2014 rehabilitación de los pacientes sometidos a una artroplastia de la rodilla by KINESIOLOGIA ARGENTINA

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Rehabilitación de los pacientes sometidos a una artroplastia de la rodilla C. Cheyron, D. Philippeau, L. Pronesti, J. Delambre, S. Marmor, J. Cerisy, E. Dadou, L. Lehenaff, E. Malatray, F. Sarton, C. Tribes La artroplastia de la rodilla es una técnica quirúrgica en pleno desarrollo desde hace más o menos un siglo. Las prótesis se han diversiﬁcado y pueden sustituir uno o más compartimentos de la rodilla. La rehabilitación es fundamental para que la rodilla recupere la movilidad, la estabilidad y la función. Los pacientes se hacen operar para poder caminar sin sentir dolor. Por lo general, este objetivo se cumple si la indicación quirúrgica es correcta y no se produce una complicación inmediata o tardía. La rehabilitación es larga y requiere la cooperación del paciente. Después de una estancia hospitalaria postoperatoria breve, durante la cual la rehabilitación se inicia de forma precoz, ésta prosigue en el servicio de readaptación y rehabilitación o en la consulta privada. Para que la rodilla sea funcional es preciso recuperar una marcha sin claudicación ni dolor, una ﬂexión de al menos 110◦ (excepto en las prótesis de bisagra), un bloqueo activo del cuádriceps y el control adecuado de los cuatro cuadrantes de la rodilla. © 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Rodilla; Gonartrosis; Artroplastia; Complicaciones de las prótesis de rodilla

Plan ■

Introducción. Epidemiología

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Rehabilitación preoperatoria

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Cirugía Indicaciones Prótesis Implantación protésica Resultados Complicaciones

2 2 2 2 4 4

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Atención posquirúrgica

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Rehabilitación postoperatoria Evaluación diagnóstica Métodos de rehabilitación

5 6 8

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Conclusión

Introducción. Epidemiología El reemplazo protésico de la rodilla es una técnica no se quirúrgica en plena evolución. En Francia, cada a˜ EMC - Kinesiterapia - Medicina física Volume 35 > n◦ 3 > agosto 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(14)68180-9

colocan 54.000 prótesis totales de rodilla (PTR), en casi nos afectadas el 75% de los casos a mujeres de 60-70 a˜ nos afectapor enfermedades degenerativas o de 55-60 a˜ das por una enfermedad inflamatoria. En Estados Unidos no, y en todo el mundo, se colocan 300.000 PTR cada a˜ 800.000 [1] . La lesión articular suele ser bilateral y a menudo se asocia a lesiones degenerativas o inflamatorias de las articulaciones supra y subyacentes de los miembros inferiores. La causa principal de indicación de una PTR es la gonartrosis y le siguen, en menor proporción, la artritis reumatoide, la fiebre reumática, un tumor maligno, una fractura o la hemofilia. La rehabilitación es indispensable en todos los casos para que el paciente recupere una rodilla indolora, móvil, estable y funcional.

Rehabilitación preoperatoria Las opiniones relativas a su utilidad son divergentes. En un solo estudio se ha demostrado el beneﬁcio de la kinesiterapia preoperatoria iniciada 4 semanas antes de la

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intervención. La rehabilitación preoperatoria mejora la función 3 meses después de la colocación de la PTR [2, 3] . Además, prepara la rodilla para la cirugía. Por otra parte, la evaluación preoperatoria de la rodilla es fundamental, ya que tiene un valor predictivo sobre los resultados de la prótesis. En otros estudios se ha demostrado que la kinesiterapia preoperatoria no mejora los resultados de la artroplastia total de la rodilla [4, 5] . Los objetivos preoperatorios son disminuir la tumefacción de la rodilla, mantener las amplitudes articulares evitando las posturas viciosas (sobre todo en ﬂexión), ejercitar la musculatura periarticular para limitar la amiotroﬁa narle al paciente a mane(sobre todo del cuádriceps) y ense˜ jar las muletas y prevenir las posturas antálgicas.

Cirugía Indicaciones Las PTR están indicadas en el contexto de las destrucciones articulares degenerativas (artrosis primaria o secundaria) o inflamatorias (enfermedades reumáticas, por microcristales o infecciosas), de las osteonecrosis y de algunos tumores de la rodilla. Es preciso establecer la intensidad y el tiempo de evolución de las manifestaciones funcionales (dolores, rigidez, claudicación, limitación de la distancia de marcha, dificultades para subir escaleras o levantarse del asiento). La intervención quirúrgica puede estar indicada cuando la repercusión de la lesión articular sobre la calidad de vida es permanente o invalidante. La artroplastia de la rodilla se decide tras el fracaso de un tratamiento médico y auxiliar completo (analgésicos, antiinflamatorios, infiltraciones, rehabilitación, normalización del peso corporal, etc.) o cuando ya no es posible implementar un tratamiento quirúrgico conservador (osteotomía tibial o femoral, transposición de la tuberosidad tibial anterior). Las contraindicaciones de la cirugía pueden ser una ruptura del aparato extensor, la alteración del estado vascular o cutáneo, la obesidad mórbida, una infección activa y la falta de comprensión o de motivación del paciente respecto a la intervención. Al paciente hay que explicarle con claridad las modalidades prácticas de la artroplastia, el proceso de rehabilitación postoperatoria, los resultados esperados de la intervención, los beneficios y los riesgos. Algunos resultados pueden alterarse por una discordancia entre el resultado previsible de la artroplastia y las expectativas del paciente. Como en toda cirugía con objetivo funcional, la decisión le corresponde al paciente, de modo que su capacidad de comprensión y su motivación son parámetros fundamentales para el éxito de la intervención.

Prótesis (Cuadro 1) El objetivo de cualquier artroplastia es obtener una rodilla funcional, es decir, indolora, estable y móvil. Ante la lesión de un solo compartimento, puede proponerse una prótesis unicompartimental (femorotibial, medial o lateral, femorrotuliana). Está contraindicada en caso de bloqueo irreducible en flexión, de marcada desviación del eje o de lesión ligamentosa. Aunque la implantación es más difícil que una PTR, el resultado clínico suele aproximarse a una rodilla normal. Sin embargo, este tipo de prótesis expone a un fracaso más precoz del implante que una PTR o a una degeneración artrósica de los compartimentos sin prótesis. Las PTR reemplazan a las superficies articulares femorales y tibiales. En la mayoría de los casos la superficie articular de la rótula se sustituye con una prótesis. Los modelos existentes son numerosos y se clasifican en funnimiento de la prótesis. ción del grado de constre˜ • Las prótesis de deslizamiento (Fig. 1) reproducen la cinemática de «rodamiento/deslizamiento» de la rodilla original. La estabilidad depende de las estructuras capsuloligamentosas periféricas. En algunos casos se conserva el ligamento cruzado posterior. El platillo de polietileno, interpuesto entre la tibia y el fémur, puede ser fijo o rotatorio, con estabilización posterior (en ausencia del ligamento cruzado posterior), semiconstre˜ nida o ultracongruente. • Las prótesis de bisagra tienen entre el fémur y la tibia un pivote rotatorio que le da estabilidad a la articulación. Están indicadas en caso de insuficiencia del sistema ligamentoso periférico o de grandes destrucciones óseas (Fig. 2). La mayoría de los componentes femorales y tibiales están hechos de cromo-cobalto o de óxido de circonio. El componente tibial y la prótesis rotuliana están hechos de polietileno. Para la fijación de las piezas protésicas al hueso puede recurrirse a una interfase cementada o a un sellado biológico (prótesis sin cemento con fijación primaria mecánica, seguida de fijación secundaria por colonización ósea de la superficie protésica).

Implantación protésica La prótesis se coloca en el quirófano bajo anestesia general y/o locorregional. El bloqueo anestésico femoral suele prolongarse en el postoperatorio mediante la difusión continua de anestésicos [6] a través de un catéter femoral (Fig. 3 ). El control del dolor es fundamental para el buen desarrollo de la primera fase de la rehabilitación, pero también contribuye con la intervención quirúrgica en la exclusión posquirúrgica transitoria del cuádriceps. El primero en desaparecer es el efecto anestésico del bloqueo ciático, lo que explica el predominio de los dolores posteriores de la rodilla durante los primeros días.

Cuadro 1. Tipos de prótesis de rodilla. Prótesis unicompartimental

Prótesis de deslizamiento

Prótesis de bisagra

Tipo

No constre˜ nida

Semiconstre˜ nida

Constre˜ nida

Compartimento

Uno

Dos o tres

Amplitudes previstas

140

120

100

Movimientos articulares macro

Flexión/extensión/rotación

Flexión/extensión

Movimientos articulares micro

Rodamiento/deslizamiento

Radiografía

Sin cambio

Interlínea articular completa

Vástago de unión entre el fémur y la tibia

Rótula

Sin cambio

Dispositivo de inserción visible

Principios

Rehabilitación inmediata Tomas cortas Privilegiar el trabajo estático el primer mes Después, trabajo dinámico contra resistencia manual

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La vía de acceso quirúrgica puede ser medial o lateral, a lo largo del tendón cuadricipital (vía transvasto), pasando por las fibras del cuádriceps (vía midvasto) o rechazando el cuádriceps (vía subvasto). Para facilitar la exposición quirúrgica o en caso de desviación del eje del aparato extensor, puede efectuarse una osteotomía de la tuberosidad tibial anterior (Fig. 4). Algunos equipos usan un manguito neumático. La implantación quirúrgica debe perseguir un objetivo de estabilidad y de movilidad articular: • las desviaciones frontales en varo o valgo se corrigen para restaurar el eje femorotibial mecánico; • hay que respetar la altura de la interlínea y mantener el aparato extensor en el eje; • debe corregirse el bloqueo en flexión (con menos frecuencia en retroversión); • la articulación debe mantenerse estable en flexión y en extensión en los planos frontal y sagital. Después de exponer la rodilla, las fases quirúrgicas comprenden la resección de los osteofitos y de los ligamentos cruzados, los cortes óseos tibiales, femorales y rotulianos con inclusión de las superficies cartilaginosas y la liberación de las retracciones ligamentosas o musculotendinosas periféricas para obtener un equilibrio ligamentoso

“ Punto importante Ropivacaína [6] • La ropivacaína es un anestésico local usado para la analgesia postoperatoria por vía perinerviosa o por infiltración parietal. • Su acción inmediata produce un bloqueo sensitivo, asociado a un bloqueo motor limitado y estable. • El mecanismo de acción consiste en una disminución reversible de la permeabilidad de la membrana de las fibras nerviosas a los iones sodio. Así, la velocidad de despolarización disminuye y el umbral de excitación aumenta, lo que induce un bloqueo local del impulso nervioso. • La analgesia a través de un catéter perinervioso se ha revelado más eficaz que la morfina en relación con las escalas de dolor en reposo y, sobre todo, con la movilización. • Sin embargo, antes de la retirada del catéter (3.er día), hay que prestar atención a los riesgos de caídas a causa del bloqueo motor.

satisfactorio en ﬂexión y en extensión, así como un buen centrado de la rótula. La cinemática de la rodilla se asegura mediante la restauración de un espacio articular equivalente en extensión y en ﬂexión, con una tensión equilibrada de las estructuras capsuloligamentosas periféricas.

Figura 1. Prótesis total de rodilla de deslizamiento interno. A. Anteroposterior. B. Lateral.

Figura 3. Miembro inferior del paciente al primer día postoperatorio: catéter para ropivacaína y dren de Redón.

Figura 2. Árbol de decisiones. Implantación de una prótesis total de la rodilla (PTR). PUC: prótesis unicompartimental; OTV: osteotomía tibial valguizante o varizante.

Artrosis

Unicompartimental

Tricompartimental

PUC y OTV

PTR

Semiconstreñida o de deslizamiento: – reproducen la cinemática de «rodamientodeslizamiento» de la rodilla original – la estabilidad es asegurada por las estructuras capsuloligamentosas periféricas; a veces se preserva el ligamento cruzado posterior – el platillo de polietileno, interpuesto entre la tibia y el fémur, puede ser fijo o rotatorio, con estabilización posterior (en ausencia de ligamento cruzado posterior), semiconstreñido o ultracongruente

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Constreñida o bisagras: – entre el fémur y la tibia tienen un pivote rotatorio que asegura la estabilidad de la articulación – se prescriben en caso de insuficiencia del sistema ligamentoso periférico o de grandes destrucciones óseas

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• una tendencia a la subluxación rotuliana, a pesar de una sección del retináculo lateral, puede limitar la amplitud de la rehabilitación en ﬂexión durante el período de cicatrización musculotendinosa.

Resultados Postoperatorio

Figura 4. Prótesis total de rodilla semiconstre˜ nida con transposición de la tuberosidad tibial anterior (A, B).

La implantación protésica se efectúa: • con un dispositivo mecánico que permite la práctica de cortes ortogonales al eje mecánico de la tibia y del fémur, en algunos casos con un dispositivo para poner los ligamentos en tensión; • con ayuda informática (navegación quirúrgica) que permite controlar los ejes y la posición protésica a través de sensores ﬁjados al fémur y a la tibia durante la intervención; • con un dispositivo a medida, fabricado de forma especíﬁca para el paciente con ayuda de datos proporcionados por la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) preoperatoria (procedimiento en evaluación). En caso de gran destrucción ósea, a las prótesis modulanadirse injertos óseos o calces res de restauración pueden a˜ metálicos y quillas tibiales o femorales.

“ Punto importante La vía de acceso, las técnicas destinadas a los huesos o los ligamentos y asociadas a la implantación protésica y la calidad de los tejidos blandos periarticulares y de las suturas cutáneas inﬂuyen en el desarrollo de la rehabilitación, la reanudación del apoyo, la amplitud de la movilización postoperatoria y el tiempo que ha de usarse la férula de protección en extensión.

Estas consignas de rehabilitación en relación con la técnica quirúrgica están indicadas por el cirujano: • una osteotomía de la tuberosidad tibial anterior necesita que entre las sesiones de rehabilitación se utilice una férula de extensión de la rodilla, en algunos casos con una ﬂexión inicialmente limitada para evitar la tracción excesiva sobre la osteosíntesis hasta la consolidación ósea (45 días); • una sutura cutánea delicada en una rodilla sometida a varias intervenciones previas puede retrasar algunos días la rehabilitación de la rodilla para facilitar la cicatrización;

El postoperatorio de las PTR por gonartrosis se ha simnos gracias al uso cada vez plificado en los últimos a˜ más sistemático de bloqueos locorregionales, que aseguran una rehabilitación casi indolora los primeros días [7] . Durante los primeros 3 meses, a menudo persiste el contenido líquido de la rodilla, que se presenta caliente, fatigosa y reactiva en función de la intensidad de la actividad no, las amplitudes articulares física. Durante el primer a˜ aumentan de forma progresiva hasta alcanzar el resultado definitivo y estable. Sin embargo, la velocidad de recuperación es muy variable de un paciente a otro. Depende del estado articular prequirúrgico de la rodilla (amplitudes prequirúrgicas, estado muscular, lesión de uno o más compartimentos, enfermedades asociadas) y del nivel de adhesión del paciente al programa de rehabilitación. La recuperación funcional de las prótesis unicompartimentales parece ser mejor que la de las prótesis totales [8, 9] : las amplitudes articulares en caso de prótesis unicompartimental son, por término medio, mejores que en caso de prótesis totales y se adquieren más rápido (el 78% de los pacientes con una flexión > 120◦ en caso de prótesis unicompartimental frente al 38% en las PTR). Estos resultados podrían explicarse por el uso de una vía de acceso más reducida, con preservación del aparato extensor y menos hemorragia, lo que permitiría la recuperación más rápida del cuádriceps, una hospitalización más corta y una rehabilitación más rápida. Aunque en la mayoría de los pacientes la ganancia funcional es significativa y la intervención les proporciona una rodilla indolora, estable y móvil hasta los 120◦ de flexión, son muy pocos los que recuperan una rodilla estrictamente normal, al punto de olvidar que tienen una prótesis, y compatible con las actividades deportivas y las posiciones de rodillas o en cuclillas. Algunos pacientes pueden seguir con dolores ocasionales o permanentes sin una razón anatómica, una molestia para subir o bajar escaleras, una rigidez de la rodilla o una inestabilidad frontal que necesita tratamiento con analgésicos, el uso de un bastón o, con menos frecuencia, la colocación de una férula.

Supervivencia de la prótesis Aunque en la década de 1980 el considerable índice de fracasos de las prótesis unicompartimentales hacía caer sus indicaciones en comparación con la ﬁabilidad de las PTR [10] , la comprensión actual de la cinemática de la rodilla y el desarrollo de nuevos implantes han permitido identiﬁcar con precisión las indicaciones de la artroplastia unicompartimental. Los índices de supervivencia a nos de las prótesis unicompartimentales han mejo15 a˜ rado de forma notable (el 89,8% frente al 78,7% para las PTR) [9] .

Complicaciones Complicaciones precoces Las complicaciones precoces de las artroplastias de la rodilla pueden ser detectadas por el kinesiterapeuta, quien debe informar al médico rehabilitador o al cirujano para permitirles adaptar las exploraciones, el tratamiento y el programa de rehabilitación. • La cicatrización cutánea suele completarse en 15 días. Una cicatriz inﬂamatoria, una dehiscencia, una necrosis o un derrame persistente deben comunicarse de EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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•

inmediato al cirujano, porque pueden ser signos de un hematoma en tensión que habrá que evacuar o de una infección postoperatoria precoz. El hematoma, a menudo inducido por el tratamiento anticoagulante, puede aumentar los dolores y retrasar la rehabilitación. Si es abundante, doloroso o dificulta la cicatrización, debe evacuarse en el quirófano. La infección postoperatoria precoz se manifiesta por una anomalía de la cicatrización, dolores inusuales o una sepsis con fiebre. De inmediato hay que derivar al paciente al cirujano, sin prescribir ningún tratamiento antibiótico antes de la realización de una punción articular que permita confirmar el diagnóstico e identificar el germen. Cualquier tratamiento antibiótico a ciegas es inútil y nefasto porque no induce la curación y dificulta, incluso imposibilita, la identificación bacteriana. Las complicaciones tromboembólicas (flebitis, embolia pulmonar) pueden producirse a pesar de la anticoagulación preventiva y el uso de medias de contención. En caso de flebitis, la rehabilitación se ralentiza algunos días (se prolonga la permanencia en la cama) hasta la obtención de una coagulación eficaz. La rigidez o las dificultades de rehabilitación pueden correlacionar con el grado de lesión articular preoperatoria, las dificultades quirúrgicas, el control del dolor, las posibles complicaciones precoces y la cooperación del paciente. El estancamiento o la regresión persistente de la movilidad articular debe inducir a enviar al paciente a su cirujano para que éste considere la necesidad de una movilización articular con anestesia general, que debe practicarse antes de la tercera semana siguiente a la intervención.

Complicaciones a medio y largo plazo En general se detectan en las consultas de control por la degradación funcional de la rodilla. no de las prótesis de rodilla Los adelantos en el dise˜ han permitido reducir las presiones soportadas por los implantes y el índice de aflojamientos. Sin embargo, el aflojamiento es todavía la indicación principal de las reintervenciones. El aflojamiento o el desgaste protésico representa, según los estudios, el 50% de las reintervenciones por una prótesis unicompartimental, mientras que la degeneración artrósica de los compartimentos sin prótesis en caso de prótesis unicompartimental sólo representa el 4% de las indicaciones de reintervención para colocar una prótesis total. En cambio, el desgaste de las PTR es más infrecuente. Puede causarlo una presión excesiva sobre el implante (persona joven, activa, obesa) o un defecto de fijación de los implantes al hueso (aflojamiento), lo que podría obligar a cambiar la prótesis de forma parcial o total [11] . • Las causas principales de los dolores anteriores de la rodilla son: ◦ el roce entre el tendón rotuliano y el polietileno; ◦ el choque del componente rotuliano contra la tróno protésico mejorado clea femoral protésica. Un dise˜ con una tróclea más profunda disminuiría o incluso suprimiría esta complicación [12] . • Las inestabilidades pueden afectar a las prótesis unicompartimentales o a las prótesis totales. La inestabilidad suele deberse a una laxitud que se puede apreciar clínicamente en los planos frontal, sagital o rotuliano. • El desgaste de las PTR se debe a las presiones que soporta el polietileno. Debido a que el par fricción metal-polietileno es imperfecto, en cada movimiento entre la tibia y el fémur se produce un desgaste del elemento más blando, en este caso el polietileno. Las presiones que soporta el componente de polietileno dependen de la actividad física, del peso del paciente y del centrado de la prótesis. Según los datos publicados, en una PTR el polietileno pierde 0,127 mm de EMC - Kinesiterapia - Medicina física

no [13] . Los fragmentos liberados por el desaltura al a˜ gaste del polietileno pueden contribuir al aflojamiento de la prótesis a partir de una reacción inflamatoria por no cuyo mecanismo fisiopatológico no se cuerpo extra˜ conoce bien [14] . • El síndrome algoneurodistrófico o síndrome doloroso regional complejo (SDRC) de tipo 1 se observa en el 0,7% de las PTR. Se define como la asociación de dolor, edema considerable de la rodilla, calor local y limitación de la movilidad articular. La etiología es incierta, aunque lo más probable es que tenga un componente neurológico central. El diagnóstico puede retrasarse por la falta de un protocolo fiable y de pruebas específicas; se llega a él por eliminación, tras haber buscado y descartado una causa mecánica e infecciosa [15] . • La complicación rotuliana más frecuente de una PTR es la fractura de la rótula, con un índice de alrenos, que no suele necesitar dedor del 3,3% a 5 a˜ un tratamiento quirúrgico. En cambio, las fracturas periprotésicas femorales o tibiales, cuya incidencia es difícil de evaluar, necesitan muy a menudo una reintervención para osteosíntesis o reemplazo de la prótesis.

Atención posquirúrgica El traslado de los pacientes a un servicio de readaptación y rehabilitación o al domicilio se decide en función de protocolos preestablecidos. Los criterios básicos consisten en una estancia hospitalaria corta y el acuerdo con el cirujano en considerar el traslado a una estructura de estancia intermedia para la rehabilitación. Estos criterios se reﬁeren: • al entorno del paciente antes de la intervención y su nado, domiciestado de salud; paciente solo o acompa˜ lio de acceso fácil o no, autonomía del paciente en el domicilio, etc.; • al estado psíquico del paciente, sobre todo respecto a su capacidad para comprender las precauciones postoperatorias; observancia medicamentosa, rehabilitación, cicatrización, etc.; • a las comorbilidades pre o postoperatorias que necesitan una vigilancia médica importante. Suele tratarse de un síndrome febril, una anemia intensa, problemas tromboembólicos o cicatriciales (infección, derrame), otros problemas cutáneos (hematoma, escara, etc.); • por último, a criterios clínicos y funcionales: dolor en reposo inferior a 5 en la escala visual analógica (EVA), con o sin tratamiento, ﬂexión pasiva de 90◦ en el momento del alta del hospital, amplitud activa de la rodilla de 70-80◦ ; independencia funcional: traslado de la cama al sillón con o sin ayudas técnicas (prueba de levantarse y caminar < 30 s), un perímetro de marcha superior a 30 m con o sin ayudas técnicas, 100 m en preoperatorio, subir y bajar escaleras (según las exigencias en el domicilio).

Rehabilitación postoperatoria El alta del paciente de la estancia hospitalaria corta se produce a los 4-10 días según el estudio considerado [3, 16] . Se recomienda el tratamiento diario desde la salida del quirófano. Para trabajar en las mejores condiciones, el kinesiterapeuta debe tener datos precisos sobre la cirugía y la hospitalización para poder efectuar su propia evaluación diagnóstica [17] . Los datos de la hospitalización comprenden sobre todo el informe quirúrgico con la fecha y la causa de la intervención, el tipo y las características especíﬁcas de la prótesis colocada [18] , cualquier

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acontecimiento postoperatorio inmediato signiﬁcativo, las contraindicaciones y las consignas postoperatorias y las radiografías anteroposteriores y laterales de la rodilla.

Evaluación diagnóstica Se destacan los elementos preoperatorios: movilidad de la rodilla (ﬂexión/extensión), perímetro de marcha (en metros o en tiempo), subir y bajar escaleras y los elementos postoperatorios siguientes.

Dolor [19, 20] Según la International Association for the Study of Pain (IASP): «el dolor es una experiencia sensorial y emociono tisular actual o potencial, o nal desagradable con da˜ no». Durante los primedescrito en términos de dicho da˜ ros días de hospitalización, según el hospital del que se trate, los pacientes pueden tener un catéter femoral para la administración de ropivacaína. La evaluación del dolor comprende un doble examen oral y físico detallados [21] : • la anamnesis: localización, tipo (mecánico, inflamatorio, etc.), circunstancias de aparición (horario, movilización, etc.), factores calmantes y agravantes, tratamiento analgésico recibido. La intensidad del dolor se determina por la evaluación del paciente a partir de la EVA o la escala numérica (EN) [21] . Es fundamental evaluar diariamente con suma regularidad la intensidad del dolor y las consecuencias funcionales para adaptar el tratamiento analgésico; • la palpación: se buscan puntos dolorosos específicos que pueden corresponder a contracturas musculares, a dolor en las zonas de las inserciones tendinosas, a ligamentos colaterales sensibles, etc. También se exploran las articulaciones proximales y distales para descartar la presencia de dolores proyectados. El dolor suele estar presente después de la intervención pero sin consecuencias funcionales notables [22] . Según los estudios, disminuye de manera significativa al cabo de 1 mes y más aún a los 6 meses de la cirugía [23] . Si los dolores persisten, hay que buscar una complicación. El dolor es también un criterio fundamental de satisfacción del paciente [21] e influye sobre la calidad de vida [23] .

Troficidad La presencia de edema en la rodilla operada es casi constante. La valoración más usual es la medida centimétrica en la base de la rótula, que expresa la magnitud del derrame periarticular. La persistencia de la tumefacción de la rodilla 10 días después de la cirugía limita la flexión. El edema persistente es incluso predictivo de una no después de la interlimitación de la flexión hasta 1 a˜ vención [3] . Las medidas perimétricas pueden efectuarse también a distancia de la rodilla, en busca de un edema del segmento crural y del segmento sural o de una atrofia muscular que puede estar enmascarada por el edema. La palpación puede ayudar a confirmar la presencia y la naturaleza del edema. La búsqueda del golpe rotuliano permite objetivar un derrame intraarticular. La hipertermia local es frecuente en el postoperatorio inmediato. Conviene verificar los signos precursores de una flebitis: dolor, hipertermia a la altura de la pantorrilla, signo de Homans positivo (dolor de la pantorrilla con la dorsiflexión pasiva de la articulación talocrural). Hay que vigilar también el estado de la cicatriz (Fig. 5). La adherencia cicatricial, a menudo presente en la parte tibial de la cicatriz, puede participar en la limitación dolorosa de la flexión de la rodilla. La dehiscencia de la cicatriz, que puede persistir o agravarse con la movilización reiterada de la rodilla, impone la interrupción de la rehabilitación para favorecer la cicatrización.

Figura 5.

Cicatriz de la vía de acceso anteromedial.

“ Punto importante Prescribir medias de contención durante 5 semanas y asociar un tratamiento anticoagulante.

Valoración morfostática La exploración se efectúa esencialmente en carga después de que el paciente se levanta por primera vez, en general el día siguiente a la intervención. • En los pies se busca la presencia de trastornos estáticos reducibles o no (pie plano, pie equino, pie valgo, etc.) que pueden ser responsables de trastornos en los niveles superiores. • En la rodilla puede observarse un bloqueo en flexión en el plano sagital; la extensión pasiva es completa a los 10 días en el 94,2% de los pacientes [3] . En el plano frontal puede haber un varo o un valgo no fisiológico; su presencia pre y postoperatoria puede ser fuente de dolor y de aflojamiento precoz. Cualquier descentrado preoperatorio corregido en la cirugía puede inducir un dolor postoperatorio en las estructuras sometidas a estiramiento. • En las caderas puede observarse un bloqueo en flexión reactivo al bloqueo en flexión de la rodilla en general, sea éste preoperatorio o postoperatorio. • En la pelvis y la columna lumbar, en el plano sagital, puede haber una anteversión de la pelvis con corrección raquídea anterior o posterior por gravedad, por compensación de la flexión de la rodilla. En el plano frontal, el paciente intenta aliviar las presiones sobre la rodilla operada mediante una inclinación homolateral o contralateral de la pelvis y la columna vertebral. Los dolores preoperatorios inducen posturas antálgicas que pueden persistir en el postoperatorio.

Movilidad La evaluación es cualitativa y cuantitativa. Valoración cualitativa La rigidez consecutiva a una PTR [24] se debe en primer lugar al dolor por falta o insuﬁciencia de medicación analgésica postoperatoria. El dolor se convierte en un freno para la rehabilitación y genera adherencias musculares, a nivel del fondo de saco subcuadricipital y de los ligamentos, a su vez factores secundarios de limitación de las amplitudes. La rigidez de la cadera homolateral es otra causa de restricción de la movilidad tras una PTR. La valoración cualitativa de la sensación de ﬁn de amplitud proporciona datos acerca del factor limitante: • detención elástica blanda de origen muscular por contractura o retracción; • detención elástica dura de origen capsuloligamentoso por retracción; EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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• detención dura en relación con la posición de la prótesis; • el dolor es otro factor limitante muy frecuente en el postoperatorio inmediato. Los ruidos articulares proporcionan datos sobre el estado articular: puede detectarse un chasquido debido a un defecto de recorrido rotuliano, una crepitación por hemartrosis o un chirrido causado por un líquido sinovial espeso. Los resaltos pueden ser inducidos por la corrección quirúrgica del eje mecánico del miembro inferior, sobre todo debido al alargamiento de las estructuras musculotendinosas. Valoración cuantitativa Primero hay que evaluar la movilidad femororrotuliana y después la movilidad femorotibial. • La movilidad rotuliana se evalúa con la rodilla en extensión para relajar el cuádriceps. A partir de los 15◦ de flexión, la rótula se engancha en la tróclea femoral y dificulta su movilización pasiva. La movilidad transversal permite apreciar la posible retracción de los retináculos medial y lateral. La rótula debe poder movilizarse en la mitad de su longitud a cada lado. La retracción puede influir en el enganche rotuliano. Éste se aprecia en los primeros 40◦ de flexión de la rodilla y puede provocar dolor y limitación articular. • La movilidad femorotibial incide en las amplitudes de flexión y de extensión pasivas de la rodilla. Las rotaciones se efectúan más tarde en función del tipo de prótesis. • También hay que explorar las articulaciones proximales y distales a la rodilla. La movilidad de la rodilla a los 8-10 días de la intervención es un indicador muy útil para el seguimiento del paciente recientemente sometido a una artroplastia total de la rodilla. La media de los valores de flexión es de 73,9◦ a los 8 días y de 83,5◦ a los 12 días [25] . Al 8.◦ día de la cirugía, el 10% de los pacientes con una PTR presenta un déficit intenso de la flexión (inferior o igual a 55◦ ) y el 16%, un déficit de la flexión o de la extensión [26] . La rigidez después de una PTR es una complicación relativamente frecuente. Según Leteneur et al [25] , el 15% de las 490 reintervenciones de una PTR incluidas en el estudio se debe a una rigidez postoperatoria. En este estudio, la rigidez se caracteriza por un déficit de extensión (bloqueo en flexión) superior a 10◦ o por una limitación de la flexión, inferior a 80◦ , que es el caso más frecuente. Además, la flexión preoperatoria es el mejor indicador predictivo de la recuperación de la flexión postoperatoria [27] , mientras que la persistencia de una rodilla hinchada por derrame a los 10 días de la cirugía sería preno [3] . dictiva de una limitación de la flexión al cabo de 1 a˜

Valoración muscular Interesa sobre todo a la evaluación de la fuerza muscular, la cual garantiza la estabilidad activa de la rodilla protésica. La palpación muscular previa provee datos sobre la función tónica del músculo. La hipotonía o la flacidez del cuádriceps puede ser indicio de un estado de exclusión de este músculo. La hipertonía es indicio de la presencia de contracturas musculares. La presencia de contracturas impulsa a buscar también las hipoextensibilidades responsables de limitaciones activas y pasivas de las amplitudes articulares de la rodilla. La unión de los planos de deslizamiento musculoaponeuróticos y las adherencias pueden ser factores de limitación pasiva. Un bloqueo de la rodinar de la misma postura lla en flexión se puede acompa˜ en flexión de la cadera. Habrá que buscar entonces una posible hipoextensibilidad de los flexores de la cadera. Se palpan también las inserciones musculares en busca de tendinopatías. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Figura 6.

Férula de extensión con varillas.

La fuerza muscular se valora sobre todo de forma manual [1] . Esta evaluación se inspira en las escalas Medical Research Council (MRC); el 55% de los pacientes tiene un bloqueo de la rodilla en extensión, adquirido al principio de la estancia hospitalaria corta. El 45% restante tiene una pérdida de la extensión activa de −4,1◦ de promedio [3] .

“ Punto importante El bloqueo activo es la capacidad muscular de la rodilla para mantener cualquier posición articular ante numerosas desestabilizaciones.

La evaluación estática de la fuerza muscular también puede cuantiﬁcarse con una prueba de fuerza máxima isométrica medida en una balanza. La férula de extensión se conserva hasta obtener el bloqueo activo (Fig. 6).

“ Punto importante La retirada de la férula de extensión de la rodilla es una decisión kinesiterapéutica, salvo que exista alguna contraindicación quirúrgica.

Los ﬂexores de la rodilla y los estabilizadores de la cadera se evalúan con el mismo principio. Los rotadores se evalúan más adelante. La fuerza merma de forma considerable en el postoperatorio inmediato y es del orden del 64% [1] .

Evaluación funcional El paciente se levanta por primera vez el día siguiente a la cirugía si no existen contraindicaciones. Se autoriza el apoyo y el paciente se desplaza con ayuda de dos bastones ingleses o con un andador. La férula de extensión se usa si todavía no se ha adquirido el bloqueo activo de la rodilla. Equilibrio Se evalúa el equilibrio bipodal, primero con los ojos abiertos y después con los ojos cerrados [28] . Esto permite apreciar la organización del paciente para lograr el equilibrio. Éste se considera estable si se mantiene como mínimo 10 segundos [28] . Luego se evalúa el equilibrio unipodal en las mismas condiciones. Es fundamental comparar ambos lados para tener una idea aproximada del equilibrio global del paciente durante la marcha [27] . Para cuantiﬁcar los trastornos del equilibrio pueden efectuarse pruebas estabilométricas sobre una plataforma de equilibrio. Permiten objetivar la longitud de las oscilaciones, sobre todo en los planos frontal y sagital, la

E – 26-245-A-10 Rehabilitación de los pacientes sometidos a una artroplastia de la rodilla

superficie de las oscilaciones y las frecuencias que reflejan la actividad de los sistemas de equilibrio del organismo. La plataforma también indica el porcentaje de apoyo sobre cada miembro inferior. Para una evaluación más detallada es útil la escala de evaluación del equilibrio de Berg [29] . Es fácil de aplicar y no necesita equipamiento. También tiene un fuerte valor predictivo del riesgo de caída del anciano [29] . Marcha [17] Este análisis se efectúa en general sobre una superficie plana. Análisis cualitativo. Primero se efectúa un análisis global del paciente a partir de algunas preguntas: ¿es correcto el ajuste de los bastones ingleses?, ¿cuál es la modalidad del uso de las muletas?, ¿hay disociación de las cinturas?, ¿se ha prescrito una férula en extensión con varillas? La férula provoca en el paciente una marcha claudicante, ya que el acortamiento del miembro inferior operado es imposible durante la fase de balanceo. Por eso, el paciente eleva la pelvis. Recuérdese que la marcha en guada˜ na no se observa en las lesiones reumáticas sino sólo en las neurológicas. Después de esta etapa, se analizan en detalle las marchas claudicantes. Sin ser exhaustivos, se describe la observación de abajo hacia arriba. • Tobillo: se analiza el inicio y el desenvolvimiento del paso, así como la etapa de la propulsión. • Rodilla: si el paciente usa una férula, esta zona no se analiza. Tras la retirada de la férula se pueden analizar dos elementos: en la fase de apoyo se observa el bloqueo de la rodilla con una ligera flexión de unos 5◦ . En la fase de balanceo se observa una desviación articular de unos 60◦ . nala que el uso de bastones ingleses tiene un doble Se se˜ objetivo: una función de apoyo para aliviar el dolor en el período postoperatorio inmediato y una función de equilibrio durante la marcha. Si las claudicaciones son difíciles de ver con los bastones ingleses, la retirada de éstos permitirá apreciarlas en toda su magnitud. Análisis cuantitativo. El criterio cuantitativo principal es el perímetro de marcha. Éste se evalúa en tiempo y en distancia recorrida; así puede calcularse la velocidad de marcha. Otros criterios medibles son la longitud del paso y, con alguna dificultad, la altura del paso. El tiempo de apoyo es en teoría calculable, pero resulta más difícil en la práctica. Por tal razón, este análisis es más bien subjetivo. Escaleras De forma cualitativa, se advierte cómo el paciente sube no por pelda˜ no y baja las escaleras con o sin ayuda, pelda˜ o de forma continua. Para subir es necesaria una flexión de 90◦ y para bajar, una flexión de 110◦ . no, sólo el 33% de los pacientes con una Al cabo de 1 a˜ PTR presenta dificultades para bajar las escaleras [30] . Autonomía La autonomía es la adaptación de la persona a su ambiente [31] . Para cuantificar la pérdida de autonomía, es útil la medida de la independencia funcional. Para conocer las necesidades de ayudas técnicas puede efectuarse una evaluación más precisa relativa a modificaciones en el cuarto o el domicilio y acerca de si el paciente necesita ayuda de otra persona para asearse, vestirse o realizar transferencias en la habitación. Calidad de vida Las escalas de calidad de vida son numerosas. El índice Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC) y la Short-Form (SF-36), ambos validados, serían apropiados [32] . • El índice WOMAC es una escala de 24 ítems que evalúa el dolor, la rigidez y la dificultad para realizar las

acciones principales de la vida diaria. Tiene la ventaja de efectuarse en un lapso breve (6 minutos y 17 segundos de promedio) [33, 34] . • El SF-36 es un autocuestionario sobre el estado de salud general del paciente, que tiene en cuenta los aspectos psicológico y funcional.

Diagnóstico educativo Esta evaluación incluye una entrevista al paciente. Es una etapa verbal de intercambio entre el paciente y el terapeuta, durante la cual éste avalúa los conocimientos del paciente sobre su PTR. Estos conocimientos comprenden tres aspectos. Saber El paciente conoce las complicaciones de la PTR: infección de la prótesis, aflojamiento posible por exceso de presiones. El paciente conoce los movimientos prohibidos, las restricciones funcionales y los consejos de higiene de vida como, por ejemplo, evitar el sobrepeso, cargar objetos pesados, los tacones altos, la bipedestación prolongada, el uso reiterado de las escaleras, las caminatas demasiado largas, la utilidad de la autorrehabilitación, movilidad, entrenamiento muscular, aplicación de hielo, las ayudas técnicas en caso de necesidad, las actividades físicas adaptadas y la adaptación de su entorno. El terapeuta evalúa el grado de participación de los allegados al paciente. Saber hacer Se trata de: • definir con el paciente los signos de complicaciones: fiebre, dolor, tumefacción, rigidez, etc.; • definir la conducta práctica: aplicación de hielo, restricción de las actividades físicas, consulta médica, etc.; • definir los obstáculos ambientales y los medios facilinera o tadores: rampa de escalera, ducha adaptada a ba˜ ducha alta, posición del asiento del coche, etc.; • verificar la habilidad del paciente con las ayudas técnicas; • definir con él las actividades físicas adecuadas para sus posibilidades. Saber ser Se trata de definir las motivaciones del paciente, evaluar la adecuación de su proyecto de vida con su prótesis de rodilla, la interrupción de algunas actividades, profesionales o de tiempo libre y las perspectivas de nuevas actividades. ¿Ha considerado el paciente las adaptaciones relativas a su ambiente? ¿Es exigente o adopta una actitud de espera?

Proyecto del paciente Las expectativas principales del paciente después de recibir una PTR son: una marcha indolora, prescindir de las ayudas técnicas, poder ﬂexionar la rodilla y tener una rodilla funcional. Con todos estos elementos es posible formular el diagnóstico kinesiterapéutico y establecer los objetivos y principios del tratamiento (Cuadro 2).

Métodos de rehabilitación Fisioterapia antálgica tras prótesis total de la rodilla Crioterapia La crioterapia se prescribe para luchar contra el dolor, la inﬂamación y la tumefacción por el edema y/o el hematoma (Fig. 7). Se usa de forma casi sistemática, desde la fase postoperatoria, en el hospital y en el centro de rehanala pocos beneﬁcios sobre el bilitación. Un estudio [35] se˜ dolor y la tumefacción, pero pone de relieve que sería más útil de forma discontinua varias veces al día que de forma EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Cuadro 2. Objetivos y principios de la rehabilitación. Objetivos

Principios

Hacer cesar los dolores Disminuir los trastornos tróﬁcos y circulatorios Preservar y mejorar las amplitudes en ﬂexión y en extensión Asegurar la estabilidad activa de la rodilla Mejorar los traslados y la deambulación. El trabajo de la marcha puede tener varios objetivos: corregir las claudicaciones, mejorar la resistencia a la marcha, prevenir los trastornos del equilibrio y retirar de forma progresiva las ayudas técnicas de marcha Educar al paciente

Mantenerse alerta respecto a la evolución y a la posible aparición de complicaciones Controlar el dolor de forma progresiva. No forzar Obtener amplitudes funcionales según el tipo de nida y prótesis (semiconstre˜ nida) no constre˜ Privilegiar los brazos de palanca cortos Privilegiar el trabajo estático, evitar el trabajo dinámico contra resistencia Respetar la cinemática de la prótesis

Calor Se trata de usar el calor con fines sedantes y relajantes por reclutamiento de los termorreceptores cutáneos. Lo que se busca es la hipertermia por aumento del calor local y la vasodilatación arterial para obtener una analgesia local [37] . Está indicado en las contracturas. Se aplican pa˜ nos calientes durante 20-30 minutos como complemento de las técnicas de masaje. Antes de aplicar calor hay que tener en cuenta los trastornos cardiovasculares. Neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) con efecto analgésico Se trata de una corriente bidireccional con mediana nula de baja frecuencia que actúa de manera específica. Existen tres TENS de muy baja frecuencia (TBF) de 1-5 Hz con efecto encefalinérgico, que activan las vías morfínicas, liberan endorfinas e inhiben los centros nerviosos superiores. También existen las bajas frecuencias (BF) de 50-100 Hz con efecto de puerta de control, que refuerza la inhibición presináptica medular de los mensajes nociceptivos [41] . Para la PTR, la corriente BF se usa para los dolores agudos y localizados. Se la aplica en 10-20 sesiones de 30 minutos. Los electrodos se colocan en el trayecto del nervio (a menudo el nervio peroneo) o sobre la zona dolorosa (a menudo perirrotuliana o a la altura de la interlínea nalan algunas contraindicacioarticular de la rodilla). Se se˜ nes, como los marcapasos, la anestesia o la hipoestesia, la hiperalgesia o la alodinia.

Rehabilitación de la hiposensibilidad superﬁcial

Figura 7.

Crioterapia.

continua. Los estudios recientes tienden a poner en tela de juicio el uso sistemático de la crioterapia [36] , pero en los de más larga data [37, 38] se han obtenido buenos resultados sobre la tumefacción y el dolor. Permite un descenso de la temperatura inferior a 15 ◦ C en lapsos variables. El efecto analgésico se obtiene por inhibición de los sensores nociceptivos y por disminución de la velocidad de conducción de las fibras nociceptivas. Se observa igualmente un efecto antiinflamatorio por disminución de la producción de enzimas responsables de la inflamación. El tercer efecto es vasomotor, con un pico de vasoconstricción más o menos rápido en función de la técnica de crioterapia. Se nalado también un efecto neurológico con relajación ha se˜ de las fibras musculares gruesas. Hay diversas modalidades de aplicación: por ejemplo, bolsa de hielo sobre la zona dolorosa durante unos 20 minutos. Algunos equipos prescriben la crioterapia compresiva: alrededor de la articulación (rodilla, tobillo, hombro) se coloca un manguito que se llena con agua helada para crear un efecto compresivo circular y mejorar la amplitud articular [35–39] . La crioterapia gaseosa es otra opción. Consiste en aplicar sobre la región dolorosa un chorro de CO2 líquido que produce un efecto térmico casi de forma instantánea. Lo que se busca es el shock térmico, o cómo pasar de 32 ◦ C a 5 ◦ C en el menor tiempo posible (20-30 s). Se produce entonces un efecto de vasoconstricción/vasodilatación para aumentar la circulación sanguínea. Sin embargo, la crioterapia gaseosa no se ha revelado más eficaz que las otras técnicas de aplicación de frío [40] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física

El trabajo de recuperación de la sensibilidad superficial pericicatricial comienza con la percepción vibratoria, para lo cual el kinesiterapeuta recurre a la estimulación vibratoria transcutánea (EVT). Consiste en la aplicación de ondas vibratorias sobre un territorio cutáneo. Si la inervación del tejido cutáneo es normal, las vibraciones son directamente perceptibles en éste. La sonda se aplica de forma perpendicular a la piel con movimientos de barrido para estimular los mecanorreceptores. No se recomiendan las estimulaciones sobre la cicatriz antes de los 30 días posteriores a la cirugía. Al empezar a recuperarse la sensibilidad superficial es posible afinar la recuperación con la aplicación de texturas de distinta rugosidad, tras lo cual se le pide al paciente que las clasifique. Esta prueba se efectúa con los ojos cerrados [42] .

Recuperación de la movilidad de la rodilla protésica El objetivo de la rehabilitación es recuperar las amplitudes pasivas y activas funcionales, desde la extensión completa a los 120◦ de flexión, incluso más en la mayoría de las prótesis totales de deslizamiento. Las técnicas se eligen en función del factor limitante [43, 44] (Cuadro 3). nidas y no constre˜ nidas proLas prótesis semiconstre˜ ducen una amplitud de flexión de unos 120◦ o más [43] . nidas, en cambio, La recuperación con las prótesis constre˜ ronda los 100◦ . Maniobras de masaje para liberación cutánea Antes de una movilización pasiva, activa asistida o activa, el masaje prepara y facilita el trabajo de la movilidad. Las técnicas se dirigen sobre todo a mejorar la circulación de retorno, así como la flexibilidad de los tejidos cutáneos, aponeuróticos y musculares del muslo y la pierna. Entre otras, se practican las presiones deslizadas superficiales o profundas, las presiones estáticas, de amasamiento transversal y longitudinal y las fricciones [45] . Estas técnicas actúan muy especialmente sobre las zonas de adherencia y de renitencia. La cicatriz adherente es uno de los factores de la disminución de la amplitud articular de la rodilla protésica, sobre todo hacia la flexión. Se trata de limitar

E – 26-245-A-10 Rehabilitación de los pacientes sometidos a una artroplastia de la rodilla

Cuadro 3. Factores limitantes de las amplitudes articulares (según [44] ). Sensación de ﬁn de recorrido articular

Prueba visual/palpatoria

Dura Firme

Sensación del paciente

Origen

Desviaciones óseas posibles

Bloqueo

Tope óseo

Disminución de los movimientos especíﬁcos

Tensión localizada

Limitación capsuloligamentosa

Plástica

Tensión palpable del tendón/cuerpo muscular Amplitud articular disminuida Resistencia fuerte y constante

Tensión extendida

Retracción musculotendinosa/aponeurótica

Elástica

Tensión palpable del tendón/cuerpo muscular Amplitud articular disminuida Resistencia creciente Retorno elástico

Tensión localizada

Hipoextensibilidad musculotendinosa/aponeurótica

Amplitud articular disminuida Resistencia creciente Retorno elástico

Tensión localizada

Meniscos

Blanqueamiento cutáneo Pliegue cutáneo disminuido

Tensión superﬁcial

Retracción/adherencias cutáneas

Perímetro aumentado Calor Rubor

Tensión subcutánea

Edemas subcutáneos/hematoma/inﬁltrados esclerosos

Perímetro a veces aumentado Disminución de los movimientos especíﬁcos

Tensión profunda

Derrame intraarticular

Blanda

y despegamiento del plano dermoepidérmico del plano musculotendinoso. Pueden usarse también la vacuoterapia [51] y los ultrasonidos pulsados. Maniobras de masaje circulatorio El edema postoperatorio suele ser mixto, venoso y linfático, y necesita técnicas de masaje a modo de presiones estáticas locales escalonadas, presiones deslizadas superﬁciales centrípetas, presiones deslizadas profundas y técnicas de drenaje linfático manual. La presoterapia es una técnica instrumental que puede usarse para reabsorber el edema. Como complemento de estas técnicas circulatorias debe prescribirse el uso de medias de contención durante 5 semanas [52] . Figura 8. Técnica instrumental para combatir las adherencias cicatriciales.

las adherencias entre la dermis y la epidermis, y entre ésta y el tejido musculotendinoso, buscando sustituir la estasis venosa por una vascularización adecuada [46] . Sin embargo, la cicatriz no se moviliza durante las primeras 3 semanas para evitar complicaciones: infección, cicatriz queloide, etc. Las técnicas pueden ser manuales: • palpar-rodar: se practica con prudencia en función de la solidez cutánea. Se trata de palpar sin pellizcar y de rodar sin deslizar [47] ; • maniobra de Wetterwald: luego de crear un pliegue cutáneo con las dos manos, se asocian tres movimientos simultáneos (rodamiento perpendicular, deslizamiento longitudinal con ambas manos en sentido inverso, amasamiento) [48] ; • maniobra de Jacquet-Leroy: con el pulpejo de los dedos se ejercen presiones firmes y repetidas en diversas direcciones. La técnica de amasamientos finos se practica con intensidad creciente; • estiramientos ortodérmicos de Morice [49] : se efectúan de forma manual, sin deslizamiento longitudinal, transversal y tangencial en el sentido de las retracciones, o instrumental por endermología [50] , que permite levantar la piel por aspiración y desplazarla con ayuda de dos rodillos (Fig. 8). Esta técnica induce hipervascularización, flexibilidad tisular, fibrólisis, drenaje tisular

Maniobras articulares La movilización pasiva manual de las articulaciones femororrotuliana y femorotibial es indispensable para la ganancia articular y uno de los aspectos esenciales del tratamiento [16, 53] . De forma progresiva, esta movilización es global, analítica y, por último, específica. Primero se moviliza la articulación femororrotuliana. La movilización se efectúa de forma transversal, enfatizando el estiramiento de los retináculos retraídos (alerones rotulianos), y de forma longitudinal, con mayor énfasis, según necesidad, en el componente caudal para estirar el fondo de saco subcuadricipital (Fig. 9). Esta movilización puede ir seguida por contracciones estáticas del cuádriceps, mantenidas 6 segundos, mediante la compresión ejercida por la mano del kinesiterapeuta por debajo de la rodilla del paciente. Esta contracción se dirige a poner en tensión el músculo articular de la rodilla y, por tanto, a estirar el fondo de saco subcuadricipital y facilitar el bombeo del líquido sinovial. En este sentido, combatir la hidrartrosis es fundamental y se basa en tres acciones: crioterapia, contracción rápida y administración de antiinflamatorios no nala la importancia esteroideos (AINE) [43] . También se se˜ del ligamento poplíteo arqueado para combatir el bloqueo en flexión con las técnicas de inhibición, que se revelan muy eficaces [54] . A continuación se moviliza la articulación femorotibial en todos los sectores articulares permitidos por la prótesis, respetando su cinemática. Se usan tomas cortas, teniendo en cuenta la tensión de los tejidos estirados y las EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 9. Estiramiento del fondo de saco subcuadricipital por descenso de la rótula.

Figura 11. Ganancia de amplitud en ﬂexión de la rodilla mediante captura del tobillo.

Figura 12. Ganancia de amplitud en ﬂexión por estiramiento isotónico/isométrico.

Figura 10. xión.

Técnica manual de ganancia de amplitud en ﬂe-

compensaciones generadas por la limitación articular [55] (Fig. 10). La puesta en tensión debe ser lenta y progresiva para evitar las reacciones de defensa del paciente. Para la ganancia articular, la movilización en flexión-extensión puede asociarse a los movimientos rotatorios (en las prónida y unicompartimental), e incluso a tesis semiconstre˜ movilizaciones específicas por deslizamiento. Posturas con efecto capsuloligamentoso [56] . La nida se obtiene puesta en tensión más o menos constre˜ en este caso con la articulación en su amplitud cardinal máxima (flexión, extensión, a veces rotación). El prerrequisito indispensable es el emplazamiento articular adecuado de los músculos poliarticulares que pueden obstaculizar la movilidad en su recorrido interno. Al igual que en las posturas con efecto cutáneo, la maniobra se efectúa de forma progresiva hasta relajar la tensión tisular. Las movilizaciones específicas pueden asociarse en posición máxima de puesta en tensión. Durante las sesiones puede trabajarse con las posturas y con el aprendizaje de las autoposturas. También pueden asociarse las técnicas de contraerrelajar, de colocar-sostener, de estiramiento musculares y de captura (Fig. 11) [43] . Maniobras para el tejido muscular Con el estiramiento manual pasivo se busca el alargamiento del músculo y, por tanto, recuperar la amplitud del movimiento. El estiramiento mejora la amplitud del movimiento, reduce la tensión en músculos de cualquier EMC - Kinesiterapia - Medicina física

longitud y, por tanto, actúa sobre la rigidez [57, 58] . La puesta en tensión debe ser lenta y progresiva hasta que el paciente percibe una tirantez. El estiramiento dura 2030 segundos y se dirige a los músculos hipoextensibles que limitan la amplitud de la rodilla. La maniobra se repite dos o tres veces. Un tiempo de mantenimiento más largo de unos 10-20 minutos se utiliza para las pérdidas de extensibilidad de los tendones y las envolturas conjuntivas, lo que implica una postura miotendinosa. Los efectos de los estiramientos pasivos a corto plazo son la disminución de la rigidez y un descenso de la viscoelasticidad muscular, que persiste de 2 horas a 1 día. A más largo plazo, no se observa ninguna modificación duradera de los dos componentes, pero la amplitud articular aumenta debido a una mayor tolerancia al estiramiento. Otras modalidades son: • estiramientos en modo de contracción excéntrica o «tensión activa» [58, 59] : el objetivo principal es aumentar el número de sarcómeros en serie. El músculo que se va a estirar se contrae primero de forma isométrica y luego se estira suavemente mientras se contrae de modo excéntrico; • estiramientos en modo isométrico-isotónico (Fig. 12): se aprovecha la contracción del músculo antagonista al estirado. Primero la contracción es estática y luego, dinámica concéntrica resistida (inhibición recíproca de Sherrington) o por inhibición del reflejo miotático [60] con el fin de anular las tensiones musculares. Las técnicas de mantener-relajar (Fig. 13) (trabajo de distintos componentes musculares en modo isométrico y después ganancia activa por los antagonistas) y de contraer-relajar (componente rotatorio generado por el grupo limitante en modo concéntrico resistido y otros

E – 26-245-A-10 Rehabilitación de los pacientes sometidos a una artroplastia de la rodilla

Figura 14. Técnica de inhibición de Jones sobre el punto del ligamento poplíteo arqueado.

Figura 13. Ejercicio de ganancia de amplitud con la técnica de mantener-relajar.

componentes en modo isométrico, y después ganancia pasiva) forman parte de los esquemas de Kabat [61] . Para las «supresiones de tensión» [62] se usa una forma más analítica; • estiramientos de las cadenas musculares de tipo Mézières o Souchard, etc.; • estiramientos de las fascias: la puesta en tensión se produce de forma lentamente progresiva hasta obtener una sensación de relajación. El paciente tiene una sensación de ardor cutáneo. El retorno también es progresivo. La fasciaterapia se hace de forma manual o con gancho [63] ; • técnica de inhibición de Jones [64, 65] : fue publicada en 1964 con las técnicas funcionales indirectas (liberación espontánea por posición) y se destacó por la ausencia de una contraindicación formal. El estiramiento de un músculo estriado puede ser doloroso en caso de que sea hipoextensible; se aplica entonces la regla de no dolor y se avanza en el sentido del acortamiento hasta alcanzar la zona de máximo confort. El acortamiento del músculo elimina de forma parcial la sensación de punto sensible, también denominado punto o cordón miálgico. Se trata, pues, del acortamiento simple de un músculo destinado a eliminar una zona de contractura dolorosa: punto o cordón, punto sensible de Jones, algo distinto a los puntos gatillo de Travell y Simons nan de irradiaciones dolorosas. La posique se acompa˜ ción de máximo confort es, por tanto, «vectorialmente» opuesta a la del estiramiento que aumenta el dolor. Esta técnica se aplica preferentemente en ausencia de lesión articular subyacente. Si se mantiene una palpación continua o intermitente del punto doloroso, se puede apreciar muy a menudo la desaparición de la contractura local, como un cubito de hielo que se funde. Se describen cinco etapas [66] : ◦ identificar el músculo afectado, ◦ confirmar la identificación poniendo a prueba la contracción del músculo: dolor al mantener el apoyo sobre la zona dolorosa, ◦ acortar el músculo reproduciendo de forma pasiva la acción que ejerce; el dolor debe disminuir en al menos dos tercios de forma inmediata. A menudo es nos movimientos de rotación para útil efectuar peque˜ mejorar la sedación del dolor, ◦ mantener la posición de acortamiento durante 90 segundos, ◦ por último, relajar el acortamiento muy lentamente.

Figura 15.

Movilización pasiva continua.

La eficacia se confirma por la reducción de la intensidad dolorosa del punto miálgico en al menos dos tercios. Así se reduce la contracción excesiva de algunas fibras musculares. El reflejo miotático se modifica al poner en reposo los fascículos neuromusculares (Fig. 14). Movilización pasiva instrumental Los artromotores de rodilla se usan con frecuencia y completan las técnicas manuales. Permiten la movilización pasiva continua (MPC) prolongada en flexión-extensión de la rodilla protésica (Fig. 15). Se empiezan a usar el día siguiente a la intervención. Interés de la movilización pasiva continua. Debido a que la calidad metodológica de las publicaciones anglosajonas y francesas es mediocre, hasta ahora no se ha logrado un consenso sobre la utilidad y la eficacia de la MPC [67, 68] . A corto plazo podría producir un efecto positivo sobre la velocidad de recuperación de la movilidad, la flexión precoz, los dolores postoperatorios, la tumefacción de la rodilla y la duración de la estancia hospitalaria. El beneficio se limita a los 90◦ de flexión de la rodilla [69–75] . En lo que se refiere a la prevención de los trastornos tromboembólicos, los estudios no permiten concluir en que la MPC disminuye los riesgos de trombosis venosa profunda [76] . En autorrehabilitación se usa el monopatín (Fig. 16) para una movilización pasiva o activa asistida bien tolerada por los pacientes y fácil de practicar. El plano de rodamiento facilita el movimiento y permite trabajar de la extensión máxima a la flexión máxima realizable por el paciente, que puede apoyar ambos pies en el monopatín para facilitar el movimiento por intermedio del miembro inferior sano. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 17.

Figura 16.

Autorrehabilitación con monopatín.

Estas técnicas de ganancia de amplitud van seguidas por ejercicios de fortalecimiento de los músculos antagonistas para estabilizar la ganancia de amplitud. En general, las restricciones de movilidad se explican por las deformaciones observables en el pangonograma. Por ejemplo, en una rodilla vara, los músculos cortos que hay que estirar son los de la pata de ganso y los isquiosurales internos, mientras que los que deben fortalecerse son el tensor de la fascia lata y el bíceps femoral.

Fortalecimiento muscular Primero hay que recordar qué es el fortalecimiento muscular. Este concepto engloba los procesos, métodos y técnicas destinados a mejorar la fuerza muscular y sus componentes. Así pues, el objetivo del fortalecimiento muscular es mantener y aumentar las capacidades del músculo desde un punto de vista energético (aeróbico y anaeróbico), fisiológico (componentes musculares, enzimáticos, nerviosos, etc.) y biomecánico (curvas de tensión/longitud y de fuerza/velocidad, rendimiento energético, rigidez, etc.) [77] . Con este fin se trabajan las diversas modalidades de la fuerza muscular en función del objetivo (fuerzavelocidad, fuerza-máxima y fuerza-resistencia). En un fortalecimiento muscular bien conducido se verifican dos tipos de adaptación: aumento de la fuerza muscular e hipertrofia del músculo. En la primera etapa, es decir, a las 8-10 semanas, el aumento de la fuerza se debe esencialmente a las adaptaciones nerviosas [78–82] : • mejor sincronización de las unidades motoras (UM) [83] ; • mejor coordinación y activación muscular [79, 84] ; • aumento de la frecuencia de descarga de las UM [82] ; • disminución de la actividad de los músculos antagonistas [85] ; EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Trabajo estático intermitente del cuádriceps.

• disminución del efecto inhibidor de los órganos tendinosos de Golgi [86] . En la segunda etapa, el aumento del volumen muscular se explica sobre todo por el aumento de la fuerza [78, 80, 82, 87] . Esta hipertrofia es el resultado de un aumento del material contráctil del músculo [88] . Otros procesos de adaptación que podrían intervenir en el aumento del volumen y de la fuerza son más controvertidos: la hiperplasia (neoformación de una fibra muscular) [88–90] y la división de la fibra muscular en dos [90, 91] . Ante un paciente con una PTR, el objetivo del fortalecimiento muscular es mejorar la estabilidad activa y la función de la rodilla protésica. La estabilidad activa en el postoperatorio tiene más importancia en pacientes de nos con una pérdida más marcada de la masa más de 60 a˜ nos muscular. Puede alcanzar el 30% de pérdida cada 10 a˜ nos [92] . Se destacan igualmente las condespués de los 70 a˜ secuencias de la falta de fuerza muscular sobre el equilibrio nos. Entre los factores intrínseen los mayores de 60 a˜ cos del riesgo de caída en el anciano, la falta de fuerza muscular en la rodilla y la cadera se apoya en pruebas epidemiológicas sólidas [93] . La función, sobre todo en lo relativo a la marcha y a subir o bajar escaleras, necesita una recuperación suficiente de la fuerza muscular del cuádriceps [94] , que amortigua la rodilla durante el paso hacia delante y la estabiliza mediante su contracción excéntrica al bajar las escaleras. La función recurre también a la cocontracción muscular de los extensores y flexores de la rodilla. Esta cocontracción estabiliza la prótesis y, por tanto, se la prefiere al escoger las técnicas de rehabilitación activa. Por eso, al comienzo de la rehabilitación se privilegia la contracción estática y el bloqueo dinámico activo en cadena semicerrada y cerrada. El fortalecimiento se dirige básicamente al cuádriceps (Figs. 17 a 21) y a los isquiosurales. No hay que soslayar sin embargo el trabajo dinámico desde un punto de vista funcional; al respecto, se avanza desde lo estático a lo dinámico y de la cadena abierta a la cerrada. El trabajo contra resistencia se inicia de forma progresiva en función de las necesidades del paciente, respetando los principios enunciados anteriormente. En la práctica diaria, la lesión muscular postoperatoria se caracteriza por: • una exclusión muscular [43] resultante de la estimulación de los nociceptores y de los receptores articulares y periarticulares; • una amiotrofia de comienzo muy rápido que afecta con preferencia a las fibras de tipo 1. La exclusión muscular es producto de un desequilibrio entre los neurotransmisores excitadores e inhibidores [47] . El objetivo de la rehabilitación es restablecer la relación correcta. Por ello, las técnicas para combatir los inhibidores son las de finalidad antálgica y antiinflamatoria. Las

E – 26-245-A-10 Rehabilitación de los pacientes sometidos a una artroplastia de la rodilla

Figura 18. trico.

Fortalecimiento del cuádriceps en modo excén-

Figura 19.

Trabajo concéntrico de los isquiosurales.

demás técnicas permiten «excitar el músculo»: movimientos ﬁgurados, movimientos imaginarios, movimientos miméticos, contracciones analíticas, trabajo de cadena en serie o en paralelo, técnicas de captura o contracciones isométricas acopladas a la electroestimulación del cuádriceps. En ocasiones se aplican técnicas reﬂejas y de retroalimentación. En la mayoría de los casos, la exclusión se suprime en el período postoperatorio inmediato, antes del 5.◦ día.

Figura 20. res.

Fortalecimiento funcional de los miembros inferio-

Figura 21.

Fortalecimiento funcional en posición de zancada.

A continuación, el fortalecimiento prosigue con contracciones directas isométricas (ejercicio con apoyo sobre un cojín cilíndrico) seguidas del trabajo estático intermitente (6 segundos de contracción y 6 segundos de relajación) [95] (Fig. 17). El objetivo es obtener un bloqueo de buena calidad [43] . Este trabajo de fortalecimiento muscular comienza con un trabajo estático de los músculos. Los dos protocolos de uso corriente se resumen en el Cuadro 4. Las ventajas principales son: • el aumento de la fuerza muscular estática en el ángulo de trabajo (especiﬁcidad); • la disminución de la atroﬁa [96] ; EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de los pacientes sometidos a una artroplastia de la rodilla E – 26-245-A-10

Cuadro 4. Protocolos de fortalecimiento muscular estático. Método

A˜ no

Carga

Carga basal

Desarrollo

Tiempo de trabajo/tiempo de descanso

Frecuencia de las sesiones

Trabajo estático intermitente de Troisier

1980

Directa o indirecta

50% fuerza máxima teórica

n contracciones hasta agotamiento

6 s/6 s

Tres sesiones por semana, cada semana aumento de la carga basal

Hettinger y Muller

1960

Directa

33-50% resistencia máxima estática

1-3 contracciones diarias

2-6 s/2-6 s

Cinco veces por semana

“ Punto importante Bloqueo activo Es la capacidad muscular de la rodilla, sometida a numerosas desestabilizaciones, para mantener cualquier posición articular. • la fuerza máxima desarrollada (reclutamiento muscular máximo); • activación de los sistemas anaeróbicos, mejora de la extracción de O2 de la mioglobina; • anulación del desgaste prematuro de la prótesis mejorando la fricción y la imbibición mediante la alternación de contracción y relajación. Estos ejercicios se efectúan sin ninguna dificultad desde que son incorporados a la rehabilitación. Sin embargo, este modo de fortalecimiento tiene algunos inconvenientes: trabajo repetitivo y poco grato (visualización del progreso, motivación incierta), eficacia limitada al ángulo de trabajo y poca influencia sobre la velocidad máxima de contracción (Vmáx) [97] ; no aumenta la capilarización [92] y se revela poco funcional. Por eso, tras una artroplastia de la rodilla, el trabajo dinámico debe efectuarse con parsimonia para respetar la prótesis. Al iniciar el trabajo excéntrico se producen tres ventajas muy interesantes sobre la ganancia de la amplitud articular [77] : • saturación de la información nociceptiva por el estiramiento de los tendones, lo que permite la afluencia de otras informaciones sensoriales: • disminución del tono del músculo del que se trate y de las contracturas musculares reflejas y, por tanto, mayor amplitud; • preservación de las contracciones mecánicas. Usar este tipo de trabajo como ganancia de amplitud también es especialmente útil cuando la causa de la limitación es funcional. Un problema frecuente del músculo que envejece en nos es la atrofia de los múscupersonas de más de 60 a˜ los antigravitatorios del miembro inferior, con pérdida de las fibras musculares de tipo 2 y, en consecuencia, déficits en bipedestación, durante la marcha, para pasar de la posición sentada a la bipedestación y para encontrar el equilibrio. Esta franja etaria está muy representada por los pacientes que tienen una PTR. El entrenamiento excéntrico puede paliar estos déficits porque recluta sobre todo las fibras de tipo 2. En este sentido, la fisiología de la contracción muscular excéntrica reclutaría sobre todo las fibras de tipo 2b, al contrario que el trabajo concéntrico y estático. Sin embargo, en recorrido externo máximo, o en recorrido interno máximo, la contracción concéntrica no permite la acción óptima del cuádriceps [98] . Por eso, aunque se obtengan ganancias en flexión o en extensión, la fuerza del cuádriceps o de los isquiosurales no permitiría que las amplitudes extremas de la articulación EMC - Kinesiterapia - Medicina física

fueran movilizables y, por tanto, funcionales. El estudio de las curvas de evaluación muscular en trabajo excéntrico demuestra que la fuerza aumenta con el estiramiento del complejo musculotendinoso. Así, en el trabajo excéntrico del cuádriceps (Fig. 18), la fuerza de éste es máxima con la rodilla en flexión marcada. La ganancia de amplitud articular adquirida se hace funcional. El entrenamiento excéntrico tiene otra ventaja. Permite amortiguar con eficacia las compresiones repentinas. Por lo tanto, ayuda a evitar el desgaste prematuro de la prótesis. El inconveniente principal de este modo de contracción muscular es la facilitación de las lesiones musculares o tendinosas [99] . Otro inconveniente es que el trabajo excéntrico recluta de forma prioritaria las fibras de tipo 2 [99] . Todos los modos de trabajo son útiles para los isquiosurales: estático para conservar la ganancia de amplitud, dinámico concéntrico (Fig. 19) para el barrido de la amplitud disponible y excéntrico para facilitar su uso en la marcha, sobre todo en recorrido externo. En conclusión, el fortalecimiento muscular estático y dinámico con carga parcial permite volver a considerar el concepto de peso sobre la prótesis. Los ejercicios se efectúan con el paciente en posición sentada y con el pie sobre un monopatín o un balón de Klein. Las resistencias son aplicadas por el terapeuta. El fortalecimiento muscular dinámico con carga forma parte de la recuperación de la función para permitir una deambulación correcta (Fig. 20). Los ejercicios se efectúan mediante las posiciones de zancada anterior o posterior (Fig. 21). El fortalecimiento funcional se basa en el método de Kabat o facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), respetando de forma precisa los principios impuestos por la prótesis para evitar, entre otros, el aflojamiento o el desgaste precoz. Es «una técnica de fortalecimiento muscular activo siguiendo el principio de las contracciones musculares máximas según esquemas cinéticos (patrones) en diagonales» [96] . Es manual o instrumental, y dinámica o estática. La colocación de lastres sobre el cuerpo asegura el fortalecimiento muscular; sin embargo, este método fragiliza los tejidos ante el incremento de potencia una vez retirados los pesos. También se puede usar la biorretroalimentación. Hasta ahora no hay consenso. La búsqueda en el campo del entrenamiento se revela cada vez más importante. Así, se tiende a objetivar algunos factores característicos del entrenamiento, como la intensidad, el número de sesiones y de repeticiones óptimas. La intensidad mínima necesaria para el aumento de la fuerza y de la hipertrofia muscular es del 60% de la resistencia de media duración (RMD) [87, 100] . Ya que el número de repeticiones depende de la intensidad, se efectúan por ejemplo 10 repeticiones al 75% de la RMD [100] . El número de sesiones por semana depende de los grupos musculares trabajados [84] , pero también de las lesiones provocadas o del dolor muscular de aparición tardía (DOMS, delayed onset muscle soreness) o agujetas [101] , o incluso de la rapidez para obtener resultados (dos sesiones tienen el mismo efecto que tres sesiones por semana, con un lapso mayor en lo que se refiere a la ganancia de fuerza por el cuádriceps [102] ). A pesar de

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todo, la frecuencia óptima sería de tres o cuatro sesiones semanales. No hay mucho más consenso con relación al número de series. Una sola serie hasta el agotamiento tendría los mismos efectos que varias series [103] . Electroestimulación neuromuscular La electroestimulación neuromuscular después de una PTR puede ser un adyuvante de la rehabilitación como complemento del fortalecimiento muscular. Permite combatir la amiotrofia y estimular la activación voluntaria de un músculo deficitario en el período postoperatorio. Sin embargo, los estudios no permiten sacar conclusiones sobre la eficacia del fortalecimiento muscular del cuádriceps por estimulación neuromuscular tras una PTR [104] . Para favorecer el despertar muscular se aplica una corriente de baja frecuencia (2-8 Hz), intensidad elevada y duración del impulso de 0,1-0,6 ms [23] . Contra la amiotrofia se prefiere una corriente tetanizante trófica, de intensidad suficiente, una frecuencia de 20-60 Hz y con la misma duración de estimulación mencionada. Los tiempos de descanso deben ser al menos iguales a los de trabajo [105] .

Rehabilitación funcional La rehabilitación funcional se prescribe como complemento del trabajo muscular y articular. En un estudio [106] se ha demostrado la eficacia de un trabajo funcional de equilibrio más específico (grupo PT) frente a una rehabilitación más tradicional (grupo RR). El programa tradicional incluye el trabajo articular, el fortalecimiento muscular, estiramientos y ejercicios de resistencia. El entrenamiento más funcional incluye ejercicios en las escaleras, la marcha, un trabajo en bipedestación y actividades de la vida diaria como los cambios de direcciones. Los resultados son mejores sobre la función, con mejoramiento de la marcha rápida (RR), aumento del tiempo de apoyo, disminución de la rigidez (RR) y mejora de la calidad de vida gracias al alivio del dolor (PT) y al aumento de la autoconfianza (PT). Sin embargo, en este estudio se pone de relieve que los efectos se atenúan al cabo de 3-4 meses (PT). Trabajo propioceptivo Este trabajo respeta la progresión de la puesta en marcha, progresión que respeta a su vez las posibilidades de equilibrio del paciente y las presiones ejercidas sobre la prótesis, que pueden resultar dolorosas según las posiciones. Al igual que en el trabajo muscular, se avanza desde la descarga a la carga. El trabajo en modo unipodal es limitado para no ejercer demasiada presión sobre la prótesis. Los parámetros de progresión son: la intensidad del trabajo, el ritmo, las perturbaciones intrínsecas (por los movimientos del paciente) y extrínsecas (por ejemplo, nos). Los planos inestables se lanzar-recibir objetos peque˜ pueden usar con moderación; se prefieren las superficies de gomaespuma a las plataformas inestables, y siempre hay que evitar que el paciente se encuentre en posición de fracaso (Fig. 22). Rehabilitación en estabilometría. La estabilometría es un método de rehabilitación de la propiocepción. Este instrumento mide el momento de fuerza vertical ejercida por los pies de un paciente en posición ortostática, y de este modo permite localizar el centro de presiones plantares [107] . El interés reside en la retroalimentación postural. El principio es proporcionar una retroinformación visual sobre los rendimientos del paciente. La estabilometría le confiere a la rehabilitación un aspecto lúdico y motivador gracias a los diversos juegos de los programas informáticos. Se trata de [107] mejorar la estabilidad postural, perfeccionar la carga en el sector de apoyo deficiente, mejorar la adaptación postural en los límites del polígono de sustentación y ayudar al paciente a evitar las desestabilizaciones aleatorias.

Figura 22.

Trabajo propioceptivo de la rodilla en ﬂexión.

Figura 23.

Ejercicio de recorrido de marcha.

Los inconvenientes son el coste elevado del equipo y las condiciones no siempre reproducibles de la prueba. En la estabilometría sólo se tiene en cuenta el aspecto estático del equilibrio y se tarda un tiempo en colocar al paciente. Marcha Después de implantar una PTR, la rehabilitación apunta a recuperar una marcha indolora y estable con reducción de las claudicaciones. El trabajo en las barras paralelas permite empezar este trabajo funcional con absoluta seguridad (Fig. 23). Se identiﬁca cada claudicación y tanto el terapeuta como el paciente la enfocan desde un punto de vista analítico antes de reintegrarla a la marcha. Para el paciente, se trata de tomar conciencia de cada uno de EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de los pacientes sometidos a una artroplastia de la rodilla E – 26-245-A-10

Es más beneﬁcioso aplicar un programa especíﬁco en balneoterapia a los pacientes con PTR, completado con ejercicios más funcionales, siempre en balneoterapia [111] .

Educación al paciente

Figura 24.

Ejercicio en balneoterapia.

sus defectos de marcha y concentrar el esfuerzo de corrección sobre éstos. Una vez logrado, se trata de incorporar lo adquirido a la marcha. Las barras paralelas pueden usarse para iniciar el trabajo de subir y bajar escaleras, siempre con un enfoque analítico. El terapeuta puede hacer variar la altura de la marcha en función de las amplitudes de la rodilla y de la fuerza muscular del paciente. Es igualmente importante trabajar la resistencia de la marcha para aumentar el perímetro y permitirle al paciente recuperar la autonomía necesaria para su vida diaria. En general, en el postoperatorio la marcha se efectúa con dos muletas; se plantea entonces el asunto de su retirada. La velocidad de marcha puede ser un indicador de la retirada de las muletas [108] . El terapeuta usa la prueba de velocidad máxima. No se ha encontrado ningún estudio aleatorizado y controlado sobre la utilidad de la readaptación al esfuerzo en pacientes con una PTR.

Balneoterapia En las publicaciones se admite que la rehabilitación en el agua es un buen complemento en las semanas siguientes a la intervención. Comienza una vez que se completa la cicatrización y necesita autorización médica. Principios El trabajo en balneoterapia es facilitado por el efecto sedante que genera el calor del agua, pero también por el efecto de relajación total y por los chorros de masaje. La rehabilitación articular es producto de la automovilización en el agua, del trabajo de estiramiento y el rodaje articular. El trabajo destinado a los músculos actúa por el efecto de resistencia al desplazamiento en el agua [109] . El trabajo propioceptivo de la rodilla puede ser muy beneﬁcioso en el agua (Fig. 24). Contraindicaciones Todos los pacientes sometidos al implante de una PTR pueden beneﬁciarse de la rehabilitación en el agua después de la cicatrización. Sin embargo, está contraindicada en los casos siguientes: cardiopatías y trastornos circulatorios, neumopatías, trastornos neurológicos asociados, etc. Harmer et al [110] han comparado la rehabilitación en seco con la efectuada sólo con balneoterapia y, aunque la diferencia entre ambas es mínima, se ha observado una mejoría a las 8 semanas postoperatorias en el grupo que trabajó en balneoterapia, sobre todo respecto a los criterios de dolor y de rigidez. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Después de efectuar una evaluación de las habilidades, se conforman uno o más talleres grupales para que el paciente adquiera todo el conocimiento que necesita para convivir con su PTR [111] . El interés de los talleres grupales reside en la interacción y los cuestionamientos entre los pacientes y el terapeuta. Sin embargo, no es fácil llevar a cabo estos talleres en la consulta privada, con el agregado de que el número de pacientes con una PTR que asisten a una consulta es bajo. Con este fin, se han creado diversos talleres sobre los temas siguientes. • Complicaciones de las PTR. El terapeuta le pide al paciente que enumere en un papel sus conocimientos sobre las complicaciones que pueden sobrevenir después de una PTR. Cada documento es transcrito, según una clasificación por columna, con ayuda de un metaplán. Por ejemplo, una columna se refiere a los riesgos infecciosos, otra, al riesgo de aflojamiento de la prótesis. Luego se orienta el taller sobre los signos de alerta: fiebre, dolor, tumefacción, rigidez, infección dental, etc., y sobre la conducta práctica en cada caso: aplicación de hielo, consulta médica, disminución de la actividad física, etc. • Adaptación al ambiente. Durante el taller, el terapeuta le pide a los pacientes que hagan un plano de su domicilio e indiquen las adaptaciones que consideren necesarias. La discusión se centra en el tipo de domicilio: departamento o casa, planta alta o baja, accesibilidad al domicilio, presencia de escalones, de una rampa, un ascensor, seguridad de las habitaciono, la ducha, nes y accesibilidad, como el cuarto de ba˜ nera; presencia de agarraderas para facilitar la la ba˜ no para la ba˜ nera, un revestientrada, una tabla de ba˜ miento antideslizante en el piso, etc. El kinesiterapeuta fija en un panel todos los dibujos de forma anónima, lo que permite abrir el debate con relación a todos los acondicionamientos factibles. Es posible entregar al paciente un folleto en el que figuren los consejos sobre higiene de vida. Hay que evitar: • el sobrepeso o un aumento excesivo de peso, cargar objetos pesados que pueden inducir el aflojamiento de la prótesis por exceso de presión; • el uso reiterado de las escaleras, las caminatas prolongadas y los golpes repetidos con los pies sin cambiar de lugar. Esto puede producir una inflamación de la rodilla y, en consecuencia, una restricción de actividad. Se recomiendan: • ejercicios de autorrehabilitación para mantener la movilidad articular y la fuerza muscular; • el cese de algunas actividades de tiempo libre o profesionales que inducirían demasiadas presiones sobre la prótesis. Se recomiendan las actividades en descarga, como el ciclismo y la natación, antes que las actividades en carga como la carrera a pie.

Conclusión El pronóstico funcional de la rehabilitación de las PTR depende de la técnica quirúrgica y de la rehabilitación. Teniendo en cuenta la edad y el estado general del paciente, es fundamental recuperar una rodilla estable y móvil (0/120◦ ) para garantizar una marcha segura e indolora. En ausencia de contraindicaciones, en general estos objetivos se alcanzan en 3-12 meses [112] . La complicación más grave es la sepsis, que impone nuevas estrategias quirúrgicas y de rehabilitación.

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“ Puntos esenciales • Conocer el tipo de prótesis y las incidencias en rehabilitación • Conocer las amplitudes previstas según el tipo de prótesis • Saber que el fortalecimiento muscular está al servicio de la función • El paciente es protagonista de su recuperación mediante la autorrehabilitación • Los beneﬁcios de la intervención se maniﬁestan a los 6-12 meses

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