Leerboek ambulance verpleegkundige deel 2

9 Tr a u m a t o l o g i e geval zijn bij kinderen met schedel- of hersenletsel (kindercontusie). De contusie kan bij kinderen anders verlopen dan bij volwassenen. Een kind kan na een schedeltrauma nog uren een helder bewustzijn hebben om vervolgens bewusteloos te raken. Dit wordt veroorzaakt door hersenoedeem.

pupillen zijn belangrijk en eenvoudig te onderzoeken (zie hoofdstuk 9).

Bij observatie van de ogen van de patiënt met een schedel- of hersenletsel zijn de volgende verschijnselen belangrijk: ❚ Pupildiameter, vorm en vervormbaarheid; ❚ Directe pupilreactie op licht; ❚ Dwangstand van de ogen.

Bij een verslechtering van de symptomen bestaat er een grote kans op een intracraniële bloeding, vooral als er sprake is van een vrij interval bij een aanvankelijk intact bewustzijn. Drukverhoging in de schedel is vaak de oorzaak van verslechtering.

Een enkelzijdig wijde, lichtstijve pupil kan ontstaan door een drukverhoging in de schedel.

Het eerste teken is de uitval van de nervus oculomotorius. Hierdoor ontstaat aan één zijde een lichtstijve pupil. Dit kan binnen korte tijd na het ongeval veroorzaakt worden door een beschadiging en bloeding in de hersenen (intracerebraal) en door bloedingen buiten het hersenweefsel (extracerebraal). Bij een epiduraal of subduraal hematoom, gelegen tussen de schedel en de hersenschors, is met spoed neurochirurgische behandeling geïndiceerd. Primaire presentatie aan een centrumziekenhuis om onnodige vertraging te voorkomen is dan essentieel.

Neurovegetatieve verschijnselen Als de druk in de schedel oploopt, is het mogelijk dat de patiënt een hoge bloeddruk met trage pols ontwikkelt. De ademhaling kan onregelmatig en snel worden. Vermindering van de GCS, pathologische pupilreacties (asymmetrisch, wijd, lichtstijf), vegetatieve reacties (vaak stijging van de bloeddruk, bradycardie en ademhalingsdepressie) en een toename van uitvalsverschijnselen kunnen wijzen in de richting van een inklemming. Als dit uitmondt in een ademstilstand en beiderzijds wijde, lichtstijve en vervormbare pupillen, dan is er sprake van een zeer ernstig letsel, dat uiteindelijk leidt tot de dood.

Asymmetrische reacties op pijnprikkels of bij spontane bewegingen kunnen een uiting zijn van lokaal hersenletsel. Zij zijn bij een patiënt met een letsel van de extremiteiten echter moeilijk in te schatten. De motorische reacties van armen of benen kunnen bovendien beïnvloed worden door het bestaan van een (hoge) dwarslaesie of perifeer zenuwletsel (bijvoorbeeld van de plexus brachialis van de arm) of fracturen.

Onregelmatigheden van de pols kunnen ook optreden bij een zogenoemde stamcontusie. Dit beeld van letsel of hoge druk in de hersenstam kan de volgende verschijnselen geven: ❚ Middelwijde, lichtstijve pupillen; ❚ Eenzijdig wijde, lichtstijve pupil; ❚ Snelle ademhaling (tachypneu), meestal oppervlakkig; ❚ Koorts (hyperthermie); ❚ Strekkrampen; ❚ Wisselende bloeddruk (hypertensie tot hypotensie); ❚ Wisselende pols (tachycardie tot bradycardie).

Relatief onschuldige verschijnselen zoals misselijkheid en braken - als tekenen van minder

Men moet het bewustzijn en de pupilreacties tijdens het transport steeds evalueren om veranderingen in de tijd te kunnen waarnemen. Deze veranderingen kunnen zowel positief als negatief zijn. Met name in het geval van een alcoholintoxicatie kunnen, bij een aanvankelijk diep-comateuze toestand, in de loop van minuten aanzienlijke verbeteringen worden gezien. Dit kan ook het 381

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige ernstig schedel/hersenletsel kunnen aanleiding zijn tot een verstoring van de ademweg en de ventilatie (gevaar voor aspiratie). Hiermee dient rekening gehouden te worden bij de beoordeling en behandeling van Airway en Breathing tijdens de primary survey.

Uitwendig waarneembare verwondingen Let hierbij op: ❚ Het ongevalsmechanisme (zo kan een slag met een voorwerp op de schedel leiden tot een impressiefractuur); ❚ Uitwendige verwondingen van de hersenschedel; een perforerend schedelletsel (steek- of schotwond); ❚ Bloed of liquor uit oor, neus of mond- en keelholte (teken van schedelbasisfractuur); ❚ Brilhematoom (als gevolg van een aangezichtsletsel of schedelbasisfractuur).

Een fractuur van het schedeldak of de schedelbasis kan ook voorkomen zonder dat er sprake is van bewustzijnsdaling, maar geeft wel een hogere kans op complicaties.

Val op de voeten.

Specifiek onderzoek ten aanzien van letsel van de wervelkolom

De energie wordt via de hielen en de benen naar de lumbale wervelkolom geleid

Bij letsel van de wervelkolom bestaat er gevaar voor beschadiging van het ruggenmerg of de zenuwwortels. De belangrijkste verschijnselen zijn: ❚ Onvermogen om de ledematen te bewegen; ❚ Tintelingen in armen en benen; ❚ Sensibiliteitsstoornis in armen en benen; ❚ Afwezigheid van pijn bij zichtbaar letsel aan armen en benen (geen enkele pijn bij fractuur); ❚ Erectie; ❚ Incontinentie; ❚ Buikademhaling.

plexus brachialis van één arm) kunnen de motorische reacties en de sensibiliteit van armen of benen beïnvloed worden.

Asymmetrie kan een uiting zijn van lokaal hersenletsel of zenuwletsel. Bij uitgebreid letsel van de extremiteiten is asymmetrie echter moeilijk in te schatten.

Traumatisch letsel van het ruggenmerg treedt op wanneer tijdens het ongeval het ruggenmergkanaal zodanig wordt vernauwd door een fractuur of een luxatie van de wervel(s), dat het ruggenmergkanaal kleiner wordt dan de diameter van het ruggenmerg. Een dergelijk letsel van de

Door een letsel van het ruggenmerg of door perifeer zenuwletsel (bijvoorbeeld letsel van de 382

9 Tr a u m a t o l o g i e Misselijkheid en braken komen frequent voor.

De commotio cerebri is een volledig reversibele afwijking.

wervelkolom kan optreden door inwerkend geweld in diverse richtingen.

Enkele voorbeelden zijn: Val van hoogte. Het geweld werkt in de lengterichting van de wervelkolom en geeft een compressiefractuur van het wervellichaam. De fractuur bevindt zich meestal op de overgang van de borstwervelkolom naar de lendenwervelkolom.

Door sterke buiging of strekking van de wervelkolom treedt behalve een fractuur, een bandverscheuring op, met een luxatie van de wervelkolom. Dit letsel is vooral gelokaliseerd in de zeer beweeglijke halswervelkolom, bijvoorbeeld door een val op het hoofd of een duik in ondiep water.

Contusio cerebri We spreken van een contusio cerebri als het bewustzijnsverlies aansluitend aan het trauma langer duurt dan vijftien minuten en/of als er sprake is van een PTA die langer duurt dan een uur. Indien er sprake is van neurologische verschijnselen (strekkrampen, hemibeeld, afasie) mag, onafhankelijk van de duur van de bewusteloosheid en PTA, niet meer gesproken worden van een commotio. In dat geval is er sprake van een plaatselijke beschadiging die leidt tot focale uitvalsverschijnselen.

Letsel van het ruggenmerg kan ook optreden door perforerende verwondingen (steek- en schotwonden) in rug of nek.

Dit moet gedefinieerd worden als contusio cerebri. Het beeld kan gepaard gaan met ernstige motorische onrust en verwardheid van de patiënt.

Dit laatste kan zo imposant zijn dat onderzoek en behandeling vrijwel onmogelijk zijn. De verwardheid wordt afgewisseld met periodes van sufheid.

Dit beeld wordt geaccentueerd bij een alcoholintoxicatie. Een contusio cerebri kan ook optreden zonder dat er sprake is van sterk lokaal inwerkend geweld of een schedelfractuur. Door een sterke deceleratie (bijvoorbeeld een botsing met hoge snelheid) kunnen de weke delen in de schedel bij de afremming tegen het voorste gedeelte van de schedel worden gedrukt. Hierna veren zij terug in tegenovergestelde richting.

Dit mechanisme staat bekend als het ‘coupecontre-coupe’-letsel. Hierdoor kunnen in het hersenweefsel microscopisch kleine verscheuringen ontstaan, wat tot ernstige schade kan leiden.

Met behulp van de informatie verkregen uit de (hetero-)anamnese en het lichamelijk onderzoek stelt men één of meer werkdiagnose(n).

9.3.2 Praktische werkdiagnosen Hierna volgt een bespreking van een aantal belangrijke werkdiagnosen ten aanzien van een neurotrauma en letsel van de wervelkolom.

Commotio cerebri Men spreekt van een commotio cerebri als het bewustzijnsverlies aansluitend aan het trauma korter duurt dan vijftien minuten en/of als er sprake is van een posttraumatische amnesie (PTA) die korter duurt dan een uur. PTA wil zeggen dat de patiënt zich niet kan herinneren wat er voor het ontstaan van het trauma is gebeurd.

Andere kenmerken van de commotio cerebri zijn inprentingsstoornissen. Door de inprentingsstoornis stelt de patiënt steeds weer dezelfde vraag, ondanks het vooraf gegeven antwoord.

Intracraniële bloeding Bloedingen kunnen voorkomen binnen (intracerebraal) of buiten het hersenweefsel (extracerebraal).

383

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige name het os temporale, is berucht omdat hierbij de levensbedreigende complicatie van een epiduraal hematoom kan optreden. Een specifieke fractuur is de impressiefractuur. Deze ontstaat door plaatselijk inwerkend geweld met een stomp voorwerp. De impressiefractuur kan ernstige schade aan het onderliggende hersenweefsel (met name de cortex) veroorzaken en kan, behalve tot de hiervoor genoemde verschijnselen van hersenletsel, nog wel eens aanleiding geven tot insulten met intrekkingen in alle extremiteiten, tongbeet en incontinentie, zoals bij een aanval van epilepsie.

Het klinische beeld van een intracerebrale bloeding is vergelijkbaar met dat van de hiervoor beschreven contusio cerebri en kan aanleiding geven tot een levensbedreigende drukverhoging in de hersenschedel. Bloedingen buiten het hersenweefsel kunnen gelokaliseerd zijn in de subdurale of epidurale ruimte.

Deze ziektebeelden zijn besproken in hoofdstuk 9.

Drukverhoging in de schedel door een bloeding of oedeem zal de effectieve circulatie en zuurstofuitwisseling op weefselniveau sterk belemmeren en bij zeer hoge druk zelfs volledig blokkeren. De hersenen zijn wat hun stofwisseling betreft zeer kwetsbaar, omdat er uitsluitend aërobe verbranding van glucose mogelijk is. Irreversibele schade wordt dan ook in de hand gewerkt door intracraniële drukverhoging, maar eveneens door onvoldoende circulatie en onvoldoende oxygenatie van het arteriële bloed.

Als dit beeld zich voortzet en er aan beide kanten wijde, lichtstijve pupillen te zien zijn, met ernstige vegetatieve ontregeling op het niveau van de hersenstam, dreigen irreversibele schade en hersendood.

Aangezichtsletsel Letsels van het aangezicht ontstaan vaak samen met een schedel- en hersenletsel. Een aangezichtsfractuur kan aanleiding geven tot een bedreigde luchtweg, waartegen al tijdens de primary survey maatregelen genomen moeten worden.

Met name ernstig aangezichtsletsel van de onderkaak kan aanleiding geven tot een ademwegobstructie. Bloedingen uit de fracturen richting mond- en keelholte kunnen eveneens problemen geven.

Aangezichtsletsel komt vaak voor bij verkeersongevallen. Klassiek is letsel van schedeldak en aangezicht (wanneer het slachtoffer geen veiligheidsriem droeg), doordat het gezicht door de voorruit van het voertuig of met grote kracht tegen het dashboard werd geslagen. Behalve op hersenletsel moet bij deze slachtoffers ook goed worden gelet op eventueel letsel van de (hals-) wervelkolom.

Andere oorzaken kunnen zijn: een val van hoogte, sport en spel of mishandeling (vuist in het gezicht).

Schedelbasisfractuur Een schedelbasisfractuur kan optreden in de voorste of middelste schedelgroeve. Is er een fractuur in de voorste schedelgroeve, dan kan een brilhematoom ontstaan en kan er bloed of liquor uit de neus vloeien. Bij een fractuur in de middelste schedelgroeve kan er bloed of liquor uit het oor sijpelen.

Schedeldakfractuur Bij grote uitwendige verwondingen of zichtbare zwellingen of hematomen van het behaarde hoofd, moet rekening worden houden met een onderliggende schedeldakfractuur. De fractuur in het gebied aan de zijkant van het hoofd, met 384

9 Tr a u m a t o l o g i e achteren verplaatst (enophthalmus) en de verticale oogbewegingen zijn soms gestoord. Het is belangrijk op dit verschijnsel te letten, omdat korte tijd later het stellen van de diagnose veel moeilijker wordt door een snelle toename van de lokale zwelling.

Bij letsels van het aangezicht let u op het volgende: ❚ Aspect en plaats van uitwendig zichtbare verwondingen van het aangezicht; ❚ Letsel in de regio van de oogkas (orbita) of de jukboog (arcus zygoma); ❚ Niet-penetrerend of penetrerend oogletsel; ❚ Fracturen van de bovenkaak (maxilla) of onderkaak (mandibula); ❚ Bloed of liquor uit neus, oogkas, oor of mond.

Bij letsel van de oogleden ten gevolge van een verwonding met een scherp voorwerp moet speciaal aandacht gegeven worden aan verwondingen die zich in de buurt van het traanafvoerapparaat bevinden.

Aan een fractuur van het os zygoma wordt meestal pas gedacht als het haematoom-infra-orbitaal forse afmetingen gaat aannemen.

De klacht, een verdoofd gevoel in de bovenlip van de aangedane zijde, is een aanwijzing voor inklemming van het haematoom-infraorbitalus en suspect voor een fractuur van het os zygoma.

Een fractuur van het arcus zygoma (jukboog) is juist zonder een gevormd hematoom veel beter zichtbaar.

Uitwendige verwondingen Uitwendige verwondingen kunnen, behalve cosmetisch lelijke littekens, belangrijke functionele stoornissen geven. Letsel in de buurt van de binnenhoek van het oog bijvoorbeeld, kan gepaard gaan met doorsnijding van het traanbuisje/traanzakje. Dit moet operatief behandeld worden.

Uiteraard moet men bij een uitwendige verwonding in de buurt van de oogkas tevens bedacht zijn op oogletsel.

Wonden van de wang, zeker als deze zich juist voor of onder de oorschelp bevinden, kunnen gepaard gaan met letsel van de speekselklier (met name de afvoerbuis) en de aangezichtszenuw (nervus facialis). Dit laatste geeft verschijnselen van verlamming van de aangezichtsspieren (mimische musculatuur), waardoor de ogen niet meer gesloten kunnen worden, of bijvoorbeeld de mondhoek naar beneden afhangt.

Niet-penetrerend en penetrerend oogletsel Bij een oogletsel ontstaan vaak pijn en lichtschuwheid. Hierdoor knijpt de patiënt de oogleden krampachtig dicht, waardoor inspectie van het oog bemoeilijkt wordt. In deze gevallen moet een oogarts het oog inspecteren. Het gevaar bestaat namelijk dat het getraumatiseerde oog verder beschadigd wordt door de oogleden te openen.

Als het beschadigde oog wel geopend kan worden, is het van belang een indruk te krijgen van het gezichtsvermogen, door vingers te laten tellen.

Oppervlakkige verwondingen (erosie) van oogleden, hoornvlies en bindvlies komen veel voor. Ze kunnen ontstaan ten gevolge van verwondingen door vingers of nagels of ten gevolge van een beschadiging door bijvoorbeeld planten (bijvoorbeeld de Yuccaplant). Bij Etsing door kalk of cement letsels, het bovenooglid voorzichtig

Letsel in de regio van de orbita en het os zygoma De meest voorkomende verwonding van de orbita is de zogenoemde ‘blow-out- fractuur’. Deze verwonding kan ontstaan door een stomp-trauma waarbij de bodem van de oogkas is gebroken.

De patiënt heeft meestal pijn en ziet soms dubbel, ten gevolge van de verplaatsing van de oogbol en inklemming van de uitwendige oogspieren in de oogkasbreuk. Er is vaak een bloeduitstorting rondom het oog. Het oog lijkt soms wat naar 385

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige omklappen en met natte wattenstaaf de kalk of cementresten verwijderen.

Een erosie van het hoornvlies kan zeer pijnlijk zijn. Lokale verdoving in de vorm van oogdruppels mag binnen de ambulancezorgverlening niet gegeven worden. Er bestaat dan het risico dat de wond slecht geneest. Klinische beoordeling door de oogarts is noodzakelijk.

Ook door expositie aan ultraviolet licht (bijvoorbeeld bij lassen, hoogtezonlampen en in de zon kijken) kan oogletsel ontstaan. Enkele uren na de expositie treden irritatie en zwelling van de conjunctiva en de cornea op. Bij expositie aan laserstralen en bij sneeuwblindheid kan ernstig oogletsel ontstaan, waarbij het netvlies kan worden aangetast.

Metaalsplinter door sclera

tijdens het slijpen van metaal. Meestal is dit een onschuldig ongeluk, waarbij de metaaldeeltjes

Bij een kneuzing van de oogbol, met een inwendige bloeding van het oog, kan het gezichtsvermogen gestoord zijn (wazig zien, rode gloed of verlies van het gezichtsvermogen). Vaak is er een bloeduitstorting van de oogleden en de huid rondom het oog. Als het bloed zich onderhuids uitbreidt tot het andere, niet-aangedane oog, wordt gesproken van een brilhematoom.

slechts de oppervlakkige lagen van het oog raken.

Een penetrerend oogletsel wordt veroorzaakt door een verwonding met een scherp voorwerp en leidt altijd tot een perforatie van de oogbol. In het verleden trad een penetrerende oogverwonding regelmatig op bij auto-ongevallen waarbij de inzittenden geen veiligheidsriemen droegen. Door het toegenomen gebruik van de veiligheidsriem komt dit letsel minder voor. Penetrerend oogletsel kan ook ontstaan door een messteek of een ongeluk bij hobbywerkzaamheden.

Als het oogwit bloeddoorlopen is, noemt men dit een subconjunctieve bloeding of hyposfagma.

Bloed in de voorste oogkamer wijst altijd op een ernstig oogletsel. De pupilopening is soms niet meer te zien en de kleur van de iris lijkt veranderd door het bloed dat zich ervoor bevindt. Door de bloeding in de voorste oogkamer kan soms een verhoging van de oogdruk ontstaan. Men moet hierop bedacht zijn als de patiënt braakt. Een acute oogdrukstijging veroorzaakt meestal veel pijn, maar deze pijn kan ook het gevolg zijn van traumatische prikkeling van de iris.

Bij een penetrerend oogletsel kan zowel het hoornvlies als de witte harde oogbolrok beschadigd zijn. Soms bestaat er een prolaps van structuren die zich normaal binnen het oog bevinden, zoals de iris, de lens en het glasachtig lichaam.

Als een vreemd lichaam in het oog terechtkomt, wordt het een intra-oculair corpus alienum genoemd. In tegenstelling tot de ongevaarlijke corpora aliena van het uitwendige oog, gaat het hierbij meestal om de zogenoemde ‘ijzer-op-ijzer’-

Niet-penetrerend oogletsel kan ook ontstaan door een corpus alienum. Dit kan terechtkomen op het hoornvlies en het bindvlies, bijvoorbeeld 386

9 Tr a u m a t o l o g i e

Fracturen van de bovenkaak kunnen in de meest ernstige vorm gepaard gaan met het aspect van een ingedeukt gezicht, vaak met snel optredende zwelling. Bij palpatie in de mond kan men soms het gehele middenstuk van het aangezicht heen en weer bewegen, doordat de fractuur zich tot de voorste schedelbasis uitstrekt. Bij dergelijke ernstige aangezichtsletsels wordt rekening gehouden met de mogelijkheid van hersenletsel. Zoals hiervoor al is vermeld, moet men alert zijn op factoren die het vrijhouden van de ademweg kunnen belemmeren. Aspiratie van bloed, dat meestal in ruime mate vanuit de neus tot in de keelholte zal lopen, vormt tevens een bedreiging.

Ernstig hematoom als gevolg van stomp letsel.

Neusfractuur Als laatste fractuurtype van het aangezicht moet de neusfractuur genoemd worden. Behalve het soms lelijke cosmetische eindresultaat (boksersneus) is vooral de verstoring van de anatomie in de neusholte van belang. Letsel van het kraakbenig tussenschot kan aanleiding geven tot chronische klachten van verstopping van de neus en ontsteking van de kaakholte. Door een tijdig herkennen van de neusfractuur kan de diagnose gesteld worden en kan het letsel met zo goed mogelijk resultaat worden behandeld, nadat de zwellingen zijn verdwenen.

ongelukken. De patiÍnt zal in zo’n geval bijvoorbeeld vertellen dat hij een stuk ijzer op een ijzeren aambeeld bewerkte. Soms heeft hij een tik op het oog gevoeld, maar meestal heeft hij geen echte pijn. Zijn gezichtsvermogen hoeft in de eerste uren tot dagen na het trauma niet verminderd te zijn.

Fracturen van de maxilla en de mandibula De eenvoudigste vorm van letsel van de maxilla of mandibula is het verlies of loszitten van gebitselementen. Soms gaat dit gepaard met een fractuur van de aanhechting in de kaak (processus alveolaris). Bij uitgebreider letsel is er vaak een gestoorde occlusie van de tanden. De tanden van onder- en bovenkaak sluiten niet meer op elkaar aan.

Perforerend schedelletsel Een perforerend schedelletsel kan optreden door bijvoorbeeld een schot- of steekverwonding.

Symptomen kunnen duiden op een contusio cerebri maar kunnen ook geheel afwezig zijn. Vooral bij een schotverwonding is er vaak een diffuse hersenbeschadiging met een snel optredend ernstig oedeem en drukverhoging.

Een fractuur van de onderkaak is vaak gemakkelijk te diagnosticeren door de kaak uitwendig en in de mond af te tasten. Letsels ter hoogte van het kaakkopje zijn niet te palperen, maar wel te vermoeden. Een val op de kin is berucht in verband met een mogelijke fractuur van de hals van het kopje. De occlusie van de kiezen is veranderd en kauwbewegingen zijn pijnlijk.

387

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige achterste gedeelte van het ruggenmerg meestal gespaard blijft, kunnen zeer wisselende beelden optreden, met links-rechts-verschillen in gevoel en motoriek. De verlamming is vaak niet volledig en er is sprake van krachtverlies (parese). Het is mogelijk dat spontane verbetering optreedt, maar in de acute fase kan er ook een verslechtering optreden ten gevolge van bloedingen en oedeem in het wervelkanaal. Juist in deze gevallen is de prognose afhankelijk van een snel en adequaat vervoer naar een gespecialiseerd centrum, waar operatieve behandelmogelijkheden voorhanden zijn.

Men spreekt van een contusio van het ruggenmerg als behalve krachtverlies, ook een sensatie van tintelingen of brandende pijnen optreedt, die binnen de eerste uren na het ongeval spontaan vermindert of zelfs geheel wegtrekt. De prognose is doorgaans goed.

Dwarslaesie Complete dwarslaesie Bij een complete dwarslaesie is er sprake van een totale slappe verlamming (paralyse) en gevoelloosheid (anesthesie) beneden het niveau van het letsel. Ook treedt een totale areflexie op.

Bij letsel op halswervelniveau is er bij mannen in de acute fase sprake van een blijvende erectie (priapisme). Tevens treedt een uitval op van blaas- en rectumfunctie, waardoor de patiënt niet meer spontaan urineert en een blaasretentie ontwikkelt. Het is echter ook mogelijk dat er urineincontinentie optreedt. Bij letsel op thoracaal niveau functioneren de intercostaal-spieren niet meer. Uitval van alleen deze spieren leidt niet tot een respiratoire insufficiëntie. Bij een letsel op laag cervicaal niveau kan de patiënt zijn hulpademhalingsspieren niet meer aanspannen en is alleen nog buikademhaling mogelijk.

Conus- of caudasyndroom Bij letsel beneden het niveau van de eerste of tweede lendenwervel treedt het zogenoemde conus- of caudasyndroom op. Beneden dat niveau is er in het wervelkanaal geen ruggenmerg meer aanwezig. Om deze reden treedt bij het conus- of caudasyndroom geen dwarslaesie op, maar een beschadiging of beklemming van zenuwwortels.

Er is een verlies van het gevoel in de billen en de achter- en binnenzijde van de bovenbenen (rijbroekanesthesie). De motoriek van beide benen kan bij lichamelijk onderzoek intact zijn.

De blaas- en rectumfuncties kunnen echter gestoord zijn. Ook kunnen er tekenen zijn van incontinentie of uitblijven van de spontane mictie met blaasretentie.

De nervus phrenicus, die het diafragma innerveert, treedt namelijk hoog cervicaal (derde, vierde en vijfde halswervel) uit de wervelkolom uit. Bij letsel op hoog cervicaal niveau (boven de tweede of derde halswervel) treedt een ernstige verstoring van de vitale functies op. Ten gevolge van een verlamming van het diafragma ontstaat een apnoe.

Bij een (hoge) dwarslaesie moet men bedacht zijn op het optreden van een insufficiënte circulatie (neurogene shock). Bij een neurogene shock met een hartfrequentie lager dan 50 is atropine geïndiceerd.

Deze ontstaat doordat het autonome zenuwstelsel zijn regulerende functie verliest en beneden het niveau van het letsel een vasodilatatie optreedt.

Hierdoor ontstaat een relatief tekort aan circulerend volume.

Whiplash Door een sterke buiging of overstrekking van de nek kan, zelfs zonder wervelletsel, een lichte beschadiging van het ruggenmerg ontstaan.

Incomplete dwarslaesie Bij een incomplete dwarslaesie, waarbij het 388

9 Tr a u m a t o l o g i e

9.3.3 Behandeling van de patiënt met een neurotrauma, aangezichtsletsel of letsel van de wervelkolom

Een dergelijke kneuzing van het ruggenmerg (commotio medullae) gaat gepaard met minuten tot uren durende tintelingen van de armen of benen; daarbij kan er krachtverlies in armen en benen optreden. Soms klaagt de patiënt over heftige, brandende pijn in nek en schouders.

Zelfs lichte aanraking is pijnlijk. Dit beeld is bekend onder de naam contusio medullae cervicalis posterior. Dit is, evenals het beeld van de commotio medullae, meestal volledig reversibel. De beschadiging, die zich beperkt tot het achterste (posterior) gedeelte van het ruggenmerg, komt onder andere voor bij een autoaanrijding van achteren. Door de aanrijding maakt het hoofd een extreme slingerbeweging, waardoor een trauma kan ontstaan dat bekend staat als het ‘whiplashtrauma’ (als het ware een zweepslag van de nek). Na een whiplashtrauma blijven vaak langdurig klachten van de nek en hoofdpijn bestaan, zonder dat hierbij een duidelijke afwijking gevonden wordt.

Schedel- of hersenletsel Bij de behandeling en bewaking van patiënten met een schedel- of hersenletsel kunnen de volgende maatregelen worden genomen: ❚ Ademweg vrijmaken en vrijhouden. Intubatie volgens protocol Airway. Overweeg intubatie bij een GCS 3. Bedenk dat stress van de intubatie de intracraniële druk kan verhogen (zie hoofdstuk 7). ❚ Immobilisatie CWK (nekspalk); dit is standaard bij ieder high energy-letsel met niet-alert slachtoffer en zichtbare letsels boven de clavicula. ❚ Zuurstoftherapie FiO2 1,0, bij voorkeur via een non-rebreathing masker. Bij verdenking van schedelbasisfractuur zeker geen neussonde gebruiken. Endotracheale intubatie bij comateuze patiënten onder suboptimale omstandigheden is alleen noodzakelijk bij respiratoire insufficiëntie.

Mislukte pogingen kunnen door een veelheid van oorzaken het brein extra schade toebrengen. Is de respiratie insufficiënt, dan zal na de intubatie de beademing moeten volgen, die gericht moet zijn op normocapnie. Zowel hypo- als hyperventilatie is ongewenst, wegens de potentiële schadelijke effecten hiervan. Bij ademwegobstructie is de indicatie voor intubatie uiteraard duidelijk. ❚ Infuus NaCl 0,9%. Het streven is gericht op een voor de patiënt normotensie. Geen glucose toedienen. Dit geeft aanleiding tot verdunningshyponatriëmie en kan een negatieve uitwerking hebben op het hersenoedeem. In het ziekenhuis kan hierop worden ingespeeld met een geforceerde diurese. De ‘ontwatering’ heeft een gunstig effect op oedeem. ❚ Bij verdenking op een schedelbasisfractuur, een maagsonde niet via de neus maar via de mond inbrengen. ❚ Uitwendige wonden bedekken met droog, steriel gaas.

Letsel van de halswervelkolom of de schoudergordel met een plexus-brachialisletsel Bij letsel van de halswervelkolom en de schoudergordel is vooral bij motorongevallen het plexus-brachialisletsel een gevreesde complicatie.

De meest ernstige vorm is een uitscheuring van de zenuwwortels uit het ruggenmerg. Bij een plexusuitval is er sprake van een geïsoleerd verlies van de motoriek en van het gevoel in een arm. Soms is dit moeilijk in te schatten door begeleidend schedel- en hersenletsel of letsels (bijvoorbeeld fracturen) van de aangedane arm zelf. Het letsel behoeft een zeer specialistische en multidisciplinaire benadering, waarbij de neurochirurg centraal staat. In een aantal gevallen is verbetering door operatief ingrijpen te bewerkstelligen, maar over het algemeen is dit een ernstig invaliderende aandoening.

389

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

❚ Bij lekkage van bloed of liquor uit neus of oor,

❚ Bij letsel, ontstaan door ultravioletverbranding,

afdekken met steriel gaas (gaasje bewaren). ❚ Neusholte of gehoorgang niet tamponneren om uitwendig bloedverlies te stelpen. Hierdoor kan (onsteriele) neus- of oorinhoud via de fractuur naar binnen geperst worden en aanleiding geven tot infecties. ❚ Bij stabiele zijligging, bloedend oor boven. ❚ Bij fors uitwendig bloedverlies een bedekkend verband aanbrengen, maar alleen indien technisch mogelijk (cave nekwervelletsel). ❚ Perforerende schedelverwondingen afdekken met steriel gaas. ❚ Glijdend vervoer in rugligging. De patiënt met hersenletsel hoeft niet in ‘anti-Trendelenburg’ vervoerd te worden. Over de verpleging van deze patiënten gedurende langere tijd op de neuro-IC is met betrekking tot de positionering veel wetenschappelijke discussie. ❚ Bewaking van ademfrequentie en -patroon, zuurstofsaturatie, polsfrequentie, bloeddruk, hartritme, GCS, pupillen en pupilreacties. ❚ Bij patiënten met een dubbelzijdige mandibulafractuur, die niet geïntubeerd zijn, is zijligging ofwel vervoer in schrijfhouding noodzakelijk om de ademweg vrij te houden.

bestaat de zorgverlening uit het zo snel mogelijk vervoeren van de patiënt naar het ziekenhuis.

Tijdens het transport kan men de pijn iets verlichten door een koud, nat verband aan te brengen. ❚ De patiënt wordt liggend vervoerd, tenzij er sprake is van een bloeding in de voorste oogkamer.

In dat geval wordt de patiënt halfzittend vervoerd.

Ligt de patiënt, dan kan het bloed via de pupil in het glasachtig lichaam lopen. Hier wordt het niet geabsorbeerd, waardoor de oogarts het moeilijk kan verwijderen.

Wervelletsel Bij de behandeling en bewaking van patiënten met wervelletsel moeten de volgende maatregelen worden genomen: ❚ Wanneer het slachtoffer verplaatst of gemanipuleerd wordt, mag dit alleen gebeuren onder lichte tractie van het hoofd. Vermijd elke flexie en overmatige extensie. Het in neutrale stand brengen van de CWK mag nooit geforceerd worden.

Rotatie is in beperkte mate toegestaan, maar alleen als dit gemakkelijk gaat. ❚ Helm bij bromfiets- of motorrijder afnemen volgens de Roger-methode. ❚ Aanbrengen van een nekspalk. ❚ Gebruik bij voorkeur een wervelplank voor het verplaatsen van het slachtoffer. ❚ Als tillen van de patiënt onvermijdelijk is, moet dit met minstens vier personen worden gedaan.

Degene die het hoofd stabiliseert, coördineert het optillen van de patiënt en geeft lichte tractie aan het hoofd. De andere tillers ondersteunen de lendenwervelkolom om buigen (holle rug) te voorkomen. ❚ Stabiliseren van het hoofd - om rotatie te voorkomen - met behulp van hoofdimmobilisator of hoofdbanden (backboard). ❚ Rugligging of buikligging, afhankelijk van de situatie of ligging van het slachtoffer bij aankomst.

Oogletsel Bij de behandeling en de bewaking van patiënten met oogletsel kunnen de volgende maatregelen worden genomen: ❚ Bij verdenking van oogletsel (met name perforerend letsel) het oog met een steriel gaasje afdekken en zo mogelijk een oogdop aanbrengen. ❚ Nog beter is het om beide ogen af te dekken, zodat het aangedane oog niet kan meebewegen met de bewegingen van het gezonde oog. Op het oog mag geen druk uitgeoefend worden. Afdekken van beide ogen kan tot angst leiden. Dit moet afgewogen worden tegen de meerwaarde van het verminderen van de oogbewegingen.

390

9 Tr a u m a t o l o g i e

9.4 Buikletsel

❚ Stabiele zijligging (tenzij op vacuümmatras) vergroot de kans op ruggenmergletsel. ❚ Bij braken moet het hele lichaam van de patiënt geroteerd worden, met behulp van de Logrolltechniek. ❚ Glijdend vervoer naar traumacentrum. ❚ Bewaking van de vitale parameters, zoals bij schedelletsel. ❚ Noteer motoriek en sensibiliteit van beide armen en benen. ❚ Noteer of er sprake is van incontinentie, spontane mictie of een erectie.

Bij buikletsel is het belangrijk om direct een goed overzicht te krijgen van de vitale functies.

Verstoring van de circulatie staat hierbij op de voorgrond en heeft prioriteit boven beoordeling en behandeling. Bij buikletsel bepaalt dit in hoge mate de kans op overleven. De opvang en de behandeling verschillen dan ook niet van die van elke andere patiënt met een groot trauma.

In deze paragraaf worden de specifieke problemen met betrekking tot buikletsel belicht. Aan de orde komen het onderzoek van de vitale functies, de anamnese, de symptomen bij buikletsel en de specifieke ziektebeelden. Ook wordt de ambulancezorgverlening besproken.

Een patiënt met een dwarslaesie kan gemakkelijk decubitus ontwikkelen, zeker als hij op een harde ondergrond ligt, zoals een schepbrancard of een wervelplank.

Bij transport over grotere afstanden is de vacuummatras dan ook te prefereren. Wordt bij vervoer over grotere afstand geen gebruik gemaakt van de vacuümmatras, zorg er dan voor dat de plaatsen waar decubitus zich gemakkelijk ontwikkelt, extra beschermd worden.

9.4.1 Buikletsel: onderzoek van de vitale functies en anamnese Observatie van de vitale functies is - ongeacht de oorzaak en de aard van het letsel - de eerste stap, waarbij u zich vooral richt op de ademhaling en de circulatie.

Primary Survey Let op de volgende aspecten van de ademhaling:

❚ Ademhalingsexcursies (frequentie, diepte, intrekkingen); ❚ Ademgeruis (verzwakt of opgeheven); ❚ Pijn laag over de ribbenkast bij zuchten en bij compressie; ❚ Verminderde buikademhaling (pijn bij ademen door peritoneale prikkeling).

Let bij de circulatie op: ❚ Tekenen van shock.

391

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige ernstige gevolgen heeft als het beeld niet tijdig onderkend wordt. Bij aanwijzingen voor een bekkenfractuur bestaat er een grote kans op inwendig (onderbuik)letsel met aanzienlijk tot ernstig inwendig bloedverlies. Als bij palpatie de bekkenkam beweeglijk is of als er compressiepijn is van de bekkenkam en/of het schaambeen, bestaat er een vermoeden van een bekkenfractuur.

Secondary Survey Bij het lichamelijk onderzoek van de buik let u op de volgende aspecten: ❚ Tekenen die kunnen wijzen op peritoneale prikkeling: opgetrokken knieën, opgeheven buikademhaling, heftige druk- en loslaatpijn en een plankharde buik; ❚ Ligging van de patiënt; ❚ Pijn in de buik en flank bij compressie van de buik en bij loslaten; ❚ Spierverzet (défense musculaire); ❚ Steek- en schotverwondingen: intreedplaats, richting inwerkend geweld, uitschotopening.

Bij een trauma in de bovenbuik kan er een begeleidend letsel in de thorax zijn. Bij stomp-letsels kunnen lage ribfracturen en een diafragmaruptuur optreden. Bij penetrerende verwondingen hoog in de buik kan, bij penetratie van het diafragma, letsel van hart en longen ontstaan.

Let ook op tekenen van een bekkenringfractuur.

Dit ernstige letsel gaat vaak gepaard met letsel van buikorganen, in het bijzonder van de onderbuik en het kleine bekken.

Met behulp van de informatie verkregen uit (hetero-)anamnese en lichamelijk onderzoek stelt men één (of meerdere) werkdiagnose(n).

Belangrijke overwegingen bij het stellen van de werkdiagnose(n) zijn: 1. ❚ Is er sprake van insufficiënte ademhaling, al dan niet met begeleidend thoraxletsel?

2. ❚ Is er sprake van shock?

3. ❚ Is er sprake van perforerend letsel?

4. ❚ Is er sprake van peritoneale prikkeling?

5. ❚ Is er sprake van bekkenletsel?

Bij de (hetero-)anamnese wordt informatie verzameld over het ongevalsmechanisme en de lokalisatie van het inwerkend geweld bij buikletsels.

Behalve een stomp-buiktrauma kan er ook sprake zijn van een penetrerend letsel door schot- of steekverwonding(en).

Belangrijke vragen die kunnen worden gesteld aan het slachtoffer van het ongeval of de omstanders kwamen aan de orde bij de bespreking van de polytrauma-patiënt.

Miltruptuur De miltruptuur is het meest voorkomende letsel bij een stomp-buiktrauma. De verschijnselen van een miltruptuur kunnen zeer gering zijn. Pijn in de linker bovenbuik, gerefereerde pijn in de linkerschouder en verdenking van ribfracturen van de ribben 7-12 links zijn belangrijke aanwijzingen voor dit letsel. U moet zich realiseren dat ook bij een ogenschijnlijk gering letsel (bijvoorbeeld een val met de linker ribbenkast tegen een tafeltje) een ernstig bedreigend letsel van de milt aanwezig kan zijn. Dit is met name het geval als er sprake is van een intracapsulair hematoom. Dit is een hematoom dat binnen het kapsel van de milt

Specifiek onderzoek Bij een verwonding van de buik kan de patiënt een letsel oplopen dat varieert van een onschuldige kneuzing van de buikwand tot levensbedreigende inwendige verwondingen. Bij een stompletsel staat een verstoring van de circulatie op de voorgrond. Een verbloedingsshock kan door een groot aantal letsels optreden. Bij penetrerend letsel is behalve verbloeding vooral het gevaar voor perforatie van de darmen aanwezig. Een darmperforatie resulteert in een peritonitis, die 392

9 Tr a u m a t o l o g i e sel tot gevolg heeft, is de val van een kind met de fiets, waarbij het stuur tegen de bovenbuik terechtkomt. Uiteraard kan dit letsel ook bij steeken schotwonden voorkomen.

gelegen is en geen bloedverlies geeft in de vrije buikholte. De verschijnselen van shock ontbreken meestal en de diagnose kan uitsluitend gesteld worden door vervolgonderzoek met behulp van echografie of een CT-scan. De patiënt met een intracapsulair hematoom van de milt kan onder zeer nauwkeurige bewaking (intensive care) nietoperatief behandeld worden. Het gevaar van het intracapsulaire hematoom is, dat er alsnog een doorbraak naar de vrije buikholte optreedt. Dit kan gebeuren in de eerste dagen tot zelfs enkele weken na het ongeval.

Bij een ruptuur van de milt staan de verschijnselen van shock ten gevolge van een inwendige verbloeding op de voorgrond. Bij een grote ruptuur, met shock, zal een spoedoperatie noodzakelijk zijn. Vaak is het onvermijdelijk de milt te verwijderen.

Darmletsel Darmletsel kan voorkomen bij stomp-letsel van de buik. Het gevaar voor perforatie van de darmen is echter het grootst bij een penetrerend trauma. De verschijnselen van peritonitis zijn direct na het ongeval vaak niet aanwezig, maar treden pas op na uren of dagen. Bij verdenking van darmletsel is operatieve exploratie aangewezen.

Vrij zeldzaam is het beeld van de maagruptuur.

Dit kan optreden bij stomp-buikletsel bij een volle maag. Het directe gevolg is een peritonitis die ontstaat door de zure maaginhoud. De behandeling bestaat uit operatief herstel van de scheur in de maagwand.

Leverruptuur Bij stomp inwerkend geweld aan de rechterzijde kan leverletsel ontstaan. Dit kan variëren van een intracapsulair hematoom of een kleine scheur in het kapsel tot een volledige afscheuring van de lever van de grote vaten. Verbloeding is de belangrijkste complicatie die bij de leverruptuur kan optreden.

Het mesenterium is de structuur waaraan de dunne en dikke darm zijn bevestigd en waardoor de darmen van bloed voorzien worden. Zowel bij stomp- als bij penetrerend letsel kunnen hierin beschadigingen ontstaan. Deze resulteren meestal in een intra-abdominale bloeding met tekenen van shock.

Pancreas- en duodenumletsel Door inwerkend geweld in het midden van de bovenbuik kan er letsel ontstaan van de pancreas en het duodenum. Deze organen liggen min of meer gefixeerd in de bovenbuik en kunnen bij een compressieletsel van de buik tegen de wervelkolom worden gedrukt. Het letsel kan variëren van een onschuldige kneuzing tot een volledige doorsnijding van deze structuren. De anamnese met betrekking tot de aard van het ongeval en heftige pijn in de bovenbuik met tekenen van peritoneale prikkeling kunnen aanwijzingen geven voor een dergelijk letsel. Een ‘klassiek’ ongeval dat dit let-

Nierletsel Nierletsel kan variëren van een onschuldige niercontusie tot een volledige verbrijzeling van de nier. De nier kan zelfs van zijn vaatsteel afscheuren. Het vermoeden dat de patiënt nierletsel heeft, ontstaat wanneer bij anamnese en lichamelijk onderzoek pijn in de flank wordt aangegeven. Onderzoek van de urine kan de diagnose ondersteunen (hematurie). Verschijnselen van shock ten gevolge van een niercontusie worden alleen gezien bij zeer ernstig nierletsel. Vaak zijn er nog andere oorzaken voor shock aan te geven (bijvoorbeeld inwendig bloedverlies).

393

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

9.4.2 Behandeling van de patiĂŤnt met buikletsel

Blaas- en urethraletsel Bij een penetrerend letsel van de onderbuik kan blaasletsel optreden. Bij stomp- letsel gaat een beschadiging van de lagere urinewegen (blaas en urethra) meestal gepaard met ernstig bekkenletsel. Hematurie is een teken van niercontusie, maar kan tevens optreden bij beschadiging van de blaaswand. Een traumatische urethraruptuur komt vooral bij mannen voor, in combinatie met bekkenletsel. De aanwezigheid van bloed aan de meatus externus en het onvermogen tot een spontane mictie zijn daarvan de kenmerken. U moet nauwkeurig op deze beide verschijnselen letten, het spontaan lozen van urine noteren en dit bij de overdracht vermelden. Het is immers een bewijs dat de urethra intact is.

Bij perforerend buikletsel mag het perforerend object niet verwijderd worden. Open wonden worden afgedekt met steriel gaas.

Bij penetrerende verwondingen en het naar buiten treden van de darmen, wordt niet gereponeerd.

De darmen worden bedekt met een vochtig gaas (gaas besprenkelen met fysiologische zoutoplossing). Extra afdekken met een steriele doek of een metalline-laken is aan te bevelen.

Minimaal ĂŠĂŠn infuus wordt altijd ingebracht, ook als er (nog) geen tekenen zijn van shock (zie ook het landelijk protocol).

Bij verdenking van een bekkenfractuur wordt het bekken gefixeerd met behulp van een sluitlaken dan wel met hulpmiddelen die het bekken comprimeren (PelvicBinder,SAM Medical Pelvic Sling).

Evisceratie van de darm na een buikverwonding

394

9 Tr a u m a t o l o g i e cava kan drukken dat er shock kan ontstaan.

Een zwangere traumapatiënte wordt dan ook in principe in linker zijligging vervoerd, omdat in deze houding geen compressie van de vena cava optreedt. Een verdenking op wervelletsel is hiervoor een contra-indicatie. Dan kan de druk op de vena cava opgeheven worden door een kussentje onder de rechter heup te leggen. De patiënt ligt dan 10-15° naar links gedraaid. Bovendien kan de uterus gemakkelijk manueel naar links verplaatst worden. Een andere mogelijkheid is om de op de wervelplank gefixeerde patiënte op de brancard te plaatsen en vervolgens de wervelplank licht naar links te kantelen.

Zo mogelijk moet manipulatie van het bekken worden voorkomen. Een goede methode hiervoor is het liften van de patiënt met behulp van een schepbrancard en het plaatsen op de wervelplank waarbij van te voren hulpmiddelen voor de immobilisatie van het bekken zijn geplaatst.

Bewaking van de vitale functies tijdens het vervoer is aangewezen. Men streeft naar een systolische bloeddruk van rond 90 mmHg en een saturatie van 95% of meer.

9.5 Trauma tijdens zwangerschap

9.6 Extremiteitenletsel

Bij een trauma tijdens de zwangerschap zijn er twee patiënten: de moeder en het kind. Tijdens de zwangerschap doen zich circulatoire veranderingen voor die essentieel zijn bij de behandeling van een (potentiële) shock.

In de acute zorgverlening zult u meer dan eens geconfronteerd worden met extremiteitenletsel met geheel of gedeeltelijk functieverlies van de getroffen extremiteit. Het is belangrijk een goed inzicht te krijgen in de aard en de ernst van het letsel. Naast de beoordeling van de vitale functies moet u bij extremiteitenletsel vooral alert zijn op verstoring van de circulatie met een directe bedreiging van de extremiteit als gevolg In deze paragraaf wordt aandacht besteed aan het onderzoek van de vitale functies, de anamnese, het specifieke onderzoek, de symptomen en complicaties van extremiteitenletsel. Ook wordt ingegaan op de ambulancezorgverlening.

In de eerste plaats wordt de circulatie bij de zwangere gekenmerkt door compensatie van een volumetekort; er wordt volume weggehaald uit het placentaire vaatbed. Zo kan volumeverlies tot 35% gecompenseerd worden voordat de klassieke symptomen van shock optreden, zoals tachycardie en tensiedaling. Het kind verkeert dan echter al in grote nood. Er moet dan ook tijdig gestart worden met infusietherapie.

Een tweede aspect van de circulatie bij de zwangere is de negatieve beïnvloeding door de uterus. Naarmate de uterus groter wordt, drukt deze steeds meer op de vena cava, waardoor de veneuze return - en daarmee de cardiac output - vermindert.

Dit fenomeen doet zich sterker gelden naarmate de zwangere meer circulerend vermogen verliest. U moet zich realiseren dat bij de zwangere in rugligging de uterus dusdanig op de vena

9.6.1 Anamnese en onderzoek van de extremiteiten Bij de (hetero-)anamnese wordt informatie verzameld over het ongevalsmechanisme en de lokalisatie van het inwerkend geweld bij extremiteitenletsel. Belangrijke vragen die kunnen worden gesteld aan het slachtoffer van het ongeval 395

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

❚ Open verwondingen, wijzend op een gecompli-

of de omstanders, zijn eerder in dit hoofdstuk besproken. Bij vermoeden van een letsel van de extremiteiten kunnen de volgende specifieke vragen worden gesteld: ❚ Heeft u pijn? ❚ Kunt u precies aanwijzen waar het pijn doet? ❚ Kunt u de arm of het been bewegen? ❚ Heeft u moeite met opstaan of lopen? ❚ Heeft u iets horen kraken of knappen? ❚ Ziet uw arm of been er anders uit dan voorheen? ❚ Heeft u wel eens eerder iets gebroken?

ceerde fractuur; ❚ Bleke kleur van de huid distaal van het letsel, of distaal van het letsel geen perifere pulsaties voelbaar (gestoorde circulatie); ❚ Sensibiliteitsverlies distaal van het letsel (zenuwletsel).

Afhankelijk van de aard van het ongeval (energieoverdracht) moet u bedacht zijn op specifieke extremiteitenletsels of een combinatie van letsels.

Een bekende combinatie is voetletsel (calcaneusfractuur) aan beide benen met een lumbale wervelfractuur, ontstaan door een val van een hoogte, waarbij men op beide voeten terechtkomt.

Met behulp van informatie verkregen uit (hetero)anamnese en lichamelijk onderzoek stelt men een (of meer) werkdiagnose(n).

Belangrijke vragen bij het stellen van de werkdiagnose(n) zijn: ❚ Is er sprake van een fractuur? ❚ Zijn er uitwendige verwondingen, in het bijzonder een gecompliceerde (= ‘open’) fractuur? ❚ Is er sprake van vaat- of zenuwletsel? ❚ Is er sprake van een letsel van een extremiteit met ernstige zwelling? ❚ Is er sprake van een grove standsafwijking?

Bij een hoogenergetisch trauma of bij meer dan één extremiteitenletsel moet u bedacht zijn op een bedreiging van de vitale functies en op wervelletsel. Bij multipele fracturen of ‘grote’ fracturen, zoals femur- en bekkenletsel, moet vooral gelet worden op een verstoring van de circulatie door bloedverlies. De bekkenfractuur werd besproken onder ‘Buikletsel’. De belangrijkste verschijnselen en lokale complicaties van deze fractuur zijn gelegen op het gebied van letsel onder in de buik (blaas, urethra, rectum).

9.6.2 Specifiek onderzoek Bij het specifiek onderzoek let men op de volgende symptomen: Verschijnselen die duiden op een fractuur: ❚ Abnormale stand van de extremiteit; ❚ Abnormale beweeglijkheid; ❚ Crepiteren (botkraken).

Verschijnselen die kunnen duiden op een fractuur: ❚ Pijn aan de extremiteit; ❚ Zwelling van de extremiteit; ❚ Uitwendige verwondingen; ❚ Verstoorde motoriek van de extremiteit.

Verschijnselen die duiden op een luxatie: ❚ Abnormale stand van een gewricht; ❚ Opgeheven beweeglijkheid in een gewricht.

Complicaties bij fracturen en luxaties:

Wond Bij een wond let men de volgende aspecten: ❚ De oorzaak van de verwonding (snijwond, bijtwond, scheurwond); ❚ De lokalisatie van de wond; ❚ (ernstige) Verontreiniging van de wond; ❚ Beschadiging van dieper gelegen structuren (pezen, bloedvaten).

Daarbij moet men inschatten hoeveel uitwendig bloedverlies er is en beoordelen of het bloedverlies arterieel of veneus is.

396

9 Tr a u m a t o l o g i e Contusie Bij een contusie is sprake van een eenvoudige kneuzing van de weke delen. Dit gaat gepaard met lokale pijn, zwelling en soms met een verminderde of opgeheven functie.

Distorsie Bij een distorsie gaat het om letsel van het kapsel of het bandapparaat van een gewricht. Hierbij is geen sprake van een abnormale stand. Een distorsie gaat gepaard met pijn en een verminderde functie van het gewricht, meestal met een zwelling. Het meest voorkomende letsel is distorsie van de enkel, waarbij de enkelbanden aan de buitenzijde van de enkel beschadigd zijn. Soms kan een patiënt met een distorsie zo veel pijn aangeven (bijvoorbeeld bij de knie), dat men aan ernstiger letsel (een fractuur) moet gaan denken.

Fractuur van de rechter enkel

Gecompliceerde fractuur Als er sprake is van een open verbinding tussen een fractuur en de buitenlucht, spreken we van een open of gecompliceerde fractuur. Er kunnen ten aanzien van de ernst van de open verwonding van de huid drie graden worden onderscheiden: graad 1: verwonding van de huid die niet meer is dan een prikgat door het bot van binnen naar buiten; graad 2: verwonding van buiten naar binnen, groter dan een prikgat, zonder ernstig letsel van de weke delen; graad 3: ernstige verwonding van de weke delen.

Luxatie Luxatie is een ontwrichting waarbij, evenals bij een fractuur, de abnormale stand direct opvalt. In tegenstelling tot bij een fractuur is het gewricht niet meer beweeglijk en is er geen crepiteren. Een luxatie van het schoudergewricht komt veel voor.

Vaat- en zenuwletsels Bij vaatletsel heeft de patiënt de kenmerkende symptomen van een arteriële vaatafsluiting. Deze symptomen zijn: een witte verkleuring van de huid, afwezige perifere pulsaties en een afwezige capillaire refill. Letsels waarbij een vaatafsluiting vaak optreedt, zijn fracturen en luxaties in het gebied van de knie en bij kinderen de supracondylaire humerusfractuur, juist boven het ellebooggewricht. Bij deze letsels kan ook zenuwletsel optreden. Dit wordt gekenmerkt door sensibiliteitsverlies, tintelingen en verlies van motoriek.

Zenuwletsel komt ook voor bij een humerusfractuur (uitval van de nervus radialis, die resulteert in een verlamde hand). Is er bij een derdegraads

Fractuur Bij een fractuur is de normale continuïteit van het bot onderbroken. De diagnose kan het meest eenvoudig gesteld worden bij fracturen van de pijpbeenderen (femur, tibia, humerus, radius en ulna). Bij een heupfractuur valt de typische stand van het been op. Het been is duidelijk verkort ten opzichte van het andere been en ligt in exorotatie. De patiënt kan het been niet opheffen. Bij een fractuur in de buurt van een gewricht kan er sprake zijn van een combinatie van een luxatie en een fractuur (luxatie-fractuur).

397

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Sportletsels Hoewel sportletsels vaak gezien worden als een bepaalde categorie letsels, worden ze hier niet apart behandeld. Voor sportletsels geldt immers hetzelfde als voor alle andere letsels. Een goede (hetero-)anamnese en een goed algemeen en specifiek lichamelijk onderzoek leiden altijd tot een werkdiagnose.

gecompliceerde fractuur ook nog sprake van vaat- en zenuwletsel met bedreiging van de extremiteit, dan wordt ook wel gesproken van een subtotale amputatie.

Compartimentssyndroom Bij een ernstige beknelling van een extremiteit en bij hoogenergetisch trauma is er meestal sprake van een ernstige beschadiging van de weke delen (huid, subcutis en onderliggende spieren). Door bloedingen kan in de spierloges (met name van het onderbeen) een hoge druk ontstaan, die een effectieve circulatie in de weg staat. Dit geeft aanleiding tot spierversterf. Door de hoge druk kan in dat compartiment ook zenuwuitval met sensibiliteitsstoornissen ontstaan. De behandeling in het ziekenhuis bestaat uit het zo spoedig mogelijk openen van alle aangedane loges (fasciotomie).

9.6.3 Behandeling van de patiënt met extremiteitenletsel Algemeen: De bewaking en behandeling van de vitale functies is een eerste vereiste. De pols en de bloeddruk geven een goede indicatie voor de conditie van de patiënt. Gestreefd moet worden naar een zuurstofsaturatie van 95% of meer en een systolische bloeddruk van rond 90 mmHg. Bij ‘grote’ fracturen (bekken, femur, open letsel van het onderbeen, multipele fracturen) wordt standaard een infuus ingebracht. Volumetherapie wordt gegeven op geleide van het protocol shock.

Een langdurige beklemming van een of meer extremiteiten (bijvoorbeeld bij een slachtoffer dat is bedolven onder puin) veroorzaakt eveneens spierversterf. Hierdoor komen afbraakproducten in de bloedbaan. Deze kunnen aanleiding geven tot shock en ernstige nierfunctiestoornissen.

Buiten een rampsituatie wordt men hiermee zelden geconfronteerd.

Bij een wond (open fractuur): Bij de behandeling van open wonden worden de volgende maatregelen genomen: ❚ Kleding verwijderen; ❚ Wonden droog-steriel verbinden.

Een gecompliceerde fractuur brengt een sterk verhoogde kans op infectueuze complicaties met zich mee. Onnodig manipuleren en inspecteren van wonden moet zo veel mogelijk vermeden worden om de kans op infectueuze complicaties te verkleinen.

Traumatische amputatie Een traumatische amputatie kan verschillende oorzaken hebben. Deze kan worden veroorzaakt door een scherp letsel of door een trauma waarbij de extremiteit afscheurt. Scherpe letsels hebben een betere prognose, omdat daarbij microchirurgische technieken toepasbaar zijn. Een voorbeeld van een traumatische amputatie door afscheuring (avulsie) is de klassieke verwonding van de ringvinger.

Bij bloedverlies uit open wond: ❚ Lokale verzorging: zie wond (open fractuur); ❚ Afdrukken aanvoerende slagader bij persisteren van een arteriële bloeding; 398

9 Tr a u m a t o l o g i e

❚ In uiterste nood knevelen: bloeddrukmanchet

Bij fractuur en luxatie: Grove standsafwijkingen, zeker bij bedreiging van circulatie, bij zenuwletsel of dreigende huidperforatie, moeten opgeheven worden om erger te voorkomen. Onder lichte tractie in de lengterichting kan een extremiteit altijd veilig gemanipuleerd worden.

oppompen proximaal van de wond. Arm 200 mmHg, been 300 mmHg. Het tijdstip van oppompen noteren.

Bij amputatie: Het amputaat wordt in een steriele plastic zak verpakt en deze wordt afgesloten. Het geheel wordt vervolgens verpakt in een tweede plastic zak, gevuld met koud water, liefst met ijsklontjes.

Bij een traumatische amputatie wordt het amputaat verpakt en aan de klinische behandelaar gepresenteerd. Ditzelfde geldt voor losse botfragmenten bij ernstige open fracturen.

Amputatieverwondingen worden in het traumacentrum behandeld.

Als een fractuur gesloten is, moet alles in het werk gesteld worden om de dunne huid niet door manipuleren alsnog te perforeren. Overtillen van patiënten met extremiteitenletsel moet gebeuren met lichte tractie in de lengterichting van de aangedane extremiteit en met voldoende ondersteuning.

Bij extremiteitenletsel zal een geleidelijk opgebouwde tractie in de lengterichting geen schade aanrichten. Het kan ook resulteren in een reposi-

Bij fracturen/luxaties kunt u de volgende specifieke behandelmethoden toepassen: Clavicula fractuur Schouderfractuur Schouderluxatie Humerusfractuur Elleboogfractuur Onderarmfractuur Polsfractuur Handletsel Heupfractuur Bekkenfractuur Femurfractuur Knieletsel Onderbeenfractuur Enkelletsel Voetletsel

Mitella Mitella Fixatie aan de romp (patiënt zelf met andere hand laten ondersteunen) Brede das (sling) Vacuümspalk Vacuümspalk Mitella of vacuümspalk Mitella of vacuümspalk Spalken aan gezonde been (rotatie vermijden) Sluitlaken of PelvicBinder of Sam sling Spalken aan gezonde been Vacuümspalk Vacuümspalk Drukverband of vacuümspalk Drukverband of vacuümspalk

N.B.: N.B.: wervelletsel

bekkenletselVoeten naar elkaar toedraaien en benen aan elkaar fixeren Bij berging en vervoer van een patiënt met ernstig extremiteitenletsel moet, afhankelijk van het ongevalsmechanisme, rekening gehouden worden met mogelijk wervelletsel.

Tabel 5: Behandelmethoden bij fracturen/luxaties

399

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige tie tot een acceptabele stand.

Sommige specifieke letsels laten zich gemakkelijk reponeren. Dit zijn bijvoorbeeld de vingerluxatie, de elleboogluxatie, een patellaluxatie en een luxatie(-fractuur) van de enkel. Als men de techniek van het reponeren beheerst, kan men deze toepassen op voorwaarde dat hierover binnen de eigen regio goede afspraken zijn gemaakt met de behandelende artsen.

9.7 Brandwonden

Open letsels waarbij botfragmenten naar buiten steken, mogen niet worden gereponeerd. De fragmenten zouden dan weer onder de huid komen, waardoor verontreinigd materiaal dieper in de wond terecht kan komen. Dit vergroot de kans op het ontstaan van een infectie. Dergelijke letsels moeten onder steriele omstandigheden behandeld worden door een chirurg.

Als pijnbestrijding wordt Denilox, fentanyl of esketamine in combinatie met midazolam toegediend (zie ook landelijk protocol), maar definitieve pijnstilling wordt verkregen door adequaat immobiliseren van de extremiteit met een spalk.

9.7.1 Anamnese

Bij brandwonden is informatie over de duur en de aard van het inwerkend geweld belangrijk. U kunt op basis hiervan een inschatting maken van de kans op ademhalingscomplicaties en van de diepte van de brandwond.

Tijdens de anamnese vraagt men specifiek naar: ❚ De aard van het ongevalsmechanisme en de duur van de inwerking van het geweld; ❚ De aard van het thermisch letsel (vuur, heet water, heet vet); ❚ Reeds toegepaste eerste-hulpmaatregelen door omstanders; ❚ Een eventuele explosie (in verband met andere letsels door bijvoorbeeld rondvliegende voorwerpen, of een zogenoemde blast-injury: door de extreme drukverhoging kan er ernstig letsel optreden van de longen en de buikorganen).

9.7.2 Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op: Stoornissen in de luchtweg en de ademhaling.

Circulatiestoornissen (door brandwonden die langer dan twee uur bestaan of ten gevolge van bloedverlies door andere letsels).

De grootte van de brandwonden (‘regel van negen’). Als vuistregel geldt dat de oppervlakte van een handpalm van de patiënt gelijk is aan 1% van de lichaamsoppervlakte. Bij volwassenen moet bij een wondoppervlakte van meer dan 15% rekening worden gehouden met complicaties.

Bij kinderen onder de 12 jaar en volwassenen boven de 65 jaar moeten brandwonden als ernstig 400

9 Tr a u m a t o l o g i e

9.7.3 Behandeling

gekwalificeerd worden bij een oppervlakte die groter is dan 10%.

De diepte van de brandwonden: ❚ Eerstegraads: roodheid, pijn, huid intact; ❚ Tweedegraads: blaarvorming, pijn; ❚ Derdegraads: witte verkleuring, pijnloos.

Begeleidende letsels, al dan niet veroorzaakt door het thermisch letsel: ❚ Inhalatietrauma; ❚ Koolmonoxide-intoxicatie; ❚ Neurotrauma, thoraxletsel, buikletsel, extremiteitenletsel.

De eerste hulp bestaat altijd uit het stoppen van het brandproces. Een brandende patiënt wordt gedoofd met water. Een veilig en goed alternatief is het slachtoffer te bedekken met een katoenen of wollen deken of laken, waardoor de vlammen door zuurstoftekort snel doven. Het is van belang dat de patiënt direct wordt gekoeld met lauw water gedurende minimaal 10 minuten (behalve bij verbrandingen die ontstaan zijn door chemische stoffen met natrium- of kaliumverbindingen).

Hiermee wordt langer inwerkend thermisch letsel met diepere verbranding vermeden. Het is tevens de beste pijnstilling. In de ambulancezorg wordt gebruik gemaakt van hydrogels omdat er geen water voor koeling beschikbaar is. Hydrogels zijn gelatineuze koelingsdoeken of -dekens die onder verschillende merknamen verkrijgbaar zijn. Naast

De regel van negen

401

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige heeft binnen 24 uur 9.600 ml vocht nodig, waarvan binnen 8 uur bijna 5 liter wordt toegediend. In de ambulancezorg is de volgende rekenregel van toepassing: NaCl0,9% 0,25 ml/ kg.lichaamsgewicht maal het TVLO per uur. De rest van de volumetherapie wordt in de kliniek toegediend.

koeling geven hydrogels een goed pijnstillend effect. De koelingsdoek moeten afgedekt worden met aluminiumfolie of huishoudfolie om verdamping en daarmee onderkoeling van het slachtoffer tegen te gegaan. Koelingsdoeken toegepast over een lichaamsoppervlak groter dan 10% kunnen leiden tot het onderkoeld raken van een slachtoffer hetgeen vermeden dient te worden

Bij het bekijken van de patiënt en de omgeving (Exposure) wordt knellende kleding verwijderd, evenals de sieraden (ringen, armbanden, horloges), in verband met mogelijk optredende zwelling. Alle overige kledingstukken moeten op de onderliggende huid blijven. Bij verwijdering kunnen gesloten blaren opengaan. Dit is pijnlijk en vergroot de kans op infectie. Open wonden moeten steriel worden afgedekt. Dergelijke wonden kunnen het beste onder steriele omstandigheden in het ziekenhuis verzorgd worden.

De behandeling van een brandwondenpatiënt is niet anders dan die van een andere patiënt. De luchtweg moet vrij zijn en de hals-wervelkolom wordt manueel gestabiliseerd. De ademhaling wordt gecontroleerd; de patiënt krijgt zuurstoftherapie met een FiO2 van 1 en wordt zo nodig beademd.

Stop bloedingen en controleer de circulatie.

Circulatoire insufficiëntie treedt in de eerste twee uur na het ongeval meestal niet op, tenzij er sprake is van begeleidende letsels. Het inbrengen van perifere infusen wordt dan ook ontraden wanneer de patiënt binnen twee uur na het ongeval gepresenteerd wordt in het ziekenhuis.

Dit hangt samen met de minder optimale hygiënemogelijkheden bij het inbrengen van het infuus buiten het ziekenhuis. Intramuraal kan het infuus onder maximale voorzorgsmaatregelen worden ingebracht. Het onnodig beschadigen van intraveneuze toegangswegen wordt hiermee voorkomen.

Wanneer shock- en/of pijnbestrijding noodzakelijk is, wordt een infuus wel ingebracht en vindt de behandeling plaats conform het protocol shock door trauma en pijnbestrijding bij traumapatiënten.

9.7.4 Vervoer Voor het vervoer wordt de patiënt ingepakt in metalline-dekens, aluminiumfolie of schone lakens. Hydrogel-kompressen mogen niet te lang worden gebruikt om verdere afkoeling te voorkomen. De patiënt wordt zo mogelijk in halfzittende houding vervoerd, wat beter is voor de ademhaling en bovendien de kans op aspiratie bij braken vermindert. Bewaking van de vitale functies is aangewezen.

Bij grote brandwonden en inhalatietrauma wordt de patiënt (afhankelijk van het percentage van de verbranding, de plaats van de verbranding, de complicaties en de leeftijd) na opvang in het ziekenhuis direct overgebracht naar een van de drie brandwondencentra in ons land. Deze centra zijn:

Brandwondenpatiënten hebben extreem veel vocht nodig. Een stelregel voor vochttoediening is: 3 tot 4 ml per kilo lichaamsgewicht, maal het percentage Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak (TVLO) per 24 uur. De helft van dit totaal moet binnen 8 uur na het ongeval gegeven worden; de rest binnen de volgende 16 uur. Bijvoorbeeld: een patiënt van 80 kilo en een TVLO van 30%,

❚ Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk ❚ Martini Ziekenhuis Groningen ❚ Zuiderziekenhuis Rotterdam.

402

9 Tr a u m a t o l o g i e

9.8 Intoxicatie en

9.8.1 Acute inhalatoire intoxicaties

inhalatietrauma

Inhalatoire blootstelling kan verschillende klinische beelden te zien geven. We kunnen drie vormen van acute inhalatoire intoxicaties onderscheiden: type 1, 2 en 3.

De inademing van toxische gassen en dampen kan leiden tot een intoxicatie. Als ambulanceverpleegkundige zult u geregeld geconfronteerd worden met mensen die een mengsel van gassen en dampen hebben ingeademd.

Inhalatoire intoxicaties, type I Bij een brand kunnen mensen (afhankelijk van de aard van de brand) blootgesteld worden aan vele verschillende verbindingen. Vaak is niet direct bekend welke verbindingen bij de brand primair vrijgekomen zijn en nog vaker is onduidelijk welke pyrolyse- (= ontledings-)producten en verbrandingsproducten er zijn ontstaan.

Symptomen: Bij een betrekkelijk geringe blootstelling bestaan de verschijnselen vooral uit tranende ogen, neusirritatie en -uitvloed, keelpijn, hoesten (al of niet productief), vaak een brandend gevoel achter het borstbeen en pijn bij doorzuchten. Bij blootstelling aan (zeer) hoge concentraties zal in het algemeen direct ernstige zwelling van het slijmvlies van glottis en grote luchtwegen ontstaan, resulterend in hevige bronchospasmen. Glottisoedeem is een levensbedreigende aandoening; verstikking kan het gevolg zijn. Bij zeer hoge concentraties kan bovendien necrose van het slijmvlies met hemoptoë ontstaan.

Rook bestaat - naast het scala aan vrijgekomen/ontstane verbindingen - voor een belangrijk deel uit kooldioxide en koolmonoxide. Andere belangrijke verbindingen die bij een brand nogal eens vrijkomen, zijn chloor, zoutzuur, ammoniak, zwavel- en stikstofoxiden, fosgeen en waterstofcyanide.

Daarnaast kan er bij een brand een inhalatietrauma ontstaan door thermische beschadiging van de luchtwegen.

Uitermate belangrijk voor het medische beleid is dat de symptomatologie, en daarmee de ernst van de intoxicatie, bij een inhalatoire intoxicatie van type I al bij het eerste onderzoek van de patiënt na de blootstelling duidelijk is. Bij dit type intoxicatie ontstaat niet na een betrekkelijk symptoomarm interval een plotselinge verslechtering van de klinische toestand van de patiënt, bijvoorbeeld door het ontstaan van longoedeem. Heeft een patiënt geringe klachten en/of verminderen deze snel na het beëindigen van de blootstelling, dan is observatie in een ziekenhuis veelal niet nodig. Op grond van preëxistent aanwezige aandoeningen (astma, cara, cardiale aandoeningen) kan in het individuele geval uiteraard anders besloten worden. Lijkt het bij eerste onderzoek daarentegen om een ernstige intoxicatie te gaan, dan zijn

Als u te maken krijgt met patiënten die aan toxische gassen zijn blootgesteld, dan moet u zich ervan vergewissen dat u de ruimte waarin de patiënt zich bevindt, veilig kunt betreden. Kortom, u denkt in de eerste plaats aan uw eigen veiligheid.

Zo nodig moet de patiënt door de brandweer met adembeschermingsapparatuur uit de gecontamineerde omgeving gehaald worden.

403

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Er lijkt dan ook geen grond te zijn voor de toediening van corticosteroïden bij patiënten met acute toxische longschade.

behandeling en observatie in een ziekenhuis aangewezen.

Pathofysiologie: Tot deze categorie behoren intoxicaties met verbindingen als chloor, zoutzuur, ammoniak en zwaveldioxide. In het algemeen geldt dat verbindingen die goed in water oplosbaar zijn, ook goed in het mucus van de luchtwegen oplossen.

Daardoor kan, als gevolg van oxidatie of pHveranderingen, beschadiging van het slijmvlies van de grote luchtwegen (trachea en bronchiën) ontstaan. De reactie van deze stoffen met de mucosacellen volgt direct na het oplossen van deze verbindingen in de mucosa. Symptomen kunnen dan al tijdens of direct na de blootstelling waargenomen worden. De slijmvliezen van ogen, neus en keel zijn eveneens aangedaan, wat zich onder meer uit in irritatie, tranenvloed en neussecretie. In de praktijk is dit van belang, aangezien deze symptomen als indicator kunnen dienen om te bepalen of blootstelling aan de luchtwegen is opgetreden. Het verdere medische beleid kan hier mede op afgestemd worden. De ernst van de symptomen hangt af van de mate van blootstelling, dat wil zeggen van de concentratie in de lucht en duur van de blootstelling.

Inhalatoire intoxicaties, type II Symptomen: Soms hebben patiënten aanvankelijk kortdurende irritatieve luchtwegklachten. Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door een toenemende dyspnoe, cyanose en respiratoire insufficiëntie.

Pathofysiologie: Tot deze groep behoren verbindingen als stikstofoxiden (nitreuze dampen), fosgeen en ozon.

Beschadiging ontstaat hier op het niveau van de kleine luchtwegen en longblaasjes. Door blootstelling aan deze verbindingen verandert de functie van de longcellen, waardoor onder andere de productie van surfactant vermindert. Door het samenvallen van longblaasjes en het ontstaan van interstitieel en alveolair oedeem (ARDS) en ontstekingsinfiltraat ontstaat een gestoorde ventilatie-perfusie-verhouding, resulterend in respiratoire insufficiëntie. Deze processen kosten tijd; symptomen kunnen direct na de blootstelling ontbreken, om pas uren later manifest te worden.

Behandeling: Behandeling bestaat in principe uit het opheffen van de blootstelling, het toedienen van bronchospasmolytica (bijv. salbutamol) en zo nodig zuurstof en beademing. Bij ernstig slijmvliesoedeem en bronchospasmen lukt de toediening van aërosolen met medicatie vaak niet goed. De ß2sympathicomimetica kunnen dan subcutaan of in verdunde vorm intraveneus worden toegediend.

Bij levensbedreigend glottisoedeem kan het uitvoeren van een spoedconiotomie noodzakelijk zijn.

Er zijn geen goede klinische studies die de effectiviteit van toediening van corticosteroïden bij inhalatoire intoxicaties aantonen.

Behandeling: Dat de symptomen pas later manifest kunnen worden, betekent voor het beleid dat patiënten die aan dergelijke verbindingen zijn blootgesteld, altijd in een ziekenhuis (met beademingsmogelijkheden) geobserveerd moeten worden, zeker zolang geen meetgegevens van luchtconcentraties beschikbaar zijn. Blijkt uit metingen (veelal verricht door de brandweer) dat de concentraties waaraan blootstelling heeft plaatsgevonden gering zijn, dan kan alsnog besloten worden de patiënt te ontslaan.

Voor de behandeling geldt verder dat, indien de ademhalingsfunctie verslechtert, beademing 404

9 Tr a u m a t o l o g i e

9.8.2 Koolmonoxide-intoxicatie

geïndiceerd kan zijn, vaak met positieve eindexpiratoire druk (PEEP), om het samenvallen van longblaasjes zo veel mogelijk te voorkomen.

Symptomen: Patiënten met cardiovasculaire aandoeningen zijn met name gevoelig voor de cardiotoxiciteit van koolmonoxide. Bij een carboxyhemoglobineconcentratie vanaf 5% kunnen zij al angina pectoris krijgen.

In minder ernstige gevallen zullen zich ‘griepachtige’ klachten voordoen: hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, malaise en inspanningsvermoeidheid.

Gastro-intestinale klachten lijken vooral bij kinderen op de voorgrond te treden. Een regelmatig voorkomend symptoom is een frontale, bandvormige hoofdpijn.

Verder kunnen ontstaan: verwardheid, hallucinaties, ataxie, dysartrie, transpireren, oorsuizen, nystagmus, visusstoornissen, retinabloedingen, bewustzijnsdaling, coma, (focale) convulsies, pijn op de borst, dyspnoe, hypotensie, metabole acidose en hemolytische anemie. De huidskleur is meestal grauwbleek; de ‘klassiek’ gemelde kersenrode kleur wordt zelden waargenomen.

Inhalatoire intoxicaties, type III Symptomen: De optredende symptomatologie is sterk afhankelijk van de aard van de intoxicerende verbinding.

Een groot aantal verbindingen behoort tot deze groep. Mechanismen die interfereren met de zuurstofvoorziening kunnen zijn: ❚ Hypoxie door verdringing van zuurstof, bijvoorbeeld na inhalatie van organische oplosmiddelen of stikstof in een afgesloten ruimte. ❚ Verstoring van het zuurstoftransport, doordat zuurstof van het hemoglobine wordt verdrongen, bijvoorbeeld in geval van een koolmonoxide-intoxicatie. ❚ Blokkade van het zuurstofgebruik in de cel, waardoor de energiehuishouding van de cel negatief wordt beïnvloed, bijvoorbeeld bij cyanide-intoxicaties.

Toxische effecten kunnen ook tal van andere oorzaken hebben. Veel stoffen (bijvoorbeeld de organische oplosmiddelen) oefenen effecten (zowel stimulatie als depressie) uit op het centrale zenuwstelsel.

Pathofysiologie: Koolmonoxide (CO) is een niet-prikkelend gas, dat toxisch kan zijn doordat het de capaciteit van het O2-transport reduceert. Ongeveer 50% van de geïnhaleerde hoeveelheid wordt geabsorbeerd.

De toxische werking van koolmonoxide bestaat hieruit dat het competitief bindt aan zuurstofbindingsplaatsen; onder andere aan hemoglobine, waarmee het carboxyhemoglobine wordt gevormd. De affiniteit van CO voor hemoglobine is 200-300 maal groter dan die van zuurstof, waardoor deze van het hemoglobine verdrongen wordt. HbCO is niet in staat zuurstof te transporteren naar de weefsels. Daarnaast verandert de affiniteit van het nog beschikbare Hb voor O2. Het O2 wordt dan sterker gebonden aan Hb, waardoor de O2-afgifte in de weefsels afneemt (de O2-dis-

Pathofysiologie: Tot deze groep behoren verbindingen die geen luchtweg- of longbeschadiging teweegbrengen, maar die in de longblaasjes geabsorbeerd worden en elders in het lichaam hun effecten uitoefenen.

Enige slijmvliesprikkeling van de luchtwegen kan zich hierbij overigens wel voordoen, maar dit leidt niet tot een daadwerkelijke beschadiging.

Behandeling: De behandeling is afhankelijk van het intoxicerend agens. Vanzelfsprekend dient hypoxie op de gebruikelijke wijze te worden behandeld.

405

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

9.8.3. Anamnese, lichamelijk onderzoek en behandeling bij intoxicaties

sociatiecurve verschuift naar links).

Een koolmonoxidevergiftiging veroorzaakt daardoor primair effecten in hypoxie-gevoelige organen (hersenen en hart, vooral bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen).

Het is belangrijk te beseffen dat het HbCO-gehalte in het bloed op het moment van bepaling al aanzienlijk lager kan zijn dan tijdens de expositie.

De symptomatologie kan dus ernstiger zijn dan op grond van het HbCO-gehalte verwacht zou worden.

Een vergiftiging kan omschreven worden als een ziektetoestand, veroorzaakt door een dosis stof in het menselijk lichaam, die hoger is dan bedoeld.

Hierdoor kan de functie van organen afnemen.

We spreken van een lokaal effect als het effect zich alleen voordoet op de plaats van blootstelling, bijvoorbeeld etsing van de huid na huidcontact met een etsend agens. Om een effect te veroorzaken in het lichaam moet een lichaamsvreemde stof (bijvoorbeeld een geneesmiddel) een orgaan bereiken in een voldoende hoge concentratie en dit gedurende enige tijd.

Behandeling: De geïntoxiceerde moet uit de gecontamineerde omgeving worden verwijderd. Neem hierbij de eigen veiligheid in acht. In het algemeen moet de ruimte eerst goed geventileerd worden. Het slachtoffer kan ook door de brandweer met ademwegbescherming uit de gecontamineerde omgeving gehaald worden.

Om een juiste inschatting te kunnen maken van het risico bij een bepaalde blootstelling aan een lichaamsvreemde stof, is een goed inzicht in de gedragingen van een stof in het menselijk lichaam noodzakelijk. De opname van een stof van zijn blootstellingsplaats naar de bloedsomloop wordt absorptie genoemd. Wanneer absorptie van een verbinding plaatsvindt, kunnen ook elders in het lichaam effecten optreden, systemische effecten genoemd. Bij blootstellingen wordt hieraan veel aandacht geschonken, onder andere omdat verhindering of niet optreden van absorptie het ontstaan van systemische effecten voorkomt.

Hoe sneller de absorptie, hoe hoger de concentratie van de stof in het lichaam. Zodra deze concentratie een bepaalde grens heeft overschreden, spreken we van een vergiftiging.

De behandeling is symptomatisch. CO-eliminatie vindt plaats in onveranderde vorm via de uitademing. Bij inhalatie van buitenlucht is de helft uitgeademd in 3-6 uur; bij inhalatie van 100% zuurstof is dit 0,5-2 uur; bij hyperbare zuurstoftherapie 20-30 minuten. Toedienen van zuurstof kan dus de eliminatie van CO bespoedigen. Zo nodig kan intuberen en beademen met 100% zuurstof nuttig zijn om de eliminatie van CO te bevorderen en weefselschade dientengevolge beperken. Bij een Glasgow Coma Score van ≤ 8 moet intubatie serieus overwogen worden. De diagnose kan in het ziekenhuis worden bevestigd door de carboxyhemoglobineconcentratie te bepalen. Indien deze beschikbaar is, kan men de toediening van hyperbare zuurstof overwegen.

Anamnese en lichamelijk onderzoek Bij presentatie van een mogelijk geïntoxiceerde patiënt is het belangrijk zo snel mogelijk de volgende vragen beantwoord te krijgen: 1. ❚ Waaraan vond blootstelling plaats (verbinding, dosis, concentratie)?

2. ❚ Wanneer vond blootstelling plaats (hoe lang geleden, duur van de blootstelling)?

Let op: Meting van de zuurstofconcentratie met behulp van een pulse-oxymeter is niet betrouwbaar. Deze meter is namelijk niet in staat oxyhemoglobine te onderscheiden van carboxyhemoglobine.

406

9 Tr a u m a t o l o g i e

❚3. Wat was de blootstellingsroute (ingestie, inhala-

pressie van het ademhalingscentrum (bijv. na blootstelling aan organische oplosmiddelen, benzodiazepinen, barbituraten); ❚ Paralyse van de ademhalingsspieren (bijv. in geval van intoxicatie met een cholinesteraseremmer); ❚ Directe longbeschadiging als gevolg van inhalatie van toxische gassen; ❚ Glottisoedeem (bijv. ontstaan als gevolg van inname van een etsende verbinding, inhalatie van toxische gassen; ❚ Aspiratie en chemische longontsteking.

tie, dermaal, ogen, parenteraal)? ❚4. Welke symptomen heeft de patiënt (gehad)? ❚5. Heeft de patiënt gebraakt? ❚6. Welke preëxistente ziekten heeft de patiënt?

Let op: Als u de patiënt naar het ziekenhuis vervoert, neem dan altijd de ingenomen stoffen, de verpakking en het braaksel mee.

Een veelvoorkomend probleem bij de diagnostiek bij een van vergiftiging verdachte patiënt is de onzekerheid over de aard en hoeveelheid / concentratie van de verbinding(en) waaraan de patiënt is blootgesteld. De anamnese is in dit opzicht nogal eens onbetrouwbaar. Via heteroanamnese (navraag bij betrokken familieleden, vrienden of collega’s), de brandweer (die wellicht metingen heeft verricht wanneer toxische gassen zijn vrijgekomen), politie of apotheek kunnen vaak wel gegevens verkregen worden over de aard van het product.

Overigens moet u zich realiseren dat op het moment dat u de patiënt ziet, het klinisch beeld nog afwezig kan zijn. Processen als absorptie, verdeling van de stof over het lichaam en metabolisme vergen immers tijd. De al aanwezige symptomen en de volgorde waarin deze opgetreden zijn, moet u altijd interpreteren in samenhang met de tijd die verlopen is sinds het moment van blootstelling.

In al deze gevallen kan het noodzakelijk zijn over te gaan tot beademing van de patiënt, in principe via orale endotracheale intubatie. Bij intoxicaties met sterk etsende stoffen of sterk irriterende gassen is het van belang om in een zo vroeg mogelijk stadium van de intoxicatie de bovenste luchtwegen te inspecteren op slijmvlieszwellingen. Zijn deze opgetreden, dan moet vroegtijdige intubatie overwogen worden, omdat bij verdere toename van de oedeemvorming intubatie via de normale route misschien niet meer mogelijk is. In dat geval zal een spoedconiotomie nodig zijn, wat beter voorkomen kan worden.

Bij verdenking van een intoxicatie door opiaten (heroïne, morfine) kan bij een insufficiënte ademhaling naloxon toegediend worden. De halfwaardetijd van naloxon is echter in het algemeen veel korter dan die van het morfinepreparaat waarmee de patiënt geïntoxiceerd is, zodat de intoxicatieverschijnselen weer snel de overhand zullen krijgen en de patiënt opnieuw respiratoir insufficiënt kan worden. Bewaking blijft dus ook na toediening van naloxon noodzakelijk.

Diagnose en behandeling De diagnostische procedures bij geïntoxiceerde patiënten verschillen in principe niet van de gebruikelijke procedures in de geneeskunde. Wordt u met een acute patiënt geconfronteerd, dan is in eerste instantie beoordeling en zo nodig stabilisatie van de vitale functies aangewezen. Dit wordt hierna besproken.

Circulatie: Hypotensie komt bij vergiftigingen regelmatig voor. In eerste instantie kan deze behandeld worden door infusie van kristalloïde vloeistoffen en zo nodig plasmavervangende middelen (conform protocol hypovolemische shock).

Ademhaling: Respiratoire insufficiëntie kan het gevolg zijn van: ❚ Centrale remming van de ademhaling door de407

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Bij patiënten met een ernstig gedaald bewustzijn is intubatie van belang om aspiratie te voorkomen. In geval van convulsies kunnen in eerste instantie de gebruikelijke anticonvulsieve middelen gebruikt worden. Beademing kan hierbij noodzakelijk zijn. Het laten voortduren van de epileptische activiteit in de hersenen is zeer schadelijk voor de hersencellen: deze kunnen hierdoor irreversibel beschadigd worden.

Ritmestoornissen in verband met een intoxicatie vereisen in het algemeen een iets andere benadering dan die bij een hartaandoening. In opeenvolgende fasen van een intoxicatie kunnen verschillende soorten ritmestoornissen voorkomen. Aanvankelijke premature ventriculaire complexen (PVC’s) of ventriculaire tachycardieën kunnen bijvoorbeeld gevolgd worden door een totaal AV-blok of een asystolie; een in een eerdere fase toegediend anti-aritmicum kan dan in een later stadium prikkelvorming in de ventrikels onderdrukken, waardoor er geen escaperitme kan ontstaan. Toepassing van een pacemaker kan in zo’n situatie niet effectief blijken te zijn, omdat de prikkeldrempel door de intoxicatie zeer sterk verhoogd kan zijn. Als de ritmestoornissen niet gepaard gaan met belangrijke hemodynamische problemen, is een afwachtend beleid gerechtvaardigd. Zijn er ernstige hemodynamische effecten, dan heeft cardioversie de voorkeur boven medicamenteus ingrijpen. Met nadruk geldt hier dus dat het belangrijk is te weten welke verbinding is ingenomen en welke effecten in het beloop van de intoxicatie te verwachten zijn, voordat er wordt overgegaan tot medicamenteuze behandeling.

Hypo- en hyperthermie: Bij intoxicaties komen hypo- of hyperthermie regelmatig voor. Het is dan ook belangrijk om de lichaamstemperatuur in de evaluatie van de geïntoxiceerde patiënt op te nemen. Bijvoorbeeld bij patiënten die geïntoxiceerd zijn met verbindingen die depressie van het centrale zenuwstelsel veroorzaken (zoals benzodiazepinen, opioïde analgetica, tricyclische antidepressiva en ethanol) wordt vaak hypothermie gezien. Bij ecstacy-intoxicaties bijvoorbeeld kan ernstige hyperthermie optreden.

De combinatie van tricyclische antidepressiva, serotonine-heropname-remmers en/of MAO-remmers kan leiden tot het serotonine-syndroom, gekenmerkt door ernstige hypertensie, hyperthermie en convulsies.

Na stabilisatie van een patiënt kan het volledige lichamelijk onderzoek uitgevoerd worden. Het is hierbij belangrijk na te gaan of er sprake is van syndromen die een aanwijzing kunnen geven over de aard van de intoxicatie, bijvoorbeeld een cholinerg- of anticholinerg-syndroom.

Centraal zenuwstelsel: Veel verbindingen oefenen na absorptie in het lichaam effecten uit op het centrale zenuwstelsel. Zowel stimulatie als depressie van het centrale zenuwstelsel komen vaak voor. Beide fenomenen kunnen bovendien in het beloop van eenzelfde intoxicatie voorkomen. In welke mate effecten optreden, wordt mede bepaald door de verdere lichamelijke toestand van de patiënt.

Neurologische symptomen in verband met een intoxicatie zijn in de regel symmetrisch. Wanneer dit niet het geval is en er bijvoorbeeld duidelijke links-rechts-verschillen zijn, moet u bedacht zijn op secundaire pathologie (bijvoorbeeld hersenletsel door een val bij een geïntoxiceerde patiënt).

Preëxistente aandoeningen kunnen het beloop van een intoxicatie in belangrijke mate beïnvloeden, evenals secundaire pathologie als hersenletsel en fracturen, bijvoorbeeld opgelopen door een val (bij coördinatiestoornissen of een verminderd bewustzijn). De noodzaak om deze problematiek nader in kaart te brengen spreekt voor zich.

408

9 Tr a u m a t o l o g i e Laten braken: In Nederland is het gebruikelijk om via mechanische prikkeling (bijvoorbeeld met de achterkant van een lepel) van de achterwand van de keel een braakreflex op te wekken. In principe moet het braken zo snel mogelijk na ingestie opgewekt worden; na ingestie van vloeistoffen liefst binnen 30 minuten (vloeistoffen passeren de maag tamelijk vlot). Bij vaste stoffen moet het braken binnen 1 - 2 uur na ingestie worden opgewekt.

Let op: na ingestie van sommige verbindingen kan de maagontlediging vertraagd zijn. Het rendement van laten braken kan daardoor ook na langere tijd (tot circa 2 uur) nog aanwezig zijn.

Blootstelling via ingestie Na ingestie, gevolgd door absorptie, kunnen systemische effecten ontstaan. Bedenk dat er in geval van orale overdosering vaak een betrekkelijk grote hoeveelheid verbinding in het maag-darmkanaal geabsorbeerd moet worden.

De absorptiecapaciteit kan hierdoor overschreden worden, waardoor dit proces langer duurt dan bij therapeutische doseringen en absorptieverminderende maatregelen ook later in het beloop zinvol kunnen zijn. Ook de aanwezigheid van voedsel in de maag kan de absorptie vertragen.

Sommige verbindingen daarentegen verhogen de darmperistaltiek, waardoor absorptie juist eerder en in toegenomen mate kan optreden. Afhankelijk van de aard van de ingenomen verbinding(en) en de te verwachten ernst van de intoxicatie kunnen verschillende maatregelen genomen worden.

Is een deel van de ingenomen hoeveelheid eenmaal geabsorbeerd en gaat het bijvoorbeeld om een verbinding die de peristaltiek vermindert, dan kan een bepaalde hoeveelheid van deze verbinding in het darmkanaal achterblijven. Komt de peristaltiek in de herstelfase van de intoxicatie weer op gang, dan kan deze hoeveelheid alsnog in het lichaam opgenomen worden. Een ogenschijnlijk herstellende patiënt kan hierdoor opnieuw geïntoxiceerd raken.

Contra-indicaties voor het opwekken van braken zijn: ❚ De patiënt is niet volledig bij bewustzijn: het risico op aspiratie is verhoogd. ❚ Ingestie van etsende verbindingen: vermijden van tweede contact met oesofagusslijmvlies en daarmee het risico van oesofagusperforaties. ❚ Ingestie van schuimvormende verbindingen: het risico op aspiratie is verhoogd. ❚ Ingestie van vluchtige verbindingen/petroleumproducten (met lage viscositeit): het risico van aspiratie is verhoogd.

Toediening van geactiveerde kool Hoe eerder geactiveerde kool wordt toegediend, hoe effectiever de werking ervan is. Daarom wordt liefst binnen een uur gestart met geactiveerde kool.

Behandeling: Wanneer de mate van blootstelling niet bekend is en het mogelijk om een ernstige intoxicatie gaat, verdient het aanbeveling een ‘worst case’-benadering te kiezen, waarbij uitgegaan wordt van blootstelling aan hoge doses of concentraties.

Het verminderen van absorptie is essentieel. Dit kan immers het beloop van een intoxicatie sterk beïnvloeden. Om optimale ‘winst’ te boeken is het tijdstip van interventie cruciaal. Interventie kan het best zo snel mogelijk na de blootstelling plaatsvinden.

Dosering: Kinderen: 1 g/kg lichaamsgewicht; volwassenen: 40 gram.

Verbindingen die niet aan kool geadsorbeerd worden, zijn o.a.: ijzer, lithium, boraten, bromide, kalium, zuren, logen en ethanol.

Let op: Houd er rekening mee dat oraal toegediende 409

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Benzodiazepinen Onder de benzodiazepinen vallen: alprazolam, bromazepam, brotizolam, chloordiazepoxide, clobazam, clonazepam, clorazepinezuur, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, ketazolam, loprazolam, lormetazepam, lorazepam, medazepam, midazolamhydrochloride, nitrazepam, nordaze-pam, oxazepam, prazepam, temazepam en triazolam.

- therapeutisch bedoelde - geneesmiddelen eveneens door de geactiveerde kool geadsorbeerd kunnen worden. Daarom moet medicatie die gegeven wordt om de patiënt te behandelen, liefst intraveneus worden toegediend.

Contra-indicaties voor het geven van geactiveerde kool: ❚ Ileus, tractus digestivus-obstructie; ❚ Tractus digestivus-bloeding.

Het werkingsmechanisme van de benzodiazepinen is gebaseerd op het versterken van de remmende effecten van de neurotransmitter gammaaminoboterzuur (GABA).

Er is geen duidelijke relatie tussen plasmaconcentraties en de ernst van het klinisch beeld.

Relatieve contra-indicatie: Indien te verwachten valt dat nog oesofago-gastroscopie moet plaatsvinden (na toediening van geactiveerde kool zijn de slijmvliezen moeilijk te beoordelen).

Symptomen: De meest voorkomende effecten zijn: depressie van het centrale zenuwstelsel, zich uitend in slaperigheid, verlaagd bewustzijn, zelden coma, verminderd reactievermogen, coördinatiestoornissen, dysartrie, lethargie, verwardheid, anterograde amnesie, ademhalingsdepressie, hypotensie, hyporeflexie en hypotonie.

Minder vaak voorkomende effecten zijn: misselijkheid, braken, paradoxale opwinding (vooral bij kinderen en ouderen), euforie, rusteloosheid, delier, hallucinaties, nystagmus, visusstoornissen, diplopie, tachycardie en incontinentie.

Uiteraard geldt dat als er nauwelijks effecten verwacht worden, braken opwekken en geactiveerde kool geven achterwege kunnen blijven.

Symptomatische therapie Het doel van symptomatische therapie is primair de vitale functies in stand te houden en daarmee ook de mogelijkheid van natuurlijke eliminatie (via lever, nieren, longen) van het intoxicerend agens optimaal te houden. Daarnaast wordt getracht secundaire complicaties zo veel mogelijk te voorkomen. Dit aspect van de behandeling laten we hier buiten beschouwing.

Bij intentionele auto-intoxicaties vormt de psychologische, psychiatrische en maatschappelijke begeleiding van de patiënt, tijdens of nadat de somatische behandeling is afgerond, een belangrijk onderdeel van de totale behandeling.

Behandeling: Letaal verlopende intoxicaties met benzodiazepinen komen zelden voor, tenzij er sprake is van gelijktijdige inname van ethanol of andere centraal depressief werkende stoffen. Ook bij de minder ernstige intoxicaties is het belangrijk de patiënt te observeren: deze kan door coördinatiestoornissen gemakkelijk vallen en daardoor bijvoorbeeld hersenletsel oplopen.

9.8.4 Specifieke vergiftigingen In deze paragraaf bespreken we een aantal (groepen van) stoffen met een specifieke vergiftigende werking.

Laten braken en toedienen van geactiveerde kool kunnen zinvol zijn. Wilt u de patiënt laten braken, 410

9 Tr a u m a t o l o g i e In de eerste fase: stimulering van het centrale zenuwstelsel met opwinding, verwardheid, delier, hallucinaties, hyperthermie, hyperreflexie en anticholinerge verschijnselen als droge mond, mydriasis, urineretentie en obstipatie/paralytische ileus.

Een tweede fase kan snel volgen en wordt gekenmerkt door ernstige depressie van het centrale zenuwstelsel, met symptomen als slaperigheid, areflexie, hypothermie, hypoventilatie (ademhalingsdepressie), coma en hypotensie. Ook kunnen convulsies voorkomen.

Daarnaast, óf zonder voorafgaande andere verschijnselen, kunnen ernstige cardiale effecten optreden, zoals: supraventriculaire tachycardie, multifocale extrasystolen, ventrikelfibrilleren, AVblok, intraventriculair blok (met verlengde PR- en QT-intervallen, verbreed QRS-complex, vlakke of omgekeerde T-golven) en een daling van de cardiac output.

dan moet deze goed bij bewustzijn zijn, anders is het gevaar van aspiratie groter. Als de ingestie langer dan een uur geleden heeft plaatsgevonden, is het opwekken van braken niet zinvol meer. De verdere behandeling is dan symptomatisch.

Specifieke behandeling in de kliniek: Het toedienen van flumazenil (benzodiazepineantagonist) als therapeutische maatregel bij ernstige overdoseringen wordt niet aangeraden, omdat de halfwaardetijd van flumazenil slechts 1 - 2 uur is. De meeste benzodiazepinen hebben een veel langere halfwaardetijd. Daarom zullen de symptomen van de benzodiazepine-intoxicatie na korte tijd terugkeren. Observatie blijft dan ook noodzakelijk.

Tricyclische antidepressiva Hieronder vallen: amitriptyline, clomipramine, desipramine, dibenzepine, dosulepine, doxepine, imipramine, nortriptyline en trimipramine en de tetracyclische verbinding maprotiline.

Behandeling: Zeker gedurende de eerste 12 uur is bewaking van het hartritme noodzakelijk. Laten braken en geactiveerde kool kunnen zinvol zijn. Wilt u de patiënt laten braken, dan moet de patiënt goed bij bewustzijn zijn, anders is het gevaar van aspiratie groter. Als de ingestie langer dan een uur geleden heeft plaatsgevonden, is het opwekken van braken niet zo zinvol meer. Let op: door de vertraagde maagontlediging en de verminderde darmperistaltiek is het gevaar van aspiratie groter.

Voor deze antidepressiva geldt dat bij kinderen een snellere metabolisering wordt waargenomen dan bij personen ouder dan circa 60 jaar.

Symptomen: Let op: bij een combinatie van tricyclische antidepressiva en MAO-remmers of serotonine-heropname-remmers kan door potentiëring van elkaars werking het serotoninesyndroom optreden. Dit wordt gekenmerkt door ernstige hypertensie, hyperpyrexie en convulsies.

De anticholinerge (parasympathicolytische) werking kan leiden tot een vertraagde maagontlediging en remming van de darmperistaltiek, met daardoor verlenging van de passagetijd in de darm. Bij overdosering kan verzadiging van het metabolisme leiden tot een grotere biologische beschikbaarheid en een langere halfwaardetijd.

Anti-aritmica dienen niet of zeer terughoudend te worden toegediend, omdat bij latere progressie van de intoxicatie door de combinatie van antidepressiva met anti-aritmica de prikkelvorming helemaal geblokkeerd kan raken. Bij zeer ernstige aritmieën eerst cardioversie uitvoeren; mocht dit onvoldoende blijken te zijn, dan kunnen anti-aritmica gebruikt worden. Verdere behandeling dient in het ziekenhuis te gebeuren.

411

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige sel. Desondanks kunnen bij overdosering opwinding, slaperigheid (het optreden van coma is zeer onwaarschijnlijk), duizeligheid, mydriasis, droge slijmvliezen, misselijkheid en braken optreden.

Antihistaminica Symptomen: Naast een antihistaminerge werking kunnen ook antiserotonerge, anti-emetische, anticholinerge en sederende eigenschappen in meer of mindere mate aanwezig zijn. De symptomen die als bijwerking kunnen worden waargenomen, treden versterkt op bij overdosering. De latentieperiode tot het optreden van symptomen is relatief kort (0,5 - 2 uur na ingestie). In het algemeen zijn kinderen gevoeliger voor antihistaminica dan volwassenen, vooral door de sterkere penetratie van deze stof in het centrale zenuwstelsel.

Antihistaminica kunnen zowel depressie als stimulatie van het centrale zenuwstelsel veroorzaken.

Bij kinderen overheerst aanvankelijk de stimulatie.

Dit resulteert in verschijnselen als opwinding, onrust, ataxie, hallucinaties, tremoren, hyperthermie en convulsies. Uiteindelijk kunnen echter een diep coma en ernstige hypotensie optreden (meestal binnen 2 - 18 uur). Tachycardie komt regelmatig voor.

Bij volwassenen komt vaker depressie van het centrale zenuwstelsel voor, resulterend in slaperigheid tot coma, ademhalingsdepressie en ernstige hypotensie. Vanwege de anticholinerge en antiserotonerge werking kunnen tevens mydriasis, wazig of dubbelzien, droge slijmvliezen, misselijkheid, braken, verminderde darmperistaltiek en urineretentie voorkomen.

Let op: astemizol en terfenadine kunnen bij overdosering een afwijkend klinisch beeld geven.

Hoewel astemizol- en terfenadine-overdosering in de meeste gevallen niet tot effecten leidt, kan op het ECG QT-tijd-verlenging optreden. QT-verlenging kan leiden tot ernstige cardiovasculaire effecten (o.a. torsade de pointes en ventriculaire ritmestoornissen). Gezien de mogelijke ernst van de symptomen - met name hartritmestoornissen - moet echter ook bij een matige overdosering (>0,4 mg/kg bij astemizol en >16 mg/kg bij terfenadine) altijd observatie in een ziekenhuis plaatsvinden, totdat het QT-interval normaal is.

Behandeling: Bij kinderen is observatie in een ziekenhuis meestal noodzakelijk. Vanwege de korte latentietijd (0,5 - 2 uur) is observatie niet langer noodzakelijk als zich 6 uur na ingestie nog geen symptomatologie heeft voorgedaan.

Vanwege de anti-emetische werking van sommige antihistaminica kan het induceren van braken zeer moeizaam zijn. Toedienen van geactiveerde kool is zinvol. De verdere behandeling is symptomatisch.

Coca誰ne Het klinisch beeld na een intoxicatie met de nieuwere antihistaminica (acrivastine, astemizol, azelastine, cetirizine, levocabastine, loratadine, mequitazine en terfenadine) is in het algemeen mild. Penetratie in het centrale zenuwstelsel is gering, maar kan met name bij kleine kinderen niet worden uitgesloten. Deze antihistaminica bezitten geen of nauwelijks anticholinerge en antiserotonerge eigenschappen en veroorzaken relatief weinig effecten op het centrale zenuwstel-

Symptomen: De beoogde effecten bij (illegaal) gebruik van coca誰ne zijn: euforie, gevoel van welbevinden, verhoogd zelfvertrouwen, verhoogde mentale en fysieke capaciteit, eetlustremming en verhoogde seksuele activiteit. Daarnaast treedt mydriasis op.

Na een overdosis wordt het klinisch beeld voornamelijk bepaald door klachten en symptomen betreffende het centrale zenuwstelsel en het 412

9 Tr a u m a t o l o g i e jaren onduidelijker geworden wat er verstaan en verhandeld wordt onder de naam ecstasy. Omdat alle systemische effecten bij een intoxicatie met methyleendioxyamfetamine-derivaten, voorzover nu bekend, een soortgelijk klinisch beeld opleveren, wordt hier volstaan met de gegevens van MDMA.

cardiovasculaire systeem. Eerst treedt stimulatie van het centrale zenuwstelsel op: euforie, opwinding, angst, delier, psychose, motorische onrust, ataxie, catatonie, convulsies, hyperventilatie en hyperthermie; later gevolgd door depressie: apnoe, coma en eventueel de dood dientengevolge. Cardiovasculair kunnen supraventriculaire en ventriculaire tachyaritmieën, angina pectorisaanvallen, acute myocardinfarcten, hypertensie of secundaire hypotensie en cerebrovasculaire accidenten optreden.

Voorts kunnen zich longoedeem, rhabdomyolyse, nier- en leverfunctiestoornissen voordoen.

Symptomen: De beoogde effecten bij (illegaal) gebruik van MDMA zijn: euforie, gevoel van welbevinden, een verbroederingsgevoel, verhoogd zelfvertrouwen, verhoogde mentale en fysieke capaciteit, eetlustremming en verhoogde seksuele activiteit.

De toxische verschijnselen van ecstasy zouden versterkt kunnen worden door een gestoorde warmteafgifte, uitdroging en lichamelijke uitputting, die optreden als gevolg van een excessieve fysieke inspanning.

Bij behandeling in de kliniek is darmdecontaminatie bij de meeste patiënten niet zinvol. Een belangrijke uitzondering hierop vormen de zogenoemde body-packers, die in plastic of latex verpakte hoeveelheden cocaïne ingeslikt hebben als smokkelmethode. Hierbij is het aan te bevelen om 100 g geactiveerde kool toe te dienen en vervolgens darmlavage toe te passen met een isotone oplossing tot alle pakketjes het lichaam verlaten hebben. Soms is chirurgische verwijdering noodzakelijk. De verdere behandeling is symptomatisch.

Het beeld van een acute intoxicatie met ecstasy lijkt sterk op dat met cocaïne. Het wordt eveneens voornamelijk bepaald door klachten en symptomen met betrekking tot het centrale zenuwstelsel en het cardiovasculaire systeem: angst, opwinding, hallucinaties, psychose, motorische onrust, tremoren, myoclonieën, bruxisme, ataxie, hypertonie, convulsies, mydriasis, (supraventriculaire en/of ventriculaire) tachyaritmieën, angina pectoris, hyperthermie, hypertensie, dehydratie, diffuse intravasale stolling en als relatief laat verschijnsel cardiovasculaire insufficiëntie.

Voorts komen misselijkheid, rhabdomyolyse, nier- en leverfunctiestoornissen voor.

Ecstacy Ecstasy (XTC) is de straatnaam voor het semi-synthetische amfetaminederivaat 3,4methyleendioxymethamfetamine, kortweg MDMA. In toenemende mate worden onder de naam ecstasy naast MDMA ook andere preparaten verhandeld. De meest voorkomende verbindingen in deze preparaten zijn 3,4-methyleendioxyethylamfetamine (MDEA), 3,4-methyleendioxyamfetamine (MDA), amfetamine en 2,5-dimethoxy-4-broomphenylethylamine (2CB). Voorts wordt ecstasy onder allerlei preparaatnamen verhandeld, zoals ‘duifje’, ‘olifantje’, ‘pitbull’ etc. Al met al is het de laatste

Behandeling: Laten braken en toedienen van geactiveerde kool.

De verdere behandeling is symptomatisch. Bij hyperthermie: verkoelende therapie geven.

413

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Morfine, heroïne en andere opiaten

Cannabis

Symptomen: Kinderen zijn relatief gevoelig voor morfine, vanwege de snelle passage hiervan door de bloedhersenbarrière en een langzamer metabolisme. Zo zijn bij kinderen al bij inname van 10 mg per os ernstige vergiftigingsverschijnselen beschreven.

Toxische effecten kunnen bij (niet-tolerante) volwassenen, schat men, optreden vanaf een dosis van 0,1 mg/kg.

Symptomen: Het merendeel van de intoxicaties kent een mild beloop. Ernstig verlopende intoxicaties treden haast uitsluitend op na ingestie van cannabisproducten (met name van de zogenaamde spacecake), doordat hierbij aanzienlijke hoeveelheden ingenomen kunnen worden.

Er kunnen stoornissen optreden in het kortetermijngeheugen, in de zintuiglijke waarneming, de oriëntatie, de motorische coördinatie en/of in het spreken. Daarnaast worden psychotische en delirante toestandsbeelden gezien, naast hallucinaties en angstaanvallen. Voorts wordt het beeld bepaald door het optreden van tachycardie, bloeddrukwisselingen, laryngitis, bronchitis, misselijkheid, braken, buikkrampen, diarree, urineretentie en tremoren met spierzwakte.

Bij een zeer ernstige intoxicatie dient men ook rekening te houden met depressie van het centrale zenuwstelsel, zeer zelden tot coma toe.

Het beeld van een acute intoxicatie wordt gekenmerkt door depressie van het centrale zenuwstelsel: bewustzijnsdaling tot coma toe, verwardheid, convulsies (m.n. bij kinderen), ademhalingsdepressie of een onregelmatig ademhalingspatroon, hypothermie en hypotonie.

Voorts kunnen bradyaritmieën, hypotensie, longoedeem, urineblaasretentie, misselijkheid en braken optreden naast de kenmerkende miosis.

Behandeling: Na ingestie: braken en toedienen van geactiveerde kool. De verdere behandeling is symptomatisch.

Specifieke behandeling: i.v. toedienen van naloxon. Hierbij moet u zich realiseren dat de werkingsduur van naloxon korter is dan die van morfine (herhaald doseren of continue infusie na eerste dosis) en dat chronische opiaatgebruikers na (hoge) doses naloxon ernstige onthoudingsverschijnselen met sterke psychomotorische onrust kunnen vertonen. Patiënten moeten na de toediening van naloxon altijd gepresenteerd worden. Als de naloxon-therapie aanslaat, kan dus eventueel overgegaan worden op continue infusie met behulp van een infusorpomp. Als regel kan men dan starten door de bolusdosering, waarop de patiënt gereageerd heeft, per uur toe te dienen. Bewaking van de vitale functies blijft hierbij noodzakelijk.

Behandeling: Na ingestie van grotere hoeveelheden (vooral na inname van space-cake) laten braken en toedienen van geactiveerde kool.

LSD, lyserginezuurdiëthylamide Symptomen: Binnen enkele minuten tot ongeveer één uur na ingestie treden somatische effecten op, zoals misselijkheid, mydriasis, hyperthermie, hoofdpijn, paresthesieën, tremoren, hyperreflexie, ataxie, catatonie, hypertensie, tachycardie en tachypnoe.

Na circa 0,5 tot 3 uur na ingestie kunnen visuele en/of (in mindere mate) auditieve hallucinaties ervaren worden. Daarnaast kunnen synesthesieën beleefd worden. Dit zijn waarnemingen of gewaarwordingen van prikkels door een niet op deze prikkels afgestemd zintuig, zoals het ruiken 414

9 Tr a u m a t o l o g i e deeld worden na circa 24 uur. Als er aanwijzingen zijn dat bij dermaal contact het hoofd en de nek zijn aangedaan, moet u tevens bedacht zijn op symptomen als gevolg van inhalatie. Indien een grotere huidoppervlakte dan de grootte van een hand (circa 6%) is aangedaan, zijn systemische effecten te verwachten en dient observatie plaats te vinden.

van kleuren en het zien van muziek.

Voorts kunnen stemmingswisselingen optreden van euforie tot depressie, evenals concentratiestoornissen, derealisatie, depersonalisatie, angsten paniekaanvallen, opwindingstoestanden, acute psychose en bewustzijnsveranderingen tot coma.

De somatische effecten zijn grotendeels na circa 6 uur verdwenen, de psychische na ongeveer 8 - 12 uur.

Systemische symptomen: Absorptie van waterstoffluoride kan leiden tot paresthesieën, aanvankelijke stimulatie en in een latere fase depressie van het ademhalingscentrum. Hypocalciëmie kan snel optreden als gevolg van het vormen van onoplosbare zouten met het fluoride (CaF2). Tevens kunnen voorkomen (deels veroorzaakt door de hypocalciëmie): tachycardie, ventrikelfibrilleren, verlenging QT-tijd, hypotensie, verlies van spierkracht, spierpijn, tetanie, tonische en klonische krampen, een sterk dorstgevoel, aniongap, acidose, hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie en hypoglycemie.

Behandeling: Alleen laten braken als LSD kort tevoren (0,5 uur) is ingenomen. De nadelige effecten hiervan (het versterken van een paniekaanval of gedragsafwijkingen) zijn vaak groter dan het achterwege laten van deze absorptieverminderende therapie.

Het toedienen van geactiveerde kool wordt als zinvol beschouwd tot twee uur na ingestie. De verdere behandeling is symptomatisch.

Bij hyperthermie: verkoelende therapie.

Waterstoffluoride Behandeling: Waterstoffluoride, ook wel fluorwaterstof(zuur) of HF genoemd, wordt bijvoorbeeld gebruikt bij het etsen van glas en bij het reinigen van gevels en metalen.

Lokale behandeling: Na huid- of oogcontact en na inhalatie of ingestie van waterstoffluoride moet de ernst van de blootstelling in principe altijd door een deskundige geëvalueerd worden, vanwege de sterk etsende effecten van waterstoffluoride. Bovendien moet men zich ervan bewust zijn dat de weefselbeschadiging in de navolgende uren nog ernstiger kan worden.

Symptomen: Lokale symptomen: Na huidcontact zijn lokale effecten niet te verwachten bij een waterige oplossing van < 1%.

Vanaf een 5%-oplossing zijn zelfs bij kortdurende blootstelling etsingen niet uitgesloten.

De tijdsduur van het moment van blootstelling tot het optreden van symptomen is afhankelijk van de concentratie: ❚ Oplossingen tot 20%: latentietijd van 6 - 12 uur; ❚ Oplossingen van 20 - 50%: latentietijd van 1 - 8 uur; ❚ Oplossingen boven 50%: directe pijn en necrose.

De effecten kunnen pas in volle omvang beoor-

Ingestie: Melk laten drinken, omdat hierdoor onoplosbare calciumcomplexen gevormd kunnen worden; maar wel in een beperkte hoeveelheid, om braken door maagdilatatie te voorkomen (kinderen maximaal 150 ml, volwassenen maximaal 250 ml).

Niet laten braken.

415

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige en isobutyronitril; ❚4. Cyanogene (of ook cyanide-) glycosiden van plantaardige herkomst: bijv. amygdaline en linamarine; ❚5. Eenvoudige en complexe zouten die minder gemakkelijk dissociëren onder vrijmaking van CN—ionen, evenals een aantal aanverwante stoffen: o.a cobaltcyanidetrihydraat, koper(I)en koper(II)cyanide, zilvercyanide, ijzer(II)- en ijzer(III)cyanide, cyanamide, calciumcyanamide, cyanaten, isocyanaten, isonitrillen, thiocyanaten en cyanoacetaten, waarvan de meeste een wat lagere toxiciteit hebben dan cyanides en nitrillen.

Huidcontact: Indien huidblootstelling direct wordt opgemerkt: onmiddellijk spoelen met water om de huid te reinigen en absorptie te voorkomen.

Oogcontact: Onmiddellijk langdurig (minimaal 15 minuten) spoelen met stromend water; eventuele contactlenzen verwijderen als dit gemakkelijk gaat. Altijd een oogarts consulteren. Het oog niet spoelen met calciumgluconaatoplossingen, omdat dit een neerslag (CaF2) op het oog veroorzaakt, waardoor later visusstoornissen kunnen optreden.

(Deze stof zou op de plaats incident voorhanden kunnen zijn.)

Symptomen: Cyanideverbindingen van de klassen 1 en 2 behoren tot de snelst werkende vergiften. Na inhalatie kunnen symptomen zeer snel optreden; na ingestie binnen enkele minuten tot 0,5 uur. Zijn echter één uur na blootstelling nog geen of klinisch weinig ernstige symptomen opgetreden, dan zijn meestal geen levensbedreigende problemen meer te verwachten.

Inhalatie: De geïntoxiceerde uit de gecontamineerde omgeving verwijderen; laten rusten om zuurstofverbruik te minimaliseren.

Zowel na inhalatie als na ingestie van geconcentreerde oplossingen is het belangrijk symptomatisch te handelen, zo nodig te observeren en de vitale functies te bewaken, met name de ventilatie. Zo nodig toedienen van bronchusverwijdende medicatie (bijv. salbutamol). Eventueel beademen.

Veel nitrillen (klasse 3) kunnen dezelfde algemene symptomen als de voorgaande cyanideverbindingen veroorzaken, maar deze symptomen treden later op en zijn gerelateerd aan de snelheid waarmee cyanide wordt vrijgemaakt uit de verbinding.

Kenmerkend voor een cyanidevergiftiging is dat de adem naar bittere amandelen kan ruiken.

Cyanide (CN-) Cyanide komt in diverse verbindingen voor.

Men hanteert de volgende rangschikking naar toxiciteit (van zeer toxisch tot minder toxisch): ❚1. Blauwzuur en eenvoudige zouten van blauwzuur die gemakkelijk dissociëren tot o.a. CN—ionen: blauwzuur, cyanogeen, kaliumcyanide (= cyaankali), natrium-, calcium- en ammoniumcyanide; ❚2. Gehalogeneerde verbindingen: o.a. cyanogeenchloride (= chloorcyanide) en cyanogeenbromide; ❚3. Nitrillen: o.a. acetonitril, acrylonitril, propionitril

Bij blootstelling aan lagere doses cyanide zijn de eerste symptomen: krachtverlies, hoofdpijn, verwarring en soms misselijkheid en braken. De snelheid en diepte van de ademhaling nemen meestal eerst toe, later gevolgd door een ademhalingsdepressie. De bloeddruk is veelal normaal, met name bij lichte tot matig ernstige intoxicaties. Daarbij kan tachycardie optreden.

Wanneer blootstelling aan grotere hoeveelheden 416

9 Tr a u m a t o l o g i e Onder voortdurende toediening van 100% zuurstof kunt u de volgende stappen ondernemen: ❚1. Eerst kan amylnitriet worden geïnhaleerd, tot een veneuze lijn is aangelegd. Gebruik elke 3 à 4 minuten een nieuwe ampul. U kunt de amylnitriet in een Ambu-bag doen en deze via een neuskapje of de endotracheale tube laten inademen. In de praktijk zal blijken dat amylnitriet vrij moeilijk verkrijgbaar is. ❚2. Vervolgens kan intraveneus 4-dimethylaminofenol (4-DMAP) worden toegediend om methemoglobinevorming te induceren: 3,25 mg 4-DMAP per kg lichaamsgewicht. Commerciële ampullensets zijn verkrijgbaar. ❚3. Direct daarna dient thiosulfaat intraveneus te worden toegediend, zo mogelijk via dezelfde naald. Bij volwassenen: 12,5 g natriumthiosulfaat i.v. (Na2S2O3, 50 ml van een 25%-oplossing; 1 druppel per seconde). Bij kinderen: 1,65 ml/kg lichaamsgewicht van de 25%-oplossing.

cyaniden niet onmiddellijk gevolgd wordt door collaps en apnoe, kunnen initiële verschijnselen optreden als misselijkheid en braken, duizeligheid, onrust of angst, hoofdpijn, tachycardie of soms juist bradycardie, hyperpnoe, milde hypertensie en palpitaties. Deze verschijnselen kunnen worden gevolgd door ernstige hypotensie, gegeneraliseerde convulsies, coma, apnoe, verwijde pupillen en verschillende cardiale effecten, waaronder supraventriculaire of ventriculaire aritmieën, AV-blok, ischemische ECG-veranderingen en uiteindelijk asystolie. Cyanose is een relatief laat optredend verschijnsel.

De gehalogeneerde cyaniden (klasse 2) gedragen zich in lagere concentraties als zeer irriterende gassen, die kunnen leiden tot traanvorming, zowel acute als vertraagde pulmonaire irritatie en longoedeem.

Nitrillen zijn primair sterke irritantia van ogen en huid. Na huidcontact met acrylonitril kunnen blaren ontstaan.

De cyaniden van o.a. Fe2+ en Fe3+ (klasse 5) geven na ingestie meestal slechts gastro-intestinale klachten.

De (gedeeltelijke) effectiviteit van de antidota in de therapie van vergiftigingen met cyanides en nitrillen berust op twee basale gegevens: ❚ De inhalatie van amylnitriet en de toediening van 4-DMAP induceren de vorming van methemoglobine (METHb). Amylnitriet draagt hier overigens maar zeer weinig aan bij (enkele procenten). Het nut van toediening hiervan ligt waarschijnlijk veel meer in het bewerkstelligen van vasodilatatie met een betere orgaanperfusie (bij overdosering risico van hypotensie). METHb bindt goed met een vrij cyanide-ion. De methemoglobine in het bloed zal circulerende cyanide-ionen ‘vangen’ die nog door de maag of via de huid worden geabsorbeerd of in de bloedcirculatie terugkomen vanuit de weefsels. Meestal wordt een therapeutische methemoglobineconcentratie van 20 - 25% nagestreefd.

Hogere concentraties METHb kunnen nadelige effecten hebben. ❚ Om de METHb gebonden cyanide uit het lichaam te verwijderen, wordt thiosulfaat toegediend.

De in het lichaam aanwezige hoeveelheden

Behandeling: Lokale behandeling: Let op: De gebruikelijke lokale en absorptieverminderende therapieën, zoals spoelen met water en laten braken, mogen nooit de verbindingsspecifieke therapie vertragen, vanwege hun beperkte effectiviteit en het potentieel snelle beloop van de intoxicatie.

Specifieke behandeling: In alle gevallen 100% zuurstof toedienen en indien nodig beademen. Alleen wanneer mechanische beademing niet mogelijk is, kan er worden overgegaan op mond-op-mondbeademing.

Daarbij is het echter uiterst belangrijk dat u als zorgverlener voorkomt dat u de door de patiënt uitgeademde lucht inademt!

417

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Bij oogcontact: Onmiddellijk langdurig (minimaal 15 minuten) spoelen met stromend water; eventuele contactlenzen verwijderen als dat gemakkelijk gaat.

Een oogarts consulteren wanneer na het spoelen sprake is van aanhoudende pijn, tranenvloed, oedeem, fotofobie of visusstoornissen.

thiosulfaat zijn relatief beperkt. Infusie van een overmaat aan thiosulfaat-ionen verhoogt de omzetting door het rhodanase-enzym van het cyanide in het minder toxische thiocyanaat, dat vervolgens via de urine wordt uitgescheiden.

Ethanol (C2H5OH) Organische fosforverbindingen en carbamaten

Symptomen: Verschijnselen kunnen onder andere zijn: ontremming, ataxie, dysartrie, slaperigheid, nystagmus, mydriasis, visusdaling, vasodilatatie, (orthostatische) hypotensie en hyperventilatie. Bij ernstige intoxicaties kunnen depressie van het centrale zenuwstelsel met coma, hypothermie, ernstige hypotensie en depressie van het ademhalingscentrum voorkomen. In de regel worden dan ook een metabole acidose en hypoglycemie gezien. Soms ontstaat een acute pancreatitis.

Let op: Vooral kleine kinderen ontwikkelen betrekkelijk snel een hypoglycemie.

Organische fosforverbindingen (ook wel organofosfaten genoemd) vormen een grote groep pesticiden, die o.a. gebruikt worden als insecticiden, acaraciden en helminthiciden. Het werkingsmechanisme van organische fosforverbindingen en van carbamaten (toegepast als insecticide) is gebaseerd op remming van het enzym cholinesterase. Blokkade van de acetylcholinesterase veroorzaakt ophoping van acetylcholine in de synapsspleet, waardoor een cholinerg syndroom kan ontstaan. Het klinisch beeld en de therapie bij intoxicaties zijn bij de meeste organische fosforverbindingen en carbamaten vergelijkbaar.

Lokale symptomen: â?&#x161; Ingestie (> 80%) Irritatie, erytheem van de slijmvliezen, pijn in mond, keel en retrosternaal. â?&#x161; Inhalatie (> 40%) Irritatie slijmvliezen neus en bovenste luchtwegen, prikkelhoest. â?&#x161; Oogcontact(> 40%) Irritatie, tijdelijke hyperemie en pijn.

Let op: Sommige organische fosforverbindingen worden als fungicide gebruikt. Deze hebben geen cholinesteraseremmende werking. Carbamaten worden ook toegepast als herbicide of fungicide.

Deze carbamaten hebben nauwelijks of geen cholinesteraseremmende werking. Voor het te verwachten klinische beeld en de therapie na een ernstige blootstelling is het essentieel dat u onderscheid maakt tussen organische fosforverbindingen en carbamaten met een cholinesteraseremmende werking en degene die deze werking niet hebben.

Behandeling: In geval van ingestie door kinderen (bijvoorbeeld aftershave) dient eerder ziekenhuisopname overwogen te worden. Laten braken is vanwege de snelle absorptie niet zinvol. Met name bij kinderen is het van belang een eventuele hypoglycemie tegen te gaan door suikerhoudende dranken te geven. De verdere behandeling is symptomatisch.

Symptomen: De symptomen ontstaan als gevolg van een overmaat aan acetylcholine in de synapsspleet en betreffen vrijwel alle orgaansystemen.

418

9 Tr a u m a t o l o g i e Behandeling: Sedativa mogen alleen toegediend worden wanneer direct intubatie kan plaatsvinden of wanneer de patiënt al aan de beademing ligt (dit in verband met het mogelijk veroorzaken van een ademhalingsdepressie). Maak geen gebruik van middelen als depolariserende spierverslappers, die de cholineconcentratie in de synapsspleet verhogen.

Verbindingsspecifieke therapieën moeten zo snel mogelijk uitgevoerd worden.

Muscarinerge effecten: miosis en accommodatiestoornissen, transpireren, tranenvloed, speekselvloed, toename van de bronchussecretie, bronchospasmen, misselijkheid, braken, buikkrampen, diarree, incontinentie voor feces en urine, bradycardie en hypotensie.

Nicotinerge effecten: fasciculaties van de dwarsgestreepte spieren, tonische spiercontracties, spierkrampen, gevolgd door parese of paralyse (inclusief de ademhalingsspieren). In de eerste fase van de intoxicatie wordt tijdelijk een tachycardie gezien.

Bij huidcontact: Wassen met water en zeep; besmette kleding verwijderen (met veiligheidshandschoenen). Indien aanwezig kan ook een huidontsmettingspoeder (HOP), een mengsel van chloorkalk en magnesium, of bakmeel gebruikt worden.

Bij oogcontact: Onmiddellijk spoelen met water.

Na ingestie: Laten braken en toediening van geactiveerde kool overwegen.

Centrale effecten: verwardheid, hoofdpijn, convulsies, ademhalingsdepressie en coma.

Van een aantal organische fosforverbindingen is beschreven dat na een periode waarin de klachten verminderen of verdwijnen, opnieuw effecten optreden, vaak 3 - 4 dagen na de blootstelling.

Dit verschijnsel wordt het ‘intermediate effect’ genoemd, met parese als meest kenmerkende effect. Daarbij is parese van de ademhalingsspieren het meest bedreigend. Overigens kunnen de initiële symptomen bij ernstige intoxicaties lang aanhouden (zeker 1 tot 2 weken).

Specifieke behandeling: Als antidota kunnen atropinesulfaat (farmacologisch antagonisme) en in de kliniek oximen (biochemisch antagonisme) worden toegediend.

Bij ernstige intoxicaties blijft beademing echter noodzakelijk!

Atropinesulfaat remt de werking van acetylcholine op muscarinereceptoren, maar heeft weinig tot geen effect op nicotinerge receptoren.

Dosering: volwassenen: 0,25 mg intraveneus, waarbij deze dosering op geleide van de hartfrequentie (streven naar een frequentie tussen de 80 en 100 slagen/minuut) en de bronchussecretie kan worden herhaald. Bij kinderen: doses van 0,015 mg/kg per keer. Streef niet naar volledige atropinisatie (met een droge huid en mydriasis), want dit kan leiden tot doorschieten naar een atropine-intoxicatie.

Bij huidcontact: lokale fasciculaties.

Bij oogcontact: hyperemie van de conjunctivae (waarschijnlijk als gevolg van het oplosmiddel), miosis en accommodatiestoornissen.

Het klinisch beeld en de therapie bij intoxicaties zijn bij de meeste carbamaat- insecticiden vergelijkbaar met die van organische fosforverbindingen. Het verschil is echter dat carbamaten de bloed-hersenbarrière veel minder penetreren. De centrale effecten zijn daardoor veelal milder.

419

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Gammahydroxyboterzuur (GHB) Behandeling De ambulancezorg bij GHB overdosering is vrijhouden van de luchtweg en behandeling van de eventuele ademhalingsdepressie.

Absorptieverminderende maatregelen zoals het toedienen van geactiveerde kool en laxans kunnen worden toegepast korte tijd na inname.

Maagspoelen is niet zinvol omdat GHB meestal als drankje wordt ingenomen en de absorptie zeer snel is (binnen 15-30 minuten) waardoor snel bewustzijnsdaling kan optreden. De klinische behandeling is symptomatisch en bestaat uit observeren en het bewaken van vitale functies.

Specifieke aandacht behoeven de eventueel optredende symptomen als coma, ademhalingsdepressie en bradycardie.

GHB is een populaire drug geworden. Het is ontwikkeld als een kort werkend narcosemiddel. GHB komt van nature in het lichaam voor en werkt in de hersenen als een neurotransmitter. Het is populair geworden bij bodybuilders naar men zegt door de stimulatie van het groeihormoon en heeft hierna zijn weg gevonden naar het uitgaansleven waar het in vloeibare vorm wordt gebruikt. Het is ook gebruikt als “ verkrachtings” drug omdat het na toediening slaperigheid veroorzaakt.

GHB heeft een smalle therapeutische breedte waardoor de kans op overdoseringen groot is.

Symptomen Misselijkheid, braken, duizeligheid, slaperigheid, bradycardie, verwarring, agitatie en hallucinaties.

Spiercontracties en convulsies worden soms gezien. Duizeligheid kan aanhouden tot twee weken na het GHB gebruik. Coma en depressie van het ademhalingssysteem met als gevolg kans op hypoxie, zijn ernstige verschijnselen van overdosering en zijn meestal van korte duur. De meeste patiënten zijn binnen 3 tot 4 uur weer bij bewustzijn en zijn volledig hersteld binnen 7 tot 8 uur. Bij gelijktijdige inname van GHB met ethanol of andere centraal werkende middelen kan het effect van GHB worden versterkt. De herstelperiode kan hierdoor langer duren.

Paracetamol Paracetamol heeft een analgetische en antipyretische werking en wordt daarom gebruikt bij pijn en koorts. Paracetamol heeft tevens een licht anti-inflammatoire werking, maar wordt daarvoor niet gebruikt. Paracetamol komt vaak voor in combinatie met coffeïne.

Symptomen: Let op: De symptomen gedurende de eerste twee dagen komen niet overeen met de potentiële ernst van de intoxicatie!

Aanvankelijk is er een fase zonder verschijnselen, waarin stijging van de leverenzymen plaatsvindt.

Soms worden de eerste twee dagen na ingestie gekenmerkt door milde gastro-intestinale symptomen (anorexie, misselijkheid, braken en buikpijn). Vanaf 3 - 4 dagen na ingestie wordt (in geval van ernstige intoxicaties) een leverschade klinisch manifest; deze kan uitmonden in een fulminante leverinsufficiëntie, met soms pijnlijke hepatomegalie, verder icterus, encephalopathie, coma en stollingsstoornissen.

In geval van mono-intoxicaties met GHB waarbij coma optreedt, komen patiënten in de meeste gevallen weer spontaan bij bewustzijn, meestal binnen 5 uur. Bij patiënten die geïntubeerd moeten worden kunnen de toegediende sedativa de duur van het coma verlengen.

In de eerste fase van de herstelperiode kunnen spiertrekkingen, kortdurende verwardheid en agressief gedrag worden waargenomen, symptomen die men ook kan waarnemen in het begin van de door GHB veroorzaakte sedatiefase.

420

9 Tr a u m a t o l o g i e Pathofysiologie:

Ook nierinsufficiëntie (tubulus necrose) kan ontstaan, zeker als er tevens sprake is van een fulminante leverinsufficiëntie. Bij ernstige intoxicaties kan een uitgesproken metabole acidose voorkomen, als gevolg van lactaat dat niet meer door de lever gemetaboliseerd wordt.

Etsende verbindingen Etsende verbindingen hebben direct effect op de slijmvliezen. Onder deze verbindingen vallen stoffen die zeer alkalisch of zuur zijn. Deze verbindingen kunnen leiden tot etsing van het slijmvlies van mond, keel, slokdarm en maag.

Behandeling in de kliniek: Als gevolg van het tekortschieten van het conjugatiesysteem van de lever bij een overdosering met paracetamol, ontstaat een overschot aan de toxische metaboliet N-acetyl-p-benzoquinon, die levercelnecrose kan veroorzaken. N-acetylcysteïne kan de leverbeschadiging volledig voorkomen, indien deze kort na de ingestie wordt toegediend. Daarom is het belangrijk dat er niet te veel tijd verstrijkt voordat er met toediening van N-acetylcysteïne wordt gestart. Toch kan ook langere tijd na ingestie van paracetamol toediening van N-acetylcysteïne nog zinvol zijn, zelfs als er al leverschade is. De orale toediening van N-acetylcysteïne mag niet gecombineerd worden met toediening van geactiveerde kool, omdat Nacetylcysteïne aan geactiveerde kool adsorbeert en dan onwerkzaam is. In het algemeen heeft de intraveneuze toediening van N-acetylcysteïne de voorkeur. De toediening van N-acetylcysteïne moet bij leverbeschadiging gecontinueerd worden totdat er in het plasma geen paracetamol meer aantoonbaar is.

Effecten na ingestie

Behandeling: Afhankelijk van het intoxicerende agens moeten specifieke maatregelen genomen worden. Na inname van etsende verbindingen verdient het aanbeveling water te laten drinken ter verdunning.

Hierbij moeten niet te grote hoeveelheden worden ingenomen, om braken door maagdilatatie te voorkomen (kinderen: circa 150 ml; volwassenen: circa 250 ml). Het laten drinken van melk is niet zinvol, en zeker niet raadzaam als er nog endoscopisch onderzoek verricht moet worden: het endoscopisch beeld kan door de melk vertroebeld worden.

Braken mag niet worden opgewekt, omdat de verbinding dan voor een tweede keer het slijmvlies van de slokdarm passeert, waardoor de effecten in de slokdarm kunnen worden verergerd.

De slokdarmwand is dunner dan de maagwand, zodat de kans op perforatie van de slokdarmwand groter is. De ernst van de beschadiging moet worden bepaald met behulp van een esophagogastroscopie. Het toedienen van neutraliserende verbindingen is gecontraïndiceerd, omdat de chemische reactie van een base met een zuur warmte produceert, waardoor verdere celschade kan worden veroorzaakt.

Symptomen: Na ingestie kunnen, afhankelijk van de ingenomen verbinding, direct lokale (irriterende of etsende) effecten ontstaan. De slijmvliezen van mond, keel, slokdarm, maag- en darmkanaal kunnen worden beschadigd, waardoor roodheid, zwelling etc. kunnen worden waargenomen.

Schuimende verbindingen Na inname van schuimende verbindingen kunnen om aspiratie te voorkomen antischuimvormers toegediend worden, bijvoorbeeld volle melk, koffiemelk, een klontje boter of slagroom (‘iets vettigs’).

Oplosmiddelen Na inname van oplosmiddelen mag geen braken

9.8.5 Chemisch letsel

421

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Behandeling: Na huidcontact is onmiddellijk langdurig (circa 30 minuten) spoelen met veel water en het verwijderen van besmette kleding essentieel om absorptie te voorkomen ofwel te verminderen.

Daarnaast kan de huid gewassen worden met een niet-agressieve zeep. Door na blootstelling aan etsende verbindingen geruime tijd te spoelen, kan de ernst van de lokale effecten aanzienlijk beperkt blijven en ontstaat er bijvoorbeeld in plaats van tweede- of derdegraads letsel alleen eerstegraads chemische dermatitis.

Toediening van ‘neutraliserende’ verbindingen is obsoleet, omdat door de hierbij optredende chemische reactie warmte vrijkomt, waardoor bovendien thermisch letsel ontstaat.

Elke laesie groter dan 10% bij volwassenen en 5% bij kinderen en bejaarden wordt beschouwd als een ernstige blootstelling. Ernstige laesies aan handen, gezicht of perineumgebied moeten in een ziekenhuis behandeld worden. Eventuele systemische complicaties als gevolg van absorptie van toxische stoffen via de huid dienen gericht behandeld te worden.

opgewekt worden, omdat dit de kans op aspiratie vergroot en daarmee de kans op een chemische longontsteking.

Dermale blootstelling Symptomen: Een acute toxische reactie van de huid is beperkt tot het gebied van de blootstelling. De reactie is afhankelijk van de aard en concentratie van de stof en de duur van de blootstelling. Een scala aan huidafwijkingen kan optreden: roodheid, verkleuring, zwelling, papels, vesikels, pustels, grote blaren, necrose en loslating van de huid.

Behalve lokale reacties kunnen door resorptie systemische effecten optreden. Na blootstelling aan irriterende en etsende verbindingen worden de effecten, evenals bij brandwonden, ingedeeld in eerste-, tweede- en derdegraads verwondingen.

Ook zoals bij brandwonden is de uitgebreidheid van de verwondingen uit te drukken in een percentage van het lichaamsoppervlak.

Pathofysiologie: Blootstelling van de huid aan giftige stoffen kan resulteren in huidafwijkingen, ofwel in een toxische contactdermatitis, ook wel chemische dermatitis genoemd. Er kunnen in de vroege fase na de blootstelling twee vormen van acute toxische contactdermatitis onderscheiden worden: ❚ Een acute vorm, waarbij sprake is van een snel optredende huidreactie na inwerking van een overheersende factor, zoals de etsende verbindingen. ❚ Een vertraagd optredende vorm, waarbij enige uren na inwerking van de stof op de huid afwijkingen ontstaan. Voorbeelden hiervan zijn waterstoffluoride en alkylerende verbindingen als ethyleenoxide en methylbromide. Bij deze vorm is het risico dat de ernst van de intoxicatie zwaar onderschat wordt.

Blootstelling van de ogen Symptomen: Contact van vreemde stoffen met de ogen resulteert vrijwel altijd in klachten van irritatie. Veelal blijven de symptomen beperkt tot het gevoel dat er ‘iets’ in het oog zit, pijn, (lichte) roodheid, tranenvloed, fotofobie en (lichte) visusstoornissen gedurende een aantal uren als gevolg van een geringe oedeemvorming.

Indien verbindingen onder hoge druk in het oog terechtkomen, moet u bedacht zijn op mechanisch letsel. De hevige pijn, tranenvloed en blefarospasmen die vaak waargenomen worden, ontstaan door directe stimulatie van de zenuwuiteinden in het epitheel van cornea en conjunctivae.

Pathofysiologie: Ernstig oogletsel door chemische blootstelling is 422

9 Tr a u m a t o l o g i e

❚ Eventueel al ingestelde therapie.

meestal het gevolg van blootstelling aan etsende verbindingen.

Zwakke zuren penetreren in de regel de cornea niet, omdat bij het eerste contact met de eiwitten van de cornea onoplosbare complexen worden gevormd, waardoor de cornea weliswaar beschadigd raakt (‘matglas-aanblik’), maar diepere intraoculaire schade wordt voorkomen.

Sterke logen kunnen de cornea snel penetreren en ernstige schade aanrichten in de voorste oogkamer en aan de hier gelegen structuren: iris, lens en ciliair lichaam. Als gevolg van afvloedbelemmering van het kamervocht kan acuut glaucoom ontstaan.

9.8.6 Stralingsletsel Stralingsongevallen doen zich gelukkig weinig voor, maar met het toenemend gebruik van radionucleaire technieken voor verschillende doeleinden is ook het gevaar van een stralingsongeval op kleine of grote schaal toegenomen.

Kleinere ongevallen en/of de vroege fase van grotere ongevallen worden afgehandeld door lokale overheden. Grotere ongevallen worden afgehandeld door de centrale overheid, die daarbij wordt ondersteund door adviserende instanties.

Bij een incident waarbij ioniserende straling is vrijgekomen, kunnen maatregelen worden getroffen die de blootstelling aan ioniserende straling en daardoor stralingsletsel beperken. Er zal altijd een goed samenspel noodzakelijk zijn tussen veiligheidsfunctionarissen en zorgverleners.

Behandeling: Onmiddellijk spoelen van het oog met water is essentieel. Spoelen met veel water of fysiologisch zout gedurende 15 - 30 minuten is de meest aangewezen eerste-hulpprocedure. Dit dient vooral om schade aan het oog zo veel mogelijk te beperken. Bij het spoelen van de ogen moeten de oogleden goed geopend zijn, om zo de conjunctivae adequaat te kunnen spoelen. Blijven er na het spoelen ernstige klachten bestaan, dan is verwijzing naar een oogarts altijd noodzakelijk.

Stel u zo goed mogelijk op de hoogte van de aard van het ongeval, sla zo snel mogelijk alarm en noteer het antwoord op de volgende vragen: ❚ Wat gebeurde er? ❚ Waar gebeurde dit? ❚ Waren er meer mensen bij betrokken? ❚ Was er een stralingsdeskundige bij aanwezig? ❚ Is er met speciale apparatuur gemeten? ❚ Gaat het vermoedelijk om uitwendige bestraling of om uitwendige of inwendige besmetting met radionucliden? ❚ Zijn er verwondingen bij opgetreden?

Belangrijke gegevens bij een informatieverzoek aan het NVIC (tel. 030 - 2748888): Om adequate informatie over het te verwachten klinische beeld en de behandeling te kunnen verstrekken, is het noodzakelijk zo goed mogelijk geïnformeerd te zijn over de volgende zaken: ❚ Leeftijd van de patiënt; ❚ Lichaamsgewicht van de patiënt; ❚ Naam van het product of de verbinding; ❚ Na ingestie: ingenomen (geschatte) hoeveelheid / concentratie; ❚ Na inhalatie / huid-/oogcontact: concentratie / duur van de blootstelling; ❚ Tijdstip van ingestie / blootstelling; ❚ Waargenomen symptomen en wanneer ontstaan;

Bij radioactieve besmetting moet het contact tussen de patiënt en de zorgverlener zo kort mogelijk duren. Indien blootstelling aan radioactieve jodiumisotopen heeft plaatsgevonden, moet er zo snel mogelijk stabiel jodium (bijv. kaliumjodaat) toegediend worden. Zorgverleners dienen deze tabletten in te nemen voordat zij de besmette omgeving betreden. Het vervoer van dergelijke 423

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige meestal pas na enige tijd optreden.

patiënten moet bij voorkeur plaatsvinden na decontaminatie van de patiënt (verwijder gecontamineerde kleding rustig, om te vermijden dat neergeslagen deeltjes onnodig worden verspreid, kleding wordt verzameld in plastic zakken die worden verzegeld, douchen), met vooraankondiging naar het ziekenhuis. Na de decontaminatie moet de patiënt opnieuw op besmetting worden gecontroleerd. Zo nodig wordt de decontaminatieprocedure herhaald. Heeft de patiënt naast stralingsletsels ernstige verwondingen opgelopen, dan kan het nodig zijn deze zonder eerst te decontamineren te vervoeren naar het ziekenhuis voor verdere behandeling. Het is van belang dat zorgverleners en vervoerders besmetting van zichzelf of anderen en van de ambulance zo veel mogelijk voorkomen door beschermende kleding te dragen en de patiënt ‘in te pakken’ om verspreiding te voorkomen. Verder hoeven er geen specifieke maatregelen getroffen te worden voor het ambulancevervoer.

Pathofysiologie: Bij blootstelling aan een zeer hoge stralingsdosis kan het centraal zenuwstelsel worden beschadigd. Dit kan al binnen een halfuur tot uiting komen in de vorm van o.a. gastro-intestinale en neurologische verschijnselen. Daarnaast kan bij stralingsletsel schade aan huid, schildklier, maagdarmkanaal, beenmerg en longen ontstaan, wat vervolgbehandeling noodzakelijk maakt.

Behandeling: De eerste hulp richt zich uitsluitend op decontaminatie en op eventuele letsels die naast de bestraling of besmetting bij het ongeval kunnen zijn opgetreden.

De volgende maatregelen moeten worden genomen: ❚ Verleen de eventueel direct noodzakelijke eerste hulp, zoals het stoppen van een slagaderlijke bloeding, het aanleggen van een noodverband of spalken, het behandelen van een shock of ademstilstand etc. Open wonden moeten altijd worden afgedekt. ❚ Bedek de brancard, inclusief het kussen, met een opengeslagen laken of deken, leg de patiënt hierop en sla daarna het laken of de deken goed om de patiënt heen (dit is alleen noodzakelijk als er sprake is van radioactieve besmetting). ❚ Vervoer de patiënt bij voorkeur naar een ziekenhuis, waar men over de nodige deskundigheid beschikt en over straling-meetapparatuur (in het algemeen een ziekenhuis met een afdeling Nucleaire Geneeskunde). Plaatselijk of regionaal kunnen hiervoor speciale regelingen bestaan. ❚ Zorg ervoor dat na het overdragen van de patiënt de handen en kleding van de zorgverleners en de ambulance-inventaris op besmetting worden gecontroleerd. Laat zo nodig na het wassen de ambulance controleren met een besmettingsmonitor. Dit is alleen noodzakelijk als er sprake is

Symptomen: Het is van belang om klachten en/of symptomen van mogelijk blootgestelden vast te leggen en daarbij het tijdstip aan te geven waarop deze klachten voor het eerst optraden.

Afgezien van eventuele bijkomende letsels, vereist het vervoer van bestraalde personen veelal geen grote spoed. Als een persoon aan een relatief hoge stralingsdosis is blootgesteld, treden de effecten meestal eerder op dan wanneer iemand aan een relatief lage dosis is blootgesteld. De kans op ernstig stralingsletsel met acute verschijnselen zal zeldzaam zijn. Bij zeer ernstige blootstelling aan ioniserende straling kunnen de symptomen zich binnen een halfuur voordoen.

Deze kunnen bestaan uit eetlustvermindering, misselijkheid, braken, diarree en darmkrampen.

Tevens kunnen vermoeidheid, apathie, lusteloosheid, zweten, koorts, hoofdpijn en soms lage bloeddruk worden waargenomen. Bij minder ernstige blootstelling zullen de verschijnselen 424

9 Tr a u m a t o l o g i e dreigend gangreen.

van radioactieve besmetting. ❚ Geef besmette kleding, linnengoed en andere materialen af bij het ziekenhuis, zo veel mogelijk verpakt in plastic. ❚ Als er besmetting van handen en andere huidgedeelten is opgetreden, moeten deze plaatsen zorgvuldig worden gewassen met ruim water en zeep. Om de huid niet te beschadigen, daarbij liever geen borstel gebruiken. Eventueel dient men te douchen en de haren te wassen. Laat u na het wassen of douchen controleren met een besmettingsmonitor. ❚ Bloed, urine en faeces kunnen ook radioactief besmet zijn. ❚ In geval van uitwendige radioactieve besmetting: reinigen met water en zeep.

Bij langdurige schaatstochten (koude en wind) is bevriezing van de cornea een bekend gevaar.

Hierbij treedt pijn op, evenals een verminderd gezichtsvermogen.

Een bijzondere vorm van lokale onderkoeling is de trenchfoot of loopgravenvoet. Deze ontstaat door langdurig contact met een koude en vochtige bodem.

Pathofysiologie: Door plaatselijke onderkoeling ontstaan ijskristallen die de cellen beschadigen. Tevens treedt vasoconstrictie op, met vertraagde circulatie en verminderde zuurstofafgifte. Hypoxie en ophoping van lokaal geproduceerde metabolieten leiden tot toename van de celschade. Transsudatie en lokaal oedeem ontstaan. Trombocytenaggregatie leidt tot verdere vermindering van de weefselperfusie.

De lokale bevriezing verergert als er intermitterend opwarming plaatsvindt, afgewisseld met koudeperioden.

9.8.7 Lokale bevriezing Lokale bevriezing treedt vooral op aan handen, voeten, ogen, neus en oren, wanneer deze te lang aan een te lage temperatuur zijn blootgesteld.

Deze vorm van bevriezing treedt vooral op bij veel wind (wind-chill-factor) en een hoge luchtvochtigheid.

Lokale bevriezing leidt tot weefselbeschadiging die even ernstige effecten heeft als verbranding.

Evenals bij brandwonden komt de ernst van lokale bevriezing in verschillende gradaties voor.

Behandeling: Een slachtoffer met lokale bevriezingsverschijnselen wordt zo snel mogelijk naar een warme omgeving gebracht. Bij lokale bevriezing kan uitwendige druk met warme handen uitgeoefend worden, zonder te wrijven. Voeten kunnen behandeld worden door ze goed af te drogen en in warme sokken te stoppen. De extremiteiten worden omhoog gelegd en zo weinig mogelijk bewogen. Zo snel mogelijk wordt begonnen met geleidelijke opwarming door de aangedane extremiteit ongeveer 30 minuten onder te dompelen in lauw water van maximaal 40o C. In het water mogen de extremiteiten wel bewogen worden.

Het herstellen van de temperatuur is extreem pijnlijk; daarbij dienen analgetica te worden toegepast. Eventuele huidverwondingen dienen afgedekt te worden. Blaren mogen niet worden geopend.

Symptomen: Bij een eerstegraads bevriezing is de huid blauwcyanotisch of bleek-wit. Er is sprake van sensibiliteitsverlies, voorafgegaan door stekende of brandende pijnen.

Beneden een lokale huidtemperatuur van -25o C krijgt de huid een (onschuldig ogende) roze kleur en treden blaarvorming en zwelling op (tweedegraads bevriezing).

Bij een derdegraads bevriezing voelt de huid ijskoud en vast aan en is er geen pijnsensatie meer.

Diep-paarse lokale verkleuringen wijzen op 425

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige duikongeval heeft opgelopen.

De meest gevaarlijke aandoeningen zijn barotrauma’s, die optreden tijdens het opstijgen. Zodra de duiker aan de oppervlakte verschijnt, is (binnen 5 minuten) duidelijk is dat hij in een ernstige toestand verkeert.

Letsels ten gevolge van lokale bevriezing moeten altijd in een ziekenhuis behandeld worden.

Tijdens transport en opname op de eerste hulp mag het aangedane lichaamsdeel niet opnieuw afkoelen.

9.8.8 Duikongevallen In Nederland maken steeds meer sportduikers gebruik van perslucht (gecomprimeerde buitenlucht). Daarnaast worden bij veel werkzaamheden onder water duikers ingezet. Beroepsduikers gebruiken vaak andere gasmengsels (bijvoorbeeld zuurstof-verrijkte mengsels of een mengsel van helium en zuurstof), die specifieke problemen kunnen veroorzaken. Deze problemen vallen echter buiten het bestek van de ambulancezorgverlening.

Binnen de Arbowet voor beroepsduikers is de hulpverlening geregeld die wordt ingezet tijdens het werken onder water. Er is ter plaatse een deskundige supervisor aanwezig.

In Nederland kan doorgaans niet dieper dan 20 tot 25 meter gedoken worden, op enkele plaatsen na, waar tot een diepte van 40 meter kan worden gedoken.

Een duiker kan een aandoening oplopen tijdens het afdalen, tijdens het verblijf op diepte en tijdens het opstijgen. In een aantal situaties kunnen de snelheid van het afdalen en opstijgen, de duur van het verblijf onder water of de diepte van de duik een rol spelen.

De meeste aandoeningen zullen door de duiker zelf herkend worden, zoals de decompressieziekte. Decompressieziekte is niet per definitie levensbedreigend.

Meestal treden de klachten pas uren later op, in sommige gevallen sneller. Bij elke duiker die tussen 5 minuten en 24 uur na een duik ziek is geworden, dient men te handelen alsof hij een 426

Symptomen van barotrauma en decompressieziekte Ademhaling Respiratoire problemen bij duikers wijzen op een barotrauma of ernstige decompressieziekte.

Naast het vaststellen van algemene symptomen en kenmerken als retrosternale pijn, hoesten, haemoptoë en dyspneu is een goed lichamelijk onderzoek noodzakelijk om pneumothorax, spanningspneumothorax of subcutaan emfyseem vast te stellen. Subcutaan emfyseem, met name in de hals, wijst op rupturen van de alveoli. Omdat in een dergelijke situatie ernstige pulmonale complicaties kunnen ontstaan, is het belangrijk om

Verschijnselen bij duikongevallen Bij duikongevallen kunnen, ten gevolge van onvoldoende decompressie, de volgende niet vitaal bedreigende verschijnselen optreden:

❚ jeuk; rode, onscherp begrensde vlekken op de huid ❚ pijn in gewrichten (meestal schouders, ellebogen, knieën), botten en spieren ❚ sensibiliteitsstoornissen, spierzwakte en uitvalsverschijnselen ❚ spraak-, gehoor-, evenwichts- en visusklachten ❚ duizeligheid (door binnenoorbeschadiging) ❚ misselijkheid en braken; vermoeidheid Tabel 6

9 Tr a u m a t o l o g i e ernstig bedreigde vitale functies zijn.

verdere veranderingen in het ademhalingspatroon en de oxygenatie nauwkeurig in de gaten te houden.

Oriëntatie en anamnese Iedere duiker dient van elke duik in een logboek een zogenoemd duikprofiel bij te houden, met daarin gegevens over de diepte waar gedoken is, de duur van het verblijf op een bepaalde diepte en de decompressiestops bij het opstijgen. Met een duikcomputer kan dit alles automatisch geregistreerd worden tijdens iedere duik. De duiker, zijn buddy (men duikt in principe altijd met twee personen) of andere duikers zijn meestal in staat om deze inlichtingen te verschaffen en te vertellen wat er gebeurd is. Deze informatie is belangrijk om de aard en de ernst van de klachten te kunnen beoordelen. Daarom moeten logboek, duikcomputer en liefst ook de buddy met het slachtoffer mee naar het Duik Medisch Centrum.

Het is ook mogelijk dat een duiker geaspireerd heeft tijdens een situatie onder water die paniek veroorzaakt heeft of tijdens een (bijna)verdrinking, met alle verschijnselen van dien. Bij duiken in erg koud water kan een massale speeksel- en slijmvloed optreden, waardoor de duiker ademproblemen krijgt.

Circulatie Bij een arteriële luchtembolie veroorzaakt de luchtbel een circulatoire obstructie, waarna snel een circulatiestilstand ontstaat.

Circulatoire problemen ten gevolge van duikongevallen zijn meestal secundair aan de respiratoire problemen van het barotrauma of de decompressieziekte. Daarnaast moet men altijd rekening houden met een primair cardiaal probleem (angineuze klacht, hartinfarct, ritmestoornis) dat tijdens het duiken ontstaat.

Bewustzijn Bewustzijnsdalingen kunnen optreden als gevolg van de respiratoire en circulatoire problemen en soms als direct gevolg van een luchtembolie in de hersenen. Bij decompressieziekten kunnen veelsoortige centrale en perifere neurologische uitvalsverschijnselen optreden (zie Tabel 6).

Daarnaast kan het bewustzijn gedaald zijn door epilepsie, herseninfarct, hypoglycaemie, trauma (bijvoorbeeld onderwaterexplosies), ernstige onderkoeling of koolmonoxidevergiftiging (slechte kwaliteit van de lucht in de duikfles)

Pathofysiologie De luchtdruk op zeeniveau is 1 atmosfeer.

Bij een afdaling onder water neemt de druk op het lichaam toe met 1 atmosfeer per 10 meter; op 20 meter diepte is de druk dus 3 atmosfeer.

Omdat lucht samendrukbaar is onder druk (Wet van Boyle: druk maal volume is constant) zal het longvolume afnemen onder water. Het volume van de longen moet echter constant blijven om de longen efficiënt te laten functioneren. Tijdens verblijf onder water zal daarom meer lucht ingeademd moeten worden. Door de grotere hoeveelheid lucht die ingeademd wordt en door de hogere druk zal er ook meer lucht opgelost worden in het bloed en in de weefsels. Aangezien 80% van de lucht uit stikstof bestaat, is vooral de opgeloste stikstof van belang.

Algemene reactie op warmte Hoewel de meeste duikpakken goed geïsoleerd zijn, kunnen duikers ook onderkoeld raken. Het uittrekken van een duikpak bij een ernstig onderkoelde duiker (om de temperatuur te meten) kan beter achterwege gelaten worden wanneer er

Tijdens het opstijgen komt de stikstof weer vrij uit de weefsels. De stikstof moet bij het stijgen de tijd krijgen om uitgescheiden te worden uit de weefsels, op te lossen in het bloed en uitgeademd te worden door de longen. Wanneer dit niet gebeurt, komen er kleine belletjes in het 427

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige toenemen en kan de duiker een koolmonoxideintoxicatie krijgen.

bloed, die tijdens het opstijgen groter zullen worden (Wet van Boyle). Bij een te snelle opstijging ontstaan vele microscopische stikstofbelletjes in de weefsels en bloedvaten (vergelijkbaar met het vrijkomen van koolzuur bij het openen van een flesje bier). Dit kan leiden tot verschillende ziektebeelden, waarvan de symptomen afhangen van de plaatsen waar de luchtbelletjes blijven hangen.

Deze verschijnselen noemt men decompressieziekte of caissonziekte.

Behandeling Een patiënt moet bij verdenking van longruptuurtjes, emfyseem, pneumothorax, luchtembolie of decompressieziekte zo snel mogelijk en rechtstreeks naar een Duik Medisch Centrum met een recompressiekamer vervoerd worden. Via de meldkamer kan met deze centra contact worden opgenomen en kan aangegeven worden naar welk centrum de duiker vervoerd kan worden.

In de recompressiekamer wordt het slachtoffer opnieuw onder druk gebracht (recompressie), waardoor de luchtbellen kleiner worden. Daarna wordt de druk weer geleidelijk verminderd. In het algemeen geldt: hoe korter de tijd tussen ongeval en recompressie, hoe gunstiger de prognose.

Ook het luchtvolume in de longen van een duiker wordt groter bij het opstijgen. Wanneer de duiker opstijgt, moet dit volume verminderd worden door voortdurend uit te ademen. Wanneer dit niet gebeurt, bijvoorbeeld als tijdens een paniekopstijging de mond dichtgehouden wordt, kunnen het volume en de druk in de longen fors toenemen en treden multipele longruptuurtjes op. De kans op longruptuurtjes is het grootst in de laatste 10 meter van de opstijging, omdat hier verhoudingsgewijs de grootste drukverandering optreedt. De longruptuurtjes kunnen leiden tot haemoptoë en kortademigheid. Bij grotere longschade ontstaan subcutaan emfyseem, emfyseem in mediastinum en hals, of een (spannings-)pneumothorax.

Tijdens het transport wordt de patiënt in een stabiele zijligging op de linker zijde gelegd. Verder is het van het grootste belang om de duiker zo weinig mogelijk te bewegen. Bij iedere manipulatie komen bellen los van de weefsels, die in de periferie voor nieuwe obstructies en symptomen van decompressieziekte kunnen zorgen.

Recompressie in een recompressiekamer kan in Nederland plaatsvinden in: ❚ Duik Medisch Centrum (DMC) Koninklijke Marine, ❚ Academisch Medisch Centrum Afdeling Hyperbare Geneeskunde, ❚ Instituut voor Hyperbare Geneeskunde, Hoogeveen en in België Centrum voor Duik- en Hyperbare Geneeskunde Marinebasis te Zeebrugge

In extreme gevallen kunnen door te snelle opstijging grotere luchtbellen rechtstreeks in de bloedbaan komen. Dit kan leiden tot een gedeeltelijke of volledige blokkade van kransslagaders, hersenvaten of bloedvoorziening van het ruggenmerg.

Deze blokkade door een arteriële luchtembolie kan een acute dood tot gevolg hebben. Bij iedere duiker die binnen vijf minuten na het bereiken van de oppervlakte ziek wordt of bewusteloos raakt, moet aan een arteriële luchtembolie gedacht worden.

Beademing Als eerste maatregel krijgt iedere duiker met klachten zuurstof FiO2 van 1,0 via een non-rebreathing masker. In geval van ernstige respiratoire insufficiëntie (bijvoorbeeld na een lungburst) of een ademstilstand of circulatiestilstand wordt

Door ondeskundig vullen kunnen de uitlaatgassen van de compressiemotor in de persluchtcilinders terechtkomen. Bij het toenemen van de druk onder water zal de partiële druk van koolmonoxide 428

9 Tr a u m a t o l o g i e

9.8.9 Verdrinking

begonnen met beademing en intubatie.

Houd bij de beademing van een duiker altijd rekening met een mogelijke spanningspneumothorax.

In dat geval moet er onmiddellijk een thoraxdrain geplaatst worden.

Bij verdrinking moet een onderscheid gemaakt worden tussen een te water geraakte drenkeling en een onder water geraakte drenkeling. Bij een tewaterraking heeft de drenkeling het hoofd voortdurend boven water en treedt geen onmiddellijke hypoxie op, maar na verloop van tijd kunnen wel alle verschijnselen van onderkoeling optreden. Door de effecten van het hydrostatisch drukverval ontstaat tevens een cardiovasculaire instabiliteit. Bij het onder water raken verdwijnt het slachtoffer onder water en is vooral het onmiddellijk of in tweede instantie ontstaan van zuurstofgebrek van belang.

Circulatie Bij een circulatiestilstand wordt begonnen met de reanimatie als betrof het een drenkeling. Bij een arteriĂŤle luchtembolie zal tijdens hartmassage meestal geen circulatie vastgesteld kunnen worden.

De meeste circulatoire klachten bij duikziekten komen voort uit stoornissen in de microcirculatie.

Er dient een infuus met 0,9% NaCl aangelegd te worden om de microcirculatie te verbeteren.

Onder verdrinking wordt feitelijk iedere tewaterraking en onderwaterraking verstaan die uiteindelijk de dood tot gevolg heeft. Is het laatste niet het geval, dan spreken we van een bijna-verdrinking.

Bewustzijn De neurologische klachten die optreden na een duikongeval hoeven niet door de ambulanceverpleegkundige behandeld te worden. Bij pijnklachten wordt geen Denilox (zuurstof/lachgas) gegeven. Door de diffusie van lachgas in de stikstofbelletjes worden de stikstofbelletjes groter, waardoor de plaatselijke schade toeneemt. .

Enkele oorzaken van verdrinking zijn uitputting, niet kunnen zwemmen, acute ziekten, (zelf)moord en beknelling in een voertuig. Minder dan 5% van de verdrinkingsongevallen vindt plaats in zout water. Hoewel tijdens bepaalde dierexperimenten een verschil wordt gezien tussen zoet- en zoutwaterverdrinking, is dit onderscheid in de praktijk niet van belang.

Overdracht Bij de overdracht is het belangrijk om alle informatie over de laatste duik en eerdere duiken te kunnen geven. Daarom moeten het duikerslogboek, de duikcomputer en zo mogelijk de buddy van de duiker meegenomen worden naar het Duik Medisch Centrum. Verder is het van belang dat men informatie geeft over de relevante tijdsindicatoren en de klinische ontwikkeling tijdens behandeling en transport.

Een bijzondere groep drenkelingen betreft zwemmers die verdrinken na voorafgaande hyperventilatie. Als gevolg van het hyperventileren is het CO2-gehalte bij het begin van het onder water gaan lager dan normaal. Het moment waarop het CO2-gehalte zo hoog oploopt dat het een ademprikkel veroorzaakt, komt pas later. De zuurstofsaturatie vermindert echter wel, waardoor bewusteloosheid optreedt voordat de zwemmer ademnood ervaart. Ook tijdens het opstijgen kan de zwemmer het bewustzijn verliezen, doordat bij het opstijgen de partiĂŤle zuurstofdruk daalt. Dit leidt vervolgens tot verdrinking.

429

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige optreden door een duikreflex.

Bij te water geraakte drenkelingen die langdurig in het water hebben gelegen, zal in het algemeen een bradycardie met hypotensie aanwezig zijn.

Ten gevolge van onderkoeling kunnen ritmestoornissen aanwezig zijn. Bij een lichaamstemperatuur van 28o C of lager kan spontaan ventrikelfibrillatie optreden.

Symptomen Een tewaterraking en een onderwaterraking kunnen diverse gevolgen hebben. Een goed begrip van het verdrinkingsmechanisme is belangrijk om de symptomen te kunnen herkennen en te interpreteren.

Bij een onder water geraakt slachtoffer staan de respiratoire problemen, de hypoxie en een eventuele circulatiestilstand centraal. Bij te water geraakte drenkelingen worden de symptomen en kenmerken vooral bepaald door hypothermie en cardiovasculaire instabiliteit.

Bewustzijn Indien een onder water geraakte drenkeling bijtijds gered is, zal hij vaak al snel opvallend helder en alert zijn. In geval van ernstige hypoxie of hypothermie zal het bewustzijn verlaagd zijn.

Een te water geraakte drenkeling kan, afhankelijk van de ernst van de onderkoeling, geagiteerd, gedesoriënteerd of verward zijn of een verminderd bewustzijn hebben.

Ademhaling Wat de respiratoire situatie van een drenkeling betreft, zijn er vier mogelijkheden: ❚ Er zijn geen respiratoire problemen. Bij auscultatie is over alle longvelden normaal ademgeruis te horen.

Oriëntatie en anamnese Belangrijke vragen bij een (bijna-)verdrinking zijn: ❚ Wanneer heeft de verdrinking (vermoedelijk) plaatsgevonden? ❚ Wat zijn de omstandigheden van de verdrinking? ❚ Wat zijn de kenmerken van het water (temperatuur, golfslag, vervuiling)? ❚ Welke hulp is er tot nu toe verleend, door wie en wanneer?

❚ De patiënt is kortademig en hoest, maar er is geen ernstige hypoxie. De perifere saturatie blijft met 100% zuurstof boven 92%. Bij kinderen kan neusvleugelen waargenomen worden. Bij auscultatie is op sommige plaatsen, vaak basaal, een abnormaal ademgeruis te horen. ❚ De patiënt is zo ernstig dyspnoïsch en hypoxisch dat beademing en intubatie noodzakelijk zijn.

Bij auscultatie is over alle longvelden een luid, abnormaal ademgeruis hoorbaar. Soms komt er roze schuim uit neus en mond. ❚ Er is een ademstilstand (meestal in combinatie met een circulatiestilstand).

Overige bevindingen Verdrinking kan onder verschillende omstandigheden plaatsvinden. Bij verkeersongevallen en duiken in ondiep water kunnen halswervelletsels optreden. Bij verdrinking in badkuipen moet rekening gehouden worden met epilepsie, koolmonoxidevergiftiging, alcoholgebruik en (kinder)mishandeling.

Circulatie Bij een weliswaar op tijd geredde, onder water geraakte drenkeling kunnen een tachycardie en hypertensie aanwezig zijn als gevolg van stress.

Heeft de drenkeling langere tijd onder water gelegen, dan zullen ten gevolge van de progressieve hypoxie opeenvolgend tachycardie met hypertensie, bradycardie met ernstige hypotensie of een circulatiestilstand optreden. Bradycardie kan ook

Temperatuurmeting Te water geraakte drenkelingen die langdurig in het water hebben gelegen, moeten beschouwd worden als onderkoelde slachtoffers. Het meten van de kerntemperatuur is bij hen zinvol.

430

9 Tr a u m a t o l o g i e Het derde beschermingsmechanisme is het zeer snel optreden van ernstige onderkoeling. Zoals bekend, be誰nvloedt een lage lichaamstemperatuur de werking van de organen. Hierdoor verminderen het metabolisme en de orgaanfunctie. Tegelijk neemt ook de zuurstofbehoefte af. Bij 32o C is het metabolisme met ongeveer 25% afgenomen, bij 25o C met ongeveer 50% en bij 17o C resteert nog ongeveer 25%. Door de vermindering van het zuurstofverbruik treedt hypoxie later op.

Ook wordt hypoxie onder hypotherme omstandigheden beter getolereerd, omdat er minder hypoxische schade op celniveau optreedt. Er is echter geen bescherming te verwachten van hypothermie wanneer het lichaam niet of weinig is afgekoeld op het moment dat hypoxie optreedt.

Bij drenkelingen is de snelle, ernstige onderkoeling waarschijnlijk het belangrijkste beschermingsmechanisme. Het treedt echter alleen op bij een samenloop van bijzondere omstandigheden.

Het water moet in ieder geval ijskoud zijn. Het slachtoffer moet ook onder zodanige omstandigheden onder water raken dat snelle afkoeling mogelijk is (een mager lichaam, weinig isolerende kleding). Aspiratie en inslikken van water zullen het afkoelingsproces versnellen. Ook mag het slachtoffer zijn zuurstofvoorraad niet sneller uitputten, bijvoorbeeld door onder water in paniek veel inspanningen te verrichten.

Bij onder water geraakte drenkelingen komt een goede bewaking van de vitale functies op de eerste plaats. Informatie over de lichaamstemperatuur is interessant, maar niet van primair belang.

Pathofysiologie Bij onderwaterraking zal het slachtoffer al snel hypoxisch worden, doordat er geen aanvoer is van zuurstof. De luchtwegen en de longen kunnen zich met vocht vullen door aspiratie van water. Het gevolg hiervan is dat de uitwisseling van zuurstof in de longen niet optimaal kan plaatsvinden door ventilatieperfusie-mismatch en shunting. Een geringe hoeveelheid water in de long veroorzaakt tevens het wegwassen van het surfactant en beschadiging van de alveolair-capillaire membraan. Hierdoor treedt lekkage op van eiwitrijk exsudaat vanuit de bloedvaten naar de alveoli. In ernstige gevallen komt hierbij massaal roze schuim uit mond en neus van de ernstig kortademige drenkeling. Men noemt dit secondary drowning. Massale aspiratie van koud water leidt tevens tot snellere afkoeling.

Factoren die tijdens de onderdompeling een beschermende rol spelen bij het zuurstofgebrek zijn de duikreflex, het laryngospasme en de zeer snel optredende ernstige onderkoeling.

De duikreflex speelt met name bij kinderen een belangrijke beschermende rol tegen hypoxie.

Komt het gezicht plotseling in aanraking met koud water, dan veroorzaakt dit extreme vasoconstrictie met hypertensie en reflectoire bradycardie. Alleen de circulatie tussen het hart en de hersenen wordt gewaarborgd, waardoor de totale zuurstofconsumptie afneemt.

Het blijkt dat vooral kinderen die onder water raken, baat kunnen hebben bij de beschermende mechanismen. Of en in hoeverre een hypoxische, onderkoelde drenkeling baat heeft gehad bij een van de beschermingsmechanismen, valt bij de zorgverlening vrijwel niet te bepalen.

Gevolgen van te water raken Hiervoor werden enkele verschillen genoemd tussen onder water raken en te water raken. Bij te water geraakte drenkelingen gaat het meestal om overboord geslagen zeelui of watersporters die langdurig in het open water van de zee of in

Een laryngospasme treedt op wanneer voor de eerste keer een forse hoeveelheid water wordt ingeademd. De prikkeling van de stembanden veroorzaakt een spasme dat de ingang van de luchtwegen afsluit.

431

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige acute hypovolemische shock. Ook kan ventrikelfibrilleren ontstaan.

een groot meer gelegen hebben. Deze slachtoffers zult u in de ambulancezorg relatief weinig tegenkomen.

Behandeling De behandeling van verdrinking richt zich uiteraard allereerst op het redden van de drenkeling, waarbij u er rekening mee moet houden dat de redding van een onder water geraakte drenkeling zo snel mogelijk dient te gebeuren en de redding van een langdurig te water geraakte drenkeling zo voorzichtig mogelijk. Vervolgens worden de vitale functies veiliggesteld en ten slotte wordt verdere afkoeling voorkomen. Bij een submersie van langer dan 15 minuten waarbij de lichaamstemperatuur niet te meten is kan worden uitgegaan dat de lichaamstemperatuur lager dan 35°C is.

Bij deze drenkelingen speelt hypoxie meestal geen rol van betekenis. Wel kan er longschade zijn opgetreden door herhaald aspireren van kleine hoeveelheden water bij heftige golfslag.

Te water geraakte drenkelingen krijgen na verloop van tijd last van onderkoeling. Dit leidt tot spierzwakte, bewustzijnsverlies of cardiale insufficiĂŤntie. Als deze drenkelingen geen reddingsvest dragen, verdwijnen zij onder water. Dragen zij wel een reddingsvest, dan kunnen zij uiteindelijk door onderkoeling toch overlijden.

Wanneer een te water geraakte drenkeling zich verticaal in het water bevindt, is er tevens een hydrostatisch drukverschil over het lichaam, waarbij een grotere externe druk uitgeoefend wordt op de benen dan op de romp. Hierdoor wordt het circulerend volume geleidelijk meer in craniale richting verplaatst. Dit resulteert in een schijnbare centrale overvulling ter hoogte van de thorax. Als gevolg hiervan zal na enige uren een toegenomen diurese op gang komen, die meerdere liters kan bedragen. Hierdoor daalt niet alleen het circulerend volume, maar ook de viscositeit van het bloed. Bij langdurig verblijf in het water wordt ook de cardiale functie minder effectief, als gevolg van de geleidelijk toenemende onderkoeling.

Redding Bij het redden van een drenkeling staat de eigen veiligheid voorop. Zelf te water gaan is niet verstandig, tenzij de weersomstandigheden mild zijn, er in het water gestaan kan worden, het slachtoffer zichtbaar is en andere hulpverlening nog op zich laat wachten. In alle andere gevallen is het belangrijk zelf droog te blijven.

Bij een redding te water wordt het slachtoffer zo mogelijk van achteren benaderd. Hierdoor krijgt de drenkeling, die vaak in paniek is, niet de kans om de redder aan armen of benen vast te grijpen.

Ieder verdrinkingsslachtoffer, al dan niet bij kennis, moet vlot, maar vooral beheerst uit het water worden gehaald en op van tevoren klaargelegd en geprepareerd isolatiemateriaal worden gelegd.

Wordt een te water geraakte drenkeling die langdurig in het water heeft gelegen, op een verticale manier uit het water gehaald, dan verdwijnt het hydrostatisch drukverschil, terwijl door de zwaartekracht een relatief groot gedeelte van het resterende volume in de benen zakt. Hierdoor krijgt het hart onvoldoende bloed toegevoerd. Normaal zou het hart hierop reageren met een versneld hartritme, maar dat is bij sommige drenkelingen door de onderkoeling niet meer mogelijk. Zo ontstaat er een situatie die vergelijkbaar is met een

Vooral bij drenkelingen die lange tijd in koud water gelegen hebben (bijvoorbeeld na een beknelling) is het van groot belang hen horizontaal op het droge te krijgen. Men mag ervan uitgaan dat een horizontale berging ook minder belastend is voor de circulatie bij een onder water geraakte drenkeling, maar hierbij heeft het herstel van de oxygenatie en circulatie de absolute prioriteit.

432

9 Tr a u m a t o l o g i e tip van de endotracheale tube is doorgevoerd.

Terwijl de intubatie plaatsvindt, wordt gelijktijdig geaspireerd.

Na intubatie wordt met 100% zuurstof en vijf tot acht centimeter PEEP (Positive End Expiratory Pressure) beademd. Sommige drenkelingen hebben een zeer hoge beademingsdruk. Het is dan beter om handmatig te beademen.

Eventueel kan na de intubatie een maagsonde worden ingebracht. Dit is echter geen belangrijke handeling. In bepaalde situaties kan er een vermoeden zijn van een halswervelletsel dat het aanleggen van een nekspalk rechtvaardigt.

Ongeveer een derde van alle drenkelingen braakt (ook bij bewustzijn) water uit. Een drenkeling met een nekspalk kan gemakkelijk aspireren en mag daarom nooit alleen gelaten worden.

Houd bij iedere redding overigens zo veel mogelijk rekening met de stabilisatie van wervelletsel.

Vrije luchtweg, beademing, halswervelletsel Reinig de mond-keelholte. Bij een aanwezige ademhaling wordt zuurstof gegeven met een FiO2 van 1,0 via een goed sluitend non-rebreathing masker. Iedere drenkeling is in principe hypoxisch.

Indien er geen ademhaling is, wordt onmiddellijk begonnen met maskerballon-beademing, bij voorkeur met 100% zuurstof. Bij verhoogde luchtwegweerstand moet door een tweede zorgverlener de handgreep van Sellick worden toegepast.

Intubatie is noodzakelijk bij drenkelingen die respiratoir uitgeput zijn of een ernstige bewustzijnsdaling hebben (GCS ≤ 8). Zorg alvorens te intuberen voor een goede oxygenatie; dit vermindert de kans op ritmestoornissen bij onderkoeling. Bij koude en natte slachtoffers wordt de endotracheale tube bij voorkeur met een lint (veter) bevestigd. Door de vele manipulaties dient de positie van de tube na ieder manipulatie gecontroleerd te worden. Comateuze drenkelingen met een goede circulatie kunnen zeer snel bij bewustzijn komen, soms na fors te braken. Het is daarom verstandig om de cuff goed op te blazen en een Mayo-tube naast de endotracheale tube in te brengen om dichtbijten te verhinderen.

Tijdens en na de intubatie kan er voortdurend roze schuim in de tube komen. Dit is het gevolg van de beschadigingen op alveolair-capillair niveau en kan nog enkele uren of dagen voortduren. Het wegzuigen van dit schuim heeft geen zin en vermindert de effectiviteit van de beademing.

Wel kunt u éénmaal goed endotracheaal uitzuigen om eventuele verontreinigingen te verwijderen.

Als er zulke grote hoeveelheden schuim via de trachea naar boven komen dat er geen goede anatomische oriëntatie mogelijk is, kunt u intuberen met een dikke aspiratiekatheter, die tot aan de

Circulatie Ook een drenkeling zonder waarneembare pulsaties aan de arteria carotis, moet eerst een minuut lang beademd worden voordat er begonnen wordt met thoraxcompressies. De circulatiestilstand is immers het gevolg van extreem zuurstofgebrek en er zal dan ook eerst zuurstof in de longen geblazen moeten worden om zuurstof via het bloed te kunnen transporteren. Ook kan het zijn dat door hypoxie, duikreflex of hypothermie een niet-waarneembare circulatie aanwezig is. De circulatie kan tijdens de beademing ‘spontaan’ verbeteren.

Thoraxcompressies vinden plaats als er na een minuut beademen geen palpabele output is. Ook bij vermoeden van onderkoeling gebeuren de thoraxcompressies in dezelfde frequentie als bij een normotherm slachtoffer.

Ventrikelfibrillatie komt bij onder water geraakte drenkelingen zelden voor. Vaker wordt een bradycardie, elektromechanische dissociatie of asystolie aangetroffen. De juiste medicamenteuze ondersteuning in dergelijke situaties is complex en kan beter aan een ter zake kundige arts worden 433

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Het letsel houdt vaak meer in dan de kleine uitwendige brandwond die op de contactplaats te zien is.

Symptomen Algemene complicaties die kunnen optreden bij een letsel met 220 V wisselspanning zijn een ventrikelflutter of ventrikelfibrilleren. Bij hogere voltages (hoger dan 1.000 V) kan ademstilstand optreden. Neurologisch letsel is mogelijk door directe thermische beschadiging van perifere zenuwen. Beschadiging van het centrale zenuwstel kan resulteren in convulsies, ataxie (coördinaatstoornissen) en afasie.

overgelaten. Ritmeproblemen die geen gevolgen hebben voor de circulatie hoeven niet behandeld te worden.

Bij ventrikelfibrillatie volgt men het gebruikelijke protocol (tweemaal 200 joules, éénmaal 360 j).

Indien de drenkeling onderkoeld is, stopt men hierna, omdat defibrillatie dan weinig zinvol is.

Is de drenkeling niet onderkoeld, dan gaat men volgens het protocol verder.

Drenkelingen met circulatie zijn hypotensief ten gevolge van de verminderde cardiale functie.

Initieel kan dit met extra vocht (NaCl 0,9%) opgevangen worden. Besteed bij het aanleggen van het infuus extra aandacht aan het nauwkeurig fixeren van de naald.

Bij wisselstroom (met een frequentie van minder dan 60 Hz) kunnen al snel tetanische spierspasmen van de handen ontstaan. Hierdoor duurt het contact met de spanningsbron langer. Bij het aanspannen van krachtige spiergroepen door elektrische stimulatie kunnen zelfs fracturen en luxaties ontstaan.

Rapportage en overdracht Ook wanneer de vitale functies niet ernstig gestoord zijn (geweest), moet de onder water geraakte drenkeling in het ziekenhuis worden geobserveerd in verband met het mogelijk optreden van ‘secondary drowning’. Veelal zal deze observatie 8 tot 24 uur duren.

Naast overdracht van de schriftelijke informatie op het ritformulier en eventuele uitdraaien van bewakingsapparatuur, wordt specifieke informatie gegeven over de omstandigheden van de verdrinking, de relevante tijdsfactoren (met name de geschatte onderwatertijd, de temperatuur van het water en de kwaliteit van het water) en het klinisch beloop en handelingen tijdens zorgverlening en transport. Ook verkregen informatie over de voorgeschiedenis van de patiënt is belangrijk.

Een bliksemletsel is in feite een hoog-voltageletsel met een zeer korte stroomdoorgang (ca.

1/1.000 sec.) en geeft dezelfde verschijnselen en complicaties. Apneu en asystolie komen vaak voor. Daarbij kan letsel van het gezichtsvermogen en het gehoor optreden (cataract, trommelvliesperforatie). Een bliksemletsel geeft vaak een verlamming, met gevoelloosheid van de extremiteiten en een ischemie van handen en voeten.

Pathofysiologie De thermische verwondingen kunnen onderverdeeld worden in drie groepen: ❚ Direct-elektrische beschadigingen: tussen de intrede- en uittredeplaats kan een elektrische stroom veel weefselschade teweegbrengen. De brandwonden die door de stroom ontstaan, zijn aan de oppervlakte (meestal de handpalmen) ogenschijnlijk gering, maar kunnen vooral in de diepte (spieren, vaten, zenuwen en botten) ernstige invaliderende beschadigingen veroorzaken.

9.8.10 Elektriciteits- en bliksemletsel Elektriciteitsverwondingen zijn vaak het gevolg van onvoorzichtigheid, onwetendheid of verkeerd gebruik van apparatuur. Deze verwondingen kunnen ook worden veroorzaakt door blikseminslag.

434

9 Tr a u m a t o l o g i e

❚ Boogverbranding: de stroom is buiten het lichaam, waarbij zeer hoge temperaturen ontwikkeld worden (3.000 - 4.500 graden C). Er is één contactplaats met het lichaam. ❚ Vlamverbranding: als thermische verbranding.

De ernst van een elektriciteitsletsel is afhankelijk van een viertal factoren: ❚ stand van de huid (dikte, vochtigheidsgraad); ❚ de weg die de stroom door het lichaam aflegt; ❚ de spanning (220 V, 380 V of hoogspanning), de stroomsoort (wissel- of gelijkstroom) en de stroomsterkte per cm2; ❚ de duur van het contact.

Door verbranding van de spieren kan een myoglobinurie ontstaan. De uitscheiding van deze producten door de nier kan leiden tot ernstige nierfunctiestoornissen in de vorm van een acute tubulusnecrose. Ook vaten (arterieel en veneus) kunnen beschadigd raken. Dit kan leiden tot trombosering, vaatafsluiting of (later) bloedingen uit necrotische arteriën.

Behandeling Bij elektriciteitsletsel staat onderbreking van de stroomkring voorop. Let hierbij op uw eigen veiligheid. Controle en behandeling van de vitale functies is een eerste vereiste, gevolgd door de verzorging van lokale brandwonden en eventuele fracturen en luxaties (volgens protocol). Bij bliksemletsel worden dezelfde maatregelen getroffen.

Tijdens het vervoer worden de vitale functies bewaakt (regelmatig ritmestroken uitdraaien). Zijn in de eerste uren geen ritmestoornissen ontstaan, dan zijn deze in de regel niet meer te verwachten.

435

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Samenvatting

wervelkolom heeft de eerste prioriteit.

Ook moeten symptomen met betrekking tot een verstoord bewustzijn, ademhaling en circulatie worden herkend. Met behulp van de GCS en een beoordeling van de grootte, vorm en reactie van de pupillen kan de ernst van het schedel- en hersenletsel worden bepaald.

Bij een trauma of ongeval zijn drie fasen te onderscheiden, die alle medebepalend zijn voor de uiteindelijke mortaliteit en restinvaliditeit: de pre-ongevalsfase, de ongevalsfase en de postongevalsfase.

De overdracht van de kinetische energie en de wijze van absorptie van deze energie zijn bepalend voor het letsel.

De benadering van de traumapatiënt is te verdelen in de Primary en Secundary Survey. In de Primary Survey vinden onderzoek en behandeling van de vitale functies plaats. In de Secundary Survey wordt de anamnese uitgediept en wordt het top-tot-teen-onderzoek gehouden.

De mate waarin de ambulancezorgverlener aan de Secundary Survey toekomt, wordt bepaald door de mate van verstoring van de vitale functies.

De bevrijding van de polytrauma-patiënt wordt gedomineerd door preventie van het oplopen van extra letsel. Alleen in uiterste nood wordt een noodbevrijding (rapid extrication) uitgevoerd.

Tijdens de rapportage en overdracht worden ongevalsmechanismen, verstoring en behandeling van de vitale functies, evenals de werkdiagnosen vastgesteld en overgedragen.

De letsels van een (mogelijke) polytrauma-patiënt kunnen sterk van aard verschillen. Kenmerkend voor een polytrauma-patiënt is de acute bedreiging van de vitale functies.

Bij thoraxletsel is de beoordeling van de vitale functies een eerste vereiste. Een beknelling waardoor de ademhaling wordt belemmerd (traumatische asfyxie), heeft de hoogste prioriteit van behandeling. Ten aanzien van thoraxletsel kunnen verschillende werkdiagnosen onderscheiden worden. Een spanningspneumothorax is de meest voorkomende levensbedreigende situatie en moet vroegtijdig herkend en behandeld worden.

Bij iedere traumapatiënt met een gedaald bewustzijn wordt ervan uitgegaan dat de patiënt (hals)wervelletsel heeft opgelopen tot het tegendeel bewezen is. Op basis van de GCS en eventuele afwijkingen van de pupil(len) wordt bepaald naar welk ziekenhuis de patiënt wordt vervoerd. De belangrijkste maatregelen en daarbij behorende technieken en hulpmiddelen ten behoeve van de ondersteuning en de bewaking van de patiënt met een neurotrauma of letsel van de wervelkolom werden in dit hoofdstuk besproken.

Bij buikletsel richt men zich met name op de beoordeling van de ademhaling en de circulatie en op de behandeling van een verstoring van deze functies. Veelvoorkomende buikletsels zijn de miltruptuur, de leverruptuur, pancreas- en duodenumletsel, darmletsel, nierletsel en blaas- en urethraletsel. Men brengt altijd een infuus in, ook als er (nog) geen tekenen zijn van shock.

Bij traumata bij zwangeren is het grootste probleem dat het kind al in een shocktoestand verkeert, terwijl de moeder nog een goede bloeddruk heeft. Infusietherapie moet tijdig gestart worden.

Een zwangere traumapatiënte wordt in principe in linker zijligging vervoerd, tenzij er verdenking is op wervelletsel. Door een kussentje onder de rechter heup te leggen en de uterus manueel naar links te verplaatsen, kan de circulatie verbeterd worden.

Bij extremiteitenletsel is de beoordeling van de vitale functies en eventueel wervelletsel een eerste vereiste. Direct daarna volgen de diagnostiek

De beoordeling van de vitale functies van het slachtoffer met een neurotrauma of letsel van de 436

9 Tr a u m a t o l o g i e stige lokale necrose. Het slachtoffer moet zo snel mogelijk naar een omgeving met een normale temperatuur worden gebracht. Het aangedane lichaamsdeel moet 30 minuten lang worden opgewarmd in water dat niet warmer mag zijn dan 40o C.

en de behandeling van het specifieke trauma.

Ook wondbeoordeling en -verzorging en de diagnostiek en preklinische behandeling van contusie, distorsie, fracturen, luxaties, gecompliceerde letsels, vaat- en zenuwletsel en traumatische amputatie kwamen in dit hoofdstuk aan de orde.

Bij een duikongeval kunnen zeer verschillende klachten optreden, waarbij altijd zuurstof (en soms recompressie) noodzakelijk is. Tijdens transport naar een Duik Medisch Centrum krijgt de duiker 100% zuurstof via een non-rebreathing masker. Er moet zo min mogelijk gemanipuleerd worden, omdat hierdoor meer stikstofbellen in het bloed komen. Een levensbedreigende situatie ontstaat bij een arteriële luchtembolie die leidt tot een circulatiestilstand. In dat geval moet er gereanimeerd worden.

Duikongevallen kunnen ook leiden tot andere levensbedreigende situaties, zoals verdrinking, ernstige onderkoeling of hartinfarct.

De hulpverlening aan de brandwondenpatiënt bestaat uit: doven van de vlammen, koelen, onderzoek en behandeling volgens het ABCD. Open wonden worden steriel afgedekt en/of ingepakt met hydrogel-kompressen. De patiënt wordt in halfzittende houding naar het ziekenhuis vervoerd.

Secundair transport naar een brandwondencentrum wordt vanuit het ziekenhuis georganiseerd.

De inademing van toxische gassen en dampen kan resulteren in een intoxicatie. Bij een brand kan, afhankelijk van de aard van de brand, blootstelling plaatsvinden aan talloze verbindingen. Krijgt men te maken met patiënten die aan toxische gassen zijn blootgesteld, dan moet men zich ervan vergewissen dat de ruimte waarin de patiënt zich bevindt, veilig betreden kan worden.

Een vergiftiging kan omschreven worden als een ziektetoestand, veroorzaakt door een stof in het menselijk lichaam, in een hogere dosis dan is bedoeld. Om een effect te veroorzaken in het lichaam moet een lichaamsvreemde stof (bijv. een geneesmiddel) een orgaan bereiken in een voldoende hoge concentratie en dit gedurende enige tijd. Wanneer absorptie van een verbinding plaatsvindt, kunnen ook elders in het lichaam effecten optreden, systemische effecten genoemd.

Bij blootstellingen wordt hieraan veel aandacht geschonken, onder andere omdat verhindering of niet optreden van absorptie systemische effecten voorkomt.

Lokale bevriezing treedt op onder bijzondere omstandigheden, vooral bij kou en veel wind. De bevriezing kan zich ontwikkelen van een aandoening die ongemak en pijn veroorzaakt tot een ern-

Bij verdrinking moet een onderscheid gemaakt worden tussen te water geraakte drenkelingen (vooral een hypothermie- en een circulatoir probleem) en onder water geraakte drenkelingen (vooral een hypoxisch probleem).

De preklinische behandeling van deze verschillende problemen richt zich allereerst op stabilisatie van de vitale functies. Hierbij is vooral het herstel van de ademhaling en oxygenatie van belang.

Te water geraakte drenkelingen worden daarbij behandeld volgens de richtlijnen die gelden voor een hypotherme patiënt. Circulatoire instabiliteit kan bij deze patiënten een grote rol spelen.

Alle verdrinkingsslachtoffers moeten ter verdere evaluatie en behandeling naar een ziekenhuis vervoerd worden.

Bij elektrische ongevallen houdt de verwonding veelal meer in dan de kleine uitwendige brandwond die op de contactplaats te zien is.

Stoornissen in de vitale functies kunnen optreden, die behandeld worden conform het protocol.

437

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Literatuur

- Edmonds C., Lowry C., Pennefather J. Diving and subaquatic medicine.

Butterworth, Oxford, 1997.

ISBN 0-7506-2131-1 - Bennett P.B., Elliott D.H. The physiology and medicine of diving.

Saunders, London, 1998.

ISBN 0-7020-1589-X - Vervaecke H. Reddings- en reanimatietechnieken bij verdrinking.

Acco, Amerfoort, 1995.

ISBN 90-334-3151-3 - Bierens J.J.L.M. Drowning in the Netherlands.

Pathophysiology, epidemiology and clinical studies.

Utrecht, 1996.

ISBN 90-393-1294-X - F.St.C. Golden, Tipton M.J., Scott R. Immersion, near-drowning and drowning.

BJA, 1997;79:214-225.

- H.J.Th.M. Haarman e.a..

Traumatologie.

Bunge, Utrecht, 1993.

- Meulenbelt J., de Vries I. and Joore J.C.A., Eds. Behandeling van acute vergiftigingen; Praktische richtlijnen.

Bohn Stafleu van Loghum, Houten,1996.

- Ellenhorn M.J., Schonwald S., Ordog G. and Wasserberger J., Eds. Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning.

Ed 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997.

- Goldfrank L.R., Flomenbaum N.E., Lewin N.A., Weisman R.S., Howland M.A. and Hoffman R.S., Eds. Goldfrankâ&#x20AC;&#x2122;s Toxicologic Emergencies.

Ed 6. Appleton & Lange, Connecticut, 1998.

- Haddad L.M., Shannon M.W. and Winchester J.F., Eds. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose.

Ed 3. W.B. Saunders Company, Philadelphia,1998.

- IAEA-TECDOC-366.

What the general practitioner (MD) should know about medical handling of overexposed individuals, 1986.

- Boer J. de, Goris R.J.A., Bal J.H.,Eds. Rampengeneeskunde.

Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Antwerpen,1993.

- GHI-bulletin.

Stralingsongevallen. Eerste hulp ter plekke en in het ziekenhuis, vervoer en medische begeleiding.

Staatstoezicht op de Volksgezondheid, Rijswijk, 1989.

- Lippmann J. Deeper into diving.

J.L. Publications, Victoria, 1990.

ISBN 0-9590306-3-8 - Bookspan J. Diving physiology in plain English.

Undersea and Hyperbaric Medical Society. Kensington, 1997.

ISBN 0-930406-13-3

438

HOOFDSTUK 10

Lichaamstemperatuur

Inleiding De lichaamstemperatuur wordt bepaald door het evenwicht tussen de in het lichaam geproduceerde warmte en het verlies van warmte aan de omgeving. Een stabiele lichaamstemperatuur rond 37 graden C is van groot belang voor optimale biochemische processen in de lichaamscellen.

Bij een lichaamstemperatuur tussen 36,5 en 37,5 graden C functioneren de cellen, en dus de organen, het meest efficiĂŤnt. Bij onderkoeling en oververhitting zijn dan ook alle organen betrokken. Daarom kan bij een extreme temperatuur een levensgevaarlijke situatie ontstaan. Hart en hersenen zijn de meest kwetsbare organen.

440

10 Lichaamstemperatuur

10.1 Temperatuurmeting

omstandigheden ongeveer 0,3 graden C beneden de kerntemperatuur. Bij onderkoeling en oververhitting kan het verschil enkele graden bedragen.

In het algemeen wordt onderscheid gemaakt tussen centrale en perifere temperatuur. De centrale temperatuur (of kerntemperatuur) is de temperatuur in romp en hoofd. Hier bevinden zich de meest belangrijke organen, waarvoor het belangrijk is dat de temperatuur zo stabiel mogelijk blijft. De perifere temperatuur heerst aan de buitenzijde van het lichaam en schommelt, afhankelijk van omgevingsfactoren.

Wordt de temperatuur axillair gemeten, dan moet de thermometer hoog in de okselholte gebracht worden. De waarden voor de okseltemperatuur liggen normaal 0,5 graden C onder die van de kerntemperatuur, maar ook deze meting is niet betrouwbaar bij een hypotherme patiĂŤnt.

De tympanische temperatuur kan op twee manieren worden gemeten.

Bij de eerste methode wordt er een temperatuursonde op het trommelvlies geplaatst. Hierbij bestaat gevaar voor perforatie van het trommelvlies.

De tweede methode is de infrarood-reflexie-methode, waarbij een open oordopje oppervlakkig in de gehoorgang gebracht wordt. Het dopje komt niet in contact met het trommelvlies en er bestaat geen gevaar voor perforatie. Deze methode wordt het meest toegepast. De meting duurt slechts twee seconden en is pijnloos. Omdat de gehoorgang niet recht loopt, moet men wel enige vaardigheid krijgen in het inbrengen van de tympanische thermometer. Het is van belang dat de sensor op het trommelvlies gericht wordt en dat er geen vuiligheid of voorwerpen in de gehoorgang zitten. De tympanische temperatuurmeting blijkt weliswaar een aantal praktische problemen op te leveren, waardoor de meting niet altijd even betrouwbaar is. Dat geldt zeker voor het meten van de kerntemperatuur bij onderkoeling en oververhitting. Tympanische thermometers kunnen alleen gebruikt worden bij een stabiele omgevingstemperatuur tussen de 15 en 40 graden C.

De temperatuur kan op verschillende plaatsen in het lichaam worden gemeten: oraal, axillair, tympanisch, rectaal en oesophageaal. Bij een normale lichaamstemperatuur en koorts zijn iedere methode en plaats van meten redelijk betrouwbaar. Bij onderkoeling of oververhitting kan er een groot verschil zijn tussen de centrale temperatuur en de perifere temperatuur. Daarom zijn bij onderkoeling en oververhitting niet alle meetmethoden en plaatsen betrouwbaar. In de ambulancezorg kan de centrale temperatuur, bij een vermoeden van onderkoeling of oververhitting, het beste diep in het rectum gemeten worden. Ook de oesophageale temperatuur geeft een goede indruk van de centrale temperatuur, maar deze methode is niet erg praktisch.

De kwikthermometer is minder geschikt in de ambulancezorg: hij breekt snel, is traag in het gebruik en kan een lichaamstemperatuur onder 35 graden C niet meten. Een elektronische thermometer is geschikter, omdat deze sneller werkt en in staat is om een lichaamstemperatuur onder de 35 graden C te meten.

Bij de rectale meting bevindt de thermometer zich onder niet-hypotherme omstandigheden in de kern van het lichaam en geeft na drie tot vijf minuten de kerntemperatuur weer. Bij onderkoeling is het gebied waar de kerntemperatuur heerst echter meer centraal gelegen. Een betrouwbare

Bij de orale temperatuurmeting wordt de thermometer onder de tong gebracht. De mond moet gedurende de meting gesloten blijven. Na tien minuten wordt een constante temperatuur bereikt.

De oraal gemeten temperatuur ligt onder normale 441

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

10.2 Verlaagde lichaams-

rectaal gemeten kerntemperatuur wordt verkregen door voorzichtig een flexibele temperatuursonde minstens acht centimeter rectaal op te voeren. De diep rectaal gemeten temperatuur blijft achter op de kerntemperatuur wanneer het lichaam bezig is met opwarmen of afkoelen.

temperatuur: onderkoeling Hypothermie kan voorkomen bij gezonde mensen die onvoorbereid in een koude omgeving terechtkomen, dit noemt men primaire hypothermie.

Secundaire hypothermie is het gevolg van een aandoening of letsel.

In gevallen van secundaire hypothermie waarbij de kerntemperatuur lager is dan 32ºC is de mortaliteit 50%.

Ook in de oesophagus kan de centrale temperatuur met behulp van een 25 centimeter lange temperatuursonde gemeten worden.

10.2.1 Symptomen Een lage lichaamstemperatuur heeft tot gevolg dat de biochemische processen in alle orgaansystemen minder goed zullen functioneren.

Hierdoor ontstaan bij onderkoeling complexe klinische beelden, waar meerdere orgaansystemen bij betrokken zijn. Het is niet mogelijk om de symptomen van de hypotherme patiënt eenduidig te omschrijven.

Houdt u er als verpleegkundige rekening mee dat er sprake kan zijn van onderkoeling, dan kunt u de hypotherme patiënt makkelijker herkennen.

Vooral op koude werkdagen is de kans relatief groot dat een patiënt onderkoeld is.

Ademhaling Bij lichte vormen van onderkoeling is er sprake van een snelle ademhaling die geen klinische consequenties heeft.

Pas bij ernstige hypothermie treedt depressie van het ademhalingscentrum op, met daling van de ademfrequentie en het ademvolume. Verhoging van de slijmproductie, tezamen met een daling van de hoestreflex, zorgt voor een luidruchtige obstructieve ademhaling. Vooral bij het bewusteloze slachtoffer valt dit op. Is deze situatie van lange duur, dan ontstaan - door slijmretentie 442

10 Lichaamstemperatuur Men spreekt van onderkoeling bij een centrale lichaamstemperatuur onder 35 graden C. De hartslag, de ademprikkel, de bloeddruk en de cerebrale en perifere perfusie zullen afnemen. De ernst van onderkoeling wordt bepaald door de hoogte van de kerntemperatuur en kan in drie gradaties onderscheiden worden: lichte hypothermie, matige hypothermie en ernstige hypothermie. De vitale functies zijn hierbij in toenemende mate bedreigd. Op basis van klinische verschijnselen en eventueel gemeten temperatuur is het vaak mogelijk om vast te stellen welke vorm van hypothermie aanwezig is.

Lichte hypothermie De patiënt is bij kennis (Glasgow Coma Scale 15/15), klaagt over de kou en zal klappertanden, rillen en beven. Er kan sprake zijn van tachycardie, hypertensie en een versnelde oppervlakkige ademhaling. Door vasoconstrictie zijn de huid en de nagels van handen en voeten wit of bleekblauw verkleurd. De temperatuur is tussen 35 en 34 graden C. Matige hypothermie De patiënt is bij kennis, maar kan apathisch en lethargisch reageren (GCS > 12/15). Er zijn hartritmestoornissen, eventueel bradycardie, een lage bloeddruk en daling van de ademhalingsfrequentie. De patiënt ziet er gevlekt bleekblauw verkleurd uit en rilt niet meer. De temperatuur bedraagt 34 - 32 graden C. Ernstige hypothermie De patiënt heeft een gedaald bewustzijn (GCS <12/15). De hartfrequentie zal naarmate de onderkoeling dieper wordt, trager worden (< 40 slagen per minuut) met eventueel ritmestoornissen. Ventrikelfibrilleren of asystolie kunnen optreden. De bloeddruk is laag of onmeetbaar. De ademhalingsfrequentie zal eveneens minimaal worden (< 8 maal per minuut) totdat uiteindelijk een ademhalingsstilstand ontstaat. De spieren zijn stijf en eventuele spierbewegingen zullen traag en krachteloos zijn. De pupilreactie kan in dit stadium afwezig zijn. De lichaamstemperatuur is onder de 32 graden C.

Circulatie Onderkoelde slachtoffers kunnen het volledige scala aan circulatoire problemen vertonen. Alle vormen van ritmestoornissen kunnen bij de patiënt aangetroffen worden, zeker wanneer alcohol of drugs een bijkomende rol spelen.

Ritmestoornissen of extreme bradycardie zonder voelbare pulsaties en ventrikelfibrillatie vormen de meest kritische situaties.

De bloeddruk kan hoog zijn bij lichte hypothermie (als gevolg van de vasoconstrictie) en onmeetbaar laag bij ernstige hypothermie (als gevolg van de verminderde cardiale functie). Bij een onderkoeld slachtoffer kan het palperen van de arteria carotis moeilijk zijn, door de koude

- atelactase in de long en ernstige longontsteking.

Dit kan leiden tot zeer ernstige respiratoire insufficiëntie, met extreme hypoxie, hypercapnie en respiratoire acidose.

De duur van de blootstelling draagt bij aan de hypothermie. Hoe langer het slachtoffer aan koude wordt blootgesteld, hoe dichter de kerntemperatuur de perifere temperatuur gaat naderen. Als het slachtoffer langer blootgesteld is geweest aan de kou (subacute en chronische hypothermie) zal de kerntemperatuur dichter bij de perifere lichaamstemperatuur komen te liggen . Als dit gebeurt, zullen hypoglycemie en acidose ontstaan en wordt het aërobe metabolisme bedreigd.

443

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Een slachtoffer met geringe onderkoeling heeft kippenvel en zal heftig en onbedwingbaar rillen.

Een koude patiënt die aanvankelijk rilt, maar na verloop van tijd niet meer, zal in het algemeen ernstiger onderkoeld raken.

en stugge huid van het slachtoffer en door een verminderd gevoel als uw vingers ook koud zijn.

Bovendien kan de hartfrequentie traag tot zeer traag zijn. U moet daarom zorgvuldig, gedurende langere tijd (soms tot 60 seconden) de arteria carotis palperen.

Oriëntatie en anamnese Wanneer u, gezien de omstandigheden, vermoedt dat er sprake is van onderkoeling, moet u zich de volgende vragen stellen: ❚ Hoe laag is de omgevingstemperatuur? ❚ Is er veel wind of zijn er andere omstandigheden die de onderkoeling kunnen versnellen, zoals water, regen en sneeuw? ❚ Hoe lang is het slachtoffer aan koude blootgesteld? ❚ Is het bekend of het slachtoffer een ziekte of aandoening heeft waardoor de temperatuurregulatie verstoord is, zoals diabetes, hypothyreoidie, harten vaatziekten, dwarslaesie of grote, oppervlakkige brandwonden? ❚ Zijn er medicijnen of drugs (cocaïne gebruik) gebruikt die een effect hebben op de stofwisseling of de centrale temperatuursregulatie, zoals bètablokkers en sedativa ? ❚ Is er alcohol gebruikt of sprake van ondervoeding?

Bewustzijn Een geringe daling van de lichaamstemperatuur kan al snel gevolgen hebben voor het functioneren van de hersenen. Wanneer de lichaamstemperatuur daalt, worden veel mensen onrustig en gaan ze meer bewegen. Opvallend is dat deze mensen zich op dat moment niet bewust zijn van hun, soms onredelijke, geagiteerdheid en de relatie met onderkoeling. Bij een temperatuur onder 35 graden C worden het denken en handelen van de patiënt inadequaat. De onderkoelde patiënt kan door zijn langzame, moeizame spraak, coördinatiestoornissen, desoriëntatie of verwardheid de indruk wekken een neurologisch probleem te hebben, dronken of hypoglycemisch te zijn.

Inactiviteit, apathie en bewusteloosheid laten zien dat de onderkoeling toeneemt. Houd er rekening mee dat pijnsensaties verminderd zijn bij onderkoeling, waardoor het neurologisch onderzoek beïnvloed wordt.

Door de vasoconstrictie in armen en benen zullen de bewegingen ook vertragen en minder krachtig worden.

❚ Heeft het slachtoffer (b.v. dakloze) zelf of iemand anders al beschermende maatregelen genomen?

Zo ja, welke?

Algemene lichamelijke reacties op kou Vaak zullen algemene lichamelijke reacties van de patiënt erop wijzen dat de patiënt onderkoeld is.

De huid van de extremiteiten is wit of vlekkerig bleekblauw verkleurd. De nagels zijn blauw en lijken cyanotisch. Bij personen die langdurig in een koude omgeving gelegen hebben, kunnen rode decubitusplekken optreden.

De huid voelt koud aan en heeft meestal de temperatuur van de omgeving aangenomen.

Overige bevindingen Beoordeel ook de verdere toestand van de patiënt. Denk hierbij ook aan een intentionele autointoxicatie met behulp van medicamenten en aan ziekten en aandoeningen die de temperatuurregulatie kunnen beïnvloeden. Alle ouderen, ongeacht het letsel of de ziekte zijn kwetsbaar. Onderzoek de patiënt op ander letsel.

Het op peil houden van de lichaamstemperatuur 444

10 Lichaamstemperatuur de omgeving (bijvoorbeeld water), omdat straling plaatsvindt in de vorm van infrarode stralen.

Geleiding is afgifte van warmte aan de omgeving door direct contact. Stroming komt tot stand door afgifte van warmte aan lucht of water. De opgewarmde lucht of water die in een dunne laag om het lichaam zit, wordt hierna voortdurend weggevoerd en in een koude omgeving vervangen door koelere lucht of vloeistof. Verdamping onttrekt warmte aan het lichaam, omdat voor de overgang van de vloeibare fase naar de dampfase veel energie nodig is.

door middel van rillen en beven maakt snel een einde aan de glucosevoorraad. Een onderkoeld slachtoffer zou hierdoor tevens hypoglycaemisch kunnen worden. Ook kan onderkoeling tot stollingsproblemen leiden, waardoor - bij normale aanraking of spontaan - blauwe plekken of bloedingen kunnen ontstaan. Onderkoelde extremiteiten kunnen bijzonder pijnlijk zijn.

Het beste beoordelingsmiddel dat de ambulanceverpleegkundige kan gebruiken als er een vermoeden van hypothermie bestaat, is het rillen en het bewustzijnsniveau.

De manier waarop warmte verloren raakt, is afhankelijk van de omstandigheden. In een windstille omgeving wordt ongeveer 60% van de warmte verloren via straling, 20% via verdamping en ongeveer 10% door geleiding en stroming.

Is er wind, dan neemt het warmteverlies via de stroming toe. Ligt iemand in het water, dan gaat de warmte vooral verloren door geleiding en stroming. Omdat water 20 tot 32 maal meer warmte dan lucht kan opnemen, verliest de mens in het water veel sneller warmte dan in de buitenlucht.

Wanneer de omgevingstemperatuur hoger is dan de lichaamstemperatuur, kan de mens alleen nog maar warmte verliezen door verdamping.

Temperatuurmeting Nadat u op basis van de omgevingsfactoren en op klinische gronden hebt aangenomen dat de patiënt onderkoeld kan zijn, meet u de temperatuur van de patiënt. Ook wanneer u geen betrouwbare temperatuur kunt meten, moet u in staat zijn om op basis van de vitale tekens de noodzakelijke maatregelen te nemen.

10.2.2 Pathofysiologie Warmte ontstaat als bijproduct van de stofwisseling. De stofwisseling in rust wordt basaalmetabolisme genoemd. Dit basaalmetabolisme vindt grotendeels plaats in de lever en de skeletspieren.

Extra warmte kan worden geproduceerd door het verhogen van het basaalmetabolisme, maar vooral door willekeurige (lichamelijke inspanning) en onwillekeurige (rillen, beven) spieractiviteit.

Door willekeurige spieractiviteit kan het metabolisme tot 25 maal verhoogd worden, door rillen slechts 4 maal. Rillen kan ook maar een beperkte tijd worden voortgezet, maximaal 2 uur.

Het regelcentrum voor het temperatuurevenwicht bevindt zich in de hypothalamus. Deze ‘thermostaat’ zorgt ervoor dat bij een stijging van de kerntemperatuur vasodilatatie en toename van de zweetproductie optreedt. Hierdoor wordt meer warmte aan de omgeving afgestaan. In een koude omgeving zal het warmteverlies beperkt blijven door verhoging van het metabolisme (meer spieractiviteit, rillen). Het warmteverlies via de huid zal verminderd worden door vasoconstrictie. In het hoofd, de hals en op plaatsen waar de grote bloedvaten vlak onder de huid stromen (zoals liezen en oksels) kan slechts beperkte vasoconstrictie optreden. Op deze plaatsen zal dus het meeste warmteverlies optreden.

Afgifte van warmte vindt plaats via straling, geleiding, stroming en verdamping. Straling is de afgifte van warmte in alle richtingen aan voorwerpen in de omgeving. Straling is niet mogelijk als er een direct contact is met voorwerpen in 445

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Windsnelheid en luchttemperatuur

WINDSNELHEID

m/s

km/h

LUCHTTEMPERATUUR in GRADEN CELCIUS 10

5

-1

-7

-12

-18

0 = WINDSTIL

0-1

0-4

10

5

-1

-7

-12

-18

2 = ZWAK

2,5

9

9

3

-3

-9

-15

-21

3 = ZWAK/MATIG

4,5

16

5

-2

-9

-16

-23

-30

4 = MATIG

6,7

24

2

-6

-14

-21

-29

-36

8,9

32

0

-8

-15

-24

-32

-40

5 = VRIJ

11,2

40

-1

-9

-18

-25

-34

-42

6 = KRACHTIG

13,4

48

-2

-11

-19

-28

-36

-44

15,6

56

-3

-12

-20

-29

-37

-45

17,9

64

-3

-13

-21

-30

-38

-46

7 = HARD

weinig gevaar voor goed gekleed persoon

bevriezing blote huid binnen 1 min.

Tabel 1: windsnelheid en luchttemperatuur

Hypothermie of hyperthermie treden op wanneer het door bepaalde omstandigheden moeilijk is om gedurende langere tijd een stabiele temperatuur te handhaven.

Wanneer de lichaamstemperatuur daalt tot onder de 35 graden C, spreekt men van hypothermie of onderkoeling. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen snel intredende onderkoeling en langzame onderkoeling. Zeer snel intredende onderkoeling (enkele minuten) treedt bijvoorbeeld op naar aanleiding van onderdompeling in koud water. Snelle onderkoeling (minuten tot uren) kan worden veroorzaakt door verblijf op een ongevallocatie. Een ongevalsslachtoffer dat op de grond ligt, zal (zeker bij wind en regen) veel warmte kwijtraken door geleiding en stroming. Door bloedverlies en aanvullende infusie met relatief

Onder â&#x20AC;&#x2DC;normaleâ&#x20AC;&#x2122; koude omstandigheden is iemand in staat zijn lichaamstemperatuur constant te houden. Onder extreme weersomstandigheden lukt dit niet. Dergelijke situaties treden op bij extreme koude, met name bij veel wind (de zogenoemde wind-chill-factor, zie tabel 1), wanneer een slachtoffer in water ligt en bij warmte met een hoge graad van luchtvochtigheid of wanneer door ziekte, alcoholgebruik of medicijnen de centrale temperatuurregulatie verstoord is. Ook kinderen en ouderen hebben meer problemen met het handhaven van een stabiele temperatuur.

446

10 Lichaamstemperatuur

Kerntemperatuur graden Celsius

Verschijnselen

36 35 33 32 31 28-30

Verhoogde stofwisseling Maximaal rillen/ verminderd beoordelingsvermogen Sterke bewustzijnsvermindering Meeste rillen stopt, wijde pupillen Bloeddruk niet langer meetbaar Ernstige vertraging van pols en ademhaling Toegenomen spierstijfheid Bewustzijnsverlies Verlies van pees-, huid- en pupilreflexen Ventrikelfibrilleren Patiënt lijkt klinisch dood Asystolie

20

Bovenstaande tabel moet als een glijdende schaal worden geïnterpreteerd.

tabel 2: veranderingen die optreden tijdens onderkoeling

koude infuusvloeistoffen zal de lichaamstemperatuur nog verder dalen. Langzame onderkoeling (uren tot dagen) kan optreden bij personen die enige uren of dagen in een onverwarmde ruimte gelegen hebben, bijvoorbeeld na een botbreuk of hersenbloeding. Bij langzaam intredende onderkoeling kunnen onder andere ook verstoringen in het zuur-base-evenwicht en andere problemen ontstaan.

warmteproducerend mechanisme wordt stopgezet, zal in een dergelijke situatie de temperatuur snel verder dalen.

Ook perifere vasoconstrictie zorgt er aanvankelijk voor dat warmte in het lichaam wordt vastgehouden in het centrale lichaamscompartiment. Er wordt als het ware een dikkere isolerende schil om de kern gevormd. Hierdoor treedt echter ook een relatieve overvulling van het centrale vaatbed op. De nieren gaan in reactie hierop meer urine produceren (koude diurese). Hierdoor daalt de viscositeit van het bloed. Daalt de temperatuur echter onder 32 graden C, dan kan de perifere vasoconstrictie verdwijnen. Er kan zelfs een vasodilatatie ontstaan door de uitval van de bloedvattonus. Het warmere centrale bloed zal dan door de ijskoude huid stromen. Het onderkoelde slachtoffer zal het hierdoor paradoxaal warm krijgen.

Wanneer de temperatuur verder daalt, zal vooral

Rillen en beven zijn de tijdelijke compensatiemogelijkheden van het lichaam om extra warmte te produceren. Dit kan voldoende zijn om een dreigende onderkoeling te voorkomen. Bij verdere daling van de lichaamstemperatuur (32-28 °C) zullen de spieren verzwakken en verstijven en wordt extra warmteproductie door rillen onmogelijk.

Uiteraard vermindert het rillen ook na het gebruik van spierverslappers. Doordat hiermee een 447

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Vrije luchtweg, beademing Bij onderkoelde patiënten treedt pas bij ernstige onderkoeling een zodanige daling van bewustzijn of ademhaling op dat het noodzakelijk is om een vrije luchtweg te creëren, zuurstof te geven en te beademen om de vitale functies veilig te stellen.

de geleidelijke uitval van hersenen en hart het klinisch beeld bepalen.

Wat de hersenfunctie betreft, uit zich dit in toenemende apathie en verminderd bewustzijn.

Bij daling van de lichaamstemperatuur onder 33-34 graden C vertraagt de elektrische geleiding van het hart. Hierdoor zullen bradycardie en hartritmestoornissen ontstaan, die aanvankelijk geen gevolgen zullen hebben voor de circulatie. Bij onderkoeling lager dan 30 graden C kan ventrikelfibrilleren ontstaan, evenals een circulatiestilstand.

Als gevolg van de ondervulling, de afgenomen viscositeit van het bloed en de verminderde pompfunctie wordt een onderkoeld slachtoffer hypotensief en onstaat metabole acidose. Door de vasoconstrictie kan het echter vrij lang duren voor de hypotensie ontstaat.

Het vrij maken van de ademweg kan door de toegenomen weefselrigiditeit moeilijk of niet effectief zijn. Vaak helpt het wanneer de juiste maat mayotube wordt ingebracht.

Zolang de patiënt zelf ademt, is het meestal niet nodig de beademing over te nemen. Wel moet dan een non-rebreathing-masker met 10-15 liter zuurstof per minuut gegeven worden. Spontaan ademende en niet ernstig onderkoelde slachtoffers krijgen zuurstof. Dit is zeker van belang bij patiënten die rillen, omdat tijdens het rillen de zuurstofbehoefte verhoogd is.

De lage lichaamstemperatuur kan ook effect hebben op nierfunctie, leverfunctie en stolling.

Wanneer stollingsproblemen optreden, zal er tijdens een eventuele operatie veel meer bloedverlies zijn dan onder normale omstandigheden.

De overlevingskansen van een onderkoeld traumaslachtoffer zijn daardoor veel lager dan van een slachtoffer dat met een normale temperatuur op de operatietafel arriveert. Dit benadrukt het belang van temperatuurhandhaving en temperatuurherstel voor de overlevingskansen van een slachtoffer.

Bij een ademstilstand of respiratoire insufficiëntie wordt beademd. Door onderkoeling worden de thorax en de longen stugger, waardoor hoge beademingsdrukken bestaan. Om maaginsufflatie tijdens maskerballon-beademing te voorkomen, dient een tweede collega de handgreep van Sellick toe te passen (zie ook het hoofdstuk intubatie en beademing). Hiermee wordt de ingang naar de oesophagus dichtgedrukt en wordt terugstromen van de maaginhoud voorkomen.

Vanwege de hoge beademingsdruk en de respiratoire insufficiëntie moet een diep onderkoeld slachtoffer met ademstilstand of ernstige respiratoire insufficiëntie zo spoedig mogelijk en zo voorzichtig mogelijk geïntubeerd worden. Na intubatie kunnen vaak veel secreties worden weggezogen, waarna de beademing wat makkelijker gaat. Tevens probeert u voorzichtig een maagsonde in te brengen. Door de stugge weefsels kan dit echter een probleem zijn en hiermee mag geen extra tijd verloren gaan: de patiënt moet zo snel mogelijk op een spoedeisende eerste-hulpafdeling worden gepresenteerd. Beademingsvolume

10.2.3 Behandeling Wanneer u bij een onderkoeld slachtoffer komt, zult u in eerste instantie niet weten wat de ernst van de onderkoeling is. Dit is ook niet het belangrijkste. In de eerste plaats moet u verstoringen in de vitale functies behandelen. Zo snel mogelijk richt u uw aandacht ook op de isolatie van de patiënt. Als u een halswervelletsel vermoedt, zorg er dan voor dat het hoofd manueel wordt gefixeerd.

448

10 Lichaamstemperatuur en er dan nog geen spontane circulatie is opgetreden. Vervoer de patiënt naar een ziekenhuis met ECC-faciliteiten.

Bij een patiënt met een lichaamstemperatuur gelijk aan of beneden 32ºC en een hypothermie handelt u conform protocol hypothermie.

en beademingsfrequentie bij onderkoeling zijn gelijk aan die bij normale temperatuurwaarden.

Als u vermoedt dat er sprake is van een halswervelletsel, moet u een nekspalk aanleggen.

Circulatie Ook de klinisch relevante circulatoire problemen treden pas bij matige of ernstige onderkoeling op.

Alleen indien ritmestoornissen een nadelig effect hebben op de circulatie en het algemene welbevinden van de patiënt, zijn maatregelen zinvol. In dat geval kan het gewone protocol bij ritmestoornissen toegepast worden.

Voorkomen van verder warmteverlies en temperatuurstabilisatie: Bij alle patiënten die mogelijk onderkoeld zijn, probeert men vanaf het eerste moment maatregelen te (laten) nemen die verdere afkoeling moeten voorkomen. Aandacht voor het stabiliseren van de lichaamstemperatuur moet daarna onophoudelijk worden voortgezet. Prioriteit ligt echter bij de vitale functies.

Zorg dat er op een wind- en regenvrije locatie gewerkt kan worden. Verplaats de patiënt eventueel naar een warme, tegen wind en tocht beschermde omgeving. Verwijder natte kleding zodra de patiënt in een beschermde omgeving is en droog de patiënt af. Water heeft een grote warmteopnamecapaciteit, dus de patiënt blijft snel afkoelen zolang hij nat is. Het is voor een goede voortgang van de hulpverlening van belang dat de brancard al bedekt is met opengeslagen isolerende wollen en aluminium dekens voordat de patiënt erop komt te liggen. Tijdens het inpakken moeten de benen tezamen en armen, romp en hoofd afzonderlijk worden ingepakt. Het gezicht wordt vrijgelaten.

Bij een ernstig onderkoelde patiënt zijn vaak geen pulsaties voelbaar aan de arteria carotis, terwijl er op de monitor wel een traag sinusritme of ventriculair ritme zichtbaar is. In een dergelijke situatie beademt u eerst een minuut (ongeveer 12 keer).

Als u dan nog geen pulsaties aan de arteria carotis kunt voelen, begint u met thoraxcompressies.

Deze werkwijze heeft de voorkeur, omdat er sprake kan zijn van bradycardie met hypotensie ten gevolge van hypoxie. De nog aanwezige circulatie zal dan effectiever zijn dan de circulatie die met thoraxcompressies bereikt kan worden. Ook kan bij ernstige onderkoeling door thoraxcompressies (maar ook intubatie of het plaatsen van maagsonde of centrale katheter) een bradycardie veranderen in ventrikelfibrilleren. De kans om dan met succes te reanimeren is klein.

Als het niet mogelijk is om de patiënt uit te kleden in een droge en windvrije omgeving, en er is ook geen plaats om dit in de ambulance vlot te kunnen doen (bijvoorbeeld door erg dikke werkkleding of een duikerspak), dan is het in het algemeen verstandiger om de natte kleding aan te laten en de patiënt goed ingepakt naar het ziekenhuis te vervoeren. Uiteindelijk zal de temperatuur dan waarschijnlijk minder dalen dan wanneer er wel, maar met veel problemen, geprobeerd wordt

Bij ventrikelfibrilleren of asystolie start u meteen met BLS en volgt u het protocol hypothermie.

Defibrillatie is bij ernstige onderkoeling zelden succesvol. Defibrilleer conform het protocol eenmalig(200 joule bi/360 joule mono) waarbij u defipads gebruikt, omdat deze de beste energieoverdracht hebben. De reanimatie bij een onderkoeld slachtoffer wordt pas stopgezet nadat het slachtoffer is opgewarmd tot boven 33 graden C 449

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

10.3 Verhoogde lichaams-

de patiënt uit te kleden.

temperatuur: oververhitting

Bij lichte onderkoeling mag de patiënt zich opwarmen in een handlauw bad of zittend onder een handlauwe douche (watertemperatuur max. 40 graden C). Wanneer de patiënt zelfstandig warme, zoete dranken wil drinken, mag dat. De zoete drank vult de glucosevoorraad opnieuw aan.

Geef geen alcoholhoudende drank, omdat deze vasodilatatie en bloeddrukdaling kan veroorzaken.

Bovendien kan daarna bij sommige patiënten de bewustzijnstoestand niet meer objectief beoordeeld worden.

Bij lichte onderkoeling is transport naar een ziekenhuis alleen nodig na een tewaterraking of als andere letsels daartoe aanleiding geven.

Bij matige of ernstige onderkoeling moet het opwarmen van de patiënt in een ziekenhuis plaatsvinden, gezien de dreigende of al aanwezige verstoring van vitale functies en stofwisselingsprocessen.

Ook een te hoge lichaamstemperatuur is een aanslag op de celfunctie. Ook hierbij beschikt het lichaam over een aantal regulatiemechanismen, maar als deze falen ontstaat ook bij een te hoge temperatuur een levensgevaarlijke situatie.

Als de lichaamstemperatuur hoger is dan 39,5 graden C spreekt men van hyperthermie. Er bestaan drie verschillende aandoeningen ten gevolge van een te hoge temperatuur: hittekrampen (voornamelijk een lokaal spierprobleem), warmte-uitputting (functionele reactie op te veel inspanning) en heat-stroke(de warmteregulatie is op hol geslagen).

Hittekrampen Hittekrampen ontstaan bij gezonde en goed getrainde mensen in de spiergroepen die het meest belast werden. Algemeen de grotere spiergroepen. De spier voelt bij palperen strak en hard aan. De hittekrampen treden meestal op nadat de inspanning is geleverd en het lichaam weer aan het afkoelen is, bijvoorbeeld tijdens het douchen.

Hittekrampen zijn niet gevaarlijk en de vitale functies zijn niet sterk afwijkend. Hittekrampen zijn wel extreem pijnlijk. Soms treden misselijkheid en duizeligheid op.

Er zijn allerlei opwarmtechnieken voor ernstig onderkoelde patiënten: in een warm bad leggen, het spoelen van de maag, warme vloeistof inbrengen in de blaas of de peritoneaal-holte, opwarmen door middel van arterio-veneuze bypass, venoveneuze bypass of dialyse en door extracorporale circulatie met behulp van de hart-longmachine.

Door het relatief geringe aantal onderkoelde slachtoffers en de zeer grote variatie in klinische situaties binnen deze kleine groep, is nog steeds niet duidelijk welke opwarmtechnieken het meest efficiënt en veilig zijn. Alleen in geval van een hartstilstand lijkt extracorporale circulatie met een hart-longmachine het meest zinvol. Bedenk dat alleen ziekenhuizen waar hartoperaties plaatsvinden, beschikken over een hart-longmachine.

Warmte-uitputting Warmte-uitputting treedt vooral op bij mensen die gezond zijn, maar die niet gewend zijn in een warme omgeving veel inspanning te leveren.

Hierdoor treedt te veel verlies op van vocht en zout. Het slachtoffer blijft zweten en de situatie is meestal niet levensbedreigend. Na verloop van tijd wordt de patiënt suf of verward en ontstaat 450

10 Lichaamstemperatuur putting met hypoxie.

een snelle en oppervlakkige ademhaling. De hartfrequentie is snel, de pulsaties zwak en de bloeddruk laag. De patiënt klaagt over dorst, vermoeidheid en hoofdpijn.

Circulatie: Ook de circulatie is bij personen met hittekramp en warmteuitputting meestal normaal. Pijn of angst kunnen leiden tot tachycardie. Wanneer een persoon met hitteuitputting tot rust is gekomen, kan er sprake zijn van hypotensie. Tijdens het rechtop gaan staan leidt dit soms tot een orthostatische collaps omdat het cardiovasculaire systeem niet onmiddellijk in staat is om zich aan te passen aan de vertikale positie.

Bij een hitteberoerte (heat-stroke) kan, zeker bij jonge mensen, sprake zijn van normotensie of hypertensie zelfs bij extreme uitdroging.

Tensiedaling of plotselinge ECG afwijkingen zijn dan de voorboden van een ernstige circulatoire collaps.

Heat-stroke Heat-stroke ontstaat als het lichaam er niet meer in slaagt voldoende warmte kwijt te raken. De huid is warm en droog. Als verschijnselen van warmteberoerte kunnen gedragsveranderingen, verwardheid en hallucinaties en coma optreden.

Verder is hyperventilatie aanwezig. Er worden twee vormen van hitteberoerte onderscheiden.

De eerste - passieve - vorm treft vooral ouderen, zieken en kinderen. De tweede - actieve - vorm komt voornamelijk voor bij personen die werken of sporten onder hete en vooral vochtige omstandigheden.

Bewustzijnstoestand Bij een te hoge lichaamstemperatuur is al snel sprake van veranderingen in de bewustzijnstoestand. Bij hittekramp en warmteuitputting gaat het dan over duizeligheid, desoriëntatie, hoofdpijn, emotionele labiliteit. Bij een hitteberoerte (heat-stroke) zijn de symptomen ernstiger en progressief. De patiënt kan aanvankelijk verward en onrustig zijn of hallucineren. Bij verdere stijging van de temperatuur kunnen tremoren optreden en verlaagt het bewustzijn. De situatie wordt dan zeer bedreigend voor de hersenen.

Epileptische insulten, coma of (decerebratie) strekkrampen wijzen op ernstige en irreversibele verstoringen van de hersenfunctie.

10.3.1 Symptomen Bij hittekrampen en warmte-uitputting zullen de verschuivingen in vocht- en elektrolytenbalans niet snel aanleiding geven tot ziektebeelden waarbij de vitale functies worden bedreigd. Heatstroke kan wel een ernstige bedreiging vormen voor de vitale functies.

Ook bij te hoge lichaamstemperatuur geldt dat ‘het denken aan’ belangrijk is. Gelukkig spreken de omstandigheden meestal voor zich. Bij kleine kinderen, bejaarden en chronische psychiatrische patiënten kan hyperthermie de oorzaak zijn van symptomen die op dat moment onverklaarbaar zijn.

Algemene lichamelijke reacties op warmte Personen met hittekramp of warmte-uitputting transpireren. De huid voelt meestal kil-klam aan.

Personen met een hitteberoerte zijn niet meer in staat om te zweten. De huid voelt heet en droog aan nadat het transpireren gestopt is.

Ademhaling Bij hittekramp en warmte-uitputting is de ademhaling normaal. Soms kan een slachtoffer door pijn of angst hyperventileren. Bij een hitteberoerte ontstaan tachypneu en extreme respiratoire uit451

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

10.3.2 Pathofysiologie

Onderzoek en anamnese Het stellen van de juiste vragen is belangrijk om te bepalen of er eventueel een verhoogde lichaamstemperatuur is. Daarnaast geven de omstandigheden vaak belangrijke aanwijzingen (sportmanifestaties, houseparty, kind in afgesloten auto, bejaarde met rolstoel in de zon).

Enkele van de vragen die u kunt stellen, zijn: ❚ Hoe hoog was de omgevingstemperatuur en hoe lang werd de patiënt aan deze temperatuur blootgesteld? ❚ Hoe hoog is de luchtvochtigheid? ❚ Zijn er plotselinge temperatuurveranderingen (lichaams- en buitentemperatuur) geweest? ❚ Hoe oud is de patiënt? ❚ Waar was de patiënt mee bezig? ❚ Heeft de patiënt veel gedronken en wat heeft hij gedronken? ❚ Is de patiënt gewend aan inspanning onder warme weersomstandigheden? ❚ Is er sprake van een infectie? ❚ Zijn er medicijnen gebruikt? Zo ja, welke? ❚ Zijn er beschermende maatregelen genomen? Zo ja, welke? En wat was het effect?

Een verhoogde lichaamstemperatuur komt tot stand doordat het lichaam te veel warmte aanmaakt of te weinig warmte kwijtraakt. Bij een verhoogde lichaamstemperatuur vindt warmteafgifte plaats door geleiding, stroming, straling en verdamping. Als de omgevingstemperatuur de lichaamstemperatuur benadert, is verdamping van transpiratievocht de enige manier waarop het lichaam zijn warmte nog goed kan afstaan.

Bij een stijging van de vochtigheidsgraad in de omgevingslucht zal ook de warmteafgifte door transpiratie afnemen. Bovendien is de hoeveelheid zweetproductie beperkt. Dit geldt zowel voor de maximale hoeveelheid per uur (één liter per uur voor volwassenen), als voor de tijdsduur (slechts een paar uur achter elkaar). Als gevolg van de transpiratie zal de huid aanvankelijk klam en koel zijn. Als de transpiratie is gestopt, kan de huid droog en warm aanvoelen.

Het lichaam kan zich geleidelijk aanpassen aan inspanningen bij een hoge omgevingstemperatuur door middel van een aantal samenhangende fysiologische veranderingen (zoutretentie, hemodilutie, maximale zweetsecretie met lage zoutconcentratie). Bij plotselinge stijging van de lichaams- of omgevingstemperatuur is een aanpassing niet mogelijk en kunnen hittekrampen, warmte-uitputting en hitteberoerte ontstaan. In het Nederlandse klimaat zullen deze ziektebeelden alleen optreden op zeer zomerse dagen. Vooral kinderen, bejaarde personen en gezonde mensen die veel inspanning verrichten (sporters, werkers) en personen die langdurig - en hoge doses - psychofarmaca gebruiken, kunnen hier dan last van krijgen. Een relatief nieuwe risicogroep zijn bezoekers van houseparty’s. Daarnaast bestaat hyperthermie in het kader van infecties of sepsis. Dit onderwerp wordt hier niet behandeld.

Bij stijging van de lichaamstemperatuur treedt vasodilatatie van de onderhuidse bloedvaten op. Het hart probeert door verhoging van het slagvolume

Ook hier is het belangrijk dat u zich op warme dagen realiseert dat er een kans is dat u te maken krijgt met patiënten met oververhitting. Zo herkent u sneller dat er een verstoring van de temperatuurregulatie heeft plaatsgevonden.

Temperatuurmeting Evenals bij hypothermie richt het specifieke onderzoek zich bij hyperthermie op het vaststellen van de centrale lichaamstemperatuur. De centrale lichaamstemperatuur is ook bij oververhitting niet gelijk aan de perifere temperatuur.

452

10 Lichaamstemperatuur en elektrolytenbalans te herstellen. Geef altijd zuurstoftherapie volgens protocol, ongeacht de saturatie.

Nadat de patiënt naar een koele omgeving is verplaatst, wordt de overbodige kleding verwijderd.

De patiënt moet van buitenaf gekoeld worden.

Dit kan effectief gebeuren door de patiënt af te sponzen. De patiënt krijgt een infuus met NaCl 0,9% om de vochtbalans te herstellen (protocol hyperthermie). Bewaak de vitale functies door monitoring van hartritme, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en -diepte en zuurstofsaturatie.

en de frequentie, de circulatie op peil te houden.

Zolang een toegenomen pompfunctie van het hart de dalende vaatvulling kan compenseren, blijft de bloeddruk normaal. De bloeddruk daalt wanneer het hart faalt in zijn compensatiepoging. Pulsaties zijn dan moeilijk te voelen. De patiënt zal, zeker bij snel opstaan, last krijgen van orthostatische hypotensie. Perifere vasodilatatie en lage bloeddruk kunnen leiden tot vermindering van de hersendoorbloeding, waardoor neurologische klachten ontstaan. Daarnaast beschadigen de hersencellen door een ontregeling van het metabolisme.

Bij hyperthermie neemt ook de totale hoeveelheid zuurstof toe die per minuut nodig is. De patiënt gaat sneller ademhalen en in extreme situaties kan een zeer ernstige tachypneu optreden.

Onvoldoende getrainde personen of sporters die niet gewend zijn om in warme omstandigheden te sporten of te werken, zullen tijdens het transpireren aanvankelijk ook veel elektrolyten verliezen.

Wanneer zij dan alleen (hypotoon) water drinken, zal er geleidelijk een depletie van elektrolyten ontstaan.

Heat-stroke (Hitteberoerte) De behandeling van heat-stroke richt zich eerst op herkenning van het ziektebeeld, ondersteuning van de vitale functies en het zo snel mogelijk omlaag brengen van de lichaamstemperatuur. Hoe sneller de temperatuur daalt, hoe beter. Bij een patiënt met een heat-stroke volgens protocol het bloedsuiker bepalen.

Vrije luchtweg/ademhaling Zorg voor een vrije ademweg. Geef altijd zuurstoftherapie via een non-rebreathing-masker.

Intubeer indien nodig de comateuze patiënt.

Bedenk hierbij echter dat een patiënt met een heat-stroke een enorm spontaan ademminuutvolume kan hebben, dat u met beademing niet kunt evenaren. In zo’n situatie is het beter intubatie achterwege te laten.

10.3.3 Behandeling Bij een patiënt met hittekrampen zijn de vitale functies niet bedreigd. De behandeling is erop gericht om het vochtverlies en vooral het zoutverlies te compenseren. Verplaats de patiënt naar een koele omgeving en leg hem neer als hij duizelig is. Geef de patiënt één tot twee liter zouthoudende oplossing te drinken. Indien de patiënt misselijk is of om andere redenen niet kan drinken, brengt men een snellopend infuus met NaCl 0,9% (500 ml/30 min, max. 1000 ml) in. De patiënt zal na behandeling snel opknappen, maar mag niet opnieuw met dezelfde bezigheden verdergaan.

De behandeling van warmte-uitputting is intensiever, maar is er ook op gericht om de patiënt uit de warme omgeving te halen en de vocht-

Circulatie Geef de patiënt een infuus met NaCl 0,9% en leg de patiënt horizontaal neer met de benen iets omhoog. Patiënten met een heat-stroke kunnen hypotensief zijn en deze hypotensie kan toenemen tijdens het afkoelen. Men moet bij deze patiënten tijdens de ambulancezorg niet veel meer vocht toedienen (waakinfuus), omdat bij herstel van een 453

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige normale temperatuur de vasodilatatie verdwijnt en overvulling kan optreden.

Normaliseren van de lichaamstemperatuur Verplaats de patiënt naar een koele omgeving.

Verwijder alle kleding en laat de patiënt zo snel mogelijk afkoelen tot < 39•C, conform protocol.

Dit is de belangrijkste en soms levensreddende therapeutische handeling.

Afkoeling vindt het snelst plaats door het slachtoffer met een plantenspuit voortdurend te besproeien en het toepassen van icepads in de oksels en liezen.

10.3.4 Rapportage en overdracht Naast overdracht van de schriftelijke informatie op het ritformulier en eventuele uitdraaien van bewakingsapparatuur, geeft u specifieke informatie over de verstoring van de lichaamstemperatuur. Deze informatie bevat gegevens over de temperatuur, vermoedelijke blootstellingsperiode en omstandigheden (nat, droog, tocht, wind, alcohol). Ook moeten de verzamelde gegevens over de medische voorgeschiedenis van de patiënt vermeld worden.

454

10 Lichaamstemperatuur

Samenvatting De temperatuur in de kern van het lichaam wordt ondanks wisselende omgevingstemperaturen door het thermoregulatiesysteem zo stabiel mogelijk gehouden op ongeveer 37 graden C. Dit gebeurt door meer warmte aan te maken of het verlies aan warmte te vergroten of te verkleinen. De belangrijkste regelmechanismen die het lichaam heeft om de temperatuur constant te houden, zijn huiddoorbloeding en transpiratie.

Verstoring van de temperatuur komt vooral voor onder extreme weersomstandigheden.

Als de kerntemperatuur lager is dan 35 graden C spreekt men van hypothermie. We onderscheiden lichte, matige en ernstige hypothermie.

Als de temperatuur hoger is dan 39,5 graden C spreekt men van hyperthermie. Hierin onderscheiden we hittekrampen, warmte-uitputting en hitteberoerte.

De preklinische behandeling van al deze verschillende problemen richt zich allereerst op stabilisatie van de vitale functies. Vervolgens dient, als hiertoe aanleiding is, de lichaamstemperatuur te worden gemeten. Temperatuurmeting moet op de juiste wijze plaatsvinden om de kerntemperatuur te meten.

Bij lichte onderkoeling kan de patiĂŤnt thuis worden behandeld. Iemand met elke andere vorm van verstoring van de lichaamstemperatuur, evenals een verdrinkingsslachtoffer, moet ter verdere evaluatie en behandeling naar een ziekenhuis vervoerd worden.

455

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Literatuur - Weinberg AD. Accidental hypothermia.

Ann Emerg Med 1993;22(pt2):370-377 - Larach MG. Accidental hypothermia.

Lancet 1995;345:493-490 - Auerbach PS. Wilderness medicine. Management of wilderness and environmental emergencies.

Mosby, St Louis 1995. ISBN 0-8016-7044-6 -Prehospital Trauma Life Support, 5th edition, 2003

456

HOOFDSTUK 11

Acute interne stoornissen

Een gedehydreerd kind

Inleiding In dit hoofdstuk wordt een aantal acute interne ziektebeelden besproken, die alle levensbedreigend zijn als de patiĂŤnt niet wordt behandeld. Snelle herkenning en het direct starten van een adequate behandeling zijn dan ook van vitaal belang.

458

11 Acute interne stoornissen

11.1 Inleiding

11.2 Diabetes mellitus 11.2.1 Achtergrond

Van elk van deze ziektebeelden zal kort de achtergrond worden geschetst. Vervolgens worden symptomen en bevindingen beschreven die tot de juiste diagnose kunnen leiden. Daarna wordt de in te stellen preklinische therapie besproken.

Fysiologie van de glucosestofwisseling Het koolhydraat-, eiwit- en vetmetabolisme wordt hormonaal vooral beheerst door de secretieproducten van de eilandjes van Langerhans. In deze eilandjes van Langerhans bevinden zich verschillende cellen die verschillende hormonen produceren. De α-cel produceert glucagon, de β-cel produceert insuline. Voor de glucosestofwisseling zijn insuline en glucagon het meest van belang.

Deze worden hieronder besproken.

Achtereenvolgens komen aan de orde: ❚ Acute complicaties van diabetes mellitus (11.2) ❚ Anafylaxie (11.3) ❚ Bloedingen bij hemofilie (11.4) ❚ Acute buik (11.5).

De afgifte van insuline en glucagon aan het bloed is afhankelijk van de bloedsuikerspiegel. Hoge glucoseconcentraties stimuleren de insulinesecretie; bij een dalend glucosegehalte wordt de insulinesecretie geremd. Er zijn echter ook andere factoren die invloed uitoefenen op de insulinesecretie. Neurale en hormonale prikkels uit het maag-darmkanaal bijvoorbeeld, bevorderen de afgifte van insuline, evenals hoge aminozuurconcentraties in het bloed. Adrenaline daarentegen heeft een remmende werking op de insulineproductie en -afgifte. In normale omstandigheden geeft de alvleesklier voortdurend geringe hoeveelheden insuline aan het bloed af. De secretie van glucagon wordt gestimuleerd door een daling van de glucoseconcentratie in het bloed, en geremd door een hoge glucoseconcentratie.

Insuline en glucagon werken tegengesteld.

Insuline bevordert het transport van glucose vanuit de extracellulaire ruimte naar de weefsels die voor insuline gevoelig zijn, terwijl glucagon juist het transport van glucose vanuit de lever naar de extracellulaire ruimte bevordert.

459

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige lende wijzen van acute ontregeling te begrijpen en in een acute situatie adequate hulp te kunnen bieden.

Insuline beïnvloedt met name het lever-, spier- en vetweefsel in het lichaam. In de lever bevordert insuline de omzetting van glucosemoleculen tot glycogeen. Tegelijkertijd wordt het enzym, dat glycogeen splitst tot glucose, geremd. Hierdoor stijgt het glycogeengehalte van de lever. Ook in spierweefsel wordt de vorming van glycogeen gestimuleerd. De benodigde glucose wordt aan de circulatie onttrokken en onder invloed van insuline actief in de spiercel opgenomen. Tevens wordt hier de vorming van eiwitten bevorderd.

Onder invloed van insuline wordt glucose actief opgenomen in de vetcellen. Deze glucose dient als bouwstof voor de productie van vetten. Ook de opname van vetzuren wordt door insuline mogelijk gemaakt. Insuline vertraagt de werking van het enzym dat betrokken is bij de vetafbraak.

Veel van de genoemde effecten leiden ertoe, dat onder invloed van insuline de bloedsuikerspiegel daalt.

Het glucosegehalte van het bloed varieert bij gezonde personen tussen 3.5 en 6.5 mmol/l. Stijgt de bloedglucose boven de 7.0 mmol/l, bijvoorbeeld door een gebrek aan insuline, dan spreken we van een hyperglycemie. Daalt de bloedglucose onder de 3.5 mmol/l, dan spreken we van een hypoglycemie.

❚ Type I DM (voorheen ook wel Insulin Dependent Diabetes Mellitus of IDDM genoemd) ontstaat door destructie van de eilandjes van Langerhans in het pancreas en wordt gekenmerkt door een absoluut tekort aan insuline. IDDM ontstaat meestal op jeugdige leeftijd. Hoewel erfelijke factoren bij het ontstaan een rol spelen, komt de aandoening zelden familiair voor. Dit type diabetes ontstaat vrij acuut en behandeling kan uitsluitend middels frequente toediening van insuline plaatsvinden. ❚ Type II DM (voorheen Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus of NIDDM genoemd) wordt vooral gekenmerkt door ongevoeligheid van de weefsels voor insuline (insuline-resistentie). Het lichaam is bij type II DM dus wel degelijk in staat tot insulineproductie. De ziekte wordt meestal op wat latere leeftijd manifest (na het 40e jaar), komt familiair voor en vaak in combinatie met overgewicht. Symptomen ontstaan meestal veel geleidelijker dan bij type I DM. De behandeling stoelt op drie pijlers: gewichtsverlies, aanpassing van het dieet en gebruik van bloedsuikerverlagende tabletten. Niet zelden moeten type II DM-patiënten echter met een combinatie van insuline en tabletten worden behandeld om voldoende regulatie te bereiken. Er is dan dus sprake van een relatief insulinetekort in combinatie met perifere insulineresistentie. ❚ Van type III DM is sprake bij genetische defecten in de β-cel functie, genetisch bepaalde insulineresistentie, DM die optreedt in samenhang met het gebruik van bepaalde medicamenten (bijv. corticosteroïden, β-blokkers), andere erfelijke ziekten (bijv. het Down-syndroom) of zogenaamde endocrinopathieën die gepaard gaan met hyperglycemie (bijv. de ziekte van Cushing, hyperthyreoidie, haemochromatose etc.).

Diabetes mellitus: definitie Van diabetes mellitus (DM) of suikerziekte is sprake als de nuchtere bloedsuiker >7 mmol/L bedraagt of wanneer de niet-nuchtere bloedsuiker gemeten op een willekeurig moment (random bloedsuiker) >11.1 mmol/L bedraagt en er tevens sprake is van overmatige dorst (polydipsie), veel plassen (polyurie) en gewichtsverlies.

DM kan vele oorzaken hebben (waaronder een reeks andere ziekten), die hier slechts summier ter sprake komen.

We onderscheiden een aantal typen. Kennis en begrip hiervan is noodzakelijk om de verschil460

11 Acute interne stoornissen

❚ Type IV is de DM die optreedt in de zwanger-

❚ te veel insuline spuiten c.q. te scherp instellen; ❚ te laat eten na insulinetoediening; ❚ veranderde insulinebehoefte door ziekte, afvallen,

schap. Dit type wordt vooral gekenmerkt door toegenomen insuline-resistentie. Type III en IV laten we hier buiten beschouwing.

diarree, braken of koorts; ❚ versterkte werking van bepaalde orale bloedsuikerverlagende middelen door nier- of leverfunctiestoornissen. Dit kan leiden tot ernstige, lang aanhoudende en moeilijk corrigeerbare hypoglycemieën (berucht in dit verband zijn de sulfonylureum-derivaten Daonil en Euglucon).

11.2.2 Acute complicaties van DM: symptomen en bevindingen Hypoglycemische ontregeling

Hypoglycemie kan overigens ook bij niet-diabeten worden waargenomen. Zo kan alcohol-abusus leiden tot verminderde glucosevorming en afgifte in de lever en, vooral in combinatie met onvoldoende voeding, leiden tot hypoglycemie.

Zeldzaam zijn insuline-producerende tumoren die via ongecontroleerde, overmatige insulineproductie tot hypoglycemie kunnen leiden.

We spreken van hypoglycemie bij bloedsuikers <3,5 mmol/L. Deze norm is vooral gebaseerd op de waarneming dat bij lagere waarden de productie van insuline ophoudt, terwijl de productie van andere hormonen die juist bloedsuikerverhogend werken (bijv. groeihormoon, adrenaline en glucagon) begint toe te nemen. Dit betekent niet dat bij bloedsuikerwaarden < 3,5 mmol/L altijd klachten ontstaan. Bij niet-diabetici bij wie hypoglycemie wordt opgewekt, ontstaan typische klachten vaak pas bij waarden <2.5mmol/L. Dit geldt vaak ook voor erg scherp ingestelde type I-diabeten.

Symptomen van hypoglycemie De symptomen van hypoglycemie ontstaan langs twee wegen. Hypoglycemie roept een zogenoemde stressreactie op, waarbij de concentratie van tal van hormonen in het bloed oploopt: adrenaline, cortisol, groeihormoon en glucagon.

De bedoeling van deze stressreactie is om verdere daling van het bloedsuikergehalte tegen te gaan. Als dit gehalte toch verder zakt, ontstaan de symptomen van glucosetekort in de hersenen (neuroglycopenie). De diverse symptomen zijn in tabel 1 nog eens op een rij gezet.

Oorzaken van hypoglycemie Hypoglycemie kent diverse oorzaken. Bij diabetici zal het meestal gaan om een wanverhouding tussen voedselinname en glucoseproductie enerzijds en de gebruikte hoeveelheid insuline of orale bloedsuikerverlagende middelen anderzijds. Die wanverhouding kan ontstaan door: Symptomen van de stressreactie - diffuus transpireren - trillerig zijn - angst - snel geïrriteerd zijn - hongergevoelens - hartkloppingen

Symptomen van neuroglycopenie - dubbelzien - hoofdpijn - verwardheid - vreemd gedrag - ongecoördineerde bewegingen - convulsies - coma Tabel 1

461

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige veelheden suiker die via de nier moeten worden uitgescheiden, komt onvermijdelijk een grote osmotische diurese op gang. Daarbij overheerst het verlies van water boven dat van osmotisch actieve opgeloste stof. Het netto-vochtverlies leidt via uitdroging en hyperosmolariteit tot verwardheid en apathie. Zodra ten gevolge daarvan de vochtintake nog verder terugloopt, kan snel een hyperosmolair coma intreden.

Hyperglycemische ontregeling Bij een bloedglucose van >7mmol/L spreken we van hyperglycemie.

Oorzaken van hyperglycemie De oorzaken zijn niet of onvoldoende behandelde DM of zogenaamde hyperglycemische ontregeling zoals die tijdens ziekte en met name infecties bij diabeten vaak gezien wordt. Daarnaast kennen we het fenomeen van de stress-hyperglycemie.

Dit komt voor na een ernstige verbranding, na een myocardinfarct of bij ernstige ziekte. De oorzaak ligt bij een overmatige concentratie aan cathecholaminen en glucagon die onder deze omstandigheden in het bloed voorkomen.

Symptomen van hyperglycemie De symptomen van hyperglycemie zijn polyurie (door osmotische diurese) en dorst (door hyperosmolariteit en uitdroging). Bij onderzoek is de tong droog, de huidturgor verlaagd, de polsslag versneld en de bloeddruk verlaagd. Bij progressieve uitdroging treedt toenemende bewustzijnsdaling op, waarbij aanvankelijke apathie geleidelijk kan overgaan in coma.

Ketoacidose wordt vaak voorafgegaan of begeleid door misselijkheid en braken, vaak ook wat buikpijn. Ook hyperventileert de patiënt in zijn pogen de metabole acidose te corrigeren. De adem ruikt naar aceton. Zonder behandeling kan het bewustzijn snel dalen (ketoacidotisch coma).

Bij de hyperglycemische ontregeling onderscheiden we twee acute toestandsbeelden: de diabetische ketoacidose (al dan niet begeleid door een coma) en het hyperosmolair non-ketotisch coma.

Ernstige ketoacidose wordt vrijwel uitsluitend bij type I DM gezien, dus onder omstandigheden van een absoluut insulinetekort. Niet zelden presenteert een nieuw geval van type I DM zich met een ketoacidose. Door het insulinetekort stopt de ombouw van glucose in vet, terwijl het lichaam - en met name de hersenen - voor de vitale energietoevoer volledig van vetafbraak afhankelijk wordt.

De vrije vetzuren die bij die vetafbraak vrijkomen, worden in de lever omgezet in beta-hydroxyboterzuur, acetylazijnzuur en aceton. Deze afbraakproducten, ook wel ketonlichamen genoemd, hebben een zuur karakter en leiden in overmaat tot de ernstige zogenaamde ketoacidose, die zo typisch is voor de hyperglycemische ontregeling bij type I DM. Bij type II DM treedt zelden een ketoacidose op, omdat er voldoende insuline voorhanden is om vetafbraak van betekenis - en daarmee ketoacidose - te voorkomen. De osmotische werking die uitgaat van de blijvend hoge bloedsuikerspiegel leidt tot cellulaire dehydratie. Met de grote hoe-

Een aantal essentiële verschillen in klachten, onderzoeksbevindingen en therapeutische benadering tussen de besproken vormen van acute diabtetische ontregeling zijn in tabel 2 nog eens samengevat.

11.2.3 Behandeling bij acute diabetische ontregeling Bij de comateuze diabetische patiënt is het zaak allereerst uit te maken of het om een hypoglycemisch dan wel een hyperglycemisch coma gaat.

Met de beschikbare snelle bloedglucosemeters is het maken van dat onderscheid tegenwoordig geen probleem meer.

462

11 Acute interne stoornissen Hypoglycemie

Hyperosmolair nonketotisch hyperglycemisch (pre-)coma

Ketoacidotisch hyperglycemisch (pre-)coma

Wijze van ontstaan

Snel (< 1 uur)

Uren tot dagen

Uren tot dagen

Huid en slijmvliezen

Koud, bleek, diffuus transpireren

Droge tong, lage turgor

Droge tong, lage turgor

Bewustzijn

Geagiteerd coma

Lethargisch coma

Adequaat coma

Ademhaling: frequentie

Rustig of snurkend

Normaal

Hyperventilatie

Uitademingslucht

Normaal

Normaal

Acetongeur

Uitdroging

Neen

Sterk

Matig tot sterk

Bloeddruk

Normaal

Verlaagd

Normaal tot verlaagd

<3,5

Sterk verhoogd (in de regel >50 mmol/L)

(sterk) verhoogd (in de regel 30-40 mmol/L)

Suiker oraal/i.v., glucagon i.v. / i.m.

NaCl 0.9% snel

Infuus NaCl 0.9%

Bloedglucose

Preklinische hulpverlening

Tabel 2

verslikkingen gecontraïndiceerd. Praktisch is toediening van maximaal 100 ml glucose 40-50% i.v. totdat de patiënt weer bij bewustzijn komt.

Daarna geeft u een waakinfuus. Tegelijkertijd kan met orale koolhydraattoediening worden gestart in de vorm van brood, yoghurt met suiker, etc.

Men moet erop bedacht zijn dat de hypoglycemieën die onder invloed van sulfonylureumderivaten kunnen ontstaan, zeer hardnekkig en therapieresistent kunnen zijn en de neiging hebben om te recidiveren na een aanvankelijk succesvolle

Toch kan het onderscheid op grond van de onderzoeksbevindingen zoals vermeld in tabel 2 vaak ook heel goed worden gemaakt. Overigens moet men altijd een open oog blijven houden voor andere oorzaken van coma, zoals een CVA of een geneesmiddelen-intoxicatie.

Als is vastgesteld dat het om een hypoglycemisch coma gaat, is snelle toediening van glucose de eerst aangewezen maatregel. Orale toediening van glucoseoplossingen is vanwege de kans op 463

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

11.3 Anafylaxie

behandeling. Het kan 24-48 uur duren voor het gevaar van recidief-hypoglycemie helemaal is geweken. Klinische observatie is daarbij soms op zijn plaats. Als orale suikertoediening onmogelijk is en een intraveneuze toegang niet gevonden kan worden, dan wordt glucagon (1 mg i.m.) toegediend.

11.3.1 Achtergrond Van anafylaxie wordt gesproken bij levensbedreigende allergische reacties die binnen seconden tot minuten optreden na blootstelling aan een uitlokkende stof (het allergeen). De wijze van blootstelling is daarbij van ondergeschikt belang. Wat het meest voorkomt, is anafylaxie na parenterale blootstelling (denk aan bijen- en wespensteken, parenterale toediening van stoffen als medicamenten of rĂśntgencontrastmiddelen), maar ook na blootstelling aan voedselbestanddelen (bijv. noten, ei, schaal- en schelpdieren) of inademing (pollen) kan anafylaxie plaatsvinden.

Anafylaxie behoort tot de zogenaamde type I- of directe overgevoeligheidsreacties. Deze vormen van allergie hebben als gemeenschappelijk kenmerk de betrokkenheid van antistoffen van de IgE-klasse. Deze antistoffen, ook wel reagines genaamd, kunnen door ons lichaam gemaakt worden in reactie op een gegeven allergeen. Ze hebben specificiteit, d.w.z. ze herkennen uitsluitend dat ene allergeen en kunnen zich daaraan binden. Gevormde reagines hechten zich aan zogenaamde mestcellen (mestcel-associatie). Dit proces wordt de sensitisering genoemd. Bij een volgende blootstelling kan bij een gesensitiseerd persoon het betrokken allergeen door IgE worden gebonden, wat leidt tot zogenaamde mestcelactivatie. Hierbij komen grote hoeveelheden sterk vaso-actieve stoffen, met name histamine, maar ook zogenaamde lipide-mediatoren, uit de mestcellen vrij. Deze stoffen zijn direct verantwoordelijk voor de typische symptomen van anafylaxie.

Er is geen overtuigend bewijs dat leeftijd, sekse, raciale achtergrond, werkomstandigheden of een bekende atopische constitutie (zoals hooikoorts, constitutioneel eczeem etc.) predisponeren tot anafylaxie.

Als is vastgesteld dat er sprake is van een hyperglycemisch coma, dan moet direct met een NaCl 0.9% infuus (per uur maximaal 1 liter) worden gestart. Aangezien het watertekort bij dergelijke patiĂŤnten al snel 3-5 liter bedraagt, kan men onmogelijk te snel infunderen tijdens transport naar het ziekenhuis.

464

11 Acute interne stoornissen

11.3.2 Symptomen en bevindingen bij anafylaxie

sterende bronchospasme. Is sprake van ernstige of snel progressieve dyspnoe, dan moet intubatie worden overwogen. Soms is intubatie door de enorme oedeemvorming al niet meer mogelijk en moet een naaldconiotomie worden uitgevoerd.

Toediening van corticosteroïden is niet nuttig ter behandeling van de acute symptomatologie. Wel wordt terugkeer van symptomen, 4-6 uur na het verdwijnen van de acute fase, ermee voorkomen of afgezwakt. Daartoe kan 8-10 mg dexamethason i.v. worden toegediend. Anafylactische reacties op insectenbeten (m.n. wespen- en bijensteken) worden niet alleen veroorzaakt door histamine-release maar ook door release van lipide-mediatoren. De effecten daarvan worden door antihistaminica niet bestreden, wel door NSAID’s.

Om die reden wordt in die omstandigheden een eenmalige gift van 6oo mg acetyl-salicylzuur oraal of acetylsalicylzuur 500 mg (Aspegic) eenmalig intraveneus gegeven. Deze therapie wordt niet in de ambulancezorg uitgevoerd. Na succesvolle preklinische stabilisatie is altijd een korte (klinische) observatie geïndiceerd.

Per acuut ontstaan meestal benauwdheidsklachten, en treden tachycardie en bloeddrukdaling op, die in shock kan uitmonden. Vaak treden ook huidverschijnselen op als hevige jeuk en urticaria (galbulten), misselijkheid, braken, krampende buikpijn en diarree. De benauwdheidsklachten kunnen van het stridor-type zijn (door angiooedeem rond de epiglottis, de larynx en proximale trachea, en zich uitend in een bemoeilijkte inademing) of van het astmatisch type, zich uitend in een piepende en verlengde uitademing. Een status astmaticus kan optreden als gevolg van een anafylactische reactie. De urticariële erupties kunnen tot 48 uur na hun ontstaan aanwezig blijven. Anafylaxie kan binnen minuten dodelijk verlopen door volledige obstructie van hypofarynx en larynx door angio-oedeem, therapieresistente cardiovasculaire collaps, i.e anaphylactische shock of een combinatie van deze twee. Het stellen van de diagnose kan moeilijk zijn als het syndroom zich incompleet voordoet, bijvoorbeeld wanneer zich alleen urticariële reactie of bronchospasme voordoet. Het zorgvuldig uitvragen van de anamnese t.a.v. eerdere anafylactische reacties kan behulpzaam zijn.

11.3.3 Behandeling van anafylaxie Voor de medicamenteuze behandeling van de diverse stadia van anafylactische reacties en shock is epinefrine het belangrijkste medicament (zie het landelijk protocol). Bij een minder ernstige reactie kan soms volstaan worden met de toediening van het anti-histaminicum, clemastine. Bij ernstigere verschijnselen is therapie met epinefrine geïndiceerd. Bij dyspnoe dient O2-toediening te worden gestart en bij bronchospasme kan worden gestart met salbutamol 2,5 mg /ipratropiumbromide 0,25mg via vernevelaar bij persi465

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

11.4 Bloedingen bij hemofilie

patiënten vertraagd is. Eigen aan hemofilie zijn de spontane (dat wil zeggen: na een onopgemerkt trauma) bloedingen in de spieren en de gewrichten.

11.4.1 Achtergrond Het stoppen van een bloeding wordt hemostase genoemd. Dit proces komt tot stand door een nauwe samenwerking tussen vaatwand, thrombocyten en eiwitten van het bloedplasma. Ten eerste treedt een vaatvernauwing op, daarna volgt ‘propvorming’ door de thrombocyten in het bloedvat, en als laatste treedt de bloedstolling op.

Voor de bloedstolling is een aantal stollingsfactoren van belang. Van veel stollingsfactoren zijn er gevallen van congenitale deficiëntie bekend. De meest voorkomende vormen zijn de (klassieke) hemofilie A (factor-VIII-deficiëntie) en de hemofilie B (factor-IX-deficiëntie). Daarnaast zijn er veel patiënten met veranderingen in de bloedstolling ten gevolge van het gebruik van anticoagulantia.

11.4.2 Behandeling bij hemofilie Als de anamnese en het specifiek lichamelijk onderzoek uitwijzen dat er sprake is van een acute bloeding bij een hemofiliepatiënt, dan moet u de volgende maatregelen treffen: ❚ Het inbrengen van een infuus; ❚ Als de patiënt in het bezit is van een factor-VIII (hemofilie A) of factor-IX (hemofilieB), kan hem hiervan 50 tot 100 E intraveneus toegediend worden.

De verdere behandeling vindt plaats in het ziekenhuis en bestaat uit de toediening van het ontbrekende stollingseiwit in de vorm van een factor-VIII- of factor-IX- concentraat dat afkomstig is van donoren.

Hemofilie A en B worden veroorzaakt door een defect in een gen dat gelegen is in het geslachtschromosoom X. Hemofilie uit zich alleen bij jongens; de prevalentie is ongeveer 1:10.000. De afwijking wordt meestal veroorzaakt door nieuwe mutaties. Dit betekent dat in meer dan 30% van de gevallen de familie-anamnese negatief is.

Een gevreesde complicatie bij de behandeling met humaan plasma en plasmaconcentraten is virale besmetting met hepatitis B, C of D en vooral met HIV. Sinds 1985 worden echter alle bloedproducten gecontroleerd op hepatitis B en HIV.

Hemofilie A en hemofilie B kunnen voorkomen in ernstige, matig ernstige en lichte vorm. De ernst van de afwijking is genetisch bepaald. Dit betekent dat deze constant is binnen één familie en levenslang blijft bestaan. Patiënten met een ernstige vorm van hemofilie kunnen zichzelf een aantal malen per week profylactisch een intraveneuze injectie met de ontbrekende stollingsfactor toedienen.

De bloedingen die hemofiliepatiënten kunnen krijgen, treden vaak pas uren of dagen na een trauma op. De reden hiervan is dat de secundaire bloedstelping of de trombinevorming bij deze 466

11 Acute interne stoornissen

11.5 De ‘acute buik’

acute buikklachten zo onbevangen mogelijk wordt benaderd. Daarbij moeten de belangrijkste categorieën alternatieve verklaringen voor buik(pijn)klachten altijd in gedachten worden gehouden (zie tabel 3). Dat nalaten leidt al te vaak tot onjuiste beslissingen ten aanzien van wel of niet opereren.

11.5.1 Achtergrond Weinig acute ziektebeelden in de geneeskunde zijn diagnostisch zo’n doolhof, met therapeutisch zoveel valkuilen als de verzameling klachten en symptomen die we doorgaans ‘acute buik’ noemen. Hiervoor zijn verschillende redenen: ❚ Buikpijn is nogal eens een symptoom van ziekte buiten de buik.

Ernstige aandoeningen van buikorganen beginnen nogal eens met pijnklachten buiten de buik. ❚ De afwezigheid van ernstige buik(pijn)klachten sluit het bestaan van ernstige buikorgaanpathologie niet uit. ❚ Tal van metabole aandoeningen kunnen met soms ernstige buik(pijn)klachten gepaard gaan zonder dat objectieve orgaanafwijkingen kunnen worden gevonden. Met name geldt dit de groep ziekten die tezamen de zogenaamde porfyrieën vormen. Dit zijn aangeboren of verworven stoornissen in de synthese van haem (het pigment van haemoglobine). Ook een ( familiair voorkomend of verworven) tekort aan het enzym C1 esteraseremmer kan naast meer of minder gegeneraliseerd subcutaan oedeem (angio-oedeem) tot zeer hevige buikklachten leiden, waarbij de differentiaal-diagnose met de acute buik door chirurgische oorzaken uiterst lastig kan zijn.

11.5.2 Symptomen en bevindingen bij acute buik In deze paragraaf zullen, zonder volledigheid na te streven, de belangrijkste symptomen en bevindingen bij patiënten met een acute buik worden besproken en zal hun (differentiaal)diagnostische betekenis summier worden aangegeven.

Pijn Pijn is de meest gehoorde en vaak ook eerste klacht bij de patiënt met een acute buik. De hevigheid van de pijn is echter geen graadmeter voor de ernst van de onderliggende aandoening.

Een zorgvuldige pijn-anamnese en lichamelijk onderzoek (zie onderzoeksbevindingen) kunnen enorm bijdragen tot het stellen van de diagnose.

De volgende vragen moeten altijd worden gesteld: ❚ Hoe begon de pijn? Langzaam opgekomen (diverticulitis, colitis, appendicitis), maar nu plotseling verergerd (door orgaanperforatie) of (per) acuut ontstaan (steenkolieken, volvulus, gesteeldraaid ovarium, barsten van een aorta-aneurysma)? ❚ Hoe lang bestaat de pijn? Sinds kort (appendicitis acuta, steenkolieken) of al langer bestaand, maar nu verergerd (colitis, diverticulitis, bloeding in necrotische vervalholte van een tumor)? ❚ Wat is de aard van de pijn? Continu (zoals bij buikvliesontsteking of tumoringroei in een solide orgaan of zenuwplexus), intermitterend (door

In het alledaagse medisch spraakgebruik wordt met ‘acute buik’ bedoeld: de patiënt met meer of minder acute opkomende buik(pijn)klachten die kunnen wijzen op een (levens-)bedreigende onderliggende aandoening. De uitdaging waar de patiënt met acute buik(pijn) klachten ons voor stelt, is om zo snel mogelijk uit te maken of de oorzaak van die klachten in of buiten de buik gelegen is en, in het eerste geval, vervolgens te beslissen of acute chirurgische interventie nodig is.

Het is van het grootste belang dat de patiënt met 467

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Oorzaken van acute buik * Pijn vanuit de buik zelf

❚1) Buikvliesprikkeling (peritonitis) a) Door bacteri[e met trema]le contaminatie van de vrije buikholte, e.g. geperforeerde appendicitis, pelvic inflammatory disease b) Chemische prikkeling, e.g. geperforeerd maag- of duodenaal ulcus, pancreatitis ❚2) Mechanische obstructie van een hol orgaan a) Obstructie van dunne of dikke darm b) Galwegobstructie c) Ureterobstructie ❚3) Gestoorde bloedvoorziening naar buikorganen a) Mesenteriaaltrombose b) Vaatruptuur c) Aflsluiting door steeldraai, e.g. gesteeldraaid ovarium, darmvolvulus d) Vaatocclusie bij sickle-cell crise ❚4) Buikwandprikkeling a) (spier-)trauma b) spontane bloedingen e,g, rectushaematoom bij acenocoumarol gebruik buikpijn t.g.v. orgaanpathologie buiten de buik (referred pain) ❚1) bovenbuikspijn bij basale pneumonie of onderwand-infarct ❚2) onderbuikspijn bij torsio testis metabole oorzaken van buikpijn ❚1) exogeen a) anafylactische reacties, e.g. na insectenbeten b) loodvergiftiging ❚2) endogeen a) uremie b) diabetische ketoacidose c) porfyrie d) C1-esterase-deficiëntie Neurogene oorzaken van buikpijn

❚1) Organisch a) Tabes dorsalis b) Herpes zoster ❚2) Functionele buikpijnklachten * bewerkt naar:William Silen. Abdominal pain. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th Edition CDROM, McGraw-Hill Companies ,Inc. Section I, Chapter 14 Tabel 3 468

11 Acute interne stoornissen Begeleidende symptomen

overrmatige darmperistaltiek vóór een obstructie), dof (meestal wijzend op een viscerale oorzaak zoals rek op kapsels van organen door tumor of bloeding), stekend (bij peritonitis, steenkolieken, buikwandbloedingen) of krampend (koliekpijn door samentrekking van glad spierweefsel in de wand van holle organen zoals galblaas, urineblaas, ureteren, darmen die geprikkeld worden door obstructie, slechte doorbloeding, of ontsteking)? ❚ Verergert de pijn bij hoesten, niezen, plotseling bewegingen of vervoer? Dit kan wijzen op buikvliesprikkeling door bijvoorbeeld contact bloed, pancreassappen (bij pancreatitis), maaginhoud (bij perforatie), darminhoud (bij appendicitis of blow-out van coecum bij colonobstructie door tumor of sigmoidvolvulus). ❚ Straalt de pijn uit? Dit wijst mogelijk op koliekpijnen bij nier- of galsteenlijden, of ingroei in zenuwbanen. ❚ Waar zit de pijn? Bij bovenbuikspijnen, zeker die met een continu-zeurend karakter, moet differentiaal-diagnostisch met een hartinfarct of een basale pneumonie als oorzaken buiten de buik rekening worden gehouden. Bij pijn aan de rugkant van de buik moet gedacht worden aandoeningen of beschadiging (bijv. door trauma) van retroperitoneale organen (stomp ‘fietsstuur’-letsel van duodenum; ruptuur aneurysma abdominale aorta).

❚ Noopt de pijn tot bewegen (bewegingsdrang bij koliekpijn) of juist tot zo stil mogelijk willen blijven liggen (typisch voor peritonitis)? ❚ Heeft begeleidende koorts bestaan (wijst mogelijk op ontsteking)? Zijn daarbij koude rillingen opgetreden (wijst mogelijk op infectie)? ❚ Is er sprake van misselijkheid en eventueel braken? Dit is een nogal aspecifiek symptoom (wijst op mogelijke peritonitis of obstructie, maar kan ook voorkomen bij anafylaxie, ketoacidose, bepaalde intoxicaties en hartinfarct). ❚ Wanneer was de laatste ontlasting (darmobstructie), en hoe waren de consistentie (keihard kan wijzen op obstructie door faecale impactie; diarree kan wijzen op darminfectie en/of ontsteking) en kleur (stopverfkleur bij galafvloedbelemmering of hepatitis; melaena bij hoge tractus digestivus bloeding uit ulcus)? Was er sprake van bloeden/of slijm-bijmenging (bijvoorbeeld bij colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, invasieve gastro-enteritis)? ❚ Wanneer was de laatste urinelozing (retentieblaas met krampen bij prostaathypertrofie)? Hoe was de kleur (donker bij galafvoerbelemmering) en het aspect (troebel bij nierbekkenontsteking; hemorhagisch bij nierceltumor) van de urine? Was de mictie pijnlijk en/of werd er gruis uitgeplast (niersteen)? ❚ Kunnen rok of broek niet meer dicht worden gemaakt (door buikuitzetting bij darmobstructie, eventueel ook blaasdistentie) of worden de kleren niet meer op de buik verdragen (bij peritonitis, of bij buikwandpijn door rectusbloeding of herpes zoster)?

Voor het stellen van de diagnose bij intra-abdominale oorzaken van een acute buik is kennis van de positie van en onderlinge relatie tussen de buikorganen onontbeerlijk. Het schema in tabel 4 geeft een redelijke indruk van de differentiaaldiagnosen die afhankelijk van de pijnlokalisatie 469

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Verdeling van de buikstreek in vier kwadranten ❚ I Rechterbovenkwadrant-pijn Acute cholecystitis Geperforeerd ulcus duodeni (zweer in twaalfvingerige darm) Retrocoecale appendicitis Pancreatitis (ook pijn in linkerbovenkwadrant) Leverabces Acute hepatitis Leverstuwing (door hartfalen) Herpes zoster

❚ II Rechteronderkwadrant-pijn Appendicitis Ziekte van Crohn Meckel’s divertikel (uitstulping van de kronkeldarm) Diverticulitis of perforatie van coecum Lekkend aneurysma (van de aorta) Psoas abces (verzakkingsabces, ontstaan door tuberculeuze ontsteking van de wervels) Ureter-(nier)stenen Beklemde lies- of femoraalbreuk Ontstoken mesenteriale lymfeklieren (meestal bacteriële oorzaak) Bij vrouwen bovendien: Geruptureerde buitenbaarmoederlijke zwangerschap Steeldraai van eierstok Infectie van de inwendige geslachtsorganen Menstruelecyclus-gebonden pijn Endometriose

❚ III Linkerbovenkwadrant-pijn Gastritis Acute pancreatitis Miltafwijkingen (scheur, infarct)

❚ IV Linkeronderkwadrant-pijn Diverticulitis of perforatie van het sigmoïd Lekkend aneurysma (van de aorta) Ziekte van Crohn Beklemde lies- of femoraalbreuk Bij vrouwen bovendien: Geruptureerde buitenbaarmoederlijke zwangerschap 470

11 Acute interne stoornissen Steeldraai van eierstok Infectie van de inwendige geslachtsorganen Menstruelecyclus-gebonden pijn Endometriose

â?&#x161; V Diffuse pijn Gegeneraliseerde peritonitis (buikvliesontsteking) Acute pancreatitis Gastro-enteritis Scheurende abdominale aorta Trombose van de darmvaten (mesenteriaal-trombose) Darmobstructie Appendicitis: vage pijn in vroeg stadium; scherpe pijn in vergevorderd stadium

â?&#x161; VI Buikwandpijn Bloeding of scheur van het buikwandweefsel (veelal spierweefsel) Tabel 4

(zie kleurenbijlage)

471

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

❚ Auscultatie van de buik: Afwezige darmgeruisen

kunnen worden overwogen. Men moet altijd bedenken dat geen twee gevallen met dezelfde aandoening dezelfde presentatie van klachten en symptomen hebben.

(adynamische ileus bij peritonitis; of als eindstadium van een aanvankelijk hyperdynamische ileus), of bestaat levendige tot spaarzame peristaltiek met gootsteengeruisen? (hyperdynamische ileus bij darmobstructie). ❚ Palpatie van de van de buik: Is percussie lokaal of diffuus pijnlijk (wijzend op lokale of juist gegeneraliseerde peritonitis), bestaat druk- of kloppijnlijkheid van nierloges? (pyelonefritis), zijn weerstanden voelbaar (tumor, orgaanvergroting met kapselrek), bestaat lokale drukpijnlijkheid? (peritonitis, orgaangebonden of viscerale pijn).

Bevindingen bij lichamelijk onderzoek Systematisch moet de patiënt bij het lichamelijk onderzoek worden nagezien op aan- of afwezigheid van de volgende mogelijke bevindingen: ❚ Hoe is het bewustzijn? Is de patiënt goed aanspreekbaar, maar onrustig en voortdurend bewegend (koliekpijnen), helder maar stilliggend (peritonitis), of is sprake van een verlaagd bewustzijn door shock (hypovolemische, septisch, anafylactisch) of dehydratie (door verminderde intake, braken, ketoacidose)? ❚ Hoe is ademhaling? Oppervlakkig en snel (bij peritonitis, maar ook bij longembolie met diafragmaprikkeling), of diep en tamelijk snel (hyperventilatie bij metabole acidose)? ❚ Hoe zijn polsfrequentie en bloeddruk? Bij shock denken aan hypovolemie door verbloeding of uitdroging, septische complicaties van infectie, of anafylaxie. ❚ Hoe is de temperatuur? Koorts kan zijn ontstaan door infectie (bij darmperforatie, pyelonefritis, acute cholecystitis, adnexitis etc.) of ontsteking (bij pancreatitis); ondertemperatuur bij diverse vormen van langer bestaande shock, en bij sepsis met of zonder shock. ❚ Zijn er huidafwijkingen? Let op urticariële rash (bij anafylaxie), geelzucht (galweg-obstructie), spontane bloedingen (door verhoogde bloedingsneiging bij acenocoumarol-gebruik of stollingsstoornissen bij sepsis). ❚ Inspectie van de buik: Is de buik uitgezet? (paralytische ileus; sigmoidvolvulus); zijn er littekens van voorgaande operaties ? (strengileus); is lokale zwelling zichtbaar? (tumorgroei), is er zichtbare peristaltiek? (vroege fase van obstructieileus, mesenteriaal-trombose).

11.5.3 Behandeling bij acute buik ❚ Zo spoedig mogelijk transport naar een ziekenhuis.

❚ Geef iedere patiënt tijdens transport O2-therapie, FiO2 > 0,85. ❚ Bij iedere patiënt met een acute buik dient een intraveneuze toegangsweg middels een waakinfuus te zijn verzekerd. ❚ De brakende patiënt moet zo snel mogelijk een maagsonde krijgen en moet bij voorkeur in stabiele zijligging getransporteerd worden om aspiratie van maaginhoud te voorkomen. ❚ Bij hypotensie/shock door evidente dehydratie moet een zeer liberaal vochtbeleid worden ingesteld. Bij hypovolemische shock door verbloeding (bijv. bij een aneurysma van de abdominale aorta) moet geen normalisering van bloeddruk worden nagestreefd, omdat de verbloeding daardoor kan verergeren. Accepteer lagere bloeddrukken zo lang het bewustzijn intact blijft. ❚ Bij vermoeden van anafylaxie (bijv. na wespensteek) handelen als beschreven in paragraaf 11.3.3. ❚ Morfinomimetica zijn bij vermoeden van ileus of peritonitis relatief gecontraïndiceerd, omdat toediening ervan de diagnostiek kan bemoeilijken.

472

11 Acute interne stoornissen

Samenvatting

Literatuur

In dit hoofdstuk is een aantal acute interne ziektebeelden besproken die alle levensbedreigend zijn als behandeling uitblijft. Snelle herkenning en het direct starten van adequate behandeling zijn van vitaal belang. Veelal moet voor een juiste diagnose afgegaan worden op de beschreven symptomen en bevindingen.

- William Silen.

Abdominal pain.

In: Harrison=s Principles of Internal Medicine, 14th Edition CDROM, McGraw-Hill Companies, Inc. Section I, Chapter 14.

- Catzen et al.

Management of acute abdominal pain. Decision making in the accident and emergency department.

J Royal Coll Surg Edinb 1997;17:121.

- Cryer PE et al.

Hypoglycemia. Diabetes Care 1994;17:734.

- Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

Diabetes Care 1997;20:1183.

- Siperstein MD. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. Endocrin Metab ClinNorth Am 1992;21:915.

- Austen KF, Metcalfe DD. Anaphylactic syndrome. In Immunological Diseases 5th ed.

M. Frank et al (Eds), Boston, Little Brown, 1995.

473

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

474

HOOFDSTUK 12

Psychiatrie

Inleiding Een opname in een ziekenhuis en het bijko-

hebben reageren dikwijls anders dan ge-

mende vervoer via een ambulance vormen

zonde mensen. Het is duidelijk dat mensen

voor vrijwel iedereen die dit overkomt een

die opgenomen moeten worden extra ge-

ingrijpende gebeurtenis. PatiĂŤnten zijn vaak

voelig zijn voor zowel de manier waarop ze

angstig, ze vragen zich af wat er men hen

lichamelijk worden aangeraakt en vervoerd,

aan de hand is, hoe ernstig hun klachten

als voor de manier waarop ze worden

zijn, of ze het zullen overleven, wat hen in

benaderd en aangesproken door ambulan-

het ziekenhuis te wachten staat. Daarnaast

cepersoneel en andere hulpverleners.

hebben ze vaak pijn, en mensen die pijn

476

12 Psychiatrie

12.1 Inleiding

12.2 Etiologie, diagnostiek en behandeling van psychia-

Mensen die psychiatrisch ziek zijn Psychiatrische patiënten zijn op een andere manier ziek dan lichamelijk zieke patiënten. Ze kunnen uitspraken doen die vreemd overkomen of ze gedragen zich wonderlijk. Ook kunnen ze prikkelbaar of onvoorspelbaar reageren, op manieren die moeilijk te begrijpen zijn en bedreigend kunnen overkomen.

Het kan zijn dat u geen contact met hen krijgt, omdat ze niet reageren op uw vragen of opmerkingen of uw aanwezigheid niet eens lijken op te merken. Ze kunnen zo somber zijn dat ze zich niet kunnen voorstellen dat opname in een ziekenhuis tot genezing zou kunnen leiden. Het komt ook voor dat ze niet beseffen dat ze ziek zijn, en dus niet in een ambulance willen stappen.

Het omgaan met psychiatrische patiënten vereist dus specifieke kennis en vaardigheden.

trische stoornissen 12.2.1 De etiologie van psychiatrische stoornissen Willen we begrijpen hoe psychische klachten ontstaan, dan moeten we beseffen dat angst daarin een cruciale rol speelt. Voor veel mensen is onzekerheid bijna hetzelfde als angst; onzekerheid roept angst op en leidt bijvoorbeeld tot bezoek aan de huisarts, in de hoop dat de onzekerheid afneemt en de klachten verminderd kunnen worden.

Er zijn echter ook mensen bij wie de angst zo groot is dat zij een bezoek aan de dokter uitstellen, in de vertwijfelde hoop dat het vanzelf wel weer overgaat. Wanneer men last heeft van griep of een stijve nek, klopt dat ook wel, en is de ziektekostenverzekeraar dankbaar voor het vertrouwen dat de mens heeft gesteld in zijn eigen herstelmogelijkheden.

Het uitstellen van een bezoek aan de dokter bij serieuze klachten noemt men “patiënt-delay”; dit uitstel wordt welhaast altijd ingegeven door angst voor een ernstige ziekte, of het advies dat men medicijnen moet gaan gebruiken.

Psychische afweermechanismen Niet iedereen die ziek wordt, realiseert zich zeer bewust in welke onzekere en angstige situatie hij zich bevindt. In het onbewuste kunnen gevoelens van angst omgezet worden in geheel andere gevoelens. We noemen dit afweermechanismen. De afweermechanismen hebben voor de mens een beschermende functie; ze treden in werking op het moment dat de angst onverdraaglijk zou worden indien men zich er wel bewust van zou zijn.

477

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige zaakt door doodsangst, maar veeleer door angst voor afscheid nemen van: ❚ Zelfstandigheid en vrijheid, ❚ Dierbaren, ❚ Toekomstwensen, ❚ Een pijnvrij, comfortabel lichaam.

We kunnen verschillende afweermechanismen zien optreden: ❚ Rationaliseren: het rechtvaardigen van gedrag dat de patiënt achteraf geeft om de ware motieven van handelingen, denken en voelen te verhullen.

De patiënt informeert bijvoorbeeld zeer zakelijk naar alle technische details over een probleem dat in principe tot faillissement kan leiden; emoties zijn onzichtbaar. ❚ Ontkenning: speciale vorm van verdringing waarbij wordt vermeden de bedreigende aspecten van de interne en externe werkelijkheid te merken. De arts heeft bijvoorbeeld net aan de patiënt uitgelegd dat hij kanker heeft; de verpleegkundige gaat na het gesprek bij de patiënt langs om zo nodig wat extra steun te geven. Tot zijn/haar verbazing zit de patiënt vrolijk in bed, alsof het gesprek niet heeft plaatsgevonden. ❚ Projectie: patiënt hoopt zich te bevrijden van zijn ondraaglijke emoties door de eigen ongewenste gevoelens, impulsen of gedachten aan anderen toe te schrijven. De patiënt stelt zich zakelijk, maar veeleisend op tegenover de verplegenden en artsen. Wanneer u hem tracht te wijzen op zijn eisende gedrag, maakt hij u duidelijk dat hij alles moet weten, omdat hij het aan zijn partner moet kunnen uitleggen, want deze is geheel overstuur en moet in staat zijn met de toestand te leven. ❚ De patiënt projecteert zijn emoties op de partner. ❚ Overdekking door het tegendeel: de patiënt is ernstig ziek, maar druk in de weer op de zaal met grappen maken en verhalen vertellen. Hij ontkent bij herhaling zich zorgen te maken.

De afweermechanismen hebben een positieve beschermende functie in de eerste fase van de aanpassing aan ‘slecht nieuws’. Het voorkomt dat men totaal overspoeld wordt door onzekerheid en paniek. Met het verstrijken van de tijd dringt de realiteit meer door in het gevoelsleven van de patiënt. Angst, verdriet en wanhoop zijn vervolgens de meest voorkomende gevoelens, die afgewisseld worden door hoop en optimisme.

De angst blijkt vaak niet zozeer te worden veroor-

De verpleegkundige moet altijd beseffen dat elke patiënt onzeker en angstig is. De mate waarin de patiënt zich van zijn angst bewust is en deze laat merken aan anderen, kan variëren. De verpleegkundige moet in zijn/haar bejegening aansluiten bij eventuele afweermechanismen van de patiënt.

Emoties die zich dan presenteren (verdriet, wanhoop en angst) zijn volstrekt normaal.

De verpleegkundige moet in zo’n situatie begrip tonen en uitstralen dat deze reacties normaal zijn.

Dit inlevingsvermogen moet gepaard gaan met het geven van informatie en uitleg over wat er gaat gebeuren, en vervolgens dienen verpleegkundige handelingen op een zo comfortabel mogelijke manier te worden uitgevoerd. Dit laatste vormt de basis van de verpleegkundige zorg voor zieke mensen.

Handhaven van het psychisch evenwicht; het biopsychosociale model Volgens het biopsychosociale model wordt de psychische reactie van een persoon op een ingrijpende gebeurtenis bepaald door een samenspel tussen biologische, psychologische en sociale factoren. Bij elk van deze drie factoren kan onderscheid worden gemaakt tussen vroegere gebeurtenissen (voorgeschiedenis), recente gebeurtenissen (aanleiding) en de actuele situatie. Volgens het model moeten de vroegere en huidige gebeurtenissen als het ware bij elkaar worden opgeteld om de zwaarte van een gebeurtenis en de invloed die deze heeft op de psychische reactie van het individu, te kunnen beoordelen.

478

12 Psychiatrie

❚ Ruimte-innemende processen binnen de schedel

Biologische factoren Biologische of somatische factoren hebben een directe invloed op het psychisch functioneren van de mens.

Reeds bij de geboorte verschillen baby’s van elkaar in hoe zij reageren. Een deel van de biologische factoren is aangeboren en veelal erfelijk bepaald. Sommigen menen zelfs dat het karakter dat iemand op volwassen leeftijd zal hebben, al voor 90% vastligt bij de geboorte.

Ook het feit dat iemand een ochtend- of avondmens is, en dat de één meer moeite heeft met nachtdiensten of “jetlag” dan de ander, zijn voorbeelden van de grote invloed van biologische aanleg op het psychisch functioneren.

Bij het optreden van ziekten blijkt deze direct biologische invloed bij vele patiënten tot psychische ontregelingen te leiden. Bij sommige ziekten vormt de psychische ontregeling zelfs het eerste of meest op de voorgrond tredende symptoom: ❚ Hyperthyreoïdie gaat frequent gepaard met paniekaanvallen en grote onrust; ❚ Een urineweginfectie bij een licht dementerende bejaarde uit zich nogal eens in verwardheid en nachtelijke onrust; ❚ Iedereen weet dat koorts bij kinderen kan leiden tot ijlen, maar wanneer volwassenen met koorts gaan ijlen, ontstaat er vaak grote ongerustheid bij de omgeving.

(tumor, abces, hematoom); ❚ Alle endocriene stoornissen; ❚ Slechte ventilatie/perfusie-verhoudingen, zoals deze voorkomen bij pneumonie, thoraxtrauma, decompensatio cordis; ❚ Patiënten die een nier-, hart-, lever- of longtransplantatie ondergaan.

Psychologische factoren Tot de psychologische factoren wordt allereerst de persoonlijkheid van de patiënt gerekend. De persoonlijkheid bestaat uit het geheel van karaktertrekken waaraan de patiënt zijn identiteit en het gevoel van ‘ik-zijn’ ontleent, in het besef daarin uniek te zijn en anders dan iemand anders.

Het is onmogelijk om in zeer korte tijd iemands persoonlijkheid volledig te doorgronden. Wel kan men, na enige training, bij een persoon op de voorgrond tredende trekken aanwijzen, zoals: introversie, subassertiviteit, mondigheid, afhankelijkheid, dwangmatig en ‘precies’ zijn, dominantie, egocentrisme, perfectionisme enz.

De manier waarop men op ingrijpende levensgebeurtenissen reageert, wordt allereerst door deze aanleg bepaald. Vervolgens is van groot belang of iemand al eerder in zijn leven ingrijpende gebeurtenissen heeft meegemaakt en hoe hij daarop heeft gereageerd.

Denk bijvoorbeeld aan iemand die heeft meegemaakt dat een eenvoudige opname van zijn zuster voor een appendectomie, resulteerde in een ziekenhuisverblijf van vier maanden. In deze periode werden wegens peritonitis, hepatitis en een fistel vele operaties uitgevoerd. Deze man zal voortaan met gevoelens van angst en onzekerheid een ziekenhuis betreden. Dit in tegenstelling tot iemand die in het verleden een appendectomie onderging en na vijf dagen weer naar huis kon.

De meest voorkomende somatische oorzaken van psychische stoornissen zijn: ❚ Intoxicaties: pijnstillers, digitalis, cimetidine, narcotica, diuretica, psychofarmaca; ❚ Onttrekkingsreacties op alcohol, psychofarmaca, pijnstillers; ❚ Voedingsstoornissen: deficiënties van vitamine B1, B12, foliumzuur; ❚ Metabole stoornissen: uremie, leverfunctiestoornissen, elektrolytenstoornissen; ❚ Infecties: pneumonie, sepsis, encefalitis, HIV; ❚ Trauma capitis; ❚ Cerebrovasculaire stoornissen; 479

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Samenvattend: Er speelt dus een zeer groot aantal factoren een rol bij het psychisch functioneren van een patiënt, die bovendien alle tegelijkertijd verstoord kunnen zijn. Voor een goed transport van de patiënt is het gelukkig niet noodzakelijk al deze factoren te ontrafelen en afzonderlijk te beschouwen, alvorens men kan handelen.

Wel is het van belang kennis over de invloed van deze factoren paraat te hebben. Men kan dan in situaties waarin het psychisch evenwicht van de patiënt is verstoord, snel nagaan wat daarvan de meest voor de hand liggende oorzaken kunnen zijn, en wat men moet doen om het psychisch evenwicht te herstellen.

Immers, de balans in het psychisch evenwicht wordt vooral bepaald door het heden. Elke nieuwe situatie biedt toch weer ruimte om op een nieuwe manier te reageren. Het psychisch functioneren van mensen wijzigt zich tot op hoge leeftijd; men leert van vorige ervaringen.

In dit verband is het tevens van belang na te gaan of de patiënt ooit eerder contact heeft gehad met de geestelijke gezondheidszorg (psychiatrische voorgeschiedenis). Dit kan wijzen op een verhoogde kwetsbaarheid van de patiënt om psychisch te decompenseren onder stress.

Anderzijds kan een succesvolle psychiatrische behandeling er juist toe leiden dat de patiënt een aantal vaardigheden heeft geleerd die hem in de toekomst beter opgewassen maken tegen stress.

Sociale factoren Onder sociale factoren worden die aspecten van het leven verstaan die zich direct in de omgeving van de patiënt afspelen en invloed op zijn psychische toestand uitoefenen. Er kunnen diverse sociale milieus worden onderscheiden.

Het sociale micromilieu omvat het gezin, de familie, de financiële situatie en de huisvesting van de patiënt. De kwaliteit van het micromilieu heeft grote invloed op het verwerken van ingrijpende gebeurtenissen. Mensen met een kwalitatief sterk en steunend micromilieu zijn beter bestand tegen stressvolle gebeurtenissen en passen zich beter aan na een ernstige ziekte, het verlies van een dierbare naaste of de verhuizing naar een andere woonplaats.

Het mesomilieu omvat alle contacten die men heeft buiten het micromilieu, en de sfeer waarin deze plaatsvinden. Te denken valt aan de schoolof werksituatie, de buurt, hobby’s en vrijetijdsbesteding. Het mesomilieu is van groot belang voor de mogelijkheden tot sociale ontplooiing van een mens en kan anderzijds zeer bepalend zijn bij het ontstaan van sociale isolatie en depressiviteit.

Tot slot is het psychisch functioneren afhankelijk van het macromilieu. Hieronder wordt verstaan: het geheel van maatschappelijke en economische processen die zich in een streek of land afspelen.

De wetgeving, het handhaven van de orde en veiligheid van de burger, structurele werkloosheid en een tekort aan woningen zijn voorbeelden van omstandigheden in het macromilieu die van grote invloed kunnen zijn op het micromilieu van de patiënt.

Het is dan ook al jaren bekend, dat mensen die wonen in grote stadswijken, waar veel allochtonen met elkaar samenwonen, een hoog risico hebben op kanker, hart- en vaatziekten en suïcide.

Ook is de kindersterfte hier vaak hoger dan in andere wijken.

12.2.2 Het psychiatrisch onderzoek Om een indruk te krijgen van het psychisch functioneren, moet allereerst een antwoord worden gevonden op de volgende vragen: ❚ Weet de patiënt waar hij is, hoe lang hij hier al is en welke dag / welk uur het is; hoe beleeft de patiënt zijn klachten en hoe ziet hij de toekomst?

De psychische processen die bij de patiënt zouden moeten functioneren om deze vragen te be480

12 Psychiatrie onrustig zijn, lijden meestal pijn en/of zijn angstig. Deze patiënten kunnen psychotisch zijn. Dit kan voorkomen bij schizofrenie, manieën of een psychotische depressie.

De beoordeling van de hogere cerebrale functies blijkt dus redelijk eenvoudig door een verpleegkundige te kunnen worden uitgevoerd. Tevens levert de beoordeling gegevens op die zeer belangrijk zijn voor het maken van het onderscheid tussen een ‘verwardheidstoestand’, een ‘angsttoestand’ of een psychose.

Niets is zo moeilijk te beoordelen als de stemming. Een afgeleide van de stemming is de mate van suïcidaliteit. Juist de ambulanceverpleegkundige treft, samen met de politie, mensen meer dan eens ‘s nachts aan in vreemde omstandigheden. Gelukkig willen de meeste mensen de volgende dag toch proberen door te leven.

antwoorden, worden samen de Hogere Cerebrale Functies genoemd. Hieronder vallen de volgende functies: bewustzijn, aandacht en concentratie, oriëntatie, inprenting en geheugen. Hiertegenover staan de Lagere Cerebrale Functies, zoals regulatie van de temperatuur, bioritmen, ademhaling en hartslag. ❚ Is er sprake van motorische onrust: veel bewegen, met de vingers plukken, rondlopen etc.; kijkt de patiënt onrustig naar het plafond en om zich heen (hallucinaties of angst); doet de patiënt bij voortduring pogingen om iets duidelijk te maken met zijn ogen, hoofd, handen (angst, pijn) of herhaalt hij steeds dat hij wordt afgeluisterd door bijvoorbeeld de CIA en onderweg is naar het Pentagon? (hallucinaties en/of wanen). ❚ Reageert de patiënt op aanspreken door zelf even oogcontact te maken; reageert de patiënt op een eenvoudige vraag, zoals ‘Ik ben Piet van de ambulance, wie bent u?’ Is de patiënt in staat vijf minuten het contact met de verpleegkundige vast te houden? ❚ Is de spraak verstaanbaar (dysartrie); is de spraak te begrijpen (afasie); dreigt hij zelfmoord te gaan plegen en moet hij daarom worden opgenomen?

De DSM-IV: het meest gebruikte classificatiemodel De psychiatrie heeft helaas een geschiedenis waarin onderzoekers en behandelaars allerlei verschillende termen gebruikten om hetzelfde aan te duiden. Eén en dezelfde patiënt die zich liet onderzoeken door verschillende specialisten, liep een groot risico om totaal verschillende diagnoses te krijgen. Dit is vooral een gevolg van het feit dat psychiatrische symptomen en syndromen niet altijd even duidelijk te herkennen zijn. Bovendien kunnen sommige psychiatrische stoornissen in sterk wisselende mate aanwezig zijn. Het risico dat één patiënt verschillende diagnoses krijgt als gevolg van ‘spraakverwarring’ (de ene specialist gebruikt andere termen dan een andere specialist om hetzelfde ziektebeeld aan te duiden) is in de laatste jaren gelukkig kleiner geworden. Dit is het gevolg van het internationale gebruik van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, een diagnostische handleiding van de American Psychiatric Association waarin psychiatrische stoornissen worden geordend op grond

De verpleegkundige die dit onderzoek systematisch afwerkt, zal na enige training binnen vijf minuten klaar zijn. Na dit onderzoek kan redelijk zeker worden beoordeeld of de patiënt aanspreekbaar is, gesproken taal begrijpt, georiënteerd is in plaats, een redelijke concentratie heeft, pijn heeft, erg angstig is, en of hij vervoerd kan worden.

Interpretatie: Patiënten bij wie de aandacht en concentratie, de oriëntatie en de inprenting zijn gestoord, lijden aan een (reversibel) organisch psychosyndroom.

Meestal worden deze patiënten omschreven als verward. Deze verwardheid gaat vaak samen met motorische onrust en hallucinaties.

Patiënten die wel weten waar zij zich bevinden en besef hebben van hun toestand, maar daarbij 481

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige behandeling: ❚ Psychiatrische thuiszorg ❚ Behandeling aan huis (huisbezoek)

van beschrijvende kenmerken i.p.v. op basis van theorieën over oorzaken, waarvan inmiddels de vierde editie is verschenen. Er is een Nederlandse vertaling voorhanden. In de kern is de DSM-IV een classificatie van alle psychische en psychiatrische symptomen en syndromen. Met behulp van vijf zogeheten assen worden de belangrijkste diagnostische bevindingen en conclusies letterlijk op een rij gezet.

Op de vijf assen wordt het volgende vermeld: ❚ As I: klinische stoornissen ❚ As II: persoonlijkheidsstoornissen ❚ As III: somatische aandoeningen ❚ As IV: psychosociale en omgevingsproblemen ❚ As V: algehele beoordeling van het functioneren

Behandeling is mogelijk in poliklinieken, Regionale Instituten voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG’s; in de drie noordelijke provincies heten deze GGZ (geestelijke gezondheidszorg), en door ambulante en vrijgevestigde psychiaters en psychologen.

Verder zijn er: ❚ Crisisdiensten per regio; ❚ Parttime of fulltime dagbehandeling (stoelen); ❚ ‘Bed op recept’: opname voor één à twee nachten om tijdelijk een crisis te couperen; ❚ Acute gesloten opnameafdeling; ❚ Open opnameafdeling; ❚ Vervolgafdeling klinische behandeling; ❚ Langdurige klinische zorg; ❚ Rehabilitatieafdeling; ❚ Transmurale zorg.

Op de tweede as wordt de diagnose regelmatig uitgesteld, omdat de precieze aard en omvang van persoonlijkheidsstoornissen gewoonlijk pas na verloop van tijd, als de behandelaar de patiënt beter heeft leren kennen, kan worden vastgesteld.

De vijfde as wordt weergegeven met behulp van een getal tussen 0 en 100. Een laag getal betekent dat er erg veel psychiatrische symptomen aanwezig zijn, die het alledaagse leven sterk nadelig beïnvloeden. Een hoog getal betekent dat de klachten beperkt of minimaal zijn en weinig tot geen nadelige invloed op het functioneren hebben.

Bovendien bestaat er een onderscheid in zorg voor jeugdigen, volwassenen en ouderen. Voor de ambulanceverpleegkundige voert het te ver om op al deze varianten in te gaan.

De keuze uit de verschillende vormen van behandeling wordt bepaald door enerzijds de specifieke situatie van de patiënt (ernst van de ziekte, sociale steunsysteem etc.) en de beschikbaarheid van behandelvormen anderzijds (wachtlijsten, beschikbaarheid van bedden, budgetteringsproblemen etc.). Naast de ontwikkeling van nieuwe behandelvormen speelt sinds enkele jaren de nieuwste trend in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) een grote rol: fusie en reorganisatie. De klassieke psychiatrische inrichtingen fuseren met de RIAGG’s en de Regionale Instellingen voor Beschermende Woonvormen (RIBW’s) gaan vervolgens weer gedecentraliseerd verder in kleinere regio’s in MultiFunctionele Eenheden (MFE-vorming). Hoewel de doelstelling van de fusie uitein-

12.2.3 De behandeling van psychiatrische stoornissen 12.2.3.1 Organisatie van de behandeling Ongeacht het soort psychiatrische stoornis waaraan men lijdt, is binnen de psychiatrie de keuze van de ideale behandelvorm van groot belang voor de kans op succes. Organisatievormen voor psychiatrische 482

12 Psychiatrie zorgvuldig worden voorgelicht over zaken als de werking van medicijnen, de mogelijke bijwerkingen en hoe lang ze moeten worden ingenomen.

De meeste medicijnen leveren geen genezing op in de klassieke zin van het woord. Psychofarmaca bewerkstelligen dat symptomen verminderen of geheel verdwijnen. Psychofarmaca kunnen echter niet de onderliggende biologische of psychologische kwetsbaarheid wegnemen. Ze kunnen zeker niet de psychosociale omstandigheden veranderen die een bijdrage hebben geleverd aan het uitbreken van symptomen.

Een groot aantal van de psychiatrische patiënten met wie u in contact komt, zal psychofarmaca gebruiken, sommigen misbruiken de pillen, anderen raken eraan verslaafd. Soms is het nodig om een onrustige patiënt met behulp van medicatie te kalmeren, zodat het vervoer veilig kan plaatsvinden. Dit wordt helder beschreven in het hoofdstuk algemeen, protocol onrust, van LPA 7. Hieronder wordt een zeer beknopt overzicht gegeven van de namen van enkele veel voorgeschreven psychofarmaca. De stofnamen worden als eerste genoemd, de merknamen staan vervolgens tussen haakjes. Voor de beschrijving van de werking en bijwerkingen van psychofarmaca wordt verwezen naar hoofdstuk farmacologie en farmacotherapie.

delijk is dat de zorg voor psychiatrische patiënten drastisch wordt vernieuwd en verbeterd, is op de weg die daartoe moet leiden, nogal eens een tijdelijke achteruitgang in de kwaliteit van zorg voor de psychiatrische patiënt merkbaar. Ook de hulpverleners zelf hebben onder dit proces te lijden.

12.2.3.2 Medicamenteuze behandeling Sinds de jaren vijftig is veel vooruitgang geboekt in de medicamenteuze behandeling van psychiatrische stoornissen. Dit heeft ertoe geleid dat er tegenwoordig vier soorten medicijnen op de markt zijn voor zeer uiteenlopende psychiatrische klachten en stoornissen. De algemene verzamelnaam voor deze medicijnen luidt psychofarmaca: medicijnen die een of andere uitwerking hebben op het centrale zenuwstelsel.

Bij sommige stoornissen is medicatie de eerste en belangrijkste vorm van behandeling. Het is echter nooit de enige vorm van behandeling: medicatie wordt altijd gecombineerd met een vorm van gesprekstherapie of ondersteunende begeleiding. Sommige medicijnen moeten gedurende lange tijd worden ingenomen voordat de patiënt de gunstige effecten merkt. Bij andere medicijnen treden de effecten vrijwel onmiddellijk op.

Een groot probleem bij vrijwel alle psychofarmaca is het optreden van bijwerkingen. Bij de eerste medicijnen die werden ontwikkeld tegen psychiatrische klachten, kwam het regelmatig voor dat de bijwerkingen zo ernstig waren, dat patiënten de medicatie staakten, ook al betekende dat een terugkeer of verergering van de symptomen.

Dankzij de nieuwe generatie antipsychotica en antidepressiva treden dergelijke ingrijpende bijwerkingen tegenwoordig minder vaak op, maar nog steeds vormen bijwerkingen een ernstige hindernis voor de succesvolle medicamenteuze behandeling van psychiatrische symptomen. Alleen al om deze reden is het erg belangrijk dat patiënten

Antipsychotica Antipsychotica worden voorgeschreven ter bestrijding van ernstige psychotische verschijnselen of acute opwindingstoestanden.

Enkele namen van klassieke antipsychotica zijn: Dehydrobenzperidol, droperidol, haloperidol (Haldol), penfluridol (Semap), pimozide (Orap), zuclopentixol (Cisordinol). Nieuwe generatie antipsychotica zijn: risperidon (Risperdal), olanzapine (Zyprexa), sertindol (Serdoleet).

Afhankelijk van het voorgeschreven middel treden bijwerkingen op, variërend van een droge mond, bloeddrukdaling en gewichtstoename tot de zoge483

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Lithium Geneesmiddel dat vaak wordt voorgeschreven bij bipolaire stoornis en de kraambedpsychose in de vorm van lithiumcarbonaat (Camcolit en Priadel) of lithiumcitraat (Litarex). Voor patiënten is lithium een bewerkelijk middel, omdat de plasmaspiegels regelmatig moeten worden gecontroleerd, er veel bijwerkingen kunnen optreden en bij overdosering zeer ernstige tot letale complicaties kunnen optreden.

heten extra-piramidale bijwerkingen en de acute dystonie, die gepaard kan gaan met een zeer hinderlijke stijve nek. Een berucht voorbeeld van de laatste groep bijwerkingen is tardieve dyskinesie, waarbij voortdurend opvallende mond- en tongbewegingen optreden, naast stijfheid en tremoren. Deze bijwerking is irreversibel. antirheumatica zijn beschikbaar voor gebruik per os intramusculair, of intraveneuze toediening. Tevens zijn enkele als intramusculaire depotvorm beschikbaar voor de behandeling van schizofrenie.

U zult nogal eens meemaken dat de patiënt een forse dosering Haldol krijgt, soms in combinatie met een krachtig werkend benzodiazepine.

12.2.3.3 Behandeling en begeleiding van psychiatrische patiënten Naast de medicamenteuze behandelingen, bestaat er in de GGZ een grote variëteit aan niet-medicamenteuze behandelingen en begeleidingen. Dit kunnen psychotherapieën zijn, gericht op bijvoorbeeld het verwerken van ingrijpende gebeurtenissen in het leven van de patiënt. Psychotherapie wordt alleen maar aangeboden als vooraf is ingeschat dat de patiënt ondanks zijn klachten over voldoende draagkracht beschikt om een psychotherapie aan te kunnen en ervan te kunnen profiteren. Binnen de psychotherapieën worden vaak de volgende therapiesoorten onderscheiden: psychodynamische of psychoanalytische therapie, interactionele of cliëntgerichte therapie, gedragstherapie of cognitieve therapie, en systeemtherapie.

De laatste therapievorm omvat zowel de partnerrelatietherapie als de gezinstherapie.

Meestal wordt gebruikgemaakt van een vorm van gesprekstherapie die als doel heeft ondersteuning te bieden en adviezen te geven over het omgaan met de klachten en de problemen in iemands leven.

Verder worden veel cursussen en trainingen aangeboden, gericht op het aanleren of verbeteren van vaardigheden die van belang zijn voor het leren leven met de ziekte en voor de omgang met andere mensen.

Benzodiazepinen Met behulp van anxiolytica worden verschijnselen als angst en onrust bestreden. Sedativa bevorderen de slaap. Deze middelen behoren tot de zogenoemde hoofdgroep der benzodiazepinen: chloordiazepoxide (Librium), diazepam (Valium), oxazepam (Seresta), lorazepam (Temesta), midazolam (Dormicum) Als slaapmiddel worden flunitrazepam (Rohypnol), flurazepam (Dalmadorm), lormetazepam (Loramet, Noctamid), nitrazepam (Mogadon) en temazepam (Normison) gebruikt.

Antidepressiva Zoals de naam al aangeeft, bestrijden medicijnen die hieronder vallen, primair depressieve klachten. Een aantal blijkt echter ook werkzaam te zijn tegen angstklachten en paniekaanvallen. Klassieke antidepressiva zijn amitryptiline (Tryptizol), clomipramine (Anafranil), maprotiline (Ludiomil). Nieuwere antidepressiva zijn o.a.: fluoxetine (Prozac), fluvoxamine (Fevarin), mirtazapine (Remeron), paroxetine (Seroxat), sertraline (Zoloft) en venlafaxine (Efexor).

484

12 Psychiatrie psychiatrisch ziekenhuis. Het moderne beleid is erop gericht dit zo veel mogelijk te voorkomen.

Er wordt nu geprobeerd om patiënten weliswaar zo snel mogelijk te ontslaan uit het ziekenhuis, maar hen tegelijkertijd intensief te begeleiden bij hun terugkeer in de maatschappij. Hierbij wordt regelmatig gebruikgemaakt van voorzieningen voor beschermd of begeleid wonen.

Kwetsbare psychiatrische patiënten wonen hier zo zelfstandig mogelijk, maar krijgen tegelijkertijd begeleiding bij het oplossen van alledaagse problemen. Er zijn ook patiënten die zelfstandig wonen (alleen of met hun gezin) en intensieve begeleiding in de thuissituatie krijgen. Dit wordt psychiatrische intensieve thuiszorg (vaak afgekort tot PIT) genoemd. De uitvoering van de behandeling gebeurt door een psychiatrisch verpleegkundige. Om te voorkomen dat arbeidsongeschikte patiënten overdag weinig om handen hebben, worden zij vaak gestimuleerd om gebruik te maken van een zogeheten dagactiviteitencentrum.

Het betreft een laagdrempelige voorziening waar (psychiatrische)cliënten kunnen koffiedrinken, eten en een aantal vrijetijdsactiviteiten uitvoeren.

In het algemeen heeft de ambulanceverpleegkundige weinig te maken met deze zaken, maar het is goed om enige kennis te hebben van de achtergronden van de behandelsituatie van de patiënt die u vervoert.

Psychotherapieën, gesprekstherapieën en trainingen worden zowel individueel als in groepsverband gegeven.

Bij veel patiënten gaat het niet zozeer om therapie of training, als wel om, zoals het veelal wordt genoemd, steunend-structurerende begeleiding.

Dergelijke begeleiding is vooral bedoeld voor patiënten met chronische klachten, bij wie het niet haalbaar of zinvol wordt geacht om middels een psychotherapie te streven naar meer inzicht of verwerking. Vaak is er bij deze patiënten sprake van een persoonlijkheidsstoornis of een blijvend risico op het terugkrijgen van een psychose of depressie. De begeleiding is dan gericht op het bieden van praktische en emotionele ondersteuning in het leren leven met de klachten en de kwetsbaarheid. Het begrip ‘structuur’ betekent hierbij dat veel aandacht wordt gegeven aan het ordenen en verhelderen van alledaagse problemen en gevoelens. Er zijn namelijk nogal wat psychiatrische patiënten met een lage draagkracht, die snel het overzicht kwijtraken in hun dagelijks leven, zeker als er onverwachte en/of indrukwekkende gebeurtenissen in hun leven plaatsvinden. Ook het woord psycho-educatie wordt bij dergelijke behandelingen en begeleidingen veel gebruikt. Psycho-educatie houdt in dat op een concrete en begrijpelijke manier uitleg wordt gegeven over zaken als: de krachtige en de kwetsbare aspecten van iemands persoonlijkheid, de ziekte waaraan hij lijdt, de manieren waarop de patiënt zo veel mogelijk kan voorkomen dat zijn klachten terugkeren of verergeren, de maatregelen die de patiënt moet nemen als hij toch de eerste tekenen van terugval bij zichzelf bespeurt.

Psycho-educatie wordt dikwijls ook aan familieleden van patiënten gegeven in groepsverband, zodat ook zij weten wat er met de patiënt aan de hand is en hoe ze zich het best kunnen opstellen in de omgang met de patiënt.

In het verleden kwam het regelmatig voor dat patiënten met een ernstige stoornis jarenlang, soms hun hele verdere leven, opgenomen bleven in een 485

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

12.3 Acute psychiatrie

De medewerkers van de crisisdienst beoordelen de situatie ter plekke of op het politiebureau. Er wordt ingeschat of er sprake is van een ernstige psychiatrische stoornis. De crisisdienst probeert zicht te krijgen op de factoren of gebeurtenissen die de crisissituatie hebben uitgelokt. Vervolgens wordt er, in overleg met de patiënt en de mensen in zijn omgeving, gezocht naar een oplossing.

Een opname in een psychiatrisch ziekenhuis is hierbij naast de opvangmogelijkheid in een crisisinterventiecentrum, slechts één van de mogelijkheden. In veel gevallen is een gesprek, eventueel aangevuld met het voorschrijven van medicatie, voldoende om de crisis voorlopig te bezweren en afspraken te maken over verdere ambulante hulpverlening.

12.3.1 Crisissituaties De meeste psychiatrische patiënten met wie u in uw werk te maken krijgt, verkeren in een zogeheten crisissituatie. Dit is een breed begrip, waarmee wordt bedoeld dat de klachten of symptomen uit de hand dreigen te lopen, meestal geluxeerd door een verandering in de sociale omgeving van de patiënt.

Een crisissituatie is vrijwel altijd een cruciaal moment in het leven van mensen. U dient er alert op te zijn dat mensen die in een crisissituatie verkeren, bijzonder gevoelig zijn voor de manier waarop ze door hulpverleners worden bejegend.

Een zorgvuldige bejegening kan enorm bijdragen aan een wending ten goede; een onzorgvuldige of ongepaste bejegening zal de crisissituatie alleen maar verergeren.

Sommige mensen trekken zelf aan de bel in een crisissituatie. Het komt ook geregeld voor dat de omgeving om hulp verzoekt. Het zijn dan meestal de familieleden die zich toenemend zorgen maken over de patiënt. Bij patiënten die alleen wonen en/of geen contact meer hebben met familie, kan zo’n verzoek ook van bezorgde buurtbewoners of de politie komen.

12.3.3 Nadelen en risico’s van psychiatrische opnames Een psychiatrische opname wordt meestal gezien als een noodzakelijk kwaad, als een laatste middel, waartoe pas wordt overgegaan als andere vormen van hulp niet voldoende worden geacht of niet toereikend zijn gebleken. Er zijn namelijk verschillende nadelen en risico’s verbonden aan psychiatrische opnames.

De belangrijkste hiervan zijn stigmatisering en hospitalisatie. Stigmatisering is het gevolg van de negatieve betekenis die elke psychiatrische opname nog steeds oproept in de maatschappij. Deze stigmatisering is ontstaan door de historische situatie dat er vroeger niet over psychiatrische ziekten werd gepraat. De patiënt en zijn ziekte werden als het ware doodgezwegen.

De patiënt werd langdurig opgenomen in een gesticht of sanatorium ergens in de bossen of de duinen. Hoewel inmiddels de oude gestichten en sanatoria geheel zijn vernieuwd, herbouwd of gesloten, heeft die geschiedenis nog steeds een grote negatieve invloed op de beeldvorming in de maatschappij. Ook de psychiatrie zelf heeft daar

12.3.2 De Crisisdienst Wanneer een psychiatrische patiënt in een crisis komt, wordt de Crisisdienst ingeschakeld. Iedere regio in Nederland beschikt over zo’n afdeling, waar hulpverleners werken die 24 uur per dag bereikbaar zijn voor snelle hulpverlening. De crisisdienst wordt bemand door hiervoor opgeleide sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. De Crisisdienst wordt ingeschakeld op verzoek van de huisarts, de politie, EHBO’s en vluchtelingenwerk.

486

12 Psychiatrie hulpverlening is er tegenwoordig wel op gericht dat de opname zo kort mogelijk duurt. Zodra de toestand van de patiënt is verbeterd of gestabiliseerd, wordt in overleg met de patiënt besproken of het mogelijk is met ontslag te gaan. Een goede, laagdrempelige nazorg is dan natuurlijk van groot belang.

een bijdrage aangeleverd: patiënten werden nogal eens bij wijze van straf geïsoleerd of kregen elektroshocks, lobotomieën etc.

De film ‘One flew over the cuckoo’s nest’ brengt die oude praktijken schokkend in beeld.

Gelukkig kwam hier twintig tot dertig jaar geleden geleidelijk verandering in, maar de geschiedenis laat zich niet zo snel vergeten. Een patiënt die ooit opgenomen is geweest, wordt met andere ogen bekeken dan een patiënt die dit niet heeft hoeven mee te maken. Dit kan ernstige gevolgen hebben voor de sociale contacten en het toekomstperspectief van de patiënt, zowel op het gebied van werk als in de relatie met vrienden en familie.

We spreken van hospitalisatie wanneer een langdurig verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis leidt tot verlies van zelfstandigheid en een gewenning aan de ‘rol’ van psychiatrisch patiënt; de patiënt wordt als het ware overmatig afhankelijk van de verpleging en verzorging in de kliniek. Ook hier speelt de geschiedenis weer een belangrijke rol. Wanneer eenmaal bekend is dat een patiënt tijdens een opname sterk neigt tot afhankelijk, regressief gedrag, het terugvallen op een levenshouding of gedragsniveau uit een vroegere levensperiode, zal men er krachtig naar streven deze patiënt nooit meer op te nemen.

Dit beleid kan wel verwondering wekken bij patiënt, familie, buren, de wijkagent etc. Zeker wanneer de patiënt steeds suïcidepogingen doet.

Toch wordt dan geprobeerd door intensieve ambulante zorg, meestal uitgevoerd door de Crisisdienst, om de patiënt niet opnieuw op te nemen.

In de volgende situaties is sprake van een indicatie voor opname: 1. ❚ De symptomen van de stoornis compliceren het dagelijks leven en functioneren van de patiënt in hoge mate. Ambulante behandeling blijkt niet snel genoeg afdoende om hierin verbetering aan te brengen. De keuze voor een opname wordt bijna altijd bepaald door de beschikbaarheid en kracht van het sociale netwerk van de patiënt.

Eenzame, ernstig psychotische mensen zal men eerder opnemen dan een 18-jarige adolescent met een eerste psychose, die nog thuis woont bij sterke, zorgzame ouders. Binnen een klinische setting zijn dan meer mogelijkheden aanwezig om verbetering te realiseren.

2. ❚ De stoornis dreigt te leiden tot gevaar voor het leven van de patiënt (suïcide) of gevaar voor anderen. Een opname is noodzakelijk om dit gevaar beter te kunnen afwenden.

3. ❚ De stoornis is niet of slecht te diagnosticeren.

Een klinische setting biedt meer mogelijkheden om wel tot een juiste diagnose te komen.

4. ❚ De psychiatrische stoornis gaat gepaard met somatische complicaties, die ambulant niet afdoende kunnen worden behandeld.

Psychiatrische stoornissen kunnen rechtstreeks voortkomen uit somatische ziekten en vice versa.

Daarnaast kan een patiënt aan meerdere ziekten tegelijkertijd lijden; de complexiteit van de behandeling bepaalt dan de keuze voor een opname. In veel gevallen zal deze plaatsvinden op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ), aangezien daar de beschikbaarheid van andere medisch specialisten, naast de psychiater, groot is.

12.3.4 Indicaties voor een psychiatrische opname De nadelen en risico’s van een psychiatrische opname wegen niet altijd op tegen de voordelen ervan. In sommige crisissituaties blijft er niets anders over dan een opname te organiseren. De 487

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

12.3.5 Opname in een psychiatrisch ziekenhuis

arts op de hoogte gesteld.

Mocht de patiënt tijdens het vervoer naar de kliniek afzien van een opname, dan wordt de patiënt toch vervoerd zo nodig met overmacht naar de kliniek. De behandelend arts zal dan moeten beslissen of de patiënt weer kan of mag vertrekken. De patiënt is nu toch tegen zijn wil naar de kliniek vervoerd op basis van de zorgplicht die de ambulancebemanning heeft ten opzichte van de patiënt.

De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) beschrijft de procedures die gelden bij onvrijwillige opname in een psychiatrische instelling.

De noodzaak van gedwongen opname of verblijf komt voor als: ❚ De cliënt een gevaar vormt voor zichzelf, anderen of de omgeving; ❚ De cliënt lijdt aan een geestesstoornis (beoordeling van een deskundig arts of psychiater); ❚ De cliënt zich buiten de instelling niet meer kan handhaven of gevaar veroorzaakt dat alleen voorkomen kan worden door een opname of verder verblijf. Dit geldt alleen voor mensen met een verstandelijke handicap of psychogeriatrische patiënten (dementerende ouderen)

Overmacht In een overmachtssituatie kan het aan tijd ontbreken voor de juiste juridische procedures en is acuut vervoer van de patiënt naar een ziekenhuis dringend noodzakelijk. In deze situaties vervoert de ambulancedienst de patiënt onder eigen verantwoordelijkheid of onder verantwoordelijkheid van het Riagg. De ambulance-bemanning treedt op als zaakwaarnemer voor de patiënt. Het is vergelijkbaar met iemand die op straat in coma ligt en ook zijn mening niet kenbaar kan maken.

Volgens de wet gaat levensreddend handelen boven het zorgvuldig handelen als dit laatste gevaar oplevert voor de patiënt.

Er kunnen drie situaties aan de orde zijn: ❚ De cliënt stemt in met opname; ❚ De cliënt stemt niet in met opname, maar verzet zich ook niet; ❚ De cliënt stemt niet in met opname en verzet zich hiertegen.

Overmacht Een overmachtssituatie is niet nauwkeurig te omschrijven. Een toetsing is alleen achteraf mogelijk. In de praktijk (jurisprudentie) blijkt, dat wanneer men zorgvuldig handelt (bijvoorbeeld overleg ambulance, politie, arts) een veroordeling niet plaats-vindt. Men neemt een (klein) risico.

Indien personen in opdracht van hun werkgever handelen dan zal in het algemeen de werkgever aansprakelijk zijn. Tuchtrechtelijk blijft natuurlijk de verpleegkundige verantwoordelijk voor de eigen handelingen.

Een IBS of voorlopige machtiging is alleen nodig bij een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Over gedwongen vervoer naar een ziekenhuis (Spoed-eisende hulp) is niets wettelijk vastgelegd. Uiteraard moet er na opname van een

Vrijwillige opname De patiënt kan zelf aan zijn arts vragen om een opname in een instelling. Meestal zal de behandelend arts zelf de patiënt vragen om in te stemmen met een opname. In sommige gevallen zal de arts om ambulancevervoer verzoeken indien de arts het niet verantwoord vindt dat de patiënt alleen of met familie naar de kliniek gaat (bij suïcidaliteit, instabiele psychische toestand). Het is raadzaam om met een A2-urgentie naar de patiënt te gaan, om te voorkomen dat de patiënt na enige tijd een ‘andere mening’ heeft over de opname.

Als de patiënt uiteindelijk, ondanks aandringen toch niet vrijwillig opgenomen wil worden, dan vertrekt de ambulance en wordt de verwijzend 488

12 Psychiatrie dergelijke patiënt onmiddellijk een IBS-procedure worden gestart.

worden bekrachtigd door de president van de arrondissementsrechtbank.

De door de rechter voortgezette IBS duurt maximaal drie weken, gerekend vanaf de datum waarop de rechter de IBS heeft bekrachtigd.

Deze termijn kan automatisch worden verlengd met maximaal drie weken wanneer de officier voor het einde van de voortgezette IBS een verzoek indient voor een voorlopige of een voorwaardelijke machtiging.

De opname dient binnen 24 uur te geschieden in een psychiatrisch ziekenhuis of in een psychiatrische afdeling in een algemeen ziekenhuis (PAAZ).

Verblijf in een politiecel nadat de last tot IBS is afgegeven is onwenselijk. Dat mag hooguit enkele uren duren in afwachting van vervoer naar het psychiatrisch ziekenhuis.

De IBS wordt afgegeven als naar het oordeel van de burgemeester: ❚ de betrokkene gevaar veroorzaakt; Dat gevaar hoeft zich overigens nog niet te hebben gemanifesteerd, dreigend onheil kan een IBS rechtvaardigen. ❚ het ernstige vermoeden bestaat dat een stoornis van de geestvermogens van de patiënt het gevaar doet veroorzaken; ❚ het gevaar kan niet worden afgewend op een andere manier dan door een gedwongen opname. ❚ betrokkene is niet bereid tot een vrijwillige opname; ❚ de betrokkenen is 12 jaar of ouder;

12.3.5.1 Inbewaringstelling (IBS) Het doel van de IBS is het herstellen van de openbare orde, die verstoord is doordat iemand vanwege een vermoedelijke geestesstoornis een onmiddelijk dreigend gevaar vormt voor zichzelf, anderen of goederen.

Familie, de buurt of de politie kunnen indien zij van mening zijn dat is voldaan aan de eisen van een IBS een arts inschakelen.

Een inbewaringstelling (IBS) wordt afgegeven door de burgemeester van de gemeente waar de patiënt verblijft met een geneeskundige verklaring (advies) van een niet behandelend arts (liefst een niet- behandelend psychiater). De verklaring wordt uitdrukkelijk in de volgende voorkeur opgemaakt door: ❚1. Een niet-behandelend psychiater of; ❚2. een behandelend psychiater of; ❚3. een niet-behandelend arts of; ❚4. een behandelend arts, niet psychiater. ❚5. Het is dus mogelijk dat de huisarts als behandelend arts, niet psychiater, de geneeskundige verklaring opmaakt, ook al is dat niet wenselijk.

De burgemeester mag het afgeven van de last tot inbewaringstelling delegeren aan een of meer wethouders. Het afgeven van de last mag niet worden opgedragen aan een ambtenaar. Wanneer er voldoende tijd is, mag geen IBS worden aangevraagd. Er is dan geen echte noodsituatie. Dan moet de procedure worden gevolgd die kan leiden tot een voorlopige machtiging, voorwaardelijke machtiging of een observatiemachtiging, omdat in dat geval het oordeel van de rechter moet worden afgewacht. De burgemeester moet direct na het verlenen van de last tot IBS dit meedelen aan de officier van justitie en de inspecteur van gezondheidszorg. Tevens moet de burgemeester binnen 24 uur na het afgeven van de last er voor zorgen dat de betrokkene wordt bijgestaan door een advocaat. De IBS moet binnen drie dagen

Het hanteren van het gevaarscriterium is sinds de invoering van de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) nog belangrijker geworden bij het schrijven van de geneeskundige verklaring. Het zogenoemde ‘bestwil’ criterium mag niet meer gebruikt worden.

Onder gevaar wordt verstaan: ❚ gevaarlijke staat van zelfverwaarlozing; ❚ gevaar voor het maatschappelijk- of sociaal bestaan van de patiënt; ❚ gevaar voor de lichamelijke dan wel geestelijke 489

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige er op toe dat één van de door hem aangewezen personen op zijn ambtseed of -belofte een schriftelijk verslag van het binnentreden opstelt’). Een afschrift van dit verslag wordt uiterlijk op de tweede dag na de dag waarop de woning is binnengetreden, aan de bewoner uitgereikt of aan de woning bezorgd. De politie is volgens de wet primair verantwoordelijk voor de tenuitvoerlegging van de IBS en zij kan zich laten bijstaan door ambulancemedewerkers.

Het is verstandig aanvragen voor ambulancezorg voor patiënten met een IBS binnen korte tijd te honoreren (A2 urgentie): door de toestand van de patiënt is langer verblijf thuis of in een politiecel niet helpend.

gezondheid van de buren; ❚ het creëren van een chronisch explosieve situatie in de sociale omgeving waardoor verregaand geweld onafwendbaar lijkt.

In vele steden in Nederland is de procedure rond de IBS gewijzigd en wordt gebruik gemaakt van de BOPZ on line. De aanvraag voor een IBS wordt elektronisch naar de burgemeester gestuurd.

Zodra de burgemeester een IBS heeft afgegeven komt op de MKA automatisch de geneeskundige verklaring en de opdracht voor de IBS (de last) uit de fax rollen. De psychiater voegt de opnameplaats en het tijdstip van opname toe aan deze informatie. Deze papieren worden ook direct verzonden naar het opnemende ziekenhuis.

Zodra het bekend is in welk ziekenhuis de patiënt wordt opgenomen wordt de MKA gevraagd de patiënt over te brengen naar het desbetreffende ziekenhuis. De lastgeving en de geneeskundige verklaring zijn dus niet aanwezig bij de patiënt.

Voor de ambulancebemanning is het voldoende dat zij weten dat deze papieren aanwezig zijn op de MKA. De MKA-centralist moet de noodzakelijke informatie doorgeven aan de ambulancebemanning. In de plaatsen die geen gebruik maken van de BOPZ on line wordt de oude procedure gehanteerd en moet de ambulancebemanning de beschikking hebben over de papieren.

12.3.5.2 Voorlopige (rechterlijke) Machtiging Een Rechterlijke Machtiging (RM) wordt aangevraagd als dit in het belang is van de patiënt of de openbare orde. De aanvraag kan geschieden door de meerderjarige patiënt zelf, zijn familie, voogd, curator of door de Officier van Justitie.

De aanvrager moet een verzoek indienen bij de rechter met een geneeskundige verklaring van een niet-behandelend arts. Uit deze verklaring moet blijken dat de patiënt lijdt aan een psychiatrische ziekte en opname noodzakelijk of wenselijk is.

De eisen zijn: ❚ De betrokkene heeft een geestesstoornis; ❚ Door de geestesstoornis veroorzaakt hij een gevaar voor zichzelf of zijn omgeving; ❚ Dat gevaar kan alleen worden afgewend door opname in een psychiatrisch ziekenhuis; ❚ De betrokkene is ouder dan 12 jaar; ❚ En is niet bereid tot een vrijwillige opname.

In artikel 20 van de wet BOPZ ‘draagt de burgemeester op aan één of meer personen met kennis van de zorg voor geestelijk gestoorden’. Hieruit blijkt dat de ambulancebemanning met psychiatrische patiënten moet kunnen omgaan.

Bij de tenuitvoerlegging van de IBS is de politie bevoegd tot binnentreden van de woning tegen de wil van de bewoner. Dat is iedere woning waar betrokkene zich op dat moment bevindt.

Als men tegen de wil van de bewoner binnentreedt, dan moet de ambulancebemanning of de politie een procesverbaal maken van het binnentreden (art. 20 lid 4: ‘de burgemeester ziet

De rechter hoort de patiënt en bepaalt daarna of hij de RM verstrekt.

De duur van van de machtiging is maximaal zes maanden. De termijn begint te lopen op de dag dat de rechter de machtiging afgeeft. Binnen veertien dagen na de dag van afgifte moet op490

12 Psychiatrie voor te bereiden. Het gaat immers om ongewone situaties: de patiënt zelf is in ieder geval niet bereid tot opname, en in een aantal gevallen bestaat het risico dat hij zich actief verzet of alsnog zelfmoord pleegt. Het is met name belangrijk om goed te overleggen met de aanwezige medewerkers van de Crisisdienst. Zij kunnen beknopte informatie geven over wat er aan de hand is met de patiënt, zij kunnen vertellen of de patiënt bepaalde medicijnen heeft gebruikt en zij hebben misschien praktische adviezen over de bejegening van deze patiënt.

In sommige situaties is het noodzakelijk dat de politie wordt ingeschakeld. Met name als wordt verwacht dat de patiënt zich heftig zal verzetten, is ondersteuning van de politie onontbeerlijk.

Het gedwongen toedienen van medicatie is in zo’n extreme situatie absoluut noodzakelijk. Zie hiervoor het LPA. Soms is het zinvol om met de politie af te spreken dat deze het vervoer per ambulance begeleidt, bijvoorbeeld door mee te rijden in de ambulance of door in de eigen politiewagen achter de ambulance aan te rijden en op die manier een oogje in het zeil te houden.

Overleg vooraf goed met de chauffeur met wie u samenwerkt en met de politie en aanwezige hulpverleners over de aanpak hierbij, zodat de eventueel noodzakelijke dwangbehandeling gecoördineerd, snel en effectief kan worden uitgevoerd.

name op basis van de machtiging volgen, anders verliest de machtiging zijn geldigheid. Verlenging van de voorlopige machtiging is mogelijk. Dan moet er een machtiging voortgezet verblijf worden gevraagd. Verlenging met een nieuwe voorlopige machtiging is niet mogelijk.

Sinds 2004 bestaat tevens een voorwaardelijke machtiging. Met een voorwaardelijke machtiging wordt iemand niet opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, zolang hij zich houdt aan bepaalde voorwaarden, bijvoorbeeld het innemen van medicijnen. Deze machtiging geldt voor maximaal zes maanden, met de mogelijkheid van verlenging met telkens één jaar. Sinds 1 januari 2006 is bovendien de observatiemachtiging in werking. Deze is bedoeld voor mensen van wie het ernstig vermoeden bestaat dat zij door hun geestesstoornis een gevaar vormen voor zichzelf.

Ze kunnen dan maximaal drie weken worden opgenomen.

Het kan gebeuren dat er aansluitend op de observatiemachtiging bijvoorbeeld een inbewaringstelling, een voorlopige machtiging of voorwaardelijke machtiging nodig is.

12.3.6 Vervoer per ambulance bij gedwongen opnames Bij gedwongen opnames wordt vrijwel altijd gebruikgemaakt van vervoer per ambulance.

Het komt nogal eens voor dat een patiënt die met een RM is opgenomen, erin slaagt het ziekenhuis te verlaten. De politie wordt dan ingeschakeld om de patiënt op te sporen. Als dat eenmaal is gelukt, wordt meestal een ambulance ingeschakeld om de patiënt terug te brengen naar het ziekenhuis. De formulieren zijn in een dergelijk geval niet aanwezig.

Wanneer mogen dwangmaatregelen worden toegepast?

Als het een vrijwillige opname betreft, mag nooit dwang worden gebruikt bij het vervoer van de patiënt. Als u bent opgeroepen om een patiënt naar het ziekenhuis te vervoeren en de patiënt verandert in de tussentijd van gedachten, dan kunt u alleen maar proberen om de patiënt te overtuigen van het nut van opname. Idealiter is de medewerker van de Crisisdienst nog bij de patiënt aanwezig, tot het vervoer is geregeld. Lukt dat niet, dan

Het is van groot belang om het vervoer van patiënten die gedwongen worden opgenomen, goed 491

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Overmacht Het kan incidenteel voorkomen dat u in uw werk wordt geconfronteerd met een psychiatrische patiënt die in uw ogen in levensgevaar verkeert, die zelf geen nadrukkelijke toestemming verleent voor opname, en bij wie nog geen Geneeskundige Verklaring is opgesteld. Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) zou u in een dergelijke situatie geen hulp kunnen of mogen verlenen. De WGBO bepaalt immers dat medische ingrepen pas mogen worden toegepast nadat de patiënt, op grond van duidelijke informatie over de aard en de bedoeling van de ingrepen, heeft ingestemd met deze ingrepen. De eerder genoemde wet BOPZ geeft de voorwaarden aan waaronder van de WGBO kan worden afgeweken.

In de WGBO is de BOPZ echter nog niet ingepast.

Betekent dat dan dat u inderdaad moet afzien van mogelijk levensreddende maatregelen, bijvoorbeeld snel vervoer naar een ziekenhuis? Nee, gelukkig is dat niet zo. Een dergelijke situatie kunt beschouwen als een overmachtssituatie, waarin het toegestaan is om toch levensreddende maatregelen te nemen.

Uiteraard volgt achteraf wel een toetsing van de rechtmatigheid van uw ingrijpen, maar volgens de Toelichting vindt in het geval van zorgvuldig handelen geen veroordeling plaats. Kortom: nood breekt wet!

moet dat worden doorgegeven aan de aanmelder (meestal de huisarts of de Crisisdienst) en zult u zich verder moeten neerleggen bij de beslissing van de patiënt.

Bij een vrijwillige opname mogen wel medicijnen worden toegediend, maar alleen als de patiënt zelf hiervoor toestemming geeft.

Het is denkbaar dat een patiënt die vrijwillig wordt opgenomen, zich tijdens het vervoer per ambulance bedenkt en alsnog de opname weigert.

Streef ernaar om de patiënt in dergelijke situaties met zachte dwang toch af te leveren op de plek van bestemming. U kunt zich hierbij beroepen op uw verantwoordelijkheden als hulpverlener om uw werk te blijven verrichten. Zodra de patiënt is aangekomen op de plek van bestemming, moeten de artsen of verpleegkundigen aldaar worden ingelicht over wat zich tijdens het vervoer heeft afgespeeld. Zij kunnen dan met de patiënt verder praten en, indien nodig, alsnog overgaan tot het starten van de procedure voor een gedwongen opname.

Is er sprake van een gedwongen opname middels een IBS of RM, dan mag tot op zekere hoogte dwang worden gebruikt tijdens het vervoer. Die dwang kan bestaan uit het toedienen van medicatie tegen de zin van de patiënt in, en/of uit het fixeren van de patiënt op een brancard om het vervoer veilig te kunnen laten verlopen. Als hierbij veel verzet van de patiënt wordt verwacht, is het verstandig de politie bijtijds in te schakelen.

Het is nooit aangenaam om dwang te moeten toepassen. Het maakt de hele situatie alleen maar ellendiger voor de desbetreffende patiënt en de mensen in zijn omgeving. Verderop in dit hoofdstuk wordt besproken hoe u het beste kunt omgaan met psychiatrische patiënten die agressief zijn.

492

12 Psychiatrie

12.4 Psychosen

saties meebeleeft, dit kan nooit door een discussie worden opgelost.

12.4.1 Kenmerken van een psychose

Waandenkbeelden Een waan is een niet-corrigeerbare persoonlijke overtuiging die in strijd is met de objectieve werkelijkheid en die met absolute zekerheid wordt aangehangen. Veel wanen hebben te maken met achterdocht en de vrees om te worden achtervolgd, bespioneerd, bedreigd of kwaadwillig te worden behandeld (achtervolgingswaan), verouderd, paranoïde waan. Andere wanen hebben als thema ‘schuld en boete’. Zo kan een patiënt de rotsvaste overtuiging hebben dat zijn buurman, een bepaald familielid, of de politie het speciaal op hem heeft gemunt.

De waan kan heel concreet worden voor patiënten: ze kunnen ervan overtuigd raken dat ze bijvoorbeeld bepaald voedsel niet meer moeten eten, omdat het vergiftigd zou zijn.

Een ander symptoom dat vaak bij psychotische mensen wordt gezien, is een verstoord denkproces. Het gaat dan niet zozeer om de inhoud van de gedachten die niet klopt (dan zou het een waan zijn); het gaat om het denken zelf dat chaotisch verloopt en niet goed is te volgen wanneer je met de patiënt probeert te praten. De verhalen zijn niet logisch, patiënten verliezen de draad van hun verhaal of verzinnen nieuwe woorden die alleen voor hen betekenis hebben.

Veel psychotische mensen worden erg angstig en onrustig van hun eigen belevingen. Het gevoel afgeluisterd te worden via de radio door vreemde wezens op Venus, leidt niet alleen tot achterdocht, maar ook tot heftige angst en allerlei gedrag om afluisteren te voorkomen. Soms barricadeert men zich in zijn woning, sluit alle elektriciteit af en leeft vervolgens van water en beschimmeld voedsel.

Bij zogenoemde ‘zondewanen’, een waan van iemand die denkt dat hij schuldig is aan de ellende in de wereld, is het risico op suïcide groot.

Immers, wanneer men voortdurend denkt alles in

Met het woord ‘psychose’ wordt bedoeld dat een patiënt op de een of andere manier het contact met de realiteit heeft verloren. Essentiële symptomen van een psychose zijn hallucinaties en wanen. Daarnaast kunnen allerlei andere symptomen optreden.

Een hallucinatie is waarneming die niet berust op een zintuiglijke prikkel en gewaarwording, en die de patiënt kritiekloos voor waar aanneemt. Veel psychotische mensen horen bijvoorbeeld één of meer stemmen. Die stemmen kunnen bepaalde mededelingen doen aan de patiënt, ze kunnen commentaar geven op het gedrag van de patiënt, ze kunnen ook adviezen of zelfs bevelen geven over wat de patiënt wel of juist niet moet doen.

Dit soort hallucinaties leidt tot onvoorspelbaar en soms zeer gevaarlijk handelen: het vermoorden van een baby of het zich suïcideren omdat men veel te zondig heeft geleefd.

Soms hebben patiënten een idee over de herkomst van de stemmen: de stem zou afkomstig zijn van God, de duivel, of uit de radio of tv komen. Tegenwoordig horen veel patiënten stemmen waarvan ze denken, dat die via internet uit een andere planeet zijn opgevangen. Het is belangrijk om te bedenken dat zulk soort stemmen heel reëel zijn voor de psychotische persoon: hij hoort de stem echt, hij zal het niet beschouwen als een fantasie of een inbeelding; voor hem is het op dat moment zijn werkelijkheid. Wat ook veel voorkomt is dat men denkt dat er geheime boodschappen via de verwarmingsbuizen of de kabel-tv worden doorgegeven.

Patiënten kunnen ook via andere zintuigen hallucinaties hebben: ze kunnen iets zien, ruiken, proeven of voelen wat er in werkelijkheid niet is.

Ook al gaan ze ervan uit dat een ander deze sen493

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Puerperale psychose Deze toestand wordt ook wel kraambedpsychose genoemd en moet niet worden verward met de zogenaamde post-partum depressie. De kraambedpsychose ontstaat meestal binnen tien dagen na de bevalling. Er bestaat een familiair, erfelijk verband met de manisch-depressieve stoornis.

Een essentiële factor in het tot bloei komen van de psychose lijkt te zijn dat de moeder na de bevalling niet voldoende slaap krijgt en wordt dan ook vaak vooraf gegaan door één of twee slapeloze nachten. De psychose begint met verwardheid, desoriëntatie en wisselend omneveld bewustzijn gecombineerd met wanen en hallucinaties; het is een sterk wisselend beeld waarin schuldwanen, wanhoop en sterke neiging tot suïcide of doden van het kind te herkennen zijn. Doelloos, opgewonden heen en weer lopen is een tekenend beeld. Slaapmedicatie en eventueel instellen op Lithium kan voorkomen dat een acute opname met IBS noodzakelijk is.

het leven fout te hebben gedaan, dat na de dood de hel wacht, waarom zou men dan nog langer leven?

Bij somatisch bepaalde psychotische stoornissen (deliria en dementie) is desoriëntatie ten opzichte van tijd, plaats of persoon een van de meest opvallende symptomen. Het verschil tussen een manie en een cocaïne-intoxicatie is vaak moeilijk vast te stellen. Bepaling van het oriëntatievermogen kan daarbij helpen: manische patiënten weten exact waar ze zijn en waar ze zojuist vandaan kwamen.

De mate waarin patiënten psychotisch zijn, kan sterk variëren. Anders gezegd: patiënten kunnen meer of minder psychotisch zijn. Aan sommige patiënten is haast niets te merken; bij andere patiënten zie je meteen dat er veel niet in orde is.

12.4.2 Oorzaken van een psychose Er bestaan veel verschillende vormen van een psychose. De meest essentiële worden hierna kort doorgenomen: ❚ Organische psychosen ❚ Postpartum-psychose ❚ Schizofrenie

De psychiatrische ziekte die we schizofrenie noemen, wordt in de volgende paragraaf besproken.

12.4.3 Schizofrenie Schizofrenie is een van de ernstigste psychiatrische ziekten die een mens kan overkomen. Het is bovendien een ziekte die veel voorkomt: onderzoek laat keer op keer zien dat wereldwijd ongeveer één op de honderd mensen aan schizofrenie lijdt. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat de mate en intensiteit van de ziekteverschijnselen enorm varieert: sommige patiënten kunnen redelijk zelfstandig blijven functioneren, andere raken chronisch afhankelijk van psychiatrische opvang in een ziekenhuis.

De eerste psychose treedt meestal op tussen het vijftiende en vijfentwintigste levensjaar.

Organische psychosen Dit zijn psychotische stoornissen die direct worden veroorzaakt door een verstoring van het biologisch evenwicht. De meest bekenden zijn het alcohol- onthoudingsdelier, de ziekte van Korsakow en allerlei andere vormen van dementie. In het voorgaande deel over de etiologie van psychiatrische stoornissen worden vele oorzaken opgesomd.

In het hoofdstuk geriatrie worden het delier en de dementie uitgebreid besproken; ook dit zijn organisch-psychiatrische stoornissen.

Schizofrenie is meer dan de aanwezigheid van 494

12 Psychiatrie

12.5 Manisch-depressieve

psychotische symptomen: er treedt ook een achteruitgang op in het sociaal en beroepsmatig functioneren. Patiënten zijn na verloop van tijd minder goed in staat om sociale contacten te leggen, zichzelf te verzorgen, met geld om te gaan, de huishouding of werk buitenshuis te verrichten.

stoornissen Depressieve stoornissen Depressie, in de psychiatrische betekenis van het woord, wordt gekenmerkt door het optreden van een combinatie van de volgende symptomen: ❚ Langdurig aanhoudende sombere stemming; ❚ Verlies van interesse in de buitenwereld; ❚ Het gevoel dat het nooit meer goed komt; ❚ Verlies van positieve emoties (liefde, warmte, vrolijkheid); ❚ Apathie en lusteloosheid; ❚ Veel denken over de dood en wensen dat men dood is; ❚ Verminderde eetlust; ❚ Onbegrepen lichamelijke klachten; ❚ Slaapstoornissen; ❚ Dagschommelingen (‘s avonds beter dan ‘s ochtends).

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de positieve en de negatieve symptomen van schizofrenie.

Met positieve symptomen worden voornamelijk de hallucinaties en wanen bedoeld. Negatieve symptomen zijn lusteloosheid, afvlakking van het gevoelsleven, neiging tot afzondering en het vermijden van sociale contacten.

Er wordt veel onderzoek gedaan naar de oorzaak van schizofrenie. Het is in ieder geval duidelijk dat het gaat om een neurobiologische ontwikkelingsstoornis die gedeeltelijk erfelijk bepaald is.

Het normale functioneren van de hersencellen is door nog onbekende oorzaak blijvend verstoord.

Het opnemen en verwerken van prikkels uit de omgeving wordt hierdoor in meer of mindere mate bemoeilijkt.

Patiënten met schizofrenie lopen een groot risico op suïcide: meer dan 10 % van de patiënten maakt uiteindelijk een eind aan zijn leven.

Het feit dat schizofrenie niet te genezen is, wil niet zeggen dat er geen behandeling voor is.

Patiënten die bereid zijn om langdurig anti-psychotische medicatie te gebruiken en hiernaast psychiatrische begeleiding krijgen, hebben duidelijk een betere prognose.

Helaas zijn er behoorlijk veel patiënten die juist door hun ziekte zichzelf niet ziek vinden en medicatie weigeren. In de afgelopen jaren wordt steeds meer benadrukt dat de hulpverlening hiermee geen genoegen moet nemen en moet blijven proberen om patiënten met schizofrenie toch op de een of andere manier te motiveren voor behandeling en begeleiding.

De depressie moet worden onderscheiden van de paniekstoornis en van de uitputtingstoestand.

Onder het begrip ‘uitputtingstoestand’ verstaan we de situatie die bij iemand kan ontstaan waarbij al zijn energiebronnen zijn uitgeput. Zoals we kunnen zien op een IC na velerlei complicaties of bij vluchtelingen die dagenlang zonder eten of drinken hebben rondgedwaald. Met name het onderscheid tussen depressie en uitputtingstoestand kan heel lastig zijn en moet gebeuren door een ter zake kundig psychiater.

Vanuit hun depressieve toestand vragen patiënten nogal eens om euthanasie of ‘een spuitje’. Deze vraag komt veelal voort uit gevoelens van uitzichtloosheid en loopt meestal niet parallel aan de actuele leefsituatie van de patiënt.

Uit de definiëring van depressie blijkt dat we bij het optreden van een dagje verdriet en/of apathie niet spreken van een depressie. Gevoelens van verdriet en apathie vormen een normale reactie 495

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige dewanen en lopen een extreem hoog risico zich te suïcideren.

op ingrijpende levensgebeurtenissen en moeten worden getolereerd. Pas wanneer de intensiteit en duur van het verdriet dusdanig zijn dat een permanente somberheid ontstaat, wordt van een depressie in engere zin gesproken.

Er bestaan verschillende subtypen depressies, die we hier verder buiten beschouwing laten. Wel is het van levensbelang om na te gaan of de patiënt een ‘depressie met psychotische kenmerken’ heeft: deze patiënten lijden aan zonde- en armoe-

De behandeling zal meestal bestaan uit antidepressiva en steunend-structurerende gesprekken.

Antidepressiva zullen om te beginnen de slaap en eetlust bevorderen. Na enkele dagen tot weken klaart de stemming op en neemt de interesse in de buitenwereld toe. Deze pillen moeten vervolgens wel gedurende minimaal drie maanden worden ingenomen.

Depressieve periode

Manische periode

496

12 Psychiatrie Als de bovenstaande symptomen het alledaagse leven van patiënten in ernstige mate ontregelen, wordt gesproken van een manische episode.

Het komt ook voor dat er verschillende manische symptomen aanwezig zijn, terwijl de invloed ervan op het dagelijks leven van de patiënt vooralsnog beperkt is. Dit wordt een hypomane episode genoemd.

Net zoals bij een depressie, kan een manische episode worden gecompliceerd door psychotische kenmerken. Dit betekent dat naast de manische verschijnselen, wanen of hallucinaties zijn ontstaan, die inhoudelijk vaak verband houden met de abnormaal vrolijke stemming van de patiënt. Zo kan een manische patiënt er ten onrechte van overtuigd zijn dat hij een heel bijzonder of uniek persoon is, dat hij als enige de wereld kan behoeden voor onheil, dat hij zo rijk is dat hij onbelemmerd geld kan uitgeven. Dit noemen we grootheidswanen.

De behandeling wordt vooral gehinderd door het ontbreken van ziektebesef bij de patiënt. Zo weigert men meestal medicatie. Dit is niet zo onbegrijpelijk: iemand die zich zeer opgewekt en levendig voelt, ziet niet snel in waarom hij medicijnen zou moeten gebruiken. Als gevolg hiervan loopt een manische patiënt een groot risico uitgeput te raken door zijn drukke gedrag en tekort aan slaap. Opname kan nodig zijn om financiële of maatschappelijke schade te beperken. Het is bekend dat manische patiënten als gevolg van hun stoornis grote schulden aangaan of overhaaste en ingrijpende beslissingen nemen, zoals het opzeggen van hun baan.

De essentie van de behandeling bestaat uit het organiseren van voldoende rust en slaap, om uitputting te voorkomen. Idealiter stelt men de patiënt - ambulant - in op Lithium, onder bloedcontroles van de Lithiumspiegel. Sederen kan met krachtig werkende Benzodiazepinen. Vaak wordt dit door de patiënt geweigerd. Dan moet uiteindelijk toch worden behandeld met antipsychotica, zoals haloperidol, om de opwinding en de onrust

Naast medicatie zal de begeleiding zich richten op het feit dat de toekomst er beter uit zal zien.

De ambulanceverpleegkundige krijgt frequent met depressieve patiënten te maken: tijdens het transport naar en van EHBO’s na een suïcidepoging, naar acute opnameafdelingen of weer naar huis. Beveiligen tegen suïcide is hierbij het enige bijzondere aandachtspunt.

Manische stoornissen (bipolaire stoornis) Een manie is in bijna alle opzichten het omgekeerde van een depressie. Een manische patiënt heeft op het eerste gezicht juist een bijzonder goede en vrolijke stemming. Hij zit boordevol energie en plannen die hij zo snel mogelijk wil uitvoeren. Hij heeft veel minder behoefte aan slaap. Het lijkt wel alsof hij nauwelijks slaap nodig heeft. Een manische patiënt komt op zijn omgeving vaak helemaal niet als ziek over: het lijkt juist heel goed met hem te gaan.

Het ziekelijke van een manie is dat een manische patiënt zijn energie uiteindelijk niet effectief kan gebruiken. De plannen die bij hem opkomen, zijn meestal niet uitvoerbaar. Zijn gedachten zijn voor hemzelf nauwelijks bij te houden, het voelt aan alsof de gedachten door zijn hoofd ‘jagen’; dit verschijnsel wordt ‘gedachtevlucht’ genoemd.

Ook het spreken verloopt ‘gejaagder’ dan anders, soms zo snel dat een buitenstaander het niet meer kan volgen. Een manische patiënt is snel af te leiden: het ene plan kan hij zomaar laten varen voor een ander plan. Dit kenmerk kan zo sterk aanwezig zijn, dat het gedrag van de manische patiënt chaotisch overkomt op een buitenstaander. De opgewekte of uitgelaten stemming waarin manische patiënten verkeren, is schijn: meestal gaat er een erg geprikkelde stemming onder schuil. Het minste of geringste kan de opgewekte stemming doen omslaan in geïrriteerde of boze reacties. Daarachter is vaak snel verdriet voelbaar; de tranen komen even snel op als de lach.

497

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

12.6 Angststoornissen

te verminderen. De patiënt krijgt dan na enkele dagen al veel last van extrapiramidale bijwerkingen en zal alsnog de medicatie willen staken.

Bij een manische psychose moeten altijd de schildklierfuncties worden gecontroleerd; een hyperthyreoidie kan zich immers presenteren als een maniform beeld.

Hoewel angst een normale emotie is, kan deze iemand ook te veel worden. Mensen kunnen worden overspoeld door angst; ze kunnen zo veel angst ervaren dat deze hen verlamt. Het is pijnlijk om je bijna altijd verlegen te voelen en bang te zijn voor andere mensen. Het is onleefbaar om zo bang te zijn voor reizen per openbaar vervoer dat je er maar niet aan begint.

Veel mensen die tegenwoordig hulp zoeken bij de geestelijke gezondheidszorg, doen dat in verband met angstklachten. De meest voorkomende angststoornissen zijn: ❚ De paniekstoornis ❚ Fobieën ❚ Obsessief-compulsieve stoornis (dwang) ❚ PTSS

Er zijn twee redenen waarom de ziektebeelden ‘depressie’ en ‘manie’ samen worden behandeld.

Bij depressie is in de kern sprake van een verlaagde stemming, bij manie van een verhoogde stemming. In de tweede plaats komen de beide ziektebeelden samen voor bij de manisch-depressieve (bipolaire) stoornis.

De manisch-depressieve stoornis (Bipolaire stoornis) Manisch-depressieve patiënten maken in de loop van hun leven zowel depressieve als manische episodes door. De hoeveelheid episodes varieert hierbij in sterke mate van patiënt tot patiënt.

De manisch-depressieve ziekte komt bij ongeveer één procent van de bevolking voor. De aanleg is gedeeltelijk erfelijk bepaald. In de kern is de ziekte niet te genezen. Iemand die in zijn leven zowel een manische als een depressieve episode heeft doorgemaakt, loopt een aanzienlijk risico om opnieuw manisch of depressief te worden. Het risico op terugval kan echter in zeer aanzienlijke mate worden verkleind door de bereidheid om langdurig Lithium te gebruiken. Als een patiënt hiernaast bepaalde leefregels in acht wil nemen (die vooral betrekking hebben op het vermijden van al te veel stress en proberen enig ritme en regelmaat in het alledaagse leven vast te houden), wordt het risico op terugval nog verder verkleind.

Tussen hun ziekteperioden door kunnen manisch-depressieve patiënten volstrekt normaal functioneren.

Paniekstoornis Het belangrijkste kenmerk van een paniekstoornis is het ontstaan van een intens gevoel van paniek, waarbij de patiënt in korte tijd een groot aantal lichamelijke klachten gaat ervaren: hartkloppingen, transpireren, misselijkheid, trillen, het gevoel geen adem meer te krijgen en te stikken, pijn of steken in de borst, duizeligheid, tintelingen in de ledematen, het gevoel flauw te vallen. Een paniekaanval is een overweldigende en beangstigende ervaring. Patiënten die het voor het eerst meemaken, denken vaak dat ze een hartaanval hebben en doodgaan.

Een paniekstoornis kan het leven van patiënten ernstig ontregelen: afgezien van de paniekaanvallen zelf, is er een voortdurende angst voor een volgende paniekaanval. Je zou kunnen zeggen dat deze patiënten ‘angst voor de angst’ ervaren, waarbij de eerste vorm van angst de tweede vorm als het ware oproept of uitlokt.

Patiënten met een paniekstoornis zijn vaak geneigd om plaatsen of situaties te vermijden waar een volgende paniekaanval zou kunnen optreden.

498

12 Psychiatrie ten of -handelingen. Ernstige vormen van dwang zijn nauwelijks te behandelen en kunnen het leven totaal onmogelijk maken.

Medicamenteuze behandeling met de moderne antidepressiva lijkt een veel beter effect te hebben dan de vroeger veel voorgeschreven benzodiazepinen.

Fobieën Bij fobieën is sprake van angst voor een bepaalde situatie of een bepaald object. De angst is dermate groot dat men geneigd is de situatie of het object te vermijden. Bij een sociale fobie wordt de angst uitgelokt door situaties waarin men in contact moet treden met anderen. Mensen met een sociale fobie zijn vooral bang voor de indruk die ze maken op anderen; ze zijn bang dat ze onzeker of onhandig overkomen, ze zijn bang dat ze kritiek krijgen, ze zijn bang dat ze iets doms doen of zeggen. Bij de zogeheten specifieke fobie treedt angst op voor een enkele situatie of een enkel voorwerp. Enkele voorbeelden zijn: vliegangst, angst voor spinnen, angst voor kleine en benauwde ruimtes (claustrofobie), angst voor liften, pleinen etc. De behandeling bestaat uit een combinatie van psychotherapie, oefenen in de thuissituatie en eventueel medicijnen.

Obsessief-compulsieve stoornis De kern van deze angststoornis is gelegen in dwangverschijnselen.

Bij obsessies gaat het om terugkerende gedachten, twijfels of impulsen waar de patiënt sterk onder lijdt. Zo kan een patiënt gekweld worden door de gedachte: ‘Ik ben besmet met aids’.

Anderen hebben vooral last van dwanghandelingen. Voorbeelden hiervan zijn: voortdurend handen wassen, dingen rechtzetten, iets tellen, iets controleren (of het gas wel uit is, of de deuren wel op slot zijn, of er geen fouten zijn gemaakt bij bepaalde werkzaamheden). Voor mensen met een ernstige vorm van deze stoornis gaat een groot deel van de dag op aan bepaalde dwanggedach499

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

12.7 Post Traumatische

Voor het herkennen van een PTSS is een goede anamnese van groot belang. Wat heeft de patiënt meegemaakt, kan hij erover praten of heeft hij tot nu toe altijd gezwegen? Psychiatrische begeleiding van de patiënt, waarbij hij de gelegenheid krijgt zijn angsten te uiten, is de kern van de behandeling. Aanvankelijk moeten de gesprekken niet te diep ingaan op de vroegere ervaringen, maar gericht zijn op het begrijpen van de angst.

Het steunen van de patiënt in zijn actuele levenssituatie moet op de voorgrond staan, ook al heeft hij grote zorgen over het lot van zijn familie elders. Bij te snel en te uitgebreid ingaan op de vroegere ervaringen bestaat de kans dat de angsten alleen maar toenemen, omdat de patiënt zeer kwetsbaar is.

Stress Stoornis (PTSS) De PTSS wordt gekenmerkt door het steeds herbeleven van een zeer traumatische gebeurtenis.

Dit herbeleven gaat samen met heftige angst, paniek, verdriet en depressiviteit. Meestal treedt het ‘s nachts op in een droom- of schemertoestand.

Als gevolg van de herbeleving van het trauma kunnen mensen onbegrepen lichamelijke klachten krijgen, in zichzelf gekeerd zijn of niet weten waar ze zijn. Prikkelbaarheid en woede-uitbarstingen kunnen dan soms onverwacht optreden.

De PTSS is voor het eerst beschreven naar aanleiding van de ervaringen van overlevenden van de concentratiekampen in de Tweede Wereldoorlog. De laatste jaren zien wij dit beeld geregeld bij mensen die andere traumatische gebeurtenissen hebben overleefd, zoals verkeersongevallen, brand, aardbeving of oorlog, evenals bij mensen die mishandeld zijn.

Het begrip mishandeling kan zowel seksuele, emotionele als fysieke mishandeling betekenen.

Mishandeling kan plaatsvinden binnen het gezin (incest, vrouwen- en/of kindermishandeling) of binnen dictatoriale regimes waar mensen opgepakt en gemarteld worden (rapporten van Amnesty International).

Een psychiatrische opname kan door enkele gelijkenissen met de oorspronkelijke traumatische situatie een PTSS uitlokken. Pijn, totale afhankelijkheid en machteloosheid, naaktheid, fysieke kwetsbaarheid en levensgevaar vormen vaak de kern van de oorspronkelijke dreiging.

Dit alles kan worden herbeleefd in een isoleercel.

Vooral bij mensen uit andere culturen die de Nederlandse taal niet beheersen bestaat dit risico.

Verregaande incorrecte behandeling en verzorging op een acute opnameafdeling kan op zichzelf als trauma worden beleefd. Hetzelfde geldt voor gefixeerd vervoer in een ambulance.

Kortdurend gebruik van slaapmedicatie kan soms zinvol zijn om de nachtmerries te verminderen.

In een latere fase kan voorzichtig worden begonnen de patiënt te stimuleren over zijn ervaringen te praten met familie of lotgenoten. Ook het opschrijven van de belevingen kan helpen om de pijn te verminderen. Inmiddels worden deze inzichten, o.a. door ‘Vluchtelingenwerk’, gebruikt bij de opvang van mensen na rampen of schietincidenten.

De organisatie voor ‘slachtofferhulp’ die via de politie kan worden ingeschakeld, probeert een PTSS te voorkomen. De medewerkers bieden praktische en emotionele ondersteuning op vrijwillige basis na inbraak, mishandeling, verkrachting of verkeersongevallen. Verdere begeleiding om het trauma te verwerken, vinden zij meestal overbodig. Zij denken dat door het praten over het trauma alle pijn, angst en verdriet weer bovenkomen. Artsen, ambulancepersoneel en treinbestuurders maken ook veel traumatische gebeurtenissen mee. Ook voor hen is het belangrijk om met elkaar over hun ervaringen te praten.

Dit voorkomt burn-outklachten en vermindert het ziekteverzuim.

500

12 Psychiatrie

12.8 Suïcidaliteit

geen aandacht besteden is pas echt levensgevaarlijk: de patiënt kan ervan overtuigd raken dat niemand in hem is geïnteresseerd en dat hij beter nog maar een poging kan doen.

Het maakt voor uw werk natuurlijk veel uit of u te maken heeft met een patiënt die zich zojuist heeft gesuïcideerd, een patiënt die zojuist een poging heeft gedaan of een suïcidale patiënt die nog geen poging heeft gedaan.

Suïcidaliteit is op zich geen psychiatrische ziekte.

Het komt ook voor bij mensen die geen enkel kenmerk van een psychiatrische stoornis vertonen, maar om allerlei persoonlijke redenen de mogelijkheid van suïcide overwegen. Het is wel van belang te beseffen dat suïcidaliteit bij een aantal psychiatrische stoornissen vaak voorkomt, met name bij depressieve patiënten. De suïcidaliteit wordt hierbij zelfs beschouwd als een van de directe gevolgen van de stoornis. Dit heeft alles te maken met gevoelens van somberheid, waardeloosheid, moedeloosheid en schuldgevoelens, die bij een depressie de kop opsteken.

Verder kan suïcidaliteit een rol spelen bij bepaalde vormen van psychosen. Een poging tot zelfmoord kan rechtstreeks uit een psychose voortkomen, zoals wanneer een psychotische patiënt geen weerstand kan bieden aan stemmen die hem bevelen zichzelf te doden. Verder is bekend dat schizofrene patiënten een groot risico lopen zich ooit te suïcideren.

Het kan voorkomen dat u een situatie aantreft waarin de patiënt net is overleden. Wat u moet doen, is onmiddellijk de politie en de gemeentelijk lijkschouwer inschakelen als dat nog niet is gebeurd. Zij zullen bepalen wat er met het stoffelijk overschot moet worden gedaan. Mogelijk kunt u in de tussentijd omstanders en voorbijgangers op een afstand houden en een eerste opvang bieden aan familieleden. Dat laatste is zowel belangrijk als moeilijk: het verlies van een familielid als gevolg van suïcide is een afschuwelijke gebeurtenis voor mensen, zeker als het een suïcide betreft die onverwachts heeft plaatsgevonden. Het kan voor familieleden van grote waarde zijn als ze hun eerste reacties (verbijstering, ongeloof, paniek, verdriet) bij iemand kwijt kunnen. Bedenk overigens dat dit ook voor uzelf kan gelden: een gesprek met een collega is heel zinvol om aangrijpende situaties waarmee u tijdens uw werk wordt geconfronteerd, te verwerken.

Het is denkbaar dat u een enkele keer terechtkomt in een situatie waarin een patiënt bezig is met een suïcidepoging. Enkele voorbeelden: een patiënt staat in de dakgoot en dreigt naar beneden te springen; een patiënt heeft een mes in de hand en dreigt zichzelf dood te steken. Het is dan niet uw taak om te proberen de patiënt te stoppen. Deze taak ligt meer op de weg van politiemensen of de Crisisdienst. Zij moeten zo snel mogelijk worden ingeschakeld als dat nog niet is gebeurd.

Wanneer een patiënt een suïcidepoging heeft gedaan, moet als eerste het lichamelijke letsel

Lang niet alle patiënten die in hun gedachten met suïcide bezig zijn, zullen daadwerkelijk een suïcidepoging doen. En lang niet alle patiënten die wel een poging doen, hebben hiermee ook werkelijk de bedoeling om zichzelf van het leven te beroven. Een suïcidepoging blijkt soms meer een noodkreet te zijn dan de uitdrukking van een overtuigd verlangen naar de dood. Veel psychiatrische patiënten die suïcide overwegen of een poging hiertoe doen, willen niet zozeer echt dood: ze willen rust, genezing of minder geestelijke pijn.

Dit betekent dat sommige suïcidepogingen vooral de bedoeling hebben om iets duidelijk te maken aan de buitenwereld.

Iedere suïcidepoging dient hoe dan ook serieus te worden genomen. Ook al maakt de suïcidepoging een ‘knullige’ indruk of is er geen enkele sprake van een levensbedreigende situatie, de persoon in kwestie wil er wel iets mee uitdrukken. Hieraan 501

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

SUICIDE INTENTIE SCHAAL: SIS 1. NABIJHEID VAN ANDEREN TIJDENS POGING 0 = iemand aanwezig 1 = iemand in de buurt of mee in contact (bijv. telefonisch) 2 = niemand in de buurt of mee in contact 2. TIJDSTIP VAN DE POGING 0 = tussenkomst van anderen waarschijnlijk 1 = tussenkomst van anderen onwaarschijnlijk 2 = tussenkomst van anderen zo goed als uitgesloten 3. VOORZORGSMAATREGELEN TEGEN ONTDEKKING DOOR OF INTERVENTIE VAN ANDEREN 0 = geen 1 = passieve maatregelen, zoals ontlopen van anderen zonder tussenkomst te verhinderen 2 = actieve maatregelen, zoals deuren afsluiten e.d.

4. ACTIVITEITEN OM HULP TE KRIJGEN TIJDENS OF NA DE POGING 0 = bracht mogelijke hulpverleners op de hoogte van de poging 1 = zocht contact met hulpverleners, bracht deze niet op de hoogte van de poging 2 = zocht geen contact met mogelijke hulpverleners 5. LAATSTE HANDELINGEN MET HET OOG OP VERWACHTE DOOD 0 = geen 1 = overwogen bepaalde zaken af te wikkelen, of dat inderdaad gedaan 2 = definitieve regelingen getroffen (testament e.d.)

6. MATE WAARIN DE POGING GEPLAND WAS 0 = geen aanwijzingen voor planning 1 = nauwelijks of in beperkte mate aanwijzingen voor planning 2 = uitvoerig suïcideplan 7. AFSCHEIDSBRIEF 0 = geen brief, ook niet over nagedacht 1 = over nagedacht, of daadwerkelijk geschreven, maar weer verscheurd 2 = één of meer afscheidsbrieven aanwezig 8. UITLATINGEN OVER SUICIDEPLANNEN IN JAAR VOORAFGAAND AAN HUIDIGE POGING 0 = geen 1 = dubbelzinnige of bedekte uitlatingen 2 = ondubbelzinnige uitlatingen 9. DOEL VAN DE POGING 0 = anderen mobiliseren of iets duidelijk maken 1 = tijdelijke rust; niet meer hoeven denken; eindelijk eens slapen 2 = dood De som van de SIS-score is een maat voor het inschatten van de ernst van de situatie.

❚ Risico Beoordelingsschaal + Checklist

502

12 Psychiatrie gedachten of (het omgekeerde) worden veroordeeld om hun suïcidaliteit. De Suïcide Intentie Schaal (SIS) geeft een aantal belangrijke aspecten weer van de ernst van een poging. Deze schaal is bij de individuele patiënt niet betrouwbaar en moet het risico door de huisarts en/of crisisdienst worden ingeschat.

worden onderzocht. Onderzoek in ieder geval de vitale functies en ga na of de patiënt met spoed naar een ziekenhuis moet worden vervoerd voor verder onderzoek of verdere behandeling. De chauffeur met wie u samenwerkt, kan intussen eventuele nieuwsgierige omstanders op een afstand houden of de eerste opvang bieden aan familieleden.

Verder is het van belang informatie te verzamelen over de toedracht van de suïcidepoging. Naast de patiënt zelf, zijn de familieleden, buren of omstanders mogelijk in staat deze informatie te geven.

Een eerste belangrijke vraag is op welke manier de patiënt zichzelf letsel heeft toegebracht. Bij een intoxicatie is het van groot belang zo snel mogelijk te weten te komen om hoeveel en welke middelen het gaat.

Een tweede belangrijke vraag is die naar de achtergrond van de suïcidepoging: wat is voorafgegaan aan de suïcidepoging, wat zijn mogelijke oorzaken of uitlokkende factoren, is de poging wellicht ondernomen in het kader van een bepaalde psychiatrische stoornis?

Het kan zijn dat een patiënt geen suïcidepoging gedaan heeft, maar dit wel van plan is. Dan zult u de huisarts of de Crisisdienst moeten bellen om hun advies te vragen. Wees niet bang dat het risico van suïcide groter wordt als het woord ‘zelfmoord’ valt. Deze veelvoorkomende opvatting is een misvatting: de kans op suïcide wordt juist groter als patiënten er alleen mee worstelen en als ze hun gedachten en gevoelens met niemand kunnen bespreken. Een uitgebreide discussie over de zin van het leven, waarbij u uw eigen ideeën of normen inbrengt, is echter niet de bedoeling.

Patiënten zijn erbij gebaat dat ze hun gedachten en gevoelens onder woorden kunnen brengen, zodat ze zich misschien wat minder eenzaam of gekweld gaan voelen. Patiënten zijn er niet bij gebaat dat ze worden bevestigd in hun suïcidale

503

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

12.9 Verslavingen

Voorbeelden hiervan zijn patiënten die langdurig depressief of psychotisch zijn. Deze patiënten kunnen alcohol of drugs gebruiken om hun gevoelens van somberheid, angst of achterdocht ‘weg te drinken’ of ‘weg te spuiten’.

12.9.1 Algemene kenmerken van verslaving

2. Omgekeerd kan een verslaving leiden tot een psychiatrische ziekte.

Zowel alcohol als bepaalde drugs kunnen bijvoorbeeld tot een psychose leiden. Dergelijke psychosen zijn soms moeilijk te onderscheiden van psychosen die door andere factoren zijn veroorzaakt.

Bij gesprekken over verslaving gaat het meestal over het overmatig gebruik van alcohol of drugs.

Een verslaafde heeft het middel nodig voor de effecten ervan.

Een voorbeeld van zo’n effect is dat het middel tot aangename gevoelens leidt, het geeft een ‘kick’.

Bij ernstige vormen van verslaving is het voor de gebruiker vrijwel onmogelijk om zonder hulp te stoppen met het gebruik, omdat er dan bepaalde klachten of nare gevoelens ontstaan. Dit worden onthoudingsverschijnselen genoemd. Ernstige vormen van verslaving leiden dikwijls tot grote problemen in het alledaagse functioneren.

Voorbeelden hiervan zijn dat iemand zijn werk niet meer kan verrichten, zijn gezin verliest, schulden opbouwt of misdrijven pleegt om zijn verslaving te kunnen blijven betalen. Een ander groot probleem bij verslavingen is dat de verslaving kan leiden tot bijkomende lichamelijke of psychiatrische klachten.

3. Verslaving kan gebruikt worden als middel tot suïcide.

Een derde verband is dat sommige patiënten alcohol of drugs gebruiken als middel om zelfmoord te plegen. Dit kan zowel gebeuren door opzettelijke inname van een overdosering als door langdurig gebruik van alcohol of drugs.

U kunt in uw werk te maken krijgen met verslaafde patiënten in de volgende situaties: ❚ Overdoseringen, mogelijk in het kader van een suïcidepoging ❚ Onthoudingsverschijnselen; ❚ Ernstige lichamelijke complicaties van een verslaving; ❚ Ernstige psychiatrische complicaties van een verslaving; ❚ Gevaarlijke situaties als gevolg van de verslaving: gevaar voor het leven van de verslaafde patiënt zelf, of gevaar voor mensen in zijn omgeving.

12.9.2 Patiënten met een verslaving bij een psychiatrische ziekte In de geestelijke gezondheidszorg bestaan aparte instellingen voor psychiatrische patiënten en voor verslaafde patiënten. Hierbij is het probleem dat er niet altijd een helder onderscheid is te maken tussen beide soorten patiënten. Bij sommige patiënten is namelijk sprake van zowel psychiatrische problematiek als van een verslaving. Er zijn drie vormen van verband tussen een psychiatrische stoornis en een verslaving: 1. Een psychiatrische ziekte kan leiden tot verslaving.

12.9.3 Onthoudingsverschijnselen Na overmatig alcoholgebruik treedt de bekende kater op. Met als gevolg verschijnselen zoals: een vervelende stemming, lichamelijke klachten zoals hoofdpijn, grote dorst en zich niet kunnen herinneren wat er is gebeurd in de periode waarin men 504

12 Psychiatrie

12.9.4 Kenmerken van drugsverslaving

gedronken heeft.

Iemand die al jarenlang verslaafd is aan alcohol, loopt na het acuut staken van de alcoholinname een groot risico op delirium tremens. Dit is een zeer ernstige ziekte, die tot de dood kan leiden als niet snel behandeling volgt in een ziekenhuis.

Een delirium tremens is te herkennen aan de volgende verschijnselen: daling van het bewustzijn, hevig trillende handen, opgezet rood gezicht, veel zweten, hevige angst, onrustige bewegingen van het lichaam, wanen waarbij de patiënt denkt dat hij achtervolgd wordt, hallucinaties en vreemde bewegingen van de handen, waarbij het lijkt alsof de patiënt iets van zijn lichaam plukt. Cliënt beweert echter steeds zich goed te voelen.

Als een delirium tremens niet goed wordt behandeld, kan het leiden tot epileptische aanvallen, inwendige bloedingen, coma en de dood. Thiamine (vitamine B1) is van levensbelang bij de behandeling. Deze is nodig om alcohol in het lichaam af te breken. Bij een tekort hiervan ontstaat ook een polyneuritis (zie hieronder).

12.9.4.1 Heroïne en methadon Heroïne wordt gebruikt omdat het tot een roestoestand leidt, de zogeheten ‘kick’. Kenmerkende effecten zijn een verminderd bewustzijn, vernauwde pupillen en een oppervlakkige ademhaling, waardoor zuurstofgebrek ontstaat. Dit laatste treedt vooral op bij een overdosis en is een levensgevaarlijke toestand. Het protocol intoxicaties uit het LPA schrijft voor hoe een levensbedreigende ademhalingsdepressie medicamenteus moet worden behandeld met naloxon (merknaam: Narcan). Deze behandeling dient op geleide van herstel van de ademhaling plaats te vinden, om het ontstaan van acute onthoudingsverschijnselen tegen te gaan.

Stoppen met heroïnegebruik kan leiden tot onthoudingsverschijnselen als kippenvel, zweten, versnelde pols, koorts, psychotische angst en onrust.

Lichamelijke complicaties van heroïne zijn onder andere chronische buikklachten, infecties en longontsteking.

❚ Lichamelijke complicaties Langdurig en/of overmatig alcoholgebruik leidt tot allerlei lichamelijke problemen, waaronder aandoeningen van de lever, de maag, de alvleesklier, het hart en de hersenen.

Het syndroom van Korsakow is zo’n aandoening van de hersenen, waarbij onder andere ernstige geheugenproblemen optreden. Vitamine B1tekort is essentieel voor het ontstaan hiervan.

Verdere lichamelijke complicaties zijn infecties, vitaminetekorten en bloedingen als gevolg van kneuzingen en valpartijen.

12.9.4.2 Cocaïne en amfetamines Dergelijke middelen leiden tot een uitgelaten of overmoedige stemming, rusteloosheid, veel en snel praten, wijde pupillen, versnelde pols en verhoogde bloeddruk.

Onthoudingsverschijnselen bestaan vooral uit een sombere stemming en slaapproblemen.

Bij drugs als cocaïne en amfetamines zijn vooral de psychiatrische complicaties van belang.

Naast depressieve klachten treden met name psychotische verschijnselen op, zoals achterdocht en hallucinaties.

❚ Psychiatrische complicaties Het ontstaan van een pathologische roes: dit betekent dat de patiënt na gebruik van een geringe hoeveelheid alcohol de volgende verschijnselen toont: acute bleekheid, angst, plotselinge agressieve uitbarsting bij een verlaagd bewustzijn.

Naderhand bestaat er veelal amnesie.

505

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

12.10 Persoonlijkheids-

12.9.4.3 LSD LSD is een drug die een zogeheten ‘trip’ oproept: een toestand waarbij de gebruiker allerlei verschijnselen ervaart die sterk op een psychose lijken. De beleving van de omgeving wordt anders.

Kenmerkend is het zien van heldere kleuren en zaken die vervormen of niet aanwezig zijn.

STP en PCP zijn enkele middelen die veel op LSD lijken.

Een groot risico is de zogeheten ‘bad trip’.

Hierbij voelt de gebruiker zich angstig en paniekerig. Een ‘bad trip’ kan leiden tot een langer durende psychose.

stoornissen Hiervoor is reeds besproken dat de DSM-IV een aparte as heeft gereserveerd voor de categorie van de persoonlijkheidsstoornissen, namelijk As II. Persoonlijkheidsstoornissen zijn stoornissen van een andere aard dan een psychose, een depressie of een angststoornis.

De DSM-IV verstaat onder het begrip ‘persoonlijkheidsstoornis’ in grote lijnen het volgende: de persoonlijkheid of het karakter vertoont een aantal trekken of kenmerken die: (1) op een starre en langdurige manier aanwezig zijn, (2) in grote mate het denkpatroon, gevoelsleven en gedrag van de desbetreffende persoon bepalen, en (3) een ongunstige uitwerking hebben op het sociale en beroepsmatige functioneren van de desbetreffende persoon.

12.9.4.4 XTC Deze drug wordt apart genoemd, omdat hij de laatste jaren erg populair is onder jongeren. De drug wordt onder andere gebruikt op houseparty’ s. XTC is een stimulerend middel, waardoor de gebruiker ongevoelig wordt voor vermoeidheid. Dit kan in korte tijd leiden tot een sterke stijging van de lichaamstemperatuur, vochtverlies en uitputting.

Er zijn redenen om hier de nodige aandacht te besteden aan persoonlijkheidsstoornissen. In de eerste plaats zult u in uw werk regelmatig met lastige, moeilijke mensen te maken krijgen.

Immers, wanneer vervoer per ambulance nodig

Het onmerkbaar overgaan van het ene gedrag in het andere als uiting van het syndroom van de multipele persoonlijkheidsstoornis

506

12 Psychiatrie grote chaos in huis zijn andere kenmerken.

is, zijn de betrokkenen altijd gestrest en kunnen opgewonden, angstig of agressief reageren.

Wanneer deze mensen ook een persoonlijkheidsstoornis hebben, heeft dit altijd consequenties voor het soort contact dat men legt en hoe men zich tegenover u opstelt.

Er zijn drie typen persoonlijkheidsstoornissen.

Binnen de DSM-IV worden weliswaar in totaal 10 persoonlijkheidsstoornissen onderscheiden, maar die zijn in drie zogeheten clusters onderverdeeld: cluster A, cluster B en cluster C.

12.10.2 Cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen Dit zijn mensen met antisociale, theatrale, narcistische of borderline-trekken.

Het belangrijkste kenmerk van mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) is een tekortschietende gewetensfunctie. Ze voelen geen enkele noodzaak om wetten of regels te respecteren. Ze weten wel dat die bestaan en de inhoud ervan is hen bekend. Het zijn als het ware mensen die weten dat God de tien geboden heeft geschreven (Gij zult niet liegen, bedriegen, moorden, overspel plegen, jaloers zijn etc.), maar zij vinden dat zij zich daar niet aan hoeven te houden. Ze reageren impulsief en in combinatie met alcohol worden ze snel agressief. Dit zijn mensen die vaak al vanaf de puberteit bekend zijn bij politie en justitie. Criminelen in de dop worden ze ook wel genoemd. Helaas is het een feit dat ook deze mensen mogelijk iets in hun bloed van hun ouders hebben meegekregen. Hun opvoeding vertoont nogal eens hiaten; incest, mishandeling en/of een alcoholische vader zijn hen niet vreemd. Heroïne-verslaafde moeders, armoede en sociale isolatie zijn andere kenmerken van hun voorgeschiedenis.

Patiënten met een theatrale persoonlijkheidsstoornis worden nogal eens voor hysterisch uitgemaakt. Zij kunnen heftig en emotioneel reageren en de volgende dag schijnt er niets aan de hand te zijn geweest. Hun emoties lijken oppervlakkig, alsof ze voortdurend om aandacht vragen. Maar daarnaast zijn ze snel teleurgesteld in anderen, beleven heftig verdrietige nachten en voelen zich snel door iedereen afgewezen en in de steek gelaten. Uiteindelijk voelen ze zich erg alleen.

Narcistische persoonlijkheden denken dat de eigen persoon zeer bijzonder en belangrijk is.

12.10.1 Cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen Hieronder vallen o.a. mensen met paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidstrekken. Paranoïde mensen koesteren een blijvend en diepgaand wantrouwen ten opzichte van andere mensen en hun motieven. Zij zien voortdurend aanwijzingen dat anderen hen schade willen berokkenen of willen bedriegen. Achter een onschuldige opmerking kan altijd verborgen Het onmerkbaar overgaan van het ene gedrag in het andere als uiting van het syndroom van de multipele persoonlijkheidsstoornis persoonlijke kritiek of kritiek op hun handelen verborgen liggen. Het gevolg is dat men enerzijds afstandelijk reageert, maar toch steeds het naadje van de kous wil weten.

Schizoïde mensen hebben weinig behoefte aan contacten en lijken onverschillig voor kritiek of waardering van hun omgeving. Ze leven vaak zeer sociaal geïsoleerd.

Patiënten met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis kunnen worden omschreven als eigenaardige mensen. Ze hebben magische manieren van denken of overtuigingen die in de buurt van waandenkbeelden komen. Bizarre uitdossingen, vreemde rituelen op straat en een 507

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige De ambulanceverpleegkundige komt bij iedereen thuis (indien nodig) en treft dan coöperatieve mensen aan, die wel even tijd nodig hebben voor ze zover zijn om zich te laten vervoeren. Met name dwangmatige mensen moeten even met rust worden gelaten om de allerlaatste rituelen uit te voeren, alle sloten, gas, sleutels te controleren, voordat u ze op een brancard mag leggen.

Zij hebben een grote behoefte aan erkenning en bewondering. Dit zijn eigenlijk zeer ijdele mensen die te weinig kritiek in hun leven hebben kunnen verdragen. Zij kunnen zich niet inleven in de gevoelens van anderen, ook al zeggen ze van wel.

De borderline-persoonlijkheidsstoornis heeft in de afgelopen jaren veel aandacht gekregen en krijgt ook buiten de psychiatrische wereld geleidelijk grote bekendheid. Het belangrijkste begrip bij patiënten met deze stoornis is: instabiliteit. Deze instabiliteit is van toepassing op de stemming, de beleving van zichzelf en de sociale en intieme contacten met anderen. Veel borderline-patiënten doen vanuit hun stoornis bij vlagen meerdere suicidepogingen. Daarna kan het weer jaren rustig blijven. Andere patiënten automutileren (krassen en of snijden in de armen, buik of benen) en lijken zichzelf te moeten straffen voor iets wat hen vroeger is aangedaan. Deze patiënten hebben meestal gruwelijke ervaringen in hun vroege jeugd opgedaan, zoals gedwongen seksueel contact met vader en of broer, mishandeling en het participeren in het vervaardigen van kinderporno. In dit opzicht delen zij veel kenmerken met mensen bij wie een antisociale persoonlijkheidsstoornis wordt vastgesteld. Opvallend genoeg wordt de diagnose ‘borderline’ meestal bij jonge vrouwen gesteld en de diagnose ‘ASP’ bij mannen. Dit feit benadrukt nog eens dat het diagnosticeren, classificeren of anderszins benoemen van menselijk gedrag sterk afhankelijk is van de tijd waarin we leven. Bovendien heeft de persoon die de diagnose stelt ook zijn eigen blik op de situatie van dat moment.

12.10.3 Cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen Dit laatste cluster omvat mensen met ontwijkende, afhankelijke of dwangmatige trekken. Door de aard van hun stoornis zal de gezondheidszorg bij een oppervlakkige blik weinig van hen merken.

508

12 Psychiatrie

12.11 Omgaan met

ze al eerder opgenomen geweest, waardoor ze goed weten wat hun te wachten staat.

Andere patiënten verkeren in een toestand van opwinding of verwarring, zijn het niet eens met het besluit tot opname, of hebben geen enkel idee wat er op hen afkomt. Met name in deze laatste situaties is het van groot belang om zorgvuldig uitleg te geven over wie u bent, wat u komt doen, waar u mensen naartoe brengt. U kunt er tegelijkertijd mee bereiken dat u mensen wat op hun gemak stelt.

bijzondere situaties Het spreekt voor zich dat ook bij ambulanceverpleegkundigen en hun familieleden psychiatrische stoornissen kunnen voorkomen. Dit kan soms direct veroorzaakt zijn door de belasting die het werk met zich meebrengt.

12.11.1 Omgaan met psychiatrische patiënten

❚3. Overleg met patiënten Willen ze zittend of liggend op de brancard worden vervoerd, vinden ze het prettig dat een familielid meegaat in de ambulance, willen ze het liefst met rust gelaten worden of hebben ze juist liever dat u wat met ze praat?

Door dergelijke vragen en dit soort overleg voelen patiënten zich over het algemeen rustiger worden. Minstens zo belangrijk is het dat patiënten zich door dit overleg serieus genomen voelen. Veel psychiatrische patiënten voelen zich machteloos en overweldigd door wat ze ervaren of voelen.

Tegelijkertijd vergroot u door deze aanpak de kans dat het vervoer per ambulance zonder grote problemen zal verlopen. Immers, patiënten die deelnemen aan overleg over de precieze wijze van vervoer, zullen minder reden hebben om zich te verzetten dan patiënten die niets hebben in te brengen.

Voor alle onderstaande richtlijnen geldt dat er twee redenen zijn waarom het goed is te proberen ze in de praktijk toe te passen. De eerste reden is dat patiënten simpelweg recht hebben op een goede en zorgvuldige benadering. De tweede reden is dat een goede omgang met patiënten een positieve uitwerking zal hebben op het vervoer per ambulance.

❚1. Houd u aan de alledaagse omgangsregels In het leven van alledag gelden omgangsregels waaraan de meeste mensen zich houden. Deze regels zijn zo vanzelfsprekend dat wij er meestal niet bewust bij stilstaan. Dit geldt zowel voor ontmoetingen in ons privé-leven als in werksituaties.

Ontmoetingen met psychiatrische patiënten verschillen hierbij niet van ontmoetingen met mensen met een lichamelijke ziekte of met gezonde mensen. Stel uzelf dus voor wanneer u als ambulanceverpleegkundige naar iemands huis gaat om hem te vervoeren naar een ziekenhuis.

Als patiënten niet reageren op uw opmerkingen of uw uitgestoken hand niet lijken op te merken, laat het daar dan bij en dring niet verder aan.

❚4. Wees rustig en duidelijk; bied structuur aan Het is erg belangrijk om rustig over te komen op patiënten. Dit geldt onder andere voor uw gedrag: maak bijvoorbeeld geen onverwachte bewegingen, zorg ervoor dat u niet gehaast of ‘gestrest’ overkomt. Dit geldt ook voor uw manier van praten: spreek rustig, gebruik het liefst korte zinnen en begrijpelijke woorden. Controleer of mensen begrijpen wat u wilt zeggen, door dit simpelweg na te vragen.

❚2. Geef uitleg Sommige psychiatrische patiënten beseffen heel goed waarom ze worden opgenomen. Ze verzetten zich niet tegen een opname; misschien zijn 509

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

❚5. Wees empathisch in uw bejegening en reacties

Het is met name belangrijk om rustig en duidelijk te zijn, omdat veel patiënten dat zelf niet zijn: ze kunnen angstig zijn, somber, prikkelbaar, verward in hun gedachten of gevoelsleven.

Je zou kunnen zeggen dat veel psychiatrische patiënten zich overgeleverd voelen aan innerlijke onrust, verwarring of chaos. Een onrustige of gejaagde omgeving versterkt dat alleen maar, terwijl een rustige en duidelijke omgeving tegenwicht kan bieden aan wat er innerlijk in deze patiënten omgaat. Het is dan ook enorm belangrijk om de tijd te nemen en mensen niet het gevoel te geven dat ze de ambulance als het ware worden ingejaagd. Ook als u het druk heeft in uw werk, misschien omdat er een volgende dringende klus op u wacht, is het van groot belang om psychiatrische patiënten niet het gevoel te geven dat ze worden opgejaagd.

Dit soort rust en duidelijkheid wordt in de psychiatrie meestal aangeduid met het begrip structuur.

Er wordt ook wel gesproken van een structurerende benadering. Patiënten die als gevolg van een psychiatrische stoornis een chaotische belevingswereld hebben, kunnen zichzelf vaak niet goed structureren. Hun uiteenlopende gedachten, gevoelens en gedragingen lopen dwars door elkaar heen. Zoals eerder is gezegd, kan dit heftige angst- en paniekgevoelens oproepen.

Hulpverleners moeten deze patiënten op een concrete manier een omgeving bieden die rust, veiligheid, overzicht, duidelijkheid en voorspelbaarheid uitstraalt. De bedoeling hiervan is dat deze externe duidelijkheid tegenwicht biedt aan de interne chaos die een patiënt ervaart.

Bij sommige patiënten werkt een dergelijke structurerende benadering zelfs zo goed dat de externe structuur als het ware door hen wordt overgenomen. De externe duidelijkheid wordt dan interne duidelijkheid en leidt tot een sterke en zichtbare vermindering van de angst en paniek.

Soms is dit, helaas, slechts tijdelijk: zodra de externe structuur wegvalt, maakt ook de innerlijke structuur weer plaats voor chaos.

Sommige patiënten zullen spontaan iets vertellen over hun klachten of ziekte. Ze kunnen een opmerking maken over hoe moeilijk ze het vinden dat ze opgenomen worden en dat ze hun partner of kinderen nu moeten achterlaten. Het is belangrijk dat u, voorzover mogelijk, dergelijke opmerkingen niet negeert, maar juist laat merken dat u ernaar luistert en dat u begrip heeft voor de problemen waarover verteld wordt.

Met het begrip empathie wordt bedoeld dat de hulpverlener probeert aan te sluiten bij de belevingswereld van een patiënt. Dit is een noodzakelijke voorwaarde om contact te krijgen met een patiënt. Met empathie biedt u een patiënt begrip en ondersteuning. Empathie is overigens iets anders dan sympathie: het is niet de bedoeling dat u de innerlijke ervaringen van een patiënt gaat overnemen, dat u als het ware zelf gaat lijden onder datgene waar de patiënt onder lijdt.

Het betekent evenmin dat u de ervaringen van de patiënt goedkeurt. Empathie staat dus los van medelijden, instemming of afkeuring.

Er zullen ook patiënten zijn die niets zeggen, maar die u door hun gedrag of houding het idee geven dat ze het moeilijk hebben. Voorbeelden hiervan zijn dat mensen lange tijd huilen of moeilijk stil kunnen blijven zitten. Patiënten voelen zich dan soms enorm opgelucht en begrepen als u een empathische opmerking maakt in de trant van: ‘Het lijkt niet gemakkelijk te zijn om van huis weg te gaan’ of: ‘U lijkt veel verdriet te hebben.’

Soms leidt dit tot een gesprek. Als patiënten niet reageren op zo’n opmerking van uw kant, dring dan niet verder aan.

Het kan voorkomen dat u mensen troost wilt bieden door te zeggen dat het allemaal wel mee zal vallen of dat een opname voor hun eigen bestwil is. Dit soort opmerkingen, hoe goedbedoeld ook, kunnen averechts uitpakken: u loopt het risico dat mensen zich niet begrepen voelen, of dat ze het idee krijgen dat u hun problemen of gevoelens niet serieus neemt.

510

12 Psychiatrie 6. ❚ Zoek bij iedere patiënt naar het juiste evenwicht tussen structuur en empathie Empathie en structuur zijn te beschouwen als twee zijden van dezelfde medaille. Het een gaat niet zonder het ander; tegelijkertijd zijn het twee totaal verschillende zaken. Je zou kunnen zeggen dat structuur vooral gericht is op objectieve, praktische, concrete zaken, terwijl empathie juist gericht is op subjectieve, emotionele belevingen. Structuur is gericht op het bevorderen van overzicht en duidelijkheid voor een patiënt, en biedt dus tegenwicht aan de (chaotische) belevingswereld waarin de patiënt verkeert als u hem ontmoet. Empathie is gericht op het tonen van begrip en dus op het vinden van aansluiting bij de belevingswereld waarin de patiënt verkeert als u hem ontmoet.

Dit alles betekent niet dat iedere patiënt gebaat is bij dezelfde mate van structuur en empathie.

Probeer bij iedere patiënt naar het juiste evenwicht te zoeken. Structuur is vooral belangrijk bij psychotische of manische patiënten en bij patiënten met zogeheten borderline-persoonlijkheidsproblematiek.

Empathie is vooral belangrijk bij patiënten die in hun gedrag relatief rustig en geordend zijn, maar innerlijk somber, wanhopig of moedeloos.

Dit betekent onder andere dat u uw eigen veiligheid voorop moet stellen: niemand kan of mag van u verwachten dat u zich aan gevaar blootstelt.

Een ander punt is dat u er goed aan doet om te proberen niet geïrriteerd of impulsief te reageren.

De reden hiervoor is simpel: het zal alleen maar meer irritaties of agressie bij de patiënt oproepen, en dat is iets waar niemand bij gebaat is.

12.11.2 Agressie Kenmerken van agressie bij psychiatrische patiënten De meeste psychiatrische patiënten zijn niet agressief. Psychiatrische patiënten zijn gemiddeld niet gevaarlijker dan mensen die geen psychiatrische klachten hebben. We moeten niet vergeten dat de meeste misdaden worden begaan door mensen die geen psychiatrische stoornis hebben.

Waarom is het dan zo belangrijk om aparte aandacht te besteden aan agressie bij psychiatrische patiënten? Het antwoord op deze vraag is simpelweg: het goed inschatten van het risico van agressie, en het vervolgens zo goed mogelijk omgaan met de dreiging van agressie kunnen gevaar in sterke mate verminderen.

Dit is enerzijds in het belang van patiënten, want zij zijn erbij gebaat dat vervoer met een ambulance zo rustig en veilig mogelijk verloopt.

Anderzijds is het ook in uw eigen belang dat u uw werk kunt verrichten zonder bloot te staan aan gevaar.

Verschillende vormen van agressie Agressie kan zich op velerlei manieren presenteren. Agressie kan variëren van patiënten die geladen overkomen maar zich niet agressief gedragen, tot patiënten die zich met hun lichaam of een wapen daadwerkelijk agressief en gevaarlijk betonen. Hier tussenin bevinden zich de patiënten die schreeuwen en dreigen, maar uiteindelijk niets doen en te kalmeren zijn.

Stoornissen waarbij agressie kan optreden Bij psychiatrische patiënten staat agressie niet op zichzelf. Met andere woorden: de agressie houdt verband met de psychiatrische stoornis waaraan ze lijden.

511

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige 1. ❚ Agressie bij psychotische patiënten Agressie kan optreden bij psychotische patiënten.

De agressie is dan vrijwel altijd het gevolg van de angst of paniek waardoor een psychotische patiënt wordt gekweld. Het horen van stemmen kan bijzonder veel angst oproepen bij patiënten.

Hetzelfde geldt voor het waandenkbeeld dat men wordt achtervolgd door een persoon of instantie die iets slechts in de zin heeft. Eerder is al besproken dat een psychose betekent dat men de zeggenschap over eigen waarnemingen, gedachten, gevoelens en gedragingen is kwijtgeraakt; het verlies van deze zeggenschap roept op zich al veel angst of paniek op. De gevoelens van angst en paniek kunnen bij sommige psychotische patiënten omslaan in agressie, bijvoorbeeld als ze menen dat hulpverleners het op hen gemunt hebben.

Het is zeer belangrijk om te beseffen dat die agressie meestal naar boven komt als hulpverleners niet voldoende rekening houden met de onderliggende angst.

persoonlijkheidsstoornis. Dit hangt samen met kenmerken als impulsiviteit, boosheid die snel wordt opgeroepen en moeilijk kan worden beteugeld, en soms een beperkt ontwikkeld geweten.

Patiënten met een narcistische persoonlijkheidsstoornis kunnen bijzonder geprikkeld of agressief reageren als ze zich gekrenkt, gekwetst of onvoldoende gehoord voelen.

Patiënten met antisociale, borderline- of narcistische kenmerken kunnen zich bijzonder eisend of ‘drammerig’ gedragen. Daarin kunnen ze zo ver gaan dat ze dreigen met agressieve daden om hun eisen kracht bij te zetten. Zo is het mogelijk dat ze dreigen met vernielingen, moord of zelfmoord als ze niet worden opgenomen. Maar ze kunnen met hetzelfde dreigen als ze gedwongen worden opgenomen en met een ambulance moeten worden vervoerd.

Omgaan met agressie bij psychiatrische patiënten ❚1. Let altijd op uw eigen veiligheid De eerste regel is dat de eigen veiligheid boven alles gaat.

Onderschat agressie bij een patiënt nooit. Denk bijvoorbeeld niet: ‘Hij zwaait wel met een mes, maar als ik op hem toeloop om hem het mes af te nemen, zal het allemaal wel meevallen.’ Het gevaar bestaat dat het niet zal meevallen en dat u gewond raakt.

Als u bij een patiënt in huis bent, ga dan niet in een gemakkelijke, luie stoel zitten. Een gewone rechte stoel geeft u meer bewegingsvrijheid om, indien nodig, zo snel mogelijk weg te gaan.

Zorg ervoor dat u altijd dicht bij de deur bent.

Let goed op als een dreigende patiënt tijdens het gesprek naar een andere ruimte gaat, bijvoorbeeld de keuken. Het risico bestaat dat hij met een gevaarlijk voorwerp in de hand terugkomt.

2❚ Agressie bij depressieve patiënten Bij bepaalde typen depressies kunnen grote onrust, gespannenheid en gevoelens van wanhoop op de voorgrond staan.

Mensen die hieraan lijden, kunnen zich innerlijk erg geladen voelen, alsof ze op knappen staan.

Het risico van suïcide is hierbij relatief groot.

3❚ Agressie bij verslaafde patiënten Eerder is uitgebreid besproken dat mensen onder invloed van alcohol of drugs gemakkelijker tot agressief gedrag komen. Dit kan rechtstreeks het gevolg zijn van de middelen die ze hebben ingenomen. Het kan ook een gevolg zijn van onthouding van bepaalde middelen.

4❚ Agressie bij patiënten met persoonlijkheidsproblematiek De dreiging van agressie is vooral te verwachten bij patiënten met een antisociale of borderline-

❚2. Probeer te begrijpen waar de agressie vandaan komt 512

12 Psychiatrie moment moet gaan dreigen of zelf agressief moet worden. Blijf altijd neutraal reageren op agressief gedrag, bijvoorbeeld door de patiënt te vertellen dat u hem niet kunt helpen zolang hij die naald of dat mes niet weglegt. Als de patiënt luidruchtig praat of schreeuwt, laat u dan niet verleiden om terug te gaan schreeuwen. Blijf rustig maar duidelijk en beslist praten.

Met dreigingen of beledigingen die u in uw privéleven nooit van iemand zou accepteren, dient u in uw werk als ambulanceverpleegkundige zo professioneel mogelijk om te gaan. Het kan helpen als u hierbij bedenkt dat het agressieve gedrag of de beledigingen die u te horen krijgt, niet tegen u persoonlijk zijn gericht. U krijgt beledigingen of agressie te verduren, omdat u beroepsmatig met een patiënt te maken heeft.

Het is zinvol dat u zich in iedere situatie waarin een patiënt zich agressief gedraagt, afvraagt wat de oorzaak van de agressie zou kunnen zijn bij deze patiënt. Als u hier enig idee van heeft, kunt u dat goed gebruiken om uw gedrag en reacties hierop af te stemmen. Als de patiënt bijvoorbeeld psychotisch en angstig is, dan kan het helpen om duidelijk te vertellen dat u geen kwade bedoelingen heeft, maar dat u bent gekomen om hem te helpen minder angstig te worden.

❚3. Handel niet impulsief, maar rustig en overdacht Probeer altijd rustig te blijven.

Probeer goed na te denken over uw uitspraken en reacties.

Laat u niet verleiden tot impulsieve uitspraken of gedragingen.

6. ❚ Neem uw eigen gevoelens serieus Het kan voorkomen dat u van binnen enorm boos wordt op de patiënt en die boosheid nauwelijks kunt tegenhouden. Het kan ook gebeuren dat er zoveel dreiging van de patiënt uitgaat dat u steeds meer angst of paniek gaat voelen. Neem deze gevoelens serieus. Het is een teken dat u gas terug moet nemen door letterlijk meer af stand te nemen. Het kan dan nodig zijn om de kamer of het huis van de patiënt even te verlaten.

Als u dat niet doet, dreigt het gevaar dat u net als de patiënt agressief wordt of dat uw angst de angst van de patiënt vergroot. Er is geen enkele reden waarom u zich zou moeten schamen als u woede of angst gaat voelen: dergelijke gevoelens zijn begrijpelijk en menselijk. Het is beter om ze te signaleren en serieus te nemen dan ze weg te stoppen.

❚4. Werk samen met de ambulancechauffeur en andere aanwezigen Stem uw reacties en aanpak altijd af op die van de chauffeur met wie u samenwerkt. Als vooraf bekend is dat de patiënt die u moet vervoeren agressief kan zijn, maak dan een plan met de chauffeur over de gezamenlijke aanpak. Het gaat hierbij om heel concrete zaken. Spreek bijvoorbeeld af wie het woord voert met de patiënt. Een agressieve patiënt zal er niet rustiger op worden als hij door verschillende hulpverleners wordt aangesproken. Spreek verder af dat u of de chauffeur op geen enkel moment alleen achterblijft met de patiënt. Zorg ervoor dat de ambulance dichtbij geparkeerd staat.

Neem eventueel meer collega’s mee of schakel de politie in. Bedenk hierbij dat dit een keerzijde heeft: de aanwezigheid van veel hulpverleners kan de angst en agressie van een patiënt juist vergroten.

7. ❚ Neem gevaarlijke voorwerpen af bij ambulancevervoer Zorg ervoor, als u een dreigende of agressieve patiënt gaat vervoeren, dat deze geen scherpe of gevaarlijke voorwerpen in zijn handen of kleding heeft. Blijf voorzichtig als u de kleding van

❚5. Doe niets wat de agressie van de patiënt kan versterken Dit betekent onder andere dat u op geen enkel 513

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

12.12 Kinderen en

de patiënt onderzoekt op dit soort voorwerpen.

Gebruik hierbij eventueel handschoenen. Laat dit onderzoek over aan politiemensen als de patiënt erg dreigend of gevaarlijk overkomt.

jeugdigen Tot slot volgt hier nog een korte beschouwing over psychiatrische stoornissen bij kinderen (tot de puberteit) en jeugdigen (tussen begin puberteit en 18 jaar). Ook dit subspecialisme van de psychiatrie heeft grote veranderingen ondergaan gedurende de laatste 20 jaar.

In de jaren zeventig werd de oorzaak van gedrags- en/of emotionele problemen van jongeren altijd gezocht bij de opvoeding door de ouders.

Inmiddels weten we dat veel gedragsstoornissen erfelijk zijn bepaald en dat sommige ziekten zich pas op latere leeftijd uiten, zoals schizofrenie. De opvoeding blijft natuurlijk wel van grote invloed op de ontwikkeling van een kind met emotionele of sociale problemen of gedragsstoornissen.

12.12.1 Kinderen De belangrijkste stoornissen bij kinderen zijn autisme en Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Beide zijn biologisch bepaald.

Bij autisme is het kind sterk in zichzelf gekeerd.

Het maakt geen echt contact met zijn omgeving.

Moeders merken al snel na de geboorte dat de baby anders reageert dan andere kinderen.

Speciale opvang, scholing en begeleiding van de ouders kunnen ervoor zorgen dat deze kinderen toch in hun eigen gezinssituatie kunnen opgroeien. Op oudere leeftijd kunnen ze niet echt deelnemen aan het arbeidsproces. Zelfstandig wonen is ook niet haalbaar, maar wonen in groepsverband met enige begeleiding is wel mogelijk. Medicijnen spelen nog geen rol van betekenis in de behandeling van autisme.

Het ADHD-kind creëert hele andere problemen voor zijn omgeving. Het is onrustig en kan zich niet lang op één activiteit concentreren. Vroeger 514

12 Psychiatrie

❚ Depressies ❚ Suïcidaliteit ❚ Persoonlijkheidsstoornissen

werd deze stoornis Minimal Brain Damage (MBD) genoemd. Tegenwoordig spreken we van een aandachtstekort-stoornis . De naam zegt al dat deze kinderen moeite hebben om hun aandacht langdurig bij een activiteit te houden, waardoor de ouders uitgeput kunnen raken. Al bij de start van school op vierjarige leeftijd is duidelijk dat ze moeite hebben om rustig in een groep te functioneren. Voor deze kinderen kan soms met medicatie een verbetering worden bereikt.

Het is moeilijk om bij jonge kinderen een onderscheid te maken tussen ADHD en hoogbegaafde kinderen die zich heel snel vervelen in de klas.

Degelijk onderzoek door de School Begeleidings Dienst kan dit verschil aantonen.

Tevens moet altijd aandacht worden besteed aan de gehoorfunctie van kinderen. Chronische middenoorontstekingen kunnen gehoorverlies veroorzaken. Het kind kan daardoor een ongehoorzame indruk maken.

In het algemeen geldt voor kinderen dat ze structuur, rust en regelmaat nodig hebben. Het vergt vaak veel geduld van de ouders om door te gaan met corrigeren, verbieden en negeren van ongewenst gedrag. Vaak wordt vergeten om de kinderen ook nog positief te benaderen. Ze moeten worden gestimuleerd om te tekenen, puzzelen of computerspelletjes te doen. Uiteindelijk moet juist de positieve benadering het kind structuur en veiligheid bieden en de ruimte om zichzelf te ontwikkelen.

De diagnostiek is vaak ingewikkeld, maar op zichzelf niet anders dan hiervoor werd beschreven.

Het is wel triest om te zien dat een jong meisje van 16 jaar met een incestverleden regelmatig automutileert en zelfmoordpogingen doet, omdat ze worstelt met haar verleden.

Ten aanzien van de behandeling van jeugdigen zijn er een schrijnend tekort aan kinder- en jeugdpsychiaters, lange wachtlijsten en een tekort aan bedden.

Voor de behandeling van anorexia nervosa bestaan tegenwoordig gespecialiseerde centra op diverse plaatsen in Nederland. Patiënten kunnen daar afwisselend poliklinisch, klinisch en in dagbehandeling worden behandeld.

Gezinstherapie en familiebegeleiding nemen een belangrijke plaats in bij de behandeling van jeugdigen met psychiatrische problemen. De ouders en andere kinderen uit een gezin hebben behoefte aan uitleg over de ziekte van het kind. Adviezen over de omgang met het gestoorde gezinslid zijn goed voor de zieke puber en van groot belang voor de andere gezinsleden. Dit kan functioneren als leidraad om greep te houden op de gebeurtenissen die zich 24 uur per dag thuis en op school voordoen.

Medicatie neemt langzamerhand een belangrijke plaats in bij de behandeling van jeugdigen.

Antidepressiva, antipsychotica en benzodiazepinen kunnen gewoon worden voorgeschreven.

Uitleg over bijwerkingen en neveneffecten is daarbij essentieel om de therapietrouw te bevorderen.

Al met al is er gelukkig veel verbeterd in de mogelijkheden van de psychiatrie om kinderen en jeugdigen te behandelen.

12.12.2 Jeugdigen Bij jeugdigen (de leeftijdsgroep tussen ongeveer 12 en 18 jaar) kunnen alle stoornissen optreden die bij volwassenen ook worden gezien: ❚ Autisme ❚ Anorexia nervosa ❚ Psychose bij zwakbegaafdheid ❚ Psychose o.i.v. alcohol of drugs ❚ Schizofrene psychose 515

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Samenvatting soorten medicijnen op de markt zijn voor zeer uiteenlopende psychiatrische klachten en stoornissen.

Naast de medicamenteuze behandeling bestaan er diverse behandelingen en vormen van begeleiding.

Mensen die psychiatrisch ziek zijn, kunnen geheel anders reageren en kunnen bedreigend overkomen. Specifieke kennis en vaardigheden zijn noodzakelijk in het omgaan met dergelijke patiënten.

Angst speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van psychische klachten. Wanneer de angst onverdraaglijk dreigt te worden, treden verschillende afweermechanismen op. Begrip tonen en uitstralen dat dergelijke reacties normaal zijn, informeren van de patiënt en de handelingen zo comfortabel mogelijk uitvoeren vormen de basis van de verpleegkundige zorg voor zieke mensen.

Volgens het biopsychosociale model wordt de psychische reactie van een persoon op een ingrijpende gebeurtenis bepaald door een samenspel tussen biologische, psychologische en sociale factoren.

In de ambulancezorg heeft u meestal te maken met de acute psychiatrie. Een crisissituatie is vrijwel altijd een cruciaal moment in het leven van mensen. Wanneer een psychiatrische patiënt in een crisissituatie verkeert, wordt de Crisisdienst ingeschakeld. De medewerkers van de Crisisdienst beoordelen de situatie ter plekke of op het politiebureau. Vervolgens wordt in overleg met de patiënt en de mensen in zijn omgeving gezocht naar een oplossing. Een opname in een psychiatrisch ziekenhuis is hierbij slechts één van de mogelijkheden.

Het grootste gedeelte van de patiënten voor wie een opname noodzakelijk wordt geacht, stemt zelf in met zo’n opname. Bij een minderheid wordt een gedwongen opname noodzakelijk geacht. Bij gedwongen opnames wordt vrijwel altijd gebruikgemaakt van vervoer per ambulance. Het is van groot belang om het vervoer van patiënten die gedwongen worden opgenomen, goed voor te bereiden. In sommige situaties is het noodzakelijk dat de politie wordt ingeschakeld. Met name als wordt verwacht dat de patiënt zich heftig zal verzetten, is ondersteuning van de politie onontbeerlijk.

Het kan incidenteel voorkomen dat u in uw werk wordt geconfronteerd met een psychiatrische patiënt die in uw ogen in levensgevaar verkeert, die zelf geen nadrukkelijke toestemming verleent voor opname, en bij wie nog geen Geneeskundige Verklaring is opgesteld. De zorgverlening aan de patiënt gaat dan voor het ontbreken van de toestemming (‘Nood breekt wet’).

Bij het onderzoek van de patiënt wordt eerst aandacht geschonken aan de Hogere Cerebrale Functies. Motorische onrust kan veroorzaakt worden door hallucinaties, angst, pijn of wanen.

Oogcontact maken en beoordeling van de spraak besluiten het onderzoek.

De DSM-IV is het meest gebruikte classificatiemodel van alle psychische en psychiatrische symptomen en syndromen.

De keuze van de behandeling van psychiatrische stoornissen is van groot belang voor de mate van succes. Veel verschillende organisatievormen zijn mogelijk.

De keuze voor de verschillende vormen van behandeling wordt bepaald door enerzijds de specifieke situatie van de patiënt en anderzijds de beschikbaarheid van behandelvormen. Veel vooruitgang is geboekt in de medicamenteuze behandeling van psychiatrische stoornissen. Dit heeft ertoe geleid dat er tegenwoordig diverse (o.a. antipsychotica; anxiolytica; antidepressiva) 516

12 Psychiatrie

Suïcidaliteit komt bij een aantal psychiatrische stoornissen vaak voor, met name bij depressieve patiënten. Verder kan suïcidaliteit een rol spelen bij bepaalde vormen van psychosen. Een poging tot zelfmoord kan rechtstreeks uit een psychose voortkomen, zoals wanneer een psychotische patiënt geen weerstand kan bieden aan stemmen die hem bevelen zichzelf te doden.

Lang niet alle patiënten die in gedachten met suïcide bezig zijn, zullen daadwerkelijk een suïcidepoging doen. En lang niet alle patiënten die wel een poging doen, hebben hiermee ook werkelijk de bedoeling om zichzelf van het leven te beroven. Een suïcidepoging blijkt soms meer een noodkreet te zijn dan de uitdrukking van een overtuigd verlangen naar de dood.

Essentiële symptomen van een psychose zijn hallucinaties en wanen. Er bestaan veel verschillende vormen van een psychose, zoals de organische psychose, de postpartum-psychose en schizofrenie. De behandeling bestaat uit medicatie en begeleiding.

Depressie, in de psychiatrische betekenis van het woord, wordt gekenmerkt door het optreden van een combinatie van een langdurig aanhoudende sombere stemming, verlies van interesse in de buitenwereld en het gevoel dat het nooit meer goed komt. Daarbij komt het verlies van positieve emoties (liefde, warmte, vrolijkheid), apathie en lusteloosheid, veel denken over de dood en wensen dat men dood is. Lichamelijk zijn er klachten over een verminderde eetlust, onbegrepen lichamelijke klachten en slaapstoornissen. Er bestaan schommelingen in de dag. De behandeling bestaat uit antidepressiva en steunend-structurerende gesprekken.

Een manie is in bijna alle opzichten het omgekeerde van een depressie. Een manische patiënt heeft op het eerste gezicht juist een bijzonder goede en vrolijke stemming. De essentie van de behandeling bestaat uit het organiseren van voldoende rust en slaap om uitputting te voorkomen en de toediening van Lithium.

Bij verslaving is het voor de gebruiker vrijwel onmogelijk om zonder hulp te stoppen met het gebruik. Bij sommige patiënten is sprake van zowel psychiatrische problematiek als van een verslaving. Diverse drugs en alcohol hebben specifieke kenmerken en kunnen zowel leiden tot psychische stoornissen als tot lichamelijke klachten.

In uw werk wordt u geconfronteerd met mensen met persoonlijkheidsstoornissen. Dit kunnen lastige en moeilijke mensen zijn. Immers, wanneer vervoer per ambulance nodig is, zijn de betrokkenen altijd gestrest en kunnen opgewonden, angstig of agressief reageren. Wanneer deze mensen ook een persoonlijkheidsstoornis hebben, heeft dit altijd consequenties voor het soort contact dat men legt en hoe men zich tegenover u opstelt.

De richtlijnen voor de omgang met psychiatrische patiënten kunnen de ambulancezorg positief beïnvloeden. Goede alledaagse omgangsregels, goede uitleg, overleg, rust, duidelijkheid en het aanbieden van structuur versoepelen de zorg.

Empathie en een goede structuur zijn voor iedere patiënt belangrijk.

Veel mensen die tegenwoordig hulp zoeken bij de geestelijke gezondheidszorg, doen dat in verband met angstklachten. De meest voorkomende angststoornissen zijn: de paniekstoornis, fobieën, obsessief-compulsieve stoornis (dwang) en PTSS. De behandeling bestaat uit o.a. psychotherapie, gedragstherapie en medicatie.

Suïcidaliteit komt ook voor bij mensen die geen enkel kenmerk van een psychiatrische stoornis vertonen, maar om allerlei persoonlijke redenen de mogelijkheid van suïcide overwegen.

517

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Literatuur

Het goed inschatten van het risico van agressie en het omgaan met de dreiging kunnen het gevaar van agressie sterk verminderen. Agressie kan zich op velerlei manieren presenteren. Het is zeer belangrijk om te beseffen dat sommige vormen van agressie meestal naar boven komen als hulpverleners niet voldoende rekening houden met de onderliggende angst. Onderschat agressie bij een patiĂŤnt nooit.

- B.P.R. Gersons, Acute Psychiatrie, Deventer, Van Loghum Slaterus - Zakwoordenboek van de psychiatrie, vierde druk, Elsevier Gezondheidszorg, Doetinchem 2006

Het hoofdstuk wordt beĂŤindigd met een korte beschouwing over psychiatrische stoornissen bij kinderen (tot de puberteit) en jeugdigen (tussen begin puberteit en 18 jaar). De belangrijkste stoornissen bij kinderen zijn autisme en Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD).

Beide zijn biologisch bepaald.

De stoornissen die bij jeugdigen optreden worden ook bij volwassenen gezien: autisme, anorexia nervosa, psychose bij zwakbegaafdheid, psychose o.i.v. alcohol of drugs, schizofrene psychose, depressies, suĂŻcidaliteit en persoonlijkheidsstoornissen. De diagnostiek is vaak ingewikkeld, maar op zichzelf niet anders dan hiervoor werd beschreven.

518

HOOFDSTUK 13

Omgang met de omgeving

fotobijschrift

andere culturen

Inleiding De ambulancezorgverlener werkt meestal

In dit hoofdstuk worden diverse aspecten

in een omgeving met sterk wisselende

van het omgaan met de omgeving bespro-

omstandigheden. Dit stelt hoge eisen aan

ken. Achtereenvolgens komen aan de orde:

de verpleegkundige en de chauffeur. Naast

de omgang met de media, met agressie,

technische vaardigheden wordt een groot

met andere hulpverleners, met familie van

beroep gedaan op sociale en communica-

patiĂŤnten en omstanders en de omgang

tieve vaardigheden.

met mensen uit andere culturen. Ook wordt

Binnen spoedeisend handelen wordt onder

aandacht besteed aan het omgaan met

tijdsdruk gewerkt. Het tonen van empathie

fouten en near-accidents (MIP) en tot slot

blijft dan ook soms achterwege of dreigt

wordt ingegaan op de omgang met klach-

achterwege te blijven. Binnen de kliniek is

ten.

vaak meer ruimte en tijd om een goede relatie te leggen met patiĂŤnten. In de ambulancezorg zijn de contacten van korte duur, waardoor het niet altijd mogelijk is om een relatie die niet goed is te verbeteren.

520

13 Omgang met de omgeving

13.1 Omgang met de media Wanneer het slachtoffer hersteld is van zijn letsels, zal hem echter veelal de energie ontbreken om actie te voeren. Het is dan ook beter te voorkomen dat er opnamen gemaakt worden. Via de rechter kan uitzending van de beelden verboden worden.

De ambulancezorgverlener heeft te maken met situaties op straat die veel publiek trekken. Vanuit de menigte wil nog wel eens een cameraman verschijnen die beeldopnames maakt van de hulpverlening. Halverwege de jaren 90 kwam men tot het besef dat het maken van televisiebeelden tijdens een hulpverlening gereguleerd zou moeten worden. De beelden die worden gemaakt zijn niet alleen voor reality-tv, maar ook voor de journaals.

Zeker bij acties om beknelde slachtoffers te bevrijden, waarin de werkruimte veelal beperkt is, stoort het velen dat zich naast allerlei hulpverleners ook nog eens een cameraman op de werkplek beweegt. Bij het maken van reality-tv kan er spanning ontstaan tussen het recht van de media op vrije nieuwsgaring en het recht van de patiënt op privacy.

Om te voorkomen dat cameramensen zich begeven op het werkterrein in de nabijheid van een verkeersslachtoffer, kan gebruik worden gemaakt van de diensten van brandweer of politie, die bevoegd zijn tot het afzetten van de openbare weg.

Als ambulancezorgverlener heeft u die bevoegdheid niet. Overigens ontbreekt het u in dergelijke situaties meestal aan tijd om u met de naaste omgeving bezig te houden.

Meewerken aan opnamen Wanneer de leiding/directie van uw dienst heeft besloten mee te werken aan een informatief tv-programma, is het verstandig vooraf goede afspraken te maken en deze vast te leggen in een overeenkomst. Duidelijkheid bieden door de medewerkers goede instructies te geven, is een belangrijke voorwaarde om het programma op een verantwoorde manier te laten slagen. Indien een opname achter de rug is, is het raadzaam de filmbeelden, voordat deze de ether ingaan, kritisch te bekijken. In principe kan dit geweigerd worden (verbod op preventieve censuur). Degenen die gefilmd worden, kunnen een uitzending wel voorkomen. Ze moeten daarvan uiteraard op de hoogte gebracht worden en voldoende bedenktijd krijgen.

Op verzoek van de ambulancezorg hebben communicatiedeskundigen een gedragscode ontwikkeld. In deze gedragscode, die is uitgegeven door de SOSA-opleidingen, wordt een aantal aandachtspunten beschreven.

Confrontatie met cameraploeg Wanneer tijdens een hulpverlening plotseling een cameraploeg ten tonele verschijnt, waardoor de hulpverlening geschaad dreigt te worden, kan aan de politie gevraagd worden, de cameraploeg meer afstand te laten houden. Het is verstandig niet mee te werken aan het maken van de opnamen. Afspraken vooraf zijn nodig om u ervan te overtuigen dat de privacy van de patiënt wordt gewaarborgd. Hiervoor is tijdens de hulpverlening geen tijd.

Aanbevelingen: ❚ Maak vooraf afspraken met de media. ❚ Verwijs de pers naar de perswoordvoerder van

Privacy Als een patiënt vindt dat zijn/ haar recht op privacy geschaad is, kan deze actie ondernemen.

uw dienst.

521

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

13.2 Omgaan met agressie

❚ Maak op de plaats van het ongeval gebruik van de diensten van politie (wegafzetting en wegsturen van mensen) en brandweer (afzetten van het terrein).

Bij een melding waarbij sprake is van een slachtoffer als gevolg van geweld, bijvoorbeeld bij een steek- of schietpartij, informeert u altijd bij de meldkamer ambulancezorg of de politie al is gewaarschuwd of ter plaatse is. Als de ambulance al vóór aankomst weet dat de politie nog niet ter plaatse is, moet men overwegen of het misschien beter is om buiten het zicht van de riskante omgeving de komst van de politie af te wachten.

Dit wordt ook besproken met de meldkamer ambulancezorg, zodat deze de politie kan vertellen waar de ambulance op hen wacht. Wees extra voorzichtig als bij uw aankomst blijkt dat er nog geen politie is. Is de situatie wel veilig? Is er nog sprake van gewelddadigheid? Houd er rekening mee dat de gemoederen zo verhit kunnen zijn, dat bij het minste of geringste de agressie zich ook op u kan richten. Dat kan zowel verbaal als fysiek geweld zijn. Denk eraan dat in dergelijke situaties sprake kan zijn van drankgebruik bij omstanders en betrokkenen. Dit maakt het werken er niet eenvoudiger op. In dit verband moet vermeld worden dat het ook in “gewone” hulpverleningssituaties voorkomt dat de emoties van betrokkenen of omstanders zich richten op het ambulancepersoneel.

Bijvoorbeeld omdat u in de ogen van familie of publiek niet snel genoeg werkt of niet doet wat zij verwachten.

Iedere situatie vraagt om een eigen oplossing.

Het kan voorkomen dat u voor een oplossing moet kiezen die u en uw collega beschermt, maar de patiënt geen goed doet.

Als men over agressie spreekt, is het handig om te weten wat men daar precies onder verstaat.

Of men agressie nu vanuit medisch of psychologisch oogpunt bekijkt of vanuit andere wetenschappen, het woord roept associaties op met: bedreiging, iets wat ongewenst is.

Als u onverwacht wordt geconfronteerd met mediamensen tijdens een hulpverlening, is het raadzaam: ❚ Geen medewerking te verlenen; ❚ U te concentreren op de zorg voor het slachtoffer; ❚ Slachtoffers af te schermen tegen journalisten; ❚ Het slachtoffer verder te verzorgen in de ambulance. (indien de toestand van het slachtoffer het toelaat)

Het Zakwoordenboek der Geneeskunde (G. Kloosterhuis; uitg. Elsevier/PBNA) zegt over

522

13 Omgang met de omgeving gen ontwikkelingsgeschiedenis wat betreft agressie. Door wie en hoe bent u in uw kinderjaren agressief bejegend? Hoe heeft u dat ervaren en hoe heeft u erop leren reageren? Welke invloed hebben uw ervaringen met agressie op de manier waarop u nu reageert, in uw rol van zorgverlener? En in hoeverre wordt de manier waarop u met boosheid omgaat nog bepaald door gedragspatronen in het stamgezin waaruit u komt?

agressie: “individuele of collectieve vijandige benadering, hetzij instinctief, hetzij ten gevolge van frustratie of psychische oorzaken. Menselijke agressie hangt altijd samen met misbruik van of gemis aan empathie. Binnen de psychologie spreekt men over een vorm van destructief gedrag als uiting van doodsdrift of als nevenproduct van een fundamenteel streven naar zelfontplooiing of zelfhandhaving.”

De Arbowet 1994 zegt over agressie: “er is sprake van agressie op de werkvloer indien een werknemer psychisch of fysiek wordt lastiggevallen, bedreigd of aangevallen onder omstandigheden die rechtstreeks verband houden met het verrichten van arbeid.” Omdat er meerdere definities zijn van agressie en doordat iedereen is opgegroeid met bepaalde normen en waarden, kan het zijn dat wat de een verstaat onder agressie, door de ander wordt beschouwd als normaal gedrag. Tijdens cursussen over agressie viel op dat ambulancezorgverleners uit de diverse regio’s dikwijls verschillende opvattingen hebben over agressie.

Men spreekt van agressie als een mens duidelijk opzettelijk een ander levend wezen bedreigt of beschadigt. Naast de daadwerkelijke fysieke agressie is er de verbale agressie: een scheldkanonnade of non-verbale agressie: de middelvinger.

Arbowet en cultuur ambulancedienst Het geweld in de samenleving is in de laatste jaren fors toegenomen. De overheid, die hiervoor destijds de ogen niet langer kon sluiten, herzag in 1994 de Arbeidsomstandighedenwet (nu Arbowet). In deze wet wordt beschreven welke maatregelen werkgevers en werknemers moeten nemen om agressie te voorkomen.

Veiligheidsbeleid komt langzaam maar zeker op gang. Steeds meer hulpverleners (intra- en extramuraal) vragen om beschermende maatregelen en trainingen in het omgaan met agressie. Met de cursus ‘omgaan met agressie en verbaal geweld’ wil SOVAM de ambulanceorganisaties en –medewerkers een concreet handvat bieden.

Volgens de Arbowet moeten incidenten gemeld en verwerkt worden binnen de dienst.

Openheid van zaken om van en met elkaar te leren hoe om te gaan met agressie is middels intervisie/ casusbesprekingen te realiseren. Omdat er binnen de ambulancedienst nog vaak een machocultuur heerst, wordt agressief gedrag vaak gebagatelliseerd.

Wat kunnen we eraan doen (preventief)?

Wie zich wil bekwamen in de hulpverlening aan agressieve patiënten zal zich moeten verdiepen in de theorie daarover en zal die theorie in de praktijk moeten toepassen. Deze studie, evenals de toepassing in de praktijk, heeft twee aspecten: ❚ U moet leren omgaan met de eigen boosheid; ❚ U moet leren omgaan met de boosheid van anderen.

Het belang van registratie Registratie maakt duidelijk hoe vaak incidenten of bijna-incidenten voorkomen. Middels meldprocedures kan de Arbo-dienst met feiten geconfronteerd worden. Dat geeft de werknemers een gevoel van erkenning. Zo nodig wordt er actie ondernomen. Feitelijk ligt er voor werknemers de

De beste leerroute voor het omgaan met de eigen boosheid begint met voldoende inzicht in de ei-

523

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Algemene aandachtspunten / aanbevelingen

plicht om onveilige situaties te melden. In samenspraak met de werkgever, directie, Arbo-dienst, ondernemingsraad (OR) en in het uiterste geval de Arbeidsinspectie kunnen maatregelen afgedwongen worden in het kader van veilig werken. Of dit nu bouwkundige aanpassingen zijn, de aanschaf van betere communicatieapparatuur of een cursus met als doel zelfhantering, alles is beter dan op een zeker moment met man en macht te moeten ingrijpen.

Binnen het team moet duidelijk zijn wat de normen en waarden rondom agressie zijn. Wanneer bijvoorbeeld intern is afgesproken dat geen enkele vorm van schelden acceptabel is, hoeft de individuele hulpverlener niet steeds de eigen grenzen te bepalen.

❚ Denk aan eigen veiligheid / laat eventueel controleren op de aanwezigheid van wapens. ❚ Houd afstand en zorg voor een vrije uitweg. ❚ Maak binnen het team werkafspraken (indien mogelijk vooraf). ❚ Sta met gespreide voeten en in zijwaartse, ontspannen houding, waarbij de handen in het zicht blijven. ❚ Noem de patiënt bij zijn naam. ❚ Maak duidelijk wie u bent, waarom u bent gekomen en wat er gaat gebeuren. ❚ Verminder angst, door een rustige en directe, stevige maar vriendelijke aanpak. ❚ Reageer op een boze, hoge toon van de patiënt met een zachte, diepe toon. ❚ Geef een eerlijke voorstelling van zaken. ❚ Probeer oplossingen aan te bieden, maar vermijd instructies. ❚ Let op stress-signalen als een versnelde ademhaling, een hoge spreektoon, een wilde blik in de ogen, transpireren en versneld kloppen van de pols. ❚ Let op de bewegingen van de patiënt, stel neutrale vragen en knik begrijpend. ❚ Wijs de ander niet aan en raak hem niet aan. ❚ Vermijd iemand lang in de ogen te kijken. ❚ Probeer fysieke afstand te bewaren. Een vuistregel hierbij is dat je tenminste anderhalve armlengte van de ander gaat staan. ❚ Erken gevoelens, maar vermijd beloften, dreigementen en discussies. ❚ Probeer een winnaar-verliezer-situatie te voorkomen ❚ Stress in welke vorm dan ook kan tot agressie leiden. Blijf dan ook verbale reacties uitlokken en nodig de patiënt uit te gaan zitten. ❚ Houd iemand die boos is aan de praat. Een gesprek en lijfelijk geweld komen vrijwel nooit tegelijk voor! ❚ Probeer op een of andere manier het tempo uit het gesprek te halen. Met name door samen te

Méé jij. Verzet is zinloos. De Utrechtse Spoorwegpolitie arresteert wegens verstoring van de openbare orde.

Foto: Pim Westerweel

524

13 Omgang met de omgeving

13.3 Omgang met

vatten wat de ander zei, hem verduidelijkende vragen te stellen en door zelf langzamer te praten en vaker te pauzeren ❚ Ga niet aan de dominante kant van de ander staan (voor de meesten is de rechterhand de sterkste). ❚ Gebruik humor echter nooit iemand in de kijk zetten. ❚ Zorg voor de mogelijkheid van een vluchtweg, zowel voor jezelf als voor de ander. Insluiten kan angst ben paniekreacties veroorzaken.

andere hulpverleners Binnen de ambulancezorg ontmoet u hulpverleners, van diverse niveaus, uit andere werkvelden van de gezondheidszorg, die in een functionele relatie staan tot de patiënt. Omdat de ambulancezorgverlening veelal een kortdurend patiëntencontact met zich meebrengt en er dus geen intensieve vertrouwensrelatie kan ontstaan, is het zaak zo nodig informatie in te winnen bij andere hulpverleners. Zij kunnen, schriftelijk of mondeling, essentiële gegevens overdragen als men erom vraagt. Met het oog op continuïteit en kwaliteit van zorg mogen er geen manco’s zijn in de informatie. Als ambulancezorgverlener heeft u dan ook de plicht om gebruik te maken van deze doorgeefluikfunctie. De anamnestische gegevens: levensgeschiedenis, woon-/ werksituatie, sociale omgeving en ziektegeschiedenis zijn de bouwstenen voor het verpleegkundig dossier. Deze gegevens maken het mogelijk de zorg als totaliteit plaats te laten vinden en te bewaken. Naast de vele intramurale contacten heeft u ook veelvuldig contact met extramurale zorginstanties. Hierbij kunt u denken aan de EHBO’er of iemand van het SIGMA, een Rode Kruismedewerker, een toevallig passerende verpleegkundige, een First Responder en nog vele anderen. Wat voorop staat, is dat eenieder wil en vaak ook kan helpen. Maak daar gebruik van op basis van goede afspraken.

13.3.1 (Para)medici De (huis)arts Binnen de dagelijkse praktijk heeft u direct of indirect te maken met artsen. Met name extramuraal wordt u geconfronteerd met de huisarts of diens vervanger of een huisarts in opleiding. Vaak zijn zij degenen (met name op het platteland) die het eerst geroepen worden bij calamiteiten,

525

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige De psychiater Binnen de zorg aan de psychiatrisch patiënt en dan met name in situaties van een inbewaringstelling (IBS) of rechterlijke machtiging (RM) wordt u met een psychiater geconfronteerd. Van hem dient u informatie te krijgen over de patiënt.

Hij is de aangewezen persoon om de patiënt te vertellen wat er gaat gebeuren (zie hoofdstuk 13).

ziekten en dergelijke. Op basis van free-callmeldingen wordt vaak direct een ambulance en een huisarts gewaarschuwd en bent u als ambulancezorgverlener nogal eens eerder ter plaatse dan de arts. Behoort de patiënt toevallig tot de huisartsenpraktijk, dan heeft de huisarts veelal directe informatie voorhanden die nodig is voor de anamnese en het plan van aanpak. In het kader van samenwerking en met de patiënt als uitgangspunt dient u elkaar aan te vullen en maakt u gebruik van elkaars kennis en kunde. De landelijke protocollen ambulancezorg maken het mogelijk om wanneer iedere seconde telt de samenwerking te optimaliseren. Zowel de huisarts als de ambulancezorgverleners weten van tevoren hoe er gehandeld moet worden. Het mag niet gebeuren dat iedere seconde ‘knelt’ wanneer de huisarts en de ambulanceverpleegkundige bijeen zijn. Is het nu zo dat er tijdens de hulpverlening spanningen zijn tussen diverse disciplines, dan is het zaak hierop later terug te komen om te voorkomen dat onrust en onvrede een eigen leven gaan leiden.

De verloskundige Binnen de zorg aan moeder en kind ontmoet u nogal eens de verloskundige, ook een specialist met zelfstandige bevoegdheden. Ook deze specialist heeft een specifieke kennis en ervaring, waarvan het raadzaam is zo veel mogelijk gebruik te maken. Samen staat u sterker!

13.3.2 Politie Op grond van de Politiewet heeft de politie onder meer de volgende formele taken: - zorg voor de handhaving van de rechtsorde - verlenen van hulp aan hen die dit behoeven.

Vanuit deze tweeledige taak wordt de ambulancebemanning tijdens het werk nogal eens met de politie geconfronteerd. Enerzijds voor schadeafhandelingen bij ongevallen met letsel en anderzijds bij het bieden van bijvoorbeeld tilhulp of in het kader van veiligheid bij dreigende agressie of assistentie bij reanimatie. De politie zorgt voor afzetting van de plaats van het ongeval, zodat ze samen met brandweer en ambulancepersoneel vrij kan optreden. Omdat de politie vaak behulpzaam is tijdens ongevalssituaties, ontstaat gemakkelijk de neiging om de opsporingsambtenaar van informatie te voorzien over personalia van het slachtoffer, of deze de gordel aan heeft en/of alcohol gedronken heeft. Hierbij dreigt het gevaar dat de ambulancezorgverlener handelt buiten het grensgebied van beroepsgeheim en privacy van de patiënt. Uiteindelijk is de politie gebaat bij het

Het Mobiel Medisch Team U kunt onder bepaalde voorwaarden een beroep doen op een MMT (Mobiel Medisch Team) (zie de hoofdstukken 3 en 10).

Binnen het MMT is veelal een gespecialiseerde arts werkzaam die van dienst kan zijn in het kader van traumazorg (intuberen, infunderen, amputeren en toedienen van narcosegassen). Indien het MMT ter plaatse is, blijft de verpleegkundige van de eerste auto de coördinator van de ambulancezorg totdat hij/zij deze taak overdraagt aan de OvDG. De medische eindverantwoordelijkheid berust bij de gespecialiseerde arts van het MMT zolang deze ter plaatse is.

526

13 Omgang met de omgeving snel verkrijgen van slachtoffergegevens om de familie zo spoedig mogelijk te informeren.

Daarnaast heeft de brandweer de taak hulp te verlenen bij ongevallen anders dan bij brand, de zogenoemde technische hulpverlening. Binnen dit kader wordt u nogal eens geconfronteerd met deze discipline. De brandweer heeft een belangrijke taak in het kader van onze veiligheid. Hij geeft de plaats van een ongeval vrij voor de ambulance, politie en anderen. Hij stabiliseert het voertuig als voorbereiding op de bevrijding. In samenspraak met de ambulancedienst wordt overlegd hoe het slachtoffer bevrijd wordt. Directe assistentie bij de zorg voor het slachtoffer kan worden verleend door een formele gewondenverzorger op EHBOniveau.

Voor het goed verlopen van de samenwerking is het zaak om elkaars werk te kennen. Het gaat dan vooral om de werkprocedures, materialen, taakverdeling en daarmee ieders verantwoordelijkheden. Het oefenen met elkaar in technische bevrijdingstechnieken en het nabespreken van hulpverleningen zijn noodzakelijk voor deze samenwerking. Duidelijk moet zijn dat de eerst aangekomen verpleegkundige van de ambulance de hulpverlening coördineert en primair verantwoordelijk is op medisch gebied totdat een OvDG (Officier van dienst Geneeskundig) ter plaatse is.

Aandachtspunten / aanbevelingen

De brandweer is geen first responding op het gebied van de spoedeisende medische hulpverlening in de gezondheidszorg. 1Het struktureel inzetten van de brandweer organisatie als ‘first responder’ bij de spoedeisende medische hulpverlening om als eerste hulp te bieden in de zin van levensreddende handelingen, in afwachting van de ambulance, betekent dat niet-professionele hulp structureel onderdeel gaat uitmaken van de professionele gezondheidszorg.Indien in een noodsituatie de professionele hulpverlening (bevoegd en bekwaam) nog niet terplaatse is kan hulpverlening door een niet-professional die zich bekwaam acht voor het uitvoeren van de handeling, uiteraard plaatsvinden.

❚ Zorg dat er een beleid is voor de omgang met de informatiebehoefte van de politie.

❚ Handel volgens een convenant dat tot stand is gekomen tussen de hulpverleners en de politie, waarin afspraken op organisatieniveau zijn gemaakt.

13.3.3 Brandweer De traditionele taken van de brandweer zijn het voorkomen, beperken en bestrijden van brand, het beperken van brandgevaar, het voorkomen van ongevallen bij brand en alles wat daarmee samenhangt.

1 Minister De Geus, VWS, Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 2002-2003

527

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

13.4 Omgaan met familie-

toediening via de neus of gebruik van een waaknaald voor de naasten een nare ervaring kan zijn. ❚ Te weinig of te veel informatie verergeren de ‘emotionele pijn’ van de naasten. ❚ Gebruik eenvoudige woorden en vermijd Latijnse begrippen. ❚ Laat u niet provoceren, maar probeer in te zien dat bezorgdheid vele gezichten kan hebben.

Familieleden die met ingrijpende en of levensbedreigende situaties te maken krijgen, vinden het vaak moeilijk daaraan het hoofd te bieden.

Sommigen voelen zich schuldig omdat zij de ziekte of de situatie niet konden voorkomen, anderen omdat zij zich er zelfs oorzaak van voelen.

Hoe dan ook, zij hebben behoefte aan steun en bemoediging. Maak hen duidelijk dat heen en weer geslingerd worden tussen hoop en wanhoop, begrip en frustratie, geduld en ongeduld, een normale reactie is op emotionele stress. Door erkenning van deze gevoelens helpt u de familie met die stressfactoren om te gaan en zich er niet door uit het veld te laten slaan. Het hoofd bieden aan andermans crisissituaties en de daarbij behorende gevoelens is nooit gemakkelijk. Uw steun kan een groot verschil uitmaken voor de familie.

Hun waardering kan een verrijking betekenen van uw functioneren en wordt wel eens terecht de ‘jus’ van het vak genoemd.

leden van patiënten en met omstanders Achter iedere patiënt waarmee we in de praktijk te maken hebben, staan familieleden, vrienden en kennissen. Op straat, bij ongevallen, onwelwordingen en calamiteiten heeft u vaak te maken met omstanders die vanaf het prilste begin getuige zijn geweest van de toedracht. In de praktijk bent u weliswaar druk bezig met het slachtoffer, maar enige menselijke opvang, op zijn minst een luisterend oor of een begripvolle hand op een schouder van de getuige hoort erbij. Kortom: we houden ons niet alleen met de patiënt bezig. We spreken dan ook niet alleen over de patiënt, maar erkennen dat voorlichting aan en begeleiding van familieleden van de patiënt een wezenlijke taak is van de zorgverlener.

Aandachtspunten / aanbevelingen ❚ Belangrijk bij het begeleiden is dat u niet verder moet springen dan uw emotionele polsstok lang is. Zeker in stress-situaties voelen mensen feilloos aan of medeleven echt is of gespeeld. ❚ Het is beter om niet te bagatelliseren. Een uitspraak als: “Het valt wel mee, voelt u zich maar niet zo bedroefd, het had veel erger kunnen zijn”, is niet op zijn plaats. Beter is om te vragen hoe het familielid zich voelt. Dit houdt de situatie open en de naaste kan zijn grieven kwijt en voelt zich erkend. ❚ Ten aanzien van apparatuur en hulpmiddelen rondom en aan de patiënt is het zaak om onrust en angst weg te nemen door een juiste uitleg ervan. Heel vaak is het zo dat de patiënt erdoor ‘vervreemdt’ en er een afstand ontstaat die er eerst niet was. Als ambulanceverpleegkundige staat u vaak onder tijdsdruk, maar probeer toch informatie te geven als het enigszins mogelijk is.

Vergeet niet dat een ‘simpele’ zaak als zuurstof-

528

13 Omgang met de omgeving

13.5 Omgaan met cultuur-

herkenbaarheid vaak belangrijk te zijn. Ook veel Nederlanders die (bijvoorbeeld naar Australië) geemigreerd zijn hechten aan specifiek Nederlandse gewoonten. Cultuur wordt wel gezien als een verzameling van afspraken. Deze afspraken komen voort uit de voortdurende omgang tussen mensen. Zo bouwen mensen die met elkaar in contact zijn na verloop van tijd een gezamenlijke wereld van betekenissen - ofwel normen en waarden - op, bijvoorbeeld over wat goed en wat slecht is en hoe de man-vrouw-rollen verdeeld zijn. Ook bestaan er afspraken over hoe men ziekte en pijn uit en hoe de omgeving met een zieke omgaat.

Deze normen en waarden worden door ouders aan hun kinderen doorgegeven. Van kinds af aan is men dus op de hoogte van de normen en waarden en men bouwt op grond hiervan een verwachtingspatroon op. Vooral in emotioneel bedreigende situaties, zoals ziekte, houdt men vast aan wat men als kind geleerd heeft. Omdat normen en waarden ten grondslag liggen aan ons gedrag, zonder dat wij ons daarvan bewust zijn, komen andere normen en waarden vaak vreemd en onlogisch over. Wanneer een ambulancezorgverlener in aanraking komt met een allochtone patiënt, wordt hij of zij dus geconfronteerd met andere normen en waarden. Bovendien krijgt men te maken met mensen die een andere taal spreken, een andere religieuze achtergrond hebben en die soms weinig ervaring hebben opgedaan met de Nederlandse gezondheidszorg.

Dit alles kan erg verwarrend zijn en een goed inlevingsvermogen wordt dan een belangrijke voorwaarde om met elkaar te kunnen communiceren.

verschillen De Nederlandse samenleving krijgt steeds meer een multicultureel karakter. Veel inwoners hebben een niet-Nederlandse achtergrond. Deze mensen worden meestal samengebracht onder de noemer allochtonen, maar in deze groep bestaan veel onderlinge verschillen. De verschillende culturen in ons land beïnvloeden elkaar wederzijds. In veel zorginstellingen realiseert men zich dat steeds meer patiënten van allochtone afkomst zijn en dat het de hulpverlening ten goede komt wanneer hier rekening mee gehouden wordt. Ook de ambulancezorg krijgt steeds vaker te maken met patiënten die een niet-Nederlandse achtergrond hebben en die anders reageren dan de meeste hulpverleners van huis uit gewend zijn. In situaties waarin emoties hoog oplopen of waarin haast geboden is en waarin men bovendien nauwkeurig moet zijn, is het heel belangrijk dat men elkaar goed begrijpt. Het contact tussen ambulancezorgverleners en allochtone patiënten wordt echter beïnvloed door culturele verschillen. Daarom besteden we hier aandacht aan de vraag welke invloed cultuur op het contact tussen mensen heeft en welke vaardigheden van dienst kunnen zijn om tot begrip van elkaar te komen en verwachtingen van elkaar te herkennen.

Cultuur Wat betekent het om met een niet-Nederlandse achtergrond in Nederland te wonen? Is de Nederlandse cultuur moeilijk te begrijpen of juist niet? Bestaat er wel zoiets als dé Nederlandse cultuur en wat houdt die dan in? Deze vragen kunnen feitelijk over elke cultuur gesteld worden.

Men zegt wel dat pas ‘in den vreemde’ de specifieke kenmerken van de eigen cultuur zichtbaar worden. En juist wanneer men zich in een vreemde cultuur bevindt, blijken deze bakens van

Ook over de manier waarop mensen met elkaar communiceren bestaan in verschillende culturen allerlei ‘afspraken’. Zo hanteert men andere verbale (met woorden) en non-verbale (gebaren, gezichtsuitdrukking, lichaamshouding) uitingsvormen. Daarbij gelden in de verschillende culturen andere afspraken over wat u tegen wie kunt zeggen en op welke manier. Nederlanders zijn

529

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige een hele groep mensen. Wanneer iemand vasthoudt aan deze beelden en op grond hiervan handelt, worden veel mogelijkheden om tot begrip van elkaar te komen uitgesloten. Iemand staat dan in wezen niet open voor ieder nieuw individu en iedere nieuwe situatie die zich aandient. Soms leidt dit tot het onderschatten van de klachten.

Als een zorgverlener er bijvoorbeeld van uitgaat dat allochtonen hun pijn openlijker uiten dan Nederlanders, kan er een verkeerde inschatting worden gemaakt.

De normale procedures van de ambulancezorg, zoals anamnese en lichamelijk onderzoek, dienen bij allochtonen op dezelfde wijze te worden uitgevoerd als bij autochtonen. Dat geldt dus bijvoorbeeld ook voor een lichamelijk onderzoek dat noodzakelijk is bij een allochtone vrouw. Uitleg van wat er gedaan moet worden, wordt dan gegeven in een gesprek met de patiënt en haar man.

bijvoorbeeld gewend om hun mening over allerlei zaken kenbaar te maken, ook al is dat tegenover iemand die ouder is of een hogere positie bekleedt. In veel culturen is dit niet gewenst.

Communicatie is succesvol wanneer de bedoeling van de één begrepen wordt door de ander.

Wanneer dit niet het geval is, is er sprake van miscommunicatie. Taal is een heel belangrijk element in communicatie, maar zeker niet het enige.

Vooral in de communicatie tussen hulpverlener en patiënt spelen andere uitingsvormen vaak een belangrijke rol. Wanneer men elkaars taal niet spreekt, zal men de andere mogelijkheden zo optimaal mogelijk moeten benutten. Irritaties door het taalverschil zijn vervelend en lossen niets op.

Ergernis doordat men de woorden van de ander niet begrijpt, vormt vaak een extra belemmering voor een goede communicatie, omdat men daardoor minder rustig is en geduld verliest.

Ook wanneer er geen taalproblemen zijn, kunnen er misverstanden optreden, bijvoorbeeld omdat iemand niet op de hoogte is van de gebruikte vaktermen of omdat een boodschap anders geïnterpreteerd wordt dan de bedoeling was. Wanneer men stilstaat bij het feit dat communicatie meer is dan taal en erop let hoe iemand een boodschap interpreteert, verloopt de communicatie over het algemeen beter.

In sommige culturen hebben de mensen meer vertrouwen in de handelingen van de hulpverlener dan in de hulpverlener zelf. Wanneer de zorgverlener besluit een afwachtende houding aan te nemen in plaats van actief te handelen, kan dit tot onbegrip leiden. De ambulancezorgverlener moet in die situatie meer aandacht schenken aan de omstanders, door bijvoorbeeld uitleg te geven over zijn aanpak en vragen te stellen over hun verwachtingen.

Interculturele vaardigheden De communicatie met allochtone patiënten vereist vaak extra aandacht. Wanneer taal geen effectief communicatiemiddel blijkt te zijn, is het van belang duidelijk te spreken en zo weinig mogelijk vaktermen te gebruiken. U kunt dan het beste rustig blijven en deze rust, op andere manieren dan met woorden, overbrengen op de patiënt en de omstanders. Wanneer een hulpverlener zich bewust is van zijn eigen verwachtingen in een bepaalde situatie, kan hierover uitleg gegeven worden aan de patiënt. De patiënt weet zo waar hij rekening mee moet houden. Ook kan, door middel van een open gesprek of vragen, geprobeerd worden duidelijkheid te verkrijgen over de verwachtingen en de kennis omtrent de Nederlandse gezondheidszorg van de patiënt, zodat hierop ingespeeld kan worden. Men dient hierbij begrip te tonen voor de opvattingen en uitingsvormen van de patiënt. Het kan helpen om u in gedachten eens voor te stellen hoe het zou zijn om zelf in een ander land patiënt te zijn en u af te

Behalve cultuurverschillen kunnen ook (stereotiepe) beelden die een persoon van andere culturen heeft de communicatie beïnvloeden. Deze beelden zijn meestal vaststaand en hebben betrekking op

530

13 Omgang met de omgeving patiëntenverenigingen waarin het tonen van emoties gemeengoed is, de allochtoon zoekt de aard en de oorzaak van ziekte in de eerste plaats binnen het lichaam en de deskundige wordt geacht het defect op te sporen en er iets aan te doen.

Dit lichamelijk uiten van klachten (somatiseren) zou nogal centraal staan in de landen rond de Middellandse Zee.

vragen wat u dan belangrijk zou vinden. Behalve een specifieke culturele achtergrond heeft ieder individu zijn eigen, persoonlijke wensen. Het is niet noodzakelijk iets van de cultuur van iemand te weten om een persoon te begrijpen en hem of haar goede zorg te verlenen. Wel is het belangrijk open te staan voor ieder individu en oog te hebben voor zijn of haar specifieke wensen. Het is beter onbekendheid met de culturele achtergrond van iemand te accepteren, dan u er ongemakkelijk bij te voelen. Onbekendheid kan opgevat worden als een leermoment. Mensen vinden het vaak prettig om informatie te kunnen geven.

Het is dan belangrijk een luisterhouding aan te nemen. Natuurlijk is het nuttig om kennis te vergaren over andere culturen. Maar u moet altijd in gedachten houden dat ieder individu anders is en dat de meesten het niet waarderen als ze gezien worden als een stereotiep voorbeeld van hun cultuur. Ook kunnen ervaringen en informatie met collega’s uitgewisseld worden.

Alarmsignalen Symptomen die in Nederland niet verontrustend zijn, kunnen elders wijzen op ernstige of zelfs dodelijke aandoeningen. Mede door gebrek aan kennis van het menselijk lichaam kunnen deze symptomen paniek veroorzaken. Loopt een maag-darminfectie in het mediterrane gebied nogal eens fataal af bij pasgeborenen en kinderen, in Nederland loopt dit zo’n vaart niet. Diarree en braken worden daarom heel serieus genomen door allochtonen. Hoge koorts kan voor de allochtoon een teken van onheil zijn, een begin van een gevaarlijke infectieziekte, malaria of hepatitis. Angst voor het onbekende drijft menige buitenlander soms midden in de nacht naar het ziekenhuis. Of hij belt 112, waarna de ambulancezorgverlener wordt geconfronteerd met een baby waarmee volgens Nederlandse maatstaven weinig aan de hand is. De grote ongerustheid van ouders wanneer hun kindje niet wil eten is verklaarbaar als we weten dat er bij het weigeren van voedsel een directe link gelegd wordt met een ernstige ziekte of de dood.

Ziektebeleving en cultuur Ziektebeleving is een onderdeel van cultuur en behoort tot het geheel van waarden, normen, symbolen, voorstellingen en opvattingen die in een bepaalde groep gangbaar zijn. Met name allochtonen maken op artsen en andere hulpverleners de indruk dat zij ziekte anders beleven; dat wordt afgeleid uit wat zij zeggen en uit hun gedrag. Hoe weten we nu of uitingen en gedrag die met ziekte te maken hebben echt ‘ziektegedrag’ zijn of dat ze niets anders zijn dan ‘normaal’ gedrag binnen de andere cultuur? Wanneer een patiënt uit een andere cultuur zich theatraal gedraagt, beoordelen we dat gedrag dan als “algemeen” theatraal of juist niet? Spreken over ziektebeleving en gedrag in andere culturen is geen eenvoudige zaak, is zelfs gevaarlijk, leidt tot generaliseren, stereotyperen en voor de minder welwillende leidt het tot vooroordelen.

Hebben wij in Nederland allerlei praatgroepen en

531

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

13.6 Omgaan met fouten,

Aandachtspunten / aanbevelingen ❚ In een gesprek met de patiënt dient u altijd te

ongevallen en

controleren of hij u heeft begrepen. Vraag of hij de belangrijkste dingen wil herhalen om misverstanden te voorkomen. ❚ Stel zo veel mogelijk open vragen. Veel allochtonen zijn geneigd op een gesloten vraag een beleefd antwoord te geven. Door open vragen te stellen, kunt u beter en sneller bepalen welke klachten of problemen een patiënt heeft.

Het is niet erg als u weinig weet over de culturele achtergrond van een patiënt. Het belangrijkste is dat u hem gewoon behandelt zoals ieder andere patiënt. ❚ Voorkom onduidelijkheden en irritaties en vraag gewoon wat u niet weet. ❚ Spreek duidelijk en gebruik zo weinig mogelijk vaktermen. ❚ Blijf kalm en probeer rust uit te stralen naar de patiënt en de omstanders. ❚ Geef zo veel mogelijk uitleg over de handelingen en de verwachtingen die u van de ander heeft.

Probeer aandacht te hebben voor de verwachtingen van de patiënt en de omstanders. Ook hierbij kunt u het beste open vragen stellen. ❚ Sta open voor ieder individu en iedere situatie die zich aandient. ❚ Accepteer onbekendheid en benut dit als een leermoment. ❚ Praat met collega’s over ervaringen, mogelijke irritaties etc. en wissel informatie uit. ❚ Het is nuttig kennis te vergaren over andere culturen (bijvoorbeeld uit boeken of publicaties).

Indien mogelijk is het ook zinvol contact met lokale (allochtone) organisaties te zoeken.

Op het gebied van interculturele zorg- en hulpverlening worden diverse cursussen en workshops gehouden.

near-accidents Met het oog op de kwaliteit van de hulpverlening kan en mag het verzwijgen van fouten en bijnafouten (near-accidents) niet voorkomen. Door registratie ervan en analyse van de geconstateerde feiten kan men achterhalen waar zich lacunes in de hulpverlening bevinden of welke constructies/ procedures ondeugdelijk zijn. Op grond van de resultaten worden aanbevelingen gedaan aan de directie en de medewerkers ter voorkoming van nieuwe (bijna-)fouten (preventie). Het belangrijkste motief om een incident te melden is dat de organisatie ook kan leren van een individuele gebeurtenis.

Wat kan er zoal worden gemeld? Ieder incident dat op organisatorisch vlak de continuïteit, kwaliteit, coördinatie en snelheid van de hulpverlening in gevaar heeft gebracht of had kunnen brengen.

Het incident dient zo snel mogelijk gemeld te worden door de direct betrokkene aan de commissie voor incidenten.

In de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP), zit minimaal de medisch leider, een ambulanceverpleegkundige en een ambulancechauffeur. De belangrijkste taak van de meldingscommissie is een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van de zorg. De commissie zal dan ook een bijdrage leveren aan de verbetering van de patiëntveiligheid. Het effect van de MIP-commissie staat of valt met de bereidheid van medewerkers om incidenten te melden. Vanuit de leiding van dienst dient voortdurend een stimulans uit te gaan om meldingen te doen. Een fout maken is menselijk, maar altijd is het belangrijk na te gaan hoe die fout is ontstaan. Met betrekking tot bijvoorbeeld een medicatiefout is het zaak een

532

13 Omgang met de omgeving

13.7 Omgaan met klachten

aantal gerichte vragen te stellen. Waren de gegeven medicijnen ook werkelijk geïndiceerd bij de pathologie? Daarbij blijft het zaak zich telkens af te vragen of de juiste dosering is aangereikt en of deze op de juiste manier is toegediend.

Elke verpleegkundige maakt wel eens een fout.

Vooral routinehandelingen leveren een groot risico op.

De ambulancezorgverlener die te maken krijgt met een klacht, heeft de algemeen menselijke neiging om dit klagen af te doen met: “O, wat een gezeur”. Klagen wordt mensen niet in dank afgenomen. De ontvanger van de klacht gaat vaak in de verdediging en zoekt motieven om een en ander te verklaren. Ook onverschilligheid of de schuld op een collega of de organisatie schuiven, komt veel voor. Zulke reacties werken vaak als olie op het vuur. 50% van de klachten kan men door begrip en empathisch gedrag uit de wereld helpen. Een effectieve klachtenbehandeling begint ermee dat de klager serieus wordt genomen. Dat betekent dat u actief moet luisteren om de klager stoom te laten afblazen. Nog belangrijker is het om de klacht samen te vatten en te vragen of de weergave klopt. Op 1 augustus 1995 is de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) in werking getreden.De WKCZ versterkt de rechtspositie van patiënten. De WKCZ is een kaderwet. Dit betekent dat de wetgever alleen de randvoorwaarden van het klachtrecht heeft opgesteld. Deze wet geldt ook voor de ambulancehulpverlening.

Het uitgangspunt van de wet is dat voldoende zeker moet worden gesteld dat de klachtenbehandeling door de zorgaanbieder op een zorgvuldige wijze geschiedt. De nieuwe wet zal ertoe leiden dat geleidelijk aan meer klachten ingediend zullen worden. De cliënt gaat beseffen dat het indienen van een klacht ook in de gezondheidszorg tot het ‘normale’ recht van de consument behoort.

De klachten, die uiterst belangrijke signalen kunnen opleveren ten aanzien van de kwaliteit van zorg, dienen meegenomen te worden binnen het beleid van de afdeling. Ingevolge artikel 2 van de WKCZ dient de hulpverlenende instantie (of de hulpverlener) een klachtenregeling ter beschikking te stellen. De klager kan zich beroepen op naleving van artikel 2 middels de rechter of het Staatstoezicht op de Volksgezondheid.

Aandachtspunten / aanbevelingen ❚ Indien er een fout is gemaakt (of men denkt dat er een fout is gemaakt), beperk dan de mogelijke schade zo snel mogelijk. Vraag een leidinggevende, een collega of een arts om hulp. Laat uw trots u hierbij niet in de weg staan en probeer de fout niet te verbergen. ❚ Met eerlijkheid en openheid bereikt u het meest. ❚ Verwacht u ernstige gevolgen, zoals een gerechtelijk onderzoek, schrijf dan voor uzelf de belangrijkste feiten op. U bent dan beter bestand tegen beïnvloeding door anderen en tegen druk vanuit de situatie of de omgeving. ❚ Schakel eventueel een vertrouwenspersoon in.

Bedenk dat de gebeurtenis slechts een moment is in uw loopbaan. De fout neemt weliswaar een belangrijke plaats in, maar kan ook gezien worden als een leermoment.

Bij calamitieten (een ernstig gevolg voor de patiënt, eventueel dood tot gevolg hebbend) gelden andere spelregels. Calamiteiten moeten aan de directie worden gemeld omdat deze de plicht heeft ze aan de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) te melden.

533

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige voor de levering van “verantwoorde zorg” .

Eisen die gesteld zijn aan de klachtenregeling zijn: ❚ De klachtencommissie dient te bestaan uit minimaal 3 personen. De voorzitter mag niet in dienst zijn van de instelling of voor de hulpverlener werken; ❚ De beklaagde neemt niet deel aan de klachtenbehandeling; ❚ Er is een tijdsplan ingesteld voor de duur van de behandeling; ❚ Hoor en wederhoor dient mondeling of schriftelijk plaats te vinden; Recht op bijstand behoort tot de mogelijkheid; De klachtencommissie die de klachten behandelt, moet volgens de wet: -laag drempelig zijn, deskundig, objectief, snel optreden en de klager laten weten welke maatregelen ze neemt n.a.v. de klacht; ❚ Middels een openbaar jaarverslag dient de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid op de hoogte gebracht te worden.

De patiënt kan ook een klacht indienen bij een Regionaal Tuchtcollege of de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Een informatie- en Klachtenbureau Gezondheidszorg kan de patiënt adviseren of het zinvol is om de klacht aan deze instanties voor te leggen.

Bovenstaande eisen (er zijn er meer) dienen in een reglement opgenomen te worden om ermee in de praktijk te kunnen werken. Het recht op klachtenbehandeling beoogt dus een onafhankelijke positie van de patiënt. Juiste procedures binnen het kader van de WKCZ bieden de patiënt duidelijkheid en perspectieven om zijn mondigheid te vergroten. Voorop blijft staan dat de klager geen zeurpiet is. “Waar rook is, is soms vuur”. Het effect van een gesprek met degene die de klacht betreft, in een open, eerlijke sfeer, is vaak dat van een verdere behandeling van de klacht afgezien wordt. De klager kan voor ondersteuning terecht bij een Informatie- en Klachtenbureau, de patiëntenvertrouwenspersoon of de klachtenbemiddelaar van de instelling. De meeste klachten (2/3) worden bemiddeld.

Het toezicht op de naleving van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector is opgedragen aan de inspectie. De instelling is zelf verantwoordelijk

534

13 Omgang met de omgeving

Samenvatting

Literatuur

In dit hoofdstuk, waarin de omgang met allerlei disciplines binnen het werk van de ambulancezorgverlener beschreven is, komen telkens diverse houdingsaspecten naar voren. In de omgang met de media, met agressie, met andere hulpverleners, met medici, politie, brandweer, familieleden, andere culturen, met fouten en klachten is de houding essentieel. Een van de krachten van de ambulancezorgverlener is dat deze telkens weer voldoende invoelingsvermogen aanwendt om zich te kunnen verplaatsen in de situatie van de zorgvrager en zijn naaste omgeving die uit evenwicht is geraakt. Begrip hebben, gevoelens erkennen en het tonen van empathie zijn aspecten die onder het verzamelwoord attitude geplaatst kunnen worden. Omdat het vak met zich meebrengt dat u in allerlei situaties terechtkomt, is juist het aanwenden van de juiste attitude bepalend of u succes heeft of niet.

Naast kennis van de genoemde attitudeaspecten dient u de grenzen te kennen wanneer het gaat om patiëntengegevens in relatie tot de opsporingsambtenaar (de politie), de brandweer en de media.

- Arets J.R.M. en J.P. Vaessen (1990) Met zorg verplegen, Spruyt, van Mantgem & De Does BV, Leiden - Auer C. (1998) Verwerken van schokkende gebeurtenissen, NTSR 1998-6 - Ausems H. (1998) Wapen u tegen agressie, Nursing extra 1998-6 - Auwens A. (1994) Commissie incidenten GGD Brabant Noord-Oost - Ministerie van volksgezondheid, Welzijn en Sport, De wet klachtrecht cliënten zorgsector, 2006 - Beveren J. Giel K. (1994) Omgaan met familie, Nursing 1994-11 - Beumer F. (1984) Recht voor verpleegkundigen, Wolters Noordhoff, Groningen - Boelmam T. (1999) Omgaan met agressie, NTSR 1999-4 - Bos A. en R.R. Leeuwen (1992) Psychiatrische Verpleegkunde, educatieve uitgeverij SMD - Bongers E. en A. Huizer (1982) Recht en gezondheidszorg, Koninklijke Vermande BV - Boven J. De 10 KPPH-vuistregels, SOVAM, Zwolle - Bruggen H. (1989) De delta van de Nederlandse verpleging, De Tijdstroom, Lochem - Buijssen H en Bos M, (2002) ‘lesje geleerd?

Indringende ervaringsverhalen van lerearen’, Elsevier bedrijfsinformatie bv, Den Haag - Delft S. (1998) Allochtone verpleegkundigen, Nursing 1998-3

535

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige - Dijkman L en M. Auwera et al. (1998), Nursing extra 1998-6 - Fries G. (1985) Effektief helpen, Wolters Noordhoff, Groningen - Hattinga Verschure JCM. (1981) Algemene zorgkunde, De Tijdstroom, Lochem- Poperinge - Helsloot H. (1998) Een fout. En dan?

Nursing 98-7 - Hoolboom H. et al. (1980) Gezondheidszorg en buitenlandse werknemers, Stafleu’s wetenschappelijke uitgeversmaatschappy BV, Alphen aan de Rijn / Brussel - Huybregts V. (1998) Een klager is geen zeurpiet, Nursing 1998-5 - Londen J. En A. Grotendorst et al. (1996) Gekwalificeerd voor de toekomst, Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen, Zoetermeer /Rijswijk - Meer P. Psychische problemen bij migranten, NCB - Naninck G. (1995) Fouten met geneesmiddelen, Nursing 1995-7 - NTSR (1995) Wet Klachtrecht 1995-4 - Oud N.E. (1992) Agressie binnen psychiatrie een probleem?

- Schraa J. (1998) Kwaliteitswet Zorg-Instellingen en Ambulancezorg, NTSR 1998-6 - Schuddeboom C. en Meys J. et al. (1990) De buitenlandse patiënt, Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders, Utrecht - SOSA-uitgave (1998) Hi, you’re on camera, Zwolle

- SOSA-uitgave (1996) Toelichting Landelijk Protocol, Zwolle - SOVAM-uitgave (1998) Als het u treft, Zwolle - SOVAM-uitgave Agressie, signaal-4 - OVAM-uitgave (1997) Alarm! Hulp bij cultuurverschillen, Rotterdam-Zwolle - Stadsgewest Breda (1998) Handleiding Technische Hulpverlening - Steen A. (1999) Gedragsregels en procedureafspraken tussen SEH en Politie, Triage 1999-2 - Verbogt S. (1990) Hoofdstukken over gezondheidsrecht, 7e druk, ISBN 9038706170

536

HOOFDSTUK 14

Obstetrie en gynaecologie

uitgezakte navelstreng

Inleiding De geboorte is een unieke gebeurtenis voor

dat neemt niet weg dat er acute situaties

moeder, kind en vader. Aan een geboorte

kunnen ontstaan.

gaan negen maanden zwangerschap en

In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed

een bevalling vooraf. Zwangerschap en

aan de preklinische hulpverlening aan de

bevalling tezamen vormen een essentieel

zwangere of barende vrouw. In 14.1 wor-

en tastbaar deel van het voortplantings-

den de anatomie en fysiologie van de zwan-

proces. Men probeert steeds meer kennis

gerschap en de baring besproken. In 14.2

te verwerven over dit wonderlijke en soms

komen enkele algemene richtlijnen voor de

onbegrijpelijke fenomeen. Het adagium â&#x20AC;&#x2DC;de

hulpverlening aan de orde. In 14.3 wor-

natuur regelt het welâ&#x20AC;&#x2122; heeft in de verlos-

den de handgrepen bij een normale baring

kunde waarschijnlijk nooit gegolden. Van

beschreven, waarna in 14.4 tot en met

oudsher hebben vrouwen tijdens de zwan-

14.9 specifiek wordt ingegaan op een

gerschap en de bevalling naar begeleiding,

aantal veelvoorkomende complicaties die

morele steun en goede raad gezocht, vooral

tijdens de zwangerschap of de baring kun-

wanneer de krachten der natuur dreigden te

nen optreden. In 14.10 en 14.11 worden

ontsporen of tekort te schieten. Deze gees-

enkele acute gynaecologische ziektebeelden

telijke en fysieke bijstand vormt nog steeds

beschreven. In 14.12 komen de rapportage

de basis van de huidige verloskundige hulp.

en de overdracht van gegevens over de

Maar ook al is die verloskundige hulp in

zwangere of barende vrouw aan de orde.

Nederland prima geregeld,

538

14 Obstetrie en gynaecologie

14.1 Anatomie en fysiologie van de zwangerschap en de baring 14.1.1 De zwangerschap

duurt gemiddeld 280 dagen (40 weken).

Minder dan 5% van alle zwangeren bevalt op de berekende datum en slechts 25% bevalt spontaan in de week waarvan de à terme datum het middelpunt vormt.

Men spreekt van vroeggeboorte als de baring voor de 37e week plaatsvindt.

1. De eerste drie maanden De zwangerschap en de ontwikkeling van het kind beginnen als het eitje is bevrucht en op weg is naar de uterus. Ongeveer zeven dagen na de bevruchting nestelt het eitje zich in de baarmoederwand. Het grootste gedeelte van de cellen heeft zich dan aan de buitenkant van het ei verzameld en vormt de trofoblast. Deze trofoblastcellen dringen de baarmoederwand binnen en maken contact met moederlijke bloedvaten.

Na 5 tot 6 weken zijn uit de trofoblastcellen die het embryo omgeven, de placenta en de vliezen ontstaan.

In Nederland wordt de periode van vroeggeboorte als volgt ingedeeld: ❚ MISKRAAM. Dit betekent het uitstoten van het zwangerschapsproduct voor de 16e zwangerschapsweek. ❚ IMMATURE BEVALLING. Men spreekt van een immature bevalling als de bevalling plaatsvindt na de 16e zwangerschapsweek, maar voor de 28e zwangerschapsweek. In deze fase vormt de (dreigende) vroeggeboorte een indrukwekkende complicatie.

Pas na een zwangerschapsduur van 26 weken kan men voorzichtig gaan spreken van overlevingskansen voor het kind buiten de baarmoeder. ❚ PREMATURE BEVALLING. Dit is een bevalling die plaatsvindt na een zwangerschapsduur van 28 weken, maar voor de 37e week. In deze periode manifesteren zich doorgaans de ziekteprocessen en complicaties die het uitgebalanceerde uitwisselingsproces tussen moeder en kind verstoren (hoge bloeddruk, suikerziekte, infecties en de gevolgen van roken). ❚ Na de 42e week spreekt men van SEROTINITEIT. Bij serotiniteit neemt de kans op complicaties bij moeder en kind toe; men zal proberen de baring op gang te brengen. Een bevalling in deze fase noemt men een serotiene partus. Dit gebeurt bij één op de elf zwangerschappen.

De placenta verzorgt het transport van voedingsstoffen van moeder naar kind en de afvoer van afvalstoffen. Dit transport verloopt via de grote bloedvaten die in de navelstreng lopen. De placenta heeft, naast de uitwisseling van stofwisselingsproducten tussen moeder en kind, nog een andere functie: zij produceert hormonen (progestagenen), die ervoor zorgen dat het kind niet voortijdig ter wereld komt. Het kind weet zich veilig omgeven door het vruchtwater. Dit vruchtwater wordt in het begin van de zwangerschap vooral door de vliezen en de placenta geproduceerd en later in de zwangerschap vooral doordat het kind plast. Doordat het kind drinkt, ontstaat er circulatie en een regelmatige verversing van het vruchtwater.

2. De zwangerschapsduur De zwangerschapsduur wordt berekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie (ELM) en

539

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Het benige baringskanaal Het benige bekken is de belangrijkste bepalende factor voor de afmetingen van het baringskanaal.

Het benige gedeelte van de bekkeningang wordt gevormd door het promontorium en de bovenrand van de symfyse. De bekkenuitgang wordt gevormd door de onderrand van de symfyse, de zitbeenknobbels en het stuitbeen. Bij iedere bevalling is het weer de vraag of het benige bekken ruim genoeg is om het kind te laten passeren.

Het weke baringskanaal Dit wordt gevormd door de geopende cervix uteri, de vagina en de bekkenbodem met de vulva. Het is goed zich te realiseren dat het vlak van de ingang van het baringskanaal een hoek van bijna 90 graden maakt met het vlak van de uitgang van het baringskanaal.

het baringskanaal

14.1.2 De baring Bij de baring zijn allereerst drie factoren van belang: de beschikbare ruimte voor passage van het kind, de grootte van het kind en de uitdrijvende het baringskanaal

krachten. De manier waarop het kind het baringskanaal passeert (stand en positie van het kind) komt hierna ter sprake, evenals de noodzakelijke mechanismen voor een veilige passage.

14.1.2.1 Het baringskanaal Het baringskanaal bestaat uit een benig en een week gedeelte. Het baringskanaal heeft de vorm van een gebogen buis met een ingang (bekkeningang) en een uitgang (de vulva). de schedel van het kind

540

14 Obstetrie en gynaecologie De hoofdliggingen worden nader benoemd naar het gedeelte van het hoofd dat het diepste in het baringskanaal is ingedaald. Meestal is dat het achterhoofd. Men spreekt dan van een achterhoofdsligging. Het kan ook voorkomen dat de kruin, het voorhoofd of zelfs het aangezicht van het kind voor liggen. Een achterhoofdsligging zal doorgaans zonder veel problemen het baringskanaal kunnen passeren, maar bij een voorhoofdsligging is dat vrijwel uitgesloten. Het kind zal dan meestal met een keizersnede geboren moeten worden. Naast de hoofdliggingen komen ook stuitliggingen voor. De billen of de voeten van het kind liggen dan het dichtst bij de ingang van het baringskanaal. Als de voeten voor liggen, noemt men de stuitligging volkomen; als de beentjes zijn opgeslagen, dan noemt men dat een onvolkomen stuitligging.

14.1.2.2 Het kind De schedel van het kind is het grootste lichaamsdeel dat het baringskanaal moet passeren.

Gelukkig zijn de beenderen die de schedel van het kind vormen, ten tijde van de geboorte nog niet met elkaar vergroeid; ze kunnen ten opzichte van elkaar nog wat bewegen en vormveranderingen ondergaan. Daardoor kan de schedel zich beter aanpassen aan de ruimte binnen het baringskanaal. Dit proces noemt men ook wel ‘het mouleren’ van de schedel. Op de plaats waar drie beenderen van de schedel bij elkaar komen en op de plaats waar vier beenderen bij elkaar komen, bestaat nog een vliezig deel: respectievelijk de kleine en de grote fontanel.

De schedel van een kind Als het hoofd eenmaal de benige bekkenuitgang gepasseerd is, kunnen alleen de schouders van het kind nog problemen geven. Door hun vorm kunnen ze blijven haken aan de benige bekkeningang. Bij een stuitligging wordt het hoofd van het kind als laatste geboren. Dit vormt een reden voor extra aandacht tijdens het geboorteproces.

Samengevat zijn de bewegingen van het voorliggend deel (meestal het hoofd), die nodig zijn voor het volgen van het baringskanaal, als volgt: 1. ❚ INWENDIGE SPILDRAAI. Dit is een draaiing om de lengteas van het voorliggend deel, die nodig is omdat de grootste afmeting van de bekkeningang en bekkenuitgang haaks op elkaar staan.

2. ❚ BUIGINGSFACILIUM. Dit is de mogelijkheid om voor- en achterwaarts te kunnen buigen, wat nodig is voor het volgen van de bocht naar voren in het baringskanaal.

3. ❚ BEWEGING IN HET SAGITTALE VLAK. Dit is een zijwaartse beweging die nodig is bij het passeren van de bekkeningang.

Ligging, houding en stand Naarmate de zwangerschap vordert, groeit het kind. Het kind zal daardoor uiteindelijk een definitieve ligging aannemen. Met de term ligging bedoelt men de relatie tussen de lengte-as van het kind en de lengte-as van de moeder; als die ongeveer evenwijdig lopen dan spreekt men van lengteligging van het kind. De lengteligging komt verreweg het meest voor. Ze wordt benoemd naar het gedeelte van het kind dat het dichtst bij de ingang van het baringskanaal ligt. Hoofdligging en stuitligging zijn beide lengteliggingen.

De hoofdligging komt in 96% van de zwangerschappen voor, de stuitligging in 3,5 %. Slechts bij één op de tweehonderd vrouwen vindt men tegen het einde van de zwangerschap een dwarsligging.

14.1.2.3 Uitdrijvende krachten De spierkracht die nodig is om het kind, de placenta en de vliezen geboren te laten worden, wordt geleverd door de baarmoeder en de buikspieren van de moeder. In de tweede helft van de zwangerschap treden er periodieke contracties

541

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige 14.1.2.5 Het geboorteproces

op die door de vrouw zelf worden opgemerkt. Er bestaat een geleidelijke overgang van deze contracties naar de echte barensweeën.

Het is niet gemakkelijk om aan te geven wat een normale baring is. Strikt genomen is de baring het gehele proces waarbij het zwangerschapsproduct (kind, placenta en vliezen) van de baarmoeder naar de buitenwereld wordt verplaatst.

Het is gebruikelijk om de baring in vier tijdperken in te delen. Men onderscheidt de ontsluiting, de uitdrijving, het placentaire tijdperk en het postplacentaire of vierde tijdperk.

De barensweeën treden iedere drie tot vijf minuten op en houden ongeveer een minuut aan. Ze worden krachtiger en hebben de neiging almaar sterker te worden. De weeën kunnen beoordeeld worden op regelmaat, duur en sterkte. Dit kan het beste gebeuren door een hand op de buik van de zwangere te leggen. Tijdens een wee voelt u dat de baarmoeder hard wordt en zich na afloop van de wee weer ontspant. De resultante van de gebundelde spierkracht, die tijdens een wee in de baarmoeder ontstaat, is gericht op de baarmoedermond en wordt overgebracht op dat gedeelte van het kind dat het dichtst bij de baarmoedermond ligt. Door de druk die zo ontstaat, zal eerst de baarmoedermond zich ontsluiten en als dat eenmaal gebeurd is, zal het kind door het baringskanaal naar buiten worden gedreven.

Wanneer daarbij het diepst liggende deel van het kind op de anus drukt, zal door een reflex persdrang ontstaan. De moeder kan de drang om mee te persen niet meer weerstaan en gaat extra druk uitoefenen met behulp van haar buikspieren.

Ook na de geboorte van het kind gaat de weeënactiviteit nog door. Door deze weeënactiviteit laten de placenta en de vliezen los van de wand van de baarmoeder, om vervolgens te worden uitgedreven. Hierna hebben veel vrouwen nog ‘naweeën’, vooral bij het geven van borstvoeding.

Deze naweeën worden soms als pijnlijker ervaren dan de barensweeën.

De ontsluiting De ontsluiting omvat het hele proces waarbij de cervix verweekt en geleidelijk aan opengaat.

Op deze manier geeft de cervix toegang tot het baringskanaal. Voor dit ontsluitingsproces moet de cervix voldoende ‘rijp’ zijn en is eveneens weeën-activiteit nodig. In het begin van de ontsluitingsfase zijn deze weeën nog zwak en onregelmatig; geleidelijk aan worden ze sterker.

Meestal wordt de start van de baring gekenmerkt door de volgende verschijnselen: ❚ Het optreden van regelmatige weeën, die ongeveer 60 seconden aanhouden en die elkaar om de drie tot vijf minuten opvolgen. Dit patroon moet langer dan een uur aanhouden en tijdens die periode in kracht en intensiteit toenemen. De pijn wordt in de buik en rug gevoeld en straalt soms uit naar de dijen. ❚ Verlies van taai cervixslijm, veelal met wat bloed gemengd (het zogenaamde tekenen). Deze bloederige slijmprop is afkomstig van de plaats waar de vliezen van de cervix losraken. ❚ Het breken van de vliezen waardoor vruchtwater afloopt (bij 10% van de baringen is dit het eerste verschijnsel van het op gang komen van de baring). Dat de vliezen gebroken zijn, merkt men aan het blijvende vochtverlies en een weeë geur.

14.1.2.4 De indaling De vordering van de uitdrijving valt te controleren door te voelen hoever het kind al gevorderd is in het baringskanaal. Dit noemt men ook wel de mate van indaling van het kind.

Door middel van het inwendige, vaginale onderzoek met twee vingers heeft men de mogelijkheid

542

14 Obstetrie en gynaecologie beĂŤindigd. Toch duurt het nog enige tijd voordat de samengetrokken baarmoeder voldoende bloedstelping biedt. Daarom wordt een observatieperiode van een paar uur in acht genomen, in aansluiting op de geboorte van de placenta.

om de mate van ontsluiting van de cervix te beoordelen. De ontsluiting wordt uitgedrukt in centimeters. Voelt men geen cervix meer voor het deel van het kind dat zich als eerste in het baringskanaal presenteert, dan is de ontsluiting volkomen. Met het inwendige onderzoek kan men ook de stand en positie van het hoofd en de mate van indaling beoordelen en daarmee de progressie van de baring. Dit onderzoek wordt verricht door de verloskundige. Ambulanceverpleegkundig en zijn niet bekwaam om het inwendig onderzoek te verrichten.

De verloskundige controleert de conditie van het kind tijdens de ontsluitingsperiode door met enige regelmaat naar de harttonen van het kind te luisteren. Deze harttonen hebben een frequentie tussen de 120 en 160 slagen per minuut. Het is gebruikelijk dat tijdens een wee de frequentie van de harttonen lager is, maar herstel naar het oude niveau treedt vrijwel altijd snel op. Het beste moment voor het beoordelen van de harttonen van de baby is 15 seconden na een wee.

Het einde van het ontsluitingstijdperk is duidelijk omschreven; het eindigt met volkomen ontsluiting van de cervix. Dikwijls blijft de vochtblaas intact tot dit moment van volkomen ontsluiting.

De uitdrijving De uitdrijvingsfase duurt vanaf het moment van volledige ontsluiting tot en met de geboorte van de baby. De weeĂŤn zijn doorgaans sterk en de vrouw zal nu ook actief moeten meepersen tijdens de weeĂŤn.

Het nageboortentijdperk Het nageboortentijdperk begint onmiddellijk na de geboorte van het kind en eindigt met de geboorte van de placenta en de vliezen.

Het postplacentaire tijdperk Na de geboorte van de placenta en de vliezen heeft het totale zwangerschapsproduct de baarmoeder verlaten. Daarmee is de feitelijke baring

543

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

14.2 Algemene richtlijnen voor de hulpverlening aan een zwangere of barende vrouw 14.2.1 Anamnese Belangrijke vragen die u aan een zwangere of barende vrouw stelt, zijn: ❚ Is dit uw eerste zwangerschap? ❚ Op welke datum bent u uitgerekend?

Heeft u pijn in buik of rug? Is deze pijn continu of wisselend aanwezig? ❚ Heeft u weeën? Zo ja, hoe vaak komen de weeën en hoe lang duren ze? ❚ Voelt u het kind bewegen? Wanneer voor het laatst? ❚ Heeft u bloedverlies gehad? Zo ja, hoeveel en wat voor kleur/ aspect had het bloed? ❚ Zijn de vliezen gebroken? Zo ja, is er doorlopend vochtverlies? Is de geur wee? ❚ Is tot nu toe alles goed gegaan in deze zwangerschap?

Fundushoogte

leiden tot zwangerschapsstuipen (eclampsie). Bij een lage bloeddruk is het belangrijk ook de pols te controleren. Een bloeddruk van bijvoorbeeld 90/55 kan nog fysiologisch zijn voor een zwangere vrouw. De pols zal dan niet versneld zijn (tijdens zwangerschap is 10 slagen per minuut boven normaal voor deze vrouw wel fysiologisch). Een lage bloeddruk, met hoge pols, vindt men bij shock en verbloeding.

14.2.2 Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek bestaat uit vijf onderdelen: het meten van de bloeddruk, het uitwendig onderzoek van de buik, het beoordelen van de kracht en regelmaat van de weeën, het beluisteren van de kinderlijke harttonen en het beoordelen van bloed- of vochtverlies. Na de geboorte moet de Apgar-score bij het kind worden bepaald.

Uitwendig onderzoek van de buik Bij het uitwendig onderzoek van de buik ligt de zwangere met opgetrokken knieën (om de buikspieren te ontspannen).

U houdt een vaste volgorde van handelingen aan: ❚ Inspectie: de mate van uitzetting van de buik, littekens. ❚ Palpatie: hoogte van de baarmoeder, weeënac-

Meten van de bloeddruk De bloeddruk vormt een cruciaal gegeven tijdens de zwangerschap. Een hoge bloeddruk (±170/90) kan wijzen op zwangerschapshypertensie en kan

544

14 Obstetrie en gynaecologie Apgar-score

0 punt

1 punt

2 punt

A

uiterlijk

bleek/blauw extremiteiten blauw

lichaam roze;

geheel roze

P

pols

afwezig

lager dan 100

hoger dan 100

G

reactie op prikkel voetzool of neuskeelholte

geen

enige beweging

huilen

A

spieractiviteit

slap

matig

goed

R

ademhalingsactiviteit

afwezig onregelmatig

langzaam, doorhuilen

goed

Per rubiek, per item worden punten gescoord. De score loopt van minimaal 0 tot maximaal 10 punten.

Apgar-score

vena cava vermindert, waardoor een betere terugstroom van het bloed naar het hart mogelijk is. Hierdoor is de doorbloeding van de placenta beter.

tiviteit (is palpatie pijnlijk?). U bepaalt, met het gezicht gekeerd naar het gelaat van de zwangere, de bovenste begrenzing van de baarmoeder (fundushoogte). Daardoor krijgt u een indruk van de zwangerschapsduur.

Beoordelen van bloed- of vochtverlies Verlies van bloederig slijm (‘tekenen’) is normaal; helder bloedverlies niet (placenta praevia, solutio placentae). Het beoordelen van vochtverlies is soms moeilijker. Het vruchtwater behoort kleurloos te zijn, witte vlokjes te bevatten en zoetig te ruiken. Een kind in nood laat meconium lopen, waardoor het vruchtwater groen verkleurt. Soms is vruchtwater moeilijk te onderscheiden van urineverlies (door druk van de baarmoeder op de blaas).

Beoordelen van de kracht en regelmaat van de weeën Hiervoor wordt verwezen naar 14.1.2.3 (‘Uitdrijvende krachten’).

Beluisteren van de kinderlijke harttonen De verloskundige luistert naar de kinderlijke harttonen. Deze kunnen, via de buikwand van de moeder, op verschillende manieren beluisterd worden. De frequentie van de kinderlijke harttonen is doorgaans tweemaal zo groot als die van de moeder. De harttonen van het kind geven een goede indicatie voor de conditie van het kind.

Versnelling of vertraging van het ritme (vooral na een wee) wijst erop dat het kind het moeilijk heeft. De verloskundige draagt deze informatie aan u over. Als het kind het moeilijk heeft, kan de moeder het beste in linkerzijligging worden gelegd. De druk van de baarmoeder op de

Bepalen van de Apgar-score Na de geboorte van een kind moet de Apgarscore worden vastgesteld. De Apgar-score is een goede richtlijn voor de beoordeling van de conditie van een pasgeborene en wordt één en vijf minuten na de geboorte bepaald. De score registreert 0-2 punten voor vijf kenmerken van de pasgeborene. Een score van 10 is optimaal.

545

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

14.3 Handgrepen

14.2.3 Behandeling

bij de partus

Ambulancezorg zal meestal aangevraagd worden door de verloskundige of de huisarts, om een barende of net bevallen vrouw naar het ziekenhuis te transporteren omdat er complicaties zijn. In die gevallen zal de verloskundige bij de overdracht voor goede instructies moeten zorgen of bij ernstige complicaties zelf in de ambulance moeten meerijden. Maar het kan ook voorkomen dat een zwangere plotseling problemen buitenshuis krijgt en uw hulp direct wordt ingeroepen.

Van primair belang is dan dat de vrouw zich in veilige handen voelt. Daarop moet uw aandacht zich in eerste instantie richten. Leg de vrouw in

Geboorte in achterhoofdsligging Van alle kinderen wordt het merendeel geboren in achterhoofdsligging, waarbij het achterhoofd onder het schaambeen doorgaat. Tijdens de uitdrijving maakt het kind een draai om de centrale as (de inwendige spildraai). Dit is nodig vanwege het richtingsverschil van de grootste afmeting van de bekkeningang ten opzichte van de bekkenuitgang. Het volgen van de tweede ventraal gerichte bocht in het baringskanaal is mogelijk door het buigingsfacilium (bij hoofdligging de nek). Daarna wordt het hoofdje zichtbaar in de vulva tijdens de wee. Aanvankelijk zal het hoofdje buiten de wee weer terug naar binnen glijden, maar op een gegeven moment gebeurt dat niet meer (“staan” van het hoofdje). Vanaf dat moment is het zaak dat het hoofdje langzaam, door gedoseerd persen van de moeder, geboren wordt. De verloskundige hulp hierbij bestaat voornamelijk uit het goed ‘sturen’ van de moeder door haar afwisselend te laten persen en zuchten als het te snel gaat.

U kunt met de ene hand het perineum steunen en met de andere hand het hoofdje begeleiden, maar essentieel is dit niet. Als het hoofd van het kind geboren is, draait het bij het persen vrijwel onmiddellijk naar links of rechts (uitwendige spildraai). U kunt nu eerst neus en mond even afvegen om bloed en slijm te verwijderen en meteen controleren of de navelstreng om de hals zit; als dat zo is, kunt u met de vinger de navelstreng aanhaken en over het hoofd halen of de navelstreng iets vieren en afschuiven over de schouders. Indien dit niet mogelijk is, moet u twee klemmen op de navelstreng plaatsen in de nekgroeve van het kind en dan de navelstreng tussen de twee klemmen doorknippen. Vervolgens ontwikkelt u het kind verder.

Na de geboorte van het hoofd en na de uitwen-

de ambulance liefst in linkerzijligging, want het is erg moeilijk om weeën op te vangen als de vrouw op haar rug ligt vastgesnoerd op een brancard.

Rugligging is niet alleen oncomfortabel, maar ook belastend voor het kind in de baarmoeder.

In linkerzijligging hoeft de vrouw niet tegen de wand van de ambulance aan te kijken en is de doorbloeding voor het kind beter omdat de uterus geen druk uitoefent op de vena cava. Dek de patiënte toe, maar houd een mogelijkheid open om snel de dekens weg te slaan.

Hoe vreemd het ook klinkt, in een noodsituatie zoals in de ambulance geldt het credo: hoe minder u ingrijpt, doet of manipuleert, hoe beter het doorgaans is voor moeder en kind.

Natuurlijk moeten de vitale functies van de moeder bewaakt en eventueel ondersteund worden.

Als het nodig is - u ziet het hoofdje of de stuit al bijna geboren worden - zult u de bevalling in de ambulance moeten verrichten. Laat de ambulance dan parkeren op een veilige plek en roep desnoods hulp in via de meldkamer. Als het kind geboren is, dekt u het warm toe. Afnavelen is niet perse nodig, ook niet nadat de placenta is geboren. U stelt de Apgar-score vast.

546

14 Obstetrie en gynaecologie voren. U laat de romp spontaan geboren worden (niet gaan trekken of draaien). Pas als de schouderbladen goed zichtbaar zijn, pakt u het kind met beide handen rond de bips en tijdens een wee draait u het kind om de symfyse heen met de rug naar de buik van de moeder, waarbij de stuit de buik zal raken. Een helper drukt tegelijkertijd krachtig op de buik van de moeder om het hoofd van het kind mee naar buiten te helpen.

De baring kan stagneren als de schouderbladen zichtbaar zijn. De armpjes zijn dan eventueel al ‘geboren’. Als de armpjes niet zichtbaar zijn, en de baring stagneert ondanks draaien van het kindje om de symphyse, dan kunnen de armen opgeslagen zijn. Om de kans hierop zo klein mogelijk te houden, mag nooit aan de stuit worden getrokken.

Snel af kunnen halen van de armpjes is belangrijk om de baby op tijd geboren te laten worden, want de navelstreng is dan afgeknepen en het mondje is nog niet vrij. Hierbij worden de armpjes over de borstzijde van het kind naar beneden gebracht.

Als het mondje zichtbaar is, kunt u het uitzuigen en daarna rustig de rest van het hoofd, met een nauwlettend oog op het perineum, geboren laten worden.

Als in de ambulance niet iemand aanwezig is die de handgrepen die nodig zijn voor een stuitbevalling beheerst, en als er geen direct levensgevaar is voor het kind, moet men tot het uiterste proberen in de ambulance niet aan een stuitbevalling te beginnen. Zo nodig houdt u de bevalling tegen door met een hand tegendruk op de stuit te geven om het kind binnen de vagina te houden.

dige spildraai worden de schouders geboren.

Hiertoe omvat u met beide handen het hoofdje aan beide zijkanten, spoort u de vrouw aan mee te persen en beweegt u het hoofd naar achteren (het bed in) zodat de voorste schouder geboren kan worden. Daarna beweegt u het hoofd naar voren, zodat de achterste schouder over het perineum glijdt. Deze achterste schouder moet ‘onder zuchten’ geboren worden, in verband met gevaar voor (vergroting van) ruptuur bij de achterste schouder als het te snel gaat.

Wanneer beide schouders zijn geboren, worden de oksels van het kind van de rugzijde af met beide wijsvingers aangehaakt en wordt het kind met de buik op de buik van de moeder gelegd.

Soms is het nodig om nogmaals neus en mond van de baby te reinigen. Dit is vooral van belang wanneer het kind niet doorademt of als het meconium heeft geloosd. Bij een roze, doorschreeuwende baby is het niet nodig. Hierna wordt de Agpar-score bepaald.

Stuitbevalling De stuitbevalling verloopt anders dan de bevalling in achterhoofdsligging. Het hoofd is het grootste deel van het kind en komt bij een stuitbevalling als laatste. Om deze reden mag bij een stuitbevalling de vrouw pas meepersen als er zekerheid bestaat over een volledige ontsluiting (zodat het hoofd niet op de ontsluitingsring blijft hangen). Ook is het gewenst dat men ‘manoeuvreerruimte’ heeft.

Om die te krijgen, zal de zwangere vrouw met haar bips over de rand van het bed moeten plaatsnemen (in het ziekenhuis helpt men dan met een dwarsbed en beensteunen). In de ambulance kunt u bijvoorbeeld, nadat u bent gestopt, de zwangere dwars op de brancard leggen, met een kussen in de rug tegen de wand van de wagen. Haar benen kan zij laten rusten op de stoel of bank aan de andere kant van de wagen. U neemt dan plaats tussen de benen van de zwangere. Daarna wacht u rustig af: eerst worden spontaan de billen en de benen geboren en draait de rug van het kind naar

Nu de baby is geboren, trekt de baarmoeder zich samen, waardoor de placenta loslaat van de wand. Dit gebeurt meestal niet bij de eerste nawee, maar vergt doorgaans een kwartier. Als de vrouw niet vloeit, kan de spontane geboorte van de placenta afgewacht worden. Wanneer de fundus tot boven de navel stijgt, kan dit wijzen op losliggen van de placenta. Dit kan gecontroleerd worden door tijdens een wee met een hand de

547

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

14.4 Vaginaal bloedverlies

navelstreng strak te houden en met de andere hand op de buik van de vrouw te drukken, net boven de symphyse (de handgreep van Kustner).

Als de navelstreng naar binnen getrokken wordt, ligt de placenta niet los. Maar als de navelstreng naar buiten komt, ligt de placenta los en kan hij geboren worden door de vrouw bij de wee mee te laten persen. Steun de buik hierbij met de platte hand, maar knijp niet in de baarmoeder. Soms lukt dit spontane loslaten van de placenta niet en kan de baarmoeder niet goed samentrekken. Er treedt dan een aanzienlijke hoeveelheid bloedverlies op, waardoor de vrouw zelfs in shock kan raken. Door het voorzichtig met rond draaiende bewegingen masseren van de baarmoeder, of eventueel door het aanleggen van het kind aan de borst, kan men bereiken dat de baarmoeder zodanig geprikkeld wordt dat die verder samentrekt en de bloedvaten alsnog dichtdrukt. Oxytocine moet gegeven worden bij veel bloedverlies.

in de eerste helft van de zwangerschap Vaginaal bloedverlies tijdens de zwangerschap is altijd abnormaal. Tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap wijst bloedverlies doorgaans op een (dreigende) miskraam of op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Complicaties van de placenta komen met name voor in de tweede helft van de zwangerschap.

14.4.1 Miskraam In Nederland wordt met een miskraam het afstoten van het zwangerschapsproduct voor de 16e zwangerschapsweek bedoeld. Dit gebeurt bij 10 tot 15% van de zwangerschappen. De overgrote meerderheid van de miskramen berust op stoornissen die zijn opgetreden gedurende de ontwikkeling van de vrucht tijdens deze eerste 16 weken.

In paragraaf 14.4 tot en met 14.9 worden de belangrijkste complicaties tijdens de zwangerschap en de baring besproken. De wijze van herkenning en de specifieke maatregelen die u moet treffen, komen aan de orde. Daar waar geen specifieke informatie wordt gegeven over de uitvoering van de hulpverlening, zijn de algemene richtlijnen voor de hulpverlening van toepassing, zoals hierboven beschreven.

Symptomen Een miskraam gaat gepaard met bloedverlies uit de baarmoeder en met krampen onder in de buik. Bloedverlies uit een zwangere baarmoeder hoeft niet altijd te wijzen op een onafwendbare miskraam. Als bij inwendig onderzoek blijkt dat de baarmoedermond nog gesloten is, spreekt men van een dreigende miskraam. In ongeveer de helft van die gevallen zal alsnog een miskraam optreden.

De belangrijkste werkdiagnosen ten aanzien van complicaties tijdens de zwangerschap en de baring 1. ❚ Vaginaal bloedverlies in de eerste helft van de zwangerschap (14.4) 2. ❚ Zwangerschapshypertensie en eclampsie (14.5) 3. ❚ Vaginaal bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap (14.6) 4. ❚ Voortijdig breken van de vliezen (14.7) 5. ❚ Stoornissen in het eerste en tweede tijdperk van de baring (14.8) 6. ❚ Stoornissen in het nageboortentijdperk en daarna (14.9)

Behandeling Preventie van een (dreigende) miskraam is niet mogelijk. Allerlei maatregelen, zoals in bed blijven en het rustiger aandoen, zijn dan ook, strikt medisch gezien, zinloos. Ook medicamenten kunnen niet helpen een miskraam te voorkomen.

548

14 Obstetrie en gynaecologie Symptomen De symptomen die bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kunnen optreden, zijn wisselend, maar doorgaans gelden de volgende 3 kenmerken: ❚ Over tijd zijn; ❚ Pijn onder in de buik, soms ook in de schouder; de intraperitoneale bloeduitstorting geeft aanleiding tot buikpijn. Bij liggen treedt pijn op ter hoogte van diafragma en/of schouder, door prikkeling van het perifere respectievelijk centrale gedeelte van het diafragma. ❚ Vaginaal bloedverlies. Er kan van het begin af vaginaal bloedverlies bestaan (meestal zwart en doorgaans niet overvloediger dan bij gewone menstruatie).

Het beloop van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kan dramatisch zijn, met acute verschijnselen van peritoneale prikkeling, shock, bleekheid, schouderpijn en loze aandrang tot defecatie door bloedophoping in de Douglasholte. Snelle hulp is dan geboden, want er dreigt een verbloeding.

Het proces kan zich ook langzaam, gedurende enige weken voltrekken, met alleen symptomen van vage buikpijn en licht vaginaal bloedverlies.

Dit beloop is verraderlijk, omdat het lijkt op een miskraam.

Daar komt nog bij, dat medicijnen in deze fase van de zwangerschap gevaarlijk of schadelijk kunnen zijn voor de vrucht. In principe kan bij een miskraam die doorzet, het spontane beloop afgewacht worden. Bij sterk bloedverlies of koorts moet de vrouw naar het ziekenhuis worden overgebracht. Bij het vermoeden van een incomplete miskraam zal een curettage in het ziekenhuis moeten volgen.

De acute opvang thuis of in de ambulance moet gericht zijn op bewaking van de vitale functies: bij een eventuele circulatoire collaps zullen zuurstoftherapie en een infuus gegeven moeten worden.

14.4.2 De buitenbaarmoederlijke zwangerschap Als een vlotte passage van het bevruchte ei naar de baarmoeder wordt belemmerd, zal het bevruchte ei zich buiten de baarmoeder innestelen en ontwikkelen. De innesteling van bevruchte eicel buiten het cavum uteri vindt plaats in ampulla en middendeel van de tuba, minder vaak in istmus, ovarium of vrije buikholte. Men spreekt dan van een extra-uteriene graviditeit (EUG).

Ontstekingen die de eileider beschadigen, kunnen aanleiding geven tot vernauwingen van de eileider of stoornissen in de peristaltiek.

Behandeling Maatregelen om de shock te bestrijden staan op de voorgrond, evenals een snelle beëindiging van de buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Deze is immers verantwoordelijk voor het bloedverlies in de buikholte. Alleen door een (spoed-)operatie kan de buitenbaarmoederlijke zwangerschap verwijderd, en daarmee het bloedverlies tot staan gebracht worden.

Als de zwangerschap zich buiten de baarmoeder in de eileider innestelt, dreigen er twee complicaties. Ten eerste is de eileider niet in staat om dezelfde ontwikkelingsmogelijkheden te bieden als de baarmoeder. Daardoor zal het vruchtje al vroeg te gronde gaan. Ten tweede zal de trofoblast, die het vruchtje omgeeft, ook hier de wand ingroeien. De wand van de eileider is echter relatief dun; er kan makkelijk een scheur in ontstaan, waarbij ook bloedvaten geraakt kunnen worden en een grote bloeding in de buik kan ontstaan.

Ieder jaar overlijden in Nederland nog vrouwen aan de gevolgen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

549

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

14.5 Zwangerschaps-

een gezonde zwangere: er kan sneller een shockreactie optreden.

hypertensie en eclampsie

Symptomen Het beeld kan van patiënte tot patiënte verschillen. Afhankelijk van welke verschijnselen op de voorgrond staan, kan ‘zwangerschapsvergiftiging’ vele gezichten hebben.

De oude term ‘toxicose’ is verlaten. Men spreekt nu van ‘zwangerschapshypertensie’ zolang er nog geen andere verschijnselen zijn, en van ‘preeclampsie’ als albuminurie optreedt en bij insulten is er sprake van eclampsie.

14.5.1 Zwangerschapshypertensie Hoge bloeddruk (hypertensie) tijdens de tweede helft van de zwangerschap is een niet zeldzame complicatie die in ernstige vorm levensbedreigend kan worden voor zowel moeder als kind.

Pathofysiologie De etiologie van zwangerschapshypertensie is onbekend. Een gestoorde ontwikkeling van het uteroplacentaire vaatbed speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van het ziektebeeld.

Ten opzichte van een normale zwangerschap is het circulerend bloedvolume afgenomen, het hartvolume verlaagd en de bloeddruk verhoogd, daar de totale perifere weerstand is toegenomen door een systemische vasoconstrictie. Er is sprake van een endotheel-ziekte, waarbij de endotheliale afgifte van vasodilaterende en trombocytenaggregratie remmende mediatoren verminderd is. Deze micro-angiopathie manifesteert zich in het uteroplacentaire vaatbed, in de nieren, lever, hersenen en longen. Als de circulatie van de placenta niet op peil gehouden kan worden, zal groeivertraging gaan optreden en stijgt de kans op een placentaire bloeding. Als gevolg van de microangiopathie ontstaat een thrombopenie door overmatig gebruik van thrombocyten en anemie door haemolyse. Als dit gebeurt in het capillaire bed van de lever ontstaat beschadiging van levercellen. De leverenzymen in het bloed gaan stijgen.

Door nierbeschadiging ontstaat eiwitlekkage: dit noemt men albuminurie.

Men kan pre-eclampsie op het spoor komen door tijdens de prenatale controles op de volgende symptomen te letten: ❚ Stijging van de (diastolische) bloeddruk tijdens de zwangerschap (door spasme van de arteriolen); ❚ Gewichtstoename doordat de moeder vocht vasthoudt; ❚ Eiwituitscheiding in de urine (door nierbeschadiging).

Als de symptomen herkend worden, kan er vroegtijdig ingegrepen worden.

Ziekenhuisopname is dan geboden Worden de symptomen niet herkend of laat men het op zijn beloop, dan kunnen deze symptomen zich verhevigen, waardoor het kind en de moeder in direct gevaar komen. In deze fase kan de vrouw klagen over bovenbuiksklachten (die overigens nogal eens als maagpijn worden geduid), misselijkheid, overgeven, hoofdpijn, wazig zien, een tintelend gevoel in de vingers - die dikwijls ook gezwollen zijn - en algemene malaise. Bij navraag blijkt vaak dat het kind minder beweegt dan eerder het geval was.

Bij een volledig ontwikkeld beeld is er sprake van een HELLP-syndroom: Haemolyse, Elevated Liver enzymes, Low Platelets. Door de afname van de circulatie kan een zwangere met ‘zwangerschapsvergiftiging’ bloedverlies slechter verdragen dan

Behandeling Belangrijk is het vermijden van prikkels. Bij verschijnselen moet magnesium sulfaat worden

550

14 Obstetrie en gynaecologie Indien i.v.-therapie niet direct realiseerbaar is, dan kan midazolam buccaal worden toegediend (zie protocol).

Overbrenging naar een ziekenhuis is dringend noodzakelijk. Bewaking van het kind is niet aangewezen, omdat thuis of in de ambulance geen interventiemogelijkheden aanwezig zijn.

toegediend. Als de diastolische bloeddruk 110 mmHg of meer is, moet ervoor gezorgd worden dat de bloeddruk daalt. De behandeling is dan gericht op het voorkomen van hersenbloedingen.

Dihydralazine is hierbij een veelgebruikt middel in de kliniek. In het ernstigste geval krijgt de zwangere stuipen (een eclamptisch insult) en raakt in coma. Magnesiumsulfaat (in de kliniek) en midazolam worden gebruikt om een insult te couperen en een nieuw insult te voorkomen. Moeder en kind zijn nu in levensgevaar en alles zal erop gericht moeten zijn om deze toestand voor beiden snel te beëindigen: het kind moet geboren worden en de vitale functies van de moeder zo nodig bewaakt. De bloeddruk van de moeder moet zo nodig naar beneden en verdere insulten worden voorkomen.

14.5.2 Eclampsie Symptomen Het eclamptisch insult kondigt zich meestal aan door onrust van de zwangere en het wegdraaien van de ogen. Daarna ontstaat een schokken en trekken van de ledematen, het ‘stuipen’, en laat de vrouw de urine lopen.

Behandeling Tijdens het eclamptisch insult moet u proberen te voorkomen dat de patiënte zich verwondt en moet u aspiratie en tongbeet (Mayotube) voorkomen. Na het insult moet als eerste worden gezorgd voor een vrije ademweg bij de bewusteloze patiënte. Tevens moet zij in stabiele zijligging gelegd worden, zodat er geen braaksel of slijm in de luchtwegen kan komen. U geeft zuurstoftherapie. Het insult houdt vrijwel altijd binnen 1-2 minuten op en is medicatie, om een insult te couperen, meestal niet nodig. Indien het insult persisteert,wordt midazolam toegediend (zie protocol Convulsies). Cave respiratoire insufficiëntie. Zorg dat intubatie verricht kan worden.

551

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

14.6 Vaginaal bloedverlies

doordat bij de vorming van het onderste uterussegment telkens een stuk placenta van de uteruswand loskomt. Het bloedverlies bij een placenta praevia kan zo sterk zijn, dat de moeder in shock raakt en daardoor ook het kind in een slechtere conditie komt. Door het bloedverlies kan de baring op gang komen, of kan een keizersnede noodzakelijk worden; ❚ Als de placenta een groot gedeelte van het ostium internum bedekt, zal het kind niet kunnen indalen in de bekkeningang, maar er beweeglijk boven blijven staan. Dit geeft soms liggingsafwijkingen van het kind. Een keizersnede zal dan altijd nodig zijn.

in de tweede helft van de zwangerschap 14.6.1 Placenta praevia Men spreekt van een voorliggende placenta of placenta praevia als de placenta zich zo laag in de baarmoeder heeft vastgezet dat de uitgang van de baarmoeder (het ostium internum uteri), al dan niet volledig, bedekt wordt. De diagnose wordt gesteld door middel van echo-onderzoek.

Placenta praevia

Bij vermoeden van een placenta praevia is inwendig onderzoek gevaarlijk, vanwege de kans op een abundante bloeding.De diagnose wordt gesteld middels echoscopie na 30 weken.

Placenta praevia

De placenta bedekt bij 5 cm ontsluiting geheel, gedeeltelijk of voor een minimaal deel het ostium uteri internum. Een sectio caesarea in de voorgeschiedenis is een predisponerende factor.

Solutio placenta

14.6.2 Solutio placentae Symptomen Een placenta praevia geeft extra risico’s voor moeder en kind en manifesteert zich door: ❚ Pijnloos, helderrood, vaginaal bloedverlies, dikwijls recidiverend, in de tweede helft van de zwangerschap. Dit bloedverlies wordt veroorzaakt

Een voortijdige loslating van een placenta, die normaal geïmplanteerd is, noemt men een solutio placentae. De placenta laat los doordat een bloeding optreedt in het vaatbed van de placenta.

Waardoor de bloeding ontstaat, is onbekend.

552

14 Obstetrie en gynaecologie

14.7 Voortijdig breken van

Hoe groter het oppervlak van de placenta dat losgelaten heeft, hoe sneller een acute noodsituatie ontstaat voor het kind, dat nu eenmaal van die placenta afhankelijk is. Ook de symptomen waarmee de solutio zich manifesteert zijn grotendeels afhankelijk van de mate van loslating.

de vliezen Als de vliezen voortijdig breken, voordat er sprake is van weeënactiviteit, is dat vaak een teken dat de baring ophanden is. Gebeurt dit bij minder dan 37 weken zwangerschapsduur, dan is er een risico op vroeggeboorte van het kind. De barrière tussen de baarmoeder enerzijds en de baarmoedermond en schede anderzijds, valt weg.

Daardoor ontstaat een tweede risico: een opstijgende infectie vanuit de schede naar de baarmoeder. Soms berust het voortijdig breken van de vliezen al op een infectie van de baarmoederholte.

Een inwendig onderzoek bij gebroken vliezen zou de kans op een opstijgende infectie vergroten en dient daarom achterwege te blijven.

Afhankelijk van de zwangerschapsduur volgt ziekenhuisopname met nauwgezette controle op infectie en dreigende baring. Als de zwangerschap voldragen is of bij vermoeden van een infectie, volgt nastreven van een baring.

Symptomen Een solutio placentae manifesteert zich door: ❚ Acuut optredende en aanhoudende buikpijn; vaginaal bloedverlies; ❚ Bij een algehele loslating hoort men geen kinderlijke harttonen meer, bij een gedeeltelijke loslating wel; ❚ Shockverschijnselen van de moeder; ❚ Ontregeling van het stollingsmechanisme van de moeder.

De solutio is een van de ernstigste complicaties van de zwangerschap voor moeder en kind. Voor het kind is de solutio dikwijls fataal en voor de moeder dreigt acuut het gevaar van verbloeding, stollingsstoornissen en shock. De mate van placentaloslating is gerelateerd aan de kans op het optreden van stollingsstoornissen. Door terugresorptie van geactiveerde stollingsfactoren uit het hematoom achter de placenta kan het beeld ontstaan van diffuse intravasale stolling met daling van fibrinogeen en andere stollingsfactoren en een toename van fibrinogeen-afbraakproducten.

Gelukkig is blijvende orgaanschade voor de moeder een zeldzaamheid.

Behandeling De acute opvang van een zwangere vrouw met een placenta praevia of een solutio placentae thuis of in de ambulance is gericht op het ondersteunen en bewaken van de vitale functies van de moeder en vervoer naar een ziekenhuis.

Bewaking van het kind staat niet op de voorgrond, omdat geen interventiemogelijkheden aanwezig zijn.

553

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

14.8 Stoornissen in het eerste en tweede tijdperk van de baring

rende de hele ontsluitingsperiode de kans zijn vorm aan te passen aan het bekken (moulage).

Bij de stuitligging moet dit binnen enkele minuten gebeuren, omdat de navelstreng afgeklemd raakt bij de geboorte van de stuit. Bij onvoldoende progressie is het beter om een keizersnede te doen.

Bij een dwarsligging tijdens de baring is een spontane geboorte onmogelijk. Tevens dreigt het uitzakken van de navelstreng als de vliezen breken, omdat er geen voorliggend deel aanwezig is.

Bekende complicaties tot aan de geboorte van het kind zijn weeënzwakte, liggings- en houdingsafwijkingen van het kind, een wanverhouding tussen de grootte van het kinderhoofd en het baringskanaal of, in een latere fase, een wanverhouding tussen de schouders en het baringskanaal, een uitgezakte navelstreng en tekenen van kinderlijke (foetale) nood.

14.8.3 Wanverhouding tussen kind en baringskanaal

14.8.1 Weeënzwakte Bij weeënzwakte zal de progressie in het baringsproces tot stilstand komen. Dat kan zich uiten in het niet vorderen van de ontsluiting of de uitdrijving. Opname in het ziekenhuis is dan geïndiceerd.

De meeste problemen bij de indaling van het hoofd ontstaan niet door aanwijsbare afwijkingen van het bekken, maar door het simpele feit dat het bekken niet groot genoeg is voor het kinderhoofd. Wanneer er een verdenking bestaat van een wanverhouding tussen het hoofd en het bekken zal doorgaans een ‘proefbaring’ in het ziekenhuis plaatsvinden.

14.8.2 Liggings- en houdingsafwijkingen van het kind

Ook de schouders van een (groot) kind kunnen problemen geven bij de indaling. Het hoofdje van het kind is dan geboren, maar de rest volgt niet omdat de voorste schouder achter de symfyse vastzit. De eerste maatregel die dan genomen moet worden, is ruimte scheppen door de vrouw de knieën zo ver mogelijk naar zich toe te laten trekken en een kussen onder haar bips te leggen. Men omvat het hoofdje van het kind met beide handen en draait het achterhoofd naar de kant van de rug van het kind en trekt dan in neerwaartse richting, naar de rug van de moeder.

Lukt het zo niet om de schouders aan te passen aan de bekkeningang, dan vraagt men een helper krachtige expressie boven de symfyse uit te oefenen. Dit kan met de vuist, om de voorste schouder van het kind naar achteren te drukken, of met de vlakke hand om de schouder naar lateraal te duwen. In de meeste gevallen zal het

Wanneer vlak voor of tijdens de baring geen hoofdligging wordt geconstateerd, moet de vrouw worden opgenomen in een ziekenhuis.

Maar ook bij een hoofdligging komt het kind niet altijd spontaan ter wereld. Als een aangezichts- of voorhoofdsligging wordt gevonden, dreigen er complicaties en zal eveneens tot ziekenhuisopname moeten worden besloten. De voortgang in de uitdrijving kan ook gestagneerd worden door een verkeerde of uitblijvende inwendige spildraai; een kunstverlossing is dan vaak aangewezen.

Omdat bij een stuitligging het grootste deel van het kind (het hoofd) het laatst geboren wordt, is een vlot ontsluitingstijdperk met indaling van de stuit in het baringskanaal van belang. Ook tijdens de uitdrijving moet er steeds goede progressie zijn. Bij een hoofdligging heeft het hoofd gedu-

554

14 Obstetrie en gynaecologie de vulva houden of, bij een navelstreng tot ver buiten de vulva, eventueel in een bak warm water houden.

kind dan geboren kunnen worden. Wanneer dit echter geen succes heeft, moet men proberen inwendig de schoudergordel van het kind in de schuine diameter te dwingen, door ter plaatse tegen de voorste of achterste scapula te drukken.

Ten slotte kan men proberen de achterste arm af te halen door deze in de elleboog te flecteren en vervolgens langs het gezicht naar buiten te brengen. Herhaal dan de voorgaande handgreep.

Belangrijk is vooral rustig te blijven en niet te gaan rukken aan het kind. Voer de handelingen uit met een continue en gedoseerde kracht.

Wanneer de navelstreng niet is uitgezakt, maar de vliezen zijn gebroken, kan de kans op het uitzakken van de navelstreng worden verkleind door de blaas van de moeder niet te ledigen, waardoor de blaas kan gaan fungeren als een soort kussen waarop het hoofdje van het kind rust. Op die manier is de kans dat de navelstreng wordt dichtgedrukt kleiner. Ondersteunend wordt de moeder in de Trendelenburg-houding en op haar linkerzij gepositioneerd. U moet wel zeker weten dat de navelstreng niet naar links is uitgezakt, omdat hierbij er juist extra compressie op komt. Dan moet een ligging gekozen worden waarbij de druk op de navelstreng het minste is.

14.8.4 Uitgezakte navelstreng Wanneer op het moment van het breken van de vliezen het voorliggende deel niet ingedaald is, kan de navelstreng uitzakken in de vagina of zelfs daarbuiten. Men spreekt dan van een uitgezakte navelstreng. Dit is een levensbedreigende situatie voor het kind, omdat de navelstreng nu kan worden afgeklemd tussen het voorliggende deel en de wand van het baringskanaal. Vrijwel altijd zal dan een spoed-keizersnede de enige behandeling zijn.

14.8.5 Tekenen van foetale nood Foetale nood ontstaat tijdens de baring door verslechtering van de bloeddoorstroming in de placenta. Hierdoor ontstaat een verminderde oxygenatie van het bloed van het kind.

Behandeling In de ambulance kunt u de zwangere met een uitgezakte navelstreng het beste in Trendelenburgpositie leggen. Hoewel er verschil van mening is over de effectiviteit ervan, kunt u proberen het voorliggende deel met twee toucherende vingers wat op te drukken ter ontlasting van de navelstreng. Dat valt niet mee en het lukt lang niet altijd. U zult dit moeten volhouden tot de arts in het ziekenhuis het overneemt.

Door de weeĂŤnactiviteit tijdens de baring ontstaat altijd wel enige verslechtering van de bloeddoorstroming van de placenta en daardoor enige hypoxie van het kind. Een gezond kind heeft doorgaans voldoende reservecapaciteit om dat op te vangen. Dat verandert uiteraard als de conditie van het kind tijdens de zwangerschap al achteruit is gegaan (bijvoorbeeld door pre-eclampsie of groeivertraging). Dit is ook het geval als de baring en daarmee de weeĂŤnactiviteit te lang duurt (bijvoorbeeld door een wanverhouding of liggingsafwijking). Door de hypoxie kan dan foetale nood ontstaan.

Terugduwen van de navelstreng lukt niet.

Pogingen daartoe kunnen zelfs leiden tot steeds grotere uitzakking en moeten dan ook achterwege blijven. Voorkomen van vasoconstrictie door kou kan nog wel nuttig zijn: de navelstreng binnen

555

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige vrouwen met een klein circulerend volume (bijv. pre-eclampsie) kan een hoeveelheid bloedverlies van 500 tot 1000 ml reeds klinische betekenis hebben.

Symptomen Symptomen van foetale nood kunnen zijn: ❚ Meconium in het vruchtwater: het vruchtwater is dan groen gekleurd. ❚ Veranderingen in het hartritme van het kind: het hartritme kan erg langzaam worden (deceleratie) of juist erg snel (tachycardie) of vrijwel geen variatie meer vertonen. Een deceleratie voordat er weeën zijn, of tijdens de ontsluitingsperiode, die blijft bestaan in aansluiting op een wee, vormt een aanwijzing voor het bestaan van hypoxie. Bij persweeën bestaan vaak deceleraties in het hartritme. Onvoldoende herstel na de wee betekent ook hier hypoxie en dus foetale nood.

14.9.1 Bloedverlies in het derde tijdperk (na de geboorte van het kind) Hevig bloedverlies uit de tractus genitalis na de bevalling vormt de belangrijkste en meest bedreigende complicatie in deze fase. Men spreekt van fluxus als het bloedverlies meer dan 1000 ml bedraagt. Het bloedverlies kan alleen nauwkeurig gemeten worden door het wegen van de matjes waarop de vrouw ligt. Aangezien dit zelden gebeurt of mogelijk is, wordt het totale bloedverlies vaak geschat, maar ook vaak onderschat.

Wanneer dit optreedt voor de geboorte van de placenta, dient men alles in het werk te stellen om de placenta geboren te laten worden. Met de handgreep van Kustner kan men controleren of de placenta losgelaten heeft van de baarmoederwand (zie 14.3). Een losliggende placenta wordt geboren door de moeder te laten persen of door uitwendige druk op de gecontraheerde baarmoeder. Zit de placenta nog vast, dan kan de verloskundige of zo nodig de ambulanceverpleegkundige door het toedienen van Oxytocine (= syntocinon) proberen de baarmoeder zo te laten contraheren, dat de placenta loslaat. Mislukt ook dit, dan zal de placenta manueel, onder narcose, op de operatiekamer verwijderd moeten worden.

Meconiumhoudend vruchtwater en afwijkingen van het foetale hartritme vormen een reden voor nadere diagnostiek in een ziekenhuis. De gouden standaard om hypoxie vast te stellen is het micro-bloedonderzoek naar de zuurgraad (pH) van het kinderlijke bloed. Dit wordt verkregen door een beetje bloed uit huidvaatjes van het hoofdje van het kind te prikken.

Een kind dat enige tijd hypoxisch is geweest, zal speciale aandacht en opvang nodig hebben na de geboorte.

14.9 Stoornissen in het nageboortentijdperk en daarna (derde en vierde tijdperk) Bij een normaal verlopen zwangerschap heeft een vrouw een groter circulerend volume gekregen.

Hierdoor kan zij tot 35% volumeverlies compenseren, voordat er shockverschijnselen zoals tachycardie, hypotensie of andere tekenen van hypovolaemie zijn. Tijdens deze compensatie vermindert de placentaire doorstroming. De moeder compenseert, ten koste van het ongeboren kind.

Het kind kan dan ook al in shock zijn, voordat er bij de moeder tekenen van shock zijn. Bij

Na de geboorte van de placenta moet men altijd controleren of de placenta compleet is.

Hiertoe inspecteert men de randen van de placenta, of deze nergens gescheurd is en of er delen ontbreken aan de rand of in het midden van de placenta.

556

14 Obstetrie en gynaecologie

14.9.2 Bloedverlies in het vierde tijdperk door atonie

meerlingzwangerschap, abnormale foetale ligging en kunstverlossingen. Van inversio uteri is sprake als de uterus geheel of gedeeltelijk binnenstebuiten is gekeerd. Dit kan optreden bij te harde tractie aan de navelstreng. Stollingsstoornissen worden vooral gezien bij zwangerschapscomplicaties zoals solutio placentae, vruchtwaterembolie, HELPP-syndroom, sepsis, acute leverinsufficiĂŤntie en bij intra-uteriene vruchtdood.

Ook patiĂŤnten met een voor de zwangerschap bestaande stollingsstoornis en patiĂŤnten die behandeld worden met anticoagulantia hebben verhoogde kans op nabloedingen.

Ook na de geboorte van de placenta kan er hevig bloedverlies optreden. Dit wordt meestal veroorzaakt doordat de baarmoeder onvoldoende contraheert (atonie). Niet altijd gaat dit gepaard met uitwendig bloedverlies. De baarmoeder kan zich vullen met bloed zonder dat dit naar buiten loopt. Uitwendig vindt men dan een stijging van de fundushoogte van de baarmoeder (normaal: navelhoogte). De behandeling bestaat uit het weer laten samentrekken van de baarmoeder. Dit kan door massage en/of het geven van medicatie (oxytocine).

De behandeling is per onderliggende oorzaak verschillend. Bij een placentarest zal deze onder narcose manueel verwijderd moeten worden.

Ernstige laceraties van de cervix en vagina worden eveneens frequent onder narcose gehecht.

Bij een uterusruptuur zal een laparotomie noodzakelijk zijn, waarbij in principe de laceratie gehecht wordt, maar in sommige gevallen een uterusextirpatie nodig is. Inversio uteri wordt eveneens onder narcose behandeld, door de uterus dan manueel in zijn normale vorm terug te brengen.

Stollingsstoornissen worden gecorrigeerd door toedienen van fresh frozen-plasma of trombocytenconcentraat.

Behandeling Uiteraard zullen bij groot bloedverlies allereerst die maatregelen genomen moeten worden, die de vitale functies van de vrouw waarborgen (vrije ademweg/ zuurstoftherapie/ infusie). Oxytocine (5 tot 10 EH intraveneus) is ook na de geboorte van de placenta het middel van eerste keus.

14.9.3 Andere oorzaken van bloedverlies post partum Uterusatonie is de meest voorkomende oorzaak van bloedverlies post partum en de eerste behandeling moet hier dan ook op gericht zijn. Andere oorzaken zijn placentarest, ruptuur van cervix en vagina, uterusruptuur, inversio uteri en stollingsstoornissen.

Bij placenta-afwijkingen zoals een bijplacenta en ook bij vroeggeboorte komen placentaresten vaker voor. Rupturen van cervix en vagina worden vaker gezien na de geboorte van een groot kind en kunstverlossing. Een kans op uterusruptuur bestaat na voorgaande operaties aan de uterus, wanverhouding tussen kind en bekken,

557

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

14.10 Acute buik in

een veelal laparoscopisch uitgevoerde operatie, waarbij de torsie van het adnex ongedaan wordt gemaakt en de ovariumcyste leeg-gepuncteerd.

Indien er necrose van het ovarium is opgetreden, zal dit verwijderd moeten worden.

de gynaecologie Met de term gynaecologische acute buik wordt een ziektebeeld bedoeld dat in korte tijd is ontstaan, gepaard gaande met buikpijn en periotoneale prikkeling en veroorzaakt door een aandoening aan de genitalia interna. Snelle diagnose en behandeling zijn over het algemeen vereist en opname in het ziekenhuis is noodzakelijk. De belangrijkste oorzaken zijn ontstekingen van de eileiders en torsie van het adnex. Extra uteriene graviditeit is een andere belangrijke oorzaak.

Deze werd behandeld in 14.4. Niet-gynaecologische oorzaken van acute onderbuikspijn zijn o.a. appendicitis, diverticulitis en urinewegstenen.

14.10.1 Steeldraai ovarium Torsie van het ovarium komt met name voor bij het bestaan van een ovariumcyste. Deze cyste heeft veelal vooraf vrijwel geen klachten gegeven.

Bij steeldraai wordt de vascularisatie van het ovarium acuut bedreigd, wat gepaard gaat met een haemorrhagische invasering. Ook barsten van een dergelijke cyste kan het beeld van een acute buik geven.

Symptomen In korte tijd ontstane pijn in de onderbuik wijst eerder op een ruptuur of torsie dan op een ontsteking. Het beeld gaat vaak gepaard met misselijkheid en braken en een neiging tot collaps. De pijn kan zijn ontstaan na een plotselinge beweging.

Bij onderzoek bestaat er druk- en loslaatpijn in de onderbuik. In het laboratoriumonderzoek ontbreken tekenen van ontsteking.

Behandeling in de ambulancezorg is symptomatisch. De behandeling intramuraal bestaat uit

558

14 Obstetrie en gynaecologie

14.11 Genitaalverwondingen

14.10.2 Salpingitis Een acute eileiderontsteking is een acute opstijgende infectie van beide eileiders. Meestal wordt de infectie veroorzaakt door een seksueel overdraagbaar micro-organisme. Indien de infectie voortschrijdt, kan het beeld ontstaan van abcessen rond de genitalia interna en uiteindelijk een gegeneraliseerde peritonitis.

14.11.1 Hek- en paalverwondingen Onder hek- of paalverwondingen worden perforerende penetraties van het perineumgebied bedoeld die ontstaan na een ongelukkige val.

Symptomen Navraag bij getuigen van het trauma kan duidelijkheid verschaffen of met een penetrerend letsel rekening gehouden moet worden. De mogelijkheid van seksueel misbruik moet overwogen worden indien de omstandigheden niet zeker wijzen op een trauma. Een paalverwonding kan aanleiding geven tot een groot vulvahematoom, wat inspectie van het gebied bemoeilijkt.

Symptomen Symptomen die op een salpingitis wijzen, zijn pijn in de onderbuik, afscheiding en menstruatiestoornissen. Bij navraag bestaat de pijn vaak al langer dan 48 uur. Bij lichamelijk onderzoek zijn er tekenen van peritoneale prikkeling en veelal koorts. In het laboratoriumonderzoek wordt met name een verhoogde bezinking gezien.

Bij een beginnende eileiderontsteking kan de behandeling buiten het ziekenhuis plaatsvinden met antibiotica.

Bij ernstig ziek zijn is opname aangewezen, waarbij intraveneuze antibiotica wordt gegeven. Bij abcesvorming in het kleine bekken kan operatieve ontlasting van het abces zijn aangewezen.

Behandeling Tijdens het ambulancevervoer kan toename van het hematoom worden tegengegaan door druk met een ijsblaas. Door zwelling in het urethragebied kan urineretentie ontstaan. Bij langdurig ambulancevervoer is dan een verblijfskatheter noodzakelijk. Indien er sprake is van een penetrerend letsel, moet tevens een waakinfuus worden aangelegd en moeten de vitale functies worden bewaakt. Klinische observatie is aangewezen. Bij vermoeden van een penetrerend letsel is diagnostische laparoscopie noodzakelijk.

Behandeling De behandeling in de ambulancezorg is symptomatisch.

14.11.2 Uterusperforatie Een uterusperforatie kan optreden bij een abortuscurettage. Gevorderde zwangerschapsduur is een risicofactor voor perforatie. Slechts zelden treden hierdoor ernstige complicaties op.

Mogelijke complicaties zijn bloedingen naar de buikholte, darmperforatie en infectie.

Indien de curettage werd uitgevoerd in een abortuskliniek, zal de vrouw vervoerd worden naar

559

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

14.12 Rapportage en

een algemeen ziekenhuis voor observatie.

overdracht

Symptomen Tijdens de ambulancezorg zal met name gelet moeten worden op tekenen van een intra-abdominale bloeding, zoals buikpijnklachten, opgezette buik en uiteindelijk hypovolaemische shock.

Bij overdracht van de zwangere vrouw waarbij complicaties zijn opgetreden of van de vrouw bij wie de baring begonnen of gecompliceerd is, zijn de volgende gegevens van belang: 1. ❚ De naam en de leeftijd van de patiënte bij de mondelinge overdracht (op het ritformulier staan geboortedatum en adres, indien bekend, vermeld).

2. ❚ De omstandigheden waarin u de patiënte aantrof (in die gevallen waarin u de patiënte buitenshuis en alleen aantreft; als de verloskundige om transport vraagt, dan zal zij aan de dienstdoende arts in het ziekenhuis overdragen wat de reden van het transport is en inlichtingen over de zwangerschap verstrekken). U geeft aan wat de toedracht van de onwelwording was: werd zij plotseling niet goed? Heeft ze stuipen of wegrakingen gehad? Kwam er bloed- of vochtverlies?

3. ❚ Uw werkdiagnose(n).

4. ❚ Uw bevindingen ten aanzien van de vitale functies en de ondersteunende maatregelen die u heeft toegepast.

5. ❚ Vermeld of er weeën-activiteit is geweest, of de buik zich tussen de weeën door heeft ontspannen, of de kinderlijke harttonen zijn beluisterd en zo ja welke frequentie is gehoord.

6. ❚ Een kopie van het ambulanceritformulier met uitdraaien van bewakingsapparatuur.

7. ❚ Geef door of de familie gewaarschuwd, onderweg of reeds aanwezig is en of de huisarts op de hoogte is gebracht.

8. ❚ Geef aan of de patiënte onder medische controle staat, en zo ja bij wie.

9. ❚ Eventueel bekende voorgeschiedenis, medicatie.

Behandeling Patiënte moet een waakinfuus krijgen voor vervoer en controles van pols en bloeddruk. In het ziekenhuis zal een diagnostische laparoscopie overwogen moeten worden om een vitale bloeding en darmperforatie uit te sluiten.

560

14 Obstetrie en gynaecologie

Samenvatting In dit hoofdstuk werd aandacht besteed aan de anatomie en fysiologie van de zwangerschap en de baring. De ambulancezorg kan worden ingeschakeld in geval van complicaties tijdens de zwangerschap of tijdens een thuisbevalling.

Enkele algemene richtlijnen voor de hulpverlening kwamen aan de orde. Daarnaast werden de meest voorkomende zwangerschaps- en baringscomplicaties besproken. Tevens werden enkele acute gynaecologische ziektebeelden besproken.

Vaginaal bloedverlies in de eerste helft van de zwangerschap kan wijzen op een (dreigende) miskraam of een extra-uteriene graviditeit.

Vaginaal bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap kan optreden bij een placenta praevia en bij een solutio placentae.

Pre-eclampsie moet vroeg onderkend en behandeld worden. Gebeurt dit niet, dan kunnen de symptomen zich verhevigen. Bij voortijdig breken van de vliezen bestaat een vergrote kans op infectie. Bij een korte zwangerschapsduur bestaat tevens het risico van vroeggeboorte.

De baring wordt onderverdeeld in vier tijdperken: de ontsluiting, de uitdrijving, het placentaire en het postplacentaire tijdperk. Tot de geboorte van het kind kunnen de volgende complicaties optreden: weeĂŤnzwakte, liggings- en houdingsafwijkingen van het kind, wanverhouding tussen kind en baringskanaal, uitgezakte navelstreng en tekenen van foetale nood. Na de geboorte van het kind zijn fluxus en een onvolledige geboorte van de placenta de meest voorkomende complicaties.

Bij de hulpverlening is het van belang dat de vitale functies worden bewaakt en dat de patiĂŤnte zo spoedig mogelijk naar het ziekenhuis wordt vervoerd.

561

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Literatuur - Lammes F.B. Bohn Stafleu Van Loghum Kindergynaecologie Houten,1992 - NVOG Richtlijn Haemorrhagia post partum Utrecht,1998 - NVOG Richtlijn.

Schouderdistocie.

Utrecht, 1998 - NVOG Richtlijn Zwangerschapshypertensie Utrecht, 1997 - Treffers P.E., Heintz APM, Keirse MJNC, Rolland R, red.

Obstetrie en gynaecologie: de voortplanting van de mens Utrecht, Bunge, 1993 - Codex medicus, Twaalfde druk, Elsevier

562

HOOFDSTUK 15

Neonatologie

kind in couveuse

Inleiding Bij de geboorte vinden met name voor het

noodzakelijk is. Ondanks de goede facilitei-

kind enorme veranderingen plaats. Hart

ten in de ambulance, moet een transport

en longen moeten van het ene moment op

van de pasgeborene zo veel mogelijk voor-

het andere aan andere eisen gaan voldoen.

komen worden. Dit betekent dat als er pro-

Het kind moet zelfstandig gaan ademhalen

blemen te verwachten zijn, de moeder voor

en het hart moet zorgen voor een goede

de geboorte al moet worden opgenomen in

overgang van de foetale circulatie naar de

een ziekenhuis, waar ook alle voorzieningen

extra-uteriene situatie. Om de overgang van

voor de baby aanwezig zijn. Na een onver-

het intra- naar het extra-uteriene leven goed

wachte vroeggeboorte of bij onvoorziene

te laten verlopen is rijping van de organen

problemen rond een Ă terme-geboorte zal

vereist. Verder is het van belang, dat het

de baby toch vervoerd moeten worden.

kind voor de geboorte in een goede conditie is, zodat het in staat is de moeilijke

In dit hoofdstuk wordt allereerst de fysiolo-

periode tijdens de bevalling te overbruggen.

gie van de pasgeborene besproken. Daarna worden de meest voorkomende afwijkingen

Vroeggeboorte en andere problemen in de

van pasgeborenen behandeld. Vervolgens

zwangerschap of rond de geboorte kun-

komt aan de orde welke maatregelen bij het

nen ertoe leiden dat het kind zo ziek is, dat

vervoer van de pasgeborene van belang zijn

opname in een ziekenhuis (soms zelfs op

en tot slot worden de rapportage en over-

een neonatale intensive care unit (NlCU))

dracht besproken.

564

15 Neonatologie

15.1 Fysiologie van de pasgeborene ❚ Ademfrequentie ❚ Beademing, nasale CPAP (= Continuous Positive

Zuurstofbehoefte De behoefte van de pasgeborene aan extra zuurstof wordt bepaald door de ernst van de ademhalingsproblemen. Als toediening van extra zuurstof nodig is, dan is bewaking van de zuurstofsaturatie belangrijk. Zuurstof toxiteit is bij prematuren beschreven na relatief kortdurend gebruik van hoge concentratie zuurstof. Te veel zuurstof is bij prematuren schadelijk voor de ogen en kan een zogenoemde retinopathy of prematurity (ROP) veroorzaken. Het gevolg hiervan kan myopie of zelfs blindheid zijn. Gestreefd moet worden naar transcutane saturatiewaarden van 90 - 95%. Hiermee wordt zowel hypoxie als hyperoxie voorkomen. De zuurstof concentratie dient na een reanimatie zo snel mogelijk te worden afgebouwd.

Airway Pressure, waarbij een zuurstof-luchtmengsel met een druk van 4 - 6 cm H2O via een tube in de nasofarynx of 2 silastic slangetjes in de neus wordt toegediend) Naarmate de zwangerschapsduur korter is, is de IWL groter: dit kan oplopen tot 90 ml/kg/dag.

Het is van belang dat hier met betrekking tot het infuusbeleid rekening mee wordt gehouden.

Zowel voor premature als voor dysmature pasgeborenen is het vanwege de grote kans op een hypoglycaemie van belang zo snel mogelijk na de geboorte te zorgen voor een adequate toevoer van glucose. Men spreekt van hypoglaemie, bij een bloedglucose bij de pasgeborene, van lager dan 2,6 m.mol/l. Bij pasgeborenen met een geboortegewicht van minder dan 1800 gram zal glucose toediening in eerste instantie gebeuren door middel van een glucose 10%- infuus. Als de loopsnelheid van het infuus overeenkomt met de richtlijnen voor de vochttoediening aan pasgeborenen, dan zal met deze glucoseconcentratie in het infuus ook het glucoseaanbod aan het kind in het algemeen voldoende zijn.

Vocht- en glucosebehoefte De hoeveelheid vocht die een pasgeborene nodig heeft, wordt onder normale omstandigheden bepaald door het vocht dat hij verliest via verdamping, urineproductie en faeces. Ook is water nodig voor de vorming van nieuw weefsel tijdens de groei.

De Insensible Water Loss (IWL) bestaat uit vochtverlies door verdamping via de huid (ca.

70%) en via de slijmvliezen van de luchtwegen (ca. 30%) en wordt beïnvloed door de volgende factoren: ❚ Lichaamstemperatuur ❚ Zwangerschapsduur ❚ Leeftijd na de geboorte ❚ Couveuse-klimaat (relatieve vochtigheid) ❚ Luchtstroomsnelheid in de couveuse ❚ Omgevingstemperatuur ❚ Gebruik van warmtelamp, fototherapielamp

Als richtlijn voor de vochtbehoefte van een pasgeborene geldt bij premature pasgeborenen een vochtintake van 80 ml/kg/dag op de eerste levensdag, met 20 ml/kg/dag oplopend tot een vochtintake van 150 - 160 ml/kg/dag op de vijfde levensdag.

Voor voldragen pasgeborenen wordt een vochtintake aangehouden van 30 ml/kg/dag op de eerste levensdag, met 20 ml/kg/dag, oplopend tot een intake van 150 ml/kg/dag op de zevende levensdag.

565

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

15.2 Oriëntatie:

Warmtebehoefte Naarmate de zwangerschap korter duurt, is de huid dunner en is er minder isolerend onderhuids vetweefsel. Daardoor is niet alleen het verlies van vocht, maar ook het verlies van warmte groter naarmate de zwangerschapsduur korter was. Voor het vervoer en de verpleging van deze kinderen is het dan ook noodzakelijk dat men de beschikking heeft over een dikwandige couveuse, waarin een couveusetemperatuur van 38 á 39 0C mogelijk is. Ook moet het mogelijk zijn de omgevingstemperatuur te verhogen tot 25 á 26 0C om snelle afkoeling zodra de couveuse geopend wordt, te voorkomen. Is er sprake van een onverwachte bevalling thuis of in de ambulance, dan kan afkoeling van de baby zo veel mogelijk worden voorkomen door deze direct na de geboorte droog te wrijven en in aluminiumfolie te wikkelen.

neonatologie Neonatologie betekent letterlijk: de leer van de pasgeborene. Van een pasgeborene of neonaat wordt gesproken in de eerste 4 levensweken. In deze paragraaf zullen de meest voorkomende ziektebeelden en begrippen in de neonatologie besproken worden.

Aangeboren afwijkingen Aangeboren afwijkingen kunnen verschillende oorzaken hebben, waarvan een aantal hieronder genoemd wordt. Het komt echter regelmatig voor dat de oorzaak van de aangeboren afwijking niet bekend is. Oorzaken van aangeboren afwijkingen kunnen zijn: ❚ infecties van de moeder tijdens de zwangerschap; ❚ ziekten van de moeder, bijvoorbeeld diabetes mellitus; ❚ gebruik van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap, zoals anti-epileptica, anticoagulantia of cytostatica; ❚ röntgenstralen; ❚ chromosomale afwijkingen, met name de trisomieën, waarvan de trisomie 21 het bekendst is; ❚ genetische afwijkingen met een normaal chromosoompatroon (vaak is er een belaste familieanamnese of zijn de ouders aan elkaar verwant).

Aandachtspunten bij observatie van de pasgeborene: ❚ Kleur ❚ Ademhaling (wijze van ademhalen,

Asfyxie Asfyxie is een stoornis in de zuurstofvoorziening van het kind voor, tijdens of kort na de geboorte.

Bij asfyxie is de Apgar-score laag. De score is zowel één als vijf minuten na de geboorte kleiner dan 7. Een dergelijke ernstige asfyxie leidt vaak tot een postasfyxie-syndroom met multipele orgaanfunctiestoornissen.

ademfrequentie)

❚ Hartfrequentie ❚ Reactie op prikkels (overmatig passend bij overprikkeldheid of juist weinig of geen reactie) ❚ Bewegingspatroon (abnormale bewegingen, convulsies) ❚ Productie van sputum, urine, ontlasting tabel 1

566

15 Neonatologie de moeder als bij het kind gelegen zijn. Bij de moeder kunnen stoornissen in de doorbloeding van de uterus optreden door onder andere (zwan gerschaps)hypertensie en nierafwijkingen.

Bij het kind kunnen stoornissen in de groei optreden ten gevolge van intra-uteriene infecties, chromosomale afwijkingen of andere ernstige aangeboren afwijkingen van het kind. Vaak wordt voor de groeivertraging geen duidelijke oorzaak gevonden.

De klinische verschijnselen hangen af van de ernst van de asfyxie en kunnen bestaan uit: ❚ Ademhalingsproblemen door een inadequate functie van het ademcentrum in de hersenstam; ❚ Circulatoire problemen door een slechte myocardfunctie; ❚ Neurologische problemen, meestal convulsies, ten gevolge van zuurstoftekort in de hersenen.

Naarmate de convulsies zich eerder na de geboorte voordoen (± 12 uur), is de prognose voor het kind met betrekking tot een eventuele blijvende hersenbeschadiging slechter; ❚ Renale problemen, zoals shock-nieren, met als gevolg oligurie of anurie.

Ten gevolge van de dysmaturiteit kunnen zich de volgende problemen voordoen: ❚ Asfyxie kan optreden als het kind de ingrijpende veranderingen tijdens de geboorte niet aankan, doordat zijn conditie voor de geboorte niet optimaal was. ❚ Door onvoldoende glycogeenvoorraad kan een hypoglycemie ontstaan. ❚ Hypothermie kan ontstaan door een tekort aan isolerend, onderhuids vetweefsel in combinatie met een relatief groot lichaamsoppervlak. ❚ Infecties kunnen ontstaan door een tekort aan afweerstoffen door de intra-uteriene ondervoeding. ❚ Stoornissen in de vitale functies kunnen ontstaan door een langdurig intra-uterien zuurstoftekort.

Cyanose Cyanose is een blauwe verkleuring van de huid en de slijmvliezen ten gevolge van een te hoog percentage gereduceerd hemoglobine in de capillairen (meer dan 5 gram gereduceerd hemoglobine per 100 ml bloed). Er kan sprake zijn van perifere en/of centrale cyanose. Bij een centrale cyanose is ook het mondslijmvlies blauw.Het is belangrijk de oorzaken van de cyanose te onderscheiden (cardiaal of pulmonaal), gezien de verschillen in de uiteindelijke behandeling. In het algemeen zal bij een cyanotisch kind met een hartafwijking de oxygenatie niet verbeteren als het 100 % zuurstof krijgt aangeboden. Bij pulmonale problemen (HMZ, pneumonie, meconium-aspiratie) heeft dit wel enig effect.

Bij pulmonale problemen bestaat de behandeling van de cyanose uit ondersteuning van de ademhaling door middel van extra zuurstof alleen, nasale CPAP of mechanische beademing .

Hyaliene membranenziekte Hyaliene membranenziekte (HMZ) berust op een onrijpheid van de longen door een tekort aan surfactant. Het wordt ook wel Respiratory Distress Syndrome (RDS) genoemd en komt voornamelijk voor bij prematuren die bij een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken geboren worden. Surfactant is essentieel voor het verlagen van de oppervlaktespanning in de longen, zodat voor de ademhaling geen extra inspanning nodig is.

Dysmaturiteit Van dysmaturiteit wordt gesproken als het geboortegewicht van het kind te laag is voor de duur van de zwangerschap. Oorzaken van intra-uteriene groeivertraging kunnen zowel bij 567

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige pasgeborene wordt aan bevolen bij een obstructie van de luchtwegen.

De behandeling van een meconium-aspiratie komt met betrekking tot de zuurstoftoediening overeen met die van de HMZ.

Symptomen van HMZ zijn: ❚ Kreunen; ❚ Neusvleugelen; ❚ Intercostale, subcostale en substernale intrekkingen; ❚ Cyanose; ❚ Paradoxale ademhaling.

Persisterende pulmonale hypertensie van de neonaat (PPHN) De longvaatweerstand, die voor de geboorte hoog is, ondergaat direct na de geboorte een sterke daling. PPHN is een ziektebeeld dat gekenmerkt wordt door het achterwege blijven van deze fysiologische daling.

PPHN kan voorkomen bij: ❚ Meconiumaspiratie; ❚ Sepsis; ❚ Pneumonie; ❚ HMZ (RDS); ❚ Asfyxie; ❚ Longhypoplasie, zoals bij een hernia diafragmatica; ❚ Zonder duidelijke oorzaak.

In de eerste 24-48 uur na de geboorte worden de ademhalingsproblemen geleidelijk ernstiger.

Daarna komt de surfactant-synthese op gang en treedt langzaam verbetering op.

De behandeling is afhankelijk van de ernst van de HMZ: ❚ Bij lichte HMZ kan worden volstaan met het toedienen van extra zuurstof in de couveuse. ❚ Is dit niet toereikend, dan wordt extra zuurstof gegeven door middel van nasale CPAP (via een of beide neusgaten) met een druk van 4-6 cm H20. ❚ In ernstige gevallen wordt overgegaan op intubatie en mechanische beademing, in het algemeen van het tijdgestuurde, drukbegrensde type.

Tegenwoordig bestaat de mogelijkheid bij een bewezen, ernstige HMZ surfactant toe te dienen via de tube. Bij een plotselinge klinische verslechtering van een beademde pasgeborene, moet men altijd bedacht zijn op een pneumothorax, door een combinatie van slechte longen en een hoge beademingsdruk.

De voornaamste symptomen van PPHN zijn (naast die van het eventuele onderliggende lijden): ❚ Ernstige hypoxie; ❚ Een verschil tussen de preductale (rechterarm) en postductale (voetje) zuurstofsaturatie, als er door de hoge weerstand in de longvaten shunting optreedt door de ductus Botalli.

Meconium-aspiratie Meconium-aspiratie vindt meestal al voor de geboorte plaats, als hypoxie aanleiding geeft tot zowel meconium-lozing als een gaspende ademhaling. Meconium veroorzaakt in de longen een chemische pneumonie, waardoor surfactant wordt afgebroken en ademhalingsproblemen ontstaan. De huid en de navelstreng van de baby zijn door de meconium vaak groen verkleurd.

Uitzuigen van meconium in de mond en neus van

De behandeling van PPHN komt wat de zuurstoftoediening betreft overeen met die van de HMZ.

Pneumothorax Bij een acute verslechtering van een pasgeborene met longproblemen moet altijd aan een pneumothorax gedacht worden.

Bij lichamelijk onderzoek kan een verschil in ademgeruis tussen links en rechts gehoord wor568

15 Neonatologie

waarborging van de veiligheid van het kind

deren die na een zwangerschap van minder dan 28 weken levend geboren worden, tot deze groep gerekend, hoewel het hier in feite immature pasgeborenen betreft. Ten gevolge van de onrijpheid van de diverse orgaansystemen bij prem aturiteit kunnen zich verschillende problemen voordoen.

Met name in de eerste dagen na de geboorte zijn de volgende problemen van belang: â?&#x161; Ten gevolge van onrijpheid van de longen en het tekort aan de oppervlakte-verlagende stof surfactant, die hiervan het gevolg is, kunnen ademhalingsproblemen ontstaan. Dit wordt hyaliene membranenziekte (HMZ) of Respiratory Distress Syndrome (RDS) genoemd. â?&#x161; Ten gevolge van onrijpheid van het centrale zenuwstelsel is er vaak sprake van : â?&#x161;Een gestoorde temperatuurregulatie, die in combinatie met de geringe hoeveelheid vetweefsel en het relatief grote lichaamsoppervlak van de premature pasgeborene leidt tot hypothermie;

den. Soms beweegt de thorax aan de kant van de pneumothorax duidelijk minder bij de ademhaling of is deze duidelijk boller.

De behandeling bestaat uit drainage van de pneumothorax met een speciale drain of, als deze (nog) niet voorhanden is of indien er twijfel bestaat omtrent de diagnose pneumothorax, eventueel met een dikke vleugelnaald (22 G) , waarvan het slangetje in een flesje steriel water of iets dergelijks gehangen wordt bij wijze van waterslot. Een dergelijke proefpunctie wordt in de flank gedaan in de voorste axillair-lijn ter hoogte van de scapulapunt bij opgeheven arm.

Prematuriteit Van prematuriteit wordt gesproken wanneer een kind geboren wordt na een zwangerschap van 28 tot 37 weken. In de praktijk worden ook kin569

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

❚ Apneu-aanvallen, die langer duren dan 20 secon-

❚ Mogelijke porte d’entree voor infectie, bijvoor-

den en bijna altijd voorkomen bij pasgeborenen die bij een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken geboren worden. Bij een dergelijke aanval moet het kind worden gestimuleerd (aantikken). Komen de aanvallen zeer frequent voor, dan kan dit een indicatie zijn voor nasale CPAP of mechanische beademing. Apneu-aanvallen zijn niet altijd het gevolg van de prematuriteit.

Andere oorzaken, zoals hypoglycemie, infectie of een intracraniële bloeding moeten worden uitgesloten; ❚ Een verhoogde kans op een intracraniële bloeding. Dit gevaar is groter naarmate de zwangerschapsduur korter en het kind zieker is. ❚ Ten gevolge van onrijpheid van de lever in combinatie met een onvoldoende glycogeenvoorraad kan een hypoglycemie ontstaan. ❚ Ten gevolge van onrijpheid van het immuunsysteem kunnen infecties ontstaan.

beeld pustels, een rode navel of een conjunctivitis; ❚ Gespannen of bomberende fontanel, verhoogde prikkelbaarheid of luierpijn bij meningitis.

Aangezien een neonatale sepsis in veel gevallen ook gepaard gaat met een pneumonie, kunnen er ook tekenen van respiratoire insufficiëntie zijn, zoals tachypnoe, dyspnoe en intrekkingen.

De behandeling van een pneumonie komt met betrekking tot de zuurstoftoediening overeen met die van de HMZ.

Serotiniteit Wordt het kind geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 42 weken, dan spreekt men van serotiniteit. Bij serotiniteit schiet de placenta vaak in de laatste dagen tekort. Dit kan bij het kind aanleiding geven tot zuurstoftekort en asfyxie rond de geboorte. Na de geboorte moet men bedacht zijn op een hypoglycemie, omdat het kind in de voorliggende periode zijn eigen glycogeenvoorraad heeft moeten aanspreken en geen reserve meer heeft.

Sepsis en meningitis Een pasgeborene met een sepsis of een meningitis kan de volgende symptomen vertonen: ❚ Apathie; ❚ Grauw-bleke kleur; ❚ Slecht drinken, braken; ❚ Instabiele temperatuur, met name hypothermie, slechts zelden koorts; ❚ Convulsies; ❚ Apneu’s. Bij een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken worden apneu’s meestal veroorzaakt door onrijpheid van het ademcentrum. Ook een infectie kan echter de oorzaak van deze apneu’s zijn. Apneu’s bij een zwangerschapsduur van meer dan 34 weken berusten meestal op een infectie.

Oorzaken van respiratoire insufficiëntie bij de pasgeborene:

Bij lichamelijk onderzoek kunnen o.a. de volgende symptomen gevonden worden: ❚ Tachycardie met een slechte capillaire refill door een slechte circulatie;

neonaat (PPHN) ❚ Aangeboren hartgebrek

❚ Asfyxie ❚ Sepsis/meningitis ❚ Pneumonie ❚ Meconium-aspiratie ❚ Hyaliene membranenziekte (HMZ, RDS) ❚ Pneumothorax ❚ Longhypoplasie ❚ Persisterende pulmonale hypertensie van de

570

15 Neonatologie

15.3 Transport van de

met zandzakjes de flanken fixeren, zodat de baby niet door de couveuse kan schuiven; ❚ Controleren of de beademings- en bewakingsapparatuur goed functioneren en zorgen voor een juiste instelling hiervan; ❚ Zorgen voor adequate ondersteuning van de ademhaling; ❚ Vaatvulling toedienen bij tekenen van een slechte circulatie ( meestal NaCl 0.9%, 10-15 ml/kg), en zo nodig starten met de toediening van cardiotonica; ❚ Het starten van medicatie (sedatie, antibiotica, anti-epileptica).

pasgeborene Algemene maatregelen voor het transport Als het om een ernstig zieke pasgeborene gaat, waardoor transport van een algemeen ziekenhuis naar een NICU nodig is, zal de meereizende neonatoloog de noodzakelijke algemene maatregelen voor het transport moeten nemen. Hij wordt daarbij geassisteerd door de ambulanceverpleegkundige.

Betreft het een transport vanuit de thuissituatie naar een ziekenhuis of gaat het om een minder zieke pasgeborene, dan zal de ambulanceverpleegkundige zelf de maatregelen moeten treffen.

Na het overtillen van de baby in de transportcouveuse moet u met de stethoscoop controleren of de tube nog goed zit. Deze kan bij overtillen namelijk gemakkelijk verschuiven.

Voor aanvang van het transport moet gecontroleerd zijn of de couveuse na het vorige gebruik goed gereinigd is en voorzien is van schone lakens e.d. en of de inhoud van de zuurstof- en luchtcilinder nog toereikend is. Ook moet gekeken worden of de diverse standaardmaterialen (infuusnaalden, infuuspompen, beademingsslangen e.d.) aanwezig zijn.

Algemene maatregelen tijdens transport Tijdens het transport let degene die het transport leidt, de neonatoloog of de ambulanceverpleegkundige, op de vitale functies van het kind. Zo nodig wordt de voor het transport ingestelde behandeling aangepast.

Bij het vervoer van een pasgeborene is het belangrijk dat de temperatuur in de ambulance rond de 250C is. U zorgt ervoor dat de temperatuur in de couveuse goed is ingesteld. Houd er rekening mee dat de temperatuur in de couveuse daalt als u de couveuse opent.

Wees erop bedacht dat bij plotselinge verslechtering van de beademde neonaat er sprake kan zijn van een pneumothorax of een verschuiving van de tube.

De te nemen maatregelen zijn:

❚ Ouders inlichten over de conditie van het kind en de plaats van bestemming, waarbij het belang van opname van de moeder op de kraamafdeling van dat ziekenhuis, zodat zij dichtbij haar kind is, benadrukt moet worden; ❚ Verzamelen van gegevens van de moeder, de bevalling en de eerste periode na de geboorte; ❚ Meenemen van een buis stolbloed van de moeder (met name bij ernstig zieke pasgeborenen); ❚ De temperatuur van de transportcouveuse juist instellen; ❚ Zorgen voor een goedlopend infuus en het infuusbeleid regelen; ❚ Een maagsonde inbrengen; ❚ Fixeren van de baby om te voorkomen dat tube, infuus of thoraxdrains sneuvelen en eventueel 571

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

15.4 Rapportage en overdracht Bij de overdracht van de patiĂŤnt aan de behandelend arts en verpleegkundigen in het ontvangende ziekenhuis, vermeldt u de belangrijkste gegevens van de voorgeschiedenis, de veronderstelde diagnose(n), de ingestelde behandeling en eventuele bijzonderheden tijdens het transport.

Hebben zich tijdens het transport bijzonderheden voorgedaan, dan is het van belang na afloop van dit transport te evalueren of deze te maken hadden met de behandeling en of ze misschien voorkomen hadden kunnen worden, zodat hier bij volgende transporten rekening mee kan worden gehouden.

572

15 Neonatologie

Samenvatting Na de geboorte vinden voor het kind enorme veranderingen plaats ten aanzien van de ademhaling en de circulatie. Wordt het kind te vroeg geboren, dan spreekt men van prematuriteit; is het geboortegewicht te laag ten opzichte van de duur van de zwangerschap, dan wordt van dysmaturiteit gesproken. Zowel ten gevolge van prematuriteit als door dysmaturiteit kunnen zich problemen voordoen. Ook als de zwangerschap langer duurt dan 42 weken (serotiniteit) kunnen er problemen ontstaan.

Hyaliene membranenziekte, asfyxie, sepsis, meningitis, meconium-aspiratie en PPHN zijn ziekten van de pasgeborene. Cyanose kan hiervan een van de gevolgen zijn. Het kind kan ook ter wereld komen met een aangeboren afwijking.

Aan het transport van een pasgeborene worden bijzondere eisen gesteld. Het is belangrijk dat een aantal maatregelen getroffen wordt voor het transport. Tijdens het transport naar een NICU gaat meestal een neonatoloog mee. In de overige gevallen is de ambulanceverpleegkundige de verantwoordelijke. Deze let dan op de vitale functies van het kind en past zo nodig de ingestelde behandeling aan.

573

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Literatuur - Leerboek neonatologie verpleegkunde (1999) - Richtlijnen Reanimatie 2006 in Nederland, Nederlandse Reanimatie Raad

574

HOOFDSTUK 16

Pediatrie

Inleiding Kinderen zijn geen kleine volwassenen. De

Een primaire hartstilstand komt bij kinderen

verschillen tussen kinderen en volwassenen

extreem zelden voor. Bijna altijd is er pri-

kunnen alle worden herleid tot groei en ont-

mair een respiratoir probleem of een circu-

wikkeling, zowel lichamelijke (anatomische

latoire insufficiĂŤntie die via een bradycardie

en fysiologische) als psychosociale groei

uiteindelijk tot een circulatiestilstand leidt.

en ontwikkeling (tabel 16.1).Nummering

Daarnaast maken groei en ontwikkeling kin-

aanpassen in hele hoofdstuk)

deren kwetsbaarder. Ziekten en ongevallen

Bij kinderen zijn niet alleen de anatomische

verstoren voor kortere of langere tijd ook

afmetingen kleiner, waardoor aangepast en

de groei en ontwikkeling.

kleiner materiaal nodig is, maar tijdens de

Wat hier geschreven is over de lichamelijke

groei veranderen ook de anatomische ver-

groei en ontwikkeling geldt ook voor de

houdingen. Het hoofd bij kinderen is relatief

psychosociale groei en ontwikkeling. Voor

groot en zwaar en daardoor bij traumata

een goede hulpverlening moet vanaf de eer-

nog kwetsbaarder dan bij volwassenen.

ste opvang rekening gehouden worden met

De larynx ligt bij kinderen hoger en meer

de specifieke belevingswereld van kinderen,

naar voren; de epiglottis is meer hoefijzer-

hun reacties op plotselinge gebeurtenis-

vormig en ligt meer over de larynxingang

sen en hun kwetsbaarheid. Het protocol

heen, waarmee bij intubatie rekening moet

â&#x20AC;&#x153;Benadering kinderenâ&#x20AC;? geeft hiervoor enige

worden gehouden. Het verschil tussen li-

richtlijnen.

chaamsoppervlak en lichaamsgewicht is bij

Een aantal van deze bij kinderen (vaker)

kinderen groter, waardoor ze sneller afkoe-

voorkomende of anders verlopende ziekten

len. Door de groei en ontwikkeling verande-

en aandoeningen worden in dit hoofdstuk

ren ook de reacties op ziekteverwekkers en

behandeld. Tabel 16.2 geeft een aantal nor-

op ziekten. Bij kinderen komen andere ziek-

maalwaarden en richtlijnen die bij de eerste

ten voor dan bij volwassenen. Een ziekte

hulpverlening aan kinderen gehanteerd

die ook bij volwassenen voorkomt, kan bij

kunnen worden.

een kind anders verlopen.

.

576

16 Pediatrie KINDEREN EN VOLWASSENEN; EEN KWESTIE VAN GROEI EN ONTWIKKELING 1❚ Kinderen zijn kleiner.

2❚ Tijdens de groei veranderen de anatomische verhoudingen.

3❚ Bij kinderen komen andere ziekten voor dan bij volwassenen.

4❚ Bij volwassenen voorkomende ziekten verlopen bij kinderen anders.

5❚ Ziekten en traumatische aandoeningen hebben een ongunstige invloed op groei en ontwikkeling. tabel 16.1

NORMAALWAARDEN EN RICHTLIJNEN VOOR KINDEREN LEEFTIJD in jaren

HARTFREQUENTIE per minuut

ADEMFREQUENTIE per minuut

SYSTOLISCHE BLOEDDRUK mm Hg

<1

110 - 160

30 - 40

70 - 90

1-2

100 - 150

25 - 35

80 - 95

2-5

95 - 140

25 - 30

80 - 100

5 - 12

80 - 120

20 - 25

90 - 110

12

60 - 100

15 - 20

100 - 120

GEWICHT in kg

2,5 x leeftijd in jaren + 8

ENDOTRACHEALE TUBE in mm

1/4 leeftijd + 4

VAATVULLING

20 ml/kg

tabel 16.2

577

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

16.1 Respiratoire

raxwand naar binnen gezogen. De intrekkingen zijn dieper naarmate de inademingsbewegingen krachtiger zijn, de thoraxwand minder stevig is en de obstructie ernstiger is.

insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie kan bij kinderen in drie groepen onderscheiden worden, die zich ieder op een eigen wijze kunnen manifesteren: ❚ obstructies in de bovenste luchtwegen; ❚ -obstructies van de lagere luchtwegen en pathologie van het longweefsel zelf; ❚ -stoornissen in de aansturing van de adembewegingen.

Door observatie en onderzoek kan vastgesteld worden tot welke groep de (dreigende) respiratoire insufficiëntie behoort. De eerste behandeling van respiratoire insufficiëntie zal bestaan uit het vrijmaken of vrijhouden van de luchtwegen, en het toedienen van zuurstof, al dan niet gevolgd door beademing. Dit gaat vooraf aan het vaststellen van de (meest waarschijnlijke) oorzaak.

Daarna kan de definitieve behandeling worden ingesteld.

1

aan de hals (in jugulo)

2

boven het sleutelbeen (supraclaviculair)

3

tussen de ribben (intercostaal)

4

onder de ribbenboog (subcostaal)

5

onder het sternum (substernaal)

6

tussen de ribben (intercostaal) intrekkingen

16.1.1 Obstructies in de bovenste luchtwegen

Het inschatten van de ernst van een bovenste luchtwegobstructie vraagt veel klinische ervaring. In het algemeen geldt dat hoe ernstiger de obstructie in de bovenste luchtwegen is, des te luider de inspiratoire stridor is en des te dieper de intrekkingen zijn. Een geringe obstructie is vaak alleen bij huilen vast te stellen. Ernstiger obstructies leiden ook in rust tot een stridor en intrekkingen. Bij onrust verergeren de verschijnselen van luchtwegobstructie. Het is daarom van belang het kind en de ouders rustig te benaderen.

Laat het kind zitten of liggen in de houding die het zelf kiest. Er mag nooit een sedativum gegeven worden. Men berooft zich daarmee van een zeer belangrijk symptoom van ernst van de luchtwegobstructie, namelijk de onrust. Een kind met een bovenste luchtwegobstructie dat onrustig is, is in groot gevaar.

Obstructies in de bovenste luchtwegen hebben twee kernsymptomen: inspiratoire stridor en intrekkingen.

Een stridor is een hoorbare ademhaling. Is de ademhaling hoorbaar bij inademing, dan bestaat er een inspiratoire stridor. De stridor ontstaat door wervelingen van lucht en trilling van de vernauwde luchtwegen. Hoe krachtiger de inademingsbewegingen en hoe sterker de vernauwing, des te luider is de stridor.

Intrekkingen ontstaan doordat door de vernauwing in de bovenste luchtwegen de inademingsbewegingen niet onmiddellijk gevolgd worden door instroom van voldoende lucht. Door de onderdruk die in de thorax ontstaat, wordt de tho578

16 Pediatrie

beoordeling van de ademhaling

Cyanose is een preterminaal teken. Het kind kan nu ieder moment een ademhalingsstilstand krijgen.

Een kind met een levensbedreigende luchtwegobstructie moet met grote spoed naar een ziekenhuis gebracht worden dat ingericht is voor en voorbereid is op het behandelen hiervan. De anesthesioloog, keel-, neus- en oorarts en kinderarts moeten paraat staan. De operatiekamer moet in gereedheid gebracht zijn of er moeten op de afdeling voor spoedeisende hulp faciliteiten aanwezig zijn voor intubatie van kinderen onder algehele anesthesie of voor een (naald)coniotomie.

Vervoer het kind in zijn eigen voorkeurshouding.

Bewaking moet plaatsvinden met behulp van een zuurstofsaturatiemeter (SpO2) en eventueel een ECG-monitor. Hoewel het primaire probleem de geobstrueerde luchtweg is met dreigende uitput-

Een nog ernstiger symptoom is uitputting en apathie. Hierbij wordt de kracht van de inademingsbewegingen minder. De stridor wordt minder luid en de intrekkingen worden minder diep.

Het minder worden van stridor en intrekkingen betekenen hier dus niet dat de toestand van het kind verbetert.

Andere verschijnselen van grote ernst van de luchtwegobstructie zijn vaak moeilijker te duiden.

Niet goed doorkomend ademgeruis is zoâ&#x20AC;&#x2122;n verschijnsel van grote ernst. Het ademgeruis is echter niet altijd makkelijk te beoordelen en blijft bij een bovenste luchtwegobstructie vaak nog lang normaal. Een tachycardie is vaak het gevolg van onrust. Een pulsus paradoxus, het wegvallen van de pols tijdens de inademing, is bij een benauwd kind moeilijk vast te stellen. Een bloeddruk is moeilijk te meten en lijdt vaak tot meer onrust.

579

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige thyreoid in de luchtpijp geschoven. Breng het hoofd hiervoor naar achteren (in retroflexie).

Let erop dat u niet door de achterwand van de luchtpijp steekt. Als de naald goed zit, moet met een 5 of 10 ml spuit vlot lucht in en uit de naald te zuigen zijn. De katheter wordt via een drieweg-connector aangesloten op de zuurstoffles.

Door de drieweg-connector intermitterend af te sluiten, wordt zuurstof in de longen geblazen.

De uitademing vindt hierbij niet via de katheter, maar via de luchtwegen plaats. Het aantal liters per minuut, de zuurstofflow, om mee te beginnen, bedraagt zoveel als de leeftijd van het kind in jaren bedraagt.

Let op de excursies van de borstkas en verhoog zo nodig de zuurstoftoediening. Bij kinderen jonger dan twee jaar liggen het cricoid en thyreoid over elkaar en is er hiertussen geen ruimte. Bij hen wordt de katheter daarom tussen de bovenste trachea-ringen doorgeschoven.

ting, en niet zuurstofgebrek, is het verstandig tijdens het vervoer extra zuurstof toe te dienen.

Het moet echter niet leiden tot grotere angst en onrust bij het kind. Het aanleggen van een infuus is om die reden niet aan te bevelen.

BOVENSTE-LUCHTWEGOBSTRUCTIES BIJ KINDEREN DIAGNOSE ❚ Laryngitis subglottica ❚ Laryngo-tracheo-bronchitis

❚ Epiglottitis ❚ Corpus alienum ❚ Trauma larynx ❚ Thermisch inhalatietrauma ❚ Allergisch oedeem (bijen/wespensteek) ❚ Retropharyngeaal abces

Oorzaken van obstructies in de bovenste luchtwegen

❚ Peritonsillair abces Inleiding Acute obstructies in de bovenste luchtwegen worden bij kinderen meestal veroorzaakt door infecties (tabel 16.3). De laryngitis subglottica is hiervan de meest voorkomende. Sedert de invoering van vaccinatie tegen Hemophilus Influenzae komt epiglottitis tegenwoordig nauwelijks nog voor. Bij kleinere kinderen met een congenitale afwijking in de bovenste luchtwegen kan een luchtweginfectie tot levensbedreigende obstructies leiden. Een corpus alienum met dreigende verstikking vereist onmiddellijk handelen ter plaatse (Heimlichse manoeuvre). Een larynxtrauma, al dan niet met subcutaan emfyseem in de hals, is vooral berucht bij valincidenten (stuur van fiets op de keel, vallen van glijbaan).

❚ Congenitale afwijkingen tabel 16.3

Een onrustig kind met een bovenste luchtwegobstructie is niet zonder anesthesie te intuberen.

Als er een ademhalingsstilstand optreedt, moet wel een poging tot masker-en-ballon-beademing en intubatie worden gedaan. Een één of twee maten kleinere tube, eventueel met behulp van een voersonde, zal dan voldoende zijn om een goede oxygenatie te handhaven. Lukt intubatie niet, dan is een naaldconiotomie (naaldcricothyreotomie) geïndiceerd.

De naaldconiotomie: een 18 g of 16 g katheter wordt door de membraan tussen het cricoid en 580

16 Pediatrie kan zeer snel tot een levensbedreigende luchtwegobstructie leiden. Sinds april 1993 wordt tegen deze bacterie gevaccineerd, tegelijk met de DKTP-inentingen. Deze ziekte komt nu nauwelijks nog voor.

Laryngitis subglottica Laryngitis subglottica is een virusinfectie van de larynx en trachea. De naam suggereert ten onrechte dat de infectie beperkt is tot het subglottische gebied, het gebied direct onder de stembanden. Dit is bij kinderen het nauwste deel van de luchtwegen. Ontsteking en oedeem doen zich daar het sterkste gelden. Het hele gebied van larynx, trachea en bronchi kan bij het ontstekingsproces betrokken zijn. Er is dan ook een vloeiende overgang naar de laryngotracheo-bronchitis. De aandoening wordt vooral gezien bij zuigelingen en jonge kleuters en komt vooral voor in de herfst- en wintermaanden. De verschijnselen zijn vrij karakteristiek. Overdag is het kind soms wat verkouden en hoest wat. Op de late avond treedt dan een typische blafhoest (“zeehondenhoest”) op, met een hese inspiratoire stridor en intrekkingen. Het kind heeft vaak - maar niet altijd - koorts. Soms is een bacteriële superinfectie met vorming van purulent secreet in de luchtwegen de oorzaak van een verergering van de symptomen. Als de stridor en de intrekkingen niet ernstig zijn, er geen onrust is en er geen tekenen van uitputting of hypoxie zijn, werd in het verleden het advies gegeven om vochtige lucht in te ademen en ging men ervan uit dat dit verlichting zou geven. Er is bij onderzoek geen bewijs hiervoor gevonden. Dergelijke kinderen worden behandeld met het vernevelen van een inhalatiecorticosteroïd, budenoside). Indien de therapie aanslaat is opname niet altijd nodig maar moet het kind beoordeeld worden door de huisarts. Bij (dreigende) respiratoire insufficiëntie moet er voor de toediening van budenoside verneveld worden epinefrine. Presentatie in de kliniek is dan uiteraard noodzakelijk.

Epiglottitis gaat altijd gepaard met hoge koorts, met slikstoornissen en kwijlen en met een inspiratoire stridor. De stridor heeft een ander karakter dan bij de laryngitis subglottica en lijkt meer pharyngeaal-rochelend van aard, alsof er een gloeiend hete aardappel achter in de keel zit.

Het kind zit vaak rechtop en voorover gebogen, met de mond iets open, en ademt voorzichtig.

Als het kind al iets wil zeggen, fluistert het of is de stem helder. Het is voor het kind de beste houding om nog langs de gezwollen epiglottis te kunnen ademen. Neerleggen van het kind, in de keel kijken of andere handelingen die bij het kind onrust veroorzaken, kunnen leiden tot volledige afsluiting van de luchtweg. Epiglottitis is een op korte termijn ernstig bedreigende aandoening en verdenking hierop is altijd een indicatie om het kind naar een ziekenhuis te sturen waar adequate opvang mogelijk is. Zie het protocol “Epiglottitis”.

Corpus alienum Aspiratie van een corpus alienum leidt doorgaans tot een per acuut optredende levensbedreigende benauwdheid. Er moet ter plaatse onmiddellijk worden gehandeld. Voor de behandeling wordt verwezen naar het hoofdstuk lifesupport bij kinderen.

Epiglottitis Epiglottitis is een acute bacteriële ontsteking van het strottenklepje en het omliggende losmazige bindweefsel, bijna altijd veroorzaakt door Haemophilus influenzae type b (Hib). Epiglottitis 581

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

16.1.2 Obstructies van de lagere luchtwegen en pathologie van het longweefsel zelf

RESPIRATOIRE INSUFFICIËNTIE T.G.V. PATHOLOGIE LONGEN EN LUCHTWEGEN DIAGNOSE ❚ Pneumonie

Obstructies in de lagere luchtwegen uiten zich in een verlengd en piepend expirium en een diepe, in inspiratiestand staande thorax. Pathologie van het longweefsel zelf uit zich in benauwdheid met een snelle ademhaling (tachypnoe), neusvleugelen, een steunend of kreunend expirium en bij jonge kinderen met intrekkingen. Bij toename van de ernst treedt cyanose op, gevolgd door een grauw-bleke kleur, een gemarmerde huid en perifere vasoconstrictie. Er bestaat een heel scala aan lagere luchtweg- en longaandoeningen die kunnen leiden tot respiratoire insufficiëntie. Tabel 16.4 geeft hiervan een overzicht.

De meest voorkomende aandoening van de lagere luchtwegen is de status astmaticus. Hierbij bestaat een min of meer acuut optredende vernauwing van de kleine luchtwegen door spasme van het eromheen liggende spierweefsel, oedeem van het slijmvlies en door secreetvorming. Meestal zijn de kinderen al bekend met astma, eczeem, allergie of overgevoeligheid voor bepaalde stoffen en gebruiken zij al onderhoudsmedicatie. Vaak hebben zij al extra medicatie genomen en roepen ze relatief laat medische hulp in.

Ze zijn dan al flink benauwd, met een verlengd expirium en expiratoir piepen. Ze zitten rechtop, steunend op de armen om zodoende de hulpademhalingsspieren beter te kunnen gebruiken.

Vaak is er al een periorale cyanose en zijn de percutane zuurstofsaturaties laag (<90%). Kinderen met een ernstige astma-aanval moeten extra zuurstof krijgen. Zij moeten in hun voorkeurshouding, meestal (half) rechtop zittend, worden vervoerd. Medicamenteus wordt salbutamol verneveld en dexamethason toegediend.

Bronchiolitis komt voor bij jonge zuigelingen in de late herfst en winter en wordt meestal veroorzaakt door het respiratoir syncytiaal virus, het RS-virus. Vooral ex-prematuren en kinderen met

❚ Bronchiolitis ❚ Status astmaticus ❚ Aspiratie tabel 16.4

een aangeboren hartafwijking kunnen door deze infectie respiratoir insufficiënt worden.

Longontsteking met bacteriële of virale verwekkers komt vaker voor naarmate de kinderen jonger zijn, maar het kan op alle leeftijden voorkomen. Aspiratie kan voorkomen bij submersie, maar ook secundair bij brakende en/of comateuze kinderen. Het verslikken in een flesvoeding leidt vaak tot een kortdurende, heftige benauwdheid door laryngospasme.

Het ARDS, het adult of beter het acute respiratory distress syndroom, komt ook bij (jonge) kinderen voor, maar is - evenals bij volwassenen - altijd secundair aan een andere aandoening en treedt zelden zeer acuut op.

16.1.3 Stoornissen in de aansturing van de adembewegingen Een stoornis in de aansturing van de adembewegingen leidt niet tot verhoogde ademarbeid, in tegenstelling tot obstructies van de bovenste luchtwegen en pathologie van de lagere luchtwegen en het longweefsel. Het is daarom een zeer verraderlijke aandoening. De patiënt ademt oppervlakkig, soms langzaam en onregelmatig. Met extra zuurstof is de kleur van de slijmvliezen nog roze met een goede zuurstofsaturatie, ondanks een fors verhoogd CO2-gehalte in het bloed en 582

16 Pediatrie daardoor een ernstige respiratoire acidose. De meest voorkomende oorzaken zijn samengevat in tabel 16.5.

RESPIRATOIRE INSUFFICIËNTIE T.G.V. GESTOORDE AANSTURING ADEMBEWEGINGENGEN DIAGNOSE ❚ Status epilepticus

Niet alle oorzaken van respiratoire insufficiëntie laten zich in schema’s indelen. Drenkelingen kunnen soms een laryngospasme hebben (bovenste luchtwegobstructie), aspireren (pathologie van de lagere luchtwegen) en ten gevolge van de hypoxie een ademdepressie hebben (gestoorde aansturing van de adembewegingen). Hetzelfde geldt voor ongevalsslachtoffers met een geobstrueerde luchtweg of larynxtrauma, aspiratie, thoraxletsel (ribfracturen, fladderthorax, pneumothorax, hematothorax, longcontusie) of hersenletsel.

❚ Meningitis ❚ Encefalitis ❚ Schedeltrauma ❚ Intracraniële bloedingen ❚ Tumoren ❚ Intoxicaties ❚ Metabole stoornissen ❚ Spierziekten ❚ Polyneuropathieën tabel 16.5

583

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

16.2 Sepsis en

de diagnose sepsis overwogen worden (tabel 16.6).

septische shock

Een bijzondere vorm van sepsis is de meningokokkensepsis. Deze kan zich zeer snel ontwikkelen en gaat gepaard met koorts en huidbloedingen. Dit zijn dan ook de alarmsymptomen. In het begin zijn er alleen puntvormige bloedingen, die soms moeilijk te vinden zijn en waarnaar gericht moet worden gezocht. Deze kunnen zich echter zeer snel, soms binnen een uur, uitbreiden tot uitgebreide huidbloedingen en necrosen. De oorzaak is een invasieve infectie met de meningokok, een gram negatieve diplokok, die bij perioden verspreid onder de bevolking voorkomt en niet altijd tot ziekte leidt (gezonde dragers). Ook andere bacteriën kunnen eenzelfde ziektebeeld veroorzaken, maar dit komt veel minder frequent voor. De meningokok kan ook meningitis veroorzaken. Bij oudere kinderen is deze zelfs de meest voorkomende verwekker hiervan. Een door de meningokok veroorzaakte meningitis wordt wel nek-

Doordat de afweer tegen bacteriële en virale ziekteverwekkers bij kinderen nog niet volledig is ontwikkeld, kunnen infecties bij hen zeer snel en ernstig verlopen. Er ontstaat dan een sepsis, spoedig gevolgd door een septische shock.

Bij een sepsis veroorzaken bacteriële of virale producten een heftige reactie van het afweersysteem. Hierbij komen stoffen vrij die o.a. koorts veroorzaken en die bedoeld zijn om de ziekteverwekkers in te dammen of af te weren, maar die tegelijk gepaard gaan met een verstoring van de regulatie van de circulatie en de stolling. Bij jonge kinderen leidt dit ook al snel tot respiratoire insufficiëntie. Omdat de infectie zich zo snel uitbreidt, gaat een sepsis bij jonge zuigelingen vaak gepaard met een meningitis. Snelle diagnostiek en behandeling zijn dus aangewezen.

De verschijnselen van sepsis zijn primair die van een infectie. Koorts is een belangrijk symptoom, maar kan bij zuigelingen ontbreken. Bij jonge zuigelingen kan zelfs ondertemperatuur optreden.

De perifere circulatie is slecht. De acra (handen, voeten, neuspunt) zijn koud, de perifere polsen (radialis, brachialis) zijn moeilijk of niet te voelen, de z.g. capillaire refill is langer dan 3 seconden.

Onder de capillaire refill wordt de tijd verstaan waarin een leeggedrukt capillair vaatbed (5 seconden drukken op de thorax) nodig heeft om zich weer te vullen en op kleur te komen.

De huidskleur is bleek-grauw of gemarmerd. De ademhaling kan snel en kreunend zijn. Er is in de regel een tachycardie. Zuigelingen hebben soms een bolle buik. De bloeddruk is bij kinderen niet altijd makkelijk te meten en kan tot in een late fase nog normaal zijn. In de beginfase kan de diagnose moeilijk zijn. Bij ieder ziek kind met enkele van de bovengenoemde verschijnselen moet

SEPSIS EN SEPTISCHE SHOCK BIJ KINDEREN 1. ❚ Koorts, bij zuigelingen soms ondertemperatuur 2. ❚ Slechte perifere circulatie - Koude acra - Slecht voelbare perifere polsen - Capillaire refill > 3 seconden - Koude, gemarmerde huid 3. ❚ Tachycardie 4. ❚ Tachypnoe, dyspnoe, cyanose 5. ❚ Bolle buik 6. ❚ Bloeddruk blijft soms lang normaal tabel 16.6

584

16 Pediatrie

16.3 Acute bewustzijns-

kramp genoemd. Zij kan tot ernstige neurologische restverschijnselen leiden, maar verloopt niet zo heftig als de meningokokkensepsis.

stoornissen

Bij sterke verdenking op meningokokkenmeningitis of meningokokkensepsis wordt aan de huisgenoten wel een antibiotische profylaxe verstrekt.

Dit omdat aangenomen wordt dat in het huisgezin de meningokok in verhoogde mate circuleert. De profylaxe verloopt via huisarts of gemeentelijke gezondheidsdienst. Het is niet nodig dat hulpverleners of andere contacten ook een profylaxe krijgen voorgeschreven. Een uitzondering wordt wel gemaakt voor zeer intensieve hulpverleningscontacten, zoals bij mond-op-mondbeademing.

Een acute bewustzijnsstoornis is altijd een symptoom van een primaire of secundaire functiestoornis van de hersenen. De oorzaak moet dan ook dringend achterhaald worden. De meest voorkomende oorzaken van acute bewustzijnsstoornissen bij kinderen zijn samengevat in tabel 16.7. Vaak geven de omstandigheden waaronder een patiënt aangetroffen wordt, aangevuld met de hetero-anamnese (het verhaal van de omstanders) al enige aanwijzing in welke richting de oorzaak moet worden gezocht.

Een kind met een verdenking op sepsis moet zo spoedig mogelijk voor specialistische hulp naar een ziekenhuis. Tijdens het transport wordt zuurstof toegediend. Als dit niet te veel tijd kost, kunt u een infuus - en in zeer ernstige situaties zelfs een botnaald of botschroef - inbrengen en beginnen met een- of tweemaal 20 ml/kg van een colloïdale infusievloeistof of 0,9 % NaCl, conform protocol septische shock.

MEEST VOORKOMENDE OORZAKEN VAN ACUTE BEWUSTZIJNSSTOORNISSEN BIJ KINDEREN DIAGNOSE Intracraniële pathologie: ❚ Trauma ❚ Bloedingen en tumoren ❚ Epilepsie ❚ Infecties (meningitis/encefalitis) Intoxicaties Metabole stoornissen Circulatiestoornissen Vasovagale collaps Hartritme- en geleidingsstoornissen Posthypoxie Elektrocutie Hypothermie, hyperthermie tabel 16.7

585

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige DE GLASGOW COMA SCALE (GCS) KINDEREN - 6 JAAR

E: EYES Openen van de ogen

M: MOTOR RESPONSE Beste motorische reactie

V: VERBALE RESPONSE Beste verbale reactie

Totale score

OPMERKINGEN

4 3 2 1

Spontaan Op aanspreken Op pijnprikkels Niet

6 5 4 3 2 1

Opdrachten uitvoeren Pijn lokaliseren Bij pijn terugtrekken Bij pijn abnormale flexie Bij pijnreactie extensiereactie Geen

5 4 3 2 1 3-15

Ad 5. Pijn lokaliseren is hand over mediaanlijn naar andere zijde, of boven kin brengen

GeoriĂŤnteerd Verward Indequatoe, losse woorden Onverstaanbare geluiden Geen reactie

tabel 16.8a

evaluatie van een patiĂŤnt met een stoornis in de hersenfuncties ook de pupilreacties op licht, en aandacht voor de houding en de motoriek, met name voor links-rechts-verschillen hierin.

Om de ernst van een bewustzijnsstoornis snel vast te kunnen leggen en in de tijd te kunnen volgen, wordt gebruikt gemaakt van diverse comaschalen, met name de AVPU-schaal van de APLS, PHTLS en ATLS en de Glasgow Coma Scale (CGS). De AVPU-schaal kent vier niveaus: Alert, Voice, Pain, Unresponsive. Zij geven de reacties aan op stimuli van verschillende intensiteit.

Bij de GCS worden punten toegekend aan drie bewustzijnsfuncties: het openen van de ogen (E), de motorische reacties (M) en de verbale reacties (V). Tezamen leveren deze punten de coma-score op: 15 voor een volledig ongestoord bewustzijn, 3 voor een diep coma. Voor kinderen ouder dan 6 jaar wordt dezelfde schaal gebruikt als voor volwassenen (tabel 16.8a). Voor jongere kinderen is er een aangepaste schaal, met aangepaste normwaarden (tabel 16.8b). Naast het vaststellen van de ernst van de bewustzijnsstoornis, horen bij de

Kinderen met een acute bewustzijnsstoornis zijn altijd ernstig bedreigd. De hoogste prioriteit moeten krijgen: het vrijhouden van de luchtweg, het voorkomen van aspiratie en hypoxie (altijd zuurstof toedienen) en het zorgen voor een goede circulatie. Als deze vitale functies eenmaal zijn veiliggesteld, heeft het opsporen van de oorzaak van de bewustzijnsstoornis de volgende prioriteit.

Hiertoe zal naast een uitgebreid intern en neurologisch onderzoek bijna altijd beeldvormend onderzoek worden verricht, zoals een CT-scan of - wanneer de fontanel nog open is - een schedelechografie.

586

16 Pediatrie DE PEDIATRISCHE GLASGOW COMA SCALE (PGCS) KINDEREN < 6 JAAR

E: EYES Openen van de ogen

M: MOTOR RESPONSE Beste motorische reactie

V: VERBALE RESPONSE Beste verbale reactie

Totale score

4 3 2 1

Spontaan Op aanspreken Op pijnprikkels Niet

5 4

Gehoorzamen Pijn lokaliseren

3 2 1

Bij pijn terugtrekken Bij pijnreactie extensiereactie Geen

5 4 3 2 1

Georiënteerd Woorden uitspreken Stemgeluis produceren Huilen/schreeuwen Geen reactie

3-14

OPMERKINGEN

5 is de norm voor 2-6 jaar 4 is de norm voor 1/2-2 jaar Pijn lokaliseren is iedere beweging richting prikkel 3 is de norm voor 0-1/2 jaar

Georiënteerd is je naam noemen, weten dat je in het ziekenhuis ligt 5 is de norm voor 5-6 jaar 4 is de norm voor 1-5 jaar 3 is de norm voor 1/2-2 jaar 2 is de norm voor 0-1/2 jaar Normale scores: 0-1/2 jaar: E4 M3 V2 = 9 1/2-1 jaar: E4 M4 V3 = 11 1-2 jaar: E4 M4 V4 = 12 2-5 jaar: E4 M5 V4 = 13 5-6 jaar: E4 M5 V5 = 14 tabel 16.8b

587

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

16.4 Convulsies bij koorts

lichamelijk onderzoek geen asymmetrieën in houding of motoriek gevonden en geen tekenen van infectie van het centraal zenuwstelsel. Zij komen in dezelfde koortsperiode niet meer terug. Alleen als de convulsie aan bovengenoemde criteria voldoet, mag de diagnose koortsconvulsie worden gesteld en mag ze als onschuldig worden beschouwd. Veel kinderartsen en huisartsen vinden dan uitgebreid aanvullend onderzoek in eerste instantie niet nodig. Iedere afwijking van bovengenoemde criteria moet echter leiden tot nadere diagnostiek naar ernstiger pathologie. Bijvoorbeeld wanneer de convulsies niet gegeneraliseerd zijn maar focaal, wanneer het kind al koorts had en vervolgens erbij gaat convulseren, wanneer de convulsies langer dan 15 minuten duren of in dezelfde ziekteperiode recidiveren, of wanneer het kind jonger is dan 6 maanden of ouder dan 6 jaar.

En zeker wanneer er bij lichamelijk onderzoek nekstijfheid of een links-rechts-verschil bestaat in houding en motoriek. Er moet rekening mee worden gehouden dat in de z.g. postictale fase (de fase direct na de convulsies), zeker als anticonvulsiva zijn toegediend, de klassieke tekenen van hersenvliesontsteking, zoals nekstijfheid, kunnen ontbreken. Koorts kan ook bij kinderen met een voorheen al dan niet bekende hersenaandoening tot convulsies leiden.

Ook dan zullen de verschijnselen vaak atypisch zijn. Zie ook het protocol “convulsies bij kinderen”.

Convulsies zijn, evenals acute bewustzijnsstoornissen, een uiting van een functiestoornis van het centraal zenuwstelsel. De oorzaak moet dan ook met spoed worden achterhaald en zo mogelijk worden behandeld. Bij de eerste opvang staan echter het vrijhouden van de luchtwegen, het voorkomen van aspiratie en van hypoxie (zuurstof toedienen) voorop. Na stabiliseren van de ABC moeten de convulsies worden gestopt. Een convulsie wordt gehandeld met een benzodiazepine.

Midazolam kan buccaal worden toegediend. In de wangzak kan met behulp van een spuitje zonder naald de juiste hoeveelheid worden toegediend.

Bij onvoldoende resultaat kan deze dosering na 5 minuten worden herhaald. Indien er een i.v. toegang is wordt midazolam intraveneus gegeven.

Bij persisterende convulsies wordt het bloedsuiker gehalte bepaald en zo nodig gecorrigeerd.

Na toediening van midazolam moet rekening worden gehouden met een - meestal kortdurende, soms langer durende - apnoe. Men moet er dus op voorbereid zijn om de ademhaling over te nemen, hetzij met masker-en-ballonbeademing, hetzij via een endotracheale tube.

Het kind dient tijdens het vervoer niet al te warm ingepakt worden. De lichaamstemperatuur van een kind heeft spontaan de neiging tijdens het transport te dalen. Extra koeling is dus niet nodig.

Een belangrijke oorzaak van convulsies bij kinderen zijn infectieuze aandoeningen met koorts.

Infecties van het centraal zenuwstelsel, meningitis en encefalitis moeten altijd ernstig overwogen worden. Daarnaast komen bij kinderen koortsconvulsies voor. Koortsconvulsies zijn relatief kortdurende gegeneraliseerde convulsies, die bij kinderen tussen 6 maanden en 6 jaar optreden tijdens het oplopen van de koorts. Zij houden vaak vanzelf op of zijn met midazolam eenvoudig te stoppen. Als ze opgehouden zijn, worden bij 588

16 Pediatrie

16.5 Acute buik

- rechtsonder in de buik, die toeneemt bij hoesten en persen. Vooral in het begin kan de pijn in de bovenbuik gelokaliseerd zijn. Er bestaat een pijnlijke, bij palpatie toenemende spanning van de buikspieren (défense musculaire). Vaak is er braken of misselijkheid. Meestal is de temperatuur (sub)febriel.

Buikpijn is bij kinderen een veelvoorkomende klacht. De oorzaak ervan kan zowel in als buiten de buik liggen. Zo zijn bijvoorbeeld gastro-enteritis en obstipatie bekende oorzaken van buikpijn, maar ook een longontsteking kan zich presenteren met buikpijn. Het is niet altijd makkelijk om in een vroeg stadium een z.g. acute buik die dringend chirurgische behandeling vereist, te onderscheiden van buikpijn waarbij nog kan worden afgewacht. Als regel geldt dat buikpijn die langer dan 4-6 uur aanhoudt of die toeneemt in ernst als verdacht moet worden beschouwd.

Dit geldt te meer als deze gepaard gaat met een opgezette en gespannen of een bij palpatie pijnlijk aangespannen buik (défense musculaire). Ook koorts en braken zijn in dit kader alarmerende verschijnselen. Dit geldt zeker als er ook tekenen van sepsis zijn.

Een kind met buikpijn met bovengenoemde alarmsignalen moet nauwkeurig medisch worden onderzocht. Moet een kind met dergelijke klachten naar het ziekenhuis worden vervoerd, dan kan dit het best gebeuren in half-zittende houding, met de knieën licht gebogen (Fowler-houding).

Het toedienen van analgetica moet als het enigszins mogelijk is uitgesteld worden tot na het eerste medisch-specialistisch onderzoek.

Invaginatie Een invaginatie is het in elkaar schuiven van een stuk darm, waardoor de vaatvoorziening belemmerd raakt. Het komt bij zuigelingen en kinderen jonger dan twee jaar voor. Het klassieke verschijnsel is het optreden van aanvallen van buikkrampen, met huilen en met de beentjes trappelen. De ontlasting kan bloederig zijn. In een latere fase wordt de buik bol en pijnlijk gespannen.

De invaginatie kan met behulp van een colon-inloop met barium-contrast worden opgeheven. Dit moet dan wel binnen uiterlijk 24 uur gebeuren; anders is een operatie nodig.

Volvulus Een volvulus is een asdraai van een vaak groter stuk darm om zijn vaatsteel. De darm wordt snel necrotisch. Het betreft meestal zuigelingen. Zij worden snel septisch ziek met een bolle buik, snelle steunende ademhaling, een gemarmerde huid en koude handen en voeten.

Beklemde liesbreuk Een beklemde liesbreuk kan leiden tot het necrotisch worden van de in het lieskanaal vastzittende stukje darm. Het gaat gepaard met pijn, in het bijzonder op de plaats van de beklemming.

Hieronder volgt een korte beschrijving van enkele afwijkingen die dringend chirurgische behandeling vragen. Acute traumatische buikpathologie blijft in dit deel buiten beschouwing.

Appendicitis Appendicitis komt, zij het minder frequent, ook bij jonge kinderen voor. Bij hen zijn de verschijnselen minder klassiek dan bij oudere kinderen en volwassenen. Hierdoor worden zij nogal eens laat gediagnosticeerd en bestaat er reeds een perforatie met purulente peritonitis. Het klassieke verschijnsel is pijn, meestal - maar niet altijd

Torsio testis Een torsio testis is een steeldraai van een testikel, waardoor de vaatvoorziening afgesneden wordt en de aangedane testikel snel necrotisch wordt.

Er ontstaat een per-acute pijn, veelal gepaard gaande met braken. De testikel is bij aanraken extreem pijnlijk.

589

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige tras), was er bloed of braaksel in de mond, zijn er uitwendige bijzonderheden op te merken, en wat is de rectale temperatuur? Laat de ouders of omstanders uitvoerig vertellen wat er gebeurd is. Het vertellen wat zij meegemaakt hebben, heeft vaak een structurerende en stabiliserende invloed. Er zal ten slotte aangedrongen moeten worden op een uitgebreid postmortaal onderzoek, hetgeen in het algemeen het beste kan plaatsvinden via een kinderarts. Een belangrijke vraag is of het hier een natuurlijk overlijden betreft. Wiegendood kan, ook zonder autopsie, als natuurlijke doodsoorzaak worden beschouwd, tenzij uit de anamnese, de omstandigheden van overlijden, het onderzoek ter plaatse of uit de uitwendige inspectie van het kind hieraan twijfels rijzen.

Zoals uit de omschrijving van wiegendood blijkt, zijn wiegendood en SIDS geen diagnoses in strikte zin. Zij vormen een restgroep in de zuigelingensterfte waarvan de oorzaak niet bekend is.

In deze zin omschreven komt het vooral voor bij kinderen tussen de 3 en 6 maanden. Onder de leeftijd van een maand en boven de leeftijd van 1 jaar moet altijd sterk gedacht worden aan een bekende en te achterhalen oorzaak van overlijden.

Ook al is de oorzaak niet bekend, risicofactoren voor het optreden van wiegendood zijn inmiddels redelijk goed bekend. Zo hebben eerste kinderen van moeders jonger dan 20 jaar een verhoogd risico. Ook het gebruik van drugs en sigaretten tijdens de zwangerschap, een slechte prenatale controle, intra-uteriene groeiachterstand, seksueel overdraagbare aandoeningen of urineweginfecties bij de moeder geven een verhoogde kans op wiegendood. Bij het kind vormen buikligging en warmtestuwing (dekbed, te warme kamer en te warme kleding) risicofactoren. Na een campagne in acht landen om rugligging bij het inslapen aan te raden, daalde de incidentie van wiegendood met ongeveer 50%. In Nederland is het aantal gevallen gedaald tot ongeveer 50 per jaar, ofwel 0,26 per 1000 levend geborenen.

16.6 Wiegendood en bijna-wiegendood Wiegendood is het plotseling overlijden van een ogenschijnlijk gezonde zuigeling, meestal tijdens de slaap, waarbij geen oorzaak kan worden aangegeven of vermoed. Deze omschrijving van wiegendood in ruimere zin moet worden onderscheiden van wiegendood in engere zin ofwel SIDS, het Sudden Infant Death Syndrome. We spreken van SIDS wanneer ook na uitgebreid postmortaal onderzoek geen oorzaak voor het plotselinge overlijden is gevonden. Dit postmortaal onderzoek moet inhouden: een zorgvuldige anamnese, onderzoek van de plaats en omstandigheden van overlijden en een volledige autopsie, inclusief bacteriologisch, viraal en metabool onderzoek. In ruim 40% van de uitgebreid onderzochte gevallen wordt alsnog een oorzaak van het overlijden gevonden. Het gaat dan meestal om een infectie, een hartafwijking of een metabole stoornis. Het belang van een zo volledig mogelijk onderzoek kan dan ook niet genoeg benadrukt worden.

Wiegendood is geen diagnose op zich, maar moet opgevat worden als een diep ingrijpende catastrofale gebeurtenis, die een levenslange indruk op de ouders en broertjes en zusjes achterlaat.

Hiermee moet vanaf het eerste moment rekening worden gehouden. In de praktijk is de eerste aandacht gericht op het kind zelf. Meestal zal een volledige reanimatie worden uitgevoerd en zal het kind naar een ziekenhuis worden gebracht, waar nader onderzoek kan worden ingezet. Soms kan alleen nog maar de dood worden vastgesteld en zal de huisarts hiertoe worden gewaarschuwd.

Het onderzoek ter plaatse omvat dan een volledige uitwendige inspectie van het kind: waar lag het en hoe lag het (in de wieg, in bed, aan het voeteneind, op de buik met het hoofd naar beneden of opzij, onder een dekbedje, op wat voor ma590

16 Pediatrie regulatiestoornis dan weer verdwijnen. Inmiddels is gebleken dat onderzoek naar de regulatie van ademhaling en circulatie het optreden van SIDS niet kan voorspellen. Voorts is inmiddels duidelijk dat deze zogenaamde apnoe-hypothese zeker niet opgaat voor alle kinderen met SIDS of ALTE.

Een enkele keer vinden ouders of verzorgers hun kind, dat tevoren geheel gezond leek, plotseling bleek, grauw of cyanotisch, soms slap, onregelmatig ademend of zelfs met een ademhalingsstilstand in bed. Na oppakken, krachtig prikkelen, soms zelfs na mond-op-mondbeademing gaat het kind dan weer ademhalen en herstelt het weer.

Bij onderzoek, korte tijd later, worden veelal geen afwijkingen meer gevonden. Soms is het kind nog wat bleek of slap. De situatie was echter zo alarmerend dat de ouders zich afvragen of zij het kind niet dood hadden aangetroffen als het wat later was gevonden. Dit beeld staat bekend als ALTE, Apparent Life Threatening Event, een blijkbaar levensbedreigend incident. Na een dergelijk incident moet het kind met spoed worden onderzocht door huisarts of kinderarts. In de eerste plaats om de ernst van het incident te kunnen achterhalen en om de oorzaak te vinden. Tal van aandoeningen kunnen een dergelijk incident veroorzaken: infecties met apnoe (verkoudheden, het respiratoir syncytiaal virus), neurologische aandoeningen (een convulsie met apnoe), hartritme- of geleidingsstoornissen, metabole stoornissen (hypoglycemie), gastro-oesofageale reflux en aspiratie. Soms wordt helemaal niets gevonden.

Vroeger werd wel gesproken over bijna-wiegendood. Er zijn inderdaad kinderen beschreven die korte tijd na een dergelijk incident, waarvan de oorzaak niet kon worden vastgesteld, zijn overleden en bij wie ook een volledig postmortaal onderzoek geen afwijkingen aan het licht bracht. Er is veel onderzoek gedaan naar de regulatie van de ademhaling en circulatie bij deze kinderen, evenals bij broertjes en zusjes van aan wiegendood overleden kinderen. Een aantal onderzoekers meent dat er bij deze kinderen een regulatiestoornis bestaat in ademhaling en/of circulatie. Al dan niet met een bijkomende factor, zoals een lichte luchtweginfectie of een verstoring in het normale leefpatroon van het kind zou dit dan kunnen leiden tot de fatale of bijna-fatale apnoe of circulatiestilstand. Na het eerste levensjaar zou deze 591

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

16.7 Mishandeling

nen van letsel? Geef niet alleen aandacht aan de evidente tekenen maar zoek ook naar subtiele tekenen.

Bij ieder aanwijzing voor op de romp ingewerkt stomp trauma dient presentatie te volgen.

Het “Shaken Baby Syndrome” is een bijzondere vorm van geweld tegen zuigelingen, waarbij het kind krachtig door elkaar is geschud. Typisch hierbij zijn bewustzijnsstoornissen, intracraniële bloedingen en retinabloedingen, terwijl uitwendig vrij weinig afwijkingen te zien zijn. Fracturen van de bovenarmen kunnen voorkomen.

Kindermishandeling is een beladen begrip.

Ouders mishandelen hun kinderen vaak niet met opzet, maar omdat het hun gewoon niet lukt om hun kinderen de zorg te geven die ze nodig hebben. Bij kindermishandeling denken veel mensen aan slaan. Maar het is ook mishandeling als een kind geen aandacht en genegenheid krijgt, als het seksueel misbruikt of slecht verzorgd wordt.

Ook kinderen stelselmatig negeren, kleineren, treiteren en uitschelden is mishandeling. De vijf vormen van kindermishandeling zijn: lichamelijke mishandeling, lichamelijke verwaarlozing, emotioneel mishandeling, emotionele verwaarlozing en seksueel misbruik. Meestal gaat het om een combinatie van deze vormen.

Er wordt onderscheid gemaakt in twee specifieke risicogroepen: kinderen jonger dan 1 jaar vooral bij schedelletsel en kinderen in de leeftijd van 2 tot 3 jaar. De herkenning kan moeilijk zijn.

Daarom moet er bij iedere ernstige verwonding of ernstig incident bij een kind aan gedacht worden.

De volgende observaties zijn van belang: ❚ Let op de reakties van ouders/verzorgers tijdens de anamnese en lichamelijk onderzoek. ❚ Let op de aard van het contact tussen kind en ouders/verzorgers te tussen ouders/verzorgers onderling. ❚ Kan een kind van een bepaalde leeftijd op grond van de ontwikkelingsfase die het bereikt heeft de rol gespeeld hebben die gemeld wordt? ❚ Wordt de toedracht van het gebeurde verteld door degene onder wiens toezicht het kind stond ten tijde van het incident? ❚ Is het tijdstip waarop (delay in hulpvraag)en de locatie waar hulp wordt verleend voor de hand liggend? ❚ Wordt de toedracht consistent naar voren gebracht en is dit een goede verklaring voor het letsel of de ziekte? ❚ Beoordeel de vitale functies en vervolgens de verzorgingstoestand van het kind. Zijn er teke-

Een andere bijzondere vorm van kindermishandeling is het syndroom van Von Münchhausen by proxy. Hierbij vraagt een van de ouders medische aandacht en behandeling van een symptoom dat door hem of haar zelf bij het kind teweeg is gebracht.

Ernstige verdenking op kindermishandeling moet altijd leiden tot directe uithuisplaatsing van het kind naar een fysiek en emotioneel veilige plaats.

In de praktijk is dit vaak de kinderafdeling van een ziekenhuis. Van daaruit kan uitgezocht worden wat er precies gebeurd is en wat er met het kind en de ouders aan de hand is. Het kan daarvoor nodig zijn het kind tijdelijk aan de ouderlijke macht te onttrekken. Hiertoe moet de rechter een maatregel nemen en het kind toevertrouwen aan de Raad voor de Kinderbescherming. Deze bepaalt dan waar het kind moet verblijven en wat er mag en moet gebeuren. Deze maatregelen kunnen in acute situaties zeer snel, via de dienstdoende (hulp)officier van justitie in gang worden gezet.

Het Bureau Vertrouwensartsen kan bij het onderzoek en de verdere begeleiding een belangrijke rol spelen. Ook bij minder acute en minder duidelijke verdenking op fysieke of emotionele kindermishandeling kan de vertrouwensarts, na een eventueel anonieme melding, een onderzoek instellen of extra aandacht aan het kind en het gezin besteden. Zie ook het protocol “Kindermishandeling”.

592

16 Pediatrie

Samenvatting Groei en ontwikkeling, somatisch en psychosociaal, vormen de basis voor de verschillen tussen kinderen en volwassenen. Daardoor is bij kinderen aangepast materiaal nodig en moeten technische ingrepen soms aan de andere anatomische verhoudingen worden aangepast. Bij kinderen komen andere ziekten voor dan bij volwassenen.

Ziekten die bij volwassenen voorkomen, verlopen bij kinderen soms anders. Vooral in acute en mogelijk beangstigende situaties moet de benadering van kinderen aangepast worden aan hun specifieke belevingswereld. De eerste opvang van kinderen verloopt volgens de principes van APLS, PHTLS en ATLS en het ABCD-systeem. Na een eerste oriĂŤntatie omtrent de bewustzijnstoestand, een snelle evaluatie (primary survey) van luchtweg (airway and cervical spine stabilisation), ademhaling (breathing), circulatie (circulation) en neurologische toestand (disability). Vervolgens een uitgebreidere secundary survey, wederom volgens de ABCD-systematiek. Bijzondere aandachtspunten vragen de voor kinderen specifieke problemen en ziekten van luchtwegen en longen, circulatie (sepsis) en centraal zenuwstelsel.

593

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Literatuur - Van den Brande J.L., Heymans H.S.A., Monnens L.A.H. (red.).

Kindergeneeskunde.

Derde, geheel herziene druk.

Elsevier/Bunge, Maarssen, 1998.

ISBN 90 6348 501 8.

- Van den Brink G.T.W.J., van Rooijen A.P.N., Simons R., Uffink Th.J.A. (red.).

Leerboek intensive-care-verpleegkunde Kinderen.

Lemma bv, Utrecht, 1995.

ISBN 90 5189 369 8.

- Advanced Life Support Group.

Advanced Paediatric Life Support; the practical approach. Second edition.

BMJ Publishing Group, 1998.

ISBN 0-7279-1069-8.

- Niekus J., Kindermishandeling, Advies & Meldpunt Kindermishandeling, Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn/NIVZ, 2000

594

HOOFDSTUK 17

Life support bij kinderen

Inleiding Kinderen zijn groeiende individuen. Voor kinderen gelden dan ook geen standaardregels, gebaseerd op het standaardgewicht van de standaard-Nederlander. In dit hoofdstuk bespreken we de aandachtspunten bij de beoordeling van de vitale functies, de basale reanimatie van kinderen, de basale reanimatie van pasgeborenen en de â&#x20AC;&#x2DC;advanced life supportâ&#x20AC;&#x2122; bij kinderen. Tot slot volgen een lijst van geneesmiddelen en een lijst met te gebruiken hulpmiddelen.

Beide lijsten geven adviezen per gewichtsklasse. Dit alles om tot een gestructureerde aanpak van problemen bij kinderen te komen en een handleiding te bieden voor hen die, gelukkig, niet al te vaak te maken hebben met kinderen die vitaal bedreigd worden.

596

17 Life support bij kinderen en bloeddruk sluiten shock bij kinderen niet uit.

Mogelijk is een verminderde urineproductie het enige kenteken van shock. Zolang shock nog niet gepaard gaat met een te lage bloeddruk spreekt men van gecompenseerde shock. Is er sprake van hypotensie, dan betreft het zeker een falen van de circulatie.

17.1 De beoordeling van vitale functies in de ABCDbenadering bij kinderen

De twee systemen, ventilatie en circulatie, lijken verschillende entiteiten te zijn. Problemen in een systeem beginnen binnen dat ene systeem, maar de gevolgen worden in beide systemen duidelijk.

In het verloop van de gebeurtenissen ontstaat er een gemeenschappelijk eindpunt: het falen van zowel de circulatie en de ventilatie.

Talrijke oorzaken kunnen aanleiding zijn tot het in werking treden van de cascade van een falend systeem van de vitale functies bij kinderen. Het gevreesde eindresultaat, cardio-pulmonale stilstand, wordt echter slechts zelden acuut bereikt.

Er is een heel voortraject waarin zich tekenen aankondigen waarop we, als we ze herkennen, kunnen ingrijpen om het tij te keren. De kliniek van het herkennen en anticiperen wordt in dit hoofdstuk besproken.

Beoordeling van de ventilatie Een vrije luchtweg is van groot belang voor een effectieve ventilatie.

Normale ventilatie vergt weinig inspanning. Pas wanneer de diepte van de ademteugen toeneemt of de ademhalingsfrequentie groter wordt, is er veel extra energie nodig. Wat betreft de diepte van de ademteugen is deze extra energie makkelijk af te lezen aan de gebruikte hulpademhalingsspieren bij het oudere kind en verhoogde buikademhaling bij het jonge kind. Bij verhoogde ademhalingsfrequentie is de toegenomen energiebehoefte minder goed af te lezen. De normale ademhalingsfrequentie is namelijk omgekeerd evenredig met de leeftijd (zie tabel). Een moeilijkheidsfactor is dat er nog meer invloeden zijn die de ademhaling sneller doen gaan. Vooral zaken als angst, opwinding, inspanning, koorts en pijn doen de ademhalingsfrequentie toenemen. De ademhaling wordt niet alleen aan de frequentie beoordeeld, ook de diepte van de teugen, de regelmaat, het gebruik van hulpademhalingsspieren en het resultaat in de vorm van het bewustzijn en de kleur van de patiënt worden in de beoordeling betrokken.

Bij het inschatten van de effectiviteit van de

Klinisch wordt ventilatiefalen gekenmerkt door onvoldoende ademhaling of een tekort aan zuurstof. Bij het herkennen is de oorzaak van minder belang. Deze oorzaak kan van buiten komen, bijvoorbeeld bij een luchtwegobstructie, ofwel van binnenuit, zoals bij een longziekte of luchtwegziekte of een tekort aan ademhalingspogingen. Zolang een kind het dreigende tekort aan ventilatie/oxygenatie in balans kan houden spreekt men van gecompenseerd falen. De balans kan worden behouden door een extra inspanning, zoals verhoogde ademfrequentie of toegenomen diepte van de ademhaling. Extra inspanning kan echter niet oneindig lang worden volgehouden.

Gecompenseerd falen is dus geen stabiele situatie. Zonder ingrijpen van buitenaf is de kans dat de situatie overgaat in volledig falen zeker aanwezig.

De typering van shock is een tekort aan afgeleverde zuurstof en andere stoffen die nodig zijn voor energie-opwekking, aan de weefsels. Shock komt niet alleen voor bij alle vormen van hartminuutvolume: te laag, normaal, te hoog, maar ook bij alle vormen van bloeddruk. Een ‘goede’ pols 597

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

ADEMHALINGSFREQUENTIE NAAR DE LEEFTIJD Leeftijd

Ademhaling per minuut

<1 1-2 2-5 5-12 >12

30-40 25-35 25-30 20-25 15-20

tabel 17.1.1

Wordt de verhoogde ademhalingsfrequentie niet vergezeld door een van de andere kenmerken van ventilatoir falen, dan kan dit een uitdrukking zijn van een compensatiemechanisme om een systemische acidose te compenseren. Door afblazen van kooldioxide vermindert de concentratie H+ en dus de zuurgraad. Te denken valt hierbij aan acidose door ontregelde diabetes, aangeboren metabole stoornissen of aangeboren hartafwijkingen, ernstige diarree, shock of nierinsufficiëntie.

Het tegenovergestelde, de irregulaire langzame ademhaling bij een acuut ernstig ziek kind, is een observatie die een zeer ernstig beeld weergeeft.

Mogelijk is dit het gevolg van vermoeidheid na een periode van verhoogde ademfrequentie en dus preterminaal. Dit is in ieder geval geen geruststellend beeld. Onderkoeling en depressie van het centrale zenuwstelsel kunnen eveneens oorzaken zijn.

De glijdende schaal van ademarbeid begint met neusvleugelen en kreunen, gecombineerd met intrekkingen tussen de ribben, onder de ribbenboog en onder en/of boven het sternum. De oorzaak kan zowel astmatisch, in de long, als in de hogere luchtwegen zijn gelegen. Van de totale circulerende energie wordt met het toenemen van de ademarbeid een steeds groter gedeelte gebruikt om de borstkas te bewegen.

De volgende mogelijkheid die het kind heeft om te proberen voldoende lucht binnen te krijgen, is het omhoog en naar achteren bewegen van het

ademhaling moeten we in gedachten houden dat de ventilatie tot doel heeft een bepaalde hoeveelheid lucht per tijdseenheid door de longen te laten stromen. De effectiviteit wordt bepaald door zowel afwijkingen in de hogere en de kleine luchtwegen in de long zelf, als in het adembewegingsapparaat, de spieren en/of zenuwen. Wat de oorzaak ook is, het gevolg is enerzijds een vermindering van de opgenomen hoeveelheid zuurstof (hypoxie) en anderzijds een verminderde afgifte van kooldioxide (hypercapnie).

ERNSTIGE BENAUWDHEID WORDT GEKENMERKT DOOR: ❚ verhoogde ademarbeid, zich uitend in o.a.tachypnoe, intrekkingen, neusvleugelen en kreunen of verminderd ademgeruis (de diepte van de uitwisseling); ❚ Verminderd bewustzijn; ❚ Slappe spiertonus; ❚ Cyanose.

Bij het primair beoordelen van de ademhaling moeten we dus letten op de ademhalingsfrequentie, het gebruik van hulpademhalingsspieren en de kleur van de huid en/of het mondslijmvlies bij donkere huidskleur.

Het eerste teken dat de ademhaling op enige manier gecompromitteerd is, blijkt uit een regelmatige, maar verhoogde ademhalingsfrequentie.

598

17 Life support bij kinderen gebeuren en wel zo ver mogelijk van het borstbeen af, omdat geleiding van ademgeruis over de - bij kinderen meestal dunne - wand heel ver reikt. Men beluistert dus niet alleen het gedeelte recht onder de stethoscoop, maar ook een ruim gebied eromheen en kleinere afwijkingen zijn dus makkelijk te missen.

Ook is het in onze multiculturele samenleving verstandig om de mate van oxygenatie te beoordelen aan de roze kleur van slijmvliezen en handpalm en/of voetzool. Vlekkerigheid van de romp geeft meer de mate van doorbloeding aan, maar kan ook een uitdrukking van hypoxie zijn.

Centrale cyanose treedt pas in een laat stadium op en is afhankelijk van de hoeveelheid circulerende rode bloedcellen. Het ontstaat wanneer 5 gram hemoglobine per deciliter bloed niet van zuurstof is voorzien. Hoe meer hemoglobine per deciliter bloed, hoe eerder cyanose klinisch zichtbaar wordt. Bij een kind met een laag hemoglobinegehalte treedt cyanose zeer laat op.

Cyanose is geen gevoelige maat voor het bestaan van resiratoire insufficiĂŤntie, omdat ook bij andere aandoeningen cyanose ontstaat. Bij cyanose moet dan ook gedifferentieerd worden tussen primaire longaandoening, cardiale pathologie met rechts-links-shunt, en persisterende pulmonale hypertensie.

hoofd, het zogenaamde luchthappen. Dit gaat gepaard met forse intrekkingen en het uitzetten van de buik als gevolg van sterke middenrifcontracties. Dit beeld duidt op een probleem in de hogere luchtwegen.

Kreunen is een soort fysiologisch verhoogde PEEP, positieve eind-expiratoire druk, waardoor meer zuurstof uit de lucht het bloed als het ware ingeperst wordt en de longblaasjes worden opengedrukt. Dit komt voor bij verlies van ventilerend longoppervlak, atelectase, pneumonie en longoedeem.

De inspiratoire stridor wordt gekenmerkt door een hoog, piepend geluid en komt voor bij obstructies van de hogere luchtwegen, zoals oedeem door infecties als epiglottitis en croup, of als gevolg van allergische reacties. Ook door een vreemd voorwerp in de luchtwegen of aangeboren afwijkingen kan dit inspiratoire piepen ontstaan.

Expiratoir piepen ontstaat op een veel lager niveau in de long, ter hoogte van de kleinste en kleine luchtwegen, en is dus een uitdrukking van een probleem binnen de long, bronchiolitis, astma of oedeem. Het kan echter ook zijn ontstaan doordat een geaspireerd - heel klein - vreemd voorwerp in de kleine luchtwegen is blijven steken.

Het beiderzijds op en neer gaan van de borstkas is het uiteindelijke klinische bewijs dat er luchtverplaatsing is. Dit is nauwelijks waarneembaar in rust, maar wordt zeer duidelijk bij beademen met masker en ballon. Verminderde beweeglijkheid duidt op een tekort aan luchtverplaatsing.

Verminderde beweeglijkheid beiderzijds, ondanks pogingen daartoe, wordt gerelateerd aan een trachea-obstructie. Blijft de ene zijde achter bij de andere tijdens het geforceerd ademen, dan duidt dit op een verminderd ventilerend vermogen, zoals bij een pneumothorax, hematothorax of andere vochtophopingen in de borstkas en atelectase.

Auscultatie van de borstkas dient beiderzijds te

De lichaamstemperatuur is van groot belang bij de interpretatie van de kliniek van oxygenatie en circulatie. Afkoeling zorgt voor verminderde doorbloeding in de huid en onderhuidse lagen en geeft dus het klinisch beeld van hypoxie en slechte circulatie weer: vlekkerigheid en vertraagde capillaire refill. Opwarmen moet dit beeld doen verdwijnen. Zuurstofsaturatiemeting is in geval van onderkoeling onbetrouwbaar op grond van hetzelfde fenomeen.

Bij ongeveer 10% van alle pasgeborenen is na de geboorte enig ingrijpen nodig vanwege respiratoire insufficiĂŤntie.

599

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige derde urineproductie en verminderd bewustzijn, kunnen wel aanwezig zijn. Pas als er ook sprake is van een verlaagde bloeddruk spreekt men over een ongecompenseerde shock.

Shock heeft niet alleen iets te maken met bloeddruk, maar ook met het hartminuutvolume. In dit opzicht spreekt men wel van twee soorten shock.

Bij hypovolemische en cardiogene shock is het hartminuutvolume verlaagd en past het vaatbed zich aan door weerstandverhoging (vasoconstrictie). Op deze manier blijft het een gecompenseerde shock. De vasoconstrictie heeft tot gevolg dat de organen die niet strikt bloed nodig hebben, een verminderde bloedtoevoer krijgen. De huid, het maag-darmsysteem en de spieren van de armen en benen worden ‘afgesloten’. De hersenen krijgen bij een beginnende gecompenseerde shock nog wel bloed. Bij voortgaande shock krijgen ook de hersenen minder bloed, met als resultaat een verlaagd bewustzijn. Een septische/ anafylactische shock gaat gepaard met een lage vaatweerstand door vasodilatatie. Het hart zal proberen de circulatie op peil te houden door een hoog hartminuutvolume. Polsversnelling is bij kinderen de enige manier om meer volume rond te pompen. Nu wordt duidelijk dat de tachycardie een onbetrouwbare graadmeter is bij shock. Bij alle vormen van shock is de eerste reactie een polsversnelling, net zoals polsversnelling een reactie is op allerlei invloeden van buiten af.

Zelfs een forse tachycardie kan toch nog onvoldoende zijn voor de ‘vasodilatatie’-situatie. Het enige dat telt in de shockbeoordeling is: is het hartminuutvolume adequaat of inadequaat? De klinische kentekenen verschillen in beide vormen van shock: inadequaat hartminuutvolume bij ‘vasodilatatie’-shock; de huid voelt niet koud aan, de urineproductie is wel verminderd en het bewustzijn is verlaagd. Bij vasoconstrictie en inadequaat hartminuutvolume voelt de huid koud aan, de urineproductie is sterk verminderd en het bewustzijn duidelijk gedaald. Om welke vorm van shock (vasoconstrictie of –dilatatie) het gaat, kan

Er kunnen drie patronen worden onderscheiden: ❚ niet ademen ❚ zwak ademen met cyanose en bradycardie ❚ krachtig ademen met blijvende cyanose Bij persisteren van bradycardie en cyanose bij een pasgeborene ondanks adequate interventies moet rekening worden gehouden met ernstige onderliggende longziekte, aangeboren hart- of longafwijkingen, en het bestaan van terminale apnoe bij ernstige asfyxie.

Beoordeling van de circulatie Shock wordt gedefinieerd als het tekortschieten van de circulatie om voldoende zuurstofrijk bloed naar de organen te transporteren om een normale energieproductie op gang te kunnen houden en om voldoende afvalproducten af te kunnen voeren, resulterend in verzuring en celverval.

Men spreekt over drie soorten van shock, al naar gelang de oorzaak: hypovolemisch, cardiogeen en distributief.

De belangrijkste vorm is de hypovolemische. De oorzaken kunnen zijn: bloedverlies als gevolg van een bloeding, vochtverlies door dehydratie of verlies van vocht bij ernstige brandwonden en vochtverlies in de buik bij o.a. een peritonitis.

Cardiogene shock heeft zijn oorzaak in het myocard van het hart. Het rond te pompen volume is voorradig, maar het myocard kan niet voldoende kracht opbrengen om tot adequate circulatie te komen.

De distributieve shock wordt gekarakteriseerd door een te grote capaciteit van het vasculaire bed in verhouding tot het aanwezige volume, zoals bij ernstige sepsis en tijdens een heftige allergische reactie.

Evenals het dreigend tekortschieten van de ademhaling, kan ook het tekortschieten van de circulatie worden verdeeld in gecompenseerd en gedecompenseerd. Zolang de bloeddruk nog op peil gehouden kan worden door o.a. vasoconstrictie, spreekt men van gecompenseerde shock.

De klinische tekenen van shock, zoals vermin600

17 Life support bij kinderen contractiliteitsverhoging van het myocard resulteren in verhoging van het hartminuutvolume.

In tegenstelling tot het hart van een volwassene, heeft het kinderhart geen groot contractiliteitsverhogende mogelijkheden. Met deze maatregelen kan het hart-vaatstelsel een normale bloeddruk garanderen tot wel 40% verlies van circulerend volume. Daarna daalt de bloeddruk vaak dramatisch. Het is dus zaak de circulatie mede te beoordelen aan de hand van eerder beschreven parameters als huiddoorbloeding en temperatuur.

alleen bepaald worden op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek.

Al eerder is gesteld dat het verschil tussen gecompenseerde en ongecompenseerde shock gedefinieerd wordt op het normaal zijn van de bloeddruk. De hartfrequentie lijkt hier niets mee te maken te hebben. De reden van deze relatieve onbetrouwbaarheid van de hartfrequentie is tweeledig. Enerzijds zijn er de vele niet-circulatoire invloeden die de polsfrequentie doen verhogen, zoals angst, pijn en koorts; anderzijds is polsfrequentieverhoging ook een compensatiemechanisme voor ernstiger zaken dan hypoxie, hypercapnie of hypotensie. Pas wanneer het compensatiemechanisme van verhoogde polsfrequentie tekortschiet, ontstaat er een bradycardie.

De omslag van tachycardie naar bradycardie verloopt over het algemeen snel. Het effect van bradycardie is een nog slechtere circulatie en dus nog minder zuurstoftransport. Bradycardie is dan ook een slecht teken; het hele systeem lijkt het af te laten weten. Bradycardie is de laatste stap voordat alle systemen ‘plat’ gaan.

Alleen neonaten kunnen primair met een bradycardie reageren op hypoxie. De bradycardie is simpel met het toedienen van zuurstof te beëindigen.

Bij kinderen zal het hart-vaatstelsel primair met vasoconstrictie reageren op verlies van circulerend volume. Tachycardie en minimale

De normale bloeddruk varieert met de leeftijd.

Een vuistregel voor de normale bloeddruk luidt: 90 mmHg + (2x de leeftijd in jaren) Dit geldt voor leeftijden boven het jaar De minimale waarde binnen de variatiebreedte is: 70 mmHg + (2x de leeftijd in jaren) Bij meting van deze waarde, met een adequate bloeddrukmeterband, een breedte van 1/3 van de omtrek van de bovenarm, dienen ook de andere parameters van shock te worden gecontroleerd.

Vasoconstrictie betreft niet alleen de kleine bloedvaten, zoals waarneembaar in de capillaire refill time; ook de in normale omstandigheden goed voelbare arteriële pulsaties in carotis, brachialis, radialis, femoralis en tibialis posterior worden minder goed voelbaar in geval van shock. Het eerst contraheren de arteriën die het verst van het hart gelegen zijn; dit zijn meestal ook de kleinste.

HARTFREQUENTIE / SYSTOLISCHE BLOEDDRUK NAAR DE LEEFTIJD Leeftijd

Hartfrequentie per minuut

Systolische bloeddruk

<1 1-2 2-5 5-12 >12

110-160 100-150 95-140 80-120 60-100

70-90 80-95 80-100 90-110 100-120

Tabel 17.1.2

601

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige De volgende stap in het beoordelen van de functie van het centrale zenuwstelsel is het scoren volgens het AVPU-systeem: ❚ A: alert (adequaat reagerend); ❚ V: reageert op vocale prikkels; ❚ P: reageert op pijnprikkels; ❚ U: unresponsive (geen enkele reactie).

Reageert een kind normaal op zijn omgeving, dan lijkt er niets aan de hand. Huilen is overigens een heel normale reactie. Huilt het kind niet en lijkt het te slapen, maar reageert het wel als het aangesproken wordt, dan functioneren de hersenen nog redelijk normaal. De functie van de hersenen is zeker gestoord als een kind slechts op pijnprikkels reageert en niet op aanspreken. Geeft het kind geen enkele reactie, dan wijst dat erop dat er een ernstig probleem is met de hersenfunctie. We kunnen niet meer aan de hersenfunctie doen dan zorgen voor een adequate zuurstofvoorziening, waarmee we de oxygenatie en de ventilatie en de circulatie optimaliseren.

Zijn de pulsaties in alle vaten nog goed voelbaar, dan lijkt de circulatie normaal. Geen of minder goed voelbare pulsaties in de radialis in vergelijking met meer centraal gelegen arteriën is een eerste teken van vasoconstrictie en daarmee een aanwijzing dat er sprake is van hypovolaemische shock. In geval van een beginnende distributieve shock blijven de perifere pulsaties mak-kelijk voelbaar.

Vasoconstrictie van de huidvaten begint eveneens perifeer. Bij normale circulatie horen, afhankelijk van de omgevingstemperatuur, de handen en voeten van het kind warm en droog aan te voelen. De kleur van de handpalm hoort roze te zijn tot en met de toppen van de vingers. Ook de capillaire refill is tot en met de vingertoppen normaal; binnen twee seconden is de kleur teruggekeerd na vijf seconden druk (op sternum).

Iedere afwijking hiervan is een teken van shock, koorts of het gevolg van een koude omgeving. Bij pasgeborenen kan cyanose van de vingers een normaal gevolg zijn van hoge haematocriet en niet van shock.

De aanpassing van het hart-vaatstelsel aan de veranderde situatie bij volumeverlies heeft ook invloed op het functioneren van de hersenen. Een snelle daling met snelle vasoconstrictie kan in korte tijd leiden tot bewusteloosheid. Een langzame daling, zoals die bij een ernstige gastro-enteritis voorkomt, heeft een andere invloed op het bewustzijn. Verwardheid, onrust en sufheid zijn hier kentekenen van hypovolaemie. Iedere afwijking van het normale gedrag kan een teken van verminderde circulatie in het brein betekenen.

Het is raadzaam hierover vragen te stellen aan de ouders.

Hoewel een verminderde urineproductie niet direct zichtbaar is, is het verhaal van minder of minder natte luiers bij kleine kinderen een fraaie parameter voor shock. Ook hier speelt vasoconstrictie in brede zin een rol; in geval van dehydratie vermindert de filtratie in de nier met als resultaat een verminderde urineproductie, die sterk geconcentreerd is.

602

17 Life support bij kinderen

Samenvatting

17.2 Basale reanimatie van

Bij kinderen worden de ademweg en de ventilatie beoordeeld aan de hand van: ❚ Hoorbare ademhaling; ❚ De ademhalingsfrequentie; ❚ Het gebruik van hulpademhalingsspieren; ❚ Zichtbare intrekkingen; ❚ De kleur van de huid.

pasgeborenen; enige ALS-aspecten Met pasgeborenen wordt hier bedoeld: baby’s die ‘net geboren’ zijn. Het gaat dus om de reanimatie direct na de partus.

Normaal komt de ademhaling direct na de geboorte op gang. Dit gaat samen met heftige bewegingen van de ledematen en een huilkreet.

Hierdoor worden de longen volgezogen. In veel gevallen moet de boreling echter gestimuleerd worden om goed in te ademen. Als stimuli worden gezien: afdrogen van de huid, aantikken van de voetzool en over de rug wrijven. Nu moeten de ademhalingen toenemen en volwaardig worden; de pasgeborene moet goed doorhuilen.

Regelmatig hoeft de ademhaling niet te zijn; irregulair is normaal.

De circulatie wordt beoordeeld aan de hand van voelbare pulsaties in de bovenarms- dan wel lies-slagader. Zijn er minimaal 100 pulsaties per minuut, dan is het tijd de kleur te evalueren. Als deze inmiddels van blauw naar roze is veranderd, dan is het tijd voor de Apgar-score. Deze wordt 5 en 10 minuten na de geboorte herhaald. Het kind moet steeds warm worden gehouden.

De circulatie wordt beoordeeld aan de hand van: ❚ Voelbare pulsaties (hartfrequentie); ❚ De capillaire refill time; ❚ Temperatuur en kleur van de huid; ❚ Het bewustzijn (GCS); ❚ De urineproductie.

Tot zover het normale verloop.

De Nederlandse Reanimatie Raad beschrijft de volgende veranderingen in de richtlijnen van reanimatie van pasgeboren baby’s als volgt: ❚ Het gebruik van plastic folie is effectief om warmteverlies te verminderen bij prematuren. ❚ Uitzuigen van meconium in de neus en de mond van de zuigeling direct na de geboorte van het hoofd (intrapartum uitzuigen) wordt niet meer aanbevolen. ❚ De eerste beademingen moeten elk 2 à 3 seconden duren om de longen te ontplooien. ❚ Het is acceptabel om de eerste beademingen met 603

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige masker en ballon te worden toegepast. Een druk van 30-40 cm water gedurende 2-3 seconden is nodig om de longen met lucht te ontplooien.

Zorg ervoor, ter vermijding van barotrauma, dat de thorax maar een beetje omhoog komt. Lang beademen met 100% zuurstof kan negatieve effecten hebben. De indicatie is hier echter: het leven op gang brengen. De beademing met 100% zuurstof is van korte duur, dus niet gecontra-indiceerd. De normale frequentie voor pasgeborenen is 40 per minuut (minimaal 30 sec), tot de borst omhoog komt. Heeft er nog geen enkele adempoging plaatsgevonden, dan kan men ervoor kiezen de eerste 5-6 beademingen langzamer en met een groter volume te laten verlopen, en ook met een grotere druk, dus van 30-40 cm H2O, om de longblaasjes open te blazen.

Na een halve minuut beademen volgt evaluatie van de circulatie. Afgeraden wordt naar pulsaties in de halsslagader te voelen, wegens het mogelijke vagus-effect - en dus bradycardie - van druk in deze regio.

minder dan 100% O2 te geven (zelfs met kamerlucht). Echter zuurstof moet te allen tijde onmiddellijk beschikbaar zijn voor het geval de conditie van het kind niet snel verbetert. ❚ Geef adrenaline via de venen of het bot, aangezien de standaard doseringen niet effectief werken via de trachea.

Komt de ademhaling niet op gang, dan is het de hoogste tijd voor het ABC van de ALS (advanced life support).

De ademweg kan geopend worden door het hoofd in neutrale stand ten opzichte van de romp te plaatsen. Dat wil zeggen dat de nek niet is gebogen of gestrekt. De meeste pasgeboren baby’s hebben een vrij prominent achterhoofd, waardoor hun nek buigt als ze plat op hun rug liggen. Leg daarom wat ondersteuning onder zijn nek en schouders, en pas op dat u de nek niet overstrekt. Dit kan zowel in zijligging op de buik van de moeder of in rugligging op een daartoe ingerichte ‘onderzoektafel’ gebeuren.

Hebben de adempogingen een klein volume, dan zijn we gedwongen tot repositie van het hoofd ten opzichte van de romp, met behulp van de kinlift of kaaklift. De ademhaling kan -gedeeltelijkgeblokkeerd worden door vruchtwater of secreet in de neus of de mond. Uitzuigen is alleen zinvol als bloed of ander materiaal de luchtweg blokkeert. Eerst wordt de mond uitgezogen en daarna de neus. Past u daarbij op voor langer dan vijf seconden of dieper dan vijf centimeter uitzuigen.

Agressief uitzuigen leidt tot een vertraging van spontane ademhaling, laryngospasme en vagale bradycardie. Dik meconium bij een matig reagerende pasgeborene is een indicatie om direct uit te zuigen.

Indien de pasgeborene niet goed ademt of een bradycardie van minder dan 100 per minuut heeft, geef dan 5 inflatiebeademingen.

De beademing dient met 100% zuurstof via

17.2.1 Twee-duimen-techniek voor hartmassage bij baby’s

604

17 Life support bij kinderen per minuut en moeten ademhaling en circulatie actief ondersteund worden. Medicamenten zijn zelden nodig bij neonatale reanimatie. In enkele gevallen zijn inflatiebeademingen en hartmassage niet genoeg om de ciculatie goed op gang te krijgen. In deze situatie kan medicatie hulp bieden.

Endotracheale intubatie en de toediening van medicatie vinden plaats op basis van LPA7.

Ondersteuning van de ademhaling Als we ervan uitgaan dat zuurstof niet in voldoende concentratie in het bloed aanwezig is, moet de levering van zuurstof in de longen zo optimaal mogelijk gemaakt worden. Dit moet gebeuren met zo min mogelijk luchtlekkage en mogelijk met wat positieve eind-expiratie-druk (PEEP).

Intubatie is nu het beste, maar dat vereist nogal wat vaardigheid en ervaring. Met masker en ballon beademen is bij gebrek aan ervaring met intuberen een uitstekende oplossing. Met het juiste masker en ballon kan prima beademd worden en ook enige PEEP worden opgebouwd. Frequentie: veertig per minuut, tot voldoende thoraxexcursies waarbij het slagvolume ongeveer 10 ml per kilo is.

17.2.2 Twee-vinger-techniek voor hartmassage bij baby’s

Er zijn nu drie mogelijkheden: ❚ Er zijn goede pulsaties voelbaar; de frequentie daarvan is > 100 per minuut. Komt de ademhaling nu wel op gang, dan volgt nu de Apgar-evaluatie. Indien de ademhaling niet op gang komt, gaat u door met beademen. Versnelt de hartfrequentie, maar ademt het kind nog niet zelf, beadem dan met een snelheid van 40 beademingen per minuut. Ga door tot de baby wel zelfstandig ademt. ❚ Er zijn pulsaties voelbaar, maar de frequentie is lager dan 60 per minuut. Dit wordt als inadequaat beschouwd voor de pasgeborene en de circulatie zal ondersteund moeten worden, evenals de ademhaling (maskerballon beademing en thoraxcompressie 2 min) ❚ Er zijn pulsaties voelbaar; de frequentie ligt tussen de 60 en 100 per minuut. Dit is nog niet genoeg. Continueer de beademing tot de hartfrequentie ≥ 100/min is. Gaat de situatie achteruit waarbij de frequentie afneemt, dan wordt de situatie zoals bij een hartactie van minder dan 60

Ondersteuning van de circulatie Start hartmassage als de frequentie onder de 60 per minuut of afwezig blijft na 5 effectieve inflatie beademingen.

De borstkas van de pasgeborene is nog erg flexibel. Er is dus niet veel kracht nodig om een goede uitwendige thoraxcompressie uit te voeren en dus circulatie te bewerkstelligen. De techniek van masseren bij de pasgeborene wordt toegepast met beide duimen, door met beide handen de borstkas van caudaal af te omvatten en de duimtoppen naast elkaar op het onderste derde deel van het borstbeen te plaatsen. De voorachterwaartse diameter van de borstkas moet met eenderde afnemen (2 cm) in een frequentie van 100 per minuut. (zie tekening).

605

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige moeten dus beademd worden en krijgen geen Naloxone.

De luchtweg van de pasgeborene wordt vrijgemaakt door het kind in de juiste houding (rugligging, met het hoofd in neutrale positie) te positioneren. Het routinematig uitzuigen van gezonde pasgeborenen is onnodig. Pas wanneer er ondanks een goede hoofdpositie geen vrije luchtweg verkregen wordt, dient deze te worden vrijgemaakt door het verwijderen van slijm/ vruchtwater of bloed.

Wanneer er sprake was van meconiumhoudend vruchtwater te zien aan dik, groen gekleurd vruchtwater, maar het kind na de geboorte een goede ademhaling heeft moet de trachea niet uitgezogen worden.

Als het vruchtwater meconium bevat én daarbij ook de pasgeborene geen of slechts een zwakke ademhaling heeft, hypotoon is, of een hartfrequentie van minder dan 100 slagen per minuut heeft is het nodig de trachea uit te zuigen.

Dan moet u eerst de mond en de keelholte uitzuigen; óf u intubeert eerst (alvorens te preoxygeneren) en verwijdert al zuigend de tube weer. De zuigkracht mag nooit hoger zijn dan 100 mmHg. Meconium is taai en kan daardoor een soort ventielwerking krijgen in de trachea. Er gaat wel lucht de long in, maar deze kan er niet meer uit. De druk in de longblaasjes wordt te hoog en pneumothorax is mogelijk. Daarnaast veroorzaakt meconium in de longen een chemische ontsteking, die veelal slechts door langdurige beademing behandeld kan worden. Voorkomen is hier beter dan genezen. Zo spoedig mogelijk wordt een maagsonde ingebracht om de maag leeg te zuigen en meconium-aspiratie als gevolg van regurgitatie te voorkomen.

De borstcompressie: beademings verhouding bij pasgeboren baby’s is 3:1. Geef ongeveer 30 cycli van beademing en hartmassage per minuut.

Echter, de kwaliteit van de hartmassage is belangrijker dan de exacte frequentie.

De benadering van opzij, met twee vingers van een hand, eveneens een vingerbreedte onder de denkbeeldige lijn tussen de tepels, op het borstbeen, geeft even goede resultaten en heeft als voordeel dat de andere hand vrij is. (zie tekening).

Iedere minuut moet het effect geëvalueerd worden. Ritmebewaking middels ECG-aansluiting is noodzakelijk.

Zeer sporadisch is medicatie nodig. Indien er geen verbetering te herkennen is na zowel beademing als thoraxcompressie gedurende een halve tot maximaal een minuut, moet adrenaline toegediend worden.

Het risico van een hogere dosering is lokale vaso-constrictie bij een nog niet ontplooide long.

De resorptie via het bronchiaal systeem wordt bij de pasgeborene niet als optimaal beschouwd.

Vandaar dat de intraveneuze of intra-ossale toedieningsweg de voorkeur heeft. De dosering adrenaline (epinefrine) blijft 0,01 mg/kg i.v.

Herhaling is wel noodzakelijk: bij onvoldoende resultaat iedere 3 minuten.

Om het effect van aan de moeder toegediende opiaten tegen te gaan, kan Naloxone worden toegediend. De te prefereren route is intraveneus, intra-ossaal of intramusculair, al is ook via een endotracheale tube toediening mogelijk. De dosering is in alle gevallen hetzelfde. Bij onvoldoende effect wordt de toediening na 3 minuten herhaald.

In de Amerikaanse literatuur wordt een tienvoudige dosering aanbevolen. In Nederland wordt deze richtlijn niet overgenomen. De halfwaardetijd van Naloxone is kort; herhaling van dezelfde dosering is mogelijk en vaak zelfs noodzakelijk. Naloxone is gecontraïndiceerd bij een pasgeborene van een opiaat- afhankelijke moeder. Deze kinderen 606

17 Life support bij kinderen

17.3.1 Neutrale positie van het hoofd om de ademweg bij de baby te openen

17.3.2 Het palperen van de bovenarmslagader

We bespreken hier de basale reanimatie in de ambulancezorg, uitgaand van de hulpmiddelen die in de ambulance aanwezig (moeten) zijn.

Bij kinderen boven de tien jaar vormen ongevallen veruit de belangrijkste oorzaak van cardiorespiratoire bedreiging. Bij jongere kinderen zijn er nog talloze andere oorzaken: respiratoire aandoeningen, neurologische aandoeningen, sepsis, aspiratie van een vreemd lichaam, verdrinking, SIDâ&#x20AC;&#x2122;s.

17.3 Basale reanimatie van kinderen; enige hulpmiddelen De oorzaak van een adem- en een circulatiestilstand bij kinderen ligt meestal in een algemeen ernstige ziekte of een ongeval. Slechts bij uitzondering is de oorzaak primair cardiaal, zoals bij volwassenen. De cascade van gebeurtenissen kan beginnen met een luchtwegprobleem, dat leidt tot een ventilatieprobleem, dat weer leidt tot een circulatieprobleem. Komt het tot cardio-respiratoire stilstand, dan is de kans op overleven slechts 10% bij normale lichaamstemperatuur. Kunnen we voorkomen dat het tot een daadwerkelijke cardio-respiratoire stilstand komt, dan is de overlevingskans ineens 50%. Correct uitgevoerde basale reanimatie is dus van levensbelang. Basale reanimatie betekent het verzorgen van de ventilatie en oxygenatie, opdat de circulatie niet (meer) bedreigd is, of een combinatie van het verzorgen van de ventilatie en oxygenatie met het verzorgen van de circulatie, dit alles zonder hulpmiddelen.

Voor de basale reanimatie van kinderen wordt de volgende leeftijddefinitie gehanteerd:

â?&#x161; een zuigeling is een kind onder de 1 jaar. â?&#x161; een kind is tussen de 1 jaar en de puberteit.

Het begin van de puberteit is echter arbitrair en moeilijk vast te stellen. Als u denkt dat het slachtoffer nog een kind is, gebruikt u de richtlijnen voor reanimatie van kinderen.

Basale reanimatie van kinderen tot 1 jaar Zoals voor elke hulpverlening geldt, mag u bij de benadering en de behandeling van kinderen geen 607

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Neonaat 2-3

Richtgewicht kg Halskraag 02 masker Ped. Mayotube 00 Beademingsmasker 1 AMBU ml 400 Laryngoscoop blad 0-1 Tubes, zonder cuff 2.5-3.0 met cuff Zuigslang, oro-pharyngeaal fr.

6 Zuigslang, door de tube fr.

4 Maagsonde fr.

4-6 Bloeddruk bandbreedte cm 6 Infuusnaald schedel G. 25 Canule G. 22 Armspalk cm 15 Blaaskatheter zonder ballon fr.

4 met ballon fr.

Thoraxdrain fr.

10-14

Baby 4-5 Ped. 0 1 400 0-1 3.0-3.5 6 4 6-8 8 25-23 22 15 6-8 12-18

1/2

jaar 6-8 klein Ped. 0 2 750 0-1 3.5-4.0

1-2 jaar 3-7 jaar 10-12 15-20 klein klein Ped. Ped. 1 1 2 3 750 750 1 1 4.0-4.5 5.0-5.5

8-10 25-35 middel Volw.

2 middel 1500 2

10-14 35-50 middel Volw.

2 middel 1500 2 6.5-7.5 16 14 16-18 14

8 6 8-10 10 25-23 22-20 15-20

10 8 10-12 10 23-21 22-20 20

12 10 12-14 10

5.5-6.5 14 12 14-16 14

20 20-30

18 30

16 50

8 14-20

10 18-24

10-12 24-32

12 28-32

14 28-32

Tabel 17.5

aanroepen, aanraken en pijnprikkel zoals het voorzichtig schudden van de schouders. Kijk naar tekenen van circulatie. Komt hierop enige reactie, dan maakt dat duidelijk dat er ademhaling aanwezig is. Schud de patiënt niet bij verdenking van letsel van de wervelkolom. Roep dan alleen. Bij geen reactie of onduidelijke ademhaling moet de ademweg/ademhaling gecontroleerd worden.

Hiertoe wordt eerst de ademweg geopend. Bij kinderen tot 1 jaar is het voldoende hoofd en romp in elkaars verlengde te leggen en de onderkaak naar voren te brengen, waarna u de ademhaling kunt controleren door een oor te plaatsen boven mond/neus van de patiënt (zie tekening).

Overstrekken van de nek is ongewenst, niet alleen wegens mogelijke letsel aan de wervelkolom, maar ook omdat daardoor de luchtweg weer dreigt af te knikken.

Op drie manieren wordt gecontroleerd of er ademhaling is (of pogingen daartoe): door te kijken of de borst op en neer gaat; door te luis-

risico’s nemen. Kinderen kunnen veel emoties oproepen, waardoor de eigen veiligheid ernstig in het gedrang kan komen. Alvorens het kind te benaderen, dient u dus voor uw eigen veiligheid te zorgen. De plaats, de omgeving, de persoon zelf, maar ook de omstanders moeten gecontroleerd worden op elementen die de patiënt hebben bedreigd en die opnieuw voor patiënt en hulpverleners een bedreiging kunnen vormen. Ook moet direct bepaald worden of de situatie zo ernstig is (bijvoorbeeld als er sprake is van meerdere patiënten in een moeilijk toegankelijk woonhuis op de derde verdieping) dat extra hulp ingeroepen moet worden. Op ieder moment in de reanimatie kan overigens alsnog extra hulp ingeroepen worden.

De eerste actie richting patiënt is het vaststellen of, en zo ja hoeveel, de patiënt nog respons geeft op aanspreken of, als dat niet het geval is, op prikkels. De term AAP vat dit goed samen: 608

17 Life support bij kinderen ademen. Als er geen tekenen van circulatie zijn, of geen pulsaties, of pulsaties langzamer dan 60 per minuut, of u twijfelt, begin dan meteen met borstcompressies. Combineer beademingen met borstcompressies in een verhouding van 15:2.

Wat verder er verder te doen valt, vindt u onder paragraaf 17.4: Advanced life support bij kinderen.

teren naar de ademhaling en bijgeluiden daarvan en door te voelen naar luchtverplaatsing door de ademhaling.

Is de ademhaling voldoende voor de leeftijd (zie tabel), dan zuurstof toedienen via een ‘non-rebreathing’-masker, 100%. Is er geen of verminderde ademhaling, dan met het juiste masker (zie tabel) en ballon vijf beademingen toedienen, waarvan er minimaal twee een goed effect moeten hebben. Het effect is te zien aan het op en neer gaan van de borst. Nu is de tijd gekomen om de circulatie te controleren. Is de pompfunctie van het hart intact, dan zullen pulsaties voelbaar zijn in de arteria brachialis (zie tekening). Controleer niet langer dan 10 seconden op pulsaties. Pas na tien seconden mag geconcludeerd worden dat er geen pulsaties voelbaar zijn en moet met thoraxcompressie (100 p/min), gestart worden. De techniek is als bij de pasgeborene. Als u overtuigd bent van tekenen van circulatie binnen 10 seconden gaat u door met de beademing totdat het kind zelf effectief begint te

17.3.3 Neutrale positie van het hoofd

Basale reanimatie van kinderen boven de 1 jaar.

Bij kinderen die ouder zijn dan een jaar, wordt hetzelfde protocol gehanteerd, met een aantal aanpassingen aan de andere verhoudingen van het kind.

De ademweg wordt geopend door de nek te overstrekken, indien er geen gevaar voor nekletsel bestaat, en het naar voren duwen van de onderkaak (zie tekening ). Bestaat er wel gevaar voor de hals en is vastgesteld dat de patiënt niet reageert op pijnprikkels, dan is een Mayotube van de juiste maat een mogelijkheid de ademweg vrij te maken (zie tabel).

De ventilatie is niet anders dan bij het kind tot 1 jaar. Wel moet gezocht worden naar een passend masker, dat geen lekkage van lucht toelaat (zie tabel).

U mag bij kinderen boven 1 jaar wel voelen naar pulsaties in de hals (arteria carotis), niet alleen omdat het kind nu zo is uitgegroeid dat het een hals heeft, maar ook omdat de kans op vagale reacties op deze leeftijd kleiner is.

Thoraxcompressie geschiedt met de bal van één hand, geplaatst een vingerbreedte boven het xyphoid op het borstbeen. Bij oudere kinderen plaatst u twee handen over elkaar heen op dezelfde plaats. U kunt zelf bepalen of u voor de borstcompressie van oudere kinderen één of twee handen nodig heeft, om de juiste diepte te bereiken. Het ritme en de verhouding zijn als bij het jongere kind (zie tekening).

Als u alleen bent mag u ook de verhouding 30:2 hanteren.

om de ademweg bij het kind te openen

609

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

17.3.4 Hartmassage bij het kind

17.3.5 Hartmassage bij het grotere kind

17.3.6 Vreemd lichaam verwijderen uit de ademweg bij een baby I

17.3.7 Vreemd lichaam verwijderen uit de ademweg bij een baby II

610

17 Life support bij kinderen

17.4.1 Asystolie

Wat te doen als de ademweg niet vrijgemaakt kan worden? Dus als er verdenking bestaat op blokkade van de luchtweg door een vreemd voorwerp, afgaande op het verhaal van de betrokkenen? Of wat te doen als het onmogelijk is lucht de longen in te krijgen?

Dit is vooral een probleem in de leeftijdsgroep tot één jaar.

Een vreemd voorwerp in de luchtweg lokt een hoestreactie uit. Het stimuleren van deze effectieve hoest zal doorgaans de obstructie opheffen.

Blijft het hoesten uit of is het ineffectief en het voorwerp blokkeert de luchtweg volledig, zal het kind zeer snel stikken, tenzij u snel en effectief handelt.

Als het kind (nog) bij bewustzijn is maar ineffectief hoest geeft het dan stoten (≤ 5x) tussen de schouderbladen. Helpen de slagen op de rug niet, geef dan 5 thoraxcompressies bij een kind <1 jaar en 5 buikcompressies (Heimlichmanoeuvre) bij

een kind ≥ 1 jaar. Deze handelingen bootsen een hoest na. Probeer liever met iedere klap het voorwerp los te maken dan alle 5 klappen te geven.

Als het voorwerp nog vast zit en het slachtoffer is bij bewustzijn, ga dan afhankelijk van de leeftijd van het kind door met slagen op de rug, borstcompressies of buikcompressies.

Is er niets uitgekomen en/of het kind is unresponsive, voert u dan inspectie uit, met behulp van een laryngoscoop, door in de mondkeelholte te kijken. Maak de luchtweg vrij en probeer maximaal 5 keer te beademen. Het inblazen lukt over het algemeen wel, maar vaak is de uitademing geblokkeerd. Ga na maximaal 5 beademingen meteen door met borstcompressies zonder eerst de circulatie te beoordelen. Indien het resultaat uitblijft gaat u over tot intubatie of indien noodzakelijk naaldconiotomie.

17.4.2 Fibrilleren

611

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige geeft voor de ventilatie, al is bij de laatste methode niet zeker dat de luchtweg voldoende wordt vrijgehouden. Wordt deze vaardigheid voldoende beheerst, dan wordt de eerste dosis adrenaline i.v. toegediend. Mede op grond van onderzoek wordt de opname van epinefrine vanuit de longen niet meer als optimaal beschouwd. De i.v. toegangsweg, mits nagespoeld met vijf milliliter fysiologisch zout, geeft direct toegang tot het orgaan waar de adrenaline terecht moet komen: het hart. Geef elke 3-5 minuten epinefrine. De dosering van de eerste en volgende giften epinefrine is 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg van een oplossing van 1:10.000) intra-ossaal of intraveneus. Gedurende de periode dat de medicatie de tijd krijgt tot effect te komen, moet worden nagegaan of er te behandelen oorzaken van de asystolie zijn. Denk hierbij aan de vier hypo’s: hypoxie, hypovolemie, hypo/hyperkaliemie en hypothermie. Ook de vier T’s een spannings-pneumothorax, harttamponade, trombo/embolische of mechanisatie obstructie en toxische/overgedoseerde therapeutische middelen kunnen de oorzaak zijn. Een vochtbolus van NaCl 0,9% 20 ml/kg wordt toegediend tijdens de reanimatie wanneer sprake is van een asystolie of een EMD (PEA). Blijf continu ventileren (1012/min) en hartmassage geven (100 p/min) als de patiënt is geïntubeerd. Zo niet geldt de borstcompressie-beademingsratio 15:2. Ventileer met een frequentie 12-20/min na terugkeer van de spontane circulatie om normale pCO2- waarden te krijgen. Blijf het uitgeademde CO2-gehalte monitoren ter controle van de correcte positie van de tube en de adequaatheid van de beademing.

17.4 Advanced Life Support bij kinderen Basale reanimatie onderhoudt de ventilatie en de circulatie, maar het streven is naar het zelfstandig functioneren hiervan. Van buiten zal niet zichtbaar zijn wat het onderliggend lijden is waardoor de circulatie niet op gang komt, ondanks de toevoer van voldoende zuurstof in longen en weefsels.

Een ECG-monitor, met defibrillatiemogelijkheden, kan uitkomst bieden. Het meest voorkomende probleem bij kinderen is de asystolie/bradycardie.

Dit is dan het eindresultaat van de eerder beschreven cascade van ventilatieproblemen, overgaand in een ventilatie- en circulatieprobleem.

Naast de ‘elektrische-activiteit-zonder-palpabelepols’ PEA (polsloze elektrische activiteit), de vroegere elektromechanische dissociatie (EMD), bestaat hiervoor het ‘asystolie-protocol’. Voor de therapie is het niet van belang of er sprake is van een langzaam sinusritme of dat er een geheel of gedeeltelijk AV-block bestaat; alleen het resultaat telt. Dus alle ritmes met een frequentie minder dan 60 per minuut worden in dit geval als bradycardie beschouwd.

Het tweede protocol betreft alle vormen van ritmestoornissen die snel zijn en waarbij niet iedere elektrische activiteit gevolgd wordt door een voelbare pulsatie. Hiertoe behoren de ventrikelfibrillatie en de polsloze ventrikeltachycardie (VF/ VT-protocol). De vorm van het complex, breed of smal, is niet meer van belang.

Het asystolie-protocol Doorgaan met BLS. Is op de monitor vastgesteld dat het ritmeprobleem gerangschikt moet worden onder dit aystolie-protocol (zie tekening), dan is epinefrine i.v. het aangewezen middel. Intubatie bij kinderen vereist ervaring, terwijl beademen met masker en ballon ook uitstekende resultaten

Het VT/VF-protocol Ventrikelfibrilleren en polsloze ventriculaire tachycardie komen bij kinderen minder vaak voor en zijn meer waarschijnlijk bij een plotselinge collaps.

Ga door met BLS. Bestaat er een ventrikelfibrillatie (zie tekening) of een ventrikeltachycardie zon612

17 Life support bij kinderen der perifeer palpabele pulsaties, dan zal defibrillatie moeten volgen. Na het plaatsen van twee pads, kiest men de energiedosering van 4 joule/kg en geeft u één schok. Vervolgens hervat u meteen na de schok de basale reanimatie, gedurende 2 minuten, zonder eerst het ritme te boordelen. Zorg voor een intraveneuze of intraossale toegang als het kind deze nog niet heeft. Na elke twee minuten BLS wordt het ritme beoordeeld. In het derde blok krijgt het kind epinefrine. De dosis epinefrine wordt zo nodig elke 305 minuten herhaald. In blok vier krijgt het kind amiodaron. Bij persisterend VF/VT wordt per blok met 4 joule/kg gedefibrilleerd. Indien er sprake is van georganiseerde elektrische activiteit controleert u de pulsaties.

Bij afwezigheid van pulsaties gaat u door met het protocol PEA. Denk ondertussen aan mogelijke reversibele oorzaken van de ritmestoornis (4 H’s en 4 T’s).

17.3.8 Vreemd lichaam verwijderen uit de ademweg bij kinderen I

17.3.9 Vreemd lichaam verwijderen uit de ademweg bij kinderen II

613

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Samenvatting

Literatuur

Beoordeling van de vitale functies bij kinderen is voor de ambulanceverpleegkundige niet gemakkelijk, omdat deze hiermee niet zo vaak wordt geconfronteerd. Toch is een vroege herkenning van stoornissen in de vitale functies van groot belang, omdat talrijke oorzaken kunnen leiden tot het in werking treden van de cascade van een falend systeem van de vitale functies. Er is een heel voortraject waarin zich tekenen aankondigen waarop, als ze worden herkend, ingegrepen kan worden om het tij te keren. De behandeling van kinderen verloopt, zoals bij alle patiĂŤnten van alle leeftijden, via het ABCD-systeem.

Na het beoordelen van de ventilatie wordt gekeken naar de circulatie.

Basale reanimatie van het kind verdient bijzondere aandacht. De techniek en de frequentie van de thoraxcompressies zijn bij kinderen anders dan bij volwassenen.

Het meest voorkomende probleem bij kinderen is de asystolie/bradycardie. Voor de therapie is het niet van belang of er sprake is van een langzaam sinusritme of dat er een - geheel of gedeeltelijk - AV-block bestaat; alleen het resultaat telt.

Dus alle ritmes met een frequentie minder dan 60 per minuut worden in dit geval als bradycardie beschouwd.

Alle vormen van ritmestoornissen die snel zijn en waarbij niet iedere elektrische activiteit gevolgd wordt door een voelbare pulsatie, worden behandeld met defibrillatie. Hiertoe behoren de ventrikelfibrillatie en de ventrikeltachycardie (VF/ VT- protocol); de vorm van het complex, breed of smal, is niet meer van belang.

- redactie van Hazebroek, F.W.J., KollĂŠe L.A.A. en Vught, A.J. van.

Acute levensbedreigende aandoeningen bij kinderen, Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1994.

ISBN 90-6348-098-9 - Advanced Paediatric Life Support, the practical approach, second editio.

Advanced Life Support Group.

BMJ Publishing Group,1997.

ISBN 0-7279-1069-8 - Wellington M.C., Corson M.E., Klein B.L., Chamberlain J.M., Wayner R.F. en Huey M., Guidelines for Pediatric Emergency Drugs and Equipment.

1994.

ISBN 0-9633555-4-6 - Chameides L. en Hazinski M.F. editors.

Pediatric Advanced Life Support.

American Heart Association, 1997.

ISBN 0-87493-621-7 - Pre-hospital Paediatric Life Support; Advanced Life Support Group.

BMJ Publishing Group, 1999.

ISBN 0-727901419-7 - Richtlijnen Reanimatie 2006 in Nederland, Nederlandse Reanimatie Raad

614

HOOFDSTUK 18

Geriatrie

Inleiding Veroudering kan gedefinieerd worden als de

De meeste verouderingsverschijnselen

som van alle veranderingen die optreden in

lijken veroorzaakt door een veelheid aan

een levend organisme tussen conceptie en

factoren, die de laatste jaren door gedegen

dood. Veroudering is een universeel, leef-

gerontologisch onderzoek zijn verzameld.

tijdsafhankelijk proces, met een afgenomen

Uit dit onderzoek is echter geen theorie

vermogen van het intacte organisme om

naar voren gekomen die het bestaan van

adequaat te reageren op de buitenwereld,

veroudering verklaart. De leer van de ver-

resulterend in een verhoogd sterfterisico.

oudering, gerontologie, is toenemend rijk

Veroudering is niet synoniem met ziekte en

aan feiten, maar nog altijd arm aan vol-

niet beperkt tot de laatste levensfase.

doende verklarende theorieĂŤn.

616

18 Geriatrie

18.1. Fysiologie en pathofy-

Geriatrische patiënten zijn meestal oud, echter lang niet alle oude patiënten zijn geriatrisch. De verwachte toename van het aantal ouderen en zeer oude ouderen en de daardoor noodzakelijke veranderingen in de zorg vragen de komende jaren veel aandacht.

siologie van de veroudering Pathofysiologische gevolgen van de veroudering.

18.1.2 Fysiologie van de veroudering

Fysiologische functie op 70 jaar als % van een 30-jarige naar orgaansysteem.

Cardiac output Maximaal O2 uptake Spiermassa Botmineralisatie Nierfunctie Smaak/reuk Basaal metabolisme

70% 40% 70% 75% 60% 10% 85%

Algemeen wordt een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire veroudering.

Primaire veroudering is soort-specifiek: deze komt bij ieder lid van deze soort voor en is waarschijnlijk genetisch bepaald. Maar ook binnen een soort kan de aard van primaire veroudering verschillen. Denk maar aan families waarvan bijna alle leden een hoge leeftijd bereiken.

Secundaire veroudering is voor ieder lid van deze soort uniek en wordt vooral door omgevingsfactoren bepaald. Deze omgevingsfactoren kunnen zo massaal aanwezig zijn, dat ook deze secundaire veroudering bij praktisch alle leden van de soort voortkomt.

Een voorbeeld van deze vorm van secundaire veroudering is het algemeen voorkomen van vaatlijden in de delen van de wereld met een Westerse levensstijl. Bij natuurvolken daarentegen komen hypertensie en atherosclerose niet of nauwelijks voor.

tabel 18.1

18.1.1 Inleiding Het merendeel van de ouderen wordt ‘gezond’ oud. De definities die gehanteerd worden om ouderen in te delen op basis van hun kalenderleeftijd zijn:

❚ 0ud/ouderen: boven de leeftijd van 65-70 jaar ❚ Bejaard: boven de leeftijd van 70-75 jaar ❚ Hoogbejaard: boven de leeftijd van 85 jaar

Door zowel primaire als secundaire veroudering kunnen personen van dezelfde kalenderleeftijd een onderling sterk afwijkende biologische leeftijd hebben. Deze biologische leeftijd is niet in getal of maat uit te drukken. Toch kent iedereen wel mensen die ‘er voor hun leeftijd erg goed uitzien’.

De ervaring leert dat de biologische leeftijd van iemand op oudere leeftijd een betere voorspeller is van vitaliteit dan de kalenderleeftijd. Het nalaten van een medische behandeling door een hulpverlener of onderbehandelen van iemand op grond van zijn kalenderleeftijd wordt mede hier-

De geriater (Grieks voor genezer voor ouderen) houdt zich bezig met slechts een klein gedeelte van de oudere mens; ongeveer 5-10% van de ouderen heeft volgens schattingen een indicatie voor een geriatrische behandeling. De kalenderleeftijd van de patiënt vormt hierbij niet meer dan een ruwe indicatie voor de behoefte aan geriatrische zorg. Ouderen, veelal hoogbejaard, met problemen op zowel het somatische, sociale als psychologische vlak, met daardoor een dreigend blijvende afhankelijkheid en afwijkend gedrag, worden geriatrisch genoemd.

617

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

18.2 Anamnese en

door binnen de geriatrie als een grote kunstfout gezien.

onderzoek

18.1.3 Pathofysiologische gevolgen van de veroudering

Ziekten, ongevallen en stress, al zijn ze niet altijd even ernstig, reduceren de maximale orgaanprestatie. Bij ouderen, met een verlaagd maximaal presteren en een sterk verlaagde reservecapaciteit, kan een relatief kleine gebeurtenis het wankel evenwicht verstoren en resulteren in relatief veel grotere gevolgen. Vooral de mentale redzaamheid kan door kleine oorzaken sterk afnemen, waardoor de auto-anamnese bij ouderen (gedeeltelijk) onbetrouwbaar kan worden.

Veroudering is niet beperkt tot de laatste levensfase. De gevolgen van de veroudering voor ons lichaam zijn evenmin beperkt tot de laatste levensfase. Een wereldkampioen turnen of schaatsen is zelden ouder dan respectievelijk 20 of 30 jaar. Ieder orgaansysteem kent een leeftijdsafhankelijk optimum qua prestaties, waarna door de veroudering een langzame achteruitgang optreedt. Tabel 18.1 geeft een overzicht van de achteruitgang van diverse orgaansystemen. De achteruitgang van alle organen impliceert bij volwassenen een afname aan reservecapaciteit of maximale prestatie, zonder dat dit voor het dagelijks functioneren tot beperkingen leidt. Bij geriatrische patiënten wordt door deze achteruitgang het dagelijks functioneren wel beperkt en is er sprake van fragiliteit. Fragiliteit is hier bedoeld als geriatrisch begrip. Er zijn fysiek zeer breekbare ouderen, die mentaal beslist geen zwakke personen zijn.

Fragiliteit is een verlies aan levensdrift. Het is een ‘common pathway’ voor fysiologische veroudering, versterkt door chronische aandoeningen, resulterend in symptomen als apathie, ondervoeding, het verlies van spierweefsel (sarcopenia) en zintuiglijke degeneratie.

De maximale leeftijd die haalbaar is voor een individu wordt bepaald door het vermogen om zuurstof op te nemen (PO2 max) in antwoord op de behoefte aan zuurstof. Zodra de zuurstofbehoefte in rust meer is dan de PO2 max volgt de dood. Voor de mens is deze grens bepaald op ongeveer 120 jaar.

Als de lichamelijke conditie dit toelaat, blijft het toch belangrijk éérst aan de patiënt te vragen waar deze precies voor komt. Onderzoek heeft aangetoond dat dementerenden heel adequaat kunnen aangeven of ze wel of geen pijn hebben.

Over de gebruikelijke anamnestisch na te vragen details (intensiteit, tijdsbeloop en uitstraling) kunnen dementerenden echter geen adequate informatie geven. Het tegenovergestelde komt echter ook voor. Dementerenden zijn zeer goed instaat om, met een prachtige façade, de minder ervaren hulpverlener van alles wijs te maken.

Als ambulanceverpleegkundige moet u snel beoordelen of de verstrekte informatie klopt.

Routinevragen over oriëntatie in plaats (wat is uw huisadres?), tijd (welk jaar is het nu?) en persoon (heeft u enig idee wat ik hier kom doen?) lijken bij een mentaal intact oudere patiënt misplaatst, maar ze leveren snel inzicht op. De ervaring leert dat niet elke hulpverlener deze vragen stelt. Een belangrijke reden hiervoor is dat de hulpverlener het gênant vindt om deze vragen te stellen. Toch is het voor het verkrijgen van relevante informatie belangrijk dat u uw aarzeling hierin overwint.

Als het mogelijk is, moet u de auto-anamnese bevestigen of aanvullen met een hetero-anamnese.

Lukt dit niet, dan kan een adressenboekje, agenda of prikbord de noodzakelijke telefoonnummers 618

18 Geriatrie

Speciale aandachtsgebieden bij lichamelijk onderzoek bij ouderen

opleveren.

Voor een goede zorgverlening aan ouderen is het van belang dat u niet alleen overzicht heeft, maar ook oog heeft voor details. Als ambulanceverpleegkundige bent u in de eerste dagen van een opname hoogstwaarschijnlijk de enige in een rij van hulpverleners die de mogelijkheid heeft om een patiënt in zijn thuissituatie te beoordelen. Naast het uitvoeren van de noodzakelijke handelingen doet u een indruk op van de mate van zelfzorg vóór de acute problemen. Treft u een opgeruimd, verzorgd huis aan, dan is er waarschijnlijk sprake van voldoende zelfzorg of een adequate (professionele) zorgverlening. Het eerste wijst op een redelijke tot goede lichamelijke conditie en dus op een betere vitaliteit en prognose; het tweede wijst op een ondersteunend en dus informatieverstrekkend netwerk. Laat deze indruk niet verloren gaan. U bent ook in staat om de (lees)bril en/of het gehoorapparaat mee te nemen, zodat sensorische deprivatie van de patiënt voorkomen kan worden. Meteen door u meegenomen medicatie die patiënt gebruikte voor het acute moment, geeft een indicatie van de medische voorgeschiedenis en kan actueel handelen mede bepalen.

1. ❚ Thorax, rug Veelal zachte harttonen bij emfyseem Basale crepitaties, vaak aanwezig bij bedlegerigheid of als uiting ontplooien van wat samengevallen onderkwabben.

Bij bedlegerigheid oedeem sacraal of hoger 2. ❚ Bloeddruk Zowel liggend als staand (eventueel zittend) meten in verband met orthostatische hypotensie 3. ❚ Neurologisch onderzoek Bewustzijn, oriëntatie Spierkracht, tonus, atrofie Stamreflexen, hersenzenuwen Omdraaien in bed, opstaan uit bed/stoel, stabiliteit, looppatroon 4. ❚ Huid, slijmvliezen en nagels Decubitus, dehydratie, tekenen hygiëne, ondervoeding 5. ❚ Abdomen Lever lijkt vergroot door meer laagstand diafragma.

Blaasretentie, aneurysma abdominalis

Het individueel onderzoek bij de geriatrische patiënt is in principe niet anders dan bij andere volwassen patiënten. Wel kunnen symptomen van de acute aandoening of het ongeval minder uitgesproken aanwezig zijn of worden deze symptomen gemaskeerd door fysiologische veroudering en het gelijktijdig optreden van (chronische) aandoeningen. Tabel 18.2 geeft een overzicht van aandachtspunten in het onderzoek bij ouderen.

6. ❚ Extremiteiten Stand, beweeglijkheid, crepiteren van vooral knieën en heupen Arteriële pulsaties, enkel oedeem Afwijkingen voeten (perifere arthrose, nagels) tabel 18.2

619

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

18.3 Veelvoorkomende aan

Overzicht van de prevalentie (in %) van een anamnestisch doorgemaakt hartinfarct, onderverdeeld naar leeftijd en geslacht

doeningen bij ouderen De presentatie van aandoeningen bij ouderen is zeer divers: volgens algemene leerboeken die de ziekten beschrijven zoals ze klassiek verlopen tot vrijwel asymptomatisch. Voor details over de hier besproken ziekten verwijzen wij naar deze leerboeken. Hier zullen alleen die aspecten worden behandeld die specifiek zijn voor ouderen.

De hulpverlener dient bij ouderen voortdurend rekening te houden met een andere presentatie van ziekte en ongevallen. Daarmee kan hij miskenning van de ziekte en als gevolg daarvan vertraging in de behandeling zo veel mogelijk voorkomen.

Hoewel de oudere patiënt vaak blootstaat aan over-diagnostiek, dreigt bij atypische ziektepresentatie juist een tekort aan onderzoek.

leeftijd

man

vrouw

55-60 jaar 60-65 jaar 65-70 jaar 70-75 jaar 75-80 jaar 80-85 jaar 85+

6% 11% 13% 17% 15% 15% 10%

1% 2% 3% 6% 7% 8% 6%

tabel 18.3

18.3.1 Hartinfarct en decompensatio cordis

De veranderingen in de symptomatologie bij ouderen kunnen als volgt worden ingedeeld: ❚ Symptoomverarming: minder symptomen, bijvoorbeeld hartinfarct zonder pijn op de borst; ❚ Symptoomverschuiving: andere symptomen, bijvoorbeeld verwardheid bij hartinfarct; ❚ Symptoomomkering: tegenovergestelde symptomen, bijvoorbeeld apathie bij verhoogde schildklierfunctie; ❚ Symptoomvermeerdering: toename van symptomen, bijvoorbeeld dyspnoe bij hartinfarct en pneumonie.

Fysiologische veroudering van het hart resulteert bij iedere oudere mens in: ❚ Afgenomen hartfrequentie ❚ Toegenomen slagvolume ❚ Toegenomen linker ventrikel-wanddikte ❚ Afgenomen linker ventrikel-vulling ❚ Toegenomen systolische bloeddruk ❚ Afgenomen cardiac output Hart- en vaatziekten vormen de belangrijkste chronische ziekte en de voornaamste doodsoorzaak in Nederland en in andere westerse landen.

Hartinfarct Het hartinfarct treedt vooral bij ouderen op. Ruim 60% van degenen die worden opgenomen in het ziekenhuis vanwege een hartinfarct is ouder dan 65 jaar en 50% zelfs ouder dan 75 jaar.

De laatste jaren heeft zich een daling afgetekend 620

18 Geriatrie de oudere patiënt. Orthopnoe, vermoeidheid in rust, nachtelijke aanvallen van dyspnoe, frequente mictie in de loop van de nacht met slaapstoornissen en afgenomen eetlust bij stijgend gewicht zijn eveneens belangrijk. Door de dikwijls geringe lichaamsbeweging van oudere mensen kan het moeilijk zijn de mate van dyspnoe bij inspanning en de beperkingen van hun activiteiten te beoordelen. Het grootste verschil bij jongeren met decompensatio cordis lijkt vooral de grote gevoeligheid voor veranderingen in voedingswijze, medicatie en intercurrente ziekten (hoe onschadelijk ze ook mogen lijken) bij ouderen. Intercurrente ziekten, bijvoorbeeld neusverkoudheid of jeuk, kunnen leiden tot minder goed slapen, een zwakkere conditie en hierdoor meer dyspnoe. Tabel 18.4 geeft een overzicht van factoren die hartdecompensatie teweeg kunnen brengen bij de oudere patiënt. Oudere patiënten met decompensatio cordis kunnen weken of maanden stabiel blijven en dan plotseling snel achteruitgaan. Om deze reden adviseren cardiologen met geriatrische ervaring om oudere patiënten met hartdecompensatie eerder vaker dan minder te zien.

Sinds kort wordt er een onderscheid gemaakt tussen systolisch en diastolisch disfunctioneren.

Bij diastolisch disfunctioneren is er sprake van een verlaagde vullingssnelheid van de ventrikels, bij mogelijk voldoende of zelfs verhoogde ejectiefractie. Dit is het percentage van de linker ventrikel-vulling, dat in een hartslag kan worden uitgepompt. Klinisch staat dyspnoe meer op de voorgrond. Bij systolisch disfunctioneren is de ejectiefractie verlaagd. Klinisch staan de klassieke decompensatio cordis-symptomen op de voorgrond. Het onderscheid tussen diastolisch of systolisch disfunctioneren is alleen met een echo van het hart goed te maken. Dit is van belang omdat bij diastolisch disfunctioneren een relatieve ondervulling na het geven van diuretica, zal leiden tot verergering van de symptomen. Vooral ouderen lijden meer aan diastolisch disfunctioneren.

in de sterfte ten gevolge van het acute hartinfarct, bij volwassenen meer uitgesproken dan bij ouderen, waarschijnlijk zowel door het minder optreden van het hartinfarct als door een verbeterde behandeling. Toch is de sterfte na 1 jaar 12% voor patiënten tussen de 65 en 75 jaar en 18% voor patiënten ouder dan 75 jaar.

Het Rotterdamse ERGO-onderzoek bij gemiddeld 71-jarigen, laat zien dat (auto-anamnestisch) mannen 3 maal zo vaak een hartinfarct hebben doorgemaakt als vrouwen. Het optreden van een hartinfarct neemt bij mannen toe tot 75 jaar en bij vrouwen tot 85 jaar, waarna er sprake is van een geleidelijke afname. Tabel 18.3 geeft een overzicht van de prevalentie van een anamnestisch doorgemaakt hartinfarct.

Het hartinfarct kan zich atypisch presenteren zonder pijn op de borst, zich soms alleen uitend in kortademigheid of bedlegerigheid (door afname van circulerend volume) of in verwardheid of neurologische stoornis (door afname van cerebrale doorbloeding). Voor de ambulanceverpleegkundige houdt dit in dat ook bij bovenstaande aspecifieke symptomen een oudere patiënt aan de monitor moet worden gelegd, eventueel ondersteund met een (waak)infuus.

Decompensatio cordis Decompensatio cordis is verreweg de meest voorkomende ontslagdiagnose bij mensen ouder dan 65 jaar. Na een ziekenhuisopname vanwege decompensatio cordis bij ouderen blijft de prognose somber: 1 op de 3 patiënten is niet in staat een blokje om te lopen en heeft een of andere vorm van hulp nodig. Bijna de helft wordt binnen een jaar opnieuw opgenomen, terwijl de sterfte boven de 75 jaar na een jaar 48% is voor mannen en 35% voor vrouwen.

Dyspnoe, oedeem en hoest, aanvankelijk alleen bij inspanning, maar later ook in rust, kenmerken het klinisch beeld van decompensatio cordis bij 621

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Factoren die hartdecompensatie teweeg kunnen brengen bij de oudere patiënt

tekort aan Thiamine (vitamine B1). Bij een verwaarloosde alcoholist met decompensatio cordis dient voor opname reeds 100 mg Thiamine intramusculair te worden gegeven, zo mogelijk door de huisarts. Ook bij laag-normale serumwaarden van vitamine B1 blijkt suppletie van Thiamine een gunstig effect te hebben op de decompensatio cordis. Thiaminetekort leidt tot beriberi, een aandoening waarbij de hartkracht afneemt.

❚1. Cardiovasculaire factoren Acute klepinsufficiëntie Ritmestoornissen, vooral atriumfibrileren Hartinfarct

❚2. Systemische factoren Anemie Schildklierlijden Infectie/koorts Nierinsufficiëntie

18.3.2 Terminale COPD Fysiologische veroudering van de longen resulteert over het algemeen in afgenomen elasticiteit van de longen, een toegenomen luchthoudendheid en afgenomen ruimte voor ventilatie, vooral bij inspanning. Dit komt door: ❚ Toegenomen stijfheid van costovertebrale gewrichten en verkalking van ribben; ❚ Toegenomen cervicale kyphose; ❚ Verzwakking van respiratoire spieren; ❚ Toegenomen diameter alveolair gangsysteem; ❚ Toegenomen mucus-producerende cellen; ❚ Afgenomen pulmonaal capillair netwerk; ❚ Toegenomen fibrose van intima van pulmonale capillairen; ❚ Afgenomen cerebrale gevoeligheid voor hypoxie en hypercapnie.

❚3. Socio-economische factoren Alcoholisme Overmatige intake zout/vocht

❚4. Iatrogene factoren NSAID’s Prednison Bloeddrukverlagende middelen tabel 18.4

Voor een ambulanceverpleegkundige is het onderscheid tussen diastolisch en systolisch disfunctioneren in de acute situatie minder van belang. Een ernstige decompensatio cordis in de vorm van astma cardiale zal, naast de toediening van zuurstof, nitroglycerine en morfine, altijd met intraveneus diureticum worden behandeld, maar het is goed om bij een slechte tot matige reactie op intraveneus toegediend diureticum of bij progressie van de dyspnoe ondanks diuretica, aan deze vorm te denken.

Longsymptomen komen bij ouderen veel voor.

Boven de 65 jaar klaagt ruim een kwart over een hoorbare ademhaling en 20% over dyspnoe in het afgelopen jaar. Emfyseem vinden we bij 14% van de mannen boven de 65 jaar en 5% van de vrouwen. Tabel 18.5 geeft een overzicht van mogelijke oorzaken van acute dyspnoe bij ouderen.

Cronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) wordt gewoonlijk tussen het 50e en 60e levensjaar gediagnosticeerd en vertoont voor zowel mortaliteit als morbiditeit een trend die parallel loopt aan rookgewoonten in een populatie. COPD

In Tabel 18.4 wordt aangegeven dat alcoholisme decompensatio cordis kan veroorzaken. Dit komt doordat alcoholisme gepaard kan gaan met een 622

18 Geriatrie ouderen ontstaat hierdoor eerder een gevaarlijke CO2-stapeling. Tevens kan een versnelde ademhaling het enige pulmonale symptoom zijn voor een pneumonie, terwijl de begeleidende cerebrale hypoxie tot een massaal delier kan leiden, waardoor de verwardheid het longlijden maskeert. Ervaring leert dat ouderen in de regel goed kunnen omgaan met lokale longsprays, maar dat door dementie of door perifere arthrose aan de vingers of reuma deze vaardigheid in de loop van de tijd minder kan worden, met exacerbatie-COPD als gevolg. Ook moet bij iedere acuut benauwde oudere aan de mogelijkheid van CO-intoxicatie gedacht worden, zowel voor de veiligheid van de patiënt zelf als voor die van de hulpverlener. Slecht functionerende bijzetkachels op gas in de winter, of een oude geiser in de buurt van de slaapkamer zijn hiervoor indicatief. COPD-patiënten zijn in de regel vrij strikt in hun medicatiegebruik. Een gemelde observatie van een chaos aan medicatie op het nachtkastje thuis is uiterst welkom.

treedt duidelijk meer op na het passeren van de grens van 70 pakjes sigaretten per jaar. Tevens bestaat er een duidelijke relatie met het optreden van cara in de voorgeschiedenis. In de westerse wereld wordt voor COPD voor zowel mannen als vrouwen een piek gezien aan ziekenhuisopnames tussen de 64 en 75 jaar. Indicaties hiervoor zijn exacerbaties van COPD, maar vooral begeleidende luchtweginfecties

Mogelijke oorzaken van acute dyspnoe bij ouderen ❚1. Pulmonaal - Exacerbatie COPD - Bronchiëctasiën - Longtuberculose - Sarcoïdose - CO-intoxicatie - Longembolie - Pneumonie

❚2. Ossaal - Ribfractuur/contusie

18.3.3 Mobiliteitsstoornissen

❚3. Cardiaal

Ouderen bewegen minder mee bij het lopen en lopen minder elegant. Dit komt door: ❚ Een afname in paslengte; ❚ Afname in enkel- en bekkenbeweging; ❚ Afname in verticaal meebewegen van het hoofd (met een toename van de horizontale stand van het hoofd); ❚ Afname armuitslag; ❚ Een toename van breedbasis-looppatroon en een toename van de steunfase (secundair aan een afname van de opdrukkracht van het been en een toename van het landen op de platte voet (niet meer afwikkelen); ❚ Afname van de propriocepsis (diepe, niet bewuste tast in spieren en gewrichten), door afname van de vibratiezin van de huid en door afname van de gewrichtsinformatie, waardoor minder informatie uit de periferie;

- Decompensatio cordis - Ritmestoornis - Hartinfarct

❚4. Diverse - Myogeen - Toegenomen metabole behoefte - Anaemie tabel 18.5

Voor de ambulanceverpleegkundige is het van belang bij ouderen de afgenomen cerebrale gevoeligheid voor hypercapnie mee te laten wegen in het gebruik van O2 bij de acute dyspnoe-patiënt. Bij 623

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

❚ Afnemende gevoeligheid van carotis-baroreceptoren op bloeddrukdaling (waardoor meer orthostatische hypotensie); ❚ Afnemende sensore informatie, waardoor minder oriëntatie in de omgeving en afgenomen spierkracht en toegenomen reflextijden, waardoor minder adequate compenserende reacties bij evenwichtsverlies.

De meeste 80-plussers zonder loopstoornissen kunnen, als zij rustig in hun eigen tempo lopen, niet het tempo van 1,4 meter per seconde halen.

Dit is het noodzakelijke tempo om bij het begin van groen licht voor de voetganger veilig een zebrapad te gebruiken.

Overzicht neurologische loopstoornissen met hun eventuele karakteristieke gevolgen AANDOENING

GEVOLG

❚1. Myelopathie

spasticiteit

- Cervicale spondylose - Vitamine B12-deficiëntie

❚2. Parkinson(isme)

rigiditeit

- M. Parkinson - Neuroleptica-gebruik - Vasculair parkinsonisme - Lewy body dementie - Multiple System Atrophy

❚3. Gang-apraxie

plakvoeten

- Normal Pressure Hydrocephalus - Multipele strokes

❚4. Cerebellaire degeneratie dronkemansgang ❚5. Sensorische deficiënties - Neuropathie - Multipele sensorische tekorten Door dit alles corrigeren ouderen anders bij evenwichtsstoornissen dan jongeren. Correcties worden bij jongeren uitgevoerd met de enkel en de heupen, waarbij de heupen alleen gebruikt worden als de voet slechts weinig bewegingsruimte heeft. Ouderen corrigeren bijna uitsluitend met hun heupen bij evenwichtsstoornissen.

624

❚6. Epilepsie ❚7. Vasovagaal ❚8. Dementie tabel 18.6

18 Geriatrie Loopstoornissen komen op oudere leeftijd veel voor. Bij 15% van de 60-plussers komt een of andere loopstoornis voor en 25% van de 80plussers gebruikt een loophulpmiddel. Bij het Leidse 85-plus-onderzoek bleek 82% van de ondervraagden een loopstoornis te hebben. Vaak bleken meerdere oorzaken verantwoordelijk voor de loopstoornis; in de minderheid van de gevallen zijn deze oorzaken reversibel. Tabel 18.6 geeft een overzicht van diverse neurologische loopstoornissen met hun karakteristieke gevolgen.

Daarnaast blijken cardiale, metabole en ossale oorzaken van loopstoornissen frequent op te treden. Een iatrogene oorzaak van loopstoornissen bij het gebruik van vooral cardiale medicatie of psychofarmaca dient altijd te worden uitgesloten.

Een van de gevreesde gevolgen van loopstoornissen is vallen. Vallen bij ouderen dient als een belangrijk alarmsymptoom beschouwd te worden. Vallen is bijna altijd een uiting van ernstiger onderliggend lijden. Tabel 18.7 geeft een overzicht van de geneeskundige oorzaken van een val, onderverdeeld naar voorkomen van frequentie.

Tabel 18.8 geeft een overzicht van een aantal risicofactoren met betrekking op vallen, met hun individuele impact.

Ongeveer 1 op de 10 vallen resulteert in een ernstig weke-delen-trauma, waarvoor ziekenhuisbezoek noodzakelijk is. Ongeveer 1 op de 20 vallen leidt tot een fractuur. Een fractuur treedt eerder op wanneer de val energie lokaal minder wordt opgenomen (minder spier/vetweefsel), wanneer de corrigerende reflexen minder worden en wanneer het bot minder sterk is.

De ambulanceverpleegkundige dient rekening te houden met de fysiologisch afgenomen mobiliteit op oudere leeftijd. Veiligheidsmaatregelen, tempo, voorschriften en ondersteuning tijdens het ambulancevervoer moeten aangepast worden aan de oudere patiënt. Veel ouderen vinden een aangeboden arm prettig, maar beslist niet iedereen!

Als door minder mobiliteit hulp nodig is, maakt 625

Geneeskundige oorzaken van een val, onderverdeeld naar frequentie van voorkomen Neurologische ziekten Psychiatrische afwijkingen Circulatoir / vasculair lijden Locomotorische aandoeningen Medicamenten Metabole stoornissen Diversen

25% 5% 15% 10% 10% 5% 15%

tabel 18.7

duidelijkheid in (toekomstig) handelen minder angstig. Vergeet daarbij niet dat ook de op leeftijd zijnde partner fysiologisch minder mobiel is.

Een bedlegerige geriatrische patiënt kan een onderliggend lijden hebben, dat niet de extremiteiten of het centraal zenuwstelsel betreft. Een ernstige mobiliteitsstoornis kan een uiting zijn van ernstig pulmonaal lijden, cardiaal lijden of bijvoorbeeld een (dreigende) shock. Aandacht voor de gehele patiënt is bij mobiliteitsstoornissen op hogere leeftijd gewenst.

Risicofactoren voor vallen 28 maal zo groot risico door gebruik slaapmiddelen 5 maal zo groot risico bij diagnose dementie 4 maal zo groot risico bij beenafwijkingen 2 maal zo groot risico bij voetafwijkingen tabel 18.8

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

18.3.4 Verwardheid: delier en dementie

gebrek aan motivatie. Ook een sombere stemming speelt een duidelijk negatieve rol. De rol van angst op het effect van geheugenprestaties is wisselend: de een functioneert beter en de ander slechter bij angst. Voor de laatste groep mensen kunnen geheugencursussen subjectief bevredigend werken, overigens zonder dat dit objectief te bevestigen is.

Veruit de meeste informatie (ongeveer 80%) over de wereld om ons heen wordt visueel overgedragen. Het lichtgeleidend onderdeel van de visus van het oog (cornea, kamerwater, lens en corpus vitreum) neemt met de veroudering af, in extreme mate te constateren bij staar. In hoeverre staar fysiologisch of pathologisch is, is niet met zekerheid te zeggen. Boven de 75 jaar blijkt staar in 50% van de gevallen verantwoordelijk voor een visusverlies van meer dan tweederde deel.

Ook de lichtverwerking van het oog is minder optimaal. Vooral de gezichtsvelden functioneren minder effectief. Aandoeningen aan het centraal zien zijn niet fysiologisch. De lichtsignalen worden voornamelijk in de occipitale hersengedeelten verwerkt. Fysiologisch gebeurt dit iets trager, zonder veel functionele gevolgen. Bij een occipitaal CVA kan de cerebrale lichtverwerking behoorlijk geschaad zijn, in het extreme geval resulterend in (hemi)anopsie.

Het is eigenlijk uitzonderlijk dat een mens niet constant verward is. Wij leven in een vijandige buitenwereld, met constante prikkels, die alle beoordeeld moeten worden op hun alarmwaarde.

Sensorische instrumenten dienen nauw samen te werken met cerebrale centra, voor het optimaal bepalen van de beste overlevingsstrategie.

Evolutionair gezien is verwardheid geen goede voorwaarde voor een dergelijke overleving.

Verwardheid dient dan ook opgevat te worden als een ernstig symptoom van een verzwakt organisme.

Vanaf het 25e levensjaar neemt het hersengewicht langzaam af, met een duidelijke versnelling van deze afname na het 80e levensjaar. Het neuronenverlies is geen diffuus gebeuren, maar vertoont in de hersenen grote lokale verschillen. Vooral de hersenstam (evolutionair een van de oudste hersengedeelten) blijft relatief intact en vooral de jongere hersengebieden (frontaal en temporaal) laten een opvallend groot verlies van cellen zien.

De functionele mogelijkheden blijven relatief goed intact ondanks dit celverval. Wel worden we trager als we ouder worden en neemt bijvoorbeeld het vermogen af om woordlijsten te onthouden.

Het semantisch geheugen (onderdeel van het langetermijngeheugen waarin feitenkennis van de wereld om ons heen wordt opgeslagen) en ons vocabulair geheugen nemen echter niet af.

De grens tussen fysiologie en pathologie vervaagt echter snel. Gebrek aan aandacht en concentratie en een afgenomen gevoel deel uit te maken van de wereld waarin men als oudere woont, luxeren klachten over geheugenverlies, zonder dat deze te objectiveren zijn. Leeftijdsafhankelijke geheugenachteruitgang is een geaccepteerde diagnose, die een gevolg is van meerdere factoren, zoals het verlies van neuronen, insufficiĂŤnt gebruik van geheugenstrategieĂŤn, gebrek aan ervaring met het uitvoeren van geheugenopdrachten en een

Delier Vanuit het verleden circuleert er een groot scala aan synoniemen voor het delier, zoals acute verwardheid, verneveld bewustzijn, pseudo-seniliteit, encephalopathie, acuut hersensyndroom en acuut hersenfalen. Het delier kan worden gedefinieerd als een acuut psycho-organisch syndroom, waarbij het vermogen is afgenomen om de aandacht op prikkels uit de omgeving vast te houden en om de aandacht op een goede manier te verplaatsen naar nieuwe van buitenaf komende prikkels, met daarbij niet ter zake doende onsamenhangende spraak. Bij oudere patiĂŤnten is delier op basis van een lichamelijke ziekte zoals b.v. infectieziek626

18 Geriatrie

Symptoompresentatie delier ten opzicht van de Ziekte van Alzheimer Kenmerk Ontstaan 24 uur beloop Bewustzijn Aandacht Geheugen Hallucinaties Psychomotoriek Taalgebruik Wanen Fysiek

Delier abrupt wisselt verlaagd afgenomen algeheel gestoord vaak visueel 3 typen incoherent inconsistent ziek

Ziekte van Alzheimer geleidelijk stabiel helder normaal algeheel afgenomen vaak afwezig normaal schraal afwezig gezond

tabel 18.9

meest voorkomende dementievorm, de ziekte van Alzheimer.

ten, alcoholintoxicatie, anemie, arteriosclerose en cardiale klachten (met als symptomen hevige angst en ernstige verwardheid) een van de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen in een ziekenhuis.

Kenmerken van het delier zijn: ❚ Algehele stoornis van aandacht en geheugen; ❚ Verlaagd bewustzijn; ❚ Afwijkende psychomotoriek; ❚ Gestoord slaap-waakritme.

Er worden 4 hoofdoorzaken onderscheiden: ❚ Intracraniële aandoeningen; ❚ Systemische aandoeningen, secundair brein beïnvloedend, bijvoorbeeld cerebrale hypo-perfusie; ❚ Exogene toxische stoffen, o.a. medicatie; ❚ Onttrekking van stoffen, o.a. alcohol of sedativa.

Deze hoofdoorzaken worden praktisch altijd begeleid door andere factoren, die het evenwicht mede verstoren. Als de aard van de hoofdoorzaken minder ernstig is, zal het delier ontstaan doordat de begeleidende factoren krachtiger zijn.

Zo is een dementie op zich geen veroorzaker van een delier. Maar een dementie met een totale desoriëntatie in tijd, plaats en persoon biedt de patiënt zo weinig houvast, dat deze in een vreemde omgeving, bijvoorbeeld de ambulance, ineens fors delirant kan worden. Daarentegen kan een milde dementie pas tot een delier leiden, als in de ambulance tevens sprake is van bijvoorbeeld hartritmestoornissen (met cerebrale hypoxie) of hypotensie ten gevolge van bloedverlies.

Er zijn 3 verschillende typen delier: ❚ Hypo-alert / hypo-actief: lethargie, vaak misdiagnose met depressie; ❚ Hyper-alert / hyper-actief: onrust, agitatie en vaak overactivitiet van sympathisch zenuwstelsel; ❚ Mengvorm: onvoorspelbare shifts van type 1 naar type 2 gedurende de dag.

Het delier komt vooral bij ouderen voor. 25-35% van de ziekenhuispatiënten boven de 65 jaar ontwikkelt gedurende hun opname een delier.

Tabel 18.9 geeft een overzicht van de verschillen in symptoompresentatie tussen het delier en de 627

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Irreversibele dementieën en hun voorkomen in %

De gevolgen van een delier zijn ernstig. Er is bij het optreden van een delier sprake van een verlengde ziekenhuisopname en een verhoogde mortaliteit, zowel op korte als lange termijn.

Klassiek treedt het delier in een ziekenhuis tussen de eerste en de vijfde dag postoperatief op.

Prodromen voor het optreden van een dergelijk delier zijn praktisch altijd aanwezig. Vaak is er op dag 1 sprake van enige desoriëntatie in de avonduren, makkelijk te couperen met een sussend woordje van de avonddienst. De nacht die daarop volgt, wordt een enkele maal verstoord met een belletje zonder duidelijke reden. Dag 2 verloopt probleemloos totdat het avondbezoek weg wil gaan. Dan wenst de patiënt mee te gaan, ondanks infuus en wonddrain. Hij is hierin te corrigeren en gaat probleemloos slapen. De nacht verloopt echter rusteloos. De patiënt woelt het bed om en slaapt vanaf 03.00 - 04.00 uur niet meer. Pas na de ochtendverzorging valt hij weer in slaap.

Wellicht zal een onervaren zaalarts de volgende ochtend (dag 3) bij de ronde wat cynisch aan de verpleging vragen waarom er eigenlijk problemen zijn met deze patiënt: kijk eens hoe rustig hij is.

Na de ochtendkoffie is het raak. De patiënt trekt infuus en wonddrain uit, is totaal gedesoriënteerd en kan pas na medicatie onder dwang tot rust worden gebracht.

Ambulanceverpleegkundigen die patiënten tot zo’n 5 dagen postoperatief alweer naar huis brengen, kunnen met een dergelijk beeld geconfronteerd worden.

Ziekte van Alzheimer (SDAT) Lewy body dementie (LBD) Vasculaire dementie (VsD) Mengbeeld dementie (SDAT/VsD) Overige, ongeveer 65 verschillende zeldzame aandoeningen

40-60% 10-20% 10-15% 15-20% < 1%

tabel 18.10

massaal en liefst over de dag verdeeld in korte bezoeken. Eventueel begeleidend slapen op één kamer door een familielid reduceert vaak angst en onrust, maar ook telefonisch contact kan een goed effect hebben. De patiënt moet niet op een 4-6-persoonskamer verblijven, maar ook niet op een (niet bewaakte) eenpersoonskamer. Vaak is ondersteuning met psychofarmaca noodzakelijk, omdat door het verlaagde bewustzijn en de gestoorde oriëntatie patiënten minder coöperatief zijn. Tevens verstoort de psychomotoriek de behandeling. De praktijk leert dat lage doseringen

hoog-potent haloperidol 0,5-3 mg/dag per os of intramusculair vaak effectief zijn. Als meer sedatie gewenst is, is toevoegen van oxazepam 1- 3 maal daags in totaal 25 - 50 mg/dag aangewezen.

Bij persisteren van de onrust/ het delier dient gezocht te worden naar ander onderliggend lijden.

Eventueel dient de neuroleptische behandeling gewijzigd te worden in een laag-potent preparaat, bijvoorbeeld Dipiperon.

De behandeling van het delier begint bij het behandelen van het onderliggend lijden. Tevens zijn psychohygiënische maatregelen nodig om de patiënt zowel te ondersteunen alsook te beschermen tijdens het delier. Het aanbrengen van herkenningspunten in de omgeving is belangrijk, zoals een dagkalender, een klok en vertrouwde foto’s. Een rustige aanpak, zonder te veel prikkels door een bekend persoon heeft de voorkeur. Familiecontact is belangrijk, maar niet

Dementie Ongeveer de helft van alle ouderen heeft geen klachten over het geheugen. De andere helft vertoont een continu spectrum, met daarbinnen 3 categorieën. Allereerst is er de geheugenach628

18 Geriatrie Pas in 1984 worden algeheel erkende criteria opgesteld, in 1988 gevolgd door een consensusbespreking in Nederland, in 1997 herzien. 60-70% van de dementerende mensen heeft de ziekte van Alzheimer. In 1998 is Exelon als eerste medicament in Nederland geregistreerd ter vertraging van milde en matige SDAT. Belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van SDAT is een hoge leeftijd. De incidentie bedraagt op 65-jarige leeftijd ongeveer 1% en verdubbelt na het 65e levensjaar iedere 5 jaar.

Andere risicofactoren zijn hoofdtrauma, lagere opleiding en het vrouwelijk geslacht. Indien er sprake is van aanwezigheid van het Apo-E4-allel (bepaald onderdeel van genetisch materiaal, dat de samenstelling van vet in het bloed bepaalt) op de chromosomen, komt SDAT 10-15 jaar eerder tot expressie. Schattingen over de rol van erfelijke factoren in het ontstaan van SDAT variëren van 20-80%. Eerstegraads verwanten van een

teruitgang die past bij de leeftijd, voornamelijk gekenmerkt door traagheid en afgenomen associatief vermogen; ten tweede kennen we milde cognitieve stoornissen, gekenmerkt door afwijkingen op slechts één van de cognitieve domeinen, zoals redeneren of oordelen, zonder een stoornis in het dagelijks functioneren, en ten slotte het dementiesyndroom.

Het dementiesyndroom wordt gekenmerkt door: ❚ Stoornissen in het korte- en lange-termijngeheugen; ❚ Stoornissen in het abstractievermogen; ❚ Stoornissen in het oordeelsvermogen; ❚ Negatief effect op het dagelijks functioneren; ❚ Stoornissen ook aanwezig bij ongestoord bewustzijn.

Het dementiesyndroom wordt door verschillende aandoeningen veroorzaakt. Het merendeel van deze aandoeningen (95-99%) is irreversibel. Een enkele keer veroorzaken endocrinologische en metabole aandoeningen een dementiesyndroom, dat in zo’n geval te behandelen is. Van de intracraniële aandoeningen kunnen hersentumoren op gunstige locaties en de normal pressure hydrocephalus na operaties een reversibel dementiesyndroom laten zien. Tabel 18.10 geeft een overzicht van de meest voorkomende irreversibele dementieën.

Dementieën worden ook onderverdeeld naar symptoompresentatie: ❚ Corticaal: met op de voorgrond staand apraxie, agnosie en afasie; ❚ Subcorticaal: met op de voorgrond staand traagheid; ❚ Frontaal: met op de voorgrond staand gedragsstoornissen.

Ziekte van Alzheimer (SDAT= Seniele Dementie Alzheimer Type) In 1907 beschreef Alzheimer de naar hem genoemde aandoening bij een vrouw van 51 jaar.

629

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige patiënt met SDAT hebben een 2-3 maal zo grote kans op SDAT. Indien deze verwanten 90 jaar worden, stijgt de kans tot 50%.

De neuropathologische veranderingen bij SDAT bestaan uit algehele hersenatrofie met neurofibrillaire tangles, seniele plaques en congofiele angiopathie.

De oorzaak van deze veranderingen is nog niet helemaal duidelijk. Momenteel wordt het te sterk afzetten van amyloid in de hersenen als belangrijkste verdachte beschouwd.

De diagnose SDAT wordt op grond van de symptomen gesteld. Deze klinische diagnose kan (nog) door geen enkel hulponderzoek worden vervangen.

De ‘klassieke’ SDAT-patiënt vertoont een langzaam progressieve achteruitgang van geheugenfuncties, gepaard gaand met een afgenomen of gebrek aan ziekte-inzicht, bij een overigens vaak goede gezondheid. Hij blijft zeer lang sociaal aangepast en reageert sterk op (non-)verbale hints uit de omgeving. Ook zoekt hij steun in die omgeving, met als resultaat het zeer karakteristieke opzij kijken naar partner of familie bij een rechtstreeks gestelde vraag. Een verkeerd antwoord op zo’n vraag wordt door de patiënt zelf niet opgemerkt. Hij raakt niet van slag als hij geen antwoord weet en probeert er met ‘smoesjes’ vanaf te komen middels façadegedrag. In de regel klaagt de familie over geheugenproblemen, de patiënt zelf klaagt niet. Door dit aangepast en ontkennend gedrag duurt het normaal zo’n 1-2 jaar na het eerste optreden van de symptomen, voordat de diagnose SDAT wordt gesteld.

Voor iedereen die met een patiënt met SDAT in aanraking komt, is het van belang dat hij probeert de toon van het gesprek en de sfeer van de ontmoeting vriendelijk te houden. Een patiënt met SDAT reageert meer op de non-verbale informatie dan op de verbale inhoud. U kunt bij wijze van spreken beter op een vriendelijke toon een cynische opmerking maken, dan nors een inhoudelijk aardige opmerking. Als de SDAT langer bestaat, reageert de patiënt veelal niet meer op vragen 630

en werkt dan ook vaak niet meer mee. Toch is het dan belangrijk om ‘op één golflengte met de patiënt te komen’, door opmerkingen als ‘het is in orde’ of ‘je hoeft niet bang te zijn, ik blijf bij je’ of ‘er is op u gerekend’. Zodra één van die opmerkingen contact oplevert, als is het maar een vluchtig oogcontact, heeft u blijkbaar de golflengte gevonden waarop de communicatie voortgezet kan worden. Deze ‘validation-houding’ kunt u zich met enige oefening eigen maken. Niet de inhoud van wat gezegd wordt is belangrijk, maar veel meer het hele intermenselijke contact, waarvan de verbale communicatie slechts een onderdeel is. Let u ook op lichaamshouding, sfeer, oogcontact, eventueel aanraken. Opvallend is dat de niet-professionele hulpverlener thuis zo’n houding uit ervaring vaak al heeft. Het is als ambulanceverpleegkundige dan ook verstandig om een partner of ander familielid te betrekken bij de opvang van de patiënt met SDAT. Als de dementie pas kort bestaat, is het mogelijk wel een beroep te doen op ziekte-inzicht. Opmerkingen als ‘u bent ziek, u moet naar het ziekenhuis’ verwarren dan minder. Een opmerking als ‘het is maar voor een week’ wordt door de dementerende begrepen als de dementie pas 1-2 jaar bestaat. Daarna is de validation-houding beter. De zorgverlener doet er goed aan zich beide houdingen eigen te maken en ze, indien nodig, naadloos op elkaar te laten aansluiten.

Vasculaire beschadigingen in het brein, gerelateerd aan Vasculaire dementie Multipele infarcten Strategische enkelvoudige infarcten Aandoeningen van kleine vaten Hypoperfusie van het brein Bloedingen Binswanger of subcorticale ateriosclerotische encephalopathy tabel 18.11

18 Geriatrie de nog goed functionerende hersengedeelten.

Anders dan bij een patiënt met SDAT, voor wie vooral de sfeer belangrijk is, moet bij een patiënt met VsD naar consensus in handelen worden gestreefd. Uitleg, zowel visueel als verbaal, in eenvoudige woorden of beelden, kan ondersteunend werken. Hierbij kunnen fatische stoornissen van de patiënt de communicatie flink verstoren.

Er kunnen zich stoornissen voordoen in het taalgebruik, zowel de motorische kant van de taal (het vermogen om woorden te vormen) als de begripsmatige kant van de taal (het vermogen om de juiste woorden te vinden). Oogcontact is dan zeer belangrijk. De sterk wisselende stemmingen maken reacties onvoorspelbaar. Boosheid kan ineens ontstaan. Doorzetten van het oorspronkelijke plan werkt dan averechts. Ook goedbedoelde medewerking van familieleden om het oorspronkelijke plan toch door te zetten, heeft zelden het gewenste resultaat. Eerst moeten de negatieve gevoelens afnemen. Afleiding en een nieuwe poging op een andere manier is dan verstandig.

Soms kan het helpen als de zorgverlener even de kamer uitgaat, om na enkele minuten terug te komen met een andere aanpak.

Vasculaire dementie (VsD) In het begin van de 20e eeuw werd VsD als de meest voorkomende vorm van dementie beschouwd, veroorzaakt door aderverharding.

Deze vorm komt in ongeveer 20% van de gevallen voor. Pas in 1993 werden criteria voor VsD opgesteld, die echter niet door iedereen werden geaccepteerd. Autoriteiten op dit gebied, zoals Haschinski, stellen dat VsD een verzameling van ziektebeelden omvat die als gemeenschappelijke eigenschap vasculaire cognitieve achteruitgang hebben. Tabel 18.11 geeft een overzicht van vasculaire beschadigingen in het brein, die gerelateerd zijn aan VsD. Risicofactoren die leiden tot vaatafwijkingen zijn de bekende risicofactoren voor het ontwikkelen van VsD, zoals hypertensie eerder in het leven, verhoogd cholesterol, roken en hyperhomocysteïnemie (vetstofwisselingsziekte). Mogelijk predisponeert het negroïde ras eveneens tot het ontwikkelen van VsD. Als de symptomen van VsD duidelijk worden, versterkt hypotensie het beeld.

De diagnose VsD is een combinatie van klinische symptomen en cerebrovasculaire aandoeningen op beeldvormend onderzoek van de hersenen.

Het klinisch verloop is klassiek fluctuerend in de tijd, waarbij we een samenhang zien tussen de geheugenachteruitgang en een doorgemaakt CVA. De patiënt heeft vaak last van ander vaatlijden, was in een vroeger stadium van de dementie incontinent en had loopstoornissen. Opvallend is dat hersengedeelten die niet zijn aangedaan, goed presteren. Zowel patiënt als familie valt deze discrepantie op. Een patiënt met VsD klaagt zelf wel over geheugenachteruitgang, is zich hiervan meer bewust en is er ook somberder over. De familie (vaak met het beeld van SDAT voor ogen) ontkent de dementie, want de patiënt voert allerlei handelingen en taken toch nog perfect uit. Daarbij komt dat VsD niet altijd progressief hoeft te verlopen.

Lewy Body Dementie (LBD) In 1961 beschrijft Okazaki de eerste patiënt met LBD. Eind jaren tachtig wordt de term LBD geïntroduceerd en in 1996 worden de eerste voorstellen gedaan voor criteria voor LBD. Lewy Body dementie is de tweede meest voorkomende vorm van dementie na de ziekte van Alzheimer en komt in 15-25% van de gevallen voor. Het is niet duidelijk wat de oorzaak is van deze vorm van dementie. Het begint, met een enkele uitzondering, meestal tussen het 50e en 80e levensjaar. LBD is een klinische diagnose, zonder dat hulponderzoek een sterke bijdrage kan leveren.

LBD wordt gedefinieerd als een sterk progressieve dementie, met minimaal 1 van de volgende criteria: ❚ Fluctuerende geheugenprestaties en bewustzijn;

De ambulanceverpleegkundige zal bij een VsDpatiënt moeten proberen een beroep te doen op 631

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Overzicht van somatische presentatie van een depressie op oudere leeftijd

❚ Visuele hallucinaties; ❚ Parkinsonisme.

De diagnose LBD wordt meer waarschijnlijk als er tevens sprake is van herhaald vallen, syncope of voorbijgaand bewustzijnsverlies en overgevoeligheid voor neuroleptica. Dat er sprake is van LBD is minder waarschijnlijk bij cerebrovasculaire aandoeningen.

Moeheid Algemene malaise Diffuse pijnen, rugpijn, buikpijn, hoofdpijn Pijn in borststreek Kortademigheid Obstipatie Mictiedrang Duizeligheid Tintelingen

De ambulanceverpleegkundige zal vooral te maken hebben met de complicaties van LBD, zoals vallen, syncope en hallucinaties met ernstige onrust. In plaats van het veel gebruikte haloperidol, dient de keuze voor een sedativum te bestaan uit niet hoog-potente neuroleptica, zoals Risperdal, Tiapridal of Dipiperon, eventueel ondersteund met relatief kort werkende benzodiazepines, zoals Oxazepam of Temazepam.

tabel 18.12

Als er sprake is van een depressie, blijkt op oudere leeftijd de depressieve grondstemming nogal eens overschaduwd te worden door lichamelijke klachten. Tabel 18.12 geeft een overzicht van de somatische presentatie van een depressie bij ouderen. Als hulpverlener is het dan belangrijk om te letten op uiterlijke kenmerken, zoals een bedroefde of gelaten gelaatsuitdrukking, een vertraagde spraak of bewegingen, voortdurend handen wrijven, ernstige verwaarlozing van het uiterlijk en de zelfverzorging, sociaal teruggetrokken gedrag en ernstig negativisme. De meest bedrieglijke vorm van een gemaskeerde depressie is wanneer de depressie zonder verdriet wordt gepresenteerd, met een glimlach op het gezicht.

De depressie in engere zin, met fors schuldgevoel, dagschommeling en vitale kenmerken (gestoorde eetlust en slaapstoornissen) komt bij 0,5-2,5% van de thuiswonende ouderen voor.

De depressieve stoornis en depressie in engere zin worden bij ouderen vaak niet herkend. Tabel 18.13 geeft een overzicht van mogelijke factoren die ertoe leiden dat een depressie niet wordt herkend.

18.3.5 Depressie en suïcidaliteit Depressie Verdriet is een normale reactie op verlies of tegenslag. Een leven zonder verdriet is nauwelijks denkbaar. Iedereen lijdt verliezen in zijn leven. Het karakter van deze verliezen is sterk afhankelijk van de levensfase waarin men zich bevindt.

Ouderen verliezen veel, op vele gebieden. Er is sprake van verlies van hun sociaal-economische status, verlies van vitaliteit en verlies van dierbaren. Bij 60% van de thuiswonende ouderen komen depressieve symptomen voor, zonder dat er altijd sprake is van een depressie. Een depressieve stoornis komt bij 10% van de thuiswonende ouderen voor. Deze depressieve stoornis blijkt in frequentie sterk te variëren naar de verblijfslocatie van de ouderen: ❚ 10% van de thuiswonende ouderen; ❚ 30% van de in het ziekenhuis verblijvende ouderen; ❚ 55% van de in het verpleeghuis verblijvende ouderen.

632

18 Geriatrie

Overzicht van factoren waardoor een depressie bij ouderen slecht wordt herkend

hebben: 1. ❚ Depressie; 2. ❚ Depressie met verschijnselen van dementie; 3. ❚ Depressie én dementie; 4. ❚ Dementie met verschijnselen van depressie; 5. ❚ Dementie.

1. ❚ Patiënt vertaalt zijn klachten in lichamelijke klachten 2. ❚ Klachten worden door patiënt en zijn omgeving als normaal ervaren 3. ❚ Gebrek aan assertiviteit bij patiënt 4. ❚ Ouderen komen minder bij hun arts 5. ❚ Overlap met andere syndromen 6. ❚ Literatuur beschrijft meestal depressie in engere zin

Concentratiestoornissen, geheugenproblemen, oriëntatieproblemen, apathie, zich terugtrekken uit sociale activiteiten, een depressieve stemming en slaapproblemen, geremdheid van denken en handelen, angst en gevoelens van hopeloosheid komen zowel bij een depressie als bij dementie voor. Tabel 18.14 geeft een overzicht van aanwijzingen voor het onderscheid tussen depressie en het dementiesyndroom.

Bij SDAT wordt 15-20% van de patiënten depressief, vooral in de beginfase, als de patiënt zich nog realiseert welk verlies hem nog te wachten staat. Bij VsD wordt ongeveer 25% van de patiënten depressief, waarbij opvallend is dat de gevonden percentages bij de lichte vormen even hoog zijn als bij de meer gevorderde vormen van

tabel 18.13

Een van de meest ingewikkelde en tegelijk meest voorkomende diagnostische problemen bij de zorgverlening aan ouderen is het onderscheid tussen depressie en dementie. Het probleem is ingewikkeld omdat we niet met twee, maar met vijf verschillende toestanden te maken kunnen

Overzicht van aanwijzingen voor het onderscheid tussen depressie en dementiesyndroom Meer wijzend op een depressie -Klaagt over geheugenachteruitgang -Symptomen < 1/2 jaar -Stemming gedrukt; uit weinig emoties -Eerder depressie doorgemaakt -Depressie in familie -Klagen; hypochondrie -Klaagt zelf over te vroeg ontwaken -Niet geïnteresseerd in zelfzorg -Maakt geen taalfouten -Intacte inprenting -Aandacht en concentratieproblemen meer op voorgrond dan geheugenproblemen -’s Morgens meeste klachten

Meer wijzend op een dementiesyndroom -Familie klaagt over geheugenachteruitgang -Symptomen 1-2 jaar -Stemming stabiel; uit emoties naar omgeving -Geen eerdere depressie -Geen depressie in familie -Geen klaaggedrag of hypochondrie -Familie klaagt over te vroeg ontwaken -Maakt fouten in zelfzorg -Maakt fouten in taalgebruik -Gestoorde inprenting -Geheugenstoornissen meer op voorgrond dan aandacht en concentratiestoornissen -Gedragsproblemen en onrust vooral ’s avonds

tabel 18.14

633

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige hulpeloos gedrag. Goedbedoelde raadgevingen en opmerkingen als: ‘Vooruit, niet zo zeuren, je moet je eroverheen zetten’ maken dat de patiënt zich niet begrepen voelt en zich nog ellendiger gaat voelen.

Iemand die depressief is, voelt zich serieus genomen en gerustgesteld als een familielid of zorgverlener bijvoorbeeld zegt: ’Een depressie is een ziekte waar je zelf ook niet zoveel aan kunt doen en we begrijpen best dat je een aantal dingen nu niet kunt. Als de depressie eenmaal over is, zul je je heus weer beter voelen’. Uitleg over het ziektebeeld en geruststelling, zonder mee te gaan in de depressie, vormen eveneens een goede basis voor zorgverlening.

VsD. Er zijn aanwijzingen dat de locaties van de herseninfarcten bepalend zijn of een depressie wel of niet optreedt.

Een overzicht van onderzoeken bij ouderen met ernstig invaliderende aandoeningen, zoals CVA, ziekte van Parkinson, COPD en hartinfarct, leert dat bij al deze aandoeningen tot 40% depressies zijn beschreven. Het lijkt erop dat de functionele beperkingen die door deze aandoeningen worden veroorzaakt mede een depressie bij ouderen veroorzaken.

De behandeling van een depressie bij ouderen is in principe niet anders dan bij jongeren. De behandeling bestaat uit medicatie, gecombineerd met ondersteunende gesprekken. Een pilletje alleen of alleen psychotherapie is duidelijk minder effectief. Omdat de depressie bij ouderen minder makkelijk wordt herkend, geldt binnen de geriatrie wel het gezegde: ‘denken aan een depressie is starten met een proefbehandeling antidepressivum’. De keuze van dit antidepressivum wordt net als bij jongeren bepaald door de effectiviteit, maar bij de ouderen vooral ook door de bijwerkingen. Tegenwoordig beschikken we over een uitgebreid pakket van veilige antidepressiva. Alle antidepressiva geven bij een eerste behandeling bij ongeveer 60% vermindering van de klachten, mits minimaal 6 weken in een optimale dosering gegeven. Bij de 40% die niet responderen op de eerste behandeling, geeft een volgend middel bij 20-50% wel een respons. Na een goede reactie dient het antidepressivum nogmaals, minimaal 6 maanden, te worden gegeven. De laatste tijd bestaat er steeds meer de neiging oudere depressieve patiënten ‘levenslang’ te behandelen, zeker als er sprake is van een recidief-depressie.

Omgaan met een depressieve oudere is niet makkelijk. Vooral de directe omgeving kan worden overmand door gevoelens van irritatie en moedeloosheid, doordat de patiënt met depressie apathie vertoont of constant aandacht vraagt met

Suïcidaliteit De kans op een suïcide bij ouderen is driemaal zo hoog als het gemiddelde risico over de totale bevolking. Ouderen vormen zo’n 12,5% van de totale bevolking, maar plegen een kwart tot een derde van alle gevallen van zelfdoding. In totaal komen per jaar zo’n 600 suïcides voor bij ouderen vanaf 60 jaar. Als bij deze cijfers het moedwillig staken van eten en drinken of het verkeerd gebruik van medicatie wordt meegerekend, ligt het werkelijke aantal nog veel hoger.

Het aantal mislukte pogingen tot zelfdoding ten opzichte van een geslaagde poging, is bij ouderen lager dan bij jongeren. Pogingen tot zelfdoding komen bij ouderen driemaal zo vaak voor als suïcide; in de totale bevolking is die verhouding ongeveer tien op één. Ouderen die denken over zelfdoding hebben dan ook, meer dan mensen van jongere leeftijd, de serieuze wens om dood te gaan. Zij kiezen daarom vaak voor een ‘harde’ poging: van een flat springen, zich ophangen, polsen doorsnijden etc. Bij mannen ligt het risico hoger dan bij vrouwen (boven de 85 jaar 4 maal zo hoog), evenals na een echtscheiding, bij (plotseling) fors alcoholgebruik en tijdens een depressie. Jaarlijks komt 0,5% van de depressieve ouderen om het leven door zelfdoding. Een 634

18 Geriatrie

18.3.6 Polypharmacie en iatrogene intoxicaties

oudere met steeds terugkerende ernstige depressies heeft bijna 10% kans om te overlijden aan zelfdoding.

Een bijzondere vorm van suïcide bij ouderen, die bijna nooit voorkomt op jongere leeftijd, is een langzame, geleidelijke of stille suïcide. Het gaat dan om ouderen die niet meer eten of drinken, die medicijnen weigeren, hun sonde uittrekken of iedere andere behandeling weigeren. Sommige van deze ouderen geven bij navraag onomwonden aan te hopen dat hun gedrag tot de dood zal leiden.

Bij de zorg voor suïcidale ouderen is de eerste stap het bespreken van de suïcidale gedachten.

Een zorgverlener die het hebben van suïcidale gedachten gênant of verwerpelijk vindt, zal er daardoor niet vrijuit met de oudere over kunnen praten. De oudere zal snel in de gaten hebben dat hij bij die zorgverlener aan het verkeerde adres is en er, wat zijn gedachten betreft, beter het zwijgen toe kan doen. Soms is dat zelfs een nieuwe teleurstelling, waardoor de oudere alleen maar gesterkt wordt in zijn voornemen.

Wanneer er sprake is van suïcidale gedachten, zal de zorgverlener zich allereerst afvragen hoe groot het risico is dat de oudere daadwerkelijk een poging tot zelfdoding zal doen. Hierbij zijn de frequentie van de gedachten van belang (sporadisch of constant), maar ook de concreetheid en gedetailleerdheid van de gedachten en de mogelijke uitvoering. Er dient gelet te worden op de risicofactoren (zie hierboven). Verder blijkt de oudere die geen antwoord kan geven op de vraag: ‘Wat maakt het leven voor u nog de moeite waard?’ vaak ernstig suïcidaal.

Ernstige suïcidaliteit kan een reden zijn voor opname in een psychiatrische kliniek. Ook andere factoren, zoals de beschikbaarheid en kwaliteit van familierelaties en een sociaal netwerk, de aanwezigheid van wanen en een eerdere poging tot zelfdoding spelen een rol bij de keuze voor een ambulante of klinische opvang.

Ouderen lijden vaak aan meerdere, veelal chronische ziekten. Het aantal voorgeschreven medicamenten stijgt met de leeftijd. 12,5% van alle 65-plussers consumeert ruim 25% van de in totaal voorgeschreven medicijnen. Het aantal voorschrijvingen voor mensen onder de 65 jaar blijkt 3,5-5% per jaar, oplopend tot 9,5-12% per jaar boven de 65 jaar. Het gebruik van vele medicamenten wordt niet alleen veroorzaakt door de multipathologie, maar ook door het steeds herhalen van recepten zonder na te gaan of er nog een indicatie voor is. Een andere oorzaak voor polypharmacie is het zonder overleg voorschrijven door meer artsen tegelijk.

Het optreden van bijwerkingen stijgt met het aantal ingenomen medicamenten. Tot een inname van 5 verschillende medicamenten bedraagt het aantal gerapporteerde bijwerkingen 4%; bij 6-10 medicamenten 7% en bij 11-15 medicamenten 24%. Bij artsen bestaat een geringe belangstelling voor het melden van reeds bekende bijwerkingen. De werkelijke cijfers liggen daardoor waarschijnlijk veel hoger.

Algemeen wordt verondersteld dat de oudere patiënt gevoeliger is voor geneesmiddelen en anders reageert op geneesmiddelen dan de jongere patiënt. Dit heeft verscheidene oorzaken, onder andere dat research van medicamenten en hun toepassingen veelal plaatsvindt bij jongeren en het gegeven dat fysiologische veranderingen invloed hebben op de farmacokinetiek van de toegediende medicijnen.

In het algemeen neemt de absorptie af bij oraal toegediende medicijnen. De distributie verandert, afhankelijk van de eigenschappen van het farmacon. Bij een vetoplosbaar medicijn neemt het verdelingsvolume toe door de toenemende hoeveelheid vetweefsel op oudere leeftijd (voor mannen van 18% naar 36%; voor vrouwen van 635

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige 4. ❚ food-drug-interactie: tekort aan geabsorbeerde medicijnen door voedsel, bijvoorbeeld ijzersuppletie bij gelijktijdig nuttigen van melkproducten.

33% naar 48%). Als gevolg hiervan moet men meer gebruiken om dezelfde spiegel te verkrijgen.

Bij wateroplosbare medicijnen (alcohol!) gebeurt het tegenovergestelde. Ouderen zijn dus eerder dronken bij eenzelfde hoeveelheid alcoholinname.

Veel medicijnen zijn aan eiwit gebonden en deze gebonden fractie is niet-actieve medicatie. Bij zieke ouderen neemt de eiwitvoorraad vaak af, waardoor meer medicijnen vrij beschikbaar zijn, wat kan leiden tot intoxicatie. De bio-transformatie van medicijnen is op oudere leeftijd vertraagd, maar door de grote reservecapaciteit van de lever is dit zelden een probleem. Ten slotte is de eliminatie van de medicatie door de nieren vertraagd, hetgeen wel snel tot aanpassingen noopt.

Ook is er bij polypharmacie het risico van medicatieontrouw. Deze kan bewust of onbewust optreden. Veel onbewuste ontrouw is het gevolg van een proces van (onleesbare) artsenreceptuur, het afleveren van onduidelijke voorschriften door de apotheker, het afleveren van medicijnen in kindvriendelijke, maar geriatrisch onvriendelijke medicijnverpakkingen (denk aan handdeformaties) en het onvermogen tot het uitvoeren van het voorgeschrevene door gebrekkige visus en cognitieve functiestoornissen. Onderzoek heeft aangetoond dat slechts 40% van de naar huis ontslagen patiënten van een geriatrische afdeling, die daar in staat werden geacht zelfstandig hun medicatie te verzorgen, in staat was de medicatievoorschriften zonder problemen te lezen en te begrijpen. Een niet-klinische populatie van ouderen vertoonde 42% foutief gebruik van de medicatie, voornamelijk door te weinig inname. Ook in de kliniek komen medicatiefouten voor tot 60%.

Ruim een kwart van de fouten wordt als gevaarlijk bestempeld. Geschat wordt dat 10-20% van de ziekenhuisopnames bij ouderen gerelateerd

Bij polypharmacie bestaat het gevaar van interacties. Er worden verschillende vormen onderscheiden: ❚1. drug-drug-interactie: veel voorkomend en is te voorkomen; ❚2. drug-disease-interactie: overlap van symptomen van ziekten en bijwerkingen van medicatie, bijvoorbeeld sufheid, hypotensie; ❚3. drug-nutrion-interactie: tekort aan voedingsbestanddelen ontstaat door medicatie, bijvoorbeeld foliumzuurtekort door anti-epileptica;

636

18 Geriatrie

Samenvatting

is aan verkeerd medicatiegebruik of het onjuist voorschrijven van medicatie.

De ambulanceverpleegkundige is bij uitstek degene die bij een ziekenhuisopname thuismedicatie mee kan nemen. Denk daarbij ook aan medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn of die afkomstig zijn van familieleden of buren.

De oudere patiĂŤnt is kwetsbaar, met name als gevolg van een afgenomen reservecapaciteit (door het gelijktijdig optreden van fysiologische veranderingen in alle orgaansystemen), multipathologie en verlies van steun vanuit de omgeving.

Deze kwetsbaarheid vraagt om speciale aandacht van de ambulanceverpleegkundige bij de zorgverlening aan ouderen. Speciale aandachtspunten zijn het snel optreden van levensbedreigend orgaanfalen van met name het hart-longsysteem, de veelvuldig optredende gedragsstoornissen bij de zorgverlening, en de omgeving.

637

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Literatuur - Bengtson V.L., Schaie KW editors.

Handbook of Theories of Aging.

Springer Publishing Company. New York, 1999.

- Eulderink F., Knook D.L., Heeren T.J., Ligthart G.J. editors.

Inleiding gerontologie en geriatrie.

Bohn, Stafleu, van Loghum, Houten/Diegem, 1999.

- Verkaaik A..J.B. Depressie op latere leeftijd.

Intro, Nijkerk, 1994.

638

HOOFDSTUK 19

De ambulancezorg bij overlijden

Inleiding Iedere hulpverlener komt wel eens in aanraking met iemand die net is overleden of tijdens een behandeling overlijdt. Voor ambulancemedewerkers is deze kans groot, omdat zij vaak als eerste bij een slachtoffer ter plaatse zijn of worden geroepen. Het is ook mogelijk dat een patiënt tijdens het vervoer van of naar een instelling overlijdt.

Voor deze situaties geldt de Wet op de

Niet natuurlijk overlijden (Foto: RBP Press, R. Brijker)

lijkbezorging (Wlb). Inzicht in deze wet en bekendheid met begrippen die hierin genoemd worden, is essentieel om adequaat te kunnen reageren als men geconfronteerd wordt met een overledene.

De Wlb maakt een onderscheid tussen een natuurlijk en niet-natuurlijk overlijden. Dit onderscheid is gestoeld op een juridische gedachtegang. Een voorbeeld van een nietnatuurlijk overlijden is een suïcide. Indien de ambulancezorgverleners met zo’n situatie geconfronteerd worden, moet duidelijk zijn hoe zij moeten handelen.

De Wet op de orgaandonatie (WOD) vereist van artsen een snelle actie nadat een persoon is overleden. De ambulanceverpleegkundige speelt in deze procedure een ondergeschikte rol.

640

19 De ambulancezorg bij overlijden

19.1 Inleiding

19.2 Wet op de lijkbezorging (inclusief vaststellen van de

Bij een niet-natuurlijk overlijden is het behoud van sporen rond de plaats waar het slachtoffer wordt gevonden belangrijk om de juiste toedracht van een ongeval te achterhalen. Een juiste beschrijving van de situatie waarin het slachtoffer werd gevonden is voor het onderzoek van de politie relevant. De ambulancezorgverleners kunnen hierbij een belangrijke en aanvullende rol spelen.

Op een gegeven moment zal de overledene vervoerd moeten worden. Afhankelijk van de situatie en de toestand waarin het lichaam zich bevindt, is een ambulance een legitiem vervoermiddel. De zorg rond de overledene beperkt zich niet tot het afleveren van een lichaam in een ziekenhuis. De ambulanceverpleegkundige kan in de opvang van nabestaanden een ondersteunende rol spelen.

dood) Ruim honderd jaar na de koninklijke bekrachtiging van de wet ‘tot vaststelling van bepalingen betrekkelijk het begraven van lijken, de begraafplaatsen en de begrafenisrechten’, ofwel de Begrafeniswet, trad op 1 juli 1991 de huidige Wet op de lijkbezorging (Wlb) in werking. De Wet op de orgaandonatie (WOD 1998) en de euthanasiewetgeving (1994 en 1998) zijn later van kracht geworden. De Begrafeniswet uit 1869 voldeed niet meer aan de eisen van deze tijd. Desondanks is de invoering van de Wlb zeer moeizaam verlopen, hetgeen kenmerkend is voor de complexiteit van deze wetgeving én die van onze maatschappij. In de praktijk blijkt de wet op meerdere manieren te interpreteren. De Geneeskundig Hoofdinspecteur van Volksgezondheid zag zich in 1991 genoodzaakt een extra GHI-bulletin uit te geven. Hierin wordt, door het verduidelijken van de voorschriften, getracht een antwoord te geven op vragen vanuit de praktijk [1].

Lijk en lijkbezorging In de Wlb wordt het begrip lijk gedefinieerd als het stoffelijk overschot van een overledene of doodgeborene. Voor beide zijn de eisen die de wet stelt aan de lijkbezorging hetzelfde. Vreemd genoeg geeft de Wlb geen nadere omschrijving van ‘lijkbezorging’. Dit begrip kan worden opgevat als de hoeveelheid aan handelingen die leiden tot het teniet gaan van een stoffelijk overschot.

Meestal wordt via verbranding of begraving een eindbestemming gegeven aan het lijk. Een sectie (inwendige schouw), het balsemen of andere conserverende bewerkingen van een lichaam, maar ook orgaandonatie en gedeeltelijke ont641

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige de duur van de zwangerschap ten tijde van de geboorte vermeld staat.

Het is toegestaan om een miskraam samen met de, tijdens de geboorte overleden, moeder te begraven. De wet stelt dat ieder lijk apart begraven of gecremeerd dient te worden, zodat deze mogelijkheid er niet is na een zwangerschap die langer duurde dan 24 weken.

leding, worden nog gevolgd door andere handelingen die leiden tot het teniet gaan van een lichaam. Deze activiteiten zijn als zodanig geen vormen van lijkbezorging.

Doodgeborene Het Centraal Bureau voor de statistiek (CBS) registreert in Nederland jaarlijks ongeveer 1000 doodgeboren kinderen. Een doodgeborene na een zwangerschapsduur korter dan 24 weken bestaat volgens de Wlb niet. De termijn kan soms niet geheel duidelijk zijn. Goed bruikbaar voor een snelle beoordeling is meting van de maximale voetzoollengte. Bij een zwangerschapsduur van ≤ 24 weken is deze minder dan 40 mm [2].In dit geval is er sprake van een miskraam en deze valt buiten de in de Wlb gegeven definitie van een lijk. De Wlb gaat bij een doodgeborene uit van een zwangerschapsduur van minimaal 24 weken, waarna de vrucht levenloos ter wereld komt. Een zwangerschapsonderbreking na 24 weken is dan ook strafbaar. Hierbij dient dezelfde procedure te worden gevolgd als bij een niet-natuurlijk overlijden. Bij een miskraam kan het lichaam volgens de geldende regels voor het verwerken van anatomische resten en soortgelijk specifiek ziekenhuisafval verwijderd worden. Gelukkig kan ook worden voldaan aan de toenemende behoefte van de ouders om het lichaam toch te laten begraven of cremeren. Het lijk kan zonder verlof van de ambtenaar van de burgerlijke stand worden begraven of gecremeerd. In de praktijk blijkt het in bezit hebben van zo’n verlof toch vele problemen te voorkomen. Een houder van een begraafplaats of crematorium is immers niet verplicht zo’n lijk te begraven of te verbranden.

Het is aan te bevelen om ook een lijkschouw te laten verrichten en bij de ambtenaar van de burgerlijke stand aangifte te doen. De ambtenaar zal een geboorte- en overlijdensakte opmaken. Voor deze aangifte volstaat een artsenverklaring waarin

Vaststellen van de dood De Wlb geeft geen antwoord op de vraag wanneer de dood is ingetreden en hoe deze wordt vastgesteld. Hiervoor zijn meerdere (praktische) redenen. Gezien het onderwerp van deze wet is het logisch dat er geen woord gerept wordt over het vaststellen van de dood, omdat de wet pas van kracht wordt nadat de dood is ingetreden.

Tevens achtte de overheid het niet wenselijk om artsen in de procedure rond het vaststellen van de dood aan strikte regels te binden. Momenteel zijn de hersendoodcriteria bepalend om de dood vast te stellen. De toepassing van deze criteria wordt aan de artsen overgelaten.

Als een slachtoffer is overleden, wordt de behandeling gestopt. Het constateren van de dood zal door een deskundige ambulanceverpleegkundige kunnen en mogen gebeuren. De Wlb stelt geen eisen aan degene die de dood vaststelt. Iedereen is bevoegd om de dood vast te stellen. Het is evenwel de vraag of iedereen hierin voldoende deskundig is.

Lijkschouw Een lijkschouw (of lijkschouwing) in de zin van de Wlb gebeurt om een verklaring van overlijden op te kunnen stellen op grond waarvan een verlof tot begraven of verbranding/ontleding kan worden afgegeven. Een lijkschouw heeft in tegenstelling tot het vaststellen van de dood ju642

19 De ambulancezorg bij overlijden

Gemeentelijke lijkschouwer

ridische consequenties. Niet iedereen is bevoegd om een lijkschouw te verrichten. Dit voorrecht is voorbehouden aan de behandelend arts en aan de gemeentelijke lijkschouwer[3].

De behandelend arts is die arts die de overledene, of de moeder van een doodgeborene, tijdens het leven als laatste op enigerlei wijze onder zijn medische zorg heeft gehad. Dat kan een huisarts zijn, maar ook een arts in een verpleeghuis of een ziekenhuis. De zinsnede ‘als laatste’ heeft een specifieke betekenis. Hierdoor is ook de waarnemer van een huisarts bevoegd om te schouwen.

Tevens is hij, in zijn hoedanigheid van waarnemer, op enigerlei wijze bij de zorg betrokken.

Twijfelt de behandelend arts (of zijn waarnemer) aan een natuurlijk overlijden, of weet hij dat er sprake is van een niet-natuurlijk overlijden, dan dient hij onverwijld een gemeentelijke lijkschouwer te waarschuwen. Deze wordt ook ingeschakeld als de behandelend arts niet aanwezig of onbekend is. Dit gebeurt vaak vanuit een praktisch oogpunt. Het kan voorkomen dat iemand uit Oost-Groningen, tijdens een bezoek aan Utrecht, op weg naar een ziekenhuis aan een hartinfarct overlijdt. De huisarts (voorzover deze in kort tijdsbestek te achterhalen is) is in dit geval te ver weg om het lichaam te schouwen.

Het college van Burgemeester en Wethouders van een gemeente benoemt een gemeentelijke lijkschouwer. Deze is vaak werkzaam bij een Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD), die een werkgebied heeft waarin deze gemeente valt. Hij werkt niet voor de lokale overheid, maar handelt in opdracht van justitie. Hij brengt dan ook verslag uit aan de officier van justitie. Er kunnen ook regionale afspraken bestaan om deze taak uit te voeren. De dienstdoende gemeentelijk lijkschouwer werkt dan in deze gehele regio.

De wet stelt een beperkt aantal eisen aan een gemeentelijke lijkschouwer. Hij moet naast een geldige benoeming in het bezit zijn van een artsendiploma.

Tijdens de opleiding wordt nauwelijks aandacht besteed aan forensisch-geneeskundige aspecten. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de werkgroep forensisch-geneeskundigen van de Recherche Adviescommissie (RAC) signaleerde dat het nogal eens ontbreekt aan specifieke deskundigheid van de gemeentelijke lijkschouwers.

Het RAC ziet evenals de GHI het belang in van het onderbrengen van de forensische geneeskunde binnen de gemeentelijke gezondheidsdiensten [4, 5].

Onbevoegdheid Beperkingen Er is sprake van een strafbaar feit als een lijk geschouwd wordt door iemand die daartoe niet bevoegd is. Hij loopt het risico van een gevangenisstraf van 1 maand of een geldboete van € 2.500,-. Het verhinderen van een lijkschouw door een bevoegd persoon kan worden bestraft met 3 maanden gevangenisstraf of een maximale geldboete van € 5.000,-.

In tegenstelling tot de behandelend geneeskundige kan een gemeentelijke lijkschouwer niet als zodanig optreden indien hij aan de overledene of aan de moeder van de overledene - gedurende de laatste twee jaar genees-, heel-, of verloskundige raad of bijstand heeft verleend.

Voor zowel de gemeentelijke lijkschouwer als de behandelend geneeskundige geldt het verbod om het lichaam te schouwen van een persoon met wie bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad bestaat of met wie men gehuwd is.

643

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

A- en B-formulier

onjuist dat de waarnemer de A- verklaring invult en de eigen arts het B-formulier. Om dit formulier volledig in te kunnen vullen, is het noodzakelijk dat de waarnemer contact opneemt met de behandelend arts. Dit hoeft niet op stel en sprong te gebeuren; het invullen kan uitgesteld worden tot de volgende dag.

Een lijkschouw geschiedt door een behandelend geneeskundige of door een gemeentelijke lijkschouwer. Dit persoonlijke onderzoek heeft tot doel om een verklaring van overlijden (doodsbriefje) op te kunnen stellen. Beiden mogen deze verklaring alleen afgeven als ze overtuigd zijn van een natuurlijk overlijden. Twee formulieren worden dan ingevuld. Een verklaring van overlijden (A-verklaring) tezamen met een formulier (B) met een opgave van de doodsoorzaak en de hiermee direct samenhangende gegevens. Het laatste formulier wordt ten behoeve van de statistiek (CBS) ingevuld.

Vervoer zonder papieren Het kan voorkomen dat waarnemers (met name in de verpleeghuizen) onder druk worden gezet door begrafenisondernemers, die wegens gebrek aan koeling in de instelling, het lichaam naar elders willen vervoeren. Het argument dat het verboden is om een lichaam zonder papieren te vervoeren gaat niet op. De Wlb heeft de gemeenten vrij gelaten om hiervoor bepaalde verordeningen op te stellen. Voorzover bekend hebben weinig gemeenten hieraan gevolg gegeven, zodat een overledene zonder papieren vervoerd mag worden. Alleen bij het vervoer over gemeentegrenzen, waarbij de ene gemeente wel en de andere gemeente geen verordeningen heeft opgesteld inzake het vervoer van lijken, kunnen problemen

Na het overlijden is het altijd de vraag wie de lijkschouw mag verrichten. Wettelijk is het zo geregeld dat bij afwezigheid van de behandelend arts, de waarnemer deze taak op zich neemt. Het is mogelijk dat de waarnemer ooit een directe behandelrelatie met de overledene heeft gehad.

Deze situaties doen zich vooral voor in huisartsenpraktijken en verpleeghuizen. Als de waarnemer bevoegd is om de lijkschouw te verrichten, is hij wel verplicht beide papieren in te vullen. Het is

Een praktisch intermezzo In de praktijk wordt de procedure rond de lijkschouw ingewikkelder gemaakt dan noodzakelijk is. Aan de hand van drie voorbeelden zal blijken hoe de behandelende sector hiermee om kan gaan. Telkens moeten twee vragen bevestigend worden beantwoord, wil de arts bevoegd zijn de schouw te verrichten en de papieren in te vullen: ❚1. Is de arts overtuigd van een natuurlijk overlijden? ❚2. Heeft de arts een behandelrelatie met de patiënt?

Een arts op de eerste hulp van een ziekenhuis wordt op de hoogte gesteld dat een slachtoffer op weg is naar zijn ziekenhuis. De arts kent de patiënt niet. De op dat moment beschikbare gegevens (zowel medisch als niet-medisch) 644

19 De ambulancezorg bij overlijden worden uitgewisseld. Als de patiënt de eerste hulp wordt opgereden, blijkt hij te zijn overleden.

Op beide vragen kan de arts niet bevestigend antwoorden, zodat hij de gemeentelijke lijkschouwer moet (laten) waarschuwen.

Een arts-assistent chirurgie is werkzaam in een lokaal ziekenhuis, waar de nachtelijke bezetting marginaal is. Op een gegeven moment wordt hij geroepen door een verpleegkundige van de afdeling neurologie, waar een patiënt plotseling is overleden.

De arts zal zeker op de tweede vraag ontkennend moeten antwoorden. Hij neemt slechts waar voor alle chirurgische patiënten. Hij mag de dood constateren, maar is niet bevoegd om een lijkschouw te verrichten en de vereiste papieren in te vullen. In dit geval zal hij de behandelend arts waarschuwen, die indien deze overtuigd is van een natuurlijk overlijden, de overlijdenspapieren invult.

Een dermatoloog loopt zijn dagelijkse visite op een gemengde afdeling dermatologie/ oogheelkunde.

In een bed tegenover zijn patiënt overlijdt een oogheelkundige patiënt plotseling ten gevolge van een hartaanval.

Op de tweede vraag moet de arts ontkennend antwoorden. Hij mag dus evenals de arts-assistent chirurgie de dood vaststellen, maar is niet bevoegd om de lijkschouw te verrichten. Ook hij zal de behandelend arts moeten waarschuwen voor de lijkschouw en het invullen van de papieren.

Praktisch interemezzo 1

Risico’s van onzorgvuldigheid

ontstaan. Voor vervoer binnen een stad geldt dit argument niet. Goede richtlijnen vanuit de instelling of de beroepsgroep kunnen veel frustraties voorkomen. In geval van een niet-natuurlijk overlijden is voor het vervoer toestemming van de officier van justitie vereist.

Twijfelt de waarnemer over de aard van het overlijden of heeft hij uitsluitend de dood geconstateerd zonder verder van tevoren enige bemoeienis met de patiënt te hebben gehad, dan geeft hij geen verklaring van overlijden af en deelt dit onverwijld mee aan een gemeentelijke lijkschouwer.

Wordt de mening van de gemeentelijke lijkschouwer gevraagd, dan zal deze in aanwezigheid van de politie een lijkschouw (of justitieschouw) verrichten en zich overtuigen van de doodsoorzaak.

Indien hij concludeert dat er sprake is van een natuurlijk overlijden, is hij degene die beide formulieren invult.

Een ambulanceverpleegkundige kan de dood vaststellen. Dat is eigenlijk een eenvoudige zaak.

Geen der vitale functies is meer aanwezig. Het slachtoffer reageert niet op prikkels en heeft geen polsslag en ademhaling meer. Tevens zijn de reflexen afwezig (denk aan de pupilreflex, die optreedt door uitval van de gladde musculatuur).

Deze negatieve bevindingen zijn voldoende om de dood vast te stellen.

Toch moet het constateren van de dood aandachtig en grondig gebeuren. Dit is vooral van belang in situaties waarin de medische voorgeschiedenis onbekend is of wanneer haast geboden is.

Vooral als er meer slachtoffers zijn, kan er sneller onzorgvuldigheid optreden. Een onzorgvuldigheid die door het te vlug willen afhandelen grote gevolgen kan hebben. Denk bijvoorbeeld aan kinderen, die een lange submersio in koud water kunnen overleven. De ambulanceverpleegkun645

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Klinker

Aandachtsveld

A

Anoxie (koolmonoxide) Anemie Afkoeling die kan leiden tot extreme bradycardie (submersio bij kinderen) Alcohol, en dan vooral in combinatie met psychofarmaca Epilepsie Elektrocutie (ook bliksem) Injury (verwonding), vooral cerebrale beschadiging die kan leiden tot cardiorespiratoire depressie Opiaten (in principe alle soorten drugs en psychofarmaca) Uremie en andere bijzondere medisch-pathologische toestanden

E I O U

In bovenstaande situaties kan door onvolledig of onzorgvuldig onderzoek de dood te vroeg worden vastgesteld.

Tabel 1. In bovenstaande situaties kan door onvolledig of onzorgvuldig onderzoek de dood te vroeg worden vastgesteld

dige, maar ook andere hulpverleners kunnen niet genoeg gewaarschuwd worden voor dergelijke risico’s [7]. Speciale aandacht voor het slachtoffer is noodzakelijk, zeker in situaties waarin de hulpverlener op het verkeerde been gezet wordt (zie tabel 1.). Hoewel de ambulancezorgverlener zelden in aanraking komt met uremische patiënten, is deze klinische toestand volledigheidshalve vermeld.

19.3 Het begrip niet-natuurlijke dood In Nederland overlijden jaarlijks 130.000 tot 140.000 mensen. De Wlb maakt een onderscheid in de wijze waarop mensen overlijden. Dit onderscheid is gestoeld op een juridische gedachtegang.

Als iemand overlijdt als gevolg van een ziekte, is er sprake van een natuurlijke dood. In de wet wordt de natuurlijke dood gedefinieerd als: ‘ieder overlijden dat het gevolg is van uitsluitend een spontane ziekte en/of ouderdom’.

Duidelijke voorbeelden van een natuurlijke dood zijn een slachtoffer, dat op straat getroffen wordt door een hartaanval en ter plaatse overlijdt of een patiënt die na een langdurig ziekbed wegens een kwaadaardig proces overlijdt.

Hiervoor is uitgelegd dat een arts die bevoegd is om de overlijdenspapieren in te vullen, ervan 646

19 De ambulancezorg bij overlijden feiten en de omstandigheden heel anders. Men kan nu niet zonder meer uitgaan van een natuurlijk overlijden. De doodsoorzaak (hartinfarct) is gelijk gebleven, maar de indirecte oorzaak is de opzettelijke actie van de buurman; het betreft hier dus een niet-natuurlijk overlijden.

Een ander voorbeeld, dat we vooral in de grote steden zien, is het slachtoffer dat is overleden aan een overdosis drugs. We weten dat de drug een giftig middel is, dat uiteraard een chemische inwerking heeft op het lichaam. Een niet-natuurlijk overlijden dus.

Als laatste voorbeeld: we vinden het lichaam van een chronische alcoholist, die door een fatale slokdarmbloeding is overleden. Evenals bij de drugs, is het hier de alcohol die zijn langzame, giftige werking laat zien, maar nu kan een verklaring van natuurlijk overlijden worden afgegeven.

overtuigd dient te zijn dat de dood is ingetreden ten gevolge van een natuurlijke oorzaak. Dit is een overtuiging per exclusionem, hetgeen wil zeggen dat na afweging van de omstandigheden en feiten, tezamen met de bevindingen van het lichamelijk onderzoek, geen andere conclusie meer mogelijk is. Alle gevallen waarin getwijfeld wordt, dienen als niet-natuurlijk te worden beschouwd.

Dat lijkt eenvoudig, maar het wordt ingewikkelder als we weten wat de Wlb onder een niet-natuurlijk overlijden verstaat: ‘Ieder overlijden dat (mede) het gevolg is van uitwendig (fysisch of chemisch) geweld, ook wanneer dit niet door menselijk toedoen is veroorzaakt, alsmede overlijden waarbij sprake is van opzet of schuld’.

In de praktijk is het meest bekende voorbeeld de heupfractuur. Een zeer vitale 95-jarige man valt ‘s avonds van de trap en kan niet meer opstaan.

In het ziekenhuis wordt een collumfractuur geconstateerd. De toestand van de man gaat achteruit en het herstel wordt gecompliceerd door decubitus en verschillende longontstekingen.

De laatste longontsteking, vijf maanden na de val, wordt hem fataal en hij overlijdt. De directe doodsoorzaak is de longontsteking, maar de indirecte doodsoorzaak is de breuk na de val.

Wettelijk is hier sprake van een niet-natuurlijk overlijden.

Er zijn drie hoofdoorzaken van een niet-natuurlijke dood: ❚ Fysische (mechanische, thermische, elektrische en nucleaire) beschadigingen; ❚ Chemische beschadigingen, lokaal of algemeen (vergiftiging); ❚ Combinaties van 1 en 2.

Het aantal sterfgevallen ten gevolge van een nietnatuurlijk overlijden is in 25 jaar tijd gedaald van 7.591 in 1970 naar 5.173 in 1995. De meeste dodelijke ongevallen vinden plaats in de privé-sfeer (in en om het huis) [8].

Het onderscheid natuurlijk en nietnatuurlijk overlijden

We kennen de volgende categorieën van niet-natuurlijke dood: 1. ❚ moord, doodslag, mishandeling de dood tot gevolg hebbend (en andere vormen van schuld of opzet); 2. ❚ ongeval (al dan niet met schuld); 3. ❚ suïcide; 4. ❚ hulp bij suïcide; 5. ❚ euthanasie; 6. ❚ overlijden dat het gevolg is van (apert) onjuist geïndiceerd, onjuist gedoseerd of technisch

Het begrip niet-natuurlijk is, zoals uit de definitie blijkt, geen medisch maar een juridisch begrip.

We komen even terug op het slachtoffer dat op straat wordt getroffen door een hartaanval. Indien deze persoon, van wie bekend is dat hij forse hartklachten had, kort tevoren opzettelijk door zijn buurman, met wie hij al jaren op gespannen voet leefde, aan het schrikken is gemaakt, zijn de 647

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige als niet-natuurlijk worden beschouwd, kan erger voorkomen. Bij benadering van een (mogelijk) overledene t.g.v. een niet natuurlijke dood, moet beschadiging van sporen worden voorkomen.

onjuist toegepast medisch, paramedisch of verpleegkundig handelen.

Voor u als ambulanceverpleegkundige zijn vooral de punten 4 en 6 van belang. Hulp bij zelfdoding is strafbaar. Indien een ambulanceverpleegkundige iemand aantreft die zich van het leven wil beroven, moet hij het besluit om niet te reanimeren zeer zorgvuldig afwegen en de hiervoor ontwikkelde protocollen volgen.

Ieder technisch onjuist toegepast (para-) medisch of verpleegkundig handelen dat direct of indirect leidt tot het overlijden van de patiënt is nietnatuurlijk. Denk hierbij aan verkeerde of onjuist gedoseerde medicatie, een transfusie met het verkeerde bloed of een dialyse met de verkeerde vloeistof, of een te hoge concentratie van de contrastvloeistof (bij radiologisch onderzoek).

Ook technisch foutieve ingrepen, het achterlaten van materiaal na een operatie, narcosefouten en verpleegkundige fouten vallen hieronder.

Missers Tijdens de zorgverlening aan een slachtoffer kunnen fouten gemaakt worden. Zo kan een verkeerd geneesmiddel of een te hoge dosering worden toegediend. Een behandeling kan te laat worden gestart of een endotracheale tube wordt niet in de luchtpijp, maar in de slokdarm ingebracht.

Ook kan de omgeving de indruk hebben dat er niet adequaat of zelfs te laat is ingegrepen. Als ambulanceverpleegkundige doet u er verstandig aan gericht om te gaan met de noodzaak van bepaalde handelingen en de te volgen procedure.

Zo hoeft bij iemand die dood wordt aangetroffen, geen reanimatie meer plaats te vinden. Een goede verslaglegging van de ondernomen acties, maar ook van activiteiten die bewust niet zijn uitgevoerd, is belangrijk. Indien er bij de ambulancezorgverleners het gevoel bestaat dat er ergens in de behandeling van een slachtoffer iets ‘mis’ is gegaan, doen ze er verstandig aan met de medisch manager ambulancezorg (MMA) te overleggen. Fouten maken kan iedereen overkomen.

Het ontkennen van gemaakte fouten is vaak erger dan de fout zelf.

Bij elke handeling moet men beducht zijn voor het optreden van complicaties. Een bekend voorbeeld is dat van de hartpatiënt, die tijdens een katheterisatie een hartstilstand krijgt en overlijdt.

Als de (medische) ingreep juist is geïndiceerd, gedoseerd en technisch juist is uitgevoerd, wordt de complicatie beschouwd als het ‘natuurlijke’ verloop van de ziekte waarvoor de patiënt werd behandeld.

Natuurlijk spelen hierbij vele medisch-ethische normen een rol en het is aan de behandelend arts ter plaatse om zich uit te spreken over de doodsoorzaak. Een (telefonisch) overleg met de plaatselijke gemeentelijke lijkschouwer kan zo nodig meer duidelijkheid verschaffen. In principe moet dit overleg een voorwaarde op zich zijn.

Juist in de praktijk zullen zich gevallen voordoen waarbij geen aperte zekerheid bestaat over de doodsoorzaak. Het hanteren van de vuistregel dat alle sterfgevallen waarover twijfel bestaat

Euthanasie Een bijzonder geval van medisch handelen betreft de procedure rond euthanasie. In november 1998 is de meldingsprocedure rond euthanasie gewijzigd. De behandelend arts mag nooit een verklaring van overlijden afgeven. De gewaarschuwde gemeentelijke lijkschouwer zal zich ervan op de hoogte stellen of de procedure zorgvuldig en juist is afgehandeld. In het geval van een levensbeëin648

19 De ambulancezorg bij overlijden

Inbeslagname

diging op verzoek of hulp bij zelfdoding buigt een euthanasiecommissie zich over de desbetreffende casus. In deze commissie hebben een ethicus, een arts en een jurist zitting. Uiterlijk zes weken (deze termijn kan eenmalig verlengd worden met nogmaals zes weken) na de euthanasie krijgt de behandelend arts bericht. Zo nodig kan de officier van justitie een gerechtelijk onderzoek gelasten.

Indien de gemeentelijke lijkschouwer van mening is dat een euthanasie niet volgens de geldende richtlijnen is afgehandeld, heeft hij de plicht de officier van justitie hiervan direct op de hoogte te stellen.

Een levensbeëindiging die niet op verzoek plaatsvindt, wordt (nog) niet door de commissie beoordeeld. In dit geval meldt de gemeentelijke lijkschouwer het gebeurde direct aan de officier van justitie.

Vanaf het moment dat de gemeentelijke lijkschouwer constateert dat er sprake is van een nietnatuurlijk overlijden is het lichaam ‘in beslag genomen’ door de officier van justitie. Het lichaam mag niet vervoerd of verplaatst worden; evenmin mag het lichaam geopend worden ten behoeve van een eventuele orgaandonatie, tenzij de officier van justitie hiervoor expliciet toestemming geeft.

De politie stelt bij een niet-natuurlijk overlijden een onderzoek in naar aard en omstandigheden van het ongeval. Ze achterhaalt de identiteit van het slachtoffer (identificatie door familie en of bekenden) en ondervraagt getuigen. Aan het eind van het onderzoek licht de politie de officier van justitie in over de toedracht van het ongeval. Het verslag van de gemeentelijke lijkschouwer kan voor de officier reden zijn om een gerechtelijke sectie te gelasten. Deze sectie geschiedt door een gerechtelijke patholoog en vindt meestal in Rijswijk plaats. De patholoog heeft als belangrijkste taak het vaststellen van de doodsoorzaak.

Procedure bij niet-natuurlijk overlijden In geval van twijfel over een natuurlijke doodsoorzaak, of als er sprake is van een niet-natuurlijk overlijden, wordt er anders gehandeld. De behandelende sector onthoudt zich van verdere actie, mag geen verklaring van natuurlijk overlijden afgeven en waarschuwt de gemeentelijke lijkschouwer. Deze vult na de schouw drie verschillende formulieren in: ❚1. Een verslag van de bevindingen van de schouw (zo nodig aangevuld met relevante medische gegevens, verkregen van de behandelende sector) aan de officier van justitie; ❚2.Een waarschuwing aan de ambtenaar van de burgerlijke stand; ❚3. Een CBS-formulier (conform de procedure bij een natuurlijk overlijden).

Verlof Bij een niet-natuurlijk overlijden mag de ambtenaar van de burgerlijke stand geen verlof tot begraven of cremeren afgeven, tenzij hij van de officier een verklaring van geen bezwaar ontvangt.

649

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

19.4 Suïcide

25 geregistreerde gevallen per jaar [10]. Het werkelijke aantal zelfdodingen zal vermoedelijk hoger liggen. Deze onderregistratie wordt veroorzaakt door het gebrek aan gegevens of een duidelijk motief. Als iemand met de intentie om zichzelf van het leven te beroven tegen een boom rijdt of, erger nog, tegen een tegenligger, wordt de dader vaak ten onrechte beschouwd als een verkeersslachtoffer.

Als het gaat om niet-natuurlijk overlijden neemt suïcide een aparte plaats in. Men spreekt van suïcide of zelfdoding als een dodelijke afloop het resultaat is van een reeks voorgenomen en uitgevoerde handelingen door het slachtoffer zelf. Wanneer er geen sprake is van een dodelijke afloop (omdat het blijft bij de intentie of omdat de persoon levend wordt aangetroffen), spreekt men van een tentamen-suïcide (TS) of suïcidepoging.

Het aantal suïcidepogingen wordt geschat op 15.000 per jaar. Er zijn verschillende manieren om suïcide te plegen. Naast verhanging komen medicatie, gas, verdrinking, sprong van hoogte of voor een trein, zelfverbranding en het gebruik van een voorwerp (mes, vuurwapen) het meest voor.

Een suïcide heeft voor het slachtoffer een grote betekenis. Het kan een verkapte hulpvraag zijn, maar ook een definitief einde aan een leven vol lijden kan het doel zijn. Het CBS heeft in 1996 5.309 gevallen van niet-natuurlijk overlijden geregistreerd; dat is bijna 4 % van de totale sterfte in dat jaar (137.000) [9]. Het aantal zelfdodingen bedroeg in datzelfde jaar 1.577. Het motief voor zelfdoding was in 28 % van de 1.577 gevallen onbekend. Voorzover de reden wel bekend was, bleek dat er bij mannen vaker sprake was van huiselijke omstandigheden, verlies van familie of relatieproblemen. Zowel bij mannen als bij vrouwen is in de helft van het aantal zelfdodingen een psychisch probleem het achterliggende motief.

Mannen kiezen vaker voor verhanging, terwijl vrouwen zich vooral via verdrinking of medicatie van het leven beroven.

Non-reanimatie De non-reanimatiepenning van de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie is geen onbekend verschijnsel bij ambulancemedewerkers.

Uit de door de inspectie aangereikte jurisprudentie over een non-reanimatiepenning blijkt dat: ❚1. De beslissing tot het niet reanimeren zorgvuldig genomen dient te worden; ❚2. Anderen dan de patiënt, zelfs gemachtigden niet, hierbij geen inspraak kunnen hebben; ❚3. De beslissing genomen wordt indien op medische gronden sprake is van medisch zinloos handelen; ❚4. De patiënt het recht heeft geïnformeerd een behandeling te weigeren; ❚5. De zorgverlener zich ervan dient te vergewissen dat de weigering berust op voldoende informatie.

Dit behoeft enige toelichting. In de praktijk ontstaat een probleem als de ambulancebemanning te maken krijgt met iemand die zijn wil niet kenbaar kan maken en waarbij de ambulancemedewerker zich er niet van kan vergewissen dat reanimatie wordt geweigerd. De vraagt dringt zich op welke juridische waarde zo’n non-reanimatiepenning heeft. Deze is immers niet gedateerd, noch voorzien van een handtekening. Uit het enkel dragen van een penning is niet op te maken of de patiënt de reanimatie op goede gronden (dus nadat deze de juiste informatie heeft gekregen)

Onderregistratie In Nederland worden jaarlijks ruim 1.500 gevallen van overlijden ten gevolge van suïcide geregistreerd. In de stad Utrecht gaat het om ongeveer 650

19 De ambulancezorg bij overlijden

Wel of niet handelen?

weigert. In een dergelijke situatie moet een hulpverlener handelen en alléén de reanimatie nalaten als aan de zorgvuldigheidscriteria, zoals bij de non-reanimatieverklaring, is voldaan. Is dit niet het geval en ontbreken nadere aanwijzingen omtrent de wil van de patiënt, dan zal tot reanimatie overgegaan moeten worden.

Het bovenstaande in overweging nemende, kan de ambulanceverpleegkundige in een viertal situaties terechtkomen: ❚1. Het slachtoffer draagt een non-reanimatiepenning en in zijn directe omgeving is de non-reanimatieverklaring (met pasfoto) aanwezig waaruit blijkt dat het om de juiste persoon gaat.

De ambulanceverpleegkundige kan ervan uitgaan dat het slachtoffer weloverwogen tot zijn beslissing is gekomen. Hij heeft dit besluit immers op duidelijke wijze laten blijken door een getekende non-reanimatieverklaring of door het dragen van een non-reanimatiepenning en heeft daarmee direct aangegeven niet gereanimeerd te willen worden. Conclusie: niet reanimeren.

Gezien de hoge incidentie van het aantal pogingen tot zelfdoding, zal een ambulanceverpleegkundige meer dan eens bij een suïcidepoging worden geroepen. In dit geval is het verstandig om het slachtoffer alert en adequaat te benaderen en gericht een behandeling in te zetten om achteraf verwijten en problemen te voorkomen.

Reanimatie van een persoon die hangend aan een touw wordt gevonden is zinloos.

❚2. Het slachtoffer draagt een non-reanimatie-

Rechten en plichten

penning, maar in zijn directe omgeving is geen non-reanimatieverklaring (met pasfoto) aanwezig waaruit blijkt dat het om dezelfde persoon gaat.

De ambulanceverpleegkundige mag er niet van uitgaan dat de non-reanimatiepenning bij het slachtoffer behoort. Het inzetten van hulpverlening is gerechtvaardigd.

In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) zijn de rechten en plichten van hulpverlener en patiënt beschreven. Zo zijn het recht op informatie, de wijze waarop gegevens worden vastgelegd en het zelfbeschikkingsrecht duidelijk omschreven. De patiënt moet letterlijk toestemming verlenen voor een behandeling. Als iemand met opengesneden polsen voor u staat of slaperig is door een overdosis aan medicatie of drugs, heeft u echter weinig ruimte en tijd om hierover te onderhandelen. De ambulanceverpleegkundige zit dan in een lastig parket, omdat het recht op zelfbeschikking van de patiënt haaks staat op de plicht tot hulpverlening. Naast een juridische valkuil spelen ook moreel-ethische overwegingen een rol.

Om praktische redenen is een algemeen aanvaarde gedragslijn ontwikkeld. Uitgangspunt voor het al dan niet inzetten van een behandeling is dat men bij een zelfmoordpoging het recht heeft over zijn eigen leven te beschikken. De ambulanceverpleegkundige dient dit recht te respecteren.

❚3. Het slachtoffer draagt geen non-reanimatiepenning, noch is een non-reanimatieverklaring in zijn directe omgeving te vinden.

Er mag in dit geval niet van worden uitgegaan dat er sprake is van een weloverwogen beslissing. De ambulanceverpleegkundige kan ervan uitgaan dat er sprake is van een noodkreet. Het inzetten van hulpverlening is gerechtvaardigd.

❚4. Het slachtoffer draagt geen non-reanimatiepenning, noch is een non-reanimatieverklaring in zijn directe omgeving te vinden. De omgeving (familie of kennissen) geeft aan dat het slachtoffer niet meer verder wil leven. Er mag in dit geval niet van worden uitgegaan dat er sprake is van een weloverwogen beslissing. Het inzetten van hulp651

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige verlening is gerechtvaardigd.

Alleen indien zeker is dat de penning en verklaring aan de persoon toebehoren is het niet inzetten van hulpverlening gerechtvaardigd. In alle andere gevallen wordt de hulp gestart en het slachtoffer vervoerd naar een ziekenhuis. Achteraf zal moeten blijken wat de intentie van de patiënt is geweest. Uit jurisprudentie blijkt dat een rechter bij zelfmoordzaken begrip heeft voor het feit dat hulpverleners in een onoverzichtelijke noodsituatie geen gelegenheid hebben om zeer zorgvuldig te onderzoeken wat de wens van de patiënt is. In een dergelijke situatie zal de ambulanceverpleegkundige zijn hulpverleningsplicht over het algemeen zwaarder kunnen laten wegen dan zijn (eventuele) plicht om van hulpverlening af te zien.

Het risico om ten onrechte niet te vervoeren is namelijk groter dan het risico om (tegen de wil van de patiënt in) wel te vervoeren. Wordt in een onduidelijke situatie niet vervoerd, dan kan door het overlijden van de patiënt iets onherstelbaars gebeuren. De behandelende arts in een ziekenhuis kan later alsnog besluiten de behandeling te

staken, als hij over meer informatie beschikt. Is de huisarts ter plaatse, dan wordt in overleg met hem de beslissing genomen om al dan geen hulp te verlenen en de patiënt te vervoeren. De nonreanimatieverklaring wordt dan in het ziekenhuis aan de behandelende sector afgegeven.

Te laat?

Indien het slachtoffer bij binnenkomst van de ambulancebemanning al is overleden, hoeft geen behandeling meer plaats te vinden (zie casus: met voorbedachten rade). De ambulanceverpleegkundige dient zich ervan te overtuigen dat de dood inderdaad is ingetreden. Denk daarbij aan de mogelijkheid van een ademhalingsdepressie bij een intoxicatie met drugs. Het is raadzaam zo weinig mogelijk aan het slachtoffer en de omgeving te veranderen, om het werk van de politie niet te verstoren.

Met voorbedachten rade Twee vrienden van een 30-jarige man ontvangen op een maandag een brief waarin de man meedeelt dat hij zich op de zaterdag ervoor van het leven zal beroven. Hij doet in de brief een beroep op zijn vrienden om geen hulp in te roepen als blijkt dat hij nog leeft als ze in zijn woning komen. Een bevriende arts heeft een brief met dezelfde strekking ontvangen. Gedrieën gaan ze naar de woning en vinden deze geheel volgeplakt met een zelf opgestelde non-reanimatieverklaring. De man wordt in rugligging op bed aangetroffen. De bevriende arts constateert de dood en waarschuwt de politie.

In dit geval was de intentie van de man overduidelijk. Als hij in een eerder stadium gevonden zou zijn, was ingrijpen niet rechtvaardig geweest. Het motief is nooit duidelijk geworden. De man had geen psychiatrische voorgeschiedenis en had - voorzover bekend - geen somatische problemen.

Casus met voorbedachten rade

652

19 De ambulancezorg bij overlijden

19.5 Donorcodicil

vastgesteld nadat andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid zijn uitgesloten [9].

De behandelend arts is bij het vaststellen van de hersendood gebonden aan het hersendoodprotocol. Dit wettelijke protocol (vastgesteld in 1996 door de Gezondheidsraad) geeft de garantie dat in alle ziekenhuizen hetzelfde onderzoek wordt uitgevoerd om de hersendood vast te stellen. Bij de vaststelling van het protocol is uitgegaan is van de ‘whole brain death’. Zowel de hersenstam (voor de basale lichaamsfuncties, zoals hartslag en ademhaling) als de hersenschors moet afgestorven zijn. Verkeersslachtoffers, maar ook slachtoffers van een herseninfarct of een forse hersenbloeding zijn de meest voorkomende voorbeelden.

De Wet op de orgaandonatie (WOD) is in 1998 in werking getreden. Hierin staan de regels voor de donatie van weefsels en organen beschreven. Het doel van de WOD is rechtszekerheid te bieden aan iedereen die met orgaandonatie te maken heeft, evenals vergroting van het aanbod, bevordering van een rechtvaardige verdeling van organen en het voorkomen van handel in organen.

Elke Nederlander van 12 jaar of ouder kan zijn standpunt inzake donatie centraal laten registreren. Hij kan al dan geen toestemming geven of het besluit hierover aan een derde overlaten. Als hij instemt met donatie, kan hij tevens aangeven welke organen in aanmerking komen. Jaarlijks krijgen alle 18-jarigen een brief met het verzoek zich als donor op te geven.

In de wet wordt een onderscheid gemaakt in orgaandonatie en weefseldonatie. Afhankelijk van de doodsoorzaak en de plaats waar iemand overlijdt, zijn er drie mogelijkheden: ❚1. Orgaandonatie. Mogelijk na vaststellen van de hersendood op de intensive care-afdeling van een ziekenhuis. ❚2. Nierdonatie. Mogelijk na overlijden aan een hartstilstand, als de overledene in een ziekenhuis ligt. ❚3. Weefseldonatie. In principe altijd mogelijk.

Bij het sterven van de hersenen vallen alle organen uit. Een hartstilstand treedt op door sterke daling van de vasopressineafgifte (hypofyse) en een verhoogde afscheiding van vocht door de nieren naar de blaas. De organen kunnen daardoor onherstelbaar beschadigd worden, tenzij er gericht wordt ingegrepen. Vitale lichaamsfuncties worden ondersteund door onder andere het toedienen van intraveneus vocht ter compensatie van de nierfunctiestoornis en kunstmatige beademing voor de saturatie van de organen. Ook kan bij een hartstilstand een kortdurende reanimatie noodzakelijk zijn om de perfusie van de organen in stand te houden.

Orgaandonatie Omdat de gehele procedure rond de orgaandonatie zorgvuldig uitgevoerd moet worden en tijdsintensief is, zijn in de grote ziekenhuizen transplantatiecoördinatoren aangesteld. Deze coördineren het proces en treden in geval van een niet-natuurlijk overlijden in overleg met een officier van justitie, die toestemming moet geven voor de donatie; het hersenprotocol moet dan wel volgens de regels zijn uitgevoerd. Tevens informeert de transplantatiecoördinator de gemeentelijke lijkschouwer. Zo mogelijk schouwt deze het

Orgaandonatie kan alleen onder zeer specifieke omstandigheden plaatsvinden. Orgaandonatie is mogelijk in een ziekenhuis, bij iemand die hersendood is bij een intacte circulatie. Onder hersendood wordt verstaan: het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen en het verlengde merg. Vaststelling van de hersendood vindt plaats in geval van een onbehandelbaar dodelijk hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is. De hersendood wordt pas 653

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige de familie geen toestemming geeft, wordt de overledene niet aangemeld voor donatie.

lichaam voordat de persoon naar de operatiekamer wordt gereden. In de praktijk is dit echter vaak niet mogelijk en schouwt de gemeentelijke lijkschouwer achteraf [11].

Non-heart-beating-donor Nierdonatie vereist een speciale techniek, waarbij de nieren in het lichaam binnen 45 minuten tot 2,5 uur na het overlijden doorgespoeld worden met een vloeistof. Dit kan al plaatsvinden voordat bekend is of er toestemming voor donatie is. Bij nierdonatie hoeft niet per se sprake te zijn van hersendood; ook personen die overlijden aan een hartstilstand kunnen nierdonor zijn.

Weefseldonatie Bij weefseldonatie maakt het geen verschil of iemand thuis, in een ziekenhuis of in een andersoortige inrichting overlijdt (verpleeghuis).

Donatie van weefsels geschiedt zonder vaststelling van de hersendood en weefsels gaan in tegenstelling tot organen niet direct verloren als de bloedcirculatie stopt.

Bij het overlijden van een weefseldonor dienen de volgende stappen te worden ondernomen: Een (behandelend) arts raadpleegt bij het centrale donorregister of de overledene toestemming heeft gegeven voor donatie. Heeft deze te kennen gegeven geen toestemming voor donatie te verlenen, dan wordt door (behandelend) arts aan nabestaanden om toestemming gevraagd. Indien

Een aparte groep donoren zijn de non-heart-beating-donors (NHBD). Een NHBD is een donor wiens dood is opgetreden door een onherstelbaar verlies van de circulatoire en de respiratoire functies (conform de definitie van hersendood: een onherstelbaar verlies van functies van hersenen en hersenstam). De Maastrichtse indeling (Kootstra) in vier categorieën is wereldwijd in gebruik. Het voert te ver om over dit onderwerp uit te weiden, omdat de wetenschap zich op dit punt nog in een vroeg stadium bevindt. Een feit is dat door het grote tekort aan organen gezocht wordt naar vergroting van het aantal donoren. De kennis over organen neemt dankzij de ervaringen van de hersendood- (heart-beating-)donoren snel toe.

NHB-donoren, die tot op heden niet beschouwd of gebruikt worden als mogelijke orgaandonoren, kunnen het tekort aan organen wellicht verminderen, mits gerichte procedures ontwikkeld worden om de zorg zo optimaal mogelijk te laten plaatsvinden [11]. De ontwikkelingen zijn nog pril. Vele medische en vooral ethische discussies zullen nog gevoerd moeten worden voordat het gat tussen vraag en aanbod op het gebied van de transplantatieorganen onder andere door het gebruik van NHBD verkleind wordt.

Non-heart-beating-donor ● ● ● ●

Dead on arrival Unsuccesful resuscitation Awaiting cardiac death Cardiac death in a brain-dead donor Bron: Nederlandse Transplantatie Stichting Non-heart-beating-procedure

654

19 De ambulancezorg bij overlijden

19.6 De plaats delict

De gemeentelijke lijkschouwer heeft een beperkte rol in de gehele donorprocedure, maar kan in een situatie terechtkomen waarbij mogelijk sprake is van een potentiële donor. In de praktijk zal het voor hem nauwelijks mogelijk zijn om weefseldonatie te realiseren. Naast de tijdsfactor (tijdstip overlijden vaak niet bekend), is ook de exacte doodsoorzaak vaak onbekend. Het moge duidelijk zijn dat de overledene dan alleen nog weefseldonor kan zijn [12].

Als er een ongeval plaatsvindt waarbij slachtoffers te betreuren zijn, worden vanuit verschillende disciplines direct activiteiten ondernomen. Naast de ambulancezorg en de politie kunnen de brandweer, een medisch mobiel team, vrijwilligers en getuigen van het eerste uur en niet te vergeten de zogenaamde ramptoeristen in de directe omgeving van het ongeval aanwezig zijn. Ieder opereert vanuit zijn eigen (professionele) kader en probeert zo goed en effectief mogelijk te werken.

De politie heeft een taak in het reconstrueren van het ongeval. Zij tracht aan de hand van sporen en (mogelijke) getuigenverklaringen een antwoord te krijgen op de vraag of er sprake is van een strafbaar feit en of er anderen bij betrokken zijn.

De ware toedracht van het ongeval moet zo goed mogelijk achterhaald worden en in het openbaar gebracht worden.

Een deel van de benodigde informatie is aanwezig op het moment dat het ongeval net heeft plaatsgevonden of vlak voordat het ongeval plaatsvond (bijvoorbeeld olie op de weg bij een slippartij).

De plaats van het ongeval is daarom van vitaal belang. In politietermen spreekt men van ‘plaats delict’ (pd). Dit is de plaats waar een feit is gepleegd of heeft plaatsgevonden en andere plaatsen waar mogelijke sporen zijn achtergelaten [5].

Een delict hoeft niet per se een strafbaar feit te zijn. Iemand die zelfmoord pleegt, heeft weliswaar een delict gepleegd, maar deze is volgens de wet niet strafbaar. De plek waar het slachtoffer wordt aangetroffen, valt onder de beschrijving van een plaats delict. Bedenk wel dat de plaats waar een slachtoffer wordt gevonden niet per definitie de plaats delict is. Iemand kan in zijn woning te Utrecht worden vermoord en dagen later in de Amstel te Amsterdam worden gevonden. (Er is dan sprake van een lijkvinding.)

Ook de rol van de ambulanceverpleegkundige is tot nu toe in het gehele proces beperkt. Het inwinnen van informatie over de toestemming van de patiënt mag alleen door een arts gebeuren. De verpleegkundige kan de behandelend arts er wel op attenderen dat de overledene een mogelijke donor is. Ook kan de ambulanceverpleegkundige het tijdstip van overlijden duidelijk op het ritformulier noteren en zo nodig doorgeven aan de behandelend arts. De medische ontwikkelingen omtrent de NHBD staan nog in de kinderschoenen, maar het is mogelijk dat de ambulanceverpleegkundige in de toekomst hierin een actievere rol gaat spelen. Denk hierbij aan de slachtoffers van een hartaanval die op straat overlijden. Het zal echter nog enige tijd duren voordat de kennis en de techniek zo ver ontwikkeld zijn. Ook de nodige ethische discussies zullen hierover nog gevoerd moeten worden.

655

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Benadering van de plaats delict

houding liggen. Verander niets in de situatie rondom het slachtoffer, tenzij het noodzakelijk is voor het onderzoek van het slachtoffer. Leg bijvoorbeeld niet de hoorn op de haak van de telefoon en zet een omgevallen stoel niet recht.

Iedere wijziging van de situatie kan de reconstructie van deze zaak voor de politie bemoeilijken. Ook in deze situaties geldt dat de ambulancezorgverleners zich moeten beperken tot hun eigen taak. Ga zelf niets onderzoeken en ga niet op zoek naar een dader. Beperk u tot uw hulpverlenerstaak en voer deze zo goed mogelijk uit.

Indien met opzet sporen vernietigd of gewijzigd worden, is er sprake van een strafbaar feit, waarvoor men strafrechtelijk vervolgd kan worden.

Voor een nauwkeurige analyse van een delict zou het wenselijk zijn dat de politie eerst haar onderzoek afrondt om alle sporen veilig te stellen. Dit is in de praktijk echter onuitvoerbaar.

Bij de aanwezigheid van gewonden op de plaats delict hebben andere prioriteiten voorrang. Als uitgangspunt geldt op een plaats delict voor alle disciplines, dat ❚ De hulpverlening aan slachtoffers ter plaatse de hoogste prioriteit verdient; ❚ De hulpverlening ten koste mag gaan van sporenonderzoek; ❚ Beschadiging van sporen zo veel mogelijk voorkomen moet worden.

Lijkvinding

De ambulancemedewerkers doen er goed aan om de ondergenoemde gedragscode te respecteren indien zij als eersten op de plaats delict aankomen en de politie nog niet aanwezig is [13]. De ambulanceverpleegkundige dient de situatie goed te overzien alvorens een slachtoffer te benaderen.

Zo mogelijk kunnen met behulp van een camera de situatie en andere relevante zaken (de schade aan een mogelijk voertuig) vastgelegd worden.

Een (polaroid)camera behoort eigenlijk tot de standaarduitrusting van een ambulance.

Het kan voorkomen dat de ambulancezorgverleners geroepen worden bij een persoon die al geruime tijd dood in zijn woning ligt. Hoewel er sprake kan zijn van een natuurlijk overlijden, hebben we hier te maken met een bijzonder geval.

Immers, het zal niet goed meer mogelijk zijn om via de uitwendige schouw de exacte datum van overlijden vast te stellen. We spreken in zo’n geval van een lijkvinding. De politie kan aan de hand van haar onderzoek in de woning reconstrueren wanneer de persoon ongeveer om het leven is gekomen (post, buren). De gemeentelijke lijkschouwer kan aan de hand van symptomen van het lichaam (zoals lijkstijfheid en lijkvlekken) een schatting maken hoe lang iemand dood is.

Alle aanwijzingen in de directe omgeving van het lichaam zijn ook in dit geval van belang. Als iemand dood in zijn stoel wordt aangetroffen en het is duidelijk dat hij al langere tijd dood is, dan is het ongewenst dat hij verplaatst wordt. Leg het lichaam dus niet op de bank. De ambulanceverpleegkundige waarschuwt in dit geval de politie en de gemeentelijke lijkschouwer.

Een andere vorm van lijkvinding is die waarbij de

Het slachtoffer dient op een logische manier benaderd te worden, waarbij zo min mogelijk sporen vernield worden. Dat kan door bijvoorbeeld vlak langs een muur te lopen. Ligt het slachtoffer in een open ruimte, dan is het raadzaam om het looppad te markeren door stokjes of steentjes in de eigen voetsporen te leggen. De ambulanceverpleegkundige moet eraan denken ook weer via de eigen voetstappen de plaats delict te verlaten. Is het gebruik van een brancard noodzakelijk, dan moet deze zo opgesteld worden dat er zo min mogelijk sporen verloren gaan.

Als het slachtoffer is overleden (voel aan de arterie carotis), laat het lichaam dan in de gevonden 656

19 De ambulancezorg bij overlijden opgedregd. Bij een lijkvinding geldt dat de gemeentelijke lijkschouwer altijd gewaarschuwd moet worden.

plaats van overlijden onbekend is.

Een voorbeeld is een slachtoffer dat in verregaande staat van ontbinding uit de Rijn wordt

Regels in verband met sporenonderzoek ❚1. Houd altijd rekening met de aanwezigheid van sporen.

Vaart minderen en zo nodig stoppen als je bij het plaats delict komt. Overzie de situatie en neem deze in je op. Bepaal welke route gevolgd moet worden om het slachtoffer te benaderen zonder al te veel sporen te vernietigen. ❚2. Let er bij het uitstappen op dat er niet op of door sporen gelopen wordt.

Bekijk aan welke zijde er het beste uitgestapt kan worden. ❚3. De plaats delict mag pas worden opgeruimd als alle sporen vastgelegd of verzameld zijn.

Overleg met andere disciplines. Als er zaken verwijderd moeten worden, breng dan op die plaats een markering aan.

4. ❚ Indien mogelijk moet een bevrijding zo uitgevoerd worden dat relevante sporen intact blijven.

❚5. Verzamel alle zaken en voorwerpen met betrekking tot een incident op de bewaarplaats bij het incident.

In geval van verbranding of verkoling moeten - in verband met de identificatie - alle zaken op de plaats blijven. ❚6. Koppel de verkregen informatie bij aanrijden en tijdens reddingswerkzaamheden terug naar de politie.

Het al dan niet dragen van een helm of gordel, de plaats van het slachtoffer in het voertuig en de personalia van slachtoffers zijn voor de politie belangrijke aanwijzingen.

Bron: Reader Incidentmanagement bij Verkeersongevallen op (auto)snelwegen 657

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

19.7 De ambulancezorgver-

Als het slachtoffer in de thuissituatie kan blijven (familie is aanwezig), is er geen reden om het vervoer via de ambulance te laten plaatsvinden.

De begrafenisondernemer neemt de zorg voor de overledene op zich, vaak in overleg met de familie. Desnoods wordt het lichaam naar een mortuarium vervoerd. In deze situatie wordt nietnoodzakelijk vervoer vermeden. Voor zowel de begrafenisondernemer als de ambulancezorgverleners geldt, dat vanuit hygiënisch oogpunt het vervoer van een overledene in een plastic lijkenhoes dient te geschieden.

lening bij overlijden In de praktijk is een veel gehoorde vraag: wie draagt de zorg voor het vervoer van het lichaam na een ongeval? Is een ambulance geschikt voor het vervoer van een overledene? Twee wetten zijn in dit geval van belang. De Wet Ambulancevervoer bepaalt dat slachtoffers met een ambulance vervoerd mogen worden. Een slachtoffer kan zowel dood als levend zijn. De wet onthoudt zich van verdere discussie door het begrip overledene stelselmatig te vermijden. In de Wet op de Lijkbezorging wordt alleen aangegeven dat in geval van een niet-natuurlijk overlijden een lijk niet mag worden vervoerd zonder toestemming van de officier van justitie.

Beide wetten verbieden het vervoer van een overledene per ambulance dus niet. Een en ander is echter wel afhankelijk van de omstandigheden.

Mensen die al langere tijd geleden zijn overleden en lichamen die in een kennelijke staat van ontbinding verkeren, kunnen beter niet met een ambulance worden vervoerd.

De ambulanceverpleegkundige kan zich in het besluit een overledene al dan niet te vervoeren, laten leiden door de politie of een arts ter plaatse.

Er zijn twee situaties waarin het vervoer van een overledene van belang is: 1. ❚ Iemand overlijdt ter plaatse op straat aan een hartstilstand, ondanks reanimatie. Het slachtoffer moet dan naar de eerste hulp van een ziekenhuis worden gebracht. Krijgt iemand in zijn eigen woning een hartstilstand en is er verder niemand in de woning aanwezig, dan is vervoer met een ambulance naar een eerste hulp verantwoord.

Ook het slachtoffer van een verkeersongeval dat ter plaatse overlijdt, zal naar de eerste hulp vervoerd moeten worden. In dit geval zijn de situatie waarin het lichaam zich bevindt en de plaats waar de overledene ligt, wel belangrijk. Het lichaam van iemand die ten gevolge van een ongeval volledig verkoold is, komt niet voor vervoer door een ambulance in aanmerking. Is iemand overleden op de snelweg (en niet verkoold), dan ligt vervoer per ambulance meer voor de hand dan via een begrafenisonderneming. Overleg met de politie ter plaatse kan ook duidelijkheid verschaffen over de noodzaak of mogelijkheid van het vervoer.

2. ❚ Een slachtoffer wordt in een woning aangetroffen en is al enige tijd dood of is op gewelddadige wijze om het leven gekomen. Dit laatste kan zijn gebeurd door een val van een trap of door een messteek, maar ook kan het slachtoffer zichzelf om het leven hebben gebracht. In dit geval mag het lichaam niet door een ambulance worden

In het algemeen geldt dat het vervoer van een overledene per ambulance toegestaan is als hiervoor voldoende redenen aanwezig zijn. Elk vervoer met een ambulance moet noodzakelijk en relevant zijn. Elk niet-noodzakelijk vervoer moet daarom worden vermeden. Vanuit het arbeidsethos van de ambulancezorgverleners (levenden behandelen) is dit een logische gedachtegang.

De piëteit voor het slachtoffer moet echter te allen tijde worden gerespecteerd. Als vuistregel kan worden gehanteerd: als een slachtoffer kan blijven liggen op de plaats waar deze is aangetroffen, dient het vervoer door een lokale begrafenisondernemer plaats te vinden.

658

19 De ambulancezorg bij overlijden gemeentelijke lijkschouwer snel in het ziekenhuis aanwezig is, relevante informatie over het slachtoffer aan hem overdragen.

In sommige ziekenhuizen nemen de eigen medewerkers de zorg voor overledenen over van de ambulanceverpleegkundige. Met name in gebieden waar veel ritten gemaakt worden, kan dit een goede aanvulling zijn op de zorg voor de overledene en de nabestaanden. Om problemen achteraf te voorkomen, is het wenselijk dat de ambulanceverpleegkundige voor de persoonlijke bescheiden van de overledene laat tekenen, of deze overdraagt aan de politie.

vervoerd. Vervoer geschiedt in deze situatie door een begrafenisondernemer, met instemming van de officier van justitie. Lichamen die in het kader van het politieonderzoek door de officier van justitie in beslag zijn genomen (bij ieder niet-natuurlijk overlijden) worden in het algemeen door een begrafenisondernemer vervoerd.

Het is een ‘kunstfout’ dat op straat overleden slachtoffers door een begrafenisondernemer vervoerd worden. De verzorging van de overledene is immers een onderdeel van de ambulancezorgverlening. Mede hierom wordt afgeraden om het lichaam rechtstreeks naar een mortuarium te vervoeren. De rol van de ambulancezorgverleners bij de opvang van naasten en het leveren van een bijdrage in het rouwproces van nabestaanden is essentieel.

Bij het vervoer van een overledene kan het voorkomen dat verschillende gemeentegrenzen overschreden worden. Het is afhankelijk van de plaatselijke regels of een lichaam zonder geldige papieren vervoerd kan worden. De politie is op de hoogte van deze bepalingen en kan zo nodig de vereiste toestemming regelen.

Bij vervoer naar het buitenland is een zogenoemde lijkenpas nodig. In een stad als Utrecht wordt circa 50 keer per jaar door de gemeentelijke lijkschouwer een ‘laissez passer’ afgegeven. Het lichaam wordt in een aparte kist, voorzien van lakzegels, vervoerd.

Moet een overledene toch worden achtergelaten in een mortuarium, dan dienen aanvullende gegevens bij het slachtoffer te worden gevoegd.

Een kopie van het ARF is een goede manier om informatie aan de lijkschouwer te geven. Naast de persoonsgegevens zijn dit het tijdstip van overlijden en personalia van degene die de dood heeft vastgesteld. Ook de naam en het telefoonnummer van de ambulanceverpleegkundige is voor de gemeentelijke lijkschouwer waardevol. Ook via de meldkamer kan het contact tot stand komen met de ambulanceverpleegkundige. De gemeentelijke lijkschouwer zal bij een acuut overlijden zelden ter plaatse zijn om het lichaam te schouwen. Uit maatschappelijke overwegingen kan het gewenst zijn dat een lichaam, voorzover de situatie het toelaat, zo snel mogelijk wordt vervoerd. Denk aan een verkeersslachtoffer op de snelweg. De dood kan worden vastgesteld door een ambulanceverpleegkundige of een arts van het medisch mobiel team. De politie of de meldkamer zal de gemeentelijke lijkschouwer oproepen met het verzoek het lichaam in het ziekenhuis te schouwen.

De ambulancezorgverleners kunnen, indien de 659

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

19.8 Samenwerking met politie, justitie en forensisch geneeskundige Bijna alle ongevallen hebben juridische gevolgen.

Ook een ambulanceverpleegkundige kan worden opgeroepen om als getuige op te treden bij verkeersongevallen, bedrijfsongevallen, gewelddelicten en zelfs ordeverstoringen. De ambulanceverpleegkundige kan zich voor de rechter beroepen op zijn geheimhoudingsplicht. Het is echter onverstandig om zonder goede juridische bijstand voor de rechter te verschijnen. Het niet verschijnen voor de rechtbank bij een dagvaarding is strafbaar.

De ambulancezorgverleners zijn vaak als eersten ter plaatse of worden als eersten bij een ongeval of een overledene geroepen.

Ambulancemedewerkers zijn dus te beschouwen als de getuigen van het eerste uur, die een belangrijke rol kunnen spelen bij de reconstructie van een ongeval. Het is zaak dat de ambulancezorgverleners de situatie op de plaats delict goed

in zich opnemen. Daarbij kan gebruikgemaakt worden van een fototoestel of er kan een globale situatieschets gemaakt worden. Als eerste ter plaatse zijn betekent ook: degene zijn die als eerste hulp kan verlenen aan het slachtoffer. Daarbij kan inbreuk worden gemaakt op de situatie van het plaats delict. Er ontstaan nieuwe sporen en oude sporen kunnen verdwijnen. De positie van het slachtoffer kan door het onderzoek aan het lichaam veranderen.

Als de ambulancemedewerker zich goed realiseert wat hij doet en nauwkeurig zijn verhaal doet aan de politie, is zijn inbreng van wezenlijk belang voor het achterhalen van de aard en de omstandigheden van het ongeval. Indien een ambulancemedewerker echter bewust sporen vernietigt of zelfs mogelijk bewijsmateriaal achterhoudt, is deze in overtreding. De politie zal de ambulancebemanning verzoeken medewerking te verlenen aan een politierapport of proces-verbaal. Op zich is hier niets op tegen, maar bedenk wel dat u zich als ambulanceverpleegkundige ook in dit geval kunt beroepen op uw geheimhoudingsplicht.

Casus: Informatie Getuigen zagen dat een auto op de randweg plotseling begon te slingeren en via een talud het water inreed. De mannelijke bestuurder werd direct door omstanders uit het water gehaald en gereanimeerd.

Ambulancezorgverleners waren binnen vijf minuten ter plaatse en namen de behandeling over. De man was bewusteloos en bloedde uit een oor. Na verloop van tijd bleek dat verder reanimeren geen zin had en dit werd dan ook gestaakt (volgens protocol). Het bloedsuikergehalte bleek 2,9 mmol/l te zijn. De gemeentelijke lijkschouwer kwam er via de huisarts achter dat de man leed aan diabetes mellitus, die lastig in te stellen was. De schouw leverde geen verdere aanwijzingen op.

De gegevens die de ambulancezorgverleners aan de gemeentelijke lijkschouwer verstrekten, tezamen met de achterhaalde medische gegevens, leidden tot de aannemelijke conclusie dat de man onwel geworden was door een te lage glucosespiegel in het bloed. Hij verloor de macht over het stuur en liep door de harde klap bij het te water raken mogelijk hersenletsel op.

Casus informatie

660

19 De ambulancezorg bij overlijden

19.9 Rouwverwerking

In het algemeen zullen ambulancezorgverleners zelden direct samenwerken met justitie. De politie brengt, onder andere middels een proces-verbaal, verslag uit aan de officier van justitie. Indien de ambulanceverpleegkundige met opzet het onderzoek van de politie heeft gedwarsboomd, is het de officier van justitie die een straf eist voor de rechtbank.

Samenwerking met de gemeentelijke lijkschouwer ligt het meest voor de hand en zal in de praktijk ook het meest plaatsvinden. Er is hierbij sprake van een gemeenschappelijke patiĂŤnt. Informatie over de behandeling, toegediende medicatie en de resultaten van onderzoek door de ambulancebemanning tijdens de behandeling van het slachtoffer kan van belang zijn voor het bepalen van de doodsoorzaak (zie casus Informatie). Zo is het voor de gemeentelijke lijkschouwer onder andere waardevol als de ambulancezorgverlener een ECG gemaakt heeft bij iemand die op straat plotseling onwel werd en ondanks reanimatie overleed.

Het verlies van een dierbare doet pijn en leidt tot verdriet. Als iemand overlijdt ten gevolge van een ongeval spelen vaak ongeloof en onbegrip bij de nabestaanden een rol, maar ook wraak- en/of schuldgevoelens. Verdriet hebben is een manier om van het verlies te herstellen. Het meest belangrijk is dat de nabestaanden hun verdriet kunnen uiten. Als het verdriet geblokkeerd wordt, kan het rouwproces niet goed op gang komen of niet goed verlopen. Het is belangrijk om de nabestaanden begrip te tonen en tijd te nemen voor hun reactie op het verlies (hysterische huilbuien kunnen optreden, maar ook apathisch gedrag) en naar hen te luisteren. De aanwezigheid van ambulanceverpleegkundigen kan voor de nabestaanden van essentiĂŤle betekenis zijn.

De ambulancezorgverlener kan een bijdrage leveren in het rouwproces van nabestaanden door ze de ruimte te geven om hun reactie op het verlies te uiten. Vaak zijn het de ambulanceverpleegkundigen die het slachtoffer als laatste levend hebben gezien. Het wordt door nabestaanden als belangrijk ervaren als iemand kan vertellen hoe de laatste minuten zijn geweest, of het slachtoffer pijn leed. Ook de laatste reactie, de laatste woorden van het slachtoffer en of iemand al dan niet bij bewustzijn was, is informatie die een belangrijke bijdrage kan leveren aan het rouwproces. Indien mogelijk wacht de ambulanceverpleegkundige tot er meer opvang is voor de nabestaanden. Dit kan een familielid zijn, maar ook een professionele hulpverlener. Er zijn geen duidelijk richtlijnen hoe u als ambulancezorgverlener in zoâ&#x20AC;&#x2122;n situatie moet handelen. Door aanwezig te zijn en aandachtig te luisteren, komt u al tegemoet aan de behoeften van de nabestaanden. Vaak voelen zij zich machteloos door het plotselinge overlijden van hun dierbare. Door bij de nabestaanden te blijven maakt u duidelijk dat u deze machteloosheid aanvaardt, ook als ambulanceverpleegkundige.

Uit het bovenstaande kunnen we concluderen dat een ambulanceverpleegkundige meer doet dan alleen hulp verlenen aan een slachtoffer.

Ambulancezorgverleners kunnen een belangrijke informatiebron zijn voor politie, justitie en met name de gemeentelijke lijkschouwer.

661

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Aandachtspunten bij overlijden Als u als ambulancemedewerker wordt geconfronteerd met een overledene, dient u enkele aandachtspunten in acht te nemen. Deze staan vermeld in het stroomdiagram 225 van het Protocol Overlijden. In het onderstaande kader geven we hierop een toelichting.

Aandachtspunten bij overlijden 1. ❚ Bij het vaststellen van de dood door de ambulanceverpleegkundige, waarbij de doodsoorzaak duidelijk is en er sprake is van een natuurlijk overlijden dat zeer recent heeft plaatsgevonden, is de plaats waar het slachtoffer ligt van belang. Als het een eigen woonadres betreft, moet de huisarts ter plaatse komen om de lijkschouw te verrichten. Is de huisarts of zijn waarnemer niet bekend of betreft het geen eigen woonadres, dan is vervoer naar een eerste-hulpafdeling van een ziekenhuis aangewezen, indien de situatie daarom vraagt (als er bijvoorbeeld niemand anders in huis is).

2. ❚ Bij het vaststellen van de dood door de ambulanceverpleegkundige, waarbij de doodsoorzaak duidelijk is en er sprake is van een niet-natuurlijk overlijden, wordt de politie gevraagd ter plaatse te komen. Belangrijk is dat de situatie waarin het slachtoffer gevonden is, zo veel mogelijk intact gelaten wordt. De politie roept de gemeentelijke lijkschouwer op, die ter plaatse de lijkschouw verricht. Is er sprake van een misdrijf (moord), dan zal vervoer per ambulance niet nodig zijn. Een begrafenisondernemer neemt deze taak op zich, in opdracht van de politie.

Indien er geen sprake is van een misdrijf (val of zelfmoord), is het afhankelijk van de lokale situatie of het slachtoffer per ambulance kan worden vervoerd. In veel gevallen vindt het vervoer plaats door een lokale begrafenisondernemer.

3. ❚ Bij het vaststellen van de dood door de ambulanceverpleegkundige, waarbij de doodsoorzaak niet duidelijk is, wordt de huisarts ter plaatse gevraagd. Indien deze overtuigd is van een recent natuurlijk overlijden, wordt de procedure genoemd onder 1 gevolgd. Is de huisarts niet overtuigd van een natuurlijk overlijden of betreft het een duidelijk geval van niet-natuurlijk overlijden, zie dan de procedure onder 2.

4. ❚ Is er sprake van een overlijden dat al langer geleden heeft plaatsgevonden, dan is er sprake van een lijkvinding. Dezelfde procedure als bij een overlijden zonder duidelijke doodsoorzaak wordt gevolgd. De politie wordt ter plaatse gevraagd en de situatie rond het slachtoffer mag niet gewijzigd worden.

In alle gevallen geldt: als het lichaam van een slachtoffer kan blijven liggen op de plaats waar het is aangetroffen, dient het vervoer door een lokale begrafenisondernemer plaats te vinden.

662

19 De ambulancezorg bij overlijden

Samenvatting

In de procedure rond orgaan- en weefseldonatie is nog geen specifieke taak voor de ambulanceverpleegkundige weggelegd. Deze kan zich beperken tot een adviserende rol naar de behandelend arts.

politie heeft als belangrijke taak de ware toedracht aan het licht te brengen. Hulpverlening aan een slachtoffer heeft echter de hoogste prioriteit.

Veranderingen in de oorspronkelijke situatie kunnen het onderzoek belemmeren of leiden tot verkeerde conclusies. De ambulanceverpleegkundige is, omdat deze vaak als eerste ter plaatse is, een belangrijke informatiebron voor de politie. Ook kan de ambulanceverpleegkundige de gemeentelijke lijkschouwer van relevante gegevens voorzien, die mede kunnen bijdragen aan het vaststellen van de meest waarschijnlijke doodsoorzaak.

Een slachtoffer zal op een gegeven moment van de plaats waar hij aangetroffen is, vervoerd moeten worden. Afhankelijk van de lokale situatie en de omstandigheden waarin het lichaam wordt aangetroffen, kan de ambulance een geschikt vervoermiddel zijn. Uit hygiĂŤnisch oogpunt moet overwogen worden om de te vervoeren lichamen in een plastic lijkenhoes te verpakken voordat ze de ambulance ingedragen worden.

Mensen die al langere tijd geleden zijn overleden en lichamen die in een kennelijke staat van ontbinding verkeren, kunnen beter niet met een ambulance vervoerd worden.

Als een slachtoffer kan blijven liggen op de plaats waar deze is aangetroffen, kan het vervoer door een lokale begrafenisondernemer plaatsvinden.

Is er sprake van een niet-natuurlijk overlijden, dan bepaalt de politie wie het lichaam vervoert.

Meestal zal dit een begrafenisondernemer zijn.

Hetzelfde geldt voor vervoer van lichamen die door de officier van justitie in beslag zijn genomen. De politie is een belangrijke schakel inzake het regelen van het vervoer over gemeentegrenzen.

Op de plaats waar een slachtoffer een ongeval krijgt of wordt gevonden, zijn sporen aanwezig die belangrijk zijn voor het achterhalen van de aard en omstandigheden van het ongeval. De

Niet-noodzakelijk vervoer door de ambulancebemanning moet worden vermeden, maar dit mag niet ten koste gaan van de zorg voor de overledene. Vervoer naar een eerste-hulpafdeling van een

Als een slachtoffer is overleden, wordt de behandeling gestopt. Het constateren van de dood kan door een ambulanceverpleegkundige gebeuren.

Iedereen is bevoegd om de dood vast te stellen, maar het is de vraag of iedereen daarvoor over voldoende kennis beschikt.

Nadat iemand is overleden, wordt zijn lichaam geschouwd. Dit moet gebeuren om een verklaring van overlijden te kunnen opstellen, waarna een lijk begraven of gecremeerd kan worden. Niet iedereen is bevoegd om een lijkschouw te verrichten. Alleen een behandelend arts of een gemeentelijke lijkschouwer hebben deze bevoegdheid, maar zij mogen alleen een verklaring van overlijden afgeven als ze overtuigd zijn van een natuurlijk overlijden. Is er sprake van een niet-natuurlijk overlijden, dan mag alleen de gemeentelijke lijkschouwer handelend optreden.

Jaarlijks vinden 15.000 zelfmoordpogingen plaats, in ruim 10 % van de gevallen met het door de dader beoogde effect. Indien een ambulanceverpleegkundige met zoâ&#x20AC;&#x2122;n situatie geconfronteerd wordt en het slachtoffer nog levend aantreft, kan hij voor een dilemma komen te staan. Als hij ter plaatse in een kort tijdsbestek geen duidelijk inzicht krijgt in de wil van het slachtoffer (non-reanimatieverklaring), zal hij handelend moeten optreden.

663

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige ziekenhuis is te prefereren boven het afleveren van een lichaam in een mortuarium.

De ambulancezorgverlener levert een bijdrage in het rouwproces door ruimte te geven aan de nabestaanden om hun reactie op het verlies te uiten. Vaak is het de ambulanceverpleegkundige die het slachtoffer als laatste van dichtbij en levend heeft gezien. Het wordt door nabestaanden als belangrijk ervaren, als iemand het een en ander kan vertellen over de laatste momenten van de overleden. Zo nodig en indien mogelijk wacht de ambulanceverpleegkundige tot er meer opvang is voor de nabestaanden.

664

19 De ambulancezorg bij overlijden

Literatuur 12 Potts J.T., Herdman R, Nolan K. et al. Nonheart-beating organ transplantation: Medical and ethical issues in procurement. National Academy Press, 1999.

13 NIBRA, LSOP, SOSA. Projectbureau Incidentmanagement. Reader Incidentmanagement bij verkeersongevallen op (auto)snelwegen. Arnhem, april 1999.

1 Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid. Informatie voor artsen met betrekking tot de Wet op de lijkbezorging. GHI Bulletin, Rijswijk, 1991.

2 Merz E, Oberstein A, Wellek S. Age-realted reference ranges for fetal foot lenght. Ultraschall Med. 2000;21:79-85 3 Putten van der W.G.H.M. Handboek Wet op de lijkbezorging. Koninklijke Vermande, Lelystad, 1993.

4 Geneeskundige Hoofdinspectie. Gerechtelijke Geneeskunde geschouwd: Een onderzoek naar de forensisch geneeskundige dienstverlening in Nederland. Staatstoezicht op de Volksgezondheid, Rijswijk, 1993.

5 Recherche Advies Commissie. Forensische Geneeskunde: Een vak apart. Aanbevelingen tot professionalisering en regionalisering van de eerstelijns forensische geneeskunde. RAC, Den Haag, 1993.

6 Cohen B.A.J., Holtslag H, Leliefeldt H.J., Tenhaeff A.G. Forensische Geneeskunde.

Raakvlakken tussen geneeskunst, gezondheidszorg en recht. Van Gorkum, Assen, 1996.

7 Timperman J. Schijndood. Modus 1994; 5: 1821.

8 Hoogenboezem J. Sterfte naar doodsoorzaak.

Maandbericht gezondheid (CBS) 97;4:30-47.

9 Berg van den W. Niet-natuurlijke dood in Nederland, 1996. Maandbericht gezondheid (CBS) 98;06: 4-14.

9 Nederlandse Transplantatie Vereniging Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale toetsing. Protocol Orgaan-/weefseldonatie. Utrecht, december 1997.

10 Timmerman J.L.J., Smit R.B.J., Brunet de Rochebrune A.M. et al. Sociaal-economische status en su誰cidetechniek bij inwoners van de stad Utrecht. GG&GD Utrecht.

11 Stumpel A.R.J. Orgaan- en weefseldonatie.

Modus 1999; 2: 15-18.

665

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

666

HOOFDSTUK 20

Ver werken van werk

door psychische belasting. Daarnaast kunnen de naasten van de patiënten of omstanders de ambulancezorg nog bemoeilijken.

Ook kunnen eigen onzekerheden bij het hulpverlenend handelen de spanning bij de ambulancebemanning doen toenemen.

Natuurlijk, werkdruk, agressie en traumatische gebeurtenissen maken deel uit van het dagelijks werk van ambulancepersoneel. Zij staan er misschien niet eens meer bij stil.

Quino Therapy

Maar uit onderzoek blijkt dat deze factoren een serieus risico vormen, zeker in combi-

Inleiding

natie met iemands karakter of persoonlijke

Uit onderzoek dat in 2005 heeft plaatsge-

situatie. Kortom: van een ambulanceme-

vonden blijkt dat 49% van de ambulance-

dewerker wordt nogal wat aan draagkracht

medewerkers hun werk vaak emotioneel

verlangd. Daarbij valt het voor sommigen

belastend vindt. Traumatische ervaringen

niet mee om ervoor uit te durven komen

zorgen ervoor dat 18% van de ambulan-

dat een bepaalde gebeurtenis hen blijft be-

cemedewerkers minder goed kan werken

zighouden, waardoor ze er lange tijd mee

en daardoor (vaker) verzuimd. 43% van

blijven rondlopen. Gedachten als ‘dat is nu

de medewerkers heeft tijdens het werk de

eenmaal het risico van het beroep’ of ‘daar

laatste 12 maanden last gehad van agressie

kan toch niets aan gedaan worden’, ‘hier

en geweld.

moet ik tegen kunnen, anders ben ik geen

Ambulancezorgverleners worden nogal eens

goede’ of ‘dat is ook mijn eigen schuld, had

geconfronteerd met mensen die, soms van

ik maar...’ brengen de ambulanceverpleeg-

het ene moment op het andere, in moeilijke

kundige er vaak toe om hierover te zwijgen.

leefomstandigheden verkeren. Dat kan ge-

Gedachten trouwens, die wel doorwer-

beuren door een ernstige ziekte, verminking

ken op de arbeidsvreugde en dus op de

bij een ongeluk, een grootschalige ramp of

zorgverlening. De draaglast/werkdruk kan 668

hierdoor toenemen en de draagkracht on-

Daarbij kan het gaan om recente gebeurte-

dermijnen. De gevolgen hiervan kunnen zijn

nissen of om zaken of omstandigheden die

dat het personeel verhardt of (incidenteel)

al langer spelen. Uiteindelijk zal dergelijk

sneller geërgerd is, met als gevolg dat con-

krampachtig gedrag in de omgang met col-

flictsituaties zich kunnen opstapelen.

lega’s toch gevolgen hebben voor de per-

Dit alles is niet gunstig voor de ambulan-

soon zelf, voor de samenwerking en voor

cebemanning en ondermijnt de collegiale

de kwaliteit van de hulpverlening.

sfeer. Misschien gaat men zich vaker ziekmelden, of men merkt dat het eigen coping-

Ter voorkoming van dit soort situaties is het

gedrag (waarmee hier bedoeld wordt: de

belangrijk dat er een persoonlijk en open

wijze waarop men het hoofd biedt aan te

arbeidsklimaat heerst, waarin collegiale

belastende ervaringen) negatieve gevolgen

opvang vanzelfsprekend is. Door zorg te

heeft voor zichzelf en voor de privé-situatie.

dragen voor een directe, goede opvang kan

Hierbij kan onder meer gedacht worden aan

veel leed voorkomen worden. Voorop staat

het afreageren in de thuissituatie, opvlie-

dat collega’s elkaar het beste kunnen steu-

gendheid en overmatig alcoholgebruik.

nen. Toch kan ook de leidinggevende deze

Binnen de werksfeer zou de gevoeligheid

rol vervullen. Deze kan in elk geval zorgen

ontwikkeld moeten worden om te signale-

voor een collegiale cultuur, waarin praten

ren dat het niet goed gaat met een collega.

over heftig emotionele, gewelddadige en/of

Veelal worden dergelijke signalen wel opge-

schokkende gebeurtenissen gezien wordt

vangen. Iemand merkt bijvoorbeeld dat een

als behorend bij het werk.

collega (de laatste tijd) anders reageert dan men van hem of haar gewend is. Soms gaat het om zaken of gebeurtenissen die men voor zichzelf wil houden en die men voor collega’s liever verborgen houdt.

669

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

20.1 Inleiding

aandacht gericht op het (fysiek en psychischsociaal) welbevinden van de chauffeurs en de verpleegkundigen. In het verleden is er soms te veel uitgegaan van het patiënt-centraal denken en is er te weinig stilgestaan bij de invloeden van het werk op de ambulancezorgverleners.

De genoemde begrippen ‘signalering’ en ‘opvang’ vragen om een nadere omschrijving.

Onder signalering wordt hier verstaan: de aandacht vestigen op iemands gedrag of houding.

Hierin kan iets zodanig veranderd zijn, dat het opvalt. Iemand kan gebukt gaan onder spanningen die de samenwerking binnen het ambulanceteam, maar ook met de andere collega’s, negatief beïnvloeden. Soms kunnen hier privé-omstandigheden aan ten grondslag liggen.

Opvang wil zeggen: op passende wijze reageren op en/of hulp bieden. Het collegiale opvanggesprek is noodzakelijk wanneer een collega geconfronteerd werd met een heftig emotionele gebeurtenis (bijv. geslagen door..., bedreigd met..., aangevallen door ..., geconfronteerd met een ernstig ongeval, etc). Het gaat om het moment na zo’n gebeurtenis die men als ambulancezorgverlener meemaakt.

Het is niet mogelijk een definitie te geven van een heftig emotionele gebeurtenis, omdat ervan uitgegaan wordt dat het gaat om de subjectieve beleving van de persoon in kwestie.

Meerdere factoren kunnen hierbij een rol spelen.

Het opvanggesprek dient ervoor te zorgen dat aangedaan leed op een snelle en effectieve wijze verwerkt wordt, zodat de gebeurtenis in de toekomst geen gevolgen heeft voor het functioneren van de ambulanceverpleegkundige en -chauffeur.

Het opvanggesprek vereist een specifieke vaardigheid.

Mochten er naar aanleiding van het signaleren of het opvanggesprek (afhankelijk van de gebeurtenis) zaken naar voren komen die de leidinggevende ook niet kan opvangen, dan is het goed om precies te weten waarnaar de werknemer doorverwezen kan worden.

De twee hoofdthema’s van dit hoofdstuk zijn: 1.De ❚ noodzaak van collegiale ondersteuning en opvang na een heftig emotionele gebeurtenis ofwel traumatische ervaring en de verwerking ervan; 2. ❚ Wat de ambulanceverpleegkundige zelf kan doen met betrekking tot eigen negatieve stressreacties in relatie tot spanningsbehoefte en burn-out.

In dit hoofdstuk wordt de omschrijving ‘heftig emotionele gebeurtenis’ gebruikt. Deze omschrijving staat tevens voor andere begrippen in de vakliteratuur, zoals: schokkende ervaring of gebeurtenis of traumatische gebeurtenis.

SOVAM heeft een handreiking uitgegeven onder de titel ‘Traumaverwerking Ambulancepersoneel’.

SOVAM hanteert het begrip schokkende ervaringen.

Er is geen goede verklaring te geven voor het gebruik van de verschillende termen.

Mensen die betrokken raken bij een heftig emotionele gebeurtenis, worden in dit hoofdstuk verdeeld in twee groepen: ❚ Mensen die te maken krijgen met een schokkende - en mogelijk traumatische - gebeurtenis die totaal buiten hun werkzaamheden valt. Als men niet weet wat men moet of kan doen, blijft er niets anders over dan machteloos moeten toekijken en wachten op hulp; ❚Mensen die ‘beroepshalve’ in situaties verkeren waarin zich heftig emotionele gebeurtenissen voordoen: de ambulancezorgverleners.

De informatiestroom en de interpretatie daarvan het kunnen handelen in die situatie en een aantal

Bij het verwerken van ingrijpende gebeurtenissen in het werk gaat het niet om de gezondheid en het welbevinden van de patiënt, maar is de 670

20 Verwerken van werk

20.2 Collegialiteit

persoonlijke factoren - bepalen of de gebeurtenis op dat moment de draagkracht al dan niet overstijgt, d.w.z. meer of minder heftig emotioneel aangrijpt.

Collegialiteit is een goede zaak; daarmee zal iedereen het eens zijn. Maar het is niet zo’n vanzelfsprekende zaak en er zijn voorwaarden voor nodig om collegialiteit mogelijk te maken.

Collegialiteit hebt u het meest nodig als u het zelf moeilijk heeft met iets of als het u tegenzit.

In paragraaf 20.2 wordt ingegaan op de collegiale steun. Steun die niet zo vanzelfsprekend is, en waar voorwaarden voor gelden. De rol van de organisatie en werkgever om die voorwaarden te bieden en te bewaken komt eveneens aan bod.

Ook wordt er ingegaan op de samenhang die werk en privé met elkaar hebben. Zo zal blijken, dat werk en privé zich niet gemakkelijk laten scheiden.

20.2.1 De ambulancebemanning Wanneer zijn gebeurtenissen zo aangrijpend dat ze heftig emotioneel genoemd worden?

Op de eerste plaats is dat heel subjectief. Het ligt aan de draagkracht, maar ook aan de ervaring en verwachting van hetgeen de ambulanceverpleegkundige waarneemt (ziet, hoort en ruikt) en kan doen. Dit houdt tevens in, dat men de ene dag meer aankan dan de andere.

Globaal kunnen de volgende factoren leiden tot een moeilijk te verwerken gebeurtenis: ❚ De gebeurtenis zelf. ❚ De melding en de eigen interpretatie kloppen niet met de werkelijkheid. Het kan ook gaan om een voorval dat om de een of andere reden extra aangrijpt. ❚ De gebeurtenis behoort op zichzelf misschien niet tot de ergste, maar levert samen met problemen in de privé-sfeer en enige narigheid op het werk, te veel spanning op.

In paragraaf 20.3 gaat het om verwerkingsstrategieën van mensen. Hierbij wordt ingegaan op de spanningsbehoefte en de grenzen daaraan.

Uiteraard is dan de eigen draagkracht in het geding. Ook komt de wijze waarop mensen heftig emotionele gebeurtenissen tijdens hun werk verwerken aan de orde. Duidelijk zal zijn, dat het hier om subjectieve beleving gaat. Dit maakt het omgaan ermee niet altijd eenvoudig.

Het gaat dan tevens om de rol van de collega’s bij die verwerking. In dit hoofdstuk worden ook de psychologische en agogische aspecten toegelicht van het hoe en waarom van een collegiaal opvanggesprek.

In paragraaf 20.4 ligt de nadruk op hetgeen stressreacties en onverwerkte belastende situaties teweeg kunnen brengen. Voorvallen van lang geleden komen soms ineens in herinnering en gaan dan parten spelen. Soms komen er te veel zaken bij elkaar, waardoor de werksfeer en de werkbeleving er niet prettiger op worden.

Enerzijds gaat het om het oppikken van signalen van anderen die wijzen op onvrede of niet-welbevinden. Anderzijds gaat het erom, zicht te krijgen op eigen signalen. Dit met de bedoeling om er iets mee te doen.

De combinatie van factoren kan het gevoel geven klem te zitten. Wat daaraan bijdraagt is een sterke identificatie met het slachtoffer, omdat hij of zij dezelfde naam draagt, lijkt op een goede bekende, een kennis is of op de eigen partner lijkt, een kind is in de leeftijd van een eigen kind, etc.

Door het samengaan van meerdere factoren en een opeenstapeling van gebeurtenissen kan het gevoel ontstaan dat de emmer overloopt.

Hiermee is al indirect aangegeven wat het belang 671

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige kunnen doen, maakt de verwerking van hetgeen men waarneemt moeilijker. Een kenmerkende reactie is: ik kon niet anders dan machteloos toekijken. Invloed kunnen uitoefenen (hulpverlening) vermindert de heftigheid van de beleving van de gebeurtenis. Ook als er uiteindelijk niets meer te redden valt, kan de verpleegkundige toch tegen zichzelf zeggen: ‘Ik heb het beste gedaan wat ik op dat moment nog kon doen’.

Afreageren en ‘stoom afblazen’ na een gebeurtenis moet kunnen en mogen. Ook al zal men rekening dienen te houden met de omstandigheden.

Dit kan vanzelfsprekend niet terwijl er patiënten of hun naasten vervoerd worden.

De wijze waarop men zich afreageert of stoom afblaast zal afhankelijk zijn van de wijze waarop de ambulancebemanning gewend is met elkaar om te gaan of wil omgaan. Het is mogelijk dat een andere manier van met elkaar omgaan gewenster is dan de gebruikelijke manier. In elk geval mag men elkaar niet monddood maken. Dat wil zeggen: de beleving van de ervaringen van een ander weglachen of afdoen met een dooddoener, zoals: als u daar niet tegen kunt, kunt u beter stoppen met dit werk.

kan zijn van een goed team op de ambulance.

Eigenlijk moet er over alles wat er in de teamleden omgaat op een bepaald moment gepraat kunnen worden; enerzijds om de druk te verminderen en anderzijds om voorbereid te zijn op hetgeen komen gaat. Men moet als team duidelijk weten wat men aan elkaar heeft als men samen op weg gaat.

De beleving van een gebeurtenis wordt dus door meerdere factoren bepaald. Hierdoor kan een gebeurtenis beleefd en verwoord worden als ingrijpend, heftig emotioneel, schokkend of traumatisch. De kwalificatie van die beleving is subjectief.

Niemand kan zich specifiek scholen om het meest ernstige of gruwelijke aan te kunnen. Met iemand die zich daarin wel geschoold acht, is waarschijnlijk zo veel aan de hand dat hij beter kan ophouden met de ambulancezorg. Het gaat immers om de professionele houding van betrokkenheid, gecombineerd met distantie. Daar past geen gevoelloosheid, verharding en afstomping in. Toch kan een gebeurtenis voor de een schokkend zijn, terwijl deze voor de ander nauwelijks ingrijpend is. Eerder opgedane ervaringen spelen daarbij een rol. Ervaring helpt als men een soortgelijke situatie eerder heeft meegemaakt of als men door ervaring beter weet wat men moet doen. Het kan ook zijn, dat men op intellectueel niveau wel een situatie aankan, maar op emotioneel niveau hiermee de grootste moeite heeft.

Als men de eigen en elkaars ervaringen serieus neemt, mag men er dan geen grapjes over maken? Hoe moeilijk het ook is om dit als een aanvaardbare reactie te zien, grapjes maken is niet bij voorbaat slecht of verkeerd. Het is een manier van afreageren en verwerken. Door te kunnen lachen, gaat de grootste spanning ervan af. Zo ontstaat er ruimte om erover te praten en de gebeurtenissen in de hele geschiedenis als het ware op een rijtje te krijgen. Dit geldt ook voor de eigen gedachten en gevoelens die met de gebeurtenis samenhingen. Soms kan een grapje de weg openen naar een serieus gesprek over een gebeurtenis.

Zeer bepalend voor de beleving van een gebeurtenis is veelal ook de voorbereiding vanuit de MKA. Een goede melding zorgt ervoor dat de verpleegkundige zich alvast een beeld van het voorval kan vormen. Hierdoor weet de verpleegkundige beter wat hij of zij aantreft en wat er gedaan moet worden. Men kan zich alvast instellen op het hulpverlenend handelen. Het doelmatig kunnen handelen vermindert de kans om een gebeurtenis als schokkend te ervaren. Toekijken en niets

Of men er nu grapjes over maakt of niet, de meest gewenste reactie op een schokkende ge672

20 Verwerken van werk tig emotionele gebeurtenis te vertellen. Het helpt de collega om orde te krijgen in de beelden (gedachten, gevoelens, indrukken).

Mensen die in hun werk geconfronteerd zijn geweest met geweld of anderszins schokkende gebeurtenissen, geven aan telkens weer opnieuw het verhaal te willen vertellen, als zij eenmaal de drempel hebben genomen om het verhaal de eerste keer te vertellen.

beurtenis is dat er open met elkaar wordt gepraat over wat men zag, hoorde, rook, voelde en dacht.

Elkaar de ruimte geven om te vertellen, zodat ieder voor zichzelf alles op een rijtje krijgt, is van groot belang voor de verwerking van de gebeurtenis.

Het gegeven dat de ambulancebemanning als geheel betrokken was bij dezelfde gebeurtenis kan goed werken, maar helaas kan dit een adequate verwerking ook juist belemmeren. Als ambulancebemanning napraten over het gebeurde en de indrukken die men daarbij opdeed, is geen vervanging voor een echt opvanggesprek door een collega of leidinggevende. Er zijn situaties denkbaar waarin de indrukken zo ingrijpend zijn voor de psyche van de mens, dat het napraten binnen de ambulancebemanning niet afdoende is.

Het is zelfs zo, dat een collegiaal opvanggesprek met iemand die de gebeurtenis (bij voorbeeld het ongeval) niet heeft meegemaakt, maar zoiets zelf wel had mee kunnen maken, beter werkt. In het collegiaal opvanggesprek moet deze collega immers zo gedetailleerd mogelijke vragen stellen, zodat eventuele pijnlijke beelden niet omzeild kunnen worden. Dit laatste kan gemakkelijk gebeuren bij het napraten als ambulancebemanning.

Juist deze pijnlijke beelden vormen de belasting of kunnen deze gaan vormen.

De vorm waarin collegiale gesprekken plaatsvinden, zal afhangen van de omvang van het bedrijf of de dienst. Na een heftig emotionele gebeurtenis is het noodzakelijk een collegiaal opvanggesprek zo snel mogelijk te voeren. Over het algemeen is het ten aanzien van het verwerken van gebeurtenissen in het werk een goede zaak om dagelijks of wekelijks de tijd te nemen om de moeilijkste gebeurtenissen aan elkaar te vertellen, met de nadruk op de eigen beleving van die gebeurtenissen. Men kan er ook voor kiezen om telkens met een bepaalde collega situaties na te bespreken, of een werkelijk opvanggesprek te hebben. Belangrijk is, dat er structureel een mogelijkheid bestaat om een collega op te vangen, zodat deze niet in de kou blijft staan of zijn of haar thuissituatie met de reacties wordt opgezadeld. Met andere woorden: de sociale steun, de collegiale opvang, moet geregeld zijn.

20.2.2 De andere collegaâ&#x20AC;&#x2122;s

20.2.3 Sociale steun

Aansluitend op hetgeen hiervoor gezegd is, moeten er een werksfeer en een cultuur ontstaan binnen het eigen bedrijf of de dienst, waarin men open vragen stelt. En waarin collegaâ&#x20AC;&#x2122;s de ruimte krijgen om bij een andere collega of leidinggevende hun verhaal kwijt te kunnen. Na bepaalde ingrijpende gebeurtenissen moet men zelfs weten, dat het verhaal verteld moet worden, ook als men dat (in eerste instantie) niet wil. Het is niet erg om meerdere malen het verhaal over de hef-

Collegiale steun die formeel geregeld is, functioneert alleen als daarvoor de voorwaarden aanwezig zijn. Collegiale steun kan gezien worden als een onderdeel van de sociale steun.

Sociale steun kan op drie niveaus gegeven worden: 1. De organisatie of de dienst Wat doet de organisatie voor het personeel?

Het gaat hierbij enerzijds om zakelijke aspecten, 673

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige dewerkers, biedt SOVAM aan, aan de P&O-ers in de sector.

zoals wettelijke regelingen en arbeidsvoorwaarden. Anderzijds gaat het om de werksfeer, de positieve bedrijfscultuur die in stand gehouden moet worden of verbeterd. In elk geval moeten de ambulancezorgverleners het gevoel hebben dat er rekening met hen als persoon wordt gehouden. En dat het niet alleen gaat om het invullen van het aantal ritten. Het is niet uitsluitend een aangelegenheid voor de leiding, maar evenzeer voor de werknemers zelf om hieraan een bijdrage te leveren. Voor de leiding is het zaak om te zorgen voor het in stand houden en verbeteren van voorwaarden ten behoeve van de ambulancezorgverleners. Hierbij kan gedacht worden aan het zorg dragen voor een goede samenwerking, een collegiale sfeer, een optimale werksfeer (inclusief materiële voorzieningen) en de mogelijkheid van deskundigheidsbevordering. Allemaal zaken die te maken hebben met een positieve bedrijfscultuur, waarin de leiding weet wat er leeft onder het personeel. Voorop staat dus het goed behartigen van de belangen van de ambulancezorgverleners.

Er werden bedrijfsopvangteams (BOT) ingesteld.

Deze teams bestaan uit collega’s die een specifieke training hebben gekregen voor de opvang en begeleiding van collega’s die een schokkende gebeurtenis hebben meegemaakt. Ook de leidinggevende kan hieraan een bijdrage leveren.

SOVAM ontwikkelde een training voor BOT-leden, waarin het nader informeren, maar ook goed positioneren van deze functionarissen rond het thema psychische belasting centraal staat. In het Arboconvenant Ambulancezorg hebben werkgevers-, werknemersorganisaties en het ministerie van SZW afgesproeken arbeidsomstandigheden te verbeteren. SOVAM heeft, in haar rol als uitvoeringsorganisatie van het arboconvenant, een werkpakket psychische belasting laten ontwikkelen. Daarbij is gebruik gemaakt van materiaal dat al eerder door TNO is vervaardigd.

Het werkpakket, een map met daarin onder meer checklists, doorstroomschema’s en theoretische informatie voor zowel leidinggevenden als me-

2. De ambulancebemanning, de collega’s Op dit niveau van de sociale steun gaat het om de collega’s en anderen met wie het eigen werk direct samenhangt. Dus om de directe en de meest kortstondige contacten in het eigen uitvoerend werk, de collega’s waarmee werkoverleg plaatsvindt. Sociaal-emotioneel moet het een gevoel opleveren van erbij horen, samenwerking en op elkaar terug kunnen vallen.

Voor de ambulancezorgverleners is het van belang dat men blindelings op elkaar kan vertrouwen. Maar het gaat ook om de aandacht voor de persoon achter de ambulancehulpverlener. Dat wil zeggen: er moet binnen het samenwerkingsverband aandacht zijn voor het persoonlijke.

Het kan gaan om problemen die in de privé-sfeer liggen, maar die toch de stemming bepalen. Het kan ook gaan om zaken die wel met de persoon en de kwaliteit van werken te maken hebben, maar die voortvloeien uit het privé-domein.

Uiteraard gaat het er dan niet om het hele privéleven bloot te geven of dat van een collega bloot te leggen. Wel kan een goede collega begrip tonen en met de privé-beslommeringen van de ander rekening houden. Het belang van de aandacht voor het persoonlijke mag men niet onderschatten. Immers, veel werkconflicten en problemen in de samenwerking zijn voortgekomen uit onbekendheid met wat er met een collega aan de hand is. Het is duidelijk dat privé en werk soms heel veel met elkaar te maken hebben en niet zo gemakkelijk te scheiden zijn als we vaak denken.

Wat de zakelijke kant van dit niveau betreft, is het belangrijk dat er mogelijkheden zijn voor advies, assistentie en ruimte voor deskundigheidsbevordering.

674

20 Verwerken van werk tie, een te grote wissel trekken op deze relatie(s).

Dit terwijl juist hier de rust en ruimte moeten ontstaan om weer verder te kunnen.

Uiteraard is het het beste als deze beide niveaus (2 en 3) tijdelijk kunnen fungeren als een soort vangnet, maar dit mag niet te lang duren.

Evenwicht en afstemming tussen de drie niveaus zijn essentieel ter voorkoming van stressreacties. De nadruk ligt op het tijdelijke. Iemand die te lang en te vaak over zijn of haar persoonlijk leven praat, zal op een bepaald moment ergernis oproepen. Met als gevolg dat collega’s vervelend gaan reageren of deze collega gaan ontwijken.

Iemand die het gevoel heeft klem te zitten, heeft geen ruimte meer om datgene kwijt te kunnen wat hem of haar bezighoudt. Iemand die probeert zich uit zo’n (fysieke, psychische of sociale) beknelling te bevrijden, gebruikt energie.

Deze energie is vaak tamelijk geladen of zelfs agressief te noemen. Lukt het niet om deze knellende situatie te veranderen, dan ontwikkelt de persoon defensiemechanismen die vaak niet positief zijn, zoals: apathisch worden, verharden en prikkelbaar zijn, meer roken en/of alcoholische dranken gebruiken, etc. Deze defensiemechanismen zullen het gevoel klem te zitten, uiteindelijk alleen maar versterken. Er komen immers alleen maar problemen bij. Als in deze situatie, waarin de problemen zich opgestapeld hebben, de druk te groot wordt, kan dat leiden tot agressie tegenover anderen of zichzelf (zelfdestructie en suïcide).

Er moet op het werk ruimte zijn om te praten, want als het daar niet gebeurt, dan gebeurt het thuis of helemaal niet. Als de thuissituatie dit aankan is het prima, maar wat gebeurt er als dat niet het geval is?

3. De privé-situatie Onder de privé-situatie wordt verstaan: partner, familieleden, vrienden, maar evengoed kan het een collega zijn met wie u meer deelt dan het werk.

Op de werkzaamheden en het persoonlijk functioneren kan de privé-situatie zowel een belastende als een ontlastende invloed uitoefenen. In elk geval mogen belastende aspecten van het werk geen al te grote belasting vormen voor het privéleven. Dat het werk daarop invloed zal hebben staat buiten kijf, maar de mate waarin moet beperkt blijven.

Primair moet de privé-situatie iets kunnen bieden in de sfeer van een zekere zorg om elkaars welbevinden, steun, hulp en advies. Vrijetijdsbesteding is van wezenlijk belang om weer ruimte te krijgen. Hiermee wil niet gezegd zijn, dat er niet over de gebeurtenissen van het werk in de privé-sfeer gepraat mag worden.

Dit moet zeker mogelijk zijn, maar niet in die zin dat dit de enige plek is waar alle opvang en verwerking moet plaatsvinden.

Er bestaat een wisselwerking tussen de drie niveaus. Zij moeten zo veel mogelijk met elkaar in evenwicht zijn. De wisselwerking tussen het tweede en het derde niveau is echter het sterkst.

Het privé-leven van de ambulancehulpverlener kan tijdelijk onder spanning staan zonder dat dit al te veel invloed heeft op het dagelijks werk, als er op het tweede niveau maar de nodige steun te verwachten is. Laten de werkomstandigheden echter te wensen over en ontbreekt het aan collegialiteit, dan is er sprake van een dubbele belasting. Onder collegialiteit wordt hier uitdrukkelijk bedoeld: begrip hebben voor elkaars werk en opvang bieden na heftig emotionele gebeurtenissen.

Als iemand de met het werk samenhangende spanningen niet kan ventileren, komt die persoon klem te zitten. Omgekeerd kan een vervelende werksituatie, waarbij de hele emotionele lading alleen maar gedropt kan worden in de privé-situa-

Concluderend: Als iemand een heftig emotionele gebeurtenis heeft meegemaakt, dan dient de organisatie of dienst de voorwaarden te hebben geschapen voor een optimale opvang. Dat impliceert dat de me675

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Samenvatting

dewerkers de ruimte en de mogelijkheid hebben om hun verhaal kwijt te kunnen en daarbij adequate collegiale steun en eventuele hulp kunnen krijgen. Dit kan zijn in de vorm van met elkaar de verhalen delen of in de vorm van een gericht collegiaal opvanggesprek. In elk geval dient de eerste opvang een bijdrage te leveren aan de emotionele verwerking, zodat de desbetreffende collega naar zijn of haar privé-situatie kan zonder dat hier de totale opvang en verwerking moeten plaatsvinden. Voorkomen moet worden dat de privé-situatie te veel belast wordt met problemen veroorzaakt door het werk. Dit wil niet zeggen dat het verhaal daar beter niet verteld kan worden.

Het gaat erom binnen de werksetting de eerste druk van de ketel te halen. Het initiatief voor een opvanggesprek moet echter meestal wel komen van een collega, omdat de belemmeringen om hier zelf mee te komen vaak groot zijn. Door in de werksetting een cultuur te scheppen waarin het vanzelfsprekend is dat er collegiaal gepraat wordt over hetgeen men heeft meegemaakt, kan men de drempel om tot een gesprek te komen aanzienlijk verlagen.

Ambulancezorgverleners kunnen in hun werk geconfronteerd worden met situaties die zo ingrijpend zijn, dat deze de eigen draagkracht (op dat moment) overstijgen. Ter voorkoming van belemmeringen in het handelen en stagnatie in het persoonlijk functioneren, zijn collegiale steun en opvang onontbeerlijk. Het is niet altijd even gemakkelijk toe te geven dat een bepaalde situatie u bijzonder heeft geraakt. Soms vangen collega’s wel de signalen op, terwijl u zelf denkt dat niemand zal merken dat er iets aan de hand is. Collegiale steun en opvang zijn alleen goed mogelijk als hiervoor de organisatorische voorwaarden geschapen zijn.

Daarnaast dient men ertegen te waken dat de privé-situatie van de ambulancezorgverleners overbelast of negatief beïnvloed wordt wegens het ontbreken van de voorwaarden voor collegiale steun en opvang in het werk.

20.2.4 Werk en privé gescheiden?

Mensen houden zich steeds meer bezig met de kwaliteit van hun leven. Dat geldt niet alleen met betrekking tot de gezondheid, maar ook voor de afweging van het belang van het werk ten opzichte van het privé-leven. Het ene beroep maakt echter de scheiding tussen privé en werk gemakkelijker dan het andere beroep. Voor ambulancezorgverleners hangen werk en privé nauw met elkaar samen. Sterker nog: ze zijn met elkaar vervlochten. Tekortkomingen in opvang of verwerking kunnen het privé-leven belasten.

Omgekeerd kunnen spanningen in de privé-situatie de negatieve spanningen in het werk vergroten en de kwaliteit van de hulpverlening nadelig beïnvloeden.

676

20 Verwerken van werk

20.3 Verwerken van

moet. Voor deze militairen was geen adequate opvang. Mogelijk is er alom van uitgegaan, dat iemand daar als militair nu eenmaal voor kiest en dan ook maar tegen het oorlogsgeweld moet kunnen. In Amerika ging het leven gewoon door en na de beëindiging van de oorlog in Vietnam wilde men de hele affaire zo snel mogelijk vergeten.

Er was immers geen succes, alleen ellende. Het leed werd weggestopt en de roep om erkenning en aandacht voor de ervaringen van de militairen werd alleen maar als pijnlijk ervaren - tot op de dag van vandaag. Er werd steeds meer getracht deze confrontaties te ontlopen. (Overigens gaat het hier niet om een mening over de oorlog op zich, maar om de tekortkomingen van een cultuur waarin mensen uiteindelijk in de kou bleven staan, een cultuur die niet herinnerd wil worden aan het doorstane leed van een deel van haar medeburgers.) Uiteraard zijn er - ook dichter bij huis - voorbeelden te vinden die hiermee grote gelijkenis vertonen.

gebeurtenissen Moet u ertegen kunnen? Bent u ertegen opgewassen vanwege uw beroep? Zitten al onze oudere collega’s nu met trauma’s omdat zij niet geschoold zijn in collegiale opvanggesprekken?

Heeft het voor mij nog wel zin, want ik heb het meeste al achter de rug?... Tegenwoordig is er meer aandacht voor de opvang na een heftig emotionele gebeurtenis. Het besef van de noodzaak om het werk te verwerken is gegroeid, omdat er meer zicht gekomen is op de gevolgen van het niet-verwerken.

Voor veel mensen bleek verwerking van concentratiekampervaringen (KZ-syndroom) een voorwaarde om goed verder te kunnen leven. Ook bleek dat bij veel mensen, toen hun werk wegviel vanwege VUT of pensionering, herinneringen aan belevenissen uit de laatste wereldoorlog zich opdrongen. Kennelijk waren die ervaringen naar de achtergrond verschoven totdat het aandachtsgebied ‘werk’ niet meer zo duidelijk telde. Verder spelen de ontwikkelingen op het gebied van de geriatrie een belangrijke rol. Hoewel er geen wetenschappelijke grond voor is, wordt aangenomen dat veel mensen in hun dementeringsproces pijnlijke beelden en daarbij behorende emoties uit hun verleden alsnog verwerken of herbeleven. Juist doordat men toen niets kon met het gebeurde, of het wegstopte onder het mom van: kop op, zet je erover heen en denk er niet meer aan. Natuurlijk werd er dan toch nog aan gedacht, maar het was niet de bedoeling dat men daar iets van liet blijken; zo werd de emotionele lading onderdrukt.

Naast dit alles is de noodzaak van opvang gebleken na grote rampen (zoals de Bijlmerramp, Volendam en Enschede) en ongelukken.

Overvallen en gijzelingen hebben geleid tot meer aandacht voor sociale veiligheid in het werk en op de werkplek. Diverse sectoren kennen hun eigen vorm van opvang en begeleiding. Hoewel de aard van heftig emotionele gebeurtenissen kan verschillen, is toch gekozen voor een aantal algemene richtlijnen met betrekking tot opvang: ❚ Opvang door directe collega’s gaat voor opvang door deskundige hulpverleners (hoewel de laatsten wel een coördinerende en begeleidende taak kunnen hebben); ❚ Het bespreken van de heftig emotionele gebeurtenis moet zo snel mogelijk gebeuren, bij voorkeur binnen 15-30 minuten, maar in ieder geval binnen 24-48 uur; ❚ Bij elkaar komen en/of teruggaan naar de plek waar het gebeurde (debriefing);

Daarnaast zijn er de ervaringen van militairen uit de oorlog in Vietnam, die bij hun terugkeer in Amerika met hun verhalen geen kant op konden.

Wat hier gebeurde, is illustratief voor hoe het niet 677

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

❚ Stand-by van deskundigen voor eventuele extra

op de loer. Zekerheid en uitdaging, hoe verschillend deze ook per persoon ervaren worden, vormen een afhankelijkheidsrelatie.

Over de behoefte aan spanning kan in algemeenheid het volgende gezegd worden.

hulp of verwijzing.

Daar het van belang is dat tevens de verantwoordelijkheden van individuele medewerkers in beeld komen heeft SOVAM een speciaal informatieboekje ontwikkeld: ‘Sta-even-stil-bijstress-boekje’. Het invullen van de checklist in dit informatieboekje geeft de medewerker een eerste indruk van de mate waarin hij psychisch belast is of wordt.

Sommigen zien hun spanningsbehoefte bevredigd in hun werk, terwijl anderen hun werk maar saai vinden en bijvoorbeeld de spanning moeten halen uit sport of kermisattracties, bergbeklimmen of een spannend boek. Kortom: we zorgen ervoor dat we in dit opzicht zo goed mogelijk aan onze trekken komen, eenvoudigweg omdat we ons daar goed bij voelen. Het gaat om het eigen welbevinden. Krijgen we plotseling te maken met een probleem dat we nog niet eerder aan de hand hebben gehad, we gaan handelen en het lukt ons om dit probleem tot een goede oplossing te brengen, dan geeft ons dat doorgaans een goed gevoel (een kick misschien). We hebben dan gewerkt aan de grenzen van ons kunnen.

De volgende keer wordt een soortgelijke taak nauwelijks nog als een probleem ervaren.

Het doel van deze richtlijnen is te voorkomen dat mensen verharden in hun werk, in de ziektewet verdwijnen of hun privé-situatie dermate belasten dat dit een extra stressfactor kan worden. Bij slechte of niet geregelde opvang of verwerking kan het gaan om verschijnselen als: herbelevingen die almaar sterker worden, badend in het zweet wakker worden uit nachtmerrieachtige droombeelden, associaties en angsten bij bepaalde geluiden of (televisie)beelden.

Als we het bovenstaande vertalen naar het ambulancewerk, betekent dit, dat de opvang door de werkgever gefaciliteerd moet worden, anders laat men een werknemer ernstig in de kou staan.

Daarbij willen we erop wijzen dat de werkgever mede verantwoordelijk voor het welbevinden van zijn personeel.

De behoefte aan spanning of uitdaging is een menselijk gegeven, maar er kunnen dagen zijn dat die spanningsbehoefte maar heel gering is. U hoopt dat het een lekker rustig dagje wordt. Op zo’n dag is de eigen draagkracht niet zo groot. Dit kan gebeuren vanwege iets wat in het privé-leven voorgevallen is. Of vanwege een vervelende collega of anderen in uw omgeving. Indien zich dan toch ineens een acute situatie voordoet, kan het best zijn dat dit de ambulancezorgverlener niet van slag brengt. Het kan ook zijn, dat het juist de druppel is die u er eigenlijk niet meer bij kunt hebben. De emmer loopt over. Op dat moment schiet u in de stress. Door een positieve gebeurtenis kan dit van voorbijgaande aard zijn. Maar het kan ook zijn dat u aan uw plafond zit en het eigen welbevinden in de knel komt.

20.3.1 Spanningsbehoefte en draagkracht Ieder mens heeft een zekere behoefte aan spanning. Deze zorgt er met name voor, dat we het volhouden in het werk. Het werk moet zowel zekerheid bieden als uitdaging. Sommige uitdagingen zijn alleen verantwoord indien er voldoende zekerheden geboden worden. Als er alleen maar uitdagingen zijn in de vorm van veranderingen en ontwikkelingen en het ontbreekt aan een aantal basiszekerheden, liggen stress en ziekteverzuim

Onze spanningsbehoefte is geen constante.

678

20 Verwerken van werk Ook het eigen handelen kan leiden tot een ervaring met heftig emotionele gevolgen, zoals twijfelen aan de juistheid van het eigen handelen.

De ambulanceverpleegkundige kan achteraf plotseling op de gedachte komen tijdens de hulpverlening iets vergeten te hebben. Dit hoeft echter geenszins het geval te zijn. Wat we zelf doen, het hulpverlenend handelen, heeft een sterke impact op het eigen zelfvertrouwen. Dit kan gunstig werken, om moeilijke situaties het hoofd te bieden.

Door te kunnen handelen, wordt de impressie van het schokkende in meer of mindere mate gereduceerd. Tegelijkertijd kan een plotselinge gedachteopwelling van eigen falen of tekort schieten in het hulpverlenend handelen, het schokkende van de gebeurtenis verhevigen.

Eigenlijk zijn we steeds op zoek naar een evenwicht tussen een te veel aan drukte en te weinig te doen hebben. Ook dit evenwicht zoeken is een proces. Met andere woorden: als we het te lang te druk hebben, spannen we ons in voor meer rust en ruimte. Als deze periode van rust en ruimte echter te lang duurt, spannen we ons in voor activiteit. In ons zoeken naar evenwicht zijn we doorgaans druk bezig. Afwisseling in goede verhoudingen, dat is het criterium voor ons welbevinden. Indien deze afwisseling niet mogelijk is en toch de eigen draagkracht te boven gaat, ontstaat overspanning. Dit is bijvoorbeeld het geval in een te lange periode van drukte, waarin geen ontspannende momenten meer voorkomen.

Naast een te lange periode van spanning kan het voorkomen dat er gedurende een lange periode geen appèl gedaan wordt op het eigen kunnen en er geen uitdaging genoeg is. Ook dan wordt er van de draagkracht te veel gevraagd, namelijk te lang niets doen. In zoâ&#x20AC;&#x2122;n situatie kan iemand verschijnselen vertonen die lijken op die bij overspannenheid.

Eigenlijk is er dan sprake van een onderspanning, in de zin van te weinig uitdaging.

Spanningsbehoefte en draagkracht houden niet altijd gelijke tred met elkaar.

Vanaf een melding voltrekt zich een proces als volgt: De meldkamer geeft een melding door van een ongeval. Naarmate deze melding een duidelijker beeld verschaft van hetgeen er aan de hand is, is de ambulanceverpleegkundige meer op de confrontatie met het gebeurde voorbereid en begint enige verwerking. Het ongeval kan meer of minder ernstig zijn, maar u bent voorbereid en al min of meer aan het handelen. Zou een soortgelijk ongeval zich voor eigen ogen afspelen, dan wordt er een groter appèl gedaan op het incasseringsvermogen en daarmee ook op de eigen verwerkingsstrategie.

Naarmate iemand meer kan handelen in acute situaties, bevordert dat het verwerken. Het is moeilijker om toe te moeten kijken of een passieve rol te hebben.

Wat gaat er om in de opgeroepen ambulanceverpleegkundige vanaf het moment van de melding van een ernstig ongeval?

20.3.2 Waarom gebeurtenissen indruk kunnen maken Gebeurtenissen die heel anders zijn dan die waarmee men in het alledaagse werk geconfronteerd wordt, maken vaak de meeste indruk. Dit kan zijn vanwege het gecompliceerde, de grootschaligheid, het schrijnende van het gebeurde, etc. Het zijn juist die gebeurtenissen die leiden tot kwaadheid, angst of verdriet. Zo kan iemand lange tijd in gedachten bezig blijven met het onvoorstelbare voorstelbaar te maken en het onbegrijpelijke begrijpelijk.

De melding geeft een beeld of indruk van het gebeuren in de gedachten (waarneming). Vanuit de eerder opgedane ervaringen (herinnering) wordt 679

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige zijn. Het gaat dan om twijfel omtrent eigen kennis en kunde. In het ergste geval kan de ambulanceverpleegkundige onzeker worden over de eigen kunde, met alle gevolgen van dien voor het handelen in nieuwe soortgelijke of andere situaties.

Is het gebeuren waarin hulpverlenend handelen verlangd wordt onoverzichtelijk en complex, dan kan dit vanzelfsprekend ook gevoelens van twijfel, machteloosheid en paniek geven.

de te verwachten situatie verder in gedachten ontwikkeld. Lichamelijke reacties (fysiologische reacties) zijn merkbaar al naar gelang de voorstelling die men van het gebeuren i.c. het ongeval maakt. Mogelijk vormt men zich in gedachten al een voorstelling van hoe er gehandeld dient te worden, hetgeen is gebaseerd op de deskundigheid (kennis en kunde) van de ambulancehulpverlener. Dit voorbereidingsproces speelt zich af in enkele fracties van seconden.

Afhankelijk van het verloop van de hulpverlening kan ook dit leiden tot wat in dit hoofdstuk verstaan wordt onder een heftig emotionele gebeurtenis. Sommige mensen kunnen ineens wakker schrikken en denken dat de trieste afloop te wijten is aan hun falend handelen.

In dit proces wordt een aantal veiligheden ingebouwd in de vorm van weerbaar zijn en afscherming; er wordt enige distantie (coping) ontwikkeld.

Bij aankomst op de plaats van het gebeurde zal blijken of de werkelijkheid overeenstemt met het veronderstelde. Is dat niet het geval, dan treedt het eigen corrigerend vermogen in werking en stellen we het beeld van het gebeuren bij. Dit eigen corrigerend vermogen is enerzijds erg vanzelfsprekend, maar als blijkt dat het veronderstelde en de werkelijkheid te ver uit elkaar liggen, kan dit leiden tot gevoelens van machteloosheid, angst en twijfel. Mogelijk worden alle zeilen aan kennis, kunde en technische mogelijkheden bijgezet om de situatie onder controle te krijgen.

Fysiologisch wordt dit doorgaans merkbaar in de vorm van bijvoorbeeld zweten of trillen.

Wat er omgaat in de ambulancehulpverlener vanaf de melding, of meer algemeen vanaf de eerste waarneming, is hiervoor al globaal beschreven.

Het hele proces vanaf de eerste waarneming (gezien, gehoord, geroken hebben) zullen we hieronder nogmaals doorlopen, maar nu met enkele nuanceringen.

Na de eerste indruk van een gebeurtenis voltrekt zich een conclusieproces. Dit is de waarneming.

Deze waarneming is gestuurd door de cognitieve programmering van de mens i.c. de ambulanceverpleegkundige. Dat wil zeggen dat de taak of opdracht en de kennis en kunde de waarneming kleuren.

Deze cognitieve programmering is te beschouwen als een eigen structurerend systeem, waarin alle eigen zekerheden en onzekerheden liggen opgeslagen. Echter met dien verstande, dat dit een momentopname is. Elk moment voegen zich nieuwe ervaringen toe aan het systeem en worden verouderde of niet-functionele ervaringen naar de achtergrond gedrukt. Dit eigen structurerend systeem is tevens bepalend voor het eigen zelfvertrouwen en de zelfverzekerdheid die men uitstraalt. Daarmee is het systeem bepalend

Lukt het om tot een bevredigende oplossing te komen, dan geeft dat een goed gevoel en een vergrote zekerheid. Met andere woorden: met de nieuwe ervaring zijn de eigen grenzen verlegd. De zelfverzekerdheid en het zelfvertrouwen nemen toe, hetgeen een positieve uitwerking heeft op het eigen zelfbeeld.

In zoâ&#x20AC;&#x2122;n geval kan men stellen dat het eigen structurerend systeem van de hulpverlener weer op orde is. Lukt het niet om dit succes te behalen, omdat de situatie te complex is, dan is dat frustrerend en kan dit leiden tot negatieve stressreacties als er geen compenserende mogelijkheden 680

20 Verwerken van werk plaats in het lange-termijngeheugen. Met andere woorden: ze worden opgeslagen in ons magazijn van herinneringen. Op willekeurige momenten, zelfs na jaren, kunnen ze plotseling geactiveerd worden als zich een soortgelijke of andere traumatische gebeurtenis voordoet.

Ter voorkoming van de last of pijn die aan die herinneringen kleven, is het belangrijk om heftig emotionele gebeurtenissen zo snel mogelijk en zo goed mogelijk te verwerken. Goede verwerking voorkomt dat een heftig emotionele gebeurtenis een belemmerende of mogelijk een stagnerende rol gaat spelen bij het toekomstig hulpverlenend handelen.

voor het gedrag en het handelen. Toch kan het gebeuren dat de eigen spanning zo hoog oploopt, dat alle hulpverlenende handelingen gepaard gaan met merkbare fysiologische reacties, zoals: zweten, trillende handen of benen, etc. Dit ondanks de zelfverzekerdheid die men heeft in het handelen. Als de fysiologische reacties duidelijk merkbaar worden, balanceren we op de uiterste grenzen van de eigen cognitieve programmering, ofwel het eigen structurerend systeem. Onder druk zijn we als het ware voor onszelf grensverleggend bezig. We stellen onze cognitieve programmering bij zodra we een nieuwe ervaring opdoen. Een volgende keer zal deze nieuwe ervaring gelden als toegevoegde kennis en kunde van ons eigen structurerend systeem. In het hele proces kunnen herinneringen ook nog een rol spelen.

Enerzijds als het een positieve herinnering is (â&#x20AC;&#x2DC;O ja, dat deed ik toen zo en dat werkte goed.â&#x20AC;&#x2122;); anderzijds kan een herinnering of een associatie ook negatieve invloed uitoefenen. Bijvoorbeeld als het slachtoffer i.c. de patiĂŤnt op een bekende lijkt.

Als die bekende negatieve herinneringen oproept, dan kan dat een ongunstig effect hebben op het contact. Vormen de herinneringen positieve beelden, dan kan dit emotioneel zwaarder belasten.

Hoe de cognitieve programmering, ofwel het eigen structurerend systeem, het gedrag en het handelen bepaalt en tevens bepalend is voor het eigen zelfvertrouwen, blijkt uit de volgende beschrijving van iemand die door middel van een operatie op latere leeftijd weer kon zien.

Zijn leven (eigen structurerend systeem) was ingesteld op blind-zijn. Hieraan ontleende hij zijn hele leven lang alle zekerheden. Toen hij na de operatie kon zien, moest hij eerst het object voelen voordat hij het als het ware kon zien.

Bovendien werd hij zo overstelpt door de chaos van vormen en kleuren, dat hij er niet gelukkiger op werd. Eigenlijk moest hij helemaal opnieuw een structurerend systeem opbouwen, omdat al zijn kennis en kunde, zijn zekerheden en dus ook zijn zelfvertrouwen niet meer klopten.

Het corrigerend vermogen werkt permanent aan probleemoplossingen en het bijstellen van onze indrukken. Bijvoorbeeld: zij is wel net zo oud als mijn dochter, maar ze is mijn dochtertje niet, of: hij lijkt wel op mijn buurman, maar dit is een volslagen ander persoon. Maar ook een gedachte ten behoeve van het handelen valt hieronder.

Bijvoorbeeld: dit is de juiste manier van handelen, maar nu kan ik het toch beter anders doen, of: ik heb al het mogelijke gedaan op dat moment.

Een ander voorbeeld is dat van een man die leed aan het syndroom van Gilles de la Tourette (het hebben van tics en het plotseling en zelfs voor de lijder aan het syndroom volkomen onverwachts uitstoten van kreten). Deze man was hiermee in de loop van zijn leven vertrouwd geraakt. Het effect van medicatie was dat de intensiteit verminderde, maar dat maakte hem wel onzeker. Het was een verandering in zijn eigen structurerend

Die waarnemingen die heel belangrijk zijn voor onszelf en die waarnemingen die een grote indruk maken, vanwege het plotselinge, het ongewoon overweldigende karakter ervan, blijven ons bij.

Zij krijgen via het korte-termijngeheugen een 681

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige specifieke moment.

De persoon gaat twijfelen aan zichzelf, of gaat zich vragen stellen over de zin van alles, of wordt kwaad op anderen. Ook andere reacties zijn denkbaar. Deze reacties hebben invloed op de verschillende processen van de mens; hetzij naar gedrag (onzekerheid, depressiviteit), hetzij naar spanning of stress (in fysiologische zin merkbaar). Er is als het ware een deuk geslagen in het eigen structurerend systeem. Dit heeft consequenties voor het functioneren, omdat het systeem uit balans is. Om het weer in evenwicht te brengen, is verwerking belangrijk.

Wegstoppen zal er alleen maar toe leiden dat de heftig emotionele gebeurtenis iemand later ineens weer parten gaat spelen.

systeem, met de zekerheid over alle zekerheden en onzekerheden, waarmee hij goed kon leven (zie: Oliver Sachs, 1995).

Een gebeurtenis wordt een heftig emotionele gebeurtenis als de ambulanceverpleegkundige niet in staat is een viertal aspecten waarmee hij of zij geconfronteerd wordt, te verwerken of het hoofd te bieden (coping). Iets wat voor het persoonlijk optimaal blijven functioneren wel van belang is.

Deze aspecten, die zich als een innerlijk proces afspelen, zijn: ❚ Het aantastingsaspect. Dit betreft de (gewetens)vraag of kennis en kunde toereikend zijn. Eergevoel is in het geding. ❚ Het verliesaspect. Hierbij gaat het om het succes van het hulpverlenend handelen. De mate waarin het mislukken van hulpverlenend handelen toegeschreven wordt aan eigen onkunde (het gevoel dat men verloren heeft). ❚ Het ontberingaspect. Dit staat voor de behoefte aan erkenning voor het werk dat gedaan is.

Erkenning in de vorm van psychologisch succes (kickeffect) en de erkenning door anderen. ❚ Het bedreigingsaspect. De bedreiging kan zowel van binnenuit komen (angst voor mislukken) als van buitenaf (beoordeling, klachten, gewezen worden op (vermeende) fouten in het handelen etc.).

Het verwerken van heftig emotionele gebeurtenissen is per persoon verschillend. Waar de één voldoende heeft aan één opvanggesprek voor de reconstructie van het gebeuren, zal een ander er meerdere keren op terug willen komen en erover praten.

Naast collegiale opvang en verwerking is er ook nog de zelfverwerking. Hoewel het verloop van de zelfverwerking afhankelijk is van meerdere factoren (bijvoorbeeld: zit het leven mee of tegen op dat moment), vallen er globaal wel enkele verwerkingsstrategieën te noemen.

Sommige mensen hebben de neiging om een ingrijpende gebeurtenis onmiddellijk te ontkennen.

Eigenlijk wordt de ervaring weggestopt alsof deze er niet geweest is. Voor ambulancezorgverleners is dit uiteraard onmogelijk. De confrontatie met een ingrijpende gebeurtenis is een wezenlijk onderdeel van het alledaagse werk. De ervaring van de gebeurtenis wegstoppen gaat dus niet.

Een gevoel van algehele mislukking, gecombineerd met het overweldigende van een gebeurtenis, resulteert meestal in gevoelens van machteloosheid, angst en onzekerheid.

Daarmee hebben we alle ingrediënten voor de kwalificatie dat een gebeurtenis te typeren valt als een heftig emotionele gebeurtenis.

Het eigen structurerend systeem (de cognitieve programmering), waarin alle zekerheden en onzekerheden in kennis en kunde vastliggen en dat tevens staat voor zelfvertrouwen en een positief zelfbeeld, wordt aangetast, in de zin van: het is te veel, het overstijgt de draagkracht op dat

Sommige ambulancezorgverleners zullen wel proberen het denken aan de heftig emotionele gebeurtenis te vermijden. Dit onder het mom van: niet aan denken, dan heb ik er ook geen last 682

20 Verwerken van werk op orde komt. Een goede zelfverwerking en praten met collega’s vormen hiervoor de basis.

De reacties op een heftig emotionele gebeurtenis kunnen leiden tot een tijdelijke of langer durende vermijding van de plek des onheils of tot het verrichten van bepaalde handelingen. Herinneringen aan het gebeurde worden vermeden. Het gaat dan eigenlijk in eerste instantie om het vermijden van de eigen reacties. Het is de angst voor de (angst)reacties. Het opvanggesprek en het verwerkingsproces moeten dit gedrag en deze angst voor de (angst)reacties voorkomen of teniet doen.

van. Een gedachtegang die overigens op korte termijn wel kan werken, maar die er steeds weer toe kan leiden dat de beelden terugkomen op allerlei willekeurige momenten of bij een soortgelijk incident.

Een andere manier van verwerken is het bepalen van de mate waarin de schuld van het leed toegeschreven kan worden aan de tekortkomingen in het eigen handelen of dat van anderen.

Dan gaat het bijvoorbeeld niet om het ongeval zelf, maar om de mate waarin het eigen hulpverlenend handelen (of dat van anderen) ontoereikend of fout was.

Het effect van deze vorm van zelfverwerking is, dat men ergens de schuld van de afloop kan neerleggen.

Uiteraard is daarmee de gebeurtenis niet goed verwerkt en kunnen zich klachten voordoen als schuldgevoelens, twijfel aan eigen handelen en neerslachtigheid. Veelal treedt dit alles op doordat men wel hulpverlenend gehandeld heeft, maar achteraf niet meer precies terug kan halen wat men wel en niet gedaan heeft. Men heeft gehandeld als een automatische piloot.

Hiervoor hebben we aangegeven welke negatieve verwerkingsstrategieën kunnen voorkomen. Toch is er ook goede zelfverwerking mogelijk. Waarbij opgemerkt moet worden dat het collegiale opvanggesprek niet mag ontbreken. Dit gesprek kan de zelfverwerking behoorlijk ondersteunen.

20.3.3 Enkele aandachtspunten voor goede zelfverwerking Of de onderstaande manieren optimaal effect sorteren om tot een goede zelfverwerking te komen, is afhankelijk van velerlei omgevingsfactoren.

Een open en positieve sfeer, waarin geluisterd en gepraat kan worden over ervaringen en emoties, kan bijdragen tot een goede verwerking.

Initiatieven die gunstig kunnen werken, zijn o.a. de gebeurtenis doorpraten met collega’s of een deskundige. Ook de verhalen kwijt kunnen in het eigen sociale netwerk is een goede zaak. Daarbij moet u wel beseffen dat er weinig heil te verwachten valt van mensen die reageren in de zin van: als je er niet tegen kunt, moet je een andere baan nemen, of die u adviseren er vooral niet te veel aan te denken.

Enkele aandachtspunten die bijdragen tot een goede zelfverwerking zijn: ❚ Uit uw gevoelens en praat over het gebeurde met familie, kennissen en vrienden. ❚ Probeer zo snel mogelijk weer de draad van het normale leven op te nemen. Naarmate dit langer uitgesteld wordt, wordt de psychologische drempel om weer te beginnen hoger. ❚ Accepteer dat herinneringen aan het gebeurde nog lang op kunnen doemen. Vaak op momenten die niet te voorzien zijn, zoals tijdens een vakantie.

Voor de verwerking van de heftig emotionele gebeurtenis tijdens het werk is het essentieel dat men ‘alles op een rijtje’ krijgt. Dat wil zeggen: dat wat men zag, voelde, hoorde, wat men deed in het hulpverlenend handelen en hoe het verder afliep. Kortom: het is zaak dat het eigen structurerend systeem (cognitieve programmering) weer 683

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

❚ Neem voldoende tijd om te rusten en om na te

werken. Dit geldt ook voor al te veel adviezen.

Wees hierin zeer terughoudend als u als collega zelf een collegiaal opvanggesprek voert. Geef zeker geen advies als er niet om gevraagd wordt.

denken. ❚ Onderneem activiteiten ter afleiding, om ook van tijd tot tijd aan iets anders te denken (en daarbij hopelijk te merken dat het leven gewoon doorgaat). ❚ Geef in contacten met anderen duidelijk aan waar de grenzen liggen waarbinnen zij wel en niet mogen reageren (bijvoorbeeld: ik wil graag dat u luistert, maar niet onmiddellijk reageert). ❚ Verwerk de emoties door ze op te schrijven of te schilderen, of uit uw emoties in muziek of materialen. ❚ Doe geen dingen die een langdurige concentratie vergen, zoals autorijden over lange en eentonige afstanden. ❚ Vermijd het gebruik van rustgevende middelen of slaapmedicatie. Dit verstoort of stagneert de verwerking en brengt het risico met zich mee dat u na verloop van tijd niet meer zonder deze middelen kan. ❚ Wees erop bedacht dat niet iedereen begripvol is. ❚ Stel het nemen van (materiële en immateriële) beslissingen, die onmiddellijk ingrijpen in het eigen leven of in dat van verwanten, voorlopig uit of bespreek deze eerst met (betrouwbare) anderen.

20.3.4 Waarom praten over gebeurtenissen zinvol is Hiervoor hebben we gezien dat wanneer een gebeurtenis als schokkend of traumatisch ervaren wordt, de zogenoemde cognitieve programmering, ofwel het eigen structurerend systeem, een beschadiging heeft opgelopen.

De zekerheden waarop men steeds vertrouwde (ik weet wat ik moet doen, ik kan het aan, etc.) zijn aangetast. Hiermee is ook het zelfvertrouwen, en dus ook het zelfbeeld, enigszins in wanorde.

Om narigheid in de toekomst te voorkomen, is verwerking noodzakelijk.

De verwerking moet ertoe bijdragen dat het eigen structurerend systeem van kennis en kunde als het ware weer op orde komt. De zekerheden en onzekerheden die men heeft, moeten weer op de goede plek in de cognitieve programmering worden opgeslagen. Als dit gebeurd is, zijn het zelfvertrouwen en het zelfbeeld hersteld.

Dat vergroot het welbevinden in het werk en privé. Dit proces kan echter pijnlijk zijn. Het maakt immers een confrontatie met de schokkende gebeurtenis noodzakelijk. Stap voor stap moet er gewenning ontstaan aan de herinneringen.

Anderzijds moet de heftig emotionele lading uitdoven. De met de heftig emotionele gebeurtenis gepaard gaande pijnlijke gevoelens en gedachten mogen de desbetreffende ambulancehulpverlener niet langer hinderen.

Uiteindelijk moet men voor zichzelf kunnen concluderen: ik heb alles weer op een rijtje en ik heb gedaan wat ik op dat moment het beste vond en wat ik kon doen.

Zolang men niet tot een soortgelijke conclusie kan komen, is het doorpraten over de heftig emotionele gebeurtenis van het grootste belang.

Enkele reacties vanuit de omgeving die een goede verwerking in de weg kunnen staan of die voor verstoring van dat proces zorgen, zijn: grapjes maken over het voorval of de reacties, iemand monddood maken of het gebeuren sterk relativeren of bagatelliseren.

Ook overbezorgde reacties kunnen stagnerend

Een heftig emotionele gebeurtenis kan veel teweegbrengen. Een confrontatie (waarneming) met de gebeurtenis kan te hevig zijn. Het gevolg is dat de ambulanceverpleegkundige zo snel mogelijk weer grip op het eigen leven (en hulpverle684

20 Verwerken van werk Vermijdingsgedrag kan het gevolg zijn. Men legt direct de verbinding tussen de ene en een andere gebeurtenis en probeert daaraan te ontkomen door bijvoorbeeld een collega naar voren te schuiven of ervoor te zorgen niet als eerste op de plaats des onheils aan te komen.

Andere gevolgen kunnen zijn: Bij latere gebeurtenissen kunnen ineens schrikreacties plaatsvinden; dit kan gebeuren bij associatieve geluiden, geuren, beelden, verhalen etc.

In het ergste geval, waarneer het niet tot verwerking gekomen is, kan dit leiden tot chronische angstklachten, allerlei burn-outverschijnselen, mogelijk zelfs tot overmatig ziekteverzuim en uiteindelijk tot arbeidsongeschiktheid.

nend handelen) wil krijgen en daarom alles wat hem of haar daarin hindert (tijdelijk of voorgoed) wegstopt. Dit levert op het moment zelf vaak een vervreemd gevoel op (alsof het een droom is). Om zich staande te houden, is het distantie nemen vooral een middel om het hele gebeuren buiten het bewustzijn te plaatsen. Het gevolg is dat er in zulke omstandigheden gehandeld wordt volgens de zogenoemde automatische piloot.

Als de ambulancezorgverlener zich dan achteraf realiseert niet bewust het eigen handelen op dat moment terug te kunnen halen in de herinnering, kunnen er grote twijfel en onzekerheid ontstaan.

Een opvanggesprek zou dan ook zo snel mogelijk moeten plaatsvinden.

Belangrijk voor de verwerking is zo snel mogelijk het gebeurde op een rij te krijgen, door de getroffene zo exact mogelijk te laten vertellen wat er gebeurd is, wat men gezien, gehoord, gevoeld, geroken, geproefd heeft. Essentieel is alle zintuigen even na te lopen.

Opvang op de werkplek is dus een voorwaarde voor een goede verwerking. Welke reacties mag u daarbij verwachten van uw collegaâ&#x20AC;&#x2122;s?

Allereerst mag u verwachten volledig serieus genomen te worden. Wanneer u iets vertelt, moet dat natuurlijk niet weggelachen worden of geheel gerelativeerd. Ook zal er aandacht moeten zijn voor eventueel (fysiek of psychisch) letsel.

Dit â&#x20AC;&#x2DC;op een rijtje zettenâ&#x20AC;&#x2122; (het opvanggesprek) dient bij voorkeur binnen 15 - 30 minuten te gebeuren.

Dit zal zeker niet altijd mogelijk zijn. Er moet immers gehandeld worden. Dat is op zich niet erg, maar belangrijk is dan wel er daarna de tijd voor te nemen, ook al lijkt de desbetreffende ambulanceverpleegkundige alles helder te hebben.

Wanneer u een collega belt of spreekt, omdat u heeft gehoord dat deze letsel heeft opgelopen, vraag dan niet alleen naar dat letsel, maar informeer ook naar de persoon zelf. Wanneer iemand bijvoorbeeld flink op de neus is geslagen, is niet alleen de neus beschadigd, maar ook het zelfvertrouwen van die persoon.

Het gaat dus om de hele mens.

Een ander facet is dat het slachtoffergevoel niet aangewakkerd moet worden door opmerkingen in de trant van: ze moeten jou ook altijd hebben, of: het moet jou ook altijd overkomen. Dit soort opmerkingen belemmeren alleen maar de verwerking.

Ook opmerkingen als: dat is uw eigen schuld, of: dat is nu eenmaal het risico van het beroep, kunnen belemmerend werken. Natuurlijk loopt ie-

Als het opvanggesprek niet kort na de gebeurtenis plaatsvindt, loopt men de kans dat er na enkele uren, soms dagen, alsnog een flinke reactie komt, in de vorm van lichamelijk niet-welbevinden, nachtmerries, plotseling hevig transpireren, etc. Dit zijn normale reacties op een abnormale situatie. Mochten deze reacties zich voordoen, dan is het goed alsnog een reconstructie van het gebeurde plaats te laten vinden.

Zoals we hiervoor gezien hebben, kan men bij stagnerende of verstoorde verwerking het eigen structurerend systeem niet goed op orde krijgen.

685

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige algemeen. ❚ Algehele verharding, dat wil zeggen: sneller geërgerd reageren op collega’s, maar ook op de partner, vrienden en kennissen; een verbitterde houding tegenover werkgever of samenleving. ❚ Afstomping.

Uiteindelijk kan burn-out ontstaan en tot slot ziekte. Burn-out wordt hier beschouwd als een stadium waarin de menselijke energie om zich nog ergens voor in te zetten nagenoeg is opgeraakt. Er kan geen enthousiasme voor het werken met mensen opgebracht worden.

mand binnen bepaalde beroepsgroepen bepaalde risico’s, maar wanneer er iets gebeurt, wil dat nog niet zeggen dat men er volledig tegen moet kunnen. Sommige gebeurtenissen raken iemand dieper dan men denkt.

Ook wanneer een bepaalde situatie erg spannend of dreigend is geweest, maar toch goed is afgelopen, moet erover gepraat worden. Een dreigende situatie kan goed of met een sisser aflopen.

Ogenschijnlijk is er dan niets gebeurd, maar de spanning in de dreiging is wel ervaren. Mogelijk ging het zelfs om een levensbedreigende situatie of was er maximale onzekerheid over de afloop ervan. Ook dan is het noodzakelijk om al hetgeen gebeurd is te verwoorden en op een rijtje te zetten in een opvanggesprek. Door de reconstructie tijdens het opvanggesprek ontstaat weer grip op dat stukje van het eigen levensverhaal.

Het is niet wenselijk om de collega / het slachtoffer te ‘overrulen’ met een eigen verhaal, dat u zelf of een collega hebt meegemaakt. Alleen het verhaal van het slachtoffer telt; hij of zij moet zijn of haar eigen verhaal helder krijgen en daarvoor is een luisterend oor een absolute voorwaarde.

20.3.5 Voorkomen is beter dan genezen Hiervoor is benadrukt dat het van groot belang is om een goede opvang te hebben na een heftig emotionele gebeurtenis. Wat de gevolgen zijn van een verstoorde verwerking hangt af van velerlei factoren, zoals persoonlijkheid en de sociale omgeving waarin men verkeert.

Sommige mensen zullen heel sarcastisch worden, anderen verharden in hun beroep of raken teleurgesteld in mensen. Sommigen verdwijnen geruisloos uit hun werk, krijgen een andere baan of verdwijnen in de ziektewet.

Wat blijft, is dat de verstoorde verwerking ten gevolge van slechte opvang, maar ook vanwege moeizaam verlopende verwerking, kan leiden tot een Post-Traumatische Stress-Stoornis (verder aangeduid als PTSS). Ook deze stoornis kan van ernstige of minder ernstige aard zijn. Van PTSS is sprake als herbelevingen, nachtmerries en schrikreacties blijven voorkomen gedurende een langere tijd (subjectief). Tevens kan het zijn, dat deze herbelevingen steeds intenser worden. Het verwerkingsproces is dan niet goed verlopen.

Het is verstoord of gestagneerd door nieuwe (overweldigende) ervaringen. Indien collega’s met PTSS thuisblijven, zal het inschakelen van hulpverlening voor de hand liggen.

Indien iemand niet in staat is met behulp van collegiale steun en opvang en door zelfverwerking een heftig emotionele gebeurtenis te verwerken, kan dat leiden tot de volgende veranderingen, die met de grondhouding samenhangen: ❚ Uitstralen van onzekerheid, twijfel bij hulpverlenende handelingen, het maken van fouten (die voorheen niet gemaakt werden of die de persoon op grond van kennis en ervaring niet zou hoeven maken). ❚ Werkstress, waaronder verschijnselen als: meer roken, minder uitgerust zijn. Dit omdat de beelden nog in gedachten na blijven hangen, of in nachtmerries naar boven komen. ❚ Gejaagdheid. ❚ Zich terugtrekken of afstand nemen van het werk, de collega’s, patiënten en lastige situaties in het 686

20 Verwerken van werk te kunnen. Of: ik weet niet precies wat ik moet zeggen, maar ik luister... Hieruit volgt ook dat de opvangende collega het gesprek niet over mag nemen met een eigen verhaal. De collega met een heftig emotionele gebeurtenis achter de rug staat centraal.

Als men beiden de heftig emotionele gebeurtenis heeft meegemaakt, moet men elkaar de ruimte geven om telkens om de beurt te praten en te luisteren, al zal dit niet gemakkelijk zijn. Daarom kan het opvanggesprek beter gevoerd worden met een collega die niet dezelfde schokkende gebeurtenis heeft meegemaakt.

Het is duidelijk dat iemand die een collega opvangt, zelf het verwerkingsproces achter de rug moet hebben, omdat anders de kans erin zit dat het verhaal van de collega de aanleiding vormt om nu eindelijk het eigen verhaal eens kwijt te kunnen. Belangrijk is, dat de collega die opvangt enige afstand houdt. Dat wil zeggen, hij of zij fungeert op dat moment als steunpunt en moet dus zijn of haar hoofd er goed bijhouden. De ander moet steun ervaren.

Ook kunnen mensen tijdens hun werk signalen afgeven die duiden op een verstoorde verwerking.

Welke deze signalen zijn, komt verderop in dit hoofdstuk aan de orde.

Een verstoorde verwerking is niet te voorspellen.

Dit hangt af van o.a.: ❚ De gebeurtenis op zich; ❚ De gebeurtenis en werk- en/of privé-omstandigheden; ❚ Te veel belasting tegelijk (de emmer loopt over); ❚ Slechte opvang en verwerking; ❚ Reacties die wijzen op het risico van het beroep (ertegen kunnen, anders moet u iets anders zoeken).

Het blijkt dat bij PTSS vooral de herhaling van de indrukken en de neerslachtigheid het langst voortduren. Het spreekt vanzelf dat de grenzen van collegiale steun en opvang dan bereikt zijn en dat professionele hulp gewenst en noodzakelijk is.

20.3.6 Aandachtspunten voor een collegiaal opvanggesprek

Hieronder volgt de methodiek volgens welke het opvanggesprek het beste kan verlopen.

Uiteraard moet deze methodiek gezien worden als een hulpmiddel. De volgorde van de stappen is echter wel dwingend, wil er sprake zijn van verwerking. Is bijvoorbeeld stap A gepasseerd, dan mag men hier niet op terugvallen. De volgorde hangt samen met het toewerken vanuit de emotionele lading naar het verstandelijk op orde krijgen van de indrukken. Dit noemen we de reconstructie.

Bij een collegiaal opvanggesprek gaat het niet om professionele hulpverlening. Het gaat om een gesprek tussen collega’s, waarbij de een de steun nodig heeft van de ander. Uiteraard spelen hierbij ook twijfels een rol: ga ik niet af?; vindt hij of zij mij niet slap? etc. Maar juist de collegiale setting is hier zo belangrijk, omdat die collega de werksituatie kent en de gebeurtenis hem of haar zelf ook had kunnen overkomen.

Het gaat om het laten merken van collegiale betrokkenheid. Maar ook om de intentie de collega zo snel mogelijk weer op de rails te helpen.

De gespreksvoering hoeft niet flitsend te zijn.

Veelal is het juist goed, om te zeggen: ik weet ook niet precies hoe ik zou reageren in zo’n situatie, maar we moeten wel iets doen om verder

Het opvanggesprek verloopt als volgt.

A. ❚ Kies een plek om ongestoord te kunnen praten. De nadruk moet liggen op de eerste collegiale opvang. Mogelijk is het van belang enkele anderen op de hoogte te stellen van het collegiaal opvanggesprek. Misschien moet er doorgegeven 687

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige benadrukken, dat het zinvol is nogmaals de hele gebeurtenis de revue te laten passeren. Hierbij komt ook het handelen van de ambulancezorgverlener aan de orde, maar zonder dit handelen te beoordelen of te veroordelen. Ook al bestaat de indruk dat dit niet geheel correct verliep, toch moet er eerst gekozen worden voor verwerking van de gebeurtenis en in een later stadium pas voor evaluatie van het handelen.

Misschien is het nodig nogmaals te benadrukken dat eventuele reacties van boosheid en verdriet, normale reacties zijn op een abnormale gebeurtenis. Doorvragen om tot een reconstructie te komen, is in deze fase van het gesprek waar het om gaat. Naarmate het verhaal vaker opnieuw verteld wordt, neemt de emotionele lading ervan af; het wordt steeds meer een feitelijk verhaal en steeds minder een schokkende gebeurtenis.

De opvangende collega moet bijsturen zodra er te veel andere problemen door het (opvang)gesprek heen gaan spelen. Er moet zo veel mogelijk vastgehouden worden aan de hier-en-nu-situatie.

Als blijkt dat de collega enige grip krijgt op zijn of haar verhaal, kan de volgende stap in het gesprek genomen worden.

worden dat iemand of een bepaalde ambulancebemanning tijdelijk niet beschikbaar is en dat anderen de taken moeten overnemen.

Zoals gezegd: het gaat niet om hulpverlening, maar om collegiale opvang. Er is dus een sfeer van volkomen gelijkwaardigheid.

❚B. Na de start van het gesprek en het bieden van psychologische veiligheid en ruimte, komt nu het accent te liggen op het willen en moeten horen van het verhaal over de heftig emotionele gebeurtenis. Voorlopig gaat het om luisteren. Dit impliceert echter dat er als hulpmiddel gerust open vragen gesteld kunnen worden. Emotioneel moet er stoom afgeblazen kunnen worden. De opvangende collega kan hier ook benadrukken, als hij of zij merkt dat de ander er moeite mee heeft emoties te uiten, dat het normale reacties zijn op een abnormale gebeurtenis.

Het verhaal mag best chaotisch zijn. Het gaat om het kwijtraken van de emotionele lading.

In elk geval mag er in dit gesprek niets blijken van beoordeling of veroordeling van het hulpverlenend handelen of gedrag, en evenmin van enige vorm van schuldtoeschrijving.

D. ❚ Er zijn nu meerdere mogelijkheden. De nadruk in dit stadium ligt op het collegiaal bij elkaar zitten, maar met de bedoeling zicht te krijgen op de verwerking en te bepalen welke de verder te nemen stappen zullen zijn.

❚C. De opvangende collega probeert nu in eigen woorden te herhalen wat hij of zij gehoord heeft.

De collega die opgevangen wordt, kan hierop correcties aanbrengen.

Daarna is het de bedoeling dat men gezamenlijk tot een zo exact mogelijke reconstructie komt van de heftig emotionele gebeurtenis. Het gaat hierbij om het navragen van de indrukken.

(Wat zag u? , wat hoorde u? , wat voelde u? , wat rook u? etc. Alle zintuigen moeten hierbij ingeschakeld worden.)

De bedoeling van de reconstructie is, dat de hele gebeurtenis een duidelijk, overzichtelijk verhaal wordt. Alles wordt verstandelijk op een rijtje gezet. Bijvoorbeeld: eerst zag ik..., en toen..., daarna heb ik..., etc. De opvangende collega kan hierbij

Het gesprek kan gaan over: ❚ Wat er vandaag allemaal al gedaan is; ❚ De eigen leefsituatie of persoonlijke zaken; ❚ Eerdere soortgelijke ervaringen.

Ook bij deze stap moet ten stelligste voorkomen worden dat de op te vangen collega de indruk krijgt beoordeeld of veroordeeld te worden.

De relatie die de collega’s hebben, is hier bepalend. Ook in dit stadium is een luisterhouding ten opzichte van de opvangende collega echter belangrijk.

688

20 Verwerken van werk wel en niet doorverteld kan en moet worden aan anderen, evenals afspraken over de verdere voortgang. Ook het aanbieden van (telefonisch) contact bevordert de collegiale ondersteuning.

Het is een goede zaak om de collega die naar huis gaat, te stimuleren toch dingen te gaan doen, activiteiten te ondernemen. Hiermee wordt het opvanggesprek afgerond.

Nu is overigens ook het moment aangebroken om een kop koffie of iets dergelijks aan te bieden en te halen.

In dit stadium moet er een vloeiende overgang ontstaan naar de afrondingsfase van het gesprek.

❚E. Er moet nagegaan worden of de collega nu weer verder kan werken, of naar huis wil of moet, om te voorkomen dat er fouten worden gemaakt in het werk. Om die keuze te kunnen maken is het gunstig als de opvangende collega iets weet van de privé-omstandigheden van de ander. Immers, als de opgevangen collega naar huis gaat omdat deze op dat moment verder niet goed kan functioneren, moet daar in de thuissituatie rekening mee worden gehouden.

Misschien moet de collega zelfs thuisgebracht worden. Het kan ook nodig zijn om de partner (en kinderen) eerst op de hoogte te stellen. Ook kunnen er vragen worden gesteld als: wat gaat u nu doen?, of: wat zou u nu het liefst willen?

Het opvanggesprek mag vanwege de spanningsboog die men aankan, eigenlijk niet langer duren dan 45 minuten.

Overigens kan de opvangende collega ook de leidinggevende zijn.

❚F. Al naar gelang hetgeen uit het vorige voortvloeide, dienen nu afspraken gemaakt te worden en bepaalde regelingen getroffen. Het kan gaan om het invullen van meldingsformulieren (dit kan overigens vaak ook op een andere dag gebeuren), of het maken van afspraken met de bedrijfsgezondheidsdienst, of het regelen van een andere vorm van hulpverlening.

Ook is het zaak afspraken te maken over hetgeen collega’s kunnen doen en welke initiatieven zij zullen nemen voor contact tijdens eventuele afwezigheid. Als het enigszins kan, is het echter zinvol dat de opgevangen collega de volgende dienst gewoon weer aanwezig is, om dan nogmaals de heftig emotionele gebeurtenis door te praten (mogelijk op de plaats van het gebeurde). Hieruit blijkt dan of de desbetreffende collega wel of niet weer verder kan werken. De nadruk ligt vooral op het contact houden met het werk.

G. ❚ Nu worden er afspraken gemaakt over wat 689

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Samenvatting

20.4 Persoonlijke effectiviteit

Ter voorkoming van belemmeringen in het handelen of stagnatie in het persoonlijk functioneren, zijn collegiale steun en opvang nodig. De collegiale opvang en steun moeten ervoor zorgen dat te belastende situaties (heftig emotionele gebeurtenissen) verwerkt kunnen worden. Wanneer een werksituatie als te belastend ervaren wordt, hangt af van meerdere factoren. Het is een subjectief gegeven. Er zijn grenzen aan het incasseringsvermogen van de ambulanceverpleegkundige.

De draagkracht is echter niet steeds hetzelfde.

Of de waarneming van een situatie verwordt tot een heftig emotionele gebeurtenis, heeft te maken met het eigen structurerend systeem (cognitieve programmering) van de ambulanceverpleegkundige.

Als collegiale steun en opvang niet voldoende zijn om tot adequate verwerking te komen, kan er een PTSS ontstaan. Dan is professionele hulp geboden.

In het collegiaal (of met de leidinggevende) opvanggesprek moet een aantal fasen worden doorlopen, wil er sprake zijn van verwerking.

De nadruk in dit hoofdstuk ligt op het voorkomen van stagnatie in persoonlijk functioneren, ofwel het nastreven van optimale persoonlijke effectiviteit.

Daarbij spelen drie begrippen een rol: spanning, stress en coping. Het begrip ‘coping’ is in de literatuur niet eenduidig omschreven. Dit heeft te maken met de verschillende visies op het menselijk gedrag.

Zonder al deze visies afzonderlijk te noemen, kunnen we wel overeenkomsten in de verschillende definities aanwijzen. Zo kunnen we het begrip ‘coping’ in de kern omschrijven als: de wijze waarop ieder individu zich weert tegen te belastende situaties.

Deze wijze van zich weren, het ‘copinggedrag’, kan, afhankelijk van het individu, verschillende vormen aannemen. Zo kunnen bepaalde vormen van copinggedrag positieve of juist negatieve gevolgen hebben voor het eigen welbevinden en dat van anderen (partner, vrienden, collega’s e.a.).

Werken onder stressvolle omstandigheden geldt zeker voor de ambulancezorgverleners. Met dit ‘gestrest zijn’ wordt meestal de spanning bedoeld waaronder gewerkt wordt. Het gaat dan meestal om incidenten of kortdurende periodes. Vaak worden in zo’n situatie ‘hulpgedachten’ ingezet in de orde van: ‘uw hoofd erbij houden’, ‘het hoofd koel houden’, ‘tot tien tellen’, ‘proberen te ontspannen’, etc. Van stress in de ware betekenis van het woord is dan geen sprake. Indien iemand echt lijdt aan stress (een toestand die grenst aan overspannenheid), is er meer aan de hand. Stress is een toestand die bepaald wordt door zowel persoonsgebonden kenmerken als omgevingsfactoren (werk en privé).

Weliswaar kan er iets tegen stress gedaan worden, maar dan gaat het om veranderingen in 690

20 Verwerken van werk eigen kennis en kunde. Dat hierbij ook weer de eerder genoemde spanningsbehoefte om de hoek komt kijken, ligt voor de hand.

Wat gebeurt er als iemand gedurende kortere of langere tijd overvraagd wordt of zich overvraagd voelt?

Als de ambulanceverpleegkundige voor een gecompliceerde opgave staat en kennis, kunde en middelen zijn toereikend (wat ook de patiënten ten goede komt) dan is er psychologisch succes geboekt. Lukt het echter niet de gebeurtenis tot een bevredigend resultaat te brengen, dan ontstaat er op z’n minst frustratie. Blijkt er echter door enige extra inspanning of extra hulp toch nog succes behaald te kunnen worden, dan levert dat een positief gevoel op. Deze extra inspanning wordt veroorzaakt door positieve stress, waardoor als het ware ‘het onderste uit de kan wordt gehaald’. Dit is copinggedrag. Blijkt dit copinggedrag niet voldoende om alsnog na frustratie de situatie tot een bevredigend einde te brengen (dit kan ook het geval zijn wanneer u voor uw eigen gevoel alles gedaan hebt wat mogelijk was, ondanks het feit dat de patiënt is overleden), dan begint er een opeenstapeling van frustraties.

Dat hierbij de draagkracht van de verpleegkundige op de proef wordt gesteld is duidelijk. Zit het op meer levensgebieden tegen, wordt er getwijfeld aan eigen kunnen of doemen beelden op van eerdere onverwerkte gebeurtenissen, dan kan de stress op elk moment toeslaan. Voordat iemand het zo ver laat komen, wordt opnieuw getracht het tij te keren door copinggedrag om de last van de frustraties niet te ervaren.

iemands algemene houding ten opzichte van zichzelf en zijn of haar privé- en werkomstandigheden. Daarbij zijn er zeker ook veranderingen nodig in relatie tot de veroorzakende factoren.

Deze factoren kunnen weer te maken hebben met de privé-situatie en/of het werk. Verbetering is hier in alle opzichten het sleutelwoord.

Iemand die prettig werkt, zich goed voelt, zal minder gauw ‘in de stress schieten’ dan iemand die in een conflictueuze of overmatig gespannen werksfeer verkeert en spanningen in het privé-leven heeft. Zoals al eerder is opgemerkt, zijn werk en privé niet zo gemakkelijk te scheiden.

Beide sferen hebben invloed op elkaar, zowel in negatieve als in positieve zin.

Vele (tijdelijke) spanningen worden als prettig ervaren (spanningsbehoefte en kickeffecten).

Spanningen kunnen echter ook te lang duren, te emotioneel beladen zijn of te veel uitputten, waardoor de draagkracht-draaglast-verhouding uit balans raakt. Anders gezegd: stress ontstaat wanneer iemand de eigen spanningsbehoefte overschrijdt, gecombineerd met het gevoel geen controle meer over zichzelf te hebben.

Mensen die onder stress leven, geven signalen af.

Overigens zijn de oorzaken van stress niet alleen van psychisch-sociale aard. Ook fysieke uitputting kan de aanleiding vormen voor stress. De fysieke oorzaken van stress laten we hier echter buiten beschouwing.

20.4.1 Overvraagd worden of zich overvraagd voelen

De een zal proberen vooral niet te denken aan al die problemen, terwijl een ander misschien moeizaam zal proberen de problemen alsnog tot een goede oplossing te brengen. Mocht dit alles niet lukken en blijven de problemen opspelen, dan zullen sommigen medicijnen inzetten, of een extra borrel nemen, of meer gaan roken, etc. Dit zijn de zogenoemde defensiemechanismen.

Praten over stress is tevens praten over de verhouding tussen draagkracht en draaglast. Met andere woorden: de verhouding tussen enerzijds een teveel of een tekort aan gestelde eisen, en anderzijds de eigen beschikbare mogelijkheden.

Deze mogelijkheden betreffen voornamelijk de 691

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Stressreducerende factoren zijn: ❚ Er wordt voorzien in de spanningsbehoefte (uitdaging / prikkels / variatie); ❚ Het nut van het werk wordt ingezien; ❚ Er is erkenning voor de soms moeilijke omstandigheden waaronder gewerkt moet worden; ❚ Men mag in hoge mate zelf beslissingen nemen; ❚ Er is goede leiding en begeleiding en daarmee samenhangende feedback; ❚ Men wordt geregeld geïnformeerd over ontwikkelingen in het vakgebied; ❚ Er zijn mogelijkheden voor deskundigheidsbevordering; ❚ Er is genoeg ruimte en psychologische veiligheid om te zeggen waarmee men zit; . ❚ Gevoelens mogen getoond worden; ❚ Conflicten kunnen worden besproken; ❚ De ongeschreven en onuitgesproken normen en waarden van de bedrijfscultuur zijn niet dwingend.

Uiteindelijk, als er geen oplossing komt, zullen gevoelens van machteloosheid en apathie of neerslachtigheid leiden tot burn-out en ziekteverzuim. Burn-out is te beschouwen als het stadium waarin de persoon nauwelijks nog energie over heeft om het werk te volbrengen. Dit stadium kan zich gedurende langere tijd voortslepen. In deze periode manifesteren de defensiemechanismen zich vaak duidelijk in de omgeving. De collega reageert nu knorrig in plaats van luchtig en rustig, zoals u dat van hem of haar gewend bent.

Misschien reageert die collega nu mopperend op de organisatie, terwijl hij of zij altijd zo coöperatief was ingesteld.

Stress kan zowel een lichamelijke als een psychische uitwerking hebben op de mens. Hierdoor wordt ook de sociale omgeving beïnvloed. De lichamelijke en psychische reacties van iemand die onder stress lijdt, kunnen hun weerslag hebben op de relaties en het persoonlijk functioneren.

Het hangt geheel van het sociale netwerk af of men dit aankan, of dat de reacties alleen maar de stress bij de desbetreffende persoon doen toenemen. Deze roept, gezien zijn of haar toestand, immers spanningen op in de omgeving.

Brengen we dit alles in verband met het eerder genoemde eigen structurerend systeem (cognitieve programmering), dan rijst de vraag: welke probleemoplossingsstrategieën beheerst iemand om zijn eigen leven te structureren? Of welke nieuwe ervaringen zijn er nodig om tot goed copinggedrag te komen? Het eerder genoemde corrigerend systeem is verantwoordelijk voor de pogingen om vooral problemen op korte termijn op te lossen. Dit systeem stelt de mens in staat om op korte termijn te blijven functioneren. Het ligt aan de persoon in kwestie en aan de steun die hij of zij krijgt of deze probleemoplossing ook op lange termijn gunstig is of niet.

Ongunstig is bijvoorbeeld: steeds meer alcoholgebruik. Die ene borrel was nodig om stoom af te blazen en te relativeren, maar de toename van het aantal borrels, met steeds meer regelmaat, leidt tot alcoholmisbruik.

Lichamelijke reacties (o.a. transpireren) maken meestal duidelijk dat de grenzen van wat iemand aankan aan psychische belasting, bereikt zijn.

Het gevoel klem te zitten, geen ruimte meer te hebben, treedt op de voorgrond. Het gevolg voor de omgeving kan dan zijn dat ieder appèl op de persoon in kwestie beantwoord wordt met een geërgerde reactie of boosheid. Er kan niets meer bij; ‘de maat is vol’.

De ergernis is dan pure afweer en zelfbescherming. Het overvraagd worden of zich overvraagd voelen (in het werk) wordt beschouwd als de bron van de stress (in het werk). Uiteraard zijn er nog andere, achterliggende oorzaken, zoals de beleving van de werkomstandigheden en de bedrijfscultuur. Is de beleving hiervan positief, dan zal er minder snel stress ontstaan.

692

20 Verwerken van werk

20.4.2 Coping en defensiemechanismen

de beschikbare persoonlijke mogelijkheden.

Copinggedrag is dan de actieve poging om de eisen aan te passen aan de mogelijkheden, of om de mogelijkheden uit te breiden. De functie hiervan is om de spanning het hoofd te bieden.

De wijze waarop men het hoofd biedt aan een complex probleem, is niet per definitie positief.

Zodra een probleem of gebeurtenis de ambulanceverpleegkundige ook persoonlijk raakt, komt het aan op persoonlijke verwerking, daarbij al dan niet gesteund door anderen. Als het iemand niet lukt om na een schokkende gebeurtenis met zichzelf in het reine te komen, raakt hij met zichzelf in de knoop. In dat geval zal iemand deskundige hulp nodig hebben om het eigen structurerend systeem weer op orde te krijgen en daarmee het zelfvertrouwen te herwinnen.

Defensiemechanismen, zoals meer roken, drinken, etc. zijn signalen dat het niet goed met iemand gaat. Het zijn weliswaar pogingen om het hoofd te bieden aan de moeilijke omstandigheden, maar dat gebeurt op een manier die algemeen gezien wordt als negatief. In dat geval wordt er gesproken van negatief copinggedrag.

Coping op zich is te beschouwen als een individueel proces om weer een evenwicht te vinden tussen de eisen die aan de persoon gesteld worden en zijn of haar mogelijkheden om aan die eisen te voldoen. Bij de eisen die gesteld worden gaat het overwegend om de toereikendheid van de beschikbare kennis, kunde en technische voorzieningen. Op de hoogte blijven van ontwikkelingen is hiervoor essentieel.

Natuurlijk zijn er grenzen aan het menselijk kunnen. Daarbij spelen vooral ook persoonsgebonden kenmerken een rol. Hierbij valt te denken aan de wijze van aanpak van problemen en de manier waarop iemand omgaat met stress die veroorzaakt wordt door andere zaken dan het werk. De betekenis en de relevantie van de waarneming van een bepaalde gebeurtenis bepalen in hoge mate de spanning waarmee gehandeld wordt.

Hoe defensiemechanismen doorwerken in de werksituatie wordt weergegeven in het volgende voorbeeld.

Een collega is de laatste tijd ander gedrag gaan vertonen dan men van hem gewend was. De collega is erg prikkelbaar als hij aangesproken wordt en stiller dan anders. Bovendien is hij plotseling veel meer gaan roken.

Hier is sprake van negatief copinggedrag, ofwel defensiemechanismen. Mechanismen waarmee deze collega zich verweert tegen vervelende zaken, zoals onverwerkte ellende en frustraties.

Hij slaagde er maar steeds niet in zijn gevoel van welbevinden terug te krijgen. Hij worstelde met de gedachte iets verkeerd gedaan te hebben bij een patiënt, maar wist het ook niet zeker. Hij kon het gebeurde niet voor zichzelf reconstrueren en durfde er met niemand over te praten, uit angst voor de gevolgen. Wel wierp hij in gesprekken geregeld een balletje op om te peilen hoe een ander gehandeld zou hebben. In dezelfde periode was hij het niet geheel eens met zijn huisarts over de behandeling van zijn zieke zoontje.

Vaak weert iemand in zo’n situatie ook collega’s en leidinggevenden af die de signalen benoemen die zij hebben opgepikt. Men geeft signalen van niet-welbevinden af, zonder dat men dit zelf altijd door heeft. Er wordt nogal eens gedacht dat de ander er niets van merkt. Men denkt ten onrechte het niet-welbevinden goed te kunnen verbergen.

Het zijn de collega’s die deze signalen, die met stress samenhangen, opvangen en er mogelijk zelfs onder lijden.

Coping is een natuurlijke reactie op het uit balans zijn van enerzijds de gestelde eisen en anderzijds 693

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

20.4.3 Kunnen rekenen op uzelf en uw collega’s

De ambulanceverpleegkundige is zelf mede verantwoordelijk voor signalering en voorkoming van factoren die het werkklimaat negatief beïnvloeden.

Ter voorkoming van stress en burn-out is de verwerking van het werk; dat wil zeggen: opvang na een heftig emotionele gebeurtenis, van essentieel belang. Toch is er meer nodig. De stijl van leidinggeven in het bedrijf, de arbeidsmotivatie en arbeidsbeleving, evenals de begeleiding bij ziekteverzuim, zijn bepalende factoren in de preventie van stress.

Eerder kwam de rol van sociale steun op organisatieniveau aan de orde. Op dit niveau moeten de voorwaarden voor collegiale steun geschapen en bewaakt worden. Het gaat onder meer om de relatie tussen werkgever en werknemers en tussen de collega’s onderling. Weten de ambulancezorgverleners zich gesteund en krijgen zij de nodige erkenning voor hun werk, dan is er al veel gewonnen.

De werkgever moet weten wat er leeft onder de medewerkers. Maar daarnaast moet de werkgever de werknemers stimuleren om bij te dragen aan een optimale werksfeer, waarin gepraat kan worden over het werk, de spanningen en conflicten.

Er moet een cultuur geschapen worden waarin psychosociale veiligheid een permanent aandachtspunt is, een sfeer waarin de medewerkers het gevoel krijgen dat hun belangen behartigd worden.

Hoewel de behoeften in relatie tot werkbeleving per persoon verschillend zijn, geldt in het algemeen dat er aan de volgende behoeften voldaan moet worden: Het sociaal-emotionele aspect (m.n. acceptatie, erbij horen); Het waarderingsaspect (erkenning en feedback); Het instrumentele aspect (hulp, advies, beloning en goede rechtspositie); Het communicatieve aspect (geïnformeerd worden).

20.4.4 Het signaleren van overbelasting en de gevolgen ervan Welke signalen kunnen collega’s afgeven, zonder dat ze rechtstreeks praten over hun ‘klempositie’?

Juist wanneer collega’s regelmatig met elkaar te maken hebben, kunnen zij gedragsveranderingen bij elkaar opmerken. Een vraag die zich dan meestal opdringt, is: ‘wat zou er met hem of haar aan de hand zijn?’. Wanneer deze vraag opkomt, is het goed om een zo volledig mogelijke analyse te maken van de signalen die met het ‘anders gaan functioneren’ te maken hebben.

Werkgever en werknemers, evenals werknemers onderling, moeten op elkaar kunnen rekenen.

Dit vereist echter, dat er ook zaken aan de orde moeten komen die gevoelig liggen, zoals verschillen in normen en waarden, onduidelijkheden in bevoegdheden, taken en informatie.

Ook louter menselijke factoren die het functioneren of de werksfeer belemmeren, mogen niet uit de weg gegaan worden. Deskundigheidsbevorder ing enerzijds, maar teambuilding anderzijds kunnen hier een preventieve werking hebben op het ziekteverzuim ten gevolge van stress.

Signalen die wijzen op het ‘psychische belasting’ zijn bijvoorbeeld:

694

20 Verwerken van werk In gedrag Zichtbare signalen ❚ overuren en/of achterstand in werk ❚ onderpresteren ❚ prioriteiten verwarren ❚ onzorgvuldig werken ❚ onderbreking van werk ❚ fouten, ongevallen, bijna ongevallen ❚ geen of nauwelijks pauzes nemen ❚ sociale isolatie ❚ meer en ongezonder eten en drinken ❚ meer roken ❚ van de hak op de tak springen ❚ door kleine tegenslagen overdreven van de wijs raken

Niet zichtbare signalen ❚ geen afstand nemen van het werk, thuis zorgen maken over werkproblemen ❚ verdrietig gevoel, depressief ❚ zelfverwijten, schuldgevoel ❚ angst voor de toekomst ❚ gevoel van onrust ❚ opgejaagd gevoel ❚ onzeker, gevoel een mislukkeling te zijn ❚ onwerkelijk gevoel ❚ ongeïnteresseerd gevoel ❚ voortdurend piekeren Lichamelijke signalen Zichtbare signalen ❚ oververmoeid ❚ vermageren of juist aankomen ❚ nagelbijten ❚ beven, zweten, trillen, tics ❚ huilen ❚ gespannen houding ❚ hyperventileren ❚ huiduitslag ❚ vaker en langer durende verkoudheid hoofdpijnen en griepjes

Niet zichtbare signalen ❚ Minder en onvoldoende ontspannen bijvoorbeeld in sport/hobby’s ❚ meer medicijngebruik (slaappillen, kalmeringsmiddelen, maagpillen) ❚ minder en onvoldoende praten over lastige ervaringen en situaties ❚ minder en onvoldoende steun ervaren.

Psychisch-emotionele signalen Zichtbare signalen ❚ prikkelbaar ❚ agressief ❚ angstig ❚ ongeïnspireerd, diepe zuchten ❚ snel schrikken ❚ ongemotiveerd ❚ ontevreden ❚ vergeetachtig ❚ verstrooid, slecht kunnen concentreren ❚ sarcastisch ❚ somber ❚ besluiteloos ❚ chaotisch

Niet zichtbare signalen ❚ spanning in nek en schouders ❚ duizelig, gevoel flauw te vallen, sterretjes zien ❚ slapeloosheid, vaak wakker of andere klachten ❚ hoofdpijn, migraine ❚ spierpijn ❚ opgeblazen gevoel indigestie, oprispingen. maagpijn ❚ hoge bloeddruk ❚ hartkloppingen, pijn of druk op de borst

bron SOVAM ‘het sta-even-stil-bij-stress-boekje

695

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

❚ Opbouwen of in stand houden van een goed soci-

Bij deze signalen gaat het erom dat een collega in een vrij korte tijd meerdere van bovenstaande reacties vertoont, in een mate die opvallend is.

Soms worden deze signalen pas na enige tijd, of na hervatting van het werk, zichtbaar. Deze signalen kunnen het gevolg zijn van een heftig emotionele gebeurtenis, die niet of verstoord verwerkt is. Maar het is ook mogelijk dat het gaat om reacties behorend bij de zogenoemde ‘terugslagfase’. Men realiseert zich dan plotseling dat men er weer tegenaan moet; daarbij moet men als het ware de laatste drempel van twijfel en onzekerheid over om weer volledig te kunnen functioneren. Deze terugslagfase is heel normaal en treedt op om het eigen structurerend systeem weer helemaal op orde te brengen.

Wat zich tijdens deze fase in de gedachten afspeelt, is dat iemand zich achteraf realiseert wat het hem allemaal gedaan heeft; wellicht realiseert hij zich zelfs dat hij veranderd is door die gebeurtenis.

Een terugslagfase kent een geheel eigen proces.

Ook nu is het belangrijk dat u hier met collega’s over kunt praten. ‘Macho-reacties’ zijn hier niet op hun plaats en verdienen het om doorgeprikt te worden. Ze belemmeren alleen maar de verwerking en het persoonlijk effectief functioneren.

aal netwerk; ❚ De realiteit blijven zien en zich niet verliezen in irrationele gedachten; ❚ Werken aan de mogelijkheid om conflicten, spanningen en heftig emotionele gebeurtenissen bespreekbaar te maken; ❚ Sociale steun stimuleren; ❚ Bijdragen aan of in stand houden van een open en positieve bedrijfscultuur; ❚ Ontwikkelen van en aandacht hebben voor veiligheidsbeleid en veiligheidsgevoel (sociale veiligheid).

Enkele tips:

❚ Neem in een stressperiode geen beslissingen die verstrekkende gevolgen kunnen hebben, zoals stoppen met werken of gaan solliciteren. ❚ Maak een dagindeling, waarin duidelijk een deel is afgebakend voor ‘niets’ doen, als onderdeel van persoonlijke effectiviteit. ❚ Ontspanningsoefeningen en/of massage hebben een gunstige uitwerking. Hiervoor zijn diverse handleidingen in de vorm van boekjes, video’s en cassettebandjes verkrijgbaar. ❚ Ga na of bespreek met anderen of de afbakening van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden in het werk duidelijk is. Mocht dit niet het geval zijn, vraag dan om een duidelijke functieomschrijving.

20.4.5 Zelfhantering Wat kan men zelf doen om de eigen ‘draagkrachtdraaglastverhouding’ in evenwicht te houden en welke inzichten en vaardigheden zijn hiervoor nodig?

Belangrijk in dit opzicht zijn: ❚ Een positieve kijk op de inrichting van de eigen toekomst; ❚ Assertiviteit; ❚ Probleemoplossend (leren) denken; ❚ Persoonlijke tijdbeheersing; ❚ Voorkomen van rolconflicten met/in de privé-situatie; 696

20 Verwerken van werk

Samenvatting Pogingen om zich staande te houden in langere of kortere periodes van stress kunnen uitmonden in succes of mislukking. Bij succes is een nieuw evenwicht gevonden. Men kan er weer tegen, tenzij dit nieuwe evenwicht bewerkstelligd wordt met behulp van middelen die het welbevinden (inclusief de gezondheid) op den duur zullen schaden.

Bij mislukking ontstaat frustratie. Dan is het niet gelukt het hoofd te bieden aan de stress veroorzakende factoren. Toch zal er ook nu getracht worden alsnog het hoofd boven water te houden.

Mogelijk wordt hierbij hulp gevraagd.

Dit kan alsnog leiden tot succes. Succes waarbij men zich goed voelt. Leidt de nieuwe strategie echter tot een volgende mislukking, dan kunnen de frustraties zich opstapelen.

Het ligt aan de omstandigheden of herhaalde copingprocessen uiteindelijk het gewenste persoonlijk effect zullen opleveren. Indien dit uitblijft en er geen positieve omgevingsfactoren aanwezig zijn, kunnen gevoelens van machteloosheid en apathie zich meester maken van de persoon in kwestie. Disfunctioneren of ziekteverzuim zullen het gevolg zijn. Na het signaleren van reacties van een collega die het moeilijk heeft, is het wenselijk dat diens beleving benoemd wordt en bespreekbaar wordt gemaakt.

697

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Literatuur - Amen dr. R.I. Collega’s, belangrijkste schakel in opvang ambulancepersoneel.

In NTSR 1994: 15 nr.1, blz.18 e.v.

- Buijssen H. Traumatische ervaringen van verpleegkundigen.

De Tijdstroom. Utrecht, 1994.

- Sachs O. Een antropoloog op Mars.

Meulenhoff, Amsterdam, 1995 (2e druk).

- Schuur, Geuk.

Omgaan met agressie.

Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1997 (4e druk).

- Schuur, Geuk en Gispen.

Ik erger me blauw.

Boom, Meppel/Amsterdam, 1993 (2e druk).

- Spaans M. Als werk een zorg is.

Een uitgave van het Andragogisch Instituut van de Rijksuniversiteit Groningen, 1991.

- Steen A.W. en Van Duinen K.A. en Drenth.

Slachtoffers van traumatische gebeurtenissen.

In: Tijdschrift voor ziekenverpleging nr. 16/1991, De Tijdstroom, Utrecht.

- Traumaverwerking Ambulancepersoneel.

SOVAM. - SOVAM, ‘het Sta-even-stil-bij-stress-boekje’, SOVAM, 2006 - SOVAM, Factsheet psychische belasting, SOVAM, 2006

698

HOOFDSTUK 21

Wetenschappelijke onderbouwing van de ambulancezorg

Inleiding De ambulancezorg wordt geconfronteerd

De cijfers betreffen niet alleen getallen over

met relatief grote veranderingen. Deze

kosten (geld, middelen en mensen), maar

veranderingen zijn het gevolg van nieuwe

ook over gezondheidswinst voor vervoerde

technologische ontwikkelingen (Lucaspomp

patiĂŤnten, in termen van levensduur en

en autopulse), van een toenemend kwali-

levenskwaliteit. Met goede cijfers over een

teitsstreven (protocollering en PHTLS) en

interventie bestaat er zekerheid over de

van het feit dat overheid en ziektekosten-

wezenlijke bijdrage in de hulpverlening.

verzekeraars in toenemende mate eisen dat

Bij twijfel en zonder cijfers komt er ruimte

het beoogde effect van innovaties (nieuwe

voor experimenten. Deze experimenten zijn

medicatie, nieuwe technologie, extra

in het verleden door de ambulancewereld

opleiding) cijfermatig wordt onderbouwd.

niet zonder kritiek en ergernis verwelkomd;

Dat behalve nieuwe zorg ook de bestaande

denk maar aan de komst van de trauma-

zorg met cijfers zal moeten worden onder-

helikopter. Wie een goede gesprekspartner

bouwd is een volgende, maar onvermijde-

van beslissers in de gezondheidszorg wil

lijke stap. De evaluatie van bestaande zorg

zijn (medici, directies, zorgverzekeraars en

moet aantonen dat handelingen die routine-

overheid), moet zich realiseren dat men

matig worden uitgevoerd, werkelijk nodig

zich beter kan baseren op wetenschappelijk

zijn en geen onbetekenende rituelen zijn.

onderzoek dan op opinies.

Door de zorg van overbodige handelingen

Het bovenstaande klinkt alsof donkere

te zuiveren, streeft men naar transparante

financiĂŤle onweerswolken zich boven de

zorg. Bij zorgvernieuwing en zuivering van

ambulancewereld samenpakken en alsof

bestaande zorg is er dus een toenemende

goed cijfermateriaal de enige paraplu vormt

behoefte aan cijfers. Deze getallen vindt

tegen de regen. Een meer positieve kijk

men in publicaties over onderzoek

op de zaak is dat een professionele organi-

(wetenschappelijke tijdschriften) of door

satie altijd op zoek zou moeten zijn naar

het zelfstandig uitvoeren van onderzoek.

verbeteringen in de zorg. Het is daarbijvaak moeilijk om voor- en nadelen tegen elkaar 700

21 Wetenschappelijke onderbouwing van de ambulancezorg

21.1 Inleiding

af te wegen zonder harde cijfers. In dit licht kan wetenschappelijk onderzoek behulp-

In dit hoofdstuk wordt het belang van wetenschappelijk onderzoek voor de ambulancezorg uiteengezet, zal de rol van de klinische epidemiologie hierin worden benadrukt, en zal een introductie worden gegeven van epidemiologische en statistische begrippen aan de hand van praktische onderzoeksproblemen. Met dit alles kan de wetenschappelijke vakliteratuur over de ambulancezorg beter worden ge誰nterpreteerd en kan het hoofdstuk een aanzet zijn voor het doen van zelfstandig onderzoek in de ambulancezorg.

zaam zijn bij het nemen van beslissingen over handhaving, aanpassing en verandering van de ambulancezorgverlening.

701

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

21.2 Evidence Based Care

onderbouwde zorgverlening (Evidence Based Care) leidt tot een betere zorgverlening. Bij protocollering volgens de expliciete Evidence Based Care-methode liggen de resultaten van wetenschappelijk onderzoek ten grondslag aan het uiteindelijke advies, en tellen opinies dus minder zwaar. Bij dit alles moet wel aannemelijk zijn dat de wetenschappelijke methode ‘beter’ is dan de traditie zoals hierboven beschreven.

Er zijn dus feiten nodig in plaats van opinies.

Traditioneel is de ambulancezorg, en dat geldt ook voor de ziekenhuiszorg, vooral gestuurd geweest door opinies. De grondslag van het handelen werd gevormd door het gezag van de leidinggevende, traditie, individuele ervaring (vallen en opstaan), logisch redeneren, intuïtie en de klinische blik. Een ander belangrijk kenmerk van de ambulancezorg was dat de werkwijze tussen ambulancediensten en zelfs binnen één dienst sterk kon verschillen. Het ambulanceteam werd op straat niet gesuperviseerd en iedereen kon zijn eigen methoden hanteren voor eenzelfde probleem (variatie in zorg). Variatie is niet zo’n groot probleem zolang onduidelijk is wat de meest effectieve en doelmatige behandeling is. Als dit feitelijk wel bekend is, dan is variatie in zorg ongewenst, want niet elke patiënt krijgt onder identieke omstandigheden de juiste zorg. De vooruitstrevende protocollering in de ambulancewereld heeft aan variatie in belangrijke mate een einde gemaakt. Het is een uitdaging om te bepalen of deze protocollen inderdaad de meest effectieve en doelmatige behandeling opleveren. Men moet namelijk bedenken hoe protocollen in het verleden, niet alleen in de ambulancewereld, maar ook in de ziekenhuiswereld, tot stand kwamen. Dit werd veelal bepaald door consensusbijeenkomsten van experts, waarbij zaken als traditie, gezag, ervaring en sociale processen een belangrijke rol speelden. Deze traditionele methode van protocollering had de beste intenties, leverde praktische kennis op en zorgde ervoor dat deze kennis behouden bleef. Het gaf echter geen antwoord op de belangrijke vraag wat de daadwerkelijke effectiviteit en doelmatigheid is van een handeling en evenmin op de vraag of de ene interventie niet ‘beter’ is dan de andere.

Een nieuwe wijze van protocollering maakt gebruik van de wetenschappelijke methode, vanuit de gedachte dat met wetenschappelijke feiten

Om een viertal redenen menen wij dat de wetenschappelijke methode zich van de traditionele methode onderscheidt: ❚ A. De wetenschappelijke methode is geordend en controleerbaar (systematisch en reproduceerbaar); ❚ B. De gevonden effecten zijn ook daadwerkelijk aan het onderzochte toe te schrijven (gecontroleerd onderzoek); ❚ C. Het bewijs komt uit de waarneembare realiteit en niet uit de aannames of geloofsovertuiging van de onderzoeker (empirisch of proefondervindelijk onderzoek); ❚ D. De bevindingen hebben ook betrekking op de situatie buiten de setting van het onderzoek (generaliseerbaarheid).

De tak van wetenschap die zich onder meer bezighoudt met het evalueren van de effectiviteit en doelmatigheid van het klinisch (medisch en verpleegkundig) handelen is de klinische epidemiologie.

702

21 Wetenschappelijke onderbouwing van de ambulancezorg

21.3 Klinische

onderzoek zijn gebaseerd op de resultaten van klassiek epidemiologisch onderzoek.

In de klinische epidemiologie hebben de vraagstellingen echter geen betrekking op de algemene bevolking, maar op patiëntengroepen. De klinische epidemiologie bestudeert om die reden niet het optreden, maar het beloop van ziekten (genezing, complicatie, dood) en de klinische factoren (therapie, ingreep, diagnostische techniek) die daarop van invloed zijn. De term ‘klinisch’ wordt over het algemeen geassocieerd met ‘medisch’ en ‘ziekenhuis’, maar dit hoeft niet per se het geval te zijn. ‘Klinisch’ heeft betrekking op alles wat met de patiënt te maken heeft (patiëntgerelateerd).

Zowel de klassieke als de klinische epidemiologie geeft een kwantitatief (getalsmatig) antwoord op een praktisch probleem. Beide gebruiken in belangrijke mate dezelfde methoden en wijze van vraagstelling. Zo’n vraagstelling heeft drie componenten: de determinant, d.w.z. de factor die van invloed is op de ziekte, de uitkomst en de onderzoekspopulatie. Hiervan geven we twee voorbeelden (voorbeeld 1,2).

epidemiologie In het medisch wetenschappelijk onderzoek worden methoden en technieken uit de klinische epidemiologie gebruikt om de effectiviteit en doelmatigheid van de medische interventie (medicijn, operatieve techniek, behandelwijze) aan te tonen. Wat is nu klinische epidemiologie? De klassieke epidemiologie bestudeert het optreden van ziekten in de bevolking en de factoren die op het ontstaan van ziekten van invloed zijn. Het gaat om vragen als: hoe vaak, wanneer en waardoor? U kent ongetwijfeld het epidemiologische onderzoek naar het myocardinfarct. De epidemiologische vraagstelling is gericht op hoe vaak een infarct voorkomt, bij wie, wanneer en welke factoren (voedsel, leefgewoonten, erfelijkheid) van invloed zijn op het ontstaan van de ziekte.

Indien er bepaalde verbanden aanwezig blijken te zijn, kan er gericht preventief worden opgetreden.

Overheidscampagnes tegen roken, advies aan ouders om hun kinderen te laten inenten tegen poliomyelitis, aids-preventie en periodiek borst-

Voorkomt de toediening van lasix het overlijden van patiënten met astma cardiale?

Determinant Uitkomst Populatie

Lasix Overlijden Patiënten met astma cardiale Voorbeeld 1. Een klinisch-epidemiologisch onderzoeksvraag

Verbetert een kortere aanrijtijd van de ambulance het ADL-functioneren van patiënten die een hartstilstand en reanimatie hebben overleefd?

Determinant Uitkomst Populatie

Een kortere aanrijtijd ADL-beperkingenniveau Patiënten die een hartstilstand en reanimatie hebben overleefd Voorbeeld 2. Een klinisch-epidemiologisch onderzoeksvraag

703

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

21.4 Risico’s

Voor het beantwoorden van de vraagstelling worden in de klinische epidemiologie verschillende soorten onderzoeksopzetten (‘designs’) gebruikt.

De designs en bijkomende statistische methoden voor de analyse van het onderzoek zijn afhankelijk van het type vraagstelling. Zo zijn er vragen die gaan over risico’s, over prognose, over behandeling, zeldzame ziekten of voorvallen en over diagnostiek. Hier gaan wij nader op in.

Risico betreft de waarschijnlijkheid van een bepaalde gebeurtenis of aandoening. In de epidemiologie wordt dit vertaald in de kans dat personen zonder ziekte een bepaalde ziekte zullen krijgen. Dit wanneer zij blootgesteld worden aan een risicofactor (noot: het gaat hier om gezonde personen die ziek worden en in feite om klassieke epidemiologie, hoewel men kan bedenken dat het om patiënten kan gaan met de kans op een andere ziekte dan zij al hebben).

Zo kan men het risico van gezonde personen op longkanker berekenen wanneer zij gaan roken, en ook het risico op levercirrhose na het gebruik van alcohol. Er zijn veel verschillende soorten risicofactoren: nicotine, asbest, virussen en drugs, maar ook bijvoorbeeld stress, gebrek aan lichaamsbeweging of het niet dragen van autogordels.

Belangrijk bij de analyse van risico’s is dat het allereerst gaat om de blootstelling aan een risicofactor (alcoholgebruik), en vervolgens om de mate van blootstelling (hoeveelheid alcoholgebruik).

Informatie over risico’s is onder verschillende omstandigheden nuttig. Zoals bij het voorspellen van ziekte, het stellen van een diagnose, het bepalen van een oorzaak en bij preventie.

Het gebruik van risico’s bij voorspellen Informatie over risico’s wordt gebruikt voor het voorspellen van het optreden van een ziekte of een bepaalde gebeurtenis. Hoe adequaat zo’n voorspelling is, hangt onder meer af van de onderlinge vergelijkbaarheid van patiënten. Zo zijn risicofactoren voor het ontstaan van een hartstilstand bij ziekenhuispatiënten niet dezelfde als bij patiënten buiten het ziekenhuis.

704

21 Wetenschappelijke onderbouwing van de ambulancezorg Onderzoeksopzet bij het bestuderen van risico’s Risico’s worden bestudeerd door gegevens te verzamelen over het ontstaan van een ziekte of een gebeurtenis en door relaties te leggen met risicofactoren. Dit zijn zogenoemde observationele studies. In feite bekijkt de onderzoeker vanaf de zijlijn wat er plaatsvindt. Men bestudeert daarbij een duidelijk omschreven groep personen (cohort), gedurende een duidelijk omschreven tijdsperiode en in het heden. Dit heet prospectief onderzoek. Alternatieve benamingen voor observationele studies zijn longitudinale studies en cohortstudies. Bij de start van het onderzoek heeft een deelnemer in het cohort geen bepaalde ziekte of gebeurtenis en bij het afsluiten van het onderzoek een aantal daarvan wel. Gedurende de onderzoeksperiode verzamelen de onderzoekers informatie over de blootstelling aan bepaalde risicofactoren en het ontstaansmoment van de ziekte of gebeurtenis. Zo kan men een cohort patiënten definiëren dat door ambulanceverpleegkundigen is geïntubeerd en het optreden van tracheabeschadiging bestuderen. Het inzicht in de gevolgen van intubatie, in termen van het risico van optreden van tracheabeschadiging, wordt vergroot door eveneens gegevens te noteren over de duur van nabeademing, cuff-druk, eventuele reïntubatie en het later opnieuw optreden van een situatie waarbij intubatie noodzakelijk is. Zo zou men achteraf kunnen vaststellen dat er (ook) andere risicofactoren in het spel zijn.

Het gebruik van risico’s bij het stellen van een diagnose Kennis over risico’s van een bepaald proces doet een diagnose aanzienlijk versnellen. Stel dat u wordt gealarmeerd voor een patiënt met pijn op de borst. U kent de risico’s van hart- en vaatlijden voor het optreden van een infarct bij oudere patiënten. Op grond van dezelfde symptomen zult u de diagnose ‘hartinfarct’ dan ook eerder stellen bij oudere patiënten met pijn op de borst dan bij jongere patiënten.

Het gebruik van risico’s bij het vaststellen van een oorzaak Het is belangrijk om te onthouden dat blootstelling aan een risicofactor niet altijd tot ziekte of een gebeurtenis hoeft te leiden. Er is tussen een risicofactor en het ontstaan van ziekte vaak geen één-op-één-relatie. Roken leidt niet altijd tot longkanker. Het gaat om kansen. Zo weet men dat roken niet per se leidt tot longkanker, maar wel dat roken de kans op longkanker verhoogt.

Het is dan ook belangrijk om de grootte van het risico te kennen om de oorzaak van een ziekte of een gebeurtenis te achterhalen. Hoe groter het risico, hoe meer waarschijnlijk het is dat de risicofactor een oorzaak zal zijn.

Het gebruik van risico’s bij preventie Informatie over risicofactoren speelt een belangrijke rol bij preventie van ziekte of gebeurtenissen. Recentelijk is bijvoorbeeld (opnieuw) gebleken dat blootstelling aan water tussen de 30 en 55 graden Celsius een belangrijke risicofactor is voor het krijgen van de legionella-infectie.

Kennis hierover leidt tot preventieve maatregelen, zoals het verhogen van de watertemperatuur in waterleidingsystemen en het doorspoelen van leidingen.

Analyse van een studie van risico’s Om risico’s met elkaar te vergelijken, is er een tweetal belangrijke effectmaten: ‘Attributable Risk’ en ‘Relatief Risico’. Hiervoor werd al opgemerkt dat een risicofactor niet per se tot ziekte leidt, maar de kans hierop vergroot. Men kan zich daarom afvragen wat het extra risico is van ziekte onder invloed van het blootstellen aan een risicofactor. Dit ten opzichte van de kans op ziekte 705

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige zonder dat er sprake is van die blootstelling.

Bijvoorbeeld: wat is het extra risico van roken op het krijgen van longkanker, gegeven het feit dat longkanker ook ontstaat bij patiënten die nooit hebben gerookt? Dit extra risico van roken wordt Attributable Risk genoemd. Het wordt berekend uit het risicoverschil tussen de blootgestelde groep en de niet-blootgestelde groep. Daarbij trekt men bijvoorbeeld het percentage longkanker bij niet-rokers af van het percentage longkanker onder rokers.

Men kan zich ook afvragen hoeveel groter de kans op ziekte is na blootstelling aan een risicofactor ten opzichte van geen blootstelling aan een risicofactor. Dan gaat het over het Relatief Risico (RR) ofwel de verhouding tussen het percentage zieken in de blootgestelde groep ten opzichte van het percentage niet-zieken in de niet-blootgestelde groep. Zo zou men het RR kunnen berekenen van de kans op flebitis wanneer de huid van de patiënt niet wordt gedesinfecteerd alvorens een infuus aan te leggen. Dit berekent men door de proportie flebitis in de risicogroep (geen desinfectie, bijvoorbeeld 30%) te delen door de proportie flebitis in de niet-risicogroep (wel desinfectie, bijvoorbeeld 2,5%). De uitkomst van deze berekening is 12. Dit vertelt ons dat de kans op flebitis 12 maal groter is bij niet-desinfecteren dan bij wel desinfecteren.

21.5 Prognose Prognose is de voorspelling van het beloop van een ziekte na het ontstaan. Factoren die dit beloop beïnvloeden heten prognostische factoren.

Een prognose gaat vaak over de uitkomst van ziekte, in termen van levensduur en levenskwaliteit. Het betreft hier het antwoord op vaak gestelde vragen: is de ziekte gevaarlijk, kan de patiënt eraan doodgaan, zal de patiënt pijn lijden, zal de patiënt zijn dagelijkse activiteiten nog kunnen uitvoeren?

Een prognose wordt uitgedrukt in de kans dat iets zal gebeuren in de toekomst. Dit wordt uitgedrukt in een getal tussen nul (nooit) en één (100%, altijd). Informatie over prognose is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek bij grote groepen patiënten. Uit zo’n onderzoek wordt een gemiddelde kans berekend. Zo is de gemiddelde overlevingskans na reanimatie 10%. De prognose gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek bij grote groepen patiënten zal meestal niet in absolute zin het beleid bij één bepaalde patiënt kunnen bepalen, maar wel het algemene beleid bij een groep van patiënten met hetzelfde ziektebeeld. Dit omdat individuele patiënten zich moeilijk laten vergelijken met de groep patiënten uit het onderzoek. Toch kan men zich, als bij een individuele patiënt de beste strategie niet bekend is, nog het beste baseren op de resultaten van het wetenschappelijk onderzoek bij grote groepen patiënten.

Onderzoeksopzet bij het bestuderen van prognose Evenals bij risico’s wordt de prognose bepaald door middel van een observationele of cohortstudie. De methoden zijn daarbij identiek.

Analyse van een studie naar prognose De meest eenvoudige wijze van het uitdrukken 706

21 Wetenschappelijke onderbouwing van de ambulancezorg en geeft de overlevingskans over verschillende tijdsegmenten grafisch weer (bijvoorbeeld 72 maanden, 6 jaar). In figuur 1 ziet u een voorbeeld van zo’n overlevingscurve. Deze beschrijft de overleving na reanimatie in het ziekenhuis. Op de verticale as wordt het overlevingspercentage weergegeven (1.0 = 100%) en op de horizontale as wordt de overlevingsduur aangegeven (maanden). Zo kunt u uit de figuur aflezen dat de overlevingskans na initieel succesvolle reanimatie (herstel van circulatie) in de eerste maand snel daalt tot ongeveer 40%. En dat de uiteindelijke overlevingskans na 6 jaar ongeveer 20% is.

van een prognose is in een kans op een bepaalde uitkomst. Hieronder wordt een overzicht gegeven van veel gebruikte uitkomsten (tabel 1).

Een uitkomstpercentage is gemakkelijk te berekenen, maar er treedt wel enig verlies van informatie op. Immers, als bijvoorbeeld de vijfjaarsoverleving na reanimatie 10% is, weet men niet wanneer de overige 90% overlijdt. Is dit in de dagen erna, in de maanden daarna of overlijden zij allemaal in het vierde jaar? Een manier om deze cruciale informatie toch te kunnen weergeven, is door het gebruik van overlevingscurves.

Men berekent hierbij de overlevingskans over een bepaald tijdsegment (bijvoorbeeld een maand) Uitkomst

Betekenis

Vijfjaarsoverleving Overlijden Response Remissie

Percentage patiënten dat vijf jaar overleeft na een bepaald moment Percentage patiënten dat bij de aandoening overlijdt Percentage patiënten dat reageert op een behandeling Percentage patiënten dat ziektevrij is na een behandeling

overleving

tabel 1

1.0

initieel succes reanimatie

0.8 0.6 0.4 0.2 0 0

12

24

36

48

60

72 maanden

Figuur 1. De kans op overleven na reanimatie in het ziekenhuis, weergegeven met een overlevingscurve Op de verticale as wordt de overleving na reanimatie weergegeven en op de horizontale as de overlevingsduur. Na initieel succesvolle reanimatie (herstel van circulatie) treedt in de eerste maand een snelle daling op van de overlevingskans (ongeveer 37%). De uiteindelijke overlevingskans na 6 jaar (72 maanden) is ongeveer 20 %.

707

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

21.6 Behandeling

fout in onderzoek. Degene die uitkomsten van onderzoek beoordeelt, vaststelt en noteert op het onderzoeksformulier, kijkt door zijn eigen bril.

Zijn observatie kan dan ook verschillen van die van een andere beoordelaar. De vraag is altijd hoe groot die fout is en of het een systematische fout is. Fouten kunnen toevallig zijn, wat betekent dat zij willekeurig zijn verdeeld. Dit leidt tot een zekere mate van ‘ruis’, die als een mistvlaag het ‘signaal’ (de uitkomst die u wilt meten) versluiert.

Systematische fouten of bias zijn niet willekeurig verdeeld en vertekenen het onderzoek in een bepaalde richting (kleuring van het signaal).

Het behoeft geen betoog dat beide vormen van vertekening zo veel mogelijk moeten worden beperkt en dat systematische bias een regelrechte aanslag betekent op de geldigheid van de onderzoeksresultaten.

Het effect van sommige behandelingen is zo voor de hand liggend dat verder onderzoek niet noodzakelijk is. Er zijn geen bedenkingen tegen het nut van een spalk bij fracturen of tegen intubatie bij ademstilstand. De klinische ervaring is in zo’n geval groot en duidelijk genoeg om zonder verder onderzoek deze behandelingen uit te voeren. In andere gevallen is er onzekerheid over de behandeling. Zo is er de discussie over het gebruik van colloïden of kristalloïden bij haemorragische shock. In gevallen van onzekerheid weet men niet of de behandeling werkt en evenmin of men schade toebrengt aan de patiënt. Het is in die gevallen dan ook noodzakelijk om onderzoek uit te voeren naar de werkzaamheid van een behandeling (medicijnen, apparaten of procedures). Zoals eerder opgemerkt, zorgt goed wetenschappelijk onderzoek ervoor dat de beschreven effecten ook werkelijk aan het onderzochte zijn toe te schrijven. Daarom gaan wij bij onderzoek naar verschillende behandelingsmethoden in op aspecten van waargenomen beloop, aspecifieke factoren, waarnemingsfout en controlegroep.

In formulevorm: Waargenomen beloop = natuurlijk beloop + aspecifieke factoren + waarnemingsfout In de klinische praktijk worden er uiteraard allerlei handelingen of interventies verricht om het beloop van een ziekte in gunstige zin te beinvloeden, of in ieder geval om complicaties te voorkomen. Denkt u maar aan fixatiemaatregelen bij patiënten met een gering hersentrauma. Het waargenomen beloop bij patiënten die worden behandeld met fixatiemaatregelen is een optelsom van het effect van de interventie (fixatie), het natuurlijk beloop, de aspecifieke factoren (kwaliteit ambulancepersoneel en nazorg ziekenhuis) en de waarnemingsfout.

Het waargenomen beloop van een aandoening wordt bepaald door een aantal factoren. Allereerst is er het natuurlijk beloop van de aandoening.

Dit is in feite de prognose van de ziekte zonder medisch ingrijpen. Het natuurlijk beloop van een griepinfectie is bijvoorbeeld een week van ziekte met hoofdpijn, spierpijn en koorts, waarna volledig herstel optreedt. Daarnaast zijn er aspecifieke factoren. Dit zijn veelal omgevingsfactoren en patiëntkenmerken die wel meespelen in het beloop, maar geen onderdeel zijn van de ingestelde behandeling zelf. Zo wordt het beloop van een appendicitis, afgezien van de interventie (appendectomie), bepaald door de bekwaamheid van de chirurg, het type narcose tijdens de appendectomie, en bijvoorbeeld de leeftijd van de patiënt.

Daarnaast is er altijd een bepaalde waarnemings-

Waargenomen beloop = fixatie + natuurlijk beloop + aspecifieke factoren + waarnemingsfout Het waargenomen beloop van gefixeerde patiënten met een gering hersentrauma wordt bijvoorbeeld uitgedrukt in neurologische restschade aan het eind van een bepaalde periode, zoals bij ont708

21 Wetenschappelijke onderbouwing van de ambulancezorg Waargenomen beloop interventie = fixatie + aspecifieke factoren + waarnemingsfout Waargenomen beloop controlegroep = ........... + natuurlijk beloop + aspecifieke factoren + waarnemingsfout Waargenomen beloop interventiegroep - waargenomen beloop controlegroep = effect van interventie (fixatie) tabel 2 Schematische weergave vergelijkbaarheid van groepen en effect van interventie (fixatie)

slag uit het ziekenhuis. Het effect van fixatie wordt beoordeeld uit het verschil in neurologische restschade tussen het waargenomen beloop met en zonder interventie. Daarvoor heeft men twee studiegroepen nodig. De interventiegroep staat voor het waargenomen beloop van patiĂŤnten met een interventie, in ons voorbeeld de fixatie.

Het waargenomen beloop zonder interventie kan men vaststellen door het bestuderen van een zogenoemde controlegroep. De controlegroep krijgt - afhankelijk van de vraagstelling van het onderzoek - een placebo, een standaardbehandeling of geen behandeling.

Onderzoeksopzet bij het bestuderen van effecten van behandeling Een gerandomiseerd klinisch onderzoek of Randomized Clinical Trial (RCT) is een experimenteel type onderzoek, waarbij een interventie (experimentele handeling) wordt vergeleken met het alternatief. Een vraagstelling over effectiviteit kan als volgt worden geformuleerd.

De RCT is het meest sterke onderzoeksdesign voor de evaluatie van behandelingen of interventies, in die zin dat het onderzoek het meest overtuigende bewijs levert voor de effectiviteit van een bepaalde interventie. Dit komt doordat het een prospectief onderzoek is, er een controlegroep is, er wordt gerandomiseerd en zo mogelijk geblindeerd. Ter herinnering: prospectief wil zeggen dat patiĂŤnten voor een bepaalde periode worden gevolgd. Randomisatie wil zeggen dat

Tabel 2 maakt duidelijk dat het verschil in het waargenomen beloop tussen de interventie- en de controlegroep, alleen aan de interventie (fixatie) kan worden toegeschreven als het natuurlijk beloop, de aspecifieke factoren en de waarnemingsfout in beide groepen vergelijkbaar zijn.

Leidt het gebruik van het middel Traumacap tot minder hersenschade bij een hersentrauma dan de gebruikelijke behandeling zonder Traumacap?

Determinant Uitkomst Populatie Doel Opzet

Het gebruik van het medicijn Traumacap Mate van hersenschade PatiĂŤnten met een hersentrauma Het aantonen van de effectiviteit RCT Voorbeeld 3. Een klinisch-epidemiologisch onderzoeksvraag

709

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige systematische waarnemingsfouten (kleuring). Ter bevordering van onbevooroordeelde waarneming zijn idealiter de patiënt en de betrokken beoordelaar van de uitkomst er niet van op de hoogte wie aan de interventiegroep deelneemt en wie aan de controlegroep. Dit noemt men dubbele blindering.

Bij bepaald interventieonderzoek kan blindering problematisch zijn wanneer men bijvoorbeeld apparaten of handelingen evalueert. Bijvoorbeeld bij onderzoek naar de effectiviteit van Mobiele Medische Teams of de Automatische Externe Defibrillator (AED) is er vrijwel niet aan te ontkomen dat men weet welke patiënten zijn behandeld door een Mobiel Medisch Team of welke patiënt een shock krijgt van een AED. De interventie is namelijk zichtbaar. Indien dubbele blindering niet mogelijk is, wordt daarom degene die het beloop vaststelt (het interview afneemt, de uitkomst van het onderzoek vaststelt) geblindeerd. Dat wil zeggen dat een onafhankelijk en niet eerder bij het onderzoek betrokken persoon de uitkomsten vaststelt. Dit noemt men enkel(‘single’)-blind.

De structuur van de RCT wordt weergegeven in Figuur 2.

patiënten op een aselecte wijze worden toegewezen aan de interventiegroep (in voorbeeld 3: met het medicijn Traumacap) of de controlegroep (in voorbeeld 3: zonder het medicijn Traumacap).

Aselect wil zeggen: ongeacht de voorkeur van de patiënt of de onderzoeker. Aselecte toewijzing gebeurt door loting. Dit dient ervoor om het natuurlijk beloop en de aspecifieke factoren in de beide groepen vergelijkbaar te houden. Door randomisatie is de kans groot op een evenredige verdeling van het aantal ouderen, mannen, rokers enz. over de interventie- en de controlegroep.

Wanneer de onderzoeker of de patiënt zou bepalen in welke groep hij wordt ingedeeld, zou er ongetwijfeld een bepaald ‘type’ patiënten in de interventiegroep terechtkomen (bijvoorbeeld ouderen), en een ander ‘type’ patiënten in de controlegroep (bijvoorbeeld mannen), wat leidt tot een bias in de studie. Randomisatie is dus een belangrijke voorwaarde om een onevenredige verdeling te voorkomen, maar is daarvoor geen absolute garantie.

Zoals eerder gezegd, dient men waarnemingsfouten zo veel mogelijk te beperken. Dit betreft zowel willekeurige waarnemingsfouten (mist) als

Randomized Clinical Trial

Figuur 2. Schematische weergave van een gerandomiseerd klinisch onderzoek Een gerandomiseerd klinisch onderzoek of Randomized Clinical Trial (RCT) is een experimenteel onderzoek waarbij een interventie (experimentele handeling) op basis van de uitkomst wordt vergeleken met het alternatief (controle). Randomisatie wil zeggen dat patiënten door loting worden toegewezen aan de interventiegroep of de controlegroep. De controlegroep krijgt - afhankelijk van de vraagstelling van het onderzoek - een placebo, een standaardbehandeling of geen behandeling.

710

21 Wetenschappelijke onderbouwing van de ambulancezorg Behandeling

Traumacap (+) Traumacap (-)

Totaal aantal patiënten

Patiënten met neurologische schade

Percentage patiënten met neurologische schade

50 50

16 25

32 50

Tabel 3. Leidt het gebruik van het middel Traumacap tot minder neurologische schade bij een hersentrauma dan de gebruikelijke behandeling zonder Traumacap?

100% x (1- 0.64) = 36%. Met andere woorden: door patiënten met Traumacap te behandelen, neemt de kans op hersenschade af met 36%.

Analyse van een studie naar de effectiviteit van een behandeling Het gevonden behandelingseffect in een RCT kan op verschillende wijzen worden weergegeven.

Laten we ervan uitgaan dat in de RCT de volgende onderzoeksresultaten zijn gevonden (Tabel 3).

Een derde mogelijkheid is het behandelingseffect in een Absolute Risico Reductie (ARR) uit te drukken. Hier worden de uitkomstpercentages in beide groepen van elkaar afgetrokken. In ons voorbeeld is de ARR 50% - 32% = 18%.

Uit Tabel 3 blijkt dat 32% van de patiënten die met Traumacap worden behandeld, hersenschade heeft. Het percentage patiënten met hersenschade in de controlegroep is 50%. Het behandelingseffect kan vervolgens op diverse wijzen worden uitgedrukt (Hofman et al., 1996).

Tot slot kan het behandelingseffect worden uitgedrukt in termen van ´Number Needed to Treat´ (NNT). Hoewel de NNT relatief weinig als effectmaat wordt gebruikt, is juist deze maat zeer geschikt om de klinische relevantie van een behandelingseffect weer te geven. De NNT geeft namelijk aan hoeveel moeite men als zorgverlener moet doen om het behandelingseffect te kunnen bereiken. Daarnaast geeft de NNT een indirecte indicatie van de kosten die met de interventie gepaard gaan (Sackett et al., 1991). De NNT wordt berekend door 100% / ARR. De NNT in ons voorbeeld is dus 100 / 18 = 5.6. Met andere woorden: men moet ongeveer 6 patiënten met Traumacap behandelen om te kunnen voorkomen dat één van hen hersenschade zal hebben.

De meest frequente maat die wordt toegepast om een behandelingseffect te schatten is het Relatief Risico (RR). Dit wordt berekend door het uitkomstpercentage van de behandelgroep te delen door het uitkomstpercentage van de controlegroep. Een RR van 1 duidt op een gelijke effectiviteit van beide behandelingen, een RR < 1 betekent in dit geval een gunstig behandelingseffect en een RR > 1 een ongunstig effect. In dit voorbeeld is het RR gelijk aan 32% / 50% = 0.64.

Dat wil zeggen: het risico op hersenschade in de groep met Traumacap is 64% van dat in de groep zonder Traumacap.

Een alternatieve maat is de Relatieve Risico Reductie (RRR). De RRR wordt berekend als 100% x (1- RR). De RRR is in dit voorbeeld 711

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

21.7 Zeldzame ziekten of

fectieuze complicatie of oesophagusintubatie). Er wordt dus terugkijkend in de tijd (retrospectief), beoordeeld of patiënten met een bepaalde uitkomst vaker zijn blootgesteld aan de determinant (wel of geen bepaald type wondverband of laryngoscoop) dan patiënten zonder die uitkomst.

Het patiënt-controle-onderzoek is dus net als het cohortonderzoek een observationele studie. Het heeft eveneens als doel de relatie aan te tonen tussen een determinant en het waargenomen beloop.

voorvallen Bij onderzoek naar de determinanten van relatief zeldzame uitkomsten, zoals infecties gerelateerd aan een bepaald type wondverband, of foutief plaatsen van de endotracheale tube (oesophagusintubatie) gerelateerd aan een bepaald type laryngoscoop, komt men voor een probleem te staan. Zet men een onderzoek prospectief op, dat wil zeggen: u includeert patiënten die worden getransporteerd of geïntubeerd en volgt deze in de tijd op zoek naar uitkomsten die nog moeten plaatsvinden (infecties, oesophagusintubaties), dan moet men heel veel patiënten volgen. De ziekte of het voorval treedt immers maar zelden op. De klinische epidemiologie kent voor dit probleem een specifiek onderzoeksdesign, het patiënt-controle-onderzoek.

In het patiënt-controle-onderzoek zou een en ander als volgt kunnen gaan. Stel, we willen weten of een bepaald type laryngoscoop gerelateerd is aan foutieve plaatsing van de endotracheale tube, namelijk in de oesophagus.

Uit de verpleegkundige of medische statussen, of andere informatiebronnen, zoals FONA-meldingen, worden patiënten geïdentificeerd waarbij oesophagusintubatie is opgetreden. Vervolgens wordt een controlegroep samengesteld waarbij ook is geïntubeerd, maar in de trachea. Bij beide groepen patiënten wordt vervolgens terug in de tijd gekeken met welk type laryngoscoop is geintubeerd. Indien oesophagusintubaties verband houden met een bepaald type laryngoscoop, zal er in de oesophagus-groep vaker dit type laryngoscoop zijn gebruikt.

Onderzoeksopzet van een studie naar zeldzame ziekten of voorvallen Het patiënt-controle-onderzoek (‘case-control study’) onderscheidt zich van andere designs doordat het een retrospectief design is. Het voornaamste verschil met de prospectieve designs is dat de groepen patiënten niet worden gevormd door de determinant-status (wel of geen bepaald type wondverband of laryngoscoop), maar op hun uitkomst-status (aanwezigheid van een in-

Is het gebruik van laryngoscoop type XX een risicofactor voor oesophagusintubaties?

Determinant Uitkomst Populatie Doel Opzet

Laryngoscoop type XX Oesophagusintubatie Patiënten die endotracheale intubatie behoeven Aantonen verband determinant en uitkomst Patiënt-controle-design

Voorbeeld 4. Een klinisch-epidemiologische onderzoeksvraag

712

21 Wetenschappelijke onderbouwing van de ambulancezorg

Figuur 3. Schematische weergave van een patiënt-controle onderzoek ten opzichte van een prospectief cohort onderzoek.

Het patiënt-controle-onderzoek (‘case-control study’) onderscheidt zich van andere designs doordat het een retrospectief design is. Het voornaamste verschil met de prospectieve designs is dat de groepen patiënten niet worden gevormd door de determinant-status, maar op hun uitkomst-status.

Risico’s), met dien verstande dat er rekening moet worden gehouden met het feit dat casecontrol studies zijn gebaseerd op de uitkomststatus (wel of niet ziek, dood etc.) en prospec-

Analyse van een studie naar zeldzame ziekten of voorvallen De analyse van patiënt-controlestudies komt overeen met die van cohortstudies (Relatieve 713

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige tieve cohortstudies op de determinant-status. In patiënt-controlestudies worden effecten daarom uitgedrukt in Odds Ratio’s (OR). Dit wordt berekend door de verhouding uit te rekenen tussen de kans dat de patiënt is blootgesteld aan de determinant en de kans dat de controle is blootgesteld aan de determinant. De interpretatie van een OR komt overeen met die van een Relatief Risico.

21.8 Diagnostiek Het stellen van een werkdiagnose is een essentieel en risicovol onderdeel van de ambulancezorg.

De diagnose hartinfarct levert bijvoorbeeld vaak problemen op. Heeft de patiënt een infarct of niet? De uitkomst van zo’n diagnose bepaalt bijvoorbeeld of de patiënt wel of niet met spoed wordt vervoerd, of er wel of geen trombolyse wordt gegeven en naar welk centrum er wordt vervoerd. Er zijn dus belangrijke consequenties en risico’s verbonden aan die diagnose.

Spoedvervoer heeft risico’s, patiënten zonder een infarct kan men beter geen trombolyse geven en men rijdt liever niet naar een cardiologisch interventiecentrum als dit achteraf niet nodig bleek.

Het gaat dus om het stellen van de juiste diagnose (infarct/geen infarct) en het vermijden van imperfecte diagnoses: fout-positieve diagnoses (diagnose infarct, terwijl er geen infarct is) en fout-negatieve diagnoses (diagnose geen infarct, terwijl er wel een infarct is). Niet alleen ambulanceverpleegkundigen stellen goede en foute diagnoses; ook kunnen apparaten goede en foute testuitslagen geven (geautomatiseerde defibrillatoren en geavanceerde ECG-analyseapparatuur).

De relatie tussen de uitslag van een diagnostische test en de aanwezigheid van ziekte wordt in figuur 5 weergegeven. Er zijn twee mogelijke uitslagen van de test (positief/negatief) en er zijn twee mogelijkheden wat betreft de ziekte (ziek/niet ziek).

Van de vier mogelijkheden zijn er twee goed en twee fout. De test is juist als de uitslag positief is wanneer de patiënt de ziekte heeft en als de uitslag negatief is wanneer de patiënt de ziekte niet heeft. De test is echter fout als de testuitslag positief is wanneer de patiënt niet ziek is of wanneer de testuitslag negatief is terwijl de patiënt wel ziek is. De test is geheel accuraat als alle zieke patiënten een positieve testuitslag krijgen en alle niet-zieke patiënten een negatieve testuitslag.

Figuur 4. Berekening van Relatief Risico en Odds Ratio In prospectief cohortonderzoek en clinical trials wordt het effect bij voorkeur uitgedrukt in Relatief Risico’s (RR). Dit wordt berekend door het uitkomstpercentage van de behandelgroep te delen door het uitkomstpercentage van de controlegroep.

In patiënt-controle-onderzoek worden effecten uitgedrukt in Odds Ratio’s (OR). Dit wordt berekend door de verhouding uit te rekenen tussen de kans dat de patiënt is blootgesteld aan de determinant en de kans dat de controle is blootgesteld aan de determinant. Een RR van 1 duidt op een gelijke effectiviteit van beide behandelingen, een RR < 1 betekent in dit geval een gunstig behandelingseffect en een RR > 1 een ongunstig effect. De interpretatie van een OR komt overeen met die van een Relatief Risico.

714

21 Wetenschappelijke onderbouwing van de ambulancezorg

Figuur 5. Berekening van sensitiviteit en specificiteit Het vermogen van een test om een juiste diagnose te stellen, wordt uitgedrukt in twee termen: de sensitiviteit en de specificiteit. De sensitiviteit wordt uitgedrukt in een percentage en berekend door het aantal terecht positieve patiënten te delen door het totale aantal zieke patiënten (terecht positieve en fout negatieve) (a/a+c). De specificiteit wordt berekend door het aantal terecht negatieve patiënten te delen door het totale aantal niet-zieke patiënten (fout positief en terecht negatief) (d/b+d).

sensitiviteit gaat veelal ten koste van de specifici teit. De totale accuratesse van de test wordt berekend door het aantal terecht positieve patiënten en terecht negatieve patiënten te delen door het totale aantal patiënten (a+d)/a+b+c+d. Verdere berekeningen en bespiegelingen omtrent de berekening van de diagnostische waarde van de testen voeren hier te ver. Voor de klinische praktijk is het belangrijk te beseffen dat de door u of door apparaten gestelde diagnoses feilbaar zijn en dat dit falen uitgedrukt kan worden in een getal. Als u apparatuur op proef krijgt waarmee u een diagnose kunt stellen, dan kunt u deze gegevens over sensitiviteit en specificiteit bij de fabrikant opvragen; u kunt ze wellicht vinden in de literatuur of door zelf onderzoek te doen.

Analyse van een studie naar diagnostiek Het vermogen van een test om een juiste diagnose te stellen, wordt uitgedrukt in twee termen: de sensitiviteit en de specificiteit. De sensitiviteit wordt uitgedrukt in een percentage en berekend door het aantal terecht positieve patiënten te delen door het totale aantal zieke patiënten (terecht positieve en fout-negatief ) (a/a+c). De specificiteit wordt berekend door het aantal terecht negatieve patiënten te delen door het totale aantal niet-zieke patiënten (fout-positief en terecht negatief) (d/b+d). Uiteraard wil men de sensitiviteit en de specificiteit van de test zo hoog mogelijk hebben, liefst 100% (geheel accuraat), maar helaas is het zo dat sensitiviteit en specificiteit niet onafhankelijk zijn van elkaar en het verhogen van de 715

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Uit ervaring zult u weten dat er bij de aanschaf van diagnostische apparatuur (glucosesticks etc.) meestal niet zo veel aandacht wordt besteed aan een uitgebreide evaluatie zoals hiervoor beschreven. Hopelijk is het nut ervan duidelijk gemaakt.

Over de bepaling van de accuratesse van diagnostische tests is meer te zeggen en er zijn ook andere parameters te berekenen dan sensitiviteit en specificiteit. Het voert hier echter te ver om daar dieper op in te gaan.

Onderzoek en ‘gouden standaard’ Stel, u krijgt van een firma een hartbewakingsmonitor aangeboden die met gebruikmaking van een 12-kanaals ECG de diagnose hartinfarct voor u kan stellen, uiteraard in combinatie met de klachten die passen bij de werkdiagnose. Zo’n apparaat is u veel waard, want de diagnose moet vaak door de ambulanceverpleegkundigen in het veld worden gesteld en dat levert nogal eens moeilijkheden op. Zonder verder onderzoek kunt u uiteraard het apparaat in de dienst laten meedraaien en de gebruikservaringen van uw collega’s meenemen in de beoordeling over de aanschaf van het apparaat.

Na gelezen te hebben over sensitiviteit en specificiteit weet u dat u voorzichtig moet zijn voordat u het apparaat aanschaft. U gaat dus op zoek naar gegevens over de sensitiviteit en de specificiteit van het apparaat, of u gaat de sensitiviteit en de specificiteit vaststellen binnen uw eigen ambulancedienst. Als u dit laatste wilt doen, dient u te bedenken dat sensitiviteit en specificiteit van een apparaat niet bepaald kunnen worden zonder dat met zekerheid bekend is welke patiënt echt ziek is en welke niet (wel of geen infarct). Hoe kan men anders een terechte of een foute testuitslag bepalen? Er is dus een referentietest nodig die ziek en niet-ziek voor u bepaalt. De meest optimale en meest geaccepteerde wijze van het stellen van de diagnose heet de ‘gouden standaard’. U moet dus het apparaat vergelijken met een gouden standaard. In dit geval van het infarct is de gouden standaard het oordeel van de cardioloog, gebaseerd op de anamnese en met gebruikmaking van het ECG en enzymbepalingen in het bloed. Dat betekent dat, als u het apparaat test in een populatie van patiënten die door de ambulance worden bezocht, bij al deze patiënten ook door de cardioloog moet worden vastgesteld of zij een infarct hebben of niet. Pas dan kunt u de accuraatheid van het apparaat vaststellen.

Zoals u ziet, komt er heel wat kijken bij het bepalen van de accuratesse van een test of diagnose.

716

21 Wetenschappelijke onderbouwing van de ambulancezorg

21.9 Beoordelen van weten

het tijdschrift, jaartal en een korte samenvatting opgenomen. Op basis daarvan selecteert u de relevante artikelen en gaat u op zoek in de bibliotheek naar het desbetreffende tijdschrift, of u zoekt via internet naar de elektronische versie van tijdschriften. Veel wetenschappelijke literatuur is Engelstalig, hoewel bijvoorbeeld ook het Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde in de databases is opgenomen. Nederlandstalige tijdschriften over het ambulancevak zal men er niet in kunnen vinden. Dit omdat alleen wetenschappelijke tijdschriften in de database zijn opgenomen. Belangrijke Engelstalige tijdschriften op uw vakgebied zijn bijvoorbeeld (in willekeurige volgorde) Resuscitation, Annals of Emergency Medicine, Critical Care Medicine, Archives of Internal Medicine, en Circulation.

Omdat onderzoeksresultaten elkaar kunnen tegenspreken en een lezer zich hierover toch een gefundeerd oordeel moet kunnen vormen, is het belangrijk om over een onderwerp niet een willekeurig (Nederlands) artikel te selecteren en te beoordelen, maar alle relevante artikelen te bestuderen.

schappelijke artikelen Met wetenschappelijke feiten onderbouwde zorgverlening leidt tot een betere zorgverlening. In het kader hiervan is de klinische epidemiologie besproken. Een eerste stap in de verbetering van de zorg is het doen van literatuuronderzoek, vanuit de vraag: hoe zijn de ervaringen van anderen? Is het resultaat van literatuuronderzoek onbevredigend of laat het vragen open, dan is het (zelfstandig) uitvoeren van onderzoek wenselijk.

Hieronder beschrijven we hoe men als praktische zorgverlener een wetenschappelijk artikel kan vinden en beoordelen.

Vinden van literatuur In de medische bibliotheken van (academische) ziekenhuizen staan computers die toegang geven tot grote elektronische Engelstalige databases (Medline, Embase, Cochrane) met medische literatuur. Deze databases zijn via de bibliotheek meestal zonder kosten toegankelijk, terwijl toegang via een privé-internetverbinding meestal geld kost.

Met zoekopdrachten door middel van sleutelwoorden die men via het toetsenbord invoert, krijgt men van de database op het beeldscherm een overzicht van de relevante literatuur. Met de vraag: ‘wat is het succes van reanimatie bij volwassenen buiten het ziekenhuis?’ als voorbeeld, zou u in de database kunnen zoeken onder de termen ‘pre hospital’, ‘resuscitation’. Het is heel goed mogelijk dat u zodoende een overzicht krijgt met 600 artikelen. Dit is te veel om te beoordelen en door het toevoegen van extra sleutelwoorden moet u dan ook de zoekopdracht verfijnen. Extra sleutelwoorden zijn bijvoorbeeld ‘survival’, of de leeftijdscategorie van patiënten.

In het overzicht dat u via de database krijgt, zijn meestal de titel van het artikel, de auteurs,

Algemene beoordeling Hoe bepaalt u nu of een artikel op uw specifieke situatie van toepassing is en of het een ‘goed’ artikel is? Een kenmerk van een wetenschappelijk artikel is een duidelijk onderscheid in (a) een inleiding met daarin een probleemstelling, een indicatie van de omvang van het probleem, een literatuuroverzicht en een onderzoeksvraag, (b) een methodesectie met daarin het studiedesign, de selectiemethode van patiënten, definities, gebruikte uitkomsteenheden en statistische methoden, (c) een resultatensectie met daarin de rapportage van de bevindingen en tot slot (d) een beschouwing of discussie van de gerapporteerde resultaten.

717

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Daarbij gaat het om vragen over de selectie van de patiënten (inclusie- criteria), de tijdsduur van de inclusieperiode, en of één bepaald type patiënten werd bestudeerd (homogeen cohort) of meerdere typen patiënten (heterogeen cohort). In een homogene patiëntengroep worden effecten zuiver vastgesteld. Studies met een heterogene patiëntengroep benaderen de praktijk en de reëel haalbare effecten.

Vervolgens vraagt men zich af wat de uitkomstcriteria zijn en of deze helder zijn beschreven.

Gaat het artikel bijvoorbeeld over longinfecties, hoe wordt dit dan gedefinieerd, hoe is de ernst vastgesteld en op welk tijdstip werd dit dan gedaan? Gaat het artikel over succes na reanimatie, dan vraagt u zich af: hoe wordt succes dan gedefinieerd, hoe en wanneer werd het succes vastgesteld? Bij de beoordeling van de methodesectie stelt men zich ook de vraag of de gekozen effectmaten passen bij het design en de onderzoeksvraag. Denk bijvoorbeeld aan de RR, RRR, OR’s, en survivalcurves. Na de beoordeling van de methodesectie kan men de resultaten gaan lezen.

Allereerst is uiteraard de vraagstelling of de inhoud van het uitgekozen artikel van toepassing op uw specifieke onderzoeksvraag. Daarvoor gaat u in de inleiding van het artikel op zoek naar het doel, de onderzoeksvraag en de achtergrond van de studie. Daarna zoekt u in de methodesectie naar de gebruikte technieken en de criteria waarop de patiënten werden geïncludeerd.

Stel dat u geïnteresseerd bent in het risico van het optreden van longinfecties na acute intubatie door een ambulanceteam. Via Medline vindt u een serie artikelen en u kiest een artikel uit dat gaat over het optreden van longinfecties. U bent tevreden, totdat u in de methodesectie ontdekt dat de onderzoekers oudere chronische beademingspatiënten in een geavanceerde beademingskliniek hebben geïncludeerd. Het artikel is misschien nog wel interessant, maar de resultaten zullen geen geldigheid hebben voor uw specifieke ambulancesituatie. De patiënten van uw dagelijkse praktijk zijn namelijk anders dan die in het artikel.

Men zegt dan dat de onderzoeksresultaten niet generaliseerbaar zijn naar de ambulancezorg.

De generaliseerbaarheid of externe validiteit van onderzoeksresultaten naar uw werkomgeving is dus een essentieel beoordelingscriterium. In dit geval van longinfecties kunt u het artikel terzijde leggen. Is een artikel wel van toepassing op uw specifieke onderzoeksvraag en tevens van toepassing op uw werkomgeving, dan gaat u dieper op de inhoud van het artikel in.

Resultatensectie Bij de beoordeling van de resultaten is het allereerst belangrijk om te weten welk percentage van de in het onderzoek beoogde patiënten is binnengestroomd (geïncludeerd) en welk percentage door allerlei omstandigheden niet heeft deelgenomen. Immers, als relatief veel patiënten met een bepaalde reden uitvallen, kan dit een systematische bias in de studie betekenen. Voorts wordt gekeken naar de karakteristieken van het bestudeerde cohort: leeftijd, geslacht, ras, ziektekenmerken enzovoort. Deze kenmerken worden uitgedrukt in bijvoorbeeld percentages, gemiddelden (mean) en spreiding rond het gemiddelde (standaarddeviatie). Meestal staan zulke gegevens overzichtelijk in de eerste tabel van het artikel.

Bij het beoordelen hiervan dient u te letten op de

Methodesectie De neiging bestaat om meteen naar de resultaten te gaan kijken. Om resultaten te beoordelen, dient de methodesectie echter eerst grondig te worden doorgenomen. Men stelt zich daarbij de volgende vragen. Wanneer werd het onderzoek uitgevoerd, past het onderzoeksdesign bij de onderzoeksvraag? (Denk hierbij aan de eerder genoemde designs die passen bij risico’s, prognose, behandeling etc). Hoe werden de patiënten geselecteerd?

718

21 Wetenschappelijke onderbouwing van de ambulancezorg Betrouwbaarheidsintervallen Betrouwbaarheidsintervallen en P-waarden onderhouden een relatie met elkaar. Als effecten in onderzoek worden uitgedrukt in bijvoorbeeld verschilpercentages, ARR’s, OR’s en RR’s, dan toetst men bij het betrouwbaarheidsinterval geen significantieniveau van het effect, zoals bij de P-waarde, maar geeft men een schatting van de effectgrootte. Deze schatting wordt weergegeven als een range met het kleinste en het grootst mogelijke effect rondom het meest waarschijnlijke effect (puntschatting). Het interval bevat met 95% aannemelijkheid de werkelijke waarde. Hoe kleiner het interval, hoe preciezer de schatting, hoe preciezer het onderzoek (Bouter, Van Dongen, 1995).

In het eerder gegeven voorbeeld van het onderzoek naar Traumacap was de absolute risicoreductie 18% (puntschatting); het 95% betrouwbaarheidsinterval rond deze ARR bedraagt -1% tot 37%. De meest ongunstige ARR laat dus een licht negatief effect zien (-1%), terwijl de meest gunstige mogelijke ARR een groot positief effect laat zien (37%). De beste schatting op basis van deze steekproef is redelijk positief (18%).

De waarde 0% in een betrouwbaarheidsinterval geeft aan dat er geen verschil hoeft te zijn. In dit geval van Traumacap ligt de waarde 0 binnen het betrouwbaarheidsinterval van -1 tot 37%, en het is aannemelijk dat Traumacap geen effect heeft.

Analoog aan het eerder genoemde ‘geen verschil’ bij de waarde 0, geldt bij een betrouwbaarheidsinterval over RR’s en OR’s ‘geen verschil in effect’ wanneer de waarde 1 binnen het betrouwbaarheidsinterval ligt.

P-waarden en betrouwbaarheidsintervallen worden naast elkaar gebruikt. Aan u als kritisch lezer de taak de resultaten van het onderzoek te interpreteren, een samenvatting voor uzelf te maken en een oordeel te vellen over het belang van de resultaten. Daarna gaat u de discussie van het artikel lezen.

vergelijkbaarheid tussen eventuele groepen en uw praktijk (generaliseerbaarheid).

Hoe verder u komt in de resultatensectie, hoe meer statistische gegevens u tegenkomt.

Uitkomsten worden geanalyseerd met statistische technieken die behoren bij onderzoek over risico’s, prognose, diagnostiek en zeldzame ziekten.

Zodra groepen onderling worden vergeleken en patiëntkarakteristieken in verband worden gebracht met uitkomsten, valt het woord ‘significant’, en ziet u P-waarden en betrouwbaarheidsintervallen. Wat mag u hieruit afleiden? Het woord ‘significant’ betekent feitelijk niets anders dan dat de uitslag statistisch gezien als ‘belangrijk’ wordt beschouwd. Zo kan een verschil tussen twee patiëntengroepen statistisch significant zijn. Deze uitspraak is meestal gebaseerd op een P < 0.05.

Het voert hier te ver om de P-waarde volledig uit te leggen. Zonder enige verklaring is de literatuur echter niet adequaat te interpreteren. Daarom het volgende: in de biostatistiek onderzoekt men bij de analyse van onderzoeksresultaten of een gemeten effect dusdanig groot is dat het statistisch niet aannemelijk is dat dit op toeval berust. De vraag is bijvoorbeeld of een gemeten verschil in bloeddruk van 3 mm Hg een ‘reëel’ verschil is of dat dit ontstaat ten gevolge van een te verwachten variabiliteit in uitslagen. De aannemelijkheid van het gemeten verschil wordt statistisch getoetst en wordt weergegeven door de P-waarde.

Bij een grenswaarde van P < 0.05 is bij conventie bepaald dat het gemeten effect statistisch significant is. De grootte van de P-waarde hangt onder meer samen met de grootte van het verschil en het aantal patiënten in het onderzoek. Er zijn belangrijke beperkingen van het gebruik van de P-waarde en het is dan ook geen keurmerk voor de kwaliteit van het onderzoek en ook niet direct voor het belang van het gevonden effect. Het gaat hier vooral om de discussie of een statistisch significante bevinding ook betekenis heeft voor de klinische praktijk (Bouter, Van Dongen, 1995).

719

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige Discussie of beschouwing Dit onderdeel van het artikel herhaalt meestal het doel van het onderzoek, geeft de beperkingen van het onderzoek aan en tracht de gevonden resultaten te benadrukken en te verklaren. De beoordeling van dit onderdeel van het artikel is belangrijk omdat de onderzoekers zowel kritisch de beperkingen van het onderzoek als het klinisch belang van het onderzoek moeten aangeven. Dit is in zekere zin een tegenstrijdigheid. Met het opnoemen van te veel beperkingen doet de onderzoeker afbreuk aan zijn onderzoek. En de lezer is dan minder bereid de resultaten van het onderzoek over te nemen. Soms zal de onderzoeker dus proberen de beperkingen onder te belichten en het belang van het onderzoek te onderstrepen.

Daarom wordt van de lezer verwacht kritisch te beoordelen of de claims van de onderzoekers worden waargemaakt en het artikel een goede basis vormt om de eigen ambulancezorg te verbeteren.

720

21 Wetenschappelijke onderbouwing van de ambulancezorg

Samenvatting heid aan het licht komen” (Thomas L. Biostatistics in medicine. Science 1977; 198:165).

Cijfers zijn geen doel op zich, maar met cijfers kan men de zorg beter in kaart brengen en effecten beter evalueren. Men kan evenwel bedenken dat als men moeilijk kwantificeerbare fenomenen wil bestuderen of als men zuiver kennis wil verzamelen, er goede mogelijkheden kunnen zijn voor niet-cijfermatig en ‘zachter’ onderzoek (kwalitatieve methode). Het kan dan bijvoorbeeld gaan over ethiek, beleid en besluitvormingsprocessen.

Maar ook op dit terrein gaat de aandacht steeds meer uit naar cijfers.

Helaas leidt wetenschappelijk onderzoek niet per se tot verbetering van de zorg rond de brancard en uiteindelijk tot een betere gezondheidsuitkomst voor de patiënt. Hoewel men met het aandragen van wetenschappelijke informatie beoogt het gedrag van de gezondheidswerkers te beïnvloeden, blijkt dit een moeizaam proces te zijn. Niet alleen wordt er relatief weinig door artsen en verpleegkundigen gelezen, er is ook te veel literatuur om te kunnen bijhouden. Daarnaast is het zo dat gedrag niet altijd door informatie wordt beïnvloed.

Onderzoekers dienen zich dan ook af te vragen: hoe krijgt men de informatie uit het wetenschappelijk onderzoek naar de arts en verpleegkundige en hoe zorgen we ervoor dat de resultaten van het onderzoek ook daadwerkelijk worden toegepast? Het gaat hierbij om belangrijke implementatieaspecten, zoals cognitie, attitude en mogelijkheden. De kennis over onderzoeksresultaten moet gemakkelijk te verwerven zijn (cognitie), er moet bereidheid zijn om deze kennis toe te passen (attitude) en er moet een infrastructuur worden geboden voor kennisverwerving en verandering (mogelijkheden zoals middelen, geld en tijd).

Implementatie van wetenschappelijk onderzoek vraagt om een zorgvuldige analyse van de problemen die bij de implementatie kunnen spelen. Het heeft immers weinig zin om wetenschappelijke

In dit hoofdstuk over de wetenschappelijke onderbouwing van de ambulancezorg hebben we uiteengezet dat nieuwe technische ontwikkelingen en de druk van beperkte financiële middelen onvermijdelijk leiden tot verantwoording van het handelen in de ambulancezorg.

De huidige wijze van handelen, gebaseerd op traditie, autoriteit, ervaring en dergelijke, blijkt daarvoor ontoereikend te zijn. Het streven naar Evidence Based Care moet leiden tot betere zorg.

De klinische epidemiologie is een middel om tot wetenschappelijke bewijsvoering te komen. We hebben vervolgens naar aanleiding van een aantal klinische problemen (risico, prognose, behandeling, zeldzame ziekten/voorvallen en diagnose) veelgebruikte onderzoeksdesigns en analysemethoden besproken, overigens zonder de pretentie te hebben daarin volledig te zijn.

Uiteraard leent niet elk probleem zich voor het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek.

Sommige problemen zijn te klein of zo zeldzaam dat onderzoek niet nodig of niet mogelijk is.

Belangrijk om te onthouden is dat kennis en ervaring voldoende zijn om met ‘gezond verstand’ keuzes te maken en dat onderzoek helpt bij het maken van keuzes als men onzeker is over de juiste strategie.

Als u energie, tijd en geld gaat besteden aan onderzoek, is het zinvol om de hulp in te roepen van experts, zoals klinisch epidemiologen, omdat de zeggingskracht van onderzoeksresultaten vele mate groter wordt als aan een aantal methodologische voorwaarden is voldaan. Het gaat immers niet om beweringen na een ‘onderzoekje’, maar om krachtige uitspraken na gedegen onderzoek.

Wij hebben ook de nadruk gelegd op onderzoek waarvan de resultaten in harde cijfers worden uitgedrukt (kwantitatief onderzoek). Zoals Lewis Thomas het krachtig uitdrukte: “Ingevingen en intuïties zijn goed als basis voor onderzoek, maar alleen door de kwaliteit van cijfers kan de waar 721

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

Literatuur

referaten te organiseren (cognitie), als verpleegkundigen geen gelegenheid krijgen om ernaar toe te gaan (infrastructuur).

-De Haan R.J. Klinische epidemiologie in de verpleegkunde: revolte of renaissance?

Wetenschappelijke uitgeverij Bunge. Utrecht, 1997.

ISBN: 90 6348 190 X -Hofman A., Grobbee D.E., Lubsen J. Klinische epidemiologie.

Wetenschappelijke uitgeverij Bunge. Utrecht, 1996.

ISBN 90-6348-316-3 -Bouter L., Van Dongen M.J.C.M. Epidemiologisch Onderzoek.

Opzet en presentatie. Houten, 1997.

ISBN: 90 313 1879 5 -De Haan R.J., Semin-Goossens A., Lindeboom R.J., De Vos R. Verpleegkundig interventieonderzoek: een methodologische en statistische beschouwing.

Verpleegkunde 1998;13:261-267.

-Flechter R.H., Fletcher R.W., Wagner E.H. Clinical epidemiology.

The essentials. Wiliams en Wilkins, 1984.

-De Vos R., De Haes J.C.J.M., Koster R.W., De Haan R.J. Quality of survival after cardiopulmonary resuscitation.

Archives of Internal Medicine 1999;159:249-54.

De genoemde beperkingen mogen geen aanleiding zijn om af te zien van onderzoek, maar moeten juist een reden vormen om barrières op te heffen. Bij het informeren over gebreken of verbeteringen in de zorg vormt onderzoek een goede ‘bottom-up’-benadering om de praktijk te veranderen. De toekomst van de ambulancezorg ligt dan ook in het zelf genereren van kwantitatieve wetenschappelijk informatie over het handelen in de ambulancewereld, om zodoende de zorg rond de patiënt te kunnen verbeteren.

722

INDEX INDEX ALARMSIGNALEN ALKALOSE

!,3 ! EN " FORMULIER !,3 ASPECTEN

,EERBOEK VOOR DE AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGE AANGEBOREN AFWIJKINGEN ALVEOLI

AANGEZICHTSLETSEL

AMBU BALLON

APRAXIE

BÃ&#x2019;TA SYMPATHICOMIMETICA

AANGEZICHTSLETSEL

AMBULANCETEAM

ARBEIDSINSPECTIE

BÃ&#x2019;TABLOKKADE

AANVALSPLAN

AMBULANCEZORGVERLENING

ARBOWET

BÃ&#x2019;TABLOKKERS !"#

AMFETAMINES

ARCUS

BÃ&#x2019;TARECEPTOREN INDEX !"#$% BENADERING

AMIODARON

!2$3

BETROUWBAARHEIDSINTERVALLEN ABDOMEN

ANAESTHETICA

ASDRUKPIJN

BUITENBAARMOEDERLIJKE ZWANGERSCHAP BEWEGINGSENERGIE CLUSTER # PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

ABDUCTIE

ANAFYLACTISCHE SHOCK

ASFYXIE BUNDELTAKBLOKKEN BEWUSTZIJNSSTOORNISSEN COARCTATIO AORTAE

ABSORPTIE

ANAFYLAXIE

!SHERMAN VENTIEL

BUNDELTAKKEN BICARBONAAT

COCAÃ&#x2022;NE

ABSORPTIESNELHEID

ANAMNESE

ASTMA BRONCHIALE BUNDEL VAN (IS BIJGELUIDEN

COHORT ONDERZOEK

,EERBOEK VOOR DE AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGE ACETYLCHOLINE

ANEMIE

ASTMA BRONCHIALE

BIJNA WIEGENDOOD COMA

ACHTERHOOFDSLIGGING

ANEURYSMA

ASTMA CARDIALE

BIOTRANSFORMATIE

COMMOTIO CEREBRI

DEMENTIESYNDROOM

!#,3

ANEURYSMATA

ASYSTOLIE

BIPOLAIRE STOORNIS

COMPARTIMENTSSYNDROOM

DENILOXCILINDER

ACTIEPOTENTIAAL

ANGINA PECTORIS

ASYSTOLIE PROTOCOL

BLAAS EN URETHRALETSEL CONGENITALE STOORNISSEN

DEPOLARISATIE

ACUTE BEWUSTZIJNS STOORNISSEN

ANGSTSTOORNISSEN

ATRIAAL RITME

BLIKSEMLETSEL CONIOTOMIE

DEPOLARISATIEGOLF

EASY CAP

INDEX ACUTE BUIK

ANOREXIA NERVOSA

ATRIOVENTRICULAIRE KNOOP # BLOEDDRUK CONTRACTIE RELAXATIECYCLUS

DEPOLARISATIEPOTENTIAAL

%#' APPARAAT ACUTE DYSPNOE

ANOXIE

ATRIUM #!$ BLOEDGLUCOSE

CONTUSIE

DEPOLARISEREN

EXOROTATIE %#' CURVE GASTRITIS

!CUTE INHALATOIRE INTOXICATIES

ANTI ARITMICA

ATRIUMFIBRILLEREN CALCIUMANTAGONISTEN BLOEDING CONTUSIO CEREBRI

DEPRESSIE

%#' DIAGNOSEAPPARATUUR

EXPIRATIE GASTRO ENTERITIS

ADDUCTIE

ANTI ARITMICUM

ATRIUMFLADDEREN CAMERAPLOEG BLOEDSPIEGEL

CONTUSIO CORDIS

DERMALE BLOOTSTELLING EXPIRATOIRE KOOLDIOXIDE BEPALING ECHO ONDERZOEK GASWISSELING

ADEMARBEID ATRIUMFLUTTER

ANTI SHOCKBROEK

CANNABIS BLOEDVOORZIENING CONUS OF CAUDASYNDROOM

DEXTRANEN EXPIRIUM ECLAMPSIE GEBOORTEPROCES

ADEMBEWEGINGEN

ANTI WHIPLASH STOELEN

ATROPINE CAPILLAIRE REFILL ",3

CONVULSIES

DIABETES EXTENSIE ECSTACY GECOMPLICEERDE FRACTUUR

ADEMCYCLUS

ANTICHOLINERGICA

!TTENTION $EFICIT (YPERACTIVITY $ISORDER CAPNOGRAAF BOEZEMFIBRILLEREN #/0$

DIABETES MELLITUS EXTERNE MAGNEET ECSTACY INTOXICATIES GECONTROLEERDE BEVRIJDING

ADEMGERUIS

ANTICOAGULANTIA

AUSCULTATIE

BOEZEMFLADDEREN COPING CARBAMATEN

DIABETISCHE KETOACIDOSE

EXTRA UTERIENE GRAVIDITEIT EGOCENTRISME GEHEIMHOUDINGSPLICHT

ADEMHALING

ANTIDEPRESSIVA

AUTONOME ZENUWSTELSEL CARBOXYHEMOGLOBINE BOEZEMFLUTTER CORONAIRARTERIE

DIAFRAGMARUPTUUR EXTRACORPORALE CIRCULATIE %("/ GELATINEDERIVATEN ADEMHALINGSDEPRESSIE !6 BLOK

ANTIDIABETICA

CARDIAC OUTPUT BOEZEMRITME

CORONAIR SYNDROOM

DIAGNOSTIEK EXTREMITEITENLETSEL ELEKTRISCHE BLOEDDRUKMETER GELEIDINGSSTOORNISSEN

ADENOÃ&#x2022;D ANTIFIBRINOLYTICA

!6 JUNCTIE

CARDIALE ISCHEMIE BOLUSINJECTIE CORPORA ALIENA

DIFFUSIE

ELEKTRO -ECHANISCHE $ISSOCIATIE GELEIDINGSSYSTEEM ADITUS LARYNGEUS

ANTIHISTAMINICA

!6 KNOOP CARDIOFONIEAPPARATUUR BOLUSINJECTIES CORPUS ALIENUM

DIRECT KLAAR FOTO

ELEKTROCARDIOGRAFIE GEMEENTELIJKE LIJKSCHOUWER !$-%

ANTILICHAMEN

!605 CARDIOGENE SHOCK BORDERLINE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

CORRIGERENDE INFUSEN

DISCI ELEKTROCUTIE 'ENEESKUNDIGE #OMBINATIE ADRENERGICA ANTIPSYCHOTICA

BOTNAALD

CORTICOSTEROÃ&#x2022;DEN CARDIOMEGALIE

DISCUS INTERVERTEBRALIS

ELIMINATIE

GENITAALVERWONDINGEN !DULT 2ESPIRATORY $ISTRESS 3YNDROME ANTIRHEUMATICA

BOTSCHROEF COUVEUSE CARDIOMYOPATHIE

DISTORSIE

EMBOLUS GERONTOLOGIE !DVANCED #ARDIAC ,IFE 3UPPORT

ANTISOCIALE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

BRADYCARDIE

CARDIOTRANSAPPARATUUR

CREPITEREN

DISTRIBUTIEVE SHOCK

FARMACOKINETIEK

EMPYEEM 'LASGOW #OMA 3CALE '#3

!DVANCED ,IFE 3UPPORT ANTITROMBOTICA

BRANCARD CRISISDIENST CARDIOVERSIE

DIURETICA

FARYNX %-6 SCORE GLASMANAGEMENT

AFASIE

!.7"

CYANIDE CARINA BRANDBLUSMIDDELEN

DIVERTICULITIS FASTRACH METHODIEK ENDOCARDAFWIJKINGEN

GLOTTIS

AFTERLOAD

ANXIOLYTICA

BARENSWEEÃ&#x2018;N CATECHOLAMINEN BRANDWEER

CYANOSE

DOBUTAMINE FIBRINOLYTICA ENDOMETRIOSE GLOTTISOEDEEM

AFZUIGAPPARATUUR

AORTA

BARING #"3 FORMULIER BRANDWONDEN

DOBUTREX FICTIEVE 6ERDELINGSVOLUME ENDOROTATIE GLUCOSEBEHOEFTE

AGRESSIE

APATHIE

BARINGSKANAAL CENTRALE CYANOSE BRONCHIAALBOOM

DODE RUIMTE FIRST PASS EFFECT ENDOTRACHEAAL GLUCOSESTOFWISSELING

AIR ENTRAINMENT MASKER

APEX

BAROREFLEX CERVICALE KYPHOSE BRONCHIÃ&#x2018;CTASIEÃ&#x2018;N

DONORCODICIL &IRST 2ESPONDER ENERGIEOVERDRACHT '-3

AIRBAG OPVANGSYSTEEM

APGAR SCORE

BEADEMINGS APPARATUUR CERVIX BRONCHIOLI

DOODGEBORENE FIXATIE ENTERIC COATING GORDELSPANINRICHTINGEN

AIRBAGS

APPENDICITIS

BEADEMINGSAUTOMATEN CHEMISCHE TECHNIEK BRONCHIOLI TERMINALIS

DOPAMINE

FLADDERTHORAX ENZYMEN GORDELSPANNERS

!

%

#

&

"

$

BEADEMINGSBALLONNEN CHEMISCH LETSEL BRONCHOSPASMEN

DAGBEHANDELING

DRAAGSTOEL

FLEXIE ENZYMINDUCTIE GROTE CIRCULATIE

BEKNELLING

CHEYNE 3TOKES BRONCHOSPASMOLYTICUM

DAKOMSLAG

DRUGSVERSLAVING FOBIEÃ&#x2018;N ENZYMREMMING

BENZODIAZEPINEN

CHIN LIFT BUIGINGSFACILIUM DARMATONIE

DRUKMANCHET FOETAAL HEMOGLOBINE EPIDURAAL

BERGINGSBRANCARD CHRONISCHE BRONCHITIS BUIKCOMPRESSIES DARMLETSEL

$3- )6

FOETALE NOOD EPIGLOTTIS

BÃ&#x2019;TA SYMPATHICOMIMETICA CIRCULATIE BUIKLETSEL

DE ACETYLERING

DUIKONGEVALLEN FORENSISCHE GENEESKUNDE EPIGLOTTITIS

(

CIRCULATIESTOORNIS

DECOMPENSATIO CORDIS

DUIKZIEKTEN

FORENSISCH GENEESKUNDIGE EPILEPSIE

CIRCULATOIRE COLLAPS

DEFIBRILLATOR

$UIK -EDISCH #ENTRUM

FRACTUUR EPINEFRINE

HAEMATOTHORAX

CLAUSTROFOBIE

DEFIBRILLEREN

DUODENUMLETSEL &RANK 3TARLING CURVE ESCAPECOMPLEXEN

HALFWAARDETIJDEN

CLUSTER ! PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

DELIER

DWARSLAESIE

FREE CALL MELDINGEN ESCAPERITMES HALLUCINATIES

CLUSTER " PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

DEMENTIE

DYSMATURITEIT FUNCTIEONDERZOEK ETHANOL HART LONGMACHINE

DYSPNOE FYSIEKE BEKNELLING ETHERDISCIPLINE HARTARITMIEÃ&#x2018;N

ETOMIDAAT HARTCYCLUS

FYSIOLOGISCHE DODE RUIMTE

EUTHANASIE HARTDECOMPENSATIE %VIDENCE "ASED #ARE HARTFALEN EXCRETIE HARTFREQUENTIE

'

HARTFUNCTIE HARTINFARCT

HARTMINUUTVOLUME (-6 HARTTAMPONADE

HARTTONEN

GAMMAHYDROXYBOTERZUUR '(" GANG APRAXIE GASPING

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

724

index alarmsignalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 alkalose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201, 202, 213 ALS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 ALS-aspecten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603 alveoli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204, 208, 220 ambu-ballon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54, 231 ambulanceteam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 ambulancezorgverlening . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308, 658 amfetamines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 amiodaron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 anaesthetica . . . . . . . . . . . .152, 154, 167, 181, 183, 185 anafylactische shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 anafylaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73, 215 anemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219, 622, 646 aneurysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172, 309 aneurysmata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169, 267 angststoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 anorexia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 anoxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646 anti-aritmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 anti-aritmicum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 anti-shockbroek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 anti-whiplash-stoelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 anticholinergica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 anticoagulantia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184, 484, 515 antidiabetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 antifibrinolytica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 antihistaminica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 antilichamen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 antipsychotica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 antirheumatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152, 484 antisociale persoonlijkheidsstoornis . . . . . . . . . . . . . 507 antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 ANWB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 anxiolytica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196, 249, 250, 254 apathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495, 570 apex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 apgar-score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 appendicitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589

A A- en B-formulier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644 aangeboren afwijkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 aangezichtsletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 aangezichtsletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 aanvalsplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 ABC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 ABCDE-benadering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67, 68 abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78, 91 abductie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83, 92 absorptie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 absorptiesnelheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 acetylcholine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418, 419 achterhoofdsligging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 ACLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 actiepotentiaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186, 260 acute bewustzijns-stoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585 acute buik . . . . . . . . . . . . . .131, 459, 467, 469, 472, 589 acute dyspnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623 Acute inhalatoire intoxicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 adductie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83, 92 ademarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203, 212, 598 adembewegingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 ademcyclus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89, 194 ademgeruis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86, 87 ademhaling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 ademhalingsdepressie . . . . . . . . . . . . . . . . 381, 410, 419 adeno誰d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 aditus laryngeus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 ADME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 adrenergica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Adult Respiratory Distress Syndrome . . . . . . . . . . . . 211 Advanced Cardiac Life Support . . . . . . . . . . 312, 322, 324 Advanced Life Support . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612 afasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342, 352 afterload . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 afzuigapparatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 agressie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511, 522 air-entrainment-masker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 airbag-opvangsysteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 airbags . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102, 106

725

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige apraxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624, 629 arbeidsinspectie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 arbowet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523 arcus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 ARDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211, 582 asdrukpijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 asfyxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 Asherman-ventiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 astma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 astma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 astma cardiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77, 210, 273 asystolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 asystolie-protocol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612 atriaal ritme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 atrioventriculaire knoop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 atrium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 atriumfibrilleren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 atriumfladderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 atriumflutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 atropine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Attention Deficit Hyperactivity Disorder . . . . . . . . . . . 514 auscultatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70, 80, 87 autonome zenuwstelsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 AV-blok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 AV-junctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 AV-knoop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 AVPU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

bèta-2-sympathicomimetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 bètablokkade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 bètablokkers . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169, 275, 279, 303 bètareceptoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 betrouwbaarheidsintervallen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 bewegingsenergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 bewustzijnsstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 bicarbonaat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201, 320 bijgeluiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 bijna-wiegendood . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590 biotransformatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 bipolaire stoornis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 blaas- en urethraletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 bliksemletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 bloeddruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 bloedglucose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460, 565 bloeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 bloedspiegel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155, 158 bloedvoorziening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 BLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312, 315 boezemfibrilleren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 boezemfladderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 boezemflutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 boezemritme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 bolusinjectie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 bolusinjecties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 borderline-persoonlijkheidsstoornis . . . . . . . . . 508, 512 botnaald . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585 botschroef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585 bradycardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600, 601, 604 brancard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 brandblusmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 brandweer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 112, 527 brandwonden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104, 107, 400 bronchiaalboom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 bronchiëctasieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90, 213 bronchioli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 bronchioli terminalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 bronchospasmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215, 403 bronchospasmolyticum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 buigingsfacilium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 buikcompressies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611 buikletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366, 391

B barensweeën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 baring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 baringskanaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 baroreflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 beademings-apparatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 beademingsautomaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 beademingsballonnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 beknelling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109, 331 benzodiazepinen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183, 410, 484 bergingsbrancard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 bèta-1-sympathicomimetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

726

index buitenbaarmoederlijke zwangerschap . . . . . . . . . . . . 549 bundeltakblokken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 bundeltakken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 bundel van His . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen . . . . . . . . . . . . 508 coarctatio aortae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 coca誰ne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412, 505 cohort onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713 coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413, 414, 420 commotio cerebri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 compartimentssyndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 congenitale stoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 coniotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 579 contractie-relaxatiecyclus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 contusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 contusio cerebri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 contusio cordis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 conus- of caudasyndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 convulsies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588 COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208, 622 coping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693 coronairarterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 coronair syndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 corpora aliena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207, 386 corpus alienum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581 corrigerende infusen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 corticostero誰den . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214, 234 couveuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 crepiteren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273, 397 crisisdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 cyanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 cyanose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217, 567

C C2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 CAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 calciumantagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 cameraploeg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 capillaire refill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 capnograaf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60, 61, 204 carbamaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 carboxyhemoglobine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 cardiac output . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395, 411 cardiale ischemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 cardiofonieapparatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 cardiogene shock . . . . . . . . . . . .167, 168, 173, 274, 307 cardiomegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 cardiomyopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272, 274 cardiotransapparatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 cardioversie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 carina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 catecholaminen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258, 303 CBS-formulier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649 centrale cyanose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71, 208 cervicale kyphose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622 cervix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 chemische techniek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 chemisch letsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 cheyne-Stokes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 chin-lift . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222, 223 chronische bronchitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207, 209 circulatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 circulatiestoornis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 circulatoire collaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 claustrofobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen . . . . . . . . . . . 507 cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen . . . . . . . . . . . 507

D dagbehandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482, 515 dakomslag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 darmatonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 darmletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 de-acetylering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 decompensatio cordis . . . . . . . . . . . . . . . . 271, 620, 621 defibrillator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 defibrilleren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 delier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626 dementie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628

727

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige dementiesyndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633 deniloxcilinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 depolarisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 depolarisatiegolf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 depolarisatiepotentiaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 depolariseren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252, 253 depressie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355, 495, 632 dermale blootstelling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 dextranen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 diabetische ketoacidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462, 468 diafragmaruptuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714 diffusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152, 429 direct-klaar-foto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359, 368 disci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 discus intervertebralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124, 125 distorsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 distributieve shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307, 600 diuretica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174, 621, 622 diverticulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 dobutamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 dobutrex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 dode ruimte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 donorcodicil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653 doodgeborene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642 dopamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 draagstoel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 drugsverslaving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 drukmanchet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 DSM-IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 duikongevallen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 duikziekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 Duik Medisch Centrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 duodenumletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 dwarslaesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352, 388 dysmaturiteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 dyspnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570

E easy-cap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 ECG-apparaat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 ECG-curve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 ECG-diagnoseapparatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 echo-onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 eclampsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 ecstacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 ecstacy-intoxicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 egocentrisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 EHBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 elektrische bloeddrukmeter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 elektro-Mechanische Dissociatie . . . . . . . . . . . . . . . . 301 elektrocardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 elektrocutie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585, 646 eliminatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155, 636 embolus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 empyeem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 EMV-score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 endocardafwijkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 endorotatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 endotracheaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 energieoverdracht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 enteric coating . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 enzymen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 enzyminductie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 enzymremming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 epiduraal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 epiglottis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 epiglottitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581 epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 epinefrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 escapecomplexen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 escaperitmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 ethanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 etherdiscipline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 etomidaat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 euthanasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648 Evidence Based Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702 excretie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

728

index exorotatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 expiratie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 expiratoire kooldioxide-bepaling . . . . . . . . . . . . . . . . 220 expirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 extensie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 externe magneet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 extra-uteriene graviditeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 extracorporale circulatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 extremiteitenletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 gastro-enteritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471, gaswisseling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 geboorteproces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 gecompliceerde fractuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 gecontroleerde bevrijding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 geheimhoudingsplicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45, 660 gelatinederivaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 geleidingsstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 geleidingssysteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 gemeentelijke lijkschouwer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643 Geneeskundige Combinatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 genitaalverwondingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559 gerontologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638 Glasgow Coma Scale (GCS) . . . . . . . . . . . . . . . . 92, 379 glasmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 glottis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 glottisoedeem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 glucosebehoefte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 glucosestofwisseling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 GMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 gordelspaninrichtingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 gordelspanners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 grote circulatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

F farmacokinetiek . . . . . . . . . . . . . . . . .150, 172, 173, 635 farynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 fastrach-methodiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 fibrinolytica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 fictieve Verdelingsvolume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 first-pass-effect . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 First Responder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 fixatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708, 709 fladderthorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216, 374 flexie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 fobieĂŤn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 foetaal hemoglobine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 foetale nood . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 forensische geneeskunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 forensisch geneeskundige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660 fractuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Frank-Starling-curve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 free-call-meldingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 functieonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 fysieke beknelling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 fysiologische dode ruimte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

H haematothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 halfwaardetijden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155, 158 hallucinaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165, 481, 493 hart-longmachine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 hartaritmieĂŤn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 hartcyclus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253, 254 hartdecompensatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622 hartfalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 hartfrequentie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 hartfunctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 hartinfarct . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168, 170, 270, 620 hartminuutvolume (HMV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 harttamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270, 375 harttonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

G gammahydroxyboterzuur (GHB) . . . . . . . . . . . . . . . . 420 gang-apraxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624 gasping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

729

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige heat-stroke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 hek- en paalverwondingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559 HELLP-syndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 hematothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 hemofilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 hemoglobinegehalte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198, 599 hemolytische anemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 hemoptoë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Heparine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138, 139 heroïne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414, 505 herpes zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 hersenvliesontsteking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206, 588 hersteloplossingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 High-Flowsysteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 hitteberoerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 hittekrampen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450, 451 HIV-infectie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 hoofdbronchus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193, 194 hoog-energetisch letsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 hospitalisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486, 487 houseparty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452 huidskleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 huisarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 hulpverleningsdiensten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Hyaliene membranenziekte (HMZ) . . . . . . . . . . . . . . . 567 hydrolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 hydroxyethylzetmeel-derivaten . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 hyperbilirubinemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 hypercapnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 hyperglycemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 hypertensie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544, 548, 550 hyperthermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381, 585 hyperthyreoïdie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 hyperventilatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 hyperventilatiesyndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 hypnotica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 hypnoticum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 hypochondrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633 hypoglycemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 hypomane episode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 hypothermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443, 567 hypoventilatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

hypovolemische shock

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302, 305

I iatrogene intoxicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 idioventriculair ritme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293, 294 immature bevalling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 inademingsreserve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 inbeslagname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649 inbewaringstelling (IBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 infectie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 informed consent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 infusen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 infuuspomp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 infuusvloeistoffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 inhalatietrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580 inhalatoire intoxicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Injury Severity Score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 inlooptijd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 inprentingsstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Insensible Water Loss (IWL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 insuline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150, 160 interculturele vaardigheden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530 interdisciplinair samenwerken . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 intoxicatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 intoxicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 intracraniële bloeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 intraveneus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 intraveneuze anaesthetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 introversie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 invaginatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 Inwendige Cardioverter-Defibrillator (ICD) . . . . . . . . 320 inwendige spildraai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 ischemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 isocoor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 isoprenaline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

730

index laryngospasme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 larynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 larynx-extirpatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 leverabces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 leverruptuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Lewy Body Dementie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631 lichamelijk onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 liesbreuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 lijkbezorging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641 lijkhoezen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 lijkschouw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642 lijkvinding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656 liquor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85, 157, 330 lisdiuretica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 lithium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 lntubatieset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 lokale bevriezing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 longcontusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 longembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210, 272 longemfyseem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 longfibrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 longhypoplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570 longoedeem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89, 209 longvolumia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 longvolumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 longweefsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Low-Flowsystemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 LSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414, 506 luchtembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427, 428 luchttemperatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 luchtwegmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 luxatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 lyserginezuurdiëthylamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 lyzozyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

J jaw-thrust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222, 349 Judkins-techniek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 junctieritme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 justitie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660

K kamer-fladderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 kamerfibrilleren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 keizersnede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 kerntemperatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 ketamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 kinetische energie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) . . . . . . . . . . 533 kleine circulatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 klepafwijkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 klepinsufficiëntie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622 klinische epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703 kooldioxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201, 220, 221 koolmonoxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 koolmonoxide-intoxicatie . . . . . . . . . 214, 219, 339, 401 Korotkoff-tonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 korte wervelspalk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 kussmaul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Kwaliteitsbeleid Regionale Ambulancevoorziening . . . 49 kwaliteitscyclus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 kwaliteitssysteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 kwaliteitszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

L

M

Laagmoleculair heparine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Landelijke Werkgroep Infectie Preventie . . . . . . . . . . . 140 Laryngitis subglottica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581 laryngopharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 laryngoscopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

maagdarmkanaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 magnesium sulfaat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 mandibulla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 manisch-depressieve stoornissen . . . . . . . . . . . . . . . 495

731

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige manoeuvre van Sellick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 maskers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 materiaaldesinfectie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 matte percussietoon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 maxilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 mayo-tubes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54, 223 mechanische beknelling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 mechanische gordelspaninrichting . . . . . . . . . . . . . . 108 meconium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 meconium-aspiratie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 Meldingscommissie Incidenten PatiĂŤntenzorg . . . . . 532 Meldkamer Ambulancezorg (MKA) . . . . . . . . . . . . . . . 29 meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570 menstruatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 mesenteriaaltrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 mestcel-activatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 metabole stoornis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 metabolisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 metabolisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617 methadon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 methodesectie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718 micro-organismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 microcirculatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307, 429 miltruptuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 mishandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 miskraam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539, 548 mitralisinsufficiĂŤntie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Mobiel Medisch Team (MMT) . . . . . . . . . . . . . . . 21, 113 mobiliteitsstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623 mondneusmasker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 mondpijpjes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 monofasisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 morfine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 mortuarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658, 659 MRSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 multipele ribfracturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374, 378 multiple sclerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 muscarine-receptoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 muscarinerge effecten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 myelopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624

myocard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169, 173 myocardcellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 myocardinfarct . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270, 273, 276 myopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565

N n. oculomotorius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 n. opticus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 nageboortentijdperk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 nasopharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 NATO spelalfabet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 near-accidents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 neck-lift-head-tilt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Nederlands Ambulance Instituut . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 neonatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 neurogene shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 neuroglycopenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 neuroleptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185, 624 neurologische loop-stoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . 624 neuropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624 neurotransmissie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 neurotransmitter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 neurotrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 neusfractuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 neuskatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235, 236 neusvleugelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430, 568 nicotine-receptoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 nierdonatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653, 654 nierletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 niet-natuurlijke dood . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646 nitroglycerine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 nitroprusside natrium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 nodaal ritme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 non-heart-beating-donors (NHBD) . . . . . . . . . . . . . . . 54 non-reanimatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650 non-reanimatiepenning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650 non-reanimatieverklaring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651 noodbevrijding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 norepinefrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 normotensie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389, 451

732

index paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 parasympathicolytica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 parasympathicomimetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 parasympathicus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 parenterale toediening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 partus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 percussie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 percutane transluminale coronairangioplastiek . . . . . 269 perforerend schedelletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 perfusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 perfusor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 pericardafwijkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 perifeer vasculair systeem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 persoonlijke beschermingsmiddelen . . . . . . . . . . . . . . 57 persoonlijke effectiviteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690 plasmavervangmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211, 568 politie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22, 111 polypharmacie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 polytrauma-patiĂŤnt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 pompfunctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 porfyrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 positief inotropica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 post-ongeval-fase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 postplacentaire tijdperk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) . . . . . . . . 500 pre-assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 pre-ongeval-fase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 preload . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 premature complexen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 prematuriteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569 prikaccidenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 prikkelgeleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 prikkelvorming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 primaire preventie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Primary Survey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69, 391 prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706 propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 protocollaire hulpverlening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 psychiatrisch onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 psychische afweermechanismen . . . . . . . . . . . . . . . 477 psychose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493

nycturie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 nystagmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

O obsessief-compulsieve stoornis . . . . . . . . . . . . . . . . 499 obstructieve longziekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 obstructieve shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 officier van justitie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489, 592, 643 onderkoeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276, 295, 425, 442 ondernemingsraad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 onderregistratie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650 ongevalfase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 ongevalsmechanisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 onthoudingsverschijnselen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 ontsluiting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 oogletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 open fractuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360, 398 opiaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179, 414 optische plethysmografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 opvanggesprek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687 orgaandonatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653 organische fosforverbindingen . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 organische psychosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 oropharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 orthopneu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 os pubis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 os zygoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 oververhitting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 oxygenatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70, 84

P P-toppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 pacemaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58, 301, 319, 408 palatopharyngeus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 palpatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82, 304 paniekstoornis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 paraattas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

733

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570, 584 septische shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584 serotiniteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570 shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Sick Sinus Syndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 sinus-irregulariteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 sinusaritmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 sinusbradycardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 sinuscarotismassage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 sinusritme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 sinustachycardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 solutio placentae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 sonore percussietoon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 spalkmateriaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 spieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 spoedkoffer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 sporenonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657 sportletsels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 ST-depressie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 ST-elevatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 ST-segment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 status astmaticus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 steeldraai ovarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558 Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 stikstofoxiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 stralingsletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 stromingsweerstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 stuitbevalling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 subcutaan emfyseem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 suïcidaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501, 634 suïcide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Supra-Ventriculaire Tachycardie (SVT) . . . . . . . . . . . 288 surfactant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 sympathicolytica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 sympathicomimetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 syndroom van Guillain-Barré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

puerperale psychose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 pulse-oxymeter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57, 218 Purkinje-vezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Q QRS-complex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

R Randomized Clinical Trial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710 rapid extrication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Rautek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 reanimatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 reddingsmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Regionale Ambulance-voorziening (RAV) . . . . . . . . . . 19 Register Beroepsbeoefenaren in de ambulancezorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 41 respiratoire insufficiëntie . . . . . . . . . . . . . . 234, 570, 578 resultatensectie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718 resuscitatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 RIAGG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 risicobeheersing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 ritme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 roken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 rouwverwerking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

S salpingitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559 SAVER™-methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 schedelbasisfractuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 schedeldakfractuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 Secondary Survey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69, 392 sedativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 self inflating ballon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

734

index urogenitaal stelsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 uterusperforatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559

T T-top . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 tachypneu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 temperatuurmeting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441, 445 temperatuursverandering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 terminale COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622 thiopental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 thoraxcompressie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 thoraxdrainage-set . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 thoraxletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 thoraxverwonding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 tiltechniek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 tonsil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 top-tot-teen-onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 torsade de Pointes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 torsio testis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 trachea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 trachea- en bronchusruptuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 tracheostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 tracheotomie-/coniotomieset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 transportprocessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 traumatische amputatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 traumatische asfyxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 traumatisch hersenletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 tricyclische antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 trombocytenaggregatieremmers . . . . . . . . . . . . . . . . 176 tympanitische percussietoon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

V vaat- en zenuwletsels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 vaatafsluiting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309, 342 vaatruptuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 vaatverwijdende middelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 vacu端mmatras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 vasculaire dementie (VsD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631 Vasoconstrictoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 veneuze pulsaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 ventilatiestoornis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 ventilatiestoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 ventriculaire tachycardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 ventrikel-escapecomplex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 ventrikel-escaperitme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 ventrikelfibrilleren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 ventrikelfladderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 ventrikelflutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 verbandkoffer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 verbindingsprocedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 verdrinking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 vergiftigingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 verloskundige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 verloskundige set . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 verpleegkundigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 verslavingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 Voorlopige (rechterlijke) Machtiging . . . . . . . . . . . . . 490 vrije luchtweg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 VT/VF-protocol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612

U U-golf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 uitdrijving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 uitgezakte navelstreng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 uitwendige verwondingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 urgentieklasse A1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 urgentieklasse A2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 urgentieklasse B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

W waandenkbeelden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 warmte-uitputting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 warmtebehoefte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 warmteverlies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

735

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige waterstoffluoride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 weeĂŤnzwakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 weefseldonatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654 werkcirkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 wervelletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 Wet Ambulancevervoer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Wet Klachtrecht CliĂŤnten Zorgsector . . . . . . . . . . . . . . 41 Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Wet op de Geneeskun-dige Behandelingsovereenkomst (WGBO) . . . . . . . . . . . . . . 35 Wet op de Kwaliteit van Zorginstellingen (Kwaliteitswet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Wet Tarieven Gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 whiplash . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 wiegendood . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590 wilsverklaring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 windsnelheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 wond . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 wondverzorging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

zuurstoftoediening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 zuurstoftransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 zwaveloxiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

X XTC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506

Z zelfhantering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696 zenuwstelsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Ziekenfondswet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 ziektebeleving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 ziekte van Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627 ziekte van Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 ziekte van Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 zuur-base-evenwicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 zuurstof-hemoglobine-dissociatiekromme . . . . . . . . . 199 zuurstofmasker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 zuurstofsaturatiemeting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 zuurstoftherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

736

index

737

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

738

BEELDVERANTWOORDING Netter Ciba Collection of Med.Illustration ICET Zakboekje Technische en Medische Hulpverlening Icet BV Tilprotocollen E.L. v/d Brom e.a.

De Tijdstroom, Utrecht Uitg. Tijdstroom BV Rettungsassistent Springer-Verlag Berlin Rettungsdienst nr. 8 Stumpf & Kossendey mbH, (1989) Microbiologie en Infectieziekten Bohn Stafleu v. Loghum Serre “Zwarte Humor” Mondria Uitgevers KNO-heelkunde Scheltema & Holkema Luchtwegmanagement Wetenschapp. Uitg. Medical Transfer BV Ned. Leerboek der Cardiologie Bohn, Scheltema & Holkema BV Reanimatie Wetenschap.Uitg.Bunge Utrecht Klinische neurologie Bohn, Scheltema & Holkema BV Wetenschap.Uitgev.

Coma and impaired consciousness The McGrawHill Comp.Inc.

Neurologie Elsevier/Bunge Acute hulpverlening Bohn Stafleu v. Loghum ABC of major trauma British Medical Journal Emergency Care in the street Little, Brown and Company Bijzondere Transporten Wetenschappelijke uitg. Medical Transfer Oranje Kruisboekje 2x24 uur in de provincie Utrecht Boek/Design BV Leerboek IC-verpleegkundige Kinderen Uitg. Lemma, Utrecht Parkinson’s Disease Raven Press Denkbeeld Bohn Stafleu Van Loghum Het aanzien van 1979 RBP Press. R. Brijker Quino Therapy Mondia Uitgevers RAVU Regionale Ambulancevoorziening Provincie Utrecht

739

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

740

741

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

742

KLEURENBIJLAGE

Kleurenbijlage

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

744

Kleurenbijlage

745

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

746

Kleurenbijlage

747

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

748

Kleurenbijlage

749

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

750

Kleurenbijlage

751

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

752

aantekeningen

753

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

754

aantekeningen

755

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

756

aantekeningen

757

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

758

aantekeningen

759

Leerboek voor de ambulanceverpleegkundige

760