PREVENIR E IDENTIFICAR LAS LESIONES DE PIEL
PARA ENFERMEROS, ENFERMERAS Y AUXILIARES DE ENFERMERÍA
Elaboración: María Alejandra Salamanca Rojas Estudiante de Enfermería Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia
Karen Eliana Alandete Polanco Estudiante de Enfermería Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia
Asesoría y revisión: Omar Iván Vargas Docente de Enfermería - Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia
Cindy Yadira Diaz Pinzón Enfermera Coordinadora - Fundación Santa Fe de Bogotá
Niny Johana Piraban Enfermera Coordinadora - Fundación Santa Fe de Bogotá
Catherine Amaya Ortegón Enfermera Coordinadora - Fundación Santa Fe de Bogotá
Catherine Méndez Donoso Enfermera - Fundación Santa Fe de Bogotá
Jessica Paola Moreno Godoy Enfermera - Fundación Santa Fe de Bogotá
Edgar Andrés Briñez Enfermero - Fundación Santa Fe de Bogotá
Diseñado en: Canva.com
Bogotá D.C 2021
"Las lesiones de piel asociadas al cuidado representan fallas en la seguridad del paciente que generan altos costos económicos e impactos emocionales. A pesar de los esfuerzos de las organizaciones de salud a nivel mundial para disminuir su incidencia y prevalencia, estas lesiones continúan siendo un problema común de la atención en salud, por lo tanto, es necesario identificar y establecer las mejores estrategias para su prevención." (Consuegra et al., 2017).
Barrera protectora, contra enfermedades, temperaturas extremas y lesiones.
A través de las terminaciones nerviosas, el cuerpo recibe todos los estímulos: dolor, tacto, presión y temperatura.
¿Qué es la homeostasia?
Capacidad de los seres vivos de mantener la estabilidad interior de sus cuerpos, en lo pertinente a la temperatura y el pH, mediante el intercambio de materia y energía con el medio ambiente
Tomada de: https://www.hospitalaleman.org.ar/mujeres/la-piel-conoce-el-organo-mas-grande-de-tu-cuerpo/
Impide la salida de líquidos, células, entre otros; elimina sustancias nocivas y mantiene regulada la temperatura.
Síntesis de vitamina D, que no abunda en los alimentos y se ocupa de mantener saludables a los huesos y tejidos óseos del cuerpo.
PRINCIPALES FUNCIONES
PIEL
La piel es el órgano más grande del cuerpo humano, cubre una superficie casi equivalente a 2m² y puede pesar hasta 10 kg. Sirve como barrera protectora frente el medio externo, al tiempo que mantiene internamente la homeostasia.1
MORFOLOGÍA DE LA PIEL 1 2
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1. Epidermis 2. Dermis 3. Hipodermis o tejido subcutáneo 4. Músculo
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Imagen tomada de: https://askthescientists.com/es/skin-layers/
Epidermis: Capa externa de la piel y la principal barrera entre el cuerpo y el exterior, defiende el cuerpo del crecimiento de bacterias, hongos y los rayos UVA. Se renueva totalmente cada más o menos 48 días.
Dermis: Es la capa intermedia, gruesa, fuerte y elástica, protege de traumatismos y regula la temperatura corporal. Contiene vasos sanguíneos, nervios, raíces capilares y glándulas sudoríparas. Hipodermis o tejido subcutáneo: Forma la base de la epidermis y la dermis y consiste principalmente de tejido conjuntivo y lóbulos de grasa sueltos. Contiene vasos sanguíneos y nervios más grandes que los hallados en la dermis. La hipodermis actúa principalmente de aislante y proporciona un almacenamiento energético.1
ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE LESIÓN EN PIEL
Imagen tomada de: https://www.enfermerasmejorando.com/categoria/infografias/escala-de-braden
LESIONES EN PIEL Cambio anormal en la morfología de la piel producida por un factor externo o interno, como los traumatismos, agentes químicos , agentes físicos, 2 agentes biológicos, entre otros.
LPP Lesiones por presión
LESCAH Lesiones cutáneas asociadas a la humedad
TIPOS DE LESIONES
MARSI Lesiones de la piel por adhesivo cutáneo (Medical Adhesive Related Skin Injury).
Lesiones por presión (LPP) La lesión por presión es una lesión de la piel y / o tejido subyacente que se localiza generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o presión en combinación con la cizalla, de origen isquémico, siendo determinante la relación presión-tiempo. 3
Zonas de mayor riesgo Sentado
Decúbito dorsal
Decúbito lateral
Grado I
Grado III Grado II
Imagen tomada de: https://co.pinterest.com/cindy_mchz/upp/
Grado IV
Lesión por presión Grado I Piel intacta, eritema no blanqueable. El área puede ser dolorosa, firme, suave, mas fría o mas caliente en comparación con los tejidos adyacentes. Imagen tomada de:Prevención y Tratamiento de las úlceras por presión: Guía de consulta rápida.
Lesión por presión Grado II Se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida rojo-rosado, brillante o seca sin esfacelos o hematomas.
Imagen tomada de:Prevención y Tratamiento de las úlceras por presión: Guía de consulta rápida.
Lesión por presión Grado III
Imagen tomada de:Prevención y Tratamiento de las úlceras por presión: Guía de consulta rápida.
Pérdida completa del tejido. La grasa subcutánea puede ser visible, los huesos, tendones o músculos NO están expuestos. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones.
Lesión por presión Grado IV
Imagen tomada de:Prevención y Tratamiento de las úlceras por presión: Guía de consulta rápida.
Pérdida total del espesor del tejido, hueso expuesto, tendón o músculo. Los esfacelos pueden estar presentes en varias partes del lecho de la herida. Incluye a menudo cavitaciones.
No estadiable Profundidad desconocida Pérdida del espesor total de los tejidos donde la base de la lesión está completamente cubierta por esfacelos (amarillos, canela, grises, verdes o marrones) y/o escaras (canela, marrón o negro) en el lecho de la herida
Imagen tomada de:Prevención y Tratamiento de las úlceras por presión: Guía de consulta rápida.
Sospecha de lesión tejidos profundos profundidad desconocida Área de color púrpura o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos, puede ir precedida por un tejido doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes.3
Imagen tomada de:Prevención y Tratamiento de las úlceras por presión: Guía de consulta rápida.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA ENFOCADOS EN LA PREVENCIÓN
Valoración del paciente y su entorno de cuidados. Valorar el riesgo de presentar lesiones por presión de piel en todas las personas. Valoración del estado de la piel. Limpieza y cuidados locales de la piel. Hidratación diaria de la piel. Manejo del exceso de humedad ( incontinencia, transpiración, drenajes). Manejo de la presión y movilización.
Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio de la persona. Evitar el contacto directo entre prominencias óseas. Evitar en lo posible apoyar directamente a la persona sobre sus lesiones. Evitar el arrastre: realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales y la fricción.4
Cambios 4 posturales
Como norma general realizar los cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados que no son capaces de reposicionarse solos, siguiendo una rotación programada e individualizada.
Posición de decúbito supino: Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación perfecta con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posición ligeramente flexionada para evitar la hiperextensión (extremidades en ducción de 30 grados), codos estirados, piernas ligeramente separadas, pies y manos en posición funcional, evitar apoyar los talones del paciente directamente sobre un plano duro
Posición de decúbito prono: Colocar sobre el abdomen con la cara vuelta a un lado sobre un cojín, los brazos flexionados, las palmas giradas hacia abajo y los pies extendidos. Apoyar los tobillos y las espinillas para prevenir la flexión plantar de los pies.
Posición de decúbito lateral: Mantener la alineación, con la pierna del lado sobre el que descansa el cuerpo estirada y la contraria flexionada; las extremidades superiores flexionadas. Apoyar con almohadas el muslo y el brazo para prevenir la rotación interna de la cadera y del hombro.
Posición sentada: Sentar con la espalda apoyada cómodamente contra una superficie firme, pies y manos en posición funcional, apoye los pies liberando los talones.
Imagenes tomadas de: Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión.
LESIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A LA HUMEDAD “Es una lesión localizada en la piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) que se presenta como una inflamación (eritema) y/o erosión de la misma, causada por la exposición prolongada (continua o casi continua) a diversas fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel (por ejemplo: orina, heces, exudados de heridas, efluentes de estomas o fístulas, sudor, saliva o moco)”. 2014, GNEAUPP
Dermatitis asociada a la Incontinencia (DAI): Localización en zona perianal y genital. Contacto con orina y heces. Más frecuente
Dermatitis intertriginosa o por transpiración: Por sudor en zonas de pliegues cutáneos. En estas lesiones, la sobreinfección por bacterias y hongos es frecuente. Imagenes tomadas de: MARSI y LESCAH: La prevención como enfoque inicial
Dermatitis perilesional: Exudado procedente de las heridas en la piel perilesional. Localización en relación con la lesión primaria.
Dermatitis cutánea asociada a exudado: Procedente de insuficiencia cardíaca severa o linfedema. Localización en las extremidades inferiores o en la zona del linfedema.
Dermatitis periestomal: Por los efluentes procedentes de ostomias (saliva, efluente intestinal u orina).
Dermatitis por saliva: Por saliva o mucosidad procedente de la boca o fosas nasales.5 Imagenes tomadas de: MARSI y LESCAH: La prevención como enfoque inicial
LESIONES MARSI
“Situación o daño a la piel en que la presencia de eritema u otra manifestación de anormalidad cutánea (incluyendo flictena, vesícula, erosión o peladura) persiste 30 minutos o más, luego del retiro del adhesivo”. Consenso MARSI, 2012, USA
Imagenes tomadas de: https://www.google.com/imghp?hl=es
CUIDADOS DE ENFERMERÍA LESCAH
ENFOCADOS EN LA PREVENCIÓN
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Durante el baño usar jabón con pH neutro o similar a la piel, lavar con agua, no dejar residuos jabonosos y secar suavemente. Eliminar al máximo el uso del pañal y facilitar el acceso al baño Uso de apósitos absorbentes en zonas con exudado o efluentes irritantes. Aplicar emolientes y sustancias humectantes que preservan la integridad de la piel Evaluar regularmente la piel perilesional y áreas susceptibles
MARSI
Evaluación exhaustiva de la condición de la
piel antes de aplicación Para el uso de adhesivos en la piel es necesario determinar: fijación, tiempo de uso, ubicación anatómica, elasticidad y transpirabilidad del adhesivo Evitar la humedad en los adhesivos Preparación: Piel limpia y seca, recortar el vello, no rasurar, aplicar la cinta sin estirar y sin tensión, aplique la cinta adhesiva con firme presión suave Evitar el uso de productos que aumenten la adhesión Al retirar el adhesivo: Técnica «lento y bajo» a 180º, con la mano libre, sostener la piel al retirar el adhesivo
CARACTERÍSTICAS QUE DEBE TENER UN APÓSITO Permeable Se mantiene intacto entre cura y cura Confortable para el paciente Fácil de aplicar y retirar Transparente
Duradero
Firme en la fijación Suave en la piel
GLOSARIO
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Cizallamiento (Fuerza externa de pinzamiento vascular): Combina los efectos de presión y fricción. Esfacelo: Restos inflamatorios y necróticos de tejidos, que deben extirparse en procesos infecciosos e inflamatorios para facilitar la limpieza quirúrgica y la cicatrización. Fricción: Es la fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. Humedad: Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparición de problemas cutáneos como la maceración. La incontinencia mixta (fecal y urinaria), sudoración profusa, mal secado de la piel tras la higiene y el exudado de heridas producen deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia, haciéndola más predispuesta a la erosión y ulceración. La humedad aumenta también el riesgo de infección. Presión: Es la fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La presión capilar oscila entre 6 -32 mm. de Hg., si esta aumenta (>32mm. de Hg.) ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia y, si no se alivia, la necrosis de los mismos.
REFERENCIAS 1. Larralde, M. La piel: conocé el organo más grande de tu cuerpo [Internet]. Hospital Alemán Asociación Civil; 2021[Consultado Sept 2021] Disponible en: https://www.hospitalaleman.org.ar/mujeres/la-piel-conoce-el-organo-masgrande-de-tu-cuerpo/ 2. González Consuegra RV, Hernández Sandoval YT, Matiz Vera GD. Estrategias de enfermería para prevenir lesiones de piel en personas con riesgo de padecerlas. Rev. cuba. enferm. [Internet]. 2017 [citado Sep 2021]; 33(3):[aprox. 0 p.]. Disponible en: http://www.revenfermeria.sld.cu/index.php/enf/article/view/954 3. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevención y Tratamiento de las úlceras por presión: Guía de consulta rápida. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia; 2014. [citado Sep 2021] Versión española. 4. Grupo de trabajo de úlceras por presión (UPP) de La Rioja. Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión. Logroño: Consejería de Salud de La Rioja; 2009 [Consultado Sept 2021] Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/prevencion-diagnostico-ytratamiento-de-las-ulceras-por-presion.pdf 5. Vásquez, C. MARSI y LESCAH: La prevención como enfoque inicial [Internet]. Universidad de Antioquia; 2021[Consultado Sept 2021] Disponible en: https://www.udea.edu.co/wps/wcm/connect/udea/51c97480-c118-4830-b3eefb0333f13b9e/MARSI+y+LESCAH+La+Prevenci%c3%b3n+como+Enfoque+Inici al.pdf?MOD=AJPERES&CVID=mNOJTGd