Leerboek ambulanceverpleegkundige deel 1 by RAVU

Leerboek ambulanceverpleegkundige

S O S A Stichting Opleidingen Scholing Ambulance hulpverlening

Leerboek ambulancverpleegkundige

Hoofdredacteur: Drs. R.A. Lichtveld

COLOFON AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGE Redactie: drs. R.A. Lichtveld drs. R. v.d. Ende W.J.G.G. Gruijters Auteurs, eerste druk juli 2000: dr. J. Bierens, dr. P.L.J. Dautzenberg, drs. V.A.M. Duurkens, drs. R. v.d. Ende, W.J.G.G. Gruijters, drs. R.G. Hoff, dr. W. Hustinx, drs. R.A. Lichtveld, A.C. van Loenen, Y.G. van der Meer, dr. J. Meulenbelt, drs. A. Monnier, H. van Nuland, G. Prins, drs. B.J. Pull ter Gunne, B. Reerink, drs. E. van Rooyen, dr. N. Schuitenmaker, drs. G. Schuur, drs. H.M.J. Slot, R. Smit, drs. R.B.J. Smit, drs. R. de Vos, prof. dr. A.B. van Vugt, prof. dr. A.J. van Vught, Th. W. Wulterkens, Aan de oorspronkelijke uitgave werkten verder mee: M. Dullemond, Menkander Communicatie C. Beverwijk, Menkander Communicatie Y.A.M. te Braake J.L. Huizing H.J.P. de Raaf Opmaak: Commixx creatieve communicatie, Apeldoorn Technische realisatie: Modderkolk Grafische Projecten Ede Technische begeleiding: Modderkolk Grafische Projecten Ede Derde druk december 2006

ISBN 90 801856 9 8 Copyright: Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij electronisch, mechanisch, door fotokopieĂŤn, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

INHOUD Voorwoord

pag

Hoofdstuk 1

Ambulanceverpleegkundige in perspectief

pag

Hoofdstuk 2

Methodisch handelen

pag

Hoofdstuk 3

Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken

pag

Hoofdstuk 4

HygiĂŤne en infectiepreventie

pag 135

Hoofdstuk 5

Farmacologie en farmacotherapie

pag 147

Hoofdstuk 6

De luchtweg en de ventilatie

pag 189

Hoofdstuk 7

Circulatie en resuscitatie

pag 247

Hoofdstuk 8

Aandoeningen van het zenuwstelsel

pag 327

Hoofdstuk 9

Traumatologie

pag 357

Hoofdstuk 10 Lichaamstemperatuur

pag 439

Hoofdstuk 11 Acute interne stoornissen

pag 457

Hoofdstuk 12 Psychiatrie

pag 475

Hoofdstuk 13 Omgang met de omgeving

pag 519

Hoofdstuk 14 Obstetrie en gynaecologie

pag 537

Hoofdstuk 15 Neonatologie

pag 563

Hoofdstuk 16 Pediatrie

pag 575

Hoofdstuk 17 Life support bij kinderen

pag 595

Hoofdstuk 18 Geriatrie

pag 615

Hoofdstuk 19 De ambulancezorg bij overlijden

pag 639

Hoofdstuk 20 Verwerken van werk

pag 667

Hoofdstuk 21 Wetenschappelijke onderbouwing van de ambulancezorg

pag 699

Index

pag 723

Kleurenbijlage

pag 743

VOORWOORD instroom van verpleegkundigen in de toekomst zal veranderen, zowel wat vooropleidingsniveau als ervaring betreft. Door deze noodzaak ons opleidingssysteem te flexibiliseren is gekozen voor een omvangrijk leerboek dat met behulp van zogenaamde leeswijzers elk type instroom, ervaren of minder ervaren verpleegkundigen, de mogelijkheid biedt de verplichte theorie eigen te maken.

Eerste druk juli 2000 Dit leerboek is bestemd voor ambulanceverpleegkundigen in opleiding en ambulanceverpleegkundigen die reeds zijn opgeleid en hun vak moeten bijhouden. Het is een complete inleiding in het vak ambulancezorg volgens de inzichten anno 2000.

Dit nieuwe leerboek is noodzakelijk. Zowel wat inhoud en structuur betreft. Aan de ene kant zijn de inzichten over de verstrekking van preklinisch spoedeisende medischverpleegkundige zorg door verpleegkundigen ingrijpend veranderd. De functionele zelfstandigheid van de ambulanceverpleegkundige verplicht hem en (gelukkig ook steeds meer) haar een aantal ingewikkelde “voorbehouden handelingen” feilloos te kunnen uitvoeren. De wettelijk vastgelegde specifieke bevoegdheden en verantwoordelijkheden betekenen voor de patiënt dat zij kunnen vertrouwen op de bekwaamheid van de ambulanceverpleegkundige. In de meest kwetsbare situatie van de patiënt mag niet worden gefaald door onwetendheid en onervarenheid. De Stichting Opleidingen Scholing Ambulancezorg realiseert zich deze verplichtingen van de ambulanceverpleegkundige als geen ander. De SOSA opleidingen maken vanaf 2000 gebruik van dit boek en de landelijke verplichte nascholingen zullen op dit leerboek zijn gebaseerd. Ook op regionaal niveau worden de trainingen van ambulanceverpleegkundigen afgestemd op de inzichten uit dit boek. Daarom wordt elke ambulanceverpleegkundige geadviseerd kennis te nemen van dit leerboek vanuit de gedachte goed bij zichzelf na te gaan of men bij de tijd is of inmiddels achterloopt.

Een leerboek zoals voor u ligt staat niet op zich zelf. Er zijn vooraf uitgangspunten en inhoudelijke voorwaarden vastgesteld, die maken dat dit boek maximaal aansluit op wat medisch gezien de standaard is en wat in de Nederlandse ambulancezorg haalbaar en werkbaar is. Het landelijk protocol ambulancezorg (NAI document) dat overal in Nederland en inmiddels ook daarbuiten wordt gebruikt als richtlijn voor het methodisch handelen is bepalend geweest voor de kwalitatieve en kwantitatieve keuze van de theorie. Het leerboek vormt ook met de Handelingschema’s Ambulancezorg een geheel. Ook de PHTLS principes van de NAEMT USA, die in de protocollen en de handelingschema’s werden verwerkt maken integraal onderdeel uit van dit nieuwe leerboek. Bovendien is dit leerboek afgestemd op het leerboek voor de ambulancechauffeur, dat op hetzelfde moment wordt uitgegeven.

De wijze waarop dit leerboek tot stand is gekomen is typerend voor de sectorale cultuur. Het zijn vooral de ambulancehulpverleners zelf die, met medewerking van arts-specialisten en artsen die de ambulancezorg een goed hart toedragen, dit boek hebben gemaakt. Zoiets is niet eenvoudig. Dat vraagt om een projectmatige structuur waarin stuurgroep, eindredactie, lees- en commentaarcommissies, taalkundige commissies en de aansturing van honderden mensen, constructief samenwerken. Een geweldige prestatie.

Naast de inhoudelijke reden voor een nieuw leerboek bleek ook een didactische reden aanleiding te zijn voor een andere opzet van de leerstof. Deze didactische reden betreft de verwachting dat de 6

Tweede druk juli 2003 Deze druk is een lichte herziening van de vorige. Op basis van het nieuwe LPA zijn wijzigingen in de tekst aangebracht om zorg te dragen voor volledige congruentie tussen het leerboek en de landelijke protocollen ambulancezorg.

De vraag of dit leerboek geschikt is voor verpleegkundigen in het algemeen is moeilijk te beantwoorden. De moeilijk te controleren en steeds weer andere omstandigheden in de ambulancezorg maken elke preklinische handeling per definitie anders. De spoedeisende principes die zijn gericht op het zo goed mogelijk stabiliseren van de patiënt zijn voor eerste hulp verpleegkundigen of Intensive Care verpleegkundigen van belang. Echter, de verantwoordelijkheidstoedeling in het ziekenhuis is anders georganiseerd. Op het punt van de zelfstandigheid verschillen de beide verpleegkundige disciplines en dat zal voorlopig ook wel zo blijven. De algemene theorie in het leerboek ambulanceverpleegkundige, gedeeltelijk afkomstig uit algemene fysiologische en pathologische handboeken is niet exclusief. De exclusiviteit wordt gevormd door de specifieke ordening van methodische en situationele componenten.

Derde druk december 2006 De inhoud van het leerboek is aangepast aan LPA7 en de laatste ontwikkelingen in het werkveld. Tevens zijn redactionele wijzigingen doorgevoerd en zijn schema’s en foto’s geactualiseerd.

Dank is verschuldigd aan vele medewerkers. In de eerste plaats de schrijvers, de commentatoren en de redactieleden. In het bijzonder heeft Rob Lichtveld, medisch directeur van de Regionale Ambulance Voorziening provincie Utrecht (RAVU), een inhoudelijke megaprestatie verricht. Hij heeft de eindredactie op zich genomen en moest er voor zorgen dat de individuele bijdragen van de specialisten een rode lijn vast hielden. Het project leerboek is tevens een verdienste van de medewerkers van SOSA en het NAI. Het NAI heeft de gecompliceerde organisatie van mensen en middelen creatief en zakelijk geleid tot een eindproduct dat in de SOSA opleidingen kan worden ingezet.

Drs. J.H. Sauer Directeur SOSA/NAI 7

AUTEURSLIJST - Hoofdstuk 1 AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGE IN PERSPECTIEF W.J.G.G Gruijters, ambulanceverpleegkundige drs.R.A. Lichtveld, arts - Hoofdstuk 2 METHODISCH HANDELEN drs. R.A. Lichtveld, arts - Hoofdstuk 3 BEVRIJDINGSTECHNIEKEN EN TILTECHNIEKEN Th. W. Wulterkens, - Hoofdstuk 4 HYGIﾃ起E EN INFECTIEPREVENTIE Dr. W. Hustinx, internist - Hoofdstuk 5 FARMACOLOGIE EN FARMACOTHERAPIE A.C. van Loenen en Y.G. van der Meer, apothekers - Hoofdstuk 6 DE LUCHTWEG EN DE VENTILATIE drs. R.A. van der Ende, anesthesioloog drs. V.A.M. Duurkens, longarts - Hoofdstuk 7 CIRCULATIE EN RESUSCITATIE drs. R. de Vos, anesthesioloog - Hoofdstuk 8 AANDOENINGEN VAN HET ZENUWSTELSEL drs. R.G. Hoff, anesthesioloog-intensivist - Hoofdstuk 9 TRAUMATOLOGIE prof. dr. A.B. van Vugt chirurg-traumatoloog, drs. R.A. Lichtveld arts, dr. J. Meulenbelt internist, dr. J. Bierens anesthesioloog - Hoofdstuk 10 LICHAAMSTEMPERATUUR dr. J. Bierens anesthesioloog - Hoofdstuk 11 ACUTE INTERNE STOORNISSEN dr. W. Hustinx, internist - Hoofdstuk 12 PSYCHIATRIE drs. E. van Rooyen, psychiater - Hoofdstuk 13 OMGANG MET DE OMGEVING H.van Nuland, ambulanceverpleegkundige

- Hoofdstuk 14 OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE dr. N. Schuitenmaker, gynaecoloog - Hoofdstuk 15 NEONATOLOGIE drs. H.M.J. Slot, neonatoloog - Hoofdstuk 16 PEDIATRIE, prof. dr. A.J. van Vught, kinderarts - Hoofdstuk 17 LIFE SUPPORT BIJ KINDEREN drs. B.J. Pull ter Gunne, kinderchirurg - Hoofdstuk 18 GERIATRIE dr. P.L.J. Dautzenberg, klinisch geriater - Hoofdstuk 19 DE AMBULANCEZORG BIJ OVERLIJDEN drs. R.B.J. Smit, forensisch geneeskundige - Hoofdstuk 20 VERWERKEN VAN WERK drs. G. Schuur, andragoog - Hoofdstuk 21 WETENSCHAPPELIJKE ONDERBOUWING VAN DE AMBULANCEZORG drs. R. de Vos, dr. R. Lindeboom, epidemioloog prof. dr. R.J. de Haan, epidemioloog

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

HOOFDSTUK 1

Ambulanceverpleegkundige in perspectief

Inleiding De ambulancezorg heeft zich ontwikkeld

steeds intensiever. De meldkamer ambu-

van een vorm van vervoer naar zorgverle-

lancezorg heeft hierin een centrale plaats,

ning. De ambulanceverpleegkundige en de

vanwege de coĂśrdinerende rol die deze

ambulancechauffeur werken in een krach-

vervult.

tenveld waarin veel verschillende professionals, zoals de huisartsen en verloskun-

Om een effectieve hulpverlening te kunnen

digen, werkzaam zijn. Om deze positie te

bieden, is het noodzakelijk dat de ambulan-

begrijpen, is inzicht nodig in de geschiede-

cedienst goed georganiseerd is en dat de

nis van de ambulancezorg.

samenwerking tussen ambulanceverpleeg-

De ambulancezorg vindt haar oorsprong

kundige en ambulancechauffeur optimaal

in de oudheid en ontwikkelde zich in de

verloopt. De ambulanceverpleegkundige co-

loop der tijd sterk, mede onder invloed van

ordineert de zorg en wordt hierin bijgestaan

technologische ontwikkelingen met betrek-

door de ambulancechauffeur.

king tot de uitvoering van de brancard en

De ontwikkeling van vervoer naar zorg

de ambulance. In het afgelopen decennium

heeft meer medische handelingen noodza-

is er sprake van een geleidelijke ontwikke-

kelijk gemaakt. Het is in de ambulancezorg

ling van ambulancevervoer naar ambulan-

van belang om te weten wat de rechten en

cezorg. De aansluiting van de preklinische

plichten zijn van het ambulanceteam en

hulpverlening op de hulpverlening in de

welke rechten en plichten de patiĂŤnt heeft.

ziekenhuizen krijgt steeds meer aandacht.

Daarnaast is door de uitbreiding van het

De samenwerking tussen ambulancezorg-

takenpakket een gedegen kwaliteitszorg

verleners en ziekenhuismedewerkers wordt

steeds belangrijker.

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief

1.1 Historie De ontwikkeling van de brancard De brancard vindt zijn oorsprong in het Franse leger. De Franse chirurg Ravaton schreef in 1768 een boek over moderne oorlogsvoering. Hierin benadrukte hij het belang van speciale geneeskundige troepen. Deze troepen zouden moeten worden uitgerust met een verplicht aantal brancards. Enkele jaren later ontwikkelde de Franse militaire arts Percy een verbeterde, uitneembare velddraagbaar. De Nederlandse militaire arts Cornelis de Mooy (1834 1926) zorgde met tal van uitvindingen voor een duidelijke verbetering van het vervoer van zieken en gewonden. Door hem zijn bijvoorbeeld de raderbaar en de raambrancard (ook nu nog raam-De Mooy genoemd) uitgedacht.

Het vervoer van oorlogsgewonden in de oudheid kan worden gezien als het begin van de ambulancezorg. In de Trojaanse oorlog (13e eeuw v. C.) werden gewonde strijders op de armen van hun metgezellen naar de strijdwagen gedragen. Deze wagen reed vervolgens naar een achter de linies gelegen veldbarak. In de Romeinse tijd was er voor het eerst sprake van georganiseerd transport van gewonden. Verzorging van gewonde soldaten werd vermoedelijk ingevoerd door een zekere Mauritius. Mannen die te zwak waren om deel te nemen aan de strijd, werden ingezet om gewonden uit de voorste linies weg te dragen. Met een veldfles water probeerden zij het leven van de strijder te redden. Slaagden zij hierin, dan kregen zij een beloning. De herstelde soldaat kon immers weer deelnemen aan de strijd.

1.1.1 De ontwikkeling van de ambulance

Een beroemde verpleegster Florence Nightingale werd in 1820 geboren in Florence. Zij werd beroemd door haar bijdrage aan de ziekenverzorging tijdens de Krim-oorlog. De Krim is een schiereiland in de Zwarte Zee in het zuiden van de huidige Oekraïne. In 1853 werd hier tussen Rusland en Turkije een bloedige strijd gevoerd. Turkije werd gesteund door Engeland en Frankrijk. Florence Nightingale vertrok in 1854 naar Scutari, waar de Engelsen hospitaaltenten hadden opgezet. Na enige tijd richtte zij zelf een veldhospitaal in te Balaklava. Daar vergaarde zij haar roem door haar nimmer aflatende inzet voor de gewonde soldaten, hoewel ze zelf getroffen werd door cholera. In 1855, toen Rusland de oorlog verloren had, keerde ze terug naar Engeland, waar ze hoofd van de opleiding voor verpleegsters werd. Ze schreef twee boeken: ‘Hints on Hospitals’ en ‘Notes on Nursing’. Florence Nightingale overleed in 1910 op negentigjarige leeftijd.

Toen de afstanden op het slagveld groter werden en men gewonden ging vervoeren naar ziekenhuizen, ontwierp de Franse chirurgijn Larrey (1766-1842), lijfarts van Napoleon, de ‘ambulances volantes’, een door twee paarden getrokken tweewielige wagen. Deze ambulances konden de voorhoede in al haar bewegingen volgen en ter plekke eerste hulp verlenen. Daarna werden de gewonden naar het lazaret (militair ziekenhuis) vervoerd. Hiermee deed het georganiseerde ambulancevervoer zijn intrede. Dit ambulancevervoer werd alleen gebruikt voor militaire doeleinden. Voor het vervoer van zieken en gewonden (civiel vervoer) werd in de tijd van Napoleon meestal gebruikgemaakt van gangbare vervoermiddelen, die al dan niet waren aangepast. U moet hierbij denken aan kruiwagens, handkarren, lastdieren of door dieren getrokken tweewielige voertuigen. Later, in de negentiende eeuw, werd ook de bakfiets gebruikt. 13

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige De eerste automobiel-ambulance werd gebouwd in 1899. Deze werd door vijf vooraanstaande zakenlieden in Chicago aan het Michael Reese Hospital geschonken. In 1909 bracht de bekende Nederlandse autofabrikant Spyker een ambulance op de markt. Steeds vaker gingen kruisverenigingen en garagebedrijven ertoe over een dergelijke ambulance aan te schaffen. Rond 1915 waren deze auto’s op veel plaatsen, ook in de provincie, beschikbaar. Ze werden echter alleen voor besteld vervoer gebruikt. Door de komst van de ambulance kon de hulpverlening veel sneller plaatsvinden. Doordat de ambulance zelfs beschikte over een beperkte uitrusting, kregen ook de verzorging en de behandeling in de ambulance een duidelijke plaats.

Pas na de Tweede Wereldoorlog kwam het geleidelijk aan tot grotere, georganiseerde ambulancediensten. Deze werden zowel door de overheid als door particuliere diensten geëxploiteerd. Doordat er van overheidswege nog geen eisen werden gesteld aan de kwaliteit van het ambulancevervoer, ontstond er een bonte verzameling van grote en kleine ambulancediensten. Iedereen (gemeente, GGD, vereniging, ziekenhuis of particuliere onderneming) die een ambulance wilde aanschaffen om zieken en gewonden te vervoeren, mocht dit doen. De bemanning bestond doorgaans uit medewerkers van garagebedrijven, EHBO’ers, brandweerlieden of medewerkers van ziekenhuizen.

1.1.2 Het georganiseerde ambulancevervoer De eerste ambulancedienst werd in 1869 in New York opgericht. Omstreeks 1900 waren al vier tot twaalf ambulances beschikbaar, onder leiding en begeleiding van een medicus. In Europa ontstonden de eerste ambulancediensten rond 1878. Een van de eerste Nederlandse ambulances

Aan het begin van deze eeuw hielden in Nederland diverse verenigingen (onder andere de kruisverenigingen) zich bezig met eerstehulpverlening en ziekenvervoer. De epidemieën uit de vorige eeuw, de ontwikkeling van de klinische geneeskunde en de toename van industriële ongevallen zorgden voor een uitbouw van het ambulancewezen. In de grote steden ontstonden bij de GGD de eerste ambulancediensten. Voor die tijd werd de eerstehulpverlening toevertrouwd aan de politie. In andere, kleinere steden bleef dit nog het geval. In die tijd was het zo dat de dokter ter plaatse de eerste hulp verleende en de politie per fietsbrancard het transport verzorgde. 14

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief

1.2 Het Nederlands

1.3 Landelijke SOSA-

Ambulance Instituut

opleidingen en nascholingen

Op 1 januari 1999 is het Nederlands Ambulance Instituut (NAI) opgericht. Het NAI rekent het tot zijn belangrijkste taak om - op velerlei gebied - ondersteuning te bieden aan de aangesloten besturen, maar ook aan ‘het veld’ (de ambulancediensten, Regionale Ambulance Voorzieningen en Meldkamers). Daarnaast ondersteunt het NAI de belangenbehartiging van de sector ambulancezorg in aangrenzende sectoren (van o.a. gezondheidszorg en openbare orde en veiligheid). De oprichting van de Stichting Nederlands Ambulance Instituut wordt in de sector ambulancezorg gezien als een belangrijke mijlpaal in de facilitaire samenwerking tussen de belangrijkste brancheorganisaties, die tot voor kort beschikten over eigen bureaus.

Alle beroepsgroepen in de ambulancesector moeten voldoen aan landelijke bekwaamheids-, opleidings- en nascholingseisen. Deze verplichting komt voort uit: ❚ De Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG); ❚ Het Koninklijk Besluit (KB) 524 (i.e. het Besluit functionele zelfstandigheid ambulanceverpleegkundigen); ❚ De Kwaliteitswet zorginstellingen; ❚ Het Certificatieschema van de Stichting Harmonisatie Kwaliteit Zorg (HKZ); ❚ De door de ambulancesector zelf opgestelde nota ‘Verantwoorde Ambulancezorg’, het Landelijk Protocol Ambulancezorg, de Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg en de Kaderregeling Bekwaamheid Beroepsbeoefenaren Ambulancezorg; ❚ De opleidingen- en documenten van SOSA. De landelijke SOSA-opleidingen en –nascholingen zijn gericht op operationele, begeleidende en leidinggevende functies in de ambulancezorg. Ze worden centraal, onder verantwoordelijkheid van SOSA, door het Nederlands Ambulance Instituut ontwikkeld en georganiseerd. De ambulancesector bereikt daarmee een optimale aansluiting en samenwerking tussen de diverse zorgsystemen en hulpdiensten, zowel onder normale omstandigheden als bij zware ongevallen en rampen. Die samenhang wordt op deze wijze immers niet gehinderd door regionale verschillen in bijvoorbeeld bekwaamheid of werkmethoden. Het bestuur van de stichting SOSA is verantwoordelijk voor de bepaling van het landelijke opleidings- en examenbeleid. In het SOSA bestuur zijn alle relevante maatschappelijke kwaliteiten die van belang zijn voor 15

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

1.4 Register Beroeps-

goede zorginhoudelijke producten en processen betrokken. SOSA Opleidingen werkt nauw samen met Ambulancezorg Nederland, de brancheorganisatie, die zich hoofdzakelijk richt op de randvoorwaarden wat betreft de integrale kwaliteit, organisatie en financiering. NAI is de uitvoeringsorganisatie van SOSA, zij draagt zorg voor de exploitatie en de uiteindelijke realisatie van het opleidingsbeleid en nascholingsbeleid.

beoefenaren in de Ambulancezorg in Nederland In het kader van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) is een registratiesysteem opgezet ten behoeve van de beroepsbeoefenaren in de ambulancezorg in Nederland: het ‘Register Beroepsbeoefenaren in de Ambulancezorg in Nederland’. Er is gestart met de registratie van de ambulanceverpleegkundigen, omdat als gevolg van het Koninklijk Besluit (KB) 524 (i.e. het Besluit functionele zelfstandigheid ambulanceverpleegkundigen) aan geregistreerde ambulanceverpleegkundigen een functionele zelfstandige uitvoeringsbevoegdheid wordt verleend met betrekking tot een aantal voorbehouden handelingen. In vergelijking met de gewone verpleegkundige omvat het extra deskundigheidsgebied van de ambulanceverpleegkundige de volgende handelingen: ❚ Electieve cardioversie en defibrillatie; ❚ Inbrengen en verwijderen van een buis in de luchtpijp via mond of neus; ❚ Drainagepunctie; ❚ Coniotomie. Met andere woorden: de ambulanceverpleegkundige mag in opdracht van een arts (lees ‘op grond van een protocol’) zonder tussenkomst en toezicht van een arts alle in dit punt vermelde handelingen verrichten. Met het doel de implementatie van het Register Beroepsbeoefenaren in de Ambulancezorg in Nederland te introduceren, is een commissie ingesteld. Deze commissie is samengesteld uit vertegenwoordigers van de beroeps- en vakorganisaties binnen de ambulancezorg in Nederland en draagt de naam ‘Samenwerkingsverband Ambulancezorg en Wet BIG’. 16

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief

1.5 Financiering Het Samenwerkingsverband Ambulancezorg en Wet BIG is de houder van het Register Beroepsbeoefenaren in de Ambulancezorg in Nederland. Het Samenwerkingsverband heeft het NAI bereid gevonden het beheer te verzorgen.

De financiering van de ambulancezorg vindt plaats krachtens de ziekenfondswet en de Wet Tarieven Gezondheidszorg. Ziekenfondswet: De ziekenfondswet waarborgt voor verzekerden een geneeskundige verzorging. Dit geschiedt door vergoeding van de geneeskundige hulp. Wet Tarieven Gezondheidszorg: Deze wet wil een evenwichtig systeem voor alle terreinen in de gezondheidszorg ontwikkelen. De financieringswijze kent twee centrale elementen, te weten de bekostiging van de feitelijke ambulancezorg en de bekostiging van de meldkamer ambulancezorg via een opslag op de tarieven. De bekostiging geschiedt vanuit de premiemiddelen van de ziektekostenverzekeraars. De tarieven worden vastgesteld door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG). De meerderheid van het bestuur van het College wordt gevormd door de kroonleden en de vertegenwoordigers van werkgevers en werknemers. Een minderheid vormen de vertegenwoordigers van de direct belanghebbenden, zoals de ziekenhuizen, de ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars en de vrije beroepsbeoefenaren. De eigenlijke tariefonderhandelingen vinden niet plaats in het bestuur van het College, maar in de verschillende kamers, afdelingen voor verschillende categorieĂŤn in de gezondheidszorg. De bestuursleden oordelen onafhankelijk, zonder last of ruggespraak met de organisatie waar ze uit voortkomen. Ze mogen daarbij wel rekening houden met de wensen van de verschillende belangengroeperingen, maar moeten in strikte onafhankelijkheid en objectiviteit hun standpunt bepalen.

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige voldoen. De minister zal zich hierbij laten leiden door adviezen van de zorgverzekeraar en nadere eisen van de GHOR regio. De kandidaat vergunninghouder(s) dient of dienen bij de minister een plan in op welke wijze aan de eisen zal worden voldaan. Dat zal een Regionale Ambulance Voorziening moeten zijn. De minister toets dit en verleent eventueel de vergunning voor onbepaalde tijd. Nieuw is ook dat de minister elke 2 jaar de vergunninghouders onderling vergelijkt m.b.t. de wijze waarop zij aan de eisen voldoen. Hij kan de vergunning ook weer intrekken als de vergunninghouder niet meer aan de gestelde eisen voldoet. Het is verboden ambulancezorg te verrichten als de zorgverlener niet beschikt over een overeenkomst met de RAV. Ook is het verboden ambulancezorg te verlenen zonder opdracht van een meldkamer.

De ambulancezorg is een van de weinige sectoren waarin de financiering lange tijd heeft plaatsgevonden op basis van begrotingen en waarbij vervolgens achteraf werd afgerekend (nacalculatie) op basis van de aanvaardbare werkelijke kosten. Evenals in andere sectoren in de gezondheidszorg is er voor de ambulancesector een budgetsysteem ingevoerd. Budgetfinanciering betekent dat een maximumbedrag wordt toegekend aan instellingen ten behoeve van een bepaald niveau van activiteiten en/of prestaties. Budgetfinanciering geeft een nieuwe relatie aan tussen de ambulancediensten en de subsidiegever in de non-profitwereld, waarbij ambulancediensten die effectief en efficiënt werken beloond worden en ineffectieve en inefficiënte instellingen zelf de financiële gevolgen moeten dragen. Met budgetfinanciering worden niet de middelen en mensen, maar prestaties - gekoppeld aan een maximumbedrag - vooropgesteld. Door de invoering van een budgetsysteem tracht de overheid meer greep te krijgen op de kostenontwikkeling en -beheersing van de ambulancezorg. Bij budgettering wordt immers niet meer afgerekend op basis van nacalculatie, maar wordt vooraf het budget per ambulancedienst vastgesteld (op basis van historische kosten). Naast het feit dat de ambulancezorg op deze wijze gelijkgeschakeld wordt met de financieringssystematiek van de overige gezondheidssectoren, biedt deze vorm van budgettering ambulancediensten de mogelijkheid om onderlinge samenwerkingsafspraken te maken, bijvoorbeeld om een meer efficiënte verdeling van de ritten te bereiken. Een stap verder in het streven naar meer efficiency is het instellen van één budget per regio. Het RAVmodel biedt hiervoor goede mogelijkheden. In 2007 zal waarschijnlijk een nieuwe Wet ambulancezorg worden aangenomen die uitgaat van een vergunningenstelsel onder voorwaarden. De inhoud van het voorstel betreft de volgende maatregelen. De minister stelt de eisen vast waaraan de kandidaat vergunninghouder per regio moet

Belangrijk is te constateren dat de ontwikkelingen die het ambulancevervoer de laatste 10 jaren heeft doorgemaakt nu integraal in het nieuwe Wetsvoorstel zijn verankert. De nieuwe Wet ambulancezorg erkent dat: 1.ambulancevervoer nu zorgverlening èn vervoeren ❚ is; 2.ambulancezorg zorgverlening is, die alleen op ba❚ sis van een ministeriële vergunning mag worden verleend; 3.aan de RAV eisen kunnen worden gesteld op het ❚ gebied van personele, materiële en organisatorische voorzieningen en eisen worden gesteld op het gebied van de samenwerking met politie, brandweer en andere zorginstellingen; 4.zowel meldkamer èn ambulance zorg realiseren ❚ en dat deze onderscheiden zorgprocessen bij elkaar horen in de RAV; 5.inhoudelijk beleid en de financiering van ambu❚ lancezorg ongescheiden bij elkaar horen; 6.de ❚ relatieve kwalitatieve prestaties van de RAV uiteindelijk bepalend zijn of zij de vergunning 18

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief

1.6 Regionale Ambulance-

krijgt en behoud (benchmarking) en niet de vrije markt (mededinging).

voorziening (RAV)

Nogmaals het betreft een voorstel dat pas definitief is als het Koninklijk Besluit een feit is.

Het voormalige Nederlands Ambulance Platform (NAP), een overlegorgaan van koepelorganisaties in de ambulancezorg, bracht enkele jaren geleden de nota ‘Samen één’ uit. Daarin werd gepleit voor een betere samenwerking tussen ambulancediensten, zowel onderling als in de relatie met de meldkamerfunctie van de meldkamer ambulancezorg. Volgens deze nota zou die samenwerking gestalte moeten krijgen in de zogenoemde Regionale Ambulancevoorziening ofwel RAV. De RAV is integraal verantwoordelijk voor het leveren van verantwoorde ambulancezorg; zowel in de dagelijkse, routinematige situatie als bij rampen en zware ongevallen. De RAV-gedachte rust op twee pijlers: het streven naar kwaliteitsbeheersing en het streven naar optimale inzet van mensen en middelen (efficiency).

De ambulancesector zit nu anno 2006 in het laatste stadium van de overgangsfase. Einde 2007 zullen er als de nieuwe Wet ambulancezorg een feit is 24 RAV’en gevormd moeten zijn die functioneren als vergunninghouder voor ambulancezorg. Als er geen RAV is richt de minister zelf een RAV op. Deze RAV’n zullen allen zelfstandige rechtspersonen moeten zijn en kunnen dus niet meer onderdeel uit maken van een gemeente of een particulier bedrijf. De RAV kan overeenkomsten sluiten met ambulancediensten die in feite ambulancezorg verlenen maar de RAV is als vergunninghouder verantwoordelijk.

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

1.7 Samenwerking onder

dat niet altijd het geval. Dit betekent niet dat elke patiënt zonder meer naar het ziekenhuis hoeft te worden vervoerd. De toestand van de patiënt is leidend en bedenk dat de patiënt soms met behulp van de ambulance een ziekenhuisopname probeert te forceren, terwijl daar objectief gezien geen aanleiding voor is. Overleg met de huisarts getuigt van inzicht en voorkomt onnodige wrijving tussen de hulpverleners.

reguliere omstandigheden Een van de uitdagingen van de ambulancezorg is het optimaliseren van de samenwerking met andere hulpverleners. In alle situaties waarin een ambulance wordt ingezet, kan de ambulancebemanning te maken krijgen met andere, al dan niet (para-) medische, hulpverleners. Door het free-call-systeem komen situaties voor waarin weliswaar sprake is van een noodsituatie, maar niet van de noodzaak iemand (direct) naar een ziekenhuis te brengen. In veel van die gevallen is het de aangewezen weg de huisarts te bellen en met hem of haar te overleggen.

2. Verpleegkundigen Op vele manieren komen ambulancehulpverleners in contact met collega-verpleegkundigen, onder wie: ❚ De verpleegkundige van de afdeling SEH; ❚ De afdelingsverpleegkundige aan wie een opnamepatiënt wordt overgedragen die een ontslag- of overplaatsingspatiënt aan de ambulanceverpleegkundige overdraagt, of die een patiënt begeleidt als deze voor een poliklinisch onderzoek naar een ander ziekenhuis gaat; ❚ De wijkverpleegkundige die aanwezig is bij een patiënt die opgenomen moet worden of bij wie zich een probleem voordoet waarvoor het noodzakelijk is dat hij naar het ziekenhuis gaat; ❚ De verpleegkundige van het verzorgings- of verpleeghuis, ziekenverzorgenden en bejaardenverzorgenden; ❚ De bedrijfsverpleegkundige van een groter bedrijf, meestal tijdens een spoedgeval; ❚ De verpleegkundige van het Mobiel Medisch Team (MMT).

Naast professionele hulpverleners komen ambulancehulpverleners ook in aanraking met lekenhelpers: EHBO’ers, mensen met een reanimatiediploma of gewoon bereidwillige passanten die alarm hebben geslagen en die de patiënt zo goed mogelijk terzijde hebben gestaan. Een aantal van de hiervoor genoemde hulpverleners zullen we de revue laten passeren.

1. De huisarts De huisarts is de zorgverlener met wie de ambulancebemanning het meest te maken heeft. In ons land heeft in principe iedereen een eigen huisarts. Buiten kantooruren wordt de huisartsenzorg verleent vanuit de huisartsen posten (HAP). In een aantal regio’s is deze HAP ondergebracht op een afdeling Spoedeisende zorg (SEH) van een algemeen ziekenhuis. Veel spoedmeldingen komen allereerst bij de huisarts terecht. De huisarts besluit dan of direct een ambulance gebeld wordt of dat hij eerst ter plaatse gaat kijken. Op het platteland is de huisarts vaak eerder dan de ambulance ter plaatse. Bij ongevallen en in spoedeisende situaties is

3. De verloskundige Bij zwangerschapsproblemen, voor, tijdens of na de bevalling is het meestal de verloskundige die ambulancezorg inroept. De plaats van de verloskundige is in dezen vergelijkbaar met die van de huisarts. 20

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief veilig gesteld en geoptimaliseerd onder omstandigheden waarin de mogelijkheden van de ambulancedienst ontoereikend kunnen zijn. ❚ De patiënt moet aanvullende pijnbestrijding krijgen (regionaal of systemisch) om behandeling of bevrijding mogelijk te maken. ❚ De patiënt moet onder anesthesie worden gebracht om behandeling of bevrijding mogelijk te maken. ❚ De patiënt moet een chirurgische behandeling ondergaan om behandeling of bevrijding mogelijk te maken. ❚ Er zijn meerdere patiënten aanwezig, waardoor er een zwaarder accent komt te liggen op triage en op het verlenen van medische zorg ter plaatse. ❚ Er is een gerede kans op de aanwezigheid van meerdere patiënten, gezien de aard van het ongeval.

Nederland kent een vrijwel uniek systeem van prenatale en postnatale zorg. Op grond van diverse indicaties (zie hoofdstuk 15) kan de verloskundige besluiten dat een geplande thuisbevalling alsnog in het ziekenhuis moet plaatsvinden. In overleg met de verloskundige wordt besloten of het vervoer met spoed moet plaatsvinden. De verloskundige draagt de zwangere over aan de ambulanceverpleegkundige en geeft daarbij instructies (bijvoorbeeld of er bij de persweeën meegeperst mag worden). Eventueel rijdt de verloskundige via een afgesproken route achter de ambulance aan of rijdt met de ambulance mee.

4. Het mobiel medisch team (MMT)

Daarnaast zijn er meer specifieke situaties die de inzet van een dergelijk team wenselijk maken. De inzetcriteria van het MMT staan beschreven in het Landelijk Protocol Ambulancezorg: Aanvraag mobiel medisch team (secundaire inzet van grond- of heliteam).

Het mobiel medisch team kan op de plaats van een incident, als aanvulling op de ambulancezorg, gespecialiseerde medische hulp bieden. Deze teams worden geleverd door de traumacentra. Sinds 1999 zijn 10 ziekenhuizen aangewezen als traumacentrum. Daarnaast zijn vier van deze centra aangewezen om een helikoptervoorziening te verzorgen. Een MMT bestaat uit ten minste een ter zake kundige arts en een ter zake kundige verpleegkundige. Dit team maakt ook deel uit van de zogenoemde Geneeskundige Combinatie. De alarmering en de inzet van het MMT geschiedt via de meldkamer ambulancezorg(MKA). Het vervoer gebeurt per helikopter ofwel met een auto. De inzetmogelijkheden en inzetcriteria zijn niet overal in Nederland gelijk. Per regio worden afspraken gemaakt tussen de regionale ambulancevoorziening en het traumacentrum.

Geeft de melding de centralist de indruk dat een van deze indicaties aanwezig is, dan kan de centralist het team een vooralarm geven. Voor de ambulanceverpleegkundige geldt dat, als het waarschijnlijk is dat er een MMT moet worden opgeroepen, daar niet mee gewacht moet worden. Als bijvoorbeeld pas na 20 minuten blijkt dat een ernstig gewonde, beknelde patiënt nog niet bevrijd is en dat er een MMT nodig is, dan had bij een betere inschatting het team er misschien al kunnen zijn. Indien meerwaarde kan worden behaald wordt zo mogelijk ‘rendez-vous’ met het mobiel medisch team georganiseerd. Voor een goede samenwerking en afstemming tussen het MMT en de ambulancemedewerkers is het nodig dat men over en weer van elkaars

Het gaat hierbij vooral om de volgende omstandigheden: ❚ De vitale functies van de patiënt moeten worden

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Een zelfmoordpoging van een patiënt van een van deze instellingen of de noodzaak van een opname in een psychiatrisch ziekenhuis of de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) brengen soms veel spanningen met zich mee. In zo’n situatie is het belangrijk dat er veel aandacht wordt geschonken aan de communicatie tussen de hulpverleners.

(on)mogelijkheden op de hoogte is en dat uitruken aanrijtijden door de ambulancebemanning kunnen worden ingeschat. Ook nabesprekingen van ongevalssituaties dragen bij aan een betere afstemming en dus een betere zorg voor de patiënt.

5. Forensische geneeskunde Voor problemen met alcohol- en drugsverslaving zijn er consultatiebureaus voor alcohol en drugs (CAD’s). Ook de medewerkers van het CAD kunnen voor hun cliënten ambulancehulp inroepen. Het zal dan bijvoorbeeld gaan om cliënten die geïntoxiceerd worden aangetroffen.

Bij elk geval van onnatuurlijke dood moet de overledene door een daartoe aangewezen arts, de gemeentelijke lijkschouwer, geschouwd worden. Dit is dus niet hetzelfde als het vaststellen van de dood, waartoe iedere arts bevoegd is. In elke gemeente zijn één of meer artsen belast met de taak van gemeentelijke lijkschouwer (zie hoofdstuk 20). De ambulancebemanning die twijfelt aan een natuurlijke dood van een overledene moet zorgen voor de inschakeling van de gemeentelijke lijkschouwer. In de praktijk verloopt dit in de regel door contact op te nemen met de meldkamer. Dit dient uit privacy-overwegingen liefst telefonisch te gebeuren. Meestal heeft de gemeentelijke lijkschouwer ook de taak de politie te adviseren inzake arrestanten en slachtoffers van (zeden-)misdrijven en mishandelingen. Al deze taken worden samengevat als forensisch-geneeskundige taken.

7. EHBO’ers Bij een ongeval of acuut ziektegeval buitenshuis of in een bedrijf krijgt u ook te maken met nietprofessionele hulpverleners: EHBO’ers, mensen met een reanimatieopleiding of gewoon bereidwillige helpers. De taak die de leken op zich nemen door bij een ongeval te stoppen om hulp te verlenen mag niet onderschat worden. Geef helpers wat te doen; negeer ze niet. Laat ze bijvoorbeeld met de chauffeur materiaal of de brancard halen, een gewonde bewaken als er meer gewonden zijn, tillen, infuus vasthouden, enzovoorts. Deze hulp is waardevol.

6. RIAGG en CAD In de praktijk van de ambulancemedewerkers is de zorg voor psychiatrische patiënten een belangrijk onderdeel van hun werkzaamheden. De Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RlAGG’s) bieden hulp aan mensen met psychiatrische en/of ernstige psychosociale problemen. Wanneer er sprake is van een acute situatie vindt er contact plaats tussen medewerkers van de RIAGG, maar ook tussen medewerkers van crisiscentra of sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen en de ambulancezorg.

8. Politie Bij de invoering van de Politiewet 1994 is de organisatie van de politie ingrijpend gewijzigd. Er is toen één Nederlandse politie gevormd, bestaande uit 25 regionale politiekorpsen en een Korps Landelijke Politie Diensten (KLPD). De 25 regionale politiekorpsen ‘zorgen’ elk voor hun eigen stukje Nederland. Ze verlenen o.a. hulp bij een ongeluk, lossen misdrijven op, zoals inbraken en 22

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief Coördinatie is op de plaats incident altijd nodig. Bij ongevallen waarbij meer dan één hulpverleningsdienst betrokken is, zal al snel sprake zijn van bilateraal overleg, ook wel het ‘motorkapoverleg’ genoemd. Het CTPI is gericht op een zo optimaal mogelijke afstemming en collegiale samenwerking.

diefstallen en houden toezicht op straat. Het Korps Landelijke Politiediensten, het KLPD, is er speciaal voor het toezicht op de autosnelwegen, het water en in de lucht. Op grond van de Politiewet 1994 heeft de politie de volgende tweeledige formele taak: ❚ Zorg dragen voor de handhaving van de rechtsorde; ❚ Verlenen van hulp aan hen die deze behoeven.

Bij incidenten op (autosnel)wegen heeft de politie de volgende taken: ❚ Zorgen voor openbare orde en veiligheid. ❚ Creëren van een veilige werksituatie. ❚ Contact houden met slachtoffer(s) / nabestaanden. ❚ Beveiligen van sporen, slachtoffers en voertuigen. ❚ Opnemen, interpreteren en analyseren van sporen. ❚ Betrokkenen en getuigen opsporen en horen. ❚ Proeven nemen. ❚ Reconstructie uitvoeren. ❚ Levensreddende handelingen verrichten, in afwachting van de komst van de ambulance en/of de brandweer. ❚ Asssisteren bij levensreddende handelingen die ambulancehulpverleners verrichten, tenzij de brandweer aanwezig is. ❚ Identificatie van het slachtoffer, zorg voor persoonlijke eigendommen en eventueel uitvoering geven aan de Wet op de lijkbezorging. ❚ Verkeer regelen en in samenwerking met de wegbeheerder omleidingen vaststellen. ❚ Beveiligen van de staart van de file. ❚ Aan- en afvoerroutes voor hulpverleners creëren. ❚ Uitvoering geven aan de Wet Slachtofferzorg. ❚ In bewaring nemen en houden van voertuigen. Op de plaats van het incident inventariseren de politiemensen de aard van het incident. Deze informatie wordt zo snel mogelijk aan de meldkamer doorgegeven, die vervolgens de andere diensten (ambulancedienst/brandweer) alarmeert.

De ambulancezorgverlener krijgt het meest met de politie te maken bij ongevallen. Naast de zorg voor slachtoffers is de politie verantwoordelijk voor een deskundig uitgevoerd onderzoek. Dit onderzoek moet de basis zijn voor een gestandaardiseerde rapportage, zodat voor zowel de civiele als de strafrechtelijke rechtsgang duidelijkheid bestaat met betrekking tot oorzaak, toedracht en gevolgen van het incident. De mensen van de afdeling verkeer houden zich in hoofdzaak bezig met ongevalsanalyses en de daaruit voortvloeiende technische onderzoeken van de bij het incident betrokken voertuigen. De assistentie van de verkeersspecialisten wordt ingeroepen als er sprake is van een: ❚ Incident met één of meer doden; ❚ Incident met zwaar lichamelijk letsel; ❚ Incident met onduidelijke oorzaak en ernstige gevolgen; ❚ Incident met grote economische schade (mistongeval of waardevolle lading). In gevallen waarin wetenschappelijk onderzoek verricht moet worden, wordt op verzoek van ongevalsanalisten het Gerechtelijk Laboratorium ingeschakeld. De leidinggevende van de politie ter plaatse is herkenbaar aan het felgekleurde (bijvoorbeeld groene) verkeersvest met de C en het opschrift ‘politie’. Deze leidinggevende zit in het Coördinatieteam plaats incident (CTPI).

Om te zorgen voor de veiligheid voor de hulpverleners wordt de directe omgeving van de plaats 23

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige de politie ook bij meldingen vanuit particuliere woningen zou moeten worden ingezet; hetgeen op een aantal plaatsen al gebeurt. De discussie spitst zich toe op het mogelijke voordeel van een snellere start van de hulpverlening (met name van belang als reanimatie nodig is) en het mogelijke nadeel van het risico dat in bepaalde situaties de meldkamer niet gealarmeerd zou worden (bijvoorbeeld bij geweldsdelicten). Het inschakelen van de politie tijdens de zorgverlening is onder bepaalde omstandigheden mogelijk. De afspraken hieromtrent zijn vastgelegd in een door de ambulancesector vastgesteld document (mei 2002): ‘Beroepsgeheim en uitwisseling van gegevens tussen ambulancezorg, politie en openbaar Ministerie’.

incident afgebakend met bijvoorbeeld politievoertuigen met zwaailicht en pilonen. Mogelijke gevaren moeten herkend en gesignaleerd worden, zoals de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen. De politie is vaak als eerste op de plaats van het incident en verricht dan in afwachting van de komst van de ambulance en/of de brandweer levensreddende handelingen. Een belangrijke taak van de politie is het contact houden met het slachtoffer. Een andere belangrijke politietaak is het verrichten van het sporenonderzoek. Aan de hand van dit sporenonderzoek kan de toedracht van het incident bepaald worden. Bij het sporenonderzoek heeft de politie dringend de medewerking van de andere hulpverleningsdiensten nodig. Sporen kunnen door toedoen van andere hulpverleningsdiensten verdwijnen. In dit verband is ook de traumahelikopter een probleem: deze ‘veegt’ bij aankomst en vertrek.

De politie is uiteraard ook ter plaatse in geval van misdrijven en bij openbare geweldpleging. In deze situaties verleent de politie tevens bescherming aan het ambulanceteam. Een andere taak is het begeleiden van een ambulance, bijvoorbeeld om een patiënt met wervelletsel ‘glijdend’ door het verkeer te kunnen vervoeren. Begeleiding wordt ook verzorgd bij spoedoverplaatsingen naar een ziekenhuis in een onbekend gebied of bij een drukke aanrijroute. Het ambulanceteam wordt dan opgewacht en via de juiste route geleid. Dit zogenaamde gidsen van ambulances bij spoedgevallen (met optische – en geluidssignalen voor een ambulance uitrijden) wordt ernstig ontraden en moet derhalve tot een minimum worden beperkt. Ten aanzien van het afzetten van kruisingen door de politie ten behoeve van een snelle en veilige doorgang van ambulances die optische- en geluidssignalen voeren wordt geadviseerd dit slechts in zeer uitzonderlijke situaties toe te passen (b.v. bij, ernstige verkeerscongestie en er geen alternatieve route voor handen is). In het Landelijk Protocol Ambulancezorg worden een aantal randvoorwaarden beschreven. In de ‘Rijtechnische Richtlijnen Ambulancezorg’ (SOVAM,eerste druk mei 2002) staan de richtlij-

Ambulancezorgverleners moeten voorzichtig met de sporen van het incident omgaan. Dit is (ook, of juist) in het belang van het slachtoffer. Er gelden daarom de volgende regels: ❚ Bij het aanrijden naar het incident rekening houden met de aanwezigheid van sporen. Stop, indien mogelijk, op afstand. Als de sporen bijvoorbeeld over het wegdek lopen, moet worden bekeken of er met de ambulance omheen gereden kan worden. ❚ Bij het uitstappen erop letten dat het ambulanceteam niet door de sporen heen loopt. ❚ Als het voor de veiligheid of de bereikbaarheid van het slachtoffer onvermijdelijk is om sporen te verwijderen, moeten de sporen gemarkeerd worden. ❚ Informatie die bij het aanrijden en tijdens de redding verzameld is, terugkoppelen naar de politie. Hoewel er nog discussie over gaande is, heerst de opvatting dat in een levensbedreigende situatie 24

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief Bij incidenten van grotere omvang en/of met slachtoffers neemt de Officier van Dienst (OvD) voor wat betreft de activiteiten van de brandweer, de coördinatie van de bevelvoerder over. Hij zal in het CTPI plaatsnemen. De leidinggevende van de brandweer is voor het ambulanceteam herkenbaar doordat hij een gemarkeerde helm en/of een verkeersveiligheidsvest van een afwijkende kleur (meestal groen) draagt met een C en het opschrift ‘brandweer’.

nen en de wettelijke bepalingen nader aangegeven. Belangrijk om te weten is dat veel hogere politieambtenaren tevens hulpofficier van justitie zijn. Zij zijn degenen die toestemming mogen geven om een overledene in geval van onnatuurlijke dood, dus ook bij een ongeval, te vervoeren.

9. Brandweer Zo snel mogelijk na ontvangst van de melding rukt de brandweer uit. Afhankelijk van het incident rukt gelijktijdig een hulpverleningsvoertuig uit, voorzien van extra materialen die bij het redden van slachtoffers gebruikt worden. Over het algemeen kan de brandweer binnen 6 tot 8 minuten na de melding op de plaats van het incident zijn. Zodra de brandweer op de plaats incident is gearriveerd, wordt in samenwerking met de politie eerst gezorgd voor de verkeersveiligheid en de eigen veiligheid. Na de verkenning heeft de bevelvoerder inzicht in de omvang van het incident en, na overleg met het ambulanceteam, inzicht in mogelijke letsels van het slachtoffer. Op basis hiervan wordt bepaald of er extra materieel en personeel moet worden gewaarschuwd.

In Nederland zijn ongeveer 27.000 brandweermannen en –vrouwen actief. Een klein deel hiervan (ca. 4.500) werkt in beroepsdienst, de rest werkt als vrijwilliger. Volgens de Brandweerwet (1985) ligt de primaire verantwoordelijkheid voor een goede brandweerzorg bij het gemeentebestuur. De gemeenteraad regelt bij verordening de organisatie, het beheer en de taak van de gemeentelijke brandweer. De traditionele taak van de brandweer is het voorkomen, beperken en bestrijden van brand. Daarnaast wordt de hulp van de brandweer ingeroepen bij incidenten met slachtoffers met ernstige verwondingen/beknellingen, zijdelingse aanrijdingen, een voertuig dat op de zijkant of op een dak ligt en vaak ook bij aanrijdingen waarbij de geschatte snelheid door de melder meer dan 80 km/u is, bij incidenten met gevaarlijke stoffen en bij incidenten met brandgevaar.

De samenwerking tussen de brandweer en de medische disciplines is van essentieel belang voor het welslagen van de reddingsoperatie. Als basis regel wordt ervan uitgegaan dat slachtoffers niet mogen worden bevrijd voordat het ambulanceteam ter plaatse is, tenzij de omstandigheden daarom vragen. Het ambulanceteam en de bevelvoerder van de ambulance bepalen in overleg hoe de redding wordt uitgevoerd. De ambulanceverpleegkundige geeft aan hoeveel ruimte nodig is en op welke momenten eventueel beknelde lichaamsdelen losgemaakt kunnen worden. De gewondenverzorger van de brandweer assisteert op aanwijzing het ambulanceteam.

Het brandweerhulpverleningsteam bestaat in principe uit zes brandweermensen (de bemanning van de tankautospuit, het ‘basisvoertuig’ van de brandweer) die direct bij de redding betrokken zijn: ❚ Één bevelvoerder; ❚ Twee gereedschapbedieners/technisch team; ❚ Één beveiliger; ❚ Één chauffeur/algemeen assistent; ❚ Één gewondenverzorger.

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

1.8 Het ambulanceteam Naast de hulpverlening tijdens een incident op een (autosnel)weg, kan de brandweer u van dienst zijn door een patiënt uit een bouwwerk, van een dak of uit een scheepsruim te halen. Daarvoor beschikken nogal wat brandweerkorpsen over autoladders en/of hoogwerkers met werkhoogtes tot 30 meter. Deze zijn doorgaans voorzien van een redkorf waar een brancard op geplaatst kan worden. Een aantal brandweerkorpsen kan duikers en/of boten inzetten bij water- en ijsongevallen. Het landelijk protocol ‘aanvraag tilassistentie’ is ontwikkeld naar aanleiding van een aantal vragen uit ‘het veld ’om landelijk duidelijkheid te verschaffen over de indicaties voor het inzetten van de brandweer tijdens de ambulancezorg.

Tot in de jaren zeventig lag de belangrijkste functie van de ambulancezorg in het snel vervoeren van de patiënt naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Handelingen om de lichamelijke toestand van de patiënt te stabiliseren of te verbeteren, werden nagelaten om tijdverlies te voorkomen. Onder meer door toename van de technologische mogelijkheden op medisch gebied, groeide het besef dat de overlevingskans van de patiënt aanmerkelijk verbeterd, respectievelijk het invaliditeitsrisico verminderd kon worden, door noodzakelijke handelingen vroegtijdig uit te voeren. In de nota Verantwoorde Ambulancezorg wordt de ambulancezorg omschreven als: ‘de zorg die in opdracht van de CPA beroepsmatig of bedrijfsmatig wordt verleend om een zieke of een slachtoffer binnen het kader van zijn aandoening of letsel hulp te verlenen en waar nodig adequaat te vervoeren, met inachtneming van datgene wat op grond van algemeen beschikbare medische en verpleegkundige kennis noodzakelijk is’. De doelstelling van de ambulancezorg is het behalen van individuele gezondheidswinst op basis van de zorgbehoefte van de patiënt. Dit betekent dat de ambulancezorg erop is gericht de mortaliteit van patiënten te voorkomen, de morbiditeit van patiënten gunstig te beïnvloeden en vervolgens de patiënten optimaal te vervoeren naar zorginstellingen waar een adequate vervolgbehandeling kan plaatsvinden. Het stabiliseren en zo mogelijk verbeteren van de vitale functies, het beperken van lichamelijk letsel en het vervoeren van zieken en gewonden - rekening houdend met de specifieke klachten van de patiënt - naar het juiste ziekenhuis spelen hierbij een grote rol. Om deze doelstelling te realiseren, moet binnen het ambulanceteam vanuit de verschillende des-

Samenwerking

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief ge en geprotocolleerde medische zorg en verleent hij, indien nodig, eerste hulp. Het ambulanceteam verricht medische handelingen bij een gewonde of acuut zieke die primair gericht zijn op het behoud of herstel van de vitale functies. Secundair richten de handelingen zich op letsels of aandoeningen die niet direct levensbedreigend zijn. Het team dient steeds een beoordeling te maken van de ernst van het letsel of de aandoening, in relatie tot de afstand tussen de plaats waar de patiënt zich bevindt en het ziekenhuis: ‘Moeten we nu behandelen of kan behandeling wachten tot in het ziekenhuis, waar meer gespecialiseerde deskundigheid en meer specialistische apparatuur aanwezig is?’. De gestabiliseerde gewonde/zieke wordt veilig en zo comfortabel mogelijk naar het ziekenhuis vervoerd. Tijdens het vervoer wordt het resultaat van de acties geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. De ambulancechauffeur zal tijdens de rit een vervoerstrauma trachten te voorkomen dan wel te beperken.

kundigheden en bekwaamheden nauw worden samengewerkt. De ambulances in Nederland worden bemand door een ambulanceteam dat bestaat uit een ambulancechauffeur en een -verpleegkundige. Men gaat ervan uit dat de beroepsbeoefenaar in de ambulancezorg een attitude heeft van respectvolle bejegening, informatiebereidheid, vertrouwensrelatie, coöperatie en verantwoordingsbereidheid (kwaliteitzorg).

1.8.1 Taken van het ambulanceteam Het ambulanceteam vormt een essentiële schakel binnen de gehele hulpverlenings-keten die gevormd wordt door onder andere lekenhulp, de huisarts, de meldkamer ambulancezorg en het ziekenhuis. De taken van de ambulanceverpleegkundigen en ambulancechauffeurs betreffen in de eerste plaats de verzorging en begeleiding van patiënten. Dit deel omvat gemiddeld ongeveer 70 % van de zorg. In de directe ambulancezorg neemt de begeleiding van patiënten een belangrijke plaats in. Het zorg verlenen aan mensen in acute situaties, evenals het voorbereiden en voorlichten van patiënten en hun omgeving op eventuele vervolgbehandelingen, omvat ongeveer 30 % van de ambulancezorg.

Tussen de ambulancechauffeur en de ambulanceverpleegkundige bestaat een nauwe samenwerking en een duidelijke taakverdeling. De hulpverlening wordt door de ambulanceverpleegkundige gecoördineerd. Naast zijn rij-taak assisteert de ambulancechauffeur bij de zorgverlening. Concreet betekent dit bijvoorbeeld het gebruiksklaar maken van intubatiemateriaal en infuusbenodigdheden. Handelingen betreffende Basic Life Support (BLS), bijvoorbeeld een stabiele zijligging, thoraxcompressie en andere levensreddende handelingen, dient de chauffeur zelfstandig te kunnen uitvoeren. Advanced Life Support (ALS)-handelingen als defibrillatie moeten technisch juist door de chauffeur kunnen worden uitgevoerd.

De ambulanceverpleegkundige is een gespecialiseerde verpleegkundige die systematisch en methodisch de hulpvraag van de patiënt die ambulancezorg behoeft, kan onderkennen en zelfstandig verpleegkundige en geprotocolleerde medische zorg kan verlenen. De ambulancechauffeur is een chauffeur met een specifieke deskundigheid. Naast zijn vervoerstechnische taak assisteert hij de ambulanceverpleegkundige bij het verlenen van verpleegkundi-

Daarnaast draagt de ambulancechauffeur de verantwoordelijkheid voor de ambulance. Dit betekent dat hij zorg draagt voor een technisch goede 27

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige wel of geen resultaat gehad? ❚ Kwam de door de ambulanceverpleegkundige gestelde werkdiagnose overeen met de diagnose die in het ziekenhuis is gesteld?

staat van het voertuig en dat hij in staat is kleine storingen en gebreken op het niveau van ‘pech onderweg’ te verhelpen.

1.8.2 Evaluatie door het ambulanceteam De primaire verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de ambulancezorg ligt bij het ambulanceteam. De mogelijkheid van scholing en bijscholing is daarvoor een vereiste. Daardoor wordt de deskundigheid op peil gehouden en wordt ook in de toekomst voldaan aan de gestelde kwaliteitsnormen. Een andere voorwaarde om aan de kwaliteitsnormen te voldoen is dat het handelen steeds weer wordt geëvalueerd. Het algemene doel van de zelfevaluatie is de optimalisering van de ambulancezorg. Alleen door middel van een doelgerichte en systematische evaluatie van het handelen is het mogelijk dit handelen te verbeteren. Het is niet alleen mogelijk een beoordeling te geven van de wijze waarop het team handelt; er kan ook een oordeel gegeven worden over de resultaten van het opgestelde hulpverleningsplan. Om die reden wordt er een onderscheid gemaakt in proces- en productevaluatie. Onder procesevaluatie verstaan we een beoordeling en waardering van het proces van de hulpverlening. Dit proces bestaat uit een aantal fasen, die alle afzonderlijk geëvalueerd worden. Bijvoorbeeld: ❚ Was de anamnese volledig? ❚ Werd de ambulancechauffeur betrokken bij de planning van de hulpverlening? In de productevaluatie wordt beoordeeld of de doelen die het team zich heeft gesteld (het eindproduct) zijn gehaald. Bijvoorbeeld: ❚ Heeft de aan de patiënt toegediende pijnmedicatie 28

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief

1.9 Meldkamer

mer van de MKA. Wanneer de melding via een mobiele telefoon verloopt, komt deze binnen bij de KLPD te Driebergen. Deze geeft de melding door aan de MKA in het gebied waar de hulpvraag vandaan komt.

Ambulancezorg (MKA) Als gevolg van de invoering van de Wet Ambulancevervoer (WAV) in 1971 is langzamerhand de Meldkamer Ambulancezorg (voorheen: CPA) ontstaan. De Meldkamers hebben zich inmiddels ontwikkeld als professionele meldkamers van waaruit de zorg wordt geïndiceerd en aangestuurd. De provincie is in het kader van de Wet Ambulancevervoer (WAV) belast met de planning en spreiding van ambulances en stelt de gebieden vast waarbinnen gemeenten een Meldkamer Ambulancezorg (MKA) moeten oprichten en in stand houden. Tevens is de provincie verantwoordelijk voor de afgifte van vergunningen aan ambulancediensten om ambulancezorg te mogen geven. Gemeenten zijn in het kader van de WAV verantwoordelijk voor het inrichten en in stand houden van de Meldkamer Ambulancezorg (MKA).

Begin 1997 is het landelijke alarmnummer 06-11 gewijzigd in 1-1-2, het Europese alarmnummer. De MKA heeft zich ontwikkelt als ‘poortwachter’ van de pre-hospitale gezondheidszorg. De MKA is verantwoordelijk voor het proces van indicatiestelling, zorgtoewijzing, zorgcoördinatie en verwijzing/advies waarbij het gaat om de zorgvragen die (onafhankelijk van hun objectieve wel- of niet spoedeisende karakter) binnen komen bij de MKA. In Nederland zijn 24 Meldkamers Ambulancezorg (MKA) operationeel. Per jaar geven zij gezamenlijk 850.000 opdrachten voor ambulancezorg. In 800.000 gevallen vindt ambulancevervoer plaats. Onder meer in het kader van de RAV-vorming zal het aantal meldkamers Ambulancezorg (MKA) gelijk in aantal blijven met de RAV. In de loop van 2007 bij de invoering van de nieuwe wet Ambulancezorg (WAZ) zal de aansturing van de MKA veel sterker vanuit de RAV’s plaats vinden. De huidige 24 gemeenschappelijke Meldkamers (GMK’s), waarin ook politie en brandweer zijn ondergebracht zullen voor het gedeelte van de MKA geleid worden vanuit de RAV.

Iedereen kan in spoedeisende gevallen de hulp inroepen van politie, brandweer of ambulancedienst via het landelijk alarmnummer 1-1-2 (‘je redt er levens mee’). Bij acute medische aandoeningen is, afhankelijk van de ernst, snelle hulp gewenst. Er wordt steeds meer gebruik gemaakt van het zogenoemde free-call-systeem. Dit houdt in dat iedereen de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) kan bellen en om ambulancezorg kan vragen.

Bij de indicatie voor ambulancezorg worden een drietal urgentieklassen gehanteerd: de zogenoemde A1-, A2- en B-urgentieklasse. Deze A1- en A2-codering hebben te maken met het in de Wet Ambulancevervoer gehanteerde begrip ‘spoedvervoer’.

De melder geeft aan van welke dienst c.a. hulp (politie, brandweer of gezondheidszorg) gevraagd wordt en in welke plaats die hulp verleend moet worden. Vervolgens wordt er doorgeschakeld naar de voor die plaats verantwoordelijke meldkamer. De melder kan de verantwoordelijke MKA ook rechtstreeks bellen, via het eigen alarmnum-

De A1-urgentie wordt afgegeven bij een melding wanneer levensbedreiging op professionele gronden niet kan worden uitgesloten en bij de 29

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Urgentieklasse B: Dit zogenoemde ‘besteld vervoer’ wordt omschreven als: ‘al het overig vervoer’ en omvat al het niet-spoedeisende vervoer dat door de ambulance verricht wordt. Weliswaar is dit vervoer vaak tijdgebonden (afspraak), maar de zorg die aan de patient moet worden verleend kan desondanks complex zijn. Denk b.v. aan overplaatsing van patiënten naar specifieke ziekenhuizen (hartchirurgische centra e.d.). Deze categorie patiënten heeft over het algemeen hoog gekwalificeerde zorg nodig.

A2 moet de zorg zo snel mogelijk gestart worden (geen direct levensgevaar). Het B-vervoer is het zogenoemde ‘bestelde’ of ziekenvervoer dat bestaat uit hoog- en laag complexe zorg, doch behoeft niet altijd direct te worden uitgevoerd. Ongeveer 60% van de totale aanvragen bij de MKA bestaat uit ‘besteld vervoer’. In 40% van de gevallen is er sprake van een spoedmelding. In de ‘Uitvoeringsvoorschriften’ bij de Wet Ambulancevervoer worden de urgentieklassen als volgt gedefinieerd:

De termen spoed en besteld zeggen dus lang niet altijd iets over de kwaliteit van zorg die nodig is voor de patient.

Urgentieklasse A1: ‘Meldingen inzake acuut gevaar voor het leven of de gezondheid van de patiënt, alsmede meldingen waarbij dit gevaar voor het leven of gezondheid niet, dan na beoordeling ter plaatse door de ambulancebemanning, kan worden uitgesloten. Het betreft hierbij meldingen van ongevallen en ziektegevallen, waarbij sprake is van acute of dreigende stoornissen in ademhaling, bewustzijn en/of bloedsomloop’. Hieraan gekoppeld is de eis dat de ambulance binnen 15 minuten na de melding bij de patiënt is. Hierbij wordt gebruik gemaakt van optische en akoestische signalen (zwaailicht en drietonige hoorn/sirene).

1.9.1 Organisatie De meeste MKA’s zijn gecolokeerd met brandweer en/of politie. Op een aantal plaatsen is de Regionale Ambulancevoorziening (RAV) al gerealiseerd. Een RAV is een samenwerkingsverband tussen de ambulancediensten en MKA’s. De MKA is een onlosmakelijk onderdeel van de ambulancezorg. De Meldkamer Ambulancezorg zet meldingen/zorgvragen om in een zorgaanbod dat is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Dat kan de ene keer ambulancezorg zijn en de andere keer verwijzing naar de 1e lijns gezondheidszorg. De centralist bepaalt aan de hand van de de aard van de melding of er zorg nodig is en er een ambulance gestuurd wordt, of dat er b.v. een huisarts wordt ingeschakeld. Zorgverlening volgens deze standaard, garandeert daarmee de kwaliteit gedurende het gehele zorgproces.

Tot de A1-urgentieklasse behoren o.a.: ABC instabiele patienten: b.v. : patiënten met ernstige ademhalingsmoeilijkheden, ernstige cardiale problematiek, (dreigende) shock, intoxicaties, metabole stoornissen, cerebrovasculaire aandoeningen en dergelijke. Urgentieklasse A2: ‘Meldingen waaruit duidelijk blijkt dat er geen sprake is van direct levensgevaar, doch waarbij het vervoer zo snel mogelijk dient te worden uitgevoerd’. Tot de A2-urgentieklasse behoren de (ABC stabiele) patiënten met bijvoorbeeld: acute appendicitis, botfracturen, etc.

De centralist kan ondersteund worden door de Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg (LSMA), dat een hulpmiddel is bij de uitoefening 30

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief maakt onderdeel uit van het totale kwaliteitssysteem ambulancezorg.

van taken en het nemen van de juiste beslissingen (“Op weg naar een klantgerichte CPA”, Zwolle januari 2000). Als zodanig moet het gebruik van de Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg (LSMA) worden vergeleken met het Landelijk Protocol Ambulancezorg. Vergelijking: In geval er sprake is van een duidelijk toestandsbeeld zal de ambulancebemanning op basis van het reeds bekende protocol (hun deskundigheid, opleiding) de patiënt behandelen. Het raadplegen van het boekje is tijdens de uitvoering van de behandeling niet aan de orde. Eventueel kan de ambulanceverpleegkundige vooraf of achteraf vaststellen wat het uitgangspunt voor optimale zorg aan de patiënt op basis van het protocol is. De specifieke situatie kan hier telkens aan worden getoetst. In het meldkamerproces is dit identiek.

1.9.2 Communicatiemiddelen C2000 Ambulancezorg, politie, brandweer en andere hulpverleners werken vanaf 2005 met het nieuwe mobiele communicatiesysteem C2000. C2000 is gebaseerd op de wereldwijde Terrestrial Trunking Radio standaard (TETRA) en is de standaard voor mobiele communicatie voor de Openbare Orde en Veiligheidsdiensten. TETRA biedt een aantal extra faciliteiten voor de hulpverleningsinstanties en werkt op een andere frequentie dan GSM. Extra mogelijkheden ten op zichte van GSM zijn er bijvoorbeeld op het gebied van groepsgesprekken. Het is mogelijk verschillende hulpverleners in één gespreksgroep te plaatsen om daarmee de communicatie over een incident te vereenvoudigen. Gesprekken in C2000 zijn niet meer af te luisteren met een scanner als gevolg van extra beveiliging die op het C2000 netwerk.

Door juist gebruik van LSMA wordt de verwerkingstijd in het meldkamerproces altijd korter. Het gebruik van richtlijnen en standaards kan c.q mag nooit leiden tot een verlenging van de zogenaamde meldkamervertraging. Indien de melding duidelijk is, zal het protocol door de centralist niet direct worden geraadpleegd (zie hierboven). Bij onduidelijke meldingen ondersteunt een efficiënt gepresenteerde richtlijn een snellere en kwalitatief betere inzet van zorg voor de patiënt.

GMS Om de inzet van meerdere hulpverleningsdiensten beter af te stemmen en een doelmatiger gebruik te maken van de technische infrastructuur werken VWS en BiZa aan de totstandkoming van een Geïntegreerd Meldkamersysteem (GMS). GMS is ontworpen om centralisten in met name de samengevoegde meldkamers te ondersteunen bij hun operationele taken in de meldkamer en begeleidt hen bij het hele proces dat bij een melding moet worden doorlopen: van het aannemen van een telefonische melding, en het regelen van inzet van ambulance, politie of brandweer tot het administratie verwerken van het incident. Het systeem wordt niet op alle MKA’s gebruikt en wordt er momenteel gewerkt aan een nieuw systeem.

Het stellen van een absolute norm voor de totale verwerkingstijd van spoedeisende meldingen door de Meldkamer Ambulancezorg is afhankelijk van een complex aan factoren. Hierbij valt te denken aan factoren aan de kant van de melder, de deskundigheid van de centralist, meldkamer- en ondersteunende systemen en de feitelijke actuele beschikbaarheid van de ambulances. LSMA is ontworpen om dit proces te ondersteunen en moet gezien worden als een kerndocument waarin de professionele standaard voor de meldkamer ambulancezorg is vastgelegd en 31

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

1.9.3 Verbindingsprocedures In de dagelijkse praktijk worden in de radioverbindingen tussen ambulances en meldkamers weinig procedures gebruikt. De sfeer van het mobilofoonverkeer is in sterke mate afhankelijk van de lokale gebruiken in iedere meldkamer-regio. Doorgaans levert dit weinig problemen op, omdat de meldkamer-verpleegkundigen/centralisten en de ambulancemedewerkers elkaar vrij goed kennen. Het merendeel van de ritten binnen een meldkamer-regio wordt immers uitgevoerd door ambulances die bij die regio horen. Toch moeten ook meldkamer- verpleegkundigen/ centralisten en ambulancemedewerkers zich aan bepaalde radioprocedures houden. Goede procedureafspraken voorkomen (onnodige) vergissingen. Als de verbinding slecht is of als een gegeven zo belangrijk is dat het gespeld moet worden, is het handig gebruik te maken van het NATO-spelalfabet. Sinds enige jaren is overal ter wereld dit spelalfabet in gebruik. Vaak is dit NATO-spelalfabet dwingend voorgeschreven. In de luchtvaart, voor maritieme en militaire medewerkers en voor radio-amateurs is dit NATO-alfabet al jaren verplicht, terwijl in de afgelopen jaren ook de brandweer, de politie, het Rode Kruis en rampenorganisaties dit spelalfabet hebben ingevoerd. In eerste instantie lijkt het lastig om dit alfabet uit het hoofd te leren. Door een aantal keren te oefenen gaat het echter zonder al te veel problemen en vergeten doet men het haast nooit meer.

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief NATOspelalfabet: Letterwoord A Alfa B Bravo C Charlie D Delta E Echo F Foxtrot G Golf H Hotel I India J Juliett K Kilo L Lima M Mike N November 0 Oscar P Papa Q Quebec R Romeo S Sierra T Tango U Uniform V Victor W Whiskey X Xray Y Yankee Z Zulu

Uitspraak van cijfers: Uitspraak ALFAH BRAVOH CHARLEE DELLTAH ECKOH FOKSTROT GOLF HOHTELL INDEEAH JEWLEEETT KEYLOH LEEMAH MIKE NOVEMBER OSSCAH PAHPAH KEHBECK ROWMEOH SEEAIRRAH TANGGO YOUNEEFORM VIKTAH WISSKEY ECKSRAY YANGKEY ZOOLOO

CIJFER

UITSPRAAK

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

nul een twee de-rie vier vijf zes zeuven acht neegen

Etherdiscipline Om de verbindingsmiddelen efficiënt te gebruiken, is het belangrijk dat zowel de meldkamercentralist als de ambulancebemanning een goede etherdiscipline hanteren. Hierbij gelden de volgende algemene regels bij radioverbindingen: ❚ Wacht op uw beurt. ❚ Reageer niet op berichten die niet voor u zijn bestemd. ❚ Ambulances moeten zo min mogelijk onderling gesprekken voeren. ❚ Houd de berichten zakelijk en zo kort mogelijk. ❚ Denk aan de privacy van anderen: noem zo min mogelijk namen, adressen of andere privacy-gevoelige gegevens over de mobilofoon. ❚ Herhaal de gegeven informatie kort; dit voorkomt vergissingen en/of nodeloos mobilofoonverkeer.

De klemtoon wordt gelegd op het vette deel van het woord. Voor het spellen van cijfers en getallen is een aantal verschillende methoden in gebruik. Internationale standaardisatie is hiervoor nog niet doorgevoerd.

1.9.4 Financiering ledere opdracht van een meldkamer die resulteert in het vervoer van een patiënt in een ambulance wordt belast met een MKA-toeslag. De ambulancedienst verhaalt deze MKA-toeslag op de ziektekostenverzekeraar.

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

1.10 Wetgeving

1.10.1 De Wet Ambulancevervoer

Onduidelijkheid over de aan de ambulancezorg te stellen eisen, evenals onduidelijkheid - en soms problemen - rond de financiering van continue beschikbaarheid en kwaliteit waren zo’n dertig jaar geleden belemmerende factoren bij de verbetering van de ambulancezorg. Niet alleen de Provinciale Raden voor de Volksgezondheid onderzochten de hulpverleningsproblematiek. Ook op landelijke congressen, gewijd aan het verkeersongeval, klonken verontruste stemmen. De regering moest eisen gaan stellen aan organisatie en kwaliteit van de hulpverlening bij ongevallen, vooral die van het ambulancevervoer, dat een zwakke schakel was gebleken. Onder voorzitterschap van prof.dr.P. Muntendam, toen adviseur van de minister van Sociale zaken en Volksgezondheid, adviseerde een van de commissies (de werkgroep EHBO/Vervoer verkeersslachtoffers) tot indiening van een raamwet, die de basis zou vormen voor verbetering van het ambulancevervoer: de Wet Ambulancevervoer, waarvan de tekst in 1971 in het Staatsblad verscheen. De Wet is in fasen ingevoerd en op 1 juli 1979 geheel in werking getreden.

Hoofdlijnen van de wet De kern van de wet kan in de volgende punten worden samengevat. 1. ❚ Provinciale Staten stellen gebieden vast, waarvoor centrale posten voor het ambulancevervoer werkzaam zullen zijn; 2. ❚ De gemeenten in ieder gebied stellen een centrale post in en moeten deze onderhouden. Zij treffen daartoe (voorzover het grondgebied van de centrale post niet dat van slechts één gemeente omvat) een gemeenschappelijke regeling; 3. ❚ De centrale posten (Meldkamer Ambulancezorg) coördineren al het ambulancevervoer in hun gebied. Zonder opdracht van de centrale post mag geen ambulancevervoer worden verricht. De werkwijze van de centrale post wordt geregeld door een, bij gemeenschappelijke regeling aangewezen orgaan. Degene die met de leiding van de centrale post is belast, moet, indien hij niet zelf een geneeskundige is, in de vervulling van zijn taak door een geneeskundige worden bijgestaan; 4. ❚ Gedeputeerde Staten bepalen het aantal ambulanceauto’s, waarmee ten minste aan het ambulancevervoer moet en ten hoogste mag worden deelgenomen, alsmede de spreiding hiervan; zij maken hiertoe een spreidingsplan; 5. ❚ Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden regelen gesteld omtrent de kwalitatieve aspecten van het ambulancevervoer; 6. ❚ Men mag slechts ambulancevervoer verrichten als men beschikt over een vergunning van Gedeputeerde Staten van de provincie waar de centrale post voor het gebied, waarop de vergunnningsaanvraag betrekking heeft, is gelegen. Gedeputeerde Staten toetsen aanvragen om een vergunning aan het ‘spreidingsplan’ en aan de door de centrale overheid vastgestelde kwaliteitsnormen op het gebied van materieel en personeel;

In veel wetgeving op het gebied van de gezondheidszorg gaat het vooral om de kwaliteit van de zorg die aan de patiënten verleend moet worden. Vijf kort geleden ingevoerde wetten, die hierna worden beschreven, geven richtlijnen voor het verlenen van goede zorg: de Wet Ambulancevervoer, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst, de Wet op de Kwaliteit van Zorginstellingen, de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg en de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector.

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief 7. ❚ De Minister van Volksgezondheid en Milieuhygiëne kan de provinciale besturen richtlijnen geven voor de uitvoering van de hun opgedragen planningstaken; 8. ❚ De Minister kan bijzondere regelingen treffen voor bijzondere vormen van vervoer van zieken en ongevalsslachtoffers en eventueel delen van de wet ten aanzien van bepaald ambulancevervoer buiten toepassing verklaren; 9. ❚ Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regelen worden gesteld omtrent verstrekking van documentatiegegevens aan de Minister; 10. ❚❚ De wet bevat een regeling voor het toezicht op de naleving ervan; 11. ❚❚ Voorts bevat de wet strafbepalingen, alsmede een regeling voor administratief beroep; 12. ❚❚ Blijkens passages in onder andere de Memorie van Toelichting werd het ambulancevervoer gefinancierd door middel van kostendekkende tarieven. Thans is de ambulancezorg gebudgetteerd.

houding tussen patiënt en hulpverlener in het algemeen gezien wordt als een overeenkomst (het op verzoek verrichten van diensten). Het civielrechtelijke karakter van de regeling draagt er bovendien toe bij, dat de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en de hulpverlener duidelijk tot uitdrukking komt. In de WGBO zijn een aantal spelregels vastgelegd, die voorheen in losse wetten en in rechterlijke uitspraken te vinden waren. Hieronder worden kort de hoofdpunten van de WGBO besproken. Recht op informatie Een belangrijk element van de wet is de informatieplicht van de hulpverlener. De hulpverlener behoort de patiënt de informatie te geven die de patiënt redelijkerwijs nodig heeft voor het nemen van een beslissing. Het begrip ‘redelijkerwijs’ geeft aan dat de omvang van de informatieplicht kan variëren. De informatie aan de patiënt kan verdeeld worden in de volgende categorieën: ❚ Informatie over de diagnose en prognose; ❚ Informatie die nodig is om toestemming te kunnen geven voor een behandeling; ❚ Instructies.

1.10.2 De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) Deze wet regelt de relatie tussen patiënt en zorgverlener. Wanneer een patiënt de hulp van een hulpverlener inroept ontstaat een geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen hen. De WGBO is dwingend recht, dat wil zeggen dat zorgverleners (of zorgverlenende instanties) en patiënten onderling geen afspraken kunnen maken die in strijd zijn met de WGBO. De wet regelt onder andere de informatieplicht, het ‘informed consent’ (toestemmingsvereiste), de vertegenwoordiging en de positie van minderjarigen en de privacy. De wetgever heeft bij de regeling van de rechten van patiënten gekozen voor een civielrechtelijke regeling. De reden voor deze keuze is dat de rechtsver-

Alleen als naar oordeel van de zorgverlener het geven van bepaalde informatie ernstig nadeel voor de patiënt zal opleveren, dan verstrekt hij die informatie niet. Eveneens als een patiënt zegt bepaalde informatie niet te willen, dan krijgt hij die informatie niet, tenzij dit ernstig nadeel voor hemzelf of anderen oplevert, dan krijgt de patiënt toch die informatie van de zorgverlener. Informed consent Voor iedere medische behandeling heeft de zorgverlener toestemming van de patiënt nodig. Zonder toestemming kan de zorgverlener (behalve in geval van nood) geen behandeling starten of voortzetten. 35

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige door de zorgverlener in het dossier genoteerd.

In spoedeisende gevallen moet de zorgverlener, indien hij geen vervangende toestemming kan krijgen, overgaan tot het verrichten van die handelingen die in het belang van de betrokkene direct noodzakelijk zijn. De hulpverlener dient zich dan af te vragen wat een redelijke patiënt in soortgelijke situaties zou besluiten en wat een goede zorgverlener zou doen.

Dossier en inzage gegevens De wet verplicht de zorgverleners een medisch dossier aan te leggen over de gezondheid en behandeling van de patiënt. Dit dossier moet ten minste 10 jaar bewaard worden, of langer als dat redelijkerwijs nodig is. Er is een dringend advies gedaan aan de zorgverleners om de bewaartermijn van dossiers te stellen op 15 jaar. Indien de patiënt daarom vraagt, dient de zorgverlener het dossier te vernietigen. Verder heeft de patiënt recht op inzage en afschrift van de stukken in het dossier, tenzij de privacy van een ander zich daartegen verzet.

Schriftelijke wilsverklaring De wet bevat een afzonderlijke bepaling over de schriftelijke wilsverklaring. Deze verklaring is een document waarin de patiënt bij voorbaat aangeeft in bepaalde situaties de toestemming voor een behandeling (bijvoorbeeld reanimatie met als enig perspectief ernstige invaliditeit) te weigeren. De wet legt vast dat hulpverleners zo’n verklaring in principe moeten eerbiedigen.

Positie minderjarigen In de wet is een aantal artikelen opgenomen over de rechtspositie van minderjarigen. Aan minderjarigen van 16 jaar en ouder komt volgens de WGBO een zelfstandige rechtspositie toe. Zij worden gelijkgesteld aan meerderjarige patiënten. Voor kinderen tussen de 12 en 16 jaar beslissen zowel de ouders als de kinderen. Wil een minderjarige uit de laatste categorie een behandeling die door de ouders/voogd wordt afgekeurd, dan geeft overigens de stem van de minderjarige uiteindelijk de doorslag indien deze de desbetreffende behandeling weloverwogen blijft wensen. Bovendien moet er in dat geval sprake zijn van een situatie waarin de behandeling ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt kan voorkomen. De beoordeling hiervan ligt bij de zorgverlener.

Bescherming van de persoonlijke levenssfeer De wet regelt verschillende zaken die betrekking hebben op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt. In de eerste plaats geldt er een geheimhoudingsplicht voor de zorgverlener: gegevens over de patiënt mag de zorgverlener niet zonder diens toestemming ter beschikking stellen aan anderen. Op deze regel is echter een aantal uitzonderingen. Vervangers van de behandelend arts, of zorgverleners die bij de behandeling betrokken zijn, en de vertegenwoordigers van de wilsonbekwame patiënt hebben geen toestemming nodig voor het inzien van de medische gegevens. Verder kan de zorgverlener onder bepaalde voorwaarden persoonsgegevens verschaffen aan wetenschappelijke onderzoekers, tenzij de patiënt daartegen uitdrukkelijk bezwaar maakt. De hulpverlener moet de desbetreffende gegevens dan wel in zo’n vorm verstrekken dat de identiteit van de betrokkene niet te achterhalen valt. Als er gegevens ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek of statistiek verstrekt worden, dan wordt dat

Het recht van de zorgverlener om verzoeken van een patiënt te weigeren. Voor ambulancemedewerkers gelden evenals ander zorgverleners in de gezondheidszorg professionele standaards. De zorgverlener laat zich bij het nemen van zijn beslissingen leiden door zijn eigen deskundigheid. 36

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief Vier uitgangspunten in de Kwaliteitswet ❚ Verantwoorde zorg Instellingen moeten verantwoorde zorg leveren. Dit betekent zorg van een goed niveau en in ieder geval doeltreffend, doelmatig, patiëntgericht en afgestemd op reële behoefte van de patiënt. Elke instelling heeft haar eigen doelstellingen en dat vraagt om eigen kwaliteitseisen. Bij de uitwerking van die eisen kunnen instellingen bijvoorbeeld bestaande standaarden en protocollen als uitgangspunt nemen. Deze protocollen zijn vaak samen met een koepelorganisatie ontwikkeld; ❚ Bewust beleid Dat betekent doelbewust werken aan kwaliteit. Aspecten die hierbij een rol spelen zijn duidelijkheid bij verdeling van taken en verantwoordelijkheden, kwaliteit van personeel en materieel, geestelijke verzorging; ❚ Kwaliteitssysteem Een instelling moet de kwaliteit van zorg systematisch bewaken, beheersen en indien nodig verbeteren. Dat kan het beste door het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem waarin alle activiteiten op elkaar zijn afgestemd. Registratie van gegevens geeft inzicht in de resultaten van het gevoerde beleid; ❚ Kwaliteitsjaarverslag In het kwaliteitsjaarverslag legt een zorginstelling verantwoording af over haar kwaliteitsbeleid. De wet stelt instellingen verplicht om jaarlijks een verslag te publiceren.

Naast een aantal rechten heeft de patiënt de plicht de zorgverlener eerlijk en volledig op de hoogte te stellen van zijn problematiek, en dient de patiënt zo veel mogelijk met de zorgverlener mee te werken en zijn adviezen op te volgen. Centrale aansprakelijkheid De zorgverlener kan de aansprakelijkheid op grond van de WGBO niet beperken of uitsluiten. De instelling is mede aansprakelijk voor zorgverleners die in hun verplichtingen jegens de patiënt tekortschieten.

1.10.3 De Wet op de Kwaliteit van Zorginstellingen (Kwaliteitswet) De Kwaliteitswet Zorginstellingen is op 1 april 1996 ingevoerd. De kwaliteitswet stelt slechts globale eisen aan de zorg in plaats van veel en gedetailleerde normen, zoals die bijvoorbeeld waren terug te vinden in het Eisenbesluit ambulancevervoer en het inventarisbesluit ambulancevervoer. Er wordt nadrukkelijk een verantwoordelijkheid gelegd bij de zorgaanbieder voor het leveren van kwalitatieve zorg. De wet maakt onderdeel uit van een pakket aan wetten die betrekking hebben op de kwaliteit in de zorg: de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, de Wet klachtrecht cliënten zorgsector en de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen. Hoewel de meldkamer ambulancezorg niet nadrukkelijk in de Kwaliteitswet wordt genoemd, heeft de Kwaliteitswet ook betrekking op dit onderdeel van de ambulancezorg. In de Kwaliteitswet Zorginstellingen worden eisen gesteld waaraan de zorginstellingen moeten voldoen.

Kwaliteitsnormen en certificaten De Kwaliteitswet verplicht instellingen om ‘verantwoorde zorg’ te leveren. HKZ (de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorg) zorgt ervoor dat er normen zijn voor kwaliteit zodat deze toetsbaar wordt. Daarmee stelt HKZ zorginstellingen in staat om hun aanbod voortdurend te verbeteren. HKZ verstrekt ook certificaten aan instellingen.

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

1.10.4 De Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG)

Voor wat betreft de voorbehouden handelingen zijn alleen artsen (en in bepaalde gevallen tandartsen en verloskundigen) door de wetgever zelfstandig bevoegd verklaard. Dit betekent dus dat verpleegkundigen die in de ambulancezorg voorbehouden handelingen uitvoeren, daarbij geen zelfstandige bevoegdheid hebben. Zij mogen dus volgens de wet niet zelf een indicatie stellen, maar horen altijd te handelen in opdracht van een arts of een andere zelfstandig bevoegde.

De Wet BIG is op 1 december 1997 in werking getreden. De wet heeft als doel de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en te bewaken en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van beroepsbeoefenaren. De Wet BIG is voor wat betreft de titelbescherming binnen de ambulancezorg van toepassing op verpleegkundigen en artsen (medisch manager).

Volgens de Wet BIG is een ambulanceverpleegkundige dus wel bevoegd om een voorbehouden handeling uit te voeren, op voorwaarde dat aan een aantal eisen is voldaan: ❚ Er moet een opdracht zijn van een zelfstandig bevoegde; ❚ De niet zelfstandig bevoegde handelt volgens de aanwijzingen van de zelfstandig bevoegde; ❚ De niet zelfstandig bevoegde mag de voorbehouden handeling alleen uitvoeren als zowel hijzelf als de opdrachtgever mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheid om de opdracht uit te voeren.

Het uitgangspunt van de Wet BIG dat de individuele gezondheidszorg in principe vrij is, geldt niet voor alle handelingen. Sommige kunnen onaanvaardbare risico’s opleveren voor de patiënt, zeker als een ondeskundige ze uitvoert. Daarom is een aantal handelingen voorbehouden aan gekwalificeerde beroepsbeoefenaars. De wet maakt onderscheid tussen beroepsbeoefenaars die zelfstandig bevoegd zijn om voorbehouden handelingen uit te voeren en beroepsbeoefenaars die hiertoe niet zelfstandig bevoegd zijn. Zelfstandig bevoegden zijn de beroepsbeoefenaars die op eigen gezag voorbehouden handelingen mogen verrichten. Dit zijn dus artsen en verloskundigen.

Zorgverleners moeten dus voldoen aan eisen met betrekking tot deskundigheid en bekwaamheid. Alleen dan kunnen zij verantwoord bepaalde handelingen verrichten. Bij deskundigheid ligt het accent op het gevolgd hebben van een bepaalde opleiding. Opvallend is hoe duidelijk de wetgever zich uitspreekt over het belang van goede opleidingen in de ambulancesector. Niet alleen wordt er van de ambulanceverpleegkundige een bijzondere deskundigheid vereist, maar ook een groot inzicht in het nemen van maatregelen die in spoedeisende situaties van levensbelang zijn voor de patiënt. Om over de vereiste deskundigheid te beschikken, dient na de initiële opleiding tot verpleegkundige een aanvullende opleiding te zijn gevolgd. De SOSA is de enige door de ambulancesector erkende oplei-

De ambulanceverpleegkundige die niet zelfstandig bevoegd is, mag wel onder bepaalde voorwaarden een voorbehouden handeling uitvoeren. De Wet BIG noemt de volgende voorbehouden handelingen: Heelkundige en verloskundige handelingen, endoscopieën, katheterisaties, injecties, puncties, narcose, het gebruik van radioactieve stoffen en ioniserende straling, cardioversie, defibrillatie, elektroconvulsieve therapie, steenvergruizing en kunstmatige fertilisatie. 38

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief Nu wettelijk is vastgesteld dat (ambulance)ver pleegkundigen beschikken over de deskundigheid om zonder toezicht of tussenkomst van de opdrachtgever bepaalde speciale voorbehouden handelingen uit te voeren, kan de arts-opdrachtgever er dus van uitgaan dat zij voldoende deskundig zijn om die handelingen functioneel zelfstandig uit te voeren. Twijfelt de ambulanceverpleegkundige aan zijn bekwaamheid, dan kan hij om toezicht of tussenkomst vragen. Ook het omgekeerde is het geval: als de opdrachtgever redenen heeft om te twijfelen aan de bekwaamheid van de verpleegkundige, zal hij kunnen besluiten tot toezicht of tussenkomst. Ondanks het Besluit functionele zelfstandigheid voor (ambulance)verpleegkundigen is de regelgeving niet sluitend. Ambulanceverpleegkundigen mogen officieel dus nog steeds niet zelf indiceren en besluiten tot het uitvoeren van voorbehouden handelingen. Kritisch bekeken is hun handelen in de praktijk dan ook vaak in strijd met het wettelijk systeem. Echter in de praktijk is het niet mogelijk om letterlijk te voldoen aan het vereiste van de Wet BIG, namelijk dat de individuele arts (zelfstandig bevoegde) aan een individuele beroepsbeoefenaar (niet-zelfstandig bevoegde) een opdracht tot handelen geeft. Daarom worden de opdrachten van een MMA aan de ambulancezorgverleners op voorhand vastgelegd in een standaard of protocol. Aan de hand van deze protocollen stellen ambulanceverpleegkundigen vast welke handelingen vereist zijn. De in het protocol opgenomen algemene opdracht hoe in voorkomende gevallen te handelen, wordt dan beschouwd als (vervangend voor) een opdracht van de arts. Het ontwikkelen en vaststellen van de inhoud van de protocollen, onder meer op basis van wetenschappelijke inzichten van de betrokken wetenschappelijke beroepsorganisaties (evidence-based-medicine) is in handen gelegd van de ST.LAMP. Daar de medisch manager ambulancezorg (MMA) binnen de ambulancezorg de arts is die de opdracht

dingsorganisatie in Nederland. Bij bekwaamheid ligt het accent op de feitelijke vaardigheid. Gekeken wordt dan naar het vermogen van de verpleegkundige om in een bepaalde situatie een bepaalde (voorbehouden) handeling goed uit te voeren. Of iemand werkelijk bekwaam is, hangt af van tal van persoonlijke omstandigheden. Van belang is of de betrokkene genoeg recente praktijkervaring met de desbetreffende handeling heeft opgedaan. Daarnaast zal ook de periodieke na- en bijscholing een factor zijn om te bepalen waartoe iemand in de praktijk in staat is. Vervolgens zijn er factoren in de sfeer van de werkgever/zorgaanbieder. Heeft de ambulancedienst bijvoorbeeld voldoende aandacht geschonken aan materiële voorzieningen die nodig zijn om goed te kunnen werken, aan interne opleidingen, aan intercollegiale toetsing en aan periodieke na- en bijscholing? Functionele zelfstandigheid Wat betreft de voorbehouden handelingen nemen de ambulanceverpleegkundigen een bijzondere positie in op grond van artikel 39 van deze wet. Naast de voorbehouden handelingen voor verpleegkundigen komen er voor de ambulanceverpleegkundigen nog extra handelingen bij, die zonder toezicht of tussenkomst van de opdrachtgever zijn toegestaan: ❚ Het toepassen van electieve cardioversie; ❚ Het toepassen van defibrillatie; ❚ Het intuberen of extuberen van de luchtpijp met een orale of nasale tube; ❚ Het toepassen van een drainagepunctie bij een spanningspneumothorax; ❚ Het verrichten van een coniotomie. Onder een ambulanceverpleegkundige verstaat de wet de verpleegkundige die in het bezit is van het getuigschrift ambulanceverpleegkundige, dat is afgegeven door de Stichting Opleidingen Scholing Ambulancezorg (SOSA). 39

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige fundamenteel van elkaar verschillen en de ambulanceverpleegkundige als opdrachtnemer weigert de aanwijzingen van de MMA- opdrachtgever- uit te voeren. Zo’n situatie moet ten koste van alles worden voorkomen. De weigerende ambulanceverpleegkundige dient zich dan terdege bewust te zijn dat zijn handelen of het achterwege laten van handelen door het vergrootglas van de tuchtrechterlijke toetsing kan worden bekeken. Dit is overigens niet anders voor de MMA. Het is nu van groot belang dat betrokkenen intensief overleg voeren, argumenten uitwisselen en documenteren waarom voor een bepaalde handelwijze is gekozen.

geeft om de voorbehouden handelingen te verrichten heeft de St.LAMP bij de totstandkoming van de protocollen een intensieve inbreng nodig van de MMA. Indien de MMA meent dat een protocol als geheel of op onderdelen aanvulling of wijziging behoeft, dient hij dit voor te leggen aan de Stichting LAMP. Het is dan vervolgens de verantwoordelijkheid van de Stichting LAMP om met betrekking tot dat aspect, of die onderdelen, overeenstemming te bereiken met de wetenschappelijke beroepsverenigingen. Uitgangspunt blijft dat op basis van landelijke kwaliteitsnormen een redelijke uniforme wijze van handelen wordt verkregen. Uiteraard kunnen in een landelijke standaard niet alle denkbare praktijksituaties worden beschreven, standaarden beschrijven de generieke aspecten en de daarbij behorende handelwijze opdat kwaliteit van zorg aan de patiënt kan worden geleverd. Er zal altijd een grijs gebied blijven; gecompliceerde situaties die niet naadloos aansluiten bij een bestaand protocol. Zorgverleners moeten in dergelijke situaties- aan de hand van de specifieke situatie waarin de patiënt zich bevindt- zelf oordelen en beslissen op basis van eigen inzicht en ervaring. In dergelijke situaties is het van groot belang dat de ambulanceverpleegkundige kan terugvallen op de deskundigheid van de MMA. Een MMA kan altijd in individuele situaties een medisch beleid bepalen dat afwijkt van de landelijke standaard, met het oog op het individuele patiëntenbelang. De MMA dient zich er dan ook altijd van te vergewissen dat de verpleegkundige voldoende competent is om de protocollen uit te voeren.

De positie van de ambulancechauffeur Vaak wordt gedacht dat alleen verpleegkundigen opdrachten tot voorbehouden handelingen mogen aannemen. Dit is onjuist. De Wet BIG gaat ervan uit dat iedereen als opdrachtnemer kan optreden, dus niet alleen elke verpleegkundige, maar ook elke chauffeur. Afgezien van de ontbrekende opdracht van de arts moet er toezicht op de chauffeur en tussenkomst door een arts kunnen worden geregeld. Op de eis van toezicht en tussenkomst door een arts is via het Besluit functionele zelfstandigheid wel een uitzondering gemaakt voor de ambulancezorg, maar die geldt alleen voor de ambulanceverpleegkundige, en niet voor de chauffeur. In de praktijk van de ambulancezorgverlening zien we dat ambulancechauffeurs assisteren bij ballon- en kapbeademing en defibrilleren. De vraag is of dit met het huidige wettige systeem mogelijk is. Zij krijgen de opdracht tot assisteren immers van de ambulanceverpleegkundige en niet van de arts. De Wet BIG eist niet dat de opdracht rechtstreeks gericht is tot degene die de opdracht ook daadwerkelijk uitvoert. Zo beschouwd is het toegestaan dat een ambulanceverpleegkundige een opdracht ‘doordelegeert’ aan een ambu-

Verschil van inzicht tussen MMA en ambulanceverpleegkundige. Nu bestaat er de mogelijkheid dat zich een situatie voordoet waarbij de visie van de MMA en de visie van de ambulanceverpleegkundige 40

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief

1.10.5 De Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector

lancechauffeur. Voorwaarde is dat duidelijk is welke handelingen mogen worden doorgedelegeerd en dat dit op een verantwoorde wijze gebeurt. Bovendien moet de ‘opdrachtgever’ zich ervan hebben vergewist dat de doorgedelegeerde handeling inderdaad op zorgvuldige wijze is uitgevoerd. Dit betekent dat ook de ambulancechauffeur op een behoorlijke manier getraind, geschoold en getoetst moet worden. De ambulancedienst draagt de eindverantwoordelijkheid voor het inzetten van goed geschoolde en getrainde ambulancechauffeurs. De medisch manager ambulancezorg moet echter nog steeds een bekwaamheidsverklaring geven aan de chauffeurs wanneer deze voorbehouden handelingen verrichten.

Sinds 1 november 1995 geldt de Wet Klachtrecht Cliënten Zorginstellingen (WKCZ). Artikel 2 van de WKCZ verplicht elke zorgaanbieder een regeling te treffen voor de behandeling van klachten over gedrag van hem of van voor hem werkzame personen jegens een cliënt. Ook ambulancediensten zijn zorgaanbieders; zij moeten dus zorgen dat de door de Klachtwet vereiste voorzieningen beschikbaar zijn. In dit kader wordt verwezen naar de model-klachtenregeling van de LVGGD en het door het Nederlands Ambulanceplatform vastgestelde model. De doelstelling van de wet is zorgaanbieders te stimuleren de klachten van hun cliënten serieus te nemen en daar zorgvuldig mee om te gaan.

Het Register Beroepsbeoefenaren in de ambulancezorg In de ambulancesector heeft men ter waarborging van de kwaliteit een eigen register opgezet voor ambulanceverpleegkundigen, CPA- verpleegkundigen, CPA niet- verpleegkundigen en ambulancechauffeurs.Het Register Beroepsbeoefenaren in de ambulancezorg, kortweg RBA genoemd, is door het Samenwerkingsverband Ambulancezorg & Wet BIG (SWVBIG) gecreëerd in de vorm van een verenigingsregister met als doel de beroepsbeoefenaren die werkzaam zijn in de diverse vakgebieden binnen de ambulancezorg te registreren in relatie tot de Wet BIG en de Kwaliteitswet Zorginstellingen. In het SWVBIG zijn de vaken beroepsorganisaties vertegenwoordigd. Het SWVBIG is de houder van het RBA. Het beheer wordt in opdracht van het SWBIG verzorgd door de Stichting Opleidingen Scholing Ambulancehulpverlening (SOSA).

Op grond van de WKCZ moet de klachtenregeling er o.a. in voorzien dat: ❚ De klachten van cliënten worden behandeld door een klachtencommissie die bestaat uit ten minste drie leden, waaronder een voorzitter die niet werkzaam is voor of bij de zorgaanbieder; ❚ Aan de behandeling van een klacht niet wordt deelgenomen door een persoon op wie de klacht betrekking heeft; ❚ De klachtencommissie de behandeling van een klacht binnen een bepaalde termijn afrondt; ❚ Hoor en wederhoor worden toegepast; ❚ De klager en degene over wie is geklaagd, zich bij de behandeling van de klacht kunnen laten bijstaan; ❚ De klachtencommissie binnen een in de regeling vastgestelde termijn uitspraak doet; ❚ Geklaagd kan worden door de patiënt zelf, maar ook door zijn vertegenwoordiger; ❚ De zorgaanbieder binnen een maand nadat de klachtencommissie haar oordeel heeft gegeven, aan de klager of diens vertegenwoordiger meedeelt welke maatregelen hij naar aanleiding van het oordeel van de commissie zal nemen; 41

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

1.11 Kwaliteitszorg

❚ De zorgaanbieder elk kalenderjaar zorgt voor een openbaar verslag, waarin het aantal en de aard van de door de klachtencommissie behandelde klachten wordt aangegeven.

Het is voor zorgverleners die werkzaam zijn in de ambulancezorg inmiddels vanzelfsprekend om met kwaliteit van zorg bezig te zijn en met elkaar te werken aan kwaliteitsverbetering. Ambulancediensten beginnen kwaliteitsplannen en kwaliteitssystemen te hanteren. Elke zichzelf respecterende ambulancedienst heeft kwaliteitsbeleid op het programma staan. Inmiddels lijkt het ook binnen onze sector vanzelfsprekend om over de kwaliteit van de zorg na te denken en om daar gericht aan te werken. Die vanzelfsprekendheid is echter betrekkelijk. Het is nog maar kort geleden dat het thema kwaliteit expliciete aandacht begon te krijgen in de ambulancezorg. Door de invoering van de Kwaliteitswet Zorginstellingen worden ambulancediensten zelf verantwoordelijk voor het leveren van verantwoorde zorg. De diensten krijgen een inspanningsverplichting om aan een aantal criteria te voldoen, bijvoorbeeld op het terrein van opleiding en ervaring van het personeel, het opzetten van een kwaliteitssysteem enz. De sector zal zelf vorm moeten geven aan het begrip kwaliteit van zorg.

Patiënten kunnen bij de klachtencommissie kosteloos een klacht indienen over een verkeerde behandeling of onzorgvuldige bejegening. De uitspraak van de klachtencommissie is juridisch niet bindend voor de ambulancedienst, maar in de praktijk mag worden verwacht dat men zich er in de regel wel aan houdt. De ambulancezorg heeft er immers baat bij dat de verstandhouding met de patiënten uit het verzorgingsgebied goed blijft. Bovendien levert menige klacht kennis op waarmee de kwaliteit van de zorg verbeterd kan worden. Voor minder ernstige klachten en/of klachten zonder financiële schade van betekenis kan het klachtrecht een goede oplossing zijn. Maar klachtencommissies beschikken meestal niet over genoeg deskundigheid op medisch en verpleegkundig gebied om gecompliceerde medisch-technische of verpleegkundig-technische klachten te onderzoeken en te beoordelen. Bovendien hebben de commissies geen bevoegdheid om dwang te gebruiken bij hun onderzoek. Voldoende garantie dat de waarheid boven tafel komt, is er dan ook niet als een of meer partijen tegenwerken.

De plicht tot en de behoefte aan verantwoording en onderlinge controle wordt sterker. De protocollering en een gezamenlijk scholingsbeleid zijn daarvan uitingsvormen. De landelijk ambulance en meldkamer protocollen zijn dan ook ontwikkeld als nationale standaarden, waarmee gestreefd wordt naar een uniforme kwaliteit van de zorg voor de gehele Nederlandse bevolking. De protocollen maken integraal deel uit van de leerstof voor de SOSA-opleidingen.

Dikwijls lijken klagers in de gezondheidszorg tevreden met het klachtrecht. Vooral bij klachten op het terrein van de bejegening kunnen de commissies voorzien in een behoefte.

De ambulancediensten als aanbieders van zorg moeten zich bewijzen om in aanmerking te komen voor financiering. Het belang van aantoonbare kwaliteit is veel groter geworden dan 42

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief Vanuit de zorgvrager bezien is een goede interactie tussen ambulancezorgverlener en zorgvrager een heel belangrijke graadmeter bij het beoordelen van de kwaliteit van zorg. Hierbij gaat het om aspecten als respectvolle bejegening, goede informatie, duidelijke en wederzijdse afspraken enz. Een andere ingang voor zorgvragers om de kwaliteit van zorg te beoordelen is de mate waarin deze zorg tegemoetkomt aan hun problemen en noden. Andere kwaliteitsaspecten die vanuit de gebruikershoek aangedragen worden, betreffen meer de dienstverlenende kanten van de zorg. Hiertoe behoren de toegankelijkheid van de ambulancezorg en de mogelijkheid van klachtenafhandeling.

voorheen. Bindende afspraken over het kwaliteitsbeleid in een regio zijn dan ook een noodzakelijke voorwaarde om de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg te kunnen dragen.

1.11.1 Wat is kwaliteit? In de Discussienota ‘Algemeen begrippenkader’ van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (1990) is kwaliteit gedefinieerd als volgt: ‘Kwaliteit omvat het geheel van eigenschappen en kenmerken van een product, proces of dienst, dat van belang is voor het voldoen aan vastgestelde eisen en/of vanzelfsprekende behoeften.’ Kortom: kwaliteit is: ‘doen wat is afgesproken te doen’. Door het ontwikkelen van kwaliteitseisen wordt kwaliteit meetbaar gemaakt.

Er bestaat niet alleen een grote variatie in kwaliteitsopvattingen bij zorgvragers, ook onder ambulancezorgverleners zijn er verschillen in de wijze waarop men tegen het eigen vak aankijkt en in datgene wat men onder kwaliteit verstaat.

Kwaliteit is een gevoel van appreciatie dat iets beter is dan iets anders. De opvatting van het begrip kwaliteit verandert gedurende een leven, en wisselt van generatie tot generatie.

Ook verzekeraars zijn geïnteresseerd in de kwaliteit van de zorg, maar zij bekijken deze vooral met het oog op nut en efficiency. Daarbij is het voor hen zaak om niet alleen rekening te houden met de belangen van patiëntengroepen, maar ook met die van de groep verzekerden in het algemeen. Verzekeraars letten bij het beoordelen van kwaliteit daarom altijd op het financiële aspect en spelen bij het afsluiten van contracten een belangrijke rol bij de kwaliteitsbevordering. De verzekeraars kunnen in contracten eisen stellen waar de ambulancediensten aan moeten voldoen, zoals de verplichting tot deelname aan landelijke scholing.

Kwaliteit betekent ook: aandacht hebben voor de ontwikkeling van steeds betere producten en diensten, steeds tegen concurrerende prijzen.

1.11.2 Kwaliteitsbeoordeling vanuit verschillende invalshoeken De visie die men heeft op kwaliteit is voor een groot deel afhankelijk van de invalshoek van waaruit men de kwaliteit bekijkt. Deze invalshoeken kunnen sterke verschillen vertonen. Iedereen kan andere kwaliteitsaspecten ontdekken bij eenzelfde zaak of situatie. Er bestaat niet zoiets als de optiek van de gebruiker in de ambulancezorg als het gaat om kwaliteit. Gebruikers van ambulancezorg hebben immers zeer uiteenlopende behoeften.

De overheid vervult in de Nederlandse gezondheidszorg niet een echt actieve rol als het gaat om zorg voor de kwaliteit. De overheid staat op het standpunt dat de primaire zorg voor de kwaliteit een taak van de aanbieders van zorg is. Het Staatstoezicht op de Volksgezondheid heeft als 43

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

1.11.3 Kwaliteitsbeoordeling vanuit verschillende aspecten

wettelijke taak toezicht te houden op het niveau van de zorg en het bewaken van de positie van de individuele patiënt. Regionale inspecteurs kunnen zich een oordeel vormen over de zorg door de ambulancedienst periodiek te bezoeken.

Kwaliteit van beroepsuitoefening Bij de aspectbenadering van kwaliteit staan de deelaspecten van zorgverlening en het gezondheidszorgsysteem centraal. Een voorbeeld van een aspectbenadering van het begrip kwaliteit is het ‘Begrippenkader kwaliteit van beroepsuitoefening’ van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV). Kwaliteit wordt

Er zijn uiteraard ook binnen de ambulancesector wettelijke regels en voorschriften met normen waaraan ambulancediensten en beroepsbeoefenaren moeten voldoen. Deze eisen hebben vooral betrekking op de ‘buitenkant’ van de kwaliteit: opleidingseisen, paraatheidseisen, het treffen en in stand houden van een voorziening, aanrijtijden enz. In de nota ‘Met Zorg Verbonden’ worden de beleidskaders van de ministers van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkszaken en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geschetst ter zake van respectievelijk ambulancezorg, spoedeisende medische hulp en GHR (Geneeskundige Hulpverlening bij ongevallen en Rampen). De ambulancezorg is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de staatssecretaris van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. De beleidsvoornemens zijn gestoeld op twee uitgangspunten: Zowel bij de Spoedeisende Medische Hulpverlening (SMH) als bij de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHR) staat de patiënt en daarmee de zorgketen centraal. De SMH-hulpverlening moet worden gezien als een keten waarvan de verschillende schakels (zoals alarmering bij de meldkamer ambulancezorg, inzet ambulances, verlenen van medische hulp ter plaatse, vervoer naar het ziekenhuis, vervolgbehandeling in het ziekenhuis) goed op elkaar afgestemd moeten zijn om een optimale zorg voor de patiënt te garanderen. De hierbij betrokken organisaties binnen de gezondheidszorg dienen als een ‘keten van zorg’ te functioneren. Verder dient, zeker in rampsituaties, de afstemming met brandweer en politie optimaal te zijn.

Kwaliteit van het methodisch-technisch handelen DOELTREFFENDHEID: Dit heeft betrekking op de mate waarin de optimaal haalbare zorg daadwerkelijk wordt bereikt. DESKUNDIGHEID: De mate waarin de zorgaanbieder beschikt over de voor de beroepsuitoefening noodzakelijke kennis en vaardigheden. INDICATIESTELLING: Hierbij gaat het om de mate waarin de zorgverlener kan bepalen of het vakgebied, deskundigheidsniveau of de beschikbare apparatuur geschikt is voor het beantwoorden van de zorgvraag. GESCHIKTHEID: De mate van lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor de uitoefening van het beroep. VEILIGHEID: Hieronder wordt verstaan de mate waarin de kans op schade als gevolg van beroepsmatig handelen wordt geminimaliseerd. ZORGVULDIGHEID: Hiermee wordt bedoeld de mate waarin de zorgverlener voor de uitoefening van het beroep noodzakelijke kennis en vaardigheden op een juiste wijze toepast.

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief Methodisch-technische kwaliteitsaspecten staan in dit model naast attitude- en organisatorische aspecten. De achterliggende filosofie hiervan is de opvatting dat kwaliteit uiteindelijk bepaald wordt door een samenspel van verschillende factoren. Het geheel is hier meer dan de som van de verschillende delen.

Kwaliteit van de attitude van de beroepsbeoefenaar Respectvolle bejegening: de zorgvrager wordt als gelijkwaardig medemens beschouwd en diens waardigheid en eigen verantwoordelijkheid worden als uitgangspunt genomen. Informatiebereidheid: Op eigen initiatief en desgevraagd door de zorgvrager wordt relevante informatie verstrekt. Vertrouwensrelatie: Zorgvrager en zorgaanbieder moeten elkaar kunnen vertrouwen; de geheimhoudingsplicht wordt in acht genomen en de persoonlijke levenssfeer van de zorgvrager wordt geëerbiedigd. Coöperatie: Tussen zorgvrager en zorgaanbieder dient een samenwerkingsrelatie te bestaan. Verantwoordingsbereidheid: De keuze van het gedrag en de handelwijze van de zorgverlener moeten kunnen worden verantwoord.

Kwaliteit van ambulancediensten Naast kwaliteit van de beroepsuitoefening kunnen er ook op dienstniveau kwaliteitsaspecten worden onderscheiden die een belangrijke invloed hebben op de zorg.

Kwaliteit van de organisatie ALGEMENE KWALITEITSASPECTEN

❚ doeltreffendheid ❚ doelmatigheid RELATIONELE KWALITEITSASPECTEN

❚ duidelijkheid ❚ medezeggenschap ❚ omgevingsgerichtheid

Kwaliteit van de organisatie van de ambulancezorg CONTINUÏTEIT: De mate waarin de zorg aan de zorgvrager bij diverse hulpverleners of instellingen onderling wordt gecoördineerd gedurende de hele tijd dat er zorg noodzakelijk is. BESCHIKBAARHEID: Iedere zorgvrager moet onafhankelijk van de plaats van het incident optimaal kunnen worden behandeld DOELMATIGHEID: De mate waarin de zorgverlening is geslaagd met een minimum aan inspanning, kosten of verkwisting. INTEGRALE ZORG: De mate waarin betrokken zorgverleners de zorg afstemmen.

TECHNISCHE KWALITEITSASPECTEN

❚ samenhang ❚ flexibiliteit ❚ stabiliteit

Kwaliteit van de medewerkers ALGEMENE KWALITEITSASPECTEN

❚ doeltreffendheid ❚ doelmatigheid RELATIONELE KWALITEITSASPECTEN

❚ constructieve opstelling ❚ verantwoordings- en informatiebereidheid ❚ zorgvuldige omgang met de patiënten

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Een kwaliteitssysteem omvat de organisatorische structuur, verantwoordelijkheden, processen, procedures en voorzieningen voor het ten uitvoer brengen van kwaliteitszorg. Het doel van een kwaliteitssysteem is het op structurele wijze bewaken en verbeteren van de kwaliteit van het product of de dienst. Een belangrijk nevendoel van kwaliteitszorg is het zichtbaar maken van de prestaties van zorg, onder andere in termen van werkzaamheid (verbetert de toestand van de patiënt?), doeltreffendheid (worden de gestelde doelen bereikt?) en doelmatigheid (worden die doelen tegen aanvaardbare kosten gemaakt?). Daarbij gaat het er dus niet primair om dat alle onvolkomenheden onmiddellijk worden onderkend. Het systeem dient zo te zijn opgezet, dat het externe beoordeling van de kwaliteit van zorg mogelijk maakt.

TECHNISCHE KWALITEITSASPECTEN

❚ deskundigheid ❚ geschiktheid Kwaliteit van de materiële voorzieningen ALGEMENE KWALITEITSASPECTEN

❚ doeltreffendheid ❚ doelmatigheid RELATIONELE KWALITEITSASPECTEN

❚ gebruikersvriendelijkheid TECHNISCH KWALITEITSASPECT

❚ veiligheid

Kwaliteit van de zorgverlening ALGEMENE KWALITEITSASPECTEN

❚ doeltreffendheid ❚ doelmatigheid ❚ integrale zorg

1.11.5 Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector

RELATIONELE KWALITEITSASPECTEN

❚ beschikbaarheid ❚ patiëntgerichtheid ❚ zorg op maat

Kwaliteit is nog altijd een tamelijk vaag begrip. Het bedrijfsleven kent de ISO-norm. De op de ISO gebaseerde norm voor de ambulancezorg heet HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector). De onafhankelijke stichting HKZ maakt de vertaalslag van de ISO-norm naar de zorg, niet enkel voor de ambulancesector maar ook voor andere zorginstellingen. Ook het INK model wordt de laatste tijd veel gebruikt om de organisatiegroei te monitoren. Het INK Managementmodel is geen toetsingskader, maar een ontwikkelingsmodel. Organisaties kunnen het gebruiken om te bepalen hoe ver ze op weg zijn naar een goede bedrijfsvoering. Het model is niet normatief en ook niet toegesneden op de zorg. Als een organisatie met INK werkt, gaat het behalen van een HKZ-keurmerk vaak wel sneller, omdat de interne processen al zijn

Deze begrippenkaders zijn door de Nationale Raad voor de Volksgezondheid bedoeld als handreiking voor allerlei initiatieven in het veld.

1.11.4 Kwaliteitssysteem De Nederlandse wetgever eist via de Kwaliteitswet Zorginstellingen dat de ambulancediensten als zorgaanbieders de kwaliteit van de zorg systematisch beheren en verbeteren. In de wet wordt de term kwaliteitssysteem niet genoemd, maar de Memorie van Toelichting laat er geen misverstand over bestaan dat hier in wezen bedoeld wordt: het implementeren en hanteren van een kwaliteitssysteem. 46

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief heeft toegepast. De waarde van het certificaat staat of valt natuurlijk met de autoriteit van de certificaatgever. Er zijn in Nederland tal van certificerende instellingen. Daarnaast is er de Raad voor Accreditatie, die als het ware weer controle op deze controleurs houdt, en dan vooral bekijkt of certificerende instanties deskundig en onpartijdig zijn.

beschreven. De Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector zorgt voor afstemming van de externe beoordeling. In opdracht van de werkgeversorganisaties heeft de Stichting HKZ een certificatieschema ontwikkeld voor de ambulancezorg, op basis van een gezamenlijk ontwikkeld concept-certificatieschema, de handleiding kwaliteitssystemen particuliere ambulancezorg en het naar ISO 9002 ingerichte kwaliteitssysteem van een van de GGD’s. Het gebied waarop het certificatieschema betrekking heeft, werd daarmee afgebakend tot de ambulancezorg, zoals uitgevoerd door de vergunninghouders (ambulancediensten).

Certificatie is een sluitstuk van een systeem van kwaliteitsbevordering. Het is een valkuil om al aan certificatie te beginnen terwijl er nog onvoldoende interne kwaliteitsbevordering bestaat.

1.11.6 De kwaliteitscyclus

De in rubrieken omschreven thema’s worden aan de hand van een tweedeling, aantoonbaar en effectief operationeel, getoetst op basis van inhoudelijke normen. Deze normen zijn ontleend aan wettelijke bepalingen in de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG), Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ), Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), Wet Ambulancevervoer (WAV), Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Rampen (WGHR), Wet Bijzondere Opneming in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ), Wet op de geneesmiddelenvoorziening en overeenkomst apotheekhoudende ambulancediensten, Wegenverkeerswet en RVV, Wet Persoonsregistratie (WPR) en de Arbeidsomstandighedenwet. Ook worden de thema’s getoetst aan de kwaliteitscriteria die zijn ontwikkeld door de Nederlandse Patiënten/ Consumenten Federatie.

Het kwaliteitssysteem ontstaat wanneer een kwaliteitscyclus wordt toegepast op de elementen van het zorgsysteem. Van een kwaliteitssysteem is namelijk sprake als er op systematische, voor anderen inzichtelijke wijze en gedocumenteerd een continu proces van bewaking en verbetering bestaat, door middel van het doorlopen van fasen uit de kwaliteitscyclus. Daartoe is het nodig om een bepaalde structuur in te stellen. Dit voorkomt dat kwaliteitsverbetering louter het gevolg is van toevallige omstandigheden. De kwaliteitscyclus is een continu proces, dat bestaat uit de volgende fasen: Normeren Het opstellen van criteria of normen waaraan de zorg moet voldoen. Normen kunnen betrekking hebben op de structuur, het proces, of op de uitkomsten. Normen ten aanzien van het proces hebben bij de ambulancezorg betrekking op het verlenen van medische/verpleegkundige zorg. Een norm ten aanzien van de uitkomst voor de ambulancezorg is o.a. de overlevingswaarschijnlijkheid van een patiënt op basis van de Amerikaanse nationale traumadatabase van het American College of Surgeons.

De essentie van de beoordeling voor het verkrijgen van een kwaliteitssysteemcertificaat is dat door de vergunninghouder kan worden aangetoond dat hij de normen zoals neergelegd in het certificatieschema, binnen de eigen organisatie 47

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Bijstellen Nadat tijdens de evaluatie duidelijk is geworden welke verschillen er zijn tussen norm en uitvoering, wordt bepaald welke bijstelling nodig is. Deze bijstelling heeft betrekking op de uitvoering, op de structuur (bijv. opleidingen) of op de normen zelf (bijv. de medische/verpleegkundige protocollen). Slechts het falen vaststellen is niet voldoende. Men moet proberen constructieve wegen te vinden om de resultaten op het niveau van de norm te brengen. De fase van bijstellen wordt dan ook afgesloten met de activiteiten die de bijstelling tot gevolg hebben.

Beoordelen van de situatie Het onderzoeken van de praktijk en het registreren (zo veel mogelijk met meetbare gegevens) van de situatie. Beoordeling van de kwaliteit van het zorgverleningsproces is dus alleen mogelijk indien men beschikt over gegevens betreffende het zorgproces: in- en outputgegevens en procesgegevens. Het verzamelen en vastleggen van gegevens is een voorwaarde voor kwaliteitsmeting: ‘meten is weten’. Uitkomstgegevens kunnen het eenvoudigst worden verzameld. Inputgegevens zijn bijvoorbeeld leeftijd, geslacht en ernst van de aandoening. Procesgegevens zijn de tijdsduur, handelingen, complicaties, enz. Gewoonlijk blijkt dat procesgegevens een gevoeliger maatstaf voor kwaliteit zijn dan uitkomstgegevens. Een tekortkoming in het proces van zorgverlening leidt niet altijd tot een slechte uitkomst. De belangrijkste bron van gegevens vormt een compleet ingevuld ritformulier, maar ook de gesprekken met het ambulanceteam.

Het gaat hier om een cyclisch proces, wat betekent dat alle fasen van het proces opnieuw worden doorlopen wanneer de gewenste situatie niet is bereikt. Met de trend van participerend management neemt ook de behoefte toe om bevoegdheden te delegeren en medewerkers te stimuleren als team samen te werken. Via het controleproces kan de manager de vooruitgang van de medewerkers controleren zonder hun creativiteit of de betrokkenheid bij het werk in de weg te staan. De ambulancezorgverleners moeten samenwerken ten behoeve van het hele zorgsysteem, anders zal er sprake zijn van ‘suboptimale’ resultaten.

Evalueren De gegevens uit de hiervoor beschreven fase van meting moeten onderworpen worden aan een zorgvuldig proces van analyse en evaluatie. Deze analyse en evaluatie kunnen alleen gebeuren door de experts uit het zorgproces zelf. Alleen dan zal het hieruit verkregen inzicht aanleiding zijn tot bijstelling en verandering in het zorgproces. Deze fase van evaluatie wordt afgesloten met conclusies.

1.11.7 Voorwaarden voor de opbouw van een kwaliteitssysteem

In intervisie- en patiëntenbesprekingen kunnen ambulancezorgverleners om beurten een voor hen bijzondere of moeilijke situatie bespreken en onderling feedback geven. Men luistert naar elkaar en probeert vooral opbouwend commentaar te leveren.

De belangrijkste voorwaarde voor de succesvolle invoering van een kwaliteitssysteem is het centraal stellen van de zorgvrager en niet van de eigen organisatie. Hieruit volgt een aantal voorwaarden: ❚ Betrokkenheid van alle medewerkers ; ❚ Formulering van een gemeenschappelijke visie op de problematiek in het werk; 48

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief

❚ Erkenning dat de eigen prestaties mede afhanke-

Dat is bijvoorbeeld het geval als knelpunten die de medewerkers in het dagelijkse werk tegenkomen, ter plaatse worden opgelost. Het enige wat hiervoor nodig is, is dat eenieder zijn of haar ogen openhoudt en dat mensen die met elkaar samenwerken zo nodig bereid zijn om snel samen op één lijn te komen. Allerlei sprongsgewijze en incidentele vernieuwingen die doorlopend plaatsvinden kunnen gerekend worden tot spontane kwaliteitsbevordering. Het plaatsen van een ideeënbus of publicatiemogelijkheden in een bedrijfsblad stimuleren het aandragen van innovatieve ideeën door de medewerkers. Ook creativiteitsbevorderende technieken en brainstorming berusten op het principe van spontane kwaliteitsbevordering.

lijk zijn van de omringende zorgprocessen; ❚ Besef dat kwaliteitsverbetering een continu proces is; ❚ Procesgerichte evaluatie; ❚ Cereidheid tot verbetering van eigen rollen en vaardigheden in het omgaan met collega’s en zorgvragers; ❚ Bereidheid tot intercollegiale toetsing van kennis en kunde; ❚ Besef dat het in eerste instantie gaat om verbeteringen in het systeem en niet om het onderkennen wie fouten heeft gemaakt; ❚ Een werkklimaat waarin fouten mogen worden gemaakt, maar waarin voorkomen wordt dat steeds weer dezelfde fouten worden gemaakt; ❚ Bereidheid om te leren zich voortdurend toetsbaar op te stellen en hierbij zorgvragers en teamgenoten uit te nodigen en te prikkelen tot het leveren van kritische informatie; ❚ Afspraken niet alleen invoeren maar ook meetbaar maken; ❚ Voldoende menskracht en organisatie.

1.11.8 Kwaliteitsbeleid Regionale Ambulancevoorziening De kwaliteit van de ambulancezorg wordt in belangrijke mate bepaald door de mate waarin en de wijze waarop zorgverleners samenwerken. Over welke samenwerkingsaspecten hebben we het in dit verband? In de eerste plaats wijzen we op het grote belang van een goede samenwerking tussen de meldkamer ambulancezorg en de ambulancediensten. Er moeten duidelijke beleidsafspraken worden gemaakt over de kwaliteit van de zorgverlening en de te hanteren operationele spelregels. Een tweede samenwerkingsaspect is de schakel die de ambulancezorg vormt in de totale keten van (medische/verpleegkundige) zorgverlening. Samenwerking met en afstemming op huisartsen en ziekenhuizen is van vitaal belang. De zwakste schakel bepaalt immers de kracht van de keten. Daarnaast is een goede samenwerking met medisch specialisten essentieel voor de uitvoering van landelijke protocollen en de inzet van Mobiel Medische Teams. Verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening,

Het kwaliteitssysteem moet zo worden ingevoerd dat betrokkenen gemotiveerd raken om eraan te werken, bijvoorbeeld omdat: ❚ de zorgvrager een betere behandeling krijgt; ❚ De problemen waarmee men in de praktijk te maken krijgt worden opgelost; ❚ De eigen goede prestaties ook voor anderen zichtbaar worden; ❚ Men gestimuleerd wordt om goede werkwijzen van andere diensten over te nemen. De instemming en het enthousiasme van de betrokkenen is een noodzakelijke voorwaarde voor het slagen van het kwaliteitssysteem. Hiervoor werd een systematische aanpak van kwaliteitsbevordering beschreven. Voor een belangrijk deel kan kwaliteitsbevordering echter ook een spontaan proces zijn. 49

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige i.c. samenwerking, noodzaakt tot frequent overleg om afspraken tussen ziekenhuizen, de betrokken diensten/meldkamers en aangrenzende regio’s door te spreken, te toetsen en regelmatig te evalueren.

De totstandkoming van de RAV’s is noodzakelijk voor een goede kwaliteitsborging en een doelmatige bedrijfsvoering. Bovendien betekenen de RAV’s een versterking van de spoedeisende medische zorg bij ongevallen en rampen.

Om zorg te dragen voor een samenhangende en doelmatige ambulancezorg is gekozen voor de ontwikkeling van de Regionale Ambulancevoorziening (RAV). Een RAV is een samenwerkingsverband tussen ambulancediensten en meldkamer en wordt beschouwd als orgaan van de gezondheidszorg in de zin van de Wet tarieven gezondheidszorg. De RAV wordt t.z.t. verantwoordelijk voor het kwaliteitsbeleid en de bedrijfsvoering en zal houder zijn van het budget voor de ambulancezorg. Een Regionaal Ambulanceplan (RAP) is het uitgangspunt voor gezamenlijke onderhandelingen met zorgverzekeraars.

Aandacht en steun vanuit het management blijft een noodzakelijke voorwaarde voor een succesvolle toepassing van het kwaliteitsbeleid. Mensen die het feitelijke werk doen, of dat nu het diagnosticeren van de zorgvraag is of het participeren in een werkgroep, weten het beste hoe dat gedaan moet worden. Als er dus een kans is het werk of het systeem waarvan het werk deel uitmaakt te verbeteren, moeten mensen zelf die verbeteringen kunnen doorvoeren.

Het RAP omvat in dit licht in elk geval de volgende elementen: ❚ Een visie op de wijze waarop een geïntegreerd regionaal hulpaanbod te realiseren is. ❚ Een beleid gericht op de nodige deskundigheid om de noodzakelijke taken van CPA en ambulancediensten lokaal en regionaal uit te voeren. ❚ Van het benodigde volume, afgestemd op de vraag. ❚ De planning, spreiding en paraatheid op basis van de 15-minuten-grens. ❚ Informatievoorziening ten behoeve van zorgverlening en management. ❚ Een beleid inzake samenwerking met andere schakels in de gezondheidszorg en aangrenzende ambulance(zorg)regio’s. ❚ Een beleid gericht op ontwikkeling van systemen voor kwaliteitsbevordering en -bewaking (waaronder protocollering en scholing). ❚ Een beleid inzake inschakeling van ambulancediensten bij grootschalige ongevallen, rampen en taken van openbare orde en veiligheid. 50

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief

1.12 De ambulance

❚ Een rechter zijdeur; ❚ Voorzieningen voor de bevestiging van minimaal één brancard;

❚ De mogelijkheid de brancard in de zogenoemde

De ambulance dient voor het ter plaatse brengen van de bemanning, voor het vervoer van de patiënt en als plaats waar de eerste hulpverlening aan de patiënt wordt uitgevoerd. Iedere ambulance is uitgerust met een aantal voorzieningen, die dienen ter ondersteuning bij de diagnostiek en de behandeling en voor het vervoer van de patiënt.

Trendelenburg-positie te brengen; ❚ Een scheidingswand met schuifruiten tussen ambulance- en bestuurderscompartiment; ❚ Minimaal twee opklapbare stoelen met een 35 cm brede zitting, waarvan één aan het hoofdeinde van de brancard; ❚ Minimaal vier lichtpunten (gloeilampen 20 watt; TL 6 watt); ❚ Een 12 volt stekkerdoos voor het aansluiten van een transportcouveuse; ❚ Onafhankelijk van de bestuurderscabine te regelen verwarming; ❚ Een geveerde brancarddrager of een voldoende geveerd voertuig.

De voorzieningen zijn in te delen in drie categorieën: ❚1. Voorzieningen die voor de komst van de Kwaliteitswet verplicht in de ambulance aanwezig waren en waarvan de beroepsgroep van mening is dat deze voorzieningen ook onder de Kwaliteitswet aanwezig moeten zijn; ❚2. Voorzieningen die niet verplicht aanwezig waren, maar die wel in bijna iedere ambulance aanwezig zijn; ❚3. Voorzieningen die aanwezig zijn bij bepaalde ambulancediensten of bij bepaalde soorten van vervoer.

1.12.2 Voorzieningen Voorzieningen die de beroepsgroep noodzakelijk acht In het Inventarisbesluit Ambulancevervoer uit 1978 stond vermeld welke uitrusting minimaal in een ambulance aanwezig moet zijn. Later zijn er aanvullingen op dit besluit gekomen. In het kader van de Kwaliteitswet worden deze aanvullingen door de beroepsgroep noodzakelijk geacht. Deze voorzieningen worden hierna achtereenvolgens besproken.

1.12.1 Wettelijke eisen Tot de uitvoeringsvoorschriften van de Wet Ambulancevervoer behoort een aantal besluiten en beschikkingen. In het Eisenbesluit Ambulancevervoer van 1976 (gewijzigd in l982) wordt voorgeschreven aan welke eisen de uitvoering en de uitrusting van de ambulance moeten voldoen. De wettelijke eisen met betrekking tot de inrichting zijn met het in werking treden van de Kwaliteitswet Zorginstellingen op 1 april 1996 komen te vervallen. De belangrijkste eisen ten aanzien van het ambulance-compartiment zijn: ❚ Een lengte van het ambulance-compartiment van minimaal 245 cm, een breedte van minimaal 135 cm en aan het hoofdeinde van de brancarddrager een hoogte van minimaal 160 cm;

1. Brancard ln de ambulance moeten ten minste twee soorten brancards aanwezig zijn. Naast de hoofdbrancard dient ook een schepbrancard of een wervelplank aanwezig te zijn. HOOFDBRANCARD

Sinds het midden van de jaren zeventig wordt 51

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige hierbij de voorkeur geniet. Een schepbrancard is een hulpmiddel bij het tillen en moet worden verwijderd als de patiënt eenmaal op de brancard is gelegd.

steeds meer gebruikgemaakt van brancards met rijdende onderstellen. Dit onderstel klapt in als de brancard wordt binnengeschoven. Op deze onderstellen wordt een ‘raam-De Mooy’ of een daarop lijkende brancard gebruikt. Ook een zogenoemde stoelbrancard kan worden gebruikt. Alle brancards zijn uitgevoerd met een verstelbaar hoofdborststuk. Er is een voetenzak waarin de patiënt steunt als de brancard de trap af wordt getild. Alle brancards hebben riemen. Sommige brancards hebben flappen van zeil om de patiënt in te pakken. Er zijn brancards met aan de linker- en rechterzijkant een opklapbare reling, waaraan de patiënt houvast heeft. Deze relingen horen standaard bij de stoelbrancard. De stoelbrancard is uitgevoerd met een verstelbaar ondergedeelte met wieltjes. In de hoogste stand ontstaat een stoel. Deze rijdende en draagbare stoel komt van pas op galerijen en in trappenhuizen van kleine flats. Hij kan ook goed gebruikt worden in liften waarin weinig plaats is voor een brancard met een compleet rijdend onderstel. De afmetingen van de brancards moeten voldoen aan de normen die zijn opgesteld door het Nederlands Normalisatie Instituut.

WERVELPLANK

De functie van de wervelplank is niet helemaal gelijk aan die van de schepbrancard. De plank, die ook wel backboard wordt genoemd, is in de regel een dunne, gladde houten of kunststof plank, die onder de patiënt kan worden geschoven. De patiënt kan ook op de plank worden geschoven. Veelal wordt de wervelplank gebruikt als hulpmiddel bij bevrijdingsacties uit auto’s, aangezien de plank nogal glad is en de patiënt er vrij gemakkelijk op geschoven kan worden. De plank dient niet gezien te worden als vervanging van de schepbrancard. Beide hebben hun specifieke gebruiksmogelijkheden. De plank heeft handvatten in de vorm van uitsparingen. De patiënt moet op de wervelplank worden gefixeerd met hulpmiddelen.

2. Afzuigapparatuur Voor het afzuigen van slijm en bloed uit de mond- en keelholte moet afzuigapparatuur aanwezig zijn die zowel binnen als buiten de ambulance te gebruiken is. Verschillende ambulances zijn voorzien van een ingebouwde afzuiger. De draagbare afzuiger is een afzonderlijk apparaat met een eigen stroombron. Indien de draagbare afzuiger op het draagbare beademingspaneel is bevestigd, werkt het apparaat op de zuurstofcilinder van het paneel. Ook wordt gebruikgemaakt van kleine, met de hand of voet te bedienen afzuigapparatuur. Bij de afzuigapparatuur behoren disposable afzuigkatheters. Deze zijn er in diverse maten en uitvoeringen.

SCHEPBRANCARD

Een schepbrancard is een brancard die in de lengte in twee delen gesplitst kan worden. Door beide helften onder de patiënt te schuiven en weer aan elkaar te koppelen, kan een patiënt zonder te bewegen worden verplaatst. De patiënt kan met de schepbrancard op de gewone brancard getild worden. Een schepbrancard is van aluminium. Bij een schepbrancard horen enkele riemen. Door een juiste toepassing van de riemen is het bijvoorbeeld mogelijk een patiënt verticaal van een trap te tillen. Ook is het soms mogelijk een patiënt met een schepbrancard uit een autowrak te halen, zodat daarbij minder getild en gemanipuleerd hoeft te worden, hoewel de wervelplank 52

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief

3. Zuurstof- en beademingsapparatuur

van inspiratie naar expiratie los van de techniek waarmee het beademingsvolume in de patiënt wordt geblazen.

Zuurstof- en beademingsapparatuur moet zowel binnen als buiten de ambulance gebruikt kunnen worden. In de ambulance moeten twee zuurstofcilinders met ieder ten minste 1000 l zuurstof aanwezig zijn. Deze zijn vrijwel altijd via een centrale leiding verbonden met zuurstofaansluitingspunten in de wand van de ambulance. De zuurstoftoediening moet geregeld kunnen worden met een flowmeter. Hierop moet een schaalverdeling zijn aangegeven van 0,25 l; 0,5 l; 0,75 l; 1 l; 2 l en verder een verdeling in hele liters.

Er is nog een type te onderscheiden. Hiervan wordt bij veel transportventilatoren gebruikgemaakt. Deze techniek is drukgestuurd en volumeconstant. Doordat er in het apparaat over een bekende weerstand een drukverval heerst, wordt hierover per tijdseenheid een vast volume geblazen. Varieert de tijd, dan varieert ook het over de weerstand geblazen volume. Varieert het drukverschil, dan varieert ook het volume dat over de weerstand wordt geblazen. Door de druk en de tijd te variëren, wordt het mogelijk het beademingsvolume in te stellen. Het nadeel van deze techniek is dat als de beademingsdrukken bij de patiënt toenemen, bijvoorbeeld door PEEP, afnemende compliance of toegenomen inspiratoire weerstand, het drukverschil over de weerstand afneemt en daarmee het beademingsvolume. Met andere woorden: het afgegeven beademingsvolume kan kleiner zijn dan is ingesteld. Op de beademingsautomaten zit een beveiliging, die in werking treedt als de inspiratiedruk te hoog wordt. De inspiratie wordt dan gestopt en de patiënt krijgt dus een kleiner beademingsvolume. Deze beveiliging is of door u instelbaar, of door de fabrikant ingesteld.

Hieronder bespreken we een aantal algemene aspecten van automatische beademingsapparatuur. De omschakeling van inspiratie naar expiratie Hiervoor zijn drie technieken ter beschikking: ❚ Volumegestuurd; ❚ Drukgestuurd; ❚ Tijdgestuurd. VOLUMEGESTUURD

wil zeggen dat, nadat een van tevoren ingesteld beademingsvolume in de patiënt is geblazen, de automaat overschakelt naar de expiratie. Veelal is het apparaat zo gebouwd dat het beademingsvolume binnen een ingestelde tijd wordt ingeblazen. Dit is de meest gebruikte techniek.

Idealiter is een beademingsautomaat voorzien van monitoring en alarmering. Gemonitord dienen te worden de beademingsdrukken, de PEEP-druk en het beademingsvolume. Er moet gealarmeerd worden bij disconnectie of als de inspiratiedruk te hoog wordt.

DRUKGESTUURD

betekent dat zodra er tijdens de inspiratie een van tevoren ingestelde druk is bereikt, het apparaat overschakelt naar de expiratie. Deze techniek wordt veel hij prematuren en neonaten toegepast.

Meestal wordt de beademingsautomaat met een kleine zuurstofcilinder en een flowmeter op een uitneembaar paneel bevestigd. Voor zuurstoftoediening alleen worden ook wel losse cilinders met een flowmeter gebruikt.

TIJDGESTUURD

houdt in dat de omschakeling eenvoudigweg op een bepaald tijdstip plaatsvindt, ongeacht het ingeblazen volume. Deze techniek is inmiddels in onbruik geraakt. Overigens staan de technieken van omschakeling 53

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige zorgt dat bij een bewusteloze patiënt de tong niet naar achteren zakt en zo de luchtweg kan blokkeren. Er zijn ook keelpijpjes met een metalen versteviging om te voorkomen dat een onrustige patiënt het pijpje dicht bijt; we spreken dan van een Guedel-tube. Voor Mayo- of Guedel-tube mag ook mond-keel-pijpje gelezen worden. Mayo- of Guedel-tubes moeten in alle maten aanwezig zijn.

Voor zuurstoftoediening en beademing moeten verder aanwezig zijn: een beademingsballon met alle maten kappen en met mogelijkheid tot aansluiting op de zuurstof- en beademingsapparatuur, een hulpstuk ten behoeve van mondop-mondbeademing, Mayo-tubes in alle maten en disposable neusslangetjes (zie hierna). Self inflating ballon De bij ambulancezorg meest gebruikte beademingsballon is de self inflating (zichzelf opblazende) ballon. Deze wordt ook wel Ambu-ballon genoemd. Ambu is een merknaam van een van de fabrikanten van dergelijke beademingsballonnen. De self inflating ballon is herkenbaar doordat hij al in ballonvorm is ‘opgeblazen’. De ballon is gemaakt van stevig materiaal. Als u in de ballon knijpt, komt er lucht uit aan de kant waar een beademingsmasker aangebracht kan worden. Door de ballon weer los te laten, ontspant deze zich tot de oorspronkelijke vorm en zuigt daarbij buitenlucht aan. Dit type ballon is direct en zonder verdere hulpmiddelen te gebruiken voor beademing. De self inflating ballon heeft een aansluiting voor zuurstof. Er zijn aparte ballonnen voor het gebruik bij kinderen en baby’s. Er is ook een type op de markt dat zowel voor kinderen als voor volwassenen gebruikt kan worden.

Hulpstuk mond-op-mondbeademing De keuze aan hulpstukken voor mond-op-mondbeademing is erg groot. Een bekende is de Brooks airway, bestaande uit een keelpijpje dat bij de patiënt wordt ingebracht en een mondstuk dat de mond van de patiënt afsluit. Daarop wordt een buis geplaatst waardoor de lucht ingeblazen kan worden. Een terugslagventiel en een aparte uitademingsopening zorgen ervoor dat de zorgverlener de uitademingslucht van de patiënt niet kan inademen. De Safar-tube is een dubbele Mayo-tube met daartussen een flap die de mond van de patiënt bedekt. De tube kan in verschillende maten gebruikt worden. Pocketmask Vaak is de pocketmask aanwezig: een klein beademingsmasker met een zachte rand, dat aan de bovenzijde is voorzien van een beademingsingang.

Zuurstoftoedieningssystemen Er zijn verschillende hulpmiddelen voor de toediening van extra zuurstof aan een zelfademende patiënt. Deze hulpmiddelen worden via een slang aangesloten op de flowmeter van de zuurstofcilinder of op de wandaansluiting.

4. Verpleegkundige hulpmiddelen Lakens, dekens, slopen en kussentjes, nierbekkens en een ondersteek zijn verplicht aanwezige verpleegkundige hulpmiddelen. In plaats van gewone lakens worden vaak disposable lakens gebruikt. De in het Inventarisbesluit ontbrekende urinaal is in de regel wel in de ambulance aanwezig, evenals disposable onderleggers.

De keuze van het type toedieningssysteem hangt af van de concentratie en of er een bekende concentratie zuurstof wordt toegediend. Zie voor de verschillende systemen hoofdstuk 7.

Steriele lakens In het Inventarisbesluit staat vermeld dat er twee steriele lakens aanwezig moeten zijn. Meestal

Mayo-tubes De Mayo-tube is een plastic keelpijpje, dat ervoor 54

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief van het strottenhoofd. Hier wordt gebruikgemaakt van een klittenbandsluiting. De openingen aan de voorzijde dienen niet alleen het comfort, maar laten ook ruimte vrij voor controle van de halsslagader en voor een eventuele luchtpijpsnede.

zijn deze aanwezig in de vorm van twee metalline-lakens. Een metalline-laken is aan één zijde voorzien van een poreus en zacht aluminiumlaagje, dat voorkomt dat het laken aan de wond blijft plakken. Metalline is er in lakenformaat en in kleinere maten. Het wordt vooral gebruikt bij verbrandingen, maar ook bij een uitgebreid wekedelenletsel aan een arm of been.

Verbandkoffer De samenstelling van de verbandkoffer wordt door de dienst zelf bepaald.

Spalkmateriaal In het Inventarisbesluit werd niet nader omschreven welk spalkmateriaal aanwezig moet zijn. Met spalkmateriaal werd indertijd alleen materiaal voor het spalken van de extremiteiten bedoeld. In de ambulancezorg is daar de nekspalk bijgekomen, die ook als spalk beschouwd wordt. Voor het steunen naast een gespalkt been worden voornamelijk zandzakken gebruikt.

Infuusvloeistoffen met toedieningssystemen De invulling hiervan wordt aan de diensten overgelaten. Meestal zijn als infuusvloeistoffen aanwezig: fysiologisch zout en een plasmavervanger. lntubatieset Voor het endotracheaal intuberen van de patiënt zijn diverse hulpmiddelen nodig, te weten: ❚ Laryngoscoop. Deze dient voor het in zicht brengen van de luchtpijp. De laryngoscoop bestaat uit een handvat en een blad. Dit blad kan recht (Miller) of gebogen (Macintosh) zijn. In de ambulancezorg wordt vooral het gebogen blad gebruikt. De bladen zijn er in diverse maten. Belangrijk onderdeel van de laryngoscoop is het lampje. Door de verlichting kunnen de stembanden en de opening van de luchtpijp goed worden gezien. ❚ Tube. Endotracheale tubes zijn er in diverse maten. Vanaf maat 6 zijn de tubes voorzien van een opblaasbare cuff, zodat de luchtweg rondom de tube kan worden afgesloten. De voor volwassenen gebruikte maten zijn 7, 8 en 9. Aan het uiteinde van de tube zit een aansluiting voor een beademingsballon. ❚ Swivelconnector. Om te voorkomen dat er te veel kracht op de tube wordt uitgeoefend, wordt er een swivelconnector gebruikt tussen tube en beademingsballon. ❚ Fixatiemateriaal. De tube kan op verschillende manieren op zijn

Spalken voor extremiteiten zijn er in vele uitvoeringen en in diverse maten: ❚ Kartonnen of Finse spalk. Dit is een spalk die bestaat uit een onderbeenspalk en een aanschuifbaar bovenbeengedeelte. De spalk is stug, maar is eenvoudig aan te leggen. Fixatie gebeurt met windsels of met tot brede dassen gevouwen driekantige doeken. ❚ Vormbare spalken. Deze bestaan uit een zachte bekleding met daarin buigbaar, dun aluminium. Fixatie gebeurt met klittenband en/of een zwachtel. ❚ Foamspalken. Deze zijn van een soort stevig schuimrubber, voorzien van klittenband voor fixatie. ❚ Vacuümspalken. Dit zijn kunststof zakken met daarin kunststof korreltjes. Nadat de vulling goed is verdeeld en de spalk om het ledemaat is gemodelleerd, wordt de spalk met een handpompje of afzuiger vacuüm gezogen. Voor fixatie is klittenband aangebracht. ❚ Moderne nekspalken zijn van buigzame, stevige kunststof met schuimrubberen bekleding en een opening ter hoogte 55

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

6. Paraattas

plaats worden gefixeerd, met hechtpleister of met een stuk smal windsel. Er zijn ook disposable fixatiesetjes in de handel. ❚ Injectiespuit. Met een injectiespuit van minimaal 10 ml wordt de cuff van de ingebrachte tube opgeblazen. ❚ Voersonde. Dit is een buigbare, metalen draad, die met kunststof is bekleed. De voersonde kan in de tube worden geschoven om die wat te modelleren als hij niet in de standaardkromming past. ❚ Magill-tang. Met de Magill-tang kunnen vreemde voorwerpen uit de mond- en keelholte verwijderd worden. Eventueel kan men er ook de tube mee geleiden. ❚ Bijtblok. Dit wordt gebruikt om te voorkomen dat de patiënt de tube dichtbijt. In plaats van een bijtblok wordt ook wel een naast de tube ingebrachte Guedel-tube gebruikt. ❚ Stethoscoop. Deze is nodig om te controleren of de tube goed geplaatst is. ❚ Self inflating ballon ❚ Zuurstoffles ❚ Afzuigkoffer

Een paraattas heeft de volgende inhoud: bloeddrukmeter, stethoscoop, rubberen wig (bijtblok), stuwband, injectiespuiten (10 ml, 5ml, 2ml), naalden, diverse medicamenten, desinfecteringsmiddelen, verbandmiddelen, schaar, pincetten (chirurgisch pincet, anatomisch pincet en splinterpincet), arterieklem, handschoenen en mond/ neus-maskers. Bij diverse diensten is de inhoud van de paraattas ondergebracht in een spoedkoffer, waarin zich bijvoorbeeld ook de intubatieset en infuusmaterialen bevinden.

7. Overige veelgebruikte voorzieningen Tweede brancard Sommige ambulances zijn nog geschikt voor het vervoer van twee liggende patiënten. Hiervoor is een tweevoudige tweede brancard aanwezig. Als deze niet gebruikt wordt, dan wordt hij opgevouwen meegenomen. Monitor / defibrillator Met de komst van de Kwaliteitswet is de aanwezigheidseis van een monitor / defibrillator komen te vervallen. Toch beschouwt de beroepsgroep deze apparatuur als een noodzakelijke voorziening.

Naast de genoemde hulpmiddelen voor het intuberen van patiënten zijn er nieuwere hulpmiddelen zoals het larynxmasker en fasttrach beschikbaar.

De meestgebruikte voorziening binnen de ambulancezorg is de hartbewakingsapparatuur. Deze bestaat minimaal uit een monitor, een schrijver en een defibrillator. Met de monitor worden van de patiënt enkele elektrocardiografische afleidingen in beeld gebracht. Met de schrijver wordt het hartritme en dus ook ritmestroken vastgelegd. Met de defibrillator kan worden gedefibrilleerd.

5. Verloskundige set In de verloskundige set bevindt zich een aantal eenvoudige hulpmiddelen voor gebruik bij een normale bevalling. Tot de inhoud behoren o.a.: (gesteriliseerde) doeken, navelklemmen, schaar, gazen en een kleine afzuiger, een aluminiumfoliedeken en een muts om de pasgeborene tegen afkoeling te beschermen.

De huidige monitoren bieden de mogelijkheid een volledige 12-afleidingen-ECG te maken en/of zijn 56

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief de mate waarin het hemoglobine verzadigd is met zuurstof.

gecombineerd met andere meetinstrumenten of met een pacer.

Drukmanchet Voor het snel toedienen van een grote hoeveelheid infuusvloeistof wordt een drukmanchet gebruikt. Dit is een manchet die om de infuuszak wordt aangebracht. Door het oppompen van de manchet verhoogt de druk om de infuuszak en wordt de infuuszak in de patiënt ‘leeggeperst’.

Externe magneet De externe magneet wordt gebruikt om de ICD te deactiveren (zie LPA en toelichting) Spoedkoffer Veel ambulancediensten hebben de belangrijkste hulpmiddelen bij een spoedgeval in één koffer ondergebracht. Zo’n koffer noemt men een spoedkoffer, ABC-koffer of crashkoffer. ln deze koffer bevinden zich de volgende hulpmiddelen: intubatieset, infuusmateriaal, medicamenten, verbandmiddelen en soms ook een kleine afzuiger en/of een beademingsballon. Een enkele dienst heeft het hulpverleningsmateriaal voor spoedgevallen bij kinderen in een aparte kinderkoffer ondergebracht.

Tracheotomie-/coniotomieset Om toegang tot de luchtpijp te krijgen als een patiënt niet op de gewone wijze beademd kan worden, zijn diverse hulpmiddelen in de handel. Binnen het landelijk protocol is gekozen voor de naaldconiotomie met behulp van een grote infuusnaald. Brandblusmiddelen Ambulances zijn meestal voorzien van een 2 kg poederblusapparaat. De aanwezigheid van een blusapparaat met een grotere capaciteit verdient de voorkeur. Soms is een blusdeken aanwezig.

Deniloxcilinder Sinds de komst van de Kwaliteitswet is de aanwezigheid hiervan niet meer verplicht. De beroepsgroep beschouwt Denilox echter als een noodzakelijke voorziening.

Reddingsmiddelen Veel ambulances zijn uitgerust met één of meer reddingsmiddelen, zoals: een gordelmes, een hamertje om autoruiten in te tikken, een reddingsklos voor drenkelingen en een koevoet voor eenvoudige breekwerkzaamheden.

Voor pijnbestrijding (met name bij fracturen van de extremiteiten) wordt Denilox gebruikt. Dit is een gasmengsel van 50% zuurstof en 50% lachgas. De patiënt dient zichzelf dit gas toe door het masker van de cilinder op het gezicht te houden. Dreigt de patiënt door het gebruik het bewustzijn te verliezen, dan verslapt vanzelf de greep op het masker en stopt de toediening. Het gas is snel uitgewerkt, zodat de patiënt bij aankomst in het ziekenhuis goed op pijnklachten onderzocht kan worden.

Persoonlijke beschermingsmiddelen Naast disposable handschoenen en mond/ neusmaskers zijn voor de bescherming van de ambulancemedewerkers de volgende attributen aanwezig: helmen, veiligheidsbrillen en werkhandschoenen. Ook zijn vaak buitenjassen in een opvallende (fluorescerende) kleur met reflecterende banen aanwezig. Sommige diensten beschikken over maskers met filter en disposable overalls voor de inzet bij asbestongevallen.

Pulse-oxymeter Een apparaat dat de laatste jaren binnen de ambulancezorg snel opgang maakt, is de pulseoxymeter. Dit apparaat meet via een uitwendig aan te brengen sensor, veelal een vingersensor, 57

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

8. Specifieke voorzieningen

Lijkhoezen Lijkhoezen zijn kunststof hoezen met een ritssluiting. Zij worden gebruikt voor het vervoer van ernstig verminkte lichamen of overledenen die minder schoon zijn. Het in een lijkhoes verpakte lichaam van de overledene wordt opgepakt en vervoerd met behulp van een schepbrancard en/of brancard.

Hieronder vallen diverse hulpmiddelen die steeds meer gebruikt worden en die wellicht in de nabije toekomst in vrijwel iedere ambulance verplicht aanwezig zijn. Pacemaker Om een hart te stimuleren dat uit zichzelf geen of onvoldoende impulsen afgeeft, wordt gebruikgemaakt van een pacemaker. Bij patiënten die bekend zijn met een bepaalde hartproblematiek zijn deze in het lichaam ingebracht. De pacemaker controleert de hartfrequentie. Komt deze onder een bepaald niveau, dan start de pacemaker met het stimuleren van het hart. Bij patiënten met hartproblemen die geen inwendige pacemaker hebben, kan in geval van nood in het ziekenhuis een uitwendige pacemaker worden gebruikt. Ook voor gebruik bij noodgevallen buiten het ziekenhuis zijn er pacemakers. Hierbij wordt het hart gestimuleerd door een in de slokdarm ingebrachte pacemakerdraad of via grote elektrodes, waarvan er één op de borst en één op de rug van de patiënt wordt aangebracht. Enkele hartbewakingsapparaten (monitordefibrillator) zijn leverbaar met een daaraan te koppelen of vast ingebouwde pacemaker. Ook anterior-anterior-plaatsing van elektrodes is bij sommige apparaten mogelijk.

Kaarten Het is noodzakelijk in de ambulance kaarten te hebben van het eigen verzorgingsgebied. Daarnaast is het zinvol kaarten binnen handbereik te hebben van gebieden waar regelmatig assistentie wordt verleend. Het is van belang de kaarten in eigen beheer actueel te houden. Nieuwe kaarten van gemeenten verschijnen vaak met grote tussenpozen. Bijzonderheden, zoals een afwijkende huisnummering, obstructies en dergelijke, worden op de kaarten aangegeven. Het is handig om bij lange straten en wegen enkele huisnummers van hoekpanden op de kaart aan te geven. Niets is vervelender dan bij een spoedgeval veel tijd te verliezen met het zoeken naar een huisnummer. Diversen Tot de uitrusting van de meeste ambulances behoren verder nog: ❚ Reddingsdekens (aluminiumfolie); ❚ Hydrogelcompressen (Burnshield); ❚ Een fototoestel; ❚ Draagriemen; ❚ Beertjes (Good Bear). ❚ Ritformulieren; ❚ Kledingschaar waarmee gemakkelijk door stevig materiaal geknipt kan worden; ❚ Een draagbare lamp, soms in oplaadbare uitvoering; ❚ Een portofoon, zodat de bemanning ook buiten de ambulance contact met de meldkamer kan hebben; ❚ Een GSM.

Cardiofonieapparatuur Met de cardiofonieapparatuur is het mogelijk om via de telefoon een elektrocardiogram (ECG) te verzenden. Degene die het ECG verzendt, ziet het ECG niet zelf. Een cardioloog in het ziekenhuis beoordeelt het ECG. Cardiotransapparatuur Cardiotransapparatuur, waarmee een ECG via de telefoon kan worden overgeseind, werkt met een draagbare personal computer. Degene die het ECG verzendt, ziet het ECG ook zelf op de monitor van de computer. 58

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief resterende hoeveelheid bloed anders verdeeld: minder in de benen, meer in het bovenlichaam, waar zich de belangrijke organen bevinden, zoals de hersenen, het hart, de longen en de nieren. De broek wordt gebruikt bij ernstige bloedingen. Hij is niet bedoeld als alternatief voor de gewone maatregelen bij bloedverlies, maar als hulpmiddel bij onvoldoende effect van die maatregelen. Als een patiënt bijvoorbeeld in een hypovolemische shock verkeert en het niet lukt om een infuus in te brengen, kan een anti-shockbroek helpen de patiënt in een betere conditie bij het ziekenhuis af te leveren. Is de toestand van de patiënt in eerste instantie nog acceptabel, maar verwacht u problemen door inwendige bloedingen, dan kan de anti-shockbroek alvast op de brancard gelegd worden voordat de patiënt erop wordt getild. De broek hoeft dan alleen nog maar dichtgevouwen en opgepompt te worden. Een andere belangrijke toepassing van de anti-shockbroek is het gebruik als spalk, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van meerdere fracturen van de onderste extremiteiten en/of het bekken. Maak alleen van de anti-shockbroek gebruik als het ontvangende ziekenhuis geschikt is voor de ontvangst van een patiënt in een anti-shockbroek.

ECG-diagnoseapparatuur Met ECG-diagnoseapparatuur wordt een ECG gemaakt dat vervolgens door de apparatuur zelf wordt beoordeeld. Op basis van de met deze computertechniek gestelde diagnose kan besloten worden tot bijvoorbeeld het toedienen van medicatie. Elektrische bloeddrukmeter Met een elektrische bloeddrukmeter kan zowel de systolische als de diastolische bloeddruk worden gemeten. Deze zijn digitaal afleesbaar. Ook wordt de hartfrequentie weergegeven. Automatische metingen met bepaalde intervallen zijn mogelijk, bijvoorbeeld om de vijf of tien minuten. Een aantal van deze meters beschikt tevens over een printer. Soms is een elektronische bloeddrukmeter ingebouwd in een apparaat met nog een andere functie. De meeste elektronische bloeddrukmeters geven ook de arteriële meandruk aan. Anti-shockbroek De in Amerika ontwikkelde anti-shockbroek wordt in ons land nauwelijks gebruikt. De broek is ook bekend onder de naam MAST. Dit is een afkorting van Medical Anti-Shock Trousers. MAST is tevens een merknaam. De anti-shockbroek is een verdere ontwikkeling van het in 1903 door een Amerikaanse chirurg bij operaties gebruikte drukpak. Hiermee kon bij veel bloedverlies weer snel een acceptabele bloeddruk bereikt worden. Het drukpak werd vanaf de jaren dertig verder ontwikkeld als anti-zwaartekrachtpak voor piloten van snelle vliegtuigen. Deze konden het bewustzijn verliezen door de enorme krachten die bij het snelle vliegen optraden. Door het pak op te pompen, werd verhinderd dat het bloed letterlijk naar de benen zakte. Daarop berust ook de werking van de anti-shockbroek. De broek bestaat uit drie compartimenten die opgepompt kunnen worden. Door het oppompen ontstaat druk op de bloedingen onder het opgepompte gedeelte. Dit heeft een stelpend effect. Bovendien wordt de

Onder medisch specialisten is het gebruik van de anti-shockbroek in bepaalde gevallen een punt van discussie. Thoraxdrainage-set Een echte thoraxdrainage-set is niet aanwezig in een ambulance. Om bij een spanningspneumothorax de thorax te ontlasten, wordt een gewone infuusnaald gebruikt. Infuuspomp Voor een nauwkeurige regeling van een hoeveelheid toe te dienen infuusvloeistof wordt gebruikgemaakt van een infuuspomp. Deze pomp wordt vaak gebruikt bij overplaatsingen of bij patiënten die voor onderzoek naar een ander ziekenhuis 59

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige vouwen in de ambulance meegenomen worden. Onder de stoel zijn wieltjes gemonteerd, zodat de patiënt niet gedragen hoeft te worden, behalve op de trap. Handvatten of draagbeugels zijn aangebracht. De draagstoel is voorzien van een riem.

gaan. In de regel wordt dan de in het ziekenhuis gebruikte pomp door de ambulancebemanning meegenomen. Een aantal ambulancediensten beschikt zelf over één of meerdere infuuspompen. De slang van het infuussysteem loopt via de pomp naar de patiënt. De pomp wordt ingesteld op het gewenste aantal druppels per minuut. Een op de druppelkamer van het infuussysteem geklemde fotocel registreert of er nog druppels passeren en geeft alarm als dat niet meer het geval is. Infuuspompen werken op 220 volt. Zij kunnen ook op een batterij werken.

Couveuse Een couveuse is een verwarmde kast, waarin pasgeboren kinderen worden verpleegd. Vaak gaat het daarbij om een te vroeg geboren kind. In de couveuse kan een hoge omgevingstemperatuur worden ingesteld. Dit is van belang omdat te vroeg geborenen hun lichaamstemperatuur niet op peil kunnen houden. Tevens wordt in de couveuse een overdruk gecreëerd en wordt de luchtvochtigheid geregeld. Om de baby goed te kunnen zien is de couveuse gemaakt van doorzichtige kunststof. Er zijn twee openingen aangebracht waar de zorgverlener zijn armen doorheen kan steken. De kap hoeft dus niet geopend te worden als er een handeling verricht moet worden. Voor het vervoer van een pasgeborene wordt de couveuse op een rijdend brancardonderstel geplaatst. Op deze brancard bevinden zich tevens beademings- en bewakingsapparatuur.

Perfusor Een perfusor wordt vooral gebruikt voor de nauwkeurige dosering van een medicament dat als onderhoudsdosering wordt toegediend. Door middel van een kleine motor wordt een in de perfusor geklemde injectiespuit leeggeduwd. Aan de injectiespuit bevindt zich in plaats van een naald een slang die naar de infuusnaald van de patiënt voert. Perfusors werken op 220 volt of op een batterij en zijn voorzien van een alarm dat aangeeft wanneer de spuit leeg is of wanneer een verstopping optreedt. Vacuümmatras De vacuümmatras is een kunststof zak, die voorzien is van kunststof holletjes. Als de patiënt erop ligt, wordt de matras vacuüm gezogen. De patiënt ligt zo volledig ingebed op een stevige ondergrond. De patiënt wordt met de vacuümmatras en al met de schepbrancard opgetild. Sommige vacuümmatrassen zijn uitgevoerd met handvatten en riemen, zodat de patiënt er ook zonder brancard mee verplaatst kan worden. In Nederland is de vacuümmatras een weinig gebruikt hulpmiddel.

Korte wervelspalk De korte wervelspalk is een kruising tussen een halve wervelplank en een korset. Deze spalk wordt gebruikt om een in een autowrak zittende patiënt te immobiliseren en uit de auto te tillen. De spalk wordt tussen de patiënt en de stoel geschoven. Daarna wordt de patiënt er met riemen in gefixeerd. De korte wervelspalk wordt altijd gebruikt in combinatie met een nekspalk, waarbij het hoofd van de patiënt nog eens extra met de korte wervelspalk wordt geïmmobiliseerd.

Draagstoel Om patiënten te verplaatsen in kleine ruimten wordt gebruikgemaakt van een draagstoel. Een draagstoel is klein, licht in gewicht en kan opge-

Capnograaf Aan de hoeveelheid uitgeademde CO2 kan gemeten worden of een patiënt goed ademt, of beademing of cardiopulmonale resuscitatie goed wor60

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief den uitgevoerd en/of ze effect hebben. CO2 dat alleen in de uitademingslucht aanwezig is, wordt gemeten met een capnometer en kan grafisch worden weergegeven met een capnograaf. Overige apparatuur Andere apparaten die voor gebruik in de ambulancezorg op de markt zijn gekomen of daar ook geschikt voor zijn, zijn de elektronische thermometer en de elektronische bloedsuikermeter.

1.12.3 Omgaan met inventaris en apparatuur Soms is de ambulance een rijdende ziekenkamer, soms een mobiele eerste-hulppost en soms een mobiele intensive care. In alle gevallen zal in het ambulancecompartiment enige tijd een zieke of gewonde verblijven. Dat stelt eisen aan de hygiëne. Het ambulancecompartiment moet regelmatig gereinigd worden. Een grote schoonmaakbeurt van de ambulance houdt onder andere in dat alles uit de ambulance wordt gehaald. Dat is dan tevens een goed moment om verpakkingen te controleren op verloopdatum, beschadigingen en verontreinigingen. Als een patiënt bloed heeft verloren of heeft gebraakt, dient reiniging direct na de hulpverlening plaats te vinden. Vaak kan dat in het ziekenhuis gebeuren, maar het is handig ook in de ambulance zelf enkele schoonmaakmiddelen te hebben. Er zijn richtlijnen die aangeven bij welke soort patiënten speciale maatregelen nodig zijn. Een voorbeeld zijn de richtlijnen die aangeven hoe in de ambulance omgegaan moet worden met MRSA-besmette patiënten. De richtlijn ‘Infectiepreventie ten behoeve van de ambulancesector ‘ , maart 2003, levert een belangrijke bijdrage aan het hygiënebeleid binnen de ambulancesector.

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Samenvatting van de urgentie van het vervoer. Tussen de meldkamer en het ambulanceteam is tijdens de hulpverlening een constante uitwisseling van informatie. Naast de coördinerende functie heeft de meldkamer een aantal begeleidende taken en werkt deze als verbindingscentrum.

In dit hoofdstuk is een groot aantal aspecten van de ambulancezorg aan de orde gekomen. Geschetst werd hoe de ambulancezorg tot stand is gekomen. De eerste ontwikkelingen met betrekking tot het vervoer van zieken en gewonden vonden plaats in het leger. Aan het einde van de negentiende eeuw deed de ambulance zijn intrede en nam het ziekenvervoer een hoge vlucht. Na de Tweede Wereldoorlog werden er op grote schaal ambulancediensten ingesteld. De snelle ontwikkeling van de ambulancezorg en het ontbreken van wettelijke eisen leidde in de jaren zeventig tot de Wet Ambulancevervoer. In deze wet wordt aan de beroepsgroep zelf een belangrijke rol in de ontwikkeling van de ambulancezorg toebedeeld. De oprichting van de Stichting Opleidingen Scholing Ambulancezorg (SOSA) vormde een aanzet vanuit de beroepsgroep tot nadere professionalisering van de ambulancezorg. De ontwikkeling van de ambulancezorg is nog steeds in volle gang.

C2000 heeft de communicatie met tal van nieuwe en extra functionaliteiten verbeterd. De wetgeving rond het ambulancevervoer is sterk in ontwikkeling. Zowel de patiënt als de ambulancezorgverleners hebben rechten en plichten. Belangrijke plichten van de ambulanceverpleegkundige zijn de geheimhoudingsplicht en de plicht tot het betrachten van zorgvuldigheid bij interventies. Deze laatste plicht houdt onder meer in dat voorbehouden handelingen bij delegatie worden verricht. Hierin ligt de basis voor protocollair werken. Bij ongevallen en misdrijven moeten de nodige voorzorgen in acht genomen worden om nadelige juridische consequenties te vermijden.

Een doelmatige organisatie is een voorwaarde voor een goede ambulancezorg. Even belangrijk is de samenwerking tussen de ambulancezorg en andere hulpverleningsinstanties. De brede schakering aan zorgverleners die werkzaam zijn in de prehospitale zorg noopt tot een goede samenwerking om de patiënt zo snel mogelijk adequaat te kunnen behandelen en vervoeren. De samenwerking tussen de ambulanceverpleegkundige en de ambulancechauffeur is van groot belang voor een optimale zorg. Belangrijk in dit kader is ook een geregelde evaluatie van de zorg, in de vorm van proces- en productevaluatie.

Binnen het beroep van ambulanceverpleegkundige vindt de laatste jaren een proces van professionalisering plaats. Kwaliteit en kwaliteitszorg zijn begrippen die nauw verbonden zijn met de professionalisering van het beroep. De overheid, de patiënt en de beroepsgroep zelf stellen kwaliteitseisen aan de ambulancezorg. De beroepsgroep stelt onder meer eisen aan de kwaliteit van methodisch handelen, de attitude van de ambulanceverpleegkundige en de organisatie van de ambulancezorg. Om een goede kwaliteitszorg te waarborgen is het belangrijk dat de kwaliteit van de zorg meetbaar is.

In Nederland zijn ongeveer 26 meldkamers ambulancezorg. De functie van een meldkamer is het coördineren van de ambulancezorg, het bepalen van de noodzaak tot ambulancevervoer en 62

1 Ambulanceverpleegkundige in perspectief Sinds de eerste ambulance verscheen, is de hoeveelheid voorzieningen in de auto belangrijk toegenomen. Een aantal voorzieningen was op basis van de Wet Ambulancevervoer verplicht. Nu worden deze voorzieningen door de beroepsgroep op grond van de Kwaliteitswet als noodzakelijk

beschouwd. Daarnaast zijn er voorzieningen die in de Wet Ambulancevervoer niet verplicht waren, maar wel in bijna iedere ambulance worden aangetroffen. De volgende (hoofd)groepen van hulpmiddelen moeten volgens de beroepsgroep in een ambulance aanwezig zijn: brancards, afzuigapparatuur, zuurstof- en beademingapparatuur, verpleegartikelen, verbandmateriaal, spalken, monitor/defibrillator, denilox en pulse-oxymeter. Naast bovenstaande hulpmiddelen zijn in dit hoofdstuk ook hulpmiddelen behandeld waarvan het wenselijk is dat ze in de ambulance aanwezig zijn (zoals de capnometer). Ook hulpmiddelen die aanwezig zijn bij bepaalde diensten (zoals de couveuse) werden besproken. Tot slot is enige aandacht besteed aan de wijze van omgaan met de inventaris en apparatuur van de ambulance.

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Literatuur - Lomwel, A.B.van e.a. De WGBO. Koninklijke Vermande bv, Lelystad, 1996. - Verbeek, G. Het spel van kwaliteit en zorg. Elsevier/De Tijdstroom, Maarssen, 1998. - Buijs G.J. Wet Ambulancevervoer. Koninklijke Vermande bv, Lelystad. - Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling. Certificatieschema Centrale Posten Ambulancevervoer. Utrecht, 1999. - RAV-map. Nederlands Ambulance Instituut, Zwolle, 1999. - Boven, J.J.A. van. Kaderregeling, Nederlands Ambulance Instituut, Zwolle, 1999.

- Nota â&#x20AC;&#x2DC;Verantwoorde zorgâ&#x20AC;&#x2122;, BVA en AZN, Zwolle, maart 2003-07-15 - Toelichting Landelijk Protocol Ambulancezorg, Stichting Lamp, versie 6.0.0, september 2003 - Leeuwen, J.M. van, Wet ambulancevervoer en de Wet geneeskundige hulpverlening bij rampen, Kon. Vermande B.V., Lelystad, 2000. - Werkgroep Infectie Preventie, Infectiepreventie ten behoeve van de ambulancesector, maart 2003.

HOOFDSTUK 2

Methodisch handelen

foto landelijk protocol

Inleiding In de ambulancezorg is het noodzakelijk

vergroot. Methodisch handelen, zoals dit in

om een vaste methodiek te hanteren bij de

dit hoofdstuk wordt beschreven, is in feite

benadering van patiënten. Dit geldt zowel

niets meer dan een nadere uitwerking van

voor de medische behandeling van de indi-

het gezegde: ‘bezint eer ge begint’.

viduele patiënt als voor het handelen onder

Het doel van methodisch handelen is dat

specifieke omstandigheden.

men bewuster met de zorg omgaat en ge-

Methodisch handelen, ofwel het handelen

richter inspeelt op de zorgvraag van de pa-

volgens een bepaald stappenpatroon, is

tiënt. Men wordt gedwongen het eigen han-

een manier om de kwaliteit van het gele-

delen kritisch te bezien. Het werken volgens

verde product te verhogen. In professionele

deze methodiek maakt het mogelijk om te

bedrijfsprocessen is dit een veelvuldig

beoordelen welke specifieke maatregelen in

voorkomende werkwijze. Vooral wanneer er

bepaalde situaties en voor bepaalde patiën-

sprake is van een complexe taakuitoefening

ten het meest geschikt zijn. Daarnaast biedt

is een gestructureerde werkmethode een

de methodiek de mogelijkheid om proble-

noodzakelijke voorwaarde voor een profes-

men gestructureerd te benaderen.

sionele aanpak. De kans op een goed pro-

Hiermee vergroot zij de mogelijkheden tot

duct of, in het geval van de ambulancezorg,

zelfevaluatie, intercollegiale toetsing en

een adequate zorgverlening, wordt hierdoor

kwaliteitsmeting en -bewaking. 66

2 Methodisch handelen

2.1 Inleiding

2.2 Methodieken in de ambulancezorg

Het ambulanceteam biedt op alle mogelijke tijdstippen en op alle denkbare plaatsen in de samenleving hulp aan personen die daar al dan niet om hebben gevraagd. In veel gevallen vergt de situatie veel meer van het ambulanceteam dan louter medisch handelen. De locatie, het tijdstip, weersomstandigheden en talloze andere factoren bepalen de mate waarin medische hulp kan worden aangeboden en verleend. Vaak moet de plaats van handelen eerst worden ingericht of georganiseerd om medische zorg mogelijk te maken. Een goede opbouw van logistieke processen, met een afgewogen taakverdeling tussen de verschillende zorgverleners is essentieel voor een kwalitatief goed verloop van de zorgverlening. Een reanimatie vergt het uiterste van het ambulanceteam op het gebied van medische en verpleegkundige zorg, waarbij het plan van aanpak elk moment moet worden aangepast aan de actuele situatie.

Er zijn twee methodieken in de ambulancezorg, die onderscheiden kunnen worden, maar die elkaar ook aanvullen en die onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Dit zijn het methodisch handelen en de ABCDE-benadering. De eerste methodiek, het methodisch handelen, bestaat uit vier fasen: ❚ De oriëntatiefase, ❚ De planningsfase ❚ De behandelingsfase ❚ De evaluatie. Men oriënteert zich op de toestand. Welke verschijnselen worden waargenomen en wat is de werkdiagnose? Vervolgens bepaalt men welke doelen gerealiseerd moeten worden. Hierna wordt een plan van aanpak gemaakt hoe deze doelen bereikt kunnen worden. Vervolgens wordt gehandeld volgens een bij de werkdiagnose behorend protocol. Door het effect van de handelingen te vergelijken met de gestelde doelen, kan eventueel tussentijds de behandeling worden bijgestuurd. Ten slotte vinden de overdracht en de rapportage plaats naar de afdeling spoedeisende hulp in de kliniek.

In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan methodisch handelen, anamnese, onderzoekstechnieken, onderzoek van de vitale functies en topteen-onderzoek. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de zorgverlening bij reanimatie.

De tweede methode is de ABCDE-methodiek. Deze letters staan voor de eerste letter van vijf Engelse termen: de luchtweg (Airway), de ademhaling (Breathing), de circulatie (Circulation), de functie van het zenuwstelsel (Disability) en het onderzoek van de gehele patiënt (Exposure). De E staat daarnaast ook voor de omgeving (Environment), waarbij gelet moet worden op de temperatuur en de omgeving waarin de patiënt zich bevindt. Bij de benadering van de patiënt wordt primair uitgegaan van symptomen, zelden van oorzaken 67

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige zonder dat er een werkdiagnose is gesteld. De ABCDE-benadering is dus meer gericht op levensbedreigende symptomen, terwijl de andere benadering kijkt naar de totale patiënt. Hierbij wordt bij elke patiënt, of het nu gaat om een ongevalspatiënt of een interne patiënt, met een hoog- of een laag-complexe zorgvraag, altijd eerst bewust nagegaan of een van de vitale onderdelen al dan niet (potentieel) bedreigd is.

of ziektebeelden. Er wordt een vast patroon van handelingen gevolgd. Uitgangspunt hierbij is dat een vitale parameter die bedreigd is, waardoor directe behandeling geboden is, de hoogste prioriteit heeft. Belangrijk is dus dat eerst die zaken behandeld worden die de grootste bedreiging vormen voor de patiënt: ‘treat first what kills first’. Kenmerkend voor deze benadering is, dat het onderzoek van de vitale functies parallel loopt aan de therapeutische interventies. Deze fase van het onderzoek en de behandeling wordt de ‘primary survey’ genoemd. Een bedreiging van de vitale functies wordt gediagnosticeerd en behandeld in de volgorde waarin de levensbedreiging het grootst is. Een patiënt overlijdt eerder aan een geobstrueerde ademweg: A(irway), dan aan een slechte ventilatie: B(reathing) en vervolgens aan een slechte circulatie: C(irculation). Bij een stoornis in de ventilatie is de primaire oorzaak niet van belang voor het inzetten van de behandeling. Bijvoorbeeld: een patiënt die niet ademt, moet voor alles beademd worden. In het verloop van de zorgverlening kan duidelijk worden dat er sprake is van bijvoorbeeld een overdosis van een opiaat. Hierna kan dan specifieke therapie volgen. Na de fase van de primary survey volgt het tweede onderzoek, de secondary survey, waarin de anamnese en het top-teen-onderzoek plaatsvinden.

2.2.1 De ABCDE-benadering bij stoornissen in de vitale functies De ABCDE-benadering is de standaardbenadering in de ambulancezorg. Deze methodiek staat aan de basis van de Advanced Trauma Life Support (ATLS®). De methodiek geeft aan hoe in de kliniek een traumapatiënt benaderd moet worden. Afgeleid van de ATLS® is de Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS®). Aanvankelijk was deze methodiek uitgedacht voor de traumapatiënt; zij sluit naadloos aan op de ATLS®. Deze ABCDEvolgorde wordt ook teruggevonden in de Revised Trauma Score (RTS) en de Pediatric Trauma Score (PTS), die eerst scoren op de ventilatie, dan op de circulatie en vervolgens op het bewustzijn, waarna de PTS ook nog op andere items scoort. Deze benadering volgens ABCDE is in de praktijk ook geschikt voor niet-traumatische patiënten en voor triage. De ATLS® en de PHTLS® kennen een groot aantal Engelse begrippen die zich slecht in het Nederlands laten vertalen. Zij zijn dan ook onvertaald gelaten.

Met name bij ernstig gewonde patiënten mag de behandeling niet uitgesteld worden wegens het ontbreken van een werkdiagnose. Een uitgebreide anamnese is geen voorwaarde om met de behandeling van een zwaar gewonde patiënt te kunnen beginnen.

Kenmerkend voor de benadering is, zoals hiervoor al uiteengezet werd, dat het onderzoek van de vitale functies parallel loopt aan de therapeutische interventies, waarbij een bedreiging van de vitale functies gediagnosticeerd en behandeld wordt in de volgorde van levensbedreiging. Een patiënt overlijdt het eerst aan een geobstrueerde ademweg: A(irway), dan aan een slechte ventila-

Als we de twee hiervoor genoemde methoden met elkaar vergelijken, is het verschil dat bij de ABCDE-benadering vaak nog geen werkdiagnose bekend is; op basis van de symptomen wordt er direct ingegrepen. Zo wordt bij een hoorbare ademhaling de luchtweg meteen vrijgemaakt, 68

2 Methodisch handelen Secondary survey De secondary survey is het tweede onderzoek. Dit volgt op de primary survey, dus nadat de vitale functies zijn onderzocht en gestabiliseerd. Hierin vindt gedetailleerd onderzoek van de patiënt plaats met behulp van het top-tot-teenonderzoek, het bepalen van de indirecte pupilreactie en de GCS, de RTS of de PTS. Indien de patiënt instabiel is, wordt de secondary survey beperkt gehouden of geheel achterwege gelaten. Verslechtert tijdens de primary survey of de secondary survey de toestand van de patiënt, dan wordt teruggegaan naar de A(irway) en wordt de primary survey opnieuw in de volgorde ABCD afgewerkt.

tie: B(reathing) en vervolgens aan een slechte circulatie: C(irculation). De volgorde van diagnostiek en handelen wordt dan ook door de letters ABC weergegeven. Deze letters worden nog aangevuld met de D(disability) en de E(exposure/environmental control). De volgorde wordt dan ABCDE. Primary survey Onder de primary survey wordt het eerste oriënterend onderzoek verstaan. Hierin worden met name de vitale functies onderzocht en gestabiliseerd. In deze fase worden in strikte volgorde de letters ABCDE afgewerkt. Diagnostiek en therapeutische interventies vinden parallel plaats en wel zodanig dat als bij de diagnostiek van de A(irway) blijkt dat deze niet vrij is, deze eerst wordt vrijgemaakt alvorens wordt overgegaan tot de B(reathing). Gaat het om een traumapatiënt, dan vindt binnen de A(irway) ook de immobilisatie van de cervicale wervelkolom plaats. Zodra de B(reathing) voldoende verzekerd is, wordt zo nodig een nekspalk aangebracht en wordt overgegaan tot de C(irculation). Als de extramuraal mogelijke maatregelen onder C(irculation) genomen zijn, volgt als laatste van de primary survey de D(isability). Onder de D(isability) wordt een kort, screenend neurologisch onderzoek verstaan. Daarbij wordt het bewustzijnsniveau bepaald aan de hand van de lettercombinatie AVPU: ❚ A = Alert; ❚ V = reageert op Vocale stimuli; ❚ P = reageert op Pijnstimuli; ❚ U = Unresponsive. Tevens wordt de directe pupilreactie bepaald. Onder de E(xposure/environmental control) vindt het uitkleden van de patiënt plaats, voorzover dat nodig is voor het onderzoek. De patiënt wordt beschermd tegen afkoelen.

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Schema onderzoek

2.2.2 Methodisch handelen bij de individuele patiënt

PRIMARY SURVEY

❚ Airway met controle cervicale wervelkolom 1. Vrijmaken, vrijhouden van de luchtweg en op indicatie manuele fixatie van het hoofd 2.Breathing ❚ Beoordelen ventilatie door middel van inspectie, auscultatie, percussie en palpatie van de thorax 3.Circulation ❚ Beoordelen van bloeddruk en pols ❚4. Disability (disfunctie centraal zenuwstelsel) Bewustzijnsniveau en pupilreacties ❚5. Exposure (uitkleden) met controle van de temperatuur

Fasen in methodisch handelen Bij methodisch handelen onderscheiden we vier fasen: ❚ In de eerste fase, de oriëntatiefase, worden symptomen vastgesteld en werkdiagnoses gesteld. ❚ In de tweede fase, de planningsfase, wordt bekeken welke personen en welke maatregelen nodig zijn om de zorg goed te kunnen verlenen. Tevens wordt vastgesteld in welke volgorde de handelingen in de zorgverlening uitgevoerd moeten worden, onder welke voorwaarden en welke hulpmiddelen gebruikt moeten worden. ❚ In de derde fase, de uitvoeringsfase, worden de daadwerkelijke hulpmaatregelen genomen. ❚ In de vierde fase, de evaluatiefase, vindt ten slotte de overdracht plaats en wordt er gerapporteerd. Van groot belang is ook de tussentijdse evaluatie van de effecten van de zorgverlening.

RESUSCITATIE

❚1. Oxygenatie en ventilatie ❚2. Anti-shock-behandeling ❚3. Behandeling van levensbedreigende problemen (die bij het primaire onderzoek zijn ontdekt) wordt gecontinueerd a Ademhalingsfrequentie ❚4. Bewaking b. End-tidal CO2 c. Saturatie d. Bloeddruk e. ECG f. Polsfrequentie

Tijdens de zorgverlening worden geregeld de effecten van de handelingen vergeleken met het gestelde doel. Als de handelingen niet tot het gewenste resultaat blijken te leiden, moet de werkdiagnose herzien worden, de behandeling bijgestuurd of het doel bijgesteld. Het methodisch handelen is niet alleen van toepassing op de hulpverleningssituatie als geheel; de vier stappen kunnen ook op het niveau van een bepaalde verpleegkundige of een medische handeling doorlopen worden. Methodisch handelen is een cyclisch proces, dat op verschillende niveaus van de taakuitoefening kan worden toegepast. Zo heeft een patiënt met een hoorbare ademhaling een obstructie van de ademhalingswegen tot het tegendeel is gebleken. De handelingen zijn primair gericht op het opheffen van deze obstructie. Wanneer men met behulp van de ‘jaw thrust’ hierin slaagt, kan geconcludeerd worden dat de werkdiagnose (obstructie ademweg) terecht is

Loop opnieuw de ABCD regelmatig door SECONDARY SURVEY :

Anamnese (AMPLE (ongevalmechanisme))en toptot-teen-onderzoek ❚1. Hoofd en gelaat ❚2. Nek en cervicale wervelkolom ❚3. Thorax ❚4. Abdomen ❚5. Bekken ❚6. Schouder, bovenste en onderste extremiteiten ❚7. Neurologisch onderzoek ❚8. Indien geen contra-indicatie: onderzoek van rug

2 Methodisch handelen

Casus: CVA of cardiaal?

gesteld en dat de geplande en uitgevoerde handeling tot het voorlopig gewenste resultaat heeft geleid.

De situatie Een oude man wordt onwel op het toilet van een restaurant. Ter plaatse treffen we de volgende situatie aan: de patiënt is naast de toiletpot gegleden; hij zit klem tussen het toilet en de muur. Zijn gelaatskleur is blauw. Op het eerste gezicht lijkt het een cardiaal probleem te zijn, maar een Cerebro Vasculair Accident (CVA) kan ook tot de mogelijkheden behoren. Bij onderzoek vinden we een inspiratoire stridor met insufficiënte ademhaling, gekenmerkt door een tachypneu. De pols is 140 slagen per minuut (regulair, equaal). Het bewustzijn is verlaagd en er is een centrale cyanose. Het eerste probleem van de patiënt is een luchtwegprobleem. Bij inspectie van de mondholte blijkt dat het bovengebit ver achter in de keel zit en de toegang tot de luchtpijp afsluit. Na verwijdering van de prothese knapt de patiënt op. Hij krijgt zuurstof toegediend. Uit de hetero-anamnese (omstanders) blijkt dat de patiënt recent een CVA heeft doorgemaakt, met een ernstige eenzijdige parese van de aangezichtsmusculatuur. Besloten wordt een waaknaald in te brengen, de patiënt na te kijken van top tot teen en de patiënt te presenteren op de SEH.

De vier fasen van het methodisch werken 1.Oriëntatie ❚ het herkennen van stoornissen in de vitale functies en het formuleren van de werkdiagnose waaruit behandeldoelen volgen 2.Planning ❚ bepalen welke acties ondernomen moeten worden om de behandeldoelen te bereiken ❚ bepalen wat de hoogste prioriteit heeft ❚ bepalen wie welke acties uitvoert ❚ bepalen welke hulpmiddelen noodzakelijk zijn 3.Uitvoering ❚ uitvoeren van de geplande acties/maatregelen 4.Evaluatie ❚ heeft de handeling het gewenste effect? ❚ overdracht in het ziekenhuis ❚ rapportage ❚ intercollegiale feedback tabel 1

In tabel 1 worden de vier fasen van methodisch handelen beschreven.

Een analyse van de situatie Was de ambulanceverpleegkundige niet methodisch te werk gegaan, dan had deze de plank wellicht misgeslagen. Als gekozen zou zijn voor een benadering van iemand met cardiale klachten, zou een behandeling met zuurstof niet het gewenste effect hebben gehad. Via een toename van de hypoxie zou dit hebben geleid tot een circulatiestilstand. Dankzij een zorgvuldige inspectie van de mondholte is het probleem vroegtijdig onderkend. Door het verrichten van een systematisch algemeen lichamelijk onderzoek komen ook eventuele verwondingen ten gevolge van de val op het toilet aan het licht.

De vier fasen zijn: 1. Oriëntatie In de oriëntatiefase wordt een zo volledig mogelijk beeld verkregen van de toestand van de patiënt en van de situatie waarin de patiënt verkeert. Tevens is het belangrijk om te weten wanneer en op welke manier de patiënt in deze situatie terechtgekomen is. Bij stoornissen van de vitale functies worden deze zo spoedig mogelijk behandeld, vaak nog voordat men een beeld heeft van de totale toestand van de patiënt.

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige 4. Evaluatie De evaluatiefase heeft een aantal belangrijke aspecten. Ten eerste wordt de patiënt voortdurend geobserveerd. Noodzakelijke gegevens worden verzameld om vast te stellen of de genomen maatregelen leiden in de richting van het gestelde doel. Als bijvoorbeeld één van de doelen van de hulpverlening is dat een patiënt niet in shock raakt, dan hoort de bloeddruk rond de 90 mmHg systolisch te blijven. Daalt de bloeddruk, dan moet de hulp worden aangepast door het infuus te voorzien van een drukmanchet. Met andere woorden: de genomen maatregelen worden bijgesteld.

In deze fase wordt ook de (hetero-)anamnese afgenomen - inclusief eventuele informatie van een aanwezige (huis)arts - en verricht men het algemeen en specifiek lichamelijk onderzoek. Op basis van o.a. de (hetero-)anamnese en van het algemeen en specifiek lichamelijk onderzoek is inzicht verkregen in de vitale functies en de lichamelijke toestand van de patiënt. Op basis van deze gegevens wordt een werkdiagnose opgesteld. Vastgesteld wordt welk doel (of doelen) bereikt moet(en) worden en welke hulp daarvoor nodig is. Dit houdt in dat er gekozen moet worden welke van de geconstateerde problemen aangepakt worden. Wanneer een (huis)arts aanwezig is, is afstemming essentieel.

Een ander aspect is de overdracht van gegevens van de patiënt. Deze overdracht vindt plaats in het ziekenhuis. Tijdens en na de overdracht wordt bekeken of de doelen zoals gesteld in de oriëntatiefase daadwerkelijk zijn bereikt.

2. Planning In de planningsfase wordt bekeken op welke wijze, met welke middelen en in welke volgorde hulp noodzakelijk is. Is de hulp nodig van andere hulpverleners zoals politie, brandweer, MMT en de huisarts. Daarnaast worden de taken verdeeld tussen de ambulancechauffeur en de ambulanceverpleegkundige.

Het is vaak noodzakelijk om snel te beslissen. Immers, de tijd om informatie te verzamelen is beperkt. Er zullen altijd situaties zijn die om een of andere reden onduidelijk, abnormaal of gecompliceerd zijn. In alle gevallen is achteraf evaluatie met de ziekenhuisarts(en) en collega’s gewenst.

3. Uitvoering In de uitvoeringsfase vindt de daadwerkelijke hulp plaats. Geplande acties conform het geldende protocol worden uitgevoerd. In acute situaties is het niet altijd mogelijk de fasen l en 2 in hun geheel te doorlopen alvorens met de daadwerkelijke behandeling te starten. Zodra duidelijk is dat er sprake is van een acute situatie, moet de behandeling direct plaatsvinden, voordat het gehele onderzoek is afgerond. Voor de handelingen die dan verricht moeten worden, vinden uiteraard wel oriëntatie, planning, uitvoering en evaluatie plaats. Soms komt men niet toe aan de anamnese en het top-tot-teen-onderzoek, omdat het niet mogelijk blijkt om de vitale functies ter plaatse te stabiliseren.

Aandachtspunten tijdens het hulpverleningsproces Tijdens de hulpverlening dient u zich als ambulanceverpleegkundige bewust te zijn van enkele aandachtspunten die invloed kunnen uitoefenen op het zorgproces. Vragen die u zich tijdens elk hulpverleningsproces zou moeten stellen, zijn: 1. ❚ Wordt de patiënt door levensgevaar bedreigd? Het doel van het onderzoek naar de vitale functies is de aanwezigheid en de aard van levensbedreigende problemen op te sporen. Deze moeten worden behandeld voordat verder onderzoek wordt verricht. 72

2 Methodisch handelen

2.3 Anamnese

❚2.Hoe is de conditie van de patiënt? ❚3.Welke omgevingsfactoren kunnen de toestand verslechteren? ❚4.Waarom zoekt de patiënt of diens familie op dit moment hulp? Met name bij medische problemen moet de hulpvraag duidelijk zijn. Wat is er veranderd in de situatie van de patiënt? Waarom wordt er juist nu hulp ingeroepen? ❚5.Is behandeling in de ambulancezorg wel gewenst voor deze patiënt? ❚6.Welke gegevens op de plaats van het ongeval of in de thuissituatie zijn zinvol om bij de overdracht te vermelden? Denk hierbij o.a. aan de toegediende medicatie. ❚7.Welke behandeling is aangewezen voor deze patiënt? Een aantal problemen kan adequaat worden opgespoord en behandeld (bijvoorbeeld ventrikel fibrilleren). Andere problemen kunnen niet worden behandeld. De volgende vragen kunnen dienen als leidraad om een juiste inschatting te maken ten aanzien van de behandeling: -Hoe zeker is de werkdiagnose? -Wat zijn de risico’s van de geplande behandeling? -Wat zijn de risico’s van uitstel van de behandeling? -In welke mate zal de behandeling de mogelijkheid tot onderzoek in het ziekenhuis beïnvloeden? -Is op de juiste wijze het desbetreffende landelijke protocol toegepast? -Hoe snel moet de patiënt naar het ziekenhuis worden vervoerd? -Welk ziekenhuis is geschikt voor de opvang van deze patiënt? ❚8.Zijn de handelingsbesluiten in overeenstemming met het bij de ambulancedienst gehanteerde protocol, de omgeving en de situatie van de patiënt? De zorg moet persoonsgericht zijn. Let er ook op dat patiënt de mogelijkheid moet hebben om de behandeling te weigeren.

Het onderzoek van een patiënt in een acute situatie buiten het ziekenhuis wordt op een andere manier uitgevoerd dan binnen het ziekenhuis. De mogelijkheden voor diagnostiek buiten het ziekenhuis zijn beperkt. Toch moet met de beschikbare diagnostische vaardigheden en apparatuur, vaak in korte tijd, een werkdiagnose worden gesteld. Juist in zo’n situatie is het van belang de patiënt volgens een vaste methode te onderzoeken. De kans op fouten bij de behandeling wordt dan kleiner. Omdat eerste hulp snel moet worden uitgevoerd, is systematisch onderzoek heel belangrijk. Zoals we hebben gezien, bestaat het methodisch handelen in de ambulancezorg uit vier fasen: de oriëntatiefase, de planningsfase, de uitvoeringsfase en de evaluatiefase. In de oriëntatiefase wordt de anamnese afgenomen en wordt het lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Op grond van de gegevens kan op een verantwoorde wijze een werkdiagnose gesteld worden. Het stellen van een juiste werkdiagnose is erg belangrijk, omdat de werkdiagnose de basis is voor verder (protocollair) handelen. Bij de aanwezigheid van een (huis)arts staat diens informatieoverdracht aan de ambulanceverpleegkundige natuurlijk voorop. Bij het afnemen van de anamnese wordt door het stellen van vragen ontdekt wat er met de patiënt is gebeurd en wat deze mankeert. Tijdens het afnemen van de anamnese wordt op systematische wijze gevraagd naar de ziektegeschiedenis van de patiënt. Het gaat hierbij om de beschrijving van de patiënt van het ontstaan en het verloop van zijn klachten en ziekte. Is de patiënt niet in staat de vragen te beantwoorden, dan wordt de anamnese bij familie of omstanders afgenomen. Dit wordt de hetero-anamnese genoemd. De anamnese bestaat uit algemene 73

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Casus: Eerst de pols spalken? De situatie Een dame van middelbare leeftijd ligt half op het trottoir, half op straat. Zij is geschrokken van een overstekende hond en is met de fiets gevallen. Ze heeft geprobeerd haar val te breken met haar rechterarm. Bij het aanspreken antwoordt ze helder, zodat ik nu al weet dat de ademweg vrij is en ze een helder bewustzijn heeft. Wel maakt ze een onrustige en angstige indruk. Ze vertelt spontaan dat haar rechter pols en rechter bovenbeen pijn doen. We controleren de vitale functies. We weten al dat de A (Airway) vrij is. Binnen de B (Breathing) constateren we dat ze een ademfrequentie van 24 heeft, wat te hoog is, zodat zuurstoftherapie noodzakelijk is. Bij onderzoek van de C (Circulation) blijkt ze een pols van 116 slagen per minuut te hebben en een systolische tensie van 85 mmHg. De Primary Survey levert dan op: A (Airway): is vrij B (Breathing): 24, actie: zuurstoftherapie C (Circulation): versnelde pols, verlaagde tensie (klasse 3 shock), actie: patiënt krijgt een infuus en volumetherapie volgens protocol D (Disability): patiënt is alert De Secondary Survey levert op: GCS 15, RTS 11; pijnlijke buik bij palpatie (bij navraag blijkt dat de vrouw tijdens de val het stuur van de fiets tegen de buik kreeg); afwijkende stand rechterpols; groot hematoom op rechterbovenbeen Wat zijn de werkdiagnoses? Klasse 3 shock; stomp-buikletsel; hematoom rechter been; polsfractuur Behandeling continueren: zuurstoftherapie FiO2 1,0 volumetherapie 1000 ml NaCl 0,9% op geleide van de tensie Transport naar traumacentrum Evaluatie:Ademfrequentie 20 SpO2 98%; Pols 110; Systolische tensie 90; RTS 12 (maximaal) Een analyse van de situatie Als de ambulanceverpleegkundige in deze casus was afgegaan op de eerste indruk en op de klachten, en niet systematisch volgens ABCDE had gewerkt, dan had deze niet of veel later bemerkt dat zich bij de patiënt een hypovolemische shock ontwikkelde. Hierdoor zou de noodzakelijke behandeling vertraging hebben opgelopen. Door systematisch te handelen, heeft de verpleegkundige de situatie goed in beeld gekregen en trad er ten aanzien van de verdere behandeling geen vertraging op.

anamnestische vragen en uit vragen die betrekking hebben op de specifieke organen en delen

van het lichaam. Deze vragen worden in deze paragraaf behandeld.

2 Methodisch handelen M = Medication = medicatie die nu wordt gebruikt P = Past (illness) = ziekten in het verleden L = Last meal = laatste maaltijd E = Events/environment = gebeurtenissen voorafgaand aan ziekte en ongevalsmechanisme. Door AMPLE te gebruiken als checklist, kunt u voorkomen dat u belangrijke zaken over het hoofd ziet.

Tijdens het afnemen van de anamnese vraagt u ook naar de persoonlijke gegevens van de patiënt: de naam, het adres, de geboortedatum en eventueel het beroep. Let ook op de aanwezigheid van een S.O.S.-halsketting of -polsband. Om zo veel mogelijk informatie te verzamelen tijdens de anamnese, worden open vragen gesteld. Op een open vraag kunnen meer antwoorden gegeven worden, in tegenstelling tot gesloten vragen, waarop alleen met ja of nee geantwoord kan worden. Een open vraag, zoals: wat zijn uw klachten?, wordt gesteld in het begin van het contact, als er veel informatie van de patiënt nodig is. Een gesloten vraag wordt gesteld als de zorgverlener bevestiging wil van wat hij ziet, denkt of mogelijkerwijs verwacht te vinden. Bij een patiënt met klachten over longen en luchtwegen is bijvoorbeeld een gesloten vraag: zit er bloed bij het sputum?

Algemene anamnestische vragen bij ziekte Ten aanzien van de hoofdklacht: ❚ Wanneer is de klacht begonnen? Hoe is het begonnen? ❚ Zijn er in de tijd tussen het begin van de klachten en nu veranderingen opgetreden? ❚ Hoe is het verloop van de klacht? Wordt het erger of nemen de klachten af? ❚ Kunt u (of iemand uit de omgeving van de patiënt) misschien een oorzaak noemen voor het huidige toestandsbeeld? ❚ Nemen de klachten af als u iets speciaals doet of laat (bijvoorbeeld het opheffen van een been)? ❚ Wat deed de patiënt of de familie besluiten op dit moment hulp te vragen? ❚ Bent u bekend met deze klachten? Wordt u behandeld voor deze klachten? ❚ Heeft u nog last van andere klachten?

Enkele voorbeelden van vragen zijn: Gesloten vragen: ❚ Heeft u pijn? ❚ Trekt de pijn naar uw rug? ❚ Bent u aangereden door een auto? Open vragen: ❚ Waar heeft u pijn? ❚ Waar trekt de pijn naar toe? ❚ Hoe is het ongeval ontstaan? Het is ook van belang te weten of de patiënt medicijnen gebruikt en zo ja, welke medicijnen dat zijn. Het kan zijn dat bepaalde medicijnen de verschijnselen vervormen. Denk bijvoorbeeld aan bètablokkers, die de hartfrequentie verlagen.

Bij pijn: beschrijf locatie, karakter, ernst en uitstraling. ❚ Zijn er relevante medische klachten in het verleden? ❚ Is er sprake van allergie? Bent u op dit moment onder behandeling bij een arts? ❚ Gebruikt u medicijnen? Welke? Welke dosering? ❚ Zijn er in de omgeving bewijzen van medicijngebruik (in het geval van een bewusteloze patiënt)? ❚ Hoe is de geestelijke gesteldheid? ❚ Is er sprake van familieproblemen?

Bij de anamnese wordt gebruikgemaakt van de term AMPLE als geheugensteun. De letters staan voor: A = Allergies = allergieën (is er sprake van een allergie?)

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

2.4 Specifieke anamnese

Algemene anamnestische vragen bij een ongeval Ten aanzien van de hoofdklacht: ❚ Heeft u pijn? Waar is de pijn gelokaliseerd?

De specifieke anamnestische vragen worden behandeld aan de hand van de verschillende delen van het lichaam.

Ontstaan van het letsel: ❚ Kunt u vertellen wat er gebeurd is? ❚ Hoe is het letsel ontstaan? ❚ Bij een val: van welke hoogte is de patiënt gevallen? ❚ Wat is de oorzaak van het ongeval? ❚ Kan de ongevalssituatie geschetst worden? Wat was bijvoorbeeld de richting van waaruit de auto het slachtoffer raakte? ❚ Met hoeveel kracht gebeurde het (de snelheid van de auto of de kracht van de ontploffing)? ❚ Bij een auto-ongeval: droeg het slachtoffer veiligheidsriemen? ❚ Bij een motor/brommerongeval: droeg het slachtoffer een valhelm? Door wie is deze afgedaan of is dit vanzelf gebeurd? ❚ Zijn er door ooggetuigen en hulpverleners nog bijzonderheden opgemerkt?

Thorax Longen en luchtwegen Bij een patiënt met klachten van longen en luchtwegen wordt gevraagd naar kortademigheid (dyspnoe), pijn, sputum, bloed bij het sputum (haemoptoë), hoest en heesheid. De volgende vragen geven een indruk van de situatie: Kortademigheid of dyspnoe ❚ Bent u kortademig? ❚ Wanneer is het begonnen, bent u er wakker van geworden? ❚ Is zowel de inademing als de uitademing bemoeilijkt? ❚ Is er een oorzaak te noemen voor de kortademigheid? ❚ Bent u vaker zo kortademig geweest? ❚ Bent u bekend met longziekte(n) en/of hartklachten? ❚ Op hoeveel kussens slaapt u? ❚ Wordt de kortademigheid erger door plat liggen? ❚ Wordt de kortademigheid erger als u zich inspant? Hoeveel traptreden kunt u bijvoorbeeld lopen?

Eerste behandeling na het ongeval: ❚ Is er al een behandeling ingezet door andere hulpverleners? ❚ Is het ongeval op deze plaats gebeurd of is het slachtoffer verplaatst? Het is belangrijk om bij de (hetero-)anamnese goed door te vragen. Dit kan waardevolle informatie opleveren.

Pijn Pijn in de ademhalingsorganen ontstaat in de eerste plaats door prikkeling van de pleurabladen. De pijn is daardoor meestal verbonden met de ademhaling en verergert bij de inademing. Meestal is het een scherpe, goed gelokaliseerde pijn. Een enkele keer kan de pijn continu en snoerend van karakter zijn. ❚ Waar zit de pijn? 76

2 Methodisch handelen ❚ Wat is het karakter van de pijn? ❚ Is er een relatie met de ademhaling (bijvoorbeeld pijn op de borst of in de rug bij zuchten)? ❚ Waar straalt de pijn naar toe?

De volgende vragen geven een indruk van de situatie: Pijn Pijn van het hart is gewoonlijk gelokaliseerd achter het sternum (retrosternaal), maar kan zich ook in andere delen van het lichaam presenteren (bovenbuik). De pijn is meestal drukkend, snoerend of beklemmend van karakter. Vaak is er uitstraling naar de linkerarm, rechterarm, nek of kaken. ❚ Hoe lang bestaat de pijn? ❚ Waar zit de pijn precies en waar trekt hij naar toe? ❚ Neemt de pijn af als u iets speciaals doet of juist iets laat? ❚ Treedt de pijn op in bepaalde situaties?

Sputum Uit de aard en de hoeveelheid van het opgegeven sputum kunnen belangrijke aanwijzingen worden verkregen. Bij astma bronchiale worden kleine hoeveelheden taai, glazig sputum met moeite opgehoest. ❚ Hoeveel sputum geeft u op? ❚ Wat is de consistentie en kleur van het sputum? ❚ Is er bloed in het sputum (haemoptoë)? ❚ Wat is de kleur van het bloed? ❚ Heeft u ooit eerder bloed opgegeven?

Andere symptomen ❚ Bent u misselijk? Moet u braken of heeft u gebraakt? ❚ Bent u erg moe? Heeft u koorts? Hoe is de eetlust? ❚ Bent u erg gespannen? Bent u ergens bang voor? ❚ Heeft u last van hartkloppingen? ❚ Hoe vaak moet u ‘s nachts uit bed om te urineren (nycturie)? ❚ Heeft u last van dikke enkels (oedeem); zo ja wanneer?

Hoest Hoest is het hoofdsymptoom van aandoeningen van de longen en luchtwegen. Er moet onderscheid worden gemaakt in droge hoest of prikkelhoest en vochtige hoest. Vochtige hoest gaat gepaard met het opgeven van sputum. Langdurig bestaande hoest wijst in veel gevallen op een chronische aandoening. Treedt de hoest plotseling op, dan kan er sprake zijn van een acute aandoening. Herhaalde aanvallen van hoest, gepaard gaande met heftige dyspnoe, kunnen berusten op COPD, astma bronchiale of astma cardiale. ❚ Hoelang hoest u al? ❚ Is de hoest constant aanwezig? ❚ Op welke momenten moet u hoesten? ❚ Geeft u bij het hoesten sputum op?

Geeft de patiënt aan kortademig te zijn of te worden bij platliggen (orthopneu) of last te hebben van aanvalsgewijze nachtelijke dyspnoe (astma cardiale), dan worden de vragen gesteld die zijn genoemd bij dyspnoe bij longen en luchtwegen. Dit geldt ook als de patiënt hoest of sputum opgeeft.

Heesheid ❚ Bent u hees? ❚ Hoe lang bestaat deze heesheid?

Klachten van duizeligheid en hoofdpijn treden vaak op bij hoge bloeddruk. ❚ Heeft u last van duizeligheid? ❚ Wanneer treedt de duizeligheid op? ❚Heeft u last van hoofdpijn en zo ja, waar is deze gelokaliseerd?

Hart en circulatie Bij een patiënt met klachten van het hart wordt gevraagd naar pijn, hartkloppingen, dyspnoe in rust of bij inspanning, orthopneu, nycturie, oedeem, hoesten, sputum, duizeligheid en hoofdpijn. 77

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige ❚ Wanneer krijgt u last van duizeligheid?

uw nek veranderd (nekstijfheid)? ❚ Hoe is het gezichtsvermogen (dubbelzien)? ❚ Bestaat er incontinentie? ❚ Heeft u wel eens een epileptische aanval gehad? Wat gebeurt er tijdens zo’n aanval? ❚ Zijn er veranderingen in het gedrag van de patiënt of in zijn reactie op gebeurtenissen?

Abdomen Maagdarmkanaal Vragen met betrekking tot het maagdarmkanaal kunnen zijn: ❚ Heeft u pijn in de buik? Zo ja, waar in de buik, wat is het karakter van de pijn, hoe lang heeft u de pijn al en heeft deze zich verplaatst? In welke houding is de pijn het meest draaglijk? ❚ Is de buik opgezet? ❚ Bent u misselijk? ❚ Heeft u gebraakt of moet u braken? Zit er bloed bij het braaksel? ❚ Hoe is de ontlasting? Zit er bloed bij de ontlasting?

Bij een trauma capitis worden de volgende vragen gesteld: Ten aanzien van het ontstaan van het letsel: ❚ Wat is uw naam? Weet u waar u bent en wat er gebeurd is? ❚ Kunt u zich herinneren wat er vlak voor het ongeval is gebeurd (retrograde amnesie)? ❚ Kunt u zich herinneren wat er na het ongeval is gebeurd (posttraumatische amnesie)? ❚ Hoe is het letsel ontstaan?

Urogenitaal stelsel Vragen met betrekking tot het urogenitaal stelsel kunnen zijn: ❚ Heeft u pijn in de lendenen, in de lies, boven de blaas of in de onderbuik? ❚ Heeft u last van pijnaanvallen (koliekpijn)? ❚ Wat is de uitstraling van de pijn? ❚ In welke houding is de pijn het meest draaglijk? ❚ Wanneer was de laatste menstruatie? ❚ Kan er sprake zijn van een zwangerschap?

Ten aanzien van de hoofdklacht: ❚ Bent u bewusteloos geweest? ❚ Bent u moe, misselijk, moet u braken of heeft u gebraakt, heeft u het koud of warm, transpireert u erg, trilt u (vegetatieve verschijnselen)? ❚ Kunt u uw armen en benen bewegen? Is de betrokkene bewusteloos, dan kunt u de volgende hetero-anamnestische vragen stellen: ❚ Is de betrokkene plotseling neergevallen? ❚ Is er aan de bewusteloosheid iets voorafgegaan? ❚ Reageerde de betrokkene nog op aanspreken of pijnprikkels? ❚ Hoe lang duurt de bewusteloosheid al of hoe lang heeft de bewusteloosheid geduurd?

Zenuwstelsel Vragen met betrekking tot het zenuwstelsel kunnen zijn: ❚ Heeft u hoofdpijn? Waar zit de pijn? ❚ Bent u misselijk of moet u braken? ❚ Is uw gezicht ooit verslapt of verlamd geweest? ❚ Heeft u minder kracht in uw benen of armen? Bent u verlamd geweest of bent u dit nog? ❚ Is het gevoel in uw armen en benen normaal? ❚ Heeft u last van tintelingen? ❚ Bent u bekend met perioden van bewusteloosheid? ❚ Heeft u pijn in uw nek? Is de beweeglijkheid van

Extremiteiten Perifeer vasculair systeem Vragen met betrekking tot het perifere vasculair systeem kunnen zijn: ❚ Waar zit de pijn? ❚ Is de pijn plotseling ontstaan? ❚ Is er sprake van zwelling? 78

2 Methodisch handelen

2.5 Algemeen lichamelijk

❚ Is er een verkleuring van de extremiteit? Wat is de kleur en is de kleur veranderd? ❚ Voelt de extremiteit kouder of warmer aan? ❚ Is het gevoel in beide armen of benen hetzelfde? ❚ Kunt u armen en benen goed bewegen? ❚ Krijgt u pijn in de benen bij het lopen? ❚ Hoe ver kunt u lopen voor de pijn ontstaat? ❚ Is de pijn zo erg dat u moet stoppen met lopen?

onderzoek Het lichamelijk onderzoek bestaat uit het onderzoek van de vitale functies, het top-tot-teenonderzoek, waarbij de patiënt systematisch van hoofd naar voeten wordt onderzocht en het specifiek onderzoek. Als eerste worden de vitale functies onderzocht. Het doel van het onderzoek van de vitale functies is opsporen van direct levensbedreigende problemen die acute interventie behoeven. Als de vitale functies stabiel zijn, wordt het top-totteen-onderzoek verricht. Het doel van het toptot-teen-onderzoek is het in korte tijd opsporen van niet direct levensbedreigende problemen, die echter wel schadelijk of levensbedreigend voor de patiënt kunnen worden. Ten derde is er het specifiek onderzoek, waarbij één of meer delen van het lichaam nader onderzocht worden. In de praktijk is het echter niet altijd mogelijk de verschillende onderdelen van het lichamelijk onderzoek op deze wijze te scheiden.

Spieren, botten en gewrichten Vragen met betrekking tot de botten, spieren en gewrichten kunnen zijn: ❚ Heeft u pijn? ❚ Is er een zwelling zichtbaar van de gewrichten? ❚ Hoe is de beweging van de gewrichten? ❚ Bestaat er een abnormale beweeglijkheid van gewrichten of botten? ❚ Verspringen de klachten? ❚ Kunt u normaal bewegen?

Aandoeningen van metabole oorsprong Anamnestische vragen ten aanzien van aandoeningen van metabole oorsprong richten zich in dit kader op diabetes mellitus. Bij verdenking van (ontregelde) diabetes mellitus vraagt men naar symptomen hiervan en naar de ingestelde behandeling. Symptomen zijn: toegenomen dorstgevoel (polydipsie), een vermeerderde uitscheiding van urine (polyurie) en neiging tot infectie.

Op basis van de bevindingen bij het onderzoek van de vitale functies, het top-tot-teen-onderzoek en de klachten van de patiënt, wordt het specifieke onderzoek verricht. Het lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd met behulp van enkele basale onderzoekstechnieken. Deze zijn inspectie, auscultatie, percussie, palpatie en functieonderzoek.

❚ Bent u bekend met diabetes? Zo ja, hoe wordt deze behandeld? ❚ Bij gebruik van insuline: heeft u uw normale hoeveelheden insuline gebruikt; heeft u regelmatig gegeten; heeft u de insuline op de gebruikelijke plaats ingebracht; heeft u zich overmatig ingespannen; heeft u koorts? ❚ Heeft u veel dorst? Drinkt u de laatste tijd meer dan normaal? Hoeveel liter drinkt u ongeveer op een dag? ❚ Moet u vaak /vaker plassen? Hoe vaak? Plast u dan kleine beetjes of normale hoeveelheden?

2.5.1 Basale onderzoekstechnieken Het onderzoek van de patiënt wordt verricht in de volgorde inspectie, auscultatie, percussie en als laatste palpatie en het functieonderzoek. De reden hiervan is dat het onderzoek op deze manier verloopt van het minst belastende naar het meest 79

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige ademhaling? Is deze snel, langzaam, is er sprake van kortademigheid? ❚ Hoe is de houding van de patiënt? Ligt hij in buik- of rugligging, heeft hij een typerende houding aangenomen (bijvoorbeeld een sterk voorovergebogen zittende houding bij een vochtophoping in het hartzakje)? ❚ Hoe is de beweeglijkheid van de patiënt? ❚ Zijn er afwijkende standen van de extremiteiten? ❚ Hoe is de voedingstoestand van de patiënt?

belastende onderzoek. De onderzoeker staat gedurende het lichamelijk onderzoek zo mogelijk aan de rechterzijde van de patiënt. Bij het lichamelijk onderzoek moet, indien dat nodig is, de patiënt voldoende ontkleed zijn om het onderzoek goed uit te voeren. Inspectie Inspectie is een oude onderzoeksmethode. Het bekijken van de patiënt vormde vroeger het belangrijkste hulpmiddel voor het verkrijgen van inzicht in de toestand van de patiënt. Maar ook in de moderne geneeskunde levert de inspectie nog steeds een belangrijke bijdrage aan het stellen van een diagnose. De inspectie begint al bij de benadering van de patiënt.

Auscultatie Ausculteren is het beluisteren van de in het lichaam van de patiënt (door longen, hart, vaten en darmen) geproduceerde geluiden. Door middel van auscultatie worden bepaalde afwijkingen opgespoord. Auscultatie wordt met behulp van een stethoscoop uitgevoerd. De stethoscoop werd uitgevonden door de Franse arts René Laënnec (1781-1826). In 1816 werd het gebruik van de stethoscoop bij het lichamelijk onderzoek ingevoerd.

De inspectie kan worden onderverdeeld in de algemene inspectie en de lokale inspectie. Bij de algemene inspectie let u op de omgeving van de patiënt en op de patiënt in het algemeen. Bij de lokale inspectie inspecteert u elk lichaamsdeel apart. De volgende vragen zijn bij de inspectie van belang.

De eerste stethoscoop was een monaurale (voor één oor) houten stethoscoop. Tegenwoordig wordt vooral gebruikgemaakt van een binaurale (voor beide oren) stethoscoop. Deze bestaat uit een klokvormig hoorstuk en een (of twee) verbindingsslang(en). Aan deze verbindingsslangen zijn aan het einde gehoordoppen bevestigd. Het hoorstuk bestaat uit een membraan (grootste doorsnede) en een klok (kleinste doorsnede). De klok is open en de membraan is gesloten. Met de membraan kunt u hoogfrequente geluiden beluisteren, met de klok laagfrequente geluiden. Bij het ausculteren met de membraan, wordt deze stevig tegen de huid aangeduwd. De oordoppen van de stethoscoop moeten de gehoorgang goed afsluiten. De uitwendige gehoorgang en de oordopbuis moeten in elkaars verlengde liggen (de oordoppen wijzen schuin naar voren). Voor het beluisteren van de harttonen gebruikt men de klok van de stethoscoop. Hierbij wordt de klok

A. Waar ligt de patiënt? ❚ Hoe ziet de omgeving eruit? ❚ Is er veel rommel, stank, luchtjes of zijn er huisdieren? Bij een ongeval let u op of u kunt zien hoe het ongeval is gebeurd en houdt u uw eigen veiligheid en die van de patiënt in het oog. B. Observeer de patiënt. ❚ Maakt de patiënt een zieke indruk? ❚ Is er sprake van acuut levensgevaar? ❚ Geeft de patiënt pijn aan? Zo ja, waar? ❚ Wat is de kleur van de huid van de patiënt? Is deze normaal, grauw, bleek, cyanotisch? ❚ Zijn er puntvormige bloedingen (petechiën)? ❚ Heeft de patiënt een hoogrode kleur of rode appelwangen? ❚ Hoe is de frequentie en regelmaat van de 80

2 Methodisch handelen zachtjes tegen de huid gehouden, waarbij u ervoor zorgt de klok niet aan te duwen. Bij auscultatie let u erop dat: ❚ De patiënt zo ontspannen mogelijk is; ❚ De invloed van lichaamsbeharing (met name op de thorax) zo klein mogelijk is; ❚ (bij auscultatie van de longen) De patiënt dieper en iets sneller ademt dan normaal, met de mond open. 1. Spreid de linkerhand en duw het laatste kootje en het

Auscultatie met behulp van een stethoscoop vindt toepassing bij het beluisteren van de longen, als een patiënt geïntubeerd is, om te luisteren of de tube in de trachea zit en of de tube niet te diep zit, pericardwrijven, souffle over de a. carotis, het bepalen van de bloeddruk en de mate van darmperistaltiek.

gewricht stevig op het te percuteren oppervlak. Vermijdt contact met enig ander deel van de hand, omdat dit de trillingen kan dempen.

Percussie De percussiemethode werd in 1754 door de Weense arts Leopold Auenbrugger ontdekt. Bij het percuteren (bekloppen) van het lichaam ontstaan percussietonen. Percussie geeft een indruk van afwijkingen in de thorax. Een combinatie van percussie en auscultatie kan een goed inzicht geven in de afwijkingen in de thorax.

2. Breng uw rechterarm dicht bij het te percuteren oppervlak met de hand omhoog. De rechter middelvinger moet licht gebogen, ontspannen en gereed om te kloppen.

De aard van de percussietonen is onder andere afhankelijk van de aard van het onderliggende weefsel. Het karakter van de percussietonen komt in de eerste plaats tot stand door het luchtgehalte van de organen. In de tweede plaats wordt het geluid bepaald door de toestand van het omgevende weefsel. Bij het percuteren wordt de linkerhand met de vingers gespreid op die plek van het lichaam die onderzocht wordt. De gebogen rechter wijs- of middelvinger klopt als een hamer op het middelste of laatste kootje (juist boven de nagel) van de linker middelvinger. Ook kan de rechterhand op het lichaam geplaatst worden, terwijl er met de

3. Met eeen snelle scherpe, maar ontspannnen beweging uit de pols, klopt u met de rechter middelvinger op de pleximeter vinger. percussietechniek

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Palpatie Evenals de inspectie is ook de palpatie een oude onderzoeksmethode. Met name het palperen van de pols wordt al sinds lange tijd uitgevoerd. Palpatie is onderzoek door aftasten met de vingers. Met de vlakke hand duwt men licht op het lichaamsdeel dat onderzocht wordt. Dit kan bijvoorbeeld de buik zijn of een extremiteit, als er gezocht wordt naar de aanwezigheid van fracturen. Ook voor het beoordelen van pulsaties (a. radialis en a. carotis) wordt de palpatie gebruikt.

linkerhand gepercuteerd wordt. Percussie wordt uitgevoerd met een soepele beweging in het polsgewricht, waarbij de onderarm niet te veel beweegt. Hoe zachter er wordt geklopt, hoe duidelijker de informatie is die wordt verkregen. De percussietoon kan sonoor, mat of tympanitisch zijn. De sonore percussietoon De sonore percussietoon is een vrij lage, sterk resonerende toon, die hoort bij percussie van de luchthoudende longen. Is de resonantie meer dan normaal, dan spreekt men van een hypersonore percussietoon (bijvoorbeeld bij een pneumothorax). Is de resonantie verkort, dan spreekt men van verkorting. Is de verandering sterker en de resonantie nog sterker verminderd, dan is er sprake van demping. De demping kan licht, matig of sterk zijn. Is de sonore longtoon geheel verdwenen, dan is er sprake van een matte percussietoon.

Bij palpatie wordt gelet op onder andere: pijn, asdrukpijn, zwellingen, crepitaties en deformaties; bij het abdomen specifiek op soepelheid, loslaatpijn, dĂŠfense musculaire en pulserende zwellingen. Bij palpatie kan bij het onderzoek van de buik niet alleen drukpijn, maar ook het effect van loslaatpijn onderzocht worden, door na palpatie van de buik deze in een snelle beweging los te laten. Door deze plotselinge beweging wordt het peritoneum geprikkeld en geeft de patiĂŤnt pijn aan als deze ontstoken is.

De matte percussietoon De matte percussietoon is een kort, afgesneden geluid van geringe intensiteit. De matte percussietoon kan gehoord worden als lichaamsdelen die geen lucht bevatten gepercuteerd worden, bijvoorbeeld de spieren van het bovenbeen.

Palpatie van de pols De pols kan op verschillende plaatsen worden onderzocht. Meestal beperkt men zich tot palpatie van de a. carotis, de a. radialis of de a. femoralis.

De tympanitische percussietoon De tympanitische percussietoon toon bevat meer klank en is hoger dan de sonore percussietoon. De tympanitische percussietoon treedt op bij percussie van kleinere luchthoudende holten. Een voorbeeld hiervan is de maag als deze met lucht is gevuld. Is de resonantie van de tympanitische percussietoon door demping verminderd, dan noemt men dat een gedempte tympanie.

Het is bij het palperen van de pols belangrijk om links en rechts te vergelijken. Palpatie van de a. radialis wordt verricht door met de tweede, derde en vierde vinger van de rechter (of linker) hand te palperen naar de linker (of rechter) a. radialis. De duim bevindt zich aan de andere kant van de pols ter ondersteuning. De vinger die het meest perifeer zit, sluit het vat af. Met de middelste vinger worden de frequentie en de grootte van de polsgolf beoordeeld. Op dezelfde manier palpeert men ook de a. carotis en de a. femoralis.

Wanneer de thorax wordt gepercuteerd, let u op links-rechtsverschil. Bij de percussie van de buik wordt gelet op pijn en op de leverdemping. 82

2 Methodisch handelen de systolische bloeddruk ook bepaald worden wanneer de pulsaties voelbaar worden nadat de manchet leegloopt na te zijn opgepompt.

Frequentie Het aantal polsslagen wordt gemeten in bijvoorbeeld 15 seconden en vermenigvuldigd met vier. Dat geeft dan het aantal slagen per minuut. Een normale frequentie ligt bij volwassenen tussen de 60 en 100 slagen per minuut. Een te snelle frequentie, meer dan 100 slagen per minuut, wordt tachycardie genoemd. Een te langzame frequentie, minder dan 60 slagen per minuut, een bradycardie.

Functieonderzoek Functieonderzoek is het onderzoek dat verricht wordt naar de functies van het lichaam, o.a. de hersenzenuwen, het bewegingsapparaat, de longen en de buik. Ten aanzien van het bewegingsapparaat kan men de volgende bewegingen onderzoeken: ❚ Flexie (buiging) ❚ Extensie (strekking) ❚ Abductie (van de middellijn af bewegen) ❚ Adductie (naar de middellijn toe bewegen) ❚ Endorotatie (draaiing naar binnen) ❚ Exorotatie (draaiing naar buiten) ❚ Supinatie (buitenwaartse draaiing van de hand, zodat de handpalm naar voren draait; draaiing van de voet, zodat de mediale voetrand omhoog gaat) ❚ Pronatie (endorotatie van hand of voet; bij de hand wijst na pronatie de handrug naar voren, en liggen radius en ulna gekruist)

De grootte van de polsgolf De grootte van de polsgolf wordt bepaald door de polsdruk. Een hoge polsdruk is voelbaar als een snel stijgende, sterke drukverandering. Als de polsdruk laag is, is er een weke pols. De radialis is palpabel bij een systolische bloeddruk van boven de 80 mmHg. De arteria femoralis is palpabel boven de 70 mmHg. De arteria carotis is voelbaar bij een druk van boven de 60 mmHg. Regelmatigheid Het ritme is regelmatig wanneer de polsslagen aan elkaar gelijk zijn. Meting van de bloeddruk De bloeddruk wordt gemeten door een opblaasbare manchet om de bovenarm te leggen en deze op te pompen. Hierdoor worden de arteriën ter plaatse dichtgedrukt. De druk in de manchet waarbij dit gebeurt, is bij benadering gelijk aan de druk in het vat. De manchet wordt opgeblazen tot de pols volledig verdwijnt. Hierna laat men lucht ontsnappen totdat een zacht geklop hoorbaar is wanneer men met een stethoscoop in de elleboogplooi luistert. Dit is bij benadering de systolische bloeddruk. Als de druk verder zakt, wordt het geklop steeds luider. Plotseling wordt het geluid echter weer zachter of verdwijnt het. Dit is bij benadering de diastolische bloeddruk. De tonen worden Korotkoff-tonen genoemd, naar de ontdekker van dit verschijnsel. Palpatoir kan

2.5.2 Onderzoek van de vitale functies Het doel van het onderzoek van de vitale functies is het opsporen van levensbedreigende problemen. Voordat begonnen wordt met het onderzoek van de vitale functies is het belangrijk te zorgen voor een veilige omgeving voor de zorgverlener en voor de patiënt. Begin met het observeren van de houding van de patiënt. Kijk naar de locatie en het soort letsel dat de patiënt heeft. Bij het onderzoek van de vitale functies wordt onderzocht of het bewustzijn intact is. Als een patiënt bij kennis is en alert reageert, mag worden aangenomen dat op dat moment de patiënt bij 83

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Het onderzoek van de vitale functies moet verlopen in de volgorde: A (vrije ademweg), B (ademhaling), C (circulatie), D (niveau bewustzijn) en pas daarna E (exposure/environmental control). Van het niveau van bewustzijn wordt vaak al een indruk verkregen als de patiënt wordt aangesproken: reageert deze alert (reagerend op aanspreken)? Tevens wordt zo een indruk van de vrije ademweg verkregen. Als een van de vitale functies verstoord is, wordt zo mogelijk de oorzaak gezocht en wordt de stoornis opgeheven. Bij het stabiliseren van de vitale functies richt u zich op de stoornis met de hoogste prioriteit.

bewustzijn is, dat bij de patiënt de circulatie intact is en dat hij ademt. Als zowel de toestand van de patiënt als de situatie waarin deze verkeert hiertoe aanleiding geeft, onderzoekt men nogmaals de vitale functies om een nauwkeuriger beeld te krijgen. Het onderzoek van de vitale functies wordt verricht volgens de al eerder genoemde ABCDE-benadering: Airway Controleren en vrijmaken van de ademweg, met inachtneming van wervelletsel bij traumapatiënten.

Bij een traumapatiënt bepaalt men in de secondary survey de Revised Trauma Score. Deze geeft een indruk van de mate waarin de vitale functies gestoord zijn, maar kan een storing in de vitale functies ook onderwaarderen. Binnen de RTS wordt achtereenvolgens de ademfrequentie (scoring van de A en de B) bepaald, de systolische bloeddruk (scoring van de C) en de Glascow Coma Scale (volledige scoring van de D). Afhankelijk van de ademfrequentie kan 0 tot 4 punten gescoord worden, afhankelijk van de systolische bloeddruk 0 tot 4 punten, en voor de GCS vindt een omrekening plaats, waardoor de GCS binnen de RTS 0 tot 4 punten kan scoren, waarmee het totaal van de RTS kan variëren tussen de 0 en 12 punten. Men verliest een punt bij een RR <90, ademhalingsfrequentie >30 en een EMV <13. De RTS is ontwikkeld om de kans op overlijden aan de gevolgen van een trauma te voorspellen. Een gestoorde RTS betekent een ernstige verstoring van de ademhaling, de circulatie, het bewustzijn of een combinatie van deze verstoringen. Een normale RTS betekent niet per definitie dat er geen verstoring van de vitale functies is; met andere woorden: dat de patiënt stabiel is. Wordt in een dergelijke situatie de patiënt adequaat behandeld, dan zal zijn kans op overlijden op dat moment inderdaad vrijwel nul zijn.

Breathing: ventilatie en oxygenatie ❚ Controleer de ademhaling, let op frequentie en kwaliteit van de ademhaling. ❚ Luister naar ademhalingsgeluiden. ❚ Let op de kenmerken van hypoxie (cyanose). ❚ Let op kenmerken van een spanningspneumothorax. Circulation ❚ Kijk naar uitwendige bloedingen. ❚ Voel de radialispols: aanwezig betekent dat de bloeddruk hoger is dan 80 mmHg systolisch. Voel carotis- of femoralispols: aanwezig betekent dat de bloeddruk hoger is dan 60-70 mmHg systolisch. Controleer de frequentie en de kwaliteit van de pols. Disability ❚ Bepaal het niveau van bewustzijn met de AVPUmethode. ❚ Bepaal de directe pupilreactie. Exposure / environmental control Dit is het onderzoek van de gehele patiënt. Deze wordt uitgekleed voorzover dat nodig is voor het onderzoek en beschermd tegen afkoelen.

2 Methodisch handelen van de pupil, dwangstand van de ogen, perforerend oogletsel, vreemde voorwerpen en contactlenzen. Dit is deels al gedaan in de primary survey.

Als de vitale functies stabiel of gestabiliseerd zijn, vervolgt men het algemeen lichamelijk onderzoek. Bij het specifiek onderzoek richt men zich op dat deel van het lichaam waarvan een uitgebreider onderzoek noodzakelijk is. Per lichaamsdeel wordt een onderscheid gemaakt in inspectie, auscultatie, percussie, palpatie en functieonderzoek.

Op drie manieren kan men bepalen of de patiënt liquor verliest: ❚ Liquor stolt niet. Is de liquor vermengd met bloed, dan blijft ook het bloed langer vloeibaar. ❚ Bloed en liquor hebben een verschillende doorloopafstand. Als u een druppel bloed, vermengd met liquor, op een gaasje, vloeitje of papieren filter aanbrengt, vloeit de liquor verder uit dan het bloed. Men ziet op het vloeitje een druppel uitgevloeid bloed met daaromheen een gelige rand. Dit is liquor.

Tijdens het top-tot-teen-onderzoek onderzoekt u systematisch de hele patiënt. Als het onderzoek systematisch wordt verricht, is het bijna onmogelijk een onderdeel te vergeten. Het onderzoek duurt 1-2 minuten en wordt verricht na onderzoek en stabilisatie van de vitale functies. Wanneer tijdens het top-tot-teen-onderzoek een stoornis van de vitale functies optreedt, wordt meteen overgegaan op de ABCDE-benadering.

Palpatie: Palpeer naar zwellingen, deformaties, crepitaties en pijn.

Worden bij het lichamelijk onderzoek vreemde voorwerpen in het lichaam aangetroffen, dan worden deze in situ gelaten en zo mogelijk gestabiliseerd.

Nek en cervicale wervelkolom Inspectie: ❚ Inspecteer op wonden. ❚ Let op stemafwijkingen, de stand van het hoofd, de stand van de trachea in het midden, zwellingen en of er sprake is van gestuwde halsvenen. ❚ Gebruikt de patiënt zijn hulpademhalingsspieren? ❚ Is er sprake van een stridor?

2.5.3 Top-tot-teen-onderzoek Hoofd en gelaat Inspectie: ❚ Inspecteer de vorm van de schedel en let op wonden, zwellingen, bloed- en liquorverlies uit oor, neus, mond en bekijk de stand van het hoofd (asymmetrie). ❚ Let bij de neus op vervorming, bloeding en scheefstand. ❚ Let bij het oor op bloedingen en inscheuringen. ❚ Controleer opnieuw de luchtweg op obstructie: losse tanden (kunstgebit), bloeding, braaksel en abnormale stand van de tanden door een kaakfractuur. ❚ Let bij de ogen op de pupilreactie, het verschil in grootte en vorm van de pupil, de reactie op licht

Auscultatie: Luister met behulp van de stethoscoop of er geruis te horen is over beide a. carotis. Palpatie: Palpeer op: ❚ drukpijn op of naast de processus spinosus van de cervicale wervelkolom ❚ deformatie van de wervelkolom ❚ tracheaverplaatsing en crepiteren (subcutaan emfyseem)

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Functieonderzoek: Het functieonderzoek van de nek wordt in de ambulancezorg alleen uitgevoerd als letsel van de cervicale wervelkolom is uitgesloten. Deze verdenking is aanwezig bij: ❚ Iedere Traumapatiënt met gedaald bewustzijn. ❚ Patiënten met nekpijn. ❚ Neurologische symptomen (uitval, tintelingen). ❚ Bij adequaat bewustzijn met letsel boven de schoudergordel. ❚ Patiënten die geïntoxiceerd zijn. Onderzoek de flexie en de extensie van de nek en bekijk of de nek kan roteren. Vraag de patiënt om de kin op de borst te brengen (flexie), het hoofd geheel achterover te bewegen (extensie) en over de linker en de rechter schouder te kijken (rotatie). Thorax Inspectie: Inspecteer op wonden en littekens (status na pneumectomie kan afwezig ademgeruis verklaren). Let op symmetrie van de ademhalingsbewegingen, intrekkingen en/of gebruik van hulpademhalingsspieren.

de anatomie van de thorax (voorzijde) (zie kleurenbijlage)

2 Methodisch handelen

ausculatie

Auscultatie: Auscultatie van de thorax gebeurt op de plaatsen en in de volgorde zoals staat aangegeven in de illustratie. Bij de ademhaling is een onderscheid te maken tussen de inademing (inspiratie) en de uitademing (expiratie). Bij een normaal functionerende long is het expirium korter dan het inspirium. Men spreekt van een verlengd inspirium als het expirium even lang of langer is dan het inspirium. Bij het ausculteren van de longen vergelijkt men altijd links met rechts. Er wordt op gelet of het ademhalingsgeruis normaal, versterkt of verminderd is, of het expirium verlengd of normaal is en of er bijgeluiden zijn. Bij auscultatie van de thorax worden twee typen geruis onderscheiden: ademgeruis en bijgeluiden. Beide typen kunnen naast elkaar voorkomen.

de auscultatieplaatsen op de thorax

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Ademgeruis A. Normaal ademgeruis ❚ Vesiculair ademgeruis klinkt blazend of ruisend en wordt bij gezonde mensen gehoord over alle longvelden. ❚ Bronchiaal ademgeruis wordt gehoord over de trachea en hoofdbronchi en is scherper van karakter dan het vesiculair ademgeruis.

inspiratie

expiratie

VESICULAIR

Expiratie veel korter en zachter dan inspiratie Vloeiende overgang tussen de twee fasen

B. Pathologisch ademgeruis ❚ Bronchiaal ademgeruis is pathologisch als dit wordt gehoord op een andere plaats dan boven de trachea of bronchi. ❚ Verzwakt ademgeruis. Dit kan onder andere het gevolg zijn van een obstructie-atelectase, een ernstige astma-aanval en een pneumothorax. Als het expirium verlengd is, kan dit wijzen op een obstructieve longaandoening. Het gaat vaak gepaard met bijgeluiden. ❚ Verlengd ademgeruis kan zowel de inspiratie als de expiratie betreffen. Een verlengd expirium hoort u bij obstructies onder het niveau van de carina. Bij obstructies boven de carina wordt mogelijk een verlengd inspirium waargenomen. Dit gaat dan gepaard met een gierend geluid (inspiratoire stridor), dat meestal ook zonder stethoscoop hoorbaar is. ❚ Men spreekt van verscherpt ademgeruis als het ademgeruis tijdens de inspiratie of de expiratie verscherpt is. Is het ademgeruis zowel tijdens de inspiratie als de expiratie verscherpt, dan spreekt men van bronchiaal ademgeruis.

BRONCHIAAL

Inspiratie en expiratie duren even lang en zijn even luid (scherp en luid) Opening tusen de twee fasen

BRONCHO-VESCULAIR

Inspiratie en expiratie duren even lang. Expiratie is zachter en rustiger. Vloeiende overgang tussen de twee fasen

ASTMATISCH

Verlengde expiratie, meestal geassocieerd met inspiratoire en expiratoire rhonchi de ademhalingsgeluiden

2 Methodisch handelen Bijgeluiden Bijgeluiden zijn abnormale longgeluiden. Ze kunnen ingedeeld worden in pleurale en bronchopulmonale bijgeluiden. Bij de beschrijving van de bijgeluiden moet u aangeven in welk deel van de ademcyclus deze hoorbaar zijn. Bijvoorbeeld vroeg- of laat-inspiratoir dan wel expiratoir.

De oorzaken van abnormale longgeluiden NORMAAL Vesiculair ademgeruis hoorbaar

CONSOLIDATIE Bronchiale geluiden hoorbaar, veroorzaakt door toegenomen geleiding van geluid van de grote bronchi

Pleurale bijgeluiden Pleurale bijgeluiden zijn wrijvende of krakende geluiden. Dit wordt pleurawrijven genoemd. Het geluid heeft het karakter van het geluid dat ontstaat bij lopen in verse sneeuw. Het is het meest duidelijk hoorbaar aan het eind van het inspirium en wordt luider bij het aandrukken van de stethoscoop.

PLEURALE EFFUSIE of PNEUMOTHORAX Geen ademgeruis hoorbaar als een laag vocht of lucht geleiding van geluid naar de oppervlakte tegenhoud. COLLAPS

Bronchopulmonale bijgeluiden Bronchopulmonale bijgeluiden worden ingedeeld in piepende en brommende rhonchi (continue bijgeluiden) en crepitaties (knetterende of discontinue bijgeluiden).

(samenvallen van de long) Geen ademgeruis hoorbaar als een obstructie van de bronchus geleiding van geluid tegenhoud oorzaken van pathalogisch ademgeruis

Piepende en brommende rhonchi (continue bijgeluiden) Bij rhonchi wordt onderscheid gemaakt in hoogfrequente (piepende of fluitende) en laagfrequente (brommende of zagende) rhonchi. Men spreekt van ‘continue geluiden’ om aan te geven dat deze geluiden een zekere tijdsduur hebben (ongeveer 1/4 seconde of meer).

vastkleeft aan de wand. Bij dergelijke rhonchi laat men daarom de patiënt hoesten om na te gaan of de rhonchi verdwijnen. Crepitaties (knetterende of discontinue bijgeluiden) Crepitaties duren kort (20 milliseconden) en hebben een enigszins explosief karakter. Het geluid van de crepitaties wordt enerzijds toegeschreven aan het borrelen van lucht in slijm of secreet in grotere luchtwegen (grove crepitaties), anderzijds aan het openspringen van gecollabeerde luchtwegen. Deze collaps kan optreden wanneer de long minder elastisch is (bijvoorbeeld bij longemfyseem en longoedeem). Crepitaties worden onderverdeeld in hoogfrequente of fijne crepitaties en laagfrequente of grove crepitaties.

De toonhoogte van de rhonchi stijgt bij een stijve bronchuswand en daalt bij een grotere massa van de bronchuswand. Dit betekent dat bij COPD en astma bronchiale de hoogfrequente rhonchi vooral op bronchospasmen wijzen en men een goede reactie op bronchodilatie mag verwachten. De laagfrequente rhonchi wordt vooral gehoord bij verdikte bronchuswanden. Verdikte bronchuswanden kunnen optreden door slijmvlieshypertrofie bij chronische bronchitis of door taai slijm dat 89

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

percussie

Grove crepitaties die door secreet zijn ontstaan, zijn gewoonlijk weghoestbaar. Fijne crepitaties zijn niet weghoestbaar. Het is belangrijk de patiënt te laten hoesten alvorens de bijgeluiden te benoemen. Grove crepitaties

Pathologie

niet weghoestbaar in- en expiratoir

chronisch longoedeem

Weghoestbaar in- en expiratoir

secreet in grote luchtwegen

niet weghoestbaar vroeg-inspiratoir

slappe long (emfyseem)

Fijne crepitaties

Pathologie

niet weghoestbaar laat-inspiratoir

consolidatie acuut longoedeem longfibrose (stijve long)

niet weghoestbaar in- of expiratoir

bronchiëctasieën

Tabel 2: Grove crepitaties en fijne crepitaties]

Percussie: Percussie van de thorax vindt plaats op de plaatsen en in de volgorde zoals in de illustratie is aangegeven. Er wordt bij percussie van de thorax vooral gelet op verschillen tussen links en rechts. Is de percussietoon sonoor of hypersonoor en is de toon normaal, verkort of gedempt? Palpatie: Compressie voorachterwaarts en zijwaarts veroorzaakt lokale pijn, drukpijn op de ribben, het borstbeen en het sleutelbeen, drukpijn op de processus spinosum van de thoracale wervels. Let op crepiteren. Dit kan duiden op subcutaan emfyseem. de percussie op de thorax

2 Methodisch handelen bestaat kan zich vrije lucht in de buikholte bevinden).

Functieonderzoek: Pijn bij doorzuchten en/of hoesten.

Palpatie: Bij de buik voelt u in alle vier de kwadranten of de buik hard is of soepel en of er spierweerstand (défense musculaire) is. Vraag de patiënt aan te geven waar het pijn doet. Palpeer of er pulserende zwellingen, uitgaande van de aorta, zijn.

De oorzaken van verandering in resonantie van de long Toegenomen hoeveelheid lucht in de longen (emfyseem)

Lucht in de pleuraholte (pneumothorax)

Minder lucht in de longen (Consolidatie of collaps)

Vocht in depleuraholte (pleurale effusie, haematothorax, empyeem)

Toegenomen resonantie

Functieonderzoek: ❚ Pijn in de buik bij hoesten. ❚ Pijn in de buik tijdens vervoer.

Verminderde resonantie

Bekken Inspectie: ❚ Let op de vorm van het bekken. ❚ Let op spontane mictie.

Verminderde resonantie (zeer mat)

Palpatie: Palpeer het bekken en let op pijn bij compressie van de bekkenkam, drukpijn op het os pubis en de bekkenkam bij neerwaarts drukken. Let op of er sprake is van instabiliteit. Schouder, bovenste en onderste extremiteiten Inspectie: Let op de kleur, zwelling, wonden en kneuzingen. Inspecteer de stand en een eventueel afwijkende vorm.

oorzaken van veranderingen in percussietonen van de long

Abdomen Inspectie: Inspecteer op wonden, kneuzingen, zwellingen, littekens en let op buikademhaling en zichtbare pulsaties.

Palpatie: Palpeer op drukpijn, asdrukpijn, crepiteren, temperatuur en onderzoek of er perifere circulatie is. Onderzoek de sensibiliteit en de kracht van de extremiteiten. Vergelijk links en rechts. Test het krachtsverschil indien geen duidelijke fractuur aanwezig is (laat de patiënt in uw handen knijpen, respectievelijk met zijn voet uw handen wegdrukken).

Auscultatie: Stel vast of er peristaltiek is en luister naar vaatgeruis. Let op klotsgeluiden vanuit de maag. Percussie: Percuteer de maag om een eventuele maagdilatatie uit te sluiten en percuteer de blaas ter uitsluiting van een urineretentie. Percuteer de lever op zoek naar de leverdemping (wanneer deze niet 91

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

❚ Als u de patiënt verdenkt van wervelletsel, let

Functieonderzoek: Als er geen duidelijke fractuur aanwezig is, laat men de patiënt voorzichtig de armen en benen bewegen. Stel vast of er een abnormale beweeglijkheid is. Stel vast of de patiënt met armen en benen alle bewegingen kan uitvoeren. Dit zijn: flexie, extensie, abductie, adductie, endorotatie, exorotatie, supinatie en pronatie.

dan op het gevoel op verschillende niveaus. Voordat een patiënt, verdacht van wervelletsel, wordt verplaatst, moet u zich georiënteerd hebben op diens motoriek en sensibiliteit. ❚ Als de motorische reactie niet symmetrisch is, neem dan voor de GCS de zijde met de beste motorische reactie. Noteer de asymmetrie. ❚ Intubatie en medicijngebruik kunnen de GCS beïnvloeden. Noteer de omstandigheden die de verbale of motorische reactie deden afwijken. ❚ Bij peuters is het vaak moeilijk de GCS te bepalen. Kinderen die alert zijn, zullen uw acties met de ogen volgen en reageren op de ouders. Het gedrag en de spraak zijn in verhouding met de leeftijd.

Rug Inspectie: De patiënt mag pas op de zij gedraaid worden als er geen verdenkingen van rugletsel zijn. Inspecteer de rug en de flanken op wonden. Palpatie: Als de vitale functies van de patiënt stabiel zijn, draait u hem op zijn zij. Observeer en palpeer de rug op zwellingen, kneuzingen en pijn.

Inspectie: Let op vorm, grootte en symmetrie van de pupillen, de pupilreactie op licht, oogbewegingen en stand van de ogen (dwangstand).

Neurologisch onderzoek Het onderzoek van het bewustzijn met behulp van de Glasgow Coma Scale (GCS) is een belangrijk onderdeel van het neurologisch onderzoek. Zoals al bij het onderzoek van de vitale functies werd aangegeven, is het bij patiënten met schedelletsel of neurologische aandoeningen van belang het bewustzijn vast te stellen met behulp van de Glascow Coma Scale (GCS), ook wel EMV-score genoemd. Vooral het optreden van veranderingen van de GCS is belangrijk. Om deze reden wordt de GCS altijd bepaald ter plaatse, tijdens het vervoer en bij aankomst in het ziekenhuis.

Normaal zijn de pupillen even groot (isocoor) en reageren de pupillen op licht door te vernauwen (dit moet links en rechts in gelijke mate gebeuren). We onderscheiden de directe pupilreactie (pupil wordt belicht met een lampje) en de indirecte pupilreactie (de pupil die niet belicht wordt). De pupilvernauwing werkt via een reflex via de n. opticus (II) en de n. oculomotorius (III). Het licht wordt via de n. opticus naar het mesencefalon gevoerd, waar er verbinding is met de kern van de n. oculomotorius. De vernauwingsreactie treedt op doordat de beide oculomotorius-kernen met elkaar verbonden zijn. De informatie die bijvoorbeeld via de linker n. opticus binnenkomt, komt dus behalve in de linker ook in de rechter oculomotorius-kern terecht. Bij een letsel van de linker n. opticus zal licht in de linker pupil in geen van de beide pupillen een reactie oproepen, omdat de informatie niet doorkomt. Licht in de rechter pupil veroorzaakt wel een reactie in beide pupillen, omdat de informatie via de intacte

Aandachtspunten bij het neurologisch onderzoek:

❚ Let op de symmetrie van de pupillen, de pupilreactie en op dwangstand van de ogen. ❚ Onderzoek op nekstijfheid en dwangstand van het hoofd. ❚ Let op het symmetrisch bewegen van alle extremiteiten. ❚ Palpeer de gehele wervelkolom op druk- en slagpijn. 92

2 Methodisch handelen Onderzoek bij kinderen Het is vaak moeilijk kinderen volledig te onderzoeken. Dat komt doordat kinderen snel bang zijn. Ook is het voor kinderen moeilijk om hun klachten te verwoorden. Juist daarom is het belangrijk kinderen systematisch te onderzoeken. Observeer goed welke lichaamsdelen het kind probeert te beschermen en registreer iedere spontane beweging. Voor kinderen kan de volgende inspectielijst worden gebruikt:

rechter n. opticus wel in beide oculomotoriuskernen terechtkomt. Als de indirecte pupilreactie niet optreedt, dan is de n. oculomotorius van dat oog aangedaan. Let op of alle extremiteiten symmetrisch bewegen (motoriek) en inspecteer of het gevoel (sensibiliteit) op de verschillende niveaus aanwezig is. Dit is met name belangrijk als er verdenking is van wervelletsel. Voordat de patiënt verplaatst wordt, moet men weten of diens sensibiliteit en motoriek intact zijn.

Algemeen ❚ Hoe is de reactie op de omgeving; kunt u oogcontact krijgen met het kind? ❚ Is de spierspanning normaal, verhoogd of vertraagd? ❚ Hoe is de reactie op de ouders? ❚ Is het kind speels of prikkelbaar?

Palpatie: Palpeer de gehele wervelkolom op druk- en slagpijn. Functieonderzoek: Om te bepalen of de hersenzenuwen goed functioneren, kunnen de volgende onderzoekshandelingen verricht worden:

❚ Hoeveel vingers ziet u: ❚ Volg vinger: ❚ Pupilreactie: ❚ Knijp ogen dicht: ❚ Laat tanden zien: ❚ Hoort u dit: ❚ Bijt op uw tanden:

Hoofd ❚ Zijn er tekenen van trauma? ❚ Puilt de fontanel uit, of is hij ingezakt?

functie nervus opticus scheelzien, oogbewegingen, dubbelzien functie nervus 3 functie nervus 7 functie nervus 7 functie nervus 8 functie nervus 5; tanden

Gelaat ❚ Let op de grootte en de symmetrie van de pupillen. Hoe is de pupilreactie? ❚ Staan de ogen helder? Is de mond vochtig? ❚ Is er sprake van neusvleugelen? Nek ❚ Is er sprake van nekstijfheid?

sluiten goed op elkaar

❚ Bewegen kaak: onderzoek naar fractuur ❚ Steek tong uit: functie nervus 12 ❚ Zeg AAA palatum symm.:functie nervus 9; ❚ Hef schouders op:

Thorax ❚ Let op de aanwezigheid van een stridor, retractie (intrekkingen tussen de ribben bij inademen) of verhoogde ademhalingsinspanning. ❚ Let op ademhalingsgeluiden: piepen, brommen. ❚ Controleer de hartfrequentie.

kijken in de mond (pharynxreflex) functie nervus 11

Abdomen ❚ Is de buik opgezet, is de buik soepel, heeft het kind buikpijn?

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

2.6 Protocollaire

Extremiteiten ❚ Let op tekenen van trauma. ❚ Onderzoek de spiertonus. ❚ Let op symmetrie van de bewegingen. ❚ Controleer de temperatuur en kleur van de huid, meet de capillaire refill. ❚ Let op pijnlijke plekken en op beperking van de bewegingen.

hulpverlening Protocollaire hulpverlening wordt gedefinieerd als: het op uniforme wijze benaderen van bepaalde symptomen en/of klachtencomplexen (diagnosen) en deze behandelen volgens een bestaand behandelplan dat, volgens communis opinio, optimaal is.

Neurologisch onderzoek

Een protocol is een schriftelijke, door een medicus gefiatteerde, instructie ten behoeve van indicatiestelling en uitvoering van medisch- technische handelingen. Het protocol dient als leidraad bij het handelen van een ambulanceverpleegkundige binnen de ambulancezorg. Omdat er veel problemen zijn die min of meer ‘standaard’ voorkomen bij bepaalde werkdiagnoses, wordt daarop ingespeeld met standaardhulpverleningsschema’s of -protocollen. Zij zijn door deskundigen opgesteld na zorgvuldige afweging, op basis van het model van methodisch handelen. Men zou kunnen zeggen dat er voorwerk is verricht met betrekking tot een aantal welomschreven, veelvoorkomende situaties, waarbij men min of meer weet welke doelen nagestreefd moeten worden en welke handelingen/maatregelen daarbij passen. Dit neemt echter niet weg dat voortdurend kritisch moet worden gekeken naar de hulpvrager, de omstandigheden en het protocol, om uiteindelijk zelf te beslissen welke maatregelen voor een patiënt en in een bepaalde situatie het beste zijn. De afwegingen worden door de zorgverlener zelf gemaakt. Vragen van het ziekenhuis of de medisch manager worden dan ook beargumenteerd beantwoord. In de protocollen worden symbolen gebruikt. Een protocol wordt weergegeven met een rechthoek met een vlaggetje aan de onderzijde, een keus ja of nee met een ruit en een opdracht of overwe94

2 Methodisch handelen Een drietal voorbeelden:

ging met een rechthoek.

Voorbeeld 1 U wordt geconfronteerd met een heftig benauwde patiënt. Uw overwegingen zijn, in de juiste volgorde: 1. ❚ Is de luchtweg vrij? 2. ❚ Onderzoek hals en thorax 3. ❚ Zuurstoftherapie FiO2 1,0 4. ❚ Pols en bloeddruk. U begint direct met het toedienen van zuurstof. Bij onderzoek van de longen hoort u een verlengde uitademing met basaal crepiteren. Anamnese is niet mogelijk in verband met de benauwdheid. Van de echtgenoot hoort u dat de patiënt de laatste dagen steeds ‘s nachts benauwd wakker werd. De conclusies uit onderzoek en anamnese leiden tot de werkdiagnose astma cardiale. In de planningsfase formuleert u het behandelingsdoel en bepaalt u de werkwijze. Specifieke therapie wordt ingesteld met nitroglycerine en furosemide 80 mg. Na de toediening nitro en furosemide knapt de patiënt zienderogen op. Hij begint te spreken en voelt zich als herboren. U stond op het punt morfine toe te dienen, maar besluit nu dit niet te doen. U gaat terug naar de oriëntatie en doorloopt het protocol opnieuw. De benauwdheid is sterk afgenomen en u brengt de zuurstoftherapie terug. De toediening van morfine wordt op dit moment achterwege gelaten. Het behandeldoel is immers bereikt. U wijkt bewust af van het protocol en bent in staat dit op een professionele wijze te beargumenteren.

Symbolen protocol

Protocollen zijn geen kookrecepten die in alle gevallen van A tot Z moeten worden gevolgd. Zoals bij het methodisch handelen is beschreven, wordt steeds het gewenste resultaat voor ogen gehouden.

Voorbeeld 2 U wordt geconfronteerd met een andere patiënt met astma cardiale. Naast heftige benauwdheid is er sprake van grote onrust en doodsangst. Volgens het protocol zou u 2 x 5 minuten moeten wachten voordat u overgaat tot toediening van morfine. In verband met de ernst van de situatie 95

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Wel worden in specifieke protocollen soms stappen herhaald die ook al in de algemene protocollen zijn gezet. Dit is dan gedaan om de zorgverlener er nogmaals met nadruk aan te herinneren of deze algemene stappen wel gezet zijn.

besluit u echter de morfine eerder toe te dienen. Voorbeeld 3 U wordt geconfronteerd met een andere patiënt met cardiale klachten. Na het doorlopen van anamnese en onderzoek komt u tot de werkdiagnose tachycardie met brede QRS-complexen en een inadequate circulatie bij een patiënt met een intact bewustzijn. U geeft de patiënt Amiodaron 300 mg i.v. Bij de evaluatie blijkt de toestand niet verbeterd. Het bewustzijn is inmiddels verlaagd en de Glasgow Coma Scale is onder de 8. U doorloopt wederom het protocol en besluit de patiënt te defibrilleren. Protocollaire handelingen worden verricht onder de verantwoordelijkheid van de medisch manager ambulancezorg (MMA). De MMA vraagt dan ook om verantwoording als er van het protocol is afgeweken. Let wel: juridische dekking bestaat alleen voor de handelingen die expliciet in het protocol genoemd zijn en waarvoor de ambulanceverpleegkundige geautoriseerd is. Protocollen beschrijven de inmiddels algemeen geaccepteerde behandeling. Ze moeten regelmatig geëvalueerd, getoetst en zo nodig herschreven worden. De landelijke protocollen zijn de basis voor de geprotocolleerde hulpverlening. Er zijn algemene protocollen, ook wel ingangsprotocollen genoemd, en specifieke protocollen. Het is de bedoeling dat er vanuit het ingangsprotocol, dat gebaseerd is op de ABCDE-methodiek, wordt overgegaan naar het specifieke protocol. Wordt dit ingangsprotocol overgeslagen omdat de diagnose als bekend wordt verondersteld, dan bestaat het risico dat essentiële stappen in de behandeling worden overgeslagen. 96

2 Methodisch handelen

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

2 Methodisch handelen

Samenvatting

Literatuur

De ambulancezorg richt zich op het stabiliseren en zo mogelijk verbeteren van de vitale functies, het voorkomen van tijdelijke of blijvende invaliditeit en het verlagen van de morbiditeit. Om deze taken op een verantwoorde wijze te kunnen uitvoeren, wordt er volgens de richtlijnen van het methodisch handelen gewerkt. Hierbij worden, nadat snel een overzicht is verkregen over de situatie, allereerst de vitale functies onderzocht en gestabiliseerd. Vervolgens vindt het algemene onderzoek plaats en kunnen de werkdiagnoses gesteld worden. Hierna kan de verdere zorgverlening gepland worden. De wijze waarop de zorg wordt verleend, ligt vast in protocollen. Zowel tijdens de zorgverlening als na afloop ervan, wordt geĂŤvalueerd of de zorgverlening naar wens is verlopen. Het hele proces van oriĂŤntatie, planning, uitvoering en evaluatie wordt methodisch handelen genoemd. Binnen het methodisch handelen kunnen fasen parallel lopen. Het top-tot-teen-onderzoek verricht men in een vaste volgorde.

- PHTLS, Fifth Edition. - Physical Diagnosis. John W. Burnside, MD, Sixteenth Edition. - Symptoms and Signs of Surgical Disease. Norman Browse.

HOOFDSTUK 3

Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken

Inleiding Niet alleen het aantal verkeersongevallen,

anti-whiplash-stoel zijn hiervan de bekend-

maar ook de ernst van de verwondingen

ste voorbeelden.

neemt toe. Om die reden zijn autofabrikan-

De meeste veiligheidssystemen hebben in-

ten zich actief gaan bezighouden met de

middels hun nut bewezen. Ze leiden inder-

veiligheid van inzittenden.

daad tot reductie van de mortaliteit en de

Zij hebben passieve en actieve veiligheids-

morbiditeit van de inzittenden van een ver-

systemen ontworpen en ook toegepast.

ongelukt voertuig. Toch veroorzaken deze

Onder passieve veiligheidssystemen wor-

voorzieningen steeds vaker problemen voor

den alle maatregelen verstaan die al in het

de hulpverleners die een voertuig moeten

voertuig aanwezig zijn en niet geactiveerd

benaderen. Niet alle mechanismen die tot

hoeven worden in geval van een aanrijding.

de actieve veiligheidssystemen behoren,

Voorbeelden hiervan zijn kooiconstructies,

treden in werking bij een ongeval. Door

kreukelzones en verstevigingsbalken. Ook

manipulaties aan het verongelukte voertuig

het Anti Blokkeer Systeem (ABS) en de Anti

kunnen deze mechanismen alsnog â&#x20AC;&#x2DC;afgaanâ&#x20AC;&#x2122;

Slip Regeling (ASR) behoren tot de pas-

en zowel slachtoffer als hulpverleners ern-

sieve veiligheidssystemen.

stig in gevaar brengen. Hulpverleners die-

Actieve veiligheidssystemen zijn alle sy-

nen daarom kennis te hebben van moderne

stemen die - als gevolg van een afgegeven

veiligheidssystemen in autoâ&#x20AC;&#x2122;s en hun han-

signaal - in werking treden bij een aanrij-

delen hierop af te stemmen, opdat zij zelf

ding. Airbags, gordelspaninrichtingen en de

veilig en optimaal kunnen functioneren. 100

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken

3.1 Inleiding Ongevallen met beknelling deden zich voor het eerst voor in het begin van de zestiger jaren. In die periode veranderde de opbouw van auto’s (zelfdragende carrosserie) en konden met moderne materialen betere prestaties worden bereikt (radiaalbanden, lichtere materialen). De brandweer heeft vrijwel overal de taak toegewezen gekregen om bij beknelling van slachtoffers op te treden als bevrijder van de inzittende(n). Werd het slachtoffer vroeger met behulp van zware gereedschappen uit het voertuig gehaald, waarna de medische zorg kon aanvangen, sinds het begin van de negentiger jaren werkt de Nederlandse brandweer volgens ‘de nieuwe kijk op hulpverlening’. Deze werkwijze houdt in dat: ❚ De medische zorg zo snel mogelijk, dus al in het wrak, wordt gestart; ❚ Het voertuig rond het slachtoffer wordt ontmanteld, terwijl aan het slachtoffer medische zorg wordt verleend.

benarde positie, naar bijvoorbeeld de brancard);

❚ Over grotere afstand (van ophaaladres naar afleveradres). Het bewegingsapparaat van hulpverleners wordt tijdens de ambulancezorg fors belast. Zij verrichten veel lichamelijke arbeid waarbij de handelingen bestaan uit tillen. Dit gebeurt bovendien vaak onder moeilijke omstandigheden. Voordat er algemene richtlijnen worden gegeven voor hoe het beste getild kan worden, wordt er ingegaan op de achtergronden en de preventie van klachten van de hulpverlener.

Deze methode is onlangs verder uitgewerkt in zeven fasen. Voordat we dieper op deze fasen ingaan, zullen we eerst een aantal begrippen bespreken en aandacht besteden aan de samenwerking tussen verschillende hulpverleningsdiensten die bij de bevrijding van een slachtoffer betrokken zijn. Tijdens het proces van spoedeisende hulpverlening moet het slachtoffer op een zeker moment worden verplaatst. Uit de hulpverleningsketen blijkt dat deze verplaatsing tot de taken van de ambulancezorg behoort. Het verplaatsen van een slachtoffer of patiënt moet dan ook tot de expertise behoren van degenen die in de ambulancezorg werkzaam zijn. Bij de verplaatsing van een slachtoffer of patiënt worden twee niveaus onderscheiden: ❚ Fysiek, vanaf de plaats waar de persoon is aangetroffen (van stoel, bed, straat of uit een auto of 101

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

3.2 Actieve veiligheidssystemen in auto’s en hun invloed op de zorgverlening 3.2.1 Airbags Op dit moment is meer dan zestig procent van alle auto’s in West-Europa uitgerust met één of meer airbags. De verwachting is dat dit percentage in de komende jaren verder zal toenemen. De historie van de airbag begint in 1953. Walter Linderer uit München heeft dan de eerste airbag ontwikkeld en gepatenteerd. Pas in 1971 zijn de eerste airbags gereed voor serieproductie, maar het duurt nog tot 1976 voordat dit daadwerkelijk gebeurt. Pas in 1989 komt de tweede airbag, de passagiers-airbag, in serieproductie. De Europese Commissie heeft in 1996 richtlijnen uitgevaardigd, waarin staat aan welke normen airbags dienen te voldoen. Deze gelden voor alle auto’s die seriematig in Europa te koop worden aangeboden. Europese auto’s verschillen om die reden van bijvoorbeeld Amerikaanse en Japanse auto’s. De laatste kunnen alleen in Europa worden verkocht als zij o.a. zijn voorzien van de zogenoemde ‘Eurobag’: de airbag volgens Europese normen.

De werking van een airbag Er zijn verschillende methodes om een airbag in werking te stellen. Moderne airbags worden geactiveerd vanuit een sensor. Deze staat in contact met een elektronische regelmodule, die de werking van alle in het voertuig aanwezige actieve veiligheidssystemen regelt. Nadat de sensor een signaal heeft afgegeven, bepaalt de regelmodule welke actieve veiligheidssystemen in werking treden. Zo kunnen airbag(s), gordelspaninrichting en ook de anti-whiplash-stoel tegelijk worden geactiveerd.

De doelstelling van een airbag Een airbag heeft tot doel de inzittende(n) van een voertuig te behoeden voor: ❚ Aanraking met het interieur; ❚ Excessieve deceleratie; ❚ Extreme uitslag van lichaamsdelen, die verwondingen kunnen veroorzaken.

Er bestaan verschillende soorten sensoren: ❚ De botsingsensor: deze geeft een signaal af bij een vertraging die de maximale vertragingscapaciteit door remwerking overschrijdt; ❚ De versnellingsensor: deze geeft een signaal af bij een versnelling die de maximale versnelling van het voertuig door aandrijving overschrijdt; ❚ De veiligheidsensor: deze geeft een signaal af bij binnendringing van een object.

Het airbagsysteem

102

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken

❚ Na 25 msec. activeert de sensor ontsteking van

Airbags worden opgeblazen door: ❚ De ontbranding van natriumazide. Hierbij komt stikstof vrij. Dit gas laat de airbagzak zich ontvouwen; ❚ Het leeglopen van een cilinder met gecomprimeerd stikstofgas.

de airbag; ❚ Na 30 msec. is het airbaghuis opengescheurd en begint het opblazen van de zak; ❚ Na 55 msec. is de airbag volledig opengevouwen; ❚ Na 85 msec. is de inzittende maximaal opgevangen door de airbag; ❚ Na 150 msec. is de inzittende weggeslagen uit de airbag en loopt deze alweer leeg.

Drukcilinders bevatten stikstofgas onder een druk van 80 tot 120 bar. In Europa is het aanbrengen van drukcilinders in bijvoorbeeld de stuurkolom voor het zich ontvouwen van airbags lange tijd verboden geweest, terwijl dit met name in de Verenigde Staten wel altijd was toegestaan. In Europese auto’s worden ze (nog) niet aangetroffen in stuurkolommen, maar wel op andere plaatsen.

Airbags kunnen ook worden geactiveerd door radiogolven, zoals deze worden gebruikt voor GSM-telefonie en mobilofoonverkeer. Ook statische elektriciteit kan het uitkomen van airbags tot gevolg hebben, zo is gebleken. Voor de meeste airbags is een activeringssignaal van slechts 1 volt voldoende. Momenteel worden auto’s geproduceerd waarvan de airbags door de bestuurder desgewenst kunnen worden in- en uitgeschakeld. Ook bestaan er

Een airbag wordt opgeblazen in 150 milliseconden: ❚ De botsing vindt plaats op punt ‘0’;

Neveneffecten van airbags Neveneffect

Gevolg

Een harde knal:

een airbag komt vrij met een knal die varieert van 85 tot zelfs 180 decibel!

Vrijkomende glassplinters: de airbag die zich in het dashboard tegenover de passagiersplaats bevindt, heeft een deksel die kan wegvliegen en de voorruit beschadigen, waardoor glassplinters vrijkomen. Vrijkomend poeder:

om verkleving van de airbagzak te voorkomen, is deze voorzien van een laagje poeder (meestal gemalen maïs of talkpoeder). Bij het uitkomen van de airbag komt dit poeder vrij. Als door de schrikreactie een heftige inademings prikkel optreedt bij de inzittende, inhaleert deze het poeder. Mensen met long ziekten, vooral carapatiënten, kunnen hierdoor te maken krijgen met een plot selinge en zeer ernstige belemmering van de ademhaling. De ademhalings moeilijkheden kunnen zelfs de dood tot gevolg hebben, zo is gebleken.

Wegslaan van de handen:

heeft de stuurairbag een grotere diameter dan het stuurwiel, dan zullen de handen van het stuur worden weggeslagen, met polsbreuken als gevolg.

103

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Idem:

van de bestuurder die zijn handen laat rusten op het hart van het stuur, worden de handen weggeslagen. Dit kan zeer ernstige verwondingen aan handen en gelaat (met name ogen) tot gevolg hebben.

Pijp of bril in gelaat:

als de inzittende brildragend of pijprokend is, kan het uitkomen van de airbag zeer ernstig letsel aan het gelaat veroorzaken.

Een grote drukgolf:

een stuur-airbag heeft doorgaans en volume van 30-35 liter; een passagierairbag een volume van 40 - 90 liter. In autoâ&#x20AC;&#x2122;s waarin drie personen voorin kunnen zitten, kan het volume van de passagier-airbag wel 100 -150 liter bedragen. Deze groot-volume airbag vangt beide voorpassagiers op in geval van een aanrijding. Een dergelijke airbag geeft echter een grote drukgolf in de passagiersruimte bij het uitkomen. Perforatie van de trommelvliezen is hierbij eerder regel dan uitzondering.

Vrijkomende onverbrande deeltjes:

door het vrijkomen van onverbrande deeltjes kunnen brandwonden ontstaan.

Wrijving:

brandwonden kunnen ook ontstaan door wrijving: het lichaam schuurt over de zich ontplooiende airbag.

Enorme kracht:

kleine kinderen die zich in reisstoeltjes bevinden op plaatsen waar een airbag uitkomt, kunnen gevaar lopen. De airbag zal tegen de rugleuning van het reis stoeltje komen en met enorme kracht het reisstoeltje tegen de rugleuning van de stoel slaan. Dit heeft reeds vele ernstige letsels opgeleverd, waarvan een aantal met dodelijk afloop.

Idem:

indien een hulpverlener zich op de plaats van een uitkomende airbag bevindt en hierdoor wordt geraakt, kunnen zeer ernstige verwondingen ontstaan. De ernst en de omvang van de verwondingen zijn mede afhankelijk van het volume van de airbag, de nabijheid van de persoon die geraakt wordt en de eventuele beschermingsmiddelen die deze persoon draagt (bijvoorbeeld een helm).

Neveneffecten van airbags Hiervoor is de werking van de airbag beschreven. Inzittenden van de auto zullen zich nauwelijks bewust zijn van deze werking. Dankzij airbags worden veel letsels voorkomen. Maar het activeren van airbags kan ook letsel veroorzaken, als gevolg van bepaalde neveneffecten. Overigens worden dankzij airbags relatief (aanzienlijk) meer letsels voorkomen dan veroorzaakt.

â&#x20AC;&#x2DC;zelfdenkendeâ&#x20AC;&#x2122; airbags, die alleen uitkomen als zich op een bepaalde plaats een object (persoon) heeft bevonden met een bepaald gewicht. Een dergelijke airbag zal niet uitkomen als zich op die plaats bijvoorbeeld een klein kind in een reisstoeltje bevindt.

104

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken Ad 1. Het herkennen van de aanwezigheid van airbags

Plaatsen waar airbags kunnen worden aangetroffen

Dit is wellicht de belangrijkste stap in het omgaan met airbags. Daarnaast is het ook een moeilijke stap. De eerste informatie wordt bij voorkeur ingewonnen tijdens de melding. Merk en bouwjaar of kenteken van het voertuig kunnen de hulpverlener al veel informatie geven. Vervolgens levert schouwing van het ongeval nadere informatie op. Deze vergt weliswaar enige tijd, maar kan onaangename verrassingen voorkomen. Schouwing is nodig bij elk ongeval waarbij sprake is van een indeuking of vervorming van (delen van) het voertuig die groter is dan 20 centimeter.

Airbags kunnen tegenwoordig op tal van plaatsen worden aangetroffen:

❚ In het stuur, ten behoeve van de bestuurder. Dit is de meest bekende airbag; ❚ In het dashboard, ten behoeve van de passagier; ❚ In het portier; ❚ In de zijkant van de voorstoelen; ❚ In de middenstijl (B-stijl); ❚ Op de plaats waar de stuurkolom in het dashboard overgaat (knie-airbag); ❚ In de daklijst (gordijn): er komt een opblaasbaar gordijn te voorschijn, dat is opgehangen tussen de voorste (A-)stijl en de achterste (C-)stijl; ❚ In de daklijst (ronde airbag), ten behoeve van de bestuurder. Deze voorkomt dat het hoofd van de bestuurder zijwaarts tegen de B-stijl of de ruit wordt geslagen; ❚ In de autogordel, ter voorkoming van borstkasletsel door de gordel; ❚ In de hoofdsteun, om het hoofd beter te fixeren bij een aanrijding; ❚ Op de bodem, om te voorkomen dat de voeten van de bestuurder tussen de pedalen bekneld raken; ❚ Aan de achterzijde van de voorstoelen, ten behoeve van de inzittenden op de achterbank of -stoelen.

Met de letters SRS (Supplement Restraint System) wordt aangegeven waar zich airbags bevinden. Daarnaast geven enkele autofabrikanten de aanwezigheid van airbags aan op het typeplaatje achter op de auto, aan de binnenzijde van de zonneklep of met behulp van stickers of venstertjes in de voorruit, waarop een poppetje met een uitkomende airbag staat afgebeeld. Hoewel het zien van een uitgekomen airbag de meest eenvoudige herkenning lijkt, moet er rekening mee worden gehouden dat ook dan airbags aanwezig kunnen zijn die niet zijn uitgekomen. Bij een frontale aanrijding kunnen de zij-airbags niet zijn uitgekomen. Ook kan een passagiers-airbag van het type ‘zelfdenkend’ of inactiveerbaar aanwezig zijn.

Airbags en zorgverlening Zorgverleners dienen aandacht te besteden aan de (mogelijke) aanwezigheid van airbags. Het gaat daarbij om: 1. het herkennen van de aanwezigheid van airbags; ❚2. het voorkomen dat de airbags uitkomen tijdens ❚ het zorgverleningsproces; 3. het voorkomen dat hulpverleners en/of ❚ slachtoffer(s) gewond raken als een airbag toch uitkomt.

Ad 2. Het voorkomen dat de airbags uitkomen tijdens het hulpverleningsproces Tijdens de hulpverlening kunnen airbags uitkomen als gevolg van: ❚ Het werken met redgereedschappen, waardoor de sensor wordt geactiveerd. Dit geldt in het bijzonder voor een hydraulische schaar of spreider; ❚ Kortsluiting. Als bij het samenknijpen of doorknippen van voertuigdelen de isolatielaag van de bedrading kapot gaat, of als draden met elkaar 105

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige geeft het eerste halfuur na loskoppeling geen zekerheid dat een airbag niet meer uitkomt.

in aanraking komen, ontstaat er kortsluiting, waardoor de airbag kan worden geactiveerd; ❚ De doorschakeling op andere actieve veiligheidssystemen. Bij een aantal auto’s staat bijvoorbeeld de gordelspaninrichting doorgeschakeld met de airbags. Het wegpersen van een stoel kan de gordelspaninrichting activeren en daarmee tegelijkertijd de airbag; ❚ Statische elektriciteit; ❚ Telefoon-, mobilofoon- en/of portofoonverkeer.

Er zijn tegenwoordig verschillende producten beschikbaar waarmee een uitkomende airbag kan worden opgevangen. Voor stuur-airbags bestaan hoezen van koolstofvezel, die om het stuur aangebracht kunnen worden. Daarnaast zijn metalen klemsystemen bekend die op de stuurring geklemd worden. Deze zijn echter lastig aan te brengen als de stuurring is vervormd. Sinds kort zijn er ook producten op de markt waarmee passagiers-airbags opgevangen kunnen worden. Met het oog op de veiligheid van hulpverleners en inzittenden, wordt met klem aangeraden om altijd en bij elk voertuig een airbag-opvangsysteem aan te brengen. De opvangsystemen behoren tot de standaarduitrusting van de brandweer. Maar omdat de brandweer niet altijd ter plaatse is, is het raadzaam om ook de uitrukvoertuigen van politie en ambulancediensten hiermee uit te rusten.

Het ligt voor de hand om deze situaties zo veel mogelijk te vermijden. De meest effectieve manier om het uitkomen van airbags te voorkomen, is het uitschakelen van het systeem. Dit is echter minder eenvoudig dan het lijkt. Zo biedt het loskoppelen van de accu geen garantie dat het systeem daadwerkelijk is uitgeschakeld. Bovendien wordt het steeds moeilijker om de accu te lokaliseren, omdat fabrikanten accu’s steeds vaker op afwijkende posities plaatsen. Ook is het niet altijd mogelijk om bij de accu te komen, bijvoorbeeld wanneer het voortuig ernstig vervormd is. Zodra het elektrisch circuit is uitgeschakeld, functioneren ook veel andere dingen niet meer. Dat geldt bijvoorbeeld voor elektrisch bedienbare ruiten, stoelen, open daken of de centrale deurvergrendeling. Daar komt nog bij dat door het loskoppelen van de accu de alarminstallatie dikwijls geactiveerd wordt. Het kost vaak zeer veel moeite om deze uit te schakelen. Nog belangrijker is misschien wel dat een losgekoppelde accu geen garantie biedt voor de veiligheid van de airbag! Moderne auto’s zijn uitgevoerd met een condensator, ook wel ‘noodstroomvoorziening’ genoemd. Deze kan nog enige tijd elektriciteit blijven leveren nadat de accu is losgekoppeld. De condensatoren die in auto’s worden gebruikt, zijn echter niet universeel. Zo zijn er condensatoren die hun spanning al na één seconde verliezen, terwijl andere tot zelfs dertig minuten na loskoppeling elektriciteit blijven genereren. Met andere woorden: een losgekoppelde accu

Ad 3. Het voorkomen dat hulpverleners en/of slachtoffers gewond raken door (toch) uitkomende airbags In situaties waarin het niet mogelijk is om het uitkomen van een airbag te verhinderen (accu blijft aangesloten, geen afdekhoes beschikbaar), dient de hulpverlener buiten het gebied te blijven dat door deze airbag kan worden ingenomen. Ook moet de hulpverlener bedacht zijn op de eerder beschreven neveneffecten, zoals een drukgolf, poeder, rook etc. Slachtoffers en hulpverleners in het voertuig dienen hiertegen te worden beschermd door hen onder zachte, transparante protectiefolie te houden. De drukgolf is veel minder krachtig als van het voertuig ramen en eventueel portieren zijn geopend.

106

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken

Handelend optreden bij voertuigen met airbags Ga - gelet op airbags - bij ongevallen met moderne auto’s als volgt te werk: ❚ Win informatie in: ❚ tijdens het aanrijden (type auto, merk etc); ❚ na arriveren op de ongevalslocatie: - Loop een volledige ronde om het ongeval. Let hierbij op: - het merk, het type en de leeftijd van de auto; - de mate van indeuking; - aanwijzingen voor de aanwezigheid van airbags; - het aantal inzittenden en de plaats van de inzittenden. ❚ Bepaal het ongevalmechanisme (reden voor uitkomen airbag?). ❚ Zoek contact met het slachtoffer/de slachtoffers. ❚ Let op reeds uitgekomen airbags. ❚ Zoek naar aanwijzingen van airbagletsels (brandwonden, glasverwondingen, bloed uit oor etc. ❚ Indien het slachtoffer aanspreekbaar is: vraag naar de aanwezigheid van airbags. ❚ Zet uw portofoon en eventuele mobiele telefoon uit. ❚ Indien mogelijk: open portieren of breng de ruiten naar beneden. ❚ Indien mogelijk: zorg voor het opvangen van een airbag: breng airbagopvangsysteem aan; indien dit in het voertuig aanwezig is: zet de mobiele telefoon uit. ❚ Inspecteer de volgende plaatsen op de aanwezigheid van airbags, in deze volgorde en zonder het voertuig te betreden: - stuurkolom; - dashboard, passagierszijde; - binnenzijde daklijst (met name bij bestuurder!); - zijkant voorstoelen, schouderhoogte; - hoofdsteunen voorstoelen; - onderzijde stuurkolom, dashboard; - bij voeten bestuurder; - achterzijde voorstoelen; - binnenzijde achterstijl. ❚ Overweeg loskoppelen accu (overleg en uitvoering brandweer). Verder geldt: - beschouw een niet uitgekomen airbag als een ‘levende’ airbag. - blijf buiten het bereik van een mogelijk uitkomende airbag. - wees bedacht op (nog) niet uitgekomen airbags naast airbags, ook als andere airbags in het voertuig wel zijn uitgekomen. - wees bedacht op het uitkomen van airbags bij handelingen met redgereedschap dat vervorming van de Tabel 1 structuren veroorzaakt. - bescherm het slachtoffer. - licht het slachtoffer duidelijk in. - preventief: blijf op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen (bezoek dealer, beursbezoek), neem het omgaan met airbags op in het trainingsprogramma, etc. 107

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

3.2.2 Gordelspaninrichtingen

zich een zuiger, waaraan een staalkabel is bevestigd. De staalkabel is gemonteerd aan de gordel. Bij het activeren van de sensor wordt de kruitlading tot ontbranding gebracht, waardoor de zuiger wegschiet en de staalkabel aantrekt. Een pyrotechnisch systeem kan de gordel 6 - 18 cm strakker aantrekken.

Gordelspaninrichtingen of gordelspanners trekken de gordels rond de inzittenden strakker aan nadat een sensor is geactiveerd. Er bestaan twee soorten systemen:

â?&#x161; De mechanische gordelspaninrichting. Deze De aanwezigheid van gordelspaninrichtingen is niet altijd aangegeven. Slechts enkele autofabrikanten plaatsen een waarschuwingssticker op de binnenzijde van de deurstijl. Of de gordelspaninrichting in werking is getreden, kan alleen worden afgeleid uit de stand van de rode knop die dient voor de ontgrendeling van de gordel: deze is dan zichtbaar omhooggeschoten uit de behuizing (ongeveer 2 cm). Van een gordelspaninrichting die in werking is getreden, kan de gordel gewoon worden losgemaakt. Eventueel kan de gordel worden doorgesneden. Is de gordelspanner echter niet geactiveerd of

bestaat uit een spansysteem van een krachtig samengedrukte veer, geborgd aan de sluiting van de gesp. Als de sensor wordt geactiveerd, wordt de borging ontkoppeld. Door de veerdruk trekt de veer de gespsluiting 6 tot 12 cm aan. Deze afstand wordt bepaald door de kracht van de veer, de sterkte van de gordel en de hoeveelheid kleding die de inzittende draagt. â?&#x161; De pyrotechnische gordelspaninrichting. Deze kan zich in het oprolmechanisme van de gordel bevinden, maar ook aan de sluitingzijde van de gordel. Het systeem bestaat uit een stalen buis met daarin een kruitlading. In de buis bevindt

Bestuurder

tijd in miliseconden

Bijrijder

108

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken

3.3 Bevrijding van een

twijfelt men over de aanwezigheid ervan, dan moet de gordel op ten minste twee plaatsen (borsthoogte en schoot) worden doorgesneden. Hiermee wordt voorkomen dat een eenzijdig doorgesneden gordel, na activering van het systeem, snijwonden veroorzaakt bij de inzittende. In de gordelspaninrichting mag overigens niet geknipt, gezaagd of geboord worden. De stalen veer staat onder spanning, waardoor een pyrotechnische lading kan vrijkomen. Bovendien kunnen de geharde metalen delen van de inrichting het gereedschap beschadigen.

slachtoffer 3.3.1 Begrippen Slachtoffers kunnen op verschillende plaatsen en door verschillende oorzaken worden ingesloten. Zij dienen dan bevrijd te worden. Onder bevrijding wordt hier verstaan: het uitnemen van een slachtoffer uit een houding, ruimte of positie waar hij niet op eigen gelegenheid uit kan komen. We spreken van redden indien de persoon wordt bevrijd uit een positie, waarin diens leven in onmiddellijk gevaar is. Is zijn leven niet direct in gevaar, dan spreken we van het in veiligheid brengen van een persoon.

3.2.3 Anti-whiplash-stoelen Deze stoelen moeten de inzittende(n) van een auto opvangen bij een botsing aan de achterzijde van het voertuig. De stoel of de rugleuning van de stoel verplaatst zich, na het activeren van een sensor, naar achteren. Enkele autofabrikanten hebben ervoor gezorgd dat de hoofdsteun hierbij zo wordt geplaatst, dat het achterhoofd wordt opgevangen. Nekletsel als gevolg van verkeerd gepositioneerde hoofdsteunen wordt zo voorkomen. Bij werkzaamheden aan de stoel of aan de dorpelbalken van het voertuig bestaat de kans dat het anti-whiplash-mechanisme wordt geactiveerd.

Beknelling doet zich voor als een slachtoffer zich niet op eigen kracht kan verplaatsen, omdat hij door de omgeving op zijn plaats wordt gehouden. Zo kan iemand bekneld zijn in een ingestort huis, een verongelukte auto, maar ook in een machine. Er kunnen verschillende typen beknelling worden onderscheiden:

â?&#x161; Mechanische beknelling. Het slachtoffer bevindt zich in een omgeving die als gevolg van inwerkend geweld zodanig vervormd is, dat hij zich niet uit deze omgeving kan vrijmaken. Tussenkomst van hulpverleners met speciale gereedschappen is noodzakelijk. Bij deze vorm van beknelling hoeft het slachtoffer niet altijd lichamelijke verwondingen te hebben opgelopen. â?&#x161; Fysieke beknelling, te verdelen in twee typen: - Type I: het slachtoffer heeft dusdanige letsels, dat de bevrijding uit diens omgeving tot een verslechtering van zijn conditie kan leiden. Om die reden wordt eerst ruimte gemaakt met behulp van speciale gereedschappen. -Type II: het slachtoffer zit - door inwerkend geweld en deformatie van zijn omgeving - nu 109

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige na aankomst de eerste maatregelen. Hiertoe behoort ook het positioneren van de hulpverleningsvoertuigen in de zogenoemde ‘fend-off’-positie: de voertuigen worden zo neergezet, dat het aankomende verkeer langs de werkplek wordt geleid en dat zij tevens bescherming bieden aan de hulpverleners op de werkplek. Het kan verstandig zijn een groter gedeelte van de weg af te zetten dan in eerste instantie noodzakelijk lijkt, bijvoorbeeld om ruimte te scheppen voor andere hulpverleningsvoertuigen of een (trauma-)helikopter.

daadwerkelijk ingeklemd tussen (delen van) diens directe omgeving. Door de druk van de omgeving op het lichaam kan het slachtoffer zich niet meer verroeren. Een andere mogelijkheid is te kijken naar de beschikbare bevrijdingstijd. Vanuit deze invalshoek onderscheiden we:

❚ De gecontroleerde bevrijding. Het ambulanceteam heeft de lichamelijke en geestelijke toestand van het slachtoffer onder controle. De brandweer kan, in overleg met het ambulanceteam, bepalen hoe ruimte moet worden gemaakt om het slachtoffer in veiligheid te brengen. ❚ De noodbevrijding. Het slachtoffer dient onverwijld uit het wrak te worden genomen, omdat: -er sprake is van onmiddellijk levensbedreigend gevaar (brand, tewaterraking, explosiegevaar, instortingsgevaar etc.); -de conditie van de patiënt snel en/of onverwachts achteruitgaat (optreden van inwendige bloeding etc.); -de patiënt niet behandeld kan worden op de aangetroffen plaats (defibrilleren in water).

Tevens inventariseert de eerst aangekomene snel waaruit de behoefte aan overige of aanvullende hulpverlening bestaat en verstrekt hij aanvullende informatie aan reeds onderweg zijnde hulpverleningsdiensten. Bij de uitvoering van de bevrijdingswerkzaamheden worden zogenoemde ‘werkcirkels’ ingericht:

❚ De binnenste werkcirkel. Deze denkbeeldige cirkel heeft een straal van vijf meter rond de plaats waar het slachtoffer bekneld zit. Binnen deze

Een noodbevrijding is altijd de laatste optie. Immers, het verplaatsen van een patiënt, nog voordat adequate medische zorg is verleend, leidt altijd tot een verslechtering van diens toestand.

3.3.2 Organisatie van de werkplek Bevrijden is een multidisciplinaire bezigheid. Diverse hulpverleningsdiensten zullen op een beperkte plaats hun werkzaamheden moeten uitvoeren. Een goede organisatie van de werkplek is in het belang van alle aanwezigen en voorkomt dat zij elkaar voortdurend in de weg lopen. Politie en ambulance zijn vrijwel altijd als eerste ter plaatse. De eerst aangekomene neemt direct 110

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken van het voertuig centraal bijeen worden gebracht. Hier kan de politie materialen vinden ten behoeve van technisch onderzoek. De opstelplaats voor de hulpverleningsvoertuigen kan zo gekozen worden, dat deze deel uitmaken van deze cirkel.

cirkel bevinden zich alleen hulpverleners met een uitvoerende taak. Een hulpverlener die op een bepaald moment geen uitvoerende taak heeft, dient buiten deze cirkel van vijf meter te stappen, zelfs al is dit voor een kort ogenblik. Zo wordt ‘overbevolking’ op de werkplek voorkomen en leidinggevenden kunnen de werkzaamheden en vorderingen van enige afstand blijven volgen. Op de rand van de binnenste cirkel staan de te gebruiken materialen en inzetbare personen gereed. ❚ De buitenste werkcirkel. Deze cirkel, met een straal van tien meter rond de plaats waar het slachtoffer bekneld zit, behoort een fysieke te zijn: hij wordt afgezet met behulp van lint, pionnen etc. Overige hulpverleners, pers, publiek, maar ook hoogwaardigheidsbekleders (bijvoorbeeld de burgemeester), dienen buiten deze cirkel van tien meter te blijven. Op de rand van de buitenste cirkel bevindt zich een zogenaamde ‘dumpplaats’, waar alle losgekomen onderdelen

De opstelplaats van direct-leidinggevenden (eerste ambulance, bevelvoerder brandweer) hoort zich tussen de binnenste en de buitenste werkcirkel te bevinden, ongeveer drie meter van de plaats van het slachtoffer. De leidinggevende kan zo goed toezicht houden en heeft bovendien overzicht over de werkzaamheden tijdens de medische behandeling en bevrijding, maar ook over de overige personen en middelen die op de rand van de vijf-meter-cirkel gereed staan. De dagelijkse praktijk laat zien dat het moeilijk is om de werkcirkels juist in te stellen en te eerbiedigen. Alle hulpverleners ter plaatse dienen zich hier actief mee bezig te houden. De werkcirkels zijn bedoeld om rust, overzicht en ruimte te creëren op de werkplek. Dit komt zowel hulpverleners als slachtoffer(s) ten goede.

3.3.3 Interdisciplinair samenwerken De ambulancebemanning kan bij ongevallen met beknelling te maken hebben met veel andere hulpverleners. Contacten met de politie en de brandweer zijn het meest van belang en ook het meest intensief. Ernst, omvang en tijdsduur van de bevrijding bepalen vaak of ook andere hulpverleningsinstanties worden betrokken bij de hulpverlening. In deze paragraaf worden de instanties besproken waarmee men te maken kan krijgen.

Politie Nadat een melding van een ongeval is ontvangen, zal een politie-eenheid naar de opgegeven locatie worden gezonden. Het gaat vrijwel altijd om een 111

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige ieders belang dat zo min mogelijk sporen verloren gaan tijdens de hulpverlening. Eén ding is onomstreden: redding en behandeling van een slachtoffer staan voorop bij alle handelingen, zelfs als deze vernietiging van sporen tot gevolg hebben. Het blijft echter van belang om sporen niet onnodig te vernietigen.

geüniformeerde eenheid in een surveillancevoertuig. Deze eenheid heeft grofweg twee taken: het verlenen van hulp, beveiligen en afzetten van de plaats van het ongeval; het verrichten van onderzoek naar de toedracht van het ongeval. De politieleiding berust in eerste instantie bij de bemanning van het eerst aangekomen voertuig. Met deze bemanning worden door de ambulancebemanning dan ook afspraken gemaakt. Als er meer politievoertuigen arriveren, zal de Chef van Dienst ter plaatse komen. Deze is tevens Hulpofficier van Justitie en is altijd aanwezig bij ongevallen met ernstige verwondingen en/of dodelijke slachtoffers. De Chef van Dienst heeft de operationele leiding en beschikt daarnaast over bijzondere bevoegdheden. Voor de ambulancebemanning is het van belang te weten dat de Chef van Dienst bevoegdheden heeft ingevolge de Wet op de Lijkbezorging. Hij bepaalt dus ook wanneer een overledene mag worden vervoerd. In goed overleg tussen de Chef van Dienst en de ambulancebemanning wordt voor het slachtoffer en diens familie de beste oplossing gekozen.

In de dagelijkse praktijk is de politie voor de ambulancebemanning van belang voor het veilig stellen van de werkplek en het realiseren van bijvoorbeeld meer afzettingen. Tijdens de medische behandeling en redding van het slachtoffer is voor de politie geen directe taak weggelegd. Wel kan met de politie worden overlegd over het leggen van contacten met naasten van het slachtoffer.

Brandweer De brandweer maakt onderscheid in verschillende soorten hulpverlening:

❚ Lichte hulpverlening. Hierbij is sprake van personenvoertuigen; ❚ Middelzware hulpverlening. Nu zijn bestelvoertuigen en kleine personenbusjes betrokken bij het ongeval; ❚ Zware hulpverlening. Hiervan is sprake als vrachtauto’s bij het ongeval zijn betrokken; ❚ Zeer zware hulpverlening. Hiervan spreekt men als een trein, een kraanwagen e.d. zijn betrokken.

Een belangrijke politietaak is het achterhalen van de oorzaak en/of toedracht van een ongeval. Deze tweedelijns politietaak wordt in veel gevallen uitgevoerd door de afdeling Technische Facilitaire Ondersteuning. Die afdeling wordt ingezet bij ongevallen met zwaar lichamelijk letsel, dodelijke slachtoffers, een onduidelijke oorzaak, grote economische schade of bij het constateren van ernstige gebreken aan een van de betrokken voertuigen. Zij stelt een onderzoek in naar sporen: alle aanwijzingen op de plaats van een delict die gebruikt kunnen worden bij het onderzoek naar de toedracht van de gebeurtenis en ten behoeve van de waarheidsvinding. Hierbij is het horen van betrokkenen en getuigen ook een belangrijk middel. Omwille van een correcte en snelle afhandeling van alle procedures rond een ongeval, is het in

Deze onderverdeling dient bekend te zijn bij de ambulancebemanning, omdat de redgereedschappen moeten zijn afgestemd op de zwaarte van het werk. Zo zal vrijwel elk korps over materialen voor lichte hulpverlening beschikken. Maar vaak moet voor zware hulpverlening een beroep worden gedaan op een regionaal hulpverleningsvoertuig, kortweg HV genoemd. De brandweer formeert op de plaats van het ongeval één hulpverleningsteam per voertuig. 112

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken dag een Mobiel Medisch Team om assistentie vragen. Dit team bestaat meestal uit een chirurg of anesthesist en een gespecialiseerde verpleegkundige (anesthesie- of SEH-verpleegkundige). Het team kan voor verschillende activiteiten worden opgeroepen, zoals het toepassen van specialistische medische handelingen (plaatsen thoraxdrain, verrichten van amputatie), het verrichten van handelingen die het ambulanceteam ter plaatse niet voor elkaar krijgt ( intubatie)of het toedienen van specifieke medicatie (aanvullende pijnbestrijding, sedatie, relaxatie).

Moeten meer slachtoffers tegelijk bevrijd worden uit meer voertuigen, dan zullen er ook meer teams worden opgeroepen en geformeerd. Een hulpverleningsteam bestaat uit zes personen:

❚ De bevelvoerder. Deze heeft de leiding over het team en bepaalt de inzet. De bevelvoerder is doorgaans herkenbaar aan een dunne rode band op de helm. De ambulancebemanning overlegt met de bevelvoerder over de prioriteiten en het verloop van de inzet en de bevrijding. ❚ De technische ploeg. Deze bestaat uit twee leden, ook wel nummers één en twee genoemd. Zij voeren de technische handelingen uit. ❚ De veiligheidsfunctionaris. Deze persoon is belast met de veiligheid van slachtoffer(s), hulpverleners en omstanders. Het behoort tot zijn taak om beschermingsmaatregelen tegen rondvliegend glas te nemen, de stabiliteit van het verongelukte voertuig te controleren en de directe werkplek van de hulpverleners schoon te houden. ❚ De medisch assistent. Hij assisteert en ondersteunt zowel de ambulancebemanning als het slachtoffer. ❚ De chauffeur / algemeen assistent. Hij staat bij het voertuig, pakt de benodigde gereedschappen uit het voertuig en bedient de keuzeklep van het hydraulisch redgereedschap.

De arts is de leidinggevende van het Mobiel Medisch Team. Het team dient na aankomst met de ambulanceverpleegkundige te overleggen over het gevolgde medische beleid en met de bevelvoerder van de brandweer over de te volgen stappen bij de technische hulpverlening. De Geneeskundige Combinatie is een samenwerkingsverband van een Mobiel Medisch Team en ambulancezorgverleners, ondersteund door een Snel Inzetbare Groep ter Medische Assistentie (SIGMA) van het Rode Kruis. De Geneeskundige Combinatie kan ook worden ingezet bij reguliere ernstige ongevallen.

Overige hulpverleningsdiensten Sommige hulpverleningsdiensten worden niet zo vaak bij ongevallen geroepen, maar vervullen wel een specifieke functie en kunnen waardevol zijn voor de hulpverlening. Meestal worden zij ingeroepen door de brandweer of de politie. Tot deze (overige) hulpverleningsdiensten behoren: ❚ De huisarts: deze kan onder bepaalde omstandigheden hulp bieden aan de slachtoffers. ❚ De begrafenisondernemer: deze kan (in voorkomende gevallen) al in de bevrijdingsfase goed werk verrichten. De ambulancebemanning kan verzoeken om stoffelijke overschotten te laten weghalen, maar dient hierover wel te overleggen

De leiding op de plaats van het ongeval kan worden overgenomen door een Officier van Dienst (OVD). Deze heeft meestal één dikke rode band op de helm.

Mobiel Medisch Team / Geneeskundige Combinatie Er zijn tien ziekenhuizen aangewezen als traumacentrum. Deze ziekenhuizen leveren tevens een Mobiel Medisch Team (MMT), waarvan er vier met een helikopter zijn toegerust: Amsterdam, Rotterdam, Nijmegen en Groningen. Een ambulanceteam kan op elk moment van de 113

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige dat alle op de ongevalslocatie aanwezige hulpverleningsdiensten op hetzelfde mobilofoonkanaal of op dezelfde frequentie opereren. Tijdens de hulpverlening is het echter noodzakelijk dat met name tussen medische en technische hulpverleners optimale communicatie bestaat. Dit is bepalend voor de snelheid en kwaliteit van handelen. Er gelden twee belangrijke regels:

met de politie. ❚ De ANWB of een andere pechhulpverleningsdienst. Medewerkers van deze dienst hebben veel kennis van voertuigtechniek en kunnen belangrijke adviezen geven over de technische mogelijkheden van een bevrijding. ❚ Vervoersbedrijven. De technici van deze bedrijven kunnen specifieke problemen oplossen, met name waar het gaat om vervoermiddelen met een bovenleiding (trams, treinen, trolleybussen). Zo heeft de NS een speciaal team voor assistentie bij spoorwegongevallen. ❚ Bergingsbedrijven. Voor deze bedrijven geldt hetzelfde als voor de hiervoor genoemde bedrijven. ❚ Wegbeheerders. Voor rijkswegen is Rijkswaterstaat de wegbeheerder; voor provinciale wegen is dit Provinciale Waterstaat. Bij beschadigingen aan de weg zullen zij voor herstel moeten zorgen alvorens het verkeer weer op gang kan komen. Daarnaast kunnen zij al in een vroege fase van de hulpverlening zorg dragen voor het afzetten van wegen met behulp van elektronische signalering boven de wegen. ❚ De Rijksverkeersinspectie. Deze bepaalt bij ongevallen met voertuigen met gevaarlijke stoffen hoe de voertuigen van de ongevalslocatie verplaatst moeten worden.

❚ Alle communicatie verloopt via de bevelvoerders. Als men wil dat (in het voertuig) een deel van de constructie weggehaald wordt, moet hiertoe een verzoek worden ingediend bij de bevelvoerder. Dit is noodzakelijk omdat de bevelvoerder een ‘plan van aanpak’ heeft gemaakt. Als in het voertuig medische of technische handelingen worden verricht, kunnen deze invloed hebben op de verdere werkwijze en mogelijkheden. Mogelijk moet zelfs het ‘plan van aanpak’ ingrijpend worden gewijzigd. Dus: zelfs als de ambulanceverpleegkundige en de brandweerman met een hydraulische schaar op luttele centimeters van elkaar staan, moet het verzoek om iets weg te knippen niet rechtstreeks worden gedaan, maar via de bevelvoerder. Die zal vervolgens de brandweerman instrueren het verzoek uit te voeren. ❚ Tijd speelt bij elke bevrijding een cruciale rol. Het uitvoeren van bepaalde technische handelingen kost tijd. Bemerkt een ambulanceverpleegkundige dat het slachtoffer progressief verslechtert, dan moet hij aan de bevelvoerder van de brandweer aangegeven binnen hoeveel tijd het slachtoffer uit het voertuig moet zijn genomen. De bevelvoerder van de brandweer houdt daar rekening mee en stelt zijn plan bij. Voorkomen moet worden dat de ambulancebemanning plotseling aangeeft het slachtoffer uit het voertuig te willen nemen om tot vervoer over te gaan. Ook de brandweer dient duidelijk te laten weten hoeveel tijd een bepaalde procedure vergt. Hoewel vaak beweerd wordt dat het verwijderen van een dak of deur in ‘een minuutje’ gebeurd is, gaat het in de praktijk meestal om een veelvoud hiervan. De ambulancebeman-

3.3.4 Communicatie Goede hulpverlening valt of staat met goede communicatie. In de hier besproken werkomstandigheden zijn altijd meer disciplines aanwezig op één werkplek. Eerder is al aangegeven wie de leiding heeft vanuit de afzonderlijke disciplines. Toch blijft de herkenbaarheid van deze functionarissen op de ongevalslocatie een probleem, omdat er geen uniformiteit in kleding bestaat. Hesjes met een duidelijk opschrift lijken in de praktijk de meeste duidelijkheid te verschaffen. Ook radiocommunicatie kan een probleem zijn, vooral omdat het in Nederland niet gebruikelijk is 114

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken ning kan vervolgens haar werkzaamheden hierop afstemmen. De bevelvoerder van de brandweer heeft tevens de taak om op elk moment in het bevrijdingsproces een manier voor ogen te hebben om over te gaan tot een noodbevrijding.

3.3.5 De SAVER™-methode Om te komen tot een optimale bevrijdingsprocedure is een stappenplan ontwikkeld. Hierin wordt de bevrijdingsprocedure onderverdeeld in zeven afzonderlijke fasen. Deze methodiek (Systematic Approach to Vehicle Entrapment Rescue - SAVER) heeft dezelfde uitgangspunten als het ABC-systeem: rond eerst fase 1 geheel af, alvorens naar fase 2 te gaan. In de volgende afbeelding wordt het gehele proces systematisch weergegeven.

❚ Het aantal betrokken voertuigen. Hieruit kan worden afgeleid of er sprake is van meer slachtoffers. ❚ Het aantal slachtoffers dat reeds via de melding is aangegeven. Hieruit kan men afleiden of meer hulpverleningsdiensten onderweg zijn naar het ongeval, wat implicaties heeft voor de organisatie, maar ook voor het aanrijden naar het ongeval. ❚ Het soort voertuigen dat bij het ongeval is betrokken. Elk type voertuig heeft eigen specifieke kenmerken, die bij ongevallen complicaties kunnen veroorzaken. Denk aan vrachtauto’s (lading, gevaarlijke stoffen, ongevalsmechanisme), autobussen (aantal slachtoffers, ongevalsmechanisme), treinen, vliegtuigen, etc. ❚ Beknelde slachtoffers. Dit heeft consequenties voor de aard van de hulpverlening. ❚ De aanwezigheid van kinderen. De betrokkenheid van kinderen bij een ongeval betekent vaak een extra zware psychische belasting. Blijkt uit de melding al dat er kinderen bij zijn betrokken, dan

Fase 1: Benadering ongeval In deze fase moet zo veel mogelijk informatie worden vergaard. Dit gebeurt op verschillende momenten en plaatsen: ❚ Uit de melding; ❚ Tijdens het aanrijden; ❚ Op de ongevalslocatie. Het vergaren van informatie is van groot belang. Het stelt de hulpverlener in staat zich te prepareren in psychische, fysieke en materiële zin. Om met het laatste te beginnen: bij elk ongeval dient de hulpverlener beschermende kleding te dragen. De melding dient informatie te geven over: ❚ De locatie. Bekendheid met het verzorgingsgebied betekent vaak dat men zich - nog voordat men gearriveerd is - al een beeld van het ongeval kan vormen. Op bepaalde secundaire wegen wordt altijd te hard gereden, op bepaalde kruisingen heeft het aanwezige straatmeubilair al vaker voor secundaire letsels gezorgd, etc. 115

de SAVER methode

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige latie etc.). ❚ Het type brandstof waarop het voertuig rijdt. Diesel komt minder snel tot ontbranding dan benzine. Ook moet bekend zijn of zich een LPGtank in het voertuig bevindt. ❚ Eventuele lekkage van brandstof. Kijk bij de eerste inspectieronde ook of er brandstof uit het voertuig stroomt; meestal is dit te ruiken. ❚ Het aantal inzittenden. In het donker is dit niet altijd eenvoudig te bepalen. Wees erop bedacht dat er kinderen in wrakstukken verscholen kunnen zijn. Inspecteer het voertuig daarom altijd op sporen die hun aanwezigheid kunnen verraden (plakkertjes op de achterzijruiten, kinderzitjes, knuffels, zuigfles). Worden dergelijke aanwijzingen aangetroffen, dan moet er actief gezocht worden. Indien mogelijk kunt u overige inzittenden hiernaar vragen. Ook kan contact met derden worden gezocht. Dit laatste kan ook de politie op zich nemen. Soms is het noodzakelijk om een zoektocht rond het voertuig te houden, met meer hulpverleners. Ook dit is vooral in het donker het geval. ❚ Materialen en middelen die gevaren kunnen opleveren. Niet alleen vrachtauto’s, maar ook personen- en bestelauto’s vervoeren soms (brandbare) materialen en middelen die gevaren kunnen opleveren bij een ongeval. Denk aan een jerrycan benzine of aan reinigingsmiddelen. Objecten kunnen door het ongeval bovendien als een projectiel door het voertuig zijn geschoten, waardoor secundaire letsels zijn ontstaan. ❚ De weersomstandigheden. Regen, wind en sneeuw belemmeren de voortgang van de hulpverlening en hebben tevens directe invloed op het slachtoffer. Er kunnen extra maatregelen worden genomen (afdekzeilen, windschermen, tent), maar dit moet wel worden georganiseerd. ❚ De verkeerssituatie. Ook deze behoeft veel aandacht. Bij de eerste inspectie wordt gekeken naar problemen die zich (kunnen gaan) voordoen ten aanzien van de veiligheid en de bereikbaarheid voor overige hulpverleners.

moet de ambulancebemanning hiervan in kennis worden gesteld. ❚ Indicaties voor hoogenergetisch letsel.

Ook direct na het arriveren op de ongevalslocatie wordt informatie ingewonnen. Gelet wordt op zowel veiligheidsaspecten voor slachtoffer(s), hulpverleners en omstanders, als op de medische aspecten. De ambulancebemanning zoekt naar aanwijzingen voor hoogenergetisch letsel en het ongevalsmechanisme (zie tabel). Dit vergt een grondige medische en ook technische inspectie. Let bij deze inspectie op: ❚ De stabiliteit van het voertuig en eventuele objecten. De brandweer zal het voertuig eerst stabiliseren om bewegingen te voorkomen en zo voor een veilige werkomgeving te zorgen. ❚ Het merk en het bouwjaar van het voertuig. Moderne auto’s bevatten veel actieve en passieve veiligheidsmaatregelen, zoals airbags, gordelspanners, anti-whiplash-stoelen etc. Dergelijke ‘modules’ zijn bedoeld om de inzittende(n) tijdens een ongeval optimaal te beschermen. Het is afhankelijk van het ongevalsmechanisme of modules geactiveerd zijn. Nog niet geactiveerde modules kunnen door technische handelingen, zoals het knippen in het voertuig, alsnog worden geactiveerd. Hiermee moet bij de opstelling van de hulpverlener ten opzichte van het slachtoffer rekening worden gehouden. De brandweer zal aanvullende maatregelen treffen, bijvoorbeeld door een beschermingshoes rond het stuur aan te brengen die de stuur-airbag kan opvangen (voor andere airbags zijn nog geen oplossingen!), het losmaken van accupolen, etc. Dit laatste wordt vooral gedaan als er brandstof uit het voertuig lekt. Vonken kunnen dan immers brand veroorzaken. Lekt er geen brandstof uit het voertuig, dan is het bij moderne auto’s raadzamer om de accu niet los te koppelen, omdat veel mechanismen in de auto elektrisch worden bediend (stoelen, ramen e.d.) of aangestuurd (alarminstal116

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken

INDICATIES VOOR HOOG-ENERGETISCH LETSEL Verwacht - zelfs als het slachtoffer aangeeft niets te mankeren - altijd letsel bij: ❚Een val van een hoogte van meer dan 2 tot 3 keer de eigen lengte van de patiënt; ❚Een aanrijding met een voertuig bij een snelheid van 35 km/u of hoger, zonder het dragen van autogordels; ❚Een aanrijding met een voertuig bij een snelheid van 45 km/u of hoger, met het dragen van autogordels; ❚De aanrijding van een voetganger, (brom-/snor-)fietser of motorrijder bij een snelheidsverschil hoger dan 35 km/u; ❚Een ongeval waarbij het voertuig meer dan 7 meter is verplaatst; ❚Een ongeval waarbij de motor of een wiel van de auto is doorgedrongen tot in het passagierscompartiment; ❚De vervorming van het stuurwiel; ❚Vrijgekomen airbags; ❚Een ongeval met een auto waarbij het passagierscompartiment van het voertuig: -meer dan 35 cm aan de zijde van het slachtoffer is ingedeukt; -meer dan 50 cm aan andere zijde is ingedeukt; ❚Een aanrijding waarbij de vooras van een auto achterwaarts is verplaatst; ❚Het aantreffen van een ster in de voorruit, veroorzaakt door de inzittende(n); ❚Het aantreffen van haren en/of bloed op de binnenspiegel; ❚Een motorvoertuig dat over de kop is geslagen; ❚Een slachtoffer dat uit het voertuig is geslingerd; ❚Helmbeschadiging; ❚Het aantreffen van een ernstig gewond of overleden slachtoffer in het voertuig; ❚Bijzondere vervormingen van het voertuig (aantasting van het passagierscompartiment), zoals: -een opwaartse vervorming van de dakrand; -een laterale vervorming van de B-stijl; -een neerwaartse vervorming van de dorpelbalk en/of bodemplaat.

❚ De bescherming van het slachtoffer. Tijdens alle

Fase 2 Risicobeheersing Als de ongevalssituatie, het aantal slachtoffers en de veiligheid in ogenschouw zijn genomen en beoordeeld, kan fase 1 als afgerond worden beschouwd. Vervolgens is het zaak de geconstateerde problemen het hoofd te bieden. Fase 2 kenmerkt zich door het veilig stellen van de ongevalslocatie. De te treffen maatregelen hebben betrekking op: ❚ De verkeersveiligheid. Dit is - in deze fase - de voornaamste zorg van de politie. Wegen dienen zodanig te worden afgezet of gemarkeerd, dat de doorgang van hulpverleningsvoertuigen hiervan zo min mogelijk hinder ondervindt en het overige verkeer zijn weg kan vervolgen.

werkzaamheden dient het slachtoffer te worden beschermd tegen gevaren. Hiertoe wordt hij afgedekt met transparant, gewapend plastic. Tevens wordt bij het toepassen van hydraulisch redgereedschap een dikke, transparante pvc-plaat tussen het te bewerken object en het slachtoffer gehouden om hem te beschermen tegen losse en scherpe delen. ❚ De veiligheid van de werkomgeving. Hiervoor zorgt de brandweer. Zij: -houdt blusmateriaal in gereedheid voor het geval brand ontstaat; -stabiliseert het voertuig door onderstopping, zodat de beweging van het voertuig minimaal 117

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige gen. In enkele gevallen kan nu al medische zorg worden verleend aan de inzittende(n), zoals uitvragen, manuele stabilisatie van het hoofd en zuurstoftoediening.

is. Soms zijn hiervoor aanvullende maatregelen nodig. Denk bijvoorbeeld aan het spannen van kabels om te voorkomen dat een auto de sloot in rolt. Ook kan het nodig zijn om objecten te stabiliseren (zo moet het huis waar een vrachtauto tegenaan is gereden, worden gestabiliseerd om instorting te voorkomen) of veilig te stellen (bijvoorbeeld: elektriciteit uitschakelen van verkeerslicht waar een auto tegenaan is gereden). Sommige van deze activiteiten zijn behoorlijk tijdrovend. Toch zijn ze noodzakelijk om een veilige werkplek te garanderen. De bevelvoerder van de brandweer laat de ambulancebemanning weten wanneer de stabilisatie is voltooid; -zorgt voor glasmanagement. Dit houdt in dat alle ruiten uit een voertuig worden gehaald als bekend is dat voor bevrijding verdere technische hulpverlening noodzakelijk is. Zowel het glas als de rubber sponning worden uitgenomen. Hierdoor kan een hulpverlener altijd via een raam het voertuig betreden zonder bang te hoeven zijn voor glassplinters in de sponningen. Het verwijderen van ruiten gaat zeer snel. Glasmanagement is noodzakelijk en dient in deze fase plaats te vinden: het is het enige moment binnen de hulpverlening om het glas onder geconditioneerde omstandigheden uit te nemen. Laat men een ruit zitten, dan kan deze uiteenspatten als er spanning op komt te staan. Dit laatste gebeurt bij het gebruik van hydraulisch redgereedschap; -plaatst een opvangvoorziening ten behoeve van de stuur-airbag; -veegt de ruimte direct rond het voertuig schoon; -ruimt eventueel uitgelopen vloeistoffen op of dekt deze af met absorptiekorrels; -maakt eventueel de accu en de accupolen los.

Fase 3: Toegang verschaffen Nu er een veilige werkomgeving is gerealiseerd, dient de medische zorg aan te vangen. De brandweer zorgt voor toegang tot het verongelukte voertuig. Soms kan men het voertuig betreden via de reeds gemaakte raamopeningen; in andere gevallen moet een achterklep, deur, of zelfs een heel dak worden verwijderd. Het is van belang dat wordt gekozen voor de snelste en meest effectieve methode.

Fase 4: Medische hulpverlening aan het slachtoffer Het geven van medische zorg aan een bekneld slachtoffer verschilt in vele opzichten van de zorg in andere situaties: ❚ De wekruimte is beperkt. In vrijwel alle gevallen moet het voertuig worden betreden om optimale zorg te kunnen bieden. Maar het voertuig is door de aanrijding gedeformeerd, waardoor (nog) minder ruimte beschikbaar is. Het is dan ook niet altijd mogelijk om een optimale houding ten opzichte van het slachtoffer aan te nemen. Om medisch handelen mogelijk te maken zal dus ruimte gemaakt moeten worden. De brandweer kan worden verzocht het dak of een portier weg te nemen om deze ‘behandelruimte’ te realiseren. ❚ Het slachtoffer is niet eenvoudig in een andere positie te manoeuvreren. Hoewel dit voor het inbrengen van een infuus geen groot probleem hoeft te zijn, vergt het inbrengen van een endotracheale tube bij een zittend persoon wel speciale vaardigheden. Men zal bijvoorbeeld technieken als ‘face-to-face-intuberen’ moeten beheersen. In veel gevallen zal het zelfs noodzakelijk zijn om voor deze handelingen additionele

Terwijl de brandweer deze maatregelen treft, kan de ambulancebemanning verslag doen aan de CPA, eventueel verzoeken om medische assistentie (meer ambulances, inzet Mobiel Medisch Team, OvdG, voorwaarschuwing ziekenhuizen) en de benodigde materialen in gereedheid bren118

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken De ambulanceverpleegkundige moet tijdens de behandeling van het slachtoffer al aan de brandweer laten weten langs welke weg het slachtoffer uit het voertuig genomen gaat worden en hoeveel ruimte daarvoor nodig is. De brandweer dient deze route te realiseren door delen van het voertuig weg te nemen. ❚ De medisch assistent van het brandweerteam assisteert het ambulanceteam. Deze persoon verleent niet alleen assistentie, maar is ook bij uitstek geschikt om informatie te geven aan het slachtoffer en het ambulanceteam over wat er gebeurt en waarom bepaalde dingen zo gebeuren. Zo kan iedereen zich voorbereiden op bepaalde geluiden, bewegingen, etc.

medicatie te gebruiken. De inzet van een Mobiel Medisch Team is onder dergelijke omstandigheden onontbeerlijk. ❚ De ambulancebemanning in het voertuig moet ook worden beschermd. Zij zal met transparant gewapend plastic moeten worden toegedekt. ❚ Het uitvoeren van lichamelijk onderzoek is in veel gevallen slechts zeer beperkt mogelijk, met name in situaties waarin zich een fysieke beknelling type II voordoet. Het lichaam is dan niet geheel zichtbaar. Dat geldt in het bijzonder voor de onderste extremiteiten: de mate van beschadiging kan dan slechts worden vermoed. ❚ Het gebruik van redgereedschap zorgt voor veel lawaai. Hoewel veel geluiddempende maatregelen zijn genomen, kan technische hulpverlening niet geruisloos verlopen. De pompen voor het hydraulisch redgereedschap en aggregaten voor bijvoorbeeld de lichtvoorziening maken veel lawaai. Indien stilte beslist noodzakelijk is (bijvoorbeeld voor ausculteren), kan de bevelvoerder van de brandweer hierom worden gevraagd. Alle pompen en aggregaten worden dan voor enige tijd stilgezet. ❚ Monitoring is van groot belang. Een juiste interpretatie van parameters is bepalend voor het scala aan medische handelingen, de snelheid van handelen en het moment van uitnemen van het slachtoffer. ❚ De conditie van het slachtoffer, de aard van de verwondingen en de ingezette therapie zijn bepalend voor het moment en de wijze van bevrijden. De ambulanceverpleegkundige dient het moment aan te geven waarop daadwerkelijke bevrijding kan plaatsvinden als er sprake is van een fysieke beknelling type II. Het hydraulisch redgereedschap van de brandweer is in staat om de constructiedelen van het voertuig millimeter voor millimeter weg te drukken. Hierdoor wordt geleidelijk de druk van het beknelde lichaamsdeel weggenomen en kan bijvoorbeeld reperfusie optreden. In deze fase dient tevens te worden gelet op verschijnselen van het compartimentsyndroom.

Fase 5: Ruimte maken Terwijl het ambulanceteam en de medisch assistent van de brandweer medische zorg verlenen aan het slachtoffer, creëert de brandweer ruimte om de bevrijding en het uitnemen van het slachtoffer mogelijk te maken. De twee processen worden dus gelijktijdig uitgevoerd. Voor het maken van ruimte beschikt de brandweer over gereedschappen en technieken. De belangrijkste gereedschappen zijn een schaar, een spreider en een ramvijzel. Daarmee kan nagenoeg elk voertuig worden ontmanteld. Hieronder volgen enkele belangrijke aandachtspunten bij de ontmanteling: ❚ Het voertuig is door het ongeval vervormd, waardoor er veel spanning op de voertuigdelen kan staan. Worden deze delen doorgeknipt, dan kunnen ze door de vrijkomende spanning met kracht wegspringen of terugveren. Het is de taak van de brandweer (de leden van de technische ploeg) om bij elke handeling duidelijk te maken aan de hulpverleners die zich in het wrak bevinden of herrie, stoten, klappen of verspringen van voertuigdelen verwacht moeten worden. De desbetreffende hulpverleners moeten zich hiertegen beschermen en desgewenst deze informatie ook 119

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Multidisciplinaire inzet

aan het slachtoffer geven. Pas als dit is gebeurd, mag de technische handeling worden uitgevoerd. Het verdient aanbeveling dat het medisch behandelteam en het technisch behandelteam in ieder geval oogcontact houden. ❚ Elke deformatie die aan het wrak wordt toegebracht, kan vernietiging van sporen met zich meebrengen. Om de juridische afhandeling van het ongeval niet onnodig te belemmeren, moet daarom nauwkeurig worden bepaald welke handelingen aan het wrak worden uitgevoerd. Het is onjuist om een auto volledig rond het slachtoffer weg te knippen als met minder ruimte ook een optimale bevrijding mogelijk is. Uitgangspunt moet zijn dat het slachtoffer optimale behandeling en verzorging geniet en uit het voertuig wordt genomen op de wijze die het medisch behandelteam voorstelt. ❚ Een doorgeknipte stijl of een uitgeperste deur heeft vlijmscherpe randen van het metaal. Deze dienen onmiddellijk door de veiligheidsman van de brandweer te worden toegedekt met beschermhoezen.

Voor de ontmanteling van een voertuig bestaat een aantal standaardtechnieken. Een goede toepassing daarvan vereist enige kennis van de voertuiganatomie. Zo moet men weten dat het dak van een auto rust op een aantal stijlen: ❚ De A-stijl: stijl waarin zich de voorruit bevindt en waaraan het voorportier is opgehangen; ❚ De B-stijl: stijl waarin zich het slot van de voordeur bevindt. Bij een vierdeursauto bevindt zich hieraan de ophanging van het achterportier (scharnieren); ❚ De C-stijl: stijl waarin zich de achterruit bevindt. Ook als men te maken heeft met een bestelauto of een autobus geldt dat de voorste stijl (gerekend vanaf de chauffeurspositie) de A-stijl is en de achterste de C-stijl. De tussenliggende stijlen worden B-stijlen genoemd en krijgen bovendien een nummer (bijvoorbeeld de B-3-stijl). De stijlen en de daklijsten vormen samen de kooiconstructie van het passagierscompartiment. 120

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken den weggeleid. Daarom verdient deze methode de voorkeur boven een totale dakverwijdering, die geschiedt door alle stijlen ineens door te knippen, waarna het dak weggedragen wordt door meerdere hulpverleners. ❚ Deurverwijdering. De deur kan worden verwijderd met behulp van een spreider, of door de scharnieren met een schaar door te knippen. De laatste techniek heeft als voordeel dat er veel minder deformatie van de deur en de A-stijl optreedt en er minder krachten in het voertuig vrijkomen. Het doorknippen van scharnieren is echter een handeling die enige routine en inzicht van de brandweerman vereist. Gebruikt de brandweer een spreider, dan moeten de hulpverleners in het voertuig erop toezien dat de deur niet verder in het passagierscompartiment komt. Met name de binnenbekleding kan loslaten en druk uitoefenen op de daar zittende persoon. ❚ Derde deur-conversie. Dit is een techniek om bij een driedeursauto ruimte te maken ter hoogte van de achterbank, zodat eigenlijk een ‘achterportier’ ontstaat. ❚ Wegpersen voortrein. Deze techniek is vooral van belang als slachtoffers bekneld zitten onder het dashboard. Eerst wordt een ramvijzel geplaatst tussen de A- en de B-stijl. Vervolgens wordt de A-stijl onderin ingeknipt. Hierna kan de ramvijzel worden uitgeperst, waardoor het dashboard, het stuur en de stuurkolom worden weggeperst. Het medisch behandelteam bepaalt in overleg met de bevelvoerder en de leden van de technische ploeg hoe snel en tot hoe ver het uitpersen moet doorgaan. ❚ Wegnemen stuur. Een stuur dat in de weg zit, kan op verschillende manieren worden weggenomen. Zo kan men (meestal met een kleine knipper) de stuurring doorknippen om er een segment uit te halen. Ook kan men de spaken van het stuur doorknippen en de gehele stuurring wegnemen. Ten slotte kan men het gehele stuur verwijderen door de stuurstang door te knippen. Hiervoor is echter enige ervaring en bekendheid met de

Voor de ontmanteling van een voertuig past de brandweer het zogenaamde ‘strategisch knippen’ toe. Dit wil zeggen dat men de constructie snel en efficiënt verzwakt, waardoor minder kracht nodig is om het voertuig verder te openen. De hulpverleners in het voertuig zullen tijdens de ontmanteling van het voertuig de verzwakking voelen. De veiligheidsman van de brandweer ziet erop toe dat de stabiliteit van het voertuig gehandhaafd wordt. Indien de hulpverleners in het voertuig de stabiliteit onvoldoende achten, moeten zij dit kenbaar maken aan de bevelvoerder van de brandweer. Hieronder volgt een aantal standaardtechnieken: ❚ Dakomslag. Aan beide zijden van het voertuig worden de stijlen doorgeknipt. Daarna wordt op de ‘vouwlijn’ in het dak een knip gegeven, waarna het dak naar voren, of desgewenst naar achteren of zelfs zijwaarts eenvoudig kan worden omgeslagen. Indien gewenst, kunnen vervolgens de laatste stijlen worden doorgeknipt, waarna het totale dak verwijderd kan worden. Met deze methode worden de scherpe stijlen altijd van alle inzitten121

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige het best gebeuren met behulp van een wervelplank. Hiermee wordt met name immobilisatie optimaal gegarandeerd. In geval van een noodbevrijding kunnen tiltechnieken als de noodvervoersgreep volgens Rautek hun nut bewijzen.

gereedschappen nodig. Voor moderne auto’s is deze techniek niet geschikt, omdat niet in de stuurkolom geknipt moet worden van een stuur waarin zich een nog niet uitgekomen airbag bevindt. Wegnemen rugleuning, stoel, versnellingspook. Ook hiervoor beschikt de brandweer over gereedschappen, ervaring en technieken.

De leider van het medisch behandelteam (ambulanceverpleegkundige, MMT-arts) coördineert deze fase. Bij voorkeur houdt deze het hoofd van het slachtoffer vast bij wijze van extra immobilisatie. Vanaf de positie aan het hoofdeinde is tevens het beste overzicht te houden over het werkveld rond het slachtoffer. Voor het plaatsen van de wervelplank is extra assistentie nodig. De bevelvoerder van de brandweer kan om de inzet van zijn mensen worden verzocht. Het slachtoffer dient bij elke beweging te worden ondersteund bij schouders, heup en knieën. De leidinggevende positioneert de hulpverleners en controleert of zij allen goed contact hebben met het slachtoffer. Vervolgens wordt aangegeven welke tilbeweging of verplaatsing gemaakt gaat worden. Daarbij is ook de methode van tellen van belang. Duidelijk moet zijn op welke tel welke beweging moet worden gemaakt en tot welk punt de verplaatsing moet plaatsvinden. In veel gevallen moeten hulpverleners over (delen van) het wrak stappen om de opgestelde ambulancebrancard te bereiken. Daarom dient het uitnemen van het slachtoffer in verschillende fasen te gebeuren. Het meevoeren van behandelen bewakingsapparatuur vergt enige oefening. Ook hiervoor berust de verantwoordelijkheid bij de leidinggevende. Daarom moet deze zich op een strategische plaats in de onmiddellijke nabijheid van het slachtoffer bevinden. Het slachtoffer wordt vervolgens op de wervelplank en/of op de brancard gelegd. Nu kunnen eventuele aanvullende handelingen, controles en behandelingen worden uitgevoerd. Afhankelijk van de lokale omstandigheden en de conditie van het slachtoffer worden deze handelingen buiten

Bij alle technieken dient men zich af te vragen: Creëert men met deze techniek de gewenste ruimte? Kan de techniek worden uitgevoerd binnen een acceptabele tijd? Met name dit punt is van groot belang. De mate van vervorming van het voertuig is bepalend voor de hoeveelheid tijd die nodig is om bepaalde technieken te kunnen toepassen.

Fase 6: Slachtoffer uit het voertuig nemen Bij elke bevrijding wordt gestreefd naar een gecontroleerde bevrijding, opdat optimale medische zorg kan worden gegeven aan het slachtoffer en voldoende ruimte beschikbaar is om het slachtoffer te kunnen uitnemen. Het is de expertise van het medisch behandelteam om te bepalen welke medische handelingen nog in het voertuig moeten plaatsvinden en welke wellicht beter daarbuiten kunnen worden uitgevoerd. Zo zal het niet altijd mogelijk zijn een spalk rond een onderbeen te plaatsen voordat het slachtoffer uit diens positie is verwijderd. Ook het aanbrengen van een korte wervelspalk zal onder deze omstandigheden speciale kennis en ervaring vereisen. Toch moet er, mits de condities dat toelaten, gestreefd worden naar optimale behandeling, bewaking en immobilisatie, alvorens het slachtoffer te verplaatsen. Voor het verplaatsen bestaan verschillende technieken. Een slachtoffer uit een voertuig halen kan 122

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken Als de evaluatie leidt tot bepaalde afspraken of wijzigingen in de werkwijze, dan dient dit nauwkeurig te worden vastgelegd en bekendgemaakt aan alle desbetreffende instanties. Tevens dient bij het constateren van problemen naar oplossingen te worden gezocht. Ook moeten mensen worden aangewezen die de problemen gaan verhelpen en moet er een tijdstip worden bepaald waarop het probleem opgelost dient te zijn.

of in de ambulance uitgevoerd, of eventueel tijdens het onmiddellijk ingezette vervoer naar het ziekenhuis. Fase 7: Evaluatie en oefening Het verdient aanbeveling om ernstige ongevallen en ongevallen met beknelling te evalueren met alle betrokken hulpverleners. Dit is meestal niet mogelijk op zeer korte termijn na de inzet en evenmin met alle betrokken hulpverleners (bijvoorbeeld Wegenwacht, bergers etc.). Toch blijft een nabespreking belangrijk, ook al moet deze op een later tijdstip plaatsvinden. De evaluatie heeft verschillende doelen:

❚ Het bespreken van de gevolgde procedures, technieken en behandeling. Iedere discipline dient aan te geven wat zij heeft gedaan en met welk doel. Een dergelijke uitwisseling van informatie geeft veel inzicht in de prioriteiten en doelstellingen van de afzonderlijke hulpverleningsdiensten. Het zal veel duidelijkheid verschaffen over handelwijzen waar men ten tijde van de hulpverlening geen duidelijkheid over kreeg. ❚ Het bespreken van alternatieve handelingen. Dikwijls bestaan meer inzichten en ideeën bij hulpverleners over de te volgen werkwijze. Discussie tijdens de inzet dient tot een minimum te worden beperkt. De evaluatie biedt betrokkenen de gelegenheid om dergelijke ideeën (alsnog) uit te spreken en te toetsen. ❚ Elkaar leren kennen. Naast het vergaren van kennis over de mogelijkheden, technieken en doelstelling van een andere hulpverleningsdienst, kan men elkaar ook persoonlijk leren kennen. Dit versterkt het onderling vertrouwen bij een volgende inzet, wat de hulpverlening zeker ten goede komt. De evaluatie moet een positief karakter hebben. Het is niet de bedoeling om aan te geven wat er allemaal fout ging en door wie er fouten zijn gemaakt. Het belangrijkste element van de evaluatie dient het vergaren van kennis te zijn. 123

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

3.4 Het verplaatsen van een patiënt 3.4.1 Achtergronden bij het tillen Bij tillen krijgt de rug veel krachten te verduren. De rug bestaat uit de wervelkolom, waar de ribben gedeeltelijk aan vastzitten. De belangrijkste rug- en buikspieren hechten aan de ribben en de 33 wervels. De wervels zijn op diverse manieren met elkaar verbonden, namelijk via: ❚ De discus intervertebralis of tussenwervelschijf; ❚ De doornuitsteeksels, die onderling met elkaar zijn verbonden door middel van spieren en ligamenten; ❚ De tussenwervelgewrichtjes, die bij elkaar worden gehouden door een gewrichtskapsel; ❚ Door ligamenten; ❚ Het ruggenmerg, dat door het gat in de wervel loopt; ❚ Uit het merg ontspringende zenuwen, die tussen twee wervels naar buiten treden, ter hoogte van de discus; ❚ De rug- en buikspieren zorgen ervoor dat de rug rechtop blijft tegen de zwaartekracht in.

De wervelkolom van opzjj gezien.

A. Bovenaanzicht tusssenwervelschijf B. Vooraanzicht tusssenwervelschijf C. Zijaanzicht tussenwervelschijf

124

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken houding. Tevens is het verstandig om de houding gedurende de dag te corrigeren, zodat de spieren in hun juiste functie worden getraind.

Disci De disci zijn de schokbrekers van de rug, te vergelijken met een hydraulisch systeem. Een discus intervertebralis bestaat uit een kern en een buitenkant van vezels die in diverse richtingen lopen. De geleiachtige kern vervormt iets bij alle rugbewegingen. Door slijtage worden de disci die het meest worden belast, het snelst dunner. In de lage rug zijn dat de onderste twee schijven. Doordat de disci na het tiende levensjaar niet meer doorbloed zijn, neemt hun elasticiteit af en herstellen ze heel slecht van beschadigingen. Beschadigen kunnen ontstaan door tillen, bukken en een chronisch verkeerde houding. De klacht die hiervan het gevolg is, spit, is een ‘schietende’ lage rugpijn. Bij ernstiger beschadigingen kunnen in de buitenste lagen van een discus scheurtjes ontstaan, waardoor de kern iets verschuift (discusprotrusie). Dit leidt tot een uitstralende pijn, bijvoorbeeld in de richting van de achterzijde van het been (druk op n.ischiadicus; ischias). Zijn de buitenste lagen gescheurd, dan kan de kern naar buiten uitstulpen. In dat geval is er sprake van een hernia nucleus pulposi (HNP).

Tiltechniek Bij tillen is het belangrijk om een gewicht dichtbij het lichaam te houden. Naarmate de afstand tot het lichaam toeneemt, krijgt men meer last van de zwaartekracht. De rugspieren moeten dan veel werk verrichten om de rug rechtop te houden en de druk in de disci neemt toe. Bij het trekken van een last, leveren uitsluitend rugspieren de kracht. Bij duwen werken buik- en rugspieren samen en wordt de kracht constant gehouden, hetgeen een geringere belasting van de disci betekent. (Vergelijk het duwen of trekken van een brancard met een patiënt erop.) Voorovergebogen staan levert anderhalf maal zoveel druk op voor de discus dan rechtop staan. Tillen in voorovergebogen houding veroorzaakt een enorme druk op de disci. Dit resulteert vaak in spiervermoeidheid en leidt mogelijk in een later stadium tot (chronische) aandoeningen van de rug.

De spieren Voor een goede houding is het noodzakelijk dat buik-, rug-, bil-, been- en ademhalingsspieren goed samenwerken. De natuurlijke vorm van de rug blijft dan intact; er ontstaat geen holle of bolle rug. De spieren zijn er om de wervels en de disci te ontlasten. Daarom is het belangrijk dat de spieren voldoende krachtig en soepel zijn. Zo wordt de druk op de disci minder wanneer de buikspieren worden aangespannen. Door extreme bewegingen, zoals buigen, overstrekken en draaien, kunnen de verschillende structuren in de rug beschadigd raken. Ook een verkeerde ‘gewoonte’-houding moet vermeden worden. Voldoende kracht en lengte van de spieren (denk o.a. aan een bierbuikje) dragen bij aan een goede

Belasting/belastbaarheid van de rug De achterliggende oorzaken bij rugklachten ten gevolge van vertillen, zijn vaak makkelijk te herleiden. Bijvoorbeeld: de patiënt bleek toch zwaarder dan gedacht. Voor zwaar tillen is op basis van onderzoek een veilige grens gelegd bij maximaal 23-25 kg tillen onder ideale omstandigheden. Ambulancemedewerkers tillen, duwen of trekken gemiddeld 34 keer per dienst meer dan 25 kilo. Er zijn echter ook rugklachten die geleidelijk, zonder aanwijsbare reden, beginnen met vermoeidheid en spierpijn. Bij 80% van de mensen met rugklachten is echter niets vast te stellen. Zij vinden hun oorzaak meestal in een wanverhouding tussen de belasting en de belastbaarheid van de rug: 125

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

❚ belastbaarheid is de lichamelijke en psychische

Voorzorgsmaatregelen

draagkracht van een individu; ❚ belasting is de fysieke en emotionele draaglast van een individu, ofwel: dat wat iemand elke dag te verwerken krijgt.

Neem bij tillen de volgende voorzorgsmaatregelen om de eigen belasting en belastbaarheid te beïnvloeden:

❚ Bepaal uw eigen grenzen; durf ook nee te zeggen

De belastbaarheid wordt allereerst bepaald door persoonsgebonden lichamelijke factoren, zoals leeftijd, overgewicht, lichamelijke conditie en spierkracht (vooral de been- en buikspieren), leefgedrag (zoals goede voeding en voldoende nachtrust) en geoefendheid. Ook psychische factoren spelen een rol. Zo bepalen de persoonlijkheid en de opstelling hoe iemand omgaat met een situatie. Ook (voor)opleiding en kennis vergroten de belastbaarheid. SOVAM levert middels het werkpakket fysieke belasting, praktijkrichtlijnen over het voorkomen van klachten aan het bewegingsapparaat. De praktijkrichtlijnen zijn landelijke afspraken over fysieke belasting in de ambulancezorg (www.sovam.nl). Men weet dan waar men mee bezig is en kan daardoor de gevolgen beter overzien. Stress - zowel thuis als op het werk - kan een positief effect hebben, maar een overdosis heeft meestal negatieve gevolgen. Collegialiteit en een goede sfeer versterken de spankracht.

als de belasting hoger blijkt dan de belastbaarheid; ❚ Maak gebruik van hulpmiddelen; - Zorg dat u uitgerust bent voor uw dienst; - Voorkom thuis ook overbelasting; - Zorg dat u in een goede conditie bent: kracht en uithoudingsvermogen; ❚ Stuur/rem uw collega op een positieve manier. In goed overleg kan de belasting evenredig worden verdeeld; ❚ Maak gebruik van elkaars kwaliteiten en houd ook rekening met elkaars beperkingen; ❚ Zoek met uw collega naar oplossingen voor een zware of ‘onmogelijke’ tilklus; ❚ Voorkom afkoeling - zorg voor goede kleding.

3.4.2 Algemene richtlijnen voor het tillen van personen Het tillen van slachtoffers wijkt sterk af van het tillen zoals verpleegkundigen dat hebben geleerd tijdens hun opleiding. Een slachtoffer kan zich in een positie bevinden die het onmogelijk maakt om met meer hulpverleners te tillen. Ook kan niet altijd een ideale houding worden aangenomen. Daarnaast ontbreekt soms de tijd om rustig te werk te gaan, of meer hulp te organiseren. In deze paragraaf worden enkele richtlijnen gegeven voor het tillen van personen door ambulancepersoneel. Gemakshalve zal vanaf hier over ‘patiënt’ worden gesproken.

Daarnaast spelen de volgende omgevingsfactoren een rol: ❚ Koude en warmte; deze beïnvloeden de fysieke belasting; ❚ Arbeidsduur: lange uren en onregelmatige diensten verhogen de belasting; ❚ Tijdsdruk, in levensbedreigende situaties; ❚ Leed van de patiënt of diens familie; ❚ Emotionele waardering van de patiënt; ❚ Verkeersdrukte (dit kan in combinatie met tijdsdruk een aanslag zijn op de zenuwen).

Een voorbeeld: Persoon A neemt de leiding en geeft de volgende instructie: “We verplaatsen de patiënt vanuit de 126

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken

Richtlijnen voor het tillen van personen: ❚ Probeer in te schatten hoe groot het gewicht is dat getild moet worden. Houd hierbij rekening met eventueel mee te tillen apparatuur (monitor, pulse-oxymeter, zuurstofcilinder, wervelplank, brancard etc);

❚ Ken uw grenzen. Als u vermoedt dat het tillen van een patiënt niet mogelijk is, begin er dan niet aan, maar zoek naar oplossingen. Tillen lukt het best met een partner van ongeveer gelijke lengte, maar dit is niet altijd te realiseren. Houd hiermee rekening bij de inschatting. Ook uw persoonlijke gesteldheid en fitheid, dan wel die van uw collega, moeten bij de inschatting worden meegenomen en aan elkaar kenbaar gemaakt. Vraag de patiënt zoveel mogelijk zelf te doen mits medisch verantwoord; ❚ Til met de last zo dicht mogelijk op uw lichaam (korte lastarm) en til zoveel mogelijk vanuit uw knieën (tenzij u daardoor verder van uw last af komt; ❚ Til zo min mogelijk met gebogen of gedraaide rug. Spieren dienen te worden aangewend voor de beweging waartoe zij zijn bedoeld. Bij een draaiing worden deze grenzen overschreden en kan een blessure ontstaan; ❚ Plaats uw voeten altijd een schouderlengte uit elkaar, waarbij één voet enigszins voor de andere staat. Draag stevig schoeisel, bij voorkeur met enkelbescherming, veiligheidneuzen en antislipzolen. Met name bij verplaatsing van een patiënt over verontreinigd gebied (oneffen, glad, scherpe delen) is dit van groot belang; ❚ Communiceer helder met degene met wie u tilt. Spreek van tevoren af welke tilcommando’s gevoerd worden. Stel ook iemand aan die bij het tillen de leiding neemt. Dit is bij voorkeur de persoon die zich aan het hoofdeinde bevindt. Bepaal ook duidelijk welke actie wordt ondernomen, ofwel: van waar tot waar de patiënt wordt verplaatst. Als er met meer personen wordt getild, vraag dan eerst of iedereen gereed is alvorens te gaan tellen. autostoel op de wervelplank. Ik houd het hoofd vast. Personen B en C tillen ter hoogte van de oksels en persoon D ter hoogte van de knieën. Ik tel af 3-2-1-JA en bij JA tillen we allemaal gelijktijdig. We verplaatsen de patiënt totdat het hoofd op het hoofdeinde van de wervelplank rust. Als iemand tijdens het tillen moeilijkheden ervaart, moet deze ‘STOP’ zeggen, waarbij we allemaal de

tilbeweging stoppen. Is dit duidelijk? Neem uw plaats in. Heeft iedereen vast?” Als er geen reactie komt, kijkt persoon A of iedereen op de juiste positie staat en gereed lijkt te zijn. Ook moet hij ervan overtuigd zijn dat iedereen zijn laatste vraag heeft gehoord. Vervolgens wordt er afgeteld en bij ‘JA’ wordt de tilbeweging uitgevoerd.

verplaatsen van een patiënt (foutieve tilhouding)

verplaatsen van een patiënt (juiste tilhouding)

127

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Richtlijnen voor het tillen met brancard: ❚ Schat het gewicht in dat moet worden getild; ❚ Til met ten minste twee personen; ❚ Zo nodig: Vraag anderen mee te helpen met tillen; ❚ Ten behoeve van de balans: Til altijd met een even aantal personen; ❚ Indien zeer zware patiënten getild moeten worden: weet wat de maximale capaciteit van de brancard is; ❚ Gebruik de juiste tiltechniek als de brancard vanaf de grond moet worden getild, of vanuit een lage stand indien op een trolley: - Ga op uw hurken zitten, met de voeten een schouderlengte uit elkaar; - Houd de rug recht; - Span de buik- en borstspieren; - Laat één persoon de tilcommando’s geven en tellen; - Balanceer op de voeten (tussen bal van de voet en hiel) tijdens het omhoog komen, maar houd beide voeten op de grond; - Houd uw handen zo ver mogelijk uit elkaar bij het vastpakken aan hoofd- of voeteneinde; - Houd uw handen met de palmen naar boven gericht; - Voorkom buiging vanuit de rug; - Voorkom draaiing vanuit de rug; - Voorkom hyperextensie van de rug (achteroverleunen). Voor het tillen met een brancard over een trap gelden de volgende aanvullende richtlijnen: ❚ Vervoer de patiënt altijd met het hoofd hoog en de voeten laag; ❚ Houd uw rug recht ❚ Houd het gewicht en uw armen zo dicht mogelijk tegen uw lichaam; ❚ Indien aanwezig en indien de toestand van de patiënt dit toelaat: gebruik een stoelbrancard.

De vervoergreep volgens Rautek: ❚ Stel uzelf op achter de patiënt. Als de patiënt ligt, kniel dan achter het hoofd; ❚ Breng vervolgens één van uw armen onder het lichaam van de patiënt door: van de ene schouder naar de tegenoverliggende oksel; ❚ Breng het bovenlichaam van de patiënt zo ver omhoog, dat u uw knie en bovenbeen onder de rug van de patiënt kunt brengen. De patiënt leunt nu op uw bovenbeen en steunt tegen uw borst; ❚ Duw de patiënt nu zo ver omhoog dat deze rechtop komt te zitten. Probeer hierbij het hoofd met uw vrije hand te ondersteunen. Bij een bewusteloze bengelt het hoofd slap naar beneden; ❚ Breng één onderarm van de patiënt horizontaal voor diens borst; ❚ Schuif uw beide armen onder de oksels van de patiënt door naar de onderarm van de patiënt; ❚ Leg uw handen met aaneengesloten vingers en duimen over de onderarm van de patiënt; ❚ Schuif nu, terwijl uw voeten plat op de grond blijven staan, helemaal tegen de rug van de patiënt aan; ❚ Kom met gestrekte rug overeind en til hierbij de patiënt op; ❚ Voorkom dat u achterover hangt, til vanuit uw bovenbenen; ❚ Versleep de patiënt naar de andere plaats. 128

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken (in noodsituaties) of door twee hulpverleners (het meest wenselijk) worden uitgevoerd.

3.4.3 Richtlijnen voor het tillen met brancard

Enkele opmerkingen: ❚ Als de vervoersgreep volgens Rautek wordt uitgevoerd met een tweede hulpverlener, pakt deze de patiënt bij de knieën en tilt gelijktijdig met de eerste hulpverlener, die hiertoe de tilcommando’s geeft; ❚ Als de vervoersgreep volgens Rautek wordt uitgevoerd door één hulpverlener, verdient het aanbeveling om eerst de enkels van de patiënt over elkaar te leggen. Hierdoor ontstaat minder weerstand bij het wegslepen en blijven de benen bij elkaar; ❚ Een patiënt moet altijd bij één onderarm en niet bij beide polsen worden vastgepakt. Als de patiënt slap is of wordt, kan deze uit de greep van de hulpverlener glijden doordat de armen zijwaarts worden gebracht; ❚ Indien er alleen wordt getild en de patiënt weer moet worden neergelegd op de grond, moet overbelasting van de rug voorkomen worden. Dit kan het beste gebeuren door op één knie te gaan zitten en vervolgens de patiënt over het bovenbeen te laten afglijden tot op de grond.

De brancard is wellicht het meest bekende onderdeel van een ambulance, zeker voor de buitenwereld. De huidige brancards beperken het tillen van patiënten weliswaar tot een minimum, maar hier volgen toch enkele richtlijnen. Deze gelden overigens ook voor het tillen met o.a. een schepbrancard, bergingsbrancard of wervelplank.

3.4.4 Verplaatsingen zonder hulpmiddelen Soms wordt een patiënt zonder hulpmiddelen verplaatst, bijvoorbeeld omdat: ❚ Hij op of van het hulpmiddel moet worden gebracht, zoals bij het overtillen van een brancard naar een bed; ❚ Hij zich op een plaats bevindt die men niet met hulpmiddelen kan bereiken, bijvoorbeeld in een schacht of kelder; ❚ Hij zonder hulpmiddelen comfortabeler kan worden vervoerd. Een patiënt met veel pijn kan de Rautek-greep prefereren boven de brancard bij het afdalen van een trap; ❚ Er sprake is van een noodsituatie, waardoor snelle verplaatsing van een patiënt noodzakelijk is, ongeacht diens conditie of aandoeningen.

Rapid extrication Ook traumapatiënten moeten soms, na de eerste beoordeling van de ABC’s, snel verplaatst worden. Voor gewonde automobilisten bestaat hiervoor de zogenoemde noodbevrijding of rapid extrication. Deze verloopt als volgt:

De vervoersgreep volgens Rautek De bekendste vervoermethode, die aangewend kan worden in gewone en in noodsituaties, is de vervoersgreep volgens Rautek. Dit is een goede, snelle en voor de patiënt comfortabele manier om verplaatst te worden. Vele varianten en vele posities zijn denkbaar (zie handelingsschema’s). Deze vervoersgreep kan door één hulpverlener 129

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Rapid extrication: het uitvoeren van een noodbevrijding ❚ Indien mogelijk bevindt zich één zorgverlener achter de patiënt; deze houdt het hoofd in een neutrale positie; ❚ De tweede zorgverlener brengt een nekspalk aan (onderdeel van de eerste lichamelijke verkenning); ❚ De wervelplank wordt tegen, liefst onder, het zitvlak van de patiënt gebracht zonder daarbij de patiënt te manipuleren; ❚ De voeten van de patiënt worden vrijgemaakt van de pedalen; ❚ De patiënt wordt door meer zorgverleners getild en komt vervolgens op de wervelplank te zitten; ❚ In een vloeiende beweging wordt de patiënt negentig graden gedraaid, waarbij de voeten op de wervelplank komen te liggen; ❚ In een vloeiende beweging wordt de patiënt met diens voeten tot het voeteneinde van de wervelplank gebracht en tegelijkertijd plat neergelegd. Voorkomen moet worden dat het gelaat van de patiënt tegen de daklijst van de auto komt. Het hoofd wordt gedurende dit proces voortdurend door een zorgverlener vastgehouden. Deze zorgverlener heeft ook de leiding over de tilmanoeuvres. aan en legt een vooraf opgerolde deken om hem heen. Het midden van de deken wordt op de nekspalk gelegd. Sla beide helften naar achteren en kruis deze in de nek. Vervolgens worden beide helften naar voren geslagen. Breng beide uiteinden van de deken onder de oksels van de patiënt naar de rugzijde van de patiënt. Met

In sommige situaties is er wellicht een onvoldoende aantal hulpverleners voor snelle verplaatsing van een spoedeisende patiënt. Voor die situaties is de volgende techniek nuttig: Eén van de hulpverleners verzorgt en handhaaft manuele immobilisatie van hoofd en hals in lijn met het lichaam. Een tweede brengt een nekspalk

Het verplaatsen van patiënten in niet-spoedeisende situaties In niet-spoedeisende situaties kunnen patiënten in liggende positie worden verplaatst. Dit gaat als volgt: ❚ De brancard wordt vastgemaakt op de trolley, haaks op de locatie waar de patiënt zich bevindt. Dit zal meestal een bed of onderzoektafel zijn. Het hoofdeinde van de brancard wordt tegen het voeteneinde van het bed geplaatst; ❚ De brancard wordt gereedgemaakt (riemen los, opgemaakt, dekens open, voetenzak geopend, hekje of flankzeil naar beneden, etc.); ❚ Beide zorgverleners stellen zich op tussen het bed en de brancard, met het gezicht naar de patiënt; ❚ De zorgverlener aan het hoofdeinde van de patiënt brengt nu een arm onder de schouders van de patiënt door, zodanig dat de laterale schouder wordt vastgehouden en hoofd en nek steunen op de bovenarm van de zorgverlener; ❚ De tweede arm wordt onder de patiënt doorgebracht, ter hoogte van de lumbale wervelkolom; ❚ De tweede zorgverlener brengt diens armen onder de patiënt door ter hoogte van de stuit en onder de bovenbenen, zo dicht mogelijk bij de knieën van de patiënt; ❚ De zorgverlener aan het hoofdeinde geeft de tilcommando’s; ❚ De patiënt wordt opgetild en met het gezicht naar de zorgverleners gedraaid; ❚ De zorgverleners draaien vervolgens naar de brancard; ❚ Volgens tilcommando’s wordt de patiënt weer neergelegd. 130

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken

3.4.5 Het positioneren van een patiënt

gebruik van de uiteinden van de dekenrol wordt het patiënt gedraaid totdat de rug recht voor de deuropening is. De eerste hulpverlener neemt de uiteinden vast onder de schouders van de patiënt en verplaatst hem aan de deken terwijl de andere de onderste helft van de romp, het bekken en de benen vasthoudt en verplaatst.

Een van de voorbereidingen op het vervoer in de ambulance is het juist positioneren van de patiënt op de brancard. Hiervoor gelden de volgende algemene richtlijnen:

Algemene richtlijnen voor het positioneren van een patiënt: ❚ Een patiënt met een gestoord of afwezig bewustzijn, zonder verdenking van letsels aan de wervelkolom, dient in stabiele zijligging te worden vervoerd, tenzij hij geïntubeerd is. Het verdient hierbij aanbeveling om hem op zijn linker zij in stabiele zijligging te brengen, zodat de verpleegkundige vanaf zijn positie naast de patiënt diens gelaat kan blijven zien en eventuele handelingen kan verrichten. ❚ Patiënten die zich niet moeten inspannen of belasten (bij cardiale klachten, hypotensie, letsels aan ledematen, kans op vasovagale reacties) moeten reeds op de plaats van aantreffen op de brancard worden gebracht. ❚ Patiënten die worden verdacht van letsel aan de wervelkolom dienen geïmmobiliseerd op een wervelplank te worden vervoerd. ❚ Indien de toestand van een patiënt een bijzondere houding vergt, creëer deze dan voordat de patiënt op de brancard wordt gelegd. Hierbij gaat het onder meer om: - de knipmeshouding bij acute buik of zwangerschap; - rechtop zittend bij benauwdheid of dyspneu; - de Trendelenburg-houding, bij shock of bij een zwangere patiënt met een uitgezakte navelstreng. Soms biedt de ambulance hiertoe de mogelijkheid doordat de brancardtafel kan kantelen, maar soms moet de brancardtrolley aan één zijde in een niet-ingeklapte stand worden gehouden; - het achterstevoren plaatsen van de brancard op de trolley, zodat de patiënt met de voeten in de rijrichting komt te liggen. Dit is een goede oplossing voor patiënten die het achteruitrijden niet verdragen. Dat geldt ook voor situaties waarin een partus in de ambulance verricht moet worden: alle essentiële hulpmiddelen (uitzuigapparatuur) zijn dan beter bereikbaar en men heeft aan het oorspronkelijke hoofdeinde ook meer ruimte. Hoewel de in Nederland gangbare brancards niet achterstevoren op de trolley geplaatst kunnen worden, kan met enig inzicht en beleid wel tot een oplossing worden gekomen. - Hoogzwangeren dienen hun bekken naar links te kantelen, zodat de uterus de vena cava inferior niet dichtdrukt. - Indien mogelijk, moeten kleine kinderen in hun eigen stoeltje worden vervoerd, eventueel op de brancard. Hiermee worden angst bij het kind en onnodige manipulaties voorkomen. ❚ Het is goed om rekening te houden met eventuele verlegenheid van een patiënt over het vervoer per brancard. Het illustreert zijn tekortkomingen naar zijn omgeving. Een brancard ligt ook niet comfortabel: hij is smal en hard. Goede ondersteuning met behulp van kussentjes of dekens kan het vervoer aangenamer maken. Maak daarbij de afweging wat wenselijk is en wat noodzakelijk is. 131

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

3.4.6 Overwegingen met betrekking tot de aanvang van het vervoer

Als omwille van de tijd wordt besloten tot vervoer over te gaan, moet dit effectief zijn en onder optimale omstandigheden gebeuren. Gedurende het vervoer moet de medische behandeling immers voortgezet worden. Optimale omstandigheden worden gecreëerd door: ❚ Een juiste positionering van de patiënt; ❚ Het gereed en aangesloten hebben van de juiste bewakings- en behandelapparatuur; ❚ Het gereed hebben van de juiste medicamenten en medische middelen; ❚ Het beschikken over werkruimte in het behandelcompartiment.

Het vervoer van een patiënt heeft als doel deze van de ambulancezorg naar de volgende schakel in de hulpverleningsketen te brengen, namelijk de klinische zorg. In het ziekenhuis vindt de definitieve therapie plaats. De ambulancebemanning moet ervoor zorgen dat de patiënt het vervoer zo goed mogelijk doorstaat. Houding en positionering van de patiënt, de behandeling door de verpleegkundige en de rijstijl van de chauffeur zijn hierbij bepalende factoren. Ook de conditie en de aandoening van de patiënt zijn van groot belang. Het besluit om tot vervoer over te gaan, wordt dus genomen na afweging van verschillende factoren. Het is de expertise van de ambulancebemanning om te bepalen wat het juiste moment is, of onder welke voorwaarden er vervoerd gaat worden. Daarbij moet men zich realiseren dat het niet altijd mogelijk is om aan bepaalde voorwaarden te voldoen. Dat geldt bijvoorbeeld in situaties waarin de patiënt nog niet is bevrijd, een behandeling behoeft die niet in een rijdende ambulance kan plaatsvinden, of de locatie van aantreffen onveilig is en niet betreden kan worden. Tijd is in vrijwel alle spoedeisende medische omstandigheden de beperkende factor. Om het effect van de behandeling te maximaliseren, dient deze binnen een bepaalde tijd plaats te vinden. Hierop is bijvoorbeeld het ‘golden hour concept’ gebaseerd: al vanaf het eerste moment moet de ambulanceverpleegkundige inschatten welke interventies gepleegd moeten worden en hoeveel tijd hiermee gemoeid is. Ook moet hij bepalen welke interventies hij zelf kan doen en welke specialistische medische hulp vereisen. Wederom volgt de aan tijd gerelateerde afweging: kan de interventie sneller plaatsvinden door met vervoer aan te vangen, of moet de specialistische medische hulp ter plaatse komen (Mobiel Medisch Team)?

De chauffeur heeft een niet te onderschatten rol bij het bewerkstelligen van optimale omstandigheden tijdens het vervoer. Hij dient zijn rijstijl zodanig aan te passen dat behandeling, bewaking of begeleiding van een patiënt tijdens het vervoer mogelijk zijn. Het rijgedrag van de chauffeur heeft invloed op: ❚ De verpleegkundige. Deze is alleen in staat om werkzaamheden te verrichten als het voertuig zich rustig over de weg begeeft; ❚ De patiënt. Deze wordt blootgesteld aan acceleratie, deceleratie en centrifugale krachten. Die kunnen een dislokerend effect hebben op fracturen. Ook kan het vaso-motorisch centrum in de hersenen ontregeld raken, waardoor de patiënt moet braken. Het accelereren is de minst complicerende beweging. Decelereren is veel meer belastend, omdat het niet geleidelijk gebeurt (de ambulance moet immers voor een bepaald punt stilstaan). Bovendien bewegen de krachten zich in de richting van het hoofd van de patiënt. Bij schedel-hersenletsel kan dit een verslechtering van de situatie inhouden. De negatieve effecten van het vervoer zijn bekend onder de term ‘vervoerstrauma’. Gedurende het gehele zorgverleningsproces dient met betrekking tot het vervoer steeds een risi132

3 Bevrijdingstechnieken en tiltechnieken

Overwegingen met betrekking tot de aanvang van het vervoer ❚ Bepaal het ongevalsmechanisme en relateer daaraan de ernst van de verwondingen; bepaal de omstandigheden in een niet-traumatische situatie; ❚ Stel de eerste toestand vast en let vooral op levensbedreigende aandoeningen; ❚ Ga na welke hindernissen genomen moeten worden op de locatie; ❚ Bepaal hoeveel en welk type zorgverleners er op de werkplek zijn en schat in hoe - en in welke mate - zij u kunnen assisteren; ❚ Bepaal welke medische handelingen verricht moeten worden en wie dit moet doen; ❚ Stel vast welke medische handelingen ter plaatse verricht moeten worden en welke eventueel tijdens het vervoer uitgevoerd moeten worden, of misschien zelfs achterwege gelaten moeten worden; ❚ Bepaal naar welk ziekenhuis er moet worden gereden en wat de aanrijtijd is; ❚ Bepaal de wenselijkheid van extra maatregelen (afzetting door politie of begeleiding, etc.); ❚ Stel vast welke rijstijl van de chauffeur gewenst is (de verpleegkundige dient de chauffeur te instrueren over snelheid, glijdend vervoer, etc.).

mate voorhanden te zijn. Het kan ook wenselijk zijn bepaalde medicamenten al gereed te hebben voor toediening, zodat deze niet tijdens het rijden in gereedheid hoeven te worden gebracht.

coanalyse plaats te vinden. Daarbij moet worden overwogen of het aanvangen van vervoer op dat moment een negatief of juist een positief effect heeft op de verdere behandeling van de patiënt. Zo kan worden besloten om zo snel mogelijk naar een ziekenhuis te rijden als zich een oncontroleerbare inwendige bloeding voordoet, waarbij het vervoerstrauma als minder bedreigend wordt ingeschat dan de primaire aandoening. Elk uitstel van vervoer betekent dan een onmiddellijke verslechtering van de toestand van de patiënt, zodat met minimale interventie al tot vervoer moet worden overgegaan.

Hiervoor hebben we al gezien dat de ambulancechauffeur een belangrijke rol speelt tijdens het vervoer: zijn rijstijl bepaalt voor een groot deel het comfort voor de patiënt en de behandelaar. Schokken en trillingen hebben bijvoorbeeld een dislokerende werking op fracturen. Ook het gevaar van shock en andere complicaties wordt door schokken aanzienlijk vergroot. Zo is bekend dat hierdoor het vaso-motorisch centrum in de hersenen ontregeld kan raken, waardoor de kans op braken toeneemt, met alle denkbare gevolgen van dien. Patiënten met inadequate circulatie en/of hersenletsel dienen glijdend te worden vervoerd: door het aanhouden van een lage, constante snelheid, met gebruikmaking van optische en akoestische signalen, kan het verkeer de ambulance tijdig opmerken en maatregelen treffen, zodat met name afremmen tot een minimum wordt beperkt. Ook het nemen van bochten heeft luxerende effecten. Bochten dienen dan ook zo langzaam

3.5 Zorgverlening tijdens het vervoer De ingezette behandeling moet tijdens het vervoer voortgezet worden. Hiertoe kan het nodig zijn om apparatuur op een bepaalde plaats in de ambulance op te stellen. Daarbij moet de continuïteit van de behandeling zijn gewaarborgd: infusievloeistoffen en zuurstof dienen in voldoende 133

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Literatuur

mogelijk te worden genomen. In voorkomende gevallen kan begeleiding door de politie, of het laten afzetten van een traject door de politie, deze effecten minimaliseren.

- Watson L.M. RTA Persons trapped. Halstead, Greenwave Ltd., 1990. - Caroline N.L. Emergency Care in the Streets, Fourth Edition, Pittsburgh, Little, Brown and Company Ltd., 1991. - Sanders M.J. Paramedic Textbook. St. Louis MO, Mosby, 1994. - Heckman J.D. Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured. Rosemont I.L. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1994. - Butman A.M. Martin S.W., McSwain Jr. N.E. et al. Comprehensive Guide to Pre-Hospital Skills: A Skills Manual For:, Akron OH, Emergency Training, 1995. - Watson L.M. Advanced Vehicle Entrapment Rescue. Halstead, Greenwave Ltd., 1994. - Kusters J., Kivits C., Muller A. et al. Een nieuwe kijk op technische hulpverlening. NTSR, 1994;15;20-22. - Wulterkens Th.W., Waldeck K.J.J. De ambulance: er zit meer aan (vast) dan u denkt, Leerboek der Spoedeisende Geneeskunde: deel 2: Traumatologie, VVAA, 1994. - Wulterkens Th.W. Ongeval? Inpakken en..., Leerboek der Spoedeisende Geneeskunde: deel 2: Traumatologie, VVAA, 1994. - Wulterkens Th.W. ,Welling G.P., Rodenburg E. Een rechte rug in de ambulancehulpverlening, deel 1, NTSR, 1995;16;12-15. - Wulterkens Th.W., Welling G.P., Rodenburg E. Een rechte rug in de ambulancehulpverlening, deel 2, NTSR, 1996;17;24-27. - Wulterkens Th.W., Welling G.P., Rodenburg E. Een rechte rug in de ambulancehulpverlening, deel 3, NTSR, 1996;17;9-11. - PHTLS, Fifth Edition - Sovam, Praktijkrichtlijnen ambulancezorg, 2006

Voor vervoer per helikopter gelden dezelfde bezwaren als voor vervoer per ambulance. In een helikopter zijn geluidsoverlast, vibraties, opwaartse en neerwaartse krachten en de beperkte werkruimte extra bezwaren. Daarentegen kan in bepaalde situaties veel tijdwinst worden geboekt als men een patiënt over een grotere afstand wil verplaatsen. In enkele gevallen kunnen geografische beperkingen het vervoer per helikopter rechtvaardigen (met name water), maar ook dan is tijdwinst de motivatie.

Samenvatting De ambulancezorg richt zich op het stabiliseren en zo mogelijk verbeteren van de vitale functies, het voorkomen van tijdelijke of blijvende invaliditeit, het verlagen van de morbiditeit en het onder deskundige begeleiding bevrijden en vervoeren van patiënten naar het ziekenhuis. Om deze taken op een verantwoorde wijze te kunnen uitvoeren, wordt er volgens het methodisch handelen gewerkt. Hierbij wordt, nadat snel een overzicht over de hulpverleningssituatie is verkregen, allereerst de veiligheid in acht genomen. Actieve en passieve veiligheidssystemen geven inzittenden van auto’s betere bescherming tijdens ongevallen. Kennis van deze systemen is van belang voor het goede verloop van een bevrijding. Een goede communicatie en samenwerking met de andere hulpverleners is noodzakelijk voor een snelle en vakkundige bevrijding. Voor het verplaatsen van een patiënt zijn kennis van tiltechnieken en ervaring nodig.

134

HOOFDSTUK 4

HygiĂŤne en infectiepreventie

Inleiding Door de aard van hun werk lopen ambulan-

worden om dat risico zo klein mogelijk te

ceverpleegkundigen, misschien meer nog

maken, vormt de beroepsspecifieke

dan andere werkers in de gezondheidszorg,

arbeidshygiĂŤne. Kennis van relevante

voortdurend het risico van besmetting en

risicofactoren, van de principes van be-

infectie. Het kan daarbij gaan om - meestal

smetting en infectie, evenals van infectie-

onschuldige - besmettingen die onopge-

preventie, zijn essentieel om tot een goede

merkt blijven (MRSA), maar de ambulan-

arbeidshygiĂŤne te komen. Die verplichting

ceverpleegkundige loopt ook het risico van

hebben alle werkers in de gezondheidszorg

een HIV-infectie met waarschijnlijk fatale

niet alleen tegenover zichzelf, maar ook

afloop, of een infectie door het Hepatitis

tegenover derden (familieleden, partners en

B-virus (HBV) of het Hepatitis C-virus

andere patiĂŤnten). Dit geldt nog sterker nu

(HCV), die beide tot langdurige klachten en

er voor HBV (zeker) en voor HIV en HCV

arbeidsongeschiktheid kunnen leiden. Het

(mogelijk) goede postexpositie-behande-

pakket maatregelen dat getroffen moet

lingen bestaan.

136

4 Hygiëne en infectiepreventie

4.1 Inleiding

4.2 Besmetting en infectie:

In dit hoofdstuk wordt allereerst een aantal voor besmetting, infectie en infectiepreventie relevante definities en begrippen behandeld. Vervolgens zullen besmettingsbronnen en transmissieroutes aan bod komen. Ook worden maatregelen besproken om besmetting en infectie te voorkomen (tezamen vormen deze de primaire preventie). Tot slot wordt aandacht besteed aan de secundaire preventiemaatregelen (ook wel postexpositieprofylaxe of PEP genoemd) die moeten worden getroffen als, alle primaire preventie ten spijt, toch expositie en mogelijke besmetting heeft plaatsgevonden.

Besmettingsbronnen en transmissieroutes van pathogene microorganismen

risicofactoren, bronnen en besmettingswegen Zowel wijzelf als onze omgeving zijn (meer of minder) bezaaid met micro-organismen. Doorgaans leven we met deze microbiële flora in vreedzame coëxistentie. We spreken dan van kolonisatie. Het kenmerk van kolonisatie is dat er een evenwichtstoestand bestaat tussen vermenigvuldiging en afsterven van micro-organismen. Netto verandert hun aantal in de tijd niet wezenlijk. Dit geldt voor alle plaatsen (zowel uit- als inwendig) van ons lichaam, waar deze lichaamseigen micro-organismen gewoonlijk leven. Als zich door contact met de buitenwereld (bijvoorbeeld via een behandelde patiënt) lichaamsvreemde micro-organismen aan ons lichaam hechten, is er sprake van besmetting. Meestal krijgen lichaamsvreemde micro-organismen geen kans zich op of in het lichaam te vermenigvuldigen en zich er (blijvend) te vestigen. Ze worden daarvan weerhouden door onze lichaamseigen microorganismen en andere weerstandsfactoren. Dit noemen we de kolonisatieweerstand. Als het deze micro-organismen echter wel lukt zich aan het lichaam te hechten, zonder de mens ziek te maken, dan is er sprake van nieuwe kolonisatie (denk aan MRSA-dragerschap). Worden we er wel ziek van, dan spreken we van infectie. Meestal is het zo dat het overwinnen van een infectie leidt tot totale uitbanning van het betrokken micro-organisme, maar soms blijven we er drager van zonder er verder ziek van te zijn (denk aan dragerschap van salmonellabacteriën). Of na besmetting infectie plaatsvindt, hangt van een reeks factoren af: ❚ De aanvalskracht van het micro-organisme, ook wel beschreven als de virulentie, pathogeniteit of 137

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige zyme, maagzuur etc. Cellulair noemen we de met witte bloedcellen verbonden weerstandsfuncties. Zowel de humorale als de cellulaire weerstandsfactoren kunnen aspecifiek of specifiek zijn. Tot de niet-specifieke weerstandsfactoren worden gerekend de natuurlijke barrières gevormd door de intacte huid en slijmvliezen, en voorts de natuurlijke antibiotische effecten die onze secreten (traanvocht, speeksel, sputum, vaginaalslijm, maagsap) en excreten (urine) hebben door zuurgraad (denk aan maagzuur) of aanwezigheid van complementfactoren of lyzozyme. Ook het vermogen van het lichaam om een ontstekingsreactie teweeg te brengen is een zeer belangrijke, maar aspecifieke weerstandsfactor. De specifieke immuniteit wordt gevormd door antistoffen en bepaalde cellen (T-lymfocyten en macrofagen). Deze specifieke factoren kunnen na een natuurlijk doorgemaakte infectie zijn ontstaan of door vaccinatie zijn opgeroepen.

invasiviteit. ❚ Het aantal micro-organismen waarmee men tegelijkertijd werd besmet (ook wel inoculum genaamd). Hoe virulenter de bacterie, des te kleiner het inoculum dat nodig is om iemand te besmetten en ziek te maken. ❚ De besmettingsroute. Op de intacte huid aangebracht zijn de meeste micro-organismen niet besmettelijk, laat staan ziekmakend. Na besmetting via percutane blootstelling (prikaccident) of via opname door slijmvlies of een huiddefect is hun ziekmakend vermogen (vaak) veel groter. ❚ Onze weerstand tegen infectie. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen humorale en cellulaire weerstandsfactoren. Humorale weerstandsfactoren (van het Latijnse woord ‘humora’, wat lichaamssappen betekent) noemen we de diverse stoffen die in oplossing in speeksel, traanvocht, urine, bloed, maaginhoud en sputum voorkomen, zoals antilichamen, complementfactoren, lyzo-

Belangrijkste besmettingsbronnen van een aantal infecties Besmettingsbron

Transmissierisico voor besmetting met

Bloed Faeces Speeksel / sputum (aanhoesten) Sperma, vaginaalslijm Huidcontact

HIV, Hepatitis B t/m D, Lues, leptospirose Hep. A, salmonella, shigellla, campylobacter TBC, meningokokken, influenza Alle SOA scabiës, MRSA

Tabel 1 Belangrijkste besmettingsbronnen van een aantal infecties

138

4 Hygiëne en infectiepreventie

4.3 Besmettingsbronnen en

4.4 Primaire preventie

transmissie In de vorige paragraaf werd aangegeven dat elk voorwerp en iedere persoon in principe besmet is en dat de grootste risico’s op besmetting ontstaan door contact met lichaamsvloeistoffen (de zogenoemde excreta en secreta). Niet elk contact met een besmet persoon, diens secreten en excreten, of met besmette voorwerpen zal leiden tot een infectie. Er is een pakket aan maatregelen dat de kans op besmetting zo klein mogelijk moet maken, ook wel de primaire preventie of primaire infectieprofylaxe genoemd. Maatregelen die na expositie en mogelijke besmetting de kans op infectie kunnen beperken, vormen tezamen de secundaire preventie (of secundaire profylaxe). Men dient zich te realiseren dat patiënten niet alleen een bron van besmetting en infectie kunnen zijn, maar dat zij ook besmet kunnen raken in het contact met ambulancemedewerkers, als deze onvoldoende hygiënisch werken.

In beginsel kan aanraking van ieder object waarop een micro-organisme kortere of langere tijd kan overleven, leiden tot overdracht van micro-organismen en dus een bron van besmetting zijn. Dit geldt ook voor de versnellingspoken en stuurwielen van ambulances! Toch zal het in de ambulancepraktijk vooral gaan om mogelijke besmetting door contact met (lichaamsvloeistoffen van) behandelde patiënten. Om welke infecties het daarbij gaat en welke de belangrijke besmettingsbronnen zijn, wordt in Tabel 1 aangegeven. Aan bloed wordt met recht een grotere besmettelijkheid toegekend met betrekking tot gevreesde ziekten als Hepatitis B en C en AIDS dan aan andere lichaamsvochten. Toch dient men zich te realiseren dat in beginsel alle lichaamssecreten en excreten potentieel besmettelijk zijn!

Alle medewerkers die op een ambulance werkzaam zijn dienen, voorzover zij niet over een verworven immuniteit beschikken, conform het Rijksvaccinatieprogramma volledig te zijn gevaccineerd tegen D(K)TP, bof, mazelen en rode hond.1 Bovendien moet iedere medewerker die enig risico loopt op blootstelling aan bloed worden gevaccineerd tegen Hepatitis-B. Daarbij dient na vaccinatie te worden gecontroleerd of immunisatie tot voldoende bescherming heeft geleid.

Met die vaststelling wordt beantwoording van de vraag hoe men met potentieel besmettelijk materiaal in aanraking is geweest (de besmettingsroute) minstens even belangrijk als de vraag met welk materiaal men in aanraking is geweest. De risicoperceptie bij blootstelling aan HIV is veel intenser, vanwege het fatale karakter van een HIV-infectie. Toch is het statistische risico op een HIV-infectie bij beroepsmatige prikaccidenten (maximaal 0.32%) veel kleiner dan door velen wordt gedacht. Huidcontact met HIV-besmet bloed vormt geen reëel besmettingsgevaar, maar een spat HIV-besmet bloed in het oog (risico op transmissie 0.1%) of in een vers wondje aan de hand (transmissierisico 0.32%) kan zeker wél tot HIV-transmissie en infectie leiden.

Vaccinatie De pathogeniteit en virulentie van micro-organismen zijn niet beïnvloedbaar. Wel kan men de eigen weerstand tegen pathogene micro-organismen vergroten. Dit kan door de conditie (lichamelijke toestand) op peil te houden of te verbeteren en door te vaccineren. 1. Infectiepreventie ten behoeve van de ambulancesector, Werkgroep Infectie Preventie, maart 2003

139

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige goed afsluiten en onbeschadigd zijn. Als spatten van bloed en/of het vrijkomen van andere lichaamsvochten worden verwacht, bescherm dan de slijmvliezen met een mond/mondneusmasker en de ogen met een veiligheidsbril. De voorlichtingscampagnes rond AIDS confronteren ons met het gevaar van onbeschermd bloedcontact. Handschoenen worden altijd gedragen tijdens de hulpverlening aan patiënten, waarbij de kans bestaat dat de handen in contact komen met bloed, lichaamsvochten, excreta, slijmvliezen, niet-intacte huid, of verpleeg- en behandelmaterialen die hiermee in aanraking zijn geweest. Handschoenen worden steeds eenmalig en bij dezelfde patiënt gebruikt. Na het uittrekken van de handschoenen worden de handen gedesinfecteerd met handalcohol. Wanneer handschoenen tijdens de werkzaamheden zijn beschadigd, dienen direct nieuwe te worden aangetrokken. Bij voorkeur wordt gebruikt gemaakt van poedervrije hypo-allergene handschoenen.

Persoonlijke hygiëne Zorg dat wondjes aan handen, armen en andere onbedekte lichaamsdelen altijd verbonden of toegedekt zijn, bij voorkeur met een waterafstotende folie. Was of desinfecteer na behandeling en verzorging van een patiënt altijd de handen. Desinfecteer de handen en trek schone handschoenen aan bij ieder volgend risicovol patiëntencontact. Daarbij dient zo veel mogelijk de richtlijn van de Landelijke Werkgroep Infectie Preventie te worden gevolgd (bij voorkeur handen wassen met een handalcohol, eventueel voorafgegaan door wassen met zeep en water als de handen erg vuil zijn). Streef naar een werkdiscipline waarin direct (huid- en slijmvlies)contact met besmette vloeistoffen te allen tijde wordt vermeden. Probeer bijvoorbeeld bij het tillen en verzorgen van patiënten zo veel mogelijk direct aanhoesten te vermijden. Dit kan betekenen dat bij voorkeur een schepbrancard wordt gebruikt. Zorg dat er altijd een naaldencontainer in de buurt is. Wees alert op de mogelijkheid van prikaccidenten bij het doorzoeken van kleding van patiënten.

De problematiek rond MRSA (MethicillineResistente Staphylococcus Aureus) verdient hier een aparte, korte vermelding. De MRSA-bacterie behoort tot de groep bacteriën (stafylokokken) die bij iedereen de huid en sommige slijmvliezen koloniseren. De MRSA onderscheidt zich van andere staphylococcus aureus door resistentie tegen vrijwel alle veel in ziekenhuizen (en daarbuiten) gebruikte antibiotica. De MRSA-bacterie is niet virulenter of agressiever dan de methicilline-gevoelige soorten. Behandeling van een eventuele infectie ermee is lastiger door het beperkte aantal antibiotica dat nog werkzaam is tegen MRSA. Velen vrezen het moment waarop ook deze antibiotica niet meer werkzaam zijn. Onder andere daarom is er de Nederlandse ziekenhuizen veel aan gelegen om de MRSA-bacterie buiten de deur te houden. MRSA-kolonisatie van patiënten en hun verzorgers komt veel voor in omstandigheden waarin (buiten Nederland) overvloedig van antibiotica gebruikt wordt gemaakt. Dit is

Beschermende kleding Kleding heeft een tweeledige functie. Ten eerste beschermt kleding uzelf. Ten tweede vormt uw kleding een bescherming voor de patiënt die getransporteerd wordt, maar natuurlijk alleen als de kleding ‘schoon’ is. Wanneer bij ambulancevervoer het contact met de patiënt niet afwijkt van het normale sociale contact dat we met onze medemensen hebben, dan is er geen reden om extra beschermende kleding aan te trekken. Als er gewonden moeten worden vervoerd of patiënten waarbij contact met besmette secreta of excreta onvermijdelijk is, dan is het zinvol om een beschermend disposable schort te dragen. Uiteraard moeten dan ook handschoenen worden gebruikt. In het algemeen zullen handschoenen op de ambulance niet steriel hoeven te zijn (wel schoon!). Ze moeten uiteraard goed passen, 140

4 Hygiëne en infectiepreventie schoeisel wordt aanbevolen om extra bescherming te bieden in situaties waarin risico bestaat op verwonding van de hulpverleners (glas, metaal, scherpe voorwerpen). Ook fluorescerende kleding kan extra veiligheid bieden in het dagelijkse werk.

met name het geval bij onze oosterburen en in veel Zuid-Europese landen. Met enige regelmaat wordt in de internationale literatuur echter ook gepubliceerd over diersoorten die drager zijn van MRSA. Het is mogelijk dat deze bacterie van dier op mens wordt overgedragen. Varkens worden in deze context het meest frequent genoemd. In 2006 heeft MRSA besmetting in Nederland in ziekenhuizen plaatsgevonden die terug te voeren waren op personen die betrokken zijn bij varkenshouderij. In onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) is bij ongeveer 40% van de slachtvarkens MRSA aangetoond. Uit kleinschalig onderzoek bij 26 varkenshouders is gebleken dat 6 van hen (23%) MRSA-positief waren, van 150 dierenartsen bleek 4.6% MRSApositief te zijn. Deze percentages zijn respectievelijk hoger of vergelijkbaar met de percentages MRSA-dragerschap bij personen die worden overgeplaatst uit ziekenhuizen in het buitenland. Er zijn ook aanwijzingen dat personen die nauw contact hebben met vleeskalveren vaak besmet zijn met MRSA. Deze gegevens hebben geleid tot het veranderen van het MRSA-beleid door de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) (www.wip.nl). Alle personen die beroepsmatig nauw contact hebben met levende varkens op varkensbedrijven (zoals varkenshouders, dierenartsen/veeartsen, medewerkers van slachthuizen etc.) worden op MRSA getest en in isolatie worden verpleegd bij opname totdat MRSA-dragerschap is uitgesloten. Dit geldt ook voor personen die op een dergelijk varkensbedrijf wonen. Voor de ambulancezorg betekent dit dat dergelijke personen beschouwd moeten worden als vallend in categorie 2 bij wie er een grote kans c.q. aangetoonde besmetting bestaat. Om import van MRSA vanuit ziekenhuizen in Oost en Zuid Europa en varkensbedrijven te vermijden, is een zogenoemd MRSA-protocol opgesteld (zie LPA).

Kleding is een aspect van onze persoonlijke hygiëne. Dat betekent ook dat er binnen de ambulancediensten gezorgd moet worden voor adequate kleding- en sanitaire voorzieningen. Daarbij moeten in ieder geval de volgende vragen gesteld worden: ❚ Is er een handenwasgelegenheid met schone zeep en een dispenser met alcoholoplossing aanwezig? ❚ Is er een douchevoorziening? ❚ Is er een goede procedure voor het reinigen van kleding? Beschermende bril Een beschermende bril dient om de drager te beschermen tegen spatten en spuiten van bloed of andere lichaamsvochten, secreta en excreta, en wordt gedragen bij iedere handeling waarbij kans bestaat op spatten of spuiten. Het dragen van een bril wordt onder meer aangeraden tijdens een ingreep als intubatie. Een normale bril kan als beschermende bril fungeren, mits deze voldoende groot is en adequaat te reinigen met water en zeep en te desinfecteren met alcohol 70%. Ook gezichtsschermen (face shields) zijn geschikt om de ogen te beschermen. Een alternatief voor een beschermende bril is een mondneusmasker dat is voorzien van een gezichtsscherm. Mondneusmasker Een mondneusmasker dient om de drager te beschermen tegen spatten en spuiten van bloed en andere lichaamsvochten, secreta en excreta, en wordt gedragen bij iedere behandeling waarbij kans bestaat op spatten en spuiten.

Het gebruik van veiligheidskleding en veiligheids141

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige maakt worden van een alcoholoplossing 70-80%. Gebruik van Lyorthol is inmiddels verboden. Er kan ook chloor gebruikt worden (normaal 250 parts per million (ppm), bij aanwezigheid van bloed 1000 ppm). Ter desinfectie van niet-disposable materialen (brancards of wageninterieur) dient men gebruik te maken van alcohol 70-80% of een 0,1 chlooroplossing (te maken door oplossing van Na-dichloorisocyanaat-tabletten). Niet-disposable materialen en instrumenten die verontreinigd zijn met bloed of andere lichaamsvloeistoffen en die niet direct gereinigd en gedesinfecteerd kunnen worden, moeten als besmet worden behandeld en veilig worden verpakt (in plastic doos of zak) totdat reiniging en desinfectie kunnen plaatsvinden.

Hygiëne van de directe werkomgeving Hierin onderscheiden we:

❚ Ambulance-interieur en materiaalvoorraad Het interieur van de ambulance dient altijd schoon te zijn. Gebruikte materialen en instrumenten moeten in een uitstekende staat van onderhoud verkeren. De ambulance dient eenmaal per dag aan de binnenzijde te worden gereinigd. Plekken die verontreinigd zijn met bloed of andere lichaamsvochten worden gereinigd en vervolgens gedesinfecteerd met chloor 1000 ppm (grote oppervlakken) of alcohol 70% (kleine oppervlakken). De steriliteit van materialen dient zo goed mogelijk gewaarborgd en bewaakt te worden (steriele verpakking met sterilisatieomslag, bij voorkeur disposable). Ze dienen te zijn voorzien van kenmerken als houdbaarheidsdatum en/ of houdbaarheidsindicator. Tijdens het onderhoud aan de wagen moeten deze kenmerken frequent gecontroleerd worden. In de ambulance bevinden zich diverse medicamenten. Het is belangrijk om regelmatig de houdbaarheid en daarmee de werkzaamheid van deze medicijnen te controleren en zo nodig medicijnen te vervangen. De periodieke controles dienen verantwoord te worden in een onderhouds- of controleschema. De bewaarcondities in een ambulance zullen voor vele medicijnen niet ideaal of zelfs niet conform de voorschriften zijn. Voor vele producten zal dus een verkorte houdbaarheid aangegeven moeten worden. De houdbaarheid van de diverse middelen wordt vastgesteld in overleg met een deskundig apotheker.

❚ Behandelen van potentieel besmettelijke patiëntenmaterialen, gebruikte instrumenten en disposables Alle patiëntenmaterialen (secreten en excreten) dienen als potentieel besmettelijk beschouwd te worden. Het verzamelen en verwijderen van urine, faeces, sputum, braaksel etc. dient dan ook met handschoenen aan te gebeuren. De patiëntenmaterialen moeten daarbij in leken luchtdicht materiaal (plastic zak) verpakt worden. Soms kan het nodig zijn de excreta voor nader onderzoek af te leveren bij een ziekenhuis of laboratorium. Behandel het materiaal met de nodige zorg en probeer zo mogelijk een geschikte laboratoriumverpakking te krijgen, zodat veilig transport en een juiste behandeling gegarandeerd zijn. Soms is het van belang ervoor te zorgen dat het patiëntenmateriaal zelf niet besmet wordt. Dit is bijvoorbeeld het geval bij afgerukte lichaamsdelen die in het ziekenhuis weer aangehecht moeten worden. U moet deze zo steriel als onder de gegeven omstandigheden mogelijk is verpakken tijdens het transport naar het ziekenhuis. Ten aanzien van gebruikte materialen en afval geldt dat er in de ambulance, met name voor gebruikte injectienaalden en spuiten, een afvalvoorziening

❚ Materiaaldesinfectie Materialen die verontreinigd zijn met bloed of andere lichaamsvloeistoffen moeten na reiniging gedesinfecteerd worden. Reiniging vóór desinfectie is noodzakelijk om het desinfectans optimaal werkzaam te laten zijn. Ter desinfectie van verpleegtechnisch materiaal zal meestal gebruik ge142

4 Hygiëne en infectiepreventie

De intravasculaire katheter als porte d’entrée voor bacteriën

moet zijn (container). De werkgroep WIP geeft in haar richtlijnen uitvoerige instructies over reiniging, desinfectie en sterilisatie van intrumenten en materialen.

meewegen in het besluit ze in de acute situatie uit te voeren. Huiddesinfectie kan plaatsvinden met alcohol 70%, jodiumtinctuur of chloorhexidinetinctuur en is alleen effectief wanneer men de inwerktijd in acht neemt, namelijk tot de huid aan de lucht is gedroogd. Voorafgaand aan het inbrengen van een infuus, naaldconiotomie, het aanbrengen van een botschroef en het ontlasten van een spanningspneumothorax dient de huid te worden gedesinfecteerd. Desinfectie van de huid voorafgaand aan intramusculaire, intraveneuze en subcutane injecties is niet nodig.

Hygiëne in het directe patiëntencontact Directe patiëntencontacten, en met name invasieve procedures, vormen zowel voor patiënt als behandelaar de momenten met het hoogste besmettings- en infectierisico. Een aantal van dergelijke momenten worden hier nader belicht.

❚ Infusies en injecties Het is regelmatig nodig om een infuus in te brengen of een injectie toe te dienen. Het materiaal moet aseptisch behandeld worden en invasieve handelingen dienen aseptisch uitgevoerd te worden. Het relatief hoge besmettingsrisico dat samenhangt met dergelijke procedures moet

❚ Beademing, intubatie, bronchiaal toilet De te gebruiken beademingsballon of andere beademingsapparatuur dient na ieder gebruik gereinigd en (bij voorkeur) gesteriliseerd of gedesinfecteerd te worden. Dit is echter een moeizaam, 143

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

4.5 Prikaccidenten

omslachtig karwei en het wordt in de praktijk nogal eens vergeten. Eenvoudiger is het om van een disposable luchtfilter tussen ballon en patiënt gebruik te maken. Het filter dient na iedere patiënt te worden vervangen. Bij het uitzuigen van mond- en keelholte moet u met steriel en disposable materiaal werken. Zuurstof wordt in de ambulance in beginsel zonder bevochtiging toegediend, omdat in het verleden bleek dat bevochtigingsreservoirs niet of onvoldoende werden ververst vóór gebruik bij een volgende patiënt. Ze waren hierdoor meer dan eens een bron van soms ernstig verlopende luchtweginfecties. Voor langdurig transport van een beademde patiënt verdient tussenschakelen van een kunstneus de voorkeur boven gebruik van bevochtiging. Kunstneuzen zijn niet in de ambulance aanwezig en zullen dus moeten worden meegenomen uit het ziekenhuis.

Alle voorzorgsmaatregelen ten spijt, zal toch met regelmaat mogelijke blootstelling plaatsvinden via ‘bloed-bloed-contact’ (het echte prikaccident) of risicovol huid- of slijmvliescontact. In dat geval dient het stappenplan gevolgd te worden zoals vastgelegd in het Draaiboek Prikaccidenten, opgesteld door de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding m.b.t. postexpositieprofylaxe (PEP) voor blootstelling aan HBV, HCV en HIV. Onder ‘mogelijke blootstelling’ wordt in het draaiboek verstaan: expositie aan bloed of zichtbaar met bloed gecontamineerde lichaamsvloeistoffen door een percutane verwonding of door contact met slijmvlies of niet-intacte huid. Er moet, afgezien van de echte prikaccidenten, dus ook aan gedacht worden bij bijtverwondingen, bloedspatten op slijmvliezen, na mond-op-mondbeademing of bloedcontaminatie van niet-intacte huid. Ook na blootstelling via zogenoemde seks- of drugsaccidenten, moet PEP worden overwogen. Indien er een reëel risico bestaat op overdracht van het HIV virus is PEP therapie geïndiceerd. Bij de PEP therapie wordt een combinatie van meerdere anti-virale middelen toegediend. Dit moet zo spoedig mogelijk worden gestart, bij voorkeur binnen twee (2) uur na het accident, uiterlijk 72 uur na het accident. Indien de resultaten van het laboratoriumonderzoek bij de bron niet tijdig beschikbaar zijn, wordt overwogen om reeds te starten met PEP in afwachting van de uitslag. Bij een negatieve uitslag kan de PEP weer worden gestopt. PEP wordt voorgeschreven door - of onder supervisie van - een ervaren aidsbehandelaar.

❚ Wondverzorging Elke wond is in principe besmet. De directe maatregelen bij contact met een gewonde moeten dus zowel gericht zijn op desinfectie als op beperking van het verdere besmettingsrisico. Dus moet u: -wondcontact met niet-steriele voorwerpen en vloeistoffen vermijden; -hoesten en ‘vloeiend’ praten boven of in open wonden vermijden; -wonden reinigen of ontsmetten met geschikte en veilige middelen (bijv. steriele Savlodil); -wonden steriel afdekken; -zorgen voor een chirurgisch wondtoilet binnen 4 uur. Spoelvloeistoffen, zoals oogwater, mogen maar eenmalig gebruikt worden. Het is absoluut niet toegestaan om aangebroken verpakkingen met vloeistoffen voor gebruik in wonden, ogen of andere slijmvliezen, te bewaren.

Alvorens enige andere actie te ondernemen, dient de eerste onmiddellijke actie na ieder prikaccident te zijn dat de verwonde zichzelf goede EHBO verleent: laat de wond doorbloeden en, indien van toepassing, spoel de wond met zeep en water 144

4 Hygiëne en infectiepreventie

Samenvatting

na, waarna desinfectie met een huiddesinfectans moet plaatsvinden. Slijmvliezen met water of fysiologisch zout spoelen.

Ambulanceverpleegkundigen lopen, misschien meer nog dan andere werkers in de gezondheidszorg, door de aard van hun werk voortdurend het risico van besmetting en infectie. Kennis van relevante risicofactoren, van de principes van besmetting en infectie en van infectiepreventie zijn essentieel om tot een goede arbeidshygiëne te komen. Een aantal voor besmetting, infectie en infectiepreventie relevante definities en begrippen zijn behandeld. Ook de besmettingsbronnen en transmissieroutes zijn aan bod gekomen. Maatregelen om besmetting en infectie te voorkomen, de primaire preventie, zijn besproken. Er is stilgestaan bij de secundaire preventiemaatregelen (ook wel postexpositie-profylaxe of PEP genaamd) bij prikaccidenten. Tevens wordt er verwezen naar de richtlijnen ‘Infectiepreventie ten behoeve van de ambulancezorg’. Deze richtlijnen zijn getoetst door de Gezondheidsraad en worden door de Inspectie van de Gezondheidszorg gezien als professionele standaarden.

145

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Literatuur - Richtlijnen voor infectiepreventie binnen instellingen voor gezondheidszorg, 2e herziene druk, 1997. Ned. Ver. Arbeids- en Bedrijfskunde. - Philip S. Brachman. Transmission and principles of control, In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 3rd edition, Mandell, Douglas, Bennett (Eds), Churchill Livingstone. - Draaiboek Prikaccidenten. Landelijke CoĂśrdinatiestructuur infectieziektebestrijding, juli 2005. - Richtlijnen Infectiepreventie van de Werkgroep InfectiePreventie 1A, Persoonlijke hygiĂŤne medewerk(st)ers (april 1992), Reiniging en desinfectie van de handen en de huid (april 1993), Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen, (december 1993). - Infectiepreventie ten behoeve van de ambulancesector, Werkgroep Infectie Preventie, maart 2003.

146

HOOFDSTUK 5

Farmacologie en farmacotherapie

Inleiding Farmacologie betekent (Van Dale): de kennis en leer van geneesmiddelen en tevens de leer van reversibele inwerking van chemische stoffen op levende organismen. Farmacotherapie omvat kennis van de therapie met geneesmiddelen.

148

5 Farmacologie en farmacotherapie

5.1 Inleiding

5.2 Naamgeving van geneesmiddelen

Vertaald naar de praktijk kunnen we spreken van kennis hebben van en inzicht hebben in de achtergronden en de werking van geneesmiddelen. Naast de geneesmiddelen zelf, komen in dit hoofdstuk zowel farmacokinetiek, de leer van de omzetting van een geneesmiddel tot werkzaam product, als praktische toedieningsaspecten aan de orde. Er zal aandacht worden geschonken aan werking, indicatie, farmacokinetiek, bijwerkingen en diverse preparaten.

Geneesmiddelen staan vaak bekend onder meerdere namen, bijvoorbeeld furosemide en Lasix. De eerste is de stofnaam, ook wel genoemd de generieke (generische) naam. De tweede (in dit geval Lasix) is de merknaam, die vaak wordt aangegeven met het symbool 速, wat staat voor registered trademark. Soms zijn er meerdere merknamen: de stof diazepam b.v. heeft als merknamen zowel Diazemuls als Valium, als Stesolid. Soms zijn er ook meerdere stofnamen gangbaar, bijvoorbeeld epinefrine en natriumbicarbonaat/natriumwaterstofcarbonaat.

149

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

5.3 De ontwikkeling van ge-

5.4 Farmacokinetiek

neesmiddelen Voordat een toegediend geneesmiddel zijn werking kan uitoefenen, doorloopt het middel een aantal fasen. De farmaceutische fase omvat het vrijkomen van de stof uit de toedieningsvorm, zoals bijvoorbeeld een tablet zetpil of capsule,. Dit vrijkomen is voor ieder geneesmiddel verschillend en hangt onder andere af van de toedieningsvorm en van de oplosbaarheid van de stof. Na de farmaceutische fase is het geneesmiddel beschikbaar voor de absorptie naar de bloedbaan; men spreekt dan van de farmaceutische beschikbaarheid. Bij een intraveneuze injectie wordt deze farmaceutische fase in feite overgeslagen en wordt het middel direct aan de bloedbaan aangeboden De farmacokinetische fase omvat de processen die betrokken zijn bij de verdeling van het geneesmiddel over het organisme. Deze processen kunnen worden samengevat in vier onderdelen: absorptie, distributie, metabolisme en excretie (ADME). Uiteindelijk komt een (vaak gering) deel van de toegediende dosis bij de plaats van werking; men spreekt dan van de biologische beschikbaarheid van het farmacon (zie verder). De farmacodynamische fase beschrijft de wisselwerking tussen het geneesmiddel en de specifieke receptoren of aangrijpingspunten, waarna het effect optreedt. In de volgende paragrafen wordt de farmacokinetiek in de eerder genoemde vier onderdelen beschreven.

Vroeger werden geneesmiddelen uitsluitend gewonnen uit de natuur: ❚ Uit planten (bijv. morfine, atropine, digoxine, curare); ❚ Uit dierlijk materiaal (bijv. heparine, insuline); ❚ Uit menselijk materiaal (bijv. bloed, plasma, hormonen); ❚ Uit de bodem (bijv. natriumchloride, kaliumchloride, ijzerzouten); ❚ Uit micro-organismen (bijv. penicilline, insuline). Nog steeds is de natuur een zeer belangrijke bron van geneesmiddelen, ook van nieuwe middelen (bijv. Taxol®). Tegenwoordig worden natuurlijke stoffen veelal synthetisch gemaakt (in de fabriek), zoals epinefrine. Er komen steeds meer geneesmiddelen die in de natuur zelf niet voorkomen, maar synthetisch zijn gemaakt en effect blijken te hebben (bijv. fentanyl).

150

5 Farmacologie en farmacotherapie

5.5 Absorptie Tot slot willen we erop wijzen dat een aantal geneesmiddelen ook langs niet-enterale weg kan worden geabsorbeerd. Te denken valt aan absorptie via de huid (nitroglycerine-pleisters, fentanyl-pleisters, salicylzuur in zalven), via de trachea (epinefrine via de tube tijdens reanimatie), via de longen (inhalatie van bronchusverwijdende stoffen) of via de neus (LHRH-analoga, vasopressine).

Na orale toediening vindt absorptie (= opname) voornamelijk plaats in duodenum en dunne darm. Ook in de maag kan een aantal - voornamelijk zure - geneesmiddelen in aanzienlijke mate worden geabsorbeerd. Absorptie geschiedt altijd in opgeloste vorm, via passage door membranen. De snelheid waarmee dit gebeurt, is afhankelijk van de afgiftesnelheid uit de toedieningsvorm, de oplossnelheid en de mate van lipofilie (= vetoplosbaarheid,mate waarin de stof bindt aan vetten) van het geneesmiddel. Aangezien deze laatste eigenschap ook afhankelijk is van de pH van het maagdarmkanaal, kan men zich voorstellen dat hierdoor grote verschillen kunnen optreden. Ook in de mondholte kan absorptie plaatsvinden. Bij sommige geneesmiddelen verloopt deze zelfs vrij snel (onder andere bij nitroglycerine). Hiervan maakt men wel gebruik bij sublinguale (toediening onder de tong waarbij resorptie via slijmvlies optreedt) toediening.

Biologische beschikbaarheid Onder de biologische beschikbaarheid van een geneesmiddel wordt verstaan de fractie van de toegediende dosis, die de algemene circulatie bereikt. Van belang hiervoor is met name het vrijkomen van de stof uit de toedieningsvorm en de mate van absorptie. Daarnaast is de mate van leverklaring(mate waarin de lever de stof omzet tot onwerkzaam product) (zie verder) van belang. De biologische beschikbaarheid van een intraveneus toegediend geneesmiddel is per definitie 100%. Absorptieproblemen spelen hier per definitie niet. Oraal en rectaal toegediende geneesmiddelen daarentegen kunnen een aanzienlijk lager percentage hebben.

Absorptie en absorptiesnelheid De mate van absorptie van een geneesmiddel hangt onder andere af van de pH (zuurgraad) van het milieu waarin het geneesmiddel zich bevindt. De pH in het duodenum is tamelijk constant (78), maar in de maag is de pH sterk afhankelijk van de vullingsgraad van de maag en van gebruikte geneesmiddelen.

Butylscopolamine (BuscopanÂŽ) wordt zowel oraal als rectaal slecht geabsorbeerd: ongeveer 10%. Bij een koliekaanval heeft orale of rectale toediening dan ook weinig zin. Slechts van parenterale toediening kan een effect worden verwacht.

De absorptiesnelheid speelt bij vele, chronisch toegediende geneesmiddelen niet zoâ&#x20AC;&#x2122;n grote rol. Maar bij middelen waarbij een snel effect wordt verwacht, bijvoorbeeld analgetica, slaapmiddelen en antibiotica, is dit wel het geval. Verschillen in absorptiesnelheid treden op als gevolg van de toedieningsvorm (bijv. drank/tablet), zoutvorm van de stof en maagledigingssnelheid. 151

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

5.6 Distributie (verdeling)

middel naar een ander compartiment, evenals de snelheid waarmee dit gebeurt. Hoogmoleculaire stoffen (bijvoorbeeld heparine en dextranen) beperken zich na toediening tot het plasmacompartiment. Hydrofiele (goed in water oplosbare) farmaca zullen niet of slechts langzaam doordringen in vetweefsel zoals de hersenen. Omgekeerd zullen lipofiele stoffen voornamelijk terechtkomen in de vettige weefsels. Voorbeelden van sterk lipofiele middelen zijn insecticiden zoals DDT en anaesthetica, zoals isofluraan, ketamine en thiopental (Nesdonal®). Van de opiaten is fentanyl veel lipofieler dan morfine; het cerebrale effect van het fentanyl begint dan ook sneller dan dat van morfine. Tot slot moet nog worden opgemerkt dat de toegang tot het cerebrale compartiment voor een aantal farmaca is geblokkeerd door de zogenaamde bloedhersenbarrière, een vetachtige membraan, waardoor hydrofiele stoffen en bijvoorbeeld kwaternaire ammoniumverbindingen zoals methylatropine, neostigmine en glycopyrronium (Robinul®) hierin niet kunnen doordringen.

Via de bloedbaan wordt het geneesmiddel na absorptie over het organisme gedistribueerd. Een gedeelte is in opgeloste vorm in de plasmafase van het bloed aanwezig, een ander deel is gebonden aan plasma-eiwitten, voornamelijk albumine of zure glycoproteïnen. Zure geneesmiddelen (diclofenac) worden voornamelijk aan albumine gebonden; basische geneesmiddelen (bijv. lidocaine, morfine) vooral aan zogenoemde zure glycoproteïnen (eiwitten).

Binding aan eiwitten Albumine fungeert als een circulerende, tijdelijke opslagplaats voor het geneesmiddel: slechts de opgeloste (vrije) fractie van het middel is in staat celwanden te passeren en zo in weefsel door te dringen en een effect uit te oefenen. Het aan albumine gebonden deel is daarentegen onwerkzaam. Tussen vrije en gebonden fractie in het bloed bestaat een evenwicht. Anders gezegd: de eiwitbinding handhaaft een bepaalde vrije concentratie. De verhouding tussen vrije en gebonden fractie is voor elk geneesmiddel verschillend. We kennen farmaca met een lage albuminebinding, bijv. theofylline en kaliumzouten en farmaca met een hoge eiwitbinding, zoals acenocoumarol (Sintrom mitis®), antirheumatica (diclofenac, ibuprofen) en orale antidiabetica (glibenclamide).

Fictieve Verdelingsvolume Een begrip dat van belang is bij de kinetiek is het fictieve verdelingsvolume. Dit is de verhouding tussen de hoeveelheid van een geneesmiddel die in het lichaam aanwezig is en de concentratie van het middel in het plasma, anders gezegd: het (fictieve) volume dat het lichaam zou moeten aannemen om de concentratie van het middel overal gelijk te maken aan die in plasma. Hoe kleiner het fictief verdelingsvolume, hoe meer het middel zich qua verdeling beperkt tot de bloedbaan. Als voorbeelden kunnen gelden: enerzijds digoxine met een verdelingsvolume van ca. 750 liter, anderzijds heparine met 5 liter (alleen het circulerend volume). Theofylline heeft een verdelingsvolume van ca. 30 liter.

Transportprocessen De overgang van het ene compartiment naar het andere geschiedt doorgaans via passieve diffusie over membramen, zoals dat ook geldt voor de absorptie (bijvoorbeeld maagdarmkanaal bloedbaan) en uitscheiding (bloedbaan urine). De chemische structuur van een geneesmiddel speelt een belangrijke rol in de overgang van het 152

5 Farmacologie en farmacotherapie

5.7 Metabolisme Verschillende enzymsystemen kunnen worden gemeten (SGOT, SGPT, alkalische fosfatase, gamma-GT), met het doel op geleide hiervan eventueel de dosering aan te kunnen passen. Jammer genoeg is de op geleide hiervan gewijzigde dosering nooit nauwkeurig, aangezien veel geneesmiddelen door verschillende en veelal niet te meten enzymen worden afgebroken. Ook het verschijnsel van enzymbeïnvloeding door bepaalde factoren kan dosisaanpassing gewenst maken. Zo kunnen geneesmiddelen als cimetidine, erythromycine, isoniazide (INH) en tricyclische antidepressiva sommige enzymen remmen. Enzyminductie (= het sterker gaan werken van de enzymen) wordt onder andere veroorzaakt door fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, alcohol en zelfs roken. Een patiënt die gelijktijdig cimetidine en theofylline gebruikt, zal een lagere theofyllinedosering behoeven dan een patiënt zonder cimetidine. Een stevige roker kan tweemaal zoveel theofylline nodig hebben als op grond van zijn lichaamsgewicht te voorspellen is. Aan patiënten met epilepsie zal veelal als anticonceptiepil een hoger gedoseerde pil worden voorgeschreven, teneinde de betrouwbaarheid te kunnen garanderen.

Onder metabolisme of biotransformatie verstaat men de chemische omzetting van het middel tot producten die het lichaam gemakkelijker via de nieren kunnen verlaten. Het belangrijkste metabole orgaan is de lever, maar daarnaast vindt soms enige omzetting plaats in de darmwand (soms zelfs al in de mondholte), in de longen en soms in de nieren.

Metabole processen in de lever De lever beschikt over een groot aantal verschillende enzymen, die langs allerlei wegen het geneesmiddel kunnen afbreken: oxidatie, reductie, hydrolyse, de-acetylering et cetera. Na dit afbraakproces kunnen de ontstane metabolieten nog gekoppeld worden aan andere producten (conjugering), meestal met het doel een nog hydrofielere verbinding te maken, die makkelijker via de nieren kan worden uitgescheiden. Soms zijn de metabolieten van het farmacon zelf ook biologisch actief. Diazepam (Valium®) heeft een groot aantal werkzame metabolieten, zoals het desmethyldiazepam en het oxazepam. Het laatste is ook als geneesmiddel op de markt gebracht (Seresta®). Vanwege de individueel verschillende leverfunctie is het effect van diazepamtoediening dan ook wat moeilijk voorspelbaar. Oxazepam wordt zelf niet meer metabool afgebroken; het wordt alleen geconjugeerd en bij leverinsufficiëntie heeft oxazepam dan ook de voorkeur boven diazepam.

De mate van enzymremming of enzyminductie is vooraf moeilijk te voorspellen. Gezien de vele factoren die de leverfunctie kunnen beïnvloeden, zoals leeftijd, leverdoorbloeding, co-medicatie, rookgedrag, bestaande aandoeningen (decompensatio cordis!) is voor middelen als theofylline en anti-epileptica (middelen met een smalle therapeutische breedte) het doen van bloedspiegelbepalingen belangrijk geworden, te meer daar klinisch bewijs dat de spiegel goed is veelal ontbreekt.

Enzymremming en enzyminductie Het metabolisme van farmaca wordt, zoals we gezien hebben, sterk bepaald door de leverfunctie, hetgeen leverfunctiebepalingen van patiënten gewenst maakt. 153

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

5.8 Excretie

First-pass-effect Sommige geneesmiddelen worden bij eerste passage door de lever vrijwel volledig uit het bloed gehaald en metabool onwerkzaam gemaakt. Dit zogenoemde first-pass-effect kan zo sterk zijn, dat oraal toegediende middelen niet of nauwelijks werkzaam zijn, omdat na absorptie in de darm het middel via de venae portae eerst in de lever komt, alvorens in de algemene circulatie terecht te komen. Voor intraveneuze toediening geldt dit fenomeen veel minder sterk. Rectale of sublinguale toediening kan soms een goed alternatief zijn, omdat de vaten hier de lever goeddeels omzeilen.

De uitscheiding (excretie) van een geneesmiddel en zijn eventuele metabolieten uit het lichaam geschiedt vooral via de nieren (urine), maar kan ook deels verlopen via de lever (gal), de longen (uitademingslucht) en de huid (transpiratie). De mate waarin elk van deze excretiewegen gebruikt wordt, is per geneesmiddel verschillend, al is de nier kwantitatief meestal de belangrijkste. In de nieren vindt de excretie plaats via een drietal processen, namelijk glomerulaire filtratie, tubulaire terugresorptie en soms tubulaire excretie.

Nitroglycerine die oraal wordt toegediend, heeft een onbetrouwbaar effect, vanwege een zeer hoog first-pass-effect. Sublinguale en intraveneuze toediening is uiterst effectief, al blijft de werkingsduur door de hoge leverklaring kort. Lidocaïne is oraal als antiarrhythmicum in het geheel niet bruikbaar. Verapamil (Isoptin®) kan oraal wel worden gebruikt, maar moet vele malen hoger worden gedoseerd dan intraveneus om eenzelfde effect te bereiken (240-360 mg per dag oraal, tot circa 100 mg per dag intraveneus). Eenzelfde redenering geldt bijvoorbeeld voor morfine, propranolol (Inderal®) en salbutamol (Ventolin®).

Gentamicine en digoxine worden voor bijna 100% renaal uitgescheiden, evenals bijvoorbeeld kalium. De leverfunctie speelt dan ook in de dosering van deze middelen geen rol, maar de nierfunctie des te meer. Dosering kan dan ook goed geschieden aan de hand van de creatinineklaring, ondersteund door spiegelbepalingen. Geneesmiddelen als bisacodyl (Dulcolax®) en rifampicine (Rimactan®) worden voornamelijk via de gal uitgescheiden, terwijl een groot aantal andere farmaca hoofdzakelijk via de urine, maar deels ook via de faeces het lichaam verlaten. De dampvormige anaesthetica worden hoofdzakelijk geëlimineerd via de uitademingslucht.

Bij overschakeling van een orale op een intraveneuze medicatie, bijvoorbeeld wanneer een patiënt orale medicatie niet kan innemen, mag nooit zonder meer dezelfde dagdosering worden gebruikt als oraal. Bij vele van de bovengenoemde geneesmiddelen is de absorptie weliswaar goed, maar is er toch sprake van een lage orale biologische beschikbaarheid door het hoge first-pass-effect.

154

5 Farmacologie en farmacotherapie

Enkele halfwaardetijden Geneesmiddel digoxine fenobarbital proca誰namide theophylline morfine fentanyl insuline i.v. nitroprusside

Halfwaardetijd 40 - 50 uur 50 - 100 uur 3 - 4 uur 3 - 9 uur 4 - 6 uur 20 - 30 minuten 5 - 7 minuten 2 - 3 minuten

tabel 1

5.9 Eliminatie Theofylline behoeft dan nog slechts 2 x daags te worden toegediend. Insuline per intraveneuze bolusinjectie is zinloos. Vertraging van de binnenkomst in de bloedbaan is wel te realiseren: door subcutane injectie of een continu intraveneuze toediening via een infusiepompje.

Als maat voor de eliminatie (metabolisme en excretie) geldt het begrip klaring (clearance). Zo wordt onder de nierklaring verstaan: het volume bloed dat per tijdseenheid van die stof wordt gezuiverd. De klaring wordt doorgaans opgegeven in ml/minuut of liter/uur. In dit verband moet ook het begrip (eliminatie) halveringstijd of halfwaardetijd worden genoemd (symbool: T1/2). Hieronder wordt verstaan: de tijd waarin de concentratie van het geneesmiddel in het bloed met de helft is afgenomen. De T1/2 van geneesmiddelen loopt zeer uiteen, zoals blijkt uit de tabel. De opgegeven waarden gelden bij een normale nieren leverfunctie.

De grafiek, waarin de bloedspiegel van een geneesmiddel is uitgezet tegen de tijd, kan het begrip halfwaardetijd verduidelijken. Figuur Halfwaardetijd

Op grond van deze getallen kan worden ingezien dat voor oraal toegediende digoxine en fenobarbital een 1 x daagse dosering voldoende is. Proca誰namide en theofylline zullen frequenter gedoseerd moeten worden, om te voorkomen dat de bloedspiegel daalt tot beneden een werkzame waarde. De halveringstijd kan schijnbaar worden verlengd door het gebruik van retard-preparaten. 155

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Met de volgende grafiek, waarin de bloedspiegel van een geneesmiddel is uitgezet tegen de tijd, wordt het begrip halfwaardetijd verduidelijkt

Figuur Halfwaardetijd

5.10 Toediening van geneesmiddelen

gelijk is, mogen tabletten worden fijngemaakt, vergruisd en mogen capsules worden geopend. Soms levert dat een onaangename smaak op. Denk daarbij echter aan het volgende.

5.10.1 Enterale toediening van geneesmiddelen

Enteric coating Tabletten met de toevoeging â&#x20AC;&#x2DC;e.c.â&#x20AC;&#x2122;, enteric coated, verliezen bij fijnmaken het beschermende laagje, waardoor er bij inname meer maagklachten kunnen ontstaan, ofwel het geneesmiddel onwerkzaam wordt gemaakt.

Eerder is al gesproken over de absorptie van enteraal (oraal, rectaal) toegediende geneesmiddelen. Wat de toediening zelf betreft, maken we hier nog enkele opmerkingen. Tabletten en capsules dienen zo veel mogelijk heel te worden doorgeslikt. Wanneer dit niet mo156

5 Farmacologie en farmacotherapie

5.10.2 Parenterale toediening van geneesmiddelen

Vertraagde afgifte Orale middelen met een vertraagde werking, herkenbaar door toevoegingen als ‘retard’, ‘durette’, ‘slow release’, ‘SR’, ‘OROS’ en dergelijke, mogen nooit worden fijngemaakt, omdat de vertraagde werking dan verloren gaat en de patiënt blootgesteld wordt aan een plotseling te hoge dosis. In een dergelijke situatie kan men de dosering per keer verminderen en gelijktijdig de toedieningsfrequentie verhogen. De dagdosis moet gelijk blijven. Voorbeeld 1: 2 x daags 1 Theolair retard 350 mg via de sonde veranderen in 4 x daags een halve tablet; deze halve tablet mag men wel fijnmaken. Voorbeeld 2: 2 x daags 1 Kalium durette 1000 mg veranderen in 4 x daags 500 mg kaliumchloride in drankvorm. Voorbeeld 3: 2 x daags 20 mg MS-Contin, te veranderen in 4 x daags 10 mg morfine in drank- of capsulevorm. In een aantal gevallen kan men ook de inhoud van de - voor parenteraal gebruik bestemde - ampul oraal toedienen.

Intraveneus De perifere intraveneuze weg is de meest gebruikte parenterale route, om een aantal voor de hand liggende redenen. Centrale intraveneuze toediening komt echter steeds meer voor. Als nadelen hiervan gelden dat het aanleggen van een centrale lijn een medisch-specialistische handeling is en dat er meer kans is op infectie dan bij een perifere lijn. Tevens moeten sommige geneesmiddelen voorzichtiger worden gedoseerd vanwege de nabijheid van het hart. Als voordelen van een centrale lijn gelden echter de veel geringere kans op flebitis en de onafhankelijkheid van de perifere circulatie. De intra-ossale weg is een goed alternatief voor de intraveneuze weg en kan op dezelfde wijze worden gebruikt als de intraveneuze weg.

Epiduraal en spinaal Andere parenterale toedieningswegen zijn bijvoorbeeld de epidurale en de spinale. Deze peridurale of spinale toedieningen worden vaak toegepast voor pijnbestrijdingsdoeleinden. Voordelen van deze routes zijn dat het effect van analgetica veelal beter is en dat men aanzienlijk lager kan doseren dan intraveneus. Vanwege de potentiële risico’s van deze routes dienen de toe te dienen vloeistoffen aan hogere eisen te voldoen dan in het geval van i.v. toediening. Zo moet de pH van de vloeistof zich tussen vrij nauwe grenzen bewegen, omdat er anders gevaar bestaat voor neerslag van de eiwitten in de liquor. Vanwege de mogelijk desastreuze gevolgen van een infectie in de epidurale of spinale ruimte, (meningitis)vindt toediening veelal plaats via een bacteriefilter. Wanneer intermitterend wordt gespoten, dient dit langzaam te geschieden, om extreme drukverhoging in de liquorruimten te vermijden.

Rectale toediening Soms is rectale toediening een goed alternatief voor orale toediening. In veel gevallen dient de rectale dosis echter hoger te zijn dan de orale om hetzelfde effect te bereiken. De werking van zetpillen komt veelal traag tot stand en de werking wordt verminderd door voortijdige defaecatie. Het rectaal toedienen van een oplossing (klysma) geeft vaak wel een snel intredend effect (laxantia, diazepam). Ook MS-Contin (morfine) kan rectaal goed worden toegediend. Een groot aantal geneesmiddelen wordt rectaal niet of zo slecht geabsorbeerd, dat rectale toediening zinloos is.

157

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

5.10.3 Verloop modelstof bij verschillende toedieningsvormen

Intramusculair en subcutaan Intramusculaire toediening is geen aantrekkelijk alternatief voor intraveneuze toediening: de injecties zijn pijnlijk en de werkingsintrede is trager dan bij i.v. toediening. De i.m. route is wel geschikt wanneer een depotwerking wordt nagestreefd, dus een injectie die dagen of weken werkt (bijv. sommige psychofarmaca). Deze middelen zijn dan vaak opgelost in olie, of worden als onopgeloste stof (suspensie) ingespoten. Sommige middelen zijn vanwege de risico’s op shock riskant bij i.v. toediening en worden daarom i.m. toegediend (bijv. Jectofer®). Subcutane toediening is een andere parenterale route, die over het algemeen wordt toegepast wanneer een urenlang aanhoudend depot-effect wordt beoogd. Het gaat dan veelal om stoffen met korte halfwaardetijden (zoals insuline, heparines). Wanneer men insuline of heparine intramusculair zou spuiten, zou de werking aanzienlijk korter aanhouden dan bij de subcutane route, en bij heparine zouden bovendien hematomen ontstaan.

De verschillen tussen de diverse toedieningswegen zijn in de grafiek schematisch weergegeven. Hierin is verticaal de bloedspiegel van het desbetreffende geneesmiddel uitgezet en horizontaal de tijd. Op tijdstip 0 wordt eenmalig een middel toegediend aan een patiënt of vrijwilliger. In de grafiek is aangegeven wat het verschil in verloop is bij verschillende toedieningswegen van een modelstof, die op diverse wijzen is toe te dienen, in dezelfde dosis. In de grafiek is onder meer te zien dat het effect van een middel als intraveneuze injectie veel krachtiger is en ook veel sneller intreedt dan na een intramusculaire injectie. De eventuele bijwerkingen van een middel zijn met een i.m. injectie doorgaans minder. Wanneer het verschil tussen werkzame bloedspiegel en toxische bloedspiegel (spiegel waarbij bijwerkingen optreden) klein is, spreekt men van een middel met een geringe therapeutische breedte.

Endotracheaal Een bijzondere toedieningsroute is die via de trachea. Bij ventrikelfibrilleren en asystolie maakt men gebruik van toediening van bijv. epinefrine in een volume van 5-10 ml via de endotracheale tube. Absorptie zou via het tracheaslijmvlies snel plaatsvinden. Deze methode wordt met name toegepast wanneer de perifere circulatie vrijwel tot stilstand gekomen is. De mate en snelheid van absorptie bij endotracheale toediening staan overigens niet duidelijk vast. Duidelijk is wel dat men veelal aanzienlijk hoger moet doseren dan bij de intraveneuze toediening: epinefrine en atropine worden in de praktijk endotracheaal driemaal hoger gedoseerd. De voorkeur gaat daarom ook uit naar de intraveneuze toedieningsroute en indien niet beschikbaar de intraossale.

158

5 Farmacologie en farmacotherapie

Figuur Bloedspiegel

5.10.4 Wijze van parenterale toediening worden veelvuldig toegediend in de vorm van meermalen per dag intermitterende infusen (zoals veel i.v. antibiotica). De inlooptijd bedraagt dan ongeveer een uur. Continue infusie biedt de beste garantie voor het in stand houden van een bepaalde serum-, respectievelijk weefselspiegel. Voor veel geneesmiddelen is dit therapeutisch wenselijk (theofylline, heparine, kalium, fentanyl). Daarnaast is soms de halfwaardetijd zo kort, dat intermitterende i.v. toediening zeer frequent zou moeten plaatsvinden (insuline, heparine, dopamine, nitroprusside, nitroglycerine). Continue infusie biedt de beste mogelijkheid om door regeling van de inloopsnelheid het effect bij te stellen, vooral bij middelen met een korte halfwaardetijd.

Als het gaat om de wijze van toedienen, onderscheidt men bolusinjecties, intermitterende infusie en continue infusie. Aan bolusinjecties kan de voorkeur worden gegeven wanneer een zeer snel intredend effect wordt beoogd (furosemide, lidocaine). De kans op acute bijwerkingen is bij i.v. bolusinjecties echter aanzienlijk, vanwege de hoge serumspiegels die worden bereikt. Soms moet om deze reden langzaam geĂŻnjecteerd worden, of moet de ampulinhoud verdund worden tot bijv. 20 ml. Bij andere middelen is de kans op acute en gevaarlijke bijwerkingen zo groot dat i.v. bolusinjecties verboden zijn (kaliumchloride, bĂ¨tablokkers). Toediening van het geneesmiddel als klein-volume-infuus (50 of 100 ml) is om begrijpelijke redenen vaak een goed alternatief. Antibiotica 159

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

5.11 Effectiviteit en bijwer-

5.12 Infusen

kingen van geneesmiddelen Een infuus is een groot of klein volume vloeistof, dat over een langere tijd continu wordt toegediend.Dit kan via een infusiepomp of via een continu infuus.Van injectie spreekt men als een stof als bolus wordt toegediend Infusen worden in het algemeen intraveneus gegeven, maar ze kunnen ook intra-arterieel en onder bepaalde voorwaarden ook subcutaan(zoals insuline of morfine) toegediend worden. Groot-volume-infusen worden geleverd in glas, kunststof flacons of zakken. Infuusvloeistoffen of infusen moeten onder andere voldoen aan de volgende voorwaarden: ❚ zij moeten steriel zijn, dat wil zeggen: vrij van micro-organismen; ❚ de osmotische waarde moet bij voorkeur ongeveer gelijk zijn aan die van bloed; ❚ de zuurgraad (pH) moet bij voorkeur ongeveer gelijk zijn aan die van bloed; ❚ zij moeten helder zijn (uitgezonderd vetemulsie); ❚ zij mogen geen pyrogenen bevatten.

Elk geneesmiddel heeft niet alleen één of meerdere gewenste effecten, maar ook niet-gewenste effecten (bijwerkingen). Deze bijwerkingen kunnen onschuldig zijn, maar ook zeer ernstig. Soms zijn bijwerkingen vrijwel onvermijdelijk, dat wil zeggen dat een bepaalde bijwerking bijna altijd voorkomt bij de dosering die nodig is voor het gewenste klinische effect. Bijvoorbeeld: bij toediening van een adequate dosis morfine i.v. treedt bijna altijd bloeddrukdaling op. In dit geval spreekt men van een middel met een smalle therapeutische breedte. Het is dus zaak bij dit soort middelen behoedzaam te doseren. Er is ook een categorie bijwerkingen die slechts zo nu en dan optreedt en lang niet bij iedereen. Vaak is dit soort bijwerkingen ook onafhankelijk van de dosis. Een voorbeeld is het optreden van acute anafylactische reacties op een geneesmiddel.

5.12.1 Indeling groot-volume-infusen Vanuit therapeutisch oogpunt gezien kunnen de infusen als volgt worden ingedeeld.

Repair- of hersteloplossingen Hierbij gaat het om herstel dan wel handhaving van de vochtbalans. Toediening van zuiver water is echter niet mogelijk. Men moet een of meerdere stoffen toevoegen om de osmotische waarde (osmolaliteit) van de vloeistof op het niveau van de waarde van serum, respectievelijk intracellulaire vloeistof te brengen. De osmotische waarde van serum is even groot als die van 0,9% natriumchloride en die van 5% glucose. Hiermee 160

5 Farmacologie en farmacotherapie Middelen ter ontwatering Naast het gebruik van diuretica en dergelijke worden hiervoor ook hypertone infusen gebruikt, die vocht onttrekken aan de weefsels. Hiervoor gebruikt men mannitol (15 of 20%) of sorbitol (30 of 45%).

zijn de sterkten van een tweetal gangbare hersteloplossingen verklaard. Naast 0,9% NaCl of 5% glucose zijn als iso-osmotische oplossingen ook mogelijk: ❚ glucose-zout 1:1 (glucose 2,5% en NaCl 0,45%); ❚ glucose-zout 3:1 (glucose 3,75% en NaCl 0,225%). In bepaalde situaties gebruikt men ook wel licht hypo-osmotische hersteloplossingen, bijv. NaCl 0,65% of 0,45%. De indicatie is bijv. hyperosmolair coma.

Plasmavervangmiddelen Een van de belangrijkste eigenschappen van plasmavervangmiddelen is het vasthouden van vocht. Dit verschijnsel wordt bepaald door de colloïd-osmotische druk en is dus afhankelijk van de concentratie en het molecuulgewicht van het colloïd. Sommige oplossingen zijn iso-oncotisch (dat wil zeggen: de colloïd-osmotische druk van de oplossing is gelijk aan die van plasma), andere hyperoncotisch. Hoe groter het molecuulgewicht, des te minder goed wordt het middel door het lichaam geëlimineerd. Ook in de biologische afbraak zijn er verschillen tussen de preparaten. Dit laatste wordt des te belangrijker naarmate nierfunctiestoornissen aanwezig zijn of gaan optreden. De vervangmiddelen die ter beschikking staan, zijn dextranen, gelatinepreparaten en hydroxyethylzetmeel.

Corrigerende infusen Zowel een acidose, een alkalose als een verstoord elektrolytenevenwicht kan gecorrigeerd worden. Acidose zal vaker voorkomen dan een alkalose, maar bestrijding van de laatste is vaak veel problematischer. Een acidose kan bestreden worden met natriumbicarbonaat (8,4% respectievelijk 4,2%). In de ambulancezorg wordt dit alleen gedaan bij een asystolie en bij elektromechanische dissociatie (EMD). Dit is een snel verlopend proces. Het aanwezige bicarbonaat neemt immers het zuur weg door neutralisatie. Het daarnaast veel gebruikte natriumlactaat (onder andere in Ringer-lactaat) moet eerst in de lever worden omgezet in bicarbonaat, hetgeen ten minste enkele uren duurt. Tevens bestaat het gevaar dat zich bij shock een letale melkzuuracidose kan voordoen. Correctie van een verstoord elektrolytenevenwicht ten slotte vindt plaats door suppletie van de elektrolyten als Na, K, Ca, Mg en fosfaten. Natrium wordt gesuppleerd in de vorm van NaCl, kalium als KCl, calcium als calciumgluconaat of -chloride en magnesium als magnesiumsulfaat of -chloride.

Dextranen Dextranen zijn gepolymeriseerde glucosemoleculen die langs bacteriële weg bereid worden, waarna een verdere zuivering plaatsvindt. In Nederland worden dextranen gebruikt met een gemiddeld molecuulgewicht van 40.000, respectievelijk 70.000 D (dalton). Deze worden wel aangeduid als dextran-40, respectievelijk dextran-70. Preparaten: ❚ Dextran-70 6%, onder andere Macrodex®; ❚ Dextran-40 10%, onder andere Rheomacrodex®; ❚ Dextran-40 5%, onder andere Isodex®.

161

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige gewicht 69.000 D). De kleinere moleculen worden renaal geklaard en de grotere worden hepatisch afgebroken, waarna de brokstukken weer renaal worden geklaard. Het volume-effect van infusie van hydroxyethylzetmeel is dus langduriger dan dat van gelatines. De preparaten Elohaes®, Haessteril 6%® en Hemohes 6%® zijn iso-oncotisch, terwijl Haes-steril 10%® en Hemohes 10%® hyperoncotisch zijn. Deze middelen, met name de iso-oncotische, worden wel gebruikt om de colloidosmische druk (COD) te verhogen. Traditioneel wordt in deze situatie veelal albumine 20% toegediend, maar het nut hiervan is niet beter dan van vervangmiddelen, en de kosten zijn hoog.

Rheomacrodex® is hyperoncotisch - en dus in staat vocht aan de weefsels te onttrekken - en heeft als bijkomende eigenschap dat de stolling beïnvloed kan worden. Bij toediening van meer dan 1 liter per dag moet de nierfunctie goed in de gaten gehouden worden, omdat de dextranconcentratie in de nier anders zo hoog kan worden dat anurie kan ontstaan. Daarnaast kan overvulling van het vaatbed optreden. Iso-oncotische dextran-40 (Isodex® en dergelijke) is vooral geïndiceerd als volumesubstituant bij bloedverlies.

Gelatine-derivaten De gebruikte iso-oncotische gelatinederivaten verschillen in molecuulgewicht en concentratie, zoals: ❚ polygeline 3,5% (Haemaccel®) en ❚ gelatine (modified) 3,0% (Gelofusine®). Gelatinederivaten worden in het lichaam gemakkelijk afgebroken. Bij een normale nierfunctie wordt circa de helft binnen enkele uren uitgescheiden. Het gemiddeld molecuulgewicht bedraagt ongeveer 35.000 D. Gelatines geven in het algemeen weinig problemen. Overgevoeligheidsreacties komen bij de gelatinederivaten mogelijk vaker voor dan bij de dextranen. Haemaccel® geeft soms wat problemen als gelijktijdig volbloed wordt toegediend (hoog calciumgehalte).

Hydroxyethylzetmeel-derivaten Hydroxyethylzetmeel-derivaten zijn afgeleiden van zetmeel, die door chemische substitutie beter bestand zijn gemaakt tegen afbraak in het lichaam. Er bestaan verschillende typen, afhankelijk van de substitutiegraad. Het gemiddeld molecuulgewicht (het is een mengsel van stoffen) bedraagt 200.000 D, aanzienlijk hoger dus dan de gelatines en de dextranen (van albumine is het molecuul162

5 Farmacologie en farmacotherapie

5.13 Neurotransmissie, neu-

5.14 Het autonome zenuw-

ronen, transmitters

stelsel

Veel informatie in het organisme wordt verspreid via zenuwen, neuronen. Neuronen zijn in feite lange banen, waarlangs een elektrisch signaal wordt vervoerd van de ene plek naar de andere. Het signaal over een zenuw verplaatst zich door het ontstaan van ladingsverschillen over het membraan van de zenuw. Aan het eind van een neuron geschiedt de overdracht naar een volgend neuron, of naar een cel, echter niet meer via een ladingsverschil, maar via een chemische stof, een zogenoemde neurotransmitter of transmitter. Deze chemische stof ligt opgeslagen aan het eind van de zenuwbanen en wordt onder invloed van het ladingsverschil vrijgemaakt. De transmitter (te vertalen als overdrachtsstof) verplaatst zich door de spleet tussen het ene neuron en het andere (spleet = synaps) en aan de overzijde aangekomen, bindt deze zich aan de zogenoemde receptoren. Door deze binding gaat het signaal verder. Chemische stoffen spelen dus een cruciale rol in de zenuwoverdracht. De transmitter in het willekeurige zenuwstelsel is de stof acetylcholine (en deels ook nicotine) en in het onwillekeurige (autonome) zenuwstelsel gaat het om epinefrine en acetylcholine. Inspuiting van een transmitter bij een patiënt (bijv. epinefrine) brengt dus effecten teweeg die dezelfde zijn als krachtige prikkeling van het desbetreffende zenuwstelsel. Het is ook mogelijk overdracht van de prikkel te remmen of zelfs te voorkomen door met een chemische stof de receptor te blokkeren. De transmitter kan dan zijn werk niet doen. Stoffen die (een deel van) de sympathicus blokkeren, zijn de zogenoemde bètablokkers (zoals Selokeen). Een stof die de parasympathicus blokkeert is bijvoorbeeld atropine.

Het autonome zenuwstelsel, ook wel onwillekeurig zenuwstelsel genoemd, innerveert die organen en functies, die niet met de wil zijn te beïnvloeden. Als voorbeeld de hartfunctie: het hart reguleert zijn frequentie en output ‘vanzelf’, autonoom. Het autonome zenuwstelsel bestaat uit twee helften die elkaars tegenhanger zijn, te weten het sympathische en het parasympathische systeem. Deze twee systemen zijn in een zeker evenwicht met elkaar: bij actie domineert de sympathicus (‘fight, fright, flight’), bij rust domineert de parasympathicus. Hieruit is af te leiden wat de uitwerking is van een dominante sympathicus op relevante organen en systemen: al die effecten die een grote plotselinge inspanning (actie) mogelijk moeten maken, zoals toename van contractiekracht en frequentie van het hart, verwijding van de luchtwegen, redistributie van bloed (vanuit de periferie en de spijsverteringsorganen naar centraal en naar de spieren, en een verslapping van de blaas- en darmmusculatuur. De parasympathicus is dominant in rust en bewerkt dus een bradycardie, bronchoconstrictie, contracties van darmen blaasmusculatuur en secretie van spijsverteringsklieren. Al deze genoemde effecten kunnen voor wat betreft de sympathicus worden nagebootst door bij iemand epinefrine in te spuiten, en voor wat betreft de parasympathicus door acetylcholine te injecteren. Vanwege deze twee neurotransmitters heet het sympathische systeem ook wel het adrenerge systeem. Het parasympathische systeem wordt ook wel het (acetyl)cholinerge systeem genoemd.

163

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

De invloed van het autonome zenuwstelsel op organen etc. Orgaan/weefsel

Parasympaticus

Sympaticus

Bloedvaatjes huid Coronairvaten Spiervaten Mesenteriaalvaten Traanklieren Zweetklieren Speekselklieren Maagdarmklieren Bronchusspieren Galblaas Hart Pupil Urineblaas Maagdarmkanaal

Vernauwing Vernauwing Verwijding Secretie Secretie Speekselvloed Secretie Constrictie Contractie Bradycardie Contractie (miosis) Contractie Verhoogde tonus en motiliteit

Vaatvernauwing Verwijding Verwijding Vernauwing Dilatatie Tachycardie Verwijding (mydriasis) Dilatatie Verlaagde tonus en motiliteit

tabel 2

echter een toegediende cholinesteraseremmer (bijv. neostigmine of fysostigmine) de normale afbraak sterk remt, komt er veel meer transmitter dan gebruikelijk aan de overkant, met als resultaat een veel krachtiger effect. Daarnaast kan het voorkomen dat er zo veel transmitter bij de receptor komt, dat een blokker wordt weggedrukt.

5.15 Be誰nvloeding van de parasympathicus De parasympathicus kan worden nagebootst door toediening van acetylcholine of andere stoffen, die eenzelfde effect op de receptoren hebben als acetylcholine. Deze laatste heten parasympathicomimetica of cholinergica. De parasympathicus kan worden geblokkeerd door toediening van blokkers of parasympathicolytica (ook wel anticholinergica genoemd). Een bijzondere groep parasympathicomimetica zijn de cholinesteraseremmers. De transmitter acetylcholine wordt in de synaps deels afgebroken door het daar aanwezige enzym (acetyl)cholinesterase. Onder normale omstandigheden komt er voldoende transmitter aan de overkant om een effect te bewerken. Wanneer

5.15.1 Twee verschillende parasympatische receptoren Het parasympatische stelsel kent twee verschillende receptoren: de muscarine-receptoren en de nicotine-receptoren. Deze worden zo genoemd omdat de prikkeling van de muscarine-receptoren effecten geeft die sterk lijken op de werking van het paddestoelengif muscarine en omdat prikkeling van de nicotine-receptoren effecten geeft die ook teweeggebracht worden door inname van veel nicotine. 164

5 Farmacologie en farmacotherapie stelsel, als premedicatie bij ingrepen en als bronchospasmolyticum met verwijding van de luchtweg en vermindering van de brochiaalsecretie. Ipratropium of atrovent inhalatie aerosol is een veelgebruikt middel uit deze groep,werking treedt op na 15 minuten en is maximaal na 1 a 2 uur uitgewerkt. Toediening van een dergelijk middel remt de parasympathicus, wat betekent dat de sympathicus domineert. Voor het hart betekent toediening van atropine, dat de parasympathische zenuwbanen die het hart innerveren (de N. vagus) worden geblokkeerd, zodat de remmende werking van de N. vagus op hartfrequentie en contractiekracht wegvalt. Het resultaat is een duidelijke verbetering van de hartfunctie (epinefrine-effect). De bijwerkingen van anticholinergica liggen voor de hand: obstipatie, urineretentie, droge mond en huid, tachycardie. Met name atropine kan daarnaast centrale bijwerkingen geven: hallucinaties, psychotische reacties, angst, agitatie. Methylatropine heeft deze centrale bijwerkingen niet.

Acetylcholine heeft op de muscarine-receptoren de volgende effecten: ❚ Verhoging van de secretie van bronchus-, zweet-, traan-, speeksel- en spijsverteringsklieren; ❚ Pupilvernauwing; ❚ Bronchoconstrictie; ❚ Verhoging tonus en beweeglijkheid maagdarmkanaal; ❚ Verhoging tonus en beweeglijkheid blaas en ureter; ❚ Vertraging hartfrequentie. Acetylcholine heeft op de nicotine-receptoren de volgende effecten: ❚ Contractie van de dwarsgestreepte spieren; ❚ Afgifte van epinefrine uit de bijnier; ❚ Stimulatie centraal zenuwstelsel. Een stof als atropine blokkeert de muscarine-receptoren, maar niet de nicotine-receptoren.

5.15.2 Parasympathicomimetica Hiertoe behoren stoffen als acetylcholine, carbachol, pilocarpine, neostigmine, fysostigmine en distigmine (Ubretid). Ze worden vooral toegepast bij (postoperatieve) blaas- en darmatonie, bij glaucoom en ter opheffing van een spierblokkade (neostigmine). De bijwerkingen liggen voor de hand: o.a. zweten, speekselvloed, diarree, bradycardie.

5.15.3 Parasympathicolytica (anticholinergica) Het bekendste anticholinergicum is atropine. Andere zijn methylatropine, scopolamine, butyl-scopolamine (Buscopan) en biperideen (Akineton). Parasympathicolytica worden met name toegepast bij bradycardie, bij spasmen en kolieken van maagdarmkanaal en urogenitaal 165

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

5.16 Beïnvloeding van de

5.16.2 Sympathicomimetica (adrenergica)

sympathicus

Sympathicomimetica hebben, afhankelijk van de mate waarop zij op één of meerdere van de receptoren aangrijpen, de volgende indicaties: ❚ Bronchospasmen, COPD. Voorbeelden zijn salbutamol (Ventolin), terbutaline (Bricanyl); ❚ Decongestie van neus- en oogslijmvlies. Bijvoorbeeld xylometazoline (Otrivin); ❚ Vasoconstrictivum ter versterking van de werking van lokale anesthetica. Bijvoorbeeld epinefrine zelf; ❚ Hartblok. Bijvoorbeeld epinefrine; ❚ Cardiogene, septische en anafylactische shock. Het gaat hier met name om het positief inotrope effect. Voorbeelden zijn (nor)epinefrine, dopamine, dobutamine; ❚ Dreigende abortus of partus praematurus om de uteruscontracties te remmen. Bijvoorbeeld fenoterol (Partusisten); ❚ Glaucoom (onder andere mydriatische werking).

De sympathicus kan worden nagebootst door toediening van epinefrine en soortgelijke stoffen, de zogenoemde sympathicomimetica of adrenerge middelen. De sympathicus kan worden geremd of geblokkeerd door toediening van blokkers of sympathicolytica.

5.16.1 Drie verschillende sympathische receptoren De effecten van de sympathicomimetica en -lytica zijn tamelijk complex, doordat we hier te maken hebben met ten minste drie typen receptoren (α, ß1 en ß2). Deze receptoren zijn in het lichaam verschillend verdeeld. De belangrijkste effecten zijn (met de betrokken receptor): ❚ Toename frequentie en contractiekracht van het hart (ß1); ❚ Bronchodilatatie (ß2); ❚ Vernauwing bloedvaten van huid en splanchnicusgebied (α); ❚ Verwijding van de vaten van de skeletspieren en van de coronairvaten (ß2); ❚ Mydriasis door stimulering irisdilatator (α); ❚ Toeneming van de glucogenolyse en lipolyse (ß1).

Bèta-1-sympathicomimetica (Positief inotropica) Omdat er maar een klein verschil is tussen werkzame en toxische dosis bij digoxine, is er veel onderzoek gedaan naar andere geneesmiddelen met een positief inotrope werking. In eerste instantie komen sympathicomimetica hiervoor in aanmerking, zoals epinefrine, norepinefrine en isoprenaline, later gevolgd door dopamine, dobutamine en dopexamine. Een van de problemen bij gebruik van deze middelen is de zogenoemde ‘down-regulatie’ van de ß1-receptoren, die binnen enkele uren al kan optreden, waardoor er een soort gewenning optreedt. Een nadeel van deze middelen is de stijging van het cardiale zuurstofverbruik.

Epinefrine grijpt aan op alledrie de genoemde receptoren, terwijl er ook middelen zijn ontwikkeld die selectief op één of twee van de receptoren aangrijpen.

166

5 Farmacologie en farmacotherapie Norepinefrine Norepinefrine heeft in essentie dezelfde eigenschappen als epinefrine, zij het dat norepinefrine een sterker α-effect heeft, terwijl het ß1-effect geringer is dan dat van epinefrine. Door het sterk vasoconstrictieve effect neemt de arteriële tensie sterk toe. Reflexmatig neemt de vagusactiviteit toe, zodat doorgaans een bradycardie ontstaat, ondanks de positief chronotrope werking van de stof (ß1-effect). Het positief inotrope effect is wel merkbaar. Norepinefrine veroorzaakt minder tachyaritmieën dan epinefrine. Het effect van norepinefrine op de ß2-receptoren is minimaal. Op grond van het iets andere werkingsprofiel geven sommigen aan norepinefrine de voorkeur bij de behandeling van hartstilstand en bij cardiogene shock met ernstige hypotensie, eventueel in combinatie met dobutamine.

Epinefrine Epinefrine heeft zowel een α-, ß1- als ß2-sympathicomimetische werking. De stof is zowel positief inotroop als chronotroop. Epinefrine verhoogt de prikkelbaarheid van de ventrikels. De perifere weerstand neemt toe door de α-werking (perifere vasoconstrictie). De coronaire bloeddoorstroming neemt toe door secundaire mechanismen. Het effect op de bloeddruk is dosisafhankelijk en onvoorspelbaar. Vanwege de sterk vasoconstrictieve werking, hetgeen voor de functie van de perifere organen ongunstig is, en de grote kans op inductie van ventriculaire aritmieën, heeft epinefrine in de cardiologie en ambulancezorg een beperkt, maar belangrijk toepassingsgebied: asystolie, circulatiestilstand met ventrikelfibrilleren/ventriculaire tachycardie en ernstige bradycardie, niet reagerend op atropine. Overige indicaties zijn ernstige anafylactische shock, en als vasoconstrictivum toegevoegd aan lokaal anaesthetica.

De overige bijwerkingen van norepinefrine zijn gelijk aan die van epinefrine. De centrale effecten (nervositeit, gejaagdheid, et cetera) komen minder vaak voor.

Er zijn twee preparaten gangbaar, namelijk ampullen van 1 ml = 1 mg (0,1%) en van 10 ml = 1 mg (0,01%). De laatste sterkte wordt doorgaans gebruikt voor intraveneuze toediening. De 0,1% oplossing wordt veelal subcutaan gegeven. Bij pogingen tot reanimatie wordt epinefrine ook wel in zeer hoge doseringen gegeven, bijv. 3 mg endotracheaal.

Isoprenaline Isoprenaline is een synthetische afgeleide van epinefrine. Het belangrijkste verschil met epinefrine is dat isoprenaline geen α-effect heeft, maar uitsluitend een ß1- en een ß2-effect. Isoprenaline is dan ook positief inotroop en chronotroop, de cardiac output neemt gewoonlijk toe. Door de ß2-werking ontstaat arteriële vaatverwijding, met name in spiervaten, maar ook elders. De perifere weerstand daalt daardoor en de veneuze terugvloed naar het hart neemt toe. De doorstroming van de coronairvaten neemt ook toe. De perfusie van de perifere organen, met name de nier, wordt weinig of niet beïnvloed.

De bijwerkingen liggen voor de hand: aritmieën (bijvoorbeeld ventrikeltachycardie en ventrikelfibrilleren), tensieschommelingen, angst, onrust, gejaagdheid, nervositeit, opwinding, hoofdpijn, palpitaties, afname doorbloeding perifere organen (nieren et cetera).

167

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige ring’), veelal in combinatie met dobutamine.

Als indicaties gelden sinusbradycardie, die niet reageert op atropine, AV-block en soms cardiogene shock.

De bijwerkingen zijn weer in essentie die van epinefrine. Dopamine veroorzaakt echter minder aritmieën.

De bijwerkingen zijn weer grotendeels vergelijkbaar met die van epinefrine. Isoprenaline veroorzaakt echter minder ventrikelprikkelbaarheid dan epinefrine. De cardiale zuurstofbehoefte wordt verhoogd, zodat voorzichtigheid geboden is, bijvoorbeeld bij cardiogene shock na een hartinfarct. Ook kunnen angineuze klachten ontstaan dan wel toenemen bij patiënten met preëxistente angina pectoris.

Dobutamine (Dobutrex®) Dobutamine heeft voornamelijk een effect op de ß1-receptoren, waardoor een positief inotroop effect ontstaat. Tevens bestaat er een gering effect op de ß2-receptoren. De ontstane vasodilatatie is net voldoende om de hartfrequentie in lagere doseringen maar weinig te laten toenemen. Dobutamine heeft geen α-effect en grijpt ook niet aan op de dopamine-receptoren. Dobutamine is derhalve minder chronotroop dan dopamine. Bovendien is er een meer lineaire dosis-effectrelatie.

Dopamine Dopamine is een lichaamseigen stof die behalve op de sympathische receptoren ook aangrijpt op de dopamine-receptoren, die in veel weefsels en organen aanwezig blijken. Dit dopamine-effect is reeds in lage doses aanwezig, nog voor het effect op het hart zichtbaar wordt, en manifesteert zich als verbetering van de perifere circulatie. Vooral de coronaire, renale, mesenteriale en cerebrale vaten worden verwijd, waardoor de perfusie toeneemt. Reeds lage doseringen (0,5-1,0 microg/kg/min) hebben daarom bij patiënten met shock en oligurie een positief effect op de diurese. Tevens heeft dopamine een ß1-effect. Pas in hogere doseringen (doorgaans boven 10 microg/kg/ min) wordt de α-werking merkbaar, waardoor de verbeterde perifere circulatie weer verslechtert.

Als indicaties gelden diverse vormen van shock en de acute behandeling van hartfalen met een lage cardiac output. Doorgaans wordt een lage dosis dopamine toegevoegd om de perfusie van de perifere organen te bevorderen en de diurese op gang te houden. De bijwerkingen zijn in essentie dezelfde als die van epinefrine. Preparaten: flacons met 250 mg poeder, of oplossing 10 ml = 250 mg of andere sterkten.

Bèta-2-sympathicomimetica Aangezien bèta-2 receptoren vooral in de longen aanwezig zijn, en stimulatie hiervan leidt tot bronchusverwijding, worden deze middelen toegepast bij benauwdheid en COPD. Vanouds werd epinefrine gebruikt bij deze indicaties, omdat het effectief was, maar er waren veel ongewenste cardiale bijwerkingen (bèta-1 effecten). Rond 1970 zijn er stoffen gekomen met een selectievere werking op de bèta-2-receptoren, de zogenoemde bèta-2-sympathicomimetica, ofwel kortweg de

Als indicaties gelden diverse vormen van shock (cardiogene, septische, traumatische). Verder vindt dopamine-toepassing plaats bij refractaire decompensatie, in de acute behandeling van hartfalen met een lage cardiac output en bij patiënten met oligurie met lage tot normale perifere weerstand. In lage doseringen wordt dopamine vooral gebruikt om de diurese te verbeteren (‘nierdose168

5 Farmacologie en farmacotherapie bronchoconstrictie optreedt. Daarnaast is blokkade van de ß1-receptoren verantwoordelijk voor een daling in de renale afgifte van renine. Blokkade van de ß2-receptoren heeft een aantal hormonale effecten: afname van de glucogenolyse in de spieren, afname van de lipolyse in vetweefsel en daling van de insulineproductie.

bèta-2-mimetica. De bekendste zijn salbutamol (Ventolin) en terbutaline (Bricanyl). Met name in overdosering verliezen deze middelen hun selectiviteit voor de luchtwegen en worden de bèta-1effecten zichtbaar (trillende handen, nervositeit, hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid, en bij verdere dosisverhoging tachycardie, ritmestoornissen). Deze middelen kunnen op diverse manieren worden toegediend: subcutaan, per infuus, oraal en lokaal. Bij dit laatste moet men denken aan inhalatie per dosisaërosol, poederinhalatie (bijv. de Bricanyl-turbuhaler) of als vloeistofverneveling (bijv. de salbutamol-vloeistof). De toediening per inhalatie is zeer gangbaar geworden, omdat slechts een geringe dosis nodig is, het effect doorgaans snel intreedt en de patiënt zelf er goed mee kan leren omgaan. Belangrijk nadeel is echter de aanzienlijke kans op overdosering door onjuist gebruik.

Selectiviteit Sommige bètablokkers (bijvoorbeeld propranolol) grijpen op beide typen receptoren aan, terwijl andere meer selectief de ß1-receptoren blokkeren. De laatste groep, met als voorbeeld metoprolol, staat bekend als cardioselectief, dat wil zeggen: zij hebben vooral invloed op het hart en veel minder op bronchiën en bloedvaten. Niettemin kan ook bij toepassing van ß1-blokkers bronchoconstrictie optreden (cave bij cara-patiënten). De selectiviteit is namelijk dosisafhankelijk: bij hogere doseringen neemt de selectiviteit af.

5.16.3 Sympathicolytica 5.16.4 Toepassingen van bètablokkers

Met name stoffen die de bètareceptoren blokkeren zijn van belang: de zogenoemde bètablokkers. Deze worden niet gebruikt in de ambulancezorg. De bètablokkerende middelen bewerken een competitieve blokkade van bètareceptoren van de sympathicus. Men heeft deze ß-receptoren kunnen onderscheiden in twee typen, namelijk ß1 en ß2. Deze twee typen receptoren bevinden zich in verschillende organen, cellen en biochemische structuren. De bètablokkers blokkeren onder meer: de ß1-receptoren van het hart, waardoor de hartfrequentie (chronotroop effect), de contractiekracht (inotroop effect), de AV-geleidingssnelheid en de automatie afnemen, met als gevolg een stijging van de perifere weerstand; de ß2-receptoren van de (coronaire) vaten, waardoor de doorstroming enigszins afneemt; de ß2-receptoren van de bronchiën, waardoor

1. ❚ Angina pectoris Door hun negatief chronotroop effect verminderen zij de zuurstofbehoefte van het hart. Dit is zowel in rust als bij inspanning het geval. Bovendien wordt de hartarbeid verminderd door blokkering van de sympathicusinvloed. Dit effect overheerst de verminderde doorstroming van de coronairvaten. Voor behandeling van een acute aanval zijn ß-blokkers niet geschikt. 2. ❚ Hartaritmieën De werking van bètablokkers als anti-aritmica berust op een blokkering van de ß1-receptoren van het myocard. Hun toepassing is zowel profylactisch als therapeutisch. Zij zijn effectiever bij supraventriculaire 169

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige tief. In deze situaties wordt wel gebruikgemaakt van lage doses van selectieve bètablokkers (met name metoprolol en carvedilol).

dan bij ventriculaire tachycardieën. Bètablokkers zijn vooral geïndiceerd bij tachy-aritmieën ten gevolge van een teveel aan epinefrineactiviteit (bij voorbeeld sinustachycardie, overdosering ß-mimetica, stress, feochromocytoom), bij hyperthyreoïdie en bij een (ondanks digitalisatie) te hoge ventrikelfrequentie bij atriumfibrilleren en -flutter. Daarnaast vindt nog toepassing plaats bij bijvoorbeeld supraventriculaire tachycardie en -extrasystolen. Sotalol is hier veelal het voorkeurmiddel, aangezien het ook nog op een andere wijze anti-aritmisch werkt.

6. ❚ Andere toepassingen Voor de volgende indicaties worden ß-blokkers ook wel toegepast: migraineprofylaxe, glaucoom (als oogdruppel), hyperthyreoïdie, essentiële tremor, psychosen, preventie van plankenkoorts en examenvrees, en als niet-sederend anxiolyticum.

5.16.5 Toedienen van bètablokkers Intraveneuze bètablokkade Van propranolol, atenolol, metoprolol en sotalol zijn ampullen voor intraveneuze toediening beschikbaar. Aangezien deze stoffen na orale toediening een tamelijk groot first-pass-effect hebben, wordt intraveneus aanzienlijk minder op gewichtsbasis toegediend. Het effect op de hartfrequentie is direct na intraveneuze toediening waarneembaar. Toediening dient zeer voorzichtig onder ECG-controle plaats te vinden. Vanwege de lange halveringstijd en het grote verdelingsvolume zijn bètablokkers moeilijk stuurbaar en blijft hun werking na beëindigen van het infuus lang aanhouden. Voor snelle en kortdurende controle van de ventrikelfrequentie bij atriumfibrilleren of -flutter kan een intraveneuze ß-blokker met korte halveringstijd en een klein verdelingsvolume zinvol zijn, evenals in sommige gevallen van sinustachycardie. Een dergelijk middel is het esmolol (Brevibloc®), met een T1/2 van negen minuten.

3. ❚ Hypertensie Het werkingsmechanisme van ß-blokkers bij hypertensie is nog niet goed opgehelderd. Bij hypertensie is eenmaal-daagse toediening (oraal) veelal effectief. 4. ❚ Preventie recidief hartinfarct Indien zo snel mogelijk na een doorgemaakt infarct begonnen wordt, kunnen ß-blokkers de kans op een recidief hartinfarct, en dus de mortaliteit, verminderen. Men spreekt in dit verband wel van secundaire preventie. Gezien de vele potentieel schadelijke hemodynamische bijwerkingen en de vele contra-indicaties van ß-blokkers, wordt secundaire preventie veelal slechts uitgevoerd bij patiënten bij wie een aanzienlijk risico op reïnfarcering of plotselinge hartdood aanwezig is (bijvoorbeeld groot infarct, ernstige vroege aritmieën).

5. ❚ Decompensatio cordis met een te sterk gestimuleerde sympathicus Bij decompensatie treedt als compensatiemechanisme onder meer op dat de sympathicus wordt geactiveerd, met als bedoeling de cardiac output te doen toenemen. Door de stijging van de frequentie werkt dit echter soms contraproduc170

5 Farmacologie en farmacotherapie

5.17 Vaatverwijdende

Afbouwen van bètablokkade Het plotseling staken van een ß-blokker bij patiënten met een ischemische hartaandoening, kan leiden tot exacerbatie van angineuze klachten (die weinig reageren op nitroglycerine), en zelfs tot het optreden van een hartinfarct. Bij patiënten met hypertensie kan het abrupt staken van een ß-blokker aanleiding geven tot een syndroom lijkend op een acute thyrotoxicose: gespannenheid, angst, tachycardie, excessief zweten. Om deze reden wordt aanbevolen een bètablokker uit te sluipen over een periode van bijvoorbeeld enige weken.

middelen Vaatverwijdende middelen zijn farmaca die een daling van de vaatweerstand kunnen bewerkstelligen. Zij kunnen als ‘unloading drugs’ worden toegepast bij onder andere decompensatio cordis, indien middelen als diuretica en/of digitalis een onvoldoende resultaat geven. De uitwerking wordt soms verklaard op basis van een direct effect op het contractiemechanisme van de gladde spiercellen. Dit type stoffen wordt wel directe vaatverwijders genoemd, ter onderscheiding van de indirecte vaatverwijders. Deze laatste ontlenen hun effect aan beïnvloeding van vasculaire α-receptoren (α-receptor blokkerende stoffen), vermindering van angiotensine II (ACEremmers en angiotensine-antagonisten) of calciuminstroomremming (calciumantagonisten). Arteriolaire dilatatie leidt vooral tot een vermindering van de perifere vaatweerstand en daarmee daalt de afterload (nabelasting). Indien de linkerventrikelfunctie tevoren normaal was, zal het slagvolume niet veel groter worden en de bloeddruk dalen. Door een reflexmatige tachycardie neemt het hartminuutvolume toe, waardoor de bloeddrukdaling ten dele ongedaan wordt gemaakt. Vaatverwijding in het veneuze compartiment van de circulatie geeft een daling van de preload (voorbelasting) van het hart. Bij een normaal hart leidt deze veneuze ‘pooling’ tot een daling van het slagvolume. Vaatverwijdende middelen worden, behalve bij hypertensie, steeds meer als ‘unloading drugs’ gebruikt bij ernstige decompensatio cordis (vooral wanneer deze wordt veroorzaakt door een te hoge tensie), ischemische hartziekten, cardiomyopathie, acuut myocardinfarct en angina pectoris.

171

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige treft het feit dat het effect van nitroprusside op de ischemie onduidelijk of zelfs negatief is, terwijl bij nitroglycerine een anti-ischemisch effect is aangetoond, terwijl dit laatste middel tevens de infarctgrootte vermindert.

Toepassing bij angina pectoris Zoals bekend, berust angina pectoris op een plaatselijke, tijdelijke, onvoldoende toevoer van zuurstof aan de hartspier, doordat de vraag van het myocard naar zuurstof achterblijft bij het aanbod. Bij inspanningsangina is de vaatverwijder nitroglycerine nog steeds het meest geschikte middel voor het couperen van een aanval. Voor de intervalbehandeling komen nitraten (vaatverwijders) en bètablokkers als eerste keuze in aanmerking. Bij de instabiele angina pectoris zijn, naast de bètablokkers en nitraten, ook calciumantagonisten in gebruik. Bij de variant angina is nifedipine gewoonlijk het beste middel.

Bijwerkingen De bijwerkingen van nitroprusside kunnen aanzienlijk zijn, aangezien het metabolisme van de stof zodanig is dat cyanide ontstaat, hetgeen in de lever tot thiocyanaat wordt omgezet. Beide stoffen zijn boven een bepaalde concentratie toxisch. Om deze reden wordt een maximale behandelingsduur van 48 uur aangehouden. Symptomen zijn onder meer: tremoren, metabole acidose, convulsies, oorsuizen, verwardheid en hypothyreoïdie. Bij een duidelijke intoxicatie kan men natriumnitriet of DMAP als antidotum toedienen, gecombineerd met natriumthiosulfaat, hetzelfde regime dat wordt toegepast bij een exogene cyanide-vergiftiging.

5.17.1 Enkele vaatverwijdende middelen 1. ❚ Nitroprusside natrium Nitroprusside natrium vermindert de contractiliteit van glad spierweefsel van de arteriële en veneuze bloedvaten. De perifere weerstand en de veneuze terugvloed naar het hart nemen af. Met andere woorden: zowel afterload als preload wordt verminderd en de tensie daalt. Er is geen effect op de coronairvaten.

Farmacokinetiek De kinetiek van nitroprusside is interessant in die zin, dat de stof een zeer korte halveringstijd heeft, namelijk van enkele minuten (door een zeer snel metabolisme), zodat slechts continue infusie zinvol is. De werking van nitroprusside houdt dan ook slechts aan zolang het infuus loopt.

Indicaties Indicaties zijn onder meer hypertensieve crisis, aneurysma, ernstig hartfalen en acuut myocardinfarct. Door toediening van nitroprusside is een bepaalde tensie instelbaar, zodat bijvoorbeeld onder gecontroleerde hypotensie kan worden geopereerd. Bij het acute myocardinfarct wordt veelal de voorkeur gegeven aan nitroglycerine (zie aldaar), hoewel het hemodynamische effect van beide stoffen vergelijkbaar is. Een van de redenen be-

In vitro ontleedt de stof snel. De ampullen dienen daarom buiten invloed van het licht te worden bewaard, en na toevoeging aan een infuusvloeistof is het verstandig het infuus te omhullen met aluminiumfolie. Bovendien is het infuus maximaal 12-24 uur houdbaar.

172

5 Farmacologie en farmacotherapie Daling van de gemiddelde arteriële druk met meer dan 20 mmHg of een stijging van de hartfrequentie met meer dan 20 slagen per minuut, of een daling van de vullingsdruk tot onder normale waarden, zijn dwingende indicaties tot dosisvermindering, omdat anders de coronaire doorstroming verminderd wordt. Toediening van nitroglycerine bij een hartinfarct zonder decompensatie kan leiden tot ongewenste daling van de vullingsdruk van de linkerventrikel, met een daling van het hartminuutvolume.

Preparaten Ampullen 5 ml = 50 mg, of 2 ml = 50 mg (FNAsterkte).

❚2. Nitroglycerine Evenals nitroprusside vermindert nitroglycerine de contractiliteit in de wand van venen en arteriolen. De perifere weerstand en de tensie dalen. Het effect op de preload is aanvankelijk het grootst, in iets hogere dosering vermindert ook de afterload. Tevens verwijdt nitroglycerine de coronairvaten en verbetert de stof de doorbloeding van ischemische gebieden van het myocard. Nitroglycerine kan zowel oraal, oromucosaal en intraveneus worden toegediend.

Farmacokinetiek Nitroglycerine heeft een korte halveringstijd van enkele minuten, zodat toediening per continu infuus aangewezen is. De stof is goed stuurbaar, op geleide van onder meer tensie en hartfrequentie. Bij oromucosale toediening moet de dosering zo nodig herhaald worden. Nitroglycerine wordt sterk geadsorbeerd aan kunststoffen, waarin weekmakers zijn verwerkt (zoals pvc, polyester, nylon). Om te lage en wisselende plasmaspiegels tegen te gaan, moeten er passende maatregelen worden genomen, bijvoorbeeld: ❚ Toediening via glazen flessen (en niet in zakken) en met gebruikmaking van een toedieningssysteem waarin geen pvc is verwerkt; ❚ Toediening via spuitenpomp met een korte, dunne katheter; ❚ Gedurende de tijd van de infusie het systeem of de katheter zo min mogelijk vervangen.

Indicaties Indicaties zijn onder meer acute linkszijdige hartinsufficiëntie na het hartinfarct, ernstige cardiogene shock en instabiele angina pectoris. Bij het acute myocardinfarct wordt veelal de voorkeur gegeven aan nitroglycerine boven nitroprusside, omdat nitroglycerine een aangetoond anti-ischemisch effect heeft, tevens de coronairvaten verwijdt en de infarctgrootte vermindert. Bovendien is de toxiciteit geringer in vergelijking met nitroprusside. Toepassing van nitroglycerine na het infarct leidt tot een sterftereductie (tot 35%).

Bijwerkingen De bijwerkingen zijn terug te voeren op een te snelle daling van de tensie: met name tachycardie, hoofdpijn en blozen. Verder vermoeidheid en misselijkheid. Voor de hoofdpijn ontstaat doorgaans snel gewenning. Omdat nitroglycerine-oplossingen alcohol en/of propyleenglycol als oplosmiddel bevatten, is er kans op het ontstaan van flebitis bij intraveneus gebruik.

Alle nitraten, ook intraveneus toegediend nitroglycerine, geven gewenning bij langer durend gebruik. De hemodynamische effecten van intraveneus nitroglycerine nemen al na 24-48 uur infusie merkbaar af. Orale nitraatbehandeling wordt om deze reden bij voorkeur intermitterend gegeven, dat wil zeggen met elke dag een nitraatvrij (of -arm) interval.

173

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

5.18 Diuretica

Preparaten Ampullen 5 ml = 5 mg en 10 ml = 50 mg, oplossing voor de spuitenpomp 50 ml = 50 mg of 50 ml = 25 mg. Spray 0,4 mg/dosis.

Diuretica zijn stoffen die door hun werking op de nier de diurese kunnen bevorderen. Toepassing van diuretica heeft als doel de hoeveelheid extracellulair vocht via uitscheiding door de nieren te verminderen. Diuretica kunnen op verschillende wijze hun invloed uitoefenen op de uitscheiding van water en elektrolyten. Thiaziden (zoals hydrochloorthiazide) beĂŻnvloeden verder de glucosehuishouding (kans op verergering of manifest worden van diabetes mellitus), veroorzaken hyperurikemie en op lange termijn een verhoging van triglyceriden en cholesterol. Daarnaast kan stimulatie van het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) optreden. Lisdiuretica (zoals furosemide) zijn voorkeursmiddelen wanneer acute ontwatering nodig is. De dosering is overigens nogal individueel. Men doseert wel tot 1000 mg furosemide per dag of nog hoger. De biologische beschikbaarheid van oraal furosemide is 40-50%. Oraal moet dus tweemaal hoger worden gedoseerd dan intraveneus. Voor de behandeling van hypertensie zijn lisdiuretica veel minder geschikt, omdat ze te abrupt en te kort werken. Een bijzonderheid is dat furosemide, naast de diuretische werking, een sterk veneus vaatverwijdend effect heeft (preload verlagend), hetgeen mede het gebruik van i.v. furosemide bij vele indicaties verklaart. Spironolacton heeft als nadelen: de relatief langzaam intredende werking, de prijs en, bij een verminderde nierfunctie, de optredende hyperkaliĂŤmie. Kaliumsparende middelen (zoals triamtereen) zijn zeer zwak werkende middelen, die uitsluitend 174

5 Farmacologie en farmacotherapie

5.19 Antitrombotica (midde-

in combinatie met thiaziden en/of lisdiuretica worden gebruikt, wanneer een te sterk verlaagde kaliumspiegel hiertoe aanleiding geeft, of ter preventie hiervan.

len met remmend effect op de bloedstolling)

Osmotisch werkende middelen (zoals mannitol). Deze preparaten worden met name gebruikt bij hersenoedeem en dergelijke, en in schemaâ&#x20AC;&#x2122;s van geforceerde diurese.

Antitrombotica zijn middelen die worden gebruikt ter bestrijding of ter voorkoming van trombose. Zij kunnen naar hun werkingsmechanisme worden onderverdeeld in anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers en fibrinolytica.

5.19.1 Anticoagulantia Anticoagulantia onderdrukken de onderlinge activering, dan wel de vorming van stollingsfactoren en verminderen de vorming van fibrine. Zij kunnen worden onderscheiden in direct werkende en indirect werkende middelen.

Direct werkende middelen Heparine Heparine is een mengsel van sterk negatief geladen stoffen. Het middel blokkeert in de bloedbaan de stolling direct, waardoor het zowel in vivo als in vitro werkzaam is. Het antistollingseffect van heparine berust op een versterking en/of versnelling van de werking van antitrombine III. Deze stof neutraliseert trombine en een aantal andere stollingsfactoren, waaronder factor X. Bij gebruik van heparine in lage doses (zoals bij subcutane profylaxe) wordt factor X (geactiveerd) geneutraliseerd, terwijl in hogere therapeutische doses tevens trombine wordt geneutraliseerd. Toedieningsmethoden Heparine kan op twee manieren worden toegediend, namelijk subcutaan of intraveneus. De subcutane toediening is achterhaald, doordat men tegenwoordig vrijwel uitsluitend ge175

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Behandeling acuut coronair syndroom Bij de behandeling van het acuut coronair syndroom met ST-elevatie (STEMI) wordt in de ambulancezorg heparine toegediend in de dosering 5.000 IU i.v. ongefractioneerde heparine. De effectiviteit en veiligheid van ongefractioneerde en LMW-heparine verschillen bij deze indicatie niet significant.

bruik maakt van de laagmoleculaire heparines (LMWH’s). De intraveneuze toediening via infusie is geindiceerd bij longembolie en diepe veneuze trombose. De dosering is dan individueel, maar kan schommelen tussen 10.000 en 60.000 E per etmaal. Meestal wordt gedoseerd op geleide van stollingsparameters. Bij diepe veneuze trombose is subcutane toediening van een LMWH een goed alternatief. Daarnaast wordt heparine in lage doses intraveneus toegepast ter preventie van thromboflebitis bij (langdurige) infuustherapie. Bij overdosering kan de werking van heparine tenietgedaan worden door protamine. Toegediend binnen vijftien minuten na heparine, neutraliseert 1 mg protamine circa 100 E heparine. Indien het langer geleden is, kan met minder protamine worden volstaan.

Indirect werkende middelen Deze middelen kunnen oraal worden toegediend. Zij belemmeren de aanmaak van de stollingsfactoren II, VII, IX en X. De werking van deze middelen begint daardoor pas na enige tijd (24-48 uur). Tot de indirect werkende middelen behoren acenocoumarol (Sintrom mitis®) en fenprocoumon (Marcoumar®). Deze stoffen zijn zogeheten vitamine K-antagonisten. Bij overdosering van deze middelen kan als antidotum vitamine K worden toegediend (fytomenadion (Konakion®). De werking hiervan begint maximaal na 24-48 uur. Wanneer een onmiddellijk effect vereist is - in feite alleen bij acute bloedingen - bestaat de mogelijkheid 4-stollingsfactorenconcentraat te gebruiken (synoniemen: Cofact®, protrombine-complex of PPSB). Men moet zich daarbij realiseren dat sommige stollingsfactoren vrij korte halfwaardetijden hebben, zodat de werking na toediening niet al te lang aanhoudt (enkele uren).

Laagmoleculair heparine (LMWH = low molecular weight heparin) Heparine bestaat uit een groot aantal stoffen met uiteenlopend molecuulgewicht. Het is gebleken dat de fractie met lage molecuulgewichten even effectief is als heparine, maar een langere werkingsduur heeft, zodat in de profylaxe eenmaaldaagse toediening mogelijk is. Het bloedingsrisico is mogelijk iets geringer. Deze laagmoleculaire heparines, bijv. Fraxiparine®, Clexane®, Fragmin® en Innohep®, zijn in de chirurgische profylaxe algemeen ingevoerd. Ook bij diepe veneuze trombose worden zij gebruikt. Hier is het voordeel dat controle van de APTT en dosisaanpassing niet noodzakelijk is. De sterkte van de laagmoleculaire heparines wordt uitgedrukt in anti-Xa-eenheden. Deze sterkte is niet vergelijkbaar met de sterkte van de gewone heparine.

5.19.2 Trombocytenaggregatierem mers Een aantal stoffen met een verschillend aangrijpingspunt is in staat de aggregatie van trombocyten tegen te gaan. In de praktijk wordt het meest gebruikgemaakt van acetosal; daarnaast past men wel dipyridamol (Persantin®), abciximab (Reopro®) en tirofiban toe. Aspirine verlaagd de incidentie van acuut myo176

5 Farmacologie en farmacotherapie rapie met trombolytica intraveneus bij het acute hartinfarct - mits tijdig toegediend - hierop neer: ❚ Vermindering van de ziekenhuismortaliteit; ❚ Duidelijke vermindering van de mortaliteit op termijn: in de diverse studies worden getallen genoemd van circa 20 tot 45% vermindering in de sterfte; ❚ Verbetering van de linkerventrikelfunctie; ❚ Verbetering van de doorgankelijkheid (patency) van de coronairvaten en van de (angiografisch waarneembare) reperfusie; ❚ Vermindering van de infarctgrootte.

card infarct en sterfte bij patiënten met instabiele angina pectoris. Ook verlaagd aspirine in een lage dosering het optreden van acuut myocard infarct bij stabiele angina pectoris. Aspirine, in een hogere dosis (oraal 160 tot 320 mg; intraveneus 500 mg) verlaagd ook de sterfte van het acuut myocard infarct. De toevoeging van clopidogrel (Plavix) aan aspirine verlaagd de sterfte nog meer bij patiënten met acute coronaire syndromen. Intraveneuze remmers trombocyten GPIIb/IIIa receptoren (abciximab(Reopro), tirofiban (Aggrastat®)) zijn effectief in het voorkomen van complicaties van percutane coronaire interventies en bij de behandeling van patiënten met een acuut coronair syndroom.

Bijwerkingen Er zijn echter wel bijwerkingen waarmee men rekening moet houden: ❚ Hypotensie; ❚ Anafylactische reacties (0,1-0,2%); ❚ Bloedingscomplicaties (door de verhoogde plasmine ontstaat een sterk verminderde bloedstolbaarheid): bloeding op de punctieplaatsen, inwendige bloedingen, hersenbloedingen. Deze laatste komen voor in een frequentie van 0,51,0%.

5.19.3 Fibrinolytica (trombolytica) Fibrinolytica zijn middelen die in staat zijn een recent gevormde thrombus op te lossen, door het fibrinenetwerk waaruit de trombus primair bestaat af te breken. Trombolytica doen dit door activering van het inactieve eiwit plasminogeen, waardoor een grotere hoeveelheid plasmine wordt aangemaakt. Plasmine is het enzym dat in staat is fibrine af te breken. Trombolytica werken dus als activatoren van plasminogeen. Streptokinase, een enzym gemaakt door streptokokken, is reeds lang in gebruik ter oplossing van stolsels in bijvoorbeeld extremiteiten, maar pas sinds enige jaren wordt het middel op grote schaal intraveneus toegepast bij het acute hartinfarct. Andere trombolytica zijn weefsel plasminogeen activator (alteplase, t-PA) en urokinase. Nog steeds is veel vergelijkend onderzoek gaande, gericht op het beste middel, de beste toedieningswijze, de al dan niet noodzakelijkheid van heparine en op welke manier het wordt toegediend.

Contra-indicaties De contra-indicaties van de therapie met fibrinolytica zijn onder meer: ❚ Verhoogde bloedingsneiging (bijvoorbeeld recent trauma, ulcus pepticum, recente hematurie of rectaal bloedverlies, menstruatie); ❚ Recent CVA, maligne hypertensie; ❚ Recente operatieve ingreep; ❚ (Voor streptokinase): recente streptokokkeninfectie, toediening van het middel korter dan zes maanden geleden (in verband met vorming van antistoffen).

Bloedingscomplicaties Tijdens trombolytische therapie dienen tensie en pols goed te worden bewaakt en dient gelet te

Resultaten Kort samengevat komen de resultaten van de the177

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Opmerkingen 1.Sommige fibrinolytica worden ook gebruikt bij bijvoorbeeld ernstige longembolie, diepe veneuze trombose, bij getromboseerde shunts en bij perifere vaatafsluitingen. 2.Aangezien van een lage dosis acetylsalicylzuur (acetosal) is aangetoond dat het een verdere vermindering geeft van de mortaliteit op termijn (door remming van de trombocytenaggregatie), combineert men tegenwoordig trombolyse met een vervolgbehandeling acetosal (veelal 80-160 mg per dag). ‘Aspirin keeps you alive after trombolysis’. 3.Aangezien de nieuwere middelen zeer kostbaar zijn en superioriteit ten opzichte van streptokinase niet aanwezig lijkt, verdient dit laatste middel de voorkeur.

worden op eventuele hematurie en rectaal bloedverlies. Kleine lokale bloedingen (punctieplaatsen) kunnen door compressie worden behandeld. Bij grote bloedingen dient het trombolyticum te worden gestopt en een antifibrinolyticum toegediend (bijvoorbeeld tranexaminezuur (Cyklokapron®). Tevens moet het tekort aan fibrinogeen (dat ook door het verhoogde plasmine wordt afgebroken) worden aangevuld (bijvoorbeeld door FFP of fibrinogeen als zodanig). Ter vermindering van de kans op retrombosering op de plaats van de opgeloste trombus, wordt veelal gehepariniseerd. Hierdoor neemt echter wel de bloedingsneiging toe.

Patiëntenselectie Anno 2006 wordt de voorkeur gegeven aan percutane coronaire interventies (PCI) bij de behandeling van patiënten met een acuut myocard infarct. Behalve de al genoemde contra-indicaties bij toepassing van trombolyse is het van belang zo snel mogelijk met het middel te starten, dat wil zeggen binnen 4 - 6 uur na de eerste pijnklachten. Wel is het zo dat de prognose beter is naarmate men eerder wordt behandeld.

5.19.4 Antifibrinolytica Deze middelen kunnen worden toegepast bij bloedingen of gevaar voor bloedingen ten gevolge van verhoogde fibrinolyse. Een indicatie is bloedingen tijdens streptokinasebehandeling (zie hiervoor). Voorbeeld: tranexaminezuur (Cyklokapron®).

Preparaten Streptokinase was het eerste middel dat beschikbaar was. Het wordt nog steeds als de standaard beschouwd. Hoewel een aantal andere preparaten ontwikkeld is, lijken er tot nu toe geen overtuigende aanwijzingen dat deze nieuwere middelen betere effecten, dan wel minder bijwerkingen hebben. De verschillende studies zijn overigens moeilijk met elkaar te vergelijken. Beschikbaar zijn o.a. streptokinase, alteplase (recombinant t-PA, rt-PA, weefselplasminogeenactivator), urokinase en reteplase (Rapilysin®).

178

5 Farmacologie en farmacotherapie

5.20 Middelen werkend op

5.21 Opiaten (narcotische

het centrale zenuwstelsel

analgetica)

Een groot aantal geneesmiddelen heeft een werking op het centrale zenuwstelsel, dat wil zeggen op de hersenfunctie. Men maakt hiervan gebruik wanneer men een of meerdere processen die zich in de hersenen afspelen wil beïnvloeden, bijvoorbeeld bewustzijn, pijngewaarwording, psychosen, depressies, angst etcetera.

Deze middelen grijpen aan op de zogenaamde opiaatreceptoren, die zich op verschillende plaatsen in het centraal zenuwstelsel bevinden. Er blijken endogene opiaatachtige stoffen te bestaan, die in het organisme circuleren en op de opiaatreceptoren aangrijpen. Deze stoffen, enkefalines en endorfines, spelen een rol in het afzwakken van de altijd aanwezige pijnsensatie. Deze endogene stoffen komen vrij door verschillende stimuli. Bij acupunctuur bijvoorbeeld schrijft men het effect (ten dele) toe aan het vrijkomen van enkefalines. Opiaatreceptoren komen voor onder andere in hypofyse, hypothalamus en grijze substantie van het ruggenmerg. Het feit dat de verschillende als geneesmiddel toegediende opiaten niet allemaal een identieke werking hebben, wordt wel verklaard uit het bestaan van ten minste drie typen receptoren. De belangrijkste opiaten zijn morfine en fentanyl.

Indicaties De narcotische analgetica zijn sterk werkende pijnstillers, maar gezien de ernst en de frequentie van de bijwerkingen dient het gebruik zich te beperken tot de volgende indicaties: 1. ❚ Matige tot hevige acute pijn (na trauma, postoperatief, tijdens de baring, bij myocardinfarct, etcetera.); 2. ❚ Peroperatief 3. ❚ Astma cardiale (acute links-decompensatie met longoedeem); 4. ❚ Hevige chronische pijn, met name in het eindstadium van een ongeneeslijke ziekte; 5. ❚ Premedicatie voor narcose; 6. ❚ Hoestdemping (vooral codeïne). De goede werking van opiaten wordt toegeschre179

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige zowel de ongunstige (bijwerkingen) als de gunstige (pijnstilling), maar deze laatste vaak pas in een wat hogere dosis.

ven aan een vermindering van de pijngewaarwording of een verhoging van de pijndrempel, met daarnaast een vermindering van de emotionele respons op pijn en benauwdheid.

Bijwerkingen De bijwerkingen zijn aanzienlijk: 1. ❚ Door demping van het CZS: sedering, ademhalingsdepressie, slaperigheid, hoestdemping, misselijkheid, braken, stemmingsverandering. Euforie komt nogal eens voor, soms echter dysforie (pentazocine); 2. ❚ Door spasmen in het maagdarmkanaal: obstipatie, galkoliek, urineretentie; 3. ❚ Vasodilatatie, hypotensie, bradycardie (vooral in hogere doses); 4. ❚ Miosis; 5. ❚ Tolerantie en verslaving; 6. ❚ Allergische verschijnselen; 7. ❚ Soms benauwdheid.

Preparaten De opiaten verschillen in werkingsduur, de snelheid van werkingsintrede en in de mate van de bijwerkingen. Zo werkt morfine in de gebruikelijke dosis doorgaans vier tot zes uur, pethidine twee tot zes uur en fentanyl een half uur. De orale absorptie is van veel preparaten onbetrouwbaar; parenterale toediening is aanzienlijk betrouwbaarder. Epidurale toediening heeft als voordelen: het gebruik van lagere doses en een veelal langere werkingsduur. Pentazocine (Fortral®) en buprenorfine (Temgesic®) zijn tevens partiële antagonisten van morfine. Dit kan problemen geven bij overschakeling van pentazocine naar bijvoorbeeld morfine. Codeïne geeft veel minder aanleiding tot gewenning en verslaving dan de andere opiaten. Naloxon (Narcan®) is een zuivere antagonist, dat wil zeggen: de stof heeft zelf geen pijnstillende werking. Naloxon heft de werking van opiaten op, 180

5 Farmacologie en farmacotherapie

5.22 Niet-narcotische (een-

5.23 Intraveneuze

voudige) analgetica

anaesthetica

Deze stoffen zijn analgetisch werkzaam, zonder het bewustzijn in belangrijke mate te beïnvloeden. De pijnstillende werking is geringer dan die van de narcotische analgetica, maar ze hebben soms wel andere eigenschappen: antipyretisch (koortswerend) en/of antiflogistisch (ontstekingremmend). De werking berust veelal op remming van de synthese van prostaglandinen, stoffen die een rol spelen in de gewaarwording van pijn. Tot de niet-narcotische analgetica behoren de salicylaten (bijvoorbeeld Aspegic® Aspirine®, Ascal®), paracetamol en de zogenoemde antiflogistica (NSAID’s), zoals ibuprofen (Brufen®), diclofenac (Voltaren®), naproxen (Naprosyne®) en indomethacine (Indocid®). De bijwerkingen zijn bij niet-chronisch gebruik beperkt: soms treden maagklachten en/of occult bloedverlies op (vooral bij salicylaten), kans op benauwdheid bij COPD-patiënten. Paracetamol heeft weinig bijwerkingen; alleen in forse overdosering is het middel levertoxisch.

Om zeer snel een toestand van narcose te bereiken, kan gebruik worden gemaakt van een intraveneus (inductie-) anaestheticum, eenmalig toegediend. Reeds binnen één circulatietijd begint gewoonlijk de inwerking op het centraal zenuwstelsel.

Thiopental (Nesdonal®, Pentothal®) Thiopental is een barbituraat, dat zeer kort werkt en dan ook weinig aanleiding geeft tot restverschijnselen bij eenmalige toediening. Na intraveneuze toediening van een adequate dosis treedt doorgaans binnen dertig seconden een narcose op, gepaard gaand met een snelle toename van de concentratie in het centrale zenuwstelsel. Wordt de anesthesie echter niet met andere middelen overgenomen, dan zal de patiënt spoedig (na vijf tot tien minuten) ontwaken, omdat het thiopental zich snel herverdeelt over het lichaam. De cerebrale concentratie daalt en de stof verdeelt zich over de minder goed doorbloede weefsels als spieren en huid. Nog later wordt het vet-weefsel voorzien. Als de patiënt ontwaakt, is er dus nog veel thiopental in het lichaam aanwezig. Het metabolisme verloopt met een tempo van ongeveer 10% per uur, bij een normale leverfunctie. Wordt nu opnieuw een dosis toegediend, dan is de werkingsduur veel langer, aangezien de vetdepots al verzadigd zijn.

Bijwerkingen Een oplossing van thiopental heeft een pH van ongeveer 10 en geeft dan ook vaak aanleiding tot vaatirritatie en flebitis. Een verdunning tot een concentratie van 2,5% wordt aanbevolen (bijv. 500 mg in 20 ml water). 181

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige voor, maar kunnen grotendeels worden vermeden door 1 - 2 minuten voor de inductie i.v. fentanyl toe te dienen. Verder komt een hoog percentage braken voor (50%) na het ontwaken. De dosering etomidaat bedraagt voor anesthesie 0,2 - 0,3 mg/kg, waarbij na ca. 20 seconden bewusteloosheid intreedt. Het ontwaken na 5 - 8 minuten is snel en aangenaam. De bruikbaarheid van etomidaat is sterk verminderd door het bekend worden van een effect op de bijniercortex: door hoge doseringen (zoals bij continue infusie) wordt de productie van hydrocortison geremd, hetgeen niet ongevaarlijk is. Continue infusie (onderhoud anesthesie) wordt dan ook niet toegepast.

Het snelle optreden van flebitis staat in contrast met de gewoonte van sommigen om de stof via de (kleine) handvenen toe te dienen. Een andere bijwerking is hypotensie.

Propofol (Diprivan®) Propofol heeft na intraveneuze toediening een hele snelle en korte werking en leidt binnen één minuut tot bewusteloosheid. Bijwerkingen zijn vooral pijn op de injectieplaats, hypotensie en bradycardie. De eliminatie geschiedt voor meer dan 90% in de lever. Om de kans op tromboflebitis te verminderen, is propofol verwerkt in een vetemulsie. Naast de (eenmalige) toepassing als inductieanaestheticum, wordt propofol ook per continu infuus gegeven bij chirurgische ingrepen en als sedativum bij beademing. Voor langdurige toediening is het helaas vanwege de hoge prijs minder geschikt. Propofol stapelt niet, ook niet bij langdurige infusie. Doseringen van 2 - 2,5 mg/kg geeft anesthesie, doseringen van 1 mg/kg of minder geeft sedatie. Preparaat: Diprivan 200 mg = 20 ml, 500 mg = 50 ml.

Ketamine Ketamine is niet zozeer een hypnoticum, maar het veroorzaakt een toestand van sensorische dissociatie, waarin de patiënt zich geïsoleerd voelt van zijn omgeving (dissociatieve anesthesie). Tevens ontstaan amnesie en sterke analgesie. Daarnaast treedt katalepsie op: bewegingloosheid met verhoogde spierspanning. De ogen zijn vaak open en er is slechts geringe ademhalingsdepressie. Ketamine geeft geen weefselirritatie en kan zowel i.v. als i.m. worden toegediend. In het laatste geval treedt de werking echter soms pas na acht minuten in. Ketamine is een zeer veilig middel. Hypertonie en spontane spierbewegingen kunnen optreden. Tot 24 uur na toediening kan een delier optreden met hallucinaties, desoriëntatie, dromen en visioenen. Door premedicatie met bezodiazepinen en/of droperidol zijn deze verschijnselen te beheersen. Niettemin is een rustige recovery-omgeving zeer gewenst. Ketamine geeft een lichte toename van de cardiac output. Als contra-indicaties gelden o.a. hypertensie, harten vaatziekten, verhoogde hersendruk, alcoholisme, leveren nierfunctiestoornissen en oogperforatie. Ketamine wordt vooral toegepast bij kortdurende,

Etomidaat (Hypnomidate®, Etomidate Lipuro®) Etomidaat is een veilig middel, met een 30-voudig verschil tussen de anesthetische en de lethale dosis. Ook cardiovasculair heeft etomidaat nauweljks bijwerkingen, zodat het bij hartpatiënten als keuzemiddel geldt. Door de aanwezigheid van prolyleenglycol is etomidaat in de vorm van Hypnomidate® irriterend voor de vaatwand, waardoor pijn bij injectie (van 30 – 50% van de patiënten) en flebitis voorkomen. Sinds 1997 is etomidaat ook verkrijgbaar verwerkt in een vetemulsie (Etomidate Lipuro®), waarbij de irritatie aanzienlijk afneemt. Spiertrekkingen komen bij etomidaat frequent 182

5 Farmacologie en farmacotherapie

5.24 Sedativa

zeer pijnlijke ingrepen en bij moeilijk hanteerbare patiënten, bijvoorbeeld kinderen en mentaal geretardeerden (i.m. injectie) De dosering is variabel. Ketamine is een van de weinige anaesthetica die doorgaans geen tensiedalingen veroorzaken door een sympathicomimetisch effect moet rekening worden gehouden met een tijdelijke stijging van hartfrequentie en van de bloeddruk. Bij patiënten met pijnklachten waarbij de tensie te laag is, wordt ketamine toegepast. De bijwerkingen van ketamine kunnen voorkomen worden door het toevoegen van een benzodiazepine (b.v. midazolam). Esketamine, dat de s-isomeer van ketamine wordt toegepast in de helft van de dosering ketamine.

Onder sedativa worden in dit verband middelen verstaan die intraveneus kunnen worden toegediend om de reacties van de patiënt zodanig te onderdrukken, dat een onderzoek of een behandeling (zoals beademing) mogelijk is. In de praktijk gaat het hier om de benzodiazepinen.

Benzodiazepinen Benzodiazepinen veroorzaken dosisafhankelijk achtereenvolgens anxiolyse (angstdemping), sedering, hypnose, narcose, coma. Daarnaast werken ze anticonvulsief en spierverslappend en geven ze een zekere amnesie. Om deze redenen zijn de benzodiazepinen aantrekkelijk als middel in de premedicatie voor ingrepen en als sedativum. De bijwerkingen van benzodiazepinen zijn relatief mild; bovendien kunnen ze als continu infuus gegeven worden. Wel kan acute apneu voorkomen, zodat bewaking noodzakelijk is. De verschillen tussen de diverse stoffen betreffen vooral de werkingsduur en de wijze van metabolisering. Bruikbaar voor eenmalige of herhaalde parenterale toediening zijn met name diazepam (Diazemuls®, Valium®) en midazolam (Dormicum®). Bruikbaar zijn voor continue intraveneuze toediening onder andere diazepam (al kan de werking na beëindigen van het infuus vrij lang aanhouden), lorazepam (Temesta®) en midazolam (Dormicum®). De dosering is zeer individueel. Alle stoffen kunnen in meer of mindere mate stapelen. Ook na relatief kort gebruik kan het effect soms onverwacht lang aanhouden. De combinatie van deze middelen met alcohol geeft aanzienlijk versterkte sedatie.

183

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

5.25 Anxiolytica en hypno-

5.26 Antidepressiva

tica Dit zijn middelen die door hun specifieke eigenschappen in staat zijn om (psychiatrische) depressies in ernst te verminderen. Voorbeelden zijn amitriptyline (Tryptizol®), imipramine (Tofranil®), clomipramine (Anafranil®), fluoxetine (Prozac®). De werking treedt slechts langzaam in; het kan weken duren voor enig effect op de stemming merkbaar is. De bijwerkingen zijn vaak al wel eerder merkbaar: sedatie, slaperigheid, gewichtstoename, ontremming, obstipatie en dergelijke. In overdosering (auto-intoxicatie) kunnen deze middelen (vooral de wat oudere preparaten) gevaarlijk zijn: moeilijk behandelbare ritmestoornissen kunnen ontstaan. Combinatie met alcohol geeft aanzienlijk versterkte sedatie. Een bijzonder antidepressivum is lithium. Dit middel werkt met name goed bij bipolaire stoornissen en bij manieën. Daarnaast wordt het gebruikt bij therapieresistente depressies. In overdosering is het middel gevaarlijk.

Middelen die een angstdempende (anxiolytische) werking hebben, werken in iets hogere doseringen sederend; voor de nacht kunnen ze gegeven worden als (in)slaapmiddel (hypnotisch). Tegenwoordig worden vrijwel uitsluitend de benzodiazepinen gebruikt, middelen die reeds besproken zijn bij de sedativa. Het klassieke orale middel diazepam (Valium®, Diazemuls®) heeft een lange werkingsduur en veel metabolieten, zodat de dosering sterk individueel en moeilijk voorspelbaar is. Afgeleiden die wat meer voorspelbaar zijn, zijn onder meer de oraal toe te dienen middelen oxazepam (Seresta®) en temazepam (Normison®). Het eerste middel is vooral als anxiolyticum en sedativum in gebruik, het tweede als hypnoticum. Deze middelen zijn bij kortdurend gebruik in ziekenhuis of ambulance veilig en hebben nauwelijks bijwerkingen in normale doseringen. Hoge doseringen kunnen leiden tot ademdepressie, vooral bij pulmonaal gecompromitteerde patiënten, en langdurig gebruik leidt tot een verslavingssyndroom. Het is dan ook gewenst om in het ziekenhuis gestarte benzodiazepinen bij ontslag te stoppen en gebruik thuis voor langere perioden sterk te ontraden.

184

5 Farmacologie en farmacotherapie

5.27 Neuroleptica

5.28 Lokaal anaesthetica

Deze middelen hebben een sterk dempend effect op veel cerebrale functies en hebben daardoor een antipsychotische werking. Daarnaast werken ze remmend op onrust en agitatie. Men past neuroleptica toe in de psychiatrie (schizofrenie, paranoïde toestanden e. d.), zowel chronisch als bij acute beelden, en in lage doseringen in de psychogeriatrie. In de ambulancezorg vindt toepassing plaats bij psychotische opwindingstoestanden. Soms wordt met combinaties gewerkt, bijv. promethazine/haloperidol/diazepam. Omdat deze middelen een breed dempend effect hebben, werken ze tevens bij misselijkheid en braken, bij hik en als toevoeging aan analgetica. Bijwerkingen zijn onder meer extrapiramidale stoornissen (bij langdurig gebruik kan een op M. Parkinson gelijkend beeld ontstaan), sufheid, urineretentie, obstipatie, galactorroe, gewichtstoename, cyclusstoornissen, impotentie, hypothermie (verstoring van de temperatuurregulatie). Middelen: haloperidol (Haldol®), droperidol, chloorpromazine (Largactil®), zuclopentixol (Cisordinol®) en vele andere. Om de extrapiramidale verschijnselen van neuroleptica tegen te gaan, kan gebruik gemaakt worden van middelen als bipirideen (Akineton®). Dit soort middelen hebben atropineachtige effecten op het centrale zenuwstelsel. Aangezien de extrapiramidale verschijnselen van neuroleptica worden toegeschreven aan een relatief teveel aan acetylcholine in de hersenen, zullen remmers van acetylcholine een gunstig effect hebben. Bij overdosering of te snelle i.v. injectie bestaat kans op bijwerkingen als tachycardie, opwindingstoestanden e.d.

Onder lokaal anaesthetica verstaat men middelen die bij plaatselijke toediening zonder weefselbeschadiging de zenuwgeleiding reversibel kunnen blokkeren. Zij grijpen aan op elk type zenuwvezel, zowel sensibel als motorisch, centraal zowel als perifeer, zij het dat voor een meetbaar effect op de dikkere vezels een hogere dosis nodig is dan voor een effect op dunnere vezels. In principe kan op elk prikkelbaar membraan in het lichaam een effect worden verwacht.

5.28.1 Werking Lokaal anaesthetica grijpen aan op het membraan van de neuronen en verhinderen de toename van de membraanpermeabiliteit, die nodig is voor voortgeleiding van de prikkel. Op deze wijze onderbreekt het lokaal anaestheticum de geleiding. De diverse lokaal anaesthetica verschillen maar weinig van elkaar. De verschillen die er zijn door de verschillende chemische structuren, hebben vooral te maken met vetoplosbaarheid. Hierdoor variëren de werkingsintrede en de werkingsduur van de diverse middelen.

5.28.2 Werkingsduur De werkingsduur van de diverse lokaal anaesthetica, op dezelfde wijze toegediend, is zeer verschillend. Lokaal ingespoten werken de kortst werkende middelen 1 - 2 uur (bijv. lidocaïne), en de langst werkende 3 - 8 uur (bupivacaïne). Maar ook bij gebruik van één en hetzelfde middel kan de werkingsduur zeer variëren, en dus nogal onvoorspelbaar zijn. Dit heeft te maken met factoren als de pH van het weefsel, de vascularisatie van het gebied, de vethoeveelheid in het weefsel 185

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

5.29 Anti-aritmica

en dergelijke factoren. Toevoeging van een vasoconstrictor aan de oplossing (zie hierna) doet de werkingsduur toenemen.

Onder anti-aritmica verstaat men middelen die aritmieën (ritmestoornissen) kunnen bestrijden, respectievelijk voorkomen. Voor elke ritmestoornis geldt een, veelal empirisch bepaalde, voorkeurswijze van bestrijden. Naast geneesmiddelen zijn hiervoor uiteraard ook middelen als defibrillatie (cardioversie) en pacemakerimplantatie ter beschikking. Anti-aritmica beïnvloeden de actiepotentiaal van het hartspierweefsel. De klassieke anti-aritmica zijn lidocaïneachtige stoffen als lidocaïne (Xylocard®) en procaïnamide (Pronestyl®). Zij remmen dosisafhankelijk de geleiding in de hartspier zodanig dat de ritmestoornis kan worden opgeheven. Er zijn echter ook andere anti-aritmica, die op een ander werkingsmechanisme berusten. Zo hebben bètablokkers een anti-aritmisch effect, met name op de door epinefrine veroorzaakte ritmestoornissen (bijv. stress-aritmieën). Middelen als sotalol (Sotacor®) en amiodarone (Cordarone®) werken weer op een andere wijze. Tot slot moeten de calciumantagonisten worden genoemd, zoals verapamil (Isoptin®) en nifedipine (Adalat®).

5.28.3 Vasoconstrictoren Het toevoegen van een vaatvernauwende stof aan een oplossing van een lokaal anaestheticum is om drie redenen interessant: de werking houdt langer aan doordat het lokaal anaestheticum minder snel door de bloedbaan wordt afgevoerd, er is minder last bij een ingreep van een optredende bloeding en de maximale dosering wordt bij herhaalde toediening minder snel bereikt. In gebruik als vasoconstrictoren zijn met name epinefrine en felypressine. Het gebruik van vasoconstrictoren kent ook nadelen: abusievelijke i.v. inspuiting leidt tot cardiale bijwerkingen; verder moet toepassing in de extremiteiten (vingers, tenen) worden vermeden, in verband met het optreden van necrose en gangreen.

Bijwerkingen Anti-aritmica veroorzaken frequent ernstige bijwerkingen. De belangrijkste zijn: ❚ a. Depressie van de myocardfunctie. Veel antiaritmica zijn negatief inotroop. Omdat ritmestoornissen nogal eens voorkomen bij mensen met een al verminderde contractiliteit, is dit een ongunstige bijwerking. ❚ b. Aritmogenese. Hiermee wordt bedoeld dat anti-aritmica zelf in staat zijn ritmestoornissen te veroorzaken, die soms moeilijker te behandelen zijn dan de oorspronkelijke aritmie. ❚ c. Diverse niet-cardiale bijwerkingen. Deze potentiële bijwerkingen zijn zodanig, dat 186

5 Farmacologie en farmacotherapie

5.30 Magnesium sulfaat Magnesium sulfaat wordt toegepast ,voor injectie ter behandeling van eclampsie of prae eclampsie en bij een tekort aan magnesium. Magnesium is essentieel voor een groot aantal vitale enzymen,onder andere het membraan gebonden adenosine trifosfaat(ATP) en is van belang voor de neuronale transmissie. Naast hypothensie en arythmie met hartfalen veroorzaakt Hypomagnesiumemi vooral, tetani, convulsies, spierzwakte, duizeligheid, verwardheid, apathie, depressie en coma. Toediening langzaam intraveneus via infusiepomp 4 gram in 250 ml glucose 5% of NaCl 0,9% max.4 ml/min oplaaddosis,onderhoud 5 gram in 1 liter glucose 5% of NaCl 0,9%, 200 ml/hr (=1 gr per uur) verder aanpassen aan het klinisch beeld.Voorzichtigheid bij gedigitaliseerde patiĂŤnten is geboden.

anti-aritmica tegenwoordig alleen worden gegeven wanneer de aritmie een slechte prognose heeft en/of wanneer de aritmie veel klachten geeft en/of hemodynamisch bedreigend is. Asymptomatische ritmestoornissen zal men zelden behandelen.

187

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Samenvatting

Literatuur

Farmacologie is de kennis en leer van geneesmiddelen en tevens de leer van reversibele inwerking van chemische stoffen op levende organismen. Farmacotherapie omvat kennis van de therapie met geneesmiddelen. Ambulanceverpleegkundige n moeten kennis hebben van en inzicht hebben in de achtergronden en de werking van geneesmiddelen. In dit hoofdstuk is ook aandacht geschonken aan zowel farmacokinetiek als aan praktische toedieningsaspecten. De werking, indicatie, farmacokinetiek, bijwerkingen en diverse preparaten zijn behandeld. Tot slot zijn de belangrijkste medicamenten besproken die in de ambulancezorg worden toegepast.

- Leerboek intensive-care-verpleegkunde. Redactie: Van den Brink et al., deel 1, hoofdstuk 6. - Farmacologie en farmacotherapie. A.C. van Loenen en Y.G. van der Meer. Maarssen, 2003. - Goodman & Gilmanâ&#x20AC;&#x2122;s The pharmacological basis of therapeutics; 11th Edition,2005 - Farmacotherapeutisch Kompas 2006 Uitgave Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) van het College voor zorgverzekeringen. www.fk.cvz.nl

188

HOOFDSTUK 6

De luchtweg en de ventilatie

Inleiding De luchtweg is van levensbelang; zonder

Deze handeling vormt de sleutel tot een

vrije luchtweg is er geen leven mogelijk.

veilig ‘luchtwegmanagement’.

Om op een veilige en effectieve wijze een vrije luchtweg te waarborgen, is een gedegen kennis nodig van de anatomische structuren. Tezamen vormen zij de bovenste luchtweg. Inzicht in de anatomie en ruimtelijke oriëntatie van deze structuren is noodzakelijk. Deze kennis is nodig om de toegang tot de larynx vrij te maken en de stembanden à vue te brengen. Daardoor wordt het inbrengen van een endotrachealetube mogelijk. De endotracheale intubatie is de veiligste en meest effectieve methode om een vrije luchtweg te verzekeren en zo een adequate zuurstofvoorziening te bewerkstelligen. 190

6 De luchtweg en de ventilatie

6.1 Inleiding

De gaswisseling kan alleen adequaat plaatsvinden wanneer de ademhaling (ventilatie), het passeren van zuurstof door de cellen (diffusie) en bloeddoorstroming (perfusie) goed op elkaar zijn afgestemd. Een toestand die één van de drie componenten compromitteert, geeft onmiddellijk aanleiding tot een stoornis in de gaswisseling.

Een vrije luchtweg is van vitaal belang. Naast de handgrepen die gebruikt kunnen worden om een vrije ademweg te creëren moet er soms gebruik gemaakt worden van extra hulpmiddelen zoals mondpijpjes, larynxmaskers en endotracheale tubes. Voor intubatie, vooral bij patiënten die gedeeltelijk bij bewustzijn zijn, d.w.z. die nog wel bepaalde reflexen vertonen, zoals hoesten, braken, slikken etc. en die vaak onrustig en gedesoriënteerd zijn, is veel ervaring nodig, teneinde deze ongewenste reflexen te onderdrukken, derhalve is goede scholing en training vereist.

De ventilatiestoornissen zijn grofweg onder te verdelen in de zogenoemde uitademingsziekten, waarbij astma en COPD bekende termen zijn, waarop later wordt teruggekomen, en de zogenoemde restrictieve longaandoeningen, waarvan een grote variëteit aan ziektebeelden de oorzaak kan zijn.

De belangrijkste functie van de longen is de uitwisseling van zuurstof en koolzuurgas, ofwel de ‘gaswisseling’. Daarnaast heeft de long nog een aantal andere belangrijke functies, zoals het filteren van bepaalde stoffen, maar ook zijn de longen een filter voor longembolieën. Verder produceert de long een aantal vaso-actieve stoffen en hormonen en zet soms verbindingen om in andere. Ook kunnen de longen fungeren als een bloedreservoir. Het lichaam beschikt slechts over een minimale zuurstofvoorraad. Dit betekent dat, als er geen zuurstoftoevoer is, binnen enkele seconden hypoxie in de weefsels optreedt. Als de zuurstofsaturatie daalt tot onder de 95%, dan spreekt men van desaturatie. Daalt de zuurstofsaturatie onder de 90%, dan is er sprake van hypoxie. Stopt de afvoer van kooldioxide, dan stijgt de kooldioxideconcentratie. Men spreekt van hypercapnie als de PaCO2 hoger is dan 5,3 kPa. Dit leidt tot een daling van de zuurgraad in het bloed, waardoor het metabolisme ontregeld raakt. Daalt de PaCO2 onder de 4.66 kPa, dan spreken we van een hypocapnie.

191

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

6.2 Anatomie en fysiologie 6.2.1 Anatomie van de bovenste luchtweg Indien we de luchtweg volgen van proximaal naar distaal, kunnen we de volgende structuren tegenkomen:

palatopharyngeus. Tussen beide bogen vinden we de tonsillen of keelamandelen. Deze kunnen vooral bij kinderen een aanzienlijke obstructie geven. De groeve tussen de tong en de epiglottis wordt wel de vallecula genoemd. Soms kan deze groeve worden bezet door een tongtonsil of tongamandel.

De neus Deze is opgebouwd uit een kraakbenig tussenschot en een benig deel. Aan de laterale zijde bevinden zich de drie neusschelpen. Naar achteren toe wordt de neusholte begrensd door de zogenoemde choanae en naar boven toe door de schedelbasis. Deze is door middel van de lamina cribrosa gescheiden van de schedelholte.

1 voorhoofdsholte (sinus frontalis) 2 neusholte 3 bovenkaak (maxilla) 4 tong 5 onderkaak (mandibulla) 6 strottenhoofd (larynx) 7 luchtpijp (trachea) 8 slokdarm 9 strotklepje 10 huig (uvula) met daaronder de keelamandel (tonsil) 11 uitmonding van de buis van Eustachius 12 neusamandel (adeno誰d)

De oropharynx Hierin vinden we de huig en het palatum vele, of slappe verhemelte, met daarachter de pharynxbogen. Deze bestaan uit een voorste boog, de arcus palatoglossus, en een achterste boog, de arcus 192

A neus-keelholte (nasopharynx) B mond-keelholte (oropharynx) C overgang naar strottenhoofd en slokdarm (laryngopharynx) De bovenste luchtwegen

6 De luchtweg en de ventilatie De larynx Deze vormt een kraakbenige toegang tot de trachea en de stemspleet. De belangrijkste componenten zijn thyroĂŻd, cricoĂŻd en de epiglottis. Er zijn een aantal zenuwen die de larynx voorzien; door prikkeling kunnen deze zenuwen diverse reflexen bewerkstelligen. Sensorische innervatie (pijngevoel) vindt plaats via de nervus glossopharyngeus en de nervus laryngeus superior. Deze is een aftakking van de nervus vagus, samen met de nervus recurrens. De motorische innervatie (spieren en beweging) vindt tevens plaats via beide aftakkingen van de nervus vagus. De nervus laryngeus superior innerveert de musculus cricothyreoideus. De nervus laryngeus recurrens voorziet alle overige larynxspieren.

De trachea en het bronchiaal systeem De lengte van de trachea bedraagt bij de volwassene 10-11 cm. De rechter hoofdbronchus loopt meer in het verlengde van de trachea dan de linker. Dit heeft belangrijke anatomische consequenties. Hierdoor zal een te diep ingebrachte tube vrijwel altijd terechtkomen in de rechter hoofdbronchus. Bij een reanimatieprocedure is dit vrijwel altijd het geval, zodat zorgvuldige controle na stabilisatie van de patiĂŤnt noodzakelijk is. Dit gebeurt dan via auscultatie van de longvelden, capnografie en saturatie metingen.

De bronchiaalboom Deze is opgebouwd uit hoefijzervormige kraakbeenringen, die aan de achterzijde verbonden zijn door elastische vezels. Na de eerste grote splitsing naar de rechter en linker hoofdbronchus, vertakt de bronchiaalboom zich in vele kleinere takjes, de zogenoemde bronchioli. Deze - nog kleinere - systemen hebben circulaire spieren, waardoor zij zich ook kunnen verwijden (bijvoorbeeld bij inspanning) of vernau193

wen (spasme) zelfs tot totale afsluiting toe; dit zijn sympathische en parasympathische reflexen. De bronchioli worden onderverdeeld in segmentale bronchi, te weten, rechts: de bovenste, middelste en onderste en links: in de bovenste en onderste. Dit verzorgingsgebied komt overeen met de longkwabben.

6.2.2 De anatomie van de longen De long Deze bestaat uit sterk, luchthoudend weefsel en is onderverdeeld in een aantal kwabben. Aan de linkerzijde: een boven- en een onderkwab en rechts: een boven-, midden- en onderkwab, dus rechts een drietal en links twee, analoog aan de vertakkingen van de bronchioli, waarbij tevens de anatomische positie van het hart een rol speelt. Dit bevindt zich voornamelijk in de linker thoraxhelft.

Het ademhalingssysteem

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige geen alveoli bevinden. Hier vindt dus ook nog geen gaswisseling plaats. De vertakking voltooit zich in de bronchioli en daarna in de ductuli alveolaris, die geheel met alveoli zijn bezet. Het gedeelte distaal van de bronchioli terminalis vormt de zogenoemde acinus, een anatomische eenheid. Het bovenste deel van de luchtwegen onderscheidt zich van het onderste deel van de luchtwegen door de aanwezigheid van o.a. kraakbeen en glad spierweefsel, die beide met de vertakkingen mee afnemen qua volume.

Het longweefsel Dit is opgebouwd uit de zogenoemde alveoli of longblaasjes. Zij maken de gaswisseling met het bloed mogelijk, doordat ze bestaan uit zeer dunne cellen, omgeven door een netwerk van capillaire bloedvaatjes. De longen liggen beschermd in de thoraxholte. Deze is opgebouwd uit ribben ter bescherming en omgeven door de zogenoemde longvliezen of pleurabladen. Men onderscheidt een buitenste en een binnenste blad, respectievelijk de pleura parietalis en de pleura visceralis. Ze schermen de longen af van de thoraxholte en kunnen vocht bevatten, het zogenoemde pleuravocht. Verder is de thoraxholte voorzien van diverse spiergroepen, vastgehecht aan de ribbenboog, die beweging van de thorax mogelijk maken,vaak ook aangeduid als hulpademhalingsspieren.

Het ademhalingsmechanisme Tijdens het inademen, waarbij het volume van de thorax toeneemt (wat als een actief gebeuren mag worden beschouwd, met het nodige energieverbruik), wordt er lucht in de long aangezogen. Dit is mogelijk door het bestaan van een negatieve druk. De belangrijkste inademingsspier wordt gevormd door het diafragma en voorts door het externe deel van de intercostaalspieren, die de ribben omhoog en naar voren trekken. De uitademing kan worden gezien als een passief gebeuren, waarbij de long op grond van zijn elastische eigenschappen terugkeert tot het FRC-niveau (zie verder), waarna de ademcyclus opnieuw begint.

6.2.3 Fysiologie van ventilatie en ademhalingsmechanisme Doordat er tijdens inademing een negatieve druk wordt gecreĂŤerd in de thoraxholte, stromen zij vol lucht en de uitademing vindt dan passief plaats, door het terugveren van de thoraxholte. Alleen bij heftige inspanning of dyspneu worden alle hulpademhalingsspieren geactiveerd.

6.2.3.1 Longvolumina

De ventilatie ofwel de toevoer van lucht vindt plaats via de zogenoemde geleidende luchtwegen, die men zich schematisch kan voorstellen als een aantal zich vertakkende buizen, die als takken van een boom steeds kleiner worden, korter en talrijker. De luchtstroom bereikt overigens deze luchtwegen meestal via de neus, waar de lucht wordt verwarmd, gefilterd en gereinigd. Na het passeren van de glottis ofwel de stembanden komt de lucht in de luchtpijp (trachea), die zich verder splitst in de rechter en linker hoofdbronchus. Daarna vindt vertakking plaats naar de longkwabben ofwel de segmenten. Uiteindelijk verloopt het vertakkingsproces tot de bronchioli terminalis, waar zich nog

Bij een normale, rustige ademhaling wordt circa 500 ml lucht ingeademd: het teugvolume of tidalvolume (TV). Na een normale inademing kan er nog maximaal 2,5 liter lucht worden ingeademd. Dit wordt de inademingsreserve genoemd. Na een normale uitademing kan er nog 1,5 liter lucht worden uitgeademd. Dit wordt de uitademingsreserve genoemd. De inademingsreserve, het teugvolume en de uitademingsreserve vormen samen de vitale capaciteit (4,5 liter).

194

6 De luchtweg en de ventilatie

Longvolumia

soon een oppervlakte van ongeveer 75 m2 en het aantal alveoli bedraagt zo’n 300 miljoen. In een normale situatie is dat ruimschoots voldoende om aan de zuurstofbehoefte en de behoefte aan koolzuurafgifte te voldoen. Deze fijne scheidingswand tussen lucht en bloed betekent een uitermate subtiel mechanisme, dat door bepaalde ziekteprocessen kan worden vernietigd. De stabiliteit van met name de alveoli wordt gegarandeerd door het zogenoemde surfactant: een stof die bij de geboorte in voldoende hoeveelheid aanwezig kan worden geacht, en de oppervlaktespanning verzorgd, maar waaraan bijvoorbeeld bij een te vroeg geboren kind wel eens gebrek kan zijn, zogenaamde onrijpe longen.

Ook na maximale uitademing blijft er in de longen nog altijd 1 tot 1,5 liter lucht achter: de residuale lucht. De residuale lucht en de uitademingsreserve samen noemt men de functionele residuale capaciteit (FRC). Deze bedraagt dus ongeveer 3 liter. Per ademhaling wordt hiervan een gering deel ververst. Hierdoor is de samenstelling van de lucht in de longen redelijk constant. Het gas in het bloed dat de longen verlaat, is onder normale omstandigheden in evenwicht met de samenstelling van de lucht van de FRC.

6.2.3.2 Gaswisseling/diffusie De alveolo capillaire membraan, bestaande uit een alveolair epitheel met een interstitiële laag en een endotheellaag van het capillair, vormen de uiteindelijke barrière voor de opname van zuurstof en de afgifte van koolzuurgas. Dit zeer fijne ‘honingraatnetwerk’ heeft bij een normale, gezonde per-

6.2.3.3 Perfusie De perfusie ofwel de bloeddoorstroming van de long begint bij de arteria pulmonalis, die zuurstof195

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Zuurstof-kooldioxide-waterkringloop

parallel aan het bronchiale systeem en uiteindelijk worden de takken van de arteria pulmonalis alle tot capillairen in het alveolaire netwerk. Op dit alveo-capillaire niveau vindt de gaswisseling plaats, waarna de capillairen via venulae tot grotere venen worden en uiteindelijk tot de venae pulmonalis uitgroeien, met de uitmonding in het linker atrium. Daarbij wordt het zuurstofrijke bloed via de mitraalkleppen getransporteerd naar de linker ventrikel en stroomt vervolgens via de aortaklep in de aorta naar het lichaam.

arm bloed bevat, het zogenoemde gemengd veneuze bloed, dat afkomstig is uit de rechter ventrikel. Dit bloed, dat zich heeft verzameld in het lichaam, is via de holle ader en het rechter atrium in deze rechter ventrikel terechtgekomen en heeft daarbij de tricuspidaalkleppen gepasseerd. Via de arteria pulmonalis, waar een lagedruksysteem heerst, in tegenstelling tot de systemische circulatie, wordt dit bloed via een tweetal takken verspreid over beide longen. Bij elke hartslag betekent dit ongeveer 75 ml. De vertakking van het arteriĂŤle systeem verloopt ongeveer 196

6 De luchtweg en de ventilatie 6.2.3.4 Ventilatie en perfusie Perfusie wil zeggen: de doorstroming met bloed van de capillairen in het longweefsel. De longen worden zowel geventileerd met lucht als geperfundeerd (doorstroomd) met bloed. Deze perfusie is afhankelijk van de cardiac output en de diameter van de bloedvaten. De ventilatie-perfusieverhouding speelt een belangrijke rol bij de gasuitwisseling in de longen. De ventilatie en de perfusie staan onder invloed van de zwaartekracht. Dit betekent dat in zittende of staande houding, de perfusie in de onderste delen van de long aanzienlijk groter is dan in de longtoppen. Ten opzichte van de perfusie is de ventilatie in de longtoppen dan groter dan in de onderste gedeelten van de long. Dit houdt in dat de ventilatie-perfusieverhouding per longonderdeel verschillend is. V = ventilatie-perfusieverhouding (V = (alveolaire) ventilatie, Q = perfusie)

6.2.3.5 De kleine circulatie

systeemcirculatie of grote circulatie, die vanuit de linker ventrikel door het lichaam loopt en vervolgens, via het veneuze zuurstofarme systeem, terug naar de holle ader in het rechter hartdeel. De druk in de longcapillairen is opvallend laag, gemiddeld zoâ&#x20AC;&#x2122;n 15 mm Hg. De druk hoeft ook niet hoog te zijn, zoals in de grote circulatie. Er hoeven immers geen grote verschillen, door de zwaartekracht veroorzaakt, te worden overbrugd. Hierdoor zijn ook de wanden van de longarterie dun en zij bevatten weinig glad spierweefsel. De longbloedvaten zijn uitstekend in staat om zich aan te passen aan een grote behoefte, bijvoorbeeld bij inspanning. Dan ontstaat het fenomeen van recruitment (toename in aantal bloedvaten) en distension (uitzetten in diameter). Op deze wijze kunnen zij een grotere hoeveelheid bloed tot zich nemen om de gasuitwisseling te waarborgen. De druk in de longbloedvaten, en daarmee ook de longvaatweerstand, wordt uiteraard beĂŻnvloed door de alveolaire druk. Dit is de druk die rondom deze bloedvaten heerst. Wanneer het alveolair volume (ofwel de druk in het alveolair systeem) toeneemt dan wel afneemt, zal ook de longvaatweerstand veranderen, en daarmee de doorbloeding.

Deze pulmonale circulatie wordt ook wel kleine circulatie genoemd, in tegenstelling tot de

Schema ventilatie - perfusieverhouding

197

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige wegvangen van kleine stolsels, die anders in de grote circulatie zouden zijn teruggekomen.

6.2.3.6 Invloed van zwaartekracht op longdoorbloeding De verdeling van de bloedstroom in de long staat uiteraard niet helemaal los van de zwaartekracht. Bij de rechtopstaande mens is het bovenste deel van de long vooral gevuld met alveolaire lucht en minder met capillair bloedvolume. Daarentegen is het onderste deel van de long in mindere mate gevuld met lucht en in meerdere mate met capillair bloedvolume. Het middelste gedeelte van de long heeft in wezen de beste afstemming tussen alveolair volume en capillair volume. De pulmonale bloeddoorstroming wordt verder in negatieve zin beïnvloed door een lage alveolaire zuurstofspanning. Hoe dit mechanisme precies in zijn werk gaat is niet geheel duidelijk, maar het heeft primair natuurlijk een beschermend effect, omdat op deze manier de bloedstroom wordt weggevoerd van de slecht geventileerde longgebieden. Mocht de toevoer van zuurstof, bijvoorbeeld op grote hoogte, structureel verminderd zijn, dan kan er een algemene vaatvernauwing in de longen optreden ten gevolge van een overal aanwezige hypoxie. Dit zal dan natuurlijk een enorme vergroting van de weerstand van de rechter circulatie geven, waardoor de arbeid die het hart moet verrichten om hier tegenin te pompen, enorm toeneemt. Het samenspel tussen alveolus interstitium en capillair en de drukken die er heersen in de diverse compartimenten, hebben rechtstreeks te maken met allerlei ziektebeelden. Daarvan is het longoedeem wel het meest bekend. Hierop wordt later teruggekomen.

6.2.3.7 Zuurstoftransport Het arteriële bloed vervoert zuurstof in twee verschillende vormen: opgelost in plasma en gebonden aan hemoglobine. Van alle in het bloed vervoerde zuurstof is 1 tot 2% opgelost in plasma. De PO2 van het bloed is de druk van de in plasma opgeloste zuurstof. Van alle in het bloed vervoerde zuurstof is 98 tot 99% gebonden aan hemoglobine. De zuurstofsaturatie (SO2) geeft aan hoeveel procent van het hemoglobine is verzadigd met zuurstof. De totale hoeveelheid zuurstof in het bloed wordt bepaald door: ❚ Het hemoglobinegehalte; ❚ De mate waarin het hemoglobine verzadigd is; ❚ De vrij opgeloste zuurstof in het bloed. Er is een evenwicht tussen de in plasma opgeloste hoeveelheid zuurstof en de hoeveelheid aan zuurstof gebonden hemoglobine. Daalt de hoeveelheid in het plasma opgeloste zuurstof door afgifte aan de weefsels, dan gaat de aan hemoglobine gebonden zuurstof naar het plasma. Doordat de hoeveelheid aan hemoglobine gebonden zuurstof daalt, daalt ook de saturatie. Als het zuurstofarme bloed de longen passeert, zal zuurstof vanuit de alveoli diffunderen naar het plasma. Vervolgens wordt het grootste deel van deze zuurstof weer gebonden aan hemoglobine. De totale hoeveelheid in arterieel bloed vervoerde zuurstof is gelijk aan de cardiac output maal de totale hoeveelheid zuurstof in het bloed.

De longcirculatie heeft verder nog andere, wat minder bekende functies, zoals het maken van bestanddelen van het surfactant en eiwitten. Voorts worden er vaso-actieve stoffen geproduceerd, zoals het angiotensine converting enzym, die een rol spelen bij de regulatie van de bloeddruk. Daarnaast wordt het perfusiegedeelte van de long wel eens beschouwd als een filter voor het

De saturatie van hemoglobine (SO2) is de verhouding van het aantal reeds met zuurstof bezette hemoglobinemoleculen tot het totale aantal 198

6 De luchtweg en de ventilatie aties treffen we natuurlijk aan bij het ontwikkelen van acidose en koorts.

beschikbare hemoglobinemoleculen. Dit wordt als volgt in een percentage uitgedrukt:

6.2.3.8 De zuurstof-hemoglobine-dissociatiekromme (SO2-kromme)

% saturatie = HbO (met O2 gebonden hemoglobine) x 100 ————————————————— Hb + HbO2 (totaal hemoglobine)

Er is een verband tussen de zuurstofdruk in het plasma en de zuurstofsaturatie van het hemoglobine. Als het verband tussen de zuurstofsaturatie en de partiële zuurstofdruk grafisch wordt uitgezet, ontstaat een S-vormige kromme: de zuurstofdissociatiekromme van hemoglobine.

PaO2 = arterieel zuurstofspanning PaCO2 = arterieel kooldioxidespanning SaO2 = arterieel zuurstofsaturatie SO2 = zuurstofsaturatie van het hemoglobine FiO2 = fractionele inspiratoire zuurstofconcentratie SpO2 = saturatie, gemeten met behulp van de pulse oxy-

Het vlakke bovengedeelte van de kromme geeft de periode weer waarin het bloed de longen zojuist is gepasseerd. Het steile deel van de kromme geeft de periode weer waarin zuurstof aan de weefsels wordt afgegeven. Als het plasma zuurstof afgeeft aan de weefsels, verandert de partiële zuurstofspanning weinig, doordat het hemoglobine grote hoeveelheden zuurstofmoleculen afgeeft aan het plasma. Zodra het hemoglobine minder zuurstof aan het plasma kan afstaan dan het plasma afstaat aan de weefsels, gaat de PaO2 dalen. De zuurstof-hemoglobine-dissociatiekromme kan onder invloed van verschillende variabelen naar links of naar rechts verschuiven.

meter

De hoeveelheid opgeloste zuurstof is zeer beperkt; de binding aan het hemoglobine is dusdanig belangrijk dat hiermee het belangrijkste transport wordt geëffectueerd. Hemoglobine is een verbinding van haem en globine, opgebouwd uit 4 polypeptide ketens. Er bestaan twee soorten ketens, alpha en bèta. Hiervan bestaan verschillende vormen. Het normale haemoglobine staat bekend als het HBA. Andere bekende vormen van haemoglobine zijn vaak minder goed in staat om zuurstof te vervoeren en sommige zijn zelfs niet met het leven verenigbaar. De zuurstof die aan het Hb. gebonden wordt, kan worden uitgezet via de zuurstof-dissociatiecurve. Deze zuurstof-dissociatiecurve laat de verhouding zien tussen pO2 in mm Hg en Hb-saturatie in procenten.

Rechtsverschuiving van de SO2-kromme Een verschuiving van de SO2-kromme naar rechts doet de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof afnemen. Het gevolg is dat bij eenzelfde PO2 minder hemoglobine gesatureerd zal blijven (bijv. geen 75% maar 55%). Er zal dan méér zuurstof aan het weefsel worden afgegeven. Enkele factoren die een rechtsverschuiving van de kromme veroorzaken zijn: ❚ Verlaagde pH; ❚ Verhoogde temperatuur; ❚ Verhoogde PCO2.

De binding van zuurstof aan het Hb is sterker naarmate de pH hoger is, de temperatuur lager, het koolzuurgehalte lager en het zogenoemde 2,3DPG lager. Zo zien we tegengestelde effecten, met andere woorden: de zuurstof laat gemakkelijker los van het Hb bij pH-daling, pCO2-stijging, temperatuurstijging en stijging van de concentratie 2,3 di-fosfoglyceraat. Met name deze laatste situ199

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Zuurstof-hemoglobine-dissociatiecurve

Rechtsverschuiving van de zuurstof-hemoglobine-dissociatiecurve

Linksverschuiving van de zuurstof-hemoglobine-dissociatiecurve

200

6 De luchtweg en de ventilatie Linksverschuiving van de SO2-kromme Door de verschuiving van de SO2-kromme naar links neemt de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof toe. Het gevolg hiervan is dat bij eenzelfde PO2 (bijv. 40) meer hemoglobine gesatureerd zal blijven (bijv. geen 75% maar 85%). Er zal dan minder zuurstof aan het weefsel worden afgegeven.

6.2.3.9 Kooldioxidetransport Koolzuurgas wordt in het bloed in een drietal vormen vervoerd: ❚ In opgeloste vorm; ❚ Als bicarbonaat; ❚ In combinatie met eiwitten, zoals de carbaminoverbindingen. Het opgeloste koolzuur volgt evenals zuurstof weliswaar de Wet van Henry, maar CO2 is 20 maal zo oplosbaar als zuurstof. De oplosbare vorm van koolzuur is daarom voor ongeveer 10% van het totaal aanwezig. De vorming van bicarbonaat uit koolzuur verloopt via de aanwezigheid van het enzym koolzuuranhydrase, waarna het bicarbonaat zich kan afsplitsen en uit de erythrocyt kan treden, om zich vervolgens door de bloedbaan te bewegen. Het overgebleven H+-molecuul kan samen met een haemoglobine-molecuul opnieuw weer CO2 binden en dit uitwisselen met de inmiddels gearriveerde zuurstof.

Er ontstaat dus eerder weefselhypoxie. Enkele factoren die een linksverschuiving van de kromme veroorzaken, zijn: ❚ Verhoogde pH; ❚ Verlaagde temperatuur; ❚ Verlaagde PCO2 . Het zuurstofaanbod aan de weefsels wordt dus bepaald door: ❚ De cardiac output; ❚ Het hemoglobinegehalte; ❚ De zuurstofsaturatie; ❚ De PaO2.

6.2.3.10 Zuur-base-evenwicht De pH van het bloed wordt binnen normale grenzen gehouden (7.36 - 7.44) door een metabool en ventilatoir regelmechanisme. Dit proces verloopt via de Wet van Henderson-Hasselbalch: pH = 6,1 + de log van de HCO3-concentratie : 0,03 pCO2 . Verschuiving naar beneden, dus zuurder, wordt acidose genoemd, naar boven meer basisch of alkalose. Een metabole ontregeling van deze pH kan door een tekort aan bicarbonaat ontstaan; men spreekt dan van een metabole acidose. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een ontregelde diabetes mellitus of bij een shock. Door een verhoging van het bicarbonaat kan de pH naar alkalotische waarden stijgen. Dit ziet men bijvoorbeeld wel eens bij diureticagebruik. In dit bestek is de respiratoire ontregeling gere201

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Dit betekent dat het effectieve ademvolume (effectieve alveolaire ventilatie) berekend wordt door het teugvolume te verminderen met de inhoud van de dode ruimte. De anatomische dode ruimte wordt vergroot als de patiënt via een masker ademt en wordt verkleind als de patiënt via een endotracheale tube of een tracheastoma ademt.

lateerd aan de hoogte van het CO2-gehalte in het arteriële bloed relevanter. Een daling van het CO2gehalte, wat men ziet bij hyperventilatie, heeft een respiratoire alkalose tot gevolg. Een verhoging van het CO2-gehalte in het arteriële bloed, zoals vaak wordt gezien bij respiratoire insufficiëntie bij bijvoorbeeld COPD-patiënten, geeft aanleiding tot de meest voorkomende respiratoire ontregeling, namelijk de respiratoire acidose. Mocht de pH ontregeld raken ofwel naar de alkalotische ofwel naar de acidotische kant, dan zal het lichaam alles in het werk stellen om deze ontregeling te corrigeren; en wanneer er bijvoorbeeld een respiratoire acidose is ontstaan met een verlaging van de pH, een verhoging van het CO2-gehalte in het bloed, zal door verlaging van het bicarbonaatgehalte een normalisering van de pH kunnen plaatsvinden. Een ontregeling van de pH moet altijd als een alarmsignaal worden beschouwd. Er is immers sprake van een acute verandering in de homoiostasis van het lichaam. Een chronische ontregeling van deze pH is te allen tijde door het lichaam gecorrigeerd, waarbij er dus een normale pH kan worden gevonden bij een bijvoorbeeld verlaagd bicarbonaatgehalte, gecorrigeerd door een verlaagd koolzuurgehalte.

Een toename van de dode ruimte is schadelijk als het effectieve ademvolume te weinig volume oplevert om de lucht in de alveoli te verversen. Als bij een gelijkblijvend ademminuutvolume (AMV) de ademfrequentie toeneemt, dan gaat dat ten koste van de effectieve alveolaire ventilatie. Bij ouderen neemt het teugvolume af, maar blijft de dode ruimte gelijk. Dit betekent dat in een normale situatie de effectieve alveolaire ventilatie is verminderd. Laat u de patiënt spontaan via een masker ademen (bijvoorbeeld bij toediening van Entonox), dan kan de dode-ruimte-ventilatie zo groot worden dat, bij gelijkblijvend teugvolume, de effectieve alveolaire ventilatie te klein wordt. Bij beademing via een masker hoeft de patiënt geen last te hebben van de vergrote dode ruimte, mits het beademingsvolume groot genoeg is om voor een voldoende effectieve alveolaire ventilatie te zorgen.

6.2.3.11 Anatomische dode ruimte 6.2.3.12 Fysiologische dode ruimte De dode ruimte is het deel van de luchtweg waar geen gaswisseling kan plaatsvinden. Men onderscheidt anatomische en fysiologische dode ruimte. De anatomische dode ruimte wordt gevormd door de mond- en neusholte, trachea en bronchiaalboom. Dit geleidende systeem vormt de anatomische dode ruimte met een volume van ongeveer de lichaamslengte in cm -100 x 2, gemiddeld zo’n 150 ml. Niet alle lucht van het teugvolume bereikt de alveoli; een deel blijft achter in de toevoerende luchtwegen en neemt niet deel aan de gasuitwisseling.

Naast de anatomische dode ruimte bestaat ook de fysiologische dode ruimte. Deze wordt gevormd door alveoli, die wel worden geventileerd, maar onvoldoende of niet worden geperfundeerd. Ook het tegenovergestelde is mogelijk, dus ruimten waarin wel perfusie is, maar geen ventilatie. Uiteindelijk komt het erop neer dat dergelijke ruimten, door welke oorzaak ook ontstaan, niet actief bijdragen aan het gasuitwisselingsproces. In pathologische situaties kunnen nog meer alveoli slecht of niet worden geperfundeerd. 202

6 De luchtweg en de ventilatie Bij iemand met longlijden kan dit punt wel bereikt worden, bijvoorbeeld bij het moeten overwinnen van een grotere stromingsweerstand of bij een ernstig gestoorde zuurstofdiffusie. Wanneer het lichaam zijn ademarbeid niet meer kan opbrengen, moet de patiĂŤnt kunstmatig beademd worden en wordt de ademarbeid machinaal overgenomen.

Dit is bijvoorbeeld het geval bij shock, longemfyseem en longembolie. Men spreekt dan van pathofysiologische dode ruimte. Ook wanneer de alveolo-capillaire membraan niet meer doorgankelijk is voor gassen, wordt gesproken van pathofysiologische dode ruimte.

6.2.3.13 Stromingsweerstand 6.2.3.15 Surfactant Bij het ademen is er sprake van een stromingsweerstand van de lucht. Deze is bij uitademing groter dan bij inademing. De totale weerstand wordt voor 90% bepaald door de diameter van de toevoerende luchtwegen. Bij beademing via een endotracheale tube,i.e weerstandsvergroting, is een groot gedeelte van de gegeven beademingsdruk nodig voor het overwinnen van de vergrote stromingsweerstand. De stromingsweerstand wordt bij beademen veroorzaakt door de flow van het gas en de diameter van de kunstmatige vernauwing door de tube. De weerstand in de tube neemt exponentioneel (met de vierde macht) toe bij een afnemende inwendige diameter. Als de tube bijvoorbeeld twee keer zo nauw wordt door een sputumprop of een knik, dan wordt de weerstand zestien keer zo groot.

Tijdens de uitademing is de druk in de longen hoger dan de luchtdruk. De alveoli kunnen dan samenvallen, tenzij deze op een of andere wijze worden opengehouden. Dit gebeurt niet door anatomische structuren, maar door een stof die de binnenkant van de alveoli bekleedt: surfactant. Deze stof verlaagt de oppervlaktespanning van de alveoli en voorkomt daardoor het collaberen van de alveoli. Dit heeft een bufferwerking, waardoor de cyclische uitwisseling van de gassen in de longen slechts een geringe invloed heeft op de samenstelling van deze gassen in het bloed. Bestond deze mogelijkheid niet, dan zouden we niet kunnen slikken of spreken zonder het onmiddellijk benauwd te krijgen. Kinderen hebben een hoge stofwisseling en een relatief kleine functionele residuale capaciteit. Ze worden dus sneller hypoxisch dan volwassenen. Ook bejaarden hebben weinig reserve.

6.2.3.14 Ademarbeid Ademhaling kost veel energie. De arbeid die verricht wordt, is enerzijds nodig om de elastische krachten van de long en de thorax te overwinnen, anderzijds om de stromingsweerstand te overwinnen. Bij vergroting van het ademminuutvolume neemt de ademarbeid toe en daarmee ook het zuurstofverbruik. Er kan een punt worden bereikt waarop alle meer opgenomen zuurstof nodig is voor de extra ademarbeid. Verdere vergroting van de ventilatie is dan niet meer zinvol. Bij een gezond persoon wordt dit punt nooit bereikt. 203

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

6.3 Pathofysiologie

surfactant), afsluiting van een bronchustak (door secreet, corpus alienum of tumor), pneumothorax of afsluiting van een long door te diepe intubatie.

Als de ademhaling niet efficiënt is, spreekt men van een respiratoire insufficiëntie. Dit is het tekortschieten van de ademhaling in verhouding tot de metabole behoefte van het lichaam en kan zowel acuut als chronisch zijn. In eerste instantie is er alleen hypoxie, terwijl er later zowel sprake is van hypoxie als hypercapnie. Wordt de ademhaling gestimuleerd en wordt daardoor aan de metabole behoefte voldaan, dan is het mogelijk dat de patiënt dit niet opmerkt, terwijl het voor de omgeving wel merkbaar is. Is het onmogelijk om de ademhaling aan te zetten, bijvoorbeeld door spierzwakte, dan kan het zijn dat de omgeving niets opmerkt, terwijl de patiënt wel dyspneu ervaart. Bij de patiënt met respiratoire insufficiëntie meet u de zuurstofsaturatie, de ademfrequentie en observeert u het ademhalingspatroon. De meest ideale situatie zou zijn, dat ook de arteriële PCO2 gemeten zou kunnen worden. In plaats daarvan kan echter de expiratoire CO2 met een capnograaf gemeten worden. Door pathofysiologische omstandigheden kan in de longen een wanverhouding ontstaan tussen de ventilatie en de perfusie. Als gevolg van deze wanverhouding vermindert de doeltreffendheid van de gasuitwisseling. Een abnormale ventilatie- perfusieverhouding kan veroorzaakt worden door pathologische dode-ruimte-ventilatie en door shuntperfusie. Met shuntperfusie wordt bedoeld dat bepaalde longgebieden niet geventileerd, maar wel geperfundeerd worden. Het gevolg hiervan is dat veneus bloed met weinig zuurstof via de long, zonder gasuitwisseling in het arteriële systeem terechtkomt. Hierdoor zal de arteriële zuurstofsaturatie belangrijk dalen, ondanks zuurstoftherapie. Shuntperfusie kan bijvoorbeeld worden veroorzaakt door atelectase (verstopping van de alveoli door secreet, of alveolaire collaps door tekort aan 204

6 De luchtweg en de ventilatie

6.4 Respiratoire

6.4.2 Respiratoire insufficiëntie door dieper gelegen luchtwegobstructie

insufficiëntie

Volgen we de luchtweg naar een diepere laag, dan komen we voornamelijk bij obstructie van de dieper gelegen luchtwegen en oorzaken in de longen zelf, door aspiratie van bloed, braaksel, zoet of zout water of door acute verergering van een al bestaande longziekte; vaak samengevat met de term COPD (Chronic Obstructive Pulmonairy Disease). Dit zijn alle aandoeningen met een verminderde longfunctie, zoals astma bronchiale, chronische bronchitis en emfyseem. Ook patiënten die een longoperatie hebben ondergaan en daardoor verminderde reservecapaciteit hebben, vaak in combinatie met een longontsteking of pneumonie, hebben een grotere kans op respiratoire insufficiëntie.

6.4.1 Respiratoire insufficiëntie door bovenste-luchtwegstoornissen Het ademhalingsproces begint met de mogelijkheid om vrije lucht te ademen door mond-neus en oropharynx, die tezamen de bovenste luchtweg vormen. Deze dient vrij te zijn van vreemde lichamen, bijvoorbeeld bloed en braaksel, losse botfragmenten, delen van een kunstgebit bij aangezichtstraumata. Andere oorzaken van stoornissen die zijn gelegen in de bovenste luchtweg doen zich voor bij de comateuze patiënt, door anatomische obstructie van de tong, trauma of door zwelling. Obstructies in de bovenste luchtweg worden meestal veroorzaakt door de tong en de tongbasis, wat in een toestand van bewusteloosheid kan leiden tot verstikking. Al sinds lange tijd is bekend dat deze obstructie van de luchtweg,geheel of gedeeltelijk opgeheven kan worden door de onderkaak naar voren te halen. Vervolgens bleek uit onderzoeken dat de tong niet de enige factor is waardoor de luchtweg kan worden afgesloten. In werkelijkheid is het mechanisme veel ingewikkelder. Het is waarschijnlijk een complex van factoren die daarbij een cruciale rol spelen, waarbij ook de spieren van pharynx en hypopharynx een belangrijke bijdrage leveren. Neusverstopping door bijvoorbeeld een asymmetrisch septum komt van nature al bij veel patiënten voor. Meestal is er wel sprake van een enkelzijdige doorgankelijkheid. Maskerbeademing is dan goed mogelijk. Obstructie van de bovenste luchtwegen is meestal door nauwkeurige inspectie snel op te sporen en te verhelpen.

6.4.3 Respiratoire insufficiëntie door aspiratie Aspiratie wil zeggen dat er iets anders in de luchtweg wordt gezogen dan de normale lucht. Meestal is dat een vloeistof, bijvoorbeeld bloed of braaksel. Dit is een levensbedreigende complicatie. Ook een vreemd lichaam (corpus alienum) kan worden geaspireerd. Berucht bij kinderen is het snoepje, legosteentje etc. De diameter van een dergelijk voorwerp sluit de luchtweg vaak geheel af. In de paniek, om alsnog lucht te inhaleren, wordt het voorwerp dan vaak nog eens extra aangezogen. Zo ontstaat er een vacuüm. Alle symptomen van respiratoire insufficiënte kunnen we bij deze patiënten terugvinden, zoals cyanose, heftige onrust, angst en intrekkingen; symptomen die aan de uiteindelijke bewusteloosheid vooraf kunnen gaan .Meestal treedt eerst een tachycardie op, die uiteindelijk overgaat in een bradycardie. In de laatste fase treedt bewusteloosheid op, als gevolg van hypoxie. 205

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

6.5 Pathologie

Vlak voor en na een circulatiestilstand en tijdens een eventuele reanimatieprocedure is het risico op aspiratie erg groot. De wand van de longblaasjes wordt door aspiratie beschadigd, waar door de gaswisseling wordt bemoeilijkt en zelfs na langdurige beademing is de mortaliteit groot bij deze levensbedreigende aandoening. Bij intubatie dient daarom altijd de grootst mogelijke zorg te worden besteed aan het voorkomen van aspiratie, door het onderdrukken of voorkomen van ongewenste reflexen.

6.5.1 Anatomische congenitale afwijkingen en verworven ruimte innemende processen Anatomische afwijkingen kunnen we onderverdelen in congenitale afwijkingen - ofwel stoornissen in aanleg - en verworven afwijkingen. Deze kunnen ontstaan door trauma, posttraumatisch (bijvoorbeeld littekenweefsel) na chirurgie of bestraling of na infecties, door zwelling en oedeem.

6.4.4 Respiratoire insufficiëntie door laryngospasme 6.5.1.1 Congenitale stoornissen of aanlegstoornissen

Een van de complicaties die kunnen optreden bij prikkeling van de larynx is een laryngospasme. Dit is een kramptoestand van de larynxspieren, die ernstige vernauwing geven of zelfs tot volledige afsluiting van deze opening kan leiden. Het inbrengen van een tube blijkt dan vrijwel onmogelijk.

Deze stoornissen, die we vrijwel alleen aantreffen bij pasgeborenen, kunnen levensbedreigend zijn, zoals de hemangiomen. Vaak kunnen vaatgezwellen en andere tumoren van mondholte, tong en pharynx al voor de geboorte geconstateerd worden. Zij kunnen acuut worden aangetoond. Veelal wordt dan tot een voortijdige sectio besloten. Ook aanlegstoornissen van mond, tong en palatum kunnen een groot probleem geven bij de geboorte. Dit zijn de zogenoemde hazenlip of het open verhemelte. In het larynx- en subglottisgebied zijn carcinomen de meest voorkomende oorzaken van obstructie. De aditus laryngeus (toegang tot de larynx) kan schrikbarend vernauwd zijn, soms tot potlooddikte, voordat een patiënt in merkbare respiratoire moeilijkheden komt. Bij eventuele intubatie kunnen zich dan onaangename verassingen voordoen. Een relatief zeldzaam voorkomend probleem is de tracheomalacie, een aanlegstoornis van het kraakbeen, waardoor de larynx de benodigde stevigheid mist en snel de neiging heeft samen te vallen.

6.4.5 Respiratoire insufficiëntie door andere oorzaken Ook kan een respiratoire insufficiëntie het gevolg zijn van een andere, zogenoemde secundaire aandoening, d.w.z.: niet direct in het luchtwegtraject zelf gelegen. Men kan hierbij denken aan bijvoorbeeld een beschadiging van het centrale zenuwstelsel, zoals door een neurotrauma, hersentumor, bloeding of andersoortige beschadiging door bijvoorbeeld hersenvliesontsteking of meningitis. Maar ook pijn bij de ademhaling, door thoraxtrauma en ribfracturen of een pneumothorax (het samenvallen van een long) kunnen een acute respiratoire insufficiënte veroorzaken. Een andere secundaire oorzaak kan het stoppen van de respiratie zijn als gevolg van het uitvallen van de circulatie. 206

6 De luchtweg en de ventilatie elkaar overgaan. Deze aandoeningen zijn:

6.5.1.2 Verworven stoornissen

❚ Astma bronchiale; ❚ Longemfyseem; ❚ Chronische bronchitis.

Na ontstekingen of infecties kan lokaal een enorme, snel bloedende zwelling ontstaan van mond-, neus- en keelholte, bijvoorbeeld bij ontstoken neus- of keelamandelen. Een peritonsillair abces is een bedreigende infectie, niet zozeer vanwege haar aard als wel vanwege de anatomische lokalisatie en haar bedreiging voor de luchtweg. Andere ontstekingen van de halsklieren of andere abcessen in het hoofd/halsgebied geven dezelfde problemen. Na chirurgische ingrepen of bestralingen in het hoofd/halsgebied kan littekenweefsel een verstoring van de lokale anatomie geven. Ook vreemde lichamen (corpora aliena), zoals bloed en braaksel, evenals kaak- of tandfragmenten na trauma capitis, kunnen een obstructie geven. Zwelling, na bijvoorbeeld een wespensteek, kan een levensbedreigende bovensteluchtwegobstructie geven. Soms kan uitval van de N.recurrens (de zenuw die de stembanden innerveert) een ernstige belemmering van de ademhaling geven. Intubatie levert dan toch geen probleem op: passage van de stembanden door de tube blijkt in zo’n geval goed mogelijk.

Tegenwoordig wordt de term cara eigenlijk niet meer gebruikt en wordt steeds meer de term COPD gehanteerd. Onder COPD vallen de aandoeningen chronische bronchitis en emfyseem. COPD-patiënten lijden aan een combinatie van verschillende factoren: extreme sputumproductie, obstructie van de luchtwegen bij uitademing en een verhoogde gevoeligheid in de luchtwegen na inademing van stoffen als rook, uitlaatgassen en koude lucht. Deze verhoogde gevoeligheid geeft aanleiding tot hoesten, luchtwegobstructie en benauwdheid.

6.5.2.1 Obstructieve longziekten De obstructieve longziekten zijn onder te verdelen in astma bronchiale en COPD.Tegenwoordig wordt hierin eigenlijk geen onderscheid meer gemaakt en vrijwel altijd de term COPD gebruikt. Astma bronchiale kenmerkt zich door een reversibele luchtwegobstructie van met name de grotere luchtwegen, waarbij de belangrijkste kenmerken zijn: bronchospasme en bronchiale hyperreactiviteit.Meestal door aanleg van atopische constitutie. Men spreekt van astma bij aanvalsgewijs optredende luchtwegobstructie die gepaard gaat met piepen; typerend voor bronchitis is een verhoogde sputumproductie. De oorzaak van de klachten bij astma bronchiale is een vernauwing bij uitademing, waardoor de uitademing veelal bemoeilijkt wordt. Deze vernauwing treedt op door spiercontracties, slijmvlieszwelling en afgescheiden slijm in de luchtwegen.

Onder de directe trauma’s komen de laceraties en stompe traumata voor, d.w.z. met verscheuringen of kneuzingen van de bovenste luchtweg. Dit komt voor bij ernstig trauma van het aangezicht en de bovenste luchtweg. In deze gevallen dient directe (naald)coniotomie te worden overwogen.

6.5.2 Ventilatiestoornissen door pathologie van de long

De prikkels waardoor een astma-aanval wordt uitgelokt, kunnen worden onderverdeeld in specifieke en aspecifieke prikkels. Bij specifieke prikkels

Onder de thans verouderde groepsnaam cara zijn drie aandoeningen samengevoegd die niet altijd strikt van elkaar te scheiden zijn en vloeiend in 207

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige daarop te worden afgestemd. Heeft het beeld een veel chronischer karakter, dan ligt de nadruk veel meer op het vrijhouden van de luchtwegen door afdoende sputum-evacuatie middels fysiotherapie, evenals op het bestrijden van infecties. Stoppen met roken is bij deze groep patiënten een belangrijke voorwaarde om het ziekteproces nog enigszins af te remmen. Daarbij is, los van de kwaliteit van leven, een belangrijk behandeldoel het verminderen van de frequentie en het voorkomen van de snelle achteruitgang in longfunctie.

kunnen we denken aan allergieën(atopie), zoals die tegen huisstofmijt, graspollen en huisdieren. Aspecifieke prikkels zijn slechts via een indirecte maat (histamine drempelbepaling) te meten in het longfunctielaboratorium; hierbij gaat het vooral om temperatuurverandering of blootstelling aan rook, mist, infecties etc. De status astmaticus in zijn meest ernstige vorm kenmerkt zich door een vrijwel volledig samenvallen van de luchtwegen door het bronchospasme. Deze situatie valt door de gebruikelijke inhalatietherapie vaak moeizaam te couperen. De status astmaticus komt in Nederland steeds minder voor, doordat het ziektebeeld veel vroeger wordt gediagnosticeerd en adequater wordt behandeld met betere en selectievere medicatie. De behandeling is vooral sterk verbeterd sinds de toepassing van inhalatiecorticosteroïden, die de bronchiale hyperreactiviteitsaspecten zeer gunstig beïnvloeden. Wanneer er desondanks toch een ernstige astmaaanval optreedt, is de uiterste oplossing beademen, sederen en het toedienen van zuurstof.

6.5.2.3 Longemfyseem Men spreekt van emfyseem (rek eruit) als er een combinatie is van luchtwegobstructie door slappe luchtwegen en slap longweefsel. Deze slappe luchtwegen hebben geen steun van het longweefsel doordat dit uitgerekt is en vallen samen bij de uitademing. Bij longemfyseem zijn de alveoli sterk uitgezet en zijn de scheidingswanden verdund. De zogenoemde retractiekracht van het longweefsel is afgenomen, waardoor de long na inademing onvoldoende samentrekt voor de uitademing. Destructie van het alveolaire skelet is een relatief zeldzaam ziektebeeld, waarbij het gehele palet aan functionele stoornissen naar voren kan komen. Deze aandoening ontstaat veelal op oudere leeftijd, vaak bij patiënten met COPD-klachten die gerookt hebben. U ziet een benauwde patiënt, bij wie de uitademing erg moeilijk verloopt. De patiënt gebruikt zijn hulpademhalingsspieren. Het expirium is verlengd. De borstkas staat in de inademingsstand en ziet er vat- of tonvormig uit. Er is een centrale cyanose. Als complicatie kan er pneumothorax optreden. Er kan sprake zijn van hypoventilatie met CO2-retentie. Dit is het gevolg van diffusiestoornissen in engere zin, doordat het alveolair capillair oppervlak ook in hoge mate is beschadigd; tevens zijn er aspecten van doderuimte-ventilatie, gecombineerd met shuntachtige

6.5.2.2 COPD COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) is een veel meer heterogene entiteit. Dit ziektebeeld omvat een chronische luchtwegobstructie, waarbij, gedurende langere perioden per jaar, slijm wordt opgegeven, gepaard gaande met hoesten met recidiverende infectieneiging, gecombineerd met een destructie van de alveoli. Wanneer het vooral een kwestie is van de kleinere luchtwegen spreken we van een chronische bronchitis; zijn de alveoli aangetast, dan is er sprake van het ziektebeeld emfyseem, met alle gevolgen van dien. Mocht een patiënt met een chronische bronchitis reversibele kenmerken vertonen, dan dient ook hier onderzoek te worden gedaan naar allergie en bronchiale hyperreactiviteit en dient de therapie 208

6 De luchtweg en de ventilatie de ernst van de situatie. Iedere astma-aanval kan acuut verergeren. Het suffer of rustiger worden van de patiënt of een acute toename van de dyspnoe zijn alarmsignalen. In dergelijke gevallen zijn intubatie en beademing soms noodzakelijk.

fenomenen door de slechte afstemming van ventilatie en perfusie. Uiteindelijk heeft dit een stoornis in de gaswisseling tot gevolg, in die zin dat een arteriële bloedgasanalyse tekenen zal laten zien van een oplopen van het koolzuurgasgehalte in het arteriële bloed (hypercapnie) en een verlaging van het zuurstofgehalte (hypoxaemie). Emfyseem in engere zin is slechts symptomatisch te bestrijden. Het ziekteproces laat zich niet of nauwelijks beïnvloeden. Ook hier staat het stoppen met roken voorop en is het belangrijk om infecties te voorkomen. Soms kan de toediening van zuurstof effectief zijn. Men dient zich goed te realiseren dat er bij alle genoemde aandoeningen sprake is van een uitademingsprobleem. In acute situaties moet men vooral met dit probleem rekening houden.

6.5.2.5 Chronische bronchitis Chronische bronchitis is een ziekte die meestal met het stijgen van de leeftijd verergert. Roken bevordert dit proces. De patiënt hoest veel en geeft hierbij vaak groen, etterig sputum op. Treedt er bij een patiënt met chronische bronchitis een vernauwing van de bronchi op, dan ziet u een patiënt die dyspnoeïsch is. Hij hoest productief en heeft vaak koorts. Achtereenvolgens besteden we hier aandacht aan de overige pulmonale oorzaken die het beeld van een respiratoire insufficiëntie kunnen geven. Deze zijn:

6.5.2.4 Status astmaticus Bijna altijd is de patiënt bekend met astma klachten en gebruikt hij al langere tijd medicijnen. De diagnose kunt u meestal stellen op basis van observatie van de patiënt. De ernstigste astma-aanval (bronchospasme) wordt wel als volgt beschreven. De patiënt zit onbeweeglijk voorovergebogen en steunt met de ellebogen op de knieën om de ademhalingsspieren maximaal te benutten. Het hoofd houdt hij iets achterover tussen de opgetrokken schouders. De patiënt is angstig. Hij is niet in staat zich te bewegen of te spreken. De huid is koud, iets cyanotisch en overdekt met zweet. Bij iedere uitademing moet de patiënt zich tot het uiterste inspannen om niet te stikken. De ademhaling is sterk verlengd en wordt begeleid door expiratoir piepen. Meestal blijft de patiënt de hulpverlener met wijd opengesperde ogen angstig aankijken. Van een status astmaticus wordt gesproken indien een astma-aanval langer duurt dan 12 uur. Deze tijdsindicatie is echter arbitrair in relatie tot

❚ Longoedeem; ❚ Longembolie; ❚ Pneumothorax; ❚ ARDS; ❚ pneumonie; ❚ HyperVentilatieSyndroom(HVS).

6.5.2.6 Longoedeem Longoedeem is het uittreden van vocht in de ruimte van de alveoli. De oorzaak kan cardiaal of niet-cardiaal zijn. Bij een cardiale oorzaak is er sprake van onvoldoende pompwerking, waardoor stuwing in de kleine circulatie ontstaat. Dit leidt tot vochtuittreding. Bij de niet-cardiale oorzaken treedt er een beschadiging op van het weefsel rond de alveoli, waardoor deze verhoogd doorlaatbaar worden voor vocht vanuit de bloedbaan naar de alveoli. Oorzaken hiervan zijn bijvoorbeeld 209

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige de stolsels raakt de longslagader of een van de zijtakken verstopt. Hierdoor kan een deel van de long niet meer worden doorbloed. In dat gedeelte van de long is wel sprake van luchtverversing, maar er kan geen gasuitwisseling met bloed meer plaatsvinden. Afhankelijk van de grootte van de embolie en de lokalisatie zal de symptomatologie variëren van pleurale pijn met kortademigheidsklachten, lichte koorts en hoesten, waarbij soms bloederig sputum wordt opgegeven, tot aan collaps van de patiënt, met shockverschijnselen en pijn door de thorax. Het pulmonale vaatbed heeft een enorme reservecapaciteit door recruitment en distension. Dat betekent dat pulmonale hypertensie in de acute fase van de longembolie zelden optreedt, maar deze zeldzame complicatie, waaraan uiteraard grote embolieën ten grondslag liggen, leidt snel tot de dood. In de acute situatie zijn zuurstoftoediening en beademing op hun plaats, waarna via een longscan, dan wel met een angiografie, de lokalisatie van de diverse embolieën zichtbaar kan worden gemaakt. De behandeling zal dan bestaan uit ontstollen middels heparine, dan wel met orale coumarinederivaten. Ventilatoir geven longembolieën aanleiding tot dode-ruimte-ventilatie, maar vreemd genoeg ook tot zogenoemde shunteffecten, doordat in de slecht gecirculeerde longdelen een forse collaps plaatsvindt, ofwel atelectase van longdelen. Een en ander heeft natuurlijk een forse hypoxaemie tot gevolg.

trauma, intoxicatie (giftige gassen), sepsis of aspiratie. De klinische symptomen zijn in beide gevallen gelijk: dyspneu, reutelende ademhaling, cyanose, wit of roze schuimend sputum. Longoedeem ontstaat door een abnormale verplaatsing van vocht uit het intravasculaire compartiment via het interstitium naar de alveolaire ruimte. Een en ander is natuurlijk sterk afhankelijk van de pathologische drukverschillen die er onder invloed van het ziektebeeld zijn ontstaan. Het vocht uit de capillairen dat zich via het interstitium naar de alveolaire ruimte verplaatst, verplaatst zich ook naar het perivasculaire en peribronchiale gebied. Hier lopen ook de lymfbanen, die dit vocht toch actief naar de peribronchiale klieren en hilusklieren pompen. Wanneer echter intravasculair de colloïdosmotische druk daalt, dan wel de hydrostatische druk stijgt, kan dit tot longoedeem leiden. Binnen de oorzaken van longoedeem staat astma cardiale bovenaan. Door het gebrek aan pompend vermogen van het hart zal de druk in het vaatbed van de long stijgen, met longoedeem tot gevolg. Diuretica en toediening van zuurstof liggen dan voor de hand als therapiekeuze. Ook ernstige longontsteking kan echter tot oedeemvorming aanleiding geven, zij het meer regionaal op de plaats van de ziekte.

6.5.2.7 Longembolie

Er zijn vele vormen van longembolie, maar we kunnen twee hoofdgroepen onderscheiden: ❚1 de klassieke longembolie; ❚2 de massale, grote embolie (met direct dodelijk verloop).

Longembolieën komen frequent voor. Deze ontstaan door afsluiting van een longslagader door een losgeraakt bloedstolsel. Ze worden vaak niet herkend en hebben een symptoomarm sluipend verloop. De afsluiting kan ook ontstaan door vet-, lucht- of vruchtwater-embolie. De bloedstolsels zijn meestal afkomstig uit de venen in de kuit of het bekken. Het proces wordt bevorderd door het stilstaan van de bloedstroom, afwijkingen in het stollingsproces, ritmestoornissen of vaatwandafwijkingen. Afhankelijk van de grootte van

Ad 1 De klassieke longembolie Bij de klassieke longembolie ziet u een patiënt die plotseling onwel is geworden. Hij is angstig, 210

6 De luchtweg en de ventilatie gevolge van een trauma ontstaan. Spontane pneumothorax komt vooral voor bij lange, slanke, rokende jongemannen. Het treedt vaak op bij sportprestaties. Door een onbekende oorzaak scheurt een groep longblaasjes. Wanneer het lek zich snel dicht, spreekt men van een gesloten pneumothorax. Blijft het lek langer open, dan spreken we van een open pneumothorax. Zowel de spontane als de traumatische pneumothorax kan aanleiding geven tot een zogenoemde spanningspneumothorax. De laatstgenoemde is de ernstigste vorm van een pneumothorax. Hierbij worden door een ventielmechanisme de belangrijke structuren verplaatst, naar de gezonde long of richting buikholte. In deze situatie is de patiënt ernstig benauwd, vertoont verschijnselen van shock en heeft bijna altijd ritmestoornissen. Er dient onmiddellijk te worden ingegrepen door deze lucht te laten ontsnappen via bijvoorbeeld een drainage door de borstwand.

hoest en geeft soms bloed op. De meeste symptomen die u ziet, zijn niet specifiek. Meestal komt een plotseling verergerende kortademigheid voor. Vaak is er sprake van pijn op de borst met het onvermogen om diep door te zuchten. De pijn houdt direct verband met de ademhaling. U ziet een patiënt met een oppervlakkige, maar snelle ademhaling. Vaak blijken er anamnestisch herhaalde episodes te zijn van plotselinge (toename van) dyspnoe en pijn, gecombineerd met subfebriele temperatuur.

Ad 2 De grote embolie Bij een afsluiting door een grote embolus wordt de patiënt zeer dyspnoeïsch, is de bloeddruk te laag en raakt de patiënt in shock. Bij een grote afsluiting kan de patiënt binnen enkele minuten overlijden. Het betreft dan de zogenoemde ruiter-embolus. Dit is een groot stolsel dat de longslagader op de vertakking naar de linker- en rechterlong (bijna) volledig afsluit. Bij een longembolie zal verstoring van de ventilatie-perfusie-verhouding optreden. De mate waarin dat gebeurt, wordt bepaald door de ernst van de embolie. Deze verstoring heeft consequenties voor het eind-expiratoire CO2.

Naast lucht in de pleuraholte, kan zich ook vocht ophopen, door bijvoorbeeld een longoedeem (transudaat) of op basis van een pleuritis carcinomatosa, infecties of tuberculose. Wanneer er sprake is van geïnfecteerd pleuravocht, spreken we van empyeem(pusophoping). Zeker pus, maar ook grote hoeveelheden niet-geïnfecteerd vocht dienen geëvacueerd te worden middels negatieve zuigdrainage om een verbetering van de longontplooiing te bewerkstelligen.

6.5.2.8 Pneumothorax In de intrapleurale holte (de ruimte tussen long en thoraxwand) heerst een onderdruk. Bij een pneumothorax wordt ten gevolge van het knappen van een longblaasje, door letsel aan een long of door een opening in de wand van de thorax, lucht in deze holte gezogen. Het gevolg hiervan is dat de long geheel of gedeeltelijk samenvalt en niet meer wordt geventileerd. Hij zal vaak in meer of mindere mate ineenschrompelen.

Bij een pneumothorax hoort u bij auscultatie aan de aangedane kant verminderd of opgeheven ademgeruis. Bij percussie vindt u aan de aangedane kant een hypersonore toon.

6.5.2.9 Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Bij het Adult Respiratory Distress Syndrome

Een pneumothorax kan zowel spontaan als ten 211

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige antie. Hieronder verstaan we de elasticiteit van de longen. Neemt de compliantie af, dan kunnen de longen zich tijdens de spontane ademhaling minder ontplooien en zijn bij de beademing hogere beademingsdrukken nodig. Tijdens de expiratie sluiten de kleine luchtwegen zich vroegtijdig ten gevolge van interstitieel en prebronchiaal oedeem. De ventilatie achter deze kleine luchtwegen neemt daardoor af. Het resultaat van deze processen is een ernstige hypoxie, die niet of nauwelijks reageert op zuurstoftherapie. Behalve de compliance daalt ook de FRC (Functioneel Residuale Capaciteit) progressief. Hierdoor loopt de ademarbeid zo hoog op dat kunstmatige beademing noodzakelijk wordt. Het klinische beloop kan in vier fasen worden ingedeeld. Na het trauma, van welke aard dan ook, volgt meestal een latente periode van maximaal 24 uur. In deze fase zijn er geen klinische symptomen. De tweede fase wordt gekenmerkt door hyperventilatie, geringe dyspneu, hoesten en koorts. In de derde fase moet de patiënt met PEEP worden beademd. In de vierde fase ontstaat uiteindelijk een niet te compenseren, gecombineerde metabole en respiratoire acidose. De patiënt zal, indien de therapie niet aanslaat, uiteindelijk overlijden aan ritmestoornissen die ontstaan ten gevolge van hypoxie, ernstige zuur-, base- en elektrolytstoornissen en hypotensie, tezamen met een slechte coronaire perfusie.

treedt er een beschadiging op van de alveolo capillaire membraan. Het gevolg is uittreden van vocht, bloedcelresten of eiwitten naar het alveolaire systeem. Daardoor komt de gaswisseling ernstig in gevaar, met name de opname van zuurstof. Oorzaken van dit ARDS kunnen zijn: een longcontusie, sepsis, met name door gramnegatieve micro-organismen, en andere vormen van shock. Uit de hartchirurgie kennen we het fenomeen perfusielong, hetgeen ook als oorzaak kan worden aangemerkt. Het ARDS treedt vaak op in samenhang met andere orgaandysfuncties. Men spreekt dan van een multi-orgaanfalen. Dit is een zeer ernstige, levensbedreigende situatie, waarbij alleen door maximale supportive therapie (beademen, bestrijden van infecties, optimalisering van de haemodynamiek) genezing kan worden bewerkstelligd, soms na weken- tot maandenlange interventie op een intensive care unit. Binnen de groep van ARDS-patiënten is het uiteindelijke longfunctieverlies volstrekt variabel. Dit kan variëren van normalisering van de longfunctie tot een ernstige restrictieve resttoestand, waarbij een soort longfibrose overblijft met chronische hypoxaemie tot gevolg. De patiënt blijft dan zuurstofafhankelijk en soms zelfs ventilatorafhankelijk voor de rest van zijn leven. Ook bij de pasgeborene kennen we een dergelijk respiratoir distress-syndroom. Dit heeft dan te maken met het feit dat bij de vroeggeborene (prematuur) het surfactant in onvoldoende mate aanwezig is en onvoldoende longrijping is opgetreden. Daardoor is er onvoldoende longontplooiing post partum, met het ARDS tot gevolg. Dikwijls is dan beademing met toediening van extra zuurstof nodig, gecombineerd met een positieve eind-expiratoire druk(peep). Men mag dan hopen dat met behulp van tijd en geduld deze situatie zich zal herstellen en de longen alsnog uitrijpen. Consequenties van de beademing zijn direct het gevolg van de niet-specifieke reactie van de long. Dit is een afname van de compliance of compli-

6.5.2.10 Pneumonie Een pneumonie is een bacteriële of virale infectie van de longen, waar eventueel ook de pleurae bij betrokken zijn. Meestal wordt een pneumonie voorafgegaan door een virusinfectie en verlaagde weerstand maar ook een direct fulminante en levensbedreigende pneumonie komt voor. De symptomen zijn onder andere hoesten en koorts, die vaak gepaard kunnen gaan met dyspneu en cyanose. 212

6 De luchtweg en de ventilatie waarborgen, bijvoorbeeld bij een verblijf op grote hoogte, waarbij de inspiratoire zuurstoffractie lager is dan op zeeniveau. Ook kan hyperventilatie optreden als reactie via het zuur-base-evenwicht op metabole acidose, waarbij het bicarbonaatgehalte is gedaald en door het aangaan van een hypocapnie de pH weer in een normale range kan worden teruggebracht. Bij het vaststellen van een hyperventilatie moet altijd eerst gezocht te worden naar een specifieke oorzaak voordat wordt besloten tot ademhalingsoefentherapie ter bestrijding van dit fenomeen. De patiënt met chronische hyperventilatieklachten zonder specifieke oorzaak kan hierdoor sterk geïnvalideerd raken, met name in stressvolle situaties, met een sociale handicap tot gevolg.

Predisponerend voor het krijgen van een pneumonie zijn: verminderde conditie (bijvoorbeeld ouderen, maar ook alcoholisten en patiënten met diabetes mellitus, aids of chronische nierziekten), cara, COPD en tumoren of corpora aliena die obstructie van de bronchus of trachea geven. De bacteriële ziekteverwekker kan sterk verschillen. Hier wordt alleen de tuberkelbacil genoemd. De incidentie van tuberculose neemt momenteel toe. De patiënt met tuberculose is besmettelijk voor zijn omgeving zolang hij levende tuberkelbacillen ophoest (de zogenoemde open tbc). Na behandeling met tuberculostatica hoest de patiënt geen levende tuberkelbacillen meer op en is dan ook niet meer besmettelijk voor zijn omgeving. Vaak is hij dan echter nog niet van de tbc genezen. Door het slecht functionerende slijmvliesoppervlak is de patiënt niet in staat om op een fysiologische manier via trilhaarepitheel het secreet te verwijderen en secreetstase geeft snel aanleiding tot het ontwikkelen van infecties. Vaak zijn dan een langdurige behandeling met antibiotica en intensieve fysiotherapie noodzakelijk om dit voortdurend terugkerende probleem het hoofd te bieden. In sommige gevallen is het mogelijk om een gelokaliseerd deel bronchiëctasieën operatief te verwijderen.

Hyperventilatie kan een lichamelijke of een psychische oorzaak hebben. De klachten van een patiënt met hyperventilatie berusten op de lage PaCO2 en bestaan uit drukkende pijn op de borst, doodsangst, ademnood, duizeligheid en paresthesieën in de extremiteiten en rond de mond. Soms kan de patiënt zelfs collaberen. De lichamelijke oorzaken van hyperventilatie zijn verschillend. Hyperventilatie kan onder andere optreden bij angina pectoris, myocardinfarct, barensweeën, kolieken, intoxicaties, dyspneu, longembolie en shock. Ontstaat de hyperventilatie door een psychische oorzaak, dan wordt gesproken van het hyperventilatiesyndroom. De oorzaak is meestal een gevoel van angst, dat optreedt als een vorm van innerlijke spanning. De diagnose hyperventilatiesyndroom mag pas gesteld worden als alle andere mogelijke oorzaken voor hyperventilatie zijn uitgesloten. Het hyperventilatiesyndroom is te definiëren als: meer ventilatie dan het lichaam nodig heeft.

6.5.2.11 Hyperventilatiesyndroom Het hyperventilatiesyndroom kan zonder direct aanwijsbare medische oorzaak optreden bij jonge mensen die om onduidelijke redenen streven naar een hoger dan normaal PaO2 en daarmee een hypocapnie induceren. Dit heeft een stijging van de pH tot gevolg, hetgeen wordt aangeduid met een respiratoire alkalose. Hyperventilatie kan ook optreden als gevolg van een hypoxaemie. De patiënt probeert door het opvoeren van de ventilatie het zuurstoftransport te 213

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

6.5.3 Restrictieve longaandoeningen

Zwaveloxiden Dit zijn stoffen die bij de verbranding in elektrische centrales vrijkomen. Ze kunnen ontsteking geven aan slijmvliezen en luchtwegen, met soms het ontwikkelen van longoedeem. Koolwaterstoffen zijn strikt genomen niet gevaarlijk, maar ze kunnen dat wel worden onder invloed van fotochemische oxidantia of stofdeeltjes van diverse omvang, waarbij de kleinste deeltjes natuurlijk de grootste problemen kunnen geven vanwege diepe infiltratie in het luchtwegsysteem.

De restrictieve longaandoeningen zijn kleiner in getal dan de obstructieve longaandoeningen. Het betreft in dit geval een functieverlies wat betreft alle longfunctionele variabelen, door bijvoorbeeld longfibrose, resectietherapie(operaties aan de longen), pleura-afwijkingen of cardiomegalie. Deze groep van ziekten kenmerkt zich bij ontaarding al snel door een verlaging van het arteriële zuurstofgehalte. De behandeling dient gericht te zijn op het onderliggende ziektebeeld, waarbij naast zuurstoftherapie kan worden gedacht aan diuretica, orale corticosteroïden.

Stikstofoxiden Deze komen vrij bij de verbranding van fossiele brandstoffen, olie, koolsteen in elektrische centrales en auto’s. Zij geven eenzelfde beeld als dat bij blootstelling aan zwaveloxide, namelijk acute beschadiging van het luchtwegslijmvlies en soms zelfs longoedeem. Ook fotochemische oxidantia kunnen een dergelijk beeld veroorzaken. Ozon is hiervan de belangrijkste stof. Uiteraard wordt er veel aandacht besteed aan de inhalatie van sigarettenrook. Deze is niet direct schadelijk voor de luchtwegen, maar verhoogt op langere termijn, door diverse aromatische koolwaterstoffen en andere verbindingen, sterk het risico van bronchuscarcinoom.

6.5.4 Intoxicaties Ingeademde stof, via beroep of bedrijf dan wel via luchtverontreiniging, kan een rol spelen bij het ontstaan van ziekten als chronische bronchitis, emfyseem en longkanker. Daarnaast kunnen er natuurlijk acute intoxicaties ontstaan, bijvoorbeeld bij explosies en de bekende koolmonoxidevergiftiging.

Koolmonoxide Koolmonoxide heeft een 240 maal sterkere affiniteit met hemoglobine dan zuurstof. Dat betekent dat in de aanwezigheid van koolmonoxide zuurstof zeer snel minder goed zal kunnen binden en minder goed getransporteerd zal kunnen worden. Daarom is een koolmonoxide-intoxicatie een snel levensbedreigend ziektebeeld. Doordat koolmonoxide zich ongeveer 200 x zo sterk bindt aan hemoglobine als zuurstof, kan inhalatie van deze stof snel aanleiding geven tot desaturatie. Het gevaar bestaat met name bij slechte afvoer bij verwarmingsinstallaties en wordt met name ingegeven door het feit dat het gas reukloos is.

Roken Ook andere chronische luchtwegziekten, zoals bronchitis en emfyseem, hebben roken als belangrijkste pathofysiologische factor. De deeltjesgrootte bepaalt de voorkeursplaats voor depositie van de geïnhaleerde stoffen. Wanneer een deeltje groter is dan 5 mm zal de voorkeursplaats de neus-keelholte zijn. Een middelgroot deeltje van 1 à 5 micrometer zal in de kleine luchtwegen neerslaan en de kleinste deeltjes (kleiner dan 0,1 micrometer) bereiken zelfs de alveoli. Er vindt in die luchtwegen een drietal fenomenen plaats ten aanzien van inhalatie van deeltjes: het wegvangen 214

6 De luchtweg en de ventilatie

6.6 Anamnese, onderzoek

in de grote luchtwegen, het neerslaan ofwel het sedimenten - hetgeen van belang is bij de middelgrote partikeltjes - en de diffusie via de Brownse beweging van de kleinste deeltjes. Het mucocilliaire systeem via het trilhaarepitheel zorgt ervoor dat de grootste deeltjes worden weggevangen en via het fysiologisch mechanisme naar de mondkeelholte worden getransporteerd. Wanneer de deeltjes de alveoli hebben bereikt, bestaat de afweer met name uit fagocytose via de alveolaire macrofagen, hetgeen als zeer effectief mag worden gekarakteriseerd.

en behandeling 6.6.1 Anamnese Treft u iemand aan met een ventilatiestoornis, dan bekijkt u ten eerste de algemene situatie. Mogelijk geeft de omgeving u aanwijzingen over de oorzaak van de ademhalingsproblemen. U moet hierbij denken aan vergiftigingen, zoals bij een ongeval in een bedrijf waar gewerkt wordt met giftige stoffen. Na een eerste indruk van de situatie en de omgeving neemt u de (hetero-) anamnese af (zie hoofdstuk 2).

6.6.2 Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek van de patiënt met een ademhalingsprobleem let u op de doorgankelijkheid van de luchtweg (Airway), de ademfrequentie, de ademexcursies, het type ademhaling, de ademhalingskwaliteit en de kleur (Breathing). Tevens meet u de zuurstofsaturatie en zo mogelijk de kooldioxide-uitscheiding. Daarnaast beoordeelt u de circulatie en het bewustzijn van de patiënt. Auscultatie kan informatie opleveren omtrent pneumothorax, ongelijke ventilatie of bronchospasmen. Bij het onderzoek van de vitale functies richt u zich bij de patiënt met ademhalingsproblemen op: I❚Airway (= vrije luchtweg) II❚ Breathing 1. Ademfrequenties: - normaal; - tachypneu; - bradypneu; 215

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige - apneu. De ademfrequentie is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Bij een ademfrequentie hoger dan normaal spreken we van tachypneu (bij volwassenen >20); bij een ademfrequentie lager dan normaal van bradypneu (bij volwassenen <12). Bij apneu is de ademhaling volledig afwezig. 2 . Ademexcursies: - symmetrische beweging van de thorax; - asymmetrische beweging van de thorax; - paradoxale ademhaling (fladderthorax, sternale reacties); - oppervlakkige/diepe ademhaling.

Ad b. De Cheyne-Stokes-ademhaling Deze typeert zich door een afwisselende diepe ademhaling met tussenpozen van vrijwel volledige apneu. Deze ademhaling komt voor bij centraalneurologische aandoeningen, maar kan ook voorkomen bij iedere aandoening die leidt tot hypoxie van de hersenstam. Ad c. De gasping-ademhaling Dit is een uitermate ineffectieve ademhaling, waarbij de patiënt als een vis op het droge naar lucht hapt. In de loop van de tijd nemen frequentie en intensiteit af. Gasping gaat meestal vooraf aan apneu. U ziet deze ademhaling onder andere in de eerste minuut van een circulatiestilstand. 4 . Ademhalingskwaliteiten: - gebruik van hulpademhalingsspieren; - dyspneu of bemoeilijkte ademhaling; - stridor (inpiratoir of expiratoir); - verlengd expirium.

3 . Type ademhaling: - a. Kussmaul; - b. Cheyne-Stokes; - c. gasping. Ad a. De Kussmaul-ademhaling Deze ontstaat als reactie op een metabole acidose, bijvoorbeeld het keto-acidotisch diabetisch coma. Het is een snelle, regelmatige en diepe ademhaling, die functioneert als compensatie op de acidose.

Dyspneu is de subjectieve gewaarwording van een bemoeilijkte of onaangename ademhaling. Hieraan kan een organische oorzaak ten grondslag liggen, maar deze ademhaling kan ook door het hyperventilatiesyndroom veroorzaakt worden. De patiënt kan deze situatie ervaren (en verwoor-

leeftijd in jaren

ademhalingsfrequentie per minuut

pasgeborene <1 1-4 4-6 6 - 12 12 - 18 18

40 30 25 20 18 14 12 Tabel Normaalwaarden van ademhalingsfrequenties voor de verschillende leeftijden

216

6 De luchtweg en de ventilatie

Specifieke metingen

den) als: bevangenheid, verstikkingsgevoel, snakken naar lucht en ademtekort. Respiratoire distress (kortademigheid) is een bemoeilijkte ademhaling, die door de omgeving wordt opgemerkt. De patiënt hoeft dit niet als zodanig te ervaren. Bij de patiënt met respiratoire insufficiëntie meet u de ademfrequentie, de zuurstofsaturatie, en het koolzuurgehalte; tevens observeert u het ademhalingspatroon. De expiratoire CO2 kan met behulp van een capnograaf gemeten worden.

Zuurstofsaturatiemeting Met behulp van de zuurstofsaturatiemeter kan transcutaan (dus zonder contact met bloed) de SpO2 gemeten worden. Deze techniek noemt men de pulse-oxymetrie. Via een sensor op het lichaamsuiteinde meet de pulse-oxymeter de mate waarin het hemoglobine verzadigd is met zuurstof. Het is een veilige en eenvoudige methode om de saturatie in het arterieel bloed op een continue, niet-bloedige en betrouwbare manier te controleren. In plaats van SpO2 - bepaling wordt ook wel van SaO2 -bepaling gesproken. Hoewel de SpO2 en de SaO2 aan elkaar gelijk zijn, wordt de term SaO2 alleen gebruikt wanneer de saturatie op een bloedige wijze is bepaald. Voor de komst van de zuurstofsaturatiemeter was het bepalen van de bloedgassen de meest gebruikte methode om de saturatie te bepalen. Hierbij wordt bij de patiënt bloed afgenomen (arterieel, capillair of veneus) en wordt door middel van een laboratoriumbepaling de hoeveelheid zuurstof, gebonden aan het hemoglobine, bepaald. Daarnaast worden veelal de PO2 en de PCO2, evenals de pH bepaald.

Cyanose Wanneer het hemoglobine onvoldoende met zuurstof verzadigd wordt, zal de patiënt door het hoge gehalte aan geoxygeneerd hemoglobine cyanotisch worden. De mate waarin dit gebeurt, hangt af van de verhouding geoxygeneerd/gedeoxygeneerd hemoglobine en het hemoglobinegehalte. We kunnen twee vormen van cyanose onderscheiden: a. ❚ de centrale cyanose; b. ❚ de perifere cyanose. Ad a. De centrale cyanose Centrale cyanose is een meestal goed waarneembare paars-blauwe verkleuring van de slijmvliezen van mond, tong en lippen. Deze verkleuring is echter niet altijd goed waar te nemen. Bij een laag Hb, bijvoorbeeld door verbloeding, kan een centrale cyanose achterwege blijven.

Meting van saturatie geschiedt door middel van de pulse-oxymeter. Aan de techniek van de pulseoxymetrie zullen we hieronder enige aandacht besteden. Om de zuurstofsaturatie van hemoglobine met behulp van de zuurstofsaturatiemeter te bepalen, worden twee technieken gecombineerd: ❚a. de optische plethysmografie en ❚b. de spectrofotometrie.

Ad b. De perifere cyanose Perifere cyanose onderscheidt zich van centrale cyanose door een blauwe verkleuring van het nagelbed, de oren of conjunctivae. Deze cyanose ontstaat vaak door een slechte circulatie met redistributie, dus een laag hartminuutvolume, of door het effect van koude met perifere vasoconstrictie.

Ad a. Optische plethysmografie Hierbij maakt men gebruik van lichtabsorptiemethoden om de door pulserend bloed teweeggebrachte golfpatronen te reproduceren. De grotere lichtabsorptie tijdens het passeren van de bloed217

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Kanttekeningen bij het gebruik van de pulse-oxymeter In sommige klinische en technische situaties is het mogelijk dat de pulse-oxymeter geen betrouwbare gegevens meet. Voor een optimaal gebruik van de pulse-oxymeter is het belangrijk om deze situaties te onderkennen en de juiste maatregelen te nemen. Hieronder wordt een aantal van deze klinische en technische situaties besproken.

golf in de systole, wordt door de pulse-oxymeter in plethysmografische golfpatronen weergegeven. Het plethysmogram is de curve waarin de verschillende metingen uitgezet worden. Ad b. Spectrofotometrie Dit is een techniek die van verschillende golflengten gebruikmaakt om kwantitatieve metingen te verrichten van de lichtabsorptie door bepaalde stoffen. Bij de spectrofotometrie wordt gebruikgemaakt van het feit, dat bij licht van een bepaalde golflengte, het absorptiespectrum van geoxygeneerd hemoglobine (HbO2) verschilt van dat van niet-geoxygeneerd hemoglobine (Hb).

Beweging Beweging kan leiden tot een verhoogde activiteit ter plaatse van de sensor en aldus artefacten veroorzaken. De fotodetector is dan niet in staat te differentiëren tussen pulsaties die een gevolg zijn van de beweging en echte arteriële pulsaties. De signalen die dan naar de pulse-oxymeter worden gezonden, kunnen de som zijn van de signalen afkomstig van arteriële pulsaties, van pulsaties van veneus bloed en van bewegingspulsaties. De door de pulse-oxymeter berekende SpO2-waarden zijn dan niet nauwkeurig.

De pulse-oxymeter Een pulse-oxymeter maakt gebruik van een opnemer met twee lichtgevende dioden (LEDS): één met rood licht (met een golflengte van ongeveer 660 nm) en één met infrarood licht (met een golflengte van ongeveer 920 nm). Met een fotodetector, die tegenover deze LEDS aan de andere zijde van een arterieel vaatbed is geplaatst, wordt de intensiteit van het licht gemeten dat de fotodetector bereikt nadat het een vaatbed is gepasseerd. Het verschil in intensiteit van de twee golflengten die gedetecteerd worden, wordt veroorzaakt door de verschillen in de lichtabsorptie van verzadigde hemoglobine en niet-verzadigde hemoglobine binnen een vaatbed. De pulse-oxymeter berekent de arteriële zuurstofsaturatie van hemoglobine aan de hand van de relatieve hoeveelheden licht die de fotodetector bereiken. Gelijktijdig wordt via dezelfde opnemer een pulseplethysmogram opgenomen. Door volumeveranderingen ten gevolge van de pulsaties te onderscheiden, kan de pulse-oxymeter ook een monitor zijn voor de bewaking van de perifere circulatie.

Geringe perfusie Onvoldoende perifere bloeddoorstroming (bijvoorbeeld ten gevolge van onderkoeling, hypotensie en bij gebruik van vasoconstrictoren) beïnvloedt de kwaliteit van de meting in ongunstige zin. De pulse-oxymeter kan alleen functioneren als er goede perifere pulsaties zijn. Als de pulse-oxymeter moeite heeft met de identificatie en isolering van de arteriële pols, wordt vaak geen SpO2waarde aangegeven. De meter geeft dan vaak aan dat hij op zoek is naar pulsaties.

Foetaal hemoglobine Foetaal bloed heeft een zuurstofdissociatie kromme die ten opzichte van bloed van volwassenen naar links is verschoven. Omdat bij pasgeborenen, bij een te hoge PaO2, een oogbeschadiging kan 218

6 De luchtweg en de ventilatie gekoppeld is en hemoglobine waar koolmonoxide aan gekoppeld is. Bij een koolmonoxide-intoxicatie geeft de pulseoxymeter een te hoge saturatie aan.

optreden, wordt ernaar gestreefd de PaO2 niet al te hoog te laten oplopen. Bij een zuurstofsaturatie van 90 tot 95% wordt de PaO2 niet te hoog en is de pasgeborene voldoende gesatureerd. Foetaal hemoglobine kan bij à terme geboren zuigelingen 75% van alle aanwezige hemoglobine omvatten. Premature zuigelingen kunnen nog hogere spiegels hebben.

Hyperbilirubinemie Het bilirubine zelf geeft geen verstoring van de meting. Bilirubine wordt echter gemetaboliseerd tot methemoglobine (metHb) en HbCO. MetHb is een verandering van het hemoglobine, waardoor het lijkt alsof het hemoglobine aan zuurstof gebonden is. Zowel metHb als HbCO kunnen van invloed zijn op de meting. Dit betekent dat u alert moet zijn bij de interpretatie van de waarden van de zuurstofsaturatie bij icterische mensen. Meet u een zuurstofsaturatie tussen de 90 en 95%, dan kan er toch sprake zijn van een hypoxie. Methemoglobine kan ook onder invloed van medicamenten (onder andere lidocaïne en nitraten) ontstaan. Klinisch gezien echter, is het ontstaan van methemoglobine onder invloed van medicijnen niet relevant. Er wordt een dermate geringe hoeveelheid gevormd dat de meting van de zuurstofsaturatie er niet door wordt beïnvloed.

Anemie Patiënten met een anemie (zelfs met een Hb tot 3,1 mmol/l) kunnen nog SpO2-waarden tot 100% vertonen. Dit komt doordat de pulse-oxymeter toch nog voldoende pulsatorische veranderingen kan detecteren om de SpO2-waarden te kunnen verwerken. De hoeveelheid hemoglobine die beschikbaar is om zuurstof te vervoeren, doet dat nog optimaal. Ondanks het feit dat de saturatie goed is, is de patiënt slecht geoxygeneerd. Als het hemoglobinegehalte onder 3,1 mmol/l daalt, is de pulse-oxymeter niet meer in staat in zijn lichtbaan voldoende hemoglobine te detecteren om informatie over veranderingen in de pulsaties te vergaren. In deze gevallen kan het verkregen plethysmogram overeenkomen met een toestand van geringe perfusie. Het werkelijke hemoglobinegehalte, waarbij de pulse-oxymeter niet meer in staat is pulsatorische veranderingen in een vaatbed vast te stellen, kan per individu verschillen. Dit komt doordat de licht-uitzendende kenmerken van de gebruikte sensorplaatsen individuele verschillen kunnen vertonen (in bijvoorbeeld de huiddikte of de perifere perfusie).

Huidskleur Naar aanleiding van metingen die zijn gedaan bij mensen met een donkere huidskleur (negroïde ras), is het vermoeden gerezen dat bij een zuurstofsaturatie van minder dan 95% al een hypoxie kan bestaan.

Veneuze pulsaties Veneus bloed pulseert gewoonlijk niet. In omstandigheden van verhoogde centraal- veneuze druk (bijvoorbeeld bij thoraxcompressie of decompensatie van de rechter harthelft) kan het voorkomen dat veneus bloed in de periferie gaat pulseren. De pulse-oxymeter registreert alles wat pulseert. De aldus verkregen SpO2-waarde is dan uit zowel

Koolmonoxide-intoxicatie Bij een koolmonoxide-intoxicatie mag geen waarde gehecht worden aan de waarde die door de pulse-oxymeter wordt gegeven. De reden hiervoor is dat de pulse-oxymeter geen onderscheid kan maken tussen hemoglobine waar zuurstof aan 219

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige van capnometrie. Als er een curve (capnogram) zichtbaar gemaakt kan worden en kan worden geschreven, spreekt men van capnografie. CO2 wordt gemeten gedurende de hele ademhalingscyclus, dus tijdens de inspiratie, de adempauze en de expiratie. Capnometrie is de getalsmatige weergave van het gemeten kooldioxidegehalte tijdens de ventilatie. Capnografie is de grafische weergave van het gemeten kooldioxidegehalte. Dit kan voor iedere afzonderlijke ademhalingsteug of als trend worden weergegeven. Daar de ademhalingslucht geen CO2 behoort te bevatten, wordt tijdens de inademing niets gemeten. Tijdens de expiratie wordt wel CO2 gedetecteerd, het expiratoire CO2. In het dagelijkse taalgebruik worden de begrippen CO2-meting en expiratoire CO2-meting als één begrip gehanteerd.

arteriële als veneuze pulsaties samengesteld en is daardoor geen juiste weergave van de arteriële hemoglobinesaturatie. Aandachtspunten bij het gebruik van de pulseoxymeter De pulse-oxymeter is voorzien van een signaalsterktemeter. Hiermee kunt u zien of het signaal goed is en of de meting dus betrouwbaar is. Twijfelt u aan de werking van het apparaat, dan is het zinvol dit op uzelf uit te proberen. Zowel bij volwassenen als bij kinderen moet in het algemeen worden gestreefd naar een zuurstofsaturatie van meer dan 95% (bij pasgeborenen 90-95%). Afhankelijk van de zuurstofsaturatiemetingen kan de hoeveelheid toegediende zuurstof afgestemd worden op de behoefte van de patiënt. Bij emfyseem- of COPD-patiënten kan een saturatie van bijvoorbeeld 85 - 91% een voldoende zuurstofspanning geven. Een te hoge PaO2 kan bij emfyseem-patiënten een ademdepressie geven. Deze patiënten ademen op een zogenoemde hypoxic drive. De grens waarbij dit optreedt, is per patiënt verschillend en is afhankelijk van het ziekteproces. Wanneer een patiënt onvoldoende ademhaalt (hypoventileert) en er zuurstoftherapie wordt gegeven, kan de saturatie hoog zijn, terwijl de patiënt zijn CO2 niet uitademt. Er ontstaat dan een respiratoire acidose.

Techniek van de expiratoire kooldioxide-bepaling De kooldioxideconcentratie in de uitademingslucht kan met behulp van verschillende technieken worden bepaald. De twee belangrijkste technieken zijn de elektronische techniek en de chemische techniek. Hier wordt alleen de chemische techniek besproken, omdat deze in de acute zorgverlening het meest gebruikt wordt.

Chemische techniek Bij de chemische techniek verandert een chemisch behandelde indicator van kleur onder invloed van kooldioxide. De mate waarin de kleur verandert, is een maat voor de hoeveelheid waargenomen kooldioxide. Er zijn disposable devices verkrijgbaar die op een endotracheale tube geplaatst kunnen worden.

De expiratoire kooldioxide-bepaling Onder fysiologische omstandigheden is er een vaste relatie tussen de kooldioxideconcentratie in de alveoli en de kooldioxideconcentratie in het arteriële bloed. Met behulp van een zogenoemde capnograaf kan de expiratoire kooldioxideconcentratie gemeten worden en zo ook de arteriële kooldioxideconcentratie worden berekend. Als er een apparaat gebruikt wordt waarop alleen een getal afgelezen kan worden, spreekt men 220

6 De luchtweg en de ventilatie is zowel capnometrie als capnografie

Toepassingen van de expiratoire kooldioxidebepaling

Controle bij reanimatie Bij de reanimatie kan, met behulp van de expiratoire kooldioxide-bepaling, de terugkeer van de circulatie geconstateerd worden. Vroeger werd veelgebruik gemaakt van de zogenoemde Easycap. Tegenwoordig wordt de kooldioxide gemeten met behulp van capnometrie.

Controle na intubatie In de ambulancezorg kan de expiratoire kooldioxide-bepaling met name gebruikt worden bij de intubatie, de bewaking van beademde patiënten en de reanimatie. De kooldioxide-bepaling bij de intubatie is er primair op gericht om te kijken of de tube in de trachea zit en er derhalve adequate gaswisseling is. U kunt hier volstaan met capnometrie. Op het moment dat door thoraxcompressie circulatie wordt verkregen, zal er kooldioxide uitgescheiden worden. Bij thoraxcompressie zal de expiratoire CO2 veelal boven de 2% liggen. Als er geen circulatie is, zal de kooldioxide-uitscheiding uit de longen minimaal of nul zijn. Dit kan duiden op niet-effectieve thoraxcompressie, ervan uitgaand dat de tube goed zit. Door het corrigeren van de handpositie van de hulpverlener of het dieper comprimeren van de thorax, kan de CO2 stijgen. Als dit niet het geval is en de thoraxcompressie is correct uitgevoerd, dan kan dit wijzen op een interne bloeding of longembolie. Bij een accidentele intubatie in de oesophagus kan het voorkomen dat er kooldioxide uit de maag gedetecteerd wordt. Dit kan twee oorzaken hebben. Ten eerste kan er bij voorafgaande maskerbeademing kooldioxide in de maag geblazen zijn. Ten tweede kan de patiënt vlak voor de intubatie kooldioxide-houdende dranken genuttigd hebben. Meestal zal dit kooldioxide na zo’n zes ventilaties uit de maag verdwenen zijn en kan men concluderen dat de slokdarm geïntubeerd is. Natuurlijk blijft de normale auscultatie controle met een stethoscoop vereist.

De interpretatie van het expiratoire CO2 Zoals hiervoor al is aangegeven, is er onder normale fysiologische omstandigheden een vaste relatie tussen de eind-expiratoire CO2 en de PaCO2. Hierbij is er altijd een verschil in de grootte van beide, waarbij de PaCO2 altijd hoger zal zijn. Er moet immers een drukverschil zijn tussen het CO2 in de bloedbaan en dat in de alveoli, wil diffusie vanuit de bloedbaan naar de alveoli plaatsvinden. Onder normale omstandigheden is dit verschil constant, maar het kan per individu verschillen. De expiratoire CO2 kan zo als monitoring van de arteriële CO2 dienen. Verandert de ventilatie-perfusie-verhouding, dan verandert ook het verschil tussen PaCO2 en de eind-expiratoire CO2. Bij een ongunstiger ventilatie-perfusie-verhouding neemt dit verschil toe. Bijvoorbeeld bij (poly-)traumapatiënten, longcontusie, shock, aspiratie, longembolie en ARDS treden vaak veranderingen op in de ventilatie-perfusie-verhouding. In deze situatie zal het verschil tussen de PaCO2 en de eind-expiratoire CO2 toenemen, waardoor de laatste niet meer als monitoring van de eerste kan dienen. Een normale of lage eind-expiratoire CO2 kan dan samengaan met een hoge PaCO2. Een hoog eind-expiratoir CO2 betekent dat er ook een hoge PaCO2 is. Hoe hoog is niet te zeggen, omdat ook dit verschil door de genoemde letsels beïnvloed kan worden.

Controle tijdens bewaking en transport De toepassing van de kooldioxide-bepaling bij de bewaking van beademde patiënten richt zich met name op de bewaking van de ventilatie. Hiervoor 221

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

6.6.3 Behandeling

Voor de praktijk betekent dit dat bij een laag eindexpiratoir CO2 een normaal ademminuutvolume wordt toegediend. Vermindering van de beademing met als doel de eind-expiratoire CO2 te laten oplopen, kan de PaCO2 onaanvaardbaar doen stijgen. Een hoge eind-expiratoire CO2 betekent ook een hoge PaCO2. Het beademingsvolume moet dan zodanig toenemen dat er een normale eindexpiratoire CO2 ontstaat, waarmee dus niet gezegd is dat er dan ook een normale PaCO2 zal ontstaan.

Algemene richtlijnen Bij de constatering dat u te maken heeft met een respiratoir bedreigde patiënt, heeft het vrijmaken en vrijhouden van de luchtweg de allerhoogste prioriteit. Indien de patiënt niet adequaat reageert en een verlaagd bewustzijn heeft, wordt een vrije luchtweg altijd bedreigd. Dit verlaagde bewustzijn kan diverse oorzaken hebben. Ongeacht de diagnose dient er direct te worden overgegaan tot het vrijmaken van de luchtweg. Controleer of er een vrije luchtweg is. In het algemeen kan men stellen: ‘een (luid) hoorbare ademhaling is een geobstrueerde ademhaling’. Deze controle voert u uit door te luisteren, te kijken en te voelen. U plaatst een oor boven de patiënt en observeert de adembewegingen van borst en buik, waarbij deze symmetrisch dienen te bewegen. Tegengestelde pendelbewegingen kunnen duiden op bovensteluchtwegobstructie. Afwezigheid van luchtstroom en geen adembeweging vraagt om onmiddellijke ondersteuning van de ademhaling en zuurstoftoediening. Grondige reiniging van mond- en keelholte gaat hieraan vooraf, het liefst door krachtig uitzuigen. Hiervoor is de benodigde apparatuur zowel in de auto als mobiel aanwezig. Na het grondig reinigen gaat men over tot de manoeuvres ter opheffing van de luchtwegobstructie (zie hiervoor het handelingenschema). Neck-lift-headtilt (cave-letsel CWK), jaw-thrust en chin-lift zijn hiervoor de aangewezen technieken.

Volgens de huidige inzichten moet een patiënt met een schedel-hersenletsel een PaCO2 hebben die bij de normaalwaarde ligt. Uit het voorgaande blijkt dat de eind-expiratoire meting in acute situaties niet de juiste monitoring is. Eventuele hyperventilatie dient alleen in de kliniek te worden toegepast, onder strikte monitoring van onder andere de PaCO2 en de cerebrale oxygenatie. Het gebruik van de expiratoire CO2 -meting blijft voor de ambulancezorg dus beperkt tot het vaststellen van aanwezige circulatie en dus gaswisseling,een correcte intubatie bij een patiënt met aanwezige circulatie en het laten toenemen van het ademminuutvolume boven de normaalwaarde, om een verhoogde eind-expiratoire CO2 te reduceren tot de normaalwaarde.Alle metingen behoudens invasief direct,moeten dus als indicatief worden gezien.

Luchtwegmanagement De moderne term ‘luchtwegmanagement’ wordt gebruikt voor alle aspecten die het handelen en behandelen beschrijven met betrekking tot het vrijmaken en vrijhouden van de luchtweg. Bij een vrije ademweg is de onbelemmerde passage van lucht van de buitenwereld naar de longen en vice versa mogelijk. Dit is een actief fysiologisch proces, dat verstoord kan raken door 222

6 De luchtweg en de ventilatie De bovenstaande drie handelingen vormen samen de Triple Airway Manoeuvre (zie ook het handelingenschema). Bij pasgeborenen en zuigelingen zijn de anatomische verhoudingen tussen hoofd en romp anders dan bij volwassenen. Te ver achterover kantelen van het hoofd kan afknikken van de trachea veroorzaken. Om een vrije ademweg te creëren kan een dun kussentje onder de schouders gelegd worden.

vele factoren, zowel intern als extern. Klassiek wordt altijd geleerd dat de tong naar achteren kan zakken en zo de vrije ademweg kan belemmeren. Deze obstructie kan op twee manieren tot stand komen. Ten eerste: de tong kan het zachte verhemelte verplaatsen, zodat de nasale luchtweg dichtgedrukt wordt. Hierdoor ontstaat een éénrichtingsklep in de bovenste luchtweg. Deze klep veroorzaakt dan het zogenoemde airtrapping-fenomeen, waarbij wel lucht ingeblazen kan worden, maar moeilijk eruit. Tijdens maskerbeademing gaat de lucht tijdens de expiratie niet meer terug, doordat de mond en de neus afgesloten zijn; de patiënt wordt als het ware ‘opgeblazen’. Ten tweede: de tong kan de mond afsluiten, terwijl de neus door een andere oorzaak is afgesloten. In beide gevallen gebruikt u een hulpmiddel om de luchtweg vrij te houden: een Mayo- of Guedel-tube. Daarnaast kan de epiglottis de ademweg belemmeren. Bij bewusteloosheid zakt de epiglottis tegen de achterwand van de farynx. Ook kan de epiglottis door het inblazen van lucht tijdens beademing, of door hulpmiddelen om de ademweg vrij te houden (een te grote Mayo-tube), tegen de achterwand worden gedrukt.

Een aantal hulpmiddelen kunnen ons bij het vrijmaken van de luchtweg en het beademen behulpzaam zijn, met name het mondpijpje en het masker en mogelijk het larynxmasker of de fasttrach.

Mondpijpjes of Mayo-tubes Als hulpmiddelen bij het vrijhouden van de ademweg, zijn er mondpijpjes ontwikkeld. Het mondpijpje is een rubberen of kunststof tube, met aan de voorzijde een flens. Het pijpje wordt achter de tongbasis gebracht. Op deze wijze belet dit pijpje het naar achteren zakken van de tong. Er zijn verschillende mond/keelpijpjes op de markt, onder andere de Guedel- en de Mayo-tube. Hun model en maatvoering variëren van fabrikant tot fabrikant, omdat er nog geen ISO-norm voor is. Toepassing van deze tubes is alleen toegestaan bij diep bewusteloze patiënten. Bij anderen kan het braken of laryngospasme veroorzaken. Bij een juist gebruik heeft het mond/keelpijpje een lengte die gelijk is aan de afstand van de mond tot de oorlel. Een te groot mond/keelpijpje kan de epiglottis op de ingang van de trachea drukken en deze afsluiten, terwijl een te klein mond/keelpijpje de tong achter in de mond/keelholte kan doen drukken. Mond/keelpijpjes zijn geen garantie voor een vrije ademweg, omdat niet voorkomen kan worden dat de epiglottis de vrije ademweg afsluit. Dit betekent dat bij het gebruik van deze hulpmiddelen ook meestal het hoofd van de patiënt achterover

U kunt een vrije ademweg creëren door: 1. ❚ De onderkaak naar voren te brengen (chin-lift); hierdoor wordt de tong van de achterwand van de farynx gelicht. 2. ❚ Het hoofd naar achteren te kantelen (head-tilt, neck-lift); hierdoor wordt de epiglottis van de achterwand van de farynx gelicht. Als het hoofd ongeveer 6 cm hoger dan de onderlaag ligt, hoeft u het hoofd minder te kantelen. Als de neus goed doorgankelijk is, zal de ademweg nu vrij zijn. 3. ❚ Zo nodig kunt u met uw duimen de mond iets openduwen (jaw-thrust), zodat de tong niet meer tegen het zachte verhemelte drukt en de patiënt door de mond kan ademen. 223

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige sentje gevormd dat voor de stembanden ligt; zo worden de bovenste luchtwegen gepasseerd. Op deze manier ontstaat een vrije luchtweg. Deze methode waarborgt geen vrije toegang, zoals intubatie, en kan zeker niet toegepast worden ter vervanging van intubatie. Ook bij het larynxmasker kunnen aspiratie, spasme etc. optreden. Toch wint de opinie steeds meer terrein dat dit instrument een plaats verdient in de acute geneeskunde, met name bij moeilijke intubaties.

gekanteld moet worden. Een patiënt bij wie de vrije ademweg gestabiliseerd is met behulp van een mond/keelpijpje moet dus continu geobserveerd worden het betreft immers een open airway en dus er is altijd kans op aspiratie.

Maskers De keuze voor de grootte van het masker hangt af van de vorm en grootte van het gezicht van de patiënt en niet van de leeftijd. Een volwassene kunt u vaak beter beademen met een klein dan met een groot masker. Als het masker niet aansluit, heeft men de neiging om het steeds steviger op het aangezicht te drukken. Hierdoor wordt de onderkaak omlaag gedrukt. Dit werkt averechts op het vrijhouden van de ademweg, waarbij juist de onderkaak moet worden opgetild. Een kleiner masker kan dan wel een goede aansluiting op het aangezicht geven. Voor het kleine en zeer kleine kind zijn er ronde en driehoekige, voorgevormde maskers. Het goed toepassen van deze maskers vraagt echter om een ruime ervaring. Daarom kan meestal beter een rond masker met een siliconenrand gebruikt worden. Hierdoor ontstaat weliswaar een grotere toename van de anatomisch dode ruimte, maar dit weegt ruimschoots op tegen de effectievere beademing.

Overige beademingstechnieken Naast beademingstechnieken middels de endotracheale intubatie staan ons nog andere methoden ter beschikking. Deze methoden laten we hier buiten beschouwing, maar we noemen er wel enkele: de mond-op-mondbeademing, de mondop-neusbeademing, de mondmasker-beademing en de ballon-masker-beademing. Welke van deze technieken de voorkeur geniet, is afhankelijk van de situatie. Voor de maskerbeademing geldt vooral dat in de praktijk veel ervaring en training zijn vereist om deze goed uit te voeren. Insufflatie van de maag treedt al boven de 12 mm kwikdruk op, waarbij de slokdarm zich opent. Daardoor wordt de maag geïnsuffleerd. Het is dus zaak met een relatief lage druk te beademen, wat alleen mogelijk is met een goede vrije luchtweg. Aan training van deze techniek zou meer aandacht moeten worden besteed. Zij gaat immers vooraf aan elke endotracheale intubatie.

Nadat de luchtweg is vrijgemaakt, heeft het vrijhouden van de luchtweg prioriteit totdat endotracheale intubatie kan worden verricht. Is het mogelijk om een voldoende vrije luchtweg te verkrijgen en masker-kap-beademing toe te passen, dan moet u, als het gaat om kortdurend transport, de nadelen en risico’s van intubatie goed afwegen tegen continueren van de hiervoor genoemde techniek. Een relatief nieuw hulpmiddel is het zogenoemde larynxmasker. Dit is een tube, gefixeerd aan een opblaasbare cuff, die achter de epiglottis wordt geschoven Op deze wijze wordt een soort kus-

Pre-assessment, materialen, positionering en intubatie, directe laryngoscopie en complicaties Het al dan niet verrichten van intubatie bij een patiënt is een zeer belangrijke beslissing. Het zijn juist de grensgevallen bij dyspnoïsche patiënten die dit tot een moeilijk punt maken. Een niet gelukte of onjuist geïndiceerde intubatie kan 224

6 De luchtweg en de ventilatie

❚ Intraveneuze toegang (bij voorkeur); ❚ Voerder of mandrijn; ❚ Cuff-spuitje (5 -10 ml); ❚ Mc.Gill-tang; ❚ Laryngoscoop met Macintosh-blad 2-3; ❚ Masker en kap in goede maat; ❚ Zuurstofcilinder; ❚ Handschoenen; ❚ Gaasjes; ❚ Kussentje of handdoek voor onder het hoofd; ❚ Fixatiemateriaal, pleisters of fixatieband; ❚ Alcohol of ether, voor desinfectie en ontvetting

de situatie van de patiënt immers verslechteren in plaats van verbeteren. Tal van complicaties kunnen tijdens deze handeling optreden. Dit kan het verschil tussen leven en dood betekenen. Achtereenvolgens bespreken we hier de pre-assessment van de patiënt, ofwel de risicobeoordeling van tevoren, daarna de benodigde materialen, de positionering en intubatie, de directe laryngoscopie en het controleren van de tube. Tot slot geven we een opsomming van de mogelijke complicaties.

gelaat; ❚ Glijmiddel of xylocaïne-spray; ❚ Zuigdrainage; ❚ Eventuele materialen voor naaldconiotomie.

Pre-assessment Er zijn diverse uiterlijke kenmerken die geobserveerd kunnen worden bij een patiënt. Deze kunnen de hulpverlener aanwijzingen geven over het inschatten van de te verwachten moeilijkheden bij een intubatie. Zo zijn er mogelijk herkenbare afwijkingen aan het gelaat, trauma, zwelling, terugstaande onderkaak met overbeet of sterk vooruitstaande tanden. Ook beperkingen in de beweeglijkheid van het hoofd en de nek, bijvoorbeeld bij de ziekte van Bechterew, zijn factoren van belang bij het positioneren. Patiënten met een Aziatisch voorkomen hebben meestal een kleinere mondopening en minder nekflexie. Ook zwangerschap en ernstige obesitas zijn extra risicofactoren.

Tubematen: Op een tube staat een centimeteraanduiding, die vanaf de punt van de tube naar boven telt. Hierop kan men aflezen hoe diep de tube is ingebracht, waarbij de tanden het referentiepunt zijn. De maat van de tube is de inwendige diameter in millimeters; deze loopt van 2,0 tot 10. Er zijn halve en hele maten. Een volwassen man heeft 8 of 9 nodig en een volwassen vrouw 7 of 8. Bij chronische hoest of bij mensen op hogere leeftijd is de trachea vaak zeer groot, zodat de tubes nummer 9 of 10 dan goed in te brengen zijn. Voor kinderen bestaan er tabellen en rekentrucs. Een bekende rekentruc is om de leeftijd van het kind te delen door 4 en daar 4,5 bij op te tellen. Vaak zal echter een wat dunnere of dikkere tube moeten worden gebruikt dan uit de tabel of de berekening zou worden verwacht. Bij kinderen tot 12 jaar kunt u ook gewoon een tube kiezen met dezelfde uitwendige diameter als de pink van het kind. Bij kinderen kan de tubemaat ook bepaald worden met behulp van het pediatrisch reanimatie- en interventie- lint (PRIL). De PRIL maakt gebruik van het feit dat er een relatie is tussen de lengte van een kind en de diameter van de trachea. In de

Benodigde materialen voor intubatie Het is van groot belang om, voordat de intubatie wordt verricht, alle materialen onder handbereik te hebben. Een extra paar handen ter assistentie is noodzakelijk. Achtereenvolgens worden de materialen getest en klaargelegd. Dit zijn in eerste instantie: ❚ Tubes (met cuff) in verschillende maten, afhankelijk van geslacht en leeftijd; ook een kleine tube is altijd handig, zoals maat 6; ❚ ECG-monitor; ❚ Saturatie; 225

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige praktijk is dit momenteel de handigste en meest nauwkeurige methode om snel de maat tube voor een kind te bepalen. Kleine kinderen en baby’s worden met een cuffloze tube geïntubeerd. De reden hiervoor is dat de trachea van kleine kinderen zeer gevoelig is voor druknecrose. In de praktijk wordt tot en met een tubemaat 6 of 6,5 cuff-loos geïntubeerd.

gemakkelijke toegankelijkheid van de luchtweg. Het hoofd wordt lichtelijk achterover gebogen en in zijn geheel, dus vanuit de nek naar voren gebracht, alsof iemand ‘ergens aan ruikt’. Om deze positie te handhaven, wordt een klein kussentje of een opgevouwen handdoek onder het hoofd geplaatst. (Voor kinderen gelden iets andere regels, in verband met de andere anatomie). Nadat de patiënt is gepositioneerd, wordt de laryngoscoop ingebracht. Deze techniek wordt ‘directe laryngoscopie’ genoemd.

Positionering van de patiënt Een correcte positionering van de patiënt is van essentieel belang voor een geslaagde intubatie. Door het hoofd in de zogenoemde ‘sniffing position’ te brengen, worden de juiste anatomische assen op één lijn gebracht. Hierdoor ontstaat een

Endotracheale tubematen Leeftijd in jaren Neonaat 0 3/12 6/12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 volwassen vrouw volwassen man

Tubemaat 2,0-2,5 3,0 3,5 4,0 5,0 5,0 5,0 5,5 5,5 6,0 6,0 6,5 6,5 7,0 7,0 7,5 7,5 8,0 7,0-8,0 8,0-9,0

Lengte tot tandenrij in cm 8 10 11 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 21 22 23 Tabel Endotracheale tubematen

226

6 De luchtweg en de ventilatie

Manoeuvre van Sellick

drukt moet worden, is te vergelijken met de kracht die nodig is om een weegschaal in te drukken tot 4 kg. Deze manoeuvre wordt volgehouden tot de cuff is opgeblazen. Deze methode wordt tegenwoordig wel bekritiseerd, omdat in een aantal gevallen de anatomie van de oesophagus niet in de mediaanlijn ligt en bij compressie juist naast de wervelkolom wordt gedrukt met een averechts effect.

Het openen van de mond met behulp van de extra-orale techniek

Directe laryngoscopie Om de laryngoscoop in te brengen, dient de mond geopend te worden. Dit kan ofwel manueel gebeuren, ofwel door de laryngoscoop voorzichtig tussen boven- en onderkaak te manoeuvreren: respectievelijk de intra-orale techniek en de extraorale techniek. Het blad van de laryngoscoop wordt, licht gekanteld, aan de linkerzijde van de mond ingebracht. Let erop dat de tong goed terzijde gehouden wordt. Het blad wordt zo diep over de tongbasis ingebracht, dat de tip zich in de plooi van de epiglottis bevindt. Op dit niveau aangekomen wordt een rechtlijnige beweging gemaakt van de patiĂŤnt af. De onderkaak wordt als het ware van de bovenkaak afgeschoven (dus beslist niet kantelen!). De epiglottis klapt om en de witte structuur van de stembanden wordt zichtbaar. Voorzichtig en zonder forceren wordt de tube in de ruimte tus-

Het openen van de mond met behulp van de intra-orale techniek

Manoeuvre van Sellick De manoeuvre van Sellick dient ertoe om bij maskerbeademing, of tijdens de intubatie, reflux van maaginhoud en daardoor aspiratie te voorkomen. Met duim en wijsvinger wordt druk uitgeoefend op het cricoĂŻd, dat op zijn beurt de oesophagus tegen de wervelkolom drukt en zo de oesophagus dichtdrukt. De kracht waarmee ge227

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Visualisatiegraad

❚ De thorax symmetrisch beweegt (bij personen

sen de stembanden gebracht (niet dieper dan het punt waarop de cuff net de stembanden is gepasseerd). Vervolgens wordt net zoveel lucht in de cuff geblazen dat deze niet meer lekt. Na controle van de tube wordt deze gefixeerd.

met een soepele thorax kan oesophagusintubatie symmetrische ademexcursies geven); ❚ De tube tijdens de expiratie beslaat (dit geldt niet voor onderkoelde slachtoffers); ❚ De auscultatie links en rechts gelijk is (ook bij een intubatie in de oesophagus kunt u links en rechts een soort ademgeruis horen, dat lijkt op de auscultatie van iemand die pulmonaal veel sputum heeft, dus veel rhonchi laat horen.

Het zicht dat men verkrijgt door directe scopie van de stembanden is afhankelijk van positionering en anatomie. De verschillende beelden worden door Cormack en Lehane beschreven en gebruikt om een moeilijke intubatie te definiëren. Dit is dus afhankelijk van de visualisatiegraad. Cormack en Lehane classificeren van graad 1 tot graad 4. Graad 1 en 2 worden dan als adequate visualisatie aangemerkt en graad 3 en 4 als inadequaat. Bij meer dan twee pogingen kan gesproken worden van een moeilijke intubatie, hoewel dit natuurlijk niet strikt vastligt en sterk afhankelijk is van de ervaring die men met deze techniek heeft.

Bij een patiënt met een pneumothorax is de auscultatie links en rechts verschillend, evenals bij te diepe intubatie. U kunt het best ausculteren in de okselholte. Let op littekens van mogelijke longoperaties; na een pneumectomie bestaat aan die kant een opgeheven ademgeruis. U luistert behalve over de thorax, ook over de maag. Bij een oesophagus-intubatie zal het geruis over de maag luider zijn dan over de thorax en meer borrelend van karakter. Voortgeleide rhonchi kunnen auscultatie bemoeilijken. Controleer verder of: ❚ De toestand van de patiënt verbetert: verbetert de kleur, oplopende pulse-oxymeter-waarde; ❚ De tube tussen de stembanden ligt (controle met de laryngoscoop); ❚ Er kooldioxide-uitscheiding plaatsvindt (controle met behulp van capnometrie).

Controle van de tubepositie na intubatie Controle dient visueel plaats te vinden en door auscultatie en/of door capnografie-meting. De meest betrouwbare parameter ter controle van de tube, is het zelf zien passeren van de stembanden totdat de cuff net verdwenen is. In veel omstandigheden zal het zicht echter niet optimaal zijn of kan de tube bij transport van de patiënt uit zijn oorspronkelijke positie luxeren. Na het inbrengen van de tube moet u controleren of de tube inderdaad in de trachea zit en of beide longen symmetrisch beademd worden. U controleert of:

Complicaties van intubatie Door onvoorzichtig of geforceerd inbrengen van de tube kunnen niet alleen complicaties ontstaan die verdere intubatiepogingen moeilijk zo niet 228

6 De luchtweg en de ventilatie op als de cuff eenzijdig uitrekt; ❚ De uitmonding van de tube staat op de carina; ❚ De tube is afgeknikt in de mondkeelholte. Dit kan veroorzaakt worden doordat het hoofd van de patiënt te sterk vooroverbuigt of doordat de tube niet verder de trachea inglijdt, terwijl u hem wel verder de mondholte induwt.

onmogelijk maken; ook blijvende letselschade kan het gevolg zijn. Bloeding en verscheuring van weefsel kan leiden tot infecties en subcutaan emfyseem. Het maken van een ‘fausse route’ is een ernstige complicatie. Beschadigingen aan gelaat en ogen, evenals fracturen van de cervicale wervelkolom kunnen gevolgen zijn van onoordeelkundig handelen (zie protocol nekletsel). Door het inbrengen van de laryngoscoop kan een aantal ongewenste reflexen worden geactiveerd: ❚ Laryngovagale reflexen kunnen leiden tot spasmen van de luchtwegen, apneu, bradycardie, hartaritmieën en hypotensie. ❚ Laryngosympathische reflexen kunnen leiden tot tachycardie, tachyaritmie of hypertensie. ❚ Laryngospinale reflexen kunnen leiden tot hoesten, braken en persen, met een vergrote kans op aspiratie.

Bij het vermoeden van obstructie in de tube wordt een zuigslang door de tube geschoven. Lukt dit zuigen niet, laat dan de cuff leeglopen. Is de tube dan nog niet doorgankelijk voor het zuigslangetje, dan verwijdert u de tube en brengt een nieuwe in. Bij het verrichten an een endotracheale intubatie dient u zich te realiseren dat dit voor een patiënt met (nog) intacte reflexen een stressvolle gebeurtenis is, zich uitend in stijging van de intracraniële druk en de bloeddruk. De intubatie moet dan ook steeds worden afgezet tegen de risico’s van deze complicaties. Dit geldt met name voor patiënten met reeds verhoogde intracraniële druk. Bij een patiënt die onder anesthesie is (waarbij anesthesie meer is dan alleen spierrelaxatie) treden deze complicaties niet of verminderd op.

Een overzicht van complicaties van een intubatie: ❚ Een laesie van de stembanden; ❚ Gebitsbeschadiging; ❚ Een bloeding; ❚ Het ontstaan van oedeem van de trachea; ❚ Een luxatie van de arythenoidea; ❚ Een accidentele detubatie; ❚ Een obstructie van de tube.

Alternatieve technieken om een vrije luchtweg te waarborgen Indien intubatie niet gelukt is of onmogelijk is, bijvoorbeeld bij uitgebreid aangezichtsletsel of niet te verwijderen corpus alienum of kaakklem, en vrije luchtweg prioriteit heeft, kan een aantal aanvullende technieken worden toegepast die vaak in meer of mindere mate in de ambulance uitvoerbaar zijn, met name de tracheotomie en fiberoptische technieken.

Tube-obstructie De tube kan niet of moeilijk doorgankelijk zijn. Dit kan direct na de intubatie gebeuren, of pas na verloop van tijd. Hiervoor kunnen verantwoordelijk zijn: ❚ Bloed- of slijmprop in de tube. Wanneer de patiënt hoest, kan er een slijmprop vanuit de long in de tube schieten; ❚ Cuff-herniatie. De cuff sluit de opening van de tube af. Dit kan gebeuren doordat er te veel lucht in de cuff wordt geblazen. De cuff bloest dan over de opening heen. ❚ De uitmonding van de tube wordt door de cuff tegen de wand van de trachea gedrukt. Dit treedt

Tracheotomie / (naald)coniotomie Tracheotomie is zinvol als de patiënt langdurig geïntubeerd is geweest en nog langdurig beademd dient te worden. Een tracheotomie kan ook verricht worden in acute situaties waarbij de 229

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige met een canule van voldoende diameter.

bovenste luchtweg volledig is afgesloten. Dit kan zijn gebeurd door een vreemd voorwerp, maar ook door een zwelling van de luchtwegen. De operatieve ingreep wordt gedaan aan de voorzijde van de hals tussen de tweede en derde trachearing, gerekend vanaf het cricoïd. De tracheotomie vereist chirurgische ervaring, specifiek instrumentarium, goede verlichting en deskundige assistentie. Soms is de toestand van het slachtoffer zo acuut, dat zelfs een tracheotomie nog te lang duurt. Het slachtoffer is cyanotisch en door afsluiting van de bovenste luchtwegen is op geen enkele wijze zuurstof aan het slachtoffer toe te dienen. Als u niet handelt, overlijdt de patiënt. U moet nu geen tracheotomie, maar een coniotomie verrichten. In de ambulancezorg wordt volgens het landelijk protocol de coniotomie verricht met behulp van een dikke infuusnaald, de zogenoemde naaldconiotomie. Met name oxygenatie is hiermee mogelijk, door op de naald bijvoorbeeld een driewegkraantje te plaatsen, waarvan één poort is aangesloten op een krachtige zuurstofflow en de andere poort open is. Door deze poort met een vinger af te sluiten, wordt de zuurstof in de longen geblazen. Aan het eind van de inspiratie wordt de vinger weer van de poort gehaald. Het is een methode ter overbrugging, totdat er een definitieve ademweg is gecreëerd (zie handelingsschema’s). Wanneer er geen naald voorhanden is, kan een coniotomie verricht worden door een incisie in de huid te maken, in de dwarsrichting, vlak onder de adamsappel. Vervolgens wordt een lengte-incisie gemaakt in de membraan (conus elasticus laryngeus) tussen thryroïd en het direct daaronder gelegen cricoïd. Het heeft echter de voorkeur om gebruik te maken van een speciale coniotomieset. Deze bestaat uit een canule met daarin een stalen mandrijn, die als een puntvormig mes uit de canule steekt. Hiermee kan in één beweging zowel de huid als de membraan doorboord worden. Het is van belang dat er gekozen wordt voor een set

Fiberoptische technieken Met deze techniek kan men met een flexibele glasvezelkabel in de luchtweg kijken en tevens slijm en bloed afzuigen. Dergelijke technieken zijn meestal alleen goed uitvoerbaar in een klinisch ziekenhuis. Controles of zelfs intubatie via de scoop behoren dan tot de mogelijkheden, maar deze handelingen moeten worden overgelaten aan speciaal opgeleide hulpverleners. Nieuwe technieken: Een relatief nieuwe techniek is een geleide intubatie via de fastrach-methodiek. Patiënten moeten diep bewusteloos zijn of diep gesedeerd. Fastrach: Dit larynxmasker is voorzien van een metalen ‘schoenlepel’ en is speciaal geschikt voor moeilijke intubaties. Door het masker heen kan een speciale siliconentube endotracheaal gepositioneerd worden waarna het masker verwijderd kan worden en de tube in situ blijft. Intubatie met behulp van de trachlight: hierbij wordt met behulp van de transilluminatie techniek een lichtpunt in de luchtweg gebracht waarna middels een stilet de tube wordt gebracht. Intubatie middels de combitube: hierbij worden beide lumina,dus zowel oesophagus als trachea blind geintubeerd,op een van beide kan dan worden beademd. Deze nieuwe technieken moeten nog geevalueerd worden om te bezien wat er naast de goudenstandaard, de endotracheale intubatie, als tweede optie het meest geschikt is.

230

6 De luchtweg en de ventilatie

6.7 Beademing

druk wordt de terugstroom van veneus bloed belemmerd, wat zich uit in een forse afname van de arteriële pulmonale druk. Aanvankelijk treedt door de intrathoracale drukverhoging een verhoging van de systeemdruk op, gevolgd door een forse daling als gevolg van de daling van de veneuze terugvloed. De baroreceptor response zorgt ervoor dat er een reflectoire tachycardie volgt. Deze situatie kan men nabootsen door de zogenoemde Valsalva-manoeuvre, waarbij met gesloten stemspleet wordt geperst. Daardoor loopt de druk intrathoracaal op, zoals bij positieve drukbeademing. Bij hartfalen is deze baroreflex minder uitgesproken en zal er geen sprake zijn van hypotensie en tachycardie.

Bij beademing wordt - onder positieve druk lucht of een lucht-zuurstofmengsel in de longen van de patiënt geblazen. Hierdoor stijgt de druk in de longen. De expiratie gebeurt via de eigen elasticiteit van de thorax. Aan het eind van de expiratie zal de druk in de longen nul of nagenoeg nul zijn. Bij de PEEP (Positive End Expiratory Pressure)beademing wordt er door de PEEP-klep voor gezorgd dat aan het eind van de expiratie een bepaalde druk in de longen achterblijft. Hierdoor wordt de functionele residuale capaciteit vergroot, waardoor de PaO2 verbetert. Bij longoedeem vermindert de PEEP het uittreden van vocht uit de capillairen. De keerzijde van PEEP is dat de vaten in het longvaatbed kunnen worden dichtgedrukt, waardoor de cardiac output vermindert. Zonder intensieve hemodynamische monitoring en zonder mogelijkheden om dit effect op de cardiac output op te vangen, is het niet verstandig meer dan 8-10 cm waterdruk aan PEEP te geven. Het geven van PEEP is geïndiceerd bij longoedeem, verdrinking, gebrek aan surfactant en atelectase.

6.7.2 Beademingsballonnen De beademingsballon kennen we in twee soorten: de zogenoemde self-inflating bag en de Watersset (niet gebruikelijk in de ambulancezorg). De meest gebruikte beademingsballon is de selfinflating bag. Deze is ontwikkeld door de Deense arts Rubens, vandaar dat hij ook wel de Rubensballon wordt genoemd. Omdat de Deense firma Ambu de eerste was die deze ballon produceerde, wordt tegenwoordig vaak van de Ambu-ballon gesproken (ook als er ballonnen bedoeld worden die door andere firma’s worden geproduceerd).

Bij de beademing kunnen complicaties optreden. De meest relevante complicatie voor de ambulancezorg is de kans op het ontstaan van een pneumothorax. Dit gevaar bestaat met name bij het beademen van een patiënt met een thoraxtrauma.

Bij self-inflating bags kunnen twee werkingsprincipes onderscheiden worden. Het verschil zit in de wijze waarop de zuurstof aan de ballon wordt toegevoegd. Bij type A wordt de zuurstof direct in de ballon geblazen. Bij type B wordt extra zuurstof alleen met de ballon ingezogen als deze zich weer ontplooit.

6.7.1 Enkele fysiologische effecten van beademing De overgang van spontane ademhaling naar beademing, dat wil zeggen van negatieve intrathoracale druk naar positieve, heeft een aantal soms verstrekkende gevolgen voor circulatie en haemodynamiek. Door de hoge intrathoracale

Doordat bij type A de zuurstof rechtstreeks in de ballon wordt geblazen, zou de ballon zich steeds verder kunnen opblazen. De druk in de ballon zou dan oplopen en zich via de klep verplaatsen 231

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige bestaat het gevaar dat door het openen van deze veiligheidsklep de patiënt onvoldoende beademd wordt. Spontaan inademen via een self-inflating bag is mogelijk. Gebeurt dit via een masker, dan wordt de dode ruimte van de patiënt groter. Let er wel op dat sommige typen kleppen (bijvoorbeeld de E2-klep van Ambu) de lucht rechtstreeks van buiten aanzuigen. Dit treedt op als de patiënt spontaan inademt en er dus geen extra zuurstof wordt aangeboden.

naar de longen van de patiënt. Om dit te voorkomen, ontsnapt het overtollige gas via de beademingsklep. Dit wordt het aanblazen van de klep genoemd. Het is te demonstreren door de klep in de mond te nemen, de poort naar de patiënt dicht te houden en zachtjes in de klep te blazen. Blaast men te hard (wat gelijkstaat aan knijpen in de ballon), dan treedt dit fenomeen niet op. Dit betekent in de praktijk dat u stevig in de ballon moet knijpen. Bij te zacht knijpen wordt de klep aangeblazen en ontsnapt de inhoud van de ballon naar de buitenlucht en komt dus niet in de longen van de patiënt terecht. De kleppen moeten regelmatig op hun functioneren gecontroleerd worden. Bij type B wordt geen zuurstof in de ballon geblazen. De zuurstof vult het kleine reservoir van de inlaatklep en gaat samen met de buitenlucht de ballon in als deze zich ontspant. Met een flow van 5 liter zuurstof kan een FiO2 van ongeveer 30% bereikt worden. Een hogere zuurstofflow leidt niet tot een hogere FiO2. Een FiO2 van 100% wordt bereikt door een extra ballon via een kleppensysteem aan de inlaatpoort te bevestigen. Wilt u 100% zuurstof geven, dan moet deze extra ballon nooit geheel slap worden. Is de zuurstofflow te laag om de extra ballon te vullen, dan wordt via het kleppensysteem extra buitenlucht aangezogen. Is de zuurstofflow zo hoog dat de druk in de extra ballon te hoog is, dan ontsnapt het teveel aan zuurstof via het kleppensysteem. De inhoud van de extra ballon moet dus groter zijn dan of gelijk zijn aan die van de self-inflating bag.

In de kliniek wordt de Waters-set gebruikt. De Waters-set bestaat uit een slappe ballon met daaraan een klep waardoor gas naar buiten kan ontsnappen. Op deze klep bevindt zich een inlaat om vers gas (meestal zuurstof) aan de ballon toe te dienen en zo de ballon zich te laten ontplooien. De ballon ontplooit zich alleen als het systeem bij een geïntubeerde patiënt wordt toegepast of in geval van maskerbeademing zonder luchtlekkage. Tijdens de expiratie komt gas uit de patiënt terug in de ballon. Dit gas moet vervolgens ververst worden om te voorkomen dat de afgewerkte gassen (CO2) aan de patiënt worden teruggegeven. Verversing lukt alleen als de flow van vers gas voldoende (meer dan 15 l/min) is. Bij een te sterk gevulde ballon kan er veel PEEP gegeven worden. Vanwege het gevaar op CO2-rebreathing en/of het ontstaan van hoge PEEP-niveaus, is de Watersset geen geschikt instrument om in de ambulancezorg te gebruiken.

6.7.3 Beademingsautomaten

Self-inflating bags zijn in verschillende maten verkrijgbaar. Daardoor kunt u ze ook gebruiken bij kinderen en neonaten. Op deze self-inflating bags bevindt zich vaak een ventiel, dat zich opent als bij de inspiratie de druk in het beademingssysteem te hoog wordt. Zo kan letsel bij de patiënt door een hoge beademingsdruk voorkomen worden. In vele acute hulpverleningssituaties (drenkelingen, epiglottitis etc.) is de weerstand van de ademwegen van de patiënt verhoogd en

De in de ambulancezorg gebruikte beademingsautomaten worden vrijwel altijd door de druk van de zuurstof aangedreven. Meestal kan men een hoge of lage FiO2 kiezen. De omschakeling van inspiratie naar expiratie en omgekeerd, gebeurt automatisch. De inspiratie-expiratieverhouding is 1:2. Het ingestelde ademminuutvolume of teugvolume wordt in principe constant afgegeven, maar kan 232

6 De luchtweg en de ventilatie variëren met het ingestelde zuurstofpercentage of de benodigde beademingsdruk. Dit fenomeen is merk-afhankelijk. Komt de beademingsdruk boven een in te stellen (of door de fabrikant ingesteld) maximum, dan blaast het apparaat een deel van het teugvolume naar buiten af. Door hypoventilatie is er dan gevaar voor hypercapnie. De meeste apparaten beschikken inmiddels over voldoende mogelijkheden tot monitoring van teugvolume en beademingsdrukken en zijn voorzien van een disconnectie-alarm. Tijdens de beademing moet u de patiënt steeds goed observeren (thoraxexcursies). Met de saturatiemeter alleen kunt u de beademing niet voldoende bewaken. Bij de beademing met een beademingsautomaat spelen dus de volgende parameters een rol: ❚ Teugvolume of ademminuutvolume; ❚ Beademingsfrequentie; ❚ Beademingsdruk; ❚ Hoeveelheid PEEP.

Een verandering van een parameter zal meestal andere parameters beïnvloeden. Zo zal een toename van het ademminuutvolume, bij gelijkblijvende beademingsfrequentie, leiden tot een hoger teugvolume en een hogere beademingsdruk. Kinderen kunnen in principe met een daartoe geschikte beademingsautomaat beademd worden. Bij deze automaten moeten kleine teugvolumes ingesteld worden. De meest gebruikte automaten zijn niet geschikt om kleine kinderen mee te beademen. Handmatige beademing is dan noodzakelijk. Dit heeft het voordeel dat veranderingen in beademingsdruk snel worden opgemerkt. Stabiliseren voor transport, zodat een rustige beademing kan plaatsvinden, is noodzakelijk. Bewaking van CO2 en saturatie worden ingesteld, evenals het disconnectie-alarm. In de ambulance kan de patiënt dan op de beademingsautomaat worden aangesloten, waardoor de zorgverleners de handen vrij hebben voor registratie en bewaking.

Leeftijd

Frequentie per minuut

Ademminuutvolume per kg

0 - 4 weken 4 - 52 weken 1 - 3 jaar 4 - 8 jaar 8 - 12 jaar vanaf 15 jaar patiënt met COPD

40 - 60 40 20 - 40 20 - 40 15 - 25 10 - 20 10

tot voldoende thoraxexcursie tot voldoende thoraxexcursie 200 ml/kg lichaamsgewicht 150 ml/kg lichaamsgewicht 150 ml/kg lichaamsgewicht 150 ml/kg lichaamsgewicht 100 ml/kg lichaamsgewicht

Tabel verband leeftijd/frequentie/amv

233

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

6.8 Algemene behandeling

Diuretica geeft bij astma cardiale de bekende pulmonale vaatverwijding en een bekend diuretisch effect. Ook bij astma bronchiale kan met name het eerste aspect een zeer goed effect hebben op de dyspnoe. Moet de patiënt geïntubeerd worden, dan dienen saturatiewaarden te worden nagestreefd van boven de 95%. Bij COPD blijkt 91% dan een reële streefwaarde te zijn. Zodra de differentiatie tussen astma bronchiale en astma cardiale is uitgekristalliseerd en de patiënt blijkt te lijden aan een exacerbatie van zijn COPD, moet de behandeling op grond van pathofysiologisch mechanisme bestaan uit bronchusverwijding en anti-inflammatoire therapie. Dit betekent over het algemeen het vernevelen van een aantal malen salbutamol (bèta 2-sympathicomimetica) en het injecteren met parenterale corticosteroïden. Deze corticosteroïden hebben overigens pas een bewezen effect na zo’n 6 uur na toediening. Mocht het vernevelen met salbutamol niet effectief lijken, dan kan men nog kiezen voor een parenterale toediening van salbutamol of een vergelijkbaar middel.

bij respiratoire insufficiëntie De behandeling is uiteraard afhankelijk van het pathofysiologisch mechanisme dat ten grondslag ligt aan het longlijden van de patiënt. Maar daarnaast hangt de behandeling af van de problematiek van de patiënt: heeft het probleem een acuut karakter of betreft het een chronisch probleem? In de ambulancehulpverlening heeft men over het algemeen natuurlijk vooral te maken met een acuut verslechterde situatie. Na het doorlopen van de gebruikelijke trias Airway, Breathing, en Circulation, maakt u met eenvoudige hulpmiddelen een inschatting van de ernst van de situatie en kiest u de eventueel te volgen interventie. Wat van wezenlijk belang kan zijn in dergelijke situaties, is de voorgeschiedenis van patiënt zo goed mogelijk en zo snel mogelijk in kaart te brengen. Dit kan gebeuren aan de hand van een aantal eenvoudige vragen, die het probleem rechtstreeks betreffen. Zeker wanneer een patiënt bekend is in de eerste- of in de tweedelijnsgeneeskunde, is het goed een snelle inventarisatie te maken van gebruikte medicatie, wie de controlerend specialisten zijn en in welk ziekenhuis de patiënt bekend is.

De patiënten die lijden aan een acute benauwdheid ten gevolge van een pneumothorax dan wel een longembolie zijn voor ambulancezorgverleners bijzonder moeilijk te diagnostiseren. Mocht er toch aan de reële mogelijkheid van een van beide diagnoses gedacht worden, dan is het, buiten snel vervoer naar het ziekenhuis, altijd verstandig om ook hier een hoge dosis zuurstof toe te dienen, in een poging het resterende functionerende longweefsel optimaal te laten functioneren als het gaat om zuurstofopname.

Een belangrijk en moeilijk onderscheid is altijd weer dat tussen de patiënt met een dyspnoe-aanval ten gevolge van ofwel astma bronchiale, ofwel astma cardiale. In een acute situatie, wanneer het onderscheid niet goed is te maken, is de toediening van zuurstof en diuretica altijd juist in beide gevallen. Daarbij kan de hoogte van de zuurstofflow zo’n 4 tot 5 liter per minuut bedragen. Mocht de dyspnoe een wat chronisch karakter hebben en de patiënt bekend zijn met zeer ernstig obstructief longlijden, dan valt 1 liter per minuut aan te bevelen.

6.8.1 Zuurstoftoediening We kunnen een onderscheid maken in luchtwegstoornissen die acute interventie vereisen en luchtwegstoornissen die wel enige therapie vereisen (zoals endonasale zuurstoftherapie), maar 234

6 De luchtweg en de ventilatie moglobine-dissociatiekromme, kan bij een hoge saturatie van hemoglobine de PaO2 aanzienlijk variëren; los van de variaties die optreden door veranderingen in lichaamstemperatuur en pH. Ondanks een goede saturatie blijken veel patiënten in de acute situatie baat te hebben bij een hogere PaO2. Dit is het geval bij onder andere het schedel-hersenletsel, waarbij de PaO2 boven de 13 kPa (100 mmHg) wenselijk is. Een hogere PaO2 verlicht bij cardiale patiënten soms de pijn. De saturatie is niet in alle gevallen de absolute graadmeter voor het toedienen van zuurstof, maar fungeert in het algemeen als een goede leidraad. De hoeveelheid zuurstof die wordt gegeven, is afhankelijk van de aandoening van de patiënt. Zuurstof is een reukloos gas. In veel gevallen is zuurstof het meest doeltreffende geneesmiddel in een ambulance. In de ambulance is zuurstof opgeslagen in flessen, waarvan de inhoud varieert van 1 tot 10 liter. De zuurstofinhoud van een fles kunt u berekenen door de inhoud van de fles te vermenigvuldigen met de druk in de fles. De fles is volgens de NEN 3545 voorzien van een witte kleurcodering in de hals. Via een reductie-ventiel wordt de druk in de fles gereduceerd tot 5 atmosfeer. Bij het onderhoud aan zuurstofapparatuur mag nooit vet worden gebruikt. Vet, ook in zeer geringe hoeveelheden, brengt zuurstof tot ontploffing.

waarbij de patiënt toch zonder groot risico kan worden vervoerd naar een gespecialiseerd centrum. Men kan dus onderscheid maken in acute respiratoire insufficiënte en chronisch progressieve respiratoire insufficiënte. Van acute respiratoire insufficiënte kunnen we spreken als er, door welke oorzaak dan ook, onvoldoende zuurstof wordt afgegeven aan het arteriële bloed en er onvoldoende koolzuur kan worden onttrokken. Deze stoornis in gaswisseling kan zich op allerlei niveaus voordoen, met als gevolg een te lage zuurstofspanning in de weefsels (hypoxie) of een te hoge koolzuurspanning (hypercapnie). Vooral als deze situatie langer bestaat, kan dit verregaande gevolgen hebben. Met name organen zoals het hart, de lever de nieren en vooral de hersenen zijn extreem gevoelig voor zuurstoftekort. Uiteindelijk zijn verzuring en onherstelbaar celversterf het gevolg. Het is duidelijk dat het tijdig onderkennen van een dreigende acute respiratoire insufficiënte van levensreddend belang is. Tijdig handelen kan onherstelbare schade voorkomen. Het doel van zuurstoftherapie is verhoging van het aanbod van zuurstof aan de cel. Zuurstoftherapie bestaat uit het verhogen van de FiO2 in de alveoli. Het effect op de individuele cel zal mede afhangen van de mate waarin de aangeboden zuurstof naar de bloedbaan diffundeert en door de circulatie wordt getransporteerd, evenals van de transportcapaciteit van het hemoglobine.

Zuurstoftoediening is onder andere mogelijk via:

❚ Een neuskatheter; ❚ Diverse maskers, waaronder het ventimasker en maskers met eenrichtingskleppen.

Sinds de opkomst van de pulse-oxymeter in de ambulancezorg is men in staat de zuurstof te doseren op geleide van de saturatie. Wanneer de saturatie onder de 95% zakt, dient u zuurstof toe volgens het protocol zuurstoftherapie. Een saturatie van 95% of meer is op zich echter geen reden om zuurstoftherapie achterwege te laten. Uitgaande van de relatie tussen de SaO2 en de PaO 2, zoals weergegeven in de zuurstof-he-

Binnen deze systemen wordt onderscheid gemaakt tussen High-Flow- en Low-Flowsystemen. De eerste soort levert een volledig teugvolume; de tweede soort levert een hoeveelheid zuurstof die met buitenlucht wordt vermengd. Bij het HighFlowsysteem is de inpiratoire zuurstofconcentratie (FiO2) altijd constant; bij het Low-Flowsysteem is de FiO2 afhankelijk van de hoeveelheid bui235

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige de alveoli mede afhangen van de mate waarin ter plaatse geventileerd wordt. De uiteindelijk bereikte FiO2 is dus van meerdere factoren afhankelijk. Toch stelt men soms dat door het gebruik van de neuskatheter de FiO2 met 4% omhoog gaat voor iedere gegeven liter O2. Die aanname is nogal optimistisch, maar lijkt redelijk op te gaan voor de gemiddelde volwassene met een normaal ademhalingspatroon. Daarbij dienen wel de volgende grenzen gehanteerd te worden: ❚ Teugvolume tussen de 300 en 700 ml; ❚ Ademfrequentie onder de 25 per minuut; ❚ Ademhalingspatroon regelmatig en constant.

tenlucht die wordt bijgemengd. De hoeveelheid bijgemengde buitenlucht is afhankelijk van het adempatroon van de individuele patiënt. High- en Low-Flow moeten niet verward worden met hoge en een lage FiO2. Beide systemen zijn in staat om een hoge of een lage FiO2 te leveren.

De neuskatheter De neuskatheter is een Low-Flowsysteem. De maximale zuurstofflow is 6 liter/minuut. Deze katheter wordt ingebracht in een van de neusgaten, eventueel met een glijmiddel. De lengte van de katheter die wordt ingebracht, is gelijk aan de afstand van de punt van de neus tot de oorlel. De punt van de katheter zal dan ter hoogte van de achterrand van het zachte verhemelte liggen. De katheter kan ook voorzien zijn van een sponsje om de punt, dat de neus afsluit. De katheter wordt dan over een slechts korte afstand ingebracht. Wordt een katheter te diep ingebracht, dan kan dat aanleiding geven tot een gevoel van misselijkheid of tot braken. Een ander gevolg kan zijn dat de zuurstof in de maag wordt geblazen.

We geven enkele rekenvoorbeelden die behulpzaam kunnen zijn bij de toepassing van de neuskatheter. De voorbeelden laten zien wat de invloed is van een hogere ademfrequentie op de bereikte FiO2. We gaan ervan uit dat de werkelijke uitademing ongeveer in het eerste driekwart-gedeelte van de uitademingsfase plaatsvindt. Het resterende deel wordt pauzetijd genoemd. De buitenlucht bevat 20% zuurstof. In voorbeeld 1 wordt bij de patiënt met 3 liter O2 via een neuskatheter een FiO2 van 40% bereikt. In rekenvoorbeeld 2 wordt een FiO2 van 32% bereikt, door toename van de ademfrequentie.

Een ademhaling bestaat uit een inademing, een uitademing en een adempauze. Indien er zuurstof wordt gegeven, vult de dode ruimte zich tijdens de adempauze met zuurstof. Tijdens de inademing komt eerst de lucht uit de dode ruimte in de alveoli terecht; deze bestaat dan uit 100% zuurstof. De inademingslucht die daarna de alveoli bereikt, bestaat uit een mengsel van buitenlucht en zuurstof. De bereikte FiO2 is afhankelijk van het adempatroon van de patiënt. In het algemeen kan men stellen dat de FiO2 afneemt als het teug- c.q. het ademminuutvolume toeneemt. Neemt de frequentie toe, dan zal de FiO2 ook afnemen. Zo kan bij een trage ademfrequentie met een klein teugvolume, reeds een hoge FiO2 bij een lage O2-flow bereikt worden. Bovendien zal de bereikte FiO2 in 236

6 De luchtweg en de ventilatie Rekenvoorbeeld 1: Een volwassen patiënt ademt 12 maal per minuut. De ademteug bedraagt 500 ml. Hij krijgt 3 liter O2 per minuut (= 50 ml per seconde) via een neuskatheter. Een in- en uitademing duurt 5 seconden: inspiratietijd 1,5 seconde; expiratietijd 2,5 seconde; pauzetijd 1,0 seconde. Welke FiO2 wordt bereikt? Tijdens de adempauze vult de anatomische dode ruimte zich, dus 1 seconde geeft 50 ml O2.

50 ml

De inademing duurt 1,5 seconde, dus uit de neuskatheter komt dan 1,5 x 50 = 75 ml O2.

75 ml

Voor het overige bestaat de ingeademde lucht uit buitenlucht, te weten (500 - 50 - 75) 375 ml bevattende 0,2 x 375 = 75 ml O2.

75 ml

Totaal aan zuurstof

200ml

De ademteug (500 ml) van deze patiënt bevat 200 ml zuurstof (50 + 75 + 75 = 200). De FiO2 is dus: 200 =0,40 ofwel 40% 500 Rekenvoorbeeld 2: Dezelfde patiënt, maar de ademfrequentie is nu 20. Dat betekent: inspiratietijd 1 seconde; expiratietijd 1,5 seconde; pauzetijd 0,5 seconde. De anatomische dode ruimte vult zich met 0,5 x 50 ml O2.

25 ml

Tijdens inspiratie levert de katheter 50 ml aan O2.

50 ml

Aan buitenlucht wordt ingeademd (500 - 25 - 50) 425 ml bevattende 0,2 x 425 = 85 ml O2.

50 ml

Totaal aan zuurstof

160ml

De FiO2 bedraagt: 160 = 0,32 ofwel 32 % 500 237

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige 2. ❚ Eenvoudig zuurstofmasker Non-Rebreathing High-Flow

Het zuurstofmasker Zuurstofmaskers kunnen zowel van het HighFlow- als van het Low-Flowtype zijn. Daarnaast worden ze ingedeeld in Rebreathing- en NonRebreathing-maskers. Daarmee wordt bedoeld dat het masker de patiënt bij de inspiratie al of niet CO2 van de vorige expiratie geeft. Drie typen zullen we hier bespreken: (1) het eenvoudige zuurstofmasker Rebreathing van het LowFlowtype, (2) het eenvoudige zuurstofmasker Non-Rebreathing van het High-Flowtype en (3) het Venturi-masker. 1. ❚ Eenvoudig zuurstofmasker Rebreathing LowFlow

Met dit zuurstofmasker kunt u in theorie 100% zuurstof aan de patiënt geven. In de praktijk is dit 95%. De zuurstofflow moet zo groot zijn dat de zuurstofreservoirzak tijdens de inspiratie van de patiënt niet collabeert. De zuurstofreservoirzak vult zich met 100% O2. Als hij vol genoeg is, zal zuurstof van de reservoirzak via de klep het masker inlopen en de CO2 eruit flushen. Gebeurt dit laatste niet, dan zal met de volgende inspiratie wat CO2 mee ingeademd worden. 3. ❚ Venturi-masker

Met dit masker kan een FiO2 worden bereikt van 35 tot 55%, waarbij de zuurstofflow varieert van 6 tot 10 liter per minuut. De uiteindelijk bereikte FiO2 hangt af van het aantal toegediende liters zuurstof en het ademhalingspatroon van de patiënt. Bij een zuurstofflow van minder dan 5 liter per minuut is het niet zeker dat alle CO2 uit het masker gewassen wordt.

Dit is een air-entrainment-masker, dat gerekend wordt tot de High-Flow-zuurstoftoedieningssystemen. Bij het Venturi-masker zit de inlaat voor de O2 naast die voor de buitenlucht. Met iedere liter zuurstof die in het masker geblazen wordt, gaat buitenlucht mee naar binnen (air-entrainment). De hoeveelheid buitenlucht wordt bepaald door de grootte van de opening.

Eenvoudig zuurstofmasker

Non-Rebreathing-masker

238

6 De luchtweg en de ventilatie De zuurstofconcentratie in het masker wordt bepaald door de verhouding tussen de buitenlucht en de zuurstof. Als de hoeveelheid zuurstof verdubbelt, dan wordt er ook tweemaal zoveel buitenlucht aangezogen, waarbij dus de verhouding tussen zuurstof en buitenlucht gelijk blijft en daarmee de bereikte FiO2 in het masker. Het enige dat verandert, is de totale flow, die nu tweemaal zo groot wordt. In de tabel is hiervan een overzicht gegeven. Het kenmerk van een High-Flowsysteem is dat, onafhankelijk van het ademhalingspatroon van de patiĂŤnt, altijd dezelfde FiO2 bereikt wordt. Om dit Tabel flow/totale O2 - concentratie

Venturi-masker

239

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige gevaar geweken. Vermeden moet worden dat het kind een te hoge PaO2 krijgt. Een te lage PaO2 is evenmin acceptabel, omdat hypoxie levensbedreigend is (in tegenstelling tot hyperoxie). In de praktijk voorkomt u een te hoge PaO2 door te streven naar een saturatie van 90-95%. Meestal geeft respiratoire insufficiënte een situatie van distress, die gepaard gaat met heftige transpiratie. Ook pijn op de borst of angina pectoris kunnen ontstaan ten gevolge van zuurstoftekort. Dit kan ook in de skeletspieren optreden. De pijnen worden veroorzaakt door de vrijmaking van het melkzuur, de zogenoemde verzuring. Voor de verdere behandeling van respiratoire insufficiënte verwijzen we naar de protocollen en de diagnostische en de therapeutische handelingenschema’s .

te bereiken moet de flow uit het Venturi-masker groter zijn dan de inspiratoire flow van de patiënt, ook bij zeer uiteenlopende adempatronen. De fabrikant heeft berekend welke zuurstofflow bij een bepaalde FiO2-instelling nodig is om hieraan te voldoen. Meestal is dit advies op het masker terug te vinden. De totale flow die uit het Venturimasker komt, zal voldoende zijn om de CO2 aan het eind van de uitademing uit het masker te wassen. Dit maakt het Venturi-masker tot een NonRebreathing-systeem. Bij gebruik van een Venturi-masker is bevochtiging in principe niet nodig als de patiënt door zijn neus ademt. Voor bevochtiging zijn speciale accessoires nodig, die in de ambulancezorg niet gebruikt worden. Met het Venturi-masker kunt u (per fabrikant verschillende) zuurstofpercentages tot maximaal 50-60% toedienen. Het Venturi-masker is dus goed toepasbaar bij patiënten die om welke reden dan ook geen te hoge FiO2 mogen krijgen. Het nadeel van het Venturi-masker is dat veel patiënten, en met name degenen die vechten voor hun zuurstof, het masker slecht verdragen.

6.8.2 Risico’s bij zuurstoftherapie Het toedienen van hoge concentraties zuurstof kan de longen op den duur beschadigen. In eerste instantie vermindert de trilhaarfunctie. Bij lange blootstelling aan een hoge FiO2 kan zich een interstitiële fibrose ontwikkelen. In de ambulancezorg zal dit probleem niet optreden. Wel kunnen neonaten en sommige COPD-patiënten, ook bij kortdurende zuurstoftherapie, nadelige gevolgen ondervinden van zuurtstoftherapie die leidt tot een voor hen te hoge PaO2. Bij de neonaat bestaat bij zuurstoftherapie het gevaar van een retinopathy of prematurity (ROP), een afwijking aan het oog. Na de 44e week is de vascularisatie van de retina compleet en is dit 240

6 De luchtweg en de ventilatie

6.9 De hulpverlening aan de COPD patiënt Bij COPD-patiënten bestaat de hulpverlening uit: ❚ Zuurstoftherapie, waarmee de hypoxie behandeld wordt; ❚ Medicatie, waarmee de brochusobstructie bestreden wordt.

Wanneer de saturatie door extra zuurstoftoediening te snel stijgt, valt de prikkel tot ademen weg. De PaCO2 stijgt hierdoor verder. Dit kan bewusteloosheid en bloeddrukdaling tot gevolg hebben. Het is moeilijk te zeggen welke saturatie het beste is. In het algemeen kunt u streven naar een saturatie van circa 91% bij de COPD-patiënt. In individuele gevallen kiest u voor een waarde van de saturatie, waarbij de vitale functies niet verslechteren. Wanneer zuurstof wordt toegediend, moet dit niet met onderbrekingen gebeuren, maar met een zo constant mogelijke flow. Verder is het noodzakelijk de patiënt regelmatig te activeren, liefst rechtop zittend te vervoeren en zo nodig intratracheaal uit te zuigen.

Soms is het nodig de COPD-patiënt te beademen. Behandeling van een begeleidende infectie valt buiten de ambulancezorgverlening. Voor de zuurstoftoediening in de acute fase is het van belang een onderscheid te maken tussen de jongere en de oudere COPD-patiënt. Bij de jongere patiënten staat de acute bronchusobstructie, vaak onder invloed van een virale infectie, duidelijk op de voorgrond. In niet-bedreigende omstandigheden hebben deze patiënten een normale functie van de luchtwegen, met normale bloedgassen. Het is van essentieel belang om tijdens de obstructiefase een goede saturatie te waarborgen. In levensbedreigende omstandigheden overweegt u dan ook 100% zuurstoftoediening en intubatie. Oudere patiënten hebben vaak bacteriële infecties achter de rug en hebben dus meestal verscheidene antibiotica gehad. Het sputum is soms geïnfecteerd en taai. De rechterventrikel is overbelast (rechtsdecompensatie). COPD-patiënten die roken, hebben vaak een coronairvernauwing en een verminderde functie van de linkerventrikel. De voedingstoestand en de algemene spierkracht is slecht. Bij deze groep patiënten laten de bloedgassen ook in niet-bedreigende omstandigheden een verhoogde PaCO2 en een verlaagde PaO2 zien, omdat het lichaam zich heeft aangepast. De ventilatie (ademfrequentie en volume) wordt gereguleerd door de zuurstofsaturatie in het bloed en niet door de PaCO2, zoals bij COPD patiënten en gezonde mensen.

Intubatie is soms noodzakelijk. Door de onderliggende longpathologie is de patiënt echter niet gebaat bij langdurige intubatie. Bij de geïntubeerde emfyseempatiënt kan ontwenning van de intubatie moeilijk tot onmogelijk zijn, doordat de patiënt niet meer went aan de grote anatomische dode ruimte na detubatie. De medicamenteuze behandeling bestaat uit bronchusverwijders en corticosteroïden. Het geven van extra salbutamol (Ventolin) bij een patiënt die dit middel al gebruikt, kan tot overdosering leiden, met als gevolg cardiovasculaire en centrale symptomen. Cardiovasculaire symptomen zijn: hypotensie, beklemd gevoel op de borst, aritmieën en vasodilatatie. De patiënt heeft vaak een rood gezicht. Hoofdpijn, tredmolen, slapeloosheid, transpiratie, misselijkheid en braken zijn centrale symptomen.

241

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

6.10 Behandeling van pa-

Beademing bij COPD-patiënten Bij COPD-patiënten is sprake van een expiratiebelemmering. Deze belemmering kan leiden tot de vat- of tonvormige thorax. Worden deze patiënten geïntubeerd, dan moet er bij de beademing op gelet worden dat de patiënt voldoende expireert. Dit is te bereiken door te beademen met een langzame beademingsfrequentie en ervoor te zorgen dat het tidal-volume niet te groot is (7 ml per kg lichaamsgewicht) en dat de expiratie lang duurt. Desnoods kan de patiënt bij de expiratie geholpen worden door de thorax manueel te comprimeren. Het fenomeen waarbij te veel lucht achterblijft in de long aan het eind van de expiratie heet airtrapping. Het lage ademminuutvolume dat op deze wijze bereikt wordt, kan tot onvoldoende CO2 -excretie leiden. Deze CO2-retentie is acceptabel. Het is belangrijker dat tijdens de beademing de beademingslucht voldoende kan expireren, dan dat de PaCO2 tot voor de desbetreffende patiënt geldende normaalwaarde wordt gebracht. PEEP-beademing is niet gecontraïndiceerd, daar deze patiënten vaak van zichzelf al een (auto)PEEP hebben, iets wat zeker bij emfyseem noodzakelijk is om bij slappe long de alveoli open te houden.

tiënten met een tracheostoma of een tracheotomie Een tracheostoma is eindstandig. Dat wil zeggen dat de trachea eindigt bij het stoma en niet meer verbonden is met de larynx. Dit komt voor bij patiënten die een larynx-extirpatie hebben ondergaan. Bij een tracheostoma is de trachea wel verbonden met de larynx, maar is de stomie nodig wegens obstructie van de ademweg, bijvoorbeeld door een tumor op laryngeaal niveau. In het dagelijks taalgebruik worden de termen tracheostoma en tracheotomie veelal door elkaar gebruikt. Met tracheotomie wordt echter de verrichting bedoeld. Een tracheostoma bevat (in het algemeen) geen tracheacanule. De meeste patiënten met een tracheotomie hebben een tracheacanule. Tracheacanules kunnen in verschillende uitvoeringen voorkomen: ❚ Al dan niet met binnencanule; ❚ Al dan niet voorzien van een cuff; ❚ Al dan niet uitgevoerd als spreekcanule. In principe bestaat de canule uit een binnenen een buitencanule. De binnencanule kan verwijderd worden (om bijvoorbeeld schoon te maken), terwijl de buitencanule blijft zitten. De binnencanule reikt tot het einde van de buitencanule. Kleine kinderen tot ongeveer 4 à 5 jaar hebben geen binnencanule, omdat daarvoor onvoldoende ruimte is. De canule kan voorzien zijn van een cuff. Dit komt bij kinderen niet voor en bij volwassenen (in het algemeen) alleen als zij beademd moeten worden.

Bij beademing wordt naar normocapnie gestreefd; bij beademing van de COPD-patiënt staat voldoende uitademing op de voorgrond en wordt hypercapnie zo nodig geaccepteerd.

Een derde onderscheid dat gemaakt kan worden is of de canule al dan niet als spreekcanule is uitgevoerd. Hierbij zijn in de canule in de binnenen buitencanule gaten aangebracht, waardoor 242

6 De luchtweg en de ventilatie Zuurstof kan het beste gegeven worden door een zuurstofslangetje in het stoma of de canule te hangen. Is de canule zeer klein, dan neemt het slangetje te veel van het lumen weg en kan zuurstof gegeven worden door een masker voor de canule te houden. De saturatie waarnaar u streeft vindt u in het protocol zuurstoftherapie. Is de tracheacanule verstopt, dan wordt deze bij een canule zonder binnencanule uitgezogen en bij een canule met binnencanule verwijderd en gereinigd. Zo nodig wordt de trachea uitgezogen. Lukt het niet om een zuigslang de canule te laten passeren, dan wordt de gehele canule verwijderd en gereinigd. Zo nodig kunt u de canule vervangen door een gewone endotracheale tube. Een tracheostoma dat een canule bevat, mag niet langer dan 5 of 10 minuten zonder canule of endotracheale tube blijven.

bij expiratie de lucht via de larynx (en dus via de stembanden) naar buiten kan. Hiertoe moet wel een eenrichtingsklep op de tracheacanule geplaatst zijn. Een andere mogelijkheid is dat de patiënt zijn vinger tijdens de expiratie op de tracheacanule plaatst. Moderne canules zijn aan de buitenkant rond en 15 mm in doorsnede, zodat hierop standaardbeademingsapparatuur (bijvoorbeeld de self-inflating bag) past. Ademnood bij dragers van een canule kan ontstaan door verstopping van de canule of door korstvorming in de trachea. De meeste patiënten die een tracheacanule hebben, houden deze zelf schoon en verwisselen de canule regelmatig. Bij patiënten met een tracheostoma valt niet direct op dat dit aanwezig is. Let hier dus op wanneer u beoordeelt of de patiënt een vrije ademweg heeft en of deze ademt.

Werkdiagnosen waarbij u acute ventilatiestoornissen kunt verwachten 1. COPD - asthma bronchiale - status asthmaticus - longemfyseem - chronische bronchitis 2. Obstructie van de ademweg - aspiratie - acute obstructie van hoge luchtwegen door een infectie - tumoren 3. Longoedeem 4. Longembolie 5. Pneumothorax - spontane pneumothorax - traumatische pneumothorax 6. Adult Respiratory (ARDS) 7. Pneumonie 8. Hyperventilatiestoornis 9. Intoxicaties

243

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Het stoma zal, zodra de canule eruit is, de neiging hebben om samen te trekken en dicht te gaan granuleren. Vooral bij kleine kinderen kan dit zeer snel gaan. Moeten deze patiĂŤnten beademd worden, dan plaatst u in een tracheostoma een gewone endotracheale tube en blaast de cuff op. Dit kan een hoestprikkel veroorzaken. Moet een patiĂŤnt die een canule heeft beademd worden, dan kan op de canule een beademingsballon geplaatst worden. Als u te maken heeft met een spreekcanule of een ongecuffte canule, kan dan echter veel lucht ontsnappen. U kunt de canule altijd in zijn geheel verwijderen en vervangen door een gewone endotracheale tube.

244

6 De luchtweg en de ventilatie

Samenvatting gedrang. Dit geldt met name voor de zuurstofopname en in een latere fase voor de koolzuurgasafgifte. Allerlei ziektebeelden die of de ventilatie of de diffusie bedreigen (of twee of drie van deze facetten) geven onmiddellijk aanleiding tot stoornis in deze longfunctie. Elk specifiek pathofysiologisch mechanisme, omschreven als een ziektebeeld, vraagt om een eigen diagnostische en therapeutische aanpak, waarbij het ene ziektebeeld uiteraard levensbedreigender zal zijn dan het andere. Voortdurend moet de klinische indruk van de patiënt aan de hand van de gemeten parameters de weg wijzen naar de juiste therapie. Het vrijmaken en vrijhouden van de luchtweg en het bevorderen van de gaswisseling in ernstige situaties staan daarbij voorop. Ook werden aspecten van het luchtwegmanagement belicht. Anatomische, fysiologische en technische aspecten zijn achtereenvolgens aan de orde geweest. Verder is er aandacht besteed aan mogelijke complicaties bij technisch moeilijke of onjuiste intubatietechnieken.

De ademhaling en de circulatie zorgen ervoor dat de weefsels worden voorzien van zuurstof en dat geproduceerde kooldioxide wordt afgevoerd. Bij de ademhaling werden in dit hoofdstuk drie processen onderscheiden: de ventilatie, de gasuitwisseling en de perfusie. Vervolgens zijn het zuurstof- en kooldioxidetransport en het zuurbase-evenwicht behandeld. De ademhaling wordt gereguleerd vanuit het ademcentrum, dat is gelegen in de hersenstam. De regulering wordt beïnvloedt door: ❚ de zuurgraad van het bloed; ❚ de koolzuurspanning van het arteriële bloed (PaCO2); ❚ de arteriële zuurstofspanning (PaO2). Het ademcentrum streeft naar normocapnie. De belangrijkste fysiologische en pathofysiologische mechanismen van de ventilatie zijn in dit hoofdstuk uiteengezet. Niet de ventilatie, maar de gaswisseling is echter de belangrijkste taak van het longweefsel. Wanneer de afstemming van ventilatie, diffusie en perfusie in enigerlei mate is gecompromitteerd, komt de gaswisseling in het

245

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Literatuur - Scheffer G.J., Zandstra D.F., Rutten F.L.P.A. Luchtwegmanagement. Wetenschappelijke uitgeverij Medical Transfer B.V., Amsterdam, 1998. - PHTLS, Fifth Edition. Mosby, 1999.

246

HOOFDSTUK 7

Circulatie en resuscitatie

Inleiding De circulatie heeft tot doel het lichaam van voedingsstoffen te voorzien. Deze voedingstoffen, die elke cel van het lichaam nodig heeft, zijn voor de stofwisseling van de cel noodzakelijk. De belangrijkste voedingsstof hierbij is zuurstof. Daarnaast voert de circulatie de afvalproducten van de stofwisseling van de cel af. Om deze transportfunctie mogelijk te maken, is het lichaam voorzien van harten bloedvaten. De anatomie en fysiologie van harten bloedvaten wordt in de volgende paragrafen behandeld. Hiermee willen we de kennis over de anatomie van de circulatie opfrissen en de anatomie van het hart nader bespreken. 248

7 Circulatie en resuscitatie

7.1 Anatomie en fysiologie

nen ze een veel dunnere wand hebben dan de arteriën. De opbouw van de wand vertoont gelijkenis met die van de arterie. De lage druk in de venen heeft tevens tot gevolg dat de bloedstroom trager is dan in de arterie. Omdat er uiteindelijk evenveel bloed door de venen als door de arteriën moet, hebben de venen een grotere diameter.

van de circulatie 7.1.1 Inleiding In de circulatie bestaan twee soorten vaten: arteriën (slagaders) en venen (aders). Slagaders vervoeren het bloed van het hart af, en aders voeren het naar het hart toe. De bouw van deze vaten is verschillend.

De circulatie bestaat uit twee systemen: de grote en de kleine circulatie, die samenkomen in het hart. De grote circulatie voorziet het lichaam van bloed. Via de kleine circulatie stroomt het bloed door de longen. Bij een normale anatomie is er geen vermenging van bloed tussen de grote en de kleine circulatie, maar gaat het bloed vanuit de grote circulatie over in de kleine circulatie en vervolgens, na oxygenatie, weer in de grote.

7.1.2 Anatomie van de circulatie Functioneel kunnen drie typen arteriën onderscheiden worden: arteriën die zeer elastisch zijn, arteriën die veel glad spierweefsel bevatten, en de arteriolen. Vanaf het hart gezien gaan deze drie typen geleidelijk in elkaar over. Een arterie is opgebouwd uit drie lagen: de binnenste laag (Intima), de middelste (Media) en de buitenste laag (Adventitia). De bijdrage van iedere laag aan de uiteindelijke bouw is afhankelijk van de functie die de arterie vervult. De elastische arteriën zijn de grote vaten direct na het linker ventrikel, die de bloedgolf die het ventrikel uitwerpt, moeten opvangen. Door hun elastische eigenschappen zorgen ze er enerzijds voor dat de bloeddruk hierbij geen al te grote schommelingen ondergaat en anderzijds dat er een diastolische druk gehandhaafd kan worden. De musculaire arteriën regelen de bloedstroom naar de diverse organen. Zij hebben niet de elastische eigenschappen van elastische arteriën. De arteriolen zorgen ervoor dat de druk die in de arteriën heerst, zodanig gereduceerd wordt dat deze voor het capillairbed acceptabel is. Het capillairbed is te beschouwen als een lage-druksysteem. De spieren zijn gelokaliseerd in de middelste laag. In de venen heerst geen hoge druk. Daarom kun-

De grote circulatie Deze bestaat uit de aorta (thoracaal en abdominaal gedeelte), van waaruit diverse bloedvaten ontspringen, die zich steeds verder vertakken. Daarbij is de vertakking altijd kleiner van doorsnede dan het vat van waaruit de vertakking begint. De kleinste vaten gaan over in een capillairbed. Hier vindt de uitwisseling van voedingsproducten en afvalstoffen plaats. Vanuit het capillairbed lopen kleine vaatjes, die zich samenvoegen en daarmee een steeds grotere diameter krijgen. Uiteindelijk ontstaan vanuit deze samenvoegende vaatjes de vena cava inferior en superior: de onderste en bovenste holle lichaamsader. De vena cava mondt uit in het hart. De kleine circulatie Deze bestaat uit de arterie pulmonales, die zich in een linker en een rechter helft vertakt voor respectievelijk de linker en de rechter long. In de long vertakken deze slagaders zich tot een capillair netwerk, dat de alveoli omvat. Uit dit netwerk ontstaan de venae pulmonales, die in het hart uitmonden. Het hart bestaat uit twee helften: de linker en 249

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Anatomische structuren van het hart

Aan de buitenkant van het myocard liggen de coronairvaten, in het myocard het prikkelgeleidingssysteem. Het hart is omgeven door het pericard.

de rechter harthelft. Iedere helft bestaat uit het atrium (boezem) en het ventrikel (kamer). Evenals de bloedvaten is het hart opgebouwd uit drie lagen. De binnenste laag, het endocard, bekleedt alle structuren van het hart. De middelste laag, het myocard, bevat het spierweefsel. De buitenste laag heet pericard. Dit pericard bestaat uit twee lagen, met daartussen een holte, de pericardholte. Het pericard is een dubbelblad (vergelijkbaar met de pleura), waarin zich geen vocht of lucht bevindt. Door dit dubbelblad is het hart in staat zijn contracties te maken, zonder dat het bij deze beweging in aanraking komt met andere anatomische structuren.

Het myocard ontvangt zijn bloed via de coronairarteriĂŤn. Deze ontspringen vlak na de aortaklep uit de aorta. Via de coronairvenen wordt het bloed afgevoerd naar het rechter atrium. Het net van coronairarteriĂŤn wordt gevormd door verschillende hoofdtakken, die elk een deel van het myocard van bloed voorzien. Men onderscheidt een rechter en een linker coronair systeem. De linker coronairarterie splitst zich na een kort stuk hoofdstam in twee takken: een grote tak die over de voorkant van het hart loopt, de ramus descendens anterior (RDA of LAD) en een 250

7 Circulatie en resuscitatie Uit de rechter coronairarterie ontspringt eveneens de sinusknooparterie. Tussen de beide hoofdtakken bevinden zich verbindingen (anastomosen) die een collaterale circulatie mogelijk maken. Als er sprake is van een obstructie van een van de takken, dan maakt deze collaterale circulatie een alternatieve bloedvoorziening mogelijk.

tak die over de achterkant van het hart cirkelt, de ramus circumflexus (RCX). Deze grote takken splitsen zich in een groot aantal zijtakken. De LAD verzorgt een deel van het rechter ventrikel en een groot deel van het linker ventrikel. De RCX verzorgt de laterale wand van het linker ventrikel. De rechter coronairarterie loopt op de grens van rechter atrium en rechter ventrikel rechtsom om het hart. De rechter coronairarterie verzorgt de voorwand van het rechter ventrikel, de onderwand van het rechter en linker ventrikel, het achterdeel van het interventriculaire septum en de atrioventriculaire knoop.

Anatomie van het prikkelvormend en geleidingssysteem Het hart beschikt over een ingenieus prikkelvormend en geleidingssysteem, dat in staat is snel elektrische prikkels naar alle cellen in het myocard te vervoeren. Dit geleidingssysteem is ook in staat de prikkels die het hart kunnen contraheren, zelf te genereren. Het prikkelvormend en geleidingssysteem bestaat uit gespecialiseerde cellen, die de contractieprikkel (depolarisatiepotentiaal) sneller kunnen geleiden dan gewone myocardcellen. Het systeem bestaat uit een aantal onderdelen. In de wand van het rechter atrium ligt een groepje zenuwcellen dat de sinusknoop wordt genoemd. In deze sinusknoop arriveren zenuwimpulsen vanuit het centrale zenuwstelsel. De sinusknoop vormt de anatomische en functionele verbinding tussen het prikkelvormend en geleidingssysteem en het sympathische en parasympathische zenuwstelsel.

Coronair systeem: de belangrijkste coronairarteriĂŤn

251

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Het elektrische geleidingssysteem van het hart met de aankomsttijden van de impuls in miliseconden Het prikkelvormend en geleidingssysteem van het hart

❚ Er is geen duidelijk aantoonbare geleidingsbaan over de atria. ❚ Direct onder de AV-knoop bevindt zich de bundel van His. De AV-knoop en de bundel van His tezamen worden de AV-junctie genoemd, die zich vervolgens splitst in een rechter en een linker bundeltak. ❚ Aan het einde van de bundeltakken bevinden zich de vezels (of cellen) van Purkinje.

❚ De vezels in de atria Plaats in het hart: in de atria. Functie: geleiding van de elektrische prikkel van de sinusknoop via niet-aantoonbare geleidingsbanen naar de AV-knoop toe. Hierdoor krijgen de myocardcellen in de atria hun elektrische prikkel; ze kunnen depolariseren en contraheren.

De onderdelen van het prikkelgeleidingssysteem kunnen als volgt omschreven worden: ❚ De sinusknoop Plaats in het hart: in het rechter atrium op de grens met de vena cava superior. De sinusknoop wordt ook wel de gangmaker of pacemaker van het hart genoemd; de sinusknoop bestaat uit een opeenhoping van speciale myocardcellen. Functie: onder normale omstandigheden begint de elektrische activiteit van het hart in de sinusknoop; hoe vaker de sinusknoop een impuls geeft, des te sneller klopt het hart.

❚ De atrio-ventriculaire knoop of AV-knoop Plaats in het hart: net boven de ventrikels in het rechter atriumseptum, ter hoogte van de AVkleppen. Functie: de AV-knoop vangt als het ware de elektrische prikkel op uit de atria, als een soort trechter met een wijde opening in de atria en de nauwe opening naar de ventrikels gericht. Hier vindt een vertraging van de prikkelgeleiding op weg naar de ventrikels plaats.

252

7 Circulatie en resuscitatie

❚ De bundel van His

De AV-knoop vangt de prikkel op en vertraagt deze enigszins (in die tijd stroomt er nog bloed naar de ventrikels door de atriale contractie). Vervolgens gaat de prikkel verder door de bundel van His naar de bundeltakken en de Purkinjevezels. Deze vezels ontladen (depolariseren) de myocardcellen in de ventrikels die direct grenzen aan de Purkinje-vezels. Hierna volgt een kettingreactie met de andere cellen: de samentrekking (contractie) van de ventrikels vindt plaats; het bloed wordt de ventrikels uitgepompt. Na een depolarisatie (ontladen) die een contractie tot gevolg heeft, volgt een repolarisatie (opladen) die een relaxatie tot gevolg heeft.

Plaats in het hart: vormt de verbinding tussen de AV-knoop en het rechter en linker ventrikel. Functie: verbindingsbundel tussen atria en ventrikels. De AV-knoop en de bundel van His tezamen worden de AV-junctie genoemd, aangezien de begrenzing van AV-knoop en bundel van His niet zo duidelijk aan te geven is in het hart.

❚ De rechter en linker bundeltakken Plaats in het hart: ze vormen het vervolg van de bundel van His en lopen via het ventrikel-septum respectievelijk naar het linker en het rechter ventrikel. Functie: het zijn verbindingsbundels tussen AVknoop en Purkinje-vezels. Bijzonderheden: de bundeltak in het rechter ventrikel is kleiner dan de bundeltak van het linker ventrikel, die zich al gauw splitst in een voorste en een achterste bundeltak. Het eerste gedeelte van de bundeltakken is een gezamenlijke tak; later volgt de splitsing in een rechter en een linker tak.

NORMALE PRIKKELGELEIDING ❚ A sinusknoop geeft een prikkel af ❚ B myocardcellen in de atria depolariseren ❚ C myocardcellen in de atria contraheren ❚ D prikkel komt aan in de AV-knoop; vertraging van de prikkel vindt plaats ❚ E prikkel komt aan in de bundel van His ❚ F prikkel komt aan in de rechter en linker bundeltakken ❚ G via Purkinje-vezels komt de prikkel aan bij de ventrikelcellen ❚ H myocardcellen in de ventrikels depolariseren ❚ I myocardcellen in de ventrikels contraheren ❚ J myocardcellen in de ventrikels repolariseren ❚ K myocardcellen in de ventrikels relaxeren ❚ L einde van één hartcyclus.

❚ De Purkinje-vezels Plaats in het hart: tussen de bundeltakken en de myocardcellen. Functie: het is een waaier van gespecialiseerde myocardcellen die de zenuwprikkel snel over de linker en rechter ventrikel verspreiden. Door deze waaiervorm bevinden zich bijzonder veel van deze vezels in het hart. De sinusknoop geeft in de normale situatie een prikkel af door middel van spontane ontlading van de cellen waaruit de sinusknoop bestaat. De prikkel verspreidt zich over de atria die daardoor ontladen (depolariseren), wat een samentrekking (contractie) van de atria tot gevolg heeft. Het bloed wordt de atria uitgepompt naar de ventrikels toe. De ventrikels zuigen zelf ongeveer 70% van het bloed aan; de atria zorgen voor de rest van de vulling.

De myocardcellen in de atria repolariseren en relaxeren ongeveer op het moment dat de prikkel zich door de ventrikels verspreidt. De repolarisatie en relaxatie van de atria zijn in dit schema niet opgenomen; in het ECG ziet men de repolarisatie ook niet; beide processen vinden plaats op het moment van depolarisatie en contractie van de ventrikels. 253

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

7.1.3 Fysiologie van de circulatie

een gunstig tijdstip voor de doorbloeding van het hart, omdat de ventrikels nu ontspannen zijn en de wandspanning in de ventrikels het laagst is. Bij een hoge wandspanning, zoals tijdens de ventrikelcontractie, worden de coronairvaten dichtgedrukt, wat nadelig is voor de doorbloeding van het hart. In de tweede fase van de hartcyclus, de systole, vinden de ventrikelcontractie en de daarmee gepaard gaande ejectie van het bloed in de circulatie plaats. In deze fase zijn de AV-kleppen gesloten en de aorta- en pulmonalisklep geopend. De hoeveelheid bloed die per contractie door een ventrikel wordt uitgepompt, wordt het slagvolume genoemd (normaalwaarde 60-100 ml). De hoeveelheid bloed die per minuut door het hart wordt uitgepompt, wordt het hartminuutvolume (HMV) of de cardiac output genoemd. Het HMV is een maat voor het pompvermogen van het hart en wordt berekend door het slagvolume (SV) te vermenigvuldigen met de hartfrequentie (HF).

In deze paragraaf worden achtereenvolgens behandeld: de mechanische processen in het hart, de bloeddruk en vervolgens de elektrische processen in het hart.

Mechanische processen in het hart 1. Contractie-relaxatiecyclus De hartcyclus bestaat uit een voortdurend afwisselend contraheren en relaxeren van het myocard. De verschillende compartimenten van het hart doen dat niet gelijktijdig. Via een subtiele timing van de contracties en relaxaties van de atria en de ventrikels kunnen het vullen en het ledigen van de compartimenten nauwgezet op elkaar worden afgestemd. In de contractie-relaxatiecyclus onderscheidt men twee fasen: de diastole en de systole. In de eerste fase van de hartcyclus, de diastole, worden de ventrikels gevuld. Het bloed stroomt voor het grootste gedeelte passief vanuit de atria door de geopende AV-kleppen naar beide ventrikels. De contractie van de atria geeft het bloed als het ware nog een extra zetje, waardoor de ventrikels beter gevuld worden. In het lichaam wordt de diastole gekenmerkt door een lage bloeddruk, omdat de ventrikels op dat moment geen bloed in de circulatie pompen. Een tweede kenmerk is dat de aortaklep en de pulmonalisklep tijdens de diastole gesloten zijn.

❚ Preload of einddiastolisch volume is de hoeveelheid bloed die in de ventrikels wordt gemeten aan het eind van de diastole. De preload wordt enerzijds beïnvloed door de hoeveelheid bloed die vanuit de ventrikel de systeemcirculatie wordt ingepompt. Met andere woorden: de hoeveelheid bloed die aan het eind van de contractie in de ventrikel achterblijft. Anderzijds wordt de preload beïnvloed door de hoeveelheid bloed die vanuit de systeemcirculatie in de atria (veneuze return) stroomt. De preload beïnvloedt de kracht van de contractie volgens de wet van Frank-Starling. Deze wet stelt: hoe meer het myocard wordt opgerekt (tot een bepaald maximum), des te groter is de kracht van de contractie. ❚ De contractiliteit van het myocard is het vermogen van het myocard zich samen te trekken. ❚ De afterload is de weerstand waartegen de linker ventrikel het bloed uitpompt. Deze weerstand wordt voornamelijk bepaald door de perifere vaatweerstand.

SV (ml) x HF (slagen/min) = HMV (ml min) De grootte van het slagvolume wordt bepaald door drie factoren: preload, contractiliteit en afterload. Vanuit de systeemcirculatie stroomt er bloed terug in de coronairarteriën, omdat er een bepaalde bloeddruk in de aorta heerst (de diastolische bloeddruk) en de aortaklep gesloten is. Dit is 254

7 Circulatie en resuscitatie Niet al het bloed dat zich aan het eind van de diastole in de ventrikels bevindt (de preload), wordt uitgepompt. Een deel van het totale volume blijft achter. De hoeveelheid bloed die wordt uitgepompt, wordt de ejectiefractie genoemd. De ejectiefractie bedraagt normaal 60% van de preload.

De relatie tussen preload en contractiliteit is in een grafiek weer te geven. Daartoe dient een aantal aannames gedaan te worden. Allereerst gaan we ervan uit dat de preload rechtevenredig is met de einddiastolische ventrikeldruk. Vervolgens nemen we aan dat de cardiac output rechtevenredig is met de contractiliteit van het myocard.

De bloeddruk De bloeddruk is gerelateerd aan het HMV en de perifere vaatweerstand (PVW) volgens de formule: HMV x PVW = bloeddruk

Het tegen elkaar uitzetten van de cardiac output en de einddiastolische ventrikeldruk geeft een curve (de Frank-Starling-curve). Te zien valt dat bij een toenemende einddiastolische ventrikeldruk, de cardiac output toeneemt (a). Voorts is te zien (b) dat de curve begint af te buigen: de cardiac output neemt weer af, ondanks toename van de ventrikeldruk (c). Er is dus een maximale ventrikeldruk, waarbij de cardiac output nog juist kan toenemen; daarboven neemt die af.

De term ‘bloeddruk’ verwijst meestal naar de bloeddruk in het arteriële deel van de circulatie. De bloeddruk wordt meestal weergegeven in twee getallen. De bloeddruk die het hart opbouwt tijdens de systole (de systolische bloeddruk) en de bloeddruk tijdens de diastolische fase van het hart (de diastolische bloeddruk). Autoregulatie van de orgaanperfusie De bloeddruk is het product van het HMV en de perifere vaatweerstand. Beide kunnen sterk variëren onder invloed van allerlei factoren. Als gevolg hiervan is de bloeddruk bij de organen ook aan wisselingen onderhevig. Daarnaast nemen de diastolische en de systolische bloeddruk van centraal naar perifeer af. Toch is de doorstroming van met name de vitale organen (hart, longen, hersenen, lever en nieren) vrij constant. Deze wordt gehandhaafd door de autoregulatie in de organen. De perifere vaatweerstand in het orgaan kan, tot op zekere hoogte, door het orgaan zelf worden gereguleerd. Daarmee kan de orgaanperfusie, binnen zekere grenzen, onafhankelijk van de gemiddelde arteriële druk (mean arteriële druk) worden gereguleerd. Hierbij is het natuurlijk van belang dat deze niet onder een bepaalde kritische grens komt.

De Frank-Starling-curve

Een toename van zowel de veneuze return (de preload) als de contractiliteit enerzijds en de afname van de perifere vaatweerstand (afterload) anderzijds, dragen bij tot een vergroting van het slagvolume. De verkleining van het slagvolume wordt daarentegen veroorzaakt door een afname van de veneuze return en de contractiliteit, gekoppeld aan een toename van de perifere weerstand.

De orgaanperfusie is afhankelijk van de vaatweerstand in dat orgaan en drukverval over dat 255

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige orgaan. Het drukverval over het orgaan is gelijk aan het verschil tussen de mean arteriële druk en de veneuze druk in respectievelijk de arteriële en de veneuze zijde van het orgaan. Aangezien de veneuze druk bij gezonde mensen vrijwel constant is, wordt het drukverval vooral bepaald door de mean arteriële druk:

wordt daarom bij het hersenletsel ook een hogere mean arteriële druk nagestreefd.

Orgaanperfusie = MAP gedeeld door vaatweerstand in orgaan

Gelet op de relatie tussen mean arteriële druk en orgaanperfusie, is het vaak beter om te behandelen op geleide van de mean arteriële druk in plaats van de bloeddruk. Wordt alleen op deze laatste gelet, dan kan het gebeuren dat er een bloeddruk geaccepteerd wordt, terwijl de mean arteriële druk onder de kritische grens ligt.

Om voldoende perfusie van de vitale organen te waarborgen, is het van belang dat de mean arteriële druk hoger is dan de kritische mean arteriële druk.

De mean arteriële druk (MAP) neemt, in tegenstelling tot de diastolische en de systolische bloeddruk, van centraal naar perifeer nauwelijks af. De mean arteriële druk staat in relatie tot de diastolische en systolische bloeddruk volgens de volgende formule:

Regulatie van de bloeddruk De hoogte van de bloeddruk wordt, zoals hiervoor aangegeven, bepaald door het product van het HMV en de PVW. Hierbij is het van belang te weten dat het HMV en de PVW beïnvloed worden door een aantal regulatiemechanismen.

MAP = systolische bloeddruk + 2 (diastolische bloeddruk) gedeeld door 3 Als de mean arteriële druk afneemt, kan de orgaanperfusie worden gehandhaafd door afname van de vaatweerstand (autoregulatie). In een orgaan waarin de vaatverwijding reeds maximaal is, kan de autoregulatie de orgaanperfusie niet meer reguleren. De orgaandoorstroming is dan geheel afhankelijk geworden van de mean arteriële druk. De mean arteriële druk, waarbij de orgaanperfusie gaat dalen, heet de kritische mean arteriële druk. De waarde van de kritische mean arteriële druk verschilt van orgaan tot orgaan en kan veranderen onder invloed van cardiovasculaire aandoeningen. Hoewel de kritische mean arteriële druk variabel is, wordt voor gezonde volwassenen meestal een waarde rond de 60 mmHg gehanteerd. Bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen en oudere patiënten neemt de vasculaire weerstand over een orgaan toe. Daarom wordt bij deze mensen meestal een hogere kritische mean arteriële druk gehanteerd. Ten gevolge van weefselzwelling, bijvoorbeeld van de hersenen, neemt eveneens de vaatweerstand toe. Om deze reden

Regulatie van het hartminuutvolume (HMV) Het HMV kan aan de behoefte worden aangepast via een aanpassing van de hartfrequentie en de hartcontractiekracht. De drie belangrijkste regulatiemechanismen zijn: ❚ Het centrale zenuwstelsel. Sensoren in de circulatie die gevoelig zijn voor drukveranderingen (barosensoren) zenden impulsen naar het centrale zenuwstelsel. Van hieruit kunnen via de verbindingen met de sinusknoop de hartfrequentie en de contractiliteit van het hart worden beïnvloed. ❚ Hormonale regulatiemechanismen. Stoffen zoals adrenaline geven bijvoorbeeld een toename van de hartfrequentie en de contractiekracht. ❚ Intrinsieke regulatiemechanismen van het hart (Frank-Starling-mechanisme).

256

7 Circulatie en resuscitatie Zoals eerder is opgemerkt, beschikt het hart over een zekere mate van autonomie: het kan zelfstandig zenuwprikkels genereren die het hart kunnen laten contraheren. Zo klopt bijvoorbeeld een uit het lichaam verwijderd hart nog enige tijd spontaan door.

Regulatie van de perifere vaatweerstand (PVW) De PVW wordt zowel centraal als lokaal gereguleerd: ❚ De eerder genoemde barosensoren informeren het bloedregulatiecentrum over de heersende bloeddruk. Zo nodig kan dit centrum via met name de sympathische zenuwbanen perifere vaten doen contraheren, waardoor de bloeddruk stijgt. ❚ De perifere vaten kunnen ook onder invloed van hormonen van diameter veranderen, waardoor de PVW verandert. Een belangrijke schakel in de hormonale regulatie is de nier. ❚ De vaatdiameter kan ook worden beïnvloed door chemische veranderingen van het bloed dat door die vaten stroomt. Veranderingen van bijvoorbeeld de zuurgraad en de hoeveelheid koolzuur in het bloed beïnvloeden de diameter van het vat.

Prikkelvorming Iedere myocardcel heeft het vermogen tot zelfontlading (zelfdepolarisatie). In principe fungeert de sinusknoop als gangmaker (pacemaker) van het hart. Dit betekent dat in het normale geval de depolarisatiegolf, die over het hart loopt, in de sinusknoop wordt geïnitieerd. De depolarisatiegolf kan echter, door dit zelfdepolariserend vermogen van de myocardcellen, op elke willekeurige plaats in het hart worden gestart. Wanneer een myocardcel tot zelfontlading komt, ontstaat een zogenoemde ectopische prikkel (ectopisch betekent: op een afwijkende plaats). Zo’n ectopische prikkel interfereert met het normale sinusritme. Er ontstaat een situatie waarbij de depolarisatiegolf vanuit het ectopisch centrum wordt geïnitieerd. Ook kan een normale, in de sinusknoop gestarte depolarisatiegolf in zijn voortgang worden belemmerd doordat hij een gedeelte van het hart treft dat juist door een ectopische depolarisatiegolf is gedepolariseerd. Een aanvankelijk sinusritme kan op deze manier overgaan in een afwijkend ritme. Men spreekt pas van een ritme wanneer er drie of meer slagen zijn. Voorbeelden van afwijkende ritmes, door prikkelvorming vanuit een ectopisch centrum, zijn de Premature Atriale Complexen (PAC’s), de Premature Junctionel Complexen (PJC’s), de Supra Ventriculaire Extra Systolen (SVES’) en de Premature Ventriculaire Complexen (PVC’s), die met een oudere naam ook wel Ventriculaire Extra Systolen (VES’en) worden genoemd. Bij de eerste ligt het ectopisch centrum ergens in de atria of AV-junctie, bij de laatste ergens in de ventrikels.

Invloed van stress Onder invloed van stress wordt in het algemeen de bloeddruk hoger, hoewel hevige emoties (ook een vorm van stress) de bloeddruk juist extreem kunnen doen dalen. Als het lichaam aan stress wordt blootgesteld, ontstaat de stressreactie. Hierbij beïnvloeden adrenaline en adrenalineachtige hormonen zowel het HMV als de PVW. Bovendien speelt de directe nerveuze regulatie een rol bij stressreactie. Als de bloedvaten zich extreem verwijden (bijvoorbeeld door emoties), kan de mean arteriële druk zodanig dalen dat de perfusie van de hersenen kortdurend tekortschiet. Flauwvallen is dan het gevolg. Omdat deze reactie vooral via de n.vagus loopt, wordt dit type reactie de vasovagale reactie genoemd.

Elektrische processen in het hart Het hart is een spier die, net als de andere spieren in het lichaam, onder invloed van zenuwprikkels kan contraheren. De wijze waarop het hart echter nerveus geprikkeld wordt is uniek. 257

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige gereguleerd. In de hersenstam bevinden zich twee zenuwcentra, die via respectievelijk sympathische en parasympathische zenuwbanen verbonden zijn met het hart, waardoor deze centra directe invloed op de werking ervan kunnen uitoefenen. De parasympathische verbinding bestaat uit de n.vagus. De sympathische verbinding geschiedt via verschillende, niet nader gedefinieerde sympathische zenuwen. Sympathische prikkeling van het hart heeft een toename van de hartfrequentie (positief chronotroop), evenals een toename van de contractiliteit (positief inotroop) tot gevolg. Parasympatische prikkeling veroorzaakt een afname van de hartfrequentie (negatief chronotroop) en een vertraging van de atrioventriculaire geleiding (negatief chronotroop). Diverse manoeuvres veroorzaken stimulatie van de n.vagus, zoals hoesten en braken en de sinus carotis-massage. Samenvattend kan gesteld worden dat het sympathisch zenuwstelsel het hart stimuleert en het parasympathisch zenuwstelsel het hart afremt.

Een bijzondere vorm van ectopische prikkel vorming wordt gezien bij het zogenoemde escaperitme of de ontsnapritmefrequentie. Wanneer de sinusknoop uitvalt of de geleiding is geblokkeerd, kan een ander deel van het hart de gangmakerfunctie overnemen. Vaak is dit een lager gelegen onderdeel van het geleidingssysteem; soms echter wordt de gangmakerfunctie overgenomen door een ectopisch centrum elders in de wand van het myocard. Het overnemen van de gangmakerfunctie van de sinusknoop door een ander onderdeel van het prikkelvormend en geleidingssysteem heeft tot gevolg dat het hart trager zal gaan kloppen dan gebruikelijk. De zelfontladingsfrequentie van de onderdelen van het geleidingssysteem nemen namelijk af wanneer ze verder van de sinusknoop verwijderd liggen. Van de verschillende onderdelen van het prikkelvormend en geleidingssysteem is bij benadering bekend met welke frequentie ze tot zelfontlading komen: ❚ Sinusknoop : 60-100 depolarisaties/minuut ❚ AV-junctie : 40-60 depolarisaties/minuut ❚ Purkinje-systeem : 20-40 depolarisaties/minuut

Naast deze directe neurogene regulatie is het hart vanuit het centrale zenuwstelsel ook direct hormonaal te beïnvloeden. Hormonen als adrenaline (epinefrine) en noradrenaline (norepinefrine), de zogenoemde catecholaminen, die beide onder invloed van sympathische prikkeling in de bijnieren worden gemaakt, kunnen via de bloedbaan het hart bereiken. Catecholaminen komen vrij in de bloedbaan ten tijde van stress en bereiden het lichaam voor op actie. Zij veroorzaken op diverse plaatsen in het lichaam stressreacties. Op het hart hebben zij een positief chronotroop en een positief inotroop effect.

Wanneer myocardcellen die niet tot het prikkelvormend en geleidingssysteem worden gerekend, een escaperitme initiëren, is de frequentie minder voorspelbaar. Vaak ontstaat een ritme dat trager is dan normaal, maar er bestaan ook snelle escaperitmes. Hoewel de sinusknoop een spontane ontladingsfrequentie van 60-100 per minuut heeft en het hart dus ook met die frequentie klopt, kunnen prikkels vanuit het centrale zenuwstelsel deze depolarisatiesnelheid beïnvloeden.

Prikkelgeleiding De anatomie van het geleidingssysteem zorgt ervoor dat de zenuwprikkel in de juiste richting over het myocard wordt voortgeleid. Zo verloopt de contractiegolf ook in de juiste richting over de atria en de ventrikels. De contractiegolf loopt

Beïnvloeding van de hartfrequentie Centraal worden de hartfrequentie en de contractiekracht door sympathische en parasympathische componenten van het autonome zenuwstelsel 258

7 Circulatie en resuscitatie

registratie van de elektrische activatie van de verschillende delen van het myocard

In deze vertragingsperiode worden de ventrikels vanuit de atria met bloed gevuld. Vanuit de AV-knoop loopt de zenuwprikkel verder via de bundel van His naar de linker en rechter bundeltakken en ten slotte naar de Purkinje-vezels. De geleiding in de bundel van His verloopt snel, maar bewerkstelligt op dat moment nog geen ventrikelcontractie, omdat deze zenuwbundel van de myocardcellen ge誰soleerd is. Op het moment dat de zenuwprikkel de Purkinje-vezels bereikt, worden de spiercellen in de ventrikels pas tot contractie aangezet. Omdat de Purkinje-vezels vanaf de apex in de richting van de atria lopen, zal de contractiegolf over de ventrikels ook deze richting kiezen. Dit is gunstig, omdat het bloed immers in die richting moet worden gedreven.

in de atria van de hartbasis naar de apex (dus naar de ventrikels) en in de ventrikels in tegenovergestelde richting (dat wil zeggen: naar de a.pulmonalis en de aorta). Vanuit de sinusknoop loopt de zenuwprikkel over beide atria naar de AV-knoop. Er zijn geen duidelijk omschreven zenuwbanen in de atria. Alle myocardcellen in de atria geleiden deze prikkel. Door de prikkel contraheren de atria. De zenuwprikkel loopt dood op de annulus fibrosis en kan de ventrikels alleen via de AV-knoop bereiken. In de AV-knoop vindt een vertraging van de prikkelgeleiding plaats. Deze duurt ongeveer 0,1 seconde. Als gevolg hiervan laat de contractie van de ventrikels (na de contractie van de atria) ook ongeveer 0,1 sec op zich wachten. 259

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

7.1.4. Basisprincipes van de elektrocardiografie

beurt een membraanverandering in de volgende zenuwcel in de keten, waardoor er natrium naar binnen en kalium naar buiten stroomt. Ook hier ontstaat dus depolarisatie. Het voortgeleiden van de depolarisatie over de zenuwcellen noemt men de depolarisatiegolf.

De elektrische activiteit van het hart is van buitenaf te meten en zichtbaar te maken met behulp van een elektrocardiograaf, die de elektrische activiteit en het verloop in de tijd grafisch kan weergeven. Met een ECG kunnen afwijkingen in de prikkelgeleiding en het hartritme opgespoord worden die kunnen duiden op onder andere de aanwezigheid van bepaalde hartziekten.

Aansluitend op de depolarisatie vindt repolarisatie plaats. Onder invloed van allerlei actieve en passieve processen wordt de situatie zoals die was v贸贸r de depolarisatie, hersteld. Pas als de repolarisatie voltooid is, kan nieuwe depolarisatie geschieden. In de periode van de repolarisatie wisselt de gevoeligheid van de myocard voor abnormale elektrische prikkels. Vooral in de tweede helft van de repolarisatie kunnen abnormale prikkels in de ventrikels aanleiding zijn voor levensbedreigende ritmestoornissen. De depolarisatiegolf is dus een elektrisch fenomeen en de omkering van membraanpotentiaal is aan de buitenkant van het lichaam te meten. Een meting (een afleiding) wordt steeds gedaan tussen twee elektroden (een positieve en een negatieve). Het ECG-apparaat bepaalt in welke richting de depolarisatiegolf ten opzichte van het elektrodenpaar, op een bepaald moment in de tijd verloopt. Als de depolarisatiegolf naar een positieve elektrode beweegt, dan wordt dat op het ECG aangegeven als een opwaartse beweging van de curve.

De geleiding van zenuwprikkels in de zenuwen berust in essentie op twee elektrische fenomenen, de depolarisatie en de repolarisatie. Elke zenuw is opgebouwd uit een keten van zenuwcellen. Elke cel is omgeven door een celmembraan. Doordat de concentraties van de verschillende soorten (elektrisch geladen) ionen binnen en buiten de celmembranen verschillend zijn, ontstaat er over de membraan een potentiaalverschil. Doordat zich meer negatief geladen ionen in de cel dan daarbuiten bevinden, is de binnenkant van de membraan in zijn normale toestand, dat wil zeggen in rust, negatief geladen, terwijl de buitenkant positief geladen is. Dit potentiaalverschil noemt men de rustpotentiaal. Onder invloed van een neurotransmitter, die afgegeven wordt in de synaps, kan in de keten van zenuwcellen een depolarisatiegolf worden opgewekt. Door de neurotransmitter neemt de doorgankelijkheid van de celmembraan van de aan de synaps grenzende zenuwcel toe. Hierdoor stromen ionen van binnen naar buiten en omgekeerd. Met name de positieve ionen natrium (in rust vooral extracellulair) en kalium (in rust vooral intracellulair) passeren snel de membraan. Het gevolg is dat kortdurend de potentiaal over de celmembraan wordt omgekeerd. De binnenkant wordt positief, terwijl de buitenkant negatief wordt. Dit noemt men de actiepotentiaal. Deze potentiaalomkering veroorzaakt op zijn

Door afleidingen in verschillende richtingen te maken, dat wil zeggen door vanuit verschillende hoeken naar de elektrische activiteit van het hart te kijken, kan de conditie (ischaemie of oud infarct) van het myocard in kaart gebracht worden. Er wordt wel onderscheid gemaakt tussen een volledig ECG en een ritmestrook. Bij de laatste wordt in 茅茅n richting naar het hart gekeken. Een volledige ECG bestaat uit 12 afleidingen. Hierop kan, behalve over het hartritme, ook veel over de oxygenatie van het myocard gezegd worden. 260

7 Circulatie en resuscitatie

261

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige geven in V1 en V2, een afwijking in de voorwand afwijkingen in V2 t/m V5, een afwijking lateraal afwijkingen in I, aVL en V6 of een afwijking in de onderwand afwijkingen in II, III en aVF. De rechter ventrikel wordt doorbloed vanuit de RCA. Afsluiting van taken van deze arterie kan leiden tot een cardiogene shock in the acute fase van het myocard infarct. Dit is zichtbaar op het ECG als een elevatie van het ST-segment met een positieve T golf in de afleiding V4R. Deze afleiding wordt gemaakt door plaatsing van een electrode op de medioclaviculaire lijn in de vijfde intercostaalruimte rechts. Men komt tot de verdenking van een rechter ventrikel infarct door STsegment elevatie in de onderwands afleidingen (II, III en aVL) en ST-segment elevatie in V4R.

Voor de bewaking van patiënten wordt in de ambulancezorgverlening meestal volstaan met één of drie afleidingen. Op grond van een ‘drie-afleidingen’-ECG kan nooit een definitieve uitspraak over de oxygenatie van het myocard worden gedaan. Voor het maken van een volledige ECG worden 10 elektroden gebruikt. Eén op iedere arm, één op ieder been en zes op de thorax. Eén beenelektrode is de neutrale elektrode. Met behulp van de andere drie elektroden zijn drie elektrodeparen te formeren waartussen 3 afleidingen zijn te maken. Deze afleidingen worden aangegeven met de Romeinse cijfers I, II en III (zie verder). In de figuur Electrocardiografische Afleidingen wordt aangegeven welke afleidingen tussen de verschillende elektrodeparen kunnen worden gemaakt. De afleidingen aVR, aVL en aVF worden door schakeling in het apparaat gemaakt. Men neemt dan twee elektroden en verbindt die met elkaar door. Men vergelijkt dan de overblijvende elektrode met deze twee doorverbonden elektroden. De afleidingen I tot en met aVF worden de extremiteitsafleidingen genoemd. De zes borstwand elektroden hebben ook afgesproken plaatsen: V1: vierde intercostaalruimte rechts naast het sternum, V2: vierde intercostaalruimte links naar het sternum, V3: tussen V2 en V4, V4: op de medioclaviculaire lijn in de vijfde inter costaalruimte, V5: op de voorste axillaire lijn, zelfde horizontale vlak als V4, V6: op de midaxillaire lijn, zelfde horizontale vlak als V4.

De hiervoor genoemde 12- respectievelijk 3-afleidingen zijn gestandaardiseerd. Dit betekent dat de plaats van de elektrodencombinaties vaststaat. Ook staat vast welke elektrode positief en welke negatief is. In de praktijk van de ambulancezorgverlening zal men de elektroden op de borst plakken: ❚ onder het linker sleutelbeen; ❚ onder het rechter sleutelbeen; ❚ links onder de linker tepel of borst. (Voor de exacte beschrijving zie het handelingenschema-boek.) Bij deze plaatsing blijft het principe van de driehoek van Einthoven gelden. Een andere plaatsing is ook mogelijk, mits men ervoor zorgt een zo storingsvrij mogelijk ECG te verkrijgen. Met behulp van deze drie elektroden zijn drie elektrodenparen te formeren, waartussen drie afleidingen zijn te maken. Deze afleidingen worden aangegeven met de Romeinse cijfers I, II en III. In de tekening (de driehoek van Einthoven) wordt aangegeven welke afleidingen tussen de verschillende elektrodenparen kunnen worden gemaakt en welke van de elektroden in een bepaalde

Doordat ischaemie een regionaal karakter heeft (per slot in een verzorgingsgebied van één kransslagader) kan men met een 12-afleidingen ECG de lokalisatie van de ischaemie in het myocard bepalen (onderwand, achterwand of voorwand). Zo zal een afwijking in het septum afwijkingen 262

7 Circulatie en resuscitatie tussen het begin van een P-top en het begin van het QRS-complex. Het PQ-interval geeft de tijd weer waarin de prikkel de atria en de AV-knoop passeert en het geeft o.a. informatie over de vertragingstijd in de AV-knoop.

afleiding als positief wordt aangemerkt. De drie afleidingen volgens Einthoven maken tevens vast onderdeel uit van een 12-afleidingen-ECG. Als de richting van de gemiddelde depolarisatiegolf in de tijd wordt uitgeschreven, ontstaat er een curve. Elke curve onderscheidt zich op grond van een aantal kenmerken. Om een ritme (en dus ook een ritmestoornis) te kunnen herkennen, is het noodzakelijk deze kenmerken en de verschillende curvenvarianten te kennen.

❚ Het ST-segment is het deel van de ECG-curve tussen het einde van het QRS-complex en het begin van de T-top. Normaal ligt het ST-segment op de basislijn. Veranderingen in de hoogte van het ST-segment kunnen informatie geven over de oxygenatie van het hart.

Beoordeling van de ritmestrook Een belangrijk onderdeel van het aanvullend onderzoek is het maken en beoordelen van een ritmestrook.

Een ritmestrook wordt op standaard-ECG-papier geschreven. Dit ECG-papier is door dunne lijntjes in hokjes van 1 bij 1 mm verdeeld. Dikkere lijnen omsluiten telkens een vierkant van 5 bij 5 mm. Bij de meeste ECG-schrijvers wordt het papier met een snelheid van 25 mm per seconde voortbewogen. Dit betekent dat het schrijven van een horizontaal lijntje van 1 mm 0,04 seconde duurt. Op een ritmestrook wordt de hoogte van de deflecties (de uitslagen in verticale richting) aangegeven in millivolt (mV). Een cardiograaf moet zo worden ingesteld dat een signaal van 1 mV overeenkomt met een uitslag van 10 mm. Dit geldt alleen voor een cardiograaf waarmee een 12 afleidingen-ECG gemaakt wordt; voor een monitor-ECG of een ritmestrook is dit niet relevant.

❚ Allereerst worden toppen en dalen, respectievelijk opwaartse en neerwaartse bewegingen (deflecties) in de ECG-curve onderscheiden. ❚ De basislijn is de gemiddelde lijn waar de deflecties rond fluctueren. ❚ Een complex is een vaste combinatie van een aantal toppen en dalen. ❚ Bij de tijds intervallen in het ECG wordt onderscheid gemaakt tussen segmenten en intervallen. - een segment is een deel van de basislijn tussen twee deflecties in; - een interval is een grafische weergave van de tijd vanaf het begin van een deflectie tot en met het begin of einde van een andere deflectie. ❚ De elektrische hartcyclus is een zich herhalend patroon van deflecties in een ritmestrook. Bij een normaal sinusritme is dat een regelmatige opeenvolging van P-toppen, QRS-complexen en T-toppen. - de P-top representeert de atriale depolarisatie; - het QRS-complex representeert de depolarisatie van het linker en rechter ventrikel; - de T-top is de weergave van de repolarisatie van de ventrikels. ❚ Het PQ-interval is het deel van de ECG-curve

Bij de interpretatie van een ritmestrook wordt een systematische beoordeling gegeven van: 1. Ritme 2. Frequentie 3. P-toppen 4. PQ-interval 5. QRS-complex 6. ST-segment 7. T-top 8. U-golf

263

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Het elektrocardiogram

264

7 Circulatie en resuscitatie 3. P-toppen Vervolgens wordt naar de P-toppen gekeken. Bij de monitorafleiding I of II zijn de P-toppen zichtbaar als een ronde opwaartse deflectie. Bij de beoordeling van de P-top wordt op het volgende gelet: ❚ Zijn er toppen aanwezig? ❚ Een P-top voor ieder QRS-complex? ❚ Zijn de P-toppen positief (een uitslag naar boven)? ❚ Zijn de P-toppen gelijkvormig? Is dat het geval, dan heet dit een sinusritme.

1. Ritme Bij de beoordeling van een ritmestrook wordt allereerst bepaald of er sprake is van een regulair of een irregulair (regelmatig of onregelmatig) ritme. Hiervoor worden de QRS-complexen gebruikt. Daarvoor is het basisritme van de strook nodig, d.w.z. het meest voorkomende ritme. Als de QRS-complexen of R-toppen elkaar steeds regelmatig opvolgen (het RR-interval is constant), dan is de tijdsduur tussen de twee QRS-complexen of R-toppen steeds even lang. Er is dan sprake van een regulair ritme. Een variatie van 10% mag nog als normaal worden betiteld. Dit kan onder andere een gevolg zijn van de ademhaling. Als er sprake is van een irregulair ritme, moet u vaststellen welke irregulariteit zich voordoet: ❚ Incidentele irregulariteit: hierbij zijn slechts een of twee RR-intervallen irregulair; ❚ Regulaire irregulariteit: een patroon van irregulariteit treedt regelmatig op; ❚ Volkomen irregulariteit: hierbij zijn de RR-intervallen per keer verschillend. Hoewel niet exact gedefinieerd is hoeveel complexen gezien moeten worden om iets te zeggen over de (ir)regulariteit van de RR-intervallen, kunnen hier tien complexen voor worden aangehouden.

4. PQ-interval Bij de beoordeling van het PQ-interval wordt op het volgende gelet: ❚ Hoe lang duurt het PQ-interval? ❚ Duren de achtereenvolgende PQ-intervallen alle even lang? De normaalwaarde van de duur van het PQ-interval bedraagt 0,12 - 0,20 sec. 5. QRS-complex Bij de beoordeling van het QRS-complex wordt op het volgende gelet: ❚ Zijn alle QRS-complexen gelijkvormig? ❚ Wat is de duur van het QRS-complex? De normale duur van het QRS-complex bedraagt 0,08 - 0,12 sec.

2. Frequentie Na de beoordeling van het ritme wordt de frequentie van het ritme bepaald. Bij een normaal sinusritme wordt in het algemeen de frequentie van de ventrikels geteld. Als er een verschil is in de frequenties van de atriale en de ventriculaire depolarisaties, worden beide frequenties vastgesteld. De gemiddelde hartfrequentie van een gezond, volwassen persoon ligt tussen de 60 en 100 slagen per minuut; onder de 60 wordt als bradycardie gedefinieerd; boven de 100 slagen wordt als tachycardie gedefinieerd.

Met behulp van de voorgaande gegevens kan worden bepaald waar de depolarisatiegolf in het hart is ontstaan. Hierbij duidt de naam van het ritme op de plaats waar de depolarisatiegolf is ontstaan. In hoofdlijnen zijn er drie soorten ritmes: ❚ De supra-ventriculaire ritmes (voorbeeld: sinusritme dat ontstaat in de sinusknoop); ❚ De junctionele ritmes (oude term: nodaal) (ontstaan in de AV-junctie); ❚ De ventriculaire ritmes (ontstaan in de ventrikels). Het ‘normale’ ritme is het sinusritme. 265

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

7.2 Circulatiestoornissen

6. ST-segment Normaal ligt het ST-segment op de basislijn. Een opwaartse verschuiving ten opzichte van de basislijn (elevatie) duidt in het algemeen op ischemie van het myocard. De depressie of elevatie hoeft niet in de drie mogelijke afleidingen voor te komen. Het is zinvol bij het aansluiten van een patiënt op de monitor van alle drie afleidingen een ritmestrook te maken van 20 cm en vervolgens de ‘beste’ afleiding te kiezen. Wordt prehospitale trombolyse toegepast, dan wordt het een 12-afleidingen-ECG, met speciale apparatuur gemaakt. Deze apparatuur beoordeelt het ST-segment in alle 12 afleidingen en doet aan de hand van een ingebouwd algoritme een uitspraak of er een infarct is, en zo ja, wat de grootte (mogelijk, middelgroot, groot) van het infarct is.

7.2.1 Inleiding Gegeneraliseerde circulatiestoornissen kunnen veroorzaakt worden door aandoeningen van het hart zelf, maar ook door aandoeningen van de grote vaten. Ook het verlies van circulerend volume kan een gegeneraliseerde circulatiestoornis veroorzaken. Daarnaast kunnen er lokale circulatiestoornissen zijn, zowel veroorzaakt door vaatlijden (bijvoorbeeld diabetische voet) als door trombo/embolische processen (bijvoorbeeld onbloedig CVA). Hierna worden deze verschillende stoornissen besproken. Van elke stoornis zullen achtereenvolgens het pathofysiologisch proces worden behandeld, de specifieke symptomen en de behandeling.

7. T-top Op de ritmestrook is de T-top zichtbaar als een opwaartse deflectie, volgend op een QRScomplex. De T-top geeft de repolarisatie van de ventrikels weer. Tijdens de repolarisatie wisselt de gevoeligheid van het myocard voor abnormale elektrische prikkels. Vooral in de tweede helft van de repolarisatie kunnen abnormale prikkels in de ventrikels aanleiding zijn voor levensbedreigende ritmestoornissen. Deze fase wordt de vulnerabele fase genoemd. Bij de beoordeling van de T-top wordt op het volgende gelet: ❚ is de T-top positief? ❚ hoe is de relatie tussen de T-top en het QRScomplex?

7.2.2 Stoornissen die de pompfunctie van het hart doen verminderen of dreigen te verstoren Vanuit de anatomie van het hart bekeken, kunnen de volgende delen van het hart stoornissen gaan vertonen: ❚ Coronairarteriën ❚ Myocard ❚ Pericard ❚ Endocard ❚ Hartkleppen ❚ Het geleidingssysteem.

8. U-golf Een U-golf kan zeer incidenteel voorkomen in het ECG. Hoe een U-golf ontstaat is niet bekend. Deze komt voor bij storingen in de calcium- en kalium-ionenconcentratie. In de ambulancezorg is de U-golf niet van invloed op de behandeling.

De meest voorkomende hartaandoening is een afwijking van de coronairarteriën. Een vernauwing in deze arteriën leidt tot een verminderde bloedstroom naar het myocard. Hierdoor kan de patiënt pijn op de borst krijgen. Deze pijnklachten worden angina pectoris genoemd. Als een bloedvat helemaal dicht gaat zitten, kan dit leiden tot een hartinfarct, waarbij myocardweefsel afsterft. 266

7 Circulatie en resuscitatie pectoris) gaat meestal gepaard met een zeer specifieke pijn. Een aanval van angina pectoris veroorzaakt niet direct een verstoring van de circulatie, maar omdat een angineuze aanval kan overgaan in een hartinfarct, wordt de afwijking wel als bedreigend voor de circulatie beschouwd.

Pijn op de borst Binnen de ambulancezorgverlening komt regelmatig de klacht pijn op de borst voor. Deze pijn kan zich op verschillende wijzen presenteren. De klachten van pijn op de borst worden gekenmerkt door een drukkend of beklemd gevoel op de borst, dat achter of links van het borstbeen wordt gelokaliseerd. De pijn kan naar boven uitstralen: naar de kaken, de hals en de armen. Uitstraling naar de linkerarm komt vaker voor dan uitstraling naar de rechterarm. Met name uitstraling naar de ulnaire zijde van de linkerarm is bekend. De pijn kan veroorzaakt worden door cardiaal lijden, maar kan ook een uiting zijn van bijvoorbeeld een oesophagitis. Is de pijn van cardiale origine, dan is het een uiting van cardiale ischemie. Het is vaak lastig om cardiala ischemie te onderscheiden van andere klachten die pijn op de borst kunnen geven. Totdat het tegendeel is bewezen, wordt dan van cardiale ischemie uitgegaan.

Angina pectoris Een vernauwing van de coronairarteriën leidt tot klachten van angina pectoris. De vernauwing kan optreden door atherosclerose. De vernauwing kan verder toenemen tot een verkramping, als ook de gladde spiercellen aan de binnenkant van het bloedvat samenknijpen. Deze verkramping kan ook zelfstandig voorkomen, dus zonder dat er een beschadiging van de vaatwand is. Het onderscheid tussen een dergelijk spasme en ateriosclerotische verandering zal tijdens een hartkatheterisatie gemaakt worden. Bij een ernstige vernauwing kunnen uit de binnenkant van het bloedvat vasoactieve stoffen vrijkomen die het samenklonteringsproces van de trombocyten bevorderen. Hierdoor kan een stolsel ontstaan nabij de plaats van de vaatwandverdikking. Dit kan resulteren in een volledige afsluiting van het vat.

Ischemie De term ‘ischemie’ wordt gebruikt voor situaties waarin de perfusie van een orgaan of een deel van een orgaan tekortschiet. Een verminderde orgaanperfusie van een bepaald weefselgebied kan het gevolg zijn van een lokale of algemene circulatiestoornis. Een vernauwing of afsluiting van een aanvoerend bloedvat is een lokale stoornis, terwijl een shock een algemene stoornis is.

De vernauwing van de coronairarteriën is een dynamisch proces, dat onder andere bevorderd kan worden door de volgende factoren: familiaire aanleg voor de ziekte, een hoog cholesterolgehalte, overgewicht, hoge bloeddruk, suikerziekte, roken en stress. Bij de beschrijving van de ernst van coronair lijden worden vernauwingen in de drie takken beoordeeld: in de rechter coronairarterie (RCA), in de ramus descendens anterior (RAD of LAD) en in de ramus circumflexus (RCX). Afhankelijk van het aantal takken dat is aangedaan, wordt gesproken van eentakslijden, tweetakslijden en drietakslijden.

Het gevolg van ischemie is een verminderde of zelfs afwezige zuurstofvoorziening van het desbetreffende weefselgebied, gekoppeld aan een gestoorde afvoer van de metabole afvalproducten. Als deze situatie te lang duurt, zullen de cellen in dat gebied afsterven en zal het weefsel zijn functie verliezen. Cardiale ischemie Het myocard kan ook ischemisch worden. Een aanval van ischemie van het myocard (angina 267

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Klinische symptomen Zoals werd aangegeven bij pijn op de borst, worden de klachten van angina pectoris gekenmerkt door een drukkend of beklemd gevoel op de borst, dat achter of links van het borstbeen wordt gelokaliseerd. De pijn kan naar boven uitstralen: naar de kaken, de hals en de armen. Uitstraling naar de linkerarm komt vaker voor dan uitstraling naar de rechterarm. Met name uitstraling naar de ulnaire zijde van de linkerarm is bekend. Overbelasting van het hart, waarvan de coronairarteriën vernauwingen vertonen, vormt de aanleiding voor deze klachten. Het hart kan overbelast raken door lichamelijke inspanning, temperatuurverandering, tegenwind bij lopen of fietsen, een zware maaltijd, roken en sterke emoties. Een kenmerk van de klachten is dat zij bij rust snel verminderen en na het gebruik van kortwerkende nitraatpreparaten onder de tong snel verdwijnen. Als de klachten langer aanhouden of ernstiger worden en niet bij rust of na sublinguaal gebruik van nitraten verdwijnen, is er sprake van een heftige angineuze klacht, die ook wel instabiele angina pectoris wordt genoemd. Het betekent dat de patiënt zeer ernstige klachten heeft, die omschreven kunnen worden als een dreigend hartinfarct. Patiënten met suikerziekte kunnen als gevolg van hun ziekte een verminderende pijngewaarwording hebben. Deze patiënten kunnen ernstige cardiale ischemie hebben, zonder dat deze met heftige pijn gepaard gaat. De overgang van een instabiele angina pectoris naar dreigend hartinfarct of hartinfarct, is zeer glijdend en subjectief en in de ambulancezorgverlening moeilijk te bepalen.

coronairangiogram van de linker coronairarterie

en stress bij de patiënt moet worden vermeden en er rustig en gedecideerd moet worden gehandeld. Voor de diagnose angina pectoris zijn een dui-

Een patiënt met een instabiele angina pectoris wordt als een infarctpatiënt beschouwd en ook als zodanig behandeld. Dit betekent dat emoties 268

7 Circulatie en resuscitatie stabiele angina pectoris kan adequaat worden behandeld met kortwerkende sublinguale nitraten. Sublinguaal toegediende nitraten kunnen niet alleen therapeutisch, maar ook diagnostisch worden toegepast.

delijke anamnese en aanvullend onderzoek van groot belang, aangezien deze informatie kunnen opleveren over mogelijk zuurstofgebrek van het myocard. Bij het specifieke onderzoek van angina pectorispatiënten worden de polsfrequentie en de bloeddruk gemeten en wordt een ritmestrook gedraaid. Hierdoor kunnen hypertensie en ritmestoornissen als mogelijke oorzaken van angina pectoris uitgesloten worden. Bij de anamnese wordt tevens nagegaan of de patiënt reeds nitropreparaten heeft gebruikt, en wat zijn reactie hierop was. Vernauwingen in de coronairarteriën kunnen alleen worden aangetoond met beeldvormende diagnostiek na het inbrengen van contrastvloeistof. Deze contrastvloeistof wordt middels een katheter ingespoten die, ofwel via een liesarterie (Judkinstechniek) ofwel via een armarterie (Sones-techniek), wordt opgevoerd tot in de linker of rechter coronairarterie. Pas na een hartkatheterisatie kan een definitief oordeel over de uitgebreidheid van het coronair lijden worden gegeven. Na het verwijderen van de katheter wordt een drukverband op de insteekplaats aangebracht.

❚ Bètablokkers. Deze medicamenten blokkeren de bètareceptoren van het sympathisch zenuwstelsel. Hierdoor wordt de hartslag trager en de bloeddruk lager, met als gevolg dat de zuurstofbehoefte van het hart vermindert. Bètablokkers worden in de ambulancezorg niet gebruikt.

❚ Calciumantagonisten. Deze medicamenten zorgen voornamelijk voor een arteriële vaatverwijding en hebben, evenals de nitraten, een zeker positief effect op de verkramping van de gladde spiercellen in de coronairarteriën. Calciumantagonisten worden niet (meer) in de ambulancezorgverlening toegepast. Het toedienen van nitroglycerine via een infuus gebeurt in de ambulancezorg alleen tijdens interklinische overplaatsingen. Intraveneuze toediening van nitroglycerine moet altijd plaatsvinden middels een spuitpomp of een andere volumetrische pomp. Doorschieten van een nitroglycerineinfuus kan namelijk ernstige bloeddrukdaling tot gevolg hebben. Voor de ambulancezorgverlening geldt dat met name de adequate bestrijding van de pijn belangrijk is om schade aan het hart te voorkomen of te beperken. Door pijn ontstaat namelijk een stressreactie, die onder andere de hartfrequentie doet toenemen. Hierdoor neemt de zuurstofbehoefte van het hart toe. Dit is ongewenst, omdat er al een hypoxie van het myocard bestaat. Behandeling vindt verder plaats volgens protocol.

Na een hartkatheterisatie moeten de bloeddruk, hartfrequentie en perifere pulsaties van de desbetreffende extremiteit worden gecontroleerd. Behandeling De behandeling van angina pectoris moet gericht zijn op de afname van de ischemie van het myocard om daarmee schade aan het weefsel te voorkomen. De behandeling bestaat dan ook uit de toediening van zuurstof en medicamenten die de ischemie direct of indirect bestrijden. De medicamenten die bij angina pectoris worden gebruikt naast zuurstof, kunnen in drie groepen ingedeeld worden: ❚ Nitraten. Dit type medicament geeft een verlichting van de klachten door het bewerkstelligen van een veneuze of arteriële vaatverwijding. Een

Percutane transluminale coronairangioplastiek (PTCA), ook wel ‘dotteren’ genoemd, houdt in: ❚ Het opvoeren van een katheter in een gestenoseerde coronairarterie, en 269

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

❚ Het ‘oprekken’ van de stenose door een - op de

Een hartinfarct ontstaat door afsluiting van een coronairarterie, die het gevolg is van een aanhoudend vaatspasme of een trombus. Ongeveer 30% van de patiënten met een hartinfarct sterft aan de gevolgen hiervan. In 47% van deze gevallen is de dood het gevolg van ritme- en geleidingsstoornissen, in 43% van pompfunctieverlies en in enkele gevallen van een harttamponade. Van een harttamponade wordt gesproken als er bloed tussen de beide pericardbladen komt, waardoor de bewegingsvrijheid van de ventrikel verstoord raakt en het hart niet meer kan pompen. Dit bloed komt in het pericard vanuit het hart doordat er in de beschadigde hartspier een gat ontstaat.

katheter gemonteerde - ballon onder hoge druk (5-10 atmosfeer) op te blazen. De ballon wordt zo star dat hierdoor als het ware de stenose kapotgemaakt wordt. Het onmiddellijke succes van de procedure (meestal is het nodig de ballon vaker op te blazen, met opklimmende druk) kan gecontroleerd worden met behulp van meerdere contrastinjecties in de aangedane coronairarterie. Eventueel kan ook de afname van de drukgradiënt over de stenose worden genoteerd. Percutane valvuloplastiek berust op hetzelfde principe. Complicaties die na een PTCA kunnen optreden, zijn een myocardinfarct, ritmestoornissen, embolieën, trombosering of dissectie van het gebruikte vat, dissectie van de aorta en nabloedingen.

❚Klinische symptomen ❚ Het hartinfarct wordt vaak gekenmerkt door een aantal klassieke symptomen. De belangrijkste

❚ zijn: ❚ Hevige pijn op de borst, alsof er een band om de

Bij een coronaire bypassoperatie wordt met behulp van een vene uit het been of de arm een verbinding gemaakt vanuit de aorta naar een of meerdere coronairarteriën, distaal van de obstructie. Tegenwoordig verbindt men ook wel een arterie (zoals de rechter of linker arterie mammalaris interna of de a.gastrica epiploica) direct met de coronairarterie.

borst wordt aangesnoerd. De pijn straalt soms uit naar de kaken of de armen en duurt langer dan een kwartier. ❚ Een Klamme, bleke huid; bij mensen met een donkere huid treedt vaal worden of glansverlies van de huid op. ❚ Misselijkheid of braken. ❚ De pijn zit niet vast aan de ademhaling. ❚ De pijn reageert niet/onvoldoende op de toediening van nitroglycerine sublinguaal ❚ Een lage bloeddruk, maar ook een normale of zelfs verhoogde bloeddruk kan optreden. Dit is grotendeels afhankelijk van de grootte van het infarct. ❚ In sommige gevallen een veranderd hartritme. ❚ (doods)Angst. ❚ Onrust. Wanneer bij een patiënt een aantal van deze symptomen wordt geconstateerd, dan zijn er gegronde redenen om een hartinfarct te veronderstellen. Meer dan een vermoeden mag het echter niet zijn, omdat dit soort verschijnselen

Hartinfarct De term ‘hartinfarct’ wordt gebruikt wanneer een deel van het myocard ten gevolge van ischemie afsterft. Bij patiënten met een ST-elevatie myocard infarct (STEMI) is het noodzakelijk om een 12-afleidingen –ECG te maken in verband met de behandeling. Deze patiënten moeten acuut behandeld worden middels PTCA in verband met transmurale ischaemie. Thans wordt vaak gesproken van Percutane Coronaire Interventie (PCI) omdat naast het dotteren andere invasieve therapieën worden toegepast zoals het plaatsen van een stent in de coroniararterie. 270

7 Circulatie en resuscitatie stressfactoren en het stijgen van bloeddruk en hartfrequentie. Omdat dit schadelijke facetten zijn voor een patiënt met angina pectoris of een infarct, is de theorie ontwikkeld - maar nog niet bewezen - dat gebruik van optische en akoestische signalen bij deze patiënten tot een verhoogde mortaliteit kan leiden.

ook bij vele andere ziektebeelden kunnen passen. Bovendien kan een patiënt een hartinfarct doormaken waarbij alle symptomen afwezig zijn. Zo’n ‘stil hartinfarct’ wordt soms pas later aangetoond op basis van typerende ECG-afwijkingen. De definitieve diagnose van een infarct berust op drie gegevens: 1 De anamnese. 2 Het ECG. Op het volledige 12 afleidingen-ECG zijn de specifieke afwijkingen te zien. 3 Veranderde enzymenwaarden in het bloed. Wanneer weefsel afsterft, komt de inhoud van de kapotte cellen in de bloedbaan terecht. Op deze wijze komen bij een hartinfarct bepaalde enzymen in het bloed. Deze kunnen met behulp van moderne laboratoriumtechnieken goed worden gemeten. Hierbij moeten twee van de drie gegevens positief zijn. Overigens zullen in het geval van ernstig vaatspasme zonder infarct de eerst twee gegevens positief en de derde negatief zijn.

Hartfalen Tot hartfalen worden twee circulatiestoornissen gerekend, namelijk decompensatio cordis en de cardiogene shock.

Decompensatio cordis Klinische symptomen Een patiënt die zich presenteert met kortademigheid kan gedecompenseerd zijn. Deze kortademigheid kan variëren van lichte kortademigheid bij inspanning tot ernstige kortademigheid in rust. Daarnaast kan de patiënt zich vermoeid voelen en klagen over een prikkelhoest. Bij deze prikkelhoest wordt geen slijm geproduceerd. De kortademigheid in rust kan zo ernstig zijn dat de patiënt niet meer plat kan liggen, en verlichting ondervindt door rechtop te zitten. Nu kan hij ook licht-rozig sputum ophoesten.

Behandeling De behandeling van de patiënt met een hartinfarct is in grote lijnen gelijk aan de behandeling van een patiënt die een ‘angina pectoris’-aanval doormaakt. De klachten van angina pectoris en een hartinfarct gaan vrijwel naadloos in elkaar over. Bij STEMI wordt de patiënt behandeld met acetylsalicylzuur en wordt clopidogrel (Plavix®) gebruikt dat ook werkt op de plaatjes aggregatie. Hiernaast wordt heparine gegeven waardoor vermindering van ischaemie optreedt. PCI behandeling geniet thans de voorkeur. Er is nog plaats voor de behandeling met trombolyse wanneer PCI behandeling niet mogelijk is binnen negentig minuten.

Is er sprake van hartfalen ten gevolge van een tekortschieten van het myocard, dan wordt gesproken van een decompensatio cordis. Dit kan het gevolg zijn van een afwijking aan het myocard en kan optreden door een vermindering van de pompfunctie (hartinfarct, druk- of volumeoverbelasting), een infectie, intoxicatie of overbelasting van het gehele lichaamsmetabolisme. Een vermindering van de pompfunctie ontstaat als geïnfarceerde delen van het myocard niet goed of helemaal niet contraheren. Soms is de verminderde pompfunctie het gevolg van het feit dat de ischemie over het myocard zo globaal is dat het myocard minder goed kan contraheren.

Transport Onderzoek onder gezonde vrijwilligers heeft aangetoond dat het gebruik van optische en akoestische signalen leidt tot het vrijkomen van diverse 271

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Naarmate het linker ventrikel-falen voortschrijdt, zal ook de rechter harthelft extra belast worden. Is de decompensatio cordis in een vergevorderd stadium, dan kan het zijn dat de cardiac output overdag net voldoende is om alle organen te voorzien van bloed. Wanneer dit het geval is, wordt de perfusie van de nieren overdag verminderd, terwijl er tijdens de nachtelijke uren een redistributie van het bloedvolume ten gunste van de nieren plaatsvindt. Kenmerkend voor deze fase is dat de urineproductie in de nacht toeneemt. De verhoogde vullingsdruk van het rechter ventrikel veroorzaakt een verhoogde druk in het gehele veneuze deel van de grote circulatie en in het capillaire vaatbed. De verhoogde druk in het capillaire vaatbed leidt tot het uittreden van vocht in het interstitium van organen in de buik en in de laagste delen van het lichaam. Ernstige decompensatie kan zelfs gepaard gaan met de vorming van vrij vocht in de buikholte. Hierbij ontstaat oedeem, een vol gevoel in de bovenbuik en een vergrote lever.

Overbelasting van het myocard kan leiden tot dilatatie van het myocard. Deze groep wordt de dilaterende of congestieve cardiomyopathieën genoemd. Overbelasting kan worden onderverdeeld in volumeoverbelasting en drukoverbelasting. Drukoverbelasting wordt veroorzaakt door hoge bloeddruk, een vernauwing van de aortaklep of coarctatio aortae. Coarctatio aortae is een vernauwing in de lichaamsslagader voorbij de aortaklep in de aorta descendens. Volumeoverbelasting komt voor bij mitralisinsufficiëntie, VSD met links/rechts-shunt en ASD met links/rechts-shunt. Het myocard kan ook aangetast zijn door een infectie. De laatste jaren spelen vooral virale ontstekingen een rol, zoals het Coxsackie-B-virus. Myocardafwijkingen die veroorzaakt worden door intoxicaties komen nog maar zelden voor. De in ons land meest voorkomende intoxicatie is alcoholintoxicatie. Deze kan leiden tot een alcoholische cardiomyopathie. Een enkele keer kan overbelasting van het gehele lichaamsmetabolisme (een te hard werkende schildklier en koorts) leiden tot decompensatio cordis.

De werkdiagnose ‘hartfalen’ wordt gesteld op basis van de anamnese en het aanvullend onderzoek. Bij decompensatio is het vooral van belang dat er een indruk is van de ernst van de benauwdheid. Tijdens de anamnese worden dan ook in ieder geval de volgende vragen gesteld: ❚ Hoe lang heeft u deze benauwdheid al? ❚ Geeft u sputum op? Zo ja, is dit roze van kleur?

Decompensatio cordis wordt verdeeld in links- en rechts-decompensatie. Bij links-decompensatie is het linker ventrikel gedilateerd en daardoor pompt dit het bloed niet weg. Bij een rechts-decompensatie faalt het rechter ventrikel. Als het rechter ventrikel maar lang genoeg tegen een hoge longdruk moet inpompen, gaat dit ventrikel eveneens falen. Rechts-decompensatie kan ook veroorzaakt worden door pulmonalis-stenose, pulmonalis-insufficiëntie, longembolie en tricuspidalis-insufficiëntie.

Bij schuimend, roze sputum spreekt men meestal van een astma cardiale. De termen decompensatio cordis, acute links-decompensatie en astma cardiale duiden alle op hetzelfde ziekteproces, al zijn de symptomen sterk variërend. Het proces uit zich in oedeem aan de voeten tot ernstige dyspneu met ophoesten van schuimend, roze sputum. Bij auscultatie worden crepitaties gehoord. Bestaat er naar aanleiding van de anamnese en het lichamelijk onderzoek twijfel tussen de diag-

Als het linker ventrikel faalt, krijgt de patiënt in eerste instantie bij inspanning last van kortademigheid, doordat het longvaatbed overvuld raakt. De ernst van de klachten zal afhangen van de mate van overvulling, die op haar beurt weer gerelateerd is aan de mate van linker ventrikel-falen. 272

7 Circulatie en resuscitatie ken, treedt er drukverhoging in de longcirculatie op. Dit leidt tot vochtuittreding uit de longcapillairen, in het bindweefsel van de longen en uiteindelijk in de longblaasjes. Er is dan sprake van longoedeem. Hierdoor wordt de uitwisseling van zuurstof en koolzuurgas ernstig bemoeilijkt. Uiteindelijk schiet de gaswisseling in zodanige mate tekort, dat dit niet meer met het leven verenigbaar is. In het klassieke geval wordt de patiënt na enkele uren slaap acuut kortademig wakker (in liggende houding is de veneuze terugvloed naar het hart groter). Wanneer hij dan rechtop gaat zitten, neemt de dyspnoe iets af. Soms is er ook sprake van pijn op de borst. Vaak is er prikkelhoest en wordt roze, schuimend sputum opgegeven. De patiënt is onrustig, angstig en transpireert hevig. De bloeddruk is hierdoor soms hoog. Bij auscultatie van de longen wordt vaak crepiteren gehoord en een verlengd expirium als gevolg van bronchospasme.

noses decompensatio cordis of COPD, dan kan de anamnese verder uitgediept worden door naar de voorgeschiedenis te vragen. Deze voorgeschiedenis kan uitsluitsel geven, maar dit is niet altijd het geval. Ook na het aanvullend lichamelijk onderzoek kan er nog twijfel bestaan tussen decompensatio cordis en COPD. Worden in deze situatie diuretica aan een COPD-patiënt gegeven, dan zal dit meestal geen nadelig effect hebben (zie hoofdstuk 7). Dit geldt ook voor het gebruik van nitroglycerine bij een COPD-patiënt. Behandeling Een beginnende decompensatio cordis, zonder verschijnselen van astma cardiale of cardiogene shock, behoeft binnen de ambulancezorgverlening geen acute behandeling. Bewaking vindt plaats van zuurstofsaturatie, polsfrequentie, hartritme en bloeddruk. Als de decompensatie zo ernstig is geworden dat er ernstige kortademigheid is ontstaan of er verschijnselen zijn die duiden op een gestoorde weefselperfusie, dan wordt tot behandeling overgegaan. De behandeling van decompensatio cordis heeft tot doel: ❚ De ademhaling te ondersteunen; ❚ Het pulmonaal oedeem af te drijven; ❚ De hartfunctie te ondersteunen; ❚ Eventuele bijkomende pijn te bestrijden.

De oorzaken van astma cardiale zijn gelijk aan die van decompensatio cordis. In het bijzonder moet worden gedacht aan: ❚ Myocardinfarct. ❚ Ritmestoornissen, meestal in combinatie met een myocardinfarct of een klepgebrek. ❚ Een acute hypertensieaanval kan een zodanige afterloadverhoging voor het linker ventrikel betekenen, dat het linker ventrikel acuut decompenseert. Het gevolg is een astma cardiale. ❚ Klepafwijkingen, zoals mitralisklepinsufficiëntie en aortaklepinsufficiëntie.

De behandeling bestaat uit:

❚ Zuurstoftherapie; ❚ Pijnbestrijding met nitroglycerine, of fentanyl; ❚ Ritmebewaking; ❚ Preload- en afterload-reductie door toediening van nitroglycerine en diuretica; ❚ (half)Zittend vervoer.

Behandeling Allereerst moet de patiënt goed rechtop zitten en zuurstof krijgen volgens protocol. Wanneer de bloeddruk van de patiënt > 90 mmHg systolisch is, wordt sublinguaal een kortwerkend nitroglycerine-preparaat toegediend volgens protocol. Als dit niet voldoende helpt, handelt u verder volgens protocol. Hierbij worden furosemide en morfine

Astma cardiale Als het linker ventrikel het via de longcirculatie aangeboden bloed acuut niet meer kan verwer273

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Cardiogene shock De cardiogene shock berust op een sterk verminderde pompfunctie van het hart. De daling van het HMV heeft compensatoir een stijging van de perifere vaatweerstand tot gevolg. Hoewel dit gunstig is voor de verbetering van de bloeddruk en het handhaven van de coronaire en cerebrale perfusie, kan deze verhoging van de afterload de werking van het linker ventrikel (verder) bemoeilijken. De meest voorkomende oorzaak van de cardiogene shock is het acute myocardinfarct. Andere oorzaken van een cardiogene shock kunnen zijn: hartcontusie bij thoraxtrauma, papillairspierruptuur, acute myocarditis, of het eindstadium van (ischaemische) hartziekten. Hartritmestoornissen kunnen eveneens de hartpompfunctie op zo’n manier beïnvloeden dat shock ontstaat. De behandeling is gebaseerd op de onderliggende oorzaak van de cardiogene shock en het zo nodig verhogen van de bloeddruk middels infusietherapie. Hypertrofische cardiomyopathie. De klachten van de patiënt met een hypertrofische cardiomyopathie bestaan uit: atypische borstpijn, hartkloppingen en duizelingen met collaps (bijvoorbeeld door ritmestoornissen). Met andere woorden: de patiënt kan zich met diverse klachten presenteren. De diagnose zal ook altijd een klinische diagnose zijn.

Patiënt met astma cardiale

gebruikt. De morfine heeft als werking dat deze afterload- en preload- reductie geeft. Tevens geeft morfine verlichting van de pijn en werkt stressreducerend. Furosemide ontwatert. Daarnaast heeft furosemide een veneus dilatoir effect en verlaagt de veneuze return (preload). Deze laatste twee effecten van furosemide leiden ertoe dat longoedeem vermindert, nog voordat de diurese op gang is gekomen.

Bij de cardiomyopathieën neemt de hypertrofische cardiomyopathie een aparte plaats in. Hierbij is het myocard verdikt. De oorzaak van deze myocardverdikking is wetenschappelijk nog niet volledig opgelost. De myocardverdikking kan concentrisch aanwezig zijn; de verdikking is dan aan de voor- en achterzijde gelijk. De verdikking kan ook asymmetrisch gelokaliseerd zijn (asymmetrische hypertrofie), bijvoorbeeld in het 274

7 Circulatie en resuscitatie De term ‘pericarditis’ wordt gebruikt voor een afwijking van het hartvlies. Deze afwijking wordt bijna altijd veroorzaakt door een ontsteking. De meest voorkomende ontsteking is de virale ontsteking. Bacteriële ontstekingen worden steeds zeldzamer. Bindweefselziekten als reumatoïde artritis en gegeneraliseerde systemische lupus erythematodes kunnen ook de oorzaak van de pericarditis zijn. Een pericarditis kan ook optreden als complicatie van het transmurale hartinfarct. Wanneer de ontsteking verder toeneemt, neemt ook de hoeveelheid ontstekingsvloeistof tussen het hart en het hartvlies toe. De hoeveelheid pericardvocht in het hartzakje kan zo hoog oplopen dat het de vulling van het hart belemmert. In dat geval is er sprake van een tamponade.

septum. Deze asymmetrische verdikking kan zelfs zo ver gaan dat het uitstroomgebied in het linker ventrikel onder de aortaklep afgesloten wordt. De afsluiting is in de praktijk meestal dynamisch, waarbij deze toeneemt gedurende de contractie van het hart. Behandeling De ambulancezorgverlening zal bestaan uit het behandelen van de symptomen volgens protocol. De klinische behandeling bestaat uit medicamenteuze therapie door bètablokkers of calciumantagonisten. Het doel van deze therapie is de contractiekracht van het hart te verminderen en de vullingsduur van het ventrikel te verlengen. Een enkele keer moet er chirurgie plaatsvinden. De prognose van hypertrofische cardiomyopathie is afhankelijk van de uitgebreidheid van de stoornis. Belangrijk is met name de uitgebreidheid in het uitstroomgebied van het linker ventrikel. De prognose wordt verder bepaald door de aanwezigheid van ernstige ventrikelstoornissen en de familieanamnese van plotselinge hartdood.

Behandeling De ambulancezorgverlening is symptomatisch, volgens protocol. Wordt aan pericarditis gedacht en heeft de patiënt ernstige pijnklachten op de borst, dan wordt de patiënt bij voorkeur zittend vervoerd. De pijnklachten zijn dan het minst. De klinische behandeling van de pericarditis bestaat uit behandeling van de oorzaak zelf (de virale of bacteriële ontsteking of de bindweefselziekte). De post- myocardinfarct pericarditis herstelt zich snel met alleen een pijnstilling. De pericarditis is levensbedreigend als de hoeveelheid pericardvocht de instroom in het hart duidelijk belemmert. In het geval van een tamponade moet het hartzakje snel van vocht ontlast worden. Dit gebeurt door het hartzakje te puncteren of een luikje te maken aan de onderkant van het hartzakje. Dit dient altijd door zeer deskundige en ervaren mensen te geschieden, omdat complicaties zeer ernstig kunnen zijn.

Pericardafwijkingen Klinische symptomen Bij een pericardafwijking voelt de patiënt in eerste instantie alleen pijn op de borst. Deze pijn wordt veroorzaakt door het langs elkaar schuren van de buitenste laag van het hart en het hartvlies. De patiënt zal vaak ook oppervlakkig ademhalen, omdat hij bij diepere inspiratie meer last heeft van pericardafwijkingen. De patiënt met een post-myocardinfarct pericarditis geeft eveneens pijn op de borst aan, die een of meer dagen na het acute stadium optreedt. De pijn lijkt op die van het hartinfarct zelf, maar zit meestal vast aan de ademhaling en/of de houding en straalt vaak uit naar de hals. Een enkele maal treedt het beeld op van pericarditis exsudativa met koorts.

Endocardafwijkingen Het endocard vormt de binnenbekleding van het hart. Ontstekingen van het endocard houden 275

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

❚ Myocardinfarct; ❚ Afwijkende bloedgaswaarden (hypoxie, verzu-

meestal in dat ook de hartkleppen hierbij betrokken zijn. Dit kan betekenen dat op de kleppen een trombus ontstaat, die embolieën kan geven, maar ook disfunctioneren van de kleppen is mogelijk. Patiënten met een endocarditis kunnen een veelheid van klachten vertonen. Patiënten kunnen overlijden aan hartfalen, meestal veroorzaakt door klepinsufficiëntie of obstructie (door de trombus), myocardinfarct ten gevolge van arteriële embolieën, myocarditis of ritmestoornissen. De behandeling binnen de ambulancezorgverlening is symptomatisch.

ring);

❚ Stoornissen in de elektrolytenhuishouding (bijv. Na+, K+ en Ca2+); ❚ Elektrocutie; ❚ Cardiaal trauma; ❚ Medicamenteuze oorzaken; ❚ Onderkoeling. Sommige ritme- en geleidingsstoornissen kunnen, al dan niet onopgemerkt, voorkomen in gezonde harten. Soms is een oorzaak niet aan te wijzen.

Klepafwijkingen Een patiënt met klepafwijkingen zal deze afwijkingen niet direct zelf herkennen. De patiënt zal vaak last hebben van decompensatio cordis of pijn op de borst. Het klachtenpatroon van patiënten met klepafwijkingen bestaat uit kortademigheid, duizeligheid, ritmestoornissen en pijn op de borst. Als het probleem tijdig herkend wordt als zijnde het gevolg van een hartklepafwijking, is in de regel een hartklepvervanging de beste oplossing.

In grove lijnen kan men aan ritmestoornissen een aantal modaliteiten toekennen op basis waarvan ze kunnen worden onderverdeeld. Alle mogelijke combinaties van onderstaande ritmemodaliteiten komen voor. Regulaire versus irregulaire ritmes Wanneer het hart in een min of meer vast tempo ritmisch contraheert, wordt gesproken van een regulair ritme.

Ritme- en geleidingsstoornissen. De term ‘ritmestoornis’ staat voor een afwijking in het normale hartritme. Dit kan zich uiten in een hartfrequentieverandering (anders dan binnen de normale grenzen), een verandering in de regelmaat waarmee het hart contraheert of een verandering in de plaats waar de depolarisatiegolf in het hart ontstaat. De term ‘geleidingsstoornis’ duidt op een abnormale vertraging of blokkering van de prikkelgeleiding. Deze term wordt ook gebruikt als de depolarisatie in het hart een andere weg dan normaal volgt. Een ritmestoornis kan het gevolg zijn van een geleidingsstoornis.

Ritmes met en ritmes zonder hemodynamische consequenties Ritme- en geleidingsstoornissen kunnen gepaard gaan met een ongestoorde circulatie. De bloeddruk is dan binnen normale grenzen en de perfusie van de organen is gewaarborgd. Deze toestand kan echter snel veranderen. Ritme- en geleidingsstoornissen kunnen verergeren, waarbij de bloeddruk kan dalen. Ook kunnen ritme- en geleidingsstoornissen aanleiding geven tot ischemie. Dit kan vervolgens weer ritmestoornissen uitlokken. Trage en snelle ritmes ❚ Trage ritmes (< 60 slagen per minuut) noemt men bradycardieën. Door een bradycardie kan de bloeddruk dalen, waardoor met name de bloed-

Ritme- en geleidingsstoornissen kunnen een aantal oorzaken hebben: ❚ Cardiale ischemie; 276

7 Circulatie en resuscitatie voorziening van de vitale organen in gevaar komt. ❚ Snelle ritmes (> 100 slagen per minuut) noemt men tachycardieën. Hierbij kan de pompfunctie van het hart achteruitgaan. In dat geval pompt het hart wel snel, maar niet adequaat. Plaats van de ritme- of geleidingsstoornis Ritmestoornissen kunnen ook onderscheiden worden naar de plaats waar de depolarisatiegolf in het hart is ontstaan: ❚ in de atria: prematuur atriaal complex (PAC) ❚ in de AV-junctie: prematuur junctie complex (PJC) ❚ in de ventrikels: prematuur ventriculair complex (PVC) Voor de geleidingsstoornissen kan hetzelfde rijtje worden gebruikt. Een ritme- of geleidingsstoornis is levensbedreigend als hierdoor de pompfunctie van het hart verstoord is of dreigt te worden verstoord. Het is belangrijk om te weten dat de diagnose levensbedreigend niet alleen op basis van het ECG gesteld mag worden. De patiënt moet altijd in totaliteit beschouwd worden. Kortom: het totale klinische beeld wordt bepaald, te weten circulatie, ademhaling en bewustzijn.

❚ Het klinische beeld moet bij het ECG passen. ❚ Het monitor-ECG moet bij het klinische beeld passen. Hierna volgt de bespreking van diverse ritme- en geleidingsstoornissen en een aantal bijzonderheden ten aanzien van het ECG. Achtereenvolgens komen aan de orde: ❚ ECG kenmerken; ❚ Verklaring; ❚ Bijzonderheden; ❚ Palpatie van de pols; ❚ Uitvoering; ❚ Voorbeelden van ritmestroken.

277

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

1 Sinusritme

hartfrequentie van 60 heeft ongetwijfeld klinische problemen; een volwassene met een lichaamstemperatuur van 40º Celsius hoort normaal gesproken geen hartfrequentie van 60 te hebben. Zoek dus naar de oorzaak en behandel volgens de relevante protocollen.

ECG-kenmerken: ❚a Een P-top voor ieder QRS-complex (meestal positief in II, III en AVF); ❚b P-top-frequentie: 60 - 100 per minuut; ❚c RR-afstand varieert niet meer dan 10% (binnen 10 sec) van het langste RR-interval. Verklaring: Dit is het ritme dat normaal voorkomt; gemiddeld ligt de frequentie in rust tussen de 60 en 80 per minuut. Bij bijvoorbeeld inspanning, emoties, pijn of reacties van het lichaam op vreemde omstandigheden, gaat de frequentie geleidelijk stijgen. Bij bijvoorbeeld slapen daalt de frequentie. Bij een monitorafleiding kiest men bij voorkeur een afleiding met positieve P-toppen. Bijzonderheden: geen Palpatie van de pols: Bij een normaal sinusritme zal de pols 60 - 100 slagen per minuut zijn, regulair met een normale en gelijke vulling. Behandeling: In principe geen, kijkend naar het ritme. Vergeet niet de patiënt in zijn totaliteit te zien en daarnaar te handelen: een pasgeborene met een

sinusritme

278

7 Circulatie en resuscitatie

2 Sinusbradycardie (traag sinusritme) ECG-kenmerken: Een sinusbradycardie is een sinusritme met een frequentie lager dan 60 per minuut.

Palpatie van de pols: De pols zal te traag zijn en regulair. Door de lange periode tussen twee hartslagen worden de ventrikels extra gevuld; hierdoor ontstaat een heftige pols, die gelijkmatig zal zijn. Wordt de frequentie te laag, dan kan duizeligheid of collaps ontstaan.

Verklaring: En sinusbradycardie ontstaat in de sinusknoop. Het komt veelal voor bij gezonde, getrainde jonge mensen (bijv. bij sportlieden) in rust, maar het kan tevens in de slaap voorkomen, ook ten gevolge van medicamenten of bij het braken. Het kan een uiting zijn van verhoogde hersendruk, maar ook van het Sick Sinus Syndroom (zie aldaar).

Behandeling: Conform protocol bradycardie; hierbij dient de klinische toestand nauwkeurig bekeken te worden; bij shock, duizeligheid of collaps dient er volgens protocol behandeld te worden; zie ook de toelichting op het protocol. Dit protocol geldt niet alleen voor een sinusbradycardie, maar geldt voor alle bradycardieën.

Bijzonderheden: Als de trage hartactie gevolgen heeft voor de pompfunctie van het hart, is er sprake van een pathologische sinusbradycardie. Oorzaken hiervan kunnen zijn: ❚ Een afwijking in de sinusknoop, al of niet gerelateerd aan andere afwijkingen van het hart; ❚ Overmatige nervus vagus-activiteit; ❚ Medicijngebruik. Sommige patiënten gebruiken medicijnen die de hartfrequentie verminderen (bijvoorbeeld bètablokkers); in de AMPLE wordt hiernaar gevraagd.

sinusbradycardie

279

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

sinustachycardie

3 Sinustachycardie (snel sinusritme) ECG-kenmerken: Een sinustachycardie hoeft geen afwijkend ritme te zijn wanneer deze bijvoorbeeld optreedt bij inspanning. Tijdens het lichamelijk onderzoek van de patiĂŤnt dient gekeken te worden naar de oorzaken van de sinustachycardie. Oorzaken zijn o.a.: forse inspanning, emoties, stress, pijn, koorts, reactie op ongewenste omstandigheden, angst, shock (met name op basis van hypovolemie), hartziekten, decompensatio cordis, longembolie, schildklierafwijkingen (hyperthyreoĂŻdie), gebruik van genotmiddelen (koffie, nicotine, alcohol), cardiale afwijkingen (tamponade, pericarditis).

Voorts zal bij een tachycardie de duur van de diastole zich verkorten. In de diastole vindt de coronaire perfusie plaats. Bij een extreem snel hartritme kan de perfusie van het hart dus in gevaar komen. In combinatie met de toegenomen zuurstofbehoefte van het myocard door de verhoogde arbeid, kan op deze wijze cardiale ischemie ontstaan. Palpatie van de pols: De frequentie is te hoog, regulair, matig gevuld door de korte tijd tussen twee systoles en gelijkmatig. Hoe hoger de frequentie, hoe minder vulling van de pols.

Bijzonderheden: Bij een zeer snelle sinustachycardie zijn de P-toppen soms niet meer als zodanig herkenbaar. Men spreekt dan meestal van een supra-ventriculair ritme. Een supra-ventriculaire tachycardie die plotseling ontstaat en eindigt, is gewoonlijk niet afkomstig van de sinusknoop. De sinustachycardie kan hemodynamische gevolgen hebben, maar dit hoeft niet altijd het geval te zijn. In principe stijgt het HMV bij een versnelling van het hartritme. Wanneer het hart sneller klopt, zal ook de vullingstijd van de linker ventrikel afnemen. Bij een zekere frequentie kan de vullingstijd zodanig afnemen dat ook het HMV daalt.

Behandeling: Conform het protocol tachycardie met smalle complexen. Hierbij wordt gekeken naar de kwaliteit van de circulatie. Is er een onderliggend lijden, dan zal dit behandeld moeten worden om een verbetering te bewerkstelligen. Een voorbeeld is een shock door bloedverlies. Door toediening van intraveneus vocht volgens protocol kan de hartfrequentie dalen.

280

7 Circulatie en resuscitatie

sinusaritme

4 Sinusaritmie (onregelmatig sinusritme, sinus-irregulariteit) ECG-kenmerken: Dit is een sinusritme waarbij het langste PP-interval minstens 10% langer is dan het kortste, binnen 10 seconden. In plaats van PP-interval kan men ook kijken naar het RR-interval; dit is bij gelijkblijvende PQ-tijd ook bruikbaar voor de diagnosestelling.

Bij een respiratoire aritmie stijgt de frequentie bij inspiratie; bij de expiratie daalt de frequentie. Hierin zit dan ook een vast patroon. Behandeling: Behandeling vindt niet plaats.

Verklaring: Een sinusaritmie kan wel voorkomen bij coronairvatziekten, maar ook bij gezonde jonge mensen die bijvoorbeeld persen en bij kinderen en volwassenen tijdens het in- en uitademen. Hierbij is het een normale bevinding. De hartfrequentie kan stijgen bij inademing en dalen bij uitademing, door veranderingen van de intra-thoracale drukken tijdens het ademen, met als gevolg een wisselende vulling van het hart. Bij oudere volwassenen kan het een uiting zijn van coronaire vaatziekten. Bijzonderheden: Het is een meestal onschuldige variatie op het regelmatige sinusritme. Het kan ook voorkomen bij een Sick Sinus Syndroom (zie aldaar). Palpatie van de pols: De frequentie varieert. De pols is irregulair. Er is een wisselende vulling, die dus ongelijkmatig is. 281

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

5 AV-blok

eerste graads AV-block

klepgebreken, ten gevolge van medicatie, na hartoperatie, bij cardiale ischemie en bij hartinfarct.

De AV-knoop en de bundel van His geleiden de supra-ventriculaire prikkels van de atria en ventrikels. In de AV-junctie vindt een vertraging van de prikkel plaats, om de atria de tijd te geven zich voldoende te ledigen richting ventrikels, waarna de ventrikels gedepolariseerd worden en contraheren.

Palpatie van de pols: De polspalpatie geeft dezelfde waarden als bij een sinusritme. Behandeling: Bij een normaal sinusritme en een 1e graads-AVblok is behandeling van het blok niet noodzakelijk.

Is de prikkeloverdracht van de atria naar de ventrikels via de AV-junctie belemmerd, dan spreken we van een AV-blok. Men onderscheidt verschillende gradaties, die voor de circulatie ook steeds problematischer kunnen worden. De drie gradaties AV-blokken zijn: ❚ 1e Graads-AV-blok; ❚ 2e Graads-AV-blok, type I en type II; ❚ 3e Graads-AV-blok.

5b 2e graads-AV-blok, type I, ook wel Wenckebach-blok of Mobitz I genoemd ECG-kenmerken: Hierbij is de prikkelgeleiding door de AV-knoop wisselend geblokkeerd. Opvallend is dat de PQtijd steeds langer wordt, totdat er een QRS-complex uitvalt. Vervolgens begint de cyclus opnieuw. Populair gezegd: de PQ-tijd wordt steeds langer en niet elke P wordt opgevolgd door een QRScomplex; er zijn dus meer P’s dan QRS’en.

5a 1e graads-AV-blok ECG-kenmerken: Vertraagde AV-geleiding met een 1:1-geleiding. PQ-interval (tijd) langer dan 0,20 seconde; verder is het sinusritme overigens normaal.

Verklaring: In het AV-gebied is een storing in de geleiding, waarvan de oorzaak verschillend kan zijn. De oorzaken zijn hetzelfde als bij een le graads-AV-blok.

Verklaring: De AV-geleiding is langer dan de normale geleidingstijd, te weten langer dan 0,20 seconde. Deze variatie komt aangeboren voor, bij degeneratie van het AV-junctiegebied, ontstekingen in het AV-junctiegebied, myocarditis, in samenhang met

Bijzonderheden: Uiterlijk is er niets aan de persoon te merken, 282

7 Circulatie en resuscitatie

hoewel bij een sterke vermindering van het aantal QRS-complexen de pompfunctie van het hart achteruitgaat en de patiënt duizelig kan worden en zelfs kan wegvallen. Het ritme kan men verder nog typeren met de verhouding van het aantal P’s en QRS’en; uitgesproken wordt het als ‘een 5 op 4, tweedegraads-AV-blok, type I’. Een AV-blok is niet per definitie regelmatig, cyclisch voorkomend; er kan zeer veel verschil zitten in de cycli.

tweede graads AV-block type I (Wenckenbach)

5c 2e graads-AV-blok, type II, ook wel Mobitz II genoemd ECG-kenmerken: Hierbij is de prikkelgeleiding door de AV-knoop af en toe geblokkeerd. De PQ-tijd blijft steeds hetzelfde. Verklaring: In het AV-gebied is een storing in de geleiding, waarvan de oorzaak verschillend kan zijn. De oorzaken zijn hetzelfde als bij een eerstegraads-AVblok, hoewel het ook een ouderdomsverschijnsel kan zijn. Dit type komt voor bij een anteroseptaal myocard-infarct. Het kan snel overgaan in een derdegraads-AV-blok.

Palpatie van de pols: In eerste instantie zal de pols nagenoeg gelijk zijn aan de pols bij een sinusritme. Bij uitval van een QRS-complex ontstaat geen polsgolf; de daaropvolgende polsgolf is vaak voller, door de langere vullingstijd van de ventrikels. Behandeling: Behandeling vindt plaats op basis van het klinisch beeld. Bij een inadequate circulatie dient het protocol bradycardie gevolgd te worden.

Bijzonderheden: Uiterlijk is ook hier, evenals bij het tweedegraadsAV-blok type I, niets aan de persoon te merken, hoewel bij een vermindering van het aantal QRStweede graads AV-block type II (Mobitz II)

283

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige 5d 3e graads-AV-blok of totaal AV-blok

complexen de pompfunctie van het hart achteruitgaat en de patiënt duizelig kan worden en zelfs kan wegvallen; gelukkig komt dit weinig voor. Het ritme kan men verder nog typeren met de verhouding van het aantal P’s en QRS’en; uitgesproken wordt het als ‘een 2 op 1, tweedegraads-AV-blok’. Een 2e graads-AV-blok is niet per definitie cyclisch; er kan zeer veel verschil in zitten. De kans dat dit type blok overgaat in een derdegraads-AV-blok is groot.

ECG-kenmerken: Hierbij faalt de prikkelgeleiding naar de ventrikels volledig. Het wordt daarom ook wel een totaal blok genoemd. Bij deze storing wordt een prikkel uit de atria niet voortgeleid naar de ventrikels, waardoor er in eerste instantie een ritme ontstaat van alleen P-toppen. Bij een goede reactie van een beneden de blokkade liggende myocardcel ontstaat daar vervolgens een escaperitme, een ontsnappingsritme. De frequentie is vrijwel altijd lager dan 40 per minuut. Er is dus geen relatie tussen de P’s en de QRS’en; het aantal P’s is (veel) groter dan het aantal QRS’en.

Palpatie van de pols: In eerste instantie zal de pols nagenoeg gelijk zijn aan de pols bij een sinusritme. Bij de uitval van een QRS-complex ontstaat geen polsgolf; de daaropvolgende polsgolf is vaak voller, door de langere vullingstijd van de ventrikels.

Verklaring: Het geleidingssysteem is niet in staat om prikkels te geleiden van atria naar ventrikels, waardoor een beneden de blokkade liggende myocardcel de kans krijgt gangmaker te worden voor de ventrikels (escaperitme). Voor de oorzaken: zie het tweedegraads-AV-blok.

Behandeling: Evenals bij 2e graads-AV-blok type I is dit afhankelijk van de cardiac output, het hartminuutvolume. Zo nodig dient het protocol bradycardie gevolgd te worden.

Bijzonderheden: De vorm van de escapeslagen hangt af van de plaats waar de escapeprikkel ontstaat. Dit kan in het lagere gedeelte van de AV-junctie zijn, maar het kan ook in een willekeurige cel in een van de ventrikels zijn. Veelal komt een prikkel uit een ventrikel. Een escaperitme uit de AV-junctie wordt

derde graads AV-block

284

7 Circulatie en resuscitatie

6 Atriumflutter (boezemflutter, atriumfladderen, boezemfladderen)

junctie-escaperitme genoemd (oude term: nodaal escaperitme). Deze frequentie ligt tussen de 40 en 60 per minuut. Hoe lager het escaperitme ligt, hoe lager ook de frequentie is. We spreken dan van een ventriculair escaperitme of idioventriculair ritme. De frequentie hiervan ligt tussen de 20 en 40 per minuut. Het spreekt voor zich dat deze trage ritmes van invloed zijn op de pompfunctie van het hart. Omdat ventrikeldepolarisatie niet via de bundel van His tot stand komt, is het QRS-complex vrijwel altijd vreemd van vorm en verbreed (>0,12 sec) (VVV). De vorm van de Ptoppen is normaal (voorzover ze te zien zijn). Er is geen relatie tussen de P-toppen en de QRS’en. Het ritme is vrijwel altijd te laag en leidt tot duizeligheid en/of collaberen van de persoon in kwestie. Deze escapeslagen moeten niet als PVC’s betiteld worden.

ECG-kenmerken: Er zijn geen P-toppen, maar wel zogenoemde fluttergolven. Deze zijn regelmatig van vorm, tijd en amplitude en treden op met een frequentie van 250 - 350 per minuut. Er is geen iso-elektrische lijn tussen de golven. Verklaring: In het atrium is een gebied ontstaan waar een depolarisatiefront snel ‘in een kringetje rondtolt’. Vanuit dit gebied (plaatselijke cirkeltachycardie) worden snel opeenvolgende impulsen aan de rest van het atrium en de AV-knoop afgegeven. Het kan ook zo zijn dat een centrum in een frequentie van ongeveer 300 per minuut prikkels afgeeft. Meestal bestaat hierbij een 2e graads-blok. Een probleem ontstaat als door een 2:1- of 1:1-AV-geleiding hoge hartfrequenties optreden. Deze hartritmes zijn dan ook niet meer te diagnosticeren als boezemfladderen en worden derhalve Supra Ventriculaire Tachycardieën (SVT’s) genoemd. Het boezemfladderen komt voor bij aandoeningen van de coronairarteriën, reumatoïde artritis, bij een hartinfarct, bij hartklepproblemen, longembolieën en bij stomptrauma van het hart.

Palpatie van de pols: De polsgolf is sterk afhankelijk van de hartfrequentie. Bij een hartfrequentie van bijvoorbeeld 50 per minuut is de polsslag regulair, heftig en gelijkmatig. Naarmate de frequentie daalt, kan zelfs de vulling per slag stijgen, maar de totale cardiac output daalt, met als gevolg duizeligheid of eventueel collaps. Behandeling: Dit hangt af van de cardiac output en vanzelfsprekend van het onderliggende lijden. Zie hiervoor in elk geval het protocol bradycardie.

Bijzonderheden: De fluttergolven hebben de vorm van de tanden

Atriumflutter met 4:1-blok

285

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Atriumflutter met wisselend blok

van een zaag (zaagtand); hoeveel fluttergolven er ontstaan voordat er een QRS-complex komt, is niet te voorspellen; het kunnen er 2, 3, 4 of elk ander denkbaar getal zijn. Wel is het zo dat bij te weinig doorgeven van de boezemprikkels de QRS-frequentie afneemt en iemand duizelig kan worden, door een te lage cardiac output. Evenzo kan een te lage cardiac output ontstaan bij een te hoge ventrikelfrequentie; ook daarbij daalt het HMV. In ernstige gevallen leidt boezemfladderen tot decompensatio cordis of shock.

is, dan moet ondersteunende thoraxcompressie worden toegepast; indien de GCS≤8, moet u cardioverteren conform protocol.

7 Atriumfibrilleren (boezemfibrilleren) ECG-kenmerken: Er zijn geen P-toppen, de basislijn is onrustig (fibrillatiegolven) of strak; het ritme is volledig irregulair. Het RR-interval wisselt van slag tot slag.

Palpatie van de pols: Hierbij zijn enkele mogelijkheden. 1❚ Hoge hartfrequentie: hoge polsfrequentie, regulair, matige vulling, gelijkmatig; 2❚ Lage hartfrequentie: lage polsfrequentie, regulair, normale tot heftige pols, gelijkmatige vulling; Het AV-blok kan ook wisselend zijn. Daardoor ontstaan: 3❚ Irregulaire pols, gelijkmatige tot meestal normale vulling, ongelijkmatige vulling.

Verklaring: Er zijn geen P-toppen doordat de vele cellen in de atria hun coördinatie kwijt zijn. Er heerst een volledige chaos en desorganisatie in de atria. Prikkels worden in vaak vele verschillende ectopische centra in het atrium gegenereerd met een zeer hoge frequentie (>350 per minuut). Af en toe is er een prikkel die door het AV-gebied wordt voortgeleid naar de ventrikels, waarna een normaal QRS-complex ontstaat. Boezemfibrilleren is aangeboren, of ontstaat door bijvoorbeeld een myocardinfarct, aangeboren hartafwijkingen, coronair lijden, decompensatio cordis, chronische pericarditis, afwijkingen in de elektrolythuishouding (met name hypokaliëmie), bij hypothermie of bij schildklierafwijkingen; soms wordt het gezien bij gebruik van genotmiddelen als alcohol en nicotine; het kan ook voorkomen op oudere leeftijd.

Behandeling: Bij een te trage hartactie wordt gehandeld volgens het protocol bradycardie. Atropine is hierbij het geïndiceerde medicament. Bij een tachycardie met een te lage cardiac output wordt gehandeld volgens het protocol tachycardie met smalle complexen. Valsalva en carotis-massage zijn naast de medicamenteuze therapie de voorgeschreven behandeling. Is de circulatie van de patiënt zo slecht dat de carotis pols niet palpeerbaar 286

7 Circulatie en resuscitatie Palpatie van de pols: De frequentie wisselt bij boezemfibrilleren van persoon tot persoon. Men kan tachycard zijn, maar evengoed bradycard. Bij een tachycardie zal de pols irregulair zijn, matig gevuld, en tevens ongelijkmatig. Bij een normale frequentie is de pols irregulair, bijna normaal gevuld, ongelijkmatig. Bij een bradycardie is de pols irregulair, normaal gevuld tot iets meer gevuld, ongelijkmatig. De ongelijkmatigheid hangt sterk af van de tijd tussen twee ventrikelsystoles. Is die tijd tussen twee systoles kort en komt de daaropvolgende systole later in de tijd, dan is de pols zeer ongelijkmatig gevuld. Kenmerkend bij dit ritme is het polsdeficit; niet elke hartslag wordt aan de pols gevoeld.

Bijzonderheden: De lijn tussen de QRS-complexen is trillerig, sidderig, wiebelig; de ventrikelfrequentie is vaak aan de hoge kant. Duizeligheid kan optreden bij te langzame of snelle ritmes. Is het boezemfibrilleren chronisch, dan voelt de patiënt zich vaak moe. Doordat er geen contractie plaatsvindt in de atria, zullen de ventrikels niet actief gevuld worden. Omdat de vulling van de ventrikels vanuit de atria voor het grootste gedeelte (70%) passief geschiedt, is de daling van het HMV bij atriumfibrilleren met een normale frequentie relatief gering. De gevaren van langer bestaand atriumfibrilleren liggen in het ontstaan van angina pectoris en decompensatio cordis door het chronisch verminderde HMV. Ook ontstaan in de trage bloedstroom in de fibrillerende atria makkelijk stolsels (trombi) die, wanneer zij in de bloedbaan terechtkomen, als embolieën kunnen gaan werken. De hartslag is onregelmatig. Het QRS-complex is smal. Aan de pols zijn niet alle hartslagen te voelen. Er is een polsdeficit. Dat wil zeggen dat de hartfrequentie hoger is dan de polsfrequentie. De hartfrequentie hangt af van de AV-geleiding; er kunnen bradycardieën optreden, maar ook tachycardieën. Vaak gebruiken deze patiënten medicamenten, voorgeschreven door hun arts om een hoge hartfrequentie te verlagen. Bij een zeer hoge hartfrequentie kan het moeilijk zijn boezemfibrilleren te herkennen, hoewel het ritme irregulair is. Meestal wordt dan de verzamelnaam SVT gehanteerd.

Behandeling: De behandeling hangt af van de frequentie. Het protocol bradycardie en tachycardie met smalle complexen komt in aanmerking. Het gebruik van adenosine is gecontraindiceerd. Bij boezemfibrilleren kan door het gebruik hiervan kamerfibrilleren onstaan.

atriumfibrilleren

287

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Supra Ventriculaire Tachycardie

8 Supra-Ventriculaire Tachycardie (SVT) Palpatie van de pols: Hierbij is de frequentie hoog en regulair, met een gelijkmatige vulling. Hoe hoger de hartfrequentie, hoe minder de vulling wordt. Bij zeer hoge frequenties daalt het HMV en kan de patiënt duizelig worden of collaps hebben.

ECG-kenmerken: Er zijn geen of sterk afwijkende P-toppen herkenbaar, de QRS-complexen zijn smal, de frequentie is groter dan 100 per minuut. Verklaring: Een SVT is een verzamelnaam voor de ritmes die supra-ventriculair (boven de ventrikels) ontstaan. Deze term wordt gebruikt als uit de monitorstrook niet duidelijk is op te maken waar de prikkel ontstaan is.

Behandeling: De behandeling hangt af van de hemodynamische consequenties. Behandeld wordt volgens het protocol tachycardie met smalle complexen.

Een SVT kan ontstaan in: 1 De atria; ❚2 De AV-junctie; ❚3 Aangeboren extra bundels tussen de atria en ventrikels. Ontstaat de SVT plotseling en eindigt deze ook plotseling, dan spreken we van een Paroxysmale (aanvalsgewijze) Supra-Ventriculaire Tachycardie (PSVT). De duur van een aanval kan variëren van seconden tot dagen. Een SVT wordt veroorzaakt door afwijkingen in de coronairarteriën, klepafwijkingen, myocarditis, hyperthyreoïdie, gebruik van genotmiddelen (alcohol en nicotine) en andere cardiale afwijkingen.

288

7 Circulatie en resuscitatie

9 Premature complexen

9a Prematuur Atrium-Complex (PAC) (Prematuur atriaal complex; oude term: supraventriculaire extrasystole, boezemextrasystole)

Een prematuur complex is een vroegtijdig komend QRS-complex op het ECG. Dit complex ontstaat op een moment waarop er geen complex verwacht wordt. De premature complexen kunnen op drie plaatsen in het hart ontstaan: a❚ In de atria: Prematuur Atrium Complex (PAC); b❚ In de AV-junctie: Prematuur Junctie Complex (PJC); c❚ In de ventrikels: Prematuur Ventriculair Complex (PVC).

ECG-kenmerken: Er ontstaat een P-top die te vroeg komt en meestal afwijkend van vorm is. Niet gelijk aan de P die bij een sinusritme voorkomt; de PQ-tijd is meestal verkort (< 0,12 sec); het daaropvolgende QRS-complex is normaal van vorm. Verklaring: Ergens in de atria is een centrum dat een prikkel maakt waardoor de atria gedepolariseerd worden en vervolgens contraheren. Vervolgens vangt de AV-knoop de prikkel op en stuurt deze door naar de ventrikels, waarna er een normaal QRS-complex ontstaat. De PAC’s kunnen verschillende oorzaken hebben, zoals angst, genotmiddelengebruik (koffie, nicotine of alcohol), cardiale afwijkingen (hartinfarct, coronair-vaatlijden), medicijngebruik (bijv. digitalis) of longlijden.

In de oude terminologie gebruikte men voor de PAC wel de benaming Supra-Ventriculaire Extra Systole (SVES) of Boezem Extra Systole (BES); in plaats van over PJC sprak men over een Nodale Extra Systole (NES) en voor PVC gebruikte men de term Ventriculair Extra Systole (VES). Deze termen zijn verouderd en ook niet geheel juist. In de ECG-leer spreekt men niet over systoles, aangezien deze term iets zegt over mechanische activiteit, terwijl het ECG handelt over de elektrische processen die voorafgaan aan de mechanische reactie van het myocard. Voor de PAC en de PJC geldt dat ze niet altijd even gemakkelijk van elkaar te onderscheiden zijn, zeker niet als de hartfrequentie hoog ligt. Daarom worden ze nog vaak aangeduid met SVES.

Bijzonderheden: Soms valt de prikkel zo vroeg, dat de ventrikel nog niet klaar is en er geen QRS-complex ontstaat (een geblokkeerde PAC). De P-top kan soms erg vreemde vormen aannemen. Door deze prikkel wordt de sinusknoop meestal geprikkeld en gaat de sinusknoop vanaf dat moment zichzelf weer klaarmaken voor de volgende prikkelafgifte

sinusritme met PAC’s

289

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige aan de atria. Een PAC is niet alarmerend als het sporadisch voorkomt. Soms is een vroegvallend PAC niet te voelen aan de pols.

eerder komen van ofwel het QRS-complex ofwel de P-top. De oorzaken zijn dezelfde als die van de PAC.

Palpatie van de pols: De pols is vrijwel identiek aan die bij een sinusritme, maar er is eenmalig een irregulariteit, waarbij twee polsgolven snel achter elkaar komen. De eerste is de normale sinusslag, de tweede een minder gevulde PAC, de daaropvolgende is weer een normaal gevulde sinusslag.

Bijzonderheden: Het QRS-complex is hetzelfde als het QRS-complex tijdens sinusritme; de P-top is omgekeerd aan de P-top van het sinusritme, d.w.z. negatief, of is niet zichtbaar. Het onderscheid tussen een PAC en een PJC is soms niet duidelijk zichtbaar, vooral niet als het basisritme een hoge frequentie heeft. Veelal wordt dan de (oude) term SupraVentriculaire Extra Systole (SVES) gebruikt.

Behandeling: Geen behandeling in de ambulancezorgverlening; behandeling van het onderliggend lijden is primair voor de bestrijding van de PAC’s.

Palpatie van de pols: De pols is vrijwel identiek aan die bij een sinusritme; er is echter eenmalig een irregulariteit, waarbij twee golven snel achter elkaar komen. De eerste is de normale sinusslag, de tweede een minder gevulde PJC, de daaropvolgende is weer een normaal gevulde sinusslag.

9b Prematuur Junctioneel Complex (PJC) (oude term: nodale extra systole) ECG-kenmerken: Er zijn twee mogelijkheden: 1 te vroeg vallende negatieve P-top, (meestal) binnen 0,12 sec. gevolgd door een QRS-complex; 2. ❚ te vroeg vallend QRS-complex zonder voorafgaande premature P-top of met een P direct na het QRS-complex.

9c Prematuur Ventriculair Complex (PVC) (oude term: ventriculaire extra systole) ECG-kenmerken: QRS-complex dat vroeger valt dan de te verwachten ontlading, vreemd van vorm en verbreed (VVV)(> 0,12 sec.). ST-T-segment (meestal) in tegenovergestelde richting. Het QRS-complex

Verklaring: In het AV-gebied ontstaat een prikkel die naar de atria en de ventrikels wordt voortgeleid; waar die het eerst aankomt is in het ECG te zien aan het

sinusritme met PJC’s

290

7 Circulatie en resuscitatie ventriculaire trigeminie. Zijn de PVC’s steeds verschillend van vorm, dan worden deze multiforme PVC’s genoemd. Valt de PVC ‘op’ de T van het QRS-complex van het normale ritme, dan spreken we van een R-op-T PVC of Q-op-T PVC. Soms is dit aanleiding tot het ontstaan van een ernstige ritmestoornis, zoals ventrikelfibrilleren. Ontstaan er veel PVC’s achter elkaar (meer dan 3), dan spreken we van een ventriculaire tachycardie (ventrikeltachycardie). Dit is niet ongevaarlijk, omdat de bloeddruk gaat dalen en de patiënt bewusteloos kan raken. Hemodynamisch zijn de consequenties van de PVC’s meestal gering. De vulling van de ventrikels is bij het ontstaan van de PVC nog niet optimaal. Een daling van het HMV treedt pas op als er veel PVC’s voorkomen in een korte periode, of als ze gekoppeld voorkomen (zie VT). De ernst van het ontstaan van PVC’s hangt af van de onderliggende oorzaak.

wordt niet voorafgegaan door een premature Ptop. Verklaring: Ergens in de ventrikels is een centrum dat een prikkel maakt waardoor de ventrikels gaan contraheren. Er vindt meestal geen prikkelgeleiding plaats naar de atria. De oorzaken van de PVC’s kunnen divers zijn: afwijkingen van de coronairarteriën, myocardinfarct, ontstekingen van het myocard, metabole afwijkingen in het hart (hypokaliëmie, acidose), gebruik van genotmiddelen (koffie en nicotine), gebruik van bepaalde medicamenten (digitalis, antidepressiva), afwijkingen van de schildklier (hyperthyreoïdie), stress. Bij een kwart van de populatie komen PVC’s voor zonder aanwijsbare pathologie en zonder consequenties. Bijzonderheden: Het QRS-complex is vreemd van vorm en verbreed (VVV), maar het normale hartritme wordt niet verstoord; het volgende normale QRS-complex komt op het moment waar het normaal met een sinusritme ook zou komen. Na een PVC is er meestal een compensatoire pauze. Een P-top zien we vrijwel nooit (er is er wel één!). Komt een PVC eenmalig voor, dan noemen we deze een solitaire PVC. Komen de normale ‘sinusslag’ en de PVC om en om, dan spreken we van een ventriculaire bigeminie. Komen er twee normale ‘sinusslagen’ en vervolgens de PVC en herhaalt zich dit steeds, dan spreken we van een

Palpatie van de pols: Komt deze stoornis voor bij een normaal sinusritme, dan zal de pols een normale frequentie hebben, en regulair en gelijkmatig zijn tot de PVC ontstaat. De PVC zelf is minder gevuld (indien te voelen aan de pols) en de daaropvolgende ‘slag’ is extra gevuld door de langere tijd tussen de systole van de PVC en de daaropvolgende sinusslag. Dit is typerend voor PVC’s. Bij andere ritmestoornissen met een PVC zal het basisritme op de

sinusritme met PVC’s

291

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige 10c Ventrikel-escapecomplex QRS-complex afwijkend van vorm (d.w.z. afwijkend van QRS-complex tijdens sinusritme). ST-Tsegment (meestal) in tegenovergestelde richting. Het QRS-complex valt later dan verwacht.

voorgrond staan en hangt de pols af van dat basisritme. Behandeling: Behandeling van PVC’s vindt in de ambulancezorgverlening niet plaats. De oorzaak van het ontstaan dient zo nodig behandeld te worden. Slechts bij het ontstaan van VT’s is behandeling conform protocol tachycardie met brede complexen geïndiceerd.

De complexen die hierbij ontstaan, zijn identiek aan de complexen die optreden ten gevolge van prematuriteit, zoals bij PAC’s, PJC’s of PVC’s. Het is ook mogelijk dat de genoemde escapeslagen elkaar steeds opvolgen. Er ontstaan dan ritmes die als volgt genoemd worden: ❚ Komend uit het atrium: een atriumritme of atriaal ritme; de frequentie is lager dan 60 per minuut; ❚ Komend uit de junctie: een junctieritme; de frequentie ligt tussen de 40 en 50 per minuut; ❚ Komend uit de ventrikel: een ventrikelritme; de frequentie is lager dan 40 per minuut.

10 Escapecomplexen en escaperitmes Escapecomplexen zijn activaties van een myocardcel die een P-top of een QRS-complex geven, die optreden als het normale basisritme uitvalt. De P-top of het QRS-complex valt later dan de verwachte ontlading van het basisritme. Deze complexen kunnen optreden in: ❚ Het atrium: atrium-escapecomplex ❚ De junctie: junctie-escapecomplex ❚ Het ventrikel: ventrikel-escapecomplex

10d Atriaal ritme (boezemritme) ECG-kenmerken: Afwijkende (van het normale sinusritme) P-toppen, waarbij de frequentie van de P-toppen niet hoger ligt dan ongeveer 60 per minuut en de QRS-complexen van normale breedte zijn (gelijk aan het QRS-complex bij het sinusritme). Wordt het ritme gezien, zonder perioden van normaal sinusritme, dan is het vaak moeilijk te onderscheiden van het normale sinusritme.

Deze drie vormen kunnen als volgt worden beschreven.

10a Atrium-escapecomplex Meestal negatieve P-top, PQ-interval > 0,12 sec. (meestal), QRS-T-complex van dezelfde vorm als tijdens sinusritme. De P-top valt later dan de verwachte sinusimpuls.

Verklaring: De prikkel die gangmaker is voor het hart, ontstaat in een atrium. Dit ritme kan ontstaan indien de sinusknoop een te lage frequentie heeft.

10b Junctie-escapecomplex Negatieve P-top < 0,12 sec., gevolgd door een QRS-complex. Het QRS- complex (normaal van vorm) valt later dan de verwachte ontlading.

Bijzonderheden: Het QRS-complex is gelijk aan QRS-complexen tijdens het sinusritme; de P-top is afwijkend vergeleken met de P-top van het sinusritme; de P-top kan zowel positief als negatief zijn of een combinatie daarvan. 292

7 Circulatie en resuscitatie Palpatie van de pols: Deze is vergelijkbaar met het atriumritme, alleen zal de frequentie nog iets lager liggen en de vulling mogelijk iets minder zijn.

Palpatie van de pols: De pols is vertraagd, regulair, met een vrijwel normale en gelijkmatige vulling. Behandeling: Bij een normale cardiac output wordt geen therapie toegepast; anders handelen volgens het protocol bradycardie.

Behandeling: Bij een normale cardiac output wordt geen therapie toegepast; anders handelen volgens het protocol bradycardie.

10e Junctioneel ritme (junctieritme, nodaal ritme)

10f Ventrikel-escaperitme of idioventriculair ritme

ECG-kenmerken: Geen P-toppen, of negatieve P-toppen voor of na het QRS-complex, waarbij de frequentie van de P-toppen tussen 40 en 50 per minuut ligt en de QRS-complexen van normale breedte zijn (gelijk aan het QRS-complex bij het sinusritme).

ECG-kenmerken: Een ritme met QRS-complexen die vreemd van vorm en verbreed (> 0,12 sec.) zijn. Het QRScomplex wordt niet voorafgegaan door een P-top. De frequentie ligt meestal tussen de 20 en 40 per minuut.

Verklaring: De prikkel die gangmaker is voor het hart, ontstaat in het AV-gebied en gaat meestal naar atria en ventrikels; waar die het eerst aankomt, is in het ECG te zien aan het eerder komen van ofwel het QRS-complex ofwel de P-top.

Verklaring: Bij een ventrikelritme ligt het ectopisch centrum in een ventrikel. Het centrum begint te vuren als de prikkels van hoger gelegen centra de ventrikels niet bereiken. Veelal wordt het ritme een idioventriculair ritme genoemd. De oorzaken van een idioventriculair ritme zijn meestal ernstig. Het kan ontstaan door een myocardinfarct, hogere AV-blokken, uitgevallen of onderdrukte sinusknoop-activiteit, digitalisintoxicatie.

Bijzonderheden: Het QRS-complex is gelijk aan het QRS-complex tijdens het sinusritme; de P-top is omgekeerd aan de P-top van het sinusritme, d.w.z. negatief of niet te zien, omdat die verscholen is in het QRScomplex.

junctioneel ritme

293

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

idioventriculair ritme

Hemodynamisch kan dit ritme ernstige consequenties hebben. De cardiac output kan dalen en duizeligheid veroorzaken, of collaps of bewusteloosheid.

complex wordt niet voorafgegaan door een P-top. De frequentie ligt meestal tussen de 60 en 100 per minuut.

Palpatie van de pols: De frequentie is laag tot zeer laag, regulair; de vulling van de pols is verlaagd, maar gelijkmatig. Bij een zeer lage frequentie kan duizeligheid of collaps optreden.

Verklaring: Bij een versneld idioventriculair ritme ligt het ectopisch centrum in een ventrikel. Qua ontstaan is het vergelijkbaar met het â&#x20AC;&#x2DC;normaleâ&#x20AC;&#x2122; idioventriculaire ritme. Het treedt vaak in aanvallen op.

Behandeling: De behandeling is gericht op verbetering van het onderliggend lijden. Symptomatisch handelt men volgens het protocol bradycardie. Denk erom dit ritme niet te behandelen alsof het een VT is; dus geen Amiodaron.

Palpatie van de pols: De pols is 60 - 100 per minuut, regulair, redelijk gevuld, gelijkmatig. Behandeling: Waardoor het ritme ontstaat is niet altijd met zekerheid te zeggen. Het kan een escaperitme zijn; dan behandelt u het alleen als er hemodynamische problemen ontstaan. Is het een storing

11 Versneld idioventriculair ritme ECG-kenmerken: Een ritme met QRS-complexen die vreemd van vorm en verbreed (> 0,12 sec.) zijn. Het QRS-

versneld idioventriculair ritme

294

7 Circulatie en resuscitatie Verklaring: De VT bestaat uit een korte of lange reeks ventriculaire slagen. Meestal gaat de prikkel uit van een cel in de ventrikels; in het algemeen ontstaat er een re-entrycircuit in de rand van een infarctgebied. De oorzaken zijn o.a. het hartinfarct, ontstekingen aan het hart, onderkoeling, medicijnvergiftiging, elektrische ongevallen.

vanuit een cel in de ventrikel, die daarmee de normale sinusactiviteit overschaduwt, dan is behandeling binnen de ambulancezorgverlening ook zelden noodzakelijk. Slechts bij hemodynamische ontsporing dient men in te grijpen.

12 Ventriculaire tachycardie

Bijzonderheden: De cardiac output zal bij deze ritmestoornis gaan dalen. Duizeligheid of collaps is het gevolg. Collaberen komt frequent voor. Hiermee is het een gevaarlijke ritmestoornis, die behandeld dient te worden, afhankelijk van de cardiac output. Het risico is aanwezig dat er een ventrikelflutter ontstaat, gevolgd door ventrikelfibrilleren.

ECG-kenmerken: Een snelle opeenvolging van ten minste 3 ventriculaire complexen (PVCâ&#x20AC;&#x2122;s), vreemd van vorm en verbreed (> 0,12 sec.). De frequentie ligt boven de 100 per minuut. Het QRS-complex wordt niet voorafgegaan door een P-top, dan wel heeft er geen relatie mee; dit heet AV-dissociatie. Als P-toppen te zien zijn die in een veel lagere frequentie dwars door de VT lopen, dan bewijst dit dat het echt om een VT gaat. De prikkel uit het atrium wordt soms voortgeleid naar de ventrikel en er ontstaat een smal QRS-complex; dit wordt de capture beat genoemd. Ook kunnen de atriale en de ventriculaire prikkel samen komen en een mengcomplex vormen; dit heet een fusieslag. De capture beat en de fusieslag zijn bewijzend voor een AV-dissociatie. De ventrikelfrequentie ligt meestal tussen de 140 en 200 per minuut.

Palpatie van de pols: Hoge frequentie, regulair, slechte tot zeer slechte vulling, mede afhankelijk van de frequentie, meestal gelijkmatig. Behandeling: Conform het protocol tachycardie met brede complexen.

ventriculaire tachycardie

295

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

13 Ventrikelflutter (kamerfladderen, ventrikelfladderen)

ventrikelflutter

ECG-kenmerken: Hierbij zien we continue golven, regelmatig in vorm en tijd, met grote amplitude (uitslag), waarbij geen onderscheid gemaakt kan worden tussen QRS-complex en ST-T-segment. Tussen de fluttergolven wordt geen iso-elektrische lijn gezien.

14 Torsade de Pointes

Verklaring: Deze ritmestoornis ontstaat meestal ten gevolge van een ventriculaire tachycardie en gaat over in ventrikelfibrilleren .

Verklaring: Waarschijnlijk zijn er enkele focussen in de ventrikels die prikkels afgeven. Als oorzaken zijn beschreven: hartinfarct, ontstekingen aan het hart, onderkoeling, medicijnvergiftiging, elektrische ongevallen. Ook patiĂŤnten met een verlengd QT syndroom neigen tot deze ritmestoornis.

ECG-kenmerken: De QRS-complexen lijken van richting te veranderen en wel op zodanige wijze dat het op de ritmestrook lijkt alsof ze om een basislijn draaien.

Bijzonderheden: Dit ECG-beeld is niet goed te onderscheiden van een VT met een hoge frequentie.

Bijzonderheden: De symptomen die meestal van voorbijgaande aard zijn kunnen variĂŤren van een levensbedrei-

Palpatie van de pols: Hierbij is geen pols meer te voelen. Behandeling: Conform het protocol polsloze (ventriculaire) tachycardie met brede complexen.

Torsade de Pointes

296

7 Circulatie en resuscitatie infarct, ontstekingen aan het hart, onderkoeling, medicijnvergiftiging, elektrische ongevallen.

gende aritmie, waarbij snel handelen noodzakelijk is, tot lichte duizeligheidsklachten. Palpatie van de pols: Hierbij is geen pols te voelen. Behandeling: Behandeling conform het protocol ventrikelfibrilleren/polsloze ventriculaire tachycardie.

Bijzonderheden: Het is een levensbedreigende aritmie, waarbij snel handelen noodzakelijk is.

15 Ventrikelfibrilleren (kamerfibrilleren)

Behandeling: Behandeling conform het protocol ventrikelfibrilleren/polsloze ventriculaire tachycardie.

Palpatie van de pols: Hierbij is geen pols te voelen.

ECG-kenmerken: Er zijn geen normale QRS-complexen. Wel zijn er irreguliere uitslagen, wisselend in tijd, vorm en grootte. Verklaring: Er is een complete chaos in de prikkelvorming in de ventrikels. Als oorzaken zijn beschreven: hartventrikelfibrilleren

ventrikelfibrilleren

297

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

asystolie

16 Asystolie

17 Sick Sinus Syndroom

ECG-kenmerken: Er zijn geen uitslagen op het ECG herkenbaar. De basislijn is bijna recht.

ECG-kenmerken: Een ritme met afwisselend bradycardieën, normale frequenties en tachycardieën.

Verklaring: Er is geen elektrische activiteit in het ECG te herkennen. Het ECG vertoont een bijna horizontaal beeld zonder uitslagen.

Verklaring: Het Sick Sinus Syndroom is strikt genomen geen ritme- of geleidingsstoornis op zich, maar een afwijking in de sinusknoop, waarbij ritmes kunnen ontstaan variërend van brady- tot tachycardie. Een probleem bij de behandeling is dat, als er medicatie gegeven wordt voor tachycardieën, mogelijk ook de prikkel die de bradycardieën veroorzaakt (een soort escaperitme) uitgeblust wordt. Hierdoor kan een asystolie optreden.

Bijzonderheden: Om er zeker van te zijn dat het om een asystolie gaat en om (fijn) ventrikelfibrilleren uit te sluiten, is het noodzakelijk bij een quick-look de paddles te verplaatsen, te weten onder het linker sleutelbeen en rechts van het sternum (90 graden roteren). Bij voorkeur verkrijgt men een monitor-ECG via de kabels, maar het verkrijgen hiervan mag niet ten koste gaan van het tijdstip van defibrilleren. Ook bij een kabelafleiding dient u meerdere afleidingen na te gaan om ventrikelfibrilleren uit te sluiten.

Palpatie van de pols: Dit hangt af van het actuele ritme. Behandeling: Afhankelijk van het aanwezige hartritme en de cardiac output. In de ambulancezorgverlening is behandeling niet vaak nodig. Een reactie op sinus carotis-massage treedt zelden op; evenzo een reactie op toediening van atropine.

Palpatie van de pols: Hierbij is geen pols te voelen. Behandeling: Behandeling vindt plaats volgens het protocol asystolie.

298

7 Circulatie en resuscitatie

ST-stijging bij een sinusritme

18 ST-elevatie / ST-depressie hangt af van de ECG-afleiding die men gekozen heeft. Veelal duidt dit op een hypoxie van een deel van het myocard. Deze ECG-beelden kunnen echter ook andere oorzaken hebben. Afwezigheid van een ST-elevatie of -depressie wil niet zeggen dat er geen hypoxie is.

ST-elevaties of -depressies zijn geen ritme- of geleidingsstoornissen. Een ST-afwijking kan wijzen op een ventriculaire repolarisatiestoornis. ECG-kenmerken: ST-elevatie of -depressie, die bij meerdere hartritmes tot uiting kan komen, is goed zichtbaar bij een normaal sinusritme. Bij snelle ritmes is de elevatie of depressie soms moeilijk te zien, doordat de QRS-complexen zo dicht bij elkaar liggen, dat de overgangen van het QRS-complex via de ST naar de T-top bij tijden niet goed zichtbaar zijn. Ook bij verbrede complexen is het moeilijk te zien, omdat er al een storing in het ECG aanwezig is.

Bijzonderheden: Soms vermindert een ST-elevatie of -depressie na toediening van O2, ongeacht de hoogte van de saturatie en het geven van kortwerkende nitraten. Palpatie van de pols: Conform het actuele ritme. Uitvoering: Deze vindt plaats op geleide van de werkdiagnose die gesteld is bij de patiĂŤnt. ST-veranderingen kunnen helpen bij het stellen van de werkdiagnose.

Verklaring: Er is een storing in de repolarisatie van de ventrikels. Dit uit zich in een verhoging of verlaging van het ST-segment. De verhoging of verlaging

ST-daling bij een sinusritme

299

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

ST-stijging bij boezemfibrilleren

19 Bundeltakblokken

Bijzonderheden: Het bundeltakblok kan bij meerdere hartritmes voorkomen. Voorbeelden zijn het sinusritme, boezemfladderen en boezemfibrilleren. Er zijn rechter en linker bundeltakblokken, hoewel die op de monitor-ECG niet goed te detecteren zijn. Vanzelfsprekend kunnen ook combinaties voorkomen, zoals sinusritme met 1e graads- AV-blok met een bundeltakblok. Of het werkelijk om een blok gaat, is niet te bewijzen op het 3 afleidingenECG. Daarom wordt ook vaak gesproken van een intra-ventriculaire geleidingsstoornis.

(aberrante geleiding, intra-ventriculaire geleidingsstoornis) ECG-kenmerken: De geleiding door het bundeltaksysteem is abnormaal, waardoor het QRS-complex afwijkend van vorm is en verbreed. Verklaring: Door blokkering van de geleiding in een bundeltak of een deel hiervan, zal de prikkel ten dele buiten de bundel om, door de spier gaan. De depolarisatie duurt daardoor langer en de route van het depolarisatiefront door de ventrikels is abnormaal. Hierdoor is het QRS-complex te breed en abnormaal van vorm.

Palpatie van de pols: Conform het actuele ritme. Behandeling: Bij de behandeling staat het basisritme voorop en wordt conform de daarvoor geldende protocollen behandeld. sinusritme met bundeltakblok

300

7 Circulatie en resuscitatie

20 Elektro-Mechanische Dissociatie (EMD)

21 Ritmestoornissen bij patiënten met een pacemaker

ECG-kenmerken: Hiervoor zijn geen specifieke kenmerken aan te geven. Een EMD kan bij elk hartritme voorkomen.

Een interne pacemaker is een onderhuids aangebracht prikkelapparaat, dat via op of in het hart aangebrachte elektrodes het hart elektrisch stimuleert. Met een pacemaker kunnen de gevolgen van sommige ritme- en geleidingsstoornissen worden behandeld, zoals: ❚ Eerste-, tweede- of derdegraads-AV-blokken; ❚ Sick sinus-syndroom; ❚ Tachy-aritmieën; ❚ Bundeltakblok.

Verklaring: EMD houdt in dat er wel elektrische activiteit is, maar dat deze niet tot output leidt. De EMD wordt wel onderscheiden in echte EMD, ook wel PEA (Pulsless Electrical Activity) genoemd, en een EMD-achtig beeld. In het laatste geval contraheert het hart wel, maar is er geen output waarneembaar door een verbloeding of obstructie in het outflow-traject. Deze obstructie kan het gevolg zijn van een grote longembolie, een harttamponade of een spanningspneumothorax.

Bij patiënten kan de aanwezigheid van een pacemaker meestal worden afgeleid uit de ritmestrook. Pacemakers geven hierop namelijk karakteristieke uitslagen te zien, de zogenoemde spikes. Een pacemaker kan defect raken; deze kan op onjuiste momenten of met een verkeerde frequentie gaan prikkelen of zelfs helemaal uitvallen. Als gevolg hiervan wordt een reeds bestaande ritmestoornis niet meer adequaat behandeld of er ontstaat zelfs een nieuwe (kunstmatige) ritmestoornis. Wanneer een pacemaker bijvoorbeeld in de vulnerabele periode prikkelt, kan ventrikelfibrilleren ontstaan. Het is dus voor de behandeling van circulatiestoornissen uiterst belangrijk dat u weet of een patiënt een pacemaker heeft. Informatie hierover is te verkrijgen door: ❚ De patiënt of de familie ernaar te vragen; ❚ De pacemaker-informatiekaart, die iedere pacemakerpatiënt behoort te dragen, te lezen; ❚ Te voelen naar de onderhuidse aanwezigheid van een pacemaker. Deze is meestal in de linkerschouder- of okselregio te vinden; ❚ Te letten op de aanwezigheid van spikes op de ritmestrook.

Het ECG geeft dus niets weer over de mechanische actie van het hart. Het ECG kan een sinusritme vertonen, maar theoretisch is elk ritme mogelijk. Het kernprobleem blijft het ontbreken van cardiac output. Bijzonderheden: De echte EMD laat zich niet behandelen. In situaties die lijken op een EMD, zoals longembolie, harttamponade en spanningspneumothorax, die de output belemmeren, is behandeling soms wel mogelijk. Zie hiervoor de relevante protocollen. Palpatie van de pols: Bij palpatie zal er geen output gevoeld worden. Behandeling: Zie hiervoor het protocol EMD.

Naast de permanente inwendige pacemaker is er ook de uitwendige pacemaker. De technieken en 301

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

indicaties voor extern pacen worden later in dit hoofdstuk besproken.

pacemakerritme met spikes

verstoord raakt en de perfusie en de oxygenatie van de perifere weefsels onvoldoende wordt. Door het tekort aan zuurstof treedt een voortschrijdende stoornis in de cel- en orgaanfunctie op, die tot ernstige en uiteindelijk onomkeerbare orgaanschade en tot de dood kan leiden. Shock is daarom een direct levensbedreigende situatie, die een onmiddellijke behandeling vereist. Op fysiologische gronden kunnen vier grote groepen onderscheiden worden: 1. ❚ Hypovolemische shock bij een tekort aan circulerend volume; 2. ❚ Cardiogene shock bij een stoornis in de pompfunctie van het hart; 3. ❚ Obstructieve shock bij een mechanische obstructie in de circulatie; 4. ❚ Distributieve shock bij een stoornis in de perifere circulatie, vooral door abnormale vaatverwijding. Combinaties van verschillende mechanismen komen voor.

Behandeling: De wijze waarop u circulatiestoornissen bij een patiënt met een interne pacemaker moet behandelen, hangt af van de stoornis. U behandelt elke stoornis volgens de daarvoor geldende richtlijnen. Wanneer het noodzakelijk is een patiënt met een interne pacemaker te defibrilleren, moet u er wel goed op letten dat de pacemaker niet wordt beschadigd. Daarvoor is het noodzakelijk dat u de paddles niet te dicht bij de pacemaker positioneert. Het feit dat iemand een pacemaker draagt, mag nooit een reden zijn om niet te defibrilleren.

7.2.3 Stoornissen betreffende de circulatie en het bloed: shock De capaciteit van de circulatie kan zich aanpassen aan de schommelingen in de behoefte aan zuurstof en voedingsstoffen. Deze behoeften zijn verschillend in rust en bij inspanning. Voor een goede circulatie moet aan een aantal voorwaarden voldaan zijn: voldoende circulerend volume met voldoende zuurstof-opnemende capaciteit, een goede pompfunctie van het hart (niet alleen de spieractiviteit, maar ook het hartritme is van belang), een intact bloedvatenstelsel en de mogelijkheid van de cellen om zuurstof en voedingsstoffen op te nemen en te gebruiken. Shock is een syndroom waarbij door een ernstige, acuut optredende gebeurtenis de circulatie

Om de circulatie in ons lichaam te onderhouden, doen wij een beroep op de pompfunctie van het hart om ons bloed rond te pompen. Naargelang stoornissen optreden in het circulerend volume, de pompfunctie van het hart of de verdeling van de bloedstroom, kunnen verschillende typen shock onderscheiden worden (zie hiervoor). Is er een tekort aan circulerend volume door bloed-, plasma- of water- en elektrolytenverlies 302

7 Circulatie en resuscitatie tekortschieten, gaat de bloeddruk dalen. Bij een septische shock stijgt het hartminuutvolume als reactie op de perifere vaatverwijding. Hierdoor ontstaat, althans in de vroege fase, een hyperdynamische circulatie. Shock manifesteert zich als een combinatie van klinische symptomen ten gevolge van de sepsis enerzijds en de afweerreacties van het lichaam anderzijds. Dit naargelang de verstreken tijdspanne en de graad van ernst van de shock.

uit het vaatbed, dan spreken we van een hypovolemische shock. Voorbeelden hiervan zijn in- en uitwendige bloedingen, brandwonden en diabetes insipidus. Is er een stoornis in de pompfunctie of het ritme van het hart, dan spreken we van cardiogene shock. Een voorbeeld is hartfalen na een myocardinfarct of hartfalen bij een tachycardie ( > 200 slagen per minuut). Is er een mechanische obstructie in de circulatie, dan spreekt men van een obstructieve shock. Voorbeelden hiervan zijn longembolie, harttamponade en spanningspneumothorax. Is er een stoornis in de perifere circulatie, met name een abnormale vaatverwijding, dan gaat het om een distributieve shock. Voorbeelden hiervan zijn sepsis, sommige vergiftigingen, neurogene stoornissen en analfylactische reacties.

Bestaand cardiaal lijden en ook het gebruik van hartmedicatie, kunnen de normale respons van het hart op een situatie van shock in belangrijke mate beïnvloeden. De aanwezigheid van een pacemaker met een gefixeerd ritme of de inname van bètablokkers zullen interfereren met de normale respons van een toename van de hartfrequentie. Dit onderstreept het belang van een goede anamnese met specifieke vragen naar de gebruikte medicatie.

De klinische verschijnselen zijn afhankelijk van de oorzaak van de shock. Bij een verlaagde bloeddruk zal via stimulatie van het sympathicussysteem en van verschillende homorale factoren (catecholaminen, renine angiotensinesysteem, antidiuretisch hormoon) een sterke reactie optreden, met als doel de verlaagde bloeddruk en dus ook de vitale perfusie van hart en hersenen te herstellen. De verschijnselen die men bij de verschillende vormen van shock vaststelt, kunnen door die antwoordmechanismen verklaard worden. Zo zal bij shock door volumeverlies de hartfrequentie toenemen, evenals de perifere vaatweerstand. Daardoor stijgt de bloeddruk om de vitale organen te perfunderen. Dit gaat echter ten koste van de perfusie van de andere organen. Zo vermindert de nierperfusie, wat oligurie (verminderde urineproductie) tot gevolg heeft en krijgt de huid een bleek en licht cyanotisch aspect door de verminderde doorbloeding. Deze compensatiemechanismen kunnen in de beginfase van de shock de bloeddruk nog op niveau houden. Als deze compensatiemechanismen

Het tekort aan zuurstof in de weefsels heeft ernstige metabole gevolgen op cellulair niveau. Er ontstaat een tekort aan energierijke fosfaten, waardoor stoornissen in de celmembraanfunctie ontstaan, die op hun beurt leiden tot oedeemvorming. Ook treden stoornissen op in de structuren in de cel, met als uiteindelijk resultaat onomkeerbare veranderingen die leiden tot celdestructie. De cel gaat over op een anaeroob metabolisme, waarbij melkzuur aangemaakt wordt. De lactaatspiegel geldt als een goede parameter van de graad van het zuurstoftekort. Bij een langdurige shock treedt functieverlies op: het zogenoemde ‘multiple organ failure syndroom’. Dit betekent een ernstige vermindering van de levenskansen van de patiënt. Door de verhoogde zuurstofnood wordt de ademhaling gestimuleerd. Dit geeft initieel tachypneu met een arteriële pCO2 die lager is dan normaal. Hierdoor verschuift de zuurstof-dissociatiecurve, 303

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

❚ Neurologische uitvalsverschijnselen bij een wer-

waardoor zuurstof in de weefsels minder gemakkelijk wordt afgestaan. In een later stadium van shock zal bij stijgende zuurstofschuld en lactaatproductie (metabole acidose) een tachypneu optreden als reactie om de pH te normaliseren.

velletsel met neurogene shock. Palpatie: ❚ Snelle, weke, soms nauwelijks voelbare pols; ❚ Klamme huid; ❚ Extremiteiten, die van centraal naar perifeer kouder worden. Bij de onderste extremiteiten kunnen, in de beginfase van de zich ontwikkelende shock, koude voeten met koude knieën gevonden worden, terwijl het onderbeen nog warm is; ❚ Verminderde of afwezige capillaire refill, warme huid met een vertraagde capillaire refill bij septische shock; arteriële normotensie of hypotensie: < 100 mmHg systolisch of daling van de bloeddruk van meer dan 30 mmHg systolisch.

Anamnese Zoals in elke situatie van dringende hulpverlening is het erg belangrijk om in korte tijd met behulp van de (hetero-)anamnese voldoende gegevens te verzamelen om inzicht te krijgen in de medische voorgeschiedenis van de patiënt, zijn huidige ziekteprobleem en zijn normale medicatie. Informatie over de omstandigheden waaronder het incident zich voordeed, kan richtinggevend zijn voor het te volgen beleid.

Een lage bloeddruk is niet gelijk aan shock. Bij shock ligt de nadruk op stoornissen in de perifere circulatie en is de bloeddrukdaling slechts een van de mogelijke symptomen. Shock moet dus niet worden verward met een syncope. Ook is het belangrijk te weten of van tevoren hypertensie bestond, om een eventueel aanvaardbare bloeddruk als relatieve hypotensie te onderkennen.

Lichamelijk onderzoek Inspectie: Algemene verschijnselen: ❚ Tachypneu: een versnelde, meestal oppervlakkige ademhaling. ❚ Meestal een bleke huid met vaak een cyanotische tint, transpiratie. Bij donkerhuidige kleurlingen treedt vaal worden of glansverlies van de huid op; ❚ Cerebrale verschijnselen als onrust, verwardheid, veranderd bewustzijn, soms euforie.

Werkdiagnose(n) Met behulp van de informatie, verkregen uit het onderzoek van de vitale functies en de anamnese, worden een (of meer) werkdiagnose(n) gesteld. Belangrijke vragen bij het stellen van de werkdiagnose(n) zijn: ❚ Zijn er symptomen die kunnen wijzen op shock? ❚ Wat is de (meest waarschijnlijke) oorzaak van de shock? ❚ Is er sprake van uitwendig bloed- of vochtverlies? ❚ Zijn er argumenten voor inwendig bloed- of vochtverlies?

Specifieke verschijnselen: ❚ Zichtbaar uitwendig bloedverlies of zichtbaar letsel met inwendig bloedverlies (bijvoorbeeld femurschachtfractuur); ❚ Bij een obstructieve shock: bilateraal gestuwde halsvenen (bijvoorbeeld spanningspneumothorax of longembolie); ❚ Bij een septische shock: roze, warme huid, samen met koorts; ❚ Bij een anafylactische shock: huidmanifestaties (insectenbeet, urticaria, lokaal oedeem of erytheem), samen met stridor of bronchospasme (zie verder hoofdstuk 12);

Werkdiagnose(n) ten aanzien van shock: In onderstaande volgorde worden hierna besproken:

304

7 Circulatie en resuscitatie

POLS

BLOEDDRUK

GRADERING SHOCK

< 100/minuut

> 100 mmHG

ongecompliceerd (klasse 1)

> 100/minuut

> 100 mmHG

ongecompliceerd (klasse 2)

> 120/minuut

60-100 mmHG

gecompliceerd (klasse 3)

> 140/minuut

< 60 mmHG

pre-terminaal (klasse 4)

tabel 1. shock-klassen

❚1. hypovolemische shock ❚2. cardiogene shock ❚3. obstructieve shock ❚4. distrubutieve shock a. septische shock b. anafylactische shock c. neurogene shock

been en bovenarm kan het bloedverlies fors oplopen, met name als er meerdere fracturen zijn. Bij een stomptrauma van de buik kunnen diverse organen beschadigd raken (hoofdzakelijk milt en lever). Bij scherp letsel, zoals steek- en schotwonden, kunnen ernstige bloedingen in zowel de borstkas als de buik optreden. Dit is afhankelijk van de plaats van de verwondingen.

1. Hypovolemische shock Bij een hypovolemische shock staat een reëel volumetekort op de voorgrond, veelal het gevolg van bloedverlies. Bij hypovolemie zonder bloedverlies denken we voornamelijk aan brandwonden en ernstige diarree. Bij brandwonden van enige omvang verliest de patiënt in de eerste uren na het ongeval weliswaar geen bloed, maar wel veel vocht. Dit geeft aanleiding tot een absoluut tekort aan circulerend volume. In de acute fase zal dit probleem zich niet of nauwelijks manifesteren. Het bloedverlies kan zowel in- als uitwendig optreden. Uitwendig bloedverlies kan worden onderverdeeld in arteriële en veneuze bloedingen. Het karakteristieke van de arteriële bloeding is het helderrode (bij voldoende oxygenatie) en pulserende (bij voldoende bloeddruk) bloed. Bij de veneuze bloeding is het bloed donkerder van kleur en stroomt het gelijkmatiger. Inwendige verbloedingen kunnen zich voordoen in de thorax (hematothorax), in het abdomen (bijvoorbeeld miltruptuur) of in het bekken en de ledematen bij fracturen. Vooral bij letsels van bekken, bovenbeen, onder-

Binnen de hypovolemische shock bij volwassenen worden vier klassen onderscheiden. De indeling wordt gemaakt op grond van de polsfrequentie en de systolische bloeddruk. (tabel 1) De klasse correspondeert min of meer met de mate van volumeverlies. Hierbij moet men zich realiseren dat naarmate de patiënt jonger is, deze langer kan compenseren. Hierdoor kan ook bij een groot volumeverlies nog een redelijke tot goede systolische bloeddruk gevonden worden. Op grond daarvan wordt een jongere patiënt in een lagere shock-klasse geplaatst. Ouderen kunnen minder goed compenseren en hun gradering van de shock zal sneller de grootte van het bloedverlies volgen. Anders gezegd: bij een jongere of een oudere met dezelfde shock-klasse is het heel goed mogelijk dat de jongere een veel groter volumeverlies heeft dan de oudere. Dit heeft dan weer consequenties voor de therapie. Wanneer er een volumetekort wordt vermoed, moet ondanks een redelijke bloeddruk en pols een ruimhartig volumebeleid worden gevoerd. ldealiter zou de bloeddruk gerelateerd moeten 305

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige KLASSE 1

KLASSE 2

KLASSE 3

KLASSE 4

bloedverlies in ml bloedverlies in % bloedvolume hartfrequentie bloeddruk polsdruk

tot 750 tot 15%

750-1.500 15-30%

1.500-2.000 30-40%

>2.000 > 40%

< 100 > 100 normaal of toegenomen

>100 >100 verminderd

>120 60-100 verminderd

>140 <60 verminderd

ademfrequentie

14-20

20-30

30-40

> 35

CNS/mentale conditie

iets angstig

toenemende angst

angstig en verward

verward en lethargisch

tabel 2. shock-klasse

krijgen we de volgende tabel: (tabel 2)

worden aan de eigen bloeddruk van de patiĂŤnt. Vaak is deze echter niet bekend. Daarom is er in dit hoofdstuk en in de landelijke protocollen voor gekozen om bij de hulpverlening uit te gaan van de gemeten systolische bloeddrukwaarde.

Voor shock bij kinderen is het niet goed mogelijk een tabel als hiervoor samen te stellen, omdat er dan voorbijgegaan zou worden aan de normaalwaarden in de diverse leeftijdsklassen. Bovendien moet er rekening mee worden gehouden dat een kind een groot percentage bloedverlies kan compenseren. Wel kan voor kinderen de volgende tabel gehanteerd worden: (tabel 3) De belangrijkste indicatoren bij kinderen zijn

De mate van bloedverlies zal de klasse bepalen. Voor de behandeling zijn de polsfrequentie en de systolische druk van belang. Ook de mate van verandering van de ademhalingsfrequentie en de mentale status zijn te relateren aan de shockklasse. Voegen we al deze gegevens samen, dan tabel 3.

< 25% VOLUME VERLIES

25-45% VOLUME VERLIES

> 45% VOLUME VERLIES

hart

toename hartfrequentie, weke zwakke pols

toegenomen hartfrequentie

hypotensie, tachycardie of bradycardie

CNS

verward, geĂŻrriteerd, lethargisch

verminderd bewustzijn, verminderde reactie op pijn

comateus

huid

koel, klam

cyanotisch, verminderde capillaire refill, koude extremiteiten

bleek/nat

306

7 Circulatie en resuscitatie plaatsing van het mediastinum. Kenmerkend voor de obstructieve shock is een progressieve stijging van de CVD, wat zich klinisch uit in gestuwde halsvenen.

toename van de hartfrequentie en slechte doorbloeding van de huid. Worden er koude extremiteiten gevonden en een systolische bloeddruk van minder dan 70 mmHg, dan is er zeker sprake van een ernstige shock.

4. Distributieve shock a. Septische shock Sepsis is een ziektebeeld dat veroorzaakt wordt door bacteriën (gramnegatieve en grampositieve). Bij ongeveer 25 - 40% van de patiënten met een sepsis treedt shock op. Door de invasie van micro-organismen in de bloedbaan treedt een cascade van reacties op. Deze zetten een keten van verdedigingsmechanismen in gang, waardoor een septische shock kan ontstaan. Hierdoor treedt een belangrijke arteriolaire vasodilatatie (low resistance) van de microcirculatie op, een aggregatie van leucocyten en trombocyten, een verhoogde capillaire permeabiliteit en oedeemvorming. Wat men dus als eerste waarneemt bij sepsis, is een perifere vasodilatatie. Het hart reageert met een toename van het hartritme en het slagvolume (high output). Wanneer het hart hiertoe onvoldoende in staat is of wanneer de vasodilatatie zeer uitgesproken is, daalt de bloeddruk. Dit verklaart de eerste klinische symptomen van een hyperdynamische circulatie met tachycardie, een goed gevulde pols en een goed doorbloede huid, maar met vertraagde capillaire refill.

2. Cardiogene shock: zie 7.2.2 3. Obstructieve shock Een obstructieve shock ontstaat doordat de circulatie in meer of mindere mate belemmerd is door een obstructie in de outflow van het hart. De obstructie kan in de bloedvaten (longembolieën) of buiten de bloedvaten (harttamponade, pneumothorax) gelegen zijn. Wanneer een longembolie, of meerdere kleine embolieën, meer dan 60% van het pulmonale vaatgebied afsluiten, ontstaat een drukstijging in de arteria pulmonalis, waardoor een acute overbelasting van de rechter harthelft ontstaat. Versterking van deze overbelasting vindt plaats doordat stoffen die uit de embolus vrijkomen, verdere vasoconstrictie van het longvaatbed geven. Het gevolg hiervan is dat de linker ventrikel onvoldoende bloed ontvangt. Bij deze vorm van shock blijft het totaal aan circulerend volume constant. Bij een harttamponade verhoogt de druk in het pericard. Op deze manier ontstaat een instroombelemmering, die verhindert dat het hart gevuld wordt. Dit heeft een daling van het HMV tot gevolg en leidt tot shock. De tamponade kan veroorzaakt worden door een snelle toename van het pericardvocht bij pericarditis of door een bloeding in het pericard. Ook kan het een gevolg zijn van een perforatie van het myocard bij myocardinfarct, van een trauma of van pericarditis. Een spanningspneumothorax kan tot shock leiden, doordat de sterk verhoogde intrathoracale druk het terugvloeien van veneus bloed naar het hart belemmert en doordat de mediastinale bloedvaten afgeknikt kunnen worden door ver-

b. Anafylactische shock: zie hoofdstuk 11 c. Neurogene shock Bij letsels van het verlengde merg of het ruggenmerg kan een stoornis optreden in de vasomotorische regulatie, met ook weer een verwijding van het perifere vaatbed en daardoor een bloeddrukdaling. Een neurogene shock is zeldzaam en komt voor bij traumatische quadriplegie of paraplegie en bij ernstige vormen van het syndroom van Guillain Barré.

307

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige tijd een grote hoeveelheid volume toe te dienen. Men streeft naar een systolische bloeddruk van minimaal 90 mmHg bij volwassenen en een zuurstofsaturatie van 96% of meer. Ook de capillaire refill moet geregistreerd worden en kan worden gekwalificeerd als normaal, vertraagd ( > 2 sec) of afwezig. Tijdens het transport worden zuurstofsaturatie, pols, bloeddruk en hartritme gemonitord. Bedenk dat het niet altijd mogelijk is een patiënt in shock te stabiliseren zonder chirurgische interventie, bijvoorbeeld bij een bloeding in de buik. Bij dergelijke patiënten is vlot en snel vervoer naar een ziekenhuis eerder aangewezen dan (eindeloze) stabilisatie ter plaatse. Afhankelijk van de werkdiagnose zal of ter plaatse gestabiliseerd worden, of vlot tot transport worden overgegaan, waarbij dan onderweg geprobeerd wordt de patiënt zo goed mogelijk te stabiliseren. Zo snel mogelijk wordt zuurstoftherapie gestart. Onderweg wordt dan een infuusnaald ingebracht.

Ambulancezorgverlening Aangezien shock in de eerste plaats een ernstige stoornis van de circulatie is, zal primair het herstel van de circulatie beoogd worden. Bij een dreigende shock moet niet met de behandeling gewacht worden tot de compensatiemechanismen tekortschieten. Secundaire verschijnselen van shock mogen dus nooit los gezien worden van de vitale functies: ademhaling, circulatie en bewustzijn. Zo behandelt men geen tachycardie, maar wel de oorzakelijke hypovolemie.

Voor de behandeling van patiënten met een (dreigende) shock staan de volgende maatregelen ter beschikking: ❚ Steeds zuurstof toedienen, ongeacht ademhalingspatroon of saturatie. ❚ Stoppen van uitwendig bloedverlies met behulp van een circulair drukverband. Als er ernstig (meestal arterieel) bloedverlies is en een drukverband stelpt de bloeding onvoldoende, dan kan met de vingers de slagader boven de bloedingsplaats afgedrukt worden. Alleen in het uiterste geval mag een bloeddrukmanchet als knevel aangelegd worden (oppompen van de arm tot 200 mmHg; van het been tot 300 mmHg). ❚ Positionering van de patiënt in rugligging, met de benen iets verhoogd. ❚ Aanbrengen van een of meer goedlopende perifere infusen. ❚ Het infunderen van voldoende hoeveelheden vloeistof, conform protocol.

Infuusvloeistoffen De infusie van vloeistoffen als therapie bij shock heeft als eerste en belangrijkste doel het herstel van het intravasculaire volume en daarmee de orgaanperfusie. Een belangrijk tweede aspect is het opheffen van een eventueel tekort aan water en elektrolyten, om daarmee het interstitiële en eventueel intracellulaire volume te herstellen. Ten slotte wordt, in gevallen waarbij bloedverlies een rol gespeeld heeft, het verloren gegane hemoglobine vervangen.

Bij een spanningspneumothorax wordt de thorax gedraineerd volgens protocol. Bij een circulatiestilstand wordt met reanimatie gestart.

In de praktijk zal men zich laten leiden door de aard van de shock, de hoeveelheid van het te infunderen volume, de beschikbaarheid en eventueel de kostprijs.

Voor aanvang van het transport wordt geprobeerd de patiënt zo veel mogelijk hemodynamisch te stabiliseren of wordt er in elk geval voor gezorgd dat de mogelijkheid bestaat om in korte

Volgens het landelijk protocol wordt na het toedienen van 1 liter elektrolytenoplossing (NaCL 0,9%) overgeschakeld op plasmavervangingsmiddelen. Na de toediening van 1 liter plasmaver308

7 Circulatie en resuscitatie zwangerschap te zijn. Een zwangere die op de wervelplank ligt, wordt met de wervelplank 10 tot 15 graden naar links gedraaid.

vangingsmiddel wordt opnieuw overgeschakeld naar NaCl 0,9%. Warmteverlies en shock Patiënten in hypovolaemische shock koelen snel af. De belangrijkste oorzaak hiervan is dat ten gevolge van de shock de eigen warmteproductie verminderd is en dat tevens het transport van de geproduceerde warmte verstoord is. Bij patiënten met een hypovolaemische shock dienen maatregelen genomen te worden om deze afkoeling zo veel mogelijk tegen te gaan. De belangrijkste maatregel is goede isolatie. Bij deze isolatie mag het hoofd niet vergeten worden. Koude infuusvloeistoffen dragen slechts in geringe mate bij aan het warmteverlies. Een liter elektrolytoplossing van 20 graden Celsius laat een volwassene ongeveer 0,25 graad afkoelen. Het toedienen van verwarmde infuusoplossingen draagt maar weinig bij aan het voorkomen van afkoelen. De belangrijkste bijdrage zit in het nemen van de maatregelen om afkoelen te voorkomen.

Vaatafsluiting Het begin van een acute arteriële vaatafsluiting wordt gekenmerkt door vijf p’s: pijn, paesthesie, parese, pallor (bleekheid) en pulsloosheid. Door de ischemie raken de spieren en zenuwen gestoord in hun functie. De huid wordt bleek en koud en distaal van de plaats van de afsluiting verdwijnen de pulsaties. De ernst en de duur van de klachten hangen af van de lokalisatie van de occlusie, de uitgebreidheid van de secundaire trombosering, de cardiale functie en de efficiëntie van de colateraalcirculatie. De behandeling vind plaats in het ziekenhuis. De ambulancezorgverlening bestaat eruit dat extremiteiten met vaatafsluiting warm worden ingepakt en beschermd worden tegen druk (decubitusgevaar). Bij een veneuze vaatafsluiting is er meestal sprake van een trombose, veelal in het been. De klinische symptomen hangen af van de omvang van de trombosering van de vaten. Ze kunnen variëren van pijn in de kuit, een toegenomen beenomvang, een glanzend maar niet rood verkleurde huid, tot een blauwverkleurd been met een strak gespannen huid ten gevolge van de oedeemvorming. In deze laatste situatie is er sprake van een massale trombose in alle beenvenen. Een van de complicaties kan een longembolie zijn. Er is geen specifieke behandeling voor de ambulancezorgverlening.

Shock en zwangeren Bij een zwangere met shock zijn er in feite twee patiënten: het kind en de moeder. De zwangere die in een shock raakt, zal circulerend volume wegshunten vanuit de placenta naar de centrale circulatie. Hierdoor kan het kind in shock raken, met uiteindelijk intrauterine vruchtdood, nog voordat duidelijke shocksymptomen bij de moeder aanwezig zijn. Dit betekent dat shocktherapie bij de zwangere al ingezet moet worden voordat de shocksymptomen zich ontwikkelen. Aan het eind van de zwangerschap kan in rugligging de uterus op de vena cava drukken, waardoor de veneuze return vermindert en er een shocksituatie ontstaat. Dit is gemakkelijk op te heffen door de zwangere wat links opzij te draaien, waardoor de uterus niet meer op de vena cava drukt. Dit laatste hoort een vast onderdeel van de shockbehandeling aan het eind van de

Aneurysmata Een aneurysma is een pathologische verwijding van een arterie door een lokale uitrekking van de vaatwand. Een aneurysma is ‘echt’ als alle lagen van de vaatwand meedoen. Het aneurysma is ‘vals’ indien de pulserende zwelling wordt veroorzaakt door een perivasculair hematoom, dat een 309

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

7.3 De ambulancezorg-

open verbinding heeft met het vaatlumen. Een aneurysma wordt bij het lichamelijk onderzoek als een pulserende zwelling in de buik gevoeld. Hierbij is het van belang te weten dat de bifurcatie van de aorta ter hoogte van de navel ligt. Daarom wordt het aneurysma meestal boven de navel gelokaliseerd. Vaak breidt het aneurysma zich uit tot voorbij de bifurcatie. Dan worden de pulsaties aan weerszijden van de navel gevoeld. Als de uitgerekte wand van de arterie de druk niet kan weerstaan, barst het aneurysma. De klinische symptomen zijn shock en ernstige pijn in de lendenen en de rug. De ambulancezorgverlening bestaat uit shockbestrijding conform protocol shock door trauma en vlot vervoer naar een kliniek waar de patiënt direct bij aankomst geopereerd kan worden.

verlening bij circulatiestoornissen 7.3.1 Inleiding In de ambulancezorg presenteren patiënten zich meestal niet met een diagnose, maar met een of meer symptomen. Het zal niet altijd lukken om op grond van deze symptomen een diagnose te stellen. Hiervoor is veelal meer onderzoek nodig dan binnen de ambulancezorgverlening gedaan kan worden. Wel kunnen deze symptomen leiden tot een werkdiagnose.

7.3.2 Onderzoek De symptomen waarmee de cardiale patiënt zich presenteert, kunnen variëren van vage pijnklachten en benauwdheid tot bewusteloosheid. In het algemeen kunnen de volgende symptomen worden aangetroffen: ❚ Benauwdheid ❚ Circulatoire collaps ❚ Pijn achter het sternum, al dan niet uitstralend naar de kaken, linker en/of rechter arm ❚ Misselijkheid ❚ Zweten ❚ Maagpijn Het is niet altijd goed mogelijk om alleen op grond van de pijnklachten uit te maken of de patiënt een cardiaal lijden of een ander lijden heeft. Zo kunnen bijvoorbeeld maagproblemen of oesophagusproblemen anamnestisch moeilijk te onderscheiden zijn van angina pectoris. Tijdens de oriëntatie wordt niet alleen een indruk verkregen van het klachtenpatroon, maar ook van de kwaliteit van de circulatie (polsfrequentie, 310

7 Circulatie en resuscitatie

7.4 Resuscitatie

bloeddruk en ritmestrook) en of er aanwijzingen zijn voor links-decompensatie. Tevens kan er een twaalf-afleidingen-ECG worden gemaakt om te bepalen of er een infarct is.

7.4.1 Inleiding Het onderwerp binnen de acute hulpverlening dat de laatste jaren in brede maatschappelijke kring de meeste aandacht heeft gekregen, is wellicht de plotselinge en onverwachte dood van een patiënt. Door reanimatie kan een deel van de ernstig zieke of gewonde patiënten in leven worden gehouden. Via onderwijs wordt geprobeerd aan zo veel mogelijk leken en professionele werkers in de gezondheidszorg de kennis en kunde van het reanimeren over te brengen. De meeste boekjes, folders en stencils die over dit onderwerp verschenen zijn, hebben betrekking op het reanimatie- onderricht aan leken. Om dit onderricht aan leken succesvol te maken, worden er vereenvoudigingen aangebracht die de medisch geschoolde hulpverlener niet altijd logisch of correct voorkomen. Daarnaast vertoont het lesmateriaal dat de diverse instanties gebruiken voor het onderwijs aan leken nogal eens verschillen. In 2006 is er consensus bereikt over het lesmateriaal voor leken. De theorie in dat lesmateriaal, dat immers is toegesneden op de leken-doelgroep, zal dan ook op bepaalde punten verschillen van de theorie die u hier aangeboden krijgt.

7.3.3 Planning Op geleide van de klachten en de daarvan afgeleide werkdiagnose wordt bepaald welke behandeling wordt ingezet. In de praktijk zal er geen strikte scheiding zijn tussen oriëntatie, planning, behandeling en evaluatie, maar zullen deze fasen naast elkaar bestaan en in elkaar overlopen.

7.3.4 Behandeling Pijn bij cardiale klachten wordt in eerste instantie behandeld met zuurstof, gevolgd door een nitraat. Bij onvoldoende effect hiervan kunnen opiaten, al dan niet gecombineerd met een sedativum, worden toegevoegd. Decompensatio cordis wordt behandeld met reductie van pre- en afterload. Preload-reductie gebeurt met behulp van nitraten; afterload-reductie met behulp van diuretica en morfine. Bij een infarct wordt de patiënt behandeld met medicatie die de bloedstolling vermindert.

De huidige techniek van reanimeren dateert van ongeveer 1950. Voor die tijd bestonden er nauwelijks goede methoden. Tot ver terug in de geschiedenis kan men beschrijvingen vinden van de vele pogingen die er, meestal zonder succes, zijn verricht om (bijvoorbeeld door verdrinking) overleden dieren en mensen weer tot leven te wekken. Het uiteindelijke resultaat van een reanimatie is afhankelijk van hoe snel en hoe adequaat de hersenen weer van zuurstof worden voorzien. Snelheid is hierbij van doorslaggevend belang. 311

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige veranderd. De vroege periode van het dood zijn wordt ‘klinisch dood’ genoemd. Gedurende deze periode bestaat er bewusteloosheid, gecombineerd met apnoe (geen spontane ademhaling) en een volledige (hart)circulatiestilstand, terwijl alle orgaansystemen, inclusief de hersenen, nog niet irreversibel zijn beschadigd.

Met speciale maatregelen in de post-reanimatiefase wordt vervolgens getracht de eventuele hersenschade zo veel mogelijk te beperken. Hoezeer de weefsels ook verschillen, alle cellen waaruit ons lichaam is opgebouwd, hebben zuurstof nodig om te kunnen leven. Ademstilstand en circulatiestilstand zijn onverbrekelijk met elkaar verbonden. Indien er primair een ademstilstand is, kan het hart gedurende 5 à 10 minuten nog bloed rondpompen en kan de bestaande voorraad zuurstof in de longen nog naar hersenen en andere vitale organen worden getransporteerd. Direct ingrijpen bij een slachtoffer bij wie de ademhaling is gestopt, of bij wie de luchtweg is geobstrueerd, kan een hartstilstand voorkomen. Indien er echter primair een hartstilstand is, wordt de zuurstof niet meer vervoerd. De voorraad zuurstof in de vitale organen is binnen enkele seconden uitgeput. De cellen van de verschillende weefsels kunnen een langere of kortere periode van hypoxie (zuurstoftekort) doorstaan, voordat er irreversibele beschadigingen optreden. Voor het hart bedraagt deze periode 10-30 minuten; voor de hersenen is dit echter 3-5 minuten.

BLS VERSUS ALS BLS betekent, Basic Life Support. Hieronder worden alle reanimatiehandelingen verstaan waarbij geen gebruik wordt gemaakt van hulpmiddelen, uitgezonderd simpele hulpmiddelen die de hulpverlener bij mond-op-mondbeademing beschermen tegen contaminatie vanuit de patiënt. Onder de BLS vallen dus de thoraxcompressies, de mond-op-mond- of de mond-op-neusbeademing. Deze handelingen worden ook wel de primaire reanimatiehandelingen genoemd en hebben tot doel de zuurstofvoorziening aan vitaal bedreigde organen te handhaven. ALS betekent, Advanced Life Support. Bij de cardiale reanimatie wordt ook wel van ACLS (Advanced Cardiac Life Support) gesproken. Hierbij worden naast de primaire reanimatiehandelingen, handelingen verricht die tot doel hebben de eigen circulatie te herstellen. De precordiale vuistslag (zie verder) heeft tot doel de eigen circulatie te herstellen.

De hersenen zijn het meest gevoelig voor zuurstofgebrek: na 10-15 seconden treedt er bewusteloosheid op en 30 seconden na een circulatiestilstand treedt er een ademstilstand op ten gevolge van uitval van het ademhalingscentrum. Irreversibele hersenbeschadigingen treden reeds op als er gedurende enkele minuten geen of bijna geen zuurstofvoorziening is geweest. Een circulatiestilstand die langer dan 4-5 minuten heeft geduurd, veroorzaakt in ongeveer 50% van de gevallen een ernstige hersenbeschadiging. Een circulatiestilstand van meer dan 10 minuten bij een normale temperatuur leidt in bijna alle gevallen tot zeer ernstige hersenbeschadigingen en eventueel tot hersendood. Door de moderne resuscitatie is de definitie van het begrip dood

CAB VERSUS ABC De letters ABC staan voor: ❚ A = Airway (vrije ademweg) ❚ B = Breathing (beademen) ❚ C = Circulation (circulatie) De volgorde van de letters geeft tevens de volgorde van de te verrichten handelingen aan. Wereldwijd is er gekozen voor ABC; in Nederland is in 2002 ook besloten deze benadering over te nemen. Voor de Nederlandse keuze gold de volgende onderbouwing. 312

7 Circulatie en resuscitatie Ontstaat de circulatiestilstand door hypoxie (kinderen, drenkelingen), dan is de situatie van geheel andere aard. Zowel het bloed in de longcapillairen als het bloed in de venae pulmonalis, linker atrium en linker ventrikel en in de grote vaten van de circulatie, zal dan gedesoxygeneerd zijn. Primair starten van de reanimatie met thoraxcompressies zal alleen maar gedesoxygeneerd bloed rondpompen. Door primair te starten met beademen wordt het bloed in de longcapillairen geoxygeneerd. Wordt vervolgens met de thoraxcompressies gestart, dan wordt weliswaar eerst het gedesoxygeneerde bloed uit de grote vaten, linker ventrikel, linker atrium en vena pulmonales door de vitale organen gepompt, maar dit wordt direct gevolgd door het geoxygeneerde bloed uit de longcapillairen. Bij deze patiënten werd dus gereanimeerd volgens het ABC-principe.

Bij de meeste pre-hospitale klinisch doden zal de oorzaak een cardiale aandoening zijn. Stopt de circulatie abrupt door een primaire hartstilstand, dan ademt de patiënt nog zo’n 15 seconden door (er is zelfs vaak sprake van hyperventilatie). Hierdoor zal het stilstaande bloed in de longcapillairen optimaal geoxygeneerd zijn. Het bloed in de venae pulmonalis, linker atrium, linker ventrikel en grote arteriën was reeds geoxygeneerd. Het starten van de primaire reanimatie met mond-opmondbeademing zal dan ook niets toevoegen aan de oxygenatiegraad van het bloed in de longcapillairen. Logischer is het om het reeds geoxygeneerde bloed primair te gaan rondpompen. Na korte tijd dienen de thoraxcompressies gecombineerd te worden met beademing. Een bijkomend voordeel van het starten met de thoraxcompressies bij patiënten met een primair cardiale circulatiestilstand is dat, zolang het hart nog niet hypoxisch is, door mechanische prikkeling herstel van ritme kan optreden. Is het hart al hypoxisch, dan treedt dit fenomeen niet op. Een dergelijk herstel van hartritme wordt dan ook alleen gezien als direct bij het optreden van de circulatiestilstand met de reanimatie begonnen wordt. Hetzelfde geldt voor de precordiale vuistslag.

In 2006 zijn de Nederlandse richtlijnen aangepast op basis van de nieuwe Europese richtlijnen. Bij een niet reagerende patiënt wordt eerst de luchtweg geopend. Indien de ademhaling niet normaal is wordt 112 gebeld en wordt meteen gestart met 30 thoraxcompressies. Hierna wordt dit gecontinueerd met 2 beademingen en wederom 30 thoraxcompressies. Deze methode lijkt op het oude CAB benadering.

VOLGORDE GEBEURTENISSEN BIJ EEN PRIMAIR CARDIALE OORZAAK VAN CIRCULATIESTILSTAND:

polsloos duizeligheid versnelde ademhaling collaps met diepe bewusteloosheid, gepaard gaande met epileptiforme trekkingen verandering aspect ademhaling door luchtwegobstructie, het gaspen wasbleek uiterlijk met acrocyanose pupillen worden wijder pupillen worden lichtstijf gaspen stopt

direct < 15 sec < 15 sec < 15 sec

VOLGORDE GEBEURTENISSEN BIJ EEN ACUUT EN PRIMAIR HYPOXISCH BEPAALDE CIRCULATIESTILSTAND

bij de volwassene aphoon onrust centrale cyanose hypertensie bewustzijnsverlies wijde, lichtstijve pupillen bradycardie, hypotensie circulatiestilstand

10 - 15 sec 10 - 30 sec 15 - 45 sec 15 - 45 sec 30 - 120 sec

tabel 4

tabel 5

313

direct direct 30 - 90 sec 60 - 120 sec 60 - 180 sec > 120 sec > 180 sec > 180 sec

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige sche waarden, maar voor de individuele patiënt zegt het niets over de prognose. De waarde van het volgen van veranderingen in de pupilgrootte tijdens een reanimatie ligt vooral hierin, dat verbetering van de pupilgrootte een verbeterde oxygenatie van de hersenen aangeeft. Daarbij wordt tijdens reanimaties nogal eens gezien dat als de kwaliteit van de reanimatie vermindert of verbetert, de pupil respectievelijk groter of kleiner wordt.

DIAGNOSTIEK BIJ DE PLOTSELINGE, ONVERWACHTE DOOD In tabel 4 en 5 is de volgorde van gebeurtenissen bij de circulatiestilstand ten gevolge van een primair cardiale of een primair hypoxische oorzaak weergegeven. Bij beide oorzaken treedt op een gegeven moment bewustzijnsverlies op. De symptomen die optreden voor dit bewustzijnsverlies worden vaak niet opgemerkt of wel opgemerkt, maar verkeerd geïnterpreteerd (eerst kreeg de patiënt een epileptische aanval). Bij spoedeisende hulp aan een patiënt die mogelijk een circulatiestilstand heeft, dient in de eerste plaats het bewustzijn gecontroleerd te worden. Reageert de patiënt niet op aanspreken en voorzichtig schudden aan de schouders, dan is het bewustzijn ernstig gestoord en dient controle van de ademhaling plaats te vinden. Kijk, luister en voel maximaal 10 seconden naar een normale ademhaling. Er moet tegen gewaakt worden dat het gaspen als ademhalen geïnterpreteerd wordt, waardoor de circulatiecontrole ten onrechte achterwege blijft. Zie voor de juiste diagnostiek van de ademhaling en de circulatie de tabel 6 en 7.

CONTROLE VAN DE ADEMHALING ❚ Open de luchtweg doormiddel van de kinlift ❚ luister met het oor aan de mond van de patiënt of er ademhaling is; ❚ kijk tegelijkertijd naar de borst en de bovenbuik of er een adembeweging zichtbaar is. Let op: ❚ Adembewegingen worden samen met luchtverplaatsing gecontroleerd, omdat adembewegingen zonder luchtverplaatsingen kunnen voorkomen (bijvoorbeeld bij corpus alienum). tabel 6

De pupilcontrole wordt in het lekenonderwijs niet meer behandeld; enerzijds omdat pupilcontrole voor de leek zeer moeilijk is, anderzijds omdat de leek er geen conclusies aan kan verbinden. Binnen de professionele hulpverlening vindt de pupilcontrole wel plaats, maar pupilcontrole mag niet leiden tot het later starten van de elementaire reanimatie. Ongeacht de oorzaak van de circulatiestilstand, ontstaat er altijd een verandering van de pupilgrootte. Deze verandering kan beïnvloed worden door medicatiegebruik van de patiënt, of door toegediende medicamenten tijdens de reanimatie. Verbetering van de pupilreactie zal bij tijdig herstel van de oxygenatie van de hersenen optreden, al kan dit met een zekere latentietijd gepaard gaan. De pupilveranderingen hebben binnen de groep van gereanimeerde patiënten prognosti314

7 Circulatie en resuscitatie culatie tijdens de ‘hartmassage’ tot stand komt door verandering van het bloedvolume van de longen. Hierbij zou tijdens de compressiefase het bloed vanuit de longen naar de periferie worden gepompt, en tijdens de relaxatiefase zou het bloed vanuit de periferie naar de longen worden aangezogen. Dit principe heet het thoraxpompprincipe. Om deze reden wordt in het onderwijs aan niet-leken van thoraxcompressies gesproken. Binnen het lekenonderwijs blijft de term hartmassage gehandhaafd. Of het thoraxpomp-principe de enige wijze is waarop de circulatie tot stand komt, of dat toch ook het hartpomp-principe een rol speelt, is nog steeds een punt van onderzoek.

DE DIAGNOSTIEK NAAR DE AANWEZIGHEID VAN CIRCULATIE

❚ Plaats de vingertoppen van de wijs- en middelvinger in de lengterichting op de trachea ter hoogte van het cricoïd; ❚ Laat de vingers naar lateraal afglijden; ❚ Tussen de trachea en de sterno cleidomastoïdeus zijn normaliter de pulsaties van de art. carotis voelbaar; ❚ Palpeer maximaal 10 seconden; Let op: ❚ Nooit beiderzijds tegelijkertijd de art. carotis palperen; ❚ Cave sinuscarotismassage; ❚ Als alternatief kan de art. femoralis dienen; ❚ De art. radialis is in spoedeisende omstandigheden onbetrouwbaar.

Bij de thoraxcompressies is het van essentieel belang dat deze techniek correct wordt toegepast. Een niet-optimale techniek leidt tot een verminderde perfusie van de vitale organen.

tabel 7

7.4.2 BLS bij volwassenen Bij de thoraxcompressies dient op de volgende punten gelet te worden. ❚ Juiste onderlaag waarop de patiënt ligt; ❚ Juiste lokalisatie van de plaats waar de compressies worden uitgeoefend; ❚ Juiste positie van de handen; ❚ Juiste positie van de hulpverlener ten opzichte van de patiënt; ❚ Juiste wijze van comprimeren; ❚ Juiste compressiefrequentie; ❚ Juiste compressiediepte. Deze punten worden nader uitgewerkt in het handelingsschema-boek. Hier wordt alleen nog aandacht besteed aan de frequentie van thoraxcompressies. Bij alle leeftijdsgroepen wordt gecomprimeerd met een frequentie van 100. Let wel: dit is dus het tempo waarin gecomprimeerd wordt en niet het aantal te verrichten compressies per minuut. Doordat de compressies onderbroken worden voor beademing, is het aantal verrichte compressies lager. Deze frequentie is gekozen, omdat

Normaal gesproken wordt binnen de ambulancezorg vrijwel altijd ALS toegepast. Toch wordt hier eerst de BLS uitvoerig behandeld, niet alleen omdat een deel van de BLS-technieken ook in de ALS wordt gebruikt, maar ook omdat zich in de ambulancezorgverlening situaties kunnen voordoen waarbij ALS niet direct kan worden uitgevoerd. DE THORAXCOMPRESSIE Toen Van Kouwenhoven in 1960 de uitwendige hartmassage (her)ontdekte, was zijn verklaring voor de werking hiervan, dat het hart tussen sternum en wervelkolom werd samengeknepen en dat zo het bloed er werd uitgeperst. Dit principe heet het hartpomp-principe. Met het voortschrijden van zowel invasieve diagnostiek, als het toepassen van cardiale echografie en de mogelijkheid circulatie op te wekken door te hoesten, werd deze verklaring in twijfel getrokken. Tegenwoordig wordt aangenomen dat de cir315

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige daarmee de compressie- en de relaxatiefase vanzelf gelijklopen.

Bij een patiënt die aan de hartbewaking ligt, kan het moment van optreden van de circulatiestilstand opgemerkt worden. Bewusteloosheid treedt pas na zeer korte tijd in. Gebruikt men deze latentieperiode door de patiënt opdracht te geven om te hoesten, dan kan de patiënt zo zijn circulatie op gang houden. Uiteraard dient zo spoedig mogelijk met behulp van ALS de circulatie hersteld te worden.

DE ‘EEN OF TWEE HELPERS-METHODE’ Ongeacht wanneer er één of twee hulpverleners aanwezig zijn, worden iedere 30 compressies afgewisseld met twee beademingen. Voor elke beademing wordt 1 seconden per beademing genomen.

tabel 8

❚ De hulpverlener knijpt met de vingers van de

MOND-OP-MONDBEADEMING In de BLS komt de beademing tot stand door mond-op-mond- of mond-op-neusbeademing. Zodra er gebruik wordt gemaakt van hulpmiddelen om te beademen of de ademweg vrij te houden, hebben we met ALS te maken. Essentieel voor een effectieve mond-op-mondbeademing is een vrije ademweg. De vrije ademweg is de onbelemmerde passage van lucht van de buitenwereld naar de longen en vice versa. Dit is een actief fysiologisch proces, dat verstoord kan zijn door spierzwakte, hersenletsel of intoxicatie. Daarnaast kan een corpus alienum de vrije ademweg obstrueren. Klassiek wordt altijd geleerd dat de tong naar achteren kan zakken en zo de vrije ademweg kan belemmeren. Het is echter ook de epiglottis die de vrije ademweg kan belemmeren. Bij bewusteloosheid zakt de epiglottis tegen de achterwand van de farynx. Ook kan de epiglottis door inblazen van lucht tijdens beademing tegen de achterwand worden gedrukt. Om een vrije ademweg te creëren, moet dus zowel de tong als de epiglottis vrijgemaakt worden van de farynx-achterwand. De handgreep toegepast bij de mond-op-mondbeademing is de kinlift.

hand die op het voorhoofd ligt, de neus dicht. ❚ De hulpverlener blaast zijn uitademingslucht langzaam in de patiënt. Hiervoor wordt anderhalve seconde genomen. ❚ Er wordt zoveel lucht in de patiënt geblazen dat de borstkas juist omhoog komt. ❚ De hulpverlener neemt zijn mond van de mond van het slachtoffer; het slachtoffer ademt nu uit. Let op: ❚ Als u als hulpverlener licht hyperventileert, stijgt het zuurstofgehalte in uw uitademingslucht; dit is gunstig voor de patiënt. ❚ Voorkom maaginsufflatie. Dat treedt op bij te snel of te veel insuffleren; hiermee is rekening gehouden bij het gegeven insufflatievolume en de insufflatietijden. ❚ Als er ondanks juiste techniek geen lucht in de patiënt komt, controleer dan nogmaals of de ademweg vrij is en of er geen corpus alienum is. ❚ Patiënten met een tracheostoma moeten via hun stoma beademd worden. Is er boven het stoma nog een verbinding met de mond-keelholte, dan kan de beademingslucht ontsnappen en worden de longen niet geïnsuffleerd. Het beste is dan om het stoma met een vinger af te sluiten en gewoon mond-op-mondbeademing toe te passen.

Nadat de vrije ademweg is gecreëerd, wordt de patiënt beademd. ❚ De hulpverlener ademt zelf voldoende in. ❚ De hulpverlener plaatst zijn mond over de mond van het slachtoffer.

ACLS Al eerder is gesteld dat met behulp van de pri316

7 Circulatie en resuscitatie reanimatie. Immers, de elementaire reanimatie onderhoudt de circulatie kunstmatig en herstelt deze niet. De precordiale vuistslag kan bij een niet-hypoxisch hart ventrikelfibrilleren of ventrikeltachycardie omzetten in een ritme dat gepaard gaat met output. De vuistslag wordt eenmalig toegediend, wanneer u zelf getuige bent van een hartstilstand bij een patiënt die aan de monitor ligt, door met de gebalde vuist krachtig op het onderste eenderde van het sternum te slaan. Bij een hypoxische circulatiestilstand is de precordiale vuistslag niet geïndiceerd. Aan leken wordt de precordiale vuistslag niet geleerd. Volgens het landelijk protocol wordt, alvorens over te gaan tot ritmediagnostiek, indien u getuige bent van de stilstand, een precordiale vuistslag toegediend.

maire reanimatie alleen de circulatie op gang wordt gehouden, en dat deze middels ALS wordt hersteld. In de ambulancezorgverlening zal meestal meteen volgens ALS gewerkt worden. Dit betekent dat de volgorde van handelingen, evenals toegepaste technieken, kunnen afwijken van de BLS. Onder ACLS worden onder andere de volgende handelingen verstaan: ❚ Defibrilleren/cardioverteren; ❚ Beademing met 100% zuurstof; ❚ Intubatie; ❚ Medicamenteuze ondersteuning. De meest voorkomende oorzaak van een circulatiestilstand is cardiaal. Meestal is er dan sprake van een ritmestoornis zonder cardiac output. Deze ritmestoornis, hetzij ventrikelfibrilleren, hetzij ventrikeltachycardie, laat zich goed behandelen met de defibrillator. Er zijn aanwijzingen dat het defibrilleren succesvoller is na een korte periode van BLS.

7.4.3 Defibrilleren Met een defibrillator geeft men een patiënt door middel van twee polen (paddles) een stroomstoot, met het doel zo veel mogelijk myocardcellen te depolariseren. Zonder al te diep in te gaan op de technische werking van een defibrillator, moet hier wel vermeld worden dat het succes van defibrillatie onder meer afhangt van de stroomsterkte en de stroomcurve. Sommige defibrillatoren zijn nog monofasisch; dat wil zeggen: de stroom loopt van de ene paddle naar de andere. Doorgaans worden bifasiche defibrillatoren gebruikt. Hierbij loopt de stroom eerst van de ene naar de andere paddle, en vervolgens weer terug naar de eerste paddle. Er zijn dus tijdens de defibrillatie twee stroomdoorgangen, die aan elkaar tegengesteld zijn. Het voordeel hiervan zou zijn dat er een grotere kans is op een geslaagde defibrillatie en dat met een lager energieniveau uitgekomen kan worden. Dit laatste betekent weer dat de defibrillator lichter van bouw kan zijn. Hoewel experimenteel de voordelen van deze techniek zijn aangetoond, moet nog meer onderzoek verricht

Een patiënt met een circulatiestilstand is altijd in zuurstofnood. Daarom moet er zo snel mogelijk beademd worden met 100% zuurstof, bij voorkeur middels een endotracheale tube. Binnen de ACLS wordt een groot aantal medicamenten toegepast. Over sommige medicamenten is er verschil van inzicht ten aanzien van hun plaats binnen de ACLS; over andere medicamenten is dit verschil van inzicht er niet. Adrenaline (epinefrine) wordt beschouwd als het belangrijkste medicament tijdens de cardiale reanimatie. Door middel van vasoconstrictie verbetert het de cardiale en cerebrale circulatie. DE PRECORDIALE VUISTSLAG De precordiale vuistslag wordt gerekend tot de elementaire reanimatie, ook al voldoet deze vuistslag niet geheel aan de definitie van elementaire 317

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Automatische External Defibrillator (AED) Sinds enige tijd zijn er defibrillatoren verkrijgbaar die zelf het ritme interpreteren en de hulpverlener vertellen of er wel of niet gedefibrilleerd moet worden. Deze apparaten hebben het voordeel dat ook een hulpverlener die niet getraind is in ritmeherkenning, in voorkomende gevallen toch kan defibrilleren. Punt van discussie rond deze apparaten is, dat het gevaar aanwezig is dat de (leken) hulpverlener zich zo sterk op het apparaat concentreert, dat in die situatie waarin er niet gedefibrilleerd moet worden, maar wel BLS moet worden toegepast, dit laatste achterwege blijft.

worden bij patiënten voordat gesteld kan worden dat deze techniek tot meer geslaagde reanimaties leidt. Stroomsterkte en stroomcurve zijn, zoals gezegd, van belang voor het succes. Een belangrijke rol hierin speelt de transthoracale weerstand. Factoren die de transthoracale weerstand beïnvloeden, zijn: ❚ De afgegeven hoeveelheid energie; ❚ De paddle-diameter; ❚ De interface tussen paddle en patiënt; ❚ Het aantal gegeven defibrillaties; ❚ Het tijdsinterval tussen de defibrillaties; ❚ De fase van respiratie.

7.4.4 Cardioversie

De transthoracale weerstand wordt lager als er frequent kort na elkaar wordt gedefibrilleerd. Dit houdt in dat als er bijvoorbeeld twee keer na elkaar met 200J wordt gedefibrilleerd, er de tweede keer meer energie door het hart gaat. De transthoracale weerstand is het laagst in de expiratiefase. Defibrillatie dient dan ook bij voorkeur in deze fase plaats te vinden. Zoals bij elk medicament, heeft ook defibrillatie een therapeutische breedte. Hoe genezend defibrillatie ook is, deze geeft ook beschadiging van het myocard, zich uitend in contractiliteitsdaling en aritmieën. Tegenwoordig is het meest gehanteerde algoritme: eenmaal defibrilleren, afgewisseld met 2 minuten thoraxcompressies, beademing en medicatietoediening. Sinds enige jaren zijn er ook defibrillatoren die bifasisch kunnen defibrilleren. Men kan volstaan met een lager energie niveau. Momenteel is het nog niet voor alle defibrillatoren bekend wat het juiste niveau is. Tot die tijd wordt door de meeste fabrikanten het zelfde energie niveau geadviseerd.

Cardioversie is een techniek die wordt toegepast bij tachycardieën met brede en smalle complexen die tot een insufficiënte circulatie leiden. De ontlading vindt plaats op geleide van het ECG. De ontlading wordt getriggerd door het dalende been van de R-top. Hierdoor wordt voorkomen dat de ontlading plaatsvindt in de vulnerabele fase van de T-top, waardoor ventrikelfibrillatie kan worden uitgelokt. Een ventriculaire tachycardie waarbij geen pols aanwezig is, wordt behandeld als een ventrikelfibrillatie. Verantwoorde uitvoering van cardioversie zal vrijwel altijd sedatie of algehele anesthesie vragen. Bij een GCS ≤ 8, kan er zonder sedatie gecardiovecteerd worden.

318

7 Circulatie en resuscitatie

7.4.5 De pacemaker

deze niet gevolgd door complexen, dan zal er behandeld moeten worden op geleide van het ritme (bijvoorbeeld ventrikelfibrilleren of asystolie) dat tussen de spikes is te zien. Een patiënt met een pacemaker kan normaal gedefibrilleerd worden. Daarbij moet er wel op gelet worden dat de paddle niet op de pacemaker zelf geplaatst wordt. Dit geldt ook voor de inwendige cardiverter-defibrillator (ICD) (zie verder).

Een pacemaker geeft elektrische impulsen af aan het hart, waardoor het hart tot depolarisatie en contractie komt. De plaats van de pacemaker binnen de reanimatie is beperkt tot afwezig. Gold in het verleden de asystolie wel als indicatie voor pacemakertherapie, momenteel is de literatuur er duidelijk over dat pacemakertherapie hier geen zin heeft. Wel wordt de pacemakertherapie soms toegepast bij ernstige bradycardieën. De primaire keuze in dergelijke situaties is echter medicamenteus. Uit de literatuur blijkt niet dat het succes van pacemakertherapie, gecombineerd met medicamenteuze therapie, beter is dan alleen medicamenteuze therapie. De externe pacemaker wordt ingesteld op een frequentie van 60 slagen per minuut. Vervolgens wordt de stroomsterkte langzaam opgevoerd vanaf 50 mA met stapjes van 10 mA tot 100mA, boven de 100 mA verhogen met stapjes van 5 mA totdat er een elektrische capture ontstaat. Bij een capture moet gecontroleerd worden of er een mechanische capture ontstaat. Wanneer de patiënt goed reageert maar pijnklachten krijgt, worden deze bestreden met fentanyl. De capture ontstaat meestal tussen de 50–100 mA. Idealiter moet de pacing gecontinueerd worden, 10% boven de initiële drempel van de elektrische capture. Ook een patiënt met een pacemaker kan op een zeker moment reanimatie nodig hebben. Dit kan het gevolg zijn van een defecte pacemaker, of doordat ventrikelfibrilleren, asystolie of een andere aritmie ontstaat. Bij de ritmediagnostiek bij een patiënt met een pacemaker dient op de volgende aspecten gelet te worden: ❚ Zijn er spikes? ❚ Worden deze spikes gevolgd door complexen? ❚ Leiden deze complexen tot contracties of output?

7.4.6 Medicatie Medicatie tijdens een reanimatie moet intraveneus of intraossaal worden toegediend. Bij voorkeur gebeurt dit centraal-veneus, maar dit zal buiten het ziekenhuis vrijwel nooit mogelijk zijn. De vena jugularis externa is een goed alternatief voor de centraal-veneuze toediening. Toediening via een infuus in de extremiteiten vraagt om voldoende naflushen, wil de medicatie het hart en de centrale circulatie bereiken. Naflushen met minimaal 20 ml NaCL 0,9% wordt hiervoor geadviseerd. De intratracheale weg blijft een punt van controverse en geniet zeker niet de voorkeur. Slechts in geval het niet lukt om een intraveneuze- of intraossale toegangsweg te creëren is de intratracheale weg geïndiceerd. Diverse studies laten zeer verschillende resultaten zien van de opname van intratracheaal toegediende medicatie. Mogelijk spelen hierin de duur van de circulatiestilstand, eventuele aspiratie, longstuwing en techniek van toediening een rol. De toegediende medicatie wordt vanuit de luchtwegen en de longen in de circulatie opgenomen. Adrenaline (epinefrine) en atropine kunnen endobronchiaal worden toegediend. De dosering is dan 3 maal de intraveneuze dosis, opgelost tot 10 ml met Nacl 0,9%. Na toediening volgen drie respiraties zonder thoraxcompressies.

Zijn er geen spikes, dan zal de pacemaker niet functioneren. Zijn er wel spikes, maar worden 319

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige door amiodaron.

Epinefrine (adrenaline) Dit is eigenlijk het enige medicament waarvan het nut bij toediening tijdens een circulatiestilstand algemeen wordt aangenomen. Toch ontbreekt een duidelijk bewijs dat het gebruik van epinefrine tot meer overlevenden of tot een beter neurologisch herstel leidt. Epinefrine geeft vasoconstrictie, waardoor de cerebrale en coronaire perfusie verbetert. Er is onderzoek gedaan naar de dosering van epinefrine en wel naar de standaard 1mg/ keer versus hogere doseringen. Van de hogere doseringen is niet aangetoond dat deze tot meer overlevenden leiden dan de standaarddoseringen, terwijl er wel aanwijzingen zijn dat de hogere dosering bij een geslaagde reanimatie tot een slechter neurologisch beeld leidt. De huidige standaard is epinefrine in de dosering van 1mg/keer IV, iedere drie-vijf minuten herhaald.

Bicarbonaat Natriumbicarbonaat is een stof die de verzuring van het bloed kan corrigeren. Dat de verzuring van het bloed gecorrigeerd wordt, is bewezen; of ook de verzuring in de cel gecorrigeerd wordt is nog steeds onderwerp van studie. Ook over de effecten van natriumbicarbonaat in de cel zijn nog onvoldoende gegevens voorhanden (zie ook hoofdstuk 6). Tijdens een circulatiestilstand ontstaat een acidose. Deze acidose zou een negatief effect hebben op de contractiliteit van het hart en op de werking van medicamenten zoals adrenaline (epinefrine). Er is geen wetenschappelijk bewijs dat het gebruik van natriumbicarbonaat tijdens een reanimatie een positief effect heeft op de overleving. Wel zijn er aanwijzingen dat gebruik van natriumbicarbonaat een negatief effect heeft op het cerebraal herstel. In de literatuur variëren de adviezen over het gebruik van ‘er is geen plaats voor natriumbicarbonaat’ tot ‘natriumbicarbonaat kan worden toegepast indien de PH lager is dan 7,1’. Omdat theoretisch beredeneerd kan worden, dat bij een patiënt met een circulatiestilstand, langer dan 20 minuten, de PH beneden de 7,1 kan zijn. De Nederlandse reanimatieraad raadt het gebruik in de ambulancezorg van natriumbicarbonaat bij volwassenen af.

Atropine Atropine heeft een bewezen waarde bij bradyaritmieën. Het middel wordt ook toegepast bij asystolie. De theoretische basis hiervoor is dat vagale overactiviteit asystolie kan veroorzaken. Dat deze vagale overactiviteit (nog) bestaat bij een patiënt die in asystolie wordt aangetroffen, is nooit aangetoond. Zo is ook de toegevoegde waarde van atropine in deze situatie niet aangetoond. De toepassing van atropine in een dergelijke situatie is gebaseerd op het principe van ‘baat het niet, dan schaadt het niet’.

7.4.7 Inwendige CardioverterDefibrillator (ICD)

Amiodaron Het gebruik van antiarithmica tijdens de circulatiestilstand blijft onderwerp van discussie. Een belangrijk item in deze discussie is de vraag of antiarithmica de defibrillatie vergemakkelijken of juist bemoeilijken, met andere woorden: de defibrillatie-drempel verlagen of verhogen. Het werkingsmechanisme van de diverse antiarithmica is zeer complex en valt buiten de context van dit hoofdstuk. Het middel dat van oudsher een plaats heeft gehad is lidocaïne. Dit middel is vervangen

Patiënten met een verhoogd risico op het ontstaan van ventrikelfibrilleren of een polsloze tachycardie kunnen een defibrillator geïmplanteerd krijgen. Deze defibrillator detecteert het ritme van de patiënt en defibrilleert zo nodig. De defibrillator wordt in principe onder het linker sleutelbeen geplaatst, maar wordt ook wel onder het rechter sleutelbeen of soms in de buik geplaatst. 320

7 Circulatie en resuscitatie Soms wordt de ICD-functie gecombineerd met die van de pacemaker. Het apparaat kan gestoord raken door een sterk magnetisch veld. Patiënten ervaren de werking heel verschillend. De een voelt een tikje en gaat daarna verder met zijn activiteiten, de ander ervaart het als een flinke klap op de borst of alsof hij met de vingers in het stopcontact zit. Dit laatste kan enkele seconden duren. Wanneer de ICD defect is en er gedefibrilleerd zou moeten worden, kan dit op de gebruikelijke wijze extern gebeuren.

7.4.8 Oude en nieuwe technieken De huidige reanimatietechnieken zijn veelal betrekkelijk jong en hun nut is niet altijd wetenschappelijk bewezen. Uiteraard streeft iedereen ernaar om de reanimatieresultaten te verbeteren. Dit streven heeft tot gevolg gehad dat technieken hun intrede deden zonder dat ze voldoende wetenschappelijk onderbouwd waren. De afgelopen decennia worden gekenmerkt door de ontwikkeling van technieken, de ontwikkeling van protocollen en internationale standaardisering van deze protocollen. Nu is duidelijk een tijdperk aangebroken waarin gestart wordt met de wetenschappelijke onderbouwing van de huidige technieken en protocollen. Tot nu toe is eigenlijk alleen bewezen dat het zo snel mogelijk starten van BLS na de circulatiecollaps, evenals het zo vroeg mogelijk defibrilleren, de reanimatieresultaten wezenlijk beïnvloeden.

Techniek

Werkzaam

BLS

Defibrilleren

Automatische defibrillator

Bifasisch defibrilleren

lijkt veelbelovend

Pacen

nee

Adrenaline

ja??

Atropine

? waarschijnlijk niet

Bicarbonaat

Abdominale compressies

nee

Mastbroek

nee

Trendelenburg

nee

Cardiac pump

nee

Gelijktijdig insuffleren en comprimeren

nee

tabel 9

pressie en decompressie CPR. Met een zuignap wordt de borstkas na compressie actief gedecomprimeerd waardoor een betere aanzuiging en intrathoracale vulling met bloed optreedt hetgeen het slagvolume vergroot. Een ander apparaat is de AutoPulse™. Dit apparaat bestaat uit een bord waarop de patiënt wordt gelegd. Aan het bord zit aan beide zijden een band bevestigd die boven het borstbeen van de patiënt met klittenband aan elkaar bevestigd worden. Door een elektrisch

Er is momenteel aandacht voor mechanische ondersteuning van de thoraxcompressies. De kwaliteit van de uitwendige thoraxcompressie loopt door lichamelijke vermoeidheid snel achteruit. Er zijn een aantal typen voor mechanische ondersteuning van de uitwendige thoraxcompressies beschikbaar. De LUCAS™ geeft actieve com321

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige len tijde gewaarborgd zijn. De hulpmiddelen die standaard nodig zijn voor de ACLS zijn de monitor, de defibrillator, zuurstof en de spoedkoffer. Voor gevorderden is een beademingsmachine een hulpmiddel waarmee de reanimatie voorspoedig verloopt.

aangedreven systeem wordt de band om de borst strak getrokken waardoor deze wordt gecomprimeerd. De plaats van deze mechanische hulpmiddelen is nog niet vastgesteld omdat de toegevoegde waarde, betere overleving na reanimatie, nog niet is aangetoond.

Een vaste opstelling van de apparatuur en de hulpverleners bij een reanimatie maakt een snelle en effectieve start mogelijk. De monitor wordt aan een kant van het hoofd geplaatst. De zuurstoffles en het beademingsapparaat worden opgesteld nabij het hoofd van de patiënt. De koffer wordt tussen de verpleegkundige en de chauffeur geplaatst, zodat beiden hieruit materialen kunnen pakken.

7.4.9 Monitoring tijdens de reanimatie Tijdens een cardiale reanimatie moet uiteraard het ritme gemonitord worden. Daarnaast dient bij een aanwezig ritme gecontroleerd te worden of hierbij ook output is. Tevens kan het expiratoire CO2 gemonitord worden. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat een expiratoir CO2 van minder dan 2 Kpa tijdens de thoraxcompressies, samengaat met een infauste prognose. Toch is het (nog) niet zo dat louter op basis van dit gegeven besloten wordt tot stoppen of continueren van de reanimatie.

Het effect van defibrillatie bij VF na het goed uitvoeren van thoraxcompressie is veel groter. In de benadering wordt gekozen voor optimale thoraxcompressies gedurende de eerste 2 minuten door de ambulancechauffeur. De verpleegkundige draagt zorg voor de defibrillatie zodat de ambulancechauffeur zich geheel kan concentreren op de thoraxcompressies. De thoraxcompressies worden zo kort mogelijk onderbroken. Na een defibrillatie moet meteen worden begonnen met de thoraxcompressies. Pas na 2 minuten massage dan wel bij tekenen van leven moet het ritme en de eventuele output worden beoordeeld. In het schema zijn de verschillende taken beschreven.

Het monitoren van de SpO2 tijdens thoraxcompressies heeft geen enkel nut. Tijdens thoraxcompressie ontstaat geen circulatie in de extremiteiten. Wel kunnen er retrograde pulsaties ontstaan. De SpO2-meter kan deze pulsaties wel herkennen. De dan afgegeven waarde van SpO2 mag niet als SpO2 geïnterpreteerd worden.

7.5 2.7 Methodisch handelen tijdens reanimatie Een aanvalsplan, waarbij op een methodische wijze gewerkt wordt, is noodzakelijk om Advanced Cardiac Life Support (ACLS) succesvol te laten verlopen. In de eerste minuten wordt de basis gelegd voor eventueel herstel van alle functies van de patiënt, zowel de fysieke als de geestelijke. Uitgangspunt is dat een adequate en efficiënte thoraxcompressie en beademing te al322

7 Circulatie en resuscitatie

Taken verpleegkundige

Taken chauffeur

0 tot 2 minuten.

❚ Verificatie: circulatiestilstand ❚ opbouwen, klaarleggen beademingslijn en beade-

❚ Starten thoraxcompressies ❚ Assisteren bij knippen en combipads plakken

men ❚ vrijmaken van borst ❚ plaatsen combi-pads ❚ beoordelen ritme en benoemt dit hardop ❚ na controleren of iedereen los is: ‘iedereen los 3,2,1’, defibrilleren

(quick look)

2 tot 4 minuten. ❚ masker-/ballonbeademing en snel overgaan tot intubatie ❚ waarborgen ventilatie en thoraxcompressie ❚ beoordelen ritme en hardop benoemen ❚ na controleren of iedereen los is: iedereen los 3,2,1’, defibrilleren

2 tot 4 minuten. ❚ instrueren omstander(s) in de techniek van thoraxcompressie en laat dit overnemen door omstander ❚ assisteren bij intubatie

4 tot 6 minuten

❚ waarborgen ventilatie en thoraxcompressie ❚ klaarleggen spullen voor waaknaald ❚ Prikken waaknaald en klaarmaken medicatie, ❚ beoordelen ritme en hardop benoemen ❚ na controleren of iedereen los is: iedereen los

❚ Starten thoraxcompressies

3,2,1’, defibrilleren

6 tot 8 minuten ❚ waarborgen ventilatie en thoraxcompressie ❚ toedienen epinefrine mini-jet en klaarmaken amiodaron voor volgend blok ❚ beoordelen ritme en hardop benoemen ❚ na controleren of iedereen los is: iedereen los 3,2,1’, defibrilleren

6 tot 8 minuten ❚ Instrueren omstander(s) in de techniek van thoraxcompressie en dit over laten nemen door omstander ❚ klaarmaken infuus

Schema Taken bij eerste aanvalsplan reanimatie, indien er sprake is van een defibrilleerbaar hartritme en een omstander is aanwezig]

323

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige is het voordeel hiervan dat medicatie die wordt toegediend, sneller aanwezig is op die plaats waar deze nodig is.

De volgende drie toevoegingen aan de Advanced Cardiac Life Support (ACLS)- handelingen van het landelijk protocol worden pas in de praktijk toegepast, nadat men de benodigde basisvaardigheden daartoe beheerst.

7.6 Wel of niet reanimeren? Het gebruik van de beademingsmachine tijdens ACLS.

Het moeilijkste onderwerp binnen de reanimatie is waarschijnlijk de vraag: wanneer start ik en wanneer stop ik met reanimeren? Het starten van een reanimatie dient, evenals elke andere medische interventie, een doel te hebben, namelijk een klinische dode weer tot leven te wekken, waarbij het leven ook kwaliteit dient te hebben. Doordat in het geval van een circulatiestilstand ieder uitstel, hoe kort ook, de kans op succes verkleint, is er weinig tijd om de beslissing wel of niet reanimeren te nemen. Er zijn geen keiharde criteria, behoudens tekenenen van biologische dood zoals rigor mortis en ontbinding, die aangeven wanneer een reanimatiepoging zinloos is. Dit betekent in wezen dat een reanimatie vrijwel altijd gestart dient te worden tenzij het duidelijk is dat de circulatiestilstand langer dan 15 minuten heeft geduurd. Zijn er nu geen nadere criteria te ontwikkelen die de hulpverlener kunnen ondersteunen in zijn beslissing wel of niet te starten met reanimeren, of om met een reanimatiepoging te stoppen? We kunnen een drietal algemene criteria noemen: ❚ Patiënten bij wie ondanks maximale therapie, de vitale functies ernstig zijn verslechterd; ❚ Patiënten bij wie gedurende enige tijd optimale therapie is betracht, zonder dat daardoor herstel van circulatie is opgetreden; ❚ Omstandigheden waarin in de literatuur is aangetoond dat een reanimatie niet zinvol is. Criteria die daarnaast wel gehanteerd worden, maar die op grond van de literatuur niet valide zijn, zijn de pupilreacties en de leeftijd.

Gebruik van de beademingsmachine is bijzonder zinvol wanneer er geen omstander aanwezig is die in staat is te assisteren. Is er wel een omstander aanwezig, dan kan het gebruik zinvol zijn om de reanimator af te wisselen. Verder geeft de beademingsmachine een constant ademminuutvolume. In de nieuwe richtlijnen wordt de synchronisatie met degene die de thoraxcompressie uitvoert niet langer aanbevolen. Het huidige advies is om de thoraxcompressies niet te onderbreken indien de luchtweg gezekerd is middels endotracheale intubatie. Indien de beademingsmachine wordt gebruikt is het van belang er op te letten dat de patiënt goed wordt beademd. Het gevoel van de beademer voor veranderingen in beademingsdrukken is er niet. De beademingsmachine moet tenminste voorzien zijn van een disconnectie- en overdrukalarm. Aandachtspunt bij het gebruik: Het instellen van de beademingsmachine. De instelling is bij voorkeur: ❚ 10 maal per minuut ❚ Ademminuutvolume 8-10 l/min (100 ml/kg) ❚ FiO2=1,0 ❚ Drukbegrenzing = < 40 cm H2O ❚ PEEP = 0-5 cm H2O Plaatsen van een vena jugularisinfuus Een infuus in de vena jugularis externa heeft het voordeel dat de verpleegkundige bij het hoofdeinde van de patiënt kan blijven. Farmacologisch

Het hanteren van de hiervoor genoemde drie criteria betekent voor degene die de leiding over 324

7 Circulatie en resuscitatie

Samenvatting

een reanimatie heeft, dat deze ofwel een zeer gedegen kennis moet hebben van reanimatie, ofwel over protocollen moet beschikken waarin de genoemde criteria verwerkt zijn. Dit laatste zal veelal inhouden dat met een reanimatie wel begonnen wordt, maar dat deze op grond van het protocol al dan niet gecontinueerd wordt. Binnen de landelijke protocollen is het moment van stoppen aangegeven in geval van asystolie of EMD bij volwassenen. In de toekomst is het heel wel mogelijk dat op grond van de literatuur het aantal situaties waarin gestopt wordt met reanimeren zal toenemen. Daarnaast valt te verwachten dat door het vaker inzetten van een mobiel medisch team, dit team op grond van zijn expertise van reanimatiepogingen, hiervan zal afzien of de poging zal staken. Soms wordt er in gevallen waarbij het protocol aangeeft dat er met een reanimatiepoging gestopt dient te worden, toch met reanimeren doorgegaan tot in het ziekenhuis. Hoewel de argumenten hiervoor kunnen verschillen, dringt de vraag zich op of dit wel een ethisch verantwoorde keuze is. Deze vraag moeten we ontkennend beantwoorden.

In dit hoofdstuk kwamen de anatomie van de circulatie, evenals het zenuwstelsel en de fysiologie van de circulatie aan de orde. Daarnaast werden de herkenning en de preklinische behandeling besproken van de meest voorkomende circulatiestoornissen . De circulatie, bestaande uit het hart en de bloedvaten, zorgt voor het transport van bloed door het lichaam. Om het bloed rond te pompen, moet het myocard regelmatig contraheren. De hartcyclus bestaat uit afwisselend contraheren en relaxeren van het myocard. Het hart beschikt over een zekere mate van automatie ten aanzien van de prikkelvorming. Tevens ontvangt het hart prikkels vanuit het centrale zenuwstelsel. In principe fungeert de sinusknoop als pacemaker van het hart. Valt de sinusknoop uit of is de geleiding geblokkeerd, dan kan een ander deel van het hart de pacemakerfunctie overnemen. Via sinusknoop, AV-knoop, bundel van His en Purkinje-systeem wordt de prikkel voortgeleid over het hart. Met behulp van een ECG kan de elektrische activiteit van het hart van buitenaf gemeten worden. De bloeddruk wordt meestal weergegeven als de systolische en de diastolische bloeddruk. De mean arteriële druk is hiervan een afgeleide. Wanneer er sprake is van een circulatiestoornis, leidt dit vaak tot een daling van de mean arteriële druk. Hierdoor raakt de orgaanperfusie verstoord en loopt de oxygenatie van de weefsels gevaar. Schade aan vitale organen treedt al na een hypoxietijd van enkele minuten op en kan de dood tot gevolg hebben. Het eerste dat bij een patiënt met een circulatiestoornis wordt gecontroleerd, zijn de vitale functies. Vastgesteld moet worden of een patiënt reanimatie behoeft of niet. Wanneer er sprake is van een circulatiestilstand, moet direct gestart worden met thoraxcompressie en beademing (BLS). Zodra er een defibrillator is, is de eerste 325

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Literatuur handeling: vaststellen of er VF of een polsloze VT is. Zo ja, dan wordt er direct gedefibrilleerd, nog voordat er andere handelingen worden verricht. Behoeft de patiënt geen reanimatie, dan worden de bloeddruk, de ritmestrook en eventueel het ECG beoordeeld. Vervolgens wordt de patiënt gestabiliseerd. Vaak zullen het lichamelijk onderzoek en de stabiliserende handelingen gelijktijdig plaatsvinden. Circulatiestoornissen kunnen het gevolg zijn van ischemie van het myocard, ritme- en geleidingsstoornissen, hartfalen, pericardafwijkingen, cardiomyopathie en klepafwijkingen. De belangrijkste interventies, technieken en hulpmiddelen voor de bewaking van de circulatie werden besproken. Bij een slachtoffer met een (dreigende) shock heeft beoordeling van de vitale functies de prioriteit. Shock kan verschillende oorzaken hebben. Er kan zowel een absoluut als een relatief tekort aan circulerend volume zijn. De gevolgen zijn echter voor iedere patiënt met een (dreigende) shock dezelfde: een ernstige vermindering van de orgaanperfusie. De behandeling moet in de eerste plaats gericht zijn op het stabiliseren van de vitale functies.

- B.T.J. Meursing en anderen. Reanimatie. Uitgeverij de Tijdstroom, Utrecht. - Leo Bossaert. European Resuscitation Council Guidelines For Resuscitation. Uitgeverij Elsevier, Amsterdam,2005. Nederlands leerboek voor Cardiologie. - Mark van den Boogaard. Ritme- en geleidingsstoornissen in de praktijk. Uitgeverij Lemma, Utrecht, 1996. - Richtlijnen Reanimatie 2006 in Nederland, Nederlandse Reanimatie Raad.

326

HOOFDSTUK 8

Aandoeningen van het zenuwstelsel

Inleiding Het zenuwstelsel is een systeem dat niet alleen zorgt voor het transport van informatie over het functioneren van de diverse organen, maar ook voor het verwerken van die informatie in centrale regelcentra. We kunnen het zenuwstelsel onderscheiden in een centraal deel (hersenen en ruggenmerg) en een perifeer deel (zenuwen). Wanneer delen van het zenuwstelsel niet goed functioneren, wordt de aansturing van de organen verstoord, waardoor deze niet meer optimaal werken.

328

8 Aandoeningen van het zenuwstelsel

8.1 Het zenuwstelsel

merg. Het ruggenmerg ligt in het wervelkanaal en loopt door tot ongeveer de eerste lendenwervel.

8.1.1 Anatomie van het zenuwstelsel Vanaf de hersenstam lopen hersenzenuwen naar de verschillende zintuigen, naar huid en spieren van het hoofd en naar inwendige organen. Vanuit het ruggenmerg ontspringen bij elke wervel zenuwwortels, die zich na het verlaten van de wervelkolom bijeenvoegen tot perifere zenuwen. Deze perifere zenuwen verzorgen de aan- en afvoer van informatie tussen het lichaam en het ruggenmerg. Elk van de perifere zenuwen verzorgt het gevoel in een deel van de huidoppervlakte (zie figuur 2).

Het zenuwstelsel is opgebouwd uit vele microscopisch kleine neuronen (zenuwcellen). Een neuron bestaat uit een cellichaam met één of meer kleine uitlopers (dendrieten) en één lange uitloper (axon) (zie figuur 1). Prikkels worden opgevangen door de dendrieten en via het axon vervoerd naar andere neuronen of spiercellen. Hierbij wordt gebruikgemaakt van elektrische en biochemische prikkeloverdracht. Het axon kan een lengte bereiken van meer dan een meter. Neuronen kunnen zich niet vermenigvuldigen; wanneer neuronen te gronde gaan, kunnen deze dus niet meer worden vervangen. De neuronen vormen een uitgebreid netwerk waarbinnen informatieoverdracht plaatsvindt. Het grootste deel van de cellichamen ligt in de hersenen en in het ruggenmerg en vormt daar de zogenoemde grijze stof. De verbindende axonen lopen in bundels bij elkaar en zijn veelal voorzien van een isolerende laag, de myelineschede, met een witte kleur. Deze bundels axonen vormen de witte stof in hersenen en ruggenmerg en vormen tevens de zenuwen die door het lichaam lopen. De hersenen liggen beschermd in de schedel en bestaan uit het cerebrum (grote hersenen), het cerebellum (kleine hersenen) en de hersenstam. De grote hersenen bestaan uit een linker en een rechter hemisfeer. Aan elk van de hemisferen zijn vier verschillende kwabben te onderscheiden: de frontaalkwab aan de voorzijde, de pariëtaalkwab in het midden, de occipitaalkwab aan de achterzijde en de temporaalkwab aan de laterale zijde. Onder de occipitaalkwabben liggen de kleine hersenen. De hersenstam loopt vanaf de basis van de beide cerebrale hemisferen onder de kleine hersenen door en gaat dan over in het ruggen-

Figuur 1 Dendrieten en axon

329

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Figuur 2 Dermatomen

De hersenen zijn bekleed met een drietal meninges (hersenvliezen). Direct op het hersenweefsel ligt het vaatrijke zachte hersenvlies (pia mater). Daaromheen ligt het dunne spinnenwebvlies (arachno誰dea). Tussen deze beide vliezen bevindt zich de subarachno誰dale ruimte. Op het spinnenwebvlies ligt, pal tegen de binnenzijde van de schedel aan, het harde hersenvlies (dura mater). Een dubbelplooi van dit stugge, harde hersenvlies scheidt beide cerebrale hemisferen goeddeels van elkaar. Een vergelijkbare plooi ligt tussen de occipitaalkwabben en de kleine hersenen. De drie hersenvliezen lopen met het ruggenmerg mee in het wervelkanaal.

8.1.2 Fysiologie van het zenuwstelsel Het centrale zenuwstelsel ontvangt van de zintuigen voortdurend informatie. Een deel daarvan, zoals de informatie die afkomstig is van de ogen of de oren, wordt direct naar de hersenen vervoerd door de hersenzenuwen. In de hersenen wordt de informatie ontvangen en bewerkt en treedt bewustwording van de informatie op. Als iemand bijvoorbeeld met zijn hand een heet voorwerp aanraakt, wordt er een prikkel geleid vanaf de hand door een perifere zenuw naar het ruggenmerg. In het ruggenmerg wordt de prikkel direct doorgeschakeld naar zenuwcellen die de spieren van hand en arm aansturen. Prikkels worden vanuit het ruggenmerg via perifere zenuwen naar de spieren verzonden en de arm wordt teruggetrokken. Dit is een onbewuste reflex. Daarbij worden prikkels via opstijgende banen in het ruggenmerg naar de hersenen gezonden, waarna bewustwording optreedt van het hete

In de grote hersenen bevinden zich ventrikels (kamers) waar liquor (hersenvocht) wordt gevormd. Via enkele van deze kamers stroomt de liquor langzaam naar de subarachno誰dale ruimte. Zowel hersenen als ruggenmerg worden omspoeld door liquor. Deze vochtschil rondom het centrale zenuwstelsel heeft een beschermende werking. Normale liquor is helder en kleurloos. 330

8 Aandoeningen van het zenuwstelsel

riuszenuwen (derde hersenzenuwen). Hiermee wordt aan beide ogen het signaal gegeven om de pupil te vernauwen. Wordt er met een lampje op het rechter oog geschenen, dan vernauwen zich de rechter pupil (directe reactie) en ook de linker pupil (indirecte of consensuele reactie). Wanneer de n. opticus van een oog is beschadigd, is de directe pupilreactie van dat oog gestoord, maar zal de indirecte reactie intact zijn. Is echter de n. oculomotorius aan één zijde uitgevallen, door beknelling bij verhoogde hersendruk, dan kan de pupil aan die zijde niet meer reageren op lichtinval, noch direct, noch indirect. De pupil aan de aangedane zijde is wijder dan aan de gezonde zijde.

gevoel aan de hand. Als hierna bewust de arm wordt bewogen, zal eerst informatie vanuit de hersenen via dalende banen in het ruggenmerg naar het juiste niveau worden gestuurd om de spieren te kunnen aansturen. Het grootste deel van de opstijgende en dalende zenuwbanen kruist de middenlijn in de hersenstam of het ruggenmerg. Hierdoor heeft de rechter lichaamshelft vooral contact met de linker hersenhelft en omgekeerd. Groepen van zenuwcellen werken samen. Zo zijn er gebieden in de hersenen aanwijsbaar die zich met bepaalde taken bezighouden. Vanuit de frontaalkwabben wordt de beweging van de spieren aangestuurd. De pariëtaalkwabben verwerken gevoelswaarnemingen; occipitaal worden de beelden geïnterpreteerd die door de ogen opgevangen zijn. De temporaalkwabben spelen een rol bij het gehoor, geheugen en de emoties. De beide hemisferen van de grote hersenen zijn qua functie niet volledig elkaars spiegelbeeld. Bij de meeste mensen wordt het gebruik van taal en spraak geregeld in enkele gebieden in de linker hemisfeer. Ruimtelijk inzicht wordt veelal bepaald in de rechter hemisfeer. Vanuit de kleine hersenen worden de activiteiten van verschillende spieren gecoördineerd. Aan de basis van de grote hersenen en in de hersenstam zijn belangrijke schakelcentra aanwezig. Van hieruit worden ook de ademhaling, het hartritme en de regulatie van de lichaamstemperatuur aangestuurd.

Lang niet alle hersenfuncties kunnen aan één specifiek deel van de hersenen worden toegeschreven. Vaak is sprake van een ingewikkeld patroon van samenwerking tussen vele gebieden. Dit geldt ook voor het bewustzijn. Men spreekt van een intact bewustzijn wanneer iemand weet heeft van zichzelf en zijn omgeving en in staat is gericht op prikkels te reageren. Essentieel voor het bewustzijn is het normaal functioneren van het Ascenderende Reticulaire Activerende Systeem (ARAS), uitgaand van verspreide celgroepen in de hersenstam. Deze celgroepen hebben verbinding met de hypothalamus, een groot schakelcentrum in het overgangsgebied tussen hersenstam en grote hersenen. Van hieruit is er contact met vele gebieden in de beide hemisferen (zie figuur 3). De betrokken zenuwcellen en verbindingen kunnen worden gezien als een functionele eenheid, waarbinnen continue activiteit noodzakelijk is om het bewustzijn in stand te houden. Afhankelijk van het niveau van functioneren is langs een glijdende schaal sprake van alertheid via slaperigheid tot bewusteloosheid. Bewustzijn is dus geen ‘alles of niets’-fenomeen.

Voor een normale reactie van de pupillen van de ogen op licht zijn meerdere onderdelen van het centrale zenuwstelsel nodig. Wanneer er licht valt op een oog, wordt vanuit het netvlies van dat oog een signaal gestuurd via de nervus opticus (tweede hersenzenuw) naar het cerebrum, met name naar de occipitaalkwabben. Daarbij wordt via een reflexboog, die over de hersenstam loopt, een signaal afgegeven aan de beide oculomoto331

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Figuur 3 Ascenderend Reticulair Activerend Systeem

8.1.3 Bloedvoorziening De doorbloeding van het hersenweefsel wordt voor een belangrijk deel bepaald door de cerebrale perfusiedruk. Dat is het verschil tussen de mean bloeddruk en de druk in de schedel (intracraniĂŤle druk). Daarbij probeert het lichaam de bloedvoorziening van het hersenweefsel zo veel mogelijk constant gehouden. Diverse regelmechanismen zijn hierbij actief. Ten eerste is er sprake van autoregulatie door de kleine slagaders in de hersenen. De spiercellen in de wand van deze slagaders reageren rechtstreeks op de bloeddruk. Wanneer de bloeddruk daalt, gaan de slagaders meer openstaan; wanneer de bloeddruk stijgt, vernauwen deze slagaders zich. Hiermee wordt het effect van veranderingen in de bloeddruk grotendeels opgevangen. Autoregulatie is mogelijk bij een cerebrale perfusiedruk tussen de 60 en 150 mmHg. Bij een ernstige hersenbeschadiging kan de autoregulatie echter verstoord zijn, zodat de hersendoorbloe-

Zowel links als rechts in de hals loopt een arteria carotis (halsslagader) omhoog tot aan de basis van de hersenen. Langs de halswervelkolom loopt aan beide zijden een arteria vertebralis (wervelslagader) omhoog. Vanuit deze toevoerende vaten ontspringen vaten die de verschillende hersenkwabben van bloed voorzien. De slagaders staan aan de basis van de grote hersenen met elkaar in verbinding via de cirkel van Willis. Indien de bloedtoevoer door een van de slagaders onvoldoende is, kan het bloed vanuit de andere vaten het hersenweefsel toch bereiken via deze cirkel. De afvoer van aderlijk bloed gebeurt via kleine aders aan de oppervlakte van het hersenweefsel, langs grote vaten tussen dura en schedelbot naar de halsaders. Het ruggenmerg wordt in de hals van bloed voorzien door de wervelslagaders. Het deel van het ruggenmerg dat ligt in de borst- en lendenwervels wordt verzorgd door kleine zijtakken van de aorta. 332

8 Aandoeningen van het zenuwstelsel daalt progressief, in de loop van minuten (bloeding, oedeem) tot uren of dagen (tumor, ophoping liquor). Door beknelling van de derde hersenzenuw wordt de pupil groot en lichtstijf, eerst aan de kant van de meeste druk in de schedel en daarna aan beide kanten. Bij toenemende stijging van de intracraniële druk raakt de hersenstam in de verdrukking. Als gevolg hiervan ontstaat een zeer forse hypertensie, die gepaard kan gaan met bradycardie; beide pupillen worden wijd en lichtstijf; de ademhaling komt tot stilstand. Dit is het beeld van de zogenoemde inklemming. De hersenen raken hierbij door zuurstofgebrek snel onherstelbaar beschadigd.

ding direct afhankelijk wordt van de bloeddruk van de patiënt. De hersendoorbloeding wordt ook beïnvloed door de stofwisseling in de hersenen. Wanneer de stofwisseling toeneemt bij hersenactiviteit, bij koorts of bij een epileptische aanval, neemt de doorbloeding toe. Dit komt door vaatverwijdende effecten van stofwisselingsproducten die vrijkomen in de liquor rondom de kleine slagaders. In geringe mate wordt de doorbloeding beïnvloed door zenuwvoorziening van de bloedvaten zelf. Wanneer overal in het lichaam de kleine slagaders het signaal krijgen om zich te vernauwen, om bij bloedverlies toch de circulatie op peil te houden, blijven de slagaders in het hoofd grotendeels gespaard van vaatvernauwing.

De hersenvaten reageren in belangrijke mate op de hoeveelheid CO2 in het bloed. Veranderingen in de hoeveelheid CO2 resulteren in veranderingen in de zuurgraad van de liquor. Hierdoor zal bij een stijgend CO2 een verwijding optreden van de bloedvaten met een toegenomen doorbloeding; omgekeerd neemt bij een dalend CO2 de doorbloeding af. De hoeveelheid CO2 in het bloed wordt voor een belangrijk deel bepaald door de ademhaling. Wanneer een patiënt wordt gehyperventileerd, daalt het CO2. Doordat de bloedvaten in de hersenen zich vernauwen, is er minder bloed in de schedel aanwezig. Hierdoor neemt de druk in de schedel af. Hiervan kan gebruik worden gemaakt om tijdelijk een verhoogde druk in de schedel te bestrijden. De vaatvernauwing door hyperventilatie kan echter gemakkelijk resulteren in een te geringe bloedtoevoer naar het hersenweefsel. Door zuurstofgebrek neemt dan de hersenbeschadiging juist verder toe. Hyperventilatie dient alleen te worden toegepast als een laatste redmiddel om te voorkomen dat inklemming optreedt. Wanneer een patiënt een ademdepressie heeft of te weinig wordt beademd, loopt het CO2 in het bloed op. De vaatverwijding in de hersenen resulteert in een toegenomen hoeveelheid bloed in het hoofd. Hierbij neemt de intracraniële druk toe,

8.1.4 Pathofysiologie De bloedvoorziening van het brein wordt bedreigd wanneer de druk in de schedel toeneemt. Normaliter is deze intracraniële druk ongeveer 10 mmHg. In de schedel bevinden zich het hersenweefsel, de liquor en de vaten gevuld met bloed. De dura en de schedel vormen een stevige omhulling van deze weefsels. Bij een toename van het volume van deze weefsels (hersentumor, oedeem, bloeding of ophoping van liquor) is maar erg weinig ruimte beschikbaar om uit te zetten. Zodra de ruimte in de schedel maximaal is opgevuld, stijgt de intracraniële druk snel. Hierbij neemt de cerebrale perfusiedruk af, waardoor ook voorheen gezond hersenweefsel een tekort aan bloed krijgt. Beschadigd hersenweefsel zwelt op, waardoor de druk verder oploopt. De patiënt krijgt last van hoofdpijn die veelal verergert bij hoesten, niezen of persen. Vaak braakt de patiënt hierbij, soms ook zonder voorheen misselijk te zijn. Het hersenweefsel dat bekneld zit, functioneert minder goed. Daardoor treedt neurologische uitval op, zoals krachtverlies, gevoelsstoornissen of problemen met praten. Het bewustzijn 333

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

8.2 Bewustzijnsstoornissen

waardoor de kans op inklemming wordt vergroot. Zowel hyperventilatie als hypoventilatie kan dus schadelijk zijn voor een patiënt met een hersenaandoening.

Het normale bewustzijn wordt in stand gehouden door de activiteit van diverse gebieden in de hersenstam en de grote hersenen. Lang niet elke aandoening van de hersenen gaat gepaard met bewustzijnsverlies. Het bewustzijn vermindert wanneer een groot deel van de betrokken structuren is aangedaan. Afhankelijk van de ernst van de aandoening en de resterende hersenactiviteit is het bewustzijn verlaagd. Onrust, verwardheid en desoriëntatie zijn vroege verschijnselen van een vermindering van de hersenfunctie. Het systeem dat het bewustzijn in stand houdt is niet volledig uitgevallen, maar functioneert minder goed. Oorzaken hiervan kunnen zijn: een tekort aan zuurstof of glucose, kleine beschadigingen verspreid in het systeem, een tijdelijke disfunctie van de normale geleiding in het systeem na een trauma, of een diffuse aandoening van de hersenen door bijvoorbeeld een intoxicatie. Ook in de herstelfase na diepere bewusteloosheid treedt vaak verwardheid op. Een rol hierbij speelt dat er vaak een amnesie (geheugenstoornis) is na een periode van bewusteloosheid. Bij een ongeval resulterend in bewusteloosheid weet de patiënt zich na het bijkomen vaak niets meer van het ongeval te herinneren. Ook van de periode voorafgaand aan het ongeval herinnert de patiënt zich minder. Er is dan sprake van een retrograde (teruggaande) amnesie. Na verloop van tijd wordt de periode van retrograde amnesie korter en komen de herinneringen terug. Direct na het bijkomen werkt het geheugen ook enige tijd nog niet goed bij het opslaan van nieuwe informatie. Zo kan een ongevalspatiënt steeds opnieuw vragen wat er nu gebeurd is; het antwoord van de zorgverleners wordt niet opgeslagen. Dit wordt de posttraumatische amnesie genoemd. Hoe ernstiger het letsel, hoe langer de posttraumatische 334

8 Aandoeningen van het zenuwstelsel diepe bewusteloosheid gebruikt; hiermee wordt bedoeld dat de patiënt de ogen niet opent, niet beweegt en geen geluid voortbrengt (E1M1V1).

amnesie duurt. Naarmate de hersenfunctie meer verminderd is, zal het bewustzijn verder afnemen en gaat de patiënt steeds minder reageren op prikkels uit de omgeving. Tijdens de primary survey is snel een indruk te verkrijgen van het bewustzijn met de AVPU-methode:

De GCS wordt tijdens de secondary survey bepaald. Door op verschillende tijdstippen de GCS te bepalen, kan het beloop van de bewustzijnsstoornis worden beschreven. Hoewel de GCS is ontwikkeld voor het gebruik bij ongevalsslachtoffers, is deze schaal ook prima te gebruiken bij andere patiënten met een verlaagd bewustzijn. Bij patiënten met een ernstig hersenletsel door een ongeval heeft de GCS een voorspellende waarde voor het uiteindelijke herstel. Dit geldt evenwel niet bij veel andere oorzaken van bewusteloosheid. Zo kan de GCS bij een alcoholintoxicatie sterk wisselen van het ene op het andere moment.

❚ A: Alert, de patiënt is alert en reageert op zijn omgeving. ❚ V: Vocal, de patiënt is niet alert, maar reageert op aanspreken. ❚ P: Pain, de patiënt reageert niet op aanspreken, maar wel op pijn. ❚ U: Unresponsive, de patiënt reageert nergens op. Bij aandoeningen waarbij het bewustzijn is verlaagd, is het van belang de mate van verlaging zo objectief mogelijk vast te leggen. Het beloop in de tijd van het bewustzijnsverlies kan belangrijke aanwijzingen geven met betrekking tot de oorzaak en de prognose. Hiervoor is de Glasgow Coma Schaal ontwikkeld (GCS). Deze schaal geeft punten voor de reactie van de patiënt, waarbij gekeken wordt naar het openen van de ogen (E= eye opening), beweging van de armen (M= motor response) en de spraak (V= verbal response). Het gaat hierbij steeds om de beste reactie die vertoond wordt. Wanneer er sprake is van een halfzijdige verlamming, telt bij het bepalen van de GCS de gezonde lichaamshelft. Indien het niet mogelijk is om een bepaald onderdeel van de schaal te scoren, wordt dit specifiek aangegeven, bijvoorbeeld ‘Vtube’ wanneer de patiënt geïntubeerd is. Als de patiënt niet reageert op aanspreken, wordt een pijnprikkel toegediend door met een hard voorwerp, zoals een pen, op het nagelbed van een vinger te drukken. Naarmate op de GCS minder punten worden verzameld, is het bewustzijn verder gedaald. Men spreekt van bewusteloosheid (coma) wanneer iemand de ogen niet opent, geen opdrachten uitvoert en niet spreekt (E1M5V2 of lager). Vaak wordt de term

Bij elke daling van het bewustzijn worden de andere vitale functies bedreigd. De patiënt kan niet meer adequaat reageren op zijn omgeving en kan, als gevolg van het bewustzijnsverlies, ten val komen of een ongeval veroorzaken. De beschermende reflexen verminderen. Naarmate het bewustzijnsverlies ernstiger is, zal de patiënt minder hoesten en slikken. Als in de mond bloed, braaksel, losse tanden of iets dergelijks aanwezig zijn, kan gemakkelijk aspiratie optreden. Bij het afnemen van de spanning in de spieren wordt de kans groot dat de maaginhoud passief terugloopt naar de mondholte. Bovendien zakt bij de op de rug liggende patiënt de kin met de tong naar achteren. De luchtweg kan geheel of gedeeltelijk worden afgesloten door de tongbasis en het strottenklepje, waardoor de ventilatie wordt bemoeilijkt. Bovendien kan de bewusteloosheid gepaard gaan met disfunctie van de hersendelen in de hersenstam die de ademhaling en de circulatie aansturen. Elke verslechtering van ventilatie of circulatie, of deze nu oorzaak of gevolg is van de bewustzijnsdaling, resulteert door zuurstofgebrek in een toe335

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige belangrijk zich te realiseren dat vaak combinaties van oorzaken voorkomen, bijvoorbeeld bij een dronken patiënt die een auto-ongeval krijgt of bij een patiënt die een epileptische aanval krijgt tijdens het zwemmen en onder water raakt.

name van de beschadiging van de hersenen. Een stoornis van het bewustzijn kan vele oorzaken hebben.

Oorzaken van bewustzijnsstoornissen 8.2.1 Ventilatiestoornis ❚ Systemische oorzaken -ventilatiestoornis -circulatiestoornis -metabole stoornis -intoxicatie -temperatuursverandering

Bij een afgesloten luchtweg of tekortschietende adembeweging vermindert de hoeveelheid zuurstof in het bloed snel. De hersenen hebben een hoog niveau van stofwisseling en een maar zeer beperkte energievoorraad. Wanneer de ventilatie volledig tot stilstand komt, is binnen enkele minuten de hoeveelheid zuurstof in het bloed zo ver gedaald dat de hersenen onvoldoende zuurstof kunnen opnemen om de stofwisseling in stand te houden. Er treedt een progressieve daling van het bewustzijn op doordat de normale prikkelgeleiding niet meer mogelijk is. Naarmate het zuurstoftekort langer duurt, wordt de kans op irreversibele beschadiging van de hersencellen steeds groter.

❚ Lokale oorzaken -epilepsie -infectie -bloeding -vaatafsluiting -ruimte innemend proces -traumatisch hersenletsel

❚ Psychische oorzaken

Bij het hyperventilatiesyndroom is de zuurstofopname in het lichaam niet gestoord en is de hoeveelheid zuurstof in het bloed normaal. Hyperventileren leidt echter tot een daling van het CO2 in het bloed. Hierdoor treedt vaatvernauwing van de cerebrale vaten op, waardoor het aanbod van bloed aan de hersenen afneemt. Dit gaat gepaard met een verwijding van de bloedvaten elders in het lichaam, waardoor de bloeddruk daalt. Daarbij kan een tijdelijke bewustzijnsdaling optreden. Hierdoor vermindert dan ook het hyperventileren, waarbij de doorbloeding weer toeneemt en de patiënt snel bijkomt.

Er kan sprake zijn van ofwel een systemische aandoening ofwel een aandoening van de hersenen zelf. Bij een systemische oorzaak zijn alle delen van de hersenen aangedaan en is er meestal geen verschil tussen beide lichaamshelften. Bij een aandoening van de hersenen zelf kan de afwijking beperkt blijven tot een deel van de hersenen; hierbij kan een verschil optreden tussen beide lichaamshelften (lateralisatie). In geval van een systemische aandoening moet deze worden bestreden opdat de normale hersenfunctie kan herstellen. Hiermee moet zo snel mogelijk worden begonnen. Als sprake is van een aandoening van de hersenen zelf is oorzakelijke behandeling buiten het ziekenhuis vaak niet goed mogelijk. Dit laat onverlet dat zo snel mogelijk de ABC’s moeten worden veiliggesteld om toename van de schade aan de hersenen te voorkomen. Het is 336

8 Aandoeningen van het zenuwstelsel

8.2.2 Circulatiestoornis

circulatiestilstand valt de functie van deze zenuwen uit. De pupillen van beide ogen worden binnen een minuut maximaal wijd en reageren niet meer op licht (lichtstijf). Soms komen tijdens een reanimatie de pupilreacties weer terug, als teken dat de kunstmatige circulatie blijkbaar voldoende is voor het herstel van deze functie. Als de pupilreacties tijdens of na een geslaagde reanimatie niet direct terugkomen, hoeft dit niet te betekenen dat hersenbeschadiging is opgetreden. De pupilreacties kunnen ook later (na enkele dagen) nog terugkeren.

Bij groot bloedverlies of een slechte pompfunctie van het hart reageert het lichaam met vaatvernauwing. Doordat de huid minder wordt doorbloed, krijgt deze een bleke kleur en doordat de nieren minder worden doorbloed, neemt de urineproductie af. Doel van deze vaatvernauwing is om het beschikbare bloed te reserveren voor de vitale organen, met name de hersenen. De autoregulatie van de cerebrale vaten helpt om de hersenen van voldoende bloed te voorzien. Wanneer een patiënt in shock raakt, blijft het bewustzijn in het begin intact. Schiet de lichaamscirculatie in toenemende mate tekort, dan wordt de patiënt onrustig en verward. Neemt de circulatie nog verder af (meer dan 40% van het circulerend volume verloren), dan daalt in toenemende mate het bewustzijn tot diepe bewusteloosheid.

Ook bij kortdurend spontaan bewustzijnsverlies (flauwvallen of syncope) is vaak sprake van een circulatieprobleem. Hiervan zijn verschillende oorzaken te noemen. Een patiënt met een lage bloeddruk kan een licht gevoel in het hoofd krijgen en zelfs kortdurend het bewustzijn verliezen bij plotseling overeind komen. Wordt de patiënt dan weer neergelegd en komt deze daarna langzaam overeind, dan krijgt de circulatie de tijd om zich aan te passen aan de nieuwe situatie. Een vasovagale collaps treedt op bij toegenomen activiteit van de tiende hersenzenuw, de nervus vagus, die kan worden uitgelokt door emoties, pijn of verblijf in een warme ruimte. Gevolg van de toegenomen vagale activiteit is een kortdurende afname van de hartfrequentie en de bloeddruk. De patiënt krijgt een licht gevoel in het hoofd, wordt bleek, gaapt, transpireert en wordt misselijk. Vervolgens kan hij kortdurend (seconden tot minuten) het bewustzijn verliezen. Soms treden enkele trekkingen op. Verlies van urine kan optreden. De patiënt komt snel weer bij en weet dan ook direct waar hij is en wat er gebeurd is. Naast deze relatief onschuldige oorzaken van flauwvallen zijn er ook meer bedreigende oorzaken. Een stoornis van het hartritme of een geleidingsstoornis van het hart kunnen ertoe leiden dat de circulatie onvoldoende wordt. Vaak voelt de patiënt het niet aankomen en verliest hij plotseling het bewustzijn. Bij herstel van de

Komt de circulatie volledig tot stilstand, zoals bij een asystolie of bij ventrikelfibrilleren, dan kunnen de hersenen al na 10-15 seconden niet meer goed functioneren door gebrek aan zuurstof. De patiënt wordt snel diep bewusteloos; soms doen zich hierbij enkele schokkende bewegingen voor van armen en benen. Na enkele minuten circulatiestilstand kan al onherstelbare schade aan de hersenen ontstaan. Met behulp van thoraxcompressie en beademing wordt gepoogd de doorbloeding van de hersenen enigermate in stand te houden totdat het lukt de spontane circulatie te herstellen. Bij een globaal tekort aan bloedtoevoer vallen niet alleen het bewustzijn, maar ook de andere hersenfuncties uit. Dit is af te lezen aan de pupilreacties. In de normale situatie wordt, wanneer er licht op een oog valt, via de tweede hersenzenuw een signaal van het oog naar de hersenstam gestuurd. Vanuit de hersenstam wordt dan via de derde hersenzenuw een signaal terug naar het oog gestuurd dat de pupil laat vernauwen. Bij een 337

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige wordt toegediend, kan blijvende beschadiging van de hersenen ontstaan. De symptomen van een hypoglycaemie worden onderdrukt wanneer een patiënt zogenoemde bètablokkers gebruikt in verband met cardiale klachten of hypertensie. Hierbij kan een bedreigende hypoglycaemie lang onopgemerkt blijven. Een verslechtering van de nierfunctie of de leverfunctie resulteert in een toegenomen concentratie van afbraakproducten van de stofwisseling. Ook hierbij vermindert het bewustzijn, maar er is meestal geen sprake van een acute situatie.

hartfunctie komt de patiënt weer bij. Treedt het bewustzijnsverlies met name op bij inspanning, dan kan ook een hartklepprobleem de oorzaak zijn. Worden zij niet behandeld, dan hebben deze patiënten een sterk vergrote kans op plotseling overlijden door een cardiale oorzaak. Bij elke patiënt met kortdurend bewustzijnsverlies door een onduidelijke oorzaak dient een ritmestrook te worden gemaakt.

8.2.3 Metabole stoornis Bij een verstoring van het normale metabolisme (stofwisseling) kunnen ook de hersencellen minder goed functioneren. Met name afwijkingen in de hoeveelheid glucose in het bloed geven nogal eens aanleiding tot bewustzijnsdaling. Bij een patiënt met suikerziekte die onvoldoende behandeld wordt, kan de glucosespiegel in het bloed langzaam stijgen in de loop van dagen. Hierbij kan het bewustzijn langzaam verminderen. Veel sneller echter ontstaan problemen bij een verlaagd glucose in het bloed (hypoglycaemie). Dit kan ontstaan wanneer een patiënt met suikerziekte wel zijn medicatie heeft gebruikt, maar hier onvoldoende bij heeft gegeten. Maar ook kan een hypoglycaemie ontstaan na alcoholgebruik door iemand zonder bijzondere ziekten in de voorgeschiedenis. Bij een hypoglycaemie kunnen de hersenen onvoldoende glucose opnemen uit het bloed om de normale stofwisseling in stand te houden. De patiënt wordt vaak wat trillerig, transpireert en krijgt een toegenomen hartfrequentie. Een patiënt die bekend is met dit beeld, herkent vaak zelf goed de verschijnselen van de hypoglycaemie. Indien de bloedglucose niet op peil wordt gebracht (door eten, drinken of eventueel IV-toediening) wordt de patiënt onrustig en verward, waarna het bewustzijn verder daalt. Door de hypoglycaemie kan een epileptische aanval worden uitgelokt. Indien niet snel glucose

8.2.4 Intoxicatie Alcoholgebruik is een veelvoorkomende reden van bewustzijnsstoornissen. Bij een geringe hoeveelheid alcohol wordt de patiënt wat ontremd en is er een afname van de coördinatie en het reactievermogen. Bij grotere hoeveelheden alcohol is er een progressieve daling van het bewustzijn tot coma. Er is een grote kans dat de patiënt braakt en dat er braaksel in de luchtweg komt. Bij chronisch alcoholgebruik kan het plotseling staken van de inname resulteren in een epileptische aanval. Ook kan een zogenoemd delirium tremens ontstaan, gekenmerkt door een verlaagd bewustzijn met angst en onrust, visuele hallucinaties, tachycardie, hypertensie en transpireren. Indien een patiënt na alcoholgebruik een ongeval doormaakt, of betrokken is bij een vechtpartij, en vervolgens het bewustzijn verliest, moet er altijd van worden uitgegaan dat er een traumatische oorzaak voor het bewustzijnsverlies bestaat, totdat het tegendeel bewezen is. Slaapmiddelen, met name benzodiazepinen, worden regelmatig in overmaat gebruikt bij een suïcidepoging. Patiënten zijn suf en slap en het bewustzijn daalt progressief. Ook hier bestaat kans op braken en aspiratie. Vaak worden benzodiazepinen in combinatie met alcohol ingenomen. 338

8 Aandoeningen van het zenuwstelsel doende circulatie of ventilatie, zoals bij verdrinking, ontstaat bij een lage lichaamstemperatuur minder snel irreversibele beschadiging van de hersenen dan bij een normale temperatuur.

Hierbij versterken deze middelen elkaars dempende effect op het centrale zenuwstelsel. Bij een koolmonoxide-intoxicatie vermindert het zuurstof-transporterend vermogen van het bloed. Hierdoor wordt onvoldoende zuurstof aan de hersenen aangeboden. Dit leidt tot hoofdpijn, verwardheid, misselijkheid en braken. Bij een ernstige koolmonoxide-intoxicatie verliest de patiënt snel het bewustzijn, een epileptische aanval kan optreden en het regelcentrum voor de ademhaling in de hersenstam kan uitvallen.

8.2.6 Epilepsie Een epileptische aanval is een plotselinge stoornis van de hersenfuncties door ongeregelde elektrische activiteit van de hersencellen. Een epileptische aanval (convulsie, insult) kan partieel of gegeneraliseerd zijn. Bij partiële of focale epilepsie beperkt de elektrische ontregeling zich tot een bepaalde focus (haard) in de hersenen. De verschijnselen die optreden, worden bepaald door de plaats van de afwijking. De patiënt hoort een vreemd geluid, ruikt een bijzondere geur, of heeft een andere vreemde waarneming (aura). Ook kunnen prikkelingen of schokkende bewegingen optreden in het gelaat of in een arm of been. Het bewustzijn is hierbij intact. Bij een gegeneraliseerd insult is de elektrische ontregeling verspreid over de verschillende delen van de hersenen. Een insult kan direct gegeneraliseerd beginnen (primair) of partieel beginnen en daarna generaliseren (secundair). De belangrijkste vormen van gegeneraliseerde insulten zijn de tonisch-klonische aanval en de absence.

8.2.5 Temperatuursverandering Extreme stijging van de lichaamstemperatuur (>41ºC) kan onder andere optreden bij heat-stroke (warmteberoerte) en bij gebruik van bepaalde drugs, zoals XTC of cocaïne. Bij een dergelijke temperatuur treedt een disfunctie van de hersenen op. De patiënt raakt verward, wordt onrustig en kan hallucineren. Wanneer de temperatuur niet omlaag wordt gebracht, verliest de patiënt het bewustzijn. Een daling van de lichaamstemperatuur treedt op bij blootstelling aan forse koude, zoals bij verdrinking in koud water, of bij een beschadiging van het regelcentrum voor de temperatuur in de hersenstam, of bij diverse ziekten waarbij het lichaam minder warmte produceert dan normaal. Alle stofwisselingsprocessen in het lichaam verminderen bij daling van de temperatuur, zo ook de hersenfuncties. Het spreken wordt moeizaam en de coördinatie neemt af. Bij dalende temperatuur is er een toenemende verwardheid. Komt de lichaamstemperatuur onder de 28ºC dan raakt de patiënt comateus. De vermindering van het hersenmetabolisme heeft ook een beschermende werking. Er zijn immers minder zuurstof en minder glucose nodig om de celfunctie in stand te houden. Bij onvol-

Bij een tonisch-klonisch insult raakt de patiënt acuut bewusteloos, gevolgd door een contractie van alle spieren die enkele seconden aanhoudt. ❚ Dit is de tonische fase. Soms slaakt de patiënt een kreet bij het begin van het insult door de con❚ tractie van de ademhalingsspieren en het strot❚ tenhoofd. Hierna volgt een periode van ritmisch ❚ aanspannen en ontspannen van de spieren, met ❚ schokkende bewegingen van armen en benen en het gelaat. Dit is de klonische fase. Deze fase duurt dertig seconden tot enkele minuten en dooft langzaam uit. Doordat de ademhaling 339

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige van het hersenweefsel. In vijftig procent van de gevallen van status epilepticus had de patiënt nooit eerder een convulsie. In de meeste gevallen is de status epilepticus symptomatisch voor een andere hersenaandoening.

gestoord is tijdens de aanval, ontstaat vaak een cyanose. Er is een toegenomen speekselvloed. Frequent treedt tongbeet op; de patiënt is tijdens de aanval vaak incontinent van urine. Na afloop van de klonische fase blijft de patiënt nog minutenlang bewusteloos en komt daarna langzaam weer bij. Hij is enige tijd verward, voelt zich afgemat en heeft last van hoofdpijn en spierpijn. Ook de koortsconvulsie, die kan optreden bij jonge kinderen bij sterk stijgen van de temperatuur bij een infectieziekte, is een tonisch-klonisch insult.

8.2.7 Infectie Meningitis is een ontsteking van de meninges (hersenvliezen), meestal veroorzaakt door een infectie met een bacterie of virus. Meningitis kan op elke leeftijd optreden. Bij de ontstekingsreactie van de hersenvliezen komen beschadigende stoffen vrij en gaan de bloedvaten in de hersenen vocht lekken. Hierdoor ontstaat hersenoedeem. Wanneer het oedeem zo sterk toeneemt dat de intracraniële druk gaat stijgen, gaat de cerebrale doorbloeding afnemen. Hierbij vermindert het bewustzijn. Als niet alleen de vliezen maar ook het hersenweefsel zelf zijn ontstoken, spreekt men van een meningo-encefalitis. Afhankelijk van de plaats van de ontsteking in het hersenweefsel zullen bepaalde hersenfuncties uitvallen. Een meningitis geeft vaak toenemende klachten in de loop van een aantal dagen, maar met name de bacteriële meningitis heeft ook regelmatig een zeer snel en zeer ernstig beloop.

De absence is een vorm van epilepsie die vooral in de kindertijd voorkomt. Er is een plotseling kortdurend bewustzijnsverlies, dat maar enkele seconden aanhoudt. De patiënt houdt even op met zijn bezigheden, soms zijn er wat schokjes van oogleden of mond. Direct treedt herstel op, zonder sufheid. Een epileptische aanval kan een eenmalig gebeuren zijn. Men spreekt pas van de ziekte epilepsie wanneer de aanvallen terugkeren. Deze patiënten krijgen onderhoudsmedicatie om de aanvalsfrequentie te verminderen. Een epileptische aanval kan ontstaan zonder aanwijsbare oorzaak. Vaak echter is de aanval symptomatisch bij een andere aandoening van de hersenen, zoals bij traumatisch letsel, bij een meningitis, of bij een tumor in de hersenen. Ook door het plotseling staken van anti-epileptische medicatie kan een insult worden uitgelokt.

De meningitis kan worden voorafgegaan door een ontsteking van de neusbijholten, keel of oren. De patiënt voelt zich wat grieperig. De lichaamstemperatuur loopt snel op en de patiënt krijgt forse hoofdpijn. Als gevolg van de ontsteking van de hersenvliezen, die vanaf de hersenen doorlopen langs het ruggenmerg, is er vaak pijn in de nek. Daarbij ontstaat het beeld van meningeale prikkeling of nekstijfheid: het vooroverbuigen van het hoofd is niet meer goed mogelijk door verzet van de nekspieren, waarmee rekking van de ontstoken hersenvliezen wordt tegengegaan. Draaien van het hoofd is meestal wel mogelijk. Hoewel nekstijfheid een typische bevinding is bij menin-

Een epileptisch insult dooft meestal vanzelf uit binnen enkele minuten. Wanneer een aanval langer duurt dan vijf minuten, of de patiënt niet is bijgekomen voordat een volgende aanval al begint, kan een levensbedreigende situatie ontstaan, de status epilepticus. Hierbij is er voortdurende epileptische activiteit, met een grote kans op zuurstofgebrek, aspiratie, circulatieproblemen, forse temperatuurstijging en extra beschadiging 340

8 Aandoeningen van het zenuwstelsel

8.2.8 Bloeding

gitis, ontbreekt dit symptoom soms, met name bij zeer jonge kinderen en bij comateuze patiënten. Bovendien kan nekstijfheid ook optreden bij een andere infectie, zoals een longontsteking of na een hersenbloeding. De patiënt wordt misselijk en braakt, wordt suf en verliest toenemend het bewustzijn. Een epileptisch insult kan optreden. Bij een meningo-encefalitis kan ook de motoriek of het gevoel in een deel van het lichaam uitvallen. Bij een bacteriële meningitis kan het beeld zich binnen enkele uren ontwikkelen. Daarbij ontstaat een septische shock, met bloeddrukdaling en respiratoire insufficiëntie. In hoog tempo wordt de patiënt steeds zieker. Vaak ontstaan petechieën (puntbloedinkjes) in de huid, vooral op de romp en de bovenarmen en -benen, die later overgaan in grote paars-rode, onderhuidse bloedingen. Dit ziektebeeld is bekend als het syndroom van Waterhouse-Friderichsen. De mortaliteit van dit ziektebeeld is hoog. Essentieel is dat de ABC’s worden geoptimaliseerd en dat zo snel mogelijk wordt gestart met antibiotische behandeling.

Bij het ontstaan van acute neurologische uitval is vaak niet direct duidelijk of er sprake is van een bloeding of juist een vaatafsluiting in de hersenen. Om deze reden spreekt men dan van een Cerebro-Vasculair Accident (CVA). Het bloedig CVA komt minder vaak voor dan het onbloedig CVA door vaatafsluiting, maar kent relatief vaak een ernstig beloop. Een bloeding in het hoofd kan spontaan ontstaan, zonder voorafgaand trauma. Bij een subarachnoïdale bloeding (SAB) is er een bloeding onder de arachnoïdea, maar buiten de hersenen; bij een intracerebrale bloeding treedt het bloedverlies op midden in het hersenweefsel. Een SAB kan optreden op elke leeftijd en bij voorheen volstrekt gezonde personen. De SAB ontstaat uit een afwijking van de bloedvaten aan de basis van de hersenen. Meestal is deze afwijking een zogenoemd aneurysma, een kleine bolvormige verwijding van een hersenslagader. Soms is er een arterioveneuze malformatie (AVM), bestaand uit een abnormale kluwen van slagaders en aders. Zowel aneurysma als AVM kan jarenlang bestaan zonder problemen te geven. Plotseling kan de verzwakte vaatwand scheuren, waardoor een bloeding in het hoofd ontstaat. De hoeveelheid bloedverlies is beperkt en de bloeding stopt spontaan doordat een stolsel de scheur in de vaatwand afsluit. De gevolgen van de bloeding zijn echter vaak zeer ernstig door de beperkte ruimte in de schedel. Als gevolg van de bloeding neemt de druk in de schedel snel toe. Typerend is dat de patiënt acuut heftige pijn krijgt in het hoofd of in de nek. Vaak is sprake van misselijkheid of braken. Als slechts een beperkte bloeding is ontstaan, treedt geen neurologische uitval op en verdwijnen de klachten weer. Op elk moment kan dan alsnog een ernstiger bloeding optreden. Naast de eerdergenoemde klachten raakt dan het bewustzijn gestoord, variërend van verwardheid tot diepe bewusteloosheid. Soms is

Een infectie van de hersenen resulteert soms in een afgekapselde ontstekingshaard, een hersenabces. Meestal wordt het abces voorafgegaan door een ontsteking van de neusbijholten of de oren, of door een hersenoperatie. Hoewel de ontsteking doorgaat in het abces, heeft de patiënt lang niet altijd koorts. Wel is er sprake van hoofdpijn en toenemende uitval van hersenfuncties, afhankelijk van de plaats van het abces. De patiënt kan bijvoorbeeld krachtverlies in een arm of been krijgen, of gevoelsstoornissen, of problemen met het spreken. Het bewustzijn blijft over het algemeen intact. Wel treden epileptische insulten vaak op.

341

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige op een plek met onregelmatigheden in de bloedvatwand (aderverkalking). Ook kan vaatafsluiting ontstaan doordat kleine bloedstolsels, afkomstig van buiten de hersenen, met de bloedstroom worden meegevoerd en vastlopen in de hersenvaten. Deze zogenoemde embolieën zijn veelal afkomstig van wandonregelmatigheden in de halsslagaders of van stolsels in het hart die daar kunnen ontstaan bij ritmestoornissen. Indien het lichaam erin slaagt om de doorbloeding van het hersenweefsel direct te herstellen, ontstaat voorbijgaande neurologische uitval. Men spreekt dan van een Transient Ischemic Attack (TIA). Meestal duurt de uitval bij een TIA maar enkele minuten. Als de doorbloeding niet wordt hersteld, ontstaat blijvende beschadiging van het hersenweefsel, een zogenoemd herseninfarct. Hierbij treedt blijvende neurologische uitval op.

er een epileptisch insult. Diverse hartritme- en geleidingsstoornissen kunnen optreden; er kan acuut longoedeem ontstaan met een daling van de saturatie. De bloeding hoeft zich niet te beperken tot de subarachnoïdale ruimte, maar kan doorlopen in het hersenweefsel zelf, waarbij dit beschadigd raakt. Afhankelijk van de plaats van de bloeding ontstaat neurologische uitval, zoals krachtverlies, gevoelsstoornissen of spraakproblemen. Enkele uren na het ontstaan van de bloeding kan meningeale prikkeling optreden. De intracraniële druk kan bij een SAB zo sterk stijgen dat het beeld van inklemming ontstaat, met pupilverwijding, bradycardie, hypertensie en ademstilstand. Een spontane intracerebrale bloeding treedt meestal op bij patiënten met een chronisch verhoogde bloeddruk of bij gebruik van medicijnen die de stolling verminderen, zoals sintrom. De patiënt klaagt vaak over hoofdpijn. Er treedt neurologische uitval op, afhankelijk van de plaats van de bloeding. Bij een grote bloeding neemt de druk in de schedel toe en ontstaan misselijkheid, braken en bewustzijnsverlies. Er kan inklemming optreden.

De verschijnselen zijn afhankelijk van de plaats van de vaatafsluiting. Als er een aandoening is in de linker hersenhelft treedt uitval op in rechter lichaamshelft en omgekeerd. Bij neurologische uitval die zich voordoet in één lichaamshelft spreekt men van lateralisatie. Bij een vaatafsluiting in de linker hemisfeer ontstaat een halfzijdige verlamming van de rechter lichaamshelft. De kracht en het gevoel in rechter arm en rechter been zijn verminderd, evenals in het gelaat. Vaak is er een stoornis in het taalgebruik, een zogenoemde afasie. Hierbij is zowel het begrip van taal gestoord (de patiënt begrijpt niet wat er tegen hem wordt gezegd) als het gebruik van taal (de patiënt kan niet onder woorden brengen wat hij denkt). Veelal is ook het zien gestoord. De patiënt heeft nog maar de helft van het normale blikveld. Bij een vaatafsluiting in de rechter hemisfeer treedt een halfzijdige verlamming links op, meestal zonder afasie. Soms is de patiënt zich niet bewust van zijn verlamming links. Indien de kleine hersenen onvoldoende bloed krijgen, is met name de coördinatie van bewegingen met de tegenoverliggende lichaamshelft gestoord, met daarbij vaak duizelig-

Bij verdenking op een spontane bloeding in het hoofd dient de patiënt te worden vervoerd naar een kliniek waar acuut neurochirurgisch ingrijpen mogelijk is.

8.2.9 Vaatafsluiting Een onbloedig CVA wordt veroorzaakt door afsluiting van een slagader die een deel van het hersenweefsel voorziet. Hierdoor ontstaat in dat deel van de hersenen acuut een tekort aan zuurstof en glucose, waardoor het niet meer kan functioneren. De vaatafsluiting kan worden veroorzaakt door vorming van een bloedstolsel 342

8 Aandoeningen van het zenuwstelsel kan ook het bewustzijn dalen. Wanneer een overmaat aan liquor in het hoofd aanwezig is, spreekt men van hydrocefalus (waterhoofd). Een hydrocefalus kan optreden bij aangeboren afwijkingen bij jonge kinderen, maar kan ook op oudere leeftijd ontstaan. Door een tumor in het hoofd kan de afvoer van liquor uit het hoofd gestoord zijn. Omdat de liquorproductie in de kamers in de hersenen doorgaat, gaan deze kamers uitzetten. Hierdoor komt het normale hersenweefsel in het gedrang. Na een subarachnoïdale bloeding raken de afvoerkanalen, waardoor liquor normaliter wordt opgenomen in het veneuze bloed, verstopt. Ook hierdoor neemt de hoeveelheid liquor in de schedel toe. De intracraniële druk kan hierbij snel oplopen.

heid. Bij een vaatafsluiting bij de hersenstam kunnen krachtverlies en/of gevoelsstoornissen optreden in beide lichaamshelften. Soms is er sprake van dubbelzien. Vaak zijn er problemen met slikken en spreken, doordat de aansturing van de spieren van de mond- en keelholte gestoord is. Er is een vergrote kans op aspiratie. Bij het ontstaan van een onbloedig CVA heeft de patiënt meestal geen hoofdpijn of misselijkheid. Het bewustzijn blijft veelal intact. Bij een vaatafsluiting in de hersenstam kan het bewustzijn wel dalen, doordat het ascenderende reticulaire activerende systeem aangedaan raakt. Na een paar dagen kan het beschadigde hersenweefsel opzwellen, waardoor verschijnselen van verhoogde intracraniële druk (hoofdpijn, misselijkheid, braken) en inklemming kunnen optreden.

8.2.11 Traumatisch hersenletsel 8.2.10 Ruimte innemende processen

Bewustzijnsstoornissen komen bij ongevallen vaak voor. Er wordt een onderverdeling gemaakt in licht en ernstig hersenletsel. Men spreekt van licht hersenletsel indien na het ongeval: - de GCS 13-15 is, - het bewustzijnsverlies <15 minuten en de - Post Traumatische Amnesie <60 minuten. Bij ernstig hersenletsel is de GCS ≤12, het bewustzijns verlies ≥15 minuten en de Post Traumatische amnesie ≥60 minuten.

Een tumor in het hoofd kan uitgaan van het hersenweefsel zelf of van het harde hersenvlies. Ook kan een tumor elders in het lichaam uitzaaien naar het hersenweefsel. De tumor groeit langzaam en neemt daarbij steeds meer ruimte in. Het normale hersenweefsel wordt opzij gedrukt. Hierbij treedt neurologische uitval op, die veelal langzaam progressief is. De symptomen zijn afhankelijk van de plaats van de tumor. Vaak treedt lateralisatie op, met motorische en/of sensibele uitval in een arm of been. Bij een tumor van de frontaalkwabben kunnen gedragsveranderingen op de voorgrond staan. De aanwezigheid van een hersentumor verraadt zich soms door het optreden van een epileptisch insult. Bij toename van de grootte van de tumor ontstaat hoofdpijn en geeft de toegenomen druk in het hoofd ook misselijkheid en braken, met name ’s ochtends. De klachten kunnen acuut verergeren doordat zich een bloeding voordoet in de tumor of door zwelling van het hersenweefsel rond de tumor. Dan

Wanneer het hoofd hard in aanraking komt met bijvoorbeeld de grond, een autoruit of de vuist van een tegenstander, treedt een bewustzijnsdaling op door een tijdelijke functiestoornis van de prikkelgeleiding in het hersenweefsel. De patiënt komt meestal binnen enkele seconden of minuten weer bij en is dan nog enige tijd verward en onrustig. Vaak is er sprake van een retrograde en een posttraumatische amnesie. Verder ervaart de patiënt gedurende enkele uren of dagen hoofdpijn en misselijkheid. Dit is de commotio cerebri (hersenschudding). 343

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige contusio meestal enige tijd bewusteloos. Ook kan een epileptisch insult worden uitgelokt door een contusio.

Bij een ernstiger trauma treedt blijvende schade op aan het hersenweefsel. Met name bij auto- en motorongevallen treden hoog-energetische letsels op wanneer het lichaam, dat zich voortbeweegt met de snelheid van het vervoermiddel, plotseling tot stilstand wordt gebracht. Verspreid door het hersenweefsel treden kleine scheurtjes op, waarbij axonen worden afgescheurd van hun cellichamen. Dit zogenoemde diffuse axonale letsel gaat vaak gepaard met langdurige bewustzijnsstoornissen en blijvende neurologische uitval. Bij een rechtstreeks op de schedel inwerkende kracht kan ook een lokale beschadiging van het hersenweefsel ontstaan, de contusio cerebri (hersenkneuzing). In het beschadigde weefsel treden kleine of grotere bloedingen op: intracerebrale haematomen (bloeduitstortingen). De lokale beschadiging geeft veelal lateralisatieverschijnselen, met bijvoorbeeld verminderde kracht in een arm of been. De contusio cerebri gaat vaak samen met een hersenschudding of een diffuus axonaal letsel; hierdoor is de patiĂŤnt met een

Bij een grote contusio cerebri is regelmatig sprake van een verscheuring van kleine bloedvaten aan de hersenoppervlakte. Hierbij ontstaat dan een acuut subduraal haematoom. Doordat dit haematoom in toenemende mate ruimte inneemt in de schedel, komt ook het gezonde hersenweefsel in de verdrukking. De neurologische uitval neemt toe en het bewustzijn daalt hierbij progressief. Een gering hoofdtrauma kan door verscheuring van een oppervlakkige hersenader resulteren in een chronisch subduraal haematoom, dat zich in de loop van dagen of weken ontwikkelt. Men ziet dit met name bij oudere patiĂŤnten en bij het ge-

Figuur 4 Epiduraal haematoom bij een schedelfractuur door verscheuring van de A. meningea media

344

8 Aandoeningen van het zenuwstelsel Een verslechtering van het neurologisch beeld na een ongeval kan behalve door een bloeding ook worden veroorzaakt door zwelling van het beschadigde hersenweefsel. Dit hersenoedeem verhoogt de intracraniële druk. Hierdoor wordt de cerebrale doorbloeding bedreigd. Wanneer de doorbloeding tekortschiet, neemt de beschadiging van het hersenweefsel toe. Hierdoor is er weer toegenomen zwelling en ontstaat een vicieuze cirkel. Indien deze niet kan worden doorbroken, ontstaat inklemming. Het beschadigde hersenweefsel is extreem gevoelig voor tekorten aan bloedtoevoer. Als de patiënt in shock is, neemt het hersenletsel toe. Shock wordt bij een patiënt met hersenletsel meestal veroorzaakt door letsel elders in het lichaam en niet door het hersenletsel zelf. Ook bij een ventilatiestoornis krijgt het beschadigde hersenweefsel te weinig zuurstof, waardoor de schade toeneemt. Bovendien leidt een oplopend CO2 in het bloed tot vaatverwijding in de hersenen met verder stijgende intracraniële druk. Een verlaagd CO2 evenwel geeft vaatvernauwing, waardoor de bloedvoorziening van het brein verder afneemt. Ook een te lage, evenals een te hoge bloedglucose zijn extra kwetsend voor het beschadigde hersenweefsel.

bruik van bloedverdunners. Hierbij hoeft geen contusio te bestaan. Klachten van een chronisch subduraal haematoom ontstaan geleidelijk en kunnen bestaan uit progressief krachtverlies, gedragsveranderingen of langzaam toenemende sufheid tot aan bewusteloosheid. Een hoofdletsel van enige kracht kan leiden tot een scheur in een van de slagaderen die lopen tussen de dura en het schedelbot. Relatief vaak treedt dit letsel op bij een fractuur van de schedel. Er ontstaat een zogenoemde epidurale bloeding, die tussen het harde hersenvlies en de schedel is gelegen (zie figuur 4). Omdat het hier een slagaderlijke bloeding betreft, kan het haematoom snel in grootte toenemen. Hierbij neemt de druk in de schedel snel toe. Het typische beeld is dat van de patiënt die na een hoofdletsel in eerste instantie vlot is bijgekomen of niet bewusteloos is geweest en die daarna in de loop van enkele tientallen minuten tot enkele uren progressief neurologische uitval krijgt en het bewustzijn verliest. Als niet snel neurochirurgisch wordt ingegrepen, komt het hersenweefsel steeds meer in de verdrukking. De hemisfeer van de grote hersenen aan de kant van de bloeding wordt naar binnen gedrukt langs de hersenstam. Hierbij wordt de nervus oculomotorius (derde hersenzenuw) aan de zijde van de bloeding bekneld. Hierdoor wordt de pupil aan de aangedane zijde wijd en lichtstijf. Bij verder toenemende druk in het hoofd raakt ook de derde hersenzenuw aan de andere kant van het hoofd bekneld, waardoor beide pupillen wijd en lichtstijf worden. Er ontstaat dan een inklemming, meestal resulterend in het overlijden van de patiënt. Bedacht moet worden dat een epiduraal haematoom ook kan optreden zonder dat de patiënt na het ongeval bij bewustzijn is gekomen. De diepte van de bewusteloosheid moet dan ook zorgvuldig worden vastgesteld met behulp van de Glasgow Coma Schaal, om een toename van de diepte door bijvoorbeeld een bloeding snel te onderkennen.

Hersenschudding, diffuus axonaal letsel en hersenkneuzing worden veroorzaakt tijdens een ongeval. Dit is het primaire letsel; dit letsel kan niet worden behandeld. Na het ongeval neemt de hersenbeschadiging vaak nog toe door bloedingen in het hoofd, hersenoedeem en onvoldoende systemische circulatie en ventilatie. Dit is het secundaire letsel. De therapie bij hersenletsel moet er steeds op zijn gericht dit secundaire letsel te voorkomen. De ABC’s moeten zo snel mogelijk worden geoptimaliseerd. Neurologische achteruitgang moet worden onderkend, opdat eventueel neurochirurgisch kan worden ingegrepen.

345

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

8.3 Ambulancezorgverlening

8.2.12 Psychische oorzaken

bij bewustzijnsstoornissen

Als reactie op een stressvolle gebeurtenis ontstaat bij een patiënt soms acute neurologische uitval zonder dat hiervoor een lichamelijke oorzaak is. Er is plotseling krachtverlies in de armen of benen of de patiënt kan niet meer praten, horen of zien. De patiënt kan doen alsof hij het bewustzijn verliest. Soms zijn er schokkende bewegingen van armen en benen, die doen denken aan epilepsie. Het onderscheid tussen psychogene (door de psyche veroorzaakte) uitval en een echte lichamelijke aandoening is in een acute situatie vaak moeilijk te maken. Het moment van ontstaan van de klachten kan doen vermoeden dat het om een psychogene afwijking gaat. Bij lichamelijk onderzoek bij geveinsde bewusteloosheid kan opvallen dat de patiënt de ogen stijf dichtknijpt of de ogen wegdraait bij het optrekken van de oogleden. Er moet zeker in de acute situatie van worden uitgegaan dat er een lichamelijke oorzaak is totdat het tegendeel is bewezen.

Bij een gedaald bewustzijn bestaat altijd een bedreigende situatie. Wanneer de patiënt verward en gedesoriënteerd is, kan hij niet meer adequaat reageren op zijn omgeving. Als er sprake is van een verdere daling van het bewustzijn, worden de vitale functies bedreigd. Er is kans op aspiratie en op afsluiting van de luchtweg door braaksel of door de tong en het strottenklepje. Ademhaling en bloedsomloop worden vaak insufficiënt. Primair van belang is het veiligstellen van de ABC’s. Onderkennen van de specifieke oorzaak van de bewustzijnsdaling kan helpen om verergering van het beeld te voorkomen en te bevorderen dat de patiënt snel de juiste behandeling krijgt.

8.3.1 Onderzoek Bij het benaderen van een patiënt met een bewustzijnsstoornis dient men zich rekenschap te geven van de situatie en de omgeving. Hiermee wordt vaak duidelijk in welke richting moet worden gedacht voor het onderkennen van de oorzaak. Ligt de patiënt ziek in bed, dan is een meningitis waarschijnlijker dan een traumatisch hersenletsel. Is de patiënt bewusteloos aangetroffen nadat hij tegen een boom is gereden, dan is traumatisch letsel waarschijnlijk, maar kunnen ook bijvoorbeeld alcohol of epilepsie een rol spelen. Zoals steeds moet ook hierbij begonnen worden met de primary survey. Indien daarbij belangrijke afwijkingen worden onderkend, worden deze direct behandeld. Een eerste indruk van het bewustzijn wordt tijdens de primary survey opgedaan met de AVPU-methode. Bij een patiënt die een verlaagd bewustzijn heeft, of die net weer is bijgekomen, is het belangrijk 346

8 Aandoeningen van het zenuwstelsel bestaat (lateralisatie), dan heeft het bewustzijnsverlies meestal een lokale oorzaak. De reactie van de pupillen op lichtinval wordt bekeken. Indien één van beide pupillen wijder is dan de andere en niet of traag op licht reageert, is er sprake van een lokale aandoening van de hersenen, waarbij het hersenweefsel aan de zijde van de wijde pupil ernstig in de verdrukking is. Uiteraard moet er rekening worden gehouden met de kleine kans dat de patiënt pupilverwijdende oogdruppels heeft gebruikt of een glazen oog heeft. Zijn beide pupillen wijd en lichtstijf, dan bestaat er een ernstig zuurstoftekort in het gehele brein of is er sprake van inklemming. Zijn beide pupillen opvallend nauw (pinpoint), dan heeft de patiënt mogelijk opiaten gebruikt (zie figuur 5). Bij het lichamelijk onderzoek kunnen verwondingen aan het hoofd opvallen, zoals bloed of liquor uit neus of oor bij een schedelbasisfractuur, of een oneffenheid aan de schedel bij een impressiefractuur. Is er geen sprake van een ongeval, dan moet gericht worden onderzocht of nekstijfheid bestaat. Het bloedsuiker moet worden gemeten indien de patiënt bekend is met suikerziekte, maar ook bij iedere andere patiënt bij wie de oorzaak van de bewustzijnsdaling niet direct vaststaat. De bloeddruk moet bij herhaling worden gemeten en ook het hartritme en de saturatie moeten worden gemonitord.

antwoord te krijgen op een aantal vragen. Indien de patiënt zelf deze informatie niet kan verschaffen, kunnen familieleden of omstanders wellicht behulpzaam zijn. Het gaat met name om de volgende vragen: ❚ Wat is er gebeurd? ❚ Wanneer zijn de klachten ontstaan en hoe hebben de klachten zich ontwikkeld? ❚ Hoe lang is de patiënt bewusteloos of bewusteloos geweest? ❚ Hebben zich trekkingen voorgedaan, en zo ja, hoe zagen deze eruit; heeft de patiënt dit vaker meegemaakt? ❚ Kan de patiënt alles goed bewegen; is het gevoel overal normaal; is de spraak normaal? ❚ Heeft de patiënt last van hoofdpijn, pijn in de nek, misselijkheid, braken? ❚ Heeft de patiënt koorts? ❚ Is de patiënt bekend met bepaalde ziekten; welke medicatie gebruikt hij; heeft hij alcohol of drugs gebruikt? ❚ Hoe voelt de patiënt zich nu als hij is bijgekomen; is er verwardheid of geheugenverlies? Bij het onderzoek van een patiënt met een verlaagd bewustzijn wordt bepaald hoe de patiënt scoort op de Glasgow Coma Schaal. Een patiënt met een score van E1M5V2 of minder geldt als bewusteloos. Tegelijkertijd wordt er gekeken of de bewegingen van beide armen en beide benen symmetrisch zijn. Als er een links-rechts-verschil

Figuur 5 Pupilreacties wijd, pinpoint, ongelijk

347

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

348

8 Aandoeningen van het zenuwstelsel

8.3.2 Behandeling

hoesten, waardoor de intracraniële druk stijgt, is het middel mogelijk erger dan de kwaal. Het grote gevaar van toediening van medicatie om intubatie te vergemakkelijken, is een plotselinge verslechtering van de circulatie en ventilatie van de patiënt. Bovendien kan dit ook weer aanleiding geven tot aspiratie. Het intuberen van een patiënt die niet diep bewusteloos is, kan het beste gebeuren door mensen die hier veel ervaring mee hebben (MMT-arts).

De oorzaken van een bewustzijnsdaling kunnen sterk variëren naar aard en naar ernst. Men zal goed voorbereid moeten zijn om adequaat te kunnen reageren op de meest ernstige situaties, waarin direct levensgevaar voor de patiënt aanwezig is. De hulpmiddelen die nodig zijn voor het veiligstellen van de ABC’s moeten worden meegenomen, evenals de hulpmiddelen voor het elementaire onderzoek (saturatie-ECG, bloeddruk, bloedsuiker).

De ademhaling moet worden geoptimaliseerd, omdat elke vermindering van de ventilatie kan leiden tot een verergering van de beschadiging van de hersenen. Bij iedere patiënt met een ernstig trauma moet extra zuurstof worden toegediend. Ook bij niet-traumatische oorzaken van bewustzijnsdaling moet eventueel, op geleide van de pulsoxymeter, zuurstof worden toegediend. Bij verdenking op een schedelbasisfractuur mag geen neuscanule worden ingebracht, omdat de kans bestaat dat deze door de fractuurspleet in de schedel uitmondt; in plaats hiervan kan een masker worden gebruikt. Wanneer de eigen adembeweging van de patiënt onvoldoende is, moet er worden beademd. Bij voorkeur moet de patiënt dan worden geïntubeerd. Het streven is erop gericht de hoeveelheid CO2 in het bloed normaal te houden, dus te normoventileren, omdat zowel een te hoog als een te laag CO2-gehalte schadelijk kan zijn voor de hersenen. Gestreefd wordt naar een teugvolume van 10 ml per kg lichaamsgewicht en een ademfrequentie van 12-14 per minuut.

De luchtweg moet worden vrijgemaakt en vrijgehouden. De luchtweg wordt bij de bewusteloze bedreigd doordat de normale beschermende reflexen niet werken, doordat de spierspanning is verlaagd en doordat de patiënt vaak braakt. De luchtweg kan tijdelijk worden vrijgemaakt van een naar achteren gezakte tongbasis door het hoofd wat in retroflexie te brengen en de onderkaak naar voren te trekken. Een Mayo-tube kan hierbij van dienst zijn, maar deze biedt geen bescherming tegen aspiratie. Indien de patiënt braaksel, bloed of iets anders in de mond- en keelholte heeft, moet dit direct worden verwijderd. De patiënt moet op zijn zij worden gedraaid om te bevorderen dat het braaksel uit de mond naar buiten loopt (zie figuur 6). Wanneer er verdenking is op letsel van de CWK moet de luchtweg vrijgemaakt worden met de jaw-thrust en chin-lift. De beste methode om bij een bewusteloze de luchtweg vrij te houden en te waken tegen aspiratie is de endotracheale intubatie. Bij bewusteloosheid (E1M5V2 of lager) bestaat in principe een reden om te intuberen, zeker bij diepe bewusteloosheid (E1M1V1). Bij een patiënt die niet diep bewusteloos is, is intubatie echter vaak niet goed mogelijk zonder toediening van sederende medicatie en eventueel spierverslappers. Wanneer een poging tot intubatie resulteert in een worsteling waarbij de patiënt juist gaat braken, bijt en gaat

De circulatie moet worden geoptimaliseerd om secundaire verergering van de hersenaandoening tegen te gaan. Ritmestoornissen die circulatoire instabiliteit geven, moeten worden behandeld. Ten minste één perifeer infuus wordt ingebracht om medicatietoediening en vochtsuppletie mogelijk te maken. Een lage bloeddruk wordt meestal niet door de hersenaandoening veroorzaakt, 349

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige fase moet de patiënt in zijligging worden gelegd en moet de mond/keelholte worden uitgezogen. Bij persisterende cyanose of lage saturatie moet zuurstof worden toegediend. Indien de aanval langer dan vijf minuten doorgaat of een nieuwe aanval treedt op voordat de patiënt is bijgekomen (persisterende convulsie(s)), moet de aanval medicamenteus bestreden worden met diazepam of midazolam (LPA7). De toediening moet bij voorkeur intraveneus zijn; eventueel kunnen rectioles worden gebruikt diazepam) of kan de medicatie buccaal worden toegediend (midazolam). In LPA7 heeft men gekozen voor het gebruik van midazolam i.v.(max. 5 mg) en indien i.v. niet mogelijk is, buccaal 10 mg éénmalig. Er moet rekening worden gehouden met de ademdepressie die door deze medicatie kan worden veroorzaakt, zodat de patiënt soms ventilatoir zal moeten worden ondersteund. De onderliggende oorzaak van het insult moet in gedachten worden gehouden.

maar door een probleem elders in het lichaam. Essentieel is dat de bloeddruk zo snel mogelijk weer op normale hoogte wordt gebracht om de doorbloeding van het brein veilig te stellen. Hiertoe wordt fysiologisch zout toegediend, gevolgd door een plasmavervanger en eventueel medicatie. Als er sprake is van een verhoogde bloeddruk, moet deze niet medicamenteus worden verlaagd. De hoge bloeddruk kan immers een compensatiemechanisme van het lichaam zijn; verlagen van de bloeddruk kan leiden tot zuurstoftekort in het brein. De diepte van de bewustzijnsstoornis wordt bij herhaling bepaald met de Glasgow Coma Schaal. Voor het inschatten van de aard en de ernst van de aandoening is het beloop van de bewustzijnsstoornis in de tijd van groot belang. Als het bloedsuiker kleiner is dan 3,5 mmol/l dan is hypoglycaemie mogelijk de oorzaak (of een van de oorzaken) van de bewustzijnsdaling. Via een perifeer infuus wordt glucose toegediend of intramusculair wordt glucagon gegeven. Wanneer het bewustzijn niet binnen enkele minuten is hersteld, is er vermoedelijk een andere oorzaak. Is er geen sprake van een aangetoonde of zeer waarschijnlijke hypoglycaemie, dan moet er ook geen glucose worden gegeven. Een verhoogde glucose is immers ook schadelijk voor het hersenweefsel. Er moet dan ook geen glucosehoudende infuusvloeistof worden gebruikt. Bij zorgverlening aan een patiënt met een tonisch-klonisch insult is het van belang te proberen te voorkomen dat de patiënt zichzelf verwondt. De omgeving rond de patiënt moet worden vrijgemaakt en er kan iets onder het hoofd worden gelegd om te voorkomen dat het tegen de grond schokt. Tijdens de aanval moet niet worden geprobeerd om een mondwig of iets dergelijks in te brengen. De kracht van de kaken is te groot en men zou gemakkelijk de tanden beschadigen. Na het uitdoven van de klonische

Als een patiënt slechts een kortdurende bewustzijnsdaling had (flauwvallen, relatief gering trauma, hypoglycaemie), nu weer goed wakker is, niet verward is en geen andere aandoeningen heeft, dan hoeft de patiënt over het algemeen niet naar het ziekenhuis. Bij licht letsel is presentatie op SEH wel noodzakelijk bij tenminste één van onderstaande symptomen: ❚ GCS < 15; ❚ hevige hoofdpijn; ❚ braken; ❚ verdenking schedelbasisfractuur; ❚ aangezichtsletsel; ❚ epileptisch insult (als gevolg van trauma capitis); ❚ focale neurologische uitvalverschijnselen; ❚ gebruik anticoagulantia of stollingsstoornissen; ❚ intoxicaties; ❚ leeftijd ≤ 15 jaar en ≥ 65 jaar. Indien de patiënt niet wordt gepresenteerd moet er wekadvies (indien er mantelzorg aanwezig is) worden gegeven. Gedurende 24 uur na ongeval 350

8 Aandoeningen van het zenuwstelsel De toestand van de patiënt kan veranderen tijdens de behandeling ter plaatse en tijdens het transport. Soms komt de patiënt bij, maar ook kan het bewustzijn steeds verder dalen. Het beloop moet worden vastgelegd op het ritformulier. Bij overdracht van de patiënt moet alle informatie ook worden overgedragen. Hierbij moet worden aangegeven welke maatregelen er al zijn genomen en hoe de patiënt daarop heeft gereageerd. Bij instabiele vitale functies of aanwijzingen voor verhoogde intracraniële druk is het aan te bevelen een waarschuwing te geven aan de ontvangende spoedeisende hulpafdeling.

moet de patiënt elke twee uur wakker worden gemaakt. De huisarts moet hierover worden geïnformeerd. Indien patiënt niet alert reageert en/of anders dan normaal reageert dan moet er contact worden genomen met de MeldKamer Ambulancezorg (MKA) of huisarts Bij een epileptisch insult geldt dat als de patiënt bekend is met epilepsie, de aanval spontaan binnen enkele minuten gestopt is en de patiënt weer bij bewustzijn is, hij veelal niet naar het ziekenhuis vervoerd hoeft te worden. In overleg met de patiënt, zijn familie en de huisarts moet dan afgesproken worden hoe het verdere beloop is. Vaak zal een patiënt met een bewustzijnsdaling wel naar het ziekenhuis worden vervoerd voor nadere diagnostiek en behandeling. Er kan sprake zijn van een spoedeisende situatie, waarbij het voeren van optische en geluidssignalen gepast is. Met name is dit het geval wanneer de vitale functies niet stabiel zijn of wanneer er aanwijzingen zijn voor een verhoogde intracraniële druk. Bij een mogelijk verhoogde intracraniële druk, bij verdenking op een spontane bloeding of bij een trauma, moet de patiënt worden vervoerd (glijdend) naar een ziekenhuis waar acuut neurochirurgisch ingrijpen mogelijk is. Het verdient aanbeveling een niet-geïntubeerde bewusteloze patiënt in stabiele zijligging te transporteren en te behandelen. Wanneer de op de rug liggende patiënt begint te braken, is het immers vaak al te laat om de patiënt op de zij te draaien om aspiratie te voorkomen. Er bestaat een contra-indicatie voor zijligging wanneer er kans is op wervelletsel en bij fracturen van de ribben of het bekken. Deze patiënten moeten plat op de rug op een wervelplank worden getransporteerd. Ook geïntubeerde patiënten worden in rugligging vervoerd. Bij elke ligging is het van belang het hoofd niet te laten knikken ten opzichte van de romp, omdat hierdoor de veneuze afvloed wordt belemmerd.

Bij de meeste patiënten met een cerebrovasculair accident (CVA) is sprake van een herseninfarct. Snelle en adequate behandeling vermindert de kans op blijvende schade aan de hersenen en vermindert ook de grootte van de schade. De patiënt herstelt dus sneller en houdt uiteindelijk een kleinere handicap over. Grofweg 80% van de CVA’s zijn een ischaemie ceribri en 20 % van de patiënten heeft een intracerebraal haematoom. Op een aantal plaatsen hebben huisartsen, ziekenhuis, verpleeghuis, revalidatiecentra en thuiszorg gezamenlijk afspraken gemaakt over de opvang en zorg voor patiënten met een CVA. Dit noemt men ‘Stroke service of /CVA zorgketen’. De stroke unit is een afdeling die gericht is op de adequate diagnostiek, zorg en behandeling van patiënten in de acute fase na een beroerte. De patiënt wordt hier behandeld door een multidisciplinair team om een snelle behandeling en doorstroming van de patiënt mogelijk te maken. In deze gespecialiseerde centra wordt ook de actieve interventietherapie, trombolyse, bij hooguit tien procent van de patiënten met een beroerte toegepast. De belangrijkste exclusiecriteria voor de behandeling met trombolyse zijn: - uitvalsverschijnselen zijn (vrijwel) geheel over; 351

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

8.4 Aandoeningen van het

- initiële bloedsuikerwaarde <2,5 mmol/l of >22 mmol; - indien de start van trombolyse niet binnen 3 uur mogelijk is; - bij gebruik van orale anticoagulantia; - indien het begintijdstip van de klachten onduidelijk is; - een hersenbloeding in de anmnese; - patiënten met een GCS <8; Patiënten met een GCS gelijk aan of groter dan 8 kunnen in aanmerking komen voor trombolyse, indien er 1 of meerdere afwijkingen zijn van de FAST-test of focale uitval en/of afasie hebben, mits er geen andere contra-indicaties zijn. Indien bij een GCS >8 de FAST-test niet uitvoerbaar is en er is sprake van focale neurologische uitval en/of afasie wordt de patiënt met een A1 urgentie vervoerd naar een ziekenhuis met reperfusie faciliteiten. Bij gebruik van anticoagulantia dient de patiënt met A1 te worden vervoerd i.v.m. directe toediening van antistollingsmedicatie. Een dwangstand van de ogen is geen absolute contra-indicatie voor trombolyse maar wordt veelal gezien bij een groter herseninfarct,waarbij ook de cortex betrokken is. Daarnaast komt het bij een bloeding ook relatief vaak voor, vanwege de uitgebreidheid van de afwijking in de hersenen. Bij een klinisch uitgebreid/groot infarct is de kans op een complicatie na trombolyse (bloeding) wel groter, maar er is geen reden om iemand met een herseninfarct met een dwangstand geen trombolyse te geven. Met name bij uitgebreide uitval weegt het risico van een bloeding na trombolyse op tegen niets doen.

ruggenmerg en de zenuwen Als een deel van het ruggenmerg of een zenuw niet goed functioneert, wordt de informatievoorziening van een deel van de huid en van een deel van de organen gestoord. De aansturing van de spieren in het desbetreffende lichaamsdeel wordt gestoord, waardoor er krachtverlies ontstaat. Ook het gevoel in dat lichaamsdeel verandert. De verschijnselen zijn afhankelijk van de plaats van de afwijking. Bij een aantal van de diverse aandoeningen is een snelle herkenning van belang voor de kans op herstel.

8.4.1 Dwarslaesie Bij een onderbreking van het ruggenmerg (dwarslaesie) staat het deel van het ruggenmerg dat zich onder het niveau van de beschadiging bevindt niet meer in contact met de hersenen. Hoe hoger het niveau van de afwijking in het ruggenmerg, hoe meer neurologische uitval er optreedt. De zenuwen die de benen voorzien, komen vanaf lumbaal niveau, de tussenwervelspieren (van belang bij de ademhaling) worden voorzien vanaf de overeenkomende thoracale wervels. De armen worden verzorgd vanaf het overgangsgebied tussen de cervicale (hals) en thoracale wervels. Het diafragma ontvangt de zenuwvoorziening vanuit de hals. Bij beschadiging van het ruggenmerg op thoracaal of lumbaal niveau zijn kracht en gevoel in beide benen verminderd, een zogenoemde paraparese. Is de kracht volledig afwezig, dan spreekt men van een paraplegie. Bij beschadiging van het ruggenmerg in de hals raken hierbij de beweeglijkheid en het gevoel in de armen gestoord. Dan is er sprake van een tetraparese. Een hoge cervicale dwarslaesie kan resulteren in een ademstilstand. 352

8 Aandoeningen van het zenuwstelsel

8.4.2 Beknelling van de zenuwwortels

Een dwarslaesie kan compleet zijn of partieel, waarbij nog een deel van de zenuwbanen intact is en de uitval ook niet volledig is.

Het ruggenmerg ligt in het wervelkanaal, gevormd door de wervelbogen. Aan de voorzijde van het wervelkanaal liggen de wervellichamen, van elkaar gescheiden door tussenwervelschijven van bindweefsel. Vanuit het ruggenmerg ontspringen zenuwwortels, die aan weerszijden de wervelkolom verlaten door kleine openingen tussen de wervels. Naast deze openingen liggen de kleine facetgewrichtjes waarmee de wervels contact met elkaar maken. Door slijtage kunnen de tussenwervelschijven verzwakken en scheuren. Een deel van de tussenwervelschijf kan gaan uitstulpen, meestal naar achteren en opzij. Dit is de

Dwarslaesies ontstaan meestal door trauma van de wervelkolom, maar ze kunnen ook worden veroorzaakt door een vaatafsluiting of juist een spontane bloeding in het ruggenmergkanaal. Als de patiënt bij bewustzijn is, kan hij aangeven dat er pijn in de rug of in de nek is. Het krachtverlies in de extremiteiten wordt door de patiënt veelal als zeer beangstigend ervaren. Er kan een doof gevoel zijn in de huid of er worden tintelingen gevoeld. Omdat de zenuwvoorziening van de blaas is onderbroken, kan de patiënt niet meer plassen. Bij een cervicale dwarslaesie wordt soms een persisterende pijnlijke erectie gezien (priapisme). Doordat bij een hoge dwarslaesie de zenuwvoorziening naar de bloedvaten uitvalt, gaan deze maximaal openstaan, waardoor de bloeddruk fors kan dalen. Dit gaat meestal gepaard met een lage hartfrequentie, omdat ook de zenuwvoorziening van het hart gestoord is. Bij elk serieus trauma moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van een instabiel wervelletsel. Bewegen van de wervelkolom zou kunnen leiden tot een toename van neurologische uitval. Het veiligstellen van de vitale functies blijft echter van primair belang. Elke patiënt met een kans op cervicaal letsel moet worden voorzien van een nekspalk. Indien de patiënt met een mogelijk cervicaal wervelletsel moet worden geintubeerd, moet het hoofd door een andere zorgverlener worden gefixeerd ten opzichte van de romp. De nekspalk kan het beste na de intubatie worden aangelegd of moet bij de intubatie tijdelijk worden losgemaakt. Tijdens de behandeling en het transport moet de volledige wervelkolom geimmobiliseerd zijn.

Figuur 7 Rijbroekanesthesie bij caudasyndroom (segmenten S2-/S5)

353

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

8.4.3 Syndroom van Guillain-Barré

zogenoemde hernia nuclei pulposi (HNP), eigenlijk een uitstulping van de kern (nucleus pulposus) van de tussenwervelschijf. Hierbij kan een zenuwwortel bekneld raken. Een HNP treedt in de meeste gevallen laag-lumbaal op. Hierbij ontstaat door beknelling van de zenuwwortel meestal forse pijn in het verzorgingsgebied van die wortel, uitstralend naar één been (radiculaire pijn). Vaak heeft de patiënt hierbij pijn in de rug, maar niet altijd. In het verzorgingsgebied van de wortel kan een doof of tintelend gevoel optreden. Vaak is er krachtverlies in het been. Bij een HNP kunnen de klachten verergeren door hoesten, niezen of persen. De patiënt zal die houding zoeken waarin de zenuwwortel de meeste ruimte heeft. Het transporteren van de patiënt kan fors pijnlijk zijn. Ook andere degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom kunnen rugpijn en uitstralende pijn geven, waarbij het moeilijk is een onderscheid te maken. Een HNP kan ook optreden in het cervicale gebied.

Het syndroom van Guillain Barré is een weinig voorkomende aandoening van de zenuwen en zenuwwortels, veroorzaakt door een auto-immuunreactie. Het eigen afweersysteem kan worden ontregeld door een infectie van de luchtwegen of het maag-darmkanaal, door zwangerschap of door een operatie. Gevolg is dat de isolerende myelineschedes van de axonen worden afgebroken. Hierdoor ontstaat een tijdelijke uitval van de zenuwen, die in de loop van dagen of weken progressief is. De klachten beginnen meestal met krachtverlies in beide bovenbenen en tintelingen in de tenen of vingers. Het krachtverlies neemt toe in ernst en breidt zich uit tot de armspieren, het gelaat en de ademhalingsspieren. Slikklachten en moeite met articuleren kunnen optreden. Vaak ervaart de patiënt pijn onder in de rug, in de billen, de heupen en de schouders. Het krachtverlies van de ademhalingsspieren kan leiden tot respiratoire insufficiëntie. Ook de zenuwen die naar het hart en de bloedvaten lopen worden aangedaan. Hierbij kunnen snelle wisselingen in het hartritme optreden, met forse bradycardie en tachycardie. De bloeddruk kan variëren van hypotensie tot hypertensie. Meestal zal een patiënt met het syndroom van Guillain-Barré al naar een arts worden verwezen voordat respiratoire insufficiëntie optreedt. Bij het transport van de patiënt moet naast de ventilatie ook de haemodynamiek goed worden gecontroleerd.

Een bijzondere vorm van wortelbeknelling is het caudasyndroom. Het ruggenmerg zelf loopt in het wervelkanaal tot ongeveer de eerste lumbale wervel. Daaronder lopen bij elkaar de zenuwwortels die in het lumbale gebied en in het heiligbeen (sacrum) het wervelkanaal verlaten. Dit is de cauda equina (paardenstaart). Deze cauda equina kan in het wervelkanaal bekneld raken door een HNP, een tumor of door botfragmenten bij een fractuur. Hierbij treedt dan meestal uitval op van de sacrale wortels. Dit resulteert in uitstralende pijn langs de achterzijde van de beide bovenbenen en de billen en een verminderd gevoel bij aanraking in dit gebied, de zogenoemde rijbroek-anesthesie (zie figuur 7). Ook de aansturing van de blaas is gestoord, waardoor de patiënt niet meer kan plassen. De anus staat vaak wat open door verlies aan knijpkracht. Bij een caudasyndroom wordt zo spoedig mogelijk geopereerd om de zenuwwortels weer vrij te leggen.

354

8 Aandoeningen van het zenuwstelsel

8.5 Chronische afwijkingen

kels van zenuwcel naar zenuwcel.De medicijnen richten zich op dit moment op zowel het tegengaan van de afbraak van de dopamineproduktie als het herstel van het chemisch evenwicht.

van het zenuwstelsel Er bestaan vele aandoeningen van het centrale en van het perifere zenuwstelsel die langdurig klachten geven. Soms treedt verbetering op, soms is er een langzaam progressieve verslechtering. Kennis van enkele van deze aandoeningen is gewenst, omdat deze relatief vaak voorkomen, met name de ziekte van Parkinson en multiple sclerose.

8.5.2 Multiple sclerose Bij multiple sclerose (MS) ontstaan door nog onbekende oorzaak op meerdere plaatsen in het centrale zenuwstelsel afwijkingen waar het zenuwweefsel wordt beschadigd. Klachten treden vaak al op bij jonge volwassenen, soms na zware lichamelijke arbeid of na zwangerschap. Er kan een plotselinge visusdaling van één oog optreden, waarbij onderzoek van het oog geen afwijkingen laat zien. Ook kan een gevoelsstoornis of krachtverlies ontstaan in een arm of been, of problemen met plassen. De klachten zijn vaak progressief in enkele uren tot dagen, waarna de klachten in de loop van weken tot maanden weer verminderen. Dit patroon van verslechtering (excacerbatie) en verbetering (remissie) van de afwijkingen is kenmerkend voor MS. In de loop der jaren is de ziekte meestal progressief, waarbij de afwijkingen niet meer volledig herstellen. Er kan een spastische verlamming van de benen ontstaan en vaak zijn er coördinatiestoornissen, gevoelsstoornissen, problemen met het articuleren en incontinentie voor urine.

8.5.1 De ziekte van Parkinson De ziekte van Parkinson ontstaat door degeneratie van het geleidingssysteem in bepaalde schakelcentra in de hersenen. De ziekte treft zowel mannen als vrouwen. Symptomen ontstaan meestal pas op oudere leeftijd en zelden voor het vijftigste levensjaar. De ziekte is langzaam progressief. Kenmerkend verschijnsel is een tremor (trilling) van de handen, die continu aanwezig is in rust, maar afneemt wanneer de patiënt de handen gebruikt. De armen en benen zijn stijf, met een toegenomen spierspanning. De beweeglijkheid van het lichaam neemt af. Lopen, in beweging komen of juist stoppen, wordt moeilijk. Ook de beweeglijkheid van het gelaat vermindert, waardoor de patiënt een zogenoemd maskergelaat krijgt. Tevens heeft de patiënt moeilijkheden met slikken en spreken. Depressie is ook een veel voorkomend symptoom. De patiënt wordt toenemend afhankelijk van zijn omgeving voor het verzorgen van de primaire levensbehoeften. De verschijnselen van de ziekte van Parkinson treden op doordat bepaalde cellen in een kern van onze hersenen, de zwarte kern (substantia nigra), een bepaalde chemische stof (dopamine) niet meer in voldoende mate aanmaken. Het is deze stof die essentieel is voor de overdracht van prik-

De laatste jaren zijn nieuwe medicijnen ontwikkeld. Zij kunnen MS niet genezen en zijn niet voor iedereen met MS geschikt. Bij sommige mensen kunnen zij wel een positieve invloed hebben. De laatste jaren is behandeling met interferon-bèta ontwikkeld. Deze behandeling kan nuttig zijn voor mensen bij wie de MS gepaard gaat met verslechteringen en verbeteringen (ofwel relapsingremitting MS) en soms ook bij secundaire MS.

355

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Samenvatting

Literatuur

Aandoeningen van het zenuwstelsel hebben een grote invloed op het functioneren van de patiĂŤnt. Een daling van het bewustzijn kan vele oorzaken hebben. Van primair belang is steeds het veiligstellen van de ademweg, de ventilatie en de circulatie om verdere beschadiging van het hersenweefsel te voorkomen. Zo mogelijk moet de oorzaak van de bewustzijnsdaling worden onderkend, opdat de behandeling gericht kan worden ingezet. Bij verdenking op een verhoogde intracraniĂŤle druk moet de patiĂŤnt zo snel mogelijk worden getransporteerd naar een neurochirurgisch centrum. Aandoeningen van het ruggenmerg zijn meestal traumatisch van aard, kunnen levensbedreigend zijn en zijn vaak ernstig invaliderend. Hoewel aandoeningen van het perifere zenuwstelsel en chronische aandoeningen van het zenuwstelsel meestal geen acuut levensgevaar opleveren, kunnen deze wel resulteren in ernstige functiebeperkingen.

- Young G.B., A.H. Ropper, C.F. Bolton (ed.). Coma and impaired consciousness: a clinical perspective. McGraw-Hill Companies, 1998. - Hijdra A., P.J. Koudstaal, R.A.C. Roos (red.). Neurologie. Elsevier/Bunge, 1998. - Salcman M. (ed.). Neurologic emergencies: recognition and management. Raven Press, 1990. - I.van Schijndel, CVA, een spoedindicatie!?, Van spoedeisende hulp naar stroke unit. - Nederlandse Hartstichting, Advies opzet stroke unit, Commissie Ontwikkeling Richtlijnen Stroke Unit (CORSU).

356

HOOFDSTUK 9

Traumatologie

Inleiding Bij mensen tussen 1 en 35 jaar is een trau-

Dit aantal verschilt niet veel van de 359 ver-

ma de belangrijkste doodsoorzaak.

keersdoden in dezelfde periode van 2005.

Door preventie is er in de afgelopen jaren

Naast het aantal dodelijke slachtoffers ten

weliswaar veel winst geboekt. Ondanks het

gevolge van een ongeval, raken er echter

toenemende gebruik van vervoermiddelen

nog velen per jaar ernstig gewond. Hiervan

is het aantal verkeersslachtoffers gedaald.

wordt het aantal met blijvende invalidi-

Naar verhouding zijn er minder jongeren tot

teit geschat op 9.000 per jaar. Het aantal

30 jaar in het verkeer overleden. Het aan-

ziekenhuisopnamen is aanzienlijk. In dit

deel van deze groep in het totale aantal ver-

hoofdstuk wordt de behandeling van de

keersdoden is in de eerste helft van 2006

ernstig gewonde patiĂŤnt besproken, waarbij

gedaald ten opzichte van de eerste helft van

bijzondere aandacht wordt besteed aan de

2005. Vijftigers en zestigers zijn juist vaker

lokale traumata en de diverse vormen van

verkeersslachtoffer geworden. In de eerste

trauma.

helft van 2006 zijn in Nederland 363 personen overleden door een verkeersongeval. 358

9 Tr a u m a t o l o g i e

9.1 De polytrauma-patiënt Volgens internationale normen spreekt men van een polytrauma-patiënt als een patiënt een ISS heeft van 16 punten of meer. ISS staat voor Injury Severity Score, een methode om de ernst van een ongeval volledig te beschrijven. Aan de hand van de letsels van de patiënt worden aan maximaal zes orgaansystemen scores toegekend. De ISS kan variëren van 0 tot 75 punten. Een inventarisatie met de ISS kan pas plaatsvinden nadat in het ziekenhuis alle diagnosen met zekerheid zijn gesteld. Omdat in de ambulancezorg alleen werkdiagnosen worden gesteld, is een inventarisatie met de ISS hier niet uitvoerbaar. Het is om die reden praktischer in de extramurale situatie te spreken van een waarschijnlijke of potentiële polytraumapatiënt. De werkdiagnose luidt dan ook ‘potentiële polytrauma-patiënt’. In het dagelijks taalgebruik wordt de toevoeging ‘potentiële’ vaak achterwege gelaten. Voor de leesbaarheid wordt dat ook in dit hoofdstuk gedaan. Bij slachtoffers van een ernstig ongeval moet allereerst een overzicht van het hele ongevalsterrein worden verkregen (eigen veiligheid, aantal slachtoffers, noodzaak tot assistentie van brandweer en/of MMT). Vervolgens richt men zich op de beoordeling van de vitale functies van het/de slachtoffer(s) volgens de ABCDE-methode en vindt met behulp van deze methode triage plaats binnen de T I-slachtoffers (urgentie 1 slachtoffers). De meldkamer wordt zo snel mogelijk van de situatie op de hoogte gebracht en zo nodig wordt nu al de keuze voor een ziekenhuis opgegeven, opdat men hier tijdig gewaarschuwd is. Omdat er in het ziekenhuis niet altijd een goed beeld verkregen wordt van de mate van energieoverdracht bij het ongeval, zeker als de letsels lijken mee te vallen, kan een direct-klaar-foto zeer verhelderend werken. Dit is de taak van de ambulancechauffeur. 359

Complexe problemen bij slachtoffers van een ernstig ongeval moeten worden onderverdeeld in hoofd- en bijzaken. Zo worden in een vroeg stadium stoornissen in de vitale functies herkend en adequaat behandeld. Dit bepaalt in hoge mate de kans op overleven. Alle andere verwondingen zijn secundair.

9.1.1 Het ongevalsmechanisme Bij een ongeval kunnen we drie fasen onderscheiden: de fase voor, tijdens en na het ongeval. Deze drie fasen bepalen de omvang van de medische zorg rond een ongeval, maar ook het uiteindelijke overlijden of restinvaliditeit: 1. de pre-ongeval-fase Factoren die in de pre-ongeval-fase van belang zijn: conditie van de patiënt, bijkomende ziekten (o.a. COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases), cardiovasculair lijden, diabetes, intoxicaties (o.a. alcohol) en leeftijd. De leeftijd van de patiënt is medebepalend voor de kans op

Drie vormen van energieoversdracht bij een frontale botsing

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

- dwarslaesie - wijde, lichtstijve pupil(len) - verdenking stomp-thoraxletsel (m.n. pneumo-

overlijden en/of de restinvaliditeit. Mensen boven de 55 jaar lopen een extra risico, omdat door hun gevorderde leeftijd het lichaam de respons op het trauma minder goed aankan. Ook kinderen jonger dan vijf jaar lopen een extra risico, omdat hun kleine lichaam onvoldoende in staat is de verstoringen van de vitale functies op te vangen.

thorax)

- verdenking stomp-buikletsel - penetrerend letsel romp, hals, liezen. 3. de post-ongeval-fase De post-ongeval-fase begint zodra de energieoverdracht heeft plaatsgevonden. Hierin is de mate en duur van weefselhypoxie een belangrijke factor in de uiteindelijke mortaliteit en restinvaliditeit van de patiënt. De zuurstofvoorziening van de weefsels wordt bepaald door twee vitale factoren: de zuurstofverzadiging van het bloed (oxygenatie) en de mate van weefselperfusie (circulatie).

2. de ongevalfase In de ongevalfase zijn met name het ongevalsmechanisme en de energieoverdracht (zie verder) van belang. Hierbij zijn de mate van energieoverdracht, het oppervlak waarover deze plaatsvindt en de richting van het inwerkend geweld op het lichaam essentieel. In de beoordeling ter plaatse wordt in eerste instantie geïnventariseerd of er sprake is van een vitale bedreiging. Er is sprake van een potentieel bedreigend letsel bij: A ❚ RTS lager dan 12, of een PTS lager dan 9 (zie tabel 1+2); B ❚ Letsels met uitwendig bloedverlies van meer dan 500 ml; C ❚ Specifieke letsels: - letsels in meer dan twee regio’s - femurschachtfractuur - ernstige open fractuur van andere grote pijpbeenderen (onderbeen, humerus) - instabiele bekkenfractuur

Energieoverdracht: Als de overdracht van kinetische energie (wet van Newton: kinetische energie = 1/2 massa x snelheid in het kwadraat, of KE = M/2 x V2) voldoende groot is, kan dit tot letsel leiden. In deze formule staat de m voor de massa en de v voor de snelheid. De kinetische energie of de bewegingsenergie van een voertuig van 1.000 kilo en een snelheid van 10 is dus 1/2 x 1000 x 102 = 50.000. Wanneer de snelheid zich verdubbelt tot 20 km wordt de kinetische energie niet tweemaal zo groot, maar viermaal. De wijze van energieabsorptie zal bepalen of dit letsel optreedt

Voetganger tegen auto. Eerst worden de benen geraakt door de bumper; vervolgens komt de borst tegen de motorkap; tenslotte raakt het hoofd de grond.

360

9 Tr a u m a t o l o g i e apa = aankomst patiënt; vpa = vertrek met patiënt; azh = aankomst ziekenhuis RTS

apa

Ademfrequentie 10-29/min ................................................................ 4 30/min of hoger ....................................................... 3 6-9/min .................................................................... 2 1-5/min .................................................................... 1 Geen......................................................................... 0 Systolische bloeddruk ≥90 mm Hg ........................................................ 4 76-89 mm Hg ....................................................... 3 50-75 mm Hg ........................................................ 2 1-49 mm Hg ........................................................ 1 Geen druk / geen pols .............................................. 0 Subtotoaal Ogen openen (GCS) Spontaan.................................................................. 4 Bij aanspreken ......................................................... 3 Bij pijn ...................................................................... 2 Geen......................................................................... 1 Motorische reactie (GCS) Opdracht uitvoeren .................................................. 6 Lokaliseren van pijn ................................................. 5 Terugtrekken (pijn)................................................... 4 Buigen (pijn) ............................................................ 3 Strekken (pijn) ......................................................... 2 Geen......................................................................... 1 Verbale reactie (GCS) Georiënteerd ............................................................ 5 Verward ................................................................... 4 Inadequaat ............................................................... 3 Onverstaanbaar ........................................................ 2 Geen......................................................................... 1 Subtotaal GCS = Glasgow Coma Scale 13 – 15 = 4 9 – 12 = 3 6 – 8 = 2 4 – 5 = 1 3 = 0 Tabel 1: Triagemethode RTS en EMV-score

Totaal 361

vpa

azh

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Onderdeel

Score +2

Score +1

Score –1

Gewicht

> 20 kg

10 –20 kg

< 10 kg

Luchtweg

voldoende; vrij/geen zuurstof/ niet uitzuigen

matig; mayotube/zuurstof/ uitzuigen

onvoldoende; intubatie/ beademing

Systolische bloeddruk * > 90 mmHg / art. radialis pulsaties*

50-90 mmHg /art. femoralis pulsaties*

< 50mmHg / geen pulsaties*

Bewustzijn

helder

verminderd

coma

Open wond

geen

klein

groot/penetratie

Botlaesie

geen

gesloten fractuur

open/multiple fractuur

* Bij ontbreken van de juiste bloeddrukmanchet. Tabel 2: Triagemethode bij kinderen PTS

zowel respiratoire factoren (hypoventilatie) als metabole componenten (hypoperfusie) een rol spelen. Met name letsels van de thorax die leiden tot weefselhypoxie zijn niet uitsluitend te wijten aan een onvoldoende ventilatie. In de complexe pathofysiologie van thoraxletsel kunnen ook andere factoren een belangrijke rol spelen: de circulatie (hypovolemie, ernstige hartcontusie of een obstructieve shock (spanningspneumothorax, harttamponade) en pulmonale ventilatie-/perfusie-mismatch (longcontusie, haematothorax, alveolaire collaps).

en hoe ernstig het letsel is. Bij de eerste beoordeling van patiënten met een trauma moeten niet de zichtbare letsels, maar moet de energie die het slachtoffer mogelijk heeft geabsorbeerd als leidraad dienen voor de initiële opvang. In dit kader wordt gesproken van de ‘high energy-letsels’ (zie tabel 3).

9.1.2 Pathofysiologie In de derde fase, de post-ongeval-fase, wordt de patiënt het meest bedreigd door weefselhypoxie. Zo zal de uiteindelijke uitkomst van het hersenletsel mede bepaald worden door de mate van cerebrale hypoxie. Storingen in de vrije ademweg, letsel van de thorax (zuurstofopname en kooldioxide-uitscheiding) en verminderde ademhaling om andere redenen, resulteren samen met een verstoorde circulatie (shock) in een weefselhypoxie. Dit leidt tot verzuring (acidose), waarbij

Bij patiënten met een coma ten gevolge van een trauma zijn een adequate ventilatie en circulatie van het grootste belang. Hypoventilatie heeft hier desastreuze gevolgen. Hypercapnie, naast hypoxie een tweede gevolg van hypoventilatie, zal leiden tot een ernstige verstoring van de weefselperfusie van het hersenweefsel. 362

9 Tr a u m a t o l o g i e

Verwacht in de navolgende situaties altijd letsel, zelfs als het slachtoffer aangeeft niets te mankeren: ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚ ❚

Val hoger dan 2-3 x eigen lengte patiënt; Aanrijding met een voertuig bij een snelheid van 35 km/u of hoger, zonder het dragen van autogordels; Aanrijding met een voertuig bij een snelheid van 45 km/u of hoger, met het dragen van autogordels; Aanrijden van een voetganger, (brom-/snor-) fietser of motorrijder bij een snelheidsverschil hoger dan 35 km/u; Ongeval waarbij het voertuig meer dan 7 meter is verplaatst; Ongeval waarbij de motor of een wiel van de auto is doorgedrongen tot in het passagierscompartiment; Bij vervorming van het stuurwiel; Het vrijkomen van airbags; Ongeval met een auto waarbij een indeuking bestaat van het passagierscompartiment van: - >35 cm aan de zijde van het slachtoffer; - >50 cm aan andere zijde. Aanrijding waarbij de vooras van een auto achterwaarts is verplaatst; Aantreffen van een ster in de voorruit, veroorzaakt door de inzittende; Aantreffen van haren en/of bloed op de binnenspiegel; Over de kop slaan van een motorvoertuig; Uit het voertuig geslingerd slachtoffer; Helmbeschadiging; Aantreffen van een ernstig gewond of overleden slachtoffer in het voertuig; Bijzondere vervormingen van het voertuig (aantasting van het passagierscompartiment): - opwaartse vervorming van de dakrand; - laterale vervorming B-stijl; - neerwaartse vervorming dorpelbalk en/of bodemplaat.

Tabel 3: Inclusiecriteria hoog energetisch letsel

technieken zijn op de ongevalslocatie echter niet voorhanden en in het ziekenhuis kost het de nodige tijd voordat deze onderzoeken zijn afgerond. Daarom wordt de polytrauma-patiënt behandeld alsof deze bepaalde letsels heeft, totdat het tegendeel bewezen is.

De benadering van een (potentiële) traumapatiënt Bij de benadering van de traumapatiënt staan twee doelen voorop: ❚ Behandeling van letsel(s) die vitaal bedreigend zijn; ❚ Voorkomen van extra letsel.

Nadat de triage is uitgevoerd, wordt de individuele patiënt onderzocht en behandeld. De benadering van de patiënt gebeurt volgens de ABCDE-methode. We geven hier een beschrijving van deze benadering, aangevuld met specifieke aandachtspunten voor de traumapatiënt.

Voor de diagnostiek of uitsluiting van letsels van de traumapatiënt is, naast het lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek nodig in de vorm van beeldvormende en laboratoriumtechnieken, soms aangevuld met specifiek onderzoek. Deze 363

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige A❚ (Airway)

= vrije ademweg en immobilisatie cervicale wervelkolom

B❚ (Breathing)

= ademhaling

C❚ (Circulation)

= circulatie

❚ (Disability) D

= neurologische toestand

B (Breathing) = ventilatie Vervolgens wordt er gekeken of er ventilatie is. Dit gebeurt door te voelen of er luchtverplaatsing is, door te kijken of er thoraxexcursies zijn en vervolgens door aan beide zijden te ausculteren of er ademgeruis is. Als de patiënt niet ademt, wordt hij beademd maar wel onder handhaving van de manuele fixatie. Is de ademweg vrij, of vrijgemaakt, dan is de volgende stap dat de patiënt zuurstof krijgt volgens protocol. Zuurstoftoediening vindt altijd plaats, ook bij een ogenschijnlijk goede ventilatie. De indicatie voor de zuurstoftherapie is enerzijds de verhoogde zuurstofconsumptie van een polytrauma-patiënt, anderzijds het risico dat de diverse letsels aanleiding geven tot hypoxie. Bij afwezigheid van ademgeruis aan een van beide zijden wordt vervolgens bepaald of er een spanningspneumothorax is. Is dit inderdaad het geval, dan wordt deze gedraineerd voordat er andere handelingen worden verricht. Na de zuurstoftoediening wordt de cervicale wervelkolom geïmmobiliseerd met behulp van een nekspalk. Een nekspalk alleen geeft onvoldoende garantie, met name wat rotatie-immobilisatie betreft. Manuele fixatie moet gehandhaafd worden, tot een complete fixatie met hulpmiddelen is verkregen. Ook wanneer het aanleggen van de nekspalk niet direct lukt, wordt de manuele fixatie gehandhaafd. Definitieve fixatie kan verkregen worden met een korte wervelspalk of met een lange wervelplank. Het hoofd kan met een pleisterfixatie over het voorhoofd worden gestabiliseerd op de wervelplank. Dit geeft echter niet altijd een goede fixatie, zodat het gebruik van een ‘headblock’ noodzakelijk is. Is het later nodig om te intuberen, dan mag daarvoor de nekspalk worden losgemaakt, maar dan wel onder continue manuele fixatie van het hoofd in de neutrale stand.

E❚ (Exposure/ = anamnese en Environmental control) onderzoek (secondary survey)

Primary Survey A (Airway) = vrije ademweg en immobilisatie cervicale wervelkolom Bij een traumapatiënt stelt u eerst vast of de ademweg vrij is. Dit kunt u doen door tegen hem te praten. Geeft de patiënt normaal antwoord op gestelde vragen, dan heeft hij een vrije ademweg. Is dat niet het geval, dan is de volgende stap dat u luistert naar de ademhaling. Een hoorbare ademhaling wijst op een ademwegobstructie. Is er geen hoorbare ademhaling, dan voelt u of er luchtverplaatsing is en u kijkt of er adembewegingen zijn. Is de ademweg niet vrij, dan wordt deze vrijgemaakt (uitzuigen, jaw trust of chin lift, Mayo/Guedel of zo nodig intubatie). Gezien het grote belang dat wordt gehecht aan immobilisatie van de cervicale wervelkolom, wordt allereerst de cervicale wervelkolom geïmmobiliseerd, in eerste instantie door manuele fixatie. Hierbij mag het hoofd onder lichte tractie in de neutrale positie geplaatst worden. Deze manuele fixatie kan verzorgd worden door derden ter plaatse, bijvoorbeeld de gewondenverzorger van de brandweer, de politie of een EHBO’er.

364

9 Tr a u m a t o l o g i e vindt dus plaats bij gevaar en met name bij inwendig bloedverlies.

C (Circulation) = circulatie Na stabilisatie van de ventilatie wordt er aandacht besteed aan de circulatie. Uitwendige bloedingen worden bij voorkeur gestelpt door middel van compressie en liever niet door ‘afkneveling’. De pols wordt gecontroleerd waarbij al een inschatting gemaakt wordt van de bloeddruk. Er wordt minimaal één dikke veneuze canule ingebracht en volgens protocol volumetherapie gegeven. Vervolgens wordt de bloeddruk gemeten, waarna de patiënt kan worden aangesloten op de pulse-oxymeter en andere bewakingsapparatuur. Wanneer de patiënt tekenen vertoont van inwendig bloedverlies wordt zo spoedig mogelijk overgegaan op vervoer naar het traumacentrum voordat de veneuze canule is ingebracht. Tijdens het vervoer wordt deze ingebracht en volgens protocol volumetherapie gegeven.

Secondary Survey E(Exposure/Environmental control) = onderzoek van de gehele patiënt (en omgevingsfactoren) In deze fase vindt, om afkoeling te voorkomen, geen onnodig uitkleden plaats. Bij vermoede open fractuur worden kledingstukken verwijderd. Nu kan indien nodig een definitief plan voor de bevrijding van het slachtoffer gemaakt worden en kunnen de specifieke letsels (zie verder) volgens protocol behandeld worden. Bij de bevrijding wordt, naast het handhaven van de immobilisatie van de cervicale wervelkolom en het hoofd, aandacht besteed aan de immobilisatie van de rest van de wervelkolom. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van de korte wervelspalk (bij zittende patiënten), gecombineerd met de wervelplank .

D (Disability) = neurologische toestand In deze fase vindt het oriënterend neurologisch onderzoek plaats door het bepalen van de AVPU. Antwoordde de patiënt op aanspreken, dan is al bekend dat de patiënt hier Alert scoort. Als deze hierin voldoende routine heeft opgebouwd, dan bepaalt de zorgverlener in deze fase de EMVscore volgens de Glasgow Coma Scale. De EMVscore wordt ook de Glasgow Coma Score (GCS) genoemd. Behalve de bewustzijnstoestand van de patiënt, worden ook de directe pupilreacties bepaald. Een pupilverschil kan duiden op ernstig schedelhersenletsel. Als er in de eerste benadering (Primary Survey) een verslechtering optreedt van de toestand van de patiënt, dan is het noodzakelijk alle stappen in de reeks ABCD opnieuw te doorlopen! Is de toestand van de patiënt of de omgeving (gevaar) zodanig dat een geleide bevrijding te lang gaat duren, dan is een noodbevrijding (rapid extrication) verantwoord. De beslissing hiertoe moet worden afgewogen tegen het risico van het veroorzaken van extra letsel. De noodbevrijding

De schepbrancard is bij verdenking op wervelletsel een minder geschikt instrument dan de wervelplank. De schepbrancard wordt wel gebruikt bij het tillen vanuit een bijzondere ligging. Om een patiënt te draaien wordt gebruikgemaakt van de ‘Logroll-techniek’. Bij toepassing van deze techniek wordt het hele lichaam in de neutrale positie gehouden en worden bewegingen van de wervels geminimaliseerd. De methode kan worden toegepast om de patiënt op een wervelplank te leggen, om hem op zijn rug te draaien, of om hem in zijligging te draaien. Deze techniek is beschreven in het handelingsschema’s-boek. Volwassenen die op een wervelplank liggen, hebben vaak een kussentje onder het achterhoofd nodig. Zo wordt het wervelkanaal in de neutrale positie gehouden, de stand waarin de meeste ruimte is in het cervicale kanaal.

365

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige de auto, of de kracht van de ontploffing)? ❚ Bij een auto-ongeval: droeg het slachtoffer een veiligheidsriem? ❚ Uitgerust met een airbag en heeft die gefunctioneerd? ❚ Bij een ongeval met een motor of brommer: droeg het slachtoffer een valhelm? ❚ Door wie is de helm afgedaan of is dit vanzelf gebeurd? ❚ Zijn er door ooggetuigen of hulpverleners nog bijzonderheden opgemerkt?

Bij kinderen kan een aangepaste wervelplank worden toegepast. Een kind heeft een relatief groot hoofd. Kinderen tot ongeveer zeven jaar kunnen dan ook zonder ondervulling van het achterhoofd op de wervelplank liggen, in de neutrale positie. Boven die leeftijd is, net als bij volwassenen, vaak ondervulling van het achterhoofd nodig. Onder de zeven jaar is ondervulling van de thoracale wervelkolom en de schouders nodig om het lichaam in de neutrale positie te brengen. De algemene toestand van de patiënt zal bepalen tot in hoeverre u aan de Secondary Survey toekomt. Bij een patiënt zonder ernstige verstoring van de vitale functies zal de Secondary Survey uitgebreider aan bod kunnen komen dan bij een patiënt waarbij de vitale functies (ernstig) gestoord zijn. In de Secondary Survey heeft u de gelegenheid voor een (hetero)anamnese. Minimaal moet hierbij de ‘AMPLE’ gehanteerd worden. Daarnaast kunnen er aanvullende vragen worden gesteld.

C. Eerste behandeling na het ongeval: ❚ Is er al een behandeling ingezet door andere hulpverleners? ❚ Is het ongeval op deze plaats gebeurd of is het slachtoffer verplaatst? Daarna kan het top-tot-teen-onderzoek plaatsvinden. Gaat de toestand van de patiënt tijdens de Secondary Survey achteruit, keer dan terug tot de Primary Survey en werk het onderzoek en de behandeling af volgens het ABCDE-principe. Na de Primary of de Secondary Survey kunnen de werkdiagnoses gesteld worden. De belangrijkste overwegingen bij het stellen van de werkdiagnoses zijn, of er sprake is/was van: ❚ Een grote kinetische energieoverdracht; ❚ Een verstoring van de vrije ademweg; ❚ Een verstoring van de ventilatie; ❚ Een storing in de circulatie; ❚ Een storing in het bewustzijn; ❚ Beknelling; ❚ (gevaar van) Wervelletsel, eventueel zelfs ruggenmergletsel; ❚ Thoraxletsel; ❚ Buikletsel; ❚ Bekkenletsel; ❚ Extremiteitenletsel (fracturen, open letsels, luxaties).

In de Secondary Survey kunt u de volgende vragen stellen: A. Ten aanzien van de hoofdklacht: ❚ Heeft u pijn? Zo ja, waar heeft u pijn? ❚ Bent u bewusteloos geweest? Zo ja, hoe lang? ❚ Wat is uw naam? ❚ Weet u waar u bent en weet u hoe laat het is? ❚ Weet u wat er gebeurd is? ❚ Kunt u uw armen en benen bewegen? ❚ Wat is uw leeftijd? B. Ontstaan van het letsel: ❚ Kunt u vertellen wat er is gebeurd? ❚ Hoe is het letsel ontstaan? ❚ Wat is de oorzaak van het ongeval? ❚ Kunt u de ongevalssituatie schetsen? (Bijvoorbeeld: uit welke richting raakte de auto het slachtoffer?) ❚ Met hoeveel kracht gebeurde het (de snelheid van 366

9 Tr a u m a t o l o g i e

9.1.3 Bestemming van de polytrauma-patiënt

zowel het gevolg zijn van een schedeltrauma als van circulatieproblemen. Het niet voelen van de carotispols kan het gevolg zijn van een hypovolemische shock. De carotis is palpabel bij een systolische tensie van boven de 60 mmHg. Zekerheid over het wel of niet aanwezig zijn van circulatie heeft men pas als het ECG een asystolie aantoont of wanneer er geen CO2 in de uitademingslucht aanwezig is.

Heeft de patiënt gestoorde vitale functies, dan is de keuze van het ziekenhuis duidelijk. Minder duidelijk is dit bij een (potentiële) polytraumapatiënt zonder verstoorde vitale functies. Een probleem hierbij is dat de RTS onder invloed van compensatiemechanismen ondanks ernstig letsel hoog of normaal kan uitvallen. Daarnaast houdt de RTS geen rekening met de invloed van de leeftijd. Voor kinderen wordt de PTS gehanteerd. In het landelijk protocol staat aangegeven welke patiënten naar een traumacentrum moeten. Dit protocol kan ertoe leiden dat patiënten ten onrechte in zo’n traumacentrum terechtkomen, maar voorkomt dat patiënten die naar een traumacentrum moeten, er niet terechtkomen. Van belang is dat er in de regio duidelijke afspraken worden gemaakt met het traumacentrum en de omliggende ziekenhuizen over het profiel van de diverse ziekenhuizen in de traumazorg. Vooral in landelijke gebieden met grote aanrij-afstanden is een goede afstemming op dit punt essentieel.

Pathofysiologie Circulatiestilstand is het gevolg van stoornissen in de airway, breathing, circulation of disability. Wanneer de patiënt te weinig zuurstof krijgt, kan dit leiden tot een circulatiestilstand. Naast deze hypoxie kunnen afwijkingen als een spanningspneumothorax de circulatie sterk negatief beïnvloeden. Ook alle vormen van shock kunnen leiden tot een circulatiestilstand, waarbij de hypovolemische shock het meest voor de hand ligt. Ernstig schedelhersenletsel kan leiden tot een circulatiestilstand. Ook bij ernstige hypothermie kan een circulatiestilstand ontstaan.

9.1.4 Reanimatie in de traumatologie

Wel of niet reanimeren? Het moeilijkste aspect van de ambulancezorgverlening is de vraag of behandeling wel of niet zinvol is. Deze vraag dringt zich vooral op als het gaat om jonge patiënten. Wanneer er geen sprake is van evident dodelijk letsel, moet ondanks de mogelijk slechte prognose begonnen worden met reanimatie. Alle handelingen - naast de thoraxcompressies - die horen bij de behandeling van Airway en Breathing, moeten direct worden uitgevoerd. De behandeling is gericht op het optimaliseren van de zuurstofvoorziening aan de weefsels. Bij dergelijke patiënten moet zo snel mogelijk worden overgegaan tot transport. Pas tijdens het vervoer wordt de patiënt voorzien van infusen. Speciale categorieën worden gevormd door de

De overlevingskans van traumapatiënten met een circulatiestilstand is zeer klein. Omdat er sprake is van een ondervulling van het vaatbed zijn thoraxcompressies bij deze patiënten minder effectief dan bij cardiale patiënten.

Symptomen Bij een cardiale patiënt die diep bewusteloos is en die geen palpabele pols heeft, is het duidelijk dat er sprake is van een circulatiestilstand. Bij een traumaslachtoffer dat dezelfde verschijnselen vertoont, kan er wel degelijk circulatie aanwezig zijn. De diepe bewusteloosheid (EMV 1-1-1) kan 367

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

❚ De eventueel toegediende medicatie en soort en

patiënten met een penetrerend letsel (schotof steekwond) en de patiënten met een mogelijk cardiaal lijden als oorzaak van het ongeval. Bij een penetrerend letsel geldt de stelregel ‘scoop and run’: zo snel mogelijk presenteren aan (centrum)ziekenhuis. Bij cardiale oorzaken: handelen volgens protocol circulatiestilstand en ritme-stoornissen.

hoeveelheid gegeven infuusvloeistof; ❚ De werkdiagnoses; ❚ De gegevens verkregen uit ‘AMPLE’; ❚ Of familie geïnformeerd is en of deze naar het ziekenhuis komt; ❚ De tijd van melding ongeval en aankomst in het ziekenhuis; ❚ De direct-klaar-foto’s; ❚ Uitdraai van de bewakingsapparatuur; ❚ Schriftelijke overdracht: kopie ritformulier.

9.1.5 Rapportage en overdracht Een polytrauma-patiënt moet zo snel mogelijk aangekondigd worden in het ontvangende ziekenhuis. Dit ziekenhuis moet geïnformeerd worden over het ongevalsmechanisme, over welke vitale functies bedreigd zijn en hoe ze behandeld zijn. Tevens worden de vitale parameters doorgegeven. Hiervoor kunnen de RTS en de PTS gebruikt worden, maar beter is het om de waarde van de afzonderlijke onderdelen door te geven. Hierdoor kan het ontvangende ziekenhuis zich beter voorbereiden op zaken als shock (transfusie, spoedoperatie) en schedelhersenletsel (CT-scan, neurochirurg). Bij kinderen is het nuttig om de geschatte leeftijd en liefst het gewicht (te bepalen met behulp van de PRIL) door te geven. Daarnaast kunnen verdere werkdiagnoses worden doorgegeven. Bij aankomst in het ziekenhuis wordt alle ingewonnen informatie overgedragen aan een arts. De volgende gegevens worden overgedragen aan de ziekenhuisarts: ❚ Naam, geslacht en leeftijd van de patiënt; ❚ Toedracht ongeval en hoe u de patiënt aantrof; ❚ Of er andere slachtoffers waren en hoe zij eraan toe zijn; ❚ De vitale parameters (ademfrequentie, saturatie, polsfrequentie, tensie en GCS, pupilreacties); ❚ De uitgevoerde handelingen ter ondersteuning van de vrije ademweg, de ventilatie en circulatie en het verloop van de vitale parameters; 368

9 Tr a u m a t o l o g i e

9.2 Thoraxletsel

Let op de volgende aspecten van de circulatie: Primary survey: ❚ Tekenen van shock (pols, tensie, perifere vulling); ❚ Gestuwde halsvenen (spanningspneumothorax, tamponade).

Bij een letsel van de thorax is het belangrijk om direct een goed overzicht van de vitale functies te krijgen. De beoordeling en de behandeling van de ademhaling en de circulatie hebben prioriteit. Een snelle stabilisatie van de vitale functies bepaalt bij thoraxletsel in hoge mate de kans op overleven. In deze paragraaf wordt aandacht besteed aan de herkenning en behandeling van het thoraxletsel. Per letsel worden de symptomen, de complicaties en de uitvoering van de hulpverlening behandeld.

Secondary survey:

❚ Tekenen van irregulaire pols (ritmestoornissen); ❚ Bij auscultatie zachte harttonen en aanwezigheid van een pulsus paradoxus; ❚ Plaats en aard van perforerende verwondingen en open verwondingen van de thoraxwand geobserveerd. Bij de (hetero-)anamnese wordt informatie verzameld over het ongevalsmechanisme en de lokalisatie van het inwerkend geweld. Behalve een stomp-thoraxtrauma kan er ook sprake zijn van een penetrerend letsel door schotof steekverwonding(en).

9.2.1 Onderzoek van de vitale functies en anamnese Tijdens het lichamelijk onderzoek observeert u - ongeacht de oorzaak en aard van het letsel - de vitale functies. Hierbij besteedt u vooral aandacht aan de ademhaling en de circulatie.

Al eerder zijn belangrijke vragen besproken die u aan het slachtoffer van het ongeval of de omstanders kunt stellen. Bij vermoeden van een letsel van de thorax, stelt men de volgende vragen: ❚ Heeft u pijn in de borst? Zo ja, waar zit de pijn? ❚ Neemt de pijn toe bij diep ademhalen? ❚ Heeft u een benauwd gevoel?

Let op de volgende aspecten van de ademhaling: Primary survey: ❚ Vrije ademweg; ❚ Gebruik van hulpademhalingsspieren ❚ Ademhalingsexcursies (frequentie, diepte, regelmaat, intrekkingen); ❚ Symmetrie links-rechts; ❚ Aanwezigheid van een open wond met pendellucht of slurpen (‘sucking wound’); ❚ Ademgeruis (verzwakt of opgeheven, rhonchi door slijm of aspiratie); ❚ Percussie van de beide thoraxhelften (links en rechts verschillend); ❚ Verplaatsing van de trachea.

Met behulp van de informatie verkregen uit het lichamelijk onderzoek en de (hetero-)anamnese wordt een / worden werkdiagnose(n) gesteld. Bij het stellen van een werkdiagnose vraagt u zich af of er sprake is van: 1. ❚ Beknelling van de borstkas (traumatische asfyxie); 2. ❚ Insufficiënte ademhaling; 3. ❚ Een (spannings)pneumothorax; 4. ❚ Een perforerend letsel of een open thoraxwond; 5. ❚ Shock (hypovolemisch, obstructief).

Secondary survey:

❚ Subcutaan emfyseem; ❚ Pijn bij compressie van de ribbenkast;

369

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

9.2.2 Behandeling van de patiënt met thoraxletsel

thorax (beneden het niveau van de tepel) kan begeleidend letsel in de buik zijn. Als het inwerkend geweld hoog op de thoraxwand plaatsvond (eerste of tweede rib en clavicula) bestaat het gevaar van vaat- of zenuwletsel.

De behandeling van de patiënt met thoraxletsel bestaat uit bewaking en ondersteuning van de vitale functies. De patiënt wordt zo mogelijk in halfzittende houding vervoerd. Lukt dit niet, dan moet u de patiënt in rugligging (overige letsels) of liggend op de aangedane zijde vervoeren. U mag de patiënt nooit op de gezonde zijde leggen. De ademhaling van de niet-getraumatiseerde zijde wordt dan eveneens belemmerd. Tijdens het transport zorgt u voor het monitoren van zuurstofsaturatie, zo mogelijk van de hoeveelheid uitgeademde kooldioxide, polsfrequentie en bloeddruk. Gestreefd wordt naar een systolische bloeddruk van rond 90 mmHg en een zuurstofsaturatie van 95% of meer

9.2.4 (Spannings-)pneumothorax, subcutaan emfyseem Symptomen Bij elk thoraxletsel kunnen vitaal bedreigende complicaties optreden. De pneumothorax is de meest voorkomende complicatie. Door aanprikken van de long (door een penetrerend voorwerp of bijvoorbeeld een gebroken rib) ontstaat een luchtlekkage naar de pleuraholte, waardoor de normale fysiologie wordt verstoord. Normaal ligt de long tegen de thoraxwand aan. Door aanspannen van het diafragma ontstaat bij inspiratie een negatieve druk in de thoraxholte. Door een vacuümwerking blijft de long aangekleefd tegen de binnenwand van de thorax. Als dit vacuüm wordt verstoord door luchtlekkage van de long, zal de long samenvallen en niet meer deel kunnen nemen aan de gasuitwisseling. Natuurlijk moet deze aandoening medisch worden behandeld, maar een directe levensbedreiging is niet aanwezig als de andere long normaal functioneert. Bij auscultatie hoort men aan de aangedane kant verminderd of opgeheven ademgeruis. Bij percussie ontstaat aan de aangedane kant een hypersonore toon. Men moet zich ervan vergewissen dat de patiënt geen longoperatie heeft ondergaan in de vorm van een pneumectomie. Inspectie van de thorax naar littekens van een vroegere thoracotomie moet dus nauwkeurig plaatsvinden.

9.2.3 Traumatische asfyxie Symptomen Bij beknelling van de thorax kan het levensbedreigende beeld van traumatische asfyxie ontstaan. De patiënt kan ondanks de vrije ademweg geen lucht inademen, omdat hij geen ademexcursies kan opbouwen, zoals dit normaal gebeurt bij aanspanning van het diafragma en de hulpademhalingsspieren.

Behandeling Bij beknelling van een slachtoffer met tekenen van traumatische asfyxie, is onmiddellijke bevrijding van thorax en buik een levensreddende handeling, die de allerhoogste prioriteit heeft. Bij intubatie en positieve drukbeademing kan door de te hoge druk in de thoraxholte onvoldoende ondersteuning van de ventilatie gegeven worden. Bij een stomp- en perforerend trauma laag in de

Bij een pneumothorax kan direct levensgevaar ontstaan. Dit gebeurt als er bij in- en uitademing 370

9 Tr a u m a t o l o g i e

Inademing

Uitademing Open pneumothorax. Bij een open pneumotharax komt tijdens de inhalatie lucht door

op de plaats van de lekkage in de long een ventielmechanisme optreedt: bij iedere ademteug komt wel lucht in de pleuraholte, maar bij uitademing kan de lucht niet meer via de long naar buiten. Hierdoor ontstaat een steeds hogere druk in de aangedane thoraxhelft. We spreken dan van een spanningspneumothorax, waarbij het gehele mediastinum met het hart naar de gezonde zijde verdrongen wordt. Door compressie kan ook de gezonde long zijn functie niet meer uitoefenen.

Symptomen

de wond in de borstkast. De lucht verlaat de long bij de uitademing, waarbij de lucht gedeeltelijk naar de gecollabeerde long stroomt.

Ernstige dyspnoe treedt op en het slachtoffer kan binnen enkele minuten overlijden. Een tweede belangrijk aspect van de spanningspneumothorax is het negatieve effect op de circulatie. Door een hoge druk in de thorax kan het ve

spanningspneumothorax

harttamponade

Dyspneu

mogelijk

Percussie links/rechts

ongelijk

gelijk

Auscultatie longen links/rechts

ongelijk

gelijk

Auscultatie harttonen

normale luidheid

zachter

Harttonen verplaatst

mogelijk

nee

Trachea verplaatst

mogelijk

nee

Hypotensie

Gestuwde halsvenen

mogelijk

Pulsus paradoxus

nee

mogelijk

Tabel 4: Differentiaaldiagnose spanningspneumothorax / harttamponade

371

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige verschillen tussen spanningspneumothorax en harttamponade op een rij gezet.

neuze bloed niet goed terugvloeien in de thorax en het rechter atrium. Hierdoor ontstaat stuwing van met name de halsvenen, wat duidelijk waarneembaar is. Doordat de instroom van veneus bloed onvoldoende is, kan het hart onvoldoende bloed uitpompen en ontstaat het beeld van een obstructieve shock. Bij een spanningspneumothorax kan bij auscultatie opgemerkt worden dat de harttonen zich verplaatst hebben naar de gezonde zijde. Tevens kan de trachea verplaatst zijn naar de gezonde zijde. Dit is te diagnosticeren door de trachea in de hals te palperen.

Een dubbelzijdige pneumothorax, hoewel zeldzaam, komt voor en resulteert in een sterk insufficiĂŤnte of afwezige ademhaling. Als na reanimatie met intubatie en beademing wel lucht ingeblazen kan worden, maar aan geen van beide kanten ademgeruis gehoord wordt, moet men deze moeilijk te stellen diagnose overwegen en aan beide zijden van de thorax een drain inbrengen. Bij subcutaan emfyseem bestaat er luchtlekkage vanuit de long in het onderhuidse vetweefsel. Dit voelt bij palpatie aan als crepiteren (kraken van verse sneeuw). Bij de aanwezigheid van subcutaan emfyseem bestaat er een zeer grote kans op een pneumothorax. Door het krakende geluid van het subcutaan emfyseem bij auscultatie is echter moeilijk vast te stellen of er sprake is van een pneumothorax.

Overigens zijn de laatste twee symptomen late symptomen, die dus niet hoeven op te treden. Ook gestuwde halsvenen hoeven in een situatie van ondervulling niet op te treden. In tabel 4 (differentiaaldiagnose spanningspneumothorax/ harttamponade) worden de overeenkomsten en

Inademing

Uitademing Eenzijdige klep bij spanningspneumothorax.

372

9 Tr a u m a t o l o g i e Behandeling Een spanningspneumothorax wordt direct behandeld. Dit gebeurt door langs de bovenzijde van een rib de pleuraholte aan te prikken, met behulp van een dikke infuusnaald (12G of 14G). Het inbrengen van een echte thoraxdrain moet overgelaten worden aan het MMT of de kliniek. De naald moet langs de bovenzijde van de rib worden ingeprikt, omdat aan de onderzijde van de rib de intercostale vaten en zenuwen lopen. De punctie wordt in de medioclaviculaire lijn uitgevoerd, dat wil zeggen: recht onder het midden van de clavicula. Het beste kan ter hoogte van de derde of vierde rib geprikt worden. Dit is ongeveer ter hoogte van of juist boven de tepelzone. Op deze plaats bevindt men zich zeker boven het diafragma en blijft men ver genoeg van vitale structuren verwijderd (grote vaten, hart, grote bronchi, oesophagus). Bij het aanprikken van een spanningspneumothorax ontsnapt de lucht en is het acuut bedreigende moment voorbij. Wat overblijft, is een ‘gewone’ pneumothorax, waarbij de gezonde zijde zich normaal kan ontplooien en de circulatie niet meer door obstructie wordt bedreigd. Bij de spontaan ademende patiënt kan een eenrichtingsventiel worden aangelegd. Dit hoeft in de praktijk niet vaak te worden toegepast, omdat lucht de weg van de minste weerstand kiest en dus bij voorkeur via de natuurlijke (grotere) opening bij de ademhaling in de longen stroomt. Een ventiel wordt gemaakt door een aan beide zijden afgeknipte vinger van een handschoen om de canule te bevestigen of een Heimlich-ventiel te gebruiken. Door de patiënt te laten persen, kan lucht vanuit de thoraxholte via de drain ontsnappen. De long kan zich enigszins ontplooien, wat bij een open verbinding via de drainage niet zal plaatsvinden. Bij een patiënt die beademd wordt, is een dergelijk ventiel overbodig. Door de positieve druk zal de long zich ondanks de open verbinding met het ventiel normaal ontplooien.

Bij een positieve drukbeademing (ook met masker en ballon) is er bij iedere gewone pneumothorax een grote kans op ontwikkeling van een spanningspneumothorax. Een MMT kan dan ook bij een patiënt met ribfracturen of een pneumo thorax die beademd wordt, profylactisch een thoraxdrain inbrengen. Een traumapatiënt die voor verdere behandeling overgeplaatst wordt naar een centrumziekenhuis en die een pneumo thorax heeft, dient altijd met thoraxdrainage overgeplaatst te worden. Het chirurgisch inbrengen van een dikke thoraxdrain moet overgelaten worden aan het MMT of de kliniek.

373

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

9.2.5 Fracturen van ribben en sternum

Bij inwerkend geweld aan de voorzijde van de borst (als de borst bijvoorbeeld op het stuur van de auto terecht is gekomen doordat het slachtoffer geen veiligheidsriem droeg) kan een fractuur van het sternum ontstaan. Dit wordt gekenmerkt door heftige pijn op het sternum en pijn bij de ademhaling. Soms zijn door de huid heen crepitaties te palperen.De belangrijkste complicatie is een contusio cordis.

Symptomen Ribfracturen veroorzaken pijn bij ademhaling en bij doorzuchten. Gevolgen hiervan zijn een oppervlakkige ademexcursie, een hogere ademfrequentie en meestal een buikademhaling. Compressie van de thoraxwand is zeer pijnlijk. Bij eenzijdig letsel kan een asymmetrie van de ademexcursies optreden. De oppervlakkige ademhaling resulteert in een slechte gasuitwisseling van zuurstof en kooldioxide, met name in de onderkwab(ben). Het ophoesten van slijm en bloed uit deze longgedeelten is vaak onvoldoende. Dit kan resulteren in een obstructie van de bronchi met atelectase van het achterliggend longdeel. Uiteindelijk zal dit leiden tot een luchtweginfectie of pneumonie.

Behandeling De fladderthorax moet in een vroeg stadium worden behandeld door ondersteuning van de ademhaling. In een aantal gevallen zal de zuurstofsaturatie met extra zuurstof boven de grens van 95% gemeten worden. In het geval van een klinisch duidelijke fladderthorax is het wenselijk om vanaf het begin te intuberen en te beademen. U moet zich wel bewust zijn van het gevaar voor het ontstaan van een pneumothorax tijdens de beademing, doordat bij geassisteerde ventilatie een hogere druk in de longen ontstaat (bij een hogere druk is er een grotere kans op lekken van lucht).

Bij multipele ribfracturen raakt de stabiliteit van de thoraxwand verstoord. Het beeld wordt bepaald door onregelmatige ademhalingsexcursies (fladderthorax). Bij inademing wordt het instabiele deel van de borstkaswand ingetrokken door de negatieve intrathoracale druk. Bij uitademing (positieve druk) wordt de borstkaswand juist naar buiten geperst. Deze beweging is tegengesteld aan die van een normale stabiele thoraxwand, die bij inspiratie door de ademhalingsspieren juist naar buiten wordt bewogen en bij expiratie door ontspanning binnenwaarts beweegt. Hoewel een fladderthorax op zich geen acute bedreiging hoeft te vormen, kan er wel (ernstige) respiratoire insufficiĂŤntie ontstaan door onderliggende complicaties, zoals pneumothorax, haematothorax en longcontusie.

9.2.6 Trachea- en bronchusruptuur Symptomen De trachea- en de bronchusruptuur kunnen zowel na een stomptrauma als na een perforerend trauma ontstaan. Bij een stomptrauma kan door compressie van de thorax een letsel van de trachea of bronchi optreden. Bij een gesloten stemspleet kan compressie aanleiding geven tot een kortdurende, zeer sterke drukverhoging, die een verscheuring van de bronchus tot gevolg heeft. Dit uit zich in ademhalingsinsufficiĂŤntie, massaal snel toenemend subcutaan emfyseem, een pneumothorax (die na

Het fladderen kan gemaskeerd worden door subcutaan emfyseem. Door beide handen op beide thoraxhelften te leggen, kan de fladderthorax gevoeld worden.

374

9 Tr a u m a t o l o g i e Door een kortdurende, zeer hoge druk in de ventrikels kunnen de mitralis- of tricuspidalisklep uitscheuren. In zeldzame gevallen kan ook bij een stomp-letsel, door effusie van bloederig vocht in het pericard, het beeld van een klassieke harttamponade ontstaan.

drainage een grote luchtlekkage blijft geven) en het ophoesten van bloed (haemoptoë). Indien zich lucht in het mediastinum ophoopt, kan dit zich manifesteren als subcutaan emfyseem in de hals en een veranderd stemgeluid (nasale spraak). Bij een perforerend trauma kan, behalve een pneumothorax, een letsel ontstaan van een grotere bronchus of trachea bij doorsnijding (steekwond) of verscheuring (schotwond). Het klinische beeld dat dan ontstaat, is hetzelfde als bij het stompe thoraxletsel.

Het klinische beeld van de contusio cordis is erg onvoorspelbaar. Er bestaat vooral gevaar voor ritmestoornissen en een verminderde pompfunctie van het hart.

Behandeling De preklinische behandeling is gericht op stabilisatie van de vitale functies, waarbij vooral gelet moet worden op een eventuele verstoring van de circulatie.

Behandeling Zie landelijk protocol ambulancezorgverlening: bij een scherpe tracheadoorsnijding in de hals is een eindstandige intubatie in de trachea levensreddend. Overige behandeling is gericht op controle en behandeling van de vitale parameters. Zuurstoftherapie is geïndiceerd; bij een spanningspneumothorax is drainage noodzakelijk. De pneumothorax zal blijven bestaan, eventueel met forse luchtlekkage. Bij penetrerend letsel in de hals waarbij geen neurologische klachten of verschijnselen zijn hoeft de wervelkolom niet te worden geïmmobiliseerd.

9.2.8 Harttamponade Symptomen Dit beeld kan ontstaan bij elk perforerend letsel in de thorax of bovenbuik en in zeldzame gevallen ook bij stomp-letsel met een ernstige contusio cordis. In het pericard hoopt zich bloed op, waardoor de instroom van veneus bloed in het hart wordt belemmerd. Hierdoor stijgt de veneuze druk. Dit uit zich in gestuwde halsvenen. Doordat er geen aanbod van bloed is, is er ook geen adequate pompfunctie mogelijk en zal de patiënt een (obstructieve) shock ontwikkelen, op precies dezelfde wijze als bij een spanningspneumothorax.

9.2.7 Contusio cordis Symptomen Een contusio cordis kan optreden bij inwerkend geweld van voren (bijvoorbeeld in combinatie met een sternumfractuur). De beschadiging kan variëren van enkele puntvormige bloedinkjes in de spier tot een groot hartinfarct of zelfs letsel van de hartkleppen of chorda van de hartklep.

Bij harttamponade wordt, in tegenstelling tot bij de spanningspneumothorax, normaal ademgeruis over beide longen gehoord. Bij een harttamponade kunnen de harttonen zachter gaan klinken. Ook kan er een pulsus paradoxus ontstaan. Een pulsus paradoxus houdt in dat tijdens de inspiratie de polsdruk kleiner wordt en tijdens de expiratie groter. Dit komt doordat de verhoogde 375

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige intrathoracale druk bij inspiratie een extra belemmering vormt voor de pompfunctie van het hart bij tamponade. Dit verschijnsel moet onderscheiden worden van de respiratoire aritmie, waarbij de polsfrequentie en daardoor de polsdruk varieert. Let op: â?&#x161; Een harttamponade komt vaak voor na een penetrerend letsel en kan dus samen met een spanningspneu voorkomen. Deze combinatie is een boobytrap. â?&#x161; Of de halsvenen gestuwd zijn, hangt af van de mate van vulling. Uit tabel 4 blijkt dat ongelijkheid in percussie en auscultatie de belangrijkste differentiaal-diagnostische criteria zijn.

Thorax verwonding door mes

zijn meestal toegebracht door wapens die in Nederland (nog) niet gangbaar zijn. De uitschotverwonding is veelal even groot of groter dan de inschotverwonding. De ernst van de verwonding is evenredig met de grootte van de uitschotverwonding.

Behandeling Zie LPA: geen behandeling door ambulancepersoneel; eventueel pericardiocentese (punctiedrainage), door MMT uit te voeren. Vervoer naar centrumziekenhuis, tenzij lange aanrij-tijd. Dan naar dichtstbijzijnde faciliteit voor operatieve behandeling.

Schotwonden kunnen, afhankelijk van het soort wapen en van de kogelbaan, ernstige contusie en laceratie van de long veroorzaken. Het komt voor dat de kogel in het lichaam geen rechte baan beschrijft, door afketsing op harde structuren (bot). De kogel gaat dus niet altijd rechtstreeks van inschot-opening naar uitschot-opening. Indien de kogel het mediastinum is gepasseerd (hart, grote vaten, bronchi, slokdarm), kan een ernstige beschadiging hiervan ontstaan, die aanvankelijk geen enkel verschijnsel geeft. Grote defecten van de thoraxwand die open blijven, geven een open pneumothorax. Equilibratie van de intrathoracale druk en de atmosfeer treedt dan onmiddellijk op. Indien deze opening meer dan tweederde van de doorsnede van de trachea is, kan de lucht zich tijdens de adembeweging bij voorkeur door de thoraxwond verplaatsen. Lucht volgt immers de weg van de minste weerstand. Het gevolg hiervan zal zijn dat een normale ventilatie van de longen niet meer mogelijk is, met hypoxie en hypercapnie als gevolg.

9.2.9 Penetrerend letsel, open thoraxverwonding Symptomen De plaats en de aard van de verwondingen zijn belangrijke gegevens. Bij steekwonden beneden de tepellijn moet ernstig rekening gehouden worden met penetratie van het diafragma en buikletsel. Bij steekwonden in de regio van het hart, maar ook bij verwondingen vanuit de bovenbuik naar boven gericht, moet u extra alert zijn op het ontstaan van een harttamponade. Bij de meeste kogelverwondingen is er alleen een inschotverwonding. In- en uitschotverwondingen 376

9 Tr a u m a t o l o g i e Verdere ondersteuning van de ademhaling vindt plaats conform protocol.

Behandeling Bij een penetrerend thoraxletsel moet u het penetrerend object niet verwijderen, tenzij hierdoor de reanimatie wordt belemmerd. Een thoraxwond waardoor lucht verplaatst wordt, dient afgesloten te worden. Deze afsluiting mag niet leiden tot een spanningspneumothorax, met andere woorden: de afsluiting dient zo te geschieden dat lucht niet aangezogen kan worden, maar wel kan ontsnappen. De wond wordt afgedekt met een steriel, geen lucht doorlatend verband. Dit verband moet ruim over de wondranden vallen en wordt aan drie zijden aan de thoraxwand bevestigd met de onderzijde open. Op deze manier ontstaat er een klep: ademt de patiënt in, dan wordt het verband op de wondopening gezogen en kan de lucht niet naar binnen; ademt de patiënt uit, dan kan lucht via de vrije randen van het verband ontsnappen. Is er geen geschikt verband voorhanden, dan kan hiervoor ook een steriele handschoen worden gebruikt. Ook is het mogelijk hiervoor het zogenoemde Asherman-ventiel te gebruiken. Behandeling met een buiten de wond aangelegde chirurgische drainage behoort tot de taken van een MMT. Er mag zeker geen drain door de wond naar binnen worden gebracht, wegens infectiegevaar.

9.2.10 Overige thoraxletsels Bij thoraxletsel zijn er verscheidene diagnosen die (meestal) niet op de plaats van het ongeval gesteld kunnen worden. In het ziekenhuis wordt hieraan specifieke aandacht besteed.

Longcontusie Bij grof inwerkend geweld kan de onderliggende long beschadigd raken (longcontusie). Dit manifesteert zich meestal enkele uren na het ongeval. De patiënt ontwikkelt ernstige ademhalingsstoornissen op basis van longbloedingen en toenemend longoedeem. Het opgeven van bloederig sputum kan een eerste aanwijzing zijn voor deze diagnose. De longcontusie treedt meestal pas op bij drie of meer ribfracturen. Bij kinderen en adolescenten kan dit beeld echter ook zonder fracturen optreden, omdat de thoraxwand nog flexibel is.

Haematothorax Bij ribfracturen kan een bloeding in de thorax optreden (haematothorax) door beschadiging van de bloedvaten aan de binnenzijde van de thoraxwand (meestal intercostale arteriën en venen), maar ook door beschadiging van de onderliggende long of andere vaten.

Bij beademing met hoge drukken kan een arteriële luchtembolie ontstaan. Bij schot- en steekverwondingen in de hartstreek wordt de patiënt zo snel mogelijk naar het ziekenhuis vervoerd, zonder dat er ter plaatse veel handelingen worden uitgevoerd. Een schotverwonding wordt behandeld als een open thoraxverwonding.

Een forse haematothorax kan, behalve effecten op de circulatie, ook direct nadelige gevolgen hebben voor de ademhaling. Bij een massale bloeding kan verdringing van de long een directe belemmering voor een adequate ventilatie zijn. Bij lichamelijk onderzoek wordt een sterk verminderd ademgeruis gehoord over de aangedane zijde, gecombineerd met een gedempte percussie.

Bij verdenking van een veneuze luchtembolie door halsletsel en aanzuiging van lucht moet men de patiënt direct in ‘Trendelenburg’ leggen om verder aanzuigen van lucht te voorkomen. Hierna wordt het slachtoffer op de linkerzij gelegd, om de aangezogen lucht te ‘vangen’ in de rechter ventrikel (die dan het ‘hoogste punt’ is). 377

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige letsel. Hierbij ontstaat een groot hematoom in de hals en de schouderregio, terwijl - evenals bij de aortaruptuur - de pols aan de aangedane zijde niet meer palpabel is. Vaak gaat dit letsel samen met zenuwletsel van de plexus brachialis, waardoor de arm aan die zijde verlamd is.

Adequate thoraxdrainage geeft een indirecte verbetering van de ademhaling en geeft tevens een indruk van de ernst van het bloedverlies. Het inbrengen van een punctienaald als bij de spanningspneumothorax is weinig zinvol. Hier is een chirurgische drainage geïndiceerd. Dit behoort tot de taken van het MMT. De ambulancezorgverlener ondersteunt de ademhaling volgens protocol.

Diafragmaruptuur Een zeldzame diagnose is de diafragmaruptuur. Dit is een ernstig letsel, dat meestal linkszijdig optreedt. Bij multipele ribfracturen laag op de thoraxwand, beknelling van de buik en ernstig bekkenletsel door beknelling, kan door de extreem hoge druk in de buik een verscheuring van het diafragma optreden. Hierbij verplaatsen de buikorganen, zoals maag en darmen, zich in de thorax. Dit geeft vaak aanleiding tot dyspnoe en bij onderzoek wordt soms darmgeruis over de thorax gehoord. Belangrijk is dat u zich realiseert dat dit letsel bijna altijd vergezeld gaat van letsel van buikorganen. Zo is de milt in de helft van de gevallen beschadigd, hetgeen een hypovolemische shock kan veroorzaken.

Thoracale aortaruptuur Het levensbedreigende beeld van een thoracale aortaruptuur komt voor bij snelle, harde afremming bij een ongeval met hoge snelheid (deceleratie-trauma). Hierbij kan het hart zich in de thorax enigszins naar voren verplaatsen. De grote vaten zijn meer gefixeerd dan het hart en dat kan aanleiding geven tot een verscheuring van de binnenste laag (intima) van de aorta. De afscheuring gebeurt meestal juist voorbij de afgang van de arteria subclavia. Als de scheur niet door de hele wand loopt, kan de patiënt levend het ziekenhuis bereiken. Bij een verscheuring van de hele wand ontstaat een totale ruptuur. Dit leidt tot een diepe en onbehandelbare verbloedingsshock. De verschijnselen zijn bijzonder aspecifiek en de diagnose wordt meestal vermoed aan de hand van afwijkingen op de thoraxfoto’s die bij binnenkomst in het ziekenhuis, na enige tijd (30 tot 45 minuten) gemaakt moeten worden. Men moet bedacht zijn op dit beeld als links en rechts een verschillende pols wordt geconstateerd aan de arteria radialis of de beide carotiden.

Luchtembolie Een arteriële luchtembolie ontstaat als er een open verbinding bestaat tussen de luchtweg en de longvenen. Dit is meestal het gevolg van een perforerend letsel, voornamelijk door een schotverwonding. Als de druk in de luchtweg hoger is dan de veneuze druk, wordt de lucht als het ware in de longvenen geblazen. Indien niet-drukbegrensde positieve drukbeademing wordt toepast, is dit mogelijk. De lucht verdwijnt via de longvenen en het linker atrium en linker ventrikel als een arteriële embolie in de lichaamscirculatie. Het beeld is moeilijk te herkennen en kan zich uiten in neurologische afwijkingen en shock.

Ruptuur van de arteria subclavia Bij letsel van de clavicula, de eerste of de tweede rib, kan de arteria subclavia volledig afscheuren. Er is een ernstige verbloeding, zodat er altijd duidelijke tekenen van shock zijn bij een dergelijk 378

9 Tr a u m a t o l o g i e

9.3 Neurotrauma,

Het beeld van de veneuze luchtembolie komt geregeld voor. Dit ontstaat bij verwondingen in de hals. Door de negatieve druk in de halsvenen kan bij open letsel spontaan lucht aangezogen worden in de veneuze circulatie. De lucht komt vervolgens in de rechterzijde van het hart terecht en geeft embolieën in de longcirculatie, met ernstige dyspnoe en circulatieproblemen.

aangezichtsletsel en letsel van de wervelkolom In deze paragraaf worden het neurotrauma, het aangezichtsletsel en het letsel van de wervelkolom besproken. Een neurotrauma is een letsel van de schedel of de hersenen. Schedelletsel kan optreden zonder dat er sprake is van hersenletsel en vice versa. De belangrijkste complicatie van letsel van de wervelkolom is neurologische uitval ten gevolge van ruggenmergletsel. Bij een slachtoffer van een ongeval met tekenen van een neurotrauma of letsel van de wervelkolom is het belangrijk dat stoornissen van de vitale functies in een vroeg stadium herkend en adequaat behandeld worden. Ademhaling, circulatie en bewustzijn kunnen verstoord zijn. De beoordeling van het bewustzijn mag nooit los worden gezien van die van de andere vitale functies. Met behulp van de EMV-score van de Glasgow Coma Scale (GCS) bepaalt u in eerste instantie de ernst van het schedel/hersenletsel (triage) (zie tabel 1). Bij de beoordeling van het bewustzijn let u tevens op de wijdte, vorm en lichtreactie van beide pupillen. De GCS vormt de basis voor een goed behandelplan. Deze is ook het uitgangspunt voor de communicatie met de CPA en (indirect) met de klinische behandelaars en tevens is de GCS een middel om te bepalen naar welk ziekenhuis de patiënt moet worden vervoerd, bijvoorbeeld naar een traumacentrum met neurochirurgische behandelcapaciteit. Bij een traumapatiënt moet u in een vroeg stadium bedacht zijn op mogelijk letsel van de wervelkolom. Iedere traumapatiënt met een gedaald bewustzijn wordt behandeld alsof er letsel van de 379

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Eerder in dit hoofdstuk kwam aan de orde welke vragen er kunnen worden gesteld aan het slachtoffer van een ongeval of de omstanders. Bij vermoeden van een neurotrauma, aangezichtsletsel of letsel van de wervelkolom, worden in ieder geval de volgende vragen gesteld aan het slachtoffer en/of de omstanders: ❚ Bent u bewusteloos geweest? Zo ja, hoe lang? ❚ Kunt u uw armen en benen bewegen? ❚ Heeft u een normaal gevoel in handen en voeten? ❚ Heeft u pijn in de nek of rug? ❚ Wat is uw naam? Weet u waar u bent en wat er is gebeurd? Hoe is het letsel ontstaan? ❚ Kunt u zich herinneren wat er vlak voor het ongeluk is gebeurd (retrograde amnesie)? ❚ Welke dag is het? Kunt u zeggen hoe laat het is? ❚ Bent u misselijk? Heeft u gebraakt?

(cervicale) wervelkolom is, totdat het tegendeel is bewezen. Ook als er geen tekenen van verlamming zijn, is het essentieel om verergering van het letsel te voorkomen. Vanaf het allereerste moment van beoordeling, maar ook tijdens de berging en het vervoer van het slachtoffer wordt hiermee rekening gehouden. We besteden in deze paragraaf achtereenvolgens aandacht aan de symptomen en de behandeling van slachtoffers van een ongeval met tekenen van schedelen hersenletsel of letsel van de wervelkolom, aan de anamnese, het onderzoek van de vitale functies, aan de symptomen en aan de verschillende vormen van neurotrauma, aangezichtsletsel en letsel van de wervelkolom. Tot slot wordt de behandeling in de ambulancezorg uiteengezet.

Bij verkeersongevallen geeft het al dan niet dragen van een veiligheidsriem, de aanwezigheid van een airbag of andere beschermende middelen - zoals een valhelm bij bromfietsers en motorrijders - aanvullende informatie over de kans op schedel-, hersenen nekwervelletsel.

9.3.1 Symptomen: neurotrauma, aangezichtsletsel en letsel van de wervelkolom Onderzoek van de vitale functies

Specifiek onderzoek ten aanzien van schedelen hersenletsel

De benadering van de patiënt is eerder in dit hoofdstuk beschreven. Nadat de A(Airway), B(Breathing) en C(Circulation) zijn afgewerkt, begint u met de D(isability); de GCS wordt bepaald en u onderzoekt de pupilreacties.

Bewustzijn U bepaalt de EMV-score. Bij het bepalen van de motoriek krijgt u informatie over een eventuele asymmetrie. Bij kleine kinderen is een inschatting van het bewustzijn met behulp van GCS moeilijk. In de PTS wordt een grove indeling gemaakt in helder (+2), verminderd bewustzijn (+1) of coma (-1). Bij kinderen wordt een aangepaste GCS gehanteerd.

Anamnese Bij de (hetero-)anamnese verzamelt men informatie over het ongevalsmechanisme. Is de patiënt in coma, dan is bij een ongeval de oorzaak van het coma meestal wel duidelijk. Men moet er wel attent op zijn dat de patiënt aan ziekten kan lijden (diabetes mellitus, epilepsie), medicatie heeft gebruikt of een intoxicatie heeft (bijvoorbeeld een alcoholintoxicatie). Het bewustzijn kan ook door hypoxie of shock verminderd zijn.

Pupilreactie en asymmetrie Bij de comateuze patiënt is vaak sprake van afwijkingen van de pupil. De vorm, wijdte en reactie op licht van de beide 380