Medinfo 4/2013 by KG Projekt

KWIECIEŃ 2013 NR 4/2013 • ROK XI ISSN 1773-0521

Neurochirurgia dla życia prof. Wojciech Kloc

Ultrasonografia okiem ortopedy dr Łukasz Cieliński, dr Marek Krasuski

Medycyna ratunkowa Dodatek specjalny

prof. Juliusz Jakubaszko

Ratowanie człowieka kontra ratowanie systemu

SPIS TREŚCI

Budowa i zacieśnianie relacji biznesowych: • bezpośredni kontakt z decyzyjnymi przedstawicielami branży • możliwość prezentacji aktualnej oferty • kreowanie i umacnianie wizerunku wśród liderów rynku

Osobista wymiana doświadczeń z przedstawicielami branży: • szanse związane z przekształceniami • gotowe rozwiązania bieżących problemów • innowacyjne źródła dodatkowych przychodów • sposoby na szukanie oszczędności • trendy i prognozy dotyczące rynku

28 maja 2013, Hotel Hyatt, Warszawa

FORUM POLSKICH SZPITALI Najważniejsze spotkanie dyrektorów oraz kadry zarządzającej szpitalami w Polsce

www.medmarketforum.pl Sponsor:

Patroni medialni:

Organizator: Kontakt: tel. 22 594 45 72, 22 594 45 50 e-mail: forummedmarket@brogmarketing.pl

SPIS TREŚCI

zanowni Państwo, po raz drugi w 2013 roku oddajemy w Państwa ręce miesięcznik Medinfo. Jak zwykle, pozwalamy sobie zwrócić Państwa uwagę na ciekawe wywiady. W tym miesiącu gościmy na naszych łamach prof. Wojciecha Kloca, prof. Juliusza Jakubaszkę, prof. Janusza Andresa oraz prof. Michała Nowickiego. Tym razem poruszamy tematy związane zarówno z kontraktowaniem świadczeń medycznych, jak i ich wyceną oraz dostępnością leczenia, ale przede wszystkim związane z zarządzaniem usługami medycznymi. Na naszych łamach prezentujemy także technologie medyczne i ich przełożenie na jakość pracy lekarza oraz przydatność w medycznej codzienności. Prezentujemy Państwu także nowy dział: Farmacja szpitalna, w którym zamierzamy opisywać leki znajdujące się na liście refundacyjnej oraz ich znaczenie dla terapii chorych. Mamy nadzieję, że prezentowane przez nas zagadnienia mogą wnieść choćby najmniejszą wartość do Państwa codziennej pracy.

22 | Opłacalne zabiegi na wnętrzu

dr n.med. Rafał Kocyłowski

dr n.med. Szczepan Bratek

Michał Pacholak, KIE sp. z o.o.

dr n.med. Marek Krasuski

23 | Wycena współczesnej laryngologii 24 | Tomograf i rezonans w centrum medycznym 26 | Wartość USG w diagnostyce narządu ruchu

Dodatek specjalny: medycyna ratunkowa 28 | Perspektywy zastosowania tlenoterapii hiperbarycznej w procedurach klinicznych medycyny ratunkowej

30 | Ratowanie człowieka kontra ratowanie systemu prof. dr hab. Juliusz Jakubaszko

32 | Komory hiperbaryczne – nowe rozwiązania

prof. dr hab. Juliusz Jakubaszko, dr n. med. Janusz Sokołowski

mgr inż. Paweł Kowalewski

Panorama 4 | Aktualności medyczne z kraju i ze świata

33 | Hipotermia kontrolowana w praktyce medycyny ratunkowej

prof. dr hab. Juliusz Jakubaszko, Kinga Niewińska

Postać miesiąca

34 | Nowe technologie wspomagające zespoły ratownictwa medycznego

7 | Kręgosłup neurochirurga

36 | Efektywna resuscytacja

Wywiad z prof. Wojciechem Klocem, konsultantem woj. pomorskiego w dziedzinie neurochirurgii i ordynatorem oddziału neurochirurgii Pomorskiego Centrum Traumatologii

Farmacja szpitalna 8 | Terapia limitowana

Wiktoria Rażniewska

9 | Pacjenci kardiologa i nefrologa

prof. Michał Nowicki

Finanse 10 | Dotacja a pożyczka dla podmiotu leczniczego, jako dodatkowe źródło finansowania Przemysław Gogojewicz, Kancelaria Usług Prawnych Gogojewicz & Współpracownicy

12 | Zakażenia szpitalne: konsekwencje i koszty

Maria Ciuruś

Marek Nowicki prof. dr hab. Janusz Andres

Prawo 37 | Wpływ dyrektywy unijnej na uregulowania krajowe dotyczące zapobieganiu zranieniom ostrymi narzędziami

Edyta Bartela

Kontraktowanie 39 | Efektywne zarządzanie w sektorze publicznym ochrony zdrowia. Między teorią i praktyką

Dariusz Bąk, Akademia Leona Koźmińskiego, Wojciech Szefke, Medd Group SC

Produkty i usługi 41 | Przegląd respiratorów transportowych 42 | Przegląd defibrylatorów klinicznych

Zarządzanie

Wizytówki firm

dr n.med. Małgorzata Sochocka-Bykowska, lek. med. Maria Szarecka

Katarzyna Spiridonow, psycholog, trener Centrum Edukacji i Biznesu

Wydawca BROG Marketing Sp. z o.o. S.K. Al. Jerozolimskie 180 02-486 Warszawa tel. 22 594 45 50, fax 22 594 45 51 biuro@brogmarketing.pl, www.brogmarketing.pl

dr n.med. Andrzej Walawski

14 | Dlaczego mówimy o osteoporozie 16 | Wyścig czy chaos: zarządzanie czasem menedżera placówki medycznej 18 | Leczenie uzdrowiskowe dzieci od święta i na co dzień

Technologie medyczne 20 | Ultrasonografia okiem ortopedy

lek. med. Łukasz Cieliński

Zespół redakcyjny Marta Koblańska, dziennikarz m.koblanska@brogmarketing.pl tel. 22 594 45 80 Dział reklamy Jarosław Kucharski, szef zespołu rynku medycznego j.kucharski@brogmarketing.pl tel. 22 594 45 77, tel. kom. 664 463 072

Opracowanie graficzne i DTP Krystian Grzenkowicz, KG Projekt, kg@wp.eu, tel. 535 075 243 Prenumerata: roczna 160 zł + VAT; dwuletnia 280 zł + VAT Redakcja nie odpowiada za treść materiałów reklamowych. Druk: TAURUS Reprodukcja lub przedruk wyłącznie za pisemną zgodą Wydawcy. © 2012 Copyright by BROG Marketing Sp. z o.o. All rights reserved. Zapraszamy do odwiedzenia portalu medycznego:

kwiecień 2013 n

PANORAMA Rozpoczęcie inwestycji szpitalnej

Kraków: kamień węgielny pod centrum radioterapii W środę 3 kwietnia 2013 roku na terenie budowy Centrum Radioterapii Amethyst w Krakowie wmurowany został kamień węgielny. Budowa Centrum Radioterapii Amethyst na terenie Szpitala Specjalistycznego im. Rydygiera w Krakowie sp. z o.o. ruszyła pod koniec stycznia 2013 roku. ku. Koszt całej inwestycji to 84 mln złotych, które w całości zostaną pokryte przez firmę Amethyst Medical Center. Powstające Centrum Radioterapii to ważny element w strategii rozwoju Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie sp. z o.o. Ta jedna z największych w Małopolsce placówka medyczna, dysponująca ponad 600 łóżkami, rocznie hospitalizuje 28 000 pacjentów. Oprócz 22 oddziałów szpitalnych

prowadzi zespół przyszpitalnych poradni specjalistycznych, do których rocznie trafia blisko 100 000 osób. Tak szerokiej oferty medycznej nie ma żaden inny szpital w województwie małopolskim. Trafia tu większość przypadków z zakresu toksykologii, a także 100 proc. przypadków oparzeń oraz chirurgii szczękowo-twarzowej, a 22 proc. pacjentów z Małopolski chorych na nowotwory złośliwe poddaje się w Szpitalu Specjalistycznym im. L. Rydygiera chemioterapii.

– Liczba zabiegów onkologicznych prowadzonych na wszystkich naszych oddziałach cały czas rośnie, w ubiegłym roku leczyliśmy 5300 pacjentów z chorobami nowotworowymi – mówi lek. med. Bożena Kozanecka, dyrektor ds. Lecznictwa Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera. – Mamy doskonale rozwiniętą chirurgię onkologiczną i chemioterapię. Aby prowadzić pełnoprofilowe, kompleksowe leczenie onkologiczne brakuje nam ostatniego ogniwa czyli radioterapii. R

Fot. PR time

W obiekcie działać ma nowoczesny zakład radioterapii, brachyterapii i poradnia radioterapeutyczna. Centrum zostanie wyposażone w nowy, światowej klasy sprzęt – 3 akceleratory szwedzkiej firmy Elekta i system planowania leczenia w radioterapii, umożliwiające stosowanie nowoczesnych technik radioonkologii (IMRT, VMAT). Powstający ośrodek może przyjąć 2000 pacjentów rocznie, a rozpocznie działanie w styczniu 2014 ro-

. Wicemarszałek Wojciech Kozak wmurowuje cegłę nad aktem erekcyjnym

. Od lewej: Barbara Werchowiecka-Rusinek, prezes RTCP, Kazimierz Burczyk, przewodniczący sejmiku, Wojciech Kozak, wicemarszałek, Wojciech Szafrański, prezes Szpitala im. Rydygiera i Barbara Bulanowska, dyrektor małopolskiego oddziału NFZ

Plany zakupowe uczelni

Łódź: sprzęt medyczny dla Centrum Klinicznego Uniwersytet Medyczny w Łodzi planuje w razie uzyskania dodatkowych 50 mln zł na doposażenie budowanego Centrum Klinicznego kupić medyczny sprzęt ruchomy, w którym wartość jednego urządzenia nie przekroczy 300–400 tys. zł. W wyniku oszczędności przetargowych uczelnia ma nadzieję na zakup aparatury o łącznej wartości katalogowej 70 mln zł. Budynki Centrum mają 30 tys. m2 powierzchni. – Do tej pory realizując budżet państwa kupiliśmy wyposażenie szpitala, w tym wyposażenie sali hybrydowej do zabiegów operacyjnych kardiologiczno-kardiochirurgicznych oraz łóżka o wartości łącznej około 30 mln zł. Dwie sale: pracownia hemodynamiki oraz sala operacyjna kosztowąły około 7 mln zł. Zainstalowany został już duży sprzęt, taki jak rezonans magnetyczny, czy tomograf komputerowy – mówi Michał Marek – z-ca kanclerza

2013 kwiecień

uczelni ds. inwestycji. – W razie otrzymania funduszy z Ministerstwa Zdrowia jeszcze w kwietniu, jesteśmy w stanie przeprowadzić wszystkie przetargi i jeśli dostawy zostaną zrealizowane do końca 2013 roku, na początku 2014 roku szpital może zacząć przyjmować pacjentów. Nowo wybudowana placówka chciałabym uzyskać nowe wyposażenie, tym bardziej, że wartość sprzętu, która ma zostać przeniesiona wraz z klinikami, które popro-

wadzone zostaną w jednej lokalizacji (kardiochirurgiczna i kardiologiczna ze szpitala Szterlinga, rehabilitacja i ortopedia ze Szpitala Radlińskiego oraz geriatria i medycyna paliatywna ze Szpitala Żeromskiego oraz chirurgia ze szpitala w Zgierzu) nie jest wielka. Z dwóch szpitali Radlińskiego i Szterlinga wynosi jedynie 1,2 mln zł. – Reszta jest kompletnie zdekapitalizowana – mówi Michał Marek. Powstające Centrum Kliniczne w Łodzi ma 30 tys. m2 powierzchni za-

budowanej i jest rozmieszczone na 30 ha. Zintegrowany blok operacyjny liczy 6–7 sal. Na wyposażenie medyczne centrum złożą się różnego rodzaju zaawansowania aparaty ultrasonograficzne, kardiomonitory, narzędzia chirurgiczne, diatermie, kolumny anestezjologiczne, artroskopy, mobilne, przyłóżkowe aparaty rentgenowskie, analizatory, stojaki, neuromonitory, noże ultradźwiękowe, endoskopowe tory wizyjne, zestawy narzędziowe. Termin płatności wyniesie 30 dni. R

Powstało nowe miejsce leczenia

Nowa placówka firmy w Polsce

Centrum Reumatologii i Rehabilitacji w Krakowie

Euromedic: ośrodek w Otwocku otwarty

W Krakowie w Szpitalu im. Dietla otwarto Małopolskie Centrum Reumatologii, Immunologii i Rehabilitacji 5 piętrowy budynek powstał dzięki środkom z budżetu województwa, które wyniosły prawie 27 mln zł, przy kosztach całkowitych 35 mln zł.

Euromedic uruchomił placówkę w Otwocku. Otwarcie ośrodka jest elementem realizacji strategii i odpowiedzią na palące potrzeby mieszkańców Mazowsza, którzy świadomi choroby nowotworowej obecnie zmuszeni są oczekiwać na rozpoczęcie leczenia radioterapeutycznego nawet 3 miesiące.

cjalne. W nowym budynku powstało w sumie 49 łóżek. – Cieszy mnie niezmiernie, że zespół i dyrekcja szpitala pozostają wierni swym zasadom konsekwentnie realizują motto „Na pierwszym miejscu pacjent” – mówił marszałek Marek Sowa. – Ciągłe starania o podnoszenie standardów i jakości, wrażliwość na potrzeby pacjentów i dostrzeganie obszarów gdzie opieka medyczna jest niewystarczająca, nie pozostają jedynie pustymi deklaracjami – dodał. R Aparat do teleradioterapii

Współpraca placówki publicznej i prywatnej

Bydgoszcz: pierwsza komora hiperbaryczna Szpital wojskowy w Bydgoszczy wydzierżawił około 250 m2 powierzchni spółce Hbot z Torunia, która uruchomiła przy placówce Centrum Hiperbarii Tlenowej i Leczenia ran. Zainstalowana komora hiperbaryczna jest pierwszym tego typu urządzeniem w województwie kujawsko-pomorskim. Kontrakt z Narodowy Funduszem Zdrowia podpisze spółka. W planie jest na początku udzielanie świadczeń ambulatoryjnych po dwa stężenia dziennie. Komora może pomieścić jednorazowo 12 osób. Terapia hiperbaryczna znajduje zastosowanie w leczeniu m.in. choroby dekompresyjnej, zatrucia tlenkiem węgla, martwicy tkanek, ostrego niedokrwienia tkanek. Terapia ma właściwości bakteriobójcze, poprawia krążenie krwi, wspomaga mechanizmy odpornościowe, przyśpiesza eliminację tlenku węgla. Tlen podawany w komorze jest pod ciśnieniem zazwyczaj 2,5 krotnie wyższym niż ciśnienie atmosferyczne.

Hbot jest terapią tlenem oferowaną przez koncern Harch Hiperbarics Inc z USA. Terapia jest stosowana przy urazach mózgowych, zaburzeniach neurologicznych, w autyzmie, przy stwardnieniu rozsianym. Przy leczeniu ordynowanych jest zazwyczaj od 5 do 50 zabiegów. Ich pojedynczy koszt to nawet około 400 zł, ale w pakiecie mogą być znacznie tańsze. Kujawsko-pomorskie Narodowy Fundusz Zdrowia przymierza sie do ogłoszenia konkursu na świadczenia w zakresie hiperbarii. – Decyzja ma zostać podjęta w ciągu kilku miesięcy – mówi Jan Raszeja, rzecznik oddziału – Na pewno istnieje taka potrzeba. R

Ośrodek wyposażony został w 2 megawoltowe aparaty do teleradioterapii, aparat do brachyterapii HDR, wysokiej klasy tomograf komputerowy oraz sprzęt medyczny do planowania leczenia. Nowoczesne aparaty firmy Elekta wyposażone są w unikalny w Polsce 160-listkowy kolimator wielolistkowy system Agility, który umożliwia uformowanie terapeutycznej wiązki promieni najbardziej zbliżonej do kształtu naświetlanego guza nowotworowego. W Polsce na jeden aparat do naświe tlania przypada średnio 420 tysięcy mie szkańców, co jest zdecydowanie zbyt dużą liczbą. Zgodnie z danymi WHO ta-

ki aparat powinien obsługiwać nieco ponad połowę z nich. – Ośrodków leczących chorych cierpiących na schorzenia onkologiczne jest wciąż zbyt mało, a te istniejące często dysponują niedostateczną liczbą sprzętu do naświetlania. Pamiętajmy, że zabiegi radioterapeutyczne zastosowane odpowiednio szybko dają szansę zarówno na zahamowanie choroby nowotworowej, jak i jej całkowite wyleczenie. Dzięki takim ośrodkom jak placówka Euromedic w Otwocku pacjenci zyskują szansę na wygranie z chorobą nowotworową – wyjaśnia Elżbieta Kozik, Prezes Stowarzyszenia Polskie Amazonki Ruch Społeczny. R

Tomograf komputerowy

kwiecień 2013 n

Fot. MCO Euromedic Otwock / Point of View Sp. z o. o.

Nowy budynek obejmuje blok operacyjny, na którym znajdują się 2 sale operacyjne z pełnym zapleczem; oddział ortopedii, na którym dla pacjentów jest do dyspozycji 11 łóżek, w tym 5 na stanowisku intensywnego nadzoru medycznego; oddziały reumatologii i rehabilitacji, w sumie 35 łóżek; 18 poradni specjalistycznych; zakład diagnostyki obrazowej, pomieszczenia do rehabilitacji, fizykoterapii i krioterapii oraz zaplecze techniczne i so-

Fot. MCO Euromedic Otwock / Point of View Sp. z o. o.

PANORAMA

PANORAMA Zakupy sprzętu medycznego i jego finansowanie

Zielona Góra: 580 000 złotych na torakochirurgię

Brak koordynacji między dotacją a kontraktem

Szpital Wojewódzki w Zielonej Górze liczy na dofinansowanie ministerialne w wysokości 580 tys. zł do zakupu sprzętu do oddziału torakochirurgii. Placówka rozważa zakup Ebusa, urządzenia łączącego w sobie funkcje endoskopowe oraz technologię ultradźwiękową.

Szpital Powiatowy w Oleśnie w województwie opolskim musiał zwrócić ponad 600 tys. zł dotacji unijnej na zakup dwu wysokospecjalistycznych karetek po przegranym konkursie na świadczenie usług ratowniczych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

– Na oddziale torakochirurgicznym realizujemy program ministerialny związany z poprawą standardów leczenia schorzeń onkologicznych – mówi Krzysztof Iwanaszko, kierownik działu aparatury medycznej placówki – Ebus łączy w sobie bronchofiberoskop z USG pozwalając zarówno na diagnostykę, jak i leczenie operacyjne przy użyciu technik endoskopowych z równoczesnym uzyskaniem obrazu przestrzennego, jaka to możliwość daje ultrasonografia.

– Środki unijne na zakup karetek musieliśmy zwrócić proporcjonalnie do okresu wykonywania świadczeń w tym zakresie – mówi Andrzej Łucki, z-ca dyrektora ds. lecznictwa placówki. – Sąd pierwszej instancji przyznał rację NFZ, którzy udzielił kontraktu placówce konkurencyjnej przychylając się do stanowiska ówczesnego prezesa NFZ, że nawet mimo błędów w postępowaniu konkursowym nie miały one wpływu na jego wynik. Odwołujemy się od tego orzeczenia, ale też przygotowujemy się do kolejnego konkursu na ratownictwo medyczne. Szpital Powiatowy w Oleśnie ze współfinansowaniem unijnym zakupił 2 specjalistyczne karetki z wyposażeniem dla ambulansów przewidywanym przez standardy unijne. Sam projekt samochodów również umożliwia stosowanie ambulansów zarówno w podstawowych zespołach ratownictwa, jak i w specjalistycznych zespołach, ponieważ wysokość obu karetek wynosi 1,7 m, co umożliwia prace lekarza w pozycji stojącej i tym samym możliwość wykonania większej liczby zabiegów ratowania życia. Placówka zamierzała zakontraktować 3 ambulanse, jeden w standardzie S, dwa w standardzie P. Wszystkie karetki były wyposażone w standardzie karetek specjalistycznych Roczna wartość kon-

– Urządzenie pozwala na minimalna inwazyjność badania, w związku z czym może ono być powtarzane, co jest ważne zarówno przy diagnostyce, jak i monitorowaniu efektów leczenia – mówi Mariusz Stańczyk, lekarz oddziału torakochirurgicznego placówki – Bronchoskopia pokazuje nam to, co znajduje się w środku w oskrzelach i płucach, ultrasonografia, to co jest w węzłach chłonnych pomagając określić stopień zaawansowania nowotworu, a to ma znaczenie przy planowaniu leczenia, w tym do podjęcia decyzji o ewentualnej operacji lub o wdrożeniu leczenia onkologicznego zanim jeszcze zostanie przeprowadzony zabieg. Połączone technologie endoskopowa oraz USG umożliwiają uzyskanie znacznie większej wiedzy o charakterze zmian w tkankach, z którymi lekarz ma do czynienia. Obraz przestrzenny ultrasonografii pozwala na uwidocznienie przebiegu na przykład operacji przez co zmniejsza ryzyko wystąpienia jakiegokolwiek błędu oraz przyczynia się do większej dokładności usuwanej masy

Fot. Szpital Woj. w Zielonej Górze

nowotworowej. Ma to szczególne znaczenie przy operacjach i leczeniu takiego nowotworu jakim jest rak płuca, organu odpowiadającego za oddychanie. Jak zauważa dr Mariusz Stańczyk, szpital wojewódzki w Zielonej Górze prowadzi jedyny w województwie lubuskim oddział torakochirurgii. W porównaniu do innych ośrodków leczy znaczną liczbę chorych. Liczba ta może wzrastać tym bardziej, że obecnie zaczyna się starzeć pokolenie palące papierosy w latach 70. i 80. – Pozyskanie środków z Ministerstwa Zdrowia ułatwiłoby spełnienie obowiązujących standardów w leczeniu – mówi Mariusz Stańczyk – Moglibyśmy diagnozować więcej osób, które szybciej mogłyby otrzymywać leczenie i potem uzyskiwać kwalifikacje do zabiegu w mniej obciążający sposób także w odniesieniu do zabiegu radykalnego. Szpital, aby kupić sprzęt musi zapewnić 15 procent wkładu własnego. Placówka przygotowała także listę fakultatywną urządzeń medycznych do kupienia w ramach projektu powiązanego z inwestycjami w dziedzinę patomorfologii powiązaną z onkologią, ponieważ to patomorfolog określa stopień zaawansowania oraz rodzaj nowotworu. R

2013 kwiecień

Lądowisko dla śmigłowców przy szpitalu w Oleśnie

traktu została oszacowana na 3 mln zł. Karetki kupione przy współfinansowaniu unijnym były w wyższym standardzie niż ambulanse konkurencji, która spełniła podstawowe wymogi. Szpital Powiatowy w Radomsku musi oddać milion złotych dotacji unijnej z tytułu dofinansowania zakupu trzech ambulansów ratowniczych. Podobnie jak w Oleśnie samochody są wykorzystywane do transportu sanitarnego, podczas gdy celem ich zakupu były świadczenia ratujące życie. – Przy ocenie ofert o finansowanie Narodowego Funduszu Zdrowia brakuje mechanizmu premiującego wyposażenie sprzętowe kupione ze środków unijnych – mówi Radosław Pigoń, dyrektor szpitala powiatowego w Radomsku. – To nie jest najlepsza sytuacja. Szpital wkłada ogromny wysiłek w pozyskanie pieniędzy unijnych, doposaża się i potem musi oddawać fundusze, ponieważ nie ma możliwości realizacji umowy w takim zakresie, w jakim zostało to określone we wniosku o finansowanie. Nasza oferta spełniała 100 procent kryteriów Funduszu, a mimo to nikt nie zaprosił nas do rozmów. Szpital w Radomsku liczy się z koniecznością oddania części funduszy, ale jednocześnie zamierza uzyskać potwierdzenie swoich racji w sądzie. R

Fot. Szpital Powiatowy w Oleśnie

Fot. Szpital Woj. w Zielonej Górze

Doposażenie sprzętowe placówki

POSTAĆ MIESIĄCA

Kręgosłup neurochirurga O konieczności zmiany wyceny procedur neurochirur gicznych oraz o pacjentach wyrywanych kalectwu i śmierci, a także o interesie chorego i zobowiązaniu lekarza do jego ochrony mówi prof. Wojciech Kloc, konsultant województwa pomorskiego w dziedzinie neurochirurgii i ordynator oddziału neurochirurgii Pomorskiego Centrum Traumatologii.

prof. Wojciech Kloc

MEDINFO: Panie Profesorze, dlaczego został Pan neurochirurgiem? WOJCIECH KLOC: Trochę przez przypadek. Po studiach medycznych na Akademii Medycznej w Gdańsku okazało się, że jedynymi wolnymi miejscami specjalizacyjnymi dysponuje prof. Brunon Lesław Imieliński. Zgłosiłem się i zostałem przyjęty. MEDINFO: Czyli bez marzeń z dzieciństwa. WK: Bez. Ale pamiętam swoją pierwszą operację. To był 1984 rok i dziecko, chłopiec kilkuletni z rosnącym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Nikogo innego nie było wtedy na dyżurze, a trzeba było operować. Wtedy nie było telefonów komórkowych i internetu. Obok miałem jedynie anestezjologa, który co chwilę przypominał, że jeśli nic nie zrobię dziecko umrze. Nie umarło. MEDINFO: Ile Pan przeprowadził w sumie operacji? WK: Około dziesięć tysięcy.

MEDINFO: Jest Pan najbardziej znanym neurochirurgiem w Trójmieście i konsultantem wojewódzkim w dziedzinie neurochirurgii. Czy to zobowiązuje? WK: Do czego? Do jak najlepszego leczenia i budowania więzi z chorymi na pewno tak. Pamiętam moją najtrudniejszą operację. Została jej poddana kobieta, wtedy 50-letnia z naciekającym olbrzymim guzem na skroniowej części czaszki. Operacja trwała 16 godzin bez przerwy. Efekt? Pacjentka żyje, ma się dobrze i nie musi wstydzić się swojej twarzy, bo rezultat kosmetyczny jest zupełnie dobry. Jestem zupełnie zwykłym człowiekiem, który chodzi do knajpy, zresztą znam właścicieli niektórych z nich. Kiedy brałem ślub jeden z moich pacjentów zadzwonił akurat w czasie ceremonii z prośbą o pilną konsultację, a neurochirurg zawsze jest pod telefonem odkąd mamy telefony komórkowe. W ten sposób chciał mi złożyć życzenia. To się liczy. Co jeszcze? Walka o możliwość pomocy także tym, którzy dla mnie pozostają anonimowi. Chodzi o wycenę procedur z zakresu chirurgii kręgosłupa i rehabilitacji. Jest za niska. MEDINFO: Lekarze zawsze mówią, że jest za mało pieniędzy.

prof. Wojciech Kloc Gdańszczanin. Jeden z najlepszych neurochirurgów w Polsce i na świecie. Prowadzi badania w zakresie krwiaków śródkomorowych w przypadkach samoistnych krwawień śródmózgowych, krwawień podpajeczynówkowych w VII dekadzie życia, zastosowania mikroskopu operacyjnego w leczeniu dyskopatii lędźwiowych, odległych wyników leczenia operacyjnego i zachowawczego lędźwiowych przepuklin jądra miażdżystego (porównanie wyników), małoinwazyjnych technik operacyjnych w neurochirurgii, molekularnych i genetycznych podłoży guzów mózgu. Absolwent Akademii Medycznej w Gdańsku. Członek polskich i zagranicznych towarzystw naukowych. Wykładowca Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku i Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie. Jest członkiem Komitetu Redakcyjnego czasopisma międzynarodowego: Nuclear Medicine Review oraz czasopism polskich: Polish Annals of Medicine, Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, The Journal of Orthopaedics Trauma Surgery and Related Research – The Journal of Spine Surgery.

WK: Szkoda, że ci co o nich piszą nie wiedzą co to znaczy brak możliwości poruszania się lub potworny ból z tym związany, kiedy wiek raczej predestynuje do biegania i aktywnego trybu życia. Koszt implantu kręgosłupowego waha się miedzy 10 a 15 tys. Na tyle została wyceniona cała procedura jego wszczepienia. A gdzie koszty hospitalizacji, koszty szpitalne, praca personelu lekarskiego z narażeniem na działanie pola radiologicznego i elektroradiologicznego? To co, mamy nie wszczepiać implantów i skazywać młodych ludzi bez żadnego zaplecza finansowego, którzy jeszcze nie potrafią i nie chcą krzyczeć głośno w obronie interesów, bo może nawet nie znają definicji słowa interes na kalectwo do końca życia? MEDINFO: Napisał Pan do NFZ? WK: Napisałem. Piszę od kilku lat. Tym razem mam nadzieję na odpowiedź. Ale przy weryfikacji wyceny trzeba rozmawiać z tymi, którzy mają doświadczenie przy przeprowadzaniu takich operacji, nie z tymi, których wybrało sobie środowisko ze względu na nazwisko na piedestale. To praktyków powinno słuchać Ministerstwo Zdrowia. I mam nadzieję, że posłucha. Inaczej może narazić się na słuszne niezadowolenie społeczne. Na współtworzenie tragedii wielu ludzi. Młodych ludzi. MEDINFO: Co Państwo jako Polskie Towarzystwo Chirurgii Kręgosłupa proponujecie? WK: W tej chwili wycena procedur z zakresu chirurgii kręgosłupa skupiona jest w dwóch grupach, tak jakby można było przeprowadzać jedynie dwa typy operacji. My mówimy, że potrzebne są cztery grupy i wyróżnienie stopnia skomplikowania danego zabiegu oraz ponoszonych nań nakładów. Jako Zespół Pomorskiego Centrum Traumatologii mamy doświadczenie w liczeniu kosztów, ponieważ wszyscy przeszliśmy ze

szpitala prywatnego, w którym wydatkowanie każdej złotówki było dokładnie monitorowane. To doświadczenie przenieśliśmy na grunt dużej placówki publicznej. Jest cenne. MEDINFO: Ale czy przydatne? WK: Komu? Mój zespół zawsze stał na straży obrony interesów chorego, nie interesów szpitala. W interesie szpitala jest zatrudnianie jak najlepszych fachowców, bo wykształceni i moralni lekarze podejmują najlepsze i jednocześnie najtańsze decyzje dotyczące leczenia. MEDINFO: Chyba, że wycena jest nieadekwatna. WK: Czy Pani wie, że ludzie trafiają za późno na rehabilitację stanowiącą o ich powrocie do normalnego funkcjonowania? Operacja neurochirurgiczna to nie jest wycięcie wyrostka robaczkowego. Ci ludzie na nowo uczą się wszystkich czynności. Na nowo walczą o to, aby samodzielnie wykonać najprostsze czynności fizjologiczne. Potem, nauczyć się chodzić, mówić, uśmiechać. Tymczasem neurochirurgia pozostaje na uboczu medycyny. MEDINFO: Myślałam, że to najbardziej elitarna dziedzina. WK: I znowu zapytam dla kogo? Programy zdrowotne nie uwzględniają potrzeb neurochirurgicznych, wyposażenia, które jest potrzebne w pracy neurochirurga. Jeszcze niedawno uważano, że nie ma żadnej przyszłości przed ludźmi cierpiącymi na schorzenia mózgu. Ale nasza praca nie jest bez sensu. Udowadniamy to coraz lepiej z każdym rokiem, bo postęp jest integralną częścią medycyny i to, co kiedyś wydawało się nieuniknionym sprawcą śmierci, dziś zaczyna być oswajane. Wzrost kosztów leczenia jest krótkotrwały i związany z wyposażeniem i sprzętem oraz umiejętnościami chirurga. Potem państwo oszczędza, bo ceniony pracownik wraca do pracy, bo młody człowiek może w dalszym ciągu uprawiać sport zamiast pobierać rentę i oglądać telewizję w domu. Dlatego długookresowo leczenie zwyczajnie się opłaca, choć w dalszym ciągu to nie jego opłacalność powinna być wskazaniem do jego prowadzenia. Potrzeba więcej ośrodków rehabilitacyjnych, aby chorzy po przebytych operacjach mogli uczyć się normalnego funkcjonowania, a na oddział neurochirurgii mógł zostać przyjęty człowiek, którego czas życia zaczyna stawać się niebezpiecznie bliski śmierci w razie pozostawienia go samemu sobie. R kwiecień 2013 n

FARMACJA SZPITALNA

Terapia limitowana Około 46 programów lekowych weszło w życie od lipca 2012. W praktyce od obwieszczenia Ministra Zdrowia o objęciu refundacją do zakontraktowania programu przez dany szpital, a więc podania go pacjentowi, mija około 3 miesiące. Czasem jest to dla chorego zbyt długi czas oczekiwania na lek. Wiktoria Rażniewska

ista leków refundowanych jest uzupełniana przez resort zdrowia od chwili wejścia w życie ustawy refundacyjnej co dwa miesiące. W miarę uzupełniania listy w życie wchodzą kolejne programy lekowe dając pacjentom dostęp do nowych preparatów, a w przypadku szpitali umożliwiając zakup danego leku. Leki zarejestrowane zanim zaczęła obowiązywać ustawa refundacyjna (które nie mają negatywnej rekomendacji AOTM) mogą być stosowane za zgodą NFZ jeśli lekarz uzna, ze nie ma dla nich alternatywy. Te zarejestrowane po 1 stycznia 2012 mogą być stosowane dopiero po wejściu w życie odpowiedniego programu lekowego. To w praktyce pozbawia chorego, u którego stwierdzono nowotwór po wejściu w życie ustawy refundacyjnej, a przed wpisaniem leku na listę refundowaną, dostępu do terapii.

Programy lekowe

Obecnie wprowadzane są do szpitali programy lekowe obejmujące leczenie czerniaka skóry, leczenie doustne stanów nadmiaru żelaza w organizmie, leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika oraz lek nowej generacji przeciwko astmie. Przed udostępnieniem tych leków w szpitalach musi jeszcze nastąpić zakontraktowanie świadczeń przez NFZ. Kontraktowanie w przypadku leków onkologicznych odbywa się na bazie analizy potrzeb dla danego województwa (według wiedzy posiadanej przez konsultanta wojewódzkiego oraz danych oddziału wojewódzkiego NFZ jak i danych Krajowego Rejestru Nowotworów). Tylko w 2010 roku nowych zachorowań na czerniaka skóry było 1548. Zachorowało 1195 mężczyzn oraz 1350 kobiet. Najwięcej zachorowań zarejestrowano w województwach mazowieckim – 178 mężczyzn i 217 kobiet,

2013 kwiecień

śląskim – 139 mężczyzn i 145 kobiet, łódzkim – 102 mężczyzn i 212 kobiet. Tylko w 2010 roku na czerniaka skóry zmarło 621 mężczyzn i 570 kobiet. W 2010 roku na raka jajnika zachorowało 3587 kobiet. Zmarło ponad 2 tys. kobiet.

Nowe leki onkologiczne

Program lekowy produktu Avastin (bewacizumab) jest skierowany do chorych na zaawansowanego raka jajnika. Avastin został zarejestrowany przed wejściem w życie Ustawy refundacyjnej, więc lekarze mogli go stosować za zgodą NFZ w ramach chemioterapii niestandardowej. Zastosowanie produktu Avastin w grupie kobiet chorych na raka jajnika, u których nie była możliwa doszczętna operacja zaawansowanego nowotworu wiąże się z wydłużeniem czasu do progresji choroby a także czasu całkowitego przeżycia. Bewacyzumab jest rekombinowanym, humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym produkowanym z użyciem technologii DNA. Bewacyzumab wiąże się z czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF), przez co zatrzymuje jego wiązanie z receptorami na powierzchni komórek śródbłonka. Tym samym lek sprawia, że wzrost naczyń odżywiających guz jest zahamowany. W leczeniu I linii chorych na raka jajnika Avastin jest stosowany początkowo wraz z karboplatyną i paklitakselem. Następnie podawany jest w monoterapii do progresji choroby lub niedużej niż 15 miesięcy, albo do wystąpienia nieakceptowanej toksyczności. W rekomendacji z listopada 2012 r. dotyczącej objęcia refundacją produktu Avastin, AOTM podkreśla, że przewidywana do finansowania dawka bewacyzumabu wynosi 7,5 mg/kg masy ciała. Zelboraf (wemurafenib), którego producentem jest także Roche, stosu-

je się w leczeniu chorych na zaawansowanego, nieoperacyjnego czerniaka skóry, w którego komórkach stwierdzono obecność mutacji BRAF. Został zarejestrowany po wejściu w życie ustawy refundacyjnej. Średnio czas przeżycia chorych na zaawansowanego czerniaka wynosił około 6–7 miesięcy. Od ponad 30 lat nie było znaczącego postępu w leczeniu chorych na zaawansowanego czerniaka. W 2011 roku pojawił się pierwszy nowy lek. W lutym 2012 roku został zarejestrowany Zelboraf, lek blokujący nadaktywne zmutowane białko BRAF w komórce czerniaka. Zastosowanie leku prowadzi do zahamowania wzrostu nowotworu, a w prawie połowie przypadków do uzyskania obiektywnie potwierdzonej odpowiedzi na leczenie (istotne zmniejszenie guza). Lek hamuje postęp choroby, a także wydłuża czas przeżycia chorych, w porównaniu z najczęściej stosowaną chemioterapią. Nowa ustawa refundacyjna nie pozwala na leczenie chorych nowymi lekami, zarejestrowanymi po 31 grudnia 2011, dla których nie przeprowadzono postępowania refundacyjnego (które trwa minimum 180 dni, a w praktyce około rok). Dla pozostałych leków (czyli obecnych na rynku przed styczniem 2012) możliwość taka nadal istnieje w ramach wniosków indywidualnych na chemioterapię niestandardową. Oznacza to, że polski pacjent onkologiczny pozbawiony jest jakiejkolwiek możliwości leczenia najnowocześniejszymi lekami, nawet ratującymi życie, w pierwszym roku obecności danego leku na rynku. Paragraf 40 nowej Ustawy stwarza tzw. „szybką ścieżkę”, w sytuacjach zagrożenia życia chorych (do jakich niewątpliwie należą choroby nowotworowe), ale dotyczy ona jedynie zastosowania leku we wskazaniach nieujętych w Charakterystyce Produktu Leczniczego (czyli innych stanów chorobowych, niż te dla których leczenia lek został zarejestrowany). Wobec tego chorzy nie mają dostępu do nowych leków stosowanych w chorobie, dla leczenia której zostały zarejestrowane, nawet w sytuacji wymagającej ratowania życia. Jedynym rozwiązaniem tego problemu wydaje się być nowelizacja ustawy refundacyjnej – rozszerzenie paragrafu 40 ustawy o nowe leki, do czasu formalnej decyzji o w kwestii ich systemowej refundacji lub zmiany art. 70.

Leki na astmę

Obecnie do szpitali wprowadzany jest m.in. program lekowy dla chorych na astmę po decyzji Ministra Zdrowia z października 2012 roku o objęciu refundacją preparatu Xolair® produkowanego przez Novartis. – Ten lek daje szansę na normalne życie. Szacuje się, że w populacji osób chorych na astmę, około 5 procent cierpi na jej ciężką postać. U niektórych z tych pacjentów zazwyczaj skuteczne formy leczenia nie dają pozytywnych rezultatów, wskutek czego choroba nie daje się kontrolować pomimo stosowania doustnych steroidów. Chorzy często zmuszeni są korzystać z leków doraźnych (krótko działających β2-mimetyków). Obawa przed zaostrzeniem się objawów i pojawieniem duszności, które często kończą się wizytą w szpitalu powoduje, że pacjenci ograniczają swoją codzienną aktywność zarówno zawodową jak i pozazawodową. Ponadto w badaniach wykazują znacznie obniżoną jakość życia w porównaniu z pozostałymi chorymi na astmę – mówi Wojciech Nowak, dyrektor ds. relacji zewnętrznych firmy Novartis. Omalizumab jest rekombinowanym ludzkim przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko przeciwciałom IgE (anty-IgE). Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność tego leku trzykrotnie potwierdziła AOTM „Omalizumab jest lekiem o potwierdzonej skuteczności w leczeniu IgE zależnej astmy oskrzelowej opornej na leczenie, rekomendowanym przez polskie i zagraniczne towarzystwa naukowe.. Terapia omalizumabem jest względnie bezpieczna, a udokumentowane poważne działania niepożądane, nieliczne. (…) Rada uważa, że rekomendacje dotyczące finansowania tego preparatu w innych krajach a także pozytywny aspekt społeczny tego leczenia/obniżenia częstości hospitalizacji, możliwość powrotu do pracy zawodowej, możliwość urodzenia dziecka, możliwość zmniejszenia lub odstawienia glikokortykosterydów i związane z tym uniknięcie działań niepożądanych przy tym leczeniu/może być opłacalne dla płatnika publicznego.”

Nadzieja dla dzieci

W przypadku leku Exjade program lekowy może stać się dostępny w maju 2013 roku. Lek Exjade przyczyni się do znaczącej poprawy jakości życia dzieci które cierpią z powodu nadmiernego obciążenia żelazem w wyniku czę-

FARMACJA SZPITALNA stych transfuzji krwi. Nie będą musiały otrzymywać leków zmniejszających ilość żelaza w organizmie drogą inwazyjną, ale doustnie. Obecnie około 100 dzieci w Polsce żyje z przeładowaniem żelazem spowodowanym przewlekłymi transfuzjami krwi. – Jest to bardzo ważne, gdyż w niektórych chorobach często powtarzane transfuzje krwi są koniecznością. Ratują życie, ale w dłuższej perspektywie doprowadzają go gromadzenia żelaza, którego organizm nie jest w stanie samodzielnie usunąć. Nadmierne obciążenie organizmu żelazem jest powodem wielu powikłań, może wpływać na rozwój dziecka a powikłania obciążenia żelazem ze strony serca i wątroby mogą być przyczyną przedwczesnego zgonu. Udostępnienie Exjade daje małym pacjentom ogromną szansę na uniknięcie tych groźnych powikłań i poprawę jakości życia, także dlatego, że lek można przyjmować w domu. Exjade ma bowiem postać rozpuszczalnych tabletek, które miesza się z płynem w celu utworzenia zawiesiny, wypijanej przez pacjenta. Dotychczas dostępny preparat oznaczał konieczność codziennych wielogodzinnych wlewów podskórnych, co w polskich warunkach nie zawsze było możliwe – mówi Wojciech Nowak. Ze względu na małą grupę pacjentów cierpiących z powodu przewlekłego przeładowania żelazem, w 2002 roku chorobę uznano za rzadką, a lek Exjade za sierocy, tj. stosowany w chorobach rzadkich. W 2006 roku Komisja Europejska przyznała pozwolenie na dopuszczenie leku do obrotu ważne w całej Unii Europejskiej. W Polsce w 2010 roku po raz pierwszy została złożona propozycja programu terapeutycznego, który otrzymał pozytywne rekomendacje AOTM. W 2012 program otrzymał także pozytywną rekomendację AOTM, Rady Przejrzystości oraz kluczowych ekspertów w dziedzinie leczenia przeładowania żelazem u dzieci. Przy programach lekowych w celu uzyskania refundacji leku ze środków publicznych konieczna staje się prawidłowa kwalifikacja pacjentów do leczenia danym preparatem. Regulują to kwestie zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Listy lekowe są aktualizowane co 2–3 miesiące. Jednocześnie z końcem 2013 r. wygaśnie możliwość stosowania terapii niestandardowej, nawet w przypadku jeśli lekarz uzna, że dla podania danego leku nie ma alternatywy. R

Pacjenci kardiologa i nefrologa Istnieje kilka wspólnych obszarów w schorzeniach nerek oraz serca. Najważniejsze, aby podawane leki mogły zostać sprawdzone pod kątem ich toksyczności dla chorego. Stwierdzenie nadciśnienia tętniczego zawsze oznacza konieczność przebadania choremu nerek. Zawsze trzeba także pamiętać o różnicach związanych z rasą pacjenta.

prof. Michał Nowicki

ardiolodzy i nefrolodzy często spotykają się z tymi samymi pacjentami bo wspólne są czynniki ryzyka chorób serca i nerek. To zazwyczaj ludzie w podeszłym wieku cierpiący na cukrzycę lub zaawansowaną miażdżycę oraz nadciśnienie tętnicze czy otyłość. Nadciśnienie tętnicze, choć bezpośrednio związane ze schorzeniami kardiologicznymi w dłuższym czasie prowadzi do niewydolności nerek i jest w gruncie rzeczy chorobą nerek, które są zarówno jego sprawcą jak i ofiarą. Istnieje hipoteza Guytona mówiąca o tym, że nerki regulują ciśnienie tętnicze, przez kontrolę ilości sodu wydalanego z organizmu a regulatorem tego procesu zachodzącego w nerkach jest wysokość ciśnienia tętniczego. Dlatego stwierdzenie nadciśnienia tętniczego zawsze oznacza konieczność przebadania choremu nerek. Narząd ten także się starzeje i z wiekiem może dochodzić do pogorszenia filtracji kłębuszkowej. Taka zmiana jest już trwała i właściwie nieodwracalna. Pierwszym badaniem, które należy przeprowadzić, aby wykryć przewlekłą chorobę nerek jest badanie moczu pod kątem zawartości w nim białka oraz obecności krwinek czerwonych w osadzie. Ich stwierdzenie sugeruje przewlekłą chorobę nerek. Jeszcze ważniejsze badanie to oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi. Sam wynik jej oznaczania nie daje jednak wiarygodnej oceny czynności nerek gdyż należy skorygować go o wiek, płeć oraz

rasę badanego. O rasę, ponieważ inne parametry należy przyjąć w przypadku chorego rasy białej, inne w przypadku chorego rasy czarnej, czy żółtej ze względu na różną kompozycję ciała oraz tym samym dopuszczalne różne stężenia kreatyniny w organizmie. Podobnie inna jest masa mięśniowa u kobiet i u mężczyzn i stąd przy tym samym stężeniu kreatyniny filtracja kłębuszkowa u kobiety i mężczyzny jest różna. Obecnie do wyliczenia filtracji kłębuszkowej posługujemy się tzw. wzorem MDRD. Dzięki jego prostocie wysyłając próbkę do laboratorium można dokonać oceny czynności nerek na podstawie numeru pesel chorego, który zawiera zakodowaną płeć i wiek. Poprzez wyliczenie eGFR, czyli szacowanej wielkości przesączenia kłębuszkowego możemy wykryć przewlekłą chorobę nerek nawet, pomimo że stężenie kreatyniny w surowicy pozostaje w normie. Czynnikami uszkadzającymi nerki są cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaawansowana miażdżyca, otyłość i u takich chorych to oznaczenie należy zawsze wykonać. Z praktycznego punku widzenia powinniśmy, jako nefrolodzy przekazywać kardiologom, aby badali nerki u swoich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, czy cukrzycą oraz, aby weryfikowali przepisywane leki pod kątem ich nefrotoksyczności. Takimi lekami przy współistnieniu innych czynnikach sprzyjających mogą być na przykład preparaty z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartany i jeśli chorzy ma obustronne zwężenie tętnicy nerkowej i np. do tego jest odwodniony mogą one spowodować ostre uszkodzenie nerek. Podobnie leki moczopędne zwłaszcza podawane w większych dawkach.

Do nefrologa na pewno należy kierować chorych z obniżonym przesączaniem kłębuszkowym <60 ml/ min (wyliczonym ze wzoru MDRD) oraz białkomoczem powyżej 1 grama na litr. Drugim problem, w obszarze którego następuje zetknięcie kardiologów i nefrologów jest nefropatia pokontrastowa. Chorym z chorobą wieńcową podawane są środki kontrastujące, które są z założenia nefrotoksyczne. Z środkami izoosmotycznymi nowej generacji wiąże się mniejsze ryzyko ale wciąż jest ono niemał. Należy pamiętać, że pacjenci kardiologiczni ze wskazaniami do koronarografii, stentowania mają często już upośledzoną czynność nerek lub nadciśnienie czy cukrzycę i u nich ryzyko nefrotoksyczności staje się dużo większe. Sposobem na ochronę przed nefrotoksycznością jest zawsze odpowiednie nawadnianie. Niektórzy stosują także N-acetylocysteinę przed i po zabiegu, ale tutaj brak jest ostatecznych dowodów z badań z randomizacją, że zmniejsza ona toksyczność kontrastu. Trzeci obszar wspólnej troski kardiologów i nefrologów stanowi hiperkalemia, czyli zbyt duże stężenie potasu w surowicy, mogące prowadzić do poważnych zaburzeń czynności serca. Powoduje ją szereg leków stosowanych w kardiologii zwłaszcza w niewydolności serca takich jak antagoniści aldosteronu – spironolakton i eplerenon. Leki te w sytuacji zaburzeń wydalania potasu z ustroju spowodowanych niewydolnością nerek, która często dotyczy chorych z niewydolnością serca, mogą przyczyniać się do powstania ciężkiej hiperkaliemii. Chorzy tacy wymagają okresowego badania stężenia potasu we krwi w czasie terapii. R kwiecień 2013 n

FINANSE

Dotacja a pożyczka dla podmiotu leczniczego, jako dodatkowe źródło finansowania Dotacja – jest pojęciem etymologicznie wywodzącym się z łaciny gdzie słowem „dotatio” określano „wyposażenie” kogoś w dobra materialne. Współcześnie pojęcie dotacja służy dla określenia szczególnych przypadków zaopatrzenia w środki pieniężne stanowiące „środki publiczne”, w szczególności pochodzące z budżetu państwa lub funduszu celowego. Pożyczka to operacja polegająca na udzieleniu przez osobę fizyczną lub prawną , określonej kwoty środków pieniężnych na czas oznaczony lub nieoznaczony.

ozpatrując kwestie dotacji a pożyczki dla podmiotu leczniczego, zdecydowanie korzystnej wypada dotacja biorąc pod uwagę jej w zasadzie bezzwrotny charakter. Dla podmiotów leczniczych możemy wyodrębnić trzy rodzaje dotacji. Są to dotacja podmiotowa, dotacja celowa, oraz dotacja z Unii Europejskiej. Tekst omawia wszystkie trzy typy dotacji w zależności od sposób ich przyznawania.

Dotacja podmiotowa

W celu otrzymania dotacji podmiotowej na realizację zadań związanych z promocją zdrowia, oraz profilaktyką chorób lub innych działań o charakterze prozdrowotnym, samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej zobowiązany jest przedłożyć do Wydziału Zdrowia Urzędu Marszał-

Przemysław Gogojewicz Przemysław Gogojewicz jest właścicielem Kancelarii Radców Prawnych i Dorad ców Podatkowych, której współpracownicy skupiają się na rozwiązywaniu problemów w zakresie prawa pracy, prawa cywilnego, spółek handlowych oraz prawa podatkowego. Jego doświadczenie radcowskie jest wykorzystywane między innymi w spółkach medycznych. Jest autor licznych publikacji elektronicznych, których beneficjentami stały się między innymi szkoły wyższe, oraz instytucje rządowe.

2013 kwiecień

przez okres pobierania dotacji posiadał szczególne cechy upoważniające go do otrzymania dotacji oraz uprawdopodobnienie faktu ponoszenia kosztów na swoją działalność bieżącą. Dotacje przekazywane są na rachunek bankowy dotowanego podmiotu w terminach i na warunkach szczegółowo określonych w umowie. Nadzór i kontrolę nad przyznanymi dotacjami, sprawuje Wydział Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa. Jednostka dotowana zobowiązana jest do prowadzenia dokumentacji umożliwiającej przeprowadzenie kontroli merytorycznej i finansowej realizacji zadania. Kontroli realizacji zadań dokonuje pracownik merytoryczny Wydziału Zdrowia na podstawie imiennego upoważnienia Marszałka Województwa.

Środki te są przekazywane są w formie dotacji celowej. Maksymalna wysokość dotacji celowej z budżetu państwa na realizację zadań własnych przez samorządy wynosi 80% wartości danego zadania. W całości są pokrywane wszelkie zobowiązania publicznoprawne – np. z tytułu: podatków, składek na ubezpieczenia społeczne, należności celnych. Zobowiązania cywilnoprawne są pokrywane w części wynikającej z zaciągniętych kredytów bankowych. W celu otrzymania dotacji celowej finansowanej ze środków budżetu Województwa z przeznaczeniem na remonty oraz inwestycje (przebudowę, rozbudowę i budowę nowego obiektu), a także na zakup aparatury i sprzętu medycznego, podmiot medyczny kieruje wniosek do Wydziału Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego danego Woje-

Dotacje celowe

Zgodnie z art. 114 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej podmioty lecznicze mogą otrzymywać budżetu danego Województwa, środki publiczne z przeznaczeniem na: a) realizację zadań w zakresie programów zdrowotnych i promocji zdrowia, w tym na zakup aparatury i sprzętu medycznego oraz wykonanie innych inwestycji koniecznych do realizacji tych zadań, b) remonty, c) inwestycje takie jak przebudowę, rozbudowę lub po prostu budowę nowego obiektu, oraz zakup aparatury i sprzętu medycznego. Podmioty lecznicze mogą otrzymywać środki publiczne na powyższe zadania w zakresie, w jakim realizacja tych zadań służy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Fot. Shutterstock

Przemysław Gogojewicz, Kancelaria Usług Prawnych Gogojewicz & Współpracownicy Radcy Prawni i Doradcy Podatkowi, radca.prawny@gogojewicz.pl, www.gogojewicz.pl

kowskiego Województwa, propozycje programowe w zakresie edukacji zdrowotnej, profilaktyki i promocji zdrowia planowanych do realizacji na terenie województwa na dany rok budżetowy wraz z preliminarzem kosztów realizacji przedmiotowych zadań. Przeważnie propozycje programowe rozpatrywane są przez Wydział Zdrowia w oparciu o następujące kryteria: a) priorytet zdrowotny, b) jednostka chorobowa, c) populacja docelowa, d) zasadniczy cel programu, e) przewidywane efekty, Dotacje podmiotowe w przepisach należą już do rzadkości. Ustawodawca odstępuje od nich na rzecz dotacji celowych lub dotacji przedmiotowych. Cechą wspólną dotacji podmiotowych jest to, że służą pokryciu całości lub części kosztów związanych z działalnością podstawową danego podmiotu (w naszym przypadku podmiotu medycznego). Charakterystyczne dla dotacji podmiotowych jest to, że przepisy prawa, które określają kategorię podmiotów i sposób ustalania dotacji przewidują zazwyczaj obowiązek dotowania przez organ działalności danego rodzaju podmiotu. Formą rozliczenia dotacji podmiotowej jest uprawdopodobnienie przez dany podmiot medyczny, że cały czas

FINANSE wództwa. Wnioski o przyznanie dotacji celowej z budżetu danego Województwa rozpatruje Wydział Zdrowia. Podlegają one przeważnie dwustopniowej ocenie: a) ocena formalna wniosku – stwierdzająca przede wszystkim poprawność złożonego wniosku, kompletność wymaganych danych, podpisów osób upoważnionych, b) ocena merytoryczna wniosku – obejmująca: • celowość planowanego zadania oraz jego zgodność z dokumentami strategicznymi i zadaniami Województwa w zakresie ochrony zdrowia, • wpływ realizacji zadania na poprawę jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych w regionie oraz analizę kosztów i korzyści dla Województwa, • realność rzetelnego wykonania zadania oraz rozliczenia dotacji, z uwzględnieniem dotychczasowego doświadczenia Wnioskodawcy w realizacji zadań inwestycyjnych objętych dotacją budżetową (w tym liczby tych zadań), Środki dotacji obejmować mogą dofinansowanie kosztów zadania, określonych szczegółowo we wniosku o przyznanie dotacji. Decyzję co do udzieleniu dotacji podejmuje Zarząd Województwa w formie uchwały na wniosek Wydziału Zdrowia. Natomiast Podmiot, który otrzymał dotację z budżetu Województwa jest zobowiązany

do wydatkowania środków tej dotacji, zgodnie z zasadą celowego, oszczędnego i racjonalnego wydatkowania środków i uzyskania najlepszych efektów.

Dotacje z UE

Program Operacyjny Kapitał Ludzki jest jednym z programów, które są wdrażane w latach 2007–2013. Środki finansowe na jego realizację pochodzą głównie z Europejskiego Funduszu Społecznego (EFS). Celem PO KL jest umożliwienie pełnego wykorzystania potencjału zasobów ludzkich, poprzez wzrost zatrudnienia i potencjału adaptacyjnego podmiotów leczniczych i ich pracowników, poprawę stanu zdrowia osób pracujących, podniesienie poziomu wykształcenia społeczeństwa, zmniejszenie obszarów wykluczenia społecznego oraz wsparcie dla budowy struktur administracyjnych państwa. PO KL służy przyspieszeniu rozwoju społeczno-gosporczego Polski, wzrostowi zatrudnienia oraz zwiększeniu spójności społecznej, gospodarczej i terytorialnej z krajami Unii Europejskiej Przedsiębiorca (podmiot leczniczy), który postanawia rozwinąć działalność gospodarczą może starać się o dofinansowanie z programu „Kapitał Ludzki”. Jednym z rodzajów pomocy, jakie przewiduje ten program, jest subsydiowanie zatrudnienia. Dotacja polega na pokryciu połowy kosztów zatrudnienia nowych pracowników i może być udzielana przez okres 12 lub nawet 24 mie-

Obecnie szpitale koncentrują się na pozyskiwaniu środków norweskich, 31 maja br. mija termin składania wniosków w pierwszym programie w ramach Norweskiego Mechanizmu Finansowego na lata 2009–2014. Każdy beneficjent musi przedstawić min. 20% wkładu własnego, co do zasady udział własny powinien być realizowany w pieniądzu. Spółka ma doskonale narzędzie dla beneficjentów w postaci Promesy Finansowania, która może pokrywać cały udział własny lub jego część oraz może zapewniać prefinansowanie w okresie realizacji inwestycji. Dodatkowo nie ustalamy górnej granicy wielkości udzielanego finansowania. Każdy projekt ma tzw. wydatki niekwalifikowane, które również mogą być przez nas sfinansowane. Spółka ma indywidualny system oceny ryzyka, każdy szpital ma określony rating finansowy, co znacznie przyspiesza decyzje oraz co do zasady nie wymagamy tak jak bank sztywnych zabezpieczeń w postaci poręczenia organu tworzącego lub zastawu hipotecznego. W ramach Promesy Finansowej oferujemy finansowanie do 10 lat, choć najczęściej finansujemy projekty w okresie 36–60 miesięcy. Radosław Moks, prezes MEDFinance S.A.

sięcy. Dotyczy to kosztów pensji brutto wraz z obowiązkowymi składkami na ubezpieczenie społeczne. Aby skorzystać ze wsparcia, podmioty lecznicze muszą spełniać pewne wymogi. Przede wszystkim zatrudnienie musi dotyczyć określonych kategorii osób (np. długotrwale bezrobotnych lub niepełnosprawnych). Poza tym należy wykazać wzrost zatrudnienia w firmie ( w odniesieniu do średniej z ostatnich 12 miesięcy). Dla wszystkich Przedsiębiorców zainteresowanych działaniem opartym na subsydionowaniu zatrudnienia w ramach programu operacyjnego kapitał ludzki, udostępniony został generator wniosków, do którego prowadzi następujący link: https://www.generatorwnioskow.efs.gov.pl. Zgodnie z tym, co wyczytać możemy na stronach rządowych poświęconych Kapitałowi Ludzkiemu, w ramach wynagrodzenia personelu, kwalifikowane są wszystkie koszty zatrudnienia personelu, w szczególności wynagrodzenie netto, składki na ubezpieczenia społeczne, zaliczka na podatek dochodowy, składki na Fundusz Pracy, PFRON oraz Zakładowy Fundusz Świadczeń Socjalnych. W przypadku zatrudniania personelu na podstawie umowy o pracę, wydatki na wynagrodzenie personelu są kwalifikowane, jeżeli spełnione są następujące warunki: a) pracownik jest zatrudniony (lub oddelegowany) w celu realizacji zadań związanych bezpośrednio z wdrażaniem projektu; b) okres zatrudnienia (lub oddelegowania) jest kwalifikowany wyłącznie do końcowej daty kwalifikowania wydatków wyznaczonej w umowie o dofinansowanie projektu;

c) zatrudnienie (lub oddelegowanie) do pełnienia zadań związanych z realizacją projektu jest odpowiednio udokumentowane zapisami w zakresie czynności służbowych pracownika, opisie stanowiska pracy lub umowie o pracę. Wydatkami kwalifikowanymi w przypadku wynagrodzenia personelu mogą być również nagrody lub premie, o ile spełnione są następujące warunki: a) nagrody/premie zostały przewidziane w regulaminie danej instytucji; a) nie wprowadzono ich w momencie, gdy instytucja zaczęła przygotowywać się do realizacji projektu; a) potencjalnie obejmują wszystkich pracowników danej instytucji. Poniżej znajduje się link do informacji dotyczącej naboru wniosków w poszczególnych województwach: http://www.efs.gov.pl/NaborWnioskow/Strony/Naborwnioskow.aspx O dofinansowanie projektu mogą się ubiegać wszystkie podmioty – z wyłączeniem osób fizycznych (nie dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą lub oświatową na podstawie przepisów odrębnych), które nie posiadają zaległości w uiszczaniu należnych podatków na rzecz Skarbu Państwa oraz opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz spełniają jednocześnie szczegółowe kryteria dostępu i ogólne kryteria merytoryczne. R Podstawa prawna: • Ustawa o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654 ze zm.) • Ustawa o finansach publicznych (Dz. U. 2005 r. Nr 249 poz. 2104 ze zm.) kwiecień 2013 n

FINANSE

Zakażenia szpitalne: konsekwencje i koszty Zgodnie z ustawą z dnia 5 grudnia 2008r o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. Nr 234, poz. 1570) zakażenie szpitalne to zakażenie, które wystąpiło w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy choroba nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania albo wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania. Pacjent, który jest diagnozowany lub leczony nie powinien być narażony na wystąpienie zakażeń czyli dodatkowych schorzeń wywołanych różnymi drobnoustrojami, często opornymi na wiele antybiotyków.

2013 kwiecień

ck to rs te

W wielu placówkach medycznych często słyszy się, że placówki nie stać na zapobieganie zakażeniom, ponieważ nie ma pieniędzy lub jest ich niedobór. Jest to tylko część prawdy. W niektórych placówkach nie liczy się faktycznych kosztów leczenia, ani kosztów powikłań, nie myśli się o jakości usług medycznych, ryzyku (zakażeń i zdarzeń medycznych) w opiece zdrowotnej, bezpieczeństwie pacjentów i personelu ani o ekonomice w ochronie zdrowia. Bagatelizując problem zakażeń, oszczędzając na zakażeniach, nie inwestując w profilaktykę zakażeń lub nie widząc problemu zakażeń w pla-

Koszty zakażeń

Zakażenia szpitalne są przyczyną: cierpienia pacjenta i jego rodziny, długiej niezdolności pacjenta do pracy, okresowego lub trwałego kalectwa, pogorszenia sytuacji ekonomicznej pacjenta, kosztów utraconych korzyści (korzyści finansowych i pozafinansowych, które pacjent by osiągnął, gdyby długo nie chorował; koszty te dotyczą również członków rodziny), utraty życia (czasem), przedłużonej hospitalizacji, wzrostu kosztów leczenia, strat finansowych dla szpitala (koszty reoperacji, powtórnych hospitalizacji, wypłaconych odszkodowań, koszty procesowe, realne pogorszenie warunków pracy personelu szpitala), utraty prestiżu placówki medycznej, utrudnionego dostępu innych pacjentów do leczenia szpitalnego, w tym i operacyjnego.

Przykład 1 Pacjent lat 40, u którego w wywiadzie epidemiologicznym nie stwierdzono żadnych czynników ryzyka (ze strony pacjenta) został zaplanowany do wykonania zabiegu operacyjnego w czystym polu chirurgicznym. Pacjentowi wykonano operację przepukliny nawrotowej – w trakcie operacji wszczepiono siatkę przepuklinową. Przed operacją (w związku z planowanym wszczepieniem implantu) pacjentowi podano jedną dawkę antybiotyku. Po operacji pacjent opuścił szpital w drugiej dobie. Po tygodniu pacjent zostaje ponownie przyjęty do szpitala z powodu wysokiej temperatury, rozejścia się brzegów rany chirurgicznej, wycieku treści ropnej z miejsca operowanego, ogólnego złego samopoczucia. Choremu wykonano: 4 reoperacje, łącznie pacjent był operowany 6 godzin, 4 razy był znieczulany ogólnie, chory był leczony w szpitalu 68 dni, w czasie pobytu w szpitalu zarejestrowano: zakażenie miejsca operowanego, zapalenie płuc, zakażenie krwi. leczenie zakończone zgonem pacjenta. Koszty i skutki zakażeń – wydatki szpitala, których można było uniknąć (na podstawie przykładu nr 1):

Konsekwencje zakażeń

przestrzegają podstawowych zasad sanitarnych i higienicznych, • nie ocenia się ryzyka zakażenia przy przyjęciu pacjenta do szpitala (ocena ryzyka ma z jednej strony pomóc oszacować ryzyko zakażeń, aby lekarz mógł podjąć działania zmierzające do redukcji ryzyka zakażenia – jest to w interesie pacjenta; z drugiej strony jest to zabezpieczenia interesów szpitala rozpoczynającego leczenie pacjenta z grupy ryzyka III i IV. • nie ocenia się lub niedokładnie ocenia się czynniki ryzyka zakażeń w trakcie leczenia szpitalnego. Na podstawie danych gromadzonych przez zespoły kontroli zakażeń wyraźnie widać, „czym są” dla pacjenta i dla szpitala zarejestrowane zakażenia. W szpitalach, w których liczy się szczegółowe koszty poszczególnych procedur a także liczy się koszty powikłań, widać ile kosztują zakażenia. W wielu przypadkach koszty zakażeń są to koszty, których można uniknąć lub zminimalizować ryzyko ich wystąpienia. Nie wszystkie zakażenia i nie zawsze są spowodowane czynnikami ryzyka leżącymi po stronie pacjentów. Dużej części zarejestrowanych w szpitalach zakażeń można by uniknąć, gdyby pracownicy mieli większą wiedzę na temat zakażeń, przestrzegania zasad higieny i szeroko rozumianej profilaktyki. Wielu pracowników nie uzmysławia sobie faktu, że nieprzestrzeganie pewnych zasad higieny skutkuje groźnymi powikłaniami infekcyjnymi. Oto przykłady niektórych zakażeń, do których nie musiało dojść, a które pozwolą na zobrazowanie istoty i grozy zakażeń oraz wysokich kosztów ponoszonych w czasie ich leczenia.

Maria Ciuruś

cówkach medycznych, szczególnie w szpitalach obserwuje się następujące zjawiska: • leczy się zakażonych, czyli pacjentów, którzy są w ciężkim lub bardzo ciężkim stanie, a na leczenie ciężko chorych pieniądze muszą się znaleźć, w tym na kosztowne antybiotyki, które często są aplikowane pacjentom w sposób nieracjonalny, nieuzasadniony – to generuje w szpitalu koszty, które można i należy minimalizować celem przesunięcia środków na profilaktykę zakażeń, • nie inwestuje się w wyposażenie placówki medycznej, które ma ewidentny wpływ na minimalizowanie ryzyka zakażeń, • w postępowaniach przetargowych kupuje się wyroby medyczne, sprzęt i aparaturę stawiając jedyne kryterium, jakim jest cena, co często w konsekwencji prowadzi do pozornych oszczędności (wzrostu wydatków na świadczone usługi medyczne, ponieważ wzrasta zużycie wymienionych artykułów lub zachodzi konieczność leczenia powikłań w tym często powikłań infekcyjnych), • nie dba się o należną, adekwatną do potrzeb liczbę pielęgniarek, położnych, lekarzy i techników medycznych (szczególnie niedobór pielęgniarek i położnych ewidentnie wpływa na rozprzestrzenianie się zakażeń), • nie inwestuje się w remonty szpitali, aparaturę i sprzęt medyczny, który pozwala na redukowanie ryzyka zakażeń oraz szkolenia personelu, • nie konsultuje się remontów z fachowcami od epidemiologii zakażeń szpitalnych, • nie kładzie nacisku na zmianę mentalności pracowników, którzy nie

FINANSE • powtórne leczenie w szpitalu (68 dni) • koszty hotelowe (wymiana bielizny pościelowej, żywienie, sprzątanie pomieszczenia, ogrzewanie, zużyta energia elektryczna), • koszty leczenia na oddziale szpitalnym (antybiotyki, inne leki, płyny infuzyjne, sprzęt jednorazowy, środki dezynfekcyjne, opatrunki, badania mikrobiologiczne, liczne badania diagnostyczne w tym rtg klatki piersiowej, usg jamy brzusznej, tlen), • koszty leczenia operacyjnego (4 operacje – 4 zestawy obłożeń pola operacyjnego, szwów chirurgicznych, gazy operacyjnej, zestawów do odsysania pola operacyjnego, zestawów do drenażu miejsca operowanego, zestawów narzędzi chirurgicznych, 12 pakietów z fartuchami operacyjnymi, praca czterech zespołów operacyjnych), • koszty znieczulenia (4 znieczulenia dotchawicze – czterokrotne używanie aparatu do znieczulenia, zestawy leków do znieczulenia, gazów medycznych, sprzęt jednorazowego użycia, tlen, wapno, praca czterech zespołów anestezjologicznych itd.), • koszty dezynfekcji i sterylizacji sprzętu medycznego, • utrudnienie w dostępności do procedury operacyjnej dla innych pacjentów, • wydłużenie kolejki oczekujących, • przesunięcie terminu wykonania operacji u pacjentów, którzy w tym samym przedziale czasowym mieli zaplanowane operacje, • koszty sterylizacji, koszty dezynfekcji sprzętu medycznego, • dodatkowe dyżury pielęgniarek i lekarzy, • dodatkowe badania wykonywane w pracowniach diagnostycznych. Szacunkowe wydatki na tę „dodatkową” hospitalizację to ok. 20 000 zł. Znaczące są również niepotrzebne koszty leżące po stronie pacjenta i jego rodziny w czasie leczenia szpitalnego i olbrzymie straty po zgonie pacjenta. Tych kosztów nie da się obliczyć – są to koszty niewymierne. Zawsze przy rozpatrywaniu zakażeń należy wkalkulować ryzyko odszkodowań, które zwykle wynoszą od 100 000 do 1 200 000 zł lub więcej. Czasem sąd przyznaje poszkodowanym, którym udało się opuścić szpital renty dożywotnie w wysokości 1000–2000 zł.

W dniu 1 stycznia 2012r. weszła w życie znowelizowana ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z dnia 2 czerwca 2011r. nr.113, poz.660). Ustawodawca dodał rozdział regulujący zasady i tryb ustalania odszkodowania i zadośćuczynienia w przypadku zdarzeń medycznych oraz powołał do życia Wojewódzkie Komisje Do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych. Podstawą powołania tego kierunku dochodzenia roszczeń przez pacjentów szpitali jest art. 6 ustawy, który wskazuje, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Zadaniem Wojewódzkich Komisji jest ocena postępowania szpitala pod względem zgodności z aktualną wiedzą medyczną poprzez definiowanie zdarzenia medycznego. Wg ustawy zdarzenie medyczne jest to zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta albo śmierć pacjenta, będące następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną: • diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby, • leczenia, w tym wykonania zabiegu medycznego, • zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego. Prawnicy i lekarze zasiadający w Komisjach w ciągu czterech miesięcy muszą stwierdzić, czy lekarz lub pielęgniarka w szpitalu postępowali nieprawidłowo powodując uszkodzenie ciała lub śmierć pacjenta. Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z dnia 10 lutego 2012 r. (Dz.U. z dnia 23 lutego 2012 r., poz. 207) w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego poszkodowany pacjent może otrzymać do 100 000 zł rekompensaty, a jeżeli na skutek błędu pracownika szpitala chory umrze, to rodzina może otrzymać odszkodowanie lub zadośćuczynienie do 300 000 zł. Przykład 2 Pacjentka lat 50 bez ewidentnych czynników ryzyka zakażenia przyjęta do szpitala z powodu silnych dolegliwości bólowych brzucha i oko-

mgr Maria Ciuruś • w ykładowca w Katedrze Nauczania Pielęgniarstwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, • autorka trzech książek i wielu artykułów w czasopismach medycznych, • współautorka dwóch książek, • współautorka ramowych programów kursu kwalifikacyjnego i specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego. • specjalistka ds. epidemiologii w Szpitalu Zakonu Bonifratrów św. Jana Bożego w Łodzi, • członek Rady Ekspertów „Stop Zakażeniom Szpitalnym – Program Promocji Higieny Szpitalnej”, • wizytator Ośrodka Akredytacji Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie

licy nerki prawej (w badaniu rtg wykonanym przy przyjęciu do szpitala stwierdzono obecność kamienia w moczowodzie prawym). Od dnia przyjęcia pacjentka otrzymywała leki przeciwbólowe i antybiotyki. Od czwartej doby stwierdzono wysoką gorączkę, nasilenie dolegliwości bólowych. W 5 dobie pobytu w szpitalu wykonano zabieg kruszenia kamienia w moczowodzie. W czasie zabiegu założono cewnik do pęcherza moczowego. Chora otrzymywała między innymi liczne leki podawane drogą dożylną w tym kroplówki. W czasie tych zabiegów ewidentnie były łamane zasady aseptyki. Chora leżała w szpitalu 30 dni, w czasie hospitalizacji zarejestrowano zakażenie układu moczowego, zakażenie krwi, zakażenie miejsca wkłucia. Po wyjściu ze szpitala chora przebywała przez jeden miesiąc na zwolnieniu lekarskim. Przykład 3 Pacjentka lat 24, po operacji przeszczepienia nerki położona po zabiegu operacyjnym w oddzielnej sali. Z powodu braku pielęgniarek te same pielęgniarki sprawowały opiekę nad tą chorą i nad 40 chorymi z oddziału chirurgicznego. Wśród pacjentów byli pacjenci z zakażeniami miejsca operowanego. W 5 dobie leczenia szpitalnego u pacjentki (po przeszczepie) rozpoczęły się objawy uogólnionego zakażenia. Powodem zgonu była sepsa. Przykład 4 Pacjent lat 75 przyjęty do szpitala w trybie nagłym z powodu zaburzeń rytmu serca. Pacjent miał problemy z samodzielnym poruszaniem się ze względu na zmiany zwyrodnieniowe w stawach. Pod koniec 3 doby pobytu w szpitalu u chorego wystąpiły objawy

(potwierdzone badaniem klinicznym i radiologicznym) zapalenia płuc. Chory był leczony 40 dni . W trakcie leczenia oprócz zapalenia płuc stwierdzono zakażenie odleżyny, która powstała w czasie pobytu pacjenta na oddziale. Przykład 5 Pacjentka lat 5 miała pobieraną krew (w poradni) celem wykonania badań diagnostycznych. Po 6 miesiącach u dziecka stwierdzono objawy świadczące o zakażeniu krwi WZW-C. Wdrożono leczenie. Powyższe przykłady wyraźnie wskazują, że warto i należy zapobiegać zakażeniom, a na „opłacalność profilaktyki” należy spojrzeć przez pryzmat kosztów leczenia zakażeń. Zakażenia są związane z codziennym funkcjonowaniem szpitali i innych placówek medycznych na całym świecie stanowiąc jeden z najpoważniejszych problemów medycyny. Zakażenia nie mogą być postrzegane jedynie jako uchybienia szpitali, ale jako zjawiska nieodłącznie towarzyszące procesom leczenia i ratowania życia. Nie można ich całkowicie wyeliminować (choćby ze względu na liczne czynniki ryzyka liczne potencjalne przyczyny i drogi przenoszenia), ale obowiązkiem personelu medycznego jest zmobilizować wszystkie siły i środki, aby stale je kontrolować – znać etiologię, drogi szerzenia i częstość występowania w poszczególnych oddziałach, a ilość ich ograniczać do minimum. Zawsze należy pamiętać o negatywnych skutkach powikłań leczenia, jakimi są zakażenia. R

(Przedruk fragmentu książki „Procedury higieny w placówkach ochrony zdrowia”, IPOZ Warszawa 2013 s. 19-23; za zgodą Wydawcy).

kwiecień 2013 n

ZARZĄDZANIE

Dlaczego mówimy o osteoporozie Rosnąca długość trwania życia powoduje wzrost odsetka osób starszych w populacji, a co za tym idzie, więcej chorych na osteoporozę, która może rozwijać się bezobjawowo przez wiele lat. Osteoporoza nie boli tylko jej powikłania

dr n.med. Małgorzata Sochocka-Bykowska

lek. med. Maria Szarecka

Trochę danych demograficznych

chu i wysiłku fizycznego na co dzień, używki i niezdrowe jedzenie.

Postęp naukowo-techniczny, który rozpoczął się na przełomie XIX i XX wieku i trwa nadal całkowicie zmienił oblicze ludzkości. Dzięki tym osiągnięciom znacznie wydłużyła się średnia długość życia zarówno w skali ogólnoświatowej, jak i w Polsce. W Europie przeciętna kobieta dożywała w 2004 roku 78 lat, ale już w 2035 roku osiągnie 83 lata. Podobny trend obserwuje się w populacji męskiej z 70 lat w 2004 roku do 78 lat w 2035 roku. W Polsce przeciętna długość trwania życia również rośnie. Powoduje to wzrost odsetka ludzi starszych w populacji. Niewątpliwie należy uznać to za wielkie osiągnięcie naszych czasów. Ale ma to również swoje ujemne strony. Dość drastycznie zmieniła się struktura zachorowalności na świecie. Większego znaczenia w obecnych czasach nabrały tzw. choroby cywilizacyjne, do których oprócz chorób układu krążenia, nowotworów i cukrzycy zalicza się również osteoporozę. Na rozwój chorób cywilizacyjnych oprócz wydłużenia średniego przeżycia mają wpływ zmiany trybu życia: ograniczenie ru-

Jednak problem!

Problem osteoporozy nabiera znaczenia. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) umieściła osteoporozę na drugim miejscu chorób o zasięgu społecznym. Wśród przyczyn zgonów zajmuje ona trzecie miejsce po chorobach układu krążenia i nowotworach.

Czy tylko kobiety?

Najbardziej narażone na rozwój osteoporozy są dwie grupy chorych to: kobiety w okresie pomenopauzalnym i osoby starsze po 70. r.ż. Wg IOF (Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy) jedna na trzy kobiety w wieku powyżej 50 r.ż. i jeden na pięciu mężczyzn będzie miało osteoporozę. Jak widać problem osteoporozy częściej dotyczy kobiet, ale występuje również u mężczyzn jako wynik starzenia się. Proporcje występowania osteoporozy w grupie kobiet i mężczyzn zależą od wieku – po 50 r.ż. stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 5:1, by powyżej 75. r.ż. wynieść już tylko 2:1.

dr n.med. Małgorzata Sochocka-Bykowska Studia medyczne ukończyła w Akademii Medycznej w Gdańsku w 1982 roku. Zatru dniona od zakończenia studiów w Wojewódzkim Zespole Reumatologicznym im. dr. J. Titz-Kosko w Sopocie – kolejno jako młodszy, starszy asystent, a obecnie kierownik oddziału reumatologicznego. Zainteresowania osteoporozą od 1991 roku, w 1998 rok doktorat z zakresu rozpoznawania osteoporozy u kobiet. Obecnie pełnione funkcje: przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego oddział w Gdańsku, wojewódzki konsultant ds. reumatologii dla woj. pomorskiego, kierownik pracowni densytometrii przy Wojewódzkim Zespole Reumatologicznym w Sopocie.

2013 kwiecień

Często pierwszą kliniczną manifestacją osteoporozy są złamania kości w wyniku niewielkich urazów najczęściej upadków. Odpowiadają one za 100% złamań kości przedramienia, za 90% złamań odcinka bliższego kości udowej i za 30% złamań kręgów. Zwraca uwagę, że przyżyciowe ryzyko co najmniej jednego złamania osteoporotycznego szacowane dla mężczyzny 50-letniego na 13% (u kobiet – około 40%), wzrasta w wieku powyżej 60 lat do 25%. Złamania w przebiegu osteoporozy powodują znaczną chorobowość i umieralność. Leczenie osteoporozy wiąże się również z istotnymi nakładami finansowymi, które ponosi zarówno państwo, jak i chorzy oraz ich rodziny. Wprawdzie te złamania występują rzadziej u mężczyzn niż u kobiet, ale śmiertelność z nimi związana jest wyraźnie większa u populacji męskiej niż żeńskiej. Stwierdza się, że 20–30% chorych ze załamaniem szyjki kości udowej, z powodu powikłań, umiera w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, a ponad 50% w ciągu następnego roku.

Czy złamania osteoporotyczne to zły omen?

Okazuje się, ze złamanie kręgu, na podstawie licznych doniesień naukowych, jest niezależnym czynnikiem ryzyka kolejnego złamania w obrębie kręgosłupa, złamania bliższego końca kości udowej i złamań o innej lokalizacji. Przebyte złamanie kręgu oznacza 4–5-krotny wzrost ryzyka złamania następnego kręgu oraz 2–3-krotny wzrost ryzyka złamania BKKU. Ryzyko złamania kolejnego kręgu wzrasta 7-krotnie jeśli stwierdza się dwa i więcej złamań kręgów. U osób nieleczonych z przebytymi złamaniami kręgów istnieje aż 20% ryzyko nowego złamania w ciągu kolejnych 12 miesięcy. Wykazano również, że nawet u pacjentów z wysoką BMD, ale

z obecnym złamaniem kręgosłupa, występuje nieco wyższe ryzyko kolejnego złamania kręgu w porównaniu z osobami z niską BMD bez obecnego złamania.

Co dzieje się z kośćmi w ciągu naszego życia

Jakie są nasze kości głównie zależy od dziedziczonych genów. Jest to prawie 80%, na które niestety mamy niewielki wpływ. Natomiast ryzyko złamań osteoporotycznych determinowane jest przez dwa czynniki: szczytową masę kostną, którą osiągamy około 30–35 roku życia oraz postęp jej ubytku w następnych latach.

Trochę informacji medycznych

Osteoporoza /z greckiego od słów: osteon czyli kość i poros, czyli mała dziurka – wg NIH to choroba szkieletu charakteryzująca się zwiększonym ryzykiem złamań kości w następstwie zmniejszenia ich odporności mechanicznej. Odporność mechaniczna kości jest warunkowana gęstością mineralną kości i jakością tkanki kostnej. Kryteria rozpoznawania osteoporozy według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) opierają się: • na stwierdzeniu złamania niskoenergetycznego lub • na podstawie oceny mineralizacji kości kręgosłupa lub szyjki kości udowej– zwanym badaniem densytometrycznym. Osteoporoza może być pierwotna lub wtórna.

Jak wyśledzić osteoporozę?

Na pierwszej linii ognia w walce z osteoporozą jest lekarz podstawowej opieki medycznej. On powinien przeprowadzić wstępną ocenę pacjenta i zaproponować dalsze postępowanie. Kolejnym krokiem jest wizyta w Poradni Leczenia Osteoporozy lub Poradni Reumatologicznej, gdzie lekarz specjalista dokona kompleksowej oceny na podstawie badania podmiotowego i przedmioto-

ZARZĄDZANIE lek. med. Maria Szarecka Studia medyczne na wydziale lekarskim Uniwersytetu Medycznego w Sankt-Pe tersburgu ukończyła w 1990 roku. Pracę rozpoczęła w 1990 roku. Od 2004 roku zatrudniona w Wojewódzkim Zespole Reumatologicznym w Sopocie na stanowisku starszego asystenta. Tytuł specjalisty chorób wewnętrznych uzyskała w 1999 roku. Od 2005 roku posiada tytuł reumatologa. Prowadzi w zakresie szpitalnym i ambulatoryjnym pacjentów z zapalnymi schorzeniami narządu ruchu.

wego, oszacuje 10-letnie ryzyko złamań i wdroży odpowiednie postępowanie. Jako próg decyzyjny do dalszej diagnostyki osteoporozy przyjęto stwierdzone, za pomocą kalkulatora FRAX, przynajmniej 10-procentowe ryzyko złamań. W następnym etapie diagnostycznym postępowanie medyczne zostaje rozszerzone o m.in. podstawowe badania laboratoryjne, diagnostykę obrazową i: 1. klasyczne badanie radiologiczne, 2. dwuwiązkową absorpcjometrię rentgenowską (DXA), 3. automatyczną morfometrię metodą DXA i wskaźniki obrotu kostnego. Po zgromadzeniu wszystkich potrzebnych wyników badań ponownie wykorzystuje się kalkulator FRAX. Z jego pomocą w oparciu o wyniki badania densytometrycznego szyjki kości udowej oblicza się 10-letnie ryzyko złamań głównych.

Kiedy należy leczyć?

O interwencji farmakologicznej w osteoporozie mówimy gdy w procesie diagnostycznym stwierdzimy 10-letnie ryzyko złamania głównego równe lub większe od 10% lub złamanie osteoporotyczne trzonu kręgowego, bliższego

odcinka kości udowej , złamania innej dużej kości (kość ramienna, żebra, kości miednicy). Zanim włączymy terapię należy dokładnie przeanalizować czynniki ryzyka wystąpienia złamania – np. palenie papierosów, osteoporoza czy złamania osteoporotyczne u matki, choroby wątroby, nerek,choroby zapalne wymagające stosowania sterydów np. reumatoidalne zapalenie stawów.

Pierwsze kroki w terapii osteoporozy

Terapię osteoporozy rozpoczynamy od działań prewencyjnych, które polegają na promowaniu zdrowego stylu życia czyli zmianie nawyków żywieniowych, zwiększeniu aktywności ruchowej, eliminacji czynników ryzyka upadków. W diecie więcej uwagi zwracamy na produkty bogate w wapń – dzienne zapotrzebowanie u kobiet po menopauzie i osób po 60 r.ż. to 1000– –1500 mg. Kolejnym elementem profilaktyki, u osób po 50 r.ż., jest uzyskanie prawidłowych poziomów witaminy D3 poprzez podaż 800–1000 IU/d witaminy D3 w okresie od października do kwietnia oraz zalecanie ekspozycji

Lek Witamina D, wapń Alendronian Ibandronian Rizedronian Zoledronian Raloksyfen Kalcytonina Teryparatyd Ranelinian strontu Denosumab

15–20% powierzchni ciała na słońce (bez stosowania filtrów ochronnych) przez co najmniej 20 minut dziennie od maja do września.

nego leku, za pomocą oznaczenia markerów obrotu kostnego, pomiaru BMD metodą DXA i określenia wzrostu chorego oraz bezpieczeństwo terapii.

A jaki lek?

Czas leczenia

Jeśli przebrnęliśmy przez pierwszy etap w leczeniu osteoporozy kolejnym krokiem jest rozsądny wybór terapii farmakologicznej. Przy wyborze leku ocenia się stan ogólny pacjenta i jego stosunek do proponowanego leczenia, dane dotyczące ryzyka złamań kręgów i złamań pozakręgowych, dostępne w terapii preparaty pod kątem mechanizmu działania, wskazań i przeciwwskazań do interwencji farmakologicznej. W załączonej tabeli zaprezentowano dostępne w Polsce leki stosowane w leczeniu osteoporozy i ich wpływ na redukcję najczęściej występujących złamań osteoporotycznych.

Terapia osteoporozy pod nadzorem

Leczenie osteoporozy, jak każdej choroby, podlega okresowej kontroli lekarskiej. Badanie kontrolne odbywa się co 6–12 miesięcy. W trakcie wizyty w poradni ocenia się postawę pacjenta wobec leczenia. Należy pamiętać, że osteoporoza jest chorobą przewlekłą a rezultaty jej leczenia zależą od stałej, regularnej i nieprzerwanej terapii. Następnie sprawdza się skuteczność zastosowa-

Fot. Shutterstock

Redukcja złamań Bliższy odcinek Kręgi kości udowej +/– + + + + + + + + + + – + – + +/– + + + +

Jeśli w trakcie 5-letniego leczenia stwierdzi się w badaniach densytometrycznych poprawę gęstości mineralnej kości, nie wystąpią nowe złamania ani nowe czynniki ryzyka złamań można rozważyć zakończenie lub przerwę w leczeniu farmakologicznym osteoporozy. Wskazane jest dalsze monitorowanie stanu pacjenta, a czas przerwy w leczeniu należy ustalać indywidualnie.

Mówimy osteoporozie STOP!!!

Osteoporoza rozwija się bezobjawowo w myśl zasady „nic się nie dzieje, aż do wystąpienia złamania”. Dlatego tak trudno jest postawić rozpoznanie przed wystąpieniem jej powikłań czyli złamań osteoporotycznych. Wobec powyższego tak istotna jest zawodowa czujność lekarza, która wsparta nowymi metodami diagnostycznymi pozwala wcześniej zdefiniować zagrożenie i podjąć kroki zapobiegawcze. Priorytetem staje się wczesne postępowanie profilaktyczne i prawidłowe leczenie osteoporozy, zanim dojdzie do jej najgroźniejszego powikłania – złamania! R

Piśmiennictwo: • Bogna Drozdzowska – „Złamania osteoporotyczne”, Endokrynologia Pol 2009; 60 (6): 498–502 • Edward Czerwiński, Kamila Boczoń, Anna Kumorek – „Epidemiologia złamań osteoporotycznych”, Postępy Nauk Medycznych 3/2012 s. 206–21 • Raportu „Starzejące się społeczeństwo jako wyzwanie ekonomiczne dla europejskich gospodarek”, Rynek Zdrowia 11.2011 /76/ • „ Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Aktualizacja 2011”, WS – 2011/01 Medycyna Praktyczna: Reumatologia • Ewa Marcinowska-Suchowierska, Edward Czerwiński, Janusz Badurski, Magdalena Walicka, Marek Tałałaj – „Osteoporoza – diagnostyka i terapia u osób starszych”, Postępy Nauk Medycznych 5/2011, s. 410–423 kwiecień 2013 n

ZARZĄDZANIE

Wyścig czy chaos, czyli zarządzanie czasem menedżera placówki medycznej Zarządzanie czasem jest teraz dość gorącym tematem. Mnóstwo jest na ten temat szkoleń i ogromne na nie zapotrzebowanie. Przybywa nam zadań, wzrastają wymagania i coraz więcej pokus-rozpraszaczy, a doba ma nadal 24 godziny. Nie ma już czegoś takiego jak zwykłe „wykonywanie swoich obowiązków”. Szczególnie w przypadku osób zarządzających palcówkami medycznymi. Różnorodność zadań i celów, klienci wewnętrzni i zewnętrzni, pogodzenie misji i interesów finansowych – to trudne zadania. Menedżer, prócz zarządzania sobą w czasie, dodatkowo zarządza też innymi, co może być zarówno utrudnieniem jak i ułatwieniem w realizacji zadań.

ierwsze pytanie to czy menedżerowie placówek medycznych w ogóle zarządzają swoim czasem, czy poddają się biegowi wydarzeń? Czy mają zwyczaj nadawać sprawom priorytety i trzymać się swoich postanowień i kryteriów? Czym kierują się decydując, że w tej chwili zajmą się tą, a nie inną sprawą? Aż wreszcie: jakie umiejętności i techniki są im potrzebne, aby optymalnie zarządzać czasem? Kto i co może im w tym pomóc? Podstawową sprawa w zarządzaniu sobą w czasie jest wyznaczenie sobie krótko- i długoterminowych celów. One będą kanwą i głównym kryterium w decyzji jak planować swój czas pracy i co robić w danej chwili. Pomocą będą tu też trzy narzędzia: technika 3 razy TAK, Macierz Eisenhowera oraz zasada 60/40. Wbrew pozorom samo określenie celu nie jest proste. Jednocześnie jest to kluczowe. Dzięki temu wiadomo na czym trzeba się skoncentrować, co usprawnić i jakie są przeszkody. Wyznaczenie celów umożliwia skoncentrowanie się na właściwych zadaniach, daje długookresową wizję i krótkookresową motywację, pomaga również zorganizować zasoby. Określanie celów to permanentny proces, nie można ich wytyczyć raz na zawsze, ponieważ ulegają ciągłym przeobraże-

2013 kwiecień

niż jesteśmy w stanie wykonać, może budzić frustrację, poczucie bezradności, braku wiary we własne siły a efekcie burzyć naszą motywację na kolejny dzień pracy. Nieprzewidziane wydarzenia , zakłócenia, pożeracze czasu, osobiste zainteresowania i potrzeby. wymagają pozostawienia nieco czasu. Rozkład zadań na cały dzień powinien składać się z dwóch bloków: ok. 60% czynności zaplanowane i ok. 40% czynności nieoczekiwane i spontaniczne. Tych ostatnich bywa sporo, szczególnie jak menedżer koordynuje jednocześnie kilka spraw i grup ludzi. Przed podejmowanymi czynnościami, szczególnie jeśli nie wiążą się z najważniejszymi celami w sposób oczywisty, warto zadać sobie kilka pytań. To technika 3 razy TAK, pomagająca określić priorytety. Jeśli na 3 z poniższych pytań odpowiemy twierdząco, to znaczy, że warto zająć się daną sprawą w tej chwili, że jest priorytetowa: • Czy to zadanie zbliża mnie do realizacji moich głównych celów? • Czy wykonanie tego zadania spowoduje załatwienie od razu kilku spraw? • Czy wykonanie zadania przyniesie skutki, na które czekają inni? • Czy realizacja danego zadania w wymiarze krótko– i długoterminowym przyniesie duże, istotne korzyści? • Czy zaniechanie danego zadania spowoduje poważne skutki negatywne? Wydaje się to na pierwszy rzut oka dodatkową inwestycją czasu, którego i tak mamy mało. Jednak odpowiedź na te pytania to wydatek znacznie mniejszy niż niejedno zaję-

cie, które nas odciąga od najważniejszych celów. Z czasem dochodzimy do wprawy i błyskawicznie odpowiadamy sobie czy dana sprawa należy do priorytetów. Zainwestowanie czasu w planowanie powoduje, że samo działanie jest sprawniejsze i skuteczniejsze. Warto każdego dnia wieczorem zapisać co mamy do zrobienia następnego dnia pamiętając o zasadzie 60/40,

Fot. Shutterstock

Katarzyna Spiridonow, psycholog, trener Centrum Edukacji i Biznesu

niom. Dodatkowo ważne, jest aby znaleźć wspólny mianownik między celami osobistymi a celami firmy. Z jednej strony zwiększy to nasz poziom motywacji a więc i efektywności, co ważne dla firmy. Z drugiej strony pozwoli nam się zaangażować w sprawę i czuć osobistą satysfakcję z realizacji celu. Kolejna sprawa to prawidłowe sformułowanie celu. Jednym z najpopularniejszych modeli tworzenia celów jest SMART. Według tej metodologii cel powinien być sformułowany w sposób możliwie prosty i konkretny oraz mierzalny. To pozwoli nam stwierdzić do czego dokładnie dążymy i w którym momencie cel został osiągnięty. Ponadto cel powinien być atrakcyjny, ważny ale też realistyczny, osiągalny. Tylko coś, co jest dla nas atrakcyjne i osiągalne, ma szansę nas skutecznie zmotywować. Nie mniej ważne jest to, żeby cel był określony w czasie. Jasny termin zakończenia zadania i sposobu jego monitorowania jest jednym z najsilniej działających motywatorów. Czy student przystąpiłby do egzaminu gdyby ten nie miał określonego terminu...? Na zaplanowaniu celu oczywiście nie możemy skończyć, ponieważ oprócz niego (nich) przed menedżerem co dzień stają liczne nieprzewidziane sytuacje, sprawy, osoby. W tym momencie warto wspomnieć o zasadzie 60/40. Dotyczy ona ilości i rodzaju spraw jakie powinniśmy planować na każdy dzień. Doświadczenie pokazuje, że należy planować tylko określoną część czasu pracy, optymalnie tylko około 60%. Planowanie zbyt wielu zadań, więcej

ZARZĄDZANIE weryfikując zadania przy pomocy powyższych pytań oraz wpisując w Matrycę Eisenhowera. Matryca pozwala podzielić zadania zgodnie z dwoma kryteriami: pilności i ważności. Pilne oznacza, że dana sprawa nie może zwlekać, że wymaga natychmiastowego działania. Zadania pilne są też najbardziej widoczne. Natomiast ważność ma związek z celami i rezultatami. To co jest ważne, ma przynieść istotne efekty. Kombinacja tych dwóch kryteriów daje nam cztery grupy zadań: pilne i ważne, niepilne i ważne, pilne i nieważne i niepilne i nieważne. Zadania pilne i ważne – dają o sobie znać same, narzucają się i nie sposób ich uniknąć. Angażują naszą uwagę. Są to czynności wymagające szybkiej reakcji a zarazem dające istotne efekty. Jednocześnie w wypadku tych zadań trudno mówić o zarządzaniu czasem. Raczej to sfera nadążania czy też „gaszenia pożarów”. Mogą się tu znaleźć zadania, które rzeczywiście spadły na nas nagle ale też takie, które były niepilne i ważne ale nie zajęliśmy się nimi w odpowiednim czasie. Zadania niepilne i ważne – to właśnie zajmowanie się tymi zada-

niami sprawia, że mamy kontrolę nad czasem. W tym kwadrancie opuszczamy strefę nadążania, by wreszcie zająć się dosłownym zarządzaniem zadaniami. Bardzo ważna jest świadomość, że zadania te po pewnym czasie mogą stać się „pilnymi i ważnymi”. Tym samym istotne jest, byśmy zajęli się nimi wcześniej. One wymagają zaplanowania na każdy dzień, abyśmy rzeczywiście przybliżali się do realizacji kluczowych celów. One powinny zajmować większość czasu z tych 60 procent. Innymi słowy zadania niepilne i ważne to inwestycje w cele. Tutaj 20% naszych działań przynosi 80 procent rezultatów (tzw. reguła PARETO). Zadanie pilne i nieważne – zadania te są wpisane w nasz grafik często przez innych, dają o sobie znać, ale nie przybliżają nas do celu. Często medium, przez które otrzymujemy informacje o nich, czyni z nich sprawy na pozór ważne. Tutaj mamy właśnie większość telefonów i maili. W przypadku tych informacji szczególnie warto zadać sobie powyższe pytania, aby ustalić ich pozycję względem priorytetów. Jeśli jest możliwość, spróbujmy oddelegować

te zadania. Komfortowa sytuacja menedżera w tym wypadku, jako osoby kierującej zespołem, pozwala mu na to rozwiązanie. Jeśli takiej możliwości nie ma, porozmawiajmy ze swoim zwierzchnikiem na temat odstąpienia ich komuś innemu. Być może dla innej osoby będą to sprawy „ważne”. Zadania niepilne i nieważne, czyli „pożeracze czasu”. Są to czynności zastępcze, zadania marnotrawiące nasz cenny czas, przerywniki, pokusy. Te powinniśmy spróbować wyeliminować, albo przynajmniej zajmować się nimi wówczas, gdy naprawdę mamy czas... W przypadku „pożeraczy” warto zastosować tzw. rejestr pokus. Jeśli podczas pracy mamy pokusę, aby zająć się czym innym, zajrzeć do internetu, porozmawiać towarzysko dłużej ze współpracownikami itp. to zamiast to zrobić zapiszmy to. Taka technika pozwoli nam uwolnić myśli od tej pokusy a zarazem pokaże nam ilu rozpraszających sytuacji uniknęliśmy, o ile szybciej wykonaliśmy swoje zdanie. Dzięki temu satysfakcja z efektywności rośnie, a czas pracy nie rozciąga się na nadgodziny. Przestrzeganie powyższych planów i założeń w przypadku menedżera palcówki medycznej może być dodatkowo utrudnione przed liczne kontakty z tzw. klientami wewnętrznymi i zewnętrznymi, czyli pacjentami oraz podwładnymi, przełożonymi i współpracownikami. Większość menedżerów reguluje takie spotkania wyznaczając konkretne dni i godziny przyjęć. Niestety taki „zewnętrzny czynnik ludzki” czasem trudno ujarzmić. Tu zdarzają się sprawy nagłe. Pytanie, czy każda z nich jest ważna rzeczywiście w tym momencie, w którym ktoś się z nią do nas zgłasza? A jeśli nie jest ważna, to co zrobić? Kto i kiedy powinien się nią zająć? W tym przypadku, abyśmy mogli przypilnować naszego planu i podziału zadań na ważne i nieważne, przydaje się umiejętność asertywnego zachowania. Wbrew pozorom nie chodzi tu tylko o asertywne odmawianie, ale też o asertywne zgadzanie się na coś. W obu przypadkach ważna jest konsekwencja, postępowanie zgodne z tym „tak” lub „nie”. To nam pomaga skutecznie zarządzać naszym czasem, ale też uczy innych szacunku do nas i naszego czasu, a także może być

Centrum Edukacji i Biznesu od 9 lat prowadzi szkolenia dla pracowników w ochronie zdrowia różnego szczebla. Firma kładzie szczególny nacisk na podnoszenie kwalifikacji i poprawę jakości w obsłudze pacjentów oraz sprawną komunikację pomiędzy poszczególnymi szczeblami pracowników placówki medycznej lub szpitala. Dlatego też, realizuje szkolenia otwarte oraz szkolenia zamknięte dopasowane do specyfiki danego zawodu oraz relacji panujących w placówce. Przed każdym szkoleniem trenerzy CE&B dokładnie analizują potrzeby Klienta w celu ewentualnego skorygowania wybranego programu. Więcej informacji znajdą Państwo na stronie www.ceib.com.pl w zakładce szkolenia.

dla nich inspiracją do zadania sobie pytania: „Czy muszę to załatwić właśnie teraz?” Sami racjonalnie zarządzając swoim czasem, stajemy się też inspiracją i wzorem dla podwładnych. Z jednej strony umacniamy nasza pozycję autorytetu a z drugiej powodujemy, że te skuteczne techniki są stosowane też przez innych. Tak jak napisałam na początku tego artykułu, zdaję sobie sprawę, ze zarządzanie czasem menedżera placówki medycznej to zadanie bardzo zaawansowane pod względem trudności. Stosowanie powyższych wskazówek może być pomocne, ale też wymaga dużo samodyscypliny i wiary w powodzenie. Jeśli to wyzwanie jest za trudne, w szerokiej ofercie szkoleń i coachingu na pewno każdy znajdzie dla siebie odpowiednie wsparcie. Wszystkich menedżerów ośrodków zdrowia zapraszamy na otwarty warsztat pt. „Zarządzanie czasem”, który się odbędzie w dniach 13–14 czerwca w Warszawie. Szkolenie pozwoli menedżerom ośrodków zdrowia tak systematyzować priorytety, aby zarządzanie swoim czasem przestało nastręczać wielu problemów. Uczestnicy zapoznają sie ze skutecznymi narzędziami wspomagającymi organizację czasu. Pozwoli im to w efekcie nie tylko osiągać cele własne i firmy, ale też wzmocni ich autorytet u podwładnych. Sprawne zarządzanie sobą w czasie ułatwi również zarządzanie zespołem. Więcej informacji na temat szkolenia pod numerem telefonu 660 571 520. R kwiecień 2013 n

ZARZĄDZANIE

Leczenie uzdrowiskowe dzieci od święta i na co dzień Dziecko nie jest miniaturą człowieka dorosłego. Dziecko rośnie i dojrzewa i w jego organizmie przeważają procesy anaboliczne, czyli budulcowe komórki i tkanki. Tym bardziej należy dbać o ich prawidłowy rozwój, a jeszcze bardziej w razie powstałych urazów lub możliwości ich powstania.

dr n.med. Andrzej Walawski

śród narządów i układów dziecka najbardziej narażonych na uszkodzenie należy wymienić: • układ immunologiczny, • centralny układ nerwowy, • kości (chrząstka wzrostowa), • układ endokrynologiczny, • gonady.

Mechanizm działania metod leczenia uzdrowiskowego jest bardzo różnorodny. Jest to: • działanie bodźcem, • zaburzenie homeostazy, • adaptacja = przestrojenie organizmu, • przywrócenie stanu równowagi czynnościowej (ale na wyższym poziomie), • poprawa stanu zdrowia.

Trwalsze efekty terapii

Najważniejsze mechanizmy odpowiedzialne za efekty leczenia uzdro-

wiskowego to pobudzenie mechanizmów adaptacyjnych oraz uruchomienie rezerw czynnościowych organizmu. Warto w ty miejscu zauważyć, że farmakoterapia hamuje te procesy. Zadaniem leczenia uzdrowiskowego jest wytrącenie organizmu z aktualnego stanu równowagi i uruchomienie zdolności adaptacyjnych. Proces ten wymaga jednak czasu, a to wyjaśnia, dlaczego nie można oczekiwać cudownego uleczenia po kilkudniowym pobycie w Uzdrowisku. Poprawa po leczeniu uzdrowiskowym następuje zazwyczaj po dłuż-

dr n.med. Andrzej Walawski Absolwent II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie. Pediatra. Od 2010 r. pełnomocnik zarządu „Uzdrowisko Rabka” S.A. ds. systemu zarządzania jakością. Obecnie dyrektor ds. Lecznictwa „Uzdrowisko Rabka” S.A. W 2012 r. uzyskał uprawnienia audytora wiodącego ISO 9001:2008. Równocześnie jest wykładowcą w Podhalańskiej Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Nowym Targu.

szym czasie, najczęściej po zakończeniu zabiegów. Końcowe efekty terapii są trwalsze, bo uzyskane metodami naturalnymi. Leczenie uzdrowiskowe nie niesie ze sobą efektów ubocznych. Jego bazą są naturalne tworzywa. Uzdrowisko daje regenerację psychiczną jako wynik bezpośredniego kontaktu z pięknem przyrody, oddziaływaniem na organizm korzystnych bodźców (termicznych, solarnych, chemicznych i elektrycznych), a także korzystny wpływ leczniczych zabiegów balneologicznych przygotowywanych z naturalnych surowców leczniczych (borowin, wód leczniczych). Decyduje to o powodzeniu leczenia w uzdrowisku.

Kąpiele solankowe

Fot. Uzdrowisko Rabka

Trudności leczenia uzdrowiskowego dzieci związane są zazwyczaj z wiekiem pacjentów. Oderwanie od środowiska rodzinnego i koleżeńskiego, strach przed zabiegami – wynikający z niezrozumienia istoty zabiegów) nie ułatwiają zadania. Dlatego tak ważna jest atmosfera tworzona w ośrodkach uzdrowiskowego leczenia dzieci. Oczywiście obecność rodziców jest też bardzo pożądana. W Rabce oprócz edukacji, młodym pacjentom proponujemy starannie dobraną dietę oraz odpowiedni do wieku plan wysiłku fizycznego. Oczywiście bardzo ważne pozostają zabiegi fizykalne. Uzdrowisko Rabka wyróżniają różnorodne zabiegi wodne oparte m.in. na naturalnych źródłach unikatowej solanki. Będą to kąpiele wirowe, bicze szkockie, masaż podwodny całego ciała itp. Podstawę lecznicze-

2013 kwiecień

go działania wody stanowi odpowiednia temperatura lub ciśnienie użytej wody. Ruch wody powoduje spalanie tkanki tłuszczowej, pobudza przemianę materii, a także układ ruchu i krążenia. Kąpiel solankowa to nasz najważniejszy zabieg. Jej działanie polega na drażniącym wpływie soli wnikającej do naskórka oraz ujść gruczołów potowych. Dlatego kąpiel ta uelastycznia naskórek. Z drugiej strony jony chlorkowo-sodowe działają na receptory czuciowe i ruchowe w skórze powodują zmniejszenie pobudliwości nerwów. Po kąpieli temperatura skóry zwiększa się przeciętnie o 0,5 stopnia. To świadczy o lepszym przepływie krwi przez skórę. Zmiana ta utrzymuje się przez około 3 godziny po zakończeniu kąpieli. Po serii zabiegów można więc uzyskać długotrwałe przekrwienie oraz zwiększenie wydzielania potu. W wyniku osadzania się krysztalików soli, jakie występują po kolejnych kąpielach, tworzy się na skó-

rze „płaszcz solny”. Oddziałuje on na organizm przez 24 godziny. Dlatego po kąpielach solankowych nie należy spłukiwać się wodą. Seryjne stosowanie kąpieli solankowych wywołuje tez działania ogólne wyrażające się rozluźnieniem mięśni i zmniejszeniem ogólnej pobudliwości nerwowej, zwiększeniem przemiany materii, normalizacją ciśnienia krwi. Kąpiele solankowe leczą alergie skórne i pokarmowe, wzmacniają odporność. Unikatowa solanka używana jest również do inhalacji z zastosowaniem przystawki wibracyjnej lub bez. Solanki z ujęć „Uzdrowisko Rabka” to silne wody chlorkowo-sodowa, jodkowa. Wszystkie jej ujęcie ma świadectwo potwierdzające właściwości lecznicze wody, Solanki można również wykorzystywać do inhalacji. Ich działanie polega głównie na wpływie rozpuszczonych w niej soli: chlorku sodowego oraz wodorowęglanu sodu i jodków na oczyszczaniu błony śluzowej dróg oddechowych (rozluźnianiu wydzieliny).

Najczęstsze wskazania do leczenia uzdrowiskowego dzieci to: • choroby układu oddechowego, • choroby alergiczne, • schorzenia ortopedyczne, • schorzenia kardiologiczne, • schorzenia metaboliczne (cukrzyca i otyłość). Leczenie uzdrowiskowe dzieci to świetna metoda nie tylko leczenia, ale i prewencji wielu schorzeń. Z lecznictwa uzdrowiskowego korzystają m.in. dzieci zamieszkałe w regionach o dużym nasileniu zanieczyszczeń, kiedy zmiana klimatu oraz powietrza może pomóc w niwelowaniu dolegliwości na przykład górnych dróg oddechowych lub też we wprowadzeniu zdrowego stylu życia i zdrowych nawyków żywieniowych u dzieci otyłych. W miejscu zamieszkania lekarz ma niewiele czasu, by nauczyć dziecko zdrowego stylku życia. Rodzice często nie mają właściwej wiedzy. Uzdrowisko Rabka to jedno z najbardziej znanych uzdrowisk, w któ-

Fot. Uzdrowisko Rabka

ZARZĄDZANIE

rych leczy się dzieci. Chcemy robić to dalej. Mamy odpowiednią wiedzę i czas dla naszych małych pacjentów. Prosimy tylko lekarzy zajmujących się dziećmi, a także rodziców o współpracę. Nie zapominajmy, że leczenie uzdrowiskowe dzieci jest całkowicie opłacane przez NFZ. R R E K L A M A

kwiecień 2013 n

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Ultrasonografia okiem ortopedy

lek. med. Łukasz Cieliński

SG opiera się na zjawisku odbicia fali dźwiękowej na granicy ośrodków (tkanek) o różnej gęstości. W badaniu możemy ocenić strukturę interesujących nas tkanek i określić ich rodzaj – mięsień, kość, ścięgno, przestrzeń płynowa. Można również uwidocznić obszary uszkodzone i określić rozmiary wykrytych zmian patologicznych. USG jest badaniem łatwo dostępnym, stosunkowo tanim, szybkim i mało obciążającym dla pacjenta. Na szczególne podkreślenie zasługuje brak szkodliwego promieniowania jonizującego. Dzięki temu można wielokrotnie powtarzać badanie tego samego narządu bez obawy o wywołanie negatywnych skutków. Opisywany w pracach naukowych efekt termiczny ultradźwięków, polegający na nagrzewaniu się tkanek, jest praktycznie nieistotny w przypadku częstotliwości i natężeń ultradźwięków stosowanych w diagnostyce obrazowej.

Zastosowanie ultrasonografii

Ze względu na możliwość dobrego zobrazowania tkanek miękkich leżą-

cych blisko pod skórą ultrasonografia jest bardzo dobrym narzędziem diagnostycznym w przypadku urazów „sportowych” – uszkodzeń mięśni, ścięgien, więzadeł, oceny krwiaków pourazowych. W przypadkach tych USG pozwala ocenić rozległość uszkodzeń i w zależności od niego zaproponować pacjentowi optymalny sposób leczenia i rehabilitacji. Ultrasonografia jest też często wykorzystywana do oceny wysięku w stawach, przerostu błony maziowej oraz zmian torbielowatych, takich jak torbiel dołu podkolanowego, czy tzw. ganglion. W ortopedii dziecięcej badanie USG wykorzystujemy w badaniach przesiewowych w kierunku dysplazji stawów biodrowych, a także w diagnostyce dziecka utykającego. Nie bez znaczenia jest też możliwość wykonania badania dynamicznego, pokazującego ruch mięśni, ścięgien i stawów.

Korzyści z badań USG

Jak wspomniano powyżej, w przypadku uszkodzeń tkanek miękkich badanie USG często pozwala ustalić precyzyjną diagnozę, a dzięki niej zaproponować pacjentowi najbardziej skuteczną terapię. Przekłada się to na satysfakcję chorego, obniżenie kosztów leczenia oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia błędów lekarskich. Tym samym korzystnie wpływa na wynik finansowy placówki i pomaga budować pozytywny obraz placówki wśród pacjentów. W wykonanie badania ultrasonograficznego lecznictwie otwartym po-

lek. med. Łukasz Cieliński • urodzony: 1977 r. • u kończone studia: 1995–2001, Wydział Lekarski Śląskiego Uniwersytetu w Katowicach • uzyskana specjalizacja: Ortopedia i Traumatologia Narządu Ruchu, 2009 r. • p raca zawodowa: Asystent w Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu SUM w Katowicach • i nne: wykonuje USG od 2005r, obecnie specjalizuje się w poradnictwie preluksacyjnym (badania przesiewowe dla niemowląt)

2013 kwiecień

zwala uzyskać wymierne korzyści finansowe. Dla przykładu, wykonanie USG podczas wizyty w Poradni Ortopedycznej zmienia kwalifikację porady specjalistycznej z W11 do W12, co zmienia jej wycenę z 3,5 pkt do 7 pkt kalkulacyjnych. W przypadku jednoczesnego wykonania RTG i USG wizytę taką rozliczamy pod symbolem W13 uzyskując 13 pkt kalkulacyjnych co daje kwotę rzędu 120 zł. Ultrasonografia stanowi również alternatywę dla innych, bardziej kosztownych i trudno dostępnych badań. Wielokrotnie zamiast rezonansu magnetycznego barku można wykonać badanie USG, które pozwala ocenić stan stożka rotatorów, wielkość kaletki podbarkowo-podnaramiennej i przestrzeni podbarkowej. Podobnie, choć z pewnymi zastrzeżeniami, można wykonać USG kolana oceniając stan łąkotek, więzadeł pobocznych i więzadeł krzyżowych.

Koszty

Badania ultrasonograficzne mogą przynosić znaczne korzyści, wymagają jednak nakładów finansowych. Największym kosztem jest zakup ultrasonografu. Na szczęście w związku z postępem technologicznym aparaty do USG oferują coraz lepszą jakość obrazu za coraz bardziej przystępną cenę. Funkcje dostępne do niedawna w aparatach najwyższej klasy, takie jak obrazowanie harmoniczne, doppler kolorowy i doppler mocy, można obecnie spotkać w aparatach klasy średniej, dostępnych w przedziale cenowym 100–200 tysięcy złotych. Z kolei aparat z podstawowymi funkcjami, służący do badań przesiewowych można zakupić za kwotę kilkudziesięciu tysięcy złotych. Warto zauważyć, że na koszt zestawu do USG składa się cena aparatu oraz cena dołączonych do niego głowic. Można więc zracjonalizować inwestycję kupując jeden aparat z kilkoma głowicami, z których będą korzystać lekarze różnych specjalności (ortope-

Fot. Łukasz Cieliński: Siemens Acuson S1000

Dzięki postępowi technologicznemu aparaty USG oferują coraz lepszą jakość obrazu za coraz bardziej przystępną cenę.

da, chirurg, ginekolog, kardiolog, endokrynolog). Taki model funkcjonowania pozwala maksymalnie wykorzystać aparat i dobrze sprawdza się w lecznictwie szpitalnym oraz przychodniach wielospecjalistycznych. W przypadku szpitala warto rozważyć zakup drugiego, tańszego aparatu o podstawowych funkcjach i umieszczenie go na Izbie Przyjęć lub Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Aparat taki może być wykorzystywany do wstępnej diagnostyki pacjentów zgłaszających się na oddział ortopedii, chirurgii ogólnej oraz chorób wewnętrznych. Na koszt badania USG składa się nie tylko koszt zakupu i amortyzacji sprzętu, lecz również koszty serwisu i bieżącej eksploatacji. W tej kategorii ważną pozycję zajmują materiały eksploatacyjne, w tym papier do video printera (lub toner do drukarki). Należy zatem myśleć o archiwizacji badań na nośnikach cyfrowych. Jeżeli szpital posiada cyfrowy aparat rentgenowski to logicznym krokiem jest centralna archiwizacja wszystkich badań obrazowych na serwerze, czyli system PACS (ang. picture archiving

Zalety i wady ultrasonografii Zalety: • łatwo dostępna • brak szkodliwego promieniowania • możliwość wielokrotnego powtarzania • badanie dynamiczne (ocena ruchu) Wady: • interpretacja zależy od jakości sprzę tu i doświadczenia badającego • mało użyteczna w ocenie tkanki kostnej

TECHNOLOGIE MEDYCZNE and communication system). System taki pozwala uzyskać dalszą redukcję kosztów oraz umożliwia integrację badań obrazowych z systemem elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta.

Moje doświadczenia z USG

Aparat USG wykorzystuję przede wszystkim na potrzeby ortopedii dziecięcej, do diagnostyki rozwojowej dysplazji stawów biodrowych oraz tzw. dziecka utykającego. Udzielam licznych porad w poradni preluksacyjnej, czyli przychodni dla niemowląt z podejrzeniem dysplazji. Praca w tego typu poradni bez dostępu do USG jest niemożliwa. Badanie ultrasonograficzne pozwala wykryć dysplazję na wczesnym etapie, dzięki czemu możliwe jest pełne wyleczenie dziecka za pomocą prostych metod nieoperacyjnych. Do wykrywania dysplazji wystarcza stosunkowo prosty aparat USG z głowicą liniową o częstotliwości 7,5 MHz. Korzystne jest jednak posiadanie aparatu o większych możliwościach, ponieważ zdarzają się pacjenci u których problemy ze stawem biodrowym występują na innym podłożu, np. mogą być skutkiem stanu zapalnego. W sytuacjach takich szczególnie przydatna jest opcja kolorowego Dopplera. Pozwala ona zróżnicować pomiędzy wysiękiem (płynem) w stawie a zmienioną

Specyfikacja aparatu do badań USG narządu ruchu • a parat ultrasonograficzny z opcją dopplera kolorowego i dopplera mocy • minimum 1024 kanały nadawczoodbiorcze • minimum 256 odcieni skali szarości • oprogramowanie poprawiające jakość obrazowania (obrazowanie wielokierunkowe, • harmoniczne) • czuła opcja dopplerowska z możliwością uwidaczniania niskich prędkości przepływu krwi w drobnych naczyniach (< 1 cm/sek) • głowica liniowa o wysokiej rozdzielczości, najlepiej szerokopasmowa lub • wieloczęstotliwościowa, od 6 MHz do najwyższej częstotliwości nie mniejszej niż 12 MHz • drukarka czarno-biała • możliwość zapisu cyfrowego badania na powszechnie dostępnych nośnikach

zapalnie błoną maziową stawu. Aparat USG wykorzystuję również w ramach ostrego dyżuru urazowego, gdzie służy do diagnostyki obrażeń tkanek miękkich. W badaniu można ocenić rozległość uszkodzenia, oraz ocenić wielkość krwiaków pourazowych. Dzięki temu mogę zaproponować pacjentowi odpowiedni sposób leczenia – operacja lub leczenie zachowawcze. W przyszłości chciałbym

zająć się szerzej diagnostyką ultrasonograficzną u dorosłych. Interesuje mnie przede wszystkim badanie barku oraz stawu kolanowego.

ne leczenie i większa satysfakcja pacjenta) jak i bezpośrednich (korzystne rozliczenie wizyt specjalistycznych w ramach kontraktu z NFZ). Koszt pozyskania zestawu do badań USG można zracjonalizować kupując aparat wyposażony w kilka głowic, z których korzystać będą różni specjaliści. Cyfrowa archiwizacja badań pozwala na zredukowanie kosztów eksploatacji. R

Podsumowanie

Ultrasonografia jest badaniem bezpiecznym, łatwo dostępnym i tanim. Pozwala uzyskać szereg korzyści, zarówno pośrednich (takich jak dokładniejsza diagnoza, właściwie dobra-

R E K L A M A

www.siemens.com/ultrasound

Wybierz optymalne rozwiązanie – rodzina ACUSON S Nowa rodzina ultrasonografów ACUSON S oferuje doskonałą jakość obrazowania, pionierskie technologie, inteligentne procedury badań i rozwiązania ergonomiczne dostosowujące się do potrzeb użytkownika – teraz w specjalnej ofercie dostosowanej do Twoich indywidualnych potrzeb. Teraz możesz wybrać odpowiedni system idealnie spełniający Twoje oczekiwania. ACUSON S1000™ oferuje najwyższą jakość obrazowania i zaawansowane funkcje, takie jak aplikacja eSie Touch™ stosowana do obrazowania elastyczności tkanek oraz Amnioscopic Rendering, zaawansowana technologia wewnątrzowodniowego obrazowania płodu w technologii 4D – dostępne w wyjątkowo atrakcyjnej cenie.

ACUSON S2000™ wykorzystuje wysokozaawansowane technologicznie głowice HD i oferuje najnowsze osiągnięcia w zakresie ilościowej i jakościowej oceny elastyczności tkanek, w tym aplikacje Virtual Touch™ Tissue Imaging oraz Virtual Touch™ Tissue Quantification.

Rodzina ACUSON S

ACUSON S3000™ najbardziej zaawansowany technicznie model jest idealnym rozwiązaniem dla szczególnie wymagających. Jeśli potrzebujesz technologii łączenia obrazów TK i MR z obrazami usg – automatycznej rejestracji w ciągu kilku sekund w technologii One-Click eSie Fusion™ – to jest doskonałe rozwiązanie dla Ciebie!

Answers for life. kwiecień 2013 n

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Opłacalne zabiegi na wnętrzu Endoskopia stanowi odpowiedź na potrzebę miniaturyzacji sprzętu medycznego i coraz mniej inwazyjnych technik operacyjnych. W przypadku ciała kobiety umożliwia wyeliminowanie choroby bez pozostawienia dużych blizn po nacięciach chirurgicznych. Koszt inwestycji w techniki przyszłości zaczyna się od kilkudziesięciu tysięcy zł na sam histeroskop do ponad 500 tys. zł za całą wieżę endoskopową służącą leczeniu jamy macicy oraz brzucha.

dr n.med. Rafał Kocyłowski

brazowanie endoskopowe pozwala na to, co wcześniej nie było możliwe, a więc na bardzo dokładne obejrzenie wnętrza szyjki i jamy macicy oraz jajowodów. Znacznie wynalazku jakim jest endoskopia może zostać porównane do rewolucji jaką wywołała ultrasonografia, ale

to ta pierwsza stwarza szereg nowych możliwości. Endoskopy mogą być giętkie oraz sztywne. Te pierwsze dopasowują się do anatomicznych kształtów jam ciała kobiety i pozwalają na obrazowanie od środka takich narządów jak mające średnice kilku milimetrów jajowody. Fiberoskopy z możliwością obrazowania od wewnątrz związane są ze zdobyczami technicznymi ostatnich lat, kiedy nastąpiła miniaturyzacja kamer i systemów przewodzenia światła w postaci światłowo-

dr n.med. Rafał Kocyłowski Akademię Medyczną im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ukończył w 1998 roku z wyróżnieniem. W latach 1999–2012 pracował w Ginekologiczno-Położni czym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu oraz wykladał na Uniwersytecie Medycznym im. Karola Mrcinkowskiego w Poznaniu. Doktorat obronił w 2005 roku pod kierunkiem profesora G.H. Bręborowicza. Dy sertacja dotyczyła oceny wpływu powszechnie stosowanych leków tokolitycznych na funkcję układu krążenia kobiety ciężarnej w badaniu EKG metodą Holtera. Specjalizację z ginekologii i położnictwa uzyskał w 2007 roku w nowym jednostopniowym systemie kształcenia podyplomowego w Katedrze i Klinice Perinato logii i Ginekologii UM w Poznaniu. Stypendysta m.in. Christian-Albrechts Universitaet w Kilonii (Niemcy) oraz King’s College Hospital w Londynie. Zagraniczny doktorat w języku angielskim obronił na Uniwersytecie Schlezwig-Hol stein w 2008 roku pod kierunkiem profesora Constantina von Kaisenberga na temat nowych markerów niedotlenienia wewnątrzmacicznego we krwi pępowinowej. Od 2007 roku jest Konsultantem Naukowym w Centrum Badań Prenatalnych Pre MediCare w Poznaniu, które wprowadza najnowsze metody i techniki prenatalne dla Pacjentek w Wielkopolsce. Dzięki intensywnemu szkoleniu w latach 2008–2012 w ramach stypendium Fetal Medicine Foundation pod kierunkiem profesora Kyprosa Nicolaidesa uzyskał certyfikaty FMF do badań prenatalnych oraz nawiązał szerokie kontakty międzynarodowe umożliwiające kierowanie polskich Pacjentek na wysokospecjalistyczne procedury wewnątrzmaciczne w ośrodkach zagranicznych. Autor szeregu publikacji krajowych i zagranicznych w języku polskim i angielskim; tłumacz podręczników dla studentów i lekarzy; brał udział w redagowaniu książek dla specjalistów z medycyny perinatalnej. Zainteresowania naukowe i zawodowe koncentruje na zastosowaniu nowoczesnych metod diagnostyki prenatalnej do zapobiegania anomalii rozwojowych w czasie ciąży.

2013 kwiecień

dów i różnego rodzaju mikrowłókien, które znajdują zastosowanie w medycynie. Technika endoskopowa polega na uwidocznieniu narządu od środka za pomocą światła widzialnego, co ma niebagatelne znaczenie zarówno przy prowadzonej diagnostyce jak i podczas zabiegu operacyjnego.

Poprawa jakości życia

Endoskopia to inaczej obrazowanie jam ciała. Endoskopia ginekologiczna to obrazowanie jam ciała kobiecych dróg rodnych oraz całej jamy brzusznej. Jest stosowana zarówno w diagnozie jak i leczeniu. Wyposażenie gabinetu ginekologicznego zarówno w aparaturę ultrasonograficzną jak i endoskopową pozwala na szybsza interwencję medyczną oraz natychmiastowe usunięcie na przykład polipa, czy zdiagnozowanie nowotworu oraz jego resekcję. Endoskopia umożliwia przeniesienie wielu rodzajów zabiegów z lecznictwa stacjonarnego (szpitalnego) do ambulatoryjnego. U kobiety, która ma trudności z zajściem w ciąże od razu można zobrazować wnętrze jamy macicy i już w gabinecie lekarskim usunąć niewidoczny wcześniej polip. Po uwidocznieniu w USG dopochwowym nieprawidłowej struktury od razu lekarz może podjąć działanie zmierzające ku wyjaśnieniu, czy mamy do czynienia z błahym problemem, czy schorzenie jest poważne. W uwidocznieniu przyczyny nieprawidłowości pomoże technika endoskopowa. Podczas tej samej wizyty po przeprowadzeniu diagnostyki można pobrać endometrium do dalszego badania. Lekarze praktycy mogą samodzielnie przeprowadzić nawet kilkadziesiąt histeroskopii miesięcznie, bo tak kształtuje się zapotrzebowanie na diagnostykę endoskopową. Dla kobiety ma to

znaczenie, że natychmiast zidentyfikowana zostaje przyczyna jej dolegliwości oraz w wielu przypadkach od razu może zostać usunięta. A to jedynie umożliwia endoskopia.

Możliwości leczenia

Na razie jednak histeroskopia nie jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia w lecznictwie ambulatoryjnym, a jedynie w szpitalnym. Tymczasem w przypadku nieprawidłowych krwawień zamiast 4-krotnego skrobania (łyżeczkowania ) jamy macicy można wykonać pojedynczą histeroskopię z ablacją endometrium. Histeroskop służy do obrazowania jamy macicy. Ta diagnostyka zostaje przeprowadzona w sytuacjach konieczności odnalezienia przyczyn nieprawidłowych krwawień, zaburzeń miesiączkowania, w przypadkach niepłodności oraz w razie podejrzenia polipów. To powszechne schorzenia. Dotykają od jednej piątej do jednej trzeciej populacji kobiet w różnych okresach życia. Zastosowanie histeroskopu pozwala na uzyskanie pewności, gdzie leży przyczyna schorzenia i uniknięciu uciążliwych dla chorych terapii. Histeroskop może być zastosowany u każdej kobiety, także tej, która nie podjęła jeszcze współżycia seksualnego. Jest urządzeniem wyposażonym w kamerę, która pozwala zajrzeć do jamy macicy, uwidocznić panoramicznie cechy wnętrza jam ciała. Dzięki niemu można wychwycić pewne odmienności anatomiczne oraz patologie, a potem pod kontrolą wzroku przy pomocy kamery usunąć je.

Finansowanie

Leczenie endoskopowe odbywa się poprzez zastosowanie kanałów roboczych w jam ach ciała, przez które wprowadzane zostają instrumenty takie jak kleszcze, elektrody, lasery, czy morcelatory. Metody endoskopowe staną się wkrótce tak powszechne jak ultrasonografia ponieważ umożliwiają obrazowanie tego, co w innych badaniach pozostaje nieuwidocznione. Procedury te są także dobrze wycenione przez Narodowy Fundusz Zdrowia, który płaci od 2 do 4 tys zł za zabieg wykonany tą techniką, co powoduje jego opłacalność. Diagnostyka jest wyceniona o 50 procent taniej. Usługi komercyjne kosztują zazwyczaj mniej a ich cena jest uzależniona od kwoty wydatko-

TECHNOLOGIE MEDYCZNE wanej na sprzęt, dostępu do sali operacyjnej, rodzaju używanych nici. Główne trzy grupy kobiet, które odniosłyby największe korzyści z zastosowania technik endoskopowych to te mające nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych, u których wykryto polipy, nieprawidłowa, strukturę anatomiczną, guzy, torbiele. Trzecią grupą są kobiety, które nie mogą zajść w ciążę. Techniki endoskopowe umożliwiają usuwanie małoinwazyjne coraz większych zmian patologicznych. Pomocny przy tym jest morcelator. Urządzenie umożliwia rozdrabnianie zmian znacznie przekraczających średnicę kanałów roboczych, których nie można byłoby usunąć inaczej jak przez rozcinanie powłok. Morcelator znajduje zastosowanie podczas operacji na przykład nadszyjkowego usunięcia macicy oraz wyłuszczenia dużych mięśniaków. Urządzenia mogą być ręczne lub z napędem elektrycznym. Korzystniejsze i wygodniejsze dla lekarza są te automatyczne, bo oszczędzają jego siły oraz czas. Po wprowadzeniu do jamy brzusznej prowadnicy wraz z rurką tnącą, operator wprowadza przez prowadnicę laparoskopowe kleszcze chwytające w kształcie pazurów (kulociąg), chwyta odciętą macicę lub mięśniaka, naciska na przycisk i nóż rozpoczyna morcelację (rozdrobnienie) tkanki. Trzymając cały czas kulociągiem operator ciągnie zmorcelowaną tkankę do siebie, wyciągając na zewnątrz (ewakuując) tkankę mięśniaka lub macicy w postaci długiego walca o średnicy ok. 1–1,5 cm. Długość kawałka zmorcelowanej, ewakuowanej tkanki może jednorazowo sięgać nawet 100 cm. Morcelację należy kontynuować, aż całość wyciętej macicy lub wyłuszczonego mięśniaka zostanie ewakuowana. W zależności od ilości rozdrabnianej tkanki i sprawności operatora morcelacja trwa od kilku do kilkunastu minut skracając tym samym czas zabiegu do nawet jednej godziny. Przyśpiesza zatem znacznie czas operacji i zdecydowanie ułatwia pracę. Technika nie powoduje zrostów u leczonej kobiety oraz umożliwia wypis chorej ze szpitala po 1–2 dniach, podczas gdy w razie tradycyjnego zabiegu czas rekonwalescencji jest znacznie dłuższy. Wszystko co skraca czas operacji jest zaś ekonomicznie korzystne. Koszt morcelatora automatycznego może się zwrócić się nawet po kilkudziesięciu operacjach. R

Wycena współczesnej laryngologii O najnowszych tendencjach w laryngologii oraz o kosztach i organizacji pracy, a także przewadze nowoczesnego sprzętu nad rozwiązaniami tradycyjnymi mówi dr n.med. Szczepan Bratek, specjalista laryngolog z oddziału laryngologii Szpitala Specjalistycznego Centrum Medycznego Mavit w Katowicach.

dr n.med. Szczepan Bratek

MEDINFO: Panie doktorze, czy mógłby Pan przybliżyć współczesne, nowoczesne technologie laryngologiczne stosowane w placówkach takich jak Centrum Medyczne Mavit? SZCZEPAN BRATEK: Kryterium nowoczesności nie tylko w laryngologii, ale w całej medycynie to przeprowadzanie zabiegów coraz mniej inwazyjnych. Dzięki ciągłemu rozwojowi technik operacyjnych i urządzeń medycznych wszystko to sprawia, że wiele zabiegów może być przeprowadzana w coraz krótszym czasie hospitalizacji, lub nawet warunkach ambulatoryjnych. Oczywiście nie dotyczy to wszystkich rodzajów schorzeń jednakże zakres ten stale się rozszerza. Zwłaszcza dynamicznie rozwijają się techniki endoskopowe. Aktualnie wykorzystywane praktycznie w obrębie wszystkich narządów głowy i szyi. MEDINFO: Czy w Państwa placówce także są one wykonywane? SzB: Tak oczywiście stosujemy techniki endoskopowe głównie jeżeli chodzi o leczenie przewlekłych stanów zapalnych zatok przynosowych, korekcję skrzywionej przegrody nosa czy zmian w obrębie krtani. W tym ostatnim przypadku dzięki wykorzystaniu lasera diodowego mamy możliwość usuwania niektórych zmian guzowatych w obrębie krtani. W operacyjnym leczeniu przewlekłych stanów zapalnych zatok (PZZP) postępowaniem z wyboru są obecnie zabiegi endoskopowe. Zakres zabiegów uzależniony jest od posiadanego instrumentarium

– odpowiedniego zestawu narzędzi mikrochirurgicznych, toru wizyjnego z systemem wysokiej rozdzielczości i innych dodatkowych urządzeń jak shaver do precyzyjnego usuwania zmian polipowatych, hydrodebrider do usuwania bakterii z jamy zatok poprzez dokładne przepłukanie zatok przynosowych. Już w niedługim czasie rozszerzymy zakres wykonywanych operacji endoskopowych. Będziemy najprawdopodobniej trzecim ośrodkiem w Polsce, a pierwszym w południowej części kraju, wykonującym zabiegi sialendoskopii czyli endoskopii gruczołów ślinowych. Sialoendoskopia jest nowoczesną endoskopową metodą w leczeniu stanów zapalnych ślinianek z powodu kamicy gruczołów ślinowych, zwężeń (stenozy) przewodów wyprowadzających ślinianek. Bezwzględną przewagą zastosowania tej techniki jest szansa zachowania całego narządu, podczas gdy w tradycyjnej technice operacyjnej przy usunięciu całego narządu pojawia się ryzyko powikłań pooperacyjnych np. uszkodzenia nerwu twarzowego. Obecnie jesteśmy przed kursem szkoleniowym z sialendoskopii i planujemy rozpoczęcie wykonywania tych zabiegów w drugim kwartale bieżącego roku. MEDINFO: Jak zorganizowana jest u Państwa praca? SzB: Jesteśmy placówką zabiegową, do której zgłaszający się pacjent najlepiej żeby był już wcześniej zdiagnozowany, co znacznie skraca czas oczekiwania na planowy zabieg. Z drugiej strony poza częścią szpitalną po-

siadamy bardzo nowocześnie wyposażoną część ambulatoryjną, dzięki czemu na miejscu możemy przeprowadzić większość badań diagnostycznych. Tak zorganizowana praca gwarantuje szybki dostęp do diagnostyki i możliwość kompleksowego leczenia. Na miejscu współpracujemy z chirurgami szczękowo-twarzowymi i okulistami wzajemnie uzupełniając się w terapiach schorzeń narządów głowy i szyi. Jesteśmy chyba jedyną w Polsce placówką niepubliczną tak wysokospecjalistycznie ukierunkowaną na wybrany zakres schorzeń. Co do samej organizacji to po zakwalifikowaniu pacjenta do planowego zabiegu i ustaleniu terminu przyjęcia bezpośrednio przed wyznaczonym terminem odbywa się kwalifikacja anestezjologiczna do zabiegu w znieczuleniu ogólnym, a pacjent zostaje poinformowany jak należy przygotować się do zabiegu. W przypadku braku przeciwwskazań w dniu operacji pacjent na czczo zgłasza się do szpitala i tego samego dnia jest wykonywana operacja. Z reguły chory jest hospitalizowany do następnego dnia, kiedy to jest wypisany z zaleceniami co do postępowania pooperacyjnego. Wizyty kontrolne odbywają się pomiędzy 7–14 dniem po wypisie. MEDINFO: W czym pomaga chirurgowi sprzęt? SzB: W precyzji wykonania zabiegu, dokładności usunięcia zmian patologicznych oraz w minimalizacji prawdopodobieństwa powikłań pooperacyjnych. Leczenie ma na celu usunięcie

dr n.med. Szczepan Bratek Sspecjalista laryngolog. Autor i współautor kilkunastu publikacji naukowych. Uczestnik licznych praktycznych warsztatów specjalistycznych w zakresie technik ope racyjnych. Staże i praktyki zawodowe odbywał w osrodkach krajowych i zagranicznych. Obszar jego szczególnego zainteresowania to endoskopowe techniki operacyjne w laryngologii.

kwiecień 2013 n

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

awansowania choroby według międzynarodowego klasyfikacji TMN, dzięki której określa się zakres leczenia. Czy planowany zabieg powinien być radykalny czy w określonych przypadkach należy ograniczyć się do leczenia paliatywnego ze względu na zaawansowanie zmian lub stan ogólny chorego. W przypadku schorzeń głowy i szyi bardzo ważna jest odpowiednia diagnostyka radiologiczna – tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MRI) lub pozytronowi tomograf emisyjny (PET). W przypadkach zmian zapalnych zatok obocznych nosa prawidłowo wykonana tomografia komputerowa, pozwala dostrzec drobne odmienności kostne, różnego rodzaju zmiany obrzękowe, zapalne czy nowotworowe, co ma bezpośredni wpływ na podjęcie decyzji przez operatora, co do sposobu i zakresu leczenia.

2013 kwiecień

rochirurgii i leczenia zmian guzowatych w obrębie mózgowia. MEDINFO: Postęp jest dostępny dla wszystkich? SzB: Nigdy tak nie jest. Ale podstawową barierą jest brak zróżnicowania wyceny przez Narodowy Fundusz Zdrowia procedur wykonywanych z zastosowaniem nowoczesnych technik operacyjnych od metod wykonywanych technikami klasycznymi. Obecnie nie istnieje żadna motywacja finansowa inwestowania w nowoczesny sprzęt. Nie ma możliwości bycia konkurencyjnym patrząc na działania publicznego płatnika. MEDINFO: Nowe technologie są opłacalne? SzB: Zdecydowana większość zapewne tak. Jednak każda technologia przed wdrożeniem powinna być poddana dokładnej analizie przez niezależną instytucję. W Polsce do tego została po-

wołana Agencja Oceny Technologii Medycznych, która powinna dokonać rzetelnych badań poszczególnych procedur, tym bardziej tych gwarantujących właściwy efekt terapeutyczny, oparty na zasadach EBM (evidence based medicne) i dających szansę na powrót do pełnego zdrowia. Przyznam, że nie słyszałem o efektach działania tej instytucji, w kwestiach zabiegów laryngologicznych. Jednakże, nowoczesne metody zapewniają zdecydowanie lepsze wyniki w leczeniu poszczególnych schorzeń. MEDINFO: Na przykład? SzB: Wspomniany już wcześniej Hydrodebraider – endoskopowy zestaw do płukania zatok, usuwający bakterie (biofilm bakteryjny) zalegające w zatokach i będące bezpośrednią przyczyna PZZP. W trakcie operacji endoskopowej usuwa się zmiany zapalne lub przerostowe, udrażnia ujścia zatok. Jeżeli nie uda się całkowicie usuną bakterii z zatok będzie to przyczyną nadal utrzymującego się przewlekłego stanu zapalnego. Dzięki zastosowaniu systemu hydrodebrider wyposażonego w jednorazowe specjalnie skonstruowane końcówki do zatok szczękowych i czołowych, w których znajduje się obrotowy spray płuczący solą fizjologiczną trudno dostępne obszary zatok przynosowych mamy możliwość usunięcia biofilmu bakteryjnego. System także można wykorzystać do miejscowego podania leków. Skuteczność tej metody leczenia została potwierdzona jednak postęp i nowoczesność mają swoją cenę. Koszt jednorazowej końcówki do hydrodebridera to ok. 750 PLN, co znacznie ogranicza możliwości szerokiego zastosowania. MEDINFO: Czy te zabiegi są wykonywane ambulatoryjnie? SzB: W naszym ośrodku wszystkie zabiegi w obrębie zatok obocznych nosa przeprowadzane w technice endoskopowej wykonywane są w znieczuleniu ogólnym z minimum 24 godzinną hospitalizacją pacjenta. MEDINFO: Jak kształtują się koszty leczenia i z czego wynikają? SzB: Największe koszty są w zakresie wynagrodzenia personelu medycznego: operatora, anestezjologa i zespołu pielęgniarskiego. Prawidłowo proporcja całości ceny za zabieg do kosztów pracy powinna wynosić 35-45 procent. Jednak przy aktualnych stawkach i coraz droższym sprzęcie medycznym takie proporcje są trudne do uzyskania. R

Tomograf

Michał Pacholak, przedstawiciel KIE sp. z o.o.

ecydując się na otwarcie pracowni diagnostyki obrazowej trzeba sobie jasno odpowiedzieć na pytanie w jaki rodzaj sprzętu chcemy zainwestować: CT czy MR? Należy jednak pamiętać, że o ile część badań można wykonywać przy użyciu tomografu komputerowego i rezonansu magnetycznego, to jednak są to dwa różne typy obrazowania a w dodatku jeden z nich (tomografia) wykorzystuje szkodliwe dla zdrowia ludzkiego promieniowanie jonizujące. I tak np. w przypadku diagnostyki płuc i jamy brzusznej zdecydowanie bardziej użytecznym narzędziem jest tomografia, a pacjenci ze schorzeniami stawów i kręgosłupa, w zdecydowanej większości przypadków, powinni być przebadani przy użyciu rezonansu magnetycznego.

Fot. Shutterstock

Znaczącym postępem w zakresie leczenia zmian nowotworowych guzów postawy czaszki jest radioterapia promieniami Gamma tzw. Nóż Gamma (Gamma Knife). Jest to nieinwazyjna metoda trójwzmiarowej radiochirurgii. Konwencjonalne metody chirurgiczne w tym obszarze są zabiegami bardzo czasochłonnymi obarczonymi groźnymi powikłaniami i bardzo uszkadzającymi dla pacjenta. Zabiegi gamma knife trwają ok. 20 min do 60 min ryzyko powikłań jest niewielkie. Pacjent po zabiegu prawie natychmiast wraca do normalnej aktywności życiowej. Nowoczesna radioterapia ogranicza zakres działalności laryngologicznej z bezsporną korzyścią dla pacjenta. Podobne sytuacja ma miejsce w przypadku neu-

Fot. Shutterstock

przyczyny dolegliwości, z możliwym jak największym zachowaniem operowanego narządu, wiec im dokładniejszy sprzęt tym niższe ryzyko błędu, czy niedopatrzenia ludzkiego i zdecydowanie krótszy czas rekonwalescencji pacjenta w okresie pooperacyjnym. MEDINFO: Co stanowi rekomendację kliniczną do leczenia nowoczesnego w laryngologii? SzB: Zawsze kwalifikacja do leczenia zabiegowego odbywa się na podstawie badania chorego obejmującego dokładny wywiad, badanie przedmiotowe, analizę wykonanych badań dodatkowych tzn. badań laboratoryjnych, radiologicznych. W zmianach nowotworowych bardzo pomocna jest ocena stopnia za-

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

i rezonans w centrum medycznym Z punktu widzenia niepublicznego właściciela pracowni CT/MR najważniejsze jest posiadanie kontraktu z NFZ. Ciężko jest bowiem zagwarantować zysk w przypadku współpracy ze szpitalem czy wykonując badania odpłatnie – tych jest bardzo mało ze względu na stosunkowo wysoką cenę, stad kolejki do badań. Rynek tomografów komputerowych zdominowany jest przez duże firmy o zasięgu globalnym, ugruntowanej pozycji na rynku i dużym doświadczeniem w branży. Jest ich zaledwie kilka a wynika to z konieczności posiadania wyspecjalizowanych technologii i dużego „know-how”. Dostępny więc sprzęt jest wysokiej jakości niezależnie od producenta. Jak wiadomo jednak brak dużej konkurencji powoduje wolniejszy spadek cen urządzeń. Podobnie wygląda rynek rezonansów magnetycznych wysokopolowych czyli systemów zamkniętych chłodzonych helem. Trochę inaczej ukształtował się rynek rezonansów magnetyczny otwartych (z magnesem stałym). Tu wybór

producenta i modelu jest całkiem spory ze względu na wielu dostawców z krajów Azji. Niestety nie zawsze można liczyć na wysoką jakość tych urządzeń, tak sprzętu jak i oprogramowania. Oczywiści każdy dostawca sprzętu twierdzi, że jego rozwiązanie jest najlepsze ale tak naprawdę dzisiaj znaczenia ma cena, warunki gwarancji i późniejszego serwisu. Rozbieżności co do oferowanych parametrów i możliwości widać dopiero przy sprzęcie najnowocześniejszym, który dopiero wchodzi na rynek, ale takimi rozwiązaniami zainteresowanych będzie niewiele dużych klinik ze względu na możliwości finansowe. Tak więc rozważając zakup sprzętu CT/MR należy dokładnie sprecyzować swoje po-

trzeby i wziąć pod uwagę ewentualne możliwości późniejszej rozbudowy i rozważyć oferty znanych dostawców a na pewno otrzymamy sprzęt dobrej jakości w przystępnej cenie. Znacznie poprawiła się też oferta dostawców w zakresie finansowania zakupów. Wiele firm współpracuje z instytucjami finansowymi oferując swoim klientom ciekawe produkty. Mając na uwadze myśl z poprzedniego punktu (kupując od znanej firmy jakość mamy zapewnioną, skupmy się na gwarancji i serwisie) jakość mamy w cenie. Niestety praktyki NFZtu pokazują, że jakość to nie wszystko. Kupując nowy sprzęt często musimy kierować się nie tylko swoimi potrzebami i możliwościami ale także tym ja-

ki sprzęt posiada lokalna konkurencja. Często bowiem NFZ kontraktując badania CT/MR pracownie diagnostyczne traktuje zero-jedynkowo. Jeżeli jakaś pracownia posiada minimalnie lepszy sprzęt i dzięki temu w konkursie zdobywa jeden punkt więcej, otrzymuje kontrakt na całą kwotę przewidzianą na diagnostykę obrazową a ta druga pracownia, choćby tylko minimalnie gorsza, odchodzi z kwitkiem. Dla NFZ-tu nie ma znaczenia, że do pracowni, która wykazała możliwość wykonywania spektroskopii nie trafi żaden pacjent na to badanie bo pracownia mieści się w małym, powiatowym szpitalu a pacjenci, którzy powinni mieć wykonane takie badanie zazwyczaj hospitalizowani są w klinice w dużym mieście. R R E K L A M A

kwiecień 2013 n

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Wartość USG w diagnostyce narządu ruchu Rozwój metod diagnostycznych, zwłaszcza obrazowych pozwala na pewniejsze i trafniejsze rozpoznanie patologii w narządzie ruchu, a tym samym wpływa na uzyskanie lepszego i korzystniejszego wyniku leczenia. Wśród stosowanych technik diagnostycznych na uwagę zasługuje badanie USG.

dr n.med. Marek Krasuski

adanie USG ma swoje wady i zalety (tak jak każda technika diagnostyczna). Przede wszystkim należy zauważyć, że badanie USG jest badaniem dość subiektywnym i zależy od wiedzy lekarza w jego interpretacji, a także umiejętności technicznego wykonania badania, oraz zależy od jakości i poziomu technologicznego aparatu USG jakim to badanie jest wykonywane. W literaturze fachowej od dość dawna ukazują się doniesienia oceniające skuteczność diagnostyczną USG versus badanie NMR. Jak się podkreśla do zalet badania USG należy przede wszystkim jego niższy koszt w stosunku do wykonywanego NMR oraz obecnie jego lepsza dostępność. Wśród zalet badania USG należy przede wszystkim wymienić możliwość oceny funkcjonalnej zwłaszcza mięśni, ścięgien i więzadeł. Chodzi tu nie tylko o ocenę morfologiczna tych struktur, ale też i ocenę zachowania się tych tkanek w trakcie wykonywanej czynności. Przy stwierdzanej patologii, badanie aparatem USG można zawęzić diagnostykę do obrazu samej patologii, wzbogacić obraz o ocenę unaczynienia zmienionej struktury. Aspekt ten ma znaczenie w diagnostyce narządów wewnętrznych, ale też ma istotne znaczenia w ocenie struktur mięśni, czy guzów w narządzie ruchu. Dla ortopedy dość ważna jest ocena naczyń krwionośnych, np. oceny przepływy w tętnicach kręgowych przy obecnej patologii kręgosłupa w odcinku szyjnym, zwłaszcza w zmianach w obrębie

2013 kwiecień

stawów unkowertebralnych. Dość powszechną jest diagnostyka naczyń żylnych kończyn, zwłaszcza dolnych w praktyce ortopedycznej. Badanie USG może być wielokrotnie powtarzane, a wiec może być monitorem procesu leczenia, zwłaszcza oceniającym stopień naprawy uszkodzonych tkanek. Badanie USG wypiera inne techniki badawcze zwłaszcza w badaniach stawów u dzieci, zwłaszcza w profilaktyce, ale i leczeniu dysplazji stawu biodrowego. Niedocenianym w naszych warunkach jest możliwość kontrolowanego za pomocą USG podawania leków dostawowo lub okołostawowo. W wielu środowiskach, zwłaszcza w krajach o wysokim poziomie usług medycznych obowiązkiem jest stosowanie aparatury USG podczas dostawowego podawania leku, gdyż jak pokazują badania, nawet około 29% dokolanowych iniekcji może być wadliwie wykonana (Jackson DW, Evans NA, Thomas BM. Accuracy of needle placement into the intra-articular space of the knee. JBJS Am. 2002;84A(9):1522–7). Konieczność analizy w obrazie usg nakłucia stawu biodrowego jest oczywista, chyba, że w zamian nakłucie stawu biodrowego zrealizujemy w oparciu o badanie rtg, które to jednak jest szkodliwe zarówno dla personelu jak i chorego. Badanie USG ma niezaprzeczalną wartość w ocenie błony maziowej stawu, a także ocenie mazi stawowej, czy obecność patologicznego płynu w obrębie stawu. Ocena wysięku zmian zapalnych w obrębie więzadeł, pochewek ścięgnistych jest doskonała w ocenie USG, podobnie jak ocena uszkodzonych pourazowo struktur mięśniowych z jak wspomniano już powyżej możliwością monitorowania gojenia się tkanek w czasie trwania terapii. Bardzo ciekawą jest możliwość prowadzenia oceny wpływu wczesnej kinezyterapii w zmianach pourazowych tkanek miękkich. Badanie USG jest nieodzow-

nym uzupełnieniem wczesnej diagnostyki patologii narządu ruchu jaką są skostnienia okołostawowe, zwłaszcza neurogenne. USG wykazuje pojawianie się skostnień okołostawowych wówczas gdy brak jest jeszcze zmian w obrazie radiologicznym, obraz kliniczny jest mało przekonywujący, a wczesne rozpoznanie pozwala na zastosowanie natychmiastowo odpowiedniego leczenia, które może ograniczyć zaawansowanie i rozległość patologicznych skostnień, czy też dać szansę właściwego leczenia innych patologii po wykluczeniu tworzenia się skostnień. Wreszcie badanie USG jest istotne przy ocenie drobnych zmian, zwłaszcza pourazowych w obrębie mięśni i ścięgien, zwłaszcza tych leżących w dostępnych miejscach dla badania. Do istotnych zalet badania USG jest jego mobilność z możliwością jego wykonania, zwłaszcza przy łóżku

chorego, lub w innych warunkach w pracy, czy domu chorego. Oczywiście nie należy zapominać o niedoskonałościach badania USG i wyższości w niektórych ocenach badania NMR. USG uniemożliwia prowadzenia oceny pewnych miejsc w narządzie ruchu, zwłaszcza trudno dostępnych (niektóre okolice stawów, ocena stawu rzepkowo-udowego itp). Inną wartość USG ma badanie wykonywane przez klinicystę (lekarza leczącego, a inną wykonane przez diagnostę. To samo badanie NMR może być wielokrotnie interpretowane przez wielu lekarzy leczących, konsultujących, czy diagnozujących. Opis tego badania dla ortopedy ma zwykle wartość dodatkową i konsultacyjną. Ważny jest też aspekt prawny i dokumentujący badania NMR, zwłaszcza, że opis badania USG jest interpretacją zmian dokonaną przez wykonującego to badanie. R

dr n.med. Marek Krasuski Specjalista w ortopedii i traumatologii, specjalista w rehabilitacji medycznej. Honorowy Członek Polskiego Towarzytstwa Rehabilitacji. Kierownik Kliniki Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W latach 1997–31.08.2011 – ordynator Oddziału II, Leczenia Chorych ze Schorze niami Kręgosłupa i Chorobami Zwyrodnieniowymi Narządu Ruchu, w Centrum Rehabilitacji im. Prof. Mariana Weissa w Konstancinie. Oddział zlikwidowano po prywatyzacji szpitala. 1999–2007 – sekretarz naukowy Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integra cji Społecznej Wydziału VI Nauk Medycznych Polskiej Akademii Nauk. 2002–2008 – konsultant regionu Mazowsze w dziedzinie rehabilitacji medycznej. 2008–2011 – konsultant Krajowy w dziedzinie rehabilitacji medycznej 2004–2010 (dwie kadencje) – prezes ZG Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji. 2010–nadal – wiceprezes ZG Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji. 2000–nadal – członek Komitetu Redakcyjnego kwartalnika „Postępy Rehabilitacji”. 2005–nadal – członek Rady Naukowej kwartalnika „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja”. Członek Rady Naukowej Centrum Kompleksowej Rehabilitacji N.Z.O.Z., KonstancinJeziorna, ul. Gąsiorowskiego 14. Liczne udziały w komitetach naukowych Kongresów i Sympozjów. Autor i współautor około 200 prac opublikowanych w recenzowanych fachowych pismach polskich i zagranicznych. Współautor wielu podręczników akademickich.

jan kranendonk / Shutterstock.com

Dodatek specjalny

Medycyna ratunkowa

Spis treści Perspektywy zastosowania tlenoterapii hiperbarycznej w procedurach klinicznych medycyny ratunkowej.................................................. 28 prof. dr hab. Juliusz Jakubaszko, dr n. med. Janusz Sokołowski Ratowanie człowieka kontra ratowanie systemu....... 3 0 prof. dr hab. Juliusz Jakubaszko Komory hiperbaryczne – nowe rozwiązania.............. 32 mgr inż. Paweł Kowalewski Hipotermia kontrolowana w praktyce medycyny ratunkowej.................................................. 33 prof. dr hab. Juliusz Jakubaszko, Kinga Niewińska Nowe technologie wspomagające zespoły ratownictwa medycznego............................................ 34 Marek Nowicki Efektywna resuscytacja................................................ 36 prof. dr hab. Janusz Andres

DODATEK SPECJALNY: MEDYCYNA RATUNKOWA

Perspektywy zastosowania tlenoterapii hiperbarycznej w procedurach klinicznych medycyny ratunkowej Terapia tlenem stanowi w Polsce w dalszym ciągu nowość. Ale za sprawą zarówno lekarzy, jak i firm oraz szpitali staje się na szczęście coraz bardziej powszechna. Mechanizm działania HBO opiera się na dwóch zjawiskach: fizyczno-fizjologicznym oraz biochemiczno-komórkowym. łącznie jest już siedem (w Gdyni, Wrocławiu, Warszawie, Siemianowicach Śląskich, Łodzi, Poznaniu, Stalowej Woli), a wkrótce powstaną kolejne w Białymstoku i Lublinie. prof. dr hab. Juliusz Jakubaszko dr n. med. Janusz Sokołowski Katedra Medycyny Ratunkowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu Klinika Medycyny Ratunkowej Akademickiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu

. Fot. 1. Jednoosobowa komora hiperbaryczna w Ośrodku Tlenoterapii Hiperbarycznej przy Klinice Medycyny Ratunkowej ASK we Wrocławiu

Tlenoterapia Hiperbaryczna to metoda terapeutyczna obejmująca sobą stosowanie 100% tlenu w warunkach podwyższonego ciśnienia atmosferycznego. Warunki takie mogą być spełnione w specjalnych komorach hiperbarycznych, jednoosobowych (fot. 1 i 4) lub wieloosobowych (fot. 2 i 3). Zgodnie z aktualnymi definicjami o leczeniu HBO mówimy w sytuacji, gdy 100% tlen stosowany jest pod ciśnieniem co najmniej 2 atmosfer absolutnych (ATA) przez okres co najmniej 1 godziny. Zazwyczaj stosuje się ciśnienia 2,0–2,8 ATA, a chory przebywa w komorze hiperbarycznej od 1,5 do 3 godzin. HBO stosowana jest, w za-

Fot. Klinika Medycyny Ratunkowej ASK we Wrocławiu

tlenkiem węgla, zgorzel gazowa, zator gazowy, ale też te, w których efekty leczenia HBO zauważalne są po dłuższym czasie trwania terapii jak np.: uszkodzenia popromienne pęcherza moczowego, czy popromienna osteonekroza żuchwy. Poznawaniu mechanizmów działania, oraz tworzeniu naukowych podstaw leczenia HBO towarzyszy rozwój tej metody terapeutycznej w Polsce. Od 2000 roku w Polsce powstało szereg ośrodków tlenoterapii hiperbarycznej, których

Fot. Klinika Medycyny Ratunkowej ASK we Wrocławiu

lenoterapia hiperbaryczna (HBO – Hyperbaric Oxygen Therapy) znajduje coraz szersze zastosowanie w praktyce klinicznej wielu działów medycyny. Jednocześnie przybywa coraz silniejszych dowodów naukowych na jej skuteczność, a poznawane coraz lepiej mechanizmy działania powodują, że wśród wskazań do jej zastosowań znajdujemy nie tylko te – uznawane powszechnie za tradycyjne jak: choroba dekompresyjna, zatrucie

Definicja

leżności od ciężkości schorzenia, raz lub dwa razy dziennie. Ze względu na liczbę chorych leczonych jednorazowo w komorze hiperbarycznej dzielimy je na: jednoosobowe, wieloosobowe oraz służące do badań doświadczalnych. Komory jednoosobowe zbudowane są zazwyczaj z przezroczystego cylindra akrylowego, co umożliwia kontakt wzrokowy z pacjentem – kontakt słowny zapewnia system mikrofonów i głośników. Pacjent może przebywać w niej tylko w pozycji leżącej i półsiedzącej (fot. 1). Komora wypełniona jest 100% tlenem, którym pacjent oddycha. Komory jednoosobowe stosowane są u pacjentów wydolnych oddechowo, choć istnieje w nich możliwość stosowania wentylacji zastępczej. Komory wieloosobowe przystosowane są do jednoczasowego leczenia wielu pacjentów. W wypełnionych powietrzem komorach pacjenci oddy-

2013 kwiecień

. Fot. 2. Zabieg HBO u nieprzytomnego, wymagającego wentylacji zastępczej pacjenta, w komorze intensywnej terapii hiperbarycznej Uniwersyteckiego Szpitala Karolinska w Sztokholmie

Fot. Klinika Medycyny Ratunkowej ASK we Wrocławiu

DODATEK SPECJALNY: MEDYCYNA RATUNKOWA

. Fot. 3. Wieloosobowa komora hiperbaryczna w Ośrodku Tlenoterapii Hiperbarycznej przy Klinice Medycyny Ratunkowej ASK we Wrocławiu

chają 100% tlenem za pomocą ściśle przylegających masek tlenowych, lub kapturów tlenowych W komorach wieloosobowych pacjenci przebywają zawsze z lekarzem lub pielęgniarką. Komory wieloosobowe przystosowane są jednocześnie do leczenia pacjentów w stanach krytycznych: wymagających wentylacji zastępczej, ciągłej podaży leków wspomagających układ krążenia, sedują-

cych (fot. 2), umożliwiają pełne monitorowanie hemodynamiczne pacjenta. Czas trwania jednego zabiegu HBO wynosi od 90 minut do ponad 5 godzin (choroba dekompresyjna). W zależności od schorzenia pacjenci wymagają od 1 (łagodne przypadki zatrucia tlenkiem węgla) do kilkudziesięciu (60–80) sesji w przypadku popromiennego uszkodzenia tkanek miękkich.

. Fot. 4. Oddział jednoosobowych komór HBO w Oddziale Tlenoterapii Hiperbarycznej Uniwersyteckiego Szpitala Karolinska w Sztokholmie

Mechanizmy działania

Mechanizm działania HBO opiera się na dwóch zjawiskach: fizyczno-fizjologicznym oraz biochemiczno-komórkowym. Efekt fizyczno-fizjologiczny dotyczy głównie zjawisk leżących u podstawy schorzeń związanych z nurkowaniem i ich leczenia. W warunkach wysokiego ciśnienie dochodzi do zmniejszenia się objętości pęcherzyków powietrznych (objętość gazu w stałej temperaturze jest

odwrotnie proporcjonalna do ciśnienia – prawo Boyle’a – im wyższe ciśnienie tym mniejsza objętość pęcherzyka gazu). Prawo Boyle’a tłumaczy korzystny wpływ leczenia HBO w zatorach powietrznych i gazowych, oraz chorobie dekompresyjnej. Oddychanie 100% tlenem w komorze hiperbarycznej, w której ciśnienie jest wyższe od atmosferycznego powoduje, że ilość tlenu rozpuszczonego w osoczu znacznie wzrasta, np. R E K L A M A

kwiecień 2013 n

DODATEK SPECJALNY: MEDYCYNA RATUNKOWA przy ciśnieniu 3 ATA ilość tlenu rozpuszczonego w osoczu wynosi 6 ml/dl co wystarcza do całkowitego pokrycia zapotrzebowania metabolicznego organizmu na tlen w warunkach spoczynku nawet przy całkowitym braku hemoglobiny! Prężność tlenu we krwi tętniczej w czasie tlenoterapii hiperbarycznej wynosi około 1500 mmHg. Powoduje to, że promień dyfuzji tlenu zostaje bardzo wydłużony – sześciokrotnie. Jest to szczególnie istotne w sytuacji, gdy ma miejsce obrzęk. Podwyższone prężność tlenu we krwi obserwowana jest nawet do 3 godzin od zakończenia leczenia HBO. Efekt komórkowy i biochemiczny był do niedawna łączony tylko z działaniem 100% tlenu – hiperoksją i hamującym wpływem tlenu na wzrost bakterii beztlenowych. Badania ostatnich lat wskazują, że efekt ten obserwowany jest tylko w sytuacji, w której hiperoksji to-

warzyszy hiperbaria. Korzystny efekt hiperoksji w HBO obejmuje: (1) redukcję obrzęku, (2) hamowanie procesu toczenia się (rolling) i adhezji granulocytów do komórek śródbłonka, (3) hamowanie procesu peroksydacji lipidów, (4) stymulację proliferacji fibroblastów i neowaskularyzację, a przez to stymulację gojenia się ran przewlekłych, (5) efekt przeciwbakteryjny, (6) wpływ na produkcję tlenku azotu, oraz syntezę cytokin, a także na układ enzymów odpowiedzialnych za przemiany wolnych rodników tlenowych, (7) korzystny wpływ na działanie antybiotyków (ułatwienie transportu antybiotyków do komórek bakteryjnych wydłużenie efektu poantybiotykowego), (8) skrócenie okresu półtrwania karboksyhemoglobiny z 240 minut do 30 minut przy ciśnieniu 2,8 ATA. Opisane powyżej patofizjologiczne mechanizmy działania tlenoterapii hiperbarycznej nie wyczerpują natural-

nie całości problemu. Obecnie bardzo uważnie badany jest wpływ leczenia HBO na układ krzepnięcia w różnych stanach chorobowych, miedzy innymi w sepsie, oraz zjawisko ischemii i reperfuzji, a także metabolizm komórkowy i mitochondrialny.

Zastosowania

Aktualne wytyczne wskazań do stosowania HBO opublikowane zostały w 2004 podczas konferencji uzgodnieniowej w Lille we Francji przez European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM). Ośrodki Tlenoterapii Hiperbarycznej w Polsce połączone są zazwyczaj z oddziałami ratunkowymi i oddziałami intensywnej terapii. Wynika to z faktu, że przybywa wskazań do HBO z obszaru klinicznego medycyny ratunkowej i intensywnej terapii, a pacjenci wymagają technik intensywnej terapii w trakcie zabiegów HBO oraz między tymi za-

biegami. Lekarze medycyny ratunkowej, jak i anestezjolodzy są najczęściej odpowiedzialni za prowadzenie pacjentów w stanie nagłego zagrożenia życia. W praktyce klinicznej medycyny ratunkowej najczęściej leczonymi pacjentami w komorach hiperbarycznych są pacjenci zatruci tlenkiem węgla, pacjenci z urazami zmiażdżeniowymi, z ciężkimi oparzeniami czy z ciężkimi, uporczywymi infekcjami. Specyficzną grupą pacjentów są osoby po wypadkach nurkowych. Jednocześnie, ośrodki hiperbaryczne prowadzą zabiegi tlenoterapii hiperbarycznej dla pacjentów ambulatoryjnych, wśród których najliczniejszą grupę stanowią pacjenci z owrzodzeniami w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej, powikłaniami popromiennymi (popromienne zapalenie pęcherza moczowego, jelit, żuchwy). Ośrodki tlenoterapii hiperbarycznej prowadzą dyżury całodobowe. R

Ratowanie człowieka kontra ratowanie systemu O konieczności zmiany filozofii myślenia o ratownictwie medycznym, zapisach prawnych zmniejszających ryzyko błędu oraz o finansowaniu i wyposażeniu szpitalnych oddziałów ratunkowych mówi prof. Juliusz Jakubaszko, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej.

prof. dr hab. Juliusz Jakubaszko, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej

MEDINFO: Rząd przymierza się do nowelizacji Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Czy skorzysta z Państwa podpowiedzi w tym zakresie? Juliusz Jakubaszko: Mam nadzieję, że tak. Już od 2006 roku polskie środowisko medycyny ratunkowej mówi o konieczności wprowadzenia wielu zmian legislacyjnych dotyczących medycyny ratunkowej i ratownictwa medycznego. Jeszcze w 2008 roku opracowaliśmy stanowisko, w którym poru-

2013 kwiecień

szamy kluczowe zagadnienia wymagające zmian ustawodawczych. Naszym zdaniem wątpliwa jest już sama nazwa Ustawy, bowiem brakuje w niej określenia podmiotu, którego dotyczy. Ustawa ta powinna być „Ustawą o ratowaniu ludzkiego życia w stanie nagłego zagrożenia”. Ustawa ta nie wskazuje również państwa, jako gwaranta zdrowia swoich obywateli, którzy znaleźli się w nagłym zagrożeniu zdrowia lub życia. MEDINFO: Gdzieś nastąpiło wypaczenie idei? JJ: Tak. Nastąpiło też odejście od dyrektywy Unii Europejskiej w tej sprawie i stanowiska Europejskiej Federacji Medycyny Ratunkowej w sprawie statusu medycyny ratunkowej. Dzieje się to w czasie, gdy Unia Europejska współfinansuje w naszym kraju wiele inwestycji w sektorze medycznym, w tym również w medycynie ratunkowej. Szereg lądowisk sanitarnych, szpitalnych oddziałów ratunkowych oraz centrów urazowych powstało u nas przy wsparciu funduszy unijnych.

Domagamy się zatem, aby ochrona zdrowia obywateli, którzy znaleźli się w stanie nagłego zagrożenia, była priorytetowym zobowiązaniem państwa. To zobowiązanie ma stanowić również gwarancję jakości medycznych świadczeń ratunkowych oraz gwarancję ich finansowania. MEDINFO: Co jeszcze powinny zawierać zapisy prawa? JJ: Konieczne jest monitorowanie jakości funkcjonowania systemu ratownictwa medycznego. Ludzie mają coraz większą świadomość swoich praw w tym zakresie. Dlatego, miedzy innymi, gwałtownie przybywa roszczeń i skarg sądowych na działalność systemu ratownictwa medycznego. Z tego powodu, w specjalistycznym zespole ratownictwa medycznego ma funkcjonować lekarz specjalista medycyny ratunkowej a nie ginekolog lub psychiatra dorabiający sobie na dyżurach w pogotowiu. Z tego przecież rodzą się takie dramaty, jak brak wykonania należnych procedur ratunkowych wobec poszkodowanego w ciężkim wypadku komunikacyjnym.

Dotyczyć to może, na przykład, braku zabezpieczenia dróg oddechowych ofiary wypadku wiezionej ambulansem „S” do szpitala, bo lekarz ginekolog bał się powikłań okołointubacyjnych. Takich przykładów codzienność przynosi bardzo dużo. Dlatego, między innymi, domagamy się, aby świadczeń medycyny ratunkowej udzielał lekarz specjalista medycyny ratunkowej – tak jak wymagamy, aby pacjenta operował chirurg a znieczulał do operacji anestezjolog. Od specjalistycznych wymagań Unii Europejskiej odeszliśmy niestety pod koniec roku 2012, oddalając wymogi specjalizacyjne dla lekarzy pracujących w ambulansach pogotowi ratunkowych o kolejne dwa lata. Mówi o tym „ustawa o zmianie ustawy” z listopada 2012 roku, której niefortunne zapisy potwierdzają to, że w Polsce nie bierze się poważne pod uwagę właściwej jakości świadczeń medycznych z zakresu medycyny ratunkowej. MEDINFO: Pojawiały się głosy, że zwyczajnie, mamy za mało specjalistów medycyny ratunkowej.

DODATEK SPECJALNY: MEDYCYNA RATUNKOWA UEMS SECTON AND BOARD OF EMERGENCY MEDICINE

EUROPEAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE

Policy statement on emergency medicine in Europe Stanowisko w sprawie medycyny ratunkowej w Europie Czym jest medycyna ratunkowa? Medycyna ratunkowa jest specjalnością bazującą na wiedzy i umiejętnościach niezbędnych dla zapobiegania, rozpoznawania i leczenia nagłych zachorowań i obrażeń u pacjentów wszystkich grup wiekowych, przy pełnym spektrum zróżnicowania fizycznego i psychicznego nagłych zagrożeń zdrowotnych. W dziedzinie tej, czas jest czynnikiem krytycznym. Medycyna Ratunkowa w swojej praktyce zajmuje się przedszpitalną i śródszpitalną segregacją medyczną (Triage), zaawansowaną resuscytacją, wstępną oceną i leczeniem ostrych i niezróżnicowanych nagłych zagrożeń zdrowotnych, aż do przekazania pacjentów do dalszego leczenia specjalistycznego. Medycyna ratunkowa zaangażowana jest również w kształtowanie i rozwój jej przedszpitalnego i śródszpitalnego systemu organizacyjnego. Czym jest europejska sekcja i zarząd medycyny ratunkowej? Sekcja Medycyny Ratunkowej jest jedną z 39 sekcji specjalistycznych Europejskiej Unii Specjalizacji Medycznych (UEMS). Każde z 29 krajowych towarzystw krajowych, które są pełnymi członkami UEMS, oraz 6 towarzystw afiliowanych – deleguje po dwóch swoich przedstawicieli. Członkami są również przedstawiciele Sekcji Medycyny Dziecięcej, Medycyny Geriatrycznej oraz Stowarzyszenia Młodych Lekarzy Europejskich (European Junior Doctors, EJD). W skład sekcji wchodzą również z urzędu Prezes Europejskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej (EuSEM) i przedstawiciel Międzynarodowej Federacji Medycyny Ratunkowej (IFEM). Zarząd jest zespołem roboczym Sekcji i odpowiada za kształcenie specjalistyczne. Czym jest Europejskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej (EuSEM)? Europejskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej (EuSEM) tworzy Federację, łączącą 27 europejskich towarzystw medycyny ratunkowej, które reprezentuje ponad 17 000 członków. Obecny status medycyny ratunkowej w Europie Medycyna Ratunkowa jest niezależną podstawową specjalizacją medyczną w osiemnastu krajach członkowskich Wspólnoty Europejskiej. W 3 krajach członkowskich jest supraspecjalizacją. Sekcja Medycyny Ratunkowej i Europejskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej uważa, że zapewnienie wysokiej jakości leczenia nagłych zagrożeń zdrowotnych wymaga od lekarzy specjalizacji w Medycynie Ratunkowej. Jest to bezwzględnie konieczny warunek (zarówno w rozumieniu klinicznym, jak i finansowym) zapewnienia wysokiej jakości leczenia we wstępnym, krytycznym okresie leczenia ratunkowego. Zaleca się wszystkim krajom europejskim ustanowienie Medycyny Ratunkowej jako podstawowej specjalizacji medycznej. Podstawowe założenia stanowiska EuSEM, sekcji i zarządu medycyny ratunkowej UEMS Europejskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej (EuSEM), Sekcja i Zarząd Medycyny Ratunkowej UEMS ma na celu zagwarantowanie:

JJ: Tak. Najłatwiej tłumaczyć się brakiem czegoś lub kogoś. A przecież już od roku 2006 wiadomym było, że okres dostosowawczy dla specjalizacji lekarskich z medycyny ratunkowej pracujących w jednostkach systemu kończy się w grudniu 2012. W międzyczasie nie podjęto wystarczających kroków ułatwiających dostęp lekarzy do tej specjalizacji. Ustawowy zapis o jej dalszym odroczeniu zaowocował zmniejszeniem się liczby chętnych do jej podejmowania. Jaskrawym przykładem było odstąpienie 10 lekarzy (z 40 dopuszczonych) od egzaminu specjalizacyjnego w listopadzie 2012 roku.

MEDINFO: Dlaczego? JJ: Bowiem uznali, że skoro nie muszą posiadać specjalizacji do dalszego dyżurowania w pogotowiu ratunkowym, to po co się wysilać. MEDINFO: Gdy tymczasem... JJ: Świadczeń ratunkowych powinien udzielać lekarz specjalista medycyny ratunkowej. Ten specjalista powinien być również gwarantem jakości medycznych czynności ratunkowych prowadzonych przez ratownika medycznego lub pielęgniarkę ratunkową. W Polsce nie monitoruje się jakości funkcjonowania ratownictwa medycznego. Nie monitoruje się, na przykład tak ważnego wskaź-

ÖÖ Najwyższego standardu leczenia dla wszystkich pacjentów w nagłym zagrożeniu zdrowotnym. ÖÖ Leczenia nagłego zagrożenia zdrowotnego przez specjalistów medycyny ratunkowej. ÖÖ Zapewnienia porównywalnego standardu leczenia ratunkowego we wszystkich szpitalnych oddziałach ratunkowych Europy. W celu osiągnięcia powyższych zadań EuSEM, Sekcja i Zarząd Medycyny Ratunkowej UEMS zakładają: ÖÖ Europejski program specjalizacji lekarskiej oparty na szczególnych umiejętnościach: ×× klinicznego leczenia pacjentów, ×× głębokiej wiedzy medycznej, ×× prawidłowego komunikowania się i współpracy interpersonalnej, ×× profesjonalizmu i zachowań prawno-etycznych, ×× rozwiązywania zadań organizacyjnych i menedżerskich, ×× aktywności akademickiej – naukowej i dydaktycznej. ÖÖ Program specjalizacji zapewniający osiągnięcie tych celów. ÖÖ Tryb egzaminów i ocen potwierdzających nabycie niezbędnych kwalifikacji. ÖÖ Wysokie standardy postępowania klinicznego i rzetelny program audytów potwierdzających ich spełnianie. ÖÖ Programy badawcze oceniające rozwój najlepszej praktyki klinicznej tej dyscypliny. ÖÖ Włączenie Medycyny Ratunkowej do głównych przedmiotów w nauczaniu uniwersyteckim studentów medycyny. Wymagania specjalizacyjne do praktykowania medycyny ratunkowej w Europie Europejska Dyrektywa dla lekarzy wymaga co najmniej 5-letniej specjalizacji z medycyny ratunkowej. Międzynarodowa Grupa Robocza EuSEM w porozumieniu z Między dyscyplinarną Komisją Medycyny Ratunkowej UEMS opracowała zwarty program specjalizacji medycyny ratunkowej w Europie. Program ten zawiera założenia i sposoby realizacji kształcenia o porównywalnym standardzie w poszczególnych krajach europejskich. Został zatwierdzony przez Zarząd UEMS-u 25 kwietnia 2009. Stanowisko podsumowujące Głównym celem EuSEM-u oraz Sekcji i Zarządu Medycyny Ratunkowej UEMS-u jest zapewnienie i dalszy rozwój najwyższej jakości leczenia osób w nagłym zagrożeniu zdrowotnym. Leczenie to mają prowadzić lekarze specjaliści Medycyny Ratunkowej.

zatwierdzone przez EuSEM oraz Sekcję i Zarząd Medycyny Ratunkowej UEMS listopad 2012

nika jakości ratownictwa medycznego, jakim jest odsetek „zgonów do uniknięcia”. Nie zainteresowany jakością tych świadczeń jest również NFZ, który te świadczenia kontraktuje. Dodatkowo, nie rozwiązanym problem, jest wielotorowość kształcenia w zawodzie ratownika medycznego. Część z ratowników uzyskuje dyplom zawodowy w dwuletnich szkołach policealnych. Inni, taki sam dyplom, uzyskują w ramach trzyletnich studiów licencjackich. Od przedstawicieli tego zawodu nie wymaga się ani stażu podyplomowego w szpitalu, ani uzyskania prawa wykonywania zawodu. Instytucjami odpowiedzialnymi

za to powinny być agendy urzędów wojewódzkich. Wojewoda odpowiada bowiem za stan ratownictwa medycznego na swoim terenie. MEDINFO: Państwo więc ryzykuje, nie naprawiając prawa w tym zakresie? JJ: Mamy dużo przykładów aktów prawnych, na których moglibyśmy bazować. Wzorcowy jest system amerykański, gdzie regulacje prawne określają postępowanie w stanach nagłego zagrożenia życia i nagłego porodu. Określone są przy tym szpitale i inne jednostki ochrony zdrowia biorące udział w tych czynnościach i odpowiedzialne kwiecień 2013 n

DODATEK SPECJALNY: MEDYCYNA RATUNKOWA za ich odpowiednią jakość. W regionalnych planach zabezpieczenia medycznego wskazane są również sposoby postępowania poszczególnych szpitali w czasie katastrofy czy zdarzenia masowego. Zaskoczeniem dla Polski było np. żądanie UEFAy, przy okazji organizowania EURO 2012, przedstawienia szpitalnych planów zabezpieczenia zdarzenia masowego w miastach, w których planowano rozgrywki. Dla zagwarantowania potrzeb jakości systemu niezbędne są zapisy prawne określające, między innymi, czas dotarcia ambulansu z ofiarą wypadku do szpitala w czasie nie dłuższym niż 30 minut. Spełniony musi być bowiem jeden z warunków „złotej godziny”. Określony powinien być również zakres czynności i czas ich trwania w miejscu zdarzenia, bowiem to również rzutuje na szanse poszkodowanego na przeżycie nieszczęścia, które go dotknęło. MEDINFO: PTMR organizuje wkrótce Środkowoeuropejski Kongres Medycyny Ratunkowej. Czy będzie to kolejna okazja do spotkań i wymiany doświadczeń z najwyższymi autorytetami światowymi w tym zakresie?

JJ: Myślę, że tak. Spotkamy się w gronie najwyższych autorytetów światowej medycyny ratunkowej. W środowisku tym, dysponującym szeregiem wzorców, jest pełna zgodność co do monitorowania jakości, wieloprofilowości szpitalnych oddziałów ratunkowych oraz ich powszechnej dostępności dla dorosłych i dla dzieci. W Polsce znaną bolączką jest ciągle brak właściwie zorganizowanej traumatologii dziecięcej. Dzieci po wypadkach bardzo często krążą pomiędzy różnymi jednostkami szpitalnymi, aż trafią do właściwych specjalistów traumatologii dziecięcej. Domagamy się, aby powstały ośrodki dedykowane dzieciom lub w ramach istniejących centrów urazowych tworzone było zaplecze właściwe dla traumatologii dziecięcej. MEDINFO: Czy to prawda, że w oddziałach ratunkowych brakuje sprzętu? JJ: Zawsze mogłoby być lepiej, ale oceniając ogólnie, oddziały te są dobrze wyposażone. Lepsze wyposażenie powinno dotyczyć oddziałów ratunkowych w centrach urazowych. Tam oddziały ratunkowe powinny dysponować tomografem komputerowym do szybkiej oce-

ny tomograficznej poszkodowanego z mnogimi ciężkimi obrażeniami. U tych pacjentów obowiązuje szybkie wykonanie tzw. „skanu całego ciała”. Warunkuje to szybkie wychwycenie obrażeń bezpośrednio zagrażających funkcjom życiowym i daje możliwość ich korekcji już na miejscu, w ratunkowej sali operacyjnej, która również powinna być zlokalizowana w SORze. U nas takich wymagań nie udało się wprowadzić. MEDINFO: Co zatem wymaga najpilniejszych zmian? JJ: Najważniejszym wydaje się wprowadzenie finansowania procedur ratunkowych wykonywanych w SORach. Dotychczasowe finansowanie tych oddziałów drogą ryczałtu generuje nieopłacalność i długi tych oddziałów dla szpitala. SOR staje się uciążliwym balastem dla szpitala, a zmartwieniem dyrektora nie jest rozwój tego oddziału, tylko poszukiwanie politycznie poprawnego sposobu na jego zamknięcie. W 2012 roku zamknięto około 10 oddziałów ratunkowych w skali kraju. MEDINFO: Powstały nowe? JJ: Tak, stąd liczba około 180 funkcjonujących SOR pozostała niezmienio-

na. Ale, aby zabezpieczyć potrzeby populacji w Polsce powinno działać około 200–220 szpitalnych oddziałów ratunkowych. MEDINFO: Czy zostaną utworzone? JJ: Jeżeli nastąpi finansowanie procedur medycyny ratunkowej – tak. Jeżeli nie – wątpię. MEDINFO: Niektórzy podnoszą, że wymogi sprzętowe SOR są zbyt daleko idące. JJ: Rozporządzenie Ministra Zdrowia mówiące o zadaniach, jakie ma spełnić oddział ratunkowy, wskazuje także na wyposażenie sprzętowe niezbędne dla podstawowej przyłóżkowej diagnostyki parametrów życiowych, przyłóżkowej diagnostyki obrazowej a także nowoczesnego sprzętu do resuscytacji i terapii poresuscytacyjnej. Podnoszony często wymóg posiadania lądowiska helikopterów przy szpitalnych oddziałach ratunkowych nie jest warunkiem bezwzględnym i nie stanowi tamy dla oddziałów, które chciałyby powstać. Wymóg lądowiska sanitarnego jest zasadny tylko dla oddziałów ratunkowych w referencyjnych centrach urazowych. R

Komory hiperbaryczne – nowe rozwiązania Definicja terapii hiperbarycznej podana jest w „Europejskim Kodeksie Dobrej Praktyki w Terapii Tlenem Hiperbarycznym” jako metoda leczenia chorób i urazów w komorze hiperbarycznej wykorzystująca ciśnienie wyższe niż atmosferyczne. Obecnie do terapii hiperbarycznej wykorzystywane są dwa rodzaje komór: wieloosobowe (multiplace) oraz jednoosobowe (monoplace) – stacjonarne i tzw. miękkie (przenośne).

mgr inż. Paweł Kowalewski, Enpol Sp. z o.o., enpol@enpol-ltd.pl

omory wieloosobowe zbudowane są z dwóch przedziałów – komory dekompresyjnej i komory głównej. Komora dekompresyjna stanowi pomieszczenie przejściowe między środowiskiem a wnętrzem komory głównej. W komorze głównej przeprowadzana jest terapia. Ze względu na duże gabaryty oraz masę komór

2013 kwiecień

wielomiejscowych w większości przypadków przekraczającą 10 000 kg nie ma możliwości instalacji takich systemów we wszystkich ośrodkach. Koszt zakupu wieloosobowej komory to wydatek rzędu 3 do 4 mln zł. Komory jednoosobowe składają się z cylindra oraz systemów sterowania i dostarczania gazów. W tej komorze podczas terapii przebywać może jeden pacjent dorosły i/lub dziecko, zazwyczaj w pozycji leżącej. Stacjonarne komory zazwyczaj mają kształt przezroczystego cylindra, przez który pacjent znajduje się pod stałą obserwacją personelu medycznego i umożliwia korzystanie z urządzeń multimedialnych takich jak np. zewnętrzny ekran telewizyjny. Koszt zakupu tego typu komory oscyluje w granicach 0,6 mln zł.

Doskonałą alternatywą dla komór stacjonarnych są tzw. komory miękkie (przenośne). Ciężar takiej komory to zaledwie ok. 40 kg. W tej chwili dostępne są na rynku polskim komory przenośne o zakresie ciśnień roboczych 1,6–2,0 ATA. Podstawowym atutem komór przenośnych jest możliwość instalacji w różnych miejscach oraz fakt, że nie wymagają specjalistycznego zaplecza technicznego (dystrybucji gazów medycznych i specjalnych przyłączy do sieci elektrycznej). Koszty eksploatacji są dużo niższe niż komór stacjonarnych a zakup komory przenośnej wraz z systemem zasilania nie przekroczy wydatku rzędu 190 tys zł. Z tego też względu przenośne komory hiperbaryczne coraz częściej znajdują zastosowanie w medycynie sportowej, leczeniu uza-

leżnień jak i w medycynie estetycznej. Komory przenośne można także wykorzystywać do osobistej terapii w domu pacjenta np. przy wspomaganiu leczenia dzieci z autyzmem jak i przy innych schorzeniach. Coraz bardziej kontrowersyjną wydaje się być decyzja Ministerstwa Zdrowia o nierefundowaniu zabiegów w komorach jednoosobowych, które nie różnią się od zabiegów w komorach wieloosobowych. Miejmy nadzieję, że w najbliższym czasie nastąpi zmiana, która umożliwi finansowanie zabiegów w komorach jednoosobowych z środków publicznych, a placówki służby zdrowia zdecydują się na zakup jednoosobowych komór, tym samym zwiększając dostępność do tej rewelacyjnej terapii. R

DODATEK SPECJALNY: MEDYCYNA RATUNKOWA

Hipotermia kontrolowana w praktyce medycyny ratunkowej Po obniżeniu temperatury centralnej ciała do 32–34°C pacjenta utrzymuje się w stanie hipotermii przez 24 godziny, po których następuje pasywne ogrzewanie.

prof. dr hab. Juliusz Jakubaszko

agle zatrzymanie krążenia (NZK) występuje w populacji osób dorosłych z częstością ok. 1/1000osób/rok. Programy nauczania podstaw resuscytacji krążeniowo oddechowej z wczesnym rozpoczęciem resuscytacji i użyciem defibrylatorów automatycznych przez przygodnych świadków zdarzenia zwiększyły szansę na powrót spontanicznego krążenia u ofiar NZK. Niestety wciąż większość z nich doznaje przejściowego lub trwałego uszczerbku na zdrowiu, głownie mniej czy bardziej zaawansowanych deficytów neurologicznych, w związku z dużą wrażliwością centralnego układu nerwowego na niedokrwienie i niedotlenienie. Obniżenie temperatury ciała, czyli terapeutyczna kontrolowana hipotermia jest obecnie metodą z sukcesem stosowaną w celu ochrony centralnego układu nerwowego w różnych sytuacjach klinicznych, np. przy operacjach na otwartym sercu. Ta metoda została po raz pierwszy zastosowana w latach 50. ubiegłego wieku

Kinga Niewińska

u pacjentów po przebytym NZK. Zakłada ona, że poprzez spowolnienie metabolizmu komórkowego, opóźnienie powstawania wolnych rodników i toksycznych metabolitów, można chronić komórki centralnego układu nerwowego po urazie, którego doznały w wyniku hipoperfzuji i niedotlenienia. Do tej pory przeprowadzono wiele badań klinicznych, które udowodniły korzystny wpływ hipotermii na przeżywalność i powrót funkcji neurologicznych o ofiar NZK. Badania przeprowadzono głównie na pacjentach znajdujących się w stanie śpiączki, tj. u tych, którzy nie odzyskali przytomności, po incydencie zatrzymania krążenia, pomimo powrotu wydolnej hemodynamicznie akcji serca. Wiele prac wykazało poprawę rokowania u pacjentów poddanych chłodzeniu, ale najlepsze rokowanie występuje w grupie pacjentów, u których zatrzymanie krążenia przebiegło w mechanizmie migotania komór. W przypadku asystolii, czy PEA, czyli aktywności elektrycznej bez tętna, rokowanie jest niestety gorsze.

prof. dr hab. Juliusz Jakubaszko Absolwent Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Specjalista medycyny ratunkowej i anestezjologii i intensywnej terapii. Członek zarządu Światowej Federacji Medycyny Ratunkowej i prezes zarządu Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej. Coroczny organizator Międzynarodowego Kongresu PTMR.

Wprowadzenie pacjenta w stan obniżonej temperatury ciała odbywa się droga czynnego chłodzenia. W tym celu stosuje się zarówno podaż dożylną roztworów krystaloidów o temperaturze 4°C, jak też aktywne chłodzenie z zastosowaniem nowoczesnych technologii, tj. kombinezonów chłodzących, okryć z wewnętrznymi układami przepływu zimnego powietrza, czy zimnej wody, a także wentylatorów. Po obniżeniu temperatury centralnej ciała do 32–34°C pacjenta utrzymuje się w stanie hipotermii przez 24 godziny, po których następuje pasywne ogrzewanie. W tym czasie pacjent wymaga głębokiej sedacji i wspomagania oddychania, a nierzadko również wspomagania krążenia. Sugerowany czas rozpoczęcia chłodzenia od momentu wystąpienia incydentu zatrzymania krążenia wynosi 2 godziny. W części badań nie wykazano bezpośredniej zależności pomiędzy czasem rozpoczęcia chłodzenia a powrotem funkcji neurologicznych, wszyscy badacze sugerują jednak, że należy dążyć do tego, aby czas ten był najkrótszy i nie przekraczał 2–4 godzin. Obniżona temperatura ciała nie stanowi przeciwwskazania do dalszego leczenia. Jeżeli u pacjenta doszło do NZK w przebiegu np. zawału mięśnia serca i wymaga on interwencji okołozawałowych

w pracowni hemodynamiki, można je wykonać bez przeszkód. Procedura prowadzenia aktywnego chłodzenia nie wymaga bardzo zaawansowanego instrumentarium. Oczywiście musi być prowadzona w o parciu o międzynarodowe wytyczne, na podstawie szczegółowego protokołu i przez personel doświadczony w leczeniu bezpośrednich zagrożeń życia i zdrowia. Kontrolowana hipotermia jest terapią multidyscyplinarną i musi być prowadzona w porozumieniu pomiędzy głównymi oddziałami szpitalnymi, również z pomocą specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii. Miejscem, do którego trafiają pacjenci, u których doszło do nagłego zatrzymania krążenia w warunkach przedszpitalnych są Szpitalne Oddziały Ratunkowe. Inicjacja aktywnego chłodzenia mogłaby rozpocząć się tuz po przyjęciu pacjenta do SOR, co pozwoliłoby na uniknięcie opóźnienia związanego bardzo często z przekazywaniem pacjenta pod opiekę specjalistów na innych oddziałach szpitalnych. Wydaje się, że po wdrożenie procedury aktywnego chłodzenia może być z powodzeniem rozpoczęte i kontynuowane w tych oddziałach, zwłaszcza w tych, które maja obszary intensywnej terapii, a także dysponują doświadczonym personelem i dostępnością lekarzy specjalistów. R

dr n.med. Kinga Niewińska Absolwentka Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Jest specjalistą medycyny ratunkowej, a także specjalistą anestezjologii i intensywnej terapii. Zatrudniona na stanowisku adiunkta w Katedrze i Klinice Medycyny Ratunkowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Odbyła liczne staże zagraniczne, m.in. w Guy’s Hospital w Londynie, Karolinska University w Sztokholmie. Ostatnio zatrudniona na czasowym kontrakcie jako consultant anaesthetist w Whipps Cross University Hospital w Londynie. Zaangażowana w tworzenie systemu medycyny ratunkowej w Polsce od początku jego istnienia, ze szczególnym uwzględnieniem aplikacji zaawansowanych technologii medycznych w procesie diagnostycznym i terapeutycznym. Jest członkiem zespołu badającego wczesne zastosowanie hipotermii terapeutycznej u pacjentów po NZK w ramach grantu UM. Aktualnie pracuje nad założeniami organizacyjnymi i formalnymi systemu dziecięcych oddziałów ratunkowych.

kwiecień 2013 n

DODATEK SPECJALNY: MEDYCYNA RATUNKOWA

Nowe technologie wspomagające zespoły ratownictwa medycznego W listopadzie 2010 roku Europejska Rada Resuscytacji (ERC) ogłosiła nowe Wytyczne 2010 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej, oparte na najnowszych dowodach naukowych opublikowanych od ostatniej rewizji Wytycznych 2005.

Marek Nowicki, specjalista ds. aparatury medycznej, Paramedica Polska Sp. z o.o. Sp. K., www.paramedica.pl

luczową interwencją, na którą Wytyczne nadal kładą nacisk, jest wysoka jakość uciśnięć klatki piersiowej. Celem powinno być osiągnięcie głębokości przynajmniej 5 cm i częstości przynajmniej 100 uciśnięć na minutę, zapewnienie pełnej relaksacji klatki piersiowej oraz minimalizowanie przerw w uciskaniu. Badania jakości resuscytacji krążeniowo-oddechowej wskazują na niewystarczającą jakość RKO prowadzonej przez ratowników medycznych. Najczęściej popełniane błędy to: nieprawidłowa głębokość i częstość uciśnięć, przerwy w uciskaniu, brak pełnej relaksacji klatki piersiowej, hiperwentylacja spowodowana zbyt dużą częstością oddechów ratowniczych.

Ograniczenia skuteczności RKO

Prawidłowa resuscytacja krążeniowooddechowa prowadzi do osiągnięcia odpowiednich ciśnień perfuzji wieńcowej i mózgowej. Badania kliniczne wskazują, że konieczne do przywrócenia krążenia spontanicznego jest wytworzenie w trakcie RKO ciśnienia perfuzji wieńcowej powyżej 15 mmHg, zaś istotne zwiększenie szans skutecznej RKO następuje przy ciśnieniu 25 mmHg. W badaniach

2013 kwiecień

Kerna ciśnienia perfuzjii wieńcowej podczas manualnej RKO wynosiły średnio 12,5 mmHg (Kern KB, Bailliere’s Clinical Anaesthesiology. 2000;14(3):591–609.) Istotnym ograniczeniem skuteczności RKO są błędy popełnianie w trakcie uciskania klatki piersiowej, m.in. niewłaściwa częstość i głębokość uciśnięć, przerwy spowodowane zmęczeniem ratownika oraz niepełna relaksacja klatki piersiowej. W badaniach Abella BS et al. (JAMA. 2005;293:305–310) stwierdzono zbyt niską częstość uciśnięć (28,1% czasu RKO), zbyt płytkie uciski <4 cm (37,4% czasu RKO). W badaniach L. Wika „...uciski klatki piersiowej nie były prowadzone przez ponad połowę czasu akcji ratowniczej, większość uciśnięć była zbyt płytka...” (Wik L et al. JAMA. 2005;23 299–304).

prawidłową relaksację oraz przerwy w uciskaniu, a także odlicza czas RKO (rys. 1). Na ekranie defibrylatora wyświetlane są bieżące parametry RKO: głębokość uciśnięć (Depth – cm), częstość (Rate – uciśnięć/minutę), graficzny wskaźnik relaksacji klatki piersiowej (Release), indeks perfuzji naczyń wieńcowych (PPI) oraz wykres słupkowy, prezentujący głębokość każdego uciśnięcia. Ponadto, aparat podaje komunikaty głosowe o prawidłowości uciśnięć oraz generuje akustyczny sygnał metronomu. Pozwala to na natychmiastową korektę działań ratownika i zapewnia najwyższą skuteczność resuscytacji.

Minimalizowanie przerw w RKO

W Wytycznych 2010 duży nacisk kładzie się na minimalizowanie przerw

w RKO bezpośrednio przed i po defibrylacji. Zaleca się także kontynuowanie uciskania klatki piersiowej w trakcie ładowania defibrylatora. W zestawieniu z ciągłym prowadzeniem uciśnięć klatki piersiowej podczas ładowania defibrylatora, wykonanie defibrylacji powinno być osiągalne z przerwaniem uciskania klatki piersiowej na czas nie dłuższy niż 5 sekund. Tymczasem przerwanie uciśnięć jest wymagane ze względu na konieczność analizy EKG, która trwa standardowo ok. 9 sekund. Funkcja See‑Thru CPR™ wykorzystywana w defibrylatorach ZOLL umożliwia wyświetlanie na ekranie defibrylatora odfiltrowanego wykresu EKG, pozbawionego artefaktów wywołanych uciskaniem klatki piersiowej. Dzięki temu ratownik może określić bez przerywania uciśnięć, czy obecny jest

Monitorowanie jakości Resuscytacji KrążeniowoOddechowej w świetle Wytycznych 2010 ERC

W praktyce resuscytacja krążeniowaoddechowa prowadzona jest „na ślepo”. Wytyczne 2010 zachęcają do stosowania podczas RKO narzędzi pozwalających na uzyskanie natychmiastowej informacji zwrotnej dla ratowników. Dane gromadzone w tych urządzeniach mogą być także użyte w celu monitorowania i poprawy jakości wykonywania RKO, jak również dostarczają zawodowym ratownikom informacji zwrotnych, przydatnych w trakcie szkoleń w zakresie RKO. Unikalna technologia monitorowania RKO zastosowana w defibrylatorach ZOLL (funkcja Real CPR Help™) umożliwia pełną kontrolę w czasie rzeczywistym prawidłowości uciśnięć klatki piersiowej. Wbudowany w elektrodę defibrylacyjną czujnik monitoruje głębokość i częstość uciśnięć,

. Rys. 1. Funkcja Real CPR Help

. Rys. 2. Funkcja See-Thru CPR™cyfrowej filtracji EKG

DODATEK SPECJALNY: MEDYCYNA RATUNKOWA Impuls defibrylacyjny

Faza kompresji . Rys. 3. Defibrylator ZOLL E Series w połączeniu z urządzeniem AutoPulse do mechanicznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej jest pierwszym i jedynym systemem synchronizowanej defibrylacji w fazie relaksacji klatki piersiowej

Faza relaksacji R E K L A M A

zorganizowany rytm serca i podjąć wstępną decyzję o przeprowadzeniu defibrylacji. Na rysunku 2: • górny wykres: odfiltrowany sygnał EKG, • środkowy wykres: nieodfiltrowany sygnał • EKG nałożonymi artefaktami pochodzącymi od uciśnięć klatki piersiowej, • dolny wykres: uciśnięcia klatki piersiowej.

Defibrylacja bez przerywania uciśnięć klatki piersiowej

Przerwy przed wyzwoleniem impulsu defibrylacyjnego istotnie wpływają na skuteczność defibrylacji. Spada ona z ok. 94% przy przerwach w RKO krótszych niż 10 sekund, do zaledwie 38% przy przerwach trwających dłużej niż 30 sekund. Skuteczność defibrylacji jest odwrotnie proporcjonalna do czasu przerwy przed wyładowaniem defibrylatora. Badania kliniczne wykazują, że optymalne, ze względu na skuteczność defibrylacji, jest wyzwolenie wyładowania defibrylacyjnego bez przerywania uciśnięć, w fazie relaksacji klatki piersiowej (rys. 3). Związane jest to zarówno ze skróceniem czasu przerwy w uciskaniu jak również opróżnieniem komór serca w fazie ucisku i wykonaniem defibrylacji przed napływem krwi powrotnej. Zastosowane w defibrylatorach ZOLL najnowsze technologie wspomagania RKO dają możliwość istotnego zwiększenia skuteczności działań ratowniczych, szczególnie w przypadkach nagłego zatrzymania krążenia. R kwiecień 2013 n

DODATEK SPECJALNY: MEDYCYNA RATUNKOWA

Efektywna resuscytacja O czynnikach wpływających na jakość resuscytacji krążeniowo-oddechowej mówi prof. dr hab. Janusz Andres, kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ.

prof. dr hab. Janusz Andres, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ

MEDINFO: Zacznijmy od podstaw. Czym jest CPR? Co wpływa na bezpieczeństwo jej wykonywania? Janusz Andres: skrót CPR (ang: cardiopulmonary resuscitation), po polsku RKO (resuscytacja krążeniowo-oddechowa), oznacza czynności resuscytacyjne tzn. uciskanie klatki piersiowej i sztuczne oddychanie w sytuacji nagłego zatrzymania krążenia (NZK). Czynności te powinny być prowadzone przez świadków zdarzenia z zachowaniem zasady bezpieczeństwa tzn. ratownik musi być bezpieczny w tym sensie, że jego życiu nie może zagrażać niebezpieczeństwo w czasie udzielana pomocy. MEDINFO: Od czego zależy sukces w resuscytacji? JA: Sukces resuscytacji to przeżycie pacjenta w dobrym stanie neurologicznym najbardziej traumatycznej dla organizmu sytuacji, jaka jest nagłe zatrzymanie krążenia. Wiele czynników wpływa na sukces resuscytacji. Najważniejsze jest jak najszybsze, wręcz natych-

miastowe (w ciągu 2–3 minut od utraty przytomności) podjęcie uciskania klatki piersiowej i zastosowanie wczesnej defibrylacji. Z każdą minutą zwłoki szanse przeżycia zmniejszają się o 10%. MEDINFO: Czy defibrylacja jest częścią resuscytacji i czy w razie nieskuteczności defibrylatora potrzebne są inne metody? JA: Defibrylacja jest częścią resuscytacji, wszędzie tam, gdzie serca przestaje pracować i występuje tzw. „rytm do defibrylacji”. Jeżeli defibrylacja jest nieskuteczna, należy postępować zgodnie z algorytmem resuscytacji i szukać np. odwracalnych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia. MEDINFO: Defibrylatory AED nie są tak zaawansowane jak defibrylatory szpitalne. Skąd te różnice? JA: Zautomatyzowany defibrylator zewnętrzny (tzw. AED) to proste w użyciu urządzenie, które każdy może zastosować opierając się na podawanych przez to urządzenie słownej instrukcji. Z tego względu AED powinny być rozmieszczane poza szpitalem, chociaż można ich także używać w szpitalu. Jednak w większości defibrylatory używane w szpitalu to urządzenia bardziej skomplikowane, wymagające znajomości obsługi przez personel medyczny. MEDINFO: Ile trwa przeciętna resuscytacja? Czy inaczej przebiega u chorego otyłego a inaczej u osoby szczupłej lub u dziecka? JA: Czas trwania resuscytacji zależy od efektywności czynności resuscytacyj-

prof. dr hab. med. Janusz Andres Kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM w Krakowie. Współzałoży ciel i prezes Polskiej Rady Resuscytacji oraz reprezentant Polski w Europejskiej Radzie Re suscytacji. Dyrektor Ośrodka Krakowskiego Europejskiego Szkolenia w Anestezjologii i Intensywnej Terapii (www.ceea.pl) oraz członek komitetu ds. Resuscytacji Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii. Członek (prezes poprzedniej kadencji) Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Autor i współautor ponad 200 publikacji z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, resuscytacji krążeniowo-oddechowej, edukacji, etyki oraz prewencji i optymalizacji postępowania u pacjentów w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia. Organizator Sympozjum Europejskiej Rady Resuscytacji „Outcomes” w Krakowie w dniach 25–26 października 2013 oraz ogólnoeuropejskiej i ogólnopolskiej kampanii podnoszenia świadomości na temat problemu nagłego zatrzymania krążenia oraz akcji „Dzieci ratują życie” w dniu 16 października 2013 r.

2013 kwiecień

nych niezależnie od płci, wagi czy wieku poszkodowanego. Postępuje się zgodnie z ogólnie przyjętymi algorytmami dla dorosłych i dzieci (szczegóły na stronie www.prc.krakow.pl). W przypadkach osób otyłych algorytmy postępowania nie zmieniają się, aczkolwiek można spodziewać się dodatkowych trudności np. w efektywnym uciskaniu klatki piersiowej czy prowadzeniu wentylacji oraz zabezpieczeniu drogi dożylnej. MEDINFO: Co wpływa na jakość resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) prowadzonej z powodu nagłego zatrzymania krążenia (NZK)? JA: Wpływają na nią kolejno: natychmiastowe rozpoczęcie i możliwie ciągłe (bez dłuższych, ponad 30 sekundowych przerw) uciskanie klatki piersiowej na głębokość 5–6 cm z częstością 100– 120/min. Jest to pierwszy i podstawowy warunek powodzenia resuscytacji, bez którego nie można liczyć na przeżycie pacjenta po NZK w dobrym stanie neurologicznym niezależnie od miejsca wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia. Po drugie, możliwie szybkie, tzn. w przeciągu 2 minut w szpitalu i 5 minut poza szpitalem zastosowanie defibrylacji, gdy przyczyną NZK jest migotanie komór lub inne rytmy serca do defibrylacji. Po trzecie, przyrządowe monitorowania jakości resuscytacji za pomocą: • urządzeń dostarczających informację zwrotną odnośnie jakości prowadzonych uciśnięć klatki piersiowej (tzn. częstość i głębokość ucisków); • kapnografii tzn. monitorowanie stężenia dwutlenku węgla w powietrzu wydechowym resuscytowanego pacjenta (tzw. ETCO2), co świadczy o przepływie krwi przez płuca w czasie RKO i „potencjalnej odwracalności NZK”, szczególnie w przypadku, gdy rejestrowana wartość ETCO2 jest wyższa od 15 mmHg; • jeżeli istnieje możliwość inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego, w tym szczególnie ciśnienia rozkurczowego w aorcie, gdyż w przypadku jego wartości przynajmniej 40 mmHg w czasie RKO są duże szanse na powodzenie wczesnego etapu resuscytacji.

• pulsoksymetrii: obecność sygnału w czasie RKO może świadczyć o powrocie spontanicznego krążenia, czyli pozytywnym efekcie wczesnej resuscytacji; • echokardiografii w celu rozpoznania i leczenia odwracalnej przyczyny NZK. MEDINFO: Jakie znaczenie ma pomiar dwutlenku węgla przy resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz jaka jest prawidłowa interpretacja wartości ETCO2? JA: Kapnografia (ETCO2) jest jedną z metod monitorowania jakości i efektywności prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej szczególnie u zaintubowanego pacjenta. Wartość końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla (ETCO2) w czasie uciskania klatki piersiowej powinna wynosić powyżej 15 mmHg. Wtedy istnieje większa szansa na powrót spontanicznego krążenia, czyli pozytywny efekt resuscytacji. MEDINFO: W jaki sposób można monitorować efektywność resuscytacji mózgowej? JA: Powrót przytomności jest najlepszym wskaźnikiem efektywnej resuscytacji mózgowej. Zarówno rutynowe jak i zaawansowane badania neurologiczne po nagłym zatrzymaniu krążenia mogą mieć zastosowanie w monitorowaniu efektywności resuscytacji mózgowej po nagłym zatrzymaniu krążenia. MEDINFO: Jak wygląda resuscytacja w trakcie zabiegu operacyjnego? JA: Resuscytacja w czasie operacji zasadniczo różni się od prowadzenia RKO w innych miejscach w szpitalu czy poza szpitalem. W tej sytuacji mamy rozległą wiedzę o pacjencie i potencjalnych przyczynach NZK, a przede wszystkim dysponujemy kompleksowym monitorowaniem pacjenta, co pozwala na przyczynowe działania oraz ścisłe monitorowanie efektywności resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Na stronie www.prc.krakow.pl w zakładce nnzkcz można uzyskać szczegółowe informacje na ten temat. MEDINFO: W trakcie zabiegu operacyjnego można jednocześnie masować serce i przeprowadzać operację? JA: Nie, w sytuacji nagłego zatrzymania krążenia (NZK) w czasie operacji skupiamy się całkowicie na czynnościach resuscytacyjnych. Jeżeli jednak NZK ma związek z operacją np. wystąpienie krwotoku, to tamowanie krwotoku należy również do czynności resuscytacyjnych. R

PRAWO

Wpływ dyrektywy unijnej na uregulowania krajowe dotyczące zapobieganiu zranieniom ostrymi narzędziami Zarówno zdrowie i życie pacjentów, jak i personelu szpitali jest wartością najwyższą i powinno być zawsze stawiane na pierwszym miejscu. W pracy pielęgniarki, położnej czy lekarza specjalności zabiegowej nie jest trudno o zakażenie powstałe w wyniku zranienia ostrym narzędziem. Na co dzień bowiem personel szpitali ma kontakt z narzędziami, których niewłaściwe użycie może spowodować nieodwracalne skutki w zdrowiu, a nawet życiu. Aby chronić wartości najcenniejsze konieczne jest stworzenie wypracowanych zasad, których przestrzeganie zapewni zniwelowanie – jeśli nie przyczyn – to chociażby skutków zranień.

Edyta Bartela

owyższemu założeniu odpowiada Dyrektywa Rady Unii Europejskiej 2010/32UE z dnia 10 maja 2010 w sprawie wykonywania umowy ramowej dotyczącej zapobiegania zranieniom ostrymi narzędziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej zawartej pomiędzy HOSPEEM a EPSU. Dyrektywa posiada moc obowiązującą pośrednio, co oznacza, że aby obywatel państwa członkowskiego mógł się na nią powołać istnieje konieczność – co do zasady – aby państwa członkowskie dokonały jej przetransportowania (implementacji) do porządku krajowego poprzez wydanie odpowiednich wewnętrznych aktów prawnych. Po lekturze dyrektywy, można dojść do wniosku, że niewątpliwym celem ustawodawcy unijnego była chęć wprowadzenia do porządku krajowego państw członkowskich ujednoliconej procedury dotyczącej zapobieganiu zranieniom pracowników wskutek stosowania wszelkich ostrych narzędzi medycznych, a tym samym zapewnienia maksymalnej ochrony pracowników narażonych na zranienia w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej. Obowiązkiem państw członkowskich Unii Europejskiej – jak już zostało to wspomniane – jest implementacja dyrektywy unijnej do porządku krajowego,

co w Polsce zostanie uczynione prawdopodobnie dopiero w maju 2013 roku poprzez wejście w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Wskazane rozporządzenie zostanie wydane na podstawie art. 2371 § 2 kodeksu pracy, który jest również ogólną podstawą do wydania szeregu regulacji prawnych dotyczących poprawy warunków pracy pracowników. Obecnie w ustawodawstwie polskim brak jest przepisów dotyczących zapobiegania zranieniom ostrymi narzędziami w szpitalach. Co więcej nie każdy szpital będący jednocześnie pracodawcą traktuje tzw. zakłucia swoich pracowników jako wypadek przy pracy. Szpitale decydują się udzielić pracownikowi pomocy dopiero w sytuacji, gdy wskutek tego zranienia u pracownika rozwija się choroba. Taka praktyka chociaż wątpliwa etycznie, obecnie wydaje się prawnie dozwolona nie tylko ze względu na ogromną ilość zranień personelu medycznego, która jest szacowana na ok. 37 tysięcy rocznie, ale także z uwagi na nieistnienie jednolitej definicji zakłucia szpitalnego. Powyższe powinno się zmienić po wdrożeniu dyrektywy. Najczęstszymi przyczynami zakłuć jest wykonywanie zabiegów w trudnych warunkach technicznych, ale także w pośpiechu oraz przy niewłaści-

wym oświetleniu. Wpływ na ich rosnącą liczbę ma również zachowanie samych pacjentów, z których strony często nie można liczyć na współpracę przy wykonywaniu zabiegów mających na celu przerwanie tkanek skórnych (np. dzieci). Najczęściej dochodzi do zranień przy użyciu igły, wenflonu oraz skalpelu. Patrząc natomiast na statystyki szacuje się, że ok 60 % zakłuć nie jest w ogóle zgłaszana odpowiednim organom, a tym bardziej rejestrowana. Pokrzywdzeni boją się zbagatelizowania ich problemu oraz konsekwencji, jakie mogą za sobą nieść czyli ewentualnej utraty pracy. Ponadto w związku ze zgłoszeniem zranienia pracownicy mają obowiązek wypełnienia dużej ilości często skomplikowanej dokumentacji, która dodatkowo odstrasza. Sami pracownicy wychodzą bowiem z założenia, że rany powstałe na skutek kontaktu ze sprzętem medycznym są niewielkie i goją się bardzo szybko, zatem nie ma potrzeby tego nikomu zgłaszać, pomijając tym samym całkowicie niebezpieczeństwo zarażenia bakteriologicznego czynnikami chorobotwórczymi, które nie wywołują objawów zakażenia w bezpośredniej bliskości od momentu zdarzenia, a ujawniają się po dłuższym czasie powodując już często nieodwracalne negatywne skutki w zdrowiu np. marskość wątroby, pierwotny rak wątrobowo – komórkowy, czy też zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS). Bagatelizowanie zranień szpitalnych powoduje, że mnóstwo osób

będąc zarażonymi nie zdaje sobie z tego sprawy. Dobrym przykładem takiego typu zakażenia jest zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) oraz wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), ludzkim niedoborem odporności (HIV), a także zakażenia wirusem wścieklizny i zakażenia prionowe. Warto dodatkowo wskazać, że najczęściej stwierdzonymi chorobami zawodowymi wśród pracowników w zawodach medycznych są choroby zakaźne lub ich następstwa, co wynika z rejestru chorób zawodowych prowadzonego przez Instytut Medycyny Pracy w Łodzi. Rejestr, który wskazuje, że w sektorze służby zdrowia w 2011 roku stwierdzono 124 przypadków chorób zawodowych, natomiast w 2010 roku – 141. Powracając do rozważań dotyczących nowej regulacji prawnej, jaka zostanie wdrożona do porządku krajowego należy stwierdzić, iż projekt rozporządzenia, tak jak umowa ramowa dotycząca zapobiegania zranieniom ostrymi narzędziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej, określa warunki bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażaniem na zranienie ostrymi narzędziami przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w podmiotach wykonujących działalność leczniczą. Należy wyrazić całkowitą aprobatę dla ustawodawcy, który szczęśliwie dostrzegł, iż już od 2011 roku zakłady opieki zdrowotnej stały się podmiotami leczniczymi i postanowił zastosować w projekcie rozporządzenia nową kwiecień 2013 n

PRAWO nomenklaturę. Przepisy projektu rozporządzenia, zgodnie z § 1 ust. 3 będą dotyczyć wszystkich osób pracujących pod kierownictwem lub nadzorem pracodawców w sektorze opieki zdrowotnej. Zakres podmiotowy stosowania rozporządzenia jest niezwykle szeroki i obejmował będzie wszystkich pracowników posiadających umowę o pracę, ale także osoby zatrudnione w ramach tzw. kontraktów czyli umowy cywilno – prawnej, osoby pracujące za pośrednictwem agencji pracy czasowej oraz stażystów, praktykantów, uczniów, słuchaczy szkół, studentów uczelni medycznych, wolontariuszy, pod warunkiem uczestniczenia przez nich w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych. Dodatkowo istnieje możliwość rozciągnięcia stosowania projektu rozporządzenia także do osób wykonujących zawód medyczny w formie praktyki zawodowej, ale pod warunkiem, że osoby te wykonywać zawód będą w ramach działalności gospodarczej pod nadzorem pracodawcy lub w miejscu wyznaczonym przez pracodawcę. Tak szeroko określony zakres podmiotowy stosowania rozporządzenia w zasadzie nie będzie obejmował jedynie osób zatrudnionych w firmach współdziałających z sektorem opieki zdrowotnej, ale również do niego nienależącym. Przykładem takiej działalności może być świadczenia usługi z zakresu prania, cateringu, czy ochrony mienia. Rozporządzenia nie będzie można również zastosować wobec osób zatrudnionych w podmiotach zajmujących się leczeniem i ochroną zdrowia zwierząt, a także w stosunku do osób samodzielnie podającym sobie leki lub osobom bliskim. Odnosząc się natomiast już do samej definicji „ostrego narzędzia” należy zauważyć kolejną konsekwencję terminologiczną ustawodawcy, jaką daje kompatybilność omawianego rozporządzenia z ustawą o wyrobach medycznych. Rozporządzenie bowiem będzie miało zastosowanie do zapobiegania zranieniom spowodowanym narzędziami służącymi do cięcia, kłucia i mogącymi spowodować zranienie biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, będącymi jednocześnie wyrobami medycznymi w rozumieniu ustawy z dnia 20 maja 2010 roku o wyrobach medycznych. Wartym podkreślenia jest, że rozporządzenia nie będzie się stosować do innych ostrych narzędzi, które nie są wyrobami medycznymi, ale są powszechnie dostępne w szpitalach (np. sztućce), a także do ran

2013 kwiecień

zadanych pracownikom sektora opieki zdrowotnej przez osoby chore lub inne osoby trzecie. Założeniem rozporządzenia jest stosowanie przez pracodawcę wszelkich dostępnych mu środków eliminujących lub ograniczających stopień narażenia na zranienie ostrymi narzędziami. Treść § 3 ust. 1 wskazuje na obowiązek dokonania przez pracodawcę oceny ryzyka narażenia na zranienie ostrym narzędziem przy uwzględnieniu m. in. rodzaju, stopnia ryzyka, czasu trwania narażenia, środowiska pracy pracownika, czy sposobu organizacji pracy na danym stanowisku. Ponadto ocena ryzyka powinna być aktualizowana w odniesieniu do zmian mających znaczenie dla zdrowia pracowników w miejscu pracy uwzględniając przy tym konieczność zapewnienia pełnej informacji o wprowadzonych zmianach w toku szkoleń. Na pracodawcę zostanie również nałożony obowiązek opracowania i wdrożenia procedur bezpiecznego postępowania z ostrymi narzędziami, w tym będącymi odpadami medycznymi, oraz jeżeli charakter wykonywanych świadczeń zdrowotnych na to pozwala wprowadzenie do stosowania narzędzi, które zgodnie z warunkami użycia nie są niebezpieczne lub są mniej niebezpieczne. Narzędzia te powinny być wyposażone w mechanizmy chroniące przed zranieniem. Kolejnym obowiązkiem pracodawcy będzie organizowanie miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych w sposób pozwalający na uniknięcie lub zminimalizowanie narażenia oraz zapewnienia warunków bezpiecznego zbierania, przechowywania i usuwania odpadów medycznych, a także podejmowania innych działań ograniczających ryzyko wystąpienia zakażeń biologicznymi czynnikami chorobotwórczymi – § 5 i 6 projektu rozporządzenia. Wielokrotnie w treści projektu jest podkreślany obowiązek przeprowadzenia szkoleń, zarówno wstępnych, jak i cyklicznych z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy oraz przekazywania dodatkowych informacji, o których mowa w § 7 projektu. Dodatkowo pracodawca będzie obowiązany do prowadzenia tzw. wykazu zranień, w którym koniecznym będzie odnotowywanie każdego potwierdzonego przypadku zranienia ostrym narzędziem podając m. in. imię, nazwisko zranionego pracownika, czas i miejsce zranienia, określenie zranienia i czynność podczas,

której doszło do zranienia oraz skutki. Dodatkowo § 8 ust. 3 projektu przewiduje konieczność badania przez pracodawcę każdej przyczyny i okoliczności zranienia pracownika. Biorąc natomiast pod uwagę konieczność podjęcia określonych działań profilaktycznych oraz przeprowadzenia niezbędnych badań lekarskich pracownika, który uległ zranieniu, pracodawca powinien opracować procedury umożliwiające natychmiastowe udzielenie pomocy w takiej sytuacji. Ze względu na fakt, iż procedury powinny odpowiadać aktualnych zasadom lege artis nie jest możliwe ich szczegółowe określenie mocą rozporządzenia, dlatego też sformułowany został obowiązek pracodawcy w § 10 wdrożenia takich procedur, z uwzględnieniem możliwości przeprowadzenia szczepień pracowników narażonych wskutek ewentualnego zranienia na działanie biologicznych czynników chorobotwórczych, które odbywa się na zasadach określonych w art. 20 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Rozporządzenie przewiduje również obowiązki i uprawnienia dla pracowników. Każdy pracownik po stwierdzeniu zranienia ostrym narzędziem będzie zobowiązany niezwłocznie to zgłosić pracodawcy lub sobie wykonującej zadania służby bezpieczeństwa i higieny pracy oraz lekarzowi sprawującemu profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami. Dodatkowo § 9 ust. 2 projektu rozporządzenia uprawnia pracownika do przeglądania danych w wykazie zranień, które to pracodawca ma obowiązek przechowywać przez okres co najmniej 40 lat. Projekt rozporządzenia dostosowujący prawo krajowe do prawa unijnego powinien wejść w życie 11 maja 2013 roku, tj. z upływem wyznaczonego w art. 3 ust. 1 dyrektywy 2010/32/UE terminu obligującego państwa członkowskie Unii Europejskiej do przyjęcia służących jej wykonaniu niezbędnych aktów prawa krajowego. Oceniając proponowane zmiany należy stwierdzić, że najważniejszym celem dyrektywy z 10 maja 2010 roku jest zapewnienie możliwie najbezpieczniejszego środowiska pracy oraz zapobieganie zranieniom pracowników w skutek stosowania ostrych narzędzi medycznych. Po wdrożeniu zmian już bez najmniejszej wątpliwości będzie moż-

na stwierdzić, że każde zgłoszone przez pracownika medycznego zranienie się ostrym narzędziem w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych będzie uważane za wypadek przy pracy. Rozporządzenie dodatkowo nakłada na pracodawcę szereg obowiązków nie precyzując czasu, po upływie którego pracodawca będzie obowiązany je stosować, co oznacza, że taki obowiązek powstanie z chwilą jego wejścia w życie. Ustawodawca krajowy nie uznał natomiast za potrzebne wprowadzenie do rozporządzenia przepisów mających na celu zmobilizowanie pracodawców do jego stosowania. Brak jest bowiem konkretnych zapisów dotyczących stosowania bezpiecznego sprzętu, a jedynie pozostawia się pracodawcom dowolność używając sformułowania „pracodawca jest obowiązany w miarę możliwości”. Dodatkowo wskazać należy, że brak jest jakichkolwiek kar, w tym kar finansowych za niestosowanie rozporządzenia, np. w zakresie nieprowadzenia wykazu zakażeń. Wydaje się jakby ustawodawca całkowicie zapomniał o możliwości wprowadzenia do rozporządzenia, mobilizujących do działania pracodawców, przepisów karno – administracyjnych, które zawarte są w dyrektywie. Mając na uwadze powyższe proponowana zmiana, która wejdzie w życie prawdopodobnie w maju 2013 roku, oprócz konieczności opracowania przez pracodawcę dodatkowych procedur i prowadzenia wykazu zakażeń nie wprowadza istotnych nowości w zakresie ochrony i bezpieczeństwa higieny pracy pracowników medycznych, co nie do końca koresponduje z celem ustawodawcy unijnego. Wydaje się bowiem, że ustawodawca krajowy tworząc projekt rozporządzenia nie dokonał szczegółowej analizy dyrektywy, która tak duży nacisk kładzie na ochronę zdrowia i życia personelu medycznego. Ograniczenie się bowiem jedynie do nałożenia obowiązków na szpitale tworzenia dodatkowej biurokracji nie sprzyja zarówno pracownikom, jak i ich pracodawcom. Warto pamiętać bowiem, że personel medyczny to ludzie wykształceni co najmniej po studiach medycznych, którzy potrafią reagować w przypadku zranienia szpitalnego. Niewątpliwe większą korzyścią byłoby wprowadzenie obowiązku w szpitalach używania bezpiecznego sprzętu, który miałby wpływ na zredukowanie tego typu wypadków. R

KONTRAKTOWANIE

Efektywne zarządzanie w sektorze publicznym ochrony zdrowia. Między teorią i praktyką Codzienne zmaganie się z niskimi wycenami zakontraktowanych świadczeń, roszczeniami pacjentów i zmieniającym się otoczeniem prawnym sprawiają, iż w wielu przypadkach pomimo najszczerszych chęci walka, a nie przynosi zamierzonych efektów.

Dariusz Bąk, Akademia Leona Koźmińskiego

Wojciech Szefke, Medd Group SC

d pewnego czasu dość głośno mówi się o konieczności zmiany podejścia do procesu zarządzania w sektorze publicznym. Dostrzegane gołym okiem niedostatki w zakresie wydajności i jakości pracy placówek ochrony zdrowia, zmuszają do poszukiwań nowych rozwiązań poprawiających istniejący stan rzeczy. Truizmem wydaje się żądanie oddzielenia sfery polityki od zarządzania i pozostawienie kwestii operacyjnych menedżerom. Dodatkowym postulatem jest gruntowne przeformułowanie filozofii zarządzania, upowszechniane pod nazwą „nowego zarządzania publicznego”. Podstawowymi zasadami nowej strategii są restrukturyzacja, zorientowanie na mechanizmy rynkowe, koncentracja na wynikach, dbałość o wysoką jakość usług i satysfakcję klientów. Teoretycy nowego porządku wskazują na działania w zakresie: • orientacji na przedsiębiorczość i doświadczenie w zarządzaniu zamiast administrowania w sferze publicznej; • jasnego określenia standardów i pomiaru wyników;

• kontroli efektów; • decentralizacji i promocji konkurencji w świadczeniu usług zdrowotnych; • promowania zasady oszczędzania zasobów. Naczelnym założeniem jest przyjęcie stylu zarządzania typowego dla sektora prywatnego. Nie jest to jednoznaczne, mając na uwadze liczne różnice między sektorem publicznym i komercyjnym, z mechanicznym przenoszeniem metod. Chodzi raczej o zaangażowane przesuwanie zasobów z obszarów mało efektywnych do obszarów o większej efektywności. Fundamentalnym problemem pozostaje znalezienie zbieżności między kategoriami efektywności na różnych poziomach działań. W perspektywie lekarza, poziom efektywności wyznaczony jest poprawą stanu zdrowia pacjenta. Dla zarządzających jednostkami ochrony zdrowia, miarą efektywności jest sprawność ekonomiczna i zdolność danej jednostki do świadczenia usług medycznych. Dla zarządzających na po-

Dariusz Bąk Doktor nauk humanistycznych, adiunkt na Akademii Leona Koźmińskiego (ALK), członek zespołu Centrum Etyki Biznesu (CEBI) przy ALK i IFiS PAN, sekretarz CEBI. Wykłada filozofię oraz etykę biznesu. Prowadzi badania w zakresie infrastruktury etycznej w organizacjach. Ekspert w projektach dotyczących polityki zgodności oraz programów etycznych (ekspert ds. compliance Medd Group, projekt MedKompas).

ziomie państwa czy instytucji płatnika na poziomie centralnym, istotne pozostają wskaźniki ekonomiczno-finansowe. Specyfiką sprawnego zarządzania w sektorze ochrony zdrowia jest umiejętne powiązanie różnych kryteriów efektywności. Zarówno decyzji medycznych, podejmowanych w jednostce leczniczej w kontekście wyboru terapii, jak również decyzji społecznych, odnoszących się do finansowania usług medycznych, dostępności do nich itp. Na każdym etapie warunkami sprawności procesu decyzyjnego są: wiarygodność, szybkość informacji, trafność oceny relacji przyczynowo-skutkowych, precyzyjne definiowanie potrzeb i wartości, realizm w ocenie, stosowanie metod ilościowych w kalkulacji wariantów decyzji i maksymalna logiczność postępowania. Efektywne zarządzanie jednostką leczniczą w polskim systemie ochrony zdrowia stanowi dla wielu dyrektorów poważne wyzwanie. Codzienne zmaganie się z niskimi wycenami zakontraktowanych świadczeń, roszczeniami pacjentów i zmieniającym się otoczeniem prawnym sprawiają, iż w wielu przypadkach pomimo najszczerszych chęci walka, a nie przynosi zamierzonych efektów. Także zasady funkcjonowania jednostek leczniczych podlegają ciągłej modyfikacji. Dla większości z nich podstawowym źródłem finansowania są środki z NFZ. Systematyczna modyfikacja zarządzeń prezesa NFZ regulujących zasady kontraktacji świadczeń stanowi poważne źródło problemów w procesie zarządzania tego typu jednostkami.

Jaki jest status prawny zarządzeń prezesa NFZ? Zakres kompetencyjny prezesa oraz podstawa do wydawania zarządzeń zostały określone w art. 102 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (da-

lej „ustawa”). Wydając zarządzenie prezes Funduszu powołuje się na art. 102 ust. 5 pkt 21 i pkt 25 ustawy. Przepisy te wskazują, że do zakresu działania prezesa funduszu m.in. należy nadzór nad realizacją zadań oddziałów wojewódzkich funduszu i ustalanie jednolitych sposobów realizacji ustawowych zadań, realizowanych przez oddziały wojewódzkie funduszu. Rozważając zagadnienie zakresu uprawnień prezesa NFZ nie można pominąć § 2 – obowiązującego obecnie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Przywołane przepisy dookreślają m.in. prawa świadczeniobiorców ubezpieczenia zdrowotnego (pacjentów) i wymogi stawiane świadczeniodawcom, w tym kwalifikacje personelu medycznego (co potwierdzał m.in. § 6 ust. 3 Ogólnych warunków umów). Zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia ustalają nie tylko wymogi techniczne i proceduralne stawiane świadczeniodawcom przystępującym do postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Przepisy te niestety czasami także ustalają definicję poszczególnych pojęć co jest bardzo niepokojącym trendem nadinterpretacji obowiązującego prawa. Zarządzenia prezesa rozstrzygają również o prawach pacjentów, a mianowicie o realizacji ich potrzeb zdrowotnych i przysługujących świadczeniach w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Jest to sprzeczne z zakresem kompetencyjnym jaki możemy wywieść z przepisów ustawy. Przepisy art. 102 ust. 5 pkt 21 i pkt 25 oraz art. 146 pkt 1 i 3 oraz art. 159 ustawy, nie są przepisami materialnymi, ale wyłącznie kompetencyjnymi, nie wynika z nich uprawnienie prezesa funduszu do stanowienia przepisów o charakterze materialnym. kwiecień 2013 n

KONTRAKTOWANIE Czy prezes NFZ ma prawo do określania warunków udzielania świadczeń dla jednostek leczniczych?

Ustawa nie zawiera delegacji dla prezesa NFZ do określenia warunków udzielenia świadczeń, tj. wykonywania umowy, a jedynie warunków wymaganych od świadczeniodawców do zawarcia umowy (art. 159 ust. 2 ustawy, art. 146 ust. 1 pkt 3 ustawy). Delegację do określenia warunków udzielania świadczeń, a więc wykonywania umowy w drodze rozporządzenia Ministra Zdrowia stanowi art. 137 ust. 9 w zw. z ust. 1 ustawy. Za podstawę określenia tych warunków w drodze zarządzenia prezesa NFZ nie może również być uznany § 5 rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów, zgodnie z którym świadczeniodawca jest zobowiązany wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie, ogólnych warunkach, odrębnych przepisach oraz zgodnie z warunkami wymaganymi od świadczeniodawców określonymi przez preze-

sa funduszu na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 3 i art. 159 ust. 2 ustawy. W świetle bowiem art. 92 ust. 2 Konstytucji organ upoważniony do wydania rozporządzenia nie może przekazać swoich kompetencji do wydania takiego aktu innemu organowi, tj. nie może uregulować tylko niektórych spraw, a regulację pozostałych spraw pozostawić innemu organowi (tak Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 15 listopada 1999, U 8/98 przytoczonym w wyroku NSA w Warszawie z dnia 10.09.2001r, II SA 1973/00, Lex nr 54758). Przyjąć więc należy, że zarządzenie prezesa NFZ w sprawie warunków zawierania umów w zakresie w jakim określa warunki udzielenia świadczeń będących przedmiotem umowy zawartej pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ, w tym także w zakresie określenia momentu realizacji świadczenia, wychodzi poza zakres upoważnienia zawartego w ustawie, jest więc z nią sprzeczne. Ponadto, zarządzenie prezesa funduszu jest aktem prawa wewnętrzne-

Nowoczesna placówka medyczna to już nie sen Każdy człowiek marzy, aby jego życie było jak z bajki – bez chorób i trosk. Gdy już coś złego nam się przytrafi, chcemy być obsłużeni na najwyższym poziomie i potraktowani w godny sposób. Teraz również Państwa placówka medyczna może spełnić oczekiwania Państwa jak i Państwa Pacjentów. Już 7–8 maja 2013 r. w Hali Torwar w Warszawie umożliwiamy Państwu dostęp do producentów specjalistycznego sprzętu oraz możliwość przeglądu najnowszych rozwiązań i tredów branży medycznej. Nasi wystawcy pomogą Państwu w stworzeniu placówki, która zapadnie w pamięci każdego pacjenta. Jak urządzić pomieszczenia i je wyposażyć, jakie technologie wybrać – to wszystko w jednym miejscu i czasie. Podczas naszego wydarzenia, odbędą się BEZPŁATNE konferencje oraz konwenty, które dedykujemy przedstawicielom różnych specjalizacji. Konferencje: • Ratownictwo medyczne • Rozwiązania dla diagnostyki laboratoryjnej • Rozwiązania dla diagnostyki obrazowej • Blok operacyjny • Elektroniczna dokumentacja medyczna • Finanse w Ochronie Zdrowia Konwenty: • dla internistów, dla chirurgów, dla neurologów, dla anestezjologów, dla pielęgniarek, dla kardiologów, dla ginekologów, dla rehabilitantów, dla okulistów. Ostatnie wolne miejsca, wymagana wcześniejsza rejestracja: http://www.multiexpo.pl/med-strefa-odwiedzajacych/med-rejestracja Każdy uczestnik targów/konferencji/konwentów, będzie miał możliwość konsultacji z wysokiej klasy ekspertami proponowanych dziedzin oraz wymienienia uwag z pozostałymi słuchaczami. Zapraszamy na naszą stronę! Zarejestruj się już dziś! http://www.multiexpo.pl/targi-medyczne

2013 kwiecień

Wojciech Szefke Właściciel Kancelarii Meddgroup. Ukończył Wydział Prawa i Administracji Uniwer sytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. W latach 2003–2008 legislator Ministerstwa Zdrowia, odpowiedzialny za przygotowania projektów aktów normatywnych, sporządzanie analiz prawnych oraz współpracę z departamentami prawnymi instytucji UE. Od 2008 r. prowadzi obsługę prawną kluczowych firm z rynku wyrobów medycznych. Od blisko 10 lat związany z Ogólnopolską Izbą Gospodarczą Wyrobów Medycznych POLMED. Wykładowca na Uniwersytecie Warszawskim, autor wielu publikacji z zakresu rynku wyrobów medycznych oraz prawa zamówień publicznych.

go i jako takie nie może kształtować sytuacji prawnej podmiotu spoza układu organizacyjnego, podlegającego organowi wydającemu akt. Dlatego też powinny one dotyczyć li tylko i wyłącznie jednostek podległych i nadzorowanych a nie udzielających świadczeń. W dotychczasowej interpretacji MZ przyjęto, iż prezes na podstawie powyższych przepisów dookreślił wymogi, jakie stawia świadczeniodawcom przy zawieraniu umów. Powstaje zatem wątpliwość, co do legitymacji prezesa funduszu do regulowania wymienionych kwestii, odnoszących się nie tylko do podmiotów organizacyjnie podległych prezesowi funduszu (osobowo i służbowo), ale również do pacjentów, pracowników medycznych i innych świadczeniodawców. Trybunał Konstytucyjny konsekwentnie reprezentuje stanowisko, iż nakaz przestrzegania przez ustawodawcę zasad poprawnej legislacji jest funkcjonalnie związany z zasadami pewności i bezpieczeństwa prawnego oraz ochrony zaufania do państwa i prawa. W orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego utrwalony jest pogląd, iż ogólne zasady wynikające z art. 2 Konstytucji powinny być przestrzegane szczególnie restryktywnie, gdy chodzi o akty prawne odnoszące się do fundamentalnych wartości chronionych przez Konstytucję. Szczególnie doniosłe znaczenie winny one mieć na płaszczyźnie wolności i praw człowieka i obywatela (K 33/00, OTK ZU nr 7/2001, poz. 217) – także w odniesieniu do wolności i praw ekonomicznych, socjalnych i kulturalnych, wśród których znajduje się gwarantowane przez art. 68 ust. 1 Konstytucji prawo do ochrony zdrowia. W zakresie potrzeb zdrowotnych pacjenta, prezes funduszu zastępuje w powyższym zakresie ustawodawcę i w wydanych przez siebie zarządzeniach decyduje o ustaleniu zakresu należnych pacjentom świadczeń zdrowotnych, niezależnie od rozporządzeń zawartych w

koszyku świadczeń gwarantowanych. Jest poza sporem, że warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, powinna we wszystkich segmentach określać ustawa. Norma zawarta w art. 68 ust. 2 zdanie drugie Konstytucji, nie jest jedynie upoważnieniem ustawodawcy zwykłego do określenia warunków i zakresu świadczeń, lecz nakłada na ustawodawcę taki obowiązek. Stanowisko takie zajął Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 7 stycznia 2004r. (Sygn. akt K 14/03), stwierdzając, że „zakres świadczeń, do których obywatele mają prawo w ramach publicznego systemu finansowania (...) został (...) zaliczony do materii ustawowej. W przypadku osób opłacających przymusową składkę na ubezpieczenie zdrowotne, wymóg precyzyjnego określenia rodzaju świadczeń dostępnych „w zamian“ wynika również z istoty tegoż ubezpieczenia“. „Z obowiązku rzeczywistego zapewnienia przez władze publiczne warunków realizacji prawa do ochrony zdrowia, które nie może być traktowane jako uprawnienie iluzoryczne bądź czysto potencjalne, wynika jednak wymaganie, iż system ten – jako całość – musi być efektywny“ oraz „musi gwarantować realizację prawa do ochrony zdrowia poszczególnych jednostek, zaś stanowiące jego komponent świadczenia finansowane ze środków publicznych muszą być dostępne dla wszystkich obywateli na zasadzie równości“. Omówione w powyższym rozważaniu wątpliwości stanowią bez wątpienia jedynie część problemów z rozwiązywaniem których co dnia boryka się kadra zarządzająca jednostek leczniczych. Oczywiście nie ma praktycznej możliwości, aby ktokolwiek w chwili obecnej zakwestionował status prawny zawartych już i rozliczonych kontraktów. Warto jednakże w przyszłości zastanowić się nad docelowym modelem kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej. R

PRODUKTY I USŁUGI PRZEGLĄD RESPIRATORÓW TRANSPORTOWYCH

Producent

Flight Medical Innovations Ltd

BNOS Meditech Ltd.

SMITHS/ Pneupac

Weinmann

Nazwa, model

Flight 60

Microvent European

paraPAC Plus model 300/310

Medumat Transport

Zakres regulacji objętości (ml)

30–2200

200–600

70–1500

50–2000

Wymiary (szer. x wys. x gł., mm)

290 x 250 x 280

55 x 100 x 120

235 x 93 x 165

345 x 163 x 149

Waga urządzenia (kg)

6,9

0,275

2,4

4,4 (4,6 z pomiarem etCO2)

Tryby wentylacji APRV

–

tak

nie

Tryby wentylacji SIMV

tak

tak, tryb SMMV

tak

Tryby wentylacji CPAP

tak

nd.

tak (model 310)

tak

Tryby wentylacji typu BIPAP/BILEVEL

tak

nd.

nie

tak

Wentylacja typu NIV

tak

nd.

nie

tak

Zakres regulacji częstości (oddechów/min)

1–99

płynnie

8–40

0–60

Zakres regulacji ciśnienia PEEP (cmH2O)

0–30

nd.

0–20

0–30

Zakres regulacji ciśnienia wdechowego (cmH2O)

5–60

nd.

20–60

3–60

Zakres przepływu wdechowego (l/ min)

2–100

15,5–40

8–38

Zakres czasu wdechu (s)

0,1–3

nd.

0,6–2,4

0,2–59

Zakres ciśnienia wspomagania (cmH2O)

0–60

nd.

brak

0–30

Przekątna ekranu (cale)

nd.

brak

Ekran kolorowy

tak

nd.

nie

tak

Pojemność akumulatora liczona w godzinach pracy

nd.

brak, zasilanie wyłącznie pneumatyczne

4 h 30 min

Koszt i częstotliwość serwisu

co 12 miesięcy

bd.

przegląd 500 zł netto, zalecany 1 przegląd na rok

2090 zł netto po 2 latach

Gwarancja

24 miesiące

1 rok

24 miesiące

Sugerowana cena netto

–

7300 zł

od 24 000 zł

od 59 000 zł

Funkcje dodatkowe

westchnienie

oddech „na żądanie”

tryb PEEP/CPAP, zintegrowany przepływomierz do tlenoterapii biernej, zestaw do wentylacji noworodków metodą hiperinflacji

Usługi dodatkowe

leasing, prezentacja u klienta

prezentacja u klienta

leasing, wypożyczenie, prezentacja u klienta, przedłużenie gwarancji

Główne zalety

do 12 godzin pracy na akumulatorach

lekki, automatyczny, zasilany wyłącznie gazowo, niewielkich rozmiarów, prosty w obsłudze, sterowanie jedną ręką

praca w środowisku MRI o indukcji do 3 Tesla, tryb „Demand” – oddech na żądanie: automatyczna adaptacja parametrów wentylacji do wysiłku oddechowego, wentylacja manualna, wbudowany manometr z fluorescencyjną tarczą, monitorowanie ciśnienia wdech/wydech, klasa odporności na wnikanie ciał stałych i wody IP 54, certyfikaty lotnicze – norma RTCA-DO 160 F

Dane teleadresowe

BiaMediTek Sp. z o.o. ul. Składowa 12, 15-399 Białystok tel. 85 66 45 200, fax 85 66 45 266 biameditek@ biameditek.pl www.biameditek.pl

LMP Sp. z o.o. 40-486 Katowice, ul. Kolista 25 tel. 32 7350461, fax 32 7350314 www.lmp.pl

Paramedica Polska Sp. z o.o. Sp. K. 02-815 Warszawa, ul. Żołny 11 tel. 22 313 09 39 handlowy@paramedica.pl www.paramedica.pl

kwiecień 2013 n

PRODUKTY I USŁUGI PRZEGLĄD DEFIBRYLATORÓW KLINICZNYCH

Producent

Mindray

ZOLL Medical Corporation (USA)

Nazwa, model

BeneHeart D6

BeneHeart D3

X Series

Energia defibrylacji (J)

dwufazowa w zakresie od 1–360

1–200

Wymiary (szer. x wys. x gł., mm)

295 × 323 × 218

288 x 275 x 203

226 x 264 x 201

Waga urządzenia (kg)

7,2 (jedn. główna, łyżki def., akumulator)

6 (jedn. główna, łyżki def., akumulator)

5,3 z akumulatorem

Zasilanie prądem zmiennym

tak

Zasilanie z gniazda elektrycznego ambulansu

tak

nie

tak

Tryb pracy (manualny/półautomatyczny)

manualny i półautomatyczny (oba tryby z kompensacją impedancji pacjenta)

manualny/półautomatyczny

Uchwyty do zamocowania w ambulansie

tak

nie

tak

Elektrody (sztywne/samoprzylepne)

sztywne i samoprzylepne dla dorosłych i dzieci, również radiotransparentne

łyżki/elektrody samoprzylepne

Ilość odprowadzeń EKG

3, 7, 12 z analizą i interpretacją

3, 7

3, 7, 12

Defibrylacja dzieci

tak

Defibrylacja wewnętrzna

tak

Typ ekranu (LCD TFT/EL/inny)

LCD TFT

lolorowy LCD

Przekątna ekranu (cale)

8,4

6,5

Kardiowersja

tak

Stymulator serca

tak

Moduł pomiaru SpO2

tak (Nellcor, Nellcor OxiMax, MasimoSET)

tak

Moduł pomiaru kapnografii CO2

tak

nie

tak

Moduł ciśnienia nieinwazyjnego NIBP

tak

tak, technologia Welch Allyn SureBP

Moduł ciśnienia inwazyjnego IBP

tak

nie

tak, 3 kanały

Rejestrator

tak

Koszt i częstotliwość serwisu

raz na 12 miesięcy

przegląd 500 zł netto, zalecany 1 przegląd na rok

Gwarancja

24 miesiące

Sugerowana cena netto

od 19 000 zł

od 17 000 zł

w zależności od konfiguracji i wyposażenia

Funkcje dodatkowe

moduł respiracji, moduł pomiaru temperatury, pełne sterowanie z łyżek defibrylacyjnych, archiwizacja oraz transmisja danych – praca w system telemedycznym, uchwyt na łóżko, protokół AED zgodny z wytycznymi z 2010 r. (programowany zakres energii od 100 do 360 J), alarmy (również VF/VT), rejestrator dźwięku, polskie oznaczenia i komunikaty głosowe, codzienny autotest z wydrukiem – bez udziału użytkownika

moduł respiracji, moduł pomiaru temperatury, pełne sterowanie z łyżek defibrylacyjnych, archiwizacja danych, uchwyt do mocowania w ambulansie, uchwyt na łóżko, protokół AED zgodny z wytycznymi z 2010 r. (programowany zakres energii od 100 do 360 J), ciągły nadzór nad pacjentem, alarmy (również VF/VT), rejestrator dźwięku, polskie oznaczenia i komunikaty głosowe, codzienny autotest z wydrukiem – bez udziału użytkownika

monitorowanie: SpCO/ SpMet w technologii Masimo Rainbow, 2x temperatura, respiracja metodą pneumografii impedancyjnej; CPR Dashboard – monitorowanie częstości i głębokości uciśnięć klatki piersiowej; filtr See-Thru CPR – prezentacja niezakłóconego zapisu EKG w trakcie RKO; komunikacja: WiFi w standardzie 802.11a/b/g/n, Bluetooth, modem USB; pamięć wewnętrzna: 24 godz. trendów parametrów monitorowanych/1000 zdarzeń/32 zrzuty ekranowe; pamięć zewnętrzna USB

Uslugi dodatkowe

Prezentacja u klienta, leasing oraz możliwość przedłużenia gwarancji

prezentacja u klienta, leasing oraz możliwość przedłużenia gwarancji

leasing, prezentacja u klienta, przedłużenie gwarancji

Główne zalety

zakres dwufazowej energii do 360 J, czas ładowania do energii 360 J < 8 sekund, defibrylacja bezpośrednia, duży kolorowy ekran LCD (8,4”), codzienny autotest z wydrukiem raportu, archiwizacja danych, długa praca na akumulatorach do 10 godz., analiza i interpretacja EKG, torba transportowa, IP44

lekki – 6 kg, zakres dwufazowej energii do 360 J, czas ładowania do energii 360 J < 8 sekund, defibrylacja bezpośrednia, duży kolorowy ekran LCD (7”), długa praca na akumulatorze, codzienny autotest z wydrukiem raportu, archiwizacja danych, zewn. ładowarka akumulatorów Li-Ion, torba transportowa, IP44

najlżejszy defibrylator z zaawansowanym monitorowaniem parametrów życiowych; wspomaganie RKO: Real CPR Help i See-Thru CPR; bezprzewodowa transmisja danych w standardzie 802.11/Bluetooth/modem USB; odporność na: uderzenia – 100 g (IEC 60068-2-27), upadek z wys. 2 m (IEC 60601 1); klasa odporności na wnikanie ciał stałych i wody: IP55

Dane teleadresowe

BiaMediTek Sp. z o.o., ul. Składowa 12, 15-399 Białystok tel. (85) 66 45 200, fax (85) 66 45 266 biameditek@biameditek.pl, www.biameditek.pl

Paramedica Polska Sp. z o.o. Sp. K. 02-815 Warszawa, ul. Żołny 11, tel. 22 313 09 39 handlowy@paramedica.pl, www.paramedica.pl

2013 kwiecień

PRODUKTY I USŁUGI Ultra lekki. Niewielki. Wszechstronny ZOLL® X Series™ to najmniejszy, najlżejszy i najlepiej wyposażony monitor/defibrylator ratowniczy na rynku. Ważący mniej niż 6kg defibrylator X Series jest o połowę mniejszy i lżejszy niż podobne urządzenia na rynku. Duży, jasny ekran umożliwia jednoczesny podgląd czterech krzywych dynamicznych, 12 odprowadzeń EKG lub statycznych i dynamicznych 12 odprowadzeń. X Series połączył najnowocześniejsze i najbardziej zaawansowane technologie monitorowania, takie jak: „złoty standard” Masimo® i technologię Welch Allyn Rapid NIBP. Defibrylator niezrównanie wspomaga RKO; CPR Dashboard™ informuje w czasie rzeczywistym o jakości wykonywania RKO: głębokości i częstości ucisku klatki piersiowej oraz bezczynności. Wskaźniki relaksacji klatki piersiowej i wydajności perfuzji (PPI) również zwiększają skuteczność RKO. Unikalna funkcja ZOLL See-thru CPR® filtruje artefakty w trakcie wykonywania RKO, dzięki czemu redukuje do minimum przerwy potrzebne na wykonanie defibrylacji. X Series to pierwszy na świecie monitor/defibrylator z wbudowanym modułem WiFi: łączność Bluetooth® i mobilny modem USB są standardem, współpracuje również z systemem RescueNet® Link EMS. Dystrybutor: Paramedica Polska, www.paramedica.pl

ACUSON X700™ Ultrasonograf ACUSON X700 firmy Siemens to nowy poziom wydajności diagnostycznej. To niewielkich rozmiarów kompleksowe urządzenie oferuje szeroką gamę zastosowań w dziedzinie obrazowania. ACUSON X700 optymalizuje przepływ zadań podczas badania za pomocą systemu obrazowania ErgoDynamic. Dzięki wysokiej jakości obrazowaniu 2D, 3D, 4D, kolorowego Dopplera i Dopplera mocy oraz funkcji Dopplera fali ciągłej i impulsowej zwiększa pewność diagnostyczną. Przeniesienie kilku osiągnięć technologicznych z aparatów rodziny ACUSON klasy S jeszcze bardziej wpływa na jakość uzyskiwanych obrazów. www.adomed.pl

Dräger Polska sp. z o.o. ul. Sułkowskiego 18a, 85-655 Bydgoszcz tel. 52 346 14 33 (34) fax 52 346 14 37 e-mail: info.polska@draeger.com WWW: www.draeger.pl

Dräger Polska sp. z o.o. jest jednym ze 190 oddziałów koncernu Dräger – światowego lidera technologii medycznych. Oferujemy aparaturę medyczną, usługi serwisowe, akcesoria oraz zintegrowane rozwiązania Infinity® Acute Care System™, wykorzystywane w całym cyklu leczenia pacjenta począwszy od oddziałów noworodkowych, poprzez ratownictwo medyczne po anestezjologię i intensywną terapię. Nasze produkty monitorują, podtrzymują i chronią funkcje życiowe pacjenta zapewniając lepsze i bezpieczniejsze warunki powrotu do zdrowia. Dräger. Technika dla Życia.

Enpol sp. z o.o. ul. Grochowska 217/1, 04-077 Warszawa tel. 22 813 37 01, 22 813 79 03 fax 22 813 77 59 e-mail: enpol@enpol-ltd.pl WWW: www.enpol-ltd.pl, www.enpol-sklep.pl

Enpol Sp. z o.o. działa z powodzeniem na rynku polskim od 1989 roku. Oferujemy najwyższej klasy aparaturę i akcesoria z zakresu neurodiagnostyki (EMG/EP, EEG, Holtery EEG, aparaty dopplerowskie, stymulacja magnetyczna) oraz szeroko pojętej fizykoterapii, rehabilitacji ruchowej oraz rehabilitacji neurologicznej (elektroterapia, terapia ultradźwiękowa i skojarzona, terapia podciśnieniowa, terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa, laseroterapia, magnetoterapia, krioterapia). W ofercie mamy także stoły do terapii manualnej z bogatym oprzyrządowaniem, terapii neurologicznej i stoły pionizacyjne. Wielofunkcyjne urządzenia do ćwiczeń mięśni, ergometry, bieżnie rehabilitacyjne, trakcje, wyciągi. Oferujemy również komory hiperbaryczne mono- i multiplace (jedno- i wielomiejscowe) do terapii tlenowej polegającej na inhalacji chorego tlenem lub powietrzem w warunkach podwyższonego ciśnienia. Wyposażamy kompleksowo oddziały szpitalne, kliniki oraz gabinety prywatne. Współpracujemy z producentami zagranicznymi i krajowymi. Prowadzimy serwis gwarancyjny i pogwarancyjny naszych urządzeń.

Eres Medical Sp. z o.o. Płouszowice Kol. 64b, 21-008 Tomaszowice tel. 81 502 00 70 fax 81 502 10 32 e-mail: info@eresmedical.com.pl WWW: www.eresmedical.com.pl

Eres Medical Sp. z o.o. oferuje sprzęt medyczny, rehabilitacyjny i SPA. Firma kompleksowo wyposaża oddziały szpitalne, gabinety lekarskie, przychodnie rehabilitacyjne i salony odnowy biologicznej. Firma oferuje swoim klientom profesjonalne doradztwo, szybką i terminową realizację dostaw, fachową obsługę przed- i posprzedażową, korzystne warunki płatności oraz konkurencyjne ceny.

KIE Sp. z o.o. z siedzibą w Niepruszewie, ul. Modrzewiowa 3, 64-320 Buk tel. 61 8 940 470 fax 61 894 04 95 e-mail: biuro@kie.com.pl WWW: kie.com.pl

KIE Sp. z o.o. to firma posiadająca wieloletnie doświadczenie w zakresie dzierżawy, sprzedaży i serwisu tomografów komputerowych, rezonansów magnetycznych oraz klasycznej aparatury rentgenowskiej. W ofercie posiadamy także wysokiej klasy strzykawki automatyczne do podawania środków cieniujących firmy Urlich. Naszymi najnowszymi osiągnięciami są system centralnego archiwum medycznego i system telewideokonsultacji KIEBOX. Ponadto jesteśmy producentem oprogramowania RIS/PACS, z którego korzystają placówki medyczne w całej Polsce.

MEDFinance S.A. Al. Piłsudskiego 76, 90-330 Łódź tel. 42 272 31 00 fax 42 637 08 00 e-mail: biuro@medfinance.pl WWW: www.medfinance.pl

Spółka MEDFinance S.A. oferuje pełną gamę usług finansowych dla szpitali, działających jako samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Projekty, które finansujemy: kompleksowe projekty inwestycyjne realizowane przez szpitale, modernizacja, budowa oraz rozbudowa infrastruktury szpitalnej, wymiana i zakup sprzętu medycznego, kompleksowy zakup ambulansów.

Siemens Sp. z o.o. ul. Żupnicza 11, 03-821 Warszawa tel. 22 870 92 61 fax 22 870 92 59 e-mail: medycyna.pl@siemens.com WWW: www.siemens.pl/medycyna

Sektor Healthcare Siemensa jest jednym z największych na świecie dostawców produktów, usług i nowoczesnych rozwiązań dla sektora medycznego. Oferta Sektora zawiera bogate portfolio sprzętu i rozwiązań dla medycyny, obejmujących diagnostykę obrazową, diagnostykę laboratoryjną, systemy terapeutyczne oraz specjalistyczne szpitalne systemy informatyczne. Siemens Healthcare zapewnia pełny zakres rozwiązań dla medycyny i oferuje niespotykane synergie na każdym etapie opieki nad pacjentem. Kompleksowe rozwiązania w zakresie diagnostyki in vivo i in vitro obejmują profilaktykę i wczesne wykrywanie, wspomagają szybką i trafną diagnozę oraz opiekę ciągłą. W zintegrowanym portfolio sektora Healthcare znajduje się ponad 250 gotowych rozwiązań dla diagnostyki, połączonych z innowacyjnymi rozwiązaniami informatycznymi.

kwiecień 2013 n

Skuteczna komunikacja B2B z kadrą zarządzającą szpitalami czasopismo

portal

FORUM POLSKICH SZPITALI

konferencja

Zapraszamy do współpracy BROG Marketing Sp. z o.o. S.K., Dział Reklamy tel. 22 594 45 77, www.brogmarketing.pl