Medinfo 9/2013

WRZESIEŃ 2013

NR 6/2013 • ROK XI ISSN 1773-0521

czasopismo dla szpitaLi

www.medicalnet.pl

Przyzwoite zarządzanie w warunkach deficytu Michał Danowski, WSS w Olsztynie

Teleradiologia z pasją Ryszard Kowski, ekspert MZ

Najlepsza chirurgia małoinwazyjna Dodatek specjalny

Marek Balicki, dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie

Propaganda leczenia zamiast zapłaty za świadczenia media skutecznej komunikacji B2B . www.brogmarketing.pl

SPIS TREŚCI

Osobista wymiana doświadczeń z przedstawicielami branży szanse związane z przekształceniami • gotowe rozwiązania bieżących problemów • innowacyjne źródła dodatkowych przychodów • sposoby na szukanie oszczędności • trendy i prognozy dotyczące rynku •

Budowa i zacieśnianie relacji biznesowych bezpośredni kontakt z decyzyjnymi • przedstawicielami branży możliwość prezentacji aktualnej oferty • kreowanie i umacnianie wizerunku • wśród liderów rynku

22 listopada 2013, Hotel Hilton, Warszawa

FORUM POLSKICH SZPITALI NAJWAŻNIEJSZE SPOTKANIE KADRY ZARZĄDZAJĄCEJ SZPITALAMI W POLSCE

www.medmarketforum.pl Organizator:

Patroni medialni: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K., tel. 22 594 45 72, 22 594 45 66, forummedmarket@brogmarketing.pl, www.brogmarketing.pl

SPIS TREŚCI

O

ddajemy w Państwa ręce kolejny, wrześniowy numer Medinfo. Na co pozwalamy sobie zwrócić Państwa uwagę? Na pewno na samą problematykę oraz podejmowane tematy, które opracowaliśmy, jak zawsze, dzięki Państwa pomocy i zaangażowaniu. Co proponujemy we wrześniowym Medinfo? Refleksję nad priorytetami oraz sytuacją ochrony zdrowia w Polsce, próbę odpowiedzi na pytanie czy prawo do leczenia równa się możliwości jego realizacji, w jakich warunkach i przy jakim wysiłku oraz dawkę informacji o zaawansowanych technologiach połączonych z pasją, koniecznym umiarem i wiedzą w odniesieniu do konieczności ich stosowania.

Serdecznie zapraszam do lektury.

27 | Efekt synergii dla obu stron Dariusz Zowczak, wiceprezes zarządu sieci laboratoriów medycznych Diagnostyka

Kontraktowanie 28 | Szpitale skarżą się na sposób rozliczania kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia Katarzyna Fortak-Karasińska, radca prawny, partner FORTAK & KARASIŃSKI – kancelarii reprezentującej szpitale przed UOKiK i prezesem RM

Technologie medyczne 30 | Cyfryzacja ułatwia diagnostykę obrazową

prof. Marek Sąsiadek, prezes Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego

32 | Teleradiologia okiem marudy Ryszard Kowski, zastępca przewodniczącego Komisji ds. Procedur i Audy­tów Klinicznych Zewnętrznych w za­kre­sie radiologii i diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej przy Ministrze Zdrowia

8

12

28

30

Panorama

Prawo

4 | Aktualności medyczne z kraju

34 | Związek przyczynowy i błąd medyczny

Postać miesiąca

8 | Limity źle zorganizowane Wywiad z Markiem Balickim, dyrektorem Szpitala Wolskiego w Warszawie i był ym ministrem zdrowia

Dodatek specjalny: chirurgia małoinwazyjna 12 | Jednym słowem chirurgia

prof. Antoni Cienciała, ordynator chirurgii w Szpitalu Bonifratrów w Krakowie

14 | Zdeterminowany postęp medycyny wobec ograniczeń finansowych NFZ

prof. Marek Krawczyk, prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich

16 | Współczesna chirurgia nowotworów układu pokarmowego prof. dr hab. med. Mariusz Frączek, Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM

2o | Nowe technologie w chirurgii ogólnej

prof. dr hab. n.med. Adam Dziki, Akademia Medyczna w Łodzi, dr n.med. Michał Mik

Edyta Bartela

36 | Odpowiedzialność szpitala za zdarzenie medyczne

Wojciech Szefke, Tomasz Popielski

38 | Ustawa kominowa ogranicza składowe wynagradzania

Izabela Błaszkiewicz

Infrastruktura i eksploatacja 40 | Incydent medyczny a firma serwisująca sprzęt

Wojciech Szefke, Tomasz Popielski

Produkty i usługi 42 | Aparaty USG i RTG 43 | Aparaty USG

Wizytówki firm 43 | Dane teleadresowe i opisy

Farmacja szpitalna 22 | Nowe leki pożądane na wrześniowej liście

Wiktoria Rażniewska

Zarządzanie 24 | Zarządzanie finansami szpitala: polskie uwarunkowania Michał Danowski, z-ca dyrektora ds. ekonomicznych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie, ACCA Member, AMP IESE Business School Barcelona

Finanse 26 | Podatkowy koszt działalności

Bożena Woźniak, dyrektor Szpitala Miejskiego im. Joschera w Łodzi

Wydawca: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K. Al. Jerozolimskie 180 02-486 Warszawa tel. 22 594 45 50, fax 22 594 45 51 biuro@brogmarketing.pl www.brogmarketing.pl Zespół redakcyjny: Marta Koblańska, dziennikarz m.koblanska@brogmarketing.pl tel. 22 594 45 80 Dział reklamy: Jarosław Kucharski, szef zespołu rynku medycznego j.kucharski@brogmarketing.pl tel. 22 594 45 72, tel. kom. 664 463 072

Opracowanie graficzne i skład DTP: Krystian Grzenkowicz, KG Projekt, kg@wp.eu, tel. 535 075 243 Prenumerata: roczna 160 zł + VAT; dwuletnia 280 zł + VAT Redakcja nie odpowiada za treść materiałów reklamowych.

Druk: TAURUS Reprodukcja lub przedruk wyłącznie za pisemną zgodą Wydawcy. © 2013 Co­py­ri­ght by BROG Marketing Sp. z o.o.

All ri­ghts re­se­rved.

Zapraszamy do odwiedzenia portalu medycznego:

wrzesień 2013 n

3

PANORAMA Lepsza jakość usług w placówce

WIM: nowy MRI za 11 mln zł ze wsparciem UE Wymiana wysłużonego rezonansu przyczyni się do poprawy jakości usług świadczonych przez WIM, jako ośrodka o wysokim stopniu referencyjności.

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Infrastruktura i Środowisko.

Rezonans magnetyczny 3T, będący przedmiotem inwestycji, posiada nowoczesne rozwiązania techniczne i technologiczne, które umożliwiają szybszą i bardziej precyzyjną diagnostykę, uzyskanie nowych sekwencji pomiarowych, umożliwiających wykonywanie szeregu badań w czasie rzeczywistym, zwiększenie możliwości diagnostycznych poprzez skrócenie czasu wykonania badania. Badania uzyskają zwiększenie rozdzielczości przestrzennej i czasowej, większą rozdzielczość częstotliwościową w badaniach spektroskopowych.

Zakup służyć będzie nie tylko pacjentom z regionu województwa mazowieckiego, ale również pacjentom z całej Polski oraz – jeśli zaistnieje taka potrzeba – także z zagranicy.

Wyposażenie Wojskowego Instytutu Medycznego w nowoczesny aparat rezonansu magnetycznego spowoduje również poprawę działania systemu ratownictwa medycznego, w tym również w sytuacjach zdarzeń masowych kwalifikujących się w obszar zarządzania kryzysowego. Dzięki dysponowaniu przez WIM całodobowym lądowiskiem dla helikoptera medycznego oraz możliwymi opcjonalnie do wykorzystania drogami dojazdu do SOR, czas dostarczenia pacjenta przywiezionego przez Lotnicze Pogotowie Ratunkowe nie przekracza 3 minut. W tym czasie chory będąc pod stałym nadzorem personelu medycznego zostaje przetransportowany do nowoczesnego Szpitalnego Oddziału Ratunkowego zlokalizowanego w bezpośrednim sąsiedztwie rezonansu magnetycznego. Analogiczna sytuacja występuje w przypadku dostarczenia pacjenta przez Pogotowie Ratunkowe. Możliwe będzie wykonanie w trybie ciągłym diagnostyki obrazowej z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. Realizacja projektu zakończy się 31 grudnia 2013 roku. R

Fot. Monika Sawicka, WYG International

Nowa inwestycja pozwoli na rozszerzenie możliwości diagnostycznych celem polepszenia opieki nad chorym i jednocześnie umożliwi osiągnięcie standardów obowiązujących w państwach Unii Europejskiej.

Mowa o rezonansie magnetycznym 3T, który kosztował ponad 11 milionów złotych.

Dostosowanie sanitarne szpitala

Mińsk Mazowiecki: PPP warte 50 mln zł za 10 miesięcy Starostwo powiatowe w Mińsku Mazowieckim skłania się w stronę wyboru partnera prywatnego do zarządzania i rozbudowy miejscowego szpitala poprzez udzielenie 25-letniej koncesji. Projekt powinien ruszyć w ciągu 10 miesięcy. Jego wartość oszacowana została na około 50 mln zł i obejmuje zarówno budynek szpitalny, jak i przychodnię. Zainteresowanie wyraża m.in. Brede Horse Clinic Medical Management.

– Tematem zamówienia jest rozbudowa obiektów szpitalnych oraz przejęcie zarządzania całością – mówi Mieczysław Romejko, dyrektor placówki. – Rozbudowa jest konieczna w związku z rozporządzeniem ministra zdrowia o dostosowaniu do wymogów sanitarnych.

W planie jest dokończenie budowy nowego pawilonu, bloku operacyjnego oraz wyposażenie sprzętowe.

– W zakres prac ma wejść budowa bloku operacyjnego z 3 salami. Zainte-

4

n

2013 wrzesień

resowanie inwestycją wykazują zarówno firmy nastawione na zarządzanie takie jak na przykład Brede Horse Clinic Medical Management, jak również całością – Inter Health Canada, czy Vamed – mówi Krzysztof Płochocki, wicestarosta miński.

W budynku planowane są także oddziały anestezjologii i intensywnej terapii, położniczy oraz dziecięcy. W programie dostosowawczym została ujęta także centralna sterylizatornia.

Szpital generuje zysk netto w wy­ sokości ponad 680 tys. zł za 2012 rok. Kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia wynosi ponad 53 mln zł i przejmie go wyłoniony partner prywatny. Starostwo zamierza wnieść budynki oraz działki, jako wkład własny partnerstwa publicznego. Od partnera prywatnego oczekuje wykonania koncepcji projektu budowlanego; wykonanie projektów wykonawczych; sfinansowania po-

zostałych (poza gruntem) nakładów inwestycyjnych na budowę przedsięwzięcia; doposażenia obiektu; utrzymywania technicznego obiektu w pełnym zakresie w czasie obowiązywania Umowy; ponoszenia nakładów odtworzeniowych, wynikających z eksploatacji infrastruktury, powstałej w wyniku realizacji przedsięwzięcia. Przed sfinalizowaniem transakcji zostanie utworzona szpitalna spółka celowa. R

PANORAMA Lepsze warunki leczenia pacjentów

Doposażenie sprzętowe placówki

Szerszy zakres usług kardiologii inwazyjnej

WOŚP w Nowym Szpitalu w Skwierzynie

Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca (PAKS) przyjęły pierwszych pacjentów w rozbudowanym IV Oddziale Kardiologii Inwazyjnej, Elektrostymulacji i Angio­ logii. Dzięki zwiększeniu liczby łóżek oraz nowej sa­li operacyjnej z angiografem, ośrodek PAKS może przyj­mować więcej pacjentów i zapewnić im na miej­scu dostęp do jeszcze szerszego spektrum usług z zakresu leczenia chorób serca.

Sprzęt medyczny o wartości ponad 250 tys. zł przekazała Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy do Nowego Szpitala w Skwierzynie. Już wkrótce wszystkie urządzenia będą służyły pacjentom oddziału internistyczno-geriatrycznego.

Fot. Shutterstock

IV Oddział Kardiologii Inwazyjnej, Elektrostymulacji i Angiologii PolskoAmerykańskich Klinik Serca działa w Kędzierzynie-Koźlu od 2007 roku. Są w nim diagnozowani oraz leczeni pacjenci cierpiący na stabilną i niestabilną chorobę wieńcową, z zawałami serca, jak również z ciężką niewydolnością krążenia.

Dzięki zakończonej właśnie rozbudowie z usług tego nowoczesnego ośrodka korzystać będzie mogło jeszcze więcej pacjentów, którzy będą mogli być hospitalizowani w jednym czasie.

Dzięki przeprowadzonej przebudowie ośrodka, która pozwoliła na zwiększenie liczby łóżek o 30 proc., będziemy mogli ratować życie i zdrowie jeszcze większej liczbie chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi – zauważa dr Janusz Prokopczuk, ordynator IV Oddziału Kardiologii Inwazyjnej, Elektrostymulacji i Angiologii Polsko-Amerykańskich Klinik Serca w KędzierzynieKoźlu. Dodatkowo otwarty został nowoczesny blok operacyjny z angiografem, dzięki któremu będziemy mogli m.in. wszczepiać kardiowertery-defibrylatory oraz rozruszniki serca jeszcze większej liczbie pacjentów. Ważny jest również fakt, że chorzy są przyjmowani i leczeni bezpłatnie, w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia – dodaje.

Kędzierzyn-Koźle jest drugą pod względem liczby mieszkańców aglomeracją w województwie opolskim.

Cały powiat liczy blisko 100 tys. mieszkańców. Na jego terenie działają

trzy szpitale, ale tylko oddział PolskoAmerykańskich Klinik Serca świadczy usługi z zakresu kardiologii interwencyjnej, oferując pacjentom profesjonalną pomoc m.in. w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych.

Każda rzecz i sprawa na tym świecie zaczyna się od jednego człowieka i grupy osób. Strategia w dziedzinie ochrony zdrowia jaką przyjęliśmy przed laty, przyczyniła się do powstania Polsko Amerykańskiej Kliniki Serca w powiecie Kędzierzyńsko-Kozielskim.

Ze szczególną satysfakcją i radością obserwuję rozwój tej placówki. Dobrze przygotowana kompetentna kadra, korzystająca z najnowocześniejszych metod leczenia, zapewnia poczucie bezpieczeństwa w sytuacji zagrożenia zdrowia i życia pacjentów. To miejsce na mapie ochrony zdrowia, gdzie dzięki zaangażowaniu ludzi dogoniliśmy Europę i świat.– mówi Józef Gisman, Wicestarosta Powiatu Kędzierzyn-Koźle.

Tylko w 2012 roku w placówce PAKS w Kędzierzynie-Koźlu hospitalizowano ponad 2300 osób. Z usług poradni kardiologicznej korzysta średnio 30-40 pacjentów dziennie.

Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca tworząc w naszym kraju sieć swoich ośrodków, realizują strategię kompleksowego leczenia chorób sercowonaczyniowych oraz konsekwentnego zwiększania dostępności Polaków do darmowych, wysokospecjalistycznych usług z zakresu leczenia tych chorób. R

Z nowych przyłóżkowych urządzeń rehabilitacyjnych cieszy się Ryszard Jarząbek, specjalista rehabilitacji w Nowym Szpitalu w Skwierzynie. – Dzięki temu, że nowe PURy będą na salach chorych, nasi pacjenci będą mogli ćwiczyć sami, bez wychodzenia z sal, w których przebywają – mówi Ryszard Jarząbek.

Nowy sprzęt cieszy także Grażynę Piechowiak, pielęgniarkę oddziałową z oddziału internistyczno-geriatrycznego. – Wszystkie te urządzenia bardzo się przydadzą. Są komfortowe dla pacjentów i z pewnością usprawniają pracę na oddziale, np. przenośne kardiomonitory.

Dzięki temu, że oddział przeszedł gruntowny remont można w pełni wykorzystać możliwości tego sprzętu, ponieważ na salach jest więcej miejsca – dodaje.

Skwierzyński oddział internistyczno-geriatryczny jest jednym z dwóch oddziałów o takim profilu w województwie lubuskim. Rocznie korzysta z jego pomocy około 1700 pacjentów. R

Do szpitala przyjechały już m.in. przyłóżkowe urządzenia rehabilitacyjne, fotel kąpielowy, kardiomonitory, pompy infuzyjne, spirometr, aparat EKG, materace przeciwodleżynowe. Do Skwierzyny trafią jeszcze nowe łóżka i nowoczesny aparat USG. – To niespodzianka, ponieważ zgodnie z wcześniejszymi ustaleniami nie było go w spisie sprzętu, który otrzymamy z Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy – mówi Marzena Kucharska, prezes Nowego Szpitala w Skwierzynie.

Nowe urządzenia będą wykorzystywane do diagnostyki, rehabilitacji i pielęgnacji pacjentów oddziału internistyczno-geriatrycznego skwierzyńskiej placówki. – Na pewno poprawi to komfort pobytu naszych pacjentów na oddziale. Dodatkowo zwiększą się możliwości rehabilitacji, ponieważ zdecydowaliśmy, że sprzęt będzie bezpośrednio na salach chorych – dodaje Marzena Kucharska.

Nowe możliwości leczenia w szpitalu

Onkohematologia w Rzeszowie Szpital Woj. św. Jadwigi w Rzeszowie podpisał umowę na wykonawstwo nadbudowy piętra w części pediarycznej, gdzie będzie 15-łóżkowy oddział onkohematologii dziecięcej dziennej i stacjonarnej.

Koszt inwestycji wyniesie około 13,5 mln zł, z czego samorząd podkarpacki zapewnił 7 mln zł. Jest to pierwsza taka jednostka w regionie.

– Otwarcie oddziału planujemy na jesień 2014 roku – mówi Janusz Solarz, dyrektor Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w Rzeszowie – W regionie na szczęście liczba zachorowań dzieci nie jest duża, ale ma miejsce i dotyka głównie małe dzieci, dla których kontakt z rodzicami jest bardzo ważny, a oddziału o takiej specjalności brakuje. Dlatego mamy już stanowisko NFZ o gotowości zakontraktowania

świadczeń, co może nastąpić w ostatnim kwartale 2014 roku.

Wkładem szpitala w inwestycję stanie się wyszkolenie lekarzy i pielęgniarek, którzy potem zajmą się leczeniem i opieką nad chorymi dziećmi. Oddział musi spełnić ostre wymogi sanitarne, zapewnić izolatki i śluzy między pomieszczeniami, ponieważ każda infekcja w przypadku schorzeń kwi jest groźna dla życia. Oddział zostanie wyposażony także we własną pracownię cytostatyków.

Obecnie ponad 80 procent dzieci z chorobą nowotworową w Polsce ma szanse na pełne wyleczenie. R wrzesień 2013 n

5

PANORAMA Finansowanie świadczeń zdrowotnych

Nowe usługi w placówce

Grajewo: czy ugoda z NFZ jest ważna?

Nowa pracownia w Górnośląskim Centrum Dziecka

Szpital powiatowy w Grajewie zamierza złożyć kasację od wyroku sądu II instancji w Białymstoku uznającego, ze zawarta ugoda miedzy placówką, a Podlaskim NFZ dotycząca ratalnego zwrotu środków uznanych przez Fundusz jako nienależne a wypłacone za wykonane w szpitalu zabiegi histeroskopii pozbawia placówkę możliwości dochodzenia należności.

– Narodowy Fundusz Zdrowia zakwestionował podczas kontroli możliwość wykonywania przez nas zabiegów histeroskopowych twierdząc, że nie posiadamy w tym zakresie ani kadry, ani odpowiedniego sprzętu – mówi Grzegorz Dembski, dyrektor Szpitala w Gra­ jewie – Musieliśmy zwarcic pieniądze otrzymane z Funduszu, około 600 tys. zł, ale aby nie wprowadzać zagrożenia utraty płynności szpitala poprosiliśmy o rozłożenie tek j kwoty na raty. Fundusz zgodził się.

Placówka przed skierowaniem do sądu sprawy o wynik przeprowadzonej przez Fundusz kontroli i uznanie wyko-

nywanie zabiegów histeroskopowych za niezgodne z zasadami sztuki medycznej, odwoływał się do dyrektora oddziału oraz do prezes NFZ. Wszyscy podtrzymali w mocy decyzje kontrolerów.

Tymczasem sąd I instancji wsparty opinią biegłych, która jednoznacznie wykazała, że znakomita większość zabiegów przeprowadzona została zgodnie ze sztuką medyczną oraz w oparciu o aktualną wiedzę, mających zastrzeżenia jedynie do kilku operacji, stwierdził, że zawarta między szpitalem, a NFZ ugoda dotycząca płatności na raty nie pozbawia placówki możliwości dochodzenia pieniędzy na wykonane

świadczenia oraz nie ma znamion ugody, ponieważ dotyczy li tylko rozłożenia spornej kwoty na raty a nie samej istoty sporu. Sąd Okręgowy w Białymstoku uznał roszczenie Szpitala Ogólnego w Grajewie o zapłatę za usprawiedliwione co do zasady.

Od niekorzystnego dla siebie wyroku apelację do sądu II instancji złożył oddział NFZ w Białymstoku. Sąd Apelacyjny stwierdził, ze skoro placówka zawarła ugodę z Funduszem to na tym sprawa się kończy i nie ma podstaw do dalszych roszczeń. Szpital nie poddaje się w staraniach o udowodnienie swoich racji. R

Finansowanie usług zdrowotnych

Ratowanie życia sposobem na NFZ Szpitale sprawozdają coraz większą liczbę zabiegów oznaczanych jako ratujące życie. Jako nielimitowane świadczenia pozwalają placówkom na odzyskanie choć części z poniesionych na leczenie kosztów. W opolskim oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia usługi ratujące życie mogą w 2013 roku stanowić nawet 35 procent wszystkich sprawozdanych Funduszowi świadczeń.

Opolski oddział NFZ przeprowadził monitoring, który wykazał gwałtowne narastanie w 2012 roku, stosunku do 2011 roku, liczby zabiegów wskazywanych w sprawozdaniach lecznic jako świadczenia ratujące życie. Wzrost jest znaczący, choć różny w różnych szpitalach, w zależności od rodzaju i zakresu prowadzonej przez nie działalności. Problem dotyczy placówek na terenie całego województwa – małych i dużych, nie tylko powiatowych. Jako ratujące życie oznaczano procedury m.in. z takich dziedzin jak psychiatria, rehabilitacja czy długoterminowa opieka pielęgniarska.

Ilość świadczeń ratujących życie stale rośnie. Coraz większa liczba tak oznaczanych zabiegów ma związek z problemami z pokryciem kosztów wszystkich udzielanych przez placówki świadczeń – zarówno planowych

6

n

2013 wrzesień

i nagłych. Jak podawał Dziennik Gazeta Prawna, właśnie do 2011 roku NFZ płacił za niemal wszystkie nadwykonania, potem środki zaczęły topnieć, a szpitale zaczęły szukać sposobu na pokonanie trudności.

– Wśród szpitali są takie, w których wcześniej świadczenia ratujące życie stanowiły 5 proc wykazywanych wykonań. Ilość ta jednak przyrasta w tempie 100 procent rocznie. – mówi Tomasz Uher, pełniący obowiązki dyrektora opolskiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. Jak dodaje, opolski Fundusz zwrócił się do placówek, co do których raportów ma zastrzeżenia, z prośbą o korektę wykazów lub ustosunkowanie się do ich zawartości. Oddział nie zdaje się jedynie na analizy i oceny specjalistów pracujących w NFZ. O pomoc poprosił również konsultantów wojewódzkich, którym

przedstawił informacje zebrane w drodze przeprowadzonej analizy.

Dyrektor opolskiego NFZ zapowiada, że sprawa budzących wątpliwość świadczeń zostanie wyjaśniona. – Między świadczeniami ratującymi życie, a innymi nie przebiega płynna granica – są stosowne przepisy prawne, twierdzi.

– Wprawdzie w medycynie nie ma rzeczy pewnych, ale czy leczenie tików jest procedurą należącą do tych ratujących życie? O tym, czy świadczenie takim jest, powinien decydować lekarz, a nie osoba zajmująca się finansami szpitala – mówi Tomasz Uher.

Jak dodaje Uher, zaliczanie np. leczenia tików nie było w Opolskiem częstym przypadkiem. Takich przypadków pojawiało się około 150, jednak grupując je z innymi sytuacjami, okazuje się, że ciężar tego typu wykonań jest znaczący. R

Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Ka­ towicach otworzyło pra­cownię uroterapii. Na po­czątek pracownia zajmie się w ramach indywidu­ alnych programów terapią około 20 dziecięcych pacjentów z rozszczepem kręgosłupa.

Pracownię stworzono dzięki środkom pozyskanym z balu charytatywnego zorganizowanego przez śląski urząd marszałkowski. Bazuje na organizacji jednostki uroterapii geteborskiego Queen Silvia Hospital. W ciągu najbliższego roku w Katowicach dwudziestka dzieci z rozszczepem kręgosłupa będzie się uczyć, w ramach indywidualnego programu, higieny układu moczowego, rozszczep kręgosłupa niemal u wszystkich pacjentów wiąże się z koniecznością mechanicznego opróżniania pęcherza.

– Pracownia uroterapii jest częścią dużego projektu o nazwie GO SPINA, który zakłada kompleksową pomoc dzieciom z rozszczepem kręgosłupa.

Druga część projektu rusza również we wrześniu i zaopatrzy 15 śląskich dzieci w specjalistyczny sprzęt ortopedyczny.

Norweżka Kjerstin Ovrelid Selvig i islandczyk Orn Olaffson, doświadczeni inżynierowie ortopedyczni specjalizujący się w tworzeniu sprzętu dla dzieci z rozszczepem kręgosłupa, podzielą się doświadczeniem z bytomską firmą Ortomed i krakowską Lewkowicz. Skandynawscy specjaliści przywiozą nie tylko nowoczesne technologie i materiały, ale także holistyczny sposób pracy z dziećmi. Liczy się maksymalizacja efektów motorycznych, komfort funkcjonowania i estetyka wykonania sprzętu. Podczas wrześniowych warsztatów podopieczni Fundacji Spina otrzymają sprzęt ortopedyczny – tak ważny dla ich samodzielnego funkcjonowania. Następna część projektu odbędzie się wiosną przyszłego i kolejni mali pacjenci będą mieli szanse na samodzielność. R

PANORAMA Przekazanie zarządzania placówką medyczną

Program szkoleniowy dla menedżerów

Arion Szpitale w Mrągowie

STOMOZ: dobre praktyki zarządzania w Polsce

Fot. Piotr Łukaszczyk, Arion Szpitale

Spółkę Arion Szpitale wybrano 6 września do negocjacji w sprawie zarządzania szpitalem powiatowym W ramach programu Leonardo da Vinci STOMOZ w Mrągowie. Decyzję jednogłośnie podjął zarząd powiatu mrągowskiego. Wkrótce rozpoczną się nego- otrzymało dofinansowanie Komisji Europejskiej do realizacji projektu własnego pomysłu pn. „Dobre cjacje zmierzające do podpisania umowy. praktyki zarządzania francuskimi placówkami medycznymi w transformacji polskich podmiotów leczniczych do wymogów Unii Europejskiej”.

Przypomnijmy, że przetarg na operatora zarządzającego w tworzonym podmiocie prawa handlowego pod firmą Szpital Mrągowski im. M. Kajki Spółka z o.o. w Mrągowie został ogłoszony pod koniec kwietnia. Oferty, które można było składać do 24 maja, złożyły dwie firmy – Grupa Nowy Szpital oraz spółka ARION Szpitale. Dokumenty trafiły do radców prawnych, a później ich autorzy zostali zaproszeni do rozmów indywidualnych z komisją konkursową. Komisja konkursowa szczegółowo przeanalizowała dokumenty i ustaliła termin spotkania, które miało się odbyć 10 czerwca 2013 roku. Spotkania z przedstawicielami Grupy Nowy Szpital oraz spółki ARION Szpitale dało komisji dużo wiedzy potrzebnej do wskazania zarządowi powiatu najlepszego operatora. Niemal dwa miesią-

ce później Starostwo Powiatowe było gotowe by podjąć decyzję odnośnie wyboru operatora.

– Po analizie przedstawionych ofert i rozmowach zdecydowaliśmy, że wybierzemy spółkę ARION Szpitale – skomentował starosta Bogdan Kurta.

– Oferta spółki była lepsza od tej przedstawionej przez Grupę Nowej Szpital.

Lepiej przedstawiały się kwestie dotyczące wizji rozwoju szpitala i finansowania inwestycji w placówce.

Zarząd powiatu mrągowskiego jednogłośnie zdecydował, że do negocjacji w sprawie zarządzania placówką zostanie dopuszczona spółka ARION Szpitale. Niebawem rozpoczną się negocjacje, które pozwolą sporządzić projekt umowy dzierżawy szpitala. Jeżeli jednak nie dojdzie do porozumienia cała procedura może być unieważniona. R

Członkowie Stowarzyszenia Mene­ dżerów Opieki Zdrowotnej STOMOZ w czasie 7-dniowego pobytu w Paryżu, w dniach 6–12 października 2013r. we współpra­cy z partnerem projektu szpitalem – Cen­tre Hospitalier „Avicenne”, Hopitaux Universitaires Paris – Saint Denis zapoznają się ze strukturą i funkcjonowaniem systemu ochrony zdrowia we Francji ze szczególnym uwzględnieniem opieki psychiatrycznej, opieki długoterminowej, ratownictwa medycznego i geriatrii oraz z metodami kształcenia zawodowego. Przedmiotem szkoleń i warsztatów będzie też wymiana doświadczeń menedżerskich oraz implementacja dyrektywy UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej.

Goszczącym polskich menedżerów podmiotem jest szpital uniwersytecki Avicenne w regionie Seine-Saint-Denis, w podparyskim mieście Bobigny Powstały w 1935r. Szpital, początkowo jako francusko – muzułmański został przekształcony w latach 60-tych XX wieku w szpital publiczny i tę funkcję pełni do dziś. Liczy ponad 550 łóżek, udziela świadczeń w za-

kresie ratownictwa medycznego w ramach pomocy doraźnej /SOR/ lecznictwa szpitalnego, opieki psychiatryczno – geriatrycznej oraz diagnostyki. Zabezpiecza świadczenia medyczne dla mieszkańców północnych dzielnic Paryża jak również miejscowości w regionie Ile-deFrance. Pełni także funkcje dydaktyczne i wykładowe oraz prowadzi badania naukowe. W realizację projektu po stronie francuskiej zaangażowani są pracownicy szpitala „Avicennę, a w szczególności przedstawiciele zarządu, administracji, a także pracownicy naukowi współpracujący ze szpitalem, stale zatrudnieni na Universite Paris 13. Ich profesjonalizm poparty jest wieloletnim doświadczeniem menedżerskim jak również działalnością dydaktyczno – naukową w zakresie kształcenia kadr medycznych i zarządczych dla potrzeb francuskiego sektora zdrowia.. Beneficjenci projektu w trakcie szkolenia będą uczestniczyć także w wykładach na temat funkcjonowania francuskiego systemu opieki zdrowotnej na Wydziale Zdrowia, Medycyny i Biologii Człowieka (S.M.B.H.) Uniwersytetu Paryż 13. R R E K L A M A

Zapraszamy

podmioty medyczne z woj. dolnośląskiego i pracownice/ków w nich zatrudnionych oraz doktorantki/ów z dolnośląskich uczelni wyższych do uczestnictwa w projekcie „JN-Jednostki naukowe + przedsiębiorcy = rozwój współpracy w zakresie genetyki na Dolnym Śląsku” Zgłoszenia proszę kierować na adres mailowy: rekrutacja@pracodawcyzdrowia.pl Bliższe informacje dot. projektu można uzyskać w biurze lidera projektu: Związek Pracodawców Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska Żelazna 34, pok. 310 i 310a, 53-428 Wrocław, tel. (71) 349-80-63 Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

wrzesień 2013 n

7

POSTAĆ MIESIĄCA

Limity źle zorganizowane O sytuacji w ochronie zdrowia, konieczności zniesienia limitów oraz wypaczeniu interpretacji definicji i sposobu rozliczeń miedzy szpitalami a Narodowym Funduszem Zdrowia mówi Marek Balicki, lekarz, były minister zdrowia a obecnie dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie.

Marek Balicki, dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie

MEDINFO: Chciałabym na początku zapytać o Warszawę i przygodę z medycyną. Jest Pan lekarzem z wykształcenia. Czy w dalszym ciągu czynnym? Czy w dalszym ciągu Pan leczy, czy nie ma na to czasu?

MAREK BALICKI: Leczeniem pacjentów nie zajmuję się już od kilku lat. Ale uprawnienia zachowałem, bo pani minister Kopacz wprowadziła takie zmiany do ustawy o zawodzie lekarza, że pełnienie funkcji dyrektora szpitala jest uważane za równoznaczne z wykonywaniem zawodu lekarza. Jestem anestezjologiem i posiadam specjalizację II stopnia z psychiatrii.

MEDINFO: Centrum będzie skoncentrowane na dzielnicy?

MB: Taka jest idea Programu. Centra mają powstawać w powiatach i dzielnicach wielkich miast, aby zapewnić kompleksową opiekę psychiatryczną w pełnym zakresie, czyli opiekę środowiskową (domową) leczenie ambulatoryjne, dzienne i stacjonarne dla lokalnej społeczności.

A Wola jest jak duży powiat.

Fot. Szpital Wolski w Warszawie

MEDINFO: Ma Pan dzięki temu całościowe spojrzenie. W szpitalu utworzyliście Państwo także centrum psychiatryczne...

MB: Jeszcze w latach 90. brałem udział w opracowywaniu Narodowe-

go Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, który dopiero po wielu latach wszedł w życie. Dlatego nie wyobrażam sobie, abyśmy tutaj, w Szpitalu Wolskim, nie utworzyli Centrum Zdrowia Psychicznego. Dzisiaj [w dniu wywiadu – przyp. red.] mieliśmy kolejne robocze spotkanie, bo chcemy dalej rozwijać nasze centrum i jego działalność. Kończymy rekrutację nowego młodego zespołu, głównie trzydziestoparolatków .

Na bazie oddziału całodobowego działa klinika psychiatryczna II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, z prof. Andrzejem Kokoszką, który jest u nas kilka razy w tygodniu. Zamierzamy stworzyć modelowe centrum, w którym chcemy pokazać jak może wyglądać psychiatria środowiskowa w takiej starej, dużej dzielnicy liczącej 140 tys mieszkańców, jaką jest warszawska Wola.

. Szpital Wolski w Warszawie – oddział chirurgii ogólnej

8

n

2013 wrzesień

MEDINFO: Co państwo chcecie zrobić i ile to może kosztować?

MB: Pawilon psychiatryczny, w którym mieści się oddział całodobowy wymaga niewątpliwie modernizacji. Potrzeba na to kilkanaście mln zł. Ale jego obecny standard nie odbiega od przeciętnej placówki psychiatrycznej. Może więc jeszcze przez jakiś czas normalnie funkcjonować. Oddział dzienny mamy całkiem nowy, wykonany i wyposażony ze środków własnych szpitala, chyba najładniejszy w Warszawie. Zespół leczenia środowiskowego też ma dobre warunki. Zatem nie jest tak, że natychmiast potrzebne są jakieś wielkie nakłady, aby Centrum mogło właściwie działać. To raczej kwestia organizacji pracy i skompletowania dobrego zespołu specjalistów.

MEDINFO: Jak Pan to widzi, panie dyrektorze? Jak powinna wyglądać organizacja?

MB: Zgodnie z założeniami Narodowego Programu, Centrum powinno być wyodrębnioną strukturą, autonomiczną w stosunku do reszty szpitala. Powinno mieć w swojej ofercie wszystkie formy opieki ambulatoryjnej w zakresie psychiatrii i uzależnień, oraz dzienny i stacjonarny oddział psychiatryczny. My to wszystko mamy, w odróżnieniu od wielu szpitali, w których nie ma i zapewne długo jeszcze nie będzie oddziałów psychiatrycznych, bo ich działalność jest deficytowa. Nawiasem mówiąc jest to dzisiaj poważny problem, niedoceniany przez rządzących. NFZ pokrywa zaledwie około połowy kosztów takiego oddziału.

Jestem przywiązany do publicznej formy własności placówek opieki zdrowotnej, które w przeciwieństwie do prywatnych, mają określone zadania publiczne i muszą je wypełniać. I my to robimy. Mamy u siebie psychiatrię, więc pomimo iż jest niedofinansowana nie uciekamy od jej rozwijania. Wręcz przeciwnie, robimy wszystko, żeby była coraz bardziej nowoczesna i dostępna.

MEDINFO: Czy nowoczesność oznacza też posiadanie własnej diagnostyki obrazowej?

MB: U nas nie ma z tym problemu, bo mamy w szpitalu zakład diagnostyki obrazowej. Kłopot mają te szpitale psychiatryczne, które nie mają np. tomografu. Nie jest to jednak argument za tym, żeby rozwijać u nich diagnostykę obrazową, ale raczej za tym, żeby oddziały psychiatryczne lokować w szpitalach wieloprofilowych.

MEDINFO: Dlaczego takie rozwiązanie jest lepsze?

MB: Ze względu na łatwiejszy dostęp do różnych konsultantów, obecność wysokiej klasy diagnostów. Nie mamy problem z konsultacją neurologa, chirurga, kardiologa czy innych specjalistów, ponieważ prowadzimy różne oddziały.

Pytała Pani na czym polega nowoczesna psychiatria według Programu.

Wiodącą rolę odgrywa psychiatria środowiskowa organizowana w skali powiatu lub dzielnicy. My, będąc szpitalem ogólnym, zapewniamy mieszkańcom Woli wszystkie formy opieki psychiatrycznej, włącznie ze stacjonarną. Odział psychiatryczny jest tu, na miejscu, a nie gdzieś daleko, w dużym szpitalu psychiatrycznym, znacznie oddalonym od miejsca zamieszkania pacjenta. We współczesnej psychiatrii odchodzi się od dawnego podejścia, w którym pacjent na dłuższy czas jest izolowany od swojego środowiska, do którego wszak musi potem wrócić. Chodzi o to, żeby w oddziale całodobowym przebywał jak najkrócej, i żeby mógł jak najszybciej w tym samym ośrodku kontynuować leczenie pozaszpitalne. Tak jest u nas. Np. chory po wypisaniu ze szpitala przechodzi do zespołu leczenia środowiskowego i pielęgniarka odwiedza go trzy razy w tygodniu u niego w domu, żeby go doglądać i wspierać, albo, jeśli taka jest potrzeba, kontynuuje leczenie uczestnicząc w psychoterapii organizowanej w oddziale dziennym.

MEDINFO: To także integruje chorych.

MB: Tak. Szpitale wieloprofilowe z oddziałami psychiatrycznymi są zwykle blisko miejsca zamieszkania. Zatem nie wywozimy chorego psychicznie, który już z powodu swojej choroby ma problemy adaptacyjne, do odległego o kilkadziesiąt km szpitala, tylko przebywa on w znajomym otoczeniu, blisko środowiska, w którym żył.

POSTAĆ MIESIĄCA

MEDINFO: Czyli mogę zapytać o poglądy na funkcjonowanie ochrony zdrowia?

MB: W styczniu zostałem rzecznikiem SLD ds. służby zdrowia. Niedawno, 7 kwietnia, w Światowy Dzień Zdrowia, ogłosiliśmy 10-punktowy program zmian w ochronie zdrowia, pn. Lewicowy Dekalog Zdrowotny. W pierwszym punkcie naszego dekalogu mówimy, że wszyscy obywatele, którzy mieszkają w Polsce, powinni zostać objęci prawem do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Uważamy, że EWUŚ nie ma sensu, że te 230–240 mln zł, które co roku wydajemy na identyfikowanie, kto jest ubezpieczony, a kto nie, to pieniądze wyrzucone w błoto. Lepiej je przeznaczyć na leczenie, choćby chorób rzadkich czy nowotworowych. W wielu krajach europejskich funkcjonuje taka zasada. To można to zrobić od razu, bez podnoszenia składki zdrowotnej.

MEDINFO: Myśli Pan, że w ramach tej samej składki można to rzeczywiście zrobić?

MB: Jest oczywiste, że nasze państwo przeznacza za mało pieniędzy na opiekę zdrowotną. Ale to jeszcze nie oznacza, że powinniśmy komukol­wiek ograniczać prawo od publicznej służ­by zdrowia. Na dodatek ten proces ustalania uprawnień jest bardzo kosztow­ny. Bo kto jest nieubezpieczony? Proszę rozejrzeć się w swoim otoczeniu.

W Polsce, jeśli zaistnieje nagła potrzeba, to chory i tak jest leczony. Nawet, jeśli nie jest ubezpieczony, bo się np. nie za­ rejestrował jako bezrobotny. Jeśli jest w trudnej sytuacji, to gdy trafi do szpitala burmistrz czy wójt wydaje decyzję o objęciu prawem do opieki na 3 miesiące. Tyle, że przedtem prawdopodobnie do przychodni nie chodził i trafił do szpitala, bo już nie było wyjścia. Czy nie lepiej zachęcić go, żeby chodził i leczył się wcześniej ambulatoryjnie, aby uniknąć kosztownej hospitalizacji? Nie mamy więc tu do czynienia z problemem finansowym, ale ideologicznym. Tylko jeden procent chorych pozostaje poza polskim systemem ubezpieczenia, nie licząc

tych co pracują w Wielkiej Brytanii, czy w innych krajach.

MEDINFO: Dyrektywa transgraniczna umożliwi przemieszczanie się.

MB: Dyrektywa dotyczy innego problemu, a mianowicie stwarza możliwość leczenia zagranicą finansowanego przez NFZ dla mieszkających w Polsce, czegoś co moglibyśmy nazwać turystyką leczniczą.

Wracając do naszych spraw warto przypomnieć, że z biegiem lat kolejne grupy obywateli zyskiwały to prawo.

Rolnicy z rodzinami uzyskali je dopiero 40 lat temu. Dziś trzeba postawić kropkę nad „i”. Zamiast wydawać ponad 200 mln na bezsensowna identyfikację ubezpieczonych, choć to nie jest dużo w skali całego budżetu NFZ, ale w skali budżetu szpitala już tak, lepiej te pieniądze wydać na leczenie. Coraz częściej o tym się mówi, coraz więcej osób skłania się do takiego podejścia, żeby wprowadzić konstytucyjny zapis o prawie obywateli do leczenia.

MEDINFO: Nie ma Pan wrażenia, że rząd interpretuje konstytucję tylko w ten sposób, żeby wynajdywać od niej odstępstwa, a nie wpisywać interpretacje w treść?

MB: 15 lat temu wprowadzono 4 wielkie reformy rządu Jerzego Buzka, m.in. reformę zdrowotną. Poza reformą samorządową na pozostałych nie zostawia się dzisiaj suchej nitki. Emerytalna: wystarczy posłuchać co mówi minister Rostowski, który kiedyś ją popierał, o oświatowej i zdrowotnej już nie muszę

Fot. Szpital Wolski w Warszawie

MEDINFO: Panie ministrze, czy dalej jest Pan politykiem, czy jedynie dyrektorem i lekarzem?

MB: Od polityki trudno uciec, jeśli przez wiele lat pracowało się w parlamencie. Dziennikarze to pamiętają i często zwracają się o komentarz.

. Szpital Wolski w Warszawie – Ośrodek Diagnostyki i Terapii Wewnątrznaczyniowej

formie emerytalnej – porażka całkowita, a na dodatek mamy dług publiczny, który powstał m.in. w jej wyniku. W oświacie i zdrowiu – jak jest, każdy widzi.

Trzeba przywrócić zasadę, że opieka zdrowotna to działalność o charakterze użyteczności publicznej, a nie zwykła działalność gospodarcza, w której chodzi o jak najlepszy wynik finansowy. W użyteczności publicznej celem jest zaspakajanie zbiorowych potrzeb w sposób ciągły i nieprzerwany w drodze świadczeń usług powszechnie dostępnych, a nie zysk. Dlatego właściwsza jest tu forma non profit. Jeśli chcemy w Polsce brnąć dalej w to neoliberalne złudzenie, wierząc, że rynek rozwiąże problemy funkcjonowania służby zdrowia, chociaż dowody temu przeczą, i w wielu krajach, również europejskich, zaczyna się to dostrzegać, to oczywiście podział „ubezpieczony – nieubezpieczony” ma uzasad-

„Z niepokojem czytam, że 300 szpitali czeka w kolejce na przekształcenie w spółki.” mówić. Wszystkie okazały się porażką.

A główną przyczyną jest bez wątpienia ich neoliberalny charakter opierający się na ślepej wierze w zbawienną moc mechanizmów rynkowych przy ograniczonej roli państwa.

MEDINFO: Odpowiedzialności obywatela za własny los.

MB: No właśnie. Ciągle powtarzano, że konkurencja, że prywatyzacja i komercjalizacja to jest właściwy kierunek. Każdy odpowiada za siebie, a państwo – najlepiej, żeby się nie wtrącało.

Takie podejście się nie sprawdziło. W re-

nienie. Bo jeśli NFZ zostanie sprywatyzowany to trzeba będzie ustalać kto jest ubezpieczony, w którym towarzystwie itd. Gdybyśmy jednak chcieli wyciągnąć wnioski z porażki reformy zdrowotnej i odstąpili od zamiaru prywatyzacji NFZ to ten podział nie ma sensu. Konsekwencją zmiany kierunku reformy powinna być też rezygnacja z prywatyzacji szpitali. Z niepokojem czytam, że 300 szpitali czeka w kolejce na przekształcenie w spółki. Przypomina mi to bardzo sytuację z początku lat 90. Wtedy dzieci rodziło się 700 tys. i dla wszystkich było miejsce w przedszkolach. Zrezygnowali-

śmy jednak z publicznych przedszkoli i dzisiaj, mimo iż dzieci rodzi się znacznie mniej – poniżej 400 tys., to tylko 60% ma dostęp do przedszkoli. I teraz szukamy pieniędzy, zastanawiamy się jak odtworzyć sieć przedszkoli. Ktoś powie, że do przedszkola można nie chodzić, w najgorszym razie skończy się to trudniejszym startem życiowym. A bez szpitali?

Jeśli ktoś zachoruje na raka, to co? Za błędy, w które nadal brniemy będziemy w przyszłości płacić my, czyli podatnicy.

MEDINFO: Z jednej strony to jest zmiana optyki widzenia pewnego paradygmatu, jeśli chodzi o podmiotowość chorego w systemie. A z drugiej strony ci chorzy są bardziej roszczeniowi. Np. ktoś kiedyś się skaleczył w palec, nie szedł do lekarza, a teraz jest cała wyprawa rodzinna – bo lekarz musi zobaczyć, znieczulić itd. Czy my to udźwigniemy finansowo? W końcu jest coraz mniej ludzi pracujących.

MB: Nie lubię określenia „roszczeniowy”, bo co to znaczy?

MEDINFO: Czasami tak się dzieje. Nadmierne żądania.

MB: O roszczeniowości można mówić, gdy ktoś chce wyłudzić odszkodowanie z ubezpieczenia, które mu się nie należy. A jeśli ktoś oczekuje tego, co mu się należy, to czy można to nazywać „roszczeniowością”? Takie ma prawa.

Natomiast zgadzam się, że żadne państwo nie ma takich możliwości, żeby sfinansować wszystko, co jest możliwe w opiece zdrowotnej. To jest niewykonalne. I wcale nie jest to potrzebne, aby poprawiać stan zdrowia społeczeństwa.

Amerykanie wydają prawie 17% PKB na opiekę zdrowotną, a wcale nie są zdrowwrzesień 2013 n

9

POSTAĆ MIESIĄCA si od obywateli krajów, które przeznaczają na to 10%. Kluczem do poprawy nie jest dążenie za wszelką cenę do sfinanso-

tek to nadmiar świadczeń dobrze finansowanych i niedobór niedofinansowanych. Czy w tej sytuacji powinniśmy fi-

„Pojęcie „świadczenie ratujące życie” to slang, którego od lat używa NFZ w celach propagandowych, aby uzasadnić niepłacenie za nadwykonania, które nie są uznane za „ratujące życie”. Takiego pojęcia nie ma w ustawie o ratownictwie, ani w kodeksie karnym.” wania wszystkiego. To jest niemożliwe.

Chociaż, gdy patrzymy przez pryzmat konkretnego pacjenta, to zawsze chcielibyśmy dać mu wszystko. Ale to jest droga do nikąd. Raczej powinniśmy pomyśleć jak te, z natury rzeczy ograniczone środki sprawiedliwie wykorzystać. Oczywiście one w Polsce są za bardzo ograniczone, bo nakłady publiczne na zdrowie wynoszą 4,5%, a łącznie z prywatnymi 6,5% PKB. Tymczasem, biorąc pod uwagę średnią europejską, wydatki publiczne powinny być na poziomie ok. 7% W USA, gdzie nie ma publicznego systemu opieki zdrowotnej, bo dopiero teraz wchodzą reformy prezydenta Obamy, jest to 9% PKB, a przecież to my mamy publiczny system opieki zdrowotnej. To jasne, że wydajemy za mało. Ale nawet jak będziemy wydawać tyle, ile powinniśmy, czyli średnią w UE, to też możliwości będą ograniczone. Co wtedy się robi? Wtedy trzeba mądrze to dzielić. Innego wyjścia nie ma.

MEDINFO: Kto powinien mądrze dzielić pieniądze?

MB: O tym powinniśmy zdecydować po publicznej debacie. Z pewnością nie powinien być to mechanizm rynkowy, bo on powoduje, że usługi często nie otrzymują ci, którzy jej najbardziej potrzebują. Już dziś obserwujemy, że efektem urynkowienia jest wiele patologii.

Na świadczeniach finansowanych na poziomie 130–140% ich realnych kosztów koncentruje swoją działalność rozwijający się sektor prywatny. I one się rozwijają, czasami nadmiernie. Natomiast te, które są finansowanie na poziomie 60– 70% kosztów, pozostają w sektorze publicznym. Ale ponieważ poddane presji ekonomicznej placówki publiczne zaczynają podążać śladem komercyjnych nieopłacalne usługi są ograniczane. Sku-

10

n

2013 wrzesień

nansować leczenie, jeśli wiadomo, ze nie będzie efektu terapeutycznego?

MEDINFO: No tak, ale z drugiej strony to jest straszne – co to znaczy efekt zdrowotny?

MB: Jak „straszne”? Leczyć wtedy, gdy leczenie nie daje efektu?

MEDINFO: Ale kto ma określać tę granicę, kiedy leczenie nie daje efektu? Czy jeśli o miesiąc przedłuży życie...

MB: Ale jeśli wcale nie przedłuży życia, a są takie terapie, to co? Mamy przeznaczać na nie publiczne pieniądze?

Jeśli byłoby tak, ze mamy nadmiar środków, można powiedzieć: nie ma problemu. Ale wiemy, że jest niedobór. W takiej sytuacji musimy dokonywać rozsądnych wyborów. Dzisiaj jest tak, że część terapii za ciężkie pieniądze nie daje żadnych efektów. Wydatki na chemioterapię w ostatnich latach zwiększyły się kilkakrotnie. Czy efekty poprawiły się w takim stopniu? Nie. MEDINFO: NFZ twierdzi, że tak.

MB: Nie znam takich wypowiedzi.

MEDINFO: Mówią, że efektywnie wydają pieniądze.

MB: Darujmy sobie propagandę.

Zresztą prezes Paszkiewicz mówił, że 20% środków się marnuje. W aspek­cie mierników zdrowotnych, jak choć­by przewidywalna długość życia, to w ostatnim dziesięcioleciu znowu tracimy dystans w porównaniu do unijnej piętnastki, czyli do starej Unii, a wydatki jednak wzrosły.

MEDINFO: Regres?

MB: Oczywiście. Kraje unijnej piętnastki szybciej wydłużają życie niż my.

W latach 90. było odwrotnie – nadganialiśmy, a teraz trend się odwrócił. Żeby to zmienić, trzeba bardziej sprawiedliwej dystrybucji świadczeń.

MEDINFO: Ostatnie pytanie: jaka jest definicja świadczenia ratującego życie? Obecnie wielu się zastanawia nad jej pojmowaniem.

MB: To jasno wynika z ustaw. Natomiast debata na temat: za jakie świadczenia płacić, ma dla mnie posmak skandalu.

Tak jak skandalem jest to, że NFZ chce płacić tylko za świadczenia ratujące życie. Bo jak w ogóle można przyjąć, że leczenie jakichś pacjentów nie będzie opłacone. Gdzie tu praworządność? Jestem zdumiony tym, co przeczytałem dzisiaj w Gazecie Prawnej, że „szpitale naginają prawo, żeby odzyskać pieniądze za leczenie chorych”. Takie podejście to jakieś kuriozum. Pacjent jest ubezpieczony, zachorował, wymagał leczenia, szpital poniósł koszty i ma nie dostać zapłaty, dlatego że pacjent nie znalazł się w limicie?

W tej sytuacji wyjście może być jedno – zniesienie limitów. Dzisiaj, z nielicznymi wyjątkami, jak np. endoproteza stawu biodrowego czy operacja zaćmy, nie mają już one żadnego uzasadnienia. Natomiast NFZ powinien większą wagę przywiązywać do nadzoru nad udzielaniem świadczeń. Podam przykład. W Niemczech wykazano, że w połowie przypadków artroskopię stawu kolanowego wykonuje się bez wskazań. To powinno dać ministrowi zdrowia asumpt do podjęcia prac nad innymi zasadami finansowania usług, zamiast kombinować, jak nie zapłacić szpitalom za ich pracę. Wiele danych wskazuje na to, że zasada „fee for service” (płacenia ustalonej kwoty za każdą usługę), jest w skali systemu nieefektywna, a skali szpitala niesprawiedliwa.

A wracając do definicji świadczenia ratującego życie, to z pewnością nie dotyczy ona zasad płacenia. Bo czyż moż-

na powiedzieć, że za leczenie blondynów płacimy, a za szatynów nie płacimy, albo odwrotnie. Przecież to niedopuszczalne.

Ta definicja jest potrzebna, żeby ustalić tryb pilności, w jakim powinna być udzielona pomoc. Ale nie do rozstrzygania kwestii płacenia, bo za wykonaną robotę trzeba zapłacić, tylko do ustalenia w jakiej kolejności należy przyjmować pacjentów wtedy, kiedy istnieje obowiązek prawny. Z ustawowej definicji stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego wynika, że jest to stan wymagający podjęcia natychmiastowych czynności ratunkowych i leczenia. Wtedy mamy też bezwzględny obowiązek podjęcia działań. Pojęcie „świadczenie ratujące życie” to slang, którego od lat używa NFZ w celach propagandowych, aby uzasadnić niepłacenie za nadwykonania, które nie są uznane za „ratujące życie”. Takiego pojęcia nie ma w ustawie o ratownictwie, ani w kodeksie karnym.

MEDINFO: Czyli limity w ograniczonym zakresie.

MB: Zdecydowanie tak. Przecież szpitale i przychodnie nie mogą ograniczyć swojej działalności wyłącznie do świadczeń udzielanych w trybie nagłym.

To byłoby nieracjonalne z punktu widzenia zdrowia publicznego i naruszałoby prawa pacjentów do ochrony zdrowia.

Dziwię się, że rzecznik praw pacjenta milczy w tej sprawie. Nie może być tak, że NFZ według własnego uznania wybiera zrealizowane świadczenia, za które płaci. Jedyne możliwe kryterium to kolejność udzielania świadczeń. A NFZ mówi nam: ”macie przyjmować również planowych pacjentów – proporcjonalnie”. Ale jak w danym miesiącu przyjdzie do nas więcej niż „proporcjonalnie” pacjentów w trybie nagłym, to fundusz mówi: „to za tamtych [pierwszych – przyp. red.] wam nie zapłacimy”. Po prostu trzeba znieść limity i wprowadzić rozsądny nadzór. R

Marek Balicki Lekarz, specjalista w dziedzinie anestezjologii i psychiatrii, polityk, działacz społeczny i samorządowy. W latach 80. związany z opozycją demokratyczną, delegat na I Zjazd „Solidarności”, w stanie wojennym internowany, w 1983 roku ponownie więziony za kontynuowanie działalności podziemnej. Od 1991 roku wieloletni parlamentarzysta, minister zdrowia w gabinetach Leszka Millera i Marka Belki, wiceminister zdrowia w rządzie Hanny Suchockiej, w latach 1998–2001 doradca prezydenta Aleksandra Kwaśniewskiego. Prezes Warszawskiego Towarzystwa Pomocy Lekarskiej i Opieki nad Psychicznie i Nerwowo Chorymi, inicjator powołania Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, wiceprzewodniczący Klubu Dialogu Politycznego im. Zofii Kuratowskiej.

Zaangażowany w liczne kampanie społeczne, m.in. przeciwko komercjalizacji służby zdrowia. Obecnie jest dyrektorem Szpitala Wolskiego w Warszawie, wcześniej kierował warszawskim Szpitalem Bielańskim oraz Szpitalem Psychiatrycznym w Drewnicy.

Dodatek specjalny

Chirurgia małoinwazyjna Fot. Shutterstock

Spis treści Jednym słowem chirurgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 prof. Antoni Cienciała, ordynator chirurgii w Szpitalu Bonifratrów w Krakowie Zdeterminowany postęp medycyny wobec ograniczeń finansowych NFZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 prof. Marek Krawczyk, prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich

Współczesna chirurgia nowotworów układu pokarmowego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 prof. dr hab. med. Mariusz Frączek, Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM Nowe technologie w chirurgii ogólnej. . . . . . . . . . . . . . . 20 prof. dr hab. n.med. Adam Dziki, Akademia Medyczna w Łodzi, dr n.med. Michał Mik

DODATEK SPECJALNY: chirurgia małoinwazyjna

Jednym słowem chirurgia O technikach małoinwazyjnych w chirurgii oraz o sztuce pogodzenia powołania z ograniczeniami finansowymi a także o znaczeniu pamięci pacjentów mówi prof. Antoni Cienciała, ordynator chirurgii w Szpitalu Bonifratrów w Krakowie. mi są znacznie lepsze. Powstaje mniejszy uraz operacyjny, krótszy jest pobyt chorego w szpitalu.

MEDINFO: Jak przebiegała kariera Pana profesora?

Przeszedłem wszystkie szczeble od młodszego asystenta do kierownika Kliniki i wtedy uzyskałem stopień doktora habilitowanego. Po latach przeszedłem na emeryturę, ale od 2004 roku przyjąłem propozycje ordynatury oddziału chirurgii Szpitala Bonifratrów w Krakowie. Wykształciłem swoich następców.

Pod moim kierunkiem specjalizację zarówno I jak i II stopnia uzyskało około 80 lekarzy. Zawsze na moim oddziale są studenci. Obecnie sześciu.

MEDINFO: Rozwinął Pan tu chirurgię małoinwazyjną.

Tak, ponieważ jest to dziedzina, którą uprawiam. Małoinwazyjne techniki leczenia stanowią alternatywę do leczenia klasycznego i pod wieloma względa-

MEDINFO: To jak Państwo sobie radzą?

Mieszamy procedur wykonując i te tańsze i te droższe. Zaoszczędzone pieniądze pozwalają na przeprowadzanie większej liczby zabiegów laparoskopowych. Wśród puli 1,8–2 tys. operacji rocznie około połowę stanowią zabiegi laparoskopowe. W pewnych obszarach 100 procent operacji jest wykonywana w ten sposób. Na przykład usunięcie woreczka żółciowego. Musimy jednak opierać się na tym, co aktualnie obowiązuje. Jednak zmiana powinna iść w kierunku przybliżenia wyceny do realnych potrzeb.

MEDINFO: Najlepsi lekarze podejmują najtańsze decyzje terapeu-

płk. rez. prof. nadzw. dr hab. med. Antoni Cenciała Ukończył Wydział Lekarski Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi. Pracował w 5. Wojskowym Szpitalu Klinicznym w Krakowie, w którym do 2002 roku pełnił funkcję kierownika kliniki. Od 2004 roku do chwili obecnej jest ordynatorem Oddziału Chirurgii Ogólnej i Małoinwazyjnej Szpitala Zakonu Bonifratrów w Krakowie.

Prof. Antoni Cienciała jest także nauczycielem akademickim.

12

n

2013 wrzesień

MEDINFO: Panie profesorze, co sprawia Panu największą radość?

Najbardziej cieszę się z tego, że udało mi się wyleczyć i przywrócić do zdrowia tysiące chorych. Spotykam ludzi, których kilka, czy kilkanaście lat temu operowałem i oni żyją. Czasem przysyłają kartki. Budujące jest także to, że udało mi się stworzyć wspaniały zespół współpracowników, mam bardzo dobrze wyposażony oddział i możemy zajmować się technikami małoinwazyjnymi. R

Fot. Szpital Bonifratrów w Krakowie

MEDINFO: Panie profesorze, co jest najważniejsze w pracy chirurga?

Moja przygoda z medycyna rozpoczęła się na studiach w Wojskowej Akademii Medycznej. Od samego początku interesowałem się zagadnieniami związanymi z chirurgią. Dlatego tez postanowiłem wybrać tą specjalizację. Moim mistrzem był doktor Jan Wieczorek, kierujący oddziałem, na którym odbywałem specjalizację. Udało mu się obudzić we mnie zapał do chirurgii i on trwa do dziś.

MEDINFO: Narodowy Fundusz Zdrowia nie premiuje jednak tych technik.

To stanowi pewien problem, ponieważ w katalogu NFZ funkcjonuje rze­ czywiście niewiele zabiegów małoinwazyjnych wideochirurgicznych. Część z nich i tak zostaje rozliczana według procedur klasycznych na przykład przepukliny pachwinowe. A to jedna z cięższych operacji i technika inwazyjna jest zdecydowanie bardziej przyjazną choremu.

Nasz odział operuje kilkaset różnego typu przepuklin rocznie. Staramy się przeprowadzać te zabiegi laparoskopowo. Ale rzeczywiście istnieją trudności w późniejszym rozliczaniu, bo wykonanie jest znacznie droższe niż oferowane stawki.

Fot. Szpital Bonifratrów w Krakowie

prof. Antoni Cienciała, ordynator chirurgii w Szpitalu Bonifratrów w Krakowie

tyczne. Po czym rozpoznać najlepszego lekarza?

Po sposobie dokonywania wyborów.

Obecnie na całym świecie, także w tych najzamożniejszych państwach doszło do przekroczenia możliwości finansowych w relacji do możliwości, jakie daje współczesna medycyna. Nowoczesne techniki leczenia to także koszt, dlatego zawsze mamy do czynienia z walką o wybór. Potrafimy utrzymać przy życiu najbardziej skomplikowane przypadki, ale koszty są ogromne i pieniędzy może zabraknąć dla innych. Dlatego zawsze powstaje pytanie o granice uporczywej terapii.

MEDINFO: To zawsze trudna decyzja.

Często kontrowersyjna. W nowoczesnym społeczeństwie jednak ten temat musi zostać poruszony. Społeczeństwo europejskie się starzeje, w Polsce podobnie. Ma to swoje konsekwencje finansowe, kto przejmie na siebie finansowanie armii emerytów, którzy żyją dłużej i cierpią na różnego rodzaju dolegliwości.

. Profesor Antoni Cienciała podczas operacji

DODATEK SPECJALNY: chirurgia małoinwazyjna

UNOSZENIE I DYSEKCJA 9;ěá%<0+' JEDNYM INSTRUMENTEM

ERBE *[DTKF-PKHG ® FQ \CDKGIÏY '5& Zalety: Maksymalna ochrona przed RGTHQTCELâ K VGTOKE\P[O WU\MQF\GPKGO OKöıPKÏYMK /KPKOCNPG T[\[MQ MTYCYKGPKC %\[PPKM UGRCTWLâE[ OQŏG D[ä W\WRGĜPKQPC Y FQYQNP[O OQOGPEKG 9 [MQT\[UVCPKG UQNK HK\LQNQIKE\PGL QDPKŏC MQU\V[ \CDKGIW

'5& VGEJPKMC MVÏTGL OQŏGU\ \CWHCä <PCMQYCPKG WPQU\GPKG PCEKPCPKG F[UGMELC K MQCIWNCELC DG\ MQPKGE\PQıEK Y[OKCP[ KPUVTWTOPVW <OPKGLU\GPKG T[\[MC RGTHQTCELK

5\E\GIÏĜQYG KPHQTOCELG PC VGOCV RTQEGFWT OGF[E\P[EJ OQŏPC \PCNGōä PC PCU\GL UVTQPKG KPVGTPGVQYGL

ERBE Polska Sp. z o. o. | ul. Marconich 8 | 02-954 Warszawa | tel. 22 642 25 26 | www. erbe-polska.com

wrzesień 2013 n

13

DODATEK SPECJALNY: chirurgia małoinwazyjna

Zdeterminowany postęp medycyny wobec ograniczeń finansowych NFZ O Kongresie Towarzystwa Chirurgów Polskich, który poruszy kwestie kompleksowości leczenia chorych na nowotwory po przebytych operacjach chirurgicznych oraz o trudnościach w prowadzeniu szpitali klinicznych związanych z kontraktami NFZ za niskimi w stosunku do zapotrzebowania na leczenie, a także o poprawiających standard usług inwestycjach mówi prof. Marek Krawczyk, chirurg, prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich, były konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie chirurgii oraz rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

prof. Marek Krawczyk, prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich

MEDINFO: Panie profesorze, co nowego w chirurgii?

Ujęcie jej historii i tradycji. Towarzystwo Chirurgów Polskich jest jednym z najstarszych zrzeszeń lekarskich w Polsce. W 2013 roku mija 124 lata od I Zjazdu zorganizowanego przez wybitnego lekarza Ludwika Rydygiera uznawanego za założyciela Towarzystwa, które formalnie powstało dopiero w 1921 roku po odzyskaniu niepodległości.

MEDINFO: Kongres TChP stanowi kontynuację przyjętych wartości?

W tym roku kładziemy akcent na onkologię ponieważ od zawsze chirurdzy ze specjalizacją z zakresu chirurgii ogólnej leczą większość chorych na nowotwory, którzy wymagają leczenia chirurgicznego. Tak jest nadal i tak będzie pomimo istnienia wielkich centrów onkologii.

Odsetek ten wynosił 80 procent – takie były moje szacunki wynikające z danych z Narodowego Funduszu Zdrowia,

gdy byłem konsultantem wojewódzkim w zakresie chirurgii ogólnej w województwie mazowieckim. Ci chorzy wymagają podejścia wielodyscyplinarnego obejmującego dostęp zarówno do leczenia operacyjnego, jak i chemioterapii, czy radioterapii. I o tym zamierzamy dyskutować podczas Kongresu.

MEDINFO: Zapowiadany projekt nowej Ustawy o szpitalach klinicznych ma szansę zmienić obecny rzeczy?

Ta Ustawa jest dyskutowana i zapowiadana od wielu lat i nic się w tym względzie nie dzieje. Ciągle przygotowywane są propozycje zarówno ze strony uczelni medycznych, jak i resortu zdrowia, trwają dyskusje. Tymczasem fakty są takie, że przed szpitalami uniwersyteckimi stoją inne zadania niż przed innymi szpitalami wielospecjalistycznymi. Szpitale kliniczne mają uprawiać medycynę na najwyższym poziomie w oparciu o najbardziej specjalistyczny sprzęt, jaki tylko może być dostępny, a nie uszczelniać dziurawy system finansowania. Szpitale kliniczne prowadzą także badania naukowe.

Ta medycyna musi być porównywalna z tym, co dzieje się w Europie. Nie może odstawać. Musi się rozwijać. Nie zapominajmy, że szpitale uniwersyteckie prowadzą również dydaktykę.

prof. zw. dr hab. n. med. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszaw­ skiego Uniwersytetu Medycznego od 1998 roku. Prodziekan (1996–2002) i dzie­kan (2002–2008) I Wydziału Lekarskiego, a od 1 września 2008 r. Rektor tej uczelni. Specjalista w dziedzinie chirurgii ogólnej, transplantologii klinicznej oraz chirurgii onkologicznej. Przez 4 kadencje Sekretarz Generalny Zarządu Towarzystwa Chirurgów Polskich, w latach 2011–2013 prezes Towarzystwa.

14

n

2013 wrzesień

MEDINFO: Zmierza Pan Profesor do konkluzji, że na to wszystko potrzebne są pieniądze.

Zdecydowanie tak. Niedostatek finansowania powoduje powstawanie długów i nie dlatego, że dyrektorzy źle zarządzają placówkami, ale dlatego, że zwyczajnie chcą wywiązywać się z zadań, które zostają im powierzone, czyli służenia zdrowiu i życiu ludzkiemu.

Tymczasem sytuacja jest dramatyczna.

NFZ mówi, że nie zapłaci za nadwykonania. A leczenie trwa i to wiąże się z kosztami. Uniwersytecki Szpital przy ulicy Banacha przyjmujący ogromną liczbę chorych spoza regionu Mazowsza, który w 2012 roku osiągnął pozytywny bilans już teraz alarmuje, że w 2013 roku poprzez tzw. niezapłacone nadwykonania sytuacja finansowa placówki może się pogorszyć.

MEDINFO: Z jednej strony NFZ ustanawia granicę rozpowszechniania nowoczesności ze względów finansowych, z drugiej lekarze są zobowiązani do dążenia w stronę aktualizacji wiedzy i tym samym zwiększania możliwości leczenia.

Tak, to prawda. Kolejnym wiodącym tematem naszych spotkań kongresowych zawsze pozostanie chirurgia przepuklin. Sposób leczenia dolegliwości starej jak świat ewoluował wraz z dostępnością nowoczesnych materiałów chirurgicznych. Obecnie możliwe już jest leczenie z udziałem technik beznapięciowych, istnieje możliwość korekcji w ubytkach powłok za pomocą nowoczesnych siatek. Podczas Kongresu zamierzamy również omawiać rozwój i postęp chirurgii małoinwazyjnej, której techniki obejmują coraz szerszy

zakres schorzeń, takich jak na przykład operacje jelita grubego, przepukliny rozworu przełykowego przepony, czy nawet leczenia otyłości.

MEDINFO: Otyłość to coraz większy problem społeczny, którego zażegnanie nie jest najlepiej finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Zamierzamy te kwestie poruszyć podczas Kongresu. Trzeba pamiętać, że leczeniem bariatrycznym nie tylko obniżamy masę ciała, ale także wpływamy na metabolizm ustroju, czyli na toczącą się w nas przemianę materii.

A to zmniejsza ryzyko powstania innych schorzeń. Kongres zajmie się także tematyką związaną z medycyną regeneracyjną i rekonstrukcyjną rozwijaną zarówno w Polsce, jak i za gra­ni­ cą. O swoich dokonaniach opowie prof.

Maria Siemionow praktykująca w USA, która jako pierwsza na świecie dokonała przeszczepienia całej twarzy. O doświadczeniach polskich opowie prof. Adam Maciejewski z Gliwickiego Centrum Onkologii. Osiągnięcia medycyny regeneracyjnej w oparciu o komórki macierzyste przybliży prof.

Mariusz Ratajczak. Na Kongresie obecny będzie także prof. Tadeusz Popiela, który przyczynił się do uzyskania polskiego konsensusu w leczeniu chorych na nowotwory żołądka. Zaproponowane sposoby postępowania u chorych na raka żołądka zyskały uznanie w chirurgii światowej.

MEDINFO: Czy podczas tych międzynarodowych spotkań widać także inne problemy polskiej medycyny?

DODATEK SPECJALNY: chirurgia małoinwazyjna

MEDINFO: NFZ częściowo wyszedł naprzeciw kwestii finansowania pediatrii.

Pieniędzy jest za mało. Na wszystko. Dlatego jedynym wyjściem wydaje się racjonalna i sprawiedliwa symulacja możliwości uzyskiwania dodatkowych, choć symbolicznych środków z kieszeni pacjentów. W przeciwnym razie pozostanie nam wszystkim ciągłe dreptanie w miejscu, bo żaden system, a szczególnie patrząc na wpływy do NFZ, nie udźwignie takiego ciężaru finansowania. A jeszcze do prowadzenia i zapewniania bieżącego leczenia dochodzi konieczność spłaty przez szpitale kliniczne starych długów, również powstałych poprzez złe finansowane działalności tych placówek w przeszłości, których nie wyeliminuje się w ciągu jednego roku.

MEDINFO: Jednak w dalszym ciągu prowadzone są inwestycje.

Te inwestycje muszą powstawać, by medycyna uniwersytecka mogła się rozwijać. Możemy je realizować dzięki finansowaniu zewnętrznemu. Nasz nowy, obecnie budowany szpital pediatryczny to koszt 550 mln zł, ale od uruchomienia pierwszych transz nie mamy problemu z płatnościami za wykonane prace, których tempo nawet przekracza przyjęty przez wykonawcę harmonogram. Konieczność tej inwestycji została dostrzeżona na poziomie Sejmu i ma-

my zapewnione finansowanie z budżetu państwa. Szpital skupi wszystkie kliniki funkcjonujące obecnie w placówkach zlokalizowanych przy ulicach Litewskiej i Działdowskiej oraz dodatkowo powstanie klinika położnicza, aby móc

nie badań naukowych, do których niezbędne są różnego rodzaju odczynniki, materiały etc. Warto podkreślić, że minister Nauki i Szkolnictwa Wyższego pozytywnie odbierała nasze zabiegi o podniesienie progów uczelniom i po-

„Sytuacja jest dramatyczna. NFZ mówi, że nie zapłaci za nadwykonania.” na bieżąco wychwytywać sytuacje patologii ciąży i związanych z tym zagrożeń dla rozwijających się płodów i noworodków. Nowym oddziałem ma być również neurotraumatologia dziecięca, ponieważ obecnie w Warszawie nie ma jednostki specjalizującej się w leczeniu urazów układu nerwowego dzieci. W 2015 roku pierwsi pacjenci trafią do nowej siedziby szpitala w kampusie Banacha. Powierzchnia użytkowa powstającego budynku jest większa od tej w obecnie funkcjonujących budynkach, więc chorzy zyskają nieporównywalnie wyższy komfort pobytu.

MEDINFO: Czy zmiana w Ustawie Prawo zamówień publicznych pomaga w realizacji przedsięwzięcia?

Pomaga. Aktualna sytuacja wygląda tak, że uczelnie mają możliwość prowadzenia zakupów z tzw. wolnej ręki do wartości 16 tys. Euro. To jest absurd.

Dlatego proponowana zmiana progu do wysokości 200 tys. Euro bardzo ułatwi działania inwestycyjne, prowadze-

trafiła przekonać rząd. Dobrze także się stało, że prezes Urzędu Zamówień Publicznych dostrzegł problem, jaki stwarzała uczelniom konieczność sumowania wartości przetargowych.

MEDINFO: Panie Profesorze, jakie jeszcze inwestycje Państwo rozważacie lub na jakie jesteście gotowi?

Za 5 lat zniknie możliwość odbywania stażu podyplomowego, czyli tym samym pojawi się konieczność jeszcze większego upraktycznienia studiów.

W naszej Uczelni z tego powodu niezbędne jest powstanie Centrum Symulacji Medycznych. Taki obiekt znajduje się na etapie projektowania. Mówiąc o kolejnych inwestycjach – przygotowana już została dokumentacja centrum stomatologicznego przy Szpitalu Dzieciątka Jezus. Obecnie rozmawiamy z Ministerstwem Zdrowia o finansowaniu tego projektu. Od 6 lat uczelnia jest członkiem konsorcjum propagującego rozwój w Polsce terapii hadronowej. Wycinek tych możliwości leczni-

czych powstał w Krakowie w zakresie czerniaków gałki ocznej. Nam chodzi o możliwość rozszerzenia tej terapii na nowotwory innych części organizmu ludzkiego poprzez utworzenie Ośrodka Onkologicznego wraz z Centrum Radioterapii Hadronowej. Dokumenty o finansowanie zostały już złożone w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego i Ministerstwie Zdrowia w ramach nowej, unijnej perspektywy finansowej.

Opinie zarówno konsultantów w dziedzinie onkologii klinicznej, jak i radioterapii, a także stanowisko samorządu województwa mazowieckiego są dla nas pozytywne tym bardziej, że projekt łączy się z trwającą budową szpitala pediatrycznego. Nowa technologia to szansa także dla małych pacjentów chorych na nowotwór.

MEDINFO: Czy w tych zamierzeniach znajdują się jeszcze czas i miejsce na rozwój naukowy?

Otwarte jest już Centrum Biblioteczno-Informacyjne, a więc nowoczesny, w pełni zinformatyzowany nowy budynek biblioteki, kończymy budowę Centrum Badań Przedklinicznych – laboratorium środowiskowego, które jest finansowane z budżetu unijnego. Każdy badacz z pomysłem na projekt naukowy ma możliwość uzyskania w nim pracowni. W 2015 roku powinniśmy także ukończyć Centrum Sportowo-Rehabilitacyjne na potrzeby zarówno nauczania fizjoterapii, jak i rozwoju sportu akademickiego. R

Fot. Marta Wojtach, WUM

Jako rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego muszę się odnieść do finansowania leczenia polskich dzieci. Szczególnym problemem cały czas jest niedofinansowanie leczenia onkohematologicznego dzieci. To leczenie jest bardzo drogie. Powstające niedobory w akademickim Dziecięcym Szpitalu Klinicznym, który ma Oddział Hematoonkologiczny w 60 procentach spowodowane są niedoszacowaniem wyceny tych świadczeń. Luka między zapotrzebowaniem a możliwościami istnieje i nie dowodzi problemu złego zarządzania w szpitalach uniwersyteckich, ale ilości środków w systemie przeznaczanych na te procedury.

Podobnie dzieje się w innych świadczeniach pediatrycznych, w tym zabiegowych. Skoro wszystkie szpitale prowadzone przez naszą Uczelnię, z wyjątkiem pediatrycznego, mogą osiągnąć pozytywny bilans to musi być tego jakaś przyczyna.

. Szpital pediatryczny w budowie

wrzesień 2013 n

15

DODATEK SPECJALNY: chirurgia małoinwazyjna

Współczesna chirurgia nowotworów układu pokarmowego Rozpoznanie histopatologiczne i ustalenie stopnia zaawansowania na podstawie różnych metod obrazowania umożliwia ustalenie programu terapeutycznego.

prof. dr hab. med. Mariusz Frączek, Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM

M

Fot. Shutterstock

imo ogromnego postępu wiedzy i doświadczeń klinicznych w przypadku niemal wszystkich nowotworów radykalne wycięcie guza pierwotnego pozostaje podstawowym i decydującym elementem umożliwiającym wyleczenie chorego. Jednocześnie w początkach XXI wieku każdy chirurg ma świadomość, że jego działania są jedynie częścią wielospecjalistycznego leczenia jakiemu poddawany jest chory na nowotwór. Rozpoznanie histopatologiczne i ustalenie stopnia zaawansowania na podstawie różnych metod obrazowania umożliwia ustalenie programu terapeutycznego. Chorzy mogą być zakwalifikowani do: chemioterapii lub radioterapii neoadiuwantowej, resek-

16

n

2013 wrzesień

cji guza pierwotnego, chemioterapii adiuwantowej, chirurgicznej resekcji zmian przerzutowych, chemioterapii paliatywnej, chirurgii paliatywnej i innych współczesnych metod leczenia.

Podstawowym wyznacznikiem drogi terapeutycznej jest zaawansowanie nowotworu i tak chorzy na wczesną postać nowotworu, po ich radykalnej resekcji unikają złożonych systemów leczenia. Mnogość metod stosowana u chorych na raka w stadium uogólnienia prowadzi ostatecznie do próby kompromisu między toksycznością prowadzonego leczenia i jego wynikiem, a utrzymaniem optymalnego stanu fizjologicznego organizmu.

kiej częstotliwości pozwala na wizualizację struktur ścian narządów układu pokarmowego i stanowi kluczowy element rozróżniający raka wczesnego od zaawansowanego. Monitorowanie biopsji za pomocą ultrasonografii lub tomo-

Rozpoznanie i ustalenie zaawansowania

grafii komputerowej umożliwia małoinwazyjne pobranie materiału do badań z narządów miąższowych. Przy braku możliwości innego rozpoznania choroby wykonujemy laparoskopię diagnostyczną. Jej ograniczenia rozszerza użycie ultrasonografii laparoskopowej. Śledząc innowacje w chirurgii nie sposób nie zauważyć powstających nowych możliwości wynikających z rozwoju robotyki i miniaturyzacji. Wydaje się, ze już w niedalekiej przyszłości mikroroboty i nanoroboty będą mogły być stosowane do pobierania biopsji, np. w współdziałaniu z chirurgią endoskopową przez naturalne otwory ciała (NOTES).

W dzisiejszej rzeczywistości tomografia komputerowa jest podstawowym narzędziem do określenia stopnia zaawansowania nowotworów. Użycie unowocześnionych, wielorzędowych tomografów rozszerzyło spektrum diagnostyczne tej metody. Nie ma wątpliwości co do faktu, iż wirtualna endoskopia nie zastąpi klasycznej endoskopii, niemniej jej zastosowanie w badaniach przesiewowych wydaje się obiecujące. Rozwój technik jądrowego rezonansu magnetycznego (MRI) umożliwia obrazowanie strukturalne

Badanie patomorfologiczne jest jedynym badaniem określającym biologiczny charakter guza, co umożliwia ustalenie zasad i możliwości leczenia chorego. Pobranie tkanek w celu analizy histopatologicznej w obrębie górnego i dolnego odcinka układu pokarmowego wykonywane jest najczęściej drogą endoskopową. Do zmian rozwijających się w głębszych warstwach układu pokarmowego lub w jego sąsiedztwie można dotrzeć za pomocą biopsji kierowanej obrazem endoultrasonograficznym (EUS). Budowa głowic o wyso-

narządów i tkanek. Wprowadza się nowe środki kontrastowe – paramagnetyki i supramagnetyki. Patrząc na perspektywy rozwoju metod diagnostycznych wydaje się, że kluczową rolę w niedalekiej przyszłości odgrywać bę-

„Idea leczenia nowotworów w XXI wieku powinna ogniskować się wokół coraz lepszej, sprawniejszej diagnostyki i powszechnego wprowadzaniu metod małoinwazyjnych zapewniających wyleczenie przy jak najmniejszych uszkodzeniach strukturalnych.” dzie pozytronowa tomografia emisyjna (PET). Wprowadzenie nowych radioznaczników swoistych dla różnych nowotworów umożliwi zarówno precyzyjną ocenę stopnia zaawansowania jak i śledzenie wyników leczenia.

Operacje

Zasięg wycięcia chirurgicznego tkanek i narządów uwarunkowany jest przede wszystkim zaawansowaniem choroby nowotworowej i opiera się o powszechnie przyjęte standardy postępowania leczniczego. Odstępstwa od przyjętych zasad powinny zdarzać się rzadko i zawsze wymagają starannej oceny klinicznej. W chirurgii nowotworów układu pokarmowego zdarzają się operacje obciążone wyjątkowym ryzykiem. Są to przede wszystkim operacje resekcyjne przełyku, wątroby i trzustki. Kwalifikacja do tych zabiegów wymaga również oceny wieloukładowej rezerwy czynnościowej chorego. Chorych w niezadowalającym stanie ogólnym kwalifikujemy do innych, mniej obciążających sposobów leczenia.

Dostęp operacyjny

W obecnych warunkach podstawową metodą operacji nowotworów układu

DODATEK SPECJALNY: chirurgia małoinwazyjna pokarmowego pozostaje klasyczny dostęp chirurgiczny. Jednocześnie coraz więcej ośrodków wykonuje operacje wycięcia nowotworów technikami laparoskopowymi u wybranych chorych.

Mniejszy uraz tkanek, szybszy powrót funkcji układu pokarmowego oraz zapobieganie immunosupresji związanej z urazem to niewątpliwe zalety chirurgii małoinwazyjnej. Niemniej biorąc pod uwagę zasady medycyny opartej na dowodach laparoskopia znalazła swoje miejsce przede wszystkim w chirurgii nowotworów jelita grubego. Trwają liczne badania kliniczne służące wypracowaniu dowodów medycznych odnośnie roli chirurgii laparoskopowej w nowotworach pozostałych narządów układu pokarmowego.

Wydaje się, że jest tylko kwestią czasu upowszechnienie technik małoinwazyjnych w oparciu o coraz doskonalsze instrumentarium oraz rosnące doświadczenie chirurgiczne. Już dziś jakość stosowanych urządzeń pozwala na uzyskanie trójwymiarowego obrazu wzbogaconego o elementy niewidoczne gołym okiem ułatwiając precyzyjne i bezpieczne wykonanie operacji.

Endoskopia klasyczna już dawno przestała być wyłącznie elementem diagnostyki górnego i dolnego odcinka układu pokarmowego. Konstrukcja instrumentów współdziałających z endoskopem umożliwia wykonanie ograniczonych resekcji. Piętą achillesową tych działań jest brak pewnej oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych.

mo czynionych prób znalezienia zależności między miejscami powstawania przerzutów do węzłów chłonnych, a lokalizacją guza, dominuje pogląd o nieprzewidywalności zmian węzłowych. Występowanie tzw. przerzutów skaczących (z pominięciem kolejnej stacji węzłów chłonnych) obserwowane jest u 5% chorych. Ograniczone w tych warunkach próby oceny węzłów wartowniczych przełyku dotyczą jedynie bardzo wczesnych postaci nowotworu i służą przede wszystkim jako element oceny zaawansowania raka, a w bardzo wybranych przypadkach ujemny wynik badania może ograniczyć zakres resekcji.

Zajęcie węzłów chłonnych jest istotnym czynnikiem prognostycznych u chorych na raka żołądka. Już przy zaawansowaniu T1 ograniczonym do nacieku na błonę śluzową i podśluzową – odsetek zmian węzło-

wych waha się od 2 do 18% i rośnie do ponad 50% przy zajęciu warstwy mięśniowej i podsurowicówkowej.

Dlatego też ustalenie indywidual­ne­go zakresu limfadenektomii nawet u chorych na raka wczesnego miałoby ogromne znaczenie praktyczne.

Niestety na obecnym etapie wiedzy i doświadczeń, mimo obiecujących niektórych wyników badań dla raka wczesnego – wynik badania węzła wartowniczego nie może wpływać na decyzję o zakresie limfadenektomii u chorych na raka żołądka.

Podobnie u chorych na raka jelita grubego wyniki badań węzłów wartowniczych pozostają niesatysfakcjonujące i na ich podstawie nie można przewidzieć obecności lub braku zmian w regionalnych węzłach chłonnych.

Jak wynika z przedstawionych faktów, badanie węzłów wartowniczych u chorych na nowotwory ukła-

du pokarmowego nie ma ustalonej roli. Wynika to nie z braku odpowiednich urządzeń (precyzyjne ręczne gamma kamery, sondy), ale przede wszystkim ze specyfiki anatomii układu chłonnego. W raku odbytu badanie węzłów wartowniczych może być wskazówka odnoście radioterapii okolic pachwinowych.

Operacje radykalne

Zasadniczym celem chirurgicznego leczenia nowotworów jest całkowite wyeliminowanie go z ustroju. Jeśli powyższy warunek jest spełniony to znaczy, że wykonano operację radykalną. Zamiar wyleczenia stanowi wstępne założenie chirurga. Doszczętność przeprowadzonej operacji ocenia histopatolog po przebadaniu preparatu operacyjnego. Podstawowe determinanty tej oceny to: marginesy resekowanych tkanek i liczba wycię-

Ocena węzłów wartowniczych u chorych na nowotwory układu pokarmowego.

Fot. Shutterstock

W warunkach idealnych badanie węzła leżącego na drodze spływu chłonki z ogniska pierwotnego do grupy regionalnych węzłów chłonnych powinno dać odpowiedz odnośnie potrzeby wykonywania resekcji regionalnych węzłów chłonnych. Warunkiem sine qua non takiego rozumowania jest założenie, że żadna z komórek nowotworowych nie omija węzła /węzłów wartowniczych.

Drenaż limfatyczny z przełyku obejmuje początkowo bogatą sieć naczyń limfatycznych umiejscowionych w błonie śluzowej i podśluzowej. Przerzuty do węzłów chłonnych pojawiają się w różnych kierunkach i różnej odległości od ogniska pierwotnego. Miwrzesień 2013 n

17

DODATEK SPECJALNY: chirurgia małoinwazyjna tych węzłów chłonnych. Tak rozumiane pojęcie radykalności wiąże się najczęściej z operacją blokową polegającą na usunięciu całego narządu wraz guzem nowotworowym i regionalnym układem chłonnym. Kontrowersje wokół wyznaczenia stopnia doszczętności pojawiają się wraz z wprowadzaniem chirurgii małoinwazyjnej.

Czy margines wyciętych zdrowych tkanek mierzony w milimetrach, a nie w centymetrach mimo małego zaawansowania choroby nowotworowej jest zawsze wystarczający? Moim zdaniem małoinwazyjność oznacza jedynie sposób dotarcia do zmiany chorobowej z zachowaniem wszystkich norm zakresu wycięcia obowiązujących w chirurgii klasycznej.

Operacje paliatywne wykonuje się w zaawansowanej chorobie nowotworowej w celu poprawy jakości przeżycia chorego , złagodzenia uciążliwych objawów choroby. Coraz częściej operujemy przerzuty do wątroby, płuc.

Robotyka w chirurgii nowotworów

Najogólniej rzecz ujmując, robotyka zajmuje się syntezą niektórych funkcji człowieka poprzez wykorzystanie sterowanej, wielozadaniowej maszyny posiadającej rozbudowane możliwości manipulacyjne. Lekarz – operator steruje ruchami maszyny, a robot – efektor wykonuje zadane mu polecenia z nieosiągalną dla człowieka precyzją. Połączenie małego stopnia inwazyjności chirurgicznej z doskonałą precyzją działania daje narzędzie umożliwiające dodatkową redukcję analgezji, możliwość manipulacji chirurgicznych na ograniczonej przestrzeni, szybszy powrót czynności przewodu pokarmowego, mniejszą utratę krwi, zmniejszenie powikłań

pooperacyjnych, poprawę efektu kosmetycznego operacji.

Praktyczne wykorzystanie robo­ tów w chirurgii układu pokarmowego sięga 2000 roku. Pierwsze raporty dotyczyły chirurgii przełyku i trzustki. W 2008 roku przeprowadzono pierwszą małoinwazyjną resekcją wątroby usuwając 60% tkanki wątrobowej. Dalszy rozwój technologiczny armamentarium robotycznego, sposobów sterowania, wizualizacji (systemy 3D) doprowadził do gwałtowne-

„Trwają liczne badania kliniczne służące wypracowaniu dowodów medycznych odnośnie roli chirurgii laparoskopowej w nowotworach pozostałych narządów układu pokarmowego.” go w ostatnim okresie rozwoju zakresu operacji wykonywanych za pomocą robotów.

Przeszukując bazę Medline w lipcu 2013 roku, po wpisaniu hasła „robotic surgery” otrzymałem 5877 rapor­tów. Zdecydowana większość z nich dotyczy zastosowań robota w chirurgii naczyniowej, otolaryngologii, urologii, chirurgii ginekologicznej, niemniej są wśród nich operacje dotyczące resekcji przełyku trzustki, wątroby, jelita grubego, żołądka. Opisywane wyniki wydają się być bardzo obiecujące. O ile jednak porównanie wyników operacji w obrębie układu pokarmowego wykonywanych technikami klasycznymi z wykonywanymi technikami laparoskopowymi wypada na korzyść tych ostatnich, o tyle pozostaje dyskusyjnym dodatkowy zysk wynikający z użycia robota, zwłaszcza w świetle analizy kosztów operacji.

Należy jednocześnie zauważyć, że ist-

dr hab. med. Mariusz Frączek Absolwent Akademii Medycznej w Warszawie. Od 2011 roku wiceprzewodniczący Rady Konsultacyjnej ds. Opieki Medycznej nad Polakami i Polonią poza granicami kraju. W 2011 i 2012 roku Szef Misji Medycznej na Ukrainie, Gruzji oraz Mołdawii.

Główny wykonawca projektów badawczych oraz szkoleń mających na celu opracowanie skutecznego modelu leczenia chirurgicznego i skojarzonego chorych na raka żołądka, w tym projektów badawczych KBN. Jest ekspertem Unii Europejskiej w zakresie ochrony ludności cywilnej w zdarzeniach masowych oraz członkiem Committee for Advanced Therapies (CAT) EMEA – agencji Unii Europejskiej ds. koordynacji, oceny i nadzoru produktów leczniczych. Od 2000 roku do 2012 wygłosił 38 wykładów na zjazdach i kongresach naukowych polskich i zagranicznych.

Opublikował 103 prace w czasopismach medycznych polskich i zagranicznych.

Autor i współautor akademickich podręczników chirurgicznych.

18

n

2013 wrzesień

nieją rodzaje operacji, gdzie chirurgia z użyciem robota znalazła już swoje trwałe miejsce. Przykładem jest operacja raka prostaty. Podobnym przykładem z zakresu chirurgii układu pokarmowego może w niedalekim czasie być operacja z powodu raka odbytnicy.

Niezależnie od toczących się dyskusji na temat korzyści klinicznych wynikających z użycia robotów w chirurgii nowotworów układu pokarmowego, system ten stale rozprzestrzenia się obejmując coraz większy

zakres zastosowań. Wydaje mi się, że rozwój robotyki to przede wszystkim zwiększenie precyzji działania i tym samym mniejsze ryzyko błędu, mniej uszkodzeń strukturalnych. Uproszczenie systemów sterowania skróci czas szkolenia. Drugoplanowym, w moim przekonaniu, jest rozwój innych zastosowań robotyki takich jak techniki telechirurgii. Należy jednak zauważyć olbrzymia rolę telemedy­ cyny w szkoleniu, diagnostyce, czy w badaniach naukowych.

Nowoczesne technologie współdziałające z chirurgią

Postęp technologii sprawia, że korzystamy z różnych techniki współdziałających z chirurgią. Ich zastosowanie rozszerza możliwości działań terapeutycznych. Termoablacja, krioterapia, śródoperacyjna radioterapia czy chemioterapia dootrzewnowa w hipertermii staja się już metodami klasycznymi. Pojawiają się nowe możliwości. Powstają nowe urządzenia do radiochirurgii.

Stereotaktyczna radiochirurgia (SBRT) jest nieinwazyjną metodą leczenia wykorzystującą zewnętrzne źródła promieniowania oraz zaawansowany system obrazowania i śledzenia przestrzennego zmian poddawanych leczeniu. Dzięki dużej precyzji i zogniskowaniu dawki możliwe stało się niszczenie patologicznych zmian z oszczędzeniem otaczających zdrowych tkanek i narządów.

Pojawiające się stopniowo obiecujące wyniki badań z wykorzystaniem urządzenia m. in. w leczeniu guzów trzustki, prostaty, zmian w płucach, guzów wątroby zachęcają do dalszego rozwijania i wdrażania tej technologii. Na etapie wprowadzania metody szczególne znaczenie ma odpowiednia selekcja chorych. Metoda wymaga dalszych badań. Bardzo obiecującymi są te obejmujące chorych oczekujących na przeszczepienie wątroby.

Jeśli zostaną potwierdzone wczesne dane pokazujące porównywalną skuteczność SBRT z radioablacją czy nawet resekcją ten sposób leczenia może stać się realną alternatywą dla wybranej grupy chorych.

NanoKnife – metoda opracowa­na przez radiologów z Cancer Treatment Centers of America® (CTCA) w Midwestern Regional Medical Center, polega na niszczeniu komórek nowotworowych za pomocą impulsów elektrycznych. Teoretycznie może być stosowana u chorych na guzy nowotworowe – nieresekcyjne ze względu na sąsiedztwo naczyń, dróg oddechowych. Urządzenie wykorzystuje metodę nietermicznej ablacji, działającą w oparciu o nieodwracalną elektroporację błony komórkowej.

Wykorzystanie nowych technik może okazać się szczególnie interesujące w kontekście starzejącej się populacji. Operujemy coraz starszych chorych u których narasta wraz z wiekiem zagrożenie niewydolnością wielu narządów i układów. Zastosowanie opisanych metod może być zatem cenną opcją terapeutyczną.

Idea leczenia nowotworów w XXI wieku powinna ogniskować się wokół coraz lepszej, sprawniejszej diagnostyki i powszechnego wprowadzaniu metod małoinwazyjnych zapewniających wyleczenie przy jak najmniejszych uszkodzeniach strukturalnych.

Odrębną, ale być może pierwszoplanową kwestią jest rozwój nauk podstawowych i uzyskanie możliwości manipulacji na poziomie molekularnym.

Wizja sali operacyjnej wyposażonej w nowoczesny sprzęt jest niezwykle zachęcająca, a jej obraz jest inny niż 20–30 lat temu. Należy to zrozumieć i zdać sobie sprawę, że nie da się uprawiać nowoczesnej medycyny bez nakładów finansowych. R

DODATEK SPECJALNY: chirurgia małoinwazyjna

wrzesień 2013 n

19

DODATEK SPECJALNY: chirurgia małoinwazyjna

Nowe technologie w chirurgii ogólnej

prof. dr hab. n.med. Adam Dziki, Akademia Medyczna w Łodzi

dr n.med. Michał Mik

„Każda wystarczająco zaawansowana technologia jest nieodróżnialna od magii.”

Artur C. Clarke

soko rozwiniętych jest dużą gałęzią chirurgii. Coraz większa ogólna liczba wykonywanych na świecie zabiegów operacyjnych zwiększa potencjalną liczbę przepuklin, do leczenia których metody małoinwazyjne z wykorzystaniem nowoczesnych materiałów wszczepialnych są coraz częściej zalecane przez wiele towarzystw naukowych. Nie ma jednoznacznych dowodów na to, czy techniki małoinwazyjne w ogólnie pojętej chirurgii onkologicznej jamy brzusznej staną się

M

Fot. Shutterstock

inęło już ponad ćwierć wieku od pierwszej laparoskopowej cholecystektomii i nikt z nas nie wyobraża sobie przeprowadzania tego zabiegu inną metodą. Techniki laparoskopowe uznawane są również za standardowe w bariatrii, która w krajach wy-

20

n

2013 wrzesień

W historii ludzkiej cywilizacji nie było tak gwałtownego postępu technologicznego, jaki ob­ serwowaliśmy w XX wieku. Wydaje się jednak, że największy postęp jest jeszcze przed nami a początek XXI wieku jest tego dowodem i jedynie nasza wyobraźnia hamuje rozwój nowoczesnych technologii. O ile w pierwszej połowie minionego stulecia wynalazki nie wiązały się bezpośrednio z medycyną, o tyle w ostatnich latach obserwujemy zjawisko masowego wykorzystywania nowoczesnych rozwiązań technicznych właśnie w medycynie a chirurgia jest tą jej dziedziną, w której technika ma olbrzymie znaczenie. standardem, gdyż do tej pory nawet w krajach wysoko rozwiniętych są przeprowadzane rutynowo jedynie w nie więcej niż 10% ośrodków. Dotyczy to chirurgii nowotworów żołądka, trzustki czy jelita grubego.

Nie ma wątpliwości, że nowoczesne rozwiązania techniczne są i wciąż będą skierowane w stronę zmniejszenia bólu i urazu operacyjnego, jako elementów wpływających na pooperacyjną jakość życia chorych. Najlepszym tego przykładem są techni-

ki SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) i NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery).

Pierwsza operacja przez naturalne otwory ciała została przeprowadzona po raz pierwszy w Indiach w 2004 roku i polegała na przezżołądkowej appendectomii. W Europie w trzy lata później zespół prof. Marescaux ze Strasburga wykonał w pełni przezpochwową cholecystektomię. Od tego czasu w wybranych ośrodkach przeprowadza się zabiegi technikami NOTES czy SILS jednak są one wciąż procedurami bardziej o charakterze próby klinicznej i daleko nam jeszcze do ustalenia zaleceń czy tym bardziej standardów dotyczących wykorzystywania tych małoinwazyjnych technik.

Zdecydowanym światowym liderem zajmującym się chirurgią mało­ inwazyjną oraz szkoleniem lekarzy z całego świata w tych technikach jest ośrodek IRCAD (Research Institute against Digestive Cancer) w Strasburgu. Budowę ośrodka rozpoczęto w 1994 roku, jest on dzisiaj miejscem szkolenia w technikach małoinwazyjnych największej liczby lekarzy, rocznie szkoli się w nim blisko 5000 chirurgów. Podczas tegorocznego kongresu International Surgical Society w Helsinkach prof. Marescaux przedstawił kolejne etapy rozwoju stworzonego przez siebie centrum. Wybudowano podobne ośrodki w Azji (Taiwan) oraz w Ameryce Południowej (Brazylia), oba wyglądają imponująco. Prof. Marescaux przedstawił tak-

DODATEK SPECJALNY: chirurgia małoinwazyjna

wrzesień 2013 n

21

DODATEK SPECJALNY: chirurgia małoinwazyjna że nowe fascynujące prace badawcze prowadzone w jego ośrodku. Przed zabiegami onkologicznymi (jak np.: resekcja wątroby) wykonywane są badania obrazowe naczyń krwionośnych i dróg żółciowych. Ten zapisany obraz jest odpowiednio przekształcany i nakładany na obraz śródoperacyjny dzięki czemu chirurg w czasie operacji „ma pokazane na ekranie” unaczynienie narządu, tak aby niejako „on-line” mógł zaplanować zakres

czą procedur w chirurgii ogólnej, ale także innych dziedzin zabiegowych w tym kardiochirurgii, urologii, ortopedii, ginekologii i chirurgii dziecięcej. Procedury te mają wiele korzystnych aspektów: podobnie jak zabiegi laparoskopowe zmniejszają one uraz operacyjny i ból pooperacyjny, przy wykorzystaniu nowoczesnych osiągnięć technologicznych korygowane są przez robota ruchy chirurga, aby były one jeszcze precyzyjniejsze, w po-

„Kolejnym osiągnięciem tego stulecia jest zbudowanie i użycie robota do zabiegów operacyjnych. Techniki z wykorzystaniem robotów dotyczą procedur w chirurgii ogólnej, ale także innych dziedzin zabiegowych w tym kardiochirurgii, urologii, ortopedii, ginekologii i chirurgii dziecięcej.” resekcji, który będzie onkologicznie prawidłowy a jednocześnie zabezpieczy pacjenta np.; przed krwawieniem śródoperacyjnym. Tego typu technika może dotyczyć także innych operowanych struktur. Nie ma chyba wątpliwości, że nowości technologiczne dotyczące jakości obrazowania pola operacyjnego już niedługo znacznie ułatwią życie chirurgom.

Kolejnym osiągnięciem tego stulecia jest zbudowanie i użycie robota do zabiegów operacyjnych. Techniki z wykorzystaniem robotów doty-

równaniu z chirurgią laparoskopową krzywa uczenia jest natomiast korzystniejsza dla uczącego się lekarza.

Niestety pozostaje kwestia czasu operacji, dostępności i ceny sprzętu, kosztów jego używania oraz tak­­że wyceny procedur medycznych.

W naszym kraju przy obecnym kontraktowaniu zabiegów chirurgicznych nie ma żadnych ekonomicznych możliwości dla wykorzystywania nowoczesnych technologii z użyciem robotów chirurgicznych. Wykonywanie zabiegów z użyciem robota przy

prof. dr hab. n.med. Adam Dziki Jeden z najwybitniejszych żyjących polskich chirurgów, światowej sławy proktolog.

Akademię Medyczną w Łodzi skończył ponad 35 lat temu, od tego czasu związany zawodowo z ośrodkiem akademickim w Łodzi, gdzie po kolei zdobywał wszystkie szczeble kariery naukowej.

Jako jedyny Polak jest członkiem honorowym Brytyjskiego Królewskiego Towarzystwa Chirurgicznego (czonkostwo to otrzymał w 1995 roku) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów, a także Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Kolorektalnych.

dr n.med. Michał Mik W 2000 roku ukończył Akademię Medyczną w Łodzi. Od 2003 roku pracuje w Klinice Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. W latach 2004–2008 był przewodniczącym Koła Młodych Chirurgów Regionu Łódzkiego.

Był także dwukrotnym stypendystą Towarzystwa Chirurgów Polskich. Odbywał staże z chirurgii ogólnej w Austrii, Niemczech i Japonii. Jest Członkiem Zarządu Głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich oraz Sekretarzem Redakcji „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”.

22

n

2013 wrzesień

obecnie obowiązującej wycenie procedur chirurgicznych musi wiązać się ze stratami finansowymi dla ośrodka.

Udowodniono już dawno, że chirurg jest czynnikiem ryzyka powikłań pooperacyjnych i że musi on wykonywać rocznie pewną liczbę operacji danego typu, aby ryzyko operacyjne było jak najmniejsze.

Dlaczego zatem nie zapraszać do wykonywania operacji wybitnych chirurgów zza oceanu, albo skorzystać z systemów przesyłania danych tak, aby mogli oni zoperować chorego „na odległość”? I tak właśnie w 2001 roku po raz pierwszy „wyprowadzono chirurga poza salę operacyjną”. U 68-letniego chorego przeprowadzono cholecystektomię z użyciem robota. Pacjent znajdował się w szpitalu we Francji, zaś zespół chirurgiczny wykonujący operację za oceanem w Nowym Yorku, odległość chirurga od pacjenta wynosiła 6230 km. Zabieg trwał 54 minuty i zakończył się pełnym sukcesem.

Użyto wysokiej rozdzielczości systemów przesyłu danych. Czy jest to przyszłość dla chirurgii? Część naukowców widzi w „telechirurgii” pewien potencjał, szczególnie w miejscach katastrof czy wojen. Musimy jednak pamiętać, że nawet gdy używamy robotów chirurgicznych to i tak przy chorym musi być chirurg, który zareaguje w sytuacji, gdy np. dojdzie do przerwania łączności między salą operacyjną a operatorem.

Nie należy też zapominać, że to co dla naszych dziadków wydawało się niemożliwe a nawet niepoważne dla nas jest normalnością i codziennością. Najnowocześniejsze technologie wchodzą w każdy zakątek naszego życia, jednak w przypadku chirurgii, w której fizycznie dotykamy struktur organizmu, musimy mieć niezbite dowody na to, że wykorzystywanie tych technologii wiąże się z poprawą wyników leczenia a także poprawą jakości życia chorych.

Trudno nie myśleć także o bardzo przyziemnym aspekcie wykorzystywania nowinek technologicznych, który przygasza nasze apetyty, mianowicie o kosztach, gdyż niestety: „Większość technologii ma świetlisty awers, ale życie dało im rewers – czarną rzeczywistość.”

Stanisław Lem R

Nowe leki Zaktualizowana lista refundacyjna, obowiązująca od 1 września 2013 roku jest dobrze oceniana zarówno przez środowiska pacjenckie jak i medyczne.

Doceniono przede wszystkim zmiany w refundacji analogu insuliny galargine oraz wprowadzenie do refundowanej chemioterapii kwasu zoledronowego.

Wiktoria Rażniewska

K

was zoledronowy jest refundowany od września w postaci koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji. Został wprowadzony na listę we wskazaniu prewencji powikłań kostnych u pacjentów cierpiących na zaawansowany hormonooporny nowotwór gruczołu krokowego z przerzutami do kości. Według charakterystyki leku wskazaniami są prewencja złamań patologicznych, kompresyjnych kręgów, napromienianie i operacje kostne lub hiperkalcemia (TIH), spowodowana nowotworem.

Wcześniej kwas zoledronowy był dostępny dla pacjentów jedynie w ramach chemioterapii niestandardowej.

Rekomendowane dawkowanie przy powikłaniach kostnych u dorosłych i seniorów to 4 mg, podawane co 3–4 tygodnie, w tym czasie pacjent powinien przyjmować suplementy – wapno (500 mg na dobę) i witaminę D (400 j.m. na dobę). Kwas zaczyna działać po około 2–3 miesiącach od rozpoczęcia podawania. Hiperkalcemia wymaga w jednorazowej dawce 4 mg (stężenie wapnia w surowicy z uwzględnieniem wapnia związanego z albuminami >12,0 mg/dl lub >3,0 mmol/l). Koncentrat powinien być rozcieńczony w 100 ml, pojedyncza infuzja musi trwać dłużej niż 15 minut.

Do infuzji należy użyć oddzielnej linii, roztwór nie może być zmieszany z roz-

FARMACJA SZPITALNA

pożądane na wrześniowej liście tworami z wapnem lub innymi kationami dwuwartościowymi.

Przeciwwskazaniami dla substancji czynnej jest nadwrażliwość na nią lub inne bisfosfoniany oraz karmiernie piersią – jak zaznaczono w charakterystyce, nie wiadomo czy kwas zolendronowy jest wydzielany do mleka, jednak wykazano jego toksyczność w przypadku ciąży. Lek badano na zwierzętach pod kątem oddziaływania na płodność.

wanie raz na dobę o dowolnie wybranej, ale stałej porze –ta insulina jest uwalniana stopniowo w małych dawkach. Dzięki temu działalne jest wydłużone – jej poziom we krwi jest w miarę stały, nie ma istotnych wahnięć w stężeniu. AOTM swoją rekomendację dla wprowadzenia glargine w tym wskazaniu uzasadniała – Opublikowane w piśmiennictwie naukowym wyniki prób klinicznych sugerują, że u pacjentów

„Czynność nerek pacjentów objętych terapią kwasem zolendronowym powinna być objęta kontrolą, ponieważ nieleczonej hiperkalcemii często towarzyszą zaburzenia pracy tych narządów.”

Czynność nerek pacjentów objętych terapią kwasem zolendronowym powinna być objęta kontrolą, ponieważ nieleczonej hiperkalcemii często towarzyszą zaburzenia pracy tych narządów.

Dokładnymi badaniami należy objąć parametry takie jak stężenie wapnia, fosforanów i magnezu w surowicy. Jeśli wystąpi hiperkalcemia, hipofosfatemia, hipomagnezemia, konieczna jest krótkoterminowa uzupełniająca terapia – wyszczególniono w charakterystyce.

Kwas zolendronowy jest jedyną substancją czynną, która w pojawia się w aktualizacji poraz pierwszy. Pozostałe zmiany dotyczą substancji już dostępnych. W przypadku analogu insu­ liny glargine rozszerzono wskazania – o tę zmianę pacjenci i środowiska medyczne ubiegali się od dekady. Wskazania tej substancji czynnej zostały rozszerzone na cukrzyków typu II, leczonych przynajmniej od 6 miesięcy insuliną NPH z udokumentowanymi nawrotami ciężkiej lub nocnej hipoglikemii. Glargine była refundowana od roku, ale jedynie w rzadszej cukrzycy typu I. Glargine jest analogiem insuliny o przedłużonym działaniu w skazanym w terapii cukrzycy dzieci od 2 lat i dorosłych. W przypadku cukrzycy typu II może być podawany z innymi przeciwcukrzycowymi preparatami przyjmowanymi doustnie. Zaletą jest poda-

z cukrzycą typu II, u których podawanie insuliny NPH skutkuje suboptymalną kontrolą glikemii (definiowaną jako HbA1c>8%), jej zamiana na podawanie produktu leczniczego insulinum glargine prowadzi do poprawy kontroli glikemii przy zmniejszeniu zagrożenia epizodami hipoglikemii i z niewielką poprawą jakości życia. Pacjenci z cukrzycą typu I w wieku od 2 do 6 lat wykazują najwyższą częstość ciężkich epizodów hipoglikemii i zagrożenie zaburzeniami neurokognitywnymi, i z tych względów można się u nich spodziewać korzystnych wyników zastosowania długodziałającego analogu insuliny.

W zakresie chemioterapii substancja czynna gemcitabinum, dokładnie 22 preparaty, jest refundowana we wskazaniach pozarejestracyjnych. Wskazania nieujęte w charakterystyce leku to ziarnica złośliwa, chłoniaki nieziarnicze guzkowy i rozlany, obwodowy i skórny chłoniak z komórek T oraz inne i nieokreślone postaci chłoniaka nieziarniczego. Rada przejrzystości Agencji Oceny Technologii Medycznych w pozytywnej opinii zastrzegła, że w ocenie AOTM refundacja powinna być ograniczona do chorych z nawrotami po standardowej chemioterapii, opornych na standardowe leczenie. Ponadto powinna obowiązywać 2 lata, po tym okresie zarekomendowano ponowne sprawdzenie wskazań, opierające się na

dostępnych dowodach naukowych oraz „pełnej analizie efektywności kosztowej interwencji”. Rada uzasadniła, że wstępne dowody naukowe potwierdzające pozytywne działanie gemcytabiny w różnych połączeniach terapeutycznych w tych wskazaniach, są umiarkowanej jakości, z braku zadowalającej ilości wyników z randomizowanych badań klinicznych III i IV fazy konieczne jest powtórzenie weryfikacji naukowej.

W programie lekowym „Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami I rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego” wprowadzono możliwość zastosowania dwóch substancji – natalizumab i fingolimod – po nieskutecznej rocznej terapii octanem glatirameru oraz włączenie w II linii u pacjentów nieskutecznej terapii octanem glatirameru. Wcześniej terapia tymi substancjami była dostępna w programie jedynie po nieskutecznym, trwającym rok, leczeniu Interferonem beta.

Do grupy preparatów zawierających refundowane substancje, dołączyły kolejne – do zawierających ida-

jednak pacjentom, bo na liście znajdują się wciąż inne preparaty zawierające tę substancję czynną. Ostatnią zmianą w zakresie chemioterapii i programów jest wzrost ceny 4 preparatów zawierających dacarbazynę – urzędowe ceny zbytu wynoszą od 19,36 zł do 77,51 zł.

Zmiany na liście aptecznej to wykreślenie 12 produktów, również po wnioskach o skrócenie czasu refunda­cji – 1 zawierającego azytromycynę, 1 zawierajacego estradiol, 1 zawierającgo kwas foliowy, 3 zawierających montelukast, 3 zawierających ropinirol, 1 zawierającego simwastatynę i 2 zawierających tramadol. Tu również obędzie się bez negatywnych konsekwencji, substancje są dostępne w postaci odpowiedników. Poza tym dla 47 produktów zawierających 20 substancji czynnych obniżono urzędowe ceny zbytu – o od około35 zł do 10 groszy.

Dal 5 produktów zawierających 3 substancje czynne urzędowe ceny zbytu wzrosły o od 4,30 zł do 11,23 zł.

Przed wejściem w życie nowej listy ministerstwo zdrowia podało, że w porównaniu do wcześniejszego obwieszczenia w sprawie listy refundacyjnej, w XI obwieszczeniu obowiązującym od 1 lipca 2013 roku w przypadku 324 produktów dopłata pacjenta jest

„Z części listy dotyczącej programów lekowych i chemioterapii wypadł jeden produkt zawierający winorelbinę. Zmiana nastąpiła po wniosku o skrócenie okresu refundacji, nie zaszkodzi jednak pacjentom, bo na liście znajdują się wciąż inne preparaty zawierające tę substancję czynną.” rubicynę dwa kody EAN, oraz 6 kodów EAN dla substancji czynnej temozolamid.

Z części listy dotyczącej programów lekowych i chemioterapii wypadł jeden produkt zawierający winorelbinę.

Zmiana nastąpiła po wniosku o skrócenie okresu refundacji, nie zaszkodzi

niższa, spadek wynosi od 37,01 zł do 1 grosza. Wzrost dopłaty nastąpił dla 298 produktów – od 1 grosza do ponad 37 zł. Dla 399 produktów nastąpił spadek ceny detalicznej brutto od niespełna 40 zł do 1 grosza, a dla 217 produktów nastąpi jej wzrost – od 1 grosza do niemal 12 zł. R

Wiktoria Rażniewska Absolwentka Dziennikarstwa i Komunikacji Społecznej na Wydziale Humanistycznym Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego. Od początku studiów zainteresowana tematyką społeczną oraz polityczną. Zagadnienia związane z ochroną zdrowia traktuje jako niełatwe wyzwanie, wzbogacające doświadczenie zawodowe.

wrzesień 2013 n

23

ZARZĄDZANIE

Zarządzanie finansami szpitala: polskie uwarunkowania

Michał Danowski, z-ca dyrektora ds. ekonomicznych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie, ACCA Member, AMP IESE Business School Barcelona

N

ajważniejszym parametrem na każdy dzień dla organizacji jest płynność, czyli zdolność do terminowego realizowania wymagalnych płatności – cash is king. Nawet przy braku zysku możemy w krótkim czasie utrzymywać płynność bieżącą poprzez odpowiednie sterowanie terminami płatności należności (agresywna windykacja) i zobowiązań (przedłużanie płatności, negocjacje i porozumienia do spłaty), odpowiednią gospodarką materiałową (dostawy na czas, szybki obrót) czy wspomaganiem krótkimi kredytami.

Jednakże w dłuższym okresie brak zysku „wyjdzie na jaw” i nie jesteśmy w stanie utrzymać bieżącej płynności być może dlatego, że nasi dostawcy nie będą chcieli sprzedawać materiałów i towarów na długi termin, być może banki ograniczą nam bieżące finansowanie, także windykacja należności nie będzie efektywna, organizacja obrotu materiałami w magazynie głównym i oddziałach będzie słaba a ostatecznie właściciele nie będą chcieli dalej finansować naszych słabych poczynań jako zbyt ryzykownych. W takiej sytuacji krańcowo nasze bieżące aktywa płynne będą du-

24

n

2013 wrzesień

Poprawność finansowa szpitala w kontekście możliwości kontraktowych oraz całokształtu działania wraz ze zdefiniowaniem obszarów tej poprawności oraz potencjałem i wyzwaniami zarządczymi. Niniejszy artykuł jest próbą analizy istotnych (wszystkich?) aspektów zarządzania finansami szpitala biorąc po uwagę polskie warunki prawne i zwyczajowe. Jest to oczywiście moje spojrzenie na temat a zatem zapraszam do dyskusji i wymiany poglądów na temat najlepszych praktyk, które można stosować w utrzymaniu szpitala na poziome przyzwoitej rentowności oraz dobrej płynności. Sterowanie (zarządzanie) rentownością i płynnością firmy oznacza, że umiemy prawidłowo prognozować oraz co najważniejsze realizować nasze założenia zgodnie z planem. żo mniejsze niż pasywa bieżące i przy braku dalszego finansowania długo lub krótkoterminowego stoimy przed widmem upadłości. A zatem rentowność (dodatnia) w długim okresie jest naszym strategicznym celem finansowym. Uzyskanie i utrzymanie rentowności w długim terminie jest możliwe tylko wtedy, gdy (w warunkach konkurencji rynkowej) osiągamy stabilną przewagę konkurencyjną – ang. sustainable competitive advantage. Co zatem możemy zrobić, żeby w długim okresie zapewnić szpitalowi zysk a ostatecznie bieżącą, stabilną płynność finansową i szczęśliwość wszystkich interesantów: zarządu, pracowników, dostawców, banków, właścicieli, polityków i co ciekawe i najważniejsze także pacjentów.

Poniższa lista jest moim rankingiem obszarów według wagi istotności, czyli wiodących– ang. drivers, pilności i selekcji podejmowanych decyzji i rozważań zarządczych. Zakresy te są niejednokrotnie powiązane ze sobą i wzajemnie wzmacniające a niektóre sprzeczne i wykluczające. Ważne jest zatem wzmacniane obszarów wiodących i równoległych i zachowanie równowagi pomiędzy obszarami sprzecznymi. Bez tej równowagi ostatecznie tracimy stabilną przewagę konkurencyjną.

A zatem „złota” lista to:

1. Strategia i misja – analiza otoczenia i analiza zasobów własnych, podstawa przewagi konkurencyjnej.

2. Kontraktacja i wzrost przychodów.

3. Kadra zarządzająca i medyczna.

4. Organizacja i zakresy obowiązków i odpowiedzialności.

5. System motywacyjny.

6. System jakości i dokumentacja medyczna.

7. Satysfakcja pacjenta – co jest wartością, za którą pacjent chce płacić.

8. Innowacyjność produktowa (usługowa) – działalność komisji terapeutycznej, zarządzanie wiedzą.

9. Analiza nowych projektów inwestycyjnych i produktowych – racjonalizacja decyzji zakupowych i inwestycyjnych.

10. Innowacyjność w zarządzaniu.

11. Sprawozdawczość zarządcza i finansowa.

12. Systemy informatyczne i informacyjne.

13. Strategiczna segmentacja procedur medycznych – analiza marży zmiennej, BEP, „siła ekonomiczna procedury”.

14. Zarządzanie kosztami – przypadki szczególne.

15. Zarządzanie zakupami.

16. Finansowanie krótkoterminowe – kontrola nadlimitów i windykacja

należności – aspekty organizacyjne, prawne i finansowe.

17. Finansowanie długoterminowe – optymalna struktura kapitałowa.

18. Blok operacyjny – źródło sukcesu lub porażki – ang. value chain management or failure .

19. Inwestycje i jakość aparatury medycznej.

20. Wykorzystanie majątku – efektywność aktywów.

21. Zarządzanie magazynem i obrotem leków, materiałów medycznych i wszczepialnych – perfekcja i optymalizacja procesów.

22. Outsourcing – kiedy i dlaczego; efektywne zarządzanie podwykonawcą.

23. Zarządzanie projektami wewnętrznymi i zarządzanie zmianą.

24. Otoczenie prawne i polityczne.

25. Fundusze unijne.

Przejdźmy teraz do analizy i rozważań szczegółowych.

1. Misja i strategia

Analiza otoczenia i analiza zasobów własnych, podstawa przewagi konkurencyjnej.

Strategia jest podstawową i bezwzględnie wymaganą czynnością i powinnością zarządu każdej organizacji. Strategia – właściwie jej tworzenie i aktualizacja jest niezbędna w warunkach konkurencji rynkowej, stale zmieniających się uwarunkowań otoczenia gospodarczego, prawnego i politycznego. Szpitale, w szczególności publiczne były do tej porty jakby zwolnione z tego ważnego zakresu zarządzania. Brak zdolności upadłościowej, polityczna siła grup zawodowych, niemotywacyjne systemy wynagradzania i premiowania kadry zarządzającej, przewaga aspektów społeczno-politycznych nad racjonalnością decyzji merytorycznych to pierwsze na liście czynniki, które nie motywowały do starannego opracowania wizji celów i podstawy zdobycia przewagi konkurencyjnej. Obecnie zmiany prawne wymuszające komercjalizację i powstanie ryzyka upadłości z pewnością wprowadzą zarządy lub dyrekcje szpitali na drogę zastanawiania się nad strategią i misją. Strategia jest krótko mówiąc drogą lub sposobem do osiągnięcia założonych celi. Długoterminowe cele określone w misji, trzeba wyrazić

ZARZĄDZANIE koszty innowacyjności i jakości mogą być wynagrodzone przez wysokie ceny (premia), którą rynek (przez jakiś czas) jest skłonny płacić. W trzecim przypadku sytuacja jest komfortowa, gdyż przez jakiś czas jest bardzo mała konkurencja i osiągamy przyzwoitą rentowność. Problemem przy strategii segmentacji rynkowej może być jedynie wielkość segmentu, który limi-

„Ważne jest zatem wzmacniane obszarów wiodących i równoległych i zachowanie równowagi pomiędzy obszarami sprzecznymi.

Bez tej równowagi ostatecznie tracimy stabilną przewagę konkurencyjną.” cyjna. Co daje nam przewagę? Odrębność, wyróżnianie się, skala działania, wsparcie polityczne, wybitna kadra, nowoczesna aparatura, innowacyjne procedury, efektywne zarządzanie blokiem operacyjnym, minimalizowanie kosztów usług medycznych, dostęp do kapitałów ale także umiejętne współpracowanie i koordynacja usług medycznych z innymi szpitalami. Analiza zasobów wewnętrznych, w tym unikalnych pozwala ocenić nam bieżący potencjał przewagi nad innymi podmiotami. Na podstawie tej analizy podejmujemy działania i kroki w celu utrzymania super zasobów i przyszłego osiągnięcia nowych super zasobów. Sformułowana czytelna strategia i zaakceptowana przez zarządzających jest gwarancją stabilności podejmowanych decyzji i realizowanych projektów inwestycyjnych. Generalnie szpital wybiera albo strategię niskich kosztów (ang. cost leadership) w przypadku usług typowych i dostępnych w wielu miejscach albo strategię innowacyjności i wyróżniania się (ang. differentiation) czyli wysokospecjalistycznych planowych i ratujących życie usług zabiegowych, diagnostycznych lub onkologicznych. Trzecim sposobem konkurowania jest segmentacja rynkowa, czyli szukamy nisz i obszarów mało zagospodarowanych przez inne firmy (ang. focus strategy).

W pierwszym przypadku rentowność uzyskujemy poprzez zdecydowanie niższe koszty przy tej samej cenie usługi, którą oferuje konkurencja.

W drugim przypadku nasze wysokie

tuje przychody i zyski. Z pewnością dla różnych grup oddziałów i poradni należy zaadoptować różne strategie. Przyjęta strategia wyżej wymienionych baz konkurencyjności musi ponadto być wspierana metodą osłabiania konkurencyjności, czyli porozumienia i współpraca z innymi podmiotami, przejęcia i konsolidacja, wspólne zakupy i wspólne centra serwisowe i usługowe. Wybierając ostatecznie daną strategię decydujemy, że wszystkie cele, kroki pośrednie i decyzje bieżące muszą być spójne z tą strategią i nie warto z niej pochopnie rezygnować.

2. Kontraktacja i wzrost przychodów

i MZ. Spora część potencjalnych przychodów zewnętrznych może być stracona poprzez brak umów na zakresy lub brak aktualizacji umów z podmiotami, które mogą korzystać z usług szpitala. Przegląd i analiza podmiotów współpracujących jest niezbędna. c) Sporządzenie budżetów rocznych poszczególnych oddziałów zadaniowych i usługowych pod kątem przychodów ogółem. Wprowadzenie dla ordynatorów budżetów przychodów (jaki i kosztów ale o tym w innym punkcie) w postaci limitów punktów oraz wartości przychodów pozwala na kontrolę niewykonań i nadwykonań. Budżetowanie wprowadza zasadę odpowiedzialności. Niewykonania stanowią ryzyko utraty przychodów w bieżącym roku (brak przesunięć wewentrznych) jak i mniejszej kontraktacji w następnych okresach.

Nadwykonania (słynne) są oczywistym ryzykiem niezapłacenie przez NFZ. d) Kontrola i analiza klasyfikacji JGP pacjenta pod kątem optymalności przychodów i poprawności dokumentacji medycznej zgodnie z wymaganiami NFZ, w szczególności pacjentów z urazami wielonarządowymi. Bardzo ważny obszar optymalizacji przychodów, który na bieżąco musi być zarządzany przez lekarzy prowadzących, ordynatorów a także osoby wspierające system klasyfikacji JGP i wyceny procedur. Doświadczenia wskazują na duże rezerwy właściwej sprawozdawczości JGP

a zatem ma to ogromny wpływ na rentowość i płynność szpitala. Jednocześnie optymalizacja JGP niestety powoduje szybszą konsumpcję punktów kontraktowych. e) Sporządzanie, rejestr i nadzór nad umowami na projekty badawcze i kliniczne. Ważnym aspektem rozwojowym szpitala mogą być badania kliniczne. Rozwój oczywiście dotyczy kadry ale także przychodów dla szpitala z tytułu udostępnienia zasobów kadrowych, sprzętowych oraz usługowych. Umowy ze zleceniodawcami muszą być korzystne dla szpitala. Wydaje się, że praktyką jest marginalizowanie szpitala w takich umowach na rzecz badaczy i zleceniodawców. f) Nadzór i aktualizacja cennika usług medycznych. Należy weryfikować możliwości szpitala pod kątem maksymalizacji sprzedaży usług dodatkowych na zewnątrz. Wsparciem tego obszaru musi być system motywacyjny dla kadry z danej jednostki usługowej. Podstawą stosowania cen za usługi jest koszt wytworzenia usługi, cena rynkowa takiej samej lub podobnej usługi i inne strategiczne czynniki kształtowania cen. Powszednim błędem jest brak aktywności w poszukiwaniu nowych odbiorców usług, brak sprawności organizacyjnej w celu zmniejszenia kosztów usług oraz nieoptymalne ceny za usługi (zbyt niskie zmniejszają rentowność, zbyt wysokie ograniczają przychody). R

Po wybraniu i akceptacji strategii podstawową kwestią jest zabezpieczenie jednostki szpitalnej w kontrakty medyczne z NFZ i sprzedaż usług poza NFZ. Maksymalizacja przychodów jest podstawą rozwoju i realizacji strategii finansowej i operacyjnej.

W ramach tego obszaru mogę zdefiniować następujące zagadnienia: a) Terminowe negocjacje i zawarcie umów z NFZ i MZ. Temat wydaje się oczywisty, jednakże bez właściwego nadzoru i jasnej odpowiedzialności część kontraktów można stracić poprzez niekompletne i nieterminowe wnioski. Przygotowanie się odpowiednie wymaga analizy zasobów minimalnych lub dodatkowych. b) Sporządzenie i podpisanie umów na realizację usług medycznych przez szpital na rzecz podmiotów zewnętrznych innych niż NFZ

Fot. Shutterstock

racjonalnie w oficjalnym oświadczeniu na podstawie wizji czyli oczekiwanej pozycji szpitala w przyszłości.

A zatem wizja, misja, kierunki i cele to elementy szerokorozumianej strategii. Analizując obecne i przyszłe możliwości i oczekiwania szpital musi określić swoje miejsce i rolę wśród innych jednostek szpitalnych w regionie. Strategia musi być konkuren-

wrzesień 2013 n

25

FINANSE

Podatkowy koszt działalności Plany wprowadzenia wyższej stawki VAT na wyroby medycznej oznacza dla szpitali pogorszenie się wyniku finansowego. Z szacunków Polskiej Federacji szpitali wynika, że jedynie 15 procent mogłoby liczyć na pozytywny wynik finansowy, podczas, gdy bez zmiany w podatku od towarów i usług nawet – 47 procent. Dane odnoszą się do placówek prowadzących lub planujących inwestycje zarówno w sprzęt, jak i poprawę warunków pobytowych.

Bożena Woźniak, dyrektor Szpitala Miejskiego im. Joschera w Łodzi

Z

bliża się koniec roku a dyrektorzy szpitali znów stają przed nierozwiązanymi dotychczas problemami, które uniemożliwiają planowanie, racjonalne działanie, realizację strategii. Mija kolejny rok braku stabilizacji, braku rozstrzygnięć w kluczowych sprawach. Dalej gaszone są tylko pożary.

Wiele pilnych spraw oczekuje na rozwiązanie. Nie rozwiązane sprawy powodują wzrost kosztów. Koszty rosną bo wprowadzone są dodatkowe ubezpieczenia od zdarzeń medycznych (słuszne! tylko jak je uregulować przy braku środków?), sygnalizowana

Nie rośnie wycena punktu, nie można w publicznych jednostkach realizować odpłatnych świadczeń. Wykonywane są procedury ratujące życie, zdrowie a nie można za nie odzyskać wszystkich ponoszonych kosztów.

Polska Federacja Szpitali zainteresowała się problemem VAT. Podatek ten stanowi koszt działalności. Z zapowiedzi i sytuacji, która już zaistniała w Hiszpanii (wyrok Trybunału Sprawiedliwości z 17.01.2013 roku) wynika, że konieczność podwyższenia stawki VAT obejmie również Polskę.

Dotychczas nie ma propozycji rozwiązań, nie ma nawet sugestii w tej sprawie. Jak planować więc działalność na przyszły rok i lata następne, jak myśleć perspektywicznie?

Porównane zostały dane z 40 szpitali z całej Polski. Podzieliliśmy szpita-

„Obecnie wiele pilnych spraw oczekuje na rozwiązanie. Nie rozwiązane sprawy zawsze powodują wzrost kosztów.” jest podwyżka VAT z 8 procent do 23 procent – tylko z czego ją pokryć? Znacząco rosną koszty bieżące prowadzenia działalności medycznej: wydatki na leki, krew, sprzęt jednorazowy. Rosną minimalne wynagrodzenia. Pieniędzy nie przybywa. Stawka w ramach kontraktów jest utrzymywana na tym samym poziomie a deklarowane są kolejne przesunięcia procedur ze szpitali do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (niżej wycenionej, też słuszne, tylko co z kosztami stałymi w szpitalach?). Rosną koszty, ale też wymagania. Rośnie więc zadłużenie szpitali.

26

n

2013 wrzesień

le na dwie grupy– na te, które prowadzą inwestycje i bez inwestycji. Szpitale prowadzące inwestycje stanowiły 40 procent analizowanych. W tych jed-

nostkach przyrost kosztów tylko z tytułu wzrostu VAT wyniósłby 13,9 procent (w warunkach 2013 roku czyli przy już rozstrzygniętych przetargach na: leki, sprzęt jednorazowy, materiały medyczne, inwestycje, remonty itp.).

kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, Dz.U. Nr 113, poz. 657 z późn.zm.).

Podnosić należy jakość leczenia (a tutaj rosną koszty serwisowania, aparatury i sprzętu), standardy leczenia i pielęgnacji pacjentów, warunki hospitalizacji. Te wszystkie elementy muszą jeszcze uwzględnić koszty VAT. Wśród szpitali, które udostępniły swoje dane dodatni wynik finansowy i utrzymanie płynności bieżącej planowało 47,5 procent. Wzrost stawki VAT diametralnie zmienia te szacunki. W tej sytuacji pozostałoby tylko 15 procent jednostek, ale przy znaczącym pogorszeniu relacji. Z grupy szpitali prowadzących inwestycje aż 67,5 procent utraciłoby możliwość bilansowania i poniosłoby straty (które zgodnie z Ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej, w kolejnym roku muszą być po-

„Przyrost VAT spowoduje albo spowolnienie inwestycji albo dalsze zadłużenie szpitali.”

Zanotowany został ponad 12-pro­ centowy wzrost kosztów amortyzacji. Zasygnalizowany taki przyrost to przecież nie cały wzrost nakładów inwestycyjnych. Wydatki trzeba ponieść w 100 procentach. Środki na ich pokrycie trzeba wygospodarować w okresie zakupu. Przyrost VAT spowoduje albo spowolnienie inwestycji albo dalsze zadłużenie szpitali. Zbliża się moment spełnienia wymagań dostosowawczych do określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 roku w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Spełnić należy kolejny zapis o wprowadzeniu elektronicznej dokumentacji medycznej (ustawa z dnia 28

Bożena Woźniak Absolwentka Uniwersytetu Łódzkiego, Wydziału Ekonomiczno-Socjologicznego, kie­ runku cybernetyki ekonomicznej i informatyki. Ukończyła także m.in. Studium Do­rad­ców Po­datkowych w Instytucie Studiów Podatkowych pod kierunkiem M. Modzelewskiego, kurs na członków Rad Nadzorczych Spółek Skarbu Państwa oraz controlling bankowy stopień I, II i III w Gdańskiej Akademii Bankowej. Od 1988 roku pracuje dla ochrony zdrowia. Od marca 2007 roku jest dyrektorem w Szpitalu Miejskim im. dra H. Jor­dana w Łodzi. Wcześniej pracowała m.in. jako dyrektor Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych oraz zarządzała szpitalem w Zduńskiej Woli.

kryte przez podmiot tworzący). Wynik ujemny oscylowałby w granicy 172 procent poziomu planowanego. Świadczy to o pokrywaniu kosztów VAT przez bilansujące się jednostki w ramach własnych środków.

Wśród szpitali, które nie prowadziły inwestycji a stanowiły 60 procent analizowanych, dodatni wynik finansowy deklarowało 29 procent a utrzymałoby go (w przypadku wzrostu VAT) tylko 8 procent. Wzrost strat wśród nich wyniósłby aż do 300 procent. Te liczby informują o problemie i jego skali. Rozwiązań jeszcze nie ma. Pozostanie wariant „jakoś to będzie”? R

FINANSE

Efekt synergii dla obu stron O outsourcingu jako o sposobie poprawy płynności finansowej szpitala oraz o popełnianych błędach zarówno przez firmy działające w obszarze diagnostyki laboratoryjnej, jak i szpitale, a także o tym, na co warto zwracać w umowach mówi Dariusz Zowczak, wiceprezes zarządu sieci laboratoriów medycznych Diagnostyka. canie przez szpital usług z zakresu diagnostyki laboratoryjnej powinno wyglądać, a jak nie powinno. Mówimy, tak jak zasygnalizowałem to podczas konferencji, na co warto zwrócić uwagę, a czego unikać.

Dariusz Zowczak, wiceprezes zarządu sieci laboratoriów medycznych Diagnostyka

MEDINFO: Czy te zasady stosują się jedynie do wynajmu laboratorium?

DZ: Powiedziałbym, ze są uniwersalne.

MEDINFO: Podczas konferencji omawiającej współczesne wyzwania strukturalne i menedżerskie w ochronie zdrowia z naciskiem na perspektywy pozyskiwania przez szpitale środków finansowych przedstawił Pan outsourcing diagnostyki laboratoryjnej jako jedną z możliwości.

DARIUSZ ZOWCZAK: Współpraca między szpitalem a firmą w tym obszarze uwalnia synergię, czyli pojawiają się korzyści dla obu stron takiego działania. A ponieważ zajmujemy się outsourcingiem od kilkunastu lat i w tym czasie zrealizowaliśmy kilkadziesiąt projektów z naszym udziałem mogę śmiało powiedzieć, że za każdym razem mamy do czynienia z układem, który zapewnia obustronną satysfakcję.

MEDINFO: Czy mógłby więc je Pan wyszczególnić?

DZ: Przedstawię tylko te najważniejsze. Na pewno przed decyzją o rozpoczęciu współpracy na zasadzie outsourcingu każdy szpital powinien zdefiniować swoje aktualne potrzeby. Chodzi o ilości oraz rodzaje przeprowadzanych badań laboratoryjnych, a także o konieczne remonty, czy doposażenie.

Wnętrze jednego z laboratoriów Diagnostyki

Fot. Michał Meller

MEDINFO: To możliwe?

DZ: Jak najbardziej. Tym bardziej, że mówimy zupełnie wprost jak zle-

MEDINFO: Co potem?

DZ: Po drugie, należy spróbować przewidzieć przyszłe potrzeby, najlepiej posługując się strategią kilkuletnią. Wtedy właśnie należy odpowiedzieć sobie na pytanie: czy szpital i firma outsourcingowa stworzą synergię? Dyrektor Szpitala powinien przed rozpisaniem konkursu wiedzieć, jakie konkretnie korzyści szpital ma uzyskać, poprzez outsourcing.

MEDINFO: Czyli szpital powinien znać swoje oczekiwania.

DZ: Tak. Przestrzegamy przed działaniem niedostatecznie podpartym analizami własnych potrzeb i kierunków rozwojowych. Powiedzmy to wprost: outsourcing laboratorium nie jest panaceum na wszystkie bolączki Szpitala. Ale zawsze specjaliści DIAGNOSTYKI chętnie do-

starczą informacji, co jest możliwe, co nie i jakie rozwiązania mogą pozytywnie wpłynąć na finansową kondycję i jakość świadczonych laboratoryjnych usług medycznych. Oczywiście o tym powiemy posiłkując się naszymi doświadczeniami.

Na rynku jednak działa wiele firm oferujących usługi laboratoryjne. Jak szpital może się wśród nich odnaleźć?

Wiedząc czego chcemy, szukajmy wykonawcy o wystarczającym potencjale finansowym i organizacyjnym.

Pamiętajmy, że rozstrzygnięcie konkursu to dopiero początek wspólnej drogi szpitala i firmy prowadzącej laboratorium. Jeśli coś pójdzie czy nie po myśli szpitala, wykonawca musi posiadać zasoby, aby rozwiązać dany problem.

MEDINFO: A jeśli to firma się wycofa?

DZ: Wtedy szpital z problemem zostaje sam. Trzeba rozpoczynać pro-

MEDINFO: Czasem wpływają na taka sytuacje czynniki niezależne od szpitala.

DZ: Na pewno, ale dlatego tak podkreślamy nasze doświadczenie, które zawsze możemy zaoferować.

My rozumiemy, że szpital to żyjący organizm, a outsourcing laboratorium to pewna ingerencja w działający mechanizm. Po kilkudziesięciu wdrożeniach, potrafimy cały proces, od remontu, przez integrację IT po szkolenia dla personelu laboratorium i szpitala przeprowadzić bez większych wstrząsów, przestojów i komplikacji, starając się minimalizować utrudniania związane z wdrożeniem. Za tym procesem stoi zespół ludzi z wieloletnim doświadczeniem: menedżerów laboratoriów, informatyków, szkoleniowców i specjalistów logistyki.

MEDINFO: Na koniec: czy mógłby Pan przytoczyć kilka przykładów negatywnych sytuacji, niejako „ku przestrodze”?

DZ: Nie chcę się odnosić do konkretnych przypadków. Niemniej, poza problemem nieprecyzyjnie określonych potrzeb, niekiedy mamy do czynienia z próbą narzucenia nierównoważnych zapisów w umowach. Chodzi o takie praktyki jak np. wprowadzanie nadmiernych kar umownych przy jednoczesnym narzucaniu nierealnych terminów. Fakty są takie, że outsourcing, poprzez obniżenie kosztów ponoszonych przez szpital, poprawia jego

„Pamiętajmy, że rozstrzygnięcie konkursu to dopiero początek wspólnej drogi szpitala i firmy prowadzącej laboratorium.” cedurę od początku, co oznacza stratę czasu, pieniędzy i energii. Każdy chyba obserwował, jakie problemy łączyły się z wycofywaniem się wykonawców z inwestycji infrastrukturalnych w Polsce (drogi, mosty itp.). Nikt nie chce takich sytuacji u siebie w placówce. Niestety zdarza się, że szpital nie przewidział wielu zagrożeń, niestarannie przygotowywał SIWZ, w wyniku czego wyłonił nienajlepszego wykonawcę, ale nie chce przyznać się do błędu i realizuje kontrakt na niekorzystnych dla szpitala warunkach.

płynność finansową, a zaoszczędzone środki można zainwestować w inne zadania. Jednak próby dokapitalizowania się poprzez egzekucję kar umownych nie jest perspektywiczną strategią. Inne tego typu sytuacje, to np. wymóg opłacenia czynszu na wiele lat z góry czy oczekiwania udzielenia nieoprocentowanej pożyczki. Oczywiście o wszystkim można rozmawiać, ale pamiętajmy: zawsze długoterminowo najkorzystniejszy jest układ, w którym obie strony są zadowolone. R wrzesień 2013 n

27

KONTRAKTOWANIE

Szpitale skarżą się na sposób rozliczania kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia W dniu 19 sierpnia 2013 roku kilkadziesiąt podmiotów leczniczych z całej Polski złożyło zawiadomienie do Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów o podejrzeniu stosowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia praktyk ograniczających konkurencję. Według zawiadamiających przedmiotowa praktyka polega na nadużywaniu prze Narodowy Fundusz Zdrowia pozycji dominującej i w konsekwencji narzucaniu szpitalom uciążliwych warunków umów przynoszących Funduszowi nieuzasadnione korzyści. W gronie zawiadamiających są stowarzyszenia szpitali tj. Śląski Związek Pracodawców Zakładów Opieki Zdrowotnej z siedzibą w Zabrzu oraz Zrzeszenie Szpitali Powiatowych i Miejskich Województwa Łódzkiego.

Katarzyna Fortak-Karasińska, radca prawny, partner FORTAK & KARASIŃSKI – kancelarii reprezentującej szpitale przed UOKiK i prezesem RM

W czym tkwi problem?

Fot. Shutterstock

Zawiadamiający argumentują, iż uciążliwe warunki umów, narzucane przez Fundusz, sprowadzają się do przyjętego jednostronnie przez Narodowy Fundusz Zdrowia sposobu kwalifikowania do zapłaty i rozliczania świadczeń zdrowotnych w lecznictwie szpitalnym. Przedmiotowy sys-

28

n

2013 wrzesień

tem rozliczania udzielonych świadczeń polega na tym, iż w pierwszej kolejności rozliczane są i podlegają zapłacie świadczenia ratujące życie, pomimo iż zostały udzielone później w stosunku do świadczeń planowych. Tym samym szpitale nie otrzymują zapłaty za prawidłowo udzielone, w ramach przyznanego limitu, świadczenia planowe. Skutki przedmiotowej sytuacji można zobrazować na następującym przykładzie: jeżeli szpital w ramach limitu może wykonać operacje u dwóch pacjentów i przeprowadzi je w ramach planowych świadczeń, a później – w czasie

„Szpitale nie otrzymują zapłaty za prawidłowo udzielone, w ramach przyznanego limitu, świadczenia planowe.” tego samego okresu rozliczeniowego – będzie musiał jeszcze wykonać taką samą operację kolejnym dwóm osobom, które trafiły do szpitala w trybie nagłym np. po wypadku komunikacyjnym, to Fundusz zapłaci szpitalowi tylko za pacjentów, którzy trafili do tej placówki po wypadku. Natomiast podmiot leczniczy zostaje

pozbawiony możliwości otrzymania zapłaty za wykonane uprzednio (w ramach limitu) operacje planowe.

Skutki wprowadzonego systemu rozliczania udzielonych świadczeń zdrowotnych

Prawną konsekwencją przyjętego przez Narodowy Fundusz Zdrowia systemu rozliczeniowego jest uniemożliwienie szpitalom skutecznego dochodzenia na drodze sądowej zapłaty za tzw. nadwykonania. Art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje podstawę prawną do dochodzenia zapłaty za świadczenia ponadlimitowe, jedynie wówczas, gdy udzielone są one w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia. Zaś system rozliczeniowy przyjęty przez Fundusz powoduje, iż niezapłacone pozostają świadczenia planowe, mimo, iż udzielone zostały czasowo przed świadczeniami ratującymi życie.

Szpitale podkreślają, iż przy stosowaniu narzuconego przez Narodowy Fundusz Zdrowia systemu rozliczania, racjonalne zarządzanie podmiotem leczniczym i bilansowanie jego działalności, w ramach prawidłowego gospodarowania, jest niemożliwe. Zauważają, iż pomimo do-

KONTRAKTOWANIE łożenia należytej staranności przez kierownika podmiotu leczniczego, nie udaje mu się bilansować działalności jednostki. Przedmiotowe działanie pogłębia trudną sytuację finansową podmiotów leczniczych. Zgodnie bowiem z art. 15 ustawy z dnia 11 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej „podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.” Problem ten dotyczy Szpitali z całej Polski.

Stosunki prawne pomiędzy szpitalem a Narodowym Funduszem Zdrowia reguluje umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Oprócz samej umowy relacje pomiędzy świadczeniodawcami a Funduszem są również normowane przez ustawę oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Szpitale podkreślają, iż wprowadzony przez NFZ system rozliczeń nie wynika ani z obowiązujących przepisów prawa, ani z umowy zawieranej przez szpitale z NFZ. Sys-

Fot. Shutterstock

Szpitale mają związane ręce

bulatoryjnych i szpitalnych, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz deklaracji POZ/KAOS. Co istotne jednak, Zarządzenia te nie zostały wprowadzone do umowy.

Dlatego też narzucona przez Fundusz

„Co istotne jednak, Zarządzenia NFZ, choć wydane, nie zostały wprowadzone do umowy. Dlatego też narzucona przez Fundusz kolejność uznawania świadczeń do zapłaty nie powinna być dla szpitali wiążąca.” tem ten został co prawda opisany w treści Zarządzeń Prezesa NFZ tj: • w Zarządzeniu Prezesa NFZ Nr 103/2012/DSOZ z dnia 24 grudnia 2012 roku w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy); • w Zarządzeniu Prezesa NFZ Nr 96/2012/DSOZ NFZ z dnia 21 grudnia 2012 roku w sprawie określenia szczegółowego komunikatu XML dotyczącego przekazywania w postaci elektronicznej danych zawartych w rachunku i komunikatu XML dotyczącego rozliczenia świadczeń am-

kolejność uznawania świadczeń do zapłaty nie powinna być dla szpitali wiążąca. Jednakże z uwagi na fakt, iż jedyną metodą rozliczeń z Funduszem jest system komputerowy rozliczający udzielone świadczenia według kolejności opisanej powyżej, szpitale są niejako przymuszane do realizacji postanowień niezawartych w dokumentach regulujących, łączący ich z NFZem, stosunek prawny.

W praktyce, szpital nie ma możliwości rozliczenia świadczeń zdrowotnych według kolejności ich udzielania. Podjęcie takiej próby przez szpital skończy się brakiem akceptacji przez NFZ świadczeń zdrowotnych

do zapłaty w ogóle, a tym samym brakiem płatności.

Co na to Ministerstwo Zdrowia?

Dyrektorzy podmiotów leczniczych z województw mazowieckiego, łódzkiego i śląskiego wystąpili pod ko­niec 2012 roku do Ministra Zdrowia z wnioskiem o skontrolowanie legalności przyjętego przez Narodowy Fundusz Zdrowia systemu rozliczania wykonanych świadczeń zdrowotnych.

Odpowiadając na zarzuty wnioskodawców resort zdrowia nie dopatrzył się bezprawności w działaniach Funduszu, powołując się przede wszystkim na przepisy dotyczące ograniczonych środków finansowych, przeznaczonych na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, które to ograniczenie zdeterminowane jest poziomem środków zapisanych na ten cel w pla-

nie finansowym Funduszu. Nie doszukawszy się w takiej argumentacji podstaw prawnych dla działań Funduszu wnioskodawcy zaskarżyli odpowiedź Ministra do Prezesa Rady Ministrów. Obecnie trwa oczekiwanie na ustosunkowanie się Prezesa RM do przedmiotowej skargi.

Niezależnie od powyższego szpitale złożyły zawiadomienie do Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, aby ten przyjrzał się działaniom Funduszu z punktu widzenia zasad konkurencji.

Do akcji wszczętej przez szpitale zarówno przez UOKiK, jak i u Prezesa RM przyłączają się kolejne placówki. Wobec coraz większej liczby spraw sądowych o nadwykonania, możliwość powołania się w toku sprawy na nieprawidłowy system rozliczeń jest konieczna. R

Katarzyna Fortak-Karasińska, radca prawny, partner Absolwentka prawa na Wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego.

Ukończyła Podyplomowe Studium Prawa Podatkowego organizowanego przez Centrum Dokumentacji i Studiów Podatkowych Uniwersytetu Łódzkiego oraz podyplomowe studia z zakresu Zarządzania Kancelarią Prawną na Akademii im. L. Koźmińskiego w Warszawie. Posiada ponad 10-letnie doświadczenie zawodowe obejmujące szczegółowe kwestie prawa medycznego, współpracy i funkcjonowania podmiotów leczniczych w ramach systemu NFZ, prawa farmaceutycznego oraz prawa zamówień publicznych. W ramach swojej praktyki zajmuje się także zagadnieniami prawa gospodarczego i podatkowego. Prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, jest wykładowcą i prelegentem podczas wielu ogólnopolskich seminariów i konferencji dot. ochrony zdrowia.

wrzesień 2013 n

29

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Cyfryzacja ułatwia diagnostykę obrazową O warunkach i oszczędnościach płynących z cyfrowego przetwarzania obrazów radiologicznych w małym i dużym szpitalu oraz o wymaganiach wobec lekarzy radiologów mówi prof. Marek Sąsiadek, prezes Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego.

MEDINFO: Panie profesorze, jak powinna wyglądać wzorcowa pracownia diagnostyki obrazowej?

MAREK SĄSIADEK: Taka pracownia wygląda trochę inaczej w dużym szpitalu wieloprofilowym i małym szpitalu powiatowym. Inne rozwiązania powinny zostać zastosowane w pracowni ambulatoryjnej, inne w pracowni szpitalnej. Jednak jeśli chodzi o duży szpital pracownia w pełni wyposażona powinna zostać umiejscowiona jak najbliżej szpitalnego oddziału ratunkowego. W takiej pracowni niezbędne są zarówno aparaty ultrasonograficzne, jak i aparaty rentgenowskie, tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR), a także pracownia radiologii zabiegowej. W szpitalu mniejszym uważam, że wystarczy USG, RTG i tomograf komputerowy. Nie ma konieczności posiadania rezonansu magnetycznego przez taką jednostkę.

MEDINFO: A placówki ambulatoryjne?

To wszystko zaleczy od jej profilu. Obecnie funkcjonuje dużo niepublicznych pracowni tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. W większych przychodniach oprócz diagnostyki powinny być zlokalizowane poradnie, aby na miejscu pacjent mógł uzyskać nie tylko badanie, ale i wskazania odnośnie dalszego postępowania. Trzeba pamiętać, że mimo rozwoju tomografii komputero-

30

n

2013 wrzesień

MEDINFO: Czy rodzaj badania jest wybierany w zależności od miejsca, w którym podejrzewany jest uraz lub schorzenie?

Tak. Istnieją pewne schematy badań. Generalnie do diagnostyki jamy brzusznej wyjściowym badaniem jest USG, jako metoda prosta i nieobciążona promieniowaniem jonizującym. Jeśli obraz w USG nie jest jednoznaczny, wtedy przeprowadzane zostaje badanie tomografii komputerowej i w dalszej kolejności rezonans magnetyczny. Do badania klatki piersiowej dedykowanym badaniem wyjściowym jest RTG, ale w wielu przypadkach

konieczna jest dodatkowo tomografia komputerowa. Inaczej dzieje się w obszarze głowy. Tutaj badania konwencjonalne niewiele dają i diagnostykę zaczynamy od TK, a w stwardnieniu rozsianym od MR. W obszarze kości i stawów wyjściowo wykonuje się badanie RTG, zaś badania uzupełniające to w przypadku stawów MR i USG, a w ocenie kości TK i MR. MEDINFO: Panie profesorze, czy telemedycyna stanowi przyczynek do ucyfrowienia pracowni diagnostyki obrazowej, czy jej efekt?

Najpierw postępowała cyfryzacja badań obrazowych. Teleradiologia, czyli przesyłanie obrazów i opisów na dużą odległość, stanowi jej element. Cyfryzacja zapewnia wiele korzyści niezwiązanych z teleradiologią.

Umożliwia na przykład uzyskanie obrazu, zapisanie obrazu, zarchiwizowanie obrazu. Zabezpieczony obraz może być przetwarzany. Obraz cyfrowy jest także znacznie lepszej jako-

ści. Można go poprawiać, zmieniać ostrość, zaczernienie, mierzyć komputerowo parametry. Ponadto z cyfryzacji płynie duża korzyść ekonomiczna. W tradycyjnej radiologii używamy klisz, które kosztują dość drogo; przy zastosowaniu zapisu elektronicznego ich nie potrzebujemy. Klisza kosztuje ok. 10 złotych, płyta – kilkadziesiąt groszy. Jedynym wymogiem jest posiadania specjalnego monitora medycznego., ponieważ prawo stanowi, ze obraz diagnostyczny nie może być odczytywany na zwykłym komputerze typu PC. MEDINFO: Jakie jeszcze korzyści niesie za sobą teleradiologia?

Pojawiła się możliwość przesyłania obrazów poprzez systemy RIS i PACS. Teleradiologia znajduje zastosowanie kiedy w danej placówce medycznej brakuje lekarzy radiologów do opisywania uzyskiwanych badań. Korzystają z tego głównie mniejsze placówki. Jednak zgodnie z prze-

Fot. Shutterstock

prof. Marek Sąsiadek, prezes Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego

wej oraz rezonansu magnetycznego w dalszym ciągu istnieje duży popyt na badania ultrasonograficzne oraz rentgenowskie. Nie można z nich rezygnować. W moim szpitalu wykonywanych jest rocznie ponad 60 tysięcy badań RTG, ok. 12 tysięcy badań USG, ok. 10 tys badań TK i około 5 tys badań MR.

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Fot. Shutterstock

nowe technologie powodują, ze gimnastyka umysłowa staje się niezbędna w mniejszym stopniu niż w czasach Marii Skłodowskiej-Curie.

pisami każde użycie aparatu RTG lub TK powinno być nadzorowane przez lekarza. Na pewno jednak radiologia pójdzie w kierunku teleradiologii, ale trzeba pamiętać o ograniczeniach prawnych i merytorycznych. Lekarze muszą się spotykać, wspólnie oglądać obrazy i teleradiologia tego nie zastąpi. Z drugiej strony w placówkach ambulatoryjnych pojawia się większa przestrzeń dla zdalnego opisu badań diagnostycznych.

MEDINFO: Czyli technik, którzy przeprowadza badanie diagnostyczne powinien mieć w każdej chwili możliwość zwrócenia się do lekarza specjalisty?

Tak, szczególnie w przypadku badań, w których używane jest promieniowanie jonizujące. Radiografia i tomografia komputerowa wymagają nadzoru lekarza radiologa, który musi być w pobliżu lub mieć dostęp do obrazu w trybie on-line, tak, żeby technik mógł go poprosić o wskazania, na przykład na temat rozszerzenia badania lub użycia środka kontrastowego. Przed zakończeniem badania technik powinien przesłać lekarzowi obraz i uzyskać informacje, czy można badanie uznać za zakończone, czy jeszcze należy coś uzupełnić. Lekarz oceniający badanie musi wiedzieć jaka jest jego jakość przed dokonaniem jego opisu.

MEDINFO: Teleradiologia wymaga inwestycji infrastrukturalnych.

Na pewno musza być zapewnione łącza o odpowiedniej przepustowości. To warunek niezbędny, aby uzyskiwane obrazy można było przesłać z jednej placówki do drugiej. Tak jak mówiłem już wcześniej, obrazy mo-

gą być oglądane na każdym typie monitora, ale opis musi zostać dokonany z monitora medycznego. On gwarantuje odpowiednia rozdzielczość, kontrastowość, umożliwia pomiar wielkości, czy gęstości zmiany patologicznej.

Lekarz, który opisuje zdjęcia w domu musi dysponować odpowiedniej klasy sprzętem komputerowym oraz monitorem medycznym. Na zwykłym komputerze mogą powstawać obrazy referencyjne potrzebne chirurgom do ogólnej oceny zmiany przed zabiegiem.

MEDINFO: Czym różni się współczesna radiologia od tej, która była znana Marii Skłodowskiej-Curie? – jakie są to różnice?

To nie jest tak, że nowoczesne techniki jak tomograf i rezonans rozwiązują same przez się problemy diagnostyczne. Nie dzieje się przecież tak, że to komputer określa rozpoznanie, wymaga ona odpowiedniej wiedzy. Ale rzeczywiście kiedyś, gdy lekarz miał do dyspozycji jedynie skromnej jakości obraz RTG, to musiał się bardzo dużo natrudzić i dużo wniosków wyciągnąć, aby postawić trafną diagnozę. To niewątpliwie zmuszało do dużej biegłości w ocenie i pod tym względem dziś jest rzeczywiście łatwiej. Np. kiedyś rozpoznanie, a raczej podejrzenie krwiaka wewnątrzczaszkowego było możliwe tylko na podstawie dyskretnych objawów przemieszczenia, teraz krwiaka rozpoznajemy na pierwszy rzut oka.

Z drugiej strony nowoczesne techniki, np. rezonansu magnetycznego, umożliwiają ilościową ocenę parametrów przepływu krwi, czy metabolicznych, co pozwala na bardziej obiektywną ocenę zmiany. Na pewno

tuacji stacje się umowa serwisowa po zakończeniu gwarancji, ale jest ona zazwyczaj bardzo droga. Kupując aparat trzeba wiec liczyć koszty łącznie z kosztami jego serwisu.

MEDINFO: Ile kosztuje ucyfrowienie pracowni diagnostyki obrazowej?

TK, MR, a także angiograf, są z założenia urządzeniami cyfrowymi, natomiast ucyfrowienia wymagają analogowe aparaty RTG i USG. Ile kosztuje? Trzeba liczyć około kilkuset tysięcy złotych. Trzeba kupić kasety, skanery, stację diagnostyczną. Drugą możliwością jest radiografia cyfrowa bezpośrednia; kupujemy wtedy specjalny cyfrowy aparat z detektorem cyfrowym. Racje trzeba wyważyć w sposób ekonomiczny i rozsądny. Jeśli jednostka dysponuje aparatem analogowym w dobrym stanie, to lepiej go ucyfrowić, a jeśli i tak trzeba wymienić aparat, to lepiej od razu inwestować w urządzenie cyfrowe bezpośrednie.

MEDINFO: Czy lekarze powinni specjalizowac się w urządzeniach, czy anatomii ludzkiego ciała?

Uważam, że specjalizacja powinna zmierzać w kierunku narządowym.

Nie chodzi o to, aby byli specjaliści od USG, TK, czy MR, ale na przykład neuroradiologii (badania układu nerwowego), radiologii klatki piersiowej, radiologii układu kostno-stawowego itd. Specjalista każdej z tych węższych dziedzin radiologii posługuje się kilkoma metodami (RTG, USG, TK, MR). Dzięki temu taki specjalista uzyskuje głęboka, wszechstronną wiedzę w danej dziedzinie radiologii i jest partnerem dla klinicysty w tej dziedzinie (np. neurologa, neurochirurga, pulmonologa, torakochirurga, reumatologa, ortopedy).

MEDINFO: Ale nawet mniejsze szpitale chcą nowych technologii.

I dobrze. Taka postawa jest zresztą ekonomicznie uzasadniona. Szpital oszczędza koszty bieżące po poniesieniu jednorazowego wydatku. RIS i PACS choć kosztują miliony niosą za sobą korzyści nie tylko poprzez oszczędzanie klisz, ale również swobodnego dostępu do badań w całym zakładzie radiologii w całym szpitalu, a także cyfrowej archiwizacji oraz przesyłania obrazów do innych placówek w celu opisu lub konsultacji. Problem jaki jednak widzę z nowoczesną aparaturą, to serwisowanie i gwarancja na urządzenia. Wszystko zazwyczaj jest w najlepszym porządku dopóki trwa gwarancja. W sytuacji kiedy urządzenie psuje się po upływie gwarancji trzeba czasem nawet tracić kilka tygodni na jego ponowne uruchomienie. Wyjściem z sy-

MEDINFO: Specyfika pracy radiologa może być różna w zależności od rodzaju placówki.

Oczywiście. Na przykład w centrum chorób klatki piersiowej większą część pracy stanowią badania RTG i TK klatki piersiowej i lekarze musza szybko uzyskać biegłość w ich interpretacji. Jeżeli w placówce jest duży SOR, to trzeba położyć nacisk na badania w trybie nagłym. Lekarz musi poradzić sobie z szybką oceną badań i ukierunkowaniem leczenia. W centrum onkologicznym z kolei jest jeszcze inna specyfika pracy radiologa.

Opis badania musi zostać ukierunkowany na potrzeby onkologa, czyli badanie musi zawierać jak najwięcej szczegółów na temat zaawansowania nowotworu oraz ocenę progresji lub regresji zmiany, co bezpośrednio wpływa na leczenie. R

prof. Marek Sąsiadek Absolwent Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej we Wrocławiu. Pracę za­wodową rozpoczął w Pracowni Neuroradiologicznej Kliniki Neurochirurgii AM. Tytuł profesorski uzyskał w 2007 roku, a w 2008 roku został powołany na stanowisko profesora zwyczajnego. Od 2009 roku kierownik Katedry Radiologii AM we Wro­ cła­wiu. Zorganizował pełnoprofilowy zakład diagnostyki obrazowej w Centrum Klinicznym AM przy ul. Borowskiej we Wrocławiu, gdzie został utworzony Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii Katedry Radiologii AM. Przewodniczący Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego oraz komisji audytowej Europejskiego Towarzystwa Neuroradiologicznego (ESNR). Autor ponad 200 publikacji w czasopismach recenzowanych i ponad 20 rozdziałów w podręcznikach.

wrzesień 2013 n

31

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Teleradiologia okiem marudy Teleradiologia – nowoczesna, wyjątkowa dziedzina!

Trudno przecenić jej zalety. Coraz powszechniejsza jest świadomość, że prawidłowa, dobrze wykonana diagnostyka warunkiem sine qua non zastosowania optymalnej terapii. Szczególnie w czasach, gdy wyraźnie zaczyna brakować radiologów. Dodatkowo praktycznie natychmiastowe zdalne konsultacje, podnoszące wyraźnie prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania. Ale...

Ryszard Kowski, zastępca przewodniczącego Komisji ds. Procedur i Audy­tów Klinicznych Zewnętrznych w za­kre­sie radiologii i diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej przy Ministrze Zdrowia

A

Fot. Shutterstock

le teleradiologia jest wyjątkowa również z innej przyczyny!

Następuje rozbicie podstawowego zespołu diagnostycznego, jakim jest układ radiolog – technik. Anonimowość wykonanej usługi powoduje, że nie ma możliwości określenia odpowiedzialności konkretnej osoby za wykonaną procedurę. Utrudnionym staje się zapewnienie właściwych warunków wykonywania interpretacji obrazów. Prawie niemożliwa staje się optymalizacja skomplikowanych procedur.

32

n

2013 wrzesień

Podstawą każdego działania profesjonalnego jest biegłość w używaniu odpowiednich narzędzi. Otrzymaliśmy w ostatnich latach cudowne wprost media, o, wydawałoby się, prawie nieograniczonych możliwościach: cyfrowy obraz radiologiczny i sieć, po której można ten obraz przesyłać! Ale daleko nam jeszcze do profesjonalizmu w ich wykorzystaniu. Cóż stąd, że mamy ogromne możliwości, gdy traci się podstawową: decyzyjny wpływ na przebieg realizowanej procedury diagnostycznej? Zatem czy to rzeczywiście „teleradiologia”, czy tylko zdalne opisywanie wyników i telekonsultacje? Takie nonszalanckie podejście do codzienności radiologicznej niesie z sobą wiele, czasami nieuświadomionych, zagrożeń prowadzących do błędów.

Błąd w radiologii – potocznie przyjmuje się, że to złe zdjęcie lub zbyt duża dawka promieniowania. Podstawą jest pojęcie optymalizacji. To pozwala

na zdefiniowanie błędu w radiologii jako uzyskania obrazu o innej, niż wymagana w danej sytuacji, ilości informacji klinicznych. Gdy są inne, niż wymagane – sprawa oczywista. Gdy ich jest zbyt mało – też. W obu wypadkach niemożliwe lub wysoce utrudnione jest postawienie diagnozy, ocena postępu leczenia lub progresji zmian czy prawidłowe wyko-

maksymalną rozdzielczość przestrzenną – jak małe obiekty można zobaczyć) i „głębokością bitową” (limitującą liczbę stopni skali szarości, czyli rozdzielczość kontrastową – jak mało różniące się gęstością obiekty można rozróżnić).

Wartości te zależą od najwęższego gardła całego systemu – może być doskonały rejestrator obrazu i najlepszy medyczny monitor, ale słabe karty graficzne lub wąska magistrala danych i na doskonałym pozornie obrazie zabraknie istotnych dla diagnozy elementów tkankowych. Wszystkie wymienione w poprzednim akapicie części składowe systemu obrazowania muszą być dostosowane do wymaganej jakości obrazu – skopii, angiografii, tomografii komputerowej, radiografii klasycznej czy wreszcie mammografii. Obowiązujące akty prawne szczegółowo definiują wymagania dotyczące narzędzi do prezentacji obrazu, dzieląc je na dwie kategorie: 1) przeglądowe – to narzędzie dla klinicysty, umożliwiające ogólną orienta-

„Obraz DICOM należy oglądać na monitorze skalibrowanym do prezentacji DICOM. To już wiemy. Ale żeby na dowolnej stacji opisowej, spełniając powyższy warunek, zobaczyć te same tkanki, trzeba ustawić takie same parametry „okna” – jego szerokość i środek.” nanie zabiegu. A gdy ich jest zbyt dużo?

Czy nie lepiej? Nie! To znaczy, że obrazy uzyskano zbyt wysoką dawką! Do podstawowych obowiązków zarówno lekarza kierującego, lekarza wykonującego, jak i całego personelu należy dbałość o to, by uzyskać wymagane informacje przy możliwie niskiej dawce promieniowania. W zasadzie ALARA (As Low As reasonably Achievable) siedzi magiczne słówko „rozsądnie”.

Poniżej postaram się krótko omówić problemy związane z teleradiologią.

Cyfrowa postać obrazu radiologicznego wymaga stałej świadomości, że widzimy obraz pozorny, stworzony przez system komputerowy, począwszy od narzędzia do jego rejestracji (CR, DR, TK etc.), poprzez komputery wejściowy i wyjściowy, ich karty graficzne i oprogramowanie, kanał przekazu danych, po wyświetlacz, czyli monitor. Obraz cyfrowy charakteryzuje się dwoma podstawowymi parametrami: matrycą (limitującą

cję, dające w połączeniu z opisem wykonanym przez radiologa komplet potrzebnych informacji, 2) opisowe – narzędzie radiologa służące do interpretacji wszystkich elementów zawartych w uzyskiwanym obrazie; zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 18 lutego 2011 roku w całej diagnostyce radiologicznej to radiolog ponosi odpowiedzialność kliniczną za prawidłową ocenę obrazu i przekazanie tych informacji lekarzom innej specjalności oraz innym uprawnionym do ich odbioru osobom.

Stacje opisowe muszą mieć adekwatne do ocenianych obrazów oprogramowanie, a użyte w nich monitory muszą charakteryzować się właściwą matrycą i dynamiką kontrastu.

Z uwagi na to, że obrazy radiologiczne muszą być rejestrowane, oceniane i przekazywane w standardzie DICOM (skrót od: Digital Image and Communication in Medicine) monito-

Fot. Shutterstock

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Ale obraz cyfrowy płata jeszcze inne figle: wynik pomiaru wielkości widocznych na monitorze struktur tkankowych też zależy od ustawienia „okna”!

O tych wszystkich warunkach należy pamiętać oceniając obraz cyfrowy.

Wróćmy do teleradiologii. Zróbmy na początek założenie, że z jednej strony łącza przy konsoli sprawnego aparatu rtg do zdjęć (radiografii) stoi dobrze przeszkolony technik, po drugiej stronie, przy prawidłowo ustawionym i wyregulowanym stanowisku opisowym siedzi doświadczony, kompetentny radiolog.

Prawidłowo wykonane zdjęcia wędru-

„Otrzymaliśmy w ostatnich latach cudowne wprost media, o, wydawałoby się, prawie nieograniczonych możliwościach: cyfrowy obraz radiologiczny i sieć, po której można ten obraz przesyłać! Ale daleko nam jeszcze do profesjonalizmu w ich wykorzystaniu.”

Obraz DICOM należy oglądać na monitorze skalibrowanym do prezentacji DICOM. To już wiemy. Ale żeby na dowolnej stacji opisowej, spełniając powyższy warunek, zobaczyć te same tkanki – trzeba ustawić takie same parametry „okna” – jego szerokość i środek. „Okno” oznacza tu odpowiedni zakres wartości punktów, które od bieli do czerni będą wyświetlone.

wyrost”, by lekarz miał na pewno komplet danych. I znowu nie ma mowy o optymalizacji, bo dawka na pewno będzie wyższa, niż to konieczne.

Jeśli technik będzie mniej „zapobiegliwy”, to może się zdarzyć, że pacjent nie zostanie prawidłowo zdiagnozowany.

W ciężkich stanach (a przecież często takie trafiają się na SORach) radiolog powinien postawić wstępne rozpoznanie, nim jeszcze pacjent będzie zdjęty ze stołu – tu przecież, w gabinecie TK, często rodzi się kluczowa decyzja co dalej z pacjentem, na jaki oddział ma trafić.

Podsumujmy zatem warunki konieczne do prawidłowej realizacji teleradiologii: 1) Możliwość jednoznacznego określenia osoby odpowiedzialnej za procedurę (w diagnostycznych procedurach wzorcowych zawsze jest to lekarz radiolog) 2) Wpływ decyzyjny odpowiedzialnego za procedurę radiologa na jej przebieg: od wyboru metody i sposobu badania po zatwierdzenie wystarczalności uzyskanych obrazów dla procesu interpretacji PÓKI PACJENT LEŻY NA STOLE TOMOGRAFU 3) Łączność online lekarza odpowiedzialnego za procedurę z jednostką, gdzie realizowana jest akwizycja obrazów; dotyczy to oczywiście przede wszystkim procedur innych, niż prosta radiografia.

Konkluzja: zanim zacznie się wykorzystywać jakieś narzędzie należy bardzo dobrze poznać jego możliwości, ale jeszcze dokładniej uświadomić sobie jego ograniczenia i związane z jego użyciem potencjalne zagrożenia. R

ją po zakończeniu badania do radiologa, ten wykonuje opis, który wraca bezpiecznymi łączami do zakładu radiologii. Stacja radiologa podłączona jest do wielu pracowni. Pacjenci i lekarze kierujący bez zbędnej zwłoki, w ciągu paru godzin, czasem, w miarę potrzeb, szybciej, otrzymują prawidłowo opisane, czasem, gdy to konieczne, dodatkowo zdalnie skonsultowane, wyniki badań. Sys-

Fot. Shutterstock

ry muszą być skalibrowane tak, by najefektywniej prezentować tego typu obrazy. Monitory muszą być ponadto tak dobrane, by świeciły z tą samą temperaturą barwową (tzw. fabryczne parowanie). Muszą też stać w pomieszczeniu o ścianach pomalowanych na ciemno i oświetlonym tak, by na powierzchni ekranów nie powstawały odblaski. Kto raz usiadł przy prawidłowo ustawionej i skalibrowanej stacji opisowej i zobaczył różnicę w wyświetlanych obrazach, ten już nie odważy się opisać badania przy pomocy niewłaściwego monitora.

tem działa prawidłowo i bez większych problemów, skutecznie zmniejszając problem z niedoborem radiologów.

Przy tych samych założeniach zmieniamy teraz tylko jeden element: źródłem obrazów jest nie aparat do radiografii, a tomograf komputerowy. Inny rodzaj badania mamy na wejściu. Kompetentny technik stara się dostarczyć radiologowi możliwie dużo informacji, by ten mógł prawidłowo zinterpretować wynik badania. I jak poprzednio, po wykonanym badaniu obrazy wędrują do radiologa. Czy i tym razem nie pojawiają się problemy?

Po pierwsze to radiolog, po obejrzeniu skierowania, powinien zadecydować o przyjęciu procedury do realizacji. Powinien również zlecić technikowi właściwe ustawienie sekwencji. Powinien przed rozpoczęciem badania określić konieczność podania środka kontrastującego i fazowości całej procedury.

W trakcie planowania sekwencji powinien określić obszar objęty skanowaniem, czasem na podstawie wcześniejszych badań, czasem na podstawie dopiero co zarejestrowanych obrazów, np. w fazie bez wzmocnienia kontrastowego. Skanowanie, zgodnie z prawidłami sztuki, powinno, jeśli to możliwe klinicznie, objąć jedynie obszar podejrzany o patologię – wymagają tego zasady optymalizacji.

Przy badaniu pacjenta w ciężkim stanie (np. po urazie głowy) zawsze może dojść do mimowolnych ruchów i artefaktów na uzyskiwanych obrazach. I tu znów radiolog musi zdecydować, czy konkretny obraz musi być powtórzony, czy nie.

Technik będzie podejmował decyzje „na

wrzesień 2013 n

33

PRAWO

Związek przyczynowy i błąd medyczny Problem związku przyczynowego jest jednym z bardziej złożonych zagadnień prawnych przy rozważaniu odpowiedzialności lekarza i tym samym podmiotów leczniczych za błędy medyczne, z racji dość dużej ogólności przy tworzeniu tej definicji. Jest to bowiem koncepcja wypracowana przez prawników, która pomaga oddzielić szkody spowodowane błędem medycznym od pozostałych, niemających z nimi związku. Pomocne dla teoretyków jak i praktyków zmagających się na co dzień z tym zagadnieniem jest organizowanie medycznych konferencji międzynarodowych, na których omawiane są ciekawsze przypadki medyczne w ujęciu komparatystycznym.

Edyta Bartela

W

Fot. Shutterstock

dniu 11 maja 2013 roku w Gdańsku odbyła się Konferencja naukowa, na której doktor nauk prawnych Marc Stauch, wykładowca na Uniwersytecie w Hannover oraz gościnnie na Uniwersytecie w Londynie zaprezentował problematykę przyczynowości w błędach medycznych na przykładach z orzecznictwa w Wielkiej Brytanii oraz w Niemczech.

W doktrynie rozróżnia się wiele koncepcji dotyczących związku przyczynowego przy błędach medycznych.

Koncepcje te wciąż ewoluują, gdyż czę-

34

n

2013 wrzesień

sto nie są w stanie poradzić sobie z problemami jakie dostarcza praktyka. Najbardziej popularną koncepcją, za pomocą której sprawdza się czy istnieje związek przyczynowy pomiędzy zachowaniem (działaniem) lub zaniechaniem lekarza, a wystąpieniem szkody jest test conditio sine qua non („warunek, bez którego nie”). Istotną tej koncepcji jest dokładne zbadanie czy pomiędzy szkodą i działaniem (zaniechaniem lekarza) istnieje nić powiązań tzw. łańcuch przyczynowy. Wyeliminowanie, którekolwiek z ogniw łańcucha uniemożliwi przypisanie odpowiedzialności lekarzowi. Jeżeli zostanie ustalone, że przyczyną szkody są również inne zjawiska (np. brak przyjmowania przez pacjenta zalecanych le-

„W przypadku, gdy szkoda powstałaby pomimo działania lub zaniechania lekarza, wówczas ani lekarz, ani podmiot leczniczy nie powinien ponieść odpowiedzialności cywilnej czy karnej na powstałe skutki, bowiem podmioty te odpowiadają jedynie za normalne następstwa swojego działania, które są przewidywalne.” ków) istnieje konieczność dokładnego zbadania przyczynienia się pacjenta oraz czy przy wyeliminowaniu bezprawnego działania lekarza doszłoby

do szkody, a jeżeli tak – w jakich rozmiarach. W przypadku natomiast, gdy szkoda powstałaby pomimo działania lub zaniechania lekarza, wówczas ani lekarz, ani podmiot leczniczy nie powinien ponieść odpowiedzialności cywilnej czy karnej na powstałe skutki, bowiem podmioty te odpowiadają jedynie za normalne następstwa swojego działania, które są przewidywalne. Od lekarza nie można zatem oczekiwać rzeczy niemożliwych, których obiektywnie z punktu widzenia wiedzy medycznej w chwili jego działania (lub zaniechania) nie można było przewidzieć.

Omawiając zagadnienie przyczynowości przy błędach medycznych nie sposób pominąć również istniejących w doktrynie koncepcji rozłożenia ciężaru dowodu (onus probandi) na strony postępowania sądowego. Inne zasady bowiem obowiązują na gruncie prawa polskiego, inne na gruncie prawa niemieckiego i common low. Polskie postępowanie cywilne, bazujące zresztą na Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) oparte jest na konieczności udowodnienia każdej z przesłanek odpowiedzialności lekarza, jak i podmiotu lecznicze-

go. Każda ze stron postępowania jest obowiązana zatem udowodnić przesłanki odpowiedzialności i przekonać bezstronny sąd o swoich racjach. Sąd uwzględnia podniesione roszczenie w sytuacji, gdy udowodni je strona, która wywodzi z nich dla siebie skutki prawne. Natomiast w precedensowym systemie prawnym Wielkiej Brytanii wystarczające jest jedynie uprawdopodobnienie każdej z przesłanek, co pozwala na orzekanie przez sąd anglosaski o często nieudowodnionych (a jedynie uprawdopodobnionych) roszczeniach.

Powyższą problematyką na arenie międzynarodowej zajmuje się również Międzynarodowa Organizacja Medyczna (World Medical Association) z siedzibą w Genewie. Jej przedstawiciel Otmar Kloiber na konferencji w Gdańsku podkreślał, że celem organizacji jest podwyższanie standardów opieki medycznej, co poczytywanie powinno być również jako działanie zarówno w interesie pacjentów, jak i lekarzy. Wskazana organizacja posiada wyspecjalizowane Komitety, które stoją na straży przestrzegania praw pacjenta i zasad etyki obowiązującej lekarzy. Organizacja czuwa również nad przestrzeganiem Deklaracji Genewskiej, Deklaracji z Lizbony, Deklaracji z Tokio, czy też Deklaracji z Malty statuujących prawa pacjentów i obowiązki lekarzy.

Rozważania dotyczące odpowiedzialności cywilnej i karnej lekarzy należy poprzedzić wyjaśnieniem definicji „błędu w sztuce lekarskiej”, której samo używanie jako takiej jest już błędem. Lekarz nie może bowiem być traktowany jako artysta, który wykonuje swoje dzieło (sztukę). Medycyna jest dziedziną nauki, wymagającą przestrzegania ściśle określonych zasad, których złamanie prowadzi do powstania szkody u pacjenta i tym samym do odpowiedzialności cywilnej czy karnej lekarza. W sztuce na­to­miast artyści mają dowolność tworzenia swoich dzieł, której lekarz wy­konujący zabieg medyczny jest w znaczącej mierze pozbawiony. Porównywanie zatem lekarza do np. malarza nie wydaje się trafionym pomysłem. Lepszym i adekwatnym do okoliczności jest posługiwanie się definicją „błędu lekarskiego” (gdy popełni go lekarz) czy też „błędu medycznego” (gdy zostanie on popełniony przez kogokolwiek z personelu medycznego). Lekarz wykonując bowiem

Fot. Shutterstock

PRAWO

dany zabieg jest obowiązany wy­ko­nać pewne czynności, które w tym konkretnym przypadku są zalecane zgodnie z wypracowanymi zasadami lege artis uznanymi przez środowisko medyczne. Pominięcie którejkolwiek z czynności wymaganych w da-

ności z zamiarem polepszenia stanu zdrowia pacjenta. Z tym twierdzeniem warto zestawić statystyki opublikowane przez Komisję Europejską (European Commission 2006, Special EUROBAROMETER 241 „MEDICAL ERRORS”), z których wynika, że aż

„Nie zawsze popełnienie przez lekarza błędu lekarskiego musi prowadzić do odpowiedzialności lekarza oraz wypłaty odszkodowań i zadośćuczynień. Warunkiem takiej odpowiedzialności są bowiem również zaistnienie innych przesłanek takich jak: szkoda oraz opisany powyżej związek przyczynowy pomiędzy błędem i powstałą szkodą.” nych okolicznościach jest właśnie błędem medycznym. Nie zawsze jednak popełnienie przez lekarza błędu lekarskiego musi prowadzić do odpowiedzialności lekarza oraz wypłaty odszkodowań i zadośćuczynień. Warunkiem takiej odpowiedzialności są bowiem również zaistnienie innych przesłanek takich jak: szkoda oraz opisany powyżej związek przyczynowy pomiędzy błędem i powstałą szkodą. Lekarz ponadto nigdy nie może odpowiadać za nieprzewidywalne skutki zastosowanej terapii, chociażby dlatego, że z założenia podejmuje wszelkie czyn-

około 40% europejczyków idąc do lekarza obawia się popełnienia przez niego błędu medycznego. Wydaje się, że głównym powodem tego braku zaufania jest nienależyte informowanie ich o ewentualnych powikłaniach wy-

konywanych zabiegów oraz nieznajomość swoich praw. Powyższe wskazuje, jak ważne jest wspieranie kampanii poszerzających wiedzę pacjentów.

Zagadnienia odpowiedzialności lekarzy i podmiotów leczniczych należą do jednych z trudniejszych, nie tylko z punktu widzenia koncepcji prawnych, ale i praktycznej oceny dokonywanej przez sąd naruszenia zasad prawidłowego (wzorcowego) postępowania lekarzy. W tym celu doktryna wypracowała teorie i nakreśliła przesłanki odpowiedzialności, aby jasno określić czynności, za które lekarze nie będą odpowiadać.

Warto jednocześnie wspierać kampanie przypominające lekarzom o obowiązku informowania pacjentów o skutkach, w tym powikłaniach wykonywanych zabiegów medycznych, a także kampanie informujące pacjentów o ich uprawnieniach i zasadach odpowiedzialności obowiązujących lekarzy. Takie działania niewątpliwie pozwolą na zmniejszenie ilości wytaczanych przez pacjentów bezpodstawnie powództw o błędy lekarskie i tym samym podwyższą zaufanie do wykonywanego zawodu lekarza. R

Edyta Bartela Doktorantka Wydziału Prawa i Administracji w Katedrze Prawa Karnego Uniwersytetu Łódzkiego, w ramach których przygotowuje pracę z zakresu czynności pozaleczniczych w prawie karnym. Odbywa także aplikację adwokacja przy Okręgowej Radzie Adwokackiej w Łodzi. Absolwentka prawa Uniwersytetu Łódzkiego.

Napisała pracę magisterską na temat odpowiedzialności karnej lekarza w związku z wykonywaniem zawodu.

wrzesień 2013 n

35

PRAWO

Odpowiedzialność szpitala za zdarzenie medyczne Ryzyko odpowiedzialności prawnej w szpitalu jest o wiele większe niż ma to miejsce przy innych rodzajach działalności. W stosunku do większości podmiotów gospodarczych zastosowanie ma odpowiedzialność za nienależyte wykonanie umowy, czyli tzw. odpowiedzialność kontraktowa. W przypadku szpitala także odpowiedzialność tzw. deliktowa.

Wojciech Szefke, Medd Group

O

odpowiedzialność deliktowa, wynika z wywołania rozstroju zdrowia bądź utraty życia przez pacjenta. W razie ustalenia odpowiedzialności deliktowej, pacjent otrzymuje możliwość domagania się zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, ból i cierpienie, co może oznaczać konieczność wypłaty wielotysięcznych odszkodowań. Odpowiedzialności deliktowej nie można wyłączyć nawet poprzez spisanie wyraźnej umowy w tym zakresie. Tym samym można jednoznacznie stwierdzić, że odpowiedzialność cywilna podmiotu leczniczego jest identyczna w każdym przypadku, niezależnie od formy organizacyjnej takiego podmiotu jak i sposobu finansowania świadczeń, czy to ze środków publicznych czy wyłącznie prywatnych.

Rodzaje odpowiedzialności

Wspomniana wyżej odpowiedzialność kontraktowa wynika z zawartej, lecz niewykonanej w sposób prawidłowy umowy. Na tej podstawie poszkodowany może dochodzić roszczeń wynikających z powstałej w ten sposób szkody. W tym przypadku poszkodowany musi udowodnić jedynie, że umowa faktycznie nie została zrealizowana bądź nie została zrealizowana w sposób prawidłowy. W tym zakresie nie ma obowiązku udowadniania winy po stronie nierzetelnego wykonawcy. Zobowiązany do realizacji umowy może uwolnić się od odpowiedzialności jedynie poprzez wykazanie że wystąpiły od niego zupełnie niezależne okoliczności, które spowodowały nie wykonanie zapisów umownych. W przypadku odpo-

36

n

2013 wrzesień

Tomasz Popielski

wiedzialności kontraktowej poszkodowanemu nie przysługuje zadośćuczynienie.

Natomiast odpowiedzialność deliktowa, powiązana jest z działaniem niedozwolonym powodującym szkodę. W związ-

du w sztuce lekarskiej. Przekonanie jest na tyle silne, że za błąd w sztuce uważa się wszystkie sytuacje rodzące odpowiedzialność cywilną lekarza, a które nauka prawa nie kwalifikuje jako błąd lekarski, lecz jako zwykłe niedbalstwo. Aby dokładnie wyjaśnić powyższą kwestię, należy zwrócić uwagę na najczęściej podawaną definicję błędu lekarskiego rozumianego jako postępowanie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy medycznej. Błąd ten najczęściej do-

„Błędy organizacyjne w szpitalu wiążą się z odpowiedzialnością cywilną wobec pacjenta.” ku z tym rodzajem odpowiedzialności, po stronie poszkodowanego stoją większe wymagania, którym musi sprostać, żeby móc otrzymać odszkodowanie. Przede wszystkim konieczne jest wykazanie, że faktycznie doszło do powstania szkody i że podmiot leczniczy jest winien jej powstania. Niezbędny jest również związek przyczynowy pomiędzy zaniedbaniami bądź działaniami placówki a samą szkodą, co w niektóry okolicznościach faktycznych nie zawsze jest oczywiste.

Odpowiedzialność deliktowa placówki może znajdować swoje źródło w różnych sytuacjach. Jedną z bardziej oczywistych jest odpowiedzialność podmiotu leczniczego za pracownika powodującego szkodę, którym może być lekarz, ale również personel pomocniczy. W innych przypadkach obowiązek naprawienia szkody może wynikać z niewłaściwej organizacji podmiotu leczniczego, co będzie stanowiło tzw. błąd organizacyjny danej placówki.

Błędy personelu

W powszechnej świadomości utrwaliło się, że odpowiedzialność placówki medycznej związana jest z pojęciem błę-

tyczy błędu diagnostycznego, polegającego na nieprawidłowym rozpoznaniu stanu zdrowia, błędu terapeutycznego, zachodzącego w przypadku wyboru niewłaściwej metody lub wadliwego sposobu leczenia, a także niekiedy wskazywany błąd rokowania, czyli co do prognozy odnośnie stanu zdrowia chorego. Powyższe sytuacje wyczerpują możliwości przypisania błędu w sztuce lekarskiej.

Nieprawidłowe zaś przyrządzenie leku, niewysterylizowanie instrumentów, pozostawienie w organizmie ciała obcego, odmowa udzielenia pacjentowi pomocy czy też wycięcie niewłaściwego organu, będzie świadczyło o niedbalstwie personelu, co oczywiście będzie rodziło odpowiedzialność placówki, ale nie będzie

zgodnie z definicją błędem w sztuce lekarskiej. Należy również pamiętać, że personel medyczny może spowodować naruszenia praw pacjenta, nie związanych bezpośrednio z samym życiem lub zdrowiem. Bardzo popularnym zagadnieniem staje się obecnie kwestia wyrażenia świadomej zgody przez pacjenta na proponowane leczenie, co jest podstawą do uznania czy leczenia w ogóle było legalne. Inne kwestie dotyczą np. zachowania tajemnicy lekarskiej czy też brak taktu w postępowaniu z pacjentem. Błędy personelu, które wyrządziły pacjentowi szkodę będą w zdecydowanej większości przypadków oznaczały konieczność wypłaty należnego odszkodowania.

Błąd organizacyjny

Błędem organizacyjnym, może zostać określona sytuacja, w której dochodzi do powstania szkody wynikającej z wadliwej organizacji procesu leczenia. Tutaj odpowiedzialność za konkretne zdarzenie można przypisać konkretnemu członkowi personelu placówki, jednak w tym przypadku, źródłem problemu nie jest człowiek. Błędy organizacyjne wynikają z nieprawidłowych rozwiązań strukturalnych, czy też systemowych, za które odpowiedzialność ponosi przede wszystkim sama placówka i co więcej oznacza bezpośrednią odpowiedzialność placówki na zasadzie winy. Typowymi przykładami błędów organizacyjnych stanowią nieuzasadniona odmowa

Wojciech Szefke Właściciel Kancelarii Meddgroup. Ukończył Wydział Prawa i Administracji Uni­wer­ sytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. W latach 2003–2008 legislator Ministerstwa Zdrowia, odpowiedzialny za przygotowania projektów aktów normatywnych, sporządzanie analiz prawnych oraz współpracę z departamentami prawnymi instytucji UE. Od 2008 r. prowadzi obsługę prawną kluczowych firm z rynku wyrobów medycznych.

Od blisko 10 lat związany z Ogólnopolską Izbą Gospodarczą Wyrobów Medycznych POLMED. Wykładowca na Uniwersytecie Warszawskim, autor wielu publikacji z zakresu rynku wyrobów medycznych oraz prawa zamówień publicznych.

PRAWO przyjęcia pacjenta do szpitala, brak odpowiedniej liczby wymaganych lekarzy i specjalistów, zaniedbania w zakresie organizacji bezpieczeństwa i opieki nad pacjentem, wadliwość w identyfikacji pacjenta i dokonania zabiegu na innym chorym, złe warunki lecznicze i sanitarne szpitala, zły stan techniczny pomieszczeń i sprzętów placówki, a także szkody wynikłe z posługiwania się wadliwym przyrządami lub urządzeniami.

Wszystkie powyższe sytuacje będą obciążały placówkę jako całość i w przypadku wystąpienia szkody wiążą się z jej odpowiedzialnością cywilną.

Wadliwy sprzęt

Przed placówką stawiane są coraz wyższe wymagania związane z dbałością o prawidłowe funkcjonowanie coraz bardziej zaawansowanego sprzętu. Aparatura medyczna ma funkcjonować w taki sposób, aby jej użytkowanie było bezpieczne dla pacjentów i nie narażało ich na powstanie szkody. W tego typu przypadkach wszystkie niedociągnięcia będą obciążały placówkę, w związku z czym powinna ona dopełniać należytej dbałości w sytuacjach w której wykorzystuje sprzęt medyczny. Każde niepowodzenie w dopełnieniu tego obowiązku może wiązać się ze znaczną intensyfikacją cierpień chorego, co w ostateczności będzie przekładało się na wysokość odszkodowania.

W Polsce zapadały już wyroki związane z tego typu zaniedbaniami. Każdorazowo sądy, w tym Sąd Najwyższy, podkreślały obowiązki jakie powinny ciążyć na placówce medycznej w związku z wykorzystaniem sprzętu medycznego. Przykładowo były to obowiązki: • szczególnej troski o sprzęt operacyjny, by jego użycie nie zagrażało zdrowiu pacjenta i zespołu operacyjnego, • organizacji kontroli sprzętu i sprawdzenia przed każdym zabiegiem i wykorzystaniem, • dostarczenia lekarzowi do dyspozycji sprzętu medycznego niewadliwego, poddawanego regularnej, specjalistycznej kontroli.

Tzw. bezpieczeństwo pobytu jest rozumiane bardzo szeroko i obejmuje także sprzęt medyczny. Dlatego w zdecydowanej większości przypadków nie zapewnienie pacjentowi odpowiednich warunków bezpieczeństwa, będzie obciążało placówkę. Odpowiedzialność ta nie może jednak być odpowiedzialnością absolutną tzn. taką w której placówka medyczna odpowiada za wszystkie sytuacje zwią-

zane z nieprawidłowo działającym sprzętem. Część szkód może zostać spowodowana przez wady konstrukcyjne sprzętu, o których placówka nie wiedziała. W tego typu przypadkach odpowiedzialność w

ręki i nogi co wywołało konieczność dalszego leczenia i 15% uszczerbku na zdrowiu. Przyczyną oparzenia było przebicie prądu, czego można byłoby uniknąć gdyby sprzęt został poddany starannej kon-

„Odpowiedzialności deliktowej nie można wyłączyć nawet poprzez spisanie wyraźnej umowy w tym zakresie.” zasadzie będzie ponosił producent sprzętu. Jednak w sytuacji, w której placówka mogła mieć podejrzenie co do wadliwości funkcjonowania sprzętu, np. występowały już wcześniej trudne do wyjaśnienia anomalie w jego działaniu, dalsze korzystanie z takiej aparatury bez poddania jej specjalistycznemu sprawdzeniu, będzie wiązało się z odpowiedzialnością za w ten sposób powstałą szkodę.

Wyroby medyczne

Od 2011 r. weszły w życie przepisy szczególne odnoszące się do sposobu użytkowania wyrobów medycznych w podmiocie leczniczym. Przepisy te zostały zawarte w ustawie o wyrobach medycznych. Zgodnie z tą regulacją wyrób medyczny, a za taki będzie trzeba uznać niemal każdy sprzęt pozostający do dyspozycji podmiotu leczniczego, powinien być użytkowany zgodnie z przewidzianym zastosowaniem i instrukcją użytkowania. Równocześnie zabronione zostało uruchamianie i użytkowanie wyrobu mającego wady, mogące stwarzać ryzyko dla pacjentów, użytkowników lub innych osób. Placówka medyczna jest zobowiązana również przechowywać pełną dokumentację dotyczącą danego wyrobu medycznego przez okres co najmniej 5 lat od dnia zaprzestania używania wyrobu do świadczeń zdrowotnych. Naruszenie powyższych przepisów będzie uzasadniało odpowiedzialność deliktową placówki i przyznanie roszczącemu pacjentowi odszkodowania.

Przykłady

Przykładem odpowiedzialności placówki medycznej w związku z niesprawnym sprzętem może posłużyć sprawa jeszcze z lat 80-tych. w której pacjent został poddany operacji płuc z wykorzystaniem noża elektrycznego, w wyniku czego, na skutek dopuszczenia przez placówkę do użycia sprzętu medycznego niesprawnego i narażającego na uszkodzenie ciała pacjenta, doszło do oparzeń I–III stopnia

troli przed użyciem. Z nowszej sprawy, w której sądy wyrokowały na początku XXI wieku, wynika że nie tylko skomplikowany sprzęt może powodować szkody i musi być poddawany dokładnym kontrolom. W tym bowiem przypadku to uszkodzony termofor spowodował poważne poparzenia pięt i w ostateczności martwicę tkanek tej okolicy ciała. Powyższe dwa przypadki stanowią doby przykład na konieczność dochowania szczególnej ostrożności w związku z wykorzystaniem wyrobów medycznych w trakcie procesu leczenia.

Błędy użytkowników

Zdarzają się sytuacje w których pomimo tego, że sprzęt działa prawidłowo dochodzi do powstania szkody. Są to najczęściej sytuacje wywołane błędami ludzkimi powstałymi w związku z obsługą sprzętu, które jak to już zostało wskazane zostaną zakwalifikowane jako błędy organizacyjne obciążające placówkę.

Przykład może stanowić sytuacja w której dochodzi do szkody w sposób nadmiernego naświetlania, czy też niedostosowania mocy lasera do potrzeb prowadzonego zabiegu. W takich przypadkach pomimo prawidłowego funkcjonowania urządzeń, błędy w ich obsłudze doprowadziły do powstania szkody. Dlatego też istotnym jest, żeby za wprowadzaniem nowego sprzętu szły szkolenia osób które mają go obsługiwać. Oprócz samego przeszkolenia z zakresu użytkowania urządzenia powinien zostać przeprowadzony instruktaż stanowiskowy na miejscu pracy przez uprawnioną do

tego osobę. W trakcie codziennej pracy z urządzeniem, instrukcja obsługi powinna być dostępna dla jego użytkownika. Dzięki temu w przypadku wystąpienia problemu może się do niej odwołać. Jednocześnie osoby, zajmujące się nadzorem nad pracą personelu powinny zwracać szczególną uwagę na sposób wykorzystania sprzętu i jednocześnie szybko reagować na jakiekolwiek uchybienia. Tolerowanie nieprawidłowego zachowania to okoliczność obciążająca szpital. Dopiero przestrzeganie tych wszystkich obowiązków daje szansę na to, że na placówkę nie zostanie nałożony obowiązek naprawienia szkody w razie jej wyrządzenia w trakcie leczenia.

Przede wszystkim dbałość

Podmiot leczniczy we współczesnych czasach nie może funkcjonować bez pełnego wykorzystywania wyrobów i sprzętu medycznego. Jednak wraz ze zwiększeniem możliwości leczenia, rosną również obowiązki po stronie placówki medycznej, wynikające z dbałości o bezpieczeństwo pacjentów. Dlatego konieczne jest aby placówka i jej pracownicy dopełnili wszelkich starań, aby wykorzystywane przez nich wyroby spełniały wymagane kryteria i stanowiły bezpieczne narzędzia pracy. Zakres odpowiedzialności placówki medycznej jest bardzo szeroki, w związku z czym nietrudno doprowadzić do sytuacji w której podmiot leczniczy będzie odpowiadał prawnie. Należy również pamiętać, że w związku z nieprawidłowo działającym sprzętem medycznym odszkodowania może dochodzić nie tylko pacjent, ale również pracownik danej placówki, który doznał szkody w związku z jego użytkowaniem. Dlatego kluczowe jest wprowadzenie przez placówkę medyczną mechanizmów pozwalających na zakup najlepszego sprzętu medycznego, a później sprawowania właściwego nadzoru i kontroli nad jego wykorzystaniem, w tym prowadzenia należytego serwisu. Działania wymagają wielkiego nakładu pracy, ale są możliwe do zrealizowania. R

Tomasz Popielski Ukończył Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Specjalizujący się w zagadnieniach związanych z odszkodowaniami za szkody na osobie, także w zakresie szkód powstałych w placówkach służby zdrowia.

Kierownik Centrum Niezależnego Orzecznictwa i Usług Medycznych. Wypowiadał się jako biegły sądowy. Członek zespołu redakcyjnego czasopisma branżowego „Wypadki i Odszkodowania”. W chwili obecnej jest zatrudniony jako specjalista ds. likwidacji szkód osobowych i medycznych.

wrzesień 2013 n

37

PRAWO

Ustawa kominowa ogranicza składowe wynagradzania Sąd Najwyższy uznał, że nagroda jubileuszowa stanowi składnik wynagrodzenia za świadczoną pracę kierownika szpitala publicznego i w związku z tym nie jest zasadne jej wypłacanie przez placówkę.

Izabela Błaszkiewicz

W

dniu 6 sierpnia 2013 roku Sąd Najwyższy w sprawie o sygn. akt: II PK 43/13 orzekł, że kierownikowi samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej nie przysługuje nagroda jubileuszowa, chociaż Sąd Rejonowy zasądził wypłatę nagrody. Skargę złożył jednak Marszałek Województwa, który w wyniku kontroli wynagrodzeń w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej uzyskał wiedzę w zakresie samodzielnego wypłacenia dyrektorowi szpitala kwoty nagrody jubileuszowej. Organ założycielski uznał, że takie działanie nie znajduje uzasadnienia w obowiązujących przepisach.

Zgodnie Ustawą o wynagradzaniu osób kierujących niektórymi podmiotami prawnymi określaną Ustawy kominowej kierownikowi SPZOZ – jako podlegającemu reżimowi tej ustawy – przysługuje wyłącznie wynagrodzenie miesięcz-

ne oraz inne świadczenia w niej przewidziane. Są nimi nagroda roczna oraz odprawa w razie odwołania ze stanowiska, których przyznanie jest jednakże fakultatywne. Organ założycielski stanął na stanowisku, że reguły ustalone w ustawie kominowej nie pozwalają na rozszerzenie zasad przyznawania składników wynagradzania kierownikom samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, bowiem pozostawałoby to w wyraźnej kolizji z literalnym brzmieniem przepisów prawa.

Racje kierownika

Dyrektor szpitala z kolei swoje prawo do wypłaty nagrody jubileuszowej wywodził wprost z przepisów ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, popierając swoje roszczenie treścią postanowień obowiązującego w szpitalu regulaminu wynagradzania. Mowa w nim była, że zatrudnionemu pracownikowi przysługuje określony procent miesięcznego wynagrodzenia po przepracowaniu w szpitalu określonej liczby lat. Dyrektor szpitala stanął na stanowisku, że skoro ustawa nie odróżnia kierownika od innych pracowników, a otrzymanie nagrody jubileuszowej uzależnione jest od spełnienia dwóch warunków: zatrudnienia oraz określonego stażu pracy, to nagroda przysługuje również kierownikowi szpitala. Dyrektor przyjął, że skoro pozostaje on w stosunku

Izabela Błaszkiewicz Radca prawny, wspólnik Kancelarii Ostrowski i Wspólnicy, w której kieruje działem prawa pracy oraz procesu. Specjalizuje się w doradztwie w sprawach pracowniczych oraz gospodarczych związanych z dochodzeniem roszczeń w ramach prowadzonej przez przedsiębiorców działalności gospodarczej. W toku wieloletniej praktyki uczestniczyła w tworzeniu aktów prawa wewnętrznego obowiązujących u pracodawców oraz kompleksowo doradzała w niejednokrotnie skomplikowanych kwestiach związanych ze sprawami zatrudnieniowymi pracowników. Pełnomocnik szeregu spółek w sporach pracowniczych oraz gospodarczych. Prowadzi analizy i sporządza projekty umów występujących w obrocie gospodarczym, w tym umów nietypowych, dopasowanych do wyjątkowych potrzeb Klientów Kancelarii. Absolwentka Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, ukończyła aplikację sądową przy Sądzie Okręgowym w Toruniu, od 2008 roku radca prawny.

38

n

2013 wrzesień

pracy ze szpitalem, Ustawa kominowa nie może ograniczać jego prawa do wypłaty nagrody jubileuszowej.

Racje szpitala

W ocenie podmiotu reprezentującego szpital, powyższe argumenty były błędne i zacierały ratio legis Ustawy kominowej, w myśl której brak jest aktualnie podstawy prawnej do przyznania kierownikowi samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej prawa do nagrody jubileuszowej. Ustawa kominowa normuje ten element stosunków zatrudnienia, jakim jest wynagrodzenie za świadczoną pracę w odniesieniu do podmiotów wyszczególnionych w jej przepisach, a należących do kadry zarządzającej w jednostkach również w sposób

5 ust. 1 i 3 oraz art. 12 ustawy kominowej obligatoryjny składnik płacowy w postaci wynagrodzenia miesięcznego oraz dwóch fakultatywnych elementów, tj. nagrody rocznej i odprawy w związku z odwołaniem ze stanowiska. W tym miejscu nie można pominąć możliwości przyznania podmiotom wskazanym w ustawie kominowej – na podstawie decyzji organu założycielskiego popartej stosownym rozporządzeniem – świadczenia dodatkowego. Wśród wymienionych w rozporządzeniu świadczeń dodatkowych przewidziana została również nagroda jubileuszowa. Niemniej jednak kierownik samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej – obok kilku innych podmiotów wskazanych w ustawie – wyłączony jest z grona osób, którym to świadczenie może zostać przez organ założycielski przyznane. Tym samym – choć powyższa kwestia była przedmiotem zainteresowania Sądu Najwyższego – dla niniejszego opracowania nie ma większego znaczenia.

Stanowisko sądu

Sąd Najwyższy rozpatrując powyższe zagadnienie prawne stanął na stanowisku, że kierownikowi samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej nie przysługuje nagroda jubileuszo-

„Kierownikowi szpitala przysługuje jedynie miesięczne wynagrodzenie za pracę.” zamknięty wyliczonych w postanowieniach ustawy. Ustawodawca wprowadzając ją w życie zmierzał do wyeliminowania tzw. „kominów płacowych” w sektorze publicznym gospodarki poprzez: • ustalenie odpowiedniej korelacji pomiędzy wysokością ich wynagrodzeń a wynikami ekonomicznymi i wielkością kierowanych jednostek oraz znaczeniem sprawowanej funkcji, • usunięcie nadmiernych dysproporcji pomiędzy średnimi zarobkami a wynagrodzeniami osób kierujących publicznymi podmiotami prawnymi, • a także do wprowadzenia jasnych mechanizmów regulacji wynagrodzeń kadry kierowniczej wskazanych w ustawie podmiotów.

Temu też celowi służyć miało ustanowienie kompleksowego i zamkniętego systemu wynagradzania osób kierujących wskazanymi w ustawie jednostkami organizacyjnymi obejmującymi w myśl art.

wa. Stanowisko swoje uzasadnił jej wynagrodzeniowym charakterem. Skład orzekający podkreślił, że Sąd Najwyższy od lat przyjmuje, że nagroda (gratyfikacja, premia) jubileuszowa stanowi element wynagrodzenia za pracę. Nie może być więc ona uzyskana przez kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Nie ulega bowiem wątpliwości, że przepis art. 5 ust 1 ustawy kominowej wprost wskazuje, że podmiotom wymienionym w ustawie kominowej bez względu na podstawę zatrudnienia przysługuje wyłącznie wynagrodzenie miesięczne. Przepis ten wyłącza zatem możliwość uzyskania nagrody jubileuszowej z mocy prawa na podstawie stosowanego przepisu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej a obecnie o działalności leczniczej. Tym samym Sąd Najwyższy w sposób jednoznaczny rozstrzygnął zagadnienie uzyskiwania nagrody jubileuszowej przez dyrektorów szpitali. R

PRODUKTY I USŁUGI PRZEGLĄD elektrokardiografów

Producent

BTL Industries Limited

BTL Industries Limited

M4Medical Sp. z o. o.

Nazwa, model

BTL-08 LT

BTL-08 MT Plus

M-TRACE 3/6/12

Ilość odprowadzeń do EKG

12

12

12

Częstotliwość (Hz)

0,04–150

0,04–150 Hz

–

Wzmocnienie (mm/mV)

2,5, 5, 10, 20

2,5, 5, 10, 20

–

Praca w trybie Auto lub Manual (tak/nie)

tak

tak

tak

Detekcja stymulatora serca (tak/nie)

tak

tak

tak

Zabezpieczenie przed defibrylacją (tak/nie)

tak

tak

tak

Cyfrowa filtracja zakłóceń sieciowych i zakłóceń mięśniowych (tak/nie)

tak

tak

tak (25/35/50/60 Hz)

Automatyczna regulacja linii izoelektrycznej (tak/nie)

tak

tak

–

Wyświetlacz graficzny (tak/nie)

tak, 5,7”

tak, 5,7”

tak, 7”, kolorowy z panelem dotykowym

Klawiatura alfanumeryczna (tak/nie)

tak

tak

tak

Interfejs komunikacyjny: RS-232 (tak/nie)

tak

tak

2 × port USB + Bluetooth lub Wi-Fi

Rodzaj zasilania (bateria/akumulator/ transformator)

akumulator

akumulator

zasilanie sieciowo-akumulatorowe

Czas ładowania akumulatora (godz.)

ok. 4

ok. 4

Czas pracy akumulatora (godz.)

1

1

Obudowa (kompaktowa/modułowa/ kompaktowo-modułowa)

kompaktowa

kompaktowa

kompaktowa

Długość (mm)

407

330

260

Szerokość (mm)

312

270

220

Wysokość (mm)

125

70

52

Waga (kg)

5,7

3,2

1,3

Koszt i częstotliwość serwisu

raz na rok

raz na rok

raz na rok, 150 zł netto

Gwarancja

24 miesiące

24 miesiące

24 miesiące

Cena netto

7300 zł

5080 zł

5555 zł

Funkcje dodatkowe

LCD 5,7”; papier 210 mm (medyczny i faksowy); filtr autoadaptacyjny; tryb LONG do arytmii; rozbudowa do 49 parametrów spirometrii; eksport do platformy med.

BTL CardioPoint zbierającej dane z holtera EKG, i ABPM, próby wysiłkowej, komputerowego EKG i spirometrii; wydruk na drukarce laserowej; opcja Wi-Fi/LAN i komunikacja przez DICOM, HIS, PACS, HL7

LCD 5,7”; papier 112 mm; filtr autoadaptacyjny; tryb LONG do arytmii; rozbudowa do 49 parametrów spirometrii; eksport do platformy med. BTL CardioPoint zbierającej dane z holtera EKG, i ABPM, próby wysiłkowej, komputerowego EKG i spirometrii; wydruk na drukarce laserowej; opcja Wi-Fi/LAN i komunikacja przez DICOM, HIS, PACS, HL7

funkcja wydruku z pamięci do 10 sekund najlepszego zarejestrowanego fragmentu badania EKG; wymiana danych w standardzie DICOM; wózek pod aparat z wysięgnikiem na kabel pacjenta; 4 koła skrętne, 2 z blokadą

Usługi dodatkowe

dostawa i certyfikowane szkolenie personelu medycznego w cenie urządzenia

Główne zalety

ponadstandardowe przetwarzanie sygnału EKG – przetwornik A/C 24 bit; analiza i interpretacja badania dla pacjentów od 1. dnia życia

Dane teleadresowe

BTL Polska Sp. z o.o., ul. Leonidasa 49, 02-239 Warszawa tel. 22 667 02 76, fax 22 667 95 39, btlnet@btlnet.pl, www.btlnet.pl

BTL Polska Sp. z o.o., ul. Leonidasa 49, 02-239 Warszawa tel. 22 667 02 76, fax 22 667 95 39, btlnet@btlnet.pl, www.btlnet.pl

M4Medical Sp. z o.o., ul. Rodziny Poganów 134, 32-080 Zabierzów, tel./fax 12 2853755, tel. 0 501 407 094, biuro@m4medical.com.pl, www.m4medical.com.pl

wrzesień 2013 n

39

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

Incydent medyczny a firma serwisująca sprzęt Z kwestią użytkowania sprzętu medycznego w szpitalu wiąże się problematyka jego właściwego serwisowania i naprawy. Niedopełnienie obowiązków w tym zakresie, w przypadku powstania szkody, oznacza powstanie błędu organizacyjnego po stronie placówki medycznej, co w konsekwencji prowadzi do odpowiedzialności odszkodowawczej. Kiedy więc za nieprawidłowe funkcjonowanie sprzętu medycznego odpowiada firma go serwisująca?

Wojciech Szefke, Medd Group, Tomasz Popielski

Fot. Shutterstock

Odpowiedzialność za wyrób serwisowany

Właściwe użytkowanie sprzętu medycznego

Kwestia serwisu sprzętu medycznego stała się tak istotnym zagadnieniem, że ustawodawca postanowił poświęcić temu tematowi rozdział 11 Ustawy o wyrobach medycznych z dnia 20 maja 2010 r. Zgodnie z przepisami wyżej wymienionej ustawy wyrób medyczny powinien być nie tylko właściwe dostarczony, prawidłowo zainstalowany ale również utrzymywany i używany zgodnie z jego przewidzianym zastosowaniem i zgodnie z jego instrukcją użytkowania. W przypadku wyrobów medycznych, wraz z dostawą sprzętu użytkownik powinien otrzymać również wykaz dostawców części i materiałów, które będą niezbędne dla prawidłowego i bezpiecznego działania takiego wyrobu. Podobny wymóg dotyczy wykazu podmiotów upoważnionych do wykonywania czynności serwisowych. Sprzęt medyczny wymagający choćby jednej z następujących czynności, tj. fachowej instalacji, okresowej konserwacji, obsługi serwisowej, aktualizacji oprogramowania, okresowych lub doraźnych przeglądów, regulacji kalibracji, wzorcowań, sprawdzeń lub kontroli bezpieczeństwa, powinien być serwisowany przez podmiot wskazany przez producenta. Jedynym

40

n

2013 wrzesień

wyłączeniem tego obowiązku jest możliwość samodzielnego wykonania tych czynności przez użytkownika wyrobu o ile instrukcja na to zezwala. Jednak aby podmiot serwisujący spełniał postawione wobec niego wymagania, musi on dysponować określonym przez wytwórcę wyrobu medycznego zapleczem technicznym, częściami zamiennymi, częściami zużywalnymi i materiałami eksploatacyjnymi, posiadać określone przez

Z zasady odpowiedzialność cywilną za użytkowany w podmiocie leczniczym sprzęt medyczny ponosi właśnie ten podmiot. Sytuacja jednak może być odmienna, jeżeli do wypadku dojdzie na skutek nieprawidłowego serwisowania urządzenia. W związku z tego typu szkodą podmiot leczniczy będzie również ponosił odpowiedzialność cywilną do momentu w którym nie przeniesie odpowiedzialności za wypadek na firmę serwisującą. Może to uczynić wykorzystując przepisy zawarte w art. 429 kodeksu cywilnego. Przepis ten stanowi, że w przypadku powierzenia pewnych czynności innej osobie, powierzający nie będzie odpowiadał za szkodę, w przypadku braku winy w wyborze bądź w przypadku powierzenia tych czynności profesjonaliście, zawodowo trudniące­mu się powierzanymi czynnościami. W związku z czym jeżeli do szkody doszło faktycznie w związku z nieodpowiednim serwisowaniem sprzętu medycznego, to właśnie serwis, a nie placówka medyczna poniesie kon-

„Jeżeli jednak w ocenie placówki medycznej okoliczności powstania szkody faktycznie uzasadniają odpowiedzialność firmy serwisującej, należałoby takie sytuacje pacjentowi wskazać, wykazując jednocześnie brak uchybień po stronie własnej.” wytwórcę instrukcje serwisowe wyrobu, a także zatrudniać osoby posiadające określone przez wytwórcę kwalifikacje i doświadczenie zawodowe. Dopiero spełnienie tych wszystkich warunków będzie dawało możliwość serwisowania wyrobów medycznych zgodnie z wymogami wytwórcy sprzętu.

sekwencje takiej szkody. Koniecznym jednak jest, aby wina podmiotu zewnętrznego była winą wyłączną. Jeżeli bowiem po stronie placówki leczniczej wystąpią nieprawidłowości to również i ona będzie mogła odpowiadać w zakresie swoich własnych uchybień. Taka sytuacja może mieć miejsce w przy-

padku zlecenia serwisu sprzętu medycznego firmie, która nie otrzymała od wytwórcy certyfikatu na wykonywanie czynności serwisowych. Pomimo tego, że podmiot leczniczy przekazał urządzenie do profesjonalnej firmy serwisującej, to będzie odpowiadał za swoje uchybienie polegające na nie zastosowaniu się do instrukcji użytkowania sprzętu. Istotne dla odpowiedzialności placówki jest jednak żeby instrukcja użytkowania wymagała serwisu w punkcie certyfikowanym, spełniającym kryteria wytwórcy sprzętu.

Serwis nieautoryzowany

Jak to zostało wspomniane powyżej zlecenie wykonania czynności serwisowych podmiotowi który nie posiada certyfikatu od odpowiedniego wytwórcy, może wiązać się ze stosunkowo wysokim ryzykiem. Wspomniany już powyżej art. 429 k.c. może uwolnić od odpowiedzialności w przypadku powierzenia serwisu firmie zajmującej się profesjonalnie tego typu naprawami, jednak ostateczna ocena będzie należała do sądu. Może bowiem dojść do sytuacji w której profesjonalizm serwisu zostanie oceniony przez pryzmat przepisów ustawy o wyrobach medycznych. Jeżeli dany podmiot serwisujący niespełnieni standardów wskazanych w tej ustawie, to może on nie zostać uznany za podmiot zawodowo trudniący się wykonywaniem takich czynności. Dlatego też z racji wysokiego ryzyka, nie wskazane jest korzystanie z serwisów nieautoryzowanych przez wytwórców. Należy również pamiętać, że obowiązek korzystania z autoryzowanych serwisów sprzętu nie wygasa wraz z końcem okresu gwarancyjnego danego urządzenia. Ustawa o wyrobach medycznych nie przewiduje takiego ograniczenia czasowego, w związku z czym można stwierdzić, że obowiązek wykonywania serwisu autoryzowanego jest obowiązkiem nieograniczonym czasowo.

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA Brak wskazań w instrukcji

W przypadku jednak, gdy instrukcja użytkowania bądź zasady użytkowania danego urządzenia nie wymagają korzystania z certyfikowanych punktów serwisowych podmiot leczniczy może przekazać taki sprzęt medyczny do dowolnego profesjonalisty zajmującego się serwisowaniem sprzętu medycznego. Taka sytuacja może mieć miejsce w przypadku urządzeń wprowadzonych do użytkowania przed zmianami w przepisach dotyczących wyrobów medycznych. W tym przypadku placówka nie będzie ponosiła odpowiedzialności wynikającej z nieprawidłowego serwisowania wyrobu medycznego. Jednocześnie i w tym przypadku można wskazać na sytuacje w której placówka będzie odpowiadała za powstałą szkodę. Jeżeli bowiem zostanie udowodnione, że placówka miała świadomość tego, że serwis zostanie wykonany na poziomie nie gwarantującym bezpieczeństwa użytkowanego sprzętu, to sąd będzie mógł dopatrzyć się odpowiedzialności po stronie placówki leczniczej.

Sąd może argumentować, że nie doszło do powierzenia czynności profesjonaliście, ponieważ nie jest typowe dla takich podmiotów wykonywanie pracy poniżej standardów wymaganego bezpieczeństwa. Sytuację tę można byłoby zaliczyć do wyjątkowych, jednak nie można wykluczyć możliwości jej wystąpienia.

W celu wykazania należytej dbałości o interesy i bezpieczeństwo podmiotu leczniczego, warto jest weryfikować możliwości i poziom usług oferowanych przez firmy serwisujące. Dalsze korzystanie z firmy serwisującej, która dopuszcza się uchybień, wymaga dokładnego przeanalizowania. Usprawiedliwieniem w tym względzie nie mogą być oszczędności, jeżeli wiązałoby się to ze spadkiem bezpieczeństwa podczas leczenia.

Odpowiedzialność firmy serwisującej

Fot. Shutterstock

Powyżej przedstawione uwagi odnosiły się do odpowiedzialności podmiotu leczniczego za szkody wyrządzo-

ne zaniedbaniami firmy serwisującej.

W przypadku jednak, gdy podmiotowi leczniczemu uda się skutecznie przenieść ciężar odpowiedzialności na firmę serwisująca, będzie ona ponosiła odpowiedzialność odszkodowawczą w pełnej wysokości. Nie ma tutaj znaczenia czy dana firma była autoryzowanym czy też nieautoryzowanym serwisantem da-

już w trakcie użytkowania urządzenia w placówce medycznej, gdzie faktycznie mogły występować przypadki ingerencji w dokonane przez serwis naprawy. W tym kontekście szczególnie istotne wydaje się należyta dbałość o prowadzenie prawidłowej dokumentacji wykonywanych napraw, konserwacji oraz innych działań serwisowych. Dokumen-

„Aby podmiot serwisujący spełniał wymogi, musi on dysponować określonym przez wytwórcę wyrobu medycznego zapleczem technicznym, częściami zamiennymi, częściami zużywalnymi i materiałami eksploatacyjnymi, posiadać określone przez producenta instrukcje serwisowe wyrobu.” nego sprzętu. Spełnianie bowiem kryteriów wymaganych przez wytwórców wyrobów medycznych, nie ma związku z faktycznymi działaniami czy też zaniechaniami leżącymi po stronie firmy serwisującej. Odpowiedzialność będzie bowiem ustalana każdorazowo w oparciu o konkretne okoliczności i konkretne uchybienia. W tego typu sytuacjach serwis może jedynie bronić się poprzez wykazanie, że przyczyna szkody nie leżała po jego stronie, a była związana z wadami konstrukcyjnymi sprzętu za które odpowiedzialność ponosi wytwórca. Jest również prawdopodobne, że pomimo wykazania, że do szkody doszło w wyniku nieprawidłowego serwisowania, to firma serwisująca lub jej ubezpieczyciel, będzie próbowała wykazać, że bezpośrednią winę za szkodę ponosi placówka medyczna. Jedną z przykładowych linii takiej obrony, może być twierdzenie, że serwis został wykonany prawidłowo, a jedynie na skutek nieuzasadnionego działania pracownika placówki medycznej w której doszło do powstania szkody. Argumentacja taka jest możliwa dzięki temu, że do wypadków dochodzi

tacja taka powinna zawierać w szczególności daty wykonania tych czynności, ich opis, wynik i uwagi dotyczące danego sprzętu. Należy pamiętać, że w przypadku zaistnienia jakiejkolwiek szkody, dokumentacja ta będzie jedną z pierwszych jaka będzie poddana weryfikacji. Uchybienia w tym zakresie, będą ułatwiały zwolnienie się od odpowiedzialności podmiotu serwisującego, a tym samym powrót do odpowiedzialności podmiotu leczniczego. Sytuację placówki medycznej pogarsza w tym zakresie, powszechne założenie o obowiązku zapewnienia pacjentowi niemal absolutnego bezpieczeństwa w trakcie korzystania ze świadczeń zdrowotnych.

Roszczenia pacjentów

Należy pamiętać, że w przypadku wystąpienia szkody w trakcie leczenia, pacjent pierwotnie zgłosi swoje roszczenia do pomiotu leczniczego. W jego świadomości to właśnie podmiot leczniczy powinien dochować należytej dbałości związanej z wykorzystaniem sprzętu medycznego. Działania pacjenta będą skupiały się przede wszystkim na udowodnieniu winy po stronie placówki medycznej i nie będzie on zainteresowany ustalaniem odpowiedzialności firmy serwisującej. Udział bowiem każdego kolejnego podmiotu w postępowaniu będzie powodował rozmycie odpowiedzialności, co jest z punktu widzenia roszczącego pacjenta działaniem niekorzystnym. Pacjenci nie mają również specjalistycznej wiedzy technicznej, koniecznej do wykaza-

nia uchybień po stronie serwisu, przez co proces w stosunku do tego podmiotu byłby obiektywnie trudniejszy. Pozostaje jeszcze oczywisty związek przyczynowy pomiędzy wyrządzeniem szkody na terenie podmiotu leczniczego, a odpowiedzialnością danego podmiotu. Właśnie w związku z powyższymi okolicznościami konieczne jest dochowywania co najmniej należytej staranności w związku z użytkowaniem sprzętu medycznego. Jeżeli jednak w ocenie placówki medycznej okoliczności powstania szkody faktycznie uzasadniają odpowiedzialność firmy serwisującej, należałoby jednoznacznie takie okoliczności pacjentowi wskazać, wykazując jednocześnie brak uchybień po stronie własnej. Natomiast jeżeli poszkodowany pacjent wystąpiłby już z roszczeniami na drogę sądową, konieczne byłoby dokonanie przypozwania firmy serwisującej, aby przystąpiła do toczącego się już procesu sądowego.

Podsumowanie

Współczesne wymagania wobec placówek medycznych odnośnie prowadzenia skutecznego leczenia, a także zapewniania wysokiego poziomu bezpieczeństwa pacjentowi wręcz wymuszają konieczność szczególnego dbania o wykorzystywany sprzęt medyczny. Coraz większy poziom skomplikowania technologicznego takiego sprzętu nie pozwala placówce medycznej na pełną kontrolę jego stanu technicznego i stopnia zużycia. Tym samym korzystanie z profesjonalnych podmiotów zajmujących się serwisowaniem wyrobów medyczny jest wręcz konieczne. Dlatego też jest niezwykle istotne, aby serwis ten wykonywany był w podmiotach do tego przygotowanych, posiadających odpowiednie zaplecze techniczne i osobowe. Dbałość w tym zakresie pozwoli nie tylko na zmniejszenie ilości wypadków do których może dojść na terenie placówki, ale również w przypadku wystąpienia niepowołanego zdarzenia będzie pozwalało na skuteczne przeniesienie tej odpowiedzialności na podmiot pozostający poza strukturami placówki leczniczej. Tym samym zwiększone wydatki na serwis zwrócą się w postaci mniejszych wypłat odszkodowania związanego z niesprawnym sprzętem bądź też w postaci mniejszej składki ubezpieczeniowej. Należy pamiętać, że wymóg dokonywania właściwego serwisu jest obecnie nie tylko nakazem praktycznym, ale również wymogiem ustawowym, ustanowionym z mocy prawa. R wrzesień 2013 n

41

PRODUKTY I USŁUGI Philips USG EPIQ Podczas Europejskiego Kongresu Kardiologicznego, który odbył się we wrześniu br. w Amsterdamie, firma Philips zaprezentowała najnowszy system USG EPIQ. Urządzenie daje nowe możliwości i jakość obrazowania, tak by diagnostyka z wykorzystaniem ultradźwięków była szybsza, bardziej obiektywna, i prostsza.

System EPIQ został oparty na technologii Inteligencji Anatomicznej i nSIGHT. Inteligencja Anatomiczna jest bazą danych zawierającą strukturalne modele anatomiczne i system technologii adaptacyjnej. Funkcja ta daje swoisty punkt odniesienia dla badanego organu, dzięki czemu można uzyskać bardziej jednoznaczne wyniki badań diagnostycznych. System umożliwia również zaawansowane modelowanie organów, cięcie obrazu, łatwiejsze powielanie wyników i zapewnia większą ilość informacji klinicznych. Funkcja Inteligencji Anatomiczna została połączona z technologią wizualizacji nSIGHT, która generuje szczegółowe obrazy ultradźwiękowe i wysoki poziom rozdzielczości czasowej. Nowe urządzenie daje możliwość m.in. wykonania trójwymiarowych wizualizacji całych organów oraz automatycznego pomiaru globalnego skurczowego odkształcenia i frakcji wyrzutowej serca, które są kluczowymi wskaźnikami w diagnozowaniu pacjentów kardiologicznych. Dobre rezultaty są również uzyskiwane w badaniu pacjentów o wysokim wskaźniku BMI, u których wcześniej stosowanie technologii USG nie dawało jednoznacznego obrazu klinicznego.

Urządzenie będzie może być wykorzystywane przez lekarzy, by interpretować i określać ilościowo obsza-

Aparaty RTG Agfa HealthCare Oferujemy szeroki wybór aparatów RTG z rodziny DX-D, zawierającej pełną gamę rozwiązań dedykowanych dla wszystkich typów pracowni i zastosowań w diagnostyce obrazowej. W naszej ofercie aparatów DR znajdują się: DX-D 100 mobilny aparat cyfrowy, DX-D 300 z w pełni zmotoryzowanym wysięgnikiem ramienia U, DX-D 600 posiadający zawieszenie sufitowe, a także DX-D 800, telekomando ze zmechanizowanym systemem pozycjonowania, umożliwiającym wykonywanie niemal wszystkich ekspozycji ogólnodiagnostycznych, w tym badań fluoroskopowych, czy opcji kina. Ofertę Agfa HealthCare uzupełnia analogowy aparat DX-D 400, zapewniający zarówno współpracę z kasetami analogowymi, jak i mający możliwość prostego i atrakcyjnego cenowo ucyfrowienia dzięki opcji cyfrowego detektora DX -D 30C retrofit. W aparatach zastosowano najnowszej generacji detektory do wyboru na bazie jodku cezu lub gadolinu. Znakomita jakość obrazów jest gwarantowana dzięki opatentowanemu algorytmowi MUSICA2, zapewniającego najwyższą jakość obrazów i wizualizację szczegółów diagnostycznych, pracującego w dwóch wymiarach z wykorzystaniem 12 pasm częstotliwości i różnych poziomów szarości. Dodatkowo, oferujemy możliwość współpracy ze skanerami CR z wykorzystaniem jednej konsoli sterującej NX, a wszystkie obrazy mogą być dostępne w systemie IMPAX do archiwizacji i dystrybucji obrazów medycznych.

Agfa Sp. z o.o. tel. 22 311 19 20, e-mail: biuro.healthcare@agfa.com, www.agfahealthcare.com

42

n

2013 wrzesień

ry anatomiczne będące przedmiotem badania, planować procedury i przeprowadzać zabiegi charakteryzujące się minimalnym stopniem inwazyjności. System EPIQ zostanie po raz pierwszy w Polsce zainstalowany w Samodzielnym Publicznym Centralnym Szpitalu Klinicznym w Warszawie przy ul. Banacha.

Philips HealthCare, www.healthcare.philips.com

WIZYTÓWKI FIRM Samsung Medison UGEO H60 Najnowszy ultrasonograf Samsung Medison UGEO H60 został tak skonstruowany, aby spełniać potrzeby ekspertów z dziedziny Radiologii, Kardiologii, Ginekologii i Położnictwa.

Aparat posiada szeroki pakiet funkcji specjalnych i nowatorskich rozwiązań. UGEO H60 cechuje się ergonomią, przyjaznym dla użytkownika interfacem oraz innowacyjnymi technologiami obrazowania. Ultrasonograf wyposażony jest w 18,5” monitor LED na ruchomym ramieniu, unoszony panel sterujący z 10-calowym ekranem dotykowym oraz klawiaturę typu QWERTY. Wysoka czułość trybów dopplerowskich zapewnia najwyższą jakość obrazowania. Współpraca z głowicami typu Single Cristal, świadczy o najwyższej klasie nowoczesności aparatu.

OK Medical Systems Sp. z o.o. S.K.A., okmed.pl

HI vision ascendus • Nowatorska architektura systemu: Ultrasound Broadband Engine 2nd Generation (Ultra BE II) • Jakość sygnału powyżej wszelkich limitów w każdym trybie obrazowania • Pełna apertura głowicy z ogniskowaniem na poziomie pikseli • Elastyczne dopasowanie obrazowania do charakteru tkanki • Najczulsza elastografia w czasie rzeczywistym – także nawet w 3D/4D • Obrazowanie kontrastowe o podwyższonej selektywności • Szeroka gama nowatorskich głowic do wszystkich zastosowań • Ultrasonografia Endoskopowa (EUS, EBUS) • Real-time Virtual Sonography – precyzyjna nawigacja z wykorzystaniem innych technik obrazowania (CT/MRI) • Ergonomia godna mistrzów diagnostyki • Zaawansowane kodowanie transmisji i odbioru wiązki, radykalnie zwiększające penetrację (Coded Imaging) • Smart Touch Panel – dotykowy monitor wysokiej rozdzielczości MIRO Sp. z o.o., www.miro-med.pl

BTL Polska Sp. z o.o. ul. Leonidasa 49, 02-239 Warszawa tel. 48 606 205 785 e-mail: malinowska@btlnet.pl WWW: www.btlnet.pl

BTL Polska Sp. z o.o. jest oficjalnym przedstawicielstwem w Polsce firmy BTL – międzynarodowej spółki, będącej wiodącym producentem i dystrybutorem sprzętu medycznego na świecie. BTL w oparciu o wieloletnie doświadczenie w projektowaniu, produkcji i sprzedaży najwyższej jakości urządzeń medycznych oferuje swoim klientom szeroką gamę aparatów do fizykoterapii, rehabilitacji, neurologii, kardiologii, ginekologii, dermatologii, medycyny estetycznej oraz stomatologii.

DIAGNOSTYKA Sp. z o.o. ul. Olszańska 5, 31-513 Kraków tel. 12 295 01 00 e-mail: lab@diag.pl WWW: www.diag.pl

DIAGNOSTYKA to największa w Polsce sieć laboratoriów medycznych, oferująca kompleksową obsługę, szerokie portfolio badań (w tym wysokospecjalistycznych) oraz zaawansowane rozwiązania informatyczne (system e-LAB).

Obecnie w skład sieci wchodzi ponad 100 laboratoriów własnych i outsourcingowych.

ERBE POLSKA Sp. z o.o. ul. Marconich 8, 02-954 Warszawa tel. 48 22 642 25 26, faks 48 22 642 88 99 e-mail: sales@erbe.pl WWW: www.erbe-polska.com

Założona w 1847 r. firma ERBE Elektromedizin GmbH specjalizuje się w konstruowaniu i produkcji aparatury elektrochirurgicznej na potrzeby wszystkich dziedzin chirurgii operacyjnej i zabiegowej. Misją koncernu jest dbałość o zdrowie człowieka. Działalność ERBE Polska Sp. z o.o. to także prezentowanie i wdrażanie nowych technik i technologii operacyjnych oraz współpraca, na etapie tworzenia obiektów służby zdrowia, w zakresie doradztwa technicznego.

M4Medical Sp. z o.o. ul. Rodziny Poganów 134, 32-080 Zabierzów tel./fax 12 2853755, tel. 0 501 407 094 e-mail: biuro@m4medical.com.pl WWW: www.m4medical.com.pl

M4Medical to polska firma, zajmująca się projektowaniem i produkcją wyrobów medycznych dla kardiologii. W ofercie posiada nowoczesne elektrokardiografy z analizą i interpretacją. Od początku istnienia firma stawia przede wszystkim na jakość wyrobów oraz stałe unowocześnianie produktów i dostosowywanie ich do rosnących wymagań klientów.

Wysoka jakość i niezawodność produkowanego sprzętu oraz innowacyjna funkcjonalność pozwala M4Medical skutecznie konkurować z największymi producentami tego typu wyrobów na świecie.

MEDFinance S.A. Al. Piłsudskiego 76, 90-330 Łódź tel. 42 272 31 00 fax 42 637 08 00 e-mail: biuro@medfinance.pl WWW: www.medfinance.pl

Spółka MEDFinance S.A. oferuje pełną gamę usług finansowych dla szpitali, działających jako samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Projekty, które finansujemy: kompleksowe projekty inwestycyjne realizowane przez szpitale, modernizacja, budowa oraz rozbudowa infrastruktury szpitalnej, wymiana i zakup sprzętu medycznego, kompleksowy zakup ambulansów.

MEDICUS Aparatura i Instrumenty Medyczne Sp. z o.o. S.K.A. ul. Grabiszyńska 251 a, 53-234 Wrocław tel. 48 71 34 72 100, fax 71 34 72 111 e-mail: info@medicus.com.pl WWW: www.medicus.com.pl

Jedna z pierwszych prywatnych firm medycznych w Polsce. Od ponad 20 lat jej celem jest budowanie rynku innowacyjnych usług i sprzętu medycznego. W skład grupy wchodzą: Medicus Implanty Słuchowe i Aparatura Laryngologiczna, Aparatura Chirurgiczna oraz Medicus Dolnośląskie Centrum Laryngologii. Grupa Medicus jest dystrybutorem europejskich marek na rynku Polskim.

MIRO Sp. z o.o. ul. Floriańska 6 lok. 9, 03-707 Warszawa tel. 22 540 19 00 fax 22 518 43 02 e-mail: info@miro-med.pl WWW: www.miro-med.pl

MIRO – polski dystrybutor sprzętu medycznego kojarzony m.in. z takimi markami jak Hitachi czy Aloka (USG) oraz Canon Adora (RTG). Spółka oferuje zarówno sprzęt znajdujący się w ofercie własnej, jak i poprzez współpracę z innymi partnerami. Oferuje szerokie spektrum usług od finansowania, poprzez 24-godzinną obsługę serwisową po program USG Trener. W 2012 otrzymała Złoty Medal Międzyna­ro­do­w ych Targów Poznańskich – Salmed za ultrasonograf Aloka ProSound F75. Jest też laureatem Gazel Biznesu oraz nagrodzona Certyfikatem Wiarygodności Biznesowej.

Związek Pracodawców Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska ul. Żelazna 34, 53-428 Wrocław tel. 71 349 80 63

Związek Pracodawców Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska powstał w 2004 roku. Jest organizacją pracodawców z sektora ochrony zdrowia, zrzeszającą 68 podmioty lecznicze z terenu Dolnego Śląska. Przynależy do Konfederacji Lewiatan oraz Porozumienia Zielonogórskiego.

wrzesień 2013 n

43