Jornal do XXI Congresso Nacional de Medicina Interna (1ª edição - 29 de maio)

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O tratamento atual das dislipidemias

Novas perspetivas na abordagem da DPOC

Pedro Marques da Silva

Carlos Robalo Cordeiro

“A insuficiente aposta na MI vai ter reflexos”

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Entrevista a José Manuel Silva

live

MedicinaInterna Congresso

Publicações MI

Núcleo de Estudos de Geriatria da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna

diretor: josé alberto soares Distribuição gratuita

www.justnews.pt

SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA

1.ª EDIÇÃO 29 de maio 30 de maio 31 de maio

Internal Medicine in Europe Frank Bosch PÁG. 11

Hospitalists: caring for hospitalized patients in the US Joseph Ming Wah Li PÁG. 11

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A VITALIDADE da Medicina Interna

PÁGS. 8/9

PARA LER AMANHÃ Armando Carvalho em entrevista

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São esperados em Vilamoura 1900 participantes

MI pode evitar lacunas nos cuidados paliativos

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Um Congresso em construção...

inscrições confirmadas até às 16 horas de ontem

2350

trabalhos submetidos, dos quais foram aceites

79%

Quinta, 28 maio

Foto de capa Elementos da Comissão Organizadora do XXI Congresso, fotografados no areal da Torre de Belém, em março.

LIVE Medicina Interna

Dia atarefado para os coordenadores dos cursos pré-congresso, como foi o caso de Gorjão Clara (Cuidados ao doente idoso em internamento), António Marinho (Artrite reumatoide), M. Teresa Cardoso (AVC: abordagem na fase aguda) e Daniel Ferreira (Suporte avançado de vida em IC).

Diretor: José Alberto Soares (jas@justnews.pt) Redação: Maria João Garcia (mariajoaogarcia@justnews.pt), Sílvia Malheiro (silviamalheiro@justnews.pt), Susana Catarino Mendes (susanamendes@justnews.pt) Fotografia: Joana Jesus (joanajesus@justnews.pt), Nuno Branco - Editor (nunobranco@justnews.pt) Departamento Comercial: Carla Prazeres (carlaprazeres@justnews.pt), Marco Rodrigues (marcorodrigues@justnews.pt) Assistente da Redação e Publicidade: Cláudia Nogueira (claudianogueira@justnews.pt) Diretor de Produção Interna: João Carvalho (joaocarvalho@justnews.pt) Diretor de Produção Gráfica: José Manuel Soares (jms@justnews.pt) Diretor de Multimédia: Luís Soares (luissoares@justnews.pt) Morada: Alameda dos Oceanos, 3.15.02.D, Nº 3, 1990-197 Lisboa Live Medicina Interna é uma publicação da Just News, de periodicidade trimestral, dirigida a profissionais de saúde, isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar 8/99, de 9/06, Artigo 12º nº 1A Depósito Legal: 386025/14 Impressão: Alves & Albuquerque Artes Gráficas Notas: 1. A reprodução total ou parcial de textos ou fotografias é possível, desde que devidamente autorizada e com referência à Just News. 2. Qualquer texto de origem comercial publicado neste jornal está identificado como “Informação”.

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Publicações


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José Manuel Silva, bastonário da Ordem dos Médicos:

“A insuficiente aposta na Medicina Interna vai ter reflexos num funcionamento deficiente dos hospitais públicos” Apto a resolver a maioria das situações num hospital, o internista continua a estar subvalorizado e subaproveitado. José Manuel Silva, bastonário da Ordem dos Médicos, considera necessário dar um papel central à Medicina Interna e defende soluções em várias frentes: uma nova organização hospitalar e uma formação ainda mais abrangente, desde a prática clínica à manipulação de meios complementares de diagnóstico, passando ainda por noções de gestão dos serviços de saúde. E não hesita em afirmar que “a insuficiente aposta na Medicina Interna vai ter reflexos num funcionamento deficiente dos hospitais públicos”. Just News ( JN) – Há pouco mais de duas semanas, o ministro da Saúde, num discurso proferido no Congresso da Ordem dos Enfermeiros, anunciou a contratação de mais enfermeiros. Espera agora que anuncie uma medida semelhante no Congresso Nacional de Medicina Interna? José Manuel Silva ( JMS) – É óbvio que é necessário contratar mais enfermeiros, como também é preciso contratar mais médicos para o Serviço Nacional de Saúde (SNS). Simplesmente, a tónica costuma colocar-se errada e demagogicamente quando se aborda esta questão. Nós somos o quarto país da União Europeia com mais médicos. Não há falta de médicos em Portugal, não há falta de médicos reformados, não há falta de médicos no setor privado, nem há falta de médicos a emigrar. Há é falta de contratação. É evidente que, com as condições que são propostas atualmente, o SNS não é minimamente atrativo. O trabalho médico foi profundamente desvalorizado e desqualificado e isso insere-se numa estratégia de esvaziamento do SNS, que procura transmitir a ideia de que não se contratam mais médicos porque não há. Não é verdade.

Se assim fosse, não teria havido, em 2014, uma emigração de 387 médicos. Portanto, o discurso do senhor ministro vai ser certamente positivo, construtivo, diria até que será róseo, mas a realidade que fica para além do discurso oficial é bem mais cinzenta. Eu não me preocupo com aquilo que os políticos dizem, mas com aquilo que eles fazem. Porque aquilo que eles dizem é sempre diferente daquilo que fazem. JN – O que tem levado os médicos a sair de Portugal? JMS – Cada vez são impostas regras mais restritivas que, aliadas aos baixos salários, tornam ainda menos competitiva a contratação da parte do SNS. Por exemplo, nos novos concursos, há uma obrigatoriedade de fixação por três anos, caso contrário, perdem uma série de direitos. Ora, pelo salário que é oferecido, muitos médicos não aceitam e preferem emigrar ou ir para o setor privado. Por outro lado, os mais velhos, mais experientes, face à contínua pressão burocrática e à dificuldade de exercer a medicina de acordo com as boas práticas médicas – porque as falhas são diárias –, saem mais precocemente para a reforma. Se isto não é um plano elaborado para esvaziar o Serviço Nacional de Saúde,

dando a ideia do contrário, então é muito bem mimetizada essa intenção. Porque não é possível pagar aos jovens especialistas oito euros líquidos à hora, impor-lhes um ritmo de trabalho diabólico, uma carga burocrática impressionante e ainda restrições de contratação que os obriga a estar num determinado local três anos. Não faz qualquer sentido esta forma administrativa de analisar e deliberar sobre os contratos de trabalho dos médicos, que é uma profissão única, complexa, muito sensível, exigente e stressante. Aquilo que é proposto e oferecido é tão insuficiente e tão redutor daquilo que é a atividade médica que as pessoas não aceitam ser contratadas nestas condições. JN – Neste Congresso, participará numa mesa-redonda sobre a Medicina Interna, o Sistema de Saúde e a crise económica. A crise tem afetado todas as especialidades da mesma forma ou provoca marcas específicas nos internistas? São eles que estão a deixar o país e o setor público? JMS – A crise traz problemas para todas elas. Eu, aqui, não distingo especialidades. Há umas com mais facilidade

de emigração e mais facilidade de saída para o setor privado e, naturalmente, o SNS fica mais deficitário. Há outras que têm menos facilidade de transição para o setor privado ou para a emigração, como é o caso da Medicina Interna, que deveria ser uma especialidade acarinhada nos hospitais e não é. Essa insuficiente aposta na Medicina Interna vai ter reflexos num funcionamento deficiente dos hospitais públicos. Deveria ser adotada uma nova filosofia de organização hospitalar de acordo com aquilo que é preconizado, por exemplo, por Michael Porter e dar papel mais central aos internistas. Como isso não tem sido feito, a Medicina Interna torna-se menos atrativa. Os internistas são internistas por vocação. JN – Há menos médicos a escolher esta especialidade? JMS – Há menos médicos a querer a Medicina Interna porque ela não é atrativa. É um problema que está na organização hospitalar, que não valoriza, não potencia as capacidades dos internistas e que procura ver no internista alguém que pode ser utilizado como mão-de-obra polipotencial nas urgências. Muitos internistas estão a

ser contratados exclusivamente para as urgências, desempenhando essas funções a tempo inteiro de forma contrariada. JN – Estão a servir para apagar fogos? JMS -- De alguma maneira, sim. Estão a servir para colmatar falhas e não para ser potenciados de acordo com as suas características, formação e ecletismo, no seio de uma organização hospitalar que deveria ser mais centrada no doente e nas suas necessidades do que nas especialidades. JN – Deveriam ter mais a função de “cérebro”, de núcleo central? JMS – O internista deve ser o responsável pelo doente e, quando necessário, recorrer aos consultores das outras especialidades. Um internista está apto a resolver a maioria das situações e tem também, no futuro, de adquirir competências no desempenho de um maior número de técnicas, tal como outras especialidades o fizeram. Porque, às vezes, tem necessidade de recorrer a outras especialidades, não por falta de capacidade, mas por não ter o conhecimento suficiente para recorrer ao uso de determinadas técnicas. A Medicina Interna deve evoluir também no sentido


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Número de participantes poderá atingir os 1900

O maior Congresso de sempre Ainda não se sentia o burburinho dos preparativos do Congresso no Tivoli Marina Vilamoura e já estavam ultrapassados os prognósticos mais otimistas: acima de 1500 participantes. Luís Campos, presidente do XXI Congresso Nacional de Medicina Interna, e Manuel Teixeira Veríssimo, presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, chegaram ambos esta quinta-feira ao Algarve com um recorde batido e empenhados em reduzir ao mínimo o imprevisto. São dois importantes pivôs do Congresso, nos bastidores e no palco dos acontecimentos. Ontem, cerca do meio-dia, com 1857 inscrições confirmadas, e entre dezenas de telefonemas, Luís Campos cuidava dos ajustes finais ao programa e acompanhava a montagem dos stands. “Há sem-

de ser capaz de manipular mais técnicas complementares de diagnóstico. Obviamente que a assunção de mais competências implica também a assunção de mais responsabilidades. Não podemos separar ou diferenciar estes dois patamares. Mas, efetivamente, o internista tem ainda um grande potencial por desenvolver. Como especialidade, tem que se virar mais para o futuro e libertar-se um pouco das amarras do passado. JN – A solução está na formação? JMS – É uma delas. A Medicina Interna tem que reformular o seu programa para que englobe algumas competências que foram já criadas, para que inclua mais formação em Geriatria, mais formação em emergência, em urgência, assumindo-se uma especialidade da urgência por direito próprio e para benefício dos doentes. Deve assumir também mais competências na área da gestão, na área dos exames complementares de diagnóstico, sobretudo naqueles que prolongam a mão do internista na observação dos doentes. Tem que acompanhar a evolução dos tempos para se tornar a especialidade verdadeiramente central de qualquer hospital, à semelhança do que está a acontecer, por

exemplo, na parceria público-privada do Hospital de Loures. JN – Falou em mais competências na área da gestão. Os médicos, porque conhecem em profundidade a dinâmica de um hospital, estariam em melhores condições para assumir a gestão dos recursos existentes? JMS – Sem dúvida nenhuma, partilho dessa afirmação. É isso que demonstra, por exemplo, um estudo efetuado nos EUA, onde os hospitais que têm os melhores resultados são aqueles que são geridos por médicos. A administração de um hospital é a organização mais complexa que existe em termos de gestão. É possível adquirir noções de gestão, mas é muito mais difícil a um gestor perceber a sensibilidade das decisões em Saúde e a problemática intrínseca da Saúde. Um médico está muito mais bem preparado para ser um bom gestor. Um gestor pode ser muito bom, mas não vivencia os problemas da Saúde por dentro. Seria desejável que as noções de gestão dos serviços de Saúde começassem a ser introduzidas nos cursos de Medicina. JN – “Os Elos da Medicina Interna” é o tema escolhido para este

Congresso. No fundo, é disto que está a falar quando refere que deve ser o internista a assumir o doente e a fazer a ligação a outras especialidades quando entende que é necessário? JMS – O tema foi muito bem pensado. Retrata a Medicina Interna como o elo central de ligação entre todas as especialidades médicas e em interface com as especialidades cirúrgicas. Além de o tema estar muito bem escolhido, denota que a Sociedade Portuguesa de Medicina Interna está atenta ao verdadeiro espírito e à problemática atual e futura da especialidade. JN – Afirmou há pouco que a Medicina Interna é pouco acarinhada. Mas por quem? Pela tutela ou pelas outras especialidades? JMS – A Medicina Interna será aquilo que quiser ser e atingirá o patamar em que se quiser afirmar. Os problemas que possa ter – e tem – não dependem dos outros, são da responsabilidade dos próprios internistas. Quem tem que dar a volta à situação e afirmar-se de outra forma no contexto da saúde portuguesa é a Medicina Interna. Tem que se impor, como todas as outras especialidades o souberam fazer.

gresso que já se sabe ficará na história da Medicina Interna em Portugal como o maior em número de participantes e em trabalhos submetidos: 2530, dos quais foram aceites 79%. Confirmada a vitalidade da Medicina Interna, está aberto o terreno para a especialidade crescer. “Acho que há uma dinâmica de crescimento que vem dos congressos anteriores. A dimensão prende-se também com o número de internos em formação, que são cerca de 900”, referia ontem Luís Campos, em declarações à Just News. Outro fator que terá certamente contribuído para tão elevada participação foi o esforço que a SPMI fez para alargar o encontro à Medicina Geral e Familiar, incorporando conteúdo de interesse para esta especialidade.

Manuel Teixeira Veríssimo e Luís Campos

pre lugar para o imprevisto. Mas temos equipas muito profissionais. Está tudo preparado”, afirmou. Por isso, a dimensão, maior que a esperada, também foi rapidamente acomodada. Organizaram-se 12 cursos pré-congresso em quatro salas de dois hotéis. Manuel Teixeira Veríssimo não só acolheu os jovens médicos, como coordenou o Curso de Cuidados ao Doente Idoso em Internamento, em parceria com João Gorjão Clara, atual presidente do Núcleo de Estudos de Geriatria da SPMI. Uma aula para lembrar que a prática clínica com idosos tem várias particularidades e para sublinhar o papel do internista. Comparou a especialidade a um planalto com pequenas montanhas, que simbolizam as áreas de interesse dos médicos. Ou seja, é preciso ter uma visão holística do doente, mas é também desejável que se aprofundem conhecimentos. E visão holística é também um requisito para se ser presidente de um Con-

Luís Campos: “A dimensão do Congresso prende-se também com o número de internos em formação, que são cerca de 900.”


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Sepsis

Pedro Póvoa Coordenador da Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital de São Francisco Xavier. Professor associado da Nova Medical School Ao longo das últimas três décadas, a incidência e gravidade da sepsis tem vindo a aumentar, em particular nos grupos etários mais avançados, ultrapassando presentemente a incidência da insuficiência cardíaca congestiva e a taxa de mortalidade do enfarte agudo do miocárdio. Um relatório recente do Health care Cost and Utilization Project concluiu que os custos hospitalares aumentaram quase 25% (ajustados para a inflação), entre 2001 e 2007. Entre os dez diagnósticos com custos hospitalares mais rapidamente crescentes, três foram infeções, sendo a “infeção no sangue (septicemia)” aquela que apresentou o maior crescimento dos custos acumulados (174,1%) e os mais altos custos agregados (12,3 bilhões de dólares, em 2007). Em suma, a sepsis é um grave problema de saúde pública, que pode afetar toda a população, incluindo a população previamente saudável, embora seja predominante nos doentes idosos, com múltiplas e graves comorbilidades. Presentemente, a sepsis grave e o choque sético são a causa de morte mais frequente em unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes. Apesar deste cenário, a sepsis continua a ser uma situação clínica quase ignorada pela população em geral, bem como por diversas entidades. Existe mesmo a ideia de que “não se morre de infeção” e que os antibióticos resolvem todos os problemas. Por isso, a Global Sepsis Alliance considera a sepsis como

“a doença mais comum menos conhecida” e instituiu, pela primeira vez, o dia 13 de setembro de 2012 como o Dia Mundial da Sepsis, com o objetivo, entre outros, de dar a conhecer este problema à população em geral. Em 2001, a Society of Critical Care Medicine e a European Society of Intensive Care Medicine fizeram um inquérito a 1050 médicos para avaliar o conhecimento das definições da sepsis. Para surpresa geral, 86% levantaram dúvidas quanto à validade dos critérios existentes para a definição de sepsis à cabeceira do doen­ te! Qual a razão deste resultado? Parte poderá ser explicada por esta célebre frase de Sir William Osler (1849-1919) “Except on a few occasions, the patient appears to die from the body’s response to infection rather than from it!” Ou seja, nos doentes sépticos graves temos 2 problemas, a infeção e a resposta do hospedeiro, sendo que esta é a que frequentemente determina o prognóstico.

A incidência e gravidade da sepsis tem vindo a aumentar. Mas, apesar de não ter havido nenhuma grande revolução na terapêutica da sepsis, a mortalidade tem vindo a diminuir de forma consistente. E isso fica-se a dever a uma melhoria muito marcada do process-of-care. E quais os grandes desafios para o futuro? Entre outros, atrevo-me a apontar dois. Se, por um lado, há, felizmente, mais sobreviventes, temos de avaliar a qualidade de vida destes doentes; este aspeto não tem sido bem estudado. E, por fim, temos de conhecer em mais detalhe a fisiopatologia da sepsis para podermos intervir sobre a resposta do hospedeiro e, assim, melhorar ainda mais o prognóstico.

Patologia médica aguda da grávida

Inês Palma dos Reis Assistente hospitalar de Medicina Interna, Hospital Dr. Fernando da Fonseca, Amadora A adaptação materna à gravidez é profunda e inclui alterações em todos os sistemas. Esta adaptação pode ter efeitos dramáticos em mulheres com doenças crónicas; descompensar problemas latentes ou ainda resultar em sintomas e sinais incómodos, mas, na maioria dos casos, benignos. Qualquer destes cenários pode

Sala NEPTUNO

17h00 - 17h30

A gravidez deve ser vista como um período de risco para doenças mais ou menos comuns, de maior desafio diagnóstico e grandes limitações terapêuticas, mas também como um período de oportunidade, em que a mulher está geralmente mais recetiva a rastreios, tratamentos e mudança de hábitos. Seja no planeamento adequado da gravidez em mulheres com doenças crónicas, seja na abordagem urgente ou de cuidados intensivos de problemas médicos agudos, ou ainda no acompanhamento após evento, a Medicina Interna, enquanto especialidade integradora de várias disciplinas médicas, tem uma posição privilegiada para providenciar o apoio médico necessário à otimização dos cuidados materno-fetais e articular a intervenção de outras especialidades.

Sexta-feira, 29 Sala NEPTUNO

16h30 - 17h00

Núcleo de Estudos das Doenças do Fígado

Maria de Jesus Banza Sexta-feira, 29

justificar a necessidade da avaliação pela Medicina Interna de grávidas ou puérperas, seja diretamente, seja após referenciação pela Obstetrícia. Por outro lado, a mortalidade materna deve-se, globalmente, cada vez mais a causas indiretas (como doenças prévias descompensadas) e menos a causas estritamente obstétricas. Por estas razões, é muito importante que os internistas saibam abordar com segurança as situações mais frequentes ou mais graves que possam encontrar na sua prática clínica (nas urgências, nas consultas ou até em internamento) também em grávidas ou puérperas. Focamos nesta apresentação algumas das causas comuns de observação urgente de grávidas pela Medicina Interna: dispneia, cefaleias, hipertensão arterial, convulsões e vómitos. É discutido sumariamente o seu diagnóstico diferencial e abordagem no que diz respeito à prescrição medicamentosa e de exames imagiológicos nesta população especialmente sensível.

Coordenadora do NEDF da SPMI

O Núcleo de Estudos das Doenças do Fígado (NEDF) da SPMI vai organizar, em 2015, as suas IX Jornadas anuais. Estas irão decorrer nos dias 2 e 3 de outubro de 2015, no Hotel Aldeia dos Capuchos – Costa da Caparica. Em breve será divulgado o seu programa definitivo, que será bastante abrangente e onde serão focados aspetos bastante atuais na prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças hepáticas. À semelhança das Jornadas anteriores, esperamos que estas sejam também bastante participadas. O NEDF não se foca apenas nas suas Jornadas, tem levado a cabo outras atividades, como a sua participação em congressos/cursos/jornadas quer de âmbito nacional, quer de âmbito internacional.

Destacam-se, entre outros, no âmbito nacional, a participação no Congresso Português de Hepatologia; no Curso de Doenças Hepatobiliares, organizado anual­mente pela Unidade Funcional de Doenças Hepáticas do Serviço de Medicina Interna A do CHUC; e a participação neste XXI Congresso Nacional de Medicina Interna, com a mesa-redonda “O tratamento da hepatite C – O estado da arte”. No âmbito internacional, de relembrar a participação no XXXV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) / IV Congreso Ibérico de Medicina Interna, que se realizou em Murcia, 19-21 novembro de 2014, na mesa-redonda “Que hay de nuevo en hepatologia”.

Já foi ver hoje o que se passa na


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Núcleo de Estudos de Geriatria

João Gorjão Clara Coordenador do Núcleo de Estudos de Geriatria da SPMI A espantosa expansão do conhecimento médico justificou o aparecimento de diversas especialidades e subespecialidades que foram enriquecendo a Medicina Interna. A Medicina cresceu com as diversas disciplinas que se foram organizando na sua matriz inicial. O Núcleo de Estudos de Geriatria representa, entre nós, um dos últimos enriquecimentos da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna. Não é contestado, por razões científicas sólidas, que a medicina dos idosos tem

particularidades que obrigam a reformular conceitos (por exemplo, o da doença única), a reconhecer formas novas de apresentação das doenças, a reajustar padrões de normalidade (por exemplo, de hemoglobina glicosilada, de normotensão), de refinar o exame objetivo (por exemplo, avaliar o estado cognitivo, o estado emocional, a autonomia motora, a qualidade da marcha), a decidir investigar a(s) doença(s) com apoio de várias referências, ignorando, a maioria das vezes, a idade cronológica. A intervir pela terapêutica também em função de múltiplas variáveis, com peso particular para o prognóstico. Para além destes factos, o envelhecimento dos doentes estratificou-os em patamares. É difícil definir quando o doente é velho, ou melhor, quando o envelhecimento biológico, tão heterogéneo de ser humano para ser humano, condiciona a intervenção do médico. Na intervenção farmacológica, por exemplo, é seguro que o envelhecimento fisiológico altera inexoravelmente a farmacodinâmica e a farmacocinética e isso não pode ser ignorado, mas entender que após os 65 anos todos os doentes são

doen­tes geriátricos é seguramente incorreto. Há 67 anos, quando a Geriatria nasceu no Reino Unido, a idade do doente definia-o como da pediatria até aos 10 anos, da medicina até aos 65 anos, da geriatria após os 65 anos. Nesses tempos, a esperança de vida ficava-se pelos 50 anos e o número de idosos e o modo como eram encarados diferia muito da realidade dos nossos dias, em que a esperança de vida ultrapassa os 80 anos. Nem a sociedade se atreve hoje a olhar o indivíduo com mais de 65 anos como inexoravelmente dependente, limitado, incapacitado, doente. Não é, pois, para todos os indivíduos com 65 ou mais anos de idade que hoje existe a Geriatria. Tão pouco o será para os que, ultrapassando aquela idade, têm de novo ou trazem da idade adulta jovem uma ou mais doenças crónicas em equilíbrio estável. Esta atual realidade explica por que não podem os serviços de Medicina ser entendidos como serviços de Geriatria e como se justificou a criação de unidades de Geriatria em todos os grandes hospi-

tais do Mundo civilizado (exceto na Grécia e em Portugal). Estas unidades de Geriatria dão assistência aos verdadeiros doentes geriátricos que são caracterizados na definição de Geriatria (Malta, maio de 2008) deste modo: “Este grupo de doentes são considerados como tendo um alto grau de fragilidade e de múltiplas patologias, requerendo uma avaliação holística. As doenças podem manifestar-se de modo diferente nos idosos, são frequentemente de difícil diagnóstico, a resposta ao tratamento é muitas vezes demorada e existe com frequência necessidade de apoio social. “Por isso, a Geriatria excede a medicina orientada por órgão, oferecendo terapêutica adicional por uma equipa multidisciplinar cujo objetivo principal é otimizar o estado funcional do idoso e melhorar a sua qualidade de vida e a sua autonomia. “A Geriatria não é definida especificamente pela idade, mas ocupa-se das situações mórbidas características dos doen­tes idosos. A maioria dos doentes terá mais de 60 anos, mas os problemas mais frequentemente abordados pela especialidade de Geriatria são muito mais comuns nos indivíduos com mais de 80 anos.”

O Núcleo de Geriatria da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (GERMI) constituiu-se para ocupar este espaço da Medicina Interna. Os seus membros pretendem responder a esta exigência, ajudando a aprendizagem de novas técnicas e de novos conhecimentos científicos, pela troca de conhecimentos, pelos cursos de formação pós-graduada, pela publicação de normas e “guidelines”, facilitando o acesso no estrangeiro à formação em Geriatria, enquanto a mesma não puder ser realizada entre nós. Alguns dos seus elementos procurarão a Competência em Geriatria que a Ordem dos Médicos reconheceu em maio de 2014. O Núcleo de Estudos de Geriatria da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna pertence não só, por definição, à Medicina Interna, ela é, de facto, a Medicina Interna num novo paradigma: a Medicina dos doentes idosos. Como escrevi no início, o GERMI não retira nada à Medicina Interna, pelo contrário, acrescenta-lhe eficácia, enriquece-a e ajuda a cumprir o nosso mais nobre objetivo, continuarmos a ser, além de humanos, competentes.

Que estratégias para a suplementação de ferro?

Manuel Ferreira Gomes Assistente hospitalar de Medicina Interna. Serviço de Medicina I, Hospital Santa Maria, CHLN, EPE

A anemia é um problema de saúde pública que afeta tanto as populações dos países em vias de desenvolvimento como as dos países desenvolvidos. O estudo Empire, efetuado com o objetivo de avaliar a prevalência de anemia e deficiência de ferro na população portuguesa, concluiu que um em cada cinco portugueses tem anemia, valor superior ao estimado pela OMS. Existem princípios gerais que devem estar presentes aquando do estudo de uma anemia: 1. A anemia é um sinal e não uma doença; 2. A anemia é um processo dinâmico; 3. Apesar dos idosos terem “maior tendência” para anemia, ser idoso não é causa de anemia; 4. O diagnóstico de anemia ferropénica implica investigação adicional.

Concomitantemente à investigação etiológica, a terapêutica marcial deve ser sempre instituída para corrigir a ferropenia (com ou sem anemia) e repor as reservas de ferro. Para além das medidas dietéticas, salvo indicações específicas para ferro endovenoso, deve ser iniciada terapêutica com ferro oral; a avaliação da eficácia terapêutica deverá ser efetuada às 2-4 semanas, sendo expectável uma subida de 1-2 g/dL na concentração de hemoglobina e, após a normalização desta, dever-se-á prosseguir com a medicação durante um período adicional de 4-6 meses até reposição das reservas. A prescrição das formulações de ferro endovenoso ficam reservadas para quando há intolerância ou ineficácia da terapêutica com ferro oral, anemia grave com compromisso das atividades de vida diária ou ne-

cessidade de recuperação hematológica rápida. Embora os riscos de reações adversas sejam baixos nas preparações atuais, as reações de hipersensibilidade, sobretudo dos complexos ferro – dextrano, são situações para as quais os clínicos devem estar alerta. A utilização de ferro endovenoso em situações especiais como a doença renal crónica, insuficiência cardíaca e gravidez tem vindo a ganhar terreno. Por exemplo, o estudo FIND-CKD, desenhado para investigar qual a via ótima de administração de ferro nos doentes renais crónicos não dialisados com anemia e ferropenia, concluiu que a carboximaltose férrica era superior ao ferro oral na diminuição da necessidade de outras abordagens terapêuticas na anemia, nomeadamente, agentes estimulantes da eritropoiese e suporte transfusional.

Em resumo, a opção entre a terapêutica marcial oral ou endovenosa vai depender das especificidades de cada doente, nomeadamente, da gravidade clínica, intolerância ou ineficácia das terapêuticas prévias ou compromisso da absorção. Se bem que o ferro oral continue a ser a 1.ª linha de terapêutica, as formulações endovenosas têm vindo a ser cada vez mais utilizadas ab initio e com bons resultados em situações específicas como a doença renal crónica e a insuficiência cardíaca.

Sexta-feira, 29

Saúde? O seu ponto de encontro com a Saúde

Sala fénix II

14h30 - 16h00


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“CP: da urgência ao domicílio” é tema de mesa-redonda

Medicina Interna pode lacunas nos cuidados Os cuidados paliativos (CP) são prestados com o intuito de diminuir o sofrimento dos doentes e seus familiares e os internistas têm um papel fundamental nesta área, devendo apostar-se na formação dos internos. Isto mesmo será defendido no debate sobre o tema que terá lugar amanhã. “No nosso país, ainda persistem lacunas importantes na resposta às necessidades paliativas dos doentes, transversais a todas as tipologias de cuidados.” Quem o afirma é Isabel Martins, da Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente do CH Tondela-Viseu (CHTV ), que não tem dúvidas em afirmar ainda ser necessário, em Portugal, dar alguns passos importantes para que se possam disponibilizar CP de qualidade e de forma atempada na urgência e nos cuidados intensivos.

Isabel Martins

“São serviços onde encontramos com frequência doentes que, a par da sua condição clínica aguda, apresentam necessidades paliativas complexas, nem sempre identificadas e abordadas.” As barreiras mais comuns para a implemen-

tação de CP nestes serviços residem, no seu entender, “na cultura vigente de intervenção agressiva e no mito de desistência associado à prestação desses cuidados, assim como na dificuldade de comunicação com o doente e a família e na ausência de critérios definidos para a avaliação de necessidades paliativas e questões médico-legais.” Isabel Martins considera que é prioritária a formação de todos os profissionais de saúde que trabalham nestas áreas,­a fim de incorporarem na sua prática diária os princípios subjacentes aos CP. Refere ainda que “é fundamental sensibilizar os decisores para a possibilidade de melhoria da qualidade dos cuidados, o aumen-

O modelo de CP da ULS do Litoral Alentejano

Margarida Damas de Carvalho Diretora da Unidade de CP do Hospital do Litoral Alentejano

A Unidade de Cuidados Paliativos da ULS do Litoral Alentejano (UCP) é uma unidade de cuidados agudos, integrada em hospital geral, com sete anos de existência. Iniciou a sua atividade com uma equipa intra-hospitalar (médica, enfermeira, psicóloga e assistente social), em janeiro de 2008, e inaugurou a unidade de internamento em junho de 2008. No seu primeiro ano, a UCP esteve integrada na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), com um acordo especial oficial, que permitia o funcionamento como unidade de agudos. Em maio de 2009, esse acordo

cessou e a UCP passou a ser um serviço hospitalar, como qualquer outro do Hospital do Litoral Alentejano. A sua missão manteve-se igual: prestar CP de qualidade a pessoas que sofrem por doença muito grave e/ou avançada, incurável e progressiva, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida do doen­te e sua família; contribuir para o desenvolvimento dos CP em Portugal. A UCP dispõe de oito camas de internamento próprio e equipa intra-hospitalar (sua parte integrante). Assegura consultas externas (urgentes e programadas), hospital de dia e apoio a doentes nos outros serviços (incluindo serviço de

urgência), consultadoria, apoio telefónico (24/24 horas a doentes e profissionais), participação na reunião de decisão terapêutica oncológica e atividades de formação. O internamento da UCP é, e sempre foi, de curta duração de CP, para doentes com descompensação clínica grave. Quando compensados clinicamente têm alta (30-40%), para domicílio ou para unidades de cuidados continuados. São referenciadas para a equipa intra-hospitalar as pessoas com doença muito grave e/ou avançada, incurável e progressiva, com um prognóstico de vida limitado, independentemente da patolo-

gia que o origine, quando se acompanhe de sofrimento físico, psicoemocional ou espiritual, e/ou quando se acompanhe de problemas complexos sociofamiliares. O modo de referenciação para a equipa é direto, de todo o hospital, dos cuidados primários, dos cuidados continuados e de outros hospitais. E, segundo cada situação e sua prioridade, assim o doente é orientado para o seguimento devido pela equipa ou para internamento na UCP. Se não existem camas vagas na UCP, solicitamo-las aos outros serviços do hospital. Funcionamos em articulação com as equipas da comunidade e com os elos de


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a realizar amanhã

e evitar paliativos to de satisfação de doentes e suas famílias e a rentabilização dos recursos existentes, alinhando o plano de cuidados com as necessidades, valores e preferências de cada doente”. Esta será também uma forma de evitar intervenções diagnósticas e terapêuticas sem benefício, incluindo a admissão em UCI, e reduzir as readmissões nestes serviços.

Quanto à estrutura em si, Isabel Martins realça os diversos modelos de integração de CP no serviço de urgência

Sábado, 30 Sala FÉNIX I

14h30 - 16h00

Cuidados paliativos: da urgência ao domicílio

e na UCI. “Passam pela consultadoria de equipas intra-hospitalares de suporte em CP, até à progressiva autonomia dos serviços através da formação diferenciada dos seus elementos e da concretização de projetos próprios de dinamização da abordagem paliativa dos doentes.”

Formar os internistas em CP Rui Carneiro, internista no Hospital da Arrábida, no Porto, defende que “os internistas devem adquirir competências básicas sobre a avaliação de necessidades de doentes complexos e suas famílias, providenciar alívio de sintomas, saber comunicar eficazmente e trabalhar em equipa.” Estas competências devem, no seu entender, ser adquiridas logo no Internato Médico da especialidade. Na operacionalização da formação básica deverão ser discutidas várias propostas. “São estas a alteração do programa de formação complementar de Medicina Interna, tornando os CP obrigatórios; o treino das competências deve ocorrer nos 3.º e 4.º anos do Internato; e o modelo formativo deve ser misto, com módulo presencial e de elearning.” Numa especialidade holística como a Medicina Interna, os CP devem ser assim uma área marcante na formação e na prática clínica dos vários profissionais, para que se evitem “as lacunas em termos das necessidades paliativas”.

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Isabel Galriça Neto Diretora da U. C. Paliativos do Hospital da Luz. Presidente da Competência de Medicina Paliativa da OM Os cuidados paliativos (CP) destinam-se a pessoas cuja doença, sendo grave e/ou avançada e incurável, pode causar situações de intenso sofrimento. O seu objectivo é promover o bem-estar e a qualidade de vida destes doentes, independentemente da fase em que a sua doença se encontre, e também prestar apoio à família e cuidadores. Têm como componentes essenciais da sua intervenção o controlo rigoroso dos sintomas, o apoio psicológico, espiritual e emocional do doente, o apoio à família e o apoio durante o luto, o que implica o trabalho de uma equipa interdisciplinar devidamente qualificada, cons-

tituída por médicos, enfermeiros e psicólogos, e muitas vezes com a colaboração de outros profissionais e de voluntários. Estes cuidados de saúde não se destinam apenas a doentes com cancro. Doenças como as neurológicas graves (por exemplo, doença de Alzheimer, outras demências, doença de Parkinson ou esclerose lateral amiotrófica), os AVC e as insuficiências crónicas de órgão (por exemplo, cardíaca, renal, hepática) implicam frequentemente a necessidade de CP. As equipas de CP podem acompanhar os doentes e as suas famílias ao longo de semanas, meses, ou até anos, e não apenas na fase terminal (últimos 3-6 meses de vida) das doenças. A evidência hoje disponível demonstra que tal facto traz muitos benefícios aos doen­tes e não lhes encurta a vida, para além de se obterem resultados de maior eficiência para os serviços de saúde. Com o envelhecimento da população e o incremento das doenças crónicas, será inevitável encontrar este tipo de doentes em todos os polos do sistema de saúde – desde a comunidade às instituições residenciais, aos hospitais de agudos e aos serviços de urgência. Qualquer médico generalista deve estar preparado para dar resposta, de forma adequada, técnica e humanizada às necessidades fundamentais destes doentes, prestando um primeiro nível de intervenção – as chamadas acções paliativas.

As situações que careçam de uma intervenção mais complexa serão prestadas por uma equipa clínica pluridisciplinar devidamente preparada para prestar CP. Para atingir os seus objectivos, uma equipa deste tipo desenvolve o seu trabalho em estreita colaboração com serviços de todas as outras especialidades, numa lógica de cuidados partilhados. Essa equipa deve dedicar-se também à formação e investigação na sua área de intervenção. A formação é reconhecida consen­sual­ mente como o factor crítico de sucesso para melhorar as respostas a este tipo de doentes. Hoje, recomenda-se que todos os profissionais de saúde com actividade clínica devam possuir formação específica neste domínio, pelo menos de nível básico, e recomenda-se que os programas de Internato das diferentes especialidades promovam tempos de estágio obrigatórios em unidades credenciadas de CP. A disponibilidade destes serviços de CP é hoje um sinal de modernidade e um avanço científico e deve claramente fazer parte dos diferentes serviços a disponibilizar aos doentes crónicos, independentemente da patologia e da idade. Só desta forma poderemos melhorar os cuidados de saúde a uma larga faixa da nossa população, promover respostas tecnicamente balizadas e atingir maior eficiência. Nota: Artigo escrito segundo o anterior Acordo Ortográfico.

A equipa de CP da ULS Matosinhos Rui Carneiro

ligação para a área dos CP, equipas em génese nos cinco centros de saúde da região. Apesar das vicissitudes dos últimos dois anos e meio (destaco a redução drástica de enfermeiros e a pretensão da transformação da UCP hospitalar em unidade da RNCCI), acreditamos num verdadeiro desenvolvimento dos CP do Litoral Alentejano. Esse desenvolvimento passa pela criação de um serviço integrado de CP hospitalares e domiciliários, com a envolvência da comunidade em geral na organização de um grupo de voluntariado domiciliário.

Maria do Céu Rocha Coordenadora da equipa de CP da ULS de Matosinhos A prestação de cuidados de saúde do foro paliativo deve ser universal e efetua­ da em qualquer situação, seja em internamento hospitalar, domicílio, lar, permanência ou institucionalização em qualquer outra tipologia de cuidados. O apoio diferenciado pode ser efetuado quer por equipas móveis, em internamento ou no

domicílio, ou através de “staff ” próprio, em unidades de internamento específicas. Uma forma de prestar cuidados não é melhor que a outra, devendo corresponder à resposta que melhor se adapta às necessidades da população em causa. A Unidade Local de Saúde de Matosinhos foi a primeira ULS a ser implementada. Com a criação das ULS pretendeu-se dar resposta às necessidades de saúde de uma determinada população, quer hospitalares, quer no âmbito dos cuidados de saúde primários, havendo uma gestão única centralizada, que gere os dois níveis de cuidados. Na ULS de Matosinhos sempre foi trabalhada a continuidade de cuidados e a articulação entre o hospital e o domicílio. Neste enquadramento, surgiu um projeto para a implementação de uma equipa de CP única, para prestação de cuidados no hospital e domicílio, integrando profissionais de saúde dos dois níveis de cuidados (cuidados de saúde primários e hospitalares).

A equipa de CP da ULS de Matosinhos iniciou funções em novembro de 2008, inicialmente na vertente intra-hospitalar e com consulta externa. Em janeiro de 2009, inicia o apoio domiciliário, faseadamente, até englobar, no início de 2011, toda a população do concelho. A ULS Matosinhos tem cerca de 180.000 utentes e, como recursos de saúde, um Hospital de Agudos, um Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) que engloba dez unidades de saúde familiares, três unidades de cuidados de saúde personalizados e quatro unidades de cuidados na comunidade (UCC). A equipa de CP integra dois médicos internistas a tempo inteiro, dois médicos de família em tempo parcial, cinco enfermeiros das UCC, um enfermeiro no hospital, e ainda, em tempo parcial, um psicólogo e um assistente social. Em conformidade com a missão da ULS, a equipa de CP promove uma continuidade dos cuidados prestados. Quando em internamento hospitalar,

e na perspetiva de regresso a casa, articula com os recursos na comunidade, de modo a tornar efetivo esse regresso; se isso não for possível, promove, em alternativa, a resposta mais adequada. Inversamente, quando uma situação no domicílio não reúne as condições para uma efetiva prestação de cuidados, são acionadas outras respostas consideradas mais adequadas, que podem compreender o internamento no hospital. No ano de 2014 foram atendidos no hospital 300 doentes (em 369 episódios). 40% destes faleceram, 34% regressaram a casa com apoio da equipa, 19% foram referenciados para consulta externa e 4% para unidade de internamento de CP da RNCCI. Em domicílio foram seguidos 205 doentes, tendo falecido 153; 79 faleceram no domicílio, 60 no hospital e oito em unidade de internamento de CP da RNCCI. A médio prazo, a equipa pretende consolidar e aumentar o apoio em domicílio e ser um modelo de referência na continuidade de cuidados prestados no âmbito dos CP.


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Dor crónica

Paulo Reis Pina Especialista em Medicina Interna com competência em Medicina da Dor da Ordem dos Médicos A dor é, classicamente, entendida como um sintoma. Porém, tal só acontece numa lesão aguda, onde a dor patenteia uma ameaça e um alerta para o corpo, tendo uma função protectora. Imagine-se agora um doente com dor há mais de 2 anos. Coloque-se um diagnóstico qualquer: artrose da anca, artrite reumatóide, metástase óssea, lombalgia, úlcera diabética, etc. Estas não são lesões agudas, nem tão pouco é aguda a dor. Quando a dor persiste há mais de três meses, ela não representa um sintoma, mas sim uma síndrome dolorosa crónica (SDC), oncológica ou não. Na SDC existe dor, certo, mas também há ansiedade, tristeza, perda de

libido, insónia, etc. Assim, a SDC constitui uma entidade nosológica. A SDC está contemplada nas Classificações Internacionais de Doenças (a ICD-10 hospitalar e a ICPC2 da Assistência Primária). O impacto emocional da SDC consta da DSM-5. A permanência de uma dor é inútil, não representando qualquer valor no desenvolvimento do ser humano. A sua presença constitui nocicepção continuada, imunoinflamação e stress crónico, o que agasta a homeostasia corporal. A SDC tem impacto no estado de saúde, condicionando perturbações metabólicas, cardíacas, respiratórias, emocionais, etc. Desde 2003, a DGS tem equiparado a dor a um sinal vital. A existência de dor pode alterar a TA, a FC, o ritmo respiratório, a glicemia, a atenção... Por que razão se viola a norma 9/2003 da DGS, sendo a dor frequentemente olvidada? Há conjunturas da vida em que o sofrimento é considerado inevitável. Há algum nível de padecimento físico e emocional relacionado com uma perda ou uma lesão. Contudo, é impossível normalizar uma dor física que perdura há mais de 6 meses. Esta dor não é da idade, não é habitual, não é incurável e, sobretudo, não deve ser banalizada como se fizesse parte de uma condição judaica/cristã que engrandece o ser. O que desenvolve o homem é o conhecimento de si e do mundo. Deste faz parte

O tratamento atual da a ciência, um pináculo da inteligência. A ciência criou fármacos que mitigam o “sofrimento evitável”, os analgésicos. Os analgésicos para aliviar uma dor – cuja intensidade é moderada a forte – só podem ser recomendados por médicos. Os profissionais de saúde preocupados em acrescentar valor à sua prática não podem ter mitos. Estes não são conciliáveis com um devir científico sustentado. O mito não pode ser a desculpa para não se prescrever os analgésicos potentes. O mito, no século XXI, é propriedade do leigo e jamais de um profissional exigente e com rigor científico. O clínico do século XXI coloca o doente no centro das organizações justas e tudo faculta para que um ser vulnerável seja parte de uma comunidade feliz. Tal acontecerá se aprender, também, a olhar para a SDC da única forma possível: reconhecê-la e tratá-la como uma inutilidade. A “coisificação” da dor, ao aniquilá-la, possibilita a dignificação da pessoa e a humanização do ser. Nota: Artigo escrito segundo o anterior Acordo Ortográfico.

Sexta-feira, 29 Sala Neptuno

14h30 - 15h00

Pedro Marques da Silva Consultor de Medicina Interna. Responsável do Núcleo de Investigação Arterial, Consulta de Hipertensão e Dislipidemias, Medicina 4 (responsável: Prof. Dr. A. Sousa Guerreiro)- Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE A avaliação das dislipidemias é uma imposição em matéria de risco cardiovascular. A abordagem de um indivíduo com dislipidemia passa por um diagnóstico laboratorial criterioso. Com uma clínica e uma semiologia escassa, o diagnóstico assenta na compreensão do metabolismo lipoproteico, na confirmação laboratorial da dislipidemia e na determinação de uma possível causa genética, na exclusão de uma causa secundária e na decisão de tratar, adequando abordagens à melhor evidência científica.

A avaliação de uma dislipidemia está indicada – quando coexistem outros fatores de risco cardiovascular – nos homens com idade ≥ 40 anos e nas mulheres com idade ≥ 50 anos (ou na pós-menopausa). Esta avaliação lipídica deve ser sempre integrada no risco global cardiovascular e é obrigatória sempre que haja evidência de doença aterotrombótica clínica; nos doentes com diabetes, em particular tipo 2, independentemente da idade; nos hipertensos; nos indivíduos com hábitos tabágicos

Diagnosticar uma dislipidemia secundária é importante, porque a sua constatação pode chamar a atenção para uma situação que, em alguns casos, poderia passar desapercebida.

As últimas fronteiras da autoimunidade

O horizonte em expansão da autoimunidade

José Delgado Alves Director do Serviço de Medicina 4 / Unidade de Doenças Imunomediadas Sistémicas do H. Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora. Professor de Medicina e Coordenador da Investigação Clínica do CEDOC (Centro de Estudos de Doenças Crónicas) da NOVA Medical School, Lisboa

Nos finais do século XIX, quando o fenómeno autoimune foi identificado e caracterizado, era entendido como uma aberração, provocando a repulsa dos proto-imunologistas de uma forma quase religiosa: uma heresia! Cerca de 30 anos mais tarde, fruto das descobertas da microbiologia clínica (nessa altura ainda não reconhecida como tal) e da sua derivação natural, a infecciologia; tornou-se evidente a complexidade do sistema imune e a constatação da nossa incapacidade para o compreender numa perspectiva holística, o que abriu as portas ao conceito da resposta imunológica como um sistema regulador. Este conceito motivou uma fusão conceptual entre os mecanismos imunes e a noção de homeostasia, induzindo de forma automática, mas subliminar a crença de que a autoimunidade seria então por natureza patológica. Foi a explosão da imunologia enquanto desafio científico, fonte de fascínio para os clínicos e ferramenta central na investigação laboratorial e, por

consequência, no desenvolvimento de meios auxiliares de diagnóstico. Estávamos a entrar na segunda metade do século XX e era o tempo dos ELISA, dos Western Blot, das aglutininas e dos autoanticorpos. Foi a explosão da serologia infecciosa, das vacinas e das novas classificações para velhas doenças. O mundo dividia-se em “seropositivo ou seronegativo”. Mas esta arrumação resultou da incapacidade de explorar de forma global (entenda-se clínica) a imensidão da imunologia, o que originou a transformação da ferramenta metodológica no alvo conceptual e, pior ainda, na rigidez nosológica: foi o tempo de glória do anticorpo! Existo, logo tenho anticorpos! O alvo definia o destino: self – doença autoimune, não self – imortal... Em 1985, em Londres, atingia-se o corolário desta escalada, com a definição de uma nova doença com base apenas num anticorpo. Pouco importa que a “sífilis do princípio do século XX fosse falsa”, que o anticoagulante coagulasse, que a cardioli-

pina seja apenas um reagente de laboratório e que o fosfolípido seja, na realidade, uma betaglobulina! Qualquer que fosse o desmentido histórico, chocava inexoravelmente com a fé num anticorpo que, sendo importante, sempre foi mais valorizado (e estudado) que os males que liberta. É por esta altura que se liberta o conceito da autoimunidade como fenómeno regulador, fisiológico, até desejável! São as redes idiotípicas, a apoptose, a imunologia tumoral e a regulação B. Hoje, identificamos um mundo imunológico muito mais vasto, onde o horizonte se estende até ao infinitamente pequeno, no receptor, na “jangada lipídica” membranar, no segundo mensageiro e no gene. Hoje falamos de citocinas e de padrões de resposta molecular, em vez de anticorpos jurássicos e “obsoletos”. Como em tudo o que é dinâmico, o equilíbrio virá com o bom senso e o futuro poderá mostrar a forma multidimensional em que o sistema imunológico se desenrola. Esse futuro é a fronteira que procuramos.

A fronteira para além da qual o clínico reconhece o sistema imunológico como um parceiro, pronto para ser auxílio, obstáculo, ferramenta e ilusionista. Por isso, o horizonte da autoimunidade não pode ser limitado por um conceito tão obsoleto como o universo anatómico de uma especialidade médica. Perceber o que não se percebe da imunologia, usá-la como prova terapêutica e auxiliar diagnós­ tico, reconhecer padrões onde antes existia o nevoeiro semiológico baseado em excepções e coincidências e fundamentalmente justificar a clínica com a ciência, essa sim é a nossa última fronteira. Nota: Artigo escrito segundo o anterior Acordo Ortográfico.

Sábado, 30 Sala fénix I

09h00 - 10h30


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das dislipidemias ativos; nos obesos (ou nos indivíduos com um perímetro da cintura > 94 cm nos homens e > 80 cm na mulher); nas pessoas com antecedentes familiares de doença cardiovascular prematura ou de dislipidemia familiar; nos portadores de doenças inflamatórias crónicas autoimunes; e nos doentes com doença renal crónica (TFG < 60 ml/min/1.73 m2). Diagnosticar uma dislipidemia secundária é importante, porque a sua constatação pode chamar a atenção para uma situação que, em alguns casos, poderia passar desapercebida: Em segundo lugar, a presença de uma dislipidemia secundária pode agravar o prognóstico da doença de base. Finalmente, a melhor compreensão do metabolismo lipoproteico indicia alterações não desprezíveis na fisiopatologia da doença de base. Prescrever um fármaco antidislipidémico pressupõe – primária e concomitantemente – implementar a modificação efetiva dos estilos de vida: uma dieta variada, nutricionalmente correta, favorecedora da redução do risco CV; o exercício físico regular; o controlo do peso; a moderação do consumo de sal e dos hábitos etanólicos; e a cessação dos hábitos tabágicos. Prescrever um antidislipidémico significa também integrar “o receituário” no risco CV global. A escolha de um fármaco antidislipidémico deve ter

Internal Medicine in Europe

A avaliação das dislipidemias é uma imposição em matéria de risco cardiovascular. em conta a expressão fenotípica da dislipidemia, os efeitos nos objetivos vasculares e na mortalidade total, o perfil de efeitos adversos e a melhor relação custo-efetividade. Uma palavra final para a hipertrigliceridemia. No caso, é central a alteração dos estilos de vida. Nas formas marcadas, o principal risco é a pancreatite e a sua prevenção é obrigatória. Devem-se considerar as causas secundárias de hipertrigliceridemia e atuar em conformidade: avaliar o risco global e iniciar medidas farmacológicas, só nos doentes que, apesar da mudança de estilo de vida, mantêm TG > 200 mg/dl e risco cardiovascular alto.

Sexta-feira, 29 Sala fénix I

16h30 - 17h00

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Frank Bosch President of the European Federation of Internal Medicine

The specialty of internal medicine covers a wide range of conditions affecting the internal organs of the body. Although­ some diseases specifically affect individual organs, the majority of common diseases – arteriosclerosis, diabetes, high blood pressure and cancer – may affect many internal organs of the body. European Federation of Internal Medicine (EFIM) was founded in 1996 through a merge of AEMI (Association Européenne de Médicine Interne) and the Forum of Presidents to bring together the national societies of internal medicine across Europe. The purpose of EFIM is to re-empha-

ses the importance of internal medicine in patient care in a world of increasing specialisation. The Federation was formed because it was felt that internal medicine needed a more powerful voice in Europe both in scientific and political terms. Since its foundation the Federation has been active in many areas. Historically the focus of the EFIM has been to be the scientific forum for Internal Medicine in Europe. There have been a number of very successful international congresses, but also some less successful. The journal is thriving, but is still not accessed by as many internists and the communication with the National Societies has been challenging. Working groups have been very active and have produced several articles, mainly­in the European Journal of Internal Medicine, which belongs to EFIM. Also successful Schools for Young Internists have been held. A European Curriculum is under construction. We’ve been very busy trying to strengthen the position of Internal Medicine in Europe by working together more closely with many disciplines in Internal Medicine and beyond. EFIM is in process of building EU curriculum for internists. EFIM’s role is to represent its members at EU level, and keep them informed on EU matters that could affect them. Furthermore, we are involved in strengthe-

ning the role of the medical professional in a broader sense. Cooperation with the American College of Physicians (ACP) is fruitful and growing. The key areas that EFIM is fully focused on are: EFIM Annual Congress, EJIM – the European Journal of Internal Medicine, ESIM – the European School­ of Internal Medicine, EFIM Exchange Programme, EFIM Clinical Research Seminar (together with the Foundation for the Development of Internal Medicine in Europe - FDIME) and EJCRIM – The European Journal of Case Reports in Internal Medicine. The 2016 congress of Internal Medicine in Europe will be a very modern congress encompassing advanced technology. We will use social media, video streaming to different locations in Europe, discussion forums, etc. In our vision a congress should be able to let the attending doctors participate in an active environment. Through these innovative opportunities we hope to bring internists from around the world under one roof.

Sexta-feira, 29 Sala FÉNIX III

16h30 - 17h00

Hospitalists: caring for hospitalized patients in the US

Joseph Ming Wah Li Associate professor of Medicine, Harvard Medical School. Chief, Hospital Medicine: Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA, USA JLi2@bidmc. harvard.eduTwitter: @_JosephLi

Nearly 2 decades ago, hospitalized patients in the United States (US) began to see a new type of doctor managing their care, the hospitalist. Hospitalists are doctors whose primary professional focus is the general medical care of hospitali-

zed patients. Initially numbering in the hundreds in the mid-1990s, the Society of Hospital Medicine estimates there are now 44,000 hospitalists in the US. Virtual unknowns in American hospitals 20 years ago, hospitalists are now the primary physician providers caring for hospitalized patients in mostAmerican hospitals. Drs. Robert Wachter and Lee Goldman coined the term “hospitalist” in a 1996 New England Journal of Medicine (NEJM) scientific article. They described the experience at the Univ. of California, San Francisco where a group of primary care physicians (PCPs) stopped seeing outpatients and instead, focused their clinical practice on the care of hospitalized patients. They discovered that while the quality of care provided to hospitalized patients was similar to that provided by other PCPs, hospitalists were able to so at a lower cost, largely due to a reduction in the patients’ hospital length of stay. Due to their outpatient responsibilities, PCPs were often unable to see or discharge patients from the hospital until the end of the day. Hospitalists, meanwhile, were able to see patients in a more timely fashion

throughout the day. While patient satisfaction was similar when hospitalists or PCPs cared for patients, nurses and trainees were largely more satisfied with the increased presence of hospitalists. This article laid the

Nearly 2 decades ago, hospitalized patients in the United States (US) began to see a new type of doctor managing their care, the hospitalist.

foundation for the subsequent explosive growth in numbers of hospitalists. In the past 2 decades, hospital administrators, attracted by the notion of cost-savings, have financially supported the development of hospitalist programs. PCPs largely saw the development of hospitalist programs at their local hospitals as relief for their busy every day professional lives. Many PCPs find it difficult to manage medically-complex hospitalized patients while trying to see a full slate of outpatients. PCPs in communities throughout the country turned over the care of their hospitalized patients to hospitalists. For these reasons, hospital medicine has been the fastest growing medical specialty in the history of US medicine. The development of hospital medicine has not been without challenges. Many have decried the fragmentation in patient care. PCPs have long had the benefit of a longitudinal relationship with their patients. In yesteryear, PCPs cared for patients in the emergency department (ED), in the hospital and in the clinic. With advent of emergency medicine and hospital medicine, this is no longer the

case. Under the hospitalist model of care, it is incumbent on the hospitalist and the PCP to work in coordinated fashion. At the time of hospital admission and throughout the hospital stay, the patient must rely on effective 2-way communication between the hospitalist and the PCP about the patient’s previous and ongoing medical needs. In addition to clinical care, hospitalists have now also taken on important leadership roles in quality improvement and education. Hospitalists are well – positioned to address and improve systems-based quality issues in the hospital. In most academic medical centers today, trainees are now often supervised by hospitalists in the care of hospitalized patients. Hospital medicine is a model of care which has improved the value of care provided to hospitalized patients in US hospitals.

Sexta-feira, 29 Sala fénix III

17h00 - 17h30


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Tromboembolismo venoso e anticoagulação

António Oliveira e Silva Diretor do Serviço de Medicina Interna do Hospital de Braga A trombose e o tromboembolismo estão envolvidos nas três maiores causas de morte e de incapacidade permanente: doen­ça cardíaca isquémica, acidente vascular cerebral e tromboembolismo venoso. O tromboembolismo venoso, nas suas duas manifestações major, trombose venosa profunda e embolia pulmonar, com uma incidência anual de 1 para 1000 adultos, representa uma carga importante de doença, morte prematura e incapacidade. Um melhor conhecimento da epidemiologia e das situações e dos fatores de risco que estão na sua génese permitiram-nos desenvolver estratégias de prevenção e de tratamento cada vez mais eficazes. Para além das terapêuticas não farmacológicas, a terapêutica anticoagulante é a pedra angular para a prevenção e o tratamento das situações trombóticas. Até há relativamente poucos anos dispúnhamos de um arsenal terapêutico limitado, baseado essencialmente nas heparinas e nos antagonistas da vitamina K. Embora de eficácia indiscutível, mantinham-se alguns problemas de segurança, de controlo farmacológico, de interações medicamentosas, de incomodidade posológica. A introdução no mercado de uma nova classe de anticoagulantes orais alterou de forma significativa o panorama da anticoagulação oral.

A sua eficácia associada a uma maior segurança e facilidade posológica permitiram-nos desenvolver (ou pelo menos pensar em) estratégias que permitissem diminuir o tempo de internamento, minimizar os riscos associados sem comprometer a eficácia, pensar em tempos mais prolongados de terapêutica nos casos de suspensão duvidosa, conseguindo-se isto tudo sem sacrificar os resultados de custo-eficácia. Possuindo indicação segura em muitas situações, os NOAC procuram ainda comprovação de eficácia e segurança em novas áreas, como sejam a insuficiência cardíaca, a doença coronária e a doença arterial periférica e o AVC criptogénico ou de etiologia obscura. Sendo fármacos aparentemente mais seguros que os antagonistas da vitamina K, mantêm, no entanto, algum risco de hemorragia, existindo ainda o inconveniente (pelo menos teórico) de não haver antídotos específicos que, no entanto, estão em fase avançada de desenvolvimento e poderão estar disponíveis a curto prazo. A investigação nesta área prossegue com a busca de novos alvos terapêuticos que permitam, mantendo a eficácia, diminuir ou eliminar o risco hemorrágico. Dirão alguns que este objetivo será inatingível, já que a eficácia terapêutica se consegue à custa do risco hemorrágico. No entanto, investigações recentes, das quais é exemplo uma experiência que teve como alvo o fator XI, fazem-nos pensar que o impensável poderá acontecer. A linha de investigação na via intrínseca da cascata de coagulação representa o presente e poderá ajudar ao desenvolvimento dos fármacos que usaremos num futuro não muito distante.

Sexta-feira, 29 Sala fénix I

17h00 - 17h30

O papel dos enfermeiros no acid

Helena Pestana Vice-presidente da Mesa do Colégio de Especialidade de Enfermagem de Reabilitação da Ordem dos Enfermeiros A atual evolução demográfica tem implícito o aumento da longevidade, o que implica maior número de situações

de perda da funcionalidade e de maiores níveis de dependência. O avanço da tecnologia e do conhecimento na saúde aumentou a esperança de vida das pessoas­ com doenças crónicas e degenerativas, com graus de dependência elevados e crescentes, a necessitar de mais cuidados de saúde e de maior complexidade. Por outro lado, aumentaram os sobreviventes a lesões potencialmente fatais, carentes de cuidados igualmente sofisticados e complexos. É neste cenário que se inclui o AVC, uma das principais causas de morte e de incapacidade em Portugal, geradora de inúmeras sequelas que restringem a independência nas atividades de vida diária. Quando a pessoa sofre um AVC, a sua família e o seu meio ambiente também sofrem alterações. O AVC tem consequências organizativas, terapêuticas, económicas e sociais, exigindo uma abordagem

multidisciplinar para a efetivação de programas de cuidados de saúde complexos e de proximidade na reabilitação e integração da pessoa com AVC. O enfermeiro é o profissional de saúde que tem maior proximidade da pessoa com AVC. Ele é detentor de um conjunto de competências que lhe permitem intervir no sentido de recuperar e capacitar de novo essa pessoa. Após os cuidados imediatos, e quando clinicamente e neurologicamente estável, é importante a implementação de um plano de reabilitação precoce, potenciador da qualidade dos resultados. A reabilitação da pessoa com AVC deve ser acompanhada por uma equipa multidisciplinar, sendo que, neste processo, o enfermeiro tem um papel determinante, desde a admissão até à alta. A definição de objetivos com base numa relação de confiança

A dimensão da iatrogenia

Ana Sofia Duque Especialista de Medicina Interna Hospital Beatriz Ângelo. Secretária da Coordenação do GERMI da SPMI. Assistente Livre de “Introdução às Doenças do Envelhecimento” - FMUL. Membro da European Academy for Medicine of Ageing

A palavra iatrogenia deriva etimologicamente do grego e, de uma forma lata, corresponde a um resultado gerado pela atuação do médico (Iatros = o médico, Genesis = gerado por), independentemente do objetivo pretendido. Na prática clínica, o termo Iatrogenia é aplicado para designar um resultado diferente do esperado, negativo e indesejável. Os idosos constituem um grupo especialmente vulnerável à Iatrogenia. Existem vários tipos de Iatrogenia, podendo resultar de qualquer intervenção médica ou de outro profissional de saúde. São exemplos de Iatrogenia menos recordados no dia-a-dia, mas da maior importância no prognóstico e qualidade de vida do doente: a desnutrição causada pelo jejum sucessivo para realização de exames complementares de diagnóstico durante o internamento, distúrbios gastrointestinais causados por uma dieta desajustada, a incapacidade motora irreversível após um AVC, resultante da

não prescrição de fisioterapia, uma lesão muscular ou tendinosa causada por exercícios de fisioterapia não adaptados, o aconselhamento incorreto de estilos de vida… Apesar da ampla dimensão da Iatrogenia, a Iatrogenia Farmacológica continua a ser o exemplo paradigmático

Na prática clínica, o termo Iatrogenia é aplicado para designar um resultado diferente do esperado, negativo e indesejável.


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ente vascular cerebral O enfermeiro é o profissional de saúde que tem maior proximidade da pessoa com AVC. Ele é detentor de um conjunto de competências que lhe permitem intervir no sentido de recuperar e capacitar de novo essa pessoa.

orienta as pessoas para caminhos e recursos possíveis. O sucesso de um programa de reabilitação em pessoas vítimas de AVC depende de múltiplos fatores, entre eles: a localização e a extensão do AVC e do início precoce e da qualidade deste programa. O programa deverá ser sustentado numa série de exercícios que devem ser de crescimento lento, repetitivo e persistente, de modo a capacitar a pessoa. A motivação da pessoa e da família é um fator preponderante na recuperação da funcionalidade. Por outro lado, a família que estimula a pessoa, não a substituindo, está a potenciar a recuperação. O enfermeiro especialista em Enfermagem de Reabilitação deverá estar presente ao longo de todo o processo de recuperação, promovendo o papel ativo da pessoa, favorecendo a participação e a

continuidade de cuidados no decorrer de todo o processo de reabilitação, visando minimizar o impacto causado pelas alterações da função sensoriomotora provocadas pelo AVC, no sentido de promover independência funcional e melhorar a qualidade de vida. As necessidades em cuidados de saúde, reabilitação e integração da pessoa com AVC são complexos e é neste cenário que os enfermeiros são os que, pelas suas competências e funções, estão mais aptos a integrar todas as vertentes dos cuidados necessários à pessoa com AVC.

da Iatrogenia, um dos mais frequentes e com maior impacto na prática clínica. Dados americanos estimam que, anual­ mente, os idosos sejam alvo de 180 mil reações adversas medicamentosas (RAM) potencialmente fatais, das quais metade seriam evitáveis, e dados idênticos são observados em enfermarias de Medicina Interna. O elevado risco dos idosos sofrerem Iatrogenia Farmacológica resulta de vários fatores, tais como: a pluripatologia; a polifarmácia; a diminuição da reserva fisiológica e da amplitude dos mecanismos de compensação; as alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas próprias do envelhecimento; a maior exposição ao ato médico, por vezes, com participação simultânea de vários médicos prescritores; o conhecimento insuficiente sobre Geriatria por parte dos profissionais de saúde, que frequentemente desvalorizam o potencial iatrogénico de fármacos habitualmente vistos como seguros e inofen-

sivos. Com a idade, verifica-se tipicamente o estreitamento da janela terapêutica, a par do aumento do risco de toxicidade e da redução da eficácia terapêutica. Estudos realizados em enfermarias médicas demonstram o risco acrescido que a idade representa, tendo sido demonstrado que a taxa de internamento por RAM é mais do dobro em indivíduos com 60 ou mais anos, comparativamente aos mais jovens, e que 1/4 dos idosos com 80 ou mais anos sofrem 1 ou mais RAM, 20% das quais potencialmente graves. Durante a apresentação, será ainda ilustrado como a Iatrogenia Farmacológica pode estar na génese de várias síndromes geriátricas, comprometendo a qualidade de vida do idoso, destacando-se a imobilidade e as quedas, a deterioração cognitiva e a obstipação, entre outras. Por fim, serão apresentadas algumas estratégias básicas para a minimização da Iatrogenia Farmacológica, sintetizadas pelo acrónimo MEDICAR.

Apesar da ampla dimensão da Iatrogenia, a Iatrogenia Farmacológica continua a ser o exemplo paradigmático da Iatrogenia.

Sexta-feira, 29

Risco cardiovascular

Pedro von Hafe Especialista de Medicina Interna do Hospital de São João. Professor da FMUP

Sala PÉGASO

14h30 - 16h00

Sexta-feira, 29 Sala FÉNIX I

14h30 - 16h00

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Foi o estudo de Framingham, em 1961, o primeiro a incluir o termo fator de risco e a relacioná-lo com o nível de risco cardiovascular. Os principais fatores de risco cardiovascular, para além da idade e do género masculino, têm vindo a ser caracterizados e ficaram bem estabelecidos nas últimas décadas, incluindo a hipertensão arterial, a dislipidemia (aumento das concentrações de LDL-colesterol, diminuição dos níveis de HDL-colesterol), a diabetes, o tabagismo ou a percentagem e distribuição de gordura corporal. Outros fatores, como o aumento de atividade protrombótica (nomeadamente, o aumento do PAI-I, do fibrinogénio, fator VII), marcadores inflamatórios como a IL-6 e PCR de alta sensibilidade, concentrações de moléculas de adesão (ICAM, VCAM, E-selectina) e de proteínas quimiotácticas dos monócitos poderão ser considerados como fatores de risco intermédios. Pelos inúmeros estudos longitudinais, verificou-se que a hiperinsulinemia, considerada um sinal indireto de resistência à ação da insulina, prediz o desenvolvimento de diabetes tipo 2. Tem sido considerado que, independentemente da obesidade, dislipidemia e HTA, a hiperinsulinemia é um fator de risco cardiovascular. Sabe-se que os fatores de risco são influenciados reciprocamente, uma vez que, geralmente, não estão presentes

de forma isolada. A síndrome metabólica é classificada como complexa e as principais características clínicas incluem aumento da pressão arterial, dislipidemia, alteração da homeostasia da glicose com resistência periférica à ação da insulina e distribuição de gordura corporal tipo central ou androide. No entanto, os métodos atuais de avaliação de risco cardiovascular são imperfeitos: muitos indivíduos de alto risco não são detetados antes do início da doença clínica. Os atuais investigadores de Framingham, utilizando a chamada proteómica, conseguiram um painel de biomarcadores proteicos altamente preditivo do risco cardiovascular e que poderá melhorar a previsão de risco para além dos fatores de risco tradicionais. Esta identificação de indivíduos de alto risco muito cedo no curso da progressão da aterosclerose permitirá a iniciação de abordagens preventivas mais precoces. Com esta metodologia, que, ao contrário do estudo de Framingham inicial, em que se testava se um determinado fator, como o aumento das concentrações plasmáticas de colesterol, considerado a priori como podendo ser um fator de risco, era preditivo de desenvolvimento de doença coronária, muda-se o paradigma de estudo dos fatores de risco, pois, avalia um enorme painel de proteínas e relaciona-as a posteriori estatisticamente com o risco de doença. Foram encontrados novos fatores proteicos preditivos de doença cardiovascular, tal como as concentrações de ciclofilina A, CD5-atg-like, glicoproteína de superfície celular MUC18, cadeia de colagénio alfa-1 (XVIII), alfa amílase (salivar), multimerina, ceruloplasmina, GDF15 e TIM15. Muitos destes fatores poderão, no futuro, ser utilizados na prática clínica diária para a avaliação do risco cardiovascular.

Sexta-feira, 29 Sala NEPTUNO

15h30 - 16h00


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29 de maio 2015

Novas perspetivas na abordagem da DPOC

Carlos Robalo Cordeiro Presidente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia A atualização do conhecimento global na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) tem vindo a determinar novas perspetivas na sua abordagem, envolvendo diversos domínios da doença, como a definição, o diagnóstico, a epidemiologia, os novos fenótipos ou as opções terapêuticas.

A atual definição da DPOC, de acordo com o documento de referência de recomendações internacionais (www.goldcopd.com), inclui as exacerbações da doença e as comorbilidades associadas, como contribuintes decisivos para a respetiva gravidade clínica e prognóstico. Com efeito, verificando-se, nestes doen­ tes, uma elevada percentagem de patologias associadas, nomeadamente no âmbito cardiovascular e metabólico, a ausência da sua identificação e controlo traduzir-se-á numa subestimação do peso da DPOC e num risco de mortalidade acrescida. A noção de risco foi, aliás, interiorizada recentemente no diagnóstico e avaliação desta doença obstrutiva das vias aéreas, à semelhança do que sucede há longo tempo em outros contextos patológicos, sendo atualmente considerado o perfil ou fenótipo de exacerbador frequente como indutor de elevado impacto no prognóstico da DPOC, com grau de gravidade semelhante ao do enfarte do miocárdio na doença coronária.

O estudo epidemiológico mais recente em Portugal aponta para que cerca de 14% da população com mais de 40 anos possa sofrer de DPOC (Rev Port Pneumol 2013;19:96-105), valores que se reforçam em número e gravidade nos escalões etários mais avançados e na população com maior carga tabágica, como seria de prever. Mas os dados a que atualmente se tem acesso, com a existência, no âmbito da Direção-Geral da Saúde, de um Programa Nacional para as Doenças Respiratórias, revelam, também, dramaticamente, uma modificação do peso da mortalidade por sexo das doenças respiratórias crónicas em Portugal, com o sexo feminino atualmente a par dos valores encontrados no homem nesta matéria. A recente definição de fenótipos na DPOC transporta-nos não apenas para o passado, como a recuperação dos perfis enfisematoso e bronquítico, a condicionar opções terapêuticas diferenciadas, mas também para o presente e para o

futuro, com a identificação do fenótipo de overlap entre asma e DPOC (ACOS) e com propostas de medicina personalizada sustentadas no reconhecimento da importância da avaliação multidimensional, quer no âmbito da gravidade (com base em diversos marcadores de reserva funcional), quer da atividade (fundamentada na intensidade dos mecanismos biológicos subjacentes), quer, ainda, do impacto (relacionado com a perceção da doença e a subsequente adaptação individual) desta patologia crónica das vias aéreas. Toda esta evolução do conhecimento acontece a par dos avanços na investigação clínica, que se traduzem em novas opções terapêuticas e renovados instrumentos de administração, por via inalatória, desses fármacos, de forma isolada ou em associação. Com efeito, assumida a broncodilatação inalatória de longa duração de ação como sendo a base do tratamento da DPOC, as novas moléculas hoje disponíveis (anticolinérgicas como beta-adrenérgicas)

apresentam maior seletividade para os respetivos recetores, início de ação mais rápido e simultaneamente mais prolongado, bem como maior comodidade posológica. Também as associações de fármacos (broncodilatadores e corticoides) se alicerçam hoje na maior eficácia com menores efeitos secundários, possibilitando a administração de 2 ou, a breve prazo, de 3 moléculas no mesmo dispositivo. Uma última referência, obrigatória na DPOC, para a prevenção, aos mais diversos níveis, mas fundamentalmente na área da prevenção tabágica e também na vacinação sazonal e pneumocócica, já que, como é do conhecimento universal, a prevenção é a melhor forma de tratamento.

Sexta-feira, 29 Sala fénix II

16h30 - 17h00

Envelhecimento El tratamiento farmacológico condiciona terapêutica en el anciano enfermo farmacológica

João Gorjão Clara Coordenador do Núcleo de Estudos de Geriatria da SPMI A terapêutica farmacológica no idoso é condicionada pelas alterações na absorção, distribuição, metabolização e excreção dos fármacos. Pelas alterações da absorção, pela redução das proteínas plasmáticas e do conteúdo aquoso, pelo progressivo compromisso da função renal e da função hepática, o envelhecimento condiciona toda a terapêutica farmacológica. Também pelas ações secundárias que acompanham a pretendida eficácia terapêutica, a medicação tem de ser cuidadosamente selecionada, procurando que os benefícios da opção terapêutica não sejam ensombrados por efeitos secundários que o envelhecimento fisiológico propicia e que podem, além disso,

agravar outras comorbilidades eventual­ mente presentes. Tratar uma doença esquecendo as outras existentes em simultâneo é correr o risco da iatrogenia. A iatrogenia é um risco muito frequente no tratamento farmacológico do doente idoso. Muitas vezes resultante das ações secundárias dos fármacos, potenciada pela polimedicação, nem sempre evitável, pelo desajustamento da dose ou da forma de administração, pela omissão no esclarecimento dos objetivos da terapêutica e da informação detalhada da prescrição a seguir pelo doente. A segurança da intervenção farmacológica exige o conhecimento destas particularidades que o envelhecimento origina e tem, para mais, de apoiar-se em critérios esclarecedores das melhores opções da terapêutica, que evitarão a denominada medicação potencialmente inapropriada. A mesa-redonda deste Congresso que me honro de co-moderar é, por todas estas razões, de enorme importância. A qualidade dos seus oradores, que reconheço muito interessados e cientificamente competentes na temática da Geriatria, garante o sucesso das suas comunicações.

Sexta-feira, 29 Sala fénix I

14h30 - 16h00

de Pacientes Crónicos, promovida por la Sociedad Española de Medicina Interna en 2014, se detectó que el 78% de las personas mayores de 75 años tenían, al menos, una patología crónica. Entre estos, el promedio de enfermedades crónicas fue de 4,3, el 25,3% declaró no conocer bien su enfermedad y hasta el

Emílio Casariego Vales Presidente da Sociedad Española de Medicina Interna Evolución y cambio forman parte del día a día de la medicina moderna. En los últimos años se han producido mejoras sustanciales tecnológicas y terapéuticas que han mejorado múltiples aspectos del diagnóstico y el tratamiento. Sin embargo, lo que más ha cambiado es el paciente. Los cambios demográficos, la mayor calidad de vida y los resultados de la práctica médica han incrementado la esperanza de vida y, como consecuencia, la mayor presencia de patologías crónicas. Esto supone nuevas necesidades, prioridades y exigencias. En la Encuesta Nacional de Salud de 2011-12 se puso de manifiesto que uno de cada cinco españoles mayores de 75 años había tenido, al menos, un ingreso hospitalario en el último año. Por otra parte, en la Encuesta Nacional

En los últimos años se han producido mejoras sustanciales tecnológicas y terapéuticas que han mejorado múltiples aspectos del diagnóstico y el tratamiento. 96,1% afirmó recibir algún tipo de tratamiento farmacológico. Por lo tanto son muchos, muy complejos y con múltiples tratamientos farmacológicos. El objetivo ha de ser optimizar estos tratamientos, prestando especial atención a los pacientes polime-

dicados. Para ello las acciones han de ser múltiples y coordinadas por una política de prescripción común a todos los niveles asistenciales. Una acción clave, pero ciertamente compleja, es garantizar que la terapia se fundamente en la mejor evidencia disponible. Sin embargo, las limitaciones de conocimiento sobre como coordinar los distintos tratamientos de los diferentes procesos en los pacientes de mayor edad, dificultan este proceso. En paralelo, es necesario desarrollar otras muchas acciones. Entre ellas, garantizar la revisión sistemática de la medicación y su conciliación en las transiciones entre los distintos niveles asistenciales así como disponer de una vigilancia activa capaz de prevenir acontecimientos adversos. Entre los pacientes es preciso promover su formación en el cuidado de su enfermedad y desarrollar estrategias que potencien la toma de decisiones compartidas y la autogestión. Estos son cambios son precisos y urgentes. Sin duda son muchos, pero hemos de establecer una manera sencilla y sistemática de organizarnos en un todo coherente y clínicamente eficiente. Solo así adaptaremos nuestros tratamientos a las necesidades de estos pacientes.

Sexta-feira, 29 Sala fénix I

14h30 - 16h00


29 de maio 2015

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Núcleo de Estudos de Medicina Paliativa portante a formação e treino em CP. E esta é uma prioridade para o NEMPal. Durante o Congresso, para além do Curso Básico de Cuidados Paliativos, tere-

mos amanhã, sábado, uma mesa-redonda cujo tema é “Cuidados paliativos e Medicina Interna: do serviço de urgência ao domicílio”. Internistas de várias regiões

do país falam das suas diferentes experiências; terminamos com uma reflexão sobre modelos formativos em CP durante o Internato.

Convidamos todos os colegas a inscreverem-se e a participar nas atividades do Núcleo de Estudos de Medicina Paliativa (NEMPal) da SPMI.

Elga Freire Coordenadora do NEMPaI da SPMI Com a criação do Núcleo de Estudos de Medicina Paliativa (NEMPal) da SPMI, pretendemos responder às necessidades sentidas na nossa prática diária enquanto internistas. É cada vez mais consensual que os cuidados paliativos (CP) devem ser integrados em cuidados multidisciplinares, prestados a doentes crónicos desde o diagnóstico, tanto em ambiente hospitalar como no domicílio. É importante não restringir nem confundir CP com cuidados de fim de vida, uma vez que, ainda que os CP integrem esta vertente, vão muito para além dela. Ocupando a Medicina Interna uma posição central na organização de um hospital, caracterizada pelo atendimento integral do doente, é a especialidade hospitalar que melhor pode garantir o cuidado holístico centrado no doente e família e focalizado na qualidade de vida. Atualmente, um número significativo das equipas intra-hospitalares de suporte de cuidados paliativos e unidades de internamento são coordenadas e/ou têm internistas na sua constituição. Estas equipas deverão integrar e articular-se com outras tipologias de cuidados, nomeadamente com as equipas comunitárias, sendo que já existem excelentes resultados nesta área. É evidente o grande impacto das equipas de suporte na melhoria dos cuidados e na sensibilização de outros profissionais para a prática dos cuidados paliativos. Atuando de forma transversal no sistema de saúde, são a forma mais rápida e eficaz para difundir os cuidados paliativos. São também muitas vezes o primeiro passo para a evolução para serviços mais estruturados e diferenciados, como as unidades de internamento. As equipas de CP destinam-se, sobretudo, à abordagem dos doentes complexos. Os profissionais que se dedicam à prática de cuidados paliativos necessitam de uma preparação diferenciada que inclui, para além da formação teórica específica, experiência prática em unidades/ equipas de cuidados paliativos. Para que a Medicina Interna possa dar a resposta de excelência que lhe é inerente aos doentes crónicos e terminais, é im-

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29 de maio 2015

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