Medinfo 10/2012

PAŹDZIERNIK 2012 NR 10/2012 • ROK X ISSN 1773-0521

Finansowanie zakupów leków w świetle nowej ustawy Paweł Sztwiertnia dyrektor generalny INFARMY dla Medinfo

Potrzebna funkcjonalność SOR dr Przemysław Guła ekspert CMJ w Krakowie

Dodatek specjalny: Stop zakażeniom szpitalnym prof. Małgorzata Bulanda, mgr Maria Ciuruś prof. Stefan Tyski

Janusz Atłachowicz

Wolne pieniądze są jeszcze w systemie

spis treści

spis treści

Szanowni Państwo,

O

ddajemy w Państwa ręce kolejny numer miesięcznika Medinfo, w którym swoją wiedzą i czasem po­dzielili się z nami eksperci programu Stop Zakażeniom Szpitalnym: mgr Maria Ciuruś, prof. Małgorzata Bulanda oraz prof. Stefan Tyski. Dzięki nim oraz agencji G-Communication Consultants powstał dodatek specjalny Stop Zakażeniom Szpitalnym.

Pozwalamy sobie zachęcić Państwa do przeczytania wywiadów z Januszem Atłachowiczem, którego nie trzeba przed­stawiać, nt. rezerw jeszcze tkwią­cych w finansach systemu ochrony zdrowia pomimo ogólnej mizerii środków, oraz dr. Przemysławem Gułą, ekspertem ratownictwa medycznego i Centrów Urazowych, eksperta Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie, poruszający kwestie organizacji oraz funkcjonalności szpitalnych oddziałów ratunkowych.

Zapraszamy do lektury artykułu Pawła Sztwiertni z Infarmy na temat kosztów zakupów leków w świetle nowej Ustawy refundacyjnej oraz przejścia na programy lekowe, tekstu mec. Wojciecha Szefki z Izby Polmed przybliżającego kwestie dialogu technicznego i kryteriów pozacenowych wyboru sprzętu medycznego kupowanego w przetargach.

Wydawca: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K. Al. Jerozolimskie 180 02-486 Warszawa tel. 22 571 13 10, fax 22 571 13 11 biuro@brogmarketing.pl www.brogmarketing.pl Zespół redakcyjny: Marta Koblańska, Dziennikarz m.koblanska@brogmarketing.pl tel. 22 571 13 54 Dział reklamy: Magdalena Krupa, Doradca Klienta m.krupa@brogmarketing.pl tel. 22 571 13 65 Opracowanie graficzne i DTP: Krystian Grzenkowicz, KG Projekt tel. 501 926 891 • Prenumerata roczna 12 wydań wynosi 168 zł brutto.

• Redakcja nie odpowiada za treść materiałów reklamowych.

• Druk: TAURUS • Reprodukcja lub przedruk wyłącznie za pisemną zgodą Wydawcy. © 2012 Co­py­ri­ght by BROG Marketing Sp. z o.o.

All ri­ghts re­se­rved.

Zapraszamy do odwiedzenia portalu rynku medycznego.

Panorama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

Kontraktowanie

Wolne pieniądze są jeszcze w systemie. . . . . . . 10 Janusz Atłachowicz, wiceprezes Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej STOMOZ

Zarządzanie

Sprzęt na SOR tak, ale potrzebna jeszcze funkcjonalność. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 dr Przemysław Guła, ekspert Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie Najważniejszy jest szybki wybór dostawcy systemu informatycznego . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Krzysztof Macha, ekspert Pracodawców RP

Prawo

Nowe prawo w interesie szpitali i firm. . . . . . . . 16 mec. Wojciech Szefke, prawnik OIGWM POLMED Prawo dla serwisowania wyrobów medycznych. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Michał Kościan, Mikomed

str. 33

Finanse

Finansowanie zakupów leków w świetle nowej ustawy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Paweł Sztwiertnia, dyrektor generalny, INFARMA Czas na akceptację wydatków inwestycyjnych w szpitalach. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 oprac. Marta Koblańska

Technologie medyczne

Ciekawe nowości w ofercie MIRO. . . . . . . . . . 24 Philips Healthcare stawia na edukację . . . . . . 26 Telemedycyna i teleradiologia – przyszłość polskich szpitali. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Zbigniewa Nowodworska, dyrektor Poznańskiego Ośrodka Specjalistycznych Usług Zdrowotnych

Infrastruktura i eksploatacja

5 kroków do niższych kosztów utrzymania nieruchomości w ochronie zdrowia. . . . . . . . . . 28 Dariusz Giziński, Krzysztof Sakierski, PwC Najważniejsza jest chłonność materiałów. . . . . 31 Monika Grzebalska, kierownik marketingu marki Katrin z firmy Metsä Tissue Vimed: komora hiperbaryczna za 2 mln zł. . . . . 31

Komentarze

Jaki VAT od dostawy sprzętu medycznego z montażem?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Krzysztof Wiśniewski, doradca podatkowy, Business Support Solution S.A.

Dodatek specjalny: Stop Zakażeniom Szpitalnym

Szpitalowi zwróci się inwestycja w profilaktykę zakażeń. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 mgr Maria Ciuruś, specjalista ds. epidemiologii Szpitala Zakonu Bonifratrów w Łodzi, ekspert programu „Stop Zakażeniom Szpitalnym” Rejestracja zakażeń pomoże im zapobiegać . . . 36 prof. dr hab. n. med. Małgorzata Bulanda, Zakład Epidemiologii Zakażeń Katedry Mikrobiologii UJ CM, ekspert programu „Stop Zakażeniom Szpitalnym” Syntetyczne materiały jednorazowe bezpieczniejsze przy zabiegu. . . . . . . . . . . . . . . 38 prof. n. farm. dr hab. n. med. Stefan Tyski, Narodowy Instytut Leków w Warszawie, WUM, ekspert programu „Stop Zakażeniom Szpitalnym” Bezpieczeństwo na bloku operacyjnym. . . . . . . 39 prof. n. farm. dr hab. n. med. Stefan Tyski, Narodowy Instytut Leków w Warszawie, WUM, ekspert programu „Stop Zakażeniom Szpitalnym”

Produkty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

Wizytówki firm. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

3

konferencje

Zapowiedź konferencji

Leczenie udarów mózgu do lepszej organizacji Problemem w leczeniu udarów mózgu w Polsce jest organizacja le­ czenia. Jedynie 3 procent zachorowań leczy się poprzez trombolizę. Tym­ czasem na udar mózgu w Polsce zapa­ da 70–80 tys. osób rocznie. Udary są też główną przyczyną niesprawności wśród osób dorosłych.

Udar mózgu jest druga przyczyną zgonów na świecie. W krajach uprze­ mysłowionych w ostatnich dziesię­ cioleciach dzięki poprawie opieki me­ dycznej śmiertelność z powodu tej choroby spada. Obserwowano też spadek zapadalności na udar. Jednak w związku z wydłużaniem się życia ludzkiego dalszy spadek zapadalności w tych krajach będzie niewielki. Uda­ ry są też główną przyczyną niespraw­ ności wśród osób dorosłych.

Mimo że wiek jest głównym, niemo­ dyfikowalnym czynnikiem ryzyka uda­ ru, chorobie tej można skutecznie zapo­ biegać i zmniejszyć jej skutki społeczne.

Najważniejsza metodą zapobiegania na

poziomie populacyjnym jest zmiana try­ bu życia, a wiec zaprzestanie palenia pa­ pierosów i picia alkoholu, regularny wy­ siłek fizyczny i stosowanie prawidłowej diety. To pomaga zapobiegać rozwinię­ ciu się czynników ryzyka udaru mózgu, jakimi są nadciśnienie, cukrzyca, zabu­ rzenia kardiologiczne na przykład migo­ tanie przedsionków, czy zaburzenia li­ pidowe. Liczbę udarów można byłoby zmniejszyć o połowę zmieniając tylko styl życia. Dalej zagrożenie udarem moż­ na obniżyć lecząc czynniki ryzyka. Na­ dal jednak trzeba być przygotowanym na to, że leczenie udarów zabiera między 6 a 8 procent całego budżetu przezna­ czonego na ochronę zdrowia wliczając w rachunek koszty związane zarówno z terapią jak i rehabilitacją chorego, który zawsze tej ostatniej potrzebuje.

W Polsce udarom mózgu ulega 70–80 tys. osób rocznie. W ostatnich la­ tach obserwowany jest spadek wczesnej śmiertelności na tą chorobę, głównie za sprawą sieci oddziałów udarowych, choć

w dalszym ciągu nie we wszystkich re­ gionach Polski jest ich wystarczająca licz­ ba, podobnie jak nie zawsze spełniają standardy opisane przez Sekcję Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Procedury leczenia chorych w oddziale udarowym są obec­ nie dobrze wyceniane, co niewątpliwie stanowi zachętę dla dyrektorów do orga­ nizowania oddziału udarowego w szpita­ lu. Problemem jednak w dalszym ciągu pozostaje organizacja udzielania świad­ czeń. Chodzi o czas od momentu wystą­ pienia udaru do włączenia specyficznego leczenia jakim jest tromboliza dożylna.

Obecnie udział tego leczenia w terapii udaru mózgu jest w dalszym ciągu nie­ wielki i nie przekracza 3 procent w ska­ li kraju. Organizowana przez nas kon­ ferencja „Postępowanie profilaktyczne w udarze mózgu”, która odbędzie się w dniach 26 października, jest poświęcona zapobieganiu udarom mózgu. Omówio­ ne zostaną kwestie związane z problema­ mi nadciśnienia, zespołu metaboliczne­

prof. Anna Członkowska kierownik II Klinika Neurologii Instytut Psychiatrii i Neurologii

go, migotania przedsionków, prawidło­ wego żywienia, leczenia zmian w tętni­ cach szyjnych oraz aktywności fizycznej.

W czasie konferencji będzie też możli­ wość podzielenia się z uczestnikami wła­ snymi doświadczeniami w zakresie pro­ filaktyki udaru.

Fot. Szpital w Hajnówce

Podsumowanie konferencji

Laparoskopia nadal niedoinwestowana III Podlaskie Forum Chirurgii Mało­ inwazyjnej w Białowieży zorganizowane przez Oddział Chirurgii Laparoskopowej i Klasycznej Szpitala Powiatowego w Haj­ nówce zgromadziło 200 lekarzy zaintere­ sowanych poznawaniem nowoczesnych metod leczenia operacyjnego. Zaprosze­ ni prelegenci z najlepszych ośrodków chi­ rurgii laparoskopowej w Polsce zaprezen­ towali zaawansowane techniki chirurgii małoinwazyjnej w leczeniu wielu chorób oraz nowe drogi dostępu do jamy brzusz­ nej n.p. przez jeden otwór w pępku, za­ miast 3–5 otworów w jamie brzusznej.

Po raz kolejny konferencja zaanga­ żowanie i chęć środowiska chirurgicz­ nego do wprowadzania nowych tech­ nik laparoskopowych oraz przykry fakt, że rozwój laparoskopii w Polsce jest cią­ gle ograniczony poprzez niekorzyst­ ną wycenę procedur przez NFZ. Więk­ szość zaawansowanych technik lapa­ roskopowych nie zostało w ogóle osza­ cowanych. Pomimo że chirurgia lapa­ roskopowa podnosi prestiż szpitala bo pozwala pacjentowi na znacznie szyb­ szy powrót do aktywności zawodo­ wej, zdecydowana większość zadłużo­ nych szpitali zmuszona jest operować 4

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

„oszczędnie” metodami klasycznymi.

Paradoksalnie pozwala to szpitalowi i NFZ zaoszczędzić na leczeniu, ale w skali państwa przynosi wymierne stra­ ty spowodowane dłuższą absencją cho­ robową operowanych obywateli. Dzięki funduszom unijnym prawie wszystkie polskie szpitale dysponują nowoczesny­ mi laparoskopami. ale zabiegów z za­ kresu chirurgii tą techniką wykonuje się około 3–5 procent zazwyczaj operu­ jąc w ten sposób tylko pęcherzyk żółcio­ wy. Tymczasem na świecie laparoskopia jest uznaną techniką operacji otyłości patologicznej, przepuklin brzusznych, pachwinowych, przepuklin rozworu przełykowego i nowotworów przewo­ du pokarmowego. W naszym szpitalu dzięki wprowadzeniu w/w zaawanso­ wanych technik małoinwazyjnych pro­ porcja operacji wykonywanych laparo­ skopowo do operacji tradycyjnych wy­ nosi 1 do 1, a nawet szala przechyla się na korzyść zabiegów technikami mało­ inwazyjnymi. Chociaż zwiększa koszty leczenia, to jednak niewątpliwie zwięk­ sza zainteresowanie pacjentów, któ­ rzy przyjeżdżają na operacje z różnych stron kraju.

Dr Wojciech Tołwiński z asystą podczas operacji

panorama

Projekt poprawy infrastruktury szpitalnej

Resko: 2,76 mln zł na termomodernizację Termomodernizacja przyniesie oko­ ło 20 procent oszczędności na energii elektrycznej oraz 30 procent oszczęd­ ności kosztowych na cieple. Zostaną wymienione kotły olejowe na ogrzewa­ nie gazowe. W sumie projekt obejmuje 4 mniejszych budynków i jeden większy – w którym mieści się szpital. W zakres prac wchodzi ocieplenie ścian, wymia­ na stolarki okiennej i drzwiowej, napra­ wa dachu, montaż kolektorów słonecz­ nych, wymiana kotłów gazowych.

Narodowy Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki wodnej po­ życzył na realizację termomoderni­ zacji 1,5 mln zł. Ponad 700 tys. zł po­ chodzi z dotacji. Pozostała kwota to wkład własny placówki w Gryficach.

Od stycznia 2011 roku, Samodziel­ ny Publiczny Zespół Zakładów Opie­

ki Zdrowotnej w Gryficach, jest dzier­ żawcą budynków szpitalnych w Resku.

Utworzony wówczas został SPZZOZ w Gryficach Oddział Zamiejscowy w Resku, funkcjonujący w budynkach szpitalnych należących do starostwa powiatowego w Łobzie. Przejęte po poprzednim dzierżawcy – spółce me­ dycznej mającej swoje oddziały w kil­ ku miejscowościach – budynki znaj­ dowały się w złym stanie technicz­ nym, były zaniedbane i od dawna nie modernizowane w poważnym stop­ niu. Do rozwiązania licznych napo­ tkanych problemów, konieczne było przeprowadzenie wielu dokładnych analiz, dokonania opisów stanu fak­ tycznego, a także utworzenie planu koniecznych restrukturyzacji funk­ cjonowania szpitala.

Fot. Szpital Medicam

Szpital w Resku, zarządzany przez placówkę specjalistyczną Medicam w Gryficach, ukończy termomodernizację budynków wartą 2,76 mln zł w czerwcu 2013 roku. Inwestycja została dofinansowana z Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej.

Dyrektor SPZZOZ w Gryficach Jacek Pietryka oraz starosta łobeski Ryszard Brodziński

Poprawa sytuacji finansowej w szpitalu

Słupca: 50 procent mniejsze straty

Samorząd słupecki planuje ogłosić konkurs na dyrektora szpitala powiatowego, ale na razie jest zadowolony z działań podjętych przez obecnie pełniącą obowiązki dyrektor. Strata placówki została ograniczona choć kosztem inwestycji.

– Docelowo zamierzamy rozpisać konkurs na dyrektora szpitala, ale na razie ruch w tym zakresie nie jest planowany – mówi Paweł Gotowała, Sekretarz po­ wiatu – Kroki podjęte przez obecna dy­ rektor to dobry kierunek. Choć placówka notuje ujemny wynik jest on lepszy w sto­ sunku do tego co zostało zaplanowane.

Na półrocze strata wynosiła 50 procent poziomu, który przewidywaliśmy.

– Najbardziej kosztochłonnym od­ działem jest anestezjologia i intensywna terapia, bo tu mamy za niski kontrakt. Bi­ lansują się oddziały wewnętrzny i dzie­ cięcy. dzięki ciężkiej pracy zarządzają­ cych, czyli ordynatorów, którzy wylicza­ ją dosłownie każdy ponoszony koszt.

Nie bilansują się oddziały zabiegowe w związku z wymogiem zatrudnienia ane­ stezjologów w miejscu udzielania świad­

czeń – mówi Iwona Wiśniewska, pełnią­ ca obowiązki dyrektora placówki.

Szpital w Słupcy dysponuje 200 łóżkami. Prowadzi takie oddziały jak anestezjologii i intensywnej terapii, wewnętrzny, pediatryczny, położnic­ twa i ginekologii, chirurgii, oddział chorób płuc i gruźlicy, noworodko­ wy. Kontrakt szpitala wynosi 24 mln zł w 2012 roku. Samorząd nie planuje

pomocy szpitalowi, ponieważ sam nie ma środków, ale jest zainteresowany utrzymaniem placówki.

– Największy wpływ na wynik ma amortyzacja, która jest wliczana do ra­ chunku, chociaż nie powoduje wypły­ wu pieniądza – mówi Paweł Gotowała.

– Kolejne inwestycje zależą wiec od wy­ sokości kontraktu z Narodowym Fun­ duszem Zdrowia.

Wsparcie inwestycji szpitalnych

Lubelskie: milion pożyczki i 600 tys. zł dotacji

– Szpital im. Jana Bożego w Lubli­ nie do czasu uzyskania płatności z Unii Europejskiej pożycza od nas fundusze na wkład własny – mówi Beata Górka, rzecznik samorządu województwa lubel­

skiego.– Zakres realizowanego projektu obejmuje modernizację sprzętu medycz­ nego oraz wdrożenie systemów informa­ tycznych. Szpital Jana Bożego w Lubli­ nie prowadzi działalność w dwóch loka­

lizacjach przy ul. Biernackiego oraz przy ul. Lubartowskiej. Leczenie chorób płuc zostało wycenione w placówce na 4,68 mln zł. Szpital im. Kard. Wyszyńskie­ go doposaży oddział położniczy w nowy

aparat ultrasonograficzny oraz aparat do znieczulenia. Oddział położniczo-gine­ kologiczny placówki dysponuje finanso­ waniem Narodowego Funduszu Zdro­ wia w wysokości 9 mln zł w 2012 roku.

R E K L A M A

Obniż koszty o 40% Podnieś jakość opisów

Zatrudnij Wirtualnego Radiologa

Infolinia: 61

8 425 355

Otrzymasz dodatkowe punkty w NFZ

P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

5

panorama

Stanowisko odnośnie intensywnej terapii

PFSz: MZ uwzględnia postulaty Federacji

Ministerstwo Zdrowia uwzględniło stanowisko Polskiej Federacji Szpitali odnośnie nowych standardów postępowania w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Federacja szacuje, że szpitale nie zostaną narażone na dodatkowe wydatki kilkuset tysięcy złotych rocznie.

W opinii Polskiej Federacji Szpita­ li pierwotnie przedstawiony projekt rozporządzenia obarczony był liczny­ mi mankamentami. Głównym proble­ mem było zbyt głębokie wnikanie roz­ porządzenia w organizację pracy szpi­ tala i jednostronność w kierunku fa­ woryzowania jednej specjalności le­ karskiej. Pomimo zawarcia w jednym z paragrafów tezy o wielodyscyplinar­ ności intensywnej terapii, pozostałe zapisy były wręcz zaprzeczeniem tej słusznej tezy. Wprowadzenie rozpo­

rządzenia w kształcie pierwotnym spo­ wodowałoby istotny wzrost kosztów leczenia oraz ograniczenie możliwości optymalnej gospodarki zasobami szpi­ tala, tak ludzkimi, jak i materialnymi.

Federacja zwróciła uwagę na to, że roz­ porządzenie traktuje bardziej o organi­ zacji oraz wyposażeniu oddziałów in­ tensywnej terapii, niż o standardach postępowania w dziedzinie anestezjo­ logii i intensywnej terapii.

– Rozporządzenie promuje jeden, bardzo tradycyjny podział szpitala na

oddziały według kryterium specjal­ ności lekarskiej, podczas gdy w in­ nych przepisach krajowych oraz dość powszechnie w praktyce międzyna­ rodowej funkcjonują nowoczesne in­ terdyscyplinarne rejony opieki nad pacjentem w szpitalu według stopnia natężenia opieki medycznej (nie tyl­ ko lekarskiej) nad pacjentem – napi­ sała Federacja w swoim stanowisku.

– Rozporządzenie promuje jeden tra­ dycyjny model funkcjonowania szpi­ tala w oparciu o system ordynatorski,

nie zauważając, że w wielu szpitalach europejskich oraz także w coraz więk­ szej liczbie polskich szpitali z powo­ dzeniem działa system pracy zespoło­ wej, lekarski model konsultantów lub samodzielnych specjalistów, a oddzia­ łami zarządzają menedżerowie, nie­ koniecznie lekarze. Mamy już przy­ kłady z polskiego rynku, gdzie szpital powierzający zarządzanie oddziałami pielęgniarkom-menedżerom znacz­ nie polepszył kosztowo-efektywność działania.

Informatyka i telemedycyna w Dźwirzynie

Dźwirzyno: wyższa jakość na razie kosztem ilości – W Stanach Zjednoczonych wy­ datki na ochronę zdrowia przekraczają 18 procent Produktu Krajowego Brut­ to – mówił dr inz Jacek Kobusiński z Politechniki Poznańskiej podczas konferencji telemedyczno-informa­ tycznej w Dźwirzynie – Gdyby wpro­ wadzić ujednolicony system groma­ dzenia danych medycznych oszczęd­ ności mogłyby wynieść nawet blisko 90 mld dolarów rocznie. W Polsce in­ frastruktura musi zostać pomyśla­ na tak, aby mogła służyć młodym lu­ dziom w przyszłości. Pacjent jest pierwszym beneficjentem elektronicz­ nego gromadzenia danych medycz­ nych, w tym swojej historii choroby.

Lekarz oczekuje od systemu pełne­ go dostępu do informacji także zgro­ madzonych w innych placówkach me­ dycznych. Kadra zarządzająca uzy­ skuje narzędzie weryfikacji i kontro­ li danych, możliwość tworzenia grup

świadczeń, które podnoszą konkuren­ cyjność szpitala na rynku usług me­ dycznych. To pozwala na kreowanie strategii, prowadzenie monitoringu oraz wykorzystanie zasobów. Na pew­ no także wskutek działania systemów informatycznych oczekiwana jest wyż­ sza jakość oferowanych usług choćby dzięki możliwości wykonywania analiz.

Dr Kobusiński mówił, iż w dalszym ciągu wyzwaniem dla informatyków jest stworzenie takiej historii choroby, która może zostać wykorzystana przez wiele podmiotów medycznych oraz obejmuje długi czas. W dalszym cią­ gu wyzwanie stanowi czas zapisu da­ nych, aby mógł zostać zagospodarowa­ ny w taki sposób, aby nie zmniejszać produktywności. Dlatego tak ważne są standardy i ujednolicone formy za­ pisu. Niebezpieczeństwo stanowi zbyt duży zakres gromadzonych danych, która grozi brakiem wydolności całe­

SPROSTOWANIE W poprzednim numerze Medinfo wkradł się błąd, ponieważ zdjęcie ultrasonograficzne przepływu w przewodzie żylnym opisaliśmy jako zdjęcie przepływu tętnicy wątrobowej. Pozwalamy sobie zamieścić prawidłowe zdjęcie obrazujące przepływ krwi w tętnicy wątrobowej.

6

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

go systemu. Dlatego dane muszą być jednoznacznie definiowane. Problemem pozostaje identyfikacja pa­ cjenta, który w różnych pla­ cówkach może być w różny sposób wprowadzony.

To umożliwiają odpo­ wiednie protokoły wymia­ ny danych zarówno tek­ stowych jak i obrazowych.

Standardem w przesyle i gromadzeniu plików obrazowych jest DICOM, standardem do gro­ madzenia informacji tekstowych jest protokół HL7. CDA umożliwia przesył danych na różnym poziomie szczegółowości.

– Jedynym poziomem gwarantu­ jącym jednoznaczność daje poziom trzeci, który umożliwia odczyt zarów­ no daty badania, pomiaru, opisanie te­ go, co dana wartość oznacza – mówi dr Jacek Kobusiński. – Jednak dane medyczne stanowią połowę tego co potrzebujemy. Ważne są także słow­ niki medyczne.

Wykonawcą projektu dla szpitali oraz samorządów, a także szkół i poli­ cji, którego liderem został Szpital Me­ dicam w Gryficach jest Warszawskie Przedsiębiorstwo Robót Telekomu­ nikacyjnych. łącze zostanie zakopane

Fot. Szpital Medicam

Informatyczne systemy medyczne obniżają produktywność lekarza o około 26 procent, ale ujednolicają dane medyczne zmniejszając się ryzyko złej interpretacji obrazu lub danych. Definicja przekazu i odbioru jest tożsama. Telemedycyna to także większa szansa na uratowanie życia.

kilkadziesiąt centymetrów pod ziemią, aby zminimalizować ryzyko wystąpie­ nia uszkodzeń mechanicznych, czy at­ mosferycznych. Zostanie umożliwiony przesył obrazów i danych medycznych w celach konsultacji oraz podjęcia de­ cyzji o operacji chorego na miejscu w szpitalu wytwarzającym dane lub konieczności transportu pacjenta.

– Ta sieć zostanie włączona do krajowej sieci kabli światłowodowych Pionier prowadzonej przez Poznań­ ski Ośrodek Komputerowy – mówił Ryszard Chojnacki, wiceprezes spółki Warszawskie Przedsiębiorstwo Robót Telekomunikacyjnych – Obraz opera­ cji przeprowadzanej na przykład w Gryficach będzie mógł zostać prze­ słany do ośrodka zagranicznego. Ten projekt jest obecnie dla nas najważ­ niejszym zadaniem.

panorama

P A Ĺš D Z I E R N I K / m edin f o

7

Osobista wymiana doświadczeń z przedstawicielami branży szanse związane z przekształceniami • gotowe rozwiązania bieżących problemów • innowacyjne źródła dodatkowych przychodów • sposoby na szukanie oszczędności • trendy i prognozy dotyczące rynku •

Budowa i zacieśnianie relacji biznesowych bezpośredni kontakt z decyzyjnymi • przedstawicielami branży możliwość prezentacji aktualnej oferty • kreowanie i umacnianie wizerunku • wśród liderów rynku

22 listopada 2012, Hotel Hilton, Warszawa

2012

FORUM POLSKICH SZPITALI NAJWAŻNIEJSZE SPOTKANIE DYREKTORÓW ORAZ KADRY ZARZĄDZAJĄCEJ SZPITALAMI W POLSCE

Organizator:

Partnerzy:

Sponsor strategiczny:

Sponsorzy główni:

Sponsor:

Patroni medialni:

Finansowanie zakupów sprzętowych

Nowa Sól: 250 tys. zł od MEDFinance na 2 USG

Szpital wielospecjalistyczny prowadzony przez powiat w Nowej Soli zdecydował się na finansowanie ratalne dwóch aparatów ultrasonograficznych najwyższej klasy. Sprzęt pochodzi od firm Philips oraz Siemens, ale finansowanie zapewnił MedFinance.

Oba urządzenia stacjonarne kosz­ towały po 125 tys. zł z podziałem na 6-miesięczne raty. Jeden z nich posłu­ ży oddziałowi ginekologicznemu.

– Kupowaliśmy aparaty wysokiej klasy, ponieważ jesteśmy szpitalem dbającym o renomę – mówi Leszek Strep, z-ca dyrektora ds. technicznoadministracyjnych. – Często odnawia­ my sprzęt. Ten używany wcześniej na oddziałach przesuwamy do poradni specjalistycznych. Opłaca nam się ku­ pować na raty, bo tańszy jest ten sys­ tem niż zaciągniecie kredytu i zakupy za gotówkę. Aparaty musimy kupować w przetargu, stąd ich różne marki, ale są porównywalnej klasy.

Placówka w 2013 roku planuje ko­ lejne zakupy sprzętowe, także apara­ tów ultrasonograficznych oraz stołów zabiegowych. Chodzi o podniesienie jakości aparatury w poradniach, które także zostaną zmodernizowane.

W planach jest przeznaczenie kilku milionów złotych na inwestycje.

– Jesteśmy przygotowani na trudne czasy w ochronie zdrowia dzięki wcze­ śniejszemu utworzeniu rezerw – mó­ wi Leszek Strep. – Szpitalowi od 10 lat udaje się bilansować.

Placówka leczy na drugim pozio­ mie referencyjności i obejmuje swo­ im zasięgiem południową część woje­ wództwa lubuskiego.

ZZakochaj się w Katrin!

Pierwsza polska edycja konkursu

Prix Galien: 13 nominacji do nagrody

Nowe ręczniki papierowe Handy Pack typu ZZ Bogate wnętrze

Dwuwarstwowa, nie dwulicowa.

Nie ma co kryć: dwuwarstwowa struktura pomaga skuteczniej i bardziej ekonomicznie suszyć ręce.

Zakończyły się zgłoszenia do pierwszej polskiej edycji konkursu Prix Galien. Organizator, wydawnictwo naukowe Elsevier Urban&Partner, ogłosił listę nominowanych do nagrody.

Wolak); Innowacyjny wyrób me­ dyczny – 1 nominacja (Braster).

A w kategoriach specjalnych Else­ vier Prix Galien: Innowacyjne roz­ wiązanie informatyczne dla me­ dycyny – 1 nominacja (Instytut Fi­ zjologii i Patologii Słuchu). – W kil­ kunastu krajach na świecie firmy, jednostki i instytucje zgłaszają się licznie do tego prestiżowego konkur­ su od ponad 40 lat. Pierwsza polska edycja to aż 12 nominacji w 4 kate­ goriach konkursowych. Rozwój far­ macji i medycyny oraz rozwiązań dla tych dziedzin w Polsce napawają nas optymizmem na kolejne edycje Prix Galien. To szansa dla polskiej nauki, firm działających na rynku i polskie­ go pacjenta. – mówi dr Andrzej Bro­ niek, dyrektor zarządzający Elsevier Urban&Partner w Polsce.

• Intrygująco prześwitujące opakowanie • Łatwo ją zabrać ze sobą – zintegrowany uchwyt • Łatwo się dobrać – perforacja na opakowaniu

Same zalety

• Mięsista faktura • Unikalne tłoczenie • Miękkość i wygoda użycia • Lepsze wchłanianie na mokro • Ekonomiczne zużycie

Umów się z KATRIN! Masz u niej szanse.

R E K L A M A

Nominacje w kategoriach głów­ nych Prix Galien: Innowacyjny pro­ dukt leczniczy – 5 nominacji (Bo­ ehringer Ingelheim, Servier, Jans­ sen-Cilag, Pfizer); Innowacyjna praca badawcza – 6 nominacji (Za­ kład Biochemii Genetycznej Uni­ wersytet Wrocławski, Radosław Wieczór, Prof. dr hab. med. An­ drzej Mackiewicz, Instytut Biocy­ bernetyki i Inżynierii Biomedycznej im. Macieja Nałęcza PAN, Adamed Sp. z o.o., Prof. Skarzyński i Prof.

Reprezentacyjny wygląd

Odwiedź stronę www.katrin.com Zamów próbki i wygraj pakiet produktów Handy Pack!

www.katrin.com

Katrin. At Hand.

P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

9

kontraktowanie

Wolne pieniądze są jeszcze w systemie O konieczności zapłaty za efekt leczenia, a nie za sam proces oraz o możliwych miernikach uzyskiwanych wyników a także o sposobach na oszczędności mówi Janusz Atłachowicz, wiceprezes najstarszego i największego w Polsce Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej STOMOZ. 16 mniejszych kas. To nic nie zmie­ ni. Najwyższy czas, aby się pojawiła strategia.

Janusz Atłachowicz wiceprezes Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej STOMOZ

MEDINFO: Czy dyrektorzy szpitali już mają pełną wiedzę o konsekwencjach Ustawy o działalności leczniczej?

Janusz Atłachowicz: To wszyst­ ko, co wydawało się niejasne i niespo­ dziewane zostało już chyba chyba od­ kryte. Jednocześnie jednak odczu­ walna jest duża presja na zwiększe­ nie wymogów w zakresie wyposaże­ nia oraz kwalifikacji medycznych, za czym nie idzie wzrost finansowania.

Sytuacja szpitali klinicznych pokazu­ je wyraźnie, że niedobory w finanso­ waniu świadczeń są poważne. Jedno­ cześnie nie widać zmiany odnośnie sposobu płatności. W dalszym ciągu płaci się za samo leczenie na nie za je­ go efekt. Osobiście oczekiwałem, ze po ukonstytuowaniu się ministerstwa nastąpi wyznaczenie kierunku zmian.

Tymczasem nic takiego nie widać, bo przecież nie chodzi o to, aby podzie­ lić Narodowy Funduszu Zdrowia na kilka regionalnych funduszy lub na

MEDINFO: Ale MZ mówi, że priorytet stanowi jakość.

Tak i jestem za, ale w moim odczu­ ciu problemem jest właśnie brak płat­ ności za efekt leczenia, który jest ele­ mentem jakości. Teraz bierze się po uwagę to, że chory przyjęty do szpi­ tala został poddany takim, czy innym działaniom. Nie porównuje się tego w jakim stanie został przyjęty i wypi­ sany z placówki. To nie jest dobre bo chodzi o to, aby procent przypadków, które potem trzeba ponownie poddać leczeniu był jak najmniejszy.

MEDINFO: Czy zawsze można płacić za efekt?

Według mnie tak, ponieważ ist­ nieją mierniki. Jest ich co najmniej kilka. Choćby procent powikłań, procent zgonów pooperacyjnych czy procent reoperacji. Można okre­ ślić efekt leczenia. Ale obecnie nikt się o nie nie pyta. A przecież z wła­ snego doświadczenia wiem, ze moż­ na zbadać funkcjonalność rąk i nóg poprzez mierzenie np. kąta rozwar­ cia kończyn przed rehabilitacją i po jej zakończeniu. Niektóre efekty na pewno łatwiej można zmierzyć, in­ ne trudniej, ale to nie jest niemożli­ we. może Narodowy Fundusz Zdro­ wia dysponuje odpowiednimi da­ nymi. Ale nie widziałem, żeby były opublikowane.

Janusz Atłachowicz Z wykształcenia inżynier mechanik. Z systemem ochrony zdrowia związany od 1993 roku. Początkowo pełnił funkcję zastępcy dyrektora ZOZ w Żmigrodzie. Po wygranym konkursie, od połowy 1998 został dyrektorem budżetowego ZOZ w Rawiczu. Od 1999, w ciągu trzech lat, dokonał głębokiej restrukturyzacji zakładu: organizacyjnej, kadrowej i finansowej. Wprowadził outsourcing wielu usług wewnętrznych, również medycznych. Stabilna sytuacja kadrowa i finansowa zakładu umożliwiła, w 2008 roku, likwidację SPZOZ i utworzenie spółki, ze 100-procentowym udziałem powiatu rawickiego. Po pierwszej kadencji zarządu (czerwiec 2012) spółka ma stabilną sytuację finansową oraz plan strategiczny, zawierający program medyczny, koncepcję funkcjonalną i masterplan wraz z niezbędnymi nakładami. Umożliwia to podjęcie współpracy z innymi podmiotami oraz pozyskanie inwestorów.

10

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

MEDINFO: Co Pan sądzi o budżecie zadaniowym, w którym lekarz zostaje premiowany dodatkowymi środkami jeśli w obszarze jego działania spada liczba osób zapadających na dany rodzaj schorzenia?

Tego właśnie oczekiwałbym od systemu. Dobrze byłoby choćby roz­ począć dyskusję jak tego dokonać.

Kilkanaście lat temu, kiedy funkcjo­ nowały budżetowe zespoły opieki zdrowotnej fundusze były kierowa­ ne na kompleksowe zabezpieczenie zdrowotne ludności na terenie działa­ nia tego ZOZ. Począwszy od profilak­ tyki, przez leczenie podstawowe i spe­ cjalistyczne oraz lecznictwo szpitalne.

W tej chwili system się rozsypał i już pojawiają się głosy, że w sektorze funkcjonuje zbyt dużo świadczenio­ dawców. Nie ma więc w tym nic dziw­ nego, że poszczególne podmioty wy­ specjalizowały się w jednym zakresie świadczeń medycznych.Nie ma sen­ su leczenie, kiedy na najwyższym po­ ziomie dokonuje się zabiegu kardio­ logicznego, a potem chory czeka pół roku na rehabilitację, która powinna nasatąpić zaraz po zabiegu. Dlatego premiowanie kompleksowości i cało­ ściowego leczenia na pew oma sens.

MEDINFO: Ale to może oznaczać bankructwo wielu placówek.

Tak, myślę, że istnieje coraz bar­ dziej realnie, takie niebezpieczeń­ stwo. Już obecnie część szpitali po­ wiatowych przekształconych w spółki pogorszyło wyniki. Zadłużenie szpi­ tali wojewódzkich oraz sytuacja in­ stytutów i ich szpitali pokazują, że w systemie mamy do czynienia z za­ dyszką. W obecnej sytuacji nawet za­ płata za wszystkie nadwykonania nie rozwiązałaby problemu tych szpitali.

Nie wiem jednak na ile sytuacja wyni­ ka z rzeczywiście nieadekwatnej wy­ ceny procedur medycznych, a na ile ze złego zarządzania.

MEDINFO: Narodowy Fundusz Zdrowia dysponuje takimi środkami jakie płacimy wszyscy.

Tak, ale jednocześnie istnieje, praktycznie nieograniczony, koszyk

świadczeń gwarantowanych. To po­ litycy powinni powiedzieć, że sko­ ro nie stać nas na sfinansowanie ze składki zdrowotnej koszyka świad­ czeń, to trzeba albo go ograniczyć, al­ bo zwiększyć finansowanie. Może po­ jawić się grupa świadczeń, za które należy zapłacić z własnej kieszeni, lub ubezpieczyć się od takich przypad­ ków. Na przykład dbamy systemowo o zęby do 18 roku życia, a potem jeśli ktoś o nie nie zadba samodzielnie mu­ si pokrywać koszty ich leczenia.

MEDINFO: Czyli w puli dodatkowych ubezpieczeń powinny znaleźć się prostsze usługi medyczne?

To muszą ustalić politycy. Świad­ czeniobiorcy zawsze wyrażą zaintere­ sowanie bezpłatnym leczeniem każ­ dego rodzaju schorzenia. Ale to jest nierealne do sfinansowania. Pojawia­ ją się kolejki choćby do operacji za­ ćmy. Brakuje środków w jednym za­ kresie świadczeń, to przerzuca się tam fundusze, uszczuplając finansowanie innego zakresu. W moim odczuciu sektor powinien zostać potraktowa­ ny całościowo, a nie wybiórczo. Nale­ żałoby oszacować potrzeby zdrowot­ ne oraz określić czasy oczekiwania na wykonanie określonych świadczeń.

MEDINFO: Jak na razie nic takiego nie powstało.

W każdym systemie część środ­ ków zostaje zmarnotrawionych. Me­ dycyna to nie matematyka, gdzie je­ den plus jeden zawsze daje dwa. Me­ dycyna, mimo zachowania najwyż­ szej staranności i zastosowania aktu­ alnej wiedzy medycznej, nie zawsze jest skuteczna. Prawdą jednak jest i to, że zawsze w systemie pieniędzy nie wystarczy, zwłaszcza przy nieogra­ niczonym koszyku świadczeń. Ale na pewno niedobór ten byłby mniej­ szy, gdyby ograniczyć koszyk i usta­ lić maksymalny termin, w którym da­ ny zabieg ma zostać przeprowadzony.

Należałoby wyeliminować sytuacje, kiedy jeden chory zwraca się do kil­ ku lekarzy tych samych specjalności, bo wydaje mu się, że ten pierwszy nie zasługuje na zaufanie. Może wprowa­

kontraktowanie

dzić jednak symboliczną odpłatność?

Sporo pieniędzy można byłoby zaosz­ czędzić, gdyby istniał system weryfi­ kacji ilości wizyt pacjentów u lekarza lub w poradni. Może płatnik posiada takie dane?

MEDINFO: Jakie mogłoby to przynieść oszczędności?

Według mnie, nawet 5 do 10 pro­ cent całego budżetu Narodowego Fun­ duszu Zdrowia, który wynosi, przypo­ minam ponad 60 mld zł rocznie. Z in­ formacji od lekarzy rodzinnych wiem, że co najmniej 30 procent wizyt pa­ cjentów jest nieuzasadnionych. Obec­ nie lekarz nie ma możliwości zajrzenia do dokumentacji medycznej pacjenta, którego zaczyna leczyć. Nie wie jakie wcześniej przyjmował leki. Zaczyna go diagnozować od początku. To ma umożliwić dopiero elektroniczna do­ kumentacja medyczna.

MEDINFO: Co ma zrobić szpital, który wie, że ma za mało pieniędzy na leczenie?

Nadlimity mogą stanowić zagro­ żenia dla ogólnej kondycji ekono­ micznej placówki. Dlatego można je przekraczać tylko minimalnie. Wpro­ wadzenie ubezpieczenia od zdarzeń medycznych spowodowało skokowy wzrost kosztów szpitali. Antidotum może być wprowadzenie zarządza­

nia ryzykiem. To też wymaga nakła­ dów, ale może zmniejszyć składkę To co udało się obecnie, to zahamowano odpływ lekarzy z kraju, ponieważ po­ prawiły się ich zarobki. Wynagrodze­ nie pielęgniarek w dalszym ciągu po­ zostawia wiele do życzenia. Wzrost oczekiwań pacjentów oraz wymo­ gów płatnika powoduje wzrost kosz­ tów. Nie są one rekompensowane od­ powiednim wzrostem finansowania.

Wprowadzony ustawą obowiązek za­ płaty składki ubezpieczenia od zda­ rzeń medycznych zrealizowała tylko jedna czwarta szpitali. Szpitale płaci­ ły od 300 tys. zł do ponad miliona zł.

Po nowelizacji ustawy okazało się, że ustawodawca przedłużył termin na dopełnienie tego obowiązku do końca 2013 roku. Dyrektorzy, którzy skład­ kę zapłacili czują się „nabici w butel­ kę”. Prawo powinno być tworzone wspólnie z partnerami. Chcielibyśmy, aby Ministerstwo Zdrowia widziało w nas partnerów.

MEDINFO: Zmiany leżą w interesie nas wszystkich. Każdy w pewnym wieku i w pewnych okolicznościach staje, lub stanie się, pacjentem.

Zapłata za efektywność lecze­ nia mogłaby rozwiązać część proble­ mu braku środków na sfinansowanie świadczeń zdrowotnych. Wystarczyło­ by wprowadzić monitorowanie proce­

Stowarzyszenie Menedżerów Opieki Zdrowotnej powstało w 1991 r. z inicjatywy menedżerów służby zdrowia – absolwentów Podyplomowego Studium Ekonomiki Zdrowia Uniwersytetu Warszawskiego. Jest to ogólnopolska organizacja pozarządowa „non profit” zrzeszająca menedżerów służby zdrowia – osoby fizyczne – skupionych w oddziałach terenowych.

Oddziały STOMOZ posiadają autonomię organizacyjną, a ich członkowie w liczbie ponad 300 osób są aktywnymi uczestnikami kreowania polityki opieki zdrowotnej na swoim terenie.

Zarząd Główny i Zarządy Oddziałów STOMOZ realizują cele statutowe na poziomie regionalnym i ogólnopolskim.

W cele Stowarzyszenia wpisują się dbanie o wysokie kwalifikacje zawodowe i poziom moralny oraz ochrona godności i etyki zawodowej menedżerów opieki zdrowotnej, integracja osób pełniących funkcje menedżerskie w opiece zdrowotnej oraz osób zainteresowanych procesami zarządzania, organizacji i ekonomiki w opiece zdrowotnej, działanie na rzecz upowszechniania skutecznych i efektywnych metod zarządzania opieką zdrowotną, inicjowanie i podejmowanie działań zmierzających do doskonalenia przepisów regulujących funkcjonowanie opieki zdrowotnej, inicjowanie i propagowanie badań oraz rozwiązań służących nowoczesnym metodom zarządzania opieką zdrowotną, współpraca z organizacjami krajowymi i zagranicznymi zajmującymi się procesami zarządzania, organizacji i ekonomiki w opiece zdrowotnej, upowszechnianie za granicą polskich doświadczeń w zakresie zarządzania, organizacji i ekonomiki w opiece zdrowotnej.

Stowarzyszenie osiąga cele poprzez popularyzowanie wiedzy na temat organizacji, zarządzania i ekonomiki zdrowia, skutecznych i efektywnych metod zarządzania i rozwiązań organizacyjnych, poprzez kursy, seminaria, kongresy, konferencje i wydawnictwa, udzielanie swoim członkom pomocy prawnej oraz propagowanie zasad etyki zawodowej, opiniowanie projektów aktów prawnych, przedstawiania władzom opinii, wniosków oraz projektów zmian służących efektywnemu, skutecznemu i społecznie akceptowanemu funkcjonowaniu opieki zdrowotnej.

su leczenia pacjenta. Od jego wejścia do systemu, aż do zakończenia leczenia.

Obecnie płatnik płaci każdemu świad­ czeniodawcy za wykonane przez nie­ go procedury medyczne. Nie dokonuje

weryfikacji skuteczności tych procedur.

Co powoduje, że koszt leczenia pacjen­ ta może być znacznie wyższy, niż gdyby płacono za efekt kompleksowego lecze­ nia lub wyleczenia pacjenta. n

Sprzęt na SOR tak, ale potrzebna jeszcze funkcjonalność O polskiej mapie szpitalnych oddziałów ratunkowych, sposobie zarządzania nimi oraz o problemach związanych z niedostateczna ilością niezbędnej kadry mówi dr Przemysław Guła, ekspert Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie.

dr Przemysław Guła ekspert Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie

MEDINFO: Czy można porównać polskie i izraelskie systemy ochrony zdrowia?

Przemysław Guła: Moim zda­ niem nie ma większego sensu próba porównywania systemów takich jak izraelski, amerykański czy też pol­ ski. Możemy mówić czywiście o prze­ pływie doświadczeń, dobrych prak­ tyk, natomiast same systemy ochrony zdrowia, modele finansowania a tak­ że tradycja i przyzwyczajenia pacjen­ tów utrudniają porównania wprost.

Pozostaje jednak istotne pytania. Dla­ czego w USA czy też Izraelu, pomimo

nieporównywalnie większych obcią­ żeniach SOR niż w Polsce zachowu­ ją one płynność działania i nie przy­ noszą strat.

MEDINFO: Dlaczego tak się dzieje?

PG: Może postawmy najpierw py­ tanie, czy polskie SOR spełniają wy­ mogi? Wymogi określone w rozpo­ rządzeniu w znacznym stopniu stano­ wią listę zakupów obowiązkowych.

Twórcy nie zastanawiali się nad funk­ cjonalnością SOR, nad modelem fi­ nansowania i umieszczeniem SOR ja­

ko elementu szpitala. Stworzono kon­ cepcję podziału obszarowego, która w konfrontacji z warunkami wie­ lu starych szpitali nie przyniosła do­ brych rezultatów. Wyniki audytu po­ kazują, że znaczna część SOR spełnia wymogi tj ma wymaganą ilość sprzę­ tu i właściwie opisane obszary. To i wykazanie wymaganego minimum w zakresie kwalifikacji personelu po­ woduj, że zarówno organa wojewo­ dów jak i NFZ nie znajdują na ogół uchybień w ich spełnianiu. Odpo­ wiedź jest więc nieco przewrotna po­ mimo spełnienia wymogów formal­ P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

11

zarządzanie

Fot. Shutterstock

który widzę i na pewno wymaga roz­ strzygnięcia pomiędzy specjalizacja­ mi to kwestie znieczuleń do zabiegów wykonywanych w SOR, czyli tego kto ma je wykonywać: lekarz ratunkowy, czy anestezjolog? Powinny zostac tak­ że uregulowane kwestie prowadze­ nia pacjentów „intensywnych” nawet jeśli mówimy o wstępnej intensyw­ nej terapii.

nych wiele SOR nie spełnia podsta­ wowych norm funkcjonalnych (od nich jednak rozporządzenie uciekło).

MEDINFO: Co stanowi główny problem polskich szpitalnych oddziałów ratunkowych?

PG: Bolączek jest wiele. Można podzielić je na kilka grup. Po pierwsze warunki pracy. Istnieje kilka znako­ micie zbudowanych i zaprojektowa­ nych SOR, niesttey większość z nich to kompromis miedzy budżetem oraz warunkami lokalowymi, często więk­ sze koszty pochłania budowa lądowi­ ska przy „sypiącym” się SOR aniże­ li zainwestowane środki w stworze­ nie warunków dla medycyny ratun­ kowej – wszak to nie tylko SOR – to dostęp do pracowni rtg, i TK, to do­ stęp do bloku, sprawne windy, czy też wreszcie komunikacja wewnątrzszpi­ talna. To te elementy na co dzień de­ cydują o szansach „ciężkiego” pacjen­ ta. Po drugie to racjonalne podejście do wyposażenia. Katalog wymogów jest ogromny. Czy jednak w szpitalu powiatowym w małym SOR jest sens tworzenia „równoległej” intensywnej terapii (skoro na dyżurze i tak jest je­ den lekarz SOR i jeden anestezjolog w całym szpitalu). Takie wątpliwo­ ści oczywiście można mnożyć. Wnio­ sek jednak jest jeden nie da się stwo­ rzyć uniwersalnego standardu, któ­ ry sprawdzi się w Szpitalu Bielańskim w Warszawie i w powiatowym w Wy­ szkowie. I naprawdę to nie to samo przyjmować 80 tys pacjentów rocznie i 12 tys. Element trzeci to kadra. Nie­ stety brak nam lekarzy ratunkowych, nie udało się wzorem USA stworzyć etosu Emergency Doc. (to samo do­ tyczy pielęgniarek). Niestety posiłku­ jemy się ludźmi, dla których SOR jest tylko dodatkową i to nie tą wymarzo­ 12

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

ną pracą. Kolejnym negatywnym ele­ mentem jest fakt dużej rotacji kadry i wynikające z niego zjawisko trakto­ wania SOR przez inne oddziały jako „obcego”. Ostatni element to finanso­ wanie. Nie jest to oczywiście jedyny problem mentalnie przerastający eks­ pertów NFZ. Na świecie odkąd ist­ nieją SOR-y wiadomo, że zawsze będą one pełne, ale równocześnie stanowią one odciążenie niewydolności opieki POZ czy też specjalistycznej. Stano­ wią one też kapitalną ochronę szpita­ la przed niepotrzebnymi hospitaliza­ cjami. I nie trzeba być specjalnie od­ krywczym, że badanie TK głowy po urazie, które może rozstrzygnąć o po­ trzebie hospitalizacji jest tańsze niż „położenie” pacjenta na 3 dni na chi­ rurgii, bo za to NFZ zapłaci. To sa­ mo możemy mówić o kolkach nerko­ wych, zespołach bólowych etc. ale jak widać lepsze są zasady akceptowa­ nej „uczciwej gry”, w której obie stro­ ny oszukują . Podsumowując finanso­ wanie ryczałtem nigdy nie pozwoli na stworzenie dobrego modelu.

MEDINFO: Jaka jest rola anestezjologa na SOR? PG: Współpraca SOR z anestezjo­ logiem? Medcy ratunkowi posiadają bardzo duże kompetencje, które do­ tąd w tradycyjnym ujęciu stanowi­ ły domenę anestezjologów. Problem, że tych pierwszych nie ma, a właści­ wie jest ich o wielu za mało. Inaczej wyglądać będzie więc kwestia SOR gdzie mamy lekarzy ratunkowych i tam rola anestezjologa naprwdę jest dość ograniczona np. musi być obec­ ny w pracy zespołu urazowego, ina­ czej zaś w SOR, gdzie dyżuruje inter­ nista lub chirurg, gdzie pomoc ane­ stezjologów dotyczy w zasadzie więk­ szości „ostrych” sytuacji. Problem,

MEDINFO: Co mówią wyniki kontroli szpitalnych oddziałów ratunkowych prowadzonych przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia?

PG: Trudno obecnie mówić o osta­ tecznych wynikach kontroli, SOR. Osobiście wcale nie uważam, że każ­ dy szpital musi posiadać SOR. Ro­ zumiem też, że nie zawsze w obec­ nym modelu finansowania jest on opłacalny. Nie sądzę by spadek licz­ by w związku z kontrolą kryteriów był większy niż 20 procent.

MEDINFO: Obecnie dużo się mówi o tym, że większość pacjentów na SOR pojawia się z błahymi problememi zdrowotnymi.

PG: Analiza Lean stanowi przy­ kład jednego z szeregu narzędzi popra­ wy jakości działania. Oczywiście doty­ czy to też SOR. Moim zdaniem „prze­ pisodawcy” za mało rozumieją czym jest SOR, nie mając równocześnie żad­ nych problemów w tworzeniu ram jego działania. Oczywiście rozwiązywanie problemów jest ważne, ale nie mniej ważna jest świadomość tego co wogó­ le rozwiązujemy. Oczywiście może­ my się obrażać na zwiększony napływ pacjentów, niesprawny POZ, na coraz większe oczekiwania naszych „kliien­ tów” no i dominację stanów „niena­ głych”. Myślę, że pomińmy ten etap.

Nikt nigdzie nie zmniejszył kolejek.

Zarówno w Bostonie, Tel-Avivie i Kra­ kowie z roku na rok pacjentów jest i

będzie więcej i to z coraz błahszymi problemeni. Staliśmy się ofiarą wła­ snego sukcesu. Skoro stworzyliśmy dostępne narzędzie szybkiej diagno­ styki i sprawnej terapii nie dziwmy się, że zamiast odstraszać medycyna ratukowa przyciąga. Skro jest tak do­ brze to co dalej? Moim zdaniem musi­ my zacząć (po ponad 10 latach istnie­ nia SOR w Polsce) pewne podstawowe działania jak stworzenie mapy proce­ su – jak wygląda przepływ pacjentów?

Czy potrzebny jest system segrega­ cji? Gdzie są slabe ogniwa? Jaki ma być ostateczny cel (standard diagnostycz­ no-terapeutyczny)? Jak wygląda ob­ ciążenie personelu? Tych pytań jest znacznie więcej. Pierwsze publikacje i dane, które powstają w Polsce są za­ skakujące. Niestety widać, że poza jed­ nolitymi ramami sprzętowymi każdy organizuje działania SOR w swój wła­ sny autorski sposób, brak jest pomysłu na model segregacji, na radzenie sobie z pacjentami praktycznie nie wymaga­ jącymi żadnych zaawansowanych dza­ łań. Skrajnie różne są dane dotyczą­ ce liczby pacjentów przypadających na jednego lekarza i pielęgniarkę. Nawet rozpiętości liczby deklarowanych pa­ cjentów w stanie zagrożenia życia (de­ klarowane przez ordynatorów) sięgają od 10–85 procent. Brakuje więc pod­ stawowego języka komunikacji.

MEDINFO: Jak podsumowałby Pan te 10 lat działania SOR w Polsce?

PG: Mamy sporo dobrego sprzę­ tu, dużo dobrej kadry młodego po­ kolenia, prawdziwych lekarzy ratun­ kowych, nie tych adaptowanych, a także sporo bardzo doświadczo­ nej kadry pielęgniarskiej. Ten poten­ cjał warto wykorzystać. Z całą pew­ nością jest też bardzo dużo doświad­ czeń z całego świata i warto nie prze­ chodzić po kolei wszystkich błędów i doświadczeń, które w innych kra­ jach już przećwiczono. n

dr n. med. Przemysław Guła Specjalista chirurg ortopeda – traumatolog. Zajmuje się problematyką medycyny ratunkowej a w szczególności postępowaniem w obrażeniach ciała a także organizacją systemu ratownictwa medycznego i medycyną katastrof. Absolwent Collegium Medicum UJ. W latach 2007–2010 zastępca ordynatora SOR w WSS nr 5 w Sosnowcu. W roku 2010 kierował SOR w Wyszkowie. Lekarz Lotniczego Pogotowia Ratunkowego oraz ratownik TOPR. Uczestniczył w stażach i stypendiach w zakresie medycyny ratunkowej między innymi w Uniwersytecie Karolinska w Sztokholmie, Royal London Hospital, Uniwersyteckim Szpitalu w Fryburgu, Tel-Aviv Medical Center absolwent szkolenia w zakresie zarządzania SOR (IEDLI2011) w Harvard Medical School w Bostonie. Uczestnik programów szkoleniowych i rozwojowych w zakresie medycyny ratunkowej w Republice Serbii, Gruzji oraz w Kenii. Uczestnik działań ratunkowych oraz pomocy medycznej po trzęsieniach ziemi w Turcji, Indiach oraz na Haiti. Pomysłodawca i Komandor Mistrzostw Polski w Ratownictwie Medycznym w latach 2002–2006 oraz 2011 roku.

zarzÄ…dzanie

P A Ĺš D Z I E R N I K / m edin f o

13

zarządzanie

Najważniejszy jest szybki wybór dostawcy systemu informatycznego W kontekście ubiegłorocznej ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia informatyzacja służby zdrowia – która przecież nakłada na świadczeniodawców obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej już od 1 sierpnia 2014 roku – jest tematem budzącym coraz większe emocje w branży. Powodów dla których ustawodawca nakłada obowiązek informatyzacji na świadczeniodawców jest kilka.

Krzysztof M. Macha ekspert Pracodawców RP

Z

jednej strony ujednolice­ nie procedur i możliwość uzyskania danych o spój­ nej strukturze, z drugiej umożliwie­ nie przekazywania historii choro­ by pomiędzy podmiotami medycz­ nymi powinno eliminować błędy medyczne i zapobiegać dublowa­ niu procedur. A wreszcie, potrzeba poddania większej kontroli publicz­ nych środków to możliwość wpro­ wadzenia oszczędności i – tu ucie­ szy się fiskus – ograniczenia szarej strefy. Ostatecznie wejście w życie ustawy oznacza, że kadra zarządza­ jąca jednostkami ochrony zdrowia

Krzysztof Macha Ekspert pracodawców RP i wiceprezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych. Jest także publicystą miesięcznika Health Manager wydawanego przez wydawnictwo „Wiedza i Praktyka”. Krzysztof Macha prowadzi od 2002 roku NZOZ KLINIKA OKULUS w BielskuBiałej. W klinice wykonywana jest pełna diagnostyka oraz leczenie laserowe i chirurgiczne chorób oczu.

Okulus leczy około 17 tys. chorych rocznie, którzy mogą zasięgnąć konsultacji w ramach poradni okulistycznej, poddać się diagnostyce w poradni angiografii fluoresceinowej, pracowni laseroterapii i tomografii ocznej oraz zabiegowi na oddziale okulistycznym.

14

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

będzie musiała dokonać wyboru do­ stawcy i samego systemu informa­ tycznego. Ten wybór może okazać się jedną z najważniejszych decyzji biznesowych w najbliższym czasie.

Czy będzie to wybór prosty? Aby móc udzielić na tak postawione py­ tanie należy wziąć pod uwagę wiele aspektów tego zagadnienia.

Jednolity system

Gdyby wprowadzić ujednolicony sys­ tem gromadzenia danych medycznych oszczędności mogłyby pójść pewnie w miliardy złotych rocznie. Choć dziś nie da się tego wyliczyć z sensownym prawdopodobieństwem, to jednak z pewnością można wskazać benefi­ cjentów systemu, a a nich pierwszym zawsze jest pacjent, prawdziwy i jedy­ ny właściciel swojego zdrowia i swo­ jej historii choroby. Ogromne korzy­ ści zawodowe uzyskać też powinni le­ karze, którzy już dziś palą się do sys­ temu pełnego dostępu do informacji zgromadzonych w innych placówkach medycznych, jako gwaranta szerzej uzasadnianej, a w konsekwencji traf­ niejszej, diagnozy. Z kolei kadrze za­ rządzającej placówek medycznych sys­ temy informatyczne dadzą nowocze­ sne narzędzia weryfikacji i kontroli da­ nych, a na ich bazie opcje tworzenia grup świadczeń, optymalizowania za­ sobów i wreszcie budowania strategii o istotnym wpływie na kreowanie lo­ kalnej polityki zdrowotnej. Na pewno też od systemów informatycznych za­ leży budowanie wyższej jakości usług, choćby najprostszej – zwiększania po­ tencjału możliwości analitycznych pla­ cówek i lekarzy. Ponieważ jesteśmy na początku drogi powinniśmy też zało­ żyć, że przyszła infrastruktura posłu­ ży zdrowi społeczeństwa w przyszło­ ści, a oparcie się na wieloletniej historii leczenia ułatwi kolejne wybory terapii i procedur.

Ustawodawca na hamulcu, ale prze do przodu

Niestety, instytucje centralne, prze­ pisy wykonawcze i infrastruktura, za którą odpowiada ustawodawca nie są w pełni przygotowane. W prasie co i rusz można przeczytać o opóźnie­ niach w realizacji projektu P1 – „Ele­ ktroniczna Platforma Gromadze­ nia, Analizy i Udostępniania Zaso­ bów Cyfrowych o Zdarzeniach Me­ dycznych” realizowanego w CsiOZ (Centrum Systemów Informacyj­ nych Ochrony Zdrowia), co prowa­ dzi do jasnej konkluzji, że przygoto­ wanie systemów centralnych, któ­ re będą odpowiedzialne za groma­ dzenie, wymianę i analizę informacji medycznych jest opóźnione. Rów­ nocześnie nic jednak jeszcze twar­ do nie wskazuje, na przesunięcie na­ rzuconego terminu wdrożenia usta­ wy. Biorąc pod uwagę rangę proble­ mu należy domniemywać, że termin ten nie zostanie przesunięty, a w naj­ lepszym przypadku zostaną wpro­ wadzone jakieś terminy przejścio­ we. Tak czy inaczej sam fakt wejścia w życie przepisów wydaje się nie­ uchronny.

Ponieważ problemem jest też tworzenie standardów wymiany danych i dookreślanie szczegółów przez instytucje odpowiedzialne za rejestry centralne należy przyjąć, że koniec końców to dostawcy sys­ temów będą dopasować swoje pro­ dukty do przepisów i standardów, a to, na szczęście, zasadniczo roz­ wiąże sprawę. Ci, którzy funkcjo­ nują odpowiednio długo na rynku są raczej zaprawieni w takich dzia­ łaniach. Jednak rewolucji należy spodziewać się również ze strony NFZ, który od przyszłego roku pla­ nuje uruchomienie systemu EWUś (ewidencja wykazu ubezpieczonych

świadczeniobiorców), co pozwoli na weryfikowanie w czasie rzeczy­ wistym czy pacjent jest czy nie jest uprawniony do korzystania z refun­ dacji ze środków publicznych. Z in­ formacji STOR M (Stowarzyszenie Twórców Oprogramowania Ryn­ ku Medycznego) wynika, że – o dzi­ wo – system ruszy w zaplanowanym terminie.

Rynek dostawców niecierpliwie przebiera nogami

Do tej pory większość podmiotów rynku ochrony zdrowia (w szczegól­ ności POZ) ograniczała się do pro­ gramów rozliczeniowych. Na począt­ ku były one rozdawane bezpłatnie, a od roku 2007 wprowadzony został tak zwany „format otwarty” i wcze­ śniejsze programy do rozliczania kontraktów z NFZ zostały zastąpio­ ne ich komercyjnymi odpowiednika­ mi. Założeniem wprowadzenia „for­ matu otwartego” było udostępnienie rynku innym dostawcom systemów, jednakże dwie firmy odpowiedzial­ ne za bezpłatne dostarczanie tych programów na rynek zaproponowały świadczeniodawcom produkt komer­ cyjny w miejsce bezpłatnych PŚ i KS -SWD, tym samym przejmując w za­ sadzie większość rynku, tworząc coś na kształt duopolu. Dzisiaj Kamsoft i Asseco na rynku programów rozli­ czeniowych są wiodącymi graczami.

Na tle tych dwóch firm udział w rynku innych producentów jest nieznaczny.

Dysproporcję dodatkowo wzmacnia fakt ograniczenia potrzeb większo­ ści placówek medycznych do progra­ mów umożliwiających rozliczanie kontraktów z NFZ. Jeżeli jednak porównać udział w rynku systemów wspierających pracę szpitala czy przychodni, ta sy­ tuacja zaczyna wyglądać zupełnie

zarządzanie

inaczej. W tym obszarze istnieje bo­ wiem solidna grupa firm, które ma­ jąc znaczący udział w rynku medycz­ nym, co pozwoliło im wypracować zaawansowane informatyczne roz­ wiązania zarządcze. W chwili obec­ nej takie systemy oferuje około 40 firm, wśród których ok. 18 jest sku­ pionych tylko na rynku medycz­ nym, a są wśród nich i takie, któ­ re oferowały systemy dla medycy­ ny nim jeszcze powstał poprzednik NFZ, czyli Kasy Chorych. Taką fir­ mą jest na przykład śląski Gabos – firma, która jako jedyna dopasowa­ ła swój system Mediqus do formatu otwartego już w roku 2007 jedno­ cześnie oferując pełne wsparcie dla usług tak zwanych komercyjnych czyli nie refundowanych ze środków publicznych.

Istotnym wyróżnikiem firm do­ starczających oprogramowanie na rynek medyczny jest też obsługa lecznictwa otwartego i zamkniętego, bo przecież posiadanie takiego syste­ mu może okazać się kluczowe w sy­ tuacji gdy placówka zamierza rozsze­ rzać działalność lub połączyć się z inną jednostką.

Co ciekawe, firm oferujących wła­ sne oprogramowanie dla obu sekto­ rów jest na naszym rynku zaledwie 8.

Na szczęście więc, wybór nie jest aż tak ograniczony jakby to mogło wy­ nikać z eksponowanej (czy nie nad­ miernie?) pozycji liderów rynku.

Warto zwrócić uwagę, że wraz z wejściem w życie obowiązków na­ kładanych ustawą o informatyza­ cji służby zdrowia, ta sytuacja ulega dalszej poprawie. O ile zamiana sys­ temu do rozliczania kontraktów w roku 2007 nie miała większego zna­ czenia, o tyle teraz z uwagi na ilość realizowanych funkcji nowy system może znacząco wpływać na jakość funkcjonowania placówki medycz­ nej, a obsługa procesów związanych z obsługą pacjenta może być kluczo­ wa dla ich satysfakcji oraz lojalno­ ści. A to rozwija rynek i daje szanse wejścia kolejnym podmiotom.

Pacjenci i świadczeniodawcy – taniec na ugorze

Przy podejmowaniu decyzji o termi­ nie wdrożenia i wyborze systemu na­ leży mieć na uwadze swój interes, ale

przede wszystkim tej najważniejszy w ochronie zdrowia – interes pacjen­ tów, którzy ostatecznie będą prze­ cież beneficjentami nowych rozwią­ zań. Organizacja procesów rejestra­ cji, oczekiwania na wizytę, przebie­ gu samej wizyty, obsługi reklamacji i wiele innych będą oceniane wła­ śnie przez nich. Pamiętajmy, że każ­ dy (zadowolony czy niezadowolony, to bez różnicy) pacjent może wybrać placówkę, w której będzie się leczył.

I wówczas oczywiście „zagłosuje no­ gami”. Należy zadać sobie pytanie, w jaki sposób nasz system pozwo­ li nam się w krótkim okresie a potem długofalowo odróżnić się od konku­ rencji. A tu pojawia się pytanie o ela­ styczność dostawcy. Wiadomo, że domeną mniejszych firm jest bar­ dziej elastyczne podejście do klienta.

Z kolei firmy duże cechuje większa stabilność biznesowa. Te czynniki warto uwzględnić przy wyborze sys­ temu i dostawcy.

Z branżowych szacunków wyni­ ka, że kompleksowe systemy do ob­ sługi przychodni czy szpitala posia­ da – tylko czy aż? – ok. 15 proc. pla­ cówek medycznych. Oznacza to, iż

przed decyzją o wdrożeniu syste­ mu/systemów informatycznych sta­ nie w najbliższym czasie kilkadzie­ siąt tysięcy właścicieli i menedże­ rów przychodni i szpitali. W nie­ zwykle krótkim czasie półtora roku będą oni musieli dokonać analizy swoich potrzeb, przeglądu rynku, negocjacji i – no właśnie! – wdro­ żenia. A przecież taki proces, na­ wet profesjonalnie i szczęśliwie przeprowadzony trwać może w za­ leżności od skali wdrożenia od kil­ ku do kilkunastu miesięcy. Pomija­ jąc aspekt finansowy – który nada­ je się na oddzielny artykuł, bo niby czemu podmioty publiczne dosta­ ją na ten cel potężne dofinansowa­ nia, a droga do aplikowania przez przedsiębiorców prywatnych jest zamknięta – organizacyjnie też jest to niemałe wyzwanie. Znalezienie produktu i firmy, która go nam do­ starczy, nie oznacza jeszcze, że bę­ dzie można mieć realny wpływ na termin wdrożenia. A z każdym mie­ siącem sytuacja będzie się stawa­ ła trudniejsza z uwagi na komasa­ cję zleceń i ograniczone możliwości rynku dostawców. (cdn.) n R E K L A M A

P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

15

prawo

Nowe prawo w interesie szpitali i firm Skierowany w połowie czerwca 2012 roku do Sejmu projekt nowelizacji Ustawy Prawo zamówień publicznych wprowadza do polskiego systemu prawnego pojęcie dialogi technicznego. Dialog ten umożliwia przeprowadzenie konsultacji szpitala z potencjalnymi uczestnikami przetargu przed wszczęciem postępowania o udzielnie zamówienia publicznego oraz oparcie się przy wyborze aparatury medycznej na pozacenowych kryteriach oferty. dzi o cechy i walory oferowanej dosta­ wy czy też usługi.

Potrzebne prawo

mec. Wojciech Szefke prawnik OIGWM POLMED

P

racownicy szpitali biorące udział w formułowaniu SIWZ w większości przypadków nie mają możliwości stworzenia specy­ fikacji bez wskazówek osób posia­ dających kompleksową wiedzę o ist­ niejących na rynku produktach. Nie można także wymagać od persone­ lu medycznego pełnej znajomości szczegółów technicznych określo­ nej technologii medycznej czy też za­ stosowania danej aparatury. Niekie­ dy powstające w jednostkach leczni­ czych opisy przedmiotów zamówie­ nia faworyzują określonego dostaw­ cę, a w ekstremalnych przypadkach skutkują tym, iż opisane w specyfika­ cji wymagania nie mogą być spełnio­ ne przez żaden z dostępnych na ryn­ ku produktów. Często, z braku wie­ dzy, zamawiający żąda nieistniejącego produktu czy też usługi. Potencjalnym uczestnikom postępowania, którzy by­ liby zainteresowani pozyskaniem za­ mówienia, pozostaje więc złożenie swojej oferty ze świadomością, że ich produkt nie spełnia wszystkich kryte­ riów wymienionych w SIWZ, lub od­ stąpienie od składania oferty. W związ­ ku z tym zdarza się, że oferenci składa­ ją ofertę niezgodną z SIWZ, jeśli cho­

Dialog techniczny stanowi narzędzie w procedurze przygotowania zamówie­ nia publicznego, umożliwiające jedno­ stce leczniczej korzystanie z doradztwa zewnętrznych ekspertów, naukowców, firm konsultingowych czy też, co waż­ ne, ewentualnych przyszłych uczestni­ ków postępowania. Wykorzystanie te­ go narzędzia może się przyczynić z jed­ nej strony do skorygowania nieścisłości w formułowaniu opisu przedmiotu za­ mówienia, z drugiej zaś do otwarcia po­ stępowania przetargowego na konku­ rencję i innowacyjność.

Co więcej, po wprowadzeniu nowe­ lizacji narzędzie to posłuży prowadze­ niu konsultacji, wymiany opinii i do­ świadczeń, wspomaganiu procesu wy­ dawania właściwych decyzji. Instytu­ cje zamawiające zyskałyby możliwość zdobywania informacji o warunkach realizacji danego zamówienia, techno­ logiach wykonania, sposobach użytko­ wania i korzystania z efektów udzielo­ nego i wykonanego zamówienia.

Praktyczne zastosowanie procedu­ ry dialogu technicznego umożliwia bowiem skonfrontowanie nierzadko mglistej wizji przedmiotu zamówie­ nia z możliwościami jej realizacji na rynku, który – jak wiemy – podlega ciągłej ewolucji i rozwojowi.

Historia dialogu technicznego w Europie

Pierwszym aktem, który pośrednio wprowadzał do europejskiego systemu

Mec. Wojciech Szefke Właściciel Kancelarii Meddgroup. Ukończył Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. W latach 2003–2008 legislator Ministerstwa Zdrowia, odpowiedzialny za przygotowania projektów aktów normatywnych, sporządzanie analiz prawnych oraz współpracę z departamentami prawnymi instytucji UE. Od 2008 r. prowadzi obsługę prawną kluczowych firm z rynku wyrobów medycznych.

Od blisko 10 lat związany z Ogólnopolską Izbą Gospodarczą Wyrobów Medycznych POLMED. Wykładowca na Uniwersytecie Warszawskim, autor wielu publikacji z zakresu rynku wyrobów medycznych oraz prawa zamówień publicznych.

16

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

prawnego instytucję dialogu technicz­ nego, była dyrektywa z 13 paździer­ nika 1997 r. zmieniająca dyrektywy: 92/50/EWG, 93/36/EWG i 93/37/ EWG, dotyczące koordynacji pro­ cedur udzielania zamówień publicz­ nych, odpowiednio, na usługi, dosta­ wy i roboty budowlane. W jej pream­ bule znajduje się pkt 10 zawierający na­ stępujące sformułowanie: „Instytucje zamawiające mają możliwość uzyski­ wania i wykorzystywania wskazówek, które mogą być przydatne w ramach sporządzania specyfikacji dotyczących konkretnego zamówienia, pod warun­ kiem, że taka wskazówka nie narusza zasad konkurencji”. Jednakże dopiero dyrektywa klasyczna z roku 2004 do­ konała rewolucyjnych zmian w tym za­ kresie, wprowadzając, oprócz dialogu technicznego, m.in. procedurę dialo­ gu konkurencyjnego. W chwili obec­ nej przepisy UE zarówno w motywie 8. dyrektywy klasycznej, jak i w moty­ wie 15. analogicznej dyrektywy obron­ nej wprowadzają zapisy pozwalające na przedyskutowanie specyficznych cech technicznych ewentualnego przy­ szłego przedmiotu zamówienia przed podjęciem ostatecznej decyzji o wsz­ częciu tej procedury. Zamawiający, zgodnie z powyższymi zapisami, przed rozpoczęciem udzielenia zamówienia publicznego, przy wykorzystaniu pro­ cedury dialogu technicznego, może poszukiwać na rynku optymalnych dla siebie rozwiązań lub też korzystać z profesjonalnego doradztwa.

Propozycje rządowe

Skierowany do Sejmu projekt nowe­ lizacji ustawy – Prawo zamówień pu­ blicznych zawiera nowe przepisy w tym zakresie. W projekcie (wersja skierowana do Sejmowej Komisji Go­ spodarki) założono, iż zamawiający przed wszczęciem postępowania mo­ że przeprowadzić dialog technicz­ ny. W tym celu może wystąpić do do­ wolnego podmiotu lub osoby z wnio­ skiem o doradztwo lub też udzielenie informacji. Oczywiście zakres tej in­ formacji musi służyć wyłącznie:

a) przygotowaniu opisu przedmiotu zamówienia b) przygotowaniu specyfikacji istot­ nych warunków zamówienia c) określeniu warunków umowy.

Projekt ustawy nie wskazuje więc kręgu podmiotów, które mogą uczestni­ czyć w dialogu. Zastrzeżono w nim jed­ nak, iż przeprowadzenie procedury dia­ logu technicznego nie może naruszać zasady uczciwej konkurencji oraz mu­ si zapewnić równe traktowanie wszyst­ kich uczestników postępowania.

Co najważniejsze, zgodnie z nowym brzmieniem art. 24 ust. 2 pkt 1, uczest­ nictwo w procedurze dialogu technicz­ nego nie jest przesłanką wyłączenia da­ nego podmiotu z postępowania.

Sama procedura dialogu technicz­ nego nie została w projekcie ustawy szczegółowo opisana. Zamawiający zo­ bowiązany został do zamieszczenia na stronie internetowej informacji o za­ miarze przeprowadzenia dialogu tech­ nicznego. Informacja ta musi zawierać co najmniej dane dotyczące przedmio­ tu zamówienia poddanego procedu­ rze dialogu technicznego. Zamawiają­ cy zobowiązany został także do zawarcia stosownej informacji o przeprowadzeniu procedury dialogu technicznego w ogło­ szeniu o zamówieniu.

Oczywiście, projektowane zapisy mogą ulec zmianie, ale nie powinny one w sposób istotny odbiegać od ak­ tualnie proponowanych przez rząd.

Obecne wykorzystanie instytucji dialogu technicznego w Polsce

Instytucja dialogu technicznego nie jest praktycznie wykorzystywana w polskim systemie zamówień publicz­ nych. Trzeba jednak pamiętać, że ża­ den z obowiązujących przepisów prawnych nie zabrania jednoznacznie tego typu praktyk.

Znaleźli się już prekursorzy tego ty­ pu rozwiązań w Polsce. W chwili obec­ nej toczy się kilka postępowań z wy­ korzystaniem tego rodzaju instytucji prawnych. Są one prowadzone w zakre­ sie dostaw Internetu szerokopasmowe­

prawo

Inicjatywa wprowadzenia do PZP dialogu technicznego jest ze wszech miar godna wsparcia. Trzeba sobie jednak zdawać sprawę, że dialog techniczny wymaga od Zamawiającego dużo większego zaangażowania w postępowanie prowadzone takim trybem. Podobnie jak w przetarg dwustopniowy, który jest już obecnie możliwy. Niestety – wykorzystywany jest w znikomej części postępowań, choć z punktu widzenia długofalowych efektów byłby dla wielu Zamawiających z sektorze ochrony zdrowia bardzo korzystny.

Andrzej Wieczorek, Country Sales Director Agfa HealthCare

go na terenie Polski. W moich poszuki­ waniach natknąłem się także na zastoso­ wanie instytucji dialogu technicznego w jednostkach ochrony zdrowia. Nieste­ ty, przypadek ten nie dotyczy dostawy aparatury medycznej. W październiku 2011 r. Zachodniopomorskie Centrum Onkologii wystosowało zaproszenie do udziału w czynnościach dialogu tech­ nicznego w zakresie odnawialnych źró­ deł energii. Jak wskazano w zamieszczo­ nym ogłoszeniu: „Celem dialogu jest uzyskanie doradztwa w zakresie najlep­ szych, najnowocześniejszych i najko­ rzystniejszych technicznie, technolo­ gicznie, organizacyjnie oraz ekonomicz­ nie rozwiązań mogących służyć realiza­ cji potrzeb zapraszającego”. Zatem, jak widać, precedens istnieje.

Pośrednio instytucja dialogu tech­ nicznego ma zastosowanie w obowią­ zującej od 2006 r. procedurze dialo­ gu konkurencyjnego. Składa się ona, w odróżnieniu od standardowego po­ stępowania przetargowego, z kilku eta­ pów, które nie występują ani w przetar­ gu ograniczonym, ani w nieograniczo­ nym. W procedurze dialogu konkuren­ cyjnego możliwe jest wyróżnienie po­ niższych faz: kwalifikacji kandydatów, negocjacji oraz składania i oceny ofert.

Właśnie faza negocjacji przed składa­ niem ofert to nic innego jak propono­ wany w założeniach do nadchodzącej nowelizacji dialog techniczny.

Etapy dialogu technicznego (praktyczne porady)

W praktyce procedura udzielenia za­ mówienia publicznego przy zastoso­ waniu instytucji dialogu techniczne­ go uzyska następujące fazy: • etap pierwszy – faza przygotowaw­ cza, w której winno nastąpić zdefi­ niowanie oczekiwań, jakie zamawia­ jący pragnie zaspokoić w procedu­ rze dialogu technicznego. Wskazane jest także przed rozpoczęciem same­ go postępowania powołanie komi­ sji odpowiedzialnej za przeprowa­ dzenie całej procedury oraz przygo­ towanie regulaminu postępowania dla podmiotów zainteresowanych uczestnictwem w procedurze dialo­ gu technicznego; • etap drugi – faza ogłoszenia o rozpo­ częciu procedury. W mojej ocenie treść ogłoszenia powinna zostać uzupełnio­ na o regulamin uczestnictwa w dialogu technicznym. Nowe przepisy nakładają na zamawiającego obowiązek publika­ cji ogłoszenia w Internecie. Nie zaszko­ dzi jednak podobne ogłoszenie umie­ ścić w siedzibie zamawiającego. Sam re­ gulamin postępowania powinien uzu­ pełniać problematykę, która nie została uregulowana w ustawie.

W regulaminie uczestnictwa w dialogu technicznym powinny się znaleźć informacje dotyczące:

a) trybu dopuszczenia do udziału w pro­ cedurze dialogu (należy rozstrzygnąć, czy zamawiający może odmówić prawa do uczestnictwa w procedurze dialogu technicznego), b) zasad dokumentacji prac komisji, c) dostępu do informacji, d) zasad wymiany korespondencji, e) trybu pozyskiwania informacji (czy dialog będzie się odbywał w formie jawnych posiedzeń czy też np. przesy­ łania korespondencji papierowej), i wiele innych zagadnień, z którymi przyjdzie się zmierzyć uczestnikom tego postępowania.

Zakres informacji

Kwestią otwartą pozostaje zakres infor­ macji, jakie mogą przekazywać uczest­ nicy ewentualnych spotkań. Bez wąt­ pienia możliwe jest przekazanie pełnej informacji o cechach produktu lub też zasadach świadczenia usług. W zakresie urządzeń medycznych możemy infor­ mować m.in. o zastosowanych rozwiązaniach tech­ nologicznych i ich funkcjonalności, pa­ rametrach urządzenia, kosztach eksplo­ atacji, dostępności urządzeń kompaty­ bilnych na rynku, czyli o wszystkim, co pozwoli w sposób obiektywny budować przewagę nad konkurującymi przedsię­ biorcami. Podmioty świadczące usługi serwisowe powinny eksponować posia­ dane kompetencje, certyfikaty, wypo­ sażenie pomiarowe i inne cechy. Uwa­ żam także, iż uczestnicy dialogu mogą przedkładać członkom komisji posia­ dane dokumenty potwierdzające wy­ stępowanie cech opisanych powyżej.

W trakcie spotkania członkom komi­ sji można byłoby przedłożyć prospek­ ty produktów, ewentualne próbki, które mogłyby zostać poddane ocenie, czy też

wyniki badań naukowych dotyczących zastosowanej technologii.

Podsumowując, należy wskazać, iż wprowadzenie instytucji dialogu tech­ nicznego do systemu prawnego dałoby zamawiającemu szansę na optymalne skorzystanie z istniejącej na rynku ofer­ ty produktów i usług. W chwili obecnej duża część wiedzy niezbędna do opisa­ nia przedmiotu zamówienia jest czer­ pana z Internetu czy też, w sporadycz­ nych przypadkach, przekazywana jest przez samych uczestników postępowa­ nia. Szerokie wprowadzenie instytucji dialogu technicznego z pewnością przy­ czyni się do ograniczenia kryterium ce­ ny jako podstawy rozstrzygnięcia po­ stępowania przetargowego. Obecnie zamawiający, w celu uniknięcia poten­ cjalnych zarzutów niegospodarności, kupuje produkt najtańszy, nie zawsze dobrej jakości. Tworząc dla siebie klau­ zulę bezpieczeństwa, nie bierze pod uwagę faktu, że aparat najtańszy ma w wielu przypadkach zdecydowanie gorsze parametry od niewiele droższe­ go urządzenia następnej generacji.

Decydując się na skorzystanie z dia­ logu technicznego, racjonalny zama­ wiający winien postawić na pozaceno­ we kryteria oceny ofert, w myśl poszu­ kiwania odpowiedniej wartości i uży­ teczności nabywanych urządzeń i usług za adekwatne pieniądze, a nie skupiać się na kryterium najniższej ceny. Istot­ ne jest uwzględnianie kosztów długo­ terminowych oraz jakości czy warto­ ści technicznej oferty. Takie działanie z pewnością doprowadzi zamawiające­ go do wyboru oferty najkorzystniejszej ekonomicznie.

Powyższe opracowanie zostało opar­ te na projekcie ustawy skierowanej pod obrady sejmowej Komisji Gospodarki. n

Prawo dla serwisowania wyrobów medycznych

W prawodawstwie polskim, do niedawna nie zostały ujęte szczegółowe wymagania, czy choćby wskazówki dotyczące zasad utrzymywania, napraw i serwisowania wyrobów medycznych, dające pewność, że te wyroby medyczne są w prawidłowy sposób użytkowane, utrzymywane i serwisowane. Obecnie to się zmieniło.

Michał Kościan, Mikomed

P

otrzeba jednak aktów wyko­ nawczych, które doprecyzują najważniejsze kwestie i zagad­ nienia, wynikające już z praktycznych problemów pojawiających się w trak­ cie realizacji codziennych obowiązków.

Kwestie bezpieczeństwa wyrobów me­

dycznych wprowadzanych do obrotu ja­ ko nowe wyroby (nieużywane) zostały jasno i precyzyjnie usankcjonowane w Dyrektywach Europejskich, takich jak np. Dyrektywa Medyczna 93/42/WE, w zharmonizowanych z Dyrektywami normach technicznych, jak i w wielu po­

radnikach czy przewodnikach takich jak publikacje NB-MED, MED-DEV wydawane przez European Association for Medical Devices of Notified Bodies i Komisję Europejską. Kupując nowy wyrób medyczny oznakowany znakiem CE, posiadający wymaganą dla niego P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

17

prawo

dokumentację (tj. deklarację zgodności, certyfikaty zgodności z Dyrektywą Me­ dyczną i związanymi z wyrobem nor­ mami jeśli takie są dla wyrobu wyma­ gane), możemy mieć pewność odnośnie jego bezpieczeństwa i skuteczności.

Nowa Ustawa określa obowiązki

Jednakże, w prawodawstwie polskim, do niedawna nie było szczegółowych wy­ magań, czy choćby wskazówek dotyczą­ cych zasad utrzymywania, napraw i ser­ wisowania wyrobów medycznych, dają­ cych pewność, że takie używane wyroby medyczne są w prawidłowy sposób użyt­ kowane, utrzymywane i serwisowane.

W Ustawie o wyrobach medycznych z dnia 20 kwietnia 2004 roku wdrażającej do prawodawstwa polskiego wymagania m.in. Dyrektywy Medycznej 93/42/WE temat utrzymywania i serwisowania wy­ robów potraktowany był bardzo ogól­ nie i nie dawał jasnych wytycznych co do sposobu postepowania z użytkowanym wyrobem medycznym. W okresie kiedy Ustawa była wdrażana istniały już dość precyzyjne regulacje dotyczące utrzy­ mywania i serwisowania wyrobów me­ dycznych, opracowywane przez krajowe Jednostki Kompetentne krajów UE, jako zasady wdrażania wymagań dyrektyw medycznych w poszczególnych krajach UE czy również w bardziej praktycznych poradnikach i przewodnikach, jak np. poradnik MDA z listopada 2000r. „Me­ dical Devices and Equipment Manage­ ment: Repair and Maintanance Provi­ sion”. Jednakże nie zostały one wykorzy­ stane jako wzór czy przykład postepo­ wania w regulacji kwestii serwisowania wyrobów medycznych w naszym kraju.

Niedociągnięcia te zostały nadrobione w kolejnej wersji Ustawy o wyrobach medycznych z dnia 20 maja 2010 roku.

Jedną z ważniejszych zmian w no­ wej Ustawie jest podkreślenie nie tylko obowiązków podmiotu odpowiedzial­ nego za wyrób, czyli przede wszystkim wytwórcy, ale również i obowiązków użytkowników wyrobu medycznego – patrz Rozdział 11 Art. 90 pkt 1. Użyt­ kownik ma już zdefiniowany ustawowy obowiązek używania wyrobu zgodnie z jego przewidzianym przez wytwórcę zastosowaniem oraz przestrzegania in­ strukcji użytkowania. Daje to wytwór­ com wyrobów medycznych potwier­ dzony argument w sporach z użytkow­ nikami – w przypadku zastrzeżeń co do jakości czy skuteczności wyrobu wy­ twórca wyrobu może zweryfikować czy użytkownik np. prawidłowo korzystał z wyrobu, konserwował go, przeglądał, utrzymywał, serwisował zgodnie z za­ leceniami opisanymi w instrukcji użyt­ kowania wyrobu. I w przypadku braku 18

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

potwierdzenia takich działań takie za­ strzeżenie klienta może być rozpatrzo­ ne z wynikiem negatywnym dla klienta.

Konieczny wykaz dostawców części zamiennych

Również kwestie serwisowe zostały sze­ rzej omówione w art. 90 nowego wyda­ nia Ustawy. W pkt 3 podkreślone zosta­ ło, że w dokumentacji towarzyszącej wy­ robowi musi być zawarty wykaz dostaw­ ców części zamiennych i zużywalnych oraz materiałów eksploatacyjnych, ale co jest istotne części i materiałów istot­ nych dla prawidłowego i bezpiecznego działania wyrobu. Czyli elementy ustan­ daryzowane, takie jak np. bezpieczni­ ki nie muszą się znaleźć w takim wyka­ zie, ale już komponenty mające krytycz­ ny wpływ na działanie i bezpieczeństwo wyrobu (jak np. żarówka w lampach operacyjnych czy zasilacz w wyrobach elektrycznych) już jak najbardziej po­ winny się znaleźć w takim wykazie.

Podobnie zostały uregulowane kwe­ stie odpowiedniej jakości usług serwiso­ wych. W pkt 4 pojawił się wymóg dołą­ czenia do dokumentacji wyrobu wykazu podmiotów upoważnionych przez Wy­ twórcę lub jego Autoryzowanego Przed­ stawiciela do wykonywania czynności związanych z prawidłowym zainstalo­ waniem wyrobu, okresowej konserwacji, okresowej lub doraźnej obsługi serwiso­ wej, aktualizacji oprogramowania, okre­ sowych lub doraźnych przeglądów, regu­ lacji, kalibracji, wzorcowań, sprawdzeń lub kontroli bezpieczeństwa , które zgod­ nie z instrukcją używania wyrobu nie mogą być wykonane przez użytkownika.

Czyli dla każdego wyrobu medycznego, dla którego wytwórca zdefiniuje, że są wymagane opisane powyżej czynności, musi on wskazać w instrukcji używania lub innym dokumencie towarzyszącym wyrobowi, jaki podmiot może te czyn­ ności wykonać, czyli musi wskazać swo­ ich autoryzowanych serwisantów. Przez autoryzowany serwis rozumiemy orga­ nizacje zajmującą się profesjonalnie dzia­ łalnością serwisową na podstawie umo­ wy zawartej z wytwórca wyrobu, wypo­ sażony w wymaganą do serwisowania wyrobu wiedzę praktyczną i teoretycz­ ną, narzędzia serwisowe i zobowiąza­ ny do działania zgodnie z procedurami narzuconymi przez wytwórcę wyrobu.

Mianując daną organizację jako swój au­ toryzowany serwis wytwórca wyrobu potwierdza, że wszystkie działania ta­ kiego serwisu spełniają wymagania ja­ kościowe dla wyrobu i zapewnia on pra­ widłowe i skuteczne wykonanie wszyst­ kich możliwych do realizacji procedur serwisowych. Uzyskanie takie autory­ zacji często wymaga od organizacje po­

niesienia pewnych kosztów związanych ze szkoleniami pracowników i zakupem wymaganych narzędzi aparatury. Nie­ stety same zasady prowadzenia procesu autoryzacji nie są nigdzie zdefiniowane i wytwórcy mają tutaj pewną dowolność w zakresie stawiania wymagań i określa­ nia obowiązków i uprawnień stron ta­ kiej umowy serwisowej. Możliwe, że w przyszłości takie regulacje jeszcze się po­ jawią ponieważ w punkcie 10 art. 90 jest zapis mówiący, że „...minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w dro­ dze rozporządzenia: ...2) warunki wyko­ nywania czynności, o których mowa w ust. 4, w tym wymagania dotyczące wy­ posażenia technicznego podmiotów i kwalifikacji zatrudnionych w nich osób wykonujących te czynności, biorąc pod uwagę stan zdrowia pacjentów, bezpie­ czeństwo użytkowników i osób trzecich, przewidziane zastosowanie i funkcję wy­ robów oraz ryzyko związane z ich uży­ waniem”. Dopiero wtedy zasady te będą bardziej ustandaryzowane i przejrzyste.

Na dzień dzisiejszy, w związku z tym co opisano powyżej zawsze może pojawić się sytuacja, że wytwórca wyrobu może stawiać wymagania profesjonalnym fir­ mom serwisowym przewyższające uza­ sadnione wymogi dla serwisowania wy­ robu medycznego, ograniczając w ten sposób liczbę podmiotów, które taki ser­ wis wyrobów wytwórcy mogą wykony­ wać i w ten sposób tworząc dla siebie po­ zycję monopolistyczną w zakresie usług serwisowych dla swojego wyrobu.

Podsumowując tę kwestię, upoważ­ nione do serwisu podmioty wymienio­ ne przez wytwórcę wyrobu w doku­ mentacji tegoż wyrobu muszą spełniać określone warunki opisane w pkt 5 art.

90 Ustawy, czyli powinni: • być przygotowani do prowadzenia serwisu wyrobów medycznych wytwór­ cy poprzez posiadanie odpowiedniego zaplecza technicznego oraz dostępu do części zamiennych, zużywalnych i ma­ teriałów eksploatacyjnych, • posiadać niezbędne instrukcje ser­ wisowe otrzymane od wytwórcy, które są zrozumiałe dla personelu wykonują­ cego działania serwisowe oraz posiadać zdefiniowane wewnętrznie zasady dzia­ łania w zakresie wszystkich rodzajów działań serwisowych w formie instruk­ cji lub procedur, • zatrudniać pracowników mających kwalifikacje i doświadczenie zawodowe opisane przez wytwórcę wyrobu me­ dycznego w jego instrukcji serwisowej.

Znaczenie dokumentowania użytkowania sprzętu

Kolejny punkt 6 artykułu 90 nakłada na świadczeniodawcę usług medycznych

wymóg dokumentowania wszelkich istot­ nych zdarzeń związanych z wykorzysty­ wanym do prowadzenia świadczeń zdro­ wotnych wyrobem medycznym, tj. insta­ lacje wyrobu, naprawy, konserwacje, dzia­ łania serwisowe, aktualizacje oprogramo­ wania, przeglądów, regulacji, kalibracji, wzorcowań, sprawdzeń i kontroli bezpie­ czeństwa wyrobu. Czyli w praktyce każdy wyrób medyczny podlegający opisanym czynnościom powinien być wyposażo­ ny w tzw. paszport techniczny, w którym dokumentowane są takie czynności, a w szczególności daty wykonania czynności, osoba (firma) wykonująca, opis czynno­ ści, wyniki, uwagi dotyczące wyrobu, nu­ mery seryjne wymienionych elementów krytycznych.

Paszport techniczny rozwiązuje również kwestie opisane w punkcie 7 i dotyczącą pilnowania przez świadcze­ niodawcę terminów kolejnych działań serwisowych, których potrzeba wynika z instrukcji używania wyrobu lub uza­ sadnionych zaleceń podmiotów realizu­ jących działania serwisowe, ponieważ w paszporcie są zazwyczaj odpowiednie rubryki dotyczące planowania w cza­ sie działań serwisowych. Jeśli świadcze­ niodawca stosuje wiele wyrobów me­ dycznych, to warto wprowadzić jeden dokument, który będzie nadzorował ak­ cje serwisowe dla wszystkich wyrobów – Harmonogram działań serwisowych.

Taka dokumentacja serwisowa wyro­ bu medycznego musi być przechowywa­ na przez świadczeniodawcę przez okres nie krótszy niż 5 lat od dnia zaprzestania używania wyrobu do udzielania świad­ czeń zdrowotnych – jak jest to opisane w pkt 8. Celem przechowywania doku­ mentacji przez tak długi okres czasu jest możliwość wykazania – w razie jakich­ kolwiek zastrzeżeń do wyrobu kierowa­ nych przez jego użytkownika lub pacjen­ ta – że wszystkie procedury medyczne wykonywane przez świadczeniodaw­ cę odbywały się na sprawnym sprzęcie, przez co nie mogło to mieć ujemnego wpływu na stan zdrowia pacjenta. Świadczeniodawca jest obowiązany udostępniać taką dokumentację wyro­ bu organom i podmiotom sprawującym nadzór nad nim, jak to opisano w pkt. 9.

Jak więc widać z powyższej, krótkiej analizy zapisów w Ustawie o wyrobach medycznych z dn. 20.05.2010 roku doty­ czących kwestii serwisowania wyrobów medycznych, najważniejsze kwestie do­ tyczące samych zasad serwisowania zo­ stały w nowym wydaniu Ustawy ujęte i opisane. Teraz przyszedł czas na pojawie­ nie się aktów wykonawczych, które do­ precyzują najważniejsze kwestie i zagad­ nienia, wynikające już z praktycznych problemów pojawiających się w trakcie realizacji codziennych obowiązków. n

finanse

Finansowanie zakupów leków w świetle nowej ustawy Zgodnie z założeniami ustawy pacjent w aptece może zamienić droższy lek na jego tańszy odpowiednik w ramach jednakowej substancji i dawki. Gdy możliwości zamiany nie ma (bo inna jest substancja czynna), pacjent staje przed koniecznością ponownej wizyty u lekarza, a jeśli zamiana na inny tańszy lek jest niewskazana ze względów medycznych – jego dopłata do leku wzrasta.

Grupy limitowe problemem dla pacjentów Paweł Sztwiertnia dyrektor generalny, INFARMA

U

stawa refundacyjna, która zmieniła obraz rynku leków w Polsce, wpłynęła również na funkcjonowanie szpitali – ich fi­ nanse, system zamówień i rozliczeń z płatnikiem. Debata publiczna skupia się jak dotąd wyłącznie na aptecznej części refundacji. Zmiany w obszarze leków szpitalnych mogą być jednak równie istotne, o ile nie istotniejsze – dotyczą w końcu grupy najciężej cho­ rych pacjentów. W wymiarze finanso­ wym mogą okazać się bardzo ważnym czynnikiem wpływającym na kondy­ cję szpitali w i tak niełatwym dla nich roku przemian. W okresie przygoto­ wawczym analitycy i obserwatorzy rynku wskazali szereg istotnych kwe­ stii, które mogą negatywnie wpły­ nąć na szpitale i leczonych przez nie pacjentów. Większość nie została jak dotąd skutecznie rozwiązana na po­ ziomie systemowym, co oznacza, że ich negatywne skutki mogą ujawnić się w coraz większej skali w nadcho­ dzących miesiącach.

Ustawa wprowadza grupy limitowe dla leków szpitalnych, co dla szpita­ li oznacza dużą zmianę w sposobie rozliczania leków z NFZ – dotych­ czas nie obowiązywała ich bowiem refundacja w ramach grup. Przy za­ kupach przez szpitale wszystkich le­ ków, dla których wydano decyzję re­ fundacyjną, czyli także leków refun­ dowanych na rynku aptecznym, usta­ wa wprowadziła wymóg zakupu tych leków po cenie nie przekraczającej ce­ ny leku wyznaczającego limit. Ponad­ to w oparciu o ustawę refundacyjną wprowadzono nowe, szerokie grupy limitowe (tzw. „jumbo groups”), któ­ re powodują problemy dla pacjentów już w kanale aptecznym. Możliwe jest grupowanie nie tylko leków zawie­ rających tę samą substancję, ale tak­ że według podobnego działania tera­ peutycznego i zbliżonego mechani­ zmu działania. Oznacza to, że lek X wyznaczający limit dla leku Y nie za­ wsze będzie stanowić jego odpowied­ nik. Limit może zostać również wy­ znaczony przez lek zawierający inną substancję czynną (jeżeli oba produk­ ty zostaną zakwalifikowane do jednej grupy). W tej sytuacji poszukiwanie substytutów z punktu widzenia me­ dycznego nie pokrywa się z substytu­

Paweł Sztwiertnia Dyrektor generalny Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA (od 2008 r.). Absolwent Akademii Medycznej w Krakowie oraz Krajowej Szkoły Administracji Publicznej w Warszawie. Przed objęciem stanowiska Dyrektora Generalnego w ZP INFARMA, pełnił m.in. funkcję wiceministra zdrowia (2004–2005) oraz zastępcy dyrektora Departamentu Finansowania Sfery Budżetowej Ministerstwa Finansów (2001–2004). Paweł Sztwiertnia był także członkiem Rady Narodowego Funduszu Zdrowia (2003–2004) desygnowanym przez Ministra Finansów. Ekspert w dziedzinie organizacji i finansowania ochrony zdrowia.

cją na poziomie finansowania, ponie­ waż NFZ płaci tyle samo za produk­ ty z tej samej grupy – zawierające róż­ ne substancje czy cechujące się od­ miennymi mechanizmami działania.

Zgodnie z założeniami ustawy pa­ cjent w aptece może zamienić droższy lek na jego tańszy odpowiednik w ra­ mach jednakowej substancji i dawki.

Gdy możliwości zamiany nie ma (bo inna jest substancja czynna), pacjent staje przed koniecznością ponownej wizyty u lekarza, a jeśli zamiana na inny tańszy lek jest niewskazana ze względów medycznych – jego dopła­ ta do leku wzrasta. Mamy więc we­ wnętrznie sprzeczny system – z punk­ tu widzenia finansowania porównu­ je się „jabłka” do „gruszek”, natomiast medycznie takie porównanie nie jest dopuszczalne (nawet przez samą usta­ wę). Ten dylemat ujawnia się z jeszcze większą mocą w szpitalach, gdzie do­ płata pacjenta do leku nie jest w ogó­ le możliwa.

Nowe wyzwania dla finansów szpitalnych

W przypadku leków stosowanych w chemioterapii i programach leko­ wych w szpitalach podobnie obowią­ zują grupy limitowe jak w aptekach, tyle tylko, że w tych pierwszych pa­ cjent nie może dopłacić do swoje­ go leku a NFZ finansuje leki wyłącz­ nie do limitu, różnicę mógłby więc pokryć wyłącznie szpital. Jednakże szpital nie może wydatkować na lek objęty decyzją refundacyjną więcej, niż wynosi cena leku wyznaczające­ go limit. W przypadku szpitali po­ ważne konsekwencje powoduje więc stworzenie dla leków aptecznych „jumbo groups”, w których limity są ustawione na tanich lekach. Jest to źródłem oszczędności dla płatnika i jako mechanizm stanowi silną pre­ sję na obniżenie ceny. Nie uwzględ­

nia jednak faktu, że nie zawsze moż­ liwe jest obniżenie ceny do poziomu limitu (nawet o 80%). Problemu nie ma, jeśli istnieje generyczny odpo­ wiednik, albo jeśli obojętne jest, w jakiej postaci lek otrzymuje pacjent. W wy­ padku gdy substytucja nie jest moż­ liwa ze względów medycznych, a ce­ na przekracza limit, istnieje ryzyko, że lek nie będzie w szpitalu w ogóle dostępny. Trzeba również pamiętać, że szpitale organizując przetarg zgła­ szają zapotrzebowanie na substan­ cję, a czasem lek w określonej posta­ ci. Kiedy oferenci w związku z pozio­ mem limitu nie są w stanie zapropo­ nować ceny niższej lub równej limi­ towi, mogą w ogóle nie złożyć w przetargu ofert sprzedaży tych produktów. Z drugiej strony firmy mają ograniczony zakres możliwo­ ści obniżania ceny. Chodzi w wie­ lu przypadkach nie o rezygnację z części zysku, ale o sprzedaż poniżej kosztów. Sprzedaż produktów refun­ dowanych w taki sposób może sta­ nowić podstawę odpowiedzialno­ ści karnej członków zarządu. Prze­ pisy polskiego prawa zawierają prze­ stępstwo niegospodarności, za którą może być również uznana sprzedaż produktów refundowanych ze stra­ tą. Ustalenie, że sprzedaż następu­ je po cenach odbiegających od cen rynkowych, może być również pod­ stawą do zwiększenia wysokości zo­ bowiązań podatkowych spółki przez organy podatkowe w wyniku obli­ czenia podstawy opodatkowania na podstawie cen rynkowych produktu oraz zakwestionowania kosztów za­ kupu produktów refundowanych od producenta jako kosztów uzyskania przychodów. Wiele firm innowacyj­ nych, których spółki zależne działa­ ją w Polsce, ma ograniczone pole do obniżenia cen z powodu nieprecyzyj­ nych przepisów ustawy. Przepisy te nie wskazują, którego podmiotu do­ tyczy obowiązek stosowania urzędo­ wej ceny zbytu, czyli pierwszej ceny sztywnej (czy podmiotu sprzedają­ cego do spółki zależnej z grupy kapi­ tałowej podmiotu odpowiedzialnego w Polsce, czy tej ostatniej sprzedają­ cej produkt pierwszemu niezależne­ mu odbiorcy w Polsce).

Sytuacje, w których leki z powo­ du niemożności spełnienia warun­ ków wyznaczonych limitami nie mo­ gą być dostarczone, są sporadyczne, niemniej problem istnieje. Komuni­ kat Ministerstwa Zdrowia w tej spra­ wie, choć stanowi krok w dobrym kie­ runku, nie rozwiązuje problemu, po­ nieważ nie ma mocy wiążącej i nie zo­ stał potwierdzony przez NFZ, który P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

19

finanse

INFARMA: 114 euro na leki, brak nowoczesnych Wydatki na leki w Polsce wynoszą około 114 euro na osobę przy średniej europejskiej 218 euro. Innowacyjne firmy farmaceutyczne zrzeszone w INFARMIE podnoszą, że na nowej liście leków refundowanych brakuje preparatów gwarantujących nowoczesną terapię.

Nowa lista refundacyjna obowiązująca od 1 września 2012 roku po raz kolejny nie zawiera żadnej nowo wprowadzonej innowacyjnej terapii lekowej. W opinii INFARMY stoi to w sprzeczności z podstawowym celem ustawy o refundacji leków, jakim miało być zwiększenie dostępności nowoczesnych leków dla pacjentów. Cel ten był wielokrotnie, publicznie podkreślany przez Ministra Zdrowia, Bartosza Arłukowicza. Brak nowych substancji na liście leków refundowanych dziwi tym bardziej, że oszczędności płatnika sięgnęły 1,723 mld złotych.

Przyczyny ograniczonego dostępu do innowacji w Polsce Polska pod względem dostępu do nowoczesnych terapii jest na jednym z ostatnich miejsc w Europie. Jest to skutek zbyt niskich nakładów publicznych na ochronę zdrowia. Polska ma również jeden z najniższych wskaźników wydatków na leki na osobę (114 euro, przy średniej europejskiej – 218 euro), w porównaniu do większości krajów europejskich (np. Czechy, Węgry, Słowacja).

W 2010 roku w Polsce wydatki na leki na osobę stanowiły 53 procent średnich wydatków na leki na osobę w Europie biorąc pod uwagę cały rynek apteczny.

Mimo że ceny leków innowacyjnych w Polsce są jednymi z najniższych w Europie, to w Polsce w związku z niskimi limitami refundacji ze środków NFZ i łączeniem leków innowacyjnych w grupy limitowe ze starszymi terapiami, występuje jeden z najwyższych poziomów dopłaty pacjenta do innowacyjnych leków. Dodatkowo, w wyniku wprowadzonych ustawą o refundacji leków zmian prawnych współpłacenie pacjenta za leki refundowane wzrosło do poziomu 37,8 procent. Jest to zaskakujące, również dla firm, które w toku negocjacji obniżyły ceny leków, ale przyniosło to jedynie oszczędności NFZ, a nie spadek dopłat pacjentów.

Kolejną przyczyną ograniczonego dostępu do innowacji jest fakt, że wiele leków innowacyjnych w ogóle nie jest refundowanych w Polsce. Czas oczekiwania na wprowadzenie leku innowacyjnego do refundacji w Polsce znacznie przekracza średnią europejską. Z wewnętrznej ankiety przeprowadzonej wśród członków INFARMY wynika jasno, że średni czas jaki firmy czekają od złożenia wniosku to kilka lat. W dra­ stycznych przypadkach firmy czekały na decyzję nawet 10 lat. W tej chwili na decyzję Ministerstwa Zdrowia czeka kilkadziesiąt wniosków o wprowadzenie nowoczesnych innowacyjnych leków w bardzo istotnych obszarach terapeutycznych takich jak: transplantologia, cukrzyca czy choroby układu krążenia. Nie ma nadal przejrzystych norm prawnych, np. brakuje rozporządzenia z wzorem wniosku refundacyjnego.

Wnioski W ocenie Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA pomimo znacznych oszczędności płatnika, dostęp do leków innowacyjnych nie poprawia się, a wysoki poziom współpłacenia pacjentów pogarsza sytuację.

W związku z tym INFARMA w imieniu zrzeszonych firm apeluje do Ministra Zdrowia o wywiązanie się z wielokrotnych deklaracji i przeznaczenie oszczędności NFZ na nowoczesne leki i terapie dla pacjentów.

jest przecież bezpośrednim partne­ rem kontraktowym (i płatnikiem) dla szpitali.

Zastosowanie koncepcji grup limi­ towych w szpitalnictwie w praktyce oznacza brak możliwości nabycia le­ ków droższych, nawet terapii gwaran­ towanych. Dodatkowo brak elastycz­ nych możliwości zakupów lekowych – rozliczanie przez szpitale kosztów leków według kodów EAN na opa­ kowaniu, a nie według substancji – ogromnie skomplikowało całą pro­ cedurę i powiększyło skalę i tak już ogromnej biurokracji.

Z punktu widzenia finansów szpi­ tala istotne jest również, że dotych­ czas obniżkę w stosunku do ceny le­ ku (jeśli była biznesowo możliwa) konsumował szpital. W nowym sys­ temie, w przypadku uzgodnienia 20

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

z Ministerstwem Zdrowia instru­ mentu dzielenia ryzyka w postaci w popularnego schematu polegają­ cego na częściowym zwrocie przez wnioskodawcę kosztów zakupu le­ ków, taki zwrot następuje bezpo­ średnio do NFZ i zasila ogólny bu­ dżet NFZ. Nie ma gwarancji, że po­ czynione w ten sposób przez NFZ oszczędności wrócą do puli środków przeznaczonych na refundację. Ob­ niżki zaproponowane w toku nego­ cjacji przez firmy nie trafiają więc do szpitala i pacjenta.

Problem z zakupami leków przez szpitale ujawnił się już na początku roku – dotyczył leków refundowa­ nych dostępnych zarówno w apte­ kach, jak i w szpitalach. Wartościo­ wo to około 11% leków kupowanych przez szpitale. Nowy system doty­

czący leków typowo szpitalnych, sto­ sowanych w chemioterapii i tzw. pro­ gramach lekowych, zaczął działać w połowie roku. W tym zakresie do­ szło do zasadniczej zmiany, ponie­ waż ustawa przekształciła programy terapeutyczne w programy lekowe oraz wprowadziła tu podobny me­ chanizmu grupowania jak na rynku aptecznym.

Terapeutyczne a lekowe – problematyczne przekształcenie

Już z początkiem lipca b.r. opinia pu­ bliczna została zaalarmowana niepo­ kojącymi informacjami o skutkach tych zmian. 1 lipca w Wojskowym Instytucie Medycyny Lotniczej zo­ stało przerwane leczenie 23 osób na stwardnienie rozsiane. Dopiero in­ terwencja Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego w NFZ przyniosła efekt w postaci zwiększe­ nia kontraktu.

W połowie roku przekształcenie wielolekowych programów terapeu­ tycznych w programy jednolekowe stało się faktem. Jednocześnie nie­ które popularne leki wypadły z kata­ logu chemioterapii. Dostępne są tyl­ ko w ramach chemii niestandardo­ wej lub skomplikowanej procedury importu docelowego. Obie te proce­ dury są długotrwałe i czasochłonne, co wobec liczby pacjentów powoduje ograniczenia w dostępie do leczenia.

Dodatkowo nowe przepisy nie pozwa­ lają na zastosowanie chemii niestan­ dardowej w przypadku leków zareje­ strowanych po 1 stycznia 2012 r. Naj­ nowsze leki mimo rejestracji są więc niedostępne – do czasu uzyskania decyzji refundacyjnej nie ma prak­ tycznie możliwości skorzystania z le­ ku w ramach systemu finansowania przez NFZ. Niepokój budzi sposób, w jaki na­ stąpiła transformacja systemu. W przypadku programów terapeutycz­ nych, które kiedyś zostały przygoto­ wane przez specjalistów, konsultowa­ ne i rekomendowane przez AOTM w określonej postaci, zmiany mogą

mieć bardzo poważne implikacje te­ rapeutyczne. Nie ma żadnych informa­ cji, które potwierdzałyby, że przekształ­ cenie programów terapeutycznych w le­ kowe było konsultowane ze specjalista­ mi w danej dziedzinie medycznej. Nie przewidziano żadnego okresu przej­ ściowego na zmianę terapii.

Próbując zachować starą struktu­ rę programu terapeutycznego wraz ze szczegółowymi wytycznymi ich sto­ sowania decydenci zdecydowali się dołączyć do decyzji refundacyjnych dla poszczególnych leków stosowa­ nych w programie lekowym załączni­ ki z opisami starych wielolekowych programów. Z punktu widzenia praw­ nego powoduje to jednak blokadę proceduralną jakiejkolwiek zmiany w programach – w takiej sytuacji wy­ magana powinna być formalnie zgoda wszystkich firm, których leki zostały w załączniku wymienione.

Szpitale wobec nierozstrzygalnych dylematów

Dla szpitali – podobnie jak dla pozo­ stałych uczestników rynku – dokucz­ liwa jest szczególnie niepewność do­ tycząca interpretacji przepisów pra­ wa. Przepisy ustawy refundacyjnej są niespójne z ustawą o świadczeniach, ustawą o prawach pacjenta, prawem zamówień publicznych i prawem kon­ kurencji. Z kolei komunikaty Mini­ sterstwa Zdrowia stoją w sprzeczno­ ści z ustawą, które nie mają wpływu na zasady kontraktowania między NFZ a szpitalami.

Branża farmaceutyczna ma świa­ domość skali wyzwań, jakie stoją przed szpitalami w związku ze stoso­ waniem przepisów ustawy o refun­ dacji leków – zostały one wskazane przez ekspertów rynkowych i prawni­ ków w czasie prac nad ustawą i po jej wprowadzeniu. Monitorujemy też na bieżąco, jak poszczególne zapisy usta­ wy wpływają na wszystkich uczest­ ników rynku i pacjentów. Mamy na­ dzieję, że wnioski z tych analiz zosta­ ną wzięte pod uwagę także przez Mi­ nisterstwo Zdrowia. n

Związek Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA reprezentuje 32 działających w Polsce wiodących firm sektora farma­ ceutycznego, prowadzących działalność badawczo-rozwojową i produkujących leki innowacyjne. INFARMA jest członkiem międzynarodowych organizacji zrzeszających innowacyjną branżę farmaceutyczną (EFPIA), a także Pracodawców RP oraz Krajowej Izby Gospodarczej.

The Employers’ Union of Innovative Pharmaceutical Companies, INFARMA, represents 32 leading companies in the pharmaceutical sector operating in Poland that conduct research & development and produce innovative medicines. INFARMA is a member of EFPIA, the Employers of Poland, and the Polish Chamber of Commerce.

panorama

Najczęściej stosowany

wśród nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych w Polsce*

Xarelto 15 mg/20 mg tabletki powlekane Sk∏ad: substancja czynna: 15 mg / 20 mg rywaroksabanu. Substancje pomocnicze m.in. laktoza.

Wskazania: Profilaktyka udaru i zatorowoÊci obwodowej u doros∏ych pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiàzanym z wadà zastawkowà z jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka, takimi jak zastoinowa niewydolnoÊç serca, nadciÊnienie t´tnicze, wiek ≥ 75 lat, cukrzyca, udar lub przemijajàcy napad niedokrwienny w wywiadzie. Leczenie zakrzepicy ˝y∏ g∏´bokich (Z˚G) oraz profilaktyka nawrotowej Z˚G i zatorowoÊci p∏ucnej (ZP) po ostrej Z˚G u doros∏ych. Dawkowanie i sposób stosowania: profilaktyka udaru i zatorowoÊci obwodowej: zalecana dawka 20 mg raz na dob´, leczenie nale˝y kontynuowaç d∏ugotrwale pod warunkiem, ˝e korzyÊç wynikajàca z profilaktyki udaru i zatorowoÊci obwodowej przewa˝a nad ryzykiem wystàpienia krwawienia. Nie nale˝y stosowaç dawki podwójnej tego samego dnia w celu uzupe∏nienia pomini´tej dawki. Leczenie Z˚G i profilaktyka nawrotowej Z˚G i ZP: zalecana dawka do poczàtkowego leczenia ostrej Z˚G 15 mg dwa razy na dob´ przez pierwsze trzy tygodnie, a nast´pnie 20 mg raz na dob´ do kontynuacji leczenia i profilaktyki nawrotowej Z˚G i ZP. Specjalne dawkowanie dotyczy pacjentów z umiarkowanym lub ci´˝kim zaburzeniem czynnoÊci nerek. Przeciwwskazania: nadwra˝liwoÊç na substancj´ czynnà lub na któràkolwiek substancj´ pomocniczà; czynne krwawienie o znaczeniu klinicznym; choroba wàtroby, która wià˝e si´ z koagulopatià i ryzykiem krwawienia o znaczeniu klinicznym, w tym pacjenci z marskoÊcià wàtroby stopnia B i C wg klasyfikacji Child Puch; cià˝a i karmienie piersià. Specjalne ostrze˝enia i Êrodki ostro˝noÊci dotyczàce stosowania: nie zaleca si´ stosowania: u pacjentów, którzy w tym samym czasie otrzymujà systemowe leczenie silnymi inhibitorami CYP3A4 i glikoproteiny P np. przeciwgrzybicze pochodne azolowe lub inhibitory HIV proteazy; u pacjentów z ci´˝kim zaburzeniem czynnoÊci nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min); w leczeniu ostrej zatorowoÊci p∏ucnej; oraz ze wzgl´du na brak danych: u pacjentów poni˝ej 18 roku ˝ycia lub u pacjentów z protezami zastawek serca oraz u pacjentów leczonych jednoczeÊnie dronedaronem. Nale˝y zachowaç szczególne Êrodki ostro˝noÊci w przypadku: pacjentów z ci´˝kim zaburzeniem czynnoÊci nerek (klirens kreatyniny 15 – 29 ml/min) oraz z zaburzeniem nerek stosujàcych jednoczeÊnie inne produkty lecznicze, które zwi´kszajà st´˝enie rywaroksabanu w osoczu krwi; u pacjentów stosujàcych równoczeÊnie produkty lecznicze oddzia∏ujàce na proces hemostazy lub silne induktory CYP3A4; u pacjentów ze zwi´kszonym ryzykiem krwawienia. W przypadku pacjentów zagro˝onych wyst´pieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego mo˝na rozwa˝yç zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego. W czasie leczenia zalecany jest nadzór kliniczny zgodnie z praktykà leczenia przeciwzakrzepowego. Nie ma potrzeby monitorowania parametrów uk∏adu krzepni´cia w czasie leczenia rywaroksabanem w codziennej praktyce klinicznej. Jednak w przypadku wskazania klinicznego st´˝enie rywaroksabanu mo˝e byç zmierzone skalibrowanym iloÊciowym testem anty- Xa. Specjalne dawkowanie dotyczy pacjentów z umiarkowanym lub ci´˝kim zaburzeniem czynnoÊci nerek. Xarelto zawiera laktoz´. Dzia∏ania niepo˝àdane: cz´sto: niedokrwistoÊç, zawroty g∏owy, ból g∏owy, omdlenie, krwotok oczny, tachykardia, niedociÊnienie t´tnicze, krwiak, krwawienie z nosa, krwotok z przewodu pokarmowego, bóle brzucha oraz ˝o∏àdka i jelit, niestrawnoÊç, nudnoÊci, zaparcie, biegunka, wymioty, Êwiàd, wysypka, siniaczenie, ból koƒczyny, krwotok z uk∏adu moczowo-p∏ciowego, goràczka, obrz´k obwodowy, ogólne obni˝enie si∏y i energii, zwi´kszenie aktywnoÊci aminotransferaz, krwotok po zabiegu medycznym, st∏uczenie, wydzielina z rany. Niezbyt cz´sto: nadp∏ytkowoÊç, reakcja alergiczna, alergiczne zapalenie skóry, krwotok mózgowy i Êródczaszkowy, krwioplucie, suchoÊç b∏ony Êluzowej jamy ustnej, zaburzenie czynnoÊci wàtroby, pokrzywka, krwotok skórny i podskórny, wylew krwi do stawu, zaburzenie czynnoÊci nerek, z∏e samopoczucie, obrz´k zlokalizowany, zwi´kszenie st´˝enia: bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, dehydrogenazy mleczanowej (LDH), lipazy, amylazy, GGT. Rzadko: ˝ó∏taczka, krwawienie domi´Êniowe, zwi´kszenie st´˝enia sprz´˝onej bilirubiny. Cz´stoÊç nieznana: wytworzenie t´tniaka rzekomego po zabiegu przezskórnym, zespó∏ ciasnoty przedzia∏ów powi´ziowych lub (ostra) niewydolnoÊç nerek, wtórne do krwawienia. Produkt leczniczy wydawany z przepisu lekarza - Rp. Decyzja Komisji Europejskiej: Xarelto 15 mg – EU/1/08/472/011-16; Xarelto 20 mg – EU/1/08/473/017-021. Podmiot odpowiedzialny: Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Niemcy. Przed przepisaniem nale˝y zapoznaç si´ z Charakterystykà Produktu Leczniczego. Informacji udziela: Bayer Sp. z o.o., Al. Jerozolimskie 158, 02-326 Warszawa, tel: (22) 5723500, fax (22) 5723555. vEU/2/v2/14.06.2012/JP

P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

21

L.PL.09.2012.0761

* W oparciu o dane dotyczące liczby sprzedanych opakowań w okresie styczeń-czerwiec 2012, wg IMS Dataview

finanse

Czas na akceptację wydatków inwestycyjnych w szpitalach Programy unijne, z których szpitale mogły uzyskać pieniądze w horyzoncie czasowym 2007–2013 są na wyczerpaniu. Ministerstwo Zdrowia nie planuje nowych konkursów, w województwach jeśli planowane są jeszcze umowy na dofinansowanie to repre­ zentują te ostatnie z listy, a środki pojawiają się z tytułu oszczędności wcześniej organizowanych przetargów. Przychodzi za to czas na rozliczenie projektów RPO.

O

trzymanie pieniędzy unij­ nych jest obwarowane szere­ giem obostrzeń oraz wyma­ ga szczegółowego udokumentowania inwestycji łącznie z jej późniejszymi efektami w praktyce, czyli w postaci na przykład liczby wykonywanych badań tomografii komputerowej, czy też rezo­ nansu magnetycznego. Pierwszy wnio­ sek o płatność należy złożyć nie póź­ niej niż w terminie 3 miesięcy od daty podpisania umowy o dofinansowanie.

Wniosek o płatność końcową należy złożyć w terminie 30 dni od dnia finan­ sowego zakończenia realizacji projektu.

Cele zgodne z założeniami

Do rozliczenia należy udokumentować okres trwałości projektu, który w pro­ gramach regionalnych, czyli rozdyspo­ nowywanych przez samorządy marszał­ kowskie musi wynosić 5 lat. Jest on ro­ zumiany jako m.in. niemożność uzyski­ wania nieuzasadnionych korzyści ta­ kich jak na przykład przychód z tytułu

zmiany charakteru przeznaczenia sprzę­ tu medycznego, czy tez wykorzystania infrastruktury. Ocenie podlega także to, czy zmiana charaktery własności ele­ mentu inwestycji ma wpływ na charak­ ter i warunku realizowanych świadczeń.

Zmiana charakteru operacji może być również oceniana przez pryzmat m.in. stopnia osiągania zakładanych wskaźni­ ków realizacji projektu.

Co do zasady badanie zachowania trwałości projektu opiera się o okres amortyzacji (wynikający z ustawy o po­ datku dochodowym od osób prawnych, ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz ustawy o rachun­ kowości) uwzględniając jednocześnie zasady ponoszenia wydatków wynika­ jące z ustawy o finansach publicznych.

Każdy rodzaj sprzętu ma określone ra­ my swojej przydatności. Na przykład na gruncie prawa podatkowego sprzęt komputerowy podlega amortyzacji w okresie minimum trzech lat. Przy czym, odnosząc się do zasad takich jak efektywność, celowość czy gospodar­

Polska dzisiaj negocjuje ostateczne warunki dotacji unijnych i wielkości budżetu na lata 2014–2020. Podstawowe pytanie brzmi, czy tak jak w perspektywie aktualnie kończącej się programy będą oparte na refundacji poniesionych kosztów, czy oparte na preferencyjnych pożyczkach? Oczywiście ochrona zdrowia może liczyć na mocne wsparcie, dzisiaj wstępnie mówi się o wspieraniu wysokospecjalistycznej infrastruktury ochrony zdrowia (projekty przyczyniające się do zapewnienia udzielania specjalistycznych i wysokospecjalistycznych świadczeń zdrowotnych, inwestycjach w zakresie zintegrowanego systemu ratownictwa medycznego, prowadzeniu działalności dydaktycznej i badawczej w dziedzinie nauk medycznych. Możemy spodziewać się również specjalnych programów ukierunkowanych dla rozwoju ochrony zdrowia osób starszych. Kolejnym ważnym fundamentem będzie stworzenie programów zwiększających dostępność do ochrony zdrowia, w szczególności dla ludzi ubogich.

Ostateczny kształt programów ukierunkowanych na ochronę zdrowia poznamy w najbliższych 2 latach i wtedy poznamy odpowiedz na pytanie w jakim stopniu szpitale będą finansować inwestycje instrumentami dłużnymi z rynku (leasing, kredyt, pożyczka, programy ppp), a w jakim stopniu będą mogły wykorzystać dotacje unijne. W najbliższych miesiącach dotacji unijne są wyczerpane i szpitale muszą poszukiwać pieniędzy na inwestycje u swoich właścicieli oraz w dostępnych dla nich instrumentach finansowych.

Radosław Moks, wiceprezes Zarządu MEDFinance 22

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

ność, nawet po upływie przewidzianego okresu monitorowania trwałości sprzęt powinien być użytkowany przez szpital, jeśli w dalszym ciągu spełnia swoją rolę (tj. pod względem technicznym możli­ we jest na danym sprzęcie sprawne wy­ konywanie identycznych bądź zbliżo­ nych czynności).

Odnośnie horyzontu czasowego oraz kwestii interpretacji pojęcia „sprawny sprzęt” należy założyć, że sprzęt będzie użytkowany tak długo, jak długo speł­ niał będzie swoją rolę (na przykładzie sprzętu komputerowego wykorzystywa­ nego do pracy biurowej okres ten może wynosić przynajmniej 3–5 lat). Sprzęt, który uległ awarii i został „zlikwidowa­ ny” (tzn. został zgodnie z przepisami przekazany do utylizacji, co jest potwier­ dzone odpowiednimi dokumentami np. karta przekazania odpadu), nie podlega monitorowaniu.

Wytyczne do rozliczenia

Przekazywanie funduszy oraz doku­ mentowanie wydatków musi odby­ wać się zgodnie z przyjętymi zasada­ mi przez Radę Europejską. Mówią one m.in. o tym, że szpitale muszą przygo­ tować odrębny system księgowy lub tez odpowiedni kod księgowy dla wszyst­ kich transakcji związanych z danym projektem finansowanym przez UE z Europejskiego Funduszu Rozwo­ ju Regionalnego. Obowiązek ten nie oznacza konieczności prowadzenia od­ rębnych ksiąg rachunkowych, ale ozna­ czenia wydatków związanych z projek­ tem unijnym. Konieczne staje się wyod­ rębnienie operacji związanych z wyko­ rzystaniem środków unijnych poprzez wprowadzenie do zakładowego planu kont odrębnych kont syntetycznych, analitycznych i pozabilansowych w ta­ kim układzie, aby możliwe było speł­ nienie wymagań w zakresie sprawoz­ dawczości i kontroli. Konieczność pro­ wadzenia wyodrębnionej ewidencji księgowej jest warunkiem zawartym w umowie/decyzji o dofinansowaniu

projektu w ramach RPO. Szpital mu­ si prowadzić wyodrębnioną na potrze­ by unijne ewidencję w taki sposób, aby możliwa była identyfikacja poszcze­ gólnych operacji księgowych. Osoby fi­ zyczne prowadzące działalność gospo­ darczą mają możliwość wyboru sporzą­ dzania wyodrębnionej ewidencji albo technika komputerową, albo ręcznie.

Ewidencja księgowa szpitali będą­ cych beneficjentami funduszy regio­ nalnych może zostać poprowadzona na kilka sposobów. Szpitale SP ZOZy nie posiadające osobowości prawnej oraz szpitale spółki lub też takie pro­ wadzone przez osoby fizyczne mogą rozliczać się na podstawie Ustawy o rachunkowości. Jest to także moż­ liwe w sytuacji, kiedy na przykład sa­ morząd, przewidując takie rozwią­ zanie w umowie o dofinansowanie tak naprawdę zleca wykonanie zadań szpitalowi, bo inwestycja ma w nim miejsce. Wtedy zlecający szpitalowi zadania samorząd nie jest bezpośred­ nim beneficjentem funduszy, a tylko pośredniczy w ich udzielaniu.

Szczegóły rozliczenia

Fundusze unijne mogą być przekazywa­ ne w formule zaliczki na poczet ponoszo­ nych wydatków lub w formule refunda­ cji już zrealizowanych inwestycji. W obu przypadkach finansowanie wkładu wła­ snego inwestycji jest możliwe przy udzia­ le pożyczki z podmiotu zewnętrznego lub w formule dotacji z podmiotu tworzą­ cego, czyli na przykład samorządu. Jesz­ cze we wniosku o płatność można wyróż­ nić część sprawozdawczą i część finan­ sową. W części finansowej szpital przed­ stawia wydatki, które poniósł w trakcie realizacji projektu, w okresie, za jaki skła­ dany jest wniosek oraz wnioskuje o przy­ znanie dofinansowania w określonej wy­ sokości. Część sprawozdawcza dotyczy przebiegu realizacji poszczególnych eta­ pów projektu, osiągniętych wskaźników, problemów związanych z realizacją pro­ jektu, zadań planowanych w kolejnym okresie sprawozdawczym, a także zgod­ ności projektu z zasadami polityk wspól­ notowych. Opisany we wniosku postęp rzeczowy powinien być powiązany z po­ stępem finansowym w taki sposób, aby rzeczowa realizacja projektu stanowi­ ła uzasadnienie dla poniesionych wydat­ ków. Dlatego też warunkiem koniecz­ nym do zrefundowania wydatków na rzecz Beneficjenta jest pozytywnie zwe­ ryfikowany wniosek o płatność zarówno w części finansowej, jak i części dotyczą­ cej przebiegu realizacji projektu.

Składany przez Beneficjenta wnio­ sek o płatność może dotyczyć: a) wnioskowania o przyznanie płatno­ ści zaliczkowej, przy czym przekazanie

finanse

szeń na udzielenie danej usługi. Jest to potrzebne do późniejszego sporzą­ dzania informacji o rezultatach finan­ sowanych projektów.

Weryfikacja finansowa

Wniosek o płatność, który składa szpital może zostać także zweryfiko­ wany pod kątem informacji uzyska­ nych w wyniku kontroli realizowane­ go projektu, choć zazwyczaj pierwszy etap stanowi weryfikacja formalnomerytoryczna odbywająca się w ciągu 20 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku. Na tym etapie ocenie podle­ ga w szczególności to, czy: • wniosek o płatność jest złożony na prawidłowym formularzu, • dostawy, usługi i roboty budowlane współfinansowane w ramach projektów zostały rzeczywiście wykonane zgod­ nie z umową o dofinansowanie, • zadeklarowane przez szpital wy­ datki zostały faktycznie zapłacone, • wydatki zostały poniesione zgodnie z zasadami krajowymi i wspólnotowy­ mi politykami horyzontalnymi (w tym w szczególności: kwalifikowalności wy­ datków, konkurencji, ochrony środowi­ ska, równości szans, społeczeństwa in­ formacyjnego) oraz zasadą zakazu po­ dwójnego finansowania wydatków, • do wniosku dołączono wszystkie wymagane załączniki, • opisy faktur/innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej zawierają wszystkie wyma­

Ministerstwo Zdrowia przyznało dofinansowanie unijne w ramach tzw. rezerwy wykonania w programie Infrastruktura i Środowisko 18 projektom realizowanym w 17 szpitalach publicznych. Ogółem placówki otrzymają około 60 mln zł, w większości zgodnie z wartościami wnioskowanymi.

Ministerstwo Zdrowia także przyznaje, że środki unijne zostały rozdysponowane i obecnie trwają prace dotyczące przygotowania projektów programów operacyjnych. Na razie MZ przedstawiło ogólne założenia zakresu wsparcia szpitali funduszami z nowej perspektywy finansowej.

– W obecnej chwili, w związku z rozdysponowaniem dostępnej alokacji pomiędzy projekty konkursowe i indywidualne nie planuje się ogłaszania nowych naborów wniosków o dofinansowanie i oceny w ramach XII Priorytetu POIiŚ – mówi Agnieszka Gołąbek, rzecznik Ministerstwa Zdrowia.

Programy unijne są prowadzone centralnie oraz regionalnie. Centralnie fundusze dzieli Ministerstwo Rozwoju Regionalnego we współpracy z Ministerstwem Zdrowia, a umowy podpisywane są w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Regionalnie podział środków jest w kompetencji samorządów wojewódzkich, która w ramach ogłaszanych przez siebie programów przeznaczają fundusze na inwestycje infrastrukturalne i sprzętowe w ochronie zdrowia.

gane elementy (Wzór zapisów na faktu­ rze lub innym dokumencie księgowym o równoważnej wartości dowodowej w walucie krajowej oraz Wzór zapisów na fakturze lub innym dokumencie księgo­ wym o równoważnej wartości dowodo­ wej w walucie obcej).

Kolejnym etapem oceny wniosku jest weryfikacja formalno-rachunko­ wa, która dokonywana jest w terminie do 15 dni roboczych, licząc od dnia zakończenia weryfikacji formalnomerytorycznej wniosku. W uzasad­ nionych przypadkach ocena ta może zostać przedłużona.

Podczas weryfikacji formalno-ra­ chunkowej wniosku o płatność spraw­ dzeniu podlega w szczególności to, czy:

• przekazano komplet dokumenta­ cji od strony finansowej i czy jest on potwierdzony „za zgodność z orygi­ nałem”, • dokumenty źródłowe spełniają wszystkie elementy dowodu księgo­ wego, • dane liczbowe nie zawierają błę­ dów rachunkowych, • wszystkie dokumenty będące za­ łącznikami do faktur lub innych do­ kumentów księgowych o równoważ­ nej wartości dowodowej są podpisane przez osoby upoważnione. n Zebrała Marta Koblańska na podstawie ma­ teriałów Łódzkiej Agencji Rozwoju Regio­ nalnego.

Fot. Shutterstock

pierwszej transzy płatności zaliczkowej następuje na podstawie umowy o dofi­ nansowanie i wniosku o pierwszą płat­ ność zaliczkową. Warunkiem przekaza­ nia szpitalowi dofinansowania w formie zaliczki jest przedstawienie przez nie­ go zabezpieczenia prawidłowej realizacji umowy w formie i na kwotę określoną w umowie o dofinansowanie, b) rozliczenia płatności zaliczkowej – rozliczenia środków przekazanych szpitalowi w ramach wcześniejszych transz zaliczkowych z jednoczesnym wnioskowaniem o kolejne transze środków. Wypłata kolejnej transzy za­ leżna jest od rozliczenia dotychczas otrzymanych transz w wysokości 100 procent kwoty przekazanej wcześniej, c) wnioskowania o przekazanie płat­ ności pośredniej – kwoty refundacji części wydatków kwalifikowalnych poniesionych w miarę postępu realiza­ cji projektu przez Beneficjenta, d) wnioskowania o przekazanie płat­ ności końcowej – kwoty stanowiącej refundację określonej w umowie o do­ finansowanie części lub całości wydat­ ków kwalifikowalnych poniesionych na realizację projektu. Płatność końco­ wa nie może stanowić mniej niż 30% wartości ogólnej kwoty kosztów kwa­ lifikowalnych objętych refundacją, je­ żeli w trakcie realizacji projektu Bene­ ficjent złożył wniosek/wnioski o płat­ ność pośrednią, e) rozliczenia wydatków – udokumen­ towania wydatków poniesionych przez państwowe jednostki budżetowe, fi­ nansujące całość wydatków ponoszo­ nych w ramach projektów ze środków będących w ich dyspozycji, f) przekazania informacji o postępie rzeczowym realizacji projektu – funk­ cja sprawozdawcza, – Rozliczenie projektu unijnego to nic innego, jak akceptacja przez insty­ tucje pośredniczącą wydatków ponie­ sionych na dana inwestycje – mówi Iza­ bela Witaszek, dyrektor departamentu obwodowego dla biznesu i sektora pu­ blicznego Łódzkiej Agencji Rozwoju re­ gionalnego. – Aby taka akceptacja mia­ ła miejsce, rodzaje wydatków muszą być zgodne z informacjami przekazany­ mi we wniosku o płatność i harmono­ gramem rzeczowo-finansowym.

Każdy projekt musi się przyczynić do osiągnięcia jakiegoś celu. Na przy­ kład zakup sprzętu medycznego do poprawy dostępności do danego ro­ dzaju badań, projekt infrastruktural­ ny do możliwości udzielania świad­ czeń w lepszych warunkach technicz­ nych i sanitarnych. Realizacja ce­ lów projektu jest także weryfikowa­ na. Szpitale przekazują informacje na przykład dotyczące liczby kart zgło­

P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

23

technologie medyczne

Ciekawe nowości w ofercie MIRO Znana do tej pory z dystrybucji USG marki Aloka, MIRO ma od niedawna w swej ofercie także sprzęt innej topowej marki – Hitachi. Na jakie aparaty w nowym portfolio warto zwrócić uwagę?

M

IRO jest w tej chwili wy­ łącznym przedstawicie­ lem na terenie Polski no­ wopowstałej w wyniku połączenia fir­ my HITACHI ALOKA MEDICAL oferującej systemy ultrasonograficzne marek Aloka – seria ProSound oraz Hitachi – seria HI VISION.

Rozwiązania, które zmieniły ultrasonografię

Do tej pory firma Miro kojarzona by­ ła głównie z wysokiej klasy aparata­ mi USG Aloka. Marka ta przed sześć­ dziesięciu laty, jako pierwsza wprowa­ dziła na rynek ultrasonografię, jako narzędzie w diagnostyce medycznej.

Później, bo już w 1983 r. zaprezento­ wała pierwszy aparat USG, obrazują­ cy przepływ krwi metodą kolorowego Dopplera, jak też w 1996 r. opatento­ wała obrazowanie 3D. MIRO na rynku medycznym funkcjonuje już od 15 lat.

Teraz oferta firmy wzbogaciła się dodatkowo o nowe rozwiązania pro­ mowane przez markę Hitachi.

– Jej długa tradycja związana z wdrażaniem innowacyjnych tech­ nologii wyniosła Hitachi na pozy­ cję światowego lidera w dziedzinie

.

Fot

MI

Jakie zalety mają najnowsze aparaty z oferty MIRO?

HI VISION Ascendus: • Nowatorska architektura systemu: Ultrasound Broadband Engine 2nd Generation (Ultra BE II) • Jakość sygnału powyżej wszel­ kich limitów w każdym trybie obra­ zowania • Pełna apertura głowicy z ognisko­ waniem na poziomie pikseli • Elastyczne dopasowanie obrazo­ wania do charakteru tkanki • Najczulsza elastografia w czasie rzeczywistym – także nawet w 3D/4D • Obrazowanie kontrastowe o pod­ wyższonej selektywności • Szeroka gama nowatorskich gło­ wic do wszystkich zastosowań

RO

HI VISION Ascendus

24

elektroniki. HI VISION jest dedyko­ waną ultrasonografii platformą do­ starczającą rozwiązania dostosowa­ ne do indywidualnych potrzeb każ­ dego klienta – mówi Marek Jerzak, Marketing Manager firmy MIRO. Je­ go zdaniem HI VISION gwarantu­ je najwyższą jakość obrazowania, nie zapominając o komforcie pracy oraz niezawodności.

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

t.

Fo

HI VISION Preirus

MI

• Ultrasonografia Endoskopowa (EUS, EBUS) • Real-time Virtual Sonography – precyzyjna nawigacja z wykorzy­ staniem innych technik obrazowania (CT/MRI) • Ergonomia godna mistrzów dia­ gnostyki • Zaawansowane kodowanie trans­ misji i odbioru wiązki, radykalnie zwiększające penetrację (Coded Imaging) • Smart Touch Panel – dotykowy monitor wysokiej rozdzielczości HI VISION Preirus • Twórcze wykorzystanie pełnego pasma częstotliwości • Najwyżej zaawansowana elektronika • Doskonała jakość obrazu dzięki kodowaniu wiązki • Nowatorskie technologie głowic 7 generacji • Elastografia łatwa jak Doppler • Unikalne obrazowanie 3D/4D • Real-time Virtual Sonography – fuzja obrazów z innymi technikami diagnostycznymi (CT/MRI) • Obrazowanie z kontrastem • Adaptacja do każdych warunków pracy

RO

M Fot.

HI VISION Avius

I RO

• Czytelny panel obsługi z dotyko­ wym monitorem – Smart Touch Panel • Najwygodniejszy system predefi­ niowanych ustawień na rynku HI VISION Avius: • Przystępna cena • Fantastyczna jakość obrazu – efekt wyrafinowanej technologii • Zaawansowane opcje diagnostycz­ ne, w tym elastografia na wszystkich głowicach • Unikalne obrazowanie 3D/4D i obrazowanie z kontrastem • Przemyślana ergonomia – wygoda i łatwość obsługi • Pełna kompatybilność z wszystki­ mi głowicami Hitachi

O firmie MIRO

Dewizą MIRO jest hasło „Nie ma dla nas rzeczy niemożliwych, są co naj­ wyżej mało prawdopodobne”. Dlate­ go firma oferuje szerokie spektrum usług od finansowania, poprzez 24godzinną obsługę serwisową po pro­ gram USG Trener. W jego ramach firma szkoli lekarzy tak by ci potrafili w pełni wykorzystać możliwości ofe­ rowanego sprzętu. Wszystko z my­ ślą o jak najpełniejszym wykorzysta­ niu potencjału technologiczno-dia­ gnostycznego aparatury. W katego­ rii ultrasonografów MIRO sprzedaje najwięcej aparatów japońskiej Alo­ ki w całej Europie. Spółka oferuje za­ równo sprzęt znajdujący się w ofercie bezpośredniej jak i poprzez współ­ pracę z innymi partnerami. Dzięki temu jest gotowa dostarczyć niemal wszystko, czego potrzebuje do funk­ cjonowania oddział szpitalny czy mały gabinet.

Firma MIRO otrzymała w 2012 roku Złoty Medal Międzynarodo­ wych Targów Poznańskich – Sal­ med. Jest to najstarsze wyróżnienie przyznawane najbardziej innowa­ cyjnym i zaawansowanym techno­ logicznie produktom. MIRO otrzy­ mało nagrodę za ultrasonograf Aloka ProSound F75 będący flagowym re­ prezentantem klinicznych aparatów klasy premium. MIRO jest też laure­ atem Gazel Biznesu, została też uho­ norowana Certyfikatem Wiarygod­ ności Biznesowej. (MJ) n www.miro-med.pl

aparatura medyczna

P A Ĺš D Z I E R N I K / m edin f o

25

technologie medyczne

Philips Healthcare stawia na edukację – Zamierzamy rozwijać w Polsce działalność edukacyjną w szerokim znaczeniu tego słowa – zapowiada Victor Groothengel, dyrektor generalny Philips Healthcare w Polsce. Pod koniec września Philips Healthcare, wspólnie z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz Centrum Medycznym iMed24, zorganizował w Krakowie coroczny, światowy kongres użytkowników tomografii komputerowej, który zgromadził przeszło 400 gości z całego świata.

W

26

nel3D. Za ich pomocą eliminowane są zakłócenia i artefakty, powstające na skutek zastosowania niskiej daw­ ki promieniowania. Konsola Rapi­ dView IR umożliwia uzyskanie cza­ su rekonstrukcji nawet do 20 obra­ zów na sekundę.

Czwarta generacja technologii iDose została wykorzystana m. in. w zaprezentowanej niedawno nowo­ ści Philips wśród tomografów kom­ puterowych – modelu Ingenuity.

Aparat ten posiada 64 rzędy detek­ torów pozwalające na akwizycje 128 warstw. Dzięki zastosowaniu techno­ logii uzyskano do 80 procent mniej­ sze dawki promieniowania, dzięki czemu tomograf ten znajduje idealne zastosowanie przy badaniu najmłod­ szych pacjentów oraz osób, które są w trakcie leczenia onkologiczne­ go. System Ingenuity, jako jedyny na świecie, pozwala na podgląd two­ rzonych obrazów już w trakcie bada­ nia, co pozwala na zmianę parame­

trów podczas wykonywanego skanu.

Kolejną nowością jest zastosowanie platformy – Imaging 2.0 – wyznacza­ jącej nowy kierunek w obrazowaniu diagnostycznym. Nie jest to już tylko system do rekonstrukcji i obróbki ob­ razów, Imaging 2.0 znajduje także za­ stosowanie m.in. przy tworzeniu baz przypadków radiologicznych. Aparat ten został również wyposażony w spe­ cjalny interfejs, który pozwala na ste­ rowanie wstrzykiwaczem bezpośred­ nio z konsoli tomografu. Wyelimino­ wano dodatkowy panel sterujący, co znacznie ułatwia wykonywanie ba­ dań kontrastowych, skraca ich czas oraz zmniejsza ilość wykorzystywa­ nego środka kontrastowego Podczas krakowskiego kongresu odbyły się dyskusje oraz interaktyw­ ne, praktyczne warsztaty poprzedzo­ ne prezentacjami opisującymi stu­ dia przypadków prowadzonych przez światowej sławy wykładowców. Duży nacisk położony został na stronę prak­

tyczną: półtora dnia przeznaczono na wymianę doświadczeń klinicznych podczas sesji warsztatowych. W Kra­ kowie swoją wiedzą dzielili się m.in. prof. Eric de Kerviler, prof. Pierre-Jean Valette (obaj z Francji), prof. dr Changhong Liang, wiceprezes chiń­ skiego towarzystwa radiologicznego, jak również polscy naukowcy. Dr Paul Hanley z Irlandii oraz dr Petr Oured­ nicek z uniwersyteckiego szpitala w Brnie zaprezentowali studia przy­ padków wykorzystujące możliwo­ ści diagnostyczne opracowanej przez Philips Healthcare czwartej genera­ cji technologii iDose, która pozwa­ la uzyskiwać obraz najwyższej jako­ ści, zapewniając jednocześnie szyb­ kość rekonstrukcji oraz ograniczenie dawki promieniowania dla pacjenta.

W iteracyjnej technice rekonstruk­ cji iDose wykorzystano zaawansowa­ ne algorytmy rekonstrukcji, dzięki którym możliwe jest uzyskanie obra­ zu o takiej samej jakości przy znacz­ nym obniżeniu dawki. Jednocześnie udało się wyeliminować niekorzyst­ ne zjawiska zwykle towarzyszące ob­ razowaniu przy niskiej dawce, takie jak zakłócenia i artefakty widoczne na zdjęciach. Najnowsza, czwarta ge­ neracja technologii iDose to najnow­ sze wcielenie programu zarządzania promieniowaniem DoseWise, będące­ go zbiorem technik, programów i prak­ tyk opartych na zasadzie ALARA (ang. As Low As Reasonably Achiev­ able: „minimalna dawka w granicach rozsądku”). (KK) n

Fot. Philips

Fot. Philips

spotkaniu w Krakowie wzięli udział wybitni spe­ cjaliści-radiolodzy z całe­ go świata, reprezentujący 35 państw oraz 19 wykładowców, w tym także polskich profesorów. Celem kongre­ su, który w poprzednich latach odby­ wał się m. in. w Szanghaju czy Berli­ nie, jest wymiana doświadczeń i wie­ dzy na temat nowoczesnych metod ob­ razowania przy wykorzystaniu sprzę­ tu do tomografii komputerowej.

– Współpraca kliniczna oraz edu­ kacja są dla nas niezbędnym elemen­ tem ciągłego dialogu z użytkownika­ mi naszych rozwiązań”, tłumaczy Vic­ tor Groothengel, dyrektor generalny Philips Healthcare w Polsce. – Zależy nam właśnie na dialogu, dlatego chce­ my tworzyć fora wymiany doświad­ czeń pomiędzy ośrodkami korzystają­ cymi z naszego sprzętu.

W technologii iDose wykorzy­ stywane są nieprzetworzone dane pochodzące z detektora Nano-Pa­

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

technologie medyczne

Telemedycyna i teleradiologia – przyszłość polskich szpitali O przyszłości telemedycyny i oszczędnościach z nią związanych, wyliczonych przez senacką Komisję Zdrowia na 2 mld złotych rocznie oraz o teleradiologii, która nie tylko obniża koszty funkcjonowania diagnostyki obrazowej, ale także podwyższa standard świadczeń, rozmawiamy z Panią Zbigniewą Nowodworską, dyrektorem Poznańskiego Ośrodka Specjalistycznych Usług Medycznych.

Zbigniewa Nowodworska dyrektor Poznańskiego Ośrodka Specjalistycznych Usług Medycznych

MEDINFO: Jest Pani osobą, która od lat jest związana z wielkopolską ochroną zdrowia. Proszę opowiedzieć o swoim doświadczeniu.

Zbigniewa Nowodworska: Tak, obecnie zarządzam POSUM. To ośrodek o bardzo szerokim wachlarzu usług zdrowotnych, który obejmu­ je m.in. lecznictwo otwarte, diagno­ stykę, rehabilitację, profilaktykę oraz medycynę pracy. POSUM powstał z inicjatywy Rady Miasta Poznania i działa na lokalnym rynku medycz­ nym już ponad dwadzieścia lat. Wcze­ śniej sprawowałam funkcję Dyrekto­ ra Wielkopolskiego Oddziału Naro­ dowego Funduszu Zdrowia. Dzięki temu udało mi się zdobyć cenne do­ świadczenie związane z budowaniem poprawnych relacji pomiędzy płatni­ kiem a podmiotami leczniczymi. Pro­ wadzę także w telewizji WTK wyda­ nie specjalne programu „Na zdrowie”.

MEDINFO: Skąd Pani zainteresowanie e-zdrowiem i teleradiologią?

ZN: Jako osoba zarządzająca pod­ miotami leczniczymi poszukuję no­ wych, bardziej efektywnych i jednocze­ śnie bezpiecznych dla pacjentów spo­ sobów świadczenia usług zdrowot­ nych. Dziś, osobom takim jak ja z pomocą przychodzą nowe technolo­ gie i oprogramowanie, które uspraw­ nia działanie podmiotów leczniczych zarówno w aspekcie administracyj­ nym, jak i sensu stricto udzielania

świadczeń w poradniach. Wchodzimy tu na obszar określany jako e-zdro­w ie, czyli wszelkie zastosowania nowych technologii, które są wykorzystywane w opiece zdrowotnej. Przykładem jest teleradiologia.

MEDINFO: Teleradiologia to chyba pojęcie, które jeszcze nie jest znane szerzej polskiemu społeczeństwu. Czy może Pani wyjaśnić, co rozumiemy pod pojęciem teleradiologii?

ZN: Mówiąc najprościej, są to zdalne opisy badań diagnostycznych wykonywane przez doświadczonych radiologów, pracujących w centrach opisowych ulokowanych poza szpita­ lami, którym świadczą usługi opisu badań. Dzięki tej metodzie opisywa­ ne mogą być badania RTG, mammo­ graficzne, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Dostęp­ ne opracowania m. in. Teleradiologii HIG24 pokazują, że szpitale korzy­ stające z usług teleradiologii mogą uzyskać nawet 40% oszczędności na prowadzeniu zakładów diagnostyki obrazowej.

MEDINFO: Z czego wynika możliwość aż tak dużej oszczędności środków finansowych przy wykorzystaniu teleradiologii?

ZN: O tym z jakimi problema­ mi borykają się dyrektorzy placówek, chcąc wypełnić warunki NFZ doty­ czące zatrudnienia radiologów, wie­ dzą prawie wszyscy. Ich przezwycię­ żenie to wielkie wyzwanie. Najważ­ niejszą korzyścią jest to, na czym nam najbardziej zależy – lepiej zdiagnozo­ wany i zdrowy pacjent, który nie mu­ si korzystać ponownie ze świadczeń zdrowotnych. To oszczędności na poziomie makro dla całego systemu zdrowotnego.

MEDINFO: A na poziomie mikro? Jakich korzyści można spodziewać się na poziomie konkretnych szpitali?

ZN: One wynikają głównie z do­ stępu do najwyższej klasy radiolo­ gów bez konieczności ich zatrudnia­ nia u siebie w placówce i możliwo­ ści bardziej efektywnego zarządza­ nia przepływem pracy, automatycz­ nego przypisywania badań w oparciu o wcześniej ustalone reguły. Dostęp­ ne systemy teleradiologiczne pozwa­ lają także uniknąć kosztownych in­ westycji w zakup i rozbudowę syste­ mów RIS i PACS związanych z ko­ niecznym archiwizowaniem badań i łatwym do nich dostępem na każ­ dym uprawnionym ekranie kompu­ tera. Tak dzieje się w przypadku sys­ temów działających „w chmurze”, zwłaszcza w modelu software as ser­ vice. Te systemy teleradiologiczne działają w przeglądarce internetowej i w związku z tym mogą być wdra­ żane bardzo szybko w każdym szpi­ talu, który posiada cyfrowe lub ucy­

frowione urządzenia diagnostyczne oraz dostęp do Internetu.

MEDINFO: Teleradiologia wpływa na jakość świadczeń. Czy możliwe do osiągnięcia korzyści nie wiążą się z koniecznością obniżenia jakości usług zdrowotnych?

ZN: Nie. Wręcz przeciwnie. Pacjent korzysta na dostępie do usług najlep­ szych specjalistów radiologów, w więk­ szości z doświadczeniem klinicznym.

Firmy świadczące usługi teleradiologii zatrudniają wielu wyspecjalizowanych lekarzy, którzy w zdalnych centrach opi­ sowych świadczą usługi dla wielu pod­ miotów. To oznacza niezwykle różno­ rodną praktykę i pozwala efektywniej wykorzystać cenny zasób, jakim są ra­ diolodzy i ich doświadczenie. Efekt ska­ li pozwala zaś obniżyć koszty. Biorąc pod uwagę sytuację finansową, nieje­ den szpital powiatowy nie może sobie pozwolić na zatrudnienie takich specja­ listów, a dla pacjentów oznacza także skrócenie procesu diagnozy. Centra opi­ sowe często działają w systemie 7/24 h i dzięki temu sprawdzają się również ja­ ko zabezpieczenie dyżurów nocnych.

Teleradiologia przekłada się więc na lep­ szą dostępność świadczeń zdrowotnych.

MEDINFO: Czy uważa Pani, że korzystanie z usług teleradiologii zmienia w jakiś sposób sytuację negocjacyjną podmiotów leczniczych wobec NFZ? ZN: Uzyskujemy tu najwyższą ja­ kość interpretacji odczytu, co może być odebrane tylko pozytywnie. Zaś moż­ liwość pokazania płatnikowi, że w pla­ cówce medycznej dba się o efektyw­ ność wydatkowania środków z pewno­ ścią podnosi jej wiarygodność. n Dziękujemy Teleradiologii HIG24 za udo­ stępnienie materiałów merytorycznych.

']LDâDM Z FKPXU]H

Wymieniaj GRĤZLDGF]HQLD z najlepszymi

Zarabiaj EH] RJUDQLF]HĚ

Pracuj zdalnie

ŒUÎGğR ZZZ WHOHUDGLRORJLDHIG24 SO Korzyści i schemat działania Teleradiologii HIG24

P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

27

infrastruktura i eksploatacja

5 kroków do niższych kosztów utrzymania nieruchomości w ochronie zdrowia Obecnie zakłady opieki zdrowotnej prowadzą działalność w ramach infrastruktury w znacznej mierze niedopasowanej do zakresu świadczonych usług.

Często wymaga ona istotnych nakładów związanych z utrzymaniem oraz modernizacją. Ograniczenie możliwości finansowania inwestycji ze źródeł zewnętrznych skłania do przeglądu ponoszonych nakładów oraz poszukiwania alternatywnych źródeł funduszy. Optymalizacja portfeli nieruchomości ZOZ-ów może doprowadzić do identyfikacji istotnych oszczędności kosztowych.

Dariusz Giziński

W

ejście w życie Ustawy o Działalności Leczni­ czej w 2011 roku zmusiło jednostki ochrony zdrowia działające w formie SPZOZ-ów oraz ich pod­ mioty tworzące do szukania oszczędności w niemal każdej sfe­ rze działalności. Obecnie nierucho­ mości wykorzystywane na potrze­ by działalności leczniczej są w dużej mierze przestarzałe, niedopasowa­ ne pod względem funkcjonalnym do działalności medycznej i wymagają znacznych nakładów na prace remon­ towe, eksploatacyjne, oraz działania dostosowawcze do wymogów Rozpo­ rządzenia Ministra Zdrowia w spra­ wie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonujące­ go działalność leczniczą. Możliwość ograniczenia kosztów utrzymania nieruchomości jest obecnie głównie postrzegana jako potencjalne ogra­ niczenie budżetów remontowych bądź ograniczenie użytkowanej po­ wierzchni w wyniku ograniczenia/ zmiany profilu działalności.

Krzysztof Sakierski PwC

Pomysł na oszczędności

Jednak w wielu przypadkach istnie­ je możliwość ograniczenia bieżą­ cych kosztów utrzymania oraz wy­ generowania jednorazowych przy­ chodów, które pozwolą na wymia­ nę infrastruktury na nowszą i lepiej dopasowaną do charakteru świadczo­ nych usług. Właśnie znaczne ograni­ czenie bieżących kosztów utrzyma­ nia jest jedną z najistotniejszych kwe­ stii z punktu widzenia długotermino­ wej rentowności ZOZ-ów, bowiem krótkoterminowa poprawa wyników za sprawą sprzedaży majątku jedy­ nie odroczy problem wiszący nad da­ ną placówką.

A problem ten jest bezpośrednio związany z ograniczeniem budżetów inwestycyjnych województw, powia­ tów i gmin. W wyniku zmian usta­ wowych jakie miały miejsce w latach 2005–2011 (m.in. zmiana skali po­ datkowej i wprowadzenie ulgi pro­ rodzinnej) dochody gmin, powiatów i województw zmniejszyły się o co najmniej 8 mld zł w skali ostatniego roku. Wysoki poziom inwestycji

w latach 2009–2011 (w przedzia­ le 42–44 mld zł rocznie) finansowa­ ny był w dużej mierze ze źródeł ze­ wnętrznych. Przez najbliższe dwa la­ ta nastąpi jeszcze finalizacja inwesty­ cji rozpoczętych z obecnej perspek­ tywy unijnej. Zgodnie z wieloletnimi prognozami samorządów w najbliż­ szym czasie może dojść do spadku wydatków inwestycyjnych do pozio­ mu 19 mld zł rocznie. Przewidywa­ na redukcja wydatków w wysokości 25 mld zł rocznie to równowartość 1,6 procent polskiego PKB oraz 11 procent rocznych inwestycji sekto­ ra prywatnego. Ograniczenia w moż­ liwościach inwestycyjnych jedno­ stek samorządu terytorialnego do­ tknie też ochronę zdrowia, w której jak w każdej grupie budżetowej mo­ że dojść do cięć wydatków.

Biorąc pod uwagę powyższe, war­ to już dziś rozważyć dostępne moż­ liwości ograniczenia kosztów utrzy­ mania infrastruktury w jednostkach ochrony zdrowia. Poniżej wymienia­ my 5 kroków, które mogą przybliżyć nas do tego celu.

1. Świadoma współpraca ZOZ z podmiotem tworzącym na etapie kwalifikowania nieruchomości do przekazania w nieodpłatne użytkowanie/dzierżawę.

Często stosowany brak bądź sym­ boliczny wymiar odpłatności za dzierżawę / nieodpłatne użytkowa­ nie nieruchomości będącej w posia­ daniu ZOZ-u na potrzeby świadcze­ nia usług zdrowotnych wraz z niskim wymiarem podatku od nieruchomo­ ści znacznie ograniczają mechanizm samoregulujący przy kwalifikacji nie­ ruchomości do przekazania w nieod­ płatne użytkowanie czy dzierżawę.

Z jednej strony ZOZ ograniczając bądź zwiększając powierzchnie bę­ dące przedmiotem dzierżawy/nieod­ płatnego użytkowania jedynie w o­ graniczony sposób wpływa na budżet podmiotu tworzącego, z drugiej stro­ ny ZOZ przy niskich kosztach dzier­ żawy / nieodpłatnego użytkowania bądź ich braku oraz niewielkich obcią­ żeniach podatkowych nie skłania do optymalizacji w formie ograniczenia zajmowanej powierzchni.

Dariusz Giziński

Krzysztof Sakierski

Z PwC związany od 2007 roku; wcześniej pełnił funkcję analityka oraz decydenta kredytowego dla klientów sektora publicznego w Banku Handlowym w Warszawie SA zdobywając bogate doświadczenie w ocenie ryzyka kredytowego i strukturyzowania transakcji dla rządu, samorządów lokalnych, spółek użyteczności publicznej a także agencji i funduszy rządowych. Obecnie jest zaangażowany w prace dotyczące modeli finansowych dla projektów infrastrukturalnych. Darek posiada prestiżowy tytuł Chartered Financial Analyst i jest członkiem CFA Institute.

Menadżer w Zespole ds. nieruchomości PwC zajmujący sie optymalizacją i restrukturyzacją portfeli nieruchomości. Posiada doświadczenie w sektorze ochrony zdrowia, chemicznym oraz branży deweloperskiej. Poprzednio pracownik firmy deweloperskiej specjalizujący się w analizie konkurencyjnej oraz prognozowaniu przychodów. Pośrednik w obrocie nieruchomościami. Posiada tytuł CCIM (Certified Commercial Investment Member) oraz jest członkiem Stowarzyszenia Pomorskiego Pośredników w Obrocie Nieruchomościami oraz CCIM Institute.

28

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

infrastruktura i eksploatacja

równać te koszty do kosztów w alter­ natywnych lokalizacjach w celu wy­ boru optymalnej z nich.

2. Generowanie przychodów z wynajmu powierzchni najemcom świadczącym usługi komplementarne / niekonkurencyjne względem usług świadczonych przez ZOZ. Kwalifikacja nieruchomości na po­ trzeby działalności statutowej ZOZ jest krytycznym momentem, w któ­ rym należy zadbać o efektywność kosztową ZOZ-u, gdyż dalsze roz­ porządzania nieruchomością, w tym wynajem na rynku w znacznej mierze angażuje pracowników administra­ cji ZOZ-u oraz przedstawicieli pod­ miotu tworzącego, którzy pod swoim nadzorem mają często wiele podmio­ tów leczniczych. Przez to decyzje o komercjalizacji zbędnej powierzch­ ni podejmowana jest dłużej niż w przypadku podmiotów komercyj­ nych. W skomercjalizowanych szpita­ lach procedury wynajmu są prostsze, zatem mogą być podejmowane w szybszy i bardziej elastyczny spo­ sób. Istotne w długim okresie jest za­ pewnienie, że działalność prowadzo­ na przez najemców na terenie nieru­ chomości podmiotu leczniczego nie będzie stanowić działalności poten­ cjalnie konkurencyjnej względem usług, które dany SPZOZ planuje/ mógłby rozwijać w przewidywalnej przyszłości (szczególnie w przypadku zawierania długookresowych umów najmu). Potencjalne korzyści z naj­

mu mogą okazać się niewspółmier­ ne w stosunku do utraconych korzy­ ści z rozwoju danej działalności przez ZOZ, szczególnie w przypadku dzia­ łalności o wysokiej rentowności.

3. Ograniczenie zużycia mediów poprzez modernizacje infrastruktury.

Obecnie znaczna część ZOZ-ów pozyskuje środki zewnętrzne na prze­ prowadzanie zadań termomoderniza­ cyjnych i ukierunkowanych na pod­ niesienie energooszczędności jedno­ stek ochrony zdrowia. Inwestycje te powodują zmniejszone zapotrzebo­ wanie przede wszystkim na energię cieplną oraz elektryczną, a to z kolei przekłada się na realnie niższe opła­ ty eksploatacyjne. Jedną z najbardziej atrakcyjnych możliwości pozyskania zewnętrznych środków są Fundusze Unijne na okres 2007–2013, w ramach Programu Infrastruktura i Środowisko (priorytet IX: Infrastruktura energe­ tyczna przyjazna środowisku i efektyw­ ność energetyczna). W ramach działa­ nia 9.3. „Termomodernizacja budyn­ ków użyteczności publicznej” zaofe­ rowano beneficjentom 77 mln EUR, rozdysponowanych poprzez Woje­ wódzkie Fundusze Ochrony Środowi­ ska i Gospodarki Wodnej. W obecnej perspektywie finansowej, samodziel­ ne publiczne zakłady opieki zdro­ wotnej mogły liczyć nawet na 100% udziału dofinansowania w wydatkach kwalifikowanych.

Do inwestycji energooszczędnych zachęcają również instytucje krajowe,

takie jak Narodowy Fundusz Ochro­ ny Środowiska i Gospodarki Wodnej (NFOŚiGW) i Bank Gospodarstwa Krajowego (BGK). Program Zielo­ nych Inwestycji NFOŚiGW propo­ nuje beneficjentom konkurs pn. „Za­ rządzanie energią w budynkach uży­ teczności publicznej”. Można uzy­ skać dofinansowanie w formie dotacji w wysokości do 30 procent kosztów kwalifikowanych i w formie pożycz­ ki do 60 procent. Oznacza to, że po­ siadając jedynie 10 procent wkładu własnego, ZOZ jest w stanie nie tyl­ ko ocieplić mury, ale też wymienić in­ stalacje grzewcze i okna oraz zainsta­ lować nowoczesne technologie ener­ gooszczędne i produkujące energię ze źródeł odnawialnych (OZE). ZOZ-y działając jako spółki prawa handlowe­ go mogą ubiegać się o premię termo­ modernizacyjną w BGK-u, wynoszą­ cą 20 procent wykorzystanego kredy­ tu, nie więcej jednak niż 16 procent kosztów poniesionych na realizację przedsięwzięcia i dwukrotność pro­ gnozowanych rocznych oszczędności kosztów energii, wyliczonych podczas audytu energetycznego.

Kolejną opcją jest sfinansowanie inwestycji obniżającej koszty eksplo­ atacji budynku w formule ESCO (ang. energy service companies). W tym modelu nakłady na inwestycję ener­ gooszczędną i wynagrodzenie dla fir­ my wykonawczej są kompensowane przez oszczędności, jakie projekt ge­ neruje. Formuła ta zapewnia, że nakła­ dy inwestycyjne (w ustalonym okresie

Fot. Shutterstock

W związku z powyższym jednos­ tki ochrony zdrowia często wciąż operują na zespołach nieruchomo­ ści zabudowanych w systemie pawi­ lonowym obejmujących znaczną po­ wierzchnię gruntu, często bardzo ko­ rzystnie zlokalizowanych w obrębach centralnych dzielnic miasta o wyso­ kiej wartości rynkowej. Część tych nieruchomości dodatkowo posia­ da status zabytku, przy czym głów­ na korzyść z posiadania nieruchomo­ ści zabytkowej, czyli ograniczenie zo­ bowiązań podatkowych ze względu na już niskie koszty opodatkowania nieruchomości na potrzeby ochro­ ny zdrowia jest dla ZOZ-u niewspół­ mierna do wysokich kosztów pono­ szonych na utrzymanie i prace re­ montowe. Wysoki udział powierzchni wspólnych, znaczna kubatura budyn­ ków oraz niska efektywność kosztowa w zakresie zużycia mediów (w szcze­ gólności ogrzewania oraz energii elektrycznej), konieczność konsulta­ cji działań remontowych i adaptacyj­ nych z konserwatorem zabytków, wy­ sokie nakłady remontowe (w tym ter­ momodernizacyjne), brak możliwości adaptacji wybranej infrastruktury do wymogów fachowych i sanitarnych, często rozproszona zabudowa na du­ żym terenie uniemożliwiająca efek­ tywną organizację procesów szpital­ nych (m.in.: transportu wewnętrzne­ go, diagnostyki obrazowej, dyżurów lekarskich, opieki pielęgniarskiej) to tylko niektóre niedogodności za­ budowy zabytkowej w porównaniu do nowoczesnych obiektów ochrony zdrowia.

Przy bliższej analizie okazuje się, że znaczna część powierzchni jest niewykorzystywana, ze względu na brak potrzeb z tytułu niskiej liczby świadczonych usług bądź złego stanu technicznego, a wciąż musi być utrzy­ mywana przez ZOZ. To właśnie ZO­ Z-y na mocy umowy nieodpłatnego użytkowania/dzierżawy z podmio­ tem tworzącym są odpowiedzialne za utrzymanie nieruchomości w odpo­ wiednim stanie technicznym.

Z tego względu kluczowa jest współpraca ZOZ z podmiotem two­ rzącym na etapie kwalifikacji nieru­ chomości do przekazania na działal­ ność związaną z ochroną zdrowia.

Podmiot tworzący przy podejmowa­ niu decyzji o przekazaniu nierucho­ mości ZOZ-om winien sporządzić wraz z ZOZ-em analizę faktyczne­ go zapotrzebowania na powierzchnie niezbędną do prowadzenia działalno­ ści statutowej, a także prognozy doty­ czące kosztów utrzymania infrastruk­ tury, w tym nieruchomości oraz po­

P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

29

infrastruktura i eksploatacja

Fot. Shutterstock

czasu) i opłaty nie przekroczą kwot, ja­ kie ponoszone były przed moderniza­ cją. Po zakończeniu umowy z firmą ty­ pu ESCO, inwestor (w tym wypadku ZOZ) eksploatuje budynek już samo­ dzielnie, po niższych kosztach, dzięki uzyskanemu zmniejszeniu zapotrzebo­ wania na energię.

Istotnym punktem przy ogranicze­ niu kosztów operacyjnych jest wiedza na temat ich wysokości i struktury. Aby wprowadzić spójny system informacji kosztowej konieczne jest ujednolicenie zasady raportowania, kalkulacji kosz­ tów (m.in. plany kont, klucze podziało­ we) i przypisywania do poszczególnych jednostek organizacyjnych (np. klinik, oddziałów). Porównanie wysokości i struktury kosztów eksploatacyjnych pomiędzy poszczególnymi jednostka­ mi w danym województwie/regionie przez osoby dedykowane z podmiotów tworzących pozwoliłoby na zidentyfi­ kowanie podmiotów leczniczych o naj­ lepszych wynikach i możliwość prze­ prowadzenia wewnętrznej wymiany wiedzy i doświadczeń pomiędzy ZOZ­ami operującymi w danym rejonie na temat możliwości ograniczenia kosz­ tów utrzymania infrastruktury. Podob­ nie identyfikacja lokalizacji o wysokich kosztach związanych z użytkowaniem majątku pozwoliłaby na kwantyfika­ cję możliwych oszczędności i rozważe­ nie zmiany lokalizacji, w której prowa­

30

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

dzona jest działalność lecznicza na inną (m.in.: z zasobu już posiadanego przez podmiot tworzący).

4. Ograniczenie kosztów utrzymania infrastruktury poprzez wprowadzenie centralizacji funkcji zakupowej.

Po ograniczeniu wykorzystywanej powierzchni, poprawieniu wyniku fi­ nansowego na zarządzanym portfe­ lu nieruchomości poprzez wynaję­ cie zbędnej powierzchni oraz ogra­ niczenie zużycia mediów przyszedł czas na ograniczenie jednostkowych kosztów utrzymania. O ile rynek do­ stawy energii cieplnej i wody jest w znacznej mierze zmonopolizowa­ ny, o tyle koszt jednostkowy energii elektrycznej oraz usług związanych z m.in.: ochroną, ubezpieczeniami mo­ że zostać ograniczony poprzez doko­ nanie wspólnych zakupów przez ze­ spół ZOZ­-ów np.: będących własno­ ścią tego samego podmiotu tworzące­ go. Osiągnięcie wyższego wolumenu zakupu wybranych usług czy wyższe­ go wolumenu zakupionej energii elek­ trycznej jest efektywnym bodźcem dla dostawców do obniżenia cen jed­ nostkowych świadczonych usług czy dostarczanych mediów. Skala korzy­ ści zależy oczywiście od skali koncen­ tracji wolumenu i/lub sytuacji konku­ rencyjnej na danym rynku.

5. Wykorzystanie mechanizmów umożliwiających sfinansowanie budowy nowych obiektów na potrzeby ZOZ. Brak środków własnych na inwe­ stycje w nową infrastrukturę na po­ trzeby ochrony zdrowia, w tym bu­ dowę nowych obiektów nie musi po­ wstrzymywać danej jednostki ochro­ ny zdrowia bądź jej podmiotu tworzą­ cego przed dokonaniem inwestycji.

Obecnie istnieje szereg możliwości wygenerowania przychodów z istnie­ jącego majątku dotąd nieefektywnie wykorzystywanego, a przedstawiają­ cego wysoką wartość dla optymalne­ go sposobu zagospodarowania. Moż­ liwe do zastosowania modele pozwa­ lają również zabezpieczyć ciągłość świadczenia usług oraz bezpieczeń­ stwo pacjentów w trakcie wdrażania zmian poprzez zastosowanie elemen­ tów leasingu zwrotnego.

Leasing zwrotny Jako stan wyjściowy zakładamy, iż podmiot tworzący dysponuje port­ felem nieruchomości nieefektywnie wykorzystywanych znajdujących się w dyspozycji poszczególnych ZOZów, których poszczególne lokalizacje są atrakcyjne z punktu widzenia ryn­ kowego. Wówczas istnieje możliwość pozyskania przychodów ze sprzedaży poszczególnych aktywów. Podmio­

ty lecznicze z momentem sprzedaży nieruchomości przez podmiot two­ rzący nie opuszczają jednak poszcze­ gólnych nieruchomości, a występują jako najemcy na okres potrzebny do zapewnienia nowej powierzchni na potrzeby ochrony zdrowia (np. 2–4 lata). W tym czasie środki uzyskane ze sprzedaży aktywów mogą zostać przeznaczone na realizację inwestycji (np.: budowę nowego szpitala/przy­ chodni), która będzie spełniała wy­ mogi niezbędne do prowadzenia dzia­ łalności leczniczej, dostarczała tanią w eksploatacji powierzchnie w loka­ lizacji zapewniającej optymalną do­ stępność usług medycznych dla lud­ ności w danym mieście/regionie. Na­ leży zaznaczyć, iż jest to rozwiązanie wykonalne głównie w dużych mia­ stach/aglomeracjach ze względu na potencjalną znaczną wartość nieru­ chomości zgodnie z optymalnym spo­ sobem zagospodarowania.

Emisja obligacji pod zabezpieczenie nieruchomości Drugi model zakłada możliwość sfinan­ sowania nowej infrastruktury szpital­ nej poprzez wyodrębnienie podmio­ tu będącego właścicielem nieruchomo­ ści, nad którym kontrolę sprawować bę­ dzie podmiot tworzący, który podpisu­ je umowę najmu z ZOZ-em ustalając stały comiesięczny przepływ pienięż­ ny. Wówczas spółka zależna podmio­ tu tworzącego, może pozyskać finan­ sowanie na zadania inwestycyjne po­ przez emisję obligacji, gdzie zabezpie­ czeniem będzie nieruchomość będąca przedmiotem umowy najmu. Aplikacje w ochronie zdrowia zostały już wdro­ żone przez sektor prywatny. Black Lion NFI wdrożył te rozwiązanie przy Szpi­ talu św. Rafała w Krakowie pozyskując 47 mln zł poprzez emisję obligacji prze­ prowadzoną w 2011 roku.

Powyższe sugestie dotyczące spo­ sobów na ograniczenie kosztów opera­ cyjnych związanych z majątkiem nie­ ruchomym sprowadza się do ścisłej współpracy nie tylko pomiędzy po­ szczególnymi ZOZ-ami a podmiotem tworzącym, ale również pomiędzy róż­ nymi podmiotami tworzącymi oraz ZOZ-ami operującymi w jednym wo­ jewództwie czy regionie. Wewnętrzna wymiana wiedzy oparta o wspólny sys­ tem raportowania kosztów pozwoliłaby na określenie stanu obecnego i wskaza­ nie kierunków możliwej optymalizacji i restrukturyzacji. Ze względu na ogra­ niczenie możliwości inwestycyjnych jednostek samorządu terytorialnego większe zaangażowanie sektora pry­ watnego w działalność ZOZ-ów wydaje się jedynie kwestią czasu. n

infrastruktura i eksploatacja

Najważniejsza jest chłonność materiałów O rynku materiałów jednorazowych dla szpitali zapobiegających ryzyku infekcji oraz o technologii podwyższającą chłonność stosowanych wyrobów mówi Monika Grzebalska, kierownik marketingu marki Katrin z firmy Metsä Tissue. kich materiałów powinny być wyprodukowane materiały jednorazowe?

MG: Tak – są to odpowiednie Pol­ skie Normy i normy branżowe, któ­ rych przestrzeganie wymuszają prze­ pisy dotyczące higieny w placówkach ochrony zdrowia. Wszelkie środki czy­ stości i materiały stosowane w tych placówkach muszą spełniać rygory­ styczne wymagania dotyczące jakości i technologii produkcji.

Monika Grzebalska kierownik marketingu marki Katrin z firmy Metsä Tissue

MEDINFO: Jak dużo materiałów jednorazowych – na przykład podkładek na kozetki w gabinetach lekarskich zużywa średniej wielkości szpital?

Monika Grzebalska: Trzeba by najpierw doprecyzować, co znaczy „szpital średniej wielkości”. Ogólnie, w zależności od liczby łóżek, przecięt­ na placówka służby zdrowia zużywa od jednego do nawet kilkudziesięciu kartonów podkładów higienicznych miesięcznie, i nie mówimy tu o naj­ większych szpitalach klinicznych i spe­ cjalistycznych.

MEDINFO: Czy istnieją normy i jakie mówiące w jaki sposób i z ja-

MEDINFO: Czy startujecie Państwo w przetargach, czy macie Państwo podpisane dłuższe umowy o współpracy?

MG: Jako koncern nie startujemy w przetargach, natomiast przystępu­ ją do nich nasi dystrybutorzy i to oni podpisują umowy z placówkami służ­ by zdrowia. Naszym zadaniem jest dbanie o jakość i dostępność materia­ łów, o logistykę i ciągłość dostaw.

MEDINFO: Co jest najważniejsze przy ofercie materiałów jednorazowych, które użytkuje szpital?

MG: Z punktu widzenia szpitala: przede wszystkim zgodność z norma­ mi i bezpieczeństwo użytkowania, po­ za tym parametry użytkowe materia­ łów i stosunek jakości do ceny. Z nasze­ go, czyli producenta: dokładne rozpo­

znanie potrzeb odbiorcy i dostosowa­ nie oferty do jego oczekiwań.

MEDINFO: Jakiego rodzaju materiały macie Państwo w ofercie?

MG: W naszej ofercie dla szpitali są specjalistyczne materiały jednorazowe, takie jak podkłady higieniczne w rolkach i arkuszach, ale również systemowe do­ zowniki ręczników (typu ZZ i w rolce), papieru toaletowego i środków czystości takich jak pianki, żele i mydła w płynie wraz z materiałami eksploatacyjnymi.

Do tego dochodzi pełny zakres wyposa­ żenia dodatkowego łazienki – od koszy na śmieci po odświeżacze powietrza.

MEDINFO: Co szpital powinien wiedzieć używając Państwa produkty?

MG: Przede wszystkim powinien znać dokładne przeznaczenie i para­ metry poszczególnych materiałów, ta­ kie jak na przykład wchłanialność kon­ kretnych płynów. W razie jakichkol­ wiek pytań czy wątpliwości, wskazów­ ki dotyczące eksploatacji poszczegól­ nych produktów można uzyskać od naszych przedstawicieli.

MEDINFO: Jaką technologię stosujecie Państwo do produkcji i czy sposób późniejszej utylizacji materiałów jest dla szpitala wygodny?

MG: Technologie wykorzystywa­ ne w naszych zakładach należą do naj­ nowocześniejszych na świecie. Dzię­ ki temu udaje nam się uzyskać wysoką chłonność materiałów, która przekłada się na niższe zużycie, co z kolei zmniej­ sza ilość odpadów. Sposób utylizacji tych odpadów nie zależy od nas, ponie­ waż regulują go odrębne procedury, ale dzięki zmniejszeniu ich objętości jest ona na pewno mniej uciążliwa.

MEDINFO: Jak dużo materiałów sprzedajecie Państwo rocznie?

MG: Trudno oszacować wolumen sprzedaży do sektora ochrony zdrowia, ponieważ zamówienia z tego sektora obejmują nie tylko specjalistyczne ma­ teriały higieny zdrowotnej, ale także ręczniki, papier toaletowy i środki czy­ stości takie jak mydła czy pianki.

MEDINFO: Czy używanie Państwa materiałów zmniejsza ryzyko na przykład zakażenia?

MG: Oczywiście – z tą myślą zo­ stały stworzone. Technologia produk­ cji i warunki procesu produkcyjnego zapewniają maksymalny poziom bez­ pieczeństwa higienicznego i zacho­ wanie parametrów odpowiadających rygorystycznym normom, o których mówiliśmy wcześniej. n

Centrum Spersonalizowanej Terapii w Warszawie

Vimed: komora hiperbaryczna za 2 mln zł

Już 24 września 2012 roku rusza Centrum Spersonalizowanej Tlenoterapii Hiperbarycznej przy Klinice Medycyny Prewencyjnej i Przeciwstarzeniowej CM Vimed w Warszawie. Koszt inwestycji to 2 mln zł. Centrum zaoferuje usługi komercyjne.

K

omora hiperbaryczna dostęp­ na w Centrum Spersonalizo­ wanej Tlenoterapii Hiperba­ rycznej przy Klinice Medycyny Pre­ wencyjnej i Przeciwstarzeniowej CM Vimed w Warszawie to urządzenie w kształcie przezroczystego cylindra, do którego pacjent wsuwany jest w po­ zycji leżącej lub półleżącej na specjal­ nym łóżku. To pierwsze w kraju tego typu urządzenie pozwalające na indy­ widualny dobór parametrów dla kon­ kretnego pacjenta. Dotychczas zabiegi z zastosowaniem tlenu hiperbaryczne­

go wykonywano jedynie w komorach, gdzie przebywało jednocześnie od 8 do 12 osób o różnych dolegliwościach i w różnym stanie klinicznym. Unikalne urządzenie, które właśnie zostało od­ dane do dyspozycji pacjentów nowego Centrum, to komora jednoosobowa, a zatem pozwalająca na pełną personali­ zację zabiegu – czasu trwania ekspozy­ cji i wysokość ciśnienia w komorze.

– Swą ofertę kierujemy nie tylko do osób chorych, ale także – a może przede wszystkim – do tych, które wie­ dzą, jak wielkie znaczenie ma tlen hi­

perbaryczny w profilaktyce i leczeniu szeregu chorób cywilizacyjnych, opóź­ nianiu procesów starzenia organizmu, i chcą z jego dobrodziejstw skorzystać dzięki unikalnej, pierwszej tego typu w Polsce komorze hiperbarycznej – mówi dr Dariusz Kaczorowski, dy­ rektor nowo powstałego Centrum.

W kraju istnieje zaledwie kilka ośrodków terapii hiperbarycznej, w których z zabiegów w wieloosobo­ wych komorach hiperbarycznych, po długim czasie oczekiwania, korzy­ stać mogli jedynie pacjenci cierpią­

cy na ciężkie schorzenia. Dotychczas jednak w żadnym ze wspomnianych ośrodków nie można było wykorzy­ stać komory hiperbarycznej w lecze­ niu chorób przewlekłych spoza listy tzw. bezwzględnych wskazań.

Prywatne Centrum Spersonalizo­ wanej Tlenoterapii Hiperbarycznej przy Klinice Medycyny Prewencyjnej i Przeciwstarzeniowej CM Vimed w Warszawie to pierwsza – i obecnie je­ dyna – klinika, która umożliwia swoim pacjentom dostęp do tak zaawansowanej technologii dla ratowania zdrowia. n P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

31

komentarze

Jaki VAT od dostawy sprzętu medycznego z montażem?

Spory w przedmiocie wysokości opodatkowania podat­ kiem VAT czynności sprzedaży wyrobu medycznego wraz z jego jednoczesnym montażem w wyznaczonym przez klienta miejscu bądź też adaptacją miejsca, w którym wyrób ten ma zostać zainstalowany trwają od dawna.

Przyczyną tego stanu rzeczy jest wysokość jego opodat­ kowania VAT. Co do zasady bowiem sprzedaż wyrobów medycznych korzysta z preferencyjnej 8% stawki VAT.

Krzysztof Wiśniewski doradca podatkowy nr 11218, Business Support Solution S.A.

D

la kompleksowej obsługi klien­ tów producenci wysoko wyspe­ cjalizowanego i technicznie za­ awansowanego sprzętu medycznego ofe­ rują częstokroć możliwość jednoczesne­ go zamontowania zakupionego urządze­ nia. W takim przypadku dostawa, poza samym wydaniem wyrobu obejmuje też montaż w siedzibie klienta i/lub wyko­ nanie prac budowlanych dostosowują­ cych pomieszczenia (np. szpitala, kliniki zdrowia) do wymogów producenta oraz przepisów regulujących bezpieczeństwo użytkowników i pacjentów.

Cena sprzedawanego w takich wa­ runkach sprzętu jest odpowiednio wyż­ sza niż wynika to z oferty katalogowej, przy czym prace montażowe i/lub ada­ ptacyjne bądź doliczane są do ceny sa­ mego sprzętu, bądź wykazywane jako osobna pozycja na fakturze sprzedaży VAT. Zwłaszcza w przypadku ujęcia prac dodatkowych jako osobnego świadcze­ nia na fakturze pojawia się pytanie o to jaką stawkę zastosować.

Przepisy UVAT nie zawierają defini­ cji pojęcia wyrób medyczny, wskazując tylko na właściwą mu stawkę VAT – 8%.

Pozycja 105 załącznika nr 3 do UVAT odsyła w tej kwestii do ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679, z późn. zm.)

– dalej UWM. Posługując się defini­ cją zwartą w art. 2 pkt 38 UWM, można wskazać że wyrób medyczny to narzę­ dzie, przyrząd, urządzenie, oprogramo­ wanie, materiał lub inny artykuł, stoso­ wany samodzielnie lub w połączeniu, w tym z oprogramowaniem przeznaczo­ 32

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

nym przez jego wytwórcę do używania specjalnie w celach diagnostycznych lub terapeutycznych i niezbędnym do jego właściwego stosowania, przeznaczony do ratowania, ochrony i polepszenia ży­ cia i zdrowia.

Wyrobem medycznym będzie z pew­ nością m.in.: tomograf komputerowy, re­ zonans magnetyczny, aparat rentgenow­ ski, kardioangiograf, aparatura do pozy­ tronowej tomografii emisyjnej, respira­ tor, urządzenie diagnostyczne, laborato­ ryjne, wyrób ortopedyczny, opatrunek, strzykawka itp.

Osią sporu jest w tym przypadku to, czy sprzedaż wyrobu medycznego oraz towarzyszące tej sprzedaży usługi pole­ gające m.in. na montażu lub przystoso­ waniu pomieszczenia, w którym będzie ono instalowane, tworzą świadczenie kompleksowe, którego pojęcie wyni­ ka z orzecznictwa Trybunału Sprawie­ dliwości Wspólnot Europejskich (wy­ rok z dnia 25 lutego 1999 r., C-349/96, Commisioners of Customs and Excise przeciwko Card Protection Plan Ltd.).

Ostatnio ETS w tym obszarze wydał wyrok ws. Field Fisher Waterhouse, C-392/11 z dnia 27.09.2012, który do­ tyczył opodatkowania łącznego czyn­ szu najmu i kosztów eksploatacyjnych wynajmowanych powierzchni.

Istotą świadczenie kompleksowego jest to, że wszystkie połączone w jedną całość elementy (towary i usługi) podle­ gają opodatkowaniu wg. stawki właści­ wej dla świadczenia wiodącego, nada­ jącego całości określony charakter. Ja­ ko przykład świadczenia kompleksowe­ go można wskazać usługę transportową obejmującą oprócz transportu również usługi towarzyszące, takie jak załadunek, rozładunek, ważenie, informowanie o przybyciu bądź odprawie towarów.

W ocenie producentów (dostaw­ ców) i nabywców wyrobów medycz­ nych w przypadku ich zakupu wraz in­

stalacją, jak i ewentualną adaptacją po­ mieszczeń, w których będzie używa­ ny, całość stanowi jedno świadczenie złożone opodatkowane 8% stawką po­ datku VAT. Uzasadnieniem tego sta­ nowiska są przede wszystkim regula­ cje UWM nakładające obowiązki w za­ kresie dostawy i użytkowania wyrobów medycznych, których nie spełnienie uniemożliwia ich eksploatację.

W ocenie organów podatkowych wy­ sokość opodatkowania całego zdarzenia zależy od kwestii, czy mamy do czynie­ nia jedynie z montażem sprzedawanego sprzętu (i tutaj zezwalają na zastosowa­ nie jednej 8% stawki podatku VAT), czy z pracami adaptacyjnymi pomieszczeń (w tej sytuacji uznają, że sprzedawca wi­ nien zastosować dwie odrębne stawki podatku: dostawa sprzętu – 8%; prace adaptacyjne – 23%).

Oczywiście tego rodzaju sprawami zajmowały się także sądy administra­ cyjne. Na szczególną uwagę zasługują przede wszystkim wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego, który jednoli­ cie uznał, że dostawa sprzętu medyczne­ go i wykonanie prac przystosowujących pomieszczenia, w którym sprzęt ten bę­ dzie pracował w postaci wykonania in­ stalacji elektrycznej, klimatyzacyjnej oraz izolacyjnej, stanowią dwa oddzielne świadczenia i w taki sposób powinny zo­ stać opodatkowane.

Wnioski takie należy wysnuć z orze­ czenia NSA z dnia 28 czerwca 2011 r., I FSK 958/10, gdzie czytamy m.in., że: „(...) nie zostało wykazane, że dostawa sprzętu medycznego i świadczone usłu­ gi budowlane są tak wzajemnie powią­ zane, że ich rozdzielenie miałoby cha­ rakter sztuczny prowadząc do pogorsze­ nia funkcjonalności systemu VAT. (…) uznanie, że pod pojęciem montażu urzą­ dzenia medycznego należy rozumieć także wykonanie prac budowlanych ma­ jących na celu adaptację pomieszczenia,

w którym będzie ono zamontowane, jest zdaniem Sądu zbyt daleko idące”.

Podobnie NSA wypowiedział się w wyroku z dnia 1 czerwca 2011 r., I FSK 869/10, gdzie wskazano, iż: „(…) dosta­ wa sprzętu medycznego w postaci MR i wykonanie wskazanych przez Spół­ kę prac przystosowujących pomieszcze­ nia, w którym sprzęt ten będzie pracował (pracowni rezonansu magnetycznego) w postaci wykonania instalacji elektrycz­ nej, klimatyzacyjnej oraz izolacyjnej, sta­ nowią dwa oddzielne świadczenia i w ta­ ki sposób powinny zostać opodatkowa­ ne. (…) Każde z tych świadczeń zacho­ wuje swoją użyteczność z punktu widze­ nia potrzeb szpitala, jako przeciętnego konsumenta, to nie oznacza jednak, że świadczenia te pozostają ze sobą nieroze­ rwalnie złączone ekonomicznie.

Identyczna argumentacja towarzy­ szyła wyrokowi NSA z dnia 16 grudnia 2011 r., I FSK 401/11.

Ostatecznie trwające do tej pory spory między przedsiębiorcami działa­ jącymi w sektorze medycznym a orga­ nami podatkowym ma zakończyć wy­ dana przez Ministra Finansów inter­ pretacja ogólną z dnia 30 marca 2012 r., PT1/033/2/46/KSB/12/PT-241/ PT-279, w której organ ten wskazuje, iż „(…) niezależnie od treści zawartej umowy, dostawa wyrobu medycznego, w rozumieniu ustawy o wyrobach me­ dycznych, dopuszczonego do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w okresie od dnia 1 stycznia 2011 r. pod­ lega opodatkowaniu 8% stawką po­ datku – na podstawie art. 146a pkt 2 u.p.t.u., w związku z poz. 105 załącz­ nika nr 3 do tej u.p.t.u., natomiast pra­ ce polegające na dostosowaniu (ada­ ptacji, przebudowy, rozbudowy itp.) pomieszczeń szpitala prowadzone w związku z dostawą ww. wyrobu me­ dycznego nie korzystają, co do zasady, z preferencji podatkowej i podlegają opodatkowaniu według podstawowej stawki podatku od towarów i usług, tj. obecnie w wysokości 23%”. Interpreta­ cja ta jest wiążąca dla wszystkich orga­ nów podatkowych.

Na dzień dzisiejszy zatem z uwagi na jednolite w tej materii stanowisko NSA oraz wydaną przez Ministra Finansów interpretację ogólną, będące przedmio­ tem niniejszej publikacji zdarzenia nale­ ży podzielić na dwa rodzaje: 1) dostawę sprzętu medycznego wraz z jego montażem, które będzie opo­ datkowane 8% stawką VAT oraz 2) dostawę sprzętu medycznego wraz z jego montażem i adaptacją pomiesz­ czenia, w którym będzie używane, które to świadczenie powinno zostać rozdzielone na dostawę sprzętu (8%) oraz usługę budowlaną (23%). n

Dodatek specjalny

STOP

zakażeniom szpitalnym

Spis treści: Szpitalowi zwróci się inwestycja w profilaktykę zakażeń . . . . . . . . 34 mgr Maria Ciuruś Rejestracja zakażeń pomoże im zapobiegać . . . . . . . . . . . . . . . 36 prof. dr hab. n. med. Małgorzata Bulanda Syntetyczne materiały jednorazowe bezpieczniejsze przy zabiegu . . . 38 prof. n. farm. dr hab. n. med. Stefan Tyski Bezpieczeństwo na bloku operacyjnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 prof. n. farm. dr hab. n. med. Stefan Tyski

P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

33

stop zakażeniom szpitalnym

Szpitalowi zwróci się inwestycja w profilaktykę zakażeń O jakości świadczeń medycznych w kontekście zapobiegania zakażeniom szpitalnym oraz o możliwych skutkach infekcji szpitalnych także w kontekście kosztów ich leczenia mówi Maria Ciuruś, specjalista ds. epidemiologii Szpitala Zakonu Bonifratrów w Łodzi oraz ekspert programu „Stop Zakażeniom Szpitalnym”.

mgr Maria Ciuruś specjalista ds. epidemiologii Szpitala Zakonu Bonifratrów w Łodzi, ekspert programu „Stop Zakażeniom Szpitalnym”

MEDINFO: Jak zmierzyć jakość świadczeń medycznych udzielanych w szpitalu i co powinno stanowić punkt wyjścia?

Maria Ciuruś: Do niedawna pla­ cówki medyczne uważały, że najważ­ niejsze jest wykonanie usługi me­ dycznej u pacjenta, który zgłosił się do szpitala czy gabinetu medyczne­

Mgr Maria Ciuruś • wykładowca w Katedrze Nauczania Pielęgniarstwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi • autorka trzech książek i wielu artykułów w czasopismach medycznych • współautorka dwóch książek • współautorka ramowych programów kursu kwalifikacyjnego i specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego • specjalista ds. epidemiologii w Szpitalu Zakonu Bonifratrów św. Jana Bożego w Łodzi • członek Rady Ekspertów „Stop Zakażeniom Szpitalnym-Program Promocji Higieny Szpitalnej” • wizytator Ośrodka Akredytacji Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie

34

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

go. Nie mówiło się o jakości i bezpie­ czeństwie wykonanej usługi. Od cza­ su rozpoczęcia działalności Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia zaczęto zwracać uwagę na jakość, bezpieczeństwo oraz wynik leczenia. Obecnie obowiązujący ze­ staw standardów akredytacyjnych dla szpitali wymaga dużego zaangażowa­ nia kadry medycznej oraz kadry za­ rządzającej w kwestii dokonywania pomiarów i prowadzenia analizy wła­ snej działalności klinicznej. W każ­ dej dziedzinie prowadzonej działal­ ności, w tym i w działalności medycz­ nej podstawą zarządzania jest liczenie (rejestrowanie), analizowanie (po­ miar świadczonych usług), ocena pro­ wadzonej działalności i wyciąganie wniosków na przyszłość. Dopóki szpi­ tal nie rejestruje występujących zja­ wisk, nie wie co się dzieje w instytu­ cji np. ile ma zakażeń szpitalnych, in­ nych zdarzeń medycznych (zwanych zdarzeniami niepożądanymi), reope­ racji itp. – zwykle przedstawiciele szpitala uważają, że „w szpitalu X jest bardzo dobrze, że żadne z wymienio­ nych zjawisk nie występuje lub wystę­ puje sporadycznie”. Z chwilą rozpo­ częcia rejestrowania i monitorowania danego zjawiska widać, że rejestrowa­ ne zjawisko ma miejsce dość często, częściej niż zakładano, i czasem ist­ niejące problemy np. finansowe szpi­ tala mają ścisły związek z rejestrowa­ nym zdarzeniem.

MEDINFO: W czym pomaga akredytacja?

MC: Trudno jest zmobilizować personel szpitala do rozpoczęcia mie­ rzenia i monitorowania jakości bez bodźca zewnętrznego. Jego przykła­ dem może być np. podjęcie przez za­ rządzających szpitalem decyzji o przy­ stąpieniu do procesu akredytacji i wspieranie oraz motywowanie osób działających na rzecz poprawy jako­ ści opieki. Szpitale, które uczestniczą w programie akredytacji szpitali i uzy­ skały certyfikat jakości lub starają się

o uzyskanie certyfikatu akredytacyj­ nego realizują standardy zapropono­ wane przez CMJ. Zgodnie z wymoga­ mi akredytacyjnymi szpitale mierzą jakość m. in. prowadząc analizy doty­ czące m.in.: przyczyn odmów hospi­ talizacji, częstości i skuteczności pod­ jętych czynności reanimacyjnych, za­ każeń szpitalnych, szczepów wieloleko­ opornych, zużycia antybiotyków i che­ mioterapeutyków, zużycia preparatów dezynfekcyjnych, ekspozycji zawodo­ wej, przebiegu i skutków zabiegów ope­ racyjnych, odległych skutków wyko­ nywanych zabiegów, przebiegu i skut­ ków wykonanych znieczuleń, badań powtórzonych, błędów przedlaborato­ ryjnych, przyczyn przedłużonego po­ bytu pacjentów w szpitalu, przyczyn zgonów pacjentów, przyczyn zgonów okołooperacyjnych, nieplanowanych, powtórnych hospitalizacji, reopera­ cji, zdarzeń niepożądanych (np. odle­ żyn, upadków, samobójstw, pomyle­ nia leków, pomylenia pacjentów i wie­ lu innych).

MEDINFO: Szpitale mają więc wiele możliwości mierzenia jakości.

MC: Szpitale uczestniczące w pro­ gramie akredytacji od kilku lat, kiero­ wane przez dyrektorów, którym zależy na jakości świadczeń widzą różnicę w funkcjonowaniu szpitala w stosun­ ku do lat minionych biorąc pod uwa­ gę choćby bezpieczeństwo pacjen­ tów. Wdrożenie standardów akredyta­ cyjnych wymaga od personelu szpita­ la wiele pracy i trudu. Powinno być to docenione przez stronę kontraktującą usługi medyczne jako kolejny bodziec tym razem dla kadry zarządzającej, któ­ ra powinna być zainteresowana rozwi­ janiem i umacnianiem jakości, dosko­ naleniem wypracowanych metod po­ miaru jakości opieki. Celem tej moty­ wacji powinno być osiąganie coraz lep­ szych wyników oceny akredytacyjnej.

Przy okazji corocznych konferencji „Jakość w opiece zdrowotnej” prezen­ towane są wyniki realizacji poszcze­ gólnych standardów w szpitalach akre­

dytowanych. Ma to duże znaczenie w zobrazowaniu poszczególnych mier­ ników jakości w Polsce. Stwarza to możliwość porównania jakości opieki w polskich szpitalach. Smutny jest fakt, że wiele szpitali wykazuje brak deter­ minacji do utrzymania procesu jako­ ści przez dłuższy okres czasu i nie de­ cyduje się na ponowną wizytację akre­ dytacyjną. Również NFZ nie moty­ wuje szpitali posiadających certyfikat jakości przyznając bardziej satysfak­ cjonujące dyrektorów kontrakty. Mi­ mo że proces akredytacji w Polsce jest wdrażany od 14 lat, liczba szpita­ li posiadających certyfikat cały czas oscyluje w ok. 10%.

MEDINFO: Jak często konie­ czność reoperacji jest związana z infekcją?

MC: Nie ma reguły dotyczącej czę­ stości występowania zakażeń w po­ szczególnych oddziałach zabiegowych.

Nie ma oficjalnych danych nt. zakażeń miejsca operowanego czy innych zaka­ żeń występujących u pacjentów opero­ wanych w polskich szpitalach, ponie­ waż nikt nie prowadzi krajowego reje­ stru m.in. tych zakażeń. W poszczegól­ nych szpitalach nawet przy wnikliwej rejestracji, często zakażenia i reopera­ cje z powodu infekcji miejsca opero­ wanego są niedoszacowane ze wzglę­ du na brak możliwości dokładnej wali­ dacji zakażeń (ukrywanie zakażeń, nie zgłaszanie do zespołu kontroli zaka­ żeń, wykonywanie małej liczby badań mikrobiologicznych, niedokładne pro­ wadzenie dokumentacji medycznej pa­ cjenta, niedobór wyszkolonych pielę­ gniarek epidemiologicznych itp.).

MEDINFO: Na jakich oddziałach najczęściej dochodzi do zakażeń?

MC: Z obserwacji zespołów kon­ troli zakażeń wynika, że najczęściej reoperacje z powodu infekcji zdarzają się w oddziałach: • chirurgii ogólnej z uwagi na środo­ wisko, w którym operacja jest wykony­ wana (dolny odcinek przewodu pokar­

stop zakażeniom szpitalnym

obłożenia bawełniane, które nie tylko nie chronią pacjentów przed zakaże­ niami, a wręcz narażają na zakażenia, szczególnie niebezpieczne jest sto­ sowanie obłożeń bawełnianych u pa­ cjentów, którym wszczepiane są im­ planty, czy u których wykonywane są operacje w tzw. „czystym polu chirur­ gicznym” np. operacje kostne, kardio­ chirurgiczne, naczyń obwodowych itp.; bardzo ważne jest stosowanie i przestrzeganie zasad izolacji w sto­ sunku do chorych z zakażeniami szpitalnymi, aby nie stanowili zagro­ żenia dla pozostałych pacjentów od­ działu zabiegowego i stosowanie izo­ lacji ochronnej w stosunku do pa­ cjentów z grupy ryzyka zakażeń np. wobec pacjentów po przeszczepach narządów, pacjentów z oparzeniami i odmrożeniami), • zależne od szpitala (niedobór personelu, brak lub niedobór szkoleń, zły stan techniczny bloków operacyj­ nych i oddziałów, brak lub zbyt mała liczba izolatek, oszczędzanie na pre­ paratach dezynfekcyjnych i na higie­ nie szpitalnej, niedobór sprzętu jed­ norazowego użycia – nakłanianie per­ sonelu do wielokrotnego używania sprzętu jednorazowego użycia, nie­ odpowiednie przygotowanie sprzętu wielokrotnego użycia wynikające z faktu nie posiadania przez szpital centralnej sterylizatorni lub posiada­ nia nieodpowiednio wyposażonej i zorganizowanej sterylizatorni z nie­ wykwalifikowanym personelem – brak myjni-dezynfektorów do my­ cia i dezynfekcji narzędzi, brak spraw­ nego sprzętu do sterylizacji, profesjo­ nalnych, zgodnych z normami opako­ wań sterylizacyjnych, brak możliwo­ ści prowadzenia walidacji procesów dekontaminacji narzędzi i sprzętu wielokrotnego użycia.

Przy istniejącej długiej liście po­ tencjalnych przyczyn zakażeń trud­ no jest jednoznacznie odpowiedzieć na zadane pytanie. Z powyższego wy­ nika, że bardzo wiele zależy od ludzi, zarówno pracowników, kierowników jak i dyrekcji szpitala.

MEDINFO: Co tak naprawdę oznacza infekcja dla chorego?

MC: Każdy pacjent, u którego wykonano operację czyli zabieg in­ wazyjny jest narażony w pierwszej kolejności na zakażenie miejsca ope­ rowanego. Jeżeli dojdzie do infekcji w miejscu operowanym, istnieje ma­ łe prawdopodobieństwo, że rana się zagoi. Z praktyki wynika, że pacjent z zakażonym miejscem operowanym (bez względu na rodzaj wykonanej operacji), jest skazany na kolejne re­ operacje w średniej liczbie 1-5, a cza­

sem i większej. Pacjenci wielokrotnie operowani z powodu infekcji miejsca operowanego czasem wyzdrowieją, jednak wielu pacjentów umiera.

O tym oficjalnie się nie mówi. Z do­ kumentacji medycznej pacjentów bardzo często można wyczytać, że przyczyną zgonu była np. niewydol­ ność oddechowa lub krążeniowo od­ dechowa niż np. sepsa będąca na­ stępstwem wykonanych wcześniej kilku operacji (często w miarę pogar­ szania się stanu zdrowia pacjenta do­ łączają się kolejne zakażenia np. za­ palenie płuc, zakażenie układu mo­ czowego, powstają i ulegają zakaże­ niu odleżyny).

MEDINFO: Czy koszt zaniechania jest zawsze taki sam, czy też różni się w zależności od typu świadczenia medycznego?

MC: Kosztem zaniechania w przy­ padku zakażeń szpitalnych będą kon­ sekwencje braku profilaktyki (łama­ nie obowiązujących zasad, wykony­ wanie usług medycznych z grupy ry­ zyka zakażeń niezgodnie z aktualną wiedzą). Bez względu na typ świad­ czenia medycznego, koszty powikłań mogą być porównywalne.

MEDINFO: Czy ponowne hospitalizacje dotyczą częściej oddziałów zachowawczych, na których doszło do infekcji, czy zabiegowych i z czego wynikają różnice?

MC: Z lokalnych analiz wykony­ wanych przez szpitale, które rejestru­ ją powtórne hospitalizacje wynika, że częściej do zakażeń dochodzi w czasie wykonywania procedur inwa­ zyjnych podczas których dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek.

Z uwagi na liczne potencjalne przy­

czyny zakażeń, które wcześniej zo­ stały wymienione można powie­ dzieć, że prawdopodobieństwo wy­ stąpienia zakażeń u chorych ope­ rowanych, poddanych badaniom endoskopowym połączonym z wy­ konaniem zabiegów operacyjnych lub pobraniem tkanek do badania hi­ stopatologicznego jest wyższe. Przy­ czyną ponownych hospitalizacji mo­ gą być zakażenia związane z linią na­ czyniową – u pacjentów, którzy mie­ li założone kaniule do naczyń krwio­ nośnych obwodowych i centralnych, u których wykonywano iniekcje do­ mięśniowe, dożylne, pobierano krew do badań diagnostycznych, u pacjen­ tów cewnikowanych.

W oddziałach niezabiegowych naj­ częstszą przyczyną ponownych ho­ spitalizacji jest zapalenie płuc, które­ go przyczyną może być wcześniej sto­ sowana tlenoterapia, sztuczna wenty­ lacja, inhalacje, antybiotykoterapia, długi okres unieruchomienia chorego w łóżku, obniżenie odporności.

MEDINFO: W jaki sposób należy powiązać jakość z wyceną świadczeń i jak można zachować obiektywizm tej jakości biorąc pod uwagę, że błędy mogą się zdarzać?

MC: Zakażeń szpitalnych nie nale­ ży traktować jako błędów. Zakażenia towarzyszą procesowi leczenia i pielę­ gnacji, czasem nie da się ich uniknąć, nie ma też szpitala, w którym nie reje­ struje się zakażeń „ponieważ ich nie ma”. Nie można karać szpitali, w któ­ rych rejestrowane są zakażenia. Bar­ dzo ważne jest, aby zakażenia były rze­ telnie udokumentowane, rejestrowane, analizowane, monitorowane i by kadra kierownicza wyciągała stosowne wnio­ ski z prowadzonych analiz. To powin­

Fot. Shutterstock

mowego jest skolonizowany licznymi drobnoustrojami należącymi do flory fizjologicznej i często te drobnoustroje – endogenne są odpowiedzialne za za­ każenie miejsca operowanego), • chirurgii onkologicznej z uwagi na szczególny rodzaj pacjentów, u któ­ rych są wykonywane operacje (cho­ rzy wyniszczeni chorobą nowotworo­ wą, leczeni przy pomocy chemiotera­ pii, radioterapii, z towarzyszącymi in­ nymi przewlekłymi schorzeniami, z obniżoną odpornością itd.).

Rzadziej reoperacje z powodu in­ fekcji zdarzają się w chirurgii „czystej” tzn. w ortopedii, neurochirurgii, kar­ diochirurgii, chirurgii tarczycy itp.

Fakt, że pacjent chirurgiczny czy onkologiczny jest kwalifikowany do operacji nie upoważnia do powszech­ nie wyrażanego stwierdzenia nawet w kręgach lekarzy, że „ten pacjent mu­ si i tak zropieć”. Każdy pacjent, któ­ ry jest przyjmowany do szpitala powi­ nien mieć ocenione ryzyko zagrożenia zakażeniami szpitalnymi. W tym celu powinna być wypełniona przez lekarza „Karta oceny ryzyka” w celu szczegól­ nego zajęcia się pacjentem z grupy wy­ sokiego ryzyka. Taki pacjent powinien być chroniony przez personel przed po­ tencjalnym zakażeniem.

Problem zakażeń u pacjentów ope­ rowanych jest bardzo złożony, ponie­ waż istnieje wiele przyczyn ich wy­ stępowania. Najogólniej można je po­ dzielić na: • zależne od pacjenta (np. wiek, stan odżywienia, współistniejące schorzenia przewlekłe np. cukrzyca, choroba nowotworowa, stan higieny osobistej, stan uzębienia), • zależne od personelu (koloniza­ cja lub nosicielstwo drobnoustroja­ mi chorobotwórczymi, higiena rąk, higiena odzieży roboczej, sumien­ ność wykonywanej pracy, wiedza idą­ ca w parze ze świadomością ryzyka zakażeń, brak oceny stanu odżywie­ nia pacjenta, wychłodzenie pacjen­ ta w czasie trwania operacji, nie prze­ strzeganie reżimu sanitarnego w blo­ ku operacyjnym, nadużywanie anty­ biotyków, nie wykonywanie lub wy­ konywanie bardzo małej liczby badań mikrobiologicznych, oszczędzanie na higienie pomieszczeń/powierzchni,), • zależne od procedur (opracowa­ nie i przestrzeganie procedur, nad­ zór nad procedurami wykonywanymi przez personel; szczególne znaczenie dla chorych oddziałów zabiegowych mają następujące procedury: przygo­ towanie pacjenta i personelu do zabie­ gu operacyjnego, przygotowanie skó­ ry pola operacyjnego, sposób obłoże­ nia pola – często jeszcze używane są

P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

35

stop zakażeniom szpitalnym

no inicjować kolejne działania zmierza­ jące do dalszej poprawy jakości opieki i minimalizowania ryzyka wystąpienia kolejnych zakażeń, do których nie po­ winno dojść np. takich, które są związa­ ne z łamaniem zasad i nieprzestrzega­ niem opracowanych procedur. Jakość kosztuje, ale inwestycja w np. bezpiecz­ ny sprzęt, bezpieczną aparaturę, szkole­ nie personelu, profilaktykę zakażeń po­ winna się szpitalowi zwrócić. Im mniej będzie zakażeń, których można było uniknąć, tym mniejsze ryzyko związa­ ne z ew. roszczeniami sądowymi. Płat­ nik usług medycznych powinien doce­ nić trud szpitala włożony w profilakty­ kę zakażeń i byłoby dobrze, gdyby przy kontraktowaniu usług brał pod uwagę posiadany certyfikat akredytacji szpi­ tala, który jest pewną formą deklaracji szpitala, że wykazuje dbałość o jakość i bezpieczeństwo opieki. W szpitalach wielokrotnie akredytowanych wyraź­ nie widać, że warto doskonalić jakość.

MEDINFO: Jaką rolę w wypracowaniu standardów jakości powinno odegrać CMJ w Krakowie?

MC: CMJ jest autorem standardów akredytacyjnych usystematyzowa­ nych tematycznie w 15 działach (ogó­ łem ponad 200 standardów do realiza­ cji przez szpital). Standardy są opraco­ wane w taki sposób, aby były możliwe do spełnienia przez wszystkie szpita­

le, które zdecydują się na dobrowolne przystąpienie do procesu akredytacji.

Zbiór standardów zawiera wyjaśnienia dotyczące spełniania poszczególnych wymogów, wraz ze wskazówkami do­ tyczącymi interpretacji, ukierunkowa­ nia szpitala, który będzie te standardy uszczegóławiał oraz ze sposobem oce­ ny poszczególnych standardów w cza­ sie wizyty akredytacyjnej.

MEDINFO: Czy standardy te powinny być różne dla szpitali klinicznych, wojewódzkich i powiatowych ze względu na specjalizacje świadczeń, czy też przeciwnie i czy powinny być różne dla szpitali wieloprofilowych i monospecjalistycznych?

MC: Obecnie funkcjonujące stan­ dardy są dobrym narzędziem do bez­ stronnej, obiektywnej oceny wszyst­ kich szpitali na porównywalnym po­ ziomie, bez względu na to, czy ocenia­ ny jest szpital kliniczny, wojewódzki, powiatowy, wieloprofilowy czy mono­ specjalistyczny. Brane jest pod uwa­ gę kompleksowe zapewnienie bezpie­ czeństwa pacjenta we wszystkich ob­ szarach szpitala mających związek z pobytem pacjenta w szpitalu.

MEDINFO: Czy określone świad­­ czenia charakteryzują się wyższym ryzykiem błędu, powikłania, czy też konieczności na przykład reopera-

cji i jak w związku z tym wyliczyć co stanowi jakość w odniesieniu do konkretnej dziedziny medycznej?

MC: W przypadku dziedzin zabie­ gowych najważniejszymi wskaźnika­ mi jakości są: czas leczenia pacjentów z zakażeniami, liczba reoperacji, licz­ ba zgonów okołozabiegowych i powi­ kłań pooperacyjnych, liczba zakażeń w stosunku do wykonanych operacji ogółem, liczba zakażeń w stosunku do stopnia czystości pola oraz do katego­ rii ryzyka zakażeń ocenionej w czasie przyjęcia pacjentów do szpitala.

MEDINFO: Czy inne normy jakości powinny obowiązywać szpitale dziecięce i dla dorosłych oraz inne parametry związane z terapią w zależności od wieku chorego?

MC: O normach związanych z jako­ ścią w obszarze medycznym można mó­ wić w tych komórkach organizacyjnych szpitala, w których świadczenie usług wiąże się z urządzeniami i aparaturą po­ miarową np. diagnostyka obrazowa, la­ boratorium analityczne, sterylizator­ nia. W oddziałach szpitalnych mamy do czynienia z pacjentem/człowiekiem, którego nie da się „znormalizować”, po­ dobnie jest ze świadczonymi usługami na rzecz chorego. Tu muszą obowiązy­ wać pewne zasady, które wyeliminują możliwość negatywnych zdarzeń, za­ pewnią pacjentowi poczucie bezpie­

Rejestracja zakażeń pomoże im zapobiegać O rodzajach szczepów bakterii powodujących zakażenia szpitalne oraz o pochodzeniu infekcji a także o możliwościach rozpoznania, czy stanowi ona skutek błędu zawinionego lub powstała w wyniku okoliczności, na które nikt nie miał wpływu, mówi prof. Małgorzata Bulanda, z Zakładu Epidemiologii Zakażeń Katedry Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Bulanda Zakład Epidemiologii Zakażeń Katedry Mikrobiologii UJ CM, ekspert programu „Stop Zakażeniom Szpitalnym”

36

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

MEDINFO: Jak zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia szpitalnego u osób z immunosupresją, z czego to wynika?

Małgorzata Bulanda: Prawdopo­ dobieństwo wystąpienia zakażenia szpitalnego u osób w immunosupresji wzrasta proporcjonalnie do stopnia tej immunosupresji. Spadek odporności,

a szczególnie już jej brak jest jednym z podstawowych czynników ryzyka wystąpienia zakażenia szpitalnego.

Przykłady: • wcześniak – niedojrzałość immu­ nologiczna, • wiek senioralny – zanik odporności, • stosowanie leków p/nowotworo­ wych – spadek odporności,

czeństwa i satysfakcję z opieki medycz­ nej – bez względu na wiek.

MEDINFO: Jak można zarządzać jakością w szpitalu i co stanowi najważniejsze wyznaczniki dobrego kierunku w tym obszarze?

MC: W celu właściwego zarządza­ nia jakością, tak aby zmierzać ku ciągłej, kompleksowej poprawie jakości opie­ ki oraz w celu zapewnia porównywal­ nego bezpieczeństwa pacjentów leczo­ nych Polsce i pozostałych państwach, które wdrożyły u siebie akredytację, uży­ teczne jest wdrożenie zestawu standar­ dów akredytacyjnych – programu akre­ dytacji szpitali. Zapewniają one (o ile bę­ dą wdrożone i przestrzegane) wysoką ja­ kość we wszystkich obszarach działal­ ności szpitala mających bezpośredni lub pośredni związek z leczonym pacjentem.

Standardy są podzielone na 15 grup: cią­ głość opieki, prawa pacjenta, ocena sta­ nu pacjenta, opieka nad pacjentem, kon­ trola zakażeń, zabiegi i znieczulenia, far­ makoterapia, laboratorium, diagnostyka obrazowa, odżywianie, poprawa jakości i bezpieczeństwo pacjenta, zarządzanie ogólne, zarządzanie zasobami ludzkimi, zarządzanie informacją, zarządzanie śro­ dowiskiem opieki. Jeżeli szpital a dokład­ niej zatrudniony w nim personel będzie postępował zgodnie z zaproponowany­ mi standardami, skorzysta na tym nie tylko pacjent, ale i szpital. n • przygotowanie do przeszczepu– celowe zniszczenie odpowiedzi im­ munologicznej biorcy.

MEDINFO: Czy osoby takie są szczególnie narażone na konkretne szczepy bakterii?

MB: Częściowo tak. Nie tylko bak­ terii, ale także są narażone na częstsze infekcje grzybicze. Np. u wcześniaków najczęstszym czynnikiem etiologicz­ nym zakażeń krwi są szczepy Staphy­ lococcus epidermidis, pochodzące ze skóry noworodka, a stanowiące jej nor­ malny, fizjologiczny skład. A u pacjen­ tów po przeszczepie narządów litych (np. wątroby) najczęściej dochodzi do zakażeń grzybami pleśniowymi (np.

Aspergillus fumigatus), niezmiernie rzadko występującymi u ludzi w pełną wydolnością immunologiczną.

MEDINFO: Jaka jest różnica w leczeniu chorego o obniżonej odporności i osoby po zabiegu operacyjnym, ale z odpornością w normie (bez immunosupresji)?

MB: Zasadnicza. Chociaż sam za­ bieg operacyjny wykonany u osoby im­ munokompetentnej też wpływa na ob­

stop zakażeniom szpitalnym

niżenie odporności. Jeżeli jednak ope­ rujemy osobę w immunosupresji to le­ czenie, w przypadku wystąpienia powi­ kłania jakim jest zakażenie, jest o wiele trudniejsze, nie jest wspomagane przez własną odporność.

MEDINFO: Kohortowanie przyczynia się do zmniejszenia ryzyka rozprzestrzenienia się zakażenia oraz większej efektywności jego zażegnania?

MB: Nie znam osobiście takich badań, ale oczywiście ta forma izola­ cji zmniejsza ryzyko rozprzestrzenia­ nia się zakażeń i w sposób najmniej kosztowny je wygasza (jest to jeden z elementów zapobiegawczych).

MEDINFO: Jaka może być etiologia zakażeń i które zakażenia mogą być traktowane jako te o tym samym pochodzeniu, i w jaki sposób można to określić?

MB: Czynniki etiologiczne, a zwłaszcza ich pochodzenie mogą być różne (zakażenia endogenne i eg­ zogenne). Aby stwierdzić, że zakaże­ nie ma charakter epidemiczny (ta sama przyczyna, wiele przypadków) nale­ ży zachować izolowane szczepy (z ma­ teriałów klinicznych poszczególnych chorych i środowiska szpitalnego) i poddać je badaniu molekularnemu.

Do określenia identyczności szczepów (to samo pochodzenie) służą badania genetyczne określające DNA poszcze­ gólnych szczepów.

MEDINFO: Czy szpital może przewidzieć rodzaj zakażeń, z którymi może się zetknąć w zależności od rodzaju prowadzonych oddziałów oraz rodzaju wykonywanych na przykład zabiegów operacyjnych, czy też rodzaju terapii nieinwazyjnych jakie proponuje chorym?

MB: Tak, jako prawdopodobne.

Nie tylko z jaką postacią kliniczną za­ każenia szpitalnego będzie miał naj­ częstsze i największe problemy ale tak­ że jaki czynnik etiologiczny je wywoła.

Przykłady najczęstszych czynni­ ków etiologicznych Zakażeń Miejsca Operowanego w dziedzinie:

Fot. Shutterstock

MEDINFO: Czy izolatka powinna zostać pokryta specjalnymi farbami, materiałami chroniącymi przed osiadaniem i gromadzeniem się drobnoustrojów?

MB: Nie, ale muszą to być mate­ riały zmywalne i takie które można poddać procesowi dekontaminacji (np. dezynfekcji). Także istotny jest sposób ułożenia (bez listew) podłogi, umożliwiający zaleganie „brudu”.

• kardiochirurgia – Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne, Pseudomonas aeruginosa; • neurochirurgia – Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa; • ortopedia – Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne, pałecz­ ki Gram-ujemne (w tym Pseudomonas i Acinetobacter); • chirurgia naczyniowa – Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazo­ ujemne; • chirurgia ogólna – pałeczki Gramujemne, bakterie beztlenowe, grzyby drożdżopodobne; • urologia – pałeczki Gram–ujemne; • Chirurgia okulistyczna – Staphylococcus aureus, gronkowce koagula­ zoujemne; • Ginekologia i położnictwo – pa­ łeczki Gram-ujemne, paciorkowce, bakterie beztlenowe; • Torakochirurgia – Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne, pałeczki Gram-ujemne (w tym Pseudomonas i Acinetobacter).

MEDINFO: Czy na podstawie rejestru zakażeń szpitalnych można wychwycić jakie błędy najczęściej szpitale popełniają, a które to skutkują powstaniem zakażenia zakładając, że spełniony zostaje podstawowy wymóg jakim jest posiadanie jednorazowych obłożeń okołooperacyjnych oraz jednorazowych rękawiczek, a także masek przy resuscytacji krążeniowo-oddechowej?

MB: Trudne pytanie. Na podstawie rzetelnej rejestracji zakażeń szpitalnych można wysunąć wnioski, wpływające na zmianę lub stworzenie nowych pro­ cedur zapobiegawczych. Jednym z czyn­ ników ryzyka wystąpienia zakażenia jest zła kondycja pacjenta. Dlatego koniecz­

na staje się profilaktyka przed plano­ wanym zabiegiem. Należy na przykład zmniejszyć nadwagę chorego, zaszcze­ pić go przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, odłożyć zabieg plano­ wany w sytuacji wystąpienia np. infekcji gardła czy w końcu jeśli to tylko możliwe wcześniej wyleczyć jakiekolwiek infekcje skórne. Dyrektor powinien zaś popierać Zespoły kontroli zakażeń szpitalnych, bo zawsze przeciwdziałanie jest wielokrot­ nie tańsze niż późniejsze leczenie zaka­ żeń szpitalnych.

MEDINFO: W jaki sposób można zdefiniować ryzyko wystąpienia zakażenia i czy zależność jest wprost proporcjonalna do liczby łóżek w szpitalu?

MB: Ryzyko to wskaźnik prawdo­ podobieństwa wystąpienia zakażeń wy­ nikający z różnicy częstości zakażeń w obecności i nieobecności czynnika pre­ dysponującego. A czynników predyspo­ nujących pochodzących od pacjenta jak i środowiska szpitalnego jest dużo.

Co do wpływu liczby łóżek na czę­ stość zakażeń, to może nie ma takiej za­ leżności, że jest wprost proporcjonalna, tym niemniej na takich oddziałach jak intensywna terapia, w tym noworodko­ wa to oczywiście przewidziane są nor­ my (powierzchnia na jedno łóżko), któ­ rych należy bezwzględnie przestrzegać.

MEDINFO: Prawo kwalifikuje zakażenie jako błąd medyczny. Czy można rozróżnić i jak postawić granice między błędem zawinionym w wyniku zaniechania lub uchybienia, a błędem niezawinionym wynikającym z kondycji chorego?

MB: Odpowiedź jest trudna. Cho­ ciaż dobry biegły potrafi to ocenić i roz­ różnić. Proszę pamiętać, że często unik­

nięcie zakażenia szpitalnego jest nie­ możliwe. Tym niemniej, jeżeli z punk­ tu widzenia medycznego postępowano z należytą starannością (zastosowano profilaktykę, rozpoznano i potwierdzo­ no wystąpienie zakażenia szpitalnego i prawidłowo go leczono) to jest to błąd niezawiniony. Dzieje się tak dlatego, że lekarz jest zobowiązany do prowadze­ nia leczenia zgodnie z najlepszą i aktual­ ną wiedzą, ale nie jest zobowiązany do osiągnięcia pozytywnego efektu, czyli całkowitego wyleczenia. Jeśli mamy do czynienia z chorym obciążonym szere­ giem czynników ryzyka, to nawet przy tym samym rodzaju zabiegu medyczne­ go jest narażony na więcej możliwych powikłań niż młody człowiek w peł­ nym zdrowiu. n

prof. dr hab. n. med.

Małgorzata Bulanda Z wykształcenia lekarz i absolwentka Krakowskiej Akademii Medycznej. Kierownik Katedry Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego i od wielu lat prezes Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, z-ca redaktora czasopisma „Zakażenia”. Jest także biegłym sądowym w zakresie zakażeń szpitalnych. Nauczyciel akademicki i autorka 150 artykułów specjalistycznych oraz co najmniej 300 wystąpień na zjazdach polskich i zagranicznych, członek branżowych towarzystw z zakresu mikrobiologii klinicznej i zakażeń szpitalnych.

P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

37

stop zakażeniom szpitalnym

Syntetyczne materiały jednorazowe bezpieczniejsze przy zabiegu O znaczeniu rodzaju obłożeń operacyjnych oraz o wynikach badań barierowości tkanin w kontekście zapobiegania infekcjom szpitalnym mówi prof. n. farm. dr hab. n. med. Stefan Tyski z Narodowego Instytutu Leków w Warszawie i Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ekspert programu „Stop Zakażeniom Szpitalnym”.

prof. n. farm. dr hab. n. med. Stefan Tyski Narodowy Instytut Leków w Warszawie, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ekspert programu „Stop Zakażeniom Szpitalnym”

MEDINFO: Czy mógłby Pan Profesor przybliżyć wyniki badań barierowości obłożeń bawełnianych?

Stefan Tyski: Barierowość jest nie­ zwykle istotną cechą tekstylnych wyro­ bów medycznych ze względu na możli­ wość przenikania drobnoustrojów cho­ robotwórczych zarówno ze środowiska do chorego, jak również z zakażonej ra­ ny poprzez tkaniny do personelu me­ dycznego. Niewystarczająca bariero­ wość obłożeń, stosowanych w trakcie zabiegów chirurgicznych może dopro­ wadzić do zakażenia szpitalnego. Bak­ terie mogą przenikać przez obłożenia zarówno, gdy są one suche jak i mokre.

Istotny jest fakt, że badania przenikal­ ności drobnoustrojów na mokro obję­ te są jedną z polskich norm, która jest adoptowaną normą europejską, dzięki czemu badanie jest dokładnie opisane i usystematyzowane. Celem przepro­ wadzonych przez nas badań była ocena stopnia, w którym bakterie są w stanie przeniknąć przez tkaniny używane w polskich szpitalach.

W ramach badania wzięto pod uwa­ gę wpływ eksploatacji tkanin wielo­ krotnego użycia obejmujący pranie, maglowanie oraz sterylizację. Do tego celu konieczne było odnalezienie pralni z odpowiednim atestem uznanym przez Polskie Centrum Akredytacji, tak aby wszystkie prowadzone przez nas fazy badania były w pełni znormalizowane.

Badania prowadzone w Narodowym 38

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

Instytucie Leków również były wyko­ nywane metodami akredytowanymi.

Wyniki, jakie otrzymaliśmy udowodni­ ły, że w zasadzie wszystkie tkaniny wie­ lokrotnego użycia, które zostały prze­ badane, a były to tkaniny bawełniane jak również syntetyczne wielokrotnego użycia, nie osiągnęły stopnia bariero­ wości równego 6, który jest przewidzia­ ny dla powierzchni krytycznej wyrobu – czyli powierzchni kontaktującej się z raną pacjenta. Okazało się, że jedynie przebadane obłożenia syntetyczne jed­ norazowego użycia osiągnęły maksy­ malny stopień barierowości.

MEDINFO: Co oznaczają te wyniki i jakie wnioski należy z nich wyciągnąć?

ST: Wyniki przeprowadzonych ba­ dań dowiodły, że obłożenia wielokrot­ nego użycia bawełniane, czy syntetycz­ ne nie stanowią 100% obrony przed drobnoustrojami – przewidzianej przez normy. W związku z tym, nie powin­ ny być one stosowane w przypadku po­ wierzchni krytycznych. Jedynie obło­ żenia syntetyczne jednorazowego uży­ cia stanowią maksymalną barierę przed przenikaniem bakterii, gwarantując jednocześnie pełne bezpieczeństwo podczas zabiegu chirurgicznego.

MEDINFO: W jaki sposób najczęściej dochodzi do zakażenia?

ST: Zakażenia możemy podzielić na egzogenne, czyli takie, które zostały spowodowane bakteriami pochodzący­ mi ze środowiska szpitalnego, wyrobów medycznych, powietrza czy persone­ lu medycznego oraz endogenne spowo­ dowane drobnoustrojami, które chory ma na powierzchni skóry, błon śluzo­ wych czy w przewodzie pokarmowym.

Zakażenia egzogenne mogą być spowo­ dowane w bardzo różnorodny sposób np. poprzez niewłaściwą higienę i nie­ prawidłową dezynfekcję otoczenia pa­ cjenta, niewłaściwe zastosowanie wyro­ bów medycznych, czy nie przestrzega­ nie zasad higieny przez samego hospita­ lizowanego. Przykładem sytuacji, która zwiększa szansę wystąpienia zakaże­

nia endogennego jest, gdy np. w wyni­ku wypadku drogowego dojdzie do uszko­ dzenia jamy brzusznej i jelit. Taka sy­ tuacja umożliwia zakażenie pacjenta przez jego własną florę jelitową. Do za­ każenia, zatem może dojść w bardzo różnorodny sposób.

MEDINFO: Jakie niebezpieczeństwa grożą chorym wskutek zakażenia?

ST: Wszelakie choroby infekcyj­ ne mogą nieść za sobą ogromne konse­ kwencje. W najgorszym wypadku mo­ że dojść nawet do zgonu pacjenta lub do­ prowadzenia do jego niepełnosprawno­ ści. Istotny jest jednak fakt, że istnieje również możliwość wystąpienia zakaże­ nia nawracającego. W takiej sytuacji sto­ sowanie np. chemioterapii czy antybioty­ koterapii w sposób krótkotrwały sprawi zmniejszenie się objawów chorobowych.

Jeżeli jednak wszystkie bakterie nie są zabite może dojść do reemisji i odno­ wy zakażenia, powodując rozmaite kon­ sekwencje. Na pewno wynik zakażenia szpitalnego jest zróżnicowany w zależno­ ści od miejsca jego wystąpienia.

MEDINFO: Dlaczego szpitale jednodniowe nie mogą stanowić odpowiedzi na zwiększenie bezpieczeństwa chorego w szpitalu?

ST: Każdy chory przychodząc do szpitala posiada swoją fizjologiczną flo­ rę bakteryjną. Już nawet tygodniowy czas hospitalizacji zwiększa prawdopo­ dobieństwo wymiany drobnoustrojów kolonizujących najbardziej zewnętrz­ ne warstwy skóry na bardziej agresyw­ ną florą, oporną na środki chemiczne i antybiotyki. Dzieje się tak ze względu na to, że w tym okresie pacjent ma sta­ ły kontakt ze środowiskiem szpitalnym, w tym z powietrzem, w którym znajdują się drobnoustroje. Musimy mieć świado­ mość, że powierzchniowa flora bakteryj­ na bardzo łatwo ulega wymianie, szcze­ gólnie wtedy, gdy nasz organizm zetknie się ze szczepami bardziej zjadliwymi i chorobotwórczymi. Szczególne ryzyko wystąpienia zakażenia wzrasta wtedy, gdy chory ma obniżoną odporność. W przypadku jednodniowej hospitalizacji

pacjent jest w mniejszym stopniu nara­ żony na wystąpienie zakażenia, gdyż je­ go kontakt ze środowiskiem szpitalnym jest krótszy, nie dopuszczając często do wymiany flory bakteryjnej. Można za­ tem stwierdzić, że szpitale jednodniowe stanowią bardzo skuteczny środek profi­ laktyki zakażeń szpitalnych.

MEDINFO: Czy chory ma wpływ na ryzyko wystąpienia zakażenia podczas jego pobytu w szpitalu?

ST: Oczywiście, zachowanie pacjen­ ta może mieć ogromny wpływ na wy­ stąpienie zakażenia. Jest ono zdecydo­ wanie większe w przypadku gdy hospi­ talizowany nie zdaje sobie sprawy z te­ go, że drobnoustroje znajdują się w jego otoczeniu, np. na klamkach, czy opar­

prof. n. farm. dr hab. n. med. Stefan Tyski Profesor nauk farmaceutycznych, od 1997 roku Kierownik Zakładu Antybiotyków i Mikrobiologii Instytutu Leków. Od 2006 roku pełni funkcję Kierownika Zakładu Mikrobiologii Farmaceutycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Jest autorem lub współautorem 181 opublikowanych prac naukowych oraz 271 streszczeń plakatów i wykładów konferencyjnych. Laureat wielu nagród m.in. Nagrody Przewodniczącego Rady Naukowej MZiOS, Medalu Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów i Nagrody Specjalnej JM Rektora WUM za osiągnięcia naukowe zakładu. Profesor Stefan Tyski należy do licznych krajowych i zagranicznych towarzystw naukowych m.in. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów, honorowym członkiem Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa i Rady Naukowej Instytutu Leków.

stop zakażeniom szpitalnym

ciu łóżka sąsiedniego pacjenta. Jeżeli chory będzie doprowadzał do rozprze­ strzeniania się bakterii ryzyko zakaża­ nia wzrasta. W przypadku gdy będzie on starał się zachowywać zasady higie­ ny, często myć ręce i unikać nadmiernej styczności ze środowiskiem szpitalnym, to niewątpliwie ryzyko maleje.

MEDINFO: Skąd lekarz może mieć pewność, że zakażenie wywiązało się przed pobytem chorego w szpitalu lub po zakończeniu tego pobytu?

ST: W sytuacjach skrajnych, aby upewnić się co spowodowało zakaże­ nie, prowadzi się dochodzenie epide­ miologiczne. Wtedy można przepro­ wadzić badania polegające na izolacji szczepów bakteryjnych ze wszystkich prawdopodobnych źródeł zakażenia.

Dysponując tymi szczepami, stosując metody genetyczne można porównać je i znaleźć stopień pokrewieństwa z bak­

teriami wyhodowanymi z materiału od chorego. Taka wiedza pozwala określić, jakie jest pochodzenie zakażenia oraz samą drogę przenoszenia.

MEDINFO: Czy inne ryzyko zakażenia występuje w szpitalu powiatowym, a inne w wojewódzkim, czy klinicznym?

ST: Na pewno ryzyko wystąpienia zakażenia szpitalnego w placówkach będzie inne. Ma to związek z różnorod­ nością flory bakteryjnej, z którą dany chory może się w nich spotkać. W szpi­ talach, do których pacjenci przywożeni są z całej Polski na pewno prawdopodo­ bieństwo wystąpienia zdarzenia niepo­ żądanego jest większe niż w szpitalach mniejszych np. powiatowych, ze wzglę­ du na ogromne zróżnicowanie szcze­ pów bakterii.

MEDINFO: Czy specjalizacje zabiegów operacyjnych mają przełoże-

nie na rodzaj ryzyka zakażenia szpitalnego?

ST: Oczywiście specjalizacje zabie­ gów mają ogromny wpływ na ryzyko wystąpienia zakażenia. Chcąc je osza­ cować należy wziąć pod uwagę m.in. ile płynu ustrojowego w trakcie zabie­ gu uwalnia się. Jeżeli uwalnia się duża ilość np. krwi a stosowane są obłożenia o niskiej barierowości, szanse na prze­ niknięcie drobnoustrojów są większe.

Ogromne znaczenie ma również czas zabiegu, im dłuższy zabieg tym ryzyko również wzrasta.

MEDINFO: Monitorowanie zakażeń staje się coraz bardziej powszechne. To właściwy kierunek?

ST: Na pewno monitorowanie zaka­ żeń szpitalnych jest właściwym kierun­ kiem ku minimalizacji ich występowa­ nia. Dzięki właściwej rejestracji zaka­ żeń możliwe jest określenie ich etiologii oraz standardów prewencji w tym za­

kresie. Z pewnością faktem jest, że owa wiedza jest podstawą do zmniejszenia występowania zdarzeń niepożądanych w szpitalach. Szukanie powiązania skąd pochodzi czynnik etiologiczny zakaże­ nia i przecinanie dróg prowadzących do niego, może zapobiec podobnym sytu­ acjom w przyszłości. Istotne jest rów­ nież to, aby wiedza w tym obszarze by­ ła przekazywana do całego personelu medycznego. To właśnie edukacja jest podstawą do otrzymania konkretnych efektów minimalizowania problemu za­ każeń szpitalnych i dlatego właśnie nie­ zmiernie ważne są takie inicjatywy jak program „Stop Zakażeniom Szpital­ nym”. Dodatkowo kontrola liczby za­ każeń powoduje zwiększenie czujno­ ści personelu i zwrócenie uwagi na wła­ ściwą higienę i dezynfekcję, co również ma ogromne znaczenie. Można, zatem stwierdzić, że monitorowanie zakażeń ma niezastąpione znaczenie w minima­ lizowaniu ich występowania. n

Wnioski z badań barierowości obłożeń chirurgicznych stosowanych w Polskich Szpitalach1

Bezpieczeństwo na bloku operacyjnym Tkaniny, zwłaszcza te wykonane z bawełniany są powszechnie wykorzystywane do produkcji środków ochrony osobistej takich jak odzież dla bloków operacyjnych i obłożenia chirurgiczne. Ich zadaniem jest ochrona personelu i pacjentów przed przeniesieniem czynników infekcyjnych. Wyroby tkane, bawełniane i wykonane z włókien syntetycznych – zaliczane do grupy włókienniczych wyrobów medycznych, a także wielowarstwowe barierowe obłożenia chirurgiczne, muszą charakteryzować się odpowiednią jakością, m.in. zapewniać określony w dokumentach normatywnych poziom zabezpieczenia przed przenikaniem drobnoustrojów, w zależności od rodzaju zabiegu. Jak wykazały przeprowadzone badania, wyroby z tkanin bawełnianych i syntetycznych, mogą być dopuszczone do stosowania na blokach operacyjnych w ograniczonym zakresie ze względu na brak spełnienia wymagań wysokich dla powierzchni krytycznych wyrobu. Całkowita nieprzepuszczalność dla bakterii charakteryzuje wyroby wykonane z laminowanych wielowarstwowych włóknin, przeznaczonych do jednorazowego użytku.

Tomasz Zaręba, Anna Zawistowska, Hanna Kruszewska, Agnieszka Mrówka, Stefan Tyski Zakład Antybiotyków i Mikrobiologii Narodowego Instytutu Leków, kierownik: prof. dr hab. Stefan Tyski Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik: prof. dr hab. Stefan Tyski

P

omimo stałego postępu medycy­ ny, wciąż istnieje ryzyko występo­ wania zakażeń związanych z wy­ konywanymi u chorych zabiegami dia­ gnostycznymi i leczniczymi. Drobno­ ustroje patogenne mogą być przenoszone pomiędzy personelem medycznym a pacjentami. Zakażenia szpitalne dotyczą wszystkich placówek ochrony zdrowia na całym świecie, a zapobieganie tym za­ każeniom stało się priorytetem w ochro­ nie zdrowia i obejmuje wiele działań. Za­ gadnienia związane z przestrzeganiem za­ sad higieny oraz myciem i dezynfekcją rąk przedstawiane są w wielu publikacjach i omawiane na licznych spotkaniach na­ ukowych i szkoleniach, niestety w prakty­

ce nie zawsze są zachowane odpowiednie procedury postępowania. Jednym z mniej rozpowszechnionych zagadnień, również związanych z ograniczaniem liczby zaka­ żeń szpitalnych, zwłaszcza zakażeń miej­ sca operowanego, jest zapewnienie sku­ tecznych środków ochrony, których zada­ niem jest utrzymywanie bariery dla czyn­ ników infekcyjnych podczas zabiegów chirurgicznych. Tematyką tą zaintereso­ wano się w ramach realizacji programu „Stop zakażeniom szpitalnym Program Promocji Higieny Szpitalnej”. Do środ­ ków ochrony osobistej zalicza się ubrania ochronne dla personelu medycznego sal operacyjnych oraz obłożenia chirurgicz­ ne stosowane u chorych podczas operacji.

Środki te, zaliczane do grupy wyrobów medycznych, powszechnie stosowane w naszym kraju wykonywane są najczęściej z tkanin bawełnianych i przeznaczone do wielokrotnego użycia. Coraz częściej jednak materiał bawełniany zastępowa­ ny jest przez włókniny syntetyczne oraz wielowarstwowe materiały pokrywane nieprzepuszczalną warstwą z tworzywa sztucznego.

Tkaniny i włókniny stosowane jako włókiennicze wyroby medyczne dopusz­ czane są do obrotu na terenie naszego kra­ ju zgodnie z regulacjami prawnymi Unii Europejskiej zawartymi w Dyrektywach Rady 90/385/EWG i 93/42/EWG, wdro­ żonych w Polsce w 2004 r. Ustawą o wy­

robach medycznych. Szczegółowe wy­ magania użytkowe dla tekstylnych wyro­ bów medycznych określone w dokumen­ tach normatywnych zależą od rodzaju i warunków prowadzenia zabiegu oraz te­ go, czy powierzchnia wyrobu ma bezpo­ średni kontakt z miejscem operowanym, a tym samym może mieć udział w przeno­ szeniu czynników zakaźnych.

Wymagania użytkowe muszą być spełnione przez cały okres użytkowania i odnoszą się zarówno do wyrobów jed­ norazowego jak i wielokrotnego użycia.

Celem niniejszych unikatowych ba­ dań, nie przeprowadzanych w takim za­ kresie wcześniej, było: określenie barie­ rowości wyrobów tekstylnych przezna­ P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

39

stop zakażeniom szpitalnym

Warstwa chłonna i zabezpieczająca przed przenikaniem płynów

Łata chłonna w obszarze najbardziej krytycznym

Warstwa wzmacniająca Obłożenie barierowe

czonych do wielokrotnego użycia wy­ konanych z tkanin bawełnianych w po­ równaniu do syntetycznych obłożeń chirurgicznych, jak również ocena ba­ rierowości jednorazowych obłożeń chi­ rurgicznych wykonanych z włóknin wie­ lowarstwowych. Ponadto w przypad­ ku wyrobów wielokrotnego użycia uwzględniono wpływ 30-krotnych cy­ kli prania, maglowania i sterylizacji, pro­ wadzonych standaryzowanymi metoda­ mi, na przenikanie bakterii przez bada­ ne tkaniny. W oparciu o uzyskane wyni­ ki dla każdego z materiałów wyznaczono wskaźnik barierowości świadczący o od­ porności na przenikanie bakterii w znor­ malizowanych warunkach na mokro.

Badane wyroby wykonane z tkanin bawełnianych charakteryzowały się przed pierwszym praniem względnie wyso­ kim współczynnikiem barierowości, któ­ ry po pierwszym cyklu prania i steryliza­ cji ulegał znacznemu obniżeniu. Nie moż­ na wykluczyć wpływu sposobu wykoń­ czenia tkanin (impregnacji) na tak wysoki współczynnik barierowości przed pierw­ szym użyciem. W przypadku jednej z ba­ danych tkanin bawełnianych współczyn­ nik barierowości po pierwszym praniu obniżał się do tego stopnia (IB = 2,47), że materiał nie spełniał wymagań standar­ dowych przewidzianych w normie dla po­ wierzchni krytycznych (IB > 2,8). Jednak­ że, zaskakujące okazało się, że w kolejnych badaniach tj. po 3, 5 i 10 cyklu prania, ma­ glowania i sterylizacji stwierdzano stop­ niową poprawę właściwości barierowych wszystkich tkanin bawełnianych. Być mo­ że pierwsze pranie usuwające np. związki impregnujące bawełnę oddziaływało nie­ korzystnie na tkaninę, w miarę kolejnych procesów prania i maglowania, w wyniku kurczenia się włókien, bawełna stopniowo powracała do swojej pierwotnej struktu­ ry. Wartość IB po dziesięciu cyklach pra­ nia i sterylizacji była bliska wartości, jakie uzyskiwano przed wprowadzeniem wy­ 40

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

robów do użytku. Wyniki badań przepro­ wadzonych po dwudziestym cyklu wska­ zują już na pogorszenie właściwości barie­ rowych. Jest to prawdopodobnie związa­ ne z mechanicznym niszczeniem włókien bawełnianych, w wyniku oddziaływania środków piorących i tarcia oraz wysokiej temperatury w trakcie maglowania i stery­ lizacji. Niekiedy w warunkach praktycz­ nych stosuje się krótszą – 5–7 minut ste­ rylizację obłożeń, lecz w temp. 134°C, co może powodować jeszcze większe zmia­ ny włókien bawełny. Zmianę struktu­ ry utkania potwierdziły badania makro­ skopowe. Obliczone wartości IB dla bada­ nych, przeznaczonych do wielokrotnego użycia wyrobów z tkanin bawełnianych, jednoznacznie wskazują, że wyroby te nie zapewniają pełnej barierowości, której od­ powiada współczynnik IB równy 6,0. W przypadku wyrobu z włókien syntetycz­ nych stwierdzono, że właściwości bariero­ we, chociaż również nie osiągnęły warto­ ści IB = 6, to jednak pozostawały przez ca­ ły czas badań na względnie stałym pozio­ mie. Wartość średnia IB podczas 30 cykli prania i sterylizacji zawierała się w prze­ dziale wartości IB od 3,14 do 3,42. Zużycie tkanin syntetycznych, ze względu na wy­ soką wytrzymałością mechaniczną w trakcie prania i sterylizacji jest powolne.

Przez 30 cykli nie stwierdzono widocz­ nych zmian makroskopowych w struk­ turze tkaniny. Wielkość współczynni­ ka barierowości dla badanego materiału pozwala na jego stosowanie w obszarach krytycznych wyrobów medycznych, uży­ wanych w warunkach standardowych oraz powierzchni mniej krytycznych wy­ robów, do zabiegów w warunkach o wy­ sokich wymaganiach (IB > 2,8). Wyniki te świadczą o niskiej ochronie przed prze­ nikaniem drobnoustrojów a wyroby wy­ konane z tego materiału nie powinny być dopuszczone do bezpośredniego kontak­ tu z miejscem operowanym zarówno przy zabiegach w warunkach o wysokich wy­

maganiach, jak i wymaganiach standar­ dowych, a tym samym nie zapewniają na­ leżytej ochrony w trakcie długotrwałych zabiegów chirurgicznych lub z dużą ilo­ ścią płynów.

Wielowarstwowe laminaty, z których wykonano zestawy obłożeń jednorazo­ wego użycia stanowiły barierę, przez któ­ rą nie przenikały drobnoustroje. Współ­ czynniki barierowości dla wszystkich wy­ robów różnych wytwórców w tej grupie uzyskały maksymalną wartość tj. IB = 6,0.

Dobra jakość odzieży ochronnej, zwłaszcza dla osób przebywających w blo­ kach operacyjnych, fartuchów chirurgicz­ nych i obłożeń chirurgicznych, stosowa­ nych dla pacjentów i personelu medyczne­ go może przyczynić się do zmniejszenia liczby zakażeń szpitalnych, zwłaszcza za­ każeń miejsca operowanego. Znowelizo­ wana ostatnio norma PN-EN 13795 z 2011 r. określa szereg wymagań użytko­ wych dla tych wyrobów tekstylnych: od­ porność na przenikanie drobnoustrojów (na sucho i na mokro), czystość (mikro­ biologiczną i pod względem cząstek sta­ łych), pylenie, odporność na przenikanie cieczy, wytrzymałość na wypychanie (na sucho i na mokro), wytrzymałość na roz­ ciąganie (na sucho i na mokro) oraz adhe­ zję substancji klejących w celu zamocowa­ nia i w celu odizolowania rany.

Przenikanie drobnoustrojów przez mokre tkaniny niewątpliwie wiąże się z dużym ryzykiem zakażenia, towarzyszą­ cym zabiegom chirurgicznym z uwalnia­ niem dużych ilości płynów. Norma PNEN 13795 z 2011 r. określa dwa poziomy barierowości odpowiednio wymagane podczas zabiegów o standardowym lub o wysokim ryzyku, jednakże kryteria tych zabiegów nie są jednoznacznie określone (patrz przypisy pod tabelą II). Można są­ dzić, że zabiegi wysokiego ryzyka związa­ ne są np. z długotrwałym zabiegiem chi­ rurgicznym, któremu towarzyszy uwal­ nianie dużych ilości płynów ustrojowych np. krwi. Jednakże trudno precyzyjnie stwierdzić, kiedy zabieg określa się już ja­ ko długotrwały a także, jaka ilość płynów i wilgoć w obszarze zabiegu powodują, że zmienia się kategoria z zabiegu standar­ dowego na zabieg o wysokim ryzyku. Po­ dobnie w normie nie określono precy­ zyjnie, co to jest powierzchnia krytycz­ na i mniej krytyczna wyrobu. Można do­ mniemywać, że powierzchnia krytyczna wyrobu, to np. ta powierzchnia, która mo­ że mieć styczność z miejscem operowa­ nym. W tym wypadku może dojść do za­ każenia chorego drobnoustrojami obec­ nymi na powierzchni wyrobów tekstyl­ nych lub zakażenia personelu medycz­ nego patogenami chorego, uwolnionymi podczas zabiegu i przeniesionymi poprzez wyroby tekstylne na personel.

Wymagania użytkowe muszą być

spełnione przez cały okres przydatności wyrobów do użytku i odnoszą się zarów­ no do wyrobów jednorazowego, jak i wielokrotnego użycia – w tym wypadku oznacza to, że muszą być one odporne na wiele czynników towarzyszących cyklom prania, maglowania i sterylizacji. Trzeba sobie zdawać sprawę, że wielokrotnie po­ wtarzane powyższe procesy, w przypad­ ku włókien naturalnych mogą prowadzić do ich niszczenia, a w konsekwencji do zmiany właściwości użytkowych. Obec­ nie mamy w Polsce sytuację niekorzyst­ ną. Wiele szpitali używa przez długi okres czasu odłożeń bawełnianych, zdarzają się przypadki cerowania tych obłożeń, co jest niedopuszczalne, bowiem dziurawione tkaniny przepuszczają drobnoustroje. Po­ dobne uszkodzenia czynią tzw. opinaki stosowane do mocowania tkanin na cho­ rym podczas zabiegów.

Tkaniny bawełniane nie powin­ ny być używane na bloku operacyjnym m.in. ze względu na wspomniany wcze­ śniej brak barierowości w zakresie prze­ siąkania płynów i drobnoustrojów. Ba­ wełna powinna być zastępowana przez włókniny syntetyczne, które stanowią skuteczniejszą ochronę i barierę dla drobnoustrojów, zwłaszcza w warun­ kach mokrych. Tego typu materiałami mogą być laminaty włóknin syntetycz­ nych i folii, które łączą w sobie wysokie właściwości ochronne z funkcjonalny­ mi. Włókniny syntetyczne posiadają po­ nadto wiele zalet takich jak wysoka wy­ trzymałość na rozciąganie, są miękkie, elastyczne i nie pozostawiają włókien czy cząstek, które mogą pośredniczyć w przenoszeniu drobnoustrojów. Tak skonstruowane wyroby izolują źródło zakażeń, stanowią nieprzepuszczalną barierę dla wody, krwi oraz innych pły­ nów ustrojowych zapewniając przy tym wysoki komfort użytkowania.

Dużo jeszcze wymaga poprawy w polskich warunkach, żaden z badanych w niniejszej pracy materiałów nie zawie­ rał powyższych informacji, jak również nie był wyposażony w system umożli­ wiający określenie ile razy dana tkanina podlegała procesom prania, maglowania i sterylizacji. W przypadku bardzo nie­ licznych wyrobów barierowych znajdu­ jących się na naszym rynku, można uzy­ skać pełne informacje. n „Badanie przenikania bakterii przez tka­ niny medyczne przeznaczone do wielokrot­ nego użycia oraz wielowarstwowe obłoże­ nia chirurgiczne jednorazowego użytku, we­ dług normy PN-EN ISO 22610” powstałego pod redakcją prof. dr hab. Stefana Tyskiego z Zakładu Mikrobiologii Farmaceutycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medyczne­ go i opublikowanego w czasopiśmie „Medy­ cyna Doświadczalna i Mikrobiologia”, Ze­ szyt 3/2012.

1

P A Ĺš D Z I E R N I K / m edin f o

41

produkty

Aparaty RTG Agfa HealthCare – bezkompromisowo najwyższa jakość obrazów

Zestawy zabiegowe (custom pack/CPT) OneMed® jako nowoczesne rozwiązanie dla bloku operacyjnego

ferujemy szeroki wybór aparatów RTG z rodziny DX-D, zawierającej pełną gamę rozwiązań dedykowanych dla wszystkich typów pracowni i zasto­ sowań w diagnostyce obrazowej. W na­ szej ofercie aparatów DR znajdują się: DX-D 100 mobilny aparat cyfrowy, DX -D 300 z w pełni zmotoryzowanym wy­ sięgnikiem ramienia U, DX-D 600 po­ siadający zawieszenie sufitowe, a także DX-D 800, telekomando ze zmechani­ zowanym systemem pozycjonowania, umożliwiającym wykonywanie niemal wszystkich ekspozycji ogólnodiagno­ stycznych, w tym badań fluoroskopo­ wych, czy opcji kina. Ofertę Agfa Heal­ thCare uzupełnia analogowy aparat DX -D 400, zapewniający zarówno współ­ pracę z kasetami analogowymi, jak i ma­ jący możliwość prostego i atrakcyjnego cenowo ucyfrowienia dzięki opcji cyfro­

irma OneMed® wprowadziła na rynek nowoczesne rozwiązanie w zakresie wyrobów medycznych wy­ korzystywanych do wykonywania procedur operacyjnych.

Zestawy zabiegowe (CPT ) prze­ znaczone do stosowania w konkret­ nych rodzajach zabiegów operacyjnych gromadzą w swoim składzie wszyst­ kie dostępne materiały i wyroby me­ dyczne najwyższej jakości, konieczne do wykonania procedury operacyjnej.

Daje to możliwość kompozycji składu zestawu według zapotrzebowania per­ sonelu i wskazań medycznych.

Korzyści wynikający ze stosowa­ nia zestawów zabiegowych (CPT): • szybsze przygotowanie pacjenta do zabiegu • skrócenie okresu między zabiega­ mi w sali operacyjnej • z mniejszenie ryzyka zakażenia pacjenta • optymalizacja wykorzystania ma­ teriałów użytych do zabiegu • redukcja kosztów procedury ope­ racyjnej • g warancja bezpieczeństwa dla sto­ sowanych do wykonania zabiegu materiałów medycznych • z większenie komfortu pracy per­ sonelu bloku operacyjnego Zestawy zabiegowe (CPT ) One­ Med® dzięki optymalizacji składu i dostosowaniu go do wskazań me­ dycznych dla danego zabiegu, znacz­

O

wego detektora DX-D 30C retrofit.

W aparatach zastosowano najnowszej generacji detektory do wyboru na bazie jodku cezu lub gadolinu. Znakomita ja­ kość obrazów jest gwarantowana dzięki opatentowanemu algorytmowi MUSI­ CA 2, zapewniającego najwyższą jakość obrazów i wizualizację szczegółów dia­ gnostycznych, pracującego w dwóch wy­ miarach z wykorzystaniem 12 pasm czę­ stotliwości i różnych poziomów szaro­ ści. Dodatkowo, oferujemy możliwość współpracy ze skanerami CR z wykorzy­ staniem jednej konsoli sterującej NX, a wszystkie obrazy mogą być dostępne w systemie IMPAX do archiwizacji i dys­ trybucji obrazów medycznych.

Agfa Sp. z o. o., Warszawa, Al.Jerozolimskie 195A, tel. 22 311 19 20 e-mail: biuro.healthcare@agfa.com www.agfahealthcare.com

Drukarka Zebra GC420t

D

rukarka etykiet Zebra GC420t™ to następca niezwykle udanej i popularnej serii TLP 2844™. Urzą­ dzenie oferuje druk w technologii ter­ motransferowej zachowując doskona­ łe proporcje pomiędzy ceną, jakością i oferowanymi funkcjami w jednej kompaktowej obudowie.

Zebra GC420t doskonale nadaje się do zastosowań w placówkach służby zdrowia i laboratoriach umożliwiając

42

m edin f o / P A Ź D Z I E R N I K

F

Ultrasonograf Aplio 500 szybkie i jednoznaczne oznakowanie próbek laboratoryjnych, próbek krwi, dokumentacji medycznej czy też wy­ druk etykiet z cenami na leki w aptece.

Kompaktowa konstrukcja drukar­ ki oszczędza miejsce, ale zawiera po­ tężny procesor 32-bitowy zapewnia­ jący sprawne przetwarzanie danych i druk etykiet oraz dużą pamięć do przechowywania większej ilości grafi­ ki, drukowania dłuższych szablonów etykiet i szybszego przetwarzania na nośnikach o szerokości do 104 mm.

Oferując w wyposażeniu standar­ dowym trzy interfejsy oraz opcjonal­ nie zewnętrzny Ethernet 10/100, dru­ karka GC420t umożliwia elastycz­ ne połączenie z systemem lokalnym lub sieciowym funkcjonujacym w pla­ cówce medycznej.

Urządzenia Zebra Technologies są oferowane na rynku polskim przez firmę Koncept-L S.A. www.koncept-L.pl

A

plio 500 jest najwyższej klasy ul­ trasonografem najnowszej genera­ cji, który łączy możliwość uzyskiwania pierwszorzędnych obrazów z elegancką zwartą obudową. Dzięki wykorzystaniu nowej generacji HD Beamformer apa­ rat umożliwia otrzymywanie obrazów o wysokiej rozdzielczości przy niezrów­ nanej prędkości przetwarzania. Ob­ sługuje najnowsze techniki obrazowa­ nia Pulse Subtraction THI, Differentia THI oraz takie zaawansowane techni­ ki przetwarzania i korekcji obrazów jak: ApliPure™, ApliPure+™, Precision Ima­ ging, Speckle Reduction, Tissue Speci­ fic Optimization. Ponadto aparat posia­ da szeroką gamę nowoczesnych tech­ nologii obrazowych umożliwiających szybką diagnostykę tj.: MicroPure, Re­ altime elastography, Realtime ASQ , Fly Thru, Smart Fusion, 3D Speckle Trac­ king oraz rozbudowany moduł obrazo­ wania kontrastowego. www.tms.com.pl

nie ułatwia pracę personelowi bloku operacyjnego.

Jednym z najważniejszych czyn­ ników pozwalającym na osiągnięcie przedstawionych korzyści jest dostoso­ wanie składu zestawów zabiegowych OneMed® do zapotrzebowania kon­ kretnej placówki medycznej, wykonują­ cej zabiegi medyczne i operacyjne.

Zgromadzenie wszystkich koniecz­ nych do wykonania zabiegu materia­ łów medycznych najwyższej jakości w jednym praktycznym, bezpiecznym i w każdym momencie gotowym do użycia zestawie, daje możliwość znacz­ nego zwiększenia bezpieczeństwa sto­ sowania, bezpieczeństwa zabiegu i pa­ cjenta, jednocześnie redukując kosz­ ty wykonania procedury i poprawiając komfort pracy personelu medycznego bloku operacyjnego.

Firma Hand – Prod Sp. z o.o., bę­ dąca częścią grupy OneMed, posia­ da w swojej ofercie wszystkie produk­ ty OneMed®. www.hand-prod.com.pl

wizytówki firm

Dräger Polska sp. z o.o. ul. Sułkowskiego 18a, 85-655 Bydgoszcz tel. 52 346 14 33 (34) fax 52 346 14 37 e-mail: info.polska@draeger.com WWW: www.draeger.pl

Dräger Polska sp. z o.o. jest jednym ze 190 oddziałów koncernu Dräger – światowego lidera technologii medycznych. Oferujemy aparaturę medyczną, usługi serwisowe, akcesoria oraz zintegrowane rozwiązania Infinity® Acute Care System™, wykorzystywane w całym cyklu leczenia pacjenta począwszy od oddziałów noworodkowych, poprzez ratownictwo medyczne po anestezjologię i intensywną terapię. Nasze produkty monitorują, podtrzymują i chronią funkcje życiowe pacjenta zapewniając lepsze i bezpieczniejsze warunki powrotu do zdrowia. Dräger. Technika dla Życia

HAND-PROD Sp. z o.o ul. St. Leszczyńskiego 40A, 02-496 Warszawa tel. 22 867 87 37 fax 22 867 66 75 e-mail: handprod@hand-prod.com.pl WWW: www.hand-prod.com.pl

Hand-Prod Sp. z o.o. specjalizuje się w zaopatrywaniu rynku medycznego w produkty farmaceutyczne, medyczne środki ochronne, sprzęt medyczny oraz środki do dezynfekcji urządzeń, powierzchni i rąk. Nasi klienci to szpitale publiczne i prywatne, laboratoria, gabinety stomatologiczne, sklepy medyczne, laboratoria weterynaryjne. Współpracujemy bezpośrednio z ponad 4000 aptek (w ponad 1000 aptek mamy podpisane umowy o ścisłej współpracy diabetologicznej).

Medela Polska Sp. z o.o. ul. Lewinowska 8, 03-684 Warszawa tel. 22 865 12 50 tel./fax 22 864 38 65 e-mail: info@medela.pl WWW: www.medela.pl

Firma Medela Polska Sp. z o.o. reprezentuje na terytorium Polski szwajcarski koncern Medela AG. Założona w 1961 roku firma Medela, sprzedaje dzisiaj swoje produkty w ponad 100 krajach świata. W naszej ofercie znajduje się cała gama akcesoriów wspomagających karmienie piersią, zarówno do użytku szpitalnego jak i domowego. Kładziemy duży nacisk na jakość naszych produktów i na nowoczesne rozwiązania technologiczne. Jesteśmy również wyłącznym przedstawicielem niemieckiego producenta instrumentów diagnostycznych RIESTER.

MEDFinance S.A. Al. Piłsudskiego 76, 90-330 Łódź tel. 42 272 31 00 fax 42 637 08 00 e-mail: biuro@medfinance.pl WWW: www.medfinance.pl

Spółka MEDFinance S.A. oferuje pełną gamę usług finansowych dla szpitali, działających jako samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej.

Projekty, które finansujemy: kompleksowe projekty inwestycyjne realizowane przez szpitale, modernizacja, budowa oraz rozbudowa infrastruktury szpitalnej, wymiana i zakup sprzętu medycznego, kompleksowy zakup ambulansów.

MEDINET Systemy Informatyczne Sp. z o.o.

Aul. Oleska 121, 45-231 Opole tel. 77 455 10 50 fax 77 440 64 45 e-mail: biuro@medinet.opole.pl WWW: www.medinet.opole.pl

MEDINET Systemy Informatyczne opiera się na tworzeniu i wdrażaniu nowoczesnych rozwią­ zań informaty­cznych wspomagających pracę i zarządzanie jednostkami ochrony zdrowia.

Ofer­tę firmy stanowią: zintegro­wane oprogramowanie medyczne HIS, RIS/PACS, SIM, teleradiologia, oprogramowanie do rozliczeń z NFZ, rozwiązania specjalizowane dla rehabilitacji, radioterapii i chemioterapii. MEDINET oferuje: doradztwo i konsultacje informatyczne, kompleksową realizację projektów informatyzacji jednostek ochrony zdrowia, integrację oferowanych rozwiązań z innymi systemami oraz urządzeniami diagnostycznymi, szkolenia i serwis.

MIRO Sp. z o.o. ul. Floriańska 6 lok. 9, 03-707 Warszawa tel. 22 540 19 00 fax 22 518 43 02 e-mail: info@miro-med.pl WWW: www.miro-med.pl

MIRO – polski dystrybutor sprzętu medycznego kojarzony m.in. z takimi markami jak Hitachi czy Aloka (USG) oraz Canon Adora (RTG). Spółka oferuje zarówno sprzęt znajdujący się w ofercie własnej jak i poprzez współpracę z innymi partnerami. Oferuje szerokie spektrum usług od finansowania, poprzez 24-godzinną obsługę serwisową po program USG Trener. W 2012 otrzymała Złoty Medal Międzynarodowych Targów Poznańskich – Salmed za ultrasonograf Aloka ProSound F75. Jest też laureatem Gazel Biznesu oraz nagrodzona Certyfikatem Wiarygodności Biznesowej.

Philips Polska Sp. z o.o.

Al. Jerozolimskie 195B, 02-222 Warszawa tel. 22 571 00 00 fax 22 518 43 02 WWW: www.philips.pl

Celem Philips jest ochrona zdrowia i poprawa jakości życia. Philips jest jedną z największych firm świata, skupioną na ochronie zdrowia i poprawie jakości życia, dzięki wprowa­ dzanym we właściwym czasie innowacjom. Jako lider w ochronie zdrowia, produktach kon­sumenckich i oświetleniu, wykorzystujemy technologie i wzornictwo do opracowywania rozwiązań odpowiadających ludzkim potrzebom – zgodnie z przyrzeczniem marki Philips „sense and simplicity”.

Siemens Sp. z o.o. ul. Żupnicza 11, 03-821 Warszawa tel. 22 870 92 61 fax 22 870 92 59 e-mail: medycyna.pl@siemens.com WWW: www.siemens.pl/medycyna

Sektor Healthcare Siemensa jest jednym z największych na świecie dostawców produktów, usług i nowoczesnych rozwiązań dla sektora medycznego, obejmujących profilaktykę i wczesne wykrywanie, które wspomagają postawienie szybkiej i trafnej diagnozy. Ponadto ma w swojej ofercie sprzęt i odczynniki dla diagnostyki laboratoryjnej – jako jedyna firma na rynku może zaproponować ofertę zarówno sprzętu do badań in vivo jak też in vitro. Posiada również specjalistyczne informatyczne systemy szpitalne, integrujące przepływ danych między poszczególnymi komórkami placówki medycznej.

TMS Sp. z o. o.

02-952 Warszawa, ul. Wiertnicza 84 tel. 22 858 28 19 fax 22 858 28 12 e-mail: tms@tms.com.pl WWW: www.tms.com.pl

Wyłączny przedstawiciel Toshiba Medical Systems oraz Accuray na rynek polski. Firma prowadzi sprzedaż i serwis: urządzeń do Radioterapii, tomografów komputerowych, ultrasonografów, angiografów, aparatów do rezonansu magnetycznego oraz aparatów rtg. Współpracuje z producentami urządzeń medycznych oferującym najnowocześniejsze rozwiązania techniczne oraz zapewniającym doskonałą jakość swoich wyrobów, zapewnia obsługę serwisową urządzeń za­równo w okresie gwarancji jak i po okresie gwarancyjnym. Posiada certyfikat ISO 9001.

Toruńskie Zakłady Materiałów Opatrunkowych SA ul. Żółkiewskiego 20/26, 87-100 Toruń tel. 56 612 39 00 fax 56 612 33 87 e-mail: biuro.bella@tzmo.com.pl WWW: www.tzmo-global.com

Wiodący producent wyrobów medycznych oraz artykułów higienicznych i kosmetycznych, należą do niego: wyroby medyczne matopat i tricomed, usługi prania i sterylizacji w Centrach citonet, wyroby higieniczne dla kobiet i dzieci: bella, bella medica i happy, produkty dla osób dorosłych z problema­ mi urologicznymi seni, kosmetyki pielęgnacyjne dla kobiet, mężczyzn i dzieci: eva natura, eva me­ di­ca, eva sun, kanion i baby delfi, pasty do zębów adent oraz środki chemii gospodarczej dr max.

Produkty TZMO SA dostępne są na 65 rynkach – w Europie, Azji, Afryce, Ameryce i Australii.

P A Ź D Z I E R N I K / m edin f o

43