José Fernandes e Fernandes
Mosquera NJ
AAA em rotura: haverá ainda doentes sem indicação para intervir? _ P. 4
Percutaneus approach for endovascular aneurysm repair (pEVAR) _ P. 14
Rui Machado
J. Pereira Albino
Aneurisma das artérias renais: clínica e tratamento _ P. 16
Anomalias venosas: opções terapêuticas atuais _ P. 12
Publicações
Congresso www.justnews.pt
diretor: josé alberto soares Distribuição gratuita no dia 12 de junho 2015
_ P. 2
João Albuquerque e Castro, presidente da SPACV: _ P. 10/11
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“O maior desafio atual é o da formação de novos cirurgiões vasculares”
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XV Congresso SPACV
Evento Desportivo | Hoje, às 17h30 | Venha correr e/ou caminhar 4000 m
Quais as motivações que o (a) levam a participar no Congresso? Isabel Vieira Interna do 1.º ano de CV, H. do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada
“É a primeira vez que venho a este Congresso. Quis vir porque é sempre importante atualizar e consolidar conhecimentos. Estou no início e o Congresso é uma oportunidade para aprender mais.” Mafalda Botelho de Melo Interna do 1.º ano de CV, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
“A principal motivação é conseguir aprender mais sobre Cirurgia Vascular e conhecer melhor a SPACV, que é como uma família. Para mim, este evento também é uma forma de me integrar na Sociedade.” Responsável pelo Serviço de Angiologia e CV do CH Tâmega e Sousa
“É um prazer vir a este Congresso, onde se trocam experiências entre pares, onde se discutem os casos da atualidade da nossa especialidade. Tenho vindo todos os anos, desde os tempos do Internato.”
A 1.ª vez no Algarve
278*
José Augusto Meira Assistente graduado do Serviço de Angiologia e CV do CH de VNG/Espinho
“O que mais me motiva é o facto de poder fazer um update de novas técnicas, a possibilidade de participar nas formações. Ao mesmo tempo, é uma forma de reencontrar amigos que não vejo há longa data por motivos pessoais e profissionais.”
inscritos
59
Pedro Gameiro Cirurgião vascular no Centro Hospitalar Barreiro/Montijo
“É o local ideal para aprender novas técnicas, tão importantes para o nosso dia-a-dia como médicos, e também se aproveita para descansar nesta região maravilhosa que é o Algarve.”
Congresso secretariado pela Acropole
* Às 17 horas de ontem.
Daniel Brandão com João Albuquerque e Castro, secretário-geral e presidente da SPACV
João Pinto
posters
52
Foto da capa A quase totalidade dos membros da Direção da SPACV com o editor da revista Angiologia e Cirurgia Vascular (à direita, na foto): Fernando Ramos, António Assunção, Rui Machado, José Daniel Menezes, Daniel Brandão, Emanuel Dias, João Albuquerque e Castro, Ricardo Pereira, António Simões, Sandrina Braga e Luís Mendes Pedro. Faltam: Lucília Nóbrega, Sérgio Eufrásio e Ruy Fernandes e Fernandes.
JORNAL MÉDICO Diretor: José Alberto Soares (jas@justnews.pt) Redação: Maria João Garcia (mariajoaogarcia@justnews.pt), Sílvia Malheiro (silviamalheiro@justnews.pt), Susana Catarino Mendes (susanamendes@justnews.pt) Fotografia: Joana Jesus (joanajesus@justnews.pt), Nuno Branco - Editor (nunobranco@justnews.pt) Departamento Comercial: Carla Prazeres (carlaprazeres@justnews.pt), Marco Rodrigues (marcorodrigues@justnews.pt) Assistente da Redação e Publicidade: Cláudia Nogueira (claudianogueira@justnews.pt) Diretor de Produção Interna: João Carvalho (joaocarvalho@justnews.pt) Diretor de Produção Gráfica: José Manuel Soares (jms@justnews.pt) Diretor de Multimédia: Luís Soares (luissoares@justnews.pt) Morada: Alameda dos Oceanos, 3.15.02.D, Nº 3, 1990-197 Lisboa Jornal Médico é uma publicação da Just News, de periodicidade mensal, dirigida a profissionais de saúde, isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar 8/99, de 9/06, Artigo 12º nº 1A Depósito Legal: 355.701/13 Impressão desta edição: Alves & Albuquerque Artes Gráficas Notas: 1. A reprodução total ou parcial de textos ou fotografias é possível, desde que devidamente autorizada e com referência à Just News. 2. Qualquer texto de origem comercial publicado neste jornal está identificado como “Informação”.
comunicações
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XV Congresso SPACV
Bem-vindos ao XV Congresso da SPACV
Daniel Brandão Secretário-geral da SPACV
O presente Congresso da SPACV é já o XV, facto claramente relevante, que demonstra bem a vitalidade da Sociedade que soube, desde a sua fundação e ao longo dos anos, congregar os cirurgiões vasculares de Portugal. As sólidas parcerias que tem vindo a estabelecer com as suas congéneres espanhola e europeia são exemplos e espelho dessa mesma vitalidade. Desta forma, e na qualidade de secretário-geral, faço votos para que este XV Congresso permita um debate despretensioso e claro em torno das questões mais controversas da nossa especialidade, com repercussão na prática clínica. Espero
também que este XV Congresso possibilite a adequada e indispensável integração dos nossos colegas mais jovens no seio da Sociedade. Tenciono, igualmente, que os nossos prezados parceiros consigam desenvolver adequadamente o seu trabalho ao longo do Congresso. No âmbito do Programa Científico, de salientar que foram recebidos um total de 111 resumos propostos para apresentação, número que constitui novamente um marco na história dos congressos da SPACV. Neste contexto, não será de mais destacar a importância que esta Direção continua a atribuir ao mérito, mantendo a
atribuição dos prémios de Melhor Comunicação, Melhor Comunicação Jovem, Melhor Póster e Melhor Póster Jovem e criando os prémios de Melhor Artigo Original, Melhor Artigo de Revisão e Melhor Caso Clínico/Imagem em Cirurgia Vascular. Ao ser o primeiro Congresso da SPACV por terras algarvias, entendemos organizar um evento desportivo que junte todos os participantes num contexto menos usual. A prova consistirá num percurso de cerca de 4000 m, que poderá ser percorrido em ritmo de corrida ou de marcha, consoante a inspiração no momento, e que contará com a inestimável presença de Aurora Cunha.
Não poderia finalizar esta mensagem de boas-vindas sem agradecer a toda a equipa, que considerou um número interminável de pormenores, de modo a que o evento, como um todo, decorra da melhor forma possível, com uma palavra muito especial para a Cristina Freitas, que continua incansável na procura da perfeição. Estou certo de que este XV Congresso da SPACV proporcionará um salutar convívio entre associados e convidados, nos diversos eventos sociais e desportivos complementares às sessões científicas, e que irá novamente ao encontro das expectativas de todos. Sejam bem-vindos!
AAA em rotura: haverá ainda doentes sem indicação para intervir? Durante a sua apresentação, subordinada à temática “AAA em rotura - haverá ainda doentes sem indicação para intervir considerando as armas terapêuticas atualmente disponíveis?”, José Fernandes e Fernandes, diretor do Serviço de Cirurgia Vascular do Centro Hospitalar Lisboa Norte, pretende salientar a necessidade de se avaliar com o maior rigor o risco clínico individual de cada doente e do seu aneurisma, numa perspetiva de uma Medicina centrada no doente e com dimensão humana, tendo como objetivo proporcionar os cuidados adequados a cada um. Segundo indica o também diretor da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, é importante que os especialistas estandardizem todo esse processo de avaliação clínica, para que seja possível aproximarmo-nos de um modelo partilhado de decisão clínica, particularmente necessário perante a maior procura, as melhores possibilidades de tratamento e restrições financeiras inescapáveis. “Esta é uma questão irrecusável e que temos que ter a coragem de assumir: temos que otimizar as nossas intervenções
porque não podemos desperdiçar recursos quando o benefício clínico individual é nulo ou muito, muito reduzido”, refere. E continua: “Pretendo ainda transmitir que, não obstante toda a investigação clínica sobre o assunto, e da qual farei um breve resumo, não há nenhum estudo de risco, nenhum score que possa constituir uma base científica sólida para uma decisão terapêutica e substituir o sound clinical judgement e o senso clínico, esse misto de saber, experiência e maturidade.” De acordo com o especialista, todo este raciocínio se aplica mesmo quando é planeada uma técnica endovascular, com menos risco cirúrgico, mas exatamente com os mesmos condicionantes da decisão. As principais indicações para este tipo de intervenção passam, tal como menciona, por prevenir a rotura do aneurisma na situação eletiva e, eventualmente, poder curar sintomas associados à doença. Na rotura estabelecida, salvar a vida com o mínimo de morbilidade e risco para o doente, uma vez que nos doentes com aneurisma roto e não tratados a mortalidade é praticamente de 100%.
Quando questionado acerca dos doentes sem indicação para intervir, o nosso entrevistado refere tratar-se de indivíduos com esperança de vida reduzida, quer pela doença cardiovascular associada ou outras comorbilidades, cujo risco elevado pode transformar um ato terapêutico num exercício cirúrgico fútil, quer por cirurgia convencional, quer por via endovascular. “Nestes casos, a Medicina tem uma dimensão que designamos por compaixão, uma tradução talvez não perfeita do conceito inglês de compassion, com o qual se procura proporcionar ao doente alívio do sofrimento e dignidade nos seus momentos finais”, afirma. E acrescenta: “Há, de facto, ainda, e apesar do grande desenvolvimento tecnológico que representou a cirurgia endovascular, limites para o sucesso da Medicina, e esta é uma dessas situações limite, muito rara, mas infelizmente real.” Como conclusão, José Fernandes e Fernandes salienta a importância da sistematização na avaliação clínica dos doentes, do seu risco terapêutico global e do risco clínico representado pela doença; a
José Fernandes e Fernandes
necessidade de proporcionar a patient-tailored treatment, isto é, de oferecer para cada caso individual a melhor e mais adequada solução terapêutica; de refletir sobre o dever de fazer o máximo na defesa da Vida e na luta contra a Morte, mas evitando a futilidade e o encarniçamento terapêutico; e o dever de proporcionar aos doentes as melhores possibilidades terapêuticas em situações tão limite como
a rotura do AAA, o que conduz necessariamente a uma política de concentração de recursos que permita aos serviços e unidades de Cirurgia Vascular adquirir experiência e desenvolver expertise, reflexão necessária e que parece haver alguma dificuldade em concretizar. Finalmente, refere também a necessidade de racionalizar a oferta terapêutica, evitando, tanto quanto possível, atos menos adequados aos doentes e sem benefício real, particularmente nas situações eletivas. “Na essência, é evitar a síndroma do Everest e que é a seguinte: depois do regresso triunfal de Sir Edmund Hillary, o vencedor do Everest, perguntaram-lhe ‘Why have you done it?’, ao que ele respondeu ‘It was there, wasn’t it?’”, menciona. E termina: “A Medicina não é apenas Ciência e Técnica, é também Arte no sentido do dever do melhor discernimento (senso clínico!), do que é o tratamento mais adequado para cada doente individual, e não apenas porque temos os meios para o fazer. E que nesta decisão temos que nos conduzir pelo escrupuloso respeito pelo nosso dever ético e de competência.”
19 a 21 de junho 2014
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XV Congresso SPACV
Diabetes: o porquê de uma doença vascular singular
Rui Carvalho Endocrinologista. Responsável da Consulta Multidisciplinar de Pé Diabético do CH do Porto. Coordenador do GEPED da Sociedade Portuguesa de Diabetologia
A diabetes é uma das epidemias do século XXI e Portugal, segundo os dados do último Observatório Nacional da Diabetes, tem uma prevalência de 13% desta doença na população, uma das mais elevadas na Europa. A doença arterial periférica (DAP) e a diabetes estão frequentemente associadas, havendo alguns estudos epidemiológicos a revelar uma probabilidade de DAP seis a oito vezes maior nos doentes com diabetes. A DAP desenvolve-se em indivíduos mais jovens, instala-se antes do diagnóstico de diabetes e evolui silenciosamente, o que lança um enorme desafio no diagnóstico e tratamento atempado destes doentes. A diabetes e a DAP estão associadas a um número significativo de amputações do membro inferior e a uma mortalidade de 50% ao fim de 5 anos num doente com diabetes e úlcera do pé.
A DAP desenvolve-se em indivíduos mais jovens, instala-se antes do diagnóstico de diabetes e evolui silenciosamente.
A diabetes torna-se uma doença vascular singular porque as alterações metabólicas únicas da hiperglicemia e insulinorresistência, associadas a uma maior frequência de outros fatores de risco cardiovascular, criam um processo ateros-
clerótico da árvore arterial muito peculiar. A aterosclerose nos doentes com diabetes é mais precoce, mais difusa, mais distal, mais grave, desenvolvendo placas ateroscleróticas mais instáveis. Instala-se uma atividade pró-trombótica elevada, através de níveis aumentados de PAI-1 e alterações plaquetárias, há uma alteração da homeostasia do óxido nítrico por disfunção endotelial, há um aumento do stress oxidativo com produção de radicais livres de oxigénio, há um aumento da atividade pró-inflamatória pela ativação do recetor dos produtos avançados de glicação, há apoptose da célula muscular lisa vascular com diminuição da produção de colagénio, que contribui para a instabilidade da placa, há a entrada de partículas LDL mais pequenas e densas e oxidadas, criando um ambiente pró-aterogénico único.
A obstrução da circulação arterial, muitas vezes acompanhada de neuropatia e infeção, cria um terreno despoletador para uma úlcera do pé num doente com diabetes. O pé neuroisquémico é, atualmente, a forma clínica mais frequente de pé diabético nos países desenvolvidos. A experiência da Consulta Multidisciplinar de Pé Diabético do Hospital de Santo António tem demonstrado esta evidência, com 62% de doentes com isquemia nas primeiras consultas do ano de 2012. O prognóstico destes doentes é reservado e depende das condições de revascularização do membro inferior afetado e de um tratamento agressivo da doença aterosclerótica obstrutiva. É por isso que as especialidades cirúrgicas e médicas devem estar unidas e trabalhar de uma forma multidisciplinar para combater uma doença muito singular.
Trombólise e trombose venosa profunda aguda: questões técnicas
Hugo Valentim Assistente hospitalar de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital de Santa Marta, CHLC
A evolução clínica da trombose venosa profunda (TVP) proximal (setor femoro-ilíaco) quando apenas hipocoagulada caracteriza-se por uma escassa recanalização venosa, aliada a subsequente lesão e insuficiência valvular, levando a uma síndrome pós-trombótica (SPT) em 25-60% dos casos, da qual resulta incapacidade e perda de qualidade de vida do doente. A remoção do trombo na fase aguda da TVP proximal está associada a uma maior permeabilidade venosa e preservação valvular, com consequente diminuição da prevalência de SPT. Esta remoção pode ser realizada através de trombectomia venosa cirúrgica (fora do âmbito deste trabalho) ou através de trombólise isolada ou associada a dispositivos mecânicos (Farmacomecânica-TFM). Diversos estudos validam a trombólise na eficácia da repermeabilização venosa e prevenção do SPT.
Os doentes a selecionar para trombólise deverão ter esperança de vida > 2 anos e vida ativa (subgrupo onde o SPT tem maior impacto, beneficiando mais do tratamento), idealmente com uma TVP proximal e < 14 dias. Deverão ser excluídos os doentes com contraindicação para trombólise (por aumento do risco hemorrágico). A trombólise na TVP periférica é mais eficaz quando realizada através de infusão dirigida ao trombo por cateter (TDC). As desvantagens da TDC prendem-se com o risco hemorrágico e o elevado tempo de tratamento. O risco hemorrágico é relevante, estando descritos até 8% de hemorragia major (obrigando a parar a terapêutica) e < 0,5% de hemorragia intracraniana. O risco de embolia pulmonar é de < 1%. A TFM alia dispositivos que promovem uma lise mecânica (ex., Trellis®,
Angiojet®), por ultrassons (Ekos®) ou outros, do trombo, alguns deles associados a trombólise. Estes métodos, apesar de inicialmente mais dispendiosos, permitem a redução da duração do tratamento, com menor dose de trombolítico, conseguindo, em teoria, uma maior eficácia na lise e menor taxa de complicações hemorrágicas. No caso do Trellis®, por não ter libertação sistémica de trombolítico, poderá teoricamente ser usado em doentes com contraindicação para trombólise. No seu conjunto, estas técnicas são aparentemente eficazes na diminuição do SPT e vários estudos em curso intentam comparar as diversas modalidades de trombólise. Os resultados destes estudos poderão, no futuro, estabelecer qual a melhor conduta e dispositivos a utilizar no tratamento da TVP aguda, no sentido da prevenção das consequências do SPT.
A remoção do trombo na fase aguda da TVP proximal está associada a uma maior permeabilidade venosa e preservação valvular, com consequente diminuição da prevalência de SPT.
20 de junho 2014
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XV Congresso SPACV
EVAR in ruptured AAA with hostile neck
Julio A. Rodriguez Western Vascular Institute, Phoenix, AZ, Department of Vascular and Endovascular Surgery, Arizona Heart Hospital, Phoenix, AZ Open Repair (OR) in ruptured AAA (rAAA), has been associated with high mortality rate, reaching 30 to 50%.1The introduction of endovascular aortic repair (EVAR) to manage AAAs electively, for first time in decades, has favorably impacted
the outcome of rAAA. In a recent review of the literature, a significant decrease in overall 30-day mortality for EVAR has documented rates between 19 and 32%. EVAR is the first significant positive step toward reduced mortality and improve outcome in this entity. (1-3) An algorithm was developed and implemented in our institution in 2005, to streamline the management of rAAA. The patients that received treatment thru this algorithm have improved in survival for both, EVAR and OR. Since EVAR has reached a significant decreased in 30-day mortality, we started to consider expanding it use to ruptured patient with hostile neck. Hostile neck (HN), has been defined as patients who have a proximal aortic neck length < 12 mm, neck diameter > 34 mm diameter, circumferential neck thrombus, reverse taper neck anatomy, and neck angulation > 60°. HN traditionally, has been considered a contraindication for the currently available standard endografts. (4) The accumulated experien-
ce on treating elective cases with difficult and hostile necks has allow many centers to extrapolate the skills and techniques to the challenging scenario of managing a rAAAwith success. (5-6) Ruptured AAA have been presented with a variety of anatomical neck challenges. We have modified and expanded the original treatment algorithm, to accommodate patients with HN, those who the option of OR is clearly high risk for mortality. On treating HN, the short neck (< 12 mm), the option of treatment ranged from using endostapler (Aptus) at the infrarenal location to a chimney/snorkel of bilateral renal arteries, to obtain the seal at the infra-mesenteric level. rAAA with large necks (> 34 mm), too large for standard endograft, can be done using a “TOPER” technique (the use of a bifurcated base endograft (Endologix) with a thoracic proximal cuff ) (38 to 46 mm). Reversed taper necks can be done with graft that conform to this anatomy the best while maintaining columnar support to prevent migration. The angula-
ted > 60° degreeneck may benefit from partial rectification using a palmaz stent, and the use of flexible endograft like Aorfix, or Endurant with significant tolerance for angulation.
Conclusion Use of EVAR in the treatment of rAAAs has reduced mortality. Today, there are multiple infrarenal and suprarenal fixation endograft systems that perform extremely well under most conditions and even in situations of isolated hostile neck anatomy. Some of these techniques had been proved useful also in the emergent rAAA. References: 1. Noel AA, Gloviczki P, Cherry KJ, Bower TC, Panneton JM, Mozes GI, Harmsen WS, Jenkins GD, Hallett JW Jr.et al. Ruptured abdominal aortic aneurysms: the excessive mortality rate of conventional repair. J Vasc Surg. 2001 July;34(1);41-6.
2. Alonso-Pérez M, Segura RJ, Sánchez J, Sicard G, Barreiro A, García M, Díaz P, Barral X, Cairols MA, Hernández E, Moreira A, Bonamigo TP, Llagostera S, Matas M, Allegue N, Krämer AH, Mertens R, Coruña A. Factors increasing the mortality rate for patients with ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 2001 Nov;15(6):601-7. 3. Visser P, Akkersdijk GJ, Blankensteijn JD. In-hospital operative mortality of ruptured abdominal aortic aneurysm: a population-based analysis of 5593 patients in The Netherlands over a 10-year period. Eur J VascEndovasc Surg. 2005 Oct;30(4):359-64. 4. Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, Sayers RD. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair.Br J Surg. 2002 Jun;89(6):714-30. Review. 5. Dillavou E, Muluk S, Makaroun M. Does hostile neck anatomy preclude successful endovascular aortic aneurysm repair? Jour Vasc Surg. 2003, vol38(4):657-6636. 6. Bibombe P. Mwipatayi, MMed (Surg), FCS (SA), FRACS, Alarick Picardo, MBB Jackie Wong, MPHS. Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms With Reverse Taper Neck Anatomy Using the Endurant Stent-Graft: Analysis of Stent-Graft Oversizing J Endovasc Ther. 2013;20:514–522.
Aneurismas renais e viscerais – estratégia cirúrgica
Joana Ferreira Assistente hospitalar de Angiologia e Cirurgia Vascular, CH de Trás-os-Montes e Alto Douro
Os aneurismas viscerais e da artéria renal têm uma incidência de 0,1-2,0%, sendo o tratamento endovascular uma das opções terapêuticas. Este inclui várias técnicas, desde a exclusão do aneurisma pela técnica de sandwich, a utilização de stent coberto, a embolização assistida com stent e a embolização assistida com balão. Estas deverão ser selecionadas de acordo com a necessidade de preservar a permeabilidade arterial, as características do aneurisma e da artéria permeável. Assim, quando não é fundamental manter a permeabilidade arterial, pode-se optar por excluir o aneurisma, utilizando a técnica de sandwich, que consiste em embolizar (com coils, plugs ou outros agentes embolizantes) as artérias aferentes e eferentes ao aneurisma.
No caso de aneurismas saculares de colo longo e estreito (com diâmetro inferior a 4 mm), o preenchimento do saco aneurismático com coils poderá ser suficiente, mantendo a permeabilidade arterial. Em aneurismas com colos largos (diâmetro superior a 4 mm), esta última técnica não é recomendada, atendendo ao risco de migração dos coils e manutenção da perfusão do saco aneurismático. Em doentes com esta anatomia, poder-se-á considerar a colocação de stent coberto; a embolização através das malhas do stent ou a embolização assistida com balão. A colocação de stent coberto tem a vantagem de excluir por completo o aneurisma, mantendo a permeabilidade do órgão alvo, mas exige a presença de uma “landing zone” proximal e distal.
A colocação de stent coberto tem a vantagem de excluir por completo o aneurisma.
Por outro lado, em artérias tortuosas e em aneurismas distais a utilização de um stent coberto poderá ser tecnicamente difícil devido à pouca flexibilidade dos
dispositivos. Além disso, esta técnica só está recomendada se o diâmetro da artéria for superior a 6 mm, devido ao risco de trombose. A embolização assistida com stent consiste na embolização do aneurisma através das malhas do stent. Esta técnica permite manter a permeabilidade arterial e impede a migração dos coils. A embolização assistida por balão consiste na utilização de um balão que oclui temporariamente o colo do aneurisma, evitando a migração dos coils e estabilizando o microcateter. A vantagem desta técnica relativamente à embolização através das malhas do stent consiste em evitar o uso de stent e, deste modo, obviar às complicações inerentes à sua utilização, sendo possível a sua utilização em artérias de pequeno calibre.
20 de junho 2014
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XV Congresso SPACV
João Albuquerque e Castro, presidente da SPACV:
“O maior desafio da Cirurgia Vascular atual é o da formação de novos cirurgiões vasculares” O crescimento das técnicas de tratamento endovascular deixou para segundo plano a chamada cirurgia clássica e coloca novos desafios à especialidade. Para João Albuquerque e Castro, presidente da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular (SPACV ), a formação de novos cirurgiões é o maior desses desafios. Uma meta que não deverá ser difícil de alcançar. Este Congresso será um dos maiores de sempre, o que comprova o interesse crescente pela Cirurgia Vascular, sustenta o especialista, que é também chefe de serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital de Santa Marta. Just News ( JN) – Tudo aponta para que este seja o maior Congresso de sempre da especialidade. Quais são as suas expectativas? Como é que encara este recorde? João Albuquerque e Castro ( JAC) – Temos praticamente todo o país representado, todos os serviços e as pessoas com mais experiência nas diversas áreas vão apresentar comunicações. O número de inscritos parece ser o maior de sempre. O interesse dos sócios na sua Sociedade parece ser crescente. JN – Que mensagem vai transmitir enquanto presidente da SPACV e do Congresso? JAC – A minha mensagem como presidente deve seguir sempre o mesmo princípio: a Sociedade é dos sócios, para os sócios e faz aquilo que os sócios quiserem. Vamos ter, como é habitual, uma Assembleia-Geral, onde esperamos que participem, que deem as suas sugestões e que nos ajudem a construir o futuro. A Angiologia e Cirurgia Vascular portuguesa é reconhecida a nível europeu. Portugal é um país com história, com passado, com presente e com futuro no âmbito da Cirurgia Vascular. Esta Sociedade é a herdeira natural dessa história e um ator fundamental para o futuro. JN – Quem são os convidados estrangeiros e que temas vão abordar? JAC – Os oradores estrangeiros vão falar sobretudo de temas onde a nossa experiência não é tão vasta. Por exem-
plo, Jean-Pierre Becquemin, de Paris, falará sobre aneurismas toracoabdominais, Julio Rodriguez, de Phoenix, sobre dissecção aórtica, Alun Davies, de Londres, virá abordar o tema da doença venosa. Contaremos ainda com a presença de Fábio Cattarinella, Nili Mosquera e do especialista espanhol Jordi Maeso, do Hospital Universitário Vall d’Hebron, com quem a Sociedade tem uma relação de longa data. Jordi Maeso já é quase português! Teremos ainda o Prof. Doutor Nuno Dias, português, a trabalhar em Malmoe, na Suécia. JN – Está a meio do mandato. Que balanço faz? Quais são as prioridades? JAC – Nós somos uma Sociedade um pouco tradicionalista e que aposta muito na formação. Privilegiamos os trabalhos científicos nacionais, tendo vários prémios instituídos. Este ano, pela primeira vez, haverá prémios para os melhores artigos publicados na nossa revista Angiologia e Cirurgia Vascular. Fizemos uma reunião sobre acessos vasculares para hemodiálise. Temos vários cursos todos os anos. Esta Direção, na linha das antecessoras, já organizou cursos de ecodoppler e de preparação do tratamento endovascular de aneurismas com recurso ao programa informático OsiriX. Até final do ano, iremos ter uma outra ação na área da biologia vascular, designadamente sobre trombose venosa. São estes aspetos que a Sociedade tem privilegiado. No próximo ano, penso que não andaremos longe destes temas. Vamos, ainda este ano, colaborar num
grande evento, na cidade do Porto, que está agendado para setembro, e que é a reunião anual da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular. Vamos apoiar em tudo o que for preciso. JN – O que o levou a ocupar o cargo de presidente da SPACV? JAC – Estou envolvido na Sociedade desde a fundação. A cirurgia vascular esteve, durante muitos anos, ligada a outras especialidades, como a cirurgia cardíaca e a cirurgia torácica. Há 15 anos, houve um movimento para que nos autonomizássemos. Eu, que já era defensor dessa autonomia, comecei a apoiar e a ter algum papel na construção da SPACV. Depois, as pessoas estão nos cargos de direção porque os sócios assim o querem. É uma Sociedade onde gosto de estar e para a qual quero trabalhar. JN – Na sua opinião, quais são os maiores desafios que se colocam à especialidade? Em que sentido deve caminhar? JAC – O maior desafio da Cirurgia Vascular atual é o da formação de novos cirurgiões vasculares. O enorme crescimento das técnicas de tratamento endovascular faz com que a chamada cirurgia clássica tenha decrescido, dificultando a sua aprendizagem pelas novas gerações. É fundamental que estas técnicas também sejam ensinadas e aprendidas.
aliás, um dos temas de destaque do Congresso? Já é possível fazer um balanço? JAC – O rastreio nacional de doença venosa, que se chama “Alerta Doença Venosa“, promovido pela SPACV, está a ser um enorme êxito. Tem sido surpreendente o envolvimento das pessoas. O rastreio arrancou há três semanas, em Lisboa, e percorrerá 20 cidades até dia 23 de junho. Além de distribuirmos informação sobre a doença, esclarecemos sobre os cuidados a ter e as pessoas também respondem a um inquérito para aferir o grau de probabilidade de existência da doença. Se apontar para a existência da doença, é feito um exame. Há sempre um médico presente, uma equipa de enfermagem e um técnico para operar com o ecodoppler.
JAC – Temos essa grande preocupação de sensibilizar as pessoas para as doenças vasculares, para a maneira como se diagnosticam e para os seus tratamentos. A Sociedade deve estar voltada para os nossos sócios, mas tem a obrigação de promover o conhecimento da doença vascular junto da população.
JN – A SPACV está, neste momento, a promover um grande rastreio no âmbito da doença venosa. Este é,
JN – Apesar de ser um organismo científico, a Sociedade tem procurado estar próxima das pessoas…
JN – Portugal tem muitos especialistas em cirurgia vascular? Estão bem distribuídos pelo país?
JN – No âmbito da promoção de conhecimento e da investigação, está prevista a criação de mais núcleos? JAC – Para já, não. Nós temos quatro núcleos: Acessos Vasculares, Diagnóstico Vascular, Biologia Vascular e Pé Diabético. Já tivemos outros, mas achamos que quando uma atividade se generaliza na comunidade vascular deixa de fazer sentido a existência do núcleo.
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XV Congresso SPACV
Perfil João Albuquerque e Castro
O médico que prefere o bisturi ao comprimido Concluído o sétimo ano do liceu, com excelentes notas a Matemática e a Física, João Albuquerque e Castro saiu de casa para se inscrever num curso superior decidido a seguir as pegadas do pai, que era engenheiro. Já na paragem do autocarro, à espera da carreira que o levaria ao Instituto Superior Técnico, surgiu-lhe uma outra com destino ao Hospital de Santa Maria. Num impulso, mudou de planos e acabou por entrar para a Faculdade de Medicina de Lisboa. Concluiu o Internato Geral no Hospital de Santa José, HCL, e manteve-se sempre ligado aos Hospitais Civis de Lisboa. Está no Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular de Santa Marta há mais de 30 anos. “Desde o primeiro ano de Medicina que sentia uma vocação cirúrgica. Sou uma pessoa que gosta de resolver as coisas ativamente e não passivamente. Não gosto de esperar que o comprimido faça efeito, gosto de resolver a situação
diretamente”, revela. Mas a opção pela especialidade que o tornou reconhecido também tem a mão do destino. João Albuquerque e Castro queria enveredar pela cirurgia plástica e reconstrutiva, mas, quando chegou a sua vez de marcar a opção, o colega que estava à frente escolheu a última vaga que existia nos Hospitais Civis de Lisboa. Como a sua prioridade era uma especialidade cirúrgica e os HCL, optou por Angiologia e Cirurgia Vascular nos Hospitais Civis de Lisboa. De mais um acaso, nasceu o cirurgião vascular, que entretanto casou e foi pai quatro vezes. Nenhum dos filhos seguiu a carreira de Medicina. Aliás, cedo percebeu que a tradição de o filho mais velho querer seguir as pisadas do pai não iria cumprir-se. “Sempre que ouvia uma ambulância escondia-se até debaixo da cama!”, confidencia. Pode ser que a tradição se cumpra com os netos.
Ressuscitar a campanha “Aorta é Vida” para continuar a salvar vidas
JAC – O número de cirurgiões vasculares já é praticamente suficiente para as nossas necessidades. Felizmente, tem havido um bom equilíbrio entre quem sai e quem entra. Mas não estão bem distribuídos pelo país. Nem sei se deveriam estar. A cirurgia vascular é uma especialidade que, para funcionar, exige investimentos muito avultados. Precisamos de meios de diagnóstico que são caros. Não faz sentido ter cirurgia vascular onde não haja, por exemplo, uma angiografia, e uma TAC multicortes que consiga fazer os exames aos doentes vasculares, com boas reconstruções e com boa capacidade de diagnóstico. É preciso haver ecodoppler, é preciso ter uma sala de operações dedicada à cirurgia vascular com material muito específico, como, por exemplo, um arco em C cirúrgico, para tratamentos endovasculares e para exames. Portugal não tem capacidade para ter um serviço em cada esquina
e é um país pequeno. Provavelmente, não serão precisos muito mais centros. O mais importante é pensar bem na localização. Cada centro deve ser um centro de excelência que tenha capacidade para resolver os problemas de determinada área na sua totalidade. JN – Estão sobretudo no Norte e no Centro? JAC – Em Lisboa, Porto e Coimbra. Mas há também um centro em Guimarães e outro em Braga. Os de Évora e Vila Real estão agora a começar. Santarém tem um centro, há cerca de 20 anos, que anda um pouco esquecido. Os Açores e a Madeira também têm centros. A sul do país, só Almada tem um serviço de Cirurgia Vascular. Em Évora, há apenas um especialista. JN – A Cirurgia Vascular portuguesa está ao nível da da Europa?
JAC – Não tenho qualquer dúvida disso! A qualidade é mundial. Os cirurgiões portugueses estão integrados em várias organizações internacionais e são considerados e respeitados. Fazemos exatamente o que se faz lá fora e com a mesma qualidade. O nosso problema é apenas económico. Acabamos por conseguir os mesmos meios, mas temos mais dificuldade em obtê-los. JN – Esta é uma especialidade mais praticada por homens ou já há um equilíbrio de género? JAC – Há 20 anos, quando comecei na Cirurgia Vascular, não havia praticamente mulheres. A realidade mudou. Temos três mulheres especialistas em Angiologia e Cirurgia Vascular, formadas aqui no serviço [de Santa Marta]. E, dos seis internos que estão aqui, três são mulheres. Nos outros serviços nacionais o número de cirurgiãs é também crescente.
Há cerca de duas décadas que João Albuquerque e Castro participa ativamente em campanhas de prevenção e sensibilização de doenças vasculares junto da população, dentro e fora do âmbito da SPACV. Foi o impulsionador e coordenador nacional da campanha “Aorta é Vida”, lançada há quatro anos e que percorreu o país. A ideia é “ressuscitar” o projeto a curto prazo. A campanha nasceu do esforço conjunto da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular, da Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardiotorácica e Vascular e da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. Um dos objetivos da ação era também o de instituir o Dia Nacional do Aneurisma da Aorta Abdominal, a 24 de novembro. A petição chegou à Assembleia da República, mas foi rejeitada pelos deputados. “Eu estive no plenário, assisti à votação. O que foi dito é que não é com dias nacionais que se resolvem os problemas e que deveria haver uma campanha de rastreio do aneurisma da aorta ao nível do Ministério da Saúde. Acontece que nada foi feito”, lamenta. Embora seja difícil saber quantas pessoas podem ter sido salvas com a campanha “Aorta é Vida”, João Albuquerque e Castro sublinha que tem sido menor o número de pacientes a chegar aos hospitais com ruturas de aneurisma, uma doença mortal em 80% dos casos. “As pessoas começam a estar alertadas para a doença, mas continua a haver muita gente com ruturas de aneurisma. É importante que se fale desta doença, porque mata, e mata muito”, afirma.
“O número de cirurgiões vasculares já é praticamente suficiente para as nossas necessidades. Felizmente, tem havido um bom equilíbrio entre quem sai e quem entra.”
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Anomalias venosas: opções terapêuticas atuais
J. Pereira Albino Coordenador da Unidade de Cirurgia Vascular do H. Lusíadas, Lisboa As malformações venosas são, sem dúvida, as mais frequentes alterações encontradas no grupo das anomalias vasculares congénitas.
Apesar de poderem, na sua maioria, ser simples anomalias localizadas, com pouca repercussão clínica, elas também se podem manifestar por quadros, extratronculares e difusos, com marcada incapacidade e repercussão social. Contudo, pela sua raridade, são pouco observadas pela maioria dos cirurgiões vasculares, que frequentemente adotam o “waiting and see” como atitude terapêutica mais frequente. Apesar de poderem aparecer isoladas, estas lesões, muitas vezes, cursam conjuntamente com outras anomalias congénitas (capilares, arteriais, linfáticas, ósseas e de outros órgãos internos), fazendo parte de síndromes, das quais a mais relevante é, sem dúvida, a síndrome de Klippel Trenaunay. Este não é mais que um conjunto de várias malformações que, inclusivamente, podem estar associadas a tumores vasculares. Assim, a abordagem terapêutica des-
tes doentes, pela sua complexidade e por envolverem vários órgãos e sistemas, tem forçosamente de ser multidisciplinar, pois, é muito frequente a existência de várias deformidades cujo tratamento implica o recurso a especialidades tão diferentes como a urologia, a maxilofacial ou a neurocirurgia. O diagnóstico é o ponto fundamental para um tratamento correto. Deve ser perfeitamente esclarecida a variante em causa (troncular ou extratroncular), nomeadamente nas lesões localizadas, em que o diagnóstico diferencial com tumores vasculares se coloca de forma mais pronunciada. Nas formas difusas os problemas terapêuticos são mais complexos, pelo que a diferenciação com lesões onde haja um componente arteriovenoso é fundamental. Assim, a clínica associada a meticulosos exames com ecodoppler, normalmen-
te coadjuvados com estudos por RMN e cintigrafia, permitem uma ideia perfeita da lesão a tratar. Os exames invasivos estão indicados unicamente com a finalidade de intervenção terapêutica. Uma vez definido o tipo de lesão, a primeira parte do tratamento passa por um perfeito esclarecimento do doente e dos pais da patologia em causa (pois, estes casos são normalmente diagnosticados na infância) e das repercussões que futuramente podem ocorrer. Hoje em dia, é fundamental em todos estes doentes mesmo, com patologia localizada, despistar a existência de alterações da coagulação (coagulopatia intravascular localizada), pelo que todos devem realizar despiste de trombofilia, nomeadamente com recurso aos D-Dimeros e ao fibrinogénio. No caso da análise dos D-Dimeros se encontrar elevada, o uso de antiagregantes plaquetários (ticlopidina ou aspiri-
na), ou mesmo, conforme a gravidade da situação clínica em causa, de heparina de baixo peso molecular, são fundamentais. A intervenção na malformação deve ser bem equacionada. Esta deverá sobretudo ter em conta a analise dos benefícios que poderá ter em termos de qualidade de vida futura do doente. As indicações estão normalmente relacionadas com as hipóteses de hemorragia, quadro álgicos marcados, compressão de órgãos vitais ou deformidades estéticas importantes. Normalmente o recurso á escleroterapia (álcool, esclerose com espuma) ecoguiada ou guiada por radiologia é a primeira opção sobretudo quando se trata de situações difusas. As situações localizadas ou as tronculares, depois de bem planeadas, podem perfeitamente ser abordadas por intervenção (métodos endovenosos ou cirúrgicos) com bons resultados tanto funcionais como estéticos.
Que indivíduos selecionar para rastreio de doença carotídea?
Elsa Azevedo Neurologista do CH de São João e do Hospital CUF Porto. Professora de Neurologia da FMUP. Presidente da Sociedade Portuguesa de Neurossonologia A placa aterosclerótica carotídea pode originar sintomas quer pela diminuição da pressão de perfusão cerebral (estenoses
graves e falência de circulação colateral), quer, mais frequentemente, pela libertação de material embólico, com oclusão arterial mais distal (placas instáveis). A aterosclerose vai-se desenvolvendo no sistema arterial ao longo da vida, começando em idades jovens. A velocidade da sua evolução e a gravidade das lesões relacionam-se significativamente com o estilo de vida, nomeadamente alimentação, atividade física e equilíbrio emocional, e com os fatores de risco vascular clássicos, como a hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia e diabetes mellitus. Assim, desde muito cedo na vida, estes determinantes irão influenciar o aparecimento de placas ateroscleróticas, porventura um dia causando um acidente vascular cerebral (AVC). É importante mencionar que o AVC é a doença neurológica mais suscetível de ser prevenida, podendo sê-lo em cerca de 90% dos casos, para o que
contribui a prevenção e tratamento destes fatores referidos (prevenção primária de aterosclerose), e o tratamento médico e eventualmente cirúrgico de lesões ateroscleróticas já instituídas (prevenção primária de manifestações clínicas de doença aterosclerótica). De acordo com as recomendações internacionais, a deteção precoce de doença aterosclerótica carotídea efetua-se geralmente por exame ultrassonográfico – eco-Doppler –, justificando-se nas seguintes situações, em indivíduos ainda assintomáticos: • Sopro carotídeo • Doença aterosclerótica coronária, aórtica ou periférica • Indivíduos com 2 ou mais fatores de risco vascular, incluindo risco familiar • Isquemia cerebral silenciosa • Previamente a cirurgia cardíaca • Repetição anual se detetada estenose luminal carotídea acima de 50%
• Repetição após endarterectomia ou stent carotídeo • Após radioterapia cervicoencefálica, se evolução favorável da lesão neoplásica Naturalmente, o eco-doppler carotídeo justifica-se ainda com maior premência em doentes já sintomáticos, pois, pode indicar instabilidade da lesão: • Sintomas transitórios ou mantidos de isquemia da retina • Sintomas transitórios ou mantidos de isquemia cerebral • Sintomas neurológicos não específicos, mas em que a isquemia é uma causa plausível (sintomas suscetíveis de ter causa hemodinâmica) As recomendações subjacentes a estas indicações para rastreio de doença aterosclerótica carotídea basearam-se em estudos realizados em países com menor prevalência de doença vascular cerebral, sendo por isso provável um ainda maior impacto das medidas de diagnóstico e tra-
O AVC é a doença neurológica mais suscetível de ser prevenida, podendo sê-lo em cerca de 90% dos casos. tamento da estenose carotídea na saúde pública dos portugueses, dado ser o AVC a 1.ª causa de morte e de incapacidade permanente em Portugal. A aterosclerose carotídea tem evolução lenta. Se a diagnosticarmos precocemente vamos otimizar o tratamento médico ou, havendo critérios, recanalizar a artéria, para que a lesão não chegue a tornar-se sintomática. Desta forma, todas as lesões detetadas levam a modificação da abordagem clínica.
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Percutaneus approach for endovascular aneurysm repair (pEVAR) ProStar and Perclose Proglide from Abbott Vascular). This could be the reason of the relatively high failure rate; the Prostar system never achieved the labeled indication to safely close access bigger tan 10F and the initial Proglide suture was not Polipropilene which seems to be the more efficient material for arterial suture. A critical conclusión of this paper is the influence of ultrasound guided puncture and clinical results.
Mosquera NJ Angiology and Vascular Surgery Department, CHUO Hospital Ourense, Spain
Introduction The endovascular evolution in vascular surgery trough these years has been a search for minimally invasive approach in our practice. Percutaneous access is totally stablished for coronary artery disease, neuroradiology, peripheral arterial disease and, more recently, these techniques had been used for aneurysmal disease. The vascular access required to use endograft has been always a limit for percutaneous approach due to the combination of big access required (uo to 25F) and the abscence of simple and efective closure devices(PCD). Nowadays we have low and ultralowprofile endografts available, equivalent to 12F sheaths and we have applied all the experience coming from peripheral disease to use the Perclose Proglide (Abbott Vascular) as an efective closure device for percutaneous access up to 21F when using 2 devices with a preclosing technique.
Background If we refer to current percutaneous closure experience there are mor tan 500 papers published, including methaanalysis supporting the need and efficiency of PCD in many disciplines. Just as example Smilowitz published in 2012 in the American Journal of Cardiology 2.3 less access complication with PCD versus manual compression in access bigger tha 5F. If we focus on pEVAR there are also some papers published with an extensive Methaanalysis published in Cardiovascular Interventional Radiology in 2013 by JAffan A et al with a technical review around the preclosing technique reporting 3.6% groin complication and a failure rate of 6.1% without increasing operating risk for the patient. This paper has some important limitations, most of them related to the closure device used. They collected a total of 3606 vascular accesses in 2257 patients using different devices (Perclose,
pEVAR approach: the technique We have used the Perclose Proglide closure device from Abbott Vascular in our Department to address the closure of any kind of vascular access since 6F (peripheral, carotid) to 24F (thoracic endograft) with very nice results. To achive these results there are three critical steps in the procedure: 1. Ultrasound guided puncture. 2. Preclosing sequence and suture identification. 3. Closing sequence and manual compression.
1.Ultrasound Guided Puncture (UGP) In our opinión UGP is mandatory for pEVAR. Ultrasound scanning of the common femoral to asses the best place to puncture, avoid calcium or atheroma and confirm the puncture site to be the anterior aspect of the artery is critical. There are two main reason explaining technical failures regarding puncture and access; lateral puncture will prevent the PCD to work properly and a puncture crossing the inguinal ligament will also produce a failure in the closure sequence as the suture will not be able to be taken to the artery. Both issues can be prevented by using the ultrasound to assist the access. After succesful puncture we recommend to use a 4F sheath to check the puncture site and access vessels with a contrast injection before using the PCD.
rence the suture with a clamp (note that two different clamps will be used for each access, can be straight and curved or smal and médium…) At this moment we need to reintroduce the wire and exchange for a second system. This second PCD will be deployed orientated to 2h (or 30 degrees rotation clockwise). After the deployment of the second suture this will be referenced with a clamp and the PCD will be now exchanged for a 9 or 10F sheath to achieve hemosthasis. This preclosing procedure should be repeated for the contralateral access. Finally you should have four sutures referenced with clamps equal two by two so you can easily identify wich suture you¨ve deployed first in each groin. This is another critical issue as the closing sequence efficacy depends on using first the first suture deployed during preclosing. If the sutures get mixed and the second is used before this will block the first preventing it to work properly and the posibility of a faliure is almost certain.
disease. Aortouniiliac or hybrid procedures and also emergency procedures had been excluded from this review. Calcified arteries and obese patients had been included due to high accuracy obtained with ultrasound guidance. A total of 366 perclose proglide had been deployed using different grafts from 9F to 24F access. (table 1). In 5 cases we had failure in preclosing
protocol to reduce the length of stay in our department and currently a patient undergoing pEVAR is discharged 24h after procedure with no need for intensive Care Unit stay. With this fast track protocol, even with the cost increase represented by the closure device we were able to reduce the mean cost per patient in 1234 euros. Total cost reduction in the whole
3.Closing sequence Table 1. EVAR devices.
When the aneurysm has been treated the sheath must be removed under local compresión to control bleeding and both sutures will be advanced gently by pulling the suture (blue segment) and pushing with the knot pusher against the artery. At this momento it is critical to advance the first suture initially and the the second one in order to prevent one suture blocking the other. If there is some residual bleeding it is posible top ut tension on both sutures and make some local compresión to achive the final hemosthasis. Once the hemosthasis has been achieved then we pull the White suture in both knots to prevent the knot to loose tension. (Fig. 1)
sequence (1.3%). All this failures were fixed using an additional device. In 2 access we had a failure in closure (1%); one case the hemosthasis was achieved by local compresión, in the other case a open conversión was necessary. No clinical complications were related to all those failures. We found that preclosing faliures are mostly related to the anatomical features of the puncture site and, usually, a failure at closure is related to a technical mistake. We´ve compared this results with historical data from the Department and we´ve found significative diffeences in favour of pEVAR technique regarding wound complications, length of stay an average cost
serie was more tan 110.000 Euros. This is even more significative if we analyze complicated pEVAR vs a wound complication with cut down classic EVAR approach.
Conclusions 1. Closure devices had proven their safety in percutaneous approach up to 24F sheaths in our center. 2. Closure devices can be used in almost any EVAR therapy with clear benefits for the patient (wound), surgeon (time, re-do…) and the Health System (ICU requirement/LOS/costs). 3. Appropiate training, ULTRASOUND GUIDED PUNCTURE and learning curve is critical. 4. We have abandoned open approach for endovascular therapy, this should be reserved only for hybrid procedures. References:
2. Preclosing sequence We recommend to use preclosing technique from 8F to 10F using one single PCD and from 12F to 24F two PCD will be necessary. There is no need to preclose 6,7 or 8F access. The regular apprach for pEVAR is using 2 PCD each access. Once the 4F sheath is in place and the access has been checked, Exchange for the first Perclose Proglide, orientate the system to 10h (or rotate 30 degrees counterclock wise), deploy the system following recommended steps and once the suture has been deployed, retrieve the system until the lateral rapid-exchange access is visible. Before any other step, refe-
Fig. 1. Bilateral pEVAR approach after closure sequence
Our experience and results In our department from March 2012 to March 2014 we´ve performed 185 femoral access closures in 105 patients with AAA
per patient. This technique has secondary benefits reducing operating time and increasing confort for the patient After initial evaluation of the clinical results we have developed a fast-track
1. Smilowitz NR, Kirtane AJ, Guiry M, Gray WA, Dolcimascol P et al. Practices and complications of Vascular Closure Devices and Manual compression in Patients undergoing elective transfemoral coronary procedure. American Journal of Cardilology 2012. 2. Minion DJ, Davenport DL. Access techniques for EVAR: percutaneous techniques and working with small arteries. Semin Vasc Surg 2012; 25:208-216. 3. Grenon SM, Gagnon J, Hsiang YN, Chen JC. Canadian experience with percutaneous endovascular aneurysm repair. J Can chir 52(5) Oct 2009. 4. Jaffan AA, Prince EA, Hampson O, Murphy TP. The preclose technique in percutaneous endovascular aortic repair: a systematic literatura review and Meta-analysisi. Cardiovasc Intervent Radiol (2013) 36:567-577.
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Considerações anatómicas na reparação endovascular de aneurismas do arco aórtico
Nuno V. Dias Associate professor, Vascular Center, Skåne University Hospital Malmö O tratamento endovascular de aneurismas do arco aórtico (EVAR-AA) consiste numa extensão das reparações dos outros
segmentos da aorta. As diferentes técnicas endovasculares possíveis de utilizar têm, como tal, requisitos anatómicos específicos, se bem que os princípios do planeamento de EVAR-AA continuam semelhantes aos restantes EVAR. A necessidade de imagiologia de alta qualidade é, contudo, ainda mais relevante do que noutros segmentos aórticos e requer, frequentemente, o uso de TC com contraste sincronizada com ECG, de forma a evitar artefactos de movimento. A avaliação da anatomia pré-operatória deve ser feita com o auxílio de estações dedicadas de tratamento de imagem, tendo em particular atenção os seguintes aspetos. O acesso íliofemoral tem que ser analisado com atenção, uma vez que as bainhas introdutoras das endopróteses têm calibre alto. Nos casos em que o diâmetro das artérias ilíacas é questionável, é preferí-
vel ser proativo, usando dilatadores para obter uma pré-dilatação do segmento ilíaco. Nos casos em que esta manobra é insuficiente na preparação do subsequente acesso com a endoprótese, poder-se-á planear a inserção de próteses cobertas nas artérias ilíacas, de forma a evitar períodos hipotensivos causados por rotura das artérias ilíacas. As zonas de selagem também têm que ser analisadas em detalhe. No caso do EVAR-AA, é geralmente necessário que a aorta ascendente tenha um segmento paralelo, com uma extensão de pelo menos 25 mm. Para além disso, ter-se-á que verificar a possibilidade de poder inserir parte do sistema introdutório da endoprótese dentro do ventrículo esquerdo. A presença de válvulas aórticas mecânicas pode impossibilitar esta manobra, se bem que avanços recentes tenham conseguido
Nos casos em que o diâmetro das artérias ilíacas é questionável, é preferível ser proativo, usando dilatadores para obter uma pré-dilatação do segmento ilíaco. superar esta limitação em alguns casos. A zona de selagem distal é planeada como habitualmente para as próteses torácicas. A reconstrução do arco aórtico, em
especial com próteses ramificadas, impossibilita o acesso crânio-caudal a ramos de próteses toracoabdominais, pelo que, nesses casos, se terá que usar endopróteses fenestradas no segmento visceral. Um outro elemento anatómico que tem que ser levado em consideração quando se planeia um EVAR-AA são as potenciais variações anatómicas dos troncos supra-aórticos e a circulação intracraniana. A presença do chamado arco bovino, origem separada da artéria vertebral esquerda, e o círculo de Willis incompleto são particularmente interessantes, uma vez que condicionam as possibilidades e indicações de revascularização. Em sumário, o planeamento de EVAR-AA exige um estudo pormenorizado da anatomia pré-operatória com imagiologia de alta qualidade e estações dedicadas de tratamento de imagem.
Dever-se-á estabelecer um limite etário para a realização de EVAR? “A man is as old as his arteries”, Thomas Sydenham, 1624-1689.
Frederico Bastos Gonçalves Assistente hospitalar de Angiologia e Cirurgia Vascular, H. Santa Marta, CHLC. Professor auxiliar convidado da Faculdade de Ciências Médicas, UNL
A doença aneurismática da aorta abdominal infrarrenal é comum nas idades mais avançadas. O aumento da esperança de vida, evidente nas últimas décadas, resulta, inevitavelmente, numa população crescente de idosos afetados pela doença. Dados contemporâneos dos Estados Unidos colocam a esperança de vida de um indivíduo de 80 anos do sexo masculino em 8.1 anos, e do sexo feminino em 9.8 anos. Aos 90, a esperança de vida é de 4.0 e 4.8 anos, respetivamente. Dados europeus sugerem um padrão semelhante, ou até superior no norte da Europa. Verificou-se assim, nas últimas três déca-
das, uma duplicação da esperança de vida dos idosos. A reparação endovascular da aorta abdominal, ou EVAR, associa-se a uma menor agressão fisiológica aquando da reparação cirúrgica. Esta técnica veio alargar a janela terapêutica, possibilitando oferecer tratamento àqueles que não seriam candidatos a uma reparação aberta. No entanto, o tratamento profilático de aneurismas da aorta é controverso em octa e nonagenários. Apesar da evidência científica para responder à questão ser escassa, é por demais evidente um crescimento global no número de reparações eletivas de aneurismas em idosos. Segundo dados da Vascunet referentes ao período de
2005 a 2009, 1 em cada 5 reparações eletivas são realizadas em indivíduos acima dos 80 anos de idade. Esta tendência para o crescimento do número de intervenções em octa e nonagenários é reflexo do envelhecimento da população, mas também da realização de EVAR a doentes não candidatos a cirurgia aberta. Na decisão de tratar ou vigiar um doente mais idoso com um aneurisma da aorta pesará, de forma importante, a sua capacidade vital, ou reserva fisiológica, e as suas comorbilidades. O risco perioperatório para EVAR após os 80 anos é aproximadamente o dobro do risco de um doente mais novo. No entanto, em registos nacionais contemporâneos, é consistente-
mente inferior a 3%. Claro, o risco não é idêntico para todos, nem tão pouco é a esperança de vida. De igual forma, é importante considerar o risco de rotura. Dados atuais sugerem que, com adequada prevenção secundária, o risco de rotura pode ser inferior ao anteriormente estimado para um dado diâmetro máximo. Em suma, estabelecer um limite etário não parece uma opção lógica. Na ausência de evidência concreta, uma estimativa individualizada da esperança de vida, do risco perioperatório e do risco de rotura devem ser os pilares da decisão terapêutica. Nesta população como em todas, o consentimento informado e a opção do doente são soberanos.
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Cirurgia híbrida do arco aórtico
João Monteiro Castro Cirurgião vascular, Hospital de Santa Marta As doenças do arco aórtico, nomeadamente aneurismas e dissecção, apresentam, quando tratadas por cirurgia convencional,
taxas de mortalidade (6-20%) e morbilidade (8-17% de AVC) ainda significativas, devido à necessidade de efetuar paragem cardiorrespiratória, hipotermia, bypass cardiopulmonar e clampagem da aorta torácica. Para doentes com comorbilidades significativas, temos utilizado uma abordagem híbrida, que consiste na associação de um debranching total ou parcial dos vasos supra-aórticos e a colocação de uma endoprótese no arco e aorta torácica (TEVAR). A primeira etapa do procedimento tem o objetivo de aumentar a selagem proximal da endoprótese, permitindo assim a exclusão de aneurismas em que a zona de selagem implicaria a oclusão da carótida esquerda ou do tronco inominado. Esta técnica, que pode ser executada de forma simultânea ou diferida (2 tempos), apresenta a vantagem de poder
ser executada sem toracotomia, exclusão pulmonar, hipotermia, circulação extracorporal ou clampagem da aorta, apresentando assim taxas de mortalidade e de morbilidade inferiores à da cirurgia convencional. É este o nosso procedimento de eleição em doentes de alto risco. A nossa experiência consiste em 22 doen tes com uma média de idades de 65 anos, predominando o sexo masculino (77%). As comorbilidades mais significativas foram o tabagismo (55%), HTA (82%), doença cardíaca (50%), doença cerebrovascular (32%), insuficiência renal crónica (36%), DPCO (50%) e diabetes (32%). Tratamos 14 aneurismas do arco aórtico, 4 casos de dissecção, 3 falsos aneurismas e 1 leak tipo 1 pós-TEVAR. A avaliação pré-operatória consistiu
A cirurgia híbrida do arco é uma alternativa válida para doentes de alto risco.
na avaliação da qualidade da aorta ascendente em termos de dilatação (para permitir a selagem da endoprótese) e presença de calcificação (para permitir a clampagem tangencial da aorta e a realização de uma anastomose) e a avaliação da extensão proximal e distal do aneurisma.
Preferimos utilizar procedimentos diferidos, sendo, no entanto, o 2.º tempo efetuado no mesmo internamento. Os resultados mostraram uma taxa de mortalidade de 9% (2 doentes, um dos quais apresentou uma rotura fatal enquanto aguardava o 2.º procedimento) e uma taxa de AVC de 5% (1 doente), não se registando qualquer caso de isquemia medular. Estes resultados são sobreponíveis aos das principais séries internacionais. Concluímos assim que a cirurgia híbrida do arco é uma alternativa válida para doentes de alto risco, permitindo alargar o âmbito da cirurgia endovascular, sendo um procedimento menos complexo que a cirurgia convencional, seguro e reprodutível. É necessário no entanto uma avaliação a longo prazo dos seus resultados que ainda são desconhecidos.
Aneurisma das artérias renais, clínica e tratamento
Rui Machado Cirurgião vascular HSA-CH Porto. Cirurgião de Transplante Renal HSA-CH Porto. Prof. convidado Cirurgia Vascular ICBAS-UP Os aneurismas das artérias renais são raros, sendo que os estudos de necropsia revelaram uma incidência de 0,01 a 0,09% e em estudos angiográficos recentes uma incidência de 0,7%. A incidência é igual em ambos os sexos, sendo a sua
localização anatómica mais frequente a bifurcação da artéria renal, são bilaterais em 10% dos casos e o lado direito é mais frequentemente envolvido. Do ponto de vista morfológico, podemos classificá-los em saculares (mais frequentes 75%) e fusiformes; do ponto de vista histopatológico, podemos classificá-los em verdadeiros (a parede tem as três camadas da parede) e pseudoaneurismas. Estes últimos têm vindo a aumentar de incidência em resultado do aumento das técnicas de intervenção percutâneas e endoscópicas urológicas e são normalmente intraparenquimatosos. Atualmente, o seu tratamento passa fundamentalmente pelo tratamento endovascular com oclusão da artéria aferente, já que a circulação é terminal. Os aneurismas verdadeiros podem ser assintomáticos, manifestar-se por hipertensão arterial ou por complicações associadas à rotura, embolia, trombose ou compressão de estruturas vizinhas. Quanto às indicações terapêuticas nos doentes
assintomáticos, elas devem ser colocadas quando o seu diâmetro é superior a 2 cm, quando há evidência de crescimento acelerado e quando ocorrem em mulheres em idade fértil. As alternativas cirúrgicas são múltiplas, desde a cirurgia endovascular utilizando endopróteses cobertas para aneurismas localizados ao tronco da artéria principal, à embolizaçao do saco aneurismático com coils isolada, ou assistida, e em último recurso a embolização arterial. A cirurgia convencional engloba a cirurgia in situ, podendo realizar-se a aneurismectomia simples, associada a angioplastia, a pontagem aortorrenal ou extra-anatómica (hepatorrenal ou esplenorrenal). Contudo, face à maior localização dos aneurismas ser na bifurcação da artéria renal, a reconstrução arterial in situ é raramente exequível. Assim, a cirurgia ex vivo (autotransplante) assume no tratamento do aneurisma da artéria renal uma importância crucial. Esta técnica consiste na realização de
uma nefrectomia, por cirurgia convencional ou por via laparoscópica (técnica por nós utilizada atualmente), lavagem e arrefecimento do rim com soluto de preservação, tratamento em banca dos aneurismas por técnicas convencionais (aneurismectomia simples, associada a angioplastia, associada a pontagem, clipagem), com ou sem prolongamento da veia renal, com próteses espiralada e posteriormente reimplantação do rim, ou na fossa renal ou na fossa ilíaca (técnica por nós utilizada). Como última solução, quando todas as outras soluções falham ou não são exequíveis, temos a nefrectomia. Na nossa experiência no tratamento de aneurismas verdadeiros, a grande maioria foi diagnosticada no estudo da hipertensão arterial (50%), foram mais comuns na mulher (66,7%), a idade media foi de 39,8 anos, em 18,75% eram bilaterais e múltiplos em 37,5%. Apenas em 1 caso foi efetuado tratamento endovascular com endoprotese coberta com sucesso, um caso foi tratado por aneurismec-
Na nossa experiência, o autotransplante renal é a técnica por nós mais utilizada no tratamento dos aneurismas renais. tomia e angioplastia in situ com sucesso e todos os outros foram tratados por auto-transplante. A taxa de salvamento de rim no auto-transplante foi de 83,3% sem mortalidade, e com um follow-médio de 22,5 meses a patencia das reconstruções vasculares foi de 100%. Concluímos que na nossa experiência, o autotransplante renal é a técnica por nós mais utilizada no tratamento dos aneurismas renais, apresentando taxas de preservação do órgão superior a 80%.
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Programa
Direção Presidente João Albuquerque e Castro Vice-presidente José Daniel Menezes Secretário-geral Daniel Brandão
Tesoureiro António Assunção Vogais Ricardo Vale Pereira Ruy Fernandes e Fernandes Sandrina Braga
ASSEMBLEIA GERAL
CONSELHO FISCAL
SEDE E SECRETARIADO
Presidente Rui Machado
Presidente António Simões
ACROPOLE
Secretário Lucília Nóbrega
Vogais Fernando Ramos Emanuel Dias
Vogal Sérgio Eufrásio
Cristina Freitas 913 267 645 968 174 969 Rua de Gondarém, 956, r/c 4150-375 Porto
Tlf: 351 226 199 686 Fax: 351 226 199 689 Email: spacv@spacv.org
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Alerta Doença Venosa
DÊ MAIS ATENÇÃO AO QUE AS SUAS PERNAS LHE DIZEM CONTRIBUA PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ADEQUADO DA DOENÇA VENOSA CRÓNICA.
As varizes podem esconder uma doença séria
Saiba mais em alertadoencavenosa.pt
Apoio: Um conselho da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular.
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20 | Jornal MĂŠdico
12 de junho 2015
Entrevista
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