Nr5_2009 by Katarzyna Kowalik

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 MAJ 2009 • TOM 81 • NR 5

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Bogdan Łazarkiewicz Prof. dr Michał Krauss Prof. dr Wacław Sitkowski Prof. dr Andrzej Kułakowski Prof. dr Jan Słowikowski Prof. dr Tadeusz Tołłoczko Komitet Redakcyjny / Editorial Board

Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Michał Drews (Poznań) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wrocław) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (Łódź) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (Łódź) Dr hab. Jarosław Kużdżał (Kraków) Prof. dr Paweł Lampe (Katowice)

Prof. dr Marco Lanzetta (Milan) Prof. dr Giovanni de Manzoni (Verona) Prof. dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Paweł Misiuna (Lublin) Prof. dr Mychajło Pawłowski (Lviv) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Białystok) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Takeshi Sano (Tokyo) Prof. dr Maria Siemionow (Cleveland) Prof. dr J. Rudiger Siewert (München) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) Prof. dr Mieczysław Szostek (Warszawa) Prof. dr Frank Veith (New York) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wrocław) Prof. dr Richard Windle (Leicester)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk

Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

A. Żyluk, T. Budzyński: Porównanie wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego (zespolenie drutami k) izolowanych złamań kości śródręcza: prospektywna, randomizowana próba badawcza. Komentarz: K. Słowiński......................................................................................................................................................... M. Kielar, K. Raczek-Pakuła, J. Waligóra, A. Lewczuk, W. Woźniak, I. Taranta: Małoinwazyjne leczenie ropni piersi u matek karmiących bez zatrzymywania laktacji............................................................................... J. Jabłecki, L. Kaczmarzyk, A. Domanasiewicz, M. Paruzel: Uzupełnienie ubytków tkanek ręki uszypułowanym skórno-kostnym płatem z pachwiny. Komentarz: J. Jethon......................................................................... A. Ścierski: Analiza anatomopatologiczna operowanych synchronicznie obustronnych przepuklin pachwinowych.................................................................................................................................................

Spostrzeżenia kliniczne

L. Kaczmarzyk, J. Jabłecki, J. Kaczmarzyk: Replantacja ręki u 83-letniego mężczyzny – opis przypadku . .. A. Żyluk, I. Walaszek: Urazowe pęknięcie olbrzymiej śledziony u chorego z chłoniakiem złośliwym i małopłytkowością – opis przypadku . Komentarz: A. J. Meissner............................................................. J. Kobiela, M. Proczko-Markuszewska, T. Stefaniak, B. Dijkstrak: Chłonkotok po całkowitym usunięciu tarczycy – opis dwóch przypadków i przegląd piśmiennictwa. Komentarz: K. Kuzdak..............................

399 412 420 431 441 448 456

Prace poglądowe

M. Buksińska-Lisik, T. Pasierski: Zasady postępowania w zabiegach chirurgicznych u chorych przewlekle leczonych przeciwzakrzepowo......................................................................................................................... A. Żyluk, G. Jagielski: Wyniki leczenia zatrzaskującego palca – przegląd piśmiennictwa...............................

466 481

Listy do Redakcji ...........................................................................................................................................

493

Regulamin ogłaszania prac .......................................................................................................................

495

Komunikaty

III Środkowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy............................................................................. III Kongres Naukowo-Szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran....................................................... Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej..................................... VI Usteckie Dni Onkologiczne............................................................................................................................... 8. Światowy Kongres Raka Żołądka .................................................................................................................... Pierwotne nowotwory tkanek miękkich i kości.................................................................................................... 64. Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich....................................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

447 455 465 465 480 501 502

C O N T E N T S Original papers

A. Żyluk, T. Budzyński: Conservative vs operative (fixation with K-wires) treatment of isolated fractures of metacarpal bones: results of the prospective, randomized study. Commentary: K. Słowiński.................. M. Kielar, K. Raczek-Pakuła, J. Waligóra, A. Lewczuk, W. Woźniak, I. Taranta: Low invasive treatment of breast abscess in lactating women................................................................................................................. J. Jabłecki, L. Kaczmarzyk, A. Domanasiewicz, M. Paruzel: Filling of tissue defects in the hand with a pediculed osteocutaneous groin flap . Commentary: J. Jethon..................................................................................... A. Ścierski: Anatomopathologic analysis of synchronically operated bilateral inguinal hernias ....................

Case reports

L. Kaczmarzyk, J. Jabłecki, J. Kaczmarzyk: Hand replantation in 83 year old man – case report . ............... A. Żyluk, I. Walaszek: Traumatic rupture of massively enlarged spleen in patient with malignant lymphoma and thrombocytopenia – a case report . Commentary: A. J. Meissner ........................................................ J. Kobiela, M. Proczko-Markuszewska, T. Stefaniak, B. Dijkstrak: Cervical chyloma after thyroidectomy – two case reports and review of the literature. Commentary: K. Kuzdak.....................................................

399 412 420 431 441 448 456

Review papers

M. Buksińska-Lisik, T. Pasierski: Management guidelines in patients on antithrombotic therapy subjected to surgical intervention................................................................................................................................... A. Żyluk, G. Jagielski: Results of the treatment of trigger finger – a review.....................................................

466 481

Letters to the Editor . ...................................................................................................................................

493

Submission requirements ..........................................................................................................................

495

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 5, 399–411

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Porównanie wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego (zespolenie drutami k) izolowanych złamań kości śródręcza – prospektywna, randomizowana próba badawcza Conservative vs operative (fixation with k-wires) treatment of isolated fractures of metacarpal bones – results of the prospective, randomized study Andrzej Żyluk, Tomasz Budzyński Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk Złamania kości ręki (śródręcza i paliczków) są bardzo częste, stanowiąc znaczące obciążenie dla ambulatoriów i oddziałów chirurgicznych. Złamania stabilne, z niewielkim przemieszczeniem, leczy się zwykle zachowawczo, a wskazaniem do leczenia operacyjnego są złamania niestabilne, spiralne i śródstawowe. Jednak w niektórych pracach opisano skuteczne leczenie zachowawcze złamań skośnych i pozornie niestabilnych, co podważa zasadność klasycznych wskazań do operacji. Celem tej prospektywnej, randomizowanej próby badawczej było porównanie wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego (zespolenie drutami K) izolowanych, przemieszczonych, pozastawowych złamań kości śródręcza. Materiał i metodyka. Czterdziestu siedmiu chorych, 36 mężczyzn (77%) i 11 kobiet (23%), w średnim wieku 34 lat (zakres 16-75), z izolowanymi złamaniami kości śródręcza randomizowano do leczenia operacyjnego zespoleniem śródszpikowym drutami K (24 osoby) lub zachowawczego, nastawieniem i unieruchomieniem (23 osoby). Wyniki oceniano po 2 i 6 mies. od operacji lub nastawienia, mierząc zakres ruchów czynnych palców, siłę chwytu globalnego i dwupunktowego, wynik anatomiczny zrostu na zdjęciu rtg i subiektywną sprawność ręki kwestionariuszem DASH. Wyniki. U jednego chorego (4%) leczonego zachowawczo doszło do znacznego przemieszczenia złamania i został on wyłączony z próby. Uzyskano zrost wszystkich złamań. W badaniu po 2 mies. nie zanotowano statystycznie istotnych różnic między grupami leczonymi operacyjnie i zachowawczo w zakresie badanych parametrów, z wyjątkiem deformacji kątowej, która była statystycznie istotnie większa w grupie leczonej zachowawczo (mediana 31° wobec 9°). W badaniu po 6 mies. zakres ruchomości palców był statystycznie istotnie większy w grupie leczonej operacyjnie (mediana 269° wobec 250°), a deformacja kątowa statystycznie istotnie mniejsza po leczeniu operacyjnym (mediana 12° wobec 24°). W zakresie pozostałym parametrów różnice nie były istotne statystycznie. Nie zanotowano żadnych zaburzeń zrostu ani przemieszczeń osiowych. Wnioski. Uzyskane wyniki wskazują na podobną skuteczność leczenia operacyjnego za pomocą zespolenia drutami K i zachowawczego złamań kości śródręcza. Lepszy wynik anatomiczny leczenia operacyjnego nie przekładał się na większą sprawność ręki. Słowa kluczowe: złamania śródręcza – chirurgia, funkcja ręki Hand fractures (phalanges and metacarpals) are very common and they constitute a cause of considerable ambulatory and surgical departments workload. Isolated, undisplaced and displaced but stable

400

A. Żyluk, T. Budzyński

fractures are usually treated non-operatively, and classical indication to surgery are unstable, oblique, spiral, intra-articular, open and complex fractures. Results of some studies suggest that oblique, spiral and apparently unstable fractures can be successfully treated conservatively, questioning afore-mentioned indications to surgery The aim of this prospective and randomized study was to compare the results of conservative versus operative (by fixation with K-wires) treatment of isolated, displaced and extra-articular metacarpal fractures. Material and methods. Forty-seven patients, 36 male (77%) and 11 female (23%) with a mean age of 34 years (range 16-75), with isolated metacarpal fractures, were randomly allocated to operative, by intramedullary fixation with K-wires (24 patients), or conservative, by reduction and immobilization (23 patients) treatment. Patients were followed-up at 2 and 6 months, and the assessments included measurements of active range of motion of fingers, total grip and pinch strengths, angular deformity on X-rays and subjective hand function with DASH questionnaire. Results. In one patient (4%) treated conservatively, an unacceptable secondary displacement occurred, and he was withdrawn from the study. and given surgical treatment. All fractures consolidated. At 2 months assessment, no statistically significant differences between the variables in the operative and conservative treatment groups were noted, except of the angular deformity on X-rays, which was significantly greater after conservative than operative treatment (median 31° vs 9°). At 6 months assessment, an active range of motion of involved fingers was statistically significantly greater in operative, than in conservative treatment group (median 269° vs 250°) and the angular deformity was significantly lesser after operative than conservative treatment (median 24° vs 12°). There were no statistically significant differences between the groups with regard other analysed parameters. None healing disturbances and malrotations were noted. Conclusions. The results of this study indicate the equal effectiveness of both the operative by K-wiring, and conservative treatment of fractures of the metacarpals. The better anatomical outcomes in terms of the degree of angular deformity did not translate directly into the better function of the hand. Key words: metacarpal fractures – treatment, hand function

Złamania kości ręki (śródręcza i paliczków) są bardzo częste (ok. 10% wszystkich złamań szkieletu), stanowiąc znaczące obciążenie dla ambulatoriów i oddziałów chirurgicznych. Ponieważ w większości przypadków dotyczą one osób w młodym wieku, są także powodem niezdolności do pracy (1). Izolowane, nieprzemieszczone, lub nieznacznie przemieszczone, ale stabilne, złamania kości śródręcza mogą być z powodzeniem leczone zachowawczo za pomocą unieruchomienia w szynach gipsowych, termoplastycznych, opaskach usztywniających, a nawet w bandażu elastycznym (2). Klasycznym wskazaniem do leczenia operacyjnego są złamania niestabilne, skośne, spiralne, śródstawowe, otwarte i te z towarzyszącymi uszkodzeniami innych struktur. Metody operacyjne to zespolenie drutami K, szwem kostnym, pętlą drutu (cerclage), śrubkami, płytką i stabilizacja zewnętrzna. Optymalnym celem leczenia złamań śródręcza jest uzyskanie zrostu kostnego i pełnego zakresu ruchomości palców (3). Podane wcześniej wskazania do leczenia operacyjnego nie są jednoznacznie sprecyzowane, podobnie jak ocena niestabilności zła-

Hand fractures (phalanges and metacarpals) are very common which constitute up to 10% of all skeletal fractures. The majority of these fractures occur at a young age and therefore they constitute a cause of considerable morbidity in terms of hospital workload and time off work (1). Isolated, undisplaced and displaced but stable fractures can be treated non-operatively, by various form of immobilization, including elastic bandage, taping, neighbour strapping and splinting (2). Classical indication to surgery are unstable, oblique, spiral, intra-articular, open and complex fractures, and operative options include K-wires, intra-osseous wires, cerclage, screws, plates and external fixation. The goal of treatment of hand fractures is to achieve bone healing and full finger movement (3). Given previously indications to the operative treatment as well as the definition of “instability are not precisely established. Results of some studies suggest that oblique, spiral and apparently unstable fractures can be successfully treated conservatively, questioning afore-mentioned indications to surgery (4, 5). The majority of the literature

Porównanie wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego złamań kości śródręcza

mania. W niektórych pracach opisano skuteczne leczenie zachowawcze złamań skośnych, spiralnych i pozornie niestabilnych, co podważa zasadność tych wskazań (4, 5). Większość prac dotyczących leczenia złamań kości śródręcza podaje wyniki anatomiczne i czynnościowe takie, jak: zrost kostny, zakres ruchomości palców i siłę chwytu, natomiast brakuje w nich oceny czynności ręki z perspektywy chorego, dokonywanej za pomocą standaryzowanego kwestionariusza. Także w żadnej z dotychczas opublikowanych prac nie porównano bezpośrednio wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego tych złamań. Celem tej prospektywnej, randomizowanej próby badawczej było porównanie wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego (zespolenie drutami K) izolowanych, przemieszczonych i pozastawowych złamań kości śródręcza. Materiał i metodyka W okresie 13 miesięcy, od grudnia 2004 do stycznia 2006 r., w klinice autorów leczono 74 chorych z izolowanymi, przemieszczonymi, pozastawowymi złamaniami kości śródręcza. Uzyskano zgodę Komisji Etycznej Pomorskiej Akademii Medycznej na prowadzenie prospektywnej, randomizowanej próby badawczej. Chorzy byli randomizowani do metody leczenia za pomocą rzutu monetą, który wykonywał lekarz dyżurny w Izbie Przyjęć: orzeł oznaczał przyjęcie do kliniki i leczenie operacyjne, a reszka leczenie zachowawcze. Trzydziestu dziewięciu chorych wylosowano do leczenia operacyjnego, a 35 do zachowawczego. Metoda leczenia. Leczenie zachowawcze polegało na nastawieniu złamania w znieczuleniu miejscowym przy użyciu 2% lignokainy. Repozycję uzyskiwano stosując wyciąg za palec i manipulację stosowną do przemieszczenia złamania, bez kontroli rtg. Następnie rękę unieruchamiano w szynie dłoniowej, gipsowej lub termoplastycznej, obejmującej śródręcze i nadgarstek, która sięgała do stawów śródręczno-palcowych (ryc. 1). Ruchomość w tych stawach była możliwa do około 60° zgięcia, palce w pozostałych stawach były wolne. Część złamań V kości śródręcza unieruchamiano w szynie „rynienkowej” obejmującą łokciową stronę śródręcza i nadgarstek. Po założeniu unieruchomienia wykonywano kontrolne zdjęcie rtg w celu oceny nastawienia złamania

401

on the treatment of metacarpal fractures provides the results of an anatomical and functional assessment in terms of bony union, range of motion of the fingers and power of the hand. These studies fail to report the assessment of the function of the hand from the patient’s perspective, using standardised questionnaires. Moreover, no previous study has directly compared the results of operative and non-operative treatment of these fractures. The aim of this prospective and randomized study was to compare the results of conservative versus operative (by fixation with K-wires) treatment of isolated, displaced and extra-articular metacarpal fractures. Material and methods Over the period of 13 months, from December 2004 to January 2006, 74 patients with isolated, displaced and extra-articular fractures of metacarpal bones were treated in the Department of General and Hand Surgery. The study was approved by the Ethical Committee of the Pomeranian Medical University and all patients gave their consent to participate in the study. The patients were randomised to the method of treatment by means of result of coin through. The allocation was performed in Emergency Unit, by the surgeon on-call: tail of a coin indicated admission and operative treatment , head indicated conservative treatment. Thirty nine patients were assigned to operative treatment by percutaneous K-wiring, and 35 patients were assigned to conservative treatment. Conservative treatment. Patients were treated in an outpatients system. Under local anaesthesia, the reduction was accomplished by traction and manipulation in compliance with fracture’s dislocation followed by immobilization in a plaster or thermoplastic splint, comprising metacarpus and wrist, and extending up to metacarpo-phalangeal joints (fig. 1). It allowed for 60° flexion in these joints and unlimited movement in interphalangeal joints. After completion of immobilization and X-ray control correctness of the reduction, patients were discharged and followed-up in Hand Clinic as outpatients (fig. 2). Patients were assessed for secondary displacements at one week after the initial reduction. Patients were encouraged to move the fingers through a full

402

A. Żyluk, T. Budzyński

Ryc. 1. Metoda unieruchomienia w leczeniu zachowawczym złamań kości śródręcza II-V Fig. 1. Methods of immobilization in the conservative treatment of metacarpal fractures II-V

i kiedy było ono zadowalające chorzy byli odsyłani do domu i dalej kontrolowani w Przyklinicznej Poradni Chirurgii Ręki, gdzie po tygodniu wykonywano kolejne zdjęcie rtg (ryc. 2). Chorym zalecano wykonywanie pełnego zakresu ruchów palcami. Po 4-5 tyg. od nastawienia zdejmowano szynę i zezwalano na pełne obciążanie ręki. Leczenie operacyjne wykonywano w znieczuleniu przewodowym splotu ramiennego, w niedokrwieniu kończyny i pod kontrolą monitora rtg. Po nastawieniu złamania wprowadzano od strony podstawy kości śródręcza (aby

range of motion, except for the immobilized joints. After removal of the splint, at 4-5 weeks, patients were allowed to use the hand at work. Operations were performed under brachial plexus block anaesthesia, in bloodless operative field and with fluoroscopy. After reduction of the fracture, 2-3 K-wires were introduced intramedullary from the base of the metacarpals (to avoid conflicting extensor apparatus). In most cases, K-wires were introduced manually, through a small hole drilled in the base of the metacarpal. In some cases, K-wires were

Ryc. 2. Złamanie podgłowowe V kości śródręcza (a) leczone zachowawczo w szynie termoplastycznej (b), wynik końcowy po 6 mies. (c) Fig. 2. Subcapital fracture of the Vth metacarpal (a) treated conservatively in a thermoplastic splint (b), final outcome at 6 months (c)

Porównanie wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego złamań kości śródręcza

uniknąć konfliktu z aparatem wyprostnym), śródszpikowo od 2 do 3 drutów K, które stabilizowały uzyskaną repozycję (ryc. 3, 4). W większości przypadków druty wprowadzano ręcznie, po nawierceniu otworu w podstawie kości śródręcza, a w części przezskórnie, przy użyciu wiertarki. Druty wprowadzano aż do głów kości śródręcza tak, żeby nie przekraczały powierzchni stawowej. Po wykonaniu zespolenia i kontroli jego poprawności pod rtg, druty K zaginano, obcinano, a końce chowano pod skórę. Po operacji, śródręcze i nadgarstek unieruchamiano na 4 tyg. w krótkiej szynie

introduced percutaneously, using the drill. Wires reached heads of the metacarpals, but did not crossthe articular surface (fig. 3, 4). After completion of the fixation and control of its correctness, K-wires were buried under the skin. After operation, a protective thermoplastic splint was used for 4 weeks. Immobilization was confined to the wrist joint, allowing for full finger movements. Patients were allowed to remove the splint while dirty or sweating of the hand. The day after the operation, patients were discharged with the advice to exercise fingers of the involved hand until

Ryc. 3. Złamanie podgłowowe V kości śródręcza (a) leczone operacyjnie (b), wynik po 6 mies. (c) Fig. 3. Subcapital fracture of the Vth metacarpal (a) treated operatively (b), final outcome at 6 months (c)

403

Ryc. 4. Złamanie spiralne V kości śródręcza (a) leczone operacyjnie (b), wynik po 6 mies. (c) Fig. 4. Spiral fracture of the Vth metacarpal (a) treated operatively (b), final outcome at 6 months (c)

404

A. Żyluk, T. Budzyński

plastofitowej, pozostawiając palce wolne we wszystkich stawach. Zezwalano chorym na zdejmowanie szyny w przypadku zabrudzenia lub spocenia się ręki. Chorych wypisywano do domu nazajutrz po operacji, z zaleceniem wykonywania ćwiczeń palców operowanej ręki, do osiągnięcia pełnego zakresu ruchomości. Po 4 tyg. szynę zdejmowano w Przyklinicznej Poradni Chirurgii Ręki, a po 6-8 tyg. od operacji usuwano druty K ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym. Łącznie 26 chorych (35% pierwotnie włączonych do próby), 14 leczonych operacyjnie i 12 leczonych zachowawczo, nie zgłosiło się do obu badań kontrolnych. Zakładamy, że przyczyną takiego ubytku zgłaszalności była słaba dyscyplina młodych pacjentów, którzy – zadowoleni z wyniku leczenia – zlekceważyli wezwanie do badań kontrolnych. U jednego chorego leczonego zachowawczo po tygodniu doszło do znacznego przemieszczenia złamania. Został on wyłączony z próby i zoperowany. Oba etapy badań ukończyło 47 chorych, 36 mężczyzn (77%) i 11 kobiet (23%), w średnim wieku 34 lat (zakres 16-75) i ta grupa jest przedmiotem poniższej analizy. Charakterystykę i rozkład złamań podano w tab. 1 i 2. Badanie kontrolne wykonywano po 2 i 6 mies. od rozpoczęcia leczenia i obejmowało ono pomiar następujących parametrów: a. Zakres ruchów czynnych palca odpowiadającego złamanej kości śródręcza, w stawach śródręczno-palcowym i międzypaliczkowych (za pomocą goniometru). b. Siłę chwytu globalnego i siłę chwytu dwupunktowego z udziałem palca odpowiadającego złamanej kości śródręcza (dynamometr Jamar i dynamometr chwytu dwupunktowego z zestawu DataLink Biometrics, Gwent, UK).

restoring full range of motion. At 4 weeks the splint was removed in the Hand Clinic, and K-wires were retrieved at 6-8 weeks in the office, under local anaesthesia. A total of 26 patients (35% of the initially recruited), 14 treated operatively and 12 conservatively failed to attend both follow-up assessments. We assume, that this significant loss to follow-up might have been a poor compliance of young patients, who - satisfied form the outcome - disregarded the call to follow-up assessment. In one patient treated conservatively, an unacceptable secondary displacement occurred and was noted at one week radiological evaluation. The patient was withdrawn form the trial and given surgical treatment. A total of 47 patients completed both follow-up assessments. There were 36 male (77%) and 11 female (23%) with a mean age of 34 years (range 16-75) and this group is a subject of further analysis. Baseline characteristics and fracture specific data are showed in tab. 1 and 2. Patients were followed up at 2 and 6 months after surgery and the following measurements were taken on each occasion:

Tabela 1. Rozkład złamań poszczególnych kości śródręcza Table 1. Distribution of the fractures Liczba złamań / No of fractures I 4 II 4 III IV 6 V 33 Razem / total 47 Kość śródręcza / Metacarpal bone

Leczenie / Treatment operacyjne / zachowawcze / operative conservative n=24 n=23 2 2 2 2 3 3 17 16 24 23

Tabela 2. Dane dotyczące złamań w obu grupach Table 2. Fracture characteristics in both treatment groups Charakterystyka złamania / Fractures’ characteristics Lokalizacja / localization

Kształt szczeliny / fissure shape

podgłowowe / subcapital trzon / shaft podstawa / base poprzeczne / transverse skośne lub spiralne / oblique or spiral

Leczenie / Treatment operacyjne / zachowawcze / operative conservative n n 11 (46%) 13 (56%) 9 (37%) 7 (30%) 4 (17%) 3 (14%) 13 (54%) 14 (61%) 11 (46%) 9 (39%)

Porównanie wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego złamań kości śródręcza

c. Ocenę radiologiczną: odchylenie kątowe osi kości śródręcza, przemieszczenie osiowe, i ewentualne zaburzeń zrostu. d. Ocenę sprawności ręki za pomocą kwestionariusza DASH (ang. Disability of Arm, Shoulder and Hand) (6). Analizę istotności statystycznej różnic badanych parametrów w grupie leczonej operacyjnie i zachowawczo badano testem U MannWithney’a, przyjmując poziom istotności p<0,05 jako świadczący o występowaniu istotnej statystycznie różnicy.

Wyniki U jednego chorego (4%) z grupy leczonej zachowawczo doszło do znacznego przemieszczenia złamania, zauważonego w badaniu kontrolnym po tygodniu. Chory ten został zoperowany i wyłączony z próby. Nie zanotowano istotnych wtórnych przemieszczeń w grupie leczonej operacyjne. Analizie poddano wyniki leczenia 47 chorych, 36 mężczyzn (77%) i 11 kobiet (23%), w średnim wieku 34 lat (zakres 16-75) z izolowanymi złamaniami kości śródręcza, z których 24 leczono operacyjnie zespoleniem śródszpikowym drutami K, a 23 leczono zachowawczo, nastawieniem i unieruchomieniem. Uzyskano zrost kostny we wszystkich przypadkach. Wyniki pomiarów poszczególnych parametrów zsumowano w tab. 3. W badaniu po 2 mies. nie zanotowano statystycznie istotnych różnic między grupami leczonymi operacyjnie i zachowawczo w zakresie badanych parametrów, z wyjątkiem deformacji kątowej, która była statystycznie istotnie większa w grupie leczonej zachowawczo – mediana 31° wobec 9° w grupie leczonej operacyjnie (p=0,0005). W badaniu po 6 mies. zakres ruchomości palców był statystycznie istotnie większy w grupie leczonej operacyjnie – mediana 269° wobec 250° w grupie leczonej zachowawczo (p=0,04), a deformacja kątowa statystycznie istotnie mniejsza po leczeniu operacyjnym – mediana 12° wobec 24° po leczeniu zachowawczym (p=0,0001). W zakresie pozostałym parametrów różnice nie były istotne statystycznie. Nie zanotowano żadnych zaburzeń zrostu ani przemieszczeń osiowych. W trzech przypadkach (12%) wystąpiło krótkotrwałe zakażenie przy użyciu drutów K, które skutecznie opanowano doustnym antybiotykiem.

405

a. The active ranges of motion of fingers relative to the fractured metacarpal, in metacarpo-phalangeal and interphalangeal joints (with a goniometer). b. The total grip strength and two-point pinch grip with the contribution of the affected finger (with Jamar dynamometer and pinch-meter, DataLink, Biometrics Co Ltd., Gwent, UK). c. Radiological assessment included the measurements of the angular deformity, presence of axial displacement and any abnormalities of healing. d. Function of the hand was assessed with the DASH questionnaire. DASH scores range from 0 (normal function) to 100 (total disability) (6). An analysis of the statistical significance of the differences between the variables in operative and conservative group was tested with the U Mann-Whitney test. A value of p<0.05 was considered statistically significant. Results In one patient (4%) treated conservatively, an unacceptable secondary displacement occurred, which was seen at one week assessment. This patient was withdrawn and given surgical treatment. No serious secondary dislocations were seen in operative treatment group. The results of the treatment of 47 patients, 36 male (77%) and 11 female (23%) with a mean age of 34 years (range 16-75), with isolated metacarpal fractures, of whom 24 were operated by intramedullary fixation with Kwires, and 23 were treated conservatively by reduction and immobilization, were analysed in this study. All fractures consolidated. Table 3 summarizes the results of the assessments performed in this study. All fractures consolidated. Table 3 summarizes the results of the assessments performed in this study. At the two months assessment, no statistically significant differences between the variables in the operative and conservative treatment groups were noted, except of the angular deformity on X-rays, which was significantly greater after conservative than operative treatment – median 31° vs 9° respectively, p=0.0005. At the six months assessment, an active range of motion of involved fingers was statistically significantly greater in operative, than in conserva-

406

A. Żyluk, T. Budzyński

Tabela 3. Wyniki uzyskane w badaniach kontrolnych w analizowanej grupie. Różnice statystycznie istotne oznaczono pogrubionym drukiem Table 3. Results obtained in the study group at the follow-up assessments. Statistically significant differences are bolded Badanie po 2 mies. / Assesment at 2 months leczenie leczenie zachowawcze / operacyjne / Parametr / Parameter conservative operative p treatment treatment mediana / zakres / mediana / zakres / median range median range Zakres ruchomości palców / 235° 90-270° 217° 40-255° 0,21 finger range of motion° Siła chwytu globalnego Kg / 36 Kg 8-64 36 Kg 18-61 0,59 total grip strength Kg Siła chwytu globalnego % / 72% 28-134% 88% 41-120% 0,22 total grip strength % Siła chwytu 2-punktowego 1,9 Kg 0,3-4,3 2 Kg 1,0-6,7 0,60 Kg / two-point pinch strength Kg Siła chwytu 2-punktowego 62% 25-122% 56% 27-143% 0,55 % / two-point pinch strength % Punktacja DASH (0-100) / 8 0-29 9 0-61 0,62 DASH score (0-100) Przemieszczenie kątowe / 9° 0-20° 31° 0-55° 0,0005 angular deformity

Omówienie W pracy podjęto próbę odpowiedzi na pytanie, czy leczenie operacyjne izolowanych, przemieszczonych złamań kości śródręcza zapewnia lepsze wyniki niż postępowanie zachowawcze. Zastosowano losowy dobór chorych do metody leczenia i oceniano zarówno parametry obiektywne (zakres ruchomości palców, siłę chwytu, przemieszczenie kątowe), jak i subiektywne zadowolenie chorych z osiągniętej sprawności ręki (kwestionariusz DASH). Taka metodyka pozwoliła na uzyskanie obiektywnych, wiarygodnych i powtarzalnych wyników. Wyniki naszej pracy wskazują, że leczenie zachowawcze złamań kości śródręcza nie wiąże się z ryzykiem znacznych, wtórnych przemieszczeń, które wymagałyby zmiany leczenia na operacyjne. Natomiast pomiary deformacji kątowej zrośniętej kości wykazały statystycznie istotnie lepszy wynik po leczeniu operacyjnym, co świadczy, że do takich przemieszczeń dochodzi, jednak nie przekraczają one średnio 30°, co jest wielkością akceptowalną. Gorszy rezultat anatomiczny nie miał istotnego wpływu na wyniki czynnościowe, które były podob-

Badanie po 6 mies. / Assesment at 6 months leczenie leczenie zachowawcze / operacyjne / conservative operative p treatment treatment mediana zakres / mediana / zakres / / median range median range 269° 135250° 1550,04 275° 270° 52 Kg 17-76 49 Kg 33-76 0,82 107%

59-145%

120%

3,3 Kg

1,4-4,6

3,1 Kg

94%

21-124%

112%

0-9

12°

0-20°

24° *

74-148% 0,55 2-7,4

0,57

52-147% 0,11 0-12

0,10

0-50° 0,0001

tive treatment group (median 269° vs 250° respectively, p=0.04). The angular deformity on X-rays, was significantly lesser after operative treatment – median 24° vs 12° after conservative treatment (p=0.0001). There were no statistically significant differences between the groups with regard other analysed parameters. None healing disturbances, maunions and malrotations were noted. In 3 cases (12%) a superficial, pin-track infection occurred, which was effectively controlled with an oral antibiotic. Discussion In this study, we attempted to answer the question “Does operative intervention for isolated metacarpal fractures provides better results than conservative measures”. A randomization of patients to the method of treatment was used, and both the objective (active range of motion, grip strength, angular deformation) and subjective (DASH questionnaire) parameters were considered. This methodology, allowed us to obtain reliable and reproducible data. The results of our study suggest, that conservative treatment of metacarpal fractures is

Porównanie wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego złamań kości śródręcza

ne w obu grupach. Niektórzy sugerują, że złamań, szczególnie podgłowowych, przemieszczonych kątowo do 30°, nie warto nastawiać, ponieważ i tak dojdzie do utraty repozycji (7, 8). W badaniu kontrolnym po 6 mies. zakres ruchomości palców po leczeniu zachowawczym był statystycznie istotnie mniejszy niż po operacyjnym (mediany 250° wobec 269°). Trudno nam wytłumaczyć ten fakt, ale część chorych nie odzyskała pełnej ruchomości palca odpowiadającego złamanej kości śródręcza. Po dwóch chorych z każdej grupy miało złamania I kości śródręcza, co zaniżyło trochę wynik zakresu ruchomości czynnej palców, ponieważ wartość ta dla kciuków jest mniejsza (180°) niż dla palców (270°). Nie zanotowaliśmy powikłań w postaci braku zrostu, zrostu ze skróceniem i rotacją. Takie powikłania są opisywane w piś miennictwie zarówno po leczeniu zachowawczym, jak i po zespoleniu drutami K złamań skośnych i spiralnych (9, 10, 11). Choć w materiale tej pracy takie powikłanie nie wystąpiło (11 takich złamań leczonych operacyjnie, a 9 zachowawczo), to obserwowaliśmy je w naszej praktyce klinicznej. Konsekwencją przemieszczenia osiowego jest zachodzenie palca odpowiadającego złamanej kości śródręcza na sąsiedni palec w trakcie ruchu zgięcia (objaw nazywany “nożycowaniem”). Upośledza to znacznie prawidłową czynność ręki i zwykle wymaga osteotomii korekcyjnej. Zatem, choć w pracy uniknęliśmy takiego problemu, jesteśmy świadomi jego faktycznego istnienia. Skuteczną profilaktyką przemieszczenia osiowego wydaje się plastrowanie palca odpowiadającego złamanej kości śródręcza z sąsiednim zdrowym palcem (4, 5). W tab. 4 zestawiono wyniki leczenia złamań kości śródręcza pozyskane z piśmiennictwa. W żadnej z prac nie porównywano bezpośrednio wyników leczenia operacyjnego i zachowawczego, ale nietrudno zauważyć, że wynik anatomiczny, w rozumieniu przemieszczenia kątowego, jest lepszy po operacjach, natomiast rezultat czynnościowy, w postaci ruchomości czynnej w stawach śródręczno-palcowych (ROM MCP), jest porównywalny po leczeniu obiema metodami. Nasze wyniki są zgodne z piśmiennictwem w tym aspekcie. W leczeniu zachowawczym złamań sprawdzano kilka metod unieruchomienia i te, określane jako unieruchomienie „czynnościowe”, pozwalające na pełną ruchomość palców i nad-

407

not associated with the higher risk of serious, secondary displacements, which would need operative treatment. Assessment of the angular deformity showed statistically significantly better result after operative treatment. It suggests, that conservative treatment is associated with certain secondary displacement, but it not exceeded in average 30°, what is acceptable. Worse anatomic result did not translate directly on the function of the hand, which was comparable in both groups. Some authors suggest, that metacarpal fractures, particularly subcapital, with angular displacement not exceeding 30° are not worth reduction, since it is almost always lost in the course of the treatment (7, 8). In this study, at 6 months assessment, the median AROM of the fingers in group treated conservatively was statistically significantly lower, than after operative treatment (median 250° vs 269°). It is difficult to explain, but some patients did not regain full active ranges of motion of fingers relative to the fractured metacarpal. Two patients in either group had fractures of the thumb metacarpals, and this might underestimate the result of active range of motion of the fingers, since normal value for thumbs is lower (180°) than for fingers (270°). We avoided complications in terms of nonunion, malrotation and shortening. These are mentioned in the literature, after conservative treatment and K-wiring of oblique and spiral fractures of the metacarpals (9, 10, 11). Although no such a complication occurred in our series, we had seen some in the clinical practice. Malrotation of the metacarpal bone result in overlapping of the involved finger on the adjacent one during flexion (feature called „scissoring”). It considerably affects normal function of the hand and usually needs a corrective osteotomy. An effective prevention of malrotation seems to be a neighbour tapping of the involved finger with the adjacent, healthy one (4, 5). Review of the literature on the management of metacarpal fractures (tab. 4) reveals that there are no studies directly comparing the conservative and operative treatment. These studies show that the anatomical results in terms of angular deformity are better after surgery, but the functional outcomes in terms of MCP joint movement are comparable and are satisfactory after either method of treatment. The results of the present study are

408

A. Żyluk, T. Budzyński

garstka, pozwalały zwykle na osiągnięcie korzystniejszych wyników niż tradycyjne (4, 5, 8, 12, 13). Niektórzy autorzy osiągnęli zadowalającą ruchomość palców bez sztywnego unieruchomienia, używając jedynie bandaża elastycznego lub elastycznych rękawiczek (4, 8, 13). Inni, jak już wspomniano, kwestionowali konieczność nastawiania przemieszczenia złamań, motywując to częstymi wtórnymi przemieszczeniami (7, 8). Analiza tab. 4 wskazuje, że wyniki leczenia „czynnościowego”, za pomocą opatrunków elastycznych, klamer i szynowania sąsiednim palcem są lepsze od tradycyjnego unieruchomienia w szynach gipsowych (4, 8, 13).

broadly in agreement with those from the literature. Many methods of immobilization were tested but those called „functional”, which allowed the wrist and digits a full range of motion, were found better than conventional splinting (4, 5, 8, 12, 13). Some authors have questioned the need for rigid immobilization and suggested treating these fractures with elastic bandages or gloves, with satisfactory outcomes (4, 7, 8, 13). Others, as mentioned earlier, have questioned the necessity for the reduction of the displacement, because, in their opinion, secondary displacement is very frequent (7, 8). As shown in Table 4, the results of “functional” treatment with soft dressings,

Tabela 4. Wyniki leczenia złamań kości śródręcza: zestawienie danych z piśmiennictwa Table 4. Results of the treatment of metacarpal fractures: data from the literature Badanie po 4-6 tyg. / Badanie po >3 mies. / 4-6 weeks follow-up >3 months follow-up Rodzaj złamania / Metoda leczenia / deformacja deformacja Type of the fracture Management ROM* kątowa / ROM* kątowa / MCP angular MCP angular deformity deformity Zachowawcze / Conservative treatment 50 25° 14° Konradsen II-V kości śródręcza / szyna gipsowa / 50 16° 5° 1990 II-V metacarpals plaster cast szyna na śródręcze / functional cast 21 21° 23° Jones 1994 cała V kość śródręcza szyna gipsowa / 17 24° 19° / only V metacarpal plaster cast szyna na śródręcze / metacarpal brace 21 78° McMahon II-V kości śródręcza / szyna gipsowa / 21 80° 1994 II-V metacarpals plaster splint rękawica elastyczna / elastic glove 30 70° 90 szyna gipsowa / Hansen podgłowowe IV i V 26 90° 90 1998 kości śródręcza / only plaster splint 29 80° 80 subcapital IV and V szyna śródr. - nadg. / functional brace metacarpals bandaż elastyczny / elastic bandage 25 81° 27 88 Braakman cała V kość śródręcza szyna gipsowa / 23 90° 25 90 1998 / only V metacarpal plaster cast plaster z palcem obok / functional tape 15 57° 30 90° 29 Kuokkanen podgłowowe V kość szyna gipsowa / 14 81° 42° 90° 42 plaster splint 1999 śródr. / only bandaż elastyczny / subcapital V elastic bandage metacarpal 37 78° Harding podgłowowe V kość szyna na śródręcze / 28 65° metacarpal brace 2001 śródr. / only plaster z palcem obok / subcapital V neighbour stapping metacarpal Ta praca / I-V kości śródręcza / szyna na śródręcze / 23 65 31 80 24 this study I-V metacarpals plaster or 2008 thermoplastic splint Autor i rok / Author and year

Liczba chorych / Number of patients

409

Porównanie wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego złamań kości śródręcza

Gropper II-V kości śródręcza / 1984 II-V metacarpals Ford 1987 I-V kości śródręcza / II-V metacarpals Greene II-V kości śródręcza / 1989 II-V metacarpals Gonzales 1995

II-V kości śródręcza / II-V metacarpals

Liew 2000 II-V kości śródręcza / II-V metacarpals Mockford 2003

II-V kości śródręcza / II-V metacarpals

Galanakis II-V kości śródręcza / 2003 II-V metacarpals Ta praca / I-V kości śródręcza / this study I-V metacarpals 2008

Operacyjne / Operative treatment cerclage / cerclage 19 płytka lub śrubki / mini-plate or scrwes popręg z drutu stalowego i drutów K / composite K-wiring śródszpikowe kilkoma drutami K / K-wires fixation intramedullary śródszpikowe kilkoma drutami K / K-wires fixation intramedullary śródszpikowe jednym drutem K / K-wires fixation intramedullary poprzeczne zespolenie 3 drutami K / K-wires fixation transversally śródszpikowe kilkoma drutami K / K-wires fixation, mini-plates or screws

90°

0°

81°

0°

85°

90°

3°

90°

1°

90°

9°

90°

4°

90°

1,5°

90°

1,5°

71°

9°

83°

12°

* ROM / MCP – wartości średnie zakresu ruchów czynnych w stawach śródręczno-palcowych / mean valuse of ranges of motion in metacarpo-phalangeal joints

Zwolennicy leczenia operacyjnego argumentują, że zespolenie złamania umożliwia wcześniejsze osiągnięcie pełnej ruchomości palców, powrót do normalnej aktywności życiowej i pracy, a także zapobiega powikłaniom zrostu (skrócenie, przemieszczenia kątowe i rotacyjne) (10, 11, 14). Inni uważają, że tylko złamania niestabilne, znacznie przemieszczone i niemożliwe do nastawienia, powinny być operowane (11, 15, 16). Wyniki leczenia zachowawczego uzyskane w naszej pracy, ale także przedstawione w tab. 4, nie potwierdzają powyższych opinii. W leczeniu operacyjnym złamań kości śródręcza stosuje się różne metody, najczęściej jednak śródszpikowe zespolenie drutami K. Krytycy tej techniki twierdzą, że nie zapewnia ona wystarczającej stabilności i nie zapobiega zrostowi ze skróceniem i przemieszczeniem osiowym (9, 15). Jednak podawane w piśmiennictwie wyniki leczenia operacyjnego za pomocą mini płytek, śrubek, szwu kostnego i pętli drutu (cerclage) nie są lepsze od wyników po zespoleniu drutami K zarówno pod względem anatomicznym, jak i czynnościowym, a częściej towarzyszą im powikłania (16-19).

braces or strapping have been reported to be superior to conventional treatment in plaster of Paris splints or casts (4, 8, 13). The enthusiasts of the operating on isolated metacarpal fractures suggest, that it allows an early restoration of a functional range of movement, return to daily activities and prevents failures such as malunion with shortening, angulation or malrotation (10, 11, 14). Others only advocate surgery for irreducible, severely dislocated and unstable metacarpal fractures (11, 15, 16). Although justifiable, these opinions are not supported by the results of our study, and other series given in tab. 4. Several methods of operative treatment were used, of which percutaneous, intramedullary K-wiring seems to be the standard. Opponents of this technique claim, that K-wire fixation can hardly hold an acceptable reduction, but neither provides enough stability to allow early motion nor prevents shortening or malrotation (9, 15). However, the use of miniplates, screws, cerclage and composite wiring was reported no better than K-wiring in terms of anatomical and functional outcomes, but associated with unsatisfactory results and

410

A. Żyluk, T. Budzyński

Czy wyniki tej pracy miały wpływ na praktykę kliniczną? Niestety, nie miały. Przeprowadzona w klinice autorów analiza zapisów z lat 2007 i 2008 (do listopada) wskazuje, że znaczna większość (odpowiednio 75% i 82%) izolowanych, przemieszczonych i pozastawowych złamań kości śródręcza była operowana. Wytłumaczeniem tego zjawiska jest opłacalność leczenia operacyjnego. Stosunkowo dobra wycena procedury przez Narodowy Fundusz Zdrowia i jej niskie koszty skłaniają nas do rozszerzania wskazań do operacji, choć nie ma to uzasadnienia merytorycznego.

Wniosek Wyniki naszej pracy wskazują na podobną skuteczność leczenia operacyjnego za pomocą zespolenia drutami K i zachowawczego złamań kości śródręcza. Lepszy wynik anatomiczny leczenia operacyjnego w postaci zrostu z mniejszym przemieszczeniem kątowym nie przekładał się na lepszy wynik czynnościowy zarówno w ocenie parametrów obiektywnych, jak i subiektywnych.

complications such as secondary dislocations, infections and hardware protrusion (16-19). Have our results influenced our clinical practice? No, it have not. An analysis of the records form the authors’ Department in 2007 and 2008 (until November) shows, that the majority (75% and 82% respectively) of isolated, displaced, extra-articular fractures of the metacarpals were operated on. This may be explained by profitability of the operative treatment. Relatively high pricing of the procedure by National Health Fund, compared with its low costs, moves us to extending indications to operative treatment, although, in essence, it is not fully justifiable. Conclusion The results of this study indicate the equal effectiveness of both the operative by K-wiring, and conservative treatment of fractures of the metacarpals. The anatomical outcomes in terms of the degree of angular deformity were better in the operative group, but it did not translate directly into the function of the hand in both the objective and subjective assessments.

Piśmiennictwo / references 1. Berman KS, Rothkopf DM, Schuffelbarger JV et al.: Internal fixation of phalangeal fractures using titanium miniplates. Ann Plast Surg 1999; 42: 408-10. 2. Żyluk A, Budzyński T: Leczenie złamań kości śródręcza i paliczków – przegląd piśmiennictwa. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2006; 71: 299-308. 3. Reyes FA, Latta LL: Conservative management of difficult phalangeal fractures. Clin Orth Rel Res 1987; 214: 23-30. 4. Braakman M, Oderwald EE, Haentjens MH: Functional taping of fractures of the 5th metacarpal results in a quicker recovery. Injury 1998; 29: 5-9. 5. Harding IJ, Parry D, Barrington RL: The use of a moulded metacarpal brace versus neighbor strapping for fractures of the little finger metacarpal neck. J Hand Surg 2001; 26B: 261-63. 6. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C: Upper Extremity Collaborative Group. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Am J Ind Med 1996; 29: 602-08. 7. Ford DJ, Ali MS, Steel WM: Fractures of the fifth metacarpal neck: is reduction or immobilization necessary? J Hand Surg 1989; 14B: 165-67. 8. Hansen JM, Hansen TB: The treatment of fractures of the ring and little metacarpal necks: a pro-

spective randomized study of three different types of treatment. J Hand Surg 1998; 23B: 245-47. 9. Ford DJ, El-Hadidi S, Lunn PG et al.: Fractures of the metacarpals: treatment by A.O. screw and plate fixation. J Hand Surg 1987; 12B: 34-37. 10. Klein DM, Belsole RJ: Percutaneous treatment of carpal, metacarpal and phalangeal injuries. Clin Orth Rel Res 2000; 375: 18-25. 11. Kelsch G, Ulrich C: Intramedullary K-wire fixation of metacarpal fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124: 523-26. 12. Konradsen L, Nielsen P, Albrecht-Beste E: Functional treatment of metacarpal fractures. Acta Orth Scand 1990; 61: 531-34. 13. McMahon PJ, Woods DA, Burge PD: Initial treatment of closed metacarpal fractures. J Hand Surg 1994; 19B: 597-600. 14. Greene TL, Noellert RC, Belsole RJ et al.: Composite wiring of metacarpal and phalangeal fractures. J Hand Surg 1989; 14A: 665-69. 15. Gropper PT, Bowen V: Cerclage wiring of metacarpal fractures. Clin Orth Rel Res 1984; 188: 203-07. 16. Liew KH, Chan BK, Low CO: Metacarpal and proximal phalangeal fractures - fixation with multiple intramedullary Kirschner wires. Hand Surg 2000; 5: 125-30.

Porównanie wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego złamań kości śródręcza

17. Horton TC, Hatton M, Davis TR: A prospective, randomized controlled study of fixation of long oblique and spiral shaft fractures of the proximal phalanx: closed reduction and percutaneous Kirschner wiring versus open reduction and lag screw fixation. J Hand Surg 2003; 28B: 5-9. 18. Ouellette EA, Freeland AE: Use of the minicondylar plate in metacarpal and phalangeal fractures. Clin Orth Rel Res 1996; 327: 36-46. 19. Page SM, Stern BJ: Complications and range of motion following plate fixation of metacarpal and

411

phalangeal fractures. J Hand Surg 1998; 23A: 28783. 20. Pun WK, Chow SP, So IC et al.: Unstable phalangeal fractures: treatment by A.O. screw and plate fixation. J Hand Surg 199; 16A: 113-17. 21. Kuokkanen HO, Mulari-Keranen SK, Niskanen RO et al.: Treatment of subcapital fractures of the fifth metacarpal bone: a prospective randomised comparison between functional treatment and reposition and splinting. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1999; 33: 315-17.

Pracę nadesłano: 12.02.2009 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

Komentarz / commentary Pracę oceniłem dość wysoko, gdyż spodobał mi się cel, który przyświecał Autorom. Gratuluję też siły przekonywania wobec Komisji Etycznej. Dowody statystyczne i kliniczne na równoprawność efektów leczenia zachowawczego i operacyjnego są przekonujące, a wnioski wynikające z analizy danych i obserwacji postępu w gojeniu pokrywają cele pracy. Osobiście skłaniam się raczej do operacyjnego rozwiązania problemu i to bez względu na sposób rozliczenia z NFZ – w moim doświadczeniu złamania w ten sposób zoperowane nie przemieszczają się wtórnie, a te leczone zachowawczo znacznie częściej. Zgadzam sie jednak, że w badaniach odległych nie ma to większego znaczenia. Autorzy więc zainspirowali mnie do badań systematycznych tego problemu.

I evaluated the paper quite highly because I liked the aim of the study. I also would like to congratulate Authors on their gift of persuasion with regard to Ethics Committee. Statistical and clinical evidence documenting equivalence of results of conservative and surgical treatment is convincing and conclusions resulting from data analysis and observation of progress of healing are consistent with the aims of the study. I personally rather tend to resolve the problem using surgical means, irrespective of the method of calculation of payment by National Health Fund (NFZ) – in my experience fractures repaired in this way do not have a tendency toward secondary translocation, contrary to those treated conservatively. However I do agree that this has no relevance in long-term studies. Thus the Authors have inspired me to conduct systematic investigations of this problem. Prof. zw. dr hab. Krzysztof Słowiński Kierownik Kliniki Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 5, 412–419

Małoinwazyjne leczenie ropni piersi u matek karmiących bez zatrzymywania laktacji Low invasive treatment of breast abscess in lactating women Maciej Kielar1, Katarzyna Raczek-Pakuła2, Jacek Waligóra1, Andrzej Lewczuk1, Witold Woźniak1, Izabela Taranta1 Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego1 (1st Department of General and Vascular Surgery, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. P. Ciostek (poprzedni Kierownicy: prof. dr hab. W. Noszczyk, prof. dr hab. W. Stryga ) Z Poradni Laktacyjnej Szpitala św. Zofii w Warszawie2 (St Sophia’s Hospital Lactative Out-Patient Clinic in Warsaw) Celem pracy była prezentacja własnej metody małoinwazyjnego leczenia ropni piersi u karmiących bez zatrzymywania laktacji oraz ocena wyników jej stosowania. Materiał i metodyka. Siedemdziesiąt dwie chore były leczone z powodu połogowego zapalenia piersi. U 22 stwierdzono ropnie piersi, którym towarzyszył miejscowy ból, asymetria piersi, zwiększone ucieplenie i napięcie skóry. Ultrasonograficznie potwierdzono zbiorniki gęstopłynowe o śr. od 3,3 do 8,2 cm. Proponowane leczenie polegało na biopsji aspiracyjnej potwierdzonych w USG zmian, a następnie na założeniu lateksowego cewnika o śr. 1,5 mm do jamy ropnia, który wielokrotnie płukano roztworem fizjologicznym soli. Badanie kontrolne było przeprowadzane w 2, 4 i 7 dobie po drenażu. Dren usuwano zwykle w czwartej lub siódmej dobie leczenia. Wyniki. W 21 przypadkach ropnie były wyleczone bez komplikacji. Kobiety kontynuowały karmienie piersią. Nie obserwowano zastoju pokarmu i żadnych problemów przy karmieniu dziecka. W jednym przypadku leczenie było bardziej agresywne i związane z klasycznym, chirurgicznym drenażem oraz farmakologicznym zahamowaniem laktacji Wnioski. 1. Leczenie małoinwazyjne ropni piersi u matek karmiących opisaną metodą pozwala na uzyskanie wyleczenia bez zatrzymywania laktacji. 2. Wyniki leczenia i efekty kosmetyczne proponowanej metody są bardzo dobre. 3. Metoda ta pozwala na uniknięcie hospitalizacji, zmniejsza koszty leczenia, jest mało uciążliwa dla chorych. W trakcie leczenia oraz podczas 12-dniowej obserwacji nie stwierdzano zmian w stanie ogólnym noworodków. Słowa kluczowe: ropień piersi, małoinwazyjna metoda leczenia, karmiąca The aim of the study was to present our own results of low-invasive treatment of breast abscess in lactating women. Material and methods. 72 lactating women with severe mastitis were treated. In 22 cases abscess formations were observed, accompanied by local pain, tenderness, breast asymmetry and skin reddening. Ultrasonographic examinations confirmed the presence of typical image of an abscess, from 3.3 to 8.2 cm in diameter. The proposed procedure consisted in abscess aspiration biopsy guided by ultrasonography. A soft 1.5mm latex catheter was inserted into the abscess, and antiseptic lavage was made to evacuate puss. Medical control was performed on the second, fourth and seventh days after the procedure. The drain was usually removed after four or seven days. Results. In 21 cases the abscesses were healed without complications. During the treatment women fed their babies with the breast under treatment. No milk retention was noted, and there were no problems with breast-feeding.

Małoinwazyjne leczenie ropni piersi u matek karmiących bez zatrzymywania laktacji

413

All the women highly appreciated aesthetic effect of the treatment - three months later no visible scars or breast deformations were noted. This treatment failed in one case, then we had to perform more aggressive surgical treatment: an incision and drainage performed under general anesthesia with farmacological suppression of lactation. Conclusions. 1. Low invasive treatment of breast abscess in lactating women can lead to successful treatment without drug-induced blockade of lactation. 2. The results of treatment and visual effects are very good. 3. This method are comfortable for the patients, the suckling babies ( there no significant problems during twelve days cure ), and can reduce the cost of treatment Key words: breast abscess, low-invasive treatment, lactating women

Połogowe zapalenie piersi obserwowane jest u 1,5-9% karmiących kobiet. Pomimo prawidłowego leczenia znaczny ich odsetek (8-66%) może być powikłany wytworzeniem się ropnia. Są to jedne z najczęstszych schorzeń kobiet karmiących wymagających leczenia operacyjnego (1, 2). Klasyczne postępowania chirurgiczne polegające na szerokim nacięciu, drenażu, często uzupełniane jest podaniem leków zatrzymujących laktację (3). Niestety, postępowanie takie wiąże się z powstaniem nieestetycznych blizn oraz, ze względu na potrzebę przestawienie oseska na żywienie sztuczne, mogą mieć również negatywny wpływ na dalszy rozwój dziecka (4). Celem pracy była prezentacja własnej metody małoinwazyjnego leczenia ropni piersi u karmiących bez zatrzymywania laktacji oraz ocena wyników jej stosowania.

Mastitis in lactating woman is observed in 1.5 to 9% of cases. In spite of correct treatment of such pathologies, some cases are complicated by abscess formation (8-66%). Hence, breast abscesses are one of most common diseases in this group, and they require surgical treatment (1, 2). Typical surgical procedure consists in incision and drainage with drug-induced blockade of lactation (3). Unfortunately, such treatment could provoke postoperative complications, unsightly scar formation and lead to a negative effect for the suckling, resulting from the giving-up of breast-feeding (4). The aim of the study: presentation of our own results of low-invasive treatment of breast abscess in lactating women.

Materiał i metodyka

72 lactating women with severe mastitis were treated in the Outpatient Clinic of St Sophia Hospital and in the Clinic of General Surgery, from June 2005 to June 2008. In 22 cases abscess formations were observed, accompanied by local pain, tenderness, breast asymmetry and skin reddening. Ultrasonographic examinations were performed to verify the diagnosis: they confirmed the presence of hypodense capsulated fluid collections (from 3.3 to 8.2 cm in diameter), a typical image of an abscess. All these patients were referred to Outpatient Surgical Clinic. The proposed procedure consisted in abscess aspiration biopsy guided by ultrasonography (fig. 1 and 3). Using the 1.2 mm needle as a leader, a small (1-2 mm long) incision was made (fig. 2). The abscess was controlled by steel catheter, to break-up possible partitions. A soft 1.5 mm latex catheter was inserted into

W okresie od czerwca 2005 do czerwca 2008 r. w Poradni Laktacyjnej Szpitala św. Zofii z powodu połogowego zapalenia piersi leczono 72 chore. W tej grupie kliniczne cechy ropnia stwierdzono u 22 kobiet. Wśród objawów dominowały: ból, asymetria sutków, zwiększone napięcie powłok piersi objętej procesem chorobowym oraz rumień skóry i wzmożone ucieplenie. Jako badanie weryfikujące wykonano u chorych USG, potwierdzające obecność zbiorników gęstopłynowych (śr. od 3,3 do 8,2 cm) z obecną torebką. Chore przekazano do leczenia chirurgicznego w Klinice Chirurgii. Kobiety deklarowały chęć utrzymania karmienia naturalnego, mimo procesu chorobowego. Dla uzyskania jak najlepszego wyniku estetycznego oraz utrzymania laktacji leczenie przeprowadzono małoinwazyjną metodą.

Material and methods

414

M. Kielar i wsp.

Technika zabiegu Drenaż wykonywano w warunkach ambulatoryjnych. W znieczuleniu miejscowym, pod kontrolą USG nakłuwano ropień igłą 1.2 mm aspirując jego zawartość do badania (ryc. 1 i 3). Wykorzystując igłę jako lider kierunkowy wykonywano nacięcie o długości ok. 2 mm. Następnie sondą główkową kontrolowano zbiornik, przerywając ewentualnie napotkane przegrody. Ewakuowano treść ropną płucząc wielokrotnie zbiornik roztworem fizjologicznym NaCl, następnie wprowadzano miękki dren lateksowy o śr. 1,5 mm (ryc. 2) do dalszego płukania (ryc. 4 i 5). Ranę zabezpieczano opatrunkiem. Włączano doustnie antybiotyki dobrze wydzielane z pokarmem (zazwyczaj cefalosporyny I generacji), które podawano przez 5-7 dni. Chore były instruowane co do dalszego postępowania: 2x dziennie płukanie jamy ropnia roztworem fizjologicznym soli do uzyskania klarownego roztworu oraz zapewnienie prawidłowego odpływu pokarmu z operowanej piesi albo poprzez regularne przystawianie niemowlęcia, albo – w przypadku kiedy miejsce nacięcia uniemożliwiało karmienie naturalne – opróżnianie piersi za pomocą odciągaczki. Chore zgłaszały się do kontroli w 2, 4, 7 dobie po zabiegu. Zazwyczaj w czwartej lub w siódmej dobie usuwano dren.

the abscess, and antiseptic lavage was made to evacuate puss (fig.4 and 5). The wound was dressed. Antibiotic was administered orally for 5 to 7 days, the drug of choice being first generation of Cephalosporines, due to their pharmacodynamics. The patients were told to perform a syringe lavage of the abscess cavity through the inserted drain, with 0.9% natrium chloride, twice a day. The point was to ensure correct emptying of the lactating breast by breast-feeding or by a mechanical device. Medical control was performed on the second, fourth and seventh days after the procedure. The drain was usually removed after four or seven days.

Wyniki W 21 przypadkach uzyskano całkowite wyleczenie. W kontrolnym badaniu USG wykonywanym w 7-10 dobie po drenażu potwierdzano brak patologicznych zbiorników oraz ustąpienie cech odczynu zapalnego. Podczas leczenia w 18 przypadkach chore przystawiały

Ryc. 1. Znieczulenie miejscowe Fig. 1. Regional anaesthesia

Ryc. 2. Dren lateksowy o śr. 1,5 mm Fig. 2. Soft 1.5 mm latex catheter

Ryc. 3. Nakłucie ropnia igłą o średnicy 1,2 mm z aspiracją treści ropnej Fig. 3. Abscess aspiration biopsy using the 1.2 mm needle

Małoinwazyjne leczenie ropni piersi u matek karmiących bez zatrzymywania laktacji

Ryc. 4. Dren umieszczony w komorze ropnia Fig. 4. Catheter into the abscess

niemowlę do leczonej piersi. W 3 przypadkach, w których miejsce nacięcia znajdowało się w bezpośredniej bliskości brodawki sutkowej (5), stosowano laktator, prowadząc karmienie z drugiej piersi. Nie notowano zastoju pokarmu, utrzymano prawidłową laktację i karmienie naturalne. Nie obserwowano zmian w stanie zdrowia karmionych niemowląt, które były obserwowane głównie pod kątem wystąpienia objawów ze strony przewodu pokarmowego (biegunka, wymioty), czy objawów ogólnych (gorączka). Wszystkie chore określiły wynik estetyczny leczenia jako bardzo dobry. W jednym przypadku, z powodu niewystarczającego opróżniania zbiornika i znacznego zastoju pokarmu, przeprowadzono zahamowanie laktacji z wykorzystaniem bromecriptine mesylate. W krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym nacięto w sposób klasyczny pierś, pozostawiając w loży dren lateksowy 8 mm. Leczenie chirurgiczne uzupełniono podaniem dożylnym antybiotyków, które od drugiej doby zastąpiono formą doustną. Chorą wypisano w stanie dobrym w trzeciej dobie po nacięciu. Leczenie ambulatoryjne kontynuowano do zagojenia ran przez okres 12 dni. Omówienie Ropnie piersi stanowią istotny problem w okresie połogu. Mogą one wystąpić u ok. 50% kobiet z zapaleniem piersi, pomimo prawidłowego leczenia antybiotykami (6, 7). Radykalne leczenie chirurgiczne polega zazwyczaj na nacięciu i drenażu otwartym

415

Ryc. 5. Płukanie roztworem NaCl 0,9% z antybiotykiem, chora karmiąca Fig. 5. Antiseptic lavage, nursing mother

Results In 21 cases the abscesses were healed without complications. No pathological collections or signs of active inflammation were noted in the control USG examination performed after 7-10 days. During the treatment 18 women fed their babies with the breast under treatment, and 3 women used a mechanical sucking device because of close incision localisation, feeding their babies from the healthy breast (5). No milk retention was noted, and there were no problems with breast-feeding. Their babies were doing very well, with no symptoms of general or alimentary infection (no diarrhoea, vomiting or fever). All the women highly appreciated aesthetic effect of the treatment – three months later no visible scars or breast deformations were noted. This treatment failed in one case, then we had to perform more aggressive treatment, because of poor emptying of the abscess and massive milk retention. The breast-feeding was suppressed by Bromocriptine mesylate. A wide incision and counter-lateral incision with 8mm latex drains insertion in the abscess cavity were performed under general anaesthesia. Surgical treatment was supplemented by i.v. antibiotic administration, replaced by oral form after 2 days. The woman was sent home in a good state after two and three days. Outpatient treatment continued for 12 days.

416

M. Kielar i wsp.

ropnia w znieczuleniu ogólnym, uogólnionej antybiotykoterapii i zahamowaniu laktacji. Jest to postępowanie skuteczne, ale wiąże się ze znacznym urazem operacyjnym, ponadto jest obarczone ryzykiem różnorakich powikłań zarówno miejscowych, jak i związanych ze znieczuleniem. Powoduje też szereg niedogodności zarówno dla kobiety, jak i dla dziecka. Drenaż otwarty może być powikłany zrostami w tkance gruczołowej, zniekształceniami piersi i możliwością powstawania szpecących blizn skórnych (8). Znieczulenie ogólne, nawet nowoczesne (jak TIVA - krótkotrwałe znieczulenie dożylne), w niewielkim odsetku przypadków może wiązać się z występowaniem powikłań krążeniowo-oddechowych. Zahamowanie laktacji przy użyciu środków farmakologicznych może wywoływać zaburzenia hormonalne u kobiet, ponadto zazwyczaj wiąże się z występowaniem objawów niepożądanych w postaci wymiotów, nudności i złego samopoczucia. Wymienione powikłania i niedogodności leczenia tradycyjnego ropni piersi mogą skutkować również zaburzeniami w psychice kobiet. Poszukuje się mniej inwazyjnych metod leczenia (9), które eliminowałyby niedogodności klasycznego postępowania chirurgicznego. Rozwiązaniem wydawać by się mogło stosowanie cienkoigłowej aspiracji treści ropnia (10, 11, 12). Metoda ta jest popularna w krajach anglosaskich (13). Jest ona mało obciążająca i pozwala skutecznie ewakuować treść ze światła komory. Autorzy opisujący stosowanie tej metody potwierdzają, że w wielu przypadkach jednorazowa aspiracja nie kończy leczenia, czasem potrzebne jest kilkukrotne nakłucie (14, 15), co może wiązać się z możliwością powikłań miejscowych, oraz być przyczyną dyskomfortu u chorych. Wielokrotne aspiracje często wykonywane są jeśli mamy do czynienia z ropniami wielokomorowymi, które – niestety – stwierdza się w znacznym odsetku. Proponowana metoda łączy małoinwazyjność techniki aspiracyjnej z doszczętnością metody klasycznej, eliminując wymienione wyżej niedogodności i komplikacje związane z tradycyjnym leczeniem chirurgicznym, jak i leczeniem za pomocą nakłucia. Eliminuje się defekty kosmetyczne związane z szerokim nacinaniem skóry i następowym gojeniem z pozostawieniem blizn: we wszystkich przypadkach chore określały kosmetyczne wyniki leczenia jako bardzo dobre. Szczególną

Discussion Breast abscesses can be serious problems during breast-feeding. They can occur in 50% of women with correctly treated mastitis, in spite of antibiotics application (6, 7). Radical surgical treatment of a mature breast abscess usually consists in incision and open drainage under short general anaesthesia. Postoperative treatment includes sequential antibiotic therapy and drug-induced blockade of lactation. This therapy is very effective, but may lead to various general and local complications and may involve negative side effects for both mother and baby: surgical drainage might result in adhesions in glandular tissue, breast deformity and unsightly scar formation (8). Modern total intravenous anaesthesia is usually safe, but in certain cases it can provoke some negative cardiopulmonary side effects. Drug-induced blockade of lactation dramatically affects the hormonal status of breastfeeding women, resulting in nausea, vomiting and bad general feeling. All these symptoms lower the quality of life and may adversely affect mental state of the patients. That is why new, low invasive techniques of treatment are being looked for, to eliminate negative elements of aggressive surgical treatment of a breast abscess (9). Needle aspiration of the abscess seems to be a better kind of treatment (10, 11, 12). This technique is popular in Western Europe (13). It is not invasive and enables to evacuate puss from the abscess cavity. Researchers applying this method claim that a single aspiration is not enough and several punctures are needed in many cases (14, 15). This may trigger local infective complications and cause physical and/or mental discomfort. Multi-focal abscesses, which are quite common, frequently require several aspirations. Our method combines the low-invasiveness of needle aspiration with the radicalism of surgical drainage, while eliminating possible negative side effects of either of these techniques. Visual effects of our methods are very impressive: all patients were very pleased with the look of the breast after treatment, which eliminates extensive scars and tissue deformations, common in surgical abscess incisions. The greatest advantage of our modification is no need of drug-induced blockade of lactation: correct lactation was preserved in all

Małoinwazyjne leczenie ropni piersi u matek karmiących bez zatrzymywania laktacji

zaletą metody jest brak zahamowania laktacji. W przedstawionym materiale, poza jednym przypadkiem, dało się utrzymać prawidłową laktację. W tym przypadku wskazaniem do zatrzymania laktacji i rozszerzenia leczenia o klasyczne nacięcie i leczenie chirurgiczne było niecałkowite opróżnienie zbiornika z treści ropnej. Prawdopodobnie ta sama przyczyna była powodem niepowodzeń opisywanych w piśmiennictwie, gdzie ropnie leczone były wielokrotnymi aspiracjami cienkoigłowymi, a kontynuację leczenia przeprowadzano klasycznie (16). Metoda opisana w pracy była dotychczas stosowana głównie do leczenia chorych nie karmiących. Wyniki leczenia przedstawione w pracy, gdzie kwalifikowano tylko chore karmiące piersią, są porównywalne z wynikami opublikowanymi w piśmiennictwie, a dotyczącymi leczenia kobiet nie karmiących (17). Z punktu widzenia neonatologicznego, biorąc pod uwagę rozwój fizyczny, niedojrzałość układu odpornościowego i rozwój emocjonalny dziecka, zaprzestanie karmienia wskutek zahamowania laktacji jest niewskazane. Nie rozdzielanie pary matka-dziecko przy zabiegu prowadzonym w trybie ambulatoryjnym pozwala na kontynuowanie karmienia naturalnego. Dla matki jest to jednym z elementów terapii – systematyczne opróżnianie piersi warunkuje skuteczne leczenie stanu zapalnego gruczołu, najlepszym sposobem jest efektywne przystawianie dziecka do piersi. Jedynie w sytuacji gdy ropień znajduje się pod otoczką, lub nacięcie i opatrunek uniemożliwiają dostęp do brodawki i otoczki, przystawienie dziecka jest niemożliwe. Wtedy matka powinna karmić z drugiej piersi, a z piersi objętej procesem chorobowym ściągać pokarm odciągaczem lub ręcznie. Odciągnięty pokarm można podawać dziecku jeśli nie zawiera krwi lub ropy, nie należy go pasteryzować. Zapalenie piersi powikłane ropniem leczone w opisany powyżej sposób daje matce możliwość kontynuowania opieki nad dzieckiem (18). Takie postępowanie jest również bezpieczne dla dziecka, gdyż podawanie matczynego pokarmu zapewnia ochronę immunologiczną poprzez podaż swoistych przeciwciał i komórek immunologicznie kompetentnych skierowanych przeciwko drobnoustrojom powodującym infekcję u matki. Obniża to ryzyko przekazania infekcji dziecku. Wielu autorów podkreśla, że ryzyko przeniesienia infekcji na dziecko jest niewielkie. Antybiotyki podawane w czasie leczenia ze wzglę-

417

cases but one patient had surgical treatmen. Unall-out emptying of header from content was indication to inhibiting of lactation in this case. Probably, the same reason was cause of failure described in literature, where abscesses were cured multiple needle aspirations but it carry continuation of treatment classically (16). The method described was applicable to treatment in not feeding patients. Results our exams where qualified only feeding women, are comparable with published results-not feeding women (17). Drug-induced blockade of lactation is counter-indicated because of its negative impact on the immune system as well as physical and mental development of the suckling baby. During the treatment in the outpatient clinic, mother and child are not separated, what makes breast-feeding feasible and the baby remains in its mother’s care (18). Moreover, regular natural milk emptying of the breast is an essential part of the treatment. Breast emptying with mechanical devices is recommended only when a sub-alveolar localisation of the abscess, or the drain or dressing placement render natural feeding impossible. In such cases mother can continue breast-feeding from the other breast, and the affected breast must be emptied mechanically. The milk from that breast may be given to the baby without pasteurisation if it does not contain pus or blood. Such a procedure is also safe for the baby because mother’s milk provides immunological protection by the oral supplying of specific antigens and immuno-competent cells acting against mother’s causative microbiologic agents. It reduces the risk of the infection being transmitted from mother to the baby. It is said that the risk of such infection is low. We have not observed any symptoms of alimentary infections in our group of the babies fed. Because of their pharmaco-kinetics, the antibiotics given to mothers practically do not affect the babies. It is generally believed that positive aspects of breast-feeding by far exceed risks linked with antibiotic intake with the milk. Most authors suggest that synthetic penicillin, or I/II generation’s cephalosporines are the drugs of choice because of their high concentration in the milk (19). The economic aspect of this method also merits attention: there is no need of hospitalisation, the treatment will be applied in an out-patient clinic and the patient’s sick leave is short or not needed.

418

M. Kielar i wsp.

du na swą farmakokinetykę mają niewielki wpływ na dziecko. Uważa się, że korzyść odnoszona przez dziecko z powodu kontynuowania karmienia mlekiem matki, przewyższa potencjalne ryzyko wynikające z podawania antybiotyków wraz z pokarmem. Większość autorów jest zgodnych, że jako leki z wyboru powinny być stosowane te antybiotyki, które uzyskują wysokie stężenie w mleku matki: syntetyczne penicyliny oraz cefalosporyny I i II generacji (19). Należy również podkreślić aspekt ekonomiczny metody. Nie jest konieczna hospitalizacja pacjentki, leczenie prowadzi się w warunkach ambulatoryjnych. Prawdopodobieństwo występowania nowotworów sutka u kobiet karmiących jest nikłe, jednak nie powinno być lekceważone (20, 21, 22). Dodatkową korzyścią proponowanej metody jest stała opieka poradni laktacyjnej i kontrolne badanie USG piersi (23, 24, 25), co pozwala na wczesne ewentualne wychwycenie nieprawidłowości w utkaniu gruczołowym piersi (26) i dalszą weryfikację podejrzanych zmian w biopsji cienkoigłowej lub/i badaniu histopatologicznym (27). Pomimo korzyści wynikających z opisanej metody leczenia u karmiących, może być ona zaproponowana wyłącznie kobietom, które chcą w pełni uczestniczyć w leczeniu i są świadome korzyści wynikających z utrzymania możliwości karmienia piersią. Szczególnie ważne jest informowanie chorych o potrzebie postępowania zgodnego z zaleceniami lekarskimi i praktyczne wskazówki związane z leczeniem miejscowym (płukanie przez dren). Ze względu na szczególne znaczenie unikania zastoju pokarmu w trakcie leczenia, należy informować chore o braku niekorzystnego wpływu leczenia na stan zdrowia niemowląt. W przypadkach, kiedy matki nie są przekonane o bezpieczeństwie karmienia z leczonej piersi, należy sugerować stosowanie laktatorów mechanicznych.

There are other advantages of the said method: the lactative out-patient clinic provides close care of treated patients and USG monitoring is likely to detect any other abnormalities of the breast (20, 21, 22). The presence of such pathologies will be confirmed by needleaspirative biopsy and/or histological verification (23, 24, 25). The incidence of breast cancer in lactating women is very low, but it should not be neglected (26). Yet, if it does happen, the cancer is usually confirmed in advanced stages. Strict control over the group of women treated by our regimen enables to detect any such pathology in very early stages (27). This technique is highly beneficial, but it can be offered only to those women who are co-operative and fully aware of the advantages linked with breast-feeding. The patients must be informed about the need of closely following the rules of treatment, especially correct wound dressing and local lavage of the abscess cavity through the inserted drain. The avoiding of milk retention is essential for successful treatment, that is why the mothers must be told about the safety of this technique for themselves and for their babies. If mothers are not quite sure about safe breast-feeding from the affected breast, they can use a mechanical sucking device to empty the breast, and will return to natural feeding after the symptoms disappear. Conclusions 1. Low invasive treatment of breast abscess in lactating women can lead to successful treatment without drug-induced blockade of lactation. 2. The results of treatment and visual effects are very good. 3. This method is comfortable for the patients, the suckling babies (there no significant problems during twelve days cure) , and can reduce the cost of treatment

Wnioski 1. Leczenie małoinwazyjne opisaną metodą ropni piersi u matek karmiących pozwala na uzyskanie wyleczenia bez zatrzymywania laktacji. 2. Wyniki leczenia i efekty kosmetyczne proponowanej metody są bardzo dobre. 3 Metoda ta pozwala na uniknięcie hospitalizacji, zmniejsza koszty leczenia, jest mało

uciążliwa dla chorych. W trakcie leczenia oraz podczas 12-dniowej obserwacji nie stwierdzano zmian w stanie ogólnym noworodków.

Małoinwazyjne leczenie ropni piersi u matek karmiących bez zatrzymywania laktacji

419

Piśmiennictwo / references 1. Dener C, Inan A: Breast abscesses in lactating women. World J Surg 2003; 27(2): 130-33. 2. Makanjuola D: A clinico-radiological correlation of breast diseases during lactation and the significance of unilateral failure of lactation. West Afr J Med 1998; 17(4): 217-23. 3. Helene BC: Leczenie ostrego połogowego zapalenia piersi i ropnia piersi. Can Fam Physician 1988; 34: 2221-27. 4. Hillenbrand KM: Effect of an educational intervention about breastfeeding on the knowledge,confidence, and behaviors of pediatric resident physicians. Pediatrics 2002; 110(5): 59. 5. Silverman JF: Fine-needle aspiration cytology of a subareolar abscess of the male breast. Diagn Cytopathol 1998; 18(6): 441-44. 6. Dufour P et al.: Community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus infections in France: emergence of a single clone that produces Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis 2002; 7: 819-24. 7. Chagla AH: Breast abscess associated with Helcococcus kunzii. J Clin Microbiol 1998; 36(8): 2377-79. 8. Marchant DJ: Inflammation of the breast. Obstet Gynecol Clin North Am 2002; 29(1): 89-102. 9. Tan SM, Low SC: Non-operative treatment of breast abscesses. Aust NZJ Surg 1998; 68(6): 423-24. 10. Imperiale A: Abscesses of the breast. US-guided serial percutaneous aspiration and local antibiotic therapy after unsuccessful systemic antibiotic therapy. Acta Radiol 2001; 42(2): 161-65. 11. Castro M: Homeopathy. A theoretical framework and clinical application. J Nurse Midwifery 1999; 44(3): 280-90. 12. Adamthwaite DN: Non-operative treatment of breast abscesses: comment. Aust NZJ Surg 1999; 69(4); 316. 13. Schwarz RJ, Shrestha R: Needle aspiration of breast abscesses. Am J Surg 2001; 182(2): 117-19. 14. Hook GW, Ikeda DM: Treatment of breast abscesses with US-guided percutaneous needle draPracę nadesłano: 29.12.2008 r. Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

inage without indwelling catheter placement. Radiology 1999; 213(2): 579-82. 15. Staren ED, O’Neill TP: Ultrasound-guided needle biopsy of the breast. Surgery 1999; 126(4): 629-34. 16. Berná-Serna JD, Berná-Mestre JD, Galindo PJ et al.: Use of urokinase in percutaneous drainage of large breast abscesses. Ultrasound Med 2009; 28(4): 449-54. 17. Eryilmaz R, Sahin M, Hakan Tekelioglu M et al.: Management of lactational breast abscesses. Breast 2005; 14(5): 375-79. 18. Amir L: Breastfeeding and Staphylococcus aureus: three case reports. Breastfeed Rev 2002; 10(1): 15-18. 19. Singla SL: Evaluation of the role of antibiotics in the surgical management of breast abscess. Trop Doct 2002; 32(3): 165-66. 20. Schouten WE: Cryptococcal breast abscess. Scand J Infect Dis 2002; 34(4): 309-10. 21. McFarlane ME: Benign breast diseases in an Afro-Caribbean population. East Afr Med J 2001; 78(7): 358-59. 22. Goldberg J: Granulomatous mastitis in pregnancy. Obstet Gynecol 2000; 96(5 Pt 2), 81315. 23. Gunhan-Bilgen I: Male breast disease: clinical, mammographic, and ultrasonographic features. Eur J Radiol 2002; 43(3): 246-55. 24. Tiu CM: Sonographic features of breast abscesses with emphasis on „hypoechoic rim” sign.; Ultrasound Med 2001; 64(3); 153-60. 25. Kronemer KA: Gray scale sonography of breast masses in adolescent girls. J Ultrasound Med 2001; 20(5): 491-96. 26. Nguyen SL: Interstitial fluid and hypoechoic wall: two sonographic signs of breast abscess. J Clin Ultrasound 2000; 28(7): 319-24. 27. Blaivas M: Ultrasound-guided breast abscess aspiration in a difficult case. Acad Emerg Med 2001; 8(4): 398-401.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 5, 420–430

Uzupełnienie ubytków tkanek ręki uszypułowanym skórno-kostnym płatem z pachwiny Filling of tissue defects in the hand with a pediculed osteocutaneous groin flap Jerzy Jabłecki, Leszek Kaczmarzyk, Adam Domanasiewicz, Maciej Paruzel Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Pododdział Replantacji Kończyn Szpitala im. św. Jadwigi Śl. w Trzebnicy (Department of General Surgery, Subdepartment of Replantation of Limbs at St. Hedwig District Hospital in Trzebnica) Kierownik: dr hab. n. med. J. Jabłecki Celem pracy była ocena wartości uszypułowanych skórno-kostnych płatów pachwinowych w leczeniu ubytków tkanek ręki. Materiał i metodyka. Dwanaście skórno-kostnych uszypułowanych płatów pachwinowych użyliśmy do uzupełnienia ubytków kostnych w zakresie ręki u tej samej liczby chorych (10 mężczyzn, 2 kobiety) w wieku od 20 do 53 lat (średnia 33,4; SD±12). Ubytki dotyczyły kości nadgarstka i śródręcza – 2, śródręcza – 3, palców długich (całkowite amputacje 3 lub 4 palców) – 4, kciuka (całkowite amputacje) – 3. Wielkość przeszczepianego fragmentu kostnego wynosiła od 6 do 18 cm³ (średnia 12,4 cm³). Zespolenie kostne przeprowadzaliśmy za pomocą dwóch drutów K (9 chorych) lub bezgłówkowej śruby AO (3 chorych). Płaty odcinaliśmy stopniowo począwszy od 18 doby po operacji, całkowitego odcięcia dokonywaliśmy po 24-33 dobach (średnia 27,2 dób; SD±6). Po odcięciu płata chorzy przez okres ok. 5 tyg. utrzymywali kończynę w podłużniku gipsowym. Poza miejscowym ropieniem rany, poddającym się leczeniu opatrunkowemu, nie obserwowaliśmy wczesnych powikłań. Zrost kostny oceniany wg kryteriów radiologicznych uzyskiwaliśmy po 9-13 tyg. (średnia 11,1; SD±5) od operacji. Jeden chory z powodu opóźnionego zrostu wymagał dodatkowego przeszczepu wiórów kostnych, która to operacja doprowadziła do pełnego zrostu. Wszyscy chorzy wymagali wtórnej plastyki płata, ale zgodę na jej wykonanie wyraziło 9 chorych; u 3 chorych substytuowaliśmy czucie za pomocą przeszczepu gałązek nerwowych sposobem Holevicha. Wyniki. U 5 chorych, u których uzupełniliśmy ubytki kostne nadgarstka i śródręcza, operacja nie poprawiła funkcji ruchowej kończyny, ale zdecydowanej poprawie uległ jej wygląd. Wytworzenie substytutów kciuka i palców długich znacznie zwiększyło funkcję ręki. Wnioski. U chorych, którzy nie kwalifikują się do zastosowania innych metod rekonstrukcji kciuka i palców oraz ubytków kostnych w obszarze ręki, zadowalający efekt funkcjonalny można uzyskać poprzez zastosowanie uszypułowanych przeszczepów skórno-kostnych z talerza kości biodrowej. Metoda ta wykazuje wysoką efektywność. Słowa kluczowe: rekonstrukcja ręki, ubytki kostne ręki, uszypułowane płaty skórno-kostne, płat pachwinowy The aim of the study was to evaluate the efficacy of pedicled osteocutaneous groin flaps in treatment of tissue defects of the hand. Material and methods. Twelve pedicled osteocutaneous groin flaps were used to fill bone defects of the hand in the same amount of patients (10 males and 2 females) aged 20-53 years (mean 33.4 years, SD 12 years). The defects affected metacarpal bones and wrist in 2 cases, metacarpus alone in 3 cases, fingers – in 4 (total amputations of 3 or 4 fingers), and thumb in 3 (total amputations). The osseous fragment measured from 6-18 ccm (mean 12.4 ccm). The osteosynthesis was performed using K-wires

Uzupełnienie ubytków tkanek ręki uszypułowanym skórno-kostnym płatem z pachwiny

421

(10 patients) or AO headless cortical screw (2 patients). The flaps were detached gradually starting from postoperative day 18 with the final detachment performed on p.o. day 24-33 (mean 27.2 days, SD 6 days). Once after flap detachment the patients maintained the limb immobilized in a plaster cast for 5 weeks. Beside local abscess which was successfully treated with compresses, healing of the surgical site was uncomplicated. The bony union was assessed radiological and occurred after 9-13 weeks (mean 11.1 weeks, SD 5 weeks). Due to delayed bone union, one patient required bone slivers grafting which finally lead to unification. All the patients needed secondary plastic surgery of subcutaneous tissue of the flap; however, only 9 of them consented to it. In three patients we substituted the sensibility with a nerve graft according to Holevich. Results. The described operation did not improve function in patients with wrist-level and metacarpal osseous defects but improved its esthetical aspect; in the other patients the hand function was significantly restored. Conclusions. In patients disqualified for other methods of reconstructions of the thumb, fingers and bone defects of the hand a satisfactory result may be achieved by using pedicled osteocutaneous flaps from the iliac crest. This method proved to be highly effective. Key words: hand reconstruction, bone defects, pedicled osteocutaneous flaps, groin flap

Odtworzenie ubytków rusztowania kostnego w zakresie ręki stanowi pierwszy etap złożonych, zazwyczaj wieloetapowych rekonstrukcji uszkodzeń ręki, powstałych w wyniku ciężkich wielotkankowych jej urazów (1, 2, 3). Wszczep nieunaczynionej tkanki kostnej (belki kostnej) praktykowany jest w przypadkach niewielkich ubytków paliczków palców i/lub kości śródręcza. Postępowanie takie w przypadkach ubytku większego fragmentu wiąże się z ryzykiem zaburzeń zrostu kostnego lub absorpcji wszczepu (4). Rozwiązaniem tego problemu jest przeszczep unaczynionej tkanki kostnej jako elementu wolnego unaczynionego płata lub płata uszypułowanego skórno-kostnego. Pierwsze z wymienionych rozwiązań wymaga użycia techniki mikrochirurgicznej oraz obarczone jest ryzykiem około 7-15% niepowodzeń (5). Drugie rozwiązanie to użycie płata uszypułownego w postaci skórno-kostnego płata pachwinowego. Metoda ta jest stosunkowo nieskomplikowana pod względem techniki operacyjnej, a możliwości niepowodzeń nie przekraczają 5% (6-9). Oparty o tętnicę okalającą biodra powierzchowną płat pachwinowy opisany został przez McGregora i Jacksona w 1972 r. (10), zawierać może również fragment talerza biodrowego (okolicy kolca biodrowego przedniego górnego). Maksymalna wielkość płata: 18-35 cm, stwarza możliwość swobodnego jego zwinięcia ułatwiającego wszczepienie w obszar ręki lub przedramienia (2, 11). Celem pracy było przedstawienie wyników leczenia powyższym sposobem chorych po do-

The first stage of numerous and complex reconstructions of serious hand mutilations entails restoring defects of the bony structure of the hand (1, 2, 3). In case of minor phalangeal or metacarpal defects it is common to implant devascularized bony tissue (osseous bar). However, in greater defects such an approach increases the risk of union defects or the implant absorption (4). The solution to this problem is the transfer of vascularized bony tissue as a component of a free vascularized flap or a pedicled osseocutaneous flap. The first one requires the use of microsurgical techniques and has a rate of 7 to 15% of failures (5). The latter is a pedicled osseocutaneous groin flap (GF). The operational technique of this method is relatively uncomplicated and its failure rate does not exceed 5% (6-9). Covering the superficial circumflex iliac artery, the flap was first described by McGregor and Jackson in 1972 (10). It may also include fragments of the iliac plate (from the region of the anterior superior iliac spine). The greatest possible dimensions of the flap, i.e. 18-35 cm, enable rolling it up with ease and thus facilitates transferring it into the hand or forearm (2, 11). The aim of the study was to present the results of the abovementioned treatment in patients after sustained defects of soft tissues and bones within the hand . Material and methods Over the years 2002-2008 we transferred 12 pedicled osteocutaneous groin flaps in order

422

J. Jabłecki i wsp.

znanych ubytkach układu kostnego oraz tkanek miękkich ręki. Materiał i metodyka W latach 2002-2008 wykonaliśmy 12 uszypułowanych skórno-kostnych płatów pachwinowych celem leczenia ubytków kostnych ręki u jednakowej liczby chorych (10 mężczyzn, 2 kobiety) w wieku 20-53 lat (średnia 33,4; SD±12). Okres od wypadku do operacji wynosił od 3 mies. do 6 lat (średnia 10 mies.; SD±15). Ubytki dotyczyły kości śródręcza i nadgarstka – 2 (ryc. 1, 2, 3), śródręcza – 3 (ryc. 4, 5), palców

Ryc. 3. Wygląd operowanej ręki od strony grzbietowe (A) oraz dłoniowej (B); wynik estetyczny oceniamy jako bardzo dobry Fig. 3. Operated hand: A – dorsal view; B – palmar view. We found the esthetical result to be excellent Ryc. 1. A – skórno-kostny uszypułowany płat pachwinowy przeniesiony w okolicę śródręcza, widoczne ropienie okolicy dawczej spowodowane nadmiernym napięciem powłok, B – deformacja ręki spowodowana ubytkiem tkanek u tego samego chorego Fig. 1. A – a pedicled osteocutaneous groin flap transferred to the metacarpal area; due to excessive skin tension suppuration is visible within the donor site, B – the same patient: hand deformation due to tissue defects

Ryc. 2. Obraz radiologiczny ręki chorego jak na ryc. 1; A – ubytek kości śródręcza, B – stan po operacji; przeszczepiony fragment kostny fiksują dwa skrzyżowane druty K Fig. 2. X-ray of the same patient as in fig. 1; A – metacarpal bone defect, B – postoperative view: the transferred bone graft is fixated by two crossed-over K-wires

Ryc. 4. Obraz rtg pourazowego, prawie całkowitego ubytku 2-4 promienia ręki; A – stan przed operacją, B – stan 12 mies. po operacji; widoczne zespolenie kostne (dwa druty K), uzyskano mocny zrost kostny Fig. 4. Posttraumatic X-ray – almost complete loss of the 2nd, 3rd and 4th ray of the hand. A – preoperative view, B – 12 months after operation: a method of osteosynthesis (two K-wires) resulted in a strong bony union

to restore hand bone defects in the same number of patients (10 males and 2 females) aged 20-53 years (mean 33.4 years, standard deviation 12 years). The time elapsed between the injury and the operation varied from 3 months

Uzupełnienie ubytków tkanek ręki uszypułowanym skórno-kostnym płatem z pachwiny

– 4, kciuka – 3 (ryc. 6) (całkowite amputacje). W przypadkach ubytków kości nadgarstka i śródręcza rozwiązanie powyższe uznaliśmy za postępowanie „ z wyboru”, natomiast chorym po amputacji palców długich oraz kciuka przedstawiliśmy możliwość alternatywnego rozwiązania, tj. transferu palców stopy, na które to jednak nie wyrazili oni zgody. Warto zaznaczyć, że w tej grupie jeden chory miał amputowaną kończynę dolną, a u 2 chorych przeprowadzono bez powodzenia próbę transferu palca II stopy. Chorzy obciążeni byli ponadto dodatkowymi schorzeniami: cukrzycą insulinozależną – 2 chorych, nadciśnieniem – 2 chorych. Przyczyną ubytków były urazy zmiażdżeniowo-wyrwaniowe – 6 chorych, urazy/amputacje piłą tarczową – 4, urazy eksplozyjne (wybuch opony ciężarówki) – 1, oparzenia – 1. Preparowanie skórno-kostnego płata opartego na naczyniach okalających biodro powierzchownych przeprowadzaliśmy wg zaleceń Mc Gregora i Allieu (8, 10). W 8 przypadkach dokonaliśmy jednostronnego z kończyną uszkodzoną nacięcia płata, w pozostałych przypadkach było to nacięcie w pachwinie przeciwległej. Szerokość części skórnej podstawy płata zawierała się pomiędzy 10-14 cm, a długość między 14-23 cm, natomiast wielkość fragmentu kostnego 6-18 cm³ (średnia 12,4 cm³). Zespolenie kostne przeprowadzaliśmy za pomocą dwóch drutów K, grubości 1,4-1-6 mm,

423

Ryc. 5. Chory (jak na ryc. 4) dzięki przeprowadzonej rekonstrukcji sprawniej posługuje się ręką; A – wygląd strony dłoniowej B – wygląd strony grzbietowej Fig. 5. The same patient as in fig. 4 uses his hand with dexterity . A) palmar view; B) dorsal view

to 6 years (mean 10 months, SD 15 months). The defects affected metacarpal bones and wrist in 2 cases (fig. 1, 2, 3), metacarpus alone in 3 cases (fig. 4 and 5), fingers – in 4, and thumb in 3 (fig. 6 – total amputations). In case of metacarpal and wrist defects we found this method to be of choice but patients

Ryc. 6. Przykład substytutu kciuka rekonstruowanego dwuetapowo (opis w tekście); A – obraz rtg ręki – utrzymane są łączniki zespalające paliczek dystalny transferowany z palca III, B – wygląd ręki, chory przywodzi „kciuk” do palca II Fig. 6. An example of thumb substitution reconstructed in two steps (see the text for details ); A – X-ray photo of the hand: K-wires uniting the transferred distal phalanx of the middle finger with the bony transplant taken from the iliac crest, B – example of achieved function – the patients adducts the thumb- substitute to the index finger

424

J. Jabłecki i wsp.

ułożonych w różnych konfiguracjach (10 płatów) (ryc. 4), lub bezgłówkowej śruby korowej. Ten ostatnio wymieniony sposób stosowaliśmy w 2 przypadkach. U 2 chorych rekonstrukcja miała przebieg wieloetapowy: u jednego chorego na wytworzony omawianym sposobem bloczek substytuujący paliczek podstawny kciuka dokonaliśmy transferu (policyzacji) paliczka dalszego palca obrączkowego; u drugiego wytworzenie płata skórno-kostnego poprzedzało pokrycie ręki płatem sieciowym. Szypuły płata nie zwijaliśmy u 3 chorych ze względu na nadmiar tkanki tłuszczowej, „podszewkując” ją przeszczepem skórnym. W 5 przypadkach wykonaliśmy obarczające nacięcia zwiniętej szypuły, z obawy przed narastającym jej obrzękiem. Przymusowe ułożenie kończyny zabezpieczaliśmy przed przypadkowym naderwaniem wąskiego obszaru zespolenia dwoma długimi szwami grubości 1/0 oraz opatrunkiem bandażowym. Obszar dawczy zamykaliśmy w każdym przypadku pierwotnie, po szerokim zmobilizowaniu tkanek w obszarze brzegów rany, zawsze z pozostawieniem drenu Redona oraz gąbki fibrynowej w miejscu ubytku talerza biodrowego. Czas operacji wynosił od 140 do 220 min (średnia 175 min; SD±37). Przystępując do odcięcia płata, począwszy od 18 dnia po operacji, w każdym przypadku nacinaliśmy stopniowo jego szypułę (w warunkach ambulatoryjnych), co prowadziło do jej ostatecznego odcięcia po okresie 24-33 dób (średnia 27,2 doby; SD±6). Operację ostatecznego odcięcia płata wraz z pierwotną plastyką substytutów palców przeprowadziliśmy u 8 chorych w znieczuleniu miejscowym i głębokiej premedykacji. Po odcięciu płata kończynę przez ok. 5 tygodni chorzy utrzymywali w podłużniku gipsowym. Rekonstrukcja opisywanym sposobem wymagała przynajmniej dwukrotnej hospitalizacji, z których pierwsza trwała od 5 do 13 dób (średnia 7,2 doby; SD±3), a druga od 2 do 4 dób (średnia 3,2 doby). Wszyscy chorych wymagali wtórnej plastyki (ścieńczenia) tkanki podskórnej płata, jednak zgodę na jej wykonanie wyraziło tylko 9 chorych. Operację przeprowadzaliśmy pomiędzy 2 a 5 mies. od pierwszej operacji (średnia 3,9 mies.) U 3 chorych z wytworzonym osteoplastycznym kciukiem substytuowaliśmy czucie za pomocą przeszczepu nerwu skórnego łydki wg Holevicha (12). Sposób ten polega na połącze-

after finger and thumb amputations were offered an alternative treatment of toe transfer to which they did not consent. It is noteworthy that in this group one patient was a lower-limb amputee, and 2 patients underwent an unsuccessful 2nd toe transfer. Moreover, two patients had concomitant arterial hypertension and another two were insulin-dependent diabetics. The defects were due to crush-avulsion trauma in 6 patients, circular-saw misuse injuries or amputations – 4, explosion (truck tire blast) – 1, burns – 1. On dissecting the osteocutaneous flap covering the superficial circumflex iliac vessels we followed the directions of McGregor and Allieu (8, 10). In 8 cases we performed an ipsilateral incision of the flap; in the rest of cases the incision was made in the contralateral groin. The width of the cutaneous part of the flap basis ranged from 10 to 14 cm, its length – from 14 to 23 cm, with the osseous fragment measuring from 6-18 ccm (mean 12.4 ccm). The osteosynthesis was performed using K – wires of 1.4 to 1.6 mm in diameter set into various configurations (10 flaps) (fig. 4) or using a headless cortical screw (2 flaps). Two patients underwent a multistage reconstruction: in one of them we transferred the distal phalanx of the ring finger to a pulley which substituted for the proximal phalanx of the thumb and was created in the abovementioned method; in the other patient the transfer of the osteocutaneous flap was proceeded by an omental one covering the hand. In three patients the flap pedicle was not rolled up due to excessive fat tissue, and thus we lined it with a skin flap. In 5 cases we performed decompressing incisions of the rolled up pedicle in order to avoid the consequences of growing edema. Two long 1/0 stitches and a bandage compress imposed a compulsory position of the limb and so prevented the tearing of the narrow union site with. In all the cases the donor site was closed primarily after wide mobilization of the adjacent tissues with a Redon drain and a fibrin sponge left in the iliac plate defect. The operation time ranged from 140 to 220 min (mean 175 min, SD 37 min). On the attempt of detaching the flap, starting on postoperative day 18, in each case we gradually incised its pedicle (in an outpatient department) what eventually lead to its final detachment 24-33 days later (mean 27.2 days,

Uzupełnienie ubytków tkanek ręki uszypułowanym skórno-kostnym płatem z pachwiny

niu dostępnych gałązek nerwowych z wszczepem nerwu, którego koniec dalszy rozdzielamy pod skórą wytwarzając kilka rozgałęzień; w efekcie oczekujemy wytworzenia nerwiaków substytuujących wrażenia czuciowe. Wyniki Wszystkie płaty wgoiły się, jednak w 5 przypadkach (jeden chory obciążony cukrzycą insulinozależną) proces ten był powikłany ropieniem. Komplikacje te udało się opanować leczeniem opatrunkowym. Zrost kostny uzyskaliśmy u 11 chorych w okresie 9-13 tyg. (średnia 11,1; SD±5); u jednego chorego, wobec obserwowanego po 8 tyg. braku cech zrostu, wykonaliśmy dodatkowo przeszczep wiórów kostnych. Także u tego chorego uzyskaliśmy ostatecznie po 18 tyg. zrost kostny. Ostateczną ocenę funkcji kończyny oraz wyglądu estetycznego ręki przeprowadzaliśmy po upływie 11-15 mies. (średnia 13,2; SD±3). Jeden chory nie zgłosił się do badania. Przeprowadzona operacja nie poprawiła funkcji u chorych po doznanych ubytkach kostnych w zakresie nadgarstka, w pozostałych przypadkach chorzy byli zdolni do wykonywania czynności, których uprzednio nie wykonywali, lub wykonywanie ich było zdecydowanie łatwiejsze (posługiwanie się przyborami do jedzenia, szczoteczką do zębów, pisanie itp.). Wygląd estetyczny ręki po operacji uzupełnienia ubytków kości nadgarstka oceniliśmy jako bardzo dobry, po wytworzeniu substytutów palców jako zadowalający, po wytworzeniu substytutów kciuków jako dobry. Obaj chorzy po operacji substytucji czucia byli zdolni do odbioru trudnych do określenia, niemniej wyraźnych, bodźców dotykowych. Omówienie Płaty uszypułowane należą do najstarszych znanych technik rekonstrukcyjnych. Ograniczeniem metody jest konieczność zachowania odpowiedniego stosunku szerokości podstawy płata do jego długości, który na tułowiu wynosi 1: 2 (13). Pokrycie większego obszaru umożliwia zastosowanie płatów arterializowanych, tj. odżywianych przez osiowe naczynie tętnicze wzdłuż którego płat jest preparowany. Przykładem takiego płata jest właśnie płat pachwinowy (10). W swej klasycznej wersji oparty jest on o tętnicę okalającą biodro powierzchowną.

425

SD 6 days). In 8 patients the operation of final flap detachment with a primary finger-substitutes plasty was carried out in local anesthesia and deep sedation. Once after flap detachment the patients maintained the limb immobilized in a plaster cast panel for 5 weeks. This reconstructive technique required at least two hospitalizations, first of which lasted from 5 to 13 days (mean 7.2 days, SD 3 days), and the second one from 2 to 4 days (mean 3.2 days). All the patients needed secondary plastic surgery (thinning) of subcutaneous tissue of the flap; however, only 9 of them consented to it. This procedure was carried out between 2nd and 5th month after the first operation (mean 3.9 month). In three patients with osteoplastic thumb we substituted the sensibility with an autologous lateral sural cutaneous nerve graft in the way described by Holevich (12). In this method the available nerve branches are connected to the nerve graft which distal end is ramified under the skin; as a result neuromas are expected to grow and substitute tactile sensations. Results All the flaps healed in, however, in 5 cases this process was complicated by an abscess (one of these was an insulin-dependent diabetic patient) which was successfully treated with compresses. Bony union was achieved in 11 patients within 9 to 13 weeks (mean 11.1 weeks, SD 5 weeks); one patient underwent bone slivers grafting due to an 8-week period of non-union and finally unification was achieved after 18 weeks. Final both functional and esthetical results were evaluated after 11-15 months (mean 13.2 months, SD 3 months). One patient failed to turn up for the follow-up. The described operation did not improve function in patients with wrist-level osseous defects; the other patients resulted capable of performing activities they had been unable to do or found them much easier to perform after the operation (using the cutlery, teeth brushing, writing etc.). The postoperative esthetical results after wrist-level bone defects restitution was assessed as excellent, after digital substitutes formation as satisfactory, and after thumb substitutes as good. Both the patients after sensibility substitution were able to feel however

426

J. Jabłecki i wsp.

Tylor i wsp. dowodzą, że oparcie płata o tętnicę okalające biodro głęboką (będącą podobnie jak tętnica powierzchowna, odgałęzieniem tętnicy udowej) jest bezpieczniejsze (14), ale większy obszar skóry zaopatrywany przez układ powierzchowny oraz trudniejsze wypreparowanie tętnicy okalającej biodro głębokiej, przemawiają na korzyść wersji klasycznej (11). Pobrany wraz z tkankami miękkimi fragment kostny okolicy kolca biodrowego przedniego górnego posiada zachowaną okostną dostarczającą naczyń odżywczych, co sprawia że mamy tu do czynienia z pełnowartościową tkanką kostną, a więc proces jej wgajania nie odbiega od tego obserwowanego w przypadkach klasycznego złamania (15). Obserwacja ta została potwierdzona przez Reinischa i wsp. na podstawie badania biopsyjnego i fluorochromatycznego (16). Maksymalna wielkość fragmentu talerza biodrowego, który przenieść można w obrębie płata pachwinowego bez obawy o zaburzenie jego ukrwienia to: 4x3x8 cm (2, 17). W ciągu ponad 30 lat od pierwotnego opisania płata, sposoby jego preparowania podlegały modyfikacji przez wielu autorów. Ackland wykazał możliwość poszerzenia obszaru płata pachwinowego w kierunku bocznym oraz dokonał przeniesienia go z fragmentem kostnym talerza biodrowego, tj. płata biodrowego jako płata wolnego (18). Pokrycie ubytków tkankowych (w tym również kostnych) w zakresie ręki i przedramienia nie wymaga użycia płatów wolnych, gdyż problem ten z powodzeniem rozwiązuje uszypułowany płat pachwinowy. Dyskomfort wynikający z ponad trzytygodniowego unieruchomienia kończyny w pozycji przylegania do powłok brzusznych jest względnie dobrze tolerowany przez chorych. Przedstawiony materiał dotyczy trzech grup chorych (ubytki dotyczące kości ręki, palców długich, amputacje kciuka) reprezentujących różny typ wskazań do operacji. Uzupełnienie omawianym sposobem dużych ubytków kostnych w obszarze nadgarstka i śródręcza wydaje się być postępowaniem z wyboru. Niekiedy stosowany wszczep nieunaczynionej kości nie gwarantuje prawidłowego jej wgajania (4), natomiast przeszczep wolny, unaczyniony wydaje się być zbytecznym „trwonieniem sił i środków”. Brak kciuka i/lub palców długich wymusza inny typ rozwiązań operacyjnych, gwarantu-

hard to describe but distinct tactile sensations. Discussion Pedicled flaps pertain to the oldest reconstructive techniques. This method is limited by the necessity of keeping the flap’s base width to its length ratio which is 1:2 for the trunk (13). It is possible to cover a greater area by using arterialized flaps, i.e. fed by an axial arterial vessel along which the flap is dissected. The pedicled osteocutaneous groin flap (GF) exemplifies well this technique (10). Originally, the GF is based on the superficial circumflex iliac artery (SCIA). Tylor reasoned it would be safer to base the GF on the deep circumflex iliac artery (DCIA) which like the SCIA braches from the femoral artery; however, greater area supplied by the SCIA and harder dissection of DCIA argue in favor of the original approach (11). Bony fragment of the anterior superior iliac spine harvested together with soft tissues has the periosteum intact with its nourishing vessels; as a result the graft forms full-value osseous tissue which process of healing in does not differ from that of a common fracture (15). Reinisch confirmed this observation basing on the biopsy specimen and fluorochromatic studies (16). Maximal dimensions of iliac plate fragment of the GF which can be transferred without jeopardizing its blood supply are 4×3×8 cm (2, 17). Over the 30 years that passed since the original description of the GF there were many modifications of this method proposed by numerous authors. Ackland proved it possible to extend the GF area towards lateral direction as well as transferred the GF with a bony fragment of the iliac plate, that is the iliac flap was transferred as a free graft (18). Tissue defects (including the osseous ones) of the hand and forearm do not call for the use of free grafts since this problem is successfully solved with the pedicled GF. The unease period of a 3-week immobilization of the limb close to the abdominal wall is relatively well tolerated by the patients. The presented material discusses three groups of patients (bone defects of the hand, fingers and thumb amputations) who represent different types of indications for the operation. Restitution of major osseous defects of the

Uzupełnienie ubytków tkanek ręki uszypułowanym skórno-kostnym płatem z pachwiny

jących możliwie największy zakres dającej się odtworzyć funkcji chwytnej. Zgodnie z zasadą sformułowaną przez Entina podstawę funkcji ręki stanowi możliwość przeciwstawienia kciuka względem łokciowej kolumny palców (19). Przy braku zgody chorego (lub możliwości technicznych) na transfer palców stopy, wytworzenie stabilnego elementu przeciwstawnego, nawet pozbawionego czucia, w zadowalający sposób poprawia funkcję ręki bezpalcowej („ręka śródręczna”, ang. metacarpal hand) (20, 21). Metoda rekonstrukcji palców ręki przy użyciu rurowych płatów wraz z fragmentem kostnym (płat uszypułowany z talerza biodrowego, żebra, obojczyka, płat wyspowy-promieniowy) nosi nazwę rekonstrukcji osteoplastycznych (22, 23). Większość doniesień piśmiennictwa dotyczących zastosowania tego sposobu odtworzenia części ręki dotyczy kciuka i ograniczają się do przedstawienia kilku chorych (7, 8, 17). W ocenie większości autorów sposób ten daje akceptowalny wynik funkcjonalny i estetyczny. Bielecki i Skowroński porównują, na podstawie własnego materiału 17 chorych, wyniki rekonstrukcji kciuka przy użyciu metod „klasycznych” (wydłużenie kciuka, policyzacja, metoda osteoplastyczna) oraz mikrochirurgicznych. Wyniki uzyskane u 4 chorych metodą osteoplastyczną oceniane są według przyjętej przez autorów szczegółowej skali ocen jako dobre (24). Parmaksizoglu i Geyzadegoglu przedstawiają wyniki uzyskane u 3 chorych, które uważają za dobre, przy czym podkreślają wysoką efektywność (brak powikłań) tej opcji operacyjnej (25). Należy podkreślić, że chorzy prezentowani przez obu ww. autorów doznali amputacji kciuka na wysokości stawu MCP, a obecność nieuszkodzonych palców długich stwarzał możliwość swobodnego wytworzenia wyspy czuciowej. Molski zaprezentował materiał 9 płatów, które posłużyły do odtworzenia I promienia ręki (8 płatów) oraz środkowego paliczka palca III (1 płat). We wszystkich przypadkach uzyskał autor prawidłowe wgojenie płata, choć proces ten był obciążony lokalnym procesem zapalnym aż w 75% przypadków (26). Nasz materiał obejmuje zaledwie 3 chorych, którym wytworzyliśmy kciuk metodą osteoplastyczną. Sądzimy bowiem, że w przeciwieństwie do innych, wymienionych w pracy wskazań, użycie opisywanego sposobu do rekon-

427

wrist and metacarpus with this method seems to be the treatment of choice. Sometimes grafting an devascularized bone does not guarantee it proper healing (4), while a free vascularized flap seems a “waste of energy and means”. The lack of the thumb and/or fingers necessitates a different type of operational solution which would guarantee possibly greatest range of the restored grip function. According to the rule formulated by Etkin, the hand function bases on the ability to oppose the thumb against the ulnar column of the fingers (19). If a patient does not give his/her consent or there is no technical viability for toe transfer the formation of a stable opposing element – even one lacking sensibility – improves satisfactorily the function of the fingerless, so called metacarpal, hand (20, 21). Digital reconstructions with pipe-shaped flaps harvested with a bony fragment (pedicled grafts from the iliac plate, rib, clavicle or the radial island flap) are called osteoplastic reconstructions (22, 23). Majority of reports available in medical databases describe applying this method of thumb reconstruction in few patients only (7, 8, 17). The end result is acceptable both functionally and esthetically according to most authors. Basing on his own material of 17 patients, Bielecki compared the results of thumb reconstruction using the “classical” methods (such as thumb elongation, pollicisation and osteoplasty) against microsurgery. The authors assessed the results achieved with osteoplasty in 4 patients as good (24). Parmaksizoglu presented good results achieved in 3 patients and stressed the high efficiency of this operational approach (25). It should be emphasized that the patients described by both the authors had their thumbs amputated at the MCP joint and the presence of intact fingers made it possible to form easily a sensory island. Molski presented 9 flaps which served for the reconstruction of the first ray of the hand (8 flaps) and the middle phalanx of the ring finger (1 flap). In all of the cases the author achieved appropriate flap healing although the process was complicated by local inflammation in as much as 75% of cases (26). The reason for which we included only 3 patients in our study of thumb reconstruction with the use of osteoplastic methods is because we think that, contrary to other indications

428

J. Jabłecki i wsp.

strukcji kciuka zarezerwować należy dla wąskiej, wyselekcjonowanej grupy chorych (27). Obiecująca wydaje się natomiast metoda złożonej rekonstrukcji kciuka typu „płat kostny + policyzacja”. Sposób ten, wykorzystany u jednego chorego, pozwolił na wytworzenie jakby paliczka podstawnego, na który przenieśliśmy paliczek dalszy uszkodzonego, nieruchomego palca III (ryc. 6). W wyniku operacji chory uzyskał substytut kciuka z pełnym zakresem czucia w obrębie paliczka paznokciowego, którego wygląd wydaje się znacznie korzystniejszy.

presented in the paper, this method of thumb re construction should be reserved to a carefully limited group of patients (27). An approach which seems more promising is a combined thumb reconstruction with the use of osseous flap and pollicisation. Implemented in one patient, this method made it possible to form a basal pseudo-phalanx onto which was transferred a distal phalanx of an immobilized ring finger (fig. 6). As a result the patient obtained a thumb substitute with a full sensory range in the distal phalanx with a much more favorable esthetical aspect.

Wnioski

Conclusions

1. Metodę uzupełniania ubytków kostnych ręki z użyciem uszypułowanych płatów skórno-kostnych z talerza kości biodrowej charakteryzuje wysoka skuteczność. 2. Poprzez wytwarzanie tym sposobem substytutów palców długich, stwarzających element przeciwstawny dla funkcjonalnego kciuka, uzyskuje się znaczącą poprawę funkcji ręki.

1. The restitution method of osseous defects of the hand with the use of osteocutaneous flaps harvested from the iliac crest is characterized by high efficacy. 2. This operational approach of forming digital substitutes which constitute an opposable element against the functional thumb allow for a significant improvement of the hand function.

Piśmiennictwo / References 1. Adamczyk T, Maciejczyk S: Zasady chirurgii plastycznej w leczeniu chorób i obrażeń ręki. Wyd. 1. PZWL, Warszawa 1966; 21-64. 2. Smet HT: Tissue transfers in reconstructive surgery. Wyd. 1. New York: Raven Press 1989; s. 124. 3. Pechlaner S, Hussl H: Complex trauma of the hand. Orthopade 1998; 27(1): 11-16. 4. Tropet Y, Brietnini J, Garbuio M et al.: Reconstruction of the complex defekt of the dorsum of the hand. J Hand Surg 1995; 20B 5: 591-95. 5. Merle M: A critical study of thumb reconstruction by second toe transfer. Ann Hand Surg 1991; 10: 517-22. 6. Meyer VE: Older (traditional) methods for thumb reconstruction with special regard to bad results. Ann Hand Surg 1991; 10: 499-505. 7. Button M, Stone EJ: Segmental bony reconstruction of the thumb by composite groin flap: a case report. J Hand Surg 1980; 5A: 488-91. 8. Allieau Y, Gomis R, Bahri H: Pedicled skin bone composite inguinal flap for emergency hand repairs. Ann Chir Plast 1981; 26: 159-62. 9. Lister G, McGregor IA, Jackson IT: The groin flap in hand injuries. Injury 1973; 4: 229-39. 10. Mc Gregor IA, Jackson IT: The groin flap. Br J Plast Surg 1972; 25: 3-16.

11. Smith JP, Foley B, McGregor IA et al.: The anatomical basis for the groin flap. Plast Reconstructive Surg 1972; 49: 41-47. 12. Holevich J: A new method for restoring sensibility of the thumb. J Bone Joint Surg 1963; 45: 496-502. 13. Kobus K, Licznerski A, Stępniewski J i wsp.: Płaty skórne, mięśniowe, mięśniowo-skórne. Pol Przegl Chir 1981; 53: 543-49. 14. Tylor GI, Towsend P, Corlett R: Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps. Clinical work. Plast Reconstr Surg 1979; 64: 745-59. 15. Ikeda K, Yokoyama M, Okada K et al.: Longterm follow-up of the vascularized iliac bone graft. Microsurgery 1998; 18: 419-23. 16. Reinisch JF, Winters R, Puckett CL: The use of osteocutaneous groin flap for gunshot wounds in the hand. J Hand Surg (Am) 1984; 9A: 12-17. 17. Fineth F, May JR JW, Smith RJ: Composite groin flap with iliac bone flap for primary thumb reconstruction. Case report. J Bone Joint Surg 1976; 58A: 130-32. 18. Ackland RD: The free iliac flap. A lateral modification of the free groin flap. Plast Reconstr Surg 1979; 64: 30-34.

Uzupełnienie ubytków tkanek ręki uszypułowanym skórno-kostnym płatem z pachwiny

19. Entin MA: Salvaging the basic hand. Surg Clin North Am 1968; 48: 1063-81. 20. Buck Gramcko D: The metacarpal hand. W: G Foucher (red.) Reconstuctive surgery in hand mutilations. Wyd. 1. Martin Dunitz, London 1998; s. 109. 21. Jabłecki J, Kaczmarzyk J: Możliwości rekonstrukcji uszkodzeń urazowych oraz wad wrodzonych ręki na przykładzie materiału Pododdziału Replantacji Kończyn, Szpitala św. Jadwigi Śl. w Trzebnicy. Family Med Primary Care Rev 2008; 10(3): 861-65. 22. Tubiana R: Osteoplastic reconstruction W: Reconstuctive surgery in hand mutilations G Foucher (red.), Wyd. 1. Martin Dunitz, London 1998; s. 121.

429

23. Hentz VR, Littler JW: Traditional methods for thumb reconstruction. W: Landi A (red.) Reconstruction of the thumb. Wyd. 1. Hapman Hall London 1989; s. 170-86. 24. Bielecki M, Skowroński J: Funkcjonalna ocena wyników rekonstrukcji utraconego kciuka metodami konwencjonalnymi i mikrochirurgicznymi. Pol Hand Surg 1999; 26/1: 17-29. 25. Parmaksizoglu F, Geyzadegoglu T: Composite osteocutaneous groin flap combined with neurovascular island flap for thumb reconstruction. J Hand Surg 2003; 28B; 399-404. 26. Molski M: Zastosowanie skórno- kostnego płata pachwinowego w złożonych rekonstrukcjach ręki. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2000; 65(2): 141-47. 27. De Oliviera JC: Some aspects of thumb reconstruction. Br J Surg 1970; 57: 85- 89.

Pracę nadesłano: 13.02.2009 r. Adres autora: 55-100 Trzebnica, ul. Prusicka 53

Komentarz / commentary Przedstawiony przez McGregora i Jacksona w roku 1972 płat pachwinowy był w latach osiemdziesiątych nowoczesną metodą zaopatrywania rozległych urazów rąk. Wprowadzenie techniki mikrochirurgicznej w postępowaniu chirurgicznym w znacznym stopniu ograniczyły wskazania do stosowania ww. płata. Powodzenie rekonstrukcji z użyciem techniki mikrochirurgicznej, umożliwiającej przenoszenie złożonych wolnych płatów tkankowych, w dobrych ośrodkach prowadzących działalność mikrochirurgiczną, wynosi ponad 95% i jest ono postępowaniem rutynowym. Współcześnie, od tego typu operacji rozpoczyna się postępowanie rekonstrukcyjne, a w przypadku niemożności zastosowania złożonych płatów tkankowych, wykorzystuje się postępowanie alternatywne, jakim jest stosowanie płatów uszypułowanych. Zastosowanie płatów na perforatorach wolnych i uszypułowanych w leczeniu rekonstrukcyjnym, umożliwiającym oszczędzanie dużych naczyń osiowych mających istotny wpływ na ukrwienie danej okolicy i co za tym idzie jej funkcjonalność, zaczyna być również postępowaniem z wyboru w ośrodkach prowadzących działalność mikrochirurgiczną. Optymalnym byłoby, aby chorzy z urazami wymagającymi złożonych rekonstrukcji kierowani byli do ośrodków prowadzących działalność mikrochirurgiczną stosujących współczesne metody leczenia.

In 1980’s groin flap presented by McGregor and Jackson in 1972 was a modern modality for resurfacing large hand defects. Introduction of microsurgical techniques to the surgical management largely limited indications for the use of the above mentioned flap. Success rate of microsurgical reconstruction that allows for the transfer of complex free tissue flaps, exceeds 95% in good sites that use microsurgical technique; this is the routine management in this indication. Currently reconstructive management starts with this type of reconstruction and alternative technique (i.e. pedicled flaps) is used only when complex tissue flaps may not be used. Use of tissue flaps on free and pedicled perforators in the reconstructive treatment that allows for sparing of large blood vessels being important for perfusion of the reconstructed region and consequently its functionality, starts to be a first line management strategy in microsurgical sites. Optimally, patients with injuries requiring complex reconstructions should be referred to microsurgical sites that use up to date treatment methods. In view of these facts the statements by the authors of the paper: “the discussed reconstruction of large skeletal defects in the wrist and metacarpus area seems to be the management of choice” and “free, vascularized graft seems to be effort and resource wasting strategy” is

430

J. Jabłecki i wsp.

Dlatego nie tylko dyskusyjne, ale i nie do przyjęcia są postulaty Autorów pracy, że „uzupełnienie omówionym sposobem dużych ubytków kostnych w obszarze nadgarstka i śródręcza wydaje się być postępowaniem z wyboru” oraz że „przeszczep wolny, unaczyniony wydaje się być trwonieniem sił i środków”. Wyżej wymienione opinie Autorów pracy opierają się na doniesieniach z piśmiennictwa lat dziewięćdziesiątych i wcześniej, co nie jest zaletą cytowanego spisu piśmiennictwa, a szczególnie dotyczy to pozycji omawiających działalność mikrochirurgiczną. Reasumując, przedstawiony przez Autorów sposób postępowania z użyciem płata pachwinowego może być z powodzeniem wykorzystany w warunkach każdego oddziału chirurgicznego i ortopedycznego. W ośrodkach zajmujących się działalnością mikrochirurgiczną postępowaniem z wyboru są wolne płaty tkankowe umożliwiające skrócenie czasu leczenia, zmniejszenie kosztów, oraz uzyskanie co najmniej takiego samego wyniku funkcjonalnego.

not only controversial but cannot simply be accepted. These opinions of the authors of the paper are based on literature data from 1990’s and earlier reports, which is not an advantage of presented bibliography; this applies to bibliography on microsurgical techniques in particular. In conclusion, surgical management using a groin flap presented by the Authors, may be efficiently used by any department of surgery and orthopedics. However free tissue flaps that lead to shortening of treatment time, cost reduction and at least the same functional effects, are the first line strategy in microsurgical sites. Prof. dr hab. Józef Jethon Kierownik Kliniki Chirurgii Plastycznej CMKP w Warszawie

Sprostowanie W książce „Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 2008”, która stanowi suplement do „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”, opublikowano artykuł prof. dr hab. Pawła Nyckowskiego pt. „Chirurgia wątroby i dróg żółciowych”. Jako współautora tego artykułu przez pomyłkę podano nazwisko prof. dr hab. Marka Krawczyka. Będąc redaktorem tej książki czuję się odpowiedzialny za to niedopatrzenie i serdecznie przepraszam obu Panów Profesorów oraz Czytelników. Wojciech Noszczyk

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 5, 431–440

Analiza anatomopatologiczna operowanych synchronicznie obustronnych przepuklin pachwinowych Anatomopathologic analysis of synchronically operated bilateral inguinal hernias Antoni Ścierski Ze Szpitala Großburgwedel, Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Hanowerze, Niemcy, Oddział Chirurgii Ogólnej i Wisceralnej (Grossburgwedel Hospital, Teaching Hospital of Medical University in Hannover Department of General and Visceral Surgery) Ordynator: dr med. A. Ścierski Celem pracy była statystyczna ocena zmian anatomopatologicznych operowanych synchronicznie przepuklin pachwinowych. Materiał i metodyka. W latach 1994-2005 operowano 2099 pacjentów z powodu przepuklin pachwinowych. Wykonano 1343 razy operację jednostronnie, 756 (36,2%) obustronnie (1512 przepuklin). Pacjentów podzielono na trzy grupy wiekowe: A ≤ 45 lat, B – 46-64 lat i C ≥ 65 lat. Wyniki. Najczęściej wśród operowanych synchronicznie i jednostronnie występowały przepukliny boczne, które stanowiły od 57,2 do 69,8%, przyśrodkowe od 21,41 do 28,4%, kombinowane od 8,81 do 14,52% wszystkich operowanych przepuklin we wszystkich grupach wiekowych. Przepukliny wielkości I (<1,5 cm) stanowiły wśród przepuklin obustronnych 29,66% przepuklin w grupie wiekowej A i 15% w grupie wiekowej C. Dla przepuklin jednostronnych odpowiednio 32,95 i 8,32%. Przepukliny wielkości III (>3 cm) stanowiły dla przepuklin obustronnych 26,14% przepuklin grupy wiekowej A, dla przepuklin jednostronnych 18,9%. W grupie wiekowej C odpowiednio 47,05 i 47,54%. Przepukliny wielkości II we wszystkich grupach wiekowych stanowiły od 37,95 do 48,15% wszystkich przypadków. Przepukliny nawrotowe stanowiły 8,46% operowanych przepuklin obustronnych (128 przypadki). Wśród przepuklin jednostronnych operowano 124 przepukliny nawrotowe (9,23%). Przepukliny udowe współistniały u 25 mężczyzn (1,75%) i 10 u kobiet (11,9%) operowanych obustronnie i u 41 pacjentów operowanych jednostronnie (3,05%). Wnioski. Przepukliny pachwinowe synchroniczne występują częściej niż to podają statystyki zbiorcze. We wszystkich grupach wiekowych i u obydwu płci obserwowano najczęściej współistnienie tego samego typu przepukliny (od 59,7 do 86,3%). Przyczyna małej liczby operacji synchronicznych może leżeć w niedokładnym badaniu strony przeciwnej albo w przesunięciu czasowym operacji drugiej strony. Najczęściej spotykaną formą przepuklin są przepukliny boczne. Występują one z tą samą częstością wśród przepuklin obustronnych jak i jednostronnych. Wraz z wiekiem pacjentów zwiększa się procentowy udział przepuklin dużych i zmniejsza udział przepuklin małych. Słowa kluczowe: przepukliny pachwinowe obustronne, przepukliny pachwinowe jednostronne, zmiany anatomopatologiczne, występowanie przepuklin The aim of the study was statistic evaluation of anatomopathologic changes of synchoperated groin hernias. Material and methods. In 1994-2005, 2099 patients were operated due to inguinal hernias. 1343 times the operation was conducted unilaterally, 756 (36.2%) bilaterally (1512 hernias). Patients were divided into three age groups: A ≤ 45 years of age, B – 46-64 years of age and C ≥ 65 years of age. Results. Among those operated bilaterally and synchronically the most frequent were lateral hernias, constituting from 57.2% to 69.8%, medial from 21.41% to 28.4%, combined from 8.81% to 14.52% of all operated hernias in all age groups. Hernias size I (<1.5 cm) constituted among bilateral hernias 29.66%

432

A. Ścierski

of cases in age group A and 15% in age group C. For unilateral hernias the numbers were respectively 32.95% and 8.32%. Hernias size III (>3 cm) made up for bilateral hernias 26.14% of cases in age A, for unilateral hernias that was 18.9%. In age group C the figures were respectively 47.05% and 47.54%. Hernias size II in all age groups constituted from 37.95% to 48.15% of all cases. Recurrent hernias constituted 8.46% of operated bilateral hernias (128 cases). Among unilateral hernias, 124 recurrent cases were operated (9.23%). Femoral hernias coexisted among 25 men (1.75%) and 10 women (11.9%) operated bilaterally and among 41 patients operated unilaterally (3.05%). Conclusions. In case of bilateral hernias there was no correlation found between coexistence of femoral hernia and age of patients; among men they were mainly left, and in case of women – right side cases. Among unilaterally operated patients the coexistence of femoral hernia was observed more frequently in the elderly group, among women mostly on the right side. Key words: inguinal bilateral hernias, inguinal unilateral hernias, anatomopathologic changes, appearance of hernias

Przepukliny pachwinowe towarzyszą człowiekowi od przyjęcia przez niego postawy wyprostnej. Operacje przepuklin należą do jednych z najczęściej wykonywanych zabiegów. Początki naukowej systematyki przepuklin sięgają końca XIX wieku. Nadal brak jest ujednoliconego podziału i pełnych danych o etiopatogenezie przepuklin (1). Doniesienia o synchronicznym występowaniu i operacjach obustronnych przepuklin pachwinowych są rzadkie i niekompletne. Celem pracy była statystyczna ocena zmian anatomopatologicznych operowanych synchronicznie przepuklin pachwinowych. Statystyka Dane o przepuklinach wprowadzano bezpośrednio po zabiegu do elektronicznego banku informacji. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu statystycznego SPSS wersja 15.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Obliczenia statystyczne przeprowadzono za pomocą testu t-Studenta, U testu Mann-Whitney’a i testu c² Pearsona. Materiał i metodyka W latach 1994-2005 operowano w naszej klinice 2099 pacjentów z powodu przepuklin pachwinowych. Operowano jednostronnie 1343 pacjentów, a 756 (36,2%) obustronnie. Ocenie poddano wielkość i typ przepukliny oraz zależność ich występowania od wieku oraz płci pacjentów. Grupę kontrolną stanowili operowani w tym samym czasie pacjenci z jednostronnymi przepuklinami. Typ i wielkość przepukliny oceniono według klasyfikacji Schumpelicka we własnej modyfikacji (2).

Groin hernias have accompanied men since we took standing erect position. Hernias operations are one of the most frequently conducted surgeries. The origins of scientific classification of hernias date back to the end of XIX century. There is still no uniform division and full data regarding etiopathogenesis of hernias available (1). Reports about synchexistence and bilateral operations of groin hernias are sparse and incomplete. Purpose of thesis: Statistic evaluation of anatomopathologic changes of sync-operated groin hernias. Statistic Data about hernias were introduced immediately after operation to electronic data base. Statistic analysis was conducted with the use of statistic programme SPSS version 15.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Statistic calculations were carried out using paired Student’s t-test , Mann-Whitney’s U-test and Pearson’s c²-test. Material and methods In 1994-2005 there were 2099 patients operated in our clinic because of inguinal hernias. 1343 patients were operated unilaterally, 756 (36.2%) bilaterally. Size and type of hernia as well as the occurrence of it in relation to age and sex of patients were evaluated. The control group constituted simultaneously operated patients with unilateral hernias. Type and size of hernia was evaluated according to Schumpelick’s classification with own modifications (2). The classification is based on the evaluations of:

Analiza anatomopatologiczna operowanych synchronicznie obustronnych przepuklin pachwinowych

Klasyfikacja ta opiera się na ocenie: 1) miejsca wystąpienia przepukliny: przyśrodkowe – przyśrodkowo od naczyń nabrzusznych dolnych (M), boczne – bocznie od tych naczyń (L) i kombinowane – występujące po obydwu stronach naczyń nabrzusznych (Mc) oraz przepukliny udowe (F); 2) średnicy wrót przepuklinowych mierzonej na poziomie albo ubytku powięzi poprzecznej, albo pierścienia pachwinowego wewnętrznego: I – średnica < 1,5 cm; II – średnica 1,5-3 cm; III – średnica > 3 cm. W przypadku przepuklin kombinowanych (Mc) wielkość jest sumą ubytków, co podaje się w nawiasie. Przepukliny nawrotowe oznaczone są literą R z kolejnym numerem wznowy. Przykład: McII(MI LI) RF oznacza przepuklinę nawrotową kombinowaną o wrotach przyśrodkowych średnicy <1,5 cm i wrotach bocznych o średnicy <1,5 cm, współistniejąca przepuklina udowa. Badanie fizykalne obejmowało standaryzowane badanie obydwu pachwin z badaniem USG (3). Operację przeprowadzano za pomocą techniki laparoskopowej TEP (3). Obustronnie synchronicznie operowano 714 mężczyzn (94,45%) i 42 kobiety (5,55%). Grupę kontrolną stanowiło 1343 operowanych jednostronnie pacjentów. W grupie tej było1120 mężczyzn (83,4%) i 223 kobiety (11,6%). Pacjentów podzielono na trzy grupy wiekowe: A – do 45 lat, B – od 46 do 64 lat i C – powyżej 65 lat. Wyniki Średni wiek operowanych synchronicznie mężczyzn wynosił 55 lat, kobiet 51 lat. Rozpiętość wiekowa wśród mężczyzn wynosiła 17 do 97 lat, wśród kobiet 19 do 82 lat. Średni wiek pacjentów dla grupy wiekowej A wynosił 35 lat, dla grupy B 56 lat i dla grupy C 72 lat. Dla

433

1) site of occurrence of hernia: Medial – medial to inferior epigastric vessels (M), lateral – laterally to these vessels (L) and combined – occurring on both sides of epigastric vessels (Mc) as well as femoral hernias (F); 2) diameter of hernia’s entrance measured at the level of or in the cavity of fascia transversalis, or internal inguinal ring: I – diameter < 1.5 cm; II – diameter 1.5-3 cm; III – diameter > 3 cm. In case of combined hernias (Mc) the size is the sum of cavities which is given in brackets. Recurrent hernias were marked with a letter R and a consecutive number of recurrences. Example: Mc II(MI LI) RF means recurrent combined hernia of medial entrance of diameter <1.5 cm and lateral entrance of diameter <1.5 cm, coexisting femoral hernia. Physical examination included standardised examination of both groins with USG (3). Operation was carried out with the use of laparoscopic technique TEP (3). 714 men (94.45%) and 42 women were sync-operated bilaterally (5.55%). Control group constituted 1343 patients operated unilaterally. The group consisted of 1120 men (83.4%) and 223 women (11.6%). Patients were divided into three age groups: A – up to 45 years of age, B – from 46 to 64 years of age and C – over 65 years of age. Results Average age of synchronically operated men was 55 years of age, and for women 51. Age range in men was from 17 to 97 years of age and in women from 19 to 82 years of age. Age of the patients from A age group averaged 35 years of age, from group B 56 and from C – 72 years of age. In women it averaged respectively 34, 56 and 75 years of age. The differences occurring in respect to gender of patients are

Tabela 1. Pacjenci operowani w latach 1994-2005 Table 1. Patients operated in years 1994-2005 Kobiety / Female 223 Przepukliny jednostronne / strona strona One-site hernia prawa / right lewa / left 128 95 Przepukliny obustronne / 42 bilateral hernia Razem / together 265

16,6% 5,55% 12,62%

Mężczyźni / Male 1120 strona strona prawa / right lewa / left 590 530 714 1834

83,4% 94,45% 87,38%

434

A. Ścierski

kobiet wynosił odpowiednio 34, 56 i 75 lat. Występujące różnice w zależności od płci nie są znamienne statystycznie (p>0,05). Średni wiek operowanych jednostronnie mężczyzn wynosił 55 lat, kobiet 59 lat. Brak różnic statystycznych pomiędzy średnim wiekiem operowanych jedno- i obustronnie pacjentów. Tabela 2 przedstawia kombinacje typów przepuklin wśród kobiet i mężczyzn dla przepuklin obustronnych. Przepukliny obustronne wykazują statystycznie znamienną tendencję występowania tego samego typu przepukliny po obydwu stronach (p<0,01). Dla wszystkich grup wiekowych i obydwu płci koegzystencja typu przepukliny istnieje w 59,7 do 86,3% przypadków. Tabela 3 przedstawia występowanie przepuklin jednostronnych w grupach wiekowych w zależności od ich typu.

not statistically significant (p>0.05). Average age of men operated unilaterally was 55 years of age and women 59 years of age. Lack of statistical differences between average age of the patients operated unilaterally and bilaterally. Table 2 presents combination of types of hernias in women and men for bilateral hernias. Bilateral hernias show statistically significant tendency to occurrence of the same type of hernia on both sides (p<0.01). For all age groups and both genders the coexistence of hernia’s type is present in 59.7% to 86.3% cases. Table 3 presents incidence of unilateral hernias in age groups according to their types. Lateral groin hernias were more frequent than medial and combined (49,53%, 35,06%,

Tabela 2. Przepukliny pachwinowe obustronne – kombinacja typów przepuklin Table 2. Bilateral hernia – combination of types of hernia

Wszystkie grupy wiekowe mężczyźni / male all age groups Wszystkie grupy wiekowe kobiety / female all age groups Wszystkie grupy wiekowe kobiety i mężczyźni / male and female all age froups

M lewa / M left L lewa / L left Mc lewa / Mc left suma prawa / together right M lewa / M left L lewa / L left Mc lewa / Mc left suma prawa / together right M lewa / M left L lewa / L left Mc lewa / Mc left suma prawa / together right

Tabela 3. Przepukliny jednostronne – występowanie przepuklin wg typu przepuklin Table 3. One-site hernias. Appearance of hernias according to type of hernia Grupa wiekowa A / age group A

M L Mc Grupa wiekowa B / age M group B L Mc Grupa wiekowa C / age M group C L Mc Wszystkie grupy wiekowe / M all age groups L Mc

93 – 21,41% 303 – 69,8% 38 – 8,81% 137 – 28,4% 280 – 57,8% 67 – 13,8% 119 – 28% 243 – 57,2% 63 – 14,8% 349 – 25,98% 826 – 61,5% 168 – 12,52%

M prawa / M L prawa / L Mc prawa / Suma lewa / right right Mc right Together left 167 64 47 278 52 244 40 336 22 36 42 100 241 344 129 714 2 3 0 5 4 29 2 35 0 2 0 2 6 34 2 42 169 67 47 283 56 273 42 371 15 38 42 102 247 378 131 756

15.41%). (Lack of statistical differences regarding age and gender of the patients (c²= 5.793, significance asymptote 0.16) as well as in age groups (p>0.01)). In control group of hernias operated unilaterally, lateral hernias were also more frequent than medial and combined (61.5%, 25.98% and 12.52%). Similarly to the case of bilateral hernias. Here is no statistical significance in respect to age and gender of the patients. Next table shows the size of hernia depending on the age of patient. In age group A, hernias size I make up 29.66% of all hernias. In age group C their share falls to 15%. By contrast, the share of

Analiza anatomopatologiczna operowanych synchronicznie obustronnych przepuklin pachwinowych

Przepukliny pachwinowe boczne występowały częściej niż przyśrodkowe i kombinowane (49,53%, 35,06%, 15,41%). Brak statystycznych różnic w zależności od wieku i płci pacjentów (c²= 5,793, asymptot. Signifikanc 0,16) oraz w grupach wiekowych (p>0,01). W grupie kontrolnej operowanych przepuklin jednostronnych przepukliny boczne występowały również częściej niż przyśrodkowe i kombinowane (61,5%, 25,98% i 12,52%). Podobnie jak w przypadku przepuklin obustronnych brak również znamienności statystycznej w zależności od wieku i płci pacjenta. Tabela 4 przedstawia wielkość przepukliny w zależności od wieku pacjenta.

435

hernias size III rises from 24.16% in age group A to 47.05% in age group C. In all age groups the share of hernias size II is similar. Statistically significant are the size differences for hernias size I and III for all age groups. (Correlations are statistically significant at the level of 0.01 (bilateral). In group of hernias operated unilaterally, the rules of hernias’ incidence and statistical significance are similar. Inguinal recurrent hernias were operated 128 times (8.46%), more often on the right side (p>0.01). The results are shown in tab. 5. Bilateral recurrent hernias were operated synchronically in 25 patients (3.3%) including

Tabela 4. Występowanie przepuklin w poszczególnych grupach wiekowych z uwzględnieniem wielkości przepukliny (dla przepuklin obustronnych i jednostronnych) Table 4. Appearance of hernias according to age groups and their greatness (for one-side and bilateral hernias)

Grupa wiekowa A / age group A

Grupa wiekowa B / age group B

Grupa wiekowa C / age group C

I II

Przepukliny obustronne / Bilateral hernias 124 – 29,66% 193 – 46,17%

Przepukliny jednostronne / One-site hernias 143 – 32,95% 209 – 48,15%

III I II III I II III

101 – 24,16% 108 – 16,52% 319 – 47,86% 227 – 34,72% 66 – 15% 167 – 37,95% 207 – 47,05%

82 – 18,9% 89 – 18,39% 229 – 47,31% 166 – 34,30% 35 – 8,23% 188 – 44,23% 202 – 47,54%

W grupie wiekowej A przepukliny wielkości I stanowią 29,66% wszystkich przepuklin. W grupie wiekowej C ich udział spada do 15%. Odwrotnie dla przepuklin wielkości III, ich udział wzrasta z 24,16% w grupie wiekowej A do 47,05% w grupie wiekowej C. We wszystkich grupach wiekowych udział przepuklin wielkości II jest podobny. Znamienne statystycznie wykazują różnice wielkości przepuklin I i III dla wszystkich grup wiekowych. (Korelacje są znamienne statystycznie na poziomie 0,01; przepuklina dwustronna). Dla grupy przepuklin operowanych jednostronnie zauważamy podobne reguły występowania przepuklin i podobne znamienności statystyczne. Przepukliny pachwinowe nawrotowe operowano 128 razy (8,46%), częściej po stronie prawej (p>0,01). Wyniki przedstawia tab. 5. Obustronne przepukliny nawrotowe operowano synchronicznie u 25 (3,3%) pacjentów, w tym u jednej kobiety. W grupie kontrolnej

one woman. In control group of patients operated unilaterally recurrent hernias were operated 124 times (9.23%), 58 times on right and 66 times on left side (p>0.01). The results are shown in consecutive tab. 6. In hernias operated synchronically, coexistence of inguinal and femoral hernias was observed in 25 men (1.75%)* and 10 women (11.9%)* (*calculated for the amount of hernias operated). Among men, the most frequently observed was the combination with medial hernias (18 times), in women with lateral hernias (6 times). Bilateral coexistence of femoral hernias was found in three women and two men. In men, there is lack of relation between occurrence of femoral hernias and the age of patients. In women, over a half of cases regarded patients over 65 years of age. Among men we noticed more frequent coexistence of medial hernia with femoral one, in women- with lateral. Among 41 patients operated unilaterally,

436

A. Ścierski

Tabela 5. Operacje przepuklin nawrotowych – operacje obustronne Table 5. Operations of recurrence hernias – bilateral Hernias

Grupa wiekowa A / age group A Grupa wiekowa B / age group B Grupa wiekowa C / age group C Razem / together

Strona prawa / Strona lewa / Right site Left site 15 14 29

chorych operowanych jednostronnie przepukliny nawrotowe operowano 124 (9,23%) razy, 58 razy po stronie prawej, 66 razy po stronie lewej (p>0,01). Wyniki przedstawia tab. 6. Wśród synchronicznie operowanych przepuklin współistnienie przepukliny pachwinowej z udową zanotowano u 25 mężczyzn (1,75%)* i 10 kobiet (11,9%)* (*obliczone dla liczby operowanych przepuklin). Wśród mężczyzn najczęściej obserwowano kombinację z przepuklinami przyśrodkowymi (18 razy), u kobiet z przepuklinami bocznymi (6 razy). Obustronną koegzystencję przepukliny udowej znaleziono u trzech kobiet i dwu mężczyzn. U mężczyzn brak zależności występowania przepuklin udowych od wieku pacjentów. U kobiet przeszło połowa przypadków dotyczyła chorych >65 roku życia. U mężczyzn zauważyliśmy częściej koegzystencję przepukliny przyśrodkowej z udową, u kobiet z boczną. Wśród 41 operowanych jednostronnie pacjentów ze współistnieniem przepukliny udowej stwierdzono u 22 mężczyzn (1,96%) i 19 kobiet (8,5%). Tutaj podobnie zaobserwowaliśmy u mężczyzn częściej koegzystencję przepukliny przyśrodkowej z udową, u kobiet z boczną. Omówienie Przepukliny pachwinowe towarzyszą człowiekowi w ciągu jego całego życia. Keith podaje zapadalność (incidence) na przepukliny w Wielkiej Brytanii na 2% wśród mężczyzn i 0,3% wśród kobiet (4). Chorobowość wśród mężczyzn poniżej 25 roku życia wynosi 18/100 tys., wzrasta w wieku 69-74 lat do 40/100 tys. i osiąga powyżej 75 roku życia 47/100 tys. Dla całej populacji chorobowość wynosiła 24/100 tys. (5). W związku ze wzrostem chorobowości w zależności od wieku można by się spodziewać

coexistence of femoral hernia was found in 22 men (1.96%) and 19 women (8.5%). Similarly, also here we observed more frequent coexistence of medial hernia with femoral hernia, while in women with lateral one. Discussion Groin hernias accompany man during all his life. Keith releases incidence for hernias in Great Britain at 2% among men and 0.3% among women (4). Prevalence in men below 25 years of age equals 18/100 000, and increases at the age of 69-74 up to 40/100 000 and reaches at the age of over 75 47/100 000. For the entire population prevalence was 24/100 000 (5). In relation to increase in prevalence depending on age, it could be expected that the operations in the group of older patients would be more frequent. In our series of patients, quantities of patients operated in groups A and C are equal. We observe increased number of patients operated in age group B. Existing differences are statistically significant for the patients operated bilaterally(p<0.01), but are not for the patients operated unilaterally (p>0.01). In the period in question 756 patients with groin bilateral hernias were operated synchronically (36.2% of all operated patients). Number of hernias operated by us synchronically is higher than the figures given by most of the statistics – 13.6% Aerztekammer WestfalenLippe (6); 4.45% Kald A. (7); 11,7% Aufenaker et al. (8); 11% Velanoviich (9); 22.26% Brunocilla et al. (10). Only Misra et al. (11) give higher figures regarding synchronically operated hernias, reaching 54%. Small quantity of her-

Tabela 6. Operacje przepuklin nawrotowych – grupa kontrolna operacje jednostronne Table 6. Operations of recurrence hernias – one-side hernias Strona prawa / Strona lewa / Right site Left site Grupa wiekowa A / age group A

Grupa wiekowa B / age group B

Grupa wiekowa C / age group C

Razem / together

Analiza anatomopatologiczna operowanych synchronicznie obustronnych przepuklin pachwinowych

zwiększonej liczby operacji w grupie starszych pacjentów. W naszej serii pacjentów liczba operowanych w grupach wiekowych A i C była jednakowa. Obserwujemy zwiększoną liczbę operowanych przepuklin w grupie wiekowej B. Występujące różnice są znamienne statystycznie dla operowanych obustronnie (p<0,01), nie są znamienne statystycznie dla operowanych jednostronnie (p>0,01). W badanym okresie operowano synchronicznie 756 pacjentów z przepuklinami pachwinowymi obustronnymi (36,2% wszystkich operowanych pacjentów). Liczba operowanych przez nas synchronicznie przepuklin jest wyższa niż podaje to większość statystyk – 13,6% Ärztekammer Westfalen-Lippe (6); 4,45% Kald i wsp. (7); 11,7% Aufenacker i wsp. (8); 11% Velanovitich i wsp. (9); 22,26% Brunocilla i wsp. (10). Jedynie Misra i wsp. (11) podają jeszcze większą liczbę synchronicznie operowanych przepuklin sięgającą 54%. Mała liczba synchronicznie operowanych przepuklin pachwinowych spowodowana być może: 1) niedoskonałością badania klinicznego (badanie jednostronne), 2) zbyt ostrymi kryteriami klasyfikacyjnymi do zabiegu chirurgicznego po stronie przeciwnej, 3) niechęcią do leczenia synchronicznego spowodowaną lękiem przed komplikacjami lub 4) obrzękami pooperacyjnymi prącia i moszny w przypadku operacji konwencjonalnych, 5) istniejącymi modułami rozliczeniowymi (w niektórych krajach operacje jednostronne opłacane są tak samo jak obustronne). Duża liczba synchronicznych operacji obustronnych spowodowana być może z kolei „profilaktyczną” kwalifikacją do operacji po stronie przeciwnej. Aby sprawdzić czy u nas nie zachodzi podejrzenie „profilaktycznej” kwalifikacji pacjentów do operacji strony przeciwnej, przeanalizowaliśmy ponownie nasze przepadki, kwalifikując pacjentów, gdzie występuje współistnienie przepukliny wielkości I z większą przepukliną po stronie przeciwnej (wielkość II i III) do grupy przepuklin jednostronnych. Po tego typu zmianach pozostało w grupie przepuklin obustronnych 551 przypadków (26,25%), co stanowi mimo wszystko wyższą niż w innych pracach podawaną liczbę operacji obustronnych synchronicznych. W przypadkach operowanych obustronnie synchronicznie przepukliny boczne występo-

437

nias operated synchronically might be caused by: 1) imperfection of clinical examination (unilateral examination), 2) too strict classification criteria to surgery on the other side, 3) unwillingness to synchronic treatment caused by the fear of complications or 4) postoperative oedemas of penis and scrotum in case of conventional surgeries, 5) existing account modules (in some countries unilateral operations are paid equally with bilateral ones). Considerable quantity of bilateral operations on the other hand can be caused by „preventive” qualification to the surgery on the other side. In order to check whether there is no suspicion of „preventive” qualification for surgeries on both sides in case of our patients, we analysed once again our cases, qualifying the patients in cases of coexistence of hernia size I with bigger hernia on opposite side (size II and III) to the group of unilateral hernias. After this type of changes, there were 551 cases left in the group of bilateral hernias (26.25%), which also made up higher figure than in other works presenting numbers of synchronic bilateral operations. In cases of bilateral synchronic operations, lateral hernias were more frequent in all age groups and for each from operated sides than other types of hernias ( Pearson’s correlation 0.324, p<0.001). The same fact we observed in patients operated unilaterally (Pearson’s correlation 0.244, p<0.001). Our observations do not match the reports of Kalda et al. (12), who in the group of operated patients found 52% medial hernias, 41% lateral and 4% combined. Similarly Serpell et al. (13) as well as Miller et al. (14) observed converse proportions of incidence of medial and lateral hernias in case of hernias operated synchronically. Only Amid et al. (15) do not give this converse ratio of hernias for hernias operated bilaterally. Urologists (11) during urological surgeries find 22.6% patients with bilateral hernias in which there are 68% of medial hernias and only 32% of lateral ones. Therefore they make an assumption that one of the factors causing occurrence of these hernias may be shortages of collagen. They are to be responsible for weakening of fascia transversalis and therefore causing incidence of medial hernias (16).

438

A. Ścierski

wały u nas we wszystkich grupach wiekowych i dla każdej z operowanych stron częściej niż inne typy przepuklin (korelacja Pearsona 0,324, p<0,001). To samo obserwowaliśmy wśród pacjentów operowanych jednostronnie (korelacja Pearsona 0,244, p<0,001). Nasze obserwacje nie pokrywają się z doniesieniami Kalda i wsp. (12), którzy w grupie operowanych obustronnie znajdują 52% przepuklin przyśrodkowych, 41% bocznych i 4% mieszanych. Podobnie Serpell i wsp. (13) oraz Miller i wsp. (14) obserwują odwrócone proporcje występowania przepuklin przyśrodkowych i bocznych w przypadku synchronicznie operowanych przepuklin. Jedynie Amid i wsp. (15) nie podają tego odwrotnego stosunku typu przepuklin dla przepuklin operowanych obustronnie. Urolodzy (11) w trakcie wykonywania operacji urologicznych znajdują 22,6% pacjentów z obustronnymi przepuklinami, wśród których było 68% przepuklin przyśrodkowych i tylko 32% bocznych. Wysuwają na tej podstawie przypuszczenie, że jednym z czynników powodującym występowanie tych przepuklin mogą być niedobory kolagenu. Mają one być odpowiedzialne za osłabienie powięzi poprzecznej i przez to za powstawanie przepuklin przyśrodkowych (16). Analizując wielkość przepuklin pachwinowych obserwujemy u nas zarówno wśród przepuklin obustronnych, jak i jednostronnych, większą liczbę przepuklin wielkości III w grupie wiekowej C. Odwrotnie w tej grupie jest mniej przepuklin wielkości I. Te różnice występowania są znamienne statystycznie dla przepuklin obustronnych i jednostronnych (p<0,01). Liczba przepuklin nawrotowych jest wśród operowanych synchronicznie przepuklin podobna po obydwu stronach. W grupach wiekowych B i C spotykamy wśród przepuklin nawrotowych przewagę przepuklin przyśrodkowych (różnice znamienne statystycznie p<0,01), co potwierdzać może przypuszczenia Connora i wsp. (16), że niedobory kolagenu w powięzi poprzecznej są przyczyną występowania przepuklin u ludzi starszych. Tej zwiększonej liczby przepuklin przyśrodkowych nie obserwujemy wśród operowanych przez nas jednostronnie pacjentów. Współistnienie przepuklin udowych podaje się w zależności od płci na 2 do 7% (17-21). W przypadku obustronnie operowanych prze-

Analysing the size of groin hernias we observe both in bilateral and unilateral hernias, higher ratio of hernias size III in age group C. On the contrary, there is less hernias size I in this age group. These differences in incidence are statistically significant for unilateral and bilateral hernias (p<0.01). Number of recurrent hernias is among the hernias operated synchronically similar on both sides. In age groups B and C in recurrent hernias there is an ascendance of medial hernias (differences statistically significant p<0.01), which can confirm assumptions by Connor et al. (16), that the shortages of collagen in fascia transversalis cause hernias in older people. We do not observe this increased number of medial hernias in patients operated by us unilaterally. Coexistence of femoral hernia is given depending on the gender at 2 to 7% (17-21). Regarding hernias operated bilaterally where the femoral hernias were found, we observed higher ratio of women with medial hernias that is shown by statistics (22, 23, 24). The more frequent incidence of femoral hernias in elderly women which we observed is concurrent with observations found in references (25). It is explained by increasing with age atrophy of hip, lumbar and comb muscles (26). Asymmetric incidence of tight hernia with the preference of the right side (27) was confirmed by us only in relation to women. In men we observed ascendance of the femoral hernias on the left side. Mikkelsen et al. (28) create a term of a high risk group for patients with femoral hernias. The group includes elderly patients previously operated due to groin hernia. Frequent incidence of femoral hernias observed by Mikkelson et al. is explained also by anatomic changes after operations of groin hernias in run of inguinal ligament and broadening of inguinal canal (29). Conclusions 1. Synchronic groin hernias occur more frequently than it is given by collective statistics. 2. In all age groups and in both genders the coexistence of the same type of hernia was observed the most frequently (from 59.7% to 86.3%). 3. The reason for small number of synchronic operations may be connected with inexact

Analiza anatomopatologiczna operowanych synchronicznie obustronnych przepuklin pachwinowych

puklin, gdzie znajdowano przepukliny udowe, obserwowaliśmy u kobiet większą liczbę przepuklin przyśrodkowych niż to podają statystyki (22, 23, 24). Zaobserwowane przez nas częstsze występowanie przepuklin udowych u kobiet starszych pokrywa się z obserwacjami z piśmiennictwa (25). Tłumaczy się to postępującą z wiekiem atrofią mięśni biodrowo-lędźwiowego i grzebieniowego (26). Podawane w piśmiennictwie medycznym asymetryczne występowanie przepukliny udowej z preferencją strony prawej (27) potwierdza się u nas tylko w przypadku kobiet. U mężczyzn obserwujemy przewagę przepuklin udowych po stronie lewej. Mikkelsen i wsp. (28) stwarzają pojęcie grupy wysokiego zagrożenia dla pacjentów z przepuklinami udowymi. Do tej grupy należą chorzy starsi, poprzednio operowani z powodu przepukliny pachwinowej. Obserwowane przez Mikkelsena i wsp. częstsze występowanie przepuklin udowych tłumaczy się też zachodzącymi po operacjach przepuklin pachwinowych zmianami anatomicznymi w przebiegu więzadła pachwinowego i poszerzeniem kanału udowego (29). Wnioski 1. Przepukliny pachwinowe synchroniczne występują częściej niż to podają statystyki zbiorcze. 2. We wszystkich grupach wiekowych i u obydwu płci obserwowano najczęściej współistnienie tego samego typu przepukliny (od 59,7 do 86,3%). 3. Przyczyna małej liczby operacji synchronicznych może leżeć w niedokładnym badaniu strony przeciwnej albo w przesunięciu czasowym operacji drugiej strony.

439

examination of the opposite side or in scheduling second operation for later term. 4. The most frequently occurring form of hernias are lateral hernias. They occur with the same frequency in unilateral and bilateral cases. 5. The older the patients are, the higher percent share of bigger hernias and lower share of small hernias. 6. Coexistence of groin and femoral hernias among synchronically operated hernias is found more often in the group of elderly patients. This correlation is not found in the group of patients operated unilaterally. 7. In the group of women incidence of femoral hernia is more frequently observed on the right side.

4. Najczęściej spotykaną formą przepuklin są przepukliny boczne. Występują one z tą samą częstotliwością wśród przepuklin obustronnych jak i jednostronnych. 5. Wraz z wiekiem pacjentów zwiększa się procentowy udział przepuklin dużych i zmniejsza udział przepuklin małych. 6. Współistnienie przepukliny udowej z pachwinową wsród przepuklin operowanych synchronicznie spotykamy częściej w grupie starszych pacjentów. Tej współzależności od wieku nie obserwuje się wśród pacjentów operowanych jednostronnie. 7. W grupie kobiet obserwujemy częstsze występowanie przepukliny udowej po stronie prawej.

Piśmiennictwo / references 1. Miserez M, Alexandre J, Campanelli G et al.: The European hernia society groin hernia classifcation: simple and easy to remember. Hernia 2007; 11: 113-16. 2. Ścierski A: Operacje przepuklin pachwinowych z dostępu przedotrzewnowego. W: Kostewicz W (red.) Chirurgia laparoskopowa. Wyd. 1. PZWL, Warszawa 2002; s. 264-82. 3. Ścierski A, Roechte F: Przydatność badń ultrasonograficznych w diagnostyce przepuklin pachwinowych. Wideochirurgia; 2007; 2(6); 58-65. 4. Keith A: On the origin and nature of hernia. Br J Surg 1923; 11: 455.

5. Abramson JH, Gofin J, Hoop et al.: The epidemiology of inguinal hernia: A survey in West Jerusalem. J Epidemiol Comm Health 1978; 32: 59-67. 6. Ärztekammer Westfalen Lippe - Quali tätssicherung Chirurgie. Statistik für die Diagnose: Leistenhernie 1999. Nieopublikowany dokument. 7. Kald A, Fridsten S, Nordin P et al.: Outcome of repair of bilateral groin hernias: a prospective evaluation of 1,487 patients. Eur J Surg 2002; 168: 150-53. 8. AufenackerTJ, de Lange DH, Burg MD et al.: Hernia surgery changes in the Amsterdam region

440

A. Ścierski

1994 2001: Decrease in operations for recurrent hernia. Hernia 2005; 9: 46-50. 9. Velanovitch V, Shadduck P, Khaitan L et al.: Analysis of the SAGES Outcomes Initiative groin hernia database. Surg Endosc 2006 20; 191-98. 10. Brunocilla E, Vece E, Lupo S: Preperitoneal prosthetic mesh hernioplasty for the simultaneous repair of inguinal hernia during prostatic surgery: experience with 172 patients. Urol Int 2005; 75: 38-42. 11. Misra M, Bansal V, Kuma S i wsp Total extraperitoneal repair of groin hernia: prospective evaluation at a tertiary care center. Hernia 2008 (w druku). 12. Kald A, Domeij E, Landin S: Laparoscopic hernia repair in patients with bilateral groin hernias. J Surg 2000; 166: 210-21. 13. Serpell JW, Johnson CD, Jarrett PE: A prospective study of bilateral inguinal hernia repair. Ann R Coll Surg Engl 1990; 72: 299-303. 14. Miller AR, van Heerden JA, Naessens JM: Simultaneous Bilateral Hernia Repair. Ann Surg 1991; 213: 272-76. 15. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Simultaneous repair of bilateral inguinal hernia uner local anesthesia. Ann Surg 1996; 223: 249-52. 16. Connor WT, Peacock EE: The etiology of inguinal hernia. Surg Forum 1971; 22: 69-71. 17. Ponka H. (ed): Hernias of the Abdominal Wall. Philadelphia, WB SSaunders 1980, p. 83-88. 18. Bendavid R: Femoral pseudo-hernias. Hernia 2002; 6: 141-43. Pracę nadesłano: 9.10.2008 r. Adres autora: D-30853 Langenhagen

19. Waddington RT: Femoral hernia: a recent repraisal. Br J Surg 1971; 58; 920-22. 20. Maingot R: The choice of operation for femoral hernia, with special reference to McVay’s technique. Br J Clin Pract 1968; 22: 323-29. 21. Felix EL, Michas CA, González MH: Laparoscopic hernioplasty: Why does it work? Surg Endosc 1997; 11: 36-41. 22. Welsh DR, Alexander MA: The Shouldice repair. Surg Clin N Am 1993; 73: 451-61. 23. Sandblom G, Haapaniemi S, Nilsson E: Femoral hernias: a register analysis of 588 repairs. Hernia 1999; 3: 131-34. 24. Glassow F:.Femoral hernia. Review of 2105 repairs in a 17 year period. Am J Surg 1985; 150: 353-56. 25. Sandblom G, Haapaniemi S, Nilsson E: Femoral hernias: a register analysis of 588 repairs. Hernia 1999; 3: 131-34. 26. Berliner SD: The femoral cone and its clinical implications. Surg Gynecol Obstet 1990; 171: 111-14. 27. Glassow F: Femoral hernia. Review of 2105 repairs in a 17 year period. Am J Surg 1985; 150: 353-56. 28. Mikkelsen T, Bay-Nielsen M, Kehler H: Risk of femoral hernia after inguinal herniorrhaphy. Br J Surg 2002; 89: 486-88. 29. Ścierski A, Roechte F: Changes of important anatomical structures in the inguinal region after herniorrhaphy: observations during treatment of recurrent hernia using TEP. Wideochirurgia 2007; 2(1): 13-17.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 5, 441–447

S P O S T R Z E Ż E N I A KL I N I C ZN E CASE REPORTS

Replantacja ręki u 83-letniego mężczyzny – opis przypadku Hand replantation in 83 year old man –case report Leszek Kaczmarzyk, Jerzy Jabłecki, Janusz Kaczmarzyk Z Pododdziału Replantacji Kończyn, Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy (Subdepartment of Replantation of Limbs, General Surgery Department, St Hedwig of Silesia Hospital in Trzebnica) Kierownik: dr hab. med. J. Jabłecki O podjęciu decyzji kwalifikacji chorego do operacji replantacji decyduje jego stan ogólny oraz skala uszkodzenia kończyny. Zaawansowany wiek chorego jest czynnikiem obciążającym, jednak w powszechnej ocenie nie dyskwalifikuje on chorego do operacji. Przedstawiono przypadek 83-letniego, praworęcznego mężczyzny, który doznał amputacji dominującej ręki na wysokości nadgarstka piłą tarczową. Wobec dobrego stanu ogólnego chorego oraz zadowalającego stanu miejscowego, jak również krótkiego okresu niedokrwienia (3 godziny), podjęto decyzję o replantacji. Operację przeprowadzono w sposób standardowy, po siedmiu godzinach od wypadku przywrócono efektywne krążenie w kończynie. We wczesnym okresie pooperacyjnym wystąpiła w obrębie części replantowanej martwica skóry i tkanek miękkich. Powikłanie to leczono za pomocą hiperbarii tlenowej, uszypułowanego płata skórnego, a następnie, uszypułowanego płata sieciowego. Wczesny wynik funkcjonalny oceniono jako zły (IV° wg Chena). Chory zmarł 27 tyg. po replantacji w wyniku powikłań po przeprowadzeniu plastyki naczyń wieńcowych. W pracy poddano analizie problemy replantacji kończyn występujące u chorych w wieku podeszłym. Słowa kluczowe: replantacja ręki, podeszły wiek chorego, ryzyko operacyjne Indications for hand replantation need to take into account the patients general condition and the severity of the trauma. The advanced age of the patient is generally considered as a limiting factor of the replantation but does not absolutely disqualify a patient. The case of a right – handed man, 83 years of age is presented, who had a circular- saw wrist level amputation of his dominant hand. As the general condition of the patient was satisfactory, the wound was clean, and the ischemia time was only 3 hrs the replantation of the hand was decided. The procedure was performed in a standardized way, the revascularization took place 7 hrs after injury. In the early post-operative period within the replanted part skin and soft tissue necrosis developed. It was treated with hyperbaric oxygen therapy, pediculed skin flap, and after its failure omental flap. The early functional result was poor (Chen’s IV°). Patient died 27 weeks after replantation due to complications of coronaroplasty. The problems involved in replantation of hands of senile patients are discussed. Key words: hand replantation, aged patients, operative risk

Jednym z czynników prognostycznych replantacji jest wiek chorego (1). Chorzy w wieku podeszłym, co oznacza grupę wiekową powyżej 65. roku życia, stanowią obecnie znikomą gru-

One of the replantation’s prognostic factors is the age of the patient (1). The elderly, that is those over 65 years of age, form a small fraction of the patients with traumatic ampu-

442

L. Kaczmarzyk i wsp.

pę chorych doznających amputacji urazowej kończyny górnej. W naszym materiale liczba ta nie przekracza 3% ogólnej liczby takich chorych (2). Należy oczekiwać, że ich liczba będzie jednak wzrastać wraz z narastającym starzeniem się populacji. Chorzy ci, jako kandydaci do replantacji, często podlegają dyskwalifikacji z racji schorzeń współistniejących już we wstępnym etapie postępowania kwalifikacyjnego. Czy jednak sam podeszły wiek chorego stanowi wystarczający powód dyskwalifikacji? Odpowiedź na to pytanie jest trudna, ponieważ brak jest w piśmiennictwie medycznym zbiorczego opracowania dotyczącego wyników replantacji u tej grupy chorych, a te dostępne mają charakter kazuistyczny (3-6). Należy do nich również nasze opracowanie, które wraz z podobnymi doń stanowić może przyczynek do próby ustalenia doktryny postępowania chirurgicznego w podobnych przypadkach. Własne spostrzeżenie Chory P.Z., lat 83 (nr hist. chor.) został przyjęty do szpitala z powodu prawie całkowitej amputacji w strefie nadgarstka przez piłę tarczową (ryc. 1A). Część amputowana zachowała łączność z kikutem poprzez beznaczyniowe pasmo skóry od strony łokciowej, szerokości 2,5 cm. Rana sprawiała wrażenie niezanieczyszczonej (co potwierdził otrzymany w dalszym przebiegu wynik badania bakteriologicznego – wynik posiewu jałowy), margines zniszczenia tkanek nie przekraczał obszaru rany operacyjnej. Część amputowana była prawidłowo zabezpieczona i ochłodzona; od wypadku do chwili przybycia chorego do Pododdziału upłynęło około 3 godziny; stan ogólny chorego dobry (tętno 80/min, RR 140 /90, bez cech anemizacji, co potwierdziły także badania laboratoryjne: Hb 11,2 g/dl, HT 35%, MCV 91,2 fl, WBC 5,3). Podstawowe wskaźniki laboratoryjne funkcji narządów wewnętrznych mieściły się również w granicach normy. Chory zaprzeczał występowaniu w jego przypadku jakichkolwiek obciążeń chorobowych (nie był uprzednio hospitalizowany), nie przyjmował żadnych leków, nadal pracował w rodzinnym gospodarstwie rolnym. Wobec stwierdzanego braku przeciwwskazań oraz silnej motywacji chorego (został on w sposób szczegółowy poinformowany o ryzyku operacji i w razie jej powodzenia konieczności dodatkowych operacji naprawczych, a także intensyw-

tation of the upper limb. In our material it was less than 3% of all such cases (2). However, his number is expected to grow due to the aging of society. These patients are often early disqualified as potential candidates to replantation because of their comorbidity. But does an advanced age indeed advocate the disqualification? The answer to this question is difficult because the available databases lack a metaanalysis of the results of limb replantation in this age group and the available reports are case illustrations (3-6). So is this paper which we hope will help to set guidelines for such cases. Case report A man P.Z., aged 83, was admitted to the hospital because of a subtotal amputation at the level of wrist done with a circular saw (Fig. 1a). The amputated part remained connected to the stump with a 2.5 cm-wide avascular skin flap on the ulnar side. The wound seemed to be clean (and was later proved by microbial culture to be uninfected) and the tissue necrosis was limited to operational wound. The amputated part was properly secured and cooled. Three hours elapsed between the injury and the admission. The patient was admitted in good general condition: BP 140/90 millimeters of Mercury, HR 80/minute, with no signs of anemia, which was subsequently proved by lab tests: Hb 11.2 g/dl, Ht 35%, MCV 91.2 fl, WBC 5300/cmm. Other basic lab test results were also within the norm. The patient denied any comorbidities (and had not been hospitalized prior to the amputation), was not treated pharmacologically, and had been working on his family farm. Because of the lack of contraindications and the strong motivation of the patient, who was thoroughly informed on the risk of the operation and the subsequent procedures and the need of intensive rehabilitation, the decision was made to attempt to replant the limb. The operation was carried out in the standard way (2). After identification of the corresponding anatomical structures of the stump and the amputated part, with special consideration on good condition of the vessels and nerves, the limb was shortened by removal of the proximal carpal bones damaged by the injury. The osteosynthesis at the radiocarpal joint was performed with sutures (PDS 1)

Replantacja ręki u 83-letniego mężczyzny – opis przypadku

nej rehabilitacji) zdecydowano o podjęciu próby replantacji kończyny. Operację przeprowadzono w sposób standardowy (2). Po zidentyfikowaniu poszczególnych elementów anatomicznych w zakresie kikuta i części amputowanej, a w szczególności stwierdzeniu zadowalającego stanu struktur naczyniowych i nerwowych, dokonano skrócenia kończyny poprzez usunięcie zniszczonego przez uraz bliższego szeregu kości nadgarstka. Zespolenie szkieletowe objęło obszar stawu promieniowo-nadgarstkowego i dokonano go za pomocą szwów (PDS 1) zespalających fragmenty więzadłowe nadgarstka. Wzmocnienie zasadniczego zespolenia stanowiły dwa druty Kirschnera (grubość 1,6 mm) wprowadzone poprzez drugi szereg kości nadgarstka do kości promieniowej (ryc. 1B). Zrekonstruowano ścięgna następujących mięśni: zginacza głębokiego palców 2-5, prostownika wspólnego palców 2-5, prostownika długiego kciuka, odwodziciela oraz zginacza długiego kciuka, prostownika promieniowego i łokciowego nadgarstka. Zespolono szwem osłonkowym nerwy pośrodkowy i łokciowy (szew 6/0) oraz sposobem koniec do końca tętnicę łokciową oraz dwie duże żyły strony grzbietowej ręki (szew 7/0). Przebieg pooperacyjny powikłany był powstaniem w obrębie rany po stronie dłoniowej obszaru głębokiej martwicy, z następowym ropieniem (z posiewu wyhodowano bakterię Eschericha coli). W leczeniu stosowaliśmy antybiotyk zgodny z antybiogramem oraz baroterapię (10 sesji przy stężeniu O2 – 3 atm.). W 8 dobie pooperacyjnej wykonaliśmy rozległą nekrektomię, w wyniku czego uzyskaliśmy względne opanowanie procesu ropnego (ryc. 2). Przez kolejne 5 dób stosowaliśmy wyłącznie leczenie miejscowe (opatrunki z oktaniseptu zmieniane dwa razy na dobę). Po uzyskaniu zadowalającego stanu miejscowego rany (ponownie wykonany posiew z rany dał wynik ujemny) zdecydowaliśmy się na uzupełnienie powstałego ubytku tkanek miękkich uszypułowanym płatem pachwinowym. Niezależnie od przeprowadzonych operacji chory był ustawicznie usprawniany. Po 10 dobach od drugiej operacji (tj. łącznie 23 dobach hospitalizacji), wobec usilnych próśb chorego oraz jego zapewnień o dogodnych warunkach do kontynuacji leczenia miejscowego i fizykoterapii w miejscu zamieszkania oraz po konsultacji decyzji wypisu z opiekunami, wypisano chorego z oddziału.

443

connecting ligaments of the wrist. The primal junction was strengthened with 2 Kirschner pins (1.6 mm wide) introduced through the distal carpal bones into the radius (fig. 1B). Tendons of the following muscles were reconstructed: flexor digitorum II-V profundus, extensor communis digitorum II-V, extensor pollicis longus, abductor et flexor pollicis longus, extensor radialis et ulnaris carpi. The median and ulnar nerves were sutured using the perineural sutures (6/0); three end-to-end vascular anastomoses were performed that is on the ulnar artery and two large veins of the dorsal part of the hand (suture 7/0). The postoperative period was complicated due to formation of deep necrosis followed by suppuration within the wound on the hand’s palmar side (Escherichia coli was cultured). The treatment included antibiotics according to the antibiogram results as well as hyperbaric oxygen therapy (10 sessions, oxygen pressure: 3 atmospheres). On postoperative day 8 an extensive necrectomy was performed which allowed to control the suppuration (fig. 2). Over the following 5 days only regional treatment was implemented (octanisept dressings changed twice daily). Once a satisfactory state of the wound was achieved (as proved by a negative microbial culture) we decided to fill the loss of the soft tissues with a pediculated groin flap. Independently of all the operations,

Ryc. 1. Obraz rtg ręki amputowanej w strefie nadgarstka chorego w wieku 83 lat; A – stan przedoperacyjny, B – stan po wykonaniu zespolenia kostnego Fig. 1. X -ray photo of a hand amputation in a wrist of a man 83 year of age: A – preoperative view, B – view after stabilization of a wrist

444

L. Kaczmarzyk i wsp.

Chory zgłosił się ponownie po 12 dniach od opuszczenia oddziału, z płatem częściowo oddzielonym od miejsca biorczego na nadgarstku, objętego ponownie stanem zapalnym. Ze względu na złe rokowanie odcięliśmy płat zaopatrując plastycznie miejsce dawcze w pachwinie. Po dalszych 7 dobach leczenia opatrunkowego miejsce ubytku pokryliśmy uszypułowanym płatem sieciowym (ryc. 3) (7). W 5 dobie po tej operacji płat sieciowy wykazywał cechy postępującego wgajania, co zezwoliło na jego pokrycie przeszczepem skórnym pośredniej grubości. Przeszczep skóry wgoił się całkowicie. Szypułę płata po uprzednim „hartowaniu” odcięliśmy po 24 dniach od operacji, jednocześnie usunęliśmy łączniki (dwa druty Kirschnera) stabilizujące pozycję nadgarstka. Dalsze gojenie rany przebiegało w sposób niepowikłany. Wynik uzyskany po 10 tyg. nie był satysfakcjonujący (IV stopień Chena). Chory był zdolny wykonać jedynie śladowy ruch zgięcia stawów palców oraz stawu promieniowo-nadgarstkowego. Podkreślał jednak, że z wyniku operacji jest zadowolony! Do ponownej kontroli planowanej po 16 tyg. od przeprowadzonej replantacji chory nie zgłosił się z powodu hospitalizacji na oddziale kardiologicznym oraz dalszego leczenia stwierdzonej choroby niedokrwiennej serca. Chorego ponownie hospitalizowano z powyższego powodu po upływie kolejnych 9 tyg. i wykonano u niego plastykę wieńcową. W wyniku powikłań pooperacyjnych chory zmarł w 27 tyg. od replantacji.

the patient was undergoing an intensive rehabilitation. On day 10 after the second procedure (that is, day 23rd of the hospitalization), because of the his persistent pleading and assuring of appropriate conditions for regional treatment and physiotherapy at the dwelling and after consultation with the care-takers we decided to discharge the patient. The patient was admitted 12 days after discharge with the flap partially disconnected from the inflamed wrist’s recipient site. Due to unfavorable prognosis, we decided to remove the flap and reconstructed the groin’s donor site. After 7 days of treatment with dressings we covered the tissue loss with a pediculated omental flap (fig. 3) (7). On postoperative day 5 the omental flap proved to be healing into the site, a fact which allowed us to cover it with a cutaneous autologous graft of average height. The skin graft healed completely in. The pedicle of the flap was cut off on postoperative day 24 after a typical process of preparation. Simultaneously, the 2 Kirschner pins, that stabilized the wrist position, were removed. Further wound healing process was uneventful. The result of rehabilitation achieved at week 10 was poor (grade IV in Chen’ scheme). The patient was able to slightly flex the radiocarpal joint and fingers but he claimed to be glad with the outcomes of the operation! The patient did not show up at the next follow-up because of hospitalization at a cardiologic ward where he continued the treatment of ischemic

Ryc. 2. Obraz stanu miejscowego po usunięcie tkanek martwiczych, 3 tyg. po replantacji Fig. 2. View of the lesion after removal of necrotic tissue, 3 weeks after replantation

Ryc. 3. W miejsce ubytku tkanek miękkich (jak na ryc. 2), wszczepiono uszypułowany płat sieci większej Fig. 3. The soft tissue defect (as on fig. 2) was filled with pediculed omental flap

Replantacja ręki u 83-letniego mężczyzny – opis przypadku

Omówienie Prezentowany przez nas przypadek chorego rozpatrywać należy w aspekcie wskazań do replantacji u chorych powyżej 65. roku życia. Replantacja kończyny w strefie nadgarstka jest operacją średnio ciężką, o czym decydują: – jest wykonywana w trybie nagłym, co utrudnia obiektywną ocenę ryzyka operacyjnego, – względnie długi czas trwania (od 4 do 8 godzin, w tym transport chorego od 2 do 5 godzin), – utrata krwi (do drugiej doby pooperacyjnej) wymagająca przetoczeń przynajmniej 2 jednostek KKCz (2, 8). Operacja ta nie stanowi więc poważnego ryzyka pogorszenia zdrowia pacjenta, tym samym nie wydaje się, aby istniały bezwzględne przeciwwskazania do rezygnacji z jej wykonania, także u chorego powyżej 65. roku życia. Nie można jednak wykluczyć, że w dłuższej perspektywie, sama operacja jak też wtórne operacje naprawcze, pociągające za sobą konieczność wielokrotnych hospitalizacji, przyczyniają się do pogorszenia ogólnego stanu zdrowia chorych. Przykładem tego wydaje się być przebieg leczenia prezentowanego w pracy chorego. Oddzielnym problemem jest zakres odzyskiwanej przez chorych funkcji w przypadku powodzenia operacji. Jest ona zgodnie z naszymi obserwacjami, oraz doniesieniami innych autorów, zdecydowanie gorsza niż w przypadku chorych młodszych doznających podobnego typu amputacji. Istnieją ku temu następujące przesłanki: Starzenie się jest procesem fizjologicznym, w przebiegu którego dochodzi do ograniczenia rezerw wydolności czynnościowej poszczególnych układów i całego organizmu. Szczególne znaczenie posiada zmniejszenie aktywności wydzielniczej gruczołów wydzielania wewnętrznego, zwłaszcza somatotropiny, stymulującej syntezę białka i podział komórek oraz hormonów kory nadnerczy, odgrywających istotną rolę w procesach adaptacyjnych. Gojenie tkanek jest więc utrudnione. Tkanki chorego w wieku podeszłym wykazują mniejszą odporność na niedotlenienie, co sprawia że zakres martwicy, np. mięśni, jest dużo większy niż wynikało by to z samego tylko mechanizmu urazu i czasu ich niedokrwienia (9). Kompli-

445

heart disease. After 9 weeks he was admitted to the cardiologic ward again and underwent a percutaneous coronary angioplasty (PCA). On week 27 after the replantation he died because of PCA complications. Discussion The presented case should be viewed in the context of indications to replantation in patients over 65-years-old. Following reasons determine a medium severity of limb replantation at the wrist level: – it is performed urgently which makes it difficult to assess the perioperative risk objectively – it consumes a considerable time (from 4 to 8 hours including 2 to 5 hours of patient’s transport) – until postoperative day 2 it is associated with an important blood loss that requires a transfusion of at least 2 units of packed red blood cells (2, 8). Hence, the operation doest not put at risk the patient’s health so there seem to be no contraindications to it even in patients over 65-years-old. However, on a long stand the operation itself together with the subsequent repairing procedures and the need for multiple hospitalizations may contribute to deterioration of the patient general condition, just as was the case of the above described patient. The range of recovered limb function constitute a separate problem. The recovery, as expected by us and described by other authors, is significantly lower than in younger patients injured in the same way. There are several reasons for that: Aging is a physiological process involving a significant restriction of functional efficiency of each system and the organism as a whole. Of special importance seems to be the decrease in the endocrine activity especially low secretion of both the growth hormone (which stimulates protein synthesis and mitosis) and adrenal hormones (which control the process of adaptation). The wound healing is thus impaired. Tissues of the elder exhibit lower resistance to hypoxia, a fact that produces necrosis more extensive than should be expected from the type of mechanism and its duration (9). Wound healing complications were the basic

446

L. Kaczmarzyk i wsp.

kacje gojenia rany operacyjnej były też zasadniczym problemem pierwszego etapu terapii naszego chorego. Atrofia układu nerwowego prowadzi do osłabienia funkcji nerwowych i osłabienia czucia; maleje szybkość odruchów i zmniejsza się zdolność do wykonywania ruchów precyzyjnych (9). Z drugiej strony, kwalifikując chorego w wieku podeszłym do replantacji kończyny należy brać pod uwagę, że jego oczekiwania co do powrotu funkcji są niewielkie. Operowany przez nas chory podkreślał wielokrotnie, że zadawala go sam fakt posiadania kończyny. Komfort życia chorych, po przeprowadzonej replantacji w dalszej części przedramienia (nawet przy uzyskanym zaledwie miernym wyniku funkcjonalnym) jest zdecydowanie większy niż tych, którym nie udało się przywrócić kończyny (tj. w oparciu o kwestionariusz DASH odpowiednio: 110 i 90 punktów) (10). Należy jednak zaznaczyć, że badania obu cytowanych autorów dotyczyły chorych w wieku co najwyżej średnim. Wiek kalendarzowy często nie odpowiada wiekowi biologicznemu chorych. Niestety, w populacji polskiej proporcje te kształtują się niekorzystnie, a ogólny stan zdrowia „ naszych” siedemdziesięciolatków jest zdecydowanie gorszy niż ich rówieśników ze Skandynawii, Niemiec czy krajów romańskich (9). Z tego też powodu porównania naszych wyników replantacji kończyny górnej u chorych w wieku podeszłym z tymi, uzyskanymi w analogicznej grupie przez autorów zagranicznych, nie są w pełni obiektywne Doniesienia piśmiennictwa medycznego dotyczącego replantacji kończyn u chorych w wieku podeszłym ograniczają się do nielicznych opracowań kazuistycznych, z czego część dotyczy replantacji palców (5). Niektórzy autorzy, kierując się zasadą R. Villiana twierdzącego, że „estetyka to funkcja”, nie widzą ograniczeń wiekowych dla replantacji (11), inni natomiast jako względną granicę dla tej procedury przyjęli wiek 60 lat (12). Funkcja ręki u obu najstarszych, według danych piśmiennictwa, chorych (88 M, 83 K), u których przeprowadzono pomyślnie replantację na poziomie nadgarstka, początkowo zadowalająca (tj. III stopień Chena), ulegała z upływem czasu pogorszeniu (3, 6). Na podstawie danych piśmiennictwa medycznego należy operowanego przez nas cho-

problem in the first episode of the patient’s therapy. The atrophy of the nervous system leads to impairment of the tactile sense and nervous functions in general (9). On the other hand, while qualifying an aged patient for a limb replantation one should take into account that the patient’s expectations as for function recovery are low. The patient we operated stressed many times that he was pleased with the mere fact of having the limb. The quality of life after distant forearm replantation (with even only satisfactory results) is much higher than in those who lost their limbs (in DASH form 110 and 90 points respectively) (10). It should be pointed out, however, that this study involved only middle-aged patients. The calendar age usually does not corresponds to the biological age. Unfortunately, these proportions in Poles are unfavorable, and general health of Polish septuagenarians is much worse than that of their Scandinavian, German, French, Italian or Spanish peers (9). This is the reason for which our outcomes of upper limb replantation in aged patients cannot be objectively compared to the ones achieved in Western Europe. Medical bibliography on limb replantation in the aged is limited to a few case reports with some of them describing finger replants (5). On the one hand, there are authors who claim after R. Villian that “esthetics is function” see no age limits for limb replantation (11). On the other hand some assumed that the age limit is 60 years (12). The function of the hand in two oldest described replant patients (male aged 88 years and female – 83), although initially satisfactory (grade III of Chen’s scheme), deteriorated with time (3, 6). According to the medical bibliography the man operated on by our team should be considered the third oldest patient who underwent a successful upper limb replantation. Because of the subsequent complications, we were able to perform only an initial function recovery evaluation. Nonetheless, the course of the patient’s treatment indicates that the decision of replanting the limb in such cases is controversial.

Replantacja ręki u 83-letniego mężczyzny – opis przypadku

rego uznać za trzeciego najstarszego chorego, u którego przeprowadzono pomyślnie replantację kończyny górnej. Ze względu na wynikłe komplikacje zdrowotne udało nam się dokonać

447

jedynie wstępnej oceny funkcjonalnej, niemniej jednak przebieg jego leczenia wskazuje, że decyzja o przeprowadzeniu replantacji w podobnych przypadkach jest kontrowersyjna.

Piśmiennictwo / References 1. Waikakul S, Vangdurongwan V, Unnanuntana A: Prognostic factors for maior limb reimplantation at both immediate and long-term follow-up. J Bone Joint Surg 1998; 80B: 1024-30. 2. Jabłecki J, Kaczmarzyk J, Kaczmarzyk L i wsp.: Wyniki replantacji kończyn amputowanych w strefie 1/3 dalszej przedramienia. Pol Przegl Chir 2006; 78: 976-86. 3. Livernaux P: Hand replantation in a 88 year old man: replanted senior? Chirurg Main 2002; 21: 355-58. 4. Okuda T, Isihikura N, Tsudaka S: Digital replantation in the aged patent J Reconstr Microsurgery 1988; 4: 351-57. 5. Meyer Z, Reckendorf G, Coulet B i wsp.: Replantation digitale après 60 ans: apropos de sept cases. Ann Chir Main 1999; 18: 153-59. 6. Leong PC: Hand replantation in 83-year-old women – the oldest replantation. Plast Reconstr Surg 1979; 64: 416-18.

7. Prowans P, Deskur Z, Brzeziński W i wsp.: Zaopatrywanie ubytków tkanek w obrębie kończyny górnej za pomocą sieci większej. Pol Przegl Chir 1998; 70: 54-59. 8. Gaszyński W: Ocena ryzyka operacyjnego. W: Podstawy chirurgii, podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w chirurgii ogólnej (red) J. Szmidt, Medycyna Praktyczna, wyd 1. Kraków 2003, s. 523. 9. Brocklehurst JC, Allen SC: Zarys medycyny geriatrycznej. PZWL, Warszawa 1991. 10. Gabl B, Kropel A: Evaluation of the subjective outcome following amputation of the upper limb using the DASH score. 7th International Symposium on Composite Tissue Allotransplantation, Seefeld, Sept. 7-8th 2007, Abstracts, p.47. 11. Patradul A, Ngarmukos C, Parkpian V: Major limb replantation: a Tai experience. Ann Acad Med Singapore 1995; 24: 82-88. 12. Feller AM, Graf P, Biemer E: Replantation surgery. Word J Surg 1991; 15: 477-85.

Pracę nadesłano: 22.09.2008 r. Adres autora: 55-100 Trzebnica, ul. Prusicka 53

KOMUNIKAT III Środkowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy XV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy Kraków, 24-26 wrzesień 2009 Tematy kongresu 1. Osteoporoza 2. Osteoartroza i inne choroby kości i stawów Języki wykładowe: polski i angielski. Tłumaczenie symultaniczne. Standardowa rejestracja: 15.08.2009 r.

Komitet Organizacyjny: Polskie Towarzystwo Osteoartrologii ul. Kopernika 32 31-501 Kraków tel. 012 423 2080, fax 012 430 3153 www.osteoporoza.org e-mail: krakow@osteoporoza.org

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 5, 448–455

Urazowe pęknięcie olbrzymiej śledziony u chorego z chłoniakiem złośliwym i małopłytkowością – opis przypadku Traumatic rupture of massively enlarged spleen in patient with malignant lymphoma and thrombocytopenia – a case report Andrzej Żyluk, Ireneusz Walaszek Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk Urazowe pęknięcia olbrzymiej śledziony w przebiegu chorób hematologicznych stanowią rzadkość. Opisano przypadek 51-letniego mężczyzny chorującego na chłoniaka nieziarniczego o mniejszym stopniu złośliwości, który doznał pęknięcia olbrzymiej śledziony w wyniku tępego urazu lewej strony brzucha i klatki piersiowej. Do szpitala zgłosił się po 3 dniach od urazu z powodu bólu brzucha i osłabienia. Badania wykazały pęknięcie miąższu znacznie powiększonej śledziony z krwawieniem do jamy otrzewnej, mierną anemizację i małopłytkowość 48 G/l. Chorego operowano następnego dnia po przyjęciu, po przygotowaniu koncentratu płytek i krwinek czerwonych. Olbrzymią, pękniętą, ważącą 2,6 kg śledzionę usunięto, a przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Autorzy uważają za rozsądną decyzję o odroczonej operacji, przy braku objawów aktywnego krwawienia do jamy otrzewnej. Pozwala to na przygotowanie się do wykonania potencjalnie trudnej splenektomii w optymalnych warunkach. Słowa kluczowe: śledziona – chirurgia, śledziona – urazy, chłoniak złośliwy Traumatic ruptures of enlarged spleen in the course of haematological conditions are very rare. A case of 51-years old male suffering from a low-grade malignancy non-Hodgin lymphoma, who sustained a rupture of his massively enlarged spleen as a result of blunt trauma of the left side of abdomen and chest is reported. The patient attended to the hospital three days after trauma because of abdominal pain and weakness. Investigations revealed parenchymal laceration of massively enlarged spleen, heamoperitoneum, moderate anaemia and thrombocytopenia 48 G/l. Laparotomy was performed the next day after admission, after preparing packed red blood cells and packed platelets. Massively enlarged, 2.6 kg weight, ruptured spleen was removed and post-operative course was uneventful. Authors consider a reasonable the decision on delayed operation, when no signs of active intra-abdominal bleeding were observed. It allowed to prepare optimal conditions for potentially difficult splenectomy. Key words: splenic rupture, lymphoma malignom, splenomegaly

Pęknięcie śledziony jest najczęstszą przyczyną pourazowego krwawienia do jamy otrzewnej. Zdarza się w izolowanych urazach jamy brzusznej i w urazach wielonarządowych (1, 2, 3). W pierwszym przypadku, szczególnie u dzieci, może być leczone zachowawczo, jeżeli krwawienie jest niewielkie, nie powoduje zaburzeń hemodynamicznych ani anemizacji (4, 5). W drugiej sytuacji wykonuje się raczej laparotomię, ze względu na możliwość uszko-

Rupture of the spleen is the commonest cause of post-traumatic intra-abdominal bleeding. It occurs in isolated abdominal and multi-trauma injuries (1, 2, 3). In the former case, particularly in children, it can be managed conservatively, if there is no severe bleeding, hemodynamic disturbances and secondary anemia (4, 5). In the latter situation, a laparotomy is rather considered, due to possible laceration of other viscera and injuries of

Urazowe pęknięcie olbrzymiej śledziony u chorego z chłoniakiem złośliwym i małopłytkowością

dzenia kilku narządów wewnętrznych i obecność innych obrażeń wymagających leczenia operacyjnego, np. złamań kręgosłupa miednicy lub krwiaka śródczaszkowego. W takim przypadku niezbędne jest uzyskanie pewnej hemostazy w jamie brzusznej, aby kolejne operacje nie były wykonywane w warunkach zagrożenia krwotokiem. Śledziona olbrzymia jest stanem patologicznym towarzyszącym najczęściej nowotworom układu chłonnego, przewlekłym białaczkom, sferocytozie wrodzonej lub mononukleozie zakaźnej. Opisywana jest także w malarii, kiedy może dojść do samoistnego pęknięcia narządu. Powiększenie śledziony występuje także w nadciśnieniu wrotnym i niektórych innych chorobach, np. amyloidozie, sarkoidozie i w trakcie leczenia heparynami drobnocząsteczkowymi (1). U chorego hematologicznego, ogromna, ważąca 2-3 kg śledziona, wypełniająca nieraz większą część jamy brzusznej może uciskać na żołądek i jelita, być powodem znacznego dyskomfortu, małopłytkowości i stanowi wskazanie do splenektomii. Nie ma natomiast dowodów na to, że taka śledziona jest bardziej podatna na urazy. W piśmiennictwie znaleźliśmy tylko trzy przykłady urazowego uszkodzenia powiększonej śledziony w przebiegu chorób hematologicznych i dlatego taki rzadki przypadek opisujemy w tym artykule. Własne spostrzeżenie W sierpniu 2008 r. do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego SPSK nr 1 w Szczecinie zgłosił się w godzinach nocnych 51-letni mężczyzna chorujący na chłoniaka nieziarniczego o niższym stopniu złośliwości, który przed 3 dniami, upadając z drabiny, doznał tępego urazu lewej strony brzucha i klatki piersiowej. Po upadku był w dobrej kondycji, odczuwając tylko ból stłuczonej okolicy. Po 3 dniach pojawił się silny ból brzucha, osłabienie i dwukrotna, chwilowa utrata świadomości, co było powodem przyjazdu do szpitala. Przy przyjęciu chory w stanie dobrym, ciśnienie krwi 140/90 mm Hg, zgłaszał umiarkowanie nasilony ból całego brzucha i osłabienie. Badaniem fizykalnym wyczuwało się powiększoną, sięgającą 5 cm poniżej prawego łuku żebrowego wątrobę i ogromną śledzionę, zajmującą całą lewą stronę brzucha, przekraczającą linię pośrodkową i sięgającą do lewego kolca biodrowego. Powłoki brzuszne lekko

449

other structures requiring opertive treatment, e.g. fractures of the spine, pelvis or intracranial hematoma. In such a case, it is mandatory to achieve full intra-abdominal hemostasis, in order to avoid other operations to be performed in fear of internal bleeding. Massively enlarged spleen is a pathology associated with lymphatic neoplasm, chronic leukemia, spherocytosis or mononucleosis. It is also reported in the course of malaria, when a spontaneous rupture may occur. Enlargement of the spleen is seen also in portal hypertension and some other diseases, such as amyloidosis, sarcoidosis and in the course of the treatment with fractioned heparins (1). In a hematological patient, a massively enlarged, weighting 2-3 kg spleen, by compressing the viscera may cause considerable discomfort and thrombocytopenia, and, therefore, is an indication to splenectomy. There is no evidence that enlarged spleen is more susceptible to rupture following trauma. We found only 3 previously published reports for traumatic rupture of the enlarged spleen in patients suffering from hematological diseases and, therefore, we decided to describe such a rare case. Case report In August 2008, a 51-years old male suffering from a low-grade malignancy non-Hodgin lymphoma, attended in the middle of the night the Emergency Department of University Hospital No 1 in Szczecin, due to blunt trauma of the left side of the chest and abdomen sustained 3 days ago, when he fell from the ladder. Immediately after trauma he was well, complaining only of moderate pain of the contused body parts. After 3 days, he developed sudden, severe abdominal pain, followed by weakness and two episodes of transient faint, causing him to seek medical attention. At the admission patient’s general shape was good, hemodynamically stable, with blood pressure 140/90 mm Hg, complaining of moderate, diffuse abdominal pain and weakness. By the examination, an enlarged liver, extending 5 cm below right hypochondrium was palpated as well as massively enlarged spleen, occupying whole left side of the abdomen, extending across the midline and down to left iliac spine. Abdomen was slightly tensed, tender, without guarding and peristalsis was

450

A. Żyluk, I. Walaszek

napięte, objawy otrzewnowe ujemne, perystaltyka słyszalna. Badanie USG wykazało wyraźnie powiększoną śledzionę, sięgającą poziomu talerza biodrowego, w jej części centralnej i górnym biegunie widoczne ogniska o mieszanej echogeniczności, odpowiadające pourazowemu uszkodzeniu miąższu (ryc. 1). Wzdłuż górnego bieguna śledziony widoczny zbiornik płynu wielkości 6x2 cm. W podbrzuszu widoczna znaczna ilość wolnego płynu. Morfologia przy przyjęciu E – 2,6 T/l, Hb – 7,7 g%, Ht – 22%, PLT – 48 G/l. Ze względu na dobry stan chorego, małopłytkowość i nocną porę nie zdecydowano się na pilną operację. Następnego dnia, mimo przetoczenia 2 jednostek koncentratu krwinek czerwonych, nie uzyskano poprawy morfologii, a dolegliwości chorego nasiliły się i dlatego, po przygotowaniu 4 jednostek koncentratu krwinek czerwonych i 4 jednostek koncentratu płytek zdecydowano o laparotomii. Cięciem skośnym, od wyrostka mieczykowatego do lewego kolca biodrowego, otwarto jamę brzuszną, stwierdzając olbrzymią śledzionę wypełniającą całą lewą połowę jamy brzusznej. Z między pętli jelitowych z podbrzusza odessano ok. 700 ml zhemolizowanej krwi. Stwierdzono soczewkowate pęknięcie torebki na powierzchni trzewnej narządu, poniżej wnęki (ryc. 2). Powierzchnię przeponową śledziony ręcznie uwolniono ze zrostów i – po częściowym jej

Ryc. 1. Obraz USG brzucha w opisywanym przypadku. Obrys olbrzymiej śledziony z ogniskiem rozerwania miąższu Fig. 1. US scanning of the abdomen in the reported case. Enlarged spleen is outlined with a shape of parenchymal laceration.

present. The subsequent diagnostic work-up by ultrasonography revealed massively enlarged spleen, extending with its lower margin the iliac bone. Parenchymal laceration was seen in central part and upper pole of the spleen (fig. 1). Additionally, a 6x2 cm fluid collection was seen along the upper pole, as well as an amount of heamoperitoneum in the hypogastrium. Blood tests showed moderate anaemia E – 2.6 T/l, Hb – 7.7 g%, Ht – 22% and thrombocytopenia 48 G/l. Considering a stable condition of the patient, thrombocytopenia and night hour, the operation was delayed. On the following day, in spite of transfusion of 2 units of packed red blood cells, morphology failed to improve and patient’s symptoms did not cease. Therefore, a decision on the operation was made, after preparing of 4 U of packed red blood cells and packed platelets. Laparotomy was performed through an oblique incision from the xyphoid processes to the left iliac spine. Massively enlarged spleen, occupying whole left side of the abdomen was found. An approximately 700 ml of blood with clots was sucked from the hypogastrium. Examination of the spleen revealed a linear rupture of the capsule on the visceral aspect, below the vascular pedicle (fig. 2). After manual release of the diaphragmatic surface of the spleen, it was raised and the splenic artery, vein as well as several accompanying distended veins were divided and ligated. Then, after ligation of the vessels of gastro-lienalis ligament, the organ was removed, abdominal cavity controlled, meticulous haemostasis performed following by insertion of two drains, before closing of the abdomen. Intra-operative blood loss did not exceed 600 ml, causing no haemodynamic disturbances. Three units of packed red blood cells were replaced post-operatively, but packed platelets were not transfused. Prophylactic antibiotic therapy with 1g daily dose of cefatriaxon was continued for 6 days. Post-operative course was uneventful and drains were removed at 3 and 4 days. Gradual increase of platelet count was observed until level of 565 G/l at the day of dismissal, 6 days after the operation (form the 400 G/l level a prophylaxis of thrombosis with low-weighted heparin was commenced). Patient was instructed to attend hematological follow-up and to vaccinate against hepatitis type B and pneumococ-

Urazowe pęknięcie olbrzymiej śledziony u chorego z chłoniakiem złośliwym i małopłytkowością

451

cal infection. Specimen (fig. 2) – enlarged spleen 2.6 kg weight, 21x 17 cm sized, on the visceral surface clearly visible a lense-shaped, 15 cm long rupture of the capsule. Discussion

Ryc. 2. Olbrzymia śledziona operowanego ważąca 2,6 kg, o wymiarach 27x17 cm. Soczewkowate pęknięcie torebki długości 15 cm na powierzchni trzewnej Fig. 2. Massively enlarged spleen from the reported case. Lens-shaped rupture of the capsule on the visceral surface

wytoczeniu nad powłoki – przecięto i podkłuto tętnicę i kilka znacznie powiększonych żył. Po przecięciu i podwiązaniu naczyń więzadła śledzionowo-żołądkowego narząd wycięto, wykonano kontrolę innych struktur jamy brzusznej, hemostazę i założono dwa dreny do jamy otrzewnej. Utrata krwi w trakcie operacji 600 ml nie spowodowała żadnych zaburzeń hemodynamicznych. Po operacji choremu przetoczono jeszcze 3 jednostki koncentratu krwinek czerwonych, natomiast nie przetaczano płytek. Stosowano profilaktycznie antybiotyk, cefatriakson w dawce 1 g/dobę przez 6 dni. Przebieg pooperacyjny niepowikłany, dreny usunięto w 3 i 4 dobie, obserwowano stopniowe narastanie liczby płytek do wartości 565 tys. w dniu wypisania do domu w 6 dobie po operacji (od poziomu 400 tys. wdrożono profilaktykę przeciwzakrzepową heparyną drobnocząsteczkową). Zalecono choremu kontrolę hematologiczną i wykonanie szczepień przeciwko pneumokokom i WZW. Omówienie Analizując bazy Pub Med., Medline i GBL wyszukaliśmy zaledwie trzy artykuły opisujące przypadki urazowego pęknięcia śledziony w przebiegu chorób hematologicznych: chłoniaka złośliwego i wrodzonej sferocytozy (Martinazzi 1978, Berne 1997, Granderath 2006). Powiększone w przebiegu chorób hematologicznych śledziony wykazują większą spoistość niż

Analysis of Pub Med and Medline databases showed only 3 similar cases of traumatic rupture of enlarged spleen in the course of hematological diseases: non-Hodgin lymphoma and hereditary spherocytosis (Martinazzi 1978, Berne 1997, Granderath 2006). Enlarged in the course of hematological diseases spleens characterize with increased density comparing to normal organs and this may be a cause of their greater resistance to the blunt trauma. Likewise, the lifestyle of patients suffering from lymphatic system neoplasm is less vigorous and exposure to accidents is relatively lower. Our case report suggests that rupture of the enlarged spleen is not necessarily associated with dramatic intraabdominal bleeding, even at accompanying thrombocytopenia. Over the 3-day period, patient remained at home, suffering form mild complaints which he attributed to contusion of the chest. Sustained trauma caused probably parenchymal rupture of the spleen and when its capsule burst, followed by extravasation of the blood into peritoneal cavity, it resulted in severe abdominal pain causing him to seek medical attention. Similar case was reported by Berne et al. in patient with hereditary spherocytosis, who had presented to the hospital 4 days after motor vehicle accident. In spite to laceration of the spleen noted at the laparotomy, the patient general shape was good, hemodynamically stable, with mild anemia (Hb – 8.2 g%, Ht – 24%), and estimated intra-abdominal blood loss was 1l (6). In the other case, a histological diagnosis of Hodgin lymphoma was confirmed at histopathological examination of lacerated, enlarged spleen in 15 years-old boy, who sustained a blunt abdominal trauma, but before accident he was completely healthy (7). Granderath and Pointner reported a case of posttraumatic, parenchymal haematoma in the enlarged spleen (size 20x14 cm) in 80 years-old female with non-Hodgin lymphoma. This trauma, however, caused no intra-abdominal bleeding and patient eventually underwent elective, laparoscopic splenectomy (8).

452

A. Żyluk, I. Walaszek

zdrowe i może to być powodem ich większej odporności na urazy. Także tryb życia chorych z nowotworami układu chłonnego lub szpiku jest bardziej oszczędzający i narażenie na wypadki mniejsze. Opisywany przypadek wskazuje, że pęknięcie olbrzymiej śledziony nie musi przebiegać z dramatycznym krwotokiem do jamy otrzewnej, nawet przy towarzyszącej małopłytkowości. Przez 3 dni od upadku chory przebywał w domu mając niewielkie dolegliwości, które kojarzył ze stłuczeniem klatki piersiowej. Uraz spowodował prawdopodobnie pęknięcie wewnątrz miąższu śledziony i dopiero przerwanie torebki i wynaczynienie krwi do jamy otrzewnej spowodowały silny ból brzucha i skłoniły chorego do szukania pomocy medycznej. Podobną sytuację opisują Berne i wsp. u chorego z olbrzymią śledzioną w przebiegu sferocytozy wrodzonej, który zgłosił się po 4 dniach od wypadku motocyklowego, któremu uległ. Mimo rozerwania śledziony stwierdzonego podczas laparotomii, chory był w dobrym stanie, stabilny krążeniowo, z mierną anemizacją (Hb – 8,2 g%, Ht – 24%), a utrata krwi do jamy otrzewnej wynosiła 1 litr (6). W innym przypadku, histologiczne cechy ziarnicy złośliwej zostały stwierdzone w badaniu histologicznym pękniętej, powiększonej śledziony u 15-letniego chłopca, który doznał tępego urazu brzucha, ale wcześniej nie chorował (7). Granderath i Pointner opisali przypadek wewnątrzmiąższowego, pourazowego krwiaka w powiększonej śledzionie (20x14 cm) u 80-letniej chorej z chłoniakiem nieziarniczym. Ten uraz nie spowodował jednak krwawienia dootrzewnowego i operacja zostało wykonana planowo, techniką laparoskopową (8). Wycięcie tak dużego narządu u chorych hematologicznych może być technicznie trudne i wiąże się z niebezpieczeństwem masywnego krwotoku. Częste zrosty z przeponą i ścianą jamy brzusznej, bardzo powiększone, kruche żyły oraz obecność pakietów węzłów chłonnych we wnęce, utrudniają wytoczenie śledziony nad powłoki i anatomiczne preparowanie. Dlatego w takich przypadkach rozsądne jest wykonywanie splenektomii elektywnie, po przygotowaniu chorego, zespołu i odpowiedniej ilości krwi. Nie jest to oczywiście możliwe przy dużym krwawieniu, powodującym zaburzenia hemodynamiczne, kiedy tylko natychmiastowa operacja może uratować życie. Tak bywa w przebiegu urazów wielonarządowych, lecz rzadko w izolowanym urazie brzucha.

Excision of the massively enlarged spleen in hematological patients may be technically demanding and associated with the risk of massive intra-operative hemorrhage. Frequently observed adhesions of the spleen with adjacent structures, diaphragm and abdominal wall, distended and fragile veins as well as mass of enlarged lymph nodes in the hylium, make difficult drawing out the organ form the abdomen and anatomical preparation. Therefore, in these cases, a reasonable option is to perform splenectomy electively, after preparing of the patient, team and adequate amount of the packed red blood cells and platelets. It is, obviously, not possible in a case of massive bleeding associated with hemodynamical instability, when only urgent operation can save patients’ life. This may be a case in multitrauma injuries, but rarely in isolated abdominal trauma. In authors’ department, over a period of 2000-2008, twelve elective splenectomies for massively enlarged organs were performed in haematological patients. Removed spleens weighted from 1 to 3.5 kg, and in the case of the largest spleen, 73 years-old woman died due to fatal, uncontrolled, post-operative haemorrhage from extensive adhesions after removal of the spleen. In remaining cases the post-operative course was uneventful. Our experience in splenectomy in hematological patients indicates, that thrombocytopenia of 40-50 G/l is not a contraindication to surgery, and transfusion of packed platelets is not necessary neither before, nor after splenectomy, since haemostasis is usually normal. In these patients an extraordinary efficacy of the platelets is observed, which in lower amount are potent to maintain sufficient clotting. Nevertheless, it is reasonable to reserve several units of packed platelets before operation, in case of unexpected problems with haemostasis. As far as histological examination of pathologically enlarged spleens in the course of hematological diseases is justified, the routine examination of the organ lacerated due to trauma, presenting no visible pathological features is doubtful. Fakhre et al., examining a total of 100 lacerated spleen after post-traumatic splenectomy, found only one case of histological features of extra-medullar haematopoesis in enlarged, weighted 1.8 kg spleen. Authors suggest that routinely histological examination of a normally looking spleen is

Urazowe pęknięcie olbrzymiej śledziony u chorego z chłoniakiem złośliwym i małopłytkowością

W klinice autorów, w latach 2000-2008 wykonano 12 planowych operacji wycięcia śledzion olbrzymich u chorych hematologicznych. Usunięte narządy ważyły od 1 do 3,5 kg, a w przypadku największej śledziony 73-letnia chora zmarła z powodu niemożliwego do opanowania krwawienia pooperacyjnego z masywnych zrostów po usuniętym narządzie. W pozostałych przypadkach przebieg był niepowikłany. Nasze doświadczenie w splenektomiach u chorych hematologicznych wskazuje, że małopłytkowość rzędu 40-50 G/l nie stanowi przeciwwskazania do operacji i nie ma konieczności przetaczania koncentratu płytkowego ani przed, ani po wycięciu śledziony, ponieważ hemostaza jest zwykle prawidłowa. U tych chorych obserwuje się znaczne zwiększenie sprawności płytek, które w mniejszej liczbie są w stanie zapewnić prawidłową krzepliwość. Mimo tej obserwacji, przed operacją zawsze należy mieć w rezerwie kilka jednostek koncentratu płytek, na wypadek problemów z hemostazą. O ile badanie histologiczne śledzion patologicznie powiększonych w przebiegu chorób hematologicznych jest uzasadnione, to rutynowe badanie narządu po splenektomii urazowej, kiedy nie ma żadnych zewnętrznych cech wskazujących na chorobę, rodzi wątpliwości. Fakhre i wsp. stwierdzili, że na 100 śledzion

453

not necessary and only cost consuming (9). Authors of this article share this opinion. Traumatic ruptures of massively enlarged spleen are very rare, and this inclined us to report the case. We consider reasonable decision of delaying the operation, when no active, intra-abdominal bleeding was seen. It gave us an additional time to prepare optimal conditions before performing a difficult splenectomy.

wyciętych u chorych po urazach, tylko w jednym przypadku wyraźnie powiększonego, ważącego 1,8 kg narządu, stwierdzono histologiczne cechy pozaszpikowej hematopoezy. Autorzy sugerują, że rutynowe badanie mikroskopowe normalnie wyglądającej śledziony jest niepotrzebne i stanowi zbędny wydatek (9). Autorzy pracy podzielają ten pogląd. Urazowe pęknięcia olbrzymiej śledziony stanowią rzadkość, co skłoniło nas do opisania tego przypadku. Decyzję o odroczonej operacji, przy braku objawów aktywnego krwawienia do jamy otrzewnej uważamy za rozsądną, dającą czas na przygotowanie do wykonania trudnej splenektomii w optymalnych warunkach.

Piśmiennictwo / references 1. Skuła M, Juros JT: Opóźnione, samoistne pęknięcie śledziony w 14 miesięcy po urazie. Pol Przegl Chir 2004; 76: 1072-78. 2. Wypyski A, Rogowski B, Osemlak J: Urazy śledziony u dzieci. Rocz Dziec Chir Uraz 1999; 2: 11520. 3. Bułhak-Guz H, Klimanek-Sygnet M: Urazy śledziony i wątroby u dzieci leczonych w Klinice Chirurgii Dziecięcej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w latach 1991-1997. Rocz Dziec Chir Uraz 1999; 2: 109-14. 4. Porębska A, Kusińska M: Postępowanie w urazach śledziony u dzieci. Pol Przegl Chir 1998; 70: 416-19. 5. Grala P, Twardosz W, Zieliński W: Urazowe uszkodzenie śledziony a możliwość zachowania narządu. Przegląd doświadczeń własnych. Med Intens Rat 2004; 7: 119-24. Pracę nadesłano: 5.09.2008 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

6. Berne JD, Asensio JA, Falabella A et al.: Traumatic rupture of the spleen in a patient with hereditary spherocytosis. J Trauma 1997; 42: 32326. 7. Martinazzi M, Palatini M: A casual finding of primary splenic Hodgkin’s disease in a case of traumatic rupture of the spleen. Tumori 1978; 64: 639-43. 8. Granderath FA, Pointner R: Laparoscopic splenectomy in an adipose elderly patient with symptomatic non-Hodgkin lymphoma-related splenomegaly and traumatic central splenic hematoma. Endosc Percutan Tech 2006; 16: 19597. 9. Fakhre GP, Berland T, Lube MW: One hundred consecutive splenectomies for trauma: is histologic evaluation really necessary? J Trauma 2008; 64: 1139-41.

454

A. Żyluk, I. Walaszek

KOMENTARZ / commentary Komentując tę interesującą pracę pragnę zwrócić uwagę Czytelników na przydatność ukierunkowanej brzusznej techniki ultrasonograficznej w wykrywaniu krwawień w jamie otrzewnej i przedstawić stopniową skalę uszkodzenia śledziony (rewizja 1994), Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Urazowej (American Association for the Surgery of Trauma). Ukierunkowana brzuszna technika ultrasonograficzna (UBTU) (Focused Abdominal Sonographic Technique – FAST) w doświadczonych rękach jest niezwykle pomocna w wykrywaniu braku lub obecności krwi pochodzącej z pękniętej śledziony lub innego narządu brzusznego. Badanie to polega na ukierunkowanym badaniu ultrasonograficznym okolicy pod- i nadwątrobowej, zagięcia śledzionowego okrężnicy, okolicy śledziony, przestrzeni w prawym dole biodrowym i narządów miednicy mniejszej. Przydatność badania USG w wykrywaniu pękniętej śledziony jest wysoka, ale nie 100%. Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Urazowej (American Association for the Surgery of Trauma) opracowało stopniową skalę uszkodzenia śledziony (rewizja 1994), która wykorzystywana jest do opracowania taktyki postępowania leczniczego w urazach i uszkodzeniach śledziony. W skali tej wyróżnia się pięć stopni pęknięcia śledziony: I – krwiak podtorebkowy, obejmujący <10% powierzchni śledziony, powierzchowne pęknięcie, głębokości <1 cm; II – krwiak podtorebkowo-śródmiąższowy, obejmujący 10-50% powierzchni śledziony, średnicy <5 cm, rozerwanie torebki i pęknięcie miazgi głębokości 1-3 cm uszkadzające naczynia beleczkowate; III – krwiak podtorebkowy, obejmujący >50% powierzchni śledziony; pęknięty podtorebkowy lub śródmiąższowy krwiak; śródmiąższowy krwiak średnicy ≥5 cm, rozerwanie torebki i pęknięcie miazgi, głębokości >3 cm uszkadzające naczynia beleczkowate, IV – pęknięcie śledziony obejmujące naczynia segmentowe lub wnęki śledziony powodujące dewaskularyzację >25% miazgi śledziony, V – pęknięcie z rozkawałkowaniem miazgi, całkowite odnaczynienie z oderwaniem naczyń wnęki. Wskazaniem do laparotomii są objawy czynnego krwawienie oraz brak możliwości uzyskania stabilnych wartości hemodynamicznych.

While commenting on this very interesting papers, I would like to draw attention of the Readers to the utility of Focused Abdominal Sonographic Technique (FAST) in the detection of intraperitoneal hemorrhage and present Splenic Injury Grading System (1994 revision) of American Association for the Surgery of Trauma. In experienced hands, Focused Abdominal Sonographic Technique (FAST) is a very helpful tool in the detection of absence or presence of blood from the ruptured spleen or any other abdominal organ. This examination involves focused ultrasound examination of the suprahepatic and infrahepatic region, splenic flexure of the colon, splenic region, area in the right iliac region and organs of the pelvis minor. Utility of US in the detection of ruptured spleen is high but does not reach 100%. American Association for the Surgery of Trauma prepared a Splenic Injury Grading System (revision 1994) that is used to prepare a management strategy in the splenic trauma and injury. This scale includes five grades of splenic rupture: I – subcapsular hematoma, involving <10% surface area of the spleen, superficial laceration, <1 cm parenchymal depth; II – subcapsular-parenchymal hematoma, involving 10%-50% surface area of the spleen, <5 cm in diameter, capsular tear and parenchymal laceration 1-3 cm in depth involving trabecular vessels; III – subcapsular hematoma, involving >50% surface area of the spleen; ruptured subcapsular or parenchymal hematoma; parenchymal hematoma ≥5 cm in diameter, capsular tear and parenchymal laceration >3 cm in depth involving trabecular vessels; IV – splenic rupture involving segmental or hilar vessels and producing devascularization >25% of the parenchyma; V – rupture with shattered spleen, complete devascularization with rupture of hilar vessels. Indications to laparotomy include symptoms of active bleeding and lack of possibility of obtaining stable hemodynamic parameters. In other cases, the decision to operate is taken by a surgeon, after consideration of any circumstances that occurred after the trauma and during inpatient observation. Conservative management of splenic rupture.

Urazowe pęknięcie olbrzymiej śledziony u chorego z chłoniakiem złośliwym i małopłytkowością

W innych przypadkach decyzję o interwencji chirurgicznej podejmuje chirurg po rozważeniu wszelkich okoliczności, które nastąpiły po urazie i w czasie obserwacji szpitalnej. Aktualnie uważa się, że zachowawcze leczenie pęknięć śledziony jest postępowaniem właściwym o ile spełnione są następujące kryteria: stabilny stan hemodynamiczny, stabilne stężenie hemoglobiny nie zmieniające się w ciągu 12-48 godzin, brak wskazań do przetaczania KKCZ (jedynie do 2 jednostek), pęknięcie w skali 1-2 w badaniu TK (bez wynaczynień skontrastowanej krwi), chorzy w wieku do 55 lat. Należy pamiętać, że u chorych leczonych antykoagulantami lub lekami antypłytkowymi (ASA, PLAVIX) wykazano większe ryzyko wtórnego, opóźnionego krwawienia z pękniętej śledziony.

455

Currently conservative management of splenic rupture is considered appropriate if the following criteria are met: stable hemodynamic status, stable hemoglobin level that does not change within 12-48 hours, no indications to packed red blood cells transfusion (only up to 2 units), rupture grade 1-2 according to CT imaging (without extravasation of contrast-enhanced blood), patient age up to 55 years. It must be emphasized that the risk of secondary, delayed bleeding from the ruptured spleen is higher in patients receiving anticoagulation or antiplatelet (ASA, PLAVIX) therapy. Prof. dr hab. Alfred J. Meissner Klinika Chirurgii Ogólnej i Hematologicznej Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

KOMUNIKAT Szanowni Państwo, w imieniu Komitetu Organizacyjnego i Naukowego mam zaszczyt zaprosić Państwa do udziału w

III Kongresie Naukowo-Szkoleniowym Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

który odbędzie się w dniach 21-24 października 2009 roku w Bydgoszczy. Serdecznie zapraszamy do czynnego udziału lekarzy, pielęgniarki oraz wszystkich interesujących się problemami leczenia ran przewlekłych. Do udziału w Kongresie zaprosimy wybitnych specjalistów z Polski i z zagranicy zajmujących się problematyką leczenia ran. Zapewniamy prezentacje najnowszych osiągnięć naukowo-badawczych w dziedzinie diagnostyki, leczenia i pielęgnowania chorych z raną przewlekłą. Zapraszamy również na zajęcia warsztatowe i pogłębienie wiedzy praktycznej.

Mottem Kongresu jest Sztuka Leczenia Ran Przewlekłych Tematem Kongresu będzie szeroko rozumiana opieka nad chorym z raną przewlekłą, a wiodącymi zagadnieniami będą: – najnowsze osiągnięcia w zakresie profilaktyki i leczenia ran przewlekłych – metody ogólne i miejscowe leczenia ran przewlekłych np.: żylnych owrzodzeń goleni, odleżyn, oparzeń, ran przewlekłych kończyn dolnych o różnej etiologii w tym stopy cukrzycowej, przewlekłych ran pourazowych i innych – edukacja w zakresie leczenia ran przewlekłych – modele opieki nad chorym z raną przewlekłą Prosimy o nadsyłanie propozycji prac. Najbardziej wartościowe i ciekawe prace zostaną wybrane przez Komitet Naukowy do prezentacji podczas sesji plenarnych i satelitarnych. Wierzymy, że Kongres będzie doskonałą okazją nie tylko do poszerzenia wiedzy, ale również okazją do wymiany wzajemnych doświadczeń i integracji działań zespołów sprawujących opiekę nad chorym z raną przewlekłą. Serdecznie zapraszam do Bydgoszczy

Prof. dr hab. Arkadiusz Jawień Przewodniczący Komitetu Naukowego

Dr hab. Maria T. Szewczyk Przewodnicząca Komitetu Organizacyjnego

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 5, 456–465

Chłonkotok po całkowitym usunięciu tarczycy – opis dwóch przypadków i przegląd piśmiennictwa Cervical chyloma after thyroidectomy – two case reports and review of the literature Jarek Kobiela1, Monika Proczko-Markuszewska1, Tomasz Stefaniak1, Birjit Dijkstrak2, Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku1 (Department of General, Endocrine and Transplant Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Publicznego w Christchurch, Nowa Zelandia2 Department of General Surgery, Christchurch Public Hospital, New Zealand) Kierownik: Saxon J. Connor MD, F.R.A.C.S Uszkodzenia przewodu piersiowego są rzadkim powikłaniem chirurgii tarczycy. W niniejszym doniesieniu przedstawiono dwa przypadki uszkodzenia przewodu piersiowego po zabiegu chirurgicznym tarczycy powikłane powstaniem zbiornika chłonki. Uszkodzenia zidentyfikowano w okresie pooperacyjnym i skutecznie zaopatrzono. Przegląd piśmiennictwa obejmuje diagnostykę i opcje terapeutyczne oraz ich zastosowanie w opisywanych przypadkach. Słowa kluczowe: całkowite usunięcie tarczycy, wyciek chłonki, zbiornik chłonki, rak tarczycy, powikłanie Thoracic duct injuries are a rare complication of thyroid surgery. This report documents two cases of thoracic duct injury complicated by formation of chyloma following thyroid surgery. The injury was identified post-operatively and treated successfully. We review the diagnostic and therapeutic options and discuss their applicability to our patients. Key words: thyroidectomy, chyle leak, chyloma, thyroid cancer, complication

Chirurgia gruczołu tarczowego to najczęstsza procedura wykonywana w ramach chirurgii endokrynologicznej. Powikłania po operacjach usunięcia wola obojętnego nie należą do częstych, ich odsetek wzrasta jednak znacznie u chorych operowanych z powodu raka tarczycy. Niedowład nerwu krtaniowego wstecznego obserwuje się w 3,3-6,4%, niedoczynność przytarczyc w 1,65,4%, rzadziej dochodzi do uszkodzenia górnych nerwów krtaniowych powodujących zaburzenia połykania czy jatrogenny uraz tchawicy, czy wreszcie infekcji rany operacyjnej. Opisy przypadków rzadkich powikłań pooperacyjnych, takich jak uszkodzenie pnia współczulnego, przewodu piersiowego, czy innych

Thyroid surgery is one of the most common procedures performed in endocrine surgery. Complications of this procedure are rare, however, their frequency can increase in thyroid cancer patients. Detailed knowledge of both the common and rare complications allows a surgeon to adequately inform their patient about the risks of this surgery. Such knowledge also allows appropriate preventative measures to be undertaken. The complications include hypoparathyroidism (1.7%), recurrent laryngeal nerve injury causing vocal cord palsy (1%), superior laryngeal nerve injury with subsequent creation of a higherpitched sound and swallowing disturbances (3.7%), haemorrhage with tracheal compres-

Chłonkotok po całkowitym usunięciu tarczycy – opis dwóch przypadków i przegląd piśmiennictwa

struktur tej okolicy, jak przełyk czy duże naczynia szyjne, są raczej rzadko przedstawiane w piśmiennictwie medycznym i najczęściej jako związane z naciekiem procesu nowotworowego. Własne spostrzeżenia 1. Pacjentka, lat 63, zgłosiła się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu bólu szyi promieniującego do obu uszu z towarzyszącą przewlekłą chrypką. Podczas badania fizykalnego stwierdzono twardy guz w obrębie lewego płata tarczycy. Wykonane badanie ultrasonograficzne tarczycy ujawniło 4 cm hipoechogeniczny guzek. Wykonano BAC, na podstawie której rozpoznano raka brodawczakowatego. Chora została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. W znieczuleniu ogólnym, po przecięciu mięśni podgnykowych, stwierdzono 4 cm zmianę w obrębie lewego płata tarczycy. Po podwiązaniu naczyń tarczowych i uwidocznieniu obu nerwów krtaniowych oraz czterech przytarczyc dokonano całkowitego wycięcia obu płatów tarczycy en block. W trakcie eksploracji szyi stwierdzono powiększone węzły chłonne w okolicy dolnej, lewej tętnicy tarczowej. Wykonane śródoperacyjne badanie histopatologiczne wykazało obecność zmian przerzutowych w obrębie węzłów chłonnych tej okolicy. Na podstawie wyników badań podjęto decyzję o limfadenektomii bocznej po stronie lewej. Nie stwierdzono natomiast zmian w obrębie węzłów chłonnych przedziału bocznego po stronie prawej. Pozostawiono w loży po usuniętym gruczole dren Redona 12F. Ostateczne badanie patomorfologiczne potwierdziło raka brodawczakowatego w obrębie zmiany lewego płata tarczycy, natomiast w przesłanych 10 węzłach chłonnych (wielkości od 0,1 do 1 cm) przedziału bocznego szyi po stronie lewej nie stwierdzono obecności raka, zmiany oceniono jako lymphadenitis reactiva. W pierwszej dobie pooperacyjnej uzyskano z drenu Redona około 150 ml treści krwistosurowiczej. W następnej dobie chora zgłosiła uczucie duszności, natomiast po lewej stronie szyi stwierdzono bolesne uwypuklenie, ilość drenowanej treści wzrosła do 450 ml i o kolejne 200 ml w ciągu 12 godzin. Jednocześnie obserwowano narastanie duszności. Zlecono badanie ultrasonograficzne, które wykazało obecność zbiornika płynowego, wobec powyż-

457

sion (1.2%), and wound infection (0,3%) (1). Case reports of rare complications, such as damage of the sympathetic trunk, thoracic duct or other structures in this area (such as large veins) are reported occasionally. These complications are often related to technical problems and neoplastic infiltration. Case reports 1. A 63 year old lady presented to her general practitioner with pain in the neck radiating to both ears and associated with hoarseness. Physical examination revealed a hard nodule palpable in the left lobe of the thyroid. Ultrasound examination confirmed a 4 cm hypoechogenic nodule and a fine needle biopsy revealed papillary cancer. There was no significant past medical history and the patient, therefore, qualified for radical surgery in our department. The operation was carried out under general anaesthesia. The superior and inferior thyroid poles of the left lobe were ligated following visualisation of recurrent laryngeal nerve and parathyroids. Both lobes were removed en-bloc. During exploration, enlarged lymph nodes were found in the region of the left inferior thyroid artery. An intraoperative frozen section confirmed the diagnosis of papillary cancer with metastatic spread to the ipsilateral lymph nodes. The jugular vein and carotid artery were carefully dissected out and selective neck dissection was performed. No metastatic lymph nodes were identified on the contralateral side. A single drain was placed into the thyroid bed. The specimen was sent for histopathological evaluation that revealed 10 lymph nodes ranging from 0.1 to 1 cm in diameter all with features of reactive lymphadenitis. During the first post-operative day 150ml of bloodstained, straw coloured, fluid was drained. The following day the patient reported dyspnoea and examination revealed swelling on the left side of her neck. Over the course of the day a further 450 ml of fluid drained. This deteriorated and 200 ml of fluid was drained by 12 noon the next day. This was associated with increasing dyspnoea despite pharmacological treatment. An ultrasound showed a collection of fluid that was cystic in character. In response to the ultrasound a further drain was inserted, this time into the

458

J. Kobiela i wsp.

szego dokonano nakłucia okolicy podobojczykowej lewej i ewakuowano płyn, co poprawiło wydolność oddechową chorej. Z pozostawionego po nakłuciu drenu w ciągu doby zdrenowano około 2000 ml mlecznobiałego płynu, którego ilość jeszcze bardziej wzrosła po rozpoczęciu doustnego żywienia chorej. Klinicznie podejrzewano chłonkotok. Analiza biochemiczna drenowanego płynu pozwoliła na potwierdzenie tego rozpoznania. W 4 dobie pooperacyjnej, wobec ciągłego narastania ilości drenowanej treści, podjęto decyzję o reeksploracji operowanej okolicy. Śródoperacyjnie stwierdzono niedostateczne zaopatrzenie jednej z bocznic przewodu piersiowego (ryc. 1). W trakcie pierwotnego zabiegu naczynie chłonne nie zostało poprawnie zidentyfikowane i dlatego skoagulowano je za pomocą diatermii, dlatego nie stwierdzono wówczas wycieku chłonki. Dopiero podczas reoperacji ujawniono wyciek i naczynie chłonne podwiązano za pomocą podwiązki Vicryl 3.0, pozostawiono również w tej okolicy dren Redona 12F. W ciągu następnych dwóch dób po reoperacji stwierdzono jedynie niewielkie ilości drenowanej krwistosurowiczej treści. Oba dreny usunięto w 3 dobie po reoperacji. Dalszy przebieg pooperacyjny był niepowikłany i pacjentkę wypisano z kliniki w 5 dobie po powtórnym zabiegu. Kontrolna wizyta po 6 mies. nie wykazała żadnych powikłań. 2. 39-letnia pacjentka została skierowana do kliniki w celu leczenia operacyjnego wola guzowatego. Chora była leczona zachowawczo z tego powodu od ponad 7 lat. Wykonana uprzednio BAC potwierdziła łagodny charakter wola. Przy przyjęciu chora była w stanie eutyreozy z niewielkimi objawami obturacyjnymi z powodu ucisku przez powiększone, zwłaszcza w obrębie lewego płata, wole (III stopień wg WHO). Stwierdzono dodatni objaw Pembertona. Chorą zakwalifikowano do zabiegu całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego. W znieczuleniu ogólnym, po identyfikacji nerwów krtaniowych i gruczołów przytarczowych, wykonano podtorebkową tyroidektomię. W celu uzyskania dobrej hemostazy naczynia podwiązywano oraz używano bipolarnej diatermii. Pozostawiono dreny Redona w okolicy okołotchawiczej po stornie lewej i prawej. Preparat operacyjny wysłano do badania histopatologicznego, które potwierdziło pierwotne rozpoznanie. W pierwszej dobie pooperacyjnej

left supraclavicular region. Drainage of the collection led to immediate relief from dyspnoea. This drained more than 2000 ml of fluid in the first 24 hours with a significant increase in volume after enteral feeding. Analysis of confirmed it to be chyle. On the fourth post-operative day it was decided to reexplore the neck under general anaesthesia. Intraoperatively the thoracic duct was identified and seen to be properly ligated. A small collateral, however, was found on the posteriomedial aspect that had been identified but not ligated during the original operation (fig. 1). At this time it had been simply coagulated with diathermy and had not shown any signs of leaking. During the second operation it was ligated with 3.0 Vicryl and an additional drain was left in-situ. Small volumes of bloody-serous fluid were drained during the subsequent two days. The drains were removed on the third day following re-exploration. The remainder of the post-operative period was uneventful and the patient was discharged after a further two days observation. Follow-up at six months revealed no complications. 2. 39 year old Korean woman presented to the department via her thyroid physician with a 7 year history of goitre. This had been present since the time of her last pregnancy and had gradually enlarged. A fine needle aspiration biopsy of the left upper lobe revealed features consistent with benign Multinodular

Ryc. 1. Podwiązany przewód piersiowy z niepodwiązaną bocznicą na tylno-przyśrodkowej ścianie (przypadek 1) Fig. 1. Ligated thoracic duct with an unligated collateral on the postero-medial aspect (case 1)

Chłonkotok po całkowitym usunięciu tarczycy – opis dwóch przypadków i przegląd piśmiennictwa

usunięto dren pozostawiony w prawej okolicy okołotchawiczej, nie drenował on bowiem żadnej treści. Natomiast z drenu zlokalizowanego w okolicy loży po lewym płacie uzyskano 170 ml surowiczego nieco mętnego płynu. Również w pierwszej dobie po zabiegu rozpoczęto żywienie doustne. W następnej dobie ilość drenowanej treści wyniosła 150 ml, a płyn stał się bardziej mlecznomętny. Wykonano badanie biochemiczne drenowanego płynu, które ujawniło obecność triglicerydów w ilości 2.00 mmol/L (177,4 mg/dL), wartości te według norm przyjętych przez nasze laboratorium pozwoliły rozpoznać chłonkę. Podjęto decyzję o próbie leczenia zachowawczego, włączono ubogotłuszczową dietę i w ciągu następnych 5 dób po zabiegu stwierdzono stopniowe zmniejszanie się drenowanej chłonki aż do całkowitego zatrzymania jej wypływu. Usunięto dren i chorą w 6 dobie pooperacyjnej wypisano z oddziału. Wizytę kontrolną ustalono za następne 3 doby, nie stwierdzając żadnej patologii. Piśmiennictwo Przewód piersiowy odkrył u psów anatom Jean Pecquet w XVII wieku, a kilka lat później jego obecność u ludzi stwierdził Thomas Bartholin (1, 2). Od tamtej pory jego anatomia i funkcja fizjologiczna były przedmiotem licznych badań, a w 1948 r. Lampson stwierdził, że całkowite podwiązanie przewodu piersiowego nie jest zabiegiem śmiertelnym (2). Zaciek chłonki należy do rzadkich powikłań chirurgii szyi. Powyższe opisy przypadków klinicznych ukazują aspekty postępowania diagnostycznego i terapeutycznego związanego z tym powikłaniem. Anatomia Przewód piersiowy zbiera główną część chłonki z organizmu, jego zasadnicza funkcja to utrzymanie równowagi płynowej, odgrywa rolę w krążeniu białek i limfocytów T pomiędzy chłonką a krwią żylną. Właściwy przewód piersiowy powstaje z połączenia lewego i prawego pnia lędźwiowego, zbierających chłonkę z kończyn dolnych. Łącząc się ze sobą i z pniem jelitowym, tworzą jeden wspólny przewód piersiowy. Przewód piersiowy ma średnicę 2-4 mm, długość 38-45 cm. Wyróżnia się jego część brzuszną, piersiową i szyjną. Część brzuszna rozpoczyna się

459

Goitre. At the time of presentation this lady was euthyroid with minor obstructive symptoms. On examination she had a clinically obvious goitre which was larger on the left than right. Pemberton’s sign was positive. Given her early obstructive signs and general good health she was considered a candidate for elective total thyroidectomy. Surgery was carried out under general anaesthesia. Total thyroidectomy was performed by capsular dissection with identification and preservation of the recurrent laryngeal nerves and parathyroid glands. Haemostasis was achieved using ligatures and bi-polar diathermy. Drains were left in the left and right paratracheal spaces. The specimen was sent for pathological examination that confirmed benign multinodular goitre. Following surgery the patient was returned to the ward. She was commenced on a light diet the morning after surgery. During the first 24 hours the right sided drain remained essentially dry and was removed. The left sided drain produced 170 ml of fluid and was left in for observation. By the morning of the second postoperative day there was a further 150 ml of cloudy straw-coloured fluid in the drain. The possibility that it might be chylous was raised at this time and a sample was sent for laboratory analysis. Laboratory results, available the next day, revealed a triglyceride of 2.00 mmol/L (177.4 mg/dL) which fulfilled local criteria for pleural chyle. This was treated conservatively with a low fat diet with medium chain fatty acids. From this point on the left paratracheal drain ceased to produce further chyle. After 5 days a light diet was cautiously introduced. As there was no further drainage normal diet was given the following day and after a further 24 hours of observation the drain was removed. The patient was discharged that evening. She was seen by the consultant surgeon 9 days later at clinic where she was asymptomatic and well. Review of literature Veslingus first described the thoracic duct in humans in 1634 (2). Since then its anatomy and function has been carefully studied and in 1948, Lampson discovered that ligation of the thoracic duct was not lethal (2). Chyle leaks are an uncommon complication of neck surgery. This report documents this rare compli-

460

J. Kobiela i wsp.

w jamie brzusznej w przestrzeni zaotrzewnowej na wysokości I-II kręgu lędźwiowego poszerzeniem (tzw. zbiornikiem mleczu, cisterna chyli) do którego uchodzi pień jelitowy. Dalej przechodzi wraz z aortą przez rozwór aortalny przepony. Następnie biegnie dalej ku górze wraz z towarzyszącą mu aortą i żyłą nieparzystą, na wysokości 7 kręgu szyjnego zatacza łuk w stronę lewą przechodząc przez otwór górny klatki piersiowej. Jak opisuje to Kinnaert, samo ujście do lewego kąta żylnego cechuje się bardzo wysoką zmiennością. Jedynie w 1/4 przypadków występuje jako pojedyncze naczynie, w większości wypadków tuż przed ujściem dzieli się na kilka mniejszych (3, 4). Uchodzić może do kąta żylnego, żyły szyjnej wewnętrznej, żyły podobojczykowej lub do żyły ramienno-głowowej (5). Dzienne krążenie chłonki wynosi 2-4 litrów i zależy od zawartości długołańcuchowych triglicerydów w diecie. Uszkodzenia przewodu piersiowego Cienka ściana przewodu oraz jego kręty przebieg sprawiają, że stosunkowo łatwo może dojść do jego uszkodzenia, zwłaszcza podczas eksploracji lewej strony szyi, zwłaszcza przy obecności przerzutowych węzłów chłonnych (1-6% przypadków uszkodzeń) (5, 7). Stosunkowo często do uszkodzeń przewodu piersiowego może dochodzić podczas tępych i penetrujących urazów klatki piersiowej, w czasie zabiegów torakochirurgicznych (jak np. usunięcie żebra szyjnego) oraz zabiegach na tętnicy podobojczykowej czy tętnicach kręgowych (8, 9). Uszkodzenie przewodu piersiowego może również być wynikiem procedur diagnostycznych, w których nakłuwa się żyłę szyjną wewnętrzną, również biopsja węzłów chłonnych szyjnych może powodować tego typu uraz (6). Uszkodzenie przewodu piersiowego prowadzi do chłonkotoku, występującego pod postacią obecności chłonki w obrębie jamy opłucnej, przetok chłonnych czy najrzadszych chylomatów (lymphocoele), które powstają przy przetrwałym zacieku chłonki do ograniczonej przestrzeni (10). Przetokę chłonną stwierdza się, gdy dochodzi do przezskórnego wycieku chłonki. Niekontrolowany wyciek chłonki może doprowadzić do znacznej utraty płynów, a tym samym zaburzeń elektrolitowych, utraty białek, limfocytów, dalszych przetok czy martwicy skóry.

cation and reviews diagnostic, and therapeutic options. Anatomy The thoracic duct drains chyle from most of the body (and the entire intestinal tract) and is essential in maintaining fluid balance. It enables the return of proteins and T-lymphocytes to venous circulation. Its course lies alongside the medial aspect of internal jugular vein entering the venous system at the junction of left internal jugular and left subclavian vein (3). As Kinaert described, termination of the thoracic duct is extremely variable and it can have multiple end-points opening separately in 10-40.6% of subjects (4). A further 5% of cases see the duct divide in to a left and right branch each draining in their respective hemi-thoraces (5). Daily lymph flow oscillates between 2 and 4 litres depending on the intake of long chain triglycerides. The lymph itself is a milky fluid consisting of fat, triglycerides, proteins (mostly albumins) and glucose. Injury The thin wall and tortuous course of the thoracic duct make it prone to injury during surgery, especially during dissection of the left side of the neck (1-6%) (5, 7). In the presence of bulky nodal metastases this incidence can be increased further (8). Thoracic duct injuries can arise from blunt or penetrating trauma, thoracic surgery (including removal of cervical ribs) and from subclavian and vertebral artery vascular surgery (9). Injuries are also possible from diagnostic procedures such as left internal jugular vein catheterisation and cervical lymph node biopsy (6). Injuries of thoracic duct inevitably lead to a chyle leak. These leaks present with the formation of either chyle fistulas, chylothorax or, least commonly, chylomas (lymphocele). A chylous fistula is diagnosed when chyle drains spontaneously transcutaneously. Chylothorax is an accumulation of chyle in pleural cavity, while a chyloma (lymphocele) is formed by a persistent leak in a confined space without epithelial lining (10). Uncontrolled chyle leaks can cause severe fluid, electrolyte and proteins loss, lymphocytopenia, fistula formation, skin-flap necrosis or carotid artery blowout.

Chłonkotok po całkowitym usunięciu tarczycy – opis dwóch przypadków i przegląd piśmiennictwa

461

Diagnostyka

Diagnosis

Pojawienie się po eksploracji szyi bolesnego uwypuklenia w okolicy podobojczykowej, wywołującego objawy duszności, powinno skłaniać operatora do wnikliwej analizy przypadku i odpowiedniego postępowania diagnostycznego. Potencjalne przyczyny ww. objawów zostały przedstawione w tab. 1. Rozpoznanie chylomatu może być szybko i precyzyjnie potwierdzone badaniem ultrasonograficznym, które pozwala odróżnić zmianę litą od zmiany o charakterze torbielowatym. Nakłucie takiego zbiornika i analiza biochemiczna zaaspirowanego płynu pozwala na rozpoznanie czy mamy do czynienia z chłonką, czy płynem o innym charakterze (6). Chłonka mająca mleczne zabarwienie, zawiera triglicerydy >100 mg/dl, chylomikrony >4%. Dodatkowo w razie dalszych wątpliwości diagnostycznych zalecane jest wykonanie badania TK lub MRI.

Any supraclavicular cystic mass causing pain and compressive symptoms should undergo careful investigation. The probable pathologies are listed in tab. 1. The diagnosis of chyloma can be quickly and precisely confirmed with ultrasound examination that can differentiate between cystic and solid masses. This can be followed by fine needle aspiration of the cystic mass and subsequent laboratory analysis of the aspirate (6). Chylous origin of a milky, straw-coloured fluid is confirmed by the presence of triglycerides >100 mg/dl, and Chylomicron >4%. Additionally CT or MRI scans can be performed to evaluate the extent of any cyst.

Leczenie Bardzo istotną kwestią jest prawidłowa identyfikacja struktur anatomicznych podczas zabiegu chirurgicznego, co stanowi najlepszą prewencję uszkodzeń przewodu piersiowego. Zaleca się raczej stosowanie podwiązek niż używanie elektrokoagulacji. W razie stwierdzenia podczas operacji uszkodzenia przewodu piersiowego i wycieku chłonki należy dokonać jego podwiązania, co może stwarzać pewne

Treatment Adequate attention should be paid to identifying the anatomy during surgery. In most cases this can prevent injury to the thoracic duct. It is strongly recommended that all structures are doubly ligated instead of coagulating them. If, however, an injury of thoracic duct is noted intraoperatively the chyle leak should be controlled by oversewing or ligation of the leaking structure. Thin and near-transparent walls can make this technically difficult to achieve. In those cases where it is not possible to stop the leak other methods should be instituted. These include Gelfoam, surgicell, oxycell

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa chylomatów szyi Table 1. Differential diagnosis of cervical chylomas Masa torbielowata okolicy nadobojczykowej / Supraclavicular cystic mass Torbiel kieszonki skrzelowej / brachial cleft cyst Torbielowaty wodniak szyi / cystic hygroma

Sytuacja kliniczna / Clinical situation różny czas i dynamika pojawienia się / different period and dynamics of onset

Torbiel przewodu tarczowo-językowego / thyroglossal duct cyst Torbielowata zmiana przerzutowa / cystic metastatic lesion Torbiel limfatyczna szyi / cervical lymphatic cyst Nadobojczykowa torbiel przewodu piersiowego / supraclavicular thoracic duct cyst Hamartoma / hamartoma Surowiczak / seroma Chylomat / chyloma

nagłe pojawienie się, zróżnicowana dynamika, najczęściej po interwencjach chirurgicznych okolicy szyi, procedurach diagnostycznych lub urazach – także samoistne / sudden onset with variable dynamics, mostly following neck region surgeries, diagnostic procedures or trauma – can be spontaneous

462

J. Kobiela i wsp.

problemy techniczne z powodu bardzo cienkiej ściany przewodu. W przypadku niemożności podwiązania należy zastosować surgicell, tachocomb czy oxycell, które umożliwiają uszczelnienie uszkodzonego naczynia (10). Velegrakis i wsp. sugerują użycie w takich przypadkach kleju biologicznego lub uszczelnienia fibrynowego (11). W innych pracach przedstawiono również zastosowanie kolagenu oraz siatek wikrylowych, umieszczanych w okolicy potencjalnego zacieku chłonki (12). W pracy przedstawionej przez Kassela i wsp. opisano puder tetracyklinowy, który powodował sklerotyzację uszkodzonego naczynia limfatycznego, metoda ta może być jednak stosowana tylko przy niewielkich zaciekach chłonki (5, 13). Niestety, w dostępnym piśmiennictwie ciągle trudno jest spotkać prace oparte na dużej grupie chorych leczonych z powodu uszkodzenia przewodu piersiowego. Należy pamiętać, że w niektórych przypadkach wyciek chłonki widoczny jest dopiero po wprowadzeniu pełnego żywienia doustnego uprzednio operowanych chorych. Zawarte w chłonce triglicerydy wywołują stan zapalny skóry wokół rany operacyjnej, często jednak problem zostaje zauważony w momencie pojawienia się bolesnego uwypuklenia na szyi. W sytuacji rozpoznania wycieku chłonki możliwe są dwie opcje terapeutyczne, postępowanie zachowawcze lub zabieg chirurgiczny. Leczenie zachowawcze polega na zastosowaniu reżimu łóżkowego z uniesieniem wezgłowia, nakłuciu i drenażu chłonki oraz używaniu opatrunków kompresyjnych na niezakażoną ranę. Możliwe jest również wprowadzenie żywienia pozajelitowego, nie jest to jednak konieczne, wystarczy jedynie zmodyfikować dietę doustną, która powinna bilansować utratę białek i elektrolitów (5). Dieta ta powinna zawierać krótko i średniołańcuchowe triglicerydy, których krążenie wraz z chłonką odbywa się z pominięciem przewodu piersiowego (6, 10). Opisano również efektywne działanie oktreotydu i somatostatyny podawanych przezskórnie, które były stosowane u psów z uszkodzeniem przewodu piersiowego. Pozytywny efekt zatrzymania wycieku chłonki zaobserwował Seelig i wsp. po podaniu povidone-iodine, który wprowadzano dwa razy dziennie przez dren (14, 15). W przypadku braku tendencji do zmniejszania się ilości drenowanej chłonki w ciągu 30 dni, zaleca się reoperację i chirurgiczne zaopa-

and ivalon which can all be used to seal the site (10). Biological glue and fibrin sealant has been shown to give good results as described by Velegrakis et al. (11). Other authors have suggested collagen or vicryl mesh to be of use in such a situation (12). Muscle or far flaps have been described to help control a chyle leak and Kassel et al. described topical application of tetracycline powder to sclerotize the leak (5, 13). Sclerosants should be reserved for minor leaks only. There have been no large studies assessing the methods of controlling chyle leaks listed above. In some cases an apparent leak is noted only when full enteric feeding is instituted. Chyle triglycerides provoke an inflammatory skin response causing pain. It is often this, as much as the compressive symptoms, that causes patients to complain. Once a chyle leak has been identified there are two main options, namely conservative or surgical treatment. Conservative treatment is based on bed rest with head elevation, aspiration drainage and compressive dressing of any non-infected wound. An adequate diet to stabilise protein and electrolyte levels should be commenced. It should comprise short and medium chain triglycerides that by-pass the thoracic duct (6, 10). Total parenteral nutrition can be considered but is not definite (5). Percutaneous octreotide and somatostatin have proved to be effective in dogs, while povidone-iodine two times a day via the drain was described to be successful in 1 case by Seelig et al (14, 15). If these methods fail within 30 days it is recommended to proceed to surgical re-exploration of the neck and for the thoracic duct leak to be managed surgically as described above (5). Delayed surgery can be however complicated by the granulation, adhesion and make the identification of the structures very difficult. Crumley and Smith recommended 500 ml/24h for more than 4 days to be an indication for surgery (16) while Spiro set the borderline at 600 ml (17). Recently thoracoscopic management of cervical thoracic duct injuries has been suggested though its role is still to be evaluated (9). Discussion The authors advocate immediate re-exploration for any significant leak. Significance should be based on the patient’s lab results

Chłonkotok po całkowitym usunięciu tarczycy – opis dwóch przypadków i przegląd piśmiennictwa

trzenie przewodu piersiowego (5). Należy pamiętać, że zabiegi reeksploracji należą do trudnych technicznie ze względu na stan zapalny, obecność bliznowatej tkanki łącznej, co znacznie utrudnia identyfikację anatomiczną. Stąd pojawiło się stanowisko zalecające wcześniejszą interwencję chirurgiczną. Crumley i Smith jako wskazanie do zabiegu przyjęli ilość wycieku chłonki rzędu 500 ml/24 h trwającego dłużej niż 4 doby, Spiro za taki wskaźnik przyjął ilość 600 ml/dobę (16, 17). Ostatnio coraz częściej mówi się o zastosowaniu dostępu torakoskopowego w przypadkach uszkodzeń przewodu piersiowego podczas eksploracji szyi, chociaż nie ma jeszcze zbyt wielu danych co do skuteczności tej metody (9). Omówienie Część autorów to zwolennicy jak najszybszej interwencji chirurgicznej, nawet w przypadkach niezbyt obfitych zacieków chłonki. Uważa się jednak za bardziej stosowne przyjęcie jako kryterium stanu chorego niż konkretnych wartości wycieku chłonki. Przed reoperacją można pacjentowi podać mleko lub śmietanę, co powinno ułatwić identyfikację miejsca wycieku (10). Na podstawie naszych doświadczeń uważamy, że 30-dniowy okres leczenia zachowawczego nie jest korzystny dla chorego, u którego powikłanie wynikające z uszkodzenia przewodu piersiowego może być leczone znacznie wcześniej bez poważniejszych skutków ubocznych. Podsumowując, przy uszkodzeniach przewodu piersiowego można podjąć zarówno leczenie zachowawcze, jak i chirurgiczne. Biorąc jednak pod uwagę potencjalne zaburzenia wynikające z utraty białek i elektrolitów, autorzy uważają, że w przypadku chorych z wyciekiem rzędu 500 ml/dobę i tendencji do jego narastania w ciągu 4 dób obserwacji po pierwotnym zabiegu, zalecane powinno być postępowanie operacyjne. Terapia zachowawcza wydaje się być skuteczna jedynie w przypadkach niewielkich

463

and general health rather than an absolute number. Milk or cream can be given orally before the surgery to facilitate the identification of the leak (10). In our opinion 30-days of conservative therapy can not be accepted as this complication can be immediately resolved, with low morbidity, in any patient who is otherwise fit for surgery. To conclude, thoracic duct injuries can be treated either conservatively or surgically. Considering the possible protein and electrolyte decompensation associated with chyle loss, the authors’ favour surgical in those patients suffering a significant chyle leak, i.e. exceeding 500 ml / 24 hrs and not resolving or showing a dynamic tendency to decrease after conservative treatment within 4 days. Conservative treatment should be instituted in those where there is a small leak with high probability of spontaneous resolution or when surgery is indicated but not possible. Secondly, the authors emphasise the need of meticulous ligation of any collaterals originating from the thoracic duct as using diathermy is only temporarily sufficient in preventing chylous leak.

wycieków z samoistną tendencją do samoograniczenia. Autorzy pragną jeszcze raz podkreślić jak istotną kwestią jest podwiązywanie wszystkich drobnych bocznic odchodzących od przewodu piersiowego, jednocześnie nie zalecają stosowania diatermii, która tylko czasowo zapobiega wyciekowi chłonki, a wręcz go maskuje uniemożliwiając jego śródoperacyjne zaopatrzenie. Podziękowania Praca została wykonana dzięki wsparciu Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii.

Piśmiennictwo / References 1. Rosato L, Avenia N: Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years. World J Surg 2004; 28(3): 271-76.

2. O’Neill JN: Ligation of thoracic duct for chylothorax due to blunt trauma. Case report. Am Surg 1965; 31(11): 757-58.

464

J. Kobiela i wsp.

3. Kausel HW, Reeve TS, Stein AA et al.: Anatomic and pathologic studies of the thoracic duct. J Thorac Surg 1957; 34(5): 631-41. 4. Kinnaert P: Anatomical variations of the cervical portion of the thoracic duct in man. J Anat 1973; 115(1): 45-52. 5. de Gier HH, Balm AJ, Bruning PF et al.: Systematic approach to the treatment of chylous leakage after neck dissection. Head Neck 1996; 18(4): 347-51. 6. Madnani D, Myssiorek D: Left cervical chyloma following right thyroidectomy. Ear Nose Throat J 2003; 82(7): 522-24. 7. Spiro JD, Spiro RH, Strong EW: The management of chyle fistula. Laryngoscope 1990; 100(7): 771-74. 8. Genden EM, Ferlito A, Shaha AR et al.: Complications of neck dissection. Acta Otolaryngol 2003; 123(7): 795-801. 9. Scott KJ, Simko E: Thoracoscopic management of cervical thoracic duct injuries: an alternative approach. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128(5): 755-57. 10. Nouwen J, Hans S, Halimi P et al.: Lymphocele after neck dissection. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004; 113(1): 39-42.

11. Velegrakis GA, Prokopakis EP, Papadakis CE et al.: Management of chylous fistula using the fibrin adhesive set. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1998; 60(4): 230-32. 12. Gregor RT: Management of chyle fistulization in association with neck dissection. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122(3): 434-39. 13. Kassel RN, Havas TE, Gullane PJ: The use of topical tetracycline in the management of persistent chylous fistulae. J Otolaryngol 1987; 16(3): 174-78. 14. Markham KM, Glover JL, Welsh RJ et al.: Octreotide in the treatment of thoracic duct injuries. Am Surg 2000; 66(12): 1165-67. 15. Seelig MH, Klingler PJ, Oldenburg WA: Treatment of a postoperative cervical chylous lymphocele by percutaneous sclerosing with povidone-iodine. J Vasc Surg 1998; 27(6): 1148-51. 16. Crumley RL, Smith JD: Postoperative chylous fistula prevention and management. Laryngoscope 1976; 86(6): 804-13. 17. Spiro JD, Spiro RH, Strong EW: The management of chyle fistula. Laryngoscope 1990; 100(7): 771-74.

Pracę nadesłano: 12.08.2008 r. Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ / commentary Autorzy pracy w oparciu o własne doświadczenia u dwu chorych z chłonkotokiem po operacji wola, oraz analizie siedemnastu pozycji piśmiennictwa omawiających to powikłanie w sposób komplementarny przedstawiają zasady postępowania u chorych z uszkodzeniem w trakcie thyreoidektomii przewodu piersiowego. Powikłanie jest obserwowane sporadycznie i najczęściej pomijane przy omawianiu powikłań operacji tarczycy. Stąd artykuł wnosi istotne kliniczne obserwacje niezbędne chirurgom wykonującym thyreoidektomie. W naszym materiale ponad 40-tu tysięcy operacji wola obserwowaliśmy chłonkotok u 34 chorych czyli poniżej 1 promila ogółu operowanych. Chłonkotok występował jedynie u chorych po thyreoidectomii z limfadenektomią w przebiegu raka tarczycy i u chorych po operacji wola śródpiersiowego. Jedynie u 5-ciu chorych zmuszeni byliśmy do rewizji rany operacyjnej, lokalizacji miejsca uszkodzenia i uszczelnienia podkłuciem lub podwiązką. Podkreślenia wymagają trudności

Based on the experience of two patients with lymphorrhagia after goiter surgery and the analysis of seventeen publications concerning the above-mentioned complication, the Authors presented management guidelines in case of thoracic duct injury following thyroidectomy. The above-mentioned complication is rarely observed and most often passed over when discussing thyroid surgery complications. Thus, the presented study contributes significant clinical data necessary for surgeons performing thyroidectomies. Considering our material of more than 40 thousand thyroidectomies we observed lymphorrhagia in 34 cases (<1 mil). Lymphorrhagia was only observed in case of patients after thyroidectomy with lymphadenectomy, due to thyroid carcinoma and mediastinal goiter. Surgical wound revision was necessary in case of five patients, followed by injury localization and underpinning or ligature. One must underline the difficulties in localizing the severed thoracic duct, which usually shrinks and is found in the upper mediastinum. In the remaining patients lymphor-

Chłonkotok po całkowitym usunięciu tarczycy – opis dwóch przypadków i przegląd piśmiennictwa

z lokalizacją przeciętego fragmentu przewodu piersiowego, który z reguły obkurcza się i można go zlokalizować w górnym śródpiersiu. U pozostałych chorych udało się zahamować chłonkotok dietą niskotłuszczową, injekcjami Sandostatyny i skutecznym drenażem z jednoczesną kompresjoterapią w okresie 14-21 dni po tyreoidektomii.

rhagia was inhibited by means of a low-fat diet, Sandostatin injections, and effective drainage with compression therapy during the period of 14 to 21 days after the thyroidectomy. Prof. dr hab. Krzysztof Kuzdak Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej UM w Łodzi

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencję naukowo-szkoleniową pn. VI Usteckie Dni Onkologiczne która odbędzie się w Łebie w dniach 4-6 września 2009 r. Tematami Konferencji będą: 1. Żywenie w raku przełyku 2. Nowotwory systemowe 3. Nowotwory przełyku i połączenia żołądkowo-przełykowego 4. Rola i miejsce badań obrazowych w diagnostyce i leczeniu nowotworów

Przewodniczący Komitetu Naukowego: Prof. dr hab. med. Janusz Jaśkiewicz Prof. dr hab. med. Andrzej Szawłowski

465

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego: Dr n. med. Zoran Stojčev

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 5, 466–480

P R A C E P OGLĄDOW E R E V I E W P A P E R S

Zasady postępowania w zabiegach chirurgicznych u chorych przewlekle leczonych przeciwzakrzepowo Management guidelines in patients on antithrombotic therapy subjected to surgical intervention Małgorzata Buksińska-Lisik, Tomasz Pasierski Z Oddziału Kardiologii i Chorób Naczyń Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie (Department of Cardiology and Vasular Diseases, Międzyleski Specialistic Hospital in Warsaw) Ordynator: prof. dr hab. T. Pasierski

Korzyści, jakie wielu pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego odnosi z leczenia przeciwzakrzepowego sprawiają, że leki te stosuje się coraz szerzej (1). Leczenie to wiąże się jednak z wieloma problemami praktycznymi, przede wszystkim z powikłaniami krwotocznymi. Ich znaczenie jest szczególnie duże w przypadku poddawania takich chorych zabiegom chirurgicznym. Dlatego też chirurdzy w miarę możliwości starają się nie stosować tych leków przed zabiegiem, nawet najmniejszym. Jednak leki te w różny sposób hamują układ hemostazy, a co za tym idzie w różnym stopniu nasilają krwawienia związane z zabiegiem. Zaprzestanie leczenia wiąże się natomiast z istotnym ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo- zatorowych: ostrego zespołu wieńcowego, udaru mózgowego bądź zakrzepicy żylnej. W lipcu 2008 r. na łamach pisma „Chest” ukazały się po raz już ósmy zalecenia American College of Chest Physicians (ACCP) dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego, w których po raz pierwszy znalazł się rozdział poświęcony postępowaniu w okresie okołooperacyjnym (2). Do tych zaleceń będziemy się często odnosili w naszym artykule. Leki przeciwzakrzepowe stosowane przewlekle Kwas acetylosalicylowy (ASA) należy do podstawowych leków stosowanych zarówno

Benefits, which are attributed to antithrombotic treatment in case of many patients with cardiovascular diseases is related to the increased use of these drugs (1). However, therapy is connected with many practical problems, especially hemorrhagic complications. Their significance seems especially important in case of patients subjected to surgical procedures. Thus, surgeons try to discontinue the abovementioned group of drugs, prior to every surgical intervention. However, these drugs inhibit the hemostasis system and thus, increase bleeding connected with the procedure. Discontinuation of treatment is connected with significant risk of thromboembolic complications: acute coronary syndrome, cerebral stroke or venous thrombosis. In July, 2008 “Chest” published the newest guidelines (8-th edition) considering antithrombotic treatment, elaborated by the American College of Chest Physicians (ACCP). The above-mentioned guidelines considered one chapter concerning management during the perioperative period (2). Antithrombotic drugs Acetylsalicylic acid (ASA) is the basic drug used during prophylaxis, as well as treatment of acute coronary syndromes and cerebral strokes (tab. 1). The second group of drugs,

Zasady postępowania w zabiegach chirurgicznych u chorych przewlekle leczonych przeciwzakrzepowo

w profilaktyce, jak i leczeniu ostrych zespołów wieńcowych i udarów mózgowych (tab. 1). Drugą grupę leków hamujących agregację płytek zależną od difosforanu adenozyny (ADP) stanowią pochodne tienopirydyny (tiklopidyna i klopidogrel) (tab. 2). Mniej toksyczny klopidogrel wypiera w znacznej mierze tiklopidynę, ale jego refundacja jest w Polsce ograniczona. Leki te w połączeniu z ASA są standardowo stosowane u chorych po wszczepieniu stentów dowieńcowych, szczególnie po wszczepieniu stentów uwalniających leki antymitotyczne (DES – drug-eluting stent). Stosowanie klopidogrelu wraz z ASA zalecane jest u wszystkich chorych po ostrych zespołach wieńcowych zarówno bez uniesienia ST (przez okres roku), jak też po OZW z uniesieniem ST (do miesiąca). Doustne antykoagulanty – antywitaminy K (VKA) – są zlecane głównie we wtórnej profilaktyce zakrzepów i zatorów (tab. 3). Obecnie

467

which inhibit platelet aggregation (ADP-dependent) consists of thienopyridine derivatives (ticlopidine and clopidogrel) (tab. 2). The less toxic clopidogrel supplanted ticlopidine although its reimbursement in Poland is limited. The above-mentioned drugs in combination with ASA are commonly used in case of patients following stent implantations, especially after drug-eluting stent (DES) implantations. The use of clopidogrel and ASA is recommended in all patients after acute coronary syndromes, both without (one year) and with ST elevation (one month). Oral anticoagulants (anti-vitamin K-VKA) are mainly recommended in secondary prophylaxis of thromboembolic complications (tab. 3). Nowadays, the most common indication for chronic oral anticoagulation is cerebral stroke prophylaxis during the course of atrial fibrillation. Their activity consists in the inhibition of the bio-

Tabela 1. Wskazania do stosowania kwasu acetylosalicylowego (aktualizacja na podstawie: Leczenie przeciwzakrzepowe, Medycyna Praktyczna 2007, za zgodą wydawcy) Table 1. Indications for the use of acetylsalicylic acid (ASA) Klasa I / Class I Ostre zespoły wieńcowe (faza ostra i przewlekle) / acute coronary syndromes (acute and chronic phase) Stabilna choroba wieńcowa / stable angina Stan po operacji pomostów aortalno-wieńcowych (żylnych i tętniczych) / CABG (venous and arterial) Stan po angioplastyce wieńcowej / history of coronary angioplasty Udar mózgowy i TIA (faza ostra i przewlekle) / cerebral stroke and TIA (acute and chronic phase) Stan po endarterektomii lub stentowaniu tętnic szyjnych / history of endarterectomy or carotid artery stenting Miażdżyca tętnic kończyn dolnych / obliterative atheromatosis Biologiczna proteza zastawkowa serca / biological valvular prosthesis Migotanie przedsionków bez czynników ryzyka udaru / atrial fibrillation without cerebral stroke risk factors Czerwienica prawdziwa / true polycythemia

Klasa II / Class II Prewencja pierwotna zdarzeń naczyniowych w grupach dużego ryzyka / primary prevention of vascular events in high-risk group patients Samoistna trombocytoza / idiopathic thrombocytosis

Tabela 2. Wskazania do stosowania tienopirydyn (aktualizacja na podstawie: Leczenie przeciwzakrzepowe, Medycyna Praktyczna 2007, za zgodą wydawcy) Table 2. Indications for the use of thienopyridines Klasa I / Class I Chorzy ze wskazaniami do ASA, lecz z objawami złej tolerancji / patients with indications towards ASA, although with symptoms of poor tolerance Stan po wszczepieniu stentów do naczyń wieńcowych (razem z ASA, 9-12 mies.) / history of coronary stenting (with ASA, 9-12 months) OZW bez uniesienia ST (rok – razem z ASA) / ACS without ST elevation (1 year – together with ASA) OZW z uniesieniem ST (miesiąc razem z ASA) / ACS with ST elevation (1 month with ASA) Stan po wszczepieniu stentów do tętnic szyjnych (razem z ASA – miesiąc) / history of carotid artery stenting (with ASA – one month)

Klasa II / Class II Chorzy po udarze mózgowym (przewaga nad leczeniem ASA) / history of cerebral stroke (superiority over ASA) Chorzy z miażdżycą tętnic kończyn dolnych (przewaga nad leczeniem ASA) / obliterative athersclerosis (superiority over ASA)

468

M. Buksińska-Lisik, T. Pasierski Tabela 3. Wskazania do stosowania VKA (aktualizacja na podstawie: Leczenie przeciwzakrzepowe, Medycyna Praktyczna 2007, za zgodą wydawcy) Table 3. Indications for the use of VKA

Klasa I / Class I Migotanie / trzepotanie przedsionków z czynnikami ryzyka udaru mózgowego / atrial fibrillation/flutter with cerebral stroke risk factors Mechaniczna proteza zastawkowa serca / mechanical valvular prosthesis Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa / venous thromboembolic disease Zespół przeciwciał antyfosfolipidowych / antiphospholipid antibodies syndrome Zwężenie zastawki mitralnej z rytmem zatokowym* / mitral stenosis with sinus rhythm*

Klasa II / Class II Zawał serca duży przedni lub powikłany jego niewydolnością / anterior MI or complicated by heart failure Pierwotne nadciśnienie płucne / primary pulmonary hypertension Przetrwały otwór owalny / persistent foramen ovale Rozwarstwienie tętnic domózgowych / cranial venous thrombosis Zakrzep żył czaszkowych Omijający pomost tętniczy poniżej więzadła pachwinowego z dużym ryzykiem jego zakrzepu / arterial graft under the inguinal ligament with high-risk of thrombosis Stan po operacji Fontany / history of Fontan’s operation

* po przebytym zatorze lub ze skrzepliną lewego przedsionka / history of left atrial embolism or thrombosis

najczęstszym wskazaniem do przewlekłego stosowania VKA jest profilaktyka udaru mózgowego u chorych z migotaniem przedsionków. Ich działanie polega na hamowaniu biodostępności witaminy K poprzez interferowanie w cykl biochemiczny, w którym witamina K jest regenerowana. Hamują one niezbędną dla aktywności biologicznej karboksylację kwasu glutaminowego, która zachodzi m.in. w czynnikach krzepnięcia II, VII, IX i X. Działanie VKA jest nieodwracalne w takim sensie, że jego utrzymywanie się zależy od obecności w krążeniu niekarboksylowanych czynników krzepnięcia. Najkrótszy okres półtrwania (T 1/2-6 godzin) charakteryzuje czynnik krzepnięcia VII i to właśnie jego nieaktywna forma odpowiada za początkowo obserwowany przeciwkrzepliwy (oceniany in vitro) wpływ VKA. Najważniejsze dla działania przeciwzakrzepowego (in vivo) VKA jest zahamowanie działania kluczowego w procesie krzepnięcia czynnika II – protrombiny. Z uwagi na długi czas półtrwania (40 godzin) protrombiny do zmniejszenia się jej aktywności i rozwinięcia pełnego działania przeciwzakrzepowego VKA dochodzi dopiero po 4-5 dniach leczenia. Aktualnie w Polsce dostępne są dwa preparaty VKA – acenokumarol o pośrednim okresie półtrwania (6-8 godzin) i warfaryna o długim okresie półtrwania (36-42 godzin). Ryzyko wynikające z odstawienia leków przeciwzakrzepowych Problem zwiększonej gotowości zakrzepowej po odstawieniu leków przeciwzakrzepowych znany jest od dawna. Pierwszy raz zaobserwo-

availability of vitamin K by interfering in the biochemical cycle, where vitamin K is regenerated. They inhibit the biological activity of glutamine acid carboxylase, which occurs in coagulation factors II, VII, IX and X. The activity of oral anticoagulants is irreversible, dependent on the presence of non-carboxylated coagulation factors. The shortest half-time (T 1/2-6 hours) is observed in case of coagulation factor VII, and its inactive form is responsible for the anticoagulation (in vitro) effect of VKA. The inhibition of prothrombin-factor II is most important during anticoagulation. Due to the long half-life (40 hours) of prothrombin, its decreased activity and full anticoagulation effect is observed after 4-5 days of treatment. In Poland two drugs are available: acenocumarol with the half-life of 6-8 hours and warfarin with the half-life of 36-42 hours. The risk connected with anticoagulant therapy discontinuation The problem of increased thromboembolic complications after the discontinuation of anticoagulants has been known for many years. The above-mentioned phenomenon was initially observed after the discontinuation of heparin in patients with unstable angina (3). Seven days after discontinuation of unfractionated or low molecular weight heparin (LMWH) one can observe an increased incidence of myocardial infarctions, death, and need for emergency coronary revascularization (4). The abovementioned is accompanied by an increased (F1+2) prothrombin level exceeding values, prior to heparin treatment (5). The discontinuation

Zasady postępowania w zabiegach chirurgicznych u chorych przewlekle leczonych przeciwzakrzepowo

wano to zjawisko przy zaprzestaniu leczenia heparyną u chorych z niestabilną chorobą wieńcową (3). W ciągu 7 dni od odstawienia heparyny (niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej) obserwuje się wzrost częstości występowania zawału serca, zgonu i konieczności pilnej rewaskularyzacji wieńcowej (4). Towarzyszy temu wzrost stężenia fragmentu 1+2 protrombiny (F1+2) przekraczający wartości stwierdzane przed leczeniem heparyną (5). Również odstawienie doustnych antykoagulantów wiąże się z przemijającym stanem nadkrzepliwości, który objawia się wzrostem stężeń F1+2, dimeru D i czynnika VIII (6). U osób po dużych urazach, u których przerywano stosowanie doustnych antykoagulantów, obserwowano zwiększenie częstości zakrzepicy żylnej (7). Przemijającą nadkrzepliwość opisywano również po odstawianiu kwasu acetylosalicylowego (8), a za zjawisko

469

of oral anticoagulants is connected with transient hypercoagulability manifested by increased values of F1+2, D-dimers and factor VIII (6). In case of patients after significant injuries, where oral anticoagulants were discontinued, increased frequency of venous thrombosis was observed (7). Transient hypercoagulability was also observed after ASA discontinuation (8), probably connected with the increased synthesis of thromboxane (9). The unfavorable consequences of ASA discontinuation are directly connected with the indications for its use. Biondi-Zoccai and coauthors analysed studies concerning the discontinuation of antiplatelent agents. Based on a meta-analysis of five studies (exclusion of patients after stent implantations) it can be accepted that patients receiving ASA during secondary prevention are at a two-fold increased risk of cardiovascular events following

Zalecenia własne w postępowaniu przy zabiegach u chorych przewlekle przyjmujących VKA Management guidelines in patients on continuous VKA therapy

470

M. Buksińska-Lisik, T. Pasierski

może wynikać ze zwiększenia syntezy tromboksanu (9). Niekorzystne konsekwencje przerwania leczenia ASA zależą w bezpośredni sposób od siły wskazań do stosowania tego leku. BiondiZoccai i wsp. przeprowadzili przegląd systematyczny badań analizujących konsekwencje odstawienia leków przeciwpłytkowych. Opierając się na wyniku analizy pięciu badań (z wyłączeniem badania u chorych po wszczepieniu stentu) można przyjąć, że u chorych otrzymujących ASA w ramach prewencji wtórnej ryzyko zdarzenia sercowo-naczyniowego związanego z odstawieniem leku wzrasta 2-krotnie (10). Odstawienie ASA stosowanej w ramach profilaktyki pierwotnej wiąże się natomiast z niskim ryzykiem powikłań zakrzepowych (11). Znacznie mniej poznany jest problem pojawienia się nadkrzepliwości po odstawieniu tienopirydyn (12). Jednakże świeże obserwacje wskazują, że w okresie do 90 dni po zaprzestaniu leczenia klopidogrelem częściej dochodzi do ostrych zespołów wieńcowych (13). Ryzyko to dotyczy zarówno chorych, u których implantowano stent, jak i chorych leczonych klopidogrelem bez implantacji stentu. W rejestrze PREMIER (Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction: Events and Recovery) wykazano, że u chorych z DES odstawienie pochodnych tienopirydyny skutkowało istotnym zwiększeniem ryzyka zgonu w okresie 11 miesięcy w porównaniu z chorymi, którzy kontynuowali podwójne leczenie przeciwpłytkowe (7,5% vs 0,7%, p<0,0001) (14). Analiza 36 przypadków wystąpienia późnej zakrzepicy w DES wskazuje, że w trakcie jej wystąpienia w 94% przypadków pacjenci nie przyjmowali klopidogrelu, a w 55% również ASA, ale u chorych otrzymujących leczenie jedynie ASA do wystąpienia zakrzepicy doszło istotnie później, co może stanowić argument za stosowaniem przynajmniej ASA, jeżeli pacjent z implantowanym DES wymaga procedur chirurgicznych (15). Klinicznymi czynnikami predysponującymi późnej zakrzepicy w stencie typu DES, poza przedwczesnym odstawieniem leków przeciwpłytkowych, są: zaawansowany wiek, ostry zespół wieńcowy, cukrzyca, niewydolność nerek, niska frakcja wyrzutowa, uprzednia brachyterapia (16). Z powyższych względów w tych grupach chorych decyzję o odstawieniu leków

drug discontinuation (10). On the other hand, the discontinuation of ASA during primary prophylaxis is connected with low risk of thrombotic complications (11). A less recognized problem is the appearance of hypercoagulability after thienopyridine discontinuation (12). However, newest observations demonstrated the more frequent occurrence of acute coronary syndromes during the initial 90 days after discontinuation of clopidogrel (13). The above-mentioned concerns patients, both after stent implantation and those without stents on clopidogrel therapy. The PREMIER registry (Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction: Events and Recovery) demonstrated that in case of patients with DES the discontinuation of thienopyridines lead towards increased risk of death (11-month observation period), in comparison to patients on dual antiplatelet therapy (7.5% vs 0.7%, p<0.0001) (14). Analysis of 36 cases of late thrombosis in drug-eluting stents demonstrated that 94% of patients did not receive clopidogrel, and 55% ASA. Those patients only on ASA developed thrombosis much later, which is in favor of ASA administration in case of patients with drug-eluting stents requiring surgical procedures (15). Clinical factors predisposing towards late thrombosis in drug-eluting stents, apart from early antiplatelet drug discontinuation are as follows: advanced age, acute coronary syndrome, diabetes mellitus, renal insufficiency, low ejection fraction, previous brachytherapy (16). Thus, in case of the above-mentioned patients discontinuation of antiplatelet drugs should be decided upon with great caution. The risk of bleeding connected with antithrombotic therapy during the perioperative period. Each surgical procedure is connected with a defined and predictable risk of bleeding, depending on the type of procedure and operative field. According to ACCP guidelines high-risk bleeding procedures are as follows: intracranial and spinal operations, extensive vascular operations (aortic aneurysm, CABG), extensive orthopedic operations (hip and knee joint prosthesis implantations), reconstructive plastic surgery, extensive oncological operations, as well as gallbladder and prostate gland

Zasady postępowania w zabiegach chirurgicznych u chorych przewlekle leczonych przeciwzakrzepowo

przeciwpłytkowych należy podejmować bardzo rozważnie. Ryzyko krwawienia związane z kontynuacją leczenia przeciwzakrzepowego w okresie okołooperacyjnym Każdy zabieg chirurgiczny jest związany z określonym i w miarę przewidywalnym ryzykiem krwawienia, co uzależnione jest od typu zabiegu i obszaru operowanego. Według wytycznych ACCP do operacji o wysokim ryzku powikłań krwotocznych należą: operacje wewnątrzczaszkowe i kręgosłupa, rozległe operacje naczyniowe (tętniak aorty, pomostowanie tętnic obwodowych), duże zabiegi ortopedyczne (protezowanie stawu biodrowego lub kolanowego), chirurgia plastyczna rekonstrukcyjna, duże operacje onkologiczne, a także operacje gruczołu krokowego i pęcherza. Najczęściej stosowanym lekiem przeciwpłytkowym jest kwas acetylosalicylowy – ASA. Niestety, nie ma badań randomizowanych porównujących odstawienie ASA z kontynuacją tego leku w okresie okołooperacyjnym. Burger i wsp. przeprowadzili na podstawie MEDLINE metaanalizę obejmującą łącznie blisko 50 tys. chorych poddawanych różnego rodzaju zabiegom inwazyjnym, w tym 15 tys. leczonych ASA w ramach profilaktyki wtórnej. Stosowanie aspiryny zwiększyło częstość okołooperacyjnych powikłań krwotocznych 1,5 razy, ale nie prowadziło do zwiększenia ich ciężkości (poza operacjami wewnątrzczaszkowymi i przezcewkową prostatektomią). Stosowanie ASA nie miało też wpływu na powikłania krwotoczne znieczulenia nadtwardówkowego. Wzrost umieralności, najprawdopodobniej w związku z krwawieniem, zarysował się wyłącznie u pacjentów urologicznych poddawanych przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego. Na podstawie omawianej metaanalizy wykazano, że podczas tej operacji stosowanie ASA zwiększa ryzyko krwawienia 2,7 razy (17). Wyniki publikacji oceniających wpływ stosowania aspiryny na powikłania krwotoczne dużych operacji ortopedycznych są rozbieżne. Stosowanie aspiryny u chorych poddawanych plastyce stawu biodrowego wiązało się z częstszą koniecznością transfuzji krwi, natomiast w innym badaniu dotyczącym wielopoziomowych operacji kręgosłupa tej zależności nie stwierdzono (18, 19). Zachętę do kontynuacji

471

operations. Acetylsalicylic acid is the most commonly used antiplatelet drug. Unfortunately, there are no randomized investigations comparing the discontinuation of ASA and its administration during the perioperative period. Burger and co-authors performed a metaanalysis (based on MEDLINE data) comprising 50 thousand patients subjected to various invasive procedures, including 15 thousand on low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention. The use of aspirin increased perioperative bleeding by 1.5-fold, although had no influence on its severity (apart from intracranial operations and transurethral prostatectomy). The use of ASA had no influence on hemorrhagic complications following epidural anesthesia. Increased mortality, probably connected with bleeding was visible in case of urological patients subjected to transurethral prostatectomy. Based on the above-mentioned meta-analysis the use of ASA in case of transurethral prostatectomy was connected with increased risk of bleeding-2.7-fold (17). Study results comparing the influence of aspirin on bleeding complications during extensive orthopedic operations are divergent. The use of aspirin in patients subjected to hip joint plasty was often connected with frequent blood transfusions. On the other hand, spinal operations showed no such dependency (18, 19). Other investigators demonstrated that the use of ASA did not increase the number of bleeding complications in patients subjected to femoral neck fracture surgery (20). The risk of bleeding is dependent of not only the type of operation, but mainly the dose of the anticoagulation drug used. In case of patients subjected to tonsillectomy who received aspirin postoperatively (300-4000 mg), the risk of bleeding increased by 7.2-fold (17). Apart from classical operations patients are often subjected to invasive diagnostic procedures, and the physician has to often decide whether to discontinue or continue ASA treatment. Based on the meta-analysis undertaken by Burger and co-authors the use of ASA had no influence on the frequency of hemorrhagic complications observed during percutaneous mammary gland biopsies, pancreatic biopsies after transplantations, transbronchial biopsies and gastroscopic procedures. One of the analysed studies demonstrated that the use of ASA increased the risk of hemorrhagic complications after the incision of Vater’s papilla. Sin-

472

M. Buksińska-Lisik, T. Pasierski

leczenia ASA stanowią także wyniki kolejnej pracy, w której wykazano, że stosowanie ASA nie zwiększało liczby powikłań krwotocznych podczas operacji złamania szyjki kości udowej (20). Ryzyko krwawienia uzależnione jest nie tylko od typu operacji, ale przede wszystkim od dawki stosowanego leku. U chorych poddawanych tonsillektomii, którzy jako leczenie przeciwbólowe po operacji otrzymywali aspirynę (w dawce 300-4000 mg), ryzyko krwawienia wzrosło 7,2 razy (17). Poza klasycznymi operacjami, chorzy poddawani są często inwazyjnym zabiegom diagnostycznym i lekarz wielokrotnie staje przed koniecznością podjęcia decyzji o odstawieniu lub konieczności kontynuacji leczenia ASA. Według metaanalizy Burgera i wsp. przyjmowanie ASA nie miało wpływu na częstość powikłań krwotocznych w trakcie przezzskórnej biopsji gruczołu sutkowego, czy trzustki po jej przeszczepieniu, ani nawet biopsji przezoskrzelowej i zabiegów wykonywanych w trakcie gastroskopii. W jednym z badań wykazano wprawdzie, że ASA zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych po nacięciu brodawki Vatera, ale ponieważ odstawienie ASA na tydzień przed zabiegiem nie spowodowało redukcji krwawień autorzy sugerują, że wzrost powikłań krwotocznych był raczej spowodowany współistniejącymi obciążeniami niż samym leczeniem ASA (21). Częstość powikłań krwotocznych nie zwiększała się także w trakcie polipektomii, wykonywanej u chorych przyjmujących ASA (22). American Society for Gastrointestinal Endoscopy stoi na stanowisku, że biopsja gastroduodenoskopowa i kolonoskopowa, usunięcie polipa lub sfinkterotomia, mogą być przeprowadzane u chorych przyjmujących ASA w standardowych dawkach (23). Według wytycznych ACCP do operacji o niskim ryzyku powikłań krwotocznych należą zabiegi okulistyczne, dermatologiczne i dentystyczne. Te ostatnie budzą w lecznictwie ambulatoryjnym wiele kontrowersji i niejednokrotnie chorzy leczeni przeciwzakrzepowo są nakłaniani do całkowitego odstawienia leczenia. Należy jednak pamiętać, że większość zabiegów dentystycznych może być przeprowadzona bez modyfikacji leczenia przeciwzakrzepowego z zachowaniem oczywiście odpowiedniego postępowania miejscowego i pouczeniu chorego o możliwych powikłaniach i metodach ich leczenia.

ce the discontinuation of ASA therapy one week before the procedure had no effect on the reduction of bleeding episodes the authors suggested that the above-mentioned was probably connected with concomitant diseases, and not ASA use (21). The frequency of hemorrhagic complications did not increase during polipectomy, considering patients receiving ASA (22). The American Society for Gastrointestinal Endoscopy established guidelines which showed that gastroduodenoscopic and colonoscopic biopsies, polipectomy and sphincterotomy can be performed in patients receiving standard doses of ASA (23). According to ACCP guidelines ophtalmological, dermatological and dental procedures are considered as low risk bleeding complication operations. The latter pose controversies, especially in case of ambulatory care, and patients are compelled to discontinue antithrombotic therapy. However, one should not forget that most dental procedures can be undertaken after the modification of antithrombotic therapy with the patient advised of the possible complications and their management. The presented division may vary. Some of the procedures, which are connected with low risk of hemorrhage, require caution, since in selected cases and in patients on antithrombotic therapy the following procedures can be burdened with increased risk of bleeding: large bowel polipectomy (>2 cm)-bleeding from the incised peduncle, prostate gland or kidney biopsy, ICD or pacemaker implantation (bleeding to the site of the battery). The strategy of antithrombotic drug discontinuation The risk connected with antiplatelet therapy discontinuation will be mainly dependent of the indications towards its use. The less significant the indications (primary coronary heart disease or cerebral stroke prophylaxis), the easier the discontinuation of antiplatelet therapy. In case of high-risk patients (early period after coronary artery stenting) antiplatelet therapy should be continued. Acetylsalicylic acid (ASA) As previously mentioned most surgical procedures can be safely performed without ASA discontinuation. ACCP guidelines recom-

Zasady postępowania w zabiegach chirurgicznych u chorych przewlekle leczonych przeciwzakrzepowo

Przedstawiony powyżej podział może podlegać płynnym zmianom. Część zabiegów, które zasadniczo wiążą się z niskim ryzykiem krwawienia, wymaga niebywałej ostrożności, ponieważ w szczególnych sytuacjach i przy kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego procedury te mogą być obciążone większym ryzykiem krwawienia, np.: usunięcia polipa >2 cm z jelita grubego (krwawienie z przeciętej szypuły), biopsja gruczołu krokowego lub nerki, wszczepienie stymulatora lub defibrylatora (krwawienie do loży wytworzonej dla ba terii). Strategie odstawiania leków przeciwzakrzepowych Ryzyko związane z odstawieniem leczenia przeciwpłytkowego będzie zatem w głównej mierze zależało od wskazań do jego stosowania. Im wskazania będą słabsze (profilaktyka pierwotna choroby wieńcowej lub udaru mózgu), tym łatwiejsze będzie czasowe zaprzestanie tego leczenia. W grupach najbardziej zagrożonych (chorzy we wczesnym okresie po stentowaniu tętnic wieńcowych) należy natomiast dążyć do kontynuacji leczenia przeciwpłytkowego. Kwas acetylosalicylowy (ASA) Jak już wspomniano, większość zabiegów chirurgicznych można bezpiecznie przeprowadzić bez odstawiania kwasu acetylosalicylowego. ACCP zaleca czasowe odstawienie leków przeciwpłytkowych wyłącznie u chorych nieobciążonych wysokim ryzykiem niekorzystnych zdarzeń wieńcowych (zalecenie 1C). Jeżeli operacja ma być wykonywana w grupie najwyższego ryzyka (do 6 tyg. po implantacji stentu metalowego lub do 12 mies. po implantacji DES) ACCP zaleca kontynuowanie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego (ASA + klopidogrel) w okresie okołooperacyjnym (zalecenie 1C). U pacjentów obarczonych wysokim ryzykiem kardiologicznych powikłań zakrzepowych (zwłaszcza po implantacji stentów wieńcowych w okresie dłuższym niż obligujący do podwójnego leczenia przeciwpłytkowego) zaleca się kontynuowanie samej ASA w okresie okołooperacyjnym (zalecenie 2C). Jak jednak postępować, gdy chirurg uważa, że ryzyko krwawienia w czasie zabiegu jest zbyt duże, jeśli nie odstawi się ASA? ACCP

473

mend temporary antiplatelet drug discontinuation, only in low-risk coronary event patients (1C). If the operation is to be performed in high-risk patients (up to 6 weeks after metallic stent implantation and 12 months in case of DES) ACCP recommends the continuation of dual antiplatelet therapy (ASA + clopidogrel) during the perioperative period (1C). In case of patients burdened with high-risk of cardiological thrombotic complications (especially after stent implantation) only ASA therapy is recommended during the perioperative period (2C). What should be done in case the surgeon considers that the risk of bleeding during the procedure is high, if ASA is not discontinued? ACCP recommends ASA discontinuation for a period of 7-10 days before the surgical procedure (2C). Ten days before the procedure seems too long enough, since discontinuation for 3-4 days is sufficient to observe that in half of the circulating platelets cyclooxygenase will not be blocked, and the procedure will not be burdened with increased risk of bleeding (platelet life span- 7 days). Based on studies undertaken by Biondi-Zoccai and co-authors, and Burger and co-author’s metaanalysis the discontinuation of the drug for a period of 7-10 days might be dangerous. Biondi-Zoccai and co-authors recommend too administer LMWH when discontinuing ASA, before the planned surgical procedure. There is no evidence of the benefits of such management. ACCP guidelines do not recommend the administration of heparin, IIb/IIIa glycoprotein receptor inhibitors or direct thrombin inhibitors when discontinuing ASA therapy, due to the lack of clinical evidence for the safety and efficacy of such management (2C). It is worth mentioning the approach of the French Society of Anesthesiology from the pathophysiological and practical point of view, which recommends ASA discontinuation before the surgical procedure followed by flurbiprofen administration (non-steroid antiinflammatory drug inhibiting platelet aggregation) at a dose of 50 mg, twice daily for a period of ten days (24). Thienopirydine derivatives According to ACCP guidelines low-risk thrombosis complication patients are recommended to discontinue clopidogrel during the

474

M. Buksińska-Lisik, T. Pasierski

zaleca odstawienie ASA na 7-10 dni przed zabiegiem (zalecenie 2C). Okres 10 dni przed zabiegiem wydaje się nam jednak zbyt długi, gdyż już po odstawieniu leku na 3-4 dni przed zabiegiem można oczekiwać, że w połowie krążących płytek cyklooksygenaza będzie niezablokowana i zabieg będzie można wykonać bez istotnie zwiększonego ryzyka krwawienia (dla przypomnienia: czas życia płytki wynosi około 7 dni). Odstawianie leku na 7-10 dni, jak wynika z badania Biondi-Zoccaiego i wsp. oraz z metaanalizy Burgera i wsp., może być dla chorego niebezpieczne. Biondi-Zoccai i wsp. zalecają, aby odstawiając ASA przed zabiegiem stosować heparynę drobnocząsteczkową. Nie ma jednak dowodów na korzyści z takiego postępowania, a jego przesłanki patofizjologiczne nie są zbyt mocne. ACCP nie zaleca, aby w trakcie odstawienia ASA stosować heparyny, czy też inhibitory receptora glikoproteinowego IIb/IIIa lub leki z grupy bezpośrednich inhibitorów trombiny, ze względu na brak danych klinicznych na skuteczność i bezpieczeństwo takiego postępowania (zalecenie 2C). Warto jest tu zwrócić uwagę na ciekawe z patofizjologicznego i praktycznego punku widzenia podejście proponowane przez Francuskie Towarzystwo Anestezjologiczne, które zaleca odstawienie przed operacją ASA, a następnie podawanie flurbiprofenu (niesteroidowego leku przeciwzapalnego hamującego na krótki czas agregacje płytek) w dawce 50 mg 2 razy dziennie przez 10 dni, w których odstawiono ASA, do dnia poprzedzającego zabieg (24). Pochodne tienopirydyny Według ACCP, u chorych obarczonych niewysokim ryzykiem powikłań zakrzepowych, zaleca się odstawienie klopidogrelu w okresie okołooperacyjnym. Chorzy w odległym czasie od implantacji stentów wieńcowych także powinni mieć odstawiony klopidogrel co najmniej 5, a najlepiej 10 dni przed operacją (zalecenie 2C). Z największym ryzykiem zakrzepicy mamy do czynienia, gdy odstawimy klopidogrel we wczesnym okresie po implantacji stentów wieńcowych. Zalecenie kontynuacji podwójnego leczenia przeciwpłytkowego w tej szczególnej sytuacji zostało omówione w poprzednim akapicie. Jeżeli przed operacją podejmiemy decyzję o odstawieniu leków przeciwpłytkowych mu-

perioperative period. Patients after a long period since coronary artery stent implantation should also discontinue clopidogrel, at least 5 to 10 days before surgery (2C recommendations). The highest risk of thrombosis is observed when clopidogrel is discontinued during the early period after coronary stent implantation. Dual antiplatelet therapy, considering the above-mentioned case was described in the previous section. If we decide to discontinue antiplatelet drugs before surgery, one must remember to restore them as soon as possible. ACCP guidelines recommend antiplatelet drug restoration 24 hours after the surgical procedure or on the morning of the following day (2C). Proper hemostasis is required. Oral anticoagulants – vitamin K antimetabolites (VKA) One of the most difficult problems concerning patients on VKA therapy is the proper management in case of surgical intervention. Management guidelines are only based on clinical observations, randomized investigations being absent, which would determine the scale and extent of the problem. The lack of clear guidelines is often the cause of erroneous management. In case of high-risk thrombosis patients VKA therapy is discontinued before the operation, and thus, patients are at risk of life-threatening thromboembolic complications (25). On the other hand, low-risk thrombosis patients after VKA discontinuation receive heparin, which is burdened with increased risk of bleeding. If we consider that the risk of thrombotic complications in patients without VKA therapy spreads evenly throughout the year, then the risk of embolism in a patient with atrial fibrillation after VKA discontinuation for a period of one year is less than 0.1% (26). The above-mentioned can be underestimated, since it does not include the phenomenon of hypercoagulability (27). The family doctor’s practice registry in the USA comprising patients on continuous warfarin therapy showed 1293 cases of drug discontinuation, most often due to ambulatory surgical procedures. The duration of warfarin discontinuation varied, although in 80% of cases it did not exceed 5 days. Adjuvant LMWH and unfractionated heparin were only used in

Zasady postępowania w zabiegach chirurgicznych u chorych przewlekle leczonych przeciwzakrzepowo

simy pamiętać, aby leczenie to szybko i bezpiecznie przywrócić. ACCP zaleca ponowne włączenie leków przeciwpłytkowych po 24 godzinach od operacji lub po prostu następnego dnia rano (zalecenie 2C). Warunkiem takiego postępowania jest oczywiście uzyskanie prawidłowej hemostazy. Doustne antykoagulanty – antymetabolity witaminy K Jednym z najtrudniejszych problemów dotyczących chorych leczonych VKA jest właściwe postępowanie przy zabiegach chirurgicznych. Wytyczne postępowania opierają się wciąż jedynie na obserwacjach klinicznych, brakuje badań randomizowanych określających skalę problemu i rozmiar tego zjawiska. Brak jasnych wytycznych jest często przyczyną błędnego postępowania. U chorych z wysokim ryzykiem zakrzepu odstawia się przed zabiegiem VKA i przez długi okres się go następnie nie włącza, co skutkuje groźnymi dla życia powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi (25). Z drugiej strony, u chorych niskiego ryzyka zakrzepu po odstawieniu VKA wprowadza się zbędne pomostowe leczenie heparyną, co stwarza ryzyko krwawienia. Jeżeli przyjmiemy założenie, że ryzyko powikłań zakrzepowych występujących u osób nieleczonych VKA rozkłada się równomiernie w skali rocznej, to ryzyko zatoru u chorego z migotaniem przedsionków przy odstawieniu VKA na okres tygodnia wynosi mniej niż 0,1% (26). Oszacowanie to może być jednak zaniżone, gdyż nie uwzględnia zjawiska nadkrzepliwości z odbicia (27). W rejestrze praktyk lekarzy rodzinnych w Stanach Zjednoczonych obejmującym chorych przewlekle leczonych warfaryną odnotowano 1293 przypadki zaprzestania leczenia, najczęściej z powodu ambulatoryjnych procedur zabiegowych. Czas, na jaki przerywano terapię, był różny, jednak ponad 80% chorych przerywało terapię warfaryną na okres nie dłuższy niż 5 dni. Heparynę drobnocząsteczkową i niefrakcjonowaną stosowano pomostowo jedynie u 8,3% chorych. W okresie 30 dni od zabiegu zanotowano powikłania zakrzepowo-zatorowe jedynie u 0,7% chorych, a u 0,6% chorych stwierdzono poważne powikłania krwotoczne (28). Podobnie w doświadczeniu jednego ośrodka – Mayo Clinic – gdzie u 345 chorych z migotaniem przedsionków leczonych

475

8.3% of patients. During the initial 30 days after the surgical procedure thromboembolic complications were observed in 0.7% of patients, while significant hemorrhagic complications in 0.6% (28). Similar data were obtained from the Mayo Clinic: 345 patients with atrial fibrillation on warfarin therapy, where 13% continued to receive treatment, 28% had warfarin discontinued, and 59% received adjuvant heparin, prior to the planned surgical procedure. In 1.1% of patients ischemic episodes were observed, while in 2.7%- significant bleeding, being independent of the strategy of management (29). The authors concluded that patients with atrial fibrillation and without valvular prostheses should receive adjuvant heparin therapy during VKA discontinuation only in case of cerebral stroke history. Proper management of patients on VKA therapy, prior to planned surgical procedures depends on the predictable risk of thromboembolic complications, and risk of bleeding connected with the given procedure (tab. 4 and 5). The risk of thromboembolic complications increases in case of adjuvant inflammation or presence of neoplastic disease. ACCP guidelines consider that it is safe to perform dental procedures in the presence of a therapeutic INR (1B) protecting against hemostasis by means of fibrinolysis inhibitors. Similar recommendations (1C) concern dermatological procedures and cataract surgery. These recommendations might be broadened to hand surgery procedures and arthroscopy (30). Considering patients on warfarin therapy (INR ranging between 2.0 and 3.0) normalization of the above-mentioned is observed after 4-5 days of discontinuation (31). In case of higher INR values this period is prolonged. In case of acenocumarol, due to its shorter halflife, the drug can be discontinued three days before the procedure. If in spite of VKA discontinuation, INR values exceed 1.5, patients should receive 1-2 mg of oral vitamin K. Since the activity of VKA is visible after several days the drug should be reintroduced on the evening after surgery or the next day in case of proper hemostasis. Considering low-risk thromboembolic complication patients the risk of temporary VKA discontinuation is smaller than the risk of bleeding, and that connected with the use of heparin during the perioperative period. The above-mentioned have indications for LMWH

476

M. Buksińska-Lisik, T. Pasierski

warfaryną w związku z zabiegiem u 13% kontynuowano leczenie, u 28% przerwano bez pomostu, a u 59% zastosowano pomostowo heparynę. U 1,1% obserwowanych chorych wystąpiły w tym okresie epizody niedokrwienne, a u 2,7% duże krwawienia, przy czym nie były one zależne od przyjętej strategii postępowania (29). Badacze z ośrodka Mayo są zdania, że u chorych z migotaniem przedsionków bez protezy zastawkowej leczenia pomostowego w trakcie odstawienia VKA wymagają jedynie osoby z udarem mózgowym w wywiadzie. Właściwy sposób postępowania u chorych leczonych VKA przy planowych zabiegach chirurgicznych zależny jest z jednej strony od przewidywanego zagrożenia wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u danego chorego, z drugiej zaś od ryzyka krwawienia związanego z konkretnym zabiegiem (tab. 4 i 5). Ryzyko zakrzepowo-zatorowe wzrasta dodatkowo przy współistnieniu zakażenia lub choroby nowotworowej. ACCP uważa, że bezpiecznie przy terapeutycznym poziomie INR można wykonywać zabiegi stomatologiczne (zalecenie 1B), zabezpieczając hemostazę doustnymi inhibitorami fibrynolizy. Podobne zalecenia, choć słabiej udokumentowane (1C), dotyczą wykonywania w podobny sposób chirurgicznych zabiegów dermatologicznych i operacji zaćmy. Być może zalecenia te można rozszerzyć na zabiegi z zakresu chirurgii ręki i artroskopię (30). U chorych leczonych warfaryną na poziomie INR 2,0-3,0 dopiero po 4-5 dobach od jej odstawienia dochodzi do normalizacji INR (31). Przy większych stężeniach INR ten czas jest jeszcze dłuższy. W przypadku acenokumarolu, z uwa-

prophylaxis, and rapid return to VKA. Moderate-risk thromboembolic complication patients following VKA discontinuation should receive high-dose prophylactic or full-dose therapeutic LMWH. High-risk thromboembolic complication patients should receive the full dose of heparin. One might also consider surgical intervention in the latter patients after reduction of the dose of VKA (INR between 1.3 and 2.0). Such management was evaluated in a group of 100 consecutive high-risk patients. On the day of surgery the average INR value was 1.8. Significant bleeding was observed in case of two patients, while cerebral stroke in one (32). Divergent opinions exist concerning heparin therapy after VKA discontinuation. ACCP guidelines from 2008 recommend fulldose adjuvant LMWH during ambulatory care, considering the above-mentioned patients, being more cost-efficient, as compared to hospital admission and administration of unfractionated intravenous heparin. On the other hand, ESC and AHA guidelines consider that in case of high-risk thromboembolic complication patients (artificial valve), LMWH therapy might less effectively protect against thromboembolic complications, and thus, unfractionated heparin is the drug of choice (33, 34). According to ACCP guidelines the last dose of LMWH should be administered no later than 24 hours before the surgical procedure (1C), and amount to 50% of the total daily dose (1C). Intravenous unfractionated heparin infusion should be discontinued no later than 4 hours before the surgical procedure (1C). Following low and moderate risk bleeding procedures LMWH can be introduced 24 hours after the procedure. In

Tabela 4. Stopień zagrożenia zakrzepowo-zatorowego przy VKA (aktualizacja na podstawie: Leczenie przeciwzakrzepowe, Medycyna Praktyczna 2007, za zgodą wydawcy) Table 4. Risk of thromboembolic complications in patients on VKA therapy Ryzko zakrzepu lub zatoru / Risk of thrombosis or embolism Duże / high migotanie przedsionków z zatorem mózgowym w wywiadzie / atrial fibrillation with history of cerebral stroke proteza zastawki mitralnej / mitral valve prosthesis zakrzepica żylna w ciągu ostatnich 3 mies. / venous thrombosis during the past 3 months zespół antyfosfolipidowy / antiphospholipid syndrome Pośrednie / intermediate proteza zastawki aortalnej / aortic valve prosthesis zakrzepica żylna przed 3-6 mies. / venous thrombosis during the past 3-6 months Małe / low migotanie przedsionków bez zatoru mózgowego w wywiadzie / atrial fibrillation without history of cerebral stroke zakrzepica żylna przed więcej niż 6 mies. / venous thrombosis >6 months ago

Zasady postępowania w zabiegach chirurgicznych u chorych przewlekle leczonych przeciwzakrzepowo

477

Tabela 5. Ryzyko krwawienia okołozabiegowego (aktualizacja na podstawie: Leczenie przeciwzakrzepowe, Medycyna Praktyczna 2007, za zgodą wydawcy) Table 5. Risk of perioperative bleeding Ryzyko krwawienia / Risk of bleeding Duże / high operacje neurochirurgiczne / neurosurgical operations operacje na aorcie i dużych tętnicach / operations on the aorta and large vessels operacje torakochirurgiczne / thoracosurgical operations operacje kardiochirurgiczne / cardiosurgical operations prostatekomia przezcewkowa / transurethral prostatectomy biopsje nerki, wątroby, płuc / kidney, liver and lung biopsies duże operacje onkologiczne / extensive oncological operations Pośrednie / operacje laparoskopowe / laparoscopic operations intermediate małe operacje brzuszne (przepuklina pachwinowa) / small abdominal operations (inguinal hernia) implantacja stymulatora i wymiana jego baterii / pacemaker implantation and battery exchange biopsje tarczycy, stercza / thyroid and prostate gland biopsies duże operacje ortopedyczne / extensive orthopedic operations koronarografia i koronaroplastyka / coronarography and coronaroplasty zabiegi endoskopowe (polipektomia) / endoscopic procedures (polypectomy) Małe / low chirurgia stomatologiczna (ekstrakcje zębów) / dental surgery (tooth extraction) chirurgia dermatologiczna i kosmetyczna / dermatological and cosmetic surgery operacje zaćmy / cataract surgery małe operacje ortopedyczne (chirurgia ręki i chirurgia artroskopowa) / small orthopedic operations (hand surgery and arthroscopy) endoskopia / endoscopy

gi na jego znacznie krótszy okres półtrwania, lek można odstawić na 3 dni przed zabiegiem. Jeżeli, mimo odstawienia VKA, wartości INR w dniu poprzedzającym zabieg są wyższe niż 1,5 można chorym podać doustnie 1 do 2 mg witaminy K. Ponieważ efekt działania VKA pojawia się dopiero po kilku dniach, lek można ponownie podać doustnie wieczorem w dniu zabiegu lub dzień po zabiegu, przy dobrej hemostazie. W grupie niskiego ryzyka zakrzepowo-zatorowego ryzyko przemijającego odstawienia VKA jest zazwyczaj mniejsze od ryzyka krwawienia związanego z jego działaniem, a także ryzyka wynikającego ze stosowania heparyny w okresie okołooperacyjnym. Osoby te mają jedynie wskazania do odpowiedniej profilaktyki HDCZ i w miarę szybkiego powrotu do stosowania VKA. U chorych w grupie umiarkowanego ryzyka zakrzepowo-zatorowego, po odstawieniu VKA, zaleca się stosowanie HDCZ w dużej dawce profilaktycznej lub w pełnej dawce leczniczej. W grupie dużego ryzyka zakrzepowo-zatorowego powinno się stosować pełną dawkę leczniczą heparyny. W tej grupie można też rozważyć wykonanie zabiegu przy zmniejszeniu intensywności leczenia VKA (INR od 1,3 do 2,0). Takie postępowanie oce-

case of extensive operations and high-risk of hemorrhage the therapeutic dose of LMWH is delayed to 48-72 hours after the procedure. Anti-Xa activity monitoring is not recommended during the postoperative period. Conclusion Management of patients on continuous antithrombotic therapy during the perioperative period poses many controversies. The therapeutic scheme (UFH / LWMH) in patients on oral VKA does not pose doubts. However, management of patients on antiplatelet treatment is more difficult, due to the absence of documented adjuvant therapy. When deciding whether to continue or discontinue antiplatelet therapy during the perioperative period the risk of thrombotic cardiovascular complications (myocardial infarct and cerebral stroke) and risk of hemorrhagic complications during the perioperative period should be evaluated each time, and decided which poses a greater threat. High-risk patients (the initial six weeks since stent implantation and 12 months in case of DES) should undergo surgery on aspirin and clopidogrel, if impossible to postpone. In case of increased thrombotic complications (history

478

M. Buksińska-Lisik, T. Pasierski

niono w grupie kolejnych 100 pacjentów dużego ryzyka. W dniu zabiegu INR wynosił średnio 1,8. Duże krwawienie wystąpiło jedynie u dwóch pacjentów, a udar u jednego chorego (32). Istnieją rozbieżności opinii jaką formą heparyny należy zastępować VKA. ACCP w zaleceniach z 2008 roku dopuszcza w tej grupie pacjentów stosowanie pomostowe HDCZ w pełnej dawce terapeutycznej w warunkach ambulatoryjnych uważając to za postępowanie o większej skuteczności kosztowej niż przyjmowanie do szpitala i dożylne podawanie heparyny niefrakcjonowanej. Z drugiej strony, zarówno ESC, jak i AHA uważają, że w przypadku chorych o najwyższym ryzyku powikłań zatorowo-zakrzepowych (sztuczna zastawka) leczenie HDCZ może słabiej niż stosowanie HNF chronić przed powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi i dlatego lekiem z wyboru w tej sytuacji klinicznej jest HNF (33, 34). Zgodnie z zaleceniami ACCP ostatnią dawkę pomostowej HDCZ należy podać nie później niż 24 h przez zabiegiem chirurgicznym (1C), a ostatnia dawka powinna wynosić 50% dobowej dawki całkowitej (1C). Wlew HNF należy wstrzymać nie później niż 4 h przed zabiegiem (1C). Przy zabiegach o małym i umiarkowanym ryzyku krwawienia HDCZ można włączyć 24 h po zabiegu. W sytuacjach dużego zabiegu lub dużego ryzyka krwawienia włączenia dawki terapeutycznej HDCZ jest opóźnione od 48 do 72 h po zabiegu. Nie zaleca się monitorowania aktywności anty Xa w okresie pooperacyjnym. Podsumowanie Postępowanie w okresie okołooperacyjnym z pacjentami leczonymi przewlekle przeciwzakrzepowo budzi wiele kontrowersji. Opracowany od lat schemat terapii pomostowej (UFH / LWMH) u chorych leczonych VKA czyni sytuację w tej grupie chorych dość przejrzystą. Postępowanie z chorymi leczonymi lekami przeciwpłytkowymi jest trudniejsze, głównie z powodu braku wystarczająco udokumentowanej terapii pomostowej. Przy podejmowaniu decyzji o kontynuacji lub zaprzestaniu leczenia przeciwpłytkowego w okresie okołooperacyjnym należy każdorazowo oszacować ryzyko zakrzepowych powikłań sercowo-naczyniowych (zawału serca i udar mózgu) i ryzyko związane z wystąpieniem powikłań krwotocznych w okresie okołozabiegowym oraz rozważyć, które z nich stanowi dla chorego większe za-

of cerebral stroke, myocardial infarction, after coronary artery stent implantation longer than the period required for ASA and clopidogrel use), one should strive towards the continuation of ASA therapy during the perioperative period. In case of low-risk cardiological patients discontinuation of ASA treatment is advisable, in order to reduce the number of hemorrhagic complications. Patients at risk of arterial thrombosis and hemorrhagic complications should be thoroughly evaluated. More and more patients will have indications towards continuous antithrombotic therapy and problems connected with their discontinuation before surgical procedures. Further investigations are required concerning the risk of bleeding during surgical procedures in patients on antithrombotic therapy. Thus, determine and evaluate on the basis of randomized clinical studies the safest method of their discontinuation.

grożenie. Chorzy najwyższego ryzyka (do 6 tyg. od implantacji stentu metalowego lub do 12 mies. w przypadku DES), jeżeli nie można zezwolić na odroczenie zabiegu powinni być operowani na podwójnym leczeniu przeciwpłytkowym (aspiryna + klopidogrel). U chorych wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowych (przebyty udar mózgu, zawał serca, stan po implantacji stentu do tętnicy wieńcowej w okresie dłuższym niż obligujący do terapii podwójnej) należy dążyć do utrzymania leczenia ASA chorych w okresie okołooperacyjnym. U chorych z niskim ryzykiem kardiologicznym możemy skłonić się do przerwy w leczeniu ASA celem zmniejszenia groźby powikłań krwotocznych. Najwnikliwszej oceny wymagają chorzy obciążeni zarówno dużym ryzykiem zakrzepicy tętniczej, jak i dużym ryzykiem powikłań krwotocznych. Coraz więcej chorych będzie miało wskazania do przewlekłego stosowania leków przeciwzakrzepowych i problemy związane z ich odstawianiem przed zabiegami chirurgicznymi będą narastać. Potrzebujemy więcej informacji dotyczących ryzyka krwawienia w trakcie zabiegów wykonywanych podczas przyjmowania tych leków, które stanowić będą mogły podstawę do opracowania i oceny w randomizowanych badaniach klinicznych bezpiecznej metody ich odstawienia.

Zasady postępowania w zabiegach chirurgicznych u chorych przewlekle leczonych przeciwzakrzepowo

479

Piśmiennictwo / references 1. Pasierski T, Undas A, Zawilska K i wsp.: Leczenie przeciwzakrzepowe. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007. 2. Douketis J, Berger PB, Dunn AS et al.: The Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008; 133(Supl): 299S-339S. 3. Theroux P, Waters D, Lam J et al.: Reactivation of unstable angina after the discontinuation of heparin. N Engl J Med 1992; 327: 141-45. 4. Bijsterveld NR, Peters RJG, Murphy SA et al.: Recurrent cardiac ischemic events early after discontinuation of short term heparin treatment in acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 2083-89. 5. Bijsterveld NR, Moons AH, Meijers JCM et al.: Rebound thrombin generation after heparin therapy in unstable angina: a randomized comparison between unfractonated and low molecular weight heparin. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 81117. 6. Genewein U, Haeberli A, Straub PW et al.: Rebound after cessation of oral anticoagulant therapy: the biochemical evidence. Br J Haematol 1996; 92: 479-85. 7. Hackam DG, Kopp A, Redelmeier DA: Prognostic implications of warfarin cessation after major trauma A population based cohort analysis. Circulation 2005; 111: 2250-56. 8. Beving H, Zhao C, Albage A et al.: Abnormally high platelet activity after discontinuation of acetylsalicylic acid treatment. Blood Coagul Fibrinolysis 1996; 7: 80-84. 9. Vial JH, McLeod LJ, Roberts MS: Rebound elevation in urinary thromboxane B2 and 6-ketoPFF1 alpha exacerbation after aspirin withdrawal. Adv Prostaglandin Thromboxane Leukot Res 1991; 21A: 157-60. 10. Biondi-Zoccai GGL, Lotrionte M, Agostoni P et al.: A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients at risk for coronary artery disease Eur Heart J 2006; 27: 2667-74. 11. Berger JS, Roncaglioni MC, Avanzini F et al.: Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: a sex-specific metaanalysis of randomized controlled trials. JAMA 2006; 295: 306-13. 12. Joner M, Finn AV, Farb A et al.: Pathology of drug-eluting stents in humans: delayed healing and late thrombotic risk. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 193-202. 13. Ho PM, Peterson ED, Wang L et al.: Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome. JAMA 2008; 299: 532-39. 14. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C et al.: Prevalence, predictors, and outcomes of premature discontinuation of thienopyridine therapy after drug-

eluting stent placement: results from the PREMIER registry. Circulation 2006; 113: 2803-09. 15. Artang R, Dieter RS: Analysis of 36 reported cases of late thrombosis in drug-eluting stents placed in coronary arteries. Am J Cardiol 2007; 99: 1039-43. 16. Grines CL, Bonow RO, Casey DE et al.: Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. Circulation 2007; 115: 813-18. 17. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD et al.: Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention – cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation – review and meta-analysis. J Intern Med 2005; 257: 399-14. 18. Nuttall GA, Santrach PJ, Oliver WC et al.: The predictors of red cell transfusions in total hip arthroplasties. Transfusion 1996; 36: 144-49. 19. Nuttall GA, Horlocker TT, Santrach PJ et al.: Predictors of blood transfusions in spinal instrumentation and fusion surgery. Spine 2000; 25: 596-601. 20. Manning BJ, O’Brien N, Aravindan S et al.: The effect of aspirin on blood loss and transfusion requirements in patients with femoral neck fractures. Injury 2004; 35: 121-24. 21. Hui CK, Lai KC, Yuen MF et al.: Does withholding aspirin for one week reduce the risk of postsphincterotomy bleeding? Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 929-36. 22. Sorbi D, Norton I, Conio M et al.: Postpolypectomy lower GI bleeding: descriptive analysis. Gastrointest Endosc 2000; 51: 690-06. 23. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA et al.: Guideline on the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2002; 55: 775-79. 24. Samama CM, Bastien O, Forestier F et al.: Antiplatelet agents in the perioperative period: expert recommendations of the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) 2001 – summary statement. Can J Anaesth 2002; 49: S26-S35. 25. Akopov SE, Suzuki S, Fredieu A et al.: Withdrawal of warfarin prior to a surgical procedure: time to follow the guidelines? Cerebrovasc Dis 2005; 19: 337-42. 26. Kearon C, Hirsh J: Management of anticoagulation before and after elective surgery. N Engl J Med 1997; 336: 1506-11. 27. Dunn A, Turpie AGG: Perioperative management of patients on oral anticoagulants: a systematic review. Arch Int Med 2003; 163: 901-08.

480

M. Buksińska-Lisik, T. Pasierski

28. Garcia DA, Regan S, Henault LE et al.: Risk of thromboembolism with short-term interruption of warfarin therapy. Arch Intern Med 2008; 168: 6369. 29. Wysokinski WE, McBane RD, Daniels PR: Periprocedural anticoagulation management of patients with nonvalvular atrial fibrillation. Mayo Clin Proc 2008; 83: 639-45. 30. Wallace DL, Latimer MD, Belcher HJ : Stopping warfarin therapy is unnecessary for hand surgery. J Hand Surg 2004; 29: 203-05. 31. White RH, McKittrick T, Hutchinson R et al.: Temporary discontinuation of warfarin therapy: changes in the International Normalized ratio. Ann Intern Med 1995; 122: 40-42.

32. Larson BJG, Zumberg MS, Kitchens CS: A feasibility study of continuing dose-reduced warfarin for invasive procedures in patients with high thromboembolic risk. Chest 2005; 127: 922-27. 33. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K et al.: ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2006; 48(3): e1-148. 34. Vahanian A, Baumgarter H, Bax J et al.: Guidlines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28(2): 230-68.

Pracę nadesłano: 31.07.2008 r. Adres autora: 04-749 Warszawa, ul. Bursztynowa 2

KOMUNIKAT Mamy przyjemnoœæ zaprosiæ Pañstwa do udzia³u w 8. Œwiatowym Kongresie Raka ¯oŁĄdka (8 International Gastric Cancer Congress – 8th IGCC), th

który odbêdzie siê w Krakowie w dniach 10-13 czerwca 2009 r. International Gastric Cancer Association (IGCA) wybra³o Polskê jako miejsce obrad kolejnego Kongresu w uznaniu za aktywnoœæ polskich lekarzy i naukowców w walce z rakiem ¿o³¹dka. Niew¹tpliwie IGCC to najwa¿niejszy, odbywaj¹cy siê co dwa lata kongres naukowy, na którym spotykaj¹ siê lekarze i naukowcy wielu dyscyplin zwi¹zanych z rakiem ¿o³¹dka. Pomimo malej¹cego trendu zachorowañ na raka ¿o³¹dka, choroba ta w skali œwiatowej pozostaje jedn¹ z najczêstszych przyczyn zgonów spowodowanych nowotworami z³oœliwymi. Dalsze powodzenie w leczeniu tej choroby pozostaje nie tylko w rêkach chirurgów i onkologów klinicznych, ale tak¿e patologów, biologów molekularnych, genetyków, biotechnologów, ale przede wszystkim badaczy zajmuj¹cych siê wykorzystaniem zdobyczy nauk podstawowych w praktyce klinicznej. Z pewnoœci¹ 8th IGCC stwarza Pañstwu mo¿liwoœæ prezentacji swoich wyników badañ jeszcze przed ich publikacj¹ w literaturze specjalistycznej, ale co wa¿niejsze, takie spotkanie o charakterze interdyscyplinarnym pozwoli na wymianê doœwiadczeñ, nawi¹zania ró¿nych form wspó³pracy oraz poznania najnowszych osi¹gniêæ wiod¹cych oœrodków naukowych w œwiecie. Szczegó³owe informacje o: 8 International Gastric Cancer Congress znajd¹ Pañstwo na stronie: th

http://www.8igcc.pl/ Komitet Organizacyjny 8th IGCC

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 5, 481–492

Wyniki leczenia zatrzaskującego palca – przegląd piśmiennictwa Results of the treatment of trigger finger – a review Andrzej Żyluk, Grzegorz Jagielski Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk

Schorzenie określane jako „zatrzaskujący palec” nazywane jest także „zwężającym zapaleniem pochewki ścięgna zginacza” (łac. tendovaginitis stenosans). Choć pierwsza nazwa brzmi potocznie i nienaukowo, to lepiej oddaje naturę choroby niż druga, która zawiera w sobie istotną nieścisłość. Badanie histopatologiczne zmienionej pochewki ścięgien zginaczy wykazało, że proces chorobowy nie ma jednoznacznie zapalnego charakteru, a raczej zwyrodnieniowy (1, 2). W piśmiennictwie anglojęzycznym najczęściej używaną nazwą jest „trigger finger”, co potwierdza zasadność stosowania tego opisowego terminu także w języku polskim. Choroba polega na ograniczeniu zginania i prostowania palca, spowodowanym utrudnionym przesuwaniem się ścięgna zginacza przez początkowy fragment jego pochewki włóknistej (część A1). W klasycznym obrazie, pogrubiały fragment ścięgna zahacza o brzeg zwężonej pochewki, która blokuje jego dalszy, płynny przesuw. Pokonanie przeszkody jest możliwe przy wysiłku, lub pomocy drugiej ręki, ale prowadzi do zablokowania się palca w zgięciu i niemożności jego swobodnego odprostowania. Przechodzeniu ścięgna przez zwężoną pochewkę A1 towarzyszy charakterystyczne „kliknięcie” i często dokuczliwy ból. Obraz kliniczny bywa różny, od bolesnego, wyczuwalnego palpacyjnie na wysokości stawu śródręczno-palcowego zgrubienia, któremu jeszcze nie towarzyszy zatrzaskiwanie, aż do zupełnego zablokowania palca. Klasyfikacja Froimsona (tab. 1) jest prosta i użyteczna w ocenie klinicznego

A condition commonly called “trigger finger”, is named also “stenosing tenosynovitis”. Though the first name sounds ordinary and unscientifically, it reflects nature of disease better than the second, which implicates important inaccuracy. Pathological examination of the involved flexors tendon fibrous pulley, did not reveal the pathological process of unequivocal inflammatory, but rather of degenerative character (1, 2). The name “trigger finger” is used commonly in English-speaking literature, that confirms legitimacy of application of this term in Polish, too. The condition consists in restriction of flexion and extension of the involved finger, caused by impaired passage of the tendon through the initial portion of the fibrous pulley (A1). In typical presentation, thickened part of the tendon catches on narrowed part of fibrous pulley which locks its further, fluent passage. Crossing the obstacle needs an effort, or assistance of the other hand, but it results in locking the finger in flexion, and inability of its unconstrained extension. A characteristic “click” is heard when the tendon crosses the narrowed A1pulley, commonly accompanied by a nasty pain. Presentation of the condition varies, including a palpable, tender thickening at the level of metacarpo-phalangeal joint, without relevant triggering in the early stage, to the complete locking of the digit in the advanced stage. The Froimson classification (tab. 1) is regarded as simple and useful in grading clinical severity of the condition (3). Pathological structural findings concern both

482

A. Żyluk, G. Jagielski Tabela 1. Skala Froimsona zaawansowania klinicznego zatrzaskującego palca Table 1. Froimson scale of the clinical advancement of the trigger finger

Stopień / Objawy kliniczne / Clinical symptoms and signs Grade 1 Ból u podstawy palca przy ucisku, przeskakiwanie w wywiadzie, ale nie w trakcie badania / tenderness at the base of the digit, history of triggering, but not demonstrable on examination 2 Przeskakiwanie w trakcie badania, możliwość pełnego, czynnego ruchu zgięcia i wyprostu / triggering on examination, ability of full flexion and extension of the digit 3 Przeskakiwanie w trakcie badania, brak możliwości czynnego wyprostu, możliwe bierne wyprostowanie palca, za pomocą drugiej ręki / triggering on examination, inability of full extension of the digit, possible passive extension with support of the other hand 4 Przykurcz lub niemożność zgięcia palca / contracture or inability of flexion of the digit

zaawansowania schorzenia (3). Zmiany patologiczne dotyczą zarówno początkowego fragmentu pochewki A1, jak i samego ścięgna i polegają na metaplazji chrzęstnej komórek wewnętrznej warstwy pochewki, które są – podobnie jak w chrząstce szklistej – zorganizowane w formie sieci (2). Choroba występuje statystycznie częściej u kobiet niż u mężczyzn, w cukrzycy, reumatoidalnym zapaleniu stawów i często towarzyszy zespołowi kanału nadgarstka (4). Leczenie zatrzaskującego palca jest uważane za proste i niekłopotliwe. Do- lub okołopochewkowa iniekcja steroidu lub operacyjne przecięcie zwężonej części pochewki metodą otwartą lub przezskórnie są najczęściej wykonywanymi zabiegami. Przegląd piśmiennictwa nie potwierdza tak optymistycznej oceny wyników leczenia. Skuteczność iniekcji steroidu jest oceniana na 70-80% (ustąpienie bólu i zatrzaskiwania się palca), ale nawroty występują aż u połowy chorych w okresie 6 mies. od zabiegu (5, 6, 7). Leczenie operacyjne metodą otwartą daje do 97% wyleczeń, nawroty występują u 3-9% chorych, ale może być obarczone powikłaniami: ograniczeniem ruchomości palca, bolesną blizną, zakażeniem, algodystrofią i uszkodzeniem nerwu palcowego (8, 9, 10). Spopularyzowane w ostatniej dekadzie XX wieku przezskórne przecięcie pochewki A1 jest oceniane jako skuteczniejsze, mniej traumatyzujące i przez to obarczone mniejszym ryzykiem powikłań (11, 12). Zatrzaskujący palec jest częstą chorobą, leczoną przez lekarzy różnych specjalności, a wybór metody leczenia zwykle zależy od preferencji lekarza i rzadko bywa podyktowany racjonalnymi przesłankami. Podobnie jak w zespole kanału nadgarstka, nie ma jednego, powszechnie akceptowanego sposobu leczenia.

initial fragment of A1 pulley, as well as the tendon itself, and they consist in chondroidmetaplasia of the cells of the inner layer of the pulley, which are similar to chondrocytes present in hyaline cartilage and they are always organized in nets (2). Trigger finger affects women statistically significantly more frequently than men, and frequently accompanies diabetes, rheumatoid arthritis and carpal tunnel syndrome (4). Treatment of the trigger finger is considered simple and low-demanding. The management of the condition includes intra- or extrasynovial steroid injections, as well as surgical release of the A1 pulley, either in open or percutaneous way. The review of the literature does not confirm this optimistic results of the treatment. Efficacy of steroid injection is evaluated on 70-80% (pain relief and resolution of triggering), but the recurrence rate is seen in a half of the patients at a 6 months follow-up (5, 6, 7). Open surgical release provides recovery in up to 97% patients, relapse rate 3-9%, but it may be associated with complications such as finger stiffness, painful scar, infection, algodystrophy or digital nerve damage (8, 9, 10). Popularized in last decade of 20th century percutaneous release of the A1 pulley is regarded as less traumatic and associated with minimal risk of complication (11, 12). This common problem is managed by physicians of various specialties, and choice of the method of treatment usually depend on physician’s personal preference, and is rarely based on rational circumstances. Similarly to the carpal tunnel syndrome, there is not single, commonly accepted method of treatment of the condition. The objective of this article was to review of the results of the treatment of trigger finger with different methods, to define – in the light

Wyniki leczenia zatrzaskującego palca – przegląd piśmiennictwa

Celem pracy był przegląd wyników leczenia zatrzaskującego palca różnymi metodami, aby – w świetle aktualnego stanu wiedzy – określić, która z nich jest najskuteczniejsza i najbezpieczniejsza. Iniekcje steroidów Dopochewkowe lub podskórne podanie steroidu jest najpopularniejszym sposobem leczenia zatrzaskującego palca. Choć mechanizm działania leku nie jest w pełni wyjaśniony, jego dobroczynne skutki są przekonywujące. Pierwotnie steroid (triamcinolon, methylprednizolon, betametazon) podawano do pochewki ścięgna zginacza, w miejscu wyczuwalnego na śródręczu bolesnego zgrubienia, co nie było łatwe, wymagało opanowania specjalnej techniki i nierzadko było powikłane wstrzyknięciem części leku do ścięgna. Bezpieczna technika podawania polega na wkłuciu igły w ścięgno zginacza pod kątem 45°, przy palcu zgiętym maksymalnie w stawach międzypaliczkowych. Następnie, wycofując nieznacznie igłę, wyprostowuje się palec, przez co jej koniec wysuwa się całkowicie ze ścięgna, pozostając jednocześnie w pochewce włóknistej. Podanie leku powinno przebiegać lekko, bez znaczniejszego oporu, a utrudnione wstrzykiwanie świadczy o lokalizacji igły w ścięgnie. Inna, mniej popularna technika polega na wkłuciu igły przez ścięgno, aż do kości i podawanie steroidu od wewnętrznej strony pochewki. Ten sposób jest też używany do znieczulenia regionalnego całego palca, przez dopochewkowe podanie środka znieczulającego. Pod koniec lat dziewięćdziesiątych pojawiły się opinie kwestionujące zasadność wstrzykiwania leku dopochewkowo, a kilka prac wykazało podobną skuteczność iniekcji podskórnych, w okolicę zmienionej pochewki i ścięgna (6, 7). Taras i wsp. sprawdzili, gdzie jest faktycznie wstrzykiwany steroid, w założeniu podawany dopochewkowo. W tym celu użyli leku znakowanego kontrastem, który był widoczny na zdjęciu rtg. Z 52 palców, w które podano spreparowany steroid dopochewkowo, w 19 (37%) był on faktycznie podany zgodnie z założeniem, w 24 (46%) był zarówno w pochewce, jak i w tkance podskórnej, a w 9 znajdował się tylko w tkance podskórnej. Wyniki leczenia były najlepsze po podaniu podskórnym (6). Wyniki tej i innych prac wskazują, że wstrzykiwanie steroidów okołopochewkowo do tkan-

483

of current state of knowledge – which method is the most effective and the most safe. Steroids injections Intra-sheath or extrasynovial steroid injections is the most popular method of treatment of trigger finger. Though the mechanism of action of the drug it is not fully explained, its beneficial effect is convincing. Primarily the steroid (triamcinolone, methylprednisolone, betamethasone) was injected into the fibrous sheath of the flexor tendon, at the painful, palpable thickening at the metacarpus. It was, however, demanding, required special skills, and was frequently associated with injection of some of the steroid into the tendon. Safe technique of intra-sheath injection consists in inserting the needle into the flexor tendon at the angle 45°, when the digit is maximally flexed in the interphalangeal joints. Next, the needle is slightly withdrawn and the digit extended. This combination results in pull-out of the needle from the tendon, but with its end still being placed in the fibrous pulley. Drug application should run gently and without resistance. Injection against resistance indicates that needle may be placed inside the tendon. Other, less popular technique, consists in insertion of the needle through the tendon until the bone of the phalanx, and injection of the steroid from inner part of the pulley. This method is also used for regional anesthesia of the whole finger, when anesthetic agent is injected into the fibrous pulley. In the late 90s, opinions have appeared questioning the necessity of intrasynovial steroid injections for trigger digits and several studies showed similar efficacy of extrasynovial (subcutaneous) application of the drug (6, 7). Taras et al., analyzed, where steroid is actually injected, when it is (in assumption) given intrasynovialy. They have used a steroid labeled with a contrast being visible on the X-ray. Of a total of 52 digits enrolled, in 19 (37%) steroid was factually seen inside the sheath, in 24 (46%) it was equally seen inside and outside the sheath, and in 9 (17%) was present only subcutaneously. Clinical outcomes favoured subcutaneous application (6). Results of this and other studies show, that extrasynovial (subcutaneous) steroid injection is, at least equally effective, as technically more demanding, intrasynovial technique.

484

A. Żyluk, G. Jagielski

ki podskórnej jest co najmniej tak samo skuteczne, jak bardziej wymagająca technika dopochewkowa. Ten sposób jest znacznie prostszy i pozbawiony niebezpieczeństwa podania leku do ścięgna. W pierwszej części tab. 2 podano wyniki leczenia zatrzaskujących palców za pomocą iniekcji steroidów. Newport i wsp. przedstawili wyniki leczenia 338 palców u 235 chorych, 148 kobiet (63%) i 87 mężczyzn (37%) w wieku śr. 57 lat, z chorobą trwającą śr. 6 miesięcy (zakres 1-52). Stu czterdziestu trzech chorych (63%) miało zajęty pojedynczy palec, a 92 (33%) dwa lub więcej palców. Najczęściej zajęty był kciuk – 32%, potem palec środkowy – 27%, serdeczny – 26%, mały – 9%, a najrzadziej wskaziciel – 7%. Chorzy byli pierwotnie leczeni iniekcjami steroidu (4,2 mg betametazonu z bupiwakainą) do pochewki ścięgien. Wykonywano od 1 do 3 iniekcji, w odstępie nie krótszym niż 3 tyg. Tych chorych, u których leczenie steroidem było nieskuteczne, operowano przez przecięcie pochewki A1, klasyczną metodą otwartą. Niestety, nie podano po jakim czasie leczenie iniekcjami steroidu uznawano za nieskuteczne. Odległe wyniki oceniono po średnio 3 latach od leczenia (zakres 1-9) i oceniono je w 302 palcach. Zatrzaskiwanie i inne dolegliwości ustąpiły po leczeniu steroidami

This method is simple and avoids application of the drug into the tendon. Table 2 summarises the results of the treatment of trigger digits with steroid injections. Newport et al., reported results of the treatment of 338 digits in 235 patients, 148 women (63%) and 87 men (37%), aged in average 57 years, with the disease lasting a mean of 6 months (range 1-52). One hundred and fortythree (63%) patients had a single digit involved, and 92 (33%) two, or more digits involved. Thumb was the most commonly involved – 32%, followed by middle – 27%, ring – 26%, little – 9%, and index finger- 7%. The patients were primary treated by intrasynovial injections (4.2 mg of betamethasone and Bupivacaine). Patients were given 1-3 injections, with at least 3 weeks interval. The patients who failed to improve were operated on by open release of the A1 pulley. Unfortunately, authors did not inform when the treatment with steroid injections was considered failed. Late results were evaluated at a mean of 3 years from the treatment (range 1-9) in 302 digits. Triggering and other complaints disappeared in 232 digits (77%) after steroid injections, whereas in 63 (23%) surgical release of the A1 pulley was necessary, due to persistence or recurrence of symptoms. Of patients, who

Tabela 2. Wyniki leczenia zatrzaskującego palca podawane w piśmiennictwie Table 2. Results of the management of trigger finger taken from the literature Follow-up Czas choroby Ustąpienie zatrzaNawroty / (mies. śr.) / Autor i rok / Liczba palców / (miesiące śr.) / skiwania / Release Relapses (months, Author and year No of digits Duration of the of triggering mean) disease, months Iniekcje steroidów / Steroid injection therapy Newport 1990 302 6 36 77% 23% Kazuki 2006 129 6 6 74% 48% Przecięcie pochewki A1 metodą otwartą / Open release of the A1 pulley Thorpe 1988 43 – 12 60% 10% Newport 1990 63 6 36 99% 1% Turowski 1997 59 4 48 97% 3% Gilberts 2001 46 12 3 98% 2% Finsen 2003 84 – 92 99% 2% Przecięcie pochewki A1 metodą przezskórną / Percutaneous release of the A1 pulley Eastwood 1992 35 >4 12 91% 9% Cihantimur 1998 34 >4 6 100% 0% Gilberts 2001 54 6 3 100% 0% Ha 2001* 185 9 12 94% 6% Bara 2002 26 – 6 92% 8% Fu 2006** 31 – 3 90% 10% Jou 2006*** 104 10 12 100% 0%

Powikłania / Complications 0% 0% 28% 0% 2% 0% 2% 6% 3% 0% 0% 0% 0% 0%

* operacje wykonywano za pomocą specjalnego, zagiętego na końcu ostrza / curved knife technique, ** tylko przypadki nawrotowe, po leczeniu metodą otwartą / only reccurent cases after open technique, *** operacje wykonywano pod kontrolą USG / under USG control

Wyniki leczenia zatrzaskującego palca – przegląd piśmiennictwa

w 232 (77%) palcach, natomiast w 63 (23%) konieczne było operacyjne przecięcie pochewki A1, ze względu na utrzymywanie się lub nawrót objawów. U osób, u których leczenie steroidami przyniosło trwałą poprawę, u 45% wykonano pojedynczą iniekcję, u 23% dwie, a u 5% trzy. Autorzy zauważyli statystycznie znamienną korelację między czasem trwania choroby a wynikami leczenia iniekcjami steroidu: 77% skuteczności w chorobie trwającej odpowiednio mniej niż 6 mies. wobec 55% w chorobie trwającej ponad 6 mies. (5). Kazuki i wsp. ocenili wyniki leczenia 100 chorych, 76 kobiet, 24 mężczyzn, za pomocą iniekcji betametazonu z lignokainą podskórnie, w okolicę wyczuwalnego bolesnego zgrubienia. Wykonywano od 1 do 4 iniekcji (śr. 1,6) w odstępie 1-2 tyg. W obserwacji średnio 6 mies. (zakres 1-42) uzyskano ustąpienie zatrzaskiwania w 103 ze 129 palców (80%), natomiast dolegliwości bólowych u 98% chorych. Zanotowano nawroty w 62 palcach (48%), a średni czas pojawiania się nawrotu wynosił 4 mies. od ostatniego wstrzyknięcia. Wszyscy ci chorzy mieli wykonywane powtórne iniekcje steroidów z podobnym skutkiem, jak za pierwszym razem. Tylko siedem palców wymagało interwencji operacyjnej, ze względu na nieskuteczność leczenia iniekcjami. Autorzy nie zanotowali żadnych powikłań, a analiza wyników wykazała, że wznowa występowała statystycznie istotnie częściej u kobiet, natomiast nie zależała od czasu trwania choroby, stopnia jej zaawansowania ani od tego, który palec był zajęty (7). Ta praca pokazuje, że podskórne podanie steroidu może być tak samo skuteczne, jak tradycyjne, dopochewkowe. W klinice autorów leczenie iniekcjami steroidów jest, obok podskórnego przecięcia pochewki A1, rutynowo stosowaną metodą leczenia zatrzaskującego palca. Do leczenia tą metodą kwalifikowano osoby z krótkim wywiadem i mniej zaawansowaną chorobą, podczas gdy długi czas trwania objawów, zablokowany palec, lub nawrót po leczeniu steroidami, był wskazaniem do interwencji operacyjnej. W ostatnich latach, ze względu na znaczne różnice w finansowaniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia procedur zabiegowych i zachowawczych, większość chorych, około 60 rocznie, była jednak operowana. Z racjonalnego punktu widzenia i zgodnie z danymi z piśmiennictwa, podskórne podanie steroidu jest bezpieczną i czasowo skuteczną metodą leczenia za-

485

responded well to steroids, 45% received single injection, 23% – two, and 5% – three injections. A statistically significant correlation was found between duration of the disease and effectiveness of the steroids: 77% response in the condition lasting < 6 months, comparing with 55% response when it lasted > 6 months (5). Kazuki et al., reported the results of the treatment of 100 patients, 76 women and 24 men with betamethasone and Lignocaine subcutaneous injection, at the palpable, tender thickening. Patients received 1-4 injections (mean 1.6) in 1-2 weeks interval. At a mean of 6 months follow-up (range 1-42) triggering disappeared in 103 of 129 digits (80%), and 98% of patients were free of pain. Relapse was noted in 62 digits (48%), at a mean of 4 months since last injection. All patients with recurrence were given repeated injections, with similar result as at the first attempt. Only 7 fingers required operative intervention, due to failure of the treatment. No complications were seen. An analysis of the results showed that relapse occurred statistically significantly more frequently in women, and was not related to the duration and clinical severity of the disease, as well as to which digit was involved (7). This study shows, an equal efficacy of the extrasynovial and traditional, intrasynovial steroid application. In authors’ Department, steroid injection therapy is, beside percutaneous release of the A1 pulley, a routine procedure for trigger finger. Steroid injections therapy was preferred for early and less advanced condition, whereas persistent and severe forms, with locked digits or recurrences were given surgery. In recent years, due to considerable financial favoring operative procedures by National Health Service, most patients, about 60 a year, underwent operative treatment. According to the literature and rational circumstances, subcutaneous steroid injection is safe and temporary effective method treatment of trigger finger. Recently, a randomized and prospective trial has been conducted, comparing the effectiveness of steroid injection therapy with percutaneous release of the A1 pulley. Open surgical release of the A1 pulley There is surprisingly lack of studies dedicated to the classical operations for trigger finger, probably due to apparent triviality of

486

A. Żyluk, G. Jagielski

trzaskującego palca. Obecnie w klinice autorów prowadzona jest prospektywna, randomizowana próba badawcza, porównująca wyniki leczenia steroidami i przez podskórne przecięcie pochewki A1. Przecięcie pochewki A1 metodą otwartą Zaskakująco mało prac poświęcono klasycznemu sposobowi leczenia operacyjnego zatrzaskującego palca, co prawdopodobnie wynika z pozornej błahości i choroby i operacji. W klinice autorów operację tę wykonywano w znieczuleniu miejscowym i niedokrwieniu, z 1 cm poprzecznego lub – rzadziej – podłużnego cięcia, na wysokości kresy dłoniowej dalszej, w przedłużeniu osi długiej zajętego palca. Po wypreparowaniu pochewki A1 wykonywano jej nacięcie za pomocą noża lub nożyczek, aż do osiągnięcia swobodnego przesuwu ścięgna przez pochewkę. W zaawansowanych przypadkach często obserwowano obecność surowiczego płynu w pochewce i wyraźne zgrubienie na powierzchni ścięgna. Od dwóch lat, kiedy wprowadzono metodę przezskórną, ten sposób jest stosowany tylko sporadycznie. Jak już wspomniano, piśmiennictwo na ten temat nie jest bogate. W jednej z najczęściej cytowanych prac Thorpe przedstawił wyniki leczenia 43 palców przez przecięcie pochewki A1 metodą otwartą. Zanotował wyleczenie tylko w 26 przypadkach (60%), 10% nawrotów i aż 28% powikłań, w tym 4 przecięcia nerwów palcowych i jedno zesztywnienie palca (8). Ta publikacja na wiele lat obarczyła tę prostą metodę leczenia niesłusznym piętnem nieskuteczności i dużego ryzyka. Dopiero publikacje z przełomu wieków zmieniły tę opinię. I tak, Turowski i wsp. opisali wyniki leczenia 59 chorych, 33 kobiet (56%) i 26 mężczyzn (44%) z zatrzaskującymi palcami metodą otwartą. Czas trwania choroby wynosił śr. 4 mies., a najczęściej zajętym palcem był kciuk – 37%, potem palec serdeczny – 27% , środkowy – 20%, wskaziciel – 10% i najrzadziej palec mały – 5%. Wcześniejsze, czasowo skuteczne lub nieskuteczne iniekcje steroidu, miało wykonane 17 chorych (29%). Wyniki odlegle oceniano po śr. 4 latach od operacji (zakres 0,5-6). U 57 chorych (97%) ustąpiło zatrzaskiwanie i ból, a u 2 (3%) wystąpił nawrót dolegliwości po pół roku, ale tylko u jednego było to połączone z zatrzaskiwaniem i wymagało ponownego zabiegu. Nie odnotowano żadnych poważnych powikłań, ale dwóch cho-

both disease and procedure. In authors’ department this operation is performed in local anesthesia and in bloodless operative field, using 1 cm traverse, or – rarely – longitudinal incision at the distal palmar crease level, in prolongation of the axis of the involved digit. After preparing of the A1 pulley, its sharp release was performed using knife or scissors, until unrestricted passage of the flexor tendon through the pulley was obtained. In severe cases, a serous fluid was frequently seen in the pulley and distinct thickening on surface of the tendon. For 2 years, when percutaneous release has been introduced, this technique is only occasionally used. As it was already mentioned, there is modest literature in this field. In one of most often cited article, Thorpe reported results of the treatment of 43 digits by open release of the A1 pulley, obtaining the recovery in only 26 cases (60%), 10% relapse rate, and as many as 28% of complications, including 4 transections of digital nerves, and one stiffness of the finger (8). This paper, left for many years its impress on this simple method, as being associated with high risk and inefficacy. Only just publications from the turn of 21st century have changed this opinion. And so, Turowski et al., reported results of the treatment of 59 patients, 33 female (56%) and 26 male (44%) with the open release of the A1 pulley. Duration of the disease was a mean of 4 months and thumb the most often affected – 37%, followed by ring – 27%, middle – 20%, index – 10% and little finger – 5%. Seventeen patients (29%), previously to surgery received temporarily effective or ineffective steroid injections. The results were assessed at a mean of 4 years follow-up (range 0.5 – 6). In 57 patients (97%) triggering and pain disappeared, and in 2 (3%) recurrence of the complaints occurred at a half a year, but in only one it was associated with triggering and required repeated procedure. No serious complications were noted, but 2 patients complained of persisted, lasting more than a year pain of operated finger, and one of restricted motion. Authors noticed, that long duration of the disease is associated with worse results of the surgical treatment, particularly when it exceeds 12 months (9). In other publication, Finsen and Hagen reported late results of open release of 84 digits in 72 patients, aged in average of 59 years.

Wyniki leczenia zatrzaskującego palca – przegląd piśmiennictwa

rych skarżyło się na przewlekle, trwające ponad rok, dolegliwości bólowe operowanego palca, a jeden na ograniczenie ruchomości. Autorzy zauważyli, że dłuższy czas trwania choroby wpływa na pogorszenie wyników leczenia, szczególnie, gdy przekracza on 12 mies. (9). W innej publikacji, Finsen i Hagen ocenili odległe wyniki leczenia operacyjnego metodą otwartą 84 palców u 72 chorych w wieku śr. 59 lat. Nie podano czasu trwania choroby. W badaniu kontrolnym po śr. 8 latach (zakres 7-11), 68 palców (81%) u nieznanej liczby chorych było całkowicie wolnych od dolegliwości. W 11 przypadkach chorzy zgłaszali nieznaczne problemy, nie wymagające ponownego leczenia. U 3 osób dolegliwości były znaczne, z czego u 2 (2%) wynikały z nawrotu zatrzaskiwania. Jest to drugie opracowanie odległych wyników leczenia operacyjnego tego schorzenia techniką otwartą, potwierdzające jej wysoką skuteczność (10). Niewątpliwie tradycyjna metoda przecięcia pochewki A1 dla uwolnienia zatrzaskującego palca ma nadal swoje miejsce, zwolenników i może być z powodzeniem wykonywana. Jednak, w porównaniu do konkurencyjnej techniki przezskórnej, jest ona bardziej czasochłonna, droższa (dostęp do sali zabiegowej, niedokrwienie, sterylne narzędzia), powodująca dłuższy okres niezdolności do pracy i – według naszych obserwacji – związana z nieco większą liczbą powikłań. Wśród nich, najczęściej – choć ogólnie rzadko – występowały: bolesne blizny na śródręczu, utrudniające wykonanie pewnego chwytu, ograniczenie ruchomości palca spowodowane niepełnym wyprostem lub układaniem się ścięgna „po cięciwie” i algodystrofia. Uszkodzenia nerwów palcowych w materiale kliniki nie zdarzyły się nigdy. Przezskórne przecięcie pochewki A1 Technika opisana po raz pierwszy przez Lorithiora w 1958 r., nie zdobyła popularności aż do 1992 r., kiedy przypomnieli ją Eastwood i wsp. (11, 12). Jest stosunkowo prosta, możliwa do wykonania w warunkach ambulatoryjnych, w znieczuleniu miejscowym, bez użycia sterylizowanych narzędzi, a tylko igieł do iniekcji. Krytycy tej techniki wskazują na ryzyko przecięcia pęczka naczyniowo-nerwowego przy operacji wykonywanej „na ślepo”, szczególnie w obrębie kciuka, w którym nerw palcowy krzyżuje po stronie promieniowej ścięgna zgi-

487

Duration of disease was not quoted. At a mean of 8 years follow-up (range 7-11), 68 digits in an unknown number of patients were entirely recovered. Eleven patients complained of mild problems requiring no intervention. In 3 patients complaints were serious, of which in 2 (2%) it resulted from recurred triggering. This is the second study evaluating the long-term results of open release of the trigger digit, which confirms its high effectiveness (10). Without doubts, the traditional, open method of the A1 pulley release for trigger finger is justified, has enthusiasts and it can be successfully performed. However, compared with percutaneous technique, it is more time-consuming, expensive (access to operating theatre, tourniquet, sterile instruments), causing longer work-off period, and – according to our findings – associated with higher complication rate. Complications, although in general rarely occurred, included painful scars in the midhand, hindering a safe grip, reduced finger mobility due to its incomplete extension or due to tendon bowstringing, and algodystrophy. Digital nerve transections have never occurred. Percutaneous release of the A1 pulley Percutaneous release of the A1 pulley was described first time by Lorithior in 1958, has not gained popularity until 1992, when Eastwood et al. remind it (11,12). It is relatively simple, possible in out-patient conditions, with local anesthesia, without use of sterile equipment, but with only a hypodermic needle. Opponents of these technique emphasize potential risk of neurovascular bundle transection when the release is done “blindly”, what is particularly possible in thumb A1 pulley release, due to specific anatomy of the digital nerve which crosses flexor tendons at radial side, just at the margin of the A1 pulley. In two studies, based on the results of percutaneous release of the A1 pulley performed in cadavers, the efficacy and safety of the method was doubted. Bain et al., reported 20% of incomplete and 12% of failed A1 pulley release in the cadavers, and in 5 of 13 operated digits in the clinical part of this study. Authors emphasized particularly high risk of this technique in thumb and little finger A1 pulley percutaneous release, due to close proximity of the digital nerve (13). Pope et al., reported incomplete

488

A. Żyluk, G. Jagielski

nacze tuż przed brzegiem pochewki A 1 . W dwóch pracach opierających się na wynikach przezskórnych przecięć pochewki A1 wykonywanych na zwłokach, poddano w wątpliwość zarówno skuteczność, jak i bezpieczeństwo tej metody. Bain i wsp. opisali 20% niecałkowitych i 12% nietrafionych przecięć A1 na zwłokach i w 5 z 13 palców operowanych w klinicznej części pracy. Autorzy stwierdzili ponadto, że technika przezskórna jest szczególnie ryzykowna w przypadku kciuka i palca małego, ze względu na bardzo bliską obecność nerwów palcowych (13). Pope i wsp. także opisywali niepełne przecięcie A1 na zwłokach i stwierdzili, że przezskórne uwolnienie pochewki kciuka i wskaziciela jest ryzykowne z wyżej wspomnianego powodu (14). Te publikacje dały asumpt do krytycznej opinii na temat tej techniki (15). Jednak, choć obawy o powikłania były adresowane do metody przezskórnej, to opisywano je tylko po operacjach techniką otwartą (16). Utrzymywanie igły lub ostrza prostopadle i na środku powierzchni kciuka oraz jego pełen wyprost umożliwia bezpieczne przecięcie pochewki, bez wchodzenia w konflikt z nerwem palcowym. Natomiast wprowadzenie i manewrowanie igłą po stronie promieniowej i w kierunku bliższym, może spowodować jego uszkodzenie (16). Technika przezskórna zdobyła sobie wielu zwolenników i – wedle naszej wiedzy – jest stosowana także w Polsce (17). Piśmiennictwo dotyczące tej metody jest bogatsze niż poprzedniej. Eastwood i wsp. opisali wyniki leczenia 35 palców u 26 chorych, 14 kobiet (54%) i 12 mężczyzn (46%) w wieku śr. 58 lat, z chorobą trwającą co najmniej 4 mies. Siedemnastu chorych (65%) miało zajęty pojedynczy palec, a 9 (35%) dwa palce, z czego u 6 wykonano uwolnienie obu palców jednocześnie, a u 3 chorych drugi palec operowano w późniejszym czasie. Przezskórne przecięcie pochewki A 1 wykonywano za pomocą igły, a wyniki oceniano po 1,5 i śr. 13 mies. od zabiegu. W czasie pierwszej kontroli zatrzaskiwanie ustąpiło w 32 palcach (91%), a było nadal obecne w 3 palcach (9%), z czego 2 wymagały ponownego uwolnienia metodą otwartą, z powodu znacznego ograniczenia ruchomości. U jednego z tych chorych stwierdzono niepełne przecięcie pochewki A1. W końcowym badaniu po śr. 13 mies., 2 chorych (6%) miało niewielkie dolegliwości ze strony operowanych palców, jednak bez zatrzaskiwania ani ograniczenia ruchomości (12).

division of the A1 pulley in cadaver model too, and considered percutaneous release particularly hazardous, due to above-mentioned reason (14). These articles gave a good reason for critical opinion about this technique (15). However, although the fear was addressed percutaneous method, complications were reported only after opened release (16). Holding the needle or blade perpendicularly, centered over the middle of the thumb and holding the thumb in full extension, enables safe A1pulley division, without conflicting digital nerve. When needle is introduced and moved more radialy and proximally, it may cause digital nerve transection. (16). Percutaneous technique has gained many enthusiasts and – to our knowledge – has been already employed in Poland (17). The literature concerning this method is more numerous. Eastwood et al., reported results of the treatment of 35 fingers in 26 patients, 14 women ( 54% ) and 12 men (46%), aged in average 58 years, with the condition lasting at least 4 months. Seventeen patients had single digit involved (65%), 9 patients (35%) had two fingers involved. Of these, 6 patients had two fingers simultaneously released, and in 3 patients the second involved digit was operated later. Percutaneous release of the A1 pulley was performed with the hypodermic needle, and the outcomes were assessed at 1.5 and a mean of 13 months follow-up. At the first assessment, triggering disappeared in 32 digits (91%), but it was still present in 3 ( 9% ), of these 2 required secondary release by open method, due to considerable reduction of movement. Incomplete division of the A1pulley was seen in one of these 2 patients. Eventually, at a mean of 13 months follow-up, 2 patients (6%) complained of mild pain in operated digits, but with no triggering and reduction of mobility (12). Cihantimur et al. reported results of the treatment of 34 trigger digits in 30 patients, released with percutaneous method. The most frequently involved were middle – 38% and ring – 29% fingers. Triggering disappeared in all patients and no relapse was seen at the 6 months follow-up. At the 2 months assessment, 2 patients complained of moderate pain, and one of incomplete finger mobility (18). Gilberts et al. compared results of the treatment of trigger digits by open and percutaneous release. One hundred digits in 96 pa-

Wyniki leczenia zatrzaskującego palca – przegląd piśmiennictwa

Cihantimur i wsp. przedstawili wyniki leczenia 34 zatrzaskujących palców u 30 chorych metodą przezskórną. Najczęściej zajętymi palcami były środkowy – 38% i serdeczny – 29%. Zatrzaskiwanie ustąpiło u wszystkich operowanych i nie odnotowano żadnego nawrotu w kontroli po 6 mies. od operacji. W badaniu po 2 mies., dwóch chorych odczuwało umiarkowane dolegliwości bólowe, a jeden miał niepełną ruchomość palca (18). Gilberts i wsp. porównali wyniki leczenia operacyjnego trzaskających palców metodą otwartą i przezskórną. Operowano 100 palców u 96 chorych (wiek śr. 61 lat) w znieczuleniu miejscowym 1% lignokainą i bez użycia opaski przy metodzie otwartej. Czas trwania choroby wynosił średnio 12 mies. w grupie operowanej klasycznie i 6 mies. w grupie operowanej przez skórnie. Najczęściej zajętym palcem był kciuk – 40%, potem środkowy – 29%, serdeczny – 19%, wskaziciel – 6% i najrzadziej palec mały – 5%. Wyniki oceniano po średnio 3 mies. od operacji. Zatrzaskiwanie i inne dolegliwości ustąpiły u wszystkich chorych operowanych przezskórnie i u wszystkich, z wyjątkiem jednego, operowanych metodą otwartą. Czas trwania operacji, bólu pooperacyjnego i niezdolności do pracy był statystycznie istotnie krótszy po operacjach metodą przezskórną. Nie odnotowano żadnych poważniejszych powikłań (16). Ha i wsp. przedstawili wyniki leczenia 185 palców u 151 chorych, 120 kobiet (79%) i 31 mężczyzn (21%), w wieku śr. 54 lat, metodą przezskórną, przy użyciu specjalnego, cienkiego noża z zagiętym na końcu ostrzem. Czas trwania choroby wynosił średnio 9 mies. (zakres 2-40). Najczęściej zajętym palcem był kciuk – 43%, potem palec środkowy – 31%, serdeczny – 19%, wskaziciel – 5% i najrzadziej palec mały – 2%. Pojedynczy palec był zajęty u 123 chorych, dwa palce u 25, a trzy i cztery u trzech chorych. Wcześniejsze, czasowo skuteczne lub nieskuteczne iniekcje steroidu były wykonane w 80 palcach (43%). Wyniki oceniano po miesiącu i średnio roku (zakres 0,5-2) od operacji. W badaniu po miesiącu, jeden chory miał nadal przeskakiwanie operowanego palca i wymagał ponownej operacji przezskórnej, a trzech innych zgłaszało umiarkowane dolegliwości bólowe. Po średnio roku od operacji nawrót zatrzaskiwania wystąpił u 11 chorych (6%) i wymagali oni operacji metodą otwartą, z dobrym wynikiem. Wszyscy ci chorzy mieli

489

tients, aged in average 61 years, were released by open method in local anesthesia with 1% Lignocain, without tourniquet. Duration of disease was a mean of 12 months in open release group, and mean of 6 months in group operated percutaneously. The most frequently involved was thumb – in 40%, followed by middle – 29%, ring – 19%, index – 6% and little finger – 5%, respectively. Results were evaluated at a mean of 3 months follow-up. Triggering and other complaints resolved in all patients who were operated on percutaneously, and in all but one, operated with opened method. Operation, post-operative pain and work-off times were statistically significantly shorter after percutaneous method. No serious complications were seen (16). Ha et al., reported results of treatment of 185 fingers in 151 patients, 120 women (79%) and 31 men (21%), aged in average 54 years, with percutaneous release using a special, thin knife with the bent tip of the blade Duration of the disease was a mean of 9 months (range 2-40). Thumb was most often affected – 43%, followed by middle – 31%, ring – 19%, index – 5% and little finger – 2%. Single digit was involved in 123 patients, two fingers in 25, and three and four digits in 3 patients. Previous, temporary effective or ineffective steroid injections were performed in 80 fingers (43%). Results were evaluated at one and at a mean of 1 year (range 0.5-2) follow-up. At 1 month assessment, one patient complained of triggering of the operated digit, and required secondary percutaneous release, and 3 patients reported moderate pain complaints. At a mean of 1 year, recurrence of triggering occurred in 11 patients (6%) patients, who required secondary open surgery, with good result. All these patients had severe, 3° or 4° advanced disease. No serious complications were noted (19). Fu et al., reported results of percutaneous release of the A1 pulley with the hypodermic needle in 31 recurrent trigger digits, which were previously operated on by the open technique. At the mean of 3 months follow-up, triggering disappeared in 28 digits (90%), but in 3 digits (10%) it was still felt at palpation. Employed patients could return to work after a mean of 3 days from the procedure. Authors emphasize high efficiency and safety of percutaneous technique, even in recurrent disease (20).

490

A. Żyluk, G. Jagielski

zaawansowane w 3 lub 4 stopniu stadium choroby. Nie odnotowano żadnych poważnych powikłań (19). Fu i wsp. przedstawili wyniki przecięcia przezskórnego pochewki A1 za pomocą igły iniekcyjnej w 31 palcach z nawrotowym palcem zatrzaskującym, po wcześniejszym leczeniu metodą otwartą. W badaniu kontrolnym po średnio 3 mies. w 28 palcach (90%) zatrzaskiwanie całkowicie ustąpiło, a w 3 (10%) było jeszcze wyczuwalne przeskakiwanie. Chorzy aktywni zawodowo mogli wrócić do pracy po średnio 3 dniach od zabiegu. Autorzy podkreślają wysoką skuteczność i bezpieczeństwo metody przezskórnej, nawet w przypadkach nawrotów (20). Jou i wsp. wykonywali przezskórne przecięcie pochewki A1 pod kontrolą ultrasonograficzną, za pomocą specjalnego, haczykowatego noża. Operowano 104 palce u 80 chorych (49 kobiet, 31 mężczyzn). Wizualizacja struktur umożliwiła precyzyjne znieczulenie i przecięcie pochewki, a skuteczność była imponująca – 100%, przy braku powikłań i nawrotów w obserwacji średnio rocznej (zakres 9-15 mies.), niezależnie od czasu trwania i stopnia zaawansowania choroby (21). Ta technika jest znacznie bardziej zaawansowana od prostego, przezskórnego przecięcia, wymaga znajomości badania USG i aparatury, a jej skuteczność i bezpieczeństwo są podobne do przedstawianych w innych publikacjach (tab. 2). Dunn i wsp. opisali wyniki przecięcia pochewki A1 także za pomocą specjalnie skonstruowanego noża. W doświadczeniu na zwłokach, z jego użyciem osiagnięto całkowite przecięcie 51 z 52 pochewek A1 (98%), natomiast stosując igłę iniekcyjną udało się to tylko w 10 z 26 palców (38%). Ponadto w 19 przypadkach (73%) zauważono podłużne uszkodzenie ścięgna zginacza (22). Wydaje się, że podczas przecięcia przezskórnego często dochodzi do nacięcia powierzchni ścięgna, natomiast nie ma to praktycznie żadnych konsekwencji klinicznych. W klinice autorów od roku 2006 wykonuje się operację uwolnienia zatrzaskującego palca w warunkach ambulatoryjnych, metodą przezskórną, w znieczuleniu miejscowym, za pomocą igły iniekcyjnej nr 12. Technikę operacyjną ilustrują ryc. 1-6. Dotychczas zoperowano 112 palców nie odnotowując powikłań, natomiast zdarzyły się 4 przypadki niecałkowicie przeciętych pochewek, które trzeba było poprawić

Jou et al., performed percutaneous release of the A1 pulley under songraphic control, using a special, hooked knife. One hundred and four digits in 80 patients (49 woman and 31 men) were operated on. Structures visualization enabled precise anesthesia and division of the pulley, and efficacy was impressing – 100%, with a lack of complications and relapse in a mean of 1 year follow-up (range 9-15 months), regardless the duration and severity of the condition (21). This technique is much more advanced and demanding comparing to simple percutaneous release, requires knowledge of USG examination and equipment, and its efficacy and safety is comparable to the other reports (tab. 2). Dunn et. al reported results of percutaneous release of the A1 pulley using a specially designed knife, too. Cadaveric studies showed complete release of the A1 pulley in 51 of 52 digits (98%), using this knife, but only 10 of 26 (38%) complete release of the A1 pulley when the division was performed with the hypodermic needle. Moreover, in 19 cases (73%) a longitudinal damage of the flexor tendon was observed (22). It seems, that incision of the tendon surface during percutaneous release occurs relatively often, but it has no clinical sequele. In authors’ department, since 2006 the release of the trigger fingers is performed percutaneously, in local anesthesia, using No 12 hypodermic needle, as an out-patient procedure. Figures 1-6 illustrate the operative technique. So far, 112 digits were operated on without complications, however, in 4 cases an incomplete release occurred, requiring repeated, open surgery. Operations are performed by surgeons experienced in hand surgery, who are familiar with specific anatomy of this area. Review of literature on percutaneous release of the A1 pulley for trigger digits shows, that these technique, contrary to some claims suggesting its higher risk, is effective, safe and can be advocated for trigger finger release. It is more demanding, needs more caution and keeping the rules, but, with no doubts, is cheaper, possible in out-patient conditions and provides faster hand functional recovery of the hand.

Wyniki leczenia zatrzaskującego palca – przegląd piśmiennictwa

491

Ryc. 1. Przezskórne uwolnienie zatrzaskującego palca – znieczulenie miejscowe Fig. 1. Percutaneous release of trigger finger – infiltration anaesthesia

Ryc. 2. Wbicie igły w miejscu wyczuwalnego zgrubienia pochewki Fig. 2. Insertion of the needle in the palpable thickening of the pulley

Ryc. 3. Przezskórne przecięcie bliższej części pochewki A1 Fig. 3. Percutaneous division of the proximal portion of A1 pulley

Ryc. 4. Przezskórne przecięcie dalszej części pochewki A1 Fig. 4. Percutaneous division of the distal portion of A1 pulley

Ryc. 5. Pełen wyprost palca po przezskórnym przecięciu pochewki Fig. 5. Full finger extension after percutaneous release of the pulley

Ryc. 6. Pełne zgięcie palca po przezskórnym przecięciu pochewki Fig. 6. Full finger flexin after percutaneous release of the pulley

492

A. Żyluk, G. Jagielski

metodą otwartą. Zabiegi są wykonywane przez chirurgów doświadczonych w operacjach ręki i dobrze obeznanych z anatomią tej okolicy. Przegląd piśmiennictwa na temat metody przezskórnego przecięcia pochewki A1 wskazuje, że wbrew kilku opiniom na temat większego ryzyka tej techniki, jest ona skuteczna,

bezpieczna i godna polecenia dla uwolnienia zatrzaskującego palca. Wymaga większej ostrożności i trzymania się określonych zasad, jednak niewątpliwie jest tańsza, możliwa do wykonania w warunkach ambulatoryjnych i umożliwia szybsze osiągnięcie sprawności ręki.

Piśmiennictwo / references 1. Sampson SP, Badalamente MA, Hurst LC et al.: Pathobiology of the human A1 pulley in trigger finger. J Hand Surg 1991; 16A: 714-21. 2. Sbernardori MC, Bandiera P: Histopathology of the A1 pulley in adult trigger fingers. J Hand Surg 2007, 32E: 556-59. 3. Froimson AI: Tenosynovitis and tennis elbow. W: Green DP i wsp. (red.). Green’s operative hand surgery, wyd. 4. Churchill Livingstone 1999; t. II: str. 1993. 4. Ryzewicz M, Moriatis-Wolf J: Trigger digits: principles, management and complications. J Hand Surg 2006; 31A: 135-47. 5. Newport ML, Lane LB, Stuchin SA: Treatment of trigger finger by steroid injection. J Hand Surg 1990; 15A: 748-50. 6. Taras JS, Raphel JS, Pan WT et al.: Corticosteroid injections for trigger digits: is intrasheath injection necessary? J Hand Surg 1998; 23A: 717-22. 7. Kazuki K, Egi T, Okada M et al.: Clinical outcome of extrasynovial steroid injection for trigger finger. Hand Surg 2006; 11: 1-4. 8. Thorpe AP: Results of surgery for trigger finger. J Hand Surg 1988; 13B: 199-201. 9. Turowski GA, Zdankiewicz PD, Thomson JG: The results of surgical treatment of trigger finger. J Hand Surg 1997; 22A: 145-49. 10. Finsen V, Hagen S: Surgery for trigger finger. Hand Surg 2003; 8: 201-03. 11. Lorithior J Jr: Surgical treatment of trigger finger by a subcutaneous method. J Bone Joint Surg 1958; 40A: 793-95. 12. Eastwood DM, Gupta KJ, Johnson DP: Percutaneous release of the trigger finger: an office procedure. J Hand Surg 1992; 17A: 114-17. Pracę nadesłano: 22.08.2008 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

13. Bain GI, Roth JH, Turnbull J et al.: Percutaneous A1 pulley release: a cadaveric study. J Hand Surg 1995; 20A: 781-84. 14. Pope DF, Wolfe SW: The safety and efficacy of percutaneous trigger finger release. J Hand Surg 1995; 20A: 280-83. 15. Lane LB: Commentary: percutaneous release of the first annular pulley. J Hand Surg 1995; 20A: 785-86. 16. Gilberts EC, Beekman WH, Stevens HJ et al.: Prospective randomized trial of open versus percutaneous surgery for trigger digits. J Hand Surg 2001; 26A: 497-500. 17. Bara T, Dorman T: Przezskórne uwolnienie ścięgna w leczeniu palca zatrzaskującego. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2002; 67: 613-17. 18. Cihantimur B, Akin S, Ozcan M: Percutaneous treatment of trigger finger: 34 fingers followed 0.5-2 years. Acta Orthop Scand 1998; 69: 167-68. 19. Ha KI, Park MJ, Ha CW: Percutaneous release of trigger digits. A technique and results using a specially designed knife. J Bone Joint Surg 2001; 83B: 75-77. 20. Fu YC, Huang PJ, Tien YC et al.: Revison of incompletely released trigger fingers by percutaneous release: results and complications. J Hand Surg 2006; 31A: 1288-32. 21. Jou IM, Chern TC: Sonographically assisted percutaneous release of the A1 pulley: a new surgical technique for treating trigger digit. J Hand Surg 2006; 31B: 191-99. 22. Dunn MJ, Pess GM: Percutaneous trigger finger release: a comparison of a new push knife and a 19gauge needle in a cadaveric study. J Hand Surg 1999; 24A: 860-65.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 5, 493–494

L I S T Y D O R E D A K C J I L E T T E R S T O T H E E D I T O R

Warszawa 08.02.2009 Redaktor Naczelny Polskiego Przeglądu Chirurgicznego Prof. dr Wojciech Noszczyk Szanowny Panie Redaktorze Naczelny,

Dear Editor-in-Chief,

artykuły o chirurgii estetycznej winny być obiektywne, fachowe i rzetelne. Artykuł Prof. Kobusa „Rozważania o chirurgii estetycznej” w numerze 10 PPCh z roku 2008 przeczytałem z zażenowaniem, bo być może spełnia on warunki doniesienia popularno-naukowego dla pism kolorowych, ale PPCh jest przecież czasopismem naukowym. Nie jestem takim melomanem i koneserem sztuki jak Autor ww. artykułu, ale myślę że prawdziwi artyści i muzycy nie porównywaliby opery, czy muzyki poważnej do chirurgii rekonstrukcyjnej, a operetki czy muzyki rozrywkowej do chirurgii estetycznej. Podobnie myślę, że Pavarotti nie zaśpiewałby bluesa jak byśmy chcieli, ale zaśpiewałby kołysankę, podobnie jak M. Jackson zaśpiewałaby kołysankę, ale nie zaśpiewałaby Habanery z Carmen jak byśmy chcieli. Myślę również, że wielce ryzykownym współcześnie byłoby przy planowaniu działalności z zakresu chirurgii estetycznej opieranie się na szkicach Rubensa, Dürera, a czemu nie Kantora. Podobnie opisywanie nosa Joan Collins (a kto to jest J. Collins?), czy żuchwy Clooneya (kto to jest Clooney?) i tym podobne nie wydają się być istotnymi informacjami o chirurgii estetycznej. Rozważania na temat chirurgii estetycznej, która – jak pisze Autor artykułu – nie jest działalnością chirurgiczną, a która nadal znajduje się w programie specjalizacji w dziedzinie chirurgii plastycznej winny dotyczyć istotnych dla tej działalności problemów, którymi między innymi są: – jeżeli chirurgia estetyczna nie jest działalnością leczniczą, to czy winna nadal być w programie specjalizacyjnym chirurgii plastycznej;

articles concerning esthetic surgery should be objective, professional, and solid. The article elaborated by Prof. Kobus „Discussions on esthetic surgery- October, 2008 issue”, I read with embarrassment. The abovementioned might fulfill requirements necessary to be published in illustrated magazines, but as far as I am concerned The Polish Journal of Surgery is a scientific journal. I am no music lover and art connoisseur as the Author of the above-mentioned article, but in my opinion true artists and musicians would not compare the opera or classic music to reconstructive surgery, as well as the operetta or pop music to esthetic surgery. Similarly, Pavarotti would not sing the blues as we would enjoy it, while M. Jackson the Habanera (Carmen). Additionally, it would be highly risky to plan esthetic surgery on the basis of drawings elaborated by Rubens, Dürer, and why not Kantor? The nose of Joan Collins (who is J. Collins?), and the mandible of Clooney (who is Clooney?), and the similar do not seem to be important information concerning esthetic surgery. Discussions concerning esthetic surgery, which the Author of the study does not consider as surgical activity, although the latter is present in the program of the specialization in plastic surgery, should consider the following significant problems: – if esthetic surgery is no longer a therapeutic activity should it be present in the program of the specialization in plastic surgery? – if present in the program of the specialization in plastic surgery, is its training

494

Listy do redakcji

– jeżeli powinna być w programie chirurgii plastycznej to czy zakres szkolenia w zakresie chirurgii estetycznej jest na odpowiednim poziomie, bo z licznych wypowiedzi między innymi Autora ww. artykułu wynika, że tak nie jest; – coraz większa liczba lekarzy różnych specjalności (nie tylko zabiegowych) podejmuje działania z zakresu chirurgii estetycznej, bo dlaczego nie, jeżeli nie jest to działalność lecznicza, ale czy taka sytuacja winna nadal mieć miejsce; – czy jednak Polskie Towarzystwo Chirurgii Plastycznej, Rekostrukcyjnej i Estetycznej nie jest organem najbardziej odpowiednim do nadzorowania działalności z zakresu chirurgii estetycznej i opracowywania szkolenia lub struktur powołanych do tej działalności. Prof. Kobus nie był na ostatnim Walnym Zebraniu PTCHPRiE, więc nie wie co było istotą sporu i dlaczego nie doszło do powołania sekcji ds. chirurgii estetycznej. Złośliwością byłoby stwierdzenie, że w mętnej wodzie mniej widać; – jaka jest wartość egzaminu specjalizacyjnego? W Komisji Egzaminacyjnej powoływanej przez Konsultanta Krajowego jestem podobnie jak Prof. Kobus od wielu lat i nie widzę powodu, podobnie jak ww. i sądzę, że również pozostali członkowie Komisji, abyśmy mieli plamy (estetyczne czy rekonstrukcyjne) na honorze. Jeżeli zdający ma niedostateczne wiadomości i umiejętności to nie zdaje. Zdanie egzaminu specjalizacyjnego nie odbywa się drogą głosowania. Czy za naganne postępowanie po zdaniu egzaminu odpowiadają członkowie Komisji Egzaminacyjnej? Czyż nie są do tego odpowiednie Komisje Etyki Lekarskiej, Dyscyplinarne itp.? Jest to część problemów, o których sądzę należałoby dyskutować, a rzeczywistość będzie skrzeczała, jeżeli rzeczywistością będą takie artykuły redakcyjne.

level sufficient? The above-mentioned is being questioned by the Author of the article. – more and more physicians of different specialties commence activities in the field of esthetic surgery-should this be tolerated? – isn’t the Polish Society of Plastic, Reconstructive and Esthetic Surgery (PSPRES) the most reliable organ considering the supervision in the field of esthetic surgery, as well as elaboration of training programs? Prof. Kobus was not present during the last general meeting of PSPRES, and thus, is not acquainted with what was the point of issue, and why was the section of esthetic surgery not created. Another issue is the importance of the examination. The examination committee (appointed by the National Consultant), which I am part off, as well as Prof. Kobus sees that we have no esthetic and reconstructive spots on our honor. If the physician passing the exam has insufficient knowledge and surgical abilities, he simply fails the exam. The passing of the exam does not depend on the voting of the examination committee. The Ethics and Disciplinary Committees are responsible for the reprehensible conduct after the examination. These are just a few problems which require discussion, although reality will squawk if such published articles will be for real. Dr hab. med. Józef Jethon, Prof. nadzw. CMKP Kierownik Kliniki Chirurgii Plastycznej CMKP w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 5, 495–501

R E GULAM I N OGŁA S ZAN I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS

1. W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” (Pol Przegl Chir) zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: redakcyjne, oryginalne, z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, spostrzeżenia kliniczne, prace historyczne, poglądowe, oceny książek, wspomnienia pośmiertne, sprawozdania stypendystów Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny z wyjazdów zagranicznych, kronika Towarzystwa, komunikaty oraz varia.

1. „Polish Journal of Surgery” (Pol Przegl Chir) accepts for publication papers on surgery and related fields, including editorial and original works, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centres made by the holders of scholarship founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”

Editorial Policy

Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu” przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy, podpisane przez jej autorów, oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z Regulaminem Ogłaszania Prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyjnym, który zostaje przekazany autorom jako odno-

„Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will have been performed in accordance with these principles. For animal experimentation reported in the journal, it is expected that investigators will have observed the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must have been approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated topic, are likely to contribute to a research progress or change in clinical practice or in thinking about a disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. Received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared in the advised style will be sent back to authors without scientific review. The authors are notified with the reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

496

Regulamin ogłaszania prac

śnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możliwość ich rozpoznania przez czytelników.

evaluation. Submitted papers are accepted for publication after a positive opinion of the independent reviewers. Conflict of interests. Authors of research articles should disclose at the time of submission any financial arrangement they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence while the paper is under review and will not influence the editorial decision, but if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Because the essence of reviews and editorials is selection and interpretation of the literature, the Journal expects that authors of such articles will not have any financial interest in a company (or its competitor) that makes a product discussed in the article. Journal policy requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest with regard to a manuscript under review. Permissions. Materials taken from other sources must be accompanied by a written statement from both author and publisher giving permission to the Journal for reproduction. Obtain permission in writing from at least one author of papers still in press, unpublished data, and personal communications. Patients confidentiality. Changing the details of patients in order to disguise them is a form of data alteration. However authors of clinical papers are obliged to ensure patients privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or paper, PJS Editors ask for a written consent of the patient to publish their data, including photograms prior to publication. The description of race, ethnicity or culture of a study subject should occur only when it is believed to be of strong influence on the medical condition in the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible and reflect how theses groups were assigned. Copyright transfer. Upon acceptance, authors transfer copyright to the PJS. Once

Regulamin ogłaszania prac

497

Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Przekłamania. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

an article is accepted for publication in the Journal, the information therein is embargoed from reporting by the media until the mail date of the issue in which the article appears. Upon acceptance all published manuscripts become the permanent property of the Publisher of „Polish Journal of Surgery”, and may not be published elsewhere without written permission from the Publisher. Disclaimer. Every effort is made by the Publisher and Editorial Board to see that no inaccurate or misleading data, opinion or statement appear in the PJS. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements herein are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser concerned. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate of misleading data, opinion or statement.

2. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

2. The title page, summary with key words, the text proper and description of figures should be printed on separate pages.

3. Strona tytułowa powinna zawierać: a) tytuł pracy, b) imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, oraz ich podpisy, c) pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, d) imiona i nazwiska kierowników tych instytucji oraz ich zgodę na opublikowanie pracy, e) imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, f) źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. 4. Autorzy prac oryginalnych mogą przesłać do oceny pracę w języku polskim. Jeżeli praca zostanie zakwalifikowana do druku, autorzy zobowiązani są do niezwłocznego przesłania wersji angielskiej pracy. W przypadku zaistnienia takiej potrzeby przekład pracy może zostać zlecony tłumaczom redakcji na koszt autora. 5. Maszynopis pracy (w dwóch egzemplarzach) zaopatrzony w podpisy autorów należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy (30 wierszy na stronie), jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesem z lewej strony 4 cm

3. Each manuscript ought to include title page with a) manuscript title, b) full names of author(s) and their signatures, c) the affiliations of the authors in Polish and English, d) full names of the authors’ superior (heads of the departments) and their permission for publication, e) full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for the relations with the editorial board, f) names of sponsors, grant numbers etc. 4. The authors of original papers may send them for evaluation only in their own language. If the paper is accepted for publication, the text may be translated in our office. 5. The authors are requested to prepare two copies of typewritten manuscript with double spaced text (30 lines a page) printed on one side of a page. The text should be justified, with 4 cm margin on the left. The authors are requested to use ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing

498

Regulamin ogłaszania prac

i przesłać na adres Redakcji. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Pracy powinna towarzyszyć wersja elektroniczna na płycie CD lub pendrivie. Wersja elektroniczna pracy może być przesłana na mailowy adres Redakcji (redakcjappch@poczta.fm) wraz z listem przewodnim. W przypadku „ciężkich” plików graficznych wskazane jest przesłanie ich w osobnym mailu. Pliki tekstowe powinny być przygotowane w środowisku Windows. 6. Objętość pracy redakcyjnej, oryginalnej, z chirurgii operacyjnej, z historii chirurgii może wynosić najwyżej 12 stron maszynopisu i zawierać do 50 pozycji piśmiennictwa. Streszczenie pracy oryginalnej w języku polskim i angielskim musi zawierać 200-250 słów i powinno zawierać: cel pracy, główne metody, najważniejsze wyniki i wnioski. Spostrzeżenie kliniczne oraz prace z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych mogą zajmować do 7 stron maszynopisu i 20 pozycji piśmiennictwa; streszczenie do 150 słów w języku polskim i angielskim. Wskazane jest, aby liczbę autorów ograniczyć do trzech. Pod streszczeniem pracy oryginalnej, spostrzeżenia klinicznego oraz pracy z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych należy podać 3-10 słów kluczowych w języku polskim i angielskim. Praca poglądowa opatrzona nazwiskami co najwyżej dwóch autorów może zajmować do 20 stron maszynopisu i do 100 pozycji piśmiennictwa. Do pracy należy dołączyć tylko niezbędne wykresy, tabele i ryciny. Możliwe jest tłumaczenie pracy na koszt autora przez redakcję. 7. Każda praca oryginalna powinna być podzielona na: a) krótki wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b) metodykę i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, c) wyniki należy przedstawić, o ile jest to możliwe, w tabelarycznym układzie. Jeżeli zachodzi potrzeba dane liczbowe powinny być opracowane statystycznie, d) omówienie wyników na tle aktualnego piśmiennictwa, e) krótkie podsumowanie, f) wnioski, które nie powinny być powtórzeniem wyników pracy.

out. The manuscript with authors signatures should be sent to the PJS. The manuscripts should be delivered together with a electronic version (on CD or pendrive) containing the text processed in Microsoft Windows. The data could be send via e-mail (redakcjappch@ poczta.fm). 6. Maximum space allowed for the editorial, original paper on operative surgery or the history of surgery is 12 pages of typewritten text followed by up to 50 reference sources. Summary of the original paper in Polish and English, including the aim of the study, methods, results and conclusions should consist 150-250 words. Clinical observations, works in operative surgery and technical improvements prepared by a maximum of 3 authors may take up to 7 pages of typewritten text followed by 20 reference sources; summary up to 100 words in Polish and English. Summary of original paper, clinical observation, an article on operative surgery and technical improvements should be followed by a list of 3-10 key words in Polish and English. Up to 20 typewritten pages are allowed for review papers prepared by a maximum of 2 authors. Review papers may be followed by up to 100 reference sources. The authors are requested to provide only necessary graphs, tables and figures. 7. Each original paper ought to be structured into the following sections: a) a short preface introducing discussed issue on the basis of the present state of knowledge, b) methods and clinical or experimental material being the subject of the publication, c) results, presented in tabular order whenever possible. If necessary, numerical data ought to be analysed statistically, d) discussion section with references to current literature on the subject, e) short roundup paragraph, f) conclusions which should not repeat the information presented in the section on the results of the investigation. 8. A list of references will contain the sources as cited in the text. Periodicals ought to be written in italics, without full stops. Year of publication will be followed by a semicolon, volume - by a colon and page number - by a

Regulamin ogłaszania prac

8. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. – organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. W druku 1997. Wskazane jest wykorzystywanie w pierwszej kolejności dostępnego piśmiennictwa polskich autorów. 9. Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu, co potwierdzają podpisami na pierwszej

499

full stop. The following are sample references: – article in a periodical: the names of the first three authors are given, while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: (in italic). Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. – organisation as an author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34. – without the name of the author: Cancer in South Africa [preliminary paper]. S Afr Med J 1994; 84: 15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – fragment of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 - 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 156165. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. 9. Legal and other responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere before appearing in „Polish Journal of Surgery”, which is confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, giving the regi-

500

Regulamin ogłaszania prac

stronie tytułowej. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autor potwierdza pisemnie przesyłając maszynopis. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prawa autorskie do pracy po jej wydrukowaniu należą do redakcji „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. 10. Ilustracje, rysunki i fotografie muszą być wykonane w wersji elektronicznej. Podpisy i wyjaśnienia należy przedstawić na osobnej karcie, a nie bezpośrednio na rycinach. Ryciny należy ponumerować w kolejności, w jakiej ukazują się wzmianki o nich w tekście. Podpisy pod rycinami powinny być przedstawione na osobnej karcie i zaopatrzone w odpowiednie numery. Wszystkie znaki, litery i symbole ukazujące się na rycinie należy opisać. 11. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. 12. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umieścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. 13. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych (punkt 2, 7). Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. 14. Prace są oceniane przez recenzentów anonimowo, a autor otrzymuje zawiadomienie z redakcji o przyjęciu lub odrzuceniu pracy. Prace nie zakwalifikowane do druku redakcja zwraca autorowi jedynie na żądanie. 15. Prace drukowane są często wraz z komentarzem recenzenta. Jeśli autor chce usto-

ster number for further reference. The copyright for the paper after its publication is held by „Polish Journal of Surgery”. 10. Electronic version of illustrations, figures and photographs must be made in a professional manner. Descriptions ought to be presented on a separate page, not immediately on the figures. The author’s name, the number of the figure and its upper margin should be given overleaf, on a separate piece of paper, adhered to one edge of the sheet. The figures should be numbered as quoted in the text. Figure descriptions ought to be presented on a separate page and supplied with corresponding numbers. All the signs, letters and symbols used in a figure must be explained. 11. Clinical investigations presenting any risk for the patient as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. 12. Authors of the articles on clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year) being the basis of the analysis and specify organisational units from which the material was obtained. In the case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. 13. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to the recommendations discussed in points 2, 7. Editorial board reserves the right to introduce corrections in terminology or style, to reduce the size of the paper as well as to remove redundant figures and graphs without author’s permission. 14. Manuscripts are examined anonymously by reviewers and authors are informed whether the paper has been accepted or rejected. The papers which were not qualified for publication will be sent back only to author’s request. 15. The papers published in „The Polish Journal of Surgery” will be frequently followed by the commentary of the reviewer. The replies

Regulamin ogłaszania prac

501

sunkować się do zawartych w nim uwag może nadesłać odpowiedź, która zostanie opublikowana w dziale „Listy do Redakcji”.

of authors wishing to discuss the issues included in reviewer’s commentary will be published in „Letters to Editor” section.

16. Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” redakcja nie wypłaca. Nie wykonuje również odbitek autorskich.

16. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant any financial remuneration for the papers published therein nor provide author’s copies.

KOMUNIKAT Szanowni Pañstwo, Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Koœci Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Sk³odowskiej-Curie w Warszawie organizuje pod patronatem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i Przewodnicz¹cego Rady Naukowej Centrum Onkologii-Instytutu w dniu 3 paŸdziernika 2009 roku konferencjê dotycz¹c¹ diagnostyki i leczenia miêsaków tkanek miêkkich. Jest to IV Konferencja Naukowo-Szkoleniowa z cyklu Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i koœci Jej tematem wiod¹cym bêd¹: „Postêpy w leczeniu skojarzonym miêsaków tkanek miêkkich” Konferencji towarzyszyæ bêdzie miêdzynarodowe spotkanie EORTC Soft Tissue/Bone Sarcoma Group (1-2 paŸdziernika 2009) Program naukowy Konferencji obejmuje: 1. Diagnostyka patologiczna i radiologiczna miêsaków tkanek miêkkich 2. Leczenie skojarzone miêsaków tkanek miêkkich koñczyn, pow³ok i przestrzeni zaotrzewnowej 3. Nowe terapie celowane molekularnie miêsaków tkanek miêkkich 4. Rejestr kliniczny GIST Wszystkie bie¿¹ce informacje na temat zjazdu mo¿na znaleŸæ na stronie internetowej: http://www.coi.waw.pl (w zak³adce: Zjazdy, Sympozja, Konferencje) Koszt uczestnictwa: 150 PLN Komitet Organizacyjny: Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Koœci Centrum Onkologii - Instytut Ul. Roentgena 5; 02-781 Warszawa Tel. (0-22) 5462172 Fax (0- 22) 6439791 e-mail: miesaki@coi.waw.pl Dr n. med. Piotr Rutkowski Miejsce konferencji: Sala Wyk³adowa Centrum Onkologii - Instytutu Ul. Roentgena 5, Warszawa Uczestnikom konferencji przys³uguje 8 punktów edukacyjnych

502

Komunikaty

KOMUNIKAT

Wroc³aw, 16-19 wrzeœnia 2009 r.

64. Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich Tematem wiod¹cym Kongresu bêdzie CHIRURGIA STANÓW OSTRYCH z opracowaniem aktualnych WYTYCZNYCH TCHP Sesje plenarne bêd¹ poœwiêcone:

– Ostrym stanom w chirurgii naczyniowej (Mayo Vascular Symposium) – Krwawieniom do przewodu pokarmowego – Ostremu zapalenie trzustki – Postêpom w chirurgii – Zapaleniu otrzewnej

Ponadto poruszone zostan¹ nastêpuj¹ce zagadnienia: Ostre stany w chirurgii onkologicznej; Ostre stany w chirurgii endokrynologicznej; Urazy wielonarz¹dowe; Ostre stany w torakochirurgii; Ostre stany w kardiochirurgii; Postêpy w anestezjologii i intensywnej terapii; Ciê¿kie krwotoki - problem wspó³czesnej chirurgii; Stan chirurgii polskiej; Chirurgia transplantacyjna; Zaka¿enia w chirurgii; Dostosowanie programów specjalizacji do wymagañ unijnych; Kobiety w chirurgii Sesje: Sesja polsko-niemiecka; Sesja polsko-japoñska; VIII. Sesja torakochirurgiczna Wroc³aw - Lwów Warsztaty: Warsztaty szkoleniowe endowaskularne, laparoskopowe oraz endoskopowe, ¿ywienie ciê¿ko chorych chirurgicznych Wszelkie informacje dotycz¹ce Kongresu i jego programu naukowego, zasad nadsy³ania streszczeñ, rejestracji uczestników i rezerwacji hotelowej znajduj¹ siê na stronie internetowej www.tchp64.pl. Rejestracja uczestników odbywa siê wy³¹cznie drog¹ elektroniczn¹ Termin sk³adania streszczeñ prac: 31.01.2009 r. (informacja o przyjêciu b¹dŸ odrzuceniu do 31.03.2009 r.) Termin wnoszenia op³at kongresowych: wczesna rejestracja do 31.03.2009 r. Organizator Kongresu: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wroc³awiu, Oœrodek Badawczo-Rozwojowy ul. H.M. Kamieñskiego 73 A 51-124 Wroc³aw tel. (071) 327 04 56 fax. (071) 325 41 01 e-mail: kongres@wssk.wroc.pl

Biuro Organizacyjne: Wroc³awskie Przedsiêbiorstwo Hala Ludowa Sp. z o.o. ul. Wystawowa 1 51-618 Wroc³aw tel. (071) 347 51 02, 347 72 00; (785) 999 050 tel.(071) 327 04 56 fax. (071) 348 68 51, 325 41 01 e-mail: kongres@halaludowa.wroc.pl

SERDECZNIE ZAPRASZAMY WSZYSTKICH ZAINTERESOWANYCH