Risicobeoordeling 16.0:
Een kansrijk kader
Theorie achter het risicomanagementproces en leidraad voor risicobeoordeling
2
Brandweer Hollands Midden
Voorwoord
Voor u ligt Risicobeoordeling 16.0. Het betreft de theorie achter het risicomanagementproces die is ontwikkeld in het project Geen Nood bij brand 16.0. Dit document vormt een leidraad voor de beoordeling van risico’s bij Brandweer Hollands Midden. In 2013 is Brandweer Hollands Midden gestart met het project Geen Nood bij Brand (GNBB). Dit project kent een landelijk kader. Uiteindelijk heeft Brandweer Hollands Midden ervoor gekozen een ‘eigen’ variant op dit project te ontwikkelen. Dit vanuit de overtuiging dat de landelijke werkwijze slechts in beperkte mate aansluit bij de wens van Brandweer Hollands Midden om meer risicogericht te werken. Dit heeft geleid tot het ontwikkelen van een eigen werkwijze onder de naam GNBB 16.0. De toevoeging 16.0 verwijst naar onze regio: Hollands Midden is regio 16. In de ‘eigen’ variant wordt op een andere wijze aangekeken tegen brandrisico’s. Dit sluit aan bij verschillende regionale en landelijke ontwikkelingen waarbij er minder generiek en meer vanuit maatwerk naar brandveiligheidsrisico’s wordt gekeken.
gehanteerde werkwijze onderbouwd. Bij het tot stand komen van dit document is de werkgroep er steeds meer van overtuigd geraakt dat het product Risicobeoordeling 16.0 niet alleen toepasbaar is bij zorginstellingen. Met een aanpassing in de werkwijze (het stroomschema) kan het ook worden toegepast bij andersoortige instellingen en bouwwerken met een verhoogd risico voor gebruikers en/of inzet eigen personeel. Het biedt hiermee een kader voor risicobeoordeling in de breedste zin van het woord. Hoewel de projectgroep van mening is dat het theoretische model altijd aan verandering en verbetering onderhevig zal zijn, leggen we hiermee de basis voor de verdere doorontwikkeling van risicogericht werken en GNBB 16.0. In de tweede helft van 2015 streven we naar het verder uitrollen, implementeren en borgen van deze leidraad binnen Hollands Midden. Ik wil afsluiten met het bedanken van de leden van de projectgroep en alle andere personen die betrokken zijn geweest bij het opstellen van dit document. Met vriendelijke groet,
Met het ontwikkelen van een theoretische onderbouwing voor het proces van risicobeoordeling, het zogenoemde risicomanagementproces, wordt de
Arjan van de Watering Directeur Risicobeheersing
Risicobeoordeling 16.0: Een kansrijk kader
3
Samenvatting
Het project GNBB 16.0 is een variant op het landelijke project Geen Nood Bij Brand 2.0. De deelname aan dit project in 2013 is ingegeven door de overtuiging dat de huidige regelgeving op het gebied van brandveiligheid slechts voorziet in een generieke benadering van brandveiligheid. Het gevolg hiervan is dat in specifieke of maatwerkgevallen de aansluiting met het daadwerkelijke gebruik ontbreekt. Binnen het project GNBB 16.0 wordt ingezet op het beter inspelen op de aanwezige brandveiligheidrisico’s in zorginstellingen. Dit sluit aan bij de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar aanleiding van de brand bij Rivierduinen in 2011. De focus van GNBB 16.0 ligt vooralsnog op de minder zelfredzame personen in de zorg, maar de achterliggende theorie van risicobeoordeling kan op termijn eveneens worden toegepast op andere risico-objecten. De basis van de methode is het uitvoeren van een risicobeoordeling in samenspraak met de desbetreffende zorginstelling. Met deze risico-beoordeling wordt inzichtelijk gemaakt uit welke factoren het (brand)risico bestaat. Op basis van deze informatie kan de zorginstelling een onderbouwde, effectieve en afgewogen keuze maken op welke risicofactoren wordt ingezet. Daarnaast stimuleert het gezamenlijk benoemen en onderzoeken van de risicofactoren het risicobewustzijn van zowel de medewerkers als het bestuur van de zorginstelling. Dit is een voorbeeld van bewustwording waarbij niet alleen de informatieoverdracht maar ook de gekozen werkwijze zelf de weerbaarheid tegen brand vergroot. Omdat de werkwijze bijdraagt aan de bewustwording is van belang samen met de partner invulling te geven aan de risicobeoordeling. Zo ontstaat bij de partner meer bewustwording. Het aansluiten van andere partners,
4
Brandweer Hollands Midden
bijvoorbeeld de GHOR, tijdens de risico- en scenariobeoordeling versterkt het effect van deze samenwerking en bewustwording. De brandweer vervult in eerste instantie zowel een aanmoedigende als sturende rol. Na de introductie van deze methode kan de brandweer in een later stadium aanschuiven in de rol van deskundige. Hierbij is de achterliggende gedachte dat we als brandweer verstand hebben van brand en dat de partner kennis heeft van de wijze waarop het bouwwerk gebruikt wordt. Door in dit stadium onze vakkennis en praktijkervaring te combineren met de kennis van de gebruiker over het gebruik kan een waardevolle bijdrage geleverd worden aan de risicobeoordeling. Een bijkomend voordeel is dat we in deze fase tevens een beter inzicht verwerven in de aanwezige risico’s en gevaren voor ons repressieve personeel. Door dit inzicht kunnen we bijdragen aan specifieke objectinformatievoor operationele voorbereiding. Naarmate de werkwijze van GNBB 16.0 in de toekomst op meer locaties wordt toegepast zal een completer beeld ontstaan van de specifieke en generieke risico’s/ scenario’s in onze regio. Door het overdragen van dit beeld/deze informatie kan er gerichter worden geoefend op de aanwezige risico’s en bijbehorende scenario’s. Tevens levert dit input voor het brandrisicoprofiel. De samenwerking tussen GHOR, zorginstelling en brandweer zorgt voor een integrale benadering van de brandveiligheid. Door deze integrale benadering worden de aanwezige risico’s, scenario’s en gevaren vanuit verschillende perspectieven benaderd. Dit laatste, het kijken vanuit meerdere perspectieven, komt overeen met de uitgangspunten van een kwalitatieve risicobenadering.
Inhoudsopgave
1
Inleiding
6
2
Doelstelling
7
3
Uitgangspunten 3.1 Risicobeoordeling 16.0 3.2 Principes 3.3 Stroomschema 3.4 Output 3.5 Kenmerken
8
4
Voorwaarden risicobeoordeling 4.1 Mandaat en verbintenis van de directie of Raad van Bestuur 4.2 Type risicobeoordeling 4.3 Collegiale intervisie 4.4 Rol brandweer 4.5 Rol bevoegd gezag
12
5
Principes van risicomanagement 5.1 Onderdelen van het risicomanagementproces
14
6
Risicoformule 6.1 Definities
17
7
Scenario’s 7.1 Kern- en subscenario’s 7.2 Subscenario en risicoformule 7.3 Basisscenario 7.4 Plusscenario
18
8
Toegepaste modellen 8.1 Vlinderdasmodel 8.2 Oorzaken 8.3 Effecten 8.4 Cascademodel 8.5 Ontvluchten vs. ontruimen
20
9
Risico-evaluatie 9.1 Primair risico 9.2 Secundair risico 9.3 Opvolging risico-evaluatie 9.4 Afwegingsfactoren 9.5 PDCA-cyclus (kwaliteitsborging)
23
10
Verklarende woordenlijst
27
Bijlagen
29
8 9 9 9 10
12 12 12 13 13
14
17
18 18 18 19
20 20 21 21 22
23 24 25 25 26
Risicobeoordeling 16.0: Een kansrijk kader
5
1 Inleiding
In de afgelopen jaren hebben diverse branden duidelijk gemaakt dat voldoen aan het Bouwbesluit 2012 alleen niet voldoende is om risico’s te beperken en branddoden te voorkomen. De brand bij Rivierduinen in 2011 is in onze regio hiervan het meest recente voorbeeld.
gelijkwaardig veilig is. Dit laatste wil zeggen dat er een andere oplossing voor het vraagstuk wordt gevonden die eenzelfde veiligheidsniveau garandeert. Met een gelijkwaardige oplossing wordt ook voldaan aan het Bouwbesluit 2012.
Hoewel het Bouwbesluit 2012 er niet van uit gaat dat er geen doden kunnen vallen, heeft bovenstaande brand ogen geopend. De constatering dat, terwijl er wordt voldaan aan de regels, het toch mogelijk blijft dat er doden vallen bij een brand geeft aan dat regels alleen niet voldoende zijn om een verdere doorontwikkeling van veiligheid te bewerkstelligen. Daarom is het belangrijk dat bij brandveiligheid niet alleen naar de regelgeving wordt gekeken, maar dat op risico’s gebaseerd maatwerk in brandveiligheid wordt geleverd.
Gelijkwaardige veiligheid en een risicogerichte benadering kennen een zekere overlap. De constatering dat (bestaande) regelgeving niet automatisch leidt tot meer veiligheid heeft inzichtelijk gemaakt dat een vraagstuk of risico ook op een andere wijze kan worden benaderd. Dit kan niet alleen met (gelijkwaardige) oplossingen vanuit het Bouwbesluit 2012, want deze zijn voornamelijk gericht op het beperken van de gevolgen bij brand. Hierdoor krijgen de aanwezige personen meer tijd om te vluchten. Het bouwbesluit schenkt echter weinig tot geen aandacht aan het beperken van de kans op brand.
Het Bouwbesluit 2012 geeft slechts het minimale brandveiligheidsniveau aan. Hierbij wordt een aantal eisen aan de bouwkundige staat van een bouwwerk en de aanwezigheid van bepaalde installaties gesteld. Gebouwen dienen te voldoen aan het Bouwbesluit 2012. Bij afwijking van de prestatie-eisen als gesteld in het Bouwbesluit 2012 moet aangetoond worden dat het bouwwerk
6
Brandweer Hollands Midden
Met de methode Risicobeoordeling 16.0 geeft Brandweer Hollands Midden invulling aan de wens om risicogericht maatwerk te leveren, waarbij zowel aandacht is voor kans- als effectbeperking. Een schematische weergave vindt u terug in bijlage 2.
2 Doelstelling
Het landelijk project Geen Nood Bij Brand 2.0 is gestart omdat de huidige regelgeving voor wat betreft brandveiligheid slechts voorziet in een generieke benadering van brandveiligheidsvraagstukken. Daarnaast was er behoefte aan een andere benadering van de gebruiker: van een belerende benadering naar een op samenwerking gerichte benadering. Hierbij ontbreekt in bepaalde gevallen de aansluiting met de praktijk en het daadwerkelijke gebruik. Het project GNBB 16.0 is een regionale doorontwikkeling van het landelijke project. Het document Risicobeoordeling 16.0 is ontwikkeld voor het project GNBB 16.0. De doelstelling van het project is beter en anders inspelen op de aanwezige brandveiligheidrisico’s in de sector van de zorg. Deze doelstelling is in lijn met de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid na de brand bij Rivierduinen. Het theoretisch kader van Risicobeoordeling 16.0 is dienstbaar aan de projectdoelstelling. Hierbij wordt de theorie beschreven van de methode waarmee
het project invulling tracht te geven aan de doelstelling. De doelgroep van GNBB 16.0 betreft vooralsnog de minder zelfredzame personen binnen de zorg, maar kan op termijn ook verbreed worden naar andere doelgroepen en andere risico-objecten. De basis van de methode bestaat uit het in samenspraak met de zorginstelling uitvoeren van een risicobeoordeling. Met deze risicobeoordeling wordt inzichtelijk uit welke factoren het (brand)risico bestaat. Met deze informatie kan de zorginstelling een onderbouwde, effectieve en afgewogen keuze maken op welke risicofactoren wordt ingezet. Daarnaast stimuleert het gezamenlijk benoemen en onderzoeken van de risicofactoren het risicobewustzijn van zowel de medewerkers als het bestuur/management van de zorginstelling. Dit is een voorbeeld van bewustwording waarbij niet alleen de informatieoverdracht, maar ook de gekozen werkwijze de weerbaarheid tegen brand vergroot.
Risicobeoordeling 16.0: Een kansrijk kader
7
3 Uitgangspunten
Risicobeoordeling 16.0 is ontwikkeld vanuit het project GNBB 16.0. De theorie is de grondslag van de methodiek die wordt toegepast bij GNBB 16.0. Zowel het theoretisch kader (Risicobeoordeling 16.0) als de methodieken van GNBB 16.0 kunnen op termijn worden gebruikt voor andere instellingen en gebouwen. Hieronder wordt de wijze waarop risicobeoordeling binnen Brandweer Hollands Midden wordt toegepast beschreven. De uitgangspunten worden toegelicht en de gebruikte modellen worden uitgelegd. Nieuwe ontwik-
Risicobeoordeling 16.0
Methodiek (hoofdlijn) a. Vaststellen doelstelling met directie van bedrijf of instelling b. Rondgang door RB voor Risico-identificatie c. Vaststellen scenario’s d. Risicoanalyse sessie samen met bedrijf of instelling
GNBB 16.0
complexe gebouwen
?
3.1 Risicobeoordeling 16.0
f. Bedrijf of instelling stelt een Plan van Aanpak op voor de Risicobehandeling
Nog te ontwikkelen
Afbeelding 1. Schema Risicobeoordeling 16.0
Brandweer Hollands Midden
• Het kader is een leidraad: ieder bouwwerk is anders en levert andere input aan de methodiek. Per bouwwerk zal dus maatwerk geleverd moeten worden om tot een gewogen besluit te komen. • Volledige vrijwaring van risico’s is niet mogelijk. Ook na het nemen van beheersmaatregelen om risico’s af te dekken, blijven risico’s bestaan. Deze overblijvende risico’s noemen we restrisico’s. Het uitgangspunt is dat deze acceptabel zijn. Tevens moeten zij, binnen alle redelijkheid worden gereduceerd. • De restrisico’s dienen te worden benoemd. • Het uitgangspunt is een semi-kwalitatieve risicobeoordeling. Om een risicobeoordeling binnen de brandveiligheid zinvol toe te passen moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan:
e. Risico-evaluatie (bepalen welke risico’s worden behandeld en met welke prioriteit)
8
In onderstaand schema staat schematisch weergegeven hoe het theoretische kader/risicobeoordeling 16.0 en de methodieken zich met elkaar verhouden.
Het theoretisch kader gaat uit van de volgende uitgangspunten:
Theoretisch kader Geeft duiding aan de gedachtenlijnen en geeft de kaders voor het toepassen van de Methodiek
kelingen in de maatschappij of veranderende inzichten op het gebied van (brand)veiligheid kunnen aanleiding zijn voor een wijziging of aanvulling van het theoretisch kader van Risicobeoordeling 16.0. Het theoretisch kader staat hiermee open voor verandering.
• Het doel moet helder omschreven zijn. • Keuzen en uitgangspunten moeten vastgelegd zijn en overgedragen kunnen worden. • Er moeten betrouwbare gegevens beschikbaar zijn (zoals statistieken). • Kwaliteit, betrouwbaarheid en toetsbaarheid van de analyses moeten gewaarborgd zijn (bijv. door richtlijnen of het eisen van gevoeligheidsanalyses). • Daar waar geen cijfers beschikbaar zijn, zal op basis van expert judgement en collegiale intervisie een afweging moeten plaatsvinden.
3.2 Principes
3.4.1 Bedrijf / Instelling
Voor de uitwerking van de theorie achter de risicobeoordeling is gebruikgemaakt van de NEN-ISO 31000:2009. Deze norm stelt normen voor doeltreffend risicomanagement. De NEN-ISO 31000:2009 stelt dat risicomanagement de volgende principes bevat: a. Voegt waarde toe en zorgt voor behoud van waarde; b. Maakt integraal deel uit van alle processen van de organisatie; c. Maakt deel uit van de besluitvorming; d. Onzekerheid wordt expliciet benoemd; e. Is systematisch, gestructureerd en tijdig; f. Is gebaseerd op de beste beschikbare informatie; g. Is op maat gesneden; h. Houdt rekening met menselijke en culturele factoren; i. Is transparant en sluit niemand uit; j. Is dynamisch, herhalend en reageert op verandering; k. Ondersteunt continue verbetering van de organisatie.
3.3 Stroomschema In bijlage 1 is een schematische weergave van het stroomschema Risicobeoordeling 16.0 opgenomen.
3.4 Output Het toepassen van dit risicomanagementproces levert output op voor onze eigen organisatie en voor het deelnemend bedrijf of de deelnemende instelling. Dit kan dienen als input voor onder andere het brand-risicoprofiel.
Door het toepassen van dit theoretisch kader wordt inzicht verkregen of informatie ingewonnen. Dit levert een bepaalde “winst” op voor het deelnemende bedrijf of de deelnemende instelling. Hierbij moet gedacht worden aan: • Inzicht in risico’s; • Opbouw van de risicofactoren; • Prioritering voor reductie van risico’s; • Gebruikmaken van onze kennis en kunde; • Brandveiligheid als maatwerk en afgestemd op het gebruik van de aanwezige risico’s.
3.4.2 Brandweer Hollands Midden Natuurlijk levert het gebruik van het theoretisch kader ook producten of kennis op voor onze eigen organisatie. Hierbij moet gedacht worden aan: • Methode voor risicomanagement; • Onderbouwde risicoafweging; • Inzichten in risico’s in de regio (detailniveau); • Mogelijkheid tot een rodedraadanalyse; • Input voor brandrisicoprofiel; • Overzicht van risico’s op gebouwtype of gebruik; • Inzicht in risico’s tijdens repressief optreden; • Database van scenario’s voor de afdeling Vakbekwaamheid; • Inzicht in risico’s voor de sector Operationele Voorbereiding. Daarbij sterkt het de aanbeveling om in overleg met de sectoren Incidentbestrijding en Operationele Voorbereiding te treden, zodat er een optimale afstemming kan plaatsvinden over te leveren producten.
Risicobeoordeling 16.0: Een kansrijk kader
9
Repressief scenario Vluchtscenario
Brandscenario
Mate van brandveiligheid Brandkenmerken
Menskenmerken
Psychonomie
Gebouwkenmerken Bouw- en installatietechniek
Omgevingskenmerken
Interventie kenmerken Bedrijfshulpverlening en brandweer Afbeelding 2. Kenmerken van brandveiligheid
(Bron: Basis voor brandveiligheid, IFV)
3.5 Kenmerken¹ De mate van (brand)veiligheid wordt door een aantal elementen bepaald. Deze elementen dragen allemaal bij aan de (brand)veiligheid van een gebouw. Daarbij hoeft de verhouding niet altijd gelijk te zijn. De methode richt zich tijdens de analyse op de onderstaande elementen.
3.5.1 Brandkenmerken² Een brand kan zich kenmerken en onderscheiden op verschillende vlakken. Er kan vooraf een inschatting gemaakt worden hoe de brand zich “waarschijnlijk” zal gedragen. Zo kan een brand brandstofgecontroleerd zijn. De toename of afname van brandstof heeft invloed op de verbrandingssnelheid van de brand, en dus hiermee de heftigheid. Vrijwel alle gebouwbranden beginnen als een brandstofgecontroleerde brand. Een brand kan ook ventilatiegecontroleerd zijn, hierbij is voldoende brandstof aanwezig maar heeft de aanwezigheid van zuurstof een grote invloed op de verbrandingssnelheid. Daarbij blijft bij een ventilatiegecontroleerde brand ook veel
10
Brandweer Hollands Midden
hitte aanwezig en is sprake van rookverspreiding. Dit kan voor de ontvluchting een belemmering zijn. Door deze rookverspreiding en hitte in de rook zal pyrolyse blijven plaatsvinden in ruimten die niet direct in contact zijn met de brandruimte. Dit kan zorgen voor een plotselinge en snelle branduitbreiding. Rook is immers brandstof en kan op deze manier zorgen voor een versnelde brandverspreiding buiten het (sub) brandcompartiment.
3.5.2 Menskenmerken Wat is het te verwachten menselijk gedrag? Vertonen de mensen die aanwezig zijn gedrag dat de kans op brand vergroot? Zijn de mensen zelfstandig in staat om te vluchten? Hoe groot is het beoordelingsvermogen en hoe groot is het handelingsperspectief van de aanwezige personen? Samengevat wordt met menskenmerken alles bedoeld wat verband houdt met de menselijke rol in het ontstaan van brand en het menselijk gedrag bij de detectie, het blussen en het ontvluchten bij brand.
3.5.3 Omgevingskenmerken Zijn er externe factoren van toepassing? Hierbij zijn bijvoorbeeld de onderstaande vragen van toepassing. Is het bouwwerk landelijk gelegen of bevindt het zich in een stedelijke omgeving? Bevindt het zich naast een snelweg, een BRZO-bedrijf, een spoorlijn of een route voor gevaarlijke stoffen? Is het object makkelijk te bereiken en wat is de aan-wezige bluswatervoorziening? Bij het schouwen van de omgeving wordt ook gekeken naar factoren die invloed hebben op een eventueel scenario(risico) dat buiten het bouwwerk zelf ligt. Een incident buiten het gebouw kan invloed hebben op het bouwwerk zelf (bijvoorbeeld lekkage van gevaarlijke stoffen). Andersom kan een incident in het gebouw eveneens invloed hebben op de omgeving (bijvoorbeeld rookontwikkeling als gevolg van brand in een afvalverwerkingsbedrijf heeft invloed op snelweg/stad).
3.5.4 Gebouwkenmerken Dit betreft een opsomming van alle specifieke elementen die samen de gebouwkenmerken vormgeven. Onder de gebouwkenmerken vallen de volgende elementen: • Bouwkunde: Wat is de bouwkundige staat van het bouwwerk? Betreft het nieuwbouw of bestaande bouw? Is er sprake van compartimentering door brandscheidingen? Waaruit bestaat de constructie? Na hoeveel minuten mag deze of kan deze bij brand bezwijken? Wat is de staat van het onderhoud?
• Installatietechniek: Zijn er installatietechnische voorzieningen in het gebouw aanwezig? Is het gebouw voorzien van een brandmeldinstallatie en/of ontruimingsalarminstallatie? • Inventaris: Wat is de invloed van de inventaris bij een brand/incident? Is er sprake van een hoge vuurlast? Zijn er in het pand veel inrichtingselementen (bijvoorbeeld stellingen) aanwezig die bij brand een instortingsgevaar kunnen veroorzaken? Is het meubilair geïmpregneerd of worden er gevaarlijke stoffen opgeslagen? • Gebruik: Wordt het bouwwerk gebruikt volgens de uitgangspunten zoals die getoetst zijn (omgevingsvergunning bouwen, gebruik of milieu)? Wat is de mate van brandveiligheidbewustzijn van personeel?
3.5.5 Interventiekenmerken Wat kan de organisatie in zijn geheel of de BHV-organisatie in het bijzonder tijdens een incident/brand bijdragen aan het beperken van de effecten? Wat is de capaciteit en mate van geoefendheid van de BHV-organisatie? Met welke slagkracht komt de brandweer ter plaatse? Welke andere externe factoren hebben invloed op een incident/brand? Wat kan er van de brandweer verwacht worden en welke inzet kan er binnen een bepaalde tijd worden uitgevoerd? Wordt er gekozen voor een offensieve inzet of een defensieve inzet en gebeurt de inzet binnen of buiten het pand/ bouwwerk? Wat zijn gevaren voor het repressief personeel? Denk hierbij aan de aanwezigheid van brandversnellende stoffen, drukhouders (zuurstofcilinders) en de draagkracht van de constructie.
Risicobeoordeling 16.0: Een kansrijk kader
11
4 Voorwaarden risicobeoordeling
De methodiek kan slechts onder bepaalde voorwaarden toegepast worden. De voorwaarden bij de toepassing van de risicobeoordeling worden hieronder benoemd en toegelicht.
4.1
Mandaat en verbintenis van de directie of Raad van Bestuur Zonder mandaat en een open houding van de partner is het toepassen van deze methodiek weinig zinvol. De partner dient intrinsiek gemotiveerd te zijn en actief mee te denken in het verhogen van het (brand)veiligheidsniveau. Het is belangrijk dat de noodzaak van deelname op een hoog niveau binnen de organisatie gevoeld, geborgd en uitgedragen wordt.
4.2
Type risicobeoordeling3 Door het ontbreken van uitgebreide statistische gegevens is een volledige kwantitatieve risicobeoordeling niet mogelijk. Voor het maken van een risicobeoordeling wordt er onderscheid gemaakt in drie typen.
4.2.3 Kwantitatieve (probabilistische) risicobeoordeling Deze vorm van risicobeoordeling is meer gericht op een statistische benadering. Deze vorm geeft een expliciete schatting van de kansen en gevolgen van scenario’s en kan hierdoor heel gedetailleerd zijn. Ook kan de acceptatiegrens worden uitgedrukt als hard getal, bijvoorbeeld ‘de kans van optreden is eens per honderd jaar’.
4.2.4 Risicobeoordeling 16.0 als semi-kwalitatieve risicobeoordeling Omdat we nog niet beschikken over volledige statistieken of een volledige database is het uitvoeren van een volledige kwantitatieve risicobeoordeling nog niet mogelijk. De verwachting is echter dat de brandweer in de toekomst meer informatie-gestuurd gaat werken omdat door o.a. brand-onderzoek en risicobeoordeling een database met risico’s en faalkansen opgesteld wordt. Zolang deze database nog beperkt in omvang is, is het uitgangspunt voor dit theoretisch kader nu (nog) een semi-kwalitatieve risicobeoordeling.
4.2.1 Kwalitatieve risicobeoordeling De kwalitatieve risicobeoordeling heeft als kenmerk dat de analyse vaak beschrijvend van karakter is en er geen harde acceptatiegrens mogelijk is. Met acceptatiegrens wordt een kwantitatief vastgestelde grens bedoeld. Als de acceptatiegrens niet vast te stellen is, betekent dit dat aan het risico geen cijfer te koppelen is. De risicobeoordeling is vaak een inventarisatie van situaties waarbij letsel/schade kan optreden.
4.2.2 Semi-kwalitatieve risicobeoordeling Een semi-kwalitatieve risicobeoordeling geeft de mogelijk om een beperkte kwantificering van risico’s toe te passen. Er kan nog steeds geen cijfer gekoppeld worden aan het risico, maar er kan bijvoorbeeld wel een rangschikking of een indicatieve score gegeven worden. De acceptatiegrens kan worden uitgedrukt in een hogere of lagere positie in de rangschikking.
12
Brandweer Hollands Midden
Deze manier van werken zal in de opstartfase een langere doorlooptijd kennen. Dit wordt mede veroorzaakt doordat er kennis en ervaring opgedaan moet worden binnen Brandweer Hollands Midden. Zodra Risicobeoordeling 16.0 meerdere keren is toegepast wordt de database met veel voorkomende brandoorzaken, scenario’s en bijbehorende beheersmaatregelen steeds omvangrijker. Hierdoor wordt het opstellen van rapportages versneld en wordt het inventariseren van risico’s completer.
4.3 Collegiale intervisie Om de kwalitatieve risicobeoordeling zo zuiver en eenduidig mogelijk uit te voeren is het belangrijk dat er gebruik wordt gemaakt van collegiale intervisie. Tijdens de collegiale intervisie worden de uitgangspunten en afwegingen toe-
gelicht en doorgenomen. Door gebruik te maken van deze collegiale intervisie wordt voorkomen dat risico’s over het hoofd gezien worden of juist overgewaardeerd worden.
ventie, brandbestrijding en het voorkomen, beperken en bestrijden van ongevallen met gevaarlijke stoffen. Door het uitvoeren van een risicobeoordeling kan uitvoering geven worden aan bovenstaande verplichtingen.
De collegiale toets is een belangrijk onderdeel in GNBB 16.0.
4.4 Rol brandweer
4.5
Zowel vanuit het oogpunt van mankracht als het oogpunt van samenwerking en bewustwording is het niet wenselijk dat de brandweer het hele traject (zelfstandig) uitvoert en alle stappen van de risicobeoordeling uitwerkt. In de uiteindelijke keuze voor de risicobehandeling heeft de brandweer een adviserende taak, maar is het de partner die kiest welke beheersmaatregelen er toegepast worden. We hebben echter als brandweer zelf ook belang bij het invoeren van beheersmaatregelen. Het biedt ons de kans om tot een veiligere werkomgeving te komen voor onze repressieve dienst. De risicobeoordeling kenmerkt zich door de mogelijkheid om een hoger niveau van beheersmaatregelen te adviseren dan er wettelijk is vereist. Door het inspelen op aanwezige risico’s geven we invulling aan artikel 3 van de Wet Veiligheidsregio’s.
Rol bevoegd gezag De risicobeoordeling kenmerkt zich door het inspelen op de aanwezig risico’s. Hierbij is het mogelijk bepaalde beheersmaatregelen naar een hoger niveau te tillen dan nu wettelijk wordt geëist. Dit wordt afgestemd met het bevoegd gezag. Hierbij moet vooral gedacht worden aan afstemming met de klassieke partner binnen het bevoegd gezag, de afdeling bouw- en woningtoezicht. In de toekomst wordt breder invulling gegeven aan het partnerschap tussen Brandweer Hollands Midden en de gemeenten, onder andere door het betrekken van de afdeling Openbare Orde en Veiligheid en de MOV-ers (medewerkers Openbare Orde en Veiligheid).
Artikel 3, lid 1 Tot de brandweerzorg behoort: a. Het voorkomen, beperken en bestrijden van brand, het beperken van brandgevaar, het voorkomen en beperken van ongevallen bij brand en alles wat daarmee verband houdt; b. Het beperken en bestrijden van gevaar voor mensen en dieren bij ongevallen anders dan bij brand. Door middel van een gedegen risicobeoordeling kan gericht worden geadviseerd over het voorkomen en beperken van brand, brandgevaar en ongevallen bij brand. Ook kan door inzichten verkregen in de risicobeoordeling ingezet worden op een betere bestrijding van brand. Tevens wordt door middel van de risicobeoordeling specifieker invulling gegeven aan artikel 25, lid 1 sub e van de wet op de veiligheidsregio’s.
Artikel 25, lid 1 e. Het adviseren van andere overheden en organisaties op het gebied van de brandpre-
Risicobeoordeling 16.0: Een kansrijk kader
13
5 Principes van risicomanagement4
Voor het beheersen of managen van risico’s is het nood- 5.1 zakelijk dat er een gemeenschappelijke taal en metho- diek is afgesproken. Deze gemeenschappelijke taal moet bekend zijn bij de gebruikers en deelnemers van 5.1.1 het beheersing- of managementproces. Zonder deze gemeenschappelijke taal en methodiek is het toepassen van een risicomanagementproces niet mogelijk. Daarom wordt de NEN-ISO 31000:2009 gehanteerd als referentie voor de principes en richtlijnen van risicomanagement. Door het hanteren van de NEN-ISO 31000:2009 spreken we niet alleen intern maar ook extern dezelfde taal. Daarom is de eerder steeds gebruikte term risicobenadering niet toegepast in dit theoretisch kader. In het onderstaande schema wordt het hele proces van risicomanagement in een stroomschema weergegeven. In paragraaf 5.1 worden alle onderdelen van het risicomanagementproces uitgelegd.
Risiscomanagementproces
Vaststellen context
Communicatie en overleg
Risicoanalyse Risico-evaluatie
Risicobeoordeling
Risico-identificatie
Risicobehandeling
Afbeelding 3. Proces risicomanagement
(Bron:NEN-ISO 310000)
14
Brandweer Hollands Midden
Onderdelen van het risicomanagementproces Communicatie en overleg In alle stadia van het risicomanagementproces vindt overleg met zowel interne als externe belanghebbenden plaats. Enerzijds om input te geven voor de risico-identificatie, anderzijds om afspraken te maken over risico-behandeling. De belanghebbenden, in het geval van GNBB 16.0 de cliënten, medewerkers, directie en raad van bestuur van een zorginstelling, kunnen op basis van hun dagelijkse ervaring een inschatting maken van risico’s binnen een bouwwerk/ instelling. Naast de risico’s in de fysieke omgeving speelt ook de risicoperceptie van de belanghebbenden een rol. Deze percepties variëren door verschillen in waarden, behoeften, veronderstelling, concepten en zorgen van belanghebbenden. Aangezien de perceptie van de belanghebbenden effect heeft op het veiligheidsgevoel en daarmee op de besluitvorming, moet hiermee rekening worden gehouden.
5.1.2 Vaststellen van de context
? Monitoring en overleg
Bij de vaststelling van de context verwoordt de organisatie op een duidelijke en eenduidige wijze haar doelstellingen en het gewenste veiligheidsniveau. De organisatie stelt hiermee vast waarmee rekening gehouden moet worden bij het managen van risico’s en welke restrisico’s acceptabel zijn. De context is dus eigenlijk het vertrekpunt en de referentie van het risicomanagementproces, omdat de organisatie daarin haar ambitieniveau aangeeft. Een middel om het ambitieniveau inzichtelijk te maken is het carrot diagram. Een gebouw zonder (brand)risico’s is niet realiseerbaar en daarom kan de brandveiligheid eindeloos verbeterd worden. Van grote risico’s is duidelijk dat ze
aangepakt moeten worden, maar wanneer is een gebouw veilig genoeg? De organisatie bepaalt dat niveau (met inachtneming van het Bouwbesluit 2012) en geeft aan welk restrisico zij accepteert. In het verkleinen van risico’s moet gestreefd worden naar redelijkheid. Met andere woorden: is het beperken van een risico noodzakelijk en technisch en financieel haalbaar? Risico’s kunnen gevisualiseerd worden in een wortel: aflopend van groot naar klein. Bovenin de wortel bevinden zich de onacceptabele risico’s5. Deze risico’s zijn onacceptabel omdat ze boven de norm liggen. De norm is het Bouwbesluit 2012 of het ambitieniveau van de zorginstelling. Helemaal onderin de wortel bevinden zich de verwaarloosbare risico’s. Het gebied daartussen bevat risico’s die weliswaar onder de norm liggen, maar waarvan het toch wenselijk is om deze zoveel mogelijk terug te dringen. Dit wordt ALARA genoemd: As Low As Reasonable Achievable. Dit model kan helpen om in het voortraject, samen met de zorginstelling te bepalen wat een acceptabel risico is.
Risicobeoordeling is het gehele proces van risicoidentificatie, risicoanalyse en risico-evaluatie. Deze stappen worden hieronder toegelicht.
5.1.4 Risico-identificatie De organisatie moet risicobronnen en –factoren evenals de mogelijke gevolgen benoemen. Deze stap in de risicobeoordeling leidt tot een uitgebreid overzicht van de aanwezige risico’s in de desbetreffende instelling. Voor het in kaart brengen van de kansen op brand kan gebruik gemaakt worden van de feitenboom (paragraaf 8.2) en voor het inzichtelijk maken van de effecten kan gebruik gemaakt worden van het cascademodel (paragraaf 8.4). Het is, zowel organisatorisch als voor het bewustwordingsproces, belangrijk de risico’s te identificeren die zich kunnen voordoen wanneer bepaalde beheersmaatregelen falen. Identificatie daarvan is essentieel, omdat een risico dat in dit stadium niet direct wordt geïdentificeerd zonder aanvullende tussenstap geen deel uitmaakt van de verdere analyse. De identificatie omvat alle risico’s, ongeacht het feit of de risicobron al dan niet binnen de invloedssfeer van de organisatie valt. Dit is zelfs van toepassing wanneer de bron of oorzaak van het risico niet duidelijk is. Denk hierbij aan een risicobron die buiten de instelling ligt. Daarnaast omvat risico-identificatie onderzoek naar het domino-effect van bepaalde gebeurtenissen. Een domino-effect is een kettingreactie van effecten als gevolg van een brand of het falen van een beheersmaatregel als gevolg van die brand. Door het opstellen van scenario’s kan inzichtelijk gemaakt worden welke oorzaken en effecten zich kunnen voordoen.
Unacceptable region
Tolarable region
5.1.5 Risicoanalyse Risicoanalyse betekent het ontwikkelen van inzicht in een risico, op basis van de risicoidentificatie. Op het moment dat de risico’s zijn geïdentificeerd worden deze geanalyseerd. De risicoanalyse levert input voor risico-evaluatie, voor besluiten over het al dan niet behandelen van risico’s, evenals voor de meest geschikte strategieën en methoden voor risicobehandeling.
Broadly acceptable region
Risicoanalyse omvat bestudering van de oorzaken van risico’s, hun positieve en negatieve effecten,
Afbeelding 4. Carrot diagram
5.1.3 Risicobeoordeling
(Bron: Wikipedia, http://en.wikipedia.org/wiki/File:Carrot_Diagram.svg)
Risicobeoordeling 16.0: Een kansrijk kader
15
en de waarschijnlijkheid dat deze effecten zich voordoen. Factoren die invloed hebben op effecten en waarschijnlijkheid worden ook geïdentificeerd. Een risico wordt geanalyseerd door de kansen en effecten en hun waarschijnlijkheid vast te stellen. Een scenario kan gevolgen hebben op meerdere vlakken. Denk hierbij aan maatschappelijke effecten, economische effecten en effecten op de bedrijfscontinuïteit. Hierin is onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire risico’s. Dit wordt nader uitgelegd in hoofdstuk 9. Aanvullend wordt er ook rekening gehouden met bestaande beheersmaatregelen en de doeltreffendheid en doelmatigheid ervan. De mate van gedetailleerdheid waarin een risicoanalyse wordt uitgevoerd kan variëren, afhankelijk van het doel van de analyse en de beschikbare informatie, gegevens en middelen.
5.1.6 Risico-evaluatie Risico-evaluatie heeft als doel het classificeren en profiteren van de risico’s om daarmee het bestuur te ondersteunen in de besluitvorming. Dit gebeurt op basis van de uitkomsten van de risicoanalyse. In de risico-evaluatie wordt bepaald welke risico’s prioriteit krijgen. Tevens wordt geadviseerd binnen welke termijn het wenselijk is dit risico te verkleinen. Hierbij is het ambitieniveau dat de organisatie gesteld heeft het referentiepunt. De risico-evaluatie kan ook aanleiding zijn voor een besluit het risico niet te behandelen, anders dan door de bestaande beheersmaatregelen te handhaven. Dit is mogelijk als het risico past binnen het acceptabele risico, dat vastgelegd is in het ambitieniveau van de zorginstelling.
5.1.7 Risicobehandeling Risicobehandeling omvat de selectie van een of meerdere opties voor het beperken van risico’s en de uitvoering van deze opties. Na uitvoering resulteert de risicobehandeling in nieuwe of aangepaste beheersmaatregelen. Risicobehandeling is een cyclisch proces. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de PDCAcyclus, die nader wordt toegelicht in paragraaf 9.5.
16
Brandweer Hollands Midden
PDCA-cyclus: • Plan. Beoordeling van een risicobehandeling; • Do. Een besluit welk restrisico’s te accepteren en het nemen van beheersmaatregelen; • Check. Beoordeling van de doeltreffendheid van de beheersmaatregelen, een onderbouwing daarvan en de start van een nieuwe risicobehandeling; • Act. Invulling geven aan de punten die gebleken zijn uit het punt hierboven. De risicobehandeling kan zelf nieuwe risico’s introduceren. Een belangrijk risico kan zijn het falen of niet doeltreffend zijn van beheersmaatregelen voor risicobehandeling. Monitoren (controle en toezicht) behoort in het risicomanagementplan te zijn geïntegreerd, om ervoor te zorgen dat de maatregelen doeltreffend blijven.
5.1.8 Monitoring en beoordeling Monitoren en beoordelen zijn beide een essentieel onderdeel van het proces van risicomanagement. Door monitoring kan de kwaliteit van het risicomanagementproces bewaakt worden. Naast reguliere (periodieke) monitoring kan ook door fysieke steekproeven (toezicht) gecontroleerd worden of voldaan wordt aan de uitgangspunten. De verantwoordelijkheid voor monitoren en beoordelen moeten duidelijk worden vastgelegd. Het proces van monitoren en beoordelen moeten de volgende aspecten van het risicomanagementproces omvatten: • Onderzoek of de beheersmaatregelen doeltreffend en doelmatig zijn, zowel in ontwerp als in uitvoering; • Verdere ontwikkeling van de risicobeoordeling ten einde die te verbeteren; • Analyse van incidenten (met inbegrip van bijna-ongelukken), veiligheidsmeldingen, veranderingen van bouwwerk of gebruik, trends, successen en mislukkingen met als doel om te leren en te verbeteren; • Identificatie van nieuwe risico’s. Dit is een onderdeel van de PDCA-cyclus.
6 Risicoformule
Om een risico te kunnen benoemen moet vastgesteld worden welke factoren meespelen in het bepalen van een risico en wat we onder elke factor verstaan. Het brandrisico wordt als volgt omschreven:
(brand)risico =
Σ
(Oorzaken * Frequentie) *(Brandverloop + Rookverloop + Ontvluchting)
6.1 Definities (Brand)risico De frequentie waarop een brandoorzaak voorkomt maal het effect hiervan. Kans
Oorzaak
Frequentie
Effect
Een potentiële oorzaak van brand vermenigvuldigd met de frequentie waarop deze voorkomt. De oorzaak van een brand; bijvoorbeeld defect in een wasmachine, computer, brandstichting, slapen met sigaret op bed, enz. Hoe vaak komt de oorzaak voor? Dit op basis van statistieken (CBS en/of op basis van brandonderzoek).
Welke keten van effecten kan plaatsvinden bij een brand als gevolg van de kans (oorzaak x frequentie). Hierbij maken we een onderscheid in de primaire effecten: brandverloop, rookverloop en ontruiming. Brandverloop Wat is het te verwachten verloop van de brand? Het verloop van de brand wordt bepaald aan de hand van het cascademodel. Rookverloop Het rookverloop is gekoppeld aan het brandverloop. Ook het rookverloop wordt bepaald aan de hand van het cascademodel. Volgens het cascademodel loopt rook altijd een stap voor op brand. Ontvluchting Naast brand- en rookverloop is een ander belangrijk primair effect het vluchten van aanwezig personen. Het verloop van het vluchten en beschikbare tijd hiervoor wordt bepaald door het brand en rookverloop.
In de formule spreken we over de ∑ (som) van de oorzaken en de daarbij behorende frequentie. De frequentie en de oorzaak versterken elkaar, want hoe hoger de frequentie, hoe zwaarder deze meeweegt in het te bepalen risico. Omdat de oorzaak en de frequentie een specifieke onderlinge verhouding hebben zijn deze tussen haakjes geplaatst. Bij het effect wordt er vooralsnog niet gekeken naar de frequentie van het optreden van het effect. De reden hiervoor is dat er nog te veel variabelen meespelen om de frequentie van een effect te bepalen. Naarmate er meer brandonderzoek plaatsvindt, zal dit in de toekomst wel mogelijk zijn.
6.1.2 Referentieperiode6 Om te bepalen wat de frequentie van een (brand) oorzaak in een gebouw is, kan worden uitgegaan van hoe vaak deze oorzaak per afgesproken tijdspanne voorkomt. Tevens kan worden uitgegaan van hoe vaak het in de totale levensduur van een gebouw voorkomt. Als referentie voor de levensduur van een gebouw maken we gebruik van de NEN 6702 (technische grondslagen voor bouwconstructies). Deze norm geeft aan dat voor een scala aan gebouwen moet worden uitgegaan van een levensduur van 50 jaar. Voor woonwagens en andere “tijdelijke” bouwwerken geldt een levensduur van 15 jaar.
Risicobeoordeling 16.0: Een kansrijk kader
17
7 Scenario’s
Het werken met scenario’s vormt het hart van deze methodiek. Aan de hand van scenario’s worden de risico’s in kaart gebracht en benoemd. Deze scenario’s worden gezamenlijk met de partner bepaald. Hierbij wordt de volgende definitie van een scenario gehanteerd; een keten van gebeurtenissen vanaf het ontstaan van brand. De voorbeelden die tijdens de scenariosessie op tafel komen, leveren input voor de rapportage. Deze sessies worden samen met de gebruikers van een bouwwerk gehouden. Het gezamenlijk bespreken van de scenario’s zorgt voor de bewustwording en draagt bij aan een lerend proces.
van de basisscenario’s uitgewerkt tot een plusscenario. In dit meer uitgebreide scenario wordt het brandverloop (effect) één stap verder in het cascademodel uitgewerkt. Omdat de eerder genoemde kenmerken (brand, mens, gebouw, interventie en omgeving) invloed hebben op de scenario’s is het belangrijk deze elementen ook te beoordelen of te benoemen. Ieder scenario is dus onderverdeeld in een repressief scenario, een brandscenario en een vluchtscenario. Het scenario in zijn totaliteit wordt kernscenario genoemd, daaronder hangen de drie subscenario’s. Met deze indeling wordt aangesloten op het boek Basis voor brandveiligheid van het IFV.
7.2 7.1
Subscenario en risicoformule
Kern- en subscenario’s
Scenario’s zijn onder te verdelen in basisscenario’s en plusscenario’s. Basisscenario’s zijn scenario’s die zich voor kunnen doen. Naast de basisscenario’s wordt één
Kernscenario (basis of plus) Repressief scenario
De subscenario’s vluchten en brand zijn te herleiden tot de risicoformule als de factoren brand, rook en ontvluchting. Het repressief scenario is niet als factor gedefinieerd in de risicoformule. Dit omdat repressief optreden binnen dit theoretisch kader niet wordt gezien als een mogelijke beheersmaatregel. Als de brandweer wel onderdeel zou zijn van de risicoformule zou de wijze, effectiviteit en snelheid van het optreden van de brandweer invloed hebben op het risico. Door brandweeroptreden niet als factor te benoemen speelt deze geen rol in de risicobeoordeling.
7.3 Basisscenario
Brandscenario Vluchtscenario
Afbeelding 5. Onderlinge verhouding kern en subscenario’s
18
Brandweer Hollands Midden
Op basis van kennis, ervaring en historische gebeurtenissen worden enkele basisscenario’s bepaald. Een scenario moet aan de volgende zaken voldoen: • Benoemt geen duidelijke oorzaak; • Sluit geen oorzaken uit; • Sluit geen gevolgen uit. Het brandverloop (effect) wordt bepaald door een realistische inschatting van de mogelijke omvang van de brand. De grootte van de brand wordt mede bepaald door de beheersmaatregelen die aanwezig zijn, maar ook door factoren als vuurlast en inventaris. Hierbij wordt onder andere rekening gehouden met:
• Aanwezige (sub)brandcompartimentering; • Watermistsysteem; • Sprinkler; • Ligging en locatie in het gebouw; • Vuurlast; • Aanwezigheid “gevaarlijke” of brandversnellende stoffen.
7.4 Plusscenario Naast de basisscenario’s wordt één van de basis scenario’s uitgewerkt tot een plusscenario. In dit meer uitgebreide scenario wordt het brandverloop (effect) één stap verder in het cascademodel uitgewerkt. De reden hiervoor is om te bepalen wat er kan gebeuren
als een van de beheersmaatregelen faalt. De andere gevolgen (rook en ontvluchten) worden tot een realistisch maximum uitgewerkt. Voor het bepalen van het plusscenario worden de volgende richtlijnen gehanteerd: • Het brandverloop escaleert één stap verder in het cascademodel; • Er is daardoor rookverspreiding buiten het compartiment; • De ontruiming moet één fase voorlopen op de rookverspreiding; • Door het escaleren in het cascademodel moeten alle risico’s nu opnieuw bepaald worden.
Risicobeoordeling 16.0: Een kansrijk kader
19
8 Toegepaste modellen
Hieronder worden de diverse theoretische modellen behandeld die een rol spelen binnen het theoretisch kader. Aan de hand van de modellen in dit hoofdstuk worden de kansen en effecten geïnventariseerd. Deze modellen worden dus gebruikt voor het uitwerken van de stap ‘risico-identificatie’ van het risicomanagementproces en dienen tevens als denkkader en inhoudelijke achtergrond voor medewerkers. Bij het uitwerken van een scenario vormt de uitkomst van onderstaande modellen dus de input. In hoofdstuk 9 wordt meer informatie gegeven over scenario’s. Een overzicht van de volgorde van toepassen en onderlinge relatie wordt schematisch weergegeven in bijlage 2.
8.1 Vlinderdasmodel8 Het vlinderdasmodel visualiseert hoe risicofactoren via een incident leiden tot een ongewenst effect. Aan de linkerzijde van de vlinderdas staan de risicofactoren. In het midden van de vlinderdas staat de ongewenste gebeurtenis, in dit geval brand. Tussen de risicofactoren aan de linkerzijde en de ongewenste gebeurtenis staan preventieve maatregelen die de kans op het ontstaan van de brand beperken. Je kunt hierbij denken aan bijvoorbeeld voorlichting, waardoor brandveiliger gedrag ontstaat. Aan de rechterzijde van de ongewenste gebeurtenis staan de gevolgen. In het geval van brand is dat schade of letsel. Tussen de ongewenste gebeurtenis en de schade of letsel staan beheersmaatregelen die het effect beperken. Een voorbeeld hiervan is een sprinklerinstallatie, die het effect van de brand verkleint.
Verkleinen
KANS
BRAND
voorkomen Afbeelding 6. Vlinderdasmodel
(Bron: Brandweer over morgen)
20
Brandweer Hollands Midden
8.2 Oorzaken Aan elke brand ligt een oorzaak ten grondslag. Deze brandoorzaken liggen veelal vast en zijn terug te vinden in statistieken. Om verder te bepalen wat de achterliggende problemen of processen zijn geweest van een brand kan gebruik worden gemaakt van een feitenboom. Met een feitenboom wordt de linkerkant van het scenario (vlinderdas) ingevuld. Hierbij wordt de aaneenschakeling van feiten vanaf één of meer basisoorzaken tot een directe oorzaak van brand benoemd.
8.2.1 Kenmerken feitenboom9 • Het betreft een deductieve analyse (terugredenerend vanaf de ongewenste gebeurtenis); • De feitenboom is bruikbaar voor het opsporen van de oorzaken van een ongewenste gebeurtenis; • De analyse is, binnen het vakgebied brand, goed toepasbaar voor brandonderzoek en voor het identificeren van (achterliggende) brandoorzaken.
8.2.2 EN/OF poorten Op pagina 21 staat een voorbeeld van een feitenboom. Een feitenboom kent een verschil tussen zogenoemde EN-poorten en zogenoemde OF-poorten. Bij een EN-poort zijn er twee triggers/oorzaken die samen leiden tot brand. Een voorbeeld daarvan is als kortsluiting ontstaat door een elektrische installatie die verouderd is en niet voldoet aan NEN 1010 en een waterlekkage. Alleen de waterlekkage en alleen
beperken EFFECT beperken en bestrijden
de verouderde elektrische installatie zijn niet voldoende voor kortsluiting. Kortsluiting doet zich pas voor als beide triggers aanwezig zijn. Bij OF-poorten kunnen meerdere triggers leiden tot een gebeurtenis. Bijvoorbeeld brand in een wasmachine kan ontstaan door kortsluiting of oververhitting ten gevolge van het niet schoonmaken. Een belangrijk verschil is dat er bij een EN-poort altijd sprake is van een meervoudige oorzaak terwijl er bij een OF-poort sprake is van een enkele (1) oorzaak, terwijl er meerdere mogelijkheden beschikbaar zijn. De feitenboom is een hulpmiddel dat inzicht verschaft in wat vooraf gaat aan een ongewenste gebeurtenis.
oorzaak
oorzaak
of incident
oorzaak
oorzaak
en
of
oorzaak
oorzaak
Het effect van een brand is afhankelijk van een veelheid van factoren zoals de vuurlast, ontdekkingstijd, genomen beheersmaatregelen enz. Het staat echter vast dat alle branden, met uitzondering van explosies, klein beginnen.
Brandverloop Iedere brand ontwikkelt zich anders. Voor de brandontwikkeling wordt vaak uitgegaan van de standaard brandkromme. Het nadeel van de standaard brandkromme is dat er geen sprake is van maatwerk. De vuurlast in een kamer is nooit gelijk aan de in de standaard brandkromme gebruikte vuurlast, waardoor vergelijken lastig is. Daarnaast is de temperatuur in de ruimte niet de meest bepalende factor voor de overlevingskans van slachtoffers. Met name de verspreiding van rook is hiervoor de bepalende factor.
Rookverloop
oorzaak en
oorzaak
8.3.1 Brand- en rookverloop
en
Rook werkt verstikkend, maar is ook brandstof. Daarom heeft rook een direct effect op de ontvluchting, maar geeft de verspreiding van rook ook een beeld van de verwachte branduitbreiding. Hierbij moeten we denken aan de verschillende vormen van Fire Gas Ignition (FGI). Enkele voorbeelden hiervan zijn: rookgasexplosie, auto-ignition, roll-over. Rook heeft dus niet alleen invloed op de ontvluchting maar ook op het repressief optreden.10
Afbeelding 7. Feitenboom (Bron: APO-Safety)
8.4 Cascademodel11 8.3 Effecten Als een brand niet wordt bestreden, wordt de brand in vrijwel alle gevallen groter. Naast het uitbreiden van de brand verspreidt rook zich steeds verder. Aanwezige personen moeten bedreigde ruimten verlaten voordat deze ruimte bereikt wordt door rook. Het cascademodel (zie paragraaf 8.4) maakt inzichtelijk op welke wijze rook en vuur zich verspreiden. De rook loopt altijd één stap voor op het vuur en het ontvluchten van ruimten moet steeds minimaal één stap voorlopen op de verspreiding van rook. Dit laatste is niet mogelijk wanneer een persoon zich bevindt in de ruimte waar de brand ontstaat. Het gaat echter wel op voor de ruimten die zich buiten de brandruimte bevinden.
In het cascademodel worden vijf fasen van brand onderscheiden. Deze fasen kunnen per gebouw verschillen, afhankelijk van de gebouw indeling en (sub)brandcompartimentering. In de verspreiding zoals weergegeven in het cascademodel loopt de rook altijd een stap voor op het vuur. De uitbreiding naar een volgende fase is afhankelijk van een aantal factoren, bijvoorbeeld preventieve maatregelen en repressieve handelingen. Door te interveniëren (ingrijpen) kan uitbreiding naar een volgende fase voorkomen worden. Zoals beschreven in de paragraaf hierboven moet de ontruiming steeds een stap voorlopen op de verspreiding van rook. De verspreiding van rook loopt altijd een stap voor op de verspreiding van brand. Dus als er brand is in een voorwerp is er rook in de ruimte en is die ruimte ontruimd.
Risicobeoordeling 16.0: Een kansrijk kader
21
8.5.1 Ontvluchten
interventiemoment voorwerp ruimte verdieping compartiment
buiten comartiment
uit in voorwerp
uit in ruimte
uit in verdieping
uit in comartiment
Afbeelding 8. Cascademodel (Bron: Basis voor brandveiligheid, IFV)
8.5
Zoals hierboven beschreven, is er een verschil tussen ontvluchten en ontruimen. In een normale situatie kan ervan worden uitgegaan dat de bewoner/gebruiker/cliĂŤnt zelf actie onderneemt om te ontvluchten. Er zijn echter ook situaties te bedenken (veelal in de zorg) waarbij te verwachten is dat er niet zelf wordt of kan worden gevlucht. Hier kunnen verschillende redenen aan ten grondslag liggen. Denk hierbij vooral aan oorzaken die verband houden met een lichamelijke of geestelijke beperking. Meestal kan de zorginstelling zelf het beste aangegeven welke personen wel of niet zelf kunnen en zullen ontvluchten.
Ontvluchten vs. ontruimen 8.5.2 Ontruiming Zowel in het theoretisch kader als bij de methodiek wordt een onderscheid tussen ontruimen en ontvluchten gemaakt. Het belangrijkste verschil is dat we ontvluchten zien als een actie die door de bewoner/gebruiker/cliĂŤnt c.q. de aanwezige zelf wordt uitgevoerd. Ontruimen is een actie die door de BHV wordt uitgevoerd. Hierbij dient te worden opgemerkt dat ontruimen door de brandweer niet wenselijk is, maar in sommige gevallen niet valt uit te sluiten. Dit zal echter pas in tweede instantie zijn, na een eerste poging door de BHV. De prioriteit van de brandweer (1e tankautospuit) zal liggen op het bestrijden van de brand en eventuele redding van personen in het bedreigde gebied. Eventuele andere voertuigen (2e, 3e tankautospuiten enz.) kunnen mogelijk wel assisteren bij een (totaal)ontruiming. Uitgangspunt is dat vooruitlopend op het branden rookverloop het ontvluchten of het ontruimen plaatsvindt. De ontvluchting loopt dus een stap voor op het rookverloop.
Fase 3
Fase 2
Fase 3
Fase 2
Fase 1
Fase 2
Afbeelding 9. Ontruiming (Bron Brandweer Flevoland)
22
Brandweer Hollands Midden
Indien personen zelf niet kunnen vluchten, moet de (BHV) organisatie ontruimen. Om de ontruiming voor te laten lopen op de rook moet er allereerst tijdige detectie zijn en vervolgens moet er voldoende BHV-capaciteit voorhanden zijn. De snelheid van detectie wordt bepaald door de omvang van de brandmeldinstallatie. Voor de ontruiming van een bouwwerk is in de bepalingsmethode ontruiming van Brandweer Flevoland een aantal voorwaarden opgenomen. Ontruiming moet starten in de direct door brand bedreigde ruimte (fase 1). Daarna worden de naast- en tegenover gelegen ruimten ontruimd (fase 2) en daarna de andere ruimten binnen het brandcompartiment. Het direct door brand bedreigde gebied moet binnen 1,5 minuut ontruimd zijn. Het indirect door brand bedreigde gebied (fase 2) moeten binnen 3,5 minuut ontruimd zijn. De rest van het compartiment of bouwdeel moet binnen 15 minuten ontruimd zijn. Deze tijden zijn gebaseerd op NEN 608913
9 Risico-evaluatie
Na de risicoanalyse worden de scenario’s beoordeeld. Het primaire risico, de directe gevolgen van de brand of het incident, wordt als eerste beoordeeld. De directe gevolgen zijn brandverloop (grootte van brand), rookverloop (verspreiding van rook) en ontvluchting. Bij het secundaire risico worden andere factoren meegewogen. Dit zijn (veelal) gevolgen van het primaire risico. In de methode is er een afweging gemaakt om deze
9.1
factoren niet mee te laten wegen. De reden hiervoor is dat de primaire risicofactoren te veel verschillen van de secundaire risicofactoren. Deze samenvoegen in één risicomatrix kan leiden tot een onzuiverheid in het wegen van het risico. Tevens is gekozen voor dit onderscheid omdat de secundaire risico’s niet direct binnen de invloedsfeer van Brandweer Hollands Midden ligt. Deze risico’s vallen binnen de invloedsfeer van de zorginstelling of de GGD/GHOR.
Primair risico
Consequentie / Incidentlevel Level 1
Brandverloop
Brandgevaarlijke situatie die bij niet ontdekken zou leiden tot brand
Brand blijft beperkt tot het voorwerp
Rookverloop
-
Ontvluchting
Kans
Level 0
Level 2
Level 3
Level 4
Level 5
Brand blijft beperkt tot de ruimte
Brand blijft beperkt tot het subbc
Brand blijft beperkt tot brandcompartiment
Brand breidt uit tot buiten brandcompartiment
Rook in de ruimte
Rook in het subbrandcompartiment
Rook in brandcompartiment
Rook op verdieping
Gehele gebouw vol rook
-
Ontvluchting beperkt zich tot direct door brand bedreigd gebied
Ontvluchting beperkt zich tot indirect door brand bedreigd gebied
Ontvluchting van het brandcompartiment (horizontale evacuatie)
Ontvluchting van de verdieping (verticale evacuatie)
Totaal ontvluchting
Gebeurt enkele keren per jaar
B
B
A
A
A
A
Bijna zeker
C
B
B
A
A
A
Is mogelijk
C
C
B
B
A
A
Is mogelijk, waarschijnlijk niet
D
C
C
B
B
A
Bijna niet
D
D
C
C
B
B
Risicobeoordeling 16.0: Een kansrijk kader
23
9.2
Secundair risico Zoals eerder aangeven worden bij het secundaire risico andere factoren benoemd. De secundaire factoren zijn vooral factoren die een impact hebben op de (zorg)instelling zelf. Bij het bepalen
van dit risico accepteren we het feit dat de brand al plaats heeft gevonden. De kans is dan ook weg gelaten uit de matrix.
Secundair risico Level 0
Level 1
Level 2
Level 3
Level 4
Level 5
Continuïteit bedrijfsvoering
Geen of te verwaarlozen schade, bedrijfsvoering niet negatief beïnvloed
De ruimte waar brand geweest is, is maximaal 48 uur niet te gebruiken
De ruimte waar brand geweest is, is een maand niet te gebruiken
Het subbrandcompartiment is zes weken niet te gebruiken
Het brandcompartiment is 3 maanden niet te gebruiken
Het bouwwerk is niet meer bruikbaar en moet herbouwd worden.
Media-aandacht
Geen of te verwaarlozen
Mogelijk bericht op internet of krant
Bericht in lokale krant en vragen van cliënten en familie van cliënten
Berichtgeving in landelijke media aandacht. Niet meer dan 1 dag
Live uitzending vanaf locatie zorginstelling ten tijde van incident
Meerdere dagen landelijke media aandacht
Impact op gezondheid van bewoners en personeel
-
Eerste hulp noodzakelijk
Medische hulp door ambulance-personeel of in het ziekenhuis
Behandeling in het ziekenhuis met blijvend letsel of een verblijf van meer dan 2 dagen in het ziekenhuis
Er valt één fataal slachtoffer in het subbc waar de brand begonnen is.
Er valt één fataal slachtoffer in een ander subbc dan waar de brand begonnen is of er valt meer dan één fataal slachtoffer
In dit model is media-aandacht als secundair risico voor de zorginstelling benoemd. In de warme fase van een incident is voorlichting een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de zorginstelling en de hulpdiensten. Over deze
24
Brandweer Hollands Midden
vorm van media-aandacht gaat het hier niet. Mediaaandacht gaat over de langetermijneffecten van een incident op het imago van de zorginstelling en de druk die er na een incident gelegd wordt op een communicatieafdeling.
9.3
Opvolging risico-evaluatie Na het uitvoeren van de risicobeoordeling is inzichtelijk welke risico’s er binnen een bouwwerk aanwezig zijn. Deze primaire en secundaire risico’s hebben in de matrix een waardering of zwaarte gekregen. Vervolgens is het aan de zorginstelling zelf om actie te ondernemen. Onderstaande matrix helpt hierbij door per risicokleur aan te geven welke acties onder-
Huidig risico-niveau A
Onacceptabel risico Risico onmiddellijk terugbrengen naar B of lager
nomen moeten worden, binnen welke termijn dit dient te gebeuren en welke partners daarbij betrokken zijn. Aan het secundaire risico zijn geen kleuren toegekend. Er is voor gekozen om alleen de primaire risico’s van kleuren te voorzien omdat dit het primaire aandachtsgebied van Brandweer Hollands Midden is.
Acceptabel risico, maar terugbrengen naar een lager risico is wenselijk
Acceptabel risico, maar bij onderhoud/ revisie/renovatie/ herinrichting terugbrengen naar een lager risico
Wie binnen de organisatie in kennis stellen
Wanneer moet deze persoon in kennis gesteld worden
-
-
Directie
Per direct, daarna dagelijks/wekelijks rapporteren over voortgang tot risicoreductie tot B heeft plaatsgevonden
Veiligheidskundige Locatiemanager
B
Reduceren naar C of D is noodzakelijk
Zo snel mogelijk, maar niet langer dan 1 jaar
Zo snel mogelijk, maar niet langer dan 3 jaar
Veiligheidskundige Locatiemanager
Binnen een week na constatering, daarna maandelijks rapporteren over voortgang
C
Breng in kaart welke risicoreductie mogelijk is en wat redelijkerwijs haalbaar is.
Aan de instelling overlaten
Aan de instelling overlaten
Locatiemanager
Jaarlijks rapporteren
D
Acceptabel risico, geen actie vereist
Acceptabel risico, geen actie vereist
Acceptabel risico, geen actie vereist
Niet noodzakelijk
Niet noodzakelijk
9.4 Afwegingsfactoren Een afweging om een bepaald risico te “behandelen” of kleiner te maken, zal niet door de brandweer gemaakt worden. Dit is de taak en verantwoordelijk van de gebruiker of eigenaar. Om hierbij een weloverwogen keuze te kunnen maken dienen onderstaande factoren in kaart te zijn gebracht. • Oorzaak; • Frequentie; • Effect; • Investering; • Baten.
Brandweer Hollands Midden kan op basis van kennis en expertise voorzien in een helder beeld en informatie verstrekken over de eerste drie factoren (risicofactoren). De investering (kosten) is afhankelijk van bijvoorbeeld een marktpartij die kan voorzien in een oplossing om de risicofactoren te verminderen. Bij de baten kan door middel van een correcte onderbouwing een zo duidelijk mogelijk beeld gegeven worden van de voordelen van beheersmaatregelen. Het is echter lastig om de baten kwantitatief (in euro’s) aan te geven.
Risicobeoordeling 16.0: Een kansrijk kader
25
9.5
PDCA-cyclus (kwaliteitsborging)12 De PDCA-cyclus, ook bekend als de Deming Circle, is een middel om de kwaliteit te bewaken. De PDCA-cyclus bestaat uit vier stappen: Plan, Do, Check en Act. Hieronder worden de vier stappen toegelicht. De PDCA-cyclus is oneindig. Na het doorlopen van de cyclus begint de cyclus opnieuw. De kwaliteit is daarmee geborgd. De PDCA-cyclus komt ook terug in het risicomanagementproces (paragraaf 5.1).
9.5.3 Check In deze fase wordt onderzocht of de doelstellingen behaald zijn. De uitvoering (do) en het plan worden geëvalueerd.
Praktische toepassing De gebouwbeheerder of eigenaar evalueert de genomen maatregelen. De brandweer kan hierbij adviseren.
9.5.4 Act Bijstellen naar aanleiding van de evaluatie.
1. probleemdefinitie
7. evaluatie en bijstelling
2. actuele situatie 6. standaardisatie
act
plan
check
do
3. oorzaak en gevolganalyse
4. oplossingen
5. resultaten
Afbeelding 10. PDCA-cyclus (Bron: Managementmodellensite.nl)
9.5.1 Plan In deze fase wordt de huidige situatie in kaart gebracht, wordt het probleem verkend en wordt een oplossing voorgesteld.
Praktische toepassing Inventarisatie van de risico’s en aan de hand van scenario’s bepalen wat nodig is om het risico te verlagen tot een acceptabel niveau.
9.5.2 Do Er wordt invulling gegeven aan de voorgestelde oplossingen of doelstellingen.
Praktische toepassing Uit de risicobeoordeling en de scenario’s is gebleken wat nodig is om de risico’s te verlagen tot een acceptabel niveau. In deze fase worden de voorgestelde maatregelen doorgevoerd.
26
Brandweer Hollands Midden
Praktische toepassing De gebouwbeheerder of eigenaar verwerkt de resultaten van de evaluatie en doet aanpassingen in haar aanpak. De PDCA-cyclus komt ook terug in het risicomanagementproces.
10 Verklarende woordenlijst
In het theoretisch kader worden veel termen gebruikt die op elkaar lijken en in het dagelijks gebruik nogal eens door elkaar gehaald worden. Om verwarring te voorkomen en ‘één taal te spreken’ is deze verklarende woordenlijst opgesteld. Deze lijst is niet alfabetisch, maar op thema gesorteerd.
Basisbegrippen Gevaar Kans Effect Risico Risicofactoren Scenario Basisscenario Plusscenario Beheersmaatregelen Restrisico
Situatie of voorwerp dat de eigenschap in zich heeft om in bepaalde omstandigheden bedreigend te zijn. De mogelijkheid dat er zich een brand voordoet. De gevolgen van het ontstaan van brand. De vermenigvuldiging van de kans op het ontstaan van brand en het effect daarvan. Factoren die bijdragen aan het risico. Een keten van gebeurtenissen die zich voordoet vanaf het ontstaan van brand, zonder hierbij te bepalen of de kans op brand realistisch is* Datgene wat zich kan voordoen als geen van de genomen beheersmaatregelen faalt. Datgene wat zich kan voordoen als een van de genomen beheersmaatregelen faalt. Maatregelen om de kans op brand of het effect daarvan te beperken. Het risico dat overblijft na het nemen van beheersmaatregelen.
Wijze van benadering Integrale benadering Kwalitatieve risicobeoordeling Kwantitatieve risicobeoordeling Generieke benadering Risicogerichte benadering Deductief:
Een benadering waarbij alle aspecten meegewogen worden. Denk hierbij aan processen van de zorginstelling of partners zoals de GHOR. Een beoordeling waarbij niet de cijfers (statistieken) maar kenmerken of eigenschappen meegewogen worden. Een beoordeling op basis van cijfers en statistieken. Algemene benadering voor gelijkwaardige gevallen. Een benadering waarbij rekening gehouden wordt met risico’s en specifieke gebruiksaspecten. Benadering waarbij vanaf het ontstaan van een incident wordt teruggeredeneerd om te bepalen welke risicofactoren bijgedragen hebben aan het ontstaan van brand.
* Dus niet “er valt een kaars om in kamer X” maar “er breekt brand uit in kamer X”. Hiermee wordt voorkomen dat scenario’s niet meegenomen worden in de beoordeling omdat het voordoen van dat scenario niet realistisch geacht wordt.
Kenmerken Menskenmerken Omgevingskenmerken Gebouwkenmerken Interventiekenmerken
De manier waarop mensen reageren en optreden bij brand, de rol die zij spelen in het ontstaan van brand en hun handelsperspectieven bij brand. Externe factoren die invloed hebben op de risico’s binnen de zorginstelling. Bouwkundige, installatietechnische en inventariskenmerken. Mogelijkheden van BHV en brandweer bij de redding of het beperken van de brand.
Risicobeoordeling 16.0: Een kansrijk kader
27
Risicomanagement Risicomanagement Dat wat de zorginstelling onderneemt om risico’s in kaart te brengen, te wegen en te beheersen of beperken. Risicobeoordeling Het gehele proces van risico-identificatie, risicoanalyse en risico-evaluatie. Risico-identificatie Proces van opsporen, herkennen en beschrijven van risico’s. Risicoanalyse Proces van begrijpen en duiden van het risico en het vaststellen van de risico’s en de zwaarte daarvan. Risico-evaluatie Proces waarin de resultaten van de risicoanalyse worden vergeleken met het maximaal te accepteren risico (het ambitieniveau van de zorginstelling). Vaststellen of risico’s acceptabel zijn. Risicomatrix Visuele weergave van de resultaten van de risico-evaluatie. Risicobehandeling Proces waarbij risico’s worden weggenomen en de kans of het effect ervan wordt beperkt.
Begrippen t.b.v. ontruiming Brandverloop Rookverloop Cascademodel Bedreigde ruimte Brandruimte Standaard brandkromme Ontvluchting Ontruiming Zelfredzaamheid Totaalontruiming Weerbaarheid
28
De ontwikkeling van brand in relatie tot de tijd. De verspreiding van rook in relatie tot de tijd. Model waarin verspreiding van rook en brand schematisch weergegeven wordt. Een ruimte waar door rook of brand een situatie is ontstaan die, wanneer niet snel wordt ingegrepen, niet overleefbaar is. De ruimte(n) waar het brandt. Het standaardmodel voor de ontwikkeling van brand. Het verlaten van bedreigde ruimte(n) door de aanwezige personen, zonder dat hier voor hulp van de BHV nodig is. Het met behulp van de BHV of brandweer verlaten van bedreigde ruimte(n). De mate van mobiliteit van cliënten. Als cliënten zelfstandig kunnen ontvluchten zijn ze zelfredzaam, moeten ze ontruimd worden dan zijn ze niet zelfredzaam. Het totaal ontruimen van een bouwwerk, ook als deze uit meerdere brandcompartimenten bestaat. Zelfredzaamheid in de breedste zin van het woord. Het in staat zijn om bewust keuzes te maken ten aanzien van brandgerelateerde onderwerpen. Het inschatten van gevaren en risico’s, het nemen van brandveiligheidsmaatregelen e.d.
Brandweer Hollands Midden
Bijlage 1 Schematische weergave stroomschema Risicobeoordeling 16.0
Risicobeoordeling 16.0: Een kansrijk kader
29
Bijlage 2 Verklaring gebruikte modellen Risicobeoordeling 16.0
30
Brandweer Hollands Midden
Bijlage 3 Projectgroep Risicobeoordeling 16.0 Ing. Aad Oosterlee, afdelingshoofd Risicobeheersing. Projectleider GNBB 16.0 Herman Ax, adviseur Risicobeheersing ing. Ruud Cové, adviseur Risicobeheersing Klaas de Jong, projectmedewerker Risicobeheersing Robert de Mare, adviseur Risicobeheersing Lenard Onderwater, adviseur Risicobeheersing Peter Stolker, adviseur Risicobeheersing Ing. Jeroen van de Werfhorst, adviseur Risicobeheersing
Bijlage 4 Bronnen Basis voor brandveiligheid IFV, pagina 44 Werkdocument Kwadrantenmodel voor gebouwbrandbestrijding, Brandweer Nederland november 2014 en Brandverloop Technisch bekeken, tactisch toegepast. Ing. Karel Lambert en Siemco Baaij 3 Fire Safety Engineering, Handboek voor de bouw, pagina 224-226 4 NEN-ISO 31000 5 Modellen voor veiligheidsprofessionals 2e druk, pagina 17 6 NEN 6702 7 Modellen voor veiligheidsprofessionals 2e druk, pagina 55 8 http://www.ergoteam.be/pdf/RISICO%ANALYSE.pdf 9 Brandverloop Technisch bekeken, Tactisch toegepast, . Ing. Karel Lambert en Siemco Baaij, pagina 47 10 Basis voor brandveiligheid, IFV, pagina 66 11 http://www.brandweer.nl/flevoland/organisatie/wat_de_brandweer/taken/preventie/kenniscentrum/ 12 Modellen voor veiligheidsprofessionals 2e druk, pagina 35 13 NEN 6089 ¹ ²
Bronvermelding afbeeldingen Afbeelding 1. Afbeelding 2. Afbeelding 3. Afbeelding 4. Afbeelding 5. Afbeelding 6. Afbeelding 7. Afbeelding 8. Afbeelding 9. Afbeelding 10.
Eigen ontwerp Basis voor brandveiligheid, IFV NEN-ISO 31000 Wikipedia http://en.wikipedia.org/wiki/File:Carrot_Diagram.svg Eigen ontwerp Brandweer over morgen APO-safety Basis voor brandveiligheid, IFV Brandweer Flevoland Managementmodellensite.nl
Risicobeoordeling 16.0: Een kansrijk kader
31
Uitgave Brandweer Hollands Midden
Coördinatie productie Team communicatie
Redactie Peter Stolker, Jeroen van de Werfhorst, Klaas de Jong
Auteurs Peter Stolker, Jeroen van de Werfhorst
Foto omslag Toon van der Poel
Vormgeving vanhulzen•gummo•kicks voorschoten
Druk Drukkerij de Bink bv Oplage: 125 ex Versie 1.1 Juni 2015