Medinfo 2-3/2013 by KG Projekt

LUTY–MARZEC 2013 NR 2–3/2013 • ROK XI ISSN 1773-0521

O telerehabilitacji kardiologicznej w Polsce prof. Ryszard Piotrowicz

Kompleksowość leczenia strukturalna czy funkcjonalna? dr Adam Kozierkiewicz

Aktualne wytyczne w migotaniu przedsionków prof. Zbigniew Kalarus

prof. Henryk Skarżyński

Nowa era w leczeniu wrodzonych wad słuchu

SPIS TREŚCI

Budowa i zacieśnianie relacji biznesowych: • bezpośredni kontakt z decyzyjnymi przedstawicielami branży • możliwość prezentacji aktualnej oferty • kreowanie i umacnianie wizerunku wśród liderów rynku

Osobista wymiana doświadczeń z przedstawicielami branży: • szanse związane z przekształceniami • gotowe rozwiązania bieżących problemów • innowacyjne źródła dodatkowych przychodów • sposoby na szukanie oszczędności • trendy i prognozy dotyczące rynku

28 maja 2013, Hotel Hyatt, Warszawa

FORUM POLSKICH SZPITALI Najważniejsze spotkanie dyrektorów oraz kadry zarządzającej szpitalami w Polsce

www.medmarketforum.pl Sponsor:

Patroni medialni:

Organizator: Kontakt: tel. 22 594 45 72, 22 594 45 50 e-mail: forummedmarket@brogmarketing.pl

SPIS TREŚCI

apraszamy Państwa do lektury kolejnego numeru Medinfo, w szczególności do poświęcenia chwili na przeczytanie naszych wywiadów z prof. Henrykiem Skarżyńskim, prof. Ryszardem Piotrowiczem oraz prof. Adamem Dzikim. Wszystkie traktują o służebności lekarza względem potrzebującego pomocy. Zwracamy uwagę na tekst dra Adama Kozierkiewicza o rozumieniu kompleksowości leczenia w zależności od podejścia do tematu oraz na artykuły prof. Zbigniewa Kalarusa oraz dra Zbigniewa Bednarkiewicza powstałe w związku z Łódzką Konferencją Kardiologiczną w Łodzi. Młode prawniczki Agata Apanel oraz Edyta Bartela dzielą się z Państwem wiedzą na temat zmian otoczenia regulacyjnego. Zwracamy także uwagę Państwa na teksty Michała Kościana na temat technologii laserów oraz dra Jacka Kobusińskiego z Politechniki Poznańskiej, który przybliża tajniki elektronicznej dokumentacji medycznej. Specjalnie dla Medinfo tekst na temat szwów w kardiochirurgii napisał dr Przemysław Szałański z Wojskowego Instytutu Medycznego. Serdecznie zapraszam do lektury.

22 | Telerehabilitacja dla życia prof. Ryszard Piotrowicz, kierownik Kliniki Rehabilitacji i Elektrokardiologii Instytutu Kardiologii w Aninie

24 | Nowa era w leczeniu wrodzonych wad słuchu prof. Henryk Skarżyński, twórca i dyrektor Światowego Centrum Słuchu w Kajetanach

26 | Królowa medycyny bez zaplecza finansowego

Prawo 27 | Wpływ uregulowań prawnych na rentowność zabiegów operacyjnych

Edyta Bartela

28 | Zmiany w ochronie zdrowia od 2013 roku

Agata Apanel, Miller Canfield

Zarządzanie

30 | Kompleksowość strukturalna czy funkcjonalna?

prof. Adam Dziki, konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii

dr n. med. Adam Kozierkiewicz

Panorama

Infrastruktura i eksploatacja

4 | Aktualności medyczne z kraju i ze świata

32 | Liczy się nie ilość danych, a ich jakość...

Postać miesiąca

8 | Prostota i schludność w charakterze i szpitalu Wywiad z prof. Henrykiem Skarżyńskim, twórcą i dyrektorem Światowego Centrum Słuchu w Kajetanach

Kontraktowanie 10 | Warunki zapłaty za świadczenia ponadlimitowe Monika Tarnowska, radca prawny, partner w Nowosielski, Gotkowicz i partnerzy Adwokaci i Radcy Prawni w Gdańsku

Finanse 12 | Zakażenia szpitalne w Polsce – ocena kosztów dr n.med. Paweł Grzesiowski, przewodniczący Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa, dyrektor Instytutu Profilaktyki Zakażeń w Warszawie

15 | Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Polsce – perspektywy rozwoju

dr Andrzej Chełchowski i Agata Apanel, Miller Canfield

Dodatek specjalny: współczesna kardiologia, chirurgia i otochirurgia 18 | Nowości z zakresu migotania przedsionków prof. Zbigniew Kalarus, Kierownik Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

20 | Kardiologiczne aspekty chorób zakaźnych

dr n.med. Zbigniew Bednarkiewicz, z-ca dyrektora ds. lecznictwa w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. Władysława Biegańskiego w Łodzi

21 | Można wyważyć racje finansowe i medyczne

dr hab. med. Jan Z. Peruga

dr inż. Jacek Kobusiński, Instytut Informatyki Politechniki Poznańskiej

Technologie medyczne 34 | Małe jest WIELKIE, czyli Noblus

dr Adam Luft

Michał Kościan, Mikomed

dr n. med. Przemysław Szałański

36 | Proces oceny zgodności wyrobu medycznego stosowanego w szpitalnych procedurach medycznych na przykładzie lasera 38 | Materiały szewne w kardiochirurgii 40 | Przegląd respiratorów stacjonarnych dla dorosłych 42 | Przegląd sterylizatorów parowych dużych

Produkty i usługi 43 | System dedykowanych zestawów zabiegowych Matoset – TZMO 43 | Rozpuszczalne opatrunki nosowe Nasopore – Medicus

Wizytówki firm

43 | Dane teleadresowe i opisy Wydawca BROG Marketing Sp. z o.o. S.K. Al. Jerozolimskie 180 02-486 Warszawa tel. 22 594 45 50, fax 22 594 45 51 biuro@brogmarketing.pl, www.brogmarketing.pl Zespół redakcyjny Marta Koblańska, dziennikarz m.koblanska@brogmarketing.pl tel. 22 594 45 80 Dział reklamy Magdalena Krupa, doradca klienta m.krupa@brogmarketing.pl tel. 22 594 45 72

Opracowanie graficzne i DTP: Krystian Grzenkowicz, KG Projekt, kg@wp.eu, tel. 535 075 243 Prenumerata: roczna 160 zł + VAT; dwuletnia 280 zł + VAT Redakcja nie odpowiada za treść materiałów reklamowych. Druk: TAURUS Reprodukcja lub przedruk wyłącznie za pisemną zgodą Wydawcy. © 2012 Copyright by BROG Marketing Sp. z o.o. All rights reserved. Zapraszamy do odwiedzenia portalu medycznego:

luty–marzec 2013 n

PANORAMA Zakończenie inwestycji szpitala

Pro-Medica: pracownia TK i większa anestezjologia – Pracownia została utworzona dzięki współfinansowaniu zakupu tomografu komputerowego w ramach zwiększenia dostępności do diagnostyki onkologicznej. Zdjęcia wykonywane u wszystkich pacjentów z innych wskazań zostaną zweryfikowane pod katem zmian nowotworowych – mówi Andrzej Bujnowski, dyrektor Mazurskiego Centrum Zdrowia w Ełku prowadzonego przez spółkę samorządową Pro-Medica. – Powiększony oddział anestezjologii i intensywnej terapii na pewno przyczyni się do wzmocnienia zabezpieczenia potrzeb w tym zakresie leczenia w regionie. Dotychczas często musieliśmy szukać wolnych miejsc nawet w placówkach oddalonych o 100 km. Inwestycja w większy oddział spowoduje więc eliminację ryzyka związanego z transportem chorego i uzyskała zrozumienie Narodowego Funduszu Zdrowia. Oddział posiada centralę nadzoru a sprzęt informatyczny jest dostosowany do pracy w sieci. Zamierzamy jednak uzbroić się w oprogramowanie do zarządzania informacją medyczną i liczymy na wsparcie unijne jeśli nie za chwile to w przyszłości. Szpital już wcześniej miał przygo towaną pracownię na potrzeby radiologii. Przygotowanie jej odbyło się więc bezkosztowo. Placówka kupiła 16-

Fot. Pro-Medica

Szpital „Pro-Medica” w Ełku otworzyła własną pracownię tomografii komputerowej ze sprzętem Toshiba oraz powiększony z 4 do 7 łóżek oddział anestezjologii i intensywnej terapii. Placówka uzyskała dofinansowanie na 16-rzędowy tomograf z Ministerstwa Zdrowia.

rzędowy tomograf komputerowy najnowszej generacji z mniejszą o jedną trzecią emisją promieniowania jonizującego od firmy TMS, wyłącznego dystrybutora marki Toshiba w Polsce. Kosztował 1,6 mln zł, z czego 1,2 mln zł ma wpłynąć z Ministerstwa Zdrowia. W kosztach partycypował też samorząd oraz spółka, która wyłożyła 400 tys. zł.

Dotąd szpital wykonywał na zewnątrz około 100 badań tomografii komputerowej miesięcznie. Teraz ma nadzieję na możliwość finansowania badań ambulatoryjnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, który ogłosił postępowanie konkursowe w tym zakresie. – Zamierzamy złożyć ofertę – mówi Andrzej Bujnowski – Tomograf ukie-

Nowoczesne budynki administracyjno-sanitarne

Słupsk: 6 mln zł na integrację zarządzania Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Słupsku zamierza skoncentrować zarządzanie placówką w jednym budynku adaptując pomieszczenia na potrzeby administracyjno-informatyczne. Koszt inwestycji wyniesie około 6 mln zł. Koszt przygotowania projektu może wahać się od 190 do 544 tys. zł. – Na razie nie wiemy jeszcze jak ukształtuje się proporcja wkładu własnego szpitala, środków przekazanych przez samorząd marszałkowski oraz dotacji unijnych – mówi Ryszard Stus, dyrektor placówki – na pewno jednak musimy zarchiwizować dokumentację papierową, na którą obecnie nie ma miejsca oraz rozbudować terminale komputerowe. Nowy budynek umożliwi bezpieczne archiwizowanie

dokumentacji w sposób nowoczesny, pozwoli na organizowanie spotkań z załogą oraz spotkań naukowych w innym miejscu niż stołówka szpitalna. W zamyśle szpitala jest inwestycja w nowoczesny, energooszczędny kompleks budynków administracyjnych z węzłem ciepłowniczym oraz oświetleniem diodowym. Zostaną wymienione okna i powstanie sala konferencyjna na 100 osób. Po-

2013 luty–marzec

wierzchnia zabudowy dla trzech budynków wyniesie łącznie 2,4 tys. m 2, powierzchnia użytkowa – ponad 4 tys. m 2. Kubatura wyniesie łącznie około 20 tys. m. sześć. Jeden z budynków zostanie przeznaczony na umieszczenie sprzętu higieny szpitalnej, w tym roztworów dezynfekcyjnych. Przewidywany jest magazyn na środki higieniczno – sanitarne. Powstanie także parking dla 50 samo-

runkowany na onkologię to uzupełnienie kompleksu naszych usług. Udzielamy porad w zakresie onkologii, prowadzimy badania przesiewowe w zakresie mammografii, mamy pracownie endoskopowe diagnozujące poprzez program badań przesiewowych w kierunku nowotworu przewodu pokarmowego. Ten rodzaj diagnostyki jest na pewno potrzebny. R chodów osobowych oraz w projekcie uwzględniono sieć strukturalną, na którą złoży się m.in. szafa teleinformatyczna, przyłącze światłowodowe oraz telekomunikacyjne. Przewidziany został także system sygnalizacji pożaru. Rozstrzygnięcie przetargu powinno nastapić do końca przyszłego tygodnia. Firmy, które startują w przetargu złożyły oferty na wykonanie projektu z cenami od 190 tys. do 544,8 tys. zł. Inwestycja powinna zostać zrealizowana w ciągu 2 lat. Inwestycja stanowi zakończenie budowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Słupsku, która kosztowała 170 mln zł. Szpital własnymi siłami pozyskał z funduszy unijnych 90 mln zł. Całkowita wartość inwestycji w placówkę to ponad 300 mln zł. R

PANORAMA Finansowanie inwestycji w ochronie zdrowia

Modernizacja oddziałów

Pomoc publiczna limitowana wyrokiem

Szpital Czerniakowski: nowa anestezjologia

– Te przepisy funkcjonują już od wielu lat, ale dopiero teraz KE objęła kontrolą po złożonej skardze szpitali prywatnych kwestie udzielenia pomocy placówkom publicznym w Belgii – mówi Monika Ciebień, radca prawny z kancelarii SCBP z Sopotu. – Ewentualna kwestia zwrotu pomocy publicznej dla szpitala zależy od tego, czy zostanie przeprowadzona kontrola, w ramach której państwo lub Komisja Europejska stwierdzą, że uzyskana przez szpitale publiczne rekompensata przewyższa koszt udzielenia świadczenia zdrowotnego finansowanego przez państwo, która to re-

komensata mogłyby być udzielona zgodnie z przepisami. Państwo może finansować usługi zdrowotne udzialane przez podmioty wykonujące je w ogólnym interesie gospodarczym, którymi są również szpitale, ale taka pomoc musi być udzielana w określonych ramach. Wyrok sądu przy Trybunałe Sprawiedliwości określa ramy tej pomocy wykluczając przeznaczenie jej na usługi komercyjne. Aby określić dopuszczalność i wysokość rekompensaty wprowadzono pewne standardy określające, że świadczenia muszą być udzielane w ogólnym interesie gospodarczym i nie wybiegać poza świadczenia gwarantowane, czy inne takie jak na przykład programy zdrowotne finansowane przez państwo – Przy wyliczaniu możliwej kwoty pomocy wylicza się koszty wykonywania świadczeń w ogólnym interesie gospodarczym oraz koszty wykonywania innych usług. Można rekompensować tylko te koszty pono-

szone do udzielania usług w ogólnym interesie gospodarczym – mówi Monika Ciebień. – Od tego roku OSSP zamierza monitorować kwestie udzielania nieuzasadnionej pomocy publicznej – mówi Andrzej Sokołowski, prezes Stowarzyszenia – Każdy szpital może zwrócić się do nas po całościowe opracowanie znaczenia wyroku Trybunału Sprawiedliwości z 7 listopada 2012 roku. Z wyroku wynika jednak, że pomoc jest dozwolona w razie świadczenia usług dla tego państwa i nie jest dozwolona działalność konkurencyjna na bazie majątku nabytego od państwa. Sąd działający przy Trybunale Sprawiedliwości Unii Europejskiej, wyrokiem z dnia 7 listopada 2012 ro ku stwierdził nieważność decyzji Komisji Europejskiej z 2009 roku w sprawie pomocy państwa wprowadzonej w Zycie w Królestwie Belgii na rzecz finansowania szpitali publicznych sieci IRIS w regionie stołecznym Bruksela. R

Otwarcie nowej pracowni onkologicznej

Nowy skaner hybrydowy w Szpitalu Kopernika

Aparat Symbia T firmy Siemens został zakupiony w ramach projektu pt. „Modernizacja Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi jako kompleksowa realizacja planu rozwoju Regionalne-

go Ośrodka Onkologicznego”. Projekt w 85 proc. sfinansowano ze środków

unijnych, w 15 proc. ze środków województwa łódzkiego.

Fot. Szpital Kopernika

Regionalny Ośrodek Onkologiczny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi 6 lutego 2013 roku oficjalnie otwiera pracownię nowo zakupionego skanera hybrydowego SPECT-CT. Koszt inwestycji wyniósł 2,29 mln zł.

. Poczekalnia dla osób oczekujących na badanie SPECT/CT

Szpital Czerniakowski w Warszawie uruchomił zmodernizowany oddział anestezjologii i intensywnej terapii. Oddział został powiększony o 3 stanowiska i obecnie liczy 9 zajmując powierz chnię 360 m2. Koszt dotacji miejskiej wyniósł 4,4 mln zł.

Fot. UM Warszawa

Fot. Shutterstock

Pomoc państwa szpitalom publicznym jest dozwolona w państwie, które jej udziela, ale wyłączone z rekompensaty są koszty usług komercyjnych m.in. poza koszykiem gwarantowanym. W razie kontroli, jeśli szpital uzyskał więcej środków niż koszt udzielanych usług powinien różnicę zwrócić.

– Kontrakt na świadczenia wynosi 3,15 mln zł i jest na poziomie roku 2012 – mówi Beata Mastalerz, rzecznik szpitala – Wystarcza nam na około 6 miesięcy. Fundusz wstrzymał także wypłatę środków za nadwykonania i rozważamy wystąpienie na drogę sądową o zapłatę należności. Obecnie liczba łóżek w oddziale spełnia standardy mówiące o tym, że w szpitalu 2 procent miejsc powinno przypadać na anestezjologię i intensywną terapię. W ramach inwestycji 1,5 mln zł przeznaczono na pierwsze zakupy sprzętowe. Zakupionych zostało m.in.: 6 szt. wielofunkcyjnych elektrycznych łóżek do intensywnej terapii, 9 szt. kardiomonitorów wraz z centralą monitorowania, 6 szt. respiratorów, defibrylator aparat do pomiaru rzutu serca. Oprócz inwestycji sprzętowych kupiono nowe wykładziny oraz zmodernizowano pomieszczenia. Szpital rocznie leczy 13–15 tys. chorych. W planach ma adaptacje budynku po byłej kuchni na potrzeby oddziału internistycznego. R

luty–marzec 2013 n

PANORAMA Najnowocześniejszy projekt w Europie

Prokocim: 5 mln zł na pediatryczną salę hybrydową Jeszcze w 2013 roku w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie powstanie pierwsza w Europie pediatryczna sala hybrydowa. Zostanie wyposażona m.in. w zintegrowany dwupłaszczyznowy angiograf pozwalający na wykonywanie zabiegów wewnątrznaczyniowych. Zakupiony sprzęt medyczny pozwoli na precyzyjne i dzięki temu jeszcze bardziej skuteczne diagnozowanie i operowanie dzieci z najcięższymi wadami serca. Hybryda daje zupełnie nowe możliwości działań śródoperacyjnych. Dla małych pacjentów oznacza to m.in.: • możliwość przeprowadzenia jednej operacji zamiast kilku, • krótszy czas hospitalizacji, • szybszy powrót do domu, • zwiększenie szans powodzenia leczenia, • skrócenie czasu oczekiwania na zabieg, • szybszą rehabilitację.

Dzięki sali hybrydowej Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie będzie mógł przeprowadzić więcej operacji w ciągu roku i jeszcze skuteczniej leczyć dzieci ze złożonymi wadami serca. Finansowanie inwestycji pochodzi z odpisu 1 procenta podatku na rzecz Fundacji Radia Zet. – Dziś spełnia się moje marzenie – mówi profesor Janusz Skalski, kierownik Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej – Mogę powiedzieć, że nasza klinika będzie dysponować najnowocześniejszą w Europie salą operacyjną do leczenia wad serca u dzieci. To wielka zasługa Fundacji Radia ZET i będę im za to wraz z pacjentami zawsze wdzięczny. Sala hybrydowa umożliwi również przeprowadzanie skomplikowanych zabiegów neurochirurgicznych, ortopedycznych i chirurgii ogólnej. R

Fot. Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie

W styczniu 2013 roku ruszyły prace adaptacyjne mające na celu przystosowanie pomieszczeń do wymogów technicznych wyposażenia 78 m2 sali hybrydowej i 240 m2 zaplecza sanitarno-technicznego. Wyposażanie za 5 mln zł z firm Siemens i Consultronix finansuje Fundacja Radia ZET.

. Pediatryczna sala hybrydowa

Konsolidacja w kierunku kompleksowości leczenia

Rady Społeczne za łączeniem Piekar i Ustronia Rady Społeczne Szpitala Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich oraz Śląskiego Szpitala Reumatologiczno-Rehabilitacyjnego w Ustroniu zaakceptowały projekt połączenia obu placówek. Projekt uchwały konsolidacyjnej pod obrady Sejmiku może trafić nawet jeszcze w lutym, ale bez pośpiechu. kontraktami z NFZ, czy finansowanie zostanie przyznane placówce wiodącej. Konsekwencją konsolidacji ma być wzrost jakości i dostępności udzielanych usług zdrowotnych – zwiększenie „mocy” obu jednostek, poszerzenie zakres usług i większe możliwości rozwoju. Samorząd podkreśla, że łączenie przede wszystkim dotyczy świadczeń medycznych, a nie czynników ekonomicznych. Zapewni też koordynację zasobów ludzkich – tj. pełniejsze wykorzystanie personelu obu placówek (np. lekarze specja-

Fot. Wikipedia

Fot. www.reumatologiczny.pl

Samorządowi chodzi o zapewnienie ciągłości leczenia pooperacyjnego z rehabilitacją – mówi Magda Kociołek z biura prasowego Urzędu – Jest intencja, ale nie ma pośpiechu w jej realizacji, bo zależy nam na tym, aby najpierw pozyskać opinie wszystkich zainteresowanych stron. Nowy podmiot ma funkcjonować w dwóch siedzibach. Dyrektorem zostanie Bogdan Koczy, dyrektor Szpitala Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich. Na razie nie wiadomo, czy obie placówki mają dysponować odrębnymi

2013 luty–marzec

liści z Ustronia będą mogli przyjechać na operację do Piekar bez zbędnych formalności). Podobne rozwiązania istnieją w Europie, gdzie ortopedia i rehabilitacja tworzą nierozerwalny ciąg leczenia pacjentów, jest to naturalny, logiczny układ. – Obawy protestujących pracowników nie są uzasadnione. Przyszłość reumatologii w Ustroniu nie jest zagrożona – zostaje zachowana liczba łóżek oraz wysokość kontraktu. Połączenie pozwoli poszerzyć działalność, a nie ją ogra-

niczyć. Będzie prowadzona działalność reumatologiczna jak dotychczas. Ponadto Szpital Reumatologiczno-Rehabilitacyjny będzie miał zapewnionych pacjentów pooperacyjnych z Piekar. Nie są zatem przewidziane redukcje personelu – mówi Mariusz Kleszczewski, wicemarszałek śląski. Związki zawodowe zachowują jednak rezerwę, a ich opinia jest także wymagana przy decyzji o konsolidacji. Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich po 11 miesiącach 2012 roku zanotował 4,8 mln zł straty netto. Jego zobowiązania wymagalne mają wartość 4,96 mln zł. Przychody placówki to 72,88 mln zł, koszty – 78 mln zł. Śląski Szpital Reumatologiczno-Rehabilitacyjny w Ustroniu zanotował po 11 miesiącach 536 tys. zł straty netto. Placówka nie posiada zobowiązań wymagalnych. Jej przychody to 20,5 mln zł, koszty – 21 mln zł. R

PANORAMA Przekształcenie w spółkę szpitala powiatowego

Grupa Nowy Szpital przejęła zarządzanie w Giżycku

Podpisana umowa zakłada, że w przez pięć lat Grupa Nowy Szpital będzie zarządzała szpitalem przekształconym w spółkę. Po tym okresie GNS stanie się jej udziałowcem. Zgodnie z podpisaną wczoraj umową, nie zmieni się zakres świadczonych przez szpital w Gi-

życku usług medycznych. Nadal będą to świadczenia w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Grupa Nowy Szpital zobowiązała się m.in. do podnoszenia jakości i rozszerzania zakresu świadczonych przez szpital usług medycznych, zakupu no-

Fot. SP ZOZ Giżycko

Grupa Nowy Szpital ze Szczecina przejęła od końca stycznia zarządzanie szpitalem powiatowym w Giżycku. Placówka już jest spółką samorządową, który przez 5 lat nie sprzeda w niej udziałów. Kapitał założycielski spółki wynosi 100 tys. zł. Samorząd przejął zadłużenie wymagalne szpitala kształtujące się na poziomie 4,9 mln zł. Ofertę na zarządzanie placówka składał także EMC Instytut Medyczny.

. Jedna z sal zabiegowych szpitala powiatowego w Giżycku

woczesnego sprzętu medycznego i działań zmierzających do zwiększenia przychodów szpitala. W planach

jest np. utworzenie oddziały udarowego czy oddziału rehabilitacji ogólnoustrojowej i neurologicznej. R

Małoinwazyjne leczenie zaburzeń rytmu serca

Pierwsze zabiegi ablacji 3D w Tarnowie

rtg używanego w czasie zabiegu oraz umożliwia bardzo precyzyjne określenie mechanizmu arytmii i wyznaczenie miejsca najbardziej istotnego dla powodzenia zabiegu. Zabieg jest zazwyczaj bezbolesny i trwa około 1 godziny. Większość pacjentów niezwykle szybko po zabiegu powraca do pełni normalnych aktywności życiowych. – Cieszymy się, że ośrodek kardiologiczny w Tarnowie zapewnia pacjentom pełne spektrum możliwości diagnostycznych i leczniczych w zawale serca, stabilnej chorobie wieńcowej oraz zaburzeniach rytmu serca, tak jak wiodące centra kardiologiczne w kraju. Nie było by to możliwe bez współpracy z tarnowskim kardiologami oraz starań dyrekcji Szpitala im. E.Szczeklika w Tarnowie – podkreśla dr Sebastian Stec kardiolog wykonujący zabiegi ablacji w tarnowskiej placówce. R

Fot. Szpital Specjalistyczny im. E. Szczeklika

Szpital Specjalistyczny im. E. Szczeklika i Pracownia Kardiologii Inwazyjnej „CARINT” w Szpitalu Specjalistycznym im. E. Szczeklika rozszerzają zakres świadczonych usług o zabiegi ablacji dzięki czemu mieszkańcy Tarnowa i regionu uzyskali dostęp do nowoczesnego leczenia zaburzeń rytmu serca finansowanych przez NFZ. Ablacja to małoinwazyjna metoda leczenia najcięższych postaci zaburzeń rytmu serca, zagrażających życiu pacjentów. W czasie zabiegu dochodzi do podgrzania (do kilkudziesięciu stopni) tkanki serca odpowiadającej za powstawanie arytmii. Precyzyjnej lokalizacji patologicznej tkanki, w której powstaje nieprawidłowy impuls dokonuje się w procesie mapowania serca z wykorzystaniem techniki obrazowania 3D. Pozwala to na ograniczenie promieniowania

Fot. Szpital Specjalistyczny im. E. Szczeklika

2 marca 2013 r. w godzinach przedpołudniowych odbył się pierwszy w Tarnowie zabieg ablacji zaburzeń rytmu serca, podczas którego wykorzystano technikę 3D do pokazania obrazu serca.

luty–marzec 2013 n

POSTAĆ MIESIĄCA

Prostota i schludność w charakterze i szpitalu O unikalnych osiągnięciach z myślą o innych, o definicji sukcesu oraz o systemie organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach opowiada prof. Henryk Skarżyński, twórca i dyrektor Instytutu.

prof. Henryk Skarżyński

Medinfo: Panie profesorze, czy ma Pan świadomość sukcesu i czy trudno jest odnieść sukces w Polsce i go utrzymywać przez tyle lat? Henryk Skarżyński: To trudne pytanie, bo moja wieloletnia działalność jako obywatela, lekarza i naukowca jest wielowątkowa. Miałem i mam szczęście do ludzi, wiele pomysłów zrealizowałem i nadal podejmuję nowe wyzwania. Przeprowadziłem unikatowe, pierwsze w kraju lub w świecie operacje poprawiające słuch. Utworzyłem nowe placówki, takie jak np. drugi w Europie Ośrodek Diagnostyczno-Leczniczo-Rehabilitacyjny dla Osób Niesłyszących i Niedosłyszących „Cochlear Center”, zrealizowałem ideę utworzenia i zorganizowania od podstaw resortowego Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, budowę Międzynarodowego Centrum Słuchu i Mowy. Sukcesem na skalę światową jest Światowe Centrum Słuchu – poczynając od samego pomysłu, poprzez koncepcję organizacyjną oraz zdobycie około 70% środków z funduszy unijnych i wypracowanie przez Instytut ponad 30% środków własnych, kończąc na jego budowie i wyposażeniu. Jest to największy, niespotykany w historii kraju wkład własny jednostki naukowej i klinicznej w swój rozwój. W tym fakcie zawarty jest nieprzeciętny, niespotykany dotychczas wymiar prawdziwego sukcesu uzyskanego w dziedzinie gospodarki – ponieważ pozwoliło na utworzenie ponad 100 nowych miejsc pracy, medycyny – ponieważ przeprowadzamy dziennie najwięcej w świecie operacji poprawiających słuch oraz nauki – ponieważ

pozyskaliśmy kilkudziesięciu partnerów zagranicznych dla rozwoju wielu innowacyjnych przedsięwzięć. Światowe Centrum Słuchu jest szansą na zbudowanie silnej pozycji Polski na naukowej i medycznej mapie świata. Jeżeli dołączymy do tego upowszechnienie w Europie i poza nią programów powszechnych badań przesiewowych pod kątem wczesnego wykrywania wad zmysłów, to wzmocni to autorytet naszego kraju na arenie międzynarodowej. Moim wielkim sukcesem naukowym i klinicznym jest także opracowanie koncepcji oraz przeprowadzenie po raz pierwszy w świecie udanej serii operacji poprawiających słuch zarówno u osób dorosłych z częściową głuchotą, jak i dzieci. Minęło 10 lat od momentu wdrożenia tej metody. Wyniki, jakie uzyskujemy u dorosłych, są najlepsze na świecie. Wyniki u dzieci, u których zachowany dobry słuch na niskich częstotliwościach został dopełniony elektrycznie, w dalszym ciągu pozostają jedynymi dostępnymi w literaturze. To jest największa w świecie grupa ponad 1500 zoperowanych pacjentów. Miniony rok był także bardzo udany pod względem osiągnięć klinicznych. Przede wszystkim przeprowadziliśmy w Polsce kolejne pionierskie operacje: wszczepienie systemu CODACS – najnowszego implantu ucha środkowego i wewnętrznego oraz implantu słuchowego typu BONEBRIDGE. Spektakularnym sukcesem, będącym efektem wspólnego międzynarodowego przedsięwzięcia, jest również pierwsze w świecie obustronne wszczepienie implantów do pnia mózgu. Dziś w Światowym Centrum Słuchu możemy dać szansę prawie każdemu, kto ma wadę słuchu. Postęp w tej dziedzinie medycy jest niewiarygodnie szybki i – co powtórzę z pełnym naciskiem – potrafimy pomóc niemal każdemu z różnego typu częściowym lub całkowitym ubytkiem słuchu. O wielkości tych przedsięwzięć niech jednak świadczą nie słowa, ale liczne nagrody: Prezydenta, Premiera, Ministrów Zdrowia, Nauki, Spraw Zagranicznych, Rozwoju Regionalnego,

2013 luty–marzec

Prezydium PAN, wielu uczelni, towarzystw naukowych, organizacji biznesowych, gospodarczych, pozarządowych i korporacji lekarskich. Jak to osiągnąć? Trzeba dobrze zidentyfikować potrzebę i problem i wierzyć w to, co się robi. Tylko determinacja i ciężka praca gwarantują sukces. Ja kocham pracę – dlatego jest ona dla mnie przyjemnością. Krótka odpowiedź jest jak błysk fotograficznego flesza, ale za nią kryje się wielka praca organiczna w wielu wymiarach, wykonywana w różnych, czasem sprzyjających a czasem niesprzyjających, warunkach. Podkreślam to znaczenie pracy, by uświadomić, że nie jest to cud, że nie powstało to samo, że dalej też nie będzie funkcjonowało bez bardzo przemyślanego planu. Dopiero ocena tych dokonań z perspektywy 5, 10 a lepiej 15 lat powinna pokazać zarówno ich wartość, jak i znaczenie dla rozwoju nauki i medycyny w kraju i na arenie międzynarodowej. Medinfo: Co może Pan powiedzieć o wysokości wyceny procedur laryngologicznych w Polsce? HS: W dalszym ciągu zbyt wiele procedur, zwłaszcza chirurgicznych, w różnych specjalnościach nie uwzględnia poziomu kosztów. Odnosi się to zwłaszcza do zabiegów kompleksowych wykonywanych w klinikach uniwersyteckich i instytutach naukowych. Podobnie wygląda to w lecznictwie otwartym, gdzie pacjent z drugiego końca Polski nie może odjechać bez kompletu badań bez względu na to, jak jest wyceniona porada. Utrzymanie specjalistycznego zespołu i bardzo drogiej aparatury kosztuje. Zwłaszcza jeżeli chce się oferować światowy poziom usług medycznych. Medinfo: Co jest najważniejsze w leczeniu laryngologicznym i czy da się wszystkie cele realizować w Polsce? HS: Jeżeli pacjent zgłasza się z chorobą, to najważniejsze jest jej wyleczenie. W naszej strefie geograficznej problemem zawsze będą schorzenia górnych dróg oddechowych: nosa i zatok obocznych, gardła i krtani. U części chorych następstwem tych dolegliwości są schorzenia

uszu. Prawie jedna piąta dzieci w wieku wczesnoszkolnym ma wyraźne zaburzenia słuchu. Biorąc pod uwagę istotny wpływ słuchu na poziom codziennej komunikacji, ma to ogromne znaczenie społeczne. Pewnym problemem zawsze są schorzenia nowotworowe. Obecnie nowotwory głowy i szyi stanowią coraz większe wyzwanie nie tylko dla otolaryngologów, lecz także dla onkologów, chirurgów szczękowych i neurochirurgów. Leczenie chirurgiczne lub złożone wymaga współpracy różnych specjalistów. Medinfo: Jakie najnowsze technologie sprzętowe stosują Państwo w Światowym Centrum Słuchu? HS: Centrum zostało wyposażone w skaner rezonansu magnetycznego 3T – ogromny magnes, który wytwarza pole o natężeniu 3 Tesli, czyli 100 tys. razy większe niż pole magnetyczne Ziemi. Pozwala on nie tylko na badanie morfologii mózgu, lecz także – dzięki odpowiedniemu oprogramowaniu – umożliwia badanie jego czynności (fMRI – funkcjonalny rezonans magnetyczny) oraz analizę przebiegu połączeń nerwowych w mózgu (badania tensora dyfuzji – DTI). Nowoczesne techniki obrazowania pozwalają na lepsze poznanie mechanizmów rozwoju wielu schorzeń oraz na opracowanie nowych metod leczenia. Technika fMRI umożliwia obserwowanie czynności zachodzących w mózgu w sposób pośredni – w miejscu, w którym neurony nasilają pracę, wzrasta ukrwienie tkanki nerwowej i zużycie tlenu, a to jest rejestrowane przez skaner. Badanie fMRI różni się od standardowego rezonansu tym, że pozwala uzyskać nie kilka obrazów dobrej jakości, ale rodzaj „filmu” o tym, co dzieje się w mózgu. Dzięki tej metodzie można lepiej zrozumieć, jakie funkcje pełnią poszczególne obszary mózgu – kora słuchowa, czuciowa, wzrokowa, ruchowa. Do badań tego typu wykorzystuje się szereg urządzeń wspomagających stymulację pacjenta w czasie testu. Na przykład, do stymulacji słuchowej służą specjalne słuchawki piezoelektryczne, można stymulować czuciowo, motorycznie albo podawać różne zapachy przez rurkę czy po-

POSTAĆ MIESIĄCA budzać zmysł smaku. Za pomocą fMRI można też np. oceniać skuteczność działania leków w różnych chorobach, takich jak np. nadpobudliwość psychoruchowa (ADHD). Ta nieinwazyjna metoda pozwala wyznaczyć wszystkie miejsca w mózgu odpowiedzialne za procesy myślowe, pomóc w badaniach odporności na stres wśród żołnierzy czy pilotów, w rehabilitacji neurologicznej, w neuromarketingu, w badaniach zaburzeń mowy, pisania, widzenia, pamięci, w badaniach procesów poznawczych i reakcji emocjonalnych; skutków uszkodzeń mózgu, wykrywaniu kłamstw. Współczesne zastosowanie telemedycyny w codziennej praktyce oznacza wielkie korzyści i zdecydowanie mniejsze koszty długotrwałej rehabilitacji słuchu i mowy. Rozwój technologii teleinformatycznych oraz kilkunastoletnie doświadczenie naszych pracowników w organizacji i prowadzeniu opieki pooperacyjnej stały się istotnym impulsem do podjęcia inicjatywy służącej rozszerzeniu działań zespołu specjalistów zaangażowanych w proces terapii pacjentów korzystających z implantów słuchowych w Polsce, dzięki czemu powstała pierwsza w świecie Krajowa Sieć Teleaudiologii. Medinfo: Na czym polega innowacyjność telerehabilitacji prowadzonej przez Instytut? HS: Innowacyjność ta to wspomniana już wcześniej Krajowa Sieć Teleaudiologii, która wykorzystuje na szeroką skalę, niespotykaną we współczesnej medycynie światowej, najnowsze technologie materiałowe i informatyczne. Sieć ta obejmuje 25 stanowisk w kraju, których optymalne rozmieszczenie pozwala na organizację m.in.: opieki telerehabilitacyjnej, planowych wizyt telediagnostycznych oraz telefittingu – zdalnego doboru parametrów stymulacji elektrycznej drogi słuchowej po wszczepieniu implantu ślimakowego. Dla uzyskania najlepszych wyników w zakresie poprawy słuchu po założeniu implantu ślimakowego konieczne jest zapewnienie pacjentowi dobrze zorganizowanej, długofalowej opieki pooperacyjnej. Jednym z najważniejszych zadań wchodzących w zakres tej opieki jest optymalne dopasowanie implantu ślimakowego. Zazwyczaj stosuje się tu specjalną procedurę, która wymaga odbycia przez pacjenta szeregu konsultacji prowadzonych przez doświadczony, wielodyscyplinarny zespół w placówce zakładającej implanty ślimakowe.

Dla większości pacjentów wizyty te oznaczają konieczność odbywania długich podróży, co wiąże się często z wysokimi kosztami, pochłania dużo czasu oraz powoduje zmęczenie – zmniejszające, zwłaszcza u dzieci, wiarygodność wyników testów i – w konsekwencji – utrudniające właściwe dopasowanie wszczepionych urządzeń. Krajowa Sieć Teleaudiologii powstała, aby zmniejszyć te koszty, skrócić czas dojazdu i odległość, jaką pacjent musiałby pokonać, by dotrzeć do grupy specjalistów, i jednocześnie zapewnić usługi na najwyższym poziomie, a pacjentowi dać poczucie maksymalnego bezpieczeństwa W wielu przypadkach są to jedne z najważniejszych kryteriów, jakie bierze pod uwagę pacjent czy też jego rodzina przy podejmowaniu decyzji o operacji. Medinfo: Co jest kluczem do połączenia troski o chorego z dostępnymi środkami finansowymi? HS: Dobre zarządzanie ludźmi i czasem, a także szeroko rozumiana gospodarność i przywiązywanie wagi do szczegółów, które już mi chyba weszło w krew. I być może dlatego widzę i reaguję, gdy na przykład przyszpitalny trawnik żółknie, gdy ludzie chodzą po Centrum w obuwiu bez ochraniaczy, które rozdawane są za darmo. To nasze wspólne dobro, także pacjentów. Przede wszystkim jednak jestem lekarzem i działalność kliniczna zawsze była dla mnie najważniejsza, dlatego tak wielką wagę przykładam do organizacji pracy. Przykładem niech będzie nasz blok operacyjny. Jest zwykle tak, że inny chirurg lub zespół przygotowuje pacjenta do operacji, najlepsi w danych dziedzinach operują, a asystujący wykonują prace końcowe czy zakładają pooperacyjny opatrunek. A to wszystko po to, by jak najefektywniej wykorzystać umiejętności najlepszych lekarzy specjalistów w zakresie otochirurgii, fonochirurgii i rynochirurgii. By nie musieli zajmować się wszystkimi detalami i mogli zająć się wyłącznie tymi najtrudniejszymi, kluczowymi elementami operacji. Podobnie jest z diagnostyką. Zdarza się, że mój kontakt z chorym ogranicza się do kilku minut, a ja po prostu krążę między gabinetami, w których pacjenci na mnie czekają. Przygotowani, gdy trzeba podłączeni do odpowiedniej aparatury. Czeka na mnie również albo raport z opisem przypadku, albo taki raport referowany jest przez naszego pracownika, jest zdjęcie na ekranie, wynik badania słuchu na blacie biurka. To jest

Prof. dr hab. n. med. dr h.c. Henryk Skarżyński Ur. 3 stycznia 1954 r. w Rosochatem Kościelnem, światowej sławy otochirurg i specjalista z otorynolaryngologii, audiologii i foniatrii. Pierwszy w Polsce wszczepił implanty: ślimakowe (1992), do pnia mózgu (1998), ucha środkowego (2003). Pierwszy w świecie wszczepił implant ślimakowy pacjentowi dorosłemu z częściową głuchotą w 2002 r. i pierwszemu w świecie dziecku w 2004 r. Był szefem zespołu, który pierwszy w świecie dokonał bilateralnego wszczepienia implantów do pnia mózgu (2008). Autor wielu pionierskich rozwiązań chirurgicznych, naukowych i organizacyjnych. W roku 2012 w Kajetanach pod Warszawą wybudował i zorganizował Światowe Centrum Słuchu, którego jest pomysłodawcą, założycielem i dyrektorem. Inicjator i organizator drugiego w Europie ośrodka „Cochlear Center” (1993), pomysłodawca i organizator resortowego Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu (1996) i Międzynarodowego Centrum Słuchu i Mowy (2003). W 1998 roku został Profesorem Honorowym Brigham Young University Provo, USA. Dwukrotnie uhonorowany tytułem doctora honoris causa: w roku 2011 Akademii Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorowskiej w Warszawie, a w roku 2012 – Uniwersytetu Warszawskiego. Jest członkiem – z wyboru – najważniejszych w swojej dziedzinie międzynarodowych towarzystw naukowych o zasięgu światowym. Pierwszy w historii członek amerykańskiego towarzystwa otologów pochodzący z Polski, członek światowych towarzystw CORLAS, POLITZER, ISA, IAO oraz europejskich EAONO i EFAS, i wielu innych. Przewodniczący Komitetu Nauk Klinicznych PAN, honorowy członek polskiego i słowackiego towarzystwa otolaryngologów. Prof. Skarżyński jest autorem i współautorem ponad 2500 różnych opracowań naukowych krajowych i zagranicznych opublikowanych i zaprezentowanych podczas konferencji naukowych w kraju i na wszystkich kontynentach. Jest autorem kilkunastu patentów. Za opracowane wynalazki otrzymał koło 100 złotych medali i specjalnych wyróżnień przyznanych na najważniejszych salonach wynalazczości w Europie, Ameryce i Azji z Oceanią. Uhonorowany tytułem „Wybitny Polak” przez Fundację Godła Promocyjnego „Teraz Polska”, Medalem im. M. Kopernika przez Prezydium PAN, Specjalną Perłą Hono rową – przez miesięcznik Polish Market i najważniejszym – po Nagrodzie Nobla – wyróżnieniem w dziedzinie medycyny – Nagrodą Specjalną Prix Galien.

możliwe, dlatego że udało nam się skompletować młody i znakomity zespół. Nie muszę się zatem obawiać, że gdy odejdę od pacjenta, ktoś mu na przykład niefachowo założy opatrunek, nie pokieruje dalej. To dzięki temu możliwa jest taka liczba konsultacji i operacji. A pacjentów jest coraz więcej. To budzi niemały podziw – zwłaszcza u gości zagranicznych. Sukces w leczeniu wad słuchu zależy nie tylko od wysiłku całego zespołu. Sukces zależy i od tego, jakie warunki leczenia zapewni pacjentowi szpital. Czy będzie przyjazny i schludny, czy nie. Widzę uśmiech na twarzy dzieci, które odwiedzają nasz niewielki przyszpitalny zwierzyniec, widzę radość, jaką naszym małym i niezwykle zestresowanym pacjentom sprawia kontakt ze zwierzętami. I myślę, że to przecież też element terapii. Ta schludność, element zabawy, jakość pożywienia. Bez tego szanse na sukces maleją. Dlatego zwracam uwagę na każdy element, wszystko się liczy. Medinfo: Z jakich krajów przyjmujecie Państwo pacjentów? HS: Mamy pacjentów z całego świata, ale to Polacy stanowią zdecydowaną większość. Mało –pilnujemy, by pacjenci zagraniczni byli traktowani tak samo jak pacjenci polscy. I choć za nich nie płaci NFZ, a inny płatnik, pacjenci zagraniczni

muszą czekać w kolejce tak samo długiej jak ta, w której czekają pacjenci NFZ. Medinfo: Co jest Pana celem na najbliższe lata? HS: Wierzę, że Światowe Centrum Słuchu stanie się Ośrodkiem Referencyjnym i zainicjuje w świecie nową, unikalną sieć placówek tego typu. Już dzisiaj do Polski, do Centrum przyjeżdżają naukowcy ze świata, aby się uczyć, wspólnie realizować najbardziej ambitne zadania. I tak coś, co w realiach naszego kraju, w którym tak często spotykamy się z barierą niemożności, wydawało się nierealne, staje się dostępne na wyciągnięcie ręki. Wyzwaniem dla mnie i mojego zespołu oraz wielu osób z nami współpracujących jest niezaprzepaszczenie tej wielkiej szansy. Nadchodzący rok zapowiada się bardzo ciekawie. Poza standardową działalnością profilaktyczną, szkoleniową, oświatową i prozdrowotną prowadzoną we współpracy z resortami edukacji, nauki oraz pracy i polityki socjalnej, jednym z kluczowych zadań będzie opracowanie kierunków działalności Centrum jako ośrodka kreującego politykę zdrowotną państwa w ramach wieloletnich programów ochrony zdrowia publicznego, których ciężar finansowania nie może spoczywać tylko na środkach publicznych lub tylko na składkach obywateli. R

luty–marzec 2013 n

KONTRAKTOWANIE

Warunki zapłaty za świadczenia ponadlimitowe Problem rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych przez świadczeniodawców z przekroczeniem limitu określonego w umowie zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia wymaga, po pierwsze – odpowiedzi na pytanie: czy świadczeniodawca usług medycznych w ogóle może skutecznie żądać zapłaty za świadczenia nieobjęte treścią umowy, a po drugie – w razie odpowiedzi twierdzącej na powyższe pytanie – rozważenia, czy po stronie świadczeniodawcy powstaje roszczenie o zwrot kosztów wszystkich wykonanych świadczeń, czy też tylko niektórych z nich, wyróżnionych z powodu swego charakteru lub okoliczności, w jakich zostały udzielone. Monika Tarnowska

orzecznictwie Sądu Najwyższego dominuje obecnie stanowisko, że żądanie zapłaty za udzielone świadczenia ponadlimitowe jest prawnie zasadne tylko wtedy, gdy do wykonania tych świadczeń doszło w sytuacjach określonych w przepisach art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.), zwanej dalej: u.dz.l. (która uchyliła ustawę z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej (t.j. z 2007 roku, Dz.U. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.), na gruncie której wydane zostały orzeczenia Sądu Najwyższego, zachowujące aktualność w odniesieniu do u.dz.l. ze względu na treść art. 15 tej ustawy analogiczną do treści przepisu art. 7 u.z.o.z.) oraz art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. z 2011 roku, Dz.U. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.), zwanej dalej: u.z.l.l.d. Przepisy art. 15 u.dz.l. i art. 30 u.z.l.l.d. są bowiem źródłem bezwzględnego obowiązku lekarzy i podmiotów leczniczych (zakładów opieki zdrowotnej) podjęcia interwencji medycznych w opisanych w nich sytuacjach. Według tej koncepcji określone w umowach ilościowe limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą przypadków, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Ustawowy obowiązek natychmiastowego udzielenia świadczeń nie może być bowiem limitowany umową. Obowiązek zapłaty przez NFZ (a wcześniej Kasy Chorych) za świadczenia ponadlimitowe udzielone w warunkach „przymusu ustawowego”, został przyjęty przez Sąd Najwyższy m.in. w wyrokach z dnia 5 listopada 2003 r. (IV CK 189/02), z dnia 5 sierpnia 2004 r. (III CK 365/03), z dnia 21 grudnia 2004 r. (I CK 320/04), z dnia 28 czerwca 2005 r. (I CK 821/04), z dnia 16 kwietnia 2008 roku (V CSK

533/07) oraz z dnia 12 marca 2009 roku (V CSK 272/08) – opubl. Legalis. Przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. z 2008 roku Dz.U. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), zwanej dalej: u.ś.o.z., nie zawierają w zasadzie żadnych regulacji dotyczących kwestii rozliczeń między świadczeniodawcą i Narodowym Funduszem Zdrowia z tytułu udzielonych przez powoda świadczeń medycznych. Artykuł 136 tej ustawy określa jedynie konieczne elementy treści umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, zasady rozliczeń pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcami oraz kwotę zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy. Kwestię rozliczeń świadczeń ponadlimitowych należy zatem rozstrzygać przede wszystkim na podstawie wiążącej strony umowy, z uwzględnieniem art. 56 k.c., a także przepisów art. 15 ustawy o działalności leczniczej, art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, art. 68 ust. 2 Konstytucji RP oraz art. 6, art. 7 ust. 1 i art. 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. z 2012 roku, poz. 159 z późn. zm.), zwanej dalej: u.p.p.R.P.P. Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej podlegają ocenie z punktu widzenia zasad i przepisów prawa cywilnego, w związku z tym, jak każda czynność prawna wywołują – zgodnie z art. 56 k.c. – nie tylko skutki w nich określone, lecz również te, które wynikają z ustawy, zasad współżycia społecznego i z ustalonych zwyczajów. Oznacza to, że treść umownego stosunku prawnego może być modyfikowana przez przepisy ustawowe. Takimi przepisami są w szczególności art. 15 u.dz.l. (a wcześniej – art. 7 ustawy z dnia

2013 luty–marzec

30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej) oraz art. 30 u.z.l.l.d. W myśl przepisu art. 15 u.dz.l.: „Podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.”. Stosownie natomiast do treści art. 30 u.z.l.l.d., lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Powyższe przepisy powinny być interpretowane zgodnie z ust. 1 artykułu 68 Konstytucji, który przyznaje każdemu człowiekowi prawo podmiotowe do ochrony zdrowia, oraz przy uwzględnieniu ust. 2 danego artykułu Konstytucji, przyznającemu każdemu obywatelowi prawo do równego dostępu w granicach określonych ustawami do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (por. wyroki Trybunału Konstytucyjnego z dnia 23.3.1999 r., K 2/98, OTK 1999, nr 3, poz. 38, i z dnia 7.1.2004 r., K 14/03, OTK 2004, nr 1A, poz. 1). Warto również zwrócić uwagę na treść przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, które przewidują, że pacjent: a) ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, b) ma prawo, w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń zdro-

wotnych, do przejrzystej, obiektywnej, opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń, a także c) ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia (art. 6 ust. 1 i 2, art. 7 ust. 1). Z artykułu 15 u.dz.l. i art. 30 u.z.l.l.z., adresowanych bezpośrednio do podmiotów leczniczych i lekarzy, wynika, że udzielenie świadczenia zdrowotnego w razie zagrożenia życia albo zdrowia jest własnym ustawowym obowiązkiem świadczeniodawcy będącego podmiotem leczniczym czy lekarzem. Przepisy te nie wyłączają jednak obowiązków Narodowego Funduszu Zdrowia wynikających z innych ustaw. Podkreślić należy również, że obowiązki świadczeniodawców wynikające z powołanych przepisów art. 15 u.dz.l. i art. 30 u.z.l.l.z. mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Koszty świadczeń udzielonych świadczeniobiorcom w warunkach przymusu ustawowego należy zatem, zgodnie z art. 56 k.c., włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa zawarta między Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcą i obciążyć nimi Fundusz zarządzający środkami publicznymi, z których powinny one być pokryte. Jeżeli świadczeniodawca wykonał ponad umowny limit tego rodzaju świadczenia, Narodowy Fundusz Zdrowia obowiązany jest za nie zapłacić. Określone w umowach limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą bowiem sytu-

Monika Tarnowska Radca prawny, partner w Nowosielski, Gotkowicz i partnerzy Adwokaci i Radcy Prawni w Gdańsku. Ukończyła aplikację sądową, orzekała jako asesor sądowy. Specjalizuje się w prawie cywilnym, zwłaszcza rzeczowym i zobowiązań, prawie pracy, a także w sprawach z zakresu funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, w szczególności dotyczących finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

KONTRAKTOWANIE acji, w których istnieje konieczność natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na stan zagrożenia życia lub zdrowia. Postanowienia umów zawieranych z NFZ o udzielenie świadczeń ograniczające limit w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej w wypadkach zagrożenia życia lub zdrowia dotknięte się z mocy prawa nieważnością (art. 58 k.c.). Przyjmuje się, że skoro istnieje ustawowy obowiązek udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, a obowiązek sfinansowania udzielonych świadczeniobiorcom przez podmioty lecznicze świadczeń spoczywa na NFZ, to podmiotowi leczniczemu przysługuje roszczenie o zapłatę za udzielone świadczenie, jeżeli tylko wykaże, że nastąpiło to w sytuacji określonej w 15 u.dz.l. Powyższe stanowisko nie zmienia jednak faktu, że jeżeli strony wiąże umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, to co do zasady NFZ obowiązany jest świadczyć tylko w granicach kwot określonych w umowie, za wykonanie świadczeń tam wskazanych (art. 132 u.ś.o.z.). Wszystkie ponadlimitowe wydatki świadczeniodawcy o tyle tylko będą podlegać zwrotowi przez Narodowy Fundusz Zdrowia, o ile świadczeniodawca wykaże, że poniósł je w warunkach przymusu ustawowego, a więc w sytuacjach nagłych, dla ratowania życia lub zdrowia ludzkiego. Jak każdy wyjątek od zasad umownej odpowiedzialności, powinien być on rozumiany ściśle i wykazany przez tę stronę umowy, która na jego podstawie domaga się od drugiej strony świadczenia wyjątkowego, nie przewidzianego bezpośrednio w umowie. Jest to zgodne z zasadą określoną w art. 6 k.c., zgodnie z którą, ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z tego faktu wywodzi skutki prawne. A zatem, to na świadczeniodawcy spoczywa ciężar udowodnienia, iż dochodzone przez niego od NFZ wynagrodzenie za świadczenia ponadlimitowe obejmuje wynagrodzenie za świadczenia wykonane w warunkach określonych w art. 15 u.dz.l. oraz w art. 30 u.z.l.l.d. Potrzebę natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia podmiot leczniczy powinien wykazać w sposób szczegółowy. Zasadnicze znaczenie będzie miała w tym zakresie dokumentacja medyczna, prowadzona dla każdego pacjenta (którą NFZ może zwe-

ryfikować w ramach kontroli przeprowadzonej na podstawie art. 64 ust. 5 u.ś.o.z.), a także opinia sądowa sporządzona przez biegłego sądowego w toku postępowania przed sądem powszechnym z powództwa podmiotu leczniczego o zapłatę za świadczenia ponadlimitowe. Podkreślić należy, że świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa w art. 15 u.dz.l. i art. 30 u.z.l.l.d., objęte zostały w zasadzie stany nagłe i niespodziewane, których nie można przewidzieć (np. pacjenci z udarem mózgu, zawałem serca, poszkodowani w wypadkach). Nie wystarczy ustalenie, że określony zabieg jest zabiegiem ratującym zdrowie lub życie, konieczne jest ponadto ustalenie, że pacjent potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia lub że jest to przypadek niecierpiący zwłoki. W powołanych przepisach chodzi bowiem o taki stan, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia. Wprawdzie każde świadczenie medyczne jest udzielane w sytuacji zagrożenia zdrowia ludzkiego, to jednak ustawodawca wyraźnie odróżnił świadczenia medyczne udzielane w normalnych warunkach, gdy udzielenie pomocy nie wymaga natychmiastowego działania i może być odłożone w czasie, od sytuacji, w której pomoc ta musi być udzielona natychmiast, gdyż jej odroczenie w czasie może skutkować utratą zdrowia lub życia (vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 października 2008 roku, V CSK 139/08, opubl. Legalis). W przypadku udzielenia ponadlimitowych świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach określonych w art. 15 u.dz.l. lub 30 u.z.l.l.d. świadczeniodawcy przysługuje wynagrodzenie umowne (tak: Sąd Najwyższy: w wyroku z dnia 12 marca 2009 r., V CSK 272/08 opubl: Legalis i w wyroku z dnia 13 lipca 2005 roku, I CK 18/05, opubl. Legalis). Występując przeciwko NFZ z roszczeniem o zapłatę za świadczenia wykonane ponad uzgodniony limit, świadczeniodawca oblicza należne mu wynagrodzenie, stosując zasady rozliczeń przewidziane w umowie, w szczególności opierając się na przyjętej cenie jednostkowej jednostki rozliczeniowej. Jeżeli Narodowy Fundusz Zdrowia odmawia dobrowolnej zapłaty wynagrodzenia za świadczenia ponadlimitowe, zrealizowane w sytuacjach opisanych w art. 15 u.dz.l. i art. 30 u.z.l.l.d., świad-

Obok generowania oszczędności w oparciu o efektywność, czy synergię łączonych ze sobą jednostek medycznych, zarządzający szukają oszczędności w prowadzonych i planowanych inwestycjach. Wszelkie nowe środki trwałe mają generować więcej przychodów przy niższych kosztach ich funkcjonowania. Jednocześnie finansowanie inwestycji w sektorze medycznym z roku na rok staje się bardziej dostępne dla publicznych i skomercjalizowanych szpitali. MEDFinance buduje wartość dla swoich klientów poprzez dostarczanie innowacyjnych produktów pozwalających na oszczędności przy prowadzeniu inwestycji i odbudowie bazy środków trwałych. Najbardziej innowacyjnym rozwiązaniem jest w naszej ofercie MEDambulans, łączący doskonałą cenę, jakość sprzętu oraz niskie koszty funkcjonowania z dogodnym i łatwym do pozyskania finansowaniem. Podążając tym tropem wprowadzamy rozwiązania, które pozwalają między innymi szpitalom zmniejszyć koszty zaawansowanej diagnostyki obrazowej oraz wdrożyć systemy informatyczne służące do zarządzania szpitalem - tym celu uruchamiamy dla klientów MEDdiagnostykę oraz MEDit. Oba rozwiązania mają charakter kompleksowy i łączą w sobie sprzęt wraz z finansowaniem. Radosław Moks, wiceprezes MedFinance.

czeniodawca może wystąpić ze stosownym roszczeniem (o zapłatę należności głównej wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie) do sądu powszechnego. Termin przedawnienia tego rodzaju roszczeń wynosi trzy lata (art. 118 k.c.). Oznacza to, że po upływie tego okresu, NFZ będzie mógł uchylić się od zapłaty danej należności (art. 117 § 2 k.c.). Podniesienie zarzutu przedawnienia roszczenia w toku procesu o zapłatę świadczeń ponadlimitowych będzie jednak podlegało ocenie Sądu pod kątem nadużycia prawa podmiotowego (art. 5 k.c.). W zależności zatem od konkretnej sytuacji, Sąd może uznać, że podniesienie zarzutu przedawnienia przez NFZ jest sprzeczne z zasadami współżycia społecznego (np. ze względu celowe przedłużanie negocjacji ze świadczeniodawcą) i w konsekwencji zasądzić na rzecz świadczeniodawcy kwotę przedawnionego roszczenia. Warto również pamiętać, że roszczenie stwierdzone przedawnionym wyrokiem sądu (lub ugodą sadową) przedawnia się z upływem dziesięciu lat (art. 125 § 1 k.c.), a termin przedawnienia roszczeń, w tym także stwierdzonych przedawnionym wyrokiem sądu, może zostać przerwany w przewidzianych przepisami prawa sytuacjach. Dysponując prawomocnym orzeczeniem Sądu lub ugodą sądową, świadczeniodawca może wystąpić do Sądu o nadanie temu tytułowi egzekucyjnemu klauzuli wykonalności, a następnie – dysponując tytułem wykonawczym – złożyć do komornika sądowego wniosek o wszczęcie egzekucji sądowej przeciwko NFZ. Oczywiście, zajęcie rachunku bankowego NFZ czy egzekucja z należących do niego nieruchomości lub ruchomości może istotnie

zaburzyć funkcjonowanie systemowego płatnika, jakim jest Narodowy Fundusz Zdrowia, co najprawdopodobniej nie pozostanie bez wpływu na realizację bieżących płatności na rzecz świadczeniodawców. Z drugiej jednak strony – nie regulując w termnie należności za świadczenia ponadlimitowe NFZ naraża na utratę płynności finansowej świadczeniodawców, którzy ponieśli określone koszty udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej. Podkreślenia wymaga, że powyższe stanowisko odnosi się do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych nie wszystkim osobom, ale świadczeniobiorcom w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zaznaczyć należy również, że inaczej, niż w przypadku omówionych wyżej świadczeń ponadlimitowych, przedstawia się sytuacja podmiotów leczniczych, które – nie mając zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym rodzaju i zakresie – udzielają świadczeń medycznych w stanach nagłych (przez które – zgodnie z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym /Dz.U. Nr 191, poz. 1410 z późn. zm./ w zw. z art. 5 pkt 33 u.ś.o.z. – rozumieć należy stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, tj. „stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia”). R

luty–marzec 2013 n

FINANSE

Zakażenia szpitalne w Polsce – ocena kosztów W Polsce, według danych GUS, koszty opieki szpitalnej wynoszą rocznie ok. 30 mld zł, co przy ok. 7 mln hospitalizacji oznacza ok. 4300 zł na jedną hospitalizację. Przyjmując, że w tej grupie jest ok. 700 tys. pacjentów z zakażeniem szpitalnym (10% hospitalizacji), to hipotetyczna wartość udzielanych im świadczeń może sięgać 3 mld zł, w tym leczenie powikłań stanowi ok. 1,5 mld zł, przy założeniu dodatkowego średniego kosztu leczenia jednego przypadku na poziomie ok. 2000 zł.

Dr n.med. Paweł Grzesiowski przewodniczący Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa, dyrektor Instytutu Profilaktyki Zakażeń w Warszawie

ednym z istotnych czynników wpływających na efektywność opieki medycznej jest występowanie powikłań i zdarzeń niepożądanych w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Ocena ryzyka medycznego oraz kosztów opieki ma na celu minimalizowanie skutków tych zdarzeń w różnych aspektach, medycznym, prawnym, finansowym oraz etycznym. Najważniejszym etapem oceny ryzyka i analizy kosztów leczenia jest zgromadzenie możliwie jak najbardziej szczegółowych informacji o pacjencie, wszystkich elementach procedury, warunkach w jakich jest ona wykonywana oraz personelu zaangażowanym w jej realizację. Z zasady, prawdopodobieństwo wystąpienia powikłania i zdarzenia nie-

pożądanego, w tym zakażenia szpitalnego nie jest równe zero, co oznacza konieczność ustalenia hierarchii zagrożeń w zależności od konkretnych okoliczności. Ryzyko zakażenia wynika z różnych elementów, przede wszystkim indywidualnych cech pacjenta, inwazyjności procedur, prawidłowości działań personelu medycznego i osób odwiedzających, a także stanu techniczno-sanitarnego sprzętu i wyposażenia szpitala. Ocena ryzyka i kosztów opieki jest łatwiejsza, gdy w szpitalu wprowadzono zarządzanie procesowe, natomiast sprawia więcej problemów, gdy zarządzanie jest realizowane metodami tradycyjnymi.

Kontekst prawny a ocena kosztów zakażeń szpitalnych Przed wprowadzeniem w latach 90. XX wieku w Polsce, zasadniczych zmian w systemie ochrony zdrowia, szpitale nie posiadały samodzielności finansowej, a koszty ewentualnych powikłań i zdarzeń niepożądanych pokrywane były z dotacji skarbu państwa przeznaczanej na lecznictwo szpitalne. Podobna zasada dotyczyła roszczeń wynikających ze szkód

Dr n. med. Paweł Grzesiowski Ekspert w dziedzinie profilaktyki i terapii zakażeń, wykładowca akademicki z 25-letnim stażem pracy w szpitalu oraz instytucjach naukowo-badawczych. W latach 1989–1998 – asystent w Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Warszawie, w latach 1999–2010 r. adiunkt, kierownik Zakładu Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych w Narodowym Instytucie Leków w Warszawie. Od 2000 r. konsultant zespołów zakażeń szpitalnych w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych i polityki antybiotykowej, od 2003 r. przewodniczący Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa. Pełni funkcję zastępcy polskiego przedstawiciela w Radzie Zarządzającej Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób, a także sekretarza Pediatrycznego Zespołu Ekspertów Programu Szczepień Ochronnych przy Ministrze Zdrowia. Od 2009 r. współzałożyciel i prezes Fundacji Instytut Profilaktyki Zakażeń, inicjuje i wspomaga badania naukowe, realizuje projekty edukacyjne oraz prowadzi działalność leczniczą. Jest autorem lub współautorem ponad 230 naukowych publikacji krajowych i zagranicznych z zakresu immunologii, szczepień ochronnych, terapii i kontroli zakażeń szpitalnych.

2013 luty–marzec

powstałych u pacjentów podczas hospitalizacji, które w przypadku udowodnionej winy, pokrywał skarb państwa. W aktualnie istniejącym systemie opieki zdrowotnej, szpitale pokrywają wszelkie koszty wynikające z udzielania świadczeń ze środków pozyskanych w ramach kontraktu z NFZ lub umowy z podmiotem zlecającym wykonanie określonych świadczeń zdrowotnych. Powyższe zmiany otworzyły możliwości wprowadzania nowych, szczegółowych regulacji prawnych i praktycznych rozwiązań umożliwiających szacowanie ryzyka związanego z realizacją świadczeń, jak również rzeczywistych kosztów powikłań dotyczących różnych dziedzin medycyny. Jednym z ważnych obszarów podlegających ścisłym regulacjom jest problematyka zakażeń szpitalnych. W okresie 1990–2012 weszło w życie kilka ważnych aktów prawnych, których przepisy dotyczą bezpośrednio lub pośrednio problematyki zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Kluczowym aktem prawnym w tym obszarze jest obecnie obowiązująca ustawa o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z 2008 r., która wraz z aktami wykonawczymi reguluje kwestie nadzoru, zapobiegania i kontroli zakażeń w jednostkach wykonujących działalność leczniczą. Nowa ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach pozostawiając pewną swobodę w systemowym podejściu do oceny ryzyka (art. 11 ust. 2 i art. 14 ust. 1), jasno definiuje w art. 14, obowiązki szpitala. który jest zobowiązany do wdrożenia i zapewnienia funkcjonowania systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych, obejmującego m.in. ocenę ryzyka i monitorowanie występowania zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych. Kierownicy

szpitali lub zespołów zakładów opieki zdrowotnej, w skład których wchodzi szpital, są zobowiązani do gromadzenia w szpitalu informacji o zakażeniach szpitalnych i czynnikach alarmowych oraz prowadzenia rejestru zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych. Informacje o zakażeniach szpitalnych i czynnikach alarmowych zawierają okoliczności wystąpienia zakażenia ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka. Ocena ryzyka powikłań jest również uwzględniona w nowej ustawie o prawach pacjenta (art. 9), zgodnie z której przepisami, pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.

Rosnąca liczba pozwów o zakażenia

W wyniku wzrastającej świadomości społeczeństwa, często z udziałem mediów, zagadnienia epidemiologii szpitalnej stały się jednym z najistotniejszych czynników wpływających na jakość i koszty opieki zdrowotnych. Wieloletnie zaniedbania inwestycyjne i edukacyjne stworzyły ogromną lukę między przepisami prawa a praktyką kliniczną. Dlatego coraz częściej efektywność pracy epidemiologów szpitalnych i pielęgniarek epidemiologicznych weryfikują prokuratorzy i sędziowie sądów powszechnych w toku dochodzeń związanych z roszczeniami poszkodowanych pacjentów. Lawinowo rośnie liczba pozwów cywilnych przeciw szpitalom w sprawach o zakażenia szpitalne, ponieważ w wielu szpitalach, menedżerowie, a często personel medyczny nie wdrażają programów zarządzania ryzy-

FINANSE kiem powikłań i zdarzeń niepożądanych, jak również nie analizują kosztów wynikających z powikłań i zdarzeń niepożądanych, wśród których zakażenia szpitalne stanowią jedną z najczęściej występujących grup schorzeń. W ostatnich latach doniesienia medialne dotyczące zakażeń szpitalnych, nie wpłynęły na politykę Narodowego Funduszu Zdrowia, który pokrywa obecnie w mniejszym lub większym stopniu, wydatki związane z powikłaniami dotyczącymi zakontraktowanych świadczeń. Według aktualnych zasad finansowania leczenia szpitalnego problem oceny kosztów zakażeń szpitalnych nie istnieje, podobnie jak nie ma odrębnego systemu motywacyjnego ani finansowania i promowania programów prewencyjnych w tym zakresie w szpitalach, które są w tym zakresie bardziej zaawansowane niż pozostałe jednostki.

Wpływ demografii i epidemiologii na koszty zakażeń

Zagrożenie zakażeniem szpitalnym jest najczęściej postrzegane w przestrzeni publicznej jako zdarzenie niepożądane zawinione przez szpital, a w praktyce jest to nierzadko powikłanie, które jest związane z naturalnym przebiegiem choroby. Współczesna medycyna dysponuje coraz bardziej skutecznymi metodami leczenia, ale wiąże się to z ryzykiem powikłań, w tym zakażeń szpitalnych. Analizy demograficzne wskazują na zwiększającą się corocznie liczbę pacjentów przyjmowanych do szpitali z dużą liczba czynników ryzyka, w postaci chorób przewlekłych, zaniedbań higienicznych i żywieniowych oraz zaburzeń odporności. Przeciętnie co dziesiąty pacjent ulega zakażeniu bezpośrednio lub pośrednio związanemu z opieką zdrowotną. Wśród przyczyn tych zakażeń są różne czynniki ryzyka, przede wszystkim ze strony pacjenta (choroba podstawowa i schorzenia towarzyszące powodują zakażenia endogenne) albo szpitala (personel, organizacja pracy, wyposażenie). Współczesna opieka medyczna generuje zdecydowanie większą inwazyjność procedur, co powoduje nowe zagrożenia, między innymi w postaci powikłań i zdarzeń niepożądanych. Ocena ryzyka przy przyjęciu do szpitala dotyczy początkowego stanu, zanim zaczną być udzielane świadczenia zdrowotne. Jej celem jest okre-

ślenie początkowego stanu pacjenta i wynikających z tego zagrożeń dla realizacji planowanych świadczeń. Przeprowadzona w tym momencie właściwa ocena ryzyka ma za zadanie doprowadzić do możliwości zarządzania nim w różnych aspektach: medycznych, prawnych, finansowych i etycznych. Ryzyko wynikające z działań personelu medycznego, przykładowo należy uwzględniać podstawowy parametr, jakim jest liczba lekarzy, pielęgniarek w przeliczeniu na liczbę pacjentów/procedur, przygotowanie fachowe i doświadczenie zawodowe, współpraca z zespołem kontroli zakażeń szpitalnych, przestrzeganie procedur itp. Aktywne podejście do zarządzania ryzykiem oznacza, że pacjenci są kwalifikowani przy przyjęciu do określonych grup ryzyka i mają np. pobierane posiewy przy przyjęciu, są poddawani izolacji do momentu określenia ich statusu epidemiologicznego, są operowani w pierwszej kolejności, pozostają pod szczególnym nadzorem, mają ograniczenia antybiotykoterapii, a o wysokim ryzyku hospitalizacji należy ich poinformować lub ich rodziny lub opiekunów. W praktyce każdy inwazyjny zabieg, a nawet często sama hospitalizacja stwarza podwyższone ryzyko dlatego konieczne jest przedstawienie pacjentowi pełnego obrazu sytuacji na bazie indywidualnej oceny stanu zdrowia tego pacjenta. Jak wynika z danych międzynarodowych, zakażenia związane z opieką zdrowotną realizowaną w szpitalach stanowią około 5–10% wszystkich pacjentów, co wg szacunkowych danych, w całej Unii Europejskiej oznacza ok. 5 mln przypadków rocznie, z czego ok. 50 000 stanowi bezpośrednią przyczynę zgonu. Zakażenia szpitalne generują dodatkowe koszty dla systemu ochrony zdrowia, w skali Unii Europejskiej może to być rocznie nawet 7,5 mld euro rocznie przy założeniu, że jeden epizod zakażenia średnio zwiększa koszt leczenia o około 1500 euro. W USA oszacowano, że rocznie zakażenia szpitalne są przyczyną dodatkowych wydatków w kwocie około 5 mld dolarów.

Spirala zadłużenia

W Polsce istnieje obecnie ok. 2 tys. placówek szpitalnych, w tym ok. 730 to szpitale posiadające ponad 50 łóżek, z których 80% działa jako samo-

2013 luty–marzec

dzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SPZOZ). Sytuacja finansowa tych jednostek jest bardzo trudna, wiele szpitali przynosi straty i wpada w spiralę zadłużenia. Główną przyczyną jest wielkość kontraktów szpitali z NFZ, które nie rosną tak szybko, jak ich wydatki. W ostatnich latach doszło do podniesienia składki rentowej (wzrost wynagrodzeń brutto), wdrożenia obowiązku wykupienia ubezpieczenia od zdarzeń medycznych (średnio 300 tys. zł/rok), nastąpił wzrost cen leków i kosztów utrzymania. Ze względu na relatywnie wysokie ryzyko związane z udzielaniem świadczeń, wszystkie szpitale posiadają ponadto obowiązkowe ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej, obecnie do wartości 350 tys. euro, obejmujące także w większości przypadków, ewentualne zabezpieczenie roszczeń ze strony poszkodowanych pacjentów. Dodatkowymi kosztami ponoszonymi przez szpitale są wydatki na diagnozowanie i leczenie powikłań, w tym zakażeń szpitalnych. W Polsce, według danych GUS, koszty opieki szpitalnej wynoszą rocznie ok. 30 mld zł, co przy ok. 7 mln hospitalizacji oznacza ok. 4300 zł na jedną hospitalizację. Przyjmując, że w tej grupie jest ok. 700 tys. pacjentów z zakażeniem szpitalnym (10% hospitalizacji), to hipotetyczna wartość udzielanych im świadczeń może sięgać 3 mld zł, w tym leczenie powikłań stanowi ok. 1,5 mld zł, przy założeniu dodatkowego średniego kosztu leczenia jednego przypadku na poziomie ok. 2000 zł. To bardzo ostrożne szacunki, uwzględniające proste przypadki, wymagające przedłużenia hospitalizacji o ok. 7–10 dni bez konieczności wykonywania kosztownych procedur np. reoperacji. Jak wykazują doświadczenia różnych szpitali, koszt jednostkowego powikłania może nawet sięgać 50 tys. zł, jeśli pacjent wymaga intensywnej terapii na oddziale OIT lub reoperacji. W aktualnym systemie koszty zakażeń szpitalnych ponosi w większości NFZ, ponieważ płaci za przedłużony pobyt, jak również zmianę kwalifikacji wg JGP w przypadku ciężkich powikłań. Różnica całkowitego przychodu z leczenia i całkowitego kosztu oddziału zwykle wypada negatywnie, co może przełożyć się na wzrost zadłużenia danej placówki.

Na zadłużenie szpitali wpływa także liczba roszczeń zgłaszanych przez pacjentów. W części przypadków, gdy zakażenie wynika z winy szpitala, postępowanie przed Wojewódzką Komisją ds. Zdarzeń Medycznych może kosztować szpital do 100 000 zł za jedno zdarzenie, a w przypadku śmierci pacjenta – do 300 000 zł. Odszkodowania wypłaca ubezpieczyciel, który zwróci swoje wydatki zwiększając składkę. Szpitale w zakontraktowanych świadczeniach medycznych nie otrzymują dodatkowych środków na leczenie powikłań, jeśli wystąpi zakażenie szpitalne to koszty leczenia zwiększają się o około 1,5 razy, przy wydłużeniu czasu pobytu chorego o 7–10 dni. Średni koszt leczenia sepsy szpitalnej na oddziale intensywnej opieki medycznej to ok. 25 tys. zł. Jeśli oddział chirurgiczny wykonuje około 1000 operacji rocznie, to licząc, że na każde 100 operacji może wystąpić 12 powikłań ropnych, w ciągu roku 120 chorych ulega zakażeniu miejsca operowanego, czyli przy średnim koszcie leczenia tego typu infekcji ok. 3 tys. zł, budżet oddziału zostaje obciążony dodatkowym wydatkiem ok. 360 tys. zł.

Podsumowanie

Zmniejszenie liczby powikłań i zdarzeń niepożądanych, w tym zakażeń szpitalnych ma duży wpływ na ekonomię szpitala zwiększając rentowność udzielanych świadczeń. Dlatego w interesie szpitali jest podejmowanie jak najszerszych działań profilaktycznych i zapobiegających zakażeniom szpitalnym, ponieważ na tym mogą zaoszczędzić z jednej strony pieniądze, z drugiej strony rozliczyć więcej procedur medycznych. Obecna sytuacja finansowa szpitali skłania do wykorzystania w codziennej praktyce potencjału stworzonego przez nowe przepisy oraz dobrze wyszkolonych profesjonalistów, co nie będzie możliwe bez wielokierunkowego programu prewencji zakażeń związanych z opieką zdrowotną wspieranego przez szeroką koalicję z organami założycielskimi szpitali, menedżerami, płatnikami (Narodowy Fundusz Zdrowia, prywatni inwestorzy), ubezpieczycielami, niezależnymi organizacjami audytorskimi oraz pacjentami. R

FINANSE

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Polsce – perspektywy rozwoju W debacie publicznej nad kształtem polskiego systemu ochrony zdrowia coraz częściej pojawiają się propozycje, których wprowadzenie, zdaniem ich autorów oraz zwolenników, zagwarantuje przynajmniej częściowe wyeliminowanie przyczyn niewydolności tego systemu. Jednym z niezrealizowanych dotąd pomysłów jest koncepcja uzdrowienia systemu ochrony zdrowia poprzez wprowadzenie dodatkowych prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Agata Apanel, Miller Canfield

dr Andrzej Chełchowski, Miller Canfield

Potrzeba wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych

menty – ok. 2 mld. zł., dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne – ok. 200 mln zł). Niewydolność publicznej opieki zdrowotnej oraz brak ram instytucjonalnych dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych są przyczyną wzrostu wydatków prywatnych, przy czym tzw. wydatki „fee for service” stanowiące znaczną większość tych wydatków, ponoszone bezpośrednio z kieszeni pacjentów, są najmniej efektywną formą pokrywania potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Najbardziej efektywna formą ich wydatkowania są, jak uczą doświadczenia zagraniczne, dodatkowe ubezpieczenia medyczne. Łączna ich kwota stanowi istotne zasoby finansowe, które mogłyby być wydawane w sposób zorganizowany i bardziej efektywny niż do tej pory – poprzez prywatne polisy zdrowotne. Marginalny udział zorganizowanych form płatności za usługi zdrowotne i w efekcie przewaga płatności na zasadzie „fee for service”, skutkuje utrudnieniem dostępu do opieki zdrowotnej osobom mniej zamożnym, które w sytuacji choroby i niewydolnego publicznego systemu ochrony zdrowia zmuszone są płacić za świadczenia z własnej kieszeni kosztem ogromnych wyrzeczeń. W świetle powyższego, wprowadzenie ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym staje się wręcz koniecznością. Z perspektywy europejskiej, kluczowe znaczenie ma wykorzystanie w praktyce Trzeciej Dyrektywy Ubezpieczeniowej, zwłaszcza zasady „Freedom of

W większości państw Unii Europejskiej, podstawowym źródłem finansowania opieki medycznej – podobnie jak w Polsce – są środki publiczne, przy czym w państwach Unii Europejskiej, z dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego, nieistniejącego obecnie w Polsce, korzysta około 10–15% obywateli tych krajów. Szacuje się, że do roku 2020 wydatki na ochronę zdrowia w Polsce będą musiały wzrosnąć nawet o 1–1,2% PKB. Co ciekawe, pomimo wzrostu wydatków przy jednoczesnym znacznym pogarszania się jakości publicznej służby zdrowia (zgodnie z danymi wynikającymi z Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia, w którym oceniana jest kondycja opieki medycznej w całej Europie, polska służba zdrowia wypadła nienajlepiej, plasując się dopiero na 27 miejscu z 34 możliwych), obserwuje się błyskawiczny wzrost jakości świadczonych usług w sektorze prywatnym. Liczba klientów niepublicznych firm medycznych w Polsce wzrosła dziesięciokrotnie (z niespełna 200 tysięcy do ponad 2 milionów). W 2011 r. w Polsce wydano na ochronę zdrowia około 100 miliardów złotych, z czego wydatki prywatne stanowiły około 30% tej kwoty i w przeważającej mierze, bo aż w 90%, pochodziły bezpośrednio od pacjentów (usługi medyczne płacone bezpośrednio przez pacjentów tzw. wydatki „fee for service”– ok. 12 mld zł., abona-

Services” oraz wchodzącej w 2013 r. do polskiego porządku prawnego Dyrektywy Transgranicznej zwanej popularnie dyrektywą „Pacjenci bez granic”. Jednym z najważniejszych skutków Trzeciej Dyrektywy Ubezpieczeniowej jest pełna swoboda oferowania usług przez ubezpieczycieli mających siedzibę w Unii Europejskiej, bez konieczności posiadania oddziałów lokalnych. Oznacza to otwarcie rynku na konkurencję. Szacuje się, że największy potencjał na polskim rynku dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych będzie w segmencie szpitalnym i ambulatoryjnym.

Zgodność ubezpieczeń prywatnych z Konstytucją

W wyniku trwającej od kilku lat dyskusji, wyjaśnione zostały definitywnie wątpliwości dotyczące konstytucyjności dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Konstytucja RP, w tym i jej szeroko dyskutowany art. 68, nie stanowi bariery utworzenia systemu dodatkowego ubezpieczenia w powyższym zakresie. Wprowadzenie takiego dodatkowego ubezpieczenia nie tylko nie byłoby sprzeczne z Konstytucją, ale mogłoby się przyczynić do stworzenia ram pełniejszej realizacji konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia. Główne założenia. Jakkolwiek prace nad projektem ustawy wciąż trwają i nie ma pewności co do jego ostatecznego kształtu i treści, to jak się wydaje, w świetle dyskusji wywołanej ubiegłorocz-

nym projektem rządowym, należy spodziewać się, ze projekt który najprawdopodobniej zostanie przedstawiony do końca roku, zawierał będzie poniższe elementy (pochodzące z dwóch ubiegłorocznych projektów ustawy).

Umowa ubezpieczenia

Umowa dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego będzie mieć charakter dobrowolny i tworzyć będzie ubezpieczenie, obejmujące świadczenia opieki zdrowotnej dla ubezpieczonego zapewniane lub finansowane przez zakład ubezpieczeń, przy czym ich zakres obejmować może zarówno świadczenia już gwarantowane przez system ubezpieczenia publicznego jak i inne nie objęte tą gwarancją świadczenia. W ramach powyższego ubezpieczenia, zakład ubezpieczeń zobowiązany będzie do pokrycia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej (wariant finansowy) lub do zapewnienia udzielania takich świadczeń w zamian za składkę (wariant rzeczowy). Wysokość składki wyliczana będzie indywidualnie w oparciu o ocenę ryzyka zdrowotnego. Dodatkowe ubezpieczenie może mieć charakter grupowy oraz może mieć charakter umowy zawartej na cudzy rachunek (np. zakład pracy ubezpieczający pracowników). W trakcie pracy nad projektem ustawy, pewne kontrowersje wywołał obowiązek objęcia ubezpieczeniem koszt o w leczenia powikłań, w ostatnim projekcie ustawy zagadnienie to pominięto.

luty–marzec 2013 n

FINANSE Zakaz odmowy ubezpieczenia

Umowa dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego zawierana jest przez ubezpieczającego z wybranym zakładem ubezpieczeń, a zakład ubezpieczeń nie może odmówić zawarcia takiej umowy lub objęcia ochroną ubezpieczeniową. W teorii i praktyce zagranicznych ubezpieczeń zdrowotnych wypracowano mechanizmy łagodzenia konsekwencji nierównomiernego rozłożenia ryzyka między różnymi zakładami ubezpieczeń, które nie zostały uregulowane w projekcie ustawy, ale które z pewnością pojawią się jako rozwiązanie praktyczne wypracowane między zakładami ubezpieczeń (płatnikami) po wejściu w życie ustawy.

Odpowiedzialność ubezpieczyciela za nieujawnione okoliczności Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za skutki okoliczności nieujawnionych przez ubezpieczonego (ubezpieczającego) przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Dla złagodzenia skutków takiej poszerzonej odpowiedzialności, w przypadku ujawnienia się takich okoliczności, ubezpieczyciel będzie miał prawo żądania podwyższenia składki.

Prawo NFZ dochodzenia kosztów od ubezpieczyciela prywatnego

W przypadku, kiedy NFZ poniesie koszty świadczeń objętych dodatkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, NFZ jest uprawniony do dochodzenia zwrotu tych kosztów od ubezpieczyciela. Zasada ta wzbudziła najwięcej chyba kontrowersji w trakcie dyskusji nad projektem ustawy. Oponenci tego rozwiązania wskazywali na naruszenie konstytucyjnej zasady równości dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z podstawową zasadą honorowaną również przez projekt ustawy (patrz wyżej), objęcie określonej osoby ubezpieczeniem dobrowolnym nie eliminuje takiej osoby z systemu ubezpieczenia publicznego, zatem zaproponowane rozwiązanie oparte na pozbawieniu takiej osoby dostępu do środków publicznych wydaje się być za daleko idące.

Umowa ubezpieczyciel – szpital

Możliwość zawierania przez ZOZ umów z zakładami ubezpieczeniowy-

mi istnieje już w systemie prawnym, jednakże dopiero projekt ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach podejmuje próbę systemowego uregulowania tego zagadnienia, w tym również w zakresie współpracy i realizacji kontraktów gdy świadczeniodawca posiada dwa kontrakty (patrz niżej). Zakład ubezpieczeń, w celu zapewnienia ubezpieczonym opieki zdrowotnej zawierać będzie stosowne umowy ze świadczeniodawcami (np. szpitalami). Istnieje ponadto możliwość zawierania takich umów przez inne podmioty działające na rzecz ubezpieczyciela oraz możliwość powierzania powyższego zadania (jak również innych związanych z tym działań takich jak: organizowanie, administrowanie i rozliczanie świadczeń), na zasadzie tzw. outsourcingu, takim podmiotom zewnętrznym, z zachowaniem pełnej odpowiedzialności ubezpieczyciela w powyższym zakresie. Zakłada się, że przeniesienie „kontraktu” z jednego szpitala na drugi wymagać będzie zgody ubezpieczyciela.

Zabezpieczenie praw świadczeniobiorców publicznych

Jednym z najbardziej eksponowanych przez twórców projektu ustawy założeń nowego prawa, jest postulat odpowiedniego zabezpieczenia praw świadczeniobiorców (pacjentów) korzystających wyłącznie z systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. W celu realizacji powyższych założeń, przyjęto w projekcie ustawy następujące wymogi: wymóg zapewnienia przez świadczeniodawcę (szpital) nie naruszania praw osób korzystających wyłącznie z systemu publicznego oraz wymóg przekazywania do NFZ informacji dotyczących list oczekujących w zakresie tych świadczeń szpitala, które są jednocześnie przedmiotem umowy z zakładem ubezpieczeń, w celu monitorowania zasad prowadzenia tych list. Zagadnienie, to jako szczególnie wrażliwe społecznie, słusznie stało się ważnym elementem pracy nad projektem ustawy, jednakże – podobnie jak to jest w przypadku opisanego powyżej zagadnienia pokrywania całości kosztów leczenia osoby należącej do obu systemów, wyłącznie przez ubezpieczyciela prywatnego – planowane rozwiązania nie są, jak się wydaje, należycie zrównoważone, a ich ostateczny kształt wymaga dopracowania w celu zapew-

2013 luty–marzec

nienia niedyskryminowania świadczeniobiorców objętych jednocześnie ubezpieczeniem dodatkowym oraz adekwatnego zrównoważenia interesów wszystkich zaangażowanych podmiotów (NFZ, ubezpieczyciele prywatni, pacjenci „publiczni” i pacjenci „publiczno-prywatni”). W wyniku prowadzonej nad projektem dyskusji wyeliminowano występujące w jego pierwszej wersji szczególnie „niezrównoważone” zasady takie jak np. ograniczenie zakresu świadczeń medycznych w ramach ubezpieczeń prywatnych do 10% kontraktu z NFZ i konsekwencje nie stosowania się szpitala do powyższych wymogów obejmujące m.in. zakaz kontraktowania danego szpitala z NFZ, to jednak zagadnienie to jako ważne powinno być poddane szczególnie ostrożnej obróbce w procesie uzgodnień i w procesie legislacyjnym.

Niezbędne ułatwienia

Aby system dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych stał się naprawdę powszechny, potrzebne są ułatwienia i zachęty ustawowe. Dwa typy ułatwień zawarto w ostatnim projekcie ustawy są to: możliwość obejmowania ubezpieczeniem świadczeń medycyny pracy oraz możliwość finansowania polis dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych. Powyższe zmiany, wraz z wprowadzeniem definicji dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego mają za zadanie wyrównać szanse dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych i współistniejących z nimi rozwiązań para-ubezpieczeniowych (abonamentów medycznych). Abonamenty medyczne mają w obecnym stanie prawnym przewagę podatkową nad ubezpieczeniami (PIT, ZUS), a powyższe zmiany mają za zadanie tę nierówność wyeliminować. W ramach powyższej dyskusji słusznie wskazuje się na okoliczność, że działalność abonamentowa prowadzona przez prywatne placówki medyczne, nie prowadzi do korzyści dla publicznych placówek medycznych, jakie daje upowszechnienie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych o tyle, że środki gromadzone w tym systemie (w przeciwieństwie do składek ubezpieczeniowych) nigdy nie trafią do publicznych placówek ochrony zdrowia. Inną konieczną i często postulowaną, choć w obecnych realiach gospo-

darczych i budżetowych niezbyt realną zmianą, byłoby wprowadzenie ulgi podatkowej w podatki PIT pozwalającej odliczyć kwoty składek na dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne od podatku. Z całą pewnością, taka zmiana ustawowa byłaby widocznym impulsem dla rozwoju ubezpieczeń dodatkowych, a być może strata budżetowa spowodowana zmniejszeniem podatku PIT wyrównana byłaby z nawiązka strumieniem przychodów do publicznej służby zdrowia płynącym ze zinstytucjonalizowanych ubezpieczeń dodatkowych.

Uwagi końcowe

Czego należy oczekiwać od ustawy, która ma przyczynić się do upowszechnienia prywatnych świadczeń zdrowotnych? Przede wszystkim należy oczekiwać efektu synergii – stopniowego mieszania się środków publicznych i prywatnych, który umożliwi realizację interesów różnych stron – przedstawicieli władzy, szpitali i ich właścicieli oraz samych pacjentów. Rozwój prywatnych ubezpieczeń szpitalnych nie naruszy, a wręcz może poprawić pozycję pacjentów NFZ. Z pewnością nie zostanie poddany redukcji zakres świadczeń oferowanych przez NFZ, za to na pewno zredukują się kolejki oczekujących na uzyskanie świadczeń. Pacjenci nadal będą mieli zagwarantowany dostęp do leczenia szpitalnego w niezmienionej formie. Ponadto, jakość szpitalnej opieki medycznej dzięki środkom prywatnym może jedynie ulec polepszeniu. Rozwój masowych ubezpieczeń prywatnych w tzw. systemie równoległym spowoduje, że więcej środków pozostanie na leczenie pacjentów nieubezpieczonych prywatnie w systemie publicznym. Choć ubezpieczenia zdrowotne nie są panaceum na wszystkie bolączki polskiej służby zdrowia, niewątpliwie odpowiednie ich usytuowanie w systemie opieki medycznej w znacznej mierze usprawni jego funkcjonowanie. Oznacza to, że skorzystają na nim wszyscy. Szpitale – poprzez uzyskanie nowego źródła finansowania i bodziec do rozwoju. Państwo – poprzez wyraźne odciążenie budżetu z tytułu wydatków na opiekę medyczną. Pacjenci – gdyż bez względu na fakt posiadania dodatkowego ubezpieczenia, będą mogli szybciej skorzystać z niezbędnych świadczeń medycznych o wysokiej jakości. R

FINANSE

Dodatek specjalny

Współczesna kardiologia, chirurgia i otochirurgia Spis treści Nowości z zakresu migotania przedsionków.......... 18 prof. Zbigniew Kalarus

Kardiologiczne aspekty chorób zakaźnych............ 20 dr n.med. Zbigniew Bednarkiewicz

Można wyważyć racje finansowe i medyczne...... 21 dr hab. med. Jan Z. Peruga

Telerehabilitacja dla życia....................................... 22 prof. Ryszard Piotrowicz

Nowa era w leczeniu wrodzonych wad słuchu...... 24 prof. Henryk Skarżyński

Królowa medycyny bez zaplecza finansowego...... 26 prof. Adam Dziki

luty–marzec 2013 n

DODATEK SPECJALNY

Nowości z zakresu migotania przedsionków W minionym 2012 r. eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) opublikowali aktualizację zaleceń z zakresu diagnostyki i leczenia chorych z migotaniem przedsionków. Najważniejsze zmiany, w porównaniu z wytycznymi z 2010 r., dotyczą wskazań do ablacji AF, profilaktyki powikłań zatorowo-zakrzepowych, w tym udaru mózgu, farmakoterapii w celu umiarowienia jak i podtrzymania rytmu zatokowego. W tym opracowaniu przedstawimy najważniejsze dane z zakresu ablacji i profilaktyki przeciwzakrzepowej.

prof. Zbigniew Kalarus

Wskazania do ablacji migotania przedsionków

Jeszcze stosunkowo niedawno główną opcją terapeutyczną dla chorych z AF była farmakoterapia. Wdrożenie do praktyki klinicznej ablacji to prawdziwy przełom w leczeniu tej licznej populacji chorych. Poprawa sprzętu stosowanego do zabiegów, wdrażanie nowych technik zabiegowych i wzrost dostępności do takiej formy leczenia powoduje coraz szersze jej stosowanie. Myślę, że można stwierdzić, że ablacja AF powoli staje się metodą alternatywną do farmakoterapii. Według aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących postępowania w AF, przezskórna ablacja arytmii jest wskazana w najwyższej klasie zaleceń u chorych z napadowym, objawowym AF, występującym pomimo stosowania leczenia farmakologicznego. Przypomnijmy, rekomendowane leki to: amiodaron, dronedaron, propafenon, sotalol oraz flekainid. Co istotne, aktualne wytyczne ESC dopuszczają również możliwość zastosowania ablacji jako leczenia pierwszego wyboru z pominięciem prób leczenia lekami antyarytmicznymi. Dotyczy to pacjentów z objawowym, napadowym migotaniem przedsionków bez strukturalnej choroby serca. Coraz wyższe pozycjonowanie ablacji AF w kolejnych zestawieniach zaleceń ESC wynika z licznych badań, w tym także prospektywnych, wieloośrodkowych i randomizowanych, potwierdzających bezpieczeństwo i stosunkowo wysoką skuteczność zabie-

gów. Badania porównujące wyniki leczenia farmakologicznego – AAD – i zabiegowego pod kątem skuteczności rozumianej jako utrzymywanie rytmu zatokowego, wykazują zdecydowaną przewagę ablacji. Jej ograniczeniem jest natomiast stosunkowo wysoki koszt zabiegu i wciąż ograniczony dostęp. Zgodnie z zaleceniami ESC ablację jako opcję terapeutyczną można także rozważyć u pacjentów z przetrwałym, opornym na leczenie antyarytmiczne AF. Publikowane badania, choć w większości nie rejestrują tak wysokiej skuteczności jak w przypadku postaci napadowej arytmii, wykazują korzystny wpływ procedury inwazyjnej na przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego. Każdorazowo wyniki ablacji są uzależnione od rodzaju i wyrównania chorób współistniejących oraz zmian w obrazie echokardiograficznym serca, w tym głównie stopnia powiększenia lewego przedsionka oraz obecności niedomykalności zastawek przedsionkowo-komorowych. Dodać należy, że bez względu na postać AF, w przypadku udokumentowania przed ablacją lub wystąpienia w trakcie ablacji typowego trzepotania przedsionków (AFL), zaleca się ablację tej arytmii jako część zabiegu ablacji migotania przedsionków. Ablacja AFL ma w tym wypadku bardzo wysoką skuteczność – na podstawie publikowanych badań stwierdzono brak nawrotów trzepotania przedsionków u 90–96% chorych po 12. miesiącach od ablacji i u części chorych, u których było ono arytmią prowokującą AF, może się wiązać ze znacznym podniesieniem ogólnej skuteczności zabiegu. Szczególną grupę stanowią są chorzy z AF i przewlekłą niewydolnością mięśnia sercowego. Jednocześnie jest to grupa chorych, u których AF wy-

2013 luty–marzec

stępuje najczęściej i świadczy z reguły o znacznym i postępującym procesie niewydolności serca. Wiadomo, że migotanie przedsionków istotnie nasila objawy wynikające z choroby podstawowej. W populacji tej, przy nieskuteczności leczenia amiodaronem, ablacja może być jedyną metodą utrzymania rytmu zatokowego. Prawdopodobieństwo utrzymania rytmu zatokowego po ablacji jest jednak w tej populacji najniższe przy stosunkowo zwiększonym ryzyku powikłań okołozabiegowych. Co ważne, ablacja AF również w tej grupie chorych charakteryzuje się większą skutecznością w utrzymywaniu rytmu zatokowego niż leczenie farmakologiczne. Obecnie oczekiwane są wyniki trwających wieloośrodkowych badań: CASTLE-AF (Catheter Ablation Versus Standard Conventional Treatment in Patients With Left Ventricular Dysfunction and Atrial Fibrillation) oraz AMICA (Atrial Fibrillation Management In Congestive Heart Failure With Ablation), które mają ocenić skuteczność zabiegów ablacji u chorych z migotaniem przedsionków współistniejącym z niewydolnością serca. Obiecujących danych dostarczyć może także badanie CABANA (Catheter Ablation Versus Anti-arrhthmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation Trial) mające na celu ocenę wpływu ablacji AF na śmiertelność ogólną. Podsumowując, należy stwierdzić, że w wielu badaniach klinicznych ujętych w aktualnie obowiązujących wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących postępowania u chorych z migotaniem przedsionków skuteczność leków utrzymujących rytm zatokowy wynosi co najwyżej 55%, podczas gdy w randomizowanych badaniach klinicznych skuteczność ablacji określana jest na

56–89%, co jednoznacznie uzasadnia rosnące rozpowszechnienie stosowania tej metody leczenia.

Profilaktyka udaru mózgu – „nowe” leki przeciwkrzepliwe

Powikłania zatorowo-zakrzepowe migotania przedsionków, w tym udar mózgu, to jedne z najgroźniejszych komplikacji. Po rozpoznaniu AF należy zawsze przeprowadzić stratyfikację ryzyka wystąpienia udaru mózgu i wdrożyć odpowiednie leczenie profilaktyczne. Aktualnie obowiązujące zalecenia rozszerzyły wskazania do profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych z AF. Praktycznie każdy chory, z wyjątkiem tych z postacią „lone AF”, wymaga takiego postępowania. Od wielu lat podstawową formą profilaktyki udaru mózgu były i są antagoniści witaminy K. Wydaje się, że w populacji chorych z niezastawkowym AF rozpoczęła się nowa era. Ze względu na fakt, że terapia dotychczas stoso-

DODATEK SPECJALNY taniem przedsionków jest formowanie się w przebiegu tej arytmii skrzeplin w lewym przedsionku. Na podstawie przeprowadzonych badań z użyciem echokardiografii przezprzełykowej dowiedziono, że głównym źródłem materiału zatorowego u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków jest uszko lewego przedsionka serca (LAA). Jego budowa anatomiczna oraz znacznie zwolniony, w wyniku braku hemodynamicznie efektywnego skurczu przedsionków, przepływ krwi utrudniają odpływ krwi z uszka lewego przedsionka. Sprzyja to powstawaniu skrzeplin. Szacuje się, że 90% skrzeplin odpowiedzialnych za niedokrwienny udar mózgu wywodzi się z LAA. Spośród nowych metod profilaktyki niedokrwiennego udaru mózgu w przebiegu migotania przedsionków, oprócz nowych leków przeciwkrzepliwych, zastosowanie znajdują zabiegi zamknięcia uszka lewego przedsionka. Wykonuje się je metodami przezskórnymi z dostępu żylnego, z dostępu epikardialnego w postaci małoinwazyjnego zabiegu kardiochirurgicznego lub też jako zabieg towarzyszący innym operacjom na otwartym sercu.

Prof. dr hab. med. Zbigniew Kalarus Od 2003 roku Kierownik Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektrotera pii SUM, specjalista chorób wewnętrznych, doświadczony kardiolog. Od początku swojej pracy zawodowej związany ze Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Obecnie także prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Specjalizuje się głównie w zakresie kardiologii inwazyjnej i elektrofizjologii klinicznej.

Wskazania do przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka u chorych z migotaniem przedsionków

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardio-

Fot. Shutterstock

wanymi VKA wiązała się z wysokim odsetkiem chorych z nieprawidłowym wynikiem terapii, co grozi powikłaniami m.in. krwotocznymi, w tym krwotocznym udarem mózgu, eksperci jednoznacznie wskazują na nowe leki przeciwkrzepliwe jako alternatywę, głównie w zakresie poprawy bezpieczeństwa terapii. Nowe leki przeciwzakrzepowe (NOAC) to: riwaroksaban, dabigatran i apixaban. Prospektywne, randomizowane badania porównujące te leki z klasyczną warfaryną wykazują przede wszystkim lepsze bezpieczeństwo chorych leczonych NOAC, głównie w zakresie redukcji powikłań krwotocznych, w tym udarów krwotocznych mózgu oraz porównywalną lub wyższą skuteczność w redukcji powikłań zatorowo-zakrzepowych. Kolejną przewagą jest fakt braku konieczności kontroli terapii w oparciu o parametry krzepliwości za pomocą wskaźnika INR, jak to jest konieczne przy warfarynie. Szczególnie ważne staje się to dla chorych w podeszłym wieku, mieszkających z dala od laboratorium czy niepełnosprawnych. Powinniśmy pamiętać, że długotrwałe stosowanie doustnych leków przeciw-krzepliwych ma swoje ograniczenia, takie jak: liczne działania niepożądane, nietolerancja leku. Stwarzają one potrzebę poszukiwania alternatywnych, niefarmakologicznych metod profilaktyki udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków. Kluczowym elementem patogenezy udaru mózgu związanego z migo-

logicznego u wszystkich pacjentów z rozpoznanym migotaniem przedsionków należy ocenić ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych na podstawie skali CHA 2DS2VASc. U pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy mają ≥ 1 punkt w skali ryzyka udaru CHA 2DS2VASc, powinno się stosować efektywną profilaktykę udaru mózgu. Profilaktyka ta, jak przedstawiono powyżej, obejmuje przede wszystkim doustne leki przeciwkrzepliwe zarówno z grupy antagonistów witaminy K, jak również nowe doustne leki przeciwkrzepliwe. Obowiązujące zalecenia zwracają również uwagę na konieczność oceny skuteczności i bezpieczeństwa stosowanych leków, zwłaszcza w aspekcie ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych. U każdego pacjenta należy ocenić ryzyko powikłań krwotocznych jedną ze skal np. HAS-BLED. Pacjenci, którzy mają ≥ 3 punkty w tej, to chorzy wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych. Leczenie za pomocą antagonistów witaminy K wymaga powtarzanych, regularnych oznaczeń wskaźnika INR (International Normalized Ratio) celem odpowiedniego doboru dawki i oceny skuteczności i bezpieczeństwa leczenia. Wąski przedział terapeutyczny, zmienność osobnicza działania leków, liczne interakcje, konieczność indywidualnego doboru dawki – sprawiają, że wielu pacjentów ma trudności w utrzymaniu INR w przedziale terapeutycznym. Badania kliniczne dowodzą, że w trakcie stosowania doustnych leków przeciwkrzepliwych INR utrzymuje się w przedziale terapeutycznym jedynie przez ok. 60% czasu stosowania leku. Subterapeutyczny poziom INR wiąże się z wyższym ryzykiem udaru mózgu, z kolei wyższe wartości INR (powyżej 3,5–4,0) ze zwiększonym ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych. W tej grupie chorych preferuje się obecnie nowe doustne leki przeciwkrzepliwe. Należy jednak pamiętać, że nowe leki przeciwkrzepliwe także wiążą się z podwyższonym ryzykiem

krwawień i mogą być przeciwwskazane u części chorych z migotaniem przedsionków. Istotnym ograniczeniem stosowania tych leków jest ponadto upośledzenie czynności nerek oraz interakcje z innymi lekami. Wytyczne ESC z 2012 r. zalecają zabiegi zamknięcia uszka lewego przedsionka u chorych z przeciwwskazaniami do leczenia doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi. Natomiast w chwili obecnej, z uwagi na brak wystarczającej liczby danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa w obserwacji długookresowej, tego typu zabiegi nie powinny być traktowane jako alternatywa do leczenia doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi.

Powikłania wczesne i odległe

Analizy wyników wszczepienia zarówna zatyczki typu Watchamn, jak również Amplatzer Cardiac Plug wskazują, że doświadczenie operatora wpływa na skuteczność zamknięcia uszka lewego przedsionka, ale także decyduje o częstości występowania powikłań okołoza-biegowych. Ich częstość we wczesnym okresie trwania badania PROTECT AF wynosiła 10%, podczas gdy w okresie późniejszym zmalała do 5,5%. Kolejne rejestry pokazują, że skuteczność implantacji wyniosła 95%, a ryzyko powikłań uległo obniżeniu, nie przekraczając 3,7% (w tym tamponada serca 2,2%, udar mózgu 0%). Z podobną częstością występowały powikłania wśród chorych, u których zastosowano Amplatzer Cardiac Plug. Jest to więc metoda inwazyjna o podobnej do leków przeciwzakrzepowych skuteczności w redukcji ryzyka powikłań udarowych, ale obciążona wyższym ryzykiem powikłań związanych z samą procedurą. Chorzy z bezwzględnymi wskazaniami do profilaktyki przeciwzakrzepowej, u których farmakoterapia przeciwzakrzepowa jest nieskuteczna, powikłana lub nie może być stosowana, to grupa chorych, u których można rozważyć okluzję uszka lewego przedsionka. R

luty–marzec 2013 n

DODATEK SPECJALNY

Kardiologiczne aspekty chorób zakaźnych Asumptem do podjęcia rozważań dotyczących występowania objawów i powikłań kardiologicznych w przebiegu chorób zakaźnych jest często zapominany, w dobie „medycyny JGP”, fakt wzajemnego nakładania się symptomów chorobowych, którego podłożem mogą być różne przyczyny.

dr n.med. Zbigniew Bednarkiewicz

bjawy ze strony układu krążenia mogą występować zarówno w przebiegu dość popularnej infekcji grypowej, jak też schorzeń infekcyjnych występujących, szczególnie w naszej strefie klimatycznej sporadycznie takich jak np. malaria. Niemniej ze względu na coraz większą mobilność naszego społeczeństwa musimy liczyć się ze zwiększeniem liczby chorych u których występują egzotyczne choroby zakaźne. Oddzielnym, niezwykle istotnym problemem jest występowanie powikłań ze strony układu krążenia u chorych zarażonych wirusem HIV. Powikłania kardiologiczne u tych chorych wynikają nie tylko z samej istoty choroby ale także, o czym należy pamiętać są wynikiem stosowanego leczenia. Z podobnym problemem mamy do czynienia u chorych leczonych chociażby interferonem w przebiegu przewlekłego zapalenia wątroby typu B lub C. Najczęściej objawy kardiologiczne w przebiegu chorób zakaźnych związane są z uszkodzeniem w wyniku procesu zapalnego mięśnia sercowego, czego wynikiem jest poja-

wienie się niewydolności krążenia, często opornej na stosowane leczenia farmakologiczne. Drugą istotną grupą objawów są objawy związane z uszkodzeniem funkcji elektrycznej mięśnia sercowego, czego odzwierciedleniem są zaburzenia rytmu [często pod postacią złożonych form arytmii komorowej] lub przewodzenia. W skrajnych przypadkach postęp niewydolności krążenia czy złożona arytmia komorowa może być przyczyną zgonu pacjenta. Niestety często diagnozując chorego zapomina się o potencjalnej chorobie zakaźnej jako przyczynie wystąpienia lub nasilenia objawów kardiologicznych. Poniżej pragnę omówić najczęstsze choroby zakaźne w przebiegu których występują powikłania ze strony układu krążenia.

Grypa

Grypa jest jedną z najczęstszych chorób zakaźnych występujących w naszym obszarze klimatycznym. Szczyt zachorowań przypada na okres od października do kwietnia. Najczęściej mamy do czynienia z tzw. grypą sezonową. W ostatnich latach stosunkowo często występują także zakażenia tzw. grypą świńską [AH1N1] lub ptasią [szczególnie w krajach azjatyckich]. Do zakażenia grypą najczęściej dochodzi drogą kropelkową. Szczególnie grupą narażoną na występowanie powikłań w przebiegu grypy ze strony układu krążenia są osoby w podeszłym wieku, często z innymi

Dr n.med. Zbigniew Bednarkiewicz Wieloletni adiunkt Kliniki Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medyczne go w Łodzi, od 2003 roku do chwili obecnej z-ca dyrektora ds. lecznictwa w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. Władysława Biegańskiego w Łodzi. Autor i współautor około 200 prac oryginalnych, poglądowych oraz doniesień zjazdowych krajowych i zagranicznych. Główny obszar zainteresowań w zakresie medycyny to diagnostyka i leczenie choroby niedokrwiennej serca, zaburzeń rytmu serca oraz elektroterapii. Członek Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, STOMOZ oraz Zrzeszenia Szpitali Akredytowanych.

2013 luty–marzec

współistniejącymi schorzeniami [cukrzycą, przewlekłą niewydolnością nerek oraz POChP] oraz z uprzednio rozpoznawanym schorzeniem serca. Infekcja grypowa zwiększa istotnie ryzyko wystąpienia „de novo” lub progresji niewydolności krążenia, a także ostrego zespołu wieńcowego. W przebiegu grypy zajęcie serca może występować nawet u 50% chorych bez wcześniejszego obciążenia układu krążenia. U części chorych obserwuje się obecność zmian w zapisie elektrokardiograficznym. Z reguły nie obserwuje się wzrostu stężenia biochemicznych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego. Zakażenie wirusem H1N1 u osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym może mieć dramatyczny przebieg z objawami narastającej niewydolności krążenia, krańcowego upośledzenia funkcji lewej komory w wyniku zapalenia mięśnia sercowego oraz gwałtownego narastania płynu w worku osierdziowym z objawami tamponady. Należy pamiętać, że powyższe powikłania mogą prowadzić do zgonu pacjenta. Chorzy, u których w przebiegu grypy wystąpiły powikłania ze strony układu krążenia wymagają terapii w warunkach intensywnego nadzoru. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [ESC] pacjenci ze schorzeniami kardiologicznymi powinni być systematycznie szczepieni przeciw grypie.

Borelioza. Choroba z Lyme

Chorobę wywołuje krętek z rodzaju Borelia burgdorferi, przenoszony przez kleszcze. Najczęściej do zachorowań dochodzi w okresie letnim, szczególnie na terenach leśnych. W okresie 3–4 tygodni po ukąszeniu kleszcza dochodzi do wystąpienia tzw. rumienia wędrującego. W dalszym okresie przebiegu choroby mogą pojawiać się bóle mięśniowe, bó-

le stawów i mięśni. W okresie od kilku tygodni do kilku miesięcy po ukąszeniu mogą pojawić się objawy ze strony układu krążenia. Najczęściej są to zaburzenia przewodzenia pod postacią bloku przedsionkowo – komorowego o różnym stopniu zaawansowania. W skrajnych przypadkach może wystąpić blok całkowity z wolną czynnością komór, z towarzyszącymi utratami przytomności. Powikłanie to wymagać może czasowego lub na stałe zabezpieczenia chorego elektrostymulacją. Mogą również występować zaburzenia rytmu pod postacią arytmi komorowej lub tachykardii nadkomorowej. W badaniu elektrokardiograficznym mogą wystąpić nieprawidłowości w zakresie morfologii odcinka ST oraz załamka T. Zmiany te mogą wycofać się po ustąpieniu procesu zapalnego. Stosunkowo rzadko w przebiegu choroby dochodzi do upośledzenia funkcji lewej komory. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych – ukąszenie przez kleszcza w wywiadzie, rumień wędrujący, obecność zmian elektrokardiograficznych oraz immunohistochemicznych. Rokowanie w przypadku podjęcia odpowiedniego leczenia jest stosunkowo korzystne.

Malaria

Powikłania ze strony układu krążenia i serca w przebiegu malarii są stosunkowo rzadko występującymi w przebiegu ale mogącymi mieć poważne konsekwencje, do zgonu włącznie. Najczęściej obserwuje się niespecyficzne zmiany elektrokardiograficzne w zakresie morfologii odcinka ST i załamka T. Może także dochodzić do zatorowania w obrębie naczyń tętniczych przez konglomeraty erytrocytów zaatakowanych przez Plasmodium falciparum. Zmiany elektrokardiograficzne z reguły wycofują się po zastosowaniu leczenia przeciwmalarycznego. Należy jednak pamiętać, że samo le-

DODATEK SPECJALNY czenie przeciwmalaryczne obarczone jest potencjalnym działaniem kardiotoksycznym. Primachina, meflochina, halofantryna i chinyna mogą wpływać na układ bożdcoprzewodzący oraz okres repolaryzacji – wydłużenie QT [możliwość wystąpienia torsade de points]. Opisywane są również kardiomiopatie będące wynikiem stosowania chlorochiny.

Infekcja Trypanosoma cruzi. Choroba Chagasa

Chorobę Chagasa wywołuje Trypanosoma cruzi występujące na obszarze Ameryki Południowej [Chile, Argentyna, Brazylia]. Rozwój choroby jest wieloletni. W pierwszym okresie po infekcji może dojść do ostrego zapalenia mięśnia sercowego z gwałtownie rozwijającymi się objawami niewydolności krążenia. W fazie przewlekłej dochodzi do procesu postępującego włóknienia mięśnia sercowego, wywołanego przez sam zarazek jak i towarzyszące procesy autoimmunologiczne. Włóknienie prowadzi do stopniowego upośledzenia funkcji lewej komory, spadku jej frakcji wyrzutowej. Skutkiem upośledzenia funkcji serca jest narastanie niewydolności krążenia. W skrajnych przypadkach dochodzi do zgonu. Leczenie przeciwpasożytnicze mimo skutecznej redukcji drobnoustrojów nie gwarantuje powrotu funkcji serca.

Leptospiroza. Choroba Weila

Leptospiroza [choroba Weila] jest chorobą odzwierzęcą występująca praktycznie na całym świecie. Z reguły infekcja przebiega łagodnie, jednak w około 10% przypadków przebieg może być ciężki z zajęciem nerek, wątroby, układu krwiotwórczego i serca. Zapalenie serca przebiega z upośledzeniem funkcji lewej komory. Mogą występować zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, komorowe zaburzenia rytmu i bradykardia. W badaniu elektrokardiograficznym często występują niespecyficzne zmiany w zakresie morfologii załamka T. W skrajnych przypadkach chory ginie z powodu narastającej, opornej na leczenie niewydolności krążenia – wstrząsu kardiogennego. W badaniu anatomopatologicznym stwierdzane są nacieki w obrębie mięśnia sercowego, ścian aorty i naczyń wieńcowych. R

Można wyważyć racje finansowe i medyczne Rozmowa z dr hab. med. Janem Z. Perugą na temat zgłoszonych do finansowania publicznego nowoczesnych procedur kardiologicznych mających przełożenie na jakość życia chorego. MEDINFO: Jakie zmiany zaszły w ostatnim czasie w zasadach finansowania leczenia kardiologicznego? Jan. Z. Peruga: Nie widzę istotnych zmian w finansowaniu leczenia kardiologicznego. Na razie Narodowy Fundusz Zdrowia nie odpowiedział nam na nasze sugestie rozszerzenia katalogu świadczeń medycznych w koszyku usług gwarantowanych. Zgłoszone przez nas procedury dysponują pozytywną opinią Agencji Oceny Technologii Medycznych oraz Rady Przejrzystości. Chodzi o nowe leki przeciwzakrzepowe oraz o finansowanie urządzenia eliminującego konieczność zabiegu operacyjnego w przypadku niedomykania się zastawki mitralnej serca. MEDINFO: Na czym polegają te nowe technologie? JZP: Urządzenie wszczepiane w przypadku niedomykalności zastawki mitralnej nazywa się Mitra Clip. Kosztuje co prawda więcej niż tradycyjna operacja kardiochirurgiczna, ale trzeba także patrzeć na sumę kosztów w razie powikłań pooperacyjnych. Wszczepienie takiego urządzenia poprawia się wydolność i jakość życia. Właściwa kwalifikacja do takiego leczenia osoby chorej, może zapobiec wystąpieniu nieodwracalnej niewydolności lewej komory i znaczącemu pogorszeniu jakości życia. Urządzenie „uszczelnia „ zastawkę mitralną serca i przywraca jej prawidłową funkcję. Zabieg ten pozwala na znaczące zmniejszenie objawów niewydolności krążenia . Chory szybciej niż po tradycyjnej metodzie leczenia operacyjnego wraca do normalnego funkcjonowania, co wpływa przecież na jakość życia. Może również zmniejszyć ilość przyjmowanych leków, które w przypadku implantacji sztucznej zastawki są niezbędne. MEDINFO: Narodowy Fundusz Zdrowia nie przyjmuje do siebie tłu-

maczeń w zakresie finansowania nowych rozwiązań? JZP: To nie tak. Patrząc z perspektywy całości nakładów na opiekę zdrowotną, kardiologia ma się nienajgorzej, ale rzeczywiście trudno o porozumienie w zakresie wprowadzenia nowych procedur. Chociaż z drugiej strony trudno oczekiwać, aby w zakresie kardiologii dostępne stały się natychmiast najnowocześniejsze terapie i technologie, podczas gdy w tym samym czasie inne specjalności równie ważne, wyraźnie odstają od średniego poziomu w innych państwach onkologia Dlatego trzeba tutaj wyważyć racje, ale na pewno technologie niezależnie ocenione przez ekspertów oraz obiektywnie przynoszące efekty terapeutyczne powinny zostać wprowadzone do koszyka gwarantowanych świadczeń medycznych. Obiektywnie skuteczne to znaczy bazujące na wynikach badań klinicznych przeprowadzonych nie tylko w jednym ośrodku, ale potwierdzonych w co najmniej kilku. Na pewno trudno ze względów finansowych wprowadzać powszechnie leczenie stentami biodegradowalnymi, które kosztują dziesięć razy więcej niż stenty uwalniające leki, ale w wybranych przypadkach ta terapia powinna być dostępna dla chorych.. Dlatego należy rozważnie kierować określone terapie do konkretnych grup pacjentów ze wskazaniami klinicznymi. MEDINFO: Co jest jeszcze ważne dla jakości życia w razie choroby układu krążenia? JZP: Ważna dla zachowania ciągłości leczenia chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi jest rehabilitacja, która winna być prowadzona praktycznie następnego dnia po zastosowanym postępowaniu zabiegowym. Dzięki powszechnemu dostępowi do leczenia inwazyjnego, co jest niewątpliwie zasługą NFZ, udało się obniżyć śmiertelność

dr hab. med. Jan Z. Peruga

szpitalną w zawale serca do ok. 2– 4 proc., co stawia nas w czołówce państw europejskich. Niestety, co jest potwierdzone w prowadzonych rejestrach chorych, prawie 15 proc. chorych ginie w pierwszym roku po leczeniu. Powinna się w znaczący sposób poprawić opieka nad chorym opuszczającym szpital po leczeniu zabiegowym. Lepszy dostęp do oddziałów rehabilitacji kardiologicznej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej Nie może być tak, że pacjent po skutecznym i co należy również podkreślić kosztownym leczeniu zawału nie może skorzystać z rehabilitacji i czeka nieraz kilka miesięcy w kolejce na wizytę u specjalisty MEDINFO: Podczas konferencji kardiologicznej w Łodzi zamierza Pan mówić o typowych problemach prowadzenia Pacjenta ze schorzeniem tętnic wieńcowych i jak je należy rozwiązywać. JZP: Chciałbym przekazać przede wszystkim praktyczną wiedzę lekarzom, którzy na co dzień prowadzą takich chorych. Trzeba pamiętać, że coraz częściej nasi chorzy oprócz schorzeń kardiologicznych są obciążeni innymi chorobami, których leczenie może utrudniać leczenie podstawowej jednostki chorobowej Szacuje się, że w ciągu pierwszego roku ponad 15 procent chorych po zabiegach kardiologicznych staje się pacjentami innych dyscyplin zabiegowych. Wówczas problemem staje się leczenie takich chorych, odpowiedni dobór leków, który umożliwi bezpieczne przeprowadzenie takiego leczenia, a jednocześnie nie narazi chorych na powikłania związane z nagłym odstawieniem leków np przeciwpłytkowych. R

luty–marzec 2013 n

DODATEK SPECJALNY

Telerehabilitacja dla życia O prostych rozwiązaniach telemedycny i telemonitoringu warunkujących powszechność dostępu do szansy na dłuższe życie chorych kardiologicznie oraz o kosztach organizacyjnych systemu telerehabilitacji mówi prof. Ryszard Piotrowicz, kierownik Kliniki Rehabilitacji i Elektrokardiologii Instytutu Kardiologii w Aninie.

prof. Ryszard Piotrowicz

MEDINFO: Panie Profesorze, od kiedy można mówić o początkach telemedycyny? RYSZARD PIOTROWICZ: Początki telemedycny sięgają 30 lat wstecz. Prof. Ascanas wpadł na pomysł, aby wykorzystać transmisję telefoniczną w przesyłaniu EKG.. Nie znalazło to wtedy szerszego zastosowania – niedoskonałości technologiczne, brak zainteresowania środowiska lekarskiego i pacjentów. MEDINFO: Na czym polega telemonitoring? RP: Na rejestracji i przesłaniu wybranych parametrów z dowolnego miejsca, w którym znajduje sie pacjent do dowolnego miejsca, w którym znajduje się osoba analizująca wyniki. MEDINFO: Co możemy oceniać, czyli telemonitorować? RP: Właściwie wszystko co jesteśmy w stanie zarejestrować przy pomocy tzw. urządzeń peryferyjnych, które posiada pacjent a następnie przesłać do Centrum, które ma możliwości oceny. MEDINFO: A konkretnie w pana praktyce? RP: Ekg, wartość ciśnienia tętniczego, masy ciała, poziomu cukru we krwi, utlenowania krwi. MEDINFO: Powiedział Pan: „posiada pacjent”? RP: To są urządzenia, których chory nie kupuje, ale jest mu wypożyczane na czas telemonitoringu czy na okres telerehabilitacji. Cały czas je dopracowujemy, ponieważ nasza intencją jest to, aby chory i urządzenie i metodę polubił. Obsługa urządzenia na szczęście

jest prosta, o czym zaświadczyli sami pacjenci. W skali od 1 do 10 ocenili, że trudność obsługi wynosi 1,5, czyli tyle co nic. MEDINFO: Dlaczego tak ważne jest, aby wykorzystać telemonitoring w procesie rehabilitacji chorych po incydentach sercowych? RP: W Polsce dostęp do rehabilitacji jest niezadawalający. Jeszcze gorszym zjawiskiem jest zróżnicowanie tego dostępu. Są regiony, w których 80 procent chorych może poddać się rehabilitacji, są także i takie, gdzie jest to możliwe dla zaledwie 0,5 procentach pacjentów. W szpitalu nie jesteśmy w stanie rehabilitować wszystkich, dlatego rezerwujemy je dla chorych wysokiego ryzyka (z niewydolnością serca, groźnymi zaburzeniami rytmu, cukrzycą, istotnymi innymi schorzeniami współistniejącymi) – jest ich 10–15 procent. Cała reszta powinna być rehabilitowana w warunkach ambulatoryjnych. Sami pacjenci jednak preferują rehabilitację w domu. Nie muszą nigdzie dojeżdżać, godziny rehabilitacji nie kolidują z ich życiem zawodowym, prywatnym i rodzinnym. Ale, aby to było bezpieczne konieczny jest właśnie telemonitoring, czyli to o czym wspomniałem: kontakt werbalny, ocena EKG, pomiar ciśnienia tętniczego, masy ciała, czy poziom cukru we krwi oraz jej utlenowania. MEDINFO: A czym się różni telemonitoring od telerehabilitacji? RP: Telemonitoring umożliwia zdalne zapewnienie bezpieczeństwa i poprawności realizacji procesu rehabilitacji i stąd nazwa telerehabilitacja. Ale to nie wszystko. Wspólnie z firmą Pro Plus opracowaliśmy „rejestrator”, który nie tylko umożliwia monitorowanie wybranych parametrów ale również steruje procesem rehabilitacji w miejscu zamieszkania. Pacjent realizuje specjalnie dla niego opracowany cykl treningów „pod dyktando” aparatu. Mało te-

2013 luty–marzec

go, w razie konieczności możemy zdalnie zmodyfikować procedurę treningów. To unikalne w skali światowej. MEDINFO: Czy pacjent po zawale od razu kierowany jest na telerehabilitację w miejscu zamieszkania? RP: Proces rehabilitacji należy zacząć jak najwcześniej ale zanim pacjenta wypuścimy do domu musi on przejść przez fazę wstępną, która realizowana może być w warunkach szpitalnych lub w oddziale dziennym rehabilitacji. Dlatego dla całej procedury zdefiniowaliśmy określenie „rehabilitacja hybrydowa”. MEDINFO: Tak duże znaczenie przypisuje Pan ocenie EKG. Co można zobaczyć w EKG? RP: Bardzo wiele. Traktują o tym „bardzo grube książki”. Na przykład to, czy serce bije miarowo, czy występują zaburzenia rytmu, czy mamy do czynienia z niedokrwieniem, wreszcie, czy istnieje prawdopodobieństwo zaistnienia zawału serca. Czasami zjawiska bioelektryczne zapisywane poprzez EKG pozwalają na wyprzedzenie groźnych dla życia incydentów. MEDINFO: Czy można prosić o przykład? RP: U niektórych pacjentów występuje bezobjawowe migotanie przedsionków. Pierwszym objawem może być właśnie nieprawidłowe EKG. Do wykrycia tego schorzenia najlepsze jest właśnie długotrwałe telemonitorowanie. W zapisie EKG mamy odzwierciedlone funkcje bioelektryczne i systemów regulujących serce, prace „rozruszników” sercowych, jesteśmy w stanie ocenić w jakim stanie są przedsionki, komory i jaki jest bilans tlenowy serca. Jeśli widzimy nieprawidłowości można od razu zareagować. To zwiększa bezpieczeństwo chorego. Można podjąć dodatkową diagnostykę, można od razu rozpocząć leczenie. MEDINFO: To szczególnie istotne u chorych, którzy już przeszli zawał.

RP: Mamy wspaniałe statystyki w leczeniu ostrej fazy zawałów. Zdecydowanie spadła śmiertelność w ostrej fazie zawału a także w okresie pozawałowym. W telemonitoringu chodzi między innymi o to, aby zapewnić bezpieczeństwo w grupie pacjentów wysokiego ryzyka po przebytym zawale. Ale to nie wszystko. Aby jeszcze bardziej zmniejszyć śmiertelność musimy po zawale realizować program kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Dlatego tak istotnym jest upowszechnienie rehabilitacji, wyrównanie dysproporcji. Do tego potrzebny jest mechanizm finansujący taki jaki został stworzony kilka lat temu na potrzeby kardiologii interwencyjnej. MEDINFO: Czy mógłby Pan Profesor powiedzieć jak właśnie powinno wyglądać finansowanie i organizacja tych świadczeń? RP: W ramach programu Polkard powstała koncepcja regionalnych ośrodków rehabilitacji kardiologicznej. Powstało ich 12. Wszystkie zostały wyposażone w odpowiedni sprzęt. Około 10 innych ośrodków zostało doposażonych w taki sposób, aby mogły wspomagać ośrodki regionalne w realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Potrzeba byłoby jeszcze zejść do opieki podstawowej, ale na to nas nie stać i nie jest to możliwe do zorganizowania. Jak więc dotrzeć do ludzi na poziomie opieki podstawowej? Właśnie poprzez wyposażenie ośrodków regionalnych-wo jewódzkich w systemy telemedyczne. Wtedy na danym terenie telemedycyna utworzy sieć, która obejmie ludność zamieszkałą na terenie 5–10 powiatów. MEDINFO: A czy nie jest to zbyt skomplikowane? RP: Tu nie ma nic skomplikowanego. Proponujemy pacjentom na przykład trening marszowy nordic walking pod kontrolą urządzenia, które otrzymają w szpitalu. W szpitalu pacjent uzyskuje też wiedzę jak obsługiwać urządzenie, jak realizować opracowane dla niego ćwiczenia .Pobyt w szpitalu zostaje ograniczony do 1 tygodnia, podczas gdy bez telemonitoringu musiałaby ona potrwać co najmniej 4–5 tygodni. W ten sposób zwalniane jest miejsce dla kolejnego chorego. Szacujemy, ze poprzez taką organizację dostępność rehabilitacji zwiększy się 4–5 krotnie. MEDINFO: Czy to już się dzieje? RP: Jeszcze nie, ponieważ Narodowy Fundusz Zdrowia nie płaci za opra-

DODATEK SPECJALNY cowaną procedurę. Zespół powołany przez Ministra Zdrowia, który między innymi zajmował się ta sprawą zakończył już swoją pracę i przedstawił rekomendacje. Miejmy nadzieje, że jak najszybciej nasze rozwiązania wejdą w życie. MEDINFO: Jakie Państwo zaproponowali stawki? RP: Z naszych doświadczeń wynika, że rehabilitacja w domu i ta prowadzona w warunkach ambulatoryjnych kosztuje tyle samo. Jedna powinna więc stać się alternatywą dla drugiej. To pacjent powinien mieć prawo wyboru, czy chce rehabilitować się w ośrodku ambulatoryjnym, czy w domu. Przy czym my już wiemy, że chorzy na pewno wybiorą rehabilitację w warunkach domowych. Dyrektorzy szpitali także skalkulują, ze bardziej opłaca im się zatrzymać chorego w szpitalu krócej (tylko na fazę wstępną), przygotować go do telerehabilitacji i pozwolić wrócić do domu, bo wtedy przyjmą więcej chorych. MEDINFO: Czy Fundusz zgodzi się na taka wycenę? RP: To się w dłuższej perspektywie opłaca. NFZ wyraża zainteresowanie tym rozwiązaniem. MEDINFO: Uzna Pan telerehabilitację powszechną za swój sukces? RP: Tak. Mamy już takie osiągnięcia w tym przedmiocie, że możemy nawet myśleć o uczynieniu z rehabilitacji hybrydowej standardu europejskiego.

Ale na razie chodzi o to, aby REHABILITACJA TRAFIŁA POD STRZECHY. Do tego potrzebne są: wola polityczna, decyzje administracyjne, stymulujący mechanizm finansowy. Przed nami jeszcze ciężka praca informacyjna. Musimy dotrzeć z informacją do lekarzy i pacjentów, bo to trzeba robić bardzo solidnie, w myśl zasady, że złe wykonanie może zabić każdą ideę, nawet najlepszą. Potrzebujemy szkoleń, aby powstały kompetentne zespoły lekarza, psychologa i fizjoterapeuty, którzy zechcą nas wspomóc. MEDINFO: Na szczęście dysponujecie Państwo wsparciem środowiska kardiologów. RP: Bardzo dużym zarówno ze strony prof. Grzegorza Opolskiego, konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii, jak i prof. Janiny Stępińskiej, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. MEDINFO: Dlaczego jest więc taki stan rzeczy? RP: Powtarzam. Brak jest stymulującego mechanizmu finansowania. Obecne wyceny rehabilitacji są bardzo niskie. Jeśli takie pozostaną nikt nie zechce podejmować trudu zdalnej rehabilitacji. MEDINFO: Czy chciałby Pan Profesor jeszcze coś dodać? RP: Oby ściana powszechnej niemocy w dziele upowszechniania kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej w Polsce, w końcu legła w gruzach. R

Ratownicy po teletransmisji ograniczeni w działaniu Istnieje potrzeba nowelizacji przepisów określających asortyment leków, jakimi może dysponować ratownik medyczny, po konsultacji z lekarzem. Ostatnie „Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 14 stycznia 2009 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego”, określające ten asortyment nie zawiera dwóch niezwykle ważnych i niezbędnych do prawidłowego zaopatrzenia ostrych zespołów wieńcowych leków, to znaczy: Clopidogrelu i Heparyny. Obecnie większość zespołów podstawowych dysponuje teletransmisją zapisu Ekg do ośrodków kardiologii inwazyjnej i otrzymują tam konsultację potwierdzającą rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego, zezwolenie na transport do danego ośrodka oraz jednocześnie zalecenia co do podania w/w leków. Brak uregulowań prawnych, zezwalających ratownikom medycznym na użycie po takiej konsultacji omawianych leków prowadzi do nieporozumień, jak również powoduje zaopatrzenie chorych niezgodne ze współczesnymi zasadami ratownictwa medycznego. Dochodzi do niczym nie uzasadnionego opóźnienia w zastosowaniu standardu farmakologicznego przygotowania chorego do zabiegów ratujących życie, wykonywanych w ośrodkach kardiologii inwazyjnej, w przypadkach ostrych zespołów wieńcowych. Zmniejsza to szansę ich powodzenia oraz zwiększa liczbę powikłań. Stosowany niekiedy sposób radzenia sobie z tym problemem, polegający na dodatkowym skierowaniu zespołu specjalistycznego na miejsce zdarzenia nie dość, że niepotrzebnie angażuje dodatkowe siły ratownictwa medycznego, to również opóźnia podjęcie właściwej terapii. Zwracałem się z tym problemem w imieniu Spółki Falck Medycyna, największego dysponenta zespołów działających w systemie państwowego ratownictwa medycznego, do Ministerstwa Zdrowia i konsultantów krajowych kardiologii i medycyny ratunkowej, ale apel mój pozostał bez echa. Ireneusz Weryk, Warszawa 24.02.2013 specjalista chirurg, specjalista medycyny ratunkowej, dyrektor ds. Ratownictwa i Edukacji Medycznej, Falck Medycyna Sp. z o.o.

IV Warszawskie Dni Ultrasonograficzne Odbędą się 4–5 kwietnia 2013 r. w Warszawie. Celem spotkań jest przedstawienie możliwości wykorzystania USG we współczesnej diagnostyce w różnych specjalnościach medycznych. Oderwanie obrazu USG od kliniki czyni tę metodę mało przydatną, dlatego oprócz prezentacji pokazujących, jak wykonywać badania i jak interpretować obrazy USG, będą Państwo mogli wysłuchać przekazów o ich reperkusjach klinicznych, korelacji z wynikami badań hormonalnych itp. R E K L A M A

luty–marzec 2013 n

DODATEK SPECJALNY

Nowa era w leczeniu wrodzonych wad słuchu

prof. Henryk Skarżyński

ystem BONEBRIDGE jest pierwszym na świecie implantem słuchowym, działającym poprzez wykorzystanie transmisji radiowej pomiędzy jego częścią wewnętrzną i zewnętrzną, wykorzystującym przewodnictwo kostne. Składa się z 2 części – zewnętrznej (miniaturowego procesora mowy) oraz zasadniczej wewnętrznej (wszczepialnego implantu). Ten pionierski implant umożliwia przekazywanie dźwięku bezpośrednio do ucha wewnętrznego przez kości czaszki. Rozwiązanie to jest odpowiednie dla osób, u których nie można przenosić dźwięków akustycznych naturalną drogą słuchową wiodącą przez ucho zewnętrzne i środkowe do wewnętrznego. Dzięki najnowszej generacji – ośmiokanałowemu procesorowi dźwięku Amadé BB, system BONEBRIDGE wykorzystuje najnowocześniejszą technologię przetwarzania sygnałów dźwiękowych, co zapewnia pacjentowi optymalne sły-

szenie. Może ono oznaczać nie tylko proste wzmocnienie dźwięków akustycznych docierających do ucha pacjenta ale i odpowiednie modelowanie co znacznie poprawia nie tylko poziom słyszenia, ale i jego komfort. Pionierska operacja wszczepienia implantu BONEBRIDGE jest przykładem na to, że w Światowym Centrum Słuchu zostało już wdrożonych szereg najnowszych rozwiązań innowacyjnych w nauce, edukacji i działalności klinicznej. Implant BONEBRIDGE przeznaczony jest dla osób dotkniętych jednostronną głuchotą, ubytkiem słuchu typu przewodzeniowego lub mieszanego, czyli takiego które wynika z wrodzonego lub nabytego uszkodzenia ucha zewnętrznego, środkowego lub wewnętrznego. Jego rewolucyjność polega na tym, że daje szansę usłyszenia otaczających dźwięków zwłaszcza tym młodym pacjentom, którzy są za mali, aby przeprowadzić operację rekonstrukcyjną małżowiny usznej. Można go wszczepić wcześniej nie czekając na tę rekonstrukcję. System BONEBRIDGE jest wszczepialnym systemem słuchowym, w którym implant znajduje się całkowicie pod skórą, natomiast mikropro-

mikroprocesor

Fot. Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu

implant wszczepialny

2013 luty–marzec

Fot. Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu

W grudniu 2012 roku w Światowym Centrum Słuchu w Kajetanach przeprowadziłem pierwszą w Polsce operację wszczepienia pionierskiego implantu słuchowego typu BONEBRIDGE. Implanty tego typu wszczepiono po raz pierwszy w tym roku w 9 ośrodkach na świecie. Operacja ta rozpocznie nową erę w leczeniu wrodzonych wad słuchu wynikających przede wszystkim z powodu pełnego lub częściowego niewykształcenia ucha zewnętrznego i środkowego. Dodatkowymi wskazaniami mogą być uszkodzenia pozapalne i pourazowe.

cesor dźwięku utrzymywany za pomocą magnesu pod włosami na skórze rejestruje dźwięk, a następnie przetwarza go na sygnały, które są przekazywane przez skórę do wszczepionego implantu. Implant słuchowy, zakotwiczony w kości skroniowej, przetwarza odebrane sygnały na drgania mechaniczne, które następnie przekazywane są do otaczającej go kości. Kość przewodzi drgania do obu uszu wewnętrznych, gdzie odbywa się ich odbiór i przekazanie w postaci mikroimpulsów do dalszych centralnych odcinków drogi słuchowej. Ten rodzaj operacji jest dla doświadczonych otochirurgów ze Światowego Centrum Słuchu zabiegiem w pełni bezpiecznym. Zazwyczaj trwa kilkadziesiąt minut. W porównaniu z aparatami słuchowymi zakotwiczonymi w kości implanty słuchowe tego typu zlokalizowane są pod skórą. Dzięki temu roz-

wiązaniu nie zachodzi potrzeba pozostawienia otworu w skórze po zakończeniu operacji. Zmniejsza to ryzyko infekcji oraz wrażliwość na ból. System BONEBRIDGE posiada specjalny element drgający, który w połączeniu z procesorem mowy wzmacnia i dostosowuje do potrzeb danego pacjenta fale dźwiękowe. W porównaniu z aparatami słuchowymi w celu przewodzenia dźwięku wykorzystuje nie tylko kosteczki słuchowe ale i całą akustykę głowy. Implant słuchowy ma wiele zalet. Nienaruszona jest powierzchnia skóry. Zatem oprócz aspektu kosmetycznego poprzez umiejscowienie implantu całkowicie pod skórą, ma określony bardzo ważny aspekt medyczny. Od dawna bowiem wiadomo, że stosowanie implantów nienaruszających skórę skutkuje znikomym wskaźnikiem powikłań pooperacyjnych oraz nie powo-

. Profesor Henryk Skarżyński podczas operacji

Proces dopasowania urządzenia to zatem proces wymagający czasu, ale dzięki temu dający szansę na ocenę wrażeń słuchowych w naturalnych warunkach – w domu, w pracy oraz pozwalający na komfortowe przyzwyczajenie się do nowego słyszenia. Olbrzymią zaletą nowego systemu jest brak bezpośredniego, fizycznego kontaktu między częścią wewnętrzną i zewnętrzną. Rozwiązanie tego typu jest zatem bezpieczne, higieniczne

i znacząco minimalizuje możliwość powikłań pooperacyjnych. To wyróżnia omawiany system od innych dotychczas stosowanych. Dodatkowo umieszczenie drgającego przetwornika całkowicie pod skórą pozwala pacjentowi na dużą swobodę użytkowania. Ponieważ zasilanie i elektronika umiejscowione są w części zewnętrznej możliwa będzie ich wymiana na nowsze nawet po wielu latach użytkowania. System zatem może być

wciąż udoskonalany bez konieczności interwencji chirurgicznej. BONEBRIDGE to rozwiązanie bezpieczne i nowoczesne, estetyczne i łatwe w użytkowaniu, to olbrzymi krok naprzód w leczeniu m.in. wad wrodzonych ucha i wielka szansa na poprawę słyszenia dla pacjentów z tego rodzaju schorzeniami oraz innymi nabytymi uszkodzeniami słuchu, Korzyści potwierdzają pierwsze badania wykonane u pacjentów z tego typu implantem. R

Fot. Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu

duje zablokowania zewnętrznego przewodu słuchowego. Zabieg wszczepienia nie wymaga dalszych interwencji chirurgicznych, ponieważ wszystkie części systemu podlegające wymianie znajdują się w zewnętrznym mikroprocesorze dźwięku. Ze względu na swój niewielki rozmiar oraz dostępność w różnych kolorach może on być dyskretnie noszony pod włosami. Podłączenie mikroprocesora mowy i aktywacja systemu może odbyć się już po dwóch tygodniach od operacji. Parametry pracy urządzenia ustawia się komputerowo w oparciu o wyniki diagnostyki audiologicznej i stosownie do potrzeb użytkownika. Zaawansowana technologia cyfrowa zastosowana w procesorze pozwala na dopasowanie go w taki sposób, by zapewnić użytkownikowi lepsze rozumienie mowy oraz uzyskać możliwie naturalne brzmienie dźwięku w różnych sytuacjach akustycznych dostosowane do różnych wskazań klinicznych. Pierwsi pacjenci posiadają już procesor dźwięku. Wykonane badania pokazują znaczący zysk w słyszeniu i rozumieniu mowy, a wrażenia słuchowe są w pełni akceptowalne przez użytkowników. W pierwszym etapie korzystania z procesora olbrzymią rolę odgrywa trening słuchowy pozwalający na stopniowe i komfortowe przyzwyczajenie się do niesłyszalnych wcześniej dźwięków. W miarę upływu czasu i adaptacji do nowego słyszenia parametry pracy urządzenia są korygowane tak, by zapewnić pacjentowi jak najlepsze słyszenia i rozumienie mowy w różnych warunkach akustycznych. Uruchamiane są m.in. programy akustyczne – tryby pracy procesora przeznaczone do różnych sytuacji np. do słuchania w hałasie, oglądania telewizji czy rozmowy przez telefon.

Fot. Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu

DODATEK SPECJALNY

. Operacja BONEBRIDGE

luty–marzec 2013 n

DODATEK SPECJALNY

Królowa medycyny bez zaplecza finansowego O istocie chirurgii oraz o niedoszacowaniu jej wyceny przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a także o potrzebie innej organizacji leczenia w celu poprawy jego jakości mówi prof. Adam Dziki, konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii oraz były prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich.

prof. Adam Dziki

Fot. Shutterstock

MEDINFO: Czym jest chirurgia i jakie są wymagania niezbędne, aby młody lekarz mógł zostać chirurgiem? ADAM DZIKI: Chirurgia to niekwestionowana królowa medycyny. Niesie za sobą wielką satysfakcję w postaci widocznego od razu efektu pracy. Stanowi za każdym razem wielkie wyzwanie dla lekarza, ale także wielką satysfakcję z podjętych działań. Obarczona jest dużym stresem a warunki konieczne, aby zostać dobrym chirurgiem to przede wszyst-

kim cechy charakteru i osobowości takie jak pracowitość, skrupulatność, bycie uważnym, odpowiedzialnym. MEDINFO: Najtrudniejsze do wypracowania cechy. W jaki sposób można mierzyć osiągnięcia w chirurgii i jakie one są? AD: W chirurgii nie można oczekiwać na kroki milowe, bo każdy najmniejszy jest ważny, a wszystkie nowe metody wymagają weryfikacji w określonym czasie, bez względu na to, czy są to nowe techniki operacyjne, czy wprowadzanie nowych narzędzi. Ostatnio dużo się mówi o technikach małoinwazyjnych, ale ja cały czas mam nadzieje, ze klasyczna chirurgia nie straci swojego miejsca, tym bardziej, że ma największe znaczenie w leczeniu zaawansowanych zmian nowotworowych. W większości badań, które oceniają techniki małoinwazyjne i techniki klasyczne nie wykazano wyższości tych drugich nad pierwszy-

2013 luty–marzec

mi, a rezultaty są podobne, choć nie dotyczy to właśnie zaawansowanych nowotworów . Tutaj jedynym ratunkiem pozostaje chirurgia klasyczna. MEDINFO: A sprzęt? AD: Sprzęt i narzędzia nie są wyznacznikiem dobrego chirurga. Jest on jedynie dodatkiem do mózgu chirurga. Każde narzędzie można zastąpić innym. Najważniejsze jest dobre wyszkolenie. Jeśli ktoś myśli inaczej to znaczy nie jest prawdziwym lekarzem. Nowoczesna chirurgia rozpoczęła się w XIX wieku i wykonywane obecnie zabiegi opierają się w głównej mierze na technice wypracowanej w tamtych czasach. MEDINFO: Czy chirurgia pozostaje doceniona finansowo? AD: Nie. Wszyscy chirurdzy powtarzają zgodnie, że pozostaje niedoszacowana. Tymczasem trudno wyobrazić sobie działalność szpitala bez funkcjonowania oddziału chirurgicznego. To niedoszacowanie powoduje

jednak, że NFZ oszukuje chirurgów, a chirurdzy NFZ. Polega to na tym, że duży odsetek oddziałów nie wykonuje nawet 50 procent zabiegów operacyjnych, duża grupa chorych jest leczona zachowawczo, aby wypełnić kontrakt. Wydaje się więc, że należy wprowadzić centralizację leczenia określonych schorzeń, te prostsze pozostawiając w placówkach mniej specjalistycznych. Wyznacznikiem powinna być liczba wykonywanych zabiegów. Wiadomo, że jak skąd inąd dobry chirurg nie przeprowadza określonej liczby zabiegów to automatycznie ma mniejsze doświadczenie i nie przeprowadzi operacji tak jak ten co wykonuje ich dużo. Dlatego nie ma sensu pozostawianie zabiegów usunięcia nowotworu w placówkach, w których lekarz wykona ich 4 w ciągu roku. Oczywiście trudno jest zabronić wykonywania operacji, ale w wielu krajach funkcjonują takie rozwiązania jak niższa wycena zabiegów, jeśli ich liczba nie przekroczy określonego pułapu. MEDINFO: Co powinna premiować wycena? AD: W przypadku nowotworu umiejętność oceny stopnia jego zaawansowania. Samo rozpoznanie nie pozwala na właściwe leczenie, często powinno się zastosować leczenie neoadjuwantowe. Ważne jest także wyposażenie sprzętowe, doświadczenie ośrodka. Absolutnie konieczny jest monitoring pooperacyjny pacjenta po przebytej operacji. To dotyczy wszystkich dziedzin medycyny. MEDINFO: Czy można skatalogować wszystkie procedury chirurgiczne? AD: Trzeba czerpać z wzorców, które są – amerykańskich, holenderskich, brytyjskich. To nie jest niemożliwe. U nas powinno się zacząć inaczej myśleć na temat metodologii wyceny świadczeń zdrowotnych. W wycenie powinny być odzwierciedlone metody diagnostyczne, które są w stanie właśnie ocenić stopień zaawansowania nowotworu. R

PRAWO

Wpływ uregulowań prawnych na rentowność zabiegów operacyjnych Przeszkodą w zapewnieniu rentowności wykonywanych świadczeń zdrowotnych przez podmioty lecznicze i wynikająca z przepisów prawa dotyczy znowelizowanej ustawy o wyrobach medycznych.

Edyta Bartela

stawa o działalności leczniczej przyznaje podmiotom leczniczym większość praw w zakresie obrotu gospodarczego jakie przysługują spółkom prawa handlowego, nakładając jednocześnie na nie mnóstwo obowiązków. Przyczyną obniżonej rentowności szpitali, w tym świadczonych przez nie usług, niewątpliwie są mało precyzyjne i zawierające wiele uogólnień przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publiczny (oraz aktów wydanych na jej podstawie) w zakresie jakim dopuszczają możliwość jednostronnego narzucania postanowień umowy przy kontraktowaniu świadczeń zdrowotnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Dowolność wymogów

Dobrym przykładem ilustrującym opisaną wyżej sytuację wyraża art. 102 ust. 5 pkt 21 oraz 25 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który precyzuje jedynie ogólnie obowiązki jakie posiada Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie np. ustalania jednolitych sposobów realizacji ustawowych zadań realizowanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu. Korzystając z uregulowania ustawowego Prezes wydał na wskazanej podstawie ustawowej zarządzenie nr 79/2011/DSOZ z dnia 2 listopada 2011 roku w sprawie określenie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna, które

określa szczegółowo wymagania stawiane podmiotom ubiegającym się o zakontraktowanie świadczeń. Bardzo ogólnie sformułowane ustawowe kompetencje Prezesa dają mu poniekąd wolną rękę w tworzeniu wymagań w drodze zarządzenia, których spełnienia będzie się wymagać od podmiotów ubiegających się o zawarcie umów kontraktowych. Ustawodawca dopuszczając do wydawania zarządzeń nakładających dodatkowe obowiązki na podmioty lecznicze jednoznacznie wskazuje na podrzędność podmiotów leczniczych względem Narodowego Funduszu Zdrowia.

Przyczyny odrzucenia ofert

Podobną, bo ukazującą dominację Funduszu sytuację opisują przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z 29 września 2011 roku w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania. Wskazane rozporządzenie zostało wydane na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej i miało zapewniać, jak się wydaje, zgodnie z zamiarem ustawodawcy właściwą identyfikację podmiotów w rejestrze wykonujących działalność leczniczą. Zarówno ustawa o działalności leczniczej jak i przytoczone rozporządzenie nie dopuszczają możliwości zawarcia umowy o świadczenia zdrowotne z podmiotem leczniczym, którego działalność nie jest wpisana pod odpowiednim – tożsamym do danego świadczenia – symbolem w rejestrze wojewody. Zdarza się, że oferta danego podmiotu zostaje odrzucona z postępowania, jedynie ze względu na niewpisanie odpowiedniego kodu w rejestrze, pomimo złożenia przez podmiot leczniczy odpowiedniego wniosku o wpis i niedokończenia procedury rejestracyjnej. Powyższe dyskwalifikuje podmiot leczniczy z udziału w postępowaniu nawet wówczas, gdy faktycznie świadczy usługi na wysokim poziomie z dziedziny ob-

jętej konkursem. Ponadto rozporządzenie nie różnicuje wyspecjalizowanych usług i innych przyznając w rozliczeniu za nie podobną wartość punktową.

Umowy przeszkodą w pomocy

Kolejną przeszkodą w zapewnieniu rentowności wykonywanych świadczeń zdrowotnych przez podmioty lecznicze i wynikająca z przepisów prawa dotyczy znowelizowanej ustawy o wyrobach medycznych. Ustawodawca nałożył bowiem na podmioty lecznicze m. in. obowiązek, (zgodnie z art. 90 ustawy) używania części zamiennych, zużywalnych lub materiałów eksploatacyjnych wskazanych wyłącznie przez wytwórców, importerów i dystrybutorów wyrobów medycznych. Powyższe rozwiązanie powoduje monopolizacje usług w zakresie serwisowania sprzętu, co z kolei wiązać się będzie również ze wzrostem ich kosztów, które w całości będą sfinansowane przez podmioty, w posiadaniu których się znajdują się wyroby medyczne. Jakakolwiek pomoc od strony Funduszu nie wchodzi w grę ze względu chociażby na zakres podpisywanych umów na świadczenia zdrowotne. Brak rentowności udzielanych świadczeń zdrowotnych przez podmioty lecznicze przejawia się również w treści art. 15 ustawy o działalności leczniczej, zgodnie z którym podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenie świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Oczywistym jest, że w obecnym brzmieniu Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej, (zwłaszcza art. 68 ust. 1) inny zapis aniżeli zawarty w art. 15 nie mógł się znaleźć w akcie hierarchicznie niższym względem Konstytucji tj. ustawie. Przepis ten nakłada na podmioty lecznicze – wszystkich rodzajów – generalny obowiązek udzielenia świadczeń zdrowotnych każdej osobie, która potrzebuje natychmiastowego ich udzielenia ze wzglę-

du na zagrożenie życia lub zdrowia. Ustawodawca nie wprowadził w tym przepisie żadnych dodatkowych ograniczeń co do statusu takiej osoby (np. posiadania ubezpieczenia), zobowiązania się przez nią do pokrycia kosztów udzielonych świadczeń czy też posiadanego obywatelstwa. Z powyższego wynika, że żadna okoliczność nie może być podstawą do odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych, również gdy pacjent jest nieubezpieczony czy zamieszkuje na terytorium innego państwa. Nie ma w takiej sytuacji także znaczenia, czy podmiot leczniczy ma zawartą stosowną umowę z Funduszem ani też czy został wyczerpany określony w umowie z publicznym płatnikiem tzw. limit świadczeń zdrowotnych na dany okres. Opisana praktyka jest zgodna z obecnie utrwalonym orzecznictwem sadów (np. wyrok NSA z dnia 26 kwietnia 2007 roku, II GSK 379/06). Odpłatność za udzielone świadczenia zależeć będzie od tego czy pacjent ma prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, czy też pokryje ten koszt z własnych środków. W przypadku pacjentów będących tzw. świadczeniobiorcami jest to dosyć proste bowiem, gdy podmiot leczniczy ma zawartą stosowną umowę (w niezbędnym zakresie) z Funduszem udzielone świadczenie jest przez niego w całości sfinansowane. Jeżeli natomiast takiej umowy nie ma, to świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jedynie w stanie nagłym. Wynagrodzenie należne będzie także podmiotowi leczniczemu, który wprawdzie ma stosowną umowę z Funduszem, ale przewidziane tam tzw. limity świadczeń uległy wyczerpaniu. Powyższa praktyka znajduje również potwierdzenie w orzecznictwie Sądu Najwyższego, zgodnie z którym podmiot leczniczy nie może w takim przypadku oczekiwać od NFZ lub Skarbu Państwa stosownego wynagrodzenia (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 sierpnia 2007 roku, I CSK 125/07). Brak ustawowego zapewnienia możliwości egzekwowania przez podmiot leczniczy świadczeń udzielanych w trypie planowym oraz od pacjentów nieobjętych ubezpieczeniem generuje straty w działalności podmiotu leczniczego oraz całkowicie uwalnia zarówno Skarb Państwa jak i Narodowy Fundusz Zdrowia od jakiegokolwiek obowiązku przekazania na ten cel środków podmiotom leczniczym. R

luty–marzec 2013 n

PRAWO

Zmiany w ochronie zdrowia od 2013 roku Nowy Rok rozpoczyna się szeregiem zmian w regulacjach prawnych. Część z nich jest na poziomie ustawowym, większość na poziomie rozporządzeń. Część dotyczy pacjenta, część środowiska medycznego.

raz z 1 stycznia 2013 roku weszło w życie kilka ciekawych regulacji mających ułatwić życie zarówno pacjentom, jak i świadczeniodawcom, między innymi rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu, trybu i terminów występowania do Narodowego Funduszu Zdrowia oraz udostępniania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeniobiorcy informacji o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej oraz o udzielonych mu świadczeniach. Zgodnie z nowymi przepisami świadczeniobiorca uzyska dostęp do takich informacji na podstawie pisemnego wniosku świadczeniobiorcy składanego do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Pacjent będzie mógł zwrócić się z wnioskiem o udostępnienie informacji, między innymi o posiadanym w danym dniu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej oraz podstawie do tego prawa, a w przypadku gdy prawo to wynika z objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, także o dacie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz numerach NIP i REGON płatnika ubezpieczenia zdrowotnego, a także o udzielonych mu świadczeniach opieki zdrowotnej oraz, co ciekawe, o kwocie środków publicznych wydatkowanych na sfinansowanie tych świadczeń. Wniosek będzie można także przesłać drogą elektroniczną z ograniczeniem tej możliwości do wniosków opatrzonych bezpiecznym podpisem lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym w ePUAP. Przepisy przewidują, iż udostęp-

2013 luty–marzec

alizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565 z późn. zm.). Ponadto, w dniu 29 grudnia 2012 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, dalej „Zaświadczenia”. Zgodnie z rozporządzeniem, Zaświadczenia będą mogły być wystawiane na dotychczasowych formularzach do czasu wyczerpania zapasów, nie dłużej jednak niż do dnia 31 grudnia 2013 r. Dla przypomnienia, zgodnie z dotychczasowym brzmieniem § 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 13 stycznia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, zaświadczenia te mogły być wystawiane na formularzach według wzorów określonych w przepisach obowiązujących do dnia 20 kwietnia 2012 r. do czasu wyczerpania się zapasów, nie dłużej jednak niż do dnia 31 grudnia 2012 r. Z uwagi na ilość formularzy zaświadczeń, które znajdowały się nadal w posiadaniu lekarzy i krótki termin na ich wystawienia – wykorzystanie tych zaświadczeń nie było możli-

we, stąd przesunięcie terminu do końca 2013 r. Data ta zbiegłaby się z projektowanym wejściem w życie zaświadczeń lekarskich w formie dokumentu elektronicznego (1 stycznia 2014 r.). Omawiając ostatnie zmiany nie sposób pominąć wejścia w życie z dniem 1 stycznia 2013 r. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Nowe przepisy dostosowują nomenklaturę rozporządzenia (np. zakłady opieki zdrowotnej, podmioty lecznicze, praktyki zawodowe) do przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.). Ponadto m.in. z rozporządzenia wykreślono przepisy dotyczące dokumentowania porad ambulatoryjnych udzielanych w poradni szpitala, a także przepisy dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej w żłobku oraz nałożono na podmioty lecznicze udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych obowiązek prowadzenia listy oczekujących na świadczenia finansowane ze środków publicznych. Do rozporządzenia dodano nowe przepisy dotyczące dokonywania wpisów w dokumentacji medycznej przez lekarzy, pielęgniarki i położne wykonujące praktykę zawodową w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego. Ponadto, poszerzono wymogi systemu teleinformatycznego, w którym ma być prowadzona elektroniczna dokumentacja me-

Fot. Shutterstock

Agata Apanel, Miller Canfield

nienie informacji wskazanych we wniosku ma nastąpić bez zbędnej zwłoki, nie później niż w ciągu 14 dni od dnia otrzymania wniosku (w przypadku wniosku w sprawie informacji o prawie do świadczeń przekazywana jest ona niezwłocznie w dniu złożenia wniosku, jeśli był on składany osobiście). Jednocześnie Fundusz zastrzega, że może udostępnić powyższe dane świadczeniobiorcom poprzez tzw. system informatyczny (z tym, że NFZ może, ale nie musi tworzyć takiego systemu). Na chwilę obecną system taki działa na terenie oddziału wielkopolskiego NFZ. Prowadzone są prace nad systemem o zasięgu ogólnokrajowym. Wraz z nowym rokiem weszło w życie także inne rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie warunków występowania o sporządzenie dokumentu elektronicznego potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Reguluje ono warunki, jakie musi spełnić m.in. świadczeniodawca, by mógł potwierdzać prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Świadczeniodawca występujący do NFZ o sporządzenie takiego dokumentu musi spełniać szereg warunków, między innymi: posiadać umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz upoważnienie do korzystania z usługi świadczonej przez system teleinformatyczny Funduszu w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów re-

Fot. Shutterstock

PRAWO

dyczna, o zapewnienie identyfikacji osoby dokonującej wpisu do dokumentacji medycznej (obok osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego). Zmieniono również regulacje w zakresie wskazywania miejsca przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku wykreślenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą z rejestru tych podmiotów. 1 stycznia 2013 r. weszło także w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami. Zastąpiło ono poprzednio obowiązujące rozporządzenie z dnia 21 grudnia 1999 r. Nowe przepisy porządkują czynniki decydujące przy ustalaniu minimalnym norm zatrudnienia. W rozporządzeniu zastosowano metodę kategoryzacji opieki i przyporządkowanie pacjenta do danej kategorii. Średnią liczbę pacjentów oraz średni dobowy czas świadczeń pielęgniarskich bezpośrednich dla danej kategorii opieki, kierownik podmiotu ustala, uwzględniając kategorię opieki, do której pacjent został zakwalifikowany zgodnie z kryteriami określonymi w załączniku (uwzględniono tam specyfikę oddziałów zachowawczych i zabiegowych, psychiatrycznych, pediatrycznych, dializoterapii, zespołów porodowych, opieki nad położnicą i noworodkiem). W rozporządzeniu określono także zasady ustalania minimalnych norm zatrudnienia dla oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii, neonatologii, leczenia uzależnień, oddziału ratunkowego, izby przyjęć, bloku operacyjnego, ambulatoryjnych świadczeń a także przy w przypadku utworzenia nowego podmiotu, zmiany rodzaju działalności leczniczej lub zmiany zakresu udzielanych świadczeń zdrowot-

nych skutkujących utworzeniem nowego oddziału lub innej jednostki lub komórki organizacyjnej albo zmianą profilu tego oddziału, jednostki lub komórki. Minimalne normy ustala się co najmniej raz na trzy lata, zaś te ustalone przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia mogą być stosowane nie dłużej niż do dnia 31 marca 2014 r. Oznacza to, że na podmioty lecznicze niebędące przedsiębiorcami nałożono obowiązek zatrudnienia pielęgniarek i położnych w sytuacji, kiedy nie zostaną spełnione minimalne normy zatrudnienia, zaś w przypadku zatrudniania większej niż wymagana przepisami liczby personelu może dochodzić do redukcji zatrudnienia. Według nowych przepisów, do ustalania minimalnej normy nie wlicza się zatrudnionej w podmiocie kadry kierowniczej pielęgniarskiej lub położniczej, z wyłączeniem pielęgniarek lub położnych oddziałowych i ich zastępców oraz pielęgniarek lub położnych koordynujących pracę innych pielęgniarek i położnych i ich zastępców. Omawiając nowości legislacyjne, należy wspomnieć o nowych przepisach wykonawczych w zakresie kształcenia specjalizacyjnego lekarzy. Z dniem 9 stycznia 2013 roku weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 stycznia 2013 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów. Wśród zmian, które rozporządzenie wprowadza w stosunku do swojego poprzednika – rozporządzenia z dnia 20 października 2005 r., znajdują się m.in.: nowy wykaz specjalizacji lekarskich i lekarsko-dentystycznych oraz modułów podstawowych właściwych dla danego szkolenia specjalizacyjnego i wykaz specjalizacji posiadających wspólny moduł podstawowy. Lista specjalności lekarskich obejmuje 77 pozycji, zaś lekarsko-dentystycznych – 9. Wśród nowych specjalizacji pojawiły się cho-

roby płuc dzieci, endokrynologia ginekologiczna i rozrodczość, endokrynologia i diabetologia dziecięca, gastroenterologia dziecięca, intensywna terapia, medycyna lotnicza, medycyna morska i tropikalna, nefrologia dziecięca oraz perinatologia. Do postępowań oraz szkoleń specjalizacyjnych wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia stosuje się jednak przepisy dotychczasowe. W rozporządzeniu znalazły się także m.in: nowe wzory wniosków o rozpoczęcie szkolenia specjalizacyjnego dla obywateli polskich i cudzoziemców, a także przepisy określające tryb i sposób przeprowadzania postępowania kwalifikacyjnego oraz punktowe kryteria kwalifikacji lekarzy do odbywania szkolenia specjalizacyjnego oraz szczegółowy sposób odbywania szkolenia specjalizacyjnego, w tym przez lekarzy posiadających specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty. Ponadto, w rozporządzeniu, zniesiono dotychczasowy podział na specjalizacje w podstawowych i szczegółowych dziedzinach medycyny na rzecz modułowego modelu szkolenia specjalizacyjnego lekarzy i lekarzy dentystów (moduł podstawowy, specjalistyczny i jednolity). Ważne zmiany zakłada także rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 stycznia 2013 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wykazu zakładów ambulatoryjnych przeznaczonych do wykonywania środków zabezpieczających orzeczonych wobec skazanych za przestępstwa skierowane przeciwko wolności seksualnej, które weszło w życie 29 stycznia 2013 r. Do zakładów ambulatoryjnych przeznaczonych do wykonywania środków zabezpieczających orzeczonych wobec skazanych za przestępstwa skierowane przeciwko wolności seksualnej dołączyły 2 nowe ośrodki: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Kłodzku (ul. Szpital-

na 1a, 57-300 Kłodzko) oraz Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej, Zachodniopomorski Szpital Specjalistyczny w Gryficach (ul. Niechorska 27, 72-300 Gryfice). Podmioty te zostały wyłonione w konkursie ofert na realizatorów programu zdrowotnego pt.: „ Psychiatryczna Opieka Zdrowotna 2009-2013 ”, aczkolwiek zakłada się powstanie podobnych ośrodków docelowo w każdym województwie. Jedną z ważniejszych zmian ostatniego czasu jest wejście w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie recept lekarskich, które obowiązuje od 30 grudnia 2012 r. Rozporządzenie zmienia druki recept oraz zasady ich wypełniania. Dopuszczono zastosowanie druków recept z 20-cyfrowym numerem (wzór sprzed 1 stycznia 2012 r.) nie dłużej jednak niż do 31 grudnia 2012 r. oraz określono termin, w których wystawione do ww. daty recepty mogą być realizowane. Od dnia 30 grudnia 2012 r., obowiązuje nowy wzór recepty „Rpw”, dla której numeracja będzie pobierana tak jak dla druków recept „białych” przy użyciu Systemu Numerowanych Recept Lekarskich. Co więcej, w odpowiedzi na postulaty środowisk lekarzy doprecyzowano zapisy dotyczące wystawiania recept z adnotacją „pro auctore” albo „pro familiae”. Możliwość prowadzenia uproszczonej dokumentacji medycznej dotyczy sytuacji przepisania tych recept dla siebie i rodziny bez zarejestrowanej praktyki lekarskiej lub w sytuacji leczenia rodziny przez lekarza w ramach prowadzonej praktyki lekarskiej. Natomiast gdy lekarz wystawia receptę w ramach świadczenia zdrowotnego udzielanego przez podmiot wykonujący działalność leczniczą, udzielającym świadczenia jest podmiot. Ponadto w rozporządzeniu doprecyzowano, iż na receptach należy wpisywać adres miejsca przyjmowania wezwań oraz miejsca prowadzenia dokumentacji medycznej (wskazany przez lekarza w rejestrze praktyk lekarskich adres przechowywania dokumentacji medycznej). Wśród ważnych zapisów jest także możliwość wpisania na recepcie międzynarodowej nazwy leku, a w przypadku leków recepturowych – wskazanie nazwy własnej składu lub mieszaniny składników zgodnych z Farmakopeą. R

luty–marzec 2013 n

ZARZĄDZANIE

Kompleksowość strukturalna czy funkcjonalna? We współczesnej ochronie zdrowia, wiadomo, że na wartość dodaną w postaci przedłużania i poprawy jakości życia, składa się wiele czynności i elementów opieki, tworzących łańcuch wartości (value chain). Niewiele jest takich interwencji medycznych, które w izolacji od kontekstu i innych interwencji, stanowią wartość dla pacjenta.

wypowiedziach przedstawicieli Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia w ostatnich miesiącach często pojawia się pojęcie kompleksowości. Wydaje się, że jego rozumienie jest głównie strukturalne: kompleksowość opieki oferuje placówka, która ma wszystko „pod jednym dachem”. Zatem duże wielospecjalistyczne placówki oferują większą kompleksowość leczenia, niż mniejsze, w szczególności monospecjalistyczne. W obecnie działającym systemie, przy kontraktach zawierających określone motywacje, rzeczywiście może tak być. Warto jednak zwrócić uwagę, na kilka aspektów: • po pierwsze – takie podejście, strukturalne, jak wspomniano wcześniej, oznacza, że NIGDY nie osiągniemy pełnej kompleksowości, ponieważ nie ma tak wielkiej organizacji, by mogła zawierać WSZYSTKIE kompetencje i zasoby, • po drugie – zgromadzenie nawet wielu zasobów (personelu sprzętu itp.) „pod jednym dachem” nie oznacza, że ŚWIADCZENIA będą miały charakter kompleksowy – w tak wielkich organizacjach, np. szpitalach klinicznych, często poszczególne ich części (kliniki, zakłady) nie współpracują na bieżąco, zatem kompleksowość instytucji nie musi oznaczać kompleksowości opieki,

Łańcuch wartości w ochronie zdrowia

We współczesnej ochronie zdrowia, wiadomo, że na wartość dodaną w

postaci przedłużania i poprawy jakości życia, składa się wiele czynności i elementów opieki, tworzących łańcuch wartości (value chain). Niewiele jest takich interwencji medycznych, które w izolacji od kontekstu i innych interwencji, stanowią wartość dla pacjenta. Przykładowo, samo zdiagnozowanie nowotworu piersi, nie wnosi jeszcze wartości, o którą zabiegamy. Wykrycie nowotworu musi bowiem prowadzić do kolejnych interwencji w postaci np. określenia szczegółowej lokalizacji, stopnia zaawansowania, wdrożenia odpowiedniej zwykle zabiegowej terapii, dodatkowo wspartej np. chemioterapią i/lub radioterapią. Na końcu, w celu ustabilizowania stanu pacjentki, konieczne są pewne wysiłki o charakterze wsparcia psychologicznego, z ewentualnymi zabiega-

Źródło: Porter (2006)

dr n. med. Adam Kozierkiewicz

• po trzecie – wielkie organizacje mają tendencję do usztywniania swoich procesów, biurokratyzowania się, anonimizacji tak klienta jak profesjonalisty. Poniżej została przedstawiona koncepcja1 kompleksowości, ale raczej funkcjonalnej niźli strukturalnej. Pojęciami bliskoznacznymi do kompleksowości, używanymi w teorii organizacji ochrony zdrowia są integracja opieki, koordynacja opieki, opieki ciągła, a także najbardziej ogólny termin medycyny holistycznej, który oznacza niepomijanie w procesie uzdrawiania żadnego z aspektów somatycznych czy psychicznych chorego.

. Rysunek 1. Łańcuch wartości w systemie dostarczania usług zdrowotnych w opiece koordynowanej

2013 luty–marzec

mi plastycznymi. Innym przykładem jest leczenie chorób przewlekłych w rodzaju cukrzycy. Wczesne zdiagnozowanie choroby jest ważne ale niewystarczające. W kolejnych etapach trzeba doprowadzić do wdrożenia terapii, która ustabilizuje stan pacjenta, doprowadzi do wyrównania poziomu cukru we krwi, odpowiedniej reakcji komórek organizmu chorego, które będą otrzymywać niezbędne dostawy glukozy do procesów metabolicznych. Aby to osiągnąć, trzeba przy tym dokonać znacznego wysiłku w wyedukowaniu pacjenta co do trybu życia, kontroli glikemii w tym stosowania leków. Porażka w edukacji pacjenta oznaczać będzie okresowe zaostrzenia (hipo-, hiperglikemie), prowadząc do szybszej (suboptymalnej) degradacji organów cukrzyka. Koncepcję łańcucha wartości w opiece zdrowotne opisał Porter2 (2006) posługując się schematem jak na rysunku (rysunek 1) poniżej. Koncepcja ta zakłada, że osoba podlegająca opiece danej placówki (organizacji), jest poddawana obserwacji pozwalającej wcześnie wykryć zagrożenia zdrowotne oraz podjąć działania zapobiegające lub odpowiednio wcześnie wykryć chorobę (Monitorowanie/prewencja w schemacie poniżej). Sposoby prowadzenia obserwacji są znane i bardzo różne, od badań okresowych (obowiązek np. pracodawców), poprzez wywiad lekarski w przypadku zwykłych wizyt (np.

Fot. Shutterstock

ZARZĄDZANIE

z powodu przeziębień), poprzez populacyjne badania przesiewowe określonych populacji. W przypadku pojawienia się objawów choroby (etap: Rozpoznawanie), kluczowy jest odpowiedni dobór badań, powiązanie go z informacjami znanymi z przeszłości, odpowiednia interpretacja wyników, w razie potrzeby z wykorzystaniem ekspertów w danej dziedzinie, a etap kończy się określeniem planu leczenia. Kolejne etapy to przygotowanie do interwencji, sama interwencja, po której następuje faza zdrowienia i rehabilitacji, aby przejść na końcu do fazy nadzoru nad pacjentem po chorobie ( follow-up). Na tym etapie kluczowe jest zmotywowanie pacjenta do przestrzegania zaleceń, w tym konsekwencji w stosowaniu leków (compliance). Koncepcja łańcucha wartości nie jest zatem niczym nowym, jest znana w medycynie, choć niekoniecznie tak nazywana. Częściej bywała nazywana koncepcją ciągłej opieki (continuous care) i jak wspomniano wcześniej, realizowała ideał medycyny holistycznej. W postaci łańcucha wartości jest jednak bliższa formie, w jakiej dyskutuje się o przedsiębiorstwach czy innych organizacjach oraz zarządzaniu procesami biznesowymi. Żeby jednak koncepcje ciągłej opieki lub łańcucha wartości wprowadzić w życie, konieczne jest odpowiednie zorganizowanie procesów diagnostyczno – leczniczych. W obecnej dobie trudno zakładać, że wszystkie a nawet znaczną części elementów takiego łańcucha wartości będzie w stanie zrealizować pojedynczy lekarz. Można założyć powstawanie wielkich

organizacji medycznych, lecz nawet w takim przypadku nie ma gwarancji, że łańcuch wartości zostanie zbudowany, a poza tym organizacje takie są trudne do zarządzania. Preferowaną drogą jest zatem współpraca, spajana wspólnym interesem, wielu profesjonalistów i placówek medycznych. Na bazie takiej konstatacji rozwinęły się koncepcje zarządzania chorobą (disease management), czy koordynacji procesów leczenia (care coordination), w których najważniejsze założenia to: • konieczność koncentracji na kliencie/pacjencie w miejsce koncentracji na produkcie. Koncentracja na produkcie jest właściwa w przypadku wielkoseryjnej produkcji ujednoliconych jednostek produktu (np. leków, urządzeń medycznych), które produkowane są co prawda z myślą o pacjentach, ale w oderwaniu od konkretnej osoby pacjenta. Przedsiębiorstwa produkujące leki, koncentrują się na jakości produkcji czy na kosztach produkcji, m.in. po to by móc uzyskać wyższe marże na sprzedaży. Leki stanowią jednak jedynie część łańcucha wartości; prócz tego, że lek zostaje wyprodukowany, trzeba jeszcze dostarczyć go w miejsce, gdzie stanie się dostępny dla pacjenta, odpowiednia osoba (lekarz), musi dokonać oceny (diagnozy) i ordynacji, czyli musi połączyć cechy leku z cechami pacjenta, a także ktoś musi zadbać o to, by lek był przez pacjenta właściwie zażywany. Dopiero zestawienie tych (zapewne nie jest to kompletna lista) czynności, wnosi wartość, o jaką nam chodzi. Stąd pojęcie koncentracji na pacjencie nie jest jedynie ideologicz-

ną czy marketingową deklaracją, a staje się praktycznym zadaniem dostarczenia maksymalnej wartości dodanej z wykorzystanych w tym procesie zasobów. • potrzebę opracowania (uzgodnienia) celów i pożądanych wartości, do których dążymy w interwencjach zdrowotnych. Dla skutecznego osiągania celów niezbędne jest ich określenie. Dotyczy to tak ogólnego poziomu zarządzania systemem ochrony zdrowia, jak i poziomu zarządzania zdrowiem danej populacji czy danej osoby (w jej epizodzie chorobowym). W sferze badań medycznych tymi celami są punkty końcowe pomiaru; stan pacjenta na końcu określonego procesu. Cele w odniesieniu do pacjenta, do których się dąży w procesie diagnostyczno-terapeutycznym należy definiować na początku tego procesu, ale na bieżąco poddawać monitorowaniu i modyfikacji. Ten proces jest głównym mechanizmem aktywnego zarządzania opieką. • potrzebę naprowadzenia myślenia profesjonalistów na osiąganie celów i kreowanie wartości. W procesach służących temu zwykle istnieje potrzeba angażowania wielu podmiotów/ogniw wnoszących swój wkład. Podział zadań i ról w takich procesach jest rzeczą naturalną i nie można uznawać, że pojedyncze instytucje (czy to określony szpital czy grupa lekarzy), jest w stanie dostarczyć wszystkie elementy łańcucha wartości. Istnieje jednak przy tym potrzeba zidentyfikowania koordynatora opieki oraz rozwiązania kwestii relacji, w tym finansowych, pomiędzy podmiotami i osobami uczestniczącymi w tym procesie. • konieczność traktowania pacjenta (klienta/obywatela) jako partnera, współodpowiedzialnego za kreowaną wartość (najczęściej w postaci zdrowia) . Doktryna zdrowia publicznego uznaje, że opieka zdrowotna stanowi tylko niewielką część czynników wpływających na osiągnięcie czy utratę zdrowia. Wiele, a nawet większość tych czynników zależy od osoby pacjenta. Mechanizm jest znany; po pierwsze styl życia, świadome unikalnie zagrożeń zdrowotnych, po drugie aktywne i świadome uczestnictwo w zapobieganiu, wczesnym wykrywaniu oraz skutecznej terapii, po trzecie, dobra współpraca na

etapie rekonwalescencji i powrotu do zdrowia. W czasach, gdy pacjenci są (a w każdym razie mogą być) wyedukowani, gdy nie istnieją istotne problemy komunikacji (telefony, Internet), a z drugiej strony gwałtownie rosną potrzeby (głównie z powodów demograficznych), które nie mogą być łatwo zaspokojone z powodu braku pieniędzy czy personelu, istotne staje się by w pełni zaangażować pacjenta w proces utrzymania i poprawy jego zdrowia. • osiąganie stałego postępu przez innowacyjność technologiczną oraz organizacyjną. Medycyna jest obszarem, w którym postęp technologiczny jest szczególnie szybki. Nie wszystkie nowości technologiczne są warte zainteresowania, tym niemniej otwartość na nowości w tym zakresie może znacznie poprawić skuteczność i efektywność poszczególnych interwencji i całego systemu. Dla wykorzystania potencjału innowacji technologicznej, potrzebne są: 1) otwartość na zmianę i nowe koncepcje, w tym tolerancja polityczna, 2) nastawienie na inwestowanie w przyszłość, 3) akceptacja przedsiębiorczości w ochronie zdrowia, oraz 4) skłonność do odnowy i weryfikacji rozwiązań organizacyjnych. W parze z innowacyjnością technologiczną powinna iść innowacyjność organizacyjna, czyli stałe ulepszanie działania organizacji, adekwatne do nowych potrzeb i nowych możliwości. Na gruncie tych zasad od wielu lat powstają rozwiązania organizacyjne, które mają prowadzić do coraz większej skuteczności i efektywności systemów ochrony zdrowia. Wspólnym mianownikiem tych rozwiązań jest koncepcja koordynacji opieki, często z jednoczesną, funkcjonalną lub organizacyjną, integracją opieki (care integration). Byłoby pożądane, by te doświadczenia były brane pod uwagę w dążeniach do kompleksowości wyrażanych obecnie przez przedstawicieli NFZ i MZ. R Zamieszczony tekst jest zmodyfikowanym fragmentem rozdziału pt. „Łańcuch wartości w ochronie zdrowia”, w książce pt. Konsolidacja i integracja opieki zdrowotnej, autorstwa Adama Kozierkiewicza, wydanej przez Ministerstwo Zdrowia w roku 2011. 2 Porter M, Olmsted Teisberg E., Redefining health care, Creating Value – Based Competition on Results, Harvard Business School Press, 2006.

luty–marzec 2013 n

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

Liczy się nie ilość danych, a ich jakość... „Jakość jest za darmo. To brak jakości kosztuje...” – Philip Crosby

dr inż. Jacek Kobusiński

Interoperacyjność kluczem do jakości

Od pewnego czasu gorącym tematem, często poruszanym na wielu konferencjach z zakresu informatyzacji ochrony zdrowia jest temat elektronicznej dokumentacji medycznej, w skrócie EDM. Powodem zamieszania jest oczywiście Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 roku o systemie informacji w ochronie zdrowia (SIOZ) (Dz.U. z 2011, Nr 113, poz. 657 z późn. zm.), która określa datę, od której obowiązkowe będzie prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. Na dzień dzisiejszy tą datą jest 1 sierpnia 2014 roku. Oznacza to, że zostało mniej niż 18 miesięcy na przygotowanie się i realizację nowych wytycznych określonych przez wspomnianą ustawę. Na podstawie przeprowadzonych analiz szacuje się, że proces wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej w jednostce może zająć więcej niż 12 miesięcy, a więc bezpieczny margines czasu właściwie już nie istnieje.

Późne EDM

Pytanie brzmi więc, dlaczego tak późno zapadła decyzja o wprowadzeniu tego obowiązku. I dlaczego to musi być obowiązek, skoro korzyści jest tak wiele. Czyżby mechanizmy rynkowe nie działały? Jak zwykle prawda leży gdzieś pośrodku. Niestety mnogość argumentów „za” nie możne przesłaniać tych „przeciw”, które też istnieją. Koszty związane z infrastrukturą informatyczną, dostosowaniem istniejącego oprogramowania, zmiana organizacji pracy czy wreszcie mentalności użytkowników to na pew-

no elementy, które należy uwzględnić planując wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej w jednostce ochrony zdrowia. Warto również zaznaczyć, że nawet pomyślne zakończenie wdrożenia EDM w placówce ochrony zdrowia nie oznacza ostatecznego pożegnania z dokumentacją w wersji papierowej. Z dużym prawdopodobieństwem jeszcze przez wiele lat dane zgromadzone przed 1 sierpnia 2014 będą wykorzystywane w swojej oryginalnej papierowej postaci. Ich digitalizacja może okazać się po prostu zbyt kosztowna jak na możliwości placówek ochrony zdrowia. Interoperacyjność to słowo klucz, które pojawia się wielu opracowaniach z zakresu wymiany informacji. Autorzy często uznają interoperacyjność za jedyny i wystarczający warunek, którego spełnienie gwarantuje sukces. Wiele nieporozumień wynika też z braku jasnego i precyzyjnego zdefiniowania tego co się pod tym pojęciem kryje. Już w roku 2004 Komisja Europejska, w dokumencie e-Health Action Plan, uznała interoperacyjność za jeden z priorytetowych elementów, który będzie miał wpływ na tworzenie bezpiecznych rozwiązań gwarantujących niezawodny i szybki dostęp do danych medycznych niezależnie od miejsca ich przechowywania. Warto zacząć od definicji ogólnego pojęcia. Na gruncie europejskim zostało ono zdefiniowane w dokumencie European Interoperability Framework 2.0 (Europejskie Ramy Interoperacyjności dla europejskich usług użyteczności publicznej) z roku 2010 jako „możliwość współdziałania różnych odrębnych organizacji na rzecz osiągnięcia uzgodnionych i korzystnych dla wszystkich stron celów, przy jednoczesnym dzieleniu się informacjami i wiedzą pomiędzy tymi organizacjami poprzez wspierane przez nie procesy biznesowe, za pomocą wymiany danych za pośrednictwem odpowiednich systemów”. Analizując pojęcie interoperacyjności w sposób bardziej szczegółowy można wyróżnić interoperacyjność na poziomie prawnym, organizacyjnym, technologicznym i semantycznym. Bardziej szczegółowe informacje na temat poszczególnych poziomów czytelnik od-

2013 luty–marzec

najdzie w wspomnianych już Krajowych Ramach Interoperacyjności lub innych publikacjach dotyczących tego pojęcia.

Bariery interoperacyjności

Wydaje się, że uzyskanie interoperacyjności na pierwszych trzech wymienionych poziomach nie powinno stanowić dużego problemu. W przypadku ostatniego z poziomów, semantycznego sprawa nie jest już tak prosta bo trzeba przełamać pewne bariery i sposób myślenia wynikający z punktu widzenia użytkowników systemu. Trudność polega na wykonaniu kroku, który przeprowadzi system informacyjny szpitala z poziomu lokalnego na wyższy poziom, centralny, w którym dane nie są już tylko „dla nas” ale mogą być również przeglądane i przetwarzane, oczywiście z zachowaniem odpowiednich procedur bezpieczeństwa, przez innych. To oznacza, że sposób zapisu tych danych musi być ustandaryzowany i znormalizowany, gdyż w przeciwnym razie odbiorca tych danych nie będzie w stanie poprawnie ich zinterpretować, i co się z tym wiąże, wykorzystać w sposób gwarantujący osiągnięcie pożądanych efektów. Niestety pojęcie standaryzacji i normalizacji stoi w tym kontekście w opozycji do elastyczności, jakże cenionej przez użytkownika końcowego. Własne słowniki pojęć, autorskie sposoby klasyfikacji i tworzenia hierarchii danych ułatwiają ewidencję i analizę danych z punktu widzenia pojedynczego użytkownika, komórki organizacyjnej czy wręcz całej jednostki. Problemy zaczynają się wtedy, gdy trzeba te dane przesłać do innej jednostki, która ma swój własny sposób „postrzegania i opisu” świata medycznego, często również uważany za „jedyny słuszny”. Problem ewidencji danych tak by nie tracić ich semantyki dobrze obrazuje następujący przypadek. Oczywiste jest, że każdą informację medyczną można w prosty sposób zaewidencjonować w systemie informatycznych udostępniając użytkownikowi końcowemu jedno pole tekstowe, najlepiej bez limitu na długość zawartej w nim treści. Rozwiązanie jest elastyczne i proste dla użytkownika, po prostu zapisze on tam to samo,

co dotychczas wpisywał na formularzu papierowym. Jednak z punktu widzenia systemu informatycznego, możliwości przetwarzania i analizy danych jest to rozwiązanie najgorsze z możliwych. Interpretacja zapisu informacji w postaci „tekstu naturalnego” jest nie lada wyzwaniem, nie dającym 100% gwarancji uzyskania poprawnego rezultatu. Im bardziej sprecyzowana będzie informacja i sformalizowany sposób jej wprowadzenia (np. ograniczenie długości, wybór ze słownika, maska wymuszająca odpowiedni format) tym lepiej. Oparcie się na ogólnodostępnych i powszechnych klasyfikacjach i słownikach referencyjnych umożliwia jednoznaczną interpretację tak zapisanych danych. Dowolność w zakresie definiowania własnych słowników, używania niestandardowych jednostek przy opisie wyników (np. badań laboratoryjnych), czy stosowanie własnych lub zmodyfikowanych systemów kodowania i klasyfikacji może powodować poważne problemy właśnie na etapie uzyskiwania poziomu semantycznego interoperacyjności. Konieczna jest zatem próba uporządkowania tego obszaru. Na gruncie polskim taką próbą ujednolicenia i normalizacji działań jest dokument Kierunki informatyzacji „eZdrowie Polska” na lata 2011–2015. Jest to obok wymienionej wcześniej ustawy dokument ważny w kontekście wdrożenia EDM. W dzisiejszych czasach, nie bez przesady nazywanych erą informacji, ilość przetwarzanych danych rośnie lawinowo. Coraz częściej rozmiary wolumenów danych określane są w petabajtach (1 PB = 106 GB). Na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat zmienił się też status danych w organizacji. Coraz częściej poza znaczeniem operacyjnym, mają one również znaczenie strategiczne. Hurtownie danych stały się cennym źródłem wiedzy, która z powodzeniem jest wykorzystywana na wszystkich szczeblach i etapach procesu zarządzania. Oznacza to, że tolerancja związana z brakiem jakości danych maleje. Opieranie się na danych, które są niekompletne lub co gorsze nieprawdziwe może doprowadzić do sytuacji utraty konkurencyjności i rentowności.

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA Trudności w oszacowaniu ilości danych

Posługując się ekspertyzą dotyczącą identyfikacji, analizy i klasyfikacji typów danych medycznych stworzoną na potrzeby wyżej wspomnianego projektu P1 można pokazać na czym polega problem. Autorzy dokumentu podejmują próbę oszacowania wolumenu danych medycznych, którymi zasilony zostanie tworzony system centralny, przyjmując różne wartości parametrów, takich jak zwiększająca się każdego roku ilość zdarzeń medycznych, świadczeń oraz badań aparaturą medyczną, ilość danych osobowych czy wreszcie ilość podmiotów ochrony zdrowia. Nie wchodząc w zbytnie szczegóły, warto przytoczyć jeden konkretny przykład dotyczący wyników badań aparaturą medyczną. Otóż autorzy dokumentu oszacowali, że w roku 2050 dane opisujące wspomniane wcześniej wyniki będą zajmowały 183 petabajty danych. Rozmiar ten budzi respekt, natomiast wydaje się on mocno niedoszacowany. Przy wyliczeniach przyjęto bowiem, że rozmiar danych dotyczących pojedynczego badania będzie taki sam w roku 2050 jak w chwili przygotowywania tego dokumentu. Wydaje się to zbyt optymistycznym założeniem, w szczególności jeśli uwzględnimy fakt, że 35 lat temu wynik badania tomografem komputerowym można było zapisać w 16kB. Obecnie jest to wielkość prawie 10.000 (!) razy większa. Czy więc mamy prawo przyjąć, że za kolejne 35 lat ta wartość pozostanie bez zmian? Przykład ten pokazuje trudność związaną z oszacowaniem ilości danych, które będą musiały być przechowywane i przetwarzane w systemach informatycznych ochrony zdrowia w perspektywie dłuższej niż kilka najbliższych lat. A przecież tak naprawdę to równanie ma jeszcze więcej zmiennych i niewiadomych. Apetyt na dane medyczne ze strony różnych urzędów jest coraz większych. Rosną wymagania i zakres dotyczący sprawozdawczości nakładane na placówki ochrony zdrowia. Ilość wymienianych danych z podmiotami zewnętrznymi jest coraz większa, nie tylko z uwagi na wzrost liczby świadczeń ale również z uwagi na rozszerzenie zakresu sprawozdawanych danych. W chwili obecnej brak dostępności danych w formacie elektronicznym jest w pewnym sensie naturalną barierą, która powoduje, że koszty wymiany i gromadzenia takich danych są zbyt wysokie w stosunku

do potencjalnie osiągalnego zysku. Pytanie co się stanie jeśli bariera ta zniknie? A stanie się tak w przypadku zakończonego sukcesem wdrożenia EDM. Ustawa o SIOZ nie zawiera precyzyjnych zapisów określających jaki zakres danych będzie gromadzony w systemie centralnym. Niestety, zasada mówiąca, że jeśli „nie wiadomo co gromadzić to najlepiej gromadzić wszystko”, nie ma tutaj zastosowania. Tzw. „zbieractwo” danych nie ma racji bytu chociażby z uwagi na problemy technologiczne i koszty związane z przetwarzaniem dużych zbiorów danych. Jako przykład można podać przypadek naszych zachodnich sąsiadów sprzed kilku lat. Podjęto tam w latach 2004–2006 dyskusję na temat utworzenia centralnego repozytorium medycznych danych obrazowych. Okazało się jednak, że rozmiar danych pozyskany z ponad 2000 szpitali byłby tak duży, że dostępne wówczas technologie potrzebne do jego przechowywania i przetwarzania były niewystarczające lub zbyt kosztowne. Ostatecznie wycofano się więc z tego projektu. Analizując różnego rodzaju raporty firm analitycznych, konsultingowych i doradczych można bardzo łatwo przekonać się, że brak jakości faktycznie kosztuje. Przykładowo, raporty amerykańskiego The Data Warehousing Institute (TDWI) mówią, że problemy z jakością danych w USA kosztują przedsiębiorstwa 600 mld dolarów rocznie, nie wspominając o utracie wiarygodności i zaufania wśród klientów. W raporcie Gartnera z 2003 r. pt. „Strategiczne podejście do poprawy jakości danych” można znaleźć informację, że 50% firm wdrażających strategie CRM nie zdaje sobie sprawy ze znaczącego problemu, jakim jest jakość danych. Według analiz administracji rządowej USA ok. 20% danych w typowej organizacji jest błędnych lub nieużytecznych, czego implikacją są miliardowe straty każdego roku.

Standardy wyznacznikiem bezpieczeństwa

Aby zapewnić omawianą wcześniej operacyjność w obszarze ochrony zdrowia należy oprzeć się na standardach. Często spotykanym podziałem jest podział na standardy tzw. horyzontalne i wertykalne. Pierwsze dotyczą technologii i z założenia nie dotyczą, konkretnych zastosowań. Przykładem takiego standardu może być chociażby język XML, służący do zapisu informacji w formacie elektronicznym.

W tej samej grupie znajdują się również różnego rodzaju normy i standardy dotyczące bezpieczeństwa w kontekście przechowywania jak i wymiany danych. Druga grupa, czyli standardy wertykalne to standardy, które dotyczą konkretnych zastosowań. W omawianym przypadku mogą to być np. standard HL7 CDA definiujący zapisu informacji medycznych w postaci indywidulanego rekordu pacjenta lub też standardy dotyczące kodowania informacji medycznych. Standardy horyzontalne omawiają problemy tzw. „czysto informatyczne”, które są dobrze znane, a proponowane rozwiązania są często wielokrotnie zweryfikowane, również praktycznie. W przypadku grupy drugiej, czyli standardów wertykalnych sprawa jest bardziej skomplikowana, gdyż dotyczą one często spraw merytorycznych, związanych z dziedziną, w której są stosowane. Nie da się w tym przypadku, w prosty sposób przenieść już istniejących rozwiązań z uwagi na zmienne cechy środowiska i obszaru, w którym mają być implementowane. Takie czynniki jak uwarunkowania prawne, stan rozwoju danej dziedziny, dotychczasowe rozwiązania czy też jakość i poziom infrastruktury mogą mieć ogromny wpływ na dany obszar, w tym przypadku ochronę zdrowia i ułatwić bądź całkowicie uniemożliwić osiągnięcie satysfakcjonujących wyników w procesie wdrożenia danego rozwiązania. W szczególności implementacja rozwiązań opartych o standardy wertykalne wymaga szerokiej wiedzy nie tylko informatycznej ale również merytorycznej z zakresu danej dziedziny, co powoduje że proces ten jest bardziej skomplikowany, bardziej kosztowny i czasochłonny. W kontekście EDM, czołową rolę odgrywać będą standardy dotyczące EHR pacjenta czyli: CEN 13606 EHRcom, HL7 Clinical Document Architecture (HL7 CDA) i DICOM Structured Reporting (DICOM SR) o których moż-

na by pisać długo i dużo. Ważne jest to, że na drodze ewolucji projekt P1 ostatecznie będzie korzystał ze sprawdzonych rozwiązań i standardów. Warto wspomnieć również o SNOMED, czyli usystematyzowanej nomenklaturze medycznej, która jest wielowymiarowym słownikiem medycznym, zbudowanym w celu zhierarchizowania pojęć, raportowania danych w opiece zdrowotnej oraz prowadzenia elektronicznego rekordu pacjenta. Od roku staraniem CSIOZ Polska stała się członkiem Międzynarodowej Organizacja Standardów Rozwoju Terminologii Medycznej (IHTSDO), odpowiedzialnej za utrzymanie i aktualizację tego słownika. Tym samym kraj nasz uzyskał prawo do swobodnego korzystania ze słownika SNOMED CT, zarządzania i dystrybuowania na terytorium Polski. Celem powstania nomenklatury SNOMED było sformalizowanie zapisów medycznych oraz możliwość wykorzystania tych zapisów właśnie w elektronicznej dokumentacji medycznej. Drugim ważnym elementem, w kontekście EDM, jest klasyfikacja rodzajów testów i badań wykonywanych przez różnego typu laboratoria. LOINC, bo o nim mowa, z założenia miał być uzupełnieniem standardu HL7, który ułatwi wymianę wyników badań klinicznych. Jako pracownik Instytutu Informatyki, Politechniki Poznańskiej mam możliwość śledzić z bliska rozwój zintegrowanego systemu informatycznego szpitala „Eskulap”, który jest wdrożony w ponad 100 polskich szpitalach. Zespół twórców tego systemu, aktywnie uczestniczy w różnorodnych inicjatywach i projektach, których celem jest wypracowanie rozwiązań praktycznie przyczyniających się do stworzenia lepszej infrastruktury w obszarze e-zdrowia. Co warto podkreślić elastyczność systemu i jego otwartość umożliwiają budowanie na jego podstawie rozwiązań wykraczających poza pojedynczą placówkę ochrony zdrowia. R

Dr inż. Jacek Kobusiński Jest adiunktem w Instytucie Informatyki Politechniki Poznańskiej. W ramach obowiązków dydaktycznych wykłada przedmioty związane z systemami informacyjnymi przekazując studentom wiedzę praktyczną z zakresu zastosowania informatyki w medycynie. Naukowo zajmuje się niezawodnością systemów rozproszonych ze szczególnym uwzględnieniem problemu detekcji awarii. Od 1999 roku aktywnie zaangażowany w projekt Zintegrowanego Systemu Informacyjnego ESKULAP dla szpitali, wyróżnionego złotym medalem na targach SALMED 2006. Zdobytą wiedzę praktyczną z zakresu zastosowania informatyki w medycynie przekazuje studentom na prowadzonych zajęciach. W trakcie pracy zawodowej dr inż. Jacek Kobusiński był wykonawcą grantów badawczych finansowanych przez MNiSW i projektów finansowanych przez UE oraz firmę France Telecom.

luty–marzec 2013 n

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Małe jest WIELKIE, czyli Noblus Duże, ciężkie aparaty stacjonarne wciąż bronią swojej uprzywilejowanej pozycji diagnostycznych „kombajnów” najwyższej klasy. A może trzeba by powiedzieć, że dotąd broniły? niejszego wykorzystania zakupionego sprzętu. Co więcej, zastosowanie aparatu miniaturowego, zdolnego działać w różnych warunkach, poszerza zakres możliwych do zaoferowania procedur, jednocześnie zwiększając skuteczność i obniżając koszty procedur dotychczas oferowanych.

Małe o możliwościach dużego dr Adam Luft

ogląd, że aparat ultrasonograficzny powinien być „przedłużeniem stetoskopu”, nie jest nowy wśród lekarzy zajmujących się tą dziedziną diagnostyki. Nic dziwnego, że producenci prześcigają się w próbach miniaturyzacji sprzętu USG tak, aby mógł on towarzyszyć lekarzowi prawie wszędzie: nie tylko w specjalnie przystosowanym gabinecie, ale też na sali chorych podczas obchodu, na bloku operacyjnym czy nawet na wizycie domowej albo w karetce pogotowia. W tym punkcie marzenia lekarzy zbiegają się z oczekiwaniami menedżerów i inwestorów z dziedziny ochrony zdrowia, dążących do jak najwydaj-

Liczne, bardziej lub mniej udane konstrukcje przenośnych aparatów USG zwykle stanowią kompromis między miniaturyzacją a możliwościami diagnostycznymi. Duże, ciężkie aparaty stacjonarne wciąż bronią swojej uprzywilejowanej pozycji diagnostycznych „kombajnów” najwyższej klasy. A może trzeba by powiedzieć, że dotąd broniły? W końcu roku 2012 firma Hitachi Aloka Medical, skupiająca siły i doświadczenie dwu liderów innowacji w diagnostyce USG, zaprezentowała system Noblus, łączący w sobie dwie przeciwstawne rzeczywistości: miniaturyzację i najwyższą mobilność z jakością obrazu i opcjami diagnostycznymi, typowymi dla klasy premium.

System Noblus można nieść jak torbę na ramieniu, można postawić go na biurku lub nocnej szafce. Monitor LCD nie tylko odchyla się w szerokim zakresie – daje się też obracać wokół osi pionowej. Projektanci przewidzieli nawet sytuację, gdy na stoliku, na którym stoi aparat, musimy rozłożyć dokumenty lub narzędzia. Wystarczy odchylić do góry pulpit sterowniczy aparatu, odsłaniając wolną przestrzeń do pracy... Dla wygody korzystania z tego niezwykłego sprzętu w ramach oddziału szpitalnego, oferowany jest opcjonalny wózek o regulowanej wysokości, zawierający dodatkowe gniazda do podłączania głowic i uchwyty do ich przechowywania oraz moduł zasilający.

Działa nawet bez zasilania

System Noblus jest wyposażony w baterie, pozwalające przenosić go bez tracenia czasu na jego wyłączanie/włączanie. Na zasilaniu bateryjnym można nawet wykonać kilkunastominutowe badanie. Tyle o miniaturyzacji i mobilności. Nie osiągnięto jej jednak kosztem jakości. Noblus naszpikowany jest najwyższą technologią – tą samą, która stanowi podstawę ”dużych” aparatów Hitachi z serii HiVision: Preirusa, Ascendusa i Aviusa. Z wysoką technologią stykamy się już – całkiem dosłownie – na monitorze, którego dolna część stanowi obszar dotykowy, umożliwiający regulację wielu funkcji bez odrywania wzroku od ekranu. A to tylko wierzchołek góry lodowej, której główną część stanowi ukryty pod obudową układ formowania wiązki Ultrasound Broadband Engine. Układ ten, opracowany przez Hitachi dla serii HiVision, dzięki zwielokrotnieniu elementów nadawczych i odbiorczych pozwala na uzyskanie niespotykanej czystości sygnału w skali szarości, a także niezawodnego obrazowania i mierzenia przepływów.

Wielka elastografia z małego USG System Noblus udostępnia zaawansowane techniki serii HiVision: szero-

2013 luty–marzec

kopasmowe obrazowanie harmoniczne HdTHI o znakomitej rozdzielczości i penetracji, obrazowanie złożeniowe HI Com oraz adaptacyjne przetwarzanie obrazu HI REZ+. Jest też – łączące osiągnięcia Hitachi i Aloki – obrazowanie przepływów Fine Flow, pozwalające dokładnie prześledzić pulsowanie nawet bardzo drobnych naczyń, dotychczas niedostępnych zwykłemu badaniu Dopplerowskiemu. Twórcy systemu nie zapomnieli o nowoczesnym trybie obrazowania trójwymiarowego. Tryb ten, stosowany przede wszystkim przez położników, to nie tylko zabawka do „portretów rodzinnych” – możliwe są też tak finezyjne badania, jak trójwymiarowa analiza pracy serca płodu (STIC). Coraz większego znaczenia w nowoczesnej diagnostyce nabiera elastografia. Firma Hitachi jest pionierem tej techniki i twórcą najbardziej zaawansowanych rozwiązań. Również system Noblus może być wyposażony w opcję Hi-RTE, pozwalającą łatwo tworzyć mapy twardości tkanki. Uzupełnieniem pogłębionej diagnostyki onkologicznej jest opcjonalny moduł badań z użyciem środków kontrastowych. Jakość obrazowania to nie tylko sam aparat – także głowice. Noblus jest kompatybilny z szerokim zakresem najwyżej zaawansowanych głowic Hitachi, wyposażonych w zmniejszony wtyk, przystosowany do tego zminiaturyzowanego aparatu. Dostępny z opcjonalnym wózkiem moduł dodatkowych gniazd zawiera także gniazdo dla typowych głowic Hitachi. Szeroki zestaw głowic pozwala na zastosowanie aparatu we wszystkich niemal dziedzinach, klinicznych: od ginekologii i położnictwa przez ortopedię, chirurgię, anestezjologię, urologię i zastosowania radiologiczne aż do echokardiografii. Można śmiało powiedzieć, że Noblus – to system USG dla każdego, przy niewielkich wymiarach i nadzwyczajnej mobilności pokrywający wszystkie potrzeby zarówno szpitala, jak i przychodni czy praktyki prywatnej. R

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Proces oceny zgodności wyrobu medycznego stosowanego w szpitalnych procedurach medycznych na przykładzie lasera Lasery są wykorzystywane w wielu bardzo różnych gałęziach przemysłu od najbardziej zaawansowanych jak przemysł kosmiczny do typowych już zastosowań w przemyśle wytwórczym. Zastosowanie laserów do procedur medycznych stanowi jeden z wyróżniających się segmentów rynku technologii laserowych.

Michał Kościan, Mikomed

d wielu lat, w licznych procedurach medycznych stosowana jest farmakoterapia, przez którą rozumiemy leczenie zmian chorobowych za pomocą leków przyjmowanych doustnie. Leki przyjmowane w ten sposób trafiają bezpośrednio do układu pokarmowego, są przyswajane, następnie wędrują po całym organizmie wraz z krwiobiegiem i są aktywne do momentu ich wydalenia. W związku z tym nie działają one punktowo na zmianę chorobową, w związku z którą są przyjmowane, nie docierają tylko do miejsca zapalenia, a oddziaływują na cały organizm. Przez to w efekcie długotrwałego ich przyjmowania mogą przyczyniać się do pojawienia się niepożądanych skutków ubocznych. Dla wybranych procedur medycznych farmakoterapia może być już zastępowana przez kontrolowane leczenie punktowe przy zastosowaniu laserów medycznych. Pozytywny wpływ na człowieka radioterapii znany jest praktycznie od początków naszej cywilizacji – już w zapisach ze starożytnego Egiptu datowanych na 4 tys. lat p.n.e. istnieją wzmianki o radioterapii słonecznej stosowanej przez egipskich kapłanów. Przełom XIX i XX wieku to czas kiedy radioterapia ponownie jest rozważana w stosowaniu w procedurach medycznych – za począ-

tek dynamicznego rozwoju tej gałęzi nauki można uznać rok 1903 kiedy to Niels Rydberg Finsen otrzymuje nagrodę Nobla za opracowanie terapii bielactwa nabytego oraz łuszczycy poprzez zastosowanie promieniowania UV wyselekcjonowanym za pomocą filtrów kwarcowych z wiązek słonecznych i lamp łukowych. Promieniowanie laserów posiada wyjątkowe właściwości niespotykane w promieniowaniu emitowanym z innych źródeł, takie jak: spójność, polaryzacja czy mała rozbieżność wiązki. Właściwości te są podstawowymi warunkami dla dobrego skupiania wiązki promieniowania dzięki czemu umożliwiają uzyskiwanie dużych gęstości mocy i energii. Najważniejszymi parametrami definiującymi przydatność lasera do zastosowań medycznych są: • długość impulsu laserowego – definiujący typ oddziaływania z tkanką – przewaga efektów fototermicznych czy fotojonizacyjnych • długość fali promieniowania – określająca współczynniki absorpcji i powiązaną z nim głębokość wnikania promieniowania w substancje organiczne; • gęstość energii – określająca poziomy progowe różnych typów oddziaływania oraz jego zasięg. Lasery generalnie są klasyfikowane w zależności od stosowanego ośrodka czynnego: • lasery gazowe: He-Ne, CO2, N2, argon, krypton, na parach metali itp., • lasery cieczowe: barwnikowe, • lasery na ciele stałym: Nd:YAG, Er:YAG, rubinowy, półprzewodnikowe (często klasyfikowane oddzielnie). • Innym parametrem klasyfikacyjnym może być moc lasera i wtedy lasery dzielimy na:

2013 luty–marzec

• lasery małej mocy (1 do 6 mW), • lasery średniej mocy (6 do 500 mW), • lasery dużej mocy (500 mW). Przykładowe zastosowanie laserów w różnych działach medycyny Chirurgia ogólna – lasery typu CO2 i Nd:YAG stosowane do cięcia tkanek oraz lasery Nd:YAG i argonowe do koagulacji. Najważniejsze zalety ich stosowania to m.in. zmniejszona utrata krwi, otwarcia naczyń, minimalizacji urazów mechanicznych. Okulistyka – lasery ekscymerowe, argonowe, kryptonowe, CO2, Er:YAG, i półprzewodnikowe stosowane do punktowej koagulacji, nacinania oraz fotoablacji przy leczeniu jaskry, zaćmy, cyst, zrostów, odwarstwień siatkówki, itp. Dermatologia – lasery Nd:YAG stosowane do koagulacji głębokich naczyniaków jamistych, znamion naczyniowych, nowotworów skóry. Ginekologia – lasery CO2 stosowane w procesie fotoablacji zmian nowotworowych szyjki macicy, laparoskopii ginekologicznej w leczeniu niepłodności. Stomatologia – lasery CO2, Nd:YAG, lasery półprzewodnikowe i HeNe do operacji na tkankach miękkich, leczenie trudnogojących się ran i owrzodzeń, wspomagania gojenia przeszczepów skóry, obrzęków i stanów zapalnych.

przez wytwórcę w instrukcji użytkowania i oznaczeniach wyrobu. Zagrożenia powodowane promieniowaniem laserowym dotyczą przede wszystkim oczu i skóry. Obejmują one zazwyczaj ekspozycje przypadkowe i krótkotrwałe. Z tego punktu widzenia skutki oddziaływania na tkankę biologiczną sprowadzają się do: • przejść akustycznych przy ekspozycji rzędu ns, • efektów cieplnych przy ekspozycji do kilku s, • efektów fotochemicznych dla ekspozycji powyżej 100 s. Należy jednak pamiętać, że ich nasilenie zależy również od natężenia promieniowania i długości fali. Lasery stosowane w procedurach medycznych muszą być przez ich wytwórców klasyfikowane jako wyrób medyczny, zwykle klasy IIb, podlegający pod wymagania Dyrektywy Medycznej 93/42/EEC. Oznacza to, że wytwórca takiego wyrobu musi przeprowadzić stosowną procedurę oceny zgodności wyrobu z wymaganiami tej dyrektywy, która to ma na celu potwierdzenie, że wyrób ten spełnia wszystkie wymagania bezpieczeństwa opisane w związanych normach zharmonizowanych oraz posiada potwierdzoną skuteczność medyczna w zakresie przeznaczenia jakie wytwórca wyrobu definiuje w jego instrukcji użytkowania.

Istotnym zagadnieniem dotyczącym pracy ze sprzętem laserowym jest stosowanie wyrobów posiadających potwierdzone właściwości z zakresu bezpieczeństwa i skuteczności ich stosowania oraz zachowanie wszystkich środków ostrożności zalecanych

Deklaracja zgodności jest dokumentem tworzonym bezpośrednio przez wytwórcę, w którym deklaruje on na swoją własną, wyłączną odpowiedzialność, że jego wyrób spełnia wymagania konkretnych dyrektyw europejskich i norm zharmonizowanych. Standardowo

Bezpieczeństwo pracy z laserami

Deklaracja zgodności

TECHNOLOGIE MEDYCZNE w deklaracji musi być podana dyrektywa jakiej wymagania spełnienie wytwórca deklaruje dla swojego wyrobu, dobrym zwyczajem jest również podanie w deklaracji jakie normy zharmonizowane wyrób spełnia – dzięki temu użytkownik wyrobu mając podstawową wiedzę z zakresu wymagań prawnych i normatywnych dla tego typu wyrobów może samodzielnie zweryfikować czy rzeczywiście wytwórca deklaruje spełnienie wymagań wszystkich norm jakie dla tego wyrobu rzeczywiście powinny być spełnione (jest to szczególnie istotne przy wyrobach medycznych klasy I, w których wytwórca dokonuje oceny zgodności zupełnie samodzielnie bez udziału jednostki notyfikowanej). Dobrą praktyką jest również umieszczanie w deklaracji zgodności informacji o identyfikacji Dokumentacji Technicznej EC wyrobu, która jest tym zbiorem dokumentów potwierdzającym wykonanie wszystkich istotnych działań, testów, raportów wymaganych Dyrektywą Medyczną do oceny zgodności wyrobu medycznego.

Certyfikat Zgodności EC

Z kolei certyfikat jednostki notyfikowanej jest dokumentem poświadczającym, że wytwórca do oceny zgodności wyrobu medycznego klasy wyższej niż I, zaangażował niezależną stronę trzecią, czyli jednostkę notyfikowana. Jednostka notyfikowana jest organizacją zajmującą się m.in. weryfikacją czy wytwórca przeprowadzający ocenę zgodności wyrobu medycznego lub wdrażający u siebie odpowiedni system zarządzania jakością wykonał to w sposób w pełni zgodny z wszelkimi wymaganiami prawnymi i normatywnymi. Jednostka notyfikowana jest organizacją zupełnie niezależną i posiadającą pozwolenie (notyfikację) na wykonywanie określonego zakresu usług, nadawane przez Komisje Europejską oraz narodowe jednostki akredytujące (w Polsce – PCA – Polskie Centrum Akredytacji). Wytwórca wybiera jednostkę notyfikowaną samodzielnie, kierując się własnymi przesłankami ekonomicznymi, organizacyjnymi – w UE istnieje obecnie około 70 jednostek notyfikowanych w zakresie Dyrektywy Medycznej 93/42/EWG – ważna jest, że każda z nich ma indywidualnie przyznawanych przez Komisje zakres działalności – czyli nie każda jednostka może certyfikować każdy wyrób medyczny.

W Polsce jednostka notyfikowana na zlecenie wytwórcy dokonuje weryfikacji Dokumentacji Technicznej wyrobu jak i przygotowania wytwórcy do projektowania, wytwarzania wyrobu medycznego i jeżeli zidentyfikuje dowody zgodności dla każdego wymagania dyrektywy Medycznej czy stosowalnych dla wyrobu norm zharmonizowanych to wystawia dla wyrobu właśnie Certyfikat Zgodności EC, który jest tym bezpośrednim dowodem, że wyrób jest bezpieczny i skuteczny. Za dodatkowy dokument potwierdzający spełnienie przez wyrób medyczny wymagań Dyrektywy Medycznej można też uznać potwierdzenie wpisania wyrobu medycznego do bazy EUDAMED przez Urząd Rejestracji Wyrobów Medycznych dokonanego na podstawie zgłoszenia wytwórcy wyrobu medycznego. W procesie zgłoszenia wyrobu wytwórca przekazuje Urzędowi w dokumentacji zgłoszeniowej m.in. takie dokumenty jak instrukcja użytkowania wyrobu, wzory oznaczeń, deklaracji zgodności czy certyfikat jednostki notyfikowanej. W trakcie rozpatrywania zgłoszenia Urząd weryfikuje te dokumenty w sposób podstawowy i wpisanie wyrobu do bazy EUDAMED świadczy o tym, że Urząd nie miał istotnych zastrzeżeń co do treści tych dokumentów zgłoszeniowych i samego wyrobu więc wyrób spełnia wymagania bezpieczeństwa i skuteczności.

Normy zharmonizowane

Dla laserów do zastosowań medycznych istnieje grupa norm, które dość precyzyjnie definiują wymagania dla tych wyrobów: Są to takie normy jak: • EN 60825-1:2007 Bezpieczeństwo urządzeń laserowych – Część 1: Klasyfikacja sprzętu i wymagania, • EN 60601-2-22:1996 Medyczne urządzenia elektryczne – Szczegółowe wymagania bezpieczeństwa urządzeń laserowych diagnostycznych i terapeutycznych. Wytwórca powinien przeprowadzić testy swojego wyrobu w oparciu o wymagania wymienionych norm w laboratoriach posiadających akredytację do wykonywania testów wg tych norm lub w innych laboratoriach, ale wtedy musi umieć obronić kwalifikacje takiej organizacji do wykonania takich badań. Dowodem przeprowadzenia testów jest raport sporządzony zgodnie z wymaganiami przywołanych norm.

Oprócz norm tematycznych związanych z laserami istnieją też dwie normy podstawowe dla każdego wyrobu medycznego aktywnego, zasilanego energią elektryczną: • EN 60601-1:2006 Medyczne urządzenia – Część 1: Ogólne wymagania bezpieczeństwa i podstawowe wymagania techniczne. • EN 60601-1-2:2007 Elektryczne urządzenia medyczne – Część 1–2: Wymagania ogólne dotyczące podstawowego bezpieczeństwa i zasadniczych parametrów funkcjonalnych – Norma uzupełniająca: Kompatybilność elektromagnetyczna – Wymagania i badania. Normy te dotyczą ogólnego bezpieczeństwa elektrycznego wyrobu (EN 60601-1) oraz kompatybilności elektromagnetycznej, czyli potwierdzenie, że nasz wyrób nie będzie swoją pracą zakłócał pracy innych urządzeń elektrycznych (EN 60601-1-2). I podobnie jak przy normach „laserowych” wymagane jest tutaj wykonanie odpowiednich badań wykonywanych zazwyczaj w akredytowanych laboratoriach zewnętrznych – badania te wymagają posiadania wyspecjalizowanej aparatury, odpowiednich kwalifikacji personelu i pomieszczeń (w szczególności dla normy EN 60601-1-2, która wymaga prowadzenia badań w specjalnych komorach EMC). Dowodem przeprowadzenia testów jest raport sporządzony zgodnie z wymaganiami przywołanych norm. Istotną normą może być również norma dotycząca sterylizacji wyrobów medycznych – EN-ISO 17664:2004 – ze względu na fakt konieczności sterylizacji aplikatorów, będących wyposażeniem niezbędnym do pracy lasera i mających najczęściej bezpośrednich kontakt z pacjentem, w szczególności w procedurach zabiegów inwazyjnych. Dowodem spełnienia tej normy są już wewnętrzne testy wytwórcy potwierdzające spełnienie wymagania tej normy, a wyniki tych testów są przenie-

sione do instrukcji użytkowania wyrobu w formie stosownych informacji i ostrzeżeń dotyczących zasad sterylizacji aplikatorów. Pozostałe normy wymagane do zastosowania przy ocenie zgodności są już normami bardziej ogólnymi, których spełnienie jest wykazywane poprzez wewnętrzne działania wytwórcy, a ich efektem są dokumenty w poszczególnych rozdziałach Dokumentacji Technicznej wyrobu. Dokumentacja Techniczna jest dokumentem wewnętrznym wytwórcy, ale najważniejsze informacje wynikające z tej dokumentacji, dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności wyrobu medycznego są „przeniesione” do dokumentów dostarczanych klientowi wraz z wyrobem, czyli instrukcji użytkowania i oznaczeń/ etykiet wyrobu. Przestrzeganie wymagań i zaleceń tych dokumentów jest warunkiem niezbędnym do tego aby wyrób przez cały okres jego użytkowania był wyrobem bezpiecznym zarówno dla pacjenta jak i jego operatora oraz przede wszystkim przynosił korzyść kliniczną dla pacjenta, czyli zapobiegał, leczył, usprawniał. Jak widać z powyższego opisu posiadając podstawową wiedzę z zasad prowadzenia oceny zgodności wyrobu medycznego można łatwo samodzielnie ocenić czy stosowany przez nas wyrób rzeczywiście jest wyrobem bezpiecznym i skutecznym. Sama umiejętność analizy treści Deklaracji Zgodności i Certyfikatu Zgodności EC może nam potwierdzić czy dokumenty te rzeczywiście potwierdzają bezpieczeństwo i skuteczność wyrobu. Jeśli mamy jakiekolwiek wątpliwości możemy je szybko rozstrzygnąć zadając wytwórcy konkretne pytania dotyczące np. zgłoszenia wyrobu do Jednostki Kompetentnej czy o dowodach spełnienia istotnych dla wyrobu norm. Zazwyczaj sama treść, układ, jasność przekazu i czytelność instrukcji użytkowania świadczy o tym jaką wiedzę o wymaganiach dla wyrobu miał wytwórca. R

Michał Kościan Absolwent Uniwersytetu Łódzkiego Wydział Zarządzania, specjalizacja Zarządza nie Spółkami Kapitałowymi. Od 13 lat związany z branżą wyrobów medycznych. Doświadczenie zawodowe w firmach produkcyjnych związanych z wytwarzaniem i dystrybucją wyrobów medycznych na stanowiskach Quality Manager, Regulatory Affairs Manager. Od 6 lat prowadzący samodzielną działalność związaną z doradztwem dla wytwórców, importerów/dystrybutorów wyrobów medycznych w zakresie wprowadzania do obrotu wyrobów medycznych oraz organizacji działania wytwórców wg wymagań normy EN ISO 13485 i GMP.

luty–marzec 2013 n

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Materiały szewne w kardiochirurgii Materiały szewne stosowane w kardiochirurgii są kompilacją tych używanych w chirurgii kości jak i tych powszechnie stosowanych w chirurgii miękkiej. Różnorodność ta, ma swoje źródło oczywiście w anatomii klatki piersiowej. Tak więc kardiochirurg, zmierzyć się musi zarówno z problemem zespalania naczyń, od czterocentymetrowej średnicy aorty po milimetrową średnicę naczynia wieńcowego, szyciem mięśnia podlegającego dużym naprężeniom, naprawą delikatnej tkanki płuca, jak i z zespoleniem odłamów kostnych. Ta różnorodność zespoleń pociąga za sobą, w naturalny sposób, konieczność zaopatrzenia sali kardiochirurgicznej w rozbudowany zbiór materiałów szewnych.

dr n. med. Przemysław Szałański

róbując w uporządkowany sposób zaprezentować ten zbiór, chciałbym posłużyć się kryterium anatomicznym przedstawiając materiały szewne konieczne do zaopatrywania kolejnych tkanek na które napotyka kardiochirurg podczas przeprowadzanej operacji . Skóra i tkanka podskórna. Do zespalania skóry właściwej brzegów rany najczęściej używany jest szew syntetycz-

. Rysunek 1. Szwy stalowe mostka

. Rysunek 2. Taśmy stalowe zespalające mostek

ny, jednowłóknowy (monofilament), polipropylenowy (PP) w rozmiarze 3-0 lub 2-0. Wskazanym jest stosowanie szwu śródskórnego, który zmniejsza migrację drobnoustrojów z powierzchni skóry, wzdłuż włókien szwu do głębszych warstw rany. Niekiedy stosujemy szwy rozpuszczalne, w tym bardzo ciekawy szew którego nić posiada ułożone jednokierunkowo „zadziorki”, uniemożliwiające cofanie się nici oraz eliminujące konieczność wykonywania końcowego węzła. Stosunkowo rzadko przy zespalaniu skóry właściwej posługujemy się klejami tkankowymi czy klipsami tytanowymi . Stosowanie nici wchłanialnych czy kleju tkankowego eliminuje konieczność ambulatoryjnej wizyty chorego w celu „ściągnięcia szwów”, tak więc redukuje nieznacznie koszty procedury. Zespolenia w obrębie tkanki podskórnej wykonujemy przy pomocy nici wchłanialnych, syntetycznych, wielowłóknowych („plecionych”), o średnim okresie zdolności utrzymania swego napięcia w tkankach (60–90 dni), głównie z kwasu poliglikolowego. Rozmiar tych szwów, osadzonych atraumatycznie na igle to: 0-0, 2-0, 3-0. Zespolenia tymi szwami zapewniają wystarczająco długi czas utrzymania napięcia szwu, do wytworzenia mechanicznie wytrzymałych zrostów tkankowych. Tkanka kostna – mostek i żebra. Mimo rozwoju małoinwazyjnej kardiochirurgii z dostępu poprzez przestrzenie międzyżebrowe, a więc nie wymagającej cięcia i zespalania kości, większość operacji kardiochirurgicznych przeprowadza się obecnie poprzez częściowe lub całkowite, podłużne lub kombinowane cięcie mostka. Zespolenie takiej kości, której zrost będzie przebiegał bez stabilizacji zewnętrznej, podczas ciągłych naprężeń sąsia-

2013 luty–marzec

dujących odłamów kostnych wynikających z ruchów oddechowych klatki piersiowej, stawia spore wyzwanie stosowanym materiałom szewnym. Najczęściej do zespalania brzegów mostka (Rysunek 1) stosowane są szwy metalowe z zakutą na końcu, trójgraniastą igłą o średnicy 1mm (5-0 „miara chirurgiczna”). Czasem, celem wzmocnienia zespolenia stosuje się specjalne taśmy z tworzyw sztucznych lub metalu, przekładane przez naprzeciwległe przestrzenie międzyżebrowe (Rysunek 2). Stosunkowo nowym produktem są klipsy z nitinolu czyli stopu tytanu i niklu o swoistej „pamięci kształtu” (Rysunek 3), które po założeniu do ciała pacjenta, pod wpływem jego ciepła, kurczą się, mocno zbliżając do siebie odłamy rozciętego mostka (Rysunek 4). Na rynku dostępny jest również cement kostny trwale zespalający w ciągu dziesięciu minut rozcięte odłamy mostka. Niestety, jak na razie, cena tego kleju dyskwalifikuje go od standardowego zastosowania (Rysunek 5). Naczynia krwionośne, jamy serca. Jak już wspomniałem na wstępie artykułu, kardiochirurg operuje na każdym kalibrze naczynia i to zarówno żylnego jak i tętniczego. W wykonywaniu zespoleń na nich, przy zespalaniu z protezami naczyniowymi posługujemy się szwami atraumatycznymi, syntetycznymi, jednowłóknowymi, polipropylenowymi (PP) o zmniejszonej hydrofilności. Jednorodna, gładka, o nieporowatej powierzchni nić polipropylenowa łagodnie i z łatwością przechodzi przez tkankę nie powodując dodatkowych urazów naczynia. Posługujemy się tutaj szwami o średnicy nici wg „miary chirurgicznej” od 8-0 do 5-0 przy zespalaniu naczyń wieńcowych, sięgając po szwy 3-0, 4-0 szyjąc aortę, czy 6-0, 5-0 i 4-0 ope-

rując na naczyniach żylnych . Wielokrotnie, celem zabezpieczenia naczynia stosujemy łaty teflonowe najróżniejszych kształtów i rozmiarów, jako podkładki pod nić, zmniejszające siłę punktowego nacisku oraz uszczelniające miejsce perforacji naczynia. Teflon, politetrafluoroetylen (ePTFE) jest materiałem, z którego wytwarza się kolejny rodzaj doskonałych nici wykorzystywanych w kardiochirurgii. Szwy te, niewchłanialne,

. Rysunek 3. Klipsy z nitinolu

. Rysunek 4. Klipsy zespalające brzegi mostka

. Rysunek 5. Cement kostny zespalający mostek

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

. Rysunek 6. Szew z teflonu

nie wykazujące pamięci kształtu opakowania, wykazują minimalną odpowiedź tkankową z napełzaniem komórkowym na nić (Rysunek 6). I to właśnie z tych nici (rozmiar 5-0, 4-0) wykonywane są protezy zerwanych nici ścięgnistych zastawki mitralnej, zachowując absolutnie niezmienną długość i nie „starzejąc się”, a z czasem ulegając nabłonkowaniu komórkami pacjenta(Rysunek 7). Wreszcie chciałbym przejść do nici którymi mocujemy protezy zasta-

wek serca oraz pierścienie stosowane przy naprawianiu zastawek własnych pacjenta. O ile poprzednie, z prezentowanych szwów, były jednowłóknowe, o tyle te, są nićmi syntetycznymi, wielowłóknowymi (plecionymi), wykonanymi z poliestru (PE). Nici są powlekane silikonem, który powoduje gładkość ich powierzchni i ułatwia przechodzenie przez tkanki. Nić poliestrowa na długo zachowuje w tkance swoją dużą wytrzymałość na rozciąganie. Charakteryzuje się również bardzo dobrymi właściwościami utrzymywania węzła. Zwykle wykorzystujemy je w rozmiarze 2-0 z podkładkami lub bez nich. Na koniec chciałbym na chwilę zatrzymać uwagę czytelników na kwestii zakończeń nici wykorzystywanych w kardiochirurgii. Standardem dziś, jest mocowanie nici w igle prowadzącej w sposób atraumatyczny czyli tak, aby miejsce przejścia igły w nic było zupełnie „niezauważalne” dla przekłuwanej tkanki. Niezmiernie istotne, dla właściwej funkcji całego szwu, są kształt i „atakujące” zakończenie igły.

. Rysunek 7. Szwy teflonowe – odtworzenie nici scięgnistej zastawki mitralnej

Z reguły igły są wygięte w łuk (półokrąg), a ich przekrój stanowi okrąg (z wyjątkiem trójgraniastych igieł o tnących brzegach czasem używanych przy niciach stalowych do zespoleń mostka oraz nici do szycia skóry właściwej). Igły szwów wchłanialnych zakańczane są stożkowato, zaś stosowanych do zespalania naczyń monofilamentów zarówno stożkowato, jak i trójgraniasto. Powierzchnie tnące zakończeń formowane są przy pomocy lasera celem uzyskania jak najdoskonalszych brzegów. Poświęcając na koniec nieco uwagi drugiemu końcowi nici, wspomnę iż na rynku wystę-

. Rysunek 8. Szew „bez węzła” U-clip

pują również szwy do wykonywania zespoleń na naczyniach wieńcowych z „klipem” na końcu. Konstrukcja taka likwiduje konieczność wykonywania węzła co jest bardzo pomocne przy wykonywaniu zespoleń w trudno dostępnych miejscach oraz w kardiochirurgii małoinwazyjnej czy też przy wykorzystaniu manipulatora robota chirurgicznego (Rysunek 8). Mam nadzieję, iż artykuł powyższy, przybliżył Państwu choć odrobinę zagadnienia kardiochirurgicznych zespoleń tkankowych i przekonał o złożoności tego zagadnienia. R R E K L A M A

luty–marzec 2013 n

TECHNOLOGIE MEDYCZNE PRZEGLĄD RESPIRATORÓW STACJONARNYCH DLA DOROSŁYCH

Producent

Drägerwerk ag & Co. Kgaa

Weinmann

Nazwa, model

Evita XL

SAVINA 300

Evita V500

Medumat Transport

Zakres regulacji objętości (ml)

20–2000

50–2000

Wymiary (szer. x gł. x wys.)

530 x 315 x 450 mm (20,9 x 12,4 x 17,7 cala (bez wózka)

460 x 383 x 364 mm

420 x 685 x 410 mm (bez wózka)

345 x 163 x 149 mm

Waga urządzenia (kg)

w zależności od konfiguracji 4,4–4,6

Tryby wentylacji APRV (tak/nie)

tak

nie

Tryby wentylacji SIMV (tak/nie)

tak

Tryby wentylacji CPAP (tak/nie)

tak

Tryby wentylacji typu BIPAP/BILEVEL (tak/nie)

tak

Inteligentny system wentylacji (tak/nie)

tak – SmartCare® (wentylacja oparta na analizie etCO2, RR, VT), MMV (wentylacja z gwarantowaną objętością minutową)

AutoFlow™ (wentylacja z gwarantowaną objętością i automatyczną minimalizacją ciśnienia szczytowego)

tak – SmartCare® (wentylacja oparta na analizie etCO2, RR, VT), MMV (wentylacja z gwarantowaną objętością minutową)

tak

Wentylacja typu NIV (tak/nie)

tak

Zakres regulacji ciśnienia PEEP (cmH2O)

0–50

0–30 mbar

Przekątna ekranu (cale)

15”

12”

17”

7”

Ekran kolorowy (tak/nie)

tak

Rodzaj sterowania (ekran dotykowy/ pokrętła nawigacyjne)

dotykowe

pokrętła i przyciski nawigacyjne

Podstawa jezdna (tak/nie)

tak

opcjonalnie wózek reanimacyjny

Pojemność akumulatora liczona w godzinach pracy

minimum 2 godziny

minimum 4 godziny

4,5 godziny

Koszt i częstotliwość serwisu

przegląd co 6 miesięcy, koszt 560 zł

przegląd co 6 miesięcy, koszt 660 zł

przegląd co 6 miesięcy, koszt 560 zł

co 24 miesiące

Gwarancja

24 miesiące

Sugerowana cena netto (ew. zakres cenowy)

65 000 – 100 000 w zależności od konfiguracji i wyposażenia

55 000 – 75 000 w zależności od konfiguracji i wyposażenia

85 000 – 140 000 w zależności od konfiguracji i wyposażenia

od 59 000 zł

Funkcje dodatkowe

wentylacja proporcjonalna PPS, ATC™, AutoFlow™, moduł etCO2

ATC™, AutoFlow™, MMV

wentylacja proporcjonalna PPS, ATC™, AutoFlow™, Smart Pulmonary View (graficzna prezentacja płuc), moduł etCO2

• zabezpieczenie przed przypadkową zmianą parametrów wentylacji, • możliwość ustawienia ciśnienia wspomagania DASB, • tryby wentylacji PCV, IPPV, S-IPPV, PRVC, preoksygenacja, • możliwość umieszczenia w opakowaniu transportowym, • system inteligentnych alarmów, • możliwość ustawienia czasu trwania fazy Plateau, • możliwość pomiaru wysycenia CO2, • wyświetlanie jednocześnie do trzech krzywych wentylacji: przepływu, ciśnienia i kapnograficznej, • zabezpieczenie w przypadku wystąpienia bezdechu w trybie CPAP - możliwość automatycznego przełączenia w tryb SIMV lub BiLevel, •p rzepływowy trigger wdechowy i wydechowy •m ożliwość ustawienia kolorów nocnych urządzenia

Usługi dodatkowe

leasing, dzierżawa, prezentacja u klienta, przedłużenie gwarancji

wypożyczenie, prezentacja u klienta

Główne zalety

uniwersalny: wersja dla wszystkich grup pacjentów, wersja noworodkowa, wózek do transportu w obrębie szpitala, wersja na kolumnę

uniwersalny: własne zasilanie w powietrze (turbina), wózek do transportu w obrębie szpitala, wersja na kolumnę

uniwersalny: wersja dla wszystkich grup pacjentów, wersja noworodkowa, wózek do transportu w obrębie szpitala, wersja na kolumnę

prosty w użyciu, intuicyjny respirator, z możliwością transportowania, odpowiadający na wszelkie potrzeby pacjentów w stanach wymagających zaawansowanej wentylacji mechanicznej

Dane teleadresowe

Dräger Polska sp. z o.o., ul. Sułkowskiego 18a, 85-655 Bydgoszcz, tel. 52 346 1433, fax 52 346 1437, info.polska@draeger.com

MEDLINE Sp. z o.o., ul. Fabryczna 17, 65-410 Zielona Góra, tel. 68 412 71 18, 412 71 19, fax 68 412 71 00, e-mail: medline@medline.pl, www.medline.pl

2013 luty–marzec

TECHNOLOGIE MEDYCZNE PRZEGLĄD RESPIRATORÓW STACJONARNYCH DLA DOROSŁYCH

Weinmann

Air Liquide Medical Systems S.A.

Chirana Medical s.r.o.

GE Healthcare

Oricare Inc.

Siare Engineering International Group

Ventilogic LS

Monnal T75

SV AURA

Engström Carestation

Wentylator V8800

SIARETRON 4000

50–3000

20–2000

30–2000 ml

2–2000

20–2500

10–3000 ml

240 x 153 x 340 mm

30 x 40 x 35 cm

440 x 450 x 390 mm, z podstawą jezdną wys. 1350 mm

38 x 44,5 x 67,5/36 cm

624 x 774 x 1410 mm (z wózkiem)

410 x 310 x 350 mm

5,9

35, z podstawą jezdną 64

27 (z wózkiem 60)

tak

nie

tak

nie

tak

tak, Duo-Levels

tak

SBT – automatyczna funkcja do odzwyczajania pacjenta od respiratora

nie

tak

0–20 z zastawką, 4–20 przeciekowy

0–50

0–25

do 50

0–50

0–30

–

10,4”

12,1”

15”

nie

tak

pokrętło nawigacyjne

ekran dotykowy i pokrętło nawigacyjne

pokrętło nawigacyjne i przyciski funkcyjne

ekran hybrydowy sterowany poprzez dotyk i pokrętło nawigacyjne lub przyciski funkcyjne i pokrętło nawigacyjne

ekran dotykowy oraz pokrętło nawigacyjne

ekran z pokrętłem nawigacyjnym i przyciskami funkcyjnymi

nie wymaga

opcja

tak

8 godzin

minimum 2 godz.

do 2 godzin

2 zestawy akumulatorów – 3 godz. pracy

1,5 godziny

1. przegląd – po 8000 godz. lub 2 latach, 2. przegląd – po 16 000 godz. lub 4 latach

–

do uzgodnienia

przegląd roczny – koszt ograniczony poprzez zastosowanie elektronicznego niezużywalnego czujnika tlenowego

500 PLN – 1 przegląd/rok

ok. 4 500 zł, co 12 miesięcy

2 lata

24 miesiące

2 lata

24 miesiące

23 000 – 26 000 zł

–

50 000 – 110 000 zł

do uzgodnienia

60 000

63 000 zł – 82 000 zł

• Lung Insufflation Asisst Maneuver • Air Trap Control • Trigger Lockout

tak

kompensacja objętości, regulacja narastania i spadku ciśnienia oddechowego

MEDLINE Sp. z o.o., ul. Fabryczna 17, 65-410 Zielona Góra, tel. 68 412 71 18, 412 71 19, fax 68 412 71 00, e-mail: medline@medline.pl, www.medline.pl

luty–marzec 2013 n

TECHNOLOGIE MEDYCZNE PRZEGLĄD STERYLIZATORÓW PAROWYCH DUŻYCH

Producent

BELIMED

GETINGE STERILIZATION AB

Spółdzielnia Mechaników SMS

WEBECO/ Matachana Group

Nazwa, model

MST-V 6-6-12VS2

HS 6613

AS 66

EC240, EC260, EC280, EC2100, EC2120

Pojemność komory (l)

595 (dostępne pojemności: 73–1925)

595

160–800

285, 445, 580, 770, 890

Wymiary komory (szer. x wys. x gł.)

660 x 660 x 1350 mm

672 x 672 x 1300 mm

662 x 662 x 694 mm

600 x 600 x 600, 900, 1200, 1500, 1800 mm

Wymiary zewnętrzne urządzenia (szer. x wys. x gł.)

990 x 1970 x 1775 mm

1175 x 1650 x 1980 mm lub inne w zależności od rozwiązania konstrukcyjnego

1200 x 1900 x 1060 mm

1000 x 2000 x 980, 1350, 1650, 2100, 2350 mm

Waga (kg)

1180

900

od 490

700, 775, 1140, 1340, 1500

Ilość jednostek wsadowych

8 (dostępne wielkości: 1–24)

8 (dostępne inne pojemności od 1 STE do 12 STE lub więcej)

2–12

4, 6, 8, 10, 12

Zakres temperatur

121–134°C

podstawowe temperatury zgodnie z PN EN 285 – 121°C i 134°C

110–136

121°C, 134°C

Czas ekspozycji

3–60 min

od 3 do 90 minut

ustawiany od 1 min do 4 godzin

15 min, 4 min

Czas rozgrzewania do temperatury pracy

10–20 minut

w zależności od sposobu zasilania (para centralna, przetwornica pary, wbudowana wytwornica pary), od rozwiązania konstrukcyjnego, średnio około 20 minut

15 minut

–

Zasilanie

400 V

380/400 V, 50 Hz

400 V

Moc (kW)

20–38,5

33, 51, 64

Zużycie wody (l)

100–260

31–361 w zależności od rozwiązania konstrukcyjnego

woda uzdatniona: około 15 l/cykl

–

Standardy techniczne urządzenia

EC – 98/37/EC 2006/42 EC EC –2004/108/EC EMC EC –2006/95/EC EN 12100-1 EN 61326 EN 61010EN 60204-1 EN 14222 EN 12100-2 EN 14971 EN 61010-2-041 TRD801 EN 285 (DGRL 97/23; AD2000)

Dyrektywa dot. Wyrobów Medycznych 93/42/EEC ze zmianami w dyrektywie 2007/47/EC; Dyrektywa Maszynowa 2006/42/ EC; Dyrektywa Niskonapięciowa 2006/95/EC; Dyrektywa o kompatybilności elektromagnetycznej EMC 2004/108/EC; Dyrektywa dot. urządzeń ciśnieniowych 97/23/EC

zgodność z dyrektywą medyczną 93/42 EEC; zgodność z dyrektywą ciśnieniową 97/23/EC

PN-EN 285/EN 285

Koszt i częstotliwość serwisu

wymiana uszczelki drzwiowej co 3500 cykli, przegląd techniczny zgodnie z wbudowana książka serwisową

bezpłatnie w okresie gwarancji, po gwarancji w zależności od warunków zawartej umowy

do ustalenia

2 x rok

Gwarancja

24 miesiące

48 miesięcy standardowo

od 24 miesięcy

2 lata

Sugerowana cena netto (ew. zakres cenowy)

od 190 000 zł

cena uzależniona od wybranej opcji sterylizatora i jego konfiguracji

do ustalenia

240 000 – 350 000

Funkcje dodatkowe

autostart o zadanej godzinie, degazacja wody zasilającej wytwornice, wytwornica pary elektryczna, przetwornica pary, automatyczny załadunek oraz rozładunek, elektroniczna rejestracja wsadu przy użyciu kodów kreskowych i skanerów

Usługi dodatkowe

leasing, wypożyczenie, prezentacja, przedłużenie gwarancji

Główne zalety

wysoka jakość urządzeń, wydłużona żywotność uszczelki 3500 cykli, niskie koszty serwisowania, kompletne portfolio urządzeń dla centralnej sterylizacji jednego producenta, krótki termin realizacji

Dane teleadresowe

Informer Med Sp. z o.o., ul. Winogrady 118, 61-626 Poznań, tel. 61 6643850, fax 61 6643855, biuro@informer-med.com.pl

2013 luty–marzec

PRODUKTY I USŁUGI SYSTEM DEDYKOWANYCH ZESTAWÓW ZABIEGOWYCH MATOSET Praca w gabinecie zabiegowym obarczona jest wysokim poziomem ryzyka powstania zakażeń, do których może dochodzić m.in. przez skażone narzędzia, sprzęt i powierzchnie wykorzystywane w trakcie wykonywania procedury. Dotyczy to wszystkich elementów mających kontakt z błoną śluzową lub uszkodzoną skórą. Gwarancją bezpieczeństwa, i jednocześnie dużym ułatwieniem w pracy przy prostych procedurach zabiegowych jest wykorzystanie gotowych zestawów dedykowanych konkretnej procedurze medycznej. Zarówno zawartość, jak i forma, w jakiej zostały przygotowane, umożliwia sprawne przeprowadzenie zabiegu w dowolnej chwili, z zachowaniem wszystkich reżimów bezpieczeństwa. Dzięki wykorzystaniu zestawów Matoset, które zawierają wszystkie niezbędne elementy, skróceniu ulega czas przygotowania i wykonania procedury. Jeden zestaw przeznaczony jest do danej procedury, jeden ruch wystarczy aby go otworzyć i jedna etykieta umożliwiająca przeniesienie informacji do dokumentacji sprawiają, że czas i uwaga personelu skierowana jest na pacjenta. www.tzmo.com.pl

Rozpuszczalne opatrunki nosowe Nasopore w Medicus Biowchłanialny opatrunek nosowy NASOPORE® przeznaczony jest do tymczasowego zaopatrywania ran u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgii nosa/ zatok. Opatrunek NASOPORE® ułatwia gojenie się ran, minimalizuje obrzęk oraz przeciwdziała przywieraniu tkanek. Opatrunek NASOPORE® może być również stosowany do miejscowego podawania antybiotyków (gentamycyna i cyprofloksacyna) oraz sterydów (triamcynolon). Zalety opatrunku NASOPORE®: • Całkowicie syntetyczna, nieaktywna pianka, której bezpieczeństwo zostało udowodnione klinicznie. • Unikalna struktura umożliwia szybką i wydajną absorpcję płynów, nie zwiększa swojej objętości i dostosowuje się do anatomicznego kształtu jamy nosowej. • Ułatwia miejscowe podawanie antybiotyków i sterydów w celu poprawy gojenia się śluzówki. • Nie powoduje obturacji w drogach oddechowych, zwiększając komfort pacjenta. • Jest elastyczny, dzięki czemu delikatnie kurczy się w kluczowym okresie gojenia się rany (od 36 do 48 godzin od aplikacji) • Znacznie ogranicza powstawanie zrostów i przywieranie tkanek, przeciwdziałając bliznowaceniu • Minimalizuje ryzyko lateralizacji środkowej małżowiny nosowej • Jest biodegradowalny, dzięki czemu może zostać usunięty szybko i równomiernie. Nie trzeba go usuwać ręcznie, co pozwala uniknąć dalszych urazów oraz nawrotów krwawienia. • Szeroki zakres zastosowań www.medicus.wroc.pl

Dräger Polska sp. z o.o. ul. Sułkowskiego 18a, 85-655 Bydgoszcz tel. 52 346 14 33 (34) fax 52 346 14 37 e-mail: info.polska@draeger.com WWW: www.draeger.pl

Dräger Polska sp. z o.o. jest jednym ze 190 oddziałów koncernu Dräger – światowego lidera technologii medycznych. Oferujemy aparaturę medyczną, usługi serwisowe, akcesoria oraz zintegrowane rozwiązania Infinity® Acute Care System™, wykorzystywane w całym cyklu leczenia pacjenta począwszy od oddziałów noworodkowych, poprzez ratownictwo medyczne po anestezjologię i intensywną terapię. Nasze produkty monitorują, podtrzymują i chronią funkcje życiowe pacjenta zapewniając lepsze i bezpieczniejsze warunki powrotu do zdrowia. Dräger. Technika dla Życia.

INMED-KARCZEWSCY s.c. ul. Kwiatowa 32A, 55-330 Krępice tel. 71 398 02 10 fax 71 396 57 12 e-mail: inmed@inmed.pl WWW: www.inmed.pl

Wiodący producent systemów rurociągowych dla gazów medycznych oraz producent i dystrybutor wyrobów medycznych do gazów medycznych. Kilkunastoletnie doświadczenie w projektowaniu i wykonywaniu instalacji gazów medycznych zapewnia najwyższą jakość wykonania zgodnie z obowiązującymi normami i przepisami. Firma oferuje szerokie spektrum usług montażowych i wyposażania obiektów służby zdrowia. INMED-Karczewscy jest laureatem Gazel Biznesu 2012 oraz nagrodzona została Certyfikatem Wiarygodności Biznesowej.

KIE Sp. z o.o. z siedzibą w Niepruszewie, ul. Modrzewiowa 3, 64-320 Buk tel. 61 8 940 470 fax 61 894 04 95 e-mail: biuro@kie.com.pl WWW: kie.com.pl

KIE Sp. z o.o. to firma posiadająca wieloletnie doświadczenie w zakresie dzierżawy, sprzedaży i serwisu tomografów komputerowych, rezonansów magnetycznych oraz klasycznej aparatury rentgenowskiej. W ofercie posiadamy także wysokiej klasy strzykawki automatyczne do podawania środków cieniujących firmy Urlich. Naszymi najnowszymi osiągnięciami są system centralnego archiwum medycznego i system telewideokonsultacji KIEBOX. Ponadto jesteśmy producentem oprogramowania RIS/PACS, z którego korzystają placówki medyczne w całej Polsce.

MEDFinance S.A. Al. Piłsudskiego 76, 90-330 Łódź tel. 42 272 31 00 fax 42 637 08 00 e-mail: biuro@medfinance.pl WWW: www.medfinance.pl

Spółka MEDFinance S.A. oferuje pełną gamę usług finansowych dla szpitali, działających jako samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Projekty, które finansujemy: kompleksowe projekty inwestycyjne realizowane przez szpitale, modernizacja, budowa oraz rozbudowa infrastruktury szpitalnej, wymiana i zakup sprzętu medycznego, kompleksowy zakup ambulansów.

MIRO Sp. z o.o. ul. Floriańska 6 lok. 9, 03-707 Warszawa tel. 22 540 19 00 fax 22 518 43 02 e-mail: info@miro-med.pl WWW: www.miro-med.pl

MIRO – polski dystrybutor sprzętu medycznego kojarzony m.in. z takimi markami jak Hitachi czy Aloka (USG) oraz Canon Adora (RTG). Spółka oferuje zarówno sprzęt znajdujący się w ofercie własnej, jak i poprzez współpracę z innymi partnerami. Oferuje szerokie spektrum usług od finansowania, poprzez 24-godzinną obsługę serwisową po program USG Trener. W 2012 otrzymała Złoty Medal Międzynarodow ych Targów Poznańskich – Salmed za ultrasonograf Aloka ProSound F75. Jest też laureatem Gazel Biznesu oraz nagrodzona Certyfikatem Wiarygodności Biznesowej.

Toruńskie Zakłady Materiałów Opatrunkowych SA ul. Żółkiewskiego 20/26, 87-100 Toruń tel. 56 612 39 00 fax 56 612 33 87 e-mail: biuro.bella@tzmo.com.pl WWW: www.tzmo-global.com

Wiodący producent wyrobów medycznych oraz artykułów higienicznych i kosmetycznych, należą do niego: wyroby medyczne matopat i tricomed, usługi prania i sterylizacji w Centrach citonet, wyroby higieniczne dla kobiet i dzieci: bella, bella medica i happy, produkty dla osób dorosłych z problemami urologicznymi seni, kosmetyki pielęgnacyjne dla kobiet, mężczyzn i dzieci: eva natura, eva medic a, eva sun, kanion i baby delfi, pasty do zębów adent oraz środki chemii gospodarczej dr max. Produkty TZMO SA dostępne są na 65 rynkach – w Europie, Azji, Afryce, Ameryce i Australii.

luty–marzec 2013 n

Nowoczesne tryby wentylacji w zasięgu

Twojej dłoni

Dräger Savina® 300 Savina 300 łączy w sobie niezależność i siłę wynikającą z połączenia systemu pneumatycznego, napędzanego turbiną, z najnowocześniejszymi trybami wentylacji. Duży kolorowy ekran dotykowy i intuicyjny system obsługi to zasadnicze cechy, które sprawiają, że konfiguracja i praca stają się bardzo proste.

WIĘCEJ INFORMACJI NA NASZEJ STRONIE: WWW.DRAEGER.PL