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Oeste
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
HISTORIA CLINICA
OPERADOR Julio López Talavera PACIENTE Zidane Arrisueño Vilcape TUTOR Dra. Carmen Quintana AÑO 4to año
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Oeste
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Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA
Alumno
López Talavera Julio
Tutor
Dra. Carmen quintana
Fecha
04/05/12
Paciente
Zidane Arrisueño Vilcape
Edad
7 años 11 meses
Historia Clínica
26161
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
ANAMNESIS
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE
I.-ANAMNESIS 1.-FILIACIÓN Nombres del paciente: Zidane Arrisueño Vilcape Apelativo: ---------------Fecha de nacimiento: 21/05/2005 Lugar: Lima Procedencia: San Juan de Miraflores Edad: 7 años y 3 meses Género: masculino Número de hermanos: 3 Grado de instrucción: Primaria Domicilio: Cooperativa América Mz: G Lote 23 Distrito: San juan de Miraflores Telf./mail: 258 2735
Informante: Rosa Vilcape Relación con el paciente: Madre Teléfono: 959442065
En caso de urgencia llamar: Susana Ugarte N. Teléfono: 959442065
Médico tratante: Teléfono: ------
------
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
2.- MOTIVO DE CONSULTA Dolor:
Tratamiento Integral: X
Tratamiento específico
Otros:
La madre lleva a consulta a niño para que le curen las caries y le limpien la boca porque tiene mal olor y le duele. RELATO DE LA ENFERMEDAD (Operador): El paciente niño es traído a consulta para un tratamiento integral de rahabilitacion oral, que incluye fisioterapia, carielogia y tratamientos pulpares.
3.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL 3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES ¿Algún miembro de la familia sufrió o sufre de : Cáncer: No Asma: No Alergias: No VIH: No Diabetes: No Tuberculosis: No Epilepsia: No Otros: Sí
Cuál: HTA Parentesco: abuelos paternos y maternos
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
3.2-ANTECEDENTES PERSONALES: Tipo de paciente: Niño
3.2.1 .FISIOLÓGICOS 3.2.1. a. PRENATALES: De la madre durante la gestación: Edad: 25 La madre tomó vitaminas durante la gestación: Sí Calcio: Sí Ácido fólico: Sí Fierro: Sí Antibióticos: No Hemorragias: NO Rubeola: No ETS: No Otros: ----
3.2 .1.b.TRANSNATALES Del parto: Natural Nacimiento: Normal Cesárea: No Presento anomalías al nacer: No
3.2.1.c. POSTNATALES ALIMENTACIÓN: Lactancia: Materna: 0 a 6 meses Formula: 6 meses a 12 meses No uso edulcorante Mastica bien: Sí Ingiere alimentos licuados: No Necesita agua para pasar los alimentos: No
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
3.2.2.-ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Respiratoria: No Hematológica: No Anemia: No Diabetes: No Renal: No Dermatológica: No Fiebre reumática: No Neurológica: No Hepática: No Enf. Virales: No Parotiditis: No Varicela: sí Sarampión: No Rubeola: No GEH: No Epilepsia: No
¿Ha estado hospitalizado o bajo tratamiento médico alguna vez?: No
OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS. No, Ninguno
PRESENTA TODAS SUS VACUNAS COMPLETAS
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
3.2.3 -DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO.
TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES Caries: No Exodoncias: No Traumatismos: No Uso flúor: Sí, qué tipo: Gel Otros: No Experiencia: Buena Motivo: tratamiento integral
3.2.4 HÁBITOS De higiene oral:
¿Se cepilla los dientes?: Sí Cuantas veces al día: 1- 2 veces al día Usa pasta dental: Sí Hilo dental: No Supervisado al cepillarse: No Enjuagatorios: Sí
Nocivos Succión labial: No Interpone la lengua: No Se muerde el labio: No Se muerde las uñas: Sí Rechinan los dientes: no Succiona el dedo: no Respira por la boca: no
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
¿Usó chupón? : No Inicio, frecuencia, duración, intensidad: onicofagia, empezó desde que tenía 5 años, se come las uñas cuando esta nervioso o tiene miedo al haber peleas en casa.
3.2.5 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM) A. DEL NIÑO El paciente es colaborador introvertido.
B. DE LOS PADRES Los padres determinan límites
Interpretación y resumen: Paciente de género masculino de 7 años y 11 meses que acude a consulta para realizar un tratamiento integral de rehabilitación oral por presencia de higiene inadecuada, caries y dolor. Presenta antecedentes familiares de HTA. La gestación se llevó a término, fue parto natural, no presentó complicaciones. La lactancia materna fue hasta los seis meses y con formula después hasta cumplir el año. Paciente sin antecedentes de enfermedad sistémica, que presenta el hábito de comerse las uñas. Es colaboradora y extrovertida. Se cepilla los dientes una o dos veces al día. Nunca había recibido tratamiento odontológico. Paciente sin riesgo aparente al tratamiento odontológico
Evaluación del Docente
Firma
Fecha
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
EXAMEN CLINICO
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
II.EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1.ECTOSCOPÍA Peso: 21 Kg.
Talla: 1.16 m
P. A: 90/ 60 mmHg
Temperatura: 37ºC
F.C:98 x minuto
F.R: 30 .x minuto
Locomoción: Normal Piel y Anexos: Tejido celular subcutáneo bien distribuido, tez trigueña y tersa, bien hidratada. Cabello delgado, color oscuro, delgado y abundante
2. EXAMEN CLINICO REGIONAL
2.1 EXTRAORAL Cráneo: Mesocéfalo Cara: Mesofacial Perfil (A-P): Convexo Facies: Simétrico Respiración: Mixta Ganglios:
Submaxilares
Cervicales
Retroauriculares A.T.M:
Apertura: Normal
2.2INTRAORAL Labios: Delgados, bien irrigados e hidratados.
Carrillos: Textura normal, sin presencia de la línea alba.
Frenillos: Frenillo lingual y labial único y de inserción central.
Paladar Duro: Profundo, ojival, con rugas palatinas prominentes.
Paladar Blando: Irrigado, con una coloración ligeramente pálida.
Orofaringe: Úvula única y móvil e inserción central.
Lengua: Con ligera saburra, papilas prominentes.
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
Piso de boca: frenillo único, lengua móvil, carúnculas prominentes.
Gíngiva: Sin presencia de inflamación o sangrado.
Encía libre: forma y contorneado normal, sin presencia de pigmentaciones.
Encía adherida: coloración ligeramente pálida.
Saliva: fluida, sin presencia de adenopatías aparente.
2.3DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS) Pieza 54: cavidad en cara ocluso distal con exposición dentinaria se observa cambio de coloración a marrón oscuro y destrucción de la pared distal. No presenta sintomatología. Pieza 64: se observa cambio de coloración en el surco distal ubicado en esmalte. Pieza 65: se observa cavidad en surco ocluso distal y en el surco palatino ubicado en dentina se observa cambio de coloración a negro. Pieza 74: se observa cavidad profunda extendida en toda la superficie oclusal se evidencia cambio de coloración de la dentina y también se empieza a traslucir la cámara pulpar. No presenta sintomatología. Pieza 75: se observa cavidad en la cara ocluso lingual con cambio de coloración a negruzco ubicada en esmalte y dentina; también se observa cambio de coloración en surco mesial y vestibular a negro así como aumento de su profundidad.
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
Análisis de Oclusión
Dentición Mixta
segunda etapa
Relación molar de Angle
derecha clase I
izquierda
Relación Canina
derecha clase III
izquierda
Relación Incisal
over bite
over jet
3 mm
30%
Arco superior
ovalado
Arco inferior
trapezoidal
Linea media
conservada
clase I
NR
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Odontograma de ingreso
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
80 60
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
Índice de Green y Vermillion Superior
Inferior
M
I
M
M
I
M
2
2
3
2
2
3
Total I
Total M
Promedio
10
2.3
4
Bueno
Regular
Malo
0 a 0.6
0.7 – a 1.8
1.9 a 3
Exámenes Complementarios: Panorámica
x
Telerradiogra fía lateral
Postero anterior
Periapical
x
Bite Wing
Oclusal
Análisis fotográfico
x
Modelos de estudio
x
Otros
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
III.DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
DIAGNOSTICO DE SALUD GENERAL
Paciente masculino de 7 años y 11, ABEG, LOTEP.
DIAGNOSTICO DEL ESTADO ESTOMATOLÓGICO
DE TEJIDOS BLANDOS Gingivitis marginal leve asociada a placa en sector antero inferior. DE TEJIDOS DUROS Remanente radicular pieza 84 Pulpitis irreversible pieza 74 Lesiones cariosas de dentina en piezas 54 (O), 63 (V), 65 (O), 75 (O) Lesiones cariosas de fisuras en piezas 55, 36, 85, 46 Fosas y fisura profundas en piezas 16 y 26
OCLUSION Maloclusión Clase I
CONDUCTA Positivo
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
A. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO 1. Extraoral
1.1 Vista frontal de la cara
1.1.1 Características clínicas 1.1.2 Proporciones 1.1.3 Cinco anchos oculares 1.1.4 Línea media 1.1.5 Sonrisa
1.2 Vista perfil de la cara 1.2.1 Proporciones 1.2.2 Tercio inferior 1.2.3 Linea de Steiner
2. Intraoral
2.1 Vista frontal de los dientes en maxima intercuspidacion 2.2 Vista lateral derecha en máxima intercuspidacion 2.3 Vista lateral izquierda en máxima intercuspidacion 2.4 Vista oclusal superior 2.5 Vista oclusal inferior
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
B. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
1. Radiografía panorámica 2. Radiografía peri apical
C. ÁNALISIS DE MODELOS
1. Vista en máxima intercuspidacion 2. Vistas laterales en máxima intercuspidación 3. Vista oclusal
D. MANEJO DE CONDUCTA
1. Ficha de manejo de conducta
E. ANÁLISIS DIETÉTICO 1. Ficha dietética
F. ANALISIS DE RIESGO ESTOMATOLOGICO 1. Ficha de Riesgo Estomatológico
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL FOTOGRAFÍA FRONTAL CARCTERISTICAS CLINICAS
Paciente de tez trigueña, textura lisa y cara de forma ovalada. Sin aparente facies características. Frente amplia. Cabello largo, negro, delgado, lisótrico, de buena implantación. Cejas pobladas y simétricas. Ojos alargados horizontalmente, esclerótica blanca y pupila de color marrón oscuro. Párpados ligeramente caidos. Nariz con tabique nasal desviado hacia el lado izquierdo Labios simétricos gruesos. No hay simetría bilateral facial. Tejido celular subcutáneo adecuadamente distribuido.
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA FRONTAL DE LA CARA PROPORCIONES
VALORES REFERENCIALES Los tres tercios deben ser proporcionales 1 : 1 : 1
VALORES EN EL PACIENTE 1/3 superior :31% 1/3 medio: 34 % 1/3 inferior: 34%
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA FRONTAL DE LA CARA CINCO ANCHOS OCULARES
Existe ligera asimetría en los cinco anchos oculares En ancho nasal ocupa el quinto central y es el de mayor tamaño El ancho externo izquierdo es el más pequeño
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Oeste
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA FRONTAL DE LA CARA LINEA MEDIA
Rostro asimétrico Tabique nasal desviado hacia la izquierda
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA FRONTAL DE LA CARA SONRISA
La línea labial ausente Curvatura del labio superior horizontal Arco de la sonrisa poco evidente Ausencia de espacios negativos Sonrisa asimétrica No presenta canteo Muestra la ausencia de la pieza 22 y los caninos ausentes No presenta sonrisa gingival
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Este
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA DE PERFIL DE LA CARA PROPORCIONES
31%
34%
30% 34% 70%
Tercio superior de menor tamaño. Tercio medio e inferior proporcionales Subanasal-Stomeo no guarda relación de 1 a 2 con el StomeoMentonciano
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA DE PERFIL DE LA CARA TERCIO INFERIOR
VALORES REFERENCIALES Sn – St sup 1/3 = 33.3% St inf – Me 2/3 = 66.6 %
VALORES EN EL PACIENTE 36% 64%
La distancia Subnasal-Stomeo está ligeramente aumentado
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Este
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Oeste
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA DE PERFIL DE LA CARA LINEA DE STEINER
REFERENCIA Los labios deben rozar la línea
PACIENTE Labio superior se encuentra 3mm delante de la línea de Steiner y labio inferior se encuentra 2mm delante de la línea de Steiner
Labios protruídos Perfil convexo
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN
TEJIDOS BLANDOS ENCIA: Gíngiva rosácea. Textura lisa localizada en incisivos superiores FRENILLO LABIAL: Frenillo labial superior centrado con los incisivos superiores. Frenillo labial inferior no centrado con el superior FRENILLOS LATERALES: Superior en inferior de inserción media TEJIDOS DUROS Presencia de dentición mixta Pieza 22 en erupción intrabucal OCLUSION Incisivos inferiores desviada hacia la izquierda de la línea media Overbite: 15% Overjet: 3mm Diastema entre piezas 11 y 21 Palatoversion: pieza 63 Vestibuloversión pieza 64
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Oeste
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL VISTA LATERAL DERECHA EN MAXIMA INTERCUSPIDACION
RELACION MOLAR RELACION CANINA OVER JET OVER BITE
REFERENCIAL
PACIENTE
Clase I
NR
Clase I
Clase III
1 a 2 mm
4mm
20 a c30 %
52%
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Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL VISTA LATERAL IZQUIERDA EN MAXIMA INTERCUSPIDACION
RELACION MOLAR RELACION CANINA OVER JET OVER BITE
REFERENCIAL
PACIENTE
Clase I
NR
Clase I
NR
1 a 2 mm
4mm
20 a c30 %
52%
ANALISIS FOTOGRAFICO
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
INTRAORAL
VISTA OCLUSAL DE LA ARCADA SUPERIOR
TEJIDOS BLANDOS
PALADAR DURO: Profundidad media. prominentes y de cantidad moderada.
Rugas
palatina
TEJIDOS DUROS Lesiones cariosas de dentina en piezas 54 (O), 63 (V), 65 (O) Lesiones cariosas de fisuras en piezas 55 Fosas y fisura profundas en piezas 16 y 26
OCLUSION Arco maxilar trapezoidal
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
VISTA OCLUSAL DE LA ARCADA INFERIOR
TEJIDOS BLANDOS
ENCIA: Rosado coral PISO DE BOCA: irrigado, humectado, saliva transparente
TEJIDOS DUROS Remanente radicular pieza 84 Pulpitis irreversible pieza 74 Lesiones cariosas de dentina en pieza 75 (O) Lesiones cariosas de fisuras en piezas 36, 85, 46
OCLUSION
Forma de arcada ovoide
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
EXAMENES RADIOGRAFICOS RADIOGRAFIA PANORAMICA
ZONA NASOMAXILAR Senos maxilares de características normales Tabique nasal con desviación hacia la izquierda Cóndilo en buena posición, sin fracturas de la ATM ZONA MANDIBULAR Fisura mentoniana en proceso de cierre
ZONA DE ATM ATM sin alteraciones
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
ZONA DENTARIA SUPERIOR E INFERIOR
Piezas 17, 15,14, 13, 22, 23, 24, 25, 27, 37, 35, 34, 33,43, 44, 45, 47 de evolución intraósea Piezas 16, 55, 54, 53, 12, 11, 21, 63, 64, 65, 26, 36, 75, 74, 73, 32, 31, 41, 42, 83, 84, 85, 46 de evolución extraósea Presencia de cripta en piezas 38, 48 Ausencia de cripta ósea en piezas 18, 28 Imagen radiolúcida en 54, 74, 75, 36, 84, 46
ESTADIOS DE NOLA Pieza 18: estadio 0 de Nolla Pieza 17: estadio 6 de Nolla Pieza 16: estadio 9 de Nolla Pieza 15: estadio 7 de Nolla Pieza 14: estadio 7 de Nolla Pieza 13: estadio 8 de Nolla Pieza 12: estadio 8 de Nolla Pieza 11: estadio 8 de Nolla
Pieza 28: estadio 0 de Nolla Pieza 27: estadio 6 de Nolla Pieza 26: estadio 7 de Nolla Pieza 25: estadio 6 de Nolla Pieza 24: estadio 7 de Nolla
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HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
Pieza 23: estadio 8 de Nolla Pieza 22: estadio 8 de Nolla Pieza 21: estadio 8 de Nolla
Pieza 38: estadio 1 de Nolla Pieza 37: estadio 6 de Nolla Pieza 36: estadio 9 de Nolla Pieza 35: estadio 7 de Nolla Pieza 34: estadio 7 de Nolla Pieza 33: estadio 8 de Nolla Pieza 32: estadio 9 de Nolla Pieza 31: estadio 9 de Nolla
Pieza 48: estadio 1 de Nolla Pieza 47: estadio 6 de Nolla Pieza 46: estadio 9 de Nolla Pieza 45: estadio 7 de Nolla Pieza 44: estadio 7 de Nolla Pieza 43: estadio 8 de Nolla Pieza 42: estadio 9 de Nolla Pieza 41: estadio 9 de Nolla
REABSORCION RADICULAR
1/3
53, 76, 83, 86
2/3
63, 64, 73, 74,
Total
55, 54, 65, 84
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
ANALISIS DE MODELOS VISTA FRONTAL EN MAXIMA INTERCUSPIDACION
OCLUSIÓN RMD: no registrable RMI: no registrable RCD: Angle clase III RCI: no registrable PLANO VERTICAL: Over Bite:15% PLANO TRANSVERSAL: Línea media inferior desviada a la izquierda FRENILLOS LABIAL SUPERIOR: Inserción centrada con la línea media LABIAL INFERIOR: Inserción 2mm a la derecha de la línea media Laterales: superior e inferior de inserción media
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
ANALISIS DE MODELOS VISTA LATERAL EN MAXIMA INTERCUSPIDACION
DERECHA
IZQUIERDA
RELACION MOLAR
NR
NR
RELACION CANINA
Clase III
NR
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
ANALISIS DE MODELOS VISTA OCLUSAL
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
ANALISIS DE MODELOS ARCADA
SUPERIOR
INFERIOR
FORMA DE ARCO
Trapezoidal
Ovoide
FORMA DE PALADAR
Ovoide
---------
TRASTORNOS DEL DESARROLLO
--------
---------
DISTOVERSIÓN
--------
---------
MESIOVERSIÓN
--------
---------
PALATOVERSIÓN
Pza 63
--------
VESTÍBULOVERSION
Pza 64
12
SUPRAVERSIÓN
--------
--------
INFRAVERSIÓN
Pza 53
--------
COMBINACIONES
--------
--------
DIASTEMAS, espacio de desarrollo
Pieza 11/ pieza 21
Ausente
APIÑAMIENTO
--------
Sí
GIROVERSIONES
VN
VN
DISTANCIA INTERMOLAR
30mm
40,57mm
NR
35,71mm
DISTANCIA INTERCANINA
26mm
27,33mm
20
21,09mm
PERÍMETRO DE ARCO
96mm
74,95mm
99mm
68,95mm
LONGITUD DE ARCO
30mm
27,59mm
21mm
24,14mm
SIMETRIA ANTEROPOSTERIOR
SI
SI
SIMETRIA TRANSVERSAL
SI
SI
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
ANALISIS DE MODELOS INTERPRETACION Y RESUMEN
Incisivos inferiores desviados hacia la izquierda de la línea media Overbite: 15% Overjet: 3mm Diastema entre piezas 11 y 21 Palatoversion: pieza 63 Vestibuloversión pieza 64 Infraversión pieza 53
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
MANEJO DE CONDUCTA Nombre del Paciente : Zidane Arrisueño Vilcape Nombre del madre: Milla, Saida
I.- INFORMACIÓN CLÍNICA
TALLA: 1.16 m PESO: 21Kg. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 30 resp/min
II.- INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE
Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica odontológica: El niño entra a la clínica sin temor ante una ambiente nuevo, pregunta acerca del funcionamiento de los equipos.
III.- CLASIFICACIÓN DE LA CONDUCTA
DEL NIÑO: Colaborador y introvertido DE LOS PADRES: Determinan límites TÉCNICAS DE MANEJO DE LA CONDUCTA UTILIZADO EN LA CLÍNICA ODONTOLÓGICA: PRIMERA CITA: Decir- Mostrar- Hacer SEGUNDA CITA: inicio de tratamiento Se modificó positivamente la conducta del niño. Sí ( X ) No ( ) Requiere sedación consciente: Si ( ) No ( X )
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
ANALISIS DIETETICO FICHA DIETETICA
ALIMENTO
HORA
DESAYUNO
7:00a.m.
EXTRAS
10:45 p.m..
ALMUERZO
2:00 pm.
1°DIA (Sábado) 05/05/12
2° DIA (Domingo) 06/05/12
3° DIA (Lunes) 07/ 05/ 12
4° DIA (Martes ) 08/05/12
1 pan con jamonada
1 pan con palta
1 pan con queso
1 pan con jamonada
1 taza con leche y milo
1 taza con leche y milo
1 taza con avena
1 manzana 1 platano
1 platano
Arroz c/. pollo
Estofado de carne con arroz.
Sopa de fideo 1 vaso con anis
EXTRA
CENA
1 taza con leche y milo
Sopa de pescado 1 vaso con chicha 1 taza con leche
5:00 p.m.
1 manzana
8:30 p.m.
Arroz c/. locro Sopa de menudencia 1 vaso con refresco
5
Frecuencia de consumo de carbohidratos
1 yogurt 1 manzana
1 sandwich con jamonada 1 platano 1 pera
Lenteja con pescado Sopa de fideos 1 vaso con refresco de fresa
Arroz chaufa Sopa de trigo 1 vaso con gaseosa
1 galleta 1 vaso con arroz c/. leche
1 galleta
Arroz con lomo Sopa de menudencia 1 vaso con refresco
Arroz con puré Sopa de verduras 1 vaso con refresco
Arroz con cau cau 1 vaso con refresco Sopa de pollo
3
5
5
1 Torta de chocolate
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0
Edad: 7 años
1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Fecha: 04/05/2012
PROMEDIO
ALIMENTO
4
1°DIA (Sábado) 05/05/12
2° DIA (Domingo) 06/05/12
3° DIA (Lunes) 07/ 05/ 12
1 pan con palta
SOLIDOS
1 pan con jamonada
1 platano Sopa de pescado
Sopa de menudencia 1 platano
1 Torta de chocolate
1 pan con jamonada 1 pan con queso
1 sandwich con jamonada
Sopa de fideos
1 platano 1 galleta Sopa de pollo
Sopa de menudencia
LIQUIDOS
TOTAL DE EXPOSICIONES PROMEDIO
4° DIA (Martes ) 08/05/12
1 taza con avena 1 vaso con anis 1 vaso con refresco
1 taza de leche con milo 1 vaso con chicha 1 taza con leche 1 vaso con refresco
1 taza con leche y milo 1 vaso con refresco de fresa 1 vaso con refresco
1 taza con leche y milo 1 vaso con gaseosa 1 vaso con refresco
6 exposiciones
9 exposiciones
5 exposiciones
8 exposiciones
7
La frecuencia de consumo de carbohidratos por tiempo es 4 La cantidad de carbohidratos consumidos en forma de sólidos es similar a la forma en líquidos
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
CONSEJO DIETETICO
Habiendo analizado los hábitos alimenticios del paciente Zidane Arrisueño Vilcape, se aconseja disminuir la frecuencia de consumo de alimentos retentivos en dientes, así también disminuir el consumo de refrescos con alto contenido de azúcar reemplazándolos por bebidas menos cariogénicas con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño. Se aconseja el cepillado tres veces al día, después de ingerir alimentos incluido los extras, con el objetivo de evitar la caries dental.
OPERADOR V°B°
DEL DOCENTE
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO
FACTOR 1 INDICE DE HIGIENE ORAL Índice simplificado de Green y Vermillion = 2,3 Riesgo estomatológico: ALTO FACTOR 2 EXPERIENCIA DE CARIES Lesiones cariosas = 8 Riesgo estomatológico: ALTO FACTOR 3 ANÁLISIS DIETÉTICO Exposiciones diarias como promedio:: 4 Riesgo estomatológico: BAJO El paciente es de:
RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
V.DIAGNOSTICO DEFINITIVO
DIAGNOSTICO DE SALUD GENERAL
Paciente masculino de 7 años y 11, ABEG, LOTEP.
DIAGNOSTICO DEL ESTADO ESTOMATOLÓGICO
DE TEJIDOS BLANDOS Gingivitis marginal leve asociada a placa en sector antero inferior. DE TEJIDOS DUROS Remanente radicular pieza 84 Pulpitis irreversible pieza 74 Lesiones cariosas de dentina en piezas 54 (O), 63 (V), 65 (O), 75 (O) Lesiones cariosas de fisuras en piezas 55, 36, 85, 46 Fosas y fisura profunda en piezas 16 y 26
OCLUSION Maloclusión Clase I
CONDUCTA Positivo
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
PLAN DE TRATAMIENTO
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
VI. PLAN DE TRATAMIENTO 1. FASE DE FISIOTERAPIA ORAL
1.1.
MOTIVACION Tinción con pastilla reveladora. Mostrar cómo se encuentran las superficies de sus piezas dentarías IHO
1.2.
EDUCACION 1.2.1. Sustrato Disminución de la ingesta de alimentos pegajosos y con alto contenido en azúcar 1.2.2. Huésped Crema dental fluorada 1000 ppm. Aumento de frecuencia de cepillado de 2 a 3 veces al día 1.2.3. Microbio Educación con cepillo: Cerdas del cepillo del tamaño de los 4 incisivos supeiores. Pasta dental tranversal a la longitud del cepillo. Educación con hilo dental sin cera Educación con antimicrobiano: Gel de clorexhidina 1 vez por semana durante 3 meses
1.3.
PROFILAXIS
2. FASE PREVENTIVA
Aplicación de barniz fluorado: Tres aplicaciones durante una semana Aplicación de sellantes no invasivos: Piezas 16, 26 Aplicación de sellantes invasivos en piezas 55, 36, 85, 46
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
3. FASE CURATIVA
Exodoncia pieza 84 Restauración con resina: Piezas 54 (O), 63 (V), 65 (O), 75 (O) Pulpectomía pieza 74
4. FASE REHABILITADORA
Incrustación con resina: Pieza 74
5. FASE DE MANTENIMIENTO
Controles cada dos meses Transferencia a ortodoncia
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
VII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Primera cita Índice de higiene oral Toma de impresión Segunda cita Fisioterapia y profilaxis Exodoncia de pieza 85
Tercera cita Sellante convencional en pieza 16 Sellante invasivo en pieza 55 Aplicación de flúor barniz
Cuarta cita Educación de sustrato, huésped y microbiano Restauración con resina en pieza 54 (O), 63 (O) Quinta cita Aplicación de flúor barniz Restauración con resina en pieza 65 (O) Sellante convencional en pieza 26
Sexta cita Índice de higiene oral Pulpectomía pieza 74 Séptima cita Índice de higiene oral Restauración con resina en pieza 75 (O) Sellante invasivo en pieza 36
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012
80 60
Este
40
Oeste
20
Norte
HC: 26161
Paciente: Zidane Arrisueño Vilcape 0 1er 2do 3er 4to Operador: López Talavera Julio trim. trim. trim. trim.
Octava cita Sellante invasivo en piezas 85 y 46 Reevaluación de riesgo estomatológico Novena cita Índice de higiene oral Incrustación pieza 74 Decima cita Aplicación de flúor barniz Odontograma de salida Alta
Edad: 7 años Fecha: 04/05/2012