Jornal do XXI Congresso Nacional de Medicina Interna (2ª edição - 30 de maio)

Entrevista a Armando Carvalho

O acidente vascular cerebral em 2015

Quando prescrever a vitamina D?

Maria Teresa Cardoso

António Marinho

“A organização hospitalar deve aproveitar bem a MI”

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live

MedicinaInterna Congresso

diretor: josé alberto soares Distribuição gratuita

Publicações MI

Núcleo de Estudos de Geriatria da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna

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SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA

2.ª EDIÇÃO 29 de maio 30 de maio 31 de maio

Luís Campos e Manuel Teixeira Veríssimo receberam ontem Fernando Leal da Costa no mais participado Congresso de MI de sempre

Que respostas para o doente crónico?

- A perspetiva do hospital João Sá PÁG. 14

A diabetes no séc. XXI: novas terapêuticas na DMT2 Rui Duarte PÁG. 12

_ P. 2

Versatilidade e capacidade de adaptação do internista

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PARA LER AMANHÃ Rui Victorino em entrevista

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Presidente da SPMI com confiança no futuro da especialidade

A MI na Comunidade dos Países de Língua Portuguesa

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O que se disse no debate da manhã do dia de ontem Manuel Pizarro, internista e ex-secretário de Estado da Saúde

A defesa da autonomia da gestão hospitalar e da revalorização da MI. José Manuel Silva, bastonário da OM

A convicção de que o modelo hospitalar está exausto e que o da Medicina Interna também.

Salvador de Mello, presidente da José de Mello Saúde

A referência ao papel decisivo do internista na gestão do hospital e na gestão do sistema de Saúde

O momento especial da cerimónia de abertura

António Ferreira, presidente do CA do H. S. João

A certeza de que o SNS não pode ser construído “a régua e esquadro”.

Adalberto Campos Fernandes, presidente do SAMS

A OrchestrUtopica, dirigida pelo maestro Cesário Costa, acompanhou ao vivo o filme do realizador… Luís Campos.

A necessidade de um choque de gestão e de competitividade entre público e privado.

Internistas Amigos Conterrâneos À conversa Luís Campos com Salvador de Mello (Na foto, com Luís Campos e a moderadora Marina Caldas)

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The quality of care in the center of change Donald M. Berwick President emeritus and senior fellow, Institute for Healthcare Improvement (EUA)

Luís Campos sublinhou significado da palavra Elos na cerimónia de abertura

Lema do Congresso evoca posição nuclear dos internistas Num mundo em constante evolução, a especialidade quer afirmar-se como a base de funcionamento dos hospitais. A palavra Elos, que é a imagem e o lema do Congresso, evoca a posição nuclear dos internistas, sublinhou Luís Campos na cerimónia de abertura de um evento que ultrapassou todas as expectativas, em termos de participação.

“Isto é uma demonstração da vitalidade da Medicina Interna e é, ao mesmo tempo, o resultado da dedicação de muitos pioneiros, alguns aqui presentes, que, ao longo dos anos, têm trabalhado em prol da afirmação da nossa especialidade. É o resultado da capacidade, da competência e da abnegação de todos os internistas”, afirmou o presidente do Congresso.

Explicou que a escolha do tema “Os Elos da Medicina Interna” evoca justamente a posição nuclear que os internistas têm nos hospitais, enquanto especialidade que coordena e articula a intervenção das outras. “Evoca ainda as outras profissões que integram as equipas multidisciplinares dos nossos serviços e que são tão importantes para que os nossos doentes se sintam bem tratados”, disse.

Não só são importantes para alicerçar a clínica hospitalar como para fortalecer o próprio sistema de Saúde, argumentou, por seu lado, Manuel Teixeira Veríssimo, presidente da SPMI. Na sua opinião, a especialidade tem sabido vencer as adversidades e minimizar os constrangimentos do SNS e não deve ver nas subespecialidades um risco de enfraquecimento.

Especialidade rejuvenescida e com uma visão holística “A versatilidade e a capacidade de adaptação do internista faz com que tenha futuro. É uma es-

pecialidade rejuvenescida e com uma visão holística”, garantiu.

Sem negar a existência de carências na Saúde, Fernando Leal da Costa, secretário de Estado da Saúde, apelou aos médicos para que “não alinhem na desvalorização dos indicadores de Saúde” e prometeu mudanças que incentivem a investigação e a ciência. Revelou que o apoio já faz parte da Estratégia Nacional para a Qualidade em Saúde, criando financiamento direto para os programas de investigação.

Na cerimónia de abertura do Congresso, estiveram ainda presentes o bastonário da OM e o presidente da CM de Loulé, concelho que acolhe o evento.

A Medicina como um desporto de equipa “Ninguém muda nada sozinho.

A mudança implica trabalho de equipa.”

Em resumo, foi esta a mensagem que Donald Berwick deixou na conferência de abertura.

The history of health care has been rooted largely in the image of the noble and committed physician – an individual whose professional oath requires dedication to service, science, and personal commitment. Few of us would wish to give up this image of the committed professional. Its consequence is to focus on resources: the supply of physicians and of the workplaces that support them.

But today that is not enough. Health care has become a highly complex enterprise, with many interdependent components and roles. A patient with chronic illness or an acute emergency may well interact with dozens of clinicians in numerous locations. The advances of modern medical science have brought with them new challenges in coordination, specialization, and risks to patients. In addition, epidemiology teaches us that the causes of illness (such as obesity, lack of physical activity, substance abuse, and poverty) lie largely outside the reach of technological health care.

The heroic physician – even the very best heroic physician – cannot possibly, alone, assure the best of individual care or public health.

The solution is to focus on quality in all of its dimensions and on the systems of care and health seeking that must be improved to meet society’s needs. The Institute for Healthcare Improvement (IHI) has articulated those needs as the “Triple Aim” – (1) better care for individuals, (2) better health for populations, and (3) lower per capita costs of health care.

The quality of individual care includes six dimensions: safety (no harm from care), effectiveness (adherence to science), patient-centeredness (to honor the values and resources of each individual), timeliness (to reduce unwanted delays), efficiency (to reduce waste), and equity (to reduce disparities in health according to race, ethnicity, wealth, etc.). The quality of health of the public includes the continual reduction of avoidable deaths and morbidity, as well as to increase wellbeing.

And the focus on cost reduction aims to reduce all activities and expenditures that do not add value –that do not reduce human suffering.

Pursuing the Triple Aim requires changes in processes, institutions, habits, and organizations. A great deal is already known about what those changes look like: team-based care, better use of modern information technology, a shift of care from hospitals to home and communities, new roles, and more. The recent report from the Gulbenkian Foundation – The Future for Health in Portugal – sets out a broad vision for such a new system and what it can accomplish. The central question for health care professionals is whether they can embrace and help lead that redesign, which will be necessary if quality is to become the center of change.

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Armando Carvalho, presidente do Colégio da Especialidade de Medicina Interna da Ordem dos Médicos:

“A organização hospitalar deve aproveitar bem a tornando-a a especialidade nuclear” Apostar na formação da especialidade, conferindo-lhe maior equilíbrio e abrangência, é uma das prioridades apontadas pelo presidente do Colégio da Especialidade de MI da OM e diretor do Serviço de Medicina Interna A do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. “O internista atual deve abarcar um conjunto de conhecimentos e aptidões que lhe permitam entender o doente na sua globalidade”, sustenta Armando Carvalho.

Quanto mais hiperespecializados são os médicos maior é a necessidade de haver alguém capaz de fazer a síntese.

Just News ( JN) – Participa neste Congresso como orador numa mesa-redonda sobre hepatite C. Qual é o retrato nacional, em termos de doença e das terapêuticas, em comparação com outros países?

Armando Carvalho AC – Estima-se que em Portugal a prevalência do anti-VHC seja de cerca de 1%, embora estudos epidemiológicos recentes mostrem valores mais baixos. Num inquérito do INFARMED aos hospitais, foram referidos cerca de 13 mil doentes com indicação terapêutica e, desde que a comparticipação dos novos fármacos foi autorizada (início de 2015), já foram feitos mais de 3600 pedidos de tratamento.

JN – A possibilidade de cura é elevada?

AC – O VHC pode ser erradicado pelo tratamento, passando-se de menos de 10% no início dos anos 90, tratando com interferão em monoterapia, para até mais de 95% com as terapêuticas atuais, sem interferão. Nos doentes com hepatite ligeira podemos falar em cura, mas nos doentes com cirrose, além da erradicação viral ser mais difícil, o risco de descompensação e de carcinoma hepatocelular persiste, apesar de ser menor.

JN – Como é que se transmite? Há uma associação a grupos de risco, mas não é assim tão linear…

AC – A transmissão do VHC faz-se por via parenteral e, por isso, está associada a comportamentos que impliquem uso de objetos cortantes ou perfurantes e, em menor escala, a relações sexuais de risco.

Atualmente, a maioria dos novos casos de infeção pelo VHC está associada ao consumo de drogas por via endovenosa e daí a

associação. No entanto, em muitos casos, não se consegue apurar nenhuma via de transmissão.

JN – Até que ponto a ausência de um plano nacional de rastreio e o receio de discriminação afetam a prevenção da hepatite?

AC – Há muito que se defende um plano nacional para as hepatites. A questão está a ser discutida na Direção-Geral da Saúde. Atendendo à prevalência, será mais eficiente um rastreio dirigido a quem tenha fatores de risco conhecidos e/ou apresente alterações das provas hepáticas.

A discriminação não faz sentido e deve ser combatida, mostrando que os doentes são curáveis, têm os mesmos direitos de qualquer outra pessoa e não são contagiosos no contexto social ou laboral.

JN – Como é que acompanhou a recente polémica em torno do sofosbuvir para a hepatite C? É um medicamente caro, mas a longo prazo não acaba por fica mais barato ao Estado se evitar um transplante?

AC – O sofosbuvir não é o único medicamento eficaz na hepatite C, embora seja um fármaco essencial na maioria dos esquemas terapêuticos. O tratamento exige sempre uma associação de medicamentos e todas são custo-efetivas, isto é, o que se gasta vai ser compensado nos anos de vida com qualidade ganhos pelos doentes e pode haver economia futura, pelo menor número de complicações e de transplantes.

JN – Há outros medicamentos em teste que garantem a mesma eficácia?

AC – Atualmente, estão aprovados pela EMA, para além do peginterferão e

da ribavirina, vários antivirais de ação direta: inibidores da protease (boceprevir, telaprevir, simeprevir, paritaprevir), da polimerase (sofosbuvir, dasabuvir) e da NS5a (daclatasvir, ombitasvir, ledipasvir). Os esquemas mais recomendados são a combinação ledipasvir/sofosbuvir e as associações de paritaprvir/ritonavir/ ombitasvir + dasabuvir, de sofosbuvir + simeprevir e de sofosbuvir + daclatasvir.

Há ainda outros fármacos em ensaio, pelo que brevemente haverá mais opções, com tratamento para todos os genótipos e para os doentes mais difíceis de tratar (infetados pelo genótipo 3, cirróticos, grupos especiais).

JN – Como é que avalia o tratamento das hepatites em Portugal?

AC – Na hepatite C, até há quatro anos, dispúnhamos apenas da associação peginterferão e ribavirina, curando cerca de 50% dos doentes tratados. O atraso

na comparticipação dos novos fármacos colocou-nos atrás de muitos outros países, mas neste momento, com o acordo para o sofosbuvir/ledipasvir, passámos a poder tratar todos os doentes. Com as outras alternativas possíveis poderíamos ter uma terapêutica ainda mais individualizada. Na hepatite B dispomos dos melhores fármacos (peginferão, entecavir, tenofovir), sem encargos para o doente.

Conseguimos controlar o VHB e evitar a progressão da doença em quase todos os doentes tratados, embora ainda não seja possível a erradicação viral.

JN – Tem havido muita investigação nesta área em Portugal?

AC – Há investigação clínica e epidemiológica, com publicações nacionais e internacionais de boa qualidade, e estão a decorrer estudos epidemiológicos de âmbito nacional para determinar a prevalência das infeções pelos VHB e VHC.

Continuamos a não ser capazes, salvo raras exceções, de realizar grandes estudos multicêntricos de âmbito nacional.

JN – Tem sido muito sublinhada a ideia de que a Medicina Interna deve ser uma especialidade integradora. O Congresso destaca, este ano, a palavra “Elos”. Mas como é que se alcança este objetivo?

AC – A Medicina Interna é, inquestionavelmente, uma especialidade integradora, essencial aos doentes. A sua abrangência permite que os internistas estejam disponíveis para todas as atividades em que são competentes, mas não podem, nem devem, estar disponíveis para tudo! A organização hospitalar deve aproveitar bem a Medicina Interna, tornando-a a especialidade nuclear, o que pode conseguir-se com uma estrutura departamental, onde os internistas assumam integralmente os doentes e os

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Opinião

Medicina Interna,

Que comentário faz ao lema do Congresso, “Os elos da Medicina Interna”?

Vítor Paixão Dias Diretor do Serviço de MI do CHVNG/E

inicialmente por um internista, em vez de recorrer de imediato ao especialista que julgue ser mais adequado ao problema que supõe ter.

outros especialistas atuem estritamente na sua esfera de ação e nos meios complementares de diagnóstico. Mas o essencial é o espírito de colaboração entre todos e a qualidade dos internistas, o que pressupõe uma formação global sólida e uma maior atratividade da Medicina Interna para os jovens médicos.

JN – A Medicina Interna, por ser tão polivalente, ainda é vista como uma especialidade subalternizada?

AC – Para quem conhece os hospitais e a ação dos diversos especialistas, a Medicina Interna não é vista como subalterna, mas sim como uma especialidade essencial. Isso nem sempre é recompensado, valorizando-se melhor algumas atividades técnicas, ou mais espetaculares, em detrimento da observação e orientação adequada dos doentes. A polivalência da Medicina Interna é a sua mais-valia e o doente só terá a ganhar se for observado

JN – Muitos internistas têm defendido uma maior aposta na formação e na especialização. Concorda?

AC – Hoje, não é possível um internista à imagem do passado, congregando quase todo o conhecimento necessário à prática clínica. Por outro lado, a hiperespecialização conduziu a um perfil de médico mais limitado, restrito a uma pequena parte do doente. Assim, ressurgiu a necessidade de alguém que faça a síntese, que complete o puzzle: o internista.

O internista atual deve abarcar um conjunto de conhecimentos e aptidões que lhe permitam entender o doente na sua globalidade e assumir o estudo e o tratamento da maioria dos casos, ao mesmo tempo que conhece as suas limitações e sabe quando recorrer a outros especialistas. Este perfil é compatível com competências específicas numa ou mais áreas, especialmente não coincidentes com as especialidades de órgão, de acordo com o gosto pessoal, com as necessidades locais, ou com imperativos da investigação científica.

Esta visão está de acordo com a nossa realidade, onde os serviços de Medicina Interna têm áreas preferenciais, traduzidas em consultas temáticas, em investigação científica, em atividade pedagógica, que constituem uma mais-valia da Medicina Interna portuguesa, que se afirma em diversas áreas: doenças autoimunes sistémicas, geriatria, nutrição clínica, hepatologia, diabetologia, hipertensão arterial, aterosclerose e dislipidemias, doenças metabólicas, doenças raras, etc.

JN – Ganhou recentemente as eleições para a Direção do Colégio da Especialidade de Medicina Interna.

De entre os objetivos a que se propôs, quais são os prioritários?

AC – A Direção a que presido pretende estar ao serviço de todos os internistas, contribuindo para a dignificação e a qualidade da especialidade. Queremos conhecer as potencialidades e dificuldades dos serviços de Medicina Interna.

Pretendemos propor a certificação de competências, quer individuais, quer dos serviços, sempre que isso traga vantagens para a Medicina Interna. A formação será uma prioridade, pelo que iremos rever o programa, buscando maior equilíbrio e abrangência e a metodologia de avaliação do Internato, no sentido de promover a justiça e a equidade.

JN – Como é que consegue conciliar a atividade clínica, com o ensino e a investigação?

AC – O meu trajeto profissional tem constado de um paralelismo entre a carreira hospitalar e a carreira universitária, de tal modo que, para mim, uma não faria sentido sem a outra. Isto representa muito trabalho, muito tempo e reduz outras atividades porventura financeiramente mais atrativas. Há vários internistas com um trajeto semelhante, traduzido, por exemplo, em mais de 30 doutorados, vários com um papel determinante no ensino universitário. Além desses, muitos outros conciliam estas atividades, porque a formação médica foi sempre vista como essencial na Medicina Interna. Todos os programas de formação de especialidades médicas exigem um estágio de seis a 12 meses de Medicina Interna!

JN – Por que escolheu esta especialidade? Era importante ter esta visão e prática mais abrangente da Medicina?

AC – Escolhi Medicina Interna em 1982, numa altura em que estavam em crescendo outras especialidades. Pela classificação que obtive, tinha liberdade para escolher qualquer outra. Optei por uma prática médica global, pela capacidade de compreender o todo e, com isso, entender melhor cada parte. Nunca me satisfaria exercer numa área muito limitada, perdendo a noção de conjunto, que é o mais interessante.

Dentro da Medicina Interna, senti depois necessidade de ter áreas de interesse, onde adquirisse maior profundidade de conhecimentos e investigasse, atingindo o nível de qualquer outro especialista que também a isso se dedicasse. Em Coimbra, víamos muitos doentes hepáticos e quase ninguém se dedicava à Hepatologia, mas o Prof. Armando Porto, mestre de muitos internistas, tinha por essa área um carinho especial. Assim nasceu o meu interesse pelos doentes hepáticos, sem nunca deixar de exercer a Medicina Interna geral e, paralelamente, outras áreas (por exemplo, fiz consulta de Reumatologia durante sete anos).

Hoje, sinto-me realizado, porque, continuando a ser um internista generalista, consegui atingir também reconhecimento como hepatologista. Este é um percurso que muitos outros fazem, com diferentes competências, que em nada compromete a integridade da Medicina Interna, e contribui muito para o seu prestígio interpares. Cada um pode escolher a sua via, com uma única condição: só permanecerá internista quem não abandonar a Medicina Interna geral!

“A MI é uma especialidade charneira, que permite o contacto com as restantes. Os internistas estão no centro e conseguem gerir o doente na sua globalidade. Os elos são essenciais, porque a partilha de conhecimento é inevitável numa visão holística do doente.”

Ana Manalochi Internista, CH do Barlavento Algarvio

“Os elos fazem toda a diferença, porque no dia-a-dia focamo-nos no doente e esquecemo-nos que devemos comunicar mais com todas as restantes especialidades.”

Teresa Faria Internista, CH do Funchal

“Neste momento são de extrema importância, porque cada vez se fala mais do caráter holístico da MI. É importante contar com os elos para se ter uma Medicina de qualidade.”

Vanessa Vieira Internista, Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira

“Temos cada vez mais de trabalhar uns com os outros. Aprendemos com os mais velhos e com os mais novos. Não é preciso ter-se vergonha em aprender uns com os outros, em pedir uma opinião. Os elos são cruciais e, felizmente, nota-se que a partilha já começa a ser uma prática mais corrente.”

Maria João Regadas Internista, Hospital de Braga

“Os elos são fundamentais, porque sozinhos não podemos fazer nada. É preciso aprender mais uns com os outros e adquirir experiência em determinados campos, para se ter uma visão mais globalizada dos problemas do doente. Ainda não é fácil pôr em prática esta ideia dos elos, embora já se vejam mudanças nesse sentido.”

Manuel Pizarro Internista e ex-secretário de Estado da Saúde

“Os elos são absolutamente essenciais.

Os internistas são o cimento de uma organização hospitalar e sem esta especialidade a entidade hospitalar não se afirma na sua plenitude. Esperemos que os internistas tornem isso bem claro tanto no sistema de saúde como junto da sociedade.”

Barros Veloso Ex-presidente da SPMI

“A Medicina Interna está com uma enorme vitalidade e fico muito contente por isso, porque sempre lutei por esta especialidade.

Os elos são fundamentais para os internistas.

Felizmente já não vivemos como há uns anos, quando a Medicina Interna não era reconhecida pelo sistema de saúde.”

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Quando prescrever a vitamina D?

António Marinho Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto A investigação na área da vitamina D é das mais aliciantes da última década, sendo produzidos mais de uma centena de artigos por ano.

A vitamina D tem dois metabolitos -- a vitamina D2, que pode ser absorvida pela dieta em pequenas quantidades, e a vitamina D3, produzida após a pele ser exposta à radiação UV, síntese que se vai reduzindo com a idade. Estas vitaminas, principalmente a D3, são transportadas para o fígado. Esta vitamina D3 sofre uma primeira hidroxilação no fígado e, final-

mente, é metabolizada na hormona biologicamente ativa, a 1,25-dihidroxivitamina D3 a nível renal.

Antes, pensava-se que o rim era o único órgão que podia fazer a segunda hidroxilação, porém, algumas células do sistema imune também, nomeadamente os macrófagos. Assim, doenças como a sarcoidose podem originar hipercalcemia, devido a uma atividade macrofágica aumentada.

A relação entre a vitamina D e a doença óssea metabólica é visível ao longo da vida. Esta vitamina poderá ser importante para prevenir na criança a osteomalácia e, eventualmente, menos exacerbações virais, já no adulto, a síndrome metabólica, algumas doenças autoimunes, nomeadamente, a esclerose múltipla e o lúpus eritematoso sistémico, e, por fim, no idoso, a osteoporose e as quedas.

Como hormona pleiotrópica, sabe-se que também tem uma enorme importância na modulação do sistema imune inato e adaptativo. Por exemplo, no início do século XX, a terapêutica da tuberculose era efetuada com altas doses de óleo de fígado de bacalhau e outros derivados que originam a vitamina D. Atualmente, tem sido usada cada vez mais como imu-

nomodelador, para evitar agudizações de doenças sistémicas.

Para o metabolismo fosfocálcico serão necessárias 1000 UI/dia, mas para haver efeito no sistema imune aponta-se para um mínimo de 2000 UI/dia, no entanto, não se sabe qual a dose “imunomodeladora” eficaz. Quanto à epidemiologia da carência de vitamina D, em Espanha, no maior estudo epidemiológico realizado na Europa, com 2260 participantes, numa média de idades entre os 20 e os 83 anos, determinou-se que o valor médio de 25(OH)D era de 22,46 ng/ml, ou seja, abaixo do ideal.

Numa publicação que juntou dois estudos americanos – Barger-Lux et al. e Binkley et al. – mostrou-se que os níveis de 25 (OH)D estão entre 20-30 ng/ml numa exposição solar de 11 h/dia. Nos níveis recomendados, os valores ótimos desta vitamina são 30 ng/ml, determinando-se insuficiência entre os 10-25 ng/ml e na deficiência grave os inferiores a 10 ng/ml.

Relativamente à importância da vitamina D no risco cardiovascular, um estudo de Wang et al. (2012) mostrou que o risco cardiovascular diminui e que poderá ser dose dependente em relação aos níveis de vitamina D. A prevalência de

fatores de risco como a hipertensão, a hiperlipidemia e a diabetes é maior quando os níveis de vitamina D são menores, no entanto, deve-se ter em atenção que os fatores de risco são comuns, por exemplo, o sedentarismo.

Em relação às doenças autoimunes, destacam-se vários motivos responsáveis pela deficiência em vitamina D, nomeadamente, a baixa exposição solar, a doença renal crónica, a polimedicação e a má absorção. Em termos da atuação nas células do sistema imunitário, sabemos que diminui a maturação das células dendríticas, ou seja, diminui a apresentação de antigénios, diminui as citoquinas Th1 e aumenta as células T reguladoras. Atua assim ao nível da imunidade inata e adaptativa.

Quanto à vitamina D e a mortalidade global, numa revisão da Cochrane, em que foram analisados 159 ensaios clínicos aleatorizados, 94 não reportaram mortalidade. Concluíram que a vitamina D3 parecia reduzir a mortalidade nos doentes idosos, tanto nos autónomos como nos institucionalizados versus os outros metabolitos – vitamina D2, alfacalcidol e calcitriol --, que não mostraram alterações significativas.

No que respeita à vitamina D e à doença óssea metabólica, há recomendações a

ter em conta para o diagnóstico do défice de vitamina D e para a suplementação. O diagnóstico é clínico na maioria dos casos e com base na probabilidade pré-teste. De acordo com as orientações da Endocrine Society de 2011, o rastreio do défice de vitamina D apenas deve ser feito em indivíduos em risco. Assim, devem ser rastreados os idosos, os institucionalizados, as grávidas e as mulheres pós-menopausa.

Um estudo de custo-benefício da Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, publicado em janeiro 2015, que fez uma meta-análise de vários estudos, conclui não só que o doseamento da vitamina D poderá ter utilidade em alguns indivíduos que poderão vir a beneficiar de suplementação, mas também que não há evidência direta na eficácia do teste da vitamina D nos outcomes em saúde, ou seja, de uma forma geral, não é necessário dosear a vitamina D para a administrar.

alização nas mais diversas áreas do saber, promovendo a discussão de casos clínicos e o treino do raciocínio clínico, como nos ginásios clínicos do nosso Encontro Nacional (que se realiza anualmente, em junho), ou criando um espaço para a discussão de assuntos com interesse para todos os internos, como na Tarde do Jovem Internista, no Congresso Nacional de Medicina Interna. A SPMI sempre acarinhou os internos de forma especial e também no Congresso foi criada uma tarde dedicada ao NIMI. A Tarde do Jovem Internista conta já com 5 edições, dedicadas a temas transversais à formação dos internistas, como

o currículo em Medicina Interna ou a formação de formadores/orientadores. Na sexta edição damos destaque aos internistas out of the box, relembrando que um médico é muito mais do que o seu ofício.

Contaremos com a participação de jovens internistas que se dedicam de formas distintas à ciência, em paralelo com a prática médica, e também internistas que se dedicam a áreas artísticas, como o Teatro, a Fotografia ou a Música. Revelaremos também os resultados do nosso pequeno inquérito sobre as atividades extra-internato dos nossos jovens internistas!

A Tarde do Jovem Internista é, por ex-

celência, um espaço de partilha de conhecimentos e experiências com internos de diferentes pontos do país, em que temos a oportunidade de crescer em conjunto.

Aquilo que pretendemos é inspirar todos os jovens internistas (incluindo nós próprios!) a não desistirem dos seus sonhos para além da Medicina, mesmo quando esses encontram alguns obstáculos no caminho. Ser médico é muito mais do que saber de Medicina, é conhecer o ser humano em todas as suas dimensões – e, para isso, precisamos nós próprios de cultivar as nossas várias dimensões.

Contamos com a presença de todos!

Sábado, 30 Sala neptuno

10h00 - 10h30

NIMI@CNMI

Andreia Vilas Boas Coordenadora do NIMI da SPMI

O Núcleo de Internos de Medicina Interna conta já com 9 anos de existência e com o contributo de muitos internistas especiais! Nascido da necessidade de uma estrutura que representasse os internos de Medicina Interna dentro da SPMI, fomentando a sua cooperação e troca de experiências, o NIMI tem desenvolvido diversos projetos em conjunto com internos de diferentes hospitais do país e com a SPMI. As atividades do NIMI têm-se focado sobretudo na promoção de uma formação de qualidade em Medicina Interna, organizando, em parceria com os demais núcleos de estudo da SPMI, cursos de atu-

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A MI na Comunidade dos Países de Língua Portuguesa

Medicina Interna é resposta para falhas na S em Angola, Moçambique e Cabo Verde A falta de médicos, os problemas socioeconómicos e, por vezes, as grandes distâncias entre a capital e as zonas mais rurais exigem uma aposta maior na Medicina Interna. Esta é a visão dos internistas que representam, neste Congresso, Angola, Moçambique e Cabo Verde. Três países que veem na Medicina Interna a esperança para que a saúde possa ser um direito de todos.

Este foi o tema de uma mesa-redonda realizada ontem à tarde.

A palavra crescimento é a mais marcante quando se olha para a realidade da Medicina Interna em Angola, Moçambique e Cabo Verde. Apesar de o número de especialistas estar a aumentar nos últimos anos, continua a luta para que esta área holística seja mais reconhecida pelos seus pares e pela própria população. Um ponto importante realçado pelos representantes de cada um daqueles países que se deslocaram a Vilamoura é precisamente a necessidade de investir na Medicina Interna, que consegue dar respostas nos mais variados contextos socioeconómicos e sanitários destas nações africanas.

Independentemente das diferentes condicionantes e realidades de cada país, Lina Antunes (Angola), Hélder Lopes (Moçambique) e José António Sousa Santos (Cabo Verde) estão de acordo em que a especialidade de internista é “apaixonante e essencial” para resolver os vários problemas que as populações enfrentam em termos de saúde.

tência médica, colaborando com outros três especialistas previstos no quadro orgânico, que são o pediatra, o obstetra e o cirurgião geral.”

O internista tem ainda o papel de garantir a organização e a supervisão dos processos e procedimentos e a análise crítica dos resultados. Lina Antunes realça que é “o verdadeiro garante da qualidade do atendimento ao doente adulto agudo, ao lado do cirurgião geral”.

vincial e o médico ou enfermeiro do centro de saúde”.

Lina Antunes explica porquê: “O objetivo é, em primeiro lugar, o acompanhamento integral do doente crónico estabilizado, mas não menos importante é também o de manter a retro informação dos doentes já triados pelo médico generalista e/ou enfermeiro, responsáveis pela assistência primária nos centros de saúde, retro informação que deve ter uma forma

Os representantes da CPLP com Luís Campos e os moderadores António Rodrigues Dias e Filipe

O internista angolano tem um papel de relevo nos hospitais municipais Lina Antunes

Lina Antunes, internista no Hospital Américo Boavida, Luanda, começa por explicar que, “nos hospitais municipais, o internista tem um papel fundamental que deriva do seu perfil como especialista global e assume a coordenação da assis-

Nos hospitais municipais, os especialistas em Medicina Interna dão ainda apoio na área do ambulatório, com “um papel duplo, assumindo a gestão de uma interface entre os especialistas do hospital pro-

didática no âmbito da formação contínua dos profissionais de saúde. Por outro lado, estabelece também com os colegas especialistas dos hospitais provinciais e nacionais esta mesma retro informação, cada vez que

necessitam de esclarecer algum pormenor na investigação integral da doença.”

A nível dos hospitais provinciais e nacionais, o internista contribui, com o seu trabalho no ambulatório, para “a redução do peso e das necessidades do internamento, no contexto atual em que a Medicina é cada vez mais uma ciência de prevenção, devendo resolver os problemas de forma precoce e menos invasiva, não deixando de ser, ao mesmo tempo, o mais integrada possível”.

Para Lina Antunes, o internista é, “sem dúvida, o profissional médico do hospital que dedica mais tempo de entrevista ao seu doente.” Nesse caso, é essencial

“procurar estabelecer, desde o início, uma grande aproximação social e psicológica, que permita uma boa comunicação com o doente e os seus familiares, de modo a obter a confiança e a abertura suficientes para aceder a todos os detalhes essenciais que possam ajudar a compreender a doença”.

Deve ter, assim, “a arte da interpretação semiológica da anamnese e do exame físico e deve dominar a fisiopatologia, sendo capaz de elaborar o diagnóstico diferencial”.

A médica angolana diz que se trata de uma especialidade desafiante: “É um exercício desafiador desenhar um plano de investigação da doença, voltar a ponderar

Moçambique: um país de elevada mortalidade que investe na MI O número de internistas tem aumentado nos últimos anos em Moçambique, sendo mesmo a especialidade com maior número de profissionais. Fruto da sua visão holística, estes especialistas conseguem, mais facilmente, dar resposta às principais patologias que afetam os moçambicanos. São estas a infeção por VIH/ SIDA e as respetivas doenças oportunistas (tuberculose pulmonar e síndrome de Kaposi, entre outras), malária, patologias não infeciosas (acidente vascular cerebral, enfarte agudo do miocárdio e diabetes, entre outras) e maus hábitos de

saúde (sedentarismo, alimentação pouco saudável), que conduzem a patologias não registadas anteriormente e que são negligenciadas, segundo Hélder Lopes, internista no Hospital Central de Maputo e diretor do Programa Nacional de Medicina Interna em Moçambique.

O internista tem assim a capacidade de dar uma resposta integral aos vários problemas que podem sobrepor-se. Num país onde imperam grandes distâncias e onde existem grandes diferenças entre as zonas mais cosmopolitas e as rurais, a Medicina Interna faz a diferença. “Em

Hélder Lopes

Moçambique, todos os alunos que se preparam para exercer Medicina têm, obrigatoriamente, um período de formação nos hospitais periféricos, ou seja, nas áreas mais rurais”, refere Hélder Lopes.

Não é uma tarefa fácil. Está-se a falar de um país com cerca de 22 milhões de habitantes, distribuídos por 11 províncias. Com apenas três hospitais centrais, os médicos têm de se dividir e contrariar os números preocupantes que revelam que apenas 47% da população tem acesso a água potável e que a taxa de mortalidade se situa nos 15/1000.

Os problemas não se ficam por aqui: “Os internistas e todos os restantes especialistas deparam-se diariamente com a falta de reagentes e de outros materiais laboratoriais para a realização de pesquisa, escasseiam ainda meios complementares de diagnóstico, medicamentos e outros recursos. O número de médicos, enfermeiros e auxiliares é outra dor de cabeça.“ O maior número de internistas encontra-se em Maputo, sendo as províncias do Norte as que têm mais especialistas.

30 de maio 2015

Cabo Verde

Saúde

A Medicina Interna começou a partir do sonho de… um único médico

José António Sousa Santos Internista no Hospital Batista de Sousa, Mindelo, Cabo Verde

Basto

as hipóteses de diagnóstico cada vez que se tem acesso a novos resultados dos exames de diagnóstico e ponderar a terapêutica em função destes resultados e da resposta do organismo do doente.”

E continua:” Todos os pacientes são únicos. Cada um de nós responde de alguma forma particular à doença ou ao tratamento, resultando este facto num outro grande desafio para o internista e contribuindo para uma das grandes armas que classifica o bom profissional: a experiência.”

As maiores preocupações do presente e do futuro estão na adesão à Medicina Interna por parte dos mais novos. Maria Lina Antunes

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considera que a falta de conhecimento do perfil do internista e a falta de valorização do seu papel a nível dos cuidados diferenciados tem tornado cada vez mais difícil aliciar os jovens licenciados em Medicina. “Atualmente, ficam facilmente ofuscados pelo fascínio das chamadas novas técnicas de diagnóstico e terapêutica de tecnologia mais elaborada, procurando outras opções dentro das diversas especialidades hospitalares.”

Mas não deixa de lutar pela Medicina Interna que, no seu entender, tanto pode fazer pelo país. “Em Angola, tal como na maioria dos países em desenvolvimento, os recursos humanos são escassos e pouco

diferenciados na globalidade. Há particularmente um número insuficiente de médicos no país, mesmo com o recurso à contratação de profissionais estrangeiros.”

Uma situação que costuma ser colmatada pelo enfermeiro que presta assistência e, inclusive, faz prescrição e ato médico, funções que exerce por inerência da necessidade real de resolver os problemas de saúde de âmbito primário, apesar de não ter legalidade jurídica.

Independentemente dos obstáculos, vai-se continuar a lutar pela Medicina Interna porque é uma “profissão apaixonante e essencial” para a população.

A decisão de escolher esta ou aquela especialidade está, por vezes, intimamente ligada às experiências médicas anteriormente vividas, cujo fator é bastante importante na tomada dessa decisão. Acabamos por optar por aquela que mais nos motiva e que mais prazer intelectual nos proporciona e que, na prática, se traduz numa maior realização pessoal, pois, julgamos ser a mais útil para as realidades dos cuidados de saúde da sociedade que iremos servir.

Após a minha licenciatura em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, em 1984, e o Internato Geral, em 1986, regressei para trabalhar em Cabo Verde. Durante nove meses, exerci a minha atividade médica no Hospital Central Dr. Baptista de Sousa e, posteriormente, fui transferido para a ilha do Sal (ilha do Aeroporto Internacional Amílcar Cabral), na qualidade de delegado de saúde. Viria a ficar nessa ilha a trabalhar durante um período de seis anos, sendo, praticamente, o único médico a servir a população.

A experiência vivida despertou-me a necessidade de encarar o Homem nas suas vertentes biológica, psicológica e social, em interação com o seu meio ambiente. A opção pela Medicina Interna é por ter julgado e continuar a julgar que é a especialidade médica que, de forma mais completa e interligada, avalia o Homem e aquela que, dentro das especialidades, seria a aposta mais inteligente, no meu entender, para servir o meu País.

Após o internato de especialidade realizado no Serviço de Medicina do Hospital de S. Francisco Xavier, dirigido, na data, pelo Professor Doutor Armando Sales Luís e tendo sido o meu tutor o Dr. Luís Barreto Campos, regressei a Cabo Verde em 1998. Na altura, percebi que a Medicina Interna era desconhecida do grande público e subvalorizada pela classe médica, o que me levou a escrever um artigo para a revista da Ordem dos Médicos de Cabo Verde, cujo título foi A Formação e o Futuro da Medicina Interna em Cabo Verde.

A opção pela Medicina Interna é por ter julgado e continuar a julgar que seria a aposta mais inteligente para servir o meu País.

Na época, além de um colega mais velho que é de Cardiologia/Medicina Interna, fui o primeiro internista a chegar a Cabo Verde. Neste momento, o País dispõe de cerca de 19 médicos de Medicina Interna, que chegaram nos últimos três a cinco anos, sendo nove especializados em Portugal. Atualmente, está em formação uma Associação de Médicos de Medicina Interna e a Ordem dos Médicos também tem vindo a esboçar a criação de colégios de especialidades, pois, só assim é possível estabelecer regras sérias e rigor na atribuição do grau de especialista.

Cabo Verde é um país insular e economicamente débil, mas com uma esperança de vida que tem vindo a aumentar progressivamente e, concomitantemente, acompanhada de grande acréscimo de doenças crónicas. Assim, somos de parecer que a qualidade e a sustentabilidade do Sistema de Saúde passa pela formação de especialistas de Medicina Interna e de Medicina Geral e Familiar.

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30 de maio 2015

Diabetes e Medicina Interna: uma parceria natural e obrigatória

Álvaro Coelho Coordenador do NEDM – Núcleo de Estudos da Diabetes Mellitus da SPMI Na forma em que as oportunidades o permitem, temos repetidamente sublinhado a magna importância da Medicina Interna na diabetes, desde logo porque o diabético está reconhecidamente colocado na centralidade do sistema exigido

para a sua assistência e, como por muito conhecimento que se tenha das “doenças” (em especial nas crónicas) se impõe a particularidade individual da pessoa delas portadoras, tal facto se identifica com o principio do exercício da MI que tem por principal objeto “a pessoa, no seu todo”.

Por outro lado, a diabetes é uma entidade com características de prevalência e de fisiopatologia plurifatorial e multissistémica que abrange sempre o indivíduo no global, não se restringindo à alteração estrutural ou funcional de um órgão ou de uma substância, e que também tem importantes relações com múltiplas outras patologias e comorbilidades, que obrigam também à profícua intercomunicação das diversas especialidades médicas, impondo quase sempre a solicitação do internista, que se posiciona como importante interlocutor e, por regra, também colocado no centro do processo clínico das pessoas hospitalizadas. Realce ainda para o relevante

papel da sua ação no projetar dos cuidados assistenciais no ambulatório, para além das “Instituições”, não se confinando a sua importância ao “dentro de portas”. Conjunto de razões que a identificam com o exercício da Medicina Interna.

A diabetes configura, portanto, o paradigma curricular da própria Medicina Interna e que a sua boa prática obriga a um bom domínio de conhecimentos sobre diabetes mellitus (DM) em especial a de tipo 2 (DMT2), desde o conceito ao difícil diagnóstico, ao controverso tratamento e ao muitas vezes imprevisível prognóstico clínico.

O NEDM (Núcleo de Estudos da Diabetes Mellitus), o mais antigo núcleo de estudos da SPMI, pretende continuar a contribuir para a vitalidade da sociedade científica de que faz parte, promovendo e realizando um conjunto de atividades que visam os objetivos propostos e consignados no plano de atividades apresentado em reunião anual, sendo que a de 2015 irá

acontecer na cidade da Viseu, a 9 e 10 de outubro, e ainda também contribuir para manter desperto o interesse dos “internistas” e “futuros internistas” pela atualização nesta área da atividade e do saber, com organização de “cursos pós-graduação”.

Nesta altura, fazem ainda parte dos nossos planos a promoção de importantes ações que divulguem o nosso logótipo e incentivem o interesse a novos sócios para se envolverem na dinâmica deste “núcleo” e que enunciamos: -- Por formas variadas e diferentes, cultivar o bom relacionamento com outras entidades, como seja a indústria farmacêutica, as associações de doentes, as coletividades e figuras representativas da sociedade civil (visando a colaboração em ações de massa no combate à literacia em saúde) -- Reunião temática e extraordinária (a próxima) – Vila Real, “Diabetes e Fígado” -- Reunião Nacional (anual) 2015 – Viseu

-- Diamedint – a pormenorizar na reunião do XXI-CNMI -- Disponibilizar prémios e bolsas a promover e distinguir iniciativas e trabalhos realizados neste âmbito -- Desenvolver ações conjuntas com outros núcleos da SPMI e com outras sociedades científicas nacionais e estrangeiras -- Promover e participar em iniciativas de formação pós-graduada e na elaboração de consensos e de recomendações, úteis na prática clínica -- Como parte integrante da SPMI, colaborar ativamente nas suas iniciativas, como é exemplo o que acontece no CNMI. Queremos, por todas as formas, realçar e divulgar a importância da Medicina Interna para inverter as tendências estatísticas referentes à diabetes em Portugal e no mundo e dar o nosso contributo para o ambicioso objetivo estabelecido plano estratégico da IDF (International Diabetes Federation).

A diabetes no século XXI: novas terapêuticas na DMT2

Rui Duarte Médico internista. Consultor de Diabetologia na APDP (Associação Protetora de Diabéticos de Portugal). Vice-presidente da SPD (Sociedade Portuguesa de Diabetologia)

Neste século XXI, a diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) tem sido uma das doenças crónicas mais estudadas devido à sua elevada prevalência e às suas complicações clínicas. A DMT2 é uma situação clínica muito heterogénea e cujas causas são múltiplas. Do antigo binómio: insulinorresistência (de causa predominantemente ambiental e associada aos estilos de vida) e insulinodeficiência (de causa predominantemente genética) passou-se para o octeto sinistro em que estão envolvidos vários sistemas fisiopatológicos na DMT2 (incluindo o aparelho intestinal, o rim e o cérebro, por exemplo). O aprofundar do conhecimento da genética humana tem e continuará a ter um papel fundamental no esclarecimento da etiopatogenia da DMT2 e, muito possivelmente, no desenvolvimento de novas terapêuticas.

Assim, não é de estranhar que se tenha desenvolvido e consensualizado o conceito da individualização terapêutica que constitui a base das atuais recomendações para o tratamento da hiperglicemia na DMT2 adaptadas para Portugal pela SPD e que se encontram em fase avançada de atualização.

O que podemos ou devemos esperar das novas terapêuticas é um assunto aberto e em discussão. Não há dúvida que o armamento terapêutico antidiabético disponível não tem sido suficiente para evitar muitas das complicações da doença e existem lacunas, por exemplo, na necessidade de reduzir os eventos e a mortalidade cardiovascular e na modificação da história natural da doença.

Recentemente, foram introduzidas duas novas classes terapêuticas no nosso país. Os análogos do GLP-1 ou, melhor

dito, os agonistas dos recetores do GLP1 (AR-GLP1), injetáveis diária ou semanalmente, e os inibidores do SGLT-2, em toma oral diária, ambos com um papel na individualização terapêutica da diabetes. As suas ações, indicações e restrições devem ser conhecidas. Como principais vantagens, têm em comum a ausência de hipoglicemias, um efeito benéfico no peso e uma eficácia muito aceitável.

Como desvantagens, têm em comum o elevado preço para os sistemas de saúde. Podem, ainda, existir algumas restrições em alguns grupos de doentes, nomeadamente nos idosos e nos doentes com compromisso renal. Existem possíveis efeitos secundários (digestivos no caso dos AR-GLP1 e geniturinários, no caso dos inibidores SGLT-2). Em ambos os casos, podem-se associar à insulinoterapia.

No caso dos AR-GLP-1, podem, inclusive, ser associados à insulina basal num estádio anterior à intensificação da terapêutica insulínica.

O futuro não para e nunca como agora se estudou tanto o desenvolvimento de novos fármacos e alvos terapêuticos para a DMT2. Para breve estão previstas novas formas de terapêuticas no eixo das incretinas, no glicagina, novas insulinas e novas associações, por exemplo.

O futuro está aí.

Sábado, 30 Sala fénix II

09h00 - 10h30

30 de maio 2015

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30 de maio 2015

Que respostas para o doente crónico?

João Sá Medicina Interna, Medicina Intensiva, Hospital da Luz, Lisboa

No quotidiano clínico, os profissionais de saúde e as instituições acolhem portadores de doença crónica. Mas nem sempre existe consciência do conceito e da sua tradução operacional.

Esclareça-se então que a doença crónica se instala habitualmente de modo lento, que se manifesta durante muito tempo, que pode agravar-se contínua ou intermitentemente, que é frequentemente controlável, mas raramente tem cura. Não está definido um limiar, mas algumas autoridades aceitam que as manifestações crónicas são as que se mantêm por um período mínimo de três meses.

Porque a população mundial e a longevidade aumentam (entre 1990 e 2013, a EMV, na altura do nascimento, elevou-se de 64 para 71 anos), a prevalência de doença crónica tem conhecido um incremento significativo, particularmente nos países mais desenvolvidos. A título de exemplo, e utilizando números divulgados pela PORDATA, o índice de envelhecimento português sofreu um câmbio dramático entre 1960 e 2011 (respetivamente, 27,3 e 127,8).

Muitas doenças crónicas produzem incapacidades várias, o que representa mais um fator de pressão sobre os sistemas de saúde e de segurança social.

Algumas das mais conhecidas doenças crónicas: • Hipertensão arterial • Hiperlipidemia • Insuficiência cardíaca congestiva • Doença das artérias coronárias • Doença cerebrovascular • Arritmias cardíacas • Diabetes mellitus

Muitos doentes são portadores de duas ou mais doenças crónicas, situação caracterizada na literatura como condição ou doença crónica múltipla.

Este facto vem acrescentar complexidade ao seu seguimento e à sua terapêutica.

Sempre que possível, há que atuar preventivamente, controlando os fatores de risco para a instalação de morbilidade crónica (tabaco, álcool, sedentarismo, obesidade, substância ilícitas). Esta missão não é exclusiva dos médicos que exercem em proximidade, no ambulatório extra-hospitalar. Nas consultas de Medicina Interna e nas de especialidades de órgãos e sistemas, o combate aos indutores de doença crónica é uma prioridade.

O doente crónico deve ser preferencialmente seguido em ambiente extra-hospitalar. Neste particular, a intervenção dos médicos de família é crucial.

Mas a extensão temporal da doença tem feito surgir uma nova figura assistencial na área da enfermagem: a Advanced Practice Nurse, personagem que faz a gestão próxima dos problemas que a doença duradoura gera. E, eventualmente, cobre o espaço deixado por situações de falta de acessibilidade a consultas médicas.

Outro paradigma nascente é a da Nurse Navigator, surgida nos EUA e na área da doença oncológica, tendo como missão o acompanhamento de doentes ao longo de todo um espetro de questões, intervenções técnicas e instituições.

Mas não está vedado ao clínico hospitalar o seguimento em consulta externa, ou hospital de dia, do paciente em cronicidade estável.

Porém, o papel do internista e do especialista sediados em instituições hospitalares é o do diagnóstico e tratamento das agudizações das entidades

Sala fénix III

11h00 - 12h30

A perspetiva dos CSP

A perspetiva do hospital • Obesidade • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) • Asma brônquica • Neoplasias • Doença depressiva major • Demência • Abuso de substâncias • Insuficiência renal crónica • Infeção VIH • Osteoporose • Osteoartrite • Dor lombar baixa

Sábado, 30

crónicas, das suas complicações e de todos os cenários que impliquem complexidade e orientação pluridisciplinar.

Trata-se de uma intervenção intensa sobre uma percentagem menor da população enferma.

Qualquer modelo de gestão hospitalar de doença crónica está na dependência dos seguintes fatores: a história natural da doença (pré-clínica, estável, exacerbada, terminal); a equipa assistencial; o local escolhido para cuidados (domicílio, consulta, hospital de dia, urgência, enfermaria, cuidados intermédios e intensivos); e as modalidades no diagnóstico e na terapêutica.

A DPOC é um dos exemplos mais estudados, estendendo-se da fase ante clínica (genética, fatores de risco) até à paliativa (com ou sem invasão terapêutica), sendo reconhecidos os problemas que as exacerbações frequentes induzem.

A equipa responsável pela assistência é extensa e variada. Para além dos médicos, não cirurgiões e cirurgiões torácicos, o acompanhamento por um enfermeiro conhecedor da patologia, um fisioterapeuta, um nutricionista e um psicólogo é fundamental.

Sendo a DPOC uma entidade manobrável por longo tempo no ambulatório, a insuficiência cardíaca congestiva, pela sua dinâmica instável, pela sofisticação de alguns exames complementares, pela complexidade crescente da terapêutica farmacológica, pela necessidade de aplicação de dispositivos (pacemaker, CDI, ressincronizador) e pelas indicações cirúrgicas frequentes, é uma entidade essencialmente hospitalar, em consulta, no hospital de dia, na enfermaria, nos cuidados intermédios e intensivos e nas salas de hemodinâmica ou de arritmologia.

A intervenção é multidisciplinar, mas a presença de doenças associadas (diabetes mellitus, anemia, insuficiência renal, hipertensão arterial, obesidade ou caquexia, perturbação depressiva) obriga a uma forte intervenção do especialista em Medicina Interna.

A intervenção do hospital na assistência ao doente crónico é deste modo fundamental nos cenários de instabilidade clínica e de complexidade no internamento e no ambulatório, procurando devolver aos centros de saúde, seus médicos e enfermeiros pacientes compensados e capazes de uma vida familiar, social e profissional de boa qualidade.

Isabel Santos Professora associada da FCM-UNL. Coordenadora do Internato de MGF

Em Portugal, a maioria da população é atendida no SNS e encontra-se inscrita num médico de família (MF) -- 82% dos cidadãos têm já hoje um MF. No SNS, a maioria das doenças crónicas é gerida pelos MF, com alguma frequência requerendo a colaboração de outros especialistas.

O problema das doenças crónicas, da compressão da morbilidade e da multimorbilidade requer uma resposta coordenada por parte de todos os profissionais do SNS e de todos os recursos envolvidos nos cuidados a este tipo de doentes. Neste contexto, a Medicina Geral e Familiar (MGF) é a especialidade à qual cabe o papel de ligação e de orquestração de cuidados.

A aliança entre a MGF e os cuidados hospitalares, a Medicina Interna, a saúde mental, os farmacêuticos, a assistência social potencia a continuidade e a personalização dos cuidados. O uso do processo clínico eletrónico, centrado na história clínica ao longo da vida de cada doente, usado já massivamente em MGF, e as tecnologias de informação e comunicação entre os hospitais e os CSP permite desenvolver estratégias de relação entre profissionais e pacientes que possibilitam melhores cuidados.

Os MF já fazem muito no controlo das doenças crónicas e nos cuidados aos doentes com doenças crónicas (plano escrito global e integrado contendo as necessidades do doente, os seus problemas de saúde e as suas condições de vida sociais mais relevantes; definição de objetivos negociados com os doentes e cuidadores da gestão desses problemas e das ações que devem ser realizadas; tratamentos e serviços de que o paciente/cui-

dadores necessitam; ajustamentos desses tratamentos e serviços; compromisso de revisão dos planos em data específica; identificação do melhor momento para referenciação).

Contudo, ainda existe uma fatia de doentes, no extremo da pirâmide de Kaiser (15%), de elevada complexidade ou risco, com várias doenças crónicas em simultâneo e de diferente natureza, que requer um outro nível de atenção e de cuidados. Para estes doentes, é preciso dispor de um modelo de gestão de caso e não de um modelo de gestão integrada de doença. Sendo para isso necessário capacitar doentes e cuidadores, melhorar a coordenação e cooperação já existente entre diferentes serviços, tendo à disposição um interlocutor de referência identificado que deveria ser um internista, dispor de uma linha aberta de internamento hospitalar, dispor de medidas de risco e de carga de doença que permitam estratificar os doentes complexos e de maior risco e de profissionais de enfermagem, nos cuidados de saúde primários, que possam gerir estes casos.

O problema das doenças crónicas, da compressão da morbilidade e da multimorbilidade requer uma resposta coordenada por parte de todos os profissionais do SNS e de todos os recursos envolvidos nos cuidados a este tipo de doentes.

30 de maio 2015

O futuro da infeção pelo VIH Mais recentemente começou a falar-se na cura do VIH e múltiplas linhas de investigação exploram a possibilidade de encontrar estratégias que permitam elimi-

nar seletivamente as populações celulares infetadas pelo vírus.

O envolvimento da comunidade científica, dos grupos de doentes e de

Sábado, 30 entidades com recursos financeiros é fundamental para o desenvolvimento da cura da infeção por VIH e o controlo da pandemia da SIDA.

Teresa Branco Assistente hospitalar graduada de MI do Hospital Fernando da Fonseca. Membro da Direção da Associação Portuguesa para o Estudo Clínico da SIDA (APECS)

Com a evolução da terapêutica antirretroviral combinada, é possível, atualmente, a supressão virológica mantida nos indivíduos que aderem ao tratamento, com a consequente reconstituição imunitária.

Infelizmente, o acesso ao diagnóstico e tratamento da infeção ainda não existe para uma maioria dos indivíduos infetados em países em vias de desenvolvimento.

Conseguir cumprir os objetivos da UNAIDS (United Nations AIDS Program) de 2014, que são conhecidos por 90/90/90 – 90% das pessoas infetadas com diagnóstico, 90% dessas sob tratamento e 90% das que acedem à terapêutica virologicamente suprimidas --, pode fazer interromper a cadeia de transmissão nas comunidades e a evolução da epidemia.

A infeção pelo VIH tornou-se, em pouco mais de 30 anos, numa doença crónica e, hoje em dia, discutem-se fundamentalmente aspetos relacionados com a prevenção e o tratamento das patologias associadas ao envelhecimento, nos doentes infetados. Como noutras doenças crónicas, os sistemas de saúde vão ter de se adaptar a esta nova realidade e organizar unidades de tratamento multidisciplinares, acessíveis e integradas na comunidade.

Questões que ainda se colocam são relacionadas com a eventual toxicidade a longo prazo da medicação, a dificuldade da adesão e, acima de tudo, da persistência em terapêutica.

Os custos elevados da terapêutica antirretroviral e a necessidade de tratar cada vez mais pessoas infetadas, não só pelo benefício para a saúde do indivíduo como para reduzir o risco de transmissão na sociedade, torna-se num peso económico difícil de suportar pelos sistemas de saúde. É essencial acabar também com a atitude de preconceito e estigmatização das pessoas portadoras de VIH, membros ativos da sociedade que podem e devem ser tratados como qualquer outro. Isto é o passo necessário para evitar o receio do acesso aos cuidados de saúde como possível divulgação do estado de seropositividade.

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Sala fénix II

16h30 - 17h00

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30 de maio 2015

A estratégia nacional para o controlo da infeção hospitalar

José Artur Paiva Médico no CH de São João, Porto.

Docente da FMUP. Coordenador do PPCIRA da Direção-Geral da Saúde A infeção hospitalar é um problema preocupante, quer na Europa como nos EUA. Portugal apresenta uma taxa de prevalência de infeção hospitalar de 10% (10 em cada 100 doentes), superior à da União Europeia (6%). Há, pois, uma tarefa essencial a levar a cabo no presente e no futuro: diminuir o risco de infeção hospi-

talar e, mais globalmente, a relacionada com os cuidados de saúde.

A pensar neste flagelo, em fevereiro de 2013, procedeu-se à fusão do Programa Nacional de Controlo da Infeção com o Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos. Passou, então, a vigorar o Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência a Antimicrobianos (PPCIRA), que consta dos nove programas prioritários da DGS e do Estado português.

A elevada prevalência de infeção hospitalar é também sinal de que se vive mais anos e, como tal, tratamos cada vez pessoas mais idosas, com multipatologias e que se recorre crescentemente a tratamentos imunossupressores, como a quimioterapia e a radioterapia, e a transplantes. Foi possível transformar muitas doenças, há pouco, rapidamente fatais em doenças crónicas, mas com isso aumentou a percentagem de indivíduos com fragilidade do sistema imunológico. Mas há, claramente, infeção hospitalar evitável e urge anular toda a infeção evitável.

O controlo e a diminuição do risco de infeção hospitalar – admita-se que nunca

poderemos eliminar totalmente este problema – só é possível se se atuar a nível nacional, mas também local.

Com o PPCIRA passou a haver uma estratégia nacional integrada que orienta os profissionais de saúde perante este flagelo. Este programa assenta em três vetores/intervenções fundamentais.

O primeiro é a Campanha Nacional de Precauções Básicas de Controlo de Infeção.

Foi pedido a hospitais, CSP e UCCI que realizassem um diagnóstico da situação, nesta matéria, na sua instituição, até ao final de 2014. Desta forma, podem ser desenhadas medidas que respeitam as normas nacionais publicadas ou revistas nos últimos dois anos, mas que sejam adaptáveis de forma a adequarem às necessidades locais. É determinante que se reforce o respeito pela adequada higiene das mãos, o uso correto das luvas e a limpeza das superfícies frequentemente manuseadas. É, igualmente, fundamental que, logo na admissão do doente, se realize avaliação do risco de ser portador de microrganismos resistentes, de forma a definir políticas de isolamento adequadas.

A infeção hospitalar é um problema preocupante.

O segundo vetor é aquilo que se chama o programa de apoio à prescrição antibiótica. Infelizmente, vive-se uma época em que é crescente a resistência a antibióticos, sendo o consumo de antibióticos promotor da emergência ou seleção desta resistência. O objetivo deste vetor é a implementação local, em cada instituição, de equipas de peritos que forneçam argumentação, pedagogia e aconselhamento, à cabeceira do doente, na área da prescrição de antibióticos. A mensagem subjacente a esta atividade é a de que prescrição antibiótica adequada é aquela que melhor faz o balanço entre as capacidades de curar a infeção e de causar o menor dano colateral, nomeadamente em termos de indução de resistência aos antibióticos.

O terceiro vetor assenta no reforço da vigilância epidemiológica, tão necessária para medir a incidência e a prevalência da infeção hospitalar e dos microrganismos com resistência aos antibióticos, assim como para monitorizar o consumo de antibióticos.

Há, assim, uma enorme mobilização, de todos os profissionais de saúde relativamente a esta matéria e os últimos dois anos trouxeram alguns resultados positivos, nomeadamente, redução da taxa de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA), redução da taxa de Pseudomonas aeruginosa resistentes a carbapenemes, redução das bacteremias nosocomiais por Staphylococcus aureus e por MRSA, redução da prescrição de quinolonas e, no último anos, redução da prescrição de carbapenemes.

Sábado, 30 Sala fénix II

14h30 - 16h00

A continuidade dos cuidados no AVC

Luísa Rebocho Responsável da Unidade de AVC do HESE-EPE

O acidente vascular cerebral (AVC) constitui uma causa de elevada morbilidade e mortalidade, sendo a primeira causa de morte e de incapacidade permanente em Portugal. Abrange indivíduos com diferentes graus de incapacidade e diversidade de doenças associadas e como doença crónica e incapacitante afeta invariavelmente o funcionamento do doente em diversas dimensões da sua vida.

Está associado a um declínio da qualidade de vida, representando um fator de stress contínuo tanto para o doente como para a família/cuidador, exigindo assim uma continuidade de cuidados.

A reabilitação deve ser contínua e para além do hospital, devendo existir serviços de apoio no seio da comunidade.

A organização de cuidados em unidades de AVC e o fornecimento de reabilitação especializada demonstraram uma

redução da dependência e incapacidade nestes doentes. Os sistemas de resposta para a continuidade de cuidados no AVC podem ser definidos como uma rede de prestadores organizados para fornecerem unidades adequadas em todas as fases do seguimento do doente com AVC. Requer respostas regionais, incluindo todas as instituições relevantes, médicos de família e cuidados domiciliários trabalhando em conjunto para fornecer cuidados multidisciplinares, com protocolos e transferência organizada de doentes.

A reabilitação deve ser contínua e para além do hospital, devendo existir serviços de apoio no seio da comunida-

de. A continuação de cuidados no AVC é multidisciplinar, envolvendo área médica, enfermagem, fisioterapia, neurorreabilitação, terapia ocupacional, terapia da fala e assistente social, sendo que as famílias/ cuidadores e o doente estão no centro das atenções. A necessidade de novas linhas orientadoras que melhorem a eficácia dos cuidados prestados deve ser considerada.

Sábado, 30 Sala fénix I

11h00 - 12h30

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Dilemas da prevenção primária e secundária no AVC

Fátima Grenho Hospital São Francisco Xavier, CHLO O acidente vascular cerebral (AVC) é a primeira causa de morte e incapacidade permanente em Portugal. A nível europeu, está entre as primeiras causas de morbimortalidade.

As recomendações sobejamente conhecidas da organização europeia (ESO) e americana (AHA/ASA) são claras nas orientações para controlo dos fatores de risco

e indicam as opções na terapêutica antitrombótica na prevenção primária, assim como indicações precisas na prevenção secundária para evitar recorrências.

Em 2006, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu metas na prevenção do AVC: redução dos fatores de risco, especialmente hipertensão arterial (HTA) e tabagismo, a todos os doentes que sofreram AVC, instituição de medidas de prevenção adequadas e redução da mortalidade por AVC em 20%, até 2015.

Os dilemas da prevenção primária e secundária no AVC será um dos temas a abordar na mesa-redonda sobre AVC. A idade é um dos fatores de risco mais importante, não modificável (85% dos doentes com AVC têm idade > 65 anos e em doentes com idade > 80 anos a incidência é de 20%/ano), pelo que teremos de intervir nos outros fatores modificáveis que aumentam o risco de AVC em cerca de quatro vezes, como a HTA, a diabetes mellitus, a dislipidemia, o tabagismo, a obesidade, a fibrilhação auricular, o con-

sumo exagerado de álcool e o sedentarismo.

O dilema da prevenção primária passa por não se fazer o diagnóstico dos fatores de risco e mesmo, quando identificados, estes não são sujeitos a um controlo eficaz.

A prevenção ineficaz das recorrências deve-se à não identificação da causa etiológica por insuficiente abordagem diagnóstica.

Existem estudos que demonstram que, quando do primeiro AVC, só em metade dos doentes tinham sido identificados fatores de risco pré-existentes. Por outro lado, há estudos que mostram, relativamente à HTA, que, apesar de diagnóstico atempado, grande parte dos doentes não estava controlada e outra parte tinha descontinuado a terapêutica.

Na prevenção secundária, os dilemas poderão relacionar-se com a adesão à terapêutica, que habitualmente é elevada, por existir motivação pós-evento, mas esta adesão vai diminuindo ao longo do tempo, sendo que após dois anos é de cerca de 50%.

A prevenção ineficaz das recorrências deve-se à não identificação da causa etiológica por insuficiente abordagem diagnóstica, nomeadamente: exclusão de doença carotídea (por não realização de exames de imagem), identificação de fibrilhação auricular paroxística e, no jovem, estudo mais alargado para excluir causas raras.

Pela dimensão do problema que esta doença acarreta, é urgente que pensemos em estratégias inovadoras, de modo a conseguir que estas “falhas” na prevenção do AVC possam ser minoradas. Os objetivos são a identificação precoce e o adequado controlo da HTA, diabetes mellitus, dislipidemia, fibrilhação auricular, a par da modificação do estilo de vida, evitando o tabaco, o álcool, o sedentarismo e o consumo excessivo de sal.

Desta forma, estaremos a dar um importante passo para a redução dos eventos vasculares no geral e, em particular, do AVC e a contribuir para a redução da mortalidade associada a esta doença.

Sábado, 30 Sala fénix I

11h00 - 12h30

O acidente vascular cerebral em 2015

Maria Teresa Cardoso Coordenadora do Núcleo de Estudos da Doença Vascular Cerebral da SPMI Novos resultados preconizam mudanças no tratamento do AVC agudo. A reorganização da rede de cuidados para

o AVC estará implícita. Estas são as principais mensagens que o NEDVC quer deixar, através da mesa-redonda sobre “O acidente vascular cerebral em 2015”.

O AVC continua a ser uma doença devastadora, com um índice elevado de incapacidade funcional e morte. O tratamento trombolítico intravenoso é o único eficaz para o AVC isquémico agudo, superior ao tratamento conservador. No entanto, o AVC isquémico por oclusão de grandes vasos (ACI distal e ACM proximal) não responde à trombólise intravenosa, tem uma elevada mortalidade (60 a 80% aos 90 dias) e má recuperação funcional.

Ao longo dos últimos anos, foram sendo publicados múltiplos ensaios com resultados inconclusivos ou negativos relativamente à trombectomia endovascular.

Finalmente, este ano, foram publica-

dos no New England J Medicine 5 ensaios multicêntricos (MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT) que, em consonância, demonstram a eficácia da trombectomia na oclusão de grandes vasos, com excelentes taxas de reperfusão, com recuperação neurológica precoce e melhoria do “outcome” funcional aos 90 dias. Isto traduz-se num “número necessário a tratar” para obter benefício com a trombectomia de 3 a 7 doentes. Esta evolução nos resultados tem a ver com a seleção de doentes, com as técnicas avançadas de imagem utilizadas, com o dispositivo usado e com os tempos de trombectomia até às 6 horas.

Todos estes avanços serão abordados na mesa-redonda organizada pelo NEDVC. A trombectomia é agora o tratamento de primeira linha para o AVC grave com

oclusão proximal de grandes vasos até às 6 h após os primeiros sintomas.

Estes resultados irão ter, de forma inevitável, repercussões na abordagem do AVC na fase aguda, implicando uma reorganização da rede de cuidados para o AVC, com centros de intervenção bem planeados.

Uma elevada consciência da importância dos tempos e da necessidade de uma maior eficiência em todas as etapas é indispensável para a obtenção de melhores resultados.

Muito se tem investido no tratamento da fase aguda.

A diminuição da mortalidade por AVC é um facto, mas temos de ter presente que a incapacidade após o AVC pode ser considerada um prognóstico pior do que a própria morte.

Aumentar a atenção aos sobreviventes do AVC, em particular à capacidade fun-

cional e à cognição, reforçar a atenção no período crítico de recuperação após o AVC é um objetivo importante e será foco de apresentação nesta mesa-redonda.

Não esquecer os últimos dados publicados sobre a relação entre o status socioeconómico e o “outcome” funcional, principalmente na mulher, no idoso e nos doentes com múltiplas comorbilidades.

E com a perspetiva de debate em temas tão aliciantes, desafio os colegas a estarem presentes e a inscreverem-se no Núcleo de Estudos da Doença Vascular Cerebral da SPMI.

Sábado, 30 Sala fénix I

11h00 - 12h30

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30 de maio 2015

The Challenge of Comorbidities

Is evidence-based medicine the best path for the elderly patient?

Tischa JM van der Cammen Associate professor of Geriatric Medicine [emeritus]. Department of Internal Medicine, Section of Geriatric Medicine, Erasmus University Medical Center, Rotterdam t.vandercammen@erasmusmc.nl

As the population ages, more people are living with multiple, often long-term, medical conditions (i.e., multimorbidity).

Although evidence based guidelines have contributed to improved care by providing clear standards against which care can be assessed, they are almost all focused on single diseases, and rarely account for comorbidities.

Applying evidence-based guidelines to the treatment of elderly patients with multimorbidity may result in polypharmacy, overtreatment and overcomplex regimens of daily rules and regulations, which make daily life difficult for an elderly person, and can reduce the quality of life.

Polypharmacy, defined as the chronic co-prescription of several drugs, is often the consequence of the appli-

cation of disease-specific guidelines, and increases the risk of adverse drug reactions, especially from drug-drug interactions.

Elderly patients are particularly vulnerable. Advancing age is accompanied by physiological changes in the pharmacokinetics and pharmacodynamics of several drugs which might increase the risk of drug-drug interactions. In addition, older people are still under-represented in guidelines and in the studies on which these guidelines are based, as ecxlusion by comorbidity is high in clinical trials.

Multimorbidity introduces clinical uncertainty.

In the practice of Geriatric Medicine, geriatricians assess the physical, psychological and social status, as well as the func-

tional capacities, nutritional status and medication regimen of the patient. The goals of treatment, but also the interaction between recommendations, the burden of the treatment regimen to patient and caregivers, patient preferences, life expectancy, and quality of life are taken into account.

Because in old age, there is an accumulation of diseases and risk factors, the so-called ‘’cumulative complexity’’, goal-oriented care of elderly patients requires specific skills, clinical judgement based on the assessment of a patient’s needs, time to deal with more than one problem at a time, and coordination of care, in order to arrive at a treatment plan developed in conjunction with the patient.

Geriatric units can offer this type of care, and have been shown to be effective.

These units should work closely with the other departments in the hospital; they can offer consultations and advice, and training in geriatric medicine to all physicians in the hospital; and they can support all hospital departments that need the medical opinion of the geriatric unit’s team.

This approach, rather than the application of ever more sophisticated guidelines, will help hospitals to offer the best care and lead to the best path for the elderly patient.

Sábado, 30 Sala fénix II

17h00 - 17h30

Cooperação implica a procura incessante de soluções inovadoras Paulo Telles de Freitas, presidente do Instituto Marquês de Valle Flôr e autor da conferência intitulada “Será a cooperação uma oportunidade para a Medicina Interna?”, assinala que o facto de ser especialista em Medicina Interna representa uma mais-valia em termos de planeamento e organização de sistemas e programas de saúde.

No momento de preparar projetos desenvolvidos pelo Instituto Marquês de Valle Flôr, prioritariamente no espaço da Comunidade de Países de Língua Portuguesa (CPLP), “a minha especialidade ajuda-me a ter uma visão estratégica e global dos sistemas de saúde, que provavelmente não teria com uma especialidade mais restrita”.

Por outro lado, “a experiência que colho do terreno também é muito diferente”.

Paulo Telles de Freitas

Isto é, “acabo por contactar com todas as patologias e adotar estratégias mais abrangentes para tratar a doença”. Eventualmente, isso implica “uma capacidade diferente de olhar para o problema e resolvê-lo”.

Outra das suas responsabilidades diz respeito à formação de profissionais de saúde no espaço da CPLP. “Em grande parte destes países praticamente não existem especialistas, pelo que temos de treinar os nossos colegas de Medicina Geral e Familiar e procurar que identifiquem os doentes que requerem uma consulta de especialidade antes do envio para as missões”.

O seu trabalho no Instituto Marquês de Valle Flôr levou-o a países como Cabo Verde, Moçambique, Angola, Guiné Bissau, São Tomé e Príncipe e Timor. “Os nossos proje-

tos são tão díspares como a reabilitação da Faculdade de Medicina em Moçambique ou a reabilitação completa de sistemas de saúde”. Tarefas extremamente complexas e também muito desafiantes, assinala Paulo Telles de Freitas. É o caso da linha de investigação relacionada com a telemedicina desenvolvida pelo Instituto Marquês de Valle Flôr, “em que a tecnologia complementa a dificuldade de acesso aos médicos” em Angola, Cabo Verde e São Tomé e Príncipe.

Recentemente, o instituto desenvolveu o TELEYE, uma solução pioneira que integra um conjunto de equipamentos para a realização de exames oftalmológicos completos à distância, em tempo real e também em diferido. Esta inovação tecnológica foi desenvolvida no âmbito do “Projeto de prevenção

e tratamento de doenças oftalmológicas” em São Tomé e Príncipe (iSEE), país onde não existem oftalmologistas.

O programa é cofinanciado pela Cooperação Portuguesa, com o apoio da Direção-Geral da Saúde e da Fundação Calouste Gulbenkian. De acordo com o responsável do Instituto Marquês de Valle Flôr, “trata-se de uma inovação a nível mundial, candidata ao prémio da Fundação Champalimaud 2015”.

Sábado, 30 Sala fénix III

17h00 - 17h30

30 de maio 2015

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30 de maio 2015

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