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Síndrome de Sjögren Enrique Calvo Aranda y Santiago Muñoz Fernández
Sección de Reumatología. Hospital Infanta Sofía. San Sebastián de Los Reyes. Madrid.
El síndrome de Sjögren es una patología autoinmune frecuente con inflamación poliglandular y extraglandular. Su identificación resulta complicada, y se requiere una correcta anamnesis y varias pruebas diagnósticas. La sospecha inicial del médico de atención primaria es clave para el diagnóstico y tratamiento.
tivo, púrpura cutánea con hipergammaglobulinemia) en los cuales puede no haber xeroftalmia ni xerostomía.
Manifestaciones glandulares Xeroftalmia. Presente en la mayor parte de pacientes con SS primario (SSP), aunque puede aparecer en fases tardías, dificultando el diagnóstico. En ocasiones surgen lesiones queratoconjuntivales, así como complicaciones secundarias (tabla 1). Xerostomía. Implica deterioro en la calidad de vida, con afectación moderada (dificultad para comer, hablar, dormir) o importante (disfagia, disgeusia). A veces aparecen alteraciones en la mucosa lingual (pérdida de papilas, fisuras), aunque el dolor no es frecuente. También aquí son posibles las complicaciones (tabla 1).
E
l síndrome de Sjögren (SS) es una exocrinopatía poliglandular autoinmune, que se caracteriza por la infiltración de linfocitos T de las glándulas afectadas y por activación sistémica de linfocitos B. Puede ser primario o secundario a otra enfermedad, generalmente autoinmune, como artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico (LES). Son frecuentes las manifestaciones en estructuras extraglandulares como aparato locomotor, tiroides, pulmón y otras localizaciones. Se han descrito algunos posibles desencadenantes, que pueden ser ambientales (infecciones virales) y hormonales (estrógenos, déficit androgénico), los cuales darían lugar, en sujetos genéticamente susceptibles, a una respuesta inadecuada frente a ciertos integrantes del epitelio glandular exocrino, como las ribonucleoproteínas Ro y La. La secuencia etiopatogénica que se produciría a continuación se resume en la figura 1.
Manifestaciones clínicas El pilar fundamental para el diagnóstico es la correcta historia clínica. Más de un tercio de los sujetos tiene síndrome seco sin alteraciones sistémicas ni extraglandulares. Estos sujetos tienen menos posibilidades de desarrollar trastornos linfoproliferativos y con frecuencia presentan negatividad en análisis de autoinmunidad. No obstante, un subgrupo de pacientes experimenta otras manifestaciones iniciales más difíciles de englobar sindrómicamente (acidosis tubular, afectación de sistema nervioso, poliartritis con factor reumatoide [FR] posi-
Tumefacción parotídea. La tumefacción parotídea puede presentarse de forma aguda o crónica, que obliga a descartar linfoma. Es una manifestación frecuente. Otras xerosis. Sequedad nasofaríngea, xerodermia, sequedad vaginal.
Manifestaciones extraglandulares Presentes hasta en el 65%. En estos casos se encuentra con más frecuencia positividad para autoanticuerpos. Osteomusculares. Son las más frecuentes, principalmente poliartralgias inflamatorias en pequeñas articulaciones. Astenia y manifestaciones psiquiátricas. Depresión, ansiedad, alteraciones de memoria, trastornos del sueño. Son manifestaciones frecuentes e importantes. Hasta un 25% puede tener rasgos de fibromialgia. Cutáneas. A destacar la púrpura de miembros inferiores, que puede asociarse a crioglobulinemia e hipergammaglobulinemia. También fenómeno de Raynaud o lesiones “lupus-like”. Aparato respiratorio. Enfermedad intersticial: hasta una cuarta parte, especialmente en aquellos con anticuerpos antinucleares (ANA) positivos. Muchas veces asintomática, con disnea progresiva en fases tardías. www.jano.es | octubre 2011
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Afectación ocular y oral en síndrome de Sjögren
Tabla 1
Ojo
Boca
Síntomas
Signos
Síntomas
Signos
Sensación de cuerpo extraño
Conjuntivitis
Incremento de caries
Caries
Enrojecimiento
Queratitis filamentosa
Disgeusia
Sequedad mucosa apergaminada
Fatiga ocular
Tiempo de ruptura de lágrima disminuido
Tumefacción de glándulas salivales
Agrandamiento de glándula parótida o submandibular
Fotofobia
Disminución de la secreción lagrimal medida por Schirmer
Sensación de ardor y cuarteamiento en labios y comisuras
Queilitis angular
Pérdida precoz de piezas dentales Dificultad para masticar y tragar alimentos secos
Pérdida de papilas linguales
Otras manifestaciones del aparato respiratorio son rinitis atrófica, xerotráquea, hiperreactividad bronquial y seudolinfoma.
Nefrológicas. Nefritis intersticial: con acidosis tubular. Puede desembocar en litiasis, osteomalacia o hipopotasemia crónica.
Neurológicas. Neuropatía periférica: sobre todo sensitiva (ataxia, neuropatía trigeminal). Puede ser la manifestación inicial del SS. Neuropatía craneal. Afectaciones del sistema nervioso central excepcionales como meningitis aséptica o encefalitis.
Gastrointestinales. Disfagia, gastritis atrófica (atención a la anemia perniciosa), asociación a enfermedad celíaca y pancreatitis autoinmune.
Hepáticas. Desde hipertransaminasemia moderada hasta asociación con cirrosis biliar primaria. Más del 5% produce anticuerpos antimitocondriales.
Figura 1
Cardíacas. Como pericarditis subclínicas; muy infrecuentes. Otras manifestaciones. A destacar, tiroiditis autoinmune: hasta en un 15% (sobre todo en mujeres). Linfomas:
Patogenia del síndrome de Sjögren
Lesión epitelial Liberación de antígenos y citocinas
Activación de células
Activación
endoteliales
linfocítica
Acúmulo
Formación de
de células
autoanticuerpos
inflamatorias
Inmunocomplejos Citoatracción mediada por anticuerpos y complemento
Hipofunción glandular exocrina - Daño infiltrativo - Bloqueo neurológico
Activación de linfocitos B mediada por linfocitos T y macrófagos
Manifestaciones extraglandulares por exceso de activación linfocítica B
mediado por autoanticuerpos
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Tabla 2
Criterios de clasificación americano-europeos del síndrome de Sjögren (2002)
1. Síntomas oculares (1 respuesta afirmativa) ¿Ha tenido de forma diaria, persistente, molestias de sequedad ocular en los últimos 3 meses? ¿Tiene una sensación de arenilla en los ojos? ¿Utiliza lágrimas artificiales más de 3 veces al día? 2. Síntomas orales (1 respuesta afirmativa) ¿Tiene sensación de sequedad oral en los últimos 3 meses? ¿Ha tenido hinchadas las glándulas salivales de forma recurrente o persistente? ¿Tiene que beber líquidos frecuentemente para poder tragar alimentos secos? 3. Signos oculares (1 resultado positivo) Test de Schirmer sin anestesia < 5 mm en 5 min Tinción de Rosa de Bengala 4. Biopsia de glándula salival menor: sialoadenitis linfocítica con focus score ≥ 1 (un foco de linfocitos es un acúmulo de más de 50 linfocitos por 4 mm2 de tejido glandular) 5. Alteración objetiva de la función de las glándulas salivales Sialometría: flujo sin estimulación ≤ 1,5 ml en 15 min Sialografía parotídea: sialectasias difusas Gammagrafía parotídea: captación retrasada, concentración reducida o excreción retrasada del marcador 6. Autoanticuerpos: presencia en suero de anti-Ro/SSA o anti-La/SSB Para el diagnóstico de SSP son necesarios: – Cuatro de 6 criterios, siendo necesario que uno sea el quinto o el sexto. – Tres de los 4 criterios objetivos (del 3 al 6).
Figura 2
sobre todo de bajo grado, en parótida, pulmón o tubo digestivo. El riesgo puede llegar al 5%, muy superior al de la población general, y causa de muerte en la quinta parte de pacientes con SSP. Debe prestarse atención a la presencia de adenopatías, púrpura, anemia o descenso de complemento C4. También aquí es mayor la prevalencia de positividad para anticuerpos (anti-Ro y anti-La).
Pruebas diagnósticas Ante la dificultad en el diagnóstico certero y temprano de un síndrome que suele comenzar con clínica muy inespecífica y puede dar lugar a complicaciones considerables (sobre todo sistémicas) a largo plazo, hay varias herramientas, incluyendo pruebas de fácil realización, como las de imagen, estudio microscópico tisular y análisis sérico con estudio de autoinmunidad. Para lograr el mejor equilibrio entre sensibilidad y especificidad, actualmente siguen utilizándose los 6 criterios clasificatorios americano-europeos (tabla 2), con especial importancia de los 2 últimos. En la figura 2 se muestra un esquema práctico para manejo diagnóstico.
Prueba de Schirmer Debe realizarse en todo paciente con sospecha de síndrome seco (fig. 3). Consiste en introducir un papel absorbente en el saco conjuntival inferior del paciente durante 5 min o hasta que la humedad llegue a 10 mm (límite normal a partir del cual se considera que no hay sequedad). La prueba es positiva si la parte húmeda del papel mide menos de 5 mm después de 5 min. Entre 5 y 10 mm la sequedad es dudosa. Su positividad confirma la sequedad ocular.
Esquema diagnóstico para síndrome de Sjögren
Pruebas oculares (Schirmer, Rosa de Bengala) Historia clínica
≤ 2 criterios
Síndrome seco
≥ 4 criterios
Síndrome de Sjögren
Estudio autoinmunidad Gammagrafía parotídea
3 criterios
Positiva
Síndrome de Sjögren
Negativa
Síndrome de Sjögren probable
Biopsia salival
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Tinción con Rosa de Bengala o fluoresceína En pacientes con sequedad dudosa no confirmada por la prueba anterior, puede hacerse una consulta al oftalmólogo para examen de conjuntiva con lámpara de hendidura y tinción con Rosa de Bengala o fluoresceína, que pondrán de manifiesto si hay o no queratoconjuntivitis punteada, característica de la sequedad crónica.
y recuento de inmunoglobulinas (ayudan en sospecha de síndrome linfoproliferativo). También han de solicitarse serologías virales (sobre todo hepatitis C [VHC],
Figura 4
Biopsia de glándula salival menor
Alteración objetiva de la función de las glándulas salivales Se recomienda evidenciar la alteración funcional de las glándulas salivales mediante alguno de los siguientes métodos: – Sialometría: mide el flujo salival sin estimulación, que debe ser mayor de 1,5 ml en 15 min. Se puede realizar por distintos métodos, todos ellos incómodos y variables. – Sialografía parotídea: puede evidenciar ectasias glandulares difusas. – Gammagrafía parotídea: rastreo de secreción parotídea tras inyección de un isótopo radiactivo como tecnecio, galio o indio.
La biopsia de glándula salival menor se realiza en el labio inferior que se expone, se introduce anestesia local y, tras una pequeña incisión, se localiza el tejido glandular y se extrae para su análisis.
Biopsia de glándula salival menor Mediante cirugía mínimamente invasiva bajo anestesia local, con una pequeña incisión en la parte interna del labio inferior pueden extraerse varias glándulas para examen anatomopatológico (fig. 4). El criterio compatible con SS es la presencia de sialoadenitis linfocítica, que requiere de al menos un agregado (“focus score” ≥ 1) de al menos 50 linfocitos en una superficie de 4 mm2 en áreas periductales o perivasculares (fig. 5).
Figura 5
Biopsia de glándula salival menor (tinción hematoxilina-eosina). Infiltración linfocítica focal
A
Alteraciones de laboratorio Para descartar compromiso hematológico, hepático, pulmonar o renal, necesitaremos analíticas de orina y sangre, incluyendo hemograma (vigilar citopenias), bioquímica con reactantes de fase aguda, gasometría venosa (descartar acidosis), proteinograma completo B
Figura 3
Test de Schirmer
A) Fragmento de una glándula salival menor con acúmulos inflamatorios. B) Muestra a mayor aumento.
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Epstein-Barr [VEB] y virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] si procede clínicamente) y autoinmunes, incluyendo crioglobulinas, complemento, anticuerpos organoespecíficos (hígado, riñón, tiroides), FR y ANA. Los 2 últimos, aunque inespecíficos, son prevalentes en SS y sugieren patología autoinmune. Los anticuerpos anti-Ro y anti-La son más específicos, no obstante pueden verse en pacientes con LES (30 y 15%, respectivamente).
Otras pruebas Radiografía de tórax. Tomografía computarizada de alta resolución si disnea o sospecha de afectación pulmonar con falta de hallazgos en radiografía; puede evidenciar imágenes de vidrio deslustrado, nódulos subpleurales, engrosamiento septal, bronquiectasias y atelectasias. Frotis de sangre periférica o biopsia de médula ósea (si alta sospecha de trastorno linfoproliferativo). Ecografía y resonancia magnética de glándulas salivales: no invasivas y con buenos resultados.
Diagnóstico diferencial Múltiples factores, como la edad o la deshidratación, pueden ocasionar sequedad. Ha de investigarse también la posible influencia farmacológica (antihistamínicos, antihipertensivos, diuréticos, miorrelajantes, psicofármacos) que con mucha frecuencia produce sequedad. Y mediante las diferentes pruebas, comentadas previamente, deberá hacerse cribado de enfermedades sistémicas que se asemejen al SS, como: – Infecciones virales (VEB, paperas, VHC, VIH). – Enfermedad injerto contra huésped. – Sarcoidosis. – Amiloidosis. – Alteraciones metabólicas (trastornos alimenticios pueden dar sialoadenitis). – Linfoma primario.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A la Dra. Tatiana Cobo Ibáñez de nuestra Sección de Reumatología del Hospital Infanta Sofía que ha colaborado en la preparación de las figuras. A la Dra. Isabel Esteban Rodríguez del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Infanta Sofía por cedernos la imagen anatomopatológica de una biopsia de glándula salival.
J
A TENER EN CUENTA l El
síndrome de Sjögren es frecuente y su morbilidad considerable, con múltiples consecuencias clínicas, que en ocasiones son severas y pueden resultar irreversibles.
l Las
manifestaciones más frecuentes son la sequedad oral y ocular. Ante la sospecha clínica, debe realizarse una correcta anamnesis y exploración por aparatos, teniendo en cuenta la posible afectación extraglandular.
l El
diagnóstico, apoyado por la clínica, requiere la realización de diferentes pruebas tras derivación al especialista, que debe producirse a la mayor brevedad posible para iniciar la terapia más adecuada.
l El
síndrome seco es más frecuentemente causado por atrofia glandular, debida a la edad o por el uso de fármacos que producen este tipo de iatrogenia, que por una enfermedad autoinmune (síndrome de Sjögren). No obstante, todo paciente con síntomas secos debe ser estudiado.
ERRORES MÁS HABITUALES l Es
un error considerar que los pacientes que sólo presentan sequedad oral u ocular no necesitan estudios adicionales. A menudo, esto condiciona un diagnóstico tardío, dejando que la enfermedad progrese sin tratamiento y que surjan manifestaciones severas o irreversibles.
l Igualmente
erróneo es diagnosticar de síndrome de Sjögren a pacientes con xeroftalmia o xerostomía sin realizar las pruebas complementarias necesarias, las cuales resultan fundamentales para diferenciar esta entidad del síndrome seco, con consecuencias muy diferentes.
l Es
frecuente pensar que los pacientes con negatividad para anticuerpos anti-Ro y anti-La no pueden ser diagnosticados de síndrome de Sjögren. Aunque constituyen un criterio diagnóstico fundamental, no son estrictamente necesarios.
l No
debe pensarse sólo en manifestaciones glandulares, sino que debe realizarse un seguimiento estricto para evitar la aparición de manifestaciones extraglandulares, responsables de una importante morbimortalidad.
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Ficha técnica reducida BLASTON comprimidos, solución, sobreƐ ŝŶŝƚĂƉƌŝĚĂ
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO: BLASTON Comprimidos. BLASTON Solución. BLASTON Síndrome de Sjögren Sobres. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Por comprimido: Cinitaprida DOE E. Calvo Aranda y S. Muñoz Fernández (tartrato ácido), 1 mg. Por 5 ml de solución: Cinitaprida DOE (tartrato ácido), 1 mg. Por sobre monodosis: Cinitaprida DOE (tartrato ácido), 1 mg. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimidos, solución, sobres monodosis. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento de BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA la dispepsia tipo dismotilidad leve-moderada. Como tratamiento coadyuvante del reflujo gastroesofágico en pacientes en los que los inhibidores de la bomba de protones se hayan mostrado insuficientes. y forma de administración: Comprimidos: Adultos (mayores BolstadPosología AI, Eiken HG, Rosenlund B, Alarcón-Riquelme ME, de 20 años): 1 comprimido, al día, 15salivary minutosgland antes de cadaexpression comida. Solución: Adultos Jonsson3 veces R. Increased tissue of (mayores de 20 años): cucharaditas de 2,5 ml, 3 veces al día, 15 minutos antes4,de cada Fas, 2 Fas ligand, cytotoxic T lymphocyte-associated antigen comida. Sobres: Adultos (mayores de cell 20 años): 3 veces al día, 15syndrome. minutos antes de and programmed death11sobre, in primary Sjögren’s cada comida, dispersando su Rheum. contenido2003;48:174-85. en un vaso de agua. No es más eficaz ni conveniente Arthritis aumentar la dosis recomendada. No se aconseja la administración de cinitaprida en niños y adolescentes,Carsons por no disponer de and experiencia su uso ensyndrome: estos grupos de edades. update con of Sjögren’s S. A review Contraindicaciones: Cinitaprida no debe administrarse a pacientes enJlos que la estimulación Am Manag Care. manifestations, diagnosis, and treatment. de la motilidad gástrica pueda resultar perjudicial, ya sea por la presencia de hemorragias, 2001;7:S433-43. obstrucciones o perforaciones, ni tampoco a pacientes con probada disquinesia tardía a neurolépticos. Meijer Advertencias y precauciones especiales empleo:of Enprimary ancianosSjögren sometidos Treatment JM, Pipe J, Kallenberg CG. de a tratamientos prolongados, pueden originarse disquinesias Aunque estudios “in Ann Rheu Dis.tardías. 2009;68:284-5. syndrome with rituximab. vitro” a concentraciones muy por encima de las concentraciones plasmáticas encontradas Morillas L. Síndrome Sjögrenla primario. En: Cañete en la clínica, sugieren queLópez la cinitaprida puede de prolongar repolarización cardiaca, estudios JD, Gómez-Reino “in vivo”, tanto en Crespillo animales como en humanos, hanCarnota mostradoJJ, la González-Gay ausencia de efecto sobre Mantecón MA, Herrero-Beaumont Cuenca G, Morillas el electrocardiograma y en especial sobre el intervalo QT. Advertencias sobre excipientes: López L,1,5Pablos Álvarez JL, et al, directores. Manual SERcausar BLASTON Solución contiene g de sorbitol como excipiente por dosis de 2,5 ml. Puede de las enfermedades reumáticas. 5.ª ed. Aires: molestias de estómago y diarrea. No debe utilizarse en pacientes conBuenos intolerancia hereditaria Panamericana; 2008. p. 252-8. a la fructosa. Por contener ácido benzoico como excipiente puede irritar ligeramente los ojos, la piel y las mucosas. Puede aumentar el riesgo de coloración amarilla de la piel (ictericia) Ramos-Casals M, Tzioufas Font J.g Síndrome Sjögren. Nuevaspor en recién nacidos. BLASTON Sobres contieneA,1,5393 de sorbitoldecomo excipiente Clin 2005;124:111-5. perspectivas terapéuticas. sobre. Puede causar molestias de estómago y Med diarrea. No(Barc). debe utilizarse en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa. Interacción con otros medicamentos y otras formas biotherapies GJ, Saraux A, Persgástrico JO, Youinou P. Emerging de interacción:Tobón La estimulación del vaciado que produce cinitaprida puede alterar Opin.alEmerging Drugs. for Sjögren’s syndrome. la absorción de algunos fármacos. El pacienteExpert debe indicar médico si está en tratamiento 2010;15:269-82. con otros fármacos. Potencia los efectos de las fenotiazinas y otros antidopaminérgicos sobre el Sistema Nervioso Central. Puede disminuir el efecto de la digoxina mediante una reducción en su absorción. Sus acciones sobre el tracto digestivo pueden reducirse por los anticolinérgicos atropínicos y los analgésicos opiáceos. Su administración unida al alcohol, tranquilizantes, hipnóticos o narcóticos potencia los efectos sedantes. “In vitro”, cinitaprida se metaboliza mayoritariamente a través de CYP3A4 (y en menor medida por el CYP2C8), por lo que el uso concomitante, oral o parenteral, de fármacos que inhiben significativamente este isoenzima podría alterar su fármacocinética. Ejemplo de tales fármacos son: azoles antifúngicos como ketoconazol, itraconazol, miconazol y fluconazol. VIH inhibidores de la proteasa, principalmente indinavir y ritonavir. Antibióticos macrólidos como eritromicina, claritromicina o troleandomicina. El antidepresivo nefazodona. De todos modos, un estudio en humanos a dosis repetidas de cinitaprida, en ausencia y en presencia de ketoconazol, ha mostrado que la interacción farmacocinética no es grande, ya que el promedio de valores del área bajo la curva de cinitaprida aumentó aproximadamente 2 veces (rango 0,9-4,3; IC 95%: 1,5-2,4). Embarazo y lactancia: Cinitaprida no debe administrarse en el primer trimestre del embarazo, aún cuando no se han comprobado efectos teratogénicos. En caso de ser necesaria su utilización el médico debe valorar la relación riesgo/beneficio. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria: Durante el tratamiento con cinitaprida deben evitarse situaciones que requieran un estado especial de alerta, como la conducción de vehículos o el manejo de maquinaria peligrosa. Reacciones adversas: Aunque la farmacología clínica de la cinitaprida no ha demostrado somnolencia o alteraciones en las pruebas psicométricas en los sujetos que tomaron dosis recomendadas, algunos pacientes pueden notar una ligera sedación o somnolencia. En raras ocasiones pueden originarse reacciones extrapiramidales con espasmos de los músculos de la cara, cuello y lengua, que desaparecen suspendiendo el tratamiento. En muy raras ocasiones pueden aparecer: reacciones cutáneas: erupción, prurito y muy ocasionalmente angioedema. Ginecomastia. Sobredosis: Por sobredosificación pueden aparecer somnolencia, desorientación y reacciones extrapiramidales que normalmente desaparecen al suspender el tratamiento. De persistir los síntomas se practicará lavado de estómago y medicación sintomática. Las reacciones extrapiramidales se controlan con la administración de antiparkinsonianos, anticolinérgicos o antihistamínicos con propiedades anticolinérgicas. DATOS FARMACÉUTICOS: Relación de excipientes: Comprimidos: Carboximetilalmidón de sodio, celulosa polvo, lactosa anhidra, sílice coloidal, estearato de magnesio. Solución: Sorbitol, propilenglicol, ácido benzoico (E210), esencia de mandarina, agua purificada. Sobres monodosis: Manitol, povidona, sorbitol, metilcelulosa, sacarina sódica, dióxido de titanio (E171), anetol. Incompatibilidades: No se han descrito. Periodo de validez: Comprimidos y solución: 5 años. Sobres monodosis: 3 años. Precauciones especiales de conservación: La especialidad no requiere condiciones especiales de conservación debiendo exclusivamente mantenerse en el interior de su estuche, al abrigo del calor y la humedad excesivos. Naturaleza y contenido del recipiente: Comprimidos: Blister de PVC/aluminio. Envase con 50 comprimidos. Solución: Frasco de vidrio topacio, con cápsula Pilfer-Proff y obturador de polietileno. Frasco de 250 ml. Sobres monodosis: Sobres rectangulares de complejo papel/ aluminio/polietileno. Envase de 50 sobres. Instrucciones de uso/manipulación: Solución: Emplear únicamente la cucharita contenida en el envase. Sobres monodosis: Para la preparación de la dosis a administrar se dispersará el contenido de un sobre en un vaso de agua. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: LACER, S.A., C/. Sardenya, 350, 08025 Barcelona (España). Presentación y P.V.P. iva.- Blaston 50 comprimidos: 11,22 €. Blaston 250 ml solución: 11,43 €. Blaston 50 sobres: 12,46 €. Con receta médica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportación normal. LOS MEDICAMENTOS DEBEN MANTENERSE FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS. CONSULTE LA octubre 2011 | www.jano.es FICHA TECNICA58 COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR.
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