I. FORMATO DE INSCRIPCION DEL GESTOR PROFESIONAL (Art. 30° Reglamento de la Ley 28024) 1. DATOS DEL SOLICITANTE Persona Jurídica
Persona Natural
Identi cado con: L.E.
D.N.I.
C.E.
Ps.
N°
Domiciliado (a) en: Si es Persona Natural Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
Si es Persona Jurídica (Razón social o denominación de la persona jurídica)
Datos de Inscripción *
Partida N°:
Registro de Personas Jurídicas de la O cina Registral: Zona Registral:
Representante Legal
Apellido paterno
Datos de Inscripción *
Partida N°:
Apellido materno
Nombre (s)
Registro de Personas Jurídicas de la O cina Registral: Zona Registral:
(Lugar habitual donde el gestor realiza su actividad de gestión de intereses)
2. INCOMPATIBILIDAD – CONFLICTO DE INTERESES D.S N° 099-2003-PCM (Art.30°) Personas Naturales, adjuntar declaración jurada de no tener incompatibilidad ni con icto de intereses para el desempeño de la función de Gestor. En caso de las Personas Jurídicas, adjuntar de claraciones juradas de no tener incompatibilidad ni con icto de intereses para el desempeño de lafunción de Gestor por cada uno de sus representantes designados.
3. RELACIÓN DE REPRESENTANTES ** N°
Nombre
Apellidos
F:\APPS\COMPART\imagen\Formatos\LOBBIES.FORMATO1.doc
1
D.N.I. o L.E.
* En caso de tratarse de Personas jurídicas no domiciliadas en el país: Número de Partida registral del Libro de Poderes especiales otorgadas por sociedades no domiciliadas, del Registro de Personas Jurídicas correspondiente. Referencia adicional: Art. 165° y siguientes del Reglamento del Registro de Sociedades. ** En caso de mayor número de representantes, utilizar un documento anexo. Nota: De ser el caso: Presentar declaración jurada en la que conste la información sobre la relación jurídica que vincula al gestor profesional con la persona a favor de la cual se llevaa cabo la gestión, tomando como referencia los datos solicitados en el formato N° VII.Base Legal : D.S. N° 099-2003-PCM (Art. 32°, inc. c)
FIRMA Y LEGALIZACIÓN NOTARIAL DE LA FIRMA DEL GESTOR O DE SU REPRESENTANTE
F:\APPS\COMPART\imagen\Formatos\LOBBIES.FORMATO1.doc
2