Terapia Fisioloó gica. El terapeuta identifica los procesos fisiopatológicos que subyacen a la disfonía mediante el monitoreo visual y actúa en consecuencia, desarrollando ejercicios que tienen por objetivo modificar el movimiento anómalo observado; al corregirlo lo vuelve a monitorear y le muestra al paciente el cambio en la imagen laríngea a partir de la nueva producción vocal. Busca la modificación de la fisiología básica de la producción de la voz balanceando respiración, fonación y resonancia Tipos de pacientes para los que resulta útil este enfoque: niños, adolescentes, adultos, ancianos que presenten disfonías por hiperfunción o por hipofunción (tratamiento por prevención), síntomas vocales, alteraciones orgánicas, casos pre y post quirúrgicos Fuente Modificación de actividad fisiológica inadecuada. Dadas las funciones fonatorias y laríngeas son esenciales para modificar las relaciones musculares y respiratorias. Ventajas Los datos fonatorios y fisiológicos pueden contribuir enormemente a una solución rápida de muchas disfonías. El monitoreo visual acústica de la laringe o vocales dinámicas permite la identificación de la contribución de las cuerdas de la fuente (laringe) en dos filtros (sistema de resonancia) una producción vocal. Criticas La fisiopatología puede ser no modificable e incluso no tiene los recursos para tratar a un paciente. Las causas emocionales, no siendo consideradas, pueden ser restrictivas en las modificaciones fisiológicas. Puede permanecer en los aspectos fisiológicos súper centrados y cometer el error de tratar la alteración laríngeo o vocal, y no al individuo. Ésta terapia solo puede ser hecha cuando existen recursos avanzados de semiología vocal y laríngea instrumentación) por medio de la cual se obtienen datos necesarios de su planeamiento. TERAPIA VOCAL FISIOLOGICA comprende: Terapia de voz resonante Terapia de fonación fluida Lee Silverman- Voice Therapy Método de acento Vocal Function Exercises Tracto vocal semi-ocluida 1. Terapia de voz resonante
Una terapia de resonancia es un abordaje holístico de la terapia de la voz, utilizando el tratamiento de individuos con hipo o hiperfunción vocal, llamada Método Lessac o método Lesaac-Madsen de resonancia. Este método es el resultado de correlación del conocimiento de la voz de artes escénicas, particularmente del teatro, sumado a un conocimiento de ciencias físicas y cognitivas. La premisa básica de una configuración laríngea específica puede ser identificada y ajustada voluntariamente, a fin de producir una voz más fuerte y con menor esfuerzo pulmonar, y que coincide como reeducación reducir el impacto entre las cuerdas vocales. El resultado de una voz con buen funcionamiento de cualidades estéticamente agradables y que puede ser oída en todos los ambientes, más allá de presentar un menor riesgo de comprometer los tejidos de la laringe, una premisa paralela, igualmente importante, es que la adquisición de nuevas habilidades vocales e identificación por atenuación sensorial durante el entrenamiento, particularmente es un efecto cinemático, y no por medio de explicaciones verbales. Un método de resonancia es recomendado como un método de prevención de disfonías, para un perfeccionamiento vocal, para pacientes con disfonías funcional y para problemas de educación de las cuerdas vocales. Dos aplicaciones principales son los casos de nódulos, que están invariablemente asociados a los pliegues glóticos que necesitan reducción y concentración de esfuerzo de aducción. Y las parálisis que necesitan una mejor educación. Arthur Lessac, profesor de técnica vocal de teatro, uno de los dos precursores de la técnica de resonancia, que empezó a ser utilizada solamente en voces profesionales, y también en la clínica vocal. Este abordaje consiste en dar énfasis a sensaciones de vibración de la cara durante la fonación. Lessac (1997) utiliza el sonido de la vocal “i” asociados a sonidos nasales, como “m”, “n” y “nh”. Pueden ser vocales nasales utilizadas como una técnica de resonancia que son “hum hum” (Cooper, 1973). Como facilitadores para promover sensación de vibración en la cara. Una propuesta original de teatro fue adaptada para la clínica fonoaudiológica VerdoliniMarston, Burke, Lessac, Glaze & Caldwell (1995) desenvolverán un programa de rehabilitación vocal con 8 semanas de duración, como una fuente de propuesta de terapia de resonancia, lo cual son trabajados como sonidos nasales, designados genéricamente como zumbido. Después de desenvolver una sensación de emisión resonante, se debe aplicar a ese tipo de voz en conversación habitual o en canto. Este programa pone más énfasis en la información sensorial relacionada con la voz resonante de las explicaciones fisiológicas de proceso de producción vocal. Las cuerdas vocales, durante la ejecución de esta técnica, tiende a permanecer levemente separadas, disminuyendo el impacto durante el cierre glótico, es el mismo produciendo una voz clara e intensa. Comparando una terapia de resonancia con una terapia de voz confidencial para el tratamiento de nódulos vocálicos, Verdolini- Marston, Buerke, Lessac, Glaze & Caldwell (1995) concluye que dos métodos de rehabilitación que promueve beneficios para los pacientes, de que una técnica se desarrolla generalmente en las actividades diarias del
uso de la voz; fueron atestiguados por la evaluación perceptivo auditivo vocal, medidas de esfuerzo fonatorio e imagen laríngea, teniendo modificaciones de un grupo control. En un estudio posterior, Verdolini, Druker, Palmer & Samawi (1998) verifican que tanto individuos con nódulos como aquellos con laringe normal consiguen producir una voz resonante con este método, con una configuración laríngea levemente abducida o levemente aducida, diferente el ajuste observado en una producción de voz comprimida a velada. Tal abordaje es bastante útil y ofrece un ajuste laríngeo saludable. 2. Terapia de Fonación Fluida Sundberg & Gauffin (1989) idealizaron y describieron este abordaje como una forma de obtención de una buena voz de modo general. Los autores no especificaron el tipo de patología debe ser entregada, se sugiere las mismas indicaciones de terapia de resonancia. Una voz fluida representa una etapa de contracción glótica intermediaria entre unas voces neutras y veladas. Posterior en vista de lo auditivo, una emisión bonita, suelta y relajada. Una producción de la voz fluida ocurre con una mayor amplitud posible vibración de las cuerdas vocales a cada ciclo de la laringe permanece baja. Una voz fluida, cuando es comparada con una voz comprimida, presenta una menor compresión media de las cuerdas vocales encontrándose levemente abducidas. Los autores proponen una utilización de monitoreo con filtración inversa para demostrar un padrón vibratorio de las cuerdas vocales, que acredita ser similar en una observación de una técnica de resonancia, con una reducción de aducción de las cuerdas vocales. Sin embargo, no hay estudios que comprueben esa hipótesis. También consideramos un abordaje de voz fluida excelente cuando un individuo cuando un individuo debe usa la voz continuamente. Por un largo periodo, como ocurre en el desenvolvimiento diario de los cursos diarios de entrenamiento personal, en unas actividades que duren un semestre, puede esta cualidad vocal es extremadamente saludable y aumenta la resistencia vocal. Segundo o el mismo raciocinio, se puede considerar un abordaje de voz fluida como una alternativa de casos en que se elegiría en casos de técnicas de voz confidencial, para el paciente se puede utilizar una voz soplosa y de baja intensidad, debido a las demandas sociales y/o profesionales. 3. Método de Acentuación Smith & Thyme (1976) describen un método de acentuación, llamado el método del acento, un abordaje que generaliza una amplia variedad de problemas vocales, que pueden ser entregados también de fluidez y lenguaje. El método enfatiza un entrenamiento rítmico durante el habla. Básicamente, un método envuelve un entrenamiento que utiliza la producción vocal fácil, con movimientos que se alteran entre contracción y relajación de la musculatura abdominal, en donde la laringe y las cuerdas vocales estén relajadas, es esencial el desenvolvimiento de una respiración
diafragmática-abdominal como base de jerarquía del método. Son utilizados los movimientos rítmicos como un todo o en el cuerpo para favorecer la producción vocal relajada y al mismo tiempo en que son producidas las sílabas con significados. Como marcadores auxiliares del ritmo pueden ser marcadas con las palmas o tambores. Los objetivos de este método son: aumento del rendimiento respiratorio, reeducación del escape glótico, reeducación de la tensión muscular excesiva durante la fonación. (Koschkee, 1993). Segundo los autores, los ejercicios rítmicos promueven una alternancia de sensación de tensión y relajamiento. Resultando un cierre rápido y completo de las cuerdas vocales mejorando la producción de los armónicos de la voz. Como una evolución de entrenamiento. Son introducidas palabras, frases y finalmente una conversación a medida en que van disminuyendo los movimientos asociados. Pegoraro-Krook (1990), en nuestro medio, investigó los cambios ocurridos en 12 individuos con voces normales, entrenados por el método de acentuación; los resultados demostraron que la formación propuesta produjo un aumento en extensión de frecuencias e intensidades, así como en la modulación y entonación, con la disminución en el tiempo de abertura de glotis en la electroglotografía, lo que indica una mejor captación glótica. Kotby, El-Sady, Basiouny, Abou-Rass Hegazi (1991) estudiaron pacientes con lesiones de cuerdas vocales, con disfonías funcionales con disminución del movimiento de cuerdas vocales, empleando un método de acentuación. Los autores obtuvieron una mejora de la calidad vocal y disminución de quejas iniciales. Fueron observados particularmente una reducción en el tamaño de dos nódulos vocales y un aumento en número de harmónicos en el espectro. Fex, Fex, Shiromoto Hirano (1994) realizaron n análisis acústico con diez pacientes antes y después de la aplicación del método de acentuación, mostrando resultados positivos como ese abordaje. Hubo una reducción de las medidas de perturbación (jittter y shimmer) y el ruido glótico (ERG), para pacientes de ambos sexos, siendo que las mujeres también han regularizado la frecuencia fundamental. 4. Ejercicios de Función Vocal Briess (1970) fue un precursor de la descripción de técnicas terapéuticas basadas en ejercicios específicamente, desenvolviéndose para contemplar determinados aspectos de fisiología laríngea, pudiendo ser considerado la línea parental fisiológica de rehabilitación vocal. Más recientemente, Stemple, Lee, damico & Picup (1994) presentaron un programa específico de ejercicios laríngeos, formalmente denominados ejercicios de función vocal. Los autores desarrollaron un estudio con 35 mujeres adultas sin disfonía o alteración laríngea, divididas en tres grupos, control, placebo y experimental, utilizando un programa de ejercicios elaborado para un desarrollo de control laríngeo, aplicado por 4 semanas. Los resultados objetivos acústicos aerodinámicos y video-estroboscópicos demostraron que los cambios fueron sólo en el grupo experimental, encontraron los grupos placebo y control.
Un abordaje de ejercicios de función vocal es indicado para cualquier tipo de problema de voz en que hay hiperfunción vocal, hipofunción vocal o desequilibrio muscular. La acción de los ejercicios ocurre en grupos musculares específicos. El programa básico consiste en ejercicios de sustentación máxima de vocales, en cinco diferentes notas, repetidas veces, pasándose a una ejecución de glisandos, ascendentes y descendentes, también en tiempo máximo de fonación. La práctica de prolongamiento máximo de vocales mejora la fuerza y la resistencia de las cuerdas vocales, más allá de desenvolver la coordinación entre los músculos laríngeos y respiratorios. Los ejercicios de glisando ascendente, alanzando altas frecuencias, requieren una contracción no sólo del propio músculo de la cuerda vocal, o tiroaritenoideo, más principalmente del cricoaritenoideo, particularmente de las frecuencias más agudas. Una activación del cricoaritenoideo provoca un movimiento de báscula del cartílago tiroideo sobre el cricohioídeo, aproximando y tensionando las cuerdas vocales, y haciéndolas vibrar más rápidamente. Por otro lado, los glisandos descendentes, que alcanzan frecuencias bajas, apenas activan el músculo tiroaritenoideo. La práctica del ejercicio de glisando ascendente y descendente, alterando la contracción de dos músculos, aumenta la fuerza y masa muscular y, muchas veces, la propia resistencia del músculo. De esta forma el protocolo básico se resume en: 1. Para el calentamiento vocal: vocal /i/ sostenida, en baja intensidad y lo más largo posible, la frecuencia habitual del individuo es determinada por el terapeuta. 2. Para la extensión vocal: glisando ascendente, utilizando la vocal /o/ de la palabra “objetivo”. 3. Para contracción vocal: glosando descendente, utilizándose nuevamente el apoyo de la palabra “objetivo”, llegando a tonos muy graves, sin embargo, evitando el registro basal. 4. Para mejorar la aducción: emitir la vocal /o/, lo más largo posible, en notas seleccionadas. Se acredita que este tipo de terapia funcione como cualquier técnica de acondicionamiento físico, con una respuesta muscular ocurriendo después de varias series de repeticiones, realizadas dos veces por día. La eficiencia del programa de ejercicios de función vocal, ha sido comprobada por Stemple, Lee, D’amico & Pickup (1994), por medio de la mejora de parámetros vocales seleccionados después de la aplicación del programa, a saber: tiempo máximo de fonación, extensión vocal y flujo aéreo. Es un método fácil, simple, objetivo y fisiológicamente fundamentado. Recientemente una comparación de resultados del tratamiento con los ejercicios de función vocal e higiene vocal, en profesores con disfonía, mostró una superioridad de este procedimiento activo de ejercicios sobre un abordaje de cambio de comportamiento, aunque los autores admitan que una modificación de hábitos vocales sea probablemente más difícil y exija más tiempo para que los resultados sean observables (Roy, Grey, Simon, Dobe, Corvin-Lewis & Stemple, 2001).
5. Método Lee Silverman El método Lee Silverman (LSVT-Lee Silverman Voice Treatment) es amplia y mundialmente divulgado por la fonoaudióloga Lorraine Ramig, una de sus creadoras, y fue descrito con detalles por Ramig, Bonitati, Lemke, & Horii (1994). Este método es aplicado principalmente en el tratamiento de trastornos motores del habla, como la enfermedad de Parkinson, cuya eficacia ha sido profundamente investigada (Ramig, Countryman, O’Brian, Hoehn, & Thompson, 1996). Los pacientes, en general, presentan una perturbación fono-articulatoria, con producción del habla con voz de débil intensidad, emisión monótona e inestable, más allá de reducción de la inteligibilidad del habla en razón de una respiración dificultosa, ronquera, temblor vocal e imprecisión articulatoria. El método Lee Silverman es centrado en el control de la válvula fonatoria, en otras palabras, en la captación glótica. Los objetivos principales del método son: aumentar la intensidad y reducir las dificultades respiratorias por medio de una mejor aducción de las cuerdas vocales; mejorar la inflexión a través del aumento de la actividad del músculo cricotiroideo; y mejorar la calidad vocal por medio de una mayor estabilidad de la vibración de las cuerdas vocales. Sólo los fonoaudiólogos certificados pueden aplicar este método. Como el foco de la terapia es aumentar la intensidad, los pacientes son orientados y entrenados para utilizar una voz fuerte, recordando siempre la frase “hable fuerte, piense fuerte”. En este método la terapia es intensiva (4 sesiones semanales, durante 4 semanas), para que el paciente de acostumbre a una nueva intensidad de voz, y según los autores, para que el enfoque de la fonación favorezca la mejora de la articulación y proyección vocal. Los ejercicios usados en todas las sesiones tienen el objetivo de aumentar el tiempo máximo de fonación, asociando la estabilidad en calidad vocal; de usar una fonación con variaciones de frecuencia, expandiéndose la extensión vocal; y de aumentar el esfuerzo fonatorio en frases seleccionadas y durante una conversación. Una terapia también tiene como objetivo calibrar la intensidad adecuada de voz que un paciente está usando, porque, muchas veces, en razón de una limitación en el control sensorial, los pacientes tienen una sensación de que están hablando demasiado fuerte, cuando en realidad están dentro de lo esperado. El cambio en la intensidad produce un impacto global en la comunicación oral, con mejoras inducidas secundariamente a la coordinación entre la respiración, la articulación de los sonidos del habla y la inteligibilidad de la voz, los cuales son fácilmente constatados por análisis acústico de la emisión Recientemente fue realizado un estudio sobre los correlatos neurales de hipofonía en pacientes con enfermedad de Parkinson, antes y después de tratamiento vocal con el método LSVT, utilizando análisis por PET SCAN (Liotii, Ramig, Vogel, New, Cook, Ingham & Fox, 2003). Los resultados indicaron que la mejora vocal obtenida fue acompañada por una reducción de la activación cortical de las áreas motoras y pre-motoras del cerebro, lo que sugiere una modificación de una actividad cerebral anormal y con esfuerzo (cortex
pre-motor) para una actividad más automática (ganglios basales e ínsula anterior) con el tratamiento por el método LSVT. Tales resultados son alentadores, no solamente para comprobar la eficacia del método en sí, pero también como un modelo de investigación para comprobar la eficacia de la propia terapia de voz. Como se puede fácilmente desprender los ejercicios del Método Lee Silverman, tienen una base fisiológica bien definida y pueden ser teóricamente empleados en las disfonías hipocinéticas en general con especial valor en las parálisis unilaterales de laringe inferior y la presbifonía. Así, el uso de LSVT tiene que ser ampliado más allá del tratamiento original para la enfermedad de Parkinson, siendo empleado con éxito en otros trastornos neurológicos progresivos, como por ejemplo la ELA y la miastenia gravis (Countryman, Ramig & Pawlas, 1994). Debido a la simplicidad de este método, posibles limitaciones cognitivas generalmente no limitan su aplicación con efectividad. La aplicación de este método en otras alteraciones vocales, como presbifonía, parálisis de cuerda vocal, y grietas fusiformes, puede ser realizada, en casos cuidadosamente seleccionados, pudiéndose obtener óptimos resultados. 6. Tracto vocal semiocluido Una de las formas de aumentar la impedancia del tracto vocal y de esta forma hacerlo más inertivo es a través del uso de los ejercicios con tracto vocal semiocluido (TVSO). Los beneficios fisiológicos y técnicos del uso de los ejercicios con TVSO parten del concepto de que este tipo de configuración del tracto vocal (megáfono invertido) produce una mayor interacción fuente-filtro. Esta mayor interacción producirá mayor economía en la producción de la voz y cambios en el patrón de vibración de las cuerdas vocales tales como la disminución del cociente de cierre, mayor amplitud de vibración de las cuerdas vocales, cambio en la forma del pulso glotal, descenso del umbral de presión de la fonación, aumento de la presión intraglotal y reducción de la presión transglotica. Por otra parte, otros efectos del TVSO son el aumento de sensaciones subjetivas de vibración, fácil producción de la voz, disminución o eliminación de los quiebres de registro, mejor manejo de la respiración, y relajación de los órganos articulatorios. 1) Producción más económica de la voz: La Economía vocal máxima (EVM) es definida como la relación entre el output vocal en dB y la fuerza de impacto intraglotal (Kpa) bajo una presión subglótica y condiciones de frecuencia constantes. En la voz con EVM existe un output vocal maximizado, fuerza de impacto intraglotal minimizada (menor carga en las cuerdas vocales) y mejor conversión de energía aerodinámica a energía acústica, es decir, la presión subglótica es más efectivamente convertida en vibración de las cuerdas vocales. De esta forma se previene la carga vocal relacionada con problemas de la voz y se favorece la salud vocal. Existen dos tipos de fonación consideradas como producción con EVM: la fonación fluida (flow) y la fonación resonante. La voz fluida es un el tipo de fonación que tiene la amplitud
de glotograma mas alta posible y que puede ser combinada con un cierre glotal completo. Por otra parte, la voz resonante es el patrón vocal que envuelve sensaciones de vibración oral y facial. En la fonación con EVM es posible realizar una alta presión subglótica y alta F0 sin excesiva colisión o stress mecánico de las cuerdas vocales, y por lo tanto sin riesgo de injuria. Los tipos de fonación con EVM se perciben como de fácil producción desde el punto de vista del paciente. 2) Cambio en el patrón vibratorio de las cuerdas vocales: En este efecto fisiológico producido por el uso del tracto vocal semiocluido tenemos a su vez 6 subaspectos a considerar: decrecimiento del cociente de cierre, mayor amplitud de vibración de las cuerdas vocales, cambio en la forma del pulso glotal (mayor skewing), descenso del umbral de presión de la fonación, aumento de la presión intraglotal y reducción de la presión transglotica. 3) Sensaciones vibratorias subjetivas y fácil producción de la voz Este es el aspecto más inmediatamente tangible de los ejercicios con tracto vocal semiocluido. Las sensaciones de vibración se centran principalmente en la zona orofacial, parte frontal de la boca, nariz y los labios. Los pacientes o alumnos señalan que la voz es percibida como de fácil producción, que sienten las vibraciones relajantes, como un masaje, sensación de liviandad (menos esfuerzo muscular) y también los oyentes pueden tener una percepción similar (de facilidad). Las vibraciones producidas por el TVSO es un medio de monitoreo indirecto de su producción vocal y por lo tanto constituyen parte esencial del aprendizaje para mantener la economía en la producción de la voz. 4) Mejor manejo de la respiración Con el uso del TVSO se activan las funciones glotales y respiratorias. Al producir un tracto vocal semiocluido se puede aumentar la presión subglotica a través del apoyo respiratorio sin riesgo de injuria o daño para los pliegues vocales. Los músculos espiratorios se activan en forma mayor, especialmente la musculatura abdominal. Con el uso de ejercicios con TVSO un sujeto puede usar un gran apoyo abdominal y torácico sin utilizar una fonación apretada. Existe una sensación de incrementar o mantener un apoyo respiratorio más seguro y se produce un óptimo balance entre el flujo y la presión de aire. 5) Relajación y liberación de los órganos articulatorios En forma indirecta, el uso de algunos de los ejercicios con TVSO produce relajación de los órganos articulatorios y músculos orofaciales, liberación de las tensiones habituales, desarrollo y mantención de bueno hábitos musculares y se induce una relajación en la producción vocal. Este efecto es más notorio en personas con la musculatura labial y mandibular ajustada o apretada. Visualmente el terapeuta y el paciente pueden ver un aumento de la movilidad y libertad de los labios y lengua y además un aumento de la sensación subjetiva de “garganta abierta”. Se han planteado diferentes orientaciones filosóficas en el tratamiento de las
alteraciones de la voz, tales como la sintomatológica, psicogénica, etiológica, fisiológica y ecléctica. Los ejercicios con TVSO están enmarcados dentro de la orientación fisiológica. Los objetivos de esta orientación son la modificación y mejora de la fuerza de la musculatura laríngea, tono, balance y resistencia, mejoría en el balance del esfuerzo entre los músculos laríngeos, esfuerzo y control respiratorio, modificación supraglótica del tono laríngeo y creación de una saludable cubierta de las cuerdas vocales. Existe una gran cantidad de ejercicios que pertenecen a la categoría de ejercicios con TVSO. Una forma de clasificarlos es a través del tiempo que dura o permanece la oclusión. En este sentido encontramos: 1) Posturas con semioclusión constante (Fonación en tubos, fonación con tubos sumergido en el agua, vocales cerradas, fonación sostenida con nasales, cubrir parcialmente la boca con la mano, Y-buzz, humming, consonates fricativas sonoras, etc.). 2) Posturas con semioclusión oscilatoria (vibración labial, vibración lingual, raspberry, lipbuzz, etc.) 3) Posturas con semioclusión muy transitoria (Consonantes oclusivas sonoras como la /b/ o /d/) Como norma general, se recomienda iniciar la ejercitación de los ejercicios con TVSO en un tono cómodo para el paciente, luego realizar el ejercicio en tonos más agudos o más graves cercanos al tono inicial. Se puede utilizar al comienzo portamento de intervalos cortos (tercera o quinta), para luego pasar a portamentos más largos (octava) o hacer glissandos de más de una octava en algunos casos. Se recomienda también ejercitar los ejercicios con TVSO utilizando la técnica de la “messa di voce” (hacer un “crecendo” y luego un “decrecendo” manteniendo el tono). Otra forma de practicarlos es realizando vocalizaciones simples en diferentes tonalidades y a diferentes niveles de intensidad. Permanentemente el paciente o alumno debe sentir las sensaciones de vibración anterior de forma clara, y además es recomendable sentir la sensación posterior de “garganta abierta” y mantener la mandíbula y lengua relajada, sin tensión. La secuencia, el tipo de ejercicios y la frecuencia dependerán de cada sujeto en forma particular, o de lo que se quiera lograr en la terapia o entrenamiento vocal. No hay norma fija, lo anterior es solo una secuencia general a modo de ejemplo.