HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dra. Jeannette Marchena Arias Gineco Obstetra Hospital Nacional de PolicĂa
HEMORRAGIAS PREPARTO
HEMORRAGIA PRIMERA MITAD EMBARAZO Aborto: 22 semanas Embarazo ectópico Enfermedad del Trofoblasto HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD EMBARAZO Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Rotura uterina Vasa previa
GENERALIDADES Definición. Incidencia: 2 – 5 % de todas las gestaciones Etiología: Vaginales Cervicales Útero placentarias
HISTORIA CLINICA
Patrón de tiempo ¿Ha
tenido sangrado otras veces durante este embarazo? ¿Cuándo empezó el sangrado? ¿Ha sido constante desde el inicio del embarazo? ¿Cuánto tiempo tiene de embarazo? ¿Cuándo fue su última menstruación?
Calidad ¿Cuánto (ofrecer ejemplos cotidianos) está sangrando? ¿Tiene cólicos o dolor abdominal?
Los factores agravantes ¿Se ha lesionado, como en una caída? ¿Ha tenido cambios en la actividad física? ¿Ha estado bajo estrés? ¿El sangrado se presentó durante el acto sexual?
OTRAS PREGUNTAS El
reposo permite ¿reducir o detener el sangrado? ¿Ha tenido problemas previos durante el embarazo? ¿Ha tenido relaciones sexuales recientemente? ¿Qué otros síntomas tiene? ¿Tiene fiebre? ¿Tiene alguna enfermedad? ¿Qué medicamentos está tomando? ¿Hay un DIU en su lugar?
OTRAS PREGUNTAS ¿Está
débil o muy cansado? Sufre usted desmayos o mareos? ¿Tiene náuseas, vómitos o diarrea? ¿Hay cambios en la micción? ¿Hay cambios en las deposiciones? ¿Siente usted los movimientos del bebé? ¿Tiene dolor en el abdomen?
CAUSAS VAGINALES DE HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Traumatismo Inflamación Neoplasia
CAUSAS CERVICALES DE HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Cervicitis Pólipo Tapón Mucoso Neoplasia
CAUSAS UTEROPLACENTARIAS DE HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Placenta Previa Desprendimiento Prematuro de Placenta Rotura Uterina. Ruptura de Seno Marginal Ruptura de Vasa Previa
PLACENTA PREVIA Definición Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior, por delante de la presentación fetal. Incidencia Se presenta en 0.5 - 1% de embarazos mayores a 32 semanas.
PLACENTA PREVIA Etiopatogenia: ď Ž El segmento posee menos fibras musculares y es de menor grosor. Por lo tanto hay mayor riesgo de acretismo placentario. ď Ž En el III trimestre el segmento se elonga lo que favorece el sangramiento en esta etapa.
PLACENTA PREVIA Factores Asociados
Factores maternos Cicatrices uterinas. Conización previa. Legrados. Miomas. Mayor de 35 años. Grandes multíparas. Tabaquismo Raza Nagra Factores ovulares Embarazos gemelares Antecedente de placenta previa (12 veces) Factores fetales Malformaciones fetales Distocia de presentación
TIPOS DE PLACENTA PREVIA
33 % COMPLETA
33 % PARCIAL
33 % MARGINAL
INSERCION BAJA
PLACENTA PREVIA
Sangrado rojo rutilante en 80-90% de las pacientes. Sin dolor de comienzo insidioso, intermitente, “proporcional” Se presenta sangrado Primer Episodio: 33% 33% 33%
< 32 sem 32-36 sem > 36 sem
Condiciona distocia de presentación. Tono uterino conservado. Sufrimiento fetal es infrecuente.
PLACENTA PREVIA Diagnóstico: Elementos Clínicos Factores de riesgo. Espéculo (Diagnóstico Diferencial) Evaluación Hemodinamia Materna y Bienestar fetal * No tacto vaginal *
PLACENTA PREVIA Exámenes
Complementarios
Ecografía Transabdominal (93%) Ecografía Transvaginal (98-99%) Resonancia Magnética. Placentografía (radioisótopos)
PLACENTA PREVIA Ecograf铆a Abdominal: Ver Placenta delante de la presentaci贸n fetal
Ecografia Transvaginal
GOLD STANDARD PARA PP
RMN EN PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA SIN ACRETISMO
PLACENTA PREVIA CON ACRETISMO
PLACENTA PREVIA Tratamiento Reposo y hospitalización si es sintomática. Abstinencia Sexual. Evaluar el momento de Interrupción del embarazo considerando los siguientes factores: Magnitud
del sangrado. Edad Gestacional al momento del sangrado.
PLACENTA PREVIA Interrupción:
Sangrado Severo: Interrupción independiente de edad gestacional.
Sangrado Moderado: Considerar edad gestacional y condición materno-fetal.
Paciente Asintomático: Interrumpir antes del inicio de trabajo de parto.
PLACENTA PREVIA Vía de Parto: Si no es oclusiva se puede dar expectativa de parto vaginal RAM precoz Monitoreo continuo Descenso de la presentación
Cesárea en Placenta Previa Clasificación Banco de sangre Incisión uterina
Hematocrito Vías venosas Acretismo?
PLACENTA PREVIA Riesgos maternos-perinatales Se relacionan con la cuantía de la metrorragia y la edad gestacional de comienzo.
Materno:
Shock hipovolémico Transfusiones Cesárea de urgencia Histerectomía (acretismo)
Perinatal:
Prematuridad. Sufrimiento Fetal Agudo
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA “Accidente de Baudelocque”
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Definición: Separación total o parcial de la placenta, después de las 20 semanas y antes de la expulsión completa del feto.
Incidencia: 1% de los partos ( 0.52% - 1.29% ).
La Morbimortalidad materna está dada por el shock hipovolemico y los procedimientos. La Morbimortalidad perinatal está dada por prematurez y asfixia.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Factores de Riesgo: Mayores de 35 años de edad. Gran multiparidad. Antecedente de DPPNI (17-25% ) Trastornos Hipertensivos del Embarazo. RPM de larga data. Descompresión uterina con primer gemelar. Descompresión de Polihidramnios. Tabaco. Cocaína Trauma abdominal grave
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA D is r r u p c i贸 n d e V asos D e c id u a le s H e m a t o m a r e t r o p la c e n t a r io H e m o r r a g ia F e to -M a te rn a M a te rn o -F e ta l
I n filt r a c i贸 n M io m e t r ia l
H ip e r t o n 铆 a P o lis is t o l铆 a H ip o x ia I n t r a u t e r in a
C ID
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Síntomas y Signos Sangrado Dolor uterino Hipertonía uterina Dinámica dolorosa Óbito previo al ingreso CID
78% 65-76% 17-20% 17-20% hasta 25% 13%
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Clínica varía según la magnitud del desprendimiento. Desde asintomático y diagnóstico post parto. Hasta cuadro florido con Óbito fetal y Shock Materno.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Diagnóstico:
Es fundamentalmente clínico Los síntomas y signos dependen de la magnitud del desprendimiento. El sangrado vaginal no es proporcional al compromiso materno fetal. Utilidad de la ecografía: Descartar PPOT Vitalidad Fetal Visualización por ecografía sólo en un 15%.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Grado I
Grado II
Hemorragia Escasa Variable Hematoma Retroplacentario 100 a 500 ml. >a 500 ml. Estado Materno Bueno Compensado Estado Fetal Bueno SFA
Grado III Variable 500 a 3000 ml. Shock - CID Muerto
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Tratamiento OPORTUNO. Es un cuadro evolutivo. Primero pensar en la edad gestacional. La vitalidad fetal define la magnitud del fenómeno y la conducta a seguir.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA DPP con Feto Vivo ( 80 % casos) Fundamental evaluar alteraciones de la dinámica uterina y bienestar fetal DPP + hipertonía Probabilidad Sufrimiento Fetal Agudo: 90 % Feto viable interrupción por Cesárea de Urgencia. Pruebas de Coagulación. DPP sin hipertonía y LCF Normal > 36 Sem: Interrupción. Inducción < 32 Sem o inmaduro: Corticoides – Tocolisis? Vigilancia. 32 a 36 Sem: interrupción si feto maduro
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA DPP con feto muerto (20 % casos)
Desprendimiento > 50 % de superficie. Volumen del hematoma: 2.000 - 2.500 cc. 30 % de pacientes pueden tener C.I.D.
Objetivo: Disminuir morbilidad materna
Reanimación con volumen. Evitar IRA. Estudio basal coagulación. Transfusión G.R. y F. coagulación. Evacuación uterina luego de estabilización. Retractores uterinos. Útero de Couvaliere
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA DPP con feto muerto (20 % casos) CID: 13% 30% de los DPP con muerte fetal tienen fibrinógeno < 150 mg./dl. Insuficiencia renal aguda. 1.2 - 3.9% de los DPP. Sindrome de Sheehan. Útero de Couvaliere. Muerte fetal : hasta 25%
UTERO DE COUVALIERE •HTA del embarazo •DBT mellitus •Colagenopatias •Traumatismos Externos •Tabaquismo •Alcoholismo
UTERO DE COUVALIERE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE P.P Y D.P.P. PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Forma de Inicio Insidiosa
Brusca - Súbita
Estado General Estado conservado. Anemia de la Paciente de acuerdo a sangrado evidenciado.
Tendencia a Shock Hipovolémico. Sangrado oculto.
Tono Uterino
Normal
Aumentado - Hipertonía
Dolor
NO
SI
Feto
Sin Compromiso. LCF normales. Presentación Distócica frecuente.
SFA progresivo hacia asfixia severa y muerte fetal.
Evolución
Autolimitada - Repetible
Incierta. Desencadena T de P.
Ecografía
Útil, se ve presentación anómala de la placenta.
Poco útil. A veces se identifica coágulo retroplacentario.
ROTURA UTERINA Complicación grave vista en 1 de cada 3000 partos. Principalmente en pacientes con cicatrices uterinas ( cesárea anterior, miomectomía). Muy raras veces ocurre antes del trabajo de parto.
ROTURA UTERINA Cesรกrea previa y riesgo de rotura uterina: Con una cicatriz segmentaria
0,3- 0,8%
Con dos cicatrices segmentarias Con una cicatriz corporal
1,7% 8%
( Martins, Clin. Perinatal 1996)
ROTURA UTERINA Factores de Riesgo: Trabajo de parto prolongado. Macrosomía fetal. Forceps Medios y Altos. Maniobras Obstétricas. Maniobra de Kristeller. Cicatrices Corporales.
ROTURA UTERINA Clasificación:
Completa.
Incompleta o Dehiscencia
ROTURA UTERINA Clínica:
Alteración del monitoreo y/o SFAg Dolor súbito en hipogastrioo en acmé de la contracción. Alteración de la dinámica uterina. Sangrado generalmente leve. Palpación fácil de partes fetales. TV: ascenso de la presentación Shock Hipovolemico.
Más frecuente: hallazgo en revisión postparto
ROTURA UTERINA ď Ž
Se puede diagnosticar a traves de Paracentesis y Culdocentesis, la amniocentesis no es Ăštil.
ROTURA UTERINA Tratamiento:
Quirúrgico :
Completa. Dehiscencia no cubierta. Dehiscencia mayor a 4 cm. Sangrado persistente. Descompensación hemodinámica. Signos de irritación peritoneal
Médico:
Retractores. Antibióticos. Vigilancia Clínica.
ROTURA DE VASA PREVIA
Definición: Corresponde a la rotura de los vasos umbilicales que cursan a través de las membranas fetales.
ROTURA DE VASA PREVIA Se ve en casos de inserci贸n velamentosa del cord贸n umbilical.
INSERCIÓN VELAMENTOSA DEL CORDÓN UMBILICAL
ROTURA DE VASA PREVIA
Clínica: Hay metrorragia leve a moderada con compromiso fetal desproporcionado y sin alteración de la dinámica uterina. Tono uterino normal. Indolora. Generalmente en relación a la ruptura de las membranas.
ROTURA DE VASA PREVIA Diagnóstico: Se utilizan métodos para detección de hemoglobina fetal. Test de Apt (Hb fetal) (KOH 10 %). Globulos Rojos nucleados (colorantes de Wright). Tratamiento: Interrupción del embarazo. Vía más al alcance.
ROTURA DE VASA PREVIA
Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre inmediatamente después de que se rompen las membranas, con un útero relajado, en presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda relación con la cuantía de la hemorragia.
ROTURA DE SENO MARGINAL Sangrado de duración autolimitada y de moderada cuantía. El embarazo sigue adelante sin consecuencias. Es difícil de certificar el diagnóstico. No tiene tratamiento específico. Se asocia a mayor riesgo de parto prematuro, RPO y corioamnionitis
ROTURA DE SENO MARGINAL
Comúnmente, éste es un diagnóstico de exclusión en el período anteparto y se establece retrospectivamente por la presencia de coágulos antiguos en el borde placentario.
POR SU ATENCION: GRACIAS