• En 1986 la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció las primerasrecomendacionesparasistematizareltratamientodeldoloren cáncermediantelaescaleraanalgésica
• Es una aproximación para el uso de analgésicos, paso a paso, de acuerdoalaseveridaddeldoloryalaetiologíadelmismo
• Ha ido sufriendo modificaciones, de tal manera que algunos autores consideran una escala para el dolor nociceptivo y otra para el dolor neuropático.
Dolormoderado
Eva:4-6
Dolorleve
Eva:1-3
Paracetamol + AINEs
Opioidesdébiles
Medicamentosno opioides
TerapiaAdyuvante
Dolorsevero
Eva:7-10
Opioidesfuertes
Medicamentosno opioides
TerapiaAdyuvante
Dolorinsoportable
Técnicas
neuromodulación
Métodosablativos
Álvarez, JA., Arranz, F., Bajo,A., et al. (2014)
Noseconsideraéticoniapropiadotenera unpacientesufriendodurantedías mientrasseprogresaenlaescalera analgésicahastallegaralfármacoidóneo
Tantolosfármacosdelprimercomolos delsegundoescalóntienendosistecho, porloquecuandosealcanzaes necesarioascenderalsiguienteescalón
Sihayfalloenelsegundoescalónes necesariopasaraltercero sin dudarlo,puesesapremiantela necesidaddecontrolareldolor
Sihayfalloenunodelosescalones nosedebeintercambiarcon fármacosdelmismoescalón,ni asociardosfármacosdeigual mecanismodeacción
Asegurarlacoberturaanalgésica del dolorirruptivoylaprevención de losefectosadversos delosAINEsy opioides.
Juntoconeltratamientofarmacológicoesnecesariounbuen soportedeinformación, comunicaciónpersonalyfamiliaryel tratamientoadecuadodeefectossecundarios.
LaOMSindicainiciareltratamientoanalgésicodirectamente entercerescalónanalgésico,en casosdedolorsevero(EVA>6), queseprevénocontrolableconanalgesiamenor: “Analgesia enascensor“,segúnTorresycolaboradores.
DolorLEVE:1a3
AntesdeprescribirAINEshayqueevaluareficaciafrenteaefectosadversos.
LosAINESseutilizan encicloscortos (5-7días),paradolorconcomponente inflamatorio,porriesgodeinsuficienciarenalysangradodigestivo.Considerarla gastroprotección
Utilizardosismenoresenadultosmayores,caquécticos,enmalestado general,coninsuficienciahepáticaorenal.
Puedenasociarseaotrosfármacos,pues potenciansuefecto(sinergismo).
Suadministraciónesvíaoral.Lavíaparenteralseráencasodeprocesos agudos,doloresepisódicosolimitacióndelavíaoral(lavíaSCesdeelección).
Elparacetamolyelmetamizolhansidoconsideradosenestegrupo porpresentarelmismoefectofarmacodinámico:inhibicióndela ciclooxigenasa
Fármaco
Acido
acetilsalicílico
DolorLEVE:1a3
500–1000mg. 10–50mg/kg/dosis(VO)
Diclofenaco 50–100mg.Cada8o12h.(VO,IM,Rectal)
1a3mg/kg/dosis
Rectal:100mg/24h,porlanoche.
IM:75mg/12-24hduranteunmáximode2días.
Ketorolaco
Ibuprofeno
inicial 10mg(VO,IM,IV,SC)
mantenimiento10-20mg/6hs
0.1a0.3mg/kg/6a8horas
400–600mg./6-8h(VO). decargaentre30y40kg/dosis demantenimiento:10mg/kg/dosis/4a6horas
4g/día
150mg/día.
Oral:40mg/d
Parenteral:90mg/d
2400mg/d
DolorLEVE:1a3
Paracetamol
Metamizol
VOeIV 60mg/kg/dcada4a6hs
15mg/kg/6hsó10mg/kg/4hs.
V.O.:500mga2gr,cada6u8hs
IM,SC,IV:1-2g/6-8h
Rectal:1g/6-8h
4gr/d
6000mg/d
Naproxeno inicial500mg luego250mg/6a8h
Enfermedades reumáticas:250a500mg
VOc/12 1,5gr/d
Losfármacosdesegundoytercerescalón:opioidesdébilesyfuertes,tienenafinidad pordiferentesreceptoresenelSNC,deallísuacciónyefectos
Tratamientodeldolorcrónicomoderado(EVA4a6).
Ladecisióndepasaralsegundoescalón vieneprecedidaporlaineficaciadelaanalgesiano opioide oporsuintolerancia.
Esposiblelaasociaciónconlosdelprimerescalón
FÁRMACO
Codeína
Dihidrocodeína
30a60mg.Cada4a6h.,VO.
DosisDiariaMáxima
Buprenorfina
60a120mg.Cada8a12h(VO).
50a100mg.Cada6u8h(VO,SC,IV)
Parche:35,52.5y70ugr.Iniciocon¼,½o1parche deacuerdo aEVA).Cambiocada72horas
Dosistecho140ugr.
Fármaco Acción Potencia relativaa morfina
Consideracionesespeciales
Codeína Agonistamu 0,5:1 NouseenniñosniIV(causa hipotensión)
Tramadol Agonistamu,menor deltaykappa 5a10:1 Puededesencadenarconvulsiones Ondansentrón,carbamacepinay buprenorfina,disminuyensuefecto
Buprenorfina Agonistaantagonistavs agonistaparcial 1:33
Liposoluble Iniciodeacciónlenta
Depresiónrespiratoriacondosis >3ug/kg
Buprenorfinaes cuartalíneadeelecciónluegode:morfina,oxicodonayfentanilo
EFECTOTECHO:depresiónrespiratoria,respuestaparcialanaloxona.
Aliniciarusodeparchesmanteneropioide deliberaciónrápida(Buprenorfina inyectable)hastapor12-24hs
Porelcontrario,aldescontinuarlosedebe pautar sólorescates,puessu eliminacióndeltejidoadiposoeslenta.
Nousar tramadolenniños<5años,pacientesconorganicidadcerebral (metástasis)oantecedentesdecrisisconvulsivas(bajoumbral).
• Seaplicaparaeldolormoderadoodolor severo(EVAmayora6).
• Puedeasociarseconmedicamentosdel primerescalón yfármacosadyuvantes.
• Actúansobrelosreceptoresu(mu), no tienentechoanalgésico,loquepermite aumentarladosisademandadelpaciente.
Enestegrupoestán:
*EstosfármacosnoconstanenelCuadroBásicodeMedicamentos(CBM)delMSP
EFECTOSADVERSOS:
• Gastrointestinales:xerostomía, estreñimiento,disminucióndelasecreción biliarypancreática.(dispepsia)
• Cardiovasculares:hipotensiónortostática, bradicardia,vasodilatacióncerebral (cefalea).
• Liberacióndehistamina(prurito)
• Renalesyurinarios:sensacióndeurgencia miccional,retenciónurinaria,reducción delflujorenalyefectoantidiurético
• Depresiónrespiratoria:noseproducesisu usoesadecuado.
NALOXONAyNALTREXONA noantagonizantotalmentelos efectosdelabuprenorfina,debido aqueesteopioidetieneunaunión muyintensayduraderaalosreceptores u(mu). Losefectosadversossepuedenrevertircon NALOXONAoNALTREXONA,antagonistas puros delosreceptoresopioides u(mu), δ(delta),к(kappa),loscualestienenafinidad porestosreceptoresperosindesarrollar tolerancia.
• Opioidesemisintético
• Agonistapuromu,kappa
• Comprimidosdeliberacióncontroladatienenabsorciónintestinalbifásica (primera libera 38%)
• Efectomedibleentre15y45minutosdependiendodedosis
• Alcanzaunaconcentraciónestablealas12horas
• Susmetabolitos(noroxicodonayoximorfona)nocontribuyenalefectoanalgésico
Sedebereducirladosiseninsuficienciahepáticayrenal
Titulaciónpresentaciónrápida 5mgVOcada4hsa6hs.
Relación:Oxicodona:morfinaes1:2
Interaccionaconfluoxetinaysertralina(inhibencitocromo P-450)riesgode acumulación.
NOpartirloscomprimidosdeliberacióncontrolada
• VíaTransdérmica(TTS)-Aumentaabsorciónsiaumentatemperatura
• Tienemenosefectosgastrointestinales.
• Dosis-Transmucoso:5-20ug/kg,parenteral:1-2ug/kg,espinal:10u
• Mecanismodeacción-Agonistamudeorigensintético,altaliposolubilidad
• Potenciarelativa-100vecesmayoramorfina
• Metabolismo-Hepático
• Excreción-Renal
Los parches no son de elección para iniciar el tratamiento en dolor no controlado, por riesgo de sobredosificación al no realizartitulaciónprevia.
• Mecanismodeacción-Agonistamu,inhibelarecaptacióndenoradrenalina
• Presentación-comprimidosdeliberaciónretardada
• Metabolismo-Tieneimportantemetabolismo deprimerpaso
• Excreción-renal,susmetabolitossoninactivos
• DosisMáxima-500mgen24hs.
Causa abstinencia si se suspende en formabrusca
• Dosisequivalentes-TA2,5:morfina1, TA5:oxicodona:1
• Efectossecundarios-náusea,estreñimiento,mareo,somnolencia,cefalea
• Contraindicadoenpacientes conhipercapnia,íleoparalítico,insuficiencia
renalohepáticagraves,menoresde18añosyembarazo
• Dadasunaturalezahidrofílica,nopuedeseradministradaporlasvíasnasal, sublingualnitransdérmica,comosucedeconlosopioides lipofílicos
• Metabolismohepático,Excreciónrenal
• Desusmetabolitos,el90%soninactivos,yelresto activoenreceptoresmu(M-6glucoronido)
Esfotosensible,protéjaladelaluz
DolorSEVERO7A10
Vía Presentación Inicioacción Pico Vidamedia eliminación Intervalo dosis Indicación
Oral Liberación rápida (jarabe) 20minutos 60 minutos 3a6horas 4horas* Titulación rescates
Oral Liberación prolongada: MST (tab.)
1a2horas
3a6horas 12horas Mantenimiento
Parenteral Liberación rápida(amp.) Dependede lavía usada 3a6horas 4horas* Titulación, mantenimiento yrescates
Deliberaciónlenta(MST):sólosedebeusarendolorcontrolado
LAMORFINANOTIENETECHOANALGÉSICO.
LASDOSISSONREFERENCIALES.
USTEDDEBEINDIVIDUALIZARLADOSISPARA
ENCONTRAR LADEMAYOREFICACIA Y DE MENORESEFECTOSCOLATERALES
RESPIRATORIAES
¿Quéefectoscolaterales deboesperarsi usoopioides?
Efectosecundario incidencia Acciónrecomendada
Náusea,vómito 15-30% Antieméticoprofiláctico
Estreñimiento 40-70% Laxantedeinicioafindeltratamiento
Deteriorocognitivo 20-60%
Somnolencia 40% Vigileniveldesedación
Prurito 5% Naloxona
Ondansetrón
Diaforesis
Sindatos
Convulsiones Rotacióndeopioide
Mioclonías Reducirdosis
Delirio
Reducirdosisorotarhidratación
Usodeneurolépticos
GPC.CuidadosPaliativosyGuíadeopioides.MSP. 2014
Serecomiendaasociarunlaxantequeestimulelamotilidadyun osmótico.
Elestreñimientopersistemientrasseusecualquieropioide,porlo tanto,elusoprofilácticodelaxantesesmandatorio.
Agente
Bisacodilo
Senna
Estimulamotilidad
Intestinal 5A10MG/12HS
Estimulamotilidad
Intestinal 200MG/12H Dolorabdominal, obstrucción,náusea, vómito
Lactulosa Osmótico 30CC/8H Galactosemiaobstrucción
Hidróxidode magnesio
ExtractodeCiruela
Estimulamotilidad intestinal 15ML/8H Disfunciónrenal cardiopatía
Estimulamotilidad
intestinal 30ccQDo1a2 grageas/d
Polietilenglicol
Osmótico 15g/12–24H
Docusatosódico Emoliente 100-300mg/24horas
GonzálezJ.CuidadosPaliativos,recomendacionesterapéuticasparaatenciónprimaria.2014
Ladosis seajustaalarespuestadecadapaciente
Depresiónrespiratoria
Elusomédicoadecuadodeopioidesnoconlleva riesgodedepresiónrespiratoria.
Eldoloractúacomoantagonistadeladepresión respiratoriaportanto,sisepresentabusqueotras causascomoTromboEmboliaPulmonar, sepsis, deshidratación,entreotras.
LadisminucióndelaFResunsignotardíodedepresiónrespiratoria.
Utiliceelgradodesedacióncomounmarcadorimportantesobreelriesgo dequesepresenteesteefectosecundario.
RamsayIIIseusacomounnivelseguro
PlanGeneralparalaConstruccióndeCriteriosTécnicos.2003
Pacientedespierto,ansioso,agitadooinquieto.
Pacientedespierto,cooperador,orientadoytranquilo
Pacientedormidoconrespuestaaórdenes.
Pacientedormidoconrespuestasbrevesalaluzyelsonido
Pacientedormidorespondesoloaldolor
Criteriosdeselección:
Eficaciapasadaoactualyperfildeefectossecundariosdeopioidesdecortaduración
Convenienciayapegopotencial
Costo(coverturadelfármacooposibilidaddepagar)
Preferenciadelpaciente
Historiadeabuso/mal/uso/diversión,hacerentrevistadetamizaje
Condicionesdesaludconcomitantesqueameritenajustedeladosisy/ointervalosespecíficos
(ej.Morfinaenfallarenal)
Compromisodelavíaoral(Daropcionesparenterales,transdémicasotransmucosas)
Evidenciadelaeficaciadelamoléculaeneltipodedoloratratar
DeGroote,M.(2017)
Seleccionarlavíadeadministraciónmenosinvasivaposible.
Seleccionarelopioideconmayoresventajasparaelcaso(perfil farmacocinético).
Considerarsituaciónclínicadelpaciente,posiblesfallasorgánicas, contraindicacioneseinteraccionesdelaterapiaopioide.
Preveniry/otratarefectossecundarioscomunes
Establecerunarelaciónterapéuticaeficazparafomentarlaadherencia terapéutica
¿Quéescaleradebousar?
Dolormoderado
Eva:4-6
Dolorleve
Eva:1-3
Dolorinsoportable
Dolorsevero
Eva:7-10
Antiepilépticos y/o
Antidepresivos y/o
Opioide fuerte
Antiepilépticos y/o
Antidepresivos y/o
Opioide débil
Antiepilépticos y/o antidepresivos
Técnicas analgésicas
Sisetratadedolorperiférico localizadodecualquier etiologíasepuedeiniciarcon parchesdelidocainaal5%
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