FysioPraxis november 2018: thema Reumatoïde Artritis

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 27 november 2018

nr 9

Themanummer ReumatoĂŻde artritis Herziene richtlijn KNGF/VvOCM

fp09cover.indd 1

Oefentherapie bij cardiovasculair risico

Interdisciplinaire behandeling

05-11-18 10:18

ADVERTORIAL

NIEUWE TRAININGSLIJN VAN TECHNOGYM OOK ZEER TOEPASSELIJK VOOR DE MEDISCHE MARKT.

Technogym, de officiële leverancier van trainingsapparatuur aan 7 Olympische en Paralympische Spelen, heeft flink uitgepakt. Jarenlange expertise heeft geresulteerd in de ontwikkeling van de revolutionaire SKILL LINE, welke, de naam zegt het al, de mogelijkheid biedt om verschillende vaardigheden te trainen. Vaardigheden die de basis vormen voor bewegen en zodoende uitermate belangrijk zijn in het revalidatieproces.

De trainingsmogelijkheden per toestel zijn uitgebreid en kunnen worden toegepast in het beginstadium van revalidatie tot aan sporthervatting. Op ieder toestel afzonderlijk kunnen uithoudingsvermogen (Stamina), kracht (Power), coördinatie (Agility) en efficiëntie (Speed) gemakkelijk en veilig getraind worden.

kleurendisplay geeft te allen tijde de belangrijkste trainingsparameters zoals wattage, hartslag en RPM weer. Desalniettemin kan er tijdens de training eenvoudig tussen verschillende weergaven worden gewisseld, zodat ook trapsymmetrie (links/rechts verschillen) en pedaalefficiëntie inzichtelijk zijn. Standaard zijn er vele trainingsmogelijkheden mogelijk, welke gebaseerd kunnen zijn op tijd, afstand, calorieën, hartslag of vermogen. Het is mogelijk om vooraf digitale trainingsprotocollen te schrijven die eenvoudig in te laden zijn en voor een effectieve training zorgen. De SKILLBIKE™ staat continue in verbinding met het internet en is compatibel met onder andere Strava.

Progressie kan met een druk op de knop zichtbaar gemaakt worden, iets wat de motivatie tijdens het revalideren ten goede zal komen.

Zo biedt de SKILLRUN™ bijvoorbeeld interactieve Biofeedback, wat in realtime de belangrijkste (hardloop)parameters in beeld brengt. Onder andere paslengte, pasfrequentie, loopvermogen en contacttijd kunnen overzichtelijk worden weergegeven. Het bedieningsscherm omvat uitgebreide testmogelijkheden en de negatieve hellingshoek van -3% vergroot de trainingsopties voor specifieke aandoeningen.

Naast talloze standaard trainingsprogramma’s voor het cardiovasculaire systeem bevat het toestel uitgebreide routines die de patiënt op een uitdagende manier neuromusculaire coördinatie, stabiliteit en vermogen laten trainen.

Een set met losse trainingsmaterialen (SKILLTOOLS) maakt het plaatje van Technogym compleet. Verschillende tools uit deze set kunnen worden ingezet om naast eerdergenoemde parameters als kracht, coördinatie en efficiënte ook mobiliteit en stabiliteit te trainen. Deze set omvat onder andere foamrollers, oefenmatten, mobiliteitsballen, weerstandsbanden, een balanstrainer en een speedladder.

Materiaal wat in ieder fysiopraktijk vertegenwoordigd is. Alle mogelijke oefeningen kunnen door middel van een digitaal trainingsschema aangeboden worden. Zo kan er nooit meer onduidelijkheid over de inhoud van het trainingsschema ontstaan.

De SKILLBIKE™ wordt, net zoals de SKILLRUN™, gekenmerkt www.technogym.com door de nieuwste technologische snufjes. Het 7-inch

colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) voor zijn leden en verschijnt 10 keer per jaar.

Redactieadres

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl Eindredactie

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735 Redactie

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Mieke van Dalen (specialistenkatern) Karin Haks François Maissan Caroline Speksnijder Advertenties

Dock35 Media Arno Cornelissen E: arno@dock35media.nl T: 0314 355 826 I: www.dock35media.nl Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 29 E: ledenadministratie@kngf.nl Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis.

De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern.

Auteursrecht © 2018 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

redactioneel

Reumatoïde artritis Onder de verzamelnaam reuma vallen meerdere soorten reumatische aandoeningen. Reumatoïde artritis (RA) is een van de meer ernstige reumatische aandoeningen. Mensen met RA hebben chronische ontstekingen van meerdere gewrichten en ondervinden dagelijks last van stijve, minder goed bewegende gewrichten, vermoeidheid en vooral ook pijn. Even wat cijfers met betrekking tot RA op een rijtje. In Nederland hebben 238.000* mensen RA. De kosten van zorg bedroegen 568 miljoen euro (in 2011). Dit zijn duizelingwekkende cijfers, maar ook cijfers die het belang van effectieve fysiotherapie onderschrijven.

Fysiotherapie is een niet meer weg te denken behandelvorm voor mensen met RA. Het doel is mensen zo goed mogelijk te laten functioneren.

De meest toegepaste therapievorm is dan ook oefentherapie gericht op de beweeglijkheid van gewrichten, de spierkracht en de algehele conditie.

Door de hoge prevalentie van RA en de daarmee gepaard gaande kosten is het een veelvoorkomend onderwerp bij wetenschappelijk onderzoek. Alleen al op de MeSH term ‘rheumatoid arthritis’, gecombineerd met ‘physical therapy’, kunt u in Pubmed bijna duizend publicaties vinden. Voor u, als fysiotherapeut in de dagelijkse praktijk, zijn dit niet bij te houden aantallen publicaties.

Om u te voorzien van de laatste wetenschappelijke informatie over RA heeft het KNGF de richtlijn RA herzien. In dit themanummer over RA krijgt u een inkijkje in het proces en de inhoud van deze richtlijn. Ook is informatie over internationale aanbevelingen opgenomen. Daarnaast leest u in dit issue de laatste informatie over de reumanetwerken.

Verder wordt lopend wetenschappelijk onderzoek naar effecten van fysiotherapie besproken, en komt promotieonderzoek naar RA en comorbiditeiten aan bod. Meerdere artikelen gaan over multi- en interdisciplinair behandelen. En al bladerend vindt u nog meer wetenswaardigheden over RA. Moge dit themanummer ‘Reumatoïde artritis’ u ondersteunen in het leveren van steeds betere fysiotherapeutische zorg voor mensen met RA.

Vormgeving / bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Marketing

Namens de redactie, François Maissan MSc

Drukwerk Senefelder Misset B.V. Foto omslag

Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl *Zie factsheet RA, scan de QR-code

@FysioPraxis

FysioPraxis november 2018 | 3

fp09colred.indd 3

05-11-18 13:15

op de cover

Bas Hilberdink

Ik ben trots op...

Foto Wiep van Apeldoorn

Wie bent u?

Ik ben werkzaam als fysiotherapeut en gezondheidspsycholoog bij het Paramedisch Centrum voor Reumatologie en Revalidatie (PCRR Hilberdink) en als onderzoeker/ promovendus bij het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).

Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kunt u sturen naar:

… mijn hardwerkende collega’s in het PCRR en LUMC, en mijn ouders en broer, die succesvolle ondernemers zijn.

Waar is de coverfoto gemaakt?

Ik lees in FysioPraxis vooral...

In een van de oefenzalen van het PCRR.

… artikelen over het verklaren en beïnvloeden van beweeggedrag.

agenda

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat...

fysiopraxis@kngf.nl

… ik gezonde beweging erg belangrijk vind, juist voor mensen die hierin beperkt worden.

@FysioPraxis

OPROEP Wilt u zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen u daartoe graag uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen.

De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

NPI

November

December

Bijblijven over reumatoïde artritis

NVFL ALV en symposium, Utrecht

Dag van de Fysiotherapeut, Den Bosch

21 november

10 december

Themabijeenkomst Bewegen tussen zorg, preventie en sport, Breda

• Hamstringblessures: gevaarlijk voor sporter en (sport-) fysiotherapeut, Voorschoten • Lezing Evaluatie en behandeling van slaap in je praktijk, Maassluis

Nieuwe inzichten over reumatoïde artritis volgen elkaar snel op. Met de NPi-service blijft u snel en eenvoudig op de hoogte van alle belangrijke wetenschappelijke ontwikkelingen.

Het KNGF biedt al zijn leden kosteloos toegang tot deze informatiedienst (met daarnaast 10% korting op het cursusaanbod van het NPi). Bekijk de webcasts of lees interessante referaten, die zijn voorzien van praktische vertaalslagen, bijvoorbeeld: • Hoog-intensieve intervalwandeltraining verlaagt ziekteactiviteit bij reuma.

• Korte interventie houdt mensen met reumatische aandoeningen aan het werk.

17 november

22 november KNGF Algemene Ledenvergadering, Amersfoort

23 november NVBF ALV najaar, Blaricum

26 november • Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort • Lezing State of the art behandeling van Artrose heup-knie, Zwolle

8 december

12 december Lezing Evaluatie en behandeling van slaap in je praktijk, Bergen op Zoom

13 december Lezing State of the art behandeling van Artrose heup-knie, Groningen

17 december

• Effecten psychologische interventies bij mensen met reuma op een rijtje.

• Het loont om mensen met artrose aan het werk te houden.

• Zelfeffectiviteit beschermt mogelijk bij musculoskeletale pijn.

Maak een account aan op mijnnpi.nl, vermeld uw KNGF-nummer en maak een selectie uit de tien thema’s.

Bekijk enkele voorbeelden op npi.nl/preview.

MEER WETEN? kngf.nl/npi

Hamstringblessures: gevaarlijk voor sporter en (sport-) fysiotherapeut, Arnhem

• •

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl - kalender

4 | FysioPraxis november 2018

fp09agendainh.indd 4

05-11-18 13:14

inhoud

THEMANUMMER REUMATOÏDE ARTRITIS

Over dit thema: 10 15 17 18 19 20 22 25 27 30 32 34

PCRR Hilberdink Comorbiditeit NHPR Reumanet Bernhoven Hardlopen met reuma Herziene richtlijn KNGF/VvOCM Cardiovasculair risico Voetklachten Internationale aanbevelingen Revalidatiezorg Reumanetwerken Nederland Reuma uitgedaagd

VERDER: 6 9 9 13 13 34

Column Jeroen van Egmond Stage-impressie: Ruben Bouwmeester Geschiedenis: E.G. Leffelaar Test uw kennis Column Arianne Verhagen Wetenschap summary

39 Specialistenkatern

KNGF katern

Dit nummer van FysioPraxis is grotendeels gewijd aan reumatoïde artritis (RA), de meest voorkomende vorm van chronische ontstekingsreuma. Dit is een reumatische aandoening met vaak ernstige gevolgen voor mensen in hun dagelijks leven. Een greep uit de onderwerpen over het thema RA: de herziene KNGF/VvOCM-richtlijn die binnenkort verschijnt, internationale aanbevelingen, Reumanetwerken, multidiscplinaire behandeling in de eerste en anderhalve lijn en in de revalidatiezorg, de invloed van comorbiditeit op fysiek functioneren op de lange termijn, oefentherapie bij patiënten met cardiovasculair risico en voetklachten.

46 Programma DvdF 48 Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling FysioPraxis november 2018 | 5

fp09agendainh.indd 5

05-11-18 13:14

kort nieuws

Cijfers en feiten REUMA • ruim 100 aandoeningen van het bewegingsapparaat: gewrichten, spieren, pezen, botten • ruim 2 miljoen mensen in Nederland hebben reuma (1 op 9), dagelijks +700 • meestal chronisch • vaak verhoogd risico op hart- en vaatziekten • komt op elke leeftijd voor • oorzaak onbekend • dagelijks pijn, stijfheid en/of vermoeidheid • (toenemende) beperkingen in dagelijks leven • voor anderen niet (altijd) zichtbaar • afwisselend goede en slechte dagen

Reumatoïde artritis (RA) RA is de meest voorkomende vorm van chronische ontstekingsreuma. RA treft voornamelijk perifere gewrichten, maar ook de structuren rond de gewrichten zijn vaak aangedaan. Dit kan leiden tot bot-erosie en standsafwijkingen van de gewrichten. In Nederland hebben 238.000 mensen RA. Andere vormen van ontstekingsreuma zijn spondyloartritis, systemische lupus erythematodes (SLE), sclerodermie (letterlijk ‘harde huid’), artritis psoriatica, en juveniele idiopathische artritis (JIA).

Bronnen: • Sloot R, Flinterman L, Heins M, et al. Reumatische aandoeningen in Nederland, ervaringen en kengetallen. Nivel, 2016 • KNGF-richtlijn RA 2018 • website ReumaNederland

column

Moeite (vervolg) Beste collega, Als ‘moeite doen’ het hoogst haalbare is (zie mijn vorige column), blijft er ruimte voor imperfectie en zelfs fouten en dat is erg moeilijk te accepteren. Bachelor- en masterniveau worden gekenmerkt door complexiteit en onzekerheid, maar als je de hele dag bewust zou zijn van alle niet-weten en risico’s, kom je natuurlijk nergens. Al in de opleiding vinden studenten manieren om minder onzeker te worden, vooral in basisvakken als anatomie, fysiologie en pathologie en daaraan gerelateerde testen. De kennis die laat zien dat zaken onzeker zijn, zoals sensitiviteit en specificiteit van testen, wordt als heel storend ervaren. Voor het effect van fysiotherapie is het echter belangrijk dat de therapeut vertrouwen wekt. Meestal doen we dat toch door zeker over te komen; een deskundige, daadkrachtige fysiotherapeut wordt hoog gewaardeerd. Ken je die opmerking: ‘Dat weet ik niet hoor, jij hebt ervoor gestudeerd’ als je net goed bezig bent om gezamenlijk besluiten te nemen? Naast dat het beter is voor het placebo-effect, is er nog een kracht waardoor we zekerheid willen: onzekerheid vóélt helemaal niet fijn. In de praktijk is er dus geen zichtbaar probleem: iedereen wil dat de fysiotherapeut zeker is.

Het probleem zit ’m volgens mij in de weglatingen die nodig zijn om zekerheid te kunnen krijgen. Als je fysiotherapie reduceert tot het behandelen van mensen met aandoeningen waar testen voor zijn, laat je natuurlijk de essentie van ons vak totaal buiten beeld. Datzelfde geldt als je een mens reduceert tot een lichaam. En als je de relatie tussen mensen opvat als een fabrieksproces, waarbij input, interventie en output volgens een lean protocol verlopen, klopt er ook iets niet. (Ik schrijf het maar even stellig, in de hoop dat je er met je collega’s, of met mij, eens verder over debatteert.)

Er is nog een kracht die maakt dat onzekerheid en onvoorspelbaarheid lastig zijn: veiligheid. Veiligheid is een waarde die in de uitwerking tot beknotting van ‘goed leven’ kan leiden. Als veiligheid nagestreefd wordt met evidentie als onderbouwing, kostenreductie als subdoel en juridische verantwoordelijkheid als stok achter de deur, snap je wel dat het voor een professional erg lastig wordt om bijvoorbeeld iemand die niet zo stevig ter been is, toch te laten lopen in het dagelijks leven.

Zekerheid is dus een begrijpelijke en aantrekkelijke illusie, die berust op een ontkenning van de werkelijkheid, en misschien meer past bij geloof dan bij wetenschap. Ik ben alleen niet zeker welke van deze twee het beste is voor een fysiotherapeut.

Met collegiale groet, Jeroen van Egmond Voorzitter KNGF Ethiekcommissie j.van.egmond3@hva.nl

6 | FysioPraxis november 2018

fp09kort.indd 6

05-11-18 10:24

Twintig jaar FysioTape is jarig!

1998-2018

Advertenties rollen 20 jaar A4.indd 1

Reden voor een feestje. Bij je bestelling ontvang je daarom 9 9 8 - 2 0 1 8 de actiecode “FEEST” op onze een leuke verrassing. 1Gebruik website www.fysiotape.nl/webshop en laat je verrassen.

actiecode

“--F----E--E--S--T----”pe.nl/ www.fysiota op websh

03-08-18 12:46

PsychFysio.nl

Modulen 2019 Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten

� Fysiopilates � Gezondheidspsychologie � Motiverende gespreksvoering+SFT � Dansante Fysiotherapie � De Mindful Fysiotherapeut � De Running Fysiotherapeut � ACT bij Pijn

- 9 dagen start di 8/1.

- 5 dagen start wo 9/1.

- 3 dagen start di 15/1.

- 8 dagen start vr/za 18/1.

- 8 dagen start do 14/3.

- 5 dagen start wo 20/3.

- 3 dagen start wo 27/3.

Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

Opleidingen@PsychFysio.nl / 06-21867046 / Nieuwegein / www.psychfysio.nl

Start 18e academisch jaar september 2019 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker).

YVLO-ZwangerFit® Opleiding

In 3 maanden tijd word je allround YVLO-ZwangerFit® Trainer.

KNGF: 123 accreditatiepunten

YVLO-Babymassage®

Je leert een cursus Babymassage te geven.

YVLO-ZwangerFit® Mindful Ademen en Ontspannen Ademen en ontspannen volgens methode van Dixhoorn.

Kijk voor de data en meer informatie op yvlo.nl.

Cybersecurity een belangrijk onderwerp in de Fysiotherapie

0047-13-Cybersecurity-v2

Aon voorheen Meeùs geeft op 8 december, de dag van de Fysiotherapeut een interactieve workshop over cybersecurity en cybercrime. We bespreken incidenten en de preventiemogelijkheden en zorgen voor een bewustwording.

Wij nodigen u van harte uit om 11:00 uur hierbij aanwezig te zijn.

Wij zijn de hele dag aanwezig om al uw vragen te beantwoorden over uw risico’s en de verzekeringsoplossingen van Aon.

Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

studenten | geschiedenis

De fysiotherapiestage van Ruben Bouwmeester

Valpreventie en blessures in Indonesië

Wie ben je en waar studeer je?

Ik ben Ruben Bouwmeester, ik ben 24 jaar en studeer dit jaar af aan Saxion Hogeschool Enschede.

Waar loop je stage?

Ik heb gekozen om mijn beroepsvoorbereidende stage in het buitenland te lopen.

Na een informatiebijeenkomst over de beschikbare landen ging mijn voorkeur direct uit naar Indonesië. Een klein half jaar later, in augustus 2017, ben ik vertrokken naar Yogyakarta.

Wat heb je gedaan?

In de eerste weken heb ik vooral op de lokale universiteit gezeten. Hier volgden mijn medestudent en ik lessen, zoals Indonesische taal, praktijklessen fysiotherapie en culturele les. Hierna liepen wij eerst 5 weken stage in de buitenpraktijk van een ziekenhuis, 6 dagen per week

van 8 tot 12 uur. We werkten veel samen met studenten en fysiotherapeuten. Ons volgende stageadres was een ‘community health center’ waar één fysiotherapeut werkzaam was. Hij heeft ons o.a. laten zien hoe valpreventie aangeboden wordt aan ouderen in de kleine dorpen ver van de grote stad. Daarna vervolgden we onze stage in een ander centrum en hebben we blessures behandeld bij een atletiekclub.

Hoe ben je aan je stageplek gekomen?

Via een contactpersoon van Saxion zijn wij in contact gekomen met een fysiotherapeut in Indonesië.

Beschrijf je stageadres in 3 woorden.

Onvergetelijk, inspirerend en karaktervormend.

Man van 42 met CVA, ernstige loopproblematiek door spasme en gevoelsstoornis.

Ik heb veel met hem op loopfunctie getraind waarbij de nadruk lag op de kwaliteit van zijn looppatroon.

Wat viel je op en/of wat is anders in de praktijk dan je op de opleiding hebt geleerd?

Fysiotherapeuten in Indonesië zijn creatief in hun handelen, omdat ze vaak niet over de apparatuur beschikken die wij in Nederland vanzelfsprekend vinden. De Indonesische fysiotherapeut zal wel sneller gebruikmaken van fysiotechniek dan wij in Nederland doen.

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

E.G. Leffelaar

De Academie voor Fysiotherapie Leffelaar te Amsterdam startte in de periode dat fysiotherapie nog niet onder het Ministerie van Onderwijs viel (1950).

De Academie had landelijke bekendheid en een goede reputatie. Dit was te danken aan de inzet en filosofie van zijn oprichter, de heer E.G. Leffelaar.

Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

Leffelaar was in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw een begrip voor de studenten. Landelijk was hij bekend als redacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie.

Ook leverde hij vele oorspronkelijke bijdragen aan het vakblad. Nadat in februari 1965 de titel ‘fysiotherapeut’ bij wet gehanteerd en beschermd werd, schreef Leffelaar in opdracht van het bestuur van het Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie het Nederlands

Leerboek voor Fysiotherapie, verplichte stof voor alle Academies voor Fysiotherapie.

Noodklok De discussie over het nut van behandelmethodes begon al in 1961.

Therapieën zijn verdwenen waarvan we meenden dat het nut niet was aangetoond.

Later bleek dat er nooit onderzoek naar was gedaan. Een zeer ondermijnende denkwijze, aldus professor Paul Helders, die steeds weer benadrukt dat ons ‘gereedschapskistje van

therapieën’ straks leeg zal zijn als we therapieën niet eerst toetsen op effectiviteit alvorens ze uit het curriculum te zetten.

Leffelaar had het destijds al door. Hij luidde in 1963 de noodklok over het verdwijnen van de massage.

Blik vooruit Waar staan we nu? We gingen hands off werken (geen massage meer), en grote delen van de fysiotechniek zijn geschrapt uit het curriculum van de opleidingen.

Waar eindigt dit? Studenten fysiotherapie: neem kennis van de geschiedenis en blik, gewapend met die kennis, vooruit om zo het vak verder te ontwikkelen!

Volledige artikel: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis november 2018 | 9

fp09studenten.indd 9

05-11-18 10:30

reumatoĂŻde artritis

10 | FysioPraxis november 2018

fp09nweprak.indd 10

05-11-18 13:12

nieuwe praktijken

Chronische aandoeningen multidisciplinair behandelen in de anderhalve lijn

PCRR Hilberdink

Het komt niet heel vaak voor dat een chronische aandoening als reumatoïde artritis (RA) wordt behandeld in een eerstelijnspraktijk. Paramedisch Centrum voor Reumatologie en Revalidatie (PCRR) Hilberdink in Groningen behandelt cliënten met complexe chronische aandoeningen zowel in een eerstelijns- als in een tweedelijnssetting.

In de dagelijkse praktijk vullen die twee elkaar heel goed aan.

Met meerdere oefenzalen, kleedkamers, een zwembad en uitgebreide horeca is PCRR Hilberdink geen doorsnee fysiotherapiepraktijk. Het pand herbergt bovendien andere zorgverleners, zoals een psycholoog, een diëtist en een ergotherapeut. De praktijk is in 1984 opgericht door Wim en Hedi Hilberdink. Inmiddels doet zoon Bas Hilberdink samen met dertien collega’s het fysiotherapiewerk. Hij vertelt hoe zijn ouders destijds het pand overnamen van zijn grootvader, die er zwem- en judolessen gaf. “Doordat er een zwembad in het pand zat, kwamen er vanaf het begin veel mensen met RA om in het water te bewegen.

Mijn ouders merkten dat er veel goede ervaringen werden opgedaan met bewegen in het zwembad.

Op intuïtie zijn zij toen begonnen met bewegen ‘op het droge’. In het begin werden ze volledig voor gek verklaard dat ze gingen bewegen met mensen met reumatische aandoeningen; ze werden zelfs boos opgebeld door een reumatoloog en een revalidatiearts! Uiteindelijk werd dit bewegen op het droge in goed overleg met een reumatoloog en het ziekenfonds voortgezet.” Collega-fysiotherapeut Stèphanie van de Kamp: “Patiënten en verwijzers hebben inmiddels gemerkt dat we goede resultaten boeken met actieve oefentherapie bij chronische aandoeningen en zo hebben we op dit terrein een goede naam in de regio opgebouwd.”

Wat is de hulpvraag?

“Wij vinden het belangrijk dat oefentherapie functioneel en praktisch is”, vertelt Hilberdink. “We kijken waarin iemand in het dagelijks leven wordt belemmerd. Wat is de hulpvraag? Op basis daarvan gaan we bezig met bewegen en oefenen.”

Van de Kamp: “Bij patiënten staat de pijn meestal voorop, maar als je doorvraagt, kom je erachter dat de patiënt door de pijn bijvoorbeeld de afwas niet meer kan doen, niet goed uit bed kan komen of niet meer een eind kan lopen. Dan richt je je dus dáárop. Niet op de stoornis, maar op de activiteiten.” “Wij geven ook voorlichting over hoe en waarom je moet bewegen”, vertelt Hilberdink.

“Dat is belangrijk voor het zelfmanagement. Als een patiënt veel weet, kan hij of zij uiteindelijk zelf een betere inschatting maken wat verstandig is en wat niet.” Patiënten beginnen doorgaans met een individueel traject. Hilberdink: “Naarmate de therapie vordert, kijken we of we meerdere patiënten met diezelfde aandoening hebben en laten hen samen oefenen. We noemen dat een geclusterd individueel traject. Vaak zie je dat deze patiënten het fijn vinden om na de therapie ervaringen uit te wisselen: hoe ga jij ermee om? Hoe doe jij dat met je omgeving, je werk of je partner?”

Tekst: Brenda van Dam Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Aard van de oefentherapie In de nieuwe KNGF-richtlijn wordt onderscheid gemaakt tussen drie indicaties. In het PCRR worden vooral mensen met indicatie 3 behandeld.

Hilberdink: “Dit zijn mensen die dusdanig ernstig destructief RA hebben, dat ze regelmatig fysiotherapie nodig hebben.” Van de Kamp: “Omdat het risico op cardiovasculaire problematiek bij RA heel hoog is, wordt begonnen met een halfuur cardiovasculaire training. Daarna doen we een halfuur oefeningen, gericht op de dingen waar mensen tegenaan lopen. Dat doen we volgens een bepaald protocol, waarbij elke week een ander thema aan bod komt. De ene keer doen we handoefeningen, de andere keer iets met voeten. Of we doen een circuitje gericht op ADL-handelingen.” De protocollen staan in een handboek. “Als je je aan het handboek houdt, weet je dat patiënten kennis hebben opgedaan van alle belangrijke elementen, maar therapeuten kunnen een eigen invulling aan de protocollen geven, gericht op de hulpvraag van hun patiënt”, zegt Hilberdink.

BeLife: samenwerking in de tweede lijn Naast de circa 60 patiënten met RA per jaar in de eerste lijn behandelt PCRR zo’n 70 patiënten in de tweede lijn. De praktijk werkt hiervoor samen met BeLife. BeLife is een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) voor medisch-specialistische revalidatie (MSR). Hilberdink over het ontstaan van die sa-

» FysioPraxis november 2018 | 11

fp09nweprak.indd 11

05-11-18 13:12

» menwerking: “Het UMCG Centrum voor Revalidatie, Locatie Beatrixoord, heeft zijn werkzaamheden op het gebied van reumarevalidatie overgedragen aan de samenwerkingscombinatie BeLife-PCRR. Bij deze zorg zijn altijd een revalidatiearts, een psycholoog, een fysiotherapeut en een diëtist betrokken. Waar nodig wordt de hulp ingeroepen van een ergotherapeut, maatschappelijk werker of een orthopedisch schoenmaker. Doordat een aantal van deze disciplines ook in ons pand zitten, waren wij ook in de eerste lijn al gewend om die zorg op te starten.” Waarin verschilt dan die multidisciplinaire samenwerking in de eerste en tweede lijn? Van de Kamp: “In de eerste lijn verwijzen wij naar andere disciplines als dat nodig is. Bij BeLife werken alle disciplines vanaf het begin samen in een vast revalidatietraject. Een patiënt volgt standaard tegelijkertijd bij meerdere disciplines een traject.

Er zijn op diverse momenten inspanningstesten, er is overleg met de revalidatiearts, de inspanningsfysioloog, fysiotherapeut en psycholoog. Dat maakt het een strakker en intensiever traject.”

RA-patiënt Jane van den Hout (63):

Ik had al eens gewone fysiotherapie gehad, waarbij ik oefeningen mee naar huis kreeg. Maar zeker in de beginfase had ik veel pijn en kostte het al zoveel moeite om gewoon de dag door te komen.

Als je thuis dan ook nog bezig moet zijn met oefeningen, kost dat veel energie. Een afspraak om te trainen bij de fysiotherapeut is veel prettiger, dat stimuleert. Trainen in een sportschool is geen optie, omdat ze daar de noodzakelijke kennis over reumatische aandoeningen niet hebben. RA kan heel wisselend zijn: als je klaar bent met het ene euvel, komt het andere alweer opzetten. Als er iets bijzonders is, kun je dat bij de fysiotherapeut aangeven en wordt in de behandelkamer even gekeken of we daar specifiek iets aan kunnen doen.

Ik heb begin dit jaar een traject bij BeLife gedaan, ook om te kijken of er nog andere invalshoeken voor mij zijn om weer verder te komen. Het was goed om een gesprek met de diëtist en de psycholoog te hebben.

Ik vond het vooral heel prettig dat de revalidatiearts dat hele lijf weer eens inspecteert. Ik sta natuurlijk wel onder controle bij de reumatoloog, maar zo’n revalidatiearts kijkt naar het hele plaatje.

Anderhalvelijn Patiënten kunnen op allerlei manieren bij PCRR terechtkomen. De reumatoloog kan besluiten dat fysiotherapie of revalidatie bij PCRR respectievelijk BeLife-PCRR noodzakelijk is. Huisartsen kunnen doorverwijzen en mensen kunnen zelf aankloppen.

Van de Kamp: “Het komt regelmatig voor dat we starten met eerstelijnsfysiotherapie, maar gaandeweg merken dat dit niet voldoende is en vinden dat een patiënt geschikt zou zijn voor BeLifePCRR. Dan gaan wij in overleg met de huisarts of reumatoloog, want voor medisch-specialistische revalidatie is een verwijzing nodig.” “Eerste en tweede lijn lopen zo in elkaar over”, merkt Hilberdink op. “Dat past ook bij onze doelgroep: wij krijgen vaak de complexere gevallen, niet alleen bij RA, maar ook bij andere chronische aandoeningen.

Bij minder ingewikkelde problematiek worden mensen vaak naar een therapeut in de buurt doorverwezen. Het betreft dan in de regel therapeuten die lid zijn van het ReumaNetNoord.” Van de Kamp: “Juist doordat we veel complexe gevallen zien, kunnen we goed inschatten of het beloop van de aandoening regulier of afwijkend is. Die verschillen kunnen heel subtiel zijn. Die ervaring is van belang bij het doorsturen naar huisarts of reumatoloog.”

Samenwerken in de eerste lijn Hilberdink: “Als een patiënt ergens in beperkt wordt, speelt het mentale aspect altijd mee. Ook in de eerste lijn zien wij patiënten heel intensief.

Mensen zijn vaak heel open tegen ons. Ik denk dat het bij onze expertise hoort dat je weet waar jouw inbreng stopt en wanneer je een psycholoog

inschakelt, als mensen bijvoorbeeld bezig zijn met rouwverwerking, somber zijn of angsten hebben.

Bij ergotherapie is dat net zo. Als iemand het lastig vindt om een potje te openen, dan gaan wij die beweging oefenen, maar als ik onvoldoende kan bieden, schakel ik een ergotherapeut in. Hier in het pand kan ik gemakkelijk overleggen met andere disciplines en aan patiënten vragen of het goed is als er contact met hen opgenomen wordt.”

RA-patiënt Maria-Anne Goosen (58):

Andere fysiotherapeuten willen nog wel eens masseren waar het pijn doet. Hier moet je meer zelf doen, maar je merkt al snel dat het beter gaat. Je ontmoet veel lotgenoten. Mijn vrijdaggroepje is voor mij heel belangrijk. We gaan na afloop altijd even wat drinken, soms uit eten. We hebben echt wat aan elkaar. Ik zit al snel in de compensatiemodus. Dan til ik bijvoorbeeld iets op, maar niet op de goede manier. Dat wordt meteen gesignaleerd en gecorrigeerd. Ik heb een paar keer meegemaakt dat ik klachten had waarvan ik zelf dacht: ‘ach, laat maar’. Op advies van de fysiotherapeut was ik alsnog naar mijn arts gegaan, die vervolgens belangrijke problematiek had vastgesteld.

Als je drie weken op vakantie bent geweest, merk je al dat het slechter gaat. Als fysiotherapie niet meer vergoed zou worden, denk ik dat mensen veel eerder met klachten naar de reumatoloog moeten voor gewrichtsvervanging. Dat is veel duurder. En ik denk dat ik er heel ongelukkig van zou worden.

12 | FysioPraxis november 2018

fp09nweprak.indd 12

05-11-18 13:12

fp09casuistiek.indd 13

05-11-18 13:02

FysioPraxis november 2018 | 13

Ondersteboven Niet alleen ligt Australië aan de andere kant van de wereld, rijden ze links en zijn de seizoenen omgekeerd, allerlei andere zaken zijn ook ondersteboven.

Een voorbeeld. In Nederland doe je wetenschappelijk onderzoek als deel van je opleiding (bijv. Masters of Research) of als promovendus (PhD). Dit zijn gewone banen waar een deskundige op de universiteit een goed plan voor heeft bedacht en vaak een subsidie voor heeft gevonden.

Zo niet in Australië. Het heeft weken geduurd voordat ik een beetje doorhad wat er gebeurde. Ik krijg veel e-mails van mensen die mij graag als begeleider willen voor hun Master of PhD. In die e-mails zit steevast een onderzoeksplan. Ik op zoek naar advies over wat ik met deze e-mails moet. Er blijkt hier iemand te werken die deze verzoeken beoordeelt en in een spreadsheet zet (op volgorde van goed naar slecht).

Deze spreadsheet gaat een niveau hoger de universiteit in en vervolgens krijgen de besten een ‘beurs’ aangeboden om hier hun Master of PhD te doen. Er ligt nu dus een spreadsheet ter beoor-

deling met twee mensen erop die graag hun PhD bij mij doen, die ik niet ken, nooit heb gezien, van hun onderzoeksplan word ik niet warm en er zit geen geld bij. Dat overkomt alle begeleiders. Die blijken al vroeg in het proces met die kandidaten te gaan overleggen om het plan aan te passen. Dat had ik even niet in de gaten.

onderzoeksplan, met stempels en al door het systeem te krijgen. Dus toen ik op een gegeven moment aangaf dat de wijziging van het plan ook later kon en hij van mij mocht komen, mailde hij: “I am litterally crying of joy!” Vond ik aandoenlijk, maar wat overdreven.

Gisteren hadden we ons eerste overleg en aan het einde vroeg hij of hij met mij op de foto kon. Tuurlijk. Wat blijkt?

Zijn tantes in Singapore (waar hij vandaan komt) vonden dat hij daar weg moest, de wereld moest verkennen en ergens de opleiding moest gaan volgen die hij echt wilde, zij betaalden. Hij wilde ze graag laten zien dat het hem gelukt was en dat hun geld goed besteed werd. Daar was ik dan weer een beetje van ondersteboven.

Iets slimmer heeft E. het aangepakt.

Hij was bezig met een Master op een andere universiteit. Hij wilde graag veranderen van begeleider en koos een collega van me uit. Hij was wat laat, dus had erg weinig tijd om alle benodigde formulieren, inclusief

Elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari van dit jaar hoogleraar is aan de University of Technology in Sydney (UTS). arianne.verhagen@uts.edu.au

column casuïstiek

Tekst: René de Bruijn

In deze rubriek kunt u uw orthopedische kennis testen aan de hand van een casus.

Een 59-jarige man heeft sinds 4 maanden toenemende lagerugpijn met milde intensiteit (VAS 4).

Er is geen trauma in de voorgeschiedenis. De man is hovenier en is gewend aan zware lichamelijke arbeid. De rugpijn wordt diep in het midden gevoeld met soms wat milde buikpijn. Patiënt heeft een gering overgewicht. Op advies van de huisarts is hij naar een oefentherapeut gegaan. Hoewel patiënt een beter en bewuster houdingsgevoel heeft gekregen, is de rugpijn nog aanwezig. Vier weken na het laatste bezoek aan de oefentherapeut zie ik de patiënt. Inspectie: geen bijzonderheden. Lichamelijk onderzoek LWK toont een normale mobiliteit voor een man van zijn leeftijd en is negatief. Het heuponderzoek laat beiderzijds een beperkte en

1.

2.

3.

4.

Kijk op pag. 37 voor het juiste antwoord.

Caudasyndroom Aneurysma aortae abdominalis (AAA) Laag lumbale discushernia Osteoïd osteoom

Wat is uw diagnose? pijnloze endorotatie zien. Lichamelijk onderzoek van de SI-gewrichten toont geen bijzonderheden.

Sinds kort heeft hij af en toe het gevoel dat “zijn hart in zijn buik klopt”. De eerste keer dat hem dat opviel, was tijdens persen op het toilet. Patiënt heeft geen andere gezondheidsklachten.

Vage rug-en buikpijn test uw kennis

Reuma?

Ar t r ose?

Spi er z i ekt e?

Easyst epper s!

Kostmi nderkr achten i smi nderbel ast end voordegewr i cht en!

0402410707/ www. easyst epper s. nl

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

ONTWIKKEL JEZELF MET EEN MASTER FYSIOTHERAPIE Ontwikkelingen binnen de fysiotherapie staan niet stil.

Problematiek wordt complexer, hulpvragen van patiënten uitdagender en de behoefte aan specialisten groter. Heeft u al eens nagedacht over een fysiotherapie masteropleiding van Avans+?

MASTEROPLEIDINGEN VAN AVANS+ Avans+ biedt 4 fysiotherapie masteropleidingen aan waarmee u zich kunt specialiseren: + Master Pediatric Physical Therapy + Master Geriatric Physical Therapy + Master Oncologic Physical Therapy + Master Pelvic Physical Therapy

ADVERTEREN IN DIT MAGAZINE? Neem contact op met: Klaas Jan Rosenberg T+31 (0)314 - 355 840 E klaasjan@dock35media.nl I www.dock35media.nl

MOGELIJKHEDEN EN RESULTAAT Alle opleidingen duren 3 jaar, starten tweemaal per jaar (september en februari) en maken gebruik van Blended Learning. Dit leidt tot efficiënt en praktijkgericht onderwijs. Hiermee houden wij studeren flexibel en kiest u het meest geschikte moment om verder te bouwen aan goede zorg voor uw patiënten.

Uiteraard ontvangen deelnemers na het afronden de graad Master of Science.

MEER WETEN? Wilt u meer informatie? Neem dan contact op met Karlijn van Rietschoten via 076-5258833 of mail naar kvanrietschoten@avansplus.nl ZIEN WE U OOK OP 8 DECEMBER BIJ DE DVDF?

AV adv-fysio MOPT 90x265 masters 10-2018.indd 1

23-10-18 14:03

reumatoïde artritis | wetenschap – promotieonderzoek

Invloed van comorbiditeit op fysiek functioneren op lange termijn

RA en comorbiditeit

Patiënten met reumatoïde artritis (RA) met een comorbide conditie hebben een slechter fysiek functioneren dan patiënten met RA zonder comorbiditeit, ongeacht hoe ernstig de reuma is. Dit onderzoek werpt licht op de langetermijngevolgen van comorbiditeit. Ook de impact van zowel lichamelijke als psychische comorbiditeit op het fysiek functioneren was onderwerp van studie. Meer kennis hierover kan leiden tot verbetering van de zorg voor deze groep patiënten.

Tekst: Joëlle van den Hoek

Inleiding RA is een chronische ontstekingsziekte die wordt gekenmerkt door pijn en zwelling van meerdere, voornamelijk hand- en voetgewrichten in het lichaam.1,2 Verschijnselen buiten het gewricht, zoals ontstekingen van bloedvaten of pezen, zijn ook onderdeel van de ziekte.3,4 RA gaat vaak samen met bijkomende - lichamelijke of psychische - chronische aandoeningen. Deze comorbiditeiten hebben grote gevolgen voor het functioneren van patiënten met RA. De gemiddelde patiënt met RA heeft 1,6 comorbiditeiten.5 Veelvoorkomende lichamelijke comorbiditeiten bij patiënten met RA zijn hart- en vaatziekten, longaandoeningen, osteoporose, maag-darmaandoeningen en infecties, en deze zijn ook verhoogd ten opzichte van de algemene bevolking.6 Het verhoogd risico op comorbiditeiten bij RA wordt enerzijds veroorzaakt door de therapieën, zoals het geval is bij infecties. De medicatie die bij RA wordt gegeven, onderdrukt het immuunsysteem, maar geeft daardoor ook een verhoogd risico op infecties. Ook wordt het verhoogde risico op comorbiditeit verklaard door de systemische inflammatie die voorkomt bij RA, zoals het geval is bij hart- en vaatziekten. Deze inflammatie geeft een verhoogd risico op atherosclerose en daardoor op bijvoorbeeld een hartinfarct of beroerte. Met betrekking tot psychische comorbiditeit komt depressie vaak voor.6 Fysiek functioneren wordt door patiënten met RA gezien als een van de belangrijkste uitkomstmaten. Fysiek functioneren kan onder andere gemeten worden met

een vragenlijst waarbij personen aangeven hoeveel moeite ze hebben met bijvoorbeeld traplopen, het omdraaien van een sleutel in een slot of het uitvoeren van werk. Diverse studies hebben de invloed van comorbiditeit op fysiek functioneren bij patiënten met RA op korte termijn onderzocht.7-10 Patiënten met RA met een comorbide conditie hebben een slechter fysiek functioneren dan patiënten met RA zonder comorbiditeit, ongeacht hoe ernstig de reuma is. Er is echter weinig bekend over de gevolgen van comorbiditeit op lange termijn. Dit is belangrijk omdat chronische aandoeningen vaak een langzaam progressief beloop hebben. Als je weet welke groep patiënten met RA een risico loopt om in fysiek functioneren achteruit te gaan kan de (fysiotherapeutische) behandeling hier vroegtijdig op gericht worden. In dit onderzoek hebben we gekeken naar de invloed van een comorbiditeit bij aanvang van de studie op het fysiek functioneren over een periode van 11 jaar. Voor zo’n lange periode is dit nog nooit eerder gedaan. Omdat nooit is onderzocht wat de impact is van zowel lichamelijke als psychische comorbiditeit op het fysiek functioneren bij patiënten met RA, hebben we ook dit onderzocht. Tot slot is er weinig bekend over de effecten van verschillende specifieke aandoeningen op het fysiek functioneren. Wanneer er meer bekend is over deze relaties, kan dit clinici helpen om de prognose van een individuele patiënt met RA met een specifieke bijkomende aandoening beter in te schatten en de behandeling hierop aan te passen.

Methode en resultaten Voor een cohort van 882 patiënten met

RA werd het fysiek functioneren over een periode van 11 jaar onderzocht en werd de associatie met lichamelijke comorbiditeit en comorbide depressie onderzocht. Vragenlijsten werden afgenomen op 5 meetmomenten. Fysiek functioneren werd gemeten met de Health Assessment Questionnaire (HAQ) en de fysieke schalen van de Short Form 36 (SF-36) Health Survey.11 Lichamelijke comorbiditeit werd vastgesteld op basis van zelfrapportage met een lijst van 12 chronische aandoeningen. De lijst werd samengesteld aan de hand van de gezondheidsenquête van het Centraal Bureau voor de Statistiek.12,13 Comorbide depressie werd gemeten met de Center for Epidemiological Studies Depression Scale.14 Vier groepen patiënten werden onderscheiden op basis van de aanwezige comorbiditeit bij de start van de studie: patiënten zonder comorbiditeit, patiënten met alleen een comorbide lichamelijke aandoening, patiënten met alleen comorbide depressie en patiënten met zowel een comorbide lichamelijke aandoening als depressie.

De gemiddelde leeftijd bij aanvang van de studie was 59 jaar. De mediaan ziekteduur was 5 jaar. Bij aanvang van de studie had 68% van de patiënten met RA ≥ 1 comorbide aandoening. Voor de totale groep patiënten met RA verbeterde het fysiek functioneren door de tijd heen in lichte mate. Lichamelijke comorbiditeit en comorbide depressie hingen samen met een slechter fysiek functioneren over de gehele periode van 11 jaar. Daarbij hadden patiënten met RA met depressie over de hele periode van 11 jaar een slechter fysiek functioneren dan patiënten met RA met een lichamelijke comorbiditeit.

Patiënten die bij aanvang van de studie

»

FysioPraxis november 2018 | 15

fp09WKprom.indd 15

06-11-18 08:40

»

Figuur 1 Fysiek functioneren gemeten met de Health Assessment Questionnaire (HAQ) over een periode van 11 jaar voor patiënten met RA met verschillende comorbiditeiten en voor patiënten met RA zonder comorbiditeit. Een lagere score geeft een beter fysiek functioneren weer.

zowel een lichamelijke comorbiditeit als depressie hadden, gingen zelfs achteruit in fysiek functioneren gedurende de tijd (zie figuur 1).15 In een volgende studie werd onderzocht welke specifieke comorbiditeiten samenhingen met een slechter fysiek functioneren. Resultaten lieten zien dat hart- en vaatziekten, longaandoeningen, chronische rugaandoeningen, kanker en depressie samenhingen met een slechter fysiek functioneren.16

Conclusie Dit onderzoek laat zien dat een comorbiditeit die aanwezig was bij aanvang van de studie, zelfs na 11 jaar nog impact

Joëlle van den Hoek

studeerde Fysiotherapie aan de Hanzehogeschool Groningen en Bewegingswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen. Als fysiotherapeut is ze sinds 2009 verbonden aan Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie.

Haar promotieonderzoek voerde ze uit bij de afdeling Sociale geneeskunde van AMC/UvA en Reade.

Titel proefschrift: The long-term impact of rheumatoid arthritis and comorbidity on functioning and mortality Promotiedatum: 15 december 2017, AMC/UvA Promotieteam: Prof. dr. G.A.M. van den Bos (AMC-UvA), prof. dr. J. Dekker (VUmc), dr. L.D. Roorda (Reade), prof. dr. H.C. Boshuizen (Wageningen University & Research)

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen?

Ik was al werkzaam binnen Reade als fysiotherapeut en werkte met patiënten met reumatische aandoeningen.

Het viel me op dat veel patiënten, naast hun reumatische aandoening, vaak meerdere chronische aandoeningen hadden. Dat had een enorme impact op het functioneren. Het was nodig een beter inzicht te krijgen in de verbanden tussen comorbiditeit en functioneren bij patiënten met RA. Binnen Reade was data aanwezig van een grote groep patiënten met RA die over

een lange periode waren gevolgd, waardoor het mogelijk was deze verbanden nader te onderzoeken.

Waarom dit onderwerp?

Binnen de revalidatie heb ik veel te maken met patiënten met chronische aandoeningen en vaak is er sprake van meerdere aandoeningen. Er is bij specialisten (en andere clinici) vaak nog weinig aandacht voor comorbiditeiten.

Hebben de conclusies u verrast?

Het is niet verrassend dat de patiënten met RA met comorbiditeit een verhoogd risico hebben om slechter te functioneren. Wat mij heeft verrast is dat comorbiditeit nog zoveel jaren later een enorme impact heeft. Vooral de impact van depressie heeft mij verrast. Bij aanvang van de studie was er bij wel 30% van de patiënten met RA sprake van depressieve symptomen. De patiënten met comorbide depressie hadden over de hele studieperiode gezien een slechter fysiek functioneren dan de patiënten met RA met alleen een lichamelijke comorbiditeit.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

Het is belangrijk dat er evidentie wordt verzameld over het effect van fysiotherapeutische interventies (fysieke training, voorlichting, leefstijladviezen)

op het risico op comorbiditeit bij patiënten met RA en op het verbeteren van fysiek functioneren bij deze groep patiënten met complexe problematiek. Binnenkort start er binnen Reade een onderzoek naar het effect van fysieke training op cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met RA. De opzet van deze studie is verderop in dit nummer beschreven (--> pag. 22-24).

16 | FysioPraxis november 2018

fp09WKprom.indd 16

05-11-18 13:11

heeft op het fysiek functioneren. Ook laat het zien welke groepen patiënten risico lopen op slecht functioneren. Het is daarom belangrijk dat de zorg voor de groep patiënten met RA met deze comorbiditeiten geoptimaliseerd wordt. Dat kan door middel van preventie (bijv. goede voorlichting over gezonde leefstijl en het gebruik van medicatie), tijdig signaleren van comorbiditeiten en optimaliseren van de behandeling voor deze groep door onder andere goede samenwerking tussen de verschillende specialismen. Fysiotherapeuten kunnen hier een grote rol in spelen door hun signalerende functie, het geven van voorlichting en door rekening te houden met comorbiditeit tijdens de behandeling. Verder onderzoek moet uitwijzen of deze maatregelen ook daadwerkelijk leiden tot een beter functioneren bij deze groep patiënten.

WAT KAN DE FYSIOTHERAPEUT MET DE RESULTATEN VAN DIT ONDERZOEK? Ongeveer een kwart miljoen mensen heeft last van RA. Van de mensen met RA maakt 36% gebruik van fysiotherapie. Geschat wordt dat circa 30% van de mensen met lichamelijke chronische aandoeningen te maken heeft met meerdere aandoeningen tegelijkertijd. In dit cohort had zelfs 68% van de patiënten met RA ≥ 1 comorbide aandoening. Comorbiditeit wordt dus in plaats van uitzondering steeds meer de norm in de fysiotherapiepraktijk. Maar binnen de fysiotherapie is in toenemende mate sprake van specialisatie. Comorbiditeit vraagt een goede balans tussen specialistische en generalistische fysiotherapie. Tijdens de behandeling van patiënten met RA en ook andere groepen chronisch zieken zou er naar de ‘hele’ patiënt met al zijn of haar aandoeningen moeten worden gekeken. Voor fysiotherapeuten is een belangrijke rol weggelegd in integrale preventie en behandeling met het oog op de verbetering van de gezondheidsuitkomsten van patiënten met RA.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

reumatoïde artritis | netwerk

Wat doet de NHPR? Tekst: Wilfred Peter, voorzitter NHPR

Vereniging met werkgroepen De NHPR staat voor Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie. De NHPR is een vereniging van niet-medische zorgprofessionals die mensen met reumatische aandoeningen behandelen.

Reumaverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten reumatologie (samen V&VN reumatologie), fysiotherapeuten, ergotherapeuten, physician assistants reumatologie, podotherapeuten, maatschappelijk werkers, psychologen en onderzoekers werkzaam in de reumatologie kunnen lid worden van de NHPR. De vereniging telt op dit moment ongeveer 450 leden, waarvan 250 verpleegkundigen.

De NHPR heeft 3 multidisciplinaire werkgroepen: werkgroep voetzorg, werkgroep wetenschap, en werkgroep kwaliteit en deskundigheidsbevordering.

Er is een nauwe samenwerking met de V&VN reumatologie (reumatologie.venvn.nl), de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR, www.nvr.nl) en ReumaNederland (voorheen Reumafonds, reumanederland.nl). De voorzitters

van NHPR, V&VN reumatologie, NVR en ReumaNederland hebben structureel overleg met elkaar.

Aandachtsgebieden De NHPR heeft als missie de zorg voor patiënten met reumatische aandoeningen te verbeteren door het bevorderen van kwalitatief hoogstaande zorg en een optimale toegankelijkheid. De NHPR richt zich op deskundigheidbevordering van health professionals op het gebied van behandeling, voorlichting, organisatie van zorg, communicatie en samenwerking met andere zorgverleners in de reumatologie en patiënten(organisaties).

Vanuit de werkgroep wetenschap wordt o.a. een bijdrage geleverd aan het jaarlijkse Nederlandse reumatologiecongres (NVR Najaarsdagen), door de inhoud van

drie health-professionalsessies te verzorgen. Hierbij wordt niet-medicamenteuze zorg en de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen binnen reumatologie onder de aandacht van een breed publiek gebracht. De werkgroep voetzorg heeft aanbevelingen ontwikkeld voor diagnostiek voor en behandeling van patiënten met RA en voetproblemen (--> pag. 25) en is nu bezig om hier scholing voor op te zetten. Ten slotte wordt vanuit de werkgroep kwaliteit en deskundigheidsbevordering een project uitgevoerd ter verbetering van de kwaliteit en toegankelijkheid van de oefentherapeutische zorg voor patiënten met een reumatische aandoening (--> pag. 32).

Heeft u specifieke deskundigheid op het gebied van reumatische aandoeningen en interesse in de NHPR? Lidmaatschap NHPR kost € 10 per jaar en daarvoor ontvangt u 4 keer per jaar het Tijdschrift voor Reumatologie.

FysioPraxis november 2018 | 17

fp09WKprom.indd 17

05-11-18 13:11

reumatoïde artritis | in de praktijk

Online zelfmanagementtool voor patiënten met een reumatische aandoening

Reumanet Bernhoven Op de afdeling reumatologie van Bernhoven in Uden wordt sinds 2017 een online patiëntendossier ingezet.

Hieraan kunnen hulpmiddelen worden toegevoegd voor zelfmanagement van de patiënt. De komende jaren wordt het systeem verder uitgebreid.

Tekst: Sanne Rongen-van Dartel en Piet van Riel

Achtergrond Bij patiënten met een chronische aandoening komt steeds meer de nadruk te liggen op het voeren van de eigen regie, ook wel zelfmanagement genoemd. Dit komt doordat de afgelopen jaren de houding tussen professional en patiënt sterk is veranderd van een stijl waarbij de dokter de overheersende rol heeft naar een waarbij de patiënt een meer participerende rol inneemt. Er is ook behoefte aan meer persoonsgerichte zorg: mensen willen dat de zorg en begeleiding beter aansluit op wat voor hen wenselijk is. Daarnaast wordt de zorg steeds duurder en moet gekeken worden naar de meest kosteneffectieve vorm van behandelen.

Zorgnetwerk Het opzetten van een zorgnetwerk voor patiënten met een chronische reumatische aandoening is een project op de afdeling reumatologie van ziekenhuis Bernhoven, dat de komende jaren zijn beslag zal krijgen. Op deze manier willen we het mogelijk maken dat in de toekomst de patiënt meer zelf de regie krijgt bij zijn/ haar behandeling. Uiteraard wordt deze daarbij ondersteund door reumatoloog, verpleegkundige, huisarts en zo nodig andere professionals zoals de fysiotherapeut, ergotherapeut en apotheker.

Online patiëntendossier De afdeling reumatologie van Bernhoven

gebruikt sinds april 2017 ReumaNet Bernhoven, een online patiëntendossier.

Hierin wordt de zorg van de patiënt vastgelegd en komt alle zorg voor de patiënt samen. Daarnaast kunnen hulpmiddelen aan dit systeem worden toegevoegd voor zelfmanagement van de patiënt.

Een voorbeeld van een hulpmiddel is het bijhouden van de ziekteactiviteit door de patiënt in deze digitale omgeving; er wordt door de reumatoloog samen met de patiënt gekeken welke uitkomstmaat voor deze patiënt belangrijk is. Dit kan bijvoorbeeld een vragenlijst zijn over fysiek functioneren of vermoeidheid.

Samen met de patiënt wordt een bandbreedte vastgesteld waarbinnen de score op deze vragenlijst moet blijven. De patiënt en de reumatoloog spreken af deze uitkomstmaat te gaan volgen over de tijd. De patiënt vult hiervoor iedere afgesproken periode de vragenlijst in over deze uitkomstmaat. Als de patiënt hoger scoort dan de ingestelde bandbreedte, wordt in overleg met de patiënt het behandelplan aangepast om de score weer op het juiste niveau te krijgen.

Zelf doelen stellen

Polibezoek

Dr. Sanne A.A. Rongenvan Dartel en prof. dr.

Piet L.C.M. van Riel, afd. reumatologie, Bernhoven Uden.

Normaal komt een patiënt drie à vier keer per jaar op polikliniekbezoek, maar als het een aantal maanden goed gaat met de patiënt, hoeft deze niet zo vaak te komen voor controle, en kan één keer per jaar volstaan. Hierdoor wordt het aantal polibezoeken in het ziekenhuis verminderd.

In dit online systeem is het ook mogelijk voor de patiënt om zelf doelen te stellen met betrekking tot aanpassingen in leefstijl. De patiënt kan bijvoorbeeld aangeven dat hij/zij wil afvallen of meer wil gaan bewegen. Er kan een plan afgesproken worden tussen de patiënt en zorgverlener om dit doel te gaan behalen.

Wearables en apps In de toekomst wordt het ook mogelijk om wearables en apps, die bijvoorbeeld het activiteitenpatroon kunnen bijhouden, te koppelen aan dit online systeem.

Niet alleen de reumatoloog en verpleegkundig reumaconsulent hebben toegang tot het dossier; ook de huisarts, mantelzorgers, de fysiotherapeut, en andere professionals aan wie de patiënt toestemming geeft, krijgen er toegang toe.

Inmiddels maken meer dan tweeduizend patiënten, in samenwerking met de huisartsen, gebruik van dit online systeem in de regio van Oss/Uden/Veghel. De komende jaren wordt dit verder uitgebreid.

s.rongen@bernhoven.nl

18 | FysioPraxis november 2018

fp09reumanet.indd 18

05-11-18 10:38

patiënt in beeld

Brigitte Geurts (48 jaar):

Foto: Wiep van Apeldoorn

“Ik heb sinds september 2017 reumatische klachten. Ik ben enige tijd geleden begonnen met begeleid sporten. Om mijn conditie verder op te bouwen, wandel ik veel en ben ik gestart met hardlopen.

Het is prettig om hard te lopen in groepsverband; je stimuleert elkaar en gaat dan minimaal één keer per week hardlopen. Daarnaast heb ik een aantal oefeningen die ik thuis kan doen. Mijn doel is een half uur achter elkaar te kunnen hardlopen, op mijn eigen tempo.”

Verderop in dit nummer geven de fysiotherapeut en hardlooptrainer van Brigitte Geurts een toelichting op hun behandeling en begeleiding (zie pag. 35).

FysioPraxis november 2018 | 19

fp09inbeeld.indd 19

06-11-18 08:14

reumatoïde artritis

Evidence-based handvatten voor diagnostiek en behandeling

Nieuwe richtlijn Reumatoïde artritis KNGF/VvOCM De herziene richtlijn Reumatoïde artritis (RA) van het KNGF en de Vereniging voor Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM) wordt deze maand gepubliceerd. In dit artikel geven de richtlijnontwikkelaars een inkijkje in de totstandkoming van de herziene richtlijn. En wat was eigenlijk de aanleiding en het doel van de herziening?

Wat zijn de veranderingen ten opzichte van de vorige richtlijn en wat was de rol van het KNGF hierin?

Tekst: Nynke Swart, Emalie Hurkmans en Guus Meerhoff

Aanleiding De waarde van fysiotherapie bij patiënten met RA wordt al vele jaren vanuit de wetenschappelijke literatuur en de klinische praktijk erkend. De eerste KNGF/VvOCM richtlijn RA is dan ook al in 2008 opgeleverd. Door de behoefte aan een meer praktisch toepasbare richtlijn en vanwege aangescherpte wettelijke eisen van het Zorginstituut Nederland (ZiNL)1 was een up-to-date richtlijn gewenst.

Totstandkoming De richtlijn RA is na de richtlijn Artrose heup-knie de tweede KNGF/VvOCM-richtlijn die is ontwikkeld volgens de vernieuwde richtlijnmethodiek.2 Deze methodiek bestaat uit 5 fases.

Fase 1 Voorbereidingsfase In deze eerste fase van de ontwikkeling van de richtlijn is een werkgroep en een klankbordgroep samengesteld, bestaande uit fysiotherapeuten uit de eerste, tweede en derde lijn, inhoudsdeskundige wetenschappers, afgevaardigden van de relevante beroepsinhoudelijke verenigingen, afgevaardigden van de externe beroepsverenigingen (zoals huisartsen, reumatologen, verpleegkundigen en verzorgenden, podotherapeuten en handtherapeuten) en afgevaardigden van patiëntenorganisaties.

In de eindfase van de ontwikkeling zijn ook het ZiNL en Zorgverzekeraars Nederland aangehaakt. Aan de hand van focusgroepbijeenkomsten met fysiotherapeuten en patiënten zijn knelpunten ten

aanzien van de fysiotherapeutische zorg van patiënten met RA geanalyseerd. De knelpunten zijn vertaald in uitgangsvragen. Zo is een van de uitgangsvragen of oefentherapie aanbevolen wordt bij patiënten met RA. De antwoorden op deze uitgangsvragen vormen de basis van de richtlijn.

Fase 2 Ontwikkelfase In de ontwikkelfase zijn de uitgangsvragen samen met alle leden van de werkgroep en klankbordgroep uitgewerkt. Voor beantwoording van de uitgangsvragen is (wetenschappelijke) literatuur geselecteerd en samengevat, zo veel mogelijk volgens de internationaal erkende methodiek van de Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group.3 Uiteindelijk heeft de werkgroep aanbevelingen vastgesteld op basis van de balans tussen de gewenste effecten (verbetering kwaliteit van leven en fysiek functioneren en ver-

mindering van vermoeidheid en pijn) en ongewenste effecten (toename van ziekteactiviteit, radiologische schade en pijn), de kwaliteit van het bewijs, de voorkeuren van de patiënt en de fysiotherapeut, de kosten voor een interventie, de aanvaardbaarheid en de haalbaarheid.

Fase 3 Commentaarfase Tijdens de commentaarfase hebben fysio- en oefentherapeuten met expertise en ervaring in de behandeling van patiënten met RA input gegeven over de leesbaarheid en de toepasbaarheid van de richtlijn in de dagelijkse praktijk. Ook zijn de in de werkgroep en klankbordgroep vertegenwoordigde partijen (beroepsinhoudelijke verenigingen, externe beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties) gevraagd om commentaar te leveren op de richtlijn.

Fase 4 Autorisatiefase Tijdens de autorisatiefase zijn de in de werkgroep en klankbordgroep vertegenwoordigde partijen gevraagd om de richtlijn te autoriseren.

Bas Hilberdink, fysiotherapeut Paramedisch Centrum voor Reumatologie en Revalidatie (PCRR): Voor de behandeling van patiënten met RA ligt de nadruk op adequate oefentherapie en voorlichting op maat. De richtlijn geeft fysiotherapeuten hopelijk voldoende houvast om de juiste parameters voor de oefentherapie te hanteren, de relevante aspecten in de voorlichting te bespreken, geschikte technieken te gebruiken bij het stimuleren van beweeggedrag en af te zien van passieve behandelmethoden zoals massage.

20 | FysioPraxis november 2018

fp09fysiowzr.indd 20

06-11-18 08:16

FysioWijzer

Fase 5 Publicatie- en implementatiefase In de laatste fase is de richtlijn gepubliceerd en zijn implementatieproducten, waaronder een e-learning-module, ontwikkeld.

Inhoud De richtlijn is onderverdeeld in drie hoofdstukken: algemeen, diagnostisch proces en therapeutisch proces. In het diagnostische proces worden drie indicaties voor fysiotherapie bij patiënten met RA onderscheiden: 1. een indicatie voor voornamelijk zelfstandig uit te voeren oefeningen; 2. een indicatie voor oefentherapie met kortdurende begeleiding; 3. een indicatie voor oefentherapie met intensieve en/of langdurige begeleiding.

Aan de hand van de ICF Core Set voor RA4,5 is een overzicht van relevante anamnesevragen en aandachtspunten voor het lichamelijk onderzoek samengesteld. Uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek wordt informatie verkregen op basis waarvan de behandelbare grootheden kunnen worden vastgesteld, en informatie over de aanwezigheid van risicofactoren voor een ongunstig beloop, contra-indicaties voor oefentherapie, gele en rode vlaggen. De volgende meetinstrumenten worden door de werkgroep aanbevolen bij patiënten met RA, tijdens het diagnostisch proces en ter evaluatie van de behandeling: • Numeric Pain Rating Scale; • Numeric Rating Scale voor vermoeidheid; • BORG-schaal (te gebruiken als hulpmiddel bij het oefenprogramma om een inschatting te maken van de juiste intensiteit); • Patiënt Specifieke Klachten lijst; • Nederlandse Consensus Health Assessment Questionnaire Disability Index; • 6 minuten-wandeltest.

In het hoofdstuk over het therapeutisch proces wordt oefentherapie bij patiënten met RA bij indicatie 1, 2 en 3 aanbevolen, in combinatie met voorlichting en advies op maat ter ondersteuning van effectief zelfmanagement en optimalisering van gezondheid en welbevinden. De richtlijn geeft specifieke aanbevelingen voor frequentie, intensiteit, het type en de duur van de oefentherapie gebaseerd op de geïncludeerde studies en aanbevelingen

Nique Lopuhaä, beleidsmedewerker ReumaNederland: De indeling in drie profielen is een goede stap in de richting naar zorg op maat. Ieder individu is uniek in zijn of haar behoefte en problematiek. In deze richtlijn wordt daar nu meer aandacht aan besteed. Voor patiënten wordt het duidelijker welke zorg zij kunnen verwachten van de fysiotherapeut. De uitwerking in de FITT-factoren (Frequentie, Intensiteit, Type, Tijd) maakt de zorg doelgerichter en dat is waar patiënten recht op hebben.

van The American College of Sports Medicine guidelines for exercise testing and prescription.6 Hierbij is ook rekening gehouden met de Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad.7 Ook worden gedragsmatige interventies ter bevordering van lichamelijke activiteit aanbevolen. De toepassing van niet-oefentherapeutische interventies zoals lasertherapie, elektrostimulatie, elektromagnetische therapie, massage, thermotherapie, medisch tapen en dry needling wordt afgeraden.

Rol KNGF De coördinatie van deze richtlijnherziening heeft plaatsgevonden vanuit het KNGF. De KNGF-richtlijnmedewerker voerde de rol uit van uitvoerder en procesbegeleider. In nauwe samenwerking met de inhoudsdeskundige wetenschappers uit het LUMC heeft de KNGF-richtlijnmedewerker de (systematische) literatuurstudies uitgevoerd en de richtlijn geschreven.

Vernieuwingen De herziene versie van de richtlijn RA geeft een onderverdeling in drie indicaties voor fysiotherapie, toegespitst op de hoeveelheid begeleiding door de fysiotherapeut. Hierdoor wordt het mogelijk een differentiatie aan te brengen in de zorgbehoefte van patiënten met RA in de dagelijkse praktijk. Voor de drie indicaties zijn aparte aanbevelingen opgesteld.

Daarnaast geeft de richtlijn een expliciete uitwerking van de frequentie, intensiteit, type en duur van de oefentherapie. Ten slotte bevat de richtlijn een praktische opsomming van principes waaraan gedragsmatige interventies moeten voldoen, gebaseerd op theorieën over gedragsverandering.

Implementatie De herziene richtlijn wordt ontsloten via het digitale Kennisplatform. Behalve een gebruiksvriendelijke online versie van de richtlijn worden daarop ook een samenvattingskaart, patiëntinformatie en aanvullende tools gepubliceerd. In november komt een nieuwe e-learning online, gebaseerd op de richtlijn RA. De e-learning maakt het mogelijk om op een laagdrempelige manier de meest actuele kennis over RA te vergaren. Ook zullen er op verschillende locaties lezingen over de richtlijn RA gehouden worden. Op de Dag van de Fysiotherapeut wordt een parallelsessie georganiseerd over RA en de vernieuwde richtlijn.

Conclusie In de herziene richtlijn zijn ontwikkelingen in de praktijk en wetenschap gecombineerd tot concrete aanbevelingen voor de fysiotherapeut over de diagnostiek (inclusief meetinstrumenten) en therapie bij patiënten met RA. Bij de ontwikkeling van de richtlijn was het werkveld actief betrokken en waren de relevante partijen vertegenwoordigd. Het resultaat is een praktisch toepasbare en breed gedragen richtlijn voor fysio- en oefentherapeuten. Ook is zorggedragen voor een verbeterde implementatiestrategie.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Nynke Swart, richtlijnontwikkelaar KNGF. Guus Meerhoff, senior beleidsmedewerker KNGF. Dr. Emalie Hurkmans, auteur richtlijn RA. FysioPraxis november 2018 | 21

fp09fysiowzr.indd 21

06-11-18 08:16

reumatoïde artritis

Oefentherapie op maat bij patiënten met RA en cardiovasculair risico De effecten van oefentherapie op het cardiovasculair (CV) risico bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) zijn onbekend, evenals de intensiteit van oefenen. In een pre-post experimentele studie zal in 2018 en 2019 het effect van op maat gemaakte oefentherapie voor patiënten met RA en een verhoogd CV risico onderzocht worden. Er wordt rekening gehouden met comorbide aandoeningen met CV risico.

Tekst: Martin van der Esch, Lisa Edelaar, Mike Nurmohamed

Inleiding RA is geassocieerd met een verhoogde mortaliteit in vergelijking met de algemene bevolking, met hart- en vaatziekten (HVZ) als een van de hoofdoorzaken.1 Zowel traditionele risicofactoren als de systemische ontsteking dragen bij aan dit verhoogde risico.2,3 Patiënten met RA hebben ook lage niveaus van cardiorespiratoire fitheid.4 Over het algemeen beschermt een adequate cardiorespiratoire fitheid tegen sterfte door HVZ, zelfs in de aanwezigheid van CV risicofactoren.5 Bovendien is een goede cardiorespiratoire fitheid geassocieerd met een lager ontstekingsniveau.6

Pilotstudie Een pilotstudie van Stavropoulos-Kalinoglou et al.7 suggereerde dat een gepersonaliseerd aeroob en weerstandsoefenprogramma kan leiden tot belangrijke verbeteringen in cardiorespiratoire fitheid, het verminderen van CV risicofactoren, een afname van het toekomstig CV risico, en afname van ziekteactiviteit bij patiënten met RA. Hoewel deze resultaten veelbelovend lijken, had de studie een aantal belangrijke beperkingen.

De studie omvatte 40 niet-gerandomiseerde en geselecteerde patiënten met RA, met een goed gecontroleerde RA met laag CV risico en was dus niet representatief voor de ‘gemiddelde’ patiënt met RA met juist een hoog CV risico.

Belang van fysieke activiteit Lichamelijke inactiviteit is volgens de WHO de vierde toonaangevende wereldwijde risicofactor voor (cardiovasculaire) sterfte in de algemene bevolking.8 Lichamelijke inactiviteit komt vaak voor bij patiënten met RA en is geassocieerd met een verhoogd CV risico.9 Bij RA wordt een CV risico ver-

sterkt, doordat de combinatie van fysieke inactiviteit en ontstekingsactiviteit leidt tot een lagere spiermassa in combinatie met een hoger vetpercentage bij vaak gelijkblijvend gewicht (rheumatoid cachexia).10 Een hoge ontstekingsactiviteit en ontstekingsremmende medicatie veranderen de traditionele CV risicofactoren, zoals lipiden, bij patiënten met RA.11 Uit een eerdere studie bleek dat in totaal 17% van de patiënten met RA een laag 10-jarig CV risico had, 21% een gemiddeld CV risico en 53% een hoog CV risico.12 Gezien de hoge prevalentie van CV risicofactoren en HVZ bij patiënten met RA is CV risicomanagement onontbeerlijk.

Momenteel ontbreekt CV risicomanagement nog steeds in de gebruikelijke zorg voor patiënten met RA. Er zijn aanwijzingen dat gestructureerde oefentherapie een gunstig effect heeft op het CV risico bij deze patiënten, maar deze effecten waren van korte tot middellange duur.4,7 Gestructureerde oefentherapie is belangrijk bij het vergroten van de spiermassa en de daarmee samenhangende toename in kracht voor het verrichten van dagelijkse activiteiten. Mensen die meer trainen, hebben minder vaak HVZ en andere ziekten zoals diabetes mellitus type II.13 Fysieke activiteit vermindert het risico op fracturen en verlies van botmineraaldichtheid en verhoogt de spiermassa, kracht en intrinsieke neuromusculaire activiteit.14 Bovendien vermindert fysieke activiteit de pijn bij patiënten met RA en verbetert deze de fysieke functies en de ziekteactiviteit.15-18 Het is dus bekend dat oefentherapie voordelen kan hebben voor patiënten met RA, maar er is nog onduidelijkheid over de effecten van oefentherapie en de vereiste intensiteit van het oefenen bij patiënten met RA in combinatie met een hoog CV risicoprofiel.

22 | FysioPraxis november 2018

fp09CVrisico.indd 22

06-11-18 08:15

wetenschap – onderzoeksdesign

Oefenprogramma’s Hurkmans et al. onderzochten in 2014 de effectiviteit en veiligheid van kortdurende (3 maanden) en langdurige (> 3 maanden) dynamische oefenprogramma’s voor patiënten met RA.19 De onderzoekers adviseerden routinematige aerobe capaciteitsoefeningen in combinatie met spierkrachttraining. Daarnaast vonden zij kleine maar gunstige effecten op de ziekteactiviteit. Verwacht mag worden dat gestructureerde lichaamsbeweging de micro- en macrovasculaire functies en cardiorespiratoire fitheid zal verbeteren en het CV risico zal verminderen.20 Het verminderen van het CV risico is een belangrijk doel bij de behandeling. Daarbij is actieve counseling onmisbaar, inclusief aandacht voor lichaamsbeweging, vooral bij patiënten met RA en een hoog CV risico. Lichaamsbeweging voor deze patiënten is noodzakelijk en een uitdaging voor fysiotherapeuten, omdat zij als bewegingsdeskundigen rekening moeten houden met meerdere factoren, zoals comorbiditeiten die verband houden met CV risico.

RCT Voor het uitvoeren van een RCT bij deze patiëntengroep met een hoog CV risico is het noodzakelijk eerst een pilotstudie te verrichten die bepaalt of het mogelijk is deze groep te belasten met een oefenprogramma.21,22 De haalbaarheid zal worden beoordeeld door te evalueren of het mogelijk is deze patiënten te rekruteren en door de tijd heen te volgen. Ook zal gekeken worden of patiënten de oefensessies hebben kunnen uitvoeren (aantal sessies, aantal ongewenste voorvallen, aantal dagen uitgevoerde oefeningen, aantal afwijkingen van het oefenprogramma, belemmeringen en facilitators van het toepassen van het oefentherapieprogramma en de ervaring van patiënten en fysiotherapeuten met het oefenprogramma).

Methode Voor het bepalen van het CV risicoprofiel volgt hieronder een overzicht van de te onderzoeken factoren door zelfrapportagelijsten, anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek: anamnese l eeftijd, geslacht, roken, familieanamnese met HVZ, voeding (gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout), alcoholgebruik (in eenheden/dag), lichamelijke activiteit lichamelijk onderzoek s ystolische bloeddruk in rust, BMI laboratoriumonderzoek l ipidenspectrum (TC, HDL, LDL, triglyceride), glucosegehalte; serumcreatininegehalte met (via de MDRD-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR), bloedbezinking (BSE), C-reactieve proteïne (CRP)

Op basis van individuele CV risicofactoren zal het 10-jarige CV risico worden berekend met behulp van de Nederlandse SCORE-tabel op basis van geslacht, leeftijd, rookstatus, systolische bloeddruk en de TC/HDL-C-ratio.23 Meting cardiorespiratoire fitheid – De primaire uitkomstmaat van deze studie is de cardiorespiratoire fitheid uitgedrukt in de VO2max.24,25 Deze wordt gemeten met een maximale inspanningstest op een fietsergometer. Op basis van de richtlijnen van de American Heart Association26 zal een geïndividualiseerd testprotocol worden gebruikt om de cardiorespiratoire fitheid te meten. Cardiorespiratoire fitheid zal worden bepaald door gebruik te maken van een gekalibreerd ademanalysesysteem. De zuurstofopname (VO2) en longventilatie worden elke 30 seconden bepaald. Voor de veiligheid zullen bloeddruk en hartslag worden gecontroleerd.

Bij RA wordt een CV risico versterkt, doordat de combinatie van fysieke inactiviteit en ontstekingsactiviteit leidt tot een lagere spiermassa in combinatie met een hoger vetpercentage bij vaak gelijkblijvend gewicht Meting inspanningscapaciteit – Fysieke inspanningscapaciteit wordt beoordeeld op basis van de 30 second chair stand test en de 6 minutenwandeltest. Objectieve fysieke activiteit zal worden beoordeeld door Actigraph-versnellingsmeters gedurende een periode van 7 dagen.27 Zelfgerapporteerde fysieke activiteit zal worden beoordeeld aan de hand van de Health Assessment Questionnaire (HAQ), de Short Questionnaire to Assess Health-Enhancing Physical Activity (SQUASH) en de Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q).

Ziekteactiviteit zal worden gemeten met de Disease Activity Score (DAS28). Patiënten beoordelen hun vermogen (de afgelopen week) om 20 activiteiten uit te voeren met betrekking tot hun dagelijks leven (bijv. aankleden, wandelen en boodschappen doen) op een vierpuntschaal van ‘zonder enige moeilijkheid’ tot ‘niet in staat om te doen’. Voor elk aspect zullen patiënten ook aangeven of ze hulp van mensen kregen of specifieke » FysioPraxis november 2018 | 23

fp09CVrisico.indd 23

06-11-18 08:15

» apparaten gebruikten. Pijn zal worden beoordeeld door gebruik te maken van een Numeric Rating Scale (NRS). Vermoeidheid zal worden gemeten met behulp van de Multidimensionele Vermoeidheid Index (MVI). De MVI meet 5 dimensies van vermoeidheid: algemene vermoeidheid, lichamelijke vermoeidheid, reductie in activiteit, reductie in motivatie en cognitieve vermoeidheid. Patiënten zal gevraagd worden te reflecteren op vermoeidheidspatronen gedurende de laatste week.

Behandeling – Het oefenprogramma kent een opbouw in intensiteit die gebaseerd is op de maximale fiets-inspanningstest, de spierkrachtmeting en de uitslag van de 6 minuten-wandeltest.

Patiënten worden getraind in groepen waarin zij hun eigen programma volgen onder begeleiding van fysiotherapeuten. Het programma kent een gestructureerde opbouw. De eerste 4 weken wordt gestart met het trainen van het aerobe uithoudingsvermogen. De eerste 2 weken ligt de focus op het aanleren van de correcte uitvoeringen van de oefeningen, het aanleren van het gebruik van de hartslagmeter en band, het aanleren van het zelfstandig kunnen instellen van de fitnessapparatuur en het aanleren van het zelfstandig kunnen uitlezen en correct invullen van een oefenschema/ registratieboek. Tijdens week 3 en 4 worden per sessie enkele 10 Repetitie Maximum (RM)-testen uitgevoerd, zodat in week 5 gestart kan worden met spierkrachttraining als aanvulling op het aerobe trainingsdeel. De trainingen van week 5 t/m 12 zijn als volgt opgebouwd: warming-up (5-10 min.), aerobe oefeningen (30 min.), functionele en krachtoefeningen (15 min.), cooling down (5-10 min.).

De intensiteit van de oefeningen wordt bepaald aan de hand van de maximale hartslagfrequentie (HFmax) en de Borgschaal. De HFmax komt voort uit de maximale inspanningstest. De eerste 5 weken wordt gestart met een constante duurtraining.

Dit houdt in dat de intensiteit per week constant is. Vervolgens wordt deze wekelijks opgebouwd van 65% HFmax in week 1 naar 75% HFmax in week 4. In week 5 blijft de intensiteit constant op 75% HFmax. Vervolgens wordt vanaf week 6 gestart met intervaltraining. De intervaltraining bestaat uit twee verschillende blokken, waarbij er een piekmoment en een rustmoment is.

Tijdens het rustmoment is het de bedoeling dat de patiënt voldoende herstelt om een volgend piekmoment te kunnen uitvoeren. De zwaarte van de intervaltraining wordt aangepast door de variatie in tijd van het interval- of rustblok. In week 6 en 7 heeft de patiënt een relatief kort piekmoment (1 min. 85% HFmax) gevolgd door een relatief lange rustpauze (2 min. 65% HFmax). In week 8

en 9 zijn de piek- en herstelperiodes gelijk in duur (1 min. 85% HFmax gevolgd door 1 min. 65% HFmax). In de laatste 3 weken van de trainingsperiode wordt het piekmoment langer (2 min. 85% HFmax) en de rustperiode blijft gelijk (1 min. 65% HFmax).

Patiënten worden getraind in groepen waarin zij hun eigen programma volgen onder begeleiding van fysiotherapeuten Voor de krachttraining geldt dat patiënten één verplichte oefening kiezen (de squat, keuze met of zonder fitnessbal of gaan zitten en weer staan).

Daarnaast kiest elke patiënt nog 2 andere oefeningen uit een set met 7 trainingsopties die aansluiten bij de hulpvraag. De intensiteit van deze oefeningen wordt bepaald aan de hand van de 10 RM-test en met de borgschaal. Bij de functionele oefeningen waar geen 10 RM-test kan worden uitgevoerd, wordt de intensiteit bepaald aan de hand van de HFmax. Deze bouwt op van 65% in de eerste week tot en met 85% in de laatste trainingsweek. Parallel aan de opbouw in intensiteit neemt het aantal herhalingen af van 15 herhalingen per set in de eerste week tot en met 8 herhalingen per set in de laatste trainingsweek.

Indien de patiënt niet voldoende is hersteld in de rustpauze, wordt de rusttijd in samenspraak met de patiënt verlengd. Na afloop van het oefenprogramma zullen de eerder beschreven testen herhaald worden. Bij deze pilotstudie zullen verschillen binnen de patiënten met elkaar vergeleken worden.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

De studie zal eind 2018 en begin 2019 plaatsvinden. Resultaten worden eind 2019 verwacht.

De studie wordt mede mogelijk gemaakt door het Innovatiefonds van Reade.

Dr. Martin van der Esch, Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie, Amsterdam; ACHIEVE, Centrum voor toegepaste wetenschap, faculteit gezondheid, Hogeschool van Amsterdam.

Lisa Edelaar, Reade; LUMC, afd. orthopedie, revalidatiegeneeskunde en fysiotherapie.

Prof. dr. Mike Nurmohamed, Reade; Amsterdam Reumatologie en Immunologie Centrum, afdelingen reumatologie, Reade en Amsterdam UMC.

24 | FysioPraxis november 2018

fp09CVrisico.indd 24

06-11-18 08:15

reumatoïde artritis | FysioWijzer

Aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling

Voetklachten bij RA Recent zijn multidisciplinaire aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) gepubliceerd.1 Dit project is door onderzoekers van Reade, VUmc en LUMC gecoördineerd en uitgevoerd, in nauwe samenwerking met een expertgroep van patiënten en zorgprofessionals. Dit heeft geleid tot de allereerste multidisciplinaire aanbevelingen voor RA-voetzorg wereldwijd.

Tekst: Marike van der Leeden

Achtergrond Voetklachten komen zeer frequent voor bij patiënten met RA, en kunnen gepaard gaan met pijn en stijfheid, standsafwijkingen van de voeten, huid- en nagelafwijkingen en een afwijkend looppatroon.

Uit de literatuur blijkt dat ongeveer 90% van de patiënten tijdens de ziekte te maken krijgt met klachten in de voeten en/of enkels.2-4 Deze klachten kunnen leiden tot beperkingen in dagelijkse activiteiten en een verminderde kwaliteit van leven.

De behandeling van RA is primair medicamenteus en richt zich op vermindering van de ontstekingsactiviteit. Bij voetklachten kunnen daarnaast verschillende operatieve en conservatieve behandelingen (zoals orthopedische schoenen, zolen, oefentherapie en voetverzorging) worden toegepast. Voetzorg bij RA wordt door een groot aantal zorgprofessionals verstrekt, zowel in de eerste, tweede als derde lijn.

Aanleiding Aanleiding voor het ontwikkelen van de multidisciplinaire aanbevelingen is het feit dat er in Nederland sterke aanwijzingen zijn voor ondergebruik van voetzorg.5 Dit kan leiden tot vervelende complicaties zoals (infectie van) een voetwond en tot het onnodig bestaan van voetklachten die het dagelijks leven negatief beïnvloeden. Uit een veldraadpleging blijkt dat zorgprofessionals veelal niet voldoende geïnformeerd zijn over de mogelijkheden van voetzorg. Ditzelfde geldt voor patienten.6 Daarnaast ontbreekt er vaak een zorgpad voor de behandeling van voetklachten bij RA, is het zorgaanbod zeer divers en bestaat er behoefte aan afstemming binnen en tussen be-

roepsgroepen over de optimale zorg voor patiënten met voetklachten.

Aanbevelingen De primaire doelstelling van de multidisciplinaire aanbevelingen is het verkrijgen van meer uniformiteit in de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met RA-gerelateerde voetklachten.

De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van literatuuronderzoek en de mening van de expertgroep (zie tabel 1 voor de topics). Het belang van een periodieke voetcontrole wordt benadrukt.

Daarnaast wordt de rol van verschillende betrokken diciplines beschreven, waaronder die van medisch specialisten, reumaverpleegkundige, podotherapeut, orthopedisch schoenmaker en medisch pedicure.

toegepast in de behandeling van pijn, spierzwakte of disbalans, en/of beperkte gewrichtsmobiliteit. Specifieke oefentherapie voor de voet en enkel kan bestaan uit spierversterkende oefeningen voor de intrinsieke voetmusculatuur en m. tibialis posterior, actieve rekoefeningen voor de aponeurosis plantaris, achillespees en het spier-peescomplex van de mm. peroneï, en actieve oefeningen voor het bevorderen van de gewrichtsmobiliteit.

MEER WETEN Download aanbevelingen via www.nhpr.nl/sectie/voetzorg.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Fysiotherapeut De rol van de fysiotherapeut in de voetzorg voor patiënten met RA is in deze aanbevelingen niet uitgewerkt. Wel zijn er algemene aanbevelingen die op de fysiotherapeut van toepassing zijn. Zo hebben alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met RA, een rol in het signaleren en monitoren van voetklachten die kunnen samenhangen met RA. Oefentherapie, specifiek gericht op de voet en enkel, kan worden

m.vd.leeden@reade.nl (Marike van der Leeden); m.tenten@reade.nl (Marloes Tenten) Wij danken NVOS- Orthobanda, ProVoet en de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten voor de financiële ondersteuning van dit project.

Dr. Marike van der Leeden, senior onderzoeker Amsterdam UMC (VUmc) en Reade.

Tabel 1 Topics aanbevelingen RA-voetzorg diagnostiek 8 aanbevelingen

periodieke voetcontrole | echografie | radiografie | beoordeling schoenen

behandeling 32 aanbevelingen

communicatie | corticosteroïden-injecties | chirurgie | orthopedische schoenen | op maat gemaakte zolen | oefentherapie | teen-ortheses | nagelbeugels | nagels en huid

organisatie 1 aanbeveling

multidisciplinaire samenwerking

FysioPraxis november 2018 | 25

fp09richtlijn.indd 25

06-11-18 08:15

EXCLUSIEF BIJ MEDIQ MEDECO:

Philips Lumify

Het eerste app-based echografiesysteem Probeer de Lumify zelf!

Bent u benieuwd naar de voordelen van de Lumify?

Maak dan een afspraak met ons via telefoonnummer 06 - 21 07 45 15 en ervaar het zelf!

ULTRA MOBIEL ECHOGRAFIESYSTEEM MET INTUĂ?TIEVE BEDIENING VIA TOUCHSCREEN

1 Download

2

3

Connect

Scan

Mediq Medeco brengt persoonlijke aandacht in de praktijk Ontdek ons complete aanbod op pluspunt.mediqmedeco.nl

5439 Adv. Philips Lumify-V2.indd 1

Mediq Medeco, Alexander Flemingstraat 2, 3261 MA Oud-Beijerland

25-04-18 16:07

reumatoïde artritis | FysioWijzer

Internationale aanbevelingen

‘Hoeveel moet ik bewegen?’

Er is veel bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van oefentherapie bij reumatische aandoeningen, zoals reumatoïde artritis (RA). Meedoen met een gesuperviseerd oefenprogramma betekent echter niet automatisch dat daarmee ook voldaan wordt aan de beweegrichtlijnen voor de algemene bevolking. Een internationale werkgroep van experts richtte zich daarom op de vraag of en hoe mensen met reumatische aandoeningen ondersteund moeten worden om aan beweegrichtlijnen voor de algemene bevolking te voldoen.

Tekst: Thea Vliet Vlieland, Anne-Kathrin Rausch Osthoff, Mike Nurmohamed en Karin Niedermann Schneider

Belang van oefentherapie en lichamelijke activiteit Uit de literatuur blijkt dat oefenen, al dan niet onder begeleiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut, bij reumatische aandoeningen een gunstig effect heeft.1-4 Pijn, stijfheid, beperkingen in dagelijkse activiteiten en kwaliteit van leven verbeteren, terwijl er geen nadelige effecten zijn op de ernst of het beloop van de aandoening zelf.

Daarom wordt oefentherapie aanbevolen in nationale en internationale richtlijnen voor de behandeling van reumatische aandoeningen, zoals die voor RA van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie.5 Gesuperviseerde oefenprogramma’s hebben meestal een frequentie van 1 tot maximaal 3 keer per week. Dit betekent dat als mensen met reumatische aandoeningen in de rest van de week weinig of niet oefenen of lichamelijk actief zijn, zij niet voldoen aan de beweegrichtlijnen voor de algemene bevolking. Een aanzienlijk deel van de mensen met een reumatische aandoening is ook helemaal niet bekend met deze beweegrichtlijnen.6 Niet voldoen aan deze beweegrichtlijnen betekent dat mensen met reumatische aandoeningen de gezondheidseffecten die voor de algemene bevolking gelden, mislopen. Dat is extra nadelig, omdat er vooral bij vormen van ontstekingsreuma sprake is van een 50 tot 70% verhoogd cardiovasculair risico,7 terwijl lichaamsbeweging ook daarop een gunstig effect kan hebben (--> pag. 22-24).8 Maar zijn beweegrichtijnen voor de algemene bevolking, zoals de beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad uit 2017,9 wel van toepassing op mensen met reumatische aandoeningen? De bestaande richtlijnen voor de behandeling van mensen met reumatische aandoeningen geven daarover geen uitsluitsel. Oefeningen en lichaamsbeweging worden daarin wel aangeraden, maar

om welke oefeningen het precies gaat, met welke intensiteit, duur en frequentie, wordt niet precies aangegeven. De European League Against Rheumatism (EULAR) heeft daarom in 2017 een werkgroep ingesteld om de vraag te beantwoorden of beweegrichtlijnen voor de algemene bevolking ook van toepassing zijn op mensen met reumatische aandoeningen, en om aanbevelingen te formuleren voor het bevorderen van algehele lichamelijke activiteit in deze doelgroep.10

Lees ook het artikel in de rubriek wetenschap summary over dit onderwerp --> pag. 34

De European League Against Rheumatism (EULAR, eular.org) is een internationale organisatie waarin mensen met reumatische aandoeningen, health professionals en reumatologen en hun wetenschappelijke verenigingen zich hebben verenigd. De EULAR heeft zich tot doel gesteld om in het algemeen de ziektelast van reumatische aandoeningen te verminderen en de preventie en behandeling ervan te verbeteren.

Op dit moment zijn er 27 nationale verenigingen van health professionals (o.a. fysiotherapeuten) in de reumatologie lid van de EULAR. De Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (NHPR) is er daar één van. Via het lidmaatschap van de NHPR blijven health professionals op de hoogte van alle EULAR-activiteiten voor health professionals, zoals een door het KNGF geaccrediteerde online basiscursus reumatische aandoeningen, en het jaarlijkse EULAR-congres.

De EULAR kent geen individueel lidmaatschap.

De EULAR heeft verschillende internationale sets van aanbevelingen voor en door health professionals in de reumatologie ontwikkeld, zoals de aanbevelingen voor voorlichting, advisering en begeleiding (patiëntvoorlichting) bij inflammatoire reumatische aandoeningen (waaronder RA),11 en de behandeling van heup- of knieartrose.12 Op dit moment ontwikkelt een EULAR-werkgroep aanbevelingen voor de basiscompetenties van health professionals die mensen met reumatische aandoeningen begeleiden en behandelen. Deze basiscompetenties kunnen als leidraad dienen voor het nationale en internationale bij- en nascholingsaanbod voor health professionals.

»

FysioPraxis november 2018 | 27

fp09uithetveld.indd 27

06-11-18 08:19

»

Werkwijze ontwikkeling aanbevelingen De internationale werkgroep bestond uit 22 experts: 9 fysiotherapeuten, 7 artsen (5 reumatologen, een huisarts en een orthopedisch chirurg), een psycholoog, een ergotherapeut, een bewegingswetenschapper en 3 patiënt-ervaringsdeskundigen.

Net als bij KNGF-richtlijnen werd gewerkt volgens een vaste systematiek van richtlijnontwikkeling, gebaseerd op literatuuronderzoek en expert opinion.10 Er werden klinisch relevante onderzoeksvragen geformuleerd en twee zoekstrategieën in de literatuur uitgezet, één gericht op de effectiviteit, veiligheid

en haalbaarheid van lichaamsbeweging en één op bevorderende en belemmerende factoren bij mensen met RA, Axiale Spondyloartritis (axSpA), of heup- of knieartrose. De methodologische kwaliteit van de kwantitatieve studies werd beoordeeld, de mate van het bewijs bepaald, en vervolgens werd de sterkte van de aanbevelingen door de werkgroepleden beoordeeld op een schaal van 0 tot 10. De analyse van de kwalitatieve studies over bevorderende en belemmerende factoren voor lichamelijke activiteit bij mensen met reumatische aandoeningen was beschrijvend van aard.

Tabel 1 Algemene principes 1

Lichamelijke activiteit is onderdeel van een gezonde leefstijl.

2

Lichamelijke activiteit heeft gunstige effecten op de gezondheid van mensen met RA, axSpA en heup- of knieartrose.

3

Beweegrichtlijnen voor de algemene bevolking (die zowel cardiorespiratoire fitness, spierkracht, lenigheid en functies zoals balans omvatten) zijn ook van toepassing (haalbaar en veilig) voor mensen met RA, axSpA en heup- of knieartrose.

4

Het maken van een plan om lichamelijke activiteit te bevorderen, vereist een proces van gedeelde besluitvorming tussen zorgverleners en mensen met RA, axSpA en heup- of knieartrose. Hierbij dient rekening gehouden te worden met hun individuele voorkeuren, wensen en mogelijkheden.

1

Het bevorderen van lichamelijke activiteit volgens beweegrichtlijnen voor de algemene bevolking is een integraal onderdeel van de standaardzorg voor mensen met RA, axSpA en heup- of knieartrose.

2

Alle professionals betrokken bij de zorg voor mensen met RA, axSpA en heup- of knieartrose hebben een verantwoordelijkheid om lichamelijke activiteit te adviseren en te bevorderen; zij moeten hiertoe effectief samenwerken en zo nodig onderling verwijzen.

3

Zorgverleners moeten over de juiste competenties beschikken om interventies om lichamelijke activiteit te bevorderen, te kunnen aanbieden aan mensen met RA, axSpA en heup- of knieartrose.

4

Zorgverleners moeten, voordat een interventie wordt ingezet, op een gestandaardiseerde manier de huidige aard, intensiteit, duur en frequentie van lichamelijke activiteit in het dagelijks leven vaststellen.

Daardoor kan doelgericht worden vastgesteld waarop de interventie zich vooral moet richten.

5

Bij het bevorderen van lichamelijke activiteit moet rekening gehouden worden met algemene en ziektespecifieke contra-indicaties voor lichamelijke activiteit.

6

Interventies om lichamelijke activiteit bij mensen met RA, axSpA en heup- of knieartrose te bevorderen moeten duidelijke, geïndividualiseerde doelen hebben. Het behalen hiervan dient gedurende de tijd geëvalueerd te worden, bij voorkeur met een combinatie van objectieve en subjectieve meetinstrumenten.

7

Mogelijk aanwezige algemene en ziektespecifieke bevorderende en belemmerende factoren voor lichamelijke activiteit, zoals ernst van de symptomen, kennis over de ziekte, aanwezigheid van sociale steun of zelfregulatievaardigheden, moeten worden geïnventariseerd en meegenomen worden in de behandeling of begeleiding.

8

De mate waarin en de manier waarop beweegrichtlijnen voor de algemene bevolking eventueel individueel moeten worden aangepast, moeten gebaseerd zijn op een gedegen analyse van fysieke, psychische en sociale factoren zoals vermoeidheid, pijn, depressie of ziekteactiviteit.

9

Bij het plannen en uitvoeren van interventies om lichamelijke activiteit te bevorderen, moeten de volgende technieken voor gedragsverandering worden toegepast: zelfmonitoring, doelen stellen, actieplannen, feedback en het oplossen van problemen zoals een terugval.

10

Zorgverleners dienen steeds verschillende mogelijkheden te overwegen om een interventie om lichamelijke activiteit te bevorderen, aan te bieden. Afhankelijk van de individuele situatie kan bijvoorbeeld gekozen worden voor gesuperviseerde of ongesuperviseerde behandeling, groepsof individuele behandeling, face-to-facecontact of contact op afstand, of het al dan niet aanbieden van een boostersessie.

Aanbevelingen

Aanbevelingen voor oefeningen en algemene lichamelijke activiteit voor mensen met inflammatoire reumatische aandoeningen en artrose3

28 | FysioPraxis november 2018

fp09uithetveld.indd 28

06-11-18 08:19

4 algemene principes en 10 aanbevelingen Het literatuuronderzoek leverde 96 kwantitatieve en 11 kwalitatieve studies en systematische reviews op. Er werd een meta-analyse uitgevoerd op die kwantitatieve studies waarvan de interventie, bestaande uit adviezen en instructie voor zelf uit te voeren oefeningen en algehele lichaamsbeweging al dan niet in combinatie met gesuperviseerde oefentherapie, voldeed aan de beweegrichtlijnen voor de algemene bevolking.13 Op basis van de resultaten van het literatuuronderzoek en discussie in de werkgroep werden 4 algemene principes en 10 aanbevelingen geformuleerd (zie tabel 1).10

De in tabel 1 beschreven aanbevelingen maken duidelijk dat het in de dagelijkse praktijk belangrijk is om de beweegrichtlijnen voor de algemene bevolking te betrekken bij het opstellen en uitvoeren van oefenprogramma’s voor mensen met reumatische aandoeningen. Met oefeningen die specifiek gericht zijn op de individuele klachten en beperkingen door de reumatische aandoening, wordt nog niet automatisch aan deze richtlijnen voldaan. De nieuwe aanbevelingen geven expliciet aan dat algemene adviezen aan mensen met reumatische aandoeningen over lichamelijke activiteit de beweegrichtlijnen voor de algemene bevolking als uitgangspunt moeten hebben. Oefenprogramma’s moeten zo nodig aangevuld worden met activiteiten en oefeningen voor thuis, die, verspreid over de week, leiden tot de hoeveelheid lichamelijke activiteit zoals aanbevolen in beweegrichtlijnen voor de algemene bevolking.

Het vereist deskundigheid van de fysiotherapeut om samen met de patiënt vast te stellen of en in hoeverre er aanpassingen moeten plaatsvinden, zowel wat betreft het doel dat wordt nagestreefd als de uitvoering van het beweegplan. De gezondheidstoestand van de patiënt en bevorderende en belemmerende factoren die juist bij mensen met reumatische aandoeningen een rol spelen, zoals de ernst van pijn, stijfheid en vermoeidheid of het al dan niet hebben ervaren van positieve gezondheidseffecten van bewegen, zijn hierbij bepalend.

Het is belangrijk dat de fysiotherapeut zich een goed beeld vormt van al deze aspecten, net als van de voorkeuren, wensen en behoeften van de patiënt ten aanzien van bewegen. Naast gedegen kennis over reumatische aandoeningen, effectiviteit en veiligheid van oefenen en bewegen bij deze doelgroep en het beïnvloeden van beweeggedrag zijn communicatieve vaardigheden en het nemen van voldoende tijd belangrijke voorwaarden voor succes.

Conclusies en discussie Met de nieuwe aanbevelingen in de hand hebben mensen met reumatische aandoeningen en zorg-

Foto: Wiep van Apeldoorn

Oefen- en beweegadviezen in de praktijk

Fysiotherapeut Bas Hilberdink met patiënt (--> pag. 10-12)

verleners duidelijke handvatten om de veelgestelde vraag: ‘Hoeveel moet ik bewegen?’ goed en met de nodige nuance te kunnen beantwoorden. De nieuwe inzichten zijn al verwerkt in de recent herziene KNGF-richtlijnen Reumatoïde Artritis14 en Artrose Heup en Knie.15 Ze zullen ook hun weg vinden in bijen nascholingen voor health professionals, zowel nationaal als internationaal. In de praktijk en in de wetenschap blijven er echter ook nog vragen openstaan. Voorbeelden daarvan zijn het vaststellen van de effectiviteit van beweegprogramma’s met verschillende intensiteiten of van interventies die zich ook richten op het verminderen van sedentair gedrag, en het ontwikkelen en evalueren van geschikte meetinstrumenten voor lichamelijke activiteit voor de dagelijkse praktijk.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Prof. dr. Thea Vliet Vlieland, fysiotherapeut niet praktiserend, arts, hoogleraar doelmatigheid van revalidatieprocessen, LUMC afd. Orthopaedie, Revalidatie en Fysiotherapie, Leiden; Rijnlands Revalidatie Centrum, Leiden; Sophia Revalidatie, Den Haag.

Anne-Kathrin Rausch Osthoff, fysiotherapeut en onderzoeker; School of Health Professions, Institute of Physiotherapy, Zürich University of Applied Sciences, Winterthur, Zwitserland; LUMC afd. Orthopaedie, Revalidatie en Fysiotherapie, Leiden.

Prof. dr. Mike Nurmohamed, reumatoloog; Amsterdam Rheumatology and Immunology Center, Amsterdam UMC: Reade, Amsterdam.

Prof. dr. Karin Niedermann Schneider, fysiotherapeut; School of Health Professions, Institute of Physiotherapy, Zurich University of Applied Sciences, Winterthur, Zwitserland.

FysioPraxis november 2018 | 29

fp09uithetveld.indd 29

06-11-18 08:19

reumatoïde artritis

Fysiotherapeut als teamspeler in de revalidatiezorg

Interdisciplinaire behandeling van patiënten met RA Reade is een tweedelijnsbehandelcentrum voor revalidatie en reumatologie in Amsterdam.

Hier worden mensen behandeld met gezondheidsproblemen ten gevolge van een reumatische aandoening. Reade heeft zich toegelegd op de behandeling van patiënten met reuma met complexe problematiek, waarbij zorg door verschillende zorgverleners, waaronder fysiotherapie, noodzakelijk is. Daarnaast wordt specialistische fysiotherapeutische zorg geleverd voor mensen met hand- en voetproblemen als gevolg van reumatoïde artritis (RA).

Tekst: Guido Veldkamp, Wilfred Peter en Yvonne Veldhuis

Interdisciplinaire samenwerking Op verwijzing van een reumatoloog of huisarts wordt een patiënt met RA gezien door de revalidatiearts. Als de revalidatiearts een indicatie voor interdisciplinaire zorg stelt, wordt de patiënt doorverwezen naar het artritisteam. In dit team zijn naast de fysiotherapeut ook de podotherapeut, ergotherapeut, maatschappelijk werker en psycholoog betrokken bij de behandeling, die in teamverband plaatsvindt. De revalidatiearts coördineert de behandeling en de teambespreking in het artritisteam.

Binnen de interdisciplinaire samenwerking is het mogelijk om een gezamenlijk consult in te plannen, waarbij de fysiotherapeut samen met de ergotherapeut of psycholoog een intake doet. Hierbij kunnen afspraken direct met de patiënt afgestemd worden. Tijdens de wekelijkse teamvergadering, waarbij alle zorgverleners samen hun bevindingen afstemmen tot gezamenlijk SMART geformuleerde behandeldoelen, wordt bepaald welke zorgverleners ingezet worden om de behandeldoelen te bereiken. Een revalidatietraject is altijd op maat gemaakt. De behandeling wordt gestart indien de patiënt akkoord gaat met het voorgestelde behandeltraject.

De meerwaarde van een interdisciplinai-

re samenwerking is dat de behandeling vanuit verschillende invalshoeken ingezet kan worden. Dit is bij RA gewenst; zo kunnen in een brede biopsychosociale context door verschillende experts gezamenlijk problemen behandeld worden op het gebied van acceptatie, zelfmanagement, leefstijlverandering, energieverdeling en het opnieuw instellen van de balans tus-

sen belasting en belastbaarheid. Hierbij kijkt de fysiotherapeut over de grenzen van zijn eigen vak. Een andere meerwaarde is dat de behandelaars korte lijnen voor overleg hebben en dat de patiënt te maken krijgt met behandelaars die goed op elkaar zijn ingespeeld en die ‘dezelfde taal spreken’.

De inhoud van de fysiotherapeutische behandeling is gebaseerd op de KNGF-richtlijn RA en bestaat uit het geven van oefeningen ter verbetering van de spierkracht en het aeroob vermogen, functionele oefeningen en het bevorderen van voldoende lichamelijke activiteit. In de revalidatiesetting worden met name patiënten met indicatie 3 uit de nog te verschijnen herziene KNGF-richtlijn behandeld. Indicatie 3 is voor de patiënten met o.a. een of meerdere vormen van comorbiditeit of diverse ernstige deformiteiten die interdisciplinaire zorg nodig hebben.

Specialistische hand- en voetzorg

Behandeling door handtherapeut van Reade

De patiënt met RA kan ook doorverwezen worden naar specialistische zorg voor de aan RA gerelateerde hand- of voetklachten. De conservatieve behandeling voor handklachten bij RA wordt uitgevoerd door handfysio- en ergotherapeuten en is gericht op herstel of verbeteren van de handfunctie. De verschillende behandelmogelijkheden worden altijd afgestemd op de klachten en beperkingen van de patiënt. Te denken valt aan oefentherapie, spalktherapie, oefenen van vaardigheden

30 | FysioPraxis november 2018

fp09indeprak01.indd 30

06-11-18 08:19

in de praktijk

gericht op bijvoorbeeld zelfverzorging, huishoudelijke werkzaamheden en werk.

Voorlichting wordt gegeven over het normaliseren van bewegingspatronen bij het gebruik van de handen en/of polsen tijdens het uitvoeren van dagelijkse handelingen. Verschillende metingen volgens een protocol worden uitgevoerd om de veranderingen in gewrichtsmobiliteit, spierkracht en pijn vast te leggen.

Afhankelijk van de complexiteit van de klachten, de invloed daarvan op fysiek functioneren en maatschappelijke participatie kan ook maatschappelijk werk of psychologie ingeschakeld worden.

Operatieve behandelingen van de hand worden uitgevoerd door een plastisch chirurg of orthopeed die gespecialiseerd is in afwijkingen ten gevolge van RA. De postoperatieve revalidatiezorg vindt plaats in Reade.

De behandeling van voetklachten bij patiënten met RA wordt uitgevoerd door de podotherapeut, aangevuld met andere behandelaars uit het artritisteam. De behandeling is gebaseerd op “aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met RA” ontwikkeld door onderzoekers van Reade.* Indien de voetproblemen door destructies en deformaties groot zijn, kan de patiënt met RA het schoenenspreekuur bezoeken waar een aangepaste schoenvoorziening vervaardigd kan worden. De nabehandeling in de vorm van looptraining wordt door de fysiotherapeut gegeven.

Systematische zorgevaluatie Reade wordt gekenmerkt door een intensieve samenwerking tussen revalidatie en reumatologie. De samenwerking bestaat uit de zorg voor patiënten met RA, maar ook uit het gemeenschappelijk uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek. De zorg wordt systematisch geëvalueerd door middel van Patient Reported Outcome Measures (PROMs) en performance-

*Tenten-Diepenmaat M, van der Leeden M, Vliet Vlieland T, Dekker J. Aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis. Reade, Amsterdam, 2016. --> pag. 25

Vergadering van het artritisteam van Reade

based testen door medewerkers van het daarvoor beschikbare klinimetrielaboratorium. Er vindt een meting plaats aan het begin en eind van elk revalidatietraject.

Deze systematische zorgevaluatie brengt de zorgvraag en de dagelijkse beperkingen van de patiënt in kaart. Dankzij de meetresultaten krijgen zorgverleners een overzicht van en inzicht in het beloop van zowel de ziekte als het functioneren van patiënten met RA. Patiënten geven aan dat zij zich meer betrokken voelen bij het behandeltraject, omdat ze door het vastleggen van gegevens beter zien waar de behandeling op gericht wordt. De uitslagen van de systematische zorgevaluatie helpen de communicatie met de behandelaars te verbeteren. Gesprekken worden effectiever en intensiever, omdat relevante onderwerpen direct aan bod komen. Behandelingen zijn meer op de persoonlijke aspecten van de patiënt met RA gericht, wat tijdwinst kan opleveren en onnodige kosten kan besparen. Daarnaast is systematische zorgevaluatie van belang om het effect van de behandelingen inzichtelijk te maken. Uiteindelijk doel is de algehele kwaliteit van de behandeling te verhogen.

Bij Reade is het uitgangspunt dat de revalidatie en reumatologie gebruikmaken van dezelfde internationale samengestelde uitkomstmaten om de zorg te evalueren.

Patiënt met RA en complexe problematiek Ondanks dat medicatie voor veel patiënten met RA effectief is en de ziekte veel beter onder controle is, zijn er nog steeds patiënten met RA waarbij medicatie onvoldoende aanslaat. Daarnaast zijn er ook patiënten waarbij medicatie effect heeft op ontstekingsactiviteit, maar die desondanks nog problemen ondervinden van onder andere pijnklachten en vermoeidheid. Niet-medicamenteuze zorg kan dan vaak succesvol ingezet worden.

Het artritisteam van Reade wil zich in de toekomst nog meer gaan richten op patiënten met RA en complexe problematiek die gezondheidsproblemen ervaren als gevolg van hun reumatische aandoening en één of meerdere vormen van comorbiditeit hebben. Specifiek aandacht is er voor patiënten met zeldzame aandoeningen zoals Systemische Lupus Erythematodus (SLE) en Systemische Sclerose.

Op basis van het aanzienlijke aantal mensen met reumatische aandoeningen die niet meer deelnemen aan het arbeidsproces, zal ook revalidatiezorg voor deze groep meer aandacht gaan krijgen.

Rol van de fysiotherapeut De fysiotherapeut in het artritisteam van Reade is bij uitstek een teamspeler. Als onderdeel van het behandelteam draagt hij of zij zorg voor het verbeteren van het fysiek functioneren binnen de context van de beperkingen in activiteiten en maatschappelijke participatie. De fysiotherapeut heeft ook een signaleringsfunctie voor problemen die voor de andere teamleden van belang kunnen zijn.

Indien interdisciplinaire teambehandeling niet meer geïndiceerd is, maar verdere fysiotherapeutische behandeling nog wel nodig is, zal behandeling in de eerste lijn voortgezet worden. Hierbij kan verwezen worden naar fysiotherapeuten met specifieke deskundigheid op het gebied van reumatische aandoeningen (--> pag.

32-33). Zorg in de eerste lijn als het kan, maar in de tweede lijn als het moet, met de fysiotherapeut als belangrijke expert op het gebied van het lichamelijk functioneren. g.veldkamp@reade.nl Guido Veldkamp, fysiotherapeut, coördinator reumarevalidatie.

Dr. Wilfred Peter, fysiotherapeut, onderzoeker.

Yvonne Veldhuis, ergotherapeut, handtherapeut.

De auteurs zijn verbonden aan Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie, Amsterdam.

MEER WETEN? Artritisteam Reade Handenteam Reade FysioPraxis november 2018 | 31

fp09indeprak01.indd 31

06-11-18 08:19

reumatoïde artritis

Betere en meer toegankelijke oefentherapie

Reumanetwerken Nederland De afgelopen jaren zijn in Nederland 19 lokale en regionale reumanetwerken opgericht. Aan welke kwalificaties de netwerken en de therapeuten die daarvan lid van zijn moeten voldoen, is echter onduidelijk. Uit het project ‘Zorgnetwerken voor mensen met Reumatische Aandoeningen in Nederland’ zijn punten ter verbetering naar voren gekomen. Dit jaar is een vervolgproject gestart dat o.a. kwaliteitscriteria oplevert. Voor zowel de verwijzer als de patiënt met reuma moet zichtbaar worden waar de fysiotherapeut met specifieke deskundigheid in reumatische aandoeningen te vinden is.

Tekst: Wilfred Peter, Salima van Weely, Els van den Ende, Nique Lopuhäa en Thea Vliet Vlieland

Inleiding Oefentherapie, aangeboden door fysiotherapeuten of oefentherapeuten, is een belangrijk onderdeel van de zorg voor mensen met reumatische aandoeningen. Om de kwaliteit en toegankelijkheid van de oefentherapeutische zorg voor reumapatiënten te optimaliseren, zijn in de afgelopen jaren in Nederland zogenaamde reumanetwerken opgericht.

Reumanetwerken beogen de deskundigheid van de fysiotherapeut,* de communicatie van de fysiotherapeut met andere zorgverleners en patiënten, en de zichtbaarheid van de fysiotherapeut met specifieke deskundigheid op het gebied van reumatische aandoeningen te bevorderen. In de loop der jaren is er echter een verscheidenheid aan reumanetwerken ontstaan, waarbij onduidelijk werd aan welke kwalificaties de netwerken en de therapeuten voldeden.

Inventarisatie Vanwege deze variatie en gebrek aan transparantie werd, in samenwerking met ReumaNederland (voorheen Reumafonds), het project Zorgnetwerken voor mensen met Reumatische Aandoeningen in Nederland uitgevoerd (2016).1 Dit project had tot doel op een systematische wijze de stand van zaken bij de zogenaamde reumanetwerken en specifieke deskundigheid op het gebied van reumatische aandoeningen van fysiotherapeuten te inventariseren en aanbevelingen te doen voor structurele verbeteringen.

Werkwijze

* Waar fysiotherapeut staat, kan ook oefentherapeut Mensendieck of oefentherapeut Cesar worden gelezen.

In het kader van dit project werden 19 eerstelijnsreumanetwerken in Nederland geïdentificeerd, en werden de coördinatoren hiervan geïnterviewd. In de meeste gevallen ging het om netwerken waarvan alleen of voornamelijk fysiotherapeuten lid waren. Er was veel variatie in de organisatie van de netwerken, zoals het al dan niet hanteren van toetredings- en lidmaatschapscriteria, contributie, de ontplooide activiteiten zoals bij- en nascholingen,

en de contacten met relevante stakeholders, zoals reumatologen of lokale patiëntenverenigingen.

Met medewerking van de netwerkcoördinatoren werden alle leden van de 19 netwerken benaderd met het verzoek een vragenlijst in te vullen.

- 214 individuele netwerkleden (48%) gingen op deze uitnodiging in; - 82 netwerkleden (38%) gaven aan een nascholing op het gebied van reumatische aandoeningen te hebben gevolgd, bij 47 van hen (57%) was de laatste scholing meer dan 5 jaar geleden; - een meerderheid van 160 leden (76%) had behoefte aan passende bij- en nascholing.

Zowel de netwerkcoördinatoren als de netwerkleden benoemden als knelpunten dat het behandelvolume gemiddeld genomen relatief klein was, en dat de zichtbaarheid en herkenbaarheid van de reumanetwerken en van fysiotherapeuten met specifieke deskundigheid en de communicatie en samenwerking met reumatologen en reumapatiëntenverenigingen voor verbetering vatbaar waren. Zowel coördinatoren als netwerkleden geven aan behoefte te hebben aan centrale ondersteuning bij de organisatie van het netwerk en van inhoudelijke netwerkactiviteiten.

Landelijke coördinatie Op grond van deze bevindingen uit het hiervoor beschreven project wordt hard gewerkt aan een structurele en duurzame oplossing. Het is duidelijk geworden dat een centrale, landelijke ondersteuning van de organisatie en zichtbaarheid van reumanetwerken en fysiotherapeuten met specifieke deskundigheid, en waar wenselijk uitbreiding daarvan, nodig is. Hierdoor wordt voor patiënten zoveel mogelijk hoogkwalitatieve reumazorg dichtbij beschikbaar. Om deze reden is een vervolgproject gestart met de volgende doelen: 1. ontwikkelen van kwaliteitscriteria voor reumanetwerken en voor fysiotherapeuten met specifieke deskundigheid op het gebied van reumatische aandoeningen;

32 | FysioPraxis november 2018

fp09indeprak02.indd 32

06-11-18 08:18

in de praktijk

2. definiëren, inventariseren, faciliteren en registreren van nascholing op het gebied van fysiotherapie bij reumatische aandoeningen; 3. ontwikkelen van handvatten voor verbetering van communicatie en samenwerking tussen fysiotherapeuten, reumatologen en reumaverpleegkundigen en reumapatiëntenverenigingen op lokaal/regionaal niveau; 4. centraal registreren van fysiotherapeuten met specifieke deskundigheid op het gebied van reumatische aandoeningen. Het implementatieproject richt zich primair op fysiotherapeuten, omdat deze de grootste groep leden van reumanetwerken vormen.

De NHPR (www.nhpr.nl, --> pag. 17) is verantwoordelijk voor de uitvoering, hierbij ondersteund door ReumaNederland. Het project wordt uitgevoerd in samenspraak met de NVR, het KNGF, de NOV en de VvOCM). Het LUMC en de Sint Maartenskliniek leveren inhoudelijke en methodologische expertise.

Het project is gestart in juni 2018 met een werkgroep waarin eerstelijnsfysiotherapeuten, vertegenwoordigers van het KNGF, VvOCM en ReumaNederland vertegenwoordigd zijn. De werkgroep ontwikkelt als eerste een set van minimale kwaliteitscriteria (zorgprofiel) waaraan fysiotherapeuten moeten (gaan) voldoen om als fysiotherapeut met specifieke deskundigheid in het behandelen van reumapatiënten geregistreerd te kunnen worden en te kunnen blijven. Een gedegen beschrijving van de gewenste competenties ligt aan deze kwaliteitscriteria ten grondslag.2 De NHPR richt een register op waarin individuele fysiotherapeuten met specifieke deskundigheid en de door hen gevolgde deskundigheidsbevordering worden opgenomen.

Binnen het project worden ook minimale criteria ontwikkeld waaraan netwerken moeten (gaan) voldoen om als reumanetwerk te kunnen worden bestempeld. Ook voor deze reumanetwerken wordt een register ontwikkeld. De organisatie van de lokale/regionale netwerken wordt verder ondersteund met praktische handvatten om bijvoorbeeld netwerkbijeenkomsten te organiseren, communicatieafspraken met reumatologen en reumaverpleegkundigen te maken, of de contacten met de lokale of regionale patiëntenvereniging vorm te geven.

Zowel bij de erkenning van specifieke deskundigheid van individuele fysiotherapeuten als van de reumanetwerken is inclusiviteit het uitgangspunt.

Dat wil zeggen dat iedere fysiotherapeut die aan de kwaliteitscriteria voldoet of bereid is daaraan te gaan voldoen, in principe wordt toegelaten tot de registratie van individuele fysiotherapeuten. Hetzelfde geldt voor reumanetwerken. Dit doen we omdat zo voor zowel de verwijzer als de reuma-

patiënt zichtbaar wordt waar de fysiotherapeut met specifieke deskundigheid in reumatische aandoeningen te vinden is.

Deskundigheidsbevordering

NHPR Nederlandse Vereniging voor Health Professionals in de Reumatologie NVR Vereniging voor Reumatologie NOV Nederlands Orthopedische Vereniging VvOCM Vereniging voor Oefentherapeuten Mensendieck en Cesar

Criteria die gesteld worden aan de individuele fysiotherapeut op het gebied van basis- en nascholing, moeten inzichtelijk en toegankelijk zijn.

Hiertoe wordt een inventarisatie gemaakt van alle deskundigheidsbevordering die beschikbaar is (nationaal en internationaal). Zo nodig wordt het huidige scholingsaanbod aangevuld. Naast het bestaande scholingsaanbod zal ook de recent ontwikkelde scholing die deel uitmaakt van de implementatie van de KNGF-richtlijnen voor heup- en knieartrose en reumatoïde artritis (e-learning-modules en interactieve workshops), in dit overzicht opgenomen worden.

Naast het deelnemen aan basis- en nascholing is praktijkervaring ook een belangrijk aspect. Het bijhouden van een portfolio door fysiotherapeuten kan een mogelijkheid zijn om praktijkervaring vast te leggen. Dat kan ook als basis dienen voor bijvoorbeeld intervisie of andere vormen van professionele uitwisseling van kennis en vaardigheden, al dan niet in het kader van een reumanetwerk.

Conclusie

Dr. Wilfred Peter, onderzoeker, LUMC, Leiden.

Salima van Weely, beleidsmedewerker KNGF. Dr. Els van den Ende, hoofd afdeling onderzoek, Sint Maartenskliniek, Nijmegen.

Nique Lopuhäa, beleidsmedewerker ReumaNederland.

Prof. dr. Thea Vliet Vlieland, onderzoeker, LUMC, Leiden; Rijnlands Revalidatie Centrum, Leiden; Sophia Revalidatie, Den Haag.

De structurele en landelijke organisatie van reumanetwerken en specifieke deskundigheid van fysiotherapeuten op het gebied van reumatische aandoeningen is hopelijk in het najaar van 2019 een feit. Het initiatief hoopt bij te dragen aan duurzame verbetering van de kwaliteit en toegankelijkheid van fysiotherapie voor mensen met een reumatische aandoening. Uiteindelijk moet dit ertoe leiden dat binnen niet al te lange tijd alle patiënten die fysiotherapie nodig hebben, hun weg vinden naar de fysiotherapeut die voldoende expertise heeft op het gebied van reumatische aandoeningen en dat ook andere zorgverleners deze fysiotherapeuten weten te vinden.

w.f.h.peter@lumc.nl

Referenties 1. Peter WF, van der Giesen FJ, van den Ende CHM, Dekker J, de Jong S, Vliet Vlieland TPM. Zorgnetwerken voor mensen met reumatische aandoeningen in Nederland. Ned Tijdsch voor Reumatol 2016;3:51-59. Geïnteresseerden kunnen dit artikel opvragen bij de NVR. 2. Hurkmans EJ, Verhoef J, Arts-Sanders MA, Daanen I, Geven G, Oude-Ophuis T, Repping H, van Roij AAC, Schoenmaker-Delsing JA, Vedder A, Voorneveld-Nieuwenhuis JE, Geenen R. Competenties en scholingsbehoeften van health professionals werkzaam in de reumatologie.

Ned Tijdschr Reumatol 2013;16:60-7.

FysioPraxis november 2018 | 33

fp09indeprak02.indd 33

06-11-18 08:18

reumatoïde artritis | wetenschap – summary

Toename aantal patiënten met RA dat aan Beweegrichtlijn voldoet.

Vergelijking tussen twee cohorten tussen 2013 en 2016 Julia Weijers, Sanne Rongen-van Dartel, Piet van Riel

Klinische vraag Zijn patiënten met reumatoïde artritis (RA) uit het Nederlandse DREAM-RA-cohort meer gaan sporten in de afgelopen jaren en is bij deze patiënten het percentage dat aan de Nederlandse Beweegrichtlijn voldoet, veranderd in 2016 ten opzichte van het percentage in 2013?

Conclusie van de auteurs In 2016 namen patiënten met RA frequenter en met meer minuten per week deel aan sportactiviteiten in vergelijking met 2013. Het percentage patiënten met RA dat aan de Nederlandse Beweegrichtlijn voldoet, steeg hierdoor van 25% naar 57%.

Onderzoeksopzet Een cross-sectionele studie in 2013 en 2016 onder patiënten met RA uit het Nederlandse DREAM-RA-cohort (www.dreamregistry.nl).

Onderzoekslocatie Afdeling Reumatologie van Bernhoven in Uden in samenwerking met de afdeling IQ healthcare van het Radboudumc in Nijmegen.

SAMENVATTING In 2013 is een studie uitgevoerd onder 740 patiënten met RA van 7 ziekenhuizen die deelnemen aan het Nederlandse DREAM-RA-cohort. In 2016 is een vergelijkbare studie uitgevoerd onder 498 patiënten met RA van Bernhoven (lid van het DREAM-RA-cohort). In beide studies vulden patiënten met RA een vragenlijst in over de frequentie en de duur van hun sportactiviteiten. In 2016 zijn items over motivatie om meer fysiek actief te worden, toegevoegd aan deze vragenlijst.

Het percentage patiënten met RA dat voldoet aan de Nederlandse Beweegrichtlijn (wekelijks ten minste 2,5 uur matig intensieve lichaamsbeweging en ten minste twee maal per week spier- en botversterkende activiteiten) is gestegen van 25% in 2013 naar 57% in 2016. Patiënten met RA spendeerden in 2016 meer minuten per week aan sportactiviteiten in vergelijking met 2013, respectievelijk 180 (180-450)

en 120 (60-225) minuten per week. In beide jaren waren fitness, zwemmen, fietsen en wandelen de meest populaire sporten onder patiënten met RA. Bijna de helft (44%) van de niet sportende deelnemers uit 2016 rapporteerde gemotiveerd te zijn om meer fysiek actief te worden. De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor een gezonde leefstijl, waaronder steeds meer aandacht voor bewegen. Wel zou een gepersonaliseerd beweegprogramma, met een focus op het identificeren van barrières om te sporten en het stellen van individuele doelen, het fysieke activiteitenniveau van patiënten met RA verder kunnen verhogen. Het coachen van de patiënt is hierbij een belangrijke stimulerende factor.

Drs. Julia Weijers, dr. Sanne Rongen en prof. dr. Piet van Riel, afd. Reumatologie Bernhoven, Uden, en afd. IQ healthcare Radboudumc Nijmegen s.rongen@bernhoven.nl

Posterpresentatie tijdens het jaarlijkse European League Against Rheumatism (EULAR)-congres, Amsterdam, juni 2018

reumatoïde artritis | in de praktijk

Zelfmanagementtraining voor en door mensen met reuma

Reuma Uitgedaagd!

ReumaNederland biedt in samenwerking met de afdeling reumatologie van het UMC Utrecht de zelfmanagementtraining Reuma Uitgedaagd! aan. Deze training is bedoeld voor mensen met een vorm van reuma die de regie willen krijgen en behouden over hun leven met reuma. Deelnemer Tineke: “Ik voel me sterker, heb meer handvatten om goed voor mezelf te zorgen en voor mezelf op te komen.”

Annemiek de Crom, gasttrainer (foto Rob Verweij)

Tijdens de training stellen deelnemers hun eigen doelen op en gaan daarmee gericht aan de slag, zoals omgaan met vermoeidheid, grenzen stellen op het werk en in beweging blijven. De training is dus afgestemd op de persoonlijke situatie van de

ReumaUitgedaagd! is er voor iedereen met een vorm van reuma. Het maakt daarbij niet uit in welke fase van het ziekteproces de deelnemer zit, of hoeveel of weinig last iemand van de aandoening ondervindt. De training is bedoeld voor jongeren en volwassenen, en kan zowel live op verschillende locaties in Nederland als online vanuit huis gevolgd worden.

deelnemers.

De begeleiding wordt verzorgd door speciaal opgeleide trainers die zelf ook een vorm van reuma hebben. Deze training is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Deelnemer Robert: “De cursus geeft mij, ondanks dat ik al dertien jaar de ziekte van Bechterew heb, toch weer nieuwe en andere middelen om beter om te gaan met reuma.”

Lotte Wendrich (trainer)

MEER WETEN www.reumauitgedaagd.nl

34 | FysioPraxis november 2018

fp09summary.indd 34

06-11-18 08:29

patiënt in beeld

Vervolg van pag. 19

Foto: Wiep van Apeldoorn

Fysiotherapeut John Reijnen en hardlooptrainer Alida Leeuw: “De cursus Hardlopen met Reuma is in 2017 voor het eerst georganiseerd vanuit Reade in Amsterdam. Na de positieve reacties van de deelnemers is er in den lande gezocht naar mogelijke aanbieders voor de cursus. Sint Maartenskliniek (SMK) is een gespecialiseerd ziekenhuis met aandachtsgebieden Orthopedie, Revalidatie en Reuma. Wij zijn allebei benaderd door het voormalig hoofd van het ambulant reumacentrum om deel te nemen aan deze cursus. Alida is de hardlooptrainer en John een van de begeleidende fysiotherapeuten.

Daarnaast is ook reumatoloog Fleur Poelkens vanuit SMK betrokken. Brigitte is deelnemer van de inmiddels tweede cursusgroep, die onlangs gestart is. Ze heeft sinds september 2017 reumatische klachten, maar was daarvoor zeer sportief en liet deze kans niet voorbijgaan.

In de vorige cursusgroep zijn 20 deelnemers gestart, vrijwel allemaal met reumatische artritis. Uiteindelijk hebben 15 deelnemers de cursus volbracht en konden zij na 12 weken 20 tot 30 minuten hardlopen. Helaas waren er ook uitvallers; 1 deelnemer redde het trainingstijdstip niet, 2 deelnemers kregen een hardloopblessure en 2 deelnemers kregen een exacerbatie van de RA en moesten daarom op advies van de reumatoog stoppen. Deze eerste groep loopt nog steeds samen hard en is dus doorgegaan in dezelfde samenstelling.

Het lotgenotencontact is zeer belangrijk.”

John Reijnen, (sport)fysiotherapeut, manueel therapeut, praktijkeigenaar Medical Training Malden.

Alida Leeuw, hardlooptrainer, Beweeg je Vitaal, Nijmegen.

Meer weten over het behandelplan?

Neem contact op met John Reijnen: John.Reijnen@mtm-fysiotherapie.nl

FysioPraxis november 2018 | 35

fp09inbeeld.indd 35

06-11-18 08:14

Over de rug van Chemodol

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn.

Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren.

Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. | Para-medische Farmacie | Postbus 9160 | NL-1800 GD Alkmaar | Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 |Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Over_de_rug2.indd 2

28-02-17 09:10

test uw kennis

Vage rug-en buikpijn Het juiste antwoord is:

2. Aneurysma aortae abdominalis (AAA) Toelichting: Een AAA is een lokale verwijding in het abdominale deel van de aorta, meestal als gevolg van atherosclerose. Dit komt meer bij mannen voor. De normale diameter bedraagt 2 cm. Bij een diameter van 3,5 cm of meer spreekt men van een AAA.1 De kans op het acuut scheuren van het AAA neemt toe bij een diameter van 6 cm of meer en is een levensbedreigende situatie! Patiënt is terugverwezen naar de huisarts en vervolgens doorgestuurd naar de vaatchirurg, die met behulp van echografie de diagnose AAA stelde. Bij deze patiënt rees de verdenking op een niet-orthopedisch probleem door het negatieve functieonderzoek van de LWK en SI-gewrichten, een niet klinisch relevante mobiliteitsbeperking van de heupen en de melding van voelbare pulsaties in de buik. Een AAA is gelokaliseerd tussen de navel en het onderste deel van de thorax, ontstaat geleidelijk, groeit langzaam, geeft meestal geen of geen ernstige klachten en wordt nogal eens bij toeval ontdekt.

Andere diagnoses Een caudasyndroom ontstaat meestal ten gevolge van een massieve lumbale discushernia.

De klinische symptomen zijn zeer herkenbaar: rijbroekanesthesie (anesthesie mediale zijde bovenbenen), bilaterale multiradiculaire paraesthesieën, incontinentie en anesthesie van het perineum.2 Een caudasyndroom is altijd een indicatie voor (snel) operatief ingrijpen om blijvende incontinentie te voorkomen. Soms ontstaat de beknelling van de cauda equina meer geleidelijk door een kanaalstenose.

Bij een laag lumbale discushernia is rug- en/of beenpijn niet altijd aanwezig. Men schat dat ongeveer 30% van de bevolking een discushernia heeft zonder klinische symptomen.3 Zijn er wel klachten, dan variëren die van rugpijn, beenpijn en eventueel worteluitval. In ieder geval is dan het lumbale bewegingsonderzoek positief (pijnlijk en beperkt).

Een osteoïd osteoom is een benigne bottumor.4 Hoewel het in principe in ieder bot kan voorkomen, bevindt 50% zich in het boven- of onderbeen.

Het is een relatief zeldzame aandoening met een kenmerkende anamnese: heftige nachtelijke pijn die bijzonder goed reageert op Aspirine® (acetylsalicylzuur). De aandoening wordt vaker gezien tussen het tiende en twintigste levensjaar.

De definitieve diagnose wordt met behulp van beeldvorming gesteld. De behandeling is operatief.

www.shutterstock.com

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

De rubriek Test uw kennis wordt verzorgd door René de Bruijn, orthopedisch fysiotherapeut.

Hij is verbonden aan de Nederlandse Academie voor Orthopedische Geneeskunde & Fysiotherapie (Cyriax), die al ruim 35 jaar flexibele praktijkgerichte nascholing voor fysiotherapeuten verzorgt (www.naog.nl).

FysioPraxis november 2018 | 37

fp09casuistiek.indd 37

05-11-18 13:02

ALLES VOOR UW PRAKTIJK ONDER ÉÉN DAK

BEZ

NZE OEK O

ST

P DE O D N A

D

N DE A V G A

F

HER YSIOT

AP

P8D O T U E

FITSHOP LEVERT HET TOTAALPAKKET VOOR DE INRICHTING VAN UW FYSIOPRAKTIJK. • • • • • •

Groot assortiment fitnessapparatuur Jaarlijks onderhoud/keuring van uw fitnessapparatuur Eigen servicedienst Advies op maat in uw praktijk mogelijk Patiëntenkorting 6 winkels in Nederland WWW.FITSHOP.NL - INFO@FITSHOP.NL - 0172 619961

E C.

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coรถrdinatie en eindredactie: Mieke van Dalen

NVFB

Ouderen en incontinentie Een kwalitatief onderzoek

40

NVOF

Nieuwe hoogleraar

Interview met Corine Visscher, hoogleraar Orofaciale Fysiotherapie

41

NVMT

Werkingsmechanisme manuele therapie Discussie

42

NVFVG

Structurele en gerichte inzet van bewegen Onderzoek naar effecten van bewegen voor mensen met ZEVMB

44 FysioPraxis november 2018 | 39

fp09SK.indd 39

06-11-18 08:28

NVFB | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR BEKKENFYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

Een kwalitatief onderzoek

Ouderen en incontinentie Dit artikel is gebaseerd op de masterthesis ‘Thuiswonende ouderen hebben behoefte aan kennis over incontinentie’ van Rolien van der Heijden.

Bijna een kwart van de thuiswonende ouderen is incontinent voor urine. Toch is urine-incontinentie een verborgen probleem. Bekkenbodemproblemen liggen er vaak aan ten grondslag. De auteur onderzocht in het kader van haar masterthesis of thuiswonende ouderen behoefte hebben aan kennis over de gevolgen van het ouder worden op het functioneren van de bekkenbodem en welke kennis zij daar al over hebben.

Tekst: Rolien van der Heijden en Maarten Gijssel

Inleiding Incontinentie komt regelmatig voor bij ouderen. Bij thuiswonende ouderen is bijna een kwart incontinent voor urine.

Bij ouderen die thuiszorg ontvangen, is dat meer dan de helft.1,2 De International Continence Society (ICS) beschrijft incontinentie als elk verlies van urine, feces en/of flatus dat tot hygiënische, sociale en/of emotionele problemen leidt.3 Incontinentie is een gevolg van problemen in het bekkenbodemgebied en heeft bij ouderen vaak meerdere oorzaken zoals sarcopenie, leefstijl, voeding, vochtinname en medicatie. Deze nemen toe wanneer mobiliteit, functies van de organen en cognitie door ouderdom afnemen.4 Incontinentie heeft een grote impact op het functioneren van thuiswonende ouderen, de familie en de zorgverlener, zowel fysiek, mentaal als sociaal.3,5 Ofschoon bekend is dat een kwart van de thuiswonende ouderen last heeft van incontinentie, is het een verborgen probleem en wordt het lang niet altijd genoemd als hulpvraag.

De zorg bij incontinentie kost veel geld en tijd. In 2016 is € 141 miljoen vergoed aan incontinentiematerialen.6,7

Gezondheidsinformatie De laatste jaren is veel veranderd op het gebied van de ouderenzorg. Zelfmanagement wordt steeds belangrijker.8 Om

succesvol om te kunnen gaan met beperkingen in het dagelijks leven, is het belangrijk dat gezondheidsinformatie begrepen, beoordeeld en gebruikt kan worden.9 Kennis over de veranderingen in het bekkenbodemgebied als gevolg van het ouder worden, kan bijdragen aan het voorkomen, verminderen of oplossen van deze problemen.10 Deze informatie is niet beschikbaar voor thuiswonende ouderen maar zou dat wel moeten zijn.11,12 Onderzocht is of thuiswonende ouderen behoefte hebben aan kennis over de gevolgen van verouderen op het functioneren van de bekkenbodem, en welke kennis aanwezig is.

Methode Het onderzoek was opgedeeld in drie fasen: een Delphi-onderzoek onder experts, een hierop gebaseerde enquête (635 enquêtes zijn uitgezet en 164 zijn geretourneerd) en 7 semigestructureerde interviews.

Resultaten Deze stappen hebben geleid tot de volgende resultaten. 35% van de respondenten geeft aan behoefte aan informatie te hebben. Het kennisniveau van de thuiswonende ouderen op de verschillende domeinen is uitgevraagd aan de hand van stellingen. Een aantal domeinen is bekend, zoals de invloed van voeding (95%) en het zoeken van hulp bij problemen (93%). 64% van de thuiswonende ouderen geeft aan dat preventie nuttig is en 62% zegt dat het niet per se hoort bij ouder worden. Echter, minder dan een derde weet van het belang van drinken en 18% geeft aan dat problemen kunnen leiden tot isolatie. De invloed van medicatie, verminderde cognitie en toegenomen valrisico zijn nog minder bekend, respectievelijk 17, 11 en 7%. Deze worden door thuiswonende ouderen niet in verband gebracht met incontinentieproblemen, terwijl uit de literatuur bekend is dat deze grote invloed hebben.2,4,13 Kijk voor meer informatie over de karakteristieken van de deelnemers aan het onderzoek en voor de uitkomsten op de stellingen de tabellen 1 en 2 op de website.

In de interviews is gevraagd de gegeven antwoorden toe te lichten. De geïnter-

Rolien van der Heijden presenteert de uitkomsten van het onderzoek en de informatiefolder aan de doelgroep (19 september 2018)

viewden gaven aan niet met anderen te praten over bekkenbodemproblemen – dat bleek een taboe, maar waren hierover wel open tijdens het vraaggesprek.

Hulpverleners kunnen de uitkomsten van dit onderzoek toepassen door tijdens de intake de ouderen bewust(er) naar bekkenbodemproblemen te vragen en naar wat ze hierover zelf al weten of denken te weten. Hun kennis kan indien nodig aangevuld worden. Hierdoor kunnen thuiswonende ouderen, samen met de hulpverlening, de juiste keuze maken om bekkenbodemproblemen te voorkomen of de last ervan te verminderen.14,15 Het is belangrijk dat de (geriatrie)fysiotherapeut aandacht heeft voor bekkenbodemproblemen. Meer dan een kwart van hun doelgroep heeft hier tenslotte mee te maken.1,2 Relevant voor de doelgroep, de beleidsmakers en de maatschappij is bovendien dat er een belangrijke kostenbesparing mogelijk is op het gebied van hulpmiddelen en zorg.3,5,16-18

Rolien R. van der Heijden is algemeen fysiotherapeut, oedeemtherapeut en geriatriefysiotherapeut i.o.

Drs. Maarten P.E. Gijssel is docent aan de Master Specialized Physical Therapy bij Avans+.

rolienvanderheijden@gmail.com

Tabellen, literatuur en patiëntenfolder: www.kngf.nl/fysiopraxis

40 | FysioPraxis november 2018

fp09SK.indd 40

06-11-18 08:28

Interview

Hoogleraar Orofaciale Fysiotherapie Corine Visscher In februari 1917 sprak Johanna Westerdijk, de eerste vrouwelijke hoogleraar in ons land, haar oratie uit aan de Universiteit Utrecht. In 2017 werd 100 jaar vrouwelijke hoogleraren gevierd tijdens het Johanna Westerdijkjaar. Het Ministerie van OCW maakte financiële middelen vrij om een impuls te geven aan de installatie van talentvolle vrouwelijke wetenschappers. Corine Visscher werd hiervoor voorgedragen.

Op 1 januari 2018 is zij aangesteld als hoogleraar Orofaciale Fysiotherapie bij het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA).

Onderzoek en educatie

Tekst: Grace van den Dobbelsteen

“Als hoogleraar richt ik me op diagnostiek en behandeling van spier- en gewrichtsaandoeningen van het kauwstelsel en de nek, op pijneducatie bij chronische pijn en op de rol van hoofdpijn bij patiënten met TMD. Mijn leerstoel behelst niet alleen onderzoek maar ook onderwijs.” Visscher begeleidt verschillende medewerkers bij hun promotieonderzoek. In haar wetenschappelijk onderzoek heeft zij zich van meet af aan op diagnostiek gericht. Inmiddels houdt zij zich, onder anderen samen met promovendus Hedwig van der Meer, al bijna zes jaar bezig met hoofdpijn bij kaakklachten. Het derde terrein, pijneducatie, is relatief nieuw.

Leerstoel

Diagnostische hulpmiddelen

Corine Visscher is orofaciaal fysiotherapeut en epidemioloog. In 2000 promoveerde zij aan de UvA op haar onderzoek naar temporomandibulaire disfunctie en nekklachten. Ze was universitair hoofddocent en voorzitter van de sectie Orale Kinesiologie bij het ACTA tot 2018. In januari werd zij benoemd tot opleidingsdirecteur van deze masteropleiding. Visscher: “Tegelijkertijd promoveerde ik tot hoogleraar.

Door de Johanna Westerdijkbeurs kwam er eerder dan verwacht een leerstoel vrij.

De dubbele benoeming geeft extra lading aan mijn carrière. Zo kan ik een verdere bijdrage leveren aan de wetenschappelijke ontwikkeling binnen het orofaciale domein, met speciale aandacht voor de ontwikkeling van bruikbare diagnostische middelen voor hoofdpijn en TMD.”

“Musculoskeletale pijnklachten in de orofaciale regio komen veel voor en worden vaak gekenmerkt door een zeurende pijn die toeneemt bij belasting. Patiënten met chronische aandoeningen hebben vaak meerdere klachten. Hoe langer de pijn bestaat, des te moeilijker de diagnostiek is. Comorbiditeit beïnvloedt diagnostische testuitslagen. Dit maakt onderzoek best ingewikkeld. We hebben klinische tests nodig om te zien of klachten voortkomen uit het musculaire systeem. Voor TMD bestaat een internationaal classificatiesysteem, de Research Diagnostic Criteria (RDC). Een internationaal multicenter-onderzoek naar de validiteit van verschillende diagnostische tests dat ik coördineerde, leidde ertoe dat ik werd uitgenodigd in het RDC-netwerk. Enkele jaren geleden

Foto Gillissen

Prof. dr. C.M. (Corine) Visscher • 1990-1994 HvA Fysiotherapie • 1994-2000 Assistent in Opleiding (AiO), ACTA • 1996 registratie Orofaciale Fysiotherapie • 15 november 2000 promotie Universiteit van Amsterdam (UvA), promotor: prof. M. Naeije, titel proefschrift: Cervical spinal pain in chronic craniomandibular pain patients, Recognition, prevalence and risk indicators • sinds 2000 postdoc, universitair docent en universitair hoofddocent bij sectie Orale Kinesiologie, ACTA • 2005 Master Epidemiologie • januari 2018 hoogleraar (full professor) Orofaciale Fysiotherapie bij de sectie Orale Kinesiologie; opleidingsdirecteur Master Tandheelkunde ACTA • 22 november 2018 inaugurele rede Over hoofdzaken en kopzorgen, UvA

werd ik betrokken bij de ontwikkeling van de nieuwe versie van het classificatiesysteem, de DC/TMD. Alhoewel meer valide en praktisch is de verbeterde versie nog altijd te uitgebreid voor de fysiotherapeutische praktijk.” Voor de algemeen practicus is een verkorte versie in de maak om in tien minuten de meest voorkomende vormen van TMD te herkennen. Deze versie voldoet aan de internationale richtlijnen. De vertegenwoordiging van Visscher in de RDC-organisatie is zeer relevant voor de orofaciale fysiotherapie.

Pijneducatie “Het meest recente onderwerp waarvoor ik me zeer interesseer, is pijneducatie.

Patiënten zijn zich vaak niet bewust van de werking van het pijnsysteem. Bij chronische klachten is bekendheid hiermee juist essentieel. Het levert een bijdrage aan het herstel van een pijnsysteem dat zelf overgevoelig kan zijn geworden.”

Visscher verwijst naar de TEDx Talk van Lorimer Moseley, Why things hurt, waarin hij de kracht illustreert van het pijnsysteem om pijn te moduleren.

N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

specialistenkatern

Inbedding in de tandheelkunde Bij TMD is samenwerking en kennisuitwisseling in een multidisciplinair behandelteam belangrijk. “Ik wil ervoor zorgen dat orofaciale fysiotherapie binnen het curriculum tandheelkunde voldoende aandacht krijgt. Doel is dat tandartsen die afstuderen, weten dat orofaciale fysiotherapie deel uitmaakt van pijnbenadering. Binnen het ACTA werken wij op dit vakgebied, de Orale Kinesiologie, in een vast team waarin drie disciplines zijn vertegenwoordigd: tandartsen, fysiotherapeuten en psychologen. Pijneducatie, onder andere door middel van workshops, is onderdeel van onze behandelmethode.”

Grace van den Dobbelsteen is communicatieadviseur en tekstschrijver in Tilburg.

info@dobbelsteencommunicatie.nl FysioPraxis november 2018 | 41

fp09SK.indd 41

06-11-18 08:28

Naar een beter begrip van manueeltherapeutische verrichtingen

Is onderzoek naar werkingsmechanisme van manuele th

In het meinummer van FysioPraxis stelde Jan Pool het nut van onderzoek naar het werkingsmechanisme van de manuele therapie ter discussie. Wendy Scholten-Peeters e.a. vinden juist dat dergelijk onderzoek tot gerichtere en mogelijk effectievere toepassing van manuele therapie kan leiden. Beide partijen reageren in dit artikel op elkaars standpunten en argumenten.

Tekst: Wendy Scholten-Peeters, Ivo Lutke Schipholt, René Castien en Michel Coppieters

In bovengenoemd artikel, dat wij met interesse gelezen hebben, wordt het nut van onderzoek naar werkingsmechanismen van de manuele therapie ter discussie gesteld. Wij zijn van mening dat onderzoek naar werkingsmechanismen zal leiden tot een gerichtere, en dus mogelijk effectievere toepassing van manuele therapie. Door interventies te kiezen die passen bij het onderliggend biologisch mechanisme van musculoskeletale pijn, binnen het biopsychosociale kader, kunnen interventies mogelijk patiënt-specifieker (precision medicine) worden gekozen.1 Dit kan de individuele patiëntenzorg verbeteren en de effectiviteit van manuele therapie in de toekomst mogelijk vergroten.

Mechanistische benadering Deze mechanistische benadering is binnen de farmacologie gebruikelijk en wordt ook binnen andere domeinen in de geneeskunde frequent toegepast.2-4

specialistenkatern

zien, maar als onderdeel van elke pijninterventie. Het artikel is gepubliceerd als ‘viewpoint’; de wetenschappelijke onderbouwing is daarom ook beperkt.3

Zoeken naar de Holy Grail?

Theoretisch model In de bespreking van het artikel van Paul Ingraham werd al gesteld dat men blijkbaar niet in staat is het werkingsmechanisme van manuele therapie te verklaren.1 Men is er al zo’n 150 jaar mee bezig dit ‘geheim’ te ontrafelen.

Er blijft een groot verschil tussen wat enerzijds klinisch ervaren wordt door collega’s en patiënten, en anderzijds wat we daar aan evidentie tegenover kunnen stellen. Niet voor niets is het wetenschappelijk moeilijk om de effecten van manuele therapie in grote groepen echt duidelijk te krijgen. Of dat zin heeft? Bij het lezen van het besproken artikel bekroop me een vreemd gevoel.

Tekst: Jan Pool

Joe Bialosky stelde in 2009 een model voor waarbij vanuit een mechanische prikkel is gekeken hoe deze neurofysiologisch uitwerkt.2 Dit model wordt in de

masteropleiding veel gebruikt. Bialosky en zijn medeauteurs zijn met twee aanvullende artikelen gekomen: een artikel om het placebo-effect van manuele therapie nader te beschouwen en een artikel met een update van het model uit 2009.

Beide artikelen bespreek ik hier, gevolgd door een korte beschouwing.

Placebo-effect De auteurs vragen zich af in hoeverre het placebo-effect meegewogen moet worden als belangrijke component van de effecten van manuele therapie. Een placebo-effect is een actief neurofysiologisch proces dat geassocieerd wordt met reactie in zowel spinale als supraspinale regio’s. Hierbij wordt het belang van de ‘beliefs’ van zowel patiënten als therapeuten op een positief resultaat aangehaald. Het geloof in een positief effect van een behandeling of de ervaring van een positief effect in het verleden, zowel bij de patiënt als bij anderen, speelt een belangrijke rol bij het placebo-effect.

Manuele mobilisatietechnieken van het middenvoetsbeentje

34 | FysioPraxis juni 2018

fp05SK.indd 34-35

Manuele therapie wordt dan ook gezien als een interventie die verzorgd wordt door zeer enthousiaste collega’s die de patiënten informeren over de positieve resultaten. Deze positieve ‘framing’ verandert en versterkt de percepties en beliefs van de patiënten over een positieve uitkomst. Door de positieve ervaringen van patiënten én therapeuten blijken deze therapeuten ongevoelig te worden voor de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek. Ze worden immers zelf ook positief bekrachtigd door de reacties van patiënten. Hierdoor lijkt de vicieuze cirkel rond, want door deze bekrachtiging worden de verwachtingen van de therapeut weer versterkt, waardoor deze opnieuw het placebo-effect versterkt.

De auteurs concluderen dan ook dat placebomechanismen het zenuwstelsel beïnvloeden en daardoor het effect van manuele therapie vergroten en zelfs dienen als een primair mechanisme van manuele therapie. Om onze patiënten recht te doen, moeten we dus een placebo-effect niet als iets denigrerends of negatiefs

De complexiteit van de manueeltherapeutische interventie is duidelijk: er spelen veel factoren een rol, zowel mechanische als neurofysiologische

Segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom

Het model uit 2009 is gebaseerd op pijnwetenschap; men bespreekt de reactie van een mechanische prikkel, zoals een manipulatie of mobilisatie, op het zenuwstelsel. Het model gaat ervan uit dat een mechanische stimulus resulteert in een neurofysiologische respons binnen het perifere en centrale zenuwstelsel.

Deze respons leidt tot pijninhibitie. Manuele therapie is echter een complexe interventie met verschillende interacties tussen complementaire mechanismen: • veranderingen van huiddoorbloeding waaraan het sympathisch zenuwstelsel gecorreleerd wordt; • veranderingen van terugtrekreflexen die een ruggenmergreflex presenteren; • gedragsmatige factoren, zoals de reactie op manuele therapie.

In het artikel wordt het meervoudig pijninhibitiemechanisme van manuele therapie als uitgangspunt gebruikt. In de eerste paragraaf onderbouwt de auteur de stelling dat een mechanische verklaring van manuele therapie moeizaam blijft: het vaststellen van een lokale functiebeperking blijkt onbetrouwbaar en niet valide.

Het persisteren in deze denkwijze wordt dan ook als contraproductief beschouwd.

Pijninhibitie Toch wordt manuele therapie vaak verklaard door een perifeer mechanisch mechanisme. Hoe verhoudt zich dit nu tot een neurofysiologische reactie? De auteurs gaan uit van het pijninhibitiemodel en gebruiken de nieuwe ontwikkelingen vanuit de pijnwetenschap om het model toe te passen op manuele therapie. Ze stellen dat pijnmodulatie responsief is. De stelling wordt ondersteund door drie reviews. Er wordt echter niet aangegeven hoe specifiek dit geldt voor manuele therapie. Ook de door beweging uitgelokte pijn zou een goede indicatie zijn. De reacties van pijnsensitiviteit na een interventie manuele therapie worden hierbij ook aangehaald. De evidentie voor een specifieke manueeltherapeutische prikkel ontbreekt echter. Dit geldt voor een manipulatie, een mobilisatie en elke willekeurige mechanische prikkel.

In een volgende paragraaf gaan Bialosky en zijn collega’s in op de supraspinale

effecten van manuele therapie, dus wat er gebeurt in het brein als er een manipulatie wordt uitgevoerd. Ze onderbouwen de stelling door veel recent uitgevoerde fMRI-onderzoeken aan te halen, om aan te tonen dat er een corticale respons ontstaat na een manipulatie. Opnieuw wordt hieraan het pijninhibitie-effect toegeschreven. Langetermijneffecten zijn onbekend en de experimenten zijn op dieren of gezonde proefpersonen gedaan.

Voor de duidelijkheid wordt het oorspronkelijke model uitgebreid met een update waarin dergelijke mechanismen worden toegevoegd.

Ook wordt in de update de context toegevoegd (zone 1). Binnen het pijnmodulatiesysteem ontstaan allerlei reacties, zoals somatosensorisch uitgelokte reacties en reacties vanuit het ruggenmerg, ook wel spinale reacties. Spinale reacties kunnen reacties zijn van zowel het autonome zenuwstelsel, zoals huidtemperatuur en hartslag, als neuromusculaire reacties, zoals verhoogde spierspanning (zone 2). Dit alles leidt tot het ultieme doel: pijninhibitie (zone 3). De conclusie luidt dat de manuele therapie af moet van het biomechanische model en dat er veel uitgebreider gekeken moet worden, waarbij de neurofysiologische respons op een manueeltherapeutische interventie als veelbelovend wordt gezien.

Beschouwing Bij het lezen over het model en de update ervan bekroop me een vreemd gevoel.

Het lijkt of we de effecten van manuele therapie vooral moeten zoeken in de percepties en beliefs van zowel de therapeut als de patiënt. De ‘kick of the click’ lijkt een belangrijk werkingsmechanisme en ook bij navraag hoe de manueel therapeut zelf naar het werkingsmechanisme kijkt, blijkt maar al te vaak toch een mechanisch model als construct te worden gebruikt. Daarnaast komen de auteurs met een update van het model waarbij pijninhibitie op de voorgrond staat, dus vanuit een mechanische prikkel naar een neurofysiologische reactie. Gemist wordt hoe specifiek die prikkel dan wel niet moet zijn. Komen handoplegging of een klap op de patiënt niet tot dezelfde neurofysiologische uitkomsten?

In de review van Maissan et al.4 kwam naar voren dat in 122 RCTs diagnoses niet specifiek waren. Er bleken zelfs RCTs te bestaan waar het mechanische model werd gehanteerd; de range of motion

werd gemeten op baseline. Vervolgens bleken deze binnen de normwaarden te vallen maar toch gemanipuleerd, met als uitkomst: geen resultaat. Hoe vast zit men dan in eigen beliefs? Bialosky en collega’s gaan in de update op zoek naar andere factoren die van invloed zijn, en komen met drie zones. Verwachtingen van de patiënt en therapeut blijken van groot belang. Ook ‘illness beliefs’ zullen ongetwijfeld een rol spelen, hoewel ze niet worden benoemd. Zelfs biologische factoren, zoals het vrijkomen van cytokines en neuropeptiden, krijgen een plaats in het model. Ook daar wordt het specifieke van de techniek gemist, dus de vraag blijft: waarom komen bij een manipulatie wel cytokines vrij en bij andere passieve handelingen niet?

Conclusie Kortom, de complexiteit van de manueeltherapeutische interventie is duidelijk: er spelen zeer veel factoren een rol, zowel mechanische als neurofysiologische. De vraag rijst: heeft het zin te blijven zoeken naar het werkingsmechanisme na 150 jaar manuele therapie? Heeft het zin bloedwaarden na een interventie te gaan onderzoeken? Verandert hiermee de praktijk? Ik betwijfel het. Wellicht is het positief om een ‘Holy Grail’ te hebben.

Het draagt bij aan de beliefs van de therapeut en de patiënt, en daarmee aan het placebo-effect.

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Werkingsmechanismen manuele therapie

Toestemming voor publicatie van de foto’s is verleend door de studenten van de HU.

Reactie op ‘Zoeken naar de Holy Grail?

Werkingsmechanismen manuele therapie’ (Jan Pool), FysioPraxis 5-2018 (juni), Specialistenkatern (NVMT), pag. 34-35

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Dr. Jan Pool is epidemioloog en manueel therapeut, en werkt als senior-onderzoeker bij het Lectoraat Leefstijl en Gezondheid van Hogeschool Utrecht waar hij ook docent is bij de masteropleiding manuele therapie. Daarnaast is hij werkzaam bij IMPACT medical center in Zoetermeer. jan.pool@hu.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

BESPROKEN ARTIKEL Bialosky JE, Bishop MD, Penza CW. Placebo mechanisms of manual therapy: A sheep in wolf’s clothing?

JOSPT 2017;47(5):301-304.

FysioPraxis juni 2018 | 35

18-10-18 10:19

Op basis van kennis van het biologisch pijnmechanisme en kennis over de specifieke werking van een geneesmiddel, wordt het meest passende geneesmiddel gekozen en wordt het vervolgens op effectiviteit getoetst.5 Binnen de fysiotherapie en manuele therapie hebben we het jarenlang andersom gedaan. Empirische waarnemingen leidden tot effectiviteitsonderzoek, zonder te weten hoe deze interventie werkte.

CPM-effect Door fundamenteel onderzoek uit te voeren, hebben we de afgelopen jaren meer inzicht gekregen in de biologie van verschillende vormen van pijn én in het werkingsmechanisme van manueeltherapeutische interventies.6-10 Technologische innovaties op het gebied van de beeldvorming, neurofysiologie en moleculair onderzoek hebben hier een grote bijdrage aan geleverd. Dierexperimenteel onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoond, dat mobilisaties een pijnverminderend effect veroorzaken door activatie van de descenderende inhiberende banen (Periaqueductal Gray / Rostral Ventrale Medulla) via serotonerge en adrenerge systemen.6 Dit betekent dat mobilisaties onder andere een centraal effect lijken te hebben. Via mechanistisch redeneren zullen mobilisaties effectief zijn wanneer er een verminderde descenderende inhibitie bestaat. Dit kunnen we evalueren

Door de verschillende mechanismen achter de manueeltherapeutische behandeling beter te begrijpen, kunnen we meer volgens de huidige principes van precision medicine handelen

Toestemming voor publicatie van deze foto is verleend door de studenten van de HU.

met Quantitative Sensory Testing (QST) en in het bijzonder met Conditioned Pain Modulation (CPM)-tests.11,12 Indien het CPM-effect bij een individu verstoord is, kan een interventie worden gegeven waarvan bekend is dat deze het CPM-effect normaliseert. Recent onderzoek bij patiënten met aspecifieke lagerugpijn toonde aan, dat lumbosacrale manipulaties geassocieerd zijn met een significante verlaging van de pro-inflammatoire immuunrespons en dat het pijnverminderend effect het gevolg lijkt te zijn van neuro-immunologische veranderingen.10 Manipulaties kunnen dan bijvoorbeeld effectief zijn wanneer de pro-inflammatoire immuunrepons verhoogd aanwezig is.

Naast deze twee voorbeelden zijn er nog andere mechanismen die manuele therapie beïnvloeden, maar het valt buiten het bestek van deze reactie om hier dieper op in te gaan. Dit type onderzoek en deze nieuwe manier van het selecteren van interventies staan nog in de kinderschoenen in de fysiotherapie en manuele therapie, maar lijken veelbelovend.

Andere mechanismen Zoals bekend kunnen ook de niet-specifieke factoren (het placebo-effect) van de manueel therapeutische behandeling

42 | FysioPraxis november 2018

fp09SK.indd 42

06-11-18 08:28

ele therapie zinvol? bijdragen aan het pijnverminderend effect van de behandeling.13 Opioïde systemen lijken hierbij als een onderliggend mechanisme verantwoordelijk voor te zijn.14,15 Door de verschillende mechanismen achter de manueeltherapeutische behandeling beter te begrijpen, kunnen we de verschillende manueeltherapeutische interventies gerichter toepassen bij individuele patiënten en meer volgens de huidige principes van precision medicine

Reactie op het artikel van Wendy Scholten-Peeters e.a. naar aanleiding van het artikel in FysioPraxis 5-2018, pag. 34-35

Tekst: Jan Pool

Allereerst wil ik de auteurs bedanken voor hun zeer waardevolle reactie op mijn bespreking van de artikelen van Bialosky (zie kader Besproken literatuur). Hierin wordt het zoeken naar de Holy Grail min of meer als een fait accompli beschouwd, en het beschouwen van manuele therapie als een placebo-georiënteerde therapie als een uitdaging. Bialosky geeft aan dat de beliefs van therapeut en patiënt een grotere rol spelen dan men zou verwachten, maar hij weet dat nog niet te onderbouwen met gedegen onderzoek.

Wat is de winst?

Dit geldt natuurlijk ook voor de door de auteurs voorgestelde mechanistische benadering. De vraag rijst: kan een mechanistische benadering een beter resultaat opleveren, of een verklaring van het effect van manuele therapie? Waar komen dan de zeer matige effecten vandaan die in bijvoorbeeld de Cochrane-reviews1-3 worden beschreven? Zijn die te wijten aan een foute techniek of aan een foute populatie? Levert de benadering zoals voorgesteld door de auteurs een patiënt op die typische kenmerken heeft waar een manueel therapeut wat mee kan?

Kan deze een bijdrage leveren bijvoorbeeld binnen het klinisch redeneerproces? Kortom, wat is de winst?

Draagt de kennis van de biologie van

handelen. Dit vraagt een andere en nieuwe visie op onderzoek en behandeling, een visie die past bij de 21ste eeuw.

Dr. Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut, manueel therapeut en associate professor aan de Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit (VU) Amsterdam.

Drs. Ivo Lutke Schipholt is fysiotherapeut, manueel therapeut, bewegingswetenschapper en promovendus aan de Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam.

verschillende vormen van pijn en het werkingsmechanisme van manueeltherapeutische interventies iets op? Ik kan het niet weerleggen, maar uit de bijgeleverde literatuur blijkt dat de meeste onderzoeken gedaan zijn op ratten, basic sciences dus. De vertaling naar een specifieke manueeltherapeutische interventie of prikkel mis ik nog. Daarnaast zien we dergelijke biologische reacties ook bij fysieke activiteit ontstaan.4 De artikelen waar manuele therapie bij betrokken is, zijn niet-gecontroleerde studies.5 Bij een gerandomiseerd onderzoek wordt een specifieke manipulatie vergeleken met een alternatieve mechanische prikkel; hiervan is tot op heden nog geen sprake.

Wat is nu het specifieke van de interventie? Hebben locatie, frequentie en dosis bijvoorbeeld invloed? Kan Quantative Sensory Testing dat detecteren of kunnen de uitkomsten van deze test gebruikt worden voor bijvoorbeeld een classificatiemodel?

Classificatiesystemen Het oorspronkelijke model van Bialosky geeft veel mogelijkheden. Het gaat uit van een biomechanische prikkel met een neurofysiologisch model. Maar daarnaast levert de psychosociale benadering nog voldoende gereedschap om een patiënt met musculoskeletale pijn te behandelen.

Ook de ‘aloude’ biomechanische benadering van manuele therapie wordt nog veel gebezigd.6-7 Ik vraag me dan ook af of we op de goede weg zijn door ook het onderliggende biologische mechanisme te onderzoeken. Begrip zal het zeker opleveren, maar of het precision medicine oplevert waarbij de effectiviteit van manuele therapie wordt vergroot, is de vraag. Indien

Dr. René Castien is fysiotherapeut, manueel therapeut en senior onderzoeker aan de Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen en Afdeling Huisartsgeneeskunde & Ouderengeneeskunde, VU Amsterdam.

Prof.dr. Michel Coppieters is hoogleraar Musculoskeletale Fysiotherapie aan de Faculteit der Gedragsen Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam, en hoogleraar aan het Hopkins Centre, Menzies Health Institute Queensland, Griffith University, Brisbane & Gold Coast, Australië.

g.g.m.scholten-peeters@vu.nl

gewerkt wordt naar een Treatment Based Classificatie System, waarbij bepaalde (biologische) kenmerken van een patiënt typisch zijn voor een specifieke therapie, dan is de uitdaging groot. Tot op heden zijn zowel de validiteit als de effectiviteit van dergelijke classificatiesystemen nog erg beperkt.8

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Lange weg Ik denk dat we nog een lange weg te gaan hebben. Het blijft mijns inziens zoeken naar de Holy Grail. Misschien zullen de auteurs deze op termijn vinden.

Ik hoop het van harte.

Besproken literatuur • Bialosky JE, Bishop MD, Penza CW. Placebo mechanisms of manual therapy: a sheep in wolf’s clothing? JOSPT 2017;47(5):301-4.

• Bialosky J. Unraveling the mechanisms of manual therapy: modeling an approach. JOSPT 2018;48(1):8-18.

Literatuur bij reactie ScholtenPeeters e.a. en bij reactie Pool: www.kngf.nl/fysiopraxis

Dr. Jan Pool is epidemioloog en manueel therapeut, en werkt als senior-onderzoeker bij het Lectoraat Leefstijl en Gezondheid van Hogeschool Utrecht, waar hij ook docent is bij de masteropleiding manuele therapie. Daarnaast is hij werkzaam bij IMPACT medical center in Zoetermeer. jan.pool@hu.nl FysioPraxis november 2018 | 43

fp09SK.indd 43

06-11-18 08:28

N V F V G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G VA N F Y S I O T H E R A P E U T E N V O O R V E R S TA N D E L I J K G E H A N D I C A P T E N

specialistenkatern

Onderzoek naar effecten van bewegen voor mensen met ZEVMB

Structurele en gerichte inzet van bewegen Voor mensen met zeer ernstige verstandelijke en meervoudige beperkingen (ZEVMB) is bewegen waardevol maar zeker niet vanzelfsprekend. De afgelopen jaren zijn beweeginitiatieven ontwikkeld om deze groep (meer) te activeren. In dit artikel doen we verslag van studies die de effecten van deze initiatieven en een ontwikkeld beweegprogramma in kaart brengen.

Tekst: Leentje van Alphen, Aly Waninge, Annette van der Putten | Illustraties: Laura Peetoom via de Vitale Zorgverlener

Inleiding Mensen met ZEVMB zijn vrijwel volledig afhankelijk van anderen vanwege de aanwezigheid van zowel een (zeer) ernstige verstandelijke beperking als motorische beperking.1 Daarbij hebben velen ook zintuiglijke beperkingen en gezondheidsproblemen zoals epilepsie.1,2 Bewegen is dan ook niet vanzelfsprekend voor mensen met ZEVMB. Ondanks de beperkingen kunnen deze mensen wel profiteren van bewegen, zowel op het gebied van de lichamelijke gezondheid als op andere gebieden, zoals communicatie,3 alertheid,4,5 geestelijke gezondheid (reductie van gedragsproblemen)5 en functionele vaardigheden.6 Helaas zijn de beweegmomenten voor mensen met ZEVMB nog vaak afhankelijk van specifieke begeleiders en vormt bewegen geen vast onderdeel van de huidige ondersteuning.7 Daarbij ontbreekt het vaak aan beeldvorming, een methodische werkwijze en systematische evaluaties, zodat onduidelijk is op welke manier bewegen bijdraagt aan de kwaliteit van bestaan van mensen met ZEVMB. Wel zijn de afgelopen jaren vele mooie praktijkinitiatieven ontwikkeld voor deze groep. Welke effecten hiermee worden bereikt, is nog onduidelijk.

Onderzoek In 2015 is een onderzoek gestart om de beschikbare praktijkkennis op het gebied van bewegen inzichtelijk te maken en te benutten. Dit met als doel een evidencebased programma te ontwikkelen, gericht op structurele en gerichte inzet van bewegen binnen de ondersteuning van mensen met ZEVMB. Dit is een nog lopend onder-

zoek van de Rijksuniversiteit Groningen basiseenheid orthopedagogiek, de Hanzehogeschool Groningen afdeling Healthy Ageing, Allied Health Care and Nursing, en zorgorganisaties Koninklijke Visio en Bartiméus.

Beweeginitiatieven Met een online vragenlijst is landelijk geinventariseerd welke beweeginitiatieven voor mensen met ZEVMB worden ingezet.8 Er zijn 118 verschillende initiatieven geïnventariseerd. Dit zijn zowel kleinschalige beweegactiviteiten als volledige jaarprogramma’s. Aan de hand van in- en exclusiecriteria zijn 17 initiatieven verder onderzocht. Op basis van documentatie, expertkennis en observaties zijn de inhoud en het bewijs voor de effectiviteit van deze initiatieven geanalyseerd.

De 17 initiatieven bestonden uit benaderingswijzen om o.a. de motoriek te stimuleren, beweegapparaten met motorische ondersteuning/simulaties, activiteiten in het zwembad, kaders voor het integreren van bewegen binnen de ondersteuning, kleinschalige activiteiten met eenvoudige materialen, therapievormen gebaseerd op ritmisch bewegen, en een jaarprogramma met grofmotorische activiteiten.8 Uitgaande van 4 niveaus van effectiviteit9 geldt dat voor al deze initiatieven tot nu toe stevig bewijs voor de effectiviteit ontbreekt.8

Ontwikkeling programma Op basis van de geïnventariseerde initiatieven, de doelen waarvoor deze worden ingezet en de beschikbare kennis over de effectiviteit zijn de kenmerken van beweegactiviteiten gekoppeld aan de te verwachte uitkomsten voor mensen met ZEVMB. Daarnaast zijn de beweegrichtlijnen10 praktisch geïnterpreteerd voor de doelgroep. Inactiviteit wordt tegengegaan door het stimuleren van bewegen binnen dagelijkse activiteiten (eten, drinken,

verzorgen etc.)9 en daarnaast worden intensievere activiteiten geboden op 3 tot 5 verschillende dagen van de week, gericht op een specifiek doel.4,9 Dit aanbod is ingepast binnen het theoretisch kader van het opvoedings- en ondersteuningsprogramma van Vlaskamp,11 zodat individueel en doelgericht invulling wordt gegeven aan bewegen en dit wordt gemonitord binnen een multidisciplinaire aanpak.

Haalbaarheids- en effectiviteitsstudie Binnen een haalbaarheidsstudie zijn 7 coordinerend cliëntbegeleiders gecoacht bij het werken met het programma. Zij ondersteunden 9 personen met ZEVMB die deelnamen aan het onderzoek. Gedurende een half jaar is het implementatieproces geanalyseerd. Belangrijke factoren voor het wel of niet laten slagen van het programma waren factoren gerelateerd aan visie en voorwaarden voor de uitvoering. De evaluatie van de haalbaarheid heeft bijgedragen aan het verder verfijnen van het implementatieproces. Er is een cursus ontwikkeld voor begeleidingsteams. Binnen een effectiviteitsstudie zijn in de periode van een jaar voorafgaand aan en na het beweegprogramma 17 personen met ZEVMB gevolgd op verschillende gebieden, zoals slaapgedrag, alertheid, geestelijke gezondheid (gedragsproblemen), lichamelijke gezondheid (o.a. saturatie en obstipatie) en functionele mogelijkheden. Momenteel worden deze gegevens geanalyseerd. De resultaten hiervan zijn halverwege 2019 bekend.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Leentje van Alphen MSc is promovendus bij de basiseenheid orthopedagogiek, Fac. Gedrags- en Maatschappijwetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen (RUG).

Dr. Aly Waninge is lector Participatie en Gezondheid bij mensen met een verstandelijke en visuele beperking bij de Hanzehogeschool Groningen. Daarnaast is zij fysiotherapeut bij Koninklijke Visio De Brink.

Prof. dr. Annette van der Putten is hoogleraar bij de basiseenheid orthopedagogiek, Fac. Gedrags- en Maatschappijwetenschappen, RUG. H.J.M.van.Alphen@rug.nl

44 | FysioPraxis november 2018

fp09SK.indd 44

06-11-18 08:28

Online nascholing voor fysiotherapeuten

De juiste handvatten om iedereen verder te helpen

2 ptn

Meer dan 50 cursussen!

Doe een gratis cursus: www.cme-online.nl/gratis_fysio

Dag van de Fysiotherape 08:30 - 09:30 09:30 - 10:15 10:15 - 11:00

Welkom!

Opening Pauze

Lunch

11:00 - 12:00

12:00 - 13:00

THEMA LAGERUGPIJN

Wat gaat er goed en wat kan beter?

6

Prof. dr. Maurits van Tulder In samenwerking met de NVMT

THEMA BEWEEGZORG

Diagnostiek en behandeling van obesitas

De Dag van de Fysiotherapeut is geaccrediteerd voor 6 punten

Hilde Vreeken en dr. Alex van ’t Hul In samenwerking met de VHVL

Cyber Crime: is uw fysiotherapiepraktijk er klaar voor?

Chantalle Lahaije en Jos Kuhl Verzorgd door Gouden Partner Aon THEMA TECHNOLOGIE

Meten van herstel met apps en wearables Herman de Vries Wie wint de Jaco den Dekker Afstudeerprijs?

Capability Approach in relatie tot duurzame inzetbaarheid Frans Vlek In samenwerking met de NVBF THEMA REGIONALISERING

Regionaliseren van zorg Bart Smit en Thirza Douglas

Neem regie over de toekomst en realiseer direct 5% meer rendement Frans Rientjes Verzorgd door Gouden Partner SpotOnMedics

Gezondheidsvaardigheden bij chronische pijn en andere chronische aandoeningen Dr. Harriet Wittink, Stefan Elbers en Janke Oosterhaven

Prof. dr. Liesbeth van Rossum

Richtlijn COPD

13:00 - 14:00

Koop een kaartje en bepaal op de dag zelf welke sessies of workshops je volgt. www.dvdf.nl Onderzoekstrajecten uitgelicht (Kosten-) effectiviteit van gestratificeerde, subgroepspecifieke oefentherapie bij patiënten met knieartrose in de eerstelijns fysiotherapie Dr. Jesper Knoop

Lager Patien

In sam

THEMA

Inloop in de

Dr. THEMA

THEMA REGIONALISERING

Regionalisering

THEMA

Stefen van Giezen

Interv Ontm

THEMA LAGERUGPIJN

Van wetenschap naar praktijk Peter Glashouwer In samenwerking met de NVMT THEMA INTRAMURAAL

Meerwaarde fysiotherapie in langdurige zorg Dr. Lennard Voogt

Evid Neth Fram ther

In samenwerking met NVFG, NVRF, NVZF en NVFVG

dr. E

Are You LinkedIn?

How imp

Teun Benjaminsen

Gestratificeerde fysiotherapeutische zorg bij patiënten met nek- en/of schouderklachten Dr. Corelien Kloek

Hoofdzaken en kopzorgen

Werk aan de winkel: fysiotherapeut en patiënt integreren arbeid in de fysiotherapeutische besluitvorming

All-in-loon: weet waar u staat!

The activ

Prof. dr. Corine Visscher In samenwerking met de NVOF

Beek

Heiko van Es Verzorgd door Gouden Partner VvAA

Dr. Nathan Hutting THEMA INTRAMURAAL

Fysiotherapie na een CVA Prof. dr. Thea Vliet Vlieland In samenwerking met NVFG, NVRF, NVZF en NVFVG

THEMA TECHNOLOGIE

Armed4Stroke: Caregiver Mediated Exercises, ondersteund met telerevalidatie Dr. Rinske Nijland

Onderzoekstrajecten uitgelicht In samenwerking met het Wetenschappelijk College Fysiotherapie

Noodzaak en perspectief van de zorgtransitie door technologie

Lee op

Dr. Martijn de Groot THEMA BEWEEGZORG

Samenwerken in de wijk met GLI SLIMMER Josien ter Beek en dr. Geerke Duijzer

Intervisiegroepen coachen KRF

Tijd om bij te praten met vakgenoten, ondernemers en onderzoekers!

Programma onder voorbehoud van wijzigingen.

Dr. Marjo Maas

Wetenschapsdebat In samenwerking met de Early Career Researchers

46 | FysioPraxis november 2018

fp09KNGF.indd 46

06-11-18 08:23

Goud van

rapeut programma 14:00 - 14:30 Pauze 13:00 - 15:30

Lagerugplein Pitches - Meet the expert Patient journey In samenwerking met de NVMT

ische ngen

THEMA TECHNOLOGIE

Inloopsessie Digitale toepassingen in de fysiotherapie Dr. Corelien Kloek en Dorien Ginsel THEMA BEWEEGZORG

Interventieplein Ontmoet interventie-eigenaren

14:30 - 15:30 Ziekenhuisfysiotherapie: Wat zijn de (stappen naar) best practices? (deel 1) Dr. Thomas Hoogeboom In samenwerking met NVFG, NVRF, NVZF en NVFVG

Ziekenhuisfysiotherapie: Wat zijn de (stappen naar) best practices? (deel 2)

Richtlijn reumatoïde artritis

Dr. Thomas Hoogeboom In samenwerking met NVFG, NVRF, NVZF en NVFVG

Nynke Swart en dr. Wilfred Peter

Chronische pijn: van lijden naar leiden Dr. Han Samwel (deel 1) In samenwerking met de NVOF

THEMA LAGERUGPIJN

Onderzoek bij lagerugpijn

Remco Soer

In samenwerking met de NVMT

n

How do you create an e-learning to implement a guideline?

Marleen Post

Your moment, your pitch

The validity of activity trackers during activities of daily living Dr. Emmylou

Uitreiking Beste poster van DvdF en lezing: Opereren of fysiotherapie bij patiënten met een degeneratieve meniscusscheur Hedwig van der Meer

THEMA LAGERUGPIJN

Visie en debat

Francois Maissan In samenwerking met de NVMT

Seksuele problematiek/Ouderen en incontinentie Dr. Bary Berghmans en Rolien van der Heijden In samenwerking met de NVFB

THEMA BRING EVIDENCE TO PRACTICE

Multidisciplinary collaboration in Dutch guideline-development Astrid Polak, dr. Wilfred Peter, Stephan Konijnenberg, Nicky van Melick

Yvette Akkermans

en winnaar 2017, Julia Noorduyn Sessie verzorgd door Gouden Partner Intramed

DEBATTEER MEE!

Merei Lugtenberg en Wietske Hoekstra THEMA INTRAMURAAL

dr. Emmylou Beekman

MMER

Samenwerking rondom kwetsbare ouderen en valrisico

Technogym

NVFVG

Lees alles over de sessies op www.dvdf.nl

THEMA BEWEEGZORG

Sessie verzorgd door Gouden Partner

Evidence into practice in the Netherlands: practical applications

Beekman en Darcy Ummels

17:00 - 18:00 Borreltijd!

16:00 - 17:00

THEMA BRING EVIDENCE TO PRACTICE

Evidence into practice in the Netherlands: practical applications Framework Clinimetrics in physical therapy practice Dr. Esther Bols en

Zaterdag 8 december 2018

15:30 - 16:00 Pauze

THEMA INTRAMURAAL

THEMA LAGERUGPIJN

dics

urige

1931 Congrescentrum ’s-Hertogenbosch

Schrijf je vandaag nog in! www.dvdf.nl #dvdf2018

De overactieve bekkenbodem/ co-contractie van de bekkenbodem Dr. Petra Voorham en Dorien Bennink In samenwerking met de NVFB

Scapuladyskinesie bij de bovenhandse sporter Martin Ophey In samenwerking met de NVFS

Evidence based practice: Wonder of wurgcontract Prof. dr. Cees Lucas THEMA TECHNOLOGIE

Discussie over toepasbaarheid, regelgeving en ethiek van technologie Dr. John Verhoef

Ontwikkeling van de opleidingen Fysiotherapie Sil Kloppenburg

Chronische pijn: van lijden naar leiden (deel 2) Dr. Han Samwel

In samenwerking met het SROF

In samenwerking met de NVOF

Knieletsel bij sporters Dr. Alli Gokeler en dr. Christof Meijer In samenwerking met de NVFS

Gouden Partners van de DvdF: FysioPraxis november 2018 | 47

fp09KNGF.indd 47

06-11-18 08:23

achter het nieuws

Verbeterde meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling

‘Wees alert!’

Op 1 januari 2019 verandert de verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Per beroepsgroep is voor de stappen 4 en 5 uit de meldcode een afwegingskader vastgesteld, als hulpmiddel bij het wegen van mogelijk onveilige situaties. Uiteindelijk moet toepassing van de verbeterde meldcode leiden tot meer meldingen en eerder ingrijpen. Wat houdt het afwegingskader voor paramedici in, hoe is het tot stand gekomen en hoe verloopt de implementatie? En bovenal: hoe komt het toch dat het zo moeilijk is om onveilige situaties te signaleren en te melden?

Tekst: Mieke van Dalen

De paramedische beroepsorganisaties* hebben in overleg met advies- en meldpunt Veilig Thuis het Algemeen Paramedisch Afwegingskader (APA) opgesteld, ter verbetering van de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling (hierna: meldcode). Dit afwegingskader beschrijft wanneer een melding van vermoedens van huiselijk geweld en/of kindermishandeling noodzakelijk is.

Complex en hardnekkig probleem Huiselijk geweld en kindermishandeling vormen een complex en hardnekkig probleem, aldus logopedist Heleen van Setten, bekkenfysiotherapeut Gonneke Dubbeling-Ruijl en Veilig Thuis-deskundige Paul Baeten. Van Setten: “Het is een treurig onderwerp, waar we eigenlijk niet aan willen. Er hangt veel schaamte omheen, het is taboe, en de problemen zijn vaak moeilijk aan te pakken.” “Het is belangrijk dat we alert zijn”, zegt Baeten.

“Bij geweld en onveiligheid zie je signalen, maar die zijn voor meerderlei uitleg vatbaar. Allemaal hebben we de neiging om te denken: misschien valt het mee, ik kijk het nog even aan. Dat is een logische reactie. Maar de kansen die je krijgt om op basis van een signaal actie te ondernemen, zijn spaarzaam. Als je zo’n signaal laat lopen, krijg je lang niet altijd een herkansing. Dus moet je bereid zijn het lastige te zien en het lastige te doen.”

*KNGF (fysiotherapeuten), VvOCM (oefentherapeuten), NVH (huidtherapeuten), EN (ergotherapeuten), NVLF (logopedisten) en NVD (diëtisten)

Tijdgebrek en weerstand De beide paramedici constateren dat er onvoldoende gesignaleerd wordt door de eigen beroepsgroep. Van Setten verklaart dat als volgt. “De werkdruk is torenhoog.

Het gaat om complexe materie. Je hebt scholing nodig om verwaarlozing en mishandeling goed te kunnen signaleren en om je zorgen met de betrokkenen te bespreken. Voor die scholing voelen veel paramedici de urgentie niet. We moeten al zoveel. Tel daarbij het gevoel van weerstand op dat mensen bij dit onderwerp hebben. En dan komt de hulpverlening die je in wilt zetten, soms ook nog eens moeilijk tot stand. De gedachte achter de transitie van de jeugdzorg is op zich prima, maar de buurt- en wijkteams functioneren nog niet overal even goed. Tot slot kost het toepassen van de meldcode veel tijd. En de AVG maakt het er ook niet makkelijker op.” Dubbeling-Ruijl benadrukt de factor tijd. “Ik zou zelf niet nalaten te melden vanwege tijdgebrek, maar als we het goed willen doen, moet er iets van waardering tegenover staan. Voor je de huisarts, de school etc. hebt gebeld, ben je een paar dagen verder. Daarbij loop je het risico dat je je patiënt kwijtraakt. Het zou helpen als je de tijd die je besteedt in verband met de hulpvraag meldcode, zou kunnen declareren.”

Melden en advies inwinnen Melden is volgens Dubbeling-Ruijl in de praktijk lastig door de vertrouwensband met de patiënt of cliënt. “Iedereen denkt dat de ander wel zal melden. Het benoemen van het probleem en erover praten met de betrokkene is een hele stap. Met collega’s wordt er vaak wel over gesproken. Het lastige is dat je een patiënt of

cliënt op een bepaald moment in zijn of haar leven ziet, het is een rijdende trein.

Het probleem is misschien al langer aan de gang, het zal echt nog wel doorgaan.

Wie ben ik om daarmee aan de gang te gaan?, denken velen. Toch moet je dat doen.”

Wanneer je moet melden, is door het afwegingskader duidelijker geworden (zie pag. 50). “Het is goed dat de meldcode aangescherpt is, nu is het voor iedereen weer actueel. Dat betekent een goede stap vooruit. Het afwegingskader maakt je bewust van je taak bij signaleren en melden”, zegt Dubbeling-Ruijl.

Van Setten: “Als het afwegingskader gevolgd wordt, zal er meer gemeld worden.

Daardoor kan Veilig Thuis gezinnen en huishoudens waar onveiligheid is of vermoed wordt, langdurig monitoren en zo een radarfunctie uitoefenen. Als iedereen van elkaar denkt: dat doet de ander wel, ik meld maar niet, dan heeft niemand het overzicht.” Van Setten hoopt dat er vaker contact zal worden opgenomen met Veilig Thuis. Volgens Dubbeling-Ruijl is er nog te weinig bekend over Veilig Thuis.

“Je kunt er ook laagdrempelig en anoniem, zonder bekend te maken om wie het gaat, advies inwinnen.”

Gedeelde verantwoordelijkheid Baeten: “Het is belangrijk dat het melden verandert. Nu denkt de beroepskracht zich geen zorgen meer te hoeven maken over de onveiligheid of het geweld in bijv. een gezin nadat hij of zij er melding van heeft gedaan. Dat is niet meer zo. Alle professionals die betrokken zijn bij zo’n gezin, hebben gezamenlijk de taak om de veiligheid te herstellen. De ervaring leert dat je zo’n situatie in de regel ook niet

48 | FysioPraxis november 2018

fp09KNGF.indd 48

06-11-18 08:23

achter het nieuws

in je eentje kúnt oplossen. Daar heb je alle partijen bij nodig.” Veilig Thuis heeft daarin wel een bijzondere taak. “Als er een melding binnenkomt, neemt Veilig Thuis het initiatief om tot een overleg te komen. Veilig Thuis formuleert wat minimaal nodig is om de veiligheid te herstellen, samen met de leden van het gezin of huishouden en met de professionals die daarbij betrokken zijn. Met elkaar maken we afspraken: wie doet wat en wie ziet erop toe dat dat ook gedaan wordt? We hebben hier de paramedici heel hard bij nodig.”

Proces en implementatie In de eerste helft van 2018 zijn de afwegingskaders, op basis van een document van het ministerie van VWS, per beroepsgroep aangepast. Een werkgroep met vertegenwoordigers van alle paramedische beroepsgroepen heeft het APA vastgesteld, een bewust beknopt gehouden document met bijlage en een overzichtelijk stroomschema. Veilig Thuis is nauw betrokken geweest bij de ontwikkeling van het afwegingskader. Volgens Baeten vormen de afwegingskaders een belangrijke toevoeging, juist omdat ze door de beroepsgroepen zelf zijn opgesteld. “Het gaat erom in welke gevallen beroepsgroepen vinden dat de eigen beroepsgenoten over zouden moeten gaan tot een melding aan Veilig Thuis.”

Nu, in de tweede helft van 2018, wordt het afwegingskader geïntroduceerd, en met ingang van 1 januari 2019 wordt het van kracht. In de toepassing van de verbeterde meldcode wordt flink geïnvesteerd. Er worden regiobijeenkomsten georganiseerd voor alle paramedici, georganiseerd door het Paramedisch Platform Nederland (PPN). Paramedici en lokale Veilig Thuis-medewerkers zijn daarbij betrokken. Daarnaast zetten

de paramedische beroepsverenigingen hun eigen communicatiemiddelen in.

Binnen Veilig Thuis wordt een uitgebreid trainingsprogramma opgezet voor alle medewerkers. Baeten: “Het is een belangrijke taak van de beroepsgroepen om hun leden te helpen om de afspraken die we gemaakt hebben, uit te voeren. Het bespreekbaar maken van geweld is niet makkelijk, daar moeten mensen in ondersteund worden.”

»

Advies van en voor paramedici Heleen van Setten: “Lees de meldcode plus afwegingskader goed door en bespreek deze met collega’s. Stel vast of je behoefte hebt aan scholing.

En trek veel meer samen op met Veilig Thuis, vraag om advies. Wees ervan overtuigd dat je het verschil kunt maken voor een kind of gezin. Het is niet zo dat die ander het wel doet. Ik heb ervaren dat je goede dingen kunt bereiken door respectvol met betrokkenen om te gaan, door telkens weer in gesprek te gaan, de stappen van de meldcode zorgvuldig te doorlopen en door - vaak samen met anderen - hulp te organiseren.

Gonneke Dubbeling-Ruijl: “Kijk in de anamnese breder dan alleen naar het probleem waar men mee komt, en spreek bij twijfel je zorgen uit. Trek geen conclusie, maar doe suggesties. Het bespreken van wat je ziet, is erg belangrijk.

Beschuldig je patiënten of cliënten niet, maar geef aan dat je, samen met anderen, hulp wilt bieden. Win advies in bij Veilig Thuis. En neem deel aan gesprekstrainingen om dit soort gesprekken goed te leren voeren.”

Op 2 juli 2018 hebben KNGF en PPN het afwegingskader voor paramedici aangeboden aan minister De Jonge van VWS. Dit moment markeert de overgang van de ontwikkelfase van het afwegingskader naar de communicatie- en implementatiefase.

V.l.n.r.: Gonneke DubbelingRuijl (bekkenfysiotherapeut, lid werkgroep verbeterde meldcode), Hugo de Jonge (minister van VWS), Aurelia Kroezen-Brenkman (beleidsmedewerker VvOCM, lid projectteam verbeterde meldcode), Peter Buisman (eigenaar zorgLegal, onafhankelijk voorzitter projectteam verbeterde meldcode) FysioPraxis november 2018 | 49

fp09KNGF.indd 49

06-11-18 08:23

achter het nieuws

»

Verbeterde meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Wat verstaan we onder huiselijk geweld en kindermishandeling?

Fysiek, psychisch en seksueel geweld, en verwaarlozing.

Wat houdt de meldcode in?

Sinds 2013 is de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling van kracht.

Dit is een stappenplan met 5 stappen waarin staat hoe beroepsgroepen (vermoedens van) huiselijk geweld en kindermishandeling moeten signaleren en melden. Het werken met de meldcode is verplicht.

Vanaf het moment dat je als professional een niet-pluisgevoel hebt, moet je daarmee aan de slag.

Voor wie geldt de meldcode?

Voor professionals werkzaam in de sectoren gezondheidszorg, onderwijs, kinderopvang, maatschappelijke ondersteuning, jeugdhulp en justitie.

Wat verandert er op 1 januari 2019?

De stappen 4 en 5 van het stappenplan zijn aangescherpt. Beroepskrachten, onder wie paramedici, zijn vanaf 1 januari verplicht om het afwegingskader dat voor hun beroepsgroep is vastgesteld, te gebruiken bij stap 4 en 5.

Wanneer is het noodzakelijk te melden bij Veilig Thuis?

Als je vermoedens hebt van acute of structurele onveiligheid; als je vermoedens hebt van onveiligheid maar je zelf geen hulp kunt bieden of organiseren; als je vindt dat de situatie ook na inzet van hulp onveilig blijft.

Komt er nu een meldplicht?

Nee. Het is wel verplicht de meldcode toe te passen, maar dat was al zo sinds 2013.

Stappenplan vernieuwde meldcode met afwegingskader

Communicatie en implementatie

Om paramedici te informeren over het afwegingskader, om hen te faciliteren bij de toepassing ervan en om het gebruik van de verbeterde meldcode te stimuleren, zijn de volgende activiteiten ondernomen: 1. opname afwegingskader in paramedische meldcode 2. nulmeting en tweede meting paramedische meldcode (enquête) 3. regionale bijeenkomsten op diverse locaties 4. e-nieuwsbrief naar de leden van de paramedische beroepsverenigingen 5. interactieve visual (om de stappen van de verbeterde meldcode inzichtelijk te maken) 6. juridische checklist en aanpassingen vragenlijst bij anamnese 7. deelname aan Veilig Thuis leertafel (pilot met klankbordgroep) 8. deelname aan landelijke bijeenkomsten (afstemming met andere beroepsgroepen) 9. e-learning

Hoe zit het met geheimhouding?

De meldcode gaat boven de AVG en de professionele geheimhoudingsplicht.

Wat is de aanleiding voor deze wijziging?

In het recente verleden heeft zich een aantal zeer ernstige incidenten voorgedaan, waarbij jonge kinderen zijn overleden. Informatie die bij verschillende partijen aanwezig was, is toen niet onder de aandacht van de meldpunten gebracht en daardoor niet met elkaar verbonden. De verbeterde meldcode beoogt meer gevallen van huiselijk geweld en kindermishandeling te signaleren en eerder in te kunnen grijpen.

Wat is Veilig Thuis?

Sinds 1 januari 2015 zijn de Steunpunten Huiselijk Geweld en de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK’s) samengegaan in Veilig Thuis. Veilig Thuis is het centrale advies- en meldpunt voor huiselijk geweld en kindermishandeling, en omvat 26 regionale organisaties.

I: www.vooreenveiligthuis.nl T: 0800-2000 (gratis, 24/7 bereikbaar)

MEER WETEN? www.rijksoverheid.nl (zoek op meldcode huiselijk geweld of scan de QR-code) Algemeen Paramedisch Afwegingskader (APA): www.kngf.nl, zoek op ‘meldcode’ of scan de QR-code

Voor dit artikel werden geïnterviewd: • Paul Baeten, trainer en adviseur; sinds jaar en dag betrokken bij de beschrijving van de werkwijze van Veilig Thuis en de voorlopers daarvan.

• Heleen van Setten, logopedist en trainer; sinds 2011 gecertificeerde trainer VWS-module ‘Werken met de Meldcode’; lid van de werkgroep verbeterde meldcode.

• Gonneke Dubbeling-Ruijl, bekkenfysiotherapeut; in 2013 betrokken bij de opstelling van de meldcode voor paramedici; lid van de werkgroep verbeterde meldcode.

50 | FysioPraxis november 2018

fp09KNGF.indd 50

06-11-18 08:23

TR-THERAPIE TR-THERAPIE is een multidisciplinair radiofrequentie apparaat voor de behandeling van een groot aantal, zowel acute als chronische sportblessures.

TR-THERAPIE kan worden gebruikt tijdens de massage, passieve beweging, spierkracht verbetering of andere behandelingen. De therapie is zeer aangenaam omdat de warmte zich diep door het lichaam verspreidt. DE PERFECTE THERAPIEVORM VOOR DE COMBINATIE BEHANDELING VAN SPORT BLESSURES.

KENMERKEN EN VOORDELEN VAN DE BTL-6000 TR-THERAPY • Ergonomische applicators met audiovisuele contactcontrole • Dynamic Impedance ControlTM • Weefsel activatie in capacitieve en resistieve modus voor de penetratie van verschillende weefsels • Vooraf ingestelde protocollen en therapeutische encyclopedie.

Introductie prijs van de BTL-6000 TR-Therapy ELITE €11.500,INCL. BTW EN TROLLEY

BEZOEK ONS OP DE “DAG VAN DE FYSIOTHERAPEUT” 8 DECEMBER 2018. CONGRESS CENTRUM DEN BOSCH

www.btlmed.nl | info@btlmed.nl | +31 (0)85 0404 841

BTL_AD_A4_Fysiopraxis_NOV2018_NL100.indd 4

BTL Benelux

btlbenelux

BTL Medical

DE TAPEEEE VOOR KENNERSSSS PER R OL

€

7.99*

EXCL. B

EXTRA STERK HECHTEND EN SNELDROGEND

TW SENSITIVE – GESCHIKT VOOR DE ZEER GEVOELIGE HUID

E NIEUWN & E KLEURGNS I DES

DARK GREY

CORAL

AANBIEDING: 24+6 24 ROLLEN KOPEN & 6 GRATIS

AANBIEDING: 48+16

ICE BLUE

ANCHOR

BUTTERFLY

10 €

SPORT SENSITIVE

E-CODE: UW ONLIN8 1 FYSNL9

0 € N E TTO VA N A F 14 R D E Z O N D E R A B E S TE LWA * V R AC H TKO S TE N .

ON WAARDEB

worden er per klant chts één ke n niet ldig, kan sle aling en ka ge et e tb ui lin te on an cont n is alleen * e tegoedbo gbaar. Geen aa D dr er ov en is niet uchers. ingewisseld et andere vo mbineerd m worden geco

48 ROLLEN KOPEN & 16 GRATIS!

DIT VINDT U ALLEEN BIJ PINO: ALLE TAPES EN KLEUREN VRIJ TE COMBINEEREN

NU BESTELLEN: WWW.PINOSHOP.NL AZ_PINO_fysiopraxis_U4_08_18_rz.indd 1

22.08.18 16:40