Ictericia La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina (valores normales de 0,3 a 1 mg/dl) que se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor número de fibras elásticas (paladar, conjuntiva). Se hace clínicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de 2 mg/dl. Este aumento puede ser a expensas de la fracción no conjugada o "indirecta" de la bilirrubina (BI); ésta es liposoluble y no se filtra por el riñón, por lo que no aparece coluria. Cuando el aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o "directa" (BD), al ser ésta hidrosoluble, se filtra por el riñón, apareciendo coluria. Puede haber aumentos de ambas fracciones y se habla entonces de hiperbilirrubinemia mixta. La bilirrubina no conjugada es la relacionada con la ictericia prehepática y no haycoluria ni acolia, mientras que la bilirrubina conjugada está relacionada con la ictericia hepática y posthepática. La ictericia en sí misma no es una enfermedad, sino un signo clínico externo de un proceso patológico subyacente que ocurre en algún punto de la vía fisiológica normal del metabolismo de la bilirrubina, por lo que para comprender cómo se genera la ictericia es importante conocer el metabolismo de esta sustancia en el organismo. Cuando los glóbulos rojos han completado su ciclo vital normal (unos 120 días), o cuando están dañados, sus membranas se vuelven frágiles y se rompen con facilidad. A medida que atraviesan los órganos del sistema reticuloendotelial (los ganglios linfáticos y el bazo), los glóbulos rojos frágiles se rompen, y su contenido celular, incluyendo la hemoglobina (la molécula que transporta el oxígeno), se libera en la sangre. Los macrófagos fagocitan la hemoglobina, degradándola en sus componentes: la globina y el grupo hemo. La globina es un fragmento proteico que se degrada en aminoácidos y no tiene ningún efecto en el desarrollo de la ictericia. El grupo hemo sufre dos reacciones: • primero una oxidación catalizada por la enzima microsomal hemo-oxigenasa, produciéndose biliverdina (un pigmento de color verde), hierro y monóxido de carbono. • el siguiente paso es la reducción de la biliverdina por la enzima citosólica biliverdina reductasa en un pigmento tetrapirrólico de color amarillo, labilirrubina. Cada día se generan aproximadamente 4 mg por kg de bilirrubina.1 La mayor parte de la bilirrubina proviene de la ruptura del grupo hemo de los glóbulos rojos degradados como se ha indicado. Sin embargo, aproximadamente el 20% proviene de otras fuentes de grupos hemo, incluyendo eritropoyesis defectuosa y la ruptura de otras proteínas con grupos hemo, como la mioglobina del tejido muscular y los citocromos.1 La bilirrubina en su forma simple (no conjugada) no es soluble, por lo que en la sangre se asocia a una proteína plasmática, la albúmina sérica, para permitir su transporte hacia el hígado. Una vez allí, la bilirrubina se conjuga con el ácido glucurónico, formando diglucurónido de bilirrubina (o simplemente "bilirrubina conjugada"), para hacerla soluble en agua. Esta reacción es catalizada por la enzima UDP-glucurónido transferasa. La bilirrubina conjugada se excreta del hígado a través de los conductos biliares y císticos como parte de la bilis. En el colon, las bacterias intestinales deconjugan y reducen la bilirrubina y la convierten en: • urobilinógeno (20%), que puede ser reabsorbido por las células intestinales y transportado por la sangre hasta el hígado, donde vuelve a reconjugarse (5%) para ser excretado de nuevo por la bilis; el resto (15%) se convierte en urobilina, que se excreta por los riñones: es el pigmento responsable del color de la orina; • estercobilinas (80%), que son eliminadas con las heces y son los productos responsables de la coloración de las mismas. Por otro lado, una parte de la bilirrubina conjugada puede pasar de los hepatocitos al plasma, donde se asocia con la albúmina, pasa a los riñones y se excreta por la orina CUADRO CLÍNICO El síndrome ictérico se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel, escleras y membranas mucosas, muchas veces asociado a coluria y acolia. El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico. Luego se procede con análisis de laboratorio, estudios de imágenes
(radiológicos, ecográficos, tomográficos, gammagráficos, resonancia magnética entre otros) y en ocasiones estudios invasivos (endoscópicos, percutáneos, biopsias, etc.)
Tipos de ictericia Existen tres tipos principales de ictericia: prehepática, hepática y posthepática. • La ictericia prehepática se debe a la liberación de bilirrubina no conjugada por destrucción de eritrocitos (anemia hemolítica) o por el aumento de bilirrubina libre a causa de bajos niveles dealbúmina, su principal transportador (hipoalbuminemia). Algunos ejemplos son la enfermedad de Gilbert, la hemólisis debido a esplenomegalia y la eritropoyesis inefectiva. • La ictericia hepática se debe a problemas con el árbol biliar dentro del hígado que puede ser por destrucción de los hepatocitos, así como alteraciones del flujo por estos conductos. Algunos ejemplos son la cirrosis hepática, la hepatitis viral aguda y la hepatitis crónica. • La ictericia posthepática se debe a la obstrucción del colédoco (colestasis), ya sea por un cálculo a nivel de la vesícula biliar o incluso por la compresión originada por un cáncer de cabeza de páncreas. Algunos ejemplos son la coledocolitiasis y el cáncer de cabeza de páncreas. Las causas comunes de ictericia en niños mayores y adultos abarcan: •
Infección viral del hígado (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E)
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Infección parasitaria del hígado.
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Cálculos biliares.
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Cáncer del páncreas.
Otras causas de ictericia abarcan: •
Cáncer del páncreas.
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Trastornos presentes desde el nacimiento que le dificultan al cuerpo la descomposición de la bilirrubina (tales como síndrome de Gilbert, síndrome de Dubin-Johnson, el síndrome de Rotor o el síndrome de Crigler-Najjar).
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Comer hongos venenosos u otras sustancias tóxicas.
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Trastorno inmunitario que ataca por error el tejido sano del hígado (hepatitis autoinmunitaria).
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Daño hepático causado por reducción del oxígeno o del flujo sanguíneo al hígado.
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El cuerpo destruye demasiadas células sanguíneas y el hígado no puede manejarlas (anemia hemolítica).
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Uso de ciertos fármacos, como una sobredosis de paracetamol.
Los trastornos de la vesícula biliar y de las vías biliares que pueden causar ictericia abarcan: •
Bloqueo o estrechamiento de las vías biliares (por infección, tumor, estenosis o cálculos biliares).
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Cirrosis biliar primaria.
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La bilis se acumula en la vesícula biliar debido a la presión en el área abdominal durante el embarazo (ictericia del embarazo).
Diagnóstico En general para la identificación de la ictericia se investiga el color de la piel y de la esclerótica de los ojos, aunque puede pasar fácilmente inadvertida bajo la luz artificial, así como las heces y la orina.
Diagnóstico diferencial El primer paso para el diagnóstico es establecer si realmente tiene ictericia y no una de las siguientes alteraciones que pueden plantear confusión: 1. La palidez se diferencia con un cuidadoso examen de las escleróticas sirve para diferenciarlas. El paciente que padece anemia perniciosa puede realmente tener ictericia y palidez como consecuencia de la anemia macrocítica y hemólisis. Otros pacientes con anemias hemolíticas pueden también presentar palidez como consecuencia de la anemia; la ictericia se debe a las concentraciones altas de bilirrubinas en el suero. 2. La grasa subconjuntival aparece como manchas o como zonas discontinuas y no está distribuida de forma homogénea. Un examen cuidadoso del piso de la boca, de la piel y de la orina es suficiente para establecer la presencia de ictericia. Aunque en algunos
casos puede ser necesario los exámenes de sangre u orina para poder comprobar la presencia de pigmentos biliares. 3. La orina concentrada puede conducir al diagnóstico erróneo de coluria. Es fácil evitar este error; se recoge la orina en un recipiente transparente y se agita hasta que se forme espuma. Si la espuma es blanca, se trata de orina concentrada; la espuma amarilla indica la presencia de pigmentos biliares. Este procedimiento permite además un diagnóstico temprano de la ictericia, especialmente en padecimientos como hepatitis viral aguda, o las lesiones obstructivas que producen ictericia. 4. Pigmentación producida por carotenos u otros pigmentos carotenoides. La ingestión durante mucho tiempo de comida ricas en carotenos u otros pigmentos carotenoides producen una pigmentación amarillo-naranja de la piel, y no es raro que el paciente llegue a consultar al médico creyendo equivocadamente que tiene ictericia. El diagnóstico es fácil, dado que esta pigmentación se localiza en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, mientras que la esclerótica y la orina conservan su color normal. Además, el antecedente de los hábitos dietéticos del paciente, con la ingestión de este tipo de alimentos apoya el diagnóstico de carotenemia, el cual se confirma por alta concentración de carotenos en la sangre. 5. Pigmentación producida por atebrina. Algunos medicamentos pueden producir una tonalidad amarilla, pero no ictericia; como la atebrina, empleada para el tratamiento del paludismo, no es raro encontrar pacientes con una pigmentación amarilla generalizada, más intensa en la región dorsal de los brazos, en las manos y en los pies. Sin embargo, las escleróticas no aparen pigmentadas y resulta fácil establecer la causa de la pigmentación, interrogando al paciente acerca del uso de este medicamento. 6. La ingestión de ácido pícrico, fluoresceína y acriflavina también puede producir una pigmentación seudoicterica de la piel.
Pruebas complementarias Ictericia prehepática Si se realiza un perfil hepático, no se ven alteradas las enzimas indicadoras de daño hepático. Por lo tanto los niveles de transaminasas ALT (citoplasmático) y AST (mitocondrial) estarán normales al igual que los niveles de fosfatasa alcalina. En pacientes que cursan con ictericia prehepática, la bilirrubina no es conjugada, se muestra en su forma indirecta o no soluble, lo que hace que no pueda ser excretada por el riñón, no habiendo coluria. Ictericia hepática Los niveles de ALT y AST estarán elevados pero no así la fosfatasa alcalina, esta última solo podría verse elevada si producto de una inflamación de hepatocitos ocurre una obstrucción de la vía biliar, provocando una colestasis (la fosfatasa alcalina no es exclusiva para indicar que hay colestasis, también se ve alterada en otros procesos patológicos no relacionados a la ictericia, por ejemplo, óseos.) La orina en estos pacientes se torna de un color oscuro, similar al del café o al de las bebidas cola (coluria) y en estos casos, al igual que en la orina roja producto de la hemoglobina, el riñón también estará en riesgo de fallar. También es posible que las heces del paciente se decoloren (acolia).