Medinfo 10/2013 by KG Projekt

PAŹDZIERNIK 2013

NR 7/2013 • ROK XI ISSN 1773-0521

czasopismo dla szpitaLi

www.medicalnet.pl

Karta kontrolna a finansowanie NFZ Piotr Lenik, Wojewódzki Szpital Podkarpacki w Krośnie

Import na ratunek Wiktoria Rażniewska

Informatyzacja Dodatek specjalny

Bożena Grotowicz, dyrektor Szpitala Specjalistycznego w Bielsku Podlaskim

Mądre zarządzanie warunkiem nowoczesnego szpitala

media skutecznej komunikacji B2B . www.brogmarketing.pl

SPIS TREŚCI

Skuteczna komunikacja B2B z kadrą zarządzającą szpitalami czasopismo

portal

konferencja

FoRUm polsKicH szpitali

Zapraszamy do współpracy BROG Marketing Sp. z o.o. S.K., Dział Reklamy: tel. 22 594 45 72, www.brogmarketing.pl

SPIS TREŚCI

chrona zdrowia musi się zmieniać, choć jej trudności wynikają w wielu sytuacjach z niedostatecznego finansowania, ale w wielu także z przeświadczenia niektórych lekarzy o własnej wyjątkowości. Dobro pacjenta nie może stać się sloganem, które nic nie znaczy. Dobro szpitala nie musi być zaś tożsame z dobrem pacjenta. Medinfo przekazuje Państwu spojrzenie ludzi, dla których problemy zarządzania szpitalami stanowią codzienność. W numerze polecamy artykuły Michała Danowskiego, Piotra Lenika oraz Adama Kozierkiewicza. Szczególną pozycję stanowią teksty Marii Ciuruś oraz zespołu Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Proponujemy Państwu także spojrzenie na problematykę importu równoległego autorstwa Wiktorii Rażniewskiej. Dziękujemy Pani Bożenie Grotowicz, że została nasza postacią miesiąca. Jak zawsze dziękujemy wszystkim, którzy zechcieli podzielić się z nami swoją specjalistyczną wiedzą. To Państwu zawdzięczamy wysoki poziom merytoryczny treści prezentowanych w Medinfo. Serdecznie zapraszam do lektury.

24 | Standard DICOM – historia i teraźniejszość

Edward Byczyński, Polski Komitet Normalizacyjny, Stowarzyszenie HL7

Mirosław Rusecki, Promarte, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Sosnowcu

26 | Profesjonalna informatyzacja

Technologie medyczne 28 | Optyczna koherentna tomografia

dr n. med. Marcin Śwituła, CM Mavit

29 | Pierwsza pomoc dla każdego prof. Janusz Andres, kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum w Krakowie

Infrastruktura i eksploatacja 30 | Wezwanie limitowane brakiem personelu

Marta Koblańska

31 | Informuj mnie o każdej czynności

Marta Koblańska

Panorama

Prawo

4 | Aktualności medyczne z kraju

32 | Jakość usług zdrowotnych w świetle przepisów

Postać miesiąca

8 | Wszystko co robię jest z myślą o ludziach Wywiad z Bożeną Grotowicz, dyrektorem Szpitala Specjalistycznego w Bielsku Podlaskim

mgr Maria Ciuruś, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

34 | Unormowania prawne, dokumenty strategiczne dotyczące jakości w ochronie zdrowia

Zespół Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia

Zarządzanie

36 | Wspólne udzielanie zamówień publicznych

11 | Zarządzanie finansami szpitala: polskie uwarunkowania

Produkty i usługi

Michał Danowski, z-ca dyrektora ds. ekonomicznych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie, ACCA Member, AMP IESE Business School Barcelona

Kontraktowanie 14 | Co dobrze wiedzieć o kontraktowaniu usług Adam Kozierkiewicz, ekspert ochrony zdrowia

Finanse 16 | Karta kontrolna jako sposób nadzoru nad finansowaniem z NFZ

dr n. ekon. Piotr Lenik, Wojewódzki Szpital Podkarpacki w Krośnie

Farmacja szpitalna 18 | Import na ratunek

Wiktoria Rażniewska

Dodatek specjalny: informatyzacja 22 | Na początek wymiana, pełna EDM poczeka wywiad z Ireną Młynarską, kierownikiem Projektu P1 – ds. tworzenia systemu gromadzenia, przechowywania, udostępniania oraz przetwarzania danych medycznych Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia

23 | Szpital nie powinien zwlekać z informatyzacją wywiad z dr. Leszkiem Sikorskim, wykładowcą Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Paweł Faczyński, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

37 | Defibrylatory i teletransmisja w ratownictwie medycznym Ireneusz Weryk, dyrektor ds. Ratownictwa i Edukacji Medycznej, Falck Medycyna 38 | Przegląd defibrylatorów klinicznych 39 | Mammografia coraz lepsza Andrzej Orlef, Centrum Onkologii w Gliwicach 40 | Przegląd mammografów 42 | Nowości produktowe

Wizytówki firm 43 | Dane teleadresowe i opisy Wydawca: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K. Al. Jerozolimskie 180 02-486 Warszawa tel. 22 594 45 50, fax 22 594 45 51 biuro@brogmarketing.pl www.brogmarketing.pl Zespół redakcyjny: Marta Koblańska, redaktor naczelna m.koblanska@brogmarketing.pl tel. 22 594 45 80 Dział reklamy: Jarosław Kucharski, szef zespołu rynku medycznego j.kucharski@brogmarketing.pl tel. 22 594 45 72, tel. kom. 664 463 072

Zdjęcie na okładce: Bożena Grotowicz, dyrektor Szpitala Specjalistycznego w Bielsku Podlaskim, fot. Ewa Danilecka

Opracowanie graficzne i skład DTP: Krystian Grzenkowicz, KG Projekt, kg@wp.eu, tel. 535 075 243 Prenumerata: roczna 160 zł + VAT; dwuletnia 280 zł + VAT Redakcja nie odpowiada za treść materiałów reklamowych. Druk: TAURUS Reprodukcja lub przedruk wyłącznie za pisemną zgodą Wydawcy. © 2013 Copyright by BROG Marketing Sp. z o.o. All rights reserved. Zapraszamy do odwiedzenia portalu medycznego:

październik 2013 n

PANORAMA Nowe zabiegi w placówce

Centrum Gamma Knife rozszerza zakres usług

Do tej pory – w ciągu trzech lat działalności Centrum Gamma Knife – bezinwazyjnym, niewymagającym hospitalizacji, zabiegom poddano około 1,4 osób, tak wysoka liczba w tak krótkim czasie jest wyjątkowa w kontekście pozostałych ośrodków na świecie, 76 proc pacjentów to kobiety. Schorzeniami najczęściej poddawanymi terapii były do tej pory oponiaki i guzy kąta mostowomóżdżkowego. Teraz Centrum chce zająć się naczyniakami. – Przygotowujemy się do leczenia naczyniaków mózgu. To choroba nieprawidłowego ukształtowania się naczyń, które ze względu na swój nieprawidłowy kształt i nieprawidłową budowę ścian łatwo pękają. Naczyniaki są trudne w terapii, objawiają się napadami padaczkowymi lub krwotokami. Krwotok różnie przebiega, czasem z ciężkimi objawami, a czasem tak, że pacjent może sam przyjechać i być leczony – mówił prof. Mirosław Ząbek, neurochirurg i kierownik Centrum Neurochirurgii Gamma Knife, podczas konferencji podsumowującej 3 lata działalności ośrodka. – Dotych-

czas stosowano na świecie dwie formy leczenia naczyniaka. Pierwsza to wycięcie chirurgiczne wraz z fragmentem mózgu, co nie zawsze jest możliwe, drugą formą jest metoda wewnątrznaczyniowa, która jest najbardziej rozpropagowana. Cewnikiem wykleja się poszczególne naczynia w mózgu. Jest to zabieg wieloetapowy, również związany z pewnym niebezpieczeństwem, ponieważ naczynie jest zamykane od razu, w konsekwencji umiera wszystko, co jest w dorzeczu tego naczynia – kontynuował. – To, co chcemy wprowadzić, używając Gamma Knife, to napromienienie malformacji. Przekazywana przez Gamma Knife energia promienista, którą pochłaniają naczynia, jest absorbowana przez śródbłonek. W reakcji popromiennej on brzęknie, puchnie, przerasta, co w ciągu 2–3 lat prowadzi do zamknięcia naczynia. Odroczenie w czasie daje również bezpieczeństwo, że równolegle wytwarzają się drogi krążenia bocznego. Myślę, że pierwszy zabieg uda nam się przeprowadzić w tym roku – mówi prof. Ząbek

Fot. Centrum Neuroradiochirurgii Gamma Knife

Centrum Gamma Knife w Warszawie planuje włączyć do katalogu wykonywanych zabiegów usuwanie naczyniaków mózgu. Tego zabiegu jeszcze w Polsce nie przeprowadzano. Gamma Knife jest obecnie wykorzystywane w terapii guzów o trudnym położeniu, tętniaków nerwu słuchowego, neuralgią nerwu trójdzielnego, drżenia samoistnego lub związanego z chorobą Parkinsona.

Zespół Gamma Knife

Gamma Knife wykorzystuje się wyłącznie do precyzyjnego napromieniania mózgu w terapii chorób nowotworowych i nienowotworowych. Efekty leczenia ne są natychmiastowe, np. w terapii neuralgii nerwu trójdzielnego objawy ustępują po kilku tygodniach lub miesiącach od zabiegu. W Polsce znajduje się jedno tego typu urządzenie, zabiegi na nim wykonywane są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Koszt pro-

cedury to prawie 25 tys zł. Czas oczekiwania na zabieg to średnio miesiąc, ale możliwa jest szybka ścieżka, przewidziana dla szczególnych przypadków, wymagających szybkiej interwencji. (WR) R

Finansowanie opieki zdrowotnej

Sejm zdecydował o aneksowaniu umów na 2014 rok Sejm uchwalił nowelizację ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw. Nowe przepisy mają zwiększyć gwarancję wykonywania wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej z zachowaniem ich kompleksowości. Chodzi także o umożliwienie przedłużania okresu obowiązywania wygasających umów o udzielanie tych świadczeń, w przypadku ewentualnej niemożności ich dalszego udzielania. W ustawie zdefiniowano pojęcia: ciągłość udzielanych świadczeń, kompleksowość udzielanych świadczeń i poradnia przyszpitalna, co ma umożliwić doprecyzowanie rodzaju usług medycznych, które NFZ powinien udostępnić świadczeniobiorcom w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Dzięki temu doprecyzowane zostaną również wymaga-

nia konkursowe przedstawiane świadczeniodawcom. Doprecyzowano również, że ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne mogą być udzielane także w poradniach przyszpitalnych. Nowelizacja przewiduje też usprawnienie postępowania odwoławczego od rozstrzygnięć komisji konkursowych. Świadczeniodawca, którego ofertę odrzucono, będzie wnioskował o ponowne rozpatrzenie sprawy przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, a potem będzie mógł złożyć skargę w jednym z 16 wojewódzkich sądów administracyjnych.

2013 październik

Ponadto, ustawa skraca z 30 do 14 dni czas przysługujący dyrektorowi na ponowne rozpatrzenie sprawy. Nowelizacja wprowadza na stałe instrument pozwalający wydłużyć lub zmienić obowiązującą umowę, gdy zachodzi ryzyko niezabezpieczenia lub brak jest zabezpieczenia udzielania świadczeń medycznych. Za zgodą prezesa NFZ, na okres nie dłuższy niż 6 miesięcy, będzie można przedłużyć umowę, także zmienioną. Nowelizacja ma także ulepszyć działanie eWUŚ. Pacjenci, którzy mają prawo do leczenia, ale widnieją w tym systemie jako nieubezpie-

czeni, nie będą już musieli przy każdej wizycie składać oświadczenia o przysługujących im uprawnieniach. Będzie ono ważne przez miesiąc. Ponadto ustawa wydłuża o rok – do 1 stycznia 2016 roku – termin, w którym szpitale będą musiały zawrzeć umowy ubezpieczenia od zdarzeń medycznych. Nowelizacja przewiduje również, że świadczenia chemioterapii niestandardowej będzie można realizować na dotychczasowych zasadach do 31 grudnia 2014 roku a nie do końca 2013 roku, jak wynika to z obecnych przepisów. Teraz nowelizacja będzie przedmiotem prac Senatu. R

PANORAMA Specjalistyczna oferta placówki

Kontraktowanie świadczeń medycznych

Mielec: 350 operacji ginekologicznych rocznie

Podlasie: na razie bez zakupu usług PET

Mielecki oddział ginekologii ponad dwa lata temu rozpoczął starania o rozwój w kierunku zabiegowym. Obecnie, po wielu szkoleniach i warsztatach oraz setkach udanych operacji, m.in. likwidujących problem wysiłkowego nietrzymania moczu czy obniżenia narządów rodnych, jest gotowy, by swoją wiedzą dzielić się z innymi fachowcami. Już 14 października odbędą się warsztaty, podczas której lekarze-goście zobaczą 6 zabiegów.

Fot. Szpital w Mielcu

Jak mówi ordynator oddziału dr n. med. Dariusz Komorowski, nie ma wątpliwości, że tego typu zabiegi są niezwykle cenną częścią oferty medycznej oddziału ginekologicznego. – Wysiłkowe nietrzymanie moczu paraliżuje aktywność kobiet, które mają wręcz poczucie niepełnosprawności. Krępujący kłopot uniemożliwia normalną aktywność, a tymczasem zabieg wszczepienia specjalnych taśm-siatek i kilka dni hospitalizacji pozwalają o nim zapomnieć – mówi lekarz. Jak dodaje, gdy on i asystenci z jego oddziału rozpoczynali pracę, musieli się uczyć od zagranicznych specjalistów w Amsterdamie, Pradze, Berlinie, ale potem także już w Warszawie, czy Rzeszowie. – Dziś okazuje się, że to do nas lekarze zwracają o informację i rady, a pamiętając jak nam samym były potrzebne, chcemy zorganizować konferencję z warsztatami dla specjalistów, którzy kształcą się w kierunku uroginekologii – wyjaśnia dr Komorowski. A jest się czym się dzielić, bo doświadczeń nie brakuje. O ile kilka lat temu w Mielcu wykonywano około 100 operacji rocznie, to teraz tylko w tym ro-

ku ginekolodzy w Mielcu przeprowadzili ich już około 350. – Co bardzo ważne, pracujemy na taśmach wysokiej jakości, które co prawda kosztują więcej, ale pozwalają osiągnąć rewelacyjne rezultaty, mamy oczywiście także najaktualniejszą wiedzę, w tej chwili już duże doświadczenie, co przekłada się na bardzo znikomy odsetek powikłań. Wyrobiliśmy sobie markę, a teraz chcemy się dzielić wiedzą z lekarzami m.in. z Tarnowa, Dąbrowy Tarnowskiej, Kielc, Katowic, Krynicy i Brzeska – deklaruje ordynator. Lekarze będą się przyglądać i brać czynny udział w zabiegach wykonywanych na bloku operacyjnym mieleckiego szpitala. Dyrekcja szpitala jest bardzo zadowolona z rozwoju oddziału i tego, że wiele pacjentek, które przeszły zabieg chwali efekty, podkreśla, że odzyskanie zdrowia wpłynęło na zmianę życia ich samych i ich rodzin. – Doceniają to również specjaliści z okolicznych ośrodków wykonujących takie zabiegi i chcący poszerzać swoją wiedzę, co pokazuje, że strategia rozwoju oddziału była trafnie zaplanowana – mówi Leszek Kołacz, dyrektor szpitala. R

Fot. Shutterstock

Podlaski NFZ złoży szpitalom propozycje finansowania świadczeń na 2014 rok w podobnej wysokości, co w roku 2013, choć dopuszcza przesunięcia w umowach ze względu na niedowykonania. Plan zakupu na 2014 rok jest już zamknięty i nie znajdzie się w nim PET, choć Fundusz zostawia środki na zakontraktowanie rezonansu magnetycznego w Białostockim Centrum Onkologii. – Nie mamy kilku milionów złotych na zakontraktowanie PET tym bardziej, że badanie w rozliczeniach migracyjnych może zostać wykonane od razu na przykład w ośrodkach w Warszawie – mówi Adam Dębski, rzecznik podlaskiego NFZ – Nie mówimy, że to badanie jest niepotrzebne, ale dla nas priorytetem jest sfinansowanie badań rezonansu magnetycznego, którego nie ma, a który kupuje Białostockie Centrum Onkologii, ponieważ pacjenci na te badania muszą czekać nawet pół roku. W 2014 roku Podlaski NFZ dyspo nuje budżetem na podobnym poziomie, co w roku bieżącym, czyli 1,9 mld zł. Ośrodków PET jest obecnie w Polsce 18. Pierwszy powstał przy Centrum Onkologii w Bydgoszczy. Podobne ośrodki istnieją już w m.in. w Krakowie, Warszawie, Olsztynie, budowana jest pla-

cówka w Szczecinie. Województwo podlaskie liczy 1,2 mln mieszkańców. Inwestorem w PET w województwie podlaskim jest spółka Voxel. – Otwarcie placówki jest zaplanowane na 5 grudnia 20013 roku. Obecnie trwają odbiory. Cały czas mamy nadzieję na kontrakt – mówi Jacek Liszka, prezes spółki Voxel. Urządzenie zostało zainstalowane przy Białostockim Centrum Onkologii, które unowocześnia się i rozbudowuje. Koszt jednorazowej diagnostyki PET wynosi około 4,5 tys zł. Badania trzeba powtarzać cyklicznie. W razie sprzężenia PET z tomografem komputerowym istnieje możliwość prowadzenia oddzielnej diagnostyki tomografii komputerowej. W województwie podlaskim Voxel prowadzi pracownię tomografii kompu terowej w Augustowie z kontraktem NFZ 237,7 tys. zł. R

październik 2013 n

PANORAMA Nowa placówka onkologiczna w regionie

Finansowanie inwestycji w ochronie zdrowia

Radom: PET CT w Centrum Onkologii

Małopolska: Szpital Uniwersytecki w nowym budżecie UE

Fot. www.su.krakow.pl

– Głównym tematem rozmów z rządem w Małopolsce stanowi obecnie budowa nowego Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie – mówi Marcin Kuta, radny sejmiku województwa i dyrektor Szpitala Specjalistycznego im. Szczeklika w Tarnowie. – Oprócz tego na pewno ważnymi kwestiami są obszary zdrowia związane z onkologią i doposażeniem ośrodków onkologicznych w Małopolsce: Tarnowie, Krakowie i Nowym

Fot. www.su.krakow.pl

– W subregionie radomskim mamy do czynienia z rzeczywistymi brakami w odniesieniu do leczenia chorych na nowotwory – mówi prof. Igal Mor, pomysłodawca i właściciel liczącej 3 tys. m 2 kliniki – Z naszej wiedzy wynika, że aż 70 procent chorych onkologiczne z rejonu Radomia musi wyjeżdżać do innych miast, aby podjąć leczenie. W drugim etapie inwestycji zamierza się uruchomić w Radomiu także chemioterapię i radioterapię. Na razie nie mówi się o kosztach ani pierwszego etapu, ani późniejszych przedsięwzięcia. Na pewno wiadomo jednak, że szpital da zatrudnienie po-

Negocjacje w sprawie puli środków na ochronę zdrowia z nowej unijnej perspektywy finansowej na lata 2014–2020 mogą potrwać do połowy 2014 roku. Obecnie województwa rozmawiają z rządem, które inwestycje szpitalne zostaną sfinansowane z puli centralnej, a które w ramach programów regionalnych. W Małopolskiem najważniejszą inwestycję stanowi budowa nowego Szpitala Uniwersyteckiego oszacowana na 1,2 mld zł.

Sączu oraz geriatrią, psychiatrią, kardiologią. Jeśli jakieś projekty nie znajdą się w kontrakcie z rządem mogą być realizowane w ramach strategii województwa ze środków regionalnych, jeśli zaś zmieszczą się w programie rządowym, to automatycznie zwolnią miejsce na inne projekty w obszarze zdrowia. Głównym celem w zakresie geriatrii jest utworzenie nowego ośrodka na Fot. Centrum Onkologii Ziemi Radomskiej

2013 październik

bazie klinik Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, ale miałaby także utworzona sieć geriatryczna w placówkach powiatowych, choć ta kwestia nie została jeszcze przesądzona. Zdaniem Marcina Kuty nic nie stoi na przeszkodzie, aby prowadzić prace projektowe jeszcze przed oficjalnym podziałem środków, ponieważ koszty związane z przygotowaniem do inwestycji staną się kosztami kwalifikowanymi, w odniesieniu do których możliwa stanie się refundacja poniesionych kosztów. R

Fot. www.su.krakow.pl

Fot. Centrum Onkologii Ziemi Radomskiej

nad 300 osobom począwszy od specjalistów lekarzy poprzez pielęgniarki, ale także salowe i na personelu administracji placówki. Pracownia diagnostyki zostanie wyposażona w PET CT, mammograf, sprzęt do gastro i kolonoskopii. Placówka liczy na umowę kontraktową z Narodowym Funduszem Zdrowia. – Mamy nadzieję na obiektywne i racjonalne podejście Funduszu, który dysponując ograniczonymi środkami finansowymi, przecież dąży optymalizacji kontraktowania świadczeń, uwzględniając migrację chorych i niezbędne zagwarantowanie świadczeń w subregionach – mówi prof. Igal Mor. W Radomiu funkcjonują dwa szpitale – wojewódzki oraz miejski oraz szpital psychiatryczny w okolicach miasta. W mieście bezrobocie wynosi ponad 20 procent, a nowy szpital ma stworzyć nowe miejsca pracy. R

Fot. www.su.krakow.pl

Centrum Onkologii Ziemi Radomskiej ruszy do końca 2013 roku. Na początek chorym zostanie oddany pierwszy etap inwestycji, czyli liczący 40 łóżek szpital z oddziałami chirurgii onkologicznej, chirurgii piersi, onkoginekologii oraz onkourologii. Na pierwszej kondygnacji został zaplanowany zakład diagnostyki obrazowej wraz z PET CT. W ramach diagnostyki PET inwestor dopuszcza udzielanie usług komercyjnych.

PANORAMA Kolejny etap inwestycji unijnej

Busko: 3 nowe sale operacyjne za 6,4 mln zł

Fot. ZOZ Busko-Zdrój

dziecięcego w Kielcach. Blok powstanie w formule „zaprojektuj i wybuduj”, czyli spółka zajmie się także organizacją sprzętu medycznego. Nowy blok powinien być gotowy jesienią 2015 roku. Podpisanie umowy z wykonawcą jest planowane na połowę października 2013 roku. Szpital zamierza wyposażyć nowy blok operacyjny od podstaw. Po oddaniu go do użytku placówka uzyska możliwość przeprowadzania operacji na łącznie 4 salach operacyjnych. Jedna już obecnie służy do wszczepiania endoprotez. W placówce funkcjonuje także odrębna sala do przeprowadzania cięć cesarskich. Szpital w Busku-Zdroju we wrześniu 2013 roku oddał w użytkowanie

powiększony oddział anestezjologii i intensywnej terapii oraz izbę przyjęć. Projekty o wartości łącznej 6 mln zł zostały zrealizowane także przy 50-procentowym udziale środków unijnych, udziale samorządu powiatowego oraz wkładzie własnym placówki. Zdaniem dyrektora liczba udzielanych porad na izbie przyjęć pozwala argumentować do Świętokrzyskiego NFZ potrzebę zwiększenia kontraktu w tym zakresie. R

Poprawa warunków leczenia w placówce

Chojnice: Jessica dla kardiologii za 4,6 mln zł Szpital Specjalistyczny w Chojnicach buduje nową siedzibę oddziału kardiologii, która ma liczyć 32 łóżka. Inwestycja jest warta 4,6 mln zł. Szpital pieniądze pozyskał w formie pożyczki w wysokości 2,74 mln zł z programu Jessica. Pół miliona pochodzi ze starostwa powiatowego w Chojnicach, pozostała część ma pochodzić ze środków własnych i współpracy z sąsiednimi gminami. – Obecnie już posiadamy oddział kardiologii interwencyjnej oraz zachowawczej, ale różna jest ich lokalizacja – mówi Maria Nieżorawska, z-ca dyrektora ds. ekonomicznych placówki – Teraz zamierzamy świadczyć usługi w jednym miejscu, a w miejscu kardiologii interwencyjnej utworzyć oddział diabetologii także planowany na 32 łóżka, choć wątpliwe, abyśmy tutaj na całość otrzymali finansowanie NFZ. Inwestycja już jest realizowana, a jej zakończenie przewidziane zostało na ma-

rzec 2014 roku. Szpital notuje nadwykonania w dziedzienie kardiologii i kardiologii interwencyjnej w zakresie koronarografii planowych, ale w części te ratujące życie, czyli ostre zespoły wieńcowe zostały za pierwszą połowę 2013 roku uregulowane przez Pomorski NFZ, choć jednocześnie wiadomo, że planowe świadczenia nie zostaną zapłacone. – Kardiologia interwencyjna nawet po obniżkach wyceny pozostaje dziedziną dobrze wycenioną i mieści się w kosztach – mówi Maria Nieżorawska – Popra-

wiła się sytuacja w zakresie pediatrii. Dobrze wyceniona w niektórych zakresach pozostaje ortopedia. Trudności ze zbilansowaniem się notują oddziały zachowawcze. Wynika to zarówno z kosztów leków,jak i kosztów pracy, które stanowią jedną z najbardziej znaczących pozycji w ogólnym rozliczeniu. Notujemy także nadwykonania w dziedzinach takich jak chirurgia, czy ortopedia nie wspominając o kardiologii. W województwie pomorskim kardiologia interwencyjna znajduje się w od-

Fot. ZOZ Busko-Zdrój

– Kontrakt szpitala mógłby być większy nawet o 20 procent, bo wtedy poprawiłaby się dostępność świadczeń, które możemy zaoferować – mówi Grzegorz Gałuszka, dyrektor Szpitala Rejonowego w Busku-Zdroju. – Cały czas, szczególnie w obszarze usług zabiegowych notujemy nadwykonania, które z jednej strony mogą stano wić podstawę do prób zwiększenia kontraktu, z drugiej strony musimy je optymalizować i tak nimi gospodarować, aby móc uzyskać potem zapłatę w 100 procentach. Czasami dzieje się to na zasadzie przesunięć między poszczególnymi zakresami świadczeń. Blok operacyjny wybuduje spółka Anna-Bud z Morawicy, która jest także wykonawcą budowy szpitala

Fot. ZOZ Busko-Zdrój

Szpital Rejonowy w Busku-Zdroju inwestuje w nowy blok operacyjny na 3 sale ortopedyczną i dwie chirurgiczne. Koszt inwestycji to 6,4 mln zł. Jak informuje dyrektor Grzegorz Gałuszka pieniądze na sfinansowanie projektu pochodzą w 50 procentach z funduszy unijnych, w części z powiatu oraz samodzielnie ze szpitala. Placówka liczy na większe finansowanie z NFZ. Nadwykonania notuje głównie w dziedzienie ortopedii i urologii.

dalonej o 70 km Kościerzynie i Starogardzie Gdańskim, ale także w oddalonym o 25 km Tucholi, z tym, że za świadczenia udzielane w tym ośrodku płaci kujawsko-pomorski NFZ. W dalszych odległościach od Chojnic znajdują się ośrodki w Szczecinku oraz Grudziądzu. Szpital Specjalistyczny w Chojnicach za 2012 rok wypracował 60 tys zł zysku. Zdaniem Marii Nieżórawskiej w 2013 roku mogą pojawić się problemy ze zbilansowaniem, chociaż sytu acja finansowa lecznicy poprawiła się po zapłacie przez Fundusz części świadczeń ratujących życie. Szpital Specjalistyczny w Chojnicach w 2013 roku dysponuje finansowaniem NFZ na poziomie 77,27 mln zł. Na leczenie szpitalne jest przeznaczone blisko 58 mln zł. Na świadczenia z zakresu kardiologii i kardiologii zachowawczej jest przeznaczone w 2013 roku około 7,9 mln zł, w tym na kardiologie interwencyjną – 5,5 mln zł. R

październik 2013 n

POSTAĆ MIESIĄCA

Wszystko co robię jest z myślą o ludziach O ważeniu racji i małych kroczkach w zarządzaniu i pracy z ludźmi oraz o dużych projektach unijnych i technologicznych realizowanych przez Szpital Powiatowy w Bielsku Podlaskim opowiada Bożena Grotowicz. uczestniczyła strona białoruska, ale na tym etapie nie udało się tej współpracy nawiązać. medinfo: Projekt był zagro-

żony? Bożena Grotowicz, dyrektor Szpitala Specjalistycznego w Bielsku Podlaskim

medinfo: W Bielsk Podlaski

medinfo: Co Państwo robicie w ramach przyznanych funduszy? bg: Nasi partnerzy ukraińscy kupili sporo sprzętu medycznego, na który w innym razie nie mogliby sobie pozwolić. My także mogliśmy zmodernizować naszą wysłużoną pracownię rentgenowską. Kupiliśmy bardzo nowoczesny aparat cyfrowy RTG, którym zamierzamy przebadać 7 tys. osób z naszego liczącego 60 tys. mieszkańców powiatu. Każdemu bezpłatnie zostanie wykonane zdjęcie rentgenowskie płuc. Jeżeli lekarz uzna, że konieczne jest badanie innych narządów, takich jak tarczyca, czy cała jama brzuszna, piersi to także zostaną one przeprowadzone na zakupionym w ramach projektu aparacie USG.

Fot. Szpital w Bielsku Podlaskim

wpisana jest wielokulturowość. Czy ona przekłada się na pani działania w szpitalu? bożena grotowicz: Oczywiście tak, ponieważ w tak bogatym kulturowo regionie wszystkie aspekty działania należy rozważać przez ten pryzmat mając na względzie poszanowanie wszystkich stron. Mam tu na myśli np. planowanie różnych działań z uwzględnieniem podwójnych Świąt Bożego Narodzenia lub Wielkanocnych, które wyznawcy katolicyzmu i prawosławia obchodzą według różnych kalendarzy juliańskiego i gregoriańskiego. Przez ostatnie 8 lat udało nam się pozyskać środki unijne na wiele projektów inwestycyjnych, z których skorzystają wszyscy mieszkańcy. Jeden z nich realizujemy wspólnie ze szpitalem na Ukrainie. Chcieliśmy także, aby w programie

bg: Raczej skorygowaliśmy cele, bo jednak chodziło o to, aby został zrealizowany. Wspólnie ze stroną ukraińską postanowiliśmy skupić się na największych zagrożeniach zdrowotnych w naszych regionach, czyli gruźlicy i chorobach onkologicznych.

2013 październik

medinfo: Ludzie przychodzą się badać? bg: Przychodzą, szczególnie, że docieramy do nich i przez kościoły i cerkwie. Wójtowie także obiecali nam, że zorganizują bezpłatne autobusy, aby przywieźć mieszkańców swoich gmin na badania do naszego szpitala. Mogą przyjść i ci ubezpieczeni i ci bez ubezpieczenia, bo finansowanie w ramach tego programu leży poza gestią NFZ. Szczególnie dla tych ostatnich to jest szansa, bo w razie wykrycia zmian kierujemy w ramach programu do specjalistów onkologii, czy pulmonologii także bezpłatnie. Udało nam się pozyskać dla Projektu prof. Marka Wojtukiewicza konsultanta wojewódzkiego ds. onkologii. To ważne dla pacjentów, aby mieć wysokospecjalistyczną pomoc. medinfo: W razie choroby o soby ubezpieczonej co można zrobić? bg: Kierujemy na dalsze leczenie w ramach NFZ. medinfo: A jeśli ktoś nie jest

ubezpieczony? bg: Nie zostawiamy samemu sobie. Pomagamy w uzyskaniu na czas leczenia finansowania poprzez gminne ośrodki pomocy społecznej. Program obliguje nas do monitoro-

wania dalszych losów osób, które zostały w jego ramach przebadane. Musimy dokładnie wiedzieć komu i jakie badania zostały wykonane oraz jakie kroki przedsięwzięto później. Program zamyka się z końcem 2014 roku i wtedy zamierzamy opublikować wyniki naszej pracy, która zawrze wiedzę pozyskaną w ramach projektu. medinfo: Jak długo jest Pani dyrektorem Szpitala w Bielsku Podlaskim? bg: 11 lat. medinfo: To dużo, czy mało? bg: I dużo i mało. Na począt-

ku byłam przytłoczona ogromem i złożonością problemów i regulacji prawnych, które trzeba znać, a które wyznaczają ramy działania każdego szpitala. Jest tego bardzo dużo, bo poza ogromną ilością przepisów resortowych, to m. in. prawo atomowe, przepisy środowiskowe, prawo budowlane i wiele innych. Samych tytułów regulacji prawnych można uzbierać tyle, że wystarczy na zapełnienie sporych rozmiarów książki. Przepisy zmieniają się tak często, że trzeba je śledzić na bieżąco i ciągle się uczyć. medinfo: Można je poznać? bg: Na pewno nie w ciągu

pierwszego roku pracy. Najważniejsze jest, aby mieć do współpracy dobry zespół ludzi kompetentnych, odpowiedzialnych, pracowitych i uczciwych. Bez nich w pojedynkę niewiele udałoby się zdziałać.

medinfo: Co Pani zrobiła? bg: Podpatrzyłam rozwiązania

w Szpitalu Zakaźnym w Warszawie. O pieniądze nie musiałam się martwić, ponieważ z racji tego, że tamtejsza technologia była bardzo nowoczesna i przyjazna środowisku Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Białymstoku zgodził się ją u nas sfinansować. medinfo: Na czym polega ta nowa technologia? bg: Nasze rozwiązanie obejmuje ścieki z całego szpitala, nie tylko z oddziałów zakaźnych, więc pod tym względem spełniamy wymogi prawne w jeszcze szerszym zakresie. Sama technologia jest prosta, ponieważ polega na odkażaniu ścieków chlorem wydobywanym z tabletkowanej soli kuchennej. Podobnemu procesowi może być poddana w razie potrzeby woda pitna. Jest to technologia przyjazna dla środowiska i dla ludzi. Ponadto jest tania. Instalacja jest bardzo bezpieczna, a my jako szpital nie stanowimy już żadnego zagrożenia środowiskowego. medinfo: Czy przełożyła się także na działania samego szpitala? bg: Na pewno tak, bo teraz możemy leczyć chorych na różne schorzenia zakaźne nawet najbardziej niebezpieczne i nie stanowią oni żadnego zagrożenia dla miasta i jego mieszkańców.

medinfo: W tym wypadku pieniądze nie były problemem. bg: W każdym innym są i to jest oczywiste. Ale to nie znaczy, że nic nie można. Budowę naszego szpitala rozpoczęto w 1956 roku. Na ówczesne czasy był to obiekt bardzo nowoczesny. Jednak postrzeganie komfortu pobytu w szpitalu przez chorych bardzo się zmieniło, podczas gdy budynek pozostał ten sam. Nie dysponowaliśmy dodatkową powierzchnią, a w szpitalu pojawiła się potrzeba stworzenia oddziału anestezjologii i intensywnej terapii. Jedyne możliwe miejsce to był zalewany przez opady taras widokowy, który nasz architekt postanowił zagospodarować. I wymyślił jak można to zrobić. Musieliśmy się napracować, ale oddział anestezjologii i intensywnej terapii funkcjonuje od 2010 roku, przez co możemy przyjmować ciężej chorych, a nie odsyłać ich do innych placówek. To też przekłada się na pieniądze, które uzyskujemy w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Dzięki temu rozwinęliśmy także ortopedię, bo lekarze mogą już bezpiecznie

cznością, ponieważ oddział jest wpisany w plan ratownictwa medycznego przygotowywany przez wojewodę. medinfo: Jak pozyskiwać pieniądze dla szpitala? bg: Staram się większość inwestycji wykonywać ze środków z poza budżetu szpitalnego tak, aby nie uszczuplać pieniędzy przeznaczonych

„Samych tytułów regulacji prawnych można uzbierać tyle, że wystarczy na zapełnienie sporych rozmiarów książki.” przeprowadzać zabiegi u chorych w ciężkim stanie. Zamierzamy także rozwinąć neurochirurgię. medinfo: Oddział był także warunkiem istnienia SOR. bg: Tak. W styczniu 2009 roku straciliśmy kontrakt na SOR w związku z nowymi wymogami prawnymi, których nie spełnialiśmy tj. nie posiadaliśmy w swojej strukturze OAiIT . Potem finansowanie uzyskaliśmy właśnie pod warunkiem stworzenia oddziału anestezjologii i intensywnej terapii. Musieliśmy zaciągnąć kredyt, ponieważ nie było możliwe pozyskanie funduszy skąd inąd.

bezpośrednio na leczenie chorych. Kilka dużych zadań m.in. modernizacja bloku operacyjnego, szpitalnego oddziału ratunkowego, przebudowa lądowiska dla helikoptera ratunkowego, termomodernizacja obiektów

szpitalnych, budowa kotłowni na pellet wraz z remontem wewnętrznej sieci c.o., montaż solarów na ogrzewanie wody, ale też zakup specjalistycznej aparatury medycznej, udało mi się wykonać w większości ze środków unijnych. W części wspierają nas samorządy. Staram się też utrzymywać dobre kontakty z przedsiębiorcami, jak również rolnikami z naszego powiatu. Przekonuję ludzi, że warto dla nas zrobić coś choćby małego, bo tak naprawdę jest to pomoc, która służy wszystkim mieszkańcom. Ktoś odwdzięczy się w postaci zakupu jakiegoś drobnego urządzenia, czy remontu gabinetu zabiegowego lub łazienki, ktoś inny przekaże kilka worków ziemniaków, czy innych warzyw. Na początku takie działania budziły lekceważenie, jeśli nie politowanie. Z czasem wszyscy przekonali się, że własna kuchnia przygotowuje bardzo dobre posiłki i to dużo taniej niż podmioty

Fot. Szpital w Bielsku Podlaskim

medinfo: Pani od samego początku postawiła na dobre praktyki środowiskowe. bg: Tak, to była dobra decyzja, ponieważ nasze inwestycje są przyjazne dla środowiska. Zbudowaliśmy kotłownię na pellet, zamontowaliśmy 120 solarów do ogrzewania wody, a jeszcze wcześniej zainstalowaliśmy nowoczesną technologię do dezynfekcji ścieków i wody pitnej. W ustawie o chorobach zakaźnych funkcjonuje przepis, który obliguje placówki z oddziałami zakaźnymi do dezynfekcji ścieków. U nas w szpitalu funkcjonowała przed laty bardzo stara technologia polegająca na przepuszczaniu ścieków najpierw przez osady węglowe, a potem następowało chlorowanie, co jak wiadomo nie jest bezpieczne zarówno dla ludzi, jak i środowiska.

Fot. Szpital w Bielsku Podlaskim

POSTAĆ MIESIĄCA

medinfo: Czy spłaciliście go

Państwo? bg: Jeszcze spłacamy, ale oddział zarabia na siebie i na jego spłatę. Istnienie naszego SOR było też konie

październik 2013 n

Fot. Szpital w Bielsku Podlaskim

POSTAĆ MIESIĄCA

zewnętrzne. Outsourcing nie zawsze jest najkorzystniejszym wyjściem, a swego czasu obserwowało się wręcz owczy pęd w tym kierunku. A ja uważam, że nawet mała rzecz ma swoją wartość, którą należy szanować. I wszystkim właśnie chciałabym podziękować za te małe rzeczy. Nawet kilka metrów glazury, czy klej do niej mogą być dobrze użyte, a dla szpitala oznaczają oszczędność. medinfo: Własna kuchnia to także miejsca pracy. Zwolniła Pani kogoś ze szpitala? bg: Na początku około 10 procent załogi. Miałam trudno, bo mój poprzednik opuszczał placówkę zostawiając za sobą rozeźlonych ludzi, którzy z jednej strony dali mi kredyt zaufania, z drugiej strony bardzo patrzyli na moje poczynania. Musiało upłynąć 3 lata, zanim przekonałam ich, że już są pewni, że nikogo nie oszukuję, że jestem uczciwa, że działam dla dobra szpitala i dla nich także. medinfo: Jak dokonała Pani takiej zmiany? bg: Dotrzymywałam słowa. Bardzo tego pilnowałam i pilnuję. Da-

łam także swobodę ordynatorom w dobieraniu sobie personelu i organizacji pracy. Nie wtrącam się dopóki wszystko funkcjonuje prawidłowo i nie ma skarg. medinfo: Dobrze Pani płaci lekarzom? bg: Staram się, bo to się opłaca. medinfo: Dlaczego? bg: Dobry lekarz, do którego

chcą przyjść pacjenci oznacza większy kontrakt z NFZ. Nasza ortopedia na przykład jest uznawana za jedną z najlepszych w województwie. Pozyskaliśmy też dwóch neurochirurgów z Kliniki w Białymstoku i tę dziedzinę również chcemy rozwijać. To poczytuję sobie za sukces. Pozyskanie wysokiej klasy specjalistów. medinfo: To gdzie można szukać oszczędności? bg: W dużych ale też w drobnych sprawach. Przede wszystkim należy kontrolować koszty, aby nie dochodziło do marnotrawstwa. Dobrze i racjonalnie wykorzystywać aparaturę medyczną, ale też pracę ludzką. Dobrze opłacony i należycie zorganizo-

Bożena Grotowicz Absolwentka Wydziału Ekonomicznego Uniwersytetu Marii Skłodowskiej-Curie w Lu blinie. Ukończyła także studia z zakresu zarządzania zdrowiem publicznym w Wyższej Szkole Przedsiębiorczości i Zarządzania im. L. Koźmińskiego w Warszawie. Przez półtora roku była zastępcą dyrektora Podlaskiej Kasy Chorych, w której dokonała przywrócenia płynności finansowej. Od 11 lat pełni funkcję dyrektora Szpitala Specjalistycznego w Bielski Podlaskim, który objęła w stanie niedoposażenia oraz konieczności poprawy jakości świadczonych usług.

2013 październik

wany specjalista musi zarobić na siebie, ale też na cały personel pomocniczy w tym pielęgniarski. Oszczędności są też do osiągnięcia w pojedynczych posunięciach. Przed laty znaleźliśmy je w wielu drobnych sprawach np. również w telefonach. Zmieniliśmy operatora i przy tej samej częstości użytkowania koszty spadły z 6 tys. zł miesięcznie do 1,5 tys. zł miesięcznie. W skali roku było to 54 tys. zł, a po dziesięciu latach 540 tys. zł. Czy nie warto szukać również takich oszczędności? Przeglądaliśmy także wszystkie komórki organizacyjne szpitala szukając możliwości obniżenia kosztów i tak kropelka po kropelce od początku obniżaliśmy koszty, a teraz staramy się nie wydawać pieniędzy tam, gdzie nie jest to konieczne. Najtrudniej jednak pozyskiwać oszczędności na wynagrodzeniach, choć na tym najszybciej można obniżyć koszty. Raczej wszyscy chcą zachować swoje miejsca pracy i chcą pracować nawet ci, którzy mają uprawnienia do świadczeń medinfo: Ale czasem jest tak, że nie chcą. bg: Tak. Czasem tak rzeczywiście się zdarza. W naszym szpitalu po wprowadzeniu kontroli zwolnień lekarskich ich liczba spadła o połowę. Nie kwestionuję prawa do zwolnień

medinfo: Co według Pani jest najtrudniejsze w pracy dyrektora? bg: Przekonanie ludzi do zmian i lawirowanie pomiędzy tym, czego chcą politycy, a co można z tego wykonać. Druga sprawa jest oczywista choć niezwykle trudna, więc nie ma co rozwijać tematu. Natomiast każda zmiana budzi opór ludzi przed nowym. Posłużę się faktem wprowadzania przed paru laty informatyzacji i związanej z tym konieczności wprowadzania danych chorych oraz informacji o chorobach do systemu IT. Nie było łatwo, bo należało nauczyć większość pielęgniarek posługiwania się komputerem począwszy od jego uruchomienia na obsłudze specjalistycznego programu skończywszy. Większość tę naukę przyswoiła. Panie były nawet dumne z siebie, że w tej dziedzinie mogą poruszać się dość swobodnie, dalej rozwijać swoje umiejętności i nie jest to już dla nich temat tabu. Jednakże na jednym z oddziałów pielęgniarki się zbuntowały, stwierdziły, że praca pielęgniarki jest przy pacjencie, a w żadnym wypadku przy komputerze i w związku z tym nie będą się tego uczyć. Zaproponowałam przeniesienie do innej pracy, bądź rezygnację

„Dobrze opłacony i należycie zorganizowany specjalista musi zarobić na siebie, ale też na cały personel pomocniczy w tym pielęgniarski.” lekarskich pracowników, których rzeczywiście dotknęła choroba. Jeśli jednak ktoś bierze zwolnienie z czystej złośliwości, bo kierownik polecił wykonać mu obowiązki innego pracownika na podobnym stanowisku, który jest na zwolnieniu lekarskim, to przynajmniej powinien siedzieć w domu, a nie załatwiać swoje prywatne sprawy. To jest małe środowisko i wszyscy o wszystkich wszystko wiedzą. Z reguły wcześniej czy później dowiaduję się o takich kombinacjach. medinfo: Zdarzyło się Pani zakwestionować zwolnienie lekarskie? bg: Tak. Ale nie zwalniałam jeszcze dyscyplinarnie z tego powodu.

z pracy. Dopiero po takim postawieniu sprawy same doszły do wniosku, że jednak nauczą się systemu. Zawsze jednak to są trudne rozmowy, które niosą ze sobą duży ładunek emocji po obu stronach. Dzisiaj już nie ma żadnego problemu z wprowadzaniem nowego systemu informatycznego czy kolejnymi zmianami w tym zakresie. medinfo: Porozumienie z załogą jest ważne? bg: Bardzo. Bez ludzi i ich akceptacji niczego się nie zdziała. Ale szacunek zyskuje się wtedy, kiedy nawet w razie protestów, strajków i sytuacji spornych szuka się porozumienia w każdej sprawie. R

ZARZĄDZANIE

Zarządzanie finansami szpitala: polskie uwarunkowania

poprzedniej części artykułu (Medinfo nr 9/2013) przedstawiłem dwa pierwsze, wiodące obszary determinujące rentowność i płynność finansową szpitala. Były to wybór i realizacja strategii działania i konkurencji oraz stabilizacja przychodów. Kolejnymi obszarami w rankingu rzeczy istotnych są: Kadra zarządzająca i medyczna, Organizacja i zakresy obowiązków i System motywacyjny.

3. Kadra zarządzająca i medyczna 4. Organizacja i zakresy obowiązków

Zarządzanie kadrą musi być priorytetem bieżących działań z poziomu dyrekcji (zarządu) szpitala i właścicieli jednostki. Przypadkowość w doborze i rekrutacji, niedocenianie liderów, brak systemu motywacyjnego czy nieplano wanie sukcesji zdecydowanie osłabia organizację i nie może tworzyć trwałej przewagi konkurencyjnych. W krótkim opisie zaznaczę najważniejsze as pekty w tym obszarze, następnie przedstawię w bardziej rozbudowanej prezentacji proponowany system motywacyjny dla jednostki szpitalnej.

a) Liderzy: mam tu na myśli zarówno dyrekcję czy zarząd szpitala jak i ordynatorów oddziałów. Szpital jako organizacja nazywana w teorii zarządzania strukturą profesjonalistów oparta jest na specjalistycznej wiedzy lekarzy a proces leczenia w małym stopniu podlega ingerencji ze strony dyrekcji. Niemniej jednak sprawne funkcjonowanie szpitala jako całości zależy od profesjonalnego podejścia i wiedzy osób z tzw top managementu. Nieoceniona jest rola ordynatora-managera, który musi łączyć wiedzę medyczną z praktyką zarządzania zespołem, wynikiem oddziału, relacjami z pacjentem i umiejętną współpracą z zarządem szpitala. Dzisiaj rola ordynatora zatrudnionego na umowę o pracę wydaje się nieco zdeprecjonowana wobec zadań, wymagań i odpowiedzialności stawianych na tym stanowisku. Nie pomaga tu zdecydowanie kominowy system wynagradzania a także w wielu przypadkach zgoda dyrekcji czy zarządu na pracę w wielu szpitalach czy klinikach jednocześnie. W tym miejscu mógłbym poddać pod dyskusję łączenie roli ordynatora (lekarza-managera) z funkcją szefa kliniki lecz jest to temat

na inną okazję. Lojalność, zaangażowanie a przede wszystkim efekty medyczne i finansowe są pod znakiem zapytania. Jeżeli słyszę o „zadłużonych” szpitalach to w pierwszej kolejności wyobrażam sobie błędy w zarządzaniu organizacją jako całością i nieprofesjonalnym managmentem oddziałowym. Finansowanie NFZ jakkolwiek niezabezpieczające w pełni potrzeb leczniczych społeczeństwa (mówi się o wydatkach prywatnych na poziomie 60% wydatków NFZ) jednak pozwala na racjonalne gospodarowania środkami. A zatem selekcja i po-

Fot. Shutterstock

Michał Danowski, z-ca dyrektora ds. ekonomicznych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie, ACCA Member, AMP IESE Business School Barcelona

Poprawność finansowa szpitala w kontekście możliwości kontraktowych oraz całokształtu działania wraz ze zdefiniowaniem obszarów tej poprawności oraz potencjałem i wyzwaniami zarządczymi. Niniejszy artykuł jest próbą analizy istotnych (wszystkich?) aspektów zarządzania finansami szpitala biorąc po uwagę polskie warunki prawne i zwyczajowe. Jest to oczywiście moje spojrzenie na temat a zatem zapraszam do dyskusji i wymiany poglądów na temat najlepszych praktyk, które można stosować w utrzymaniu szpitala na poziome przyzwoitej rentowności oraz dobrej płynności. Sterowanie (zarządzanie) rentownością i płynnością firmy oznacza, że umiemy prawidłowo prognozować oraz co najważniejsze realizować nasze założenia zgodnie z planem.

zyskanie „na stronę” szpitala tych wspaniałych ludzi powinno być priorytetem właścicieli i zarządu. Istotą współpracy na linii właściciel-zarząd-ordynator musi być wspólnie wypracowana strategia przede wszystkim realizowana poprzez cele operacyjne, system wspólnych wartości, wskaźników i współpracy. Oddział nie może być odrębnym bytem, nie realizującym strategii szpitala. Cechy skutecznego zarządzania ludźmi? Obszerny temat z zakresu psychologii i socjologii. Wydaje się jednak, że można te cechy podsumować na potrzeby tego artykułu w kilku punktach: • indywidualne cechy, doświadczenie i postawa osób zarządzających – niektóre osoby są lepsze do zarządzania kryzysem (styl przywódcy, autokratywny) inni są niezrównani w budowaniu relacji w zespole. W przypadku indywidualności, jakie można spotkać w jednostce szpitalnej ta cecha wydaje się być pożądana • ustalenie jasnych zasad współpracy (dobrze spisany zakres obowiązków ale także tzw kontrakt mentalny czyli wyrażenie i zaakceptowanie oczekiwań i możliwości wykonawczych); • zarządzanie „możliwościami i oczekiwaniami” – niedopasowanie możliwości firmy (szefa) i oczekiwań pracownika np. w zakresie rodzaju kontraktu, wysokości przyszłej podwyżki, premii czy kontynuacji zatrudnienia. Jeżeli przekazujemy irracjonalne informacje o wysokości premii bez możliwości pokrycia wówczas oczekiwania rosną do stopnia równie wysokiej frustracji w momencie wypłaty premii lub jej braku w ogóle; • komunikacja trudnych przyszłych zdarzeń np. zwolnień czy zmian w sposób jasny i transparenty. Oczekiwania i sposób zachowania pracowników „dostosowują” się do rzetelnie skomunikowanych informacji;

październik 2013 n

Fot. Shutterstock

ZARZĄDZANIE

• przewidywanie zmian i zarządzanie zmianą: świadomość ciągłych zmian w otoczeniu wewnętrznym i zewnętrznym wymaga zdolności managera do wprowadzania nowych projektów a zatem umiejętnego „przekonania” współpracowników i pracowników do realizacji tych zmian i nowych zadań tzw zarządzanie zmianą. • różnice w skali wynagrodzeń: nieostrożne, zbyt duże różnice w stawkach wynagrodzeń dla nowych pracowników w stosunku do „weteranów” powoduje frustracje i odejście nowego, dynamicznego personelu (wiadomości o wysokości wynagrodzenia szybko przenikają wśród pracowników); • współpraca ze związkami zawodowymi – związki na co dzień nie uczestniczą w procesie zarządzania niemniej jednak relacje zarządu z przedstawicielami związków zawodowych są niezwykle istotne dla budowania oczekiwań, postaw i wpływu na personel. b) Planowanie i rozwój zasobów ludzkich, organizacja. • Rekrutacja: zwyczajowo rekrutacje (szczególnie w administracji)

w szpitalach publicznych odbywają się w sposób nieformalny, z tajnego polecenia. Wprowadzenie rekrutacji formalnej, w szczególności na stanowiska kierownicze, gdzie są ustalone kryteria oceny kandydata, następnie rozmowy rekrutacyjne są prowadzone obiektywnie, zgodnie z potrzebami rozwoju jednostki daje wielką i uzasadnioną nadzieję, że przyjmowany pracownik będzie „trafioną” inwestycją. Mógłbym powiedzieć, że jest to najważniejszy punkt zarządzania per-

„Jeżeli słyszę o „zadłużonych” szpitalach to w pierwszej kolejności wyobrażam sobie błędy w zarządzaniu organizacją jako całością i nieprofesjonalnym managementem oddziałowym.” sonelem w organizacji. A zatem proces rekrutacji wymaga dużej uwagi i racjonalności decyzyjnej. • Schemat organizacyjny, zakresy obowiązków: precyzyjny, aktualizowany schemat organizacyjny wraz

Michał Danowski Absolwent Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, Wydziału Finansów i Bankowości oraz IESE Business School University of Navarra Barcelona. Członek ACCA. W latach 1996–1999 pracował w dziale audytu KMPG, potem, do roku 2011 był członkiem zarządu, dyrektorem finansowym, prezesem spółek prawa handlowego w branżach budowlanej, usługowej oraz produkcji. Od 2011 roku dyrektor finansowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Ol sztynie. Jego profil kompetencyjny zawiera zarządzanie płynnością i rentownością podmiotów gospodarczych, zarządzanie procesami – analiza i mapowanie procesów (value-chain management), rozwój i adaptację systemów informatycznych według specyficznych potrzeb pomiotu gospodarczego. Założyciel i prezes stowarzyszenia „Łajs 2000”, którego celem jest rekultywacja i poprawa jakości wody jezior we współpracy z funduszami ekologicznymi, ośrodkami akademickimi i samorządami.

z dopracowanym zakresem obowiązków eliminuje problem braku odpowiedzialności i zwiększa skuteczność działania. Częstym problemem jest dublowanie się obowiązków lub w ogóle nie pokrycie danego zakresu prac przez nikogo. Ciekawym przykładem jest zarządzanie i odpowiedzialność za realizację umów, które podpisał szpital. Umowy zwykle dotyczą kilku działów lub oddziałów a zatem pytanie jest kto odpowiada za realizację umowy, relację z wykonawcą umowy czy terminy przedłużenia lub zakończenia współpracy. Stworzenie centralnego rejestru umów, wraz z jednoznacznym wskazaniem „lidera” umowy i przyjęciem tej odpowiedzialności chroni jednostkę przed niewłaściwym wykonaniem umowy. • Ocena pracowników: nie ma nic bardziej frustrującego dla pracownika niż brak współpracy z przełożonym i brak jego reakcji na pracę, wyniki tej pracy, ocenę przydatności i perspektywy dalszego rozwoju. Stworzenie formalnych zasad oceny, transparentnych i zrozumiałych dla pracownika jest fundamentem poprawy zachowań,

2013 październik

planowania rozwoju, premiowania i w związku z tym motywacji i zaangażowania pracownika. System oceny i zasady premiowania w szpitalu wymaga zatem szerszego omówienia w następnym podrozdziale.

5. System motywacyjny

Szpital to nie fabryka gwoździ jak to słychać w środowisku. A zatem zwykły system premiowy oparty na wynikach lub obniżaniu kosztów jest po prostu uproszczeniem złożonej materii. Tak samo system premiowy oparty na regulaminie, dodający każdemu np. 10% wynagrodzenia miesięcznie za „dobrą” pracę jest wykluczony, gdyż przyjmuje to właściwie formę obowiązku i nie ma tu nic z systemu motywacyjnego, o który zabiega zarząd. A zatem rozwiązaniem jest ba-

lanced scorecared (ang. zrównowa żona karta wyników)– czyli system wskaźników który dedykuje bardzo ważne obszary, które niestety są sprzeczne ze sobą ale rozpatrywane łącznie zachowują równowagę rozwoju i stabilność przyszłości. Te obszary oceny i podstawy premiowania to obszar finansowy, procedury i jakość, rozwój i innowacyjność oraz pacjent: a) Obszar finansowy. Najważniejszym strategicznym celem finansowym jest wynik szpitala jak już sobie to wyjaśniliśmy wcześniej. Wynik oddziału jest zatem bazowym celem operacyjnym zarządzających. Podstawą oceny jest zrealizowany wynik brutto. Najważniejszą wskaźnikiem oceny jest tzw dodatni efekt ekonomiczny a nie bezwzględny zysk. Dodatni efekt ekonomiczny oznacza wykonanie przychodów i kosztów (zmiennych i stałych) czyli wyniku wobec założonego budżetu tych pozycji ekonomicznych. Budżet zatem jest czynnością podstawową w tym obszarze – należy dokonać realnej oceny sytuacji i możliwości oddziału i stworzyć budżet przychodów i kosztów na następny okres rozliczeniowy. Dla przykładu oddział A, który z zasady ma dobre wyniki z tej racji iż jego procedury medyczne są na dziś wyceniane całkiem przyzwoicie zwykle osiąga wynik roczny 500 000 zł. W wyniku analiz i rozmów z ordynatorem można założyć, iż wynik na poziomie 700 000 zł. jest realny przy założeniu pewnych działań korygujących np lepszych zamówień materiałów, poprawnego grupowania JGP itd. Następnie załóżmy, iż wykonanie roczne oddziału zakończyło się wynikiem 540 000 zł. Rezultat mimo wszystko dodatni ale tylko na poziomie 77% założonego budżetu. Drugi oddział B zwykle osiąga stratę 1 500 000 zł między innymi z powodu bardzo słabego katalogu NFZ na wykonywane procedury. W wyniku ocen i analiz oddział przyjął z zarządem budżet na poziomie straty 800 000 zł. Wynik roczny zakończył się stratą 100 000 zł. Mimo straty końcowej dodatni efekt ekonomiczny jest ewidentny w przypadku oddziału B natomiast oddział A zaskoczył wszystkich negatywnie. A zatem ocena oddziału B jest pozytywna, natomiast oddział A prawdopodobnie nie powinien uzyskać premii z obszaru finansowego. b) Obszar procedury i jakość. W tym obszarze oceniamy popraw-

Diagram: Michał Danowski

ZARZĄDZANIE

jektu, okres zwrotu projektu PP lub analiza zmniejszenia innych ryzyk medycznych jest bardzo korzystna. A zatem otwartość na realizację nawet naj-

„Zarządzanie kadrą musi być priorytetem bieżących działań z poziomu dyrekcji (zarządu) szpitala i właścicieli jednostki.” bardziej odważnych i szalonych wydawałoby się pomysłów jest cechą organizacji nowoczesnej. Oczywiście każdy istotny, nowy projekt musi być poddany ocenie. Technikę analizy projektów inwestycyjnych przedstawię w następnych rozdziałach. Wracając do oceny rozwoju i innowacyjności można zaproponować następujące wskaźniki: nowe wdrożone metody leczenia, nowe wdrożone metody zarządzania (np. innowacyjne systemu informatyczne, elektroniczne zlecenia lekarskie), zastosowane technologie diagnostyczne, rozwój naukowy – np. ilość publikacji (ang. impact factor analysis). Można zauważyć pozorną sprzeczność pomiędzy tym obszarem a zyskownością szpitala. Jednak w długim okresie bez działań R&D (ang. research and development) nie osiągniemy stabilności finansowej. Warto zatem założyć w rocznym budżecie premiowo-inwestycyjnym jakiś procent przychodów, który trzeba wydać na wsparcie tego obszaru np. na zakup nowych sprzętów, sfinansowanie studiów czy wyjazdów zagranicznych lub też badań w ramach ciekawych projektów. d) Obszar pacjent. Pacjent czyli klient. W świecie komercyjnym to

ne wyposażenie sal oddziałowych czy łazienek, które niewątpliwie są aspektem oceny przez pacjenta. Jednak profesjonalizm w kontakcie z pacjentem jest zawsze do wykonania przez lekarza prowadzącego czy opiekującej się pacjentem pielęgniarki. Zarządzając tym obszarem znacząco zmniejszymy ilość skarg oraz ryzyka pozwów związanych z nienależytą opieką. W przyszłości, przy zmianie sposobu finansowania usług medycznych (powszechne

ubezpieczenia prywatne) nabierze to jeszcze większego znaczenia. Istotą metody balanced scorecard jest jak widać zrównoważenie rozwoju jednostki poprzez zaadresowanie bardzo ważnych obszarów. Nie należy przesadzać z ilością wskaźników tak, żeby system był przejrzysty i zrozumiały dla pracowników. Jednak zarząd wprowadzając bardzo konkretne i mierzalne wskaźniki daje wyraźny sygnał na czym mu zależy i co jest podstawą oceny i premiowania. Warto zacząć od czegoś, nawet małej ilości wskaźników, żeby przyzwyczaić organizację do pracy w reżimie odpowiedzialności i postępu. Wraz z upływem czasu można dodawać lub zmieniać wskaźniki, w zależności od bieżących potrzeb rozwoju. Po wyborze wskaźników, sposobu ich mierzenia w ramach tych czterech obszarów należy ustalić wysokość premii do podziału oraz zasady podziału. Wysokość premii może być ustalona kwotowo na oddział lub procentowo od wynagrodzeń podstawowych. Wartość premii przyznana na oddział z danego obszaru balanced scorecared jest (poza częścią dla ordynatora, którą przyznaje zarząd) do dyspozycji ordynatora. Wykonanie 100% założeń oznacza pełną premie dla zespołu oddziału w danym obszarze. Niewykonanie wpływa wprost proporcjonalnie na zmniejszenie wysokości premii, z tym że wykonanie na poziomie 50% dopiero uruchamia system premiowy. Jednak podstawowym zadaniem zarządu jest dokonanie rzetelnie oceny i wypłata należnej premii. Bez tej regularności system zostanie skompromitowany. (cdn.) R

Diagram: Michał Danowski

ność wykonywania procedur medycznych, jakość i bezpieczeństwo. Wskaźnikiem do oceny mogą być: reoperacje, powtórne lub przedłużone hospitalizacje, kompletność i terminowość przygotowania dokumentacji medycznej, przygotowanie raportów nt zdarzeń niepożądanych. Jest to niezwykle istotny obszar oceny i poprawy działań. Warunkiem rozwoju i poprawy pracy jest rzetelność sprawozdawczości w tym obszarze i wyciąganie wniosków raczej niż karanie. Chodzi o budowanie organizacji uczącej (ang. learning organisation). A zatem wskaźnikiem do pre miowania jest np. dostarczenie 100% raportów nt zdarzeń niepożądanych z przygotowanymi wnioskami zamiast liczenia ilości tych zdarzeń. Spadek zdarzeń jest celem samym sobie, jednak jeżeli to będzie wskaźnikiem ocenianym to zwyczajnie nie będą sprawozdawane. Oczywiście czym więcej inwestujemy w jakość i bezpieczeństwo tym więcej ponosimy na to kosztów. W tym sensie jest to sprzeczne z obszarem finansowym, który zakłada maksymalizację zysków. Jednakże bez jakości i bezpieczeństwa nie można w długim okresie uzyskać stabilnej sytuacji finansowej m in. z powodu zwiększonych kosztów hospitalizacji a z drugiej strony kosztów postępowań sądowych w przypadku błędów lekarskich. c) Obszar rozwój i innowacyjność. Bez rozwoju i nowych pomysłów nie ma przyszłości. Trzeba być absolutnie otwartym na nowe procedury, sposoby leczenia czy innowacyjną diagnostykę. Nawet jeżeli wartość inwestycji początkowej jest duża np. 1 000 000 zł w dobrze wyposażone laboratorium to może się okazać, że NPV pro-

klient jest najważniejszy. To klient ocenia wartość produktu, przydatność usługi i kompetencje usługodawcy czy producenta. W obszarze pacjent należy zatem skupić się na wskaźnikach, które są wartością dla pacjenta. Przy obecnym systemie płatności NFZ-Szpital istnieje pokusa pominięcia ważnego aspektu, że to pacjent de facto nam płaci za wykonane usługi. Proponuję zatem następujące wskaźniki oceny satysfakcji pacjenta: dostępność lekarza (profesjonalne przedstawienie się lekarza prowadzącego, który przeprowadzi pacjenta przez trudny czas pobytu w szpitalu) – pacjent musi mieć zawsze dostęp do lekarza prowadzącego i nie mieć obaw że jego pytania będą źle widziane; kontakt z personelem medycznym; wyposażenie sal; warunki sanitarne. Nie zawsze szpital posiada środki finansowe na pięk-

październik 2013 n

KONTRAKTOWANIE

Co dobrze wiedzieć o kontraktowaniu usług Zgodnie z zapowiedziami Ministra Zdrowia, w kolejnych dwóch latach Narodowy Fundusz Zdrowia nie będzie zobowiązany do przeprowadzania konkursów na wykonywanie świadczeń zdrowotnych. NFZ będzie mógł podpisywać aneksy do istniejących umów, a konkursy rozpisywać jedynie w razie potrzeby. Głównym podawanym uzasadnieniem dla tej zmiany jest planowana restrukturyzacja NFZ, co w połączeniu z koniecznością podpisania umów z ponad czterdziestoma tysiącami podmiotów (świadczeniodawcy i apteki), byłoby bardzo trudne i ryzykowne.

Adam Kozierkiewicz, ekspert ochrony zdrowia

ednocześnie, niewyrażoną intencją Ministerstwa jest zablokowanie dostępu do środków NFZ dla nowych podmiotów lub podmiotów poszerzających swoje oferty. Postulat ograniczenia dostępu do rynku wyrażali już od wielu lat głównie przedstawiciele placówek publicznych, choć jest on także korzystny dla istniejących już na rynku placówek prywatnych.

W najbliższych latach dodatkowo przewiduje się stagnację przychodów NFZ. To oznacza, że dopuszczenie do konkurencji nowych podmiotów musiałoby spowodować utratę przychodów podmiotów, które już na rynku istnieją. W sytuacji trudności finansowych szpitali jest to dodatkowe zagrożenia dla ich płynności a nawet istnienia. Ostatnia wersja planu finansowego na rok 2013 zakłada sumę przychodów na poziomie 66 424 mld zł. Na rok 2014 przewiduje się 66 371 mld zł, co oznacza, że po raz pierwszy od kilkunastu lat odnotowany zo-

stanie spadek przychodów. Na szczęście spadek nie jest duży i wynosi tylko ok. 100 mln zł, a dodatkowo, w części jest amortyzowany spadającymi wydatkami na refundację. Tym niemniej czasy, gdy wzrosty wydatków r/r bywały kilkunastoprocentowe (patrz wykres 1) będziemy wspominać z rozrzewnieniem. W lepszych latach, wraz ze wzrostem przychodów NFZ rosły kontrakty placówek. W latach tych także na bieżąco starano się pokrywać nadwykonania, choć nie we wszystkich województwach było to tak samo łatwe. Dla szpitali najlepszym okresem był czas wpro-

Wykres 1: Wydatki na świadczenia w przeliczeniu na mieszkańca województwa 1800

1600 1400 1200

1000 800 600

2004 r.

2005 r.

2006 r.

2007 r.

2008 r.

2009 r.

2010 r.

2011 r.

2012 r.

2013 r.

Źródło: www.dane-i-analizy.pl na podstawie NFZ

Wykres 2: przyrost przychodów Centrum Onkologii w Gliwicach (górna krzywa), Centrum Chorób Serca w Zabrzu (środkowa krzywa) oraz, dla porównania, Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego w Katowicach (dolna krzywa) 280000000 240000000

Racjonowanie dostępu do rynku

200000000 160000000 120000000 80000000 40000000 0 2008 r.

2009 r.

Źródło: www.dane-i-analizy.pl na podstawie NFZ

wadzania Jednorodnych Grup Pacjentów. W roku 2008 NFZ dysponował znacznymi nadwyżkami, plan finansowy na rok 2009 też był optymistyczny – i to pomimo rozpoczynającego się na świecie kryzysu finansowego. W tej sytuacji szefostwo NFZ postanowiło uruchomić nowy system rozliczania świadczeń szpitalnych, co związane było z różnymi ryzykami finansowymi oraz oporami szpitali. Poduszka finansowa pozwoliła zamortyzować ryzyka zmiany. Pomimo powszechnego narzekania i skarg, że na JGP zyskują szpitale powiatowe, udało się także przełamać opory szpitali: dużych, wielospecjalistycznych i klinicznych. Wbrew szerzonym opiniom to te szpitale były największym beneficjentem koniunktury w NFZ oraz nowego systemu rozliczania. Wykres 2 przedstawia przyrost przychodów Centrum Onkologii w Gliwicach (najwyższa krzywa), Centrum Chorób Serca w Zabrzu (pośrednia krzywa) oraz dla porównania, Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego w Katowicach. Ta ostatnia krzywa jest płaska; brak charakterystycznego wzrostu przychodów w latach 2008–2009. W kolejnych latach przyrost przychodów wszystkich wymienionych placówek był już jednak mniejszy a w roku 2014 grozi im stagnacja a nawet niewielki spadek.

2013 październik

2010 r.

2011 r.

2012 r.

2013 r.

W tej sytuacji ograniczanie dostępu nowych podmiotów do rynku jest korzystne dla podmiotów na nim już działających. Nie tylko wymienionych największych śląskich szpitali, ale wszystkich, które mają kontrakty. Ograniczanie dostępu do rynku stosuje się na różne sposoby od lat, choć obecnie głos wzywających do tych ograniczeń jest szczególnie dobrze słyszalny. Gęsta

Fot. Shutterstock

Mię

sieć placówek i ciągły wzrost konkurencji spęd za sen powiek wielu właścicieli placówek (rys. 1). Ograniczaniu dostępu do rynku miała od dawna służyć koncepcja sieci szpitalnej. Oprócz deklarowanej potrzeby podziału szpitali na poziomy referencyjne, głównym zadaniem sieci jest ograniczenie puli szpitali, które mogą uzyskiwać finansowanie ze środków NFZ. Ograniczaniu dostępu służy także ustanawianie warunków infrastruktury i wyposażenia w ramach rozporządzeń koszykowych, a wcześniej zarządzeń Prezesa NFZ. Co prawda autorzy wymagań argumentują, że wymagania powodowane są troską o jakość opieki, ale w praktyce chodzi głównie o podwyż-

nym, ani drugim nie zależy na wzroście konkurencji na rynku. W ostatnich miesiącach i latach pojawiają się propozycje, by kontraktowanie NFZ miało wymagać dodatkowych licencji, obok jednej dobrze znanej, w postaci rejestracji w rejestrze podmiotów leczniczych. W dyskusjach nt. reformy NFZ mówi się o ewentualnej roli władz samorządowych w tego typu decyzjach lub gremiów środowiskowych (np. kardiolodzy, onkolodzy). W decyzjach środowiskowych argumentem jest konieczność uzyskania odpowiedniego wolumenu pacjentów dla zapewnienia jakości diagnostyki i leczenia. Trzeba przy tym zaznaczyć, że praktyki ograniczania dostępu do rynku są dość powszechne w systemach ochrony zdrowia na świecie. Od lat 60tych w krajach rozwiniętych wyznaje się zasadę, że jeden z podstawowych mechanizmów wpływania na popyt na usługi medyczne, jest ograniczenie podaży. Jeśli będzie mniej producentów świadczeń medycznych, mniej lekarzy, wtedy wygenerują oni mniejszy popyt na usługi, a zatem będą mniejsze koszty działania systemu ochrony zdrowia. Wiadomo bowiem, że w ochronie zdrowia, dostawca usług ma przewagę na ich odbiorcą, bo się na tym zna. Konsumenci usług medycznych w swojej zdecydowanej większość akceptują zdanie

szenie progu dostępu do rynku. Większość wymogów z naszych rozporządzeń nie wynika z żadnych obserwacji – nie mówiąc już o badaniach – potwierdzających ich rolę dla jakości świadczeń. W krajach bardziej rozwi niętych, gdy ustanawia się wymogi np. dotyczące stosowania określonych składników procesu diagnostyczno-terapeutycznego, wskaźnik taki musi być uzasadniony solidnymi dowodami naukowymi; musi korelować pozytywnie z wynikami leczenia. W naszym kraju decyzje o wyznaczaniu koniecznych elementów infrastruktury podejmowane są w trybie mało naukowym, na styku urzędników NFZ i reprezentantów danej dziedziny medycyny. Ani jed-

lekarza i jeśli ten powie, że trzeba iść do szpitala, to pójdą, jeśli trzeba zrobić tomografię głowy, to ją zrobią. Przeciw tego typu mechanizmom w Polsce od zawsze opowiada się Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów. Urząd traktuje ochronę zdrowia jak większość innych rynków i staje na straży dostępu do rynku i konkurencji świadczeniodawców. UOKiK nie zważa przy tym na argumentu, o jakości, koniecznym wolumenie pacjentów, lub doświadczeniu w prowadzeniu danej terapii. Czy w obecnym procesie legislacyjnym UOKiK będzie mieć coś do powiedzenia? R

R E K L A M A

„Wbrew szerzonym opiniom to szpitale wielospecjalistyczne i kliniczne były największym beneficjentem koniunktury w NFZ oraz systemu wyceny w JGP”

Autor dziękuje za możliwość wykorzystania danych z portalu www.dane-i-analizy.pl.

październik 2013 n

FINANSE

Karta kontrolna jako sposób nadzoru nad finansowaniem z NFZ Nadzór nad realizacją kontraktu za pomocą kart kontrolnych, poza wymiarem ekonomicznym, posiada również poważny walor społeczny. Kontrola bieżąca tzw. nadwykonań oraz działania korygujące w tym zakresie, ułatwiają chronić szpitale przed ryzykiem nagłego ograniczenia lub całkowitego przyjmowania pacjentów wynikającym z przekroczenia kontraktu z NFZ.

dr n. ekon. Piotr Lenik, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Podkarpackiego w Krośnie

stawa o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 roku oraz jej nowelizacja z dnia 14 czerwca 2012 roku, wymusza konieczność nowego spojrzenia na wiele kwestii, zarówno z punktu widzenia menedżerów zarządzających poszczególnymi jednostkami, jak i organów prowadzących te podmioty. Chodzi m.in. o to, że ujemne wyniki finansowe szpitali publicznych począwszy od bieżącego roku, mogą stanowić podstawę do podejmowania przez organy prowadzące decyzji o ich komercjalizacji, co w wymiarze społecznym nierzadko postrzegane jest jako potencjalne zagrożenie dla stabilności zatrudnienia pracującej tam kadry.

Przekraczanie limitów

Jednym z istotnych czynników wpływających na niekorzystną sytuację fi-

nansową wielu podmiotów w branży jest nie w pełni kontrolowany proces realizacji kontraktu determinowanego umowami z Narodowym Funduszem Zdrowia. Dużą trudnością dla szpitali oraz przychodni, szczególnie publicznych, są tzw. nadwykonania, wynikające z przekraczania przyznanych limitów w poszczególnych zakresach świadczeń. Te w skali kraju za 2011 rok wyniosły ogółem 1,8 mld złotych; w tym samym okresie niewykonania sięgnęły kwoty 150 mln złotych. Powtarzalność problemu wskazuje, że może on wynikać w pewnym sensie - z niefrasobliwości zarządzających podmiotami leczniczymi, ale również – z niedoskonałego systemu finansowania świadczeń medycznych. Praktyka dowodzi, że przekroczone ustalonymi umowami limity, stanowiące bardzo odczuwalne koszty dla szpitali, refundowane są na ogólnym poziomie rzadko przekraczającym pięćdziesiąt procent, w dodatku na przykład po roku. Oznacza to z kolei, że im wyższe nadwykonania w stosunku do kontraktu określonego przez NFZ, tym wyższe mogą być straty Szpitala. Celowe wydaje się więc wdrażanie w służbie zdrowia rozwiązań, z jednej strony pozwalających na

optymalizację kosztów, a z drugiej - stanowiących narzędzia kontrolne wobec bieżących postępów w realizacji kontraktu, dających możliwość w miarę płynnej reakcji na nadwykonania i niewykonania w poszczególnych obszarach. Z perspektywy interesu każdego podmiotu, celowym wydaje się monitorowanie wykonania kontraktu przez poszczególne jednostki organizacyjne, poprzez zastosowanie kart kontrolnych. Temu ma służyć zaadaptowana na potrzeby szpitali karta Shewharta. Pozwala ona na efektywniejsze planowanie pra-

niem, co stwarza możliwość do podejmowania skuteczniejszych działań korygujących (Tabela 1). Karty kontrolne naniesione są na wykresy graficzne, składające się z następujących linii: • LC – linia centralna – oznacza modelowe, pożądane z punktu widzenia celów szpitala wykonanie kontraktu (proces), • GLO – górna linia ostrzegawcza – służy do ostrzegania o grożącym wyjściu procesu poza granice bezpieczeństwa w obszarze nadwykonań, • DLO – dolna linia ostrzegawcza

„Dzięki karcie kontrolnej łatwiej jest śledzić przebieg wykonania kontraktu w poszczególnych komórkach organizacyjnych oraz wykrywać zagrożenia.” cy kierownikom/ordynatorom posz czególnych oddziałów szpitalnych w przeciągu całego roku. Dzięki karcie kontrolnej łatwiej jest śledzić przebieg wykonania kontraktu w poszczególnych komórkach organizacyjnych oraz wykrywać zagrożenia (nadwykonania, niewykonania, wykraczające poza granice bezpieczeństwa) z wyprzedze-

– służy do ostrzegania o grożącym wyjściu procesu poza granice bezpieczeństwa w obszarze niewykonań, • GLK i DLK – dolna linia kontrolna i górna linia kontrolna – oznacza zachwianie procesu i przekroczenie granicy bezpieczeństwa w obszarze dopuszczalnych nadwykonań lub niewykonań.

Tabela 1. Przykładowe założenia do rocznego wykonania kontraktu z NFZ przez wybrany oddział szpitalny Kategorie modelu

III

VII

VIII

XII

LC – linia centralna – model zgodny z prognozą

11,67%

23,33%

35,00%

43,33%

51,67%

60,00%

66,67%

73,33%

80,00%

86,67%

93,34%

100,00%

GLK – górna linia kontrolna

17,67%

29,33%

41,00%

49,33%

57,67%

66,00%

72,67%

79,33%

86,00%

92,67%

99,34%

105,00%

DLK – dolna linia kontrolna

6,67%

18,33%

30,00%

38,33%

45,67%

53,00%

57,67%

65,33%

76,00%

83,67%

91,34%

98,00%

GLO – górna linia ostrzegawcza

15,67%

27,33%

39,00%

47,33%

55,67%

64,00%

70,67%

77,33%

84,00%

90,67%

97,34%

103,00%

DLO – dolna linia ostrzegawcza

9,67%

21,33%

33,00%

40,33%

48,67%

57,00%

61,67%

69,33%

78,00%

85,67%

92,34%

99,00%

Źródło: materiały wewnętrzne – opracowane pod kierownictwem autora

2013 październik

dr n. ekon. Piotr Lenik

wego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (art. 15 Ustawy o działalności leczniczej) lub gdy obowiązek udzielenia świadczenia zdrowotnego wynika z obowiązujących przepisów prawa. W takim przypadku na ordynatorze/kierowniku komórki organizacyjnej spoczywa obowiązek udokumentowania konieczności udzielenia takiego świadczenia zdrowotnego stosownymi wpisami w dokumentacji medycznej i statystycznej (rozliczeniowej). Nadzór nad realizacją kontraktu za pomocą kart kontrolnych, poza wymiarem ekonomicznym, posiada również poważny walor społeczny. Kontrola bieżąca tzw. nadwykonań oraz działania korygujące w tym zakresie, ułatwiają chronić szpitale przed ryzykiem nagłego ograniczenia lub całkowitego przyjmowania pacjentów wynikającym z przekroczenia kontraktu z NFZ. Karty pozwalają lepiej, z wyprzedzeniem, planować limity przyjęć na oddział w danym roku kalendarzowym, pozwalają również na pozostawienie kierownictwu poszczególnych oddziałów określonego marginesu na tzw. nagłe przypadki.

Uwagi końcowe

Współczesność wymusza na organizacjach stosowanie coraz wyższych

„Praktyka dowodzi, że przekroczone ustalonymi umowami limity stanowią bardzo odczuwalne koszty dla szpitali.” poszczególnych komórek organizacyjnych premii. Uwzględniając uwarunkowania publicznej służby zdrowia, przekroczenie progu GLO może być dopuszczalne w przypadku udzielania świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiasto-

standardów w zakresie identyfikowania problemów związanych z realizacją procedur, ich eliminacji oraz zapobiegania wystąpieniu nieprawidłowości w przyszłości. Zarówno opisane powyżej zagrożenia, jak również niekorzyst-

100%

90%

Wykonanie kontraktu narastająco w %

W praktyce, wykonanie kontraktu przy zastosowaniu kart kontrolnych, powinno być monitorowane przez komórkę organizacyjną odpowiedzialną za nadzór nad wykonaniem konkretnych procedur medycznych w okresach miesięcznych. W przypadku przekroczenia przez dany oddział/poradnię/pracownię/zakład progu GLO lub DLO, wyspecjalizowana jednostka informuje o tym fakcie ordynatorów/kierowników właściwych komórek organizacyjnych. Ci natomiast, po uzyskaniu konkretnych informacji, podejmują stosowne działania, celem przywrócenia poziomu realizacji kontraktu zgodnie z zaplanowaną wartością punktową (schemat 1). Takie rozwiązanie ma na celu poprawę efektywności zarządzania przez kierowników poszczególnych komórek organizacyjnych (oddziałów), skuteczniejsze planowanie i organizowanie zasobów, jak również zmniejszanie kosztów związanych z realizacją niekontrolowanych ponadplanowych procedur, w ramach tzw. nadwykonań. Przy powiązaniu nadzoru nad realizacją kontraktu z systemem premiowym, przekroczenie progów GLO lub DLO, określone np. pomiarem półrocznym (w połowie i na koniec roku), może stanowić podstawę do ograniczenia lub pozbawienia kierowników

Model graficzny karty kontrolnej

110%

Doktor nauk ekonomicznych w dyscyplinie nauk o zarządzaniu. Menedżer, wykła dowca akademicki, doradca; autor kilkudziesięciu publikacji i opracowań naukowych z zakresu organizacji i zarządzania oraz marketingu. Specjalizuje się m.in. w badaniach nad motywami zachowań ludzkich w różnorodnych aspektach zarządczych oraz innowacyjnymi zastosowaniami systemowymi w obszarze zarządzania i marketingu w sektorze przedsiębiorstw oraz w sferze publicznej. Członek Polskiego Towarzystwa Ekonomicznego, Polskiego Stowarzyszenia Zarządzania Kadrami oraz Towarzystwa Naukowego Organizacji i Kierownictwa. Dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Podkarpackiego im. Jana Pawła II w Krośnie.

Źródło: materiały wewnętrzne – opracowane pod kierownictwem autora

FINANSE

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0% pkt wyjściowy

III

VI VII Jednostka czasu

VIII

XII

LC - linia centralna - model, zgodny z prognozą GLK - górna linia kontrolna DLK - dolna linia kontrolna GLO - górna linia ostrzegawcza DLO - dolna linia ostrzegawcza

. Schemat 1. Model graficzny przykładowej karty kontrolnej dla wybranego oddziału szpitalnego

na kondycja finansowa wielu szpitali publicznych determinuje konieczność podejmowania działań, które w szybkim czasie mogłyby przyczynić się do poprawy dotychczasowej sytuacji. Oprócz wielu czynników zewnętrznych, takich jak zależność funkcjonowania podmiotów od uzyskanego kontraktu z Narodowego Funduszu Zdrowia, czy częste niedoszacowanie lub przeszacowanie wartości punktowej na poszczególne procedury medyczne, co ogólnie wpływa a’priori na funkcjonowanie poszczególnych oddziałów szpitalnych, do istotnych zaliczyć należy również efektywność pra-

cy kadry zarządzającej. Według zapisów ustawy o działalności leczniczej, za sytuację w podmiocie odpowiada jednoosobowo dyrektor szpitala. Nie bez znaczenia jest więc delegowanie odpowiedzialności w dół – na kierowników/ordynatorów oddziałów tak, aby aktywniej i kreatywniej włączali się oni w działania na rzecz podmiotu publicznego. Współczesność wymusza bowiem na kierowniczej kadrze medycznej nie tylko fachowości w obszarze świadczenia usług medycznych, ale również umiejętności i postaw menedżerskich w kierowanych przez nich oddziałach. R

Problematyka zarządzania tzw. ”nadwykonaniami” w czasie ograniczonego budżetu NFZ staje się niewątpliwie jeszcze ważniejsza niż 2 czy 3 lata temu. Wpływ braku płatności za świadczenia nadlimitowe jest zasadniczo na 2 sfery, które powinny być analizowane przez zarządzających szpitalem. Z jednej strony mamy wynik na działalności operacyjnej szpitala, gdzie ponosimy koszty udzielonych świadczeń, a nie rozpoznajemy przychodów. Z drugiej strony istnieje wpływ na płynność finansową jednostki medycznej. Wśród nadwykonań możemy też rozpoznać takie, co do których istnieje wysoka szansa zapłaty przez NFZ, czyli świadczenia ratujące życie. Mamy dodatkowo przypadki nagłe oraz przypadki, które nie wymagają natychmiastowej interwencji lekarskiej i powinny trafić do „kolejki oczekujących”. Z zasady te ostatnie nie powinny być realizowane w szpitalu. Stworzenie budżetu i comiesięczne monitorowanie wykonania od razu określi cele dla poszczególnych oddziałów oraz pozwoli określić co z mojego punktu widzenia najważniejsze zapotrzebowaniu na obrotowe środki finansowe w szpitalu, aby zapewnić szpitalowi płynność finansową i terminową obsługę zobowiązań. Radosław Moks, MEDFinance S.A.

październik 2013 n

FARMACJA SZPITALNA

Import na ratunek Import równoległy leków stanowi około 1 proc. całego obrotu leków w Polsce. W tym małym kawałku tortu mieszczą się wszystkie produkty lecznicze sprowadzane w ten sposób – od leków aptecznych po farmaceutyki do leczenia szpitalnego. Importerzy równolegli przekonują, że import równoległy jest korzystny dla wszystkich – od płatnika, poprzez placówki lecznicze po pacjentów, ponieważ leki z importu są tańsze. Wiktoria Rażniewska

Specjalne rozporządzenie

Polskie szpitale w 2012 roku odczuły, co znaczy niedobór produkcyjny. Z powodu problemów szwajcarskiej fabryki na polskim rynku zabrakło m.in. cytostatyków. Ratunkiem okazał się import równoległy. Ten sposób sprowadzania leków z zagranicy nie był dostosowany do niemal masowego zapotrzebowania. By lecznice mogły w miarę sprawnie zamawiać leki korzystając z tego wariantu, NFZ wydał specjalne rozporządzenie. Farmaceutyki sprowadzane do Polski muszą zawierać tę samą substancję czynną, co najmniej te same wskazania do 3 poziomu kodu ATC/ ATCvet, tę samą moc, postać oraz sposób podania, co lek dopuszczony do obrotu w Polsce. Możliwa jest zbliżona postać, ale jedynie w wypadku, je-

Fot. Shutterstock

rzedstawiony w 2011 roku raport Stowarzyszenia Importerów Równoległych Produktów Leczniczych, zweryfikowany przez Deloitte Audit, określał łączne oszczędności z lat 2008–2009 na poziomie prawie 220 mln zł. Dystrybucja równoległa (zarówno import i eksport) jest możliwa na terenie Europejskiego Obszaru Gospodarczego w ramach swobodnego przepływu towarów. Leki, które ściąga się w ten sposób są zazwyczaj fizycznie dostępne w obu krajach – w tym, z którego są importowane z powodu niższej, atrakcyjniejszej ceny, i w tym, do którego trafiają. Ale zdarza się, że choć lek jest dopuszczony do obrotu, to nie można go znaleźć w hurtowniach i aptekach, w takich sytuacjach import równoległy może być jakimś rozwiązaniem.

2013 październik

śli nie występują różnice terapeutyczne. Lek sprowadzony i ten dopuszczo-

bowanie opiniuje konsultant konkretnej dziedziny. Farmaceutyk zostanie dopuszczony do obrotu, o ile jest niezbędny dla ratowania zdrowia lub życia i nie ma dostępnego na polskim rynku odpowiednika. Musi być dopuszczony do obrotu w kraju, z którego zostanie sprowadzony i mieć tamtejsze aktualne pozwolenie. Tą drogą nie można ściągać do Polski leków, co do których wcześniej Minister Zdrowia odmówił pozwolenia lub przedłużenia okresu obowiązywania pozwolenia. W imporcie docelowym nie znajdą się również specyfiki zawierające tę samą substancję czynną, jej dawkę

„Polskie szpitale w 2012 roku odczuły, co znaczy niedobór produkcyjny. Z powodu problemów szwajcarskiej fabryki na polskim rynku zabrakło m.in. cytostatyków.” ny do obrotu muszą być referencyjnymi produktami leczniczymi lub przynajmniej ich odpowiednikami.

Sposób pozyskania

Inaczej rzecz się ma z importem docelowym. Wniosek do ministerstwa zdrowia o zapotrzebowaniu na lek z importu docelowego może złożyć szpital lub lekarz. Wcześniej zapotrze-

oraz mające tę samą postać, co leki, na które wydano już pozwolenie. Zanim produkt z importu równoległego trafi na rynek, importer musi uzyskać zgodę na sprowadzenie. Jeśli w rejestracji danego leku pośredniczyła Europejska Agencja Leków, to również ona wydaje zgodę. Jeśli lek był zarejestrowany w Polsce, zgodę na import równoległy wydaje Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Opakowanie i ulotka produktu, który ma zostać wprowadzony na rynek, muszą zostać dostosowane do wymogów polskiego prawa, tak więc leki z importu dostępne w aptekach są wcześniej przepakowywane oraz dołącza się do nich ulotkę przetłumaczoną na język polski. Według danych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych w latach 2004–2012 wydano 56 pozwoleń na import równoległy leków przeznaczonych dla lecznictwa szpitalnego. Przykładowo pozwoleń w przypadku leków aptecznych na receptę wydano w tych latach prawie 2 tys. (1965), a na leki bez recepty 544. Najwięcej pozwoleń dotyczyło leków sprowadzanych z Grecji (475) i Rumunii (375). Inne kraje eksportu to m.in. Wielka Brytania, Czechy, Francja, Węgry, Hiszpania, Bułgaria, Austria, Portugalia.

FARMACJA SZPITALNA Wiktoria Rażniewska Absolwentka Dziennikarstwa i Komunikacji Społecznej na Wydziale Humanistycznym Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego. Od początku studiów zainteresowana tematyką społeczną oraz polityczną. Zagadnienia związane z ochroną zdrowia traktuje jako niełatwe wyzwanie, wzbogacające doświadczenie zawodowe.

Te proporcje ulegają zmianom, bo rynek dystrybucji równoległej jest dynamiczny. W zależności od zmieniającego się otoczenia prawnego, realiów lokalnych rynków, zmianom ulega opłacalność lub nie sprowadzania leków z poszczególnych krajów. Jak wskazują eksperci, Polska staje się np. atrakcyjnym krajem eksportu. Co, jeśli wywóz leków stanie się na tyle atrakcyjny finansowo, że niektóre farmaceutyki będą wywożone w hurtowych ilościach, aż zabraknie ich na polskim rynku? Ministerstwo Zdrowia zaproponowało stworzenie tzw. czarnej listy leków, których nie będzie można wywozić za granicę. To pomysł ministerstwa zdrowia na ograniczenie eksportu farmaceutycznego w obszarze, który mógłby zagrozić dostępności niektórych farmaceutyków na polskim rynku. To preparaty istotne dla zdrowia publicznego i nieposiadające odpowiedników. Lista miałaby formę publikowanego przez Ministerstwo Zdrowia obwieszczenia, znalazłby się na niej leki, których braki wcześniej zgłosiły apteki, a dokładnie minimum 5 proc. z nich. Proponowane zmiany nakładają na eksportera obowiązek zgłoszenia do Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego zamiaru wywozu produktów z listy, GIF mógłby w ciągu 7 dni wystawić ewentualny sprzeciw. Co podkre-

ślają firmy zajmujące się handlem równoległym, zamieszczony jedynie na stronie inspektoratu sprzeciw jest de facto decyzją z rygorem natychmiastowej wykonalności i uznaniem skutecznego doręczenia. Sprzeciw wobec wywozu oznacza obowiązek sprzedania leku na polskim rynku. Eksporterzy bronią się przed zarzutami mówiącymi, że braki leków na rynku wywołuje wywóz za granice kraju.

Męczące niedobory

Zdaniem ekspertów z Brigli, którzy opracowali raport „Ocena problemu niedoboru leków w Europie ze szczególnym uwzględnieniem sytuacji we Francji, Grecji, Polsce, Hiszpanii i Wielkiej Brytanii.” Na zamówienie Europejskiego Stowarzyszenia Firm Euro-Farmaceutycznych, niedobory

Fot. Shutterstock

Atrakcyjny rynek

marża nakładana przez apteki, co miało wpływ na ich rentowność. Kolejne powody mogą być ze sobą powiązane, to m.in. systemu kontyngentowe wprowadzone przez producen-

„Ministerstwo Zdrowia zaproponowało stworzenie tzw. czarnej listy leków, których nie będzie można wywozić za granicę.” na polskim rynku farmaceutycznym są efektem kompilacji różnych czynników, mogą być m.in. konsekwencją ustawy refundacyjnej. Dzięki niej ceny rynkowe leków spadły, wzrósł poziom dopłat do leków uiszczanych przez pacjentów, do 7 proc spadła

tów jak odpowiedź na niski poziom lokalnych cen – dostarczanie aptekom i hurtowniom leków w określonych ilościach. Niższe niż w innych krajach euro pejskich polskie ceny leków zachęcają do eksportu, z chęci zysku mogą się

nim zajmować, nie do końca legalnie, nawet apteki, które nie mają prawa eksportować, co wynika z litery prawa. Z drugiej strony apteki z powodu spadku marży nie są w stanie finanso wać odpowiednich zapasów. Co za tym idzie, zmniejszyć zapasy będą musiały również hurtownie. W raporcie zaznaczono, że zdarza się ustalanie, w przypadku zakupu bezpośredniego od producenta, poziomu minimalnej możliwej wartości zakupów dla aptek, dla niektórych podmiotów bywa zaporowa. Ponadto producenci wycofali z ryn ku niektóre produkty oraz opóźniają wprowadzanie innowacyjnych leków – to także jest związane z niskimi cenami. Do tego dochodzą niedobory, których przyczyna tkwi w niewystarczającej produkcji. R R E K L A M A

Zapraszamy

podmioty medyczne z woj. dolnośląskiego i pracownice/ków w nich zatrudnionych oraz doktorantki/ów z dolnośląskich uczelni wyższych do uczestnictwa w projekcie „JN-Jednostki naukowe + przedsiębiorcy = rozwój współpracy w zakresie genetyki na Dolnym Śląsku” Zgłoszenia proszę kierować na adres mailowy: rekrutacja@pracodawcyzdrowia.pl Bliższe informacje dot. projektu można uzyskać w biurze lidera projektu: Związek Pracodawców Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska Żelazna 34, pok. 310 i 310a, 53-428 Wrocław, tel. (71) 349-80-63 Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

październik 2013 n

FORUM POLSKICH SZPITALI 2013

Forum Polskich Szpitali MedMarket 2013

Nowoczesny szpital w zmieniającej się rzeczywistości • A JEDNAK MOŻNA – PRZYKŁADY DOBRYCH PRAKTYK ZARZĄDCZYCH W POLSKICH SZPITALACH. Hasłem przewodnim konferencji jest „Nowoczesny szpital w zmieniającej się rzeczywistości.” Forum Polskich Szpitali stanowi jednocześnie praktyczną platformę wymiany potrzeb między kadrą zarządzającą placówkami medycznymi, a firmami oferującymi rozwiązania do codziennego funkcjonowania szpitali. Jest doskonałą okazją dla sponsorów i wystawców do osobistej prezentacji aktualnej oferty swoich produktów lub usług. Organizatorem konferencji jest BROG Marketing – platforma skutecznej komunikacji B2B – wydawca miesięcznika Medinfo oraz portalu www.medicalnet.pl.

Forum Polskich Szpitali MedMarket 2013 jest to jedyna konferencja w Polsce, podczas której spotykają się dyrektorzy oraz kadra zarządzająca szpitalami, przedstawiciele sektora prywatnych usług medycznych, instytucji finansowych zainteresowanych inwestycjami oraz przedstawiciele firm dostarczających wyposażenie i świadczących usługi dla tego rynku. Dyskusje panelowe podczas Forum, dostarczają wielu cennych informacji, wskazówek i porad, a indywidualne, kuluarowe spotkania podczas Forum są ich cennym uzupełnieniem. Stanowią najlepszą okazję wymiany doświadczeń w zakresie sprawdzonych koncepcji na rozwój szpitala, gotowych rozwiązań bieżących problemów, innowacyjnych źródeł dodatkowych przychodów czy sposobów na szukanie oszczędności. Edycja jesienna MedMarket, która odbędzie się 22 listopada 2013 roku w Hotelu Hilton w Warszawie omówi aktualne problemy branży skupione w czterech blokach tematycznych: • KONKURENCJA CZY RĘCZNE STEROWANIE – ZARZĄDZANIE CZY ADMINISTROWANIE, • U BEZPIECZENIA OD ZDARZEŃ MEDYCZNYCH – KOSZT A KORZYŚCI DLA PACJENTA I SZPITALA, • CZY ZARZĄDZANIE ZDROWIEM W POLSCE JEST NIEDORZECZNE, CZY JEDNAK MOŻE BYĆ SKUTECZNE – DEBATA O ORGANIZACJI SYSTEMU I ROLACH JEGO UCZESTNIKÓW

Kontakt z Organizatorem: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K. Jarosław Kucharski, Szef Zespołu Rynku Medycznego tel. +48 22 594-45-72, +48 664-463-072 e-mail: forummedmarket@brogmarketing.pl www.brogmarketing.pl

. Sala konferencyjna MedMarket, maj 2013

fot. Wojciech Bedyński

MedMarket, maj 2013 r.

fot. Wojciech Bedyński

MedMarket, maj 2013 r.

, Sławomir Neumann, wiceminister zdrowia

. Podczas konferencji wystawcy zaprezentowali swoje oferty rynkowe

2013 październik

fot. Wojciech Bedyński

MedMarket, maj 2013 r.

fot. Wojciech Bedyński

MedMarket, maj 2013 r.

. Wiesława Kłos, wiceprezes NFZ

DODATEK SPECJALNY: informatyzacja

Dodatek specjalny

Informatyzacja Fot. Shutterstock

Spis treści Na początek wymiana, pełna EDM poczeka. . . . . . . . . 22 Irena Młynarska, kierownik Projektu P1 (ds. tworzenia systemu gromadzenia, przechowywania, udostępniania oraz przetwarzania danych medycznych Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia)

Standard DICOM – historia i teraźniejszość. . . . . . . . . . . 24 Edward Byczyński, Polski Komitet Normalizacyjny, Stowarzyszenie HL7

Szpital nie powinien zwlekać z informatyzacją. . . . . . . 23 dr Leszek Sikorski, wykładowca Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Profesjonalna informatyzacja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Mirosław Rusecki, Promarte, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. św. Barbary w Sosnowcu październik 2013 n

DODATEK SPECJALNY: informatyzacja

Na początek wymiana, pełna EDM poczeka O wymianie części dokumentacji wytwarzanej w przychodniach ambulatoryjnych oraz szpitalach a także o zabezpieczeniach danych wrażliwych mówi Irena Młynarska, kierownik Projektu P1, czyli ds. tworzenia systemu gromadzenia, przechowywania, udostępniania oraz przetwarzania danych medycznych Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Irena Młynarska, kierownik Projektu P1

medinfo: Czy obowiązek prowadzenia dokumentacji szpitalnej w wersji elektronicznej wejdzie w życie w sierpniu 2014 roku? irena młynarska: W związku z postulatami środowiska medycznego dotyczącymi wydłużenia czasu na dostosowanie się do tego obowiązku Ministerstwo Zdrowia rozważa przesunięcie tej daty o przynajmniej dwa lata. Budowana obecnie w CSIOZ platforma P1 zapewni możliwość realizowania pomiędzy placówkami medycznymi wymiany dokumentacji medycznej potrzebnej w procesie leczenia pacjenta oraz pobranie tej dokumentacji przez pacjenta na jego żądanie. To ma stanowić pierwszy krok do wprowadzenia elektronicznej postaci dokumentacji medycznej. medinfo: Na czym ma polegać wymiana? im: Jest to możliwość przekazywania pomiędzy pracownikami medycznymi dokumentacji pacjenta związanej z bezpośrednimi potrzebami wynikającymi z procesu leczenia. Głównie jest to dokumentacja indywidualna pacjenta, która obecnie jest przechowywana w wielu miejscach – tam, gdzie pacjentowi udzielano świadczeń medycznych. Chcemy również ułatwić pacjentom i lekarzom wystawianie i realizację dokumentów upoważniających do świadczeń medycznych, tzn. recept, zleceń na zaopatrzenie medyczne i skierowań, zarówno na świadczenia specjalistyczne jak i na leczenie uzdrowiskowe.

medinfo: Kto ma prowadzić rejestr tych dokumentów? im: Centrum Systemów Ochrony Zdrowia, czyli my. Zamierzamy utworzyć rejestr świadczeń medycznych obejmujących wszystkie zdarzenia niezależnie od źródła ich finansowania, również te, które nie będą finansowane ze środków publicznych w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. medinfo: Jak Państwo rozumiecie zdarzenie medyczne? im: To informacja o kontakcie pacjenta z placówką ochrony zdrowia, czyli na przykład informacja o odbytej wizycie lekarskiej czy pobycie w szpitalu. Podczas tego kontaktu z reguły powinno nastąpić sporządzenie dokumentów opisujących kontakt i pozwalających zrealizować ewentualne inne świadczenia, np. wystawienie recepty. medinfo: Także dokumenty wytwarzane w procesie leczenia szpitalnego? im: Nie wszystkie. Chodzi przede wszystkim o dokumenty udostępniane pacjentowi opisywane jako dokumentacja indywidualna zewnętrzna, które mogą być przydatne w późniejszym czasie, dostarczając na przykład materiału porównawczego podczas diagnozowania. medinfo: A badania diagno-

styki obrazowej, badania śródoperacyjne? im: Opisy badań diagnostyki obrazowej oczywiście mogą być dołączane do opisu zdarzenia medycznego. Zakładamy, że jeśli lekarz zechce umieścić informację o tych badaniach w systemie P1 to uzyska taką możliwość. Zamierzamy gromadzić w systemie P1 dokumenty recept, skierowań i zleceń na zaopatrzenie ortopedyczne oraz informację o ich realizacji. Pozwoli to na bardziej precyzyjny dobór leków przez lekarza, który będzie mógł uzyskać informacje o innych środkach, które przyj-

2013 październik

muje pacjent, który uzyska możliwość oceny skuteczności terapii. medinfo: Czy szacowali Państwo koszty związane z wprowadzeniem obowiązku wymiany? im: Szpitale zostaną nimi obciążone w najmniejszym stopniu, ponieważ najwięcej dokumentów medycznych podlegających wymianie między usługodawcami wytwarzanych jest w poradniach ambulatoryjnych. Zakładamy, że w początkowym okresie w szpitalu będzie to jedynie karta wypisowa pacjenta. medinfo: Czyli na razie szpitalna dokumentacja medyczna pozostanie w wersji papierowej? im: Wprowadzenie postaci elektronicznej przynajmniej części dokumentacji jest absolutnie konieczne, aby umożliwić jej efektywną wymianę pomiędzy usługodawcami. Obecnie, choć właściwie większość szpitali posiada już systemy klasy HIS i przechowuje dane w postaci elektronicznej, to jednak rzadko mają one postać dokumentu podpisanego przez autora, raczej na podstawie informacji medycznych zawartych w systemie klasy HIS generowane są dokumenty wydawane pacjentowi w wersji papierowej. medinfo: Część szpitali już jednak zainwestowała w cyfryzację. im: Na pewno. W moim przekonaniu wszystkie większe placówki mają mniej lub bardziej zaawansowane systemy informatyczne wspomagające ich działanie. W mniejszości są te, które nie dysponują żadnym systemem. Ale ten czas to także okazja do modernizacji posiadanych przez placówki ochrony zdrowia systemów informatycznych. medinfo: A pieniądze? im: Zostały przewidziane w przy

szłej perspektywie finansowej, także na doposażenie sprzętowe diagnostyki obrazowej.

medinfo: Czy dopuszczacie Państwo gromadzenie danych w chmurze? im: Tak. To jest kwestia dobrania sposobu przetwarzania danych. Jeżeli te usługi są odpowiednio dobrze zarządzane przez administratora danych (czyli placówkę medyczną), który weryfikuje poziom bezpieczeństwa danych wrażliwych zawartych w dokumentacji medycznej, to jest to dopuszczalne. Zakładamy, że systemy usługodawców, które wezmą udział w wymianie danych medycznych poprzez platformę P1 zostaną zarejestrowane w P1 a wymiana danych zostanie zabezpieczona kryptograficznie. W przypadku, gdy pracownik medyczny nie zechce korzystać z systemu lokalnego, pojawi się możliwość dostępu do usług platformy P1 poprzez udostępnioną przez CSIOZ aplikację on-line po stosownym uwierzytelnieniu i zalogowaniu. medinfo: To, co Państwo proponujecie, to taki ZIP bis. im: Nie. W naszym systemie zakres informacji stanie się szerszy: zamierzamy gromadzić informacje o świadczeniach medycznych niezależnie od źródeł ich finansowania, również tych finansowanych przez ubezpieczyciela czy samego pacjenta. To samo dotyczy recept, czy skierowań na badania specjalistyczne, na lecznictwo uzdrowiskowe i zleceń na środki ortopedyczne i pomocnicze. Oprócz tego zamierzamy gromadzić informacje o świadczeniach medycznych i wytworzonych w ich trakcie dokumentach medycznych, tworząc obraz historii zdrowia i choroby pacjenta oraz umożliwiając wymianę dokumentów medycznych między lekarzami, o ile uznają to za przydatne w leczeniu. Kolejnym krokiem będzie standaryzacja dokumentów medycznych, które najczęściej podlegają wymianie między usługodawcami. Dopiero później nastąpi prowadzenie pełnej dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej. R

DODATEK SPECJALNY: informatyzacja

Szpital nie powinien zwlekać z informatyzacją O korzyściach płynących z kompleksowej informatyzacji placówek leczniczych oraz o tym, że finanse nie wpływają na przekonania dotyczące potrzebnych inwestycji mówi dr Leszek Sikorski, były dyrektor CSiOZ. informatycznych pozostaje ten sam, co wcześniej i nie różni się poza specyfiką wynikającą z cech systemu ochrony zdrowia od wdrożeń w innych instytucjach i sektorach.

dr Leszek Sikorski, wykładowca Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

medinfo: To dobrze, czy źle, że termin wprowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej ulega odłożeniu w czasie? leszek sikorski: Taka decyzja stanowi konieczność wynikającą z faktu, że podmioty lecznicze nie są przygotowane do realizacji Ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz rozporządzeń wykonawczych. Taka jest smutna rzeczywistość. I stąd wynika konieczność przesunięcia terminu wprowadzenia obowiązku prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej. medinfo: Ale część szpitali już pracuje w formule elektronicznej. ls: Obecne prawo dopuszcza stosowanie i postaci papierowej i postaci elektronicznej. Powiem więcej. Uregulowania w tym zakresie oraz przyjęte rozwiązania pozwalają na pracę jedynie w formule elektronicznej. Kwestia terminu była dyskutowana już na etapie wprowadzania Ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz na etapie wydawania rozporządzeń wykonawczych. Już wtedy podnoszono, że długi termin na wprowadzenie tego obowiązku może podziałać demobilizująco na podmioty lecznicze. Teraz zwyciężył pogląd, że tego czasu powinno być więcej. Tymczasem każde odkładanie w czasie oznacza rezygnację z korzyści, jakie płyną z realizacji projektów informatycznych. medinfo: Trzeba być jednak

realistą. ls: Tak i dlatego sposób przygotowania użytkowników systemów

medinfo: Jak przekonać szpitale do informatyzacji? ls: To przekonanie zależy od samych zainteresowanych oraz zaangażowania wszystkich pracowników danego podmiotu. To jest przekonanie o korzyściach i celowości realizowanego projektu informatycznego, prowadzenie takiego przedsięwzięcia zgodnie z przyjętymi regułami stawiającymi na silne przywództwo, zaanagażowanie całego zespołu, analizę procesów biznesowych, wybór właściwych dostawców. Na proces ten składają się także prawidłowo przeprowadzone procedury przetargowe i oczywiście szkolenia całego zespołu. medinfo: Możliwości finansowe także? ls: Wagę tego aspektu podkreślają wszyscy. Uzyskanie odpowiednich środków finansowych na realizację zamierzeń informatycznych przy jednoczesnej pełnej świadomości, że jest to inwestycja wymagająca uznania za priorytetową oraz taką, która przyniesie wymierne korzyści zarówno finansowe, jak i organizacyjne jest ważna, ale nie przesądzająca o realizacji. Szpitale zresztą już wiedza o korzyściach, ponieważ doświadczenia użytkowników pracujących w elektronicznej postaci dokumentacji medycznej pokazują podniesienie jakości świadczonych usług medycznych, oszczędności wynikające z lepszej organizacji od planowania na kontroli kończąc. medinfo: Jednak, czy pieniądze zewnętrzne to warunek być albo nie być informatyzacji? ls: Doświadczenie uczy nie tylko na tym przykładzie, że ci, którzy po analizie możliwości liczą przede wszystkim na siebie wiedząc, że taka

inwestycja jest projektem opłacalnym już mogą korzystać z efektów swoich decyzji i zwiększają dystans do tych placówek, które oczekują na zewnętrzne wsparcie. Oczywiście znając trudności finansowe systemu ochrony zdrowia każde wsparcie z programów celowych stanie się pomocne i oczekiwane. Ale nie zastąpi własnych inicjatyw i działań, które leżą w kompetencji podmiotów leczniczych. Zresztą w poprzedniej perspektywie część użytkowników stworzyła programy i w małym co prawda zakresie, ale wykorzystała środki unijne. Zdecydowana większość nie podjęła takich projektów. Przypomnę, że w obecnej perspektywie budżetu unijnego podział finansowania nastąpił na to centralne i to w ramach programów regionalnych, o których decydowały samorządy, a które to otwierały się lub nie na projekty informatyczne w swoich jednostkach. medinfo: Z czego wynika fakt, że większość szpitali nie podjęła działań wychodzących naprzeciw informatyzacji? ls: Nie ma jednej przyczyny, widziałbym tutaj kilka elementów. Na pierwszym miejscu postawiłbym jednak brak przekonania o niewątpliwych korzyściach płynących z wykorzystania nowoczesnej technologii. Na drugim wspomniane trudności finansowe, które nakazują zarządzającym dokonywania trudnych wyborów między priorytetami. Trzecią kwestią jest pewnego rodzaju postawa oczekująca, że możliwe stanie się wymuszenie środków z dedykowanych projektów rządowych. Najlepiej byłoby jednak, gdyby połączyć wysiłki wszystkich i tworzyć taki montaż finansowy, który oparty jest o zasoby właścicieli podmiotów leczniczych. medinfo: Jak ocenia Pan kwestię ucyfrowienia sprzętu do diagnostyki obrazowej? ls: Jest na dobrym poziomie zarówno w szpitalach jak i przychodniach

ambulatoryjnych, co nie oznacza, że nie ma placówek, które w tym obszarze nadal notują opóźnienia. W obecnej perspektywie finansowej zostało zrealizowanych sporo projektów dotyczących aparatury diagnostycznej i ucyfrowienia sprzętu. CSiOZ był dla nich instytucją wdrażającą, ale były realizowane również te w ramach programów regionalnych. Mamy tutaj jednak do czynienia ze skrajnościami, a więc z placówkami, które nadal posiadają archaiczny sprzęt, jak i takimi, które dysponują aparaturą zaawansowaną. To pierwsze zjawisko wynika z szeroko rozumianej kondycji technicznej, finansowej tych podmiotów leczniczych. medinfo: Czy wymiana a potem pełna informatyzacja zapewni bezpieczeństwo danych.? ls: Bezpieczeństwo danych jest kluczowe dla powodzenia każdego projektu informatycznego, dlatego, że chodzi o informacje wrażliwe dla ludzi, których dotyczą. Każde niepowodzenie w tym zakresie stanowić może element zniechęcający użytkowników przy jednoczesnym narażeniu ich na kłopoty wynikające z łamania prawa. Koszty bezpieczeństwa są zaś jedną ze składowych kosztów całego przedsięwzięcia informatycznego. Rynek usług informatycznych jest produktowo do tego przygotowany i jeżeli tylko użytkownik właściwie wykorzysta zasady konkurencyjności to niewątpliwie uzyska pełen zakres usług w tym zakresie od narzędzi, które może wykorzystać samodzielnie, do możliwości przetwarzania danych w chmurze zależnie od typu organizacji i efektywności kosztowej. Inna jest bowiem sytuacja dużego podmiotu, a inna małej placówki. medinfo: Czego trzeba się wystrzegać przy informatyzacji? ls: Naiwnej wiary, że mając jedynie zasoby finansowe i zlecając budowanie programu, czy systemu informatycznego podmiotowi zewnętrznemu mamy rozwiązany problem. R

październik 2013 n

DODATEK SPECJALNY: informatyzacja

Standard DICOM – historia i teraźniejszość Dane zawarte w pliku DICOM zawierają pełną informację pozwalającą na swobodne ich przenoszenie pomiędzy różnymi urządzeniami i programami zdolnymi poprawnie interpretować i przetwarzać te pliki. Jest to proces niezależny od aparatury, która je wygenerowała. Ważną informacją zawartą w plikach DICOM jest informacja kalibracyjna.

Edward Byczyński, Polski Komitet Normalizacyjny, Stowarzyszenie HL7

iedy pierwszy raz usłyszałem o DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) a była to pierwsza połowa lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku, to skrót ten zupełnie nie kojarzył mi się z przesyłaniem obrazów diagnostycznych. Wtedy jako młody człowiek zajmujący się badaniami neurofizjologicznymi mogłem tylko marzyć o bezstratnym przesyle obrazów rentgenodiagnostycznych na duże odległości, które były niezbędne do diagnostyki w badaniach neurofizjologicznych. W tym czasie brak przecież było w powszechnym użytkowaniu odpowiednio „mocnych” diagnostycznych stacji roboczych, jak i łączy teleinformatycznych o odpowiedniej przepustowości.

Co to jest standard DICOM?

W tym miejscu zadajmy sobie pytanie, czym tak naprawdę jest DICOM. W Internecie można znaleźć wiele definicji ale według mnie DICOM to swoista filozofia takiej organizacji przetwarza-

nia i przepływu danych cyfrowych, aby trafiały tam gdzie trzeba i tam gdzie powinny trafić, aby wspomóc procesy zarządzania i podejmowania decyzji. Ale odejście od fascynacji urządzeniami do rejestracji danych i przejście do problemu odpowiedniej organizacji przepływu i wykorzystania tych danych zajęło ludzkości trochę czasu. Aby mógł powstać standard DICOM przyjrzyjmy się historii informatyki, która jest najmłodszą a jednocześnie najszybciej rozwijająca się dziedziną ludzkiej cywilizacji. Wprawdzie już 2600 lat przed naszą erą zastosowano pierwsze liczydła tzw. abakusy, ale trzeba było aż 4300 lat, żeby w roku 1941 pojawiła się pierwsza matematyczna maszyna lampowa konstrukcji Niemca, Konrada Zuse wykonująca pierwiastkowanie i cztery podstawowe działania matematyczne. Trzy lata później, w roku 1944 na Universytecie Harvarda w USA Howard Aiken zaprezentował MARK I – praprzodka komputera z własną pamięcią. A w następnym roku w Pensylvania University John Eckert i John Mauchly stworzyli ENIAC’a, prawdziwy komputer pierwszej generacji na 18 tysiącach lamp elektronowych, zajmujący 140 m2 powierzchni, ważący 30 ton i liczący działania matematyczne ponad 2000 razy szybciej niż pierwsze „komputery” oparte na przekaźnikach. Dziesięć lat później w ro-

Edward Byczyński Absolwent Politechniki Warszawskiej, Wydziału Elektroniki, Instytutu Radioelektro niki, Zakładu Elektroniki Jądrowej i Medycznej. Od ponad 20 lat aktywnie działa w ochronie zdrowia inicjując lub uczestnicząc w realizacji innowacyjnych projektów w biznesie i sektorze publicznym, przede wszystkim jako zarządzający. Wykorzystuje wiedzę i umiejętności zarówno menedżera, jak i inżyniera (mgr inż. elektroniki). Poznał w praktyce specyfikę zarządzania na rynku e-Zdrowie w obu sektorach (po 10 lat doświadczeń w kraju i zagranicą). W sektorze publicznym pełnił funkcje zarządcze na różnych szczeblach, biorąc udział w największych lub innowacyjnych projektach na rynku e-Zdrowie. Od 2003 roku w ramach Stowarzyszenia HL7 i Polskiego Komitetu Normalizacyjnego prowadzi prace normalizacyjne i standaryzacyjne. Mają one istotny wpływ na regulacje prawne związane z systemami informacyjnymi i informatycznymi wyznaczając kierunek dalszego rozwoju rynku e-Zdrowie.

2013 październik

ku 1955 pojawiły się w USA w Bell Laboratory komputery drugiej generacji na tranzystorach, a w roku 1962 wykorzystano w informatyce pierwsze układy scalone dając początek trzeciej generacji komputerów wykonujących ponad 160 000 operacji na sekundę. Kolejne generacje coraz bardziej miniaturyzowanych i coraz szybszych komputerów wykonywały coraz więcej setek tysięcy i milionów operacji i konieczne stało się wyposażenie je w swego rodza-

my oraz gdzie i jakiej długości są nasze struny głosowe. My ich po prostu używamy. Na tej samej zasadzie obecnie używamy komputerów i sieci przepływu informacji nie wnikając specjalnie w zasadę działania komputera domowego lub sieci informatycznej w firmie. Ogrom informacji pozyskiwanej, gromadzonej i przesyłanej w sieciach teleinformatycznych uniemożliwia poznanie całości zbioru, konieczne jest dzielenie i kategoryzowanie danych tak, aby

„Konieczne jest eliminowanie informacji nadmiarowej, która nie pomoże w podjęciu decyzji a może nawet ją opóźnić.” ju „sztuczną inteligencję” czyli umiejętność wyboru tej a nie innej ścieżki dalszego działania. Tak więc w tym miejscu przypomnieliśmy sobie trochę historii z zakresu informatyki.

Przepływ informacji

Fascynacja komputerem jako urządzeniem i jego możliwościami operacyjnymi ustąpiła wreszcie w latach osiemdziesiątych XX wieku na rzecz tworzenia standardów przepływu informacji. Komputer sam w sobie, czy nawet sieć komputerowa to tylko zbiór urządzeń, tak jak w dawnych czasach zbiór młotów, dłut i innych narzędzi u kowala. To tylko narzędzie, na tyle powszechne i popularne, że nikt z użytkowników nie zawraca sobie już głowy zachwytami nad pojemnością pamięci czy szybkością działania mikroprocesorów. Te tajemnice i charakterystyki musza być obecnie znane jedynie wysokokwalifikowanym informatykom. Wszyscy inni po prostu korzystają z możliwości sieci informatycznych i oczekują pozyskania konkretnych, koniecznych im w określonym momencie danych. Przecież nikt z nas nie zastanawia się, dlaczego mówi-

w skondensowanej, niezbędnej ilości docierały one do odbiorcy. Jednocześnie konieczne jest eliminowanie informacji nadmiarowej, która nie pomoże w podjęciu decyzji a może nawet ją opóźnić. Specyficznym sektorem wymiany i przepływu informacji jest opieka zdrowotna. Wielka liczba chronionych tajemnicą medyczną danych elektronicznych gromadzonych w placówkach ochrony zdrowia musi bezproblemowo i bezpiecznie przepływać pomiędzy szpitalnymi urządzeniami diagnostycznymi wytwarzanymi przez różnych producentów i lekarzami, pomiędzy odmiennymi systemami informatycznymi sektora świadczeniodawców, sektora płatnika/instytucji ubezpieczeniowych i rządowego sektora polityki zdrowotnej. Nie da się na wolnym rynku wymusić opracowania jednego systemu operacyjnego i jednego typu oprogramowania, czego najlepszym przykładem są stałe kłopoty firmy Microsoft. Ale da się wdrożyć taką filozofię przepływu danych, aby bez względu na różne typy software’u i hardware’u przepływ danych odbywał się skutecznie, na czas, i docierał

DODATEK SPECJALNY: informatyzacja tam gdzie trzeba i w takiej konfiguracji jakiej oczekuje odbiorca.

Spójność obrazu

Wraz z rozwojem tomografii komputerowej w latach siedemdziesiątych konieczne stało się opracowanie standardu umożliwiającego wymianę informacji graficznych oraz towarzyszących im danych medycznych między różnymi urządzeniami i systemami informatycznymi. Prace nad standardem wymiany danych obrazowych pomiędzy urządzeniami medycznymi rozpoczęła się w 1982 roku. Pierwszy zarys standardu został opracowany w 1983 roku przez American College of Radiology oraz National Electrical Manufactu rers Association Digital Imaging and Communications in Medicine i został opublikowany pod nazwą ACR-NEMA Standards Publication No. 300 w 1985 roku. Wersja ta definiowała format danych, transmisje „punkt-punkt“ oraz pierwsze słowniki komunikatów. W 1988 roku powstała druga wersja dokumentu, zaś w 1993 roku powstała wersja trzecia, znacznie rozbudowana i uzupełniona o nowe możliwości. Zmieniono wówczas nazwę standardu na DI COM. Rozwiązywała ona braki poprzednich wersji między innymi z zarządzaniem transmisją danych w sieciach komputerowych. Oficjalną ostatnią wersją standardu jest DICOM 3.0, który od roku 1992 jest ciągle uaktualniany. Obecnie nad rozwojem standardu pracuje kilkuset specjalistów do spraw techniki i medycyny, pracujących w 27 grupach. Standard jest uaktualniany 5–6 razy na rok, a raz na 1–2 lata wydawany w całości na nowo. DICOM jest również znany jako NEMA Standard PS3 oraz ISO 12052. W czasie prac nad rozwojem standardu DICOM ogromną wagę przykłada się do stworzenia powiązań z innymi powszechnie używanymi standardami. I tak, w roku 1993 do standardu DICOM został dodany protokół TCP/ IP. W latach 90. podjęto współpracę z CEN (European Committee for Standardization), która zaowocowała wieloma wspólnymi rozszerzeniami do standardu. CEN stworzył i zatwierdził standard DICOM jako normę europejską EN 12052. W tym samym czasie DICOM został przyjęty również w Japonii, gdzie prace nadzorowała JIRA (Japan Industries Association of Radiological Systems). W Stanach Zjednoczo-

nych standard DICOM był rozwijany w połączeniu z ANSI-HISB (Healthcare Informatics Standards Board), z którego zaadoptował usystematyzowaną strukturę danych pacjenta, zaczęto również tworzyć powiązania z HL7. W roku 1999 prace nad standardem zostały zintensyfikowane poprzez połącze-

przesłanym do diagnozowania lub archiwizacji. Zamieszczone poniżej fotografie to przykład braku zachowania wyżej omawianej spójności. Tak więc jednymi z najistotniejszych danych zawartych w pliku DICOM są niewątpliwie dane obrazo-

„Obecnie nad rozwojem standardu DICOM pracuje kilkuset specjalistów do spraw techniki i medycyny w 27 grupach.” nie zespołów pracujących nad DICOM i HL7. DICOM ściśle współpracował z ISO Technical Committee 215 (do spraw informatyki w ochronie zdrowia) od samego początku jego powstania w 1999 – w Polsce w 2003 roku przy Polskim Komitecie Normalizacyjnym powstał jego odpowiednik czyli Komitet Techniczny nr 302 ds. zastosowania informatyki w ochronie zdrowia, którego przewodniczącym jest autor niniejszego artykułu. ISO TC 215 postanowił nie tworzyć osobnego zespołu badawczego zajmującego się obrazami, polegając w tym zakresie na standardach DICOM dotyczących obrazów biomedycznych. W roku 2006 DICOM został zaakceptowany przez ISO, która nadała mu numer 12052. W 2003 roku Komitet Standardu DICOM został wcielony do eHealth Standardization Coordination Group, grupy zatwierdzonej przez ITU (International Telecommunication Union), której celem jest promowanie lepszej koordynacji między kluczowymi podmiotami w obszarze e-zdrowia. Dodatkowo, w 2005 r., DICOM zajął stanowisko w Radzie Dyrektorów Healthcare ANSI Information Technology Standards Panel oraz Healthcare Technology Task Force of the World Standards Cooperation. W tym miejscu należy zakończyć rozważania historyczno-proceduralne nad standardem DICOM i przejść do praktyki. A więc spróbujmy w krótki sposób odpowiedzieć sobie na pytanie, dlaczego standard DICOM jest tak ważny dla medycyny? Odpowiedź jest nadspodziewanie prosta. Standard ten ma zachowywać spójność (bezstratność) obrazu uzyskanego podczas badania z obrazem

we. Plik DICOM może przechowywać obrazy statyczne lub sekwencje wideo o jakości przewyższającej zwykle tą uzyskiwaną w formatach graficznych stosowanych w innych dziedzinach (tzw. formatach ogólnego przeznaczenia – np. JPEG, MPEG). Wynika to z konieczności zapewnienia odpowiedniej – diagnostycznej – jakości badania. Obrazy zawarte w pliku DICOM poddane są najczęściej kompresji bezstratnej, czyli takiej, która pozwala zmniejszyć rozmiar zapisanego obrazu a jednocześnie jest w pełni odwracalna i nie powoduje utraty jego jakości. Ponadto dane zawarte w pliku DICOM zawierają pełną informację pozwalającą na swobodne ich przenoszenie pomiędzy różnymi urządzeniami i programami zdolnymi poprawnie interpretować i przetwarzać te pliki. Jest to proces niezależny od aparatury, która je wygenerowała. Ważną informacją zawartą w plikach DICOM jest informacja kalibracyjna. Dzięki kalibracji każdego z obrazów możliwe jest przy użyciu odpowiedniej przeglądarki DICOM wykonywanie pomiarów i obliczeń w sposób analogiczny do tego jaki oferowany jest przez urządzenia diagnostyczne.

Prace nad utrzymaniem i rozwojem standardu DICOM realizują Grupy Robocze (WG – Working Group), których jest 27: • WG-01: Cardiac and Vascular Information • WG-02: Projection Radiography and Angiography • WG-03: Nuclear Medicine • WG-04: Compression • WG-05: Exchange Media • WG-06: Base Standard • WG-07: Radiotherapy • WG-08: Structured Reporting • WG-09: Ophthalmology • WG-10: Strategic Advisory • WG-11: Display Function Standard • WG-12: Ultrasound • WG-13: Visible Light • WG-14: Security • WG-15: Digital Mammography and CAD • WG-16: Magnetic Resonance • WG-17: 3D • WG-18: Clinical Trials and Education • WG-19: Dermatologic Standards • WG-20: Integration of Imaging and Information Systems • WG-21: Computed Tomography • WG-22: Dentistry • WG-23: Application Hosting • WG-24: Surgery • WG-25: Veterinary Medicine • WG-26: Pathology • WG-27: Web Technology for DICOM Lecz jednak sam standard DICOM jest tylko i wyłącznie warstwą służącą do komunikacji między urządzeniami. Tak więc nie jest to rozwiązanie „kompletne” za pomocą którego można byłoby kompleksowo zarządzać przesyłaną treścią. Do tego służą systemy typu PACS (Picture Archiving and Communication Systems). Ale o nich i ich ścisłym powiązaniu ze standardem DICOM będzie można się dowiedzieć z kolejnego artykułu. R

. Brak spójności wyświetlania obrazu

październik 2013 n

DODATEK SPECJALNY: informatyzacja

Profesjonalna informatyzacja Możliwość rejestracji przez Internet, system kolejkowy przy poradniach, Wi-Fi w bloku łóżkowym – te zmiany pacjenci zauważą od razu, ale informatyzacja szpitala sięgnie dużo głębiej i obejmie jeszcze między innymi cyfryzację sal operacyjnych czy elektroniczną ewidencję leków.

Mirosław Rusecki, Promarte, WSS im. św. Barbary w Sosnowcu

zpital św. Barbary w Sosnowcu to jedna z większych placówek medycznych w województwie śląskim. W tym roku obchodzi 25 lat istnienia. Od samego początku nastawiony był na niesienie pomocy pacjentom urazowym, wymagającym natychmiastowej interwencji lekarza. Dość powiedzieć, że około 80 procent pacjentów transportowanych śmigłowcami w województwie przewożonych jest właśnie do tego szpitala. Skala działalności placówki oraz minimalny margines błędu w podejmowanych decyzjach jednoznacznie wskazują na to, że dobre zarządzanie placówką wymaga dostępu do dużej ilości szczegółowych danych.

IT dla pacjentów i dla lekarzy

du ludzkiego przy wydawaniu leków. Lepiej zarządzając apteką, obniżymy koszty. Dzięki telemedycynie pacjenci zyskają dostęp do najwybitniejszych specjalistów, a studentom łatwiej będzie się przygotować do zawodu. Nie można też pominąć faktu, że system kolejkowy i rejestracja przez Internet pozwolą zaoszczędzić czas osobom cierpiącym, a rocznie nasi lekarze udzielają porad prawie 90 tys. pacjen-

„W celu połączenia 320 komputerów szpitalni informatycy położyli już 5000 metrów światłowodu. To zaledwie szkielet sieci, która łącznie liczy ponad 30 kilometrów.” do tworzenia kopii danych, inwentaryzacyjne, księgowe itp). Łączny koszt tych inwestycji to 7 mln zł. – Kolejnym etapem działań jest pełna integracja wszystkich systemów informatycznych. – Efekty naszych działań będą dostrzegalne w kilku obszarach. Zminimalizujemy ryzyko błę-

tom, zaś kolejne 50 tys. hospitalizują – mówi Iwona Łobejko, dyrektor Szpitala św. Barbary. Na nowe inwestycje przeznaczono prawie 12 mln zł. Wprowadzenie systemu zarządzania szpitalem, modułu rejestracji przez Internet, systemu kolejkowego usprawniającego porusza-

Informatyczne wsparcie

W wyniku przetargu szpital wyłonił już dostawcę systemu ingerującego poszczególne obszary działalności informatycznej Zastosowanie rozwiązania zapewnią pełne wsparcie przy tworzeniu analiz. Dzięki temu będzie możliwe przyjrzenie się działalności szpitala w bardzo różnych kontekstach oraz podejmowanie szybkich decyzji podpartych szczegółowymi analizami. Dzięki systemowi wsparcie uzyskają:

Fot. Szpital św. Barbary w Sosnowcu

Przygotowania do pełnej informatyzacji trwają już kilka lat. W roku 2009

do szpitala trafiło 320 komputerów, 405 nowych monitorów i 32 duże drukarki. Aby je wszystkie ze sobą połączyć, szpitalni informatycy położyli już 5000 metrów światłowodu. To był zaledwie szkielet sieci, która łącznie liczy ponad 30 kilometrów. Stworzono profesjonalną serwerownię oraz przygotowano stanowiska pracy w oddziałach. Zakupiono również oprogramowanie wspierające (antywirusowe,

nie się i oczekiwanie pacjenta na pora dę lekarską, sieci Wi-Fi oraz zakup 60 tabletów wyposażonych w czytniki kodów kreskowych będą kosztowały ponad 3 mln zł. Cyfryzacja 5 sal operacyjnych będzie wymagała ponad 1,5 mln zł, zaś system automatycznej dystrybucji leków oraz jego integracja z systemem zarządzania to inwestycja warta ponad 7 milionów zł. Zmodyfikowano zintegrowany system kolejkowy, który ma na celu sprawne zarządzanie ruchem pacjentów w zakresie ich obsługi w przychodniach lekarskich oraz centralnej rejestracji. Miejsce pacjenta w danej kolejce zostanie zaprezentowane na grupie wyświetlaczy mało i wielkoformatowych, dzięki czemu pacjent będąc w dowolnym miejscu szpitala, w którym zainstalowane zostaną wyświetlacze uzyska wiedzę, na którym miejscu w kolejce się znajduje. Ograniczy to konieczność stania w kolejkach, co jest uciążliwe m.in. dla pacjentów w starszym wieku czy po urazach.

2013 październik

DODATEK SPECJALNY: informatyzacja

Fot. Shutterstock

cję ich dystrybucji na oddziały. Pozwoli na generowanie raportów i statystyk oraz tworzenie grup leków. Uwzględni też opcję produkcji gotowego leku przez szpital oraz bezpośrednie zama wianie leków. System zadba także o pełną ewidencję leków w oddziale, przesunięcie leków pomiędzy oddziałami, sprawdzi wykorzystywanie leków przez konkretnych pacjentów. Będzie miał także możliwość tworzenia raportów i statystyk oraz pełną informację o danym leku.

Zdalna rejestracja pacjentów

Rejestracja pacjenta odbywa się poprzez Internet. Potwierdzenie wizyty odbywa się smsem lub mejlem. Pacjent rejestruje się za pomocą unikalnego loginu. System pozwala pacjentowi na podgląd struktury szpitala i usług, które wykonuje. Chory może również modyfikować terminy wizyt. Personel szpitala będzie miał ciągły dostęp do danych danego pacjenta

oraz możliwość ich modyfikacji. Cała historia choroby oraz dokumentacja medyczna będą zgromadzone w jednym miejscu i zawsze dostępne. System automatycznie będzie kontrolował poprawność wprowadzanych danych pacjenta oraz personelu medycznego. Moduł generować będzie także wzory dokumentów.

System prowadzi centralną rejestrację zleceń oraz zarządza nimi. Moduł będzie ewidencjonował materiał pobrany do badań i analiz oraz wyniki tych czynności. W praktyce zlecenia wystawiane przez lekarzy będą bie-

Sale operacyjne – telemedycyna

Pięc sal operacyjnych zostanie przystosowanych do rejestrowania całego zabiegu, udostępniania sygnałów z kamer w czasie rzeczywistym oraz dwustronnej komunikacji sali operacyjnej ze światem zewnętrznym. Elementami systemu będą na przykład kamery dookolne zlokalizowane w sali operacyjnej oraz kamery w lampie operacyjnej. Pozwoli to nie tylko na konsultacje z zewnętrznymi specjalistami, ale i ułatwi kształcenie studentów. Na wszystkich 11 kondygnacjach szpitala stanie się dostępna sieć Wi-

Centralna apteka wraz z aptekami oddziałowymi

Cały obieg leku, począwszy od zlecenia wydanego przez lekarza po dostarczenie specyfiku pacjentowi, będzie realizowany elektronicznie. Apteka po otrzymaniu zlecenia dostarczy lek na oddział. Przy łóżku pacjenta zostanie odczytany identyfikujący go kod kreskowy, a następnie kod z opakowania leku. Dzięki temu minimalizujemy możliwość pomyłki (elektroniczna identyfikacja leku i pacjenta) oraz zwiększamy szybkość dostarczenia leku (poczta pneumatyczna). System zapewni zatem pełną ewidencję leków w placówce oraz ewiden-

Fot. Shutterstock

• centralną aptekę i apteki oddziałowe, • laboratorium, • punkty pobrań, • gabinety lekarskie, poradnie przyszpitalne, • stację dializ, • blok operacyjny, • bank krwi. Utworzony zostanie także specjal ny moduł komunikacji z NFZ oraz moduł monitorujący ruch pacjentów. Po implementacji nowych rozwiązań organizacja pracy szpitala w wybranych obszarach przebiegać będzie następująco:

Laboratorium

Dostępne będą wszystkie wyniki badań i analiz oraz wszelkiego rodzaju wnioski medyczne. Baza danych nie będzie obejmowała wyników badań prowadzonych poza strukturą szpitala.

gły droga elektroniczną, a wyniki badań natychmiast trafią do dokumentacji pacjenta. Dzięki zastosowaniu poczty pneumatycznej uda się także wyeliminować kłopoty związane z transportem próbek. Po uruchomieniu systemu zniknie obieg papierowej dokumentacji, a przy badaniach pilnych zminimalizowane zostanie ryzyko błędu teraz obecne przy telefonicznym podawaniu wyników.

Gabinety lekarskie

Lekarze będą mieli ciągły dostęp do wszystkich danych pacjenta oraz przebiegu jego choroby i pobytu w szpitalu.

Fi. Każdy oddział zostanie wyposażony w minimum dwa tablety z czytnikami kodów kreskowych. Pozwoli to na przykład na unikanie drukowania częściowej dokumentacji medycznej potrzebnej przy obchodach czy tez na dostęp w czasie rzeczywistym do wyników analiz prowadzonych w laboratorium. Łączność bezprzewodowa odbywać się będzie w sposób zaszyfrowany i dostosowany do użytkowników przemieszczających się z miejsca na miejsce. Osobna część przepustowości sieci zostanie zarezerwowana dla pacjentów korzystających z własnych urządzeń elektronicznych. R

Fot. Shutterstock

Mirosław Rusecki Mirosław Rusecki, od 6 lat rzecznik prasowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycz nego numer 5 im. św. Barbary w Sosnowcu. Wcześniej dziennikarz prasowy i radiowy. Pasjonuje go medycyna i kultura. Jest autorem strategii promocji wielu instytucji i festiwali.

październik 2013 n

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Optyczna koherentna tomografia Postęp medyczny jakim jest wprowadzenie techniki OCT, jest przykładem udanej współpracy między naukowcami i lekarzami klinicystami z korzyścią dla pacjentów. Postęp ten nadal trwa, powstają już urządzenia o nazwie OCT ultrawysokiej rozdzielczości, które pozwalają uzyskać rozdzielczość 2–3 μm, wykorzystując laser femtosekundowy jako źródło światła.

dr n. med. Marcin Śwituła, CM Mavit

ojawienie się pierwszych, jakże niedoskonałych z dzisiejszego punktu widzenia aparatów OCT w 1991 roku było swoistą rewolucją w okulistyce. Technika OCT dała lekarzom okulistom całkowicie nowe narzędzie, pozwalające na obrazowanie przekrojów siatkówki, z dokładnością jaką daje badanie histologiczne siatkówki w mikroskopie, co zrewolucjonizowało możliwości diagnostyczne i pozwoliło wprowadzić nowe strategie terapeutyczne w chorobach oczu. Co więcej

Zasada uzyskiwania obrazów OCT to zasada interferometrii używana od wielu lat w obrazowaniu i najbardziej przypomina technologię USG, ale zamiast ultradźwięków wykorzystana jest fala świetlna o długości 820 nm, którą generuje dioda superluminescencyjna. Urządzenia OCT mogą uzyskać jednak rozdzielczość obrazu ponad dziesięciokrotnie większą w porównaniu z USG. Fala światła pochodząca ze źródła, którym jest dioda zostaje podzielona na dwie wiązki przez częściowo przepuszczalne zwierciadło. Jedna wiązka jest transmitowana do wnętrza oka, a druga odbita od zwierciadła referencyjnego. Wiązka przekazana do oka jest następnie odbita lub pochłonięta i rozproszona przez różne struktury siatkówki, i powraca do detektora (interferometru) jako mnogie echa zależne od ich odległości od źródła i grubości i interferuje z tą odbitą od zwierciadła. W efekcie inter-

„Urządzenia OCT mogą uzyskać rozdzielczość obrazu ponad dziesięciokrotnie większą w porównaniu z USG.” badanie jest całkowicie nieinwazyjne. Badanie to umożliwia uzyskanie przyżyciowo przekrojów siatkówki oraz złącza siatkówkowo – szklistkowego z bardzo dużą rozdzielczością (do 5–6 μm) odpowiadającym odwzorowaniu szczegółów typowym dla przekrojów histologicznych, których nie może zaoferować żadne inne urządzenie. Ponadto OCT pozwala na obiektywne pomiary grubości tkanki z wysoką precyzją i powtarzalnością wyników.

ferometr jest w stanie precyzyjnie zinterpretować uzyskane odbicia od struktur wewnątrzgałkowych i stworzyć obrazy tych struktur. Pierwsze urządzenia OCT działały na zasadzie czasowej domeny (TD-OCT: time-domain OCT), obecnie od kilku lat wykorzystuje się spektralną domenę (SD-OCT: spectraldomain OCT), wykorzystującą analizę furierowską do detekcji obrazu przez spektrometr a podstawową zaletą tej nowszej techniki jest znaczne skrócenie

dr n. med. Marcin Śwituła Absolwent Akademii Medycznej w Warszawie, obecnie Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Specjalista okulistyki. W Centrum Medycznym Mavit pracuje od 2011 roku. Specjalizuje się w chorobach siatkówki, w tym zwyrodnieniach plamki żółtej związanych z wiekiem. Wykonuje iniekcje doszklistkowe oraz laseroterapię.

2013 październik

czasu skanowania tkanki (około 50 razy, co znacznie ogranicza ilość uzyskanych artefaktów związanych z ruchami gałki) i dodatkowe, znacznego stopnia,

że w ostatnim czasie pojawiły się modyfikacje urządzenia, tzw. EDI-OCT (enhanced depth imaging, czyli zwiększona głębokość obrazowania), pozwalające

„Postęp medyczny jakim jest wprowadzenie techniki OCT, jest przykładem udanej współpracy między naukowcami i lekarzami klinicystami z korzyścią dla pacjentów.” zwiększenie rozdzielczości, oraz możliwość uzyskania trójwymiarowych rekonstrukcji siatkówki i złącza siatkówkowo-szklistkowego. Urządzenia działające na zasadzie SD-OCT potrafią wykonać serię 256 skanów siatkówki na obszarze 9 x 9 mm, o rozdzielczości 5 μm w ciągu kilku sekund. Technika ta pozwala także na uzyskanie wirtualnego obrazu dna oka, podobnego do tego jakie fotografia dna. SD-OCT daje możliwość identyfikacji każdej z warstw siatkówki i następnie na ich analizę pod względem np. grubości. Obecne urządzenia OCT pozwalają na: • zobrazowanie wszystkich warstw siatkówki i w nowszych modyfikacjach także naczyniówki, • pomiary grubości siatkówki i jej warstw, • uzyskanie map topograficznych siatkówki i ich analizę, • pomiary grubości warstwy włókien nerwowych, • analizę warstwy włókien nerwowych, • obrazowanie i analizę tarczy nerwu wzrokowego. Ograniczeniem optycznej koherentnej tomografii jest niewielki zakres penetracji promieni światła w głąb oka, wynoszący 2–3 mm. Wystarcza to na obrazowanie siatkówki, struktury leżące głębiej na obecnym poziomie technicznym używanych aparatów nie zostają uwidocznione podczas badania, jednak-

na obrazowanie i pomiary naczyniówki. Obecnie dostępne są także urządzenia do obrazowania przedniego odcinka oka techniką OCT (rogówki, komory przedniej, tęczówki i kąta przesączania) Optyczny koherentny tomograf, pozwala także na wybór trybu skanowania tylnego odcinka oka służącego do wczesnej diagnostyki jaskry i monitorowania tej choroby. W trybie tym można zobrazować i dokonać analizy tarczy nerwu wzrokowego oraz warstwy włókien nerwowych wokół tarczy. Obecnie dostępne jest na rynku wiele urządzeń OCT, często łączących w sobie różne techniki obrazowania siatkówki. Przykładem tego są urządzenia które poza obrazowaniem OCT umożliwiają jednoczesne uzyskanie obrazu powierzchni dna oka z wykorzystaniem techniki SLO, czyli laserowej konfokalnej oftalmoskopii skaningowej np. Spektralny tomograf optyczny OCT/SLO firmy OTI, Spectralis firmy Heidelberg Engineering, który dodatkowo pozwala na uzyskanie zdjęć autofluorescencyjnych, wykonanie angiografii fluoresceinowej i indocjaninowej. Jedną z podstawowych zalet tego typu urządzeń jest możliwość dokładnej lokalizacji na dnie oka każdego uzyskanego skanu. Inne urządzenia to polskiej produkcji Copernicus firmy Optopol, Cirrus firmy Zeiss, RTVue firmy Optovue. R

TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Pierwsza pomoc dla kaĹźdego

R E K L A M A

Nowatorski system mechanicznego ucisku klatki piersiowej (RKO) w technologii Load-Distributing Band (LDB) Äˇ: ZDUXQNDFK V]SLWDOQ\FK XU]Ă&#x2C6;G]HQLD PHFKDQLF]QH RND]DĂŻ\ VLĂ&#x161; VNXWHF]QH Z OHF]HQLX SDFMHQWĂśZ SRGGDZDQ\FK 3&, RUD] 7. DbWDNÄ?H SRGF]DV SU]HGĂŻXÄ?RQ\FK SUĂśE UHVXVF\WDFML ÄŽ F]\OL Z V\WXDFMDFK JG]LH ]PĂ&#x161;F]HQLH UDWRZQLND PRÄ?H ]PQLHMV]\Ă&#x160; VNXWHF]QRÄ&#x201A;Ă&#x160; PDQXDOQHJR XFLVNDQLD NODWNL SLHUVLRZHM ÄŽ 3U]\U]Ă&#x2C6;GRZD 5.2 SR]ZDOD QD XWU]\PDQLH GREUHM MDNRÄ&#x201A;FL UHVXVF\WDFML SRGF]DV WUDQVSRUWX NDUHWNĂ&#x2C6; GR V]SLWDOD Äľ Â˝UĂśGĂŻR Äˇ:\W\F]QH UHVXVF\WDFML Äľ UR]G]LDĂŻ 3RGVXPRZDQLH .RPLWHWX :\NRQDZF]HJR (5& VWU L Pewny

Coronary Perfusion Pressure (mmHg) 25 20 15

Load Distributing Band

5 0

50%

34%

45%

Improvement

39%

39,1%

34,5%

30% 20%

67%

Improvement

40%

53%

23,4%

62%

Improvement

32%

29% 20,2%

113%

Improvement

22%

AutoPulse LDB (LoadDistributing Band) CPR

32%

29%

19%

19,8%

Manual CPR

14,3%

10% 6,7%

al. et gs in 68 nn ,0 Je = 0 p al.

et n so an ,02 Sw = 0 p

al. et y 05 nd ,0 Lu = 0 p

al.

al. et dis 2 ra ,00 Pa = 0 p

et z et m 01 ein ,0 St = 0 p

Timerman S et al. Resuscitation. 2004;61:273-280

71%

Improvement

l. ta re 3 ne 00 as ,0 C =0 p

medinfo: Czy w Polsce monitoruje siÄ&#x2122; skutecznoĹ&#x203A;Ä&#x2021; prowadzonych akcji ratowniczych? ja: Niestety nie. I nie chodziĹ&#x201A;oby tutaj o ocenÄ&#x2122; systemu, ale o poznanie rze-

Sternal Compressions

20 15

â&#x20AC;&#x201C; .RQWURORZDQH EDGDQLD NOLQLF]QH X OXG]L Z\ND]XMĂ&#x2C6; Ä?H ]DVWRVRZDQLH WHFKQRORJLL /'% ]ZLĂ&#x161;NV]D SU]HÄ?\ZDOQRÄ&#x201A;Ă&#x160; 783 patients OR: 3,99; 95% Cl, 1.06-15.02

1,011 patients OR, 2,27; 95% Cl, 1.11-4.77 3,3%

9,7%

medinfo: MoĹźe uwaĹźamy, Ĺźe

ratowanie Ĺźycia stanowi domenÄ&#x2122; zespoĹ&#x201A;Ăłw ratownictwa medycznego? ja: Resuscytacja powinna byÄ&#x2021; podejmowana natychmiast, bo to oznacza wiÄ&#x2122;ksze prawdopodobieĹ&#x201E;stwo przeĹźycia osoby, u ktĂłrej wystÄ&#x2026;piĹ&#x201A;o NZK. IstotÄ&#x2026; resuscytacji jest wĹ&#x201A;aĹ&#x203A;nie jak najszybsze zastÄ&#x2026;pienie braku krÄ&#x2026;Ĺźenia poprzez uciskanie klatki piersiowej.

â&#x20AC;&#x201C; 7\ONR WHQ PHFKDQLF]Q\ V\VWHP 5.2 Z WHFKQRORJLL /'% SUH]HQWXMH ]QDF]Ă&#x2C6;FH NRU]\Ä&#x201A;FL Z SRUĂśZQDZF]\FK EDGDQLDFK prowadzonych w warunkach klinicznych. â&#x20AC;&#x201C; &LÄ&#x201A;QLHQLH VNXUF]RZH ! PP+J ZDUWRÄ&#x201A;Ă&#x160; 6S2 ! Z]URVW &2 w wydychanym powietrzu. â&#x20AC;&#x201C; =ZLĂ&#x161;NV]RQD SHUIX]MD ZLHĂąFRZD (CPP) E\ RVLĂ&#x2C6;JQĂ&#x2C6;Ă&#x160; SR]LRP ZDUXQNXMĂ&#x2C6;F\ SRZUĂśW VSRQWDQLF]QHJR NUĂ&#x2C6;Ä?HQLD (ROSC). â&#x20AC;&#x201C; Konsekwentnie wykazuje lepsze wyniki ROSC w porĂłwnaniu do uciskĂłw mostka.

al. et ,05 ng 0 O =< p

medinfo: Dlaczego nie pomagamy, gdy ktoĹ&#x203A; zasĹ&#x201A;abnie na ulicy? janusz andres: Boimy siÄ&#x2122;, gdy tymczasem kaĹźda podejmowana akcja sĹ&#x201A;uĹźy Ĺźyciu. KaĹźdego roku u ok. 400 tys. EuropejczykĂłw wystÄ&#x2122;puje nagĹ&#x201A;e i niespodziewane nagĹ&#x201A;e zatrzymanie krÄ&#x2026;Ĺźenia, z czego w ok. 350 tys. przypadkĂłw zdarza siÄ&#x2122; ono poza szpitalem. NagĹ&#x201A;e NZK poza szpitalem moĹźe zdarzyÄ&#x2021; siÄ&#x2122; wszÄ&#x2122;dzie, na przykĹ&#x201A;ad na ulicy, w miejscu pracy, w czasie Ä&#x2021;wiczeĹ&#x201E; rekreacyjnych itd. PrzewaĹźajÄ&#x2026;ca wiÄ&#x2122;kszoĹ&#x203A;Ä&#x2021; NZK wystÄ&#x2122;puje w domu. Aktualnie mniej niĹź jedna osoba na dziesiÄ&#x2122;Ä&#x2021; przeĹźywa to zdarzenie. PodjÄ&#x2122;cie resuscytacji krÄ&#x2026;Ĺźeniowo-oddechowej (RKO) przez Ĺ&#x203A;wiadkĂłw zdarzenia lub najbliĹźszych moĹźe spowodowaÄ&#x2021; 2-, 3-krotny wzrost przeĹźywalnoĹ&#x203A;ci. Niestety na dzieĹ&#x201E; dzisiejszy tylko w 1 przypadku na 5 zdarzeĹ&#x201E; pozaszpitalnego NZK podejmowana jest resuscytacja. ZwiÄ&#x2122;kszenie czÄ&#x2122;stoĹ&#x203A;ci podejmowania resuscytacji mogĹ&#x201A;oby uratowaÄ&#x2021; 100 tys. ludzi w Europie rocznie.

medinfo: SprzÄ&#x2122;t jest jednak coraz lepszy. ja: ZespoĹ&#x201A;y ratownictwa medycznego dysponujÄ&#x2026; doskonaĹ&#x201A;ym sprzÄ&#x2122;tem do prowadzenia i monitorowania efektywnoĹ&#x203A;ci resuscytacji. SprzÄ&#x2122;t ten jest juĹź takĹźe dostÄ&#x2122;pny w oddziaĹ&#x201A;ach ratownictwa medycznego i oddziaĹ&#x201A;ach szpitalnych.

czywistego problemu i zaadaptowanie go do warunkĂłw lokalnych. Na podstawie danych posiadanych przez Polska RadÄ&#x2122; Resuscytacji moĹźna przyjÄ&#x2026;Ä&#x2021;, Ĺźe czÄ&#x2122;stoĹ&#x203A;Ä&#x2021; interwencji w kraju do zatrzymaĹ&#x201E; krÄ&#x2026;Ĺźenia wynosi 80 przypadkĂłw dziennie na 100 tys. mieszkaĹ&#x201E;cĂłw. Nie wiadomo ilu pacjentĂłw udaje siÄ&#x2122; uratowaÄ&#x2021;.

% Patients achieving ROSC

O koniecznoĹ&#x203A;ci propagowania pierwszej pomocy poza szpitalem i pogotoÂ wiem oraz o przeĹźywalnoĹ&#x203A;ci po wystÄ&#x2026;pieniu nagĹ&#x201A;ego zaÂtrzymania krÄ&#x2026;Ĺźenia mĂłwi prof. Janusz Andres, kieÂrownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum w Krakowie.

medinfo: Czyli lekarze zdajÄ&#x2026; egzamin. Nie zdajÄ&#x2026; go ludzie. ja: CzÄ&#x2122;stoĹ&#x203A;Ä&#x2021; udzielania pierwszej pomocy pomocy przez Ĺ&#x203A;wiadkĂłw zdarzenia rĂłĹźni siÄ&#x2122; w Europie, np. w Andaluzji wynosi zaledwie 12 procent, w Niemczech 15 procent, w Holandii 61 procent, w Szwecji 59 procent. OgĂłlna przeĹźywalnoĹ&#x203A;Ä&#x2021; w krajach tzw. Europy Wschodniej wynosi Ĺ&#x203A;rednio 6 procent, podczas, gdy w Holandii i krajach Skandynawskich (Norwegia, Szwecja) siÄ&#x2122;ga 40 procent. R

1,3%

2,9% Sternal

Load Distributing Band

Ornato J et al. JAMA. 2006;295(22):2629-2637

0Ă&#x2C6;GU\

Bezpieczny

Sternal

Load Distributing Band

Ong et al. Circulation 2010;122:A100

Opier

aj siÄ&#x2122; n

ĹťÄ&#x2026;daj

a fakta

dowod

ch!

Ăłw!

â&#x20AC;&#x201C; $XWR3XOVH SRVLDGD LQWHOLJHQWQ\ V\VWHP RSW\PDOL]XMĂ&#x2C6;F\ NRPSUHVMĂ&#x161; GR REZRGX L SRGDWQRÄ&#x201A;FL NODWNL SLHUVLRZHM GDQHJR SDFMHQWD GRVWRVRZXMĂ&#x2C6;F XFLVN GR ZDUXQNĂśZ DQDWRPLF]Q\FK NODWNL SLHUVLRZHM â&#x20AC;&#x201C; $XWR3XOVH MHVW Z SHĂŻQL ]V\QFKURQL]RZDQ\ ] GHÄ&#x;EU\ODWRUHP XPRÄ?OLZLDMĂ&#x2C6;F Z\]ZROHQLH LPSXOVX GHÄ&#x;EU\ODF\MQHJR ZbID]LH UHODNVDFML NODWNL SLHUVLRZHM FR FDĂŻNRZLFLH HOLPLQXMH SU]HUZ\ Z 5.2 Äź ]JRGQLH ] Z\PDJDQLDPL :\W\F]Q\FK â&#x20AC;&#x201C; 3RĂŻĂ&#x2C6;F]HQLH ] GHÄ&#x;EU\ODWRUHP =2// ( 6HULHV XPRÄ?OLZLD DUFKLZL]DFMĂ&#x161; DNFML UHDQLPDF\MQHM ZUD] ] ]DSLVHP G]LDĂŻDQLD XU]Ă&#x2C6;G]HQLD â&#x20AC;&#x201C; 1LHRVLĂ&#x2C6;JDOQH GOD LQQ\FK WHFKQRORJLL HIHNW\ZQH KHPRG\QDPLF]QLH XFLÄ&#x201A;QLĂ&#x161;FLD EH] ]ZLĂ&#x161;NV]RQHJR U\]\ND XV]NRG]HĂą klatki piersiowej. â&#x20AC;&#x201C; &LĂ&#x2C6;JĂŻH 5.2 SRGF]DV WUDQVSRUWX SDFMHQWD QS SU]\ SU]HQRV]HQLX SR VFKRGDFK Z DPEXODQVLH Z WUDNFLH ]DELHJĂśZ 3&,

Skuteczna resuscytacja bez kompromisĂłw. www.paramedica.pl

AutoPulse Wytyczne MedInfo 10 2013.indd 1

paĹşdziernik 2013 n

2013-10-09 13:37:52

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

Wezwanie limitowane brakiem personelu System przywoławczy niejednokrotnie może przyczynić się do uratowania życia. Nie zastąpi jednak pielęgniarki, która nierzadko postawiona zostaje przed dylematem, którego chorego wybrać do pilniejszej interwencji. Tak nie powinno być, choć na pewno systemy usprawniają pracę poprzez oferowanie możliwości zarządzania informacją oraz rejestrowanie zgłoszeń.

adne wezwanie chorego nie może zostać potraktowane jako bezzasadne – mówi Dorota Kilańska, członek zarządu Europejskiej Federacji Pielęgniarek. – Ale co ma zrobić pielęgniarka, która wykonuje czynności przy łóżku chorego, a w tym czasie otrzymuje sygnał o wezwaniu pomocy od innego pacjenta? Dokończyć na przykład załączanie kroplówki, czy natychmiast zareagować na nowe wezwanie? Przecież ona nie wie, co dzieje się z chorym w sąsiedniej sali. – Priorytety reakcji mają wezwania z sanitariatów, czy sal intensywnej terapii – mówi prof. Wojciech Gaszyński – kierownik oddziału anestezjologii i intensywnej terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Barlickiego w Łodzi. – Priorytetem musi być zagwarantowanie dostępności pacjentom przytomnym do personelu medycznego szczególnie w sytuacjach poczucia zagrożenia , dyskomfortu a pacjentom nieprzytomnym monitorowania czynności życiowych z systemem alarmów w sytuacji ich zaburzeń. Systemy przywoławcze dają poczucie bezpieczeństwa pacjentom. Ułatwiają kontakt z personelem medycznym. Systemy monitorowania z systemami alarmów dają komfort pracy personelowi medycznemu a tym samym zwiększają bezpieczeństwo leczonych chorych.

Czego można oczekiwać od systemu?

Systemy przywoławcze, które instalowane są w salach chorych, łazienkach i sanitariatach, gabinetach diagnostyczno-zabiegowych, w windach szpitalnych zwiększają bezpieczeństwo chorego. Monitorowanie z systemem alarmów stosowane jest w salach operacyjnych, zabiegowych, diagnostycznych, poznieczuleniowych, pooperacyjnych, szpitalnych oddziałach ratunkowych, w oddziałach intensywnego nadzoru np. kardiologicznego, neurologicznego oraz sa-

lach intensywnej terapii. Systemy mogą być o różnym stopniu zaawansowania technologicznego i skomplikowania. W Polsce niewielu lekarzom są znane normy, które powinny spełniać systemy przywoławcze, aby szpital mógł taki system zainstalować. Ministerstwo Zdrowia ich nie określa, ale to co najważniejsze, to to, aby dany system spełniał techniczne wymogi bezpieczeństwa,czyli nie zaburzał na przykład monitoringu na sali chorych, czyli nie zakłócał pracy funkcjonującej aparatury medycznej. Na pewno lepiej także, kiedy szpital budowany w systemie modułowym posiada system bezprzewodowy. Cena kształtuje się w zależności od wielkości oddziału lub szpitala, czy liczby podłączonych łóżek, ale także funkcjonalności systemu.

Rodzaje systemów

Systemy przywoławcze mogą być oparte o sieć przewodową i być bezprzewodowe. Mogą tylko przywoływać personel pielęgniarski na salę chorych bez rejestracji przywołania i telekomunikowania, ale w rozbudowanych systemach mogą być przywołania rejestrowane z telekomunikacją personelu z pacjentem a tym samym w zależności od potrzeb pacjenta przekierunkowywane do właściwych osób z personelu medycznego tj. lekarza, ordynatora, oddziałowej lub pielęgniarki odcinkowej. Mogą również obejmować nie tylko oddział, w którym leczony jest konkretny pacjent, ale również cały szpital. Wtedy niezależnie gdzie przebywa pacjent lub lekarz informacja o jego problemach i potrzebach może być przekierowana do lekarza leczącego. Sygnalizacja przywołania może być świetlna, dźwiękowa, głosowa oddzielnie lub jednocześnie. Szczególnie ważne jest, aby pacjenci z ograniczona sprawnością mogli korzystać z mobilnych urządzeń przywoławczych lub, aby były one dostępne w takich miejscach jak ubikacje, łazienki, windy szpitalne.

2013 październik

– Systemy monitorowania z systemem alarmów mają znacznie większe wymogi aparaturowo-sieciowe, są znacznie droższe, ale stwarzają znacznie szersze możliwości dokumentowania zdarzeń krytycznych u pacjentów. W podstawowej wersji oparte są na sieci przewodowej z możliwością do rozbudowy o sieć bezprzewodową na zasadzie telemedycznej. Zastosowanie te systemy mają u chorych wymagających wzmożonego nadzoru, nieprzytomnych w stanach krytycznych. Indywidualnie przy każdym łóżku pacjenta znajdują się monitory parametrów życiowych, do których poprzez specjalne elektrody – przetworniki podłączony jest pacjent. Lekarz w zależności od stanu pacjenta ustawia w monitorach granice alarmów tj. dopuszczalnych wartości mierzonych parametrów życiowych. Przekroczenie tych wartości uruchamia alarmy świetlne i dźwiękowe przy łóżku chorego równocześnie uruchamiając alarmy na konsoli pielęgniarskiej pokazując i rejestrując stwierdzane zaburzenia. Informacje te gromadzone są na serwerze i mogą być równocześnie przesyłane do innych adresatów np. do lekarza dyżurnego, do ordynatora itd. – mówi prof. Wojciech Gaszyński.

Czy system pomaga, czy przeszkadza?

– Komunikacja wewnątrzszpitalna na pewno pomaga, ale wtedy, gdy pielęgniarka jest dostępna na wezwanie chorego – mówi Dorota Kilańska – System przywoławczy nie jest jednak w stanie ocenić stanu chorego, a pielęgniarka nie ma możliwości dokonania zdalnej oceny. A każdy chory ma prawo uważać, że jego przypadek jest najważniejszy i najtrudniejszy. Dlatego tak ważne jest, aby na oddziałach szpitalnych pracowała wystarczająca liczba personelu. Pewnym rozwiązaniem może być zainstalowanie monitoringu, który pozwala na zdalne stwierdzenie, czy stan chorego uległ po-

Fot. Shutterstock

Marta Koblańska

ważnemu pogorszeniu. Jednak podstawową zasadą jest reakcja na każde wezwanie, nawet z sali, w której teoretycznie ryzyko wystąpienia zagrożenia dla życia jest niewielkie. System może pomóc w rejestrowaniu wykonanych czynności, ich liczby i rodzaju, a także czasu, jaki pielęgniarka poświęca choremu. Musi być go więcej na oddziałach pooperacyjnych, intensywnej opieki, może być mniej na oddziałach, w których przebywają chorzy poruszający się. Badania dotyczące obsady pielęgniarskiej wskazują, że na każdego jednego leżącego chorego powinna przypadać jedna pielęgniarka lub jedna na 4 chorych, w przypadku chorych samodzielnych ta liczba może być różna w zalezności o kategorii opieki. System może zabezpieczać także przed ewentualnymi roszczeniami na wypadek zgłoszenia zaniechań do prokuratury, ponieważ określa czas reakcji pielęgniarki lub lekarza. Jednak ten ostatni czynnik przy ogromnym niedoszacowaniu potrzebnej liczby pielęgniarek nie jest i zresztą nie może być stały. – Pielęgniarka stanie się niedługo zawodem deficytowym – mówi Dorota Kilańska. – Raz, że to ciężka praca zagrażająca niepełnosprawnością, dwa, że obecnie dyrektorzy szpitali nie bardzo liczą się ze zdaniem pielęgniarek, a tylko one mogą wskazać w jaki sposób najlepiej jest odpowiadać na potrzeby i oczekiwania chorych. R

INFRASTRUKTURA I EKSPLOATACJA

Informuj mnie o każdej czynności Toaleta chorego. Czego potrzeba, aby była wykonywana zawsze, gdy zaistnieje taka potrzeba? Dobrej komunikacji między pielęgniarką a bliskimi pacjenta i samym chorym. Dlaczego? Marta Koblańska

no cóż, leży zazwyczaj po stronie rodziny leżącego chorego. Inaczej wygląda sytuacja w przypadku przyjęcia nieplanowego, chorego bezdomnego, samotnego – szpital w takiej sytuacji w miarę swoich możliwości zapewnia pacjentowi te wszystkie przybory. Nigdy pacjent nie jest pozostawiony brudny i zaniedbany.

Środki myjące

Rekomendacje pielęgniarskie obejmują środki zapobiegające odleżynom, czyli stosowane w sytuacji długoterminowej opieki. Nie ma zaleceń dotyczących codziennych środków higienicznych, choć szczególnie w szpitalach o profilu za biegowym zużywa się ich sporo. Szpital musi zapewnić je przed operacjami i po operacjach, w razie dłuższego unieruchomienia, w sytuacjach, kiedy chory nie posiada rodziny, która zdejmie z placówki konieczność ich dostarczenia. Czasem zdarza się tak, że w placówce w wyniku dokonywanych oszczędności dostępne są jedynie myjki wykonywane z bandaży oraz zwykłe mydło, ale są także szpitale, gdzie spektrum środków do mycia obejmuje myjki jednorazowe, specjalne czepce do mycia głowy na sucho, chusteczki nasączone płynami nawilżającymi, czy bakteriobójczymi i grzybobójczymi, żele oraz różnego rodzaju pianki do higieny intymnej. Gąbki nie są uznawane za dobre rozwiązanie higieniczne, ponieważ gromadzą się na nich drobnoustroje. Szpitale muszą mieć także na wyposażeniu środki do higieny jamy ustnej, choć najczęściej chory w sytuacji zgłaszania się do szpitala przynosi je ze sobą, podobnie zresztą jak szampon, czy mydło, choć dotyczy to tych pacjentów, którzy nie trafiają do placówki medycznej z przyczyn nagłych. – Za jednorazowymi myjkami oraz specjalny mi płynami bakteriobójczymi przemawiają względy sanitarno-epidemiologiczne – mówi Katarzyna Grabowiecka. – Szczególnie chory przygotowywany do zabiegu operacyjnego musi zostać dokładnie umyty i należy wtedy

zastosować specjalne środki higieniczne, bo w ten sposób minimalizujemy ryzyko ewentualnej infekcji. Czy to są środki specjalnie przezna czone dla szpitali? Nie. Większość z nich można kupić w przydomowej aptece, czy w zwykłym supermarkecie. Dlatego szpital na czas hospitalizacji może poprosić rodzinę chorego, aby samodzielnie dokonywała zakupów. I prosi o to najczęściej pielęgniarka lub opiekun medyczny. – Rodzina najczęściej okazuje zrozumienie sytuacji – mówi Dorota Otręba. – Ale czasem może to wynikać także z niechęci lub braku umiejętności do wykonania czynności higienicznych samodzielnie. Dlatego szczególnie w sytuacjach długotrwałego unieruchomienia pielęgniarka staje się choremu szczególnie bliska.

Rodzaje opieki

Czasem choremu trzeba wykonać kompletną toaletę w łóżku, czasem wystarczy zaprowadzić pacjenta pod prysznic i pomóc w wykonaniu czynności higienicznych. Inaczej wygląda toaleta osoby po zabiegu operacyjnym, inaczej wykonuje się ja dziecku, jeszcze inaczej osobie starszej lub długo unieruchomionej.

Zawsze trzeba zadbać o zachowanie intymności. Posłuży temu parawan w sali chorych lub opuszczenie sali na czas toalety przez innych pacjentów lub odwiedzających. Zawsze też, nawet chorego nieprzytomnego nawet informować o wykonywanych czynnościach. To pomaga zarówno pielęgniarce zachować konieczny dystans jak i wyzwala spojrzenie na pacjenta jak na człowieka, o którym wiemy kim był i kim, choć w szpitalu, pozostaje. Powtarzanie informacji o podejmowanych czynnościach buduje także poczucie podmiotowości chorego w jego relacji z pielęgniarką lub inną osobą wykonującą toaletę, ale także w odniesieniu do jego rodziny ułatwia to wzajemne zaufanie i dobre porozumienie. Co dzieje się z chorymi, których rodzina nie interesuje się ich pobytem w szpitalu, są z trudnych środowisk? Pielęgniarki muszą o nich zadbać na równi z innymi, choć czasem przyznają, że doprowadzanie takich chorych do stanu higienicznie zadowalającego zabiera kilka dni, a po opuszczeniu szpitala nie kontynuują praktyk często dopiero zapoczątkowanych w placówce leczniczej. To utrudnia pracę pielęgniarek, ale także stanowi o ich szczególnym znaczeniu. R

Fot. Shutterstock

umowach zawieranych między opiekunkami domów opieki dla seniorów coraz częściej wyszczególniony zostaje obowiązek umycia podopiecznych. W Polsce jest to jeden z elementów wykonywania zawodu pielęgniarki, choć ostatnio ma ona do pomocy opiekunów medycznych. Tego wymaga zarówno coraz większa specjalizacja zawodu pielęgniarki, jak i ograniczony czas przeznaczany dla jednego pacjenta. Nadal jednak podstawową zasadą czynności higienicznych powinna pozostawać dyskrecja. – Myślę, że jeśli chodzi o pielęgnację chorych to wszyscy jesteśmy nastawieni na aktywizację pacjentów dla ich zdrowia oraz poczucia samodzielności, ale to nie oznacza, że pielęgniarka nie pomaga w codziennych czynnościach higienicznych – mówi Katarzyna Grabowiecka, naczelna pielęgniarka Szpitala Wojskowego w Szczecinie. – Jak podkreślają pielęgniarki, teorii pielęgnowania jest bardzo dużo. Jednak wszystkie zauważają rolę pielęgniarki jako osoby towarzyszącej pacjentowi w jego dążeniu do jak najlepszego funkcjonowania w różnych stanach zdrowia. Gdy funkcja samoobsługi jest z jakiegoś powodu zachwiana lub wręcz niemożliwa (nieprzytomność, niedowład, śpiączka itp), pielęgniarka ma obowiązek te czynności za chorego wykonać. Nigdy tych czynności nie przerzuca się na rodzinę. W sytuacji poprawy klinicznej rolą pielęgniarki jest: pomagać, zachęcać, mobilizować i oczywiście współpracować z rodziną – uczyć, edukować, aby po wyjściu ze szpitala rodzina przejęła czynności w opiece nad chorym. Oczywiście mile widziana jest pomoc rodziny w czynnościach pielęgnacyjnych, jednak nigdy nie wywiera się na niej o to presji. – mówi Dorota Otręba, pielęgniarka oddziałowa z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego św. Barbary w Sosnowcu. – Zaopatrzenie pacjenta w podstawowe środki higieny (mydło, pasta do zębów, myjka itp.),

październik 2013 n

PRAWO

Jakość usług zdrowotnych w świetle przepisów Zarządzający i ustawodawca zapominają, że im mniej personelu tym bardziej nie można liczyć na oszczędności w budżecie szpitala, ponieważ wzrosną koszty leczenia. sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami.

Elementy jakości

mgr Maria Ciuruś, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

drażanie jakości w szpitalach zostało usankcjonowane prawnie Ustawą o akredytacji w ochronie zdrowia. Zaktualizo wane w 2009 roku standardy podzielone zostały na 15 grup. Szpitale mają łącznie do spełnienia 236 standardów. Celem akredytacji jest poprawa bezpieczeństwa świadczonej opieki medycznej. Aby u zyskać certyfikat jakości szpitale muszą ponieść duży trud związany z uszczegó łowieniem a następnie wdrożeniem standardów w życie, zmianą mentalności pracowników (co jest najtrudniejsze), uporządkowaniem organizacji i funkcjonowania szpitala oraz poprawą jakości dokumentacji medycznej. Te i wiele innych czynników po jakimś czasie od uzyskania certyfikatu powinno być odczuwalne i zauważalne przez pacjentów jako poprawa jakości świadczonych usług medycznych.

Prawo dla jakości

Aktami prawnymi, które powinny zapewnić bezpieczeństwo opieki nad pacjentami są również: • Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta • Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, • Ustawa o wyrobach medycznych z dnia 20 maja 2010 r., • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia iurządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie

Wiele elementów składa się na jakość usług medycznych. Podstawą zagwaran towania wysokiej jakości tych usług oraz pełnego bezpieczeństwa pacjentom i pracownikom jest zapewnienie: • adekwatnej do potrzeb liczby personelu o określonych, starannie dobranych, wysokich kwalifikacjach zawodowych, • ustawicznych szkoleń dla wszystkich grup pracowników, • dobrej jakości sprzętu wielokrotnego użycia (właściwie zdekontaminowanego tj. umytego i zdezynfekowanego w urządzeniach myjąco-dezynfekujących a następnie wysterylizowanego w sprawnych sterylizatorach – procesy dekontaminacji powinny być walidowane), • dostatecznej ilości i jakości sprzętu jednorazowego użycia, • bezpiecznego sprzętu medycznego (stanowiącego ochronę dla pracowników przed przypadkowymi zranieniami w czasie świadczenia usług medycznych, • wysokiej jakości aparatury medycznej w czystych, odnowionych i przestronnych pomieszczeniach.

Trudności finansowe

Niedoszacowanie kontraktów, niska wycena świadczeń zdrowotnych, nie płacenie szpitalom za nadwykonania, zmniejszanie wartości kontraktowanych usług szpitalom w tym szpitalom, które posiadają certyfikat jakości w ochronie zdrowia, nie promowanie tego, co proponują standardy akredytacyjne, brak wsparcia dla placówek wdrażających inną, lepszą jakość w ochronie zdrowia wpływa demobilizująco i demotywująco dla zarządzających lepszymi szpitalami oraz osób wdrażających politykę jakości. Wiele szpitali nie podejmuje ponownego trudu związanego z uzyskaniem kontynuacji certyfikatu na kolejne trzy lata. Zarządzający w niektórych szpitalach po uzyskaniu certyfikatu jakości powracają do „polityki oszczęd-

2013 październik

ności”. Najczęściej szuka się oszczędności w redukcji liczby personelu medycznego. Zarządzający patrzą na bud żet szpitala przez pryzmat płacy lekarzy i pielęgniarek i liczby etatów. Nie dba się o rozwój zawodowy zat ru dnionej kadry. Obecnie duża część szpitali to szpitale prywatne, spółki, przedsiębiorstwa, w których wspomniane rozporządzenie nie obowiązuje. Rozporządzenie nie reguluje liczby osób zatrudnionych w innych grupach zawodowych. Niedobór personelu w szpitalach prowadzi do następujących konsekwencji: • brak możliwości szkolenia w ramach szkoleń wewnętrznych – niska frekwencja w czasie szkoleń, ograniczanie czasu trwania szkolenia (pracownicy śpieszą się do swoich obowiązków), • niewielkie możliwości uczestniczenia w szkoleniach zewnętrznych (pracodawcy nie finansują wyjazdów na szkolenie pracowników, wielu pracowników nie stać na finansowanie szkoleń/konferencji z własnych środków), • od kilku lat obserwuje się coraz mniejszą frekwencje na konferencjach ogólnopolskich, coraz mniejsze nabory na kierunki medyczne w polskich uczelniach, • brak zainteresowania samokształceniem, kupowaniem książek i czasopism medycznych, • kształcenie uniwersyteckie lekarzy, pielęgniarek, techników medycznych odbywa się ze względów oszczędnościowych w dużych grupach, uniemożliwiających dobre przygotowanie praktyczne do wykonywania zawodu; personel szpitali klinicznych musi wypracować swoje kontrakty, stąd zainteresowanie osobami szkolącymi się jest niewielkie co odbija się na jakości kształcenia przyszłych pracowników medycznych. Mała liczba zatrudnionych przy dużej liczbie obowiązkowych do wykonania zadań powoduje przewlekłe przemęczenie i rosnącą frustrację pracowników oraz znaczne pogorszenie jakości pracy przez wielu pracowników. Kolejnym następstwem jest brak kontroli nad czasem pracy i wypoczynku pracowników wykonujących zawody medyczne. Różnorodne formy zatrudnienia pracowników

dają możliwości podejmowania pracy w różnych miejscach, niskie zarobki w jednym miejscu pracy zmuszają pracowników do zatrudniania się pracowników w różnych często odległych od miejsca zamieszkania placówkach medycznych z czym wiąże się zagrożenie dla zmęczonego pracownika i leczonych oraz pielęgnowanych pacjentów. Pojawia się większe ryzyko popełnienia błędu, wystąpienia zdarzenia medycznego, występują częstsze zakłucia. Trudne warunki pracy w wielu szpitalach (nieremontowane pomieszczenia, niedobory w wyposażeniu szpitali), bardzo ciężka fizycznie praca zniechęcają absolwentów uczelni medycznych do podejmowania zatrudnienia/specjalizowania się w niektórych specjalnościach zarówno lekarskich jak i pielęgniarskich. NFZ narzuca pewne, czasem duże ograniczenia na podmioty lecznicze odbierane przez pracowników medycznych oraz przez pacjentów jako „limity na zdrowie i życie”. Często aby być w zgodzie z wytycznymi NFZ, fachowcy medyczni łamią zasady zdrowego rozsądku, pracują niezgodnie z własnym sumieniem i osiągnięciami nauki. Efektem końcowym są niezadowoleni lub poszkodowani pacjenci, niska jakość świadczonych usług. NFZ żąda szczegółowego udokumentowania każdej usługi, rośnie ilość pracy papierkowej. Pewne jest, że dobrze prowadzona dokumentacja medyczna, analizy działalności klinicznej, analizy wyników opieki wpływają w dużym stopniu na poprawę jakości i bezpieczeństwa opieki. Przy ograniczonych zasobach kadrowych zachodzi sytuacja patologiczna. Perso nel stara się wypełnić (czasem z nie zbyt dużą starannością) dokumenty natomiast zaniedbuje jakość w stosunku do pacjentów.

Konkluzja

Najwyższa pora, aby pomyśleć o systemie motywującym szpitale i inne podmioty lecznicze do wdrażania programu jakości w ochronie zdrowia, które zwiększą bezpieczeństwo pacjentów, pracowników, poprawią satysfakcję świadczeniobiorców i świadczeniodawców. R

Ultrasonografia Radiologia

jakości aparatura medyczna, akcesoria medyczne

Litotrypsja

Tomografia

Najwyższej

Rehabilitacja i Kosmetologia

Anestezjologia i Intesywna Terapia

ADO – MED Sp. z o.o.

Oddział w Poznaniu

Oddział w Warszawie

Ul. Bytomska 38b

Ul. Romana Maya 1

Ul. Wawelska 5

41-600 Świętochłowice

61-371 Poznań

02-034 Warszawa

tel. 32-770-68-38

tel. 61-874-16-39

tel. 22-592-93-98

fax 32-770-68-29

fax 61-874-16-39

fax 22-825-69-39

e-mail: adomed@adomed.pl

e-mail: biuro.poznan@adomed.pl

e-mail: biuro.warszawa@adomed.pl

Wy O p FE w rzed RT Kardiologia iĘ aż A po ce apa SPE j r 22 d n inf atów C JA 59 um or z 2 LN 2 e m 013 A 93 re a r 98 m cji oku

www.adomed.pl

PRAWO

Unormowania prawne, dokumenty strategiczne dotyczące jakości w ochronie zdrowia Współczesne oczekiwania społeczne związane z opieką zdrowotną nie ograniczają się już tylko do lepszej infrastruktury czy wprowadzania nowych, doskonalszych procedur medycznych, ale coraz częściej nacisk kładziony jest na jakość i bezpieczeństwo opieki. Autorzy: Zespół Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia

agadnienie jakości i bezpieczeństwa opieki jest krytycznym problemem wszystkich systemów ochrony zdrowia na całym świecie: przeprowadzone i opublikowane dotychczas badania i analizy wykazały znaczne niedoskonałości w sektorze opieki zdrowotnej. Badania przeprowadzone tak w USA (Raport IOM, 1999) jak i w Unii Europejskiej (Wielka Brytania, Dania, Hiszpania, Francja) wykazały, że 10 proc. hospitalizowanych pacjentów doznaje szkody w trakcie leczenia; w połowie przypadków szkodzie takiej można było zapobiec. 20–25 proc. zabiegów operacyjnych, zleconych badań czy leków jest zbędne (i nie oparte o dowody naukowe).: np. w USA 45 proc. pacjentów nie uzyskuje opieki zgodnej z medycyną opartą na dowodach czyli tzw. evidence-based care (McGlynn EA et al., NEJM 2003; 348: 2635-2645). Sytuacja taka wymaga wdrożenia i rozwijania w systemie opieki zdrowotnej skutecznych mechanizmów i strategii poprawy jakości świadczeń i dbałości o bezpieczeństwo pacjenta. Jakość i bezpieczeństwo pacjentów jest wskazywane jako priorytet polityki zdrowia publicznego w dokumentach strategicznych Unii Europejskiej, OECD, WHO – organizacji, w których Polska posiada członkostwo. Priorytetowe postrzeganie zagadnień jakości i bezpieczeństwa pacjentów wynika min. z treści przyjętych przez Polskę dokumentów, takich jak: • Zalecenie Grupy Roboczej ds. Bezpieczeństwa pacjentów UE w sprawie bezpieczeństwa pacjentów do Grupy Wysokiego Szczebla – 2.10.2007; • Zalecenie Rady UE w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną – 20.01.2009; KOM(2008)837; • Biała Księga „Razem na rzecz Zdrowia: Strategiczne podejście dla UE na lata 2008–2013”, 23.10 2007; • Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną; 16 grudnia 2008 . • Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/ UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. • Tallinn Charter, WHO Regional Office for Europe (2008). The Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe), którą Polska (MZ) sygnowała i przyjęła jako członek regionu WHO Europe.

2013 październik

• „Wytyczne dla opracowania strategii jakości i bezpieczeństwa w kontekście systemu ochrony zdrowia”, WHO Regional Office for Europe. • „Rekomendacja Komitetu Ministrów Rady Europy Rec(2006)7 w sprawie zarządzania bezpieczeństwem pacjentów i zapobiegania zdarzeniom niepożądanym w opiece zdrowotnej”. Organizacje międzynarodowe, wyżej wspomnia ne, zalecają rządom państw członkowskich aby stwo rzyły, tam gdzie jest to możliwe: • politykę i struktury wspierające rozwój i wdrażanie systemów poprawy jakości, • systemy nadzorowania i poprawy jakości i bezpieczeństwa opieki na wszystkich szczeblach. Ułatwianie dostępu do wysokiej jakości usług opieki zdrowotnej jest jednym z celów umowy partnerskiej Unii Europejskiej. Podstawowym europejskim unormowaniem dotyczącym zagadnienia jakości oraz bezpieczeństwa

• informowanie i upodmiotowienie pacjentów, • tworzenie systemów umożliwiających zgłaszanie zdarzeń niepożądanych oraz wyciąganie wniosków z takich zdarzeń, • promowanie kształcenia i szkolenia personelu medycznego w kwestiach bezpieczeństwa pacjentów, • rozwój badań, • dzielenie się wiedzą, doświadczeniem i najlepszymi praktykami odnośnie klasyfikowania i kodyfikowania bezpieczeństwa pacjentów na szczeblu UE poprzez wzajemną współpracę i współpracę z Komisją. Wzywa się też państwa członkowskie do przyjęcia i wdrożenia strategii profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną oraz rozważenia utworzenia międzysektorowego mechanizmu lub równoważnego systemu pod kątem skoordynowanego wdrażania takiej strategii. Strategia ta powinna obejmować konieczne środki na wdrażanie strategii na szczeblu krajowym lub regionalnym i na szcze-

„Podstawowym europejskim unormowaniem dotyczącym zagadnienia jakości oraz bezpieczeństwa pacjenta i zakażeń związanych z opieką zdrowotną jest Zalecenie Rady Unii Europejskiej z dnia 9 czerwca 2009 roku w sprawie bezpieczeństwa pacjentów.” pacjenta i zakażeń związanych z opieką zdrowotną jest Zalecenie Rady Unii Europejskiej z dnia 9 czerwca 2009 roku w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną (2009/C 151/01). Zalecenie to wskazuje, że niedostateczny poziom bezpieczeństwa pacjentów stanowi poważny problem w funkcjonowaniu jednostek opieki zdrowotnej, a także znaczne obciążenie ekonomiczne w sytuacji ograniczonych zasobów na ochronę zdrowia. W dokumencie tym wzywa się państwa członkowskie do wprowadzenia szeregu działań w celu zminimalizowania szkód ponoszonych przez pacjentów podczas korzystania z opieki zdrowotnej. Zaleca się: • opracowanie polityki krajowej w zakresie bezpieczeństwa pacjentów,

blu placówek opieki zdrowotnej, systemy nadzoru, kształcenie i szkolenie pracowników opieki zdrowotnej, informowanie pacjentów oraz badania. Kolejnym europejskim aktem prawnym odnoszącym się do tematyki bezpieczeństwa pacjenta jest Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Jej celem jest nie tylko sprecyzowanie praw pacjentów podczas korzystania z opieki w innym państwie członkowskim UE – w jej ramach dąży się również do zapewnienia bezpieczeństwa i wysokiej jakości takiej opieki. Zawiera szereg przepisów związanych z bezpieczeństwem i jakością opieki zdrowotnej: o współpracy między państwami członkowskimi w dziedzinie norm i wytycznych, rozpowszechnianiu wśród pacjentów in-

PRAWO

formacji na temat świadczeniodawców i stosowanych standardów bezpieczeństwa i jakości oraz o możliwości odmowy uprzedniej zgody w przypadku wątpliwości dotyczących jakości i bezpieczeństwa świadczeniodawcy w państwie członkowskim leczenia. Jakość i bezpieczeństwo opieki może zyskać na znaczeniu poprzez uwzględnianie tej tematyki nie tylko w polityce zdrowotnej państw członkowskich, ale także w pracy naukowych towarzystw medycznych oraz organizacji pacjentów. Aby sprostać wyzwaniom związanym z wdrożeniem i rozwijaniem w systemie opieki zdrowotnej skutecznych mechanizmów i strategii poprawy jakości świadczeń i dbałości o bezpieczeństwo pacjenta w większości krajów europejskich i pozaeuropejskich, także w Polsce wydawane są akty prawne dotyczące tej tematyki, między innymi: • Zarządzenie MZiOS z 1994 r. o utworzeniu Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia – zadanie opracowania i wdrożenia systemu akredytacji zakładów opieki zdrowotnej. • Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia (Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 418 i Nr 76, poz. 641) i rozporządzenia wykonawcze do Ustawy: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 sierpnia 2009 r. w sprawie Rady Akredytacyjnej (DZ.U. z 2009 r., Nr 130, Poz.1074) oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2009 r. w sprawie procedury oceniającej spełnianie przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych standardów akredytacyjnych oraz wysokości opłat za jej przeprowadzenie (Dz.U. z 2009 r., Nr 150, Poz.1216). • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji (Dz.U.09.139.1140) • Ustawa z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135) – art.148: uwzględnianie podczas konkursu ofert zewnętrznej oceny jakości świadczeń; nakazuje ocenę jakości świadczeń. • Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz.U. nr 126, poz.1384 z późn. zm.). • Narodowy Program Zdrowia na lata 2007–2015 przyjęty Uchwałą Nr. 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007–2015.

jakości i bezpieczeństwa w ochronie zdrowia, finansowane ze środków publicznych. Polska była pierwszym krajem Europy Środkowo-Wschodniej, które decyzją Ministra Zdrowia z 1994 roku powołało jednostkę zajmującą się tematyką jakości w ochronie zdrowia – Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ) z siedzibą w Krakowie. Jako centralna jednostka resortu zdrowia o zasięgu ogólnokrajowym CMJ od blisko 20 lat inspiruje i wspiera systemowe działania ukierunkowane na poprawę jakości i bezpieczeństwa opieki zdrowotnej. Wspiera i szkoli świadczących opiekę zdrowotną w osiąganiu poprawy jakości funkcjonowania. Rozwiązanie takie stanowiło wzór dla innych krajów regionu (np. Słowacja, Węgry, Albania). Podstawowym zadaniem jednostki było rozwijanie narodowego systemu akredytacji – jako strategii najszerzej stosowanej i najskuteczniejszej w tworzeniu systemów ochrony zdrowia, które świadczą opiekę bezpieczną i wysokiej jakości, jak również podejmowanie działań edukacyjnych w zakresie jakości świadczeń i ich oceny. CMJ od 2006 roku jest Ośrodkiem Współpracy z WHO w zakresie rozwijania jakości i bezpieczeństwa w systemach ochrony zdrowia. Uczestniczy w Europejskiej Sieci Instytutów i Centrów Jakości (European Network of Quality Institutes – ENQI). Przedstawiciele CMJ reprezentują Polskę w międzynarodowym projekcie OECD HCQI (Health Care Quality Indicators Project) prowadzonym przez OECD a także od 2004 roku w spotkaniach i pracach Grupy Roboczej ds. Bezpieczeństwa Pacjenta i Jakości Opieki UE. Przedstawiciel Polski jest wiceprzewodniczącym tej Grupy.

Wykaz działań Polski odnoszących się do poprawy jakości i bezpieczeństwa opieki: • W kraju funkcjonuje od blisko 20 lat jednostka zajmująca się profesjonalnie tematyką monitorowania i poprawy jakości oraz bezpieczeństwa w systemie ochrony zdrowia – Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie (CMJ) (jednostka podległa MZ, powołana w 1994 roku.) • Jakość i bezpieczeństwo pacjentów jest wskazywane w dokumentach strategicznych państwa jako priorytet polityki zdrowia publicznego: Narodowy Program Zdrowia na lata 2001 – 2015 Cel 13. „Poprawa jakości świadczeń zdrowotnych w zakresie skuteczności, bezpieczeństwa i akceptowalności społecznej, w tym przestrzegania praw pacjenta”. W ramach realizacji powyższego celu wskazywane są między innymi następujące zadania, związane z działalnością CMJ: konieczność opracowania krajowego programu bezpieczeństwa pacjenta, rozwijanie badań opinii pacjentów, rozwijanie akredytacji w ochronie zdrowia. • Od 1998 roku w Polsce jest wdrożony i rozwijany system akredytacji w ochronie zdrowia prowadzony przez CMJ. Obecnie przeglądy akredytacyjne są prowadzone w zakresie leczenia szpitalnego (od 1998 r.), podstawowej opieki zdrowotnej (od 2004 r.); w przygotowaniu – dla stacjonarnych jednostek leczenia uzależnień. Akredytacja jest uregulowana aktem prawnym w randze ustawy (ustawa o akredytacji w ochronie zdrowia z dnia 6 listopada 2008 r.). Standardy akredytacyjne nakierowane są na redukowanie ryzyka zdarzeń niepożądanych i wpływają na bezpieczeństwo opieki. CMJ realizuje projekty systemowe „Wsparcie procesu akredytacji zakładów opieki zdrowotnej” oraz „Bezpieczny Szpital – Bezpieczny Pacjent” współfinansowane przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. R (ciąg dalszy w numerze listopadowym Medinfo)

Fot. Shutterstock

„Polska była pierwszym krajem Europy Środkowo-Wschodniej, które decyzją Ministra Zdrowia z 1994 roku powołało jednostkę zajmującą się tematyką jakości w ochronie zdrowia: Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia.”

W poszczególnych krajach powoływane są jednostki zajmujące się profesjonalnie tematyką poprawy październik 2013 n

PRAWO

Wspólne udzielanie zamówień publicznych W dobie trwającego kryzysu, którego jednym z licznych przejawów jest permanentny deficyt środków finansowych, niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania podmiotów leczniczych, integralnym elementem ich codziennej egzystencji staje się nieustanne cięcie bieżących kosztów oraz poszukiwanie dodatkowych źródeł dochodów, które pozwolą tym podmiotom ograniczyć deficyt budżetowy, przetrwać na rynku usług medycznych i jednocześnie zapewnić pacjentom jak najszerszy wachlarz usług medycznych na jak najwyższym poziomie.

Paweł Faczyński, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Fot. Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

edno z rozwiązań, które pozwala na wygenerowanie oszczędności przy dokonywaniu zakupów np. aparatury medycznej, podsuwa nam ustawa Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2013 poz. 907 z póz. zm.) zwana w dalszej części artykułu „ustawą Pzp”, która to dopuszcza wspólne przeprowadzenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego i udzielenie zamówienia przez więcej niż jednego zamawiającego. Zasady udzielania zamówień przez kilku zamawiających określone zostały w art. 15a oraz 16 ustawy Pzp. Zwrócić należy uwagę, iż w ustawie opisane zostały dwie formy udzielania zamówień przez kilku zamawiających. Art. 15a ustawy Pzp, opisujący instytucję tzw. Centralnego Zamawiającego, znajduje zastosowanie głównie dla podmiotów z sektora administracji rządowej. Z kolei art. 16 ustawy Pzp może mieć zastosowanie dla dowolnego podmiotu zobligowanego do stosowania ustawy Prawo zamówień publicznych i dlatego też stanie się on przedmiotem szczegółowej analizy.

Art. 16 ust 1 ustawy Pzp pozwala dwóm lub więcej podmiotom na wspólne przeprowadzenie zamówienia publicznego. Treść tegoż przepisu wskazuje, iż: „Zamawiający mogą wspólnie przeprowadzić postępowanie i udzielić zamówienia wyznaczając spośród siebie zamawiającego upoważnionego do przeprowadzania postępowania i udzielania zamówienia w ich imieniu i na ich rzecz”.

Bez szczególnych wymogów

Nie wymaga się od zamawiających spełnienia szczególnych przesłanek, które pozwoliły by na zastosowanie tych prze-

pełnomocnikiem pozostałych zamawiających i przeprowadzi postępowanie w ich imieniu i na ich rzecz. Nadmienić należy, iż zgodnie z opinią Urzędu Zamówień Publicznych „...nie oznacza jednak [udzielenie upoważnienia – przyp. aut.] że w wyniku upoważnienia jednego z zamawiających do przeprowadzenia postępowania i udzielenia zamówienia publicznego w imieniu i na rzecz pozostałych zamawiających, tracą oni status „zamawiających” w tym postępowaniu. Udzielenie upoważnienia w takiej sytuacji ma bowiem jedynie uzasadnienie organizacyjne i służy uzyskaniu formal-

„Nie wymaga się od zamawiających spełnienia szczególnych przesłanek, które pozwoliłyby na udzielenie wspólnego zamówienia.” pisów w praktyce. Jeżeli zamawiający uznają to za korzystne mogą skorzystać z dyspozycji art. 16 ust 1 ustawy Pzp. Ważne jest aby przed podjęciem ostatecznej decyzji określić „wspólny” przedmiot zamówienia, tj. zapotrzebowanie na tożsame dostawy (np. wyrobów medycznych jednorazowego użytku), usługi (np. wywóz odpadów medycznych) lub roboty budowlane, które mają stać się przedmiotem wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego. Decyzja dotycząca wspólnych postępowań powinna być poprzedzona również analizą ekonomiczną, która udzieli odpowiedzi na pytanie czy prowadzenie postępowania przetargowego zgodnie z dyspozycją art. 16 ust 1 „opłaci się” wszystkim jego uczestnikom. Po dokonaniu opisanych powyżej czynności przygotowawczych, następnym etapem jest wyznaczenie spośród siebie zamawiającego, który w wyniku otrzymanego upoważnienia stanie się

2013 październik

nej podstawy do wykonywania przez jednego z zamawiających czynności związanych z prowadzeniem postępowania i udzieleniem zamówienia w imieniu i na rzecz pozostałych zamawiających”1).

Przetarg ograniczony, czy nieograniczony?

Oprócz udzielenia upoważnienia istotne jest również, aby zamawiający uczestniczący w opisywanej procedurze w sposób

lu dwu lub wielostronnej, w zależności od liczby zainteresowanych, umowy cywilnoprawnej. Nie stoi jednak nic na przeszkodzie aby dokonanie regulacji o których mowa powyżej odbyło się w drodze pełnomocnictwa dla konkretnego zamawiającego do przeprowadzenia postępowania i udzielenia zamówienia na rzecz pozostałych. Prowadzenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, przez upoważnionego zamawiającego, powinno odbywać się w sposób zapewniający zachowanie uczciwej konkurencji oraz równe traktowanie wykonawców. Najrozsądniejsze zdaje się w tym celu zastosowanie jednego z dwóch podstawowych trybów ustawowych, tj. przetargu nieograniczonego lub przetargu ograniczonego. Zastosowanie jednego z trybów niekonkurencyjnych uzależnione jest od wystąpienia ustawowych przesłanek wymienionych w ustawie Pzp. Po dokonaniu czynności wyboru oferty najkorzystniejszej i uprawomocnieniu się wyników postępowania, upoważniony zamawiający może w imieniu pozostałych zamawiających zawrzeć umowę z najkorzystniejszym wykonawcą wyłonionym w toku prowadzonego postępowania bądź przekazać pozostałym informację o wynikach prowadzonego postępowania o udzielenie zamówie-

„Prowadzenie postępowań przetargowych przez więcej niż jedną placówkę generuje oszczędności na poziomie 20–30 procent wartości zamówień, które zostałyby udzielone odrębnie.” szczegółowy uregulowali swoje relacje. Opinie w tym zakresie wskazują najczęściej na konieczność zawarcia w tym ce-

nia publicznego razem z kompletem dokumentów, tj. razem z projektem umowy, najkorzystniejszą ofertą oraz np. z pa-

PRODUKTY I USŁUGI rametrami technicznymi zaoferowanego asortymentu – wszystko zależy od zakresu czynności do których został zobowiązany umową bądź pełnomocnictwem. W drugim przypadku, po upływie okresu standstill zamawiający, już we własnym zakresie powinni zawrzeć umowę z najkorzystniejszym wykonawcą wybranym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego i wskazanym przez upoważnionego zamawiającego.

Defibrylatory i teletransmisja w ratownictwie medycznym Po latach starań środowisk związanych z medycyną ratunkową i kardiologią, Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadził posiadanie teletransmisji, jako element rankingujący, w konkursach ofert na świadczenia ratownictwa medycznego.

Możliwe oszczędności

W mojej ocenie wspólne prowadzenie postępowań o udzielenie zamówienia publicznego niesie za sobą wiele korzyści dla wszystkich zamawiających uczestniczących w tym procesie. Główna z nich to bez wątpienia o szczędność finansowa. Szczegółowe analizy przeprowadzone zarówno przed wszczęciem postępowania jak i po zawarciu umowy z wykonawcą wyłonionym w toku postępowania w sposób jednoznaczny wskazują, iż opisywany w niniejszym artykule sposób prowadzenia postępowań przetargowych generuje oszczędności na poziomie 20–30 procent wartości zamówień, które zostałyby udzielone odrębnie. W mojej opinii. w przypadku wspólnego udzielania zamówień, możliwe jest również osiągnięcie korzystniejszych warunków realizacji przedmiotu zamówienia (np. dłuższa gwarancja, korzystniejsze terminy realizacji zamówień). Wśród korzyści z przeprowadzenia wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia należy również wymienić odciążenie zamawiającego od prowadzenia dodatkowego postępowania a co za tym idzie umożliwienie mu skoncentrowania się na bieżącej realizacji jego zadań. Jedynym czynnikiem zniechęcają cym do prowadzenia postępowania o u dzielenie zamówienia w sposób opisany powyżej są w mojej opinii terminy, które w przypadku zamówienia przekraczającego kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust 8 ustawy pzp ulegają w znaczący sposób wydłużeniu. Obawy dotyczące utraty kontroli nad postępowaniem są w mojej ocenie łatwe do rozwiania, poprzez precyzyjne i wyczerpujące określenie zasad współpracy pomiędzy zamawiającym prowadzącym postępowanie a pozostałymi zamawiającym na których rzecz jest postępowanie prowadzone. R Źródło: http://www.uzp.gov.pl/cmsws/ page/?D;2133

Ireneusz Weryk, specjalista chirurg, specjalista medycyny ratunkowej, dyrektor ds. Ratownictwa i Edukacji Medycznej Falck Medycyna Sp. z o.o.

e współczesnym ambulansie ratownictwa medycznego najważniejszym urządzeniem jest defibrylator-monitor. Zapewnia on możliwość pełnej elektroterapii w sytuacjach nagłego zagrożenia zdrowotnego tzn. defibrylacji, kardiowersji i stymulacji przezskórnej. Spełnia funkcję diagnosty czną pomiaru podstawowych parametrów życiowych pacjenta: saturacji (SpO2), kapnografii (EtCO2), ciśnienia nieinwazyjnego (NIBP), monitorowania na ekranie krzywej EKG oraz jej zapisu w formie 12-sto odprowadzeniowej wraz z automatyczną interpretacją. W wykorzystaniu tej ostatniej funkcji trzeba być niezwykle ostrożnym. Nic nie zastąpi oceny człowieka, doświadczonego lekarza lub ratownika medycznego. Bardzo przestrzegałbym przed leczeniem zapisu EKG, a nie chorego oraz przed bezkrytycznym przyjmowaniem za właściwe automatycznych opisów interpretujących krzywą EKG, jakie standardowo podają defibrylatory. Najważniejszą funkcją dodatkową, w jaką wyposaża się obecnie defibrylatory, to możliwość transmitowanie badań EKG do stacji odbiorczej ośrodków kardiologii inwazyjnej, wykonujących przezskórne interwencje wieńcowe (PCI). Pacjent znajduje

się w domu lub w karetce, a jego elektrokardiogram z zapisem pracy serca, po przesłaniu przez telefon lub modem, analizuje kardiolog. Jeżeli ocena wskazuje na ostry zespół wieńcow y chory jest transportowany do ośrodka kardiologii inwazyjnej i trafia bezpośrednio na stół zabiegowy w pracowni hemodynamiki. Zaoszczędzony przez to czas, zwiększa szanse na przeżycie. Jest to przykład rzeczywistego wysokospecjalistycznego diagnozowania na odległość. System te-

sach ofert na świadczenia ratownictwa medycznego. W Polsce dominującą rolę na rynku defibrylatorów maja dwie firmy Physio Control oraz Zoll Medical. Urządzenia obydwu firm to produkty o najwyższym zaawansowaniu technologicznym, mobilne, wytrzymałe i niezawodne. Porównywane są ich możliwości terapeutyczne i diagnostyczne, wyposażenie i funkcje dodatkowe, włącznie z teletransmisją zapisu EKG. Cena dobrze wyposażo-

„Najważniejszą funkcją dodatkową, w jaką wyposaża się obecnie defibrylatory, to możliwość transmitowanie badań EKG do stacji odbiorczej.” letransmisji można bez przesady określić jako „krok milowy” kardiologii w postępowaniu z ostrym zespołem wieńcowym, a udział w tym ratownictwa medycznego jako kluczowy. Po latach starań środowisk związanych z medycyną ratunkową i kardiologią, Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadził posiadanie teletransmisji, jako element rankingujący, w konkur-

nego defibrylatora-monitora z wyżej wymienionymi podstawowymi opcjami diagnostycznymi i możliwością teletransmisji, to wydatek rzędu 40 tys. zł. Do prawidłowego wykorzystywania wszystkich możliwości urządzenia trzeba doliczyć koszty eksploatacji, czyli papier do EKG, elektrody, czujniki do kapnometrii, oraz koszty okresowych przeglądów. R

Ireneusz Weryk Absolwent Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego kierunku lekarskiego. Posiada specjalizacje z zakresu chirurgii oraz medycyny ratunkowej. Od 12 lat jest dyrektorem ds. ratownictwa i edukacji medycznej w spółce Falck Medycyna. Ukończył studia podyplomowe z zakresu ekonomiki zdrowia. Od 20 lat czynnie zajmuje się ratownictwem medycznym zarówno w sferze zarządzania jak i udzielania świadczeń ratowniczych także w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym.

październik 2013 n

PRODUKTY I USŁUGI PRZEGLĄD defibrylatorów klinicznych

Producent

ZOLL Medical Corporation (USA)

Mindray

Nazwa, model

X Series

R Series

BeneHeart D6

BeneHeart D3

Energia defibrylacji (J)

1–200, niskoenergetyczna, wysokoprądowa fala dwufazowa ZOLL RectilinearBiphsic

1–200, niskoenergetycza, wysokoprądowa fala dwufazowa ZOLL RectilinearBiphsic

dwufazowa w zakresie od 1–360

Wymiary (szer./wys./gł., cm)

22,6 × 26,4 × 20,1

20,8 × 26,7 × 31,7

29,5 × 32,3 × 21,8

28,8 × 27,5 × 20,3

Waga urządzenia (kg)

5,3 z akumulatorem

6,9

7,2 (jedn. główna, łyżki def., akumulator)

6 (jedn. główna, łyżki def., akumulator)

Zasilanie prądem zmiennym (tak/nie)

tak

Zasilanie z gniazda elektrycznego ambulansu (tak/nie)

tak

nie, urządzenie przeznaczone do użytku na oddziałach szpitalnych

tak

nie

Tryb pracy (manualny/półautomatyczny)

AED, manualny, z trybem doradczym

manualny i półautomatyczny (oba tryby z kompensacją impedancji pacjenta)

Uchwyty do zamocowania w ambulansie (tak/nie)

tak, spełnia wymagania norm EN1789, IEC 60601, MIL STD 810G, RTCA/DO-160G

nie

tak

nie

Elektrody (sztywne/samoprzylepne)

łyżki/elektrody samoprzylepne

sztywne i samoprzylepne dla dorosłych i dzieci, również radiotransparentne

Ilość odprowadzeń EKG

3, 7, 12

3, 5, 12

3, 7, 12 z analizą i interpretacją

3, 7

Defibrylacja dzieci (tak/nie)

tak

Defibrylacja wewnętrzna (tak/nie)

tak, rytm sztywny / VVI Demand; częstość 30–180/min.; prąd 0–140 mA

tak

Typ ekranu (LCD TFT/EL/inny)

kolorowy LCD

LCD TFT

Przekątna ekranu (cale)

6,5

8,4

Kardiowersja (tak/nie)

tak

tak tak

Stymulator serca (tak/nie)

tak

Moduł pomiaru SpO2 (tak/nie)

tak (Masimo Rainbow SET)

tak (Nellcor, Nellcor OxiMax, MasimoSET)

Moduł pomiaru kapnografii CO2 (tak/nie)

tak, Microstream

tak, Mainstream

tak

nie

Moduł ciśnienia nieinwazyjnego NIBP (tak/nie)

tak, technologia Welch AllynSureBP

tak

Moduł ciśnienia inwazyjnego IBP (tak/nie)

tak, 3 kanały

nie

tak

nie

Rejestrator (tak/nie)

data i czas, odprowadzenie EKG, wzmocnienie EKG, częstość akcji serca, parametry defibrylacji i stymulacji, podsumowanie, 3 kanały wydruku krzywych

tak

Koszt i częstotliwość serwisu

przegląd 500 zł netto, zalecany 1 przegląd na rok

raz na rok

Okres gwarancji

2 lata

Sugerowana cena netto

w zależności od konfiguracji i wyposażenia

od 19 000 zł

od 17 000 zł

Funkcje dodatkowe

monitorowanie: SpCO/SpMet w technologii MasimoRainbow; 2x temperatura; respiracja metodą pneumografii impedancyjnej; CPR Dashboard – monitorowanie częstości i głębokości uciśnięć klatki piersiowej; filtr See-Thru CPR – prezentacja niezakłóconego zapisu EKG w trakcie RKO; komunikacja: Wi-Fi w standardzie 802.11a/b/g/n, Bluetooth, modem USB; pamięć wewnętrzna: 24 godz. trendów parametrów monitorowanych/1000 zdarzeń/32 zrzuty ekranowe; pamięć zewnętrzna USB

funkcja RealCPR Help – komunikaty wizualne i głosowe informujące o prawidłowości działań; CPR Dashboard – monitorowanie częstości i głębokości uciśnięć klatki piersiowej; filtr See-Thru CPR – prezentacja niezakłóconego zapisu EKG w trakcie RKO; komunikacja: Wi-Fi w standardzie 802.11a/b/g/n, modem USB; pamięć wewnętrzna: 350 zdarzeń aktywowanych alarmami/350 defibrylacji; pamięć zewnętrzna: karta pamięci CF

moduł respiracji; moduł pomiaru temperatury; pełne sterowanie z łyżek defibrylacyjnych; archiwizacja oraz transmisja danych – praca w system telemedycznym; uchwyt na łóżko; protokół AED zgodny z wytycznymi z 2010 r. (programowany zakres energii od 100 do 360 J); alarmy (również VF/VT); rejestrator dźwięku; polskie oznaczenia i komunikaty głosowe; codzienny autotest z wydrukiem – bez udziału użytkownika

moduł respiracji; moduł pomiaru temperatury; pełne sterowanie z łyżek defibrylacyjnych; archiwizacja danych; uchwyt do mocowania w ambulansie; uchwyt na łóżko; protokół AED zgodny z wytycznymi z 2010 r. (programowany zakres energii od 100 do 360 J); ciągły nadzór nad pacjentem; alarmy (również VF/VT); rejestrator dźwięku; polskie oznaczenia i komunikaty głosowe; codzienny autotest z wydrukiem – bez udziału użytkownika

Główne zalety

najlżejszy defibrylator z zaawansowanym monitorowaniem parametrów życiowych; wspomaganie RKO: Real CPR Help i See-Thru CPR; bezprzewodowa transmisja danych w standardzie 802.11/Bluetooth/modem USB; odporność na: uderzenia 100 g (IEC 60068-227), upadek z wys. 2 m (IEC 60601 1); klasa odporności na wnikanie ciał stałych i wody: IP55

wspomaganie RKO: SeeThru CPR (filtr artefaktów) i Real CPR (zwrotna informacja w czasie rzeczywistym o głębokości i częstości uciśnięć klatki piersiowej); CPR Dashboard – numeryczny odczyt głębokości i częstości uciśnięć, wskaźnik relaksacji klatki piersiowej, wskaźnik wydajności perfuzji (PPI)

zakres dwufazowej energii do 360 J; czas ładowania do energii 360 J < 8 sekund, defibrylacja bezpośrednia; duży kolorowy ekran LCD (8,4”); codzienny autotest z wydrukiem raportu; archiwizacja danych; długa praca na akumulatorach – do 10 godz.; analiza i interpretacja EKG; torba transportowa; IP44

lekki – 6 kg; zakres dwufazowej energii do 360 J; czas ładowania do energii 360 J < 8 sekund; defibrylacja bezpośrednia; duży kolorowy ekran LCD (7”); długa praca na akumulatorze; codzienny autotest z wydrukiem raportu; archiwizacja danych; zewn. ładowarka akumulatorów Li-Ion; torba transportowa; IP44

Dane teleadresowe

Paramedica Polska Sp. z o.o. Sp. K. ul. Żołny 11, 02-815 Warszawa tel. 22 313 09 39 handlowy@paramedica.pl www.paramedica.pl

BiaMediTek Sp. z o.o. ul. Składowa 12, 15-399 Białystok tel. 85 66 45 200, fax 85 66 45 266 biameditek@biameditek.pl www.biameditek.pl

2013 październik

PRODUKTY I USŁUGI

Mammografia coraz lepsza Physio-Control Inc. (USA)

Physio-Control Inc. (USA)

LIFEPAK 15 monitor/defibrylator

LIFEPAK 20e defibrylator/monitor

pełny zakres bezpiecznej energii dwufazowej: 2–360

40,1 × 31,7 × 23,1

26,2 × 21,3 × 26,2

8,6

5,58

tak

nie, urządzenie przeznaczone do pracy w reżimie oddziałów szpitalnych

automatyczny, manualny

uchwyt karetkowy certyfikowany do pracy w ambulansach

uchwyt do pracy przy łóżku szpitalnym lub stacja dokująca

możliwość defibrylacji z łyżek twardych i elektrod samoprzylepnych

3–12 odprowadzeń EKG w standardowym wyposażeniu z teletransmisją w Systemie LIFENET

tak

ekran kolorowy typu LCD TFT z opcją pracy w warunkach silnego nasłonecznienia

LCD TFT

5,6

tak

tak, oraz pomiar karboksy i methemoglobiny

tak (w technologii Masimo)

tak (dla zaintubowanych i niezaintubowanych)

moduł ciśnienia nieinwazyjnego z automatycznym pomiarem czasowym i możliwością stosowania różnych mankietów

nie

moduł ciśnienia inwazyjnego z opcją zerowania ciśnienia

nie

drukarka termiczna o szerokości 100 mm zapewniająca przejrzysty wydruk do 4 odprowadzeń EKG jednocześnie

drukarka termiczna o szerokości 50 mm zapewniająca przejrzysty wydruk zapisu krzywych parametrów pacjenta

zalecana kontrola techniczna raz na rok, koszt zależny od zakresu przeglądu

2 lata

od 48 233 zł

od 23 000 zł

możliwość wyposażenia w moduły na etapie zakupu i późniejszej rozbudowy (zależnie od potrzeb): EKG 3–12odprowadzeniowe, SpO2, SpCO, SpMet, NIBP, EtCO2, IBP, temp., teletransmisja, nagrywanie głosu, monitorowanie jakości RKO

możliwość wyposażenia w moduły na etapie zakupu (zależnie od potrzeb): EKG 3–7-odprowadzeniowe, SpO2, EtCO2, teletransmisja, monitorowanie jakości RKO

defibrylator przeznaczony dla Zespołów Ratownictwa Medycznego, Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych, Oddziałów Intensywnej Terapii; jest to najczęściej stosowany defibrylator na świecie, szczególnie przez zespoły ratunkowe; najbardziej wytrzymały na wszelkie uderzenia, czy działanie innych warunków zewnętrznych; ma najszerszy zakres dwufazowej, bezpiecznej energii defibrylacji 2–360 J

defibrylator przeznaczony do Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych, Oddziałów Intensywnej Terapii i innych; jest to najczęściej stosowany defibrylator na świecie, szczególnie przez szpitalne zespoły reanimacyjne; ma najszerszy zakres dwufazowej, bezpiecznej energii defibrylacji 2–360 J

Physio-Control Poland Sales Sp. z o.o. Pl. Joachima Lelewela 2, 01-624 Warszawa tel. 22 56 91 210, fax 22 89 61 445 mieszko.skoczylas@physio-control.com

Zasadnicze wyzwania stojące przed mammografią dotyczą jakości obrazu i dawki promieniowania jonizującego. Wyzwania te to potrzeba jednoczesnego zapewnienia dużego kontrastu celem rozróżnienia struktur piersi o niewielkim zróżnicowaniu gęstości (tkanki: tłuszczowa, gruczołowa i chorobowo zmieniona) oraz dużej zdolności rozdzielczej celem wizualizacji niewielkich mikrozwapnień. Dawka promieniowania, która jest negatywnym „kosztem” badania musi być jak najmniejsza, aby ryzyko negatywnych skutków było dla badanych kobiet na zaniedbywanie niskim poziomie. Na rynku funkcjonują różne rodzaje systemów mammograficznych.

Mammografy cyfrowe z detektorem stałym

Andrzej Orlef, Centrum Onkologii w Gliwicach

ostatnich latach daje się w kraju zauważyć rosnącą liczbę wykonywanych badań mammograficznych. Jest to pożądany efekt związany z realizacją skryningu mammograficznego finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz przez Program Zwalczania Chorób Nowotworowych. Należy podkreślić, że w Polskim Systemie Ochrony Zdrowia zapewnione są środki na przebadanie wszystkich kobiet w przedziale wiekowym 50–69 lat, cyklicznie – co 2 lata. Oczekuje się, że zgłaszalność kobiet na badania zbliży się do poziomu w rozwiniętych krajach Zachodniej Europy, przez co liczba badań realizowanych w danym roku może się w przyszłości jeszcze podwoić.

Współcześnie produkowane systemy do detekcji promieniowania wykorzystują panele cyfrowe oraz dedykowane konstrukcyjnie lampy rtg. Detektory obrazu zbudowane są najczęściej z amorficznego selenu. Zapewniają obecnie najlepszą jakość przy najmniejszej dawce promieniowania. Zaznaczyć jednocześnie należy, że starsze typy tych systemów (starsze niż 5 lat) też dostarczają obrazów o bardzo dobrej jakości jednak przy zastosowaniu poziomu promieniowania o kilkadziesiąt procent większym. Obrazy (mammogramy) radiolog ogląda i interpretuje na wysokiej klasy monitorach stacji opisowej wykorzystując programowe narzędzia przetwarzania obrazów i czasami tzw. narzędzia wspomagania diagnozy. Cyfrowe badania podlegają komputerowej archiwizacji. Przy wykorzystaniu tego typu obrazowania bardzo rzadko zachodzi potrzeba powtarzania badań z przyczyn technicznych. Bardzo duży koszt zakupu systemu jest związany głównie z wysoką ceną detektora obrazu. Można jednak zaobserwować tendencje spadkowe cen, co skutkuje zwiększaniem dostępności tego typu diagnostyki dla badanych kobiet.

październik 2013 n

PRODUKTY I USŁUGI PRZEGLĄD mammografów

Producent

FUJIFILM Corporation

GE Healthcare

HOLOGIC (USA)

Nazwa, model

Amulet Innovality, FDR MS-3500

Senographe Crystal

Senographe Essential

SeleniaDimensions

Moc generatora (kW)

Mammografia 3D (tak/nie)

tak, 2 tryby tomosyntezy + 1 tryb 3D

nie

tak

tak – tomosynteza

Anody i filtry

anoda: W/Re filtry: Rh i Al

anoda: jednościeżkowa filtr: Rh

anoda: dwuścieżkowa filtry: Mo i Rh

anoda: wolframowa filtry: rodowy, srebrowy, aluminiowy

Mammograf cyfrowy z detektorem stałym (tak/nie) – wielkość piksela – wielkość obrazu – rodzaj konwersji promieniowania (pośrednia, bezpośrednia)

tak – 50 μm – 28+ mln pikseli – detektor stały z bezpośrednią konwersją promieniowania a-Se

tak – 70 µm – 24 × 34 cm – pośrednia (technologia scyntylacyjna CsI)

tak – 100 µm – mammografia 2D i 3D (rekonstrukcja bez łączenia pikseli) – 24 × 31 cm – pośrednia (technologia scyntylacyjna CsI)

tak – 70 µm – 24 × 29 cm – bezpośrednia

Koszt i częstotliwość serwisu

–

– przegląd techniczny raz na rok – w ramach gwarancji i umowy serwisowej zdalny monitoring systemu

proponowana umowa serwisowa po okresie gwarancji; standardowo jeden przegląd okresowy w roku

Okres gwarancji

1 rok

–

5 lat

Sugerowana cena netto

–

zależna od wybranych opcji wyposażenia i oprogramowania

Funkcje i usługi dodatkowe

– tomosynteza – 2 tryby – mammografia 3D, biopsja, biopsja boczna –1 6 rodzajów płytek uciskowych (w tym innowacyjna SweetPaddle) – automatyczna detekcja implantów i-AEC – t ryby dekoracyjno-oświetleniowe HARMONY – t ryby automatycznego usypiania i budzenia systemu – gotowość do pracy

– powiększarki 1.5, 1.8 – komplet docisków – stacja przeglądowa umożliwiająca wyświetlanie zdjęć m.in. MRI, USG, CR

– powiększarki 1.5, 1.8 – komplet docisków – dwuenergetyczna mammografia spektralna z kontrastem – system automatycznej optymalizacji parametrów (kV, mAs, materiał anody, filtr) w zależności od gęstości radiologicznej piersi – aplikacja umożliwiająca wizualizację implantów – przystawka stereotaktyczna z dedykowanym łóżkiem (pozycje: siedząca, półsiedziąca, leżąca) – stacja przeglądowa umożliwiająca wyświetlanie zdjęć m.in. MRI, USG, CR

– płytki Fast dostosowujące się do kształtu piersi – płytki uciskowe automatycznie ustawiają się do zdjęć skośnych – biopsja stereotaktyczna – biopsja TOMO! – oprogramowanie CAD – funkcja C-VIEW – synteza zdjęć 2D z 3D – zdjęcie COMBO podczas jednego uciśnięcia – CAD 3D – logowanie biometryczne

Odległość ognisko – – detektor (cm)

67,3

Główne zalety

– najnowszy detektor z innowacyjnym heksagonalnym pikselem HCP – do 20% wyższe DQE i MTF niż standardowe konstrukcje = redukcja dawki! – technologia ISC poprawiająca kontrast obrazów – 3 tryby Mammografii 3D – innowacyjny system wykrywania implantów – automatyczne budzenie i usypianie systemu – podwyższony komfort pacjentek dzięki systemowi HARMONY

nowość w ofercie

– dawka 2D MLO = 3D MLO (tomosynteza) – czas ekspozycja-obraz: 12 s

– najszybsza tomosynteza na rynku – skuteczność screeningu z tomosyntezą potwierdzona klinicznie – jedyny aparat z biopsją pod kontrolą tomosyntezy – CAD 3D – badania TOMO z dawką porównywalną do zdjęć 2D – zdjęcia COMBO – bezkonkurencyjna jakość obrazów

Dane teleadresowe

FUJIFILM Europe GmbH (Sp. z o.o.) Oddział w Polsce Al. Jerozolimskie 178, 02-486 Warszawa tel. 22 517 66 00, fax 22 517 66 04 medycyna@fujifilm.pl MEDYCYNA.fujifilm.pl

GE Medical Systems Polska Sp. z o.o. ul. Wołoska 9, 02-583 Warszawa tel. 22 330 83 00, fax 22 330 83 83 mammografia.polska@ge.com www.gehealthcare.pl

TIMKO Sp. z o.o. Biuro Handlowe ul. Kacza 8/34, 01-013 Warszawa tel. 22 322 81 22 marketing@timko.pl www.timko.pl

2013 październik

PRODUKTY I USŁUGI Tomosynteza

Fot. GE Healthcare

To najnowsza technologia w obrazowaniu piersi. Na podstawie serii zdjęć wykonanych pod różnymi kątami istnieje możliwość komputerowego wytworzenia serii obrazów cienkich warstw tkanki. Można je przeglądać jako trójwymiarowy obraz piersi. Metoda cechuje się lepszą wykrywalnością oraz pewniejszym rozpoznaniem (tzw. swoistością) zmian w porównaniu do metod tradycyjnych (dających obraz dwu-

Mammografy analogowe

Utajony obraz piersi tworzy się na filmie, który następnie uzyskuje docelową formę po obróbce w wywoływarce. Mammogram jest oceniany z użyciem dedykowanego mammografii negatoskopu. Mimo, że są to technologicznie stare systemy, to jednak dzięki staraniom świadczeniodawców, ciągle potwierdzają swą użyteczność umożliwiając uzyskanie diagnostycznych obrazów przy

ry jest odczytywany z użyciem czytnika laserowego. Uzyskuje się w ten sposób obraz cyfrowy, który dalej jest analizowany podobnie jak w przypadku obrazów otrzymywanych przy użyciu mammografu cyfrowego i wykazu jąc podobne zalety z tego wynikające. Instalacja ucyfrowienia musi wiązać się z regulacją samego mammografu w kierunku podnoszenia dawki promieniowania przy badaniach kobiet, ja-

syntezą posiada jednak możliwość tradycyjnego obrazowania dwuwymiarowego, którą w skryningu można wykorzystać na normalnych zasadach.

Mammografia „spektralna”

Wykorzystuje obrazy powstałe z połączenia techniki cyfrowej mammografii z dożylnym podaniem jodu jako środka kontrastowego. Wykonuje się do tego celu ekspozycje przy 2 różnych wartościach napięć na lampie rtg. Jeden obraz

„Mammografy analogowe dominują na polskim rynku pod względem liczebności.” wymiarowy). Tomosynteza powstała jako rozwinięcie mammografii cyfrowej (niskodawkowej), dlatego dawka podczas badania jest relatywnie niska. W Polsce obecnie jest zainstalowanych kilka takich systemów. które pracują na razie poza skryningiem. Aparat z tomo-

ukazuje budowę tkanki, jak na zwykłym obrazie mammograficznym, a drugi stanowiący widok środka kontrastowego. Technika jest szczególnie przydatna w i dentyfikacji zmian w gęstych piersiach, które są trudne do wykryciach w trady cyjnej dwuwymiarowej mammografii. R R E K L A M A

„Na płycie fosforowej tworzy się podczas badania obraz utajony, który jest odczytywany z użyciem czytnika laserowego.” małej dawce promieniowania. Mammografy analogowe dominują na polskim rynku pod względem liczebności.

Mammografy ucyfrowione z płytami fosforowymi

Ucyfrowienie jest najczęściej instalowane w ramach modyfikacji mammografu, który przez świadczeniodawcę używany był wcześniej jako analogowy. Kasety z filmem zastępowane są przez kasety zawierające płyty fosforowe. Na płycie fosforowej tworzy się podczas badania obraz utajony, któ-

ko warunek niezbędny do uzyskania obrazów o akceptowalnej jakości. Stąd dawka promieniowania odpowiadająca poprawnie wykonanemu badaniu jest około dwukrotnie większa niż dawka przy wykorzystaniu współcześnie produkowanych mammografów cyfrowych. Zaznaczyć należy, iż obserwuje się postęp technologiczny w produkcji płyt fosforowych. Na rynku dostępne są tzw. płyty igłowe, które pozwalają na nieznaczne obniżenie dawki podczas badań w porównaniu do tzw. płyt proszkowych.

Andrzej Orlef Fizyk medyczny, doktor fizyki. Ukończył studia na Wydziale Matematyki, Fizyki i Chemii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Zawodowo zajmuje się tematyką kontroli jakości w medycynie, a przede wszystkim w radioterapii i rentgenodiagnostyce. W przeszłości zajmował się zastosowaniem medycyny nuklearnej w diagnostyce i terapii. Doświadczenie zawodowe zdobywał w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu oraz w Centrum Onkologii – Oddział w Gliwicach. Z upoważnienia Ministra Zdrowia od wielu lat prowadzi kontrolę jednostek zdrowia realizujących Populacyjny Program Wykrywania Raka Piersi w zakresie jakości badań mammograficznych. Obecnie pełni także funkcję konsultanta Centralnego Ośrodka Koordynującego Populacyjne Programy Wczesnego Wykrywania Raka Piersi oraz Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w Warszawie.

październik 2013 n

PRODUKTY I USŁUGI DUOLITH SD1 ultra firmy STORZ MEDICAL – diagnozuje i leczy jednocześnie DUOLITH SD1 ultra firmy STORZ MEDICAL to jedyne urządzenie na świecie, które umożliwia diagnostykę i leczenie pacjenta za pomocą jednego urządzenia. Połączenie terapii falą uderzeniową (radialną i zogniskowaną) wraz z diagnostyką USG (B&W, Color Doppler) pozwala na wykorzystanie różnych funkcji urządzenia w codziennej praktyce w zależności od potrzeb i zapewnia najwyższą jakość i skuteczność przeprowadzanych zabiegów. Znikoma ilość przeciwwskazań umożliwia zastosowanie fali uderzeniowej w szerokiej grupie pacjentów borykających się z różnego rodzaju dysfunkcjami: • ortopedia: zespoły bólowe stawów, przewlekłe entezopatie, terapia punktów spustowych • fizjoterapia: bóle przyczepów ścięgien, zwapnienia około barkowe, ostroga piętowa, metatarsalgia, • urologia: choroba Peyroniego, CPPS, • reumatologia: terapia przeciwbólowa, • neurologia: spastyka mięśni, polineuropatie, • dermatologia: niegojące się rany, blizny, oparzenia skóry, • medycyna estetyczna/kosmetologia: leczenie cellulitu, redukcja obwodów, wygładzenie blizn, zmarszczek, rozstępów.

Dystrybutor: ADO-MED Sp. z o. o. www.adomed.pl

Panele d-evo firmy fujifilm ucyfrowią każdą pracownię Rodzina paneli i rozwiązań D-Evo firmy FUJIFILM zapewni możliwość ucyfrowienia każdej pracowni i każdego systemu analogowego. Od dużego panelu 43 x 43 cm, poprzez 35 x 43 cm, aż do specjalistycznego 24 x 30 cm, w obu wersjach scyntylacyjnych (GOS i CSI) i w opcjach kablowej i bezprzewodowej i mobilnej – wybór i dopasowanie najlepsze z możliwych. Technologia ISS (sensory czytające obraz po górnej stronie panelu) działająca zarówno w modelach GOS, jak i CSI poprawia jakość obrazu a tym samym umożliwia redukcję dawki dla pacjenta do 30% konwencjonalnych rozwiązań! Doskonałej jakości obraz pojawia się na monitorze nawet po 1 sekundzie a po 9 można dokonać już kolejną ekspozycję. Wymiana baterii w modelach bezprzewodowych jest błyskawiczna i dokonywana bez narzędzi a sama bateria umożliwia wykonanie do 750 ekspozycji. W razie konieczności lub aby jeszcze bardziej przyspieszyć pracę – baterię można doładować także podczas pracy przez elastyczny kabel. Przełączenie trybu pracy to tylko 1 sekunda. FDR GO Flex – mobilna wersja systemu D-Evo pozwalająca w 15 minut ucyfrowić każdy mobilny i stacjonarny system RTG bez konieczności podłączenia z generatorem. Dzięki systemowi SmartSwitch cyfrowy panel sam wykrywa ekspozycję i rozpoczyna akwizycję obrazu.

Producent, dystrybutor: FUJIFILM Europe Sp. z o.o. Oddział w Polsce MEDYCYNA.fujifilm.pl

2013 październik

WIZYTÓWKI FIRM

ADO-MED siedziba: Świętochłowice, ul. Bytomska 38b, tel. 32 770 68 38 biuro regionalne: Warszawa, ul. Wawelska 5, tel. 22 592 93 98 biuro regionalne: Poznań, ul. Romana Maya 1, tel. 61 874 16 39 WWW: www.adomed.pl

Firma ADO-MED specjalizuje się w sprzedaży wysokiej klasy aparatury medycznej. Oferta obejmuje: aparaturę diagnostyczną: ultrasonograficzną, radiologiczną, kardiologiczną; systemy do litotrypsji zewnątrzustrojowej ESWL; systemy leczenia falą uderzeniową ESWT oraz falą radialną RSWT szwajcarskiej firmy STORZ MEDICAL AG, które znajdują zastosowanie w medycynie sportowej, rehabilitacji i kosmetologii.

BiaMediTek Sp. z o.o. ul. Składowa 12, 15-399 Białystok tel. 85 66 45 200, fax 85 66 45 266 e-mail: biameditek@biameditek.pl WWW: www.biameditek.pl

Firma Biameditek już od 30 lat obecna jest na rynku sprzętu medycznego. Z bogatym doświadczeniem we wdrażaniu najnowocześniejszych systemów telemedycznych. Posiadamy w ofercie najwyższej jakości sprzęt umożliwiający kompleksowe wyposażenie szpitali.

FUJIFILM Europe GmbH (Sp. z o.o.) Oddział w Polsce Al. Jerozolimskie 178, 02-486 Warszawa tel. 22 517 66 00, fax 22 517 66 04 e-mail: medycyna@fujifilm.pl WWW: MEDYCYNA.fujifilm.pl

Korporacja FUJIFILM jest częścią światowego Holdingu FUJIFILM z siedzibą w Tokyo w Japonii. W Europie reprezentowana przez centralę w Duesseldorfie w Niemczech, a w Polsce poprzez jej oddział w Warszawie. Firma FUJIFILM działa na wielu polach biznesowych, m.in w obrazowaniu fotograficznym, urządzeniach optycznych, nowoczesnych materiałach dla przemysłu, systemach graficznych, mediach zapisywalnych oraz kosmetyce, farmacji a także w urządzeniach i systemach medycznych. FUJIFILM na polskim rynku istnieje od 1989 roku. Od tamtej pory firma wypracowała sobie bardzo silną pozycję oferując produkty i usługi na najwyższym poziomie. FUJIFILM jest pionierem w dziedzinie diagnostyki obrazowej i systemów informatycznych dla placówek opieki zdrowotnej. Nasze klinicznie sprawdzone produkty i technologie są stale rozwijane, aby pomóc lekarzom bardziej efektywne i skutecznej pracować. Wśród oferowanych produktów znajdują się filmy mokre i do suchych wydruków obrazów rentgenowskich, szeroka gama produktów radiografii pośredniej CR, wiele nowatorskich rozwiązań do cyfrowego przetwarzania obrazów RTG zarówno do radiografii ogólnej (DR) jak i mammografii (FPD Mammo). Firma FUJIFILM oferuje także łatwe w obsłudze i o ogromnym potencjale systemy PACS, RIS a także jest doświadczonym integratorem tego typu systemów dla placówek medycznych.

GE Medical Systems Polska Sp. z o.o. ul. Wołoska 9, 02-583 Warszawa tel. 22 330 83 00, fax 22 330 83 83 e-mail: mammografia.polska@ge.com WWW: www.gehealthcare.pl

GE Healthcare to dostawca innowacyjnych technologii i usług, wyznaczających nowe standardy opieki medycznej. Nasze szerokie doświadczenia w obrazowaniu medycznym i technologiach informatycznych, osiągnięcia w dziedzinie farmacji i biotechnologii oraz usługach wspomagających poprawę wydajności i skuteczności leczenia, umożliwiąją naszym klientom na całym świecie zwiększenie dostępności i jakości opieki medycznej przy jednoczesnym obniżaniu kosztów.

MEDFinance S.A. Al. Piłsudskiego 76, 90-330 Łódź tel. 42 272 31 00 fax 42 637 08 00 e-mail: biuro@medfinance.pl WWW: www.medfinance.pl

Spółka MEDFinance S.A. oferuje pełną gamę usług finansowych dla szpitali, działających jako samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Projekty, które finansujemy: kompleksowe projekty inwestycyjne realizowane przez szpitale, modernizacja, budowa oraz rozbudowa infrastruktury szpitalnej, wymiana i zakup sprzętu medycznego, kompleksowy zakup ambulansów.

Związek Pracodawców Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska ul. Żelazna 34, 53-428 Wrocław tel. 71 349 80 63

Związek Pracodawców Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska powstał w 2004 roku. Jest organizacją pracodawców z sektora ochrony zdrowia, zrzeszającą 68 podmioty lecznicze z terenu Dolnego Śląska. Przynależy do Konfederacji Lewiatan oraz Porozumienia Zielonogórskiego.

Paramedica Polska Sp. z o.o. Sp. K. ul. Żołny 11, 02-815 Warszawa tel. 22 313 09 39 e-mail: handlowy@paramedica.pl WWW: www.paramedica.pl

Firma Paramedica Polska Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością rozpoczęła swoją działalność w 1993 roku. Od początku istnienia kładliśmy szczególny nacisk na staranny dobór sprzętu, który spełnia najwyższe wymagania zharmonizowanych norm bezpieczeństwa i jakości. Wieloletnia współpraca z europejskimi i amerykańskimi dostawcami zaowocowała wyselekcjonowaniem najlepszych światowych rozwiązań, czyniąc tym samym oferowany sprzęt niepowtarzalnym i doskonale spełniającym swe zadania.

Physio Control Poland Sales Sp. z o.o. Pl. Joachima Lelewela 2, 01-624 Warszawa tel. 22 56 91 210, fax 22 89 61 445 e-mail: mieszko.skoczylas@physio-control.com

Firma Physio Control związana jest z medycyną ratunkową od ponad 54 lat, przyjmując rolę lidera w dziedzinie rozwoju produktów do monitorowania i ratowania ludzkiego życia. Projektujemy urządzenia i rozwijamy technologie dostosowane do konkretnych potrzeb naszych Klientów. Wszystko co stworzyliśmy: od elektrod, przez protokół energetyczny, po system telemedycyny ma na celu pomóc przedstawicielom środowiska medycznego w lepszej opiece nad Pacjentami.

TIMKO Sp. z o.o. Biuro Handlowe ul. Kacza 8/34, 01-013 Warszawa tel. 22 322 81 22 e-mail: marketing@timko.pl WWW: www.timko.pl

Jesteśmy dynamicznie rozwijającą się firmą, działającą w sektorze medycznym. Przywiązujemy wielką wagę do wysokiej jakości świadczonych usług. Dzięki naszej współpracy z zagranicznymi partnerami, liderami na świecie w produkcji sprzętu medycznego możemy zaproponować klientom bogatą ofertę sprzętu medycznego najwyższej klasy. Nasza wysoko wykwalifikowana, młoda kadra pozwala konsekwentnie realizować cele określone w planach operacyjnych. Oferujemy naszym klientom profesjonalne doradztwo, sprzedaż, serwis, części zamienne oraz materiały eksploatacyjne. Jesteśmy dostawcą nie tylko urządzeń lecz kompleksowych rozwiązań, które ułatwiają pracę lekarzom, oferując pacjentom komfortowe i wygodne i szybkie leczenie na wysokim poziomie.

październik 2013 n

Osobista wymiana doświadczeń z przedstawicielami branży szanse związane z przekształceniami • gotowe rozwiązania bieżących problemów • innowacyjne źródła dodatkowych przychodów • sposoby na szukanie oszczędności • trendy i prognozy dotyczące rynku •

Budowa i zacieśnianie relacji biznesowych bezpośredni kontakt z decyzyjnymi • przedstawicielami branży możliwość prezentacji aktualnej oferty • kreowanie i umacnianie wizerunku • wśród liderów rynku

22 listopada 2013, Hotel Hilton, Warszawa

FORUM POLSKICH SZPITALI NAJWAŻNIEJSZE SPOTKANIE KADRY ZARZĄDZAJĄCEJ SZPITALAMI W POLSCE

www.medmarketforum.pl Organizator:

Sponsor: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K., tel. 22 594 45 72, 22 594 45 66, forummedmarket@brogmarketing.pl, www.brogmarketing.pl

Patroni medialni: