Ambulanceverpleegkundige
Raamwerk 2012 LPA 7.2
1 1
Eigen veiligheid en groot ongeval c.q. ramp
LPA 1.1 1.2 1.3
5.18 + + +
5.20 O O O
1.4
++
O
1.5 1.6 1.7
+ + ++
O O O
1.8
++
O
2
LPA 2.1
3
LPA
Triage grootschalig incident
5.18
O
Gegevensverstrekking aan derden tijdens zorgverlening O O
Verstrekt gegevens ter identificatie indien patiënt deze niet kan verstrekken Verstrekt geen gegevens ter identificatie indien patiënt deze kan verstrekken
Primary Survey
LPA 4.1
5.9 +
O
4.2 4.3
+ +
O O
5
Geeft z.s.m. SITRAP door aan MKA (bij grootschalig incident) • M: major incident • E: exact location • T: type of incident • H: potentiële en/of aanwezige gevaren • A: acces (aanrijroute) • N: number (geschat aantal en type slachtoffers) • E: emergency sevices (hulpdiensten aanwezig en vereist)
5.2
3.1 3.2
4
Vraagt naar risico's eigen veiligheid Draagt handschoenen Neemt noodzakelijke materialen mee • helm, veiligheidsbril, plastic overschort, mond-neusmasker • Spoedkoffer • Afzuigapparatuur • Zuurstof • Beademingsapparatuur • Monitor/defibrillator Nekspalk en korte wervelspalk en wervelplank of schepbrancard Voert triage uit in 15 sec. per patiënt Geeft z.s.m. ETHA door bij aanvraag assistentie andere hulberleners (MKA) • E: exact location • T: type of incident • H: hazards (potentiele of aanwezige gevaren) • A: acces (aanrijroute) Vraagt assistentie andere hulpverleners (LPA 5.1; 5.5; 5.15; 5.18) • 2e ambulance en/of OvdG en/of MMT en/of SIGMA en/of Brandweer en/of Politie
Benoemt bewustzijnsniveau • unresponsive ja/nee of AVPU Stelt zich voor aan patiënt (geen hand bij CWK letsel) Stelt zich voor aan omstander/hulpverlener
Airway
LPA 5.1 5.2
6.1 + ++
5.3
++
5.4 5.5 5.6
+ + +++
5.7
++
O O
Benoemt huidskleur Zorgt voor continue (manuele) fixatie CWK • door omstander / hulpverlener • (brengt) hoofd in neutrale positie / in line • met padding (indien nodig) O Stopt met hoofd in neutrale positie brengen bij aangeven pijn door patiënt Benoemt kwaliteit ademweg O Vrije ademweg / obstructie O Niet hoorbaar / hoorbaar O Creëert vrije ademweg manueel of met hulpmiddelen binnen 2 min. na patiëntcontact starttijd………………/ eindtijd…………………. (tijd loopt zodra VPK naast patiënt staat) O Continueert vrije ademweg, manueel of met hulpmiddelen
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
2 6
LPA 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7
7
Techniek beademing via maskerballon
6.1 + ++ + ++ + + +
O O O O O O O
Intubatie
LPA 7.1 7.2
6.1 + ++
O O
7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11
+ + ++ ++ + + + + ++
O O O O O O O O O
7.12 7.13 7.14 7.15
++ + + +
O O O O
8 8.1
++
8.2 8.3
++ ++
9
Bereid ET-intubatie voor (rolmatje, tube) (of geeft opdracht) Pre-oxygeneert met FiO2 = 1.0, bij (alleen) ademhalingsstilstand • gedurende 30 sec • frequentie 10 - 12 /min. starttijd………………../eindtijd……………….. Noemt maat endotracheale tube Maakt uitzuigapparatuur klaar (of geeft opdracht) Geeft opdracht tot Sellick manoeuvre totdat cuff opgeblazen is Intubeert binnen 30 sec. (maximaal 3 pogingen; tussentijds BLS) Fixeert tube manueel Blaast cuff op (of geeft opdracht) Benoemt thoraxbeweging Benoemt symmetrie Ausculteert maagstreek en thorax boven links en rechts en onder links en rechts ** (bij vermoeden van oesophagus intubatie worden juist NIET alle longvelden (nog) beluisterd) Benoemt gemeten CO2 uitscheiding Fixeert tube met hulpmiddelen (of geeft opdracht) Plaatst bacteriefilter (of geeft opdracht) Plaatst swivelconnector (of geeft opdracht)
Gebruik beademingsapparatuur Instellingen O
• frquentie 10 / min. • FiO2 = 1,0 • AMV = 60 / 70 ml/kg • drukbegrenzing = 40 cm H2O • PEEP = 0 - 5 cm H2O (afhankelijk van casus en beademingsapparatuur) Controleert na aansluiten: Benoemt thoraxbeweging O Benoemt symmetrie O
Maagsonde inbrengen Maakt uitzuigapparatuur klaar (of geeft opdracht) O Brengt maagsonde in (niet nasaal bij schedel trauma) O Controleert positie maagsonde O
9.1 9.2 9.3
+ ++ +
9.4
+
10
Kantelt hoofd achterover (tenzij CWK letsel) Juiste positie masker (goed aangesloten) Plaatst bacteriefilter Frequentie maskerbeademing 10-12 / min. Sluit zuurstof aan, bufferballon gevuld ≥ 12 L/min of on-demand klep Benoemt thoraxbeweging Benoemt symmetrie
O
• lucht inblazen • auscultatie op maagkuiltje Fixeert maagsonde (of geeft opdracht)
Ademweg obstructie door corpus alienum
LPA 10.1 10.2 10.3
6.2 ++ + +
O O O
10.4 10.5 10.6
+ ++ ++
O O O
Spoort aan tot hoesten bij effectieve hoest Geeft≤ 5maal krachtige stoten tussen schouderbladen met vlakke hand past methode van Heimlich toe≤ 5 pogingen, daarna zonodig stoot tussen schouders ≤ 5 pogingen, afwisselend, tot resultaat Bij gevorderde zwangerschap thoraxcompressie≤ 5 pogingen Inspecteert mond- en keelholte Verwijdert corpus aliënum manueel of met Magill tang i.c.m. laryngoscoop
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
3 11
Uitzuigen
LPA 11.1 11.2 11.3 11.4
6.3 ++ + ++ +
11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 11.10
+ + ++ ++ + +
12
12.1 12.2 12.3 12.4
13
13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8
O Neemt hygiëne in acht O Gebruikt Yankauer of uitzuigcatheter≥( 12 CH) O Werkt steriel (bij geïntubeerde patiënt) O Benoemt huidskleur Bij gelaryngectomeerden: O Informeert patiënt O Gebruikt bij tracheostoma passende maat O Werkt steriel O Verwijdert binnencanule O Zuigt bij terugtrekkende draaibeweging, 5-10 sec. O Plaatst gereinigde binnencanule terug
Log-roll
+ + + ++
O O O O
Informeert patiënt Geeft instructie aan ACH en/of hulpverlener Voert voor of tijdens log-roll korte rug inspectie uit Voert log-roll uit • met≥ 3 personen • draaiend over gestrekte arm • met aaneengesloten knieën en enkels
Helm verwijderen
+ + ++ ++ ++ ++ ++ ++
O O O O O O O O
Klapt vizier omhoog, maakt sluiting los en verwijdert bril etc. (of geeft opdracht) Informeert patiënt Brengt hoofd in neutrale positie / in line voor verwijdering helm Stopt met hoofd in neutrale positie brengen bij aangeven pijn door patiënt Houdt hoofd in neutrale positie tijdens verrichte handelingen (of geeft opdracht) Verwijdert helm met twee hulpverleners volgens Roger methode Coördineert, instrueert en corrigeert ACH / hulpverlener tijdens gehele proces Zorgt voor continue manuele fixatie • hoofd in neutrale positie / in line • met padding (indien nodig)
Breathing
14
Spontaan ademende patiënt
LPA 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8 14.9
7.1 ++ ++ + + + + + + +++
O O O O O O O O O
14.10 14.11 14.12 14.13 14.14
+++ + + ++ +
O O O O O
15
LPA 15.1 15.2 15.3 15.4
Voelt naar ademhalingsbewegingen≤ 10 sec. Benoemt ademhalingsfrequentie Benoemt diepte Benoemt symmetrische ademhaling Benoemt stuwing halsvenen Palpeert stand trachea Benoemt intrekkingen en/of gebruik hulpademhalingsspieren Laat diep doorademen Dient zuurstof toe (of geeft opdracht) • via neuscatheter/ neusbril,≤ 6 l/min., maximale FiO2 = 0.4 • via non-rebreathing masker, bufferzak continu gevuld of bufferzak nooit leeg; FiO2 = 1.0 HS T2.2 geeft aan dat het aantal liters 10-15 moet zijn Ausculteert thorax boven links en rechts en onder links en rechts Palpeert thorax Percuteert thorax Sluit saturatiemeter aan (of geeft opdracht) Continueert saturatiemeting
Hyperventilatie
14.3 ++ ++ ++ +
O O O O
Stelt gerust Sluiten mogelijke oorzaken uit vóór starten rebreathing-therapie Past rebreathing techniek toe Beoordeelt effect rebreathing therapie
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
4 16
Drainage spanningspneumothorax
16.1 16.2 16.3
++ + ++
O O O
16.4 16.5 16.6
++ ++ ++
O O O
16.7
+++
O
16.8 16.9
+ ++
O O
17
Afplakken zuigende borstwond
17.1
++
O
17.2
++
O
18
Ausculteert thorax boven links en rechts en onder links en rechts Percuteert thorax links en rechts Benoemt 3 specifieke verschijnselen bij spanningspneumothorax • hoogstand van thorax aan aangedane zijde • gestuwde halsvenen • eventueel tracheadeviatie • eventueel subcutaan emfyseem Gebruikt infuusnaald 12 of 14 G, zonder afsluitend dopje Draineert in 2e of 3e intercostaalruimte midclaviculair benoemt dat naald ingebracht wordt tot op de rib en via de bovenkant van de rib opgeschoven wordt Draineert spanningspneumothorax binnen 3 min. nadat kandidaat naast patiënt staat starttijd………………../eindtijd……………….. Fixeert naald (of geeft opdracht) Her-controle ABC minimaal om de 3 min. (na ontlasten spanningspneumothorax) Verbind open thoraxwond (of geeft opdracht) • plakt ¾ af of • gebruikt chestseal Fixeert vreemd voorwerp (als hiervan sprake is)
Techniek aanleggen nekspalk
LPA 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 18.7 18.8
15.13+ + ++ ++ ++ ++ + +++
15.17O O O O O O O O
18.9
+++
O
18.10 ++
O
15.22 Informeert patiënt Geeft instructie aan ACH en/of hulpverlener Brengt hoofd in neutrale positie Stopt met hoofd in neutrale positie brengen bij aangeven pijn door patiënt Houdt hoofd in neutrale positie / in line, tijdens aanleggen (of geeft opdracht) Gebruikt juiste maat nekspalk (vooraf bepaald door beoordelaars: ……………….*) Modelleert nekspalk Legt nekspalk correct aan • twee personen (ACH, AVP, Gewondenverzorger, SIGMA, MMT) • hoofd in neutrale positie / in line • nekspalk gecentreerd • met padding(indien nodig) continueert manuele fixatie cwk door hulpverlener/omstander, tot immobilisatie met • nekspalk in combinatie met korte wervelspalk / bevrijdingsvest • nekspalk in combinatie met wervelplank en headset Controleert of patiënt mond kan openen en klachten niet zijn toegenomen
19
ABC beoordeling en keuze kritieke / niet kritieke (trauma) patiënt
19.1
++
19.2
+++
19.3
++
19.4
+++
Alleen bij trauma patiënt O Voert kort onderzoek buik en bekken uit Bij alle patiënten O kiest na C beoordeling • behandeling ter plaatse óf • rapid extrication en / óf snel vervoer O Vraagt assistentie andere hulpverleners • MMT O Team is bij kritieke patiënt binnen 10 min. op transport (na 1e patiënt contact) starttijd………………../eindtijd………………..
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
5
Circulation (LPA 8.1)
20
Controle circulatie bij niet trauma patiënt
LPA
8.1
20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8 20.9 20.10 20.11 20.12 20.13
++ + + ++ + + ++ ++ + + + +++ +
21
Controle circulatie bij trauma patiënt
LPA 21.1 21.2
8.1++ ++
21.3 21.4 21.5 21.6 21.7 21.8 21.9 21.10 21.11 21.12
+ + + + + ++ + + + +
22
22.1 22.2 22.3
Benoemt kwaliteit output O Frequentie O Regelmaat O Vulling O Sluit monitor/defibrillator aan (of geeft opdracht) O Draait 3 afleidingen ecg (of geeft opdracht) O Benoemt hartritme O Registreert veranderingen in hartritme middels ritmestrook O Meet tensie O Continueert tensie meting, interval≤ 5 min. O Continueert hartritme controle O Benoemt hartritmeverandering binnen 1 min. na ontstaan O Plaatst i.v. toegang O Verwerkt binnennaald (naaldcontainer)
O O
8,2
Benoemt uitwendige bloeding (indien duidelijk zichtbaar en casus relevant) Stelpt uitwendig bloedverlies door: • uitwendige druk of afdrukken slagader • wonddrukverband • knevel Benoemt kwaliteit output O Frequentie O Regelmaat O Vulling O Benoemt huidskleur O Continueert tensie meting, interval≤ 5 min. O Sluit monitor/defibrillator aan (of geeft opdracht) O Draait 3 afleidingen ecg (of geeft opdracht) O Benoemt hartritme O Continueert hartritme controle O Benoemt hartritmeverandering binnen 1 min. na ontstaan
Controle perifere circulatie
+ + +
O O O
Benoemt huidskleur Benoemt temperatuur huid Controleert capillaire refill /perifere circulatie
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
6 23
Techniek inbrengen waaknaald / infuus
23.1 23.2 23.3
++ + +++
23.4
++
23.5
++
23.6 23.7
+ +
23.8 23.9 23.10 23.11 23.12 23.13 23.14 23.15 23.16 23.17 23.18
++ + +++ + ++ + + + ++ + +
24
Maakt waaknaald/infuusnaald klaar (of geeft opdracht) Controleert aangereikte flushvloeistof (op verloopdatum en helderheid) Plaatst i.v. toegang met 16 - 18 G infuusnaald bij trauma 12 – 14 G (VLPA: pag: 48) O Plaatst waaknaald/infuusnaald • niet distaal van wond • niet in aangedane extremiteiten • na verwijdering van sieraden • maakt stuwband los Inbrengen in vena jugularis externa O Plaatst waaknaald/infuusnaald • draait hoofd opzij • stuwt vene door druk boven clavicula O Fixeert infuusnaald (of geeft opdracht) O Neemt veiligheid in acht • draagt handschoenen • verwerkt binnennaald (naaldcontainer) • werkt steriel O Maakt infuus NaCl 0,9 % klaar (of geeft opdracht) O Controleert aangereikte infusievloeistof (op verloopdatum en helderheid) O Sluit NaCl 0.9 % aan O Benoemt juiste infusiesnelheid O Plaatst 2e i.v. toegang met gelijke grootte als 1e i.v. toegang O Sluit 2e NaCl 0.9 % aan O Benoemt juiste infusiesnelheid O Plaatst drukzak (of geeft opdracht) O Brengt zodra mogelijk maagsonde in O Kiest vervolginfusie op NaCl 0,9 %: Plasmavervanger O Continueert tensie meting, interval≤ 5 min.
Circulatie-arrest
LPA 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5
12.8 + + + ++ ++
24.6
++
24.7
++
24.8 24.9
++ +++
24.10 ++ 24.11 ++ 24.13 24.14 24.15 24.16 24.17 24.18
O O O
++ + + + ++ ++
O Roept patiënt aan O Schudt voorzichtig aan schouders O Benoemt bewustzijn in AVPU O Maakt ademweg vrij door jaw thrust of chinlift of head tilt/chin lift O Benoemt ademhaling: frequentie Indien getuige van arrest, aangesloten aan monitor, defipads nog niet geplakt (mag nooit leiden tot vertraging defibrillatie) O Dient precordiale stomp toe • ca. 30 cm. En onderste derde deel borstbeen O Controleert effect precordiale stomp: • benoemt hartritme • benoemt kwaliteit carotispols Indien niet getuige van arrest O Controleert duur circulatiestilstand (< 15 min., start reanimatie) O Continueer of start BLS 30:2 (thoraxcompressie: masker-ballonbeademing) tot monitor is aangesloten. O Beoordeling / benoemt hartritme O Kiest specifiek protocol (12.5 - 12.16) Circulatiearrest niet kind: indien BLS niet gestart en arrest > 15 min. (LPA 12.9) O Controleert verschijnselen biologische dood O Controleert hypothermie en/of verdrinking O Controleert trauma O Controleert PEA O Benoemt hartritme O Kiest specifiek protocol (5.12 - 12.5 – 12.16 – 14.5 – 15.8).
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
7 25
BLS / ALS
25.1 25.2 25.3
+ + ++
O O O
25.4
+++
O
25.5
++
O
25.6 25.7
++ ++
O O
25.8 25.9
++ ++
O O
Benoemt starttijd of stelt tijd in (bij aanvang thoraxcompressies) Roept tweede ambulance (of geeft opdracht) Start BLS binnen 15 sec. na vaststellen circulatiearrest (of geeft opdracht) starttijd………………../eindtijd……………….. Continueert en garandeert BLS tijdens totale proces Blokken maximaal 2 minuten Continue BLS bij niet geïntubeerde patiënt voldoet aan: • massagefrequentie: min 100 /minuut, max 120/minuut. • plaats: onderste helft sternum (1 vinger boven processus xiphoideus) • diepte: 5 - 6 cm • verhouding: 30: 2 (thoraxcompressie : beademing) • beademingsfrequentie 10-12 min • controle effectieve beademing • 80 % van de tijd wordt aan deze normen voldaan Continue BLS bij geïntubeerde patiënt voldoet aan: • massagefrequentie min 100 /minuut, max 120/minuut. (zonder onderbreking) • beademingsfrequentie 10-12 min • controle effectieve beademing • 80 % van de tijd wordt aan deze normen voldaan Afwisseling ACH of hulpverlener /omstander om de 2 min. of minimaal elk blok. Toegestane BLS onderbreking tijdens: • auscultatie • intubatie (toegestane BLS onderbreking maximaal 10 sec) • beoordeling hartritme (max. 5 sec.) aan einde thoraxcompressieblok • defibrillatie / cardioversie Staakt BLS bij zien van georganiseerd ritme aan het einde thoraxcompressieblok Staakt BLS bij zien van tekenen van leven die samenhangen met de terugkeer van een eigen circulatie: de patiënt begint te bewegen, hoesten, tegen ademen Benoemt hartritme Indien aangesloten AED; continueert BLS t/m eerstvolgende analyse / schok (door AED afgegeven schokken tellen mee binnen het VF protocol)
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
8 26
Asystolie / PEA
LPA
12.5
26.1 26.2 26.3 26.4 26.5
+ + ++ ++ +
26.6 26.7 26.8 26.9 26.10
+ ++ ++ ++ ++
26.11 26.12 26.13 26.14 26.15
+ ++ ++ ++ ++
26.16 26.17 26.18 26.19 26.20
+ ++ ++ ++ ++
26.21 26.22 26.23 26.24 26.25
+ ++ ++ ++ ++
26.26 26.27 26.28 26.29 26.30
+ ++ ++ ++ ++
26.31 26.32 26.33 26.34 26.35
+ ++ ++ ++ ++
26.36 ++ 26.37 26.38 26.39 26.40
++ ++ ++ ++
Blok 1 O O O O O Blok 2 O O O O O Blok 3 O O O O O Blok 4 O O O O O Blok 5 O O O O O Blok 6 O O O O O
BLS 2 min / airway management Verkrijgt IV / IO toegang Maakt epinefrine i.v.klaar (of geeft opdracht) Geeft 1 mg epinefrine i.v. gevolgd door flush Maakt infuus 500 ml NaCl 0,9% (geeft opdracht) BLS 2 min. Benoemt hartritme (met geladen monitor) Benoemt kwaliteit carotispols (bij PEA) Geeft infuus 500 ml. NaCl 0,9 % i.v. bolus (of in vorige blok gedaan) Heroverweegt oorzaak PEA: • benoemen en beargumenteren 4 H’s, 4 T’s BLS 2 min. Benoemt hartritme (met geladen monitor) Benoemt kwaliteit carotispols (bij PEA) Geeft 1 mg epinefrine i.v. gevolgd door flush Start specifieke therapie op basis van werkdiagnose (4H’s, 4T’s) BLS 2 min. Benoemt hartritme (met geladen monitor) Benoemt kwaliteit carotispols (bij PEA) Ausculteert beide longen (2 plaatsen) Heroverweegt oorzaak PEA: • benoemen en beargumenteren 4 H’s, 4 T’s BLS 2 min. Benoemt hartritme (met geladen monitor) Benoemt kwaliteit carotispols (bij PEA) Geeft 1 mg epinefrine i.v. gevolgd door flush Start specifieke therapie op basis van werkdiagnose (4H’s, 4T’s) BLS 2 min. Benoemt hartritme (met geladen monitor) Benoemt kwaliteit carotispols (bij PEA) Ausculteert beide longen (2 plaatsen) Heroverweegt oorzaak PEA: • benoemen en beargumenteren 4 H’s, 4 T’s
Blok 7 O BLS 2 min. O Benoemt hartritme (met geladen monitor) O Benoemt kwaliteit carotispols (bij PEA) O Geeft 1 mg epinefrine i.v. gevolgd door flush O Start specifieke therapie op basis van werkdiagnose (4H’s, 4T’s) Kan na ieder blok worden ingevoegd: O Draait ritmestrook en benoemt hartritme bij verandering ritme Na 20 min. ALS O Benoemt hartritme (met geladen monitor) O Benoemt kwaliteit carotispols (bij PEA) O Benoemt gemeten CO2 uitscheiding O Kiest specifiek protocol (5.6 – 5.12 – 12.13)
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
9 27
Ventrikelfibrilleren / polsloze ventriculaire tachycardie
LPA
12.16
27.1 27.2 27.3
+ ++ ++
27.4
+
27.5 27.6 27.7 27.8 27.9 27.10
+ ++ ++ ++ ++ ++
27.11 27.12 27.13 27.14 27.15
+ ++ ++ ++ ++
27.16 27.17 27.18 27.19
+ ++ ++ ++
27.20 ++ 27.21 ++ 27.22 27.23 27.24 27.25 27.26
+ ++ ++ ++ ++
27.27 27.28 27.29 27.30 27.31
+ ++ ++ ++ ++
27.32 27.33 27.34 27.35
+ ++ ++ ++
28
LPA 28.1 28.2 28.3
29
LPA 29.1 29.2 29.3 29.4 29.5
Blok 1 O O O O O Blok 2 O O O O O O Blok 3 O O O O O Blok 4 O O O O O O Blok 5 O O O O O Blok 6 O O O O O Blok 7 O O O O
BLS 2 min / airway management Benoemt hartritme (met geladen monitor) 1 x defib. 200 Joule (bi), 360 Joule (mono) 3 x defib. (bi = 200 – max - max, mono = 360 – max - max) indien getuige van arrest (aangesloten aan monitor, met tussentijdse ritmecontrole) Beademen / airway management BLS 2 min. Benoemt hartritme (met geladen monitor) Defib. Max vermogen Plaatst IO / IV toegang Maakt epinefrine i.v. klaar (of geeft opdracht) Maakt amiodaron i.v. klaar (of geeft opdracht) BLS 2 min. Benoemt hartritme (met geladen monitor) Defib. Max vermogen Geeft epinefrine 1 mg. gevolgd door flush Geeft amiodaron 300 mg. gevolgd door flush BLS 2 min. Benoemt hartritme (met geladen monitor) Defib. Max vermogen Heroverweegt oorzaak • benoemen en beargumenteren 4 H’s, 4 T’s Maakt epinefrine i.v. klaar (of geeft opdracht) Maakt amiodaron i.v. klaar (of geeft opdracht) BLS 2 min. Benoemt hartritme (met geladen monitor) Defib. Max vermogen Geeft epinefrine 1 mg. gevolgd door flush Geeft amiodaron 300 mg. gevolgd door flush BLS 2 min. Benoemt hartritme (met geladen monitor) Defib. Max vermogen Overweeg vervoer (criteria PCI) Maakt epinefrine i.v. klaar (of geeft opdracht) BLS 2 min. Benoemt hartritme (met geladen monitor) Defib. Max vermogen Geeft epinefrine 1 mg. gevolgd door flush
Bradycardie, pacen
12.6 ++ ++ ++
O O O
Benoemt kwaliteit van circulatie (adequaat/inadequaat) Geeft medicatie volgens protocol Voert pacing uit volgens protocol
Tachycardie smalle / brede complexen
12.14 ++ ++ ++ + ++
12.15 O O O O O
Benoemt kwaliteit van circulatie (adequaat/inadequaat) Maakt 12 afl. ECG Laat patiënt persen, mond en neus gesloten (alleen bij smal complex tachycardie) Legt eventuele ritmeverandering vast Geeft medicatie, of cardioversie volgens protocol
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
10 30
Techniek defibrillatie
LPA 12.6 30.1 + 30.2 ++ 30.3 + 30.4 +++ 30.5 + 30.6 +++ 30.7 30.8 30.9 30.10
31
+ ++ + +++
O O O O O O
Maakt borst van patiënt vrij (of geeft opdracht) Plaatst defipads/combipads (of geeft opdracht) Stelt defibrillator in op juiste aantal Joules (of geeft opdracht) Defibrilleert volgens protocol (of geeft opdracht) Juiste volgorde (plaatsen en laden) Defibrilleert met inachtneming van veiligheidsaspecten (bij maskerbeademing: O2 weg; zegt: iedereen los, 3, 2, 1, defibrilleer) Gebruik AED O Maakt borst van patiënt vrij (of geeft opdracht) O Plaatst defipads/combipads (of geeft opdracht) O Volgt instructies van apparaat O Defibrilleert met inachtneming van veiligheidsaspecten (bij maskerbeademing: O2 weg; zegt: iedereen los, 3, 2, 1, defibrilleer)
Techniek synchroon defibrilleren (cardioversie) door AVP
LPA 31.1 31.2 31.3 31.4 31.5 31.6 31.7
12.14 ++ + ++ ++ +++ + ++
12.15 O O O O O O O
31.8 31.9 31.10 31.11
++ ++ ++ ++
O O O O
32
Controle vitale functies na ontstaan hartritme
LPA 32.1
12.13 +++ O
32.2 32.3 32.4 32.5 32.6 32.7 32.8 32.9
++ ++ ++ ++ + + ++ +
33
Stelt apparaat in op synchroon defibrilleren Benoemt plaats van synchroon marker Plaatst defipads/combipads (of geeft opdracht) Stelt defibrillator in op juiste aantal Joules (of geeft opdracht) Cardioverteert volgens protocol Juiste volgorde (plaatsen en laden) Cardioverteert met inachtneming van veiligheidsaspecten (bij maskerbeademing: O2 weg; zegt: iedereen los, 3, 2, 1, defibrilleer) Benoemt hartritme na iedere cardioversie Registreert veranderingen in hartritme middels ritmestrook Controleert output na iedere cardioversie Breekt zo nodig cardioversie procedure af, op basis van hartritme
O O O O O O O O
Controleert circulatie: • gemeten CO2 uitscheiding • output aan carotis Controleert vrije ademweg / positie tube Plaatst maagsonde (indien nog niet aanwezig) Zuurstoftherapie op geleide van SpO2 (94 – 98 %) 12 afl. ECG Meet bloeddruk Benoemt bewustzijn in AVPU-termen Meet bloedsuikergehalte (of geeft opdracht) Controleert pupillen
12 afleidingen ECG
33.1 33.2 33.3
+ ++ ++
33.4 33.5 33.6 33.7
+ + + ++
O Informeert patiënt O Plakt elektroden op voorgeschreven positie (of geeft opdracht) O Maakt 12 afleidingen ecg volgens protocol (of geeft opdracht)** Beoordeelt 12 afleidingen ECG: O Benoemt kwaliteit ECG O Benoemt aanwezigheid ST elevatie O Uitspraak computer diagnose O Stelt noodzakelijke therapie in
Borstwandafleidingen : bij LOTUS dames: mag over bh worden geplakt. Bij LOTUS heren: op voorgeschreven plaatsen (zonder scheren) plakken. defibrillator / software. Extremiteitafleidingen: ook daadwerkelijk op polsen en enkels plakken bij LP 12: voorschrift
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
11 34
Gebruik ICD / PM magneet
LPA 34.1 34.2 34.3 34.4 34.5
12.11 ++ ++ ++ ++ ++
34.6
++
34.7
++
35
12.12 O Draait ritmestrook en benoemt hartritme O Informeert patiënt O Vraagt patiënt naar plaats ICD O Legt magneet op juiste plaats op ontblote huid O Draait ritmestrook en benoemt hartritme Bij pacemaker O Verwijdert magneet Bij ICD O Bevestigt magneet met kleefpleister
Medicatietherapie
35.1 35.2 35.3 35.4 35.5 35.6 35.7
+++ ++ ++ ++ + + +
O O O O O O O
35.8 35.9 35.10 35.11 35.12
+ +++ + + ++
O O O O O
36
Disability
LPA 36.1 36.2
9.1 + +
O O
36.3 36.4 36.5
+ ++ +++
O O O
36.6
++
O
37
Geeft medicatie bij indicatie volgens protocol Maakt juiste medicatie klaar (of geeft opdracht) Juiste dosering wordt gekozen: …………………… Meet bloeddruk voor medicatietoediening (of geeft opdracht) Moment van toediening is volgens protocol Controleert aangereikte medicatie Geeft medicatie volgens de toedieningsweg: * i.v. / i.o. of i.m. of s.c. of s.l. of verneveling of inhalatie of buccaal Toedieningsnelheid is correct: ……………………sec./min. Geeft pijnbestrijding bij indicatie volgens protocol Hanteert pijnscore Beoordeelt effect medicatie Bij een niet intakte circulatie wordt nageflushed met 20 ml NaCl 0,9%
Benoemt AVPU Benoemt directe pupilreactie • grootte • gelijkheid • reactie op licht Benoemt GCS (of zichtbaar op ritformulier) Benoemt overweging intubatie indicatie op basis van GCS Dient zuurstof toe, (of geeft opdracht) via non-rebreathing masker, bufferzak continu gevuld of bufferzak nooit leeg; FiO2 = 1,0 Meet bloedsuikergehalte (of geeft opdracht)
Exposure
LPA 37.1 37.2 37.3 37.4
10.1 + ++ ++ +
14.5 O O O O
37.5 37.6 37.7
+ + +
O O O
Informeert patiënt Verwijdert kleding voor zover noodzakelijk (of geeft opdracht) Meet lichaamstemperatuur Voorkomt verdere afkoeling zoveel mogelijk • uit wind / regen • natte kleding verwijderen • afdrogen Zorgt dat dekens en isolerende folie binnen handbereik zijn Wikkelt patiënt in dekens en folie, armen afzonderlijk van romp ingepakt Stelt vervolgtherapie in * dient verwarmde infusen toe
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
12
Secondary survey
38
Anamnese of hetero-anamnese
LPA 38.1 38.2 38.3 38.4 38.5
10.1 ++ ++ ++ ++ ++
38.6 38.7 38.8 38.9 38.10 38.11 38.12
++ + + + + + +
O A Allergie O M Medicatie die wordt gebruikt O P Past, ziekten in het verleden O L Laatste maaltijd O E Events / environment (wat is er gebeurd) Vraagt afhankelijk van casus O Wat is hoofdklacht? O Is patiënt steeds bij kennis geweest? O Is patiënt verplaatst? O Hebben omstanders iets aan patiënt gedaan? O Wat is relatie ongeval en ziektebeeld? O Heeft u dit eerder gehad? O Waren klachten toen hetzelfde?
Top-teen onderzoek
39
39.1 39.2 39.3 39.4 39.5 39.6 39.7 39.8 39.9 39.10 39.11
Hoofd en gelaat
+ ++ + + ++ ++ ++ ++ ++ + ++
O O O O O O O O O O O
39.12 ++
O
39.13 + 39.14 +
O O
40
Nek, hals en CWK
40.1
+
O
40.2 40.3 40.4 40.5 40.6
+ + + ++ +
O O O O O
41
Inspecteert op bloedingen, deformatie, asymmetrie, hematomen etc. Inspecteert mond en keelholte Inspecteert op tongbeet Laat tanden op elkaar zetten Inspecteert neus en oren op liquorlekkage (gebruikt gaasje) Bepaalt EMV / GCS Palpeert op deformatie, crepitatie en pijn Bepaalt pupilreacties Benoemt overweging intubatie indicatie op basis van GCS Verbindt wonden (of geeft opdracht) Bewaart tanden • in tandkas terugplaatsen • onder tong • in NACL 0.9% Laat neus snuiten bij bloeding tgv interne aandoening Laat neus NIET snuiten bij bloeding tgv trauma Knijpt neusvleugels dicht gedurende 10 min (of geeft opdracht) Stelt vervolgtherapie in • watje xylomethazine • Merocel tampon
Thorax
41.1
+
O
41.2 41.3
++ ++
O O
41.4 41.5 41.6 41.7 41.8
+ + ++ + +
O O O O O
Inspecteert nek, hals en CWK * zwelling, verwonding, kneuzing, hematomen, afwijkende stand etc. Benoemt stuwing van halsvenen indien nog niet gedaan Palpeert stand trachea (indien nog niet gedaan) Palpeert op drukpijn Controleert tintelingen en/of krachtsverlies armen en benen (indien nog niet gedaan) Verbindt wonden (of geeft opdracht) Inspecteert thorax * zwelling, verwonding, kneuzing, hematomen, etc. Laat diep doorademen Ausculteert thorax beiderzijds op 4 plaatsen (vergelijkt links met rechts boven en links met rechts onder) Palpeert sternum Percuteert beide thoraxhelften Controleert saturatiewaarde Sluit aan, aan monitor/defibrillator (of geeft opdracht) Verbindt wonden (of geeft opdracht)
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
13 42
LPA 42.1 42.2 42.3 42.4
43
(Her-) controle Airway, Breathing, Circulation
10.1 + + + +
O O O O
Abdomen
43.1
+
O
43.2 43.3 43.4 43.5
++ ++ + +
O O O O
44
Bekken
44.1
+
O
44.2
++
O
44.3 44.4 44.5
+ + ++
O O O
44.6
+
O
45
Inspecteert ontblote buik * zwelling, verwonding, kneuzing, hematomen, etc. Controleert op buikademhaling Palpeert op druk en loslaatpijn in vier kwadranten (breekt procedure af bij ernstige pijn) Percuteert buik (alleen op indicatie) Verbindt wonden (of geeft opdracht) Inspecteert bekken * zwelling, verwonding, kneuzing, hematomen, etc. Comprimeert bekkenkam • afhankelijk van bevindingen: handen kruislings geplaatst Oefent druk uit op symphyse Controleert spontane mictie Stabiliseert met: Sluitlaken of met • • Sam Pelvic Sling • ter hoogte trochanter en symphyse • voorzichtig zijwaarts spannen tot "klik" • vastzetten klittenband Verbindt wonden (of geeft opdracht)
Schouders, bovenste- en onderste extremiteiten
45.1
++
O
45.2
+
O
45.3 45.4 45.5 45.6 45.7 45.8 45.9 45.10
+ + + ++ + + ++ ++
O O O O O O O O
46
Benoemt vrije ademweg Benoemt ademhalingsfrequentie, diepte en symmetrie Benoemt saturatie Benoemt pols op frequentie, regelmaat, vulling
Inspecteert schouders en extremiteiten * zwelling, verwonding, kneuzing, hematomen, afwijkende stand, etc. laat extremiteiten bewegen (tenzij gecontraïndiceerd door wervel- , extremiteiten- en/of bekkenletsel) Palpeert schouders Palpeert armen Palpeert benen Geeft asdruk op extremiteiten (behalve waar fractuur vermoed wordt) Verbindt wonden (of geeft opdracht) Verwijdert kleding bij open fractuur indien zichtbaar bloedverlies (of geeft opdracht) Controleert extremiteiten op motoriek en sensibiliteit Controleert extremiteiten op pulsaties, distaal van fractuur
Spalken, immobilisatie
LPA 46.1 46.2 46.3 46.4
16.13 + ++ + ++
O O O O
46.5 46.6 46.7 46.8 46.9
++ ++ + + ++
O O O O O
Informeert patiënt Geeft pijnbestrijding voorafgaand aan immobilisatie Verbindt wonden (of geeft opdracht) Kiest spalk /immobilisatie (…………………….*) passend bij het letsel • brede das • mitella • vacuümspalk • immobilisatie van gewrichten boven en onder fractuur (tenzij femur fractuur) Verdeelt korrels in vacuümspalk en trekt spalk iets vacuüm (of geeft opdracht) Geeft geen druk op uitstekende botdelen Geeft instructie aan ACH en/of omstander/hulpverlener Trekt vacuümspalk na, wanneer deze vacuüm is gezogen (of geeft opdracht) Controleert extremiteiten op pulsaties, distaal van fractuur
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
14 47
47.1
48
Neurologisch onderzoek
++
Rug
O
Controleert armen en benen op (indien nog niet gedaan) • motoriek • sensibiliteit Inspecteert rug (indien niet gecontraïndiceerd) (mag eventueel in Primary Survey bij draaien) * zwelling, verwonding, kneuzing, hematomen, etc. Palpeert rug zonder manipulaties aan patiënt Verbindt wonden(of geeft opdracht)
48.1
+
O
48.2 48.3
++ +
O O
49
LPA 49.1 49.2 49.3 49.4 49.5 49.6 49.7
50
(Her-) controle Airway, Breathing, Circulation, Disability
10.1 + + + + + + ++
O O O O O O O
Korte wervelspalk / bevrijdingsvest (KED / OSS II)
LPA 50.1 50.2 50.3 50.4 50.5 50.6 50.7
15.21 ++ + + + ++ ++ +++
O O O O O O O
50.8
++
O
50.9
++
O
51
51.1 51.2 51.3 51.4 51.5
52
Verbinden
+ + ++ ++ +
O O O O O
15.15 + O + O + O
52.4 52.5
++ ++
53
Gebruikt bevrijdingsvest volgens protocol Informeert patiënt Maakt bevrijdingsvest klaar (of geeft opdracht) Geeft instructie aan ACH en/of omstander/hulpverlener Let erop dat rug ondersteund blijft Voorkomt onnodige bewegingen Legt bevrijdingsvest correct aan • drie personen (ACH, AVP, Gewondenverzorger, SIGMA, MMT) • eerst romp immobiliseren, daarna hoofd • met padding(indien nodig) Controleert na aanleggen: • ademhaling • sensibiliteit • motoriek extremiteiten Verplaatst patiënt m.b.v. wervelplank na aanleggen bevrijdingsvest Informeert patiënt Reinigt wond (of geeft opdracht) Legt verband aan passend bij type wond (of geeft opdracht) Werkt steriel Neemt hygiëne in acht
Oogverband
LPA 52.1 52.2 52.3
LPA 53.1 53.2 53.3 53.4
Benoemt vrije ademweg Benoemt ademhalingsfrequentie, diepte en symmetrie Meet saturatie Benoemt pols op frequentie,regelmaat, vulling Meet tensie Benoemt AVPU Juiste volgorde Top-Teen onderzoek
O O
Informeert patiënt Verwijdert bril (of geeft opdracht) Spoelt oog met NaCl 0,9% of water of Niagara oogwassing • snel starten • 10 min. Spoelen • in zijligging of hoofd zijwaarts (indien geen cwk letsel) • met aangedane oog beneden Dekt oog af (eerst gaas, daarna oogdop) (of geeft opdracht) Oefent geen druk uit op ogen
Vreemd voorwerp
15.5 + +++ ++ ++
O O O O
Informeert patiënt Laat vreemd voorwerp in situ zitten Fixeert vreemd voorwerp passend (of geeft opdracht) Verwijdert vreemd voorwerp (bijv. angel) (of geeft opdracht)
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
15 54
Wonddrukverband
54.1 54.2 54.3 54.4 54.5
+ ++ +++ ++ +
55
Brandwonden 15.4
LPA 55.1 55.2 55.3 55.4 55.5
+ ++ ++ ++ ++
O O O O O
O O O O O
Informeert patiënt Maakt gebruik van afdrukpunt (of geeft opdracht) Legt wonddrukverband aan (of geeft opdracht) Controleert éénmalig circulatie in aangedane lichaamsdeel Gebruikt wondelevatie
Informeert patiënt Koelt≥10 min. met lauw stromend water of brengt hydrogelkompres aan Dekt na koelen getroffen lichaamsdeel droog / warm af met metalinelaken Brengt infuus in , leeftijd en dosering conform protocol Benoemt juiste dosering infusievloeistof …………………………….*
Vervoersklaar maken
56
Wervelplank
LPA 56.1 56.2 56.3 56.4 56.5 56.6
15.21 + + + ++ ++ +
56.7 56.8
++ ++
56.9 + 56.10 + 56.11 + 56.12 ++ 56.13 + 56.14 + 56.15 +
57
57.1 57.2
58
58.1
O O O O O O
Informeert patiënt Instrueert omstanders Zorgt dat wervelplank en opvulpads (onder hoofd) binnen handbereik zijn Brengt hoofd in neutrale positie Stopt met hoofd in neutrale positie brengen bij: weerstand of toename klachten Zorgt voor continue (manuele) fixatie cwk • door omstander / hulpverlener • in neutrale positie / in line • met padding(indien nodig) O Immobiliseert patiënt “in het midden” en “recht” op wervelplank O Immobiliseert patiënt achtereenvolgens: • thorax, bekkengordel, hoofd, extremiteiten • of thorax, bekkengordel, extremiteiten, hoofd O Vult knieholtes op O Vult ruimtes rondom lichaam en tussen benen op Wervelplank staand O Plaatst plank (of laat dit doen) O Neemt juiste positie aan (naast slachtoffer, schouder aan schouder> hoofd andere kant op gericht> naar achteren kijken) O Neemt slachtoffer vast onder de oksel en pakt hiermee, iets hoger dan oksel, plank vast O Fixeert manueel met de andere hand één helft van het hoofd O Brengt slachtoffer geleidend horizontaal op de grond
Schepbrancard
+ +
O O
Stelt lengte schepbrancard in op lengte van patiënt Verwijdert schepbrancard na verplaatsing / tillen van patiënt
Vervoershouding
+
O
Vervoershouding passend bij ziekte en/of letsel: • plat of kussen of halfzittend of 30 graden (LPA 16.11) of knipmeskouding of • Trendelenburg of Fowlerse houding of zijligging
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
16 59
Vooraankondiging (via chauffeur) aan MKA of ziekenhuis
LPA 59.1 59.2 59.3 59.4 59.5 59.6
5.19 ++ + + ++ ++ ++
5.22 O O O O O O
50.7 50.8 50.9 50.10 50.11
++ + + ++ +
O O O O O
60
60.1
61
Werkdiagnose
++
O
5.22 ++
O
61.2
+
O
+ +
63
Overleg
63.2
63.3
Overdracht volgens MIST principe • geeft door: Mechanism: ongevalmechanisme • geeft door: Injuries: vermoedelijke letsels; bij interne / cardiologische problematiek wordt i.p.v. M. en I. de ziekte vermeld • geeft door: Signs: ABC waarden (trend / beloop parameters) • A: ademweg • B: ademhalingsfrequentie, saturatie • C: hartfrequentie, bloeddruk • D: GCS (stijgend,stabiel dalen),pupilreactie of AVPU bij cardiologische problematiek • RTS (bij traumapatient) • treatment given: geeft door: gegeven therapie Overdracht overige gegevens: • kopie APD wordt overhandigd • overhandigt uitdraai van bewakingsapparatuur • overhandigt foto bij HET
Ambulancezorg patiënt dossier
62.1 62.2 63.1
Juiste werkdiagnose(n) word(t)(en) gesteld:…………………………
Beoordeling overdracht in kliniek
LPA 61.1
62
Kiest juiste profiel (level) ziekenhuis Geeft door: aantal te verwachten patiënten Geeft door: leeftijd van patiënt M: Mechanism: geeft door: ongevalmechanisme I: Injuries found and suspected: geeft door: vermoedelijke letsels S: Signs: geeft door: ABCD waarden • A: ademweg • B: ademhalingsfrequentie, saturatie • C: hartfrequentie, bloeddruk • D: GCS (stijgend,stabiel, dalend), pupilreactie of AVPU bij cardio problematiek of • AVPU (bij versneld vervoer) • RTS (bij traumapatient) T: Treatment given: geeft door: gegeven therapie Geeft door: vermoedelijke tijd aankomst ziekenhuis (bijv. 10.10 uur) Geeft door: trend (stijgend, stabiel, dalend) GCS bij schedel/hersenletsel Bij interne / cardiologische problematiek; ziekte vermelden i.p.v Mechanism en Injuries Bijzonderheden b.v.: • PCI ja/ nee • neurotrombolyse ja / nee • zwangerschap • besmettelijke infectieziekten
-+ ++ -+ ++ -+ ++
O O
Correct ingevuld (juiste waarnemingen) Voldoende procesverslag
Mate van overleg met chauffeur O Onvoldoende O Voldoende O Goed Mate van overleg met chauffeur (beoordeeld door chauffeur) O Onvoldoende O Voldoende O Goed Mate / wijze van informeren van patiënt en omstanders m.b.t. uitgevoerde ambulancezorg O Onvoldoende O Voldoende O Goed
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012
17 64
Planning
65
Beroepshouding
LPA 5.1.5 Uitvoering van planning: (te denken valt aan: keuze protocollen, middelen, prioriteiten stellen, inschakelen andere hulpverleners, taakverdeling, vooraankondiging, methodisch handelen, etc.) -O Onvoldoende + O Voldoende ++ O Goed De beroepshouding (attitude) van de kandidaat kan globaal omschreven worden als (te denken valt aan respectvolle bejegening van patiënt informatiebereidheid naar patiënt en omstander, empathisch vermogen, adequaat en efficiënt handelen etc.): -O Onvoldoende + O Voldoende ++ O Goed
ACADEMIE VOOR AMBULANCEZORG | RAAMWERK AMBULANCEVERPLEEGKUNDIGEN 2012 – LPA 7.2 | AUGUSTUS 2012