ΑΙΤΗΣΗ – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΣ: ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΠΑΙΔΕΙΑΣ, ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΘΡΗΣΚΕΥΜΑΤΩΝ Δ/ΝΣΗ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΚΑΙ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΕΩΝ –ΤΜΗΜΑ Β΄ Επιθυμώ να συμμετάσχω στις εξετάσεις για το ΚΠγ περιόδου Μαΐου 2017 για τις Γλώσσες και τα Επίπεδα που αναφέρονται παρακάτω. ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ (Συμπληρώνεται από τη Δ/νση Δ/θμιας Εκπ/σης) Κωδικός Περιοχής που κατατίθεται η αίτηση 1.
ΕΠΩΝΥΜΟ
2.
ΟΝΟΜΑ
3.
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ
4.
ΜΗΤΡΩΝΥΜΟ
5.
ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ
6.
7. 8. 9.
ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΥΠΟΨ. (Σταθερό) ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΥΠΟΨ. (Κινητό)
10.
ΑΡΙΘΜΟΣ Α.Δ.Τ Ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ
11.
ΑΡΧΗ ΠΟΥ ΕΧΕΙ ΕΚΔΟΘΕΙ
12.
ΠΑΡΑΒΟΛΑ
13.
Αύξοντας Αριθμός Αίτησης
ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ/ΕΠΙΠΕΔΑ (Αναγράφονται οι Γλώσσες & τα Επίπεδα που επιθυμεί να εξεταστεί ο Υποψήφιος, μαζί με τον Κωδικό Περιοχής Εξέτασης, όπως αυτός αναφέρεται στον πίνακα που ακολουθεί στις σελίδες 3-4)
Εξεταζόμενες γλώσσες & επίπεδα
Αγγλικά
Α (Α1&Α2), Β (Β1&Β2),Γ (Γ1&Γ2)
Γαλλικά
Α (Α1&Α2), Β (Β1&Β2),Γ (Γ1&Γ2)
Γερμανικά
Α (Α1&Α2), Β (Β1&Β2),Γ (Γ1&Γ2)
Ιταλικά
Α (Α1&Α2), Β (Β1&Β2),Γ (Γ1&Γ2)
Ισπανικά
Α (Α1&Α2), Β (Β1&Β2),Γ (Γ1&Γ2)
ΓΛΩΣΣΑ
ΕΠΙΠΕΔΟ
ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ
Σελίδα 1 από 4
(Προσοχή !!! Στις σελίδες 3-4 ακολουθεί πίνακας με τις περιοχές στις οποίες θα λειτουργήσουν εξεταστικά κέντρα στις εξετάσεις του ΚΠΓ περιόδου Μαΐου 2017).
ΕΙΔΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ (Μόνο για άτομα με ειδικές εκπαιδευτικές ανάγκες) Συμπληρώστε δίπλα ολογράφως την ειδική περίπτωση, σύμφωνα με τη βεβαίωση που προσκομίζετε.
14.
15.
Σημειώστε με τις ενότητες στις οποίες έχετε δικαίωμα απαλλαγής βάσει της γνωμάτευσης . Σημ.: Στην ενότητα 1 εξετάζονται όλοι οι υποψήφιοι.
16.
Παρακαλώ να χορηγηθεί Βοηθός Εξέτασης. Σημ.: Χορηγείται στους υποψηφίους που αντιμετωπίζουν προβλήματα οράσεως, ακοής, γραφής, κινητικότητας.
17.
Παρακαλώ να μου χορηγηθεί επιπλέον χρόνος εξέτασης.
ΕΝΟΤΗΤΑ 2
ΕΝΟΤΗΤΑ 3
ΕΝΟΤΗΤΑ 4
«Παραγωγή Γραπτού Λόγου»
«Κατανόηση Προφορικού Λόγου»
«Παραγωγή Προφορικού Λόγου»
ΝΑΙ
ΟΧΙ
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Σημ.: Δεν υπερβαίνει το χρόνο του διαλείμματος μεταξύ της εξέτασης δύο ενοτήτων. Ο τίτλος που χορηγείται στους επιτυχόντες της κατηγορίας αυτής πιστοποιεί μόνο τις ενότητες στις οποίες εξετάσθηκαν (Υ.Α. 14420/ΚΒ/4-2-08, ΦΕΚ 218 τ.Β’).
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : ……………………………………………………….2017 Ο/Η ΑΙΤ… Υπογραφή
Στις εξετάσεις ΚΠγ περιόδου Μαΐου 2017 εξεταστικά κέντρα θα λειτουργήσουν μόνο στις περιοχές που φαίνονται στον παρακάτω πίνακα. Δίπλα σε κάθε περιοχή φαίνεται και ο κωδικός της. Ο κωδικός της περιοχής στην οποία επιθυμείτε να εξεταστείτε θα πρέπει να συμπληρωθεί στη θέση 13 της αίτησης. Ειδικά Εξεταστικά Κέντρα (για τους υποψήφιους με ειδικές εκπαιδευτικές ανάγκες) θα δημιουργηθούν μόνο στην Αθήνα και την Θεσσαλονίκη. Τα εξεταστικά κέντρα θα ανακοινωθούν στην ιστοσελίδα του Υπουργείου http://www.minedu.gov.gr.
Σελίδα 2 από 4
ΣΥΝΗΜΜΕΝΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΣΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ ΘΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΘΟΥΝ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΑ ΚΕΝΤΡΑ ΣΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΠγ ΠΕΡΙΟΔΟΥ ΜΑΙΟΥ 2017
Περιφέρειες
ATTIKHΣ
ΑΝΑΤ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΚΑΙ ΘΡΑΚΗΣ
ΚΕΝΤΡ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
ΔΥΤ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
Περιοχή
Εξεταζόμενες γλώσσες επιπέδων Α(Α1&Α2), Β(Β1&Β2)
Εξεταζόμενο επίπεδο Γ (Γ1-Γ2)
Κωδικός περιοχής
Α΄ ΑΘΗΝΑΣ
ΟΛΕΣ
Αγγλικά-ΓαλλικάΓερμανικά-Ιταλικά-Ισπανικά
201
Β΄ΑΘΗΝΑΣ
ΟΛΕΣ
Αγγλικά-ΓαλλικάΓερμανικά-Ιταλικά-Ισπανικά
210
Γ΄ΑΘΗΝΑΣ
ΟΛΕΣ
Δ΄ΑΘΗΝΑΣ
ΟΛΕΣ
Αγγλικά-ΓαλλικάΓερμανικά-Ιταλικά-Ισπανικά
221
ΠΕΙΡΑΙΑ
ΟΛΕΣ
Αγγλικά-ΓαλλικάΓερμανικά-Ιταλικά-Ισπανικά
230
ΕΒΡΟΥ
ΟΛΕΣ
317
ΡΟΔΟΠΗΣ
ΟΛΕΣ
316
ΚΑΒΑΛΑΣ
ΟΛΕΣ
313
ΑΝΑΤ. ΘΕΣ/ΝΙΚΗΣ
ΟΛΕΣ
Αγγλικά-ΓαλλικάΓερμανικά-Ιταλικά-Ισπανικά
301
ΔΥΤ. ΘΕΣ/ΝΙΚΗΣ
ΟΛΕΣ
Αγγλικά-ΓαλλικάΓερμανικά-Ιταλικά-Ισπανικά
305
ΠΕΛΛΑΣ
ΟΛΕΣ
ΠΙΕΡΙΑΣ
ΟΛΕΣ
ΚΟΖΑΝΗΣ
ΟΛΕΣ
291
ΦΛΩΡΙΝΑΣ
ΟΛΕΣ
294
ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ
ΟΛΕΣ
ΠΡΕΒΕΖΑΣ
ΟΛΕΣ
ΗΠΕΙΡΟΥ
215
299
295
Αγγλικά-ΓαλλικάΓερμανικά-Ιταλικά
267 270
Σελίδα 3 από 4
ΛΑΡΙΣΑΣ
ΟΛΕΣ
ΜΑΓΝΗΣΙΑΣ
ΟΛΕΣ
284
ΤΡΙΚΑΛΩΝ
ΟΛΕΣ
289
ΙΟΝΙΩΝ ΝΗΣΩΝ
ΚΕΡΚΥΡΑΣ
ΟΛΕΣ
272
ΔΥΤΙΚΗΣ ΕΛΛΑΔΑΣ
ΑΙΤΩΛ/ΝΙΑΣ
ΟΛΕΣ
263
ΑΧΑΪΑΣ
ΟΛΕΣ
ΦΘΙΩΤΙΔΑΣ
ΟΛΕΣ
278
ΒΟΙΩΤΙΑΣ
ΟΛΕΣ
275
ΕΥΒΟΙΑΣ
ΟΛΕΣ
273
ΑΡΚΑΔΙΑΣ
ΟΛΕΣ
259
ΜΕΣΣΗΝΙΑΣ
ΟΛΕΣ
257
ΛΕΣΒΟΥ
ΟΛΕΣ
236
ΧΙΟΥ
ΟΛΕΣ
238
ΣΑΜΟΥ
ΟΛΕΣ
237
ΣΥΡΟΥ
ΟΛΕΣ
239
ΡΟΔΟΥ
ΟΛΕΣ
244
ΚΩ
ΟΛΕΣ
245
ΧΑΝΙΩΝ
ΟΛΕΣ
323
ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ
ΟΛΕΣ
ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ
ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ
ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥ
ΒΟΡΕΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥ
ΝΟΤΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥ
ΚΡΗΤΗΣ
Αγγλικά-Γερμανικά -Ιταλικά
Αγγλικά-Γαλλικά
Αγγλικά-ΓαλλικάΓερμανικά-Ιταλικά
281
249
319
• Το Ειδικό Εξεταστικό Κέντρο της Αθήνας έχει Κωδικό τον ‘001’ και της Θεσσαλονίκης τον ‘002’. Οι κωδικοί αυτοί θα πρέπει να συμπληρωθούν στην θέση 13 της Αίτησης στον Κωδικό Περιοχής Εξέτασης για τους Υποψηφίους με ειδικές εκπαιδευτικές ανάγκες. •Η αίτηση για συμμετοχή σε περισσότερες από μία γλώσσες ή επίπεδα γίνεται με ατομική ευθύνη του υποψηφίου, διότι υπάρχει πιθανότητα οι εξετάσεις να συμπίπτουν χρονικά ή να πραγματοποιούνται σε διαφορετικά εξεταστικά κέντρα.
•Αλλαγές σε γλώσσα και/ή επίπεδο εξέτασης δεν γίνονται δεκτές μετά το πέρας της περιόδου υποβολής αιτήσεων. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : ……………………………………………………….2017 Ο/Η ΑΙΤ… Υπογραφή
Σελίδα 4 από 4