Medinfo 6/2012

CZERWIEC 2012 NR 6/2012 • ROK X ISSN 1773-0521

Zarządzanie rentownością Irena Kierzkowska i Michał Danowski z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie

Tomograf komputerowy w neurochirurgii Prof. Zbigniew Kotwica ze Szpitala Medicam w Gryficach

Dodatek specjalny: Medycyna ratunkowa Prof. Wojciech Gaszyński ze Szpitala Klinicznego im. Barlickiego w Łodzi

Prof. Jerzy Jastrzębski i dr Jarosław Choiński o radiofarmaceutykach PET

spis treści

Osobista wymiana doświadczeń z przedstawicielami branży szanse związane z przekształceniami • gotowe rozwiązania bieżących problemów • innowacyjne źródła dodatkowych przychodów • sposoby na szukanie oszczędności • trendy i prognozy dotyczące rynku •

Budowa i zacieśnianie relacji biznesowych bezpośredni kontakt z decyzyjnymi • przedstawicielami branży możliwość prezentacji aktualnej oferty • kreowanie i umacnianie wizerunku • wśród liderów rynku

22 listopada 2012, Hotel Hilton, Warszawa

2012

FORUM POLSKICH SZPITALI NAJWAŻNIEJSZE SPOTKANIE KADRY ZARZĄDZAJĄCEJ SZPITALAMI W POLSCE

Organizator:

Patroni medialni: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K., tel. 22 571 13 65, 22 571 13 54, www.brogmarketing.pl

spis treści

Szanowni Państwo,

Panorama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K

Podsumowanie konferencji

olejny numer Medinfo zawiera wywiad z Prof. Jerzym Jastrzębskim oraz dr Jarosławem Choińskim na temat produkcji radioizotopów PET przybliżający sztukę przełożenia zjawisk zachodzących w przyrodzie na efekt leczniczy dla człowieka.

Zachęcamy Państwa także do lektury wywiadu z Witoldem Skrzyńskim z Centrum Onkologii w Warszawie, dla którego tomograf komputerowy nie ma tajemnic oraz Ireną Kierzkowska i Michałem Danowskim z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie o zarządzaniu rentownością podmiotu leczniczego w kontekście tworzonego centrum urazowego. Dr Dariusz Timler opowiada o lukach w prawnym systemie ratownictwa. Polecamy także teksty prof. Zbigniewa Kotwicy o tomografii komputerowej w neurochirurgii oraz prof. Wojciecha Gaszyńskiego o wy­tycznych postępowania i zarządzaniu nimi w razie urazów. Jerzy Plota z firmy TMS powiedział nam, że ekonomia i technologia kształtują ważne miejsca w medycynie a dr Jerzy Rekosz z Meditrans zdefiniował istotę dobrego pogotowia ratunkowego. Na naszych łamach gościmy prof.

Jacka Starzewskiego, który przybliżył standardy wentylacji na bloku operacyjnym. O bloku operacyjnym pisze także Wiktoria Rażniewska. Wszystkie teksty i wywiady powstały dzięki uprzejmości naszych reklamodawców.

Zapraszam do lektury.

5

Zespół redakcyjny: Marta Koblańska, Dziennikarz m.koblanska@brogmarketing.pl tel. 22 571 13 54 Dział reklamy: Magdalena Krupa, Doradca Klienta m.krupa@brogmarketing.pl tel. 22 571 13 65 DTP: KG Projekt, Krystian Grzenkowicz • Prenumerata roczna 12 wydań wynosi 168 zł brutto.

• Redakcja nie odpowiada za treść materiałów reklamowych.

• Druk: TAURUS • Reprodukcja lub przedruk wyłącznie za pisemną zgodą Wydawcy. © 2012 Co­py­ri­ght by BROG Marketing Sp. z o.o.

All ri­ghts re­se­rved.

Zapraszamy do odwiedzenia portalu rynku medycznego.

str. 31

Jacek Bzdurski, Dr Jarosław Choiński, Prof.

Wojciech Kloc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Blok operacyjny Zarządzanie rentownością – Irena Kierzkowska i Michał Danowski z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie. . . . . . . . . . . . . 12 Koszty utrzymania sali operacyjnej – Prof. dr hab.

Jacek Starzewski. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Tomograf komputerowy w neurochirurgii – Prof.

Zbigniew Kotwica ze Szpitala Specjalistycznego Medicam w Gryficach . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Komentarze: Dr Teresa Rydzyńska, Agnieszka

Garguła, Robert Mołdach. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Diagnostyka w onkologii Dynamiczny kształt rynku – Jerzy Plota z TMS. . 17 Standardy tomografu komputerowego – Witold Skrzyński z Centrum Onkologii w Warszawie . . . 18

Leasing 100 mln zł w projektach finansowania inwestycji szpitali – Grzegorz Grabowicz z MEDFinance. . . 20 Opłacalna pożyczka bez podatku – Marta Kobłańska z Medinfo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Wydawca: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K. Al. Jerozolimskie 180 02-486 Warszawa tel. 22 571 13 10, fax 22 571 13 11 biuro@brogmarketing.pl www.brogmarketing.pl

Dodatek specjalny: MEDYCYNA RATUNKOWA

Prawo Przeciążenie pracą zwiększa zapotrzebowanie na bezpieczny sprzęt – Marcin Suchański . . . . . . . 24 Szpitalne spółki w rejestrze firm – Małgorzata Miszkin-Wojciechowska. . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Wyposażenie socjalne Wykładziny do zadań specjalnych – na czym stoi BO? – Wiktoria Raźniewska . . . . 26 Bezkonkurencyjna jakość użytkowania na co dzień – Marmoleum z Topshield 2. . . . . . . . . . . . . . . 27

Publikacja specjalna Wywiad miesiąca: Radiofarmaceutyki PET z Uniwersytetu Warszawskiego – O produkcji radioizotopów medycznych w Środowiskowym Laboratorium Ciężkich Jonów Uniwersytetu Warszawskiego – Prof. Jerzy Jastrzębski i Dr Jarosław Choiński . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Dodatek specjalny: medycyna ratunkowa 24 godziny na naprawę życia – Prof. Wojciech Gaszyński ze Szpitala Klinicznego im. Barlickiego w Łodzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Organizacja i postępowanie w urazach – Prof. Wojciech Gaszyński. . . . . . . . . . . . . . . 34 Oszczędności na ratowaniu życia – Sławomir Biskupski. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Teletransmisja premiowana punktowo – Dr Jerzy Rekosz z Meditrans. . . . . . . . . . . . . . 37 Koszty zdarzeń i urazów masowych oraz organizacja pomocy – Dr Dariusz Timler z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Kopernika w Łodzi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Skuteczne zabezpieczenie medyczne imprez masowych – Wojciech Jóźwiak. . . . . . . . . . . . . 40

Produkty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 NA okładCE: prof. Jerzy Jastrzębski (zdjęcie: Grzegorz Krzyżewski)

W numerze lipcowym:

Raport

RYNEK MEDYCZNY S P E C IA

CZERWIEC/med-info

L

3

podsumowanie konferencji

Usługi telemedyczne w Polsce – podsumowanie konferencji KIG „Telemedycyna: koniec eksperymentów, czas na wdrożenia”

Finansowanie usług telemedycznych od 2013 roku

Jacek Bzdurski

T

elemedycyna to świadczona zdalnie usługa medyczna.

Do jej prowadzenia potrzebny jest telefon komórkowy, który za-

opatrzony w odpowiednie końcówki na bieżąco informuje lekarza o stanie zdrowia osoby, u której konieczny jest monitoring. NFZ może finansować telemedycynę od 2013 roku.

Specjalne urządzenia do telemedycyny, w tym na przykład do monitoringu kardiologicznego i zdalnego wykonywania tele-EKG zostały opracowane w Instytucie Kardiologii przez zespół kardiologów pod kierownictwem prof. Ryszarda Piotrowicza dzięki uzyskanemu grantowi.

Telemedycyna może zwiększyć bezpieczeństwo chorego, który zanim sam odczuje zmiany w swoim stanie zdrowia może uzyskać pomoc medycz-

ną dzięki ciągłemu monitoringowi jaką zapewniają urządzenia medyczne. Jednocześnie finansowanie usług przez NFZ wpłynie na ich powszechność.

Telemedycyną zainteresowane są sieci komórkowe, takie jak T-Mobile, ponieważ przy pomocy odpowiedniego telefonu typu smartphone, a badania wskazują, że 75 procent populacji zamierza takie telefony posiadać niezależnie, czy potrzebują usług telemedycznych, czy też nie, umożliwi zainstalowanie odpowiednich końcówek, które zapewnią monitoring medyczny, a co za tym idzie zwiększą bezpieczeństwo chorego.

Czułość i zaawansowanie technologiczne dostępnych urządzeń oraz ich

oprogramowania powoduje, że możliwe do wychwycenia są zmiany w parametrach obrazujących stan zdrowia zanim jeszcze sam chory je poczuje. To powoduje szansę reakcji medycznej w czasie rzeczywistym, wystarczającym na przeciwdziałanie zaburzeniom.

Usługi telemedyczne mogą być świadczone w różnych specjalnościach.

Chory może potrzebować monitoringu serca, monitoringu oddechu, słuchu etc.

Ogólna zasada finansowania ich w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia, co może nastąpić w 2013 roku zapewne zostanie uregulowana rozporządzeniami określającymi wysokość dopłat do poszczególnych rodzajów świadczeń.

Diagnostyka PET naukowo w Warszawie

PETRAD 2012: 140 uczestników konferencji

Dr Jarosław Choiński

P

rawie 140 osób uczestniczyło w konferencji PETRAD 2012 w Warszawie. Konferencja zo-

stała połączona z otwarciem pierwszego w Warszawie ośrodka produkcji radiofarmaceutyków diagnostycznych PET i została zorganizowana przez Środowiskowe Laboratorium Ciężkich Jonów Uniwersytetu Warszawskiego (ŚLCJ UW), Zakład Medycyny Nuklearnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz przy współuczestnictwie Międzynarodowej Agencji Energii Atomowej.

Tematyką konferencji była diagnostyka PET, która do Polski zawitała dzięki działaniom podjętym przez prof.

Leszka Królickiego, prof. Jerzego Jastrzębskiego, dr Pawła Napiórkowskiego

oraz przeze mnie. Jednocześnie profesor Jerzy Jastrzębski, fizyk z Uniwersytetu Warszawskiego jest pomysłodawcą wybudowania na terenie ŚLCJ UW ośrodka wytwarzania radiofarmaceutyków diagnostycznych, które są warunkiem prowadzenia diagnostyki PET umożliwiającej wykrywanie zmian nowotworowych już na wczesnym etapie ich powstania. Obecnie w Polsce funkcjonuje 15 ośrodków PET. Wykłady poprowadziło wielu znanych i uznanych światowych specjalistów zajmujących się problematyką PET. Była to też unikalna okazja do zaprezentowania zagranicznym kole-

gom naszego własnego dorobku w tej dziedzinie. Przyjemnie było zdać sobie sprawę, że w niczym nie ustępujemy europejskim ośrodkom. Ta konferencja dała także możliwość integrowania się polskiego środowiska fizyków, chemików i lekarzy zaangażowanych w diagnostykę PET. Podczas konferencji prof. Sławomir Nazarewski, prorektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przedstawił założenia odnośnie utworzenia w Warszawie pierwszego w Polsce i w tej części Europy Centrum Terapii Hadronowej wykorzystującej obok wiązki protonów również wiązkę jonów węgla.

Podsumowanie konferencji w Kołobrzegu

Potrzeby i problemy neurochirurgii kręgosłupa

Prof. Wojciech Kloc

W

konferencji naukowo-szko­ leniowej w Kołobrzegu na temat najnowszych osiągnięciach medycyny w dziedzinie neurochirurgii kręgosłupa. uczestniczyło ponad 110 lekarzy specjalistów z dziedziny orto4

m e d - i n f o / czerwiec

pedii, neurochirurgii, anestezjologii i rehabilitacji zarówno z kraju jak i zagranicy.

Najlepsi chirurdzy kręgosłupa spotykali się w Kołobrzegu na konferencji naukowo-szkoleniowej organizowanej przez Polskie Towarzystwo Chirurgów Kręgosłupa. W czasie konferencji utworzono oddział północny PTChK obejmujący województwa: warmńsko-mazurskie, pomorskie, kujawsko-pomorskie, zachodniopomorskie i wielkopolskie.

W trakcie konferencji lekarze poruszali temat bardzo skomplikowanego leczenia schorzeń kręgosłupa u dzieci, zastosowania technik małoinwazyjnych i najnowszych trendów w technikach operacyjnych dotyczących leczenia deformacji zwyrodnieniowych i zapaleniowych w tym po gruźlicy. Jednym z najciekawszych wątków było zastoso-

wanie komórek macierzystych w leczeniu schorzeń kręgosłupa. W Polsce prowadzone są bardzo zaawansowane badania nad tym rodzajem leczenia umożliwiającym nawet odbudowę uszkodzonego rdzenia kręgowego. Badania te prowadzą członkowie PTChK m.in. w poznańskiej Akademii Medycznej doc. Roman Jankowski, a w Olsztynie prof. Wojciech Maksymowicz.

Tryb życia, szereg cywilizacyjnych uwarunkowań oraz wypadki komunikacyjne powodują, że każdego roku przybywa osób wymagających chirurgicznego leczenia schorzeń i urazów kręgosłupa.

Innowacyjne metody leczenia sprawiają, że terapia nie musi już wiązać się z wielodniowym pobytem w szpitalu i długim cierpieniem chorych. Pacjenci mogą liczyć na szybszą rehabilitację i powrót do

sprawności zdecydowanie szybciej niż do tej pory. Najnowsze techniki operacyjne kręgosłupa, które potrafią przywracać zdrowie pacjentom cierpiącym na choroby zwyrodnieniowe, nowotwory, deformacje czy osteoporozy lub złamania, dostępne są także w Polsce.

Zmiany zasad refundacji określonych przez NFZ w 2010 roku obniżyły finansowanie małoinwazyjnych, innowacyjnych zabiegów, czyniąc je nieopłacalnymi dla szpitali. Wpłynęło to na ograniczenie liczby wykonywanych zabiegów, a tym samym wydłużenie kolejek oczekujących na zabieg. Jest to jedna z trosk naszej organizacji skupiającej głównie ortopedów i neurochirurgów, ale również lekarzy z dziedzin pokrewnych jak również ludzi nauki, którzy zajmują się biotechnologią i biodynamiką kręgosłupa.

panorama

Nowoczesne technologie

System centralnego nadzoru FX 3000C firmy EMTEL, czołowego producenta defibrylatorów i kardiomonitorów w Polsce, to zintegrowany system monitorowania parametrów życiowych wielu pacjentów jednocześnie.

W ramach systemu może funkcjonować nawet kilkadziesiąt kardiomonitorów przyłóżkowych, przekazujących dane do centrali monitorującej (kardiomonitora FX 3000C). Oznacza to, że pacjent jest pod stałą opieką specjalistyczną, a personel medyczny ma jednoczesny dostęp do danych ze wszystkich funk-

cjonujących w sieci kardiomonitorów.

Transmisję danych między monitorami a centralą zapewnia sieć Ethernet. W razie konieczności monitorowania większej ilości pacjentów, system FX 3000C może być rozbudowywany.

– System centralnego nadzoru pozwala na monitorowanie nawet kilkudziesięciu pacjentów jednocześnie z jednego miejsca w szpitalu, co znacząco ułatwia naszą pracę. Tu liczy się każda sekunda i szybka reakcja, a wyjątkowo przyjazna obsługa centrali i współpracujących z nią kardiomonitorów zdecy-

dowanie czas tej reakcji skraca. Na tym „zaoszczędzonym” czasie zyskuje, oczywiście, pacjent – mówi anestezjolog, dr Bogusław Cwynar.

Oprócz transmisji danych między kardiomonitorami i centralą możliwa jest również transmisja danych pomiędzy samymi kardiomonitorami – tzw. transmisja interaktywna, pozwalająca z każdego terminala systemu zdalnie analizować dane we wszystkich kardiomonitorach włączonych w system, co dodatkowo ułatwia całościowy nadzór nad wszystkimi pacjentami.

Fot. EMTEL

System centralnego nadzoru Emtel FX 3000C W ramach systemu monitorowania istnieje również możliwość wydruków z każdego kardiomonitora podłączonego do systemu, a także z archiwum zgromadzonym w centrali monitorującej.

Systemy centralnego nadzoru firmy EMTEL pracują aktualnie w wielu szpitalach w Polsce i za granicą.

Obsługa medyczna Turnieju

Euro2012: całodobowe bezpieczeństwo zdrowotne Minister Zdrowia zwiększa liczbę zespołów ratownictwa medycznego w związku z przygotowaniami do Euro2012 w miastach-gospodarzach mistrzostw: Poznaniu, Gdańsku, Warszawie i Wrocławiu. W miastach działa po kilkanaście wybranych przychodni, które mają odciążyć szpitale referencyjne.

W Poznaniu pod względem ratownictwa zabezpiecza Turniej Rejonowa Stacja Pogotowia Ratunkowego oraz Falck. Oprócz tego wybrano 14 przychodni do świadczenia usług ambulatoryjnej opieki medycznej. We Wrocławiu ratownictwo medyczne zabezpiecza Pogotowie Ratunkowe.

– W 4 miastach-gospodarzach Euro2012 do pełnienia funkcji szpitali referencyjnych zostało wyznaczonych łącznie 26 placówek – mówi dr n. med. Elż-

bieta Lipska, koordynator krajowy ds. opieki medycznej i ratownictwa w spółce PL.2012. – Rolę pierwszego kontaktu z osobą potrzebującą pomocy medycznej pełnią służby medyczne w miejscach przebywania kibiców tzw. miejscach turniejowych i wyznaczone placówki podstawowej opieki zdrowotnej, które w razie konieczności skierują chorego do szpitala. Przychodni EURO2012 jest po kilkanaście w każdym mieście. Wdrażamy takie rozwiązania, które pozwolą kierować

do szpitalnych oddziałów ratunkowych tylko osoby wymagające diagnostyki lub leczenia w warunkach szpitalnych. Szpitale, także referencyjne, będą funkcjonować normalnie, na potrzeby mieszkańców miast. Dane z innych wielkich imprez sportowych oraz wydarzeń testowych organizowanych w Polsce wskazują, że przy tak zorganizowanym systemie opieki medycznej liczba transportów do szpitala jest naprawdę niewielka i nie wpływa w istotny sposób na funkcjonowanie placówek.

Dr Elżbieta Lipska

Finansowanie świadczeń w nowej spółce szpitalnej

Tychy: Megrez od 1 czerwca uruchamia szpital

Spółka Megrez ze 100 proc. udziałem samorządu województwa śląskiego, od 1 czerwca 2012 roku uruchomi szpital wojewódzki w Tychach już po przejęciu kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Placówka zmniejszy liczbę łóżek o 100 do 440 i zakontraktowała 11 specjalności medycznych.

Szpital wojewódzki w Tychach 19 maja 2012 roku zaprzestał świadczenia usług, w związku z kontrolą Narodowego Funduszu Zdrowia przed przejęciem działalności medycznej przez spółkę. Było to konieczne w celu uzyskania możliwości negocjacji kontraktu z płatnikiem.

– Trudno jest zorganizować w ciągu dwóch miesięcy pracę całego szpitala od początku – mówi Krzysztof Leki, prezes zarządu spółki Megrez, która przejęła zarządzanie placówką – Oddziały szpitalne w SPZOZ są zlikwidowane i tę lukę w zakresie ho-

spitalizacji wypełni działalność medyczna prowadzona przez spółkę. Tu nie ma następstwa prawnego, tylko zaczynanie od nowa. Podobnie jak nie ma cesji kontraktu, ale wszystkie zgody, w tym inspektora sanitarnego trzeba uzyskiwać od początku. Nie jest to proste w sytuacji, kiedy zapewniamy opiekę rezydentom, którzy do zaliczenia rezydentury nie mogą mieć ani jednego dnia przerwy w pracy.

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Tychach uzyskał finansowanie Narodowego Funduszu Zdrowia do końca 2012 roku w wysokości 18,6

mln zł. Placówka zakontraktowała 11 oddziałów oraz przychodnię.

– Przejęcie zarządu nad szpitalem przez spółkę było jedyną możliwością ratunku dla placówki w jej sytuacji – mówi Witold Trólka z biura prasowego urzędu marszałkowskiego w Katowicach.

Na razie kontrakt nie obejmuje neurologii i chirurgii ogólnej, ale te specjalności także mają być finansowane. Obecnie zakontraktowane świadczenia zostały na oddziałach dermatologicznym, otolaryngologicznym, kardiologicznym, okulistycznym, ginekologiczno-położniczym,

neonatologicznym, geriatrycznym, ortopedycznym, wewnętrznym, zakaźnym i intensywnej terapii.

Szpital zamierza uzyskać finansowanie Narodowego Funduszu Zdrowia we wszystkich wcześniej funkcjonujących specjalnościach z zastrzeżeniem, że oddział kardiologiczny zostanie połączony z oddziałem internistycznym, a dwa oddziały o profilu ortopedycznym zafunkcjonują jako jeden oddział. Nie zostanie wznowiona pediatria, która od początku 2012 roku nie uzyskała finansowania Narodowego Funduszu Zdrowia. czerwiec / m e d - i n f o

5

panorama

Nowe możliwości świadczeń w placówce

Szpital Biziela: Centrum Endoskopii Zabiegowej

Szpital Uniwersytecki im. Biziela w Bydgoszczy utworzył Centrum Endoskopii Zabiegowej. W ramach Centrum funkcjonuje pracownia endoskopii oraz poradnia chorób jelitowych. Stanowi zaplecze dla m.in. Klinicznego Oddziału Medycyny Ratunkowej. Planowany jest ośrodek tamowania krwawień. pozwala na uniknięcie długiej kolejki oczekiwania na przyjęcie w poradniach specjalistycznych.

Zwiększenie ilości procedur wykonywanych w trybie ambulatoryjnym u pacjentów, którzy nie wymagają ho-

spitalizacji, nie tylko skraca okres oczekiwania, ale również zmniejsza koszty związane z wykonywaniem badań. W miarę rozwoju możliwości sprzętowych i organizacyjnych, w przyszłości planuje się zorganizo-

Fot. Szpital Uniwersytecki Biziela w Bydgoszczy

W pracowni endoskopowej wykonywane są badania i zabiegi endoskopowe górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Na badania pacjenci mogą być kierowani bezpośrednio przez lekarzy rodzinnych, co

wanie w ramach Centrum Endoskopii Zabiegowej ośrodka tamowania krwawień i pilnych interwencji endoskopowych, w którym pracowali będą gastroenterolodzy i chirurdzy.

Poradnia chorób jelitowych została powołana przede wszystkim do zorganizowania wielospecjalistycznej opieki ambulatoryjnej nad pacjentami z chorobami zapalnymi jelit. Docelowo w Poradni będą przyjmować pacjentów gastroenterolodzy interniści i pediatrzy, chirurdzy, reumatolog, okulista i psycholog. Planowane jest poszerzenie możliwości diagnostycznych oraz otoczenie opieką młodzieży w wieku 16–18 lat.

W Poradni jest również realizowany ambulatoryjny Program NFZ Leczenia Biologicznego pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna.

Realizacja świadczeń ambulatoryjnych wymaga ścisłej współpracy z Kliniką Chirurgii Ogólnej, Kliniką Gastroenterologii, a także oddziałami chorób wewnętrznych. Taka strategia pozwoli na zapewnienie pacjentom naszego Szpitala ciągłości i wysokiej jakości opieki specjalistycznej.

W nowej jednostce planowane jest również poszerzenie działalności dydaktycznej dla studentów oraz podyplomowej z zakresu endoskopii gastroenterologicznej, głównie dla personelu pielęgniarskiego.

Usługi finansowe dla szpitala

Siemens Finance: pożyczka 500 tys. zł dla CZMZ

Siemens Finance udzieli finansowania w wysokości około 500 tys. zł na 3 lata na zakupy sprzętowe spółki Centrum Zdrowia Mazowsza Zachodniego. Placówka podpisze dwie umowy: na finansowanie i zakup sprzętu.

Siemens oferuje także finansowanie wykupu zobowiązań w ramach factoringu.

– Musieliśmy wymienić sprzęt na nowy, a mnie jako dyrektora ds. lecznictwa najbardziej interesuje to, aby sprzęt był dostępny. Zakupy obejmują m.in. stół operacyjny, lampy operacyjne, respirator, kardiomonitory – mówi Monika Iżycka, dyrektor ds. lecznictwa.

Oferty dostawy sprzętu złożyły 23 firmy. Sprzęt został pogrupowany w 3 pakiety w ramach 9 kupowanych produktów: stanowisko do znieczulenia z monitorem funkcji życiowych, 6

m e d - i n f o / czerwiec

Respirator kliniczno-transportowy, turbinowy do terapii niewydolności oddechowej różnego pochodzenia u dzieci i dorosłych, stół operacyjny, lampa operacyjna w technologii LED, ssak medyczny, defibrylator przenośny, stół do masażu, pompy strzykawkowe 12 szt. oraz 3 sztuki kardiomonitorów.

Oferta Siemens Finance to pożyczka, która jest zwolniona z podatku VAT zarówno w razie spłaty jednorazowej oraz odsetek od płaconych

rat. Szpitale, które potrzebują sprzętu medycznego, a nie są w stanie wygenerować gotówki na jego zakup maja możliwość rozłożenia płatności na raty, przy czym ich kosztem nie staje się podatek VAT. W przypadku wierzytelności szpital, aby je sprzedać musi uzyskać zgodę organu założycielskiego. Oferta Siemens Finance wychodzi jednak naprzeciw szpitalom, które muszą zapłacić zaległe zobowiązania.

Centrum Zdrowia Mazowsza Zachodniego w formule spółki prawa

handlowego funkcjonuje od września 2011 roku. Spółka dysponuje finansowaniem Narodowego Funduszu Zdrowia w wysokości 34 mln zł w 2012 roku. Na leczenie szpitalne jest przeznaczone blisko 27 mln zł. Kontrakt obejmuje także opiekę paliatywną i hospicyjną, świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze, rehabilitacje leczniczą, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, realizację profilaktycznych programów zdrowotnych, opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień.

panorama

Nowe prawo a rozliczanie świadczeń zdrowotnych

Dyrektywa transgraniczna 25 października 2013

Dyrektywa o leczeniu transgranicznym wejdzie w życie 25 października 2013 roku. Polskie MZ, podobnie jak ministerstwa w innych krajach członkowskich UE, skłania się ku rozliczaniu świadczeń w gotówce między pacjentem, a szpitalem, a nie na zasadzie porozumienia płatników, choć dyrektywa daje takie prawo.

– Dyrektywa łączy unijną zasadę swobodnego przepływu osób między krajami członkowskimi Unii Europejskiej z faktem przypisania ochrony zdrowia do danego państwa członkowskiego – mówiła Agnieszka Pachciarz, wiceminister zdrowia podczas Kongresu Szpitali Prywatnych w Katowicach.

Piotr Gerber, prezes EMC Instytut Medyczny zwracał uwagę, że w obecnym stanie prawnym do chorego w stanie zagrożenia życia zostanie w regionie transgranicznym wezwana karetka stacjonująca nie najbliżej miejsca zdarzenia oraz pobytu osoby potrzebującej natychmiastowej pomocy, ale karetka z państwa macierzystego. Inaczej jest na granicy między Holandią i Belgią, gdzie jest wzywana ta karetka, która znajduje się najbliżej.

Dyrektywa obejmuje jednak pomoc planową. Jej ideą jest możliwość uzyskania pomocy w każdym państwie członkowskim, jednak stawka ubezpieczenia jest przypisana do wyceny danego świadczenia dokonanej w danym kraju.

Oznacza to, że Polak leczący się za granicą uzyska zwrot kosztów do poziomu wyceny danej usługi przez macierzystego płatnika.

Polska liczy na napływ pacjentów zagranicznych z tego względu, że ceny u nas są niższe niż w takich krajach jak Niemcy, Skandynawia, czy Wielka Brytania. Warunkiem zwrotu środków zawsze jest jednak to, że dana usługa jest refundowana w kraju macierzystym.

– Przy pozyskiwaniu pacjentów do Polski znaczenie mogą mieć więc usługi dodatkowe, które wejdą w skład danego świadczenia, a które nie są wyceniane w standardzie – mówiła Agnieszka Pachciarz – Ważna jest także pełna informacja o powikłaniach i otoczeniu udzielania świadczeń oraz zasada niedyskryminacji, czyli zarówno pacjent krajowy jak i zagraniczny nie może w żaden sposób odczuć, że jest dyskryminowany. Jedną z form niedyskryminacji jest taki sam cennik dla pacjentów krajowych i zagranicznych w razie usług komercyjnych, przy czym inna kwestią jest umowa z Narodowym Funduszem Zdrowia, kiedy Fundusz płaci za pacjentów krajowych jak za unijnych w danym zakresie usługi i standardzie działalności. Koszty leczenia mogą się różnić, ponieważ osobom z zagranicy musimy na przykład zapewnić obsługę w języku obcym.

Dyrektywa w praktyce jednak ogranicza możliwość swobodnego leczenia do tych świadczeń, na których wykonanie potrzeba jednego dnia, czyli 24 godzin.

W razie leczenia dłuższego należy uzyskać zgodę płatnika. Taka zgoda w przypadku Polaka, który nie może uzyskać danej usługi w kraju, ponieważ nie jest dostępna, a jego stan zdrowia wymaga interwencji lekarskiej wydawana jest tzw zgoda koordynowana. Wtedy zwracane są całkowite koszty leczenia. Po wejściu w życie dyrektywy możliwe stanie się leczenie jeśli danego świadczenia nie można uzyskać w określonym terminie.

Jens Wernick, członek zarządu Europejskiej Unii Szpitali Prywatnych mówił podczas Kongresu, że w Niemczech jedna trzecia szpitali funkcjonuje jako podmioty prywatne. W dyrektywie leczenia transgranicznego upatruje szansę, ponieważ wszystkie kraje członkowskie rozliczają się na podstawie DRG, czyli grup pacjentów w zależności od rozpoznania, w Polsce – jednorodnych grup pacjentów.

– Wcześniej, czy później nastąpi proces konsolidacji zebranych danych i możliwości ich porównania, a rezultatem tych porównań stanie się możliwość zarządzania kosztami leczenia bez względu na to, czy jest ono prowadzone w kraju droższym, czy tańszym – mówił Jens Wernick, przyznając jednak, że obecnie około 8 tys. chorych rocznie spoza zagranicy decyduje się na leczenie w Niemczech spośród ogólnej liczby 18 mln osób hospitalizowanych w niemieckich szpitalach. Jego zdaniem także rozwijające się usługi telemedycznę mogą być alternatywą dla transgraniczngo leczenia. Ważnym aspektem przy wyborze miejsca leczenia poza krajem macierzystym jest czas oczekiwania wykonanie usługi.

Prof. Marek Zygmunt z Uniwersytetu w Greifswaldzie, który kosztem 750 mln zł wybudował 880 łóżkowy szpital leczący stacjonarnie 35 tys. pacjentów i zatrudniający 700 lekarzy i 1,5 tys. pielęgniarek na słabo zaludnionym terenie rolniczym mówił, że turystyka medyczna nie spełnia oczekiwań pod względem liczby korzystających z niej pacjentów.

W dalszym ciągu więcej osób będzie się zgłaszać wskutek chorób powstałych w trakcie turystyki krajoznawczej, co potwierdzają dane rejestrowania pacjentów wywodzących się z ośrodków ruchu lotniczego w takich metropoliach jak Monachium, czy Hamburg.

– Czego nie powiedzieć o ochronie zdrowia, większość osób jest z niej zadowolona – mówi prof. Marek Zygmunt – Mobilność jest rejestrowana w Luksemburgu, ale 60 procent jest zadowolona z tego, co otrzymuje w domu. Spośród Polaków wyjeżdża 4 procent.

Prof. Zygmunt zwrócił jednak uwagę, że liczba chorych może wzrastać, w związku z coraz większą zapadalnością na nowotwory, udary mózgu, czy zawały serca. Powiedział także, że opieka transgraniczna stanie się łatwiejsza dzięki dyrektywie, której zadanie stanowi przede wszystkim pokazanie, że wspólna Europa oznacza lepszą i szybszą opiekę zdrowotną w rejonie granicznym, a taką umożliwia przede wszystkim telemedycyna.

Zakup nieruchomości od samorządu

Kluczbork: 2,45 mln zł za budynek szpitalny

Samorząd powiatowy w Kluczborku sprzedał budynek szpitalny o kubaturze blisko 6 tys. m3 prowadzonej przez siebie spółce szpitalnej. Cena zbytu wyniosła 2,45 mln zł brutto. Szpital zapłacił już za obiekt po akcie notarialnym podpisanym 27 kwietnia 2012 roku.

– Pieniądze zostaną przeznaczone na inwestycje samorządowe, infrastrukturę drogową, termomodernizacje budynków edukacyjnych – mówi Marta Zamorowska, kierownik Biura Funduszu Pomocowych, Mienia Powiatu i Promocji Powiatu.

Szpital kupując budynek o powierzchni użytkowej 1,27 tys. m 2 i te-

renie zabudowy 425 m 2 , w którym mieści się laryngologia i pediatria powiększa w ten sposób majątek spółki szpitalnej. Samorząd odzyskuje środki zainwestowane w lecznicę.

Powiatowe Centrum Zdrowia w Kluczborku, jednak z pierwszych w Polsce szpitalnych spółek samorządowych, której wieloletnim preze-

sem zarządu była Renata Jażdż-Zaleska, prowadzi 7 oddziałów: laryngologiczny, leczenia chorób wewnętrznych, chirurgiczny, neonatologiczny, ginekologiczny, pediatryczny oraz zakład opiekuńczo-leczniczy ZOL, a także dzienny ośrodek rehabilitacji. Spółka, w której 100 procent udziałów objął powiat kluczborski powstała w lutym

2004 roku. Uchwała o jej utworzeniu została powzięta w październiku 2003 roku. Powiat leżący w województwie opolskim liczy 72 tys. mieszkańców.

Szpital szukał kredytu na zakup nieruchomości w wysokości 2,5 mln zł.

Udzielił go Bank Spółdzielczy w Wołczynie oraz SGB Bank z Poznania z ceną oferty 771,8 tys. zł brutto. czerwiec / m e d - i n f o

7

panorama

Formuła PPP sposobem na konieczności inwestycji

Potrzebne 14 mld zł na dostosowanie sanitarne

Nawet 14 mld zł może kosztować łącznie dostosowanie polskich szpitali do nowych wymogów sanitarnych.

Lekarstwem na ograniczone środki może być partnerstwo publiczno-prywatne. Na razie jednak z 13 projektów PPP w 4 przypadkach podpisano umowy.

– Projekty te są trudne do zrealizowania jeśli nie ma gwarancji finansowych, że usługi w nich świadczone zostaną zakontraktowane – mówi Marek Hok, poseł na Sejm i członek sejmowej Komisji Ochrony Zdrowia podczas II Kongresu Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych.

– W Wielkiej Brytanii kontrakty między szpitalem a płatnikiem są podpisywane nawet na 30 lat, w Polsce na 3. Tymczasem istotą PPP jest zaangażowanie kapitałowe partnera prywatnego oraz zarządzanie i eksploatacja powstałej infrastruktury. Barierę stanowi także brak doświadczenia w ich przygotowaniu.

Obecnie około 25 proc. placówek spełnia wyższe wymogi sanitarne, które polegają na m.in. oddzieleniu dróg transportu elementów czystych i brudnych, które są naturalnym efektem działalności każdej placówki medycznej oraz zakładają odpowiedni rozkład pomieszczeń. Do 30 czerwca 2012 roku szpitale muszą przedstawić plany dostosowania sanitarnego wojewodom, którzy rejestrują nowe podmioty lecznicze.

Projekty PPP mogą być realizowane w dwóch formułach – umowy między partnerem publicznym a prywatnym oraz poprzez powołanie spółki celowej. Wymagają czasu oraz zaangażowania, aby przygotować wymagane audyty, przeprowadzić przetargi.

Mogą dotyczyć wykonania robót budowlanych oraz projektów utrzymania sprzętowego w poszczególnych rodzajach świadczeń takich jak na przykład laboratorium diagnostyczne.

Wymogi sanitarne

Jednocześnie MZ pracuje nad nowym rozporządzeniem w sprawie wymogów sanitarnych zakładającym m. in., że zespoły pomieszczeń stanowiących oddziały łóżkowe szpitala, z wyjątkiem pomieszczeń administracyjnych i socjalnych, nie mogą być przechodnie, zakłada się powstanie służy umywalkowo-fartuchowej pomiędzy pomieszczeniem pobytu pacjenta a ogólną drogą komunikacyjną. W przypadku konieczności zastosowania sufitów podwieszonych w pomieszczeniach o podwyższonych wymaganiach higienicznych, w szczególności w salach operacyjnych i porodowych, pokojach przystosowanych do odbioru porodu, pokojach łóżkowych na od8

m e d - i n f o / czerwiec

działach anestezjologii i intensywnej terapii, salach pooperacyjnych, salach oparzeniowych, pomieszczeniach przeznaczonych do pobierania i przerobu krwi w centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa, sufity te wykonane są w sposób zapewniający szczelność powierzchni oraz umożliwiający ich mycie i dezynfekcję.

Rozporządzenie kładzie nacisk na warunki sanitarne we wszystkich szpitalach: w m.in. szpitalach świadczących usługi z zamiarem zakończenia udzielania świadczeń w okresie nieprzekraczającym 24 godzin (tzw. szpitale jednodniowe), innych częściach przedsiębiorstwa szpitalnego, oddziałach położniczych, neonatologicznych, psychiatrycznych, na bloku operacyjnym oraz oddziałach rehabilitacyjnych. Rozporządzenie dotyczy także pomieszczeń i urządzeń pracowni badań endoskopowych.

Lokalizacja pomieszczeń Pomieszczenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą lokalizuje się w samodzielnym budynku albo w zespole budynków. Lokalizacja może być w budynku o innym przeznaczeniu pod warunkiem całkowitej izolacji pomieszczeń szpitala lub innego niż szpital przedsiębiorstwa, w którym są udzielane stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne od pomieszczeń budynku wykorzystywanych do innych celów.

Pomieszczenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą przeznaczone na pobyt ludzi, w szczególności pokoje chorych, nie powinny znajdować się poniżej poziomu terenu urządzonego przy budynku. Dopuszcza się lokalizowanie poniżej poziomu terenu urządzonego przy budynku pomieszczeń, o charakterze diagnostycznym, pod warunkiem uzyskania zgody Państwowej Inspekcji Sanitarnej.

Sala chorych

Pokój łóżkowy na oddziale szpitalnym jest wyposażony w umywalkę z ciepłą i zimną wodą, dozownik z mydłem w płynie oraz pojemnik z ręcznikami jednorazowego użycia i pojemnik na zużyte ręczniki. W szpitalu oraz innym przedsiębiorstwie, w którym udzielane są stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż świadczenia szpitalne znajduje się ponadto co najmniej jed-

no pomieszczenie porządkowe. W szpi­ talu lub innym niż szpital przedsiębiorstwie, w którym są udzielane stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne zapewnia się co najmniej jedno pomieszczenie porządkowe umożliwiające dodatkowo mycie i dezynfekcję środków transportu. Meble medyczne, podłogi powinny być tak wykonane z materiałów, aby możliwe było ich mycie i dezynfekcja. Pomieszczenia i urządzenia wymagające utrzymania aseptyki i wyposażenie tych pomieszczeń umożliwiają ich mycie i dezynfekcję. W przypadku konieczności zastosowania sufitów podwieszonych w po­mie­ szczeniach o podwyższonych wymaganiach higienicznych, w szczególności w salach operacyjnych i porodowych, pokojach przystosowanych do odbioru porodu, pokojach łóżkowych na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii, salach pooperacyjnych, salach oparzeniowych, pomieszczeniach przeznaczonych do pobierania i przerobu krwi w centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa, sufity te wykonane są w sposób zapewniający szczelność powierzchni oraz umożliwiający ich mycie i dezynfekcję.

Pomieszczenia zabiegowe Pomieszczenia, w których są wykonywane badania lub zabiegi, z wyjątkiem pomieszczeń, w których odbywa się badanie za pomocą rezonansu magnetycznego, wyposaża się w umywalkę, dozownik z mydłem, dozownik ze środkiem dezynfekcyjnym, pojemnik z ręcznikami jednorazowego użycia i pojemnik na zużyte ręczniki. Dozownika z mydłem nie musi być jeśli stanowiska mycia rąk personelu oraz narzędzi i sprzętu wielokrotnego użytku są zorganizowane w oddzielnym pomieszczeniu, do którego narzędzia i sprzęt przenoszone są w szczelnych pojemnikach oraz w przypadku gdy mycie i sterylizacja przeprowadzane są w innym podmiocie. Pomieszczenia, w których są wykonywane badania lub zabiegi przy użyciu narzędzi i sprzętu wielokrotnego użycia, niezależnie od umywalek, wyposaża się w zlew z baterią.

Blok operacyjny

W blokach operacyjnych, izolatkach oraz pomieszczeniach dla pacjentów o obniżonej odporności stosuje się wentylację nawiewno-wywiewną lub klimatyzację za-

pewniającą parametry jakości powietrza dostosowane do funkcji tych pomieszczeń. W salach operacyjnych oraz innych pomieszczeniach, gdzie podtlenek azotu jest stosowany do znieczulenia, nawiew powietrza odbywa się górą, a wyciąg powietrza w 20 proc. górą i w 80 proc. dołem i zapewnia nadciśnienie w stosunku do korytarza; rozmieszczenie punktów nawiewu nie może powodować przepływu powietrza od strony głowy pacjenta przez pole operacyjne.

Układ pomieszczeń bloku operacyjnego umożliwia zachowanie zasady rozdziału personelu, pacjentów i materiału czystego od materiału zużytego, brudnych narzędzi, brudnej bielizny i odpadów pooperacyjnych. Dopuszcza się dostarczanie czystych i sterylnych materiałów do bloku operacyjnego przez śluzę dla pacjenta. Dopuszcza się możliwość ewakuacji brudnych narzędzi, brudnego sprzętu, brudnej bielizny oraz odpadów tą samą drogą, którą dostarcza się materiał czysty i sterylny, pod warunkiem zastosowania szczelnych opakowań transportowych.

Dopuszcza się wspólne pomieszczenie lub wydzielone miejsce przygotowania pacjenta dla kilku sal operacyjnych. Transport materiałów sterylnych i skażonych między centralną sterylizatornią i oddziałami powinien odbywać się w szczelnych wózkach lub pojemnikach.

Oddziały położnicze

W oddziale położnictwa i neonatologii wyodrębnia się pokoje dla noworodków obserwowanych, wcześniaków, intensywnej opieki noworodka posiadające śluzy umywalkowo-fartuchowe oraz pomieszczenia dla noworodków wymagających opieki pośredniej i ciągłej wyposażone w zespół urządzeń umożliwiających mycie i pielęgnację noworodka.

W izbie przyjęć, w przypadku gdy izba przyjęć jest również miejscem przyjmowania dzieci, co najmniej jedno pomieszczenie oraz pomieszczenie higieniczno-sanitarne wyposażone w natrysk są wyposażone w sposób dostosowany do przyjmowania dziecka.

Instalacje i urządzenia wentylacji mechanicznej i klimatyzacji podlegają okresowemu przeglądowi lub czyszczeniu lub dezynfekcji, lub wymianie elementów instalacji zgodnie z zaleceniami producenta, nie rzadziej niż co 12 miesięcy, co wymaga udokumentowania.

panorama

Rozwój spółki medycznej

Enel-Med: otwarcie drugiego szpitala 18 maja 2012 – Naszym zamiarem jest staranie się o zwiększenie kontraktu Narodowego Funduszu Zdrowia w 2013 roku. Obecnie nasze koszty w relacji do uzyskiwanych przychodów stanowią około 70 proc­ent, w związku z powiększeniem potencjału zmniejszą się do 50 procent – mówi Adam Rozwadowski, prezes zarządu Enel-Med. – Zabiegi z zakresu neurochirurgii oraz ortopedii charakteryzują się najwyższą rentownością.

W nowej placówce oprócz oddziałów szpitalnych znajdują się tomograf komputerowy oraz rezonans magnetyczny. Placówka ma dwie sal operacyjne. W szpitalu na warszawskim Zaciszu liczącym 20 łóżek pozostaną dotychczasowe oddziały takie jak ginekologia i chirurgia ogólna. W szpitalu stosowane są wszystkie uznane technik znieczulenia ogólnego i przewodowego.

Pacjent kwalifikowany będzie do zabiegu operacyjnego w trybie wizyty ambulatoryjnej Zakres usług nowego szpitala obejmuje chirurgię kolana, ręki, barku, łokcia, stawu skokowego, biodra i kręgosłupa oraz operacje: od artroskopii po rekonstrukcje i endoprotezoplatykę większości stawów. W szpitalu będą również wykonywane małoinwazyjne operacje kręgosłupa z użyciem mikroskopu, protezy dysków, jak również długie stabilizacje.

Pod jednym dachem funkcjonuje diagnostyka (64-rzędowy dwuźródłowy to-

Fot. Enel-Med

Enel-Med otwiera 18 maja 2012 roku drugi szpital w Warszawie na 30 łóżek. Do nowej placówki zostaną przeniesione oddziały neurochirurgii oraz ortopedii. Spółka może zmniejszyć koszty prowadzenia szpitali w relacji do uzyskiwanych przychodów do 50 procent.

mograf komputerowy, 1,5-teslowy rezonans magnetyczny, nowoczesne aparaty USG i RTG) i szpital. Enel-Med zapewnia też kompleksową rehabilitację w dwóch własnych oddziałach warszawskich. Każdy z tych obszarów stanowi je-

den z etapów ścieżki pacjenta leczonego w Szpitalu Centrum, natomiast dobra współpraca między nimi gwarantuje profesjonalną opiekę od momentu konsultacji wstępnej, przez nowoczesną diagnostykę obrazową, operację, aż po reha-

bilitację. Jak podkreśla dr Arian Rymarczyk, kierownik medyczny Szpitala Centrum – zespołowa współpraca diagnosty, lekarza operującego (tzw. operatora) i rehabilitanta będzie podstawą leczenia i cechą wyróżniającą naszą placówkę.

Zakończenie inwestycji szpitalnej

Otwarcie Centrum Diagnostyki i Terapii Raka Piersi

Zachodniopomorskie Centrum Onkologii w Szczecinie otwiera 24 maja 2012 roku nowo powstałe Centrum Diagnostyki i Terapii Nowotworów Piersi razem z pracownią cytostatyków. Otwarcie jest połączone z jubileuszem 100-lecia placówki. Szacowany koszt to 55 mln zł.

Pieniądze na Centrum Diagnostyki i Terapii Nowotworów Piersi zachodniopomorskie Centrum Onkologii uzyskało w większości z funduszy unijnych – około 55 procent, 22 procent przekazał urząd marszałkowski, pozostała część pochodzi ze środków własnych szpitala.

– Zdecydowanym przesłaniem powstania Centrum była poprawa jakości udzielany świadczeń, do których dostęp zostanie obecnie zapewniony

w jednym miejscu. Ma to znaczenie zarówno dla starszych osób, które gubią się w liczbie zlecanych badań, jak i osób młodych, które pracują, aby nie traciły czasu na oczekiwanie i poszukiwanie pracowni. – mówi Krystyna Pieczyńska, dyrektor ZCO. – Dzięki systemowi informatycznemu chorzy nie muszą być odsyłani do róznych poradni i pracowni diagnostycznych.

W ramach Centrum funkcjonuje pracownia cytostatyków obsługiwa-

na przez farmaceutów. Produkcja leków odbywająca się dotychczas na poszczególnych piętrach dla poszczególnych oddziałów zostanie zintegrowana i dawki dla pacjentów zostaną produkowane w jednej pracowni, co przyczyni się zarówno do prawidłowego wykorzystania leków, jak i ich rozliczania. Dawka leków jest przygotowywana w przeliczeniu na metr kwadratowy powierzchni pacjenta. Jeśli jest za duża należy ją zutylizować, przy czym szpital otrzy-

muje pieniądze jedynie za dawkę faktycznie podaną pacjentowi.

Centrum liczy 8,4 m 2 powierzchni i składają się nań przychodnie onkologiczne, laboratorium, pracownia histopatologii, oraz zakład diagnostyki obrazowej, w którym pracują dwa mammografy. Na dwóch piętrach zlokalizowane są oddział stacjonarny chemioterapii na 60 łóżek oraz oddział dzienny, który obsługuje miesięcznie około 900 chorych. czerwiec / m e d - i n f o

9

panorama

Leczenie operacyjne w ośrodku w Bielsko-Białej

PAKS – cel: 100 operacji hybrydowych miesięcznie

Ośrodek PAKS w Bielsku-Białej dysponujący jedną z najnowocześniejszych w Polsce, innowacyjnych sal hybrydowych przeprowadził od listopada 2011 roku 200 zabiegów wieńcowych i zastawkowych. Docelowo planowane jest wykonywanie 90–100 operacji miesięcznie.

– Choć z jednej strony cięcia wycen świadczeń z zakresu kardiologii inwazyjnej stały się faktem, to z drugiej strony dzięki porozumieniu ze środowiskiem lekarskim do katalogu wprowadzono nowe pozycje m.in. nowe metody obrazowania tętnic (pomiar gradientu przezzwężeniowego FFR), ultrasonografię wewnątrznaczyniową (IVUS) i zabiegi wielonaczyniowe z użyciem więcej niż jedne-

go stentu, które skutecznie zastępują rewaskularyzację chirurgiczną i są dużo nowocześniejszym rozwiązaniem niż tradycyjne by-passy – mówi prof. Paweł Buszman, współzałożyciel i Przewodniczący Rady Nadzorczej Polsko-Amerykańskich Klinik Serca.

W 2011 roku w placówkach AHP hospitalizowanych było ponad 15 tys. pacjentów i wykonano ponad 10 tys.

PAKS: Adam Aleksandrowicz wiceprezesem Adam Aleksandrowicz dołączył do Zarządu Polsko-Amerykańskich Klinik Serca – jednego z najważniejszych w Polsce podmiotów leczących schorzenia sercowo-naczyniowe. Do jego obowiązków należy zarządzanie finansami sieci.

Adam Aleksandrowicz jest absolwentem Uniwersytetu Gdańskiego – kierunek Finanse. Ukończył także podyplomowe studia z zakresu zarządzania na University of Michigan School of Business Administration w Stanach Zjednoczonych. Posiada tytuł ACCA Certified Diploma in Accounting and Finance. Zarząd Polsko-Amerykańskich Klinik Serca liczy sobie obecnie czterech członków.

Fot. PAKS

zabiegów angioplastyki tętnic wieńcowych i obwodowych. Wyleczyliśmy ponad 5 tys. pacjentów z zawałem serca.

Obecnie w ramach sieci Polsko Amerykańskich Klinik Serca funkcjonuje 5 Centrów Sercowo-Naczyniowych.

Zlokalizowane są w Ustroniu, Rzeszowie, Chrzanowie, Dąbrowie Górniczej oraz od niedawna w Starachowicach.

W najbliższym czasie planujemy m.in. otwarcie dwóch kolejnych ośrodków sercowo-naczyniowych. Środki na rozwój Klinik w dziedzinach kardiochirurgii, chirurgii naczyniowej, rehabilitacji i edukacji proz-

drowotnej pochodzą z funduszu Advent International – strategicznego partnera spółki i wpisują się w strategię firmy zmierzającą do zaoferowania pacjentom kompleksowej terapii. Dotychczas środki z inwestycji Advent w PAKS zostały wykorzystane na otwarcie nowych oddziałów: kardiochirurgii w Bielsku Białej oraz chirurgii naczyniowej w Ustroniu i Dąbrowie Górniczej, jak również na zakup udziałów w spółce Carint Scanmed, umacniającej pozycję Polsko-Amerykańskich Klinik Serca w województwie małopolskim i podkarpackim.

Najnowsze technologie onkoterapeutyczne możliwe w Polsce

WUM: powstanie Centrum Terapii Hadronowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny planuje projekt warty 200 mln euro zakładający utworzenie Centrum Radioterapii Hadronowej. Obecnie na świecie funkcjonują dwa – trzy takie ośrodki terapeutyczne. W Polsce około 8 tys. chorych wymaga takiego leczenia.

Z danych przytoczonych przez prof.

Sławomira Nazarewskiego, prorektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wynika, że 60 procent osób leczonych onkologicznie potrzebuje radioterapii, przy czym 12 procent spośród nich – radioterapii hadronowej. Założenia zostały przedstawione podczas konferencji PETRAD 2012, która odbyła się w Warszawie w dniach 16–19 maja.

– Radioterpia hadronowa zakłada wytworzenie i przyspieszenie na przykład jonów węgla C 12, które potem znajdują zastosowanie w leczeniu – mówi dr Wojciech Bulski, członek konsorcjum ośrod10

m e d - i n f o / czerwiec

ków naukowych zainteresowanych utworzeniem Centrum Terapii Hadronowej, które odpowiada za realizację projektu, a w skład którego wchodzą oprócz WUM, Uniwersytet Warszawski, Politechnika Warszawska, Instytut Onkologii w Warszawie, Politechnika Świętokrzyska, Uniwersytet Śląski. W sumie konsorcjum tworzy ponad 10 podmiotów.

Technologia jest trudna do opanowania, za sprawą olbrzymiej wielkości cyklotronu niezbędnego do wytworzenia i przyspieszenia ciężkich jonów. To powoduje, że jest droga. Dowodem na to może być to, jedynie w Niemczech

i w Japonii funkcjonują takie ośrodki terapeutyczne. Wytwarzane w nich wiązki muszą charakteryzować się odpowiednią energią, aby mogły spełniać zadania lecznicze. Tymczasem nowotwór może być odporny na inne typy wiązek. Hadronowo leczy się te nowotwory, które nie mogą być zwalczane w inny sposób, na przykład mięsaki i struniaki.

Ośrodek radioterapii protonowej funkcjonuje w Krakowie. Planowany jest także w Poznaniu. Od września 2012 roku w koszyku świadczeń gwarantowanych znajdzie się okulistyczna terapia hadronowa, przy czym obecna

technologia wytwarzania jest odmienna od tej planowanej w Warszawie. Środowiskowe Laboratorium Ciężkich Jonów funkcjonujące przy Uniwersytecie Warszawskim za sprawą dwóch cyklotronów wytwarza jony diagnostyczne i terapeutyczne do radioterapii.

Cyklotron do wytwarzania jonów terapeutycznych jest ok. 3 razy większy niż cyklotron diagnostyczny. Znajduje się w specjalnych wybetonowanych pomieszczeniach. Cyklotron diagnostyczny jest mniejszy, ale umożliwia wytwarzanie jonów o krótkim czasie połowicznego rozpadu.

panorama

II Kongres Szpitali Prywatnych

ZPP: liczebność populacji a planowanie usług Do planowania usług zdrowotnych potrzebna jest populacja o liczebności około 5–6 mln osób. Wśród SP ZOZów 43 proc. notuje wynik ujemny, 39 proc utworzonych spółek notuje także wynik ujemny. Dalej jednak należy zmieniać formuły zarządzania.

Szpitale funkcjonujące na bazie przekształconych SP ZOZ mają problem z dostosowaniem swojej infrastruktury i możliwości do populacji w danym regionie.

Przykładem jest województwo lubuskie, które liczy około miliona mieszkańców, a zadłużenie szpitala wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim sięga 250 mln zł.

Jednocześnie w województwie funkcjonuje szpital wojewódzki w Zielonej Górze.

– Inwestycje w ochronie zdrowia są rentowne w nieruchomościach w perspektywie 30–40 lat, a sprzętu 5 do 10 lat – mówi Marek Wójcik, ekspert ZPP

– I z tej perspektywy należy je rozpatrywać.

Z prognozy demograficznej przedstawionej przez eksperta ZPP podczas II Kongresu Szpitali Prywatnych wynika, że niektóre miasta Polski stracą w ciągu najbliższych 20 lat mieszkańców. Na Śląsku to może być Sosnowiec, w Polsce centralnej – Łódź, ale także Poznań. Odnośnie liczebności województw perspektywę wzrostu mają przed sobą pomorskie, mazowieckie i małopolskie.

Zdaniem Marka Wójcika, dyrektora biura Związku Powiatów Polskich niedostosowanie liczebności populacyjnej do liczby szpitali na danym obszarze może skutkować coraz większymi zobowiązaniami, które w skrajnych przypadkach takich jak niegdyś szpital w Lipnie mogą przekraczać trzykrotnie wartość budżetu, którym dysponu-

je samorząd, czyli organ założycielski.

Szpital w Lipnie skorzystał z planu B spłacając zadłużenie w 50 procentach.

Pozostałe zobowiązania spłaca samorząd z zaciągniętego do 2028 roku kredytu. Kredyt spłaca dzierżawą od spółki. Przekształcenie i dzierżawa nastąpiły zanim zobowiązania zaczęły przyrastać w sposób poza kontrolą. – Trzeba jednak pamiętać, aby cena czynszu dzierżawnego była ceną rynkową, ponieważ w przeciwnym razie zarówno właściciel majątku na przykład samorząd, jak i spółka korzystająca z tego majątku – podmiot prywatny mogą zostać posądzeni o przekazywanie i otrzymywanie pomocy publicznej – mówi Marek Wójcik – Granicą otrzymania pomocy publicznej przez podmiot prywatny jest suma 200 tys. euro w ciągu 3 lat.

Jesienią 2012 roku ukaże się kompendium wiedzy na temat leczenia bólu przewlekłego oraz mechanizmów objawów oraz leczenia pod redakcją dr Małgorzaty Malec-Milewskiej i dra Jarosława Woronia. Pozycja jest skierowana do lekarzy lecznictwa podstawowego. Książka analizuje poszczególne grupy leków, przypisując im określone wskazania do zastosowania przy danej jednostce chorobowej. Książka liczy 140 stron i opublikuje ją wydawnictwo Medical Education.

Zdaniem Marka Wójcika szpitale nie powinny przy przekształceniach w spółki obawiać się podatku CIT. W 2010 roku jego łączna wartość dla szpitali przekształconych wyniosła 7,5 mln zł, co daje średniomiesięczną wartość około 10 tys. zł.

Edukacja medyczna z zastosowaniem najnowszych technik

Akademia Chirurgii Jednego Dnia w Warszawie

Szpital LUX MED był organizatorem Akademii Chirurgii Jednego Dnia w Warszawie. W czasie spotkania uczestnicy mogli wysłuchać wykładów na temat mało inwazyjnych technik operacyjnych, profilaktyki oraz bezpieczeństwa pacjenta.

Prelegentami podczas Akademii byli specjaliści ze Szpitala LUX MED: prof. dr hab. n. med. Wiesław Tarnowski, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik, prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński, prof. dr hab. n. med. Adam Dziki, prof. dr hab. n. med. Zbigniew Krasiński, dr n. med. Lubomir Lembas oraz dr n. med. Jan Szypuła. Wykłady były poświęcone takim tematom jak: mało inwazyjna chirurgia jamy brzusznej, chirurgia bariatryczna, bezpieczeństwo w chirurgii plastycznej i estetycznej, leczenie przewlekłej niewydolności żylnej, choroba uchyłkowa, owrzodzenie żylne podudzi, czy też endoprotezowanie biodra. Podczas Akademii odbywały się również pokazy operacji chirurgicznych z warsztatów szpitalnych nagrane w technologii 3D.

Pokaz operacji chirurgicznej z warsztatów szpitalnych – nagranie w technologii 3D

Działający od sierpnia 2010 roku Szpital LUX MED w Warszawie systematycznie angażuje się w działalność szkoleniową skierowaną do lekarzy. W Szpitalu odbywają się m.in. warsztaty szkoleniowe, których uczestnicy otrzymują punkty Okręgowej Izby Lekarskiej.

Szpital LUX MED został uruchomiony w sierpniu 2010 roku. Placówka mieści się przy ul. Puławskiej 455, na warszawskim Ursynowie. Z usług szpitala można skorzystać odpłatnie oraz w ramach kontraktu z NFZ. W ofercie znajdują się: zabiegi operacyjne z zakresu: chirurgii ogólnej, urologicznej, naczyniowej, onkologicznej, plastycznej, dziecięcej oraz ortopedii, ginekologii, laryngologii, pomoc w stanach nagłych – usłu­ gi z zakresu chirurgii i ortopedii oraz okulistyki i laryngologii w zakresie możliwym do wykonania w obrębie pomocy ambulatoryjnej. Pacjenci mogą też skorzystać z badań diagnostycznych, endoskopii przewodu pokarmowego, konsultacji specjalistycznych kwalifikujących do zabiegów operacyjnych, a także konsultacji pooperacyjnych w przychodni mieszczącej się w szpitalu.

Szpital dysponuje salami jednoosobowymi i dwuosobowymi, jest w nim w sumie 11 łóżek. W ramach szpitala działają specjalistyczne centra diagnostyczno-terapeutyczne: Centrum Leczenia Przepuklin, Centrum Leczenia Cho-

rób Żył, Centrum Proktologii, Centrum Chirurgii Plastycznej, Centrum Endoskopii Przewodu Pokarmowego, Centrum Chirurgii Ortopedycznej, Centrum Chirurgii Ręki, Centrum Leczenia Stóp oraz Dział Pomocy Doraźnej.

Wykład na temat endoprotezowania biodra w chirurgii jednego dnia wygłosił dr Jan Szypuła

czerwiec / m e d - i n f o

11

blok operacyjny

Zarządzanie rentownością O liczeniu kosztów w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Olsztynie na oddziałach i na bloku operacyjnym oraz o sposobie wypracowania rentowności w szpitalu wielospecjalistycznym tworzącym Centrum Urazowe mówią Irena Kierzkowska, dyrektor, oraz Michał Danowski, z-ca dyrektora ds. ekonomicznych, absolwent AMP IESE Business School – University of Navarra w Barcelonie.

Irena Kierzkowska Dyrektor

Michał Danowski Z-ca dyrektora ds. ekonomicznych

Czy szpital może być rentowny?

Irena Kierzkowska: Tak oczywiście, szpital może być rentowny i to publiczny ! Można mieć większy wpływ na rentowność szpitala poprzez tzw. „zarządzanie rentownością procedur”.

Jest to nowy projekt, który zaczęliśmy wdrażać w WSS w Olsztynie. Podzieliliśmy oddziały szpitalne na cztery grupy rentowności:

cyzyjnej analizy rentowności wykonanych procedur każdego pacjenta. Koszty zmienne (związany wyłącznie z leczeniem chorego) stanowiące 60–70% wszystkich kosztów są priorytetem bieżącego zarządzania. Duży nacisk musi zostać położony na procedury zakupowe leków, materiałów i usług medycznych. Sukces w tym obszarze zależy od właściwego formułowania zapisów przetargowych aby konkurencja firm była jak najliczniejsza, oczywiście w wymaganym standardzie. Pomocnym rozwiązaniem mogą być zakupy grupowe ale wspólna procedura zakupowa musi być racjonalnie i sprawnie przeprowadzona, gdyż błędy w specyfikacji, nieuwzględniające potrzeby wszystkich zamawiających mogą spowodować szkody.

Koszty stałe z kolei, głównie związane z infrastrukturą i stałymi kontraktami i umowami o pracę muszą być dostosowane do ilości wykonywanych procedur. Generalnie czym większa ilość procedur, tym niższy koszt na pacjenta i lepsze wykorzystanie majątku i infrastruktury szpitala. Mając szczegółowy obraz kosztów zmiennych i stałych na pacjenta można lepiej planować i kształtować wynik szpitala.

I. rentowne, II. rentowne po opłaceniu nadwykonań, III. nierentowne, IV. strukturalnie nierentowne.

Szczegółowo analizujemy każdą z tych grup w poszczególnych zakresach świadczeń zdrowotnych, starając się określić kluczowe wskaźniki rentowności i efektywności. Okazuje się, że np. w grupie III, istotnym dla rentowności czynnikiem jest długość pobytu pacjenta. Ta sama grupa JGP jest lub nie jest rentowna w zależności od czasu pobytu. Jeżeli czas pobytu wynika z ciężkości przebiegu procesu chorobowego lub z powikłań, na które nie mieliśmy wpływu, to trudno, ale może mogliśmy uniknąć powikłań, bądź czas pobytu był zależny od czasu oczekiwania na badania dodatkowe lub konsultacje, a na to mamy wpływ i powinniśmy natychmiast zareagować.

Michał Danowski: Prowadzenie szpitala specjalistycznego oznacza zarządzanie różnymi obszarami działalności, z których każda ma swoja charakterystykę. Generalnie na wynik ma wpływ wysokość przychodów i kosztów. W zakresie kosztów skupiamy się na analizie kosztów zmiennych i kosztów stałych, co daje podstawę do pre12

m e d - i n f o / czerwiec

A czy i w jaki sposób można zarządzać przychodami?

MD: Oczywiście. W obszarze przychodów istotą problemu jest właściwe grupowanie, czyli przypisanie punktów rozliczeniowych z NFZ do każde­ go pacjenta. Fundusz dostarcza instru­ menty systemowe do optymalizacji wyceny punktów i zachęca do tego aby w razie poważniejszego schorzenia, któremu można przypisać większą liczbę punktów tak właśnie postąpić. Niestety tego rodzaju rozliczanie

jest czasem złożone i wymaga właściwej uwagi.

IK: Dobrym przykładem optymalizacji przychodów jest rozliczenie procedur leczenia pacjentów z urazami wielonarządowymi. Ci chorzy mają odrębną procedurę wyceny kosztów i przy prawidłowym rozliczeniu szpital otrzymuje więcej punktów rozliczeniowych niż rozliczenie w ramach danego oddziału.

Taka analiza jest pracochłonna i złożona.

MD: Rzeczywiście nie jest to proste. W szpitalu leczonych jest kilkanaście tysięcy pacjentów rocznie a liczba wykonywanych procedur rocznie sięga kilkudziesięciu tysięcy. Sposobem na to jest wdrożenie sprawnego controllingu, którego celem jest stworzenie systemu raportowania, ustalenie kluczowych wskaźników efektywności i rentowności KPI (key performance indicators) dla każdego oddziału zadaniowego i usługowego. KPI pomagają nam dokonać analizy porównawczej w czasie i pomiędzy oddziałami zarówno wewnątrz organizacji jak i z innymi szpitalami o ile mamy dostęp do tych danych. Ważne jest aby był to stały zestaw KPI i regularnie raportowanych. To daje podstawę do analizy odchyleń i priorytetów reakcji i działania. Tworzymy w ten sposób model zarządzania poprzez benchmarking. Muszę też podkreślić, że bez dobrego systemu informatycznego analiza i raportowanie jest bardzo trudna lub niemożliwa.

Zapewne potrzebna jest odpowiednia ilość ludzi, żeby zebrać dane, dokonać analizy i podjąć działania korygujące.

IK: Sposobem na to jest powołanie menadżerów oddziałowych współpracu-

jących ściśle z działem controllingu i z ordynatorami. Rozpoczynamy właśnie taki projekt. Każdy menadżer nadzoruje określone oddziały, nie więcej niż 3–4. Głównym zadaniem menadżera jest nadzór nad prawidłowością rejestracji danych kosztowych każdego pacjenta w systemie informatycznym, jako podstawy właściwych danych do analizy oraz bieżącego rejestrowania wskaźników efektywności, kosztów oraz rozliczenia JGP, przy ścisłej współpracy z ordynatorem czy lekarzem prowadzącym danego oddziału. Zasadnicza korzyścią działania menadżerów oddziałowych jest koncentracja na bieżącej analizie i reagowaniu na zdarzenia np. w zakresie czasu hospitalizacji i współpracy z jednostkami przejmującymi dalsze leczenie.

Proszę o charakterystykę wymienionych grup oddziałów podzielonych ze względu na rentowność.

MD: Zacznę od grupy IV – oddziały strukturalnie nierentowne. W tym przypadku wycena NFZ nie jest adekwatna w kontekście kosztów leczenia danego schorzenia do tego stopnia, iż strata występuje już na poziomie kosztu zmiennego pacjenta. III grupa – oddziały nierentowne – posiadają marzę dodatnią na poziomie kosztu zmiennego pacjenta ale łącznie z kosztami stałymi generują stratę. II grupa – rentowność warunkowa – to oddziały z wynikiem dodatnim ale tylko w na poziomie opłaconych punktów przez NFZ. Strata natomiast wynika z tytułu nieopłaconych nadlimitów. Ostatnia I grupa to oddziały rentowne nawet przy nieopłaconych nadlimitach. Dla przykładu w IV grupie znajduje się m.in. SOR i oddział rehabilitacji. Natomiast w grupie I mogę wymieniać opiekę

blok operacyjny

neonatologiczną i kardiologię. W każdym przypadku należy szukać możliwości „awansu” do wyższej grupy poprzez zdobycie wiedzy jakie błędy się popełniło lub popełnia i wyeliminowaniu ich z bieżącej działalności, lepsze zarządzanie kosztami leczenia, nadwykonaniami ale także monitowaniem NFZ w zakresie ewidentnych błędów wyceny punktowej procedur.

Co jeszcze może wpływać na poprawę rentowności szpitala?

IK: Przede wszystkim dobry system motywacyjny dla kadry kierowniczej i pracowników szpitala nad którym pracujemy równolegle, ponieważ musi być powiązany z systemem zarządzania rentownością. Szpital nie ma zadłużenia, nie zmusza nas do tych działań zła sytuacja finansowa, chce-

my doskonalić model zarządzania WSS w Olsztynie.

Kolejnym elementem jest innowacyjność technologiczna i procesowa.

Rentowność można podnieść nowymi technologiami. Tak się już dzieje w kardiologii, w której przy stosowaniu danych metod leczenia uzyskujemy wyższą zapłatę. Jesteśmy także na ukończeniu inwestycji w nowy blok operacyj-

ny na 12 sal z wykorzystaniem nowych technologii. Budowa nowego bloku operacyjnego oraz organizacja pracy, liczenie kosztów bloku stanowi dla nas duże wyzwanie. Nie chcemy starego systemu organizacji pracy przenieść do nowej struktury. Szukamy innowacyjnych rozwiązań i chcemy stworzyć nowoczesny, funkcjonalny system zarządzania blokiem operacyjnym. n

Koszty utrzymania sali operacyjnej Brak wiedzy o wpływie czystości mikrobiologicznej powietrza na ryzyko powstania zakażenia powoduje skłonność do oszczędzania kosztem obniżenia standardów.

Wykonanie i wyposażenie sali operacyjnej to koszt około miliona złotych, jej utrzymanie to 6 procent całego budżetu szpitala.

Prof. dr hab. Jacek Starzewski

P

ersonel bloku operacyjnego (BO) wielospecjalistycznego szpitala jest zwykle liczny: lekarze różnych dziedzin zabiegowych, anestezjolodzy, pielęgniarki anestezjologiczne, instrumentariuszki, personel pomocniczy różnej płci z różnym doświadczeniem zawodowym.

Członkowie tego zespołu spotykają się o różnych porach na stosunkowo niewielkiej przestrzeni. Z tego powodu nowoczesny blok operacyjny. powinien być doskonale zaprojektowany a praca w jego obrębie perfekcyjnie zorganizowana. Idealny blok operacyjny powinien znajdować się w pobliżu ciągów komunikacyjnych szpitala, izby przyjęć, oddziału intensywnej terapii medycznej, zakładu diagnostyki obrazowej i lądowiska Transportu Sanitarnego. W nowoczesnych placówkach blok umiejscowiony jest w obrębie najwyższej kondygnacji szpitala, jeżeli lądowisko znajduje się na jego dachu.

Standardy postępowania a oszczędności

Dobrze zorganizowana praca wymaga szczegółowych instrukcji postępowania na bloku operacyjnym oraz nawyku ciągłego szkolenia, do którego trzeba zespół umiejętnie zachęcać, niekoniecz-

nie stosując rygory, raczej uświadamiając jego potrzebę. Najlepszym sposobem jest dopilnowanie, aby teoria podawana w trakcie szkoleń nie rozmijała się z praktyką dnia codziennego podczas pracy bloku operacyjnego. W dobie powszechnego oszczędzania uzasadnione jest dokładne obliczanie kosztów poszczególnych procedur. Nieprawidłowe jest jednak moim zdaniem nagminne powierzanie tych obowiązków personelowi sali operacyjnej bez wsparcia administracyjnego. Powoduje to odciąganie od właściwych obowiązków często najbardziej doświadczonych członków zespołu bloku operacyjnego, powodując zamieszanie organizacyjne.

Lepsze zarządzanie

Sprawne zarządzanie dużym blokiem operacyjnym, które jest absolutnie konieczne w znacznej mierze ułatwiają następujące szczegóły: • planowe i bezzwłoczne uzupełnienie zapasów czystej bielizny operacyjnej, • bezpieczne i szybkie usuwanie zużytej bielizny operacyjnej, • dostarczanie na czas jałowych narzędzi z centralnej sterylizacji, • ścisła współpraca z apteka szpitalną w sprawach terminowego dostarczania leków na bloku operacyjnego, • ciągłe monitorowanie zapasu sprzętu i leków, aby nie zalegał on w magazynach bloku operacyjnego co pozwala zredukować do minimum kosztowne zwykle, pilne uzupełnianie, • szybkie przesyłanie próbek i materiału diagnostycznego do laboratorium w zamkniętych pojemnikach najlepiej pocztą pneumatyczną, • pieczołowita dbałość o narzędzia chirurgiczne ułatwia pracę chirurga

i przynosi wymierne oszczędności, • współpraca z kompetentna szpitalną komórką napraw sprzętu medycznego, • ścisła współpraca z zespołem ds. zakażeń szpitalnych, • regularny audyt tzw. zdarzeń niepożądanych dotyczących zarówno pacjentów jak i członków zespołu bloku operacyjnego.

Aseptyka a rodzaj nawiewu

Zapobieganie zakażeniom w obrębie bloku operacyjnego jest zagadnieniem podstawowym, ale trudnym do zrealizowania, ponieważ źródłem zakażenia są często operowani chorzy.

Zasada jednokierunkowego ruchu, podział pomieszczeń bloku na strefę brudną, czystą i jałową, które są oddzielone tzw. śluzami w dużej mierze zapobiega infekcji, jednak wadliwa wentylacja może również przyczynić się do rozprzestrzeniania zakażenia.

Właściwe parametry powietrza oraz odpowiednia jego jakość jest koniecznym wymogiem. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 10 listopada 2006 r. klimatyzacja w salach operacyjnych powinna:

• zapewnić niezbędną ilość powietrza świeżego i odpowiednią krotność wymian na godzinę (15–30 wymian w zależności od operacji) z zachowaniem nadciśnienia, • zapewnić nawiew laminarny (stropy) nie powodujący przepływu powietrza od strony głowy pacjenta przez pole operacyjne, • zapewnić utrzymanie, odpowiedniej temperatury powietrza (22–25°C), zapewnić względną wilgotność powietrza 55 procent, • zapewnić wymaganą dla danej klasy sali operacyjnej czystości mikrobiologiczną powietrza (I klasa – 70 drobin/m3, II klasa – 300 drobin/m3, III klasa – 700 drobin/m3, • zapewnić minimalny poziom hałasu, • instalacja i urządzenia wentylacji powinny podlegać okresowemu udokumentowanemu czyszczeniu nie rzadziej niż co 24 miesiące.

Wszystko to powoduje, że koszt wykonania i profesjonalnego wyposażenia szacuje się na 1 mln zł na jedną salę operacyjną a koszt utrzymania sali operacyjnej wynosi 6 procent kosztów utrzymania całego szpitala. Koszty powyższe wpływają na powszechnie znane zadłużenie szpitali. n

Prof. dr hab. n. med. Jacek Starzewski Chirurg z 35-letnim doświadczeniem zawodowym.

Konsultant Wojewódzki w dziedzinie chirurgii ogólnej, woj. śląskie. n Rektor Śląskiej Wyższej Szkoły Medycznej. n Członek Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie chirurgii ogólnej. n n

Zainteresowania medyczne – chirurgia kolorektalna.

Zainteresowania pozazawodowe: sport – narty, pływanie, tenis, jazz tradycyjny, historia współczesna Polski. czerwiec / m e d - i n f o

13

blok operacyjny

Tomograf komputerowy w neurochirurgii Z punktu widzenia neurochirurga wprowadzenie mobilnych aparatów TK, które można użyć na sali operacyjnej byłoby ogromnym ułatwieniem, niewątpliwie skróciłoby czas wielu zabiegów, przy pełnym bezpieczeństwie lokalizacyjnym, nie mniejszym niż daje śródoperacyjny NMR.

Prof. Zbigniew Kotwica Kierownik Oddziału Neurochirurgii Szpitala Specjalistycznego Medicam w Gryficach

Od chwili wprowadzenia w końcu lat siedemdziesiątych XX wieku rentgenowska tomografia komputerowa (TK) jest najważniejszą metodą diagnostyczna w większości specjalności medycznych, a zdecydowanie najważniejszą w badaniach ośrodkowego układu nerwowego i kręgosłupa. Badanie TK ukazuje zarówno układ kostny, jak również tkanki miękkie i mimo rozwoju innych metod tomograficznych, skupionych na diagnostyce tkanek miękkich, takich jak przede wszystkim tomografia magnetycznego rezonansu jądrowego (NMR), rentgenowskie TK jest nadal najważniejszą i najbardziej wiarygodną metodą obrazowania narządów. Ponad 30 lat stosowania TK ukazują szalony rozwój tej metody, począwszy od ogromnego wzrostu rozdzielczości obrazu, wykonywania badania w bardzo wąskiej warstwie, sięgającej ułamków milimetra, wysokiej czułości rozpoznawania nawet niewielkich zmian patologicznych, szybkości wykonania, mimo niekiedy znacznego obszaru badanego, możliwości badania narządów „w ruchu” – płuca, serce; tworzenia obrazów trójwymiarowych, co znacznie ułatwia chirurgowi zaplanowanie zabiegu operacyjnego. Tomografia komputerowa pozwala również na uwidocznienie naczyń mózgowych, co jest szczególnie istotne dla neurochirurga.

Jedyna metoda

Obecnie badanie angiotomografii komputerowej pozwala na uwidocz14

m e d - i n f o / czerwiec

nienie nawet niewielkich anomalii naczyniowych, takich jak tętniaki czy naczyniaki mózgowia z czułością i wiarygodnością nie mniejszą niż badania inwazyjne – cewnikowanie naczyń mózgowych. W o­środ­­ku prowadzonym przeze mnie angiotomografia mózgowa praktycznie całkowicie wyeliminowała angiografię mózgowa u pacjentów z krwawieniem z tętniaków wewnątrzczaszkowym, planowanych do leczenia operacyjnego. Badanie TK jest również podstawa dla neurochirurga dla zastosowania neuronawigacji, której użycie znacznie ułatwia wykonanie zabiegu operacyjnego, robiąc go równocześnie bezpieczniejszym. W diagnostyce kręgosłupa tomografia jest badaniem podstawowym w ocenie części kostnych, w badaniach zawartości kanału kręgowego TK nie metodą mało czułą i zdecydowanie przegrywa z tomografią rezonansu magnetycznego. Jednakże w badaniu mózgowia, szczególnie przestrzeni nadnamiotowej nie ma innej tak czułej i wiarygodnej metody diagnostycznej jak TK. Badanie rezonansu magnetycznego jest oczywiście badaniem wnoszącym bardzo cenne informacje, szczególnie w niektórych chorobach neurologicznych, lecz dla neurochirurga, zajmującego się przede wszystkim leczeniem wewnątrzczaszkowych procesów uciskowych wartość badania TK przewyższa wartość NMR, szczególnie w diagnostyce powikłań urazów głowy czy krwawień wewnątrzczaszkowych.

Skrócenie czasu badania Rozwój technologiczny TK idzie w kierunku skrócenia czasu badania, zwiększenia czułości metody, uzyskania lepszej rozdzielczości obrazu, zmniejszenia dawki promieniowania rentgenowskiego wchłanianej przez pacjenta. Istotne jest również zmniejszenie gabarytów sprzętu, tak aby można go łatwo było stosować np. na sali operacyjnej,

w podobny sposób jak ramię C lub ramię O. Ekspozycja na promieniowanie RTG pacjenta, mimo że stosunkowo wysoka, nie wydaje się być istotnym problemem ograniczającym stosowanie metody. Przede wszystkim niewielkie dawki promieniowania nie mają istotnego wpływu na stan zdrowia populacji, a nawet mogą być korzystne, blokując stany zapalne, odgrywające istotną rolę w rozwoju chorób reumatoidalnych czy miażdżycy.

Równocześnie TK wyeliminowało lub znacznie ograniczyło stosowanie innych metod rentgenowskich, których użycie wymaga ekspozycji na równie wysokie co w TK dawki promieniowania. Przykładem może być zdjęcie rentgenowskie czaszki, które, uprzednio wykonane po każdym urazie czaszkowo-mózgowym, w chwili obecnej jest metodą historyczną i wskazania do jego wykonania są wyjątkowe!

W efekcie diagnostyka w oparciu o TK niewątpliwie zmniejsza ekspozycje populacji na promieniowanie rtg, bowiem ogranicza konieczność wykonania wielu badań na korzyść jednego, kompleksowego, ukazującego z dużą dokładnością obraz badanych struktur. Z tego powodu, w praktyce klinicznej, lekarz nie zwraca istotnej uwagi na obciążenie pacjent a dawką promieniowania i pacjent kierowany jest na badanie TK stosunkowo często.

Badanie NMR jest badaniem nieszkodliwym, lecz dostępność jego jest znacznie mniejsza, badanie jest znacznie droższe, czas badania i komfort podczas jego wykonania jest nieporównanie gorszy niż przy badaniu TK, badanie jest znacznie trudniejsze do interpretacji w porównaniu do TK. NMR jest również w wielu jednostkach chorobowych metoda mniej wiarygodna niż TK, przede wszystkim w ostrych krwawieniach wewnątrzczaszkowych.

Badania ultrasonograficzne, ze względu na otoczenie ośrodkowego układu nerwowego przez struktu-

ry kostne – czaszkę i kręgosłup, nie mają do tej pory istotnej wartości w diagnostyce ośrodkowego układu nerwowego i mogą być tylko stosowane śródoperacyjnie, po uprzednim wytworzeniu okna kostnego w czaszce, lub po zdjęciu tylnych struktur kręgosłupa celem uwidocznienia rdzenia kręgowego.

Porównanie z rezonansem

Oczywiście, TK ma również swoje bariery i ograniczenia, w porównaniu z NMR. Przede wszystkim NMR pozwala na wykonanie szeregu badań czynnościowych, ocenę metabolizmu określonych struktur wewnątrzczaszkowych, pozwala zbadać skład chemiczny i występowanie określonych związków chemicznych w badanych obszarach mózgowia. TK jest wyłącznie badaniem obrazowym, pokazującym zmiany w pochłanianiu promieniowania RTG, nie może więc dostarczyć nam informacji takich jakie można uzyskać przy badaniach w NMR. Jednakże dla diagnostyki dnia codziennego, szczególnie dla neurochirurg akt jest badaniem najważniejszym, badanie NMR jest oczywiście bardzo przydatne, lecz w badaniach mózgowia jest często badaniem dodatkowym, lecz nie decydującym o postępowaniu terapeutycznym. TK, ze względu na bardzo krótki czas badania, jak i „małe” wymagania techniczne może być wielokrotnie wykonywane u pacjentów w bardzo ciężkim stanie, wymagających oddechu zastępczego. Badanie NMR wymaga wówczas szczególnie przystosowanego gabinetu, czy specjalnego sprzętu „odpornego” na działanie pola magnetycznego. Z tego powodu, do monitorowania pacjentów leczonych np. śpiączką farmakologiczną stosujemy badanie TK, a nie NMR. TK jest również użyteczne przy wykonywaniu biopsji mózgowia.

W oparciu o kolejno wykonywane badanie TK można wykonać bar-

blok operacyjny

dzo dokładna biopsję. W oparciu o NMR jest to bardzo trudne, bowiem pole magnetyczne wymusza stosowanie sprzętu niewrażliwego na pole magnetyczne i równocześnie nie zaburzającego obrazu diagnostycznego. Również czas wykonanie badania, który w TK liczy się w sekundach, a w NMR w minutach w przypadkach wykonywania biopsji odgrywa bardzo istotna rolę.

Na sali operacyjnej

W warunkach sali operacyjnej TK może być badaniem szalenie pomocnym, szczególnie w korekcie dojścia operacyjnego, jak i ocenie doszczętności wykonania zabiegu. Jednakże metoda ta nie jest do tej pory tak rozpowszechniona jak NMR. Wydaje się, że producenci sprzętu TK winni skupić się na miniaturyzacji aparatu i możliwości jego zastosowania na sali operacyjnej w sposób podobny jak ramię C lub O. Badanie śródoperacyjne NMR jest badaniem wartościowym w przypadkach operacji nowotworów wewnątrzczaszkowych. Jednakże badanie trwa dłu-

go – w moim doświadczeniu wykonanie badania NMR śródoperacyjnego zabiera co najmniej 15 minut, a więc na taki czas trzeba przerwać operację. Badanie TK w tych warunkach, przy mobilnym aparacie zajęłoby 2–3 minuty, a poza mózgowiem mogłoby być szeroko używane w diagnostyce kręgosłupa, do czego aparat śródoperacyjny NMR nie może być zastosowany. Również koszty instalacji aparatu TK na Sali operacyjnej SA wielokrotnie niższe niż NMR, bowiem każda sala operacyjna jest przystosowana do wykonywania badań rtg, podczas gdy dla zastosowania NMR konieczne jest wykonanie ekranowania, zakup sprzętu niezakłócającego pola magnetycznego, co wiąże się z ogromnymi kosztami, sięgającymi setek tysięcy złotych.

Mobilne aparaty

Z punktu widzenia neurochirurga wprowadzenie mobilnych aparatów TK, które można użyć na sali operacyjnej byłoby ogromnym ułatwieniem, niewątpliwie skróciłoby czas wielu zabiegów, przy pełnym bezpieczeństwie lokalizacyjnym, nie mniej-

Prof. Zbigniew Kotwica Absolwent Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Łodzi. Dr n. med. od 1985, specjalista neurochirurg od 1987 roku, dr hab. med. od 1989 roku. Obecnie kierownik oddziału neurochirurgii Zachodniopomorskiego Szpitala Specjalistycznego SPZZOZ w Gryficach oraz profesor Politechniki Radomskiej im. Kazimierza Pułaskiego, Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu i Kultury Fizycznej PR.

szym niż daje śródoperacyjny NMR. W moim doświadczeniu ze śródoperacyjnym NMR, używanym przez ostatnie dwa lata, stosowanie śródoperacyjnego obrazowania wydłuża czas operacji średnio o 2 godziny.

W przypadku zastosowania TK czas ten najprawdopodobniej można skrócić do kilku, góra kilkunastu minut.

Wydaje się że ten kierunek rozwoju sprzętu winien się stać jednym z ważniejszym przy dalszym rozwoju TK. TK przez cały czas rozwija swoje oprogramowanie. Z punktu widzenia neurochirurga jest to o tyle ważne, że obecnie możemy bez większych kłopotów połączyć wiele metod obrazowani i wytworzyć wspólny obraz, np. poprzez nałożenie badania TK, NMR, naczyniowego i PET i nawigować w oparciu o wykonany „wspólny” obraz.

Badanie TK pozwala często z dużą dokładnością pokazać umiejscowienie guza, dołączenie obrazów czynnościowych uzyskanych w NMR, PET czy magnetoencefalografii umożliwia uniknięcie uszkodzenia istotnych czynnościowo struktur i pozwala na bezpieczne operowanie w obszarach jeszcze do niedawna uważanych za niedostępne operacyjnie.

Podsumowując, należy stwierdzić, że metoda TK jest nadal najważniejszą metodą diagnostyczna w obrębie ośrodkowego układu nerwowego i kręgosłupa. Nadal jednak oczekujemy jej dalszego rozwoju, zarówno w zakresie „przyjaznego” oprogramowania, jak i możności wykonywania badania w czasie rzeczywistym w warunkach bloku operacyjnego. n R E K L A M A

czerwiec / m e d - i n f o

15

komentarze

Finansowanie przygotowania do transplantacji

Kilka procent przeszczepień od dawców żywych Dr Teresa Rydzyńska Prezes Zarządu, Fresenius Nephrocare

P

rzeszczepy rodzinne, czyli przeszczepy nerki lub płata wątroby od dawców żywych są w Polsce nadal dosyć rzadkie, a ich liczba stanowi kilka procent wszystkich transplantacji. W sieci Fresenius Nephrocare działają 33 poradnie nefrologiczne, 5 oczekuje na konkursy uzupełniające NFZ. Firma Fresenius Nephrocare wspiera idee transplantacji, zarówno od dawców zmarłych, jak i żywych.

Firma prowadzi własną kampanię „Drugie życie”, promującą oświad-

czenia woli i transplantacje wśród młodzieży oraz uczestniczy w tworzeniu akcji Nefron – Sekcji Nefrologicznej Izby gospodarczej Medycyna Polska „Bliscy sobie”, której celem jest popularyzowanie idei przeszczepów rodzinnych.

Nasi pacjenci są każdorazowo informowani o obu możliwościach transplantacji nerki. W przypadku przeszczepień od dawców żywych, szczególnie istotne jest, aby przekazać informację pacjentom już w okresie predializacyjnym, kiedy poprzez przeszczep wyprzedzający można uniknąć włączenia do programu dializ.

W naszych poradniach nefrologicznych (aktualnie w naszej sieci działają 33 poradnie) prowadzimy program „Kidney options” („Opcje nerkowe”). Jest to program predializacyjny, obejmujący między innymi przygotowanie chorego i jego rodziny do transplantacji.

Niestety 2012 roku Narodowy Fundusz Zdrowia nie podpisał umów z naszymi 5 poradniami nefrologicznymi. Tak więc dostęp pacjentów do tej formy leczenia został dość mocno ograniczony. Mamy nadzieję, że jest to sytuacja przejściowa i zostaną ogłoszone konkursy uzupełniające.

Badanie standardów w placówce

ISO podwyższa jakość świadczeń w szpitalu Agnieszka Garguła Pełnomocnik ds. jakości, Szpital Specjalistyczny w Nowym Sączu

N

ormy ISO podwyższają jakość usług w szpitalu. 85 procent pacjentów potwierdza uzyskanie wyczerpujących informacji o stanie zdrowia, wynikach badań, swoich prawach, choć estetyka wnętrz jeszcze pozostawia do życzenia. 89 procent dobrze i bardzo dobrze ocenia jakość opieki w oddziale.

Badamy satysfakcję pacjenta z udzielanych świadczeń. Jakość to inaczej zgodność z wymaganiami pacjenta, wymogami prawnymi, we-

wnętrznymi wymaganiami organizacji, normami. Szpital na bieżąco monitoruje poprawność działania zgodnego z obowiązującym prawem i przyjętymi zasadami. Ponad 95 procent pacjentów ocenia dobrze i dobrze kadrę pielęgniarską, 90 procent pacjentów ocenia bardzo dobrze i dobrze kadrę lekarską.

W dniach 16-17 kwietnia 2012 w naszym szpitalu po raz kolejny gościli audytorzy zewnętrzni z brytyjskiej jednostki certyfikującej BSI Group Polska Sp. z o.o. Był to już czwarty audyt zewnętrzny potwierdzający zgodność działania szpitala z wymogami normy ISO 9001:2008 r. Pierwsza

certyfikacja systemu odbyła się w listopadzie 2008 r., od tego czasu firma zewnętrzna co roku weryfikuje poprawność funkcjonowania systemu.

Podczas audytu weryfikowane były takie procesy jak leczenie pacjenta zarówno w szpitalu jak i w poradniach ambulatoryjnych, diagnostyka obrazowa, utrzymanie czystości, dietetyka i żywienie pacjentów, zarządzanie kryzysowe, nadzór nad własnością klienta, nadzór nad dokumentacją i zapisami, nadzór nad aparaturą medyczną.

W ocenie niezależnej jednostki certyfikującej audytowane obszary zostały uznane za ogólnie efektywne.

Potrzeba planowania usług zdrowotnych

Inwestorzy w oczekiwaniu na reformę Robert Mołdach Ekspert ochrony zdrowia, Pracodawcy RP

O

becnie świadczeniodawcy prywatni stanowią 6-pro­ centowy udział w zakupach usług szpitalnych dokonywanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Mimo deklaracji urynkowienia gospodarki zdrowotnej udział ten pozostaje niewielki.

Główną przeszkodą dla dynamicznego wzrostu sektora jest brak długoterminowego finansowania opieki zdrowotnej przez NFZ oraz niezrównoważona wycena świadczeń. Możliwe wsparcie ze strony dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych oceniam

16

m e d - i n f o / czerwiec

ostrożnie. Bez udziału w puli powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego zakłady ubezpieczeń nie przekroczą progu 5 procent rynku usług szpitalnych w horyzoncie 5 lat, a i taki rezultat może być trudny do osiągnięcia. Reforma wymaga szerszego partnerstwa publiczno-prywatnego, rozwoju prywatnych sieci szpitalnych i większego ich udziału w systemie powszechnego finansowania usług zdrowotnych. Przekształcenie szpitala do spółki kapitałowej bez zmiany właściciela i sposobu finansowania nie przyniesie rewolucji. Wielkie pieniądze, prywatne czy publiczne, nie pojawią się, jeśli nie będą stworzone mechanizmy chroniące inwestycje. A te nie pojawią się tak długo,

jak nie będzie precyzyjnego planowania potrzeb zdrowotnych na wiele lat wprzód. To ważne tak dla Banku Gospodarstwa Krajowego jak i europejskich sieci szpitalnych zainteresowanych ewentualną inwestycją w Polsce.

Brak koordynacji w zakresie zdrowia publicznego na poziomie regionalnym, rozproszona i słabo finansowana rzesza ponad półtora tysiąca konsultantów krajowych i wojewódzkich, brak promes inwestycyjnych, nieracjonalna wycena świadczeń, wyczekująca postawa Ministerstwa Zdrowia – wszystko to nie tworzy fundamentu rozwoju. Systemowi opieki zdrowotnej potrzebna jest długoterminowa strategia, której po stronie regulatorów nie dostrzegam.

diagnostyka w onkologii

Dynamiczny kształt rynku O diagnostyce w onkologii, kształtowaniu się kosztów, o nowych wyzwaniach technologicznych oraz ograniczeniach finansowych mówi Jerzy Plota, specjalista ds. techniki obrazowej w firmie TMS. badania. Nie należy zapominać o ergonomii jak również o kwestii zachowania komfortu pacjenta jego intymności w razie trwania choroby.

W jaki sposób można zwiększyć wykrywalność nowotworów?

Duży wpływ na to mają sami ludzie, którzy decydują się przebadać.

Jeśli robią to wcześniej tym lepiej.

Dlatego profilaktyka stanowi ważny aspekt w ochronie zdrowia. Natomiast drugim ważnym czynnikiem jest poziom samej diagnostyki, o której stanowi operator i jakość samej aparatury diagnostycznej. Tą ostatnią można poznać przy badaniu trudnego pacjenta, czyli takiego, który jest otyły, po chemioterapii, w wyniku której zmieniają się pewne właściwości fizyczne organizmu. Szczególnie ma to miejsce w ultrasonografii, kiedy ultradźwięki „giną” w razie większej masy ciała. W tomografii także jest konieczne ostanowienie większej dawki promieniowania jonizującego, jeśli pacjent jest otyły. Aparatura widzi inne bariery diagnostyczne w zależności od stanu pacjenta i choroby, z którą musi się on zmierzyć.

Jaka diagnostyka jest najtrudniejsza?

To zależy od operatora i zastosowanej techniki diagnostycznej. Generalnie narządów położonych głęboko, takich jak nerki, wątroba, ale także prostata. W ultrasonografii ,która jest obecnie techniką najczęściej stosowaną w diagnostyce, olbrzymią wagę ma przede wszystkim zdolność manualna lekarza, bo „przyłożenie” decyduje o właściwym obrazie. Z drugiej strony nowe technologie, jak na przykład wirtualna skopia służąca do badania prostaty mogą przyczynić się do tego, że badanie stanie się powszechniejsze mniej uciążliwe dla pacjenta. W diagnostyce interwencyjnej, czyli angiograficznej oprócz dawki promieniowania jonizującego, które wpływa na jakość uzyskiwane obrazu, a które z drugiej strony stanowi niezbędny element przeprowadzenia samego badania i tym samym uwidocznienia choroby ważne jest pole widzenia.

Lekarz musi widzieć swoje ruchy jak wprowadza stent, czy protezę. Dlatego tak ważny jest detektor, który wychwytuje obraz powstały w ciele. Ale i tu świat radiologów musi zbliżyć się do świata kardiologów. Radiolodzy nie mają wiedzy kardiologicznej, kardiolodzy radiologicznej, dlatego ich porozumienie czasem jest trudne.

Jak firma może wyjść temu naprzeciw?

Poprzez konstrukcję urządzenia, poprzez parametry, które oferuje.

Wpływ na to ma także kultura i tradycja techniczna, spojrzenie osób, które urządzenie tworzą. Jak patrzą na człowieka, bo jemu to urządzenie służy, ale także lekarzowi, który odczytuje dane zarejestrowane przez aparat.

Generalnie sprzęt musi sprostać wymogom w dwóch aspektach: wykrywalności zmian na najwcześniejszym ich etapie w diagnostyce, o czym decyduje rozdzielczość i powtarzalność aparatu oraz szybkość wykonywania

Technologie rozwijają się. Czy ekonomia ma tu coś do powiedzenia?

Ma do powiedzenia w zakresie czasu, którego potrzeba coraz więcej na opisanie badania. Jeśli coraz więcej i coraz szczegółowiej widzimy musimy poświecić temu czas. Dlatego na Zachodzie wiele rodzajów badań wykonują technicy, właśnie aby odciążyć lekarza. Taki rozdział w Polsce może być trudny. Bardziej czasochłonne jest także zaobserwowanie małych zmian, a to jest kluczowe w onkologii.

Ekonomia wyznacza także trend polegający na swego rodzaju odpersona-

Jerzy Plota Specjalista ds. techniki obrazowej, TMS

lizowaniu relacji między lekarzem a pacjentem. Sama aparatura w firmie Toshiba budowana jest w programie ECO który od samego początku powstawania zakłada wytworzenie urządzenia ekologicznego, ergonomicznego o małym stopniu zużycia energii. Dość powiedzieć, że nasze tomografy komputerowe klasy najwyższej potrzebują 50% mniej zabezpieczenia pokrycia energii elektrycznej. Co w ogólnym bilansie zmniejsza koszty.

Na rynku w zakresie nowych rodzajów aparatów-nowych mediów nic się nie pojawiło w ciągu ostatnich lat.

Systemy są bardziej udoskonalane, ale można zaobserwować pewną tendencję na rynku. Chodzi o łączenie badań i nakładanie obrazów z rezonansu, tomografu, czy aparatu USG tzw. multimedialność oraz nowe programy wspierające diagnostykę.

Dlaczego tak się dzieje? Z powodów ekonomicznych?

Też ale z powodów swego rodzaju odwrotu od specjalizacji. Medycyna się bardzo uszczegółowiła w swoich dziedzinach, a okazuje się, że na człowieka trzeba patrzeć jak na całość.

Tym bardziej, jeśli mamy do czynienia z nowotworem w różnych miejscach organizmu. Ta multimedialność ma służyć widzeniu całościowemu. Pomaga korygować błędy, które rejestrują różnego rodzaju krzywe obrazujące procesy leczenia. Oczy-

wiście błędów się nie uniknie nigdy, bo samo działanie ma wpisane w siebie powstanie błędów, ale można je zminimalizować. Każda technologia ma swoje ograniczenia zarówno techniczne, jak i finansowe. Najtańsza w użytkowaniu jest ultrasonografia, ale jak może sprawić trudność w narządach głębiej położonych. Możliwość nałożenia na siebie zdjęć powoduje poprawę jakości obrazu i tym samym tego, co można zobaczyć i co najważniejsze wykonywać zabiegi w czasie rzeczywistym.

Jak wygląda rynek oczami TMS? Widzimy wyraźne różnice między rynkiem jednostek prywatnych a sektorem państwowym nie tylko w wielkości ale w podejściu do projektów zakupu i użytkowania aparatury medycznej. W onkologii istotne znaczenie mają ogólno-polskie programy poprawy jakości diagnostyki. Na ten rok i przyszły przewidziano zakup 16 tomografów komputerowych i 8 Rezonansów magnetycznych.

Dzięki ugruntowanej pozycji firma TMS Sp. z o. o. zwraca szczególna uwagę na zachowanie wysokich standardów. Oferujemy gamę aparatów diagnostycznych: USG, CT, MRI, RTG jak również radiologii interwencyjnej ANGIO i oraz systemy do radioterapii i chirurgii firmy ACCURAY. Zapewniamy również wysokiej jakości serwis który zapewnia w razie awarii szybką i skuteczną interwencję. n

Informacje o firmie TMS Sp. z o.o.

TMS Sp. z o. o. powstała w 1994 roku. TMS Sp. z o.o. to wyłączny przedstawiciel Toshiba Medical Systems na rynek polski.

Firma prowadzi sprzedaż i serwis: tomografów komputerowych, ultrasonografów, angiografów, aparatów do rezonansu magnetycznego oraz aparatów RTG. Toshiba powstała w 1875 roku z misją współuczestniczenia w poprawie jakości życia ludzkiego. Pierwsze aparaty rentgenowskie Toshiba wyprodukowała w 1932 roku jako jedna z pierwszych firm. Spółka oprócz produkcji ekologicznej ułatwiającej utylizację urządzeń oraz przyczyniającej się do niskiego poboru energii elektrycznej eksploatowanego sprzętu,, zwraca uwagę na serwisowanie.

W niezależnym rankingu firmy badawczej Klas tomograf Toshiba Medical System zajął 3 miejsce, a rezonans magnetyczny 6 miejsce. Klas specjalizuje się w monitorowaniu i raportowaniu opisu pracy urządzeń medycznych. Zbiera dane z 4,5 tys. szpitali w USA i ponad 2,5 tys. klinik. czerwiec / m e d - i n f o

17

diagnostyka w onkologii

Standardy tomografu komputerowego O rodzajach tomografów komputerowych, ich tajemnicach i najlepszych standardach tomografu komputerowego oraz o rozwiązaniach pozwalających na zmniejszenie wielkości dawki promieniowania jonizującego przy zachowaniu jakości mówi Medinfo Witold Skrzyński, fizyk z Zakładu Fizyki Medycznej Centrum Onkologii w Warszawie.

Witold Skrzyński Fizyk, Zakład Fizyki Medycznej Centrum Onkologii w Warszawie

Jaka jest rola tomografii komputerowej w diagnostyce onkologicznej?

W diagnostyce onkologicznej staramy się zdobyć informacje o istnieniu, lokalizacji, wielkości i charakterze zmian nowotworowych. Ponieważ zmiany te zazwyczaj ukryte są we wnętrzu ciała pacjenta, musimy tam zajrzeć. Taką możliwość dają nam badania radiologiczne. W zwykłym badaniu rentgenowskim poszczególne tkanki i narządy się zasłaniają, na przykład na zdjęciu klatki piersiowej widzimy nałożone na siebie obrazy kości, płuc, serca itd. Wady tej pozbawiona jest rentgenowska tomografia komputerowa. Podczas badania tomograficznego lampa rentgenowska obraca się wokół pacjenta leżącego na przesuwającym się stole, a podczas każdego obrotu rejestrowany jest obraz jednej warstwy (zazwyczaj grubości kilku mm), czyli jednego przekroju ciała. W efekcie otrzymujemy serię obrazów pokrywających cały badany obszar (zwykle co kilka mm). Przed wynalezieniem tomografii obrazy takie można było zobaczyć co najwyżej w atlasach anatomicznych. Dla tomografów wielorzędowych w jednym obrocie rejestrowane są jednocześnie obrazy wielu warstw, dzięki czemu badanie trwa krócej.

Czy mógłby Pan powiedzieć o istocie tomografii komputerowej?

Tomografia komputerowa, podobnie jak inne rentgenowskie techniki obrazowania, pozwala rozróżnić tkanki różniące się od siebie współ18

m e d - i n f o / czerwiec

czynnikiem osłabiania promieniowania rentgenowskiego, czyli gęstością, w pewnej mierze też składem chemicznym. Dobrze widoczna jest więc np. lita zmiana (guz) w płucach.

Jeśli takiej różnicy brak, z pomocą przychodzą nam dożylne środki kontrastujące, dzięki którym w obrazie uwidacznia się ukrwienie tkanek – zwykle jest ono inne dla tkanek nowotworowych, niż dla sąsiadujących z nimi tkanek zdrowych.

Gdy tomografia komputerowa nie przynosi pełnej odpowiedzi, do dyspozycji pozostają jeszcze inne metody obrazowania, jak np. rezonans magnetyczny czy PET. Nawiasem mówiąc, te techniki też są „tomografiami”, czyli technikami obrazowania pozwalającymi uzyskiwać obrazy przekrojów ciała pacjenta. Wszystkie te techniki te są komplementarne, każda z nich pokazuje inne cechy tkanek.

Nie należy zapominać, że żadna z nowoczesnych technik obrazowania nie zastąpi zebrania dokładnego wywiadu z pacjentem. Z kolei ostateczne rozpoznanie często jest formułowane dopiero na podstawie wyniku badania histopatologicznego.

Jakie są podstawowe wymogi, które powinien spełniać tomograf komputerowy stosowany w onkologii?

Tomografy używane do diagnostyki w ośrodkach onkologicznych nie różnią się od tych używanych w innych szpitalach. W zasadzie każdy nowoczesny tomograf wielorzędowy może się dobrze sprawdzić w ośrodku onkologicznym. Aparat powinien być wyposażony w automatyczną strzykawkę do podawania środków kontrastujących. Zastosowanie wielorzędowego detektora pozwala na wykonanie badania w krótszym czasie, lub na wykonanie dokładniejszego badania („pokrojenie” pacjenta na cieńsze warstwy) w tym samym czasie. Jest to oczywiście bardzo pożądane, choć szybkość badania jest parametrem krytycznym ra-

czej w innych zastosowaniach niż onkologiczne. Dobrym przykładem może tu być izba przyjęć czy szpitalny oddział ratunkowy, do którego trafia pacjent w ciężkim stanie po wypadku – w takim przypadku zależy nam na błyskawicznym zobrazowaniu całego ciała pacjenta w poszukiwaniu urazów. Inny przykład to kardiologia, gdzie szybki tomograf, wyposażony dodatkowo w układ rejestrujący sygnał EKG, pozwala na zarejestrowanie obrazu nieruchomego serca i otaczających je naczyń (w zwykłym badaniu tomograficznym obraz bijącego serca będzie rozmyty).

Jakie jeszcze parametry są istotne?

Przy ocenie parametrów tomografu warto pamiętać, że podczas pracy lampy rentgenowskiej jedynie ok. 1 procent dostarczanej do niej energii elektrycznej jest przekształcana na promieniowanie rentgenowskie, reszta wydziela się w postaci ciepła. Z tego powodu dla każdego intensywnie użytkowanego tomografu istotnymi parametrami są nie tylko np. rozdzielczość, ale też najwyższa pojemność cieplna lampy i szybkość jej chłodzenia. Pozwalają one na skrócenie bądź eliminację przerw w pracy wynikających z konieczności oczekiwania na schłodzenie lampy. Pewne wymogi dotyczące parametrów tomografu (np. czasu obrotu lampy, rozdzielczości) są sformułowane w rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych (tzw. rozporządzenia koszykowe).

Od czego zależy czas badania?

Czas badania zależy od wielu czynników. Jednym z nich jest rozległość obszaru, który jest obrazowany – badanie samej klatki piersiowej zajmie oczywiście mniej czasu niż badanie klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Kolejnym czynnikiem jest pożądana dokładność badania – pokrycie całego ba-

danego obszaru przekrojami grubości 1 mm może zająć wielokrotnie więcej czasu niż w przypadku warstw grubości 10 mm. Czas badania zależy też od prędkości, z jaką aparat rejestruje kolejne obrazy – tomograf 64-rzędowy z lampą obracającą się wokół pacjenta 3 razy na sekundę wykona to samo badanie wielokrotnie szybciej, niż starszy tomograf jednorzędowy z lampą wykonującą obrót w półtorej sekundy. W nowoczesnych tomografach wielorzędowych serię przekrojów ciała pokrywającą cały badany obszar można zarejestrować w czasie rzędu kilkunastu kilkudziesięciu sekund. Czas całego badania, wraz z przygotowaniem pacjenta, może być oczywiście wielokrotnie dłuższy i sięgać kilkunastu minut. Często chcemy zarejestrować dwie lub więcej serii obrazów tego samego obszaru anatomicznego, np. przed i po podaniu środka kontrastującego.

Podczas badania tomograficznego pacjent jest narażony na promieniowanie jonizujące. Skąd wiadomo, że tomograf działa w bezpieczny sposób?

Zasady stosowania promieniowania jonizującego dla ekspozycji medycznych reguluje odpowiednie Rozporządzanie Ministra Zdrowia.

Dla każdego instalowanego tomografu komputerowego (jak każdego aparatu rentgenowskiego) muszą być wykonane testy odbiorcze potwierdzające, że urządzenie działa sprawnie i zgodnie ze specyfikacją.

W trakcie eksploatacji aparatu regularnie wykonywane są testy eksploatacyjne, które z kolei dzielą się na testy podstawowe i specjalistyczne.

Testy podstawowe wykonywane są przez samego użytkownika aparatu i obejmują m.in. „zbadanie” tomografem fantomu, czyli odpowiedniego obiektu testowego (np. plastikowego walca wypełnionego wodą) zawierającego wewnątrz pewne struktury. Użytkownik sprawdza,

diagnostyka w onkologii

czy struktury te są widoczne w uzyskanym obrazie, i w ten sposób weryfikuje poprawność działania tomografu. Testy specjalistyczne są wykonywane raz w roku przez uprawnione do tego jednostki wyposażone w specjalistyczną aparaturę pomiarową, i obejmują m.in. sprawdzenie parametrów wiązki rentgenowskiej.

Czy rozporządzenie jest wystarczające do uregulowania kwestii dawki promieniowania?

We wspomnianym rozporządzeniu określono także referencyjne poziomy dawek dla badań poszczególnych narządów, czyli takie wielkości dawek, które nie powinny być przekraczane przy typowym, prawidłowo wykonanym badaniu typowego pacjenta. Sformułowanie „typowego” pacjenta jest istotne, ponieważ poziomy referencyjne są określone dla pacjentów o wzroście ok. 170 cm i wadze ok. 70 kg.

W przypadku pacjenta znacznie wyższego czy tęższego pożądaną jakość obrazu osiągniemy dopiero przy dawkach wyższych. Z kolei dla pacjentów

mniejszych, w szczególności dla dzieci, dawki powinny być niższe. Poziomy referencyjne podane są w rozporządzeniu w formie dwóch wielkości.

Pierwsza z nich (CTDI) mówi o dawce w obrazowanym obszarze, wielkość ta rośnie gdy użyjemy „silniejszej” wiązki promieniowania. Druga (DLP) zawiera w sobie dodatkowo informację o wielkości badanego obszaru, innymi słowy będzie większa np. dla łącznego badania jamy brzusznej i klatki piersiowej niż dla badania samej jamy brzusznej. Wartości CTDI i DLP dla konkretnego pacjenta są często wyświetlane przez sam tomograf podczas i/lub po badaniu. Oczywiście żadna z tych wielkości nie stanowi raczej informacji zrozumiałej dla osoby najbardziej zainteresowanej, tzn. dla pacjenta. Upraszczając zagadnienie można powiedzieć, że dawka otrzymywana przez pacjenta jednorazowo podczas badania tomograficznego odpowiada dawce, jaką przeciętny człowiek otrzymuje w ciągu kilku do kilkudziesięciu miesięcy ze źródeł naturalnych (m.in. od promieniowania kosmicznego).

Ale dla pacjenta bezpieczniejsza jest mniejsza dawka.

Należy podkreślić, że nie istnieją sztywne ograniczenia dla dawek otrzymywanych przez pacjentów poddawanych badaniom diagnostycznych, czy dla liczby tych badań u jednego pacjenta. Oczywiście dawka powinna być zawsze możliwie mała, przy tym jednak wystarczająco duża, aby badanie dostarczyło lekarzowi potrzebnych mu informacji. Zasada ta jest często nazywana ALARA od angielskiego sformułowania „as low as reasonably achievable” – dawki tak niskie, jak to racjonalnie osiągalne. Badanie tomograficzne, tak samo jak każde badanie z wykorzystaniem promieniowania jonizującego (z nielicznymi wyjątkami), jest wykonywane wyłącznie na podstawie skierowania. Dokument ten stanowi potwierdzenie, że zdaniem lekarza spodziewane korzyści wynikające z wykonania badania są wyższe niż ryzyko związane z ekspozycją. Skierowanie nie jest konieczne w przypadku badań przesiewowych, np. w mammografii przesiewowej.

Obecnie nie są wykonywane żadne badania przesiewowe z użyciem tomografii komputerowej, choć dyskutowana jest możliwość zastosowania tej techniki obrazowania w badaniach przesiewowych płuc.

Jednak producenci dążą do ograniczania dawki niezbędnej do uzyskania jakości obrazu.

Wprowadzane są nowe rozwiązania, których celem jest ograniczanie dawki otrzymywanej przez pacjenta. Jak wiemy, w tradycyjnej radiografii z użyciem detektora filmowego efektem podania zbyt wysokiej dawki jest prześwietlenie zdjęcia – otrzymujemy czarny film, na którym nic nie widać. W radiologii cyfrowej, której szczególną odmianę stanowi tomografia, podanie dawki wyższej niż konieczna nie pogarsza wyglądu obrazu, co stwarza możliwość nadmiernego narażenia pacjentów. Od kilkunastu lat tomografy są wyposażane w systemy automatycznej kontroli ekspozycji, dopasowujące parametry wiązki rentgenowskiej do konkretnego paR E K L A M A

czerwiec / m e d - i n f o

19

leasing

cjenta. Systemy te są ciągle rozwijane, najnowsze propozycje pozwalają np. wybiórczo chronić narządy szczególnie promieniowrażliwe.

Z kolei coraz większa moc obliczeniowa komputerów pozwala na zastosowanie zmodyfikowanych metod rekonstrukcji obrazu. Do dotychczas stosowanej rekonstrukcji metodą projekcji wstecznej z filtrowaniem dołączane są metody iteracyjne, efektem czego jest uzyskanie obrazu o takiej samej wartości diagnostycznej przy obniżonej dawce.

Jakiem sprzętem Państwo dysponujecie?

W ośrodku onkologicznym, w którym pracuję, zainstalowanych jest obecnie około pięciu tomografów. Około,

ponieważ dokładna liczba zależy od tego, czy ujmiemy w tej liczbie np. PETCT – hybrydę tomografu pozytonowego ze „zwykłym” rentgenowskim tomografem komputerowym. Co ciekawe, diagnostyka jest tylko jedną z ról naszych tomografów. Jeden z aparatów stoi na sali operacyjnej i nie posiada typowego stołu, w zamian za to umożliwia badanie pacjentów leżących na stole operacyjnym. Pozwala to na wykonanie badania podczas operacji czy zabiegu. Tomograf ten jest wykorzystywany głównie przy zabiegach brachyterapii, czyli napromieniania z użyciem źródeł izotopowych umieszczanych wewnątrz tkanek pacjenta. Obrazy tomograficzne są też wykorzystywane do planowania teleradioterapii, czyli napromieniań z użyciem zewnętrznych źródeł pro-

mieniowania (z akceleratora radioterapeutycznego). W tym przypadku tomografia dostarcza niezbędnych informacji o położeniu guza i o gęstości tkanek, przez które mają przechodzić wiązki promieniowania. Istotne jest, aby podczas takiego badania pacjent leżał w takiej samej pozycji, jak podczas późniejszego napromieniania. Często oznacza to np. nietypowe ułożenie kończyn. Pacjent w takiej pozycji nie zawsze mieści się w otworze typowego tomografu, dlatego aparaty przeznaczone do planowania teleradioterapii charakteryzują się większą średnicą otworu.

Ile badań można średnio rocznie wykonać na tomografie komputerowym i jaki jest czas zużycia aparatu?

Tomograf komputerowy może pracować przez kilkanaście godzin dziennie wykonując po kilka badań w ciągu każdej godziny, od strony czysto technicznej możliwe jest zatem wykonywanie nawet dziesięciu tysięcy badań w ciągu roku. Jeśli urządzenie jest poddawane regularnym przeglądom zgodnie z zaleceniami producenta i wykonywane są niezbędne naprawy (obejmujące niestety także wymianę tak kosztownych elementów, jak lampa rentgenowska), tomograf może pracować przez wiele lat. Czas ten jest ograniczony czasem wsparcia produktu przez jego producenta – podobnie jak w przypadku samochodów, w pewnym momencie producent może przestać zapewniać części i serwis dla danego modelu. n

100 mln zł w projektach finansowania inwestycji szpitali

O różnicy między leasingiem a pożyczką oraz możliwościach finansowania zakupów sprzętowych i modernizacji mówi Grzegorz Grabowicz, prezes MEDFinance.

Grzegorz Grabowicz Prezes Zarządu MEDFinance

Kto może być odbiorcą MEDleasingu?

Korzystającym z leasingu oferowanego przez MEDFinance może być każdy szpital publiczny lub prywatny, choć trzeba pamiętać, że jest to najmniej popularne narzędzie finansowania w sektorze medycznym ze względu na podatek VAT, którego szpitale nie mogą odliczyć ponieważ ich przychody są w większości przedmiotowo zwolnione z tego podatku. Dlatego my spośród wszystkich transakcji jedynie około 10 mln zł aktywów mamy zaangażowane w formule leasingu. Jednak w zbiorze pojęcia finansowania projektów inwestycyjnych oprócz leasingu funkcjonują także takie pojęcia jak factoring, czy pożyczka.

20

m e d - i n f o / czerwiec

Szpitale jednak decydują się czasem na leasing.

Tak, leasing jest elementem, który pojawia się na rynku. Ale zazwyczaj są to projekty mniejsze o wartości nie przekraczającej 1,5 mln zł. Najczęściej leasingowany jest sprzęt USG, RTG, respiratory czy kardiomonitory. Trzeba pamiętać, że wspominany podatek VAT, którego nie można odliczyć trzeba zapłacić od razu. Z ekonomicznego punktu widzenia bardziej opłacalne stają się inne instrumenty takie jak wspominana pożyczka, w której my rezygnujemy z 20, czy 30 procentowej opłaty wstępnej, jaka należy wnieść przy leasingu jako wkład własny oraz która jest zwolniona z podatku VAT nawet jeśli jest zwracana w comiesięcznych ratach.

Co jest najważniejsze przy umiejscowieniu się na rynku medycznym?

Na pewno sektor ten wymaga kompleksowego zrozumienia oraz przygotowania „szytej na miarę” oferty w odpowiedzi na jego potrzeby. My staramy się właśnie przygotować taką odpowiedź biorąc aktywny udział w budowaniu rynku finansowania inwestycji w sektorze medycznym. Producenci i dostawcy sprzętu są przede wszystkim zainteresowani jego sprzedażą i dostawą, za które uzyskują zapłatę. Nie są bezpośrednio zainteresowani finansowa-

niem tych transakcji ponieważ wykracza to poza ich „core bussines”. My jesteśmy. Około 70 procent naszych klientów to szpitale publiczne, które już na etapie przygotowywania przetargu określają swoje potrzeby i preferencje. Analiza specyfikacji przetargowej otwiera drogę do powstawania konsorcjów, w których my jesteśmy strona finansującą kupowany sprzęt. Współpracujemy praktycznie ze wszystkimi liczącymi się graczami na tym rynku. Ostatni projekt, który zrealizowaliśmy z dużą firmą był we współpracy z GEHealthcare, ale jesteśmy otwarci także na innych producentów aparatu-

ry medycznej. Czasem też kupujemy sami sprzęt i dos­tarczamy go do szpitala, ale naszą podstawową działalnością jest udzielanie finansowania.

Kiedy szpitale decydują się na pozyskanie finansowania?

Formuła przetargu określa sposób dojścia do każdej transakcji. Uregulowania podatkowe mogą zniechęcić do leasingu, chociaż czasem Szpital nie potrzebuje stać się właścicielem danego sprzętu, a jedynie z niego korzystać i decyduje się na wynajem czy leasing operacyjny. W przypadku leasingu finansowego po zakoń-

Przykładowe obliczenie finansowania ambulansu

wartość ambulansu wartość sprzętu medycznego

wysokość opłaty wstępnej (10%) wysokość raty miesięcznej ilość rat opłata końcowa (1%) Razem brutto

NETTO

VAT

BRUTTO

195 121,95

44 878,05

240 000,00

55 555,56

4 444,44

60 000,00

Leasing operacyjny

Sprzedaż na raty

Pożyczka

30 833,33

30 000,00

30 000,00

8 945,83

8 790

8 750

36

36

36

3 083,34

brak

brak

355 966,55

346 440,00

345 000,00

leasing

czeniu umowy właścicielem jest biorca, podobnie jak w razie pożyczki, poprzez którą finansuje zakup. Decyzje o sfinansowaniu nowej inwestycji w majątek trwały szpitale podejmują zazwyczaj, kiedy nie posiadają środków własnych a w określonych terminach muszą spełnić wymogi Narodowego Funduszu Zdrowia, aby uzyskać kontrakt, czy też widzą w nowym sprzęcie szansę na zwiększenie tego kontraktu. Innym powodem podejmowania projektów inwestycyjnych jest chęć ograniczenia kosztów funkcjonowania co w długim okresie czasu jest sposobem na podnoszenie efektywności funkcjonowania. Czasem też potrzebują funduszy pomostowych, ponieważ na przykład płatność dotacji unijnej, czy samorządowej się opóźnia.

Czy finansujecie Państwo więc także inwestycje infrastrukturalne?

MEDFinance finansuje pełne spektrum inwestycji poczynając od zamówienia na łóżka szpitalne, poprzez sprzęt drobniejszy i większy taki jak tomografy, czy rezonanse, kończąc na inwestycjach budowlanych, w tym termo modernizacyjnych. Często jest bowiem tak, że dostawa sprzętu wiąże się z jego instalacją, więc konieczne są pewne inwestycje budowlane. My nie określamy tego, co szpital może sfinansować. Ale dopasowujemy ofertę do jego potrzeby. Na przykład ciekawym naszym projektem jest finansowanie zakupów ambulansów ratunkowych. Stworzyliśmy wirtualny salon sprzedaży medambulans.pl, w którym każdy może dowolnie skonfigurować ambulans. Oferujemy szpitalowi gotowy produkt, ponieważ z jednej strony poprzez współpracę z producentami samochodów takimi jak Volkswagen, Mercedes, Fiat, czy Renault jesteśmy w stanie generować ciekawą cenę, z drugiej strony stwarzamy możliwość dowolnego wyposażenia karetek dzięki współpracy z firmami wyposażeniowymi. Nasze ceny w zależności od tego, czy klient decyduje się na zakup podstawowej wersji, czy bogato wyposażonej, której koszt może się-

gać nawet 600 tys zł, wyda mniej o około 15 do nawet 20 procent.

Jakie są formy finansowania ambulansów?

Jak wynika z tabeli, przy założeniu tego samego kosztu finansowania, wybierając najkorzystniejszą formę finansowania, można zaoszczędzić ok. 10 tys. zł.

Najlepiej w zestawieniu wypada finansowanie pożyczkowe, gdyż do jego kosztu nie dochodzi podatek VAT. Ta usługa jest z niego zwolniona. Osobno fakturowany jest więc ambulans (300 tys. zł brutto) i osobno finansowanie (45 tys. zł brutto), które może być ujęte zarówno w formie równych, jak i rat malejących bazujących na zmiennym lub stałym oprocentowaniu. Kolejną korzyścią wynikającą z formy finansowania w formie pożyczki jest własność ambulansu.

W leasingu ambulans jest własnością leasingodawcy, natomiast w przypadku sprzedaży ratalnej i pożyczki – szpitala.

Z czego szpitale spłacają pieniądze im zaoferowane?

Mogą to robić z bieżącej działalności w okresie rozłożonym w czasie nawet 5 letnim. Nie angażują żadnych funduszy własnych na starcie inwestycji. Ale może być to termin nawet półroczny, jeśli w tym czasie szpital ma szanse uzyskać dodatkowe finansowanie na przykład od właściciela czy podmiotu tworzącego. Realizując inwestycję szpital może wygenerować dodatkowy przepływ gotówki. Tak dzieje się na przykład przy inwestycjach termomodernizacyjnych, kompleksowej informatyzacji czy przy modernizacji systemu energetycznego w które wpisane są późniejsze często znaczące oszczędności.

Czyli przy tym samym kontrakcie generuje dodatkowe przychody?

Szpital może je jeszcze zwiększyć, jeśli dodatkowo poprawi efektywność. Problemem w szpitalach jest brak dostępu do kapitału obrotowego. Banki i firmy leasingowe nie są do końca zainteresowane finansowaniem ochrony zdrowia szcze-

gólnie jeżeli mówimy o szpitalach publicznych, dlatego oferowana przez nas możliwość pozyskania finansowania danej transakcji spotyka się z dużym zainteresowaniem. Elementem, który już dziś zwiększa zapotrzebowanie na dodatkowe środki jest konieczność dostosowania infrastruktury do norm unijnych gdzie termin upływa w 2016 roku tym bardziej, że na razie nie mówi się o nowych programach pomocowych finansowania inwestycji w ochronie zdrowia. Jeśli szpital zamierza spełnić stawiane wymogi już dziś musi zacząć myśleć o tym jak osiągnąć zakładany cel bo skala inwestycji może istotnie przekraczać nie tylko jego możliwości finansowe ale również może istotnie obciążyć budżet jego Właściciela. Problem staje się bardziej istotny, jeżeli weźmiemy pod uwagę fakt że e sam rynek po stronie podmiotów świadczących usługi ochrony zdrowia staje się coraz bardziej konkurencyjny i prywatne podmioty coraz śmielej walczą o kontrakty z NFZ . Powstają nowe dobrze wyposażone jednostki, które poprzez lepszą infrastrukturę mogą łatwiej przyciągać pacjentów a uwzględniając w przyszłości konkurencję po stronie Płatnika i wejście na rynek ubezpieczalni nakłady inwestycyjne to kierunek jaki powinny obrać wszystkie podmioty. Niestety inwestowaniu nie sprzyja spowolnienie gospodarcze i obawy o przyszłość. Pogłębiający się deficyt w finansach publicznych i presja na ograniczanie wydatków powoduje, że obserwujemy coraz mniejszą skłonność do przekazywania środków szpitalom przez organy założycielskie.

Szpitale muszą radzić sobie same.

W poprzednich latach ponad 80 proc. inwestycji finansowanych było za gotówkę pochodzącą z funduszy unijnych lub z dotacji od organów założycielskich. Tylko 15–20 proc. inwestycji było realizowane wraz z zewnętrznym finansowaniem.

Czy zmiana proporcji to naturalny trend?

Nasz spółka, która jest młodą firmą, bo działalność operacyjną rozpoczęła w

2011 roku zrealizowała dotąd projekty warte 100 mln zł. Wypracowała w pierwszym roku działalności zysk 0,5 mln zł.

Proces inwestycyjny ma swoją specyfikę. Najpierw następuje przetarg, potem realizacja inwestycji, czasem od przetargu do dostawy upływa pół roku. O tym także trzeba pamiętać. My już dzisiaj jesteśmy gotowi na realizacje nowych projektów, gdyż zwiększyliśmy nasze możliwości sprzedażowe o kolejne 45 mln zł celowanego finansowania rozpoczynając współpracę z największą na polskim rynku Instytucją Finansową. Prognozujemy nasz dynamiczny rozwój, dzięki rozwojowi szpitali ponieważ mamy świadomość zakresu potrzeb i występowania powiązań i synergii pomiędzy finansującym i przedsiębiorcą w systemie funkcjonowania organizmu gospodarczego.

Skąd Państwo macie pewność, że szpitale zwrócą zaangażowane środki?

Nasza wiedza i doświadczenie, które zdobywaliśmy przez ponad 10 lat funkcjonowania grupy kapitałowej Magellan na rynku służby zdrowia pozwala nam sadzić, że potrafimy oceniać ryzyko kredytowe i płynnościowe naszych Klientów. Nie da się oczywiście wykluczyć wyjątków i trzeba mieć świadomość występowania takiego ryzyka. My ze swojej strony koncentrujemy się na zarządzaniu bilansem i odpowiednim dopasowaniu terminów zapadalności finansowanych projektów do okresów zapadalności zadłużenia jakie Spółka generuje na rynkach finansowych. Dotyczy to szczególnie aktywów zaangażowanych w szpitalach publicznych, które zgodnie z obowiązującym przepisami są wyłączone z procesu upadłościowego. Najważniejsza rzeczą jest zatem umiejętność oszacowania ryzyka głównie płynnościowego. Jeśli ocenimy, że szpital będzie w stanie regulować swoje zobowiązania w określonych terminach to pożyczamy pieniądze rezygnując przy tym z skomplikowanych zabezpieczeń co niewątpliwie upraszcza proces zamykania inwestycji. n R E K L A M A

Finansowanie inwestycji w sektorze medycznym Finansowanie kompleksowych projektów inwestycyjnych, Rozłożenie kosztu nabycia aparatury medycznej na miesięczne raty, Okres finansowania do 60 miesięcy - brak wkładu własnego, Finansowanie inwestycji do wartości 10 mln euro, Wysokość rat dopasowana do aktualnych możliwości finansowych odbiorcy.

MEDFinance S.A., Al. Marszałka Józefa Piłsudskiego 76, 90-330 Łódź, www.medfinance.pl, www.medambulans.pl, biuro@medfinance.pl, tel. 42 272 32 20

MEDfactoring - sprzedaż ratalna MEDleasing - leasing finansowy i operacyjny MEDpożyczka - pożyczka inwestycyjna

MEDambulans - kompleksowy zakup karetki

czerwiec / m e d - i n f o

21

leasing

Opłacalna pożyczka bez podatku

Po pierwszym kwartale 2012 roku leasing sprzętu medycznego miał wartość blisko 259 mln zł, w tym 96 mln zł stanowił leasing sprzętu, a pozostała kwota przypadała na pożyczki. Dlaczego? Pożyczka nie obciążona VAT w przeciwieństwie do leasingu nie stanowi dla nich kosztu.

Marta Koblańska

S

tawki podatku VAT mogą być różne i są stosowane zgodnie z Ustawą o podatku VAT. Zgodnie z dyrektywą unijną w Polsce została obniżona stawka na sprzęt medyczny do poziomu 8 procent, podczas gdy stawka podstawowa wynosi 23 procent.

Szpital jest zwolniony z płacenia podatku VAT bez względu na to, czy jest SP ZOZ, czy spółką. Leasing operacyjny jest traktowany jak usługa i obowiązuję w jego przypadku 23-procentowy podatek VAT. Leasing finansowy jest traktowany jako dostawa i obowiązuje obniżona stawka 8 procent.

– Dyrektywa unijna nie mówi, że obniżona stawka ma to dotyczyć jedynie dostaw sprzętu, a w sytuacji usługi, czyli korzystania ze sprzętu ma być inaczej – mówi Andrzej Sugajski, dyrektor generalny Związku Polskiego Leasingu. – Jeśli szpital byłby zainteresowany jedynie użytkowaniem sprzętu medycznego, powierzając obowiązki z zakresie serwisu i dbania o ten sprzęt właścicielowi, to zostanie ukarany wyższa stawą podatku VAT. Podmiot zawierający umowę leasingu finansowego uzyska co prawda stawkę taką samą jak przy dostawie, ale odsetki będą obciążone VAT-em zarówno od kapitału, jak i płaconych od niego odsetek. Dlatego klienci firm leasingowych wybierają pożyczkę, której nie wybraliby, gdyby stawki w leasingu operacyjnym i finansowym były na poziomie zbliżonym.

Pożyczka a leasing

W leasingu finansowym podatek VAT trzeba zapłacić z góry, od razu, natomiast wysokość stawki VAT właściwa jest dla środka trwałego, czyli w przypadku sprzętu medycznego 8 procent.

W pożyczce ten podatek nie funkcjonuje. W pożyczce nie trzeba wnosić opłaty wstępnej, aczkolwiek w leasingu finansowym płacony z góry podatek VAT można potraktować jako udział własny klienta. Dlatego też na rynku funkcjonują firmy, które specjalizują się w leasingu finansowym sprzętu medycznego dla szpitali. Zazwyczaj umowy jednak dotyczą mniejszych kwot od 100 tys. zł i nie przekraczają miliona złotych. Wtedy odsetki i koszty podatkowe mogą bilansować się w rozliczaniu 22

m e d - i n f o / czerwiec

leasingu. W razie większych projektów sprzętowych obciążenia podatkowe są decydujące, choć też nie zawsze, bo na przykład szpital w Inowrocławiu skorzystał z leasingu operacyjnego przy zakupie 13 ambulansów ratunkowych pomimo, iż każdorazowo jako świadczenie usługi raty miesięczne obciążone będą podatkiem VAT o stawce 23 procent. Jednak nie zamierza stawać się ich właścicielem, a amortyzacja obciąża leasingodawcę. Na korzyść pożyczki przemawia także to, że może stanowić ona finansowanie pomostowe, przy wykorzystywaniu środków unijnych.

Dostępne finansowanie

– Dopóki przepisy prawno podatkowe będą stawiały bariery przed dostępem do leasingu, dopóty pożyczki mają przed sobą przyszłość, ponieważ ten instrument eliminuje bariery w dostępie do finansowania – mówi Andrzej Sugajski. – Jednak leasing operacyjny daje możliwość realizacji celu, jaki stanowi korzystanie z danego dobra, tym bardziej, że otwiera perspektywę obrotu dobrami używanymi. Nie każdy szpital potrzebuje przecież zaawansowanej, najnowszej technologii. Czasem wystarczy sprawny sprzęt. Funkcjonujący od 1 września 2011 roku szpital powiatowy Centrum Zdrowia Mazowsza Zachodniego jako spółka kapitałowa poszukiwał możliwości sfinansowania zakupu wysłużonego sprzętu medycznego na m.in. blok operacyjny.

– W banku usłyszeliśmy, że ponieważ jesteśmy podmiotem nowym nie jest możliwe powzięcie ryzyka udzielania na finansowania, chociaż uważam, że tu nie ma żadnego ryzyka w sytuacji cesji kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Pieniądze wpływają co miesiąc i można egzekwować należności , ale banki nie wykazały zainteresowania– mówi Danuta Ciecierska, prezes zarządu spółki Centrum Zdrowia Mazowsza Zachodniego – Ze swojej strony w ciągu najbliższych 3 lat nie byłoby nas stać na zakup sprzętu o wartości 500 tys. zł, a musimy mieć sprzęt umożliwiający nagłe udzielanie świadczeń na bloku operacyjnym takim jak aparat do znieczulenia.

Szpital zorganizował dwa przetargi. Pierwszy na uzyskanie samego finan-

Uwarunkowania podatkowe leasingu Pożyczka chętniej wybierana przez szpitale komentuje: Marta Szafarowska, doradca podatkowy, MDDP

W Polsce leasing finansowy jest w całości traktowany jako dostawa towaru. Oznacza to, że 8 procentowy VAT jest pobierany z góry, zarówno od wartości sprzętu medycznego, jak i od odsetek od oprocentowania rozłożonej na raty płatności. To powoduje, że szpitale chętniej wybiorą pożyczkę.

Z punktu widzenia kontraktowania przez szpitale świadczeń w Narodowym Funduszu Zdrowia forma posiadania sprzętu czy aparatury medycznej, nie ma istotnego znaczenia. Liczy się sam fakt wyposażenia szpitala w taki sprzęt. Z tego względu, w zasadzie, szpitale mogą finansować nabycie środków trwałych zarówno kredytem, jak i korzystać z leasingu tych środków. Ze względów podatkowych leasing wydaje się jednak mniej korzystny dla podmiotu leczniczego niż kredyt bądź pożyczka.

W innych krajach członkowskich Unii Europejskiej powszechnym sposobem postępowania jest traktowanie odsetek od leasingu finansowego jako wynagrodzenia za usługę finansową, zwolnioną od podatku od towarów i usług VAT. W Polsce uznaje się jednak, iż oba te elementy podlegają opodatkowaniu stawką właściwą dla samego towaru, czyli 8 procent w przypadku wyrobów medycznych.

Jeszcze mniej korzystnie wypada leasing operacyjny, traktowany jako świadczenie usług, a tym samym opodatkowany standardową stawką podatku VAT, która wynosi 23 procent. W efekcie zawarcia umowy sprzęt medyczny również może zostać nabyty w ten sposób przez szpital. Ta forma leasingu podraża jednak istotnie koszt korzystania ze sprzętu lub aparatury medycznej.

sowania. Określił, że potrzebuje 3 lat na spłatę zobowiązania, przy czym firma była gotowa rozłożyć ten okres nawet na 60 miesięcy. Drugi przetarg został zorganizowany na zakupy sprzętowe. Oferty dostawy sprzętu złożyły 23 firmy. Sprzęt został pogrupowany w 3 pakiety w ramach 9 kupowanych produktów: stanowisko do znieczulenia z monitorem funkcji życiowych, respirator kliniczno-transportowy, turbinowy do terapii niewydolności oddechowej różnego pochodzenia u dzieci i dorosłych, stół operacyjny, lampa operacyjna w technologii LED, ssak medyczny, defibrylator przenośny, stół do masażu, pompy strzykawkowe 12 szt. oraz 3 sztuki kardiomonitorów.

– Jednak z naszych wyliczeń wynikało, że nawet spłacając pożyczkę wcześniej mamy możliwość zachowania płynności finansowej przy jednoczesnym świadczeniu usług zgodnie ze standardami – mówi Danuta Ciecierska – Co prawda nie mogę jeszcze dokonać oceny całego przedsięwzięcia, ponieważ na rozliczenie zapłaty poszczególnym oferentom za dostawy sprzętu mamy 3 miesiące, ale myślę, że wszystko ułoży się dobrze.

Raty, które zapłaci szpital firmie finansującej – Siemens Finance są oprocentowane. Ale to oprocentowa-

nie nie jest wyższe niż w banku, gdy tymczasem można zaliczyć je w koszty uzyskania przychodów.

Siemens Finance

Siemens Finance jest wiodącą na polskim rynku firmą zajmującą się finansowaniem inwestycji medycznych realizowanych zarówno przez prywatną jak i również publiczną służbę zdrowia. Po pierwszym kwartale 2012 roku wartość sfinansowanego przez Siemens Finance sprzętu medycznego wyniosła 42,66 mln zł.

Co powoduje popularność Siemens Finance na rynku?

– Wychodzimy naprzeciw potrzebom naszych klientów – mówi Marcin Czebotariunas, koordynator ds. finansowania branży medycznej w Siemens Finance. To szpitale same ustalają w kryteriach przetargów parametry oczekiwanej oferty, określają, czego potrzebują, a czego nie są w stanie zaakceptować. My dopasowujemy się do ich potrzeb obserwując jednocześnie rynek i działania konkurencji. W przypadku publicznej służby zdrowia oferujemy pożyczkę na dowolny cel lub możliwość finansowania sprzedaży ratalnej startując do przetargu wspólnie z dostawcą sprzętu medycznego. n

Finansowanie zakupów sprzętu medycznego oraz modernizacji infrastruktury szpitalnej www.siemens.pl/finance Bazując na wieloletnim doświadczeniu, opartym na współpracy z dostawcami sprzętu medycznego, wypracowaliśmy atrakcyjny pakiet rozwiązań finansowych dla prywatnej i publicznej służby zdrowia.

Z naszej oferty produktowej szpitalom polecamy szczególnie pożyczkę, leasing finansowy oraz leasing operacyjny.

Poprzez umiejętne wykorzystanie tych instrumentów finansowych nasi klienci uzyskują dostęp do najnowszych technologii a jednocześnie rozkładają inwestycję w czasie, dzięki czemu ich finanse pozostają zdrowe.

Szczegółowych informacji o ofercie udzielą Państwu: Marcin Czebotariunas tel.: 606 895 432 e-mail:marcin.czebotariunas@siemens.com

Michał Porycki tel.: 608 689 456 e-mail:michal.porycki@siemens.com

Financial Services

prawo

Przeciążenie pracą zwiększa zapotrzebowanie na bezpieczny sprzęt W Czechach po wprowadzeniu bezpiecznego sprzętu liczba zakłuć spadła o 80 procent.

Zranienia mogą nastąpić przy posługiwaniu się igłą, skalpelem, czy innymi narzędziami chirurgicznymi.

Marcin Suchański Ukończył Liceum Medyczne w 1997 roku, od czerwca 1997 roku jest czynnym zawodowo pielęgniarzem.

W roku 2008 ukończył studia licencjackie na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi obecnie kończy studia II stopnia na tym Uniwersytecie.

W

moim przypadku do ekspozycji zawodowej doszło w trakcie zamykania nadmiernie przepełnionego pojemnika na igły. Zasadniczo stało się to na skutek nałożenia się kilku niezwykle istotnych czynników. Pierwszym i najistotniejszym czynnikiem było nadmierne przepełnienie pojemnika na zużyty ostry sprzęt medyczny.

Należy przy tym pamiętać, że w tym czasie tego rodzaju sytuacje zdarzały się bardzo często i były spowodowane niedostatecznym zaopatrzeniem oddziałów w tego rodzaju środki ze względów oszczędnościowych pracodawcy. Efektem tych oszczędności była konieczność wykorzystywania danego pojemnika do maksimum, a nie zgodnie z obowiązującymi standardami. Kolejnym czynnikiem, który poniekąd wynika z daleko posuniętych oszczędności kadrowych pracodawcy, był mój pośpiech w trakcie zamykania pojemnika.

Pielęgniarki będąc we dwie na dyżurze mają pod opieką 30–40 chorych. Starają się wykonać wszystkie zlecone zabiegi, nie myśląc często o własnym bezpieczeństwie. Często 24

m e d - i n f o / czerwiec

Co mówi prawo

W sytuacji ekspozycji konieczne jest wystawienie skierowania do szpitala chorób zakaźnych. Personel powinien także zadbać o to, aby uzyskać zgodę pacjentów, od których pochodzić mogła igła, która spowodowała zakłucie, na pobranie ich krwi do badań. W mo­im przypadku, osobami które okazały mi wsparcie, troskę i pomoc był personel mojego oddziału. To pielęgniarki z mojego oddziału oraz Pani ordynator dopilnowały, abym miał wystawione stosowne skierowanie do szpitala chorób zakaźnych. One też zadbały o uzyskanie zgody pacjentów (od których pochodzić mogła igła, którą się zraniłem) na pobranie ich krwi do badań. To jest szczególnie ważne, kiedy wiemy ( a ja wiedziałem), ze pacjent może być z grupy wysokiego ryzyka.

W ustawie z 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234. poz. 1570) w art. 4 ust 2 pkt. 3 istnieje zapis, mówiący o tym, że zapewnia się pracownikowi lub zleceniobiorcy możliwość otrzymania leku antyretrowirusowego w celu profilaktyki na koszt pracodawcy lub zleceniodawcy w przypadku ewentualnej styczności z wirusem HIV. Zapis ten dotyczy zarówno pracowników etatowych jak i kontraktowych. Możemy się także odwołać do Kodeksu Pracy w którym w art. 229 § 6 nakła-

da na pracodawcę obowiązek ponoszenie kosztów profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami, niezbędnej ze względu na warunki pracy.

Pracodawca a Unia Europejska

Pracodawcy bronią się często przed ponoszeniem tych kosztów, próbując przerzucić je na pracownika. Koszt miesięcznego leczenia lekiem antyretrowirusowym wynosi około 4 tys. złotych. Podobnie ja nie znalazłem zrozumienia swojej sytuacji u pracodawcy. Usłyszałem, że skoro się zakłułem to jest to tylko i wyłącznie moja wina; że powinienem sam zadbać o to czym dotrę do szpitala zakaźnego. Dano mi odczuć, że jestem tylko i wyłącznie źródłem problemów dla zakładu. I tak, do Szpitala Chorób Zakaźnych pojechałem sam, własnym samochodem. Na szczęście żaden z pa­ cjentów nie był nosicielem groźnego wirusa. Po kilku tygodniach pracodawca zdecydował zwrócić mi za koszty podróży.

Tymczasem Unia Europejska wydała dyrektywę nr 2010/32/UE z dnia 10 maja 2010 r. Dyrektywa ta mówi, że codzienna praca personelu medycznego jest obarczona wysokim ryzykiem ciężkich zakażeń, a co za tym idzie za cel stawia ochronę pracowników narażonych na te zakażenia. Dyrektywa przewiduje m.in. nałożenie kar finansowych na pracodawcę nie przestrzegających tych przepisów. Lekarze i pielęgniarki uważają, że konieczne jest wdrożenie procedur dotyczących usuwania ostrego sprzętu medycznego, stosowania tam gdzie to możliwe sprzętu chroniącego przed zranieniem, wprowadzenie wymogu organizowania regularnych szkoleń z zakresu zakażeń krwiopochodnych, wprowadzenie obowiązkowych szczepień ochronnych z kontrolą anty – HBs, wprowadzenie przepisów umożliwiających natychmiastowe postępowanie poekspozycyjne po zdarzeniu, zapewnienie przez ustawodawcę środków finansowych na realizację tych zadań,

nałożenie kar finansowych na pracodawcę nie przestrzegających tych przepisów. Sytuacja ekspozycji na krew i płyny ustrojowe powinna być traktowana jak wypadek przy pracy.

Zakłucia są i będą nieodzownym ryzykiem związanym z wykonywaniem zawodu pielęgniarki/pielęgniarza. Mamy tego świadomość. Często gubi nas pośpiech i rutyna; czasem zakłucia spowodowane są ewidentnymi błędami ludzkimi, ignorowaniem podstawowych zasad czy procedur (typowe błędy to np. brak na tacy do iniekcji pojemnika na brudne igły, zakładanie osłonek na igły – szczególne na peny z insuliną). Najczęstszą jednak przyczyną zakłuć, jest przeciążenie pracą. Pielęgniarki będąc we dwie na dyżurze mają pod opieką 30–40 chorych. Starają się wykonać wszystkie zlecone zabiegi nie myśląc często o własnym bezpieczeństwie. Pośpiech jaki towarzyszy pracy pielęgniarki doprowadza do sytuacji w której chwila nieuwagi może spowodować ciężkie dla zdrowia lub życia konsekwencje. Nikt z nas nie odmówi wykonania zbyt dużej ilości zabiegów, nawet jeżeli ma świadomość jak trudno będzie je zrealizować. Nie odstąpi od wykonywania pracy z powodu braku dostatecznej ilości jednorazowego sprzętu ochronnego. n Fot. Shutterstock

Marcin Suchański

gubi nas pośpiech i rutyna; czasem zakłucia spowodowane są ewidentnymi błędami ludzkimi, ignorowaniem podstawowych zasad czy procedur (typowe błędy to np. brak na tacy do iniekcji pojemnika na brudne igły, zakładanie osłonek na igły-szczególne na peny z insuliną). Najczęstszą jednak przyczyną zakłuć, jest jednak przeciążenie pracą, choć nikt nie odmówi wykonania zbyt dużej ilości zabiegów, nawet jeżeli ma świadomość jak trudno będzie je zrealizować. Nie odstąpi też od wykonywania pracy z powodu braku dostatecznej ilości jednorazowego sprzętu ochronnego.

Bezpieczny sprzęt minimalizuje ryzyko zranienia

prawo

Szpitalne spółki w rejestrze firm Podmiot leczniczy, podmiot prowadzący działalność leczniczą czy przedsiębiorca – parę uwag na marginesie Ustawy o działalności leczniczej.

Małgorzata Miszkin-Wojciechowska Radca prawny, D.Dobkowski sp. komandytowa, kancelaria prawnicza stowarzyszona z KPMG w Polsce

Z

uzasadnienia do projektu Ustawy o działalności leczniczej, która weszła w życie w dniu 1 lipca 2011 r. („Ustawa o działalności leczniczej” lub „Ustawa”) wynikało, że Ustawa ta miała być odpowiedzią na niewątpliwą konieczność wprowadzenia zmian, zarówno w zakresie zasad organizacji systemu ochrony zdrowia, jak i funkcjonowania podmiotów prowadzących działalność leczniczą i że miał stanowić systemową regulację dotyczącą organizacji i funkcjonowania ochrony zdrowia.

Już dzisiaj wiemy, że obowiązująca od niedawna Ustawa ma być zmieniona m.in. w zakresie zawierania obowiązkowych ubezpieczeń od zdarzeń medycznych czy też funkcjonowania hospicjów.

Brak propozycji ze strony firm ubezpieczeniowych i brak produktów na rynku ubezpieczeń w tym zakresie doprowadziły do ukazania braków na etapie przygotowania projektu ustawy i braku przygotowania odpowiedniego zaplecza przed jej uchwaleniem. Uwaga ta dotyczy również funkcjonowania hospicjów, które dotychczas z powodzeniem funkcjonowały, jako organizacje pożytku publicznego nie będąc przedsiębiorcami.

Powyższe elementy wskazują na fakt, że obowiązująca od blisko jednego roku Ustawa nie stanowi niestety systemowej regulacji dotyczącej organizacji i funkcjonowania ochrony zdrowia i istnieje konieczność jej zmiany.

Ustawa wprowadziła również nowy podział dopuszczalnych prawnie form udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarzy, lekarzy dentystów i inne osoby fizyczne i prawne oraz pozostałe podmioty prowadzące działalność lecz-

niczą. Dotychczas na podstawie przepisów ustawy dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej świadczenie usług zdrowotnych można było prowadzić w formie publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej indywidualnych (lekarskich, pielęgniarskich i położniczych) oraz w formie spółki cywilnej i partnerskiej (w tym również lekarskich, pielęgniarskich i położniczych).

Ustawa o działalności leczniczej zmieniła przepisy w sprawie form podmiotów świadczących usługi medyczne w ten sposób, że umożliwiła udzielanie świadczeń zdrowotnych podmiotom leczniczym oraz praktykom zawodowym (lekarskim i pielęgniarskim). Praktyki mogą być prowadzone w formie spółki cywilnej, jawnej albo spółki partnerskiej. Szczegółowo, lecz bez jasnego podziału Ustawa wylicza enumeratywnie w art. 4 pkt. 1 kategorie podmiotów, które mogą świadczyć usługi w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych.

Ustawa wyeliminowała również z dotychczasowego obrotu prawnego pojęcie zakładu opieki zdrowotnej („ZOZ”) dla nowopowstających podmiotów, zastępując go podmiotami prowadzącymi działalność leczniczą (wyjątek stanowi samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej).

Jednakże istotnym novum Ustawy o działalności leczniczej jest utworzenie dwóch kategorii podmiotów leczniczych: będących i niebędących przedsiębiorcami w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (dalej „Ustawa o swobodzie działalności gospodarczej”). Przyjęcie takiego podziału nie zostało jednak w uzasadnieniu Ustawy o działalności leczniczej wyjaśnione.

Do kategorii podmiotów leczniczych, które nie są przedsiębiorcami w rozumieniu Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (i to, mimo, że działalność lecznicza jest regulowana przepisami tej właśnie ustawy), ale są przedsiębiorcami w rozumieniu 431 kodeksu cywilnego, ustawodawca zalicza – samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz jednostki budżetowe.

Natomiast do kategorii podmiotów leczniczych, które są przedsiębiorcami w rozumieniu art. 431 kodeksu cywilnego i są także przedsiębiorcami w rozumieniu przepisów Ustawy o swobodzie dzia-

łalności gospodarczej ustawodawca zalicza wszystkie pozostałe podmioty lecznicze, które nie są samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej oraz, które nie są jednostkami budżetowymi.

Zarówno jednak pierwsza jak i druga opisana wyżej kategoria podmiotów leczniczych podlega wpisowi do właściwego rejestru prowadzonego dla takich podmiotów. Rejestry stosownie do przepisów Ustawy o działalności leczniczej prowadzone są przez 1) wojewodę właściwego dla siedziby albo miejsca zamieszkania podmiotu leczniczego – w odniesieniu do podmiotów leczniczych, 2) okręgową radę lekarską właściwą dla miejsca wykonywania praktyki zawodowej lekarza – w od­niesieniu do tych praktyk oraz, 3) okręgową radę pielęgniarek i położnych właściwą dla miejsca wykonywania praktyki zawodowej.

Ponadto ustawodawca zobowiązał podmioty należące do tej drugiej kategorii, tj. podmioty, które są przedsiębiorcami w rozumieniu 431 kodeksu cywilnego i są również przedsiębiorcami w rozumieniu przepisów Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej do obowiązkowego wpisu do KRS zgodnie z obowiązującymi przepisami.

W konsekwencji w Dziale VIII Ustawy o działalności leczniczej zatytułowanym „Przepisy przejściowe, dostosowujące i końcowe” ustawodawca nałożył na wszystkie podmioty, te z pierwszej i z drugiej kategorii, obowiązek dostosowania wszystkich elementów niespełniających wymogów Ustawy do jej wymogów; w szczególności chodzi tu o elementy dotyczące organizacji, rejestracji oraz prawa wyboru formy prawnej, w której udzielanie świadczeń zdrowotnych będzie dokonywane. Ramy niniejszego artykułu nie pozwalają na opisanie wszystkich wymienionych w przepisach różnic, które mają być przez odpowiednie organy w danych podmiotach zmienione; natomiast do najważniejszych należą następujące kwestie: 1) w terminie 12 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy podmioty wykonujące działalność leczniczą są zobowiązane do dokonania zmian we wpisach w odpowiednich rejestrach, 2) kierownicy podmiotów wykonujących działalność leczniczą w dniu wejścia w życie ustawy mają obowiązek dostosowania działalności tych podmiotów oraz ich statutów i regu-

laminów do przepisów Ustawy, 3) samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, które do końca 2013 r. podejmą decyzję o przekształceniu się w spółkę kapitałową prawa handlowego będą mogły skorzystać z preferencyjnych warunków umorzenia „starych długów” jak również będą mogły skorzystać ze specjalnych dotacji celowych udzielanych z budżetu państwa.

Z brzmienia wyżej cytowanych uregulowań wynika, że samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, które zdecydują się na przekształcenie w spółkę kapitałową prawa handlowego, będą zobowiązane do wpisu powstałej spółki do rejestru przedsiębiorców, przez co dołączą do grona przedsiębiorców w rozumieniu przepisów Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej.

Czy w takiej sytuacji, w której możliwe jest utworzenie spółki kapitałowej, na bazie dawnego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (dotychczas „nieprzedsiębiorcy” wg Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej), następnie wpisanie tak powstałej spółki do rejestru przedsiębiorców i w konsekwencji przyznanie tej spółce statusu przedsiębiorcy w rozumieniu Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, podczas gdy nieprzekształcone samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej z takiego statusu nie będą korzystały, ułatwia współistnienie podmiotów prowadzących działalność leczniczą na jednym rynku na podstawie różnych regulacji prawnych?

Wydaje się, niestety, że nie. I w związku z tym pojawia się kolejny argument przemawiający za tym (obok konieczności zmiany Ustawy w zakresie obowiązkowych ubezpieczeń od zdarzeń medycznych czy przepisów dot. funkcjonowania hospicjów), że postulat wyrażony w uzasadnieniu do Ustawy o działalności leczniczej, mianowicie, że Ustawa ma stanowić „systemową regulację dotyczącą organizacji i funkcjonowania ochrony zdrowia” nie będzie zrealizowany. Co więcej, fakt umożliwienia dalszego współistnienia podmiotów wyposażonych w niejednolity reżim prawny może skutkować powstaniem kolejnych wątpliwości interpretacyjnych, podobnie jak to miało miejsce w przeszłości w odniesieniu do funkcjonowania publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej działających na podstawie „starej ustawy” o zakładach opieki zdrowotnej. n czerwiec / m e d - i n f o

25

wyposażenie socjalne

Wykładziny do zadań specjalnych – na czym stoi BO? Specyfika pomieszczeń bloku operacyjnego wymaga odpowiednio dostosowanego wykończenia. Wykładziny i okładziny, podobnie jak inne elementy, muszą spełniać wyśrubowane normy, nie mogą im szkodzić procedury sanitarne.

Wiktoria Rażniewska

P

łytki ceramiczne ścienne i podłogowe odchodzą w niebyt, jako niehigieniczne i nietrwale.

Wyparły je tworzywa sztuczne, kauczuk, stal nierdzewna oraz specjalistyczne farby. Ich zaletą jest bezspoinowość lub ograniczenie spojeń do minimum oraz perfekcyjnie gładka powierzchnia. Nie ma mowy o porowatości ścian i posadzek, czy szczelinach, uniemożliwiających zachowanie wysokiego stopnia aseptyki. Te, które są obecnie standardem, są odporne na częste mycie i dezynfekcję, nie chłoną wilgoci i redukują hałas.

Odporność i wytrzymałość

Fot. Shutterstock

Wykładziny przeznaczone dla szpitali, a przede wszystkim dla bloku operacyjnego muszą być odporne na ścieranie (grupa T), wgniatanie, oraz dostosowane do natężenia ruchu pieszych i np. wózków (klasa użytkowania 34/43). Podstawa to atest higieniczny i przeciwpożarowy. Standardem w blokach operacyjnych są obecnie homogeniczne (jednorod-

26

m e d - i n f o / czerwiec

ne) wykładziny, choć w zależności od tworzywa, z jakiego są zbudowane oraz miejsca przeznaczenia, mogą być heterogeniczne, np. w przypadku kauczuku. W pomieszczeniach, w których znajduje się aparatura e­ le­k troniczna nieodzowne są posadzki, które zapewnią bezpieczeństwo pacjentom, personelowi i samemu sprzętowi medycznemu. Wykładzina, w zależności od charakteru sali, w której jest położona, może mieć właściwości antyelektrostatyczne lub prądoprzewodzące.

Przewodząca czy rozpraszająca?

Wykładzina prądoprzewodząca, stosowana w salach operacyjnych, odprowadza ładunki elektryczne (wytwarzane np. podczas ludzkiego ruchu) do instalacji elektrycznej poza pomieszczeniem, w którym się znajduje. Może to być uziemienie ogólne lub dodatkowe. Ładunki są zbierane przez miedziane taśmy. Do spojenia wykładziny z podłożem używa się przewodzącego kleju w szerszym lub

węższym zakresie – w zależności od zastosowanej technologii. Właściwości przewodzące ma również grunt, na którym wykładzina zostanie położona. Taka posadzka znosi ryzyko porażenia ludzi, uszkodzenia aparatury elektronicznej lub zafałszowania jej pomiarów.

Wykładziny antyelektrostatyczne rozpraszają ładunki elektryczne, zapobiegają ich gromadzeniu na powierzchniach. Mogą być wykorzystywane w pomieszczeniach, których specyfika nie wymaga odprowadzania ładunków poza nie. W Szpitalu Gine­ kologiczno-Położniczym Infancka (Warszawa) wykładziną antyelektrostatyczną wyłożone są sale porodowe oraz korytarz III piętra bloku porodowego. Sale m.in. operacyjne, pooperacyjne, zabiegowe, instrumentaryjne, laboratoryjne oraz sale przygotowania pacjenta mają powierzchnię prądoprzewodzącą.

Lepsza aseptyka

Standardowa grubość takich wykładzin to 2 mm, jednak może być większa. Mogą być pokryte powłoką poliuretanową, wskazane są właściwości bakterio i grzybobójcze. Elastyczność pozwala na ich wywinięcie, dzięki czemu zachodzą na ścianę, zwykle na wysokość 10–15 cm. Eliminacja fug rozwiązuje problem niedokładnego czyszczenia, czyli gromadzenia się w załamaniach brudu, bakterii i innych drobnoustrojów, to samo zadanie spełnia zaokrąglenie cokołów.

Można je traktować popularnymi środkami do mycia i dezyfekcji.

W Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym Nr 5 w Sosnowcu im. Św.

Barbary w salach zabiegowo-operacyjnych, gabinetach diagnostyczno zabiegowych, pomieszczeniach przygotowania pacjenta oraz salach wybudzeniowych i pozabiegowych zastosowano wykładziny przewodzące poliwinylowe o standardowych parametrach. W Centrum Badania i Leczenia

Częściowej Głuchoty w Kajetanach, cztery sale operacyjne oraz pracownia kości skroniowej zostały wyłożone wykładziną kauczukową antyelektrostatyczną odprowadzającą.

Ściany – zabudowa panelowa

Utrzymaniu odpowiedniego stopnia aseptyki sprzyja panelowa zabudowa ścian. Panele są produkowane z wysokiej jakości stali nierdzewnej, szkła lub tworzyw. Łączy się je anty­ bakteryjną uszczelką silikonową, która sprzyja także łatwości demontażu i ponownego montażu paneli, co usprawnia wszelkie prace konserwacyjne i naprawcze instalacji elektrycznej i innych. Powierzchnie pokrywają powłoki przeciwbakteryjne. Ściany są pozbawione rogów, ostrych załamań, w których mogą gromadzić się drobnoustroje – w tych miejscach montuje się łatwe w czyszczeniu specjalne elementy narożne. Producenci podkreślają, że wyższy koszt zabudowy panelowej zwraca się z nawiązką, ponieważ koszty eksploatacyjne są znacznie niższe, niż w przypadku tradycyjnych technologii – wymagających regularnych konserwacji i remontów. Zabudowa szklanymi panelami ścian oddzielających 15 sal operacyjnych w nowo otwartym Centrum Medycyny Inwazyjnej w Gdańsku kosztowała ok. 200 tysięcy złotych. Kanclerz Gdańskiego uniwersytetu medycznego podkreślał w w połowie zeszłego roku, że po raz pierwszy ta technologia zostanie zastosowana na taką skalę.

Farby i tapety

Oszczędniejszym rozwiązaniem dla pomieszczeń m.in. „mokrych” są systemy tapet z włókna szklanego i specjalistycznych farb. Opracowane specjalnie dla miejsc o dużej wilgotności, narażonych na nieustanny kontakt z wodą lub zawilgocenie. Zapewniają ochronę przed grzybami i bakteriami. Producenci zapewniają, że ich konserwacja nie nastręcza problemów – w razie zniszczenia można wymienić tylko uszkodzone fragmenty, nie jest wymagana kompleksowa renowacja całości. Podkreśla się również ich wytrzymałość i odporność na mechaniczne uszkodzenia. n

wyposażenie socjalne Artykuł sponsorowany

Bezkonkurencyjna jakość użytkowania na co dzień – Marmoleum z Topshield 2

Wykładzina podłogowa musi być na tyle mocna i wytrzymała, by codzienne intensywne użytkowanie, zmienne pory roku czy wnoszone brud i wilgoć nie wpływały na jej funkcjonalność, wysoką jakość i estetykę. Ważne jest także osiągnięcie równowagi między użytkowaniem, a pielęgnacją i doborem właściwej metody oraz środków.

Od Topshield do Topshield2

Marmoleum od Forbo jest znaną od ponad 100 lat marką wykładzin podłogowych linoleum chętnie stosowanych w miejscach o dużym natężeniu ruchu, tj. szkołach, służbie zdrowia, biurach i budynkach użyteczności publicznej, pla-

cówkach handlowych i usługowych itp.

– czyli w tych środowiskach, które charakteryzują wysokie wymagania względem funkcjonalności oraz duża wytrzymałość i odporność na ścieranie.

W 2005 roku Forbo wprowadziło na swoich wykładzinach linoleum innowacyjną powłokę ochronną o nazwie Top-

shield. Dziś, wraz z udoskonaloną formułą Topshield2, jakość i funkcjonalność Marmoleum wchodzi w nowy wymiar. Topshield2 nie jest jedynie ‘ulepszeniem’: to innowacyjna technologia - kolejny krok i postęp w nauce, dzięki której stworzyliśmy przełomową powłoką ochronną jeszcze mocniej zabezpieczającą Marmoleum i pozostałe kolekcje linoleum przed trudami użytkowania na co dzień.

Powłoka Topshield2 jest bardziej odporna na brud, zarysowania oraz jeszcze skuteczniej chroni przed powstawaniem różnego rodzaju i pochodzenia plam, co jest ważne szczególnie w obiektach służby zdrowia.

Marmoleum z Topshield2: większe bezpieczeństwo na dłuższy czas

W przeciwieństwie do powłok ochronnych PUR, powszechnie stosowanych na pokryciach podłogowych, które na

przestrzeni czasu kumulują brud w mikro zarysowaniach oraz noszą ślady zużycia -- Marmoleum z Topshield2 można odświeżać i odnawiać, uzyskując nową powłokę ochronną. To sprawia, że Marmoleum jest prawdopodobnie najkorzystniejszym rozwiązaniem na podłogi wśród wykładzin elastycznych.

Zdecydowanie lepsza

Nasze testy, potwierdzone przez niezależne laboratoria* pokazały, że Marmoleum z Topshield2 jest lepiej zabezpieczone przed zarysowaniami oraz mniej podatne na brudzenie się. Marmoleum z Topshield2 jest ‘gotową do użytkowania wykładziną’, która nie wymaga dodatkowej warstwy polimeru ani specjalnych zabiegów pielęgnacyjnych po instalacji. Marmoleum z Topshield2 nadaje kolorom większej głębi i przejrzystości.

Marmoleum: nowoczesna i trwała podłoga dziś, jutro, na zawsze. *) Marmoleum z Topshield2 jest testowane porównawczo z innymi materiałami podłogowymi (PVC, guma, inne linoleum) przez niezależne laboratoria: WFK (Niemcy) i Sohit (Holandia). We wszystkich przypadkach powłoka Topshield2 wykazuje parametry ‘zdecydowanie lepsze’ wobec stopnia intensywności brudzenia się, łatwości czyszczenia i odporności na zaplamienia.

Forbo Flooring Systems, odpowiedzialny lider na rynku Jako lider w produkcji wykładzin linoleum dostarczamy gotowe rozwiązania podłogowe na całym świecie umożliwiając architektom i projektantom wyrażenie swoich estetycznych i funkcjonalnych wyobrażeń w placówkach różnego rodzaju, m.in. zdrowotnych, edukacyjnych, instytucjach użytku publicznego i innych. Poza wykładzinami linoleum Forbo Flooring produkuje także wykładziny PVC, igłowane, dywanowe, flokowane; maty wejściowe oraz produkty serwisowe. czerwiec / m e d - i n f o

27

wywiad miesiąca

Radiofarmaceutyki PET z Uniwersytetu Warszawskiego

Fot. Grzegorz Krzyżewski

Fot. ze zbiorów prywatnych

O produkcji radioizotopów medycznych w Środowiskowym Laboratorium Ciężkich Jonów Uniwersytetu Warszawskiego z prof. Jerzym Jastrzębskim i dr Jarosławem Choińskim rozmawia Marta Koblańska.

Prof. Jerzy Jastrzębski

Dr Jarosław Choiński

Marta Koblańska: Spotykamy się kilka dni po oficjalnym otwarciu Ośrodka Produkcji i Badania Radiofarmaceutyków, oddziału Środowiskowego Laboratorium Ciężkich Jonów w Uniwersytecie Warszawskim i krótko po zakończeniu międzynarodowej konferencji PETRAD2012, Positron Emission Tomography in Research and Diagnostics, zorganizowanej z tej okazji. Jak powstał ten nowy ośrodek, jak on wygląda i jakie są jego cele ?

– cyklotronu ciężkich jonów zdecydowaliśmy, iż nastąpił moment by Laboratorium, dotychczas prowadzące głównie badania podstawowe z fizyki jądrowej, rozszerzyło swą działalność w kierunku aplikacji tej dziedziny wiedzy. Wybraliśmy kierunek produkcji radioizotopów dla zastosowań medycznych z dwóch powodów. Po pierwsze przez lata budowy, a później działania naszego pierwszego cyklotronu, wykształciliśmy unikalny w Polsce zespół fizyków, inżynierów i techników wyspecjalizowany w technikach akceleracji cząstek. Po drugie, w odległości 600 m od naszego ośrodka istnieje aktywny Zakład Medycyny Nuklearnej w Szpitalu Klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (wów-

Jerzy Jastrzębski: Pomysł budowy takiego ośrodka zrodził się w naszym Laboratorium na początku tego stulecia. Po kilku latach intensywnej i owocnej pracy naszego największego urządzenia badawczego

Prof. Jerzy Jastrzębski Urodził się w Poznaniu. Szkołę powszechną oraz gimnazjum im. Komeńskiego ukończył w Lesznie. W latach 1951–1955 studiował fizykę na Uniwersytecie Poznańskim na Wydziale Matematyczno-Fizyczno-Chemicznym. Tytuł profesora uzyskał w 1981 roku. Pracował w Instytucie Badań Jądrowych w Warszawie i Świerku. Do 2008 roku był dyrektorem Środowiskowego Laboratorium Ciężkich Jonów, w którym zbudował największy w Polsce akcelerator ciężkich jonów.

Inicjator i koordynator (do 2008 r.) budowanego w ŚLCJ Ośrodka Produkcji i Badania Radiofarmeceutyków. Od 2009 roku konsultant w dziedzinie tomografii pozytonowej.

Pracował w m.in. w Instytut de Physique Nucleaire i CEA Saclay we Francji, CERN w Szwajcarii, na Indiana University Cyklotron Facility w USA. Promotor 12 doktoratów z eksperymentalnej fizyki jądrowej.

Współautor ponad 120 prac opublikowanych w czasopismach z listy filadelfijskiej. Obecna działalność badawcza koncentruje się na zastosowaniu metod fizyki jądrowej do tzw. nauk o życiu (Life Sciences).

28

m e d - i n f o / czerwiec

czas Akademii Medycznej). Ówczesne plany tego Zakładu obejmowały uzyskanie funduszy na zakup skanera PET-CT, (PET od angielskiej nazwy Positron Emission Tomography), co w sposób bardzo efektywny pozwoliłoby zastosować krótko-życiowe radioizotopy produkowane w naszym Laboratorium.

M.K. W jaki sposób te radioizotopy są produkowane ?

Jarosław Choiński: Podstawowymi urządzeniami wykorzystywanymi do tego celu są w naszym ośrodku dwa akceleratory, tzw. cyklotrony. Pierwszy cyklotron z elektromagnesem o ciężarze 240 ton przyspiesza ciężkie jony od 4He do 40 Ar o energiach dla najcięższych jonów do 400 MeV. Cyklotron ten zbudowaliśmy przy współpracy ze Zjednoczonym Instytutem Badań Jądrowych w Dubnej. Pracuje on od roku 1993. Drugi, znacznie mniejszy cyklotron zainstalowaliśmy w roku 2011. Jest to cyklotron wyprodukowany przez firmę General Electric, jego elektromagnes waży 20 ton. Przyspiesza on protony do energii 16,4 MeV i deuterony do energii 8,5 MeV. Cechuje się on dużymi intensywnościami przyspieszanych cząstek.

M.K. Jak działa cyklotron?

J.CH. Cyklotron jest akceleratorem (przyspieszaczem) cząstek naładowanych (protonów lub jonów – atomów, które pozbawiono jednego lub kilku elektronów lub którym jeden elektron dodano). W przypadku cyklotronów medycznych dzieje się to w centralnie umieszczonym źródle jonów lub źródle zewnętrznym, z którego jony doprowadzane są do centrum cyklotronu, zmieniającym neutralne atomy w cząst-

ki naładowane. Na cząstki te oddziaływuje stałe pole magnetyczne i szybko-zmienne pole elektryczne. Napięcie elektryczne przykładane jest do „duantów”, wydrążonych w środku „puszek” o kształcie zbliżonym do litery D lub V umieszczonych w komorze próżniowej cyklotronu. Naładowane cząstki poruszają się wewnątrz tych puszek po torach spiralnych, a przechodząc przez ich krawędzie napotykają na pole elektryczne przyspieszające te cząstki. Pole magnetyczne zapewnia natomiast stabilność ich orbit, których promień wzrasta w czasie procesu przyspieszania. Po osiągnięciu promienia maksymalnego, blisko brzegu elektromagnesu cząstki zmieniają swoją trajektorię, zostają odchylone w kierunku przeciwnym do swego dotychczasowego ruchu spiralnego lub też zakreślają trajektorię o znacznie mniejszym promieniu i trafiają w tarczę wewnętrzną lub zostają wyprowadzone na zewnątrz cyklotronu. Zmiana kierunku ruchu na ostatniej orbicie przyspieszania zachodzi albo dzięki specjalnemu ukształtowaniu pola magnetycznego albo na skutek zmiany ładunku (liczby elektronów przyspieszanej cząstki) poprzez usunięcie jednego lub kilku elektronów przyspieszanych jonów przez cienką folię, umieszczoną na ich drodze.

M.K. Jak w Panów ośrodku wykorzystywane są oba cyklotrony?

J.J. Pierwszy, duży cyklotron od momentu jego uruchomienia do chwili obecnej służy do wykonywania prac badawczych w dziedzinach fizyki jądrowej, fizyki materiałowej, biologii, fizyki ciała stałego, a także do testowania detektorów promieniowania. Pod koniec roku 2010 nawiązaliśmy współpracę z In-

wywiad miesiąca

Dr Jarosław Choiński Urodził się w Siedlcach. Tam też ukończył szkoły podstawowe nr 8 i 4 oraz liceum ogólnokształcące im. Królowej Jadwigi.

W latach 1980–85 studiował fizykę na Uniwersytecie Warszawskim na Wydziale Fizyki. Pracę magisterką „Badanie rozproszonego promieniowania gamma na K-elektronach ołowiu” obronił w 1985 r.

Jest doktorem nauk fizycznych od roku 2004. Tematem rozprawy była „Struktura elektromagnetyczna i dynamika wiązek Warszawskiego Cyklotronu U-200P”.

Zaraz po ukończeniu studiów rozpoczął pracę w Środowiskowym Laboratorium Ciężkich Jonów UW, gdzie obecnie zajmuje stanowisko adiunkta. Od 1993 jest kierownikiem eksploatacji cyklotronu a od 2000 Zastępcą Dyrektora ŚLCJ. W latach 1990–91 odbył staż naukowy w Department of Physics, University of Jyväskylä, Finlandia. Jest specjalistą w dziedzinie optyki jonowej, zajmował się zagadnieniami związanymi z budową źródeł jonów typu PIG i ECR oraz próżnią.

Jest jednym z współtwórców oddziału produkcji i badania radiofarmaceutyków warszawskiego ośrodka PET. W projekcie tym od początku odpowiadał za przygotowanie i realizację części koncepcyjnej i technicznej a od ponad dwóch lat kieruje całym projektem PET jako Pełnomocnik Rektora UW ds. projektu PET. Jest autorem i współautorem ponad 50 prac opublikowanych w czasopismach z listy filadelfijskiej.

M.K. W jaki sposób odbywać się ma produkcja radioizotopów do Tomografii Pozytronowej?

J.J. Dzięki uzyskanym funduszom z Ministerstwa Nauki i Informatyzacji, Ministerstwa Zdrowia, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz środkom własnym Uniwersytetu Warszawskiego stworzyliśmy na terenie Laboratorium Ośrodek Produkcji i Badania Radiofarmaceutyków (w skrócie OPBR), w którym

zostanie uruchomiona produkcja tych radiofarmaceutyków.

M.K. Czy możecie Panowie opisać ten Ośrodek?

J.CH. W zbudowanym w latach osiemdziesiątych budynku Środowiskowego Laboratorium Ciężkich Jonów istniały wciąż niewykorzystane przestrzenie, które mogliśmy przeznaczyć na umieszczenie tam zarówno cyklotronu produkującego radioizotopy do techniki PET jak i bardzo rozbudowanej aparatu-

M.K. Na czym polega metoda tomografii pozytonowej?

J.J. Technika obrazowania medycznego 3D PET polega na rejestracji procesu anihilacji pozytonu (antycząstki elektronu o ładunku dodatnim) wyemitowanego przez odpowiedni radioizotop (tzw. emiter pozytonowy) z napotkanym, swobodnym elektronem. Para elektron-pozyton ulega unicestwieniu a odpowiadająca ich masie energia zostaje zamieniona na dwa przeciwbieżnie (prawie pod kątem 180 stopni) biegnące kwanty gamma, każdy o energii 511 keV.

Układ detektorów w skanerze PET rozróżnia w czasie i przestrzeni emitowane w procesie anihilacji kwanty gamma, pozwalając na odtworzenie miejsca anihilacji. W porównaniu z technikami obrazowania stosującymi izotopy emitujące tylko jeden kwant gamma (jak np. bardzo popularny w technikach SPECT czy gamma kamer izotop 99mTc) techniki PET cechują się znacznie większą czułością dzięki autokolimacji dwóch anihilacyjnych kwantów gamma. Najpopularniejsze emitery pozytonowe stosowane w technice PET to 18F, 11C, 13 N i 15O. Podstawową trudnością tych technik są jednak krótkie czasy życia tych izotopów i tak 18F ma czas połowicznego zaniku T1/2 (czas, po którym połowa wytworzonych atomów ulega rozpadowi) równy 110 min, 11C– 20 min, 13N– 10 min a 15O – nieco powyżej 2 min. W diagnostyce PET emitery pozytonowe są stosowane do znakowania różnego rodzaju molekuł (tzw. molekuł-wektorów), selektywnie gromadzonych przez pewne typy komórek zwierzęcych lub ludzkich. Typowym przykładem może być tu glukoza, preferencyjnie absorbowana przez komórki nowotworowe. Jednym z najbardziej popularnych radiofarmaceutyków tomografii pozytonowej jest analog glukozy, tzw. fluoro-deoxyglukoza, glukoza w której jeden atom wodoru zastąpiony jest przez 18F.

Fot. Grzegorz Krzyżewski

stytutem Chemii i Techniki Jądrowej oraz Instytutem Fizyki Jądrowej w Krakowie i wspólnie staramy się uzyskać radiofarmaceutyk terapeutyczny oparty o radioaktywność alfa izotopu 211 At, do zwalczania komórek nowotworowych. Izotop ten produkujemy bombardując tarcze Bi jądrami 4He, przyspieszanym i w tym cyklotronie.

Wiązki protonów i deuteronów zainstalowanego w roku ubiegłym cyklotronu PETtrace firmy General Electric służyć będą głównie do produkcji krótko-życiowych radioizotopów stosowanych w Tomografii Pozytonowej. Radioizotopy te, po związaniu ich z aktywnymi biologicznie cząsteczkami stworzą radiofarmaceutyki, które zaaplikowane do organizmów żywych (ludzi lub zwierząt) pozwolą na selektywną lokalizację chorobowo zmienionego miejsca dzięki gromadzeniu się radioizotopu połączonego z farmaceutykiem w różnych tkankach lub komórkach. Produkowane radiofarmaceutyki pozwolą również na obrazowanie specyficznych procesów fizjologicznych zachodzących w badanych organizmach.

ry chemicznej. W tym celu wygospodarowaliśmy przestrzeń o powierzchni ok. 500 metrów kwadratowych, w podziemnym, przylegającym do naszego głównego budynku, pomieszczeniu. Umieściliśmy tam kompletne linie produkcyjne, wyposażone w izolatory (ang. hot cells) oraz syntezery do otrzymywania rutynowo stosowanych radiofarmaceutyków jak i do syntezy związków innowacyjnych lub znajdujących zastosowanie w badaniach nad nowymi lekami. Całość uzupełnia doskonale wyposażone laboratorium kontroli jakości, pozwalające na ocenę jakości wyprodukowanych radiofarmaceutyków zgodnie z najnowszymi regulacjami europejskimi w tym zakresie. Inauguracja OPBR nastąpiła 15 maja 2012 roku.

Jedni z organizatorów konferencji PETRAD 2012, prof. Jerzy Jastrzębski i dr Anna Stolarz przed cyklotronem ciężkich jonów wykorzystywanym, między innymi, do produkcji 211At.

czerwiec / m e d - i n f o

29

wywiad miesiąca

Wiedza fizyczna dla medycyny Środowiskowe Laboratorium Ciężkich Jonów: produkcja izotopów Środowiskowe Laboratorium Ciężkich Jonów Uniwersytetu Warszawskiego otwiera 15 maja 2012 roku ośrodek produkcji radiofarmaceutyków opartych na izotopach F-18, O-15 oraz węgla C-11. Inwestycja kosztowała około 26 mln zł.

Inicjatorem projektu ośrodka PET, do prowadzenia którego zostanie powołana przez Warszawski Uniwersytet spółka, jest prof. Jerzy Jastrzębski, fizyk z Uniwersytetu Warszawskiego. Kierownikiem projektu PET jest dr Jarosław Choiński. To oni wraz z prof. Leszkiem Królickim w 2001 roku rozpoczęli prace nad tym, aby technologia PET pojawiła się w Warszawie. Zespół tworzą także dr Paweł Napiórkowski, dr Krzysztof Kilian, mgr inż. Ireneusz Mazur, mgr Dorota Szczepaniak, mgr Anna Pękal, mgr Izabela Cydzik. Czynnie współpracuje z zespołem prof. Leszek Królicki.

Moce produkcyjne kilkudziesięciu dawek dziennie pozwolą na zaspokojenie potrzeb Warszawy i okolic. Pieniądze w ośrodek produkcji radiofarmaceutyków zainwestowało Ministerstwo Nauki i Informatyzacji – 10 mln zł, Ministerstwo Zdrowia – 2 miliony złotych, Międzynarodowa Agencja Energii Atomowej – milion dolarów oraz Unia Europejska w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju regionalnego – 9 mln zł oraz Uniwersytet Warszawski około milion złotych.

– Nasze radiofarmaceutyki z racji odległości od szpitali, które obecnie muszą je sprowadzać z zagranicy zyskają przewagę cenową – mówi prof. Jerzy Jastrzębski, inicjator projektu PET. – Będziemy startować w przetargach. Lokalizacja jest naszym dużym atutem, ponieważ szpitale posiadające urządzenia PET, to Szpital Banacha położony w odległości kilku minut drogi, Szpital WIM oraz Centrum Onkologii na Ursynowie. Jesteśmy w stanie zaspokoić ich potrzeby diagnostyczne.

- Bardzo ważne jest to, że możemy produkować węgiel C– 11, którego czas połowicznego rozpadu wynosi 20 minut, w związku z czym nie jest możliwe jego dostarczenie z miejsca produkcji do odległych szpitali w tym czasie.

Przy użyciu tego rodzaju radiofarmaceutyku zawierającego C-11 uzyskiwane są w najmniej zafałszowane dane odnośnie zamiany nowotworowej prostaty – mówi dr Jarosław Choiński, kierownik Projektu UW PET. – Obecnie jesteśmy na etapie uzyskiwania zezwoleń na produkcję.

Ośrodek produkcji radiofarmaceutyków mieści się na powierzchni około 500 metrów kwadratowych w dwukondygnacyjnym budynku. Jego najważniejszą część stanowi cyklotron PETtrace produkcji General Electric, najnowocześniejsze urządzenia do produkcji radiofarmaceutyków i kontroli jakości. Środowiskowe Laboratorium Ciężkich Jonów Uniwersytetu Warszawskiego, założone wspólnie przez Ministerstwo Edukacji, Polską Akademię Nauk i Państwową Agencję Atomistyki, jest jedynym w kraju ośrodkiem eksperymentalnej fizyki jądrowej dysponującym cyklotronem ciężkich jonów oraz nowoczesnymi spektrometrami umożliwiającymi prowadzenie prac badawczych z dziedziny struktury jądra atomowego i reakcji jądrowych. Warszawski akcelerator, cyklotron izochroniczny o K=160, przyspiesza wiązki jonów do energii w zakresie od 2 do 10 MeV na nukleon, a uzyskiwane intensywności sięgają kilkuset pnA. W 2010 roku zainstalowano i uruchomiono w ŚLCJ UW nowe źródło ECR (elektronowy rezonans cyklotronowy), znacznie rozszerzające zakres wiązek jonów dostępnych w laboratorium.

M.K. Mówiliście Panowie, iż inauguracja OPBR nastąpiła 15 maja 2012 roku Czy oznacza to, że ten najpopularniejszy radiofarmaceutyk tomografii pozytonowej możecie Panowie już dostarczać do okolicznych szpitali?

J.CH. Niestety nie. Wybudowanie ośrodka to jedna rzecz, a uzyskanie zezwolenia Głównego Inspektora Farmaceutycznego do sprzedaży produkowanego radiofarmaceutyku to kolejna, skomplikowana procedura. Dotychczas koncentrowaliśmy się na budowie, wy30

m e d - i n f o / czerwiec

posażeniu i uruchomieniu Ośrodka. Teraz prowadzimy działalność zmierzającą do jego certyfikacji pod względem Dobrej Praktyki Wytwarzania (ang. GMP– Good Manufacturing Practice) oraz uzyskania zezwolenia na dopuszczenie do obrotu produkowanej u nas f luoro-deoxyglukozy. Zajmie to na pewno jeszcze kilka miesięcy. Liczymy jednak na to, iż dostarczać ten radiofarmaceutyk do trzech warszawskich skanerów PET-CT będziemy gotowi na początku 2013 roku. Oczywiście, by taką działalność komercyjną prowa-

dzić, będziemy musieli wygrać przetargi, ogłaszane przez warszawskie szpitale.

M.K. Opisując Ośrodek, powiedzieliście Panowie również o jego planowanej działalności badawczej. Na czym będzie ona polegać?

J.J. Już w roku 2003 rozpoczęliśmy akcję ,zmierzającą do utworzenia Warszawskiego Konsorcjum Współpracy PET do którego obecnie należy dwadzieścia warszawskich jednostek zarówno szpitalnych jak i badawczych. Ponadto, pewna ilość wyposażenia części badawczej ośrodka była finansowana z funduszy strukturalnych w ramach projektu Centrum Badań Przedklinicznych i Technologii (CePT), koordynowanego przez Warszawski Uniwersytet Medyczny.

Projekt CePT jest dużym przedsięwzięciem biomedycznym, mającym na celu utworzenie w Warszawie prężnego ośrodka naukowego, prowadzącego badania nad najczęściej występującymi chorobami cywilizacyjnymi, w szczególności nowotworowymi, neurologicznymi oraz schorzeniami związanymi z procesami starzenia. Planujemy szeroko zakrojoną współpracę badawczą zarówno z jednostkami konsorcjum PET jak i współpracującymi w ramach programu CePT przy poszukiwaniu nowych, innowacyjnych radiofarmaceutyków opartych zarówno na węglu jak i f luorze.

J.CH. Najbardziej popularnym i w Polsce dopuszczonym do stosowania klinicznego radiofarmaceutykiem jest wspomniana już f luorodeoxy-glukoza. Jednak niektóre radiofarmaceutyki oparte na krócej życiowym 11C cechują się znacznie większą czułością przy wykrywaniu takich nowotworów jak rak pierwotny wątroby, czy rak prostaty (C-cholina), czy też nowotwory mózgu (C-methionina).

Stosowanie tych radiofarmaceutyków wyprodukowanych na naszej linii węglowej umieszczonej w części badawczej ośrodka pozwoli na prowadzenie sąsiadującemu z nami Zakładowi Medycyny Nuklearnej Szpitala Klinicznego WUM szerokiego programu badań przed-klinicznych tych radiofarmaceutyków.

Obok 11C, innym, bardzo ważnym izotopem tomografii PET jest bardzo krótko-życiowy 15O, stosowany do badania przepływu krwi w sercu, mózgu i innych narządach. Jego transport do Zakładu Medycyny Nuklear-

nej przewidujemy przy pomocy poczty pneumatycznej, której kapilarowe linie przesyłowe połączą nasze miejsce produkcji z tym Zakładem.

W związku z bardzo krótkim czasem życia tego izotopu tlenu (2 min.), syntezer umożliwiający wytworzenie wody zawierającej 15O zostanie umieszczony w specjalnej osłonie anty radiacyjnej tuż przy skanerze PET/CT. Woda z niego będzie bezpośrednio podawana pacjentowi poprzez wenflon do układu krwionośnego.

Prace z węglem-11 nie będą wymagały dodatkowych nakładów inwestycyjnych, podczas gdy na budowę poczty pneumatycznej nowe środki będą konieczne.

M.K. Z okazji otwarcia Ośrodka Produkcji i Badania Radiofarmaceutyków zorganizowaliście Państwo międzynarodową konferencję, poświeconą Tomografii Pozytonowej.

J.J. Tak, już prawie dwa lata temu postanowiliśmy, wespół z Zakładem Medycyny Nuklearnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zorganizować międzynarodową konferencję pn. ”Positron Emission Tomography in Research and Diagnostics, PETRAD2012”, związaną z otwarciem naszego Ośrodka. Międzynarodowa Agencja Energii Atomowej w Wiedniu zgłosiła chęć współ-organizacji tego ważnego wydarzenia naukowego. Konferencja spotkała się z dużym zainteresowaniem międzynarodowej społeczności medycyny nuklearnej.

Wzięło w niej udział 140 uczestników, również z krajów poza-europejskich.

Trzynastu zaproszonych wykładowców zagranicznych i jeden wykładowca polski byli jednymi z najlepszych specjalistów swej dziedziny na świecie. Myślimy o uczynieniu z tej konferencji periodycznego, międzynarodowego wydarzenia naukowego.

M.K. Bardzo dziękuję za rozmowę.

Objaśnienie W fizyce atomowej i jądrowej stosowaną jednostką energii jest elektronowolt (eV). Jest to energia kinetyczna jaką zyskuje elektron po przebyciu w próżni drogi między dwoma punktami o różnicy potencjałów 1 V. Jednostką tysiąc razy większą jest kiloelektronowolt (keV) a milion razy większą megaelektronowolt (MeV).

Protony o energii 16 MeV mają prędkość 5,5 x 109 cm/s, tzn. ok. 18 procent prędkości światła.

???

Dodatek specjalny: medycyna ratunkowa 24 godziny na naprawę życia . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prof. Wojciech Gaszyński Organizacja i postępowanie w urazach . . . . . . . . . . . .

Prof. Wojciech Gaszyński Oszczędności na ratowaniu życia . . . . . . . . . . . . . . .

Sławomir Biskupski Teletransmisja premiowana punktowo . . . . . . . . . . . .

Dr Jerzy Rekosz Koszty zdarzeń i urazów masowych oraz organizacja pomocy . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dr Dariusz Timler Zabezpieczenie medyczne imprez masowych . . . . . . . .

Wojciech Jóźwiak

32 34 36 37

38 40

czerwiec / m e d - i n f o

31

medycyna ratunkowa

24 godziny na naprawę życia O granicach między anestezjologią i intensywną terapią a medycyną ratunkową oraz o potrzebach kadrowych w medycynie ratunkowej mówi prof. Wojciech Gaszyński, ordynator oddziału anestezjologii i intensywnej terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Barlickiego w Łodzi oraz konsultant województwa łódzkiego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. ną opiekę i zwiększają szanse przeżycia osoby poszkodowanej na przykład w wypadku.

Prof. Wojciech Gaszyński Ordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Barlickiego w Łodzi

Panie Profesorze, lekarz anestezjolog kierujący intensywną terapią chorego musi działać szybko, czy z rozmysłem?

Musi działać z rozmysłem i szybko. Anestezjologia i intensywna terapia współpracuje coraz bliżej z medycyną ratunkową poprzez to, ze coraz więcej czynności zarezerwowanych dotychczas dla oddziału szpitalnego może zostać wykonanych już w karetce (ambulansie). Skraca się więc czas oczekiwania na wysokospecjalistycz-

Czyli zawiera się ona w pojęciu szerszym jakim jest ratownictwo w ogóle.

Medycyna ratunkowa jest samodzielna dyscypliną medyczną, ale jej

Co to znaczy?

Mam na myśli działania, które podejmują na równi lekarze medycyny ratunkowej i anestezjologii i intensywnej terapii. Stanowią one właśnie wspólny obszar obu dyscyplin.

Gdzie kończy się więc medycyna ratunkowa?

Wskazaniami do intensywnej terapii są niewydolności narządowe wyni-

kające z przebiegu różnych chorób lub też obrażenia wielonarządowe doznane wskutek wypadku, czy też stan zagrożenia życia spowodowany czynnikami zewnętrznymi. Zagrożenie życia może powstać wskutek czynników wewnętrznych lub zewnętrznych.

Czy mogłabym poprosić Pana Profesora o przykłady?

Wewnętrzne stanowią niewydolności oddechowe i niewydolności krążenia, przełom nadciśnieniowy, mogą być powodowane przez choroby tarczycy, cukrzycę, wymioty, biegunki, które prowadzą do zaburzeń w gospodarce elektrolitowej, ostre niewydolności wieńcowe. Czynniki zewnętrzne to na przykład obrażenia na skutek wypadków , upadki ze znacznej wysokości, poślizgnięcia, zamarznięcia, oparzenia, zatrucia, czyli wszystkie te powodowane przez zagrożenia środowisko. Przy czym te zewnętrzne mogą wpływać na reakcje późniejsze organizmu i przekształcać się w czynniki wewnętrzne.

Anestezjologia i intensywna terapia oraz medycyna ratunkowa wzajemnie się uzupełniają.

Ale także są precyzyjnie oddzielone. Pytała pani o granice. Poszkodowany w wypadku, czy chory wskutek załamania stanu zdrowia trafia na szpitalny oddział ratunkowy. Pobyt w nim może trwać określony czas, który nie powinien przekraczać 48 godzin, a tak naprawdę już po 24 godzinach chory zdiagnozowany i ustabilizowany powinien trafić na blok operacyjny lub oddział wybranej specjalności. Tym samym wytwarza się granica między leczeniem chorego na tym oddziale a na oddziale intensywnej terapii. Nie można więc powiedzieć, że pacjenci leczenie na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii są leczenie wyłącznie według wskazań. Czasami ich brakuje, ale pewne niewydolności narządowe, które występują u chorego, a których kontraktujący świadczenia medyczne nie przypisał medycynie ratunkowej, czy też innym oddziałom są leczone właśnie na oddziale anestezjologii i intensywnej te-

Fot. Shutterstock

32

Gdzie więc przebiega granica między anestezjologią i intensywną terapią a medycyną ratunkową?

Możemy tak naprawdę wyróżnić trzy dziedziny bezpośrednio zajmujące się ratowaniem zagrożonego życia. Są to ratownictwo medyczne, medycyna ratunkowa oraz anestezjologia i intensywna terapia. Ratownictwo medyczne obejmuje obszary, w które zaangażowane są bardzo różne podmioty, nie tylko ściśle medyczne. To przecież także straż pożarna, organizacje pozarządowe, ratownictwo chemiczne, wysokościowe, czy wysokogórskie. Z punktu widzenia nauk medycznych w ratownictwie bierze bezpośredni udział medycyna ratunkowa.

korzenie można odnaleźć zarówno w naukach zabiegowych jak i niezabiegowych. Do medycyny ratunkowej przypisanych jest wiele czynności, które jeszcze niedawno wykonywali wyłącznie anestezjolodzy. To na przykład resuscytacja krążeniowo-oddechowa.

Przeprowadza się ją w sytuacji, kiedy poszkodowany jest nieprzytomny ,nie oddycha i nie ma krążenia krwi. Jej celem jest przywrócenie oddechu i krążenia oraz świadomości, ale też stworzenie warunków bezpieczeństwa osobie nieprzytomnej.

m e d - i n f o / czerwiec

medycyna ratunkowa

zmie chorego, należy przenieść go na inny oddział na przykład dla przewlekle chorych lub w uzasadnionych przypadkach wysunąć podejrzenie o stwierdzeniu śmierci mózgu.

rapii. To jest na przykład ciężka sepsa, „trudne” drogi oddechowe.

Fot. Szpital Kliniczny im. Barlickiego w Łodzi

Medycynie ratunkowej są więc właściwe pewne szybkie czynności, anestezjologii wydłużone w czasie.

Co nie znaczy, że bezterminowe.

Kierunek jednak jest taki, aby to, co w historii zarezerwowane było dla warunków intensywnej terapii jak na przykład wkłucia centralne, udrażnianie dróg oddechowych, wentylacja, intubacja mogły być wykonywane już na etapie ratownictwa. To nie zubaża anestezjologii i intensywnej terapii. To poprawi bezpieczeństwo chorego po doznanym urazie. Jednocześnie jednak anestezjologia i intensywna terapia nie może pozostać oddziałem leczenia bezterminowego. Jest przecież oddziałem dla leczenia najciężej chorych ale z szansą na przeżyciem co oznacza, że warunkiem pobytu na tym oddziale powinna być skuteczna odwracalność niewydolności organizmu chorego. Anestezjologia i intensywna terapia bierze udział we wczesnych czynnościach medycyny ratunkowej, ale też przeciwdziała ewentualnym następstwom mogącym powodować późniejsze zagrożenie życia takie jak na przykład postępująca niewydolność krążenia, czy zachwianie równowagi w krążeniu płynów ustrojowych.

W razie nieuchronności występowania procesów nieodwracalnych w organi-

Czyli ratowanie ma określone granice.

Zdaję sobie sprawę z tego, że występują problemy z respiratorami, które są przypisane szpitalnym oddziałom ratunkowym, oddziałom intensywnej terapii i przede wszystkim szpitalom o wyższym poziomie referencyjności.

Jeśli chorego trzeba oddać na neurologię, to trzeba go tam przenieść z respiratorem. A respiratorów nie jest za dużo i nie jest proste zarówno prowadzenie mechanicznej wentylacji, jak i odłączenie od respiratora.

Panie Profesorze, czy prawo jest w stanie opisać te granice?

Nie wiem. Wiem jednak na pewno, że niewielu lekarzy decyduje się na specjalizację z zakresu medycyny ratunkowej.

Dlaczego?

Muszą posiadać wiedzę z chirurgii, pediatrii, anestezjologii i intensywnej terapii, a nigdy nie zostaną zatrudnieni jako chirurdzy, czy pediatrzy, nie wspominając o anestezjologii. Pięcioletnia specjalizacja obejmuje 2,5 roku szkoleń na szpitalnym oddziale ratunkowym i udzielania pomocy przedszpitalnej, na pozostałe staże specjalizacji łącznie jest przeznaczone ponad 2 lata. Czym innym jest specjalizacja medycyny ratunkowej jako specjalności podstawowej, czym innym specjalizacja szczegółowa. Chirurg, anestezjolog może zostać zatrudniony w SOR, chociaż podczas swojej specjalizacji większość czasu poświęca na staże poza SOR.

Prof. Wojciech Gaszyński Urodzony w Augustowie. Absolwent Wydziału Lekarskiego Wojskowej Akademii Medycznej, obecnie w Łodzi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Od 2004 roku jest konsultantem wojewódzkim z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii.

Główne zainteresowania profesora Wojciecha Gaszyńskiego koncentrują się wokół anestezjologii i intensywnej terapii oraz medycyny ratunkowej i katastrof.

Szczególnie związane są z obrażeniami wielonarządowymi, niewydolnością oddechową, nowymi lekami i technikami w anestezjologii, intensywnej terapii i medycynie ratunkowej, terapią monitorowaną.

Jest autorem ponad 230 publikacji w czasopismach naukowych krajowych i zagranicznych, w tym ponad 80 dot. badań i problematyki ratownictwa medycznego i medycyny katastrof, ponad 130 dotyczących anestezjologii i intensywnej terapii.

Był promotorem 56 rozpraw doktorskich, opiekunem nad trzema habilitantami.

Recenzentem w kilkudziesięciu przewodach doktorskich, opiniował kilkanaście dorobków i rozpraw na stopień doktora habilitowanego oraz postępowanie o nadanie tytułów i stopni profesorskich.

Jest autorem programu nauczania medycyny katastrof w Akademiach Medycznych w Polsce realizowanego od 1992 roku. Jest współautorem programów nauczania anestezjologii i intensywnej terapii oraz medycyny ratunkowej w Akademiach Medycznych w Polsce.

Jest współzałożycielem, organizatorem i Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Stanów Nagłych i Katastrof. Współorganizatorem Zjazdów i konferencji o zasięgu międzynarodowym i krajowym o tematyce anestezjologii intensywnej terapii i ratownictwa medycznego.

Jest od kilku kadencji członkiem Komisji Anestezjologii i Resuscytacji PAN. Był założycielem Polskiej Rady Resuscytacji. Przez kilka kadencji był członkiem wiceprezesem i prezesem Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Czynnie uczestniczył w wielu Zjazdach zagranicznych anestezjologii i intensywnej terapii oraz medycyny ratunkowej i katastrof Jest profesorem wizytującym ośrodki uniwersyteckie anestezjologii, intensywnej terapii i medycyny ratunkowej min. w USA, Holandii, Niemczech, Szwecji, Afryce Południowej, Kanadzie, Francji, Belgii itd. Jest członkiem Europejskiej Federacji Medycyny Stanów Nagłych i Katastrof, komitetu badań naukowych.

Przewodniczy grupie ekspertów ds. akredytacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, jest członkiem grupy ekspertów ds. programu specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii.

Jest współinicjatorem powołania Polskiej Grupy ds. Sepsy. Członkiem i współautorem programu badania i leczenia sepsy w Polsce.

Czy w takim razie warto u nas przemodelować system kształcenia?

Możliwe, że lepszym wyjściem byłoby przyjęcie rozwiązań niemieckich, czy amerykańskich, które zakładają, że medycyna ratunkowa jest kolejną specjalizacją szczegółową po zdobytej wcześniej specjalności podstawowej z innej wybranej dziedziny takiej jak chirurgia, anestezjologia, czy inne dziedziny medycyny. Medycyna ratunkowa jest samodzielną specjalnością w Anglii.

Oczekiwania wobec tych specjalistów są bardzo duże.

Szczególnie jeżeli chodzi o umiejętności diagnostyczne. Lekarz medycyny ratunkowej musi potrafić przeprowadzić zarówno badanie ultrasonograficzne, z interpretować wyniki badań rezonansu magnetycznego, czy tomografii komputerowej.

Musi umieć określić pilność dalszej interwencji w razie krwotoku wewnętrznego. Musi umieć ustabilizować chorego, aby ten mógł zostać

poddany dalszemu leczeniu specjalistycznemu.

A czy w Polsce potrzeba specjalistów medycyny ratunkowej?

Bardzo. Zwiększa się wypadkowość, narasta zagrożenie terroryzmem, coraz bardziej widoczne jest zagrożenie środowiskowe, mamy do czynienia z klęskami żywiołowymi, z katastrofami, w wyniku których dochodzi do masowego zagrożenia życia. To powoduje wyzwania zarówno organizacyjne, jak i umiejętności. Także oczekiwania cywilizacyjne zakładają, że będziemy zdrowsi. Żyjemy dłużej, a to stwarza więcej sytuacji zagrożenia życia. Władze również preferują dziedziny medycyny naprawczej stosowane w nagłych zagrożeniach życia.

To takie zabezpieczenie przed czynnikami zewnętrznymi, których źródłem może być także człowiek?

Albo przed przeszacowaniem własnych możliwości fizycznych tego człowieka. n czerwiec / m e d - i n f o

33

medycyna ratunkowa

Organizacja i postępowanie w urazach Urazy są trzecią co do częstości przyczyną zgonów w populacji ogólnej, a pierwszą u osób do 44. roku życia.

Artykuł przybliża sposoby terapii z osobami poszkodowanymi w wyniku urazów oraz prezentuje zarządzanie postępowaniem w przypadkach obrażeń.

Prof. Wojciech Gaszyński

M

edycyna ratunkowa jako podstawowa specjalizacja medyczna jest dziedziną medycyny mającą zastosowanie na miejscu zdarzenia, we wszystkich nagłych zachorowaniach oraz w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Medycyna ratunkowa prowadzi działania medyczne na etapie przedszpitalnym i szpitalnym.

Tak więc medycyna ratunkowa koncentruje się na diagnostyce i leczeniu ostrych zachorowań i obrażeń powstałych w wyniku urazów wymagających natychmiastowej pomocy.

Lekarze medycyny ratunkowej i pozostały personel zespołów ratunkowych choć zwykle nie prowadzą długoterminowej opieki to podejmują działania mające wpływ na długoterminowe rokowanie chorego.

Precyzyjnie określona dyscyplina

Medycyna ratunkowa jest dyscypliną medyczną, która precyzyjnie określa swoje obszary działania. Jednym z nich jest pomoc i ratowanie życia w nagłych przypadkach niewydolności krążeniowo-oddechowej, zatrzymania krążenia u dorosłych i dzieci (m.in. elektroterapia nagłego zatrzymania krążenia, jego leczenie farmakologiczne). Drugim ważnym obszarem jest postępowanie w urazach wielonarządowych, m.in. pomoc w nagłych obrażeniach ciała. Trzecia dziedzina dotyczy zagrożeń środowiskowych, takich jak skażenia środowiskowe: uraz termiczny spowodowany niskimi i wysokimi temperaturami, utonięcia, zagrożenia z powodu choroby wysokościowej, porażenia prądem elektrycznym, piorunem, choroba popromienna. Oddzielny obszar działań stanowią nagłe zagrożenia u dzieci. Jeszcze inny to wstępne leczenie ostrych zatruć.

Za istotną sprawę w zadaniach medycyny ratunkowej uważa się postępowanie w zdarzeniach mnogich, masowych i katastrofach. Jest to ważny obszar działania. Polega na organizacyjnym wykorzystaniu medycyny ratunkowej i jej struktur w zdarzeniach masowych. Wykorzystuje się tam m.in. zasady integracji działań podczas tych zdarzeń i współpracę międzynarodową.

34

m e d - i n f o / czerwiec

Kilka minut na przeżycie

To bardzo ważne aby współczesne społeczeństwo znało swoje prawa i obowiązki w sytuacji zagrożenia życia.

Szczególnie chodzi o to, aby przypadkowy świadek zdarzenia umiał się odpowiednio zachować podczas pierwszych kilku minut, które bardzo często decydują o przeżyciu ofiary wypadku. Na tym bowiem opiera się pierwsze ogniwo w tzw. łańcuchu ratunkowego.

Specjaliści określają tą nazwą pięć ogniw, które mają doprowadzić osobę w stanie nagłego zagrożenia zdrowia i życia do procedur szpitalnych, gdzie podejmuje się specjalistyczne leczenie ratunkowe.

Pierwszym ogniwem są działania ratunkowe świadków zdarzenia. Powinni oni umieć ocenić zagrożenie, umiejętnie podjąć czynności pierwszej pomocy, wykonać sztuczne oddychanie, a nawet jeżeli jest to potrzebne, zewnętrzny masaż serca.

Bardzo ważne jest szybkie nadanie sygnału „Na ratunek!”. Ta łączność alarmowa to drugie ogniwo.

Wszyscy dorośli, a także dzieci powinny umieć posługiwać się tym systemem łączności.

Trzecim ogniwem są działania wykwalifikowanych służb ratowniczych, które muszą się pojawić na miejscu zdarzenia w ciągu 8–10 minut od chwili wypadku. Do służb tych należą m.in.: zespoły ratownictwa ratunkowego, straż pożarna, policja, służby techniczne.

Czwartym ogniwem jest kwalifikowany transport ciężko chorego i jak najszybsze dotarcie do szpitala. Docelowym miejscem jest szpitalny oddział ratunkowy.

Piątym ogniwem jest leczenie specjalistyczne i wczesna rehabilitacja szpitalna.

Jakość świadczeń

Spośród pacjentów docierających do oddziałów ratunkowych jedna trzecia wymaga natychmiastowych działań chirurgicznych, operacyjnych. Około jedna trzecia jest przekazywana do długotrwałej pełnoprofilowej intensywnej terapii.

Pozostałym wystarcza pomoc innego typu, np. konsultacja, opatrzenie rany, obserwacja na oddziale ratunkowym. Stąd mogą być kierowani do innych szpital-

nych oddziałów albo odsyłani do domu po otrzymaniu pomocy ambulatoryjnej.

Tak funkcjonują szpitalne oddziały medycyny ratunkowej. Dają one poczucie bezpieczeństwa pacjentom, którzy tam trafią. Stwarzają również szansę na racjonalizację i oszczędność środków szpitalnych przeznaczonych na leczenie najciężej chorych w nagłym zagrożeniu życia.

Należy podkreślić, że planowany system zintegrowanego ratownictwa medycznego jest nie tylko elementem struktur ochrony zdrowia, ale także składową bezpieczeństwa publicznego.

Nadumieralność z powodu nagłych przyczyn w naszym kraju jest 4-krotnie wyższa niż akceptowalne, zgodne ze stanem wiedzy medycznej wskaźniki w krajach zachodnich. Dotyczy to nie tylko urazów, ale również ostrych zagrożeń krążeniowych, udarów mózgowych.

Oczywistym jest, że chodzi przecież nie tylko o to, aby pacjent przeżył, ale aby jego wyzdrowienie było jak najpełniejsze. I od tego, jaką pomoc mu zaoferujemy, zależy jakość jego powrotu do zdrowia i możliwość dalszej pracy.

Trzeba pamiętać, że najczęściej urazom ulegają ludzie młodzi, aktywni zawodowo. Zresztą, tak jest w większości krajów rozwiniętych, gdzie właśnie urazy są główną przyczyną zgonów osób do 40. roku życia.

Urazy i obrażenia

Urazy są trzecią co do częstości przyczyną zgonów w populacji ogólnej, a pierwszą u osób do 44. roku życia. Obrażenia ciała, będące następstwem urazów stanowią jeden z ważniejszych problemów współczesnej medycyny, co wynika z dużej złożoności procesów patofizjologicznych zachodzących w ustroju po urazie.

Urazem nazywamy czynnik fizyczny ( mechaniczny, termiczny, energia jonizująca) lub chemiczny, który w wyniku zadziałania na żywy organizm powoduje powstawanie obrażeń.

W zależności od rodzaju i siły działania urazu w obrazie klinicznym mogą dominować objawy miejscowe lub ogólnoustrojowe.

Obrażenia miejscowe spowodowane urazem ze względu na ich charakter można podzielić na:

• obrażenia zamknięte, • otwarte.

Natomiast ze względu na ilość, obrażenia możemy podzielić, na pojedyncze i mnogie.

Mnogie obrażenia ciała mogą być: • wielomiejscowe, • jak i wielonarządowe.

W celu ułatwienia klasyfikacji obrażeń mnogich przyjęto topograficzny ich podział na sześć okolic: • głowa i szyja, • klatka piersiowa, • jama brzuszna, • kręgosłup, • miednica z układem moczowo-płciowym, • kończyny.

Obrażeniem wielomiejscowym nazywamy uszkodzenia ciała spowodowane urazem, dotyczące co najmniej dwóch okolic ciała, których każde wymaga leczenia specjalistycznego np. wiotka klatka piersiowa i złamanie kości miednicy.

Obrażeniem wielonarządowym nazywamy uszkodzenia co najmniej dwóch narządów spełniających odmienne funkcje. Ponadto każde z tych uszkodzeń powinno uzasadniać konieczność hospitalizacji, a przynajmniej jedno z nich stanowić bezpośrednie zagrożenie życia.

Objawy poszczególnych izolowanych obrażeń ciała są stosunkowo łatwe do rozpoznania. Sytuacja ulega drastycznej zmianie w przypadku obrażeń mnogich i wielonarządowych, kiedy objawy poszczególnych obrażeń nakładają się na siebie, a dodatkowo poszkodowany jest pod wpływem działania alkoholu lub środków odurzających (w około 20–30 procentach). Stąd w przypadku mnogich obrażeń ciała obok koniecznego pośpiechu, związanego narastającym stanem zagrożenia życia, jest konieczność leczenia zespołowego przy współistniejących trudnościach diagnostycznych dotyczących zarówno rodzaju, jak i samego miejsca uszkodzenia.

Organizacja postępowania

Strategia postępowania z ofiarami urazów opiera się podstawowych zasadach: 1. Priorytetem jest szybkie rozpoznanie i leczenie stanów bezpośred-

medycyna ratunkowa

niego zagrożenia życia z szybkim wdrożeniem postępowania przeciwwstrząsowego.

2. Po wstępnym badaniu klinicznym i rozpoczęciu leczenia przeciwwstrząsowego.

3. W następnej kolejności powinna zostać przeprowadzona pełna ocena kliniczna ofiary urazu w celu rozpoznania, leczenia lub zapobieganiu wystąpieniu innych zagrożeń.

4. Ofiary urazów powinny być poddawane stałej obserwacji w celu szybkiego wykrycia pogarszania się ich stanu klinicznego.

5. Ofiary urazów powinny być w odpowiedni sposób zabezpieczone przed dalszymi uszkodzeniami w trakcie transportu.

Wychłodzenie organizmu jest jednym ze stałych elementów obrazu klinicznego postrzeganego u ofiar urazów. Wychłodzenie wraz ze współistniejącą kwasicą, zaburzeniami krzepnięcia stanowi poważny problem od samego początku leczenia i w istotny sposób może ograniczać możliwości późniejszego leczenia operacyjnego, wymuszając skrócenie procedur chirurgicznych wykonywanych w ostrym okresie po urazie.

Hipotermia może mieć charakter pierwotny związany z ekspozycją na czynniki środowiskowe zaraz po urazie (np.: wypadek komunikacyjny zimą) lub wtórny wynikający z zaburzeń termoregulacji będących następstwem samego urazu oraz powstających w wyniku: • zmniejszenia produkcji ciepła w przebiegu wstrząsu i niedotlenienia, • podawania leków i dużych ilości płynów, • wcześniejszego nadużywania alkoholu, • wreszcie wielokrotnej ekspozycji pacjenta na zimno podczas kolejnych badań diagnostycznych i zabiegów.

Podawanie preparatów przeciwbólowych w zasadzie jest niezbędne w prawie wszystkich stanach pourazowych. Rodzaj podawanego preparatu, jego dawka oraz droga podania będą uzależnione od typu i lokalizacji powstałych obrażeń, stanu klinicznego poszkodowanego oraz przewidywanego czasu transportu.

U pacjentów po urazie wszystkie leki przeciwbólowe powinny być stosowane dożylnie, pozwala to na zwiększenie szybkości ich działania i zmniejsza ryzyko powstawania „depozytów mięśniowych” leku.

Podczas transportu powinny być kontynuowane wszystkie działania mające za zadanie podtrzymywanie życia zapewnienie maksymalnego bezpieczeństwa poszkodowanego

przy zachowaniu możliwe maksymalnego jego komfortu.

W działaniach ratunkowych najwyższy priorytet mają czynności umożliwiające ocenę i zapewnienie drożności dróg oddechowych.

U pacjenta po urazie skóra głowy i twarzy powinna być dokładnie zbadana, często gęste, splątane i zakrwawione owłosienie może maskować rozległe rozdarcia i miejsca krwawienia. Wszystkie kości i wyniosłości kostne twarzoczaszki należy ocenić palpacyjnie pod kątem obecności ich złamań. Należy również pamiętać o zbadaniu gałek ocznych i wzroku, poprzez ocenę: • ostrości widzenia, • średnicy źrenic, • reakcji źrenic na światło, • ruchów gałek ocznych, • bezpośrednich uszkodzeń gałek ocznych oraz obecność w nich ciał obcych.

Efektem urazu może być stłuczenie mózgu powstające nie tylko po stronie jego działania, ale i po stronie przeciwnej w tzw. mechanizmie „contre coup”.

W przypadku urazów głowy może również dochodzić do powstawania krwiaków śródmózgowych, podpajęczynówkowych, podtwardówkowych i nadtwardówkowych.

Szok rdzeniowy charakteryzuje się całkowitym ustaniem czynności rdzenia: • występuje porażenie wiotkie wszystkich mięśni znajdujących się poniżej miejsca uszkodzenia, • zniesieniem wszystkich rodzajów czucia oraz zatrzymaniem moczu i stolca.

W trakcie ustępowania objawów, które może pojawiać się w różnym czasie po uszkodzeniu, pojawiają się objawy automatyzmu rdzeniowego oraz porażenia spastycznego.

W chwilę po urazie okolicy kręgosłupa w odcinku szyjnym lub wysokim piersiowym w wyniku zaburzenia przewodnictwa w układzie współczulnym może dojść do wstrząsu neurogennego.

Wstrząs neurogenny charakteryzuje się: • obniżeniem ciśnienia tętniczego w wyniku utraty napięcia naczyniowego • oraz bradykardią wynikającą z przewagi działania nerwu błędnego na serce, • cechą różnicującą ten wstrząs od innych jest, poza wymienionymi wcześniej objawami, ciepła i dobrze ukrwiona skóra.

W okolicy szyi znajdują się duże sploty nerwowe, które mogą zostać uszkodzone przy postrzale: splot barkowy, splot szyjny, nerwy językowo-

gardłowy, błędny, dodatkowy, podjęzykowy. Po ich uszkodzeniu mogą pojawić się regionalne ubytki motoryczne i czuciowe. Uszkodzenie pnia współczulnego powoduje pojawienie się zespołu Hornera.

W przypadku urazów klatki piersiowej, poza urazami penetrującymi musimy pamiętać o urazach tępych powodujących nie tylko obrażenia ściany klatki piersiowej ale i jej narządów!

Wyłamanie co najmniej trzech żeber w dwóch miejscach powoduje powstanie cepowatej (wiotkiej) klatki piersiowej, która charakteryzuje się tym, że podczas wdechu dochodzi do paradoksalnego wciągnięcia wyłamanego fragmentu żeber do wnętrza klatki piersiowej, a podczas wydechu do ich ruchu w kierunku przeciwnym. Następstwem tych ruchów jest upośledzenie wentylacji, która dodatkowo może zostać pogłębione, współistniejącym ze złamaniem, stłuczeniem płuca. Powikłaniem tych zaburzeń jest niedostateczne napełnianie krwią prawego serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi i wzrost ciśnienia żylnego. Takiemu obrazowi mogą towarzyszyć objawy osłuchowe pod postacią trzeszczeń.

Po stłuczeniu płuca dochodzi do naruszenia struktur pęcherzykowowłośniczkowych. Ich uszkodzenie powoduje wzrost przepuszczalności śródbłonka naczyń, co w efekcie daje gromadzenie się płynu (bogatobiałkowego) w śródmiąższu i pęcherzykach płucnych. Wyżej opisane zmiany, wraz z towarzyszącym stłuczeniu płuc, wynaczynieniem krwi do pęcherzyków płucnych, są przyczyną rozwijającej się niedodmy. Obraz uszkodzeń zostaje pogłębiony w wyniku uwalniania czynników humoralnych (amin katecholowych, serotoniny, histaminy, endotoksyn, i innych czynników), co w sumie doprowadza do zespołu niewydolności oddechowej. Klinicznymi wykładnikami tego stanu są : • postępująca duszność • narastająca sinica w wyniku spadku cząstkowego ciśnienia tlenu, • dochodzi do wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi ze spadkiem pH krwi.

W wyniku urazu penetrującego może dojść tylko do złamania pojedynczego żebra i uszkodzenia narządów klatki piersiowej. Z uszkodzeniem pierwszego żebra wiążę się uszkodzenie dużych naczyń.

Pourazowe obrażenia jamy brzusznej stanowią około 20 procent wszystkich obrażeń, z tej liczby około 10 procent obrażeń jest śmiertelnych. Najczęstszą przyczyną śmierci jest utrata szybka krwi w wyniku

krwotoku do jamy otrzewnej. W wyniku urazów jamy brzusznej dochodzić może do: • obrażeń powłok jamy brzusznej, • obrażeń trzewi, • obrażeń naczyń jamy brzusznej, • oraz obrażeń wielonarządowych i wielomiejscowych.

W przypadku urazów tępych powłok jamy brzusznej może dochodzić do powstawania stłuczenia jelit i narządów jamy brzusznej. W rozległych uszkodzeniach powłok jamy brzusznej może dochodzić do wytrzeźwienia!

Po urazach jamy brzusznej może dochodzić do uszkodzenia przepony i sąsiadujących z nią narządów (zależnie od fazy oddechu podczas działania urazu). Dla rannego niebezpieczeństwo związane z uszkodzeniem przepony wynika z możliwości powstania dużego krwawienia, zaburzeń oddychania oraz możliwości przemieszczenia się uszkodzonych narządów w obręb klatki piersiowej.

Obrażenia pourazowe kończyn górnych i dolnych mogą przebiegać tylko z uszkodzeniem tkanek miękkich lub mogą być powikłane uszkodzeniami naczyń i nerwów oraz złamaniami kości. W przypadku tych obrażeń w pierwszej kolejności powinny zostać zaopatrzone krwawienia. Ich zaopatrzenie rozpoczynamy od miejscowego oczyszczenia rany i założenia opatrunku uciskowego w miejscu krwawienia. Po tych czynnościach w przypadku współistniejącego złamania zakładamy szynę unieruchamiająca. Chory powinien zostać przewieziony możliwie szybko do szpitala w celu dalszej diagnostyki, rewizji rany i ostatecznego zaopatrzenia przez chirurgów.

Konieczna współpraca

Poszkodowanym uodpornionym wcześniejszymi szczepieniami, należy podać1ml anatoksyny w pierwszych 24 godzinach od zranienia, jako dawkę przypominającą.

Poszkodowanym nie szczepionym lub szczepionym tylko jednorazowo, gdy od szczepienia upłynęło 5 lat lub po upływie 24 godzin od zranienia – podaje się surowicę i anatoksynę, w różnych miejscach ciała. Dawka surowicy dla osoby dorosłej wynosi 3000 j.m. w 2 ml płynu. Ilość tą powinno się wstrzykiwać w dwóch dawkach: pierwsze wstrzykniecie 0,4 ml, drugie wykonane po godzinie 1,6 ml.

Przedstawione postępowanie w urazach ma charakter często interdyscyplinarny z udziałem wiodącym anestezjologów, chirurgów i specjalistów medycyny ratunkowej. n czerwiec / m e d - i n f o

35

medycyna ratunkowa

Oszczędności na ratowaniu życia Oszczędności kosztowe ratowania życia sformułowały prawo, które nie zawsze sprzyja poszkodowanemu. Ratownicy medyczni pracują w warunkach przekraczania norm BHP, czyli fizycznej wytrzymałości człowieka służącego drugiemu.

Najważniejsza zmienna w niesieniu pomocy, czyli czas, jest dzielona między dwie, a nie trzy osoby podstawowego zespołu ratownictwa medycznego.

Sławomir Biskupski Ratownik medyczny i dyspozytor medyczny, członek Polskiej Rady Ratowników Medycznych

U

Fot. Shutterstock

stawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym zezwala na funkcjonowanie dwuosobowych zespołów podstawowych. Art. 36 ust. 1 pkt 2 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 8 września 2006 roku, określający minimalny skład osobowego zespołu jest traktowany jako obowiązująca norma.

Nikt nie zapewnia dostatecznych argumentów popartych opracowaniem procedur postępowania. Czy zespół w dwuosobowej obsadzie nie wypełnia zadań mu powierzonych mniej efektywnie i skutecznie niż trzy osobowy?

Tu decyduje ekonomia, choć nie powinna. Zgodnie z opiniami konsultantów wojewódzkich już wia-

36

m e d - i n f o / czerwiec

domo, że dwuosobowe zespoły podstawowe narażają bezpieczeństwo tak członków zespołów wyjazdowych jak i pacjentów. Tym samym więc zwiększają ryzyko sytuacji, w której liczba osób udzielających pomocy jest zbyt mała w stosunku do liczby osób tej pomocy potrzebujących.

Niezgodność standardów

W momencie tworzenia ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym w 2006 roku znaczenie art. 36 ust. 1 pkt 2 było nieco inne niż obecnie. Lokalizacja miejsc wyczekiwania była bardziej zcentralizowana niż obecnie co pozwalało na selekcję wyjazdów dla zespołów specjalistycznych „S” składających się z trzech osób lub podstawowych „P” składających się z dwóch osób. W chwili obecnej wypełniając postanowienia ustawy o PR M następuje alokacja miejsc wyczekiwania zespołów w celu skrócenia czasu dojazdu do miejsca zdarzenia. Powstało wiele podstacji, gdzie często stacjonuje jeden zespół, i to właśnie „P”. Stacjonuje on w dużej odległości od jednostki macierzystej, lub najbliższego miejsca wy-

czekiwania innego zespołu który mógłby udzielić wsparcia, także zespołu „S”.

Lekarz w zespole specjalistycznym ma prawo do dwóch „pomocników”, gdy tymczasem ratownik do jednego. Zespół dwuosobowy nie wykona swojej pracy prawidłowo i zgodnie ze wszystkimi standardami wówczas, gdy na przykład występuje konieczność transportu pacjenta z obrażeniami wielomiejscowymi, wielonarządowymi, z podejrzeniem urazu kręgosłupa i/lub miednicy. W takiej sytuacji udzielenie pomocy przez zespół dwuosobowy jest niezgodny z standardami postępowania ITLS International Trauma Life Support, międzynarodowej organizacji medycyny ratunkowej oraz urazowej. Z założenia do prawidłowego zaopatrzenia i transportu pacjenta potrzebne są minimum 3–4 osoby biorąc pod uwagę konieczność stałej stabilizacji kręgosłupa. Niemożliwe jest także prowadzenie skutecznej R KO przez dłuższy czas, gdy zespół S nie jest dostępny.

W sytuacji gdy mamy zespoły poza dużą aglomeracją na obszarach wiejskich, gdzie nie ma możliwości szybkiego wezwania na pomoc zespołu specjalistycznego lub jest on zajęty, prowadzenie czynności reanimacyjnej przez dwóch ratowników medycznych jest bardzo trudne i trudno oczekiwać pozytywnych skutków w postaci skutecznej resuscytacji pacjenta.

W tym miejscu należy zastanowić się nad zgodnością tych działań ze standardami ALS. Trudny jest także transport pacjenta do ambulansu, gdy istnieje konieczność przeniesienia, bądź zniesienia po schodach pacjenta zarówno na krzesełku kardiologicznym jak i na noszach przez zespół dwuosobowy jest niezgodne z przepisami BHP. Tym bardziej, że określają one normy wagowe dźwigania, których nie powinno się przekraczać chcąc zachować własne bezpieczeństwo

zdrowotne. Ratownicy je przekraczają, bo ratują.

Ekonomia etyki czasu

Co jest najważniejsze w pracy ratownika medycznego? Kompetencje, sprawność fizyczna, odporność na stres, umiejętność podejmowania szybko decyzji oraz opanowanie. Za kompetencje trzeba płacić poprzez wymagany prawem punktowym systemem edukacyjnym (przy zarobkach około 2 tys. zł brutto), sprawność fizyczną pielęgnować, aby wystarczyło siły na noszenie często ciężkiego pacjenta.

Co jest najważniejsze w samym ratownictwie? Czas.

W przypadku ciężkich urazów jak i poważnych stanów chorobowych często krótka chwila decyduje o przyszłości poszkodowanego, dlatego decyzje, które ratownik musi podjąć, podejmuje natychmiast po zbadaniu pacjenta, co w praktyce oznacza kilka minut.

Dlatego potrzebne byłoby aby powstał katalog etyczny zawierający standardy reakcji na spotykane sytuacje, co gwarantowało by niezmiennie wysoką jakość wykonywanych obowiązków.

Przygotowaniem takiego kodeksu etyki zawodowej oraz propozycji do Ministerstwa Zdrowia zajęła się Polska Rada Ratowników Medycznych, która uważa, że odpowiednią formułą o rozpoczęciu jego obowiązywania jest obwieszczenie Ministra Zdrowia.

Zdaniem ratowników taki kodeks mógłby ułatwić ich pracę, która jest nie tylko stresująca, ale bardzo zróżnicowana i obejmuje zarówno sprawdzenie sprawności karetki, jej wyposażenia, uzupełnianie braków środków opatrunkowych i farmakologicznych, ale też worków na śmieci. Pod warunkiem, że jest na to czas, bo zdarza się także tak, że wyjazdy są jeden za drugim do zdarzeń drastycznych, po których ratownik nie ma prawa do uzyskania pomocy psychologa, choć obraz śmierci jest wpisany w ten zwód mocniej niż w jakikolwiek inny. n

medycyna ratunkowa

Teletransmisja premiowana punktowo O organizacji firmy zajmującej się świadczeniem usług ratownictwa medycznego oraz o koniecznym sprzęcie do prowadzenia świadczeń mówi Medinfo dr Jerzy Rekosz, z-ca dyrektora ds. medycznych.

Czy trudne jest zarządzanie siecią stacji pogotowia ratunkowego?

Trudne o tyle, że stacji jest coraz więcej. Do lipca 2011 roku prowadziliśmy 19 stacji pogotowia ratunkowego.

Obecnie jest 23 i nadal planujemy rozszerzać sieć. Przesunęliśmy się także w region około warszawski w kierunku Garwolina. Mamy także stacje w Sulejówku i Otwocku. Liczba wezwań dochodzi nawet do 550 dziennie.

Fot. Meditrans

Jaka jest Pana recepta na skuteczne ratownictwo?

Serce pogotowia stanowi biuro wezwań. To w nim następuje koordynacja Informacji i wysłanie zespołu do miejsca zdarzenia. Tam też pracuje lekarz koordynator, który w sprawach spornych na bieżąco podejmuje decyzje o

W Meditrans odbyło się 15 tys. teletransmisji

Czy praca ratownika jest wspomagana przez technologię?

Na pewno. Mamy system pozycjonowania karetki, czyli widzimy, gdzie zespół się znajduje, czy na miejscu zdarzenia, czy wiezie chorego do szpitala, czy tez już zakończył akcje i może zostać skierowany do innej. Mamy także zainstalowany system teletransmisji pełnego 12 odprowadzeniowego zapisu ekg . Od września 2009 roku zanotowaliśmy 15 tysięcy przekazów pełnego zapisu ekg z ambulansów z miejsca zdarzenia do Centrum teletransmisji znajdującym się w Oddziale Kardiologicznym WSPR i TS „Meditrans”. Ten system jest szczególnie ważny w zespołach ratowni ctwa medycznego bez lekarza tzw. podstawowe ZRM. Z ambulansu pełny 12-odprowadzeniowy zapis EKG po prze-

Fot. Meditrans

Dr Jerzy Rekosz Zastępca Dyrektora ds. Medycznych Ordynator Oddziału Kardiologii WSPRiTS „Meditrans”

zasadności wysłania ZRM. Drogą telefoniczną udziela porad dzwoniącym pacjentom czy ich bliskim . Ja zaś codziennie otrzymuję pisemny raport lekarza koordynatora , zadaje pytania lub polecam złożenie pisemnych wyjaśnień jeśli zauważę coś niepokojącego. Wyrywkowo sprawdzam także karty zleceń wyjazdów z poszczególnych stacji i jeśli widzę jakieś nieprawidłowości od razu reaguję. Oprócz tego codziennie odbywamy odprawy, podczas których omawiamy i rozwiązujemy bieżące problemy. Głównym naszym zadaniem jest dochowanie systematyczności działań. słany jest do Centrum teletransmisji WSPR i TS „Meditrans” , gdzie następnie lekarz dyżurny analizuje badanie, wskazuje rozpoznanie i dalsze działania ZRM.. Wyniki zapisu EKG i konsultacji stanowią także wskazówkę do jakiego szpitala, najbliższego miejscu zdarzenia, powinien być przetransportowany chory. Zespoły ratownictwa medycznego i Centrum teletransmisji pracuje z wykorzystaniem aparatury Zoll Data Relay System.

Opłaca się ten system?

Uzyskujemy dodatkowe punkty przy składaniu oferty do Narodowego Funduszu Zdrowia, ale nie wiążą się z nim dodatkowe bonusy finansowe. Dyżur lekarza odczytującego wyniki EKG jest naszym kosztem. Narodowy Fundusz Zdrowia ogranicza finansowanie teletransmisji do schorzenia ostrych zespołów wieńcowych, gdy tymczasem my wykonujemy ją także w innych sytuacjach: omdleniach, zasłabnięciach, bólów w klatce piersiowej. Ale pozwala to wykluczyć lub stwierdzić rzeczywisty stan chorego i skuteczniej mu pomóc. Analiza dotychczasowych wyników funkcjonowania systemu teletransmisji EKG wskazuje, iż stanowi on istotne wsparcie dla działań podstawowych ZRM Czy macie Państwo na wyposażeniu system do mechanicznego ucisku klatki piersiowej w razie konieczności resuscytacji?

Tak. Od roku mamy w naszych czterech stacjach w Raszynie, Żolibo-

rzu,, Markach, i Międzylesiu. Wybraliśmy AutoPulse ze względu na wyniki badań odnośnie jakości i skuteczności resuscytacji zwłaszcza podczas transportu chorego karetka do szpitala.. Odnotowaliśmy przypadek, kiedy w czasie pracy tego urządzenia, chory miał wykonywaną koronarografię. Co prawda wtedy urządzenie pracowało także na oddziale szpitalnym, podczas gdy standardowo po przybyciu karetki do szpitala jest odłączane i resuscytację prowadzi się już w warunkach i na sprzęcie szpitalnym. Ale czasem kilka sekund może zadecydować o życiu.

Wtedy, w czasie transportu do szpitala, chory przechodził zawał.

Dlaczego po przybyciu do szpitala urządzenie jest odłączne?

Zabiera je ZRM, bowiem jest to stałe wyposażenie karetki, a urządzenie może być za chwilę potrzebne dla innego chorego. Zasadnym wydaje się, aby szpitalne oddziały ratunkowe (SOR) i izby przyjęć szpitali posiadały te urządzenia, wtedy bowiem będzie kontynuacja procedury medycznej rozpoczętej w ambulansie..

W omówionej sytuacji ten konkretny zespół został wyłączony z działań na godzinę, do czasu „odzyskania” aparatu AutoPulse.

Czy AutoPulse jest drogi?

Cena urządzenia jest wysoka, ale jest to jednorazowy wydatek. Dodatkowe obciążenia finansowe to zakup pasów do aparatu, które wymienia się na nowe po każdej resuscytacji. n czerwiec / m e d - i n f o

37

medycyna ratunkowa

Koszty zdarzeń i urazów masowych oraz organizacja pomocy O nieznajomości definicji zdarzenia masowego i mnogiego, co często prowadzi do braku porozumienia między medykami, a urzędnikami oraz o kosztach „do uniknięcia” na SOR mówi dr Dariusz Timler, z-ca dyrektora ds. lecznictwa Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Kopernika w Łodzi i specjalista medycyny ratunkowej.

Dr Dariusz Timler Z-ca dyrektora ds. lecznictwa Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Kopernika w Łodzi

Jaka jest definicja zdarzenia masowego?

Zdarzenie masowe z definicji dotyczy minimum 2 osób w kodzie czerwonym wg TRIAGE kiedy jednocześnie jesteśmy zmuszeni do realizacji kompromisu medycznego z powodu większych potrzeb na przykład kadrowych, czy sprzętowych niż jesteśmy w danym momencie w stanie realizować. TRIAGE to segregacja medyczna, w której chorych dzieli się na grupy o odpowiednich priorytetach medycznych, najczęściej oznaczając kolorami, w których kod czerwony jest najwyższym priorytetem i oznacza bezpośrednie zagrożenie życia. O zdarzeniu mnogim mówimy w momencie kiedy jesteśmy w stanie realizować pełną pomoc medyczną dla chorych w kodzie czerwonym.

Co wtedy można zrobić?

Kiedy w zdarzeniu masowym zachodzi dysproporcja między liczbą lekarzy lub ratowników, a liczbą poszkodowanych, którzy potrzebują natychmiastowej pomocy medycznej podejmujemy działania zmierzające do minimalizacji skutków, ale musimy się liczyć z nieadekwatną pomocą niż w zdarzeniach pojedynczych.

Zarządzanie ratowaniem życia wymaga znajomości tych pojęć oraz obowiązującego prawa szczególnie od lekarza w SOR i od ratownika. Nawet w sytuacji, kiedy do szpitala zgłaszają się lub zostają przywożone przez karetkę dwie osoby w podobnym stanie zdrowia, 38

m e d - i n f o / czerwiec

a dostępny jest jedynie jeden lekarz, który nie może przecież udzielać jednocześnie pomocy dwóm poszkodowanym, mamy do czynienia ze zdarzeniem masowym jeżeli chorzy są w kodzie czerwonym. Wtedy możliwe jest minimalizowanie negatywnych skutków i to stara się robić lekarz. Z definicji zdarzenia masowego wynika, że żaden szpital na świecie nie jest przygotowany na zdarzenia masowe, chociaż mogą być przygotowane do zdarzeń mnogich.

Czy po to tworzone są plany ratownicze?

Tak. Znając definicję możemy przygotowywać się do zdarzeń masowych celem minimalizacji skutków. Kierowany przeze mnie szpital dysponuje planem na wypadek zdarzeń masowych, którym może być zarówno katastrofa drogowa, jak i zatrucie pokarmowe, czy zatrucie substancjami chemicznymi. Opracowanie planów zaczynamy od analizy zagrożeń. Przeprowadzenie analizy daje możliwość skonfrontowania potrzeb do możliwości działań ratowniczych w szpitalu. Często jednym z elementów planu jest zwiększenie gotowości szpitala rozumiane jako zwiększenie obsady kadrowej. W takiej sytuacji najważniejsza jest łączność między lekarzami, którzy są wzywani w trybie natychmiastowym do szpitala. Ważna rolę odgrywa także lekarz koordynator, który w razie posiadania stosownym uprawnień nadanych przez wojewodę może zarządzić w trybie administracyjnym podwyższenie gotowości szpitala.

Kto ocenia charakter zdarzenia?

W szpitalu decyzję oceniającą, czy w placówce ma miejsce zdarzenie masowe podejmuje dyrektor lub jego zastępca.

W Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. M. Kopernika w Łodzi odnotowaliśmy do tej pory jednoczesne przybycie 20 poszkodowanych. W przypadku większej liczby poszkodowanych szpital posiada podgrzewane namioty dekontaminacyjne, w których chorzy mogą oczekiwać na udzielenie pomocy. Plany ra-

townicze w przypadku zdarzeń masowych ujawniają problemy legislacyjne i sprzętowe. Ocena dyrektora lub lekarza dyżurnego dotycząca charakteru zdarzenia masowego jest bardzo istotna, ponieważ to on określa i zarządza powiadomieni poprzez system łączności specjalistów z poszczególnych dziedzin medycznych, że są potrzebni w szpitalu oraz ilu ich należy wezwać na pomoc. Tak dzieje się, kiedy nie są potrzebne dodatkowe łóżka szpitalne, ale konieczna staje się obecność specjalistów – np. chirurgów, ortopedów. Działania dyrektora lub jego zastępcy zmierzają do osiągnięcia zamierzonej gotowości. Gotowość oznacza zapewnienie na miejscu specjalistów oraz sprzęt medyczny, aby każdy poszkodowany mógł otrzymać jak najlepszą pomoc.

Czy zawsze lekarze zgłaszają się na wezwanie?

Jedynie w stanie wojny lub zmilitaryzowania lekarz ma obowiązek stawić się w szpitalu na wezwanie dyrektora. W sytuacjach zdarzeń masowych wezwany lekarz lub inny personel medyczny, czy administracyjno-techniczny w wolnym czasie od pracy nie ma obowiązku stawienia się do pracy. Jest to jego dobra wola. Należy jednak zaznaczyć, że doświadczenia w kraju i zagranicą wskazują, że pracownicy nawet bez powiadomienia zgłaszali się do pomocy.

Wspominał Pan o TRIAGE. W sytuacji zdarzenia masowego konieczna jest segregacja pierwotna i wtórna. Segregację pierwotną prowadzą służby ratownicze w okresie przedszpitalnym a segregacja wtórna odbywa się w czasie np. transportu do szpitala lub na terenie szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR). Kolorem zielonym oznaczani są poszkodowani, którzy mogą być zaopatrzeni ambulatoryjnie. Kolorem żółtym i czerwonym oznacza się chorych wymagających leczenia szpitalnego, przy czym kolor czerwony jest zarezerwowany dla tych, którzy znajdują się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. W ta-

kich sytuacjach chorzy, którzy mają kolor żółty i zielony oczekują na udzielenie pomocy. Lekarz SOR musi skupić się na poszkodowanych, których życie jest zagrożone. Dlatego, czym innym jest zdarzenie, kiedy do szpitala zgłasza się nawet 200 osób jednocześnie, ale wszyscy oni otrzymują kod zielony, czy żółty, a czym innym sytuacja, kiedy mamy do czynienia z poszkodowanymi wymagającymi natychmiastowej interwencji, na przykład operacji. Wtedy nawet pojawienie się dwóch osób w stanie zagrażającym życiu może powodować, że udzielnie jednocześnie obu najlepszej pomocy medycznej, zgodnie ze standardami nie jest możliwe. Na szczęście takich zdarzeń jest bardzo mało.

Jak naprawdę wygląda sytuacja na SOR? Na SOR trafiają osoby przywiezione przez zespół ratownictwa medycznego. Przynajmniej tak powinno być, chociaż rzeczywistym problemem SOR są chorzy bez zagrożenia zdrowia i życia, którzy mogą być zaopatrzeni w ramach świątecznej pomocy lub poradni. Lekarze nie odmawiają pomocy, ale mają świadomość, że angażowane są publiczne pieniądze oraz czas, który mógłby zostać poświęcony innym chorym bardziej potrzebującym lekarza. Jeżeli policzymy koszt udzielonych porad „do uniknięcia” to mogłoby się osiągnąć lepszy wynik finansowy celem zbilansowania funkcjonowania SOR w szpitalu. Zakładając, że lekarz SOR przeznacza 15 minut na zaopatrzenie chorego ambulatoryjnego i przyjmując, że 15 minut pracy lekarza kosztuje 15 zł oraz na SOR dziennie zgłasza się 20 chorych, którzy mogliby uzyskać poradę pomocy doraźnej lub skierować się do przychodni, w skali miesiąca koszty te wynoszą 30 dni · 40 pacjentów · 15 zł · 12 miesięcy = 216000 zł i dotyczą jedynie kosztów lekarskich płac (dane szacunkowe) dla tej grupy chorych.

Lekarz SOR ma obowiązek zbadania każdego chorego, również tego, któremu wydaje się, że jego problem jest priorytetem.

medycyna ratunkowa

Czy w innych krajach także są takie problemy?

Są różne rozwiązania tego problemu.

W Holandii, jeśli ktoś wezwał karetkę i została mu udzielona pomoc na szpitalnym oddziale ratunkowym, przez rok po zdarzeniu płaci wyższą składkę ubezpieczeniową. W Norwegii chory trafia na SOR transportowany przez służby medyczne, policję itd. Natomiast chory który chciałby się zgłosić musi udać się do przychodni pogotowia, która pełni rolę segregacyjno-zaopatrującą i tam podejmowana jest decyzja o dalszych losach. Takie rozwiązanie ma zalety i wady, ale jest tańsze i w przeważającej części sprawdza się lepiej. Tendencją systemową powinno być zatem, aby na SOR trafiały osoby przywożone przez karetki. Dla osób, które mogą się samodzielnie poruszać powinna wystarczyć pomoc doraźna.

To oznacza, że prawo nie jest najlepsze.

Doświadczenia Centrum Urazowego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi dowodzą, że zbyt restrykcyjne jest rozporządzenie określające kryteria transportu chorego z urazem do centrum urazowego. Rozporządzenie Ministra Zdrowia wyszczególnia parametry medyczne, których „spełnienie” kwalifikuje do leczenia w centrum urazowym. Taki stan prawa powoduje, że zgłaszalność obrażeń wielonarządowych jest bardzo poważnie zafałszowana. Chorzy spełniający kryteria międzynarodowe nie są sprawozdawani do NFZ z powodu kryteriów i mamy mniejszą liczbę chorych z obrażeniami wielonarządowymi niż w innych państwach. Tymczasem wprowadzenie rozliczeń wg skali ISS mogłoby uzdrowić sytuację.

A jak wygląda kwestia finansowania?

Osobnym problemem, który powoduje koszty jest dokumentacja medyczna. Ilość danych zbieranych celem rozliczenia chorego i wymagających przechowywania znacząco wzrosła w ostatnich latach. Coraz częściej mó-

Dr Dariusz Timler Absolwent Akademii Medycznej w Łodzi, specjalista chirurgii i medycyny ratunkowej. Odpowiedzialny za organizację Centrum Urazowego w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im M. Kopernika w Łodzi.

Zarządza największym szpitalem dla dorosłych w regionie łódzkim, zatrudniającym 1,2 tys osób. Wykładowca uniwersytecki.

wi się o wprowadzeniu dodatkowych pracowników takich jak rejestratorki medyczne lub sekretarki medyczne.

Potrzeby nie idą jednak z finansowaniem. Zdecydowanie większość SOR w Polsce nie bilansuje się. Dyrekcje szpitali nie mogą w takiej sytuacji pogłębiać deficytu. Praca administracyjna spada na barki lekarzy i pielęgniarek co odciąga fachową pomoc od pacjenta. Sytuację można i trzeba zmienić wprowadzając dodatkowe pieniądze za tak zwaną gotowość wzorem straży pożarnej. Postuluje się, aby SOR finansowany był dwutorowo: z NFZ za procedury medyczne i za gotowość z Ministerstwa Zdrowia bądź Ministerstwa Spraw Wewnętrznych z jednoczesnym wprowadzeniem norm kadrowych. n

Fot. Shutterstock

Podobne rozwiązania zaproponowano w Polsce podczas Euro2012.

Chodzi o odciążenie SOR i utrzymanie gotowości na wypadek większego zdarzenia.

Należy się liczyć z wzmożonym ruchem turystyki sportowej. Zabezpieczenie medyczne pierwszego kontaktu stanowią przychodnie, do których w

razie pogorszenia stanu zdrowia można się zgłosić chory. Stacjonujące w wyznaczonych punktach karetki przywiozą tych, którzy nie mogą poprosić o pomoc samodzielnie. Dlatego tak ważne w sytuacji imprez masowych jest także zabezpieczenie półautomatycznych defibrylatorów AED, które mogą być używane przez osoby nieprzeszkolone. Zanim przybędzie karetka zespołu ratownictwa medycznego, osoby świadome o potrzebie użycia defibrylatora mogą samodzielnie udzielić pomocy w oparciu o AED (defibrylator automatyczny sterowany głosem). Doświadczenia w wielu krajach świadczą, że czas udzielenia pomocy ma znaczenie. Tym bardziej, że zawsze przy imprezach masowych rejestrowane jest większe natężenie ruchu i określony na 8 minut czas dojazdu karetki do potrzebującego może się wydłużyć. Dlatego, tak ważna jest umiejętność udzielania pierwszej pomocy. Defibrylatory nie pomogą jednak w sytuacji zdarzenia skutkującego urazem. Jeśli w karetce jest dwóch ratowników, a poszkodowanych w kodzie czerwonym 8 nie mogą prowadzić resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Ratownicy starają się wtedy postępować zgodnie z wytycznymi medycznymi i pomóc każdemu na ile można.

czerwiec / m e d - i n f o

39

medycyna ratunkowa

Skuteczne zabezpieczenie medyczne imprez masowych Kompleksowe zapewnienie bezpieczeństwa uczestnikom imprezy masowej jest swoistym, autorskim rozwiązaniem organizacyjnym każdego organizatora imprezy, oczywiście z uwzględnieniem wszelkich elementów i przepisów prawa regulujących kwestie bezpieczeństwa publicznego, pożarniczego, technicznego, sanitarnego czy medycznego.

Wojciech Jóźwiak

D

o niedawna na terytorium Polski nie było przepisów określających w sposób jednoznaczny zasady organizacji zabezpieczenia medycznego imprez masowych. W ciągu lat przepisy prawa nie regulowały liczby personelu, rodzaju jednostek czy sprzętu potrzebnego do zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego podczas imprezy masowej. Liczbę personelu oraz niezbędny sprzęt, w tym np. liczbę odpowiednio wyposażonych ambulansów, stacjonarnych punktów medycznych, pieszych patroli medycznych czy rodzaj leków ustalało się w zależności od rodzaju, miejsca i charakteru imprezy, liczby jej uczestników, pory roku, a przede wszystkim od stopnia ryzyka, gdy istniała obawa wystąpienia aktów przemocy lub agresji. Zasadniczo oceny sytuacji dokonywał organizator imprezy, posiłkując się stanowiskiem miejscowego kierownika pogotowia ratunkowego, komendanta straży pożarnej i komendanta policji. Kierownik pogotowia formalnie opiniował zakres środków planowanej doraźnej pomocy medycznej, które powinny być wystarczające dla zapewnienia bezpieczeństwa i zwykle robił to w oparciu o swoje doświadczenia oraz ogólne wytyczne uwzględniane na terytorium Europy Zachodniej. Mieliśmy więc przypadki skrajnie różnych miejscowych opinii, przy bardzo podobnych imprezach.

Minimum bezpieczeństwa

Samo wykonawstwo zadania zabezpieczenia medycznego często bywało przypadkowe, a dostawcą usług – mnóstwo jednoosobowych firm o różnym profilu podstawowej działalności i niekoniecznie delegujących wysoko wykwalifikowany personel medyczny. Dość powszechne były niedostatki i braki podstawo40

m e d - i n f o / czerwiec

wego sprzętu ratowniczo-medycznego, obstawę często stanowiły zdezelowane ambulanse jedynie z noszami i opatrunkami, a do wyjątków nie należał zespół medyczny złożony np. z pielęgniarki lub słuchacza szkoły medycznej i harcerza wyposażonych w apteczkę pierwszej pomocy. Czasem postawa organizatora stanowiła, że w przypadku zachorowania czy urazu i tak należy zawsze wezwać Pogotowie Ratunkowe.

Nie wolno, oczywiście, generalizować, bo w moim wieloletnim doświadczeniu częściej miałem okazję pracować z odpowiedzialną postawą organizatorów imprez masowych, przywiązujących ogromną wagę do medycznego bezpieczeństwa uczestników, ale wcale nierzadko zdarzali się tacy, dla których był to zbędny koszt, który należy możliwie maksymalnie zredukować.

Historycznie najczęściej główną oś każdego zabezpieczenia większej imprezy masowej stanowiły ambulanse z lekarzem. Rzadko kiedy organizowano stacjonarne punkty medyczne, tak potrzebne do wstępnej segregacji, prostego leczenia, obserwacji lub odroczonego transportu.

Tylko nieco częściej funkcjonowały patrole piesze, zwykle złożone z wolontariuszy przeróżnych organizacji („ratownicy” po różnego rodzaju wewnętrznych, nieautoryzowanych kursach pierwszej pomocy).

Zbliżający się Turniej Piłkarski UEFA Euro 2012 i trwające od wielu miesięcy prace nad nowoczesnymi i sprawdzonymi w Europie schematami zabezpieczenia medycznego stadionów czy stref kibica skutkowały wydanym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie minimalnych wymagań dotyczących zabezpieczenia pod względem medycznym imprezy masowej z dnia 6 lutego 2012 r., które w sposób jednoznaczny określa

zasady organizacji zabezpieczenia medycznego każdej, nawet najmniejszej, imprezy masowej. Warto przypomnieć, że z definicji impreza masowa to impreza artystyczno-rozrywkowa lub sportowa oraz mecz piłki nożnej, która ma miejsce na stadionie lub w innym miejscu poza budynkiem i liczy ponad tysiąc osób. Jeśli odbywa się w hali, to liczba uczestników wynosi ponad 300 osób. Do imprez masowych, według ustawy, nie należą np. festyny, zamknięte zabawy pracownicze, widowiska teatralne i koncerty organizowane w szkołach, kinach, bibliotekach, olimpiady niepełnosprawnych itp.

Waga dróg dojścia do poszkodowanych

Mecze, turnieje, koncerty, festiwale, widowiska uliczne itp. często są organizacyjnie mniejszym lub większym miasteczkiem, mającym swój sztab dowodzenia, służbę ochrony, informacyjną oraz wykonawcę serwisu medycznego. Dostawca usługi zabezpieczenia medycznego ma obowiązek znać teren imprezy: drogi dojazdowe, ewakuacyjne, wygrodzenia i inne zmiany wprowadzone na czas imprezy oraz złożenia organizacyjne. Dla większych imprez masowych tworzony jest bardzo szczegółowy plan zabezpieczenia medycznego odrębnie regulujący kwestie organizacji opieki medycznej. Dobra organizacja zabezpieczenia medycznego imprezy masowej wymaga odpowiedniego zabezpieczenia także dróg dojścia i ewakuacji poszkodowanych. Opracowanie dróg dojścia do poszkodowanych, rozlokowanie zespołów ratowniczych powinno być zaplanowane w taki sposób, aby mogły one dotrzeć pieszo do najdalszych sektorów w czasie kilku minut. Zapewne do najtrud-

niejszych zadań zespołów ratowniczych należy dotarcie do osób wymagających pomocy, które znajdują się w tłumie. Niezwykle ważna jest tu współpraca ze służbą ochrony i służbami informacyjnymi.

Wymogi organizatorów imprez masowych

Obecnie kluczowym w zabezpieczeniu większych imprez masowych jest tworzony stacjonarny Punkt Pomocy Medycznej obsługiwany przez doświadczonego lekarza i wykwalifikowany średni personel medyczny. Punkt taki musi posiadać odpowiednie wyposażenie w sprzęt medyczny i w środki lecznicze oraz co najmniej dwa stanowiska do udzielania pomocy. Ambulanse – w przeciwieństwie do rozwiązań dotychczasowych, gdy były „ambulatoriami na kółkach” i nie powinny opuszczać terenu imprezy – obecnie, jako Zespoły Wyjazdowe, służą głównie do transportu chorych wymagających pomocy szpitalnej. Wśród Zespołów Wyjazdowych wyróżnia się zespoły bez lekarza, odpowiadające wymaganiom dla zespołu ratownictwa medycznego podstawowego oraz zespoły z lekarzem, odpowiadające wymaganiom dla zespołu ratownictwa medycznego specjalistycznego. Według nowych przepisów prawa, na większych imprezach funkcjonują piesze Patrole Ratownicze w liczbie proporcjonalnej do liczby uczestników. Patrole te dedykowane są głównie do udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy i transportu chorych do Punktu Pomocy Medycznej. Patrol Ratowniczy składa się z minimum dwóch osób uprawnionych co najmniej do udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy i posiada na wyposażeniu torbę ratunkową i środki łączności bezprzewodowej, umożliwiające natych-

medycyna ratunkowa

miastową łączność z innymi osobami zaangażowanymi w bezpieczeństwo imprezy masowej. Obecnie organizator większej imprezy masowej, z udziałem ponad 10 tysięcy uczestników, musi wyznaczyć Koordynatora Medycznego. Musi to być osoba mająca odpowiednie kwalifikacje medyczne i co najmniej 5-letnie doświadczenie w zadaniach ratownictwa medycznego.

Nie będę szczegółowo przytaczał ujętych w nowych przepisach Ministerstwa Zdrowia przeliczników i algorytmów związanych z określeniem wymaganej minimalnej liczby Zespołów Wyjazdowych, Punktów Pomocy Medycznej i Patroli Ratowniczych, kwalifikacji personelu czy wyposażenia w sprzęt i środki medyczne. Wspomnę jednak, że w przypadku imprezy masowej podwyższonego ryzyka oraz meczu piłki nożnej nowe przepisy określają większe wymagania dotyczące sposobu zabezpieczenia imprezy pod względem medycznym, w porównaniu z imprezą artystyczno-rozrywkową i masową imprezą sportową inną niż mecz piłki nożnej.

Gwarancja wywiązania się z obowiązków prawnych

Dobra koordynacja posiadanych zasobów medycznych, przeszkolony, doświadczony w prowadzeniu zabezpieczenia medycznego dużych imprez masowych personel, sprawna łączność i wymagane prawem minimum sprzętowe są kluczem do

poprawnego wykonania zadania.

Dla zespołu medycznego zadaniem tym jest zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego zebranych w jednym miejscu osób, często w liczbie odpowiadającej populacji całych powiatów lub średnich miast. W wymaganym zakresie udzielania pomocy medycznej podczas trwania imprezy masowej zawiera się: pierwsza pomoc na miejscu zdarzenia, proste leczenie w miejscu imprezy, medyczne czynności ratunkowe, transport do odpowiednich placówek szpitalnych.

Nowe regulacje prawne określają sposób oznaczenia służb medycznych zabezpieczenia medycznego odmienny od jednostek systemu ratownictwa medycznego. Oczywiście te drugie mają stały obowiązek interwencji do każdej osoby i w każdym miejscu będącej w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, ale na imprezie masowej powinno mieć to miejsce tylko w sytuacjach szczególnych i na wniosek służby medycznej lub Koordynatora Medycznego danej imprezy.

Coraz częstszy przyjazd zagranicznych gości na szereg imprez organizowanych w Polsce spowodował, że rozporządzenie wprowadza oznaczenia dwujęzyczne (polskie i angielskie). Osoby wchodzące w skład zabezpieczenia medycznego oznakowuje się przez umieszczenie na kamizelce koloru czerwonego, z przodu i z tyłu, napisu w kolorze białym, w języku polskim „R ATOWNIK”, „R ATOWNIK MEDYCZNY” albo „PIELĘ-

Wojciech Jóźwiak Od 10 lat pracuje w Falck Medycyna, obecnie na stanowisku Kierownika Krajowego Centrum Operacyjnego. Zawodowo związany z ratownictwem ponad 25 lat. Dyplomowany pielęgniarz i menedżar służby zdrowia. Rozpo­ czynał pracę w warszawskim Pogotowiu Ratunkowym, gdzie przeszedł szczeble kariery od zespołu wyjazdowego do głównego dyspozytora operacyjnego miasta.

W Falck Medycyna kieruje dużymi projektami związanymi z zabezpieczeniami medycznym. Uczestniczył w przygotowaniach największych zabezpieczeń medycznych organizowanych przez Falck Medycyna m.in.: wizyta Ojca Świętego Benedykta XVI w Warszawie, Zlot Żaglowców „The Tall Ship Race” w Szczecinie, koncerty rocznicowe Solidarności w Stoczni Gdańskiej, Sylwester Miejski w Warszawie, festiwal Sonisphere 2012 na lotnisku Bemowo w Warszawie. Jest współautorem planu zabezpieczenia medycznego Stadionu Miejskiego w Poznaniu. Obecnie odpowiada ze strony Falck Medycyna za zabezpieczenie medyczne Stadionu Narodowego w Warszawie oraz pełni funkcję Zastępcy Koordynatora Medycznego Stadionu Narodowego.

Prywatnie dumny ojciec dwójki nastolatków, pasjonat górskich wędrówek i dobrego filmu.

GNIARK A” oraz w języku angielskim: „MEDICAL STAFF”. Lekarzy wchodzących w skład zabezpieczenia medycznego oznakowuje się poprzez umieszczenie na kamizelce koloru czerwonego, z przodu i z tyłu, napisu w kolorze białym, w języku polskim „LEK ARZ” oraz w języku angielskim „DOCTOR”. Ponadto, zgodnie z nowymi przepisami, Punkt Pomocy Medycznej powinien zostać oznakowany dużą kwadratową tablicą w kolorze zielonym, z centralnie umieszczonym krzyżem równoramiennym w kolorze białym oraz napisem w języku polskim i angielskim – „PUNKT POMOCY MEDYCZNEJ” oraz „FIRST AID”.

W Punkcie Pomocy Medycznej obecne są co najmniej dwie osoby, w tym: lekarz posiadający prawo wykonywania zawodu oraz co najmniej trzyletnie doświadczenie w udzielaniu świadczeń zdrowotnych plus ratownik medyczny lub pielęgniarka systemu. Funkcjonuje też dwujęzyczne oznaczenie wspomnianego wcześniej „KOORDYNATOR A MEDYCZNEGO”, w języku angielskim „MEDICAL COORDINATOR”.

Zapewnienie właściwego zabezpieczenia medycznego imprezy masowej jest obowiązkiem oraz odpowiedzialnością jej organizatora, dlatego niezwykle ważne jest kto i jakiej jakości dostarcza te specyficzne usługi medyczne. n R E K L A M A

czerwiec / m e d - i n f o

41

produkty

Mobilny cyfrowy aparat RTG DX-D 100

Zintegrowana sala operacyjna dla każdego

D

O

X-D 100 to przewoźny, w pełni cyfrowy aparat RTG, zaprojektowany jako mobilny system oferujący doskonałą jakość obrazu z wykorzystaniem kilku rodzajów przenośnych detektorów DR, w tym opartych na technologii jodku cezu.

System DX-D 100 zapewnia obsługę szerokiego zakresu badań rentgenowskich dla pacjentów o ograniczonej ruchomości i posiada możliwość redukcji dawki promieniowania, co ma szczególne znaczenie w badaniach pediatrycznych i noworodków. Badania mogą być oglądane zaraz po ich wykonaniu dzięki funkcji szybkiego podglądu, a do obróbki obrazów wykorzystywane jest oprogramowanie MUSICA2, gwarantujące bardzo dobrą jakość i widzialność szczegółów diagnostycznych. DX-D 100 jest zintegrowany z wbudowaną stacją roboczą NX dla zapewnienia optymalnej organizacji pracy i przepływu danych. Aparat posiada doskonałą integrację z systemami PACS, HIS, RIS oraz kamerami medycznymi. Dzięki DX-D 100 możliwe jest szybkie i proste przejście na cyfrowe obrazowanie, zapewniające niski koszt pojedynczego badania. www.agfahealthcare.com

becnie kreowane bloki operacyjne stanowią duże wyzwanie dla dziedziny jaką jest telemedycyna. Jest to prężnie rozwijająca się gałąź rozwiązań branży teleinformatycznej, stosowana w nowoczesnych placówkach służby zdrowia. Wyświetlanie i rejestrowanie wszystkich źródeł wideo na sali na wielu monitorach, rejestrowanie, archiwizacja i przesyłanie sygnału poza salę operacyjną to niezbędne minimum do stworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej.

Postęp w dziedzinie doprowadził do sytuacji, że praktycznie każda, nie tylko akademicka placówka zdrowia może być wyposażona w system zintegrowanej sali operacyjnej. Tylko i wyłącznie nasz INTEGRATOR dzięki wysokiemu współczynnikowi jakość/cena może sprostać takiemu zadaniu. www.klaromed.pl

Tomograf i rezonans w badaniach ambulatoryjnych

C

entrum Diagnostyki Obrazowej Fantom Sp. z o.o. oferuje usługi z zakresu badań z użyciem tomografu komputerowego oraz rezonansu magnetycznego. Prowadzimy pełen zakres badań ze szczególnym nastawieniem na choroby onkologiczne. Zapraszamy do naszych pracowni na terenie Wilkowic, Kartuz, Trzebnicy, Ostrzeszowa, Zduńskiej Woli, Łasku, Tuszyna, Płocka, Wyszkowa, Ełku Łodzi i Skierniewic. Nasze pracownie posiadają kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. www.cdofantom.pl

Łóżko TotalCare SpO2RT® Connect

Ł

óżko do intensywnej terapii TotalCare SpO2RT®zostało zaprojektowane by zapobiegać i leczyć powikłania wynikające z unieruchomienia pacjenta, takie jak odleżyny czy wewnątrzszpitalne zapalenie płuc.

O wyjątkowości systemu łóżek TotalCare SpO2RT® decyduje: Terapia ciągłej rotacji bocznej (CLRT) – łagodne obracanie pacjenta z boku na bok, przy zachowaniu pozycji „otwartej” klatki piersiowej, poprawia zdolności wentylacyjne płuc, mobilizuje wydzielinę płucną, a także przepływ płucny krwi.

Terapia oklepywania i wibracji – wy­t warzanie przez komory powietrzne ruchu imitującego płaskie uderzenia tylnej ściany klatki piersiowej, powodujące rozluźnienie zalegającej w drzewie oskrzelowym wydzieliny. Wywoływane drgania mają za zadanie wspomagać przemieszczanie wydzieliny płucnej w kierunku centralnych dróg oddechowych.

Terapia zarządzania mikroklimatem – mająca na celu zmniejszenia zewnętrznych przyczyn powstawa-

42

med-info/CZERWIEC

nia odleżyn. Nadmierne ilości ciepła i wilgoci są usuwane z powierzchni skóry pacjenta i odprowadzane przez powłokę wierzchnią (nieprzepuszczalną dla kropli wody, bakterii i wirusów) do wnętrza materaca, a następnie wypychane na zewnątrz przez wewnętrzny przepływ powietrza.

Dzięki temu skóra pacjenta pozostaje bardziej sucha i schłodzona.

Pozycja pełnego krzesła FullChair® – dostępna z jednego przycisku. Segment oparcia unoszony jest powyżej 65° a kończyny dolne pozostają w pozycji podpartej – poprawia wydolność oddechową, zmniejsza ryzyko niedodmy, a także poprawia kondycję psychiczną i fi-

zyczną pacjenta w porównaniu z pozycją krzesła kardiologicznego. www.richtermed.pl

produkty

Mniejsza siostra medalisty podbija rynek nowymi technologiami

S

ystem USG Aloka Prosound F75, sprzedawany przez firmę Miro, który został wyróżniony Złotym Medalem tegorocznego Salmedu, jest pełen technologii, przesuwających granice diagnostyki.

Warto jednak wiedzieć, że spora ich część jest dostępna też i w innych aparatach Aloki. Równie nowatorska, a jednocześnie przystępna cenowo Alpha 6 znalazła już uznanie w Polsce. Ten system też się rozwija i jest wzbogacany o nowinki swego większego „rodzeństwa”.

Czysty obraz, kontrast tkankowy i po­łączenie rozbudowanego menu z prostotą obsługi to wspólny mianownik serii Alpha. Podobnie jak szczególnie przydatny w badaniu naczyń i serca płodu nowy tryb Dopplerowski eFlow, który wraz z anatomicznym trybem M oraz trybem zwolnionej projekcji DSD czyni echokardiografię płodową i łatwą, i wiarygodną.

Aloka stawia na automatyzację.

Ułatwia ona badanie, tak jak automatyczna optymalizacja obrazu 2D czy autokorekcja kąta pomiaru przepływu. Z drugiej strony, zwiększa obiektywizm, szczególnie tak odpowiedzialnych funkcji diagnostycznych jak pomiar przezierności karkowej (autoNT to nowa funkcja Alphy 6).

Obrazowanie 3D to już standard diagnostyki położniczej. Alpha 6 oferuje je w wydaniu nadzwyczaj prostym w o­b­słu­dze i efektywnym zarówno z głowic objętościowych, jak i z „wolnej ręki”.

Obok typowego obrazu 3/4D udostępnia tak zaawansowane funkcje, jak automatyczne pomiary objętościowe i STIC. Algorytm Aloki, lepiej korygujący wahania rytmu, tchnął w tryb STIC nowe życie. www.miro-med.pl

nfrascanner to przenośne, ręczne urządzenie do wczesnego wykrywania pourazowych krwawień wewnątrzczaszkowych. Urządzenie ma za zadanie wspomagać lekarzy i ratowników w warunkach poza szpitalnych i SOR w bardziej precyzyjnym badaniu neurologicznym pod kątem obecności krwawień mózgowych - pourazowych. Infrascanner działa na zasadzie spektrometrii światła bliskiej podczerwieni (NIR), penetrując obszar do 3,5cm w głąb czaszki od powierzchni skóry głowy wykrywając wyłącznie świeżą krew (do 48 godzin od wystąpienia krwawienia), analizując stężenie hemoglobiny. Badanie polega na porównaniu 4 punktów na każdej z hemisfer i określenie różnicy gęstości

W

myśl przepisów Ustawy o działalności leczniczej, z dnia 15 kwietnia 2011 roku osoby zatrudnione w szpitalu zobligowane są, zgodnie z Art. 36 tejże ustawy, do noszenia w widocznym miejscu identyfikatora zawierającego imię i nazwisko oraz funkcję tej osoby. Firma Koncept-L proponuje doskonałe rozwiązanie w postaci zestawu do automatycznej identyfikacji personelu w służbie zdrowia umożliwiającego natychmiastowy wydruk kart, dodruk kart uszkodzonych lub zagubionych identyfikatorów.

W skład zestawu wchodzą: • drukarka kart Zebra ZXP3, • cyfrowa kamera,

• materiały eksploatacyjne Zebra (taśma YMCKO, 200 kart PVC), • 200 holderów, • 200 klipsów, • oprogramowanie do projektowania kart QuikCard ID Solution.

Najważniejsze korzyści z zastosowania zestawu to: • bardzo prosta i przyjazna obsługa, • kompletne rozwiązanie do druku identyfikatorów, • autoryzacja i kontrola dostępu w poszczególnych strefach, • automatyzacja procesów w placówce medycznej, • bardzo atrakcyjna cena zestawu. www.koncept-L.pl

ZOLL® AED Plus™

Z

INFRASCANNER – urządzenie do screeningu krwawień wewnątrzczaszkowych.

I

Zestaw do automatycznej identyfikacji personelu

optycznej w tych samych punktach odniesienia po prawej i lewej stronie głowy. Odczyt wyników wraz z analizą jest przekazywany za pomocą Bluetooth do ręcznego PDA, na którym wynik wraz z interpretacją pojawia się w formie zarówno liczbowej, jak i graficznej.

Dystrybutor: Paramedica Polska, www.paramedica.pl

OLL® AED Plus™ to jedyny na rynku półautomatyczny defibrylator, który prowadzi osobę ratującą przez kompletny algorytm Podstawowych Zabiegów Resuscytacyjnych zgodnie z aktualnymi Wytycznymi 2010 ERC. AED Plus jest standardowo wyposażony w funkcję Real CPR Help™, która monitoruje i analizuje częstość i głębokość uciśnięć klatki piersiowej. AED Plus praktycznie „widzi” pracę ratownika w trakcie ucisków i za pomocą jednoznacznych komunikatów głosowych i tekstowych w jęz. polskim udziela wskazówek co do prawidłowości tych działań. Defibrylator AED Plus z funkcją Real CPR Help przeprowadzi użytkownika przez każdy z koniecznych etapów akcji ratowniczej: od sprawdzenia stanu pacjenta, wezwania pomocy, oceny oddychania, do resuscytacji krążeniowo-oddechowej i przeprowadzenia defibrylacji.

Unikalną cechą AED Plus jest zastosowanie dwóch różnych algorytmów do analizy zaburzeń EKG u dorosłych i u dzieci. Defibrylator jest wyposażony w jednoczęściową elektrodę resuscytacyjną CPR-D•padz™ z czujnikiem głębokości i częstości uciśnięć, z graficznie przedstawionym prawidłowym sposobem aplikacji elektrody na klatce piersiowej.

Dystrybutor: Paramedica Polska www.paramedica.pl CZERWIEC/med-info

43