Medinfo 11/2012

LISTOPAD-GRUDZIEŃ 2012 NR 11–12/2012 • ROK X ISSN 1773-0521

Elementy finansowania świadczeń medycznych dr Bernard Waśko, dyrektor medyczny PwC

Potwierdzenie jakości szpitala z pomocą IT Politechnika Gdańska

Prawo dla medycyny – dodatek specjalny Kancelaria Miller Canfield

Agnieszka Pachciarz, prezes NFZ

Epidemiologia podstawą kontraktowania usług

Budowa i zacieśnianie relacji biznesowych bezpośredni kontakt z decyzyjnymi przedstawicielami branży • możliwość prezentacji aktualnej oferty • kreowanie i umacnianie wizerunku wśród liderów rynku •

Osobista wymiana doświadczeń z przedstawicielami branży kontraktowanie z Narodowym Funduszem Zdrowia • oraz innymi płatnikami ubezpieczenia szpitali od zdarzeń medycznych • w świetle nowelizacji ustawy outsourcing w szpitalu – argumenty za i przeciw • idea zerowej stawki VAT w ochronie zdrowia • szanse związane z przekształceniami • gotowe rozwiązania bieżących problemów • innowacyjne źródła dodatkowych przychodów • sposoby na szukanie oszczędności • trendy i prognozy dotyczące rynku • aktualna oferta produktów oraz usług • tegorocznych wystawców

22 listopada 2012, Hotel Hilton, Warszawa

2012

FORUM POLSKICH SZPITALI NAJWAŻNIEJSZE SPOTKANIE KADRY ZARZĄDZAJĄCEJ SZPITALAMI W POLSCE

www.medmarketforum.pl Kontakt z Organizatorem: BROG Marketing, tel. 22 571 13 65, 571 13 41, e-mail: forummedmarket@brogmarketing.pl, www.medmarketforum.pl Sponsor strategiczny:

Partnerzy:

Sponsorzy główni:

Sponsorzy:

Patroni medialni:

SPIS TREŚCI

S

zanowni Państwo, oddajemy w Państwa ręce ostatni w 2012 roku oraz łączony numer listopadowy i grudniowy Medinfo. Pozwalamy sobie prosić o Państwa czas wierząc, że przygotowane przez naszych autorów materiały mogą zainteresować. Polecamy Państwa uwadze zarówno teksty, jak i nasze wywiady, witając na naszych łamach prezes NFZ Agnieszkę Pachciarz, dyrektora medycznego PwC Bernarda Waśkę oraz szpitale Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu, Szpital Kliniczny im. Orłowskiego z Warszawy, a także firmy oraz Politechnikę Gdańską, które wybrały nas na pośrednika do rozmowy z Państwem. Dodatek Prawo dla Medycyny przygotowali eksperci Kancelarii Miller Canfield. Znajdą w nim Państwo omówienia najbardziej aktualnych zagadnień prawno-medycznych.

Spotykamy się z Państwem w miesiącu organizacji Forum Polskich Szpitali MedMarket. Konferencja zdobyła Państwa zaufanie, ponieważ około 200 z Państwa potwierdziło swój udział w niej. Mamy nadzieję, że zaproponowana tematyka okaże się satysfakcjonująca dla Państwa oraz zechcecie Państwo być z nami także w roku 2013.

22 | Zarządzanie placówką poprzez marketing doświadczeń

Iwona Skowronek, SGH

Krzysztof Macha, ekspert Pracodawców RP i wiceprezes Ogólnopolskiego

23 | Kilka rad jak wybrać i wdrożyć system informatyczny w placówce medycznej Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych

Infrastruktura i eksploatacja 24 | Opatrunki z przemysłu, czy z produkcji własnej?

Mgr Jarosław Czapliński, Kierownik Działu Dezynfekcji i Centralnej Sterylizacji, Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu

27 | 89 placówek medycznych w portfolio

Karolina Wiktorzak, Zachodniopomorska Sieć Telewizji Szpitalnej „Orion TV”

Dr Małgorzata Malec-Milewska, dr Urszula Zielińska-Borkowska, Klinika

28 | Bezpieczeństwo pacjentów w Oddziale Intensywnej Terapii Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa

30 | Szpitalny biznes z ludzką twarzą

4

Piotr Micorek, prezes zarządu spółki POL-TV

9

30

33

Postać miesiąca

32 | Przede wszystkim higiena

4 | Kalkulacja z sercem – wywiad z Agnieszką Pachciarz, prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia

Dodatek specjalny: Prawo dla medycyny

Panorama

34 | Czy samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej mogą pobierać opłaty od pacjentów?

5 | Aktualności medyczne z kraju i ze świata

Wiktoria Rażniewska

mec. Anna Kowalczyk-Pogorzelska

8 | „Pieniądze na kontrakty powinny podążać za chorym?”

– przecież to już było. Teraz powinny go nawet wyprzedzać!

36 | Podstawy prawne oraz wykładnie prawne kierowania pozwów przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia o zapłatę za niektóre rodzaje świadczeń ponadlimitowych

mec. Andrzej Kiedrzyn

mec. Anna Kowalczyk-Pogorzelska, Agata Apanel

Kontraktowanie Dr Bernard Waśko, dyrektor medyczny PwC

Finanse 10 | Wydatki na funkcjonowanie mogą spaść o 30 procent i więcej

38 | Postępowanie przed wojewódzkimi komisjami do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych 40 | Nowe ubezpieczenia szpitali po nowelizacji

Joanna Rzeźniczak, dyrektor ds. strategii i rozwoju w BSS

mec. Anna Kowalczyk-Pogorzelska, Agata Apanel

Marta Koblańska

42 | Partnerstwo publiczno-prywatne w sektorze medycznym.

Wyzwania i osiągnięcia

Rafał Biernacki, dyrektor Biura Ubezpieczeń Medycznych spółki Mentor

dr Andrzej Chełchowski, Marcin Żak

11 | Przekształcenia z podatkiem dochodowym

12 | Łączymy dane statystyczne z informacją o strukturze przy ustalaniu opłat

Zarządzanie 14 | MOL – system informatyczny usprawniający pracę szpitala

Janusz Lucjan Budnicki, ekspert w dziedzinie informatyzacji polskich placówek ochrony zdrowia

16 | Potrzeby chorych ujęte przez RAFAELA

Anne Kanerva i Anette Vaini-Antila, FCG Finnish Consulting Group

18 | Zarządzanie zgodnością ze standardami akredytacyjnymi w chmurze obliczeniowej

Prof. dr hab. inż. Janusz Górski, dr inż. Aleksander Jarzębowicz, dr inż. Jakub Miler, Katedra Inżynierii Oprogramowania, Politechnika Gdańska; Projekt NOR-STA, Politechnika Gdańska

21 | Problem konfliktu interesów w służbie zdrowia

Zdjęcie na okładce: Agnieszka Pachciarz, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia; fot. Włodzimierz Wasyluk.

Dariusz Bąk, Akademia Leona Koźmińskiego

Wydawca BROG Marketing Sp. z o.o. S.K. Al. Jerozolimskie 180 02-486 Warszawa tel. 22 571 13 10, fax 22 571 13 11 biuro@brogmarketing.pl, www.brogmarketing.pl Zespół redakcyjny Marta Koblańska, Dziennikarz m.koblanska@brogmarketing.pl tel. 22 571 13 54 Dział reklamy Magdalena Krupa, Doradca Klienta m.krupa@brogmarketing.pl tel. 22 571 13 65

Opracowanie graficzne i DTP: Krystian Grzenkowicz, KG Projekt, kg@wp.eu, tel. 501 926 891 Prenumerata roczna 12 wydań wynosi 168 zł brutto.

Redakcja nie odpowiada za treść materiałów reklamowych.

Druk: TAURUS Reprodukcja lub przedruk wyłącznie za pisemną zgodą Wydawcy. © 2012 Co­py­ri­ght by BROG Marketing Sp. z o.o.

All ri­ghts re­se­rved.

Zapraszamy do odwiedzenia portalu medycznego:

listopad 2012 n

3

POSTAĆ MIESIĄCA

Agnieszka Pachciarz, prezes NFZ

MEDINFO: Pani prezes, dużo się dzieje, jeżeli chodzi o Narodowy Fundusz Zdrowia i zapowiedzi zmiany je­go roli. Minister Arłukowicz, również Pani prezes, wspominali Państwo, że trzeba rozdzielić funkcję płatnika od funkcji instytucji wyceniającej świadczenia. We wcześniejszych wypowiedziach wspominała Pani o tym, że obecnie są jednak w Funduszu prowadzone weryfikacje wyceny pewnych procedur medycznych. Czy mogłaby Pani coś więcej na ten temat powiedzieć? Które procedury są obecnie weryfikowane, jak to się będzie kształtowało i do kiedy państwo zamierzacie to zrobić?

Agnieszka Pachciarz: Rzeczywiście, nie czekając na zmiany, podjęliśmy w obecnym stanie prawnym prace mające na celu urealnienia wyceny niektórych procedur. Część z nich jest bowiem niedoszacowana, a część przeszacowana.

Niedawno dokonaliśmy już pierwszej zmiany dotyczącej procedur kardiologicznych związanych z wszczepieniem rozruszników i kardiowerterów, w przypadku których została obniżona wycena. Płaciliśmy więcej niż w Wielkiej Brytanii. Tutaj trzeba też pamiętać o zachodzących zmianach na rynku. Bywa, że tanieją odczynniki, tanieją materiały używane do operacji. Niektóre innowacje prowadzą do potanienia procedur, niektóre je podrażają. Oczywiście podstawą do wszelkich modyfikacji mogą być tylko twarde dane. W Centrali NFZ uruchamiamy sekcję ekonomiczną, któ-

4

n

2012 listopad

O konieczności spojrzenia chłodnym okiem na pieniądze w systemie ochrony zdrowia, wsparciu nowych, efektywnych technologii medycznych oraz o otwartości Narodowego Funduszu Zdrowia na te najbardziej potrzebne świadczenia medyczne mówi Medinfo Agnieszka Pachciarz, prezes NFZ. ra we współpracy z departamentami medycznymi będzie się zajmować kwestią wycen. Już wystąpiliśmy do przedstawicieli dwóch dziedzin z propozycją, żeby przedstawili interesujące nas koszty leczenia chorób.

MEDINFO: Podczas tegorocznego Forum Rynku Zdrowia mówiła Pani prezes o zwiększeniu roli nadzoru w działaniach Funduszu.

Jaki powinien być ten nadzór?

AP: Uważam, że w obecnej sytuacji ten nadzór jest niewystarczający. W przypadku natomiast większego usamodzielnienia oddziałów nadzór musiałby być z pewnością większy niż do tej pory. Chodziłoby o nowoczesny nadzór połączony z rolą regulatora, tak jak to ma miejsce w nadzorze bankowym czy ubezpieczeniowym.

MEDINFO: Jak Pani prezes widzi kwestię samodzielności oddziałów? Czy pozwoli to zachować zasadę równego dostępu do świadczeń na terenie całego kraju?

AP: Przestrzeganie konstytucyjnych i ustawowych zasad dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez publicznego płatnika nie wyklucza dostosowywania się oddziałów Funduszu do potrzeb zdrowotnych, do specyfiki epidemiologicznej danego regionu.

To bowiem, co w tej chwili jest za słabo przez oddziały realizowane, albo w o­ gra­niczonym zakresie, to właśnie dostosowywanie się do epidemiologii danego obszaru. Na przykład w przypadku chorób rzadkich widać wyraźnie, że zu­ pełnie inna struktura zachorowań jest w Ma­łopolsce, a inna na Pomorzu.

rapii. Ważnym do rozwiązania problemem, bardzo niekorzystnym dla prawidłowej opieki nad pacjentem, jest kwestia rozdrobnienia rynku świadczeniodawców. Czy zawsze w każdym przypadku jest potrzebny kolejny świadczeniodawca w danej dziedzinie w tym samym mieście lub sąsiednim?

MEDINFO: Czy Fundusz będzie otwarty na finansowanie nowych technologii? Co zrobić, żeby wycena nowych technik wykonywania świadczeń była adekwatna do kosztów?

AP: Oczywiście jesteśmy otwarci na innowacyjne metody leczenia.

Muszą to być rzeczywiście metody sprawdzone i efektywne, czyli owocujący np. krótszym pobytem pacjenta w szpitalu, mniejszą liczbą powikłań. Wprowadzanie nowych świadczeń do koszyka to jest domena Ministerstwa Zdrowia, jednak Fundusz obserwuje rynek i jeśli zachodzi taka potrzeba wyraża swoje stanowisko. Co do zasady płatnik nie ingeruje w metodę wykonywania świadczenia.

Bywa, że to samo świadczenie może być wykonane w różny sposób, a koszty jeśli są zróżnicowane powinny mieścić się w JGP. Takie są założenia tego systemu. R Fot. Włodzimierz Wasyluk

Fot. Włodzimierz Wasyluk

Kalkulacja z sercem

MEDINFO: Są opinie, że Fundusz płaci za wykonanie pewnej procedury, a nie za to, że pacjent został rzeczywiście wyleczony.

AP: Obecnie skupiliśmy się na poprawie kompleksowości leczenia w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Z naszych analiz wynika, ze wprowadzenie w ubiegłym roku rozliczenia świadczeń w tym rodzaju według JGP nie poprawiło w tym względzie sytuacji. Wciąż przeważają porady bez wykonania koniecznych zabiegów. Obecnie wprowadziliśmy do zarządzenia w tym rodzaju pierwsze zmiany, które powinny stopniowo prowadzić do poprawy sytuacji.

MEDINFO: Jakie są priorytety, jeśli chodzi o kontraktowanie świadczeń na najbliższy rok? Czy są jakieś „białe plamy” na terenie całego kraju, które chcieliby Państwo zlikwidować, przeznaczając więcej pieniędzy na deficytowe dziedziny?

AP: W tym roku konkursów będzie w oddziałach wojewódzkich stosunkowo niewiele. Tam, gdzie są konkursy, dyrektorzy tych oddziałów zidentyfikowali „białe plamy”. Na przykład w jednym z regionów nie było dziecięcego oddziału intensywnej te-

PANORAMA Nowa pracownia w szpitalu

Przekształcenie i rozszerzenie usług

Przysucha: tomograf GE od MEDFinance W Kołobrzegu kosztem 10,67 mln zł powstanie nowe Centrum Medyczno-Diagnostyczne Vivamedica ze szpitalem jednodniowym.

Szpital w Przysusze tworzył 26 października 2012 roku pracownię tomografii komputerowej, co zostało połączone z nadaniem imienia prof. Franciszka Czubalskiego oraz prof. Józefa Placera. Placówka kupiła 16-rzędowy aparat firmy GE za 1,6 mln zł z ratalnym finansowaniem MEDFinance.

Tomograf komputerowy posiada opcje umożliwiające wykonywanie wideokolonoskopiii oraz wideogastroskopii. Podstawowym przeznaczeniem aparatu jest diagnostyka neurologiczna, tym bardziej, że wymogi Narodowego Funduszu Zdrowia określają konieczność posiadania tego urządzenia w lokalizacji oddziału neurologicznego. Zespół neurologiczny funkcjonuje w szpitalu od 35 lat.

– Wcześniej posiadaliśmy umowę z oddalonym o 40 km szpitalem w Radomiu, który jest wyposażony w system teletransmisji – mówi Grzegorz Dziekan, dyrektor szpitala – Kupiliśmy sprzęt w związku z wymogami wyposażeniowymi oddziału neurologicznego, ale przyczynia się on do podniesienia jakości świadczeń w całej placówce. Obecnie bilansujemy się i jesteśmy w dobrej kondycji finanso-

wej – nie mamy żadnych zaległości płatniczych.

Badania tomografii kosztowały szpital około 100 tys. zł rocznie. Zakup na raty przyczyni się do oszczędności na bieżącej działalności. Rata wynosi 31 tys. zł z okresem spłaty 36 miesięcy.

Prof. Franciszek Czubalski oraz prof. Józef Placer urodzili się w Przysusze. Imieniem pierwszego zostanie nazwany szpital, drugiego – przy-

chodnia. Franciszek Czubalski w wieku 31 lat został kierownikiem Katedry Fizjologii na Uniwersytecie Warszawskim tworząc uczelnię po odzyskaniu przez Polskę niepodległości. Po II wojnie był rektorem Uniwersytetu Warszawskiego oraz pierwszym rektorem Akademii Medycznej.

Józef Placer, lekarz związany z Krakowem został odznaczony Orderem Virtutti MIlitari za udział w Powstaniu Listopadowym. R Dyrektor Grzegorz Dziekan na tle nowego tomografu komputerowego

Fot. Starostwo Powiatowe w Przysusze

Relacja z konferencji z głównym partnerstwem firmy Mentor

System ochrony zdrowia wymaga zmian Sytuacja w ochronie zdrowia wymaga przeglądu i dostosowania prawa medycznego do aktualnej wiedzy medycznej oraz wyzwań, jakie niesie przyszłość.

Coroczna konferencja Polskiego Stowarzyszenia Dyrektorów Szpitali organizowana w cyklu Dylematy Medyczne XXI wieku odbyła się w dniach 12–13 października w Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego pod tytułem „Prawo i ryzyko w medycynie” Program naukowy stanowił próbę odpowiedzi na wyzwania stojące przed sektorem medycznym i podmiotami leczniczymi a związanymi z koniecznością dostosowania prawa medycznego i praktyki oraz systemu organizacji ochrony zdrowia do wyzwań ekonomicznych i demograficznych.

Głównym partnerem wydarzenia była firma Mentor, która przedstawiła korzyści wynikające ze współpracy z brokerami ubezpieczeniowymi w zakresie oceny i ubezpieczenia ryzyka szpitali. Z organizatorami konferencji współpracowała także Izba Polmed, która przybliżyła zagadnienia etycznych relacji między środowiskiem medycznym a biznesowym. Uczestnicy konferencji doszli także do wniosku, że w systemie ochrony zdrowia potrzeba większego wykorzystania i zastosowania technologii i narzędzi informatycznych.

W sesji międzynarodowej został przedstawiony po raz pierwszy w Polsce

raport firmy ECCLESIA Group na temat występowania zdarzeń niepożądanych w Europie. Raport ten dotyczył analizy prawodawstwa obowiązującego w Europie w tym zakresie i sposobów rekompensaty z tytułu zdarzeń niepożądanych dokonanej na podstawie hipotetycznych przypadków występujących w 13 krajach europejskich m.in. w Polsce, Belgii, Holandii, Niemczech w Czechach i który został opublikowany w 2011 roku w książce Medical Liabillity in Europe – A Comparison of Selected Jurisdiction, redakcja Bernhard A Koch wydawnictwo Walter de Gruyter. Raport wskazuje różnice i podobieństwa rozwiązań systemowych

Nowy oddział rehabilitacji

Szpital Powiatowy w Goł­ dapi od 2013 r. stanie się spółką, której zobowiązania przejmie samorząd.

Placówka chce utworzyć oddział rehabilitacji oraz poradnię ortopedyczną. Jest po wstępnych rozmowach z NFZ nt. zakontraktowania nowych świadczeń.

– Przekształcenie to szansa na przejęcie przez samorząd zadłużenia szpitala i uzyskanie dotacji centralnej – mówi Jolanta Mikielska, główna księgowa szpitala. – Na razie szpital nie bilansuje się, ale trwają prace, aby tak się stało. Liczymy też na lepsze finansowanie NFZ, tym bardziej, że wiemy, iż wiele szpitali w Polsce przechodzi obecnie trudny okres: także te, które funkcjonują jako spółki. Obecnie szpital w Gołdapi organizuje turnusy rehabilitacyjne dla 25 osób jednocześnie. Oddział miałby powstać w miejsce właśnie tych świadczeń. Jego utworzenie może się wiązać z zakupami sprzętowymi.

Szpital w Gołdapi liczy 66 łóżek.

Prowadzi dwa oddziały zachowawcze: leczenia chorób wewnętrznych oraz dziecięcy, a także oddziały chirurgii jednego dnia oraz ginekologii jednego dnia.

Rocznie leczy około 4 tys. chorych. R przyjętych w tych krajach a także wzrastające znaczenie profesjonalnego zarządzania ryzykiem i doskonalenia systemów jakości w medycynie. Reprezentanci Firmy ECCLESIA Group przestawili ponadto na podstawie własnego doświadczenia i bazy 150 tys. przypadków analizę czynników wpływających na zwiększenie ryzyka zdarzeń i możliwość jego minimalizacji poprzez rozwijanie współpracy z brokerami ubezpieczeniowymi i prowadzenie profesjonalnych audytów ryzyka a także właściwe i optymalne sposoby zapobiegania i ubezpieczania ryzyka zdarzeń niepożądanych.

Ryszard Lubliński z firmy Johnson & Johnson mówił o scenariuszach rozwoju systemów ochrony zdrowia w Europie.

Wśród wniosków są zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia, większe znaczenie profilaktyki oraz lepsza koordynacja projektów inwestycyjnych na szczeblu rządowym. www.medicalnet.pl R listopad 2012 n

5

PANORAMA Wsparcie unijne inwestycji szpitalnej

Gryfice: lądowisko także dla wojska za 4 mln zł

Dotychczasowe miejsce przeznaczone do lądowań helikopterów, nie spełniało wymagań stawianych lądowiskom i było dopuszczone warunkowo do użytkowania. W zakres prac modernizacyjnych wchodziły m.in. rozbiórka starej płyty lądowiska wraz z infrastruktura, usunięcie przeszkód lot-

niczych takich jak drzewa czy komin nieczynnej kotłowni, wykonanie odwodnienia terenu lądowiska i dróg dojazdowych, wykonanie płyty TLOF o wymiarach 26×22 m oraz dodatkowo płaszczyzny zabezpieczenia o wymiarach 50×45 m, zainstalowanie oświetlenia i oznakowania przeszkodowego

Podsumowanie kontraktu z NFZ na 2012 rok

Fot. Maciej Grala

Szpital Medicam w Gryficach ma nowe lądowisko.

Mogą z niego korzystać zarówno śmigłowce wojskowe jak i cywilne. Placówka prowadzi jeden z nielicznych w kraju ośrodków oparzeniowych.

Wartość projektu budowy lądowiska to 4,1 mln zł, dofinansowanie unijne: 3,5 mln zł. na sąsiednich budynkach szpitalnych, montaż stacji meteo i wskaźników kierunku wiatru. Tak przygotowane lądowisko zapewnia możliwość bezpiecznego przyjmowania helikopterów używanych nie tylko w ratownictwie cywilnym, ale i wojskowym. Częstymi

gośćmi są tu śmigłowce używane przez Lotnicze Pogotowie Ratunkowe – Eurocopter EC-135, czy popularny w wojskowym ratownictwie Sokół.

Lądowisko spełnia wymagania stawiane przez większe helikoptery, np.

MI-14L. (Maciej Grala) R

Termomodernizacja szpitala w NFOŚiGW

Voxel: 980 badań PET, potrzeby większe

Elbląg: 5,5 mln zł na najlepszy ekoprojekt

W 2012 r. najwięcej badań PET NFZ zakontraktował w województwie mazowieckim – 5968 sztuk.

W łódzkim jedynie 980. Jeszcze mniej w pomorskim, lubelskim i warmińsko-mazurskim – odpowiednio po 922, 240 i 560. W Łodzi pracownię prowadzi Voxel.

Elbląski Szpital Specjalistyczny z Przychodnią jeszcze w 2012 roku rozpocznie realizację projektu termomodernizacji wraz z wymianą oświetlenia wartego łącznie 5,5 mln zł. W grudniu 2012 roku placówka podpisuje umowę o dofinansowanie inwestycji z NFOŚiGW.

– Medyczne Centrum Diagnostyczne firmy Voxel, mieszczące się przy Szpitalu MSW w Łodzi przy ul. Pół-

Fot. Voxel

6

n

2012 listopad

nocnej 42 wykonuje badania PET od 2 lat. Na chwilę obecną Pracownia NZOZ MCD Voxel jest jedyną wykonująca badania PET-TK na terenie województwa łódzkiego. Czas oczekiwania na badanie przekracza 1–2 miesiące. Konieczność przeprowadzania większej liczby badań widzi również konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny nuklearnej prof. dr hab. n. med. Jacek Kuśmierek. W piśmie do Dyrekcji ŁOW NFZ stwierdza on wyraźnie, iż „aktualny kontrakt OŁ NFZ z tą placówką na deficytowe usługi diagnostyczne PET/CT jest zdecydowanie niewystarczający, w możliwie najkrótszym czasie (od początku 2013 roku) kontrakt ten powinien objąć co najmniej 1,5 procedur PET/CT (a docelowo 2–2,5 tys.).”

Firma Voxel zamknęła także inwestycję o wartości 56 milionów złotych i obecnie posiada w Krakowie własny cyklotron do produkcji radiofarmaceutyków wykorzystywanych w trakcie badania PET. R

– W wyniku realizacji projektu nasze zapotrzebowanie na energię cieplną oraz elektryczną zmniejszy się z 44,4 tys. GJ na rok do 21,3 tys. GJ na rok – mówi Małgorzata Adamowicz, koordynator projektu ze strony szpitala.

– Ponieważ spodziewamy się dużych oszczędności na energii, spłata 15-letniej pożyczki na inwestycje w wysokości 60 procent jej wartości stanie się dla nas nieodczuwalna. Bilans zadłużenia i długu ukształtuje się na zero. Szpital w 10 procentach finansuje termomodernizację ze środków własnych, w 30 procentach uzyskuje dotacje NFOŚiGW. Całość projektu ma zostać zrealizowana do końca 2013 roku. Oprócz 2,29 tys.opraw świetlnych, 89 czujników ruchu, 594 ściemniaczy i włączników placówka zamierza uzyskać zabezpieczenia przeciwnapięciowe, naprądowe oraz różnoproądowe, co poprawi bezpieczeństwo i funkcjonowanie oświetlenia w szpitalu. Oprócz wymiany źródeł światła na diodowe i energooszczędne placówka zmierza kupić 7 nowych par

drzwi, ocieplić ściany budynku głównego o powierzchni użytkowej 13,2 tys. m2 oraz kubaturze 48,6 m3. Ocieplone zostaną dach budynku, nastąpi wymiana instalacji ciepłej wody wraz z zamontowaniem 300 płyt solarnych z buforami ciepła oraz modernizacja instalacji centralnego ogrzewania.

– Realizacja projektu przyczyni się do uzyskania efektu ekologicznego w postaci zmniejszenia emisji gazów cieplarnianych o 3809 miligramów rocznie – mówi Małgorzata Adamowicz. Projekt termomodernizacji Elbląskiego Szpitala Specjalistycznego wraz z Przychodnią znalazł się na najwyższym miejscu wśród 80 zielonych inwestycji na liście przedsięwzięć zakwalifikowanych do dofinansowania przez Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej. Wysokie miejsce jest m.in. wynikiem uzyskania wysokiej wartości oszczędności kosztowych zmniejszenia emisji jednej tony dwutlenku węgla do atmosfery. W placówce stanie się ona tańsza o 362,56 zł. R

PANORAMA Efekty zarządzania w placówce medycznej

PCT: 28 mln zł na sprzęt i zyski z działalności Pomorskie Centrum Traumatologii od trzech miesięcy osiąga zysk na sprzedaży, a od miesiąca zysk netto.

Szpital kończy duży projekt inwestycyjny i do końca roku wyposaży za 28 mln zł wyposaży centralną sterylizatornię oraz oddział intensywnej opieki medycznej dla dzieci i dorosłych. dzieje na pozyskanie środków z funduszy norweskich na ten cel. Potrzebujemy około miliona złotych.

Placówka zmierza ku przekształceniu w spółkę. Zmiany są planowane już w pierwszym kwartale 2013 roku.

Wprowadzona racjonalizacja wydatków, spotkania z ordynatorami oraz wspólny cel, jakim jest dobro szpitala przynoszą efekty. Małgorzata Bartoszewska-Dogan optymistycznie patrzy w przyszłość, tym bardziej, że dysponuje znakomitą kadrą oraz coraz lepszym wyposażeniem sprzętowym. To daje także nadzieję na wpływy z wykonywania zabiegów i świadczeń także osobom z zagranicy oraz gwarancje jakości na co dzień. Placówka podpisuje ugody z wierzycie-

Kontrola wykorzystania sprzętu z dotacji UE

Dąbrowa Tarnowska: można wygrać z NIK Szpital Specjalistyczny w Dąbrowie Tarnowskiej wybronił się przed NIK. Chodzi o udzielanie świadczeń medycznych nieubezpieczonym sprzętem kupionym ze środków unijnych. Problem jest to, że wartość usługi udzielonej nieubezpieczonemu jest uznawana jako przychód i pomniejsza dotacje UE. – Argumentem przemawiającym na naszą korzyść stało się to, ze w umowie o dofinansowanie nie zawarliśmy stwierdzenia, że na aparaturze kupionej z tych środków udzielimy świadczeń medycznych wyłącznie osobom ubezpieczonym – mówi Barbara Kopczyńska, dyrektor placówki. – My jesteśmy zobligowani do udzielania świadczeń i trudno sobie wyobrazić sytuację, kiedy zaniechamy tego na przykład podczas operacji tylko dlatego, ze na stole leży chory nieubezpieczony. Pobieramy opłatę po kosztach własnych.

– Obowiązujące przepisy w tym zakresie powinny jednak zostać zmienione – uważa Marek Wójcik, ekspert ds. zdrowia i zastępca sekretarza generalnego Związku Powiatów Polskich. – Punktem wyjścia jest to, czy

mamy do czynienia ze świadczeniem ratującym życie, czy też nie. Logiczne jest to, że wpływy za osobę nieubezpieczoną nie stanowią przychodu z tytułu realizacji projektu unijnego.

NIK kontrolował jak realizowane są projekty szpitalne z wykorzystaniem środków unijnych pod kątem właśnie wykorzystania sprzętu przez placówki medyczne. Kontrakt NFZ ogranicza ilość wykonywanych zabiegów, jednak nie można prawa interpretować w ten sposób, że poza określona ilością świadczeń chory nieubezpieczony nie może poddać się badaniu. Szpital ma obowiązek dochodzić zapłaty wtedy, kiedy nie uzyskuje jej w ramach kontraktu. Ale wyjściem z sytuacji jest pobieranie opłaty po kosztach własnych. R

lami i kontrahentami, którzy chcą udzielić zaufania pani dyrektor. Prio-

rytetami PCT są świadczenia zabiegowe oraz dziecięce. R

Fot. Pomorskie Centtum Traumatologii

– Wyposażenie w części stałej o war­ tości około 40 mln zł zostało już zamontowane – mówi Małgorzata Bartoszewska-Dogan, dyrektor PCT – Do nowego budynku przenoszą się oddziały gastroenterologia, chirurgia, neurochirurgia i ortopedia. W drugim budynku zlokalizowany został oddział anestezjologii i intensywnej terapii, 10 sal operacyjnych, w tym sale kardiochirurgii dziecięcej i chirurgii endoskopowej, sala neurochirurgiczna ze śródoperacyjnymi rezonansem i tomografem komputerowym oraz nowocześniejszą neuronawigacją. Musimy jeszcze uruchomię pracownię endoskopii dziecięcej i dorosłych z labora­ torium i patomorfologią i mamy na-

Zintegrowana sala operacyjna firmy Stortz

Nowa drukarka DRYVIEW Chroma Imager firmy Carestream To innowacyjne urządzenie drukuje obrazy medyczne na błonach filmowych i na papierze. Utrwala czarnobiałe i kolorowe obrazy medyczne pochodzące z różnych typów badań i systemów PACS oraz EMR w celach diagnostycznych i konsultacyjnych.

DRYVIEW Chroma Imager eliminuje potrzebę posiadania wielu drukarek i minimalizuje koszty operacyjne, wykorzystując materiały eksploatacyjne o niewielkich wymaganiach technicznych i w niskich cenach. Drukarka ta umożliwia uzyskanie wysokiej jakości wydruków i zapewnia wyjątkową wygodę podczas diagnostyki, konsultacji, jak i drukowania archiwizacyjnego dla szpitali, pracowni RTG, gabinetów lekarskich czy innych ośrodków zdrowia na całym świecie. Drukarka ta wykonuje wydruki badań PET/CT, MRI, medycyny jądrowej, USG, ogólnej radiografii CR i DR,

systemów PACS i EMR, w których przechowywane są obrazy medyczne. Obsługuje także aplikacje drukujące w stomatologii. Oprogramowanie do przetwarzania obrazów zintegrowane jest z interfejsem DICOM w celu zoptymalizowania jakości obrazów. Jest także idealna do wydruków pochodzących z zaawansowanych narzędzi wizualizacyjnych takich, jak renderowanie obrazów 3D, mapowanie kolorystyczne czy analiza naczyń. Urządzenie współpracuje z filmami medycznymi w czterech rozmiarach oraz papierach w trzech rozmiarach tak w wersji z połyskiem, jak i matowych.

Carestream Health jest wiodącym producentem systemów obrazowania medycznego na świecie. Oferta obejmuje kompleksowe rozwiązania radiologiczne zarówno dla największych klinik i szpitali oraz prywatnych gabinetów. Więcej informacji: www.carestream.pl. R listopad 2012 n

7

KONTRAKTOWANIE

„Pieniądze na kontrakty powinny podążać za chorym?” – przecież to już było. Teraz powinny go nawet wyprzedzać!

O warunkach kontraktowania świadczeń medycznych w Narodowym Funduszu Zdrowia, o miernikach ich jakości oraz o najważniejszych kryteriach oceny ofert, a także o roli dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych w systemie finansowania lecznictwa mówi dr Bernard Waśko, dyrektor medyczny PwC.

dr Bernard Waśko dyrektor medyczny PwC

MEDINFO: Panie dyrektorze, obecnie coraz częściej poruszana jest kwestia zmian w funkcjonowaniu Narodowego Funduszu Zdrowia. Co, zdaniem Pana, powinno się zmienić w organizacji konkursów?

Bernard Waśko: Myślę, że gdyby oferenci zyskali większy dostęp do informacji, kryteriów oraz powodów dla których ich oferty odpadają w konkursach, ilość odwołań wpływających do Funduszu mogłaby być mniejsza. Jawność konkursów obecnie ogranicza się do etapu otwarcia ofert i odczytania nazw oferentów. Nie podaje się informacji dotyczących treści złożonych ofert.

Na żadnym etapie postępowania nie ma wglądu do ofert konkurencyjnych w przeciwieństwie do prawa zamówień publicznych, które przewiduje szerokie uprawnienia i można powiedzieć, że oferenci pełnią w nim rolę kontrolną wzajemnie i w stosunku do zamawiających.

Zawsze tam, gdzie pojawia się brak czytelnych zasad i transparentości postępowania pozostaje pole do uznaniowości, a więc również niepotrzebnych domysłów. Myślę więc, że wprowadzenie reguł, podobnych do tych jakie obowiązują w prawie zamówień publicznych jest w interesie świadczeniodawców i uzdrowiłoby sytuację.

8

n

2012 listopad

MEDINFO: Czy taka opcja nie utrudniłaby samego wyboru oferty?

BW: Utrudniłoby dowolność wyboru, ponieważ oferentom należałoby wytłumaczyć dlaczego ich oferta była gorsza od konkurencyjnej. Umożliwiłoby to równocześnie jej poprawienie w przyszłości.

MEDINFO: Ostatnio dużo uwagi zajmują kwestie związane z jakością udzielanych świadczeń zdrowotnych.

BW: W zakresie hasła jakim jest jakość zdecydowanie popieram ten kierunek, jednak wydaje mi się, że sposób realizacji słusznej idei promowania jakości może nie być łatwy. Nie wiemy na razie nic o szczegółach, według jakich kryterium te miałoby zostać zmierzone i ocenione. Należałoby jakość możliwie dokładnie sparametryzować. Kryteria oceny jakościowej mają zarówno charakter obiektywny, jak i element subiektywny, np. badanie satysfakcji Pacjenta mierzonej odpowiednimi metodami. Nie odważyłbym się jednak oddania prawa do oceny subiektywnych wykładników jakości urzędnikom Narodowego Funduszu Zdrowia, ale pacjentom w pewnej części już tak. Przestrzegałbym też przed pokusą, aby maksymalnie uprościć system, czyli zawęzić jakość np. do faktu posiadania akredytacji lub jej braku.

MEDINFO: To rzeczywiście stanowi miernik.

BW: Tak, już samo dobrowolne poddanie się procesowi certyfikacji CMJ uruchamia w organizacji wiele cennych procesów i zachowań, a uzyskanie certyfikatu jest tego formalnym potwierdzeniem.

Znałem jednak szpitale z certyfikatami akredytacyjnymi, które były tak

zadłużone, że dostawcy leków odmawiali ich sprzedaży. W skrajnym, konkretnym przypadku doszło do tego, że dializowani chorzy z niedokrwistością w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek zamiast erytropoetyny otrzymywali przetoczenia krwi, ponieważ w sytuacji permanentnego braku regulowania zobowiązań regionalna stacja krwiodawstwa nie odważyła się odmówić dostaw krwi, a dostawca EPO już nie był wstanie dalej kredytować szpitala. W takiej sytuacji trudno mówić o zapewnieniu elementarnej jakości leczenia choć na ścianach dumnie wiszą certyfikaty.

MEDINFO: Ale można opracować wskaźniki jakości.

BW: W mojej ocenie jest to możliwe, ale bardzo trudne i ambitne wyzwanie, aby mogło być sprawiedliwe i rzeczywiście służyło chorym, a nie jak to również bywało w przeszłości np. dostawcom określonego sprzętu lub usług. Beneficjentem takiego systemu powinien ostatecznie być pacjent. Dlatego pacjent powinien mieć również pewne prawo do oceny. Rankingi publikowane w różnych periodykach mają wydźwięk przede wszystkim marketingowy i opierają się głównie na samoocenie dokonanej za pomocą dostarczonych ankiet.

Kryteria ponadto różnią się od tych rankingujących, stosowanych w ocenie ofert w konkursach ogłaszanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Problem jednak tkwi w tym, że nie wiadomo w jaki sposób kryteria rankingujące mają wpływ na na ilość zakupionych świadczeń? Od lat nie znam kogokolwiek z NFZ kto potrafiłby udzielić konkretnej i jednoznacznej odpowiedzi na tak

proste pytania. Podobnie jak nie znam jasnego wytłumaczenia dlaczego w np. w konkretnym postępowaniu spośród wielu podmiotów spełniających wymagania formalne konkretne 6 przychodni otrzymało kontrakty, a reszta – nie, ponieważ parametry odcinające arbitralnie ustanowiono, na takim, a nie innym poziomie. Tak dzieje się raz na 3 lub 5 lat podczas zawierania umów. Zwracam jednak uwagę, iż podczas ich corocznego aneksowania nie obowiązują już jakiekolwiek kryteria.

MEDINFO: Wspominał Pan o kryteriach obiektywnych i subiektywnych w ocenie ofert.

BW: Elementy obiektywne można zmierzyć, subiektywne znacznie trudniej. Czym na przykład spowodowane jest to, że dana placówka w ocenach pacjentów wypada lepiej niż inna? To jest miarą subiektywnej oceny chorych poddających się leczeniu w takim, czy innym szpitalu. Jednak, czy tego właśnie kryterium nie należy zważyć, nie zastanowić się dlaczego z ankiet wynikają określone preferencje? Zapewne istnieje jakiś powód dlaczego tak się dzieje. Chociaż z drugiej strony uważam, że chęć przeregulowania wszystkich kwestii przepisami nie jest zbyt dobra, ponieważ można wpaść w kolejną pułapkę. Wyszczególniliśmy 10 kryteriów, gdy tymczasem bardzo szybko okazuje się, że nie została uwzględniona kolejna 11-ta, czy 12 rzecz bardzo istotna i tym samym ustanowione kryteria nie są pełne i kompleksowe, jak tego chcieliśmy, a przez to obiektywne, i sprawiedliwe, no i bywa, że przynoszą dlatego nieoczekiwane efekty.

KONTRAKTOWANIE a nie jak to często jest obecnie w sektorze publicznym zapisem księgowym zdarzenia gospodarczego związanego z „wydatkiem przyznanej dotacji”.

To zaś wiąże się z tym, że będą musiały odkładać środki na odtworzenie majątku w przyszłości.

MEDINFO: Obecnie mówi się ponownie o konkurencji między regionalnymi oddziałami Funduszu.

BW: Nowy podział administracyjny nie oznacza automatycznie konkurencji, ale każdy odwrotny kierunek do tego co się wydarzyło 10 lat temu jest dobry bez względu na to, czy oddziałów zostanie utworzonych 5 czy 8. Powinien on także służyć wprowadzaniu mechanizmów konkurencyjnych i zabiegania o potencjalnego ubezpieczonego, a ściślej o jego składkę. To oczywiście stanie się możliwe pod warunkiem pozostawienia pacjentom realnej możliwości wyboru i podjęcia decyzji, do jakiej instytucji zostanie skierowana dodatkowa składka na ubezpieczenie, jeśli dana osoba zechce wykupić taką prywatną polisę. W przyszłości kolejną możliwą opcją powinna być decyzja, że obowiązkowa składka pacjenta ma zostać przypisana do takiej, a nie innej instytucji jeśli taki wybór stanie się możliwy. Tak więc decentralizacja nie może stanowić celu samego w sobie, ale środek do rzeczywistych a nie pozornych zmian.

MEDINFO: Czy takie rewolucyjne zmiany są możliwe?

BW: Decentralizacja Narodowego Funduszu Zdrowia zostanie zapewne przeprowadzona i stanie się faktem. Na razie jednak nie znając szczegółów trudno powiedzieć, czy zwyciężą koncepcje bardziej zachowawcze, czy też nie zabraknie odwagi do większych zmian. Obecnie mamy do czynienia z jedną instytucją płatnika i mówi się, że to szpitale mają konkurować między sobą o środki. Ale czy nie lepiej byłoby, gdyby zachowana została pewna symetria i firmy ubezpieczeniowe również konkurowały w imieniu klientów, którzy powierzyli im swoje pieniądze? W sytuacji deficytu środków, który będzie się pogłębiać jeszcze bardziej i ujawniać występującą dysproporcję pomiędzy popytem na świadczenia zdrowotne, a możliwościami ich sfinansowania ze środków publicznych, jednym z jego ewidentnych wykładników-skutków są kolej-

ki pacjentów i świadczenia ponadlimitowe w szpitalach. W dobie nadchodzącego spowolnienia gospodarczego wzrost przychodów z obowiązkowej składki zdrowotnej będzie bardzo mały i dlatego właśnie teraz jest moment, w którym należy zastanowić się jakie dodatkowe mechanizmy można wprowadzić, aby złagodzić skalę nadchodzących problemów.

MEDINFO: Czy zmiany w systemie oprócz modyfikacji w kontraktowaniu oznaczają też wyraźny podział szpitali na te posiadające dodatkowe przychody z udzielania świadczeń i te, które realizują wyłącznie kontrakty Narodowego Funduszu Zdrowia.

BW: Obecnie kontraktowanie stanowi często mechanizm faktycznego budżetowania szpitali. Jeżeli Fundusz ogłasza konkurs np. dla powiatu, w sytuacji, kiedy na jego terenie funkcjonuje jedna jednostka udzielająca określonych świadczeń, mamy do czynienia z klasyczną formą przetrwalnikową budżetowania. To konserwuje archaiczny system finansowania, a konkursy są iluzoryczne, bo nie ma z kim i o co konkurować. Część szpitali może być oczywiście zainteresowana kontynuacją takiej formy kontraktowania, ale to powoduje, że jakakolwiek jakość staje się bez znaczenia. Brakuje motywacji do jej podnoszenia, bo i tak jest już przeznaczona określona kwota na świadczenia. Szpitalowi pozostaje tylko przyjąć ten budżet, albo nie.

Dodatkowe przychody, dopóki nie powstanie wykreowany zmianami syste-

mowymi popyt (ubezpieczenia suplementarne) nie osiągną znaczącej pozycji w budżecie szpitala.

MEDINFO: Czy zasadne jest w takich sytuacjach uzależnianie wysokości kontraktu na dany oddział od nazwiska lekarza, który go prowadzi?

BW: Według mnie teoretycznie nazwisko mogłoby mieć znaczenie, ale zaraz rodzi się pytanie, w jaki sposób można to kryterium zważyć. Percepcja „nazwiska”, a więc kryjącej się za nim konkretnej osoby, o określonych cechach jest czymś bardzo subiektywnym. Nie odważyłbym się dać takiego narzędzia do ręki NFZ, nawet jeśli ta idea czemuś dobremu służy np. zmniejszeniu kolejek do tych „najlepszych”.

Wtedy rzeczywiście wystarczyłby większy kontrakt. Może więc czynnikiem decydującym o wysokości kontraktu nie powinno być „nazwisko”, ale faktyczny popyt wyrażający się liczbą chorych, którzy chcą się leczyć właśnie u konkretnego specjalisty, grupy lekarzy. Na opinie pacjentów mają wpływ zarówno kompetencje zawodowe, jak i inne czynniki powodujące ich uznanie. I tak przechodząc przez meandry systemu ubezpieczeń zdrowotnych, po 14 latach jego funkcjonowania, doszliśmy do punktu wyjścia, czyli sloganu adresowanego głośno i dobitnie przez wszystkich twórców i zwolenników reformy ubezpieczeń zdrowotnych z 1998 r.: „pieniądze powinny iść za pacjentem”. Czy aby wszystko działało jak należy, nie powinny go jednak trochę wyprzedzać? R

Fot. Shutterstock

MEDINFO: Co wtedy?

BW: Byłbym raczej za tym, aby wymagania publicznego płatnika, a w niedalekiej być może przyszłości prywatnego ubezpieczyciela, określały pewne minimum, które szpital powinien zapewnić pacjentowi, żeby chory mógł czuć się w nim bezpiecznie. Rywalizacja jakością mogłaby się odbywać powyżej tych minimalnych standardów. Tu jest pole do świadczeniodawców do działania w kierunku pozyskiwania pacjentów – klientów. I nie mówię tutaj o prostym marketingu, co nie sprawdza się na dłuższą metę, ale o działaniu, którego efektem i najlepszym sojusznikiem staje się wypisany i zadowolony pacjent.

MEDINFO: Jak jednak konkurencja jakością usług może zyskać przełożenie na wysokość kontraktów?

BW: Narodowy Fundusz Zdrowia dysponuje ograniczoną pulą środków na usługi zdrowotne. Może więc kupić określoną ich ilość za określoną cenę. Teoretycznie płatnik powinien być zainteresowany tym, że jeżeli dostrzeże różnice jakościowe w oferowanych produktach to powinien zakupić dla swoich ubezpieczonych więcej produktów wyższej jakości. Ale oferowanie wyższej jakości zazwyczaj więcej kosztuje. Powstaje więc pytanie, czy Fundusz się będzie skłonny za te świadczenia o wyższej jakości zapłacić więcej, czy też w obliczu niedostatku środków i ograniczonej dostępności zechce kupić więcej tańszych świadczeń? W mojej opinii właśnie ta kwestia zadecyduje o tym, czy i jak idea promowania jakości sprawdzi się w praktyce.

MEDINFO: Czy cena oferowana za usługi zdrowotne powinna uwzględniać wydatki związane z odtworzeniem majątku?

BW: Obecnie mamy do czynienia z sytuacją, kiedy ok. 20 proc. szpitali funkcjonuje w formule skomercjalizowanych spółek, a dążymy do tego, aby przekształcenia przyspieszyły na skutek Ustawy o działalności leczniczej.

Odsetek szpitali-spółek będzie się więc zmieniał. Jestem więc przekonany, że przy kalkulacji procedur powinna być brana pod uwagę amortyzacja majątku. Już niedługo na rynku będą dominować podmioty działające w formule prawnej, dla których inwestycja stanie się kosztem rozłożonym w czasie,

listopad 2012 n

9

FINANSE

Wydatki na funkcjonowanie mogą spaść o 30 procent i więcej O argumentach przemawiających za powierzeniem usług księgowo-finansowych wyspecjalizowanej firmie oraz o możliwych obniżkach kosztów operacyjnych związanych z działalnością szpitala mówi Joanna Rzeźniczak, dyrektor ds. strategii i rozwoju w BSS.

Joanna Rzeźniczak

MEDINFO: W jaki sposób zlecenie usług finansowych na zewnątrz obniża koszty szpitala i o ile może je obniżyć?

Joanna Rzeźniczak: Wdrożenie outsourcingu w zakresie różnego rodzaju usług finansowych przekłada się na ogólne obniżenie kosztów funkcjonowania i utrzymania placówki o ok. 10–30 proc., a w przypadku szpitali często nawet więcej z uwagi na brak zaawansowanych rozwiązań informatycznych. Korzyści te osiąga się dzięki redukcji wydatków związanych z wynagrodzeniami, ZUS, urlopami, szkoleniami, ale też – związanych z infrastrukturą – kosztów utrzymania powierzchni użytkowej, zużycia energii, połączeń telefonicznych, zakupu wyposażenia, a także licencji na użytkowane oprogramowanie księgowe. Przekazanie firmie zewnętrznej procesów nie związanych z podstawą działalnością placówki pozwala na uelastycznienie zarządzania daną jednostką, ułatwienie monitorowania pracy i analizy przycho-

dów i kosztów poszczególnych komórek organizacyjnych. To z kolei przyczynia się do efektywniejszej realizacji celów ekonomicznych. Dodając do tego koncentrację na kluczowej, medycznej działalności i jej szybszy rozwój, możemy osiągnąć jeszcze wyższe oszczędności.

MEDINFO: Czy łatwiej jest prowadzić outsourcing w małej czy dużej placówce i w jaki sposób można osiągnąć efekt skali?

JR: Prowadzenie outsourcingu wymaga zawsze kompleksowej współpracy obu stron, ciężko jest określić gdzie łatwiej, a gdzie trudniej implementuje się projekty, ponieważ wiele czynników na to wpływających jest zdecydowanie istotniejsza niż sama wielkość placówki.

Na pewno łatwiej pracuje się z ludźmi otwartymi i gotowymi na outsourcing niż z osobami, które na outsourcing decydują się jedynie z powodu obietnicy obniżenia kosztów. Outsourcing finansowy to partnerstwo na lata i stała współpraca z dostawcą usługi.

Oszczędności są oczywiście większe w większych placówkach, jednak z założenia projekty outsourcingowe prowadzą do wzrostu wydajności, przy jednoczesnym obniżeniu kosztów działalności niezależnie od wielkości podmiotu, który decyduje się na wdrożenie takich usług. Co do efektu skali to zależy on w większości nie od wielkości podmiotu, a od ilości procesów przekazanych do podmiotu zewnętrznego.

Joanna Rzeźniczak ukończyła studia ekonomiczne na Uniwersytecie Łódzkim, na kierunku Międzyna­ ro­dowe Stosunki Gospodarcze i Polityczne. Posiada 13-letnie doświadczenie za­ wodowe zdobywane między innymi w BIG4, poparte uprawnieniami biegłego rewidenta oraz ACCA (Association of Chartered Certified Accountants – międzynarodowej organizacji zrzeszającej specjalistów z zakresu finansów i rachunkowości).

Obecnie pracuje na stanowisku dyrektora ds. strategii i rozwoju w firmie Business Support Solution S.A.

10

n

2012 listopad

MEDINFO: Jakie rozwiązania proponujcie Państwo szpitalom?

JR: Szpitalom, choć również innym partnerom biznesowym (bo branża w outsourcingu finansowym nie odgrywa istotnej roli) proponujemy pełen zakres back office’u finansowego. Rozumiemy go jako kompletną usługę w obszarze rachunkowości, usług kadrowo-płacowych i konsolidacji sprawozdań finansowych. Zapewniamy też naszym partnerom usługi dodatkowe, około-księgowe, w tym kontroling, usługi finansowe czy doradztwo podatkowe. Celem, który chcemy osiągnąć w ramach współpracy z sektorem medycznym jest przede wszystkim optymalizacja i pomoc w zarządzaniu placówkami, tak aby te jednostki, także szpitale, mogły skupiać się na tym, do czego zostały stworzone. Na pomocy pacjentom. Mamy świadomość trudnej sytuacji polskiego sektora medycznego, tak więc łącząc to z możliwościami jakie daje outsourcing, naszym doświadczeniem i zapleczem ekspertów, proponujemy korzystne rozwiązania zarówno dla finansów, jak i całościowego zarządzania szpitali.

Zaawansowany outsourcing usług księgowo-finansowych jest nadal mało popularny w polskim sektorze medycznym. Tymczasem outsourcing może być szansą dla trudnej sytuacji sektora.

Kwestią czasu jest wdrażanie, obok prostego outsourcingu w zakresie ochrony, pralni, cateringu, który jest już obecny w polskich szpitalach, bardziej zaawansowanych projektów.

MEDINFO: Jakie ryzyka niesie za sobą prowadzenie rachunkowości w szpitalu?

JR: Rozumiem, że chodzi o ryzyka związane z outsourcingiem rachunkowości szpitala. Odpowiadając na tak postawione pytanie należy pamiętać

o powszechnej obawie przed wdrażaniem projektów outsourcingowych, związanej z utratą kontroli nad realizacją procesów i ich jakością. Trzeba jednak bardzo wyraźnie podkreślić, że odpowiednio dobrany model współpracy z wiarygodnym partnerem powoduje, że szpital nie tylko nie straci kontroli, ale zyska znacznie lepszy i szybszy dostęp do kluczowych informacji. Ogromne znacznie odgrywa tutaj pełna współpraca we wszystkich obszarach finansów, oparta o partnerskie relacje biznesowe. Odpowiedni dobór dostawcy usług, który jest ekspertem i będzie w stanie doradzić i poprowadzić kompleksowo realizację outsourcingu w szpitalu, także zaangażowanie i chęć współpracy są elementami, które zabezpieczają szpitale (i nie tylko) przed ryzykiem, a często zwiększają bezpieczeństwo zarządzania.

MEDINFO: Co to znaczy, że nie rozliczacie Państwo „punktów” przy księgowaniu rachunków do NFZ JR: Jesteśmy w stanie pomóc w każdym procesie, który nie nosi znamion „core biznes”. BSS prowadzi pełną rachunkowość jednostek medycznych, natomiast działalność podstawowa, w tym kontakt z NFZ pozostaje w gestii klienta, zwłaszcza w sytuacji, gdy niektóre obszary z zakresu refundacji zastrzeżone są dla kierowników podmiotów. To jednostka kontroluje realizację kontraktu, a my ją prawidłowo ujmujemy w księgach.

MEDINFO: Jakim zapleczem dysponuje firma?

JR: Naszym największym kapitałem są pracownicy. Zatrudniamy ponad 300 specjalistów posiadających kompleksową wiedzę popartą uprawnieniami radcy prawnego, biegłego rewidenta, ACCA, doradcy podatkowego oraz certyfikatami Ministerstwa Finansów do usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych. Dodatkowo realizujemy nasze usługi w oparciu o zaawansowane rozwiązania informatyczne, które wspomagają naszych pracowników w codziennej pracy.

To co spaja te dwa podstawowe elementy to – nie mniej ważne – procedury, będące efektem wieloletniej obsługi różnych spółek z bardzo wielu branż oraz doświadczeń wynikających z obsługi dużych grup kapitałowych. Wypracowany model umożliwia nam dostarczanie usług o międzynarodowym standardzie. R

FINANSE

Przekształcenia z podatkiem dochodowym Na koniec 2012 roku około 100 szpitali powiatowych może zanotować ujemny wynik finansowy. Połowa może doświadczyć strat przewyższających wartość amortyzacji. Oznacza to, że około 50–60 szpitali funkcjonujących obecnie jako SP ZOZ może stać się spółkami. Czy w związku z tym zaczną płacić podatki?

Marta Koblańska

S

ama Ustawa o działalności leczniczej z punktu widzenia podatkowego nie wprowadziła rewolucyjnych zmian co do zasady wyliczania podatku dochodowego. W dalszym ciągu główną zasadą pozostaje to, że szpitale funkcjonujące w formule SP ZOZ podatku dochodowego nie płacą, a NZOZ – płacą. Jednak podatki w szpitalu nie są zawsze rzeczą oczywistą.

SP ZOZ a podatek

Przed wejściem w życie Ustawy o działalności leczniczej funkcjonowała Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, która dzieliła szpitale na te niepubliczne i publiczne w zależności od tego kto był organem tworzącym daną jednostkę. Jeśli szpital tworzył samorząd powiatowy lub wojewódzki powstawał SP ZOZ, jeżeli podmiot powoływał pracodawca prywatny w formie przychodni powstawał NZOZ. Ustawa nadawała szpitalom działającym w formule SP ZOZ, w tym wszystkim wówczas szpitalom ( w 1999 roku nie funkcjonowały jeszcze placówki prywatne) osobowość prawną. Ustawa o podatku od osób prawnych zwalniała je z obowiązku płacenia podatku dochodowego CIT. Warunkiem było to, że szpital prowadził działalność zgodnie ze statutem, który określał, że jest nią ochrona zdrowia. Nawet przychody powstające z innej działalności niż ochrona zdrowia były zwolnione z podatku, nawet jeżeli ich przeznaczeniem nie była taka działalność.

– Dla szpitali dużym problemem są świadczenia udzielone ponad limit wynikający z umowy z płatnikiem – mówi Janusz Atłachowicz, wiceprezes STOMOZ - Na podstawie Ustawy o rachunkowości za wykonane świadczenia powinna zostać wystawiona faktura VAT, gdyż za usługi udzielone poniesiono koszty ich wytworzenia. Wystawienie faktury za nadwykonania to zwiększenie przychodu szpitala. Jeżeli przychody są wyższe niż koszty w danym okresie obrachunkowym- na przykład

w ciągu miesiąca- wystąpi dochód, od którego szpital spółka zapłaci podatek dochodowy, mimo, że nie otrzymał zapłaty od Funduszu.

Problemem jest to, że szpital ma obowiązek domagania się o wynagrodzenie za świadczenia faktycznie udzielone bez względu na to, czy adresatem roszczeń jest Narodowy Fundusz Zdrowia, czy też osoba fizyczna nie podlegająca ubezpieczeniu. Jest to problem, ponieważ Narodowy Fundusz Zdrowia najczęściej za nadwykonania płaci cząstkową wartość świadczeń. Jeśli kształtuje się ona poniżej wartości ujętej na fakturze, a powyżej kosztów i tak placówka musi zapłacić podatek. Szpital w ten sposób jest podwójnie karany za świadczenia ponadlimitowe i jedyną drogą na wyeliminowanie tego zjawiska jest ograniczenie dostępności. W sytuacjach jednak bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia szpital nie może oglądać się na ustanowione limity, ponieważ w razie nieudzielenia świadczenia może płacić odszkodowanie a lekarz podlegać odpowiedzialności karnej.

– W SPZOZ-ach nie ma znaczenia skąd pochodzą dochody, lecz istotne jest ich przeznaczenie na cele statutowe. Z ustawowej konstrukcji zwolnienia wynika bowiem, że niezależnie z jakiego źródła pochodzą dochody w części przeznaczonej na cele statutowe, w tym na ochronę zdrowia, są one wolne od podatku dochodowego – mówi Wiesława Dróżdż, rzecznik Ministerstwa Finansów.

Zobowiązanie podatkowe powstaje, jeżeli po wykazaniu przez SPZOZ wolnych od podatku dochodów (przeznaczonych na cele statutowe), zostaną one następnie wydatkowane na inne cele, wówczas niezależnie z jakiego okresu pochodziły te dochody, powstanie zobowiązanie podatkowe.

– Jeżeli nie jest to wydatek uprawniający do skorzystania ze zwolnienia przedmiotowego, to dochód który został zadeklarowany na cele statutowe w zakresie ochrony zdrowia, a zostanie wydatkowany na inne cele, podlega opodatkowaniu podatkiem dochodowym – mówi Wiesława Dróżdż.

Stara Ustawa nadawała SP ZOZom podmiotowość prawną. Nowa Ustawa dopuszcza istnienie tej formuły, pod znakiem zapytania jednak jest to, czy szpital SP ZOZ posiada odrębną podmiotowość uprawniającą do korzystania z ulgi w podatku dochodowym, choć ekserci podatkowi wskazują, że zasadne jest przypuszczenie o kontynuacji zwilnienia podatkowego SP ZOZ.

Spółka a podatek

Ustawa o działalności leczniczej nakłada obowiązek rejestracji szpitali w rejestrze wojewody. Stanowi to warunek prowadzenia działalności leczniczej. Każdy rodzaj aktywności leczniczej musi zostać odrębnie zarejestrowany w formie przedsiębiorstwa. Dotyczy to całodobowych stacjonarnych usług szpitalnych, całodobowych stacjonarnych usług innych niż szpitalne oraz usług ambulatoryjnych. Ten obowiązek nie wpływa na sposób wyliczania podatku, ale z kolei nowa Ustawa wprowadza mechanizmy zachęt przy przekształceniu placówek w spółki prawa handlowego. Jednocześnie jednak, nawet jeśli spółka prowadzi działalność jedynie statutową w zakresie ochrony zdrowia nie jest zwolniona z płacenia podatku dochodowego.

– Ujednolicanie stanu prawnego dla szpitali niezależnie od formy prawnej to krok w dobrym kierunku , wszystkie szpitali zdecydowanie powinny funkcjonować w jednoli-

tym otoczeniu prawnym – Radosław Moks – wiceprezes MEDFinance S.A. – Istotna dla zobowiązania podatkowego jest forma prawna prowadzenia działalności medycznej. Szpital funkcjonujący w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (SPZOZ), jako osoba prawna ma prawo do zwolnienia przedmiotowego. Do tego zwolnienia nie mają natomiast prawa spółki kapitałowe, w tym zajmujące się działalnością medyczną – mówi Wiesława Dróżdż.

Podatek od tego dochodu, bez wezwania, podatnik ma obowiązek wpłacić do 20. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym dokonano wydatku. Przepis ten stosuje się również do dochodów za lata poprzedzające rok podatkowy. Możliwość wykazania do opodatkowania dochodu i podatku dochodowego istnieje w zeznaniu CIT-8 w części K (inne zobowiązania podatkowe) – w przypadku gdy podatnik nie wykazuje za dany okres dochodów.

Ustawodawca chce traktować działalność medyczna jako system gospodarczy. Stąd generalnie przychyla się ku temy, aby wszystkie podmioty lecznicze funkcjonowały w formule spółek prawa handlowego. Dopuszczone jest jednak wyjęcie pewnych podmiotów z tej ogólnej zasady i są to właśnie Sp ZOZy. Można łączyć SP ZOZy w takiej sytuacji zarejestrować działalność leczniczą u wojewody, ale nie można już tworzyć nowego SP ZOZu w sytuacji, gdy obligatoryjnie, że względu na zły wynik finansowy stary trzeba przekształcić w spółkę.

– Często w prasie pomijany jest ważny moim zdaniem aspekt Ustawy o działalności leczniczej, że w sytuacji wystąpienia ujemnego wyniku finansowego SPZOZ podmiot tworzący nie musi przekształcać szpitala, może również pozwolić dalej funkcjonować w formule SPZOZ i w takiej sytuacji musi pokryć ujemny wynik finansowy – mówi Radosław Moks – wiceprezes MEDFinance S.A. R listopad 2012 n

11

FINANSE

Łączymy dane statystyczne z informacją o strukturze przy ustalaniu opłat O zarządzaniu ryzykiem w szpitalu oraz o kalkulacji wysokości stawki ubezpieczeniowej a także o rozwiązaniach produktowych oferowanych przez firmę Mentor mówi Rafał Biernacki, dyrektor Biura Ubezpieczeń Medycznych spółki.

Rafał Biernacki

MEDINFO: Czy mógłby Pan przybliżyć definicję zarządzania ryzykiem?

RAFAŁ BIERNACKI: Zarządzanie ryzykiem to krótko mówiąc opanowywanie wielu zagrożeń, a także wykorzystanie szans w dynamicznie zmieniającym się otoczeniu wewnętrznym i zewnętrznym organizacji. W szpitalu oznacza ono przede wszystkim rozpoznanie tych szans i zagrożeń oraz konieczności podjęcia decyzji, które szanse należy wykorzystać jednocześnie ograniczając zagrożenia. Zarządzanie ryzykiem w szpitalu to także wyprzedzanie zagrożeń tak, aby nie dać się zaskoczyć nieprzewidzianemu biegowi danego zjawiska. Dla profesjonalnego brokera ubezpieczeniowego działanie takie jest normą.

Najważniejszy cel zarządzania ryzykiem stanowi takie działanie, aby pacjenci szpitala byli bezpieczni i korzystali z usług na najwyższym poziomie, a sam szpital uzyskiwał lepsze notowania w porównaniu do innych placówek.

Trzeba tez pamiętać, że zarządzanie ryzykiem to proces rozłożony w czasie: trwa, ulega modyfikacjom i stale wpływa na całą kulturę zarządczą szpitala.

MEDINFO: Czy ryzyko inaczej kształtuje się w placówkach zabiegowych, inaczej udzielających świadczeń leczenia zachowawczego? Na czym polegają te różnice?

RB: Tak. Ryzyko rozkłada się różnie. Placówki zabiegowe realizują bar-

12

n

2012 listopad

dziej skomplikowane procedury medyczne, a więc prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzeń niepożądanych jest w nich znacznie większe. Ingerencja w organizm pacjenta stanowi zawsze poważniejsze działanie niż leczenie zachowawcze. Pacjenci w placówkach zabiegowych są częściej poddawani wyczerpującemu leczeniu więc siłą rzeczy ryzyko powikłań wzrasta.

Jednocześnie liczba pacjentów korzystających z procedur w placówkach zabiegowych najczęściej przewyższa liczbę pacjentów leczonych zachowawczo w innych typach placówek. Zwiększa się w ten sposób tzw. ekspozycja na ryzyko. Innymi słowy im więcej pacjentów przewija się przez szpital tym ryzyko powstania zdarzeń niepożądanych jest większe.

MEDINFO: Ile szpitali Państwo obsługujecie i jakiego profilu?

RB: Mentor SA współpracuje obecnie z ponad 50 szpitalami. Wśród naszych Klientów są największe podmioty wielospecjalistyczne w Polsce np. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi, Szpital Wojewódzki w Poznaniu, Szpital Wojewódzki w Koszalinie czy Szpital Wojewódzki w Toruniu.

Doradzamy w zakresie ubezpieczeń także szpitalom klinicznym np. Szpitalowi Klinicznemu nr 1 w Lublinie czy też Ginekologiczno-Położniczemu Szpitalowi Klinicznemu Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Jednym z naszych największych Klientów jest Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Jednak z równie wielkim zaangażowaniem i starannością świadczymy nasze usługi doradcze szpitalom miejskim i powiatowym.

Od lat współpracujemy np. ze Szpitalem Miejskim w Olsztynie, Zespołem Opieki Zdrowotnej w Lidzbarku Warmińskim czy Zespołem Opieki Zdrowotnej w Gnieźnie.

Działalność doradczą prowadzimy na rzecz przekształconych w spółki pra-

wa handlowego placówek powiatowych np. Powiatowego Centrum Zdrowia Sp. z o.o w Drezdenku i Szpitala Powiatu Bytowskiego Sp. z o.o. w Bytowie.

Naszą specjalistyczną wiedzę zdobytą w innych branżach skutecznie wykorzystujemy od wielu lat zarządzając ryzykiem w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym.

Jesteśmy gotowi do współpracy z każdym podmiotem leczniczym w pełnym zakresie doradztwa ubezpieczeniowego oraz likwidacji szkód majątkowych i odpowiedzialności cywilnej.

MEDINFO: Jakie istnieją różnice pomiędzy ubezpieczeniem OC a do­datkowym ubezpieczeniem od zdarzeń medycznych?

RB: Są to dwa różne ubezpieczenia.

Wynika to wprost z art. 17 ustawy o działalności leczniczej oraz z przedmiotu ubezpieczenia, który został dla nich odrębnie określony.

Weryfikacja decyzji o przyjęciu bądź odrzuceniu roszczenia przez ubezpieczyciela odbywa się przed sądem cywilnym, gdzie stosowane są twarde reguły dotyczące udowodnienia swoich twierdzeń. Odpowiedzialność cywilna ustalana jest w oparciu o udowodnienie winy podmiotu.

W przypadku zdarzeń medycznych decyzje komisji wojewódzkiej nie są weryfikowane przez sąd cywilny. W postępowaniu przed komisją znacznie rozluźniono wymogi dowodowe. Potrzeba tu uprawdopodobnienia swoich twierdzeń.

Nie ma konieczności wykazania winy konkretnego podmiotu.

Wszystko to wskazuje na powstawanie nowego rodzaju odpowiedzialności za realizowane procedury medyczne.

Ten nowy sposób dochodzenia roszczeń jest objęty odrębnym ubezpieczeniem.

MEDINFO: Od czego zależy wysokość stawki ubezpieczeniowej?

RB: Stawka ubezpieczeniowa zależy od wielu czynników i jest wyliczana przez wykwalifikowanych pracowników

zakładów ubezpieczeń – aktuariuszy.

Oczywiście jednym z najważniejszych czynników jest wysokość sumy ubezpieczenia. W przypadku szpitali aktuariusze biorą także pod uwagę wielkości charakteryzujące sam podmiot: liczbę pacjentów w okresie 12 miesięcy, liczbę i wielkość poszczególnych oddziałów, liczbę lekarzy i stopień ich specjalizacji, liczbę białego personelu pomocniczego. Badane są także procedury zabezpieczające np. wszelkiego rodzaju akredytacje i certyfikaty jakości posiadane przez szpital oraz procedury postępowania w sytuacjach nagłych i niepożądanych.

Aktuariusze uwzględniają także tzw. historię szkodową czyli wypłacone odszkodowania na przestrzeni określonego minionego czasu oraz obowiązkowe rezerwy jakie musiał założyć zakład ubezpieczeń na pokrycie w przyszłości przewidywanych odszkodowań w niezakończonych jeszcze postępowaniach likwidacyjnych.

MEDINFO: Jakie nowatorskie rozwiązania oferujecie Państwo szpitalom, na czym one polegają i czy szpital może dzięki nim obniżyć składkę?

RB: Proponujemy rozszerzenie dotychczasowego standardu obsługi brokerskiej o proces zarządzania ryzykiem.

Mamy świadomość, że wdrażanie całego procesu w polskim szpitalu obecnie może być okupione zbyt dużym wysiłkiem organizacyjnym.

Dlatego w oparciu o nasze wieloletnie doświadczenie zidentyfikowaliśmy najbardziej powszechne obszary ryzyka w szpitalach i stworzyliśmy możliwość reagowania na nie poprzez kontrolę ryzyka oraz jego transfer.

Proponujemy system szkoleń dla personelu szpitali prowadzonych przez zewnętrznych specjalistów (przede wszystkim prawników) w obszarach, które mają szczególnie duży wpływ na wzrost roszczeń pacjentów: przestrzeganie praw pacjenta, prowadzenie doku-

FINANSE mentacji medycznej, odpowiedzialność z tytułu zdarzeń medycznych, komunikacja lekarza z pacjentem itd.

Jest to wstęp do wprowadzenia procedur zarządzania ryzykiem w pełnym zakresie. W naszym przekonaniu jest to pierwszy krok do zbudowania wewnętrznych barier, które będą w stanie zahamować lub przynajmniej ograniczyć negatywne skutki finansowe roszczeń pacjentów.

MEDINFO: Czyli próbujecie Państwo przekładać zaufanie jakim cieszy się dana placówka na pieniądze?

RB: W pewnym sensie. Jednak kolejną naszą propozycję stanowi wspieranie szpitala w zarządzaniu sytuacją kryzysu medialnego. Wszyscy wiemy doskonale, że szpitale ze względu na zainteresowanie całego społeczeństwa narażone są, jak żadna inna instytucja, na negatywne następstwa mniej lub bardziej prawdziwych informacji medialnych. Często te negatywne następstwa obniżają zaufanie pacjentów i partnerów, także ubezpieczycieli. Powodują konkretne straty finansowe. Przeciwdziałamy im poprzez działania prewencyjne oraz tworzenie procedur reagowania na kryzys medialny. Prowadzimy także szkolenia i treningi dla personelu szpitali z komunikowania i przepływu informacji wewnątrz placówki, co poprawia proces komunikacji z mass mediami czy też z samym pacjentem. To też jeden z elementów procesu zarządzania ryzykiem.

Proponowane rozwiązania nie pociągają za sobą kosztów po stronie szpitala. Zarówno szkolenia jak i zarządzanie kryzysem medialnym są częścią zasadniczej usługi brokerskiej, która jest dla szpitala bezpłatna. To jest istotna wartość dodana Mentora dla naszych klientów.

Wprowadzane rozwiązania (jesteśmy już po ponad 30 dniach szkoleniowych w kilkunastu szpitalach w całej Polsce) są także świadectwem dla ubezpieczycieli, że dany podmiot widzi potrzebę zarządzania ryzykiem i konieczność jego kontroli. Nie doprowadzi to od razu do obniżenia składki w ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej, ale umożliwi utrzymanie jej na dotychczasowym poziomie, co już jest dużym osiągnięciem jeżeli przypomnimy sobie ciągły wzrost składek w ostatnich kilku latach.

MEDINFO: Jak można ocenić ryzyko zdarzeń niepożądanych?

RB: Analiza zdarzeń w Polsce, ale także na świecie pokazuje, że są pewne

specjalności, które generują wysokie ryzyko. Należą do nich m. in. anestezjologia, ginekologia, ortopedia i chirurgia.

Ubezpieczyciele zwracają szczególną uwagę na te specjalności podczas procesu oceny ryzyka.

Należy jednak poczynić zastrzeżenie, że są to pewne uogólnienia wynikające z przetworzenia danych statystycznych i w przypadku indywidualnej oceny ryzyka muszą być brane pod uwagę także inne czynniki. Mam tu na myśli przede wszystkim standardy prowadzenia dokumentacji medycznej, funkcjonujące procedury zapobiegania zdarzeniom niepożądanym oraz procedury reagowania na powstałe zdarzenia a także inne wewnątrzorganizacyjne regulacje zmierzające do ograniczania i kontroli ryzyka.

MEDINFO: Na czym polega rola brokera w szpitalu?

RB: Broker ubezpieczeniowy jest profesjonalnym doradcą w zakresie wszystkich kwestii związanych z ubezpieczeniami mienia, odpowiedzialności cywilnej oraz pracowników podmiotu leczniczego. Mieści się w tym umiejętność stosowania przepisów prawa zamówień publicznych przy zawarciu umów ubezpieczenia czy też prowadzenie całej procedury likwidacji szkód ubezpieczeniowych. Jest to standard usług, który świadczy większość dużych brokerów instytucjonalnych.

Jednak w moim przekonaniu sytuacja na rynku ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotów leczniczych wymaga wyjścia poza dotychczasowe standardy. Broker musi rozszerzać zakres swoich usług w reakcji na rosnące potrzeby swoich klientów. My to robimy poprzez usługę szkoleń i zarządzanie kryzysem medialnym, poprzez budowanie procedur zarządzania ryzykiem w szpitalu.

Poza tym broker powinien wyprzedzać w swoich propozycjach zmieniające się dynamicznie otoczenie podmiotu leczniczego. Chodzi tu przede wszystkim o wprowadzane zmiany prawne oraz ich konsekwencje dla ubezpieczeń i finansów szpitali.

Mentor SA na trzy miesiące przed wejściem w życie przepisów o obowiązkowym ubezpieczeniu podmiotu leczniczego z tytułu zdarzeń medycznych miał dla swoich klientów gotowe propozycje postępowania w tym zakresie MEDINFO: Czy na wysokość składki ma wpływ wartość finansowania z NFZ?

RB: Wysokość kontraktu jest pochodną wielkości placówki, jej potencjału organizacyjnego oraz pozycji na rynku usług. Przynajmniej w dużej części placówek tak powinno być. Jest to więc jeden ze wskaźników, który określa potencjalne ryzyko związane z działalnością podmiotu i jako taki podlega analizie aktuarialnej dokonywanej przez ubezpieczycieli co z pewnością znajduje odzwierciedlenie w wysokości składki ubezpieczeniowej.

MEDINFO: Ile umów Państwo zawarliście?

RB: Nasi klienci zawarli w sumie kilkanaście umów ubezpieczenia od zdarzeń medycznych. Trudno dyskutować z ogólnym kierunkiem zmian w zakresie odpowiedzialności podmiotów leczniczych, gdyż jest to tendencja widoczna w innych krajach europejskich. Powstaje jednak pytanie czy polski rynek podmiotów leczniczych jest finansowo przygotowany na takie zmiany. Patrząc na rozwiązania zastosowane w innych krajach, przede wszystkim skandynawskich, odpowiedź musi być negatywna.

MEDINFO: Jakie stosujecie Państwo mechanizmy szacowania ryzyka szpitalnego?

RB: Mentor SA osiągnął w tej chwili wielkość małego zakładu ubezpieczeń. Chodzi tu przede wszystkim o wolumen składek ubezpieczeniowych jakie przy naszym udziale trafiają do ubezpieczycieli. Nasze doświadczenie na rynku ubezpieczeniowym sięga już ponad 18 lat. Potrafimy stosować więc podobne mechanizmy do tych spotykanych w zakładach ubezpieczeń.

W pierwszym rzędzie sięgamy do danych statystycznych obrazujących skalę działalności danego szpitala.

W połączeniu z danymi charakteryzującymi wewnętrzną strukturę organizacyjną oraz z planowaną sumą gwarancyjna w ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej daje to solidną podstawę do dalszych analiz.

Kolejnym krokiem jest przegląd szkodowości w zakresie odpowiedzial-

ności cywilnej w podziale na wypłacone odszkodowania oraz założone rezerwy ubezpieczeniowe. W tym procesie bazujemy na danych pochodzących od ubezpieczyciela, ale weryfikujemy je przy współpracy służb prawnych szpitala.

Ostatnim etapem jest przegląd procedur zapobiegania powstawaniu niepożądanych zdarzeń w szpitalu oraz ważnych z punktu widzenia ubezpieczeniowego elementów dokumentacji medycznej stosowanych w szpitalu (np. formularz świadomej zgody).

Wszystkie te działania umożliwiają nam dość dokładne oszacowanie ryzyka ubezpieczeniowego w porównaniu z szacunkami rynku ubezpieczeniowego.

MEDINFO: O jakiej umowie zawartej miedzy państwem, a szpitalem można powiedzieć, że jest korzystna?

RB: Korzystna umowa to taka, która z jednej strony daje możliwość wykazania się Mentorowi swoim profesjonalizmem w zakresie świadczonych usług a z drugiej strony zakreśla stosunkowo szeroki katalog tych usług odpowiadający potrzebom szpitala.

Usługa brokerska opiera się na wzajemnym zaufaniu, gdyż doradca ma siłą rzeczy bardzo głęboki wgląd w wewnętrzne sprawy swojego klienta. Zaufanie potrzebuje czasu, dlatego Mentor preferuje umowy zawierane na czas nieokreślony z możliwością jej wcześniejszego wypowiedzenia.

Nasze umowy zawierają bardzo szeroki katalog czynności i usług do których jesteśmy zobowiązani począwszy od zebrania informacji o ryzyku, poprzez budowę programu ubezpieczenia, przeprowadzenie przetargu zgodnie z procedurą zamówień publicznych (także w zakresie ubezpieczeń na życie) aż do kompleksowych działań w zakresie likwidacji szkód oraz usług dodatkowych o których wspominałem wcześniej.

Chcemy możliwie wyczerpująco opisać do czego się zobowiązujemy, aby klient mógł nas łatwo rozliczyć ze składanych obietnic. R

Rafał Biernacki Broker ubezpieczeniowy, dyrektor Biura Ubezpieczeń Medycznych Mentor SA, absolwent wydziału prawa i administracji Uniwersytety Mikołaja Kopernika w Toruniu. Od 2001 r. pracuje w branży ubezpieczeniowej, od początku zaangażowany w doradztwo ubezpieczeniowe podmiotom branży ochrony zdrowia. Od 2009 r. dyrektor Biura Ubezpieczeń Medycznych w największej polskiej firmie brokerskiej Mentor SA, współtwórca programu rozszerzania standardowej obsługi brokerskiej o dodatkowe usługi tworzące procedury zarządzania ryzykiem w szpitalach – Bezpieczny Menedżer.

listopad 2012 n

13

ZARZĄDZANIE

MOL – system informatyczny usprawniający pracę szpitala O zaletach, ułatwieniach i usprawnieniach, jakie niosą specjalistyczne rozwiązania informatyczne szpitalom, personelowi medycznemu oraz pacjentom, mówi Janusz Lucjan Budnicki – ekspert w dziedzinie informatyzacji polskich placówek ochrony zdrowia.

Janusz Lucjan Budnicki

MEDINFO: Co oferują technologie informatyczne szpitalom?

JANUSZ LUCJAN BUDNICKI: Stosowane w naszym systemie „Medicus on line”(MOL) technologie informatyczne są bardzo różnorodne. Szybki rozwój wymusza nieustanne śledzenie nowości i ich ciągłą implementację.

Dlatego technologie stosowane w MOL najlepiej pogrupować w kilku kategoriach. Pierwsza to „Identyfikacja i autoryzacja uprawnień NFZ”- obecnie stosujemy skanery dowodów osobistych , które skracają czas identyfikacji i wyszukania rekordu pacjenta do 2 sekund, a zapis nowego rekordu pacjenta do 5 sekund (skanowanie dwustronne dokumentu). Nowością jest autoryzacja przez aplikację MOL, statusu ubezpieczenia pacjenta (uprawniony/nieuprawniony) w systemie utworzonym przez NFZ o nazwie eWUŚ.

Czas autoryzacji nie przekracza kilku sekund (system NFZ eWUŚ oddano do prób w październiku 2012). Kolejną domeną jest zgodność technologii z projektami CSIOZ (P1/P2). Zastosowanie i rozbudowa technologii XML umożliwia nam integrację z systemem tworzonym przez CSIOZ, którego celem jest stworzenie Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizowania i Udostępniania zasobów cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych. Jest on tworzony do gromadzenia m.in. danych o zdarzeniach medycznych – elektronicznej hi-

14

n

2012 listopad

storii leczenia, wykonanych usługach, skierowaniach, receptach, zwolnieniach lekarskich, planach szczepień i zaleceniach. Obecnie przeszliśmy w systemie na pełną elektroniczną dokumentację medyczną – jest to wymóg ustawowy, dający czas na wprowadzenie do końca 2014 roku.

MEDINFO: Technologie są pomocne jedynie w wymiarze administracyjnym, jak właśnie bardzo szybka weryfikacja danych pacjentów czy zbiorcza dokumentacja medyczna?

JLB: Nie, są nieocenione zarówno dla personelu medycznego, jak i dla pacjentów. Kolejną kategorią jest „Diagnostyka”. Do systemu zaimplementowano protokół „HL7” – umożliwiający wymianę danych pomiędzy różnymi systemami informatycznymi istniejącymi w szpitalu lub przychodni (RIS, PACS, USG, EKG). Utworzono także mechanizmy do używania usługi Teleradiologii oraz zintegrowano moduł Diagnostyki Laboratoryjnej i Mikrobiologii, umożliwiono także komunikację pomiędzy podwykonawcami, zleceniodawcami, a jednostką – w celu wymiany zleceń. Kolejną kategorią są „Technologie audio-wizualne”, mieszczą się tu: moduł rozpoznawania mowy w czasie rzeczywistym, pozwalający lekarzowi on-line dyktować prowadzoną obserwację przy łóżku pacjenta do jego rekordu medycznego, moduł nagrywania materiałów video i dołączania ich wprost do rekordu medycznego pacjenta, moduł skanowania zewnętrznej papierowej dokumentacji medycznej i dołączania wprost do rekordu. Poza tym dostosowano aplikacje do pracy personelu przy wykorzystaniu urządzeń przenośnych np. tabletów lub smartfonów. System w ramach e-usług dostępnych dla pacjenta umożliwia pacjentowi zdalny dostęp do przychodni i moż-

liwość zdalnej rejestracji do lekarza oraz dostęp do własnego rekordu medycznego w danej placówce, z funkcją potwierdzania wizyty za pomocą sms lub e-mail. Ponadto umożliwiono przy pomocy aplikacji MOL pełne rozliczenie placówki z NFZ, a także rozliczanie się z firmami ubezpieczeniowymi czy zakładami pracy zlecającymi badania swoich pracowników.

dokumentacji elektronicznej pociąga za sobą dołączenie danych osoby wpisującej i czasu wpisu, każda osoba z personelu zaczyna odczuwać odpowiedzialność za swoją pracę, co w rezultacie wpływa na wzrost jakości świadczonych usług.

MEDINFO: Czy funkcjonalność systemu jest różna w szpitalach monoprofilowych, wielospecjalistycznych lub klinicznych?

System MOL jest systemem modułowym, a więc jego funkcjonalność obejmuje zarówno przychodnię POZ i specjalistyczną, jak również izbę przyjęć, SOR, odziały szpitalne zabiegowe i zachowawcze, aptekę, blok operacyjny, laboratoria, RTG, kuchnię, magazyny, transport medyczny, onkologię po rozliczenia automatyczne z NFZ-em. Posiada także moduły zarządcze z własną hurtownią danych. Spektrum funkcjonalności właściwych systemowi MOL jest, jak widać, szerokie i obejmuje tak szpital powiatowy, jak i wo-

„Najdłuższe wdrożenie trwało 12 miesięcy, a najkrótsze w szpitalu powiatowym liczącym 200 łóżek – 3 miesiące. Oczywiście wdrożenie to jedna strona medalu, druga strona to pełne opanowanie sytemu informatycznego przez pracowników i stan taki osiągamy średnio po sześciu miesiącach od zakończenia prac.”

MEDINFO: Jak system wpływa na jakość usług medycznych?

JLB: Zdecydowanie poprawia jakość i sprawność świadczonych usług.

W przychodni zaczynają być realizowane zapisy wizyt na godzinę do konkretnego lekarza, giną masy zeszytów z grafikami gabinetów i zapisanych pacjentów. Nad wszystkim zaczyna panować system informatyczny, porządkuje, pilnuje, wysyła przypomnienia o wizytach, badania z laboratorium automatycznie dołącza do historii pacjenta, znikają koperty z historią choroby pacjenta itd. Natomiast w szpitalu zwiększa się bezpieczeństwo chorego, polepsza się jakość prowadzonej elektroniczne dokumentacji pacjenta, nie giną wyniki, system pilnuje kolejek, prowadzi grafiki operacji, zarządza dietami i kuchnią itd. Ponieważ każdy wpis do

jewódzki, monoprofilowy, jak również wielospecjalistyczny. Każdego naszego kontrahenta traktujemy z należytym szacunkiem, niezależnie od wielkości czy specjalizacji placówki.

MEDINFO: A jak wygląda funkcjonalność w zależności od specjalizacji oddziałów?

JLB: Szpitalne oddziały wewnętrzny, kardiologiczny czy ortopedyczny zasadniczo nie różnią się od siebie w zakresie stosowanych modeli funkcjonalnych. Oczywiście różnica występuje w wykonywanych procedurach medycznych i w niewielkim stopniu w dokumentacji medycznej . Natomiast co do bloku operacyjnego występuje tu inne zagadnienie, a mianowicie blok operacyjny można porównać do firmy w firmie – posiada własny grafik operacji, wypełniany przez oddziały

z całego szpitala, tu ustala się kolejność zabiegów, przydziela sale i godziny operacji, zamawia krew, narzędzia itp.

Tylko na bloku tworzy się specyficzne dokumenty w postaci protokołu operacji , protokołu instrumentariuszki, protokołu anestezjologa, opatrzonych podpisem elektronicznym. Podsumowując, blok operacyjny to trudna jednostka do zinformatyzowania, ale nie niemożliwa do wykonania.

MEDINFO: Jak długo trwa wdrożenie rozwiązania informatycznego i ile szpitali zdecydowało się na to?

JLB: Obsługujemy obecnie kilkadziesiąt szpitali na terenie kraju oraz 5 z 10 miejskich przychodni specjalistycznych na terenie Warszawy. Najdłuższe wdrożenie trwało 12 miesięcy, a najkrótsze w szpitalu powiatowym (200 łóżek) trwało 3 miesiące. Oczywiście wdrożenie to jedna strona medalu, druga strona to pełne opanowanie sytemu informatycznego przez pracowników i stan taki osiągamy średnio po sześciu miesiącach od daty zakończenia wdrożenia.

MEDINFO: W jaki sposób wdrożenie systemu informatycznego ułatwia zarządzanie placówką medyczną?

JLB: Jeżeli uda się nam w końcu wdrożyć system informatyczny i przyzwyczaić personel do systematycznej pracy w systemie, a system będzie zbierał informacje ze wszystkich oddziałów i pracowni, apteki z rozchodem leków na pacjenta, laboratorium, kuchni i będzie zintegrowany z częścią administracyjną szpitala tj. z FK, kadrami ,płacami, magazynami, to jesteśmy na najlepszej drodze do oszacowania kosztów procedur medycznych występujących w danym szpitalu. Prawidłowo wdrożony system medyczny pozwala dyrekcji wygenerować od ręki wiele raportów, opartych na danych zawartych w systemie, mówiących o kondycji firmy. Może to być np. raport o realizacji kontraktu z NFZ. Raport taki zbiera dane o wykonanych procedurach medycznych na poszczególnych oddziałach, ich wadze punktowej, o rozliczonych lub nierozliczonych pobytach oraz na bieżąco podaje ile dany oddział zarobił w danym okresie. Obecnie systemy szpitalne odchodzą od implementacji skomplikowanych modułów matematycznych i statystycznych na rzecz wysoce wyspecjalizowanych aplikacji o wspólnej nazwie Business Intelligence (analityka biznesowa). System BI

generuje standardowe raporty lub wylicza kluczowe wskaźniki ekonomiczne działalności szpitala, na podstawie których stawia się hipotezy, po czym weryfikuje się je poprzez wykonywanie szczegółowych raportów z danych zawartych w systemie. My używamy takich narzędzi w konwencji open source (czyli wolnego oprogramowania) o nazwie Pentaho. Przy jego pomocy możemy zaprezentować dowolne zestawienia, analizy i trendy w wielu przekrojach danych. Tworzymy tzw. kostki OLAPowe, które wspierają podejmowanie decyzji. Podejście takie pozwala dyrektorowi analizować szybko informacje zawarte w wielowymiarowych widokach i hierarchiach. Wspominając tu aspekty ekonomiczne dla szpitala można by nadmienić, że nasz system Medicus One Line wykorzystuje darmowe komponenty open source tj. bazę danych PostgreSQL osadzoną na systemie operacyjnym Linux.

MEDINFO: Przywołał Pan aspekty ekonomiczne. Czy sam system jest kosztowny? Czy jest porównywalny, a może ma przewagę nad rozwiązaniami zagranicznymi?

JLB: Korzystając z doświadczeń takich krajów jak Belgia czy Holandia założyliśmy, że nasze oprogramowanie ma być dobre i tanie. Jak wcześniej wspomniałem, nasz system wykorzystuje składniki informatyczne typu open source czyli tanie w eksploatacji, bo darmowe – mówię tu o bazie PostgreSQL i Linuksie. Oszczędności szpitala z tego tytułu sięgają kilkudziesięciu tysięcy zł rocznie, tyle kosztują u innych producentów coroczne opłaty licencyjne. Sam system MOL to nasze rozwiązanie autorskie. Jako jeden z niewielu, być może jedyny, jest obecnie systemem „świeżym technologicznie”. Został zbudowany w 2007 roku z wykorzystaniem czystej technologii WEB. Technologia WEB pozwala na otwieranie aplikacji w dowolnej przeglądarce internetowej np. Mozilla i działanie w tak obecnie modnej „chmurze”, czyli gdzieś tam znajdują się serwery, a my przez szyfrowane łącze internetowe pracujemy w gabinecie np. w Ustrzykach Dolnych. Co do implementacji międzynarodowych rozwiązań to należy stwierdzić, że rynek polski jest specyficznym rynkiem, jeżeli chodzi o przepisy nakładane na szpitale przez NFZ. Aplika-

Fot. Shutterstock

ZARZĄDZANIE

cje zagraniczne często nie radzą sobie ze skomplikowanym problemem rozliczeń z NFZ, gdyż jest on trudny do utrzymania z powodu dużej ilości zmian w systemie rozliczeń, a zarządzane zmiany mogą sięgać wstecz nawet do 5 lat. W tym świetle celowe utrzymanie grupy programistów, którzy obserwują i obsługują zmiany tylko dla naszego rynku, może okazać się kosztownym wyzwaniem.

MEDINFO: W tym kontekście jakie wdrożenie postrzega Pan jako sukces?

JLB: Za duży sukces należy uznać wdrożenie systemu „e-ZOZ” w Samodzielnym Publicznym Zespole Opieki Zdrowotnej w Mińsku Mazowieckim.

Wdrożenie to trwało około 12 miesięcy i zakończyło się w czerwcu 2012 roku. Projekt pod nazwą „e ZOZ – system świadczenia e-usług poprzez wykorzystanie procesów wspomagania zarządzania procesami informacyjnymi i biznesowymi w zakładzie opieki zdrowotnej” (Umowa o dofinansowanie projektu nr RPMA.02.02.00-14-049/08-00 zawarta w dniu 20 października 2010

roku) współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu II Przyspieszenie e-rozwoju Mazowsza r1; Działanie 2.2 Rozwój e-usług r1 Regionalnego Programu Operacyjnego Województw Mazowieckiego na lata 2007–2013. Całkowita wartość projektu wyniosła 4,57 mln PLN. Dlaczego wspominam o tym wdrożeniu? Ponieważ w tym projekcie założono zintegrowanie wszystkich systemów szpitalnych w celu usprawnienia zarządzania szpitalem. Ukoronowaniem naszych prac było uruchomienie systemu analityki biznesowej (BI) pod nazwą „Systemu Informowania Kierownictwa”. Przy jego pomocy możemy zaprezentować dowolne zestawienia, analizy i trendy w wielu przekrojach danych ze szpitalnej części „białej”, jak i „szarej”, np. przepływy finansowe, struktury kosztów z podziałem na MPK, plany finansowe i realizacje budżetu, realizacje kontraktu z NFZ w ujęciu podmiotowym i przedmiotowym itd., a w końcu pełną wycenę procedur medycznych. R

Janusz Lucjan Budnicki Od 24 lat zajmuje się informatyzacją placówek ochrony zdrowia, w dorobku ma kilkadziesiąt wdrożeń, wspartych wiedzą z dziedziny metodyki zarządzania projektami Prince-2.

Urodzony w Tarczynie. W latach 1975–1979 uczęszczał do Liceum Ogól­no­k ształ­ cącego im Aleksandra Zawadzkiego w Grójcu. Od 1979 r. student Cy­ber­ne­t y­ki Te­chnicznej na Wojskowej Akademii Technicznej, a od 1982 r. student Po­li­techniki Warszawskiej na Wydziale Elektroniki, o specjalizacji Komputerowe Systemy Po­ mia­rowe, gdzie w 1986 r. obronił prace magisterską. Od 1988 r. razem z Markiem Niewiadomskim prowadził własną firmę Impulsy sp. z o.o., która w 2007 r. stała się autonomiczną częścią grupy kapitałowej ATM SA. Do dziś jest członkiem zarządu spółki.

Informatykę traktuje jako wyzwanie nie tylko zawodowe, poza tym jego zainteresowania to turystyka, narty, nurkowanie kolarstwo oraz wędkarstwo.

listopad 2012 n

15

ZARZĄDZANIE

Potrzeby chorych ujęte przez RAFAELA Anne Kanerva oraz Anette Vaini-Antila z Finnish Consulting Group przybliżają w Medinfo efektywną alokację zasobów pielęgniarskich dzięki systemowi RAFAELA™ pomagającemu w dostosowaniu obciążenia pracą pielęgniarek do potrzeb chorych na danym oddziale szpitalnym oraz w uzyskiwaniu oszczędności kosztowych przy większej satysfakcji z pracy.

Anette Vaini-Antila

Anne Kanerva

MEDINFO: Poprosiłabym na początek o przedstawienie firmy.

Anne Kanerva, Anette Vaini-Antila: FCG Finnish Consulting Group jest wielobranżową spółką założoną w Finlandii ponad 60 lat temu. Działamy zarówno w Finlandii, jak i w innych krajach. Biznes międzynarodowy prowadzi FCG International Ltd, firma, która jest spółką zależną od FCG Finnish Consulting Group. Nasze projekty zyskują uznanie na całym świecie. Posiadamy długoletnie doświadczenie w ich wdrażaniu w takich krajach jak Szwecja, Norwegia, czy Islandia, Nepal, Indonezja, Boliwia. W ostatnim czasie rozpoczęliśmy upowszechnianie za granicą koncepcji szeroko znanych i już zaakceptowanych w Finlandii. Nowa grupa naszych produktów eksportowych zwiera trzy linie usługowe.

MEDINFO: Jakie to linie?

AK, AVA: Social and Healthcare Classification System, czyli społeczny i zdrowotny system klasyfikacji, który łączy w sobie wiedzę z zakresu projektów ICT z systemem inteligentnych, konkretnych koncepcji biznesowych. Jest łatwym w użytkowaniu narzędziem. W zakresie usług zdrowotnych końcowe rezultaty zależą od efektywności oraz jakości zasobów. Wyższa efektywność i mniejsze zróżnicowanie podnoszą dostępność oraz jakość usług oraz redukują koszty ich wytworzenia. System FCG wspiera rozwój oraz zmiany w działalności oraz usługach bez względu na linię biznesową. Nasze

rozwiązania pomagają w dostosowaniu świadczeń socjalnych i zdrowotnych do potrzeb klientów, w poprawie technicznej i Społecznej stronie udzielania świadczeń zdrowotnych, poprawiają socjalne i medyczne zaplecze w zakresie zarządzania usługami czyniąc je profesjonalnym i bazującym na wiarygodnej informacji, wreszcie umożliwiają powstanie naukowych badań w celu zwiększenia wartości strony Społecznej i Zdrowotnej oraz ich efektów.

MEDINFO: Świadczycie Państwo także usługi badań przesiewowych w kierunku nowotworów?

AK, AVA: Bazują one na fińskich najlepszych praktykach i są prowadzone na trzech poziomach. Pierwszy reprezentuje chorych i jego cele stanowi optymalizacja doświadczeń pacjentów podczas leczenia. Na poziomie operacyjnym staramy się zorganizować świadczenie usług angażując weń zarówno władze, jak i naszych partnerów. Na poziomie krajowym przygotowujemy statystyki oraz staramy się udowodnić zasadność prowadzenia badań przesiewowych.

MEDINFO: O swojej ofercie posiadacie Państwa także unikalny produkt jakim jest RAFAELA™ system, którzy wprowadza zarządzanie kosztami oraz pracą pielęgniarek w szpitalu.

AK, AVA: Zgadza się. Z udziałem systemu RAFAELA™ oraz informacji, które dostarcza, pielęgniarki mogą pracować we własciwym miejscu we właściwym czasie

16

n

2012 listopad

w zależności od rzeczywistych potrzeb pacjentów w kontekście opieki.

System umożliwia uniknięcie przypadkowości przy alokacji pielęgniarek względem konkretnego chorego.

Tym samym RAFAELA™ pomaga w podnoszeniu jakości usług pielęgniarskich przy jednoczesnym adekwatnym poziomie kosztowym.

MEDINFO: To ważne, ponieważ polski system ochrony zdrowia cierpi na niedobór środków.

Ile kosztuje wdrożenie systemu?

AK, AVA: Koszty całkowite zależą od liczby użytkowników systemu I tym samym od wielkości da-

systemu nie jest jedynie uzyskiwanie przychodów dla właścicieli, ale także budowanie systemów porównań gromadzonych danych, z pomocą których wszystkie jednostki szpitalne mogą osiągnąć lepsze rezultaty opieki pielęgniarskiej oraz inne korzyści.

W skrócie efekty są następujące: • obniżenie kosztów personelu przy oszczędnościach pochodzących z m.in. niższej liczby pielęgniarek pomocniczych, • lepsze zarządzanie ryzykiem: analizowane są potrzeby chorych, nie tylko liczba łóżek, czy inne podobne czynniki,

„Przeciętny poziom kosztów w szpitalu uniwersyteckim w Finlandii wynosi 16 euro za punkt. Jednakże w określonych specjalnościach, takich jak neonatologia koszty mogą wynieść 30 euro za punkt w skali intensywności potrzebnej opieki pielęgniarskiej, czy też 22 euro za punkt w przypadku infekcji chorego.” nego szpitala. Przystępność cen powoduje pochodzenie właściciela systemu, którym jest fiński sektor publiczny: Stowarzyszenie Gminnych i Regionalnych Samorządów (Association of Finnish Local and Regional Authorities). Przede wszystkim jednak celem rozpowszechniania

• zwiększona zostaje satysfakcja z pracy wśród pielęgniarek: zasoby są alokowane optymalnie, co oznacza, że obciążenie pielęgniarek pracą jest równomierne, • lepsza jest jakość dokumentacji medycznej: uzyskiwana jest bardziej szczegółowa wiedza o chorych oraz

ZARZĄDZANIE o czynnikach bezpośrednio wpływających na konieczny do podjęcia wysiłek pielęgniarski, • uzyskiwanie wartości zarządczych: zrozumienie istoty pielęgniarstwa oraz czynników mu towarzyszących staje się coraz bardziej profesjonalne.

MEDINFO: W jaki sposób system pomaga?

AK, AVA: Najważniejszą kwestią w systemie RAFAELA™ jest to, że dzięki niemu możliwy do oszacowania staje się poziom intensywności opieki pielęgniarskiej. Służy do tego PAONCIL, czyli narzędzie oceniające potrzeby wysiłek pielęgniarski w konkretnej części organizacyjnej szpitala lub w całości, co zostaje zmierzona poprzez jednostki czasowe na przykład liczbę dni pracy.

MEDINFO: Jak to jest możliwe?

AK, AVA: System analizuje potrzeby chorych w każdym aspekcie koniecznej opieki pielęgniarskiej, czyli na przykład w zakresie planowania, czy też koordynacji, odczytywania objawów schorzenia, diety, podawania leków, czy też czynności higienicznych. Informacje uzyskiwane przez RAFAELA™ mogą zostać przetworzone w oparciu o jednorodne grupy pacjentów. Wiemy na przykład, że chorzy z zaburzoną pracą mózgu potrzebują we wszystkich tych zakresach więcej opieki pielęgniarskiej niż chorzy na przykład z problemami zaburzeń rytmu serca.

Wiemy, że chorzy na oddziale neurochirurgicznym potrzebują w skali opieki pielęgniarskiej oszacowanej od 1 do 4, najwyższych zdolności odczytywania symptomów, bo na poziomie 3, podczas, gdy choremu kardiologicznie w skali tej wystarczy opieka pielęgniarska plasująca się na poziomie 2 punktów. Taka informacja staje się cenna przy procesie planowania w zakresie zabezpieczenia opieki dla konkretnego chorego.

MEDINFO: System umożliwia także ocenę efektywności wykorzystania zasobów pielęgniarskich w szpitalu.

AK, AVA: Oddziały szpitalne różnią się w zakresie intensywności alokacji zasobów pielęgniarskich.

Ale także mogą różnić się w zakresie efektywności tego przydziału. Nasz system umożliwia łączenie informacji klasyfikującej chorego z zasoba-

mi pielęgniarskimi i tym samym codziennie możemy uzyskać ocenę jak bardzo efektywnie zostały one wykorzystane. System pokazuje także, który oddział szpitalny dysponuje zbyt dużą liczba pielęgniarek, a który cierpi na ich niedostatek. Możliwa jest także informacja, czy zasoby ludzkie kształtują się na odpowiednim poziomie, czyli jaka liczba pielęgniarek jest właściwa dla danego rodzaju oddziału szpitalnego.

Bazując na analizie przeszłości możemy policzyć przyszłe zapotrzebowanie oraz cele. Informacja może posłużyć zarówno do wyliczania koniecznych zasobów w dłuższym i krótszym czasie. Pod warunkiem właściwej alokacji zasobów możliwe jest uzyskanie w sposób naturalny oszczędności związanych z kosztami personelu, które stanowią największą część, bo ponad połowę kosztów szpitalnych.

MEDINFO: Czy system analizuje koszty poszczególnego oddziału szpitalnego?

AK, AVA: Tak. Możemy przytoczyć przykład dziennych kosztów płac w szpitalu uniwersyteckim w euro wyliczanych dla określonych intensywności opieki pielęgniarskiej obrazowanych w punktach. Przeciętny poziom kosztów wynosi 16 euro za punkt. Jednakże w określonych specjalnościach, takich jak neonatologia koszty mogą wynieść 30 euro za punkt, czy też 22 euro za punkt w przypadku infekcji chorego. W kardiologii i schorzeniach płuc koszty są niższe niż 10 euro za punkt.

System jest bardzo elastyczny. Możliwe jest porównywanie kosztów pomiędzy oddziałami wewnątrz szpitala lub dokonywanie porównań między szpitalami. To także umożliwia odniesienia kosztowe między oddziałami o tej samej specjalności na przykład gastrologicznymi w szpitalach uniwersyteckich. W Finlandii nasza firma publikuje co roku dane na ten temat i szpitale na zasadzie dobrowolności uczestniczą w tworzeniu skali odniesienia. Jest ona bardzo popularna. Poziomy intensywności są opracowywane na podstawie instrumentów klasyfikacyjnych, które pielęgniarki przygotowują samodzielnie. W tym zakresie możliwe staje się także porównanie między krajami.

MEDINFO: Jak wygląda ta klasyfikacja?

AK, AVA: Pielęgniarka przyznaje jeden punkt za relatywnie niski poziom intensywności opieki, 2 punkty za opiekę okazjonalną, 3 punkty w przypadku opieki w określonym czasie i 4 punkty, kiedy chory pozostaje w zupełnej zależności od osób trzecich. RAFAELA™ dysponuje różnymi wskaźnikami klasyfikacji w zależności od zakresu opieki oraz specjalności medycznej. Mamy sposób klasyfikacji Oulu dla oddziałów wyspecjalizowanych w określonych schorzeniach oraz podstawowych, Pitkaniemi dla oddziałów psychiatrycznych, POLIHOIq w opiece ambulatoryjnej oraz na szpitalnych oddziałach ratunkowych, PERIHOIq dla sal operacyjnych i sal wybudzeń, SADEHOIq dla leczenia radioterapeutycznego.

MEDINFO: Jakie są możliwe okresy raportowania?

AK, AVA: Okres raportowania jest elastyczny i może obejmować dni, tygodnie, miesiące lub lata. Okres raportowy zależy od tego kto ma korzystać z danych. Ordynator oddziału może potrzebować danych pochodzących z jednego dnia, tygodnia lub miesiąca, dyrektor szpitala używa danych kwartalnych lub rocznych.

MEDINFO: W ilu szpitalach świadczycie Państwo usługi?

AK, AVA: W Finlandii mamy regiony, w których funkcjonują szpitale. 17 z nich użytkuje system. Pozostałe trzy, które na razie nie wprowadziły systemu także wkrótce go wdrożą. W sumie świadczymy usługi dla 900 szpitali i 30 organizacji. System jest łatwy we wdrożeniu i może na początek objąć jedną placówkę, czy też jeden oddział szpitalny, a potem zostać rozszerzony. Może być wykorzystywany przez sektor medyczny lub przez miasta, czy też szpitale uniwersyteckie. Wprowadziliśmy go w szpitalach uniwersyteckich w Oslo oraz Rejkiaviku.

MEDINFO: Szpitale opracowują publikacje naukowe na temat jego przydatności i zasadności.

Ponieważ RAFAELA™ to wspaniałe rozwiązanie szczególnie w perspektywie problemów związanych ze starzeniem się społeczeństw Europy jak również w kontekście bez-

pieczeństwa systemu zdrowotnego.

Dziś wiemy, że istnieje bezpośrednia korelacja między poziomem opieki pielęgniarskiej a wskaźnikami śmiertelności, czy też bezpieczeństwa i rezultatów leczenia chorych.

Innymi słowy zbyt duże obciążenie pielęgniarek pracą prowadzi do niepotrzebnych cierpień pacjentów spowodowanych przez brak opieki. Tym samym istnieje potrzeba systematycznej oceny i pomiaru zapotrzebowania na zasoby pielęgniarskie. My świadczymy taką usługę.

MEDINFO: A inni ją oceniają.

AK, AVA: Studia wskazują, że systematyczna klasyfikacja przy użyciu RAFAELA™ dostarcza menedżerom narzędzi umożliwiających efektywną i optymalną alokację zasobów, jak również stworzenie pielęgniarkom warunków do samodzielnego kształtowania opieki nad chorym tym samym przyczyniając się do większej indywidualności i całościowego spojrzenia na chorego poprawiając jednocześnie standard tej opieki. Wychodzenie naprzeciw jednostkowym potrzebom chorych wymaga nie tylko odpowiedniej liczby pielęgniarek, ale także właściwych kompetencji i postawy, bo tylko wtedy można osiągnąć adekwatną alokację tych zasobów. R

Wykres przedstawia efektywność wykorzystania zasobów pielęgniarskich na przykładzie wybranego szpitala w Finlandii. Każdy fragment wykresu reprezentuje jeden odział szpitalny Wykres pokazuje procentowo liczbę dni kiedy sytuacja w zakresie zapewnienia opieki pielęgniarskiej była optymalna, co zaznaczono kolorem zielonym, kiedy brakowało pielęgniarek, co zaznaczono na czerwono oraz kiedy na oddziale pracowało zbyt dużo pielęgniarek, co oznaczono kolorem żółtym

Wykres obrazujący intensywność opieki pielegniarskiej w ciągu miesiąca

listopad 2012 n

17

ZARZĄDZANIE

Zarządzanie zgodnością ze standardami akredytacyjnymi w chmurze obliczeniowej Usługi NOR-STA

prof. dr hab. inż. Janusz Górski dr inż. Aleksander Jarzębowicz dr inż. Jakub Miler Katedra Inżynierii Oprogramowania, Politechnika Gdańska; Projekt NOR-STA, Politechnika Gdańska, www.nor-sta.eu

Wprowadzenie

Rosnąca konkurencja na rynku usług medycznych oraz wzrost znaczenia bezpieczeństwa pacjenta przekładają się na potrzebę podnoszenia jakości tych usług. Powstaje wtedy pytanie, jakie aspekty działalności usługodawcy są najistotniejsze z punktu widzenia jakości oraz w jaki sposób obiektywnie ocenić osiągnięty poziom jakości. Znanym sposobem rozwiązania tego problemu jest wdrażanie standardów, stąd starania podmiotów sektora medycznego, np. szpitali, o osiągnięcie zgodności i certyfikację względem wybranych norm i standardów.

Wśród standardów branżowych, w sektorze ochrony zdrowia najbardziej rozpowszechnione w Polsce są standardy akredytacyjne. Proces akredytacji polega na zewnętrznej ocenie jakości względem kryteriów zdefiniowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

Kryteria te obejmują obszary i zagadnienia w największym stopniu wpły-

wające na jakość i bezpieczeństwo.

Podlegają one ciągłemu rozwojowi, aby odzwierciedlały aktualną wiedzę i dobre praktyki. Akredytacja jest powszechnie uznawana za najskuteczniejszą i sprawdzoną metodę zapewnienia jakości świadczeń medycznych.

Polski program akredytacji nawiązuje do programów stosowanych z powodzeniem w innych krajach.

Akredytacja ma w Polsce charakter dobrowolny. Jest postrzegana jako czynnik wyróżniający dany podmiot na rynku usług medycznych, chociaż nie przekłada się to jeszcze na bezpośrednie zwiększenie kontraktu. Liczba jednostek posiadających certyfikat akredytacji jest wciąż stosunkowo niewielka. Dla szpitali jest to aktualnie ok. 110 jednostek, co stanowi 15% wszystkich szpitali (w zależności od źródła danych o liczbie szpitali w Polsce).

Niewątpliwie, na taki stan rzeczy ma wpływ trudność i praco-

Prof. dr hab. inż. Janusz Górski Profesor zwyczajny w Politechnice Gdańskiej, kierownik Katedry Inżynierii Opro­ gra­mowania. Kieruje grupą badawczą rozwijającą usługi NOR-STA. Kierował ba­­da­niami w wielu międzynarodowych projektach badawczych, w tym z 5. i 6. Pro­gra­ mów Ramowych UE. Współpracuje z Komisją Europejską w zakresie definio­wania strategii badań i rozwoju oraz realizacji i oceny projektów badawczych. Je­go obec­ne zainteresowania dotyczą zapewniania jakości i zarządzania ryzykiem oraz bezpieczeństwa zastosowań technologii informacyjnych.

18

n

2012 listopad

chłonność procesu akredytacji. Według danych Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ), które nadzoruje procesy akredytacji, wdrożenie standardów w szpitalu i przygotowanie do oceny (tzw. wizyty akredytacyjnej) zajmują przeciętnie 9–12 miesięcy, czasem nawet półtora roku. Certyfikat przyznawany jest na okres 3 lat, po których należy go odnowić, co wiąże się z ponownym przejściem procesu akredytacji i poddaniem się ocenie. Problematyczne jest zachowanie ciągłości zgodności ze standardami (aktualizacji procedur, przestrzegania dobrych praktyk) ze względu na konieczność pracy z dużą ilością różnorodnej i często niespójnej dokumentacji. Sprawę dodatkowo komplikują zmiany kryteriów oceny, np. w roku 2009 opublikowano nowy zestaw standardów zastępujący wcześniejszy i wprowadzający istotne zmiany.

W obliczu takiego stanu rzeczy istnieje realne zapotrzebowanie na środki ułatwiające osiąganie zgodności ze standardami, ocenę tej zgodności i otrzymanie jej w dłuższym okresie czasu. Takim środkiem są w swoim zamierzeniu usługi informatyczne NOR-STA, które zostały dostosowane do potrzeb związanych z akredytacją.

NOR-STA to nowoczesne usługi informatyczne wspomagające i integrujące procesy osiągania, oceny i utrzymania zgodności z normami i standardami. Świadczone są w tzw. chmurze obliczeniowej (ang. cloud computing). W wymiarze praktycznym oznacza to, że są one dostępne w Internecie, a do korzystania z nich wystarczy jedna z popularnych przeglądarek internetowych (np. Firefox, Internet Explorer lub Google Chrome). Usługi NOR-STA są wynikiem prac badawczych w Politechnice Gdańskiej. Ich wdrożenia są obecnie realizowane w ramach projektu współfinansowanego przez Unię Europejską z Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka (www.nor-sta.eu).

Usługi NOR-STA udostępniają ich użytkownikowi szablon argumentacji na rzecz spełnienia kryteriów akredytacji. Szablon powstał we współpracy ze specjalistami z Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Reprezentuje on sposób konstrukcji argumentu zgodności oraz wskazuje jakie dowody powinny zostać dostarczone przez użytkownika (szpital wdrażający standardy akredytacyjne) w celu zademonstrowania zgodności. Usługi NOR-STA dają również dostęp do pełnej treści standardów, przykładów dobrych praktyk w zakresie demonstrowania zgodności oraz umożliwiają dokonywanie oceny zgodności i wizualizację wyników.

Jak to działa?

Przygotowany we współpracy z CMJ szablon zgodności odwzorowuje strukturę oraz treści zawarte w dokumencie definiującym standardy akredytacyjne (rozporządzeniu Ministra Zdrowia), rozwija je i doprecyzowuje. Szablon zawiera też listę dokumentów, których opracowanie jest oczekiwane przez wizytatorów CMJ i które podlegają ocenie. Ocena tych dokumentów nie zastępuje wszyst-

ZARZĄDZANIE kich działań podczas samej wizyty akredytacyjnej (np. sprawdzenie pomieszczeń, rozmowy z personelem i pacjentami), jednakże znacznie je upraszcza, gdyż przeglądy dokumentów mogą być wykonane wcześniej, za pośrednictwem Internetu. W szablonie zgromadzone są również materiały źródłowe np. treści ustaw i innych aktów prawnych oraz zalecenia dotyczące postępowania w przypadku określonych schorzeń/sytuacji, które powinny być uwzględnione przy opracowaniu przez szpital odpowiednich procedur.

Szablon stanowi więc dla szpitala kompletne źródło informacji o wymaganiach dotyczących akredytacji. Jest on wypełniany dowodami na to, że szpital jest zgodny z tymi wymaganiami – lista wymaganych dokumentów wskazuje miejsca ich umieszczania. Wszystkie dokumenty wprowadzane do szablonu muszą mieć postać cyfrową. W przypadku gdy szpital posiada dodatkowe dokumenty, które nie zostały przewidziane

. Ocena korzyści przez użytkowników usług NOR-STA

w szablonie, możliwe jest odpowiednie rozszerzenie szablonu.

Usługi NOR-STA są dostępne z przeglądarki internetowej i może z nich równocześnie korzystać wie-

lu użytkowników. Dzięki temu mogą wspomagać szpital w wewnętrznym procesie opracowywania i gromadzenia dokumentów, gdy odpowiedzialność za ich opracowa-

nie jest podzielona pomiędzy różne oddziały i pracowników. Powstają w ten sposób warunki do podziału pracy oraz nadzorowania przygotowań do akredytacji.

R E K L A M A

listopad 2012 n

19

ZARZĄDZANIE • oszczędności nakładów na informatyczne wsparcie procesów. Korzystanie z usług w chmurze oznacza niewielkie koszty własne ze strony szpitala na utrzymanie infrastruktury informatycznej i oprogramowania w po­ równaniu z tradycyjnym zakupem.

Wdrożenia

. Ocena zgodności w usługach NOR-STA

Wypełniony dowodami szablon może zostać poddany samoocenie, jak i ocenie zewnętrznej na przykład przez konsultanta. Ocena dotyczy spełnienia poszczególnych standardów (za które w procesie akredytacji przyznawane są punkty w skali 3-stopniowej), ale również dotyczy poszczególnych wymagań standardów i oczekiwanych dokumentów. Wyniki oceny są prezentowane za pomocą intuicyjnych kolorów (prezentuje to poniższy rysunek), co umożliwia szybkie ustalenie silnych i słabych stron szpitala w osiąganiu zgodności ze standardami.

Możliwe jest rozróżnianie pomiędzy wersjami dokumentów z możliwością dotarcia do poprzednich, zamrażanie stanu argumentu zgodności w danym momencie oraz wielokrotne dokonywanie oceny, co znakomicie wspomaga utrzymywanie zgodności w dłuższym horyzoncie czasu.

Korzyści dla szpitala

Ankiety i wywiady przeprowadzone z przedstawicielami szpitali, które korzystały już z usług NOR-STA podczas przygotowania do akredytacji wskazują, że korzyści są osiągane

dr inż. Aleksander Jarzębowicz Jest adiunktem w Katedrze Inżynierii Oprogramowania Politechniki Gdańskiej, należy również do zespołu badawczego Information Assurance Group. Stopień naukowy doktora otrzymał w roku 2007 po przedstawieniu rozprawy z dziedziny weryfikacji i walidacji oprogramowania. Brał udział w kilku projektach badawczo-rozwojowych, m.in. w projektach 5. i 6. Programu Ramowego Unii Europejskiej.

Uczestniczył w pracach nad rozwojem metodyki Trust-IT oraz budową narzędzia TCT. Posiada doświadczenie z zakresu inspekcji oprogramowania oraz modelowania, projektowania, implementacji i testowania systemów informatycznych.

dr inż. Jakub Miler Jest adiunktem w Katedrze Inżynierii Oprogramowania Politechniki Gdańskiej i członkiem zespołu projektu NOR-STA. Specjalizuje się w analizie ryzyka, zarządzaniu zaufaniem i zgodnością. W 2005 roku obronił doktorat z dziedziny zarządzania ryzykiem w przedsięwzięciach informatycznych. Uczestniczył w wielu projektach badawczo-rozwojowych, w tym finansowanych przez Unię Europejską 5. i 6. Programie Ramowym.

20

n

2012 listopad

przede wszystkim w następujących obszarach: • przejrzysty przegląd standardów i ich lepsze zrozumienie dzięki szablonowi zgodności. Szablon ma strukturę hierarchiczną i porządkuje informację na temat wymagań, sposobu sprawdzania zgodności, punktowania, a przede wszystkim wskazuje oczekiwane dowody potwierdzające zgodność; • uporządkowanie dokumentów wymaganych w akredytacji. Szpital otrzymuje „wirtualną szufladę” na dokumenty, a dzięki szablonowi są one przypisane do konkretnych standardów, co ułatwia ich odnalezienie, przeglądanie i aktualizację; • sprawna komunikacja pomiędzy osobami zaangażowanymi w zarządzanie jakością w szpitalu, personelem szpitala, konsultantami i audytorami. NOR-STA to internetowa platforma ciągłej i zdalnej komunikacji, której podstawą jest szablon wymagań z dowodami i ocenami; • wspomaganie decyzji kierowniczych na podstawie czytelnej i zwartej informacji o stanie zgodności w szpitalu. Dzięki użyciu intuicyjnych kolorów (zielony – zgodność, czerwony – brak zgodności) można szybko zapoznać się z ogólnym obrazem zgodności, a dzięki szczegółowym komentarzom uzyskać wskazówki dotyczące poprawy;

W ciągu ostatnich 2 lat miały miejsce eksperymentalne wdrożenia usług NOR-STA przy udziale Centrum Monitorowania Jakości w 15 szpitalach z terenu całego kraju. Szpitale zostały wybrane w taki sposób, aby ich charakterystyki były odmienne. Zróżnicowanie to obejmowało: • sektor – zarówno placówki publiczne, jak i prywatne; • wielkość szpitala – od ~80 do ~700 łóżek; • wykorzystanie w procesie akredytacji – pierwsza akredytacja / odnowienie akredytacji; • zaawansowanie przygotowania do akredytacji – początkowe stadium przygotowania, bezpośrednio przed akredytacją.

Na podstawie przeprowadzonych ankiet zidentyfikowano najważniejsze rezultaty z punktu widzenia uczestniczących szpitali. Ocena obejmowała w pierwszej kolejności identyfikację korzyści ze zmiany dotychczasowych procesów na nową postać z wykorzystaniem dedykowanych usług informatycznych NOR-STA. Ankietowani wskazali 10 głównych korzyści. Następnie dla tych korzyści określano w skali 1–5 ich wartość biznesową oraz stopnień, w jakim usługi NOR STA wspierają osiąganie korzyści.

Najwyżej oceniono wsparcie NOR-STA dla porządkowania dowodów, łatwiejszego podejmowania decyzji, lepszego przygotowania do oceny, łatwiejszego utrzymania zgodności oraz lepszej ochrony dowodów.

Dwie pierwsze korzyści miały ponadto najwyższą wartość biznesową. Ogólnie wsparcie NOR-STA dla osiągania wszystkich korzyści oceniono co najmniej tak wysoko, jak ich wartość biznesową. Ocena ta z jednej strony potwierdziła wysoki zakres wsparcia ze strony usług NOR-STA, a z drugiej wskazała pewne obszary, w których oczekiwana jest jeszcze poprawa przed wdrożeniami na większą skalę i komercjalizacją usług. R

ZARZĄDZANIE

Problem konfliktu interesów w służbie zdrowia Jest swoistym paradoksem, że zawód lekarza, cieszący się dużą estymą, jest równocześnie postrzegany jako szczególnie podatny na korupcję.

Dariusz Bąk Akademia Leona Koźmińskiego

M

ówiąc o etyce w służbie zdrowia dokonuje się zwykle pewnej generalizacji.

Standardy, do których się odwołujemy, mieszczą się w perspektywie etyki lekarskiej, z drugiej jednak strony wykraczają daleko poza nią. Brak np. centralnego systemu zamówień, czy zewnętrznych ośrodków doradczych, pozostawia placówce dużą autonomię, a jednocześnie stawia ją w pozycji „firmy” posługującej się kryteriami ekonomicznej efektywności. Wszystkie te elementy uwidaczniają konieczność dokooptowania do kanonu etyki zawodowej lekarza, regulacji i standardów etycznych funkcjonujących w świecie biznesu.

Do głównych problemów tej nowej perspektywy należą niewątpliwie konflikty interesów. Można do nich m.in. zaliczyć: • posiadanie powiązań finansowych, rodzinnych, towarzyskich i innych z podmiotami, których działalność wpisuje się w obszar decyzyjny jednostki ochrony zdrowia; tu na szczególną uwagę zasługują: przyjmowanie prezentów od przedstawicieli medycznych, finansowanie wyjazdów na konferencje; pisanie artykułów sponsorowanych, udział w badaniach realizowanych przez sektor prywatny itp.

• wykonywanie pracy nie dla instytucji, z wykorzystaniem urządzeń instytucji, czasu pracy itp.; • świadczenie usług innych niż te, które wynikają ze stosunku pracy;

• dostęp do poufnych informacji, których wykorzystanie może przynieść korzyść finansową lub inną; • łączenie funkcji; W każdym z wymienionych przypadków dochodzi do sytuacji „podwójnej lojalności”, w której lekarz czuje powinność działania korzystnego dla różnych stron, przy czym dobrze pojęte interesy tych stron wzajemnie się wykluczają.

Konflikt interesów może mieć charakter realny, gdy decyzje lekarza, motywowane opisanymi wcześniej przyczynami, w istotny sposób godzą w dobro pacjenta, lub jedynie potencjalny – gdy istnieje uzasadnione podejrzenie, że może dojść do naruszenia dobra pacjenta. Granica jest tu bardzo płynna, a każda z postaci konfliktu interesów generuje negatywne konsekwencje. Indywidualne zasady moralne lekarzy nie wystarczają do skutecznej samoregulacji. Jak wynika z badań dr Marty Makowskiej, dotyczących etycznych standardów marketingu farmaceutycznego, lekarze prezentują pełen wachlarz postaw.

Oto przykładowa wypowiedź jednego z respondentów – przedstawiciela firmy farmaceutycznej: ...spotykałem się z osobami, lekarzami, którym chodziło tylko i wyłącznie o osobisty zysk (…), po prostu wypisywał ten lek danej firmy, z którą akurat miał układ.

No a byli lekarze, którzy zupełnie odwrotnie – pacjent był najważniejszy (…). Natomiast większość, to było coś pośrodku. Próbowało pogodzić obie rzeczy, ze względu na dobro pacjentów, i jak coś tam się uda dla siebie, to też by było miło. Sprawy nie ułatwia brak jasnych regulacji prawnych w tym zakresie. Ustawa Prawo farmaceutyczne dopuszcza przyjęcie podarunku o wartości do 100 zł, z logo producenta i związanego z praktyką medyczną (art. 58, ust. 3, 2008). Również Kodeks Etyki Lekarskiej zawęża możliwość przyjmowania korzyści przez lekarza „...jeżeli może to ograniczyć obiektywizm jego opinii zawodowych lub podważyć zaufanie do za-

wodu lekarza” (art. 51a). Nie jest to rozwiązanie idealne i sprzyja skłonności do dowolnej interpretacji tego, gdzie leży nieprzekraczalna granica działań legalnych i etycznie właściwych. Skłonność tę uzupełniają próby racjonalizowania postaw nieetycznych (to żadne przestępstwo; to było usprawiedliwione), zaprzeczenie odpowiedzialności (to nie my, to oni; wszyscy tak robią), minimalizowanie strat (to prawie nic nie kosztowało), kwestionowanie istnienia ofiary (nikt na tym nie ucierpiał).

Elementem profilaktyki korupcyjnej są regulacje prawne i różne formy samoregulacji, np. programy etyczne czy systemy compliance. Na szczególną uwagę zasługują zwłaszcza działania realizowane w ramach konkretnej jednostki bądź instytucji, zmierzające do wprowadzania procedur ujawniania sytuacji konfliktowych i – co ważniejsze – zarządzania konfliktem interesów.

Kontrolowanie konfliktu jest konieczne w przypadkach, gdy nie ma realnej szansy na ich uniknięcie. Niezbędne są kontakty lekarzy z przedstawicielami firm farmaceutycznych czy wytwórców wyrobów medycznych, równie niezbędne są szkolenia, konferencje i projekty badawcze – w dużej części finansowane przez firmy.

W sytuacji gdy lekarz zostaje członkiem komisji przetargowej, prowadzi badania i publikuje, czy po prostu wypisuje receptę, problem konfliktu interesów sprowadza się już nie do pytania czy wystąpi? ale kiedy wystąpi?

W takich przypadkach konieczne są procedury regulujące. Korzystając z analiz prof. Anny Lewickiej-Strzałeckiej można tu sugerować:

• niepodejmowanie żadnych działań, jeżeli stwierdzi się, że potencjalny konflikt jest minimalny i samo ujawnienie go wystarczy, by go kontrolować; • poinformowanie stron, których mogą dotknąć skutki konfliktu, że został on ujawniony i jest pod kontrolą; • zaangażowanie trzeciej strony, niezależnego audytora do zbadania stopnia zagrożenia konfliktem interesów; • dokooptowanie dodatkowych uczestników do procesu decyzyjnego, w który zaangażowane są osoby znajdujące się w konflikcie interesów; • zidentyfikowanie stron, które mogą być pokrzywdzone przez konflikt i zasięgnięcie opinii na temat ich obiekcji; • ograniczenie dostępu osobom będącym w konflikcie interesów do poufnych czy tajnych informacji; • skłonienie osoby będącej w konflikcie interesów do zaprzestania związków ze stroną, która powodują ten konflikt, • skłonienie osoby będącej w konflikcie interesów do rezygnacji z tego osobistego interesu, który powoduje konflikt; • skłonienie osoby będącej w konflikcie interesów do takiego sterowania swoim interesem, które wzbudza pełne zaufanie; • odsunięcie osoby będącej w konflikcie interesów od wykonywania pewnych zadań; • przesunięcie osoby będącej w konflikcie interesów do innego działu; • odsunięcie osób będących w konflikcie interesów od debaty nad określonymi kwestiami lub od głosowania nad nimi; • w poważnych przypadkach skłonienie do rezygnacji z pracy. R

Dariusz Bąk Doktor nauk humanistycznych, adiunkt na Akademii Leona Koźmińskiego (ALK), członek zespołu Centrum Etyki Biznesu (CEBI) przy ALK i IFiS PAN, sekretarz CEBI. Wykłada filozofię oraz etykę biznesu. Prowadzi badania w zakresie infrastruktury etycznej w organizacjach. Ekspert w projektach dotyczących polityki zgodności oraz programów etycznych (ekspert ds. compliance Medd Group, projekt MedKompas).

listopad 2012 n

21

ZARZĄDZANIE

Zarządzanie placówką poprzez marketing doświadczeń Umiejętność kreowania postaw i zachowań odbiorcy zgodnie z intencjami nadawcy należy do podstawowych celów wizerunkowej strategii marketingu doświadczeń.

Iwona Skowronek

U

trzymywanie wysokich wskaźników satysfakcji pacjentów i przewagi konkurencyjnej placówki medycznej zależy od ukształtowania kultury organizacji opartej na wartościach (valuedriven organization), m.in. w obszarach zarządzania, zasobów ludzkich, organizacji pracy, zachowań personelu ukierunkowanych na pozytywne odczucia, doświadczenia pacjenta. Dbałość o emocjonalną stronę doświadczeń pacjenta powinna stanowić obszar udoskonaleń w zakresie zwiększania wartości dla odbiorcy świadczenia medycznego. Tym, co odróżnia, a jednocześnie uzasadnia słabą jakość opieki medycznej w krajach rozwijających się (w porównaniu z gospodarkami wysoko rozwiniętymi), jest marginalizowanie czynników miękkich usługi, takich jak np. otoczenie estetyczne, przyjemna atmosfera.

Satysfakcję hospitalizowanych oraz wysoki poziom rekomendacji placówki można osiągnąć dzięki świadomej orientacji na dobro pacjenta, pojmowane szerzej niż w kategoriach stricte medycznych (a więc z punktu widzenia powrotu fizjologii pacjenta do prawidłowości). Dbałość o pozytywne psychiczne nastawienie leczonego powinna stanowić integralną część procesu leczenia oraz pozycjonowania wizerunku placówki.

Emocjonalnie wartościowe doświadczenia pacjenta mogą stanowić bufor dla ewentualnych czynników dyssatysfakcji, w tym związanych z trudnym dostępem do usługi czy jej wysoką ceną. Kreowanie pozytywnych doświadczeń pacjenta nie musi oznaczać wzrostu kosztów, a nawet może przyczyniać się do ich redukcji (z tytułu ukształtowania lojalności, rekomendacji, a tym samym zaoszczędzenia środków przeznaczonych na promocję, oszczędności wynikających z szybszego wyleczenia i wypisu ze szpitala, ze zredukowania kosztów stosowania leków uspokajających znoszących niepokój pacjentów, zminimalizowania kosztu obsługi niezadowolonych klientów czy obsługi ponownych wizyt pacjenta w związku z przedłużającym się trwaniem choroby, wywołanym m.in. brakiem emocjonalnej wrażliwości personelu,

Iwona Skowronek Doktor nauk ekonomicznych w zakresie nauk o zarządzaniu, absolwentka Uni­ wer­sytetu Medycznego w Lublinie. Wykładowca Studiów Podyplomowych „Za­rządzanie Wartością Klienta” w Szkole Głównej Handlowej. Teoretyk i praktyk zarządzania.

Autorka książki pt. „Marketing doświadczeń. Od doświadczeń klienta do wizerunku firmy”. Publikacja jest szerokim ujęciem problematyki kształtowania wizerunku firmy z wykorzystaniem innowacyjnych narzędzi marketingowych i PR, przedstawia możliwości zastosowania koncepcji marketingu doświadczeń w sektorze usług medycznych.

22

n

2012 listopad

psychologicznym dyskomfortem i stresem leczonego).

Strategia kształtowania doświadczeń pacjenta: • ma na celu zwiększenie satysfakcji usługobiorcy, • uzupełnia jakość techniczną usługi, przyczyniając się do kompleksowego kreowania wartości dla klienta, • umożliwia zmniejszenie luki wartości (oraz dyssatysfakcji) spowodowanej chorobą, bólem, cierpieniem czy lękiem pacjenta, towarzyszącym świadczeniom medycznym, • rekompensuje negatywne emocje „ludzkim traktowaniem” (human thing), • oferuje wsparcie psychiczne, kształtując warunki do fizycznego i mentalnego powrotu do zdrowia, • zaspokaja niewyartykułowane najczęściej, podświadome potrzeby: bezpieczeństwa, zlikwidowania strachu i niepokoju pacjenta, • przywiązuje wagę do detali, ponieważ to one sumarycznie składają się na dodatkową wartość dla klienta, • jako strategia holistyczna, antycypuje i minimalizuje ryzyko powstania opinii o placówce na podstawie pojedynczego, niekorzystnego zdarzenia, • jest zorientowana na minimalizowanie czynników irytacji oraz redukowanie negatywnych emocji, • przekuwa momenty prawdy (moments of truths) w wartościowe wspomnienia, • może mieć zastosowanie w kształtowaniu zadowolenia pacjentów trudnych do usatysfakcjonowania, wymagających odmiennych metod kreowania wartości, • sprzyja kreowaniu pozytywnego nastawienia klienta względem świadczeniodawcy, a tym samym, budowaniu korzystnego wizerunku placówki.

Jak przekonuje Bernd Schmitt, marketing doświadczeń będzie miał

coraz większe znaczenie, szczególnie w przypadku większych dostarczycieli usług medycznych. Ponieważ opieka medyczna staje się coraz bardziej działalnością biznesową opartą na wynikach finansowych (businessand finance-driven) czy wręcz towarem handlowym, oferowanie klientom odmiennych doświadczeń pozwala na uzyskanie przewagi konkurencyjnej i wyróżnienie oferty.

Kształtowanie doświadczeń pacjenta ma na celu polepszenie not przyznawanych usłudze z „powyżej średniej” do „doskonałej”. Jeśli mniej niż 92% wszystkich badań satysfakcji jest w kategorii „powyżej średniej” lub wyżej, oznacza to, że w opinii społecznej będzie o firmie więcej negatywnych niż pozytywnych opinii, co jest niekorzystne dla wizerunku. Aby zwiększyć odsetek pacjentów przyznających usłudze najwyższe noty, niezbędna jest kreatywność oraz dostarczanie pacjentom ponadstandardowych wartości – przekraczających oczekiwania, wywołujących pozytywne zaskoczenie, wręcz zachwyt pacjenta.

Z badań przeprowadzonych przez autorkę wśród niepublicznych placówek zdrowotnych wynika, że ponadstandardową usługę medyczną według pacjentów powinny charakteryzować: miła atmosfera, komfort pobytu, uprzejma obsługa, życzliwość, zaangażowanie personelu, zapewnienie pacjentom poczucia bezpieczeństwa (zdrowotnego i mentalnego). Ponadstandardowa satysfakcja, związana z występowaniem u pacjentów pozytywnych emocji, miała bezpośredni wpływ na ocenę wizerunku placówki medycznej.

W toku badań zidentyfikowano rozbieżność między definiowaniem ponadstandardowej usługi medycznej przez zarządzających i przez pacjentów. W opinii tych pierwszych kwestie „miękkie” usługi zdrowotnej (uprzejmość, troskliwość personelu, traktowanie pacjentów z szacunkiem) są istotne na równi z czynnikami jakości technicznej (sprawna organizacja procesu usługowego, jakość usług medycznych pozwalająca pacjentom powrócić do zdrowia itp.). Natomiast według pacjentów kluczowe elementy wyróżniające placówkę dotyczą emocjonalnego, psychologicznego wymiaru doświadczeń. R

ZARZĄDZANIE

Kilka rad jak wybrać i wdrożyć system informatyczny w placówce medycznej Dobór systemu informatycznego, a tym samym jego producenta i dostawcy, wpływa m.in. na jakość pracy personelu, poziom zadowolenia pacjenta, szybkość podejmowania decyzji medycznych i biznesowych, jakość współpracy z kontrahentami, efektywność działań sprawozdawczych, jakość rozliczeń z personelem, poziom kosztów i możliwość generowania zysków, na ograniczenie strat z tytułu błędów i zdarzeń medycznych, nieuzasadnionych roszczeń. nikami komercyjnymi, dostępność rejestracji internetowej, łatwość integracji z innymi systemami np. finansowo księgowymi, laboratoryjnymi, diagnostyki obrazowej etc.

Krzysztof Macha wiceprezes OSSP

D

latego ważne decyzje powinniśmy podejmować świadomie i samodzielnie. Musimy znaleźć czas i ponieść koszty związane z szukaniem rozwiązania, często uwolnić się też od narzuconych schematów myślenia, bo skoro już mam fragment systemu, który pozwala mi rozliczyć kontrakt z NFZ i zaplanować wizyty pacjentów, to wydaje się najprostszym po prostu dokupić u tego samego dostawcy brakujące elementy systemu.

Ale czy tak będzie lepiej?

Skorzystaj z wiedzy innych

Warto stworzyć tabelę oceny, w której wpisuje się pożądane cechy wybieranego systemu i wycenia przypisując im jednocześnie określone wagi. Warto przy tym określić minimalną liczbę punktów jaką musi spełniać dana cecha, jeżeli ma zostać wzięta pod uwagę.

O ile samo stworzenie tabelki jest zadaniem prostym, o tyle wypełnienie jej kryteriami wyboru takie proste już być nie musi. Aby te kryteria właściwie określić należy po pierwsze określić nasze potrzeby. Do tych podstawowych takich jak rozliczenia z NFZ, spełnianie wymogów ustawy o prowadzeniu dokumentacji w postaci elektronicznej czy zapewnienie bezpieczeństwa informacji można i należy dodać inne, które mogą być kluczowe dla naszej działalności. Mogą to być na przykład możliwość rozliczania z płat-

Nie cena czyni cuda

Należy pamiętać, że dostawcy mają zazwyczaj wiele sposobów na ukrywanie rzeczywistych kosztów oferty przed klientami. Zazwyczaj są to koszty modułów rozszerzających podstawową funkcjonalność systemu, koszty integracji z innymi systemami, koszty dodatkowych raportów, koszty serwisu, opłat za aktualizacje systemu, koszty licencji obcych, które musimy dodatkowo zakupić z systemem na przykład baza danych, system operacyjny oraz koszt niezbędnej infrastruktury technicznej. Musimy wiedzieć ile kosztuje system w momencie zakupu oraz jego utrzymywanie.

Zasadą systemów takich jak OS firmy Apple jest często pomijana przy ocenie ergonomia i tzw. przyjazność dla użytkownika. To, że system pozwala wykonać jakąś funkcję nie musi wcale oznaczać, że robi to w sposób zrozumiały dla użytkownika. Czasem przeszkolenie personelu, codzienna praca i każda zmiana personelu stanowią problem. Ergonomia systemu jest jego cechą wynikającą z architektury i przyjętych założeń projektowych, co oznacza, że nie da się jej w sposób istotny poprawić.

W praktyce nie ma dwóch takich samych przedsiębiorstw. Albo system dopasowuje się do potrzeb kupującego, albo odwrotnie, kupujący musi dopasować swój styl pracy do możliwości systemu. Z elastycznością nie należy przesadzać, bo duża oznacza zazwyczaj spory nakład pracy na konfigurację systemu i tym samym

możliwość powstawania błędów. Zbyt „sztywny” system nie pozwoli nam optymalizować pracy i zachować unikalnego charakteru jednostki. Gra toczy się o pozyskanie pacjenta poprzez wyróżnienie się na tle konkurencji.

Zastanów się od kogo kupić!

Decydującą rolę odgrywa poza wyborem systemu odgrywa wybór dostawcy. Samo posiadanie dobrych narzędzi i biegłych programistów nie wystarczy. Zdobycie niezbędnego doświadczenia, zrozumienie branży medycznej, potrzeb personelu, przepisów i zasad jakimi ta branża się rządzi zajmuje kilka do kilkunastu lat. Ponadto trzeba wziąć pod uwagę wielkość i skalę działania firmy. Pamiętajmy, że dla dużej firmy nie będziemy odpowiednim partnerem do dyskusji o naszych potrzebach i raczej będziemy musieli czekać, aż rozwój systemu wyprzedzi lub nadąży za naszymi potrzebami. Mniejszy dostawca może być bardziej zainteresowany i zdolny do wsłuchiwania się w nasze indywidualne potrzeby. Z kolei zbyt mała firma jest bardziej narażona na ryzyko wypadnięcia z rynku. Warto sprawdzić, czy dostawca może nam zaoferować serwis systemu. Dobrze jest też upewnić się na jakich warunkach. Ideałem jest umowa serwisowa gwarantująca określone czasy naprawy błędów pod groźbą kar umownych.

Najpierw dobrze się przygotuj

Wdrożenie systemu warto podzielić na etapy tak, aby każdy kolejny etap miał możliwie mały zakres i dawał wymierne i mierzalne korzyści po jego zakończeniu. Tak samo, jak wybór systemu i jego wdrożenie jest naszą odpowiedzialnością. Należy pamiętać, że dostawca jedynie realizuje („powykonuje”) prace wdrożeniowe, nawet jeżeli jest to 90 % zakresu prac to i tak do nas należy koordynacja, nadzór i podejmowanie decyzji na każdym etapie wdrożenia. Jeżeli nie chcemy projektu nadzorować samodzielnie, to musimy wyznaczyć podmiot trzeci. Wdrożenie systemu to duża zmiana w organizacji, którą ktoś musi zarządzać i podejmować często niepopularne decyzje.

Wdrożenie systemu nie usprawni pracy, jeżeli w firmie panuje bałagan. System informatyczny może jedynie wzmocnić istniejący stan. Tym samym, jeśli procesy są dobrze zdefiniowane i zrealizowane, to po wdrożeniu będą realizowane jeszcze lepiej.

Niestety ta zasada działa również w drugą stronę i bałagan stanie się „n” do kwadratu wielki, jeśli miał cechę „n” przed wdrożeniem. R Tekst został zrealizowany dzięki pomocy i u­przejmości Pana Marka Walczaka, preze­ sa Gabos Software Sp. z o.o., właściciela autorskiego systemu informatycznego dla podmiotów medycznych.

Krzysztof Macha Ekspert Pracodawców RP i wiceprezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych. Jest także publicystą miesięcznika „Healthcare Management Maga­ zi­ne” wydawanego przez wydawnictwo „Wiedza i Praktyka”. Krzysztof Macha od 2002 roku jest dyrektorem KLINIKI OKULUS w Bielsku-Białej. W ośrodku prowadzo­ na jest pełna diagnostyka okulistyczna dzieci i dorosłych, leczenie laserowe i chirurgiczne chorób oczu.

listopad 2012 n

23

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

Opatrunki z przemysłu, czy z produkcji własnej?

Polskie prawo powoli, acz konsekwentnie ewoluowało w kierunku nowoczesnych, dzisiaj oczywistych standardów w zakresie zarządzania procesem użytkowania materiałami opatrunkowymi w szpitalu. Przepisy regulujące wytwarzanie i wprowadzanie do obrotu przeszły długą drogę.

Zmiany w przepisach

mgr Jarosław Czapliński Kierownik Działu Dezynfekcji i Centralnej Sterylizacji, Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu

W

Polsce Ludowej pierwsze odniesienie do wytwarzania materiałów opatrunkowych znajduje się w ustawie z dnia 8 stycznia 1951 r. „o środkach farmaceutycznych i odurzających oraz artykułach sanitarnych” (Dz. U. Nr 1 poz. 4), w której do artykułów sanitarnych zalicza się między innymi materiały opatrunkowe. Następnie, zgodnie z delegacją ustawową, ukazuje się rozporządzenie Ministrów Zdrowia i Rolnictwa z dnia 16 października 1953 r. „w sprawie zezwoleń na wyrób surowców farmaceutycznych, leków gotowych i artykułów sanitarnych” (Dz. U. Nr 48 poz.

238), w którym, w paragrafie 3., w punkcie 1. stwierdza się, że wolno wyrabiać bez zezwolenia między innymi [podpunkt 1] materiały opatrunkowe. Rozporządzenie nie różnicuje opatrunków na jałowe i niejałowe, dotyczy zatem wszystkich ich kategorii, sankcjonując tym samym powszechne wytwarzanie nawet jałowych opatrunków przez placówki medyczne.

Jarosław Czapliński Magister biologii, absolwent Wy­dzia­łu Biologii i Nauk o Ziemi na Uniwersyte­­ cie Mi­kołaja Kopernika w Toruniu. Pracę magisterską obronił w Zakładzie Mi­kro­ biologii i Biotechnologii UMK, w 1989 r.

Od sierpnia 1989 roku pra­cuje w Wo­je­wódzkim Szpitalu Ze­spolonym w El­blą­ gu, od 12. grudnia 1995 roku na stanowisku kierownika Działu Dezynfekcji i Centralnej Ste­ry­lizacji.

24

n

2012 listopad

Radykalną zmianę stanu prawnego wprowadziła dopiero ustawa z dnia 28 stycznia 1987 r. „o środkach farmaceutycznych, artykułach sanitarnych i aptekach” (Dz. U. Nr 3 poz.

19). Pozornie zmieniło się niewiele: materiały opatrunkowe ponownie zalicza się do materiałów sanitarnych.

Jak dawniej wytwarzanie i wprowadzanie do obrotu środków farmaceutycznych i artykułów sanitarnych obwarowane jest szeregiem rygorów – teraz producent musiał najpierw zarejestrować swój wyrób w Rejestrze Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, po uzyskaniu pozytywnych wyników badań laboratoryjnych, a w razie konieczności, również klinicznych. Po zarejestrowaniu wyrobu producent mógł się ubiegać o wydanie zezwolenia na produkcję określonego wyrobu. I, podobnie jak w latach poprzednich, Minister Zdrowia i Opieki Społecznej mógł ustalić wykaz środków farmaceutycznych i artykułów sanitarnych, które mogą być wytwarzane bez zezwolenia. Niestety, w ustawie ten wykaz został ograniczony tylko do niektórych leków recepturowych i gotowych. Nie udało mi się dotrzeć do jakiegokolwiek przepisu, który by zezwalał Zakładom Opieki Zdrowotnej na samodzielne wytwarzanie materiałów opatrunkowych, w szczególności jałowych. Należy zatem wnioskować, że opisane w ustawie wymogi dotyczące wytwarzania materiałów opatrunkowych: rejestracja i uzyskiwanie zezwolenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, dotyczyły zarówno wytwórców przemysłowych, jak i Zakładów Opieki Zdrowotnej, wytwarzających głównie jałowe opatrunki na własny użytek, a czasem również dla innych podmiotów. Dowodem na to, że „coś musiało być na rzeczy” jest następna zmiana prawa, przeprowadzona już po zmianie ustroju politycznego, a konkretnie ustawa z dnia 10 paź-

dziernika 1991 r. „o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i nadzorze farmaceutycznym” (Dz. U. Nr 105 poz. 452) i jeden z jej przepisów wykonawczych. Tym razem w Ustawie materiały opatrunkowe zostają zaliczone do materiałów medycznych, ale podtrzymany jest wymóg rejestracji wyrobu i uzyskania, teraz już koncesji na ich wytwarzanie. Ponownie pojawia się delegacja ustawowa, umożliwiająca określenie przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej listy środków farmaceutycznych i materiałów medycznych, które nie podlegają wpisowi do rejestru, a tym samym ich wytwarzanie nie podlega koncesji.

Tym razem taka lista została określona w zarządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 14. września 1993 r. „w sprawie określenia leków gotowych oraz innych środków farmaceutycznych i materiałów medycznych nie podlegających wpisowi do Rejestru Środków Farmaceutycznych i Materiałów Medycznych” (M. P. Nr 49 poz. 467). W Załączniku 3, Tabeli B) „Materiały medyczne”, pod liczbą porządkową 8, stwierdza się, że wpisowi do rejestru nie podlegają wyłącznie: Niejałowe i nie podlegające przed użyciem sterylizacji włókiennicze materiały opatrunkowe przeznaczone dla celów medycznych i higienicznych. Należy zatem zadać pytanie, czy Zakłady Opieki Zdrowotnej, po zmianie prawa w roku 1987 (lub 1993, kiedy nie było już jakichkolwiek wątpliwości co do przepisów), występowały o wpis do rejestru i zezwolenie lub koncesję na wytwarzanie materiałów opatrunkowych, czy też powszechnie produkowały jałowe opatrunki z naruszeniem prawa?

Opatrunki a wejście Polski do UE

Przygotowanie Polski do wstąpienia do Unii Europejskiej wiązało się z ponownymi, radykalnymi zmiana-

mi prawa – nowe przepisy musiały uwzględniać zapisy dyrektyw europejskich. Dlatego w miejsce ustawy z roku 1991, Sejm uchwalił dwie ustawy: ustawę z dnia 6 września 2001 r. „Prawo farmaceutyczne” (Dz. U. Nr 126 poz. 1381) i ustawę z dnia 27 lipca 2001 r. „o wyrobach medycznych” (Dz. U. Nr 126 poz. 1380), regulujące zasady wytwarzania i wprowadzania do obrotu produktów, które poprzednio były określone jako środki farmaceutyczne i materiały medyczne.

Zgodnie z nowymi przepisami materiały opatrunkowe zaliczają się do wyrobów medycznych i ich wytwarzanie oraz wprowadzanie do obrotu podlega rygorystycznym, „unijnym” regulacjom. Kwestią istotną jest, że nowe przepisy w ogóle nie poruszały tematu wytwarzania materiałów opatrunkowych przez inne podmioty niż zakłady przemysłowe. I znowu należy zadać pytanie o zgodność z przepisami, powszechnej w Zakładach Opieki Zdrowotnej, praktyki wytwarzania jałowych opatrunków na własny użytek i na sprzedaż.

Samodzielne wytwarzanie, czy zakup na rynku

O tym, że znowu „było coś na rzeczy” świadczy kolejna ważna zmiana prawa. W nowej ustawie z dnia 20 maja 2010 r. „o wyrobach medycznych” (Dz. U. Nr 107 poz. 679), w artykule 2., ustępie 1., punkcie 43) pojawia się nowa kategoria – „wyrób medyczny wykonany przez użytkownika – wyrób wytworzony i używany przez świadczeniodawcę w miejscu wytworzenia”. Z całą pewnością nowe przepisy mogą być podstawą do swoistej „legalizacji” wytwarzania materiałów opatrunkowych przez producentów pozaprzemysłowych.

Tylko, że taka legalizacja będzie procesem niezwykle trudnym i tak kosztownym, że może to podważyć opłacalność samodzielnej produkcji opatrunków, a niektóre wymogi wydają

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

listopad 2012 n

25

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA się być nie do spełnienia w większości polskich placówek medycznych.

Przede wszystkim, ustawa zrównuje w wielu aspektach obowiązki wytwórcy – użytkownika z obowiązkami wytwórcy przemysłowego. Wspólnym obowiązkiem wytwórców jest przeprowadzenie procedury oceny zgodności wytwarzanych opatrunków z wymaganiami zasadniczymi dla wyrobów medycznych. Wytwórców – użytkowników ustawodawca traktuje łagodniej; nie muszą przeprowadzać procedury oceny z udziałem jednostki notyfikowanej, co zdecydowanie obniża koszty, nie muszą znakować swoich wyrobów znakiem CE i w ograniczonym zakresie podlegają nadzorowi Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Niestety, na tym przywileje wytwórców – użytkowników się kończą, ponieważ szczególnie trudne do spełnienia są wymagania opisane w przepisie wykonawczym do ustawy, rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 12 stycznia 2011 r.: „w sprawie wymagań zasadniczych oraz procedur oceny zgodności wyrobów medycznych” (Dz. U. Nr 16 poz.

74). Wyrób medyczny wyprodukowany przez wytwórcę – użytkownika musi spełniać wymagania zasadnicze opisane w rozporządzeniu, a wytwórca „przeprowadza ocenę jego zgodności i sporządza oświadczenie określone w załączniku nr 10 do rozporządzenia”. Jakie, między innymi, obowiązki rozporządzenie nakłada na wytwórcę – użytkownika? Przykłady z Załącznika nr 1, (WYMAGANIA ZASADNICZE DLA WYROBÓW MEDYCZNYCH), Część II. Wymagania dotyczące projektu i wykonania: 8.4. Wyroby medyczne dostarczane w stanie sterylnym muszą być wytworzone i wysterylizowane odpowiednią zwalidowaną metodą.

Walidacja jest, w ogólnym ujęciu, udokumentowanym potwierdzeniem stabilności i powtarzalności określonego procesu. Gdyby trzymać się rygorystycznie litery prawa, to przeprowadzenie walidacji procesu sterylizacji materiałów opatrunkowych będzie się wiązało z bardzo wysokimi kosztami, wynikającymi np. z konieczności okresowego uzyskiwania certyfikatu stabilności i powtarzalności działania sterylizatorów.

26

n

2012 listopad

8.5. Wyroby medyczne przeznaczone do sterylizacji muszą być wytwarzane we właściwie kontrolowanych warunkach, w szczególności środowiska.

Jest to wymóg nie do spełnienia w większości polskich placówek lecznictwa. „Właściwie kontrolowane” warunki to: temperatura, wilgotność i zapylenie powietrza. Do tej pory z takim luksusem spotkałem się tylko w jednym polskim (prywatnym) szpitalu, ale tak komfortowe warunki pracy były tylko na bloku operacyjnym.

Trudno sobie wyobrazić wytwarzanie tam materiałów opatrunkowych.

13. Informacje dostarczane przez wytwórcę: 13.1. Do każdego wyrobu medycznego należy dołączyć informacje potrzebne do jego bezpiecznego i właściwego używania, (…) na samym wyrobie medycznym lub opakowaniu każdego egzemplarza (…).

Poniżej przykłady informacji, które należy umieścić na opakowaniu jałowego opatrunku.

13.3. (…)

2) Informacje niezbędne, szczególnie użytkownikom, do identyfikacji wyrobu medycznego i zawartości opakowania; 3) Wyraz „JAŁOWE” albo „STERYLNE” (…); 4) Kod lub numer partii lub serii (…); 5) Oznaczenie daty, przed upływem której wyrób medyczny może być używany bezpiecznie (…); 6) Wskazanie, że wyrób medyczny przeznaczony jest do jednorazowego użytku (…).

Aby nanieść wszystkie te oznaczenia na opakowania opatrunków, w warunkach szpitalnych, konieczne będzie co najmniej zastosowanie kosztownych drukarek do specjalnych etykiet, odpowiednio dużych, aby pomieścić wszystkie dane i wytrzymujących warunki sterylizacji parowej. Stosowane w Centralnych Sterylizatorniach zgrzewarki do opakowań papierowo-foliowych nie są w stanie wydrukować tych wszystkich danych, zwłaszcza na stosunkowo wąskich rękawach, stosowanych powszechnie do pakowania opatrunków. Poważnym problemem organizacyjnym będzie wprowadzenie seryjnej produkcji opatrunków; bez

komputerowego systemu ewidencji będzie to proces pracochłonny, być może wymagający zwiększenia zatrudnienia. Innym aspektem jest jakość surowca – gaza do produkcji opatrunków musi spełniać wymogi normy PN-EN 14079 „Nieaktywne wyroby medyczne – Wymagania funkcjonalne i metody badań dotyczące gazy higroskopijnej z bawełny i mieszanek bawełny z wiskozą”.

Oznacza to konieczność kupowania wyłącznie gazy spełniającej wymagania normy. Równie ważną sprawą jest wyznaczenie terminu ważności wyrobu, z uwzględnieniem, między innymi warunków transportu i przechowywania opatrunków.

Z kolei Załącznik 10 określa dokumentację, jaką musi sporządzić wytwórca – użytkownik wyrobu medycznego, w ramach procedury oceny zgodności z wymaganiami zasadniczymi. Przykłady: OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYROBU WYKONANEGO PRZEZ UŻYTKOWNIKA 1. Podmiot, który wytworzył wyrób wykonany przez użytkownika, sporządza oświadczenie, które zawiera następujące informacje: 1) dane identyfikujące wyrób (…); 2) dane identyfikujące użytkownika, który wytworzył (…); 3) (…); 4) opis wyrobu (…); 5) rysunki projektowe (…); 6) opisy i objaśnienia (…); 7) opis metody sterylizacji (…); 8) (…); 9) oświadczenie, w którym świadczeniodawca potwierdza, na podstawie wyników badań, piśmiennictwa naukowego, ocen zgodności wyrobu z wymaganiami norm technicznych, (…) lub posiadanych kwalifikacji i doświadczenia zawodowego, że wyrób medyczny spełnia wymagania zasadnicze, (…); Najtrudniejszy do spełnienia wymóg został sformułowany w podpunkcie 10: 10) oświadczenie, że świadczeniodawca bierze odpowiedzialność za bezpieczeństwo wyrobu medycznego; Tego oświadczenia nie może podpisać osoba bezpośrednio kierująca jednostką wytwarzającą opatrunki, np. kierownik Apteki czy Centralnej Ste-

rylizatorni. Musi to zrobić osoba mająca odpowiednie uprawnienia do reprezentowania całego Zakładu Opieki Zdrowotnej. Osoba ta weźmie na siebie odpowiedzialność prawną za ewentualny uszczerbek na zdrowiu konkretnego pacjenta, spowodowany przez samodzielnie wyprodukowane opatrunki.

2. Dokumentację, (…) jest obowiązany przechowywać prze okres 5 lat od dnia zaprzestania używania wyrobu (…); 3. (…) jest obowiązany udostępniać dokumentację,(…) organom i podmiotom sprawującym nadzór nad świadczeniodawcą lub upoważnionym do jego kontroli.

Powyżej przedstawiłem tylko najważniejsze i najtrudniejsze do spełnienia obowiązki wytwórcy – użytkownika jałowych materiałów opatrunkowych. Należy przy tym nadmienić, że te ulgowe wymagania dotyczą wytwórców samodzielnie zużywających wyprodukowane przez siebie opatrunki. Wytwórca – użytkownik sprzedający jałowe opatrunki innym podmiotom, musi spełnić wymagania określone dla wytwórców przemysłowych, co radykalnie zwiększy koszty produkcji, czyniąc ją całkowicie nieopłacalną Dlatego, przed podjęciem decyzji o samodzielnym wytwarzaniu opatrunków, bądź korzystaniu z oferty przemysłu należy uwzględnić, przynajmniej najważniejsze aspekty: • prawny – odpowiedzialność względem pacjentów; • organizacyjny – która forma zaopatrzenia zapewni większą elastyczność dostaw, mniejsze straty lub ich brak dzięki dłuższym terminom ważności i blokowanie mniejszej powierzchni magazynowej; • ekonomiczny – koszty systemu zapewnienia zgodności, zamrażanie środków w zapasach magazynowych Należy przy tym zwrócić uwagę na to, że już dziś, szczególnie w małych placówkach koszty samodzielnego wytwarzania opatrunków są wyższe niż ceny opatrunków wytwarzanych przez przemysł, a wzrost płac w służbie zdrowia, co prawda powolny, będzie konsekwentnie przesuwał granicę opłacalności na korzyść wyrobów przemysłowych. R

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

89 placówek medycznych w portfolio O korzyściach z udostępniania chorym telewizji, planach firmy, która powstała z myślą o pacjentach oraz o odpłatnościach za programy telewizyjne a także stosowanej technologii mówi Karolina Wiktorzak, główny specjalista ds. marketingu i rozliczeń Zachodniopomorskiej Sieci Telewizji Szpitalnej „Orion TV”.

Karolina Wiktorzak

MEDINFO: Od kiedy funkcjonuje Spółka i jak narodził się pomysł jej powstania?

KAROLINA WIKTORZAK: Zachodniopomorska Sieć Telewizji Szpitalnej „ORION TV” rozpoczęła swoją działalność na początku 2001 roku.

Spółka powstała z inicjatywy dwóch doświadczonych już wtedy przedsiębiorców: pana Andrzeja Ciuraja i pana Krzysztofa Zakrzewskiego, którzy od kilku lat współpracowali już z wieloma placówkami medycznymi. Stworzenie firmy, której działalność skupia się wokół telewizji w szpitalach, było wynikiem obserwacji i odpowiedzią na potrzeby rynku. Firma powstała z myślą o pacjentach szpitali i próbie zwiększenia ich komfortu podczas hospitalizacji, dlatego główny trzon naszej działalności stanowi budowa i obsługa Systemu Telewizji Szpitalnej (STS) w placówkach medycznych. Uważamy, że dla pacjentów przebywających w szpitalach i korzystających z naszego Systemu, telewizja jest tzw. „oknem na świat”. Chorzy mają dostęp do ulubionych kanałów tematycznych; mogą oglądać rozgrywki sportowe lub śledzić wydarzenia na świecie.

MEDINFO: Lekarze polubili odbiorniki telewizyjne w salach chorych?

KW: Pacjenci którzy korzystają z Systemu Telewizji Szpitalnej mają lepsze samopoczucie. Pobyt w szpitalu jest dla nich łatwiejszy, dlatego stają są spokojniejsi i z mniejszym napięciem poddają się szpitalnym zabiegom. Zarówno lekarzom, jak i całej obsłudze szpitala zależy na komforcie osób który-

mi się opiekują i ich szybkim powrocie do zdrowia, dlatego wszystkie czynniki, które mogą się do tego przyczynić są przez nich pozytywnie odbierane.

MEDINFO: Który szpital jako pierwszy zdecydował się na udostępnienie chorym telewizji i dlaczego?

KW: Pierwszą placówką medyczną, z którą podjęliśmy współpracę był Szpital Specjalistyczny im. Stanisława Staszica w Pile. Jest to bardzo duży obiekt, usytuowany w pięknej okolicy z dala od zgiełku miasta. Szpital jest bardzo nowoczesny i nastawiony na pacjenta, w związku z czym chętnie podjęto z nami współprace a jak się później okazało System Telewizji Szpitalnej został przez pacjentów przyjęty bardzo ciepło. Był to tzw. strzał w dziesiątkę.

Ze Szpitalem Specjalistycznym w Pile współpracujemy do dnia dzisiejszego, co dowodzi, że nie tylko spełniliśmy oczekiwania szpitala i jego pacjentów, ale również oznacza, że zdobyliśmy ich zaufanie.

MEDINFO: Ile i jakie szpitale obecnie Państwo obsługują oraz na terenie jakich województw ?

KW: W Polsce istnieje niewiele przedsiębiorstw zajmujących się tego typu działalnością. W zasadzie możemy pochwalić się, że jesteśmy jedną z firm obsługujących największą ilość pacjentów w polskich szpitalach.

Aktualnie obsługujemy System Telewizji Szpitalnej w 89 placówkach medycznych na terenie całej Polski. Nasz system pracuje zarówno w bardzo dużych szpitalach wojewódzkich czy w placówkach akademickich, jak również w mniejszych szpitalach miejskich czy powiatowych.

MEDINFO: Ile kosztuje średnio odbiór jednego programu trwającego godzinę?

KW: Cena za godzinę oglądania telewizja zaczyna się nawet od 0,38 zł brutto.

MEDINFO: Ile kanałów Państwo oferujecie?

KW: W większości szpitali jest ich co najmniej 20. Nie licząc najbardziej

popularnych i najczęściej wybieranych, chorzy mają do dyspozycji szereg kanałów tematycznych, np. sportowych, historycznych, filmowych, muzycznych, przyrodniczych, popularnonaukowych i innych. Nasza firma dba o młodszych pacjentów, dla których udostępniamy kanały z tematyką młodzieżową oraz bajki dla maluchów.

MEDINFO: Jak wygląda kwestia praw autorskich związana z publicznym odpłatnym udostępnianiem telewizji w szpitalach?

KW: Jesteśmy poważną firmą, działającą zgodnie z literą prawa. Mamy podpisaną umowę ze Stowarzyszeniem Autorów ZAiKS, do czego zgodnie z Ustawą Ministra Kultury i Sztuki z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych jesteśmy zobowiązani.

MEDINFO: Z czego jesteście Państwo najbardziej dumni?

KW: Jesteśmy zadowoleni z tego, że nasza firma przez okres ponad dziesięciu lat, stała się prężnie działającym przedsiębiorstwem, które obsługuje System Telewizji Szpitalnej praktycznie na terenie całego kraju. Istotna jest dla nas również ochrona środowiska. Mamy podpisaną umowę z firmą recyklingową.

Wszystkie odpady, wyeksploatowane urządzenia są odpowiednio segregowane i przekazywane do naszego partnera.

Nie wyobrażamy sobie, aby nasza działalność mogła negatywnie wpływać na środowisko naturalne.

MEDINFO: Jak oceniacie Państwo perspektywy rozwoju telewizji w szpitalach? Czy rynek jest perspektywiczny według Państwa i dlaczego?

KW: W bardzo wielu placówkach medycznych System Telewizji Szpitalnej już działa, ale pozostało jeszcze wiele miejsc, gdzie sale chorych są pozbawione dostępu do telewizorów, dlatego, nie można mówić o nasyceniu rynku.

MEDINFO: Nad czym Państwo obecnie pracują?

KW: Obecnie pracujemy nas dwoma, w pewien sposób niezależnymi pro-

jektami. Z jednej strony dążymy do zwiększenia ilości funkcji, jakie może spełniać odbiornik telewizyjny. Chcielibyśmy, by pacjenci oprócz zwykłej telewizji mieli możliwość korzystania z dobrodziejstw Internetu, a co za tym idzie nieograniczonego dostępu do filmów, muzyki, portali społecznościowych, audiobooków, sklepów itp.

Natomiast na zbliżającym się Forum Polskich Szpitali MedMarket 2012 zaprezentujemy nasze najnowsze rozwiązanie z zakresu Systemu Telewizji Szpitalnej. Nowy System charakteryzuje się tym, że szpital może mieć do dyspozycji własny bezpłatny kanał. Ponadto w nowym Systemie automat pobierający opłaty znajduje się na korytarzu oddziału. W odróżnieniu od obecnie spotykanych rozwiązań opłaty można również dokonać kilkoma nominałami monet, a w wersji rozbudowanej przy pomocy kart chipowych.

Nowy system tworzony był także pod kątem łatwości obsługi przez pacjentów, więc duży nacisk w projekcie został położony na czytelny wyświetlacz oraz intuicyjną, prostą obsługę, która tak istotna jest w szczególności dla osób starszych.

MEDINFO: Co to znaczy, że zaoferujecie Państwo jeden kanał dostępny dla całego szpitala?

KW: Wychodząc naprzeciw pojawiającym się zapytaniom , postanowiliśmy w ramach naszego nowego projektu udostępnić dla potrzeb szpitali jeden bezpłatny kanał, za korzystanie z którego zarówno pacjenci jak i sam szpital nie będą ponosili żadnych opłat. Będzie to kanał informacyjny dotyczący konkretnej placówki medycznej. Na takim kanale mogą być wyświetlane informacje dotyczące np. bieżących wydarzeń, konferencji, zapisów na badania itp. Na życzenie szpitala zamierzamy udostępniać dodatkowy odbiornik telewizyjny, który może zostać zainstalowany w strategicznym, ogólnodostępnym miejscu np. w poczekalni. R listopad 2012 n

27

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

Bezpieczeństwo pacjentów w Oddziale Intensywnej Terapii Zbyt duże nagromadzenie sprzętu na stosunkowo małej powierzchni zwiększa ryzyko przenoszenia zakażeń w OIT. Zapobieganie zakażeniom jest jednym z ważniejszych elementów bezpieczeństwa chorego.

dr Małgorzata Malec-Milewska dr Urszula Zielińska-Borkowska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa

O

ddział Intensywnej Terapii (OIT) jest szczególnym miejscem w szpitalu, tak jak intensywna terapia jest szczególną dziedziną medycyny, w której w leczeniu chorych współuczestniczą lekarze wielu specjalności. Intensywna terapia jest również taką dziedziną medycyny, w której ryzyko popełnienia błędów jest największe. W oddziałach intensywnej terapii leczeni są pacjenci w stanach zagrożenia życia. Zatem podstawowym zadaniem personelu pracującego w OIT jest zapewnienie bezpieczeństwa chorym. Bezpieczeństwo pacjentów nie zależy tylko od czynnika ludzkiego, ale jest złożonym procesem organizacyjno-logistycznomerytorycznym.

Każdy OIT powinien być przystosowany do potrzeb danego, konkretnego szpitala, nie tylko pod względem wielkości, ale również liczby personelu lekarskiego, pielęgniarskiego i personelu pomocniczego. Za najbardziej optymalną, uważa się cztero-procentową liczbę łóżek intensywnych w stosunku do wszystkich łóżek szpitalnych.

W każdym OIT powinien być wydzielony pokój z możliwością izolacji pacjentów. Sam oddział, powinien być usytuowany w takim miejscu szpitala, aby stosunkowo szybko można było się przemieścić do oddziału ratunkowego, izby przyjęć, bloku operacyjnego oraz różnych jednostek diagnostycznych.

28

n

2012 listopad

Pomieszczenia w obrębie OIT powinny spełniać wszystkie szczegółowe, określone przepisami warunki w zakresie bezpieczeństwa pożarowego, zasilania w energię i gazy, wentylacji oraz klimatyzacji. Bardzo ważnym warunkiem bezpieczeństwa jest dobra komunikacja telefoniczna, komputerowa i alarmowa. Dobrze zorganizowany oddział powinien mieć wydzielone pomieszczenia socjalne oraz pomieszczenia administracyjne. Istotnym elementem jest wydzielone pomieszczenie przeznaczone do rozmów z rodzinami pacjentów.

Zgodnie z wytycznymi Unii Europejskiej powierzchnia niezbędna do zapewnienia właściwej opieki nad jednym pacjentem powinna mieścić się w granicach 20–25 m2 (w zależności od liczby łóżek w salach). Stanowisko pielęgniarskie powinno być usytuowane w takim miejscu, aby możliwy był bezpośredni nadzór nad pacjentem, niezależnie od nadzoru kamer i innych urządzeń do tego przeznaczonych. Wokół stanowiska pacjenta powinny być umieszczone tylko te urządzenia i aparaty, które są bezwzględnie konieczne.

Sprzęt nie-używany w danej chwili powinien znajdować się w pomieszczeniach magazynowych. Jest to bardzo ważne z dwóch powodów. Po pierwsze w chwili bezpośredniego zagrożenia życia, przy intensywnych czynnościach wykonywanych przy chorym, niepotrzebny w danym momencie sprzęt bar-

dzo często staje się przeszkodą utrudniającą warunki pracy, jak również może stanowić zagrożenie dla pracującego personelu. Z drugiej strony, zbyt duże nagromadzenie sprzętu na stosunkowo małej powierzchni zwiększa ryzyko przenoszenia zakażeń w OIT. Zapobieganie zakażeniom jest jednym z ważniejszych elementów bezpieczeństwa chorego. Wyposażenie oddziału intensywnej terapii jest jednym z podstawowych warunków zapewniających bezpieczeństwo leczonych w nim pacjentów. Przy każdym stanowisku powinna być możliwość monitorowania funkcji życiowych na poziomie podstawowym (monitorowanie czynności fizjologicznych) oraz rozszerzonym. Monitorowanie podstawowe obejmuje: krzywą EKG, pomiar ciśnienia metodą nieinwazyjną i inwazyjną, pomiar temperatury, ośrodkowe ciśnienie żylne, pulsoksymetrię oraz kapnometrię. Ważnym jest, aby w stanach zagrożenia życia mieć możliwość wykonania bardziej rozszerzonych pomiarów takich jak: ocena ciśnienia śródbrzusznego, pomiar rzutu serca, pomiar wysycenia krwi żylnej, analizę arytmii czy analizę odcinka ST-T. Bezpieczeństwo pacjenta zapewnia również dokładne dawkowanie leków stosowanych w intensywnej terapii. Skuteczne i kontrolowane podawanie leków staje się możliwe przy użyciu strzykawek automatycznych i pomp infuzyjnych. OIT powinien mieć również możliwość ważenia pacjenta, co pozwala na precyzyjne wyliczenie

niezbędnych dawek leków. Właściwie dawkując leki unikamy ich przedawkowania oraz ewentualnego wystąpienia działań niepożądanych. Aby prawidłowo prowadzić proces leczenia chorych w OIT priorytetowe znaczenie oprócz stałego monitorowania parametrów życiowych i właściwego dawkowania leków ma również możliwość wykonywania całodobowo badań laboratoryjnych. Do grupy podstawowych badań należy: pomiar gazometrii, stężenia elektrolitów, glukozy, mleczanów, kreatyniny, a także wykonanie morfologii, badania układu krzepnięcia oraz oznaczenia grupy krwi i próby krzyżowej.

Część z tych badań można by wykonać za pomocą aparatów przyłóżkowych.

Regularne oznaczenie wyżej wymienionych parametrów pozwala na szybkie zareagowanie zarówno w terapii jak i w diagnostyce objawów klinicznych. Ważnym elementem jest możliwość wykonania przyłóżkowego zdjęcia RTG oraz badania USG. W OIT powinna być również możliwość wykonania badania bronchofibersokopowego oraz możliwość prowadzenia terapii nerkozastępczej. Ograniczenie transportu chorego poza oddział intensywnej terapii do niezbędnego minimum zmniejsza ryzyko zdarzeń krytycznych związanych z diagnostyką i terapią prowadzoną poza OIT. Podstawowym zadaniem intensywnej terapii jest możliwość prowadzenia wentylacji mechanicznej. Nowoczesne respiratory wyposażone są w róż-

dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska Specjalista anestezjologii i intensywnej terapii. Urodziła się w Warszawie. Studia medyczne ukończyła w Warszawskiej Akademii Medycznej, a studia podyplomowe w dziedzinie „Medycyna Bólu” na Uniwersytecie Jagiellońskim w Krakowie. W 2005 r. uzyskała doktorat w dziedzinie medycyny. Od początku swojej pracy zawodowej pracuje w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie – kolejno na stanowiskach: asystenta, starszego asystenta, adiunkta a do 2010 roku pełni obowiązki kierownika tej kliniki.

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA dr Urszula Zielińska-Borkowska Specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, specjalista mikrobiologii lekarskiej, absolwentka Warszawskiej Akademii Medycznej. Ukończyła także studia podyplomowe na Wydziale Filozofii Chrześcijańskiej Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego – etyka. Obecnie studiuje na Wydziale Prawa Uniwersytetu Warszawskiego prawo medyczne i bioetykę. Od początku pracy zawodowej pracuje w szpitalu im. W. Orłow­ skiego. Od 2005 pracuje w Oddziale Intensywnej Terapii, a od września 2012 roku obję­ ła stanowisko ordynatora oddziału intensywnej terapii szpitala im. W Orłowskiego.

W 2005 roku uzyskała tytuł doktora nauk medycznych. Zajmuje się pacjentami w stanach krytycznych. Jest autorem szeregu prac dotyczących zakażeń, antybiotykoterapii, markerów i mechanizmów immunologicznych w sepsie.

cowanie standardów postępowania w konkretnych sytuacjach klinicznych.

Stwarza możliwości opracowania procedur zapobiegających różnym zdarzeniom krytycznym.

Czy można zmniejszyć ilość błędów występujących w oddziale intensywnej terapii?

Podstawowym sposobem zmniejszenia liczby zdarzeń niepożądanych jest prawidłowe podstawowe monitorowanie funkcji życiowych pacjenta. Szczególne znaczenie ma prawidłowa komunikacja między personelem lekarskim jak i pielęgniarskim.

Przede wszystkim podczas przejmowania zmiany lub dyżuru. Występowanie zdarzeń niepożądanych ogranicza również dokładne raportowanie a przede wszystkim analiza błędów postępowania, co pozwala na określenie przyczyn zaistniałego błędu. Pozwala to na szczegółowe poznanie przyczyny błędu oraz jego konsekwencji. Właściwie wyciągnięte wnioski wymuszają stworzenie zasad bezpieczeństwa dopasowanych do konkretnego oddziału intensywnej terapii, co pozwoli na wyeliminowanie zdarzeń krytycznych. Potwierdzeniem jak ważne są to zagadnienia dla specjalistów leczących chorych w OIT niech będzie fakt podpisania w październiku 2011 roku Deklaracji Wiedeńskiej przez Międzynarodowe i Krajowe Towarzystwa skupiające lekarzy intensywnej terapii. Określone warunki powstania i działania oddziałów intensywnej terapii reguluje do chwili obecnej wydane 27.02.1998 roku rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie standardów oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej. Wydaje się, że zarówno postęp techniczny, jak i coraz bardziej nowoczesne metody diagnostyczne jak i możliwości terapeutyczne wymuszą w najbliższym czasie rewizję tego rozporządzenia. R

ZZakochaj się w Katrin!

Nowe ręczniki papierowe Handy Pack typu ZZ Bogate wnętrze

Dwuwarstwowa, nie dwulicowa.

Nie ma co kryć: dwuwarstwowa struktura pomaga skuteczniej i bardziej ekonomicznie suszyć ręce.

Reprezentacyjny wygląd

• Intrygująco prześwitujące opakowanie • Łatwo ją zabrać ze sobą – zintegrowany uchwyt • Łatwo się dobrać – perforacja na opakowaniu

Same zalety

• Mięsista faktura • Unikalne tłoczenie • Miękkość i wygoda użycia • Lepsze wchłanianie na mokro • Ekonomiczne zużycie

Umów się z KATRIN! Masz u niej szanse.

R E K L A M A

ne tryby wentylacji, co pozwala nie tylko skutecznie i bezpiecznie wentylować chorego, ale również odzwyczajać od respiratora. Coraz nowsze technologie pozwalają na zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej, która jest znacznie bardziej bezpieczna dla pacjenta. Daje ona możliwość nie tylko wyeliminowania zdarzeń krytycznych związanych z wentylacją mechaniczna, ale pozwala również skrócić pobytu chorego w OIT oraz skrócić łączny czas hospitalizacji.

Do podstawowych elementów wyposażania oddziału intensywnej terapii należą: defibrylatory oraz urządzenia do czasowej zewnętrznej stymulacji elektrycznej serca. Muszą być one umieszczone w określonym, oznaczonym miejscu, aby w razie sytuacji krytycznej były łatwo dostępne.

Ordynator oddziału ustala kryteria przyjęcia do OIT w oparciu o wytyczne Konsultanta Krajowego lub wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Wskazaniem do przyjęcia pacjenta do OIT jest stan kliniczny chorego, a raczej jego ciężkość niż samo rozpoznanie choroby. Zgodnie z wytycznymi liczba personelu nie może być mniejsza niż 1 lekarz na 2 stanowiska (a raczej 2 chorych). Podobnie personel pielęgniarski dla prawidłowej i bezpiecznej opieki nad podległymi mu pacjentami musi zachować odpowiednie proporcje. Dla oddziałów intensywnej terapii, w której zagwarantowany jest najwyższy poziom opieki stosunek liczby pielęgniarek pracujących na zmianie do liczby pacjentów wynosi 1:1. Natomiast przy niższym poziomie opieki stosunek ten wynosi 1:1,5.

Ważnym elementem bezpieczeństwa jest ustawiczne szkolenie personelu zarówno pielęgniarskiego jak i lekarskiego oraz innych specjalności, którzy biorą udział w procesie terapeutycznym. Ustawiczne szkolenia i podnoszenie kwalifikacji wymusza opra-

Odwiedź stronę www.katrin.com Zamów próbki i wygraj pakiet produktów Handy Pack!

www.katrin.com

Katrin. At Hand.

listopad 2012 n

29

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

Szpitalny biznes z ludzką twarzą O nowatorskich rozwiązaniach jakie niesie za sobą system telewizji szpitalnej, koniecznych inwestycjach związanych z ich wprowadzeniem oraz o przychodach firmy, które są jednocześnie wpływami szpitala rozmawiamy z Piotrem Micorkiem, prezesem zarządu spółki POL-TV.

MEDINFO: Jaka jest geneza spółki Pol-TV i skąd pomysł na usługi telewizyjne?

PIOTR MICIOREK: POL-TV Multimedia powstała z rozszerzenia działalności związanej z działalnością jubilerską firmy założonej w 1987 roku.

Pomysł na firmę telewizyjną przyniosło życie. W roku 1995 zachorowała moja córka. Konieczny był pobyt w szpitalu. Kiedy córka poczuła się lepiej postanowiłem skierować myśli dziecka na coś innego niż ból i tęsknota. Kupiłem więc i przyniosłem malutki telewizor. Pewnego dnia, gdy z córką oglądaliśmy telewizję, przyłączyła się do nas mama z córeczką z łóżka obok. Wtedy właśnie urodziła się myśl by telewizor był w każdej Sali szpitalnej i zacząłem rozwijać pomysł na firmę, która przyniesie dochód poprzez umilanie chorym czasu spędzonego w szpitalu.

MEDINFO: Ilu pacjentów korzysta z takiej opcji poprzez Pana firmę?

W szpitalach ogląda telewizję za pośrednictwem POL-TV około 70 tys. pacjentów. Już blisko 300 szpitali posiada taką możliwość techniczną i programy telewizyjne stały się dostępne. Oferujemy ich, w zależno-

Piotr Micorek Z wykształcenia i zamiłowania plastyk – dekorator wnętrz. Od kilkunastu lat interesuje się nowymi technologiami (np. wprowadzał do Polski technologię biowideometrii stosowaną w reklamie). Przedsiębiorca od 1987 roku. Cieszy się, że idea telewizji szpitalnej zdobywa coraz szersze kręgi entuzjastów zarówno po stronie dyrektorów placówek, jak i chorych czerpiących z jej osiągnięć.

30

n

2012 listopad

wa spowodowała, że już niedługo lista kanałów stanie się właściwie taka sama w prawie wszystkich szpitalach.

Wyjątkami pozostaną oddziały i szpitale dziecięce, w których już obecnie są dodatkowo emitowane kanały dla dzieci – Minimini oraz Teletoon – a niedługo ich oferta zostanie urozmaicona i powiększona. To dobrodziejstwo Cyfrowej TV naziemnej, natomiast nowy – zwany przez nas DSTS (Cyfrowy System Telewizji Szpitalnej), nad którym pracowaliśmy ostatnie 2 lata, a który właśnie zaczynamy wprowadzać w nowych szpitalach i takich, gdzie stary analogowy system telewizji szpitalnej już funkcjonuje, umożliwia o wiele szerszą ofertę i stwarza więcej możliwości!

MEDINFO: Jaka jest ta technologia dla Pacjenta?

DSTS, bo takiej nazwy będę używał dalej, to nowy, najbardziej technologicznie zaawansowany System Telewizji Szpitalnej w Europie, a co za tym idzie i w Polsce. Postaram się wyszczególnić jego niektóre możliwości: przede wszystkim bardziej zaawansowany technicznie jest sam odbiornik telewizyjny. W nowym systemie pracuje telewizor z ekranem LCD 32-calowym o najwyższej rozdzielczości FULL HD w którym matryca podświetlana jest na całej powierzchni lampami LED (Diodami) co jest najwyższym standardem w technologii odbiorników telewizyjnych.

W starych systemach TV szpitalnej działały telewizory kineskopowe a ekran był wielkości 21 cali. Oznacza to iż pacjent ogląda telewizję z jakością obrazu której często jeszcze nie ma w domu! Kolejne udogodnienie stanowi wpłatomat, który przyjmuje rozliczenia oprócz tych w gotówce, również poprzez karty płatnicze, Internet, a w przyszłości pojawi się także możliwość dokonywania opłat poprzez sms. To ostatnie rozwiązanie na razie byłoby dla pacjenta za drogie ze

względu na wysokie stawki, jakie pobierają operatorzy telefonii komórkowej. Wpłatomat nowej generacji pomoże także w sterowaniu ruchem pacjentów w szpitalu. Najważniejsze w tym co oferujemy jest jednak to, ze chory ma takie same możliwości Komunikacji ze światem jak w domu. To nie tylko odbiór telewizji, ale nasza oferta obejmuje także radio, Internet, technologie do słuchania muzyki, czy audiobooków, czytanie prasy, czy gry.

MEDINFO: W ramach firmy uruchamiacie także Państwo własny kanał telewizyjny.

Zgadza się. Jest bezpłatny i ma w ciekawy sposób prezentować szeroko rozumianą tematykę zdrowia, higieny. Oferujemy także szpitalom, które z nami współpracują możliwość stworzenia własnego przekazu informacyjno-reklamowego bezpłatnego dla Pacjenta. W ramach naszego systemu telewizyjnego działa także kanał awaryjny. Zamierzamy uruchamiać go w sytuacjach ważnych dla kraju, miasta, w którym umiejscowiony jest szpital lub dla samego szpitala.

Ta funkcja naszego DSTS jest bardzo ważna można będzie bowiem w przypadku konieczności np. ewakuacji szpi-

Fot. Wojewódzkie Centrum medyczne w Opolu

Piotr Micorek

ści od możliwości technicznych, od 12 do 20. W ofercie mamy właściwie wszystkie kanały dostępne na rynku.

MEDINFO: Opłata nie stanowi bariery dostępu?

Od kilku lat jest taka sama i wynosi 2 zł za 1 godzinę oglądania wybranego programu telewizyjnego.

Nie podnosimy stawek, ale zdecydowaliśmy się na opłatę taką samą we wszystkich placówkach. Tak jak technologicznie nie różnicujemy szpitali klinicznych – większych i powiatowych – mniejszych tak oferujemy jedną stawkę za oglądanie wybranego programu.

MEDINFO: Gdzie są najlepsze wpływy?

Wbrew pozorom wcale nie w Warszawie. Przychody są stabilne w tych regionach, w których jest praca, nie tyle ta dobrze płatna, ale pewna.

MEDINFO: Czy zmiana trybu nadawania na naziemny może spowodować problemy?

Absolutnie nie. Taka firma jak nasza, działająca od 17 lat w branży nie mogłaby sobie pozwolić na taką wpadkę. Jesteśmy do tego przygotowani i już od roku zmieniamy analogowe studia antenowe na cyfrowe studia antenowe. W ofercie cyfrowej mamy kilkanaście kanałów plus kanały dla dzieci. Kupujemy je u takich operatorów jak Cyfra Plus.

MEDINFO: Czyli odbiorniki mogą pracować bez zakłóceń.

W tym miejscu i czasie zbiegają się Naziemna Telewizja Cyfrowa z naszą nową ofertą dla szpitali i pacjentów. Naziemna telewizja cyfro-

tala (oby nigdy nie zaistniała) natychmiast poinformować o tym pacjentów wyświetlając odpowiedni komunikat!

MEDINFO: Jakie chowacie Państwo udogo­dnienia dla szpitali?

Mówimy o nich tylko dyrektorom szpitali z troski o zachowanie pewnych elementów oferty w tajemnicy ponieważ konkurencja na tym rynku niezwykle chętnie korzysta z naszych doświadczeń i pomysłów. Mogę powiedzieć tylko tyle, że nasze autorskie rozwiązanie umożliwi szpitalom oszczędzanie kilkunastu, a nawet kilkudziesięciu procent na kosztach energii elektrycznej. Wszystkie rozwiązania stosowane w naszym DSTS-ie są absolutnie autorskie. Pomysły podsuwa mi samo życie, ja je tylko zbieram. Urządzenia do odbioru telewizji, oprócz samych telewizorów są produkowane przez POL-TV, a oprogramowanie zostało stworzone przez naszych informatyków. Wzory przemysłowe, znaki, oprogramowanie, zwrot „System Telewizji Szpitalnej” zgłosiliśmy do urzędu patentowego. Instalacja całego systemu jest bezpłatna dla szpitala (100% inwestycji pokrywa POL-TV), generując dla placówki przychody w związku z opłacaniem telewizji przez pacjentów którymi to opłatami dzielimy się ze szpitalami. Nasz nowy DSTS, mamy taką nadzieję, będzie generował dodatkowe przychody z funkcji, do których wcześniej pacjent nie miał dostępu.

MEDINFO: Jakie to funkcje?

Na przykład umożliwienie pacjentom słuchania audiobooków. W ofercie mamy kilka tysięcy książek, w tym te dla dzieci. Czytelnictwo w naszym kraju nie jest największe, a szpital jest miejscem także odpoczynku i czasu,

który można przeznaczyć na lekturę w najnowszej technologii. Przy łóżkach instalujemy słuchawki, może nie najpiękniejsze, ale funkcjonalne. Staramy się bowiem dostosowywać do Praw pacjenta, które mówią, że jeśli ktoś nie czuje się na siłach odbioru dźwięku, inny nie zakłóci mu ciszy.

Od obrazu można się przecież odwrócić. Dlatego też nie instalujemy telewizji w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii, na których chorzy leżą najczęściej wspierani przez aparaturę medyczną. Poza tymi oddziałami nie ma ograniczeń dla montażu systemu telewizji szpitalnej, który jest także ułatwieniem dla pacjentów.

Jedna z naszych funkcji umożliwia wyświetlenie na ekranie monitora daty oraz miejsca badania diagnostycznego, inna z kolei umożliwia dostarczenie leków z apteki po uzyskaniu recepty już przy wypisie ze szpitala.

MEDINFO: Co stanowi o jakości systemu telewizyjnego w placówce?

Odnosząc się do DSTS można powiedzieć, że sama jego innowacyj­ ność i możliwości, które oferuje pacjentowi i szpitalowi! Oczywiście, najwyższej jakości OTV z podświe-

tlaniem matrycy LED, ale to jest już chyba standard i nawet małe firmy będą musiały się do takich wymogów dostosować. Nasza technologia umożliwia po zainstalowaniu jednego gniazdka przy łóżku pacjenta dostęp do wszystkich kanałów komunikacyjnych łącznie z internetem.

MEDINFO: Z jednej strony technika i potrzeby z drugiej pieniądze. Jakie one są w tym biznesie?

Poziom rentowności oczywiście bardzo się zmieniał na przestrzeni 17 lat naszej działalności. Na początku była ona na dużo wyższym poziomie.

Dziś zaś, odliczając opłaty czynszowe dla szpitali, energię elektryczną, opłaty uiszczane stowarzyszeniom typu ZAiKS, STOART, SAWP, koszty związane z konserwacją i usuwaniem zniszczeń spowodowanych przez użytkowników systemu, rentowność kształtuje się na poziomie kilku procent. Nasz nowy system DSTS jest nadzieją, że poprzez zwiększenie palety usług oferowanych pacjentom uzyskamy choć pewnie nie od razu większe przychody.

MEDINFO: Ale zwiększa się poprzez to satysfakcję?

Satysfakcja ma tu olbrzymie znaczenie, ponieważ gdybym miał zacząć teraz inwestować w ten obszar biznesu z wiedzą, jaką obecnie posiadam, nie wiem, czy podjąłbym taką decyzję. A powiem, że raczej nie.

MEDINFO: Dlaczego?

Już odpowiadam. Inwestycja w obcym obiekcie, z którego nie da się przenieść choćby najdroższego okablowania, aby go wykorzystać w innym miejscu, powoduje, że to po stronie szpitali leży przysłowiowa „piłka”.

Umowa krótsza niż 7 lat (a dziś standardem jest okres 3-letni) nie zamyka inwestycji na tzw. „0”. Dlatego to szpital stara się proponować stawki rozliczeniowe i poziom udziału własnego w

przychodach. My staramy się jedynie mówić, że aby oferować usługę, musimy się finansować. Ciągłe podwyżki czynszu, energii, opłat, o których wcześniej wspomniałem i jednoczesny brak możliwości dostosowania naszej ceny do realiów powoduje, że inwestycja jest bardzo ryzykowna.

MEDINFO: Rynek jednak rośnie.

Telewizja szpitalna to już standard, choć dalej funkcjonują placówki, w których dominuje pogląd, że pacjent po to przebywa w szpitalu, żeby leżał a nie oglądał telewizję. Tymczasem pacjenci to my ludzie na co dzień funkcjonujący we własnym środowisku, podczas gdy pobyt w szpitalu to ten zły czas i złe miejsce. Ale właśnie tym bardziej chcemy i potrzebujemy w tym czasie źródeł komunikacji ze światem zewnętrznym. Nasze rozwiązania to umożliwiają.

MEDINFO: Telewizja poprawia więc pozycję szpitala.

W pierwszych latach pojawienia się telewizji szpitalnej, placówki chwaliły się, że mają system odbioru programów STS, albowiem on podnosił standard pobytu pacjenta w szpitalu, co było ściśle związane z podniesieniem jakości ich usług. Dzisiaj jest, moim zdaniem, inaczej: szpital, który nie ma STS-u, jest postrzegany przez pacjentów jako zarządzany w sposób archaiczny i nie ma się czym chwalić. Krótko mówiąc – telewizja w szpitalach to standard a nie poprawa jakości usług. Myślę, że tak samo stanie się wkrótce z wprowadzanym przez nas DSTS-em który oferuje poza telewizją pakiet dodatkowych usług – a szpital mający system oferujący wyłącznie programy TV nie będzie miał się czym chwalić! A my bez lekarzy, pielęgniarek i dyrektorów szpitali podpowiadających nam nowe rozwiązania i funkcjonalności nie zyskamy inspiracji do wprowadzania nowych udogodnień. R

Fot. Wojewódzkie Centrum medyczne w Opolu

Fot. Wojewódzkie Centrum medyczne w Opolu

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

listopad 2012 n

31

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

Przede wszystkim higiena Papierowe materiały jednorazowego użytku są jednymi z podstawowych środków w zachowaniu właściwej higieny. Ich odpowiedni dobór przyczynia się do minimalizacji kosztów i usprawnia pracę ochrony zdrowia.

Wiktoria Rażniewska

O

Fot. Shutterstock

dpowiednie systemy do higie­ ny rąk chronią personel w kon­taktach z wieloma pacjentami w ciągu dnia, minimalizują ryzyko zakażeń, chronią personel i pacjentów.

Co istotne, wpływają na sprawność wykonywania obowiązków – skuteczność mycia i suszenia dłoni skraca czas, w którym można przystąpić do wykonywania medycznych czynności. Materiał i technika wykonania jednorazowych ręczników są równie ważne jak środki używane do mycia, pianki, mydła i żele do rąk. Jednorazowe ręczniki używane przez personel medyczny muszą być bardzo chłonne – sprawnie i dokładnie zbierać wilgoć z załamań skóry – i jednocześnie być wytrzymałe, tak aby resztki lub pyłki celulozy nie przywierały do dłoni. Struktura materiału musi być przyjazna dłoniom, częste, precyzyjne wycieranie nie powinno powodować podrażnień i otarć naskórka.

Komfort jest jednoznaczny z o­gra­ niczeniem namnażania bakterii i wirusów, ponieważ efektywne osuszenie rąk usuwa z nich patogeny. Ręce mogą mieć kontakt tylko z tym odcinkiem ręcznika, który zostanie zużyty, dlatego niebagatelną kwestią jest dozowanie przez odpowiedni, bezdotykowy podajnik. Papierowe ręczniki mogą być atestowane przez Państwowy Zakład Higieny, po-

32

n

2012 listopad

siadać certyfikaty jakości lub minimalizacji wpływu na środowisko. Atestowane i certyfikowane ręczniki powinny być dostępne także w ogólnodostępnych toaletach dla pacjentów, ponieważ, jak wykazały badania z poprzednich lat, np. przeprowadzone pod kierownictwem Keitha Redwaya na University of Westminster i opublikowane na początku 2009 r., tradycyjne nawiewowe suszarki elektryczne do rąk mogą paradoksalnie sprzyjać rozsiewaniu patogenów wraz z wodą. Są one również intuicyjnie rzadziej wybierane przez użytkowników – chętniej suszymy ręce za pomocą rę­ czników jednorazowych.

Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie na początku tego roku zamówił dostawy 54 tys. rolek ręczników perforowanych i 5 tys. opakowań (200 listków na opakowanie) ręczników składanych. Całość zamówienia w przypadku ręczników w rolkach opiewa na ponad 258 tys. zł, a ręczników składanych typu Z-Z na 10,5 tys. zł. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 4 w Bytomiu zamówił dostawę 30 tys. opa­kowań ręczników składanych na rok, wartość zamówienia to 44,2 tys. zł.

Efektywność eksploatacji

O wyborze materiałów celulozowych decyduje niższa cena. Nie powinna być

jednak jedynym kryterium doboru materiałów jednorazowego użytku. Najtańsze produkty, przeznaczone do użytku domowego, mogą nie spełniać wymagań i oczekiwań ochrony zdrowia. Różnią się solidnością wykonania, ale i efektywnością w eksploatacji – te cechy są od siebie zależne. Dlatego producenci wyrobów jednorazowych proponują specjalne linie produktowe dedykowane sektorowi medycznemu, których jakość – wysoka absorpcja – przekłada się na niskie zużycie. Do wytarcia dłoni wystarczy znacznie mniej materiału.

Higiena i komfort pacjentów

Tak samo jest w przypadku podkładów jednorazowych. Są w zasadzie nieod­zo­ wne w pracy gabinetów lekarskich, zabiegowych, izb przyjęć, pracowni rehabilitacyjnych itd. – wszędzie tam, gdzie znajdują się leżanki i fotele medyczne.

Mogą być wyposażone w spodnią warstwę foliową, nieprzepuszczającą wilgoci i płynów, a przede wszystkim muszą być wytrzymałe i odporne na przypadkowe naderwania i pęknięcia. Oprócz praktycznego wymiaru podkreśla się coraz częściej komfort pacjentów, których skóra ma styczność z podkładem. Poza higienicznymi właściwościami, celuloza powinna być miękka i niepodrażniająca wrażliwej skóry, np. dzieci i niemowląt. Producenci ubiegają się o potwierdzenie jakości produktów w postaci certyfikatów. Na przykład podkłady higieniczne w rolkach marki Katrin posiadają certyfikat zarządzania jakością ISO9001 i certyfikat ISO4001 zarządzania środowiskowego.

Szpital Powiatowy w Pasłęku, ponieważ jest niedużą jednostką, na zakup prześcieradeł jednorazowych nie ogłasza przetargów. Wyboru dokonuje na podstawie zapytań cenowych, a kupuje w ramach środków gospodarczych Zapotrzebowanie na ilość podkładów jest zgłaszane na bieżąco magazynowi gospodarczemu przez poszczególne jednostki organizacyjne wykorzystujące te materiały – jest to sześć porad-

ni i izba przyjęć. W szpitalu używa się papierowych prześcieradeł jednorazowych w rolach, są wygodne w użyciu, ponieważ szpitalne kozetki są wyposażone w uchwyty na rolki – informuje prezes zarządu Szpitala Powiatowego w Pasłęku sp. z o.o., Teresa Cierachowska. Co oczywiste, to rozwiązanie sprzyja zmniejszeniu rozprzestrzeniania bakterii i wirusów w kontaktach między pacjentami oraz personelem i przenoszeniem patogenów z pacjenta na pacjenta. Pasłęcki szpital, poza poradniami i izbą przyjęć, posiada 65 łóżek w oddziałach i 30 łóżek w ramach opieki długoterminowej. Jest też według NIK pozytywnym przykładem przekształcenia w spółkę – dzięki dobrej polityce generuje przychody. Po publikacji raportu o komercjalizacji szpitali NIK informował w ubiegłym roku – zysk osiągały te placówki, które jeszcze przed komercjalizacją wyszły na prostą lub poważnie ograniczyły generowanie strat dzięki dostosowaniu własnej struktury do potrzeb rynku, optymalizacji zatrudnienia, dobrej organizacji pracy oraz skutecznym negocjacjom z dostawcami cen i terminów płatności za leki i sprzęt medyczny.

Nie zawsze jest idealnie

W wytycznych, sporządzanych dla przyszłych pacjentów, szpitale zastrzegają, że pacjent oprócz innych artykułów pierwszej potrzeby, powinien mięć ze sobą m.in. własne mydło i ręczniki papierowe. Zdarza się, że tych produktów brakuje w łazienkach szpitalnych.

Celulozowy asortyment bywa jednym z pierwszych przedmiotów oszczędności, a jego ciężar jest przerzucany na pacjentów, którzy niejednokrotnie nie mają ani wiedzy, ani kompetencji w dziedzinie prawidłowego zachowania higieny i dobrych praktyk higienicznych.

Brak papieru toaletowego, ręczników, preparatów do mycia rąk, o jednorazowych nakładkach na deskę toaletową nie mówiąc, niestety się zdarza. R

Wiktoria Rażniewska Absolwentka Dziennikarstwa i Ko­mu­ nikacji Społecznej na Wydziale Hu­ma­ ni­­sty­cznym Uniwersytetu WarmińskoMazurskiego. Od początku studiów za­in­te­re­so­wana tematyką społeczną oraz polityczną. Zagadnienia związa­ ne z och­ro­ną zdrowia traktuje jako niełatwe wyzwanie, wzbogacające do­świadczenie za­wo­do­we.

dodatek specjalny

Prawo dla medycyny Spis treści Czy samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej mogą pobierać opłaty od pacjentów?.................................................................34 mec. Anna Kowalczyk-Pogorzelska Podstawy prawne oraz wykładnie prawne kierowania pozwów przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia o zapłatę za niektóre rodzaje świadczeń ponadlimitowych......................................36 mec. Andrzej Kiedrzyn Postępowanie przed wojewódzkimi komisjami do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.......................................................................38 mec. Anna Kowalczyk-Pogorzelska, Agata Apanel Nowe ubezpieczenia szpitali po nowelizacji..............................................40 mec. Anna Kowalczyk-Pogorzelska, Agata Apanel Partnerstwo publiczno-prywatne w sektorze medycznym.

Wyzwania i osiągnięcia............................................................................42 dr Andrzej Chełchowski, Marcin Żak Dodatek specjalny Prawo dla medycyny powstał dzięki uprzejmości ekspertów Kancelarii Miller Canfield.

DODATEK SPECJALNY: PRAWO DLA MEDYCYNY

Czy samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej mogą pobierać opłaty od pacjentów?

Opłaty za świadczenia zdrowotne udzielane przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej to nadal jeden z kluczowych problemów systemu opieki zdrowotnej. Aktualne pozostają pytania o to, jakie rodzaje opłat za świadczenia zdrowotne i w jakich sytuacjach mogą pobierać szpitale, a także czy i jakie różnice zachodzą w zakresie dopuszczalności pobierania opłat między samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej a podmiotami leczniczymi będącymi przedsiębiorcami.

mec. Anna Kowalczyk-Pogorzelska

Z

godnie z art. 44 ustawy o dzia­ łalności leczniczej podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą, a więc samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz jednostki budżetowe, udzielają świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością. Omawiany przepis nie prowadzi do żadnych racjonalnych wniosków. Wymienia on wszystkie możliwe warianty sytuacji związanych z opłatami. W jednym zdaniu informuje, że świadczenia zdrowotne dla wskazanych kategorii pacjentów mogą być udzielane nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością. Tak sformułowana norma prawna może implikować niezwykle istotne skutki, w tym może być podstawą do formułowania niemalże dowolnych wniosków. Przepis

ten z pewnością jednak nie zabrania samodzielnym publicznym zakładom opieki zdrowotnej udzielać świadczeń zdrowotnych odpłatnie, a wręcz przeciwnie udzielanie takich świadczeń wprost dopuszcza.

Odpłatna działalność na podstawie umów cywilnoprawnych

Czy zatem kolejne przepisy ustawy o działalności leczniczej regulują kwestie odpłatności świadczeń zdrowotnych w sposób bardziej precyzyjny? Według art. 55 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może uzyskiwać środki finansowe z odpłatnej działalności leczniczej, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej. Odpłatna działalność lecznicza, o której mowa w przytoczonym przepisie, to udzielanie świadczeń zdrowotnych na podstawie umów cywilnoprawnych. Są to „umowy dotyczące odpłatnych świadczeń zdrowotnych”, o których mowa w art. 55 ust.

2 ustawy o działalności leczniczej.

Zatem art. 55 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej stanowi wyraźną podstawę do udzielania przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej komercyjnych świadczeń

Anna Kowalczyk-Pogorzelska Radca prawny w kancelarii Miller Canfield, W. Babicki, A. Chełchowski i Wspólnicy Sp. k. Współpracuje z biurem warszawskim Kancelarii od roku 2000. Specjalizuje się w prawie obrotu nieruchomościami, prawie administracyjnym i prawie medy­ cznym. Jej szczególne zainteresowania dotyczą ubezpieczeń medycznych i postępowania w sprawie orzekania o zdarzeniach medycznych. Zaangażowana we współpracę z Polską Federacją Szpitali.

Kontakt: kowalczyk@pl.millercanfield.com

34

n

2012 listopad

zdrowotnych. Umowy cywilnoprawne mające normatywną podstawę w tym przepisie mogą być zawierane bezpośrednio z pacjentami, jak też z podmiotami zbiorowymi.

Przepisy ustawy o działalności leczniczej w zakresie opłat za świadczenia zdrowotne wymagają również odniesienia do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z tą ustawą świadczeniobiorcy mają prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w tej ustawie. Osobom objętym ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych mogą być jednak udzielane świadczenia zdrowotne nie tylko w systemie tej ustawy, ale także poza jej systemem. Właściwie ujęte to zostało w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w War­szawie z dnia 26 lipca 2007 roku (VII SA/Wa 807/07), w którym sąd stwierdził, że „Żaden przepis ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy.” Zatem osoby objęte działaniem ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, będące świadczeniobiorcami w rozumieniu tej ustawy, mają nie tylko prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych zakontraktowanych przez danego świadczeniodawcę w ramach kontraktu z NFZ. Mają oni również pra-

wo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych poza systemem tej ustawy.

W takiej sytuacji pacjent jako usługobiorca zawiera umowę cywilnoprawną z podmiotem leczniczym jako usługodawcą.

Zakaz opłat

Jedynym przepisem, który wprowadza bezpośredni zakaz pobierania od pacjentów opłat za świadczenia zdrowotne jest art. 193 pkt 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który zakaz ten odnosi wyłącznie do świadczeń zdrowotnych objętych kontraktem zawartym z NFZ. Zgodnie z tym przepisem ten, kto pobiera od ubezpieczonych nienależne opłaty za świadczenia objęte umową z Funduszem o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, podlega karze grzywny wymierzanej w trybie Kodeksu o postępowaniu w sprawach o wykroczenia. Pośredni zakaz pobierania opłat od pacjentów wynika również z art. 15 ustawy o działalności leczniczej, zgodnie z którym podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Ten przymus ustawowy w równej mierze odnosi się do wszystkich podmiotów leczniczych, a więc zarówno do samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, jak również do podmiotów leczniczych będących przedsiębiorcami. Również zakaz pobierania opłat wynikający z art. 193 pkt 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowot-

DODATEK SPECJALNY: PRAWO DLA MEDYCYNY nej finansowanych ze środków publicznych, odnosi się do każdego, kto chciałby pobierać opłatę za świadczenie, które jest finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, a więc nie tylko do SP ZOZ, ale także do każdego podmiotu leczniczego będącego przedsiębiorcą, związanego kontraktem z NFZ. Powstaje jednak wątpliwość, kiedy dochodzi do sytuacji, w której SP ZOZ może w sposób całkowicie legalny pobierać opłaty od pacjentów.

Należy uznać, że sytuacja taka ma miejsce wtedy, gdy świadczenie opieki zdrowotnej nie jest objęte kontraktem z NFZ i nie jest udzielane w stanie zagrożenia zdrowia i życia oraz kiedy podmiot leczniczy zrealizował już kontrakt z NFZ, a świadczenie zdrowotne nie służy ratowaniu zdrowia i życia. Kontrakty z NFZ zawierają nie tylko zakres świadczeń, do wykonania których zobowiązany jest szpital, ale także liczbę jednostek rozliczeniowych. Szpital, który „wyrobił” wszystkie punkty rozliczeniowe przewidziane w kontrakcie z NFZ jest uprawniony do pobierania opłat od pacjentów chcących uzyskać świadczenia zdrowotne. Świadczenia takie nie byłyby już bowiem objęte umową z NFZ. Wyjątkiem jest jedynie sytuacja udzielania pomocy medycznej w warunkach art. 15 ustawy o działalności leczniczej, który to przepis nakłada na podmioty lecznicze obowiązek niezwłocznego udzielenia pomocy medycznej ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Zakazane jest zatem pobieranie od pacjentów opłat za udzielone im świadczenia ponadlimitowe w sytuacji, gdy udzielone zostały one w tzw. stanach nagłych. Opisane powyżej zasady pobierania odpłatności od pacjentów dotyczą zarówno szpitali publicznych, jak i prywatnych w sytuacji, gdy zawarły one kontrakt z NFZ. Organy władzy publicznej nie mają więc jakichkolwiek podstaw do wydawania interpretacji, które prawo do pobierania takich opłat przyznawałyby jedynie prywatnym podmiotom leczniczym. Za błędne należałoby zatem uznać stanowisko Ministerstwa Zdrowia wyrażone w komunikacie z dnia 24 maja 2011 roku, w którym stwierdzono: „Podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą (samodzielny publicz-

ny zakład opieki zdrowotnej oraz jednostka budżetowa) będzie mógł udzielać odpłatnie świadczeń zdrowotnych każdemu pacjentowi, o ile nie są to świadczenia gwarantowane. Podmiot wykonujący działalność leczniczą (np. w formie spółki handlowej), a zatem i dotychczasowy niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, jak i przekształcony samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej będą funkcjonować na podstawie Kodeksu spółek handlowych, będą miały swobodę w zakresie wykonywania odpłatnych świad-

czenie zdrowotne o wyższym standardzie. W takiej sytuacji nie mamy do czynienia z dopłatą do lepszej procedury medycznej niż procedura finansowana ze środków publicznych, ale z opłatą za świadczenie opieki zdrowotnej o wyższym standardzie udzielone poza świadczeniami opieki zdrowotnej finansowanymi ze środków publicznych. Świadczenia zdrowotne o wyższym standardzie niż świadczenia zakontraktowane przez NFZ, to w pewnym znaczeniu świadczenia „inne” niż finansowane przez NFZ jako kontra-

„Ten, kto pobiera od ubezpieczonych nienależne opłaty za świadczenia objęte umową z Funduszem o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, podlega karze grzywny.” czeń.” Stanowisko to budzi zasadnicze wątpliwości również ze względu na brak równego traktowania podmiotów leczniczych. Zgodnie z wyżej wymienionym komunikatem, decydujące znaczenie ma nie celowość wykorzystywania majątku publicznego, lecz forma prawna podmiotu. Brak jest jednak jakiegokolwiek uzasadnienia do przeprowadzenia w ten sposób podziału pomiędzy podmiotami leczniczymi. W szczególności, że znacząco osłabia to pozycję samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej na rynku usług medycznych i powoduje, że często nie wykorzystują one w pełni swoich możliwości i potencjału w udzielaniu świadczeń zdrowotnych.

Usługi ponadstandardowe

Analiza kwestii pobierania opłat za świadczenia zdrowotne udzielane przez SP ZOZ nie może jeszcze pomijać problemu opłat za ponadstandardowe świadczenia zdrowotne rozumiane jako świadczenia jakościowo wyższe niż świadczenia zakontraktowane przez NFZ. Pobieranie opłat za tego rodzaju świadczenia nadal wywołuje kontrowersje. Korzystanie przez ubezpieczonych ze świadczeń opieki zdrowotnej o wyższej jakości należy jednak uznać za dopuszczalne w sytuacji, gdy ubezpieczony zamiast korzystać ze świadczenia finansowanego ze środków publicznych, opłaca świad-

henta umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W ramach prawa pacjenta do udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych ubezpieczony może się zwrócić do świadczeniodawcy będącego kontrahentem NFZ o udzielenie świadczeń zdrowotnych o wyższym standardzie niż zakontraktowane przez NFZ. W takim przypadku poniesienie opłaty za udzielone świadczenie zdrowotne jest równoznaczne z rezygnacją z uprawnienia do zwrotu tej opłaty ze środków publicznych.

Prawo pacjenta do udzielenia mu odpowiednich świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków prywatnych nie może być bowiem ograniczone standardami świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

Tymczasem, zarówno Sąd Najwyższy, jak i Naczelny Sąd Administracyjny, opierając się na wykładni systemowej, przyjęły interpretację zakazującą, co do zasady, SP ZOZ-om pobierania opłat od pacjentów ubezpieczonych. Ta utrwalona interpretacja przepisów prawa była i jest właściwa tylko co do tych świadczeń, które NFZ ilościowo, zakresowo i przedmiotowo zakontraktował lub które NFZ musi pokryć z mocy prawa, a więc leczenie stanów nagłych lub zagrożenia życia. Jej rozszerzenie na usługi poza powyższym zakresem jest de facto odebraniem pacjentowi konstytucyjnego prawa ochrony

Dodatek specjalny Prawo dla medycyny powstał dzięki uprzejmości ekspertów Kancelarii Miller Canfield.

własnego zdrowia. Zakazując bowiem wykonywania wszystkich tych procedur, których NFZ nie finansuje, ogranicza się prawa pacjenta do ochrony swojego zdrowia jedynie do zakresu przewidzianego w „koszyku świadczeń gwarantowanych”. Wiadomym jest, że NFZ nie pokrywa liczby i zakresu świadczeń wynikających z realnych potrzeb chorych, ale jedynie taką ich liczbę i zakres, które są określone w „koszyku” i na które posiada środki finansowe. W takiej sytuacji pacjenci samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej są skazani na korzystanie tylko z tych świadczeń, które gwarantuje im „koszyk”.

Obecna interpretacja uderza więc bezpośrednio w pacjentów odbierając im możliwość opłacania świadczeń spoza „koszyka”, a tym samym możliwość ratowania swojego życia lub zdrowia. Zapisane w art. 38 i w art.

68 Konstytucji prawo każdego człowieka do ochrony zdrowia i życia nie może być jednak interpretowane jedynie w zakresie wyznaczonym przez ograniczony zbiór świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Należy również podkreślić, że podmiotowe prawo człowieka do ochrony własnego zdrowia nie może być ograniczane wobec iluzoryczności drugiego z jego praw konstytucyjnych, czyli prawa do równego dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych zapisanego w art. 68 ust. 2 Konstytucji.

Podsumowując należy podkreślić, że przepisy ustawy o działalności leczniczej w powiązaniu z przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowią normatywną podstawę ustalania i pobierania przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej opłat od pacjentów za świadczenia zdrowotne nie objęte umową danego świadczeniodawcy zawartą z NFZ oraz nie objęte przymusem ustawowym. Rozgraniczenie świadczeń zdrowotnych objętych systemem ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od świadczeń zdrowotnych udzielanych poza tą ustawą może nastąpić poprzez złożenie przez pacjenta stosownego oświadczenia woli o udzieleniu danego świadczenia na zasadach pełnej odpłatności oraz zawarcie umowy cywilnoprawnej. R listopad 2012 n

35

DODATEK SPECJALNY: PRAWO DLA MEDYCYNY

Podstawy prawne oraz wykładnie prawne kierowania pozwów przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia o zapłatę za niektóre rodzaje świadczeń ponadlimitowych Obowiązujące przepisy wykluczają refundację kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych ponad pułap określony w umowie, gdy świadczeniodawca działał ze świadomością, iż przekracza ustalony limit świadczeń i nie odbywało się to w warunkach zagrożenia życia i zdrowia.

mec. Andrzej Kiedrzyn

O

rganizacja opieki zdrowotnej w Polsce, co do zasady, polega na kontraktowym systemie udzielania i finansowania świadczeń zdrowotnych. Podmioty lecznicze (świadczeniodawcy) udzielają świadczeń zdrowotnych pacjentom (świadczeniobiorcom) w oparciu o umowy zawierane z Narodowym Funduszem Zdrowia (płatnikiem) i w ich granicach. W kontrakcie ujęty zostaje zakres zobowiązania kwotowego NFZ, zarówno za świadczenia limitowane (rodzaje, maksymalna liczba w skali okresu rozliczeniowego i wycena) i świadczenia nielimitowane (rodzaj i wycena), jako refundowane ze środków publicznych oraz zasady rozliczeń między świadczeniodawcą i płatnikiem. W oparciu o kontrakt NFZ zobowiązuje się do pokrycia kosztów świadczeń limitowanych do poziomu określonego w kontrakcie oraz świadczeń nielimitowanych bez ograniczeń.

Rozliczenia między podmiotem leczniczym a Funduszem za nadwykonania pozostają poza materią kontraktu, uwzględniając wyjątki wymienione w ustawie. Obowiązujące przepisy nakładają jednak na podmioty leczni-

36

n

2012 listopad

cze obowiązki, których realizacja może powodować, i przeważnie powoduje, udzielenie świadczeń zdrowotnych nie mieszczących się w zakontraktowanych limitach. Świadczenia wykonane w liczbie przekraczającej limit określony w kontrakcie zawartym z NFZ na świadczenie usług medycznych w danym okresie rozliczeniowym to „nadwykonania” (inaczej też zwane „nadlimitami”).

Podkreślić należy, że obowiązujące przepisy wykluczają refundację kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych ponad pułap określony w umowie, gdy świadczeniodawca działał ze świadomością, iż przekracza ustalony limit świadczeń i nie odbywało się to w warunkach zagrożenia życia i zdrowia. Ustalenie zatem, czy świadczenie medyczne ponadlimitowe miało miejsce w warunkach zagrożenia życia i zdrowia pacjenta ma z punktu widzenia żądania zapłaty za nie przez NFZ kluczowe znaczenie dla skuteczności dochodzonego roszczenia.

Uprawnione wydaje się twierdzenie, że u podstaw problemu nadwykonań mających swe źródło bezpośrednio w ustawie leży art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r., stanowiący, że „Każdy ma prawo do ochrony zdrowia”, a „obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”, przy czym „warunki i zakres udzielania świad-

czeń określa ustawa”. Co więcej, gwarancje ochrony zdrowia wywieść można również wprost z umów międzynarodowych zawartych przez Polskę, np. art. 12 ust. 1 i art. 12 ust. 2 lit. d Międzynarodowego Paktu Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych z dnia 19 grudnia 1966 r. („Państwa Strony niniejszego Paktu uznają prawo każdego do korzystania z najwyższego osiągalnego poziomu ochrony zdrowia fizycznego i psychicznego. Kroki, jakie Państwa Strony niniejszego Paktu powinny podjąć dla osiągnięcia pełnego wykonania tego prawa, będą obejmowały środki konieczne do: d) stworzenia warunków, które zapewniłyby wszystkim pomoc i opiekę lekarską na wypadek choroby.”), art. 6 ust. 1 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych z dnia 19 grudnia 1966 r., art. 2 ust. 1 i art. 35 Karty Praw Podstawowych Unii Europejskiej, art. 11 Europejskiej Karty Społecznej sporządzonej w Turynie dnia 18 października 1961 r.

Konkretyzacja gwarancji ochrony zdrowia (prawa do ochrony zdrowia i życia) w polskim systemie prawnym nastąpiła w kilku ustawach, przede wszystkim zaś w: 1) art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sier­ pnia 2004 r. o świadczeniach opie­­ki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (u.ś.o.z.) („W sta­nach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie.”); 2) art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (u.d.l.)

(„Podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.”). Poprzednio, identyczny zapis zawierał art. 7 uchylonej ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (u.z.o.z.) („Zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia.”); 3) art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (u.z.l.) („Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzie­leniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.”); 4) art. 12 ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (u.z.p.) („Pielęgniarka i położna są obowiązane, zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami zawodowymi, do udzielenia pomocy w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować stan nagłego zagrożenia zdrowotnego.”). Łatwo zauważyć, że wszystkie wymienione wyżej przepisy odnoszą się do świadczeń zdrowotnych w stanach niecierpiących zwłoki lub nagłych. Próbując ustalić wzajemne relacje zachodzące między tymi unormo-

DODATEK SPECJALNY: PRAWO DLA MEDYCYNY waniami, przyjmuje się, że pojęcie stanu niecierpiącego zwłoki i pojęcie stanu nagłego zawarte w art. 15 u.d.l., art.

30 u.z.l. i art. 19 u.ś.o.z. w istocie dotyczą takich samych sytuacji: niemożności odłożenia (przesunięcia) w czasie pomocy lekarskiej, mogącej – według wiedzy i doświadczenia medycznego – zapobiec powstaniu u pacjenta niekorzystnych skutków dla jego życia i zdrowia. O ile jednak w sytuacji przypadku niecierpiącego zwłoki pomoc lekarska ma zapobiec nie tylko ciężkim, ale i lekkim niekorzystnym skutkom dla życia i zdrowia, o tyle w sytuacji stanu nagłego ma ona zapobiec już tylko ciężkim (poważnym) niekorzystnym skutkom. W konsekwencji w pojęciu stanu nagłego mieściłby się wyłącznie ciężki przypadek niecierpiący zwłoki, a poza jego zakresem pozostawałby lekki przypadek niecierpiący zwłoki. Przesłanki zawarte w art. 15 u.d.l. w zasadzie odpowiadają definicji stanu nagłego (stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego) zawartej w art. 5 pkt 33 u.ś.o.z. w związku z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (u.p.r.m.) Można przyjąć, że w przypadkach stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, o których mowa wyżej, zastosowanie będzie miał również art. 19 u.ś.o.z. w odniesieniu do osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej. W konsekwencji, podmiot leczniczy odmawiając udzielenia świadczeń zdrowotnych pacjentowi w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia, który poniósł w związku z tym szkodę, naraża się na odpowiedzialność cywilną, natomiast jego pracownicy – na odpowiedzialność karną.

Biorąc pod uwagę wskazane wyżej regulacje, należy zauważyć, że ustawowy, bezwzględny wymóg natychmiastowego udzielenia świadczenia zdrowotnego obejmuje zarówno sytuacje, gdy nieudzielenie natychmiastowe takiego świadczenia może skutkować utratą życia, jak i sytuacje, gdy nieudzielenie natychmiastowe świadczenia medycznego może skutkować utratą zdrowia. Zdaniem Sądu Najwyższego nie ma żadnych podstaw do przyjęcia, że NFZ ma obowiązek pokryć ponadlimitowe świadczenia medyczne udzielone tylko w nagłych wypadkach zagrożenia utratą życia, a nie ma takiego obowiązku co do świadczeń udzielonych w nagłych wypad-

kach zagrożenia utratą zdrowia (wyrok z dnia 13.10.2006 r.). Co więcej, klauzulę umowy zawartej między podmiotem leczniczym a NFZ ograniczającą się do wskazania ilościowego limitu uznać należy za niedopuszczalną w zakresie dotyczącym świadczeń zdrowotnych niecierpiących zwłoki ze względu na zagrożenie życia albo zdrowia pacjenta; w tym zakresie klauzula taka jest dotknięta nieważnością na podstawie art. 58 § 3 k.c. („Jeżeli nieważnością jest dotknięta tylko część czynności prawnej, czynność pozostaje w mocy co do pozostałych części, chyba że z okoliczności wy-

nach nagłego zagrożenia życia lub zdrowia po jednej stronie, a po drugiej – obowiązek ratowania życia i zdrowia ludzkiego w przypadkach nagłych ciążący na podmiotach udzielających świadczeń. W efekcie koszty realizacji tego obowiązku powinny obciążać Państwo Polskie. Z tego też względu, osoby, które udzieliły pomocy medycznej w wypadkach nagłych mogą domagać się od Państwa zwrotu kosztów udzielenia tej pomocy. Roszczenie to przysługuje przy tym nie wobec Skarbu Państwa, ale w stosunku do Narodowego Funduszu Zdrowia. Obowiązek zwrotu kosztów udzielenia po-

„Rozliczenia między podmiotem leczniczym a Funduszem za nadwykonania pozostają poza materią kontraktu.” nika, iż bez postanowień dotkniętych nieważnością czynność nie zostałaby dokonana.”).

W konsekwencji, świadczeniodawcy przysługuje umowne wynagrodzenie także za ponadlimitowe świadczenia udzielone ze względu na zagrożenie życia albo zdrowia. Sądy zwróciły jednak uwagę, że podmiot leczniczy, mając świadomość limitowanej puli środków na wykonanie określonych usług medycznych, powinien właściwie je wykorzystać. Powinien tak gospodarować środkami przyznanymi w umowie, aby pozostawała rezerwa na wypadki nagłe. Do wyczerpania maksymalnego limitu finansowania świadczeń określonego w umowie, wydatki na świadczenia wynikające z art. 15 u.d.l. i art. 30 u.z.l. nie podlegają odrębnemu, pozaumownemu finansowaniu. W przypadku każdorazowego wyczerpania kwoty określonej w umowie, świadczenia wykonane w ramach przymusu ustawowego powinny być finansowane przez NFZ, a limity świadczeń zdrowotnych określonych w umowach o świadczenie opieki zdrowotnej nie mogą skutkować odmową udzielania świadczenia w warunkach zagrażających życiu i zdrowiu (wyrok SN z dnia 13.10.2006 r.; wyrok SA we Wrocławiu z dnia 19.01.2012 r.).

Konsekwencją obowiązującej w Polsce gwarancji ochrony zdrowia i życia jest prawo pacjenta do natychmiastowej pomocy medycznej w sta-

mocy medycznej w przypadkach nagłych ma więc swoje umocowanie w przepisach powszechnie obowiązujących i jako taki nie może zostać ograniczony za pomocą czynności prawnych, w tym umów. Umowa uchylająca lub ograniczająca powyższy obowiązek byłaby nieważna z mocy art. 58 § 1 k.c. („Czynność prawna sprzeczna z ustawą albo mająca na celu obejście ustawy jest nieważna, chyba że właściwy przepis przewiduje inny skutek, w szczególności ten, iż na miejsce nieważnych postanowień czynności prawnej wchodzą odpowiednie przepisy ustawy.”).

Co więcej, zgodnie z art. 19 ust.

4 u.ś.o.z., mówiącym, że „świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym”, wspomniane roszczenie o

wynagrodzenie przysługuje również osobom, które udzieliły świadczeń świadczeniobiorcy w stanie nagłym, pomimo niezawarcia umowy o świadczenie opieki zdrowotnej (wyrok SA we Wrocławiu z dnia 19.01.2012 r., I ACa 1337/11).

Powyższe rozważania wyraźnie wskazują, że podmiot leczniczy (w praktyce głównie szpital) ma pełne prawo do żądania od Narodowego Funduszu Zdrowia zapłaty za ponadlimitowe świadczenia medyczne wykonane w stanach niecierpiących zwłoki lub nagłych, zagrażających życiu lub zdrowiu. Pamiętać jednak należy, że do zasądzenia żądanej kwoty konieczne jest wykazanie przez świadczeniodawcę (szpital), że udzielił on świadczeń w powyższych warunkach, ponieważ to na podmiocie leczniczym, który dochodzi roszczenia o zapłatę za świadczenia medyczne udzielone pacjentom w powyższych warunkach ciąży w postępowaniu sądowym dowód wykazania tego, że z uwagi na okoliczności poszczególnych przypadków zachodziła potrzeba natychmiastowego udzielenia tych świadczeń (art. 6 k.c.: „Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne.”). Co więcej, wymóg ten będzie oceniany przez sąd przez pryzmat okoliczności, że zarówno podmiot leczniczy, jak i NFZ są profesjonalistami w obrocie związanym ze świadczeniami medycznymi. Nakłada to na podmioty lecznicze (szpitale) obowiązek szczególnie starannego prowadzenia dokumentacji medycznej, na którą będzie musiał się powołać w procesie o zapłatę za świadczenia medyczne wykonane w stanach niecierpiących zwłoki lub nagłych, zagrażających życiu lub zdrowiu, gdyż jest to jedyna droga weryfikacji przez sąd zasadności roszczenia. R

Andrzej Kiedrzyn Radca prawny w biurze Miller Canfield w Warszawie. Absolwent Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie (1982), doktor nauk pra­w­­nych (1990). W latach 1990–1995 pełnił funkcję wicekonsula i konsula na pla­­ców­kach w Nowym Jorku i w Waszyngtonie. Członek polskiej delegacji na konferen­ cjach ONZ na temat rozwiązywania konfliktów międzynarodowych oraz Orga­ni­za­ cji Dna Morskiego. Wielokrotny uczestnik negocjacji na forach międzynarodowych organizacji rybołówczych (1996–1998), przewodniczący Komisji Finansowo – Ad­ mi­nistracyjnej IBSFC (1997). Specjalizuje się w cywilnych procesach sądowych, po­ stępowaniu sądowo – administracyjnym i administracyjnym.

Kontakt: kiedrzyn@pl.millercanfield.com

Dodatek specjalny Prawo dla medycyny powstał dzięki uprzejmości ekspertów Kancelarii Miller Canfield.

listopad 2012 n

37

DODATEK SPECJALNY: PRAWO DLA MEDYCYNY

Postępowanie przed wojewódzkimi komisjami do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych Według stowarzyszenia Primum Non Nocere, w Polsce rocznie popełnianych jest co najmniej 20 tysięcy błędów lekarskich. W sytuacji rosnącej świadomości prawnej obywateli polskich w zakresie dochodzenia ich praw jako pacjentów, a co za tym idzie – rosnącej w tym zakresie liczby skarg i dochodzonych odszkodowań, uznano za konieczne wprowadzenie istotnych zmian w dochodzeniu przez pacjentów odszkodowań za szkody spowodowane błędami medycznymi. mec. Anna Kowalczyk-Pogorzelska

Agata Apanel

d 10 miesięcy, to jest od stycznia 2012 roku, obowiązują nowe zasady postępowania w przypadku ubiegania się o odszkodowanie za błąd medyczny na podstawie znowelizowanych przepisów ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Z początkiem 2012 roku przy wszystkich urzędach wojewódzkich zaczęły funkcjonować wojewódzkie komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, do których mogą zgłaszać się pacjenci poszkodowani w wyniku udzielonych im w szpitalach świadczeń zdrowotnych. Od decyzji poszkodowanego zależy, czy będzie on dochodził odszkodowania i zadośćuczynienia przed komisją, czy wybierze drogę sądową.

Nowelizacja ustawy wprowadziła nowy termin pod postacią „zdarzenia medycznego”, które oznacza zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta albo śmierć pacjenta będącą następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną: diagnozy (jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby), leczenia (w tym wykonania zabiegu operacyjnego) lub zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego. Ogólnym kryterium decydującym o możliwości powsta-

nia odpowiedzialności szpitala jest wystąpienie określonego uszczerbku (jak rozstrój zdrowia, uszczerbek ciała, zakażenie, czy śmierć pacjenta) na skutek tylko takich decyzji, które są niezgodne z aktualną wiedzą medyczną. Aby komisja mogła wydać orzeczenie o zaistnieniu zdarzenia medycznego, muszą być spełnione łącznie następujące przesłanki: zdarzenie medyczne wyrządzające szkodę, szkoda mająca charakter majątkowy na osobie i/lub niemajątkowa (doznana krzywda), oraz związek przyczynowy pomiędzy tym zdarzeniem medycznym a szkodą. Należy przy tym pamiętać, że zdarzenie medyczne dotyczy czynów popełnianych przez każdą osobę, która w jakimś sensie uczestniczy w procesie świadczenia zdrowotnego w trakcie pobytu w szpitalu, a więc nie tylko lekarza, ale także pielęgniarki, położnej, ratownika medycznego, salowej itd. Komisja wojewódzka nie orzeka w kwestii rozmiaru szkody ani winy, ale ustala, czy zdarzenie, którego następstwem była szkoda majątkowa lub niemajątkowa, stanowiło zdarzenie medyczne. Musi więc najpierw stwierdzić, że zdarzenie pozostaje w związku przyczynowym z jakąś szkodą, aby dokonać ustalenia, czy to zdarzenie było zdarzeniem medycznym, czy nie.

Nie jest konieczne wykazanie winy (w znaczeniu subiektywnym) członka personelu medycznego lub winy wła-

O

38

n

2012 listopad

snej szpitala. W trakcie postępowania zbędne będzie więc rozważanie umyślności czy niedbalstwa po stronie personelu medycznego czy szpitala. Przesłanką odpowiedzialności ma być wyłącznie działanie niezgodne z zasadami wiedzy medycznej, bez potrzeby ustalania przyczyny takiego postępowania. Drugorzędne znaczenie ma również ustalenie podmiotu, który jest bezpośrednim sprawcą szkody.

Pomimo jednak rozbudowanej definicji zdarzenia medycznego nadal mogą powstawać wątpliwości, czy konkretne sytuacje objęte są zakresem tego pojęcia. Typowym przykładem jest ustalenie niezgodności z aktualną wiedzą medyczną, która – jak wiadomo – ma charakter ocenny. Poza tym część świadczeń zdrowotnych jest finansowana ze środków publicznych, inne natomiast procedury zgodne z aktualną wiedzą medyczną i niejednokrotnie bardziej nowatorskie nie są refundowane, co może mieć zasadnicze znaczenie dla oceny odpowiedzialności szpitala. Analogiczne wątpliwości mogą się pojawić, gdy uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta powstanie na skutek posługiwania się niesprawnym czy przestarzałym sprzętem, jak też w przypadku odmowy leczenia pacjenta.

Ustalanie odszkodowania i zadośćuczynienia w przypadku zdarzeń medycznych przewidziane komento-

waną ustawą ma zastosowanie jedynie do przypadków, które wydarzyły się w szpitalu. Przypadki wyrządzenia szkód przez osoby wykonujące zawody medyczne poza szpitalami w ramach działalności leczniczej innej niż szpitalna, działalności leczniczej ambulatoryjnej czy w ramach praktyk zawodowych lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek i położnych (np. leczenie w prywatnym gabinecie lekarskim) pozostają poza zakresem regulacji. W takim wypadku pacjentowi pozostaje dochodzenie odszkodowania na zasadach ogólnych przewidzianych w kodeksie cywilnym. Jest to o tyle uzasadnione, iż w szpitalach przeprowadzane są bardziej skomplikowane procedury medyczne, w przypadku których istnieje większe ryzyko zaistnienia błędu medycznego.

Z wnioskiem o ustalenie zdarzenia medycznego w postaci zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia może wystąpić pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy, a w przypadku śmierci pacjenta – jego spadkobiercy. Nie ma znaczenia, czy są to spadkobiercy ustawowi, czy testamentowi ani nawet to, czy są to członkowie rodziny zmarłego pacjenta. Czasowa odpowiedzialność szpitala ograniczona jest podwójnym terminem. Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego może być złożony w terminie roku od dnia, w którym uprawniony dowiedział się o zakażeniu,

DODATEK SPECJALNY: PRAWO DLA MEDYCYNY uszkodzeniu ciała, rozstroju zdrowia czy śmierci pacjenta, jednakże termin ten nie może być dłuższy niż 3 lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie medyczne. W razie śmierci pacjenta termin ten nie biegnie do dnia zakończenia postępowania spadkowego. Termin 3 letni jest terminem zawitym, co oznacza, że po jego upływie nie można już skutecznie dochodzić ustalenia zdarzenia medycznego w postępowaniu przed wojewódzką komisją ds. orzekania o zdarzeniach medycznych. Nie wyklucza to jednak dochodzenia odszkodowania w postępowaniu przed sądem cywilnym, gdzie terminy przedawnienia roszczeń w zakresie szkody na osobie liczone są od dnia, w którym uprawniony dowiedział się o szkodzie i sprawcy szkody, nie zaś od dnia wystąpienia zdarzenia.

Wniosek kierowany do komisji wojewódzkiej powinien zawierać przede wszystkim uzasadnienie uprawdopodobniające zdarzenie medyczne (wraz z dowodami) oraz propozycję wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia, która w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia – wynosi maksymalnie 100 tys. zł, zaś w przypadku śmierci pacjenta – maksymalnie 300 tys. zł.

Kompletny i należycie opłacony wniosek, komisja przekazuje niezwłocznie kierownikowi podmiotu leczniczego prowadzącego szpital oraz ubezpieczycielowi, którzy mają obowiązek ustosunkować się do niego w ciągu 30 dni oraz dołączyć dowody na poparcie swojego stanowiska. Niedopełnienie tego obowiązku równoznaczne jest z akceptacją wniosku uprawnionego podmiotu w zakresie podanych w nim okoliczności, w tym w szczególności w zakresie proponowanej wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia.

Orzeczenie o zdarzeniu medycznym lub o jego braku powinno zostać wydane przez komisję wojewódzką w ciągu 4 miesięcy od dnia złożenia wniosku. Jest to termin nieporównywalnie krótszy niż termin rozpatrzenia powództwa na drodze sądowej.

Praktyka dowodzi jednak, że zachowanie tak krótkiego terminu na wydanie orzeczenia w sprawie nie jest realne. Powodem jest głównie brak biegłych, którzy zaangażowani są w pracę sądów, a także brak funduszy na opłacenie ich opinii. W terminie 7 dni

od dnia wydania orzeczenia sporządza się jego uzasadnienie, a następnie w ciągu 7 dni doręcza się je podmiotowi składającemu wniosek, kierownikowi szpitala oraz ubezpieczycielowi.

Wszystkim powyższym podmiotom przysługuje prawo do złożenia w ciągu 14 dni umotywowanego wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy.

Po doręczeniu orzeczenia wojewódzkiej komisji o zdarzeniu medycznym wydanego w wyniku złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy lub zawiadomienia o bezskutecznym upływie terminu do złożenia takiego wniosku, ubezpieczyciel – za pośrednictwem komisji – przedstawia podmiotowi składającemu wniosek propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia (nie wyższą niż w opisywanej wcześniej maksymalnej ustawowej wysokości). Niedopełnienie tego wymogu skutkuje obowiązkiem ubezpieczyciela do wypłaty odszkodowania w wysokości określonej we wniosku przez podmiot uprawniony do jego złożenia.

W sytuacji, gdy ubezpieczyciel przedstawi propozycję odszkodowania, podmiot składający wniosek ma 7 dni na podjęcie decyzji, czy przyjąć zaproponowaną mu przez zakład ubezpieczeń kwotę odszkodowania/ zadośćuczynienia, czy też zrezygnować z postępowania przed komisją orzeczniczą i skierować powództwo do sądu cywilnego. W przypadku złożenia oświadczenia o przyjęciu wyżej wymienionej propozycji, podmiot wnioskujący musi jednocześnie złożyć oświadczenie o zrzeczeniu się wszelkich roszczeń o odszkodowanie i zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę, mogących wyniknąć ze zdarzeń uznanych przez komisję orzeczniczą za zdarzenie medyczne w zakresie szkód, które ujawniły się do dnia złożenia wniosku. A zatem w zakresie innych zdarzeń (tych, które ujawnią się w okresie późniejszym) pacjent będzie mógł skierować powództwo do sądu. Nie zostaje także wyłączona droga sądowa, w przypadku, gdy podmiot składający wniosek złożył oświadczenie o zrzeczeniu się wyżej wymienionych roszczeń, np. pod wpływem błędu lub groźby. Należy jednak pamiętać, że złożenie pozwu oznacza w istocie wszczynanie sprawy od początku. Wprawdzie nie wynika wprost z ustawy jak sądy bę-

dą traktowały w ewentualnych procesach orzeczenia wojewódzkich komisji, nie mniej jednak istnieje wyraźna regulacja stanowiąca o tym, że to, co zaproponował zakład ubezpieczeń w trybie postępowania przed komisją nie jest uznaniem roszczenia i teoretycznie w postępowaniu przed sądem może dojść do zasądzenia na rzecz pacjenta kwoty mniejszej od tej zaoferowanej przed komisją, czy wręcz do oddalenia powództwa.

Z punktu widzenia szpitali i ich ubezpieczycieli na gruncie regulacji dotyczących postępowania przed wojewódzkimi komisjami ds. orzekania o zdarzeniach medycznych istotne jest to, że przepisy te przewidują obowiązek aktywnego udziału tych podmiotów w postępowaniu, z surowymi konsekwencjami zaniechania w tym zakresie. Ważne uregulowanie zostało zawarte również w art. 67k ust. 10 ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z nim, jeżeli szpital nie jest ubezpieczony lub jeśli kwota ubezpieczenia z zawartej polisy została „wyczerpana”, wówczas szpital przejmuje obowiązki zakładu ubezpieczeń określone ustawą. W szczególności dotyczy to obowiązku złożenia pacjentowi oferty w zakresie proponowanej wysokości kwoty odszkodowania i zadośćuczynienia.

Powolny wzrost liczby zgłaszanych wniosków wskazuje na zwiększające się zainteresowanie poszkodowanych pacjentów procedurą przed komisjami. Wśród województw, w których komisje działają najprężniej, można wyróżnić między innymi województwo mazowieckie (28 wniosków, z czego 7 nie spełniało wymogów formalnych, w żadnym z wniosków komisja nie orzekła o wystąpieniu zdarzenia medycznego, w 3 sprawach wydano orzeczenia o braku zdarzeń medycznych, zaś 18 wniosków podlega nadal rozpoznaniu).

Najmniej wniosków wpłynęło m.in. w województwie lubelskim, lubuskim

oraz podlaskim. Pierwsze orzeczenie stwierdzające wystąpienie zdarzenia medycznego (śmierć spowodowana nieudzieleniem prawidłowej pomocy przez personel szpitala) zapadło w Bydgoszczy. O wystąpieniu kolejnych zdarzeń medycznych orzeczono odpowiednio w Kielcach, Wrocławiu i Łodzi. Z dostępnych danych statystycznych wynika, iż w Polsce stale i nieprzerwanie podstawowym źródłem roszczeń w publicznych podmiotach leczniczych są choroby zakaźne (70%), głównie WZW, następnym – błędy lekarskie (15%), wina organizacyjna (4%), stan sprzętu (4%), inne przyczyny stanowią 7% roszczeń, zaś w niepublicznych podmiotach roszczenia dotyczą głównie błędów lekarskich (45%).

W świetle obecnych przepisów, odczuwalna jest potrzeba zmian proceduralnych w zakresie dochodzenia przez pacjentów roszczeń w trybie postępowania przed komisjami wojewódzkimi do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Niewątpliwie wpływa na to formalizm przeniesiony z postępowania cywilnego, np. obowiązek pisemnego zawiadamiania świadków lub kosztowna konieczność powoływania biegłych i długi czas oczekiwania na ich opinie. Należałoby się zastanowić nad wydłużeniem czasu pracy komisji przynajmniej do 6 miesięcy. Warto także pomyśleć nad wprowadzeniem przepisu, zgodnie z którym pacjent wybierając uproszczoną drogę ubiegania się o odszkodowanie za zdarzenie medyczne, rezygnuje już na wstępie z drogi sądowej, tak aby systemy dochodzenia roszczeń nie dublowały się.

Błędy i zdarzenia medyczne będą się zdarzać. Wynika to nie tylko z niefrasobliwości personelu medycznego, ale także z faktu, że przy tak dynamicznym rozwoju medycyny nie sposób błędów nie popełniać. Rzecz w tym, by umieć im zapobiegać oraz panować nad procedurami i czynnikiem ludzkim. R

Agata Apanel Aplikantka adwokacka przy Okręgowej Radzie Adwokackiej w Warszawie i dokto­ ran­tka na Uniwersytecie Warszawskim. Od 2011 r. związana z Kancelarią Miller Can­field, W. Babicki, A. Chełchowski i Wspólnicy Sp. k. Specjalizuje się w prawie me­dycznym i farmaceutycznym oraz zagadnieniami z zakresu służby zdrowia w Pol­sce. Wraz z mec. dr. Andrzejem Chełchowskim doradza i prowadzi obsługę prawną organizacji pracodawców pod nazwą „Polska Federacja Szpitali”.

Kontakt: apanel@pl.millercanfield.com

Dodatek specjalny Prawo dla medycyny powstał dzięki uprzejmości ekspertów Kancelarii Miller Canfield.

listopad 2012 n

39

DODATEK SPECJALNY: PRAWO DLA MEDYCYNY

Nowe ubezpieczenia szpitali po nowelizacji Według stowarzyszenia Primum Non Nocere, w Polsce rocznie popełnianych jest co najmniej 20 tysięcy błędów lekarskich. W sytuacji rosnącej świadomości prawnej obywateli polskich w zakresie dochodzenia ich praw jako pacjentów, a co za tym idzie – rosnącej w tym zakresie liczby skarg i dochodzonych odszkodowań, uznano za konieczne wprowadzenie istotnych zmian w dochodzeniu przez pacjentów odszkodowań za szkody spowodowane błędami medycznymi. mec. Anna Kowalczyk-Pogorzelska

N

iedługo upłynie rok od kiedy weszły w życie przepisy wprowadzające nowy obowiązek ubezpieczeniowy dla szpitali – ubezpieczenia od zdarzeń medycznych. Zgodnie z Ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjenci lub ich bliscy (w przypadku śmierci pacjenta) zyskali możliwość dochodzenia roszczeń z tytułu wystąpienia zdarzeń medycznych, w wyniku których doszło do zakażenia, uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci pacjenta także przed wojewódzkimi komisjami do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Choć idea utworzenia szybszej – administracyjnej drogi uzyskania gwarantowanego odszkodowania przez poszkodowanych pacjentów bez doszukiwania się czyjejkolwiek winy jest słuszna, pacjenci, jak wynika z dotychczasowej praktyki komisji, wykazują nią niewielkie zainteresowanie, natomiast problemy szpitali związane z nowym obowiązkiem ubezpieczeniowym jedynie się mnożą.

Wprowadzenie w styczniu 2012 r. nowego obowiązku ubezpieczeniowe­ go odnośnie zdarzeń medycznych było swoistym eksperymentem. Niewia­ domo było, jak zareagują na niego pa­cjenci oraz czy szpitale zasypane zostaną lawiną roszczeń. Głównym założeniem nowego systemu było uproszczenie procedury dochodzenia roszczeń i umożliwienie pacjentom uzyskiwania odszkodowań przed specjalnymi wojewódzkimi komisjami do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.

40

n

2012 listopad

Agata Apanel

Prace komisji miały zastąpić przeciągające się procesy sądowe i zagwarantować pacjentom pewne odszkodowania.

Pomimo wielokrotnych postulatów ze strony środowisk szpitalnych, Ustawodawca, wprowadzając nowy obowiązek ubezpieczeniowy, nie wskazał źródła finansowania zakupu polis ubezpieczeniowych. Szpitale zostały niejako zmuszone do zakupu ubezpieczeń ze środków z NFZ przeznaczonych na leczenie, badania, nowy sprzęt szpitalny czy leki. Nie pozostawiono również szpitalom okresu przygotowawczego, który umożliwiłby zbadanie jak zareagują one na nowe obciążenia finansowe. Niemożność oceny ryzyka i fakt, że liczba zdarzeń medycznych w szpitalach stanowi poniekąd temat „tabu” spowodowały, że jedynie nieliczne zakłady ubezpieczeń, a w praktyce tylko jeden – PZU S.A. – zdecydował się na zaoferowanie polisy ubezpieczeniowej, której koszt wykupu przerósł większość szpitali. Dodatkowym niesprzyjającym czynnikiem był naglący czas.

Art. 108 Ustawy o działalności leczniczej przewidywał dla szpitali, które nie wykupią obowiązkowych ubezpieczeń sankcję w postaci wykreślenia przez wojewodę z rejestru podmiotów leczniczych równoważną z zakazem wykonywania działalności objętej wpisem. Wszystko to spowodowało, że nad wieloma szpitalami roztoczyła się wizja bankructwa, dlatego informację o obietnicy zniesienia obowiązku wykupywania dodatkowych polis potraktowano jako przejaw nadejścia pozytywnych zmian.

27 czerwca Prezydent RP podpisał Ustawę z dnia 14 czerwca 2012 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw („Ustawa”). Nowelizacja ta nie wprowadziła jednak dobrowolności w zakresie posiadania ubezpieczeń od zdarzeń medycznych przez szpitale, odrzucając tym samym najczęściej wysuwany postulat. Termin na zakup ubezpieczeń od zdarzeń medycznych został przesunięty do dnia 1 stycznia 2014 roku. Należy jednak podkreślić, że przesunięcie w czasie „nieuchronnego”, niczego w praktyce nie zmieni.

Dążenie do nieprzemyślanego nałożenia na szpitale nowych obciążeń bez wskazania źródeł ich finansowania, brak symulacji skutków ekonomicznych Ustawy oraz brak analizy ofert ze strony firm ubezpieczeniowych są wysoce ryzykowne. Ministerstwo Zdrowia liczy jednak na to, że w miarę upływu czasu, gdy będzie znana liczba wniosków kierowanych do komisji do spraw zdarzeń medycznych, a także, gdy wykształci się już ich linia orzecznicza, pojawi się też więcej produktów ubezpieczeniowych dla szpitali oferowanych przez różnych ubezpieczycieli. Tymczasem podsumowanie pierwszych miesięcy pracy komisji oraz ilości kierowanych doń wniosków pozwala na postawienie zupełnie innej tezy. Szkoda, iż ustawodawca do tej pory nie rozważył postulatów zawierających alternatywne rozwiązanie zaistniałego impasu umożliwiające uniknięcie wysokich kosztów utrzymania komercyjnego

ubezpieczenia od zdarzeń medycznych poprzez na przykład utworzenie wzorem szwedzkiej ochrony zdrowia taniego publicznego funduszu odszkodowań dla szpitali, z którego finansowane byłyby ewentualne roszczenia pacjentów, bądź też powołanie przez szpitale towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych.

Z uwagi na odroczenie w czasie obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia szpitali z tytułu zdarzeń medycznych, w okresie przejściowym do dnia 31 grudnia 2013 roku, szpitale będą mogły zawrzeć umowę ubezpieczenia od zdarzeń medycznych, przy czym w przypadku braku polisy pełną odpowiedzialność z tytułu zdarzeń medycznych ponosić będzie podmiot leczniczy w granicach określonych przez znowelizowany Ustawą zmieniającą art. 67k ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z obowiązującym stanem prawnym, toczące się w chwili wejścia w życie Ustawy postępowania o wykreślenie podmiotu leczniczego z rejestru z powodu braku ubezpieczenia od zdarzeń medycznych zostaną umorzone z mocy prawa.

Również brak umowy ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych nie stanowi podstawy do odrzucenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia oferty w postępowaniu o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Według danych pochodzących z Ministerstwa Zdrowia, do dnia 30 czerwca 2012 r. ubezpieczenia od zdarzeń medycznych wykupiło 278

DODATEK SPECJALNY: PRAWO DLA MEDYCYNY szpitali. Biorąc pod uwagę, że ubezpieczenie od zdarzeń medycznych będzie obowiązkowe od 1 stycznia 2014 roku, a w okresie do dnia 31 grudnia 2013 roku ubezpieczenie to jest dobrowolne, konieczna z punktu widzenia szpitali wydaje się również zmiana zapisów pozwalających na aneksowanie lub rozwiązanie umów ubezpieczenia od zdarzeń medycznych zawartych przez szpitale przed dniem 30 czerwca 2012 roku. W związku z dużą liczbą wydatków, którym muszą sprostać szpitale, cześć placówek, która wykupiła ubezpieczenia od zdarzeń medycznych próbuje teraz rozwiązać umowy zawarte z PZU. Problem w tym, że ubezpieczyciel nie chce zwracać w całości wpłaconej przez szpitale składki, słusznie broniąc się tym, że jednak przez okres obligatoryjności ubezpieczeń od zdarzeń medycznych udzielał szpitalom ochrony ubezpieczeniowej. Niektórzy dyrektorzy szpitali już zapowiedzieli wystąpienie z pozwem zbiorowym przeciwko Skarbowi Państwa, jednakże jego realizacja stoi prawdopodobnie pod znakiem zapytania ze względu na wątpliwości prawne związane z koniecznością stwierdzenia w postępowaniu przed Trybunałem Konstytucyjnym niezgodności zmian wprowadzonych w Ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z Konstytucją. Żaden z przepisów znowelizowanej Ustawy nie precyzuje charakteru umowy ubezpieczenia od zdarzeń medycznych, a tym samym w dalszym ciągu nie jest jasnym, do jakiej kategorii umowę tę należy zakwalifikować (OC czy NNW). Przywołując niedawną debatę na temat charakteru ubezpieczeń od zdarzeń medycznych, zasadnym wydaje się uzupełnienie Załącznika do Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej zgodnie z Komunikatem Ministerstwa Zdrowia z dnia 29 lutego 2012 r. przez formalne „dodanie” ubezpieczeń od zdarzeń medycznych do Działu II Grupy I pt. „Pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe”. Powinno się również doprecyzować, na jakich zasadach zakład ubezpieczeń poniesie odpowiedzialność oraz jakie są jego możliwości regresowe, a także jakie są możliwości regresowe szpitala.

Niejasna jest także relacja pomiędzy

ubezpieczeniem na rzecz pacjentów a obowiązkowym ubezpieczeniem OC szpitali.

Szpitalne ubezpieczenia od zdarzeń medycznych są ubezpieczeniami o triggerze „occurence”. Wskazuje na to art. 25 ust. 1 pkt 2 Ustawy o działalności leczniczej. Zgodnie z jego treścią, ubezpieczenie szpitala od zdarzeń medycznych obejmuje zdarzenia medyczne, które miały miejsce w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej. Podobnie jest z ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej, co wynika z § 1 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Finansów z 22.12.2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą w związku z art. 822 kodeksu cywilnego. W tym typie ubezpieczeń także zastosowano model „occurence”. Ubezpieczenia szpitali różnią się w ramach tego samego triggera jedynie okresami zgłaszania roszczeń. Zgodnie z treścią art. 67c ust. 2 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, aby uzyskać odszkodowanie z tytułu zdarzeń medycznych roszczenie powinno zostać zgłoszone w ciągu roku od dnia, w którym pacjent dowiedział się o zdarzeniu medycznym (jednakże termin ten nie może być dłuższy niż trzy lata od momentu, kiedy zdarzenie to miało miejsce). W przypadku ubiegania się poszkodowanego o odszkodowanie z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, termin ten wynosi trzy lata od kiedy pacjent dowiedział się o szkodzie oraz o osobie obowiązanej do jej naprawienia, bez

kilka podmiotów. Miałoby to olbrzymie znaczenie zwłaszcza dla małych podmiotów – posiadających poniżej 300 łóżek, ale przyniosłoby również spore oszczędności finansowe dla większych podmiotów, które dbają o standardy świadczeń w celu zapobieżenia występowania zdarzeń medycznych. Oszczędności na składce ubezpieczeniowej można by przeznaczyć na działania prewencyjne i eliminację zdarzeń niepożądanych.

Przechodząc do pozytywnych rozwiązań legislacyjnych Ustawy zmieniającej, z pewnością jest nim między innymi przychylenie się do głosów wielu dyrektorów szpitali, którzy krytykowali jednakową dla wszystkich placówek sumę gwarancyjną ubezpieczenia. Przed nowelizacją ustawy o działalności leczniczej wynosiła ona, bez względu na wielkość i profil placówki, 1,2 mln zł. Zgodnie z aktualnym stanem prawnym, suma ubezpieczenia wynosi nie mniej niż 300 000 zł (z uwagi na to, że jest to maksymalna wysokość świadczenia w przypadku śmierci pacjenta) i uzależniona jest od liczby łóżek w szpitalu oraz sumy ubezpieczenia w odniesieniu do jednego łóżka szpitalnego, która wynosi nie mniej niż 1000 zł. Jednocześnie posiadanie przez podmiot leczniczy certyfikatu akredytacyjnego, w rozumieniu ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o akredytacji w ochronie zdrowia, spowoduje zmniejszenie sumy ubezpieczenia w odniesieniu do jednego łóżka szpitalnego o 10%. Należałoby się w tym miejscu zastanowić nad zasadnością przepisu dotyczącego pomniejszenia sumy ubezpie-

„W kwestii dodatkowych ubezpieczeń medycznych MZ liczy na to, że z czasem, gdy poznamy liczbę wniosków kierowanych do komisji ds. zdarzeń medycznych, pojawi się też więcej produktów ubezpieczeniowych.” względu na upływ czasu od momentu, w którym nastąpiło zdarzenie wywołujące szkodę (art. 442¹ § 3 kodeksu cywilnego).

Ważne z punktu widzenia szpitali byłoby także doprecyzowanie, czy istnieje możliwość ubezpieczenia szpitala w ramach polisy obejmującej

czenia z tytułu posiadania akredytacji w ochronie zdrowia. Samo posiadanie certyfikatu nie powinno mieć wpływu na wysokość sumy ubezpieczenia, lecz na ocenę ubezpieczyciela i wysokość składki ubezpieczeniowej. Ponadto, szczególnie w obliczu wchodzącej w życie w przyszłym roku dyrekty-

Dodatek specjalny Prawo dla medycyny powstał dzięki uprzejmości ekspertów Kancelarii Miller Canfield.

wy transgranicznej, regulacje ustawowe nie powinny ograniczać możliwości uzyskania akredytacji do wyłącznie jednej krajowej instytucji, jaką jest Ośrodek Akredytacji Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Istnieją bowiem inne renomowane narodowe i międzynarodowe instytucje akredytacyjne, które akredytują szpitale na obszarze Unii Europejskiej.

Należy dodać, iż Ustawa zmieniająca wprowadza także przepis umożliwiający zawieranie umów ubezpieczenia z zastosowaniem zagregowanej franszyzy integralnej oraz z udziałem własnym podmiotu leczniczego, w obu przypadkach nie wyższych niż 50% sumy ubezpieczenia.

W przypadku zawarcia umowy z zastosowaniem franszyzy, podmiot leczniczy jest zobowiązany do wypłaty świadczeń z tytułu zdarzeń medycznych, które miały miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej, do wysokości franszyzy pozostającej na udziale tego podmiotu leczniczego.

Podsumowując, zmiana sumy ubezpieczenia dla szpitali i uzależnienie jej wysokości od liczby łóżek jedynie doraźnie poprawią sytuację lecznic. Cały czas postuluje się, aby podmioty prowadzące szpitale miały nieograniczoną czasowo swobodę w podejmowaniu decyzji, czy odpowiedzialność wobec pacjentów będzie ponosiła lecznica, czy ubezpieczyciel. Takie rozwiązanie pozwoliłoby na uniknięcie wysokich kosztów utrzymania obowiązkowego ubezpieczenia od zdarzeń medycznych przez szpitale o niskiej szkodowości. Gdyby ubezpieczenia tego nie było w ogóle, można by również zwiększyć sumy gwarancyjne ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej.

Przepisy wprowadzające ubezpieczenia od zdarzeń medycznych, nawet w obecnym kształcie, nie ułatwiają szpitalom lepszego funkcjonowania.

Choć intencją ustawodawcy było podniesienie jakości udzielanych przez nie świadczeń, to w efekcie zmiany przyniosły wiele zamieszania i dodatkowe wydatki. Biorąc pod uwagę powyższe, trudno zaprzeczyć twierdzeniu, że w kwestii ubezpieczeń niewiele zmieniło się na lepsze. Wydaje się, że szpitale wcześniej czy później, i tak będą skazane na podpisanie umów na sztywnych warunkach, częściowo dyktowanych przez ubezpieczyciela. R listopad 2012 n

41

DODATEK SPECJALNY: PRAWO DLA MEDYCYNY

Partnerstwo publiczno-prywatne w sektorze medycznym. Wyzwania i osiągnięcia Idealnie współpraca PPP sprowadzać się powinna do modelu, w którym każda ze stron jest odpowiedzialna za te zadania, które jest w stanie najlepiej realizować oraz te ryzyka, które potrafi w największym stopniu kontrolować, co wiąże się z koniecznością ich podziału między strony umowy. W krajach takich jak np. Wielka Brytania czy Austria powszechnie uznaje się PPP za jedną z metod służących zapewnieniu szerokiej dostępności usług medycznych.

dr Andrzej Chełchowski

Marcin Żak

artnerstwo publiczno-prywatne jest modelem realizacji inwestycji, który zakłada ścisłą współpracę sektora publicznego i prywatnego służącą osiągnięciu wspólnego celu – rozbudowy infrastruktury służącej zadaniom publicznych, której zapewnienie jest zadaniem strony publicznej.

Partner prywatny dostarcza infrastrukturę lub świadczy usługi „publiczne” za wynagrodzeniem, które powinno zależeć od efektywności realizacji przedsięwzięcia i/lub jego użyteczności dla końcowego odbiorcy. Idealnie współpraca taka sprowadzać się powinna do modelu, w którym każda ze stron jest odpowiedzialna za te zadania, które jest w stanie najlepiej realizować oraz te ryzyka, które potrafi w największym stopniu kontrolować, co wiąże się z koniecznością podziału zadań i ryzyk.

Formuła partnerstwa publiczno-prywatnego w sektorze medycznym jest obecnie bardzo rozpowszechniona. Tytułem przykładu wskazać można na doświadczenie angielskie – budowę ponad 30 dużych szpitali właśnie w formule PPP. Jeżeli chodzi o polski dorobek, partnerstwo publiczno-prywatne, w szerokim sensie tego pojęcia (bez regulacji szczególnych) funkcjonuje u nas od pewnego czasu min. w sektorze zaopatrzenia w wodę. Pierwsze podejście polskiego ustawodawcy w kierunku unormowania relacji publiczno-prywatnych nie było udane. Pod rządami ustawy o partnerstwie pu-

bliczno-prywatnym z 2005 roku, która przewidywała szereg uciążliwych formalnych wymogów i analiz nie zostało zrealizowane nawet jedno przedsięwzięcie. W 2009 roku weszła w życie ustawa z dnia 19 grudnia 2008 r. o partnerstwie publiczno--prywatnym („Ustawa o PPP”), która zgodnie z zapowiedziami stanowić miała przełom w rozwoju infrastruktury publicznej, również w sektorze medycznym.

P

42

n

2012 listopad

PPP w sektorze medycznym – uwagi ogólne

PPP słusznie budzi zainteresowanie jako narzędzie, które służyć może modernizacji polskiego szpitalnictwa lub szeroko pojętej rozbudowy infrastruktury medycznej. Niewątpliwie, wśród zalet PPP znaleźć się musi możliwość skorzystania z kapitału prywatnego, co jest szczególnie istotne w sytuacji istniejących ograniczeń finansowych po stronie publicznej. Inne spośród wielu wskazywanych zalet PPP, to umożliwienie podmiotom publicznym dostępu do najnowocześniejszej, międzynarodowej wiedzy w zakresie przygotowania i realizacji efektywnej inwestycji oraz późniejszej eksploatacji i zarządzania obiektami szpitalnymi. Niebagatelne znaczenie ma fakt, że partner prywatny, którego wynagrodzenie w większości przypadków zależało będzie od efektywności inwestycji będzie starał się stworzyć infrastrukturę o możliwie niskich kosztach utrzymania, wysokich parametrach użytkowych, która

w maksymalnie efektywny sposób służy realizacji określonych zadań. Oprócz niewątpliwych zalet i korzyści płynących z zastosowania mechanizmu PPP, należy przybliżyć najważniejsze bariery utrudniające realizację takich projektów oraz dostępne koncepcje eliminacji zidentyfikowanych barier realizacji projektów PPP w sektorze medycznym.

Bariery PPP

Proces wyboru partnera prywatnego Nie ulega wątpliwości, że projekty w modelu PPP, a już w szczególności przedsięwzięcia w sektorze medycznym cechują się znacznym stopniem skomplikowania. Wymagają one przeprowadzenia niełatwej procedury wyboru partnera prywatnego oraz precyzyjnego określenia ról stron i kryteriów oceny ofert. Co bardzo ważne, procedura wyboru najlepszego kandydata służyć ma nie tylko wy-

borowi partnera prywatnego, ale jej wynik w olbrzymim stopniu determinuje kształt współpracy stron – po wyborze najkorzystniejszej oferty nie ma już wiele miejsca na ustalanie warunków kooperacji. Procedura wyboru oparta jest o mechanizmy znane z ustawy – Prawo zamówień publicznych lub ustawy o koncesji na roboty budowlane lub usługi. W większości przypadków, procedura zawiera element negocjacyjny, w wyniku którego dochodzi do interakcji między przyszłymi stronami umowy, która służyć ma określeniu ostatecznego kształtu projektu i wyjaśnieniu wszelkich niejasności w taki sposób, by umożliwić partnerowi prywatnemu złożenie korzystnej oferty. Procedury negocjacyjne, choć dają stronom szanse uzgodnienia wielu kluczowych i potencjalnie niebezpiecznych (dla projektu) kwestii, są czasochłonne i wymagają kosztów oraz przygotowań po obu

dr Andrzej Chełchowski Jest radcą prawnym i partnerem kancelarii W. Babicki, A. Chełchowski i Wspólnicy oraz dyrektorem jej warszawskiego biura. W 1992 roku ukończył studia na wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego, gdzie następnie uzyskał tytuł doktora nauk prawnych oraz – równolegle z praktyką radcy prawnego w Miller Canfield – przez 8 lat prowadził jako nauczyciel akademicki działalność dydaktyczną i naukową. W 1995 roku uzyskał uprawnienia radcy prawnego.

Andrzej Chełchowski specjalizuje się w zagadnieniach finansowania, obrotu i zagospodarowania nieruchomościami, doradza w powyższym zakresie polskim i zagranicznym klientom, w tym firmom deweloperskim, operatorom obiektów komercyjnych w zakresie ich ekspansji terytorialnej, bankom i innym instytucjom finansowym oraz inwestorom. Wielokrotnie rekomendowany jako ekspert w dzie­dzinie nieruchomości przez European Legal Experts, autor wielu publikacji w powyższym zakresie. Andrzej Chełchowski zajmuje się ponadto zagadnieniami związanymi z organizacją i restrukturyzacją w sektorze służby zdrowia oraz finansowaniem i realizacją projektów publicznej infrastruktury technicznej. Biegle włada językiem angielskim.

Kontakt: chelchowski@pl.millercanfield.com

DODATEK SPECJALNY: PRAWO DLA MEDYCYNY Marcin Żak Aplikant radcowski przy Okręgowej Izbie Radców Prawnych w Warszawie. Ab­sol­ went studiów podyplomowych z zakresu prawa zamówień publicznych, autor publikacji o tematyce zamówieniowej oraz partnerstwa publiczno-prywatnego.

Specjalizuje się w prawie zamówień publicznych, partnerstwie publiczno-prywatnym oraz w zagadnieniach procesu inwestycyjnego, w tym związanych z sektorem ochrony zdrowia. Posiada praktyczne doświadczenie w doradzaniu klientom w zakresie procedur przetargowych oraz realizacji zamówień publicznych, w tym realizowanych w oparciu o wzorce FIDIC. Służył poradą prawną przy największych projektach typu PPP w sektorze ochrony zdrowia.

Kontakt: zak@pl.millercanfield.com

stronach. Co więcej, mimo iż w ich naturze leży większa niż w przypadku innych mechanizmów otwartość i poluzowane są pewne rygory formalne, pamiętać należy, że bezwzględnie zachowana musi zostać zasada uczciwej konkurencji oraz opisania przedmiotu partnerstwa w sposób jednoznaczny i wyczerpujący. Strony muszą być świadome własnych potrzeb i celów oraz mieć jasność, które z dostępnych rozwiązań można zaaplikować w przypadku konkretnego projektu. Stronu muszą kompleksowo określic czy planowe rozwiązanie lub rozwiązania są prawnie możliwe, finansowo opłacalne i służą celowi przedsięwzięcia. Ponadto, owe potrzeby podmiotu publicznego należy w właściwy sposób zakomunikować (stworzenie SIWZ) oraz być w stanie ocenić na ile oferta partnera prywatnego czyni im zadość.

Skomplikowana struktura realizacji przedsięwzięcia Struktura relacji kontraktowych pomiędzy podmiotem publicznym a partnerem prywatnym rzadko kiedy daje zamknąć się w schemacie „ZamawiającyWykonawca”, gdzie występują dwie strony, przy czym zobowiązania jednej z nich ograniczają się do zapłaty wynagrodzenia i ewentualnie bieżącej kontroli wykonania danego zamówienia. PPP zakłada współpracę stron i jedynie w kilku miejscach Ustawa o PPP precyzuje jak winien wyglądać podział ryzyk i zadań między stronami. Ponadto, wiele umów o PPP ma charakter ramowy i poszczególne etapy przedsięwzięcia uregulowane są umowami szczegółowymi. Co więcej, umowa o PPP zakładać może powołanie spółki celowej – trzeciego podmiotu, bytu niezależnego formalnie od podmiotu publicznego i partnera prywatnego, powołanego wyłącznie w celu realizacji przedsięwzięcia. Istnienie możliwości powołania spółki celowej ułatwia realizację przedsięwzięcia, ale nakazuje też precyzyjnie

określić: kto ową spółkę kontroluje, jakie ma ona zadania i w jaki majątek zostaje wyposażona oraz w jaki sposób jej wyposażenie w aktywa się odbywa.

Niepewny strumień – finansowanie przez NFZ Wiele trudności związanych z pozyskaniem finansowania (w schemacie project finance) dla projektów PPP w medycynie, wynika przede wszystkim z dwóch okoliczności: • kwota kontraktu z NFZ jest za mała na pokrycie i kosztów operacyjnych szpitala i kosztów finansowania inwestycji; • okres kontraktu z NFZ jest zbyt krótki. PPP to z założenia projekty długoterminowe. Umowy o PPP zawierane bywają na 25 lub więcej lat, co w perspektywie maksymalnie 3-letniego kontraktu z NFZ pod znakiem zapytania stawia bezpieczeństwo finansowe inwestycji.

Partner prywatny nie uzyska 100% finansowania i nie będą to jego własne środki.

W schemacie PPP, partner prywatny nie inwestuje swoich własnych środków, nie jest on sam podmiotem finansującym, a podmiotem profesjonalnie poszukującym najlepszego finansowania od zewnętrznych wyspecjalizowanych podmiotów finansujących (banki, fundusze etc.) Ze względu na niewystarczający (za mały) i niepewny strumień przychodów ze strony płatnika publicznego (NFZ), partner prywatny w wielu przypadkach będzie miał poważne trudności w zdobyciu zewnętrznego finansowania dłużnego na pokrycie 100% kosztów inwestycji.

Konieczny wkład finansowy partnera publicznego.

W związku z faktem, że płatności NFZ nie pokrywają wydatków inwestycyj-

nych, a ubieganie się o finansowanie zewnętrzne może być utrudnione z uwagi na horyzont czasowy kontraktów z NFZ, konieczna może okazać się kontrybucja finansowa od partnera publicznego. Może ona przybrać postać: (a) zasilenia kapitałowego na początku projektu (partner publiczny przekazuje do projektu środki pieniężne podobnie jak to czyni z nieruchomością) albo (b) sukcesywnego przyszłego uzupełniania ewentualnych deficytów strumienia przychodów (np. tzw. opłata za dostępność – availability payment). W kontekście niniejszego ustępu wspomnieć należy, że wbrew obiegowym opiniom, partnerstwo publiczno-prywatne nie jest metodą finansowania inwestycji, a partner prywatny nie może być uznawany za stronę ponoszącą całość ryzyk związanych z finansowaniem przedsięwzięcia.

Ograniczenia wynikające z ustawy o finansach publicznych („limity zadłużenia”).

Udział podmiotu publicznego w realizacji wspólnego przedsięwzięcia wiąże się z koniecznością poniesienia kontrybucji finansowej, najczęściej w formie wkładu własnego lub wynagrodzenia. Takie, stanowiące treść umowy o PPP, zobowiązania podmiotu publicznego mogą wiązać się ze zwiększeniem wskaźników zadłużenia podmiotu publicznego i powiększać kwoty wydatków bieżących. Niebezpieczeństwa tego można uniknąć w odpowiedni sposób rozkładając ciężar ryzyk ciążących na podmiocie publicznym, zgodnie z wytycznymi opublikowanymi przez EUROSTAT. Zasilenie finansowe przez Podmiot Publiczny jako element wykonywania ustrojowych obowiązków Kontrybucja finansowa partnera publicznego nie powinna być postrzegana jako coś nietypowego, przeciwnie, jest – podobnie jak przekazanie gruntu – manifestacją naturalnego zaangażowania własnego Podmiotu Publicznego w realizacje jego ustrojowych obowiązków w zakresie ochrony zdrowia. W publicznych zasobach budżetowych, powinny znajdować się środki zarezerwowane na odnawianie infrastruktury szpitalnej przez publiczne podmioty, na które nałożono ustawowo obowiązki w zakresie służby zdrowia. Skoro w ustawach pojawiły się powyższe obowiązki, powinny również pojawić się źródła ich finansowania. Racjonalnie działające Państwo i samorządy, nie mogły zakładać że będzie moż-

Dodatek specjalny Prawo dla medycyny powstał dzięki uprzejmości ekspertów Kancelarii Miller Canfield.

na odnawiać infrastrukturę szpitalną bez wykładania (a wcześniej zarezerwowania na ten cel) środków finansowych.

Oddzielenie budowy i utrzymania budynku od usług klinicznych Jedną z koncepcji, którą można rozważać w kontekście powyższych barier jest koncepcja oddzielenia zadań związanych z finansowaniem, budową i późniejszym zarządzaniem budynkiem szpitala (tzw. facility management), co pozostałoby zadaniem partnera prywatnego, od samego świadczenia usług klinicznych, co mogłoby pozostać w obszarze odpowiedzialności partnera publicznego.

Podmiot świadczący usługi klinice dzierżawiłby nowowybudowany szpital od partnera prywatnego rozliczając się z nim w drodze uiszczania czynszu. Takie rozwiązanie jest zdecydowanie warte pogłębionej analizy, a w pewnych okolicznościach może okazać się dla realizacji poszczególnych szpitali najwygodniejsze.

Case study – Żywiec

Projekt PPP w Żywcu polegający na zaprojektowaniu, finansowaniu, budowie, zarządzaniu i świadczeniu usług medycznych przez partnera prywatnego jest i będzie papierkiem lakmusowym oraz przykładem dla przyszłych projektów okołomedycznych. Kumuluje się w nim wiele zagadnień i ryzyk stojących przed stronami umów o PPP – kwestia zbyt krótkiego kontraktu z NFZ, konieczność ustalenia zakresu odpowiedzialności partnera prywatnego, kwestia kontrybucji finansowej podmiotu publicznego oraz konieczność uzyskania finansowania zewnętrznego. W projekcie żywieckim, podmiot publiczny w określonym umową stopniu gwarantuje zawarcie kontraktu z NFZ, natomiast znaczna część ryzyk przeniesiona została na partnera prywatnego.

Jednym z zadań partnera prywatnego jest osiągnięcie tzw. „zamknięcia finansowego”, czyli stanu, w którym zagwarantowane będzie finansowanie przedsięwzięcia przy pomocy źródeł zewnętrznych.

Dodać należy, że partnera prywatnego i Powiat żywiecki łączy umowa warunkowa, której właściwa część wejdzie w życie dopiero po osiągnięciu „zamknięcia finansowego”.

Miejmy nadzieję, że projekt żywiecki odniesie sukces i będzie miał pozytywny wpływ na wybór formuły PPP dla rozbudowy infrastruktury medycznej. R listopad 2012 n

43

Nowoczesne tryby wentylacji w zasięgu

Twojej dłoni

Dräger Savina® 300 Savina 300 łączy w sobie niezależność i siłę wynikającą z połączenia systemu pneumatycznego, napędzanego turbiną, z najnowocześniejszymi trybami wentylacji. Duży kolorowy ekran dotykowy i intuicyjny system obsługi to zasadnicze cechy, które sprawiają, że konfiguracja i praca stają się bardzo proste.

WIĘCEJ INFORMACJI NA NASZEJ STRONIE: WWW.DRAEGER.PL