SPECIAL
UITGAVE VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER TANDHEELKUNDE
NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018 NT
KNMT1801_Scripties.indd 1
14-03-18 12:32
EFFECTIEVER DAN EEN GEWONE TANDPASTA IN HET VERWIJDEREN VAN TANDPLAK*
VOOR GEZOND TANDVLEES *
KNMT1801_Scripties.indd 2
bij 2x per dag poetsen met uitzondering van Parodontax Whitening & Gel
GlaxoSmithKline Consumer Healthcare B.V. PAD/0018/17
14-03-18 12:32
SCRIPTIEPRIJS
Inhoud NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018
Epsilon-polyL-lysine: een nieuw middel in de strijd tegen cariĂŤs? Tim Vroegindeweij en Daniek Groeneveld, Amsterdam
Long-face aangezichtsmorfologie en relapse na orthodontie of orthognatische chirurgie Naomi Oom en Johanna den Uil, Amsterdam
5 6
10 14 18 22 COLOFON Deze uitgave is een eenmalige bijlage bij het Nederlands Tandartsenblad (NT), uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. REDACTIE Dianne Paarhuis, hoofdredacteur Karel Gosselink, journalist Laura Jansen, journalist Evert Berkel, eindredacteur REDACTIEADVIESRAAD ntredactieraad@knmt.nl Rutger Batenburg, voorzitter Iris Eggels, lid
KNMT1801_Scripties.indd 3
Glutaminezuur en de remineralisatie van carieus weefsel Cynthia Cooiman en Manon Peerlings, Nijmegen
Wat weten toekomstige moeders over de mondverzorging van kinderen? Elies Wolf, Elise Kranenburg en Grietje van der Weide, Groningen
Gezamenlijke besluitvorming in de tandartspraktijk Simone Verbunt en Margriet van de Ven, Nijmegen
Raha Farhanghi, lid Jack Plooij, lid Paul Kalker, extern adviseur REDACTIEADRES Postbus 4141 3502 HC Utrecht (030) 607 62 51 nt@knmt.nl @ntdigitaal www.ntdigitaal.nl FOTOGRAFIE Rob ter Bekke ONTWERP Curve Mags and More
3 NT 14-03-18 12:33
hét scholingsinstituut voor de mondzorg ACTIE 2018
GRATIS CURSUS T.W.V. € 50 VOOR KNMT-LEDEN
PRAKTIJK OP ORDE Stel je eens voor dat de Inspectie onverwacht bij u op bezoek komt... Is de praktijk op orde? U leert hoe u zich op een onverwacht bezoek van de Inspectie kunt voorbereiden, waarbij we door de bril van de Inspectie kijken. U gaat naar huis met een praktische checklist en weet welke aandachtspunten voor u belangrijk zijn.
Data en locaties
diverse data en locaties
Spreker
Maaike de With (KNMT)
Kosten
KNMT-leden € 50 niet-leden € 145
PRAKTIJK STARTEN Heeft u plannen om een eigen praktijk te starten? Wilt u met input van experts uw eigen plan uitwerken? Kom dan naar de training Praktijk starten: van droom tot doortimmerd plan. U ontwikkelt uw eigen ondernemingsplan, inclusief gedegen financiële planning. Deze meerdaagse cursus bieden we aan in het voorjaar en het najaar.
Data en locaties
diverse data in Utrecht
Spreker
diverse sprekers
Kosten
KNMT-leden € 399 niet-leden € 799
AGENDAPLANNING Dit seminar gaat over de basisprincipes en valkuilen rondom een effectieve agendaplanning. De focus ligt zowel op het maken van een optimale planning, als op de mondelinge vaardigheden om je aan deze planning te (kunnen) houden. We bespreken ook de bekende valkuilen, zoals ‘no shows’ en de gaten in de agenda.
4
NT
Data en locaties
diverse data en locaties
Spreker
Alexander Tolmeijer
Kosten
KNMT-leden € 50 niet-leden € 145
Kijk voor het volledige actuele aanbod op: knmt.nl/cursusaanbod
KNMT Academy adv Programma_v2.indd KNMT1801_Scripties.indd 4 1
09-02-18 12:33 14-03-18 14:43
18 14:43
SCRIPTIEPRIJS
Niet meer weg te denken: de NT-GSK Bachelorscriptie Award Elf studenten, vijf scripties. Welke uiteindelijk de beste zal zijn, wordt over drie maanden bekendgemaakt. Hoe wordt eigenlijk bepaald welke scripties er voor de prijs worden genomineerd, en wie wijst de uiteindelijke winnaar aan?
O
p 28 juni vindt in Groningen de
niet meer weg te denken. Het doel van
van Hoogmoed (UMCG) – selecteren ie-
prijsuitreiking van de 12e NT-
indertijd, de wetenschap en de praktijk,
der maximaal drie scripties die voor de
GSK Bachelorscriptie Award
en de student en de algemeen practicus,
award in aanmerking komen.
plaats. Elf studenten, verantwoordelijk
dichter bij elkaar brengen door de beste
Welke van deze scripties voor de prijs
voor vijf genomineerde scripties en de
bachelorscripties van studenten tand-
worden genomineerd, wordt bepaald
artikelen die ze erover schreven, horen
heelkunde als artikel in het NT te publi-
door een jury, bestaande uit de NT-Re-
dan welke bijdrage door de jury het best
ceren, staat nog steeds fier overeind. Net
dactieraadleden Rutger Batenburg, Iris
wordt gewaardeerd. Op het spel staan
als ook de oorspronkelijke initiatiefne-
Eggels, Raha Farhanghi en Jack Plooij
drie prijzen van 1.000, 500 en 250 euro
mers, het Nederlands Tandartsenblad en
en NT-hoofdredacteur Dianne Paarhuis.
en natuurlijk het prestige behorend bij
sponsor GSK – GlaxoSmithKline – hun
Aan de opstellers van de genomineerde
het winnen van de prijs
naam er nog steeds aan verbinden.
scripties wordt gevraagd de scriptie te vertalen in een artikel. De jury bepaalt
EXPERIMENT
JURERING
welke combinatie van scriptie en artikel
De NT-GSK Bachelorscriptie Award be-
Deelname aan de NT-GSK Bachelors-
kwalitatief het beste is en het best aan-
gon in 2007 als een voorzichtig experi-
criptie Award staat open voor bachelor-
sluit bij de algemene praktijk.
ment dat hopelijk levensvatbaar zou blij-
studenten tandheelkunde uit Gronin-
Wie er als nummers 1, 2 en 3 eindigen
ken te zijn. Winnaar werd ACTA-student
gen, Nijmegen en Amsterdam. Coördi-
wordt jaarlijks om en om in een van de
Lucia van Eeden met haar scriptie ‘De
natoren van de drie opleidingen – Mo-
opleidingssteden bekend gemaakt. Dit
Schirmertest; een nieuwe meetmethode
nique van der Veen (ACTA), Jeroen van
jaar is dat op 28 juni in Groningen. Ook
voor hyposialie’. Inmiddels is de award
den Beucken (RadboudUMC) en Chris
de publieksprijs wordt dan uitgereikt.NT
Publieksprijs In deze special bij het NT vindt u de
● Inhibition of pH decrease and
● Lets longface the facts; Naomi Oom
vijf artikelen behorend bij de scripties
antimicrobial activity against oral
die zijn genomineerd voor NT-GSK
microflora by epsilon-poly-L-lysine,
Bachelor Scriptie Award 2018:
Daniek Groeneveld en Tim
● Gezamenlijke besluitvorming in de
Vroegindeweij, Amsterdam
tandartspraktijk; Simone van de
● De invloed van glutaminezuur op de remineralisatie van carieus weefsel
en Johanna den Uil, Amsterdam
Ven en Monique Verbunt, Nijmegen ● Onderzoek naar de kennis van toe-
bij gebruik van verschillende
komstige moeders over de mond
Ook u kunt zich uitspreken over uw
etsmiddelen; Cynthia Cooiman en
verzorging van hun kind, Elise
voorkeur. Ga naar www.knmt.nl/nt
Manon Peerlings, Nijmegen
Kranenburg, Grietje van der Weide
en stem! De scriptie met de meeste
en Elies Wolf, Groningen
stemmen wint de publieksprijs.
5 NT
KNMT1801_Scripties.indd 5
14-03-18 12:33
Manon Peerlings (l) en Cynthia Cooiman
6 NT KNMT1801_Scripties.indd 6
14-03-18 12:33
SCRIPTIEPRIJS
Glutaminezuur en de remineralisatie van carieus weefsel Welke invloed heeft glutaminezuur op de remineralisatie van carieus weefsel na het gebruik van diverse etsmiddelen? De Nijmeegse studenten Manon Peerlings en Cynthia Cooiman deden er in het kader van hun bachelorscriptie onderzoek naar. MANON PEERLINGS EN CYNTHIA COOIMAN, NIJMEGEN
C
ariës ontstaat door een combinatie van leefstijl-, om-
tiële soorten. Het lichaam is namelijk zelf in staat via verschil-
gevings- en gastheerfactoren. Wanneer een cari-
lende routes dit aminozuur te vormen. Ook buiten het lichaam
ëslaesie ontstaat, kan de laesie voortschrijden. In het
kan glutaminezuur geproduceerd worden.
beginstadium van de vorming van een laesie voldoet een pre-
Pan et al. (2007) en Matsumoto et al. (2002) hebben aange-
ventief beleid, maar in een later stadium is operatief ingrijpen
toond dat glutaminezuur en asparaginezuur, in water opge-
noodzakelijk.
lost, sterk reageren met calcium. Wu et al. (2015) onderzoch-
In dat geval kan worden gekozen voor het ineens geheel of ge-
ten welk effect glutaminezuur en asparaginezuur hebben op
deeltelijk verwijderen van het aangetaste weefsel of stapsge-
de kristalgroei van gecarboniseerd hydroxyapatiet (CHA) op
wijze verwijdering ervan (stepwise excavation). Hierna wordt
de glazuurprismata. De onderzoekers concludeerden dat CHA
een restauratie vervaardigd. Bij diepe laesies is de kans op ex-
in combinatie met glutaminezuur of asparaginezuur, de poten-
ponatie van de pulpa na verwijdering van de cariës groot. Om
tie hebben vroege cariëslaesies te remineraliseren. De ontsta-
dit te voorkomen, wordt geregeld gebruik gemaakt van (in)di-
ne kristallen groeiden in bundels en waren qua morfologie en
recte pulpa overkapping en conventionele tandheelkundige
richting vergelijkbaar met natuurlijke kristallen. Het is echter
materialen om remineralisatie van dentine te bewerkstelligen,
nog onduidelijk wat het mineraliserend vermogen van glutami-
zoals Mineraal Trioxide Aggregaat (MTA). Dit materiaal wordt
nezuur op gedemineraliseerd dentine is.
echter vooral gebruikt bij de remineralisatie van gedemineraliseerd glazuur en het klinisch gebruik gaat gepaard met di-
KUNSTMATIGE LAESIES
verse nadelen, zoals hoge kosten, verkleuring van de tand en
Om in vitro experimenten te kunnen uitvoeren, worden in het
een lange uithardingstijd. Een nieuw middel dat werkzaam is
dentine van runderelementen of geëxtraheerde humane ele-
bij de remineralisatie van gedemineraliseerd dentine zou een
menten kunstmatige cariëslaesies aangebracht. Hiervoor zijn verschillende soorten gels en oplossin-
uitkomst zijn.
gen ontwikkeld. Deze zorgen voor de sti-
AMINOZUREN Onderzoek naar het effect van glutaminezuur op de remineralisatie van gedemineraliseerd glazuur liet recent positieve resultaten zien. Glutaminezuur is een stof die van nature in het menselijk lichaam voorkomt. Het is één van de twintig aminozuren uit het lichaam, maar behoort niet tot de voor ons essen-
NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018 NT
KNMT1801_Scripties.indd 7
mulatie van een cariogene biofilm, zodat er metabole producten gevormd kunnen worden. Afhankelijk van de soort oplossing of gebruikte gel kunnen de resultaten zowel mechanisch als fysisch van elkaar verschillen. Ook verloopt het demineralisatieproces van kunstmatige cariës agressiever dan de natuurlijke ontwikkeling van cariës laesies.
7 NT 14-03-18 12:33
FIGUUR 1
180,00
Gemiddelde opgenomen hoeveelheid calciumionen (ppm)
160,00
uit intacte humane molaren gezaagd. Hiervoor
140,00
werd de wortel transversaal verwijderd ter hoogte
120,00
van het dak van de pulpakamer en het glazuur weg-
100,00
geslepen. In totaal werden 108 dentineblokjes gede-
80,00
mineraliseerd met behulp van drie typen etsmid-
60,00 40,00 20,00 0,00 -20,00
3
7
10
14
17
21
Melkzuur Fosforzuur EDTA Melkzuur + Glutamine Fosforzuur + Glutamine EDTA + Glutamine
Incubatietijd in SBF
Gemiddelde door de dentinesamples opgenomen concentratie calciumionen uit de SBF (uitgedrukt in ppm) gedurende de incubatietijd in SBF.
del: 0,1 M melkzuur, 10 procent ethyleendiaminetetra-azijnzuur (EDTA) en 37 procdent fosforzuur. Per etsmiddel werd vervolgens de helft van de blokjes behandeld met glutaminezuur (experimentele groepen). De samples die niet met glutaminezuur werden behandeld, waren de controlegroepen. De concentratie glutaminezuur werd overgenomen van recent experimenteel werk binnen het Radboudumc waaruit bleek dat een glutaminezuur-
FIGUUR 2
concentratie van 10 mg/ml het meest effectief was. Elk sample werd vervolgens in 10 ml simulerende lichaamsvloeistof (SBF) gelegd, dat iedere 3,5 dag werd ververst. Na 7, 14 en 21 dagen in SBF werden uit elke groep 6 samples geanalyseerd door middel van: i)
calciumbepaling van het supernatant;
ii) bepaling van de Vickers hardheid en iii) meting van de morfologie via scanning elektronenmicroscopie (SEM) en fourier transform infrarood spectroscopie (FTIR). De data die uit de Vickers hardheidtest en de calciumbepaling werden verkregen, zijn statistisch getest door middel van een One way Analysis of VariSEM opname uit de EDTA groep na 14 dagen incubatie in SBF (linksboven), EDTA na 21 dagen (linksonder), EDTA met glutaminezuur na 14 dagen (rechtsboven) en EDTA met glutaminezuur na 21 dagen (rechtsonder). Vergroting: 5.000 maal. De pijlen wijzen naar de precipitatie op het dentineoppervlak.
ance (ANOVA) met Tukeytest (post hoc test) en een ongepaarde student t-test. Bij beide geldt dat sprake is van significantie bij p<0,05.
RESULTATEN Figuur 1 laat de resultaten van de calcium-assay zien. De combinatie van EDTA met glutaminezuur nam het meeste calcium op gedurende de gehele
8
Het doel van deze studie is het effect van glutaminezuur op
tijdsperiode (p<0,0001). Ook tussen de verschillende etsmidde-
de remineralisatie van gedemineraliseerd dentine te onder-
len kon een significant verschil in calciumopname aangetoond
zoeken na het gebruik van verschillende etsmiddelen. De hy-
worden, waarbij de groep EDTA de meeste opname liet zien,
potheses zijn als volgt: bij behandeling met glutaminezuur zal
gevolgd door melkzuur en ten slotte fosforzuur (p<0,001). Alle
meer kristalgroei plaatsvinden en de remineralisatie zal snel-
blokjes vertoonden een vergelijkbare Vickers hardheid.
ler verlopen dan bij de groep zonder glutaminezuur-behande-
Figuur 2 toont een elektronenmicroscopische opname van de
ling. De hardheid van het gedemineraliseerde dentine neemt
dentineblokjes geĂŤtst met EDTA en vervolgens al dan niet be-
bij behandeling met glutaminezuur meer toe dan bij de groep
handeld met glutaminezuur, na een incubatieperiode in SBF
zonder glutaminezuur.
van 14 en 21 dagen. Bij de met EDTA behandelde oppervlakken is op alle momenten een tubulistructuur te zien. Bij de
MATERIAAL EN METHODEN
groep zonder glutaminezuur is na 14 dagen remineralisatie op
Het onderzoek is in vitro uitgevoerd. Blokjes dentine werden
het oppervlak ontstaan, welke na 21 dagen nog duidelijker te
NT KNMT1801_Scripties.indd 8
14-03-18 12:33
SCRIPTIEPRIJS Geen taakverdeling Vanaf het eerste jaar van hun stu-
ten zetten”, aldus Peerlings. In het
het lastigste onderdeel. “Vooral de
die tandheelkunde zijn de Nijmeegse
onderzoek namen ze de relatie tussen
discussieparagraaf”, zegt Cooiman.
studenten Manon Peerlings (22) en
glutaminezuur en dentine onder de
“Maar daar zijn we goed uitgeko-
Cynthia Cooiman (22) al vriendinnen
loep. Hier kwam het nodige laborato-
men”. De nominatie voor de NT-GSK
en trekken ze samen op in hun studie.
riumwerk bij kijken, iets dat in het be-
Bachelorscriptie Award kwam niet
Het was dan ook vanzelfsprekend dat
gin vrij lastig was omdat ze de weg in
helemaal onverwacht: ze kregen in
ze samen hun bacheloronderzoek en
het laboratorium niet kenden. “Maar
hun jaar het hoogste cijfer voor hun
–scriptie zouden gaan uitvoeren.
dr. Joop Wolke, onze scriptiebegelei-
scriptie. Hoewel de twee met plezier
der heeft ons er goed bij geholpen.”
op de onderzoeksperiode terugkijken,
Van te voren hadden ze niet echt een
Uiteindelijk vonden beiden het prak-
ambiëren ze geen onderzoekscarrière.
taakverdeling afgesproken. Dat was
tische laboratoriumwerk het leukste
Liever gaan ze als algemeen practicus
ook niet nodig, want de samenwer-
aspect van hun onderzoek.
aan de slag. Wel zien ze voor zich dat
king verliep als vanzelf. “We vulden elkaar aan bij de stappen die we moes-
ze na hun afstuderen vanuit de prakHet schrijven van de scriptie was
tijk aan onderzoek meewerken.
zien is. Ook bij de groep met glutaminezuur is een duidelijke
kerheid te geven is. Meer en grootschaliger onderzoek is nood-
remineralisatie ontstaan, welke de tubuli nog maar net vrij laat.
zakelijk om hier een uitspraak over te kunnen doen.
De gele pijlen tonen duidelijk remineralisatie aan het dentine oppervlak.
Klinisch gezien zijn de behaalde resultaten nog niet relevant en uiteraard, zoals veel in vitro onderzoek, nog niet klinisch toepasbaar. Wel zijn de resultaten veelbelovend en bieden zij
DISCUSSIE De samples werden gedurende respectievelijk 7, 14 en 21 dagen
perspectief voor vervolgonderzoek.
in SBF geïncubeerd. Glutaminezuur kan in deze tijd mogelijk
Wat de uitvoering van het onderzoek betreft zijn er nog wel
uitgespoeld worden door de SBF. Omdat in dit onderzoek on-
kanttekeningen te plaatsen met betrekking tot de preparatie
duidelijkheid bestaat over de aanwezigheid van glutaminezuur
van de samples. Zo is het raadzaam de afmetingen van de sam-
tijdens de gehele tijdsperiode, kan het gebruik van een CaCO3
ples meer met elkaar overeen te doen komen en ook het glazuur
laag mogelijk een verbetering van hechting geven. In het on-
in dezelfde mate te verwijderen. Bij enkele dentineblokjes in de
derzoek van Wu et al. (2015) is gebruik gemaakt van een dun-
groepen EDTA en melkzuur werd bacteriegroei waargenomen
ne CaCO3 laag als ‘actieve brug’ voor het gedemineraliseerd
tijdens de incubatieperiode in SBF na analyse met de SEM. Het
glazuuroppervlak. De remineralisatie bij de dentineblokjes be-
is daarom raadzaam om bij vervolgonderzoek een antibacteri-
handeld met glutaminezuur vertoonden een toename in de or-
eel middel toe te voegen, om groei van micro-organismen op
dening van de gevormde hydroxyapatiet kristallen. Daarnaast
het dentineoppervlak tegen te gaan.
nam de mate van remineralisatie bij behandeling met glutaminezuur in dit onderzoek toe.
CONCLUSIE
EDTA met glutaminezuur laat de hoogste calciumopname
Uit de calcium-assay blijkt dat etsen met EDTA en een vervolg-
zien. Een verklaring hiervoor kan zijn dat, doordat bij demine-
behandeling met glutaminezuur tot meer opname van calcium
ralisatie met EDTA voornamelijk de (positief geladen) calciu-
leidt ten opzichte van de controlegroepen. Er is geen signifi-
mionen uit het dentine worden weggevangen, een negatieve
cant verschil gevonden tussen de groepen in Vickers hardheid of remineralisatiesnelheid. Wel is
oppervlaktelading ontstaat, welke bij
tussen de etsmiddelen onderling een
incubatie in SBF al snel de positieve calciumionen aantrekt. De calcium-
Het onderzoek van Manon Peerlings en
verschil gevonden in Vickers hard-
opname is bij deze groep significant
Cynthia Cooiman naar de invloed van
heid en laten daarnaast de SEM op-
hoger bij behandeling van het denti-
glutaminezuur op de remineralisatie
namen en infraroodspectra verschil-
neoppervlak met glutaminezuur. Het
van carieus weefsel na het gebruik van
len tussen de etsmiddelen zien. NT
werkingsmechanisme van glutami-
diverse etsmiddelen is één van de vijf
nezuur is nog onbekend, waardoor
genomineerde inzendingen voor de Nt-
ZIE VOOR DE LITERATUUR BIJ DIT ARTIKEL
een verklaring hiervoor niet met ze-
GSK Bachelorscriptie Award 2018. Het
WWW.KNMT.NL/NT
onderzoek is gedaan in Nijmegen en werd begeleid door dr. Joop Wolke.
KNMT1801_Scripties.indd 9
9 NT 14-03-18 12:33
SCRIPTIEPRIJS
Epsilon-poly-L-lysine: een nieuw middel in de strijd tegen cariës? Heeft Epsilon-poly-L-lysine een remmend effect op de zuurproductie door de totale mondflora in speeksel? Daniek Groeneveld en Tim Vroegindeweij zochten in het kader van hun bachelorscriptie aan ACTA naar het antwoord op deze vraag. DANIEK GROENEVELD EN TIM VROEGINDEWEIJ, AMSTERDAM
C
ariës ontstaat doordat bacteriën in tandplaque kool-
door de US Food and Drug Administration geregistreerd als
hydraten uit het dieet fermenteren tot melkzuur, wat
GRAS-component (Generally Recognized As Safe). Eerder
leidt tot een pH-daling in tandplaque. Inname van
onderzoek heeft aangetoond dat ε-PL antimicrobieel werkt te-
koolhydraten leidt tot lage pH-waarden in de tandplaque, waar-
gen enkele orale micro-organismen, waaronder Streptococcus
door de groei van cariogene micro-organismen en het ontstaan
mutans.
van cariës worden bevorderd.
Het doel van deze studie was om het remmende effect van ε-PL
Traditioneel wordt cariës bestreden door plaque mechanisch
te onderzoeken op de zuurproductie door de totale mondflora
te verwijderen, aangevuld met therapeutische componenten,
in speeksel. Onderzocht werd of een remmend effect kon wor-
zoals fluoride. Daarnaast zijn er middelen die de ontwikkeling
den toegeschreven aan bactericide activiteit of buffering door
of de samenstelling van de tandplaque beïnvloeden. Enerzijds
ε-PL.
zijn er bactericide componenten, zoals chloorhexidine. Anderzijds zijn er middelen die de plaque-ecologie beïnvloeden, zo-
MATERIAAL EN METHODE
als arginine. Arginine neutraliseert het gevormde melkzuur en
Van vier individuen werden speekselmonsters genomen. Bac-
remt op die manier de pH-daling. In deze studie is onderzoek
teriën in speeksel werden door centrifugeren gescheiden van
verricht naar epsilon-poly-L-lysine (ε-PL), een stof die potenti-
de overige speekselcomponenten en vervolgens werd van
eel zowel antimicrobieel werkzaam is en de pH-daling in tand-
deze bacteriën een suspensie in buffer bereid. De vorming
plaque kan remmen.
van melkzuur werd gemeten door aan deze suspensie sucrose toe te voegen. Zuurvorming werd gemeten met behulp van de zuurindicator broomcresolpurper, waarvan de kleur tussen
BASISCH AMINOZUUR
ε-PL is een polymeer van het aminozuur L-lysine. L-lysine
de vitaliteit van de bacteriecellen werd
sche aminozuren. ε-PL behoort tot de
bestudeerd met behulp van propidium
groep van antimicrobiële peptiden, die
iodide dat dode bacteriën doet fluores-
een belangrijke rol spelen in de afweer en die ook in ons speeksel voorkomen. ε-PL wordt dankzij haar brede antimicrobiële spectrum, gunstige chemische eigenschappen en smaak op grote
10
pH 7 en 5 omslaat van paars naar geel. Het effect van ε-PL op
behoort, net als arginine, tot de basi-
schaal toegepast als conserveermiddel in de voedingsindustrie. ε-PL is nauwelijks toxisch voor eukaryote cellen en is
NT KNMT1801_Scripties.indd 10
NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018
ceren.
RESULTATEN
Allereerst is het effect van ε-PL op de zuurproductie door orale micro-organismen onderzocht. Vervolgens is een aantal experimenten uitgevoerd om het werkingsmechanisme te verhelderen.
NT
14-03-18 12:33
Daniek Groeneveld en Tim Vroegindeweij
11 NT KNMT1801_Scripties.indd 11
14-03-18 12:33
TABEL 1 Percentage dode cellen zoals aangetoond met de fluorescentiemeting voor en na toevoegen van ε-PL. Suspensie en sucrose 29,8%
Suspensie, sucrose en ε-PL 52,5%
Gekookte controle 81,2%
FIGUUR 1 Het effect van 1mM, 25μM en 10 μMε-L op de zuurproductie door de orale microflora. De asterisk wijst op een significant verschil ten opzichte van de controlesample (p<0.05). 7,5 7,0
* *
pH
6,5 6,0
*
7,5 5,5 7,0 5,0
pH
6,5 4,5 6,0
* *
0
50
100
150
200 *
Tijd (min)
speeksel + sucrose + 1 mM ԑ-PL
● Effect van ε-PL op de zuurvorming
speeksel + sucrose + 25 µM ԑ-PL
zuurvorming en de invloed van verschillende ε-PL
speeksel + sucrose + 10 µM ԑ-PL
concentraties onderzocht. Daartoe werden vijf ε-PL
speeksel + sucrose speeksel + sucrose + 1 mM ԑ-PL
tievelijk 1 mM, 250 µM, 100 µM, 25 µM en 10 µM
speeksel + sucrose + 25 µM ԑ-PL
pH
speekselbuffer
Tijd (min)
6,6 500 3.000
speeksel
0 2.500 6,1
speeksel + sucrose + ԑ-PL toegevoegd op t = 0 min
pH
Toegevoegd volume HCI (µL) Toegevoegd volume HCI Toegevoegd (µL) volume HCI (µL)
speeksel + sucrose + 10 µM ԑ-PL 5,5 3.000 7,5 speeksel + sucrose 5,0 2 FIGUUR 2.500 7,0 * speeksel + sucrose + 4,5 * 125mM ε -PL oplossingen ten opzichte Eff2.000 ect van het toevoegen van HCL op de pH van µMԑ-PL ԑ-PL 0 50 100 150 200 6,5 van de controle met water. Hoe meer HCl moet worden toegevoegd, hoe groter de speeksel + sucrose + Tijd (min) 100 µM ԑ-PL 1.500 buff ercapaciteit is. 25 µM ԑ-PL 6,0 * speekselbuffer 1.000 speeksel + sucrose + 3.000 10 µM ԑ-PL 5,5 500 2.500 speeksel + sucrose 5,0 0 2.000 25 µM ԑ-PL 4 pH(log) 4,5 100 µM ԑ-PL 50 100 150 200 1.500 0 7,1 1.000
4
pH(log)
2.000 5,6
speeksel sucrose + ԑ-PL 25 µM+ ԑ-PL toegevoegd op t = 0, 30, 60 100min µM ԑ-PL en 90 speeksel + sucrose speekselbuffer speeksel
1.500 7,1 5,1
FIGUUR 3 1.000 6,6 4,6
pH
30 60 90 500 0 speeksel + sucrose + ԑ-PL 6,1 ect van ε-PL op de zuurvorming na toevoegen op verschillende tijdstippen. Het eff toegevoegd op t = 0 min Tijd (min) Wanneer 0 ε-PL op t=0 wordt toegevoegd, correspondeert de grafiek met een gezamenlijk 5,6 speeksel + sucrose + ԑ-PL 4 antimicrobieel en bufferend effect. Wanneer ε-PL echter op verschillende toegevoegdtijdstippen op t = 0, 30, 60 pH(log) wordt toegevoegd, correspondeert de grafiek slechts met het buffen erend effect. 90 min 5,1 speeksel + sucrose 7,1 4,6 30 60 90 6,6 0 speeksel Tijd (min)
pH
6,1
speeksel + sucrose + ԑ-PL toegevoegd op t = 0 min
5,6
speeksel + sucrose + ԑ-PL toegevoegd op t = 0, 30, 60 en 90 min speeksel + sucrose
5,1 4,6 0
30
60
90
Om te beginnen werden het effect van ε-PL op de
oplossingen bereid met concentraties van respecε-PL. Vervolgens werd een pH microplate-assay uitgevoerd met de verschillende concentraties. Alle concentraties gaven een significante (p < 0.05) remming van de pH-daling in vergelijking met de controle zonder ε-PL. De 25 µM ε-PL oplossing leidde na 180 minuten nog steeds tot een remming van de pH-daling, terwijl de 10 µM oplossing een sterk verlaagd remmend effect vertoonde in vergelijking met de andere vier concentraties (Figuur 1). Op basis hiervan werd besloten de experimenten te vervolgen met de oplossing van 25 µM ε-PL. Opmerkelijk is dat de begin-pH van de ε-PL-bevattende monsters al hoger was dan die van de monsters met slechts water of sucrose, wat wijst op buffering door ε-PL. ● Antimicrobiële activiteit van ε-PL Om te onderzoeken of 25 µM ε-PL de zuurvorming remt door bacteriën te doden, werd een fluorescentietest met propidium iodide uitgevoerd. Speekselsuspensies werden 30 minuten geïncubeerd met 25 µM ε-PL. Een gekookte speekselsuspensie diende als positieve controle. De resultaten van de positieve controle bepaalden de drempelwaarde tussen levende en dode cellen. De resultaten van de fluorescentietest zijn weergegeven in tabel 1. 81,8% van de gekookte bacteriën kwam boven de drempelwaarde voor fluorescentie uit. In de speekselsuspensie zonder ε-PL kwam 29,8% boven de drempelwaarde uit, terwijl in de met ε-PL geïncubeerde speekselsuspensie 52,5% van de cellen zich boven deze drempelwaarde bevond. Hoewel de zuurvorming door 25 µM ε-PL volledig wordt geremd, blijkt dus dat slechts een gedeelte van de bacteriën wordt gedood.
Tijd (min)
KNMT1801_Scripties.indd 12
14-03-18 12:33
SCRIPTIEPRIJS
Geleidelijk en organisch De Amsterdamse studenten Daniek
Beiden vonden het ontzettend leuk en
van de dag dat er niets was uitgeko-
Groeneveld (23) en Tim Vroeginde-
leerzaam om onderzoek te doen.
men. Dat vonden ze wel frustrerend.
weij (22) wilden graag een biomedisch
Behalve dat er keihard gewerkt is,
onderzoek doen. Bij Groeneveld was
Tegelijk hadden ze het gevoel een
werd er ook veel gelachen. Hoe schat-
die interesse er altijd al, ze studeer-
beetje in het diepe te worden gegooid,
ten de tandartsen in spe hun winkan-
de twee jaar farmacie in Groningen
al werden ze goed begeleid. “Je doet
sen in? “Dat is lastig. Maar het is een
voordat ze bij tandheelkunde werd
toch dingen die je in het normale cur-
leuk onderwerp dat actueel is en goed
ingeloot. Dat dat haar lukte, was een
riculum niet krijgt”, aldus Groene-
toepasbaar in de algemene praktijk”,
droom die uitkwam. De samenwerking
veld. De resultaten waren hoopvol.
aldus Vroegindeweij, die naast tand-
tussen beiden verliep naar hun zeggen
Vroegindeweij: “Natuurlijk hoopten
heelkunde ook kunstgeschiedenis
geleidelijk en organisch. Ze raakten
we dat er iets uit kwam, maar van te
studeert, onder meer omdat hij beter
goed op elkaar ingespeeld, vulden
voren kun je niet bedenken wat.”
wil leren schrijven. Dat is met deze
elkaar aan en wisten elkaars kwalitei-
De twee studenten maakten vaak lan-
scriptie wel gelukt, denkt hij.
ten te vinden.
ge dagen en soms bleek aan het eind
● Buffercapaciteit
teriën na het toevoegen van sucrose volledig remt. Volgens de
Om te onderzoeken of de zuurremmende eigenschappen door
US Food and Drug Administration is het toegestaan tot 50 ppm
de buffercapaciteit werden bepaald, werden oplossingen van
of ongeveer 11,7 µM ε-PL toe te voegen aan voedingsmidde-
ε-PL getitreerd. Uit de titratiecurves blijkt dat de ε-PL-oplos-
len. De in dit onderzoek gebruikte minimale concentratie van
singen substantieel meer HCl behoeven om een pH van 4,5 te
25 µM overschrijdt dit, maar daar staat tegenover dat mond-
bereiken ten opzichte van de controle met water en speeksel-
verzorgingsproducten niet worden geconsumeerd. Vervolgon-
buffer (Figuur 2). Om te onderzoeken welke van de twee me-
derzoek dient dan ook aandacht te besteden aan het effect van
chanismen van ε-PL – antimicrobiële activiteit of buffering –
deze minimale concentratie Epsiliseen® op eukaryote cellen.
de grootste rol speelt bij het remmen van de pH-daling, werd
De remming van de pH-daling kan volgens de resultaten van
een experiment uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van
deze studie worden toegeschreven aan een synergetisch me-
het gegeven dat buffering onmiddellijk optreedt, terwijl anti-
chanisme van antimicrobiële en bufferende activiteit. Rem-
microbiële activiteit over een langere tijd verloopt. ε-PL werd
ming van de pH-daling impliceert dat ε-PL het ecologisch
toegevoegd op verschillende tijdstippen (30, 60 en 90 minu-
evenwicht in tandplaque beïnvloedt ten gunste van de gezon-
ten), waarna de pH werd vergeleken met het monster waar van-
de microflora. Verder onderzoek moet uitwijzen of ε-PL ook in
af t = 0 ε-PL aanwezig was. De pH-daling was significant gro-
vivo een effect heeft op de plaque-ecologie en of ε-PL moge-
ter dan bij het monster waaraan op t = 0 ε-PL werd toegevoegd
lijk preventief werkt tegen het ontstaan van cariës. Bovendien dient de activiteit van ε-PL in een
(p = 0,048). Deze resultaten bevestigen dat verschillende mechanismen
mondverzorgingsproduct verder te
verantwoordelijk zijn voor het rem-
Het onderzoek van Daniek Groeneveld
worden onderzocht. Volgens dit on-
mende effect van ε-PL op de pH-da-
en Tim Vroegindeweij of epsilon-poly-
derzoek is ε-PL vooralsnog een veel-
L-lysine een remmend effect heeft
belovende therapeutische stof voor
op de zuurproductie door de totale
de preventie van cariës. NT
ling (Figuur 3).
DISCUSSIE
mondflora in speeksel, is één van de vijf
Dit onderzoek toont aan dat 25 µM
genomineerde inzendingen voor de Nt-
ε-PL de pH-daling door speekselbac-
GSK Bachelorscriptie Award 2018. Het onderzoek is gedaan in Amsterdam en werd begeleid door dr. Toon Ligtenberg.
KNMT1801_Scripties.indd 13
13 NT 14-03-18 12:33
Elies Wolf (l), Grietje van der Weide (m) en Elise Kranenburg
14 NT KNMT1801_Scripties.indd 14
14-03-18 12:33
SCRIPTIEPRIJS
Wat weten toekomstige moeders over de mondverzorging van kinderen? Bijna de helft van de kinderen van vijf jaar heeft geen gaaf melkgebit meer. Voor Elies Wolf, Grietje van der Weide en Elise Kranenburg aanleiding om in het kader van hun bachelorscriptie te onderzoeken hoeveel kennis toekomstige moeders over de mondverzorging van hun kind hebben. ELIES WOLF, GRIETJE VAN DER WEIDE EN ELISE KRANENBURG, GRONINGEN
I
n ons land had in 2011 4 op de 10 kinderen van vijf
verloskundigenpraktijken in Den Haag. Ze kennen een grote
jaar geen gaaf melkgebit meer. Een cijfer dat aangeeft
diversiteit aan patiënten van verschillende culturele ach-
dat er al op jonge leeftijd een gebrek aan cariëspre-
tergronden. Het onderzoek werd uitgevoerd tussen novem-
ventie is; mogelijk omdat ouders niet op de hoogte zijn van de
ber 2015 en januari 2016 en bestond uit het invullen van een
aanbevelingen van het Ivoren Kruis over goed gedrag omtrent
v ragenlijst door zwangere vrouwen.
de mondverzorging van het kind. Om de mondgezondheid van
In die lijst werd de aanstaande moeders gevraagd naar hun
jonge kinderen te verbeteren is GigaGaaf! gestart, een promo-
kennis over mondverzorging van hun toekomstige kind, de
tieproject van Ashley Verlinden waarin het Centrum Tandheel-
houding ten opzichte van hun eigen mondgezondheid, het
kunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen, TNO en
hebben van een aanvullende tandartsverzekering, het aantal
de Erasmusuniversiteit samenwerken. Het doel van dit project
kinderen, het opleidingsniveau en de etnische achtergrond.
is het bevorderen van de mondgezondheid van jonge kinderen
De kennis is gemeten aan de hand van vijf vragen over de leef-
door de ouders vroegtijdig de juiste mondverzorging voor hun
tijd waarop moet worden begonnen met tandenpoetsen, de
kind aan te leren. Met vroegtijdig wordt het moment voor het
leeftijd van de eerste tandheelkundige controle, de leeftijd tot
doorbreken van de eerste tand bedoeld. Dit eerste tandje zal
wanneer moet worden nagepoetst, over de manier van drinken
rond de leeftijd van 6 maanden doorbreken. Het Ivoren Kruis
en hoe kinderen voor tandheelkunde verzekerd zijn. De kennis-
beveelt dan ook aan dat een kind op die leeftijd voor het eerst
score kon variëren van 0 tot 5 punten. De houding van zwan-
de tandarts bezoekt. Zwangere vrouwen en ouders van jonge
gere vrouwen ten opzichte van hun eigen mondgezondheid is
kinderen kunnen worden bereikt via consultatiebureaus maar
gemeten op basis van vragen over het laatste tandartsbezoek,
ook via verloskundigenpraktijken. Als bekend is wanneer het
de poetsfrequentie en wat zij zou doen bij bloedend tandvlees.
kind geboren wordt, weet men wanneer het kind 6 maanden is en kan er tijdig passend advies door een
RESULTATEN
mondzorgprofessional worden gegeven.
Er zijn 88 vragenlijsten retour gekomen.
Het doel van dit onderzoek was om beter
Hiervan is één niet ingevulde vragen-
inzicht te krijgen in de kennis van zwangere vrouwen over de mondverzorging van hun kind, om zo te bepalen wat de mondzorgprofessional voor passende adviezen kan geven.
MATERIAAL EN METHODE In dit onderzoek participeerden twee
NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018 NT
KNMT1801_Scripties.indd 15
lijst geëxcludeerd, zodat er in het onderzoek 87 vragenlijsten zijn meegenomen. Tabel 1 toont de kenmerken van de zwangere vrouwen die participeerden in het onderzoek. Daaruit blijkt dat ongeveer een derde van hen aanvullend voor tandheelkunde verzekerd was, iets meer dan een derde van de vrouwen hun eerste
15 NT 14-03-18 12:33
TABEL 1
TABEL 2
Achtergrondvariabelen zwangere vrouwen. Leeftijd, aanvullende verzekering, primi- of multipara, opleidingsniveau, culturele afkomst. Aantal zwangere vrouwen (n) van wie de onderzochte variabele bekend is en weergegeven in percentages.
Percentages juist beantwoordde vragen door zwangere vrouwen over de mondverzorging van het kind.
Kenmerk
Categorie
%
Vraag
Leeftijd (n=86)
18-22 23-27 28-32 33-37 38-42
5 25 36 24 10
Anwoord op basis van het Ivoren Kruis
Percentage juist beantwoord
De tanden van een kind moeten worden gepoetst vanaf het kind...
Het kind het eerst tandje heeft.
78%
Wat is beter voor het melkgebit: drinken uit een fles of uit een beker?
Drinken uit een beker.
72%
Hoe is controle bij de tandarts of mondhygiënist (geen orthodontie) voor kinderen van 0 tot 18 jaar geregeld?
In de basisverzekering.
64%
Tot welke leeftijd van het kind moet een volwassene het gebit van het kind napoetsen?
Tot het kind 10 jaar oud is.
8%
Op welke leeftijd kun je het beste met kinderen voor het eerst voor controle naar een tandarts of mondhygiënist gaan? Als een kind…
Als het kind tussen de zes maanden en één jaar oud is.
5%
jaar jaar jaar jaar jaar
Aanvullende verzekering tandheelkunde (n=85)
Wel aanvullend verzekerd Niet aanvullend verzekerd
34 66
Primipara of multipara (n=87)
Primapara Multipara
38 62
Opleiding (n=87)
Lager onderwijs Middelbaar onderwijs Hoger onderwijs
26 30 44
Nederlands Niet-Nederlands
44 56
Culturele afkomst (n=77)
kind verwachtte en meer dan de helft van de vrouwen van
DISCUSSIE
niet-Nederlandse afkomst was.
Uit dit onderzoek komt naar voren dat de kennis van zwangere
Uit tabel 2 over de kennisvragen blijkt dat een groot gedeelte
vrouwen over de mondverzorging van het kind onvoldoende
van de zwangere vrouwen ervan op de hoogte was wanneer er
was. De kennis over de eerste controle en de leeftijd tot wan-
begonnen moet worden met tandenpoetsen en dat het beter is
neer moet worden nagepoetst, was bijzonder laag. Zwangere
om uit een beker te drinken dan uit een fles. De vragen tot wel-
vrouwen met een niet-Nederlandse afkomst hadden een sig-
ke leeftijd moet worden nagepoetst en op welke leeftijd het bes-
nificant lagere kennisscore dan zwangere vrouwen met een
te voor het eerste de tandarts kan worden bezocht, werden over
Nederlandse afkomst.
het algemeen onjuist beantwoord.
In hoeverre dit onderzoek representatief is voor alle zwangeren
De somscore van kennis in tabel 3 was gemiddeld 2,3 van de 5.
in Nederland, is onbekend. Allereerst is niet bekend of de twee
Ongeveer de helft van de zwangere vrouwen had een kennis-
participerende verloskundigenpraktijken een goede afspiege-
score van 2 of minder.
ling van verloskundigenpraktijken in Nederland vormen, ten tweede is het onbekend hoeveel zwangere vrouwen hebben
16
Er was een statistisch significant verschil in kennis tussen
geweigerd de vragenlijst in te vullen.
zwangere vrouwen met een niet-Nederlandse afkomst en die
Ook was het percentage zwangere vrouwen van niet-Neder-
met een Nederlandse afkomst. Geen significant verschil was er
landse afkomst in de onderzoeksgroep hoger dan gemiddeld
tussen de kennisscore van zwangere vrouwen en de hoeveel-
in Nederland. Wellicht is de kennisscore daarom iets te somber
heid kinderen, de aanvullende verzekering en het opleiding-
afgeschilderd. Voor de algemeen practicus betekenen de uit-
sniveau. Tussen de kennis van de zwangeren over de mond-
komsten desondanks dat het van belang is om extra aandacht
gezondheid van hun kind en de houding ten opzichte van de
te besteden aan zwangere vrouwen met een niet-Nederlandse
eigen mondgezondheid werd geen verband gevonden.
afkomst.
NT KNMT1801_Scripties.indd 16
14-03-18 12:33
SCRIPTIEPRIJS TABEL 3
Vriendschap als basis
Percentage zwangere vrouwen naar kennisscore. Punten
%
0
4,6
1
14,9
2
35,6
3
37,9
4 5
Grietje van der Weide (22), Elise Kra-
alleen gebruikt worden door tandart-
nenburg (22) en Elies Wolf (22) zijn
sen, maar ook door mondhygiënisten
blij dat ze Groningen mogen vertegen-
en tandartsassistenten. “Door het ad-
woordigen. Al sinds het eerste jaar
vies in de tandartspraktijk aan zwan-
zijn ze goede vriendinnen, daarom
gere vrouwen te geven, denken we dat
was het vanzelfsprekend om samen
er veel leed bij kinderen kan worden
hun bachelorscriptie te schrijven.
voorkomen”, denkt Van der Weide.
Onderzoek doen was voor de drie studenten nieuw en ging gepaard met
De studenten liepen aan tegen het feit
de nodige tegenslag. Hun begelei-
dat bepaalde formuleringen uit de en-
6,9
der, Annemarie Schuller, stimuleerde
quêtes door de respondenten anders
0,0
zelfstandigheid. Dat was in het begin
werden opgevat. “We hebben geleerd
lastig, maar het zorgde er uiteinde-
dat het heel belangrijk is om vragen
lijk voor dat ze veel hebben geleerd.
op een duidelijke manier te stellen,
Het inschatten van hun winkansen
zodat ze niet verschillend kunnen
vinden ze lastig, omdat ze de scripties
worden geïnterpreteerd”, aldus Kra-
uit Amsterdam en Nijmegen niet ge-
nenburg. Het drietal is trots op de
lezen hebben. Wel denken ze dat hun
scriptie die ze hebben geschreven.
onderzoek op eenvoudige wijze in de
Binnenkort gaan ze met studievrien-
praktijk toepasbaar is. Het advies dat
dinnen op wintersport en wordt er ze-
in de scriptie is opgesteld, kan niet
ker geproost op de mooie scriptie.
Tussen de kennisscore en de houding ten opzichte van het
te antwoorden is gegeven. Dit alles biedt tandartsen ruimte om
eigen gebit, het opleidingsniveau, het al dan niet hebben van
doelgerichte adviezen te geven om zo vrouwen al tijdens de
kinderen en het al dan niet hebben van een aanvullende verze-
zwangerschap te motiveren bij te dragen aan een goede mond-
kering werden geen statistisch significante verschillen gevon-
gezondheid van hun toekomstige kind.
den. Echter, het is onduidelijk in hoeverre er sociaal wenselijk is geantwoord.
CONCLUSIE De kennis van zwangere vrouwen over de mondverzorging van
Het is voor zwangeren van belang om doelgerichte adviezen te
hun aanstaande kind is onvoldoende. Door doelgerichtere ad-
krijgen. Meer aandacht aan de adviezen over het napoetsen tot
viezen is daar nog veel winst te behalen, waarbij aan te raden
10 jaar en de leeftijd van het eerste bezoek aan de tandarts zou
is dat extra aandacht aan zwangeren van niet-Nederlandse af-
een waardevolle aanvulling zijn om de kennis van toekomsti-
komst wordt gegeven. NT
ge moeders specifiek op deze deelgebieden te verhogen. Het onderzoek
MET DANK AAN ANITA KOOTWIJK-JONKER EN
toont aan dat het merendeel van
Het onderzoek van Elies Wolf, Grietje
de zwangere vrouwen kennis heeft
van der Weide en Elise Kranenburg
over het eerste poetsmoment bij het
naar de kennis die toekomstige
kind, goede drinkgewoonten en het
moeders over de mondverzorging van
feit dat tandartsbehandelingen tot
hun kind hebben, is één van de vijf
18 jaar in de basisverzekering zitten.
genomineerde inzendingen voor de
Dit neemt niet weg dat er ook op deze
Nt-GSK Bachelorscriptie Award 2018.
onderwerpen een percentage onjuis-
Het onderzoek is gedaan in Groningen en werd begeleid door dr. Annemarie Schuller.
KNMT1801_Scripties.indd 17
EVELINE DE JONG VAN DE GGD HAAGLANDEN VOOR DE HULP BIJ HET AFNEMEN VAN DE VRAGENLIJSTEN. DE LITERATUUR BIJ DIT ARTIKEL STAAT OP WWW.KNMT.NL/NT.
17 NT 14-03-18 12:33
SCRIPTIEPRIJS
Long-face aangezichtsmorfologie en relapse na orthodontie of orthognatische chirurgie Relapse na orthodontie of orthognatische chirurgie komt vaker voor bij mensen met een long-face aangezichtsmorfologie dan bij mensen met een normal-face of short-face aangezichtsmorfologie. Naomi Oom en Hanneke den Uil gingen in het kader van hun bachelorscriptie op zoek naar de mogelijke oorzaak. NAOMI OOM EN HANNEKE DEN UIL, AMSTERDAM
I
n de literatuur is onvoldoende bewijs over de oorzaak
de mineralisatiegraad van het corticale bot van convergente,
van het feit dat relapse na orthodontie of orthogna-
gemiddelde en divergente mandibulae. De porositeit van het
tische chirurgie vaker voorkomt bij mensen met een
bot is gebruikt als maat voor de perfusie van het bot.
long-face aangezichtsmorfologie (en een relatief stompe gonionhoek) dan bij mensen met een normal-face of short-face aan-
HYPOTHESES
gezichtsmorfologie (en een respectievelijk gemiddelde of rela-
Bij divergente mandibulae treedt minder remodelling op, waar-
tief scherpe gonionhoek). Wel is bekend dat bij mensen met een
door de nieuwe situatie na behandeling minder goed kan wor-
long-face sommige botstructuren en kauwspieren minder goed
den gestabiliseerd, met als gevolg meer relapse. Het corticale
ontwikkeld zijn. In dit artikel worden mandibulae met relatief
bot van divergente mandibulae zal een lagere porositeit en/of
stompe, gemiddelde en scherpe gonionhoeken respectievelijk
een hogere mineralisatiegraad hebben.
divergente, gemiddelde en convergente mandibulae genoemd.
Na orthodontie of orthognatische chirurgie moet de nieuwe si-
MATERIAAL EN METHODEN
tuatie gestabiliseerd worden middels remodelling. Tijdens re-
Voor dit onderzoek zijn humane juveniele mandibulae ge-
modelling vindt resorptie van oud bot plaats door osteoclas-
bruikt die ongeveer honderd jaar begraven zijn geweest op de
ten en appositie van nieuw bot door osteoblasten. De mate
Oosterbegraafplaats in Amsterdam. Sinds de opgraving zijn
van perfusie, en daarmee de aanvoer van voedingsstoffen en
de mandibulae droog bewaard. De leeftijd bij overlijden is ge-
afvoer van afvalstoffen via het bloed, is hiervoor essentieel.
schat op basis van het stadium van tanddoorbraak. Er zijn drie
Osteoclasten en osteoblasten worden gestimuleerd door osteo-
leeftijdsgroepen onderzocht: 5, 7 en 11 jaar. Uit de 1006 geïnclu-
cyten onder invloed van mechanische belasting. De minerali-
deerde mandibulae werden per leeftijdsgroep de mandibulae
satiegraad, en daarmee de mate waarin het
geselecteerd met de meest uitgesproken
corticale bot vervormd kan worden, beïn-
stompe en scherpe gonionhoeken, en de
vloedt de belasting die osteocyten waar-
gonionhoeken die het dichtst bij de me-
nemen, en daardoor de signalen gericht op osteoclasten en osteoblasten. Het verschil in relapse zou veroorzaakt kunnen worden door een verschil in remodelling.
18
DOELSTELLING Het doel van dit onderzoek is om te bepalen of er verschillen zijn in de perfusie en
NT KNMT1801_Scripties.indd 18
NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018
diaan liggen. Met behulp van micro-CT zijn de porositeit en de mineralisatiegraad van het bot bij de condylus, ramus en angulus van 27 juveniele mandibulae met stompe, gemiddelde en scherpe gonionhoeken geanalyseerd. De resultaten werden statistisch geanalyseerd met SPSS.
NT
14-03-18 12:33
Naomi Oom (l) en Hanneke den Uil
19 NT KNMT1801_Scripties.indd 19
14-03-18 12:33
RESULTATEN De porositeit van het corticale bot was significant lager in convergente mandibulae dan in gemiddelde mandibulae. Bij 11-jarigen was de porositeit significant lager in convergente mandibulae dan in zowel gemiddelde als divergente mandibulae. Naarmate de leeftijd toenam, nam de porositeit van het
A
corticale bot bij de divergente mandibulae toe, maar bij gemiddelde en convergente mandibulae niet. De mineralisatiegraad van het corticale bot was significant hoger in convergente mandibulae dan in gemiddelde en divergente mandibulae. Dit is gevonden bij alle leeftijdsgroepen. Bij het evalueren van de micro-CT-scans viel op dat de dikte van het corticale bot minder was in divergente mandibulae dan in gemiddelde en convergente mandibulae (figuur 1). Dit was zichtbaar bij alle
B
leeftijdsgroepen.
DISCUSSIE De hypothese dat divergente mandibulae een lagere porositeit hebben dan gemiddelde en convergente mandibulae, en dus minder goed doorbloed zouden kunnen zijn, is onwaarschijnlijk. Juist convergente mandibulae hebben namelijk een significant lagere porositeit dan gemiddelde mandibulae. Ook de hypothese dat divergente mandibulae een hogere mineralisatiegraad hebben dan gemiddelde en convergente mandibulae, en dat daardoor de osteoclasten en osteoblasten minder gestimuleerd zouden kunnen worden, is onwaarschijnlijk. Immers, juist convergente mandibulae hebben een significant hogere mineralisatiegraad dan gemiddelde
C Figuur 1. Het corticale bot is in divergente mandibulae minder dik dan in gemiddelde en convergente mandibulae. a) convergente mandibulae; b) gemiddelde mandibulae; c) divergente mandibulae.
en divergente mandibulae. Mogelijk is met een grotere onderzoeksgroep aan te tonen dat gemiddelde mandibulae ook een hogere mineralisatiegraad hebben dan di-
en convergente mandibulae. Dit komt overeen met eerdere on-
vergente mandibulae. Een grotere gonionhoek is dan gerela-
derzoeken. In een dunne cortex wordt dezelfde belasting over
teerd aan een lagere mineralisatiegraad. Hierdoor zou in het
een kleiner botvolume verdeeld, waardoor er een relatief ster-
zachtere, minder gemineraliseerde, corticale bot van divergen-
kere vervorming kan optreden. Aangezien bot remodelleert
te mandibulae sprake kunnen zijn van
onder invloed van mechanische belas-
‘teveel’ remodelling, waardoor de man-
ting, zou deze dunnere cortex zoveel re-
dibula kan remodelleren naar de situatie
modelling kunnen initiëren dat de man-
voor de behandeling, terwijl bij gemiddelde en convergente mandibulae deze drempel niet overschreden wordt.
20
Het corticale bot is in divergente mandibulae minder dik dan in gemiddelde
NT KNMT1801_Scripties.indd 20
‘Dikte corticale bot was minder in divergente mandibulae’
dibula zich remodelleert naar de situatie voor de behandeling. Het gevonden verschil in mineralisatiegraad zou ook verklaard kunnen worden door het verschil in corticale dikte: diepere botlagen hebben een hogere mineralisatiegraad dan
14-03-18 12:33
SCRIPTIEPRIJS Vanaf nul uitgezocht Naomi Oom (22) en Hanneke den Uil
bedenken en uitzoeken”, zegt Oom.
zitten, en dat is lastig”, aldus Den Uil.
(21) hadden al langere tijd het idee
Maar dat ging goed, omdat ze veel
Eigenlijk hadden ze nog wel meer as-
onderzoek te doen naar het verschil in
vertrouwen kregen van hun begelei-
pecten rondom hun onderwerp willen
behandelresultaat van orthognatische
ders, dr. ir. Jan Harm Koolstra en dr.
onderzoeken, maar daar was geen tijd
en orthodontische behandelingen bij
Clara Korstjens. Die waren erg en-
voor. Vanwege de naderende vakan-
mensen met een long-face en mensen
thousiast en stuurden hen af en toe
tie en het begin van de master, hebben
met een short-face. Volgens hen is het
bij. Oom en Den Uil vonden eigenlijk
ze actief een punt achter de scriptie
een klinisch zeer relevant onderwerp
alle aspecten van het onderzoek leuk,
moeten zetten. Ze zijn trots op het
waar nog maar weinig onderzoek naar
zelfs het literatuuronderzoek dat ze
resultaat en denken dat het een goed
is gedaan. In het kader van hun ba-
eerst deden.
startpunt is voor vervolgonderzoek.
chelorscriptie kregen ze de kans om
Of ze zelf verder willen als onderzoe-
dit samen op te pikken.
Het schrijven van de discussiepara-
ker? “Later misschien”, denkt Den Uil.
Er was van tevoren geen plan over hoe
graaf viel wel wat tegen en kostte de
“Maar we geven er nu de voorkeur aan
ze het moesten aanpakken. “We heb-
nodige tijd. “Je moet dan vanuit een
eerst als algemeen practicus aan de
ben vanaf punt nul alles zelf moeten
helikopterview kijken waar de hiaten
slag te gaan.”
oppervlakkige botlagen, waardoor een dunnere cortex moge-
ten en osteoblasten door osteocyten onder invloed van mecha-
lijk een lagere mineralisatiegraad heeft.
nische belasting als gevolg van harder corticaal bot.
De externe validiteit van deze studie zou beïnvloed kunnen
Het is aannemelijker dat relapse vaker voorkomt bij men-
zijn door een verschil in de ontwikkeling van de mandibula,
sen met een long-face dan bij mensen met een normal-face of
door een verschil in levensstijl. De (hardheid van de) heden-
short-face door zachter, minder gemineraliseerd corticaal bot,
daagse voeding en het aantal eetmomenten verschillen met
wat leidt tot ‘teveel’ remodelling. Deze lagere mineralisatieg-
een eeuw geleden. Bovendien kan diagenese (het proces van
raad komt mogelijk mede doordat mensen met een long-fa-
postmortem veranderingen) voor microstructurele verande-
ce een dunnere laag corticaal bot hebben. Bovendien wordt
ringen in het bot hebben gezorgd. Gelukkig zijn mandibulae
dunner corticaal bot relatief zwaarder belast, wat leidt tot meer
minder gevoelig voor diagenese dan andere botten in het li-
remodelling onder invloed van mechanische belasting en
chaam. De interne validiteit en betrouwbaarheid van de metin-
mogelijk meer relapse.
gen kan beïnvloed zijn door verkeerde inschattingen van de leeftijd door een afwijkende tandwisseling, of door het ontbre-
KLINISCHE RELEVANTIE
ken van informatie over geslacht en groeifase. Door de meest
De resultaten uit dit onderzoek kunnen nuttig zijn bij de di-
uitgesproken stompe, gemiddelde en scherpe gonionhoeken te
agnose, behandelingsplanning en prognose in de orthodontie van long-face, normal-face en
kiezen voor deze studie, is de invloed
short-face patiënten. Echter, eerst is
van meetfouten gering. Het onderzoek van Naomi Oom en
nader onderzoek nodig om de bevin-
Hanneke den Uil naar de oorzaak van
dingen en de nieuwe hypotheses uit
het feit dat relapse na orthodontie
de discussie omtrent porositeit, mi-
bij mensen met een long-face dan
of orthognatische chirurgie vaker
neralisatiegraad en corticale dikte te
bij mensen met een normal-face of
voorkomt bij mensen met een long-face
short-face, komt waarschijnlijk niet
aangezichtsmorfologie dan bij mensen
CONCLUSIES Het feit dat relapse vaker voorkomt
door verminderde aanvoer van voe-
met een normal-face of short-face
dingstoffen en afvoer van afvalstof-
aangezichtsmorfologie, is één van de
fen als gevolg van een verminderde
vijf genomineerde inzendingen voor de
perfusie. Het komt ook niet door ver-
NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018.
minderde stimulatie van osteoclas-
Het onderzoek is gedaan in Amsterdam en werd begeleid door dr. ir. Jan Harm Koolstra en dr. Clara Korstjens.
KNMT1801_Scripties.indd 21
bevestigen. NT DE LITERATUUR BIJ DIT ARTIKEL STAAT OP WWW.KNMT.NL/NT.
21 NT 14-03-18 12:33
Margriet van de Ven (l) en Simone Verbunt
22 NT KNMT1801_Scripties.indd 22
14-03-18 12:33
SCRIPTIEPRIJS
Gezamenlijke besluitvorming in de tandartspraktijk Hoe doen tandartsen de gezamenlijke besluitvorming met de patiënt in hun praktijk, en hoe ervaart de patiënt dat? Margriet van de Ven en Simone Verbunt beoordeelden het in hun bachelorscriptie. MARGRIET VAN DE VEN EN SIMONE VERBUNT, NIJMEGEN
P
atiënten willen tegenwoordig meer dan vroe-
de (wereldwijde) tandheelkunde. Hierdoor is niet be-
ger betrokken worden bij beslissingen die
kend in hoeverre GBV wordt toegepast volgens tand-
over hun gezondheid worden gemaakt. Ook
artsen in Nederland, in welke mate dit gebeurt volgens
willen ze goed geïnformeerd worden over de mogelij-
patiënten en in hoeverre deze ervaringen verschillen.
ke behandelopties. Met ‘gezamenlijke besluitvorming’ (GBV) voldoet de tandarts aan deze twee preferenties
ONDERZOEKSOPZET
van de patiënt. GBV is een manier van werken waarbij
Er is een surveyonderzoek uitgevoerd waarbij op sys-
tandarts en patiënt samen tot een behandelkeuze ko-
tematische wijze is gekeken naar het zelf-gerapporteer-
men die het beste bij de patiënt past. Hierbij vraagt de
de gedrag met betrekking tot GBV door tandartsen en
tandarts naar de wensen, achtergrond en ideeën van de
naar de ervaring van patiënten over de toepassing van
patiënt over de behandeling en wordt de patiënt uitge-
GBV door hun tandarts.
nodigd om samen over de behandelopties na te denken.
Dit is gedaan middels het opstellen en valideren van
Zowel patiënt als (tand)arts ervaren meerdere voorde-
een enquête voor zowel tandartsen als patiënten. In
len bij de toepassing van GBV, zoals een betere arts-pa-
deze enquête werd met behulp van stellingen gevraagd
tiëntrelatie en een hogere tevredenheid van de patiënt
naar de persoonlijke ervaringen (van de patiënten) en
over de behandeling. Vanwege deze voordelen groeit de
toepassingen (door de tandartsen) met betrekking tot
belangstelling voor en de toepas-
acht verschillende onderdelen
sing van GBV in de geneeskun-
van GBV [grafiek1]. Daarnaast
de. Meerdere onderzoeken tonen
is aan de hand van stellingen ge-
aan dat de verwachting van de patiënt voor wat betreft de communicatie en het proces van besluitvorming vaak niet door de arts wordt waargemaakt. In tegenstelling tot de geneeskunde komt onderzoek naar GBV nauwelijks voor in de literatuur van
NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018 NT
KNMT1801_Scripties.indd 23
vraagd naar belemmeringen die tandartsen ervaren bij de toepassing van GBV. De enquête van de tandartsen is, zowel schriftelijk als digitaal, verspreid onder een gerandomiseerde steekproef onder KNMT-leden, docenten werkzaam bij het Radboud UMC
23 NT 14-03-18 12:33
GRAFIEK 1 De acht onderdelen van gezamenlijke besluitvorming met de antwoordscores van tandartsen en patiënten per stelling
RESULTATEN Aan dit enquêteonderzoek hebben 123 tandartsen en 92 patiënten deelgenomen. De resultaten van de frequen-
STELLING
ANTWOORDSCORE
1
2
3
tieanalyse per stelling zijn weergegeven in grafiek 1, 4
5
waarin acht onderdelen van GBV worden getoond die zijn bevraagd in de enquête. De antwoorden op de stel-
Uitleg gezondheidsproblemen
lingen over GBV in de enquêtes van tandarts en patiënt zijn met elkaar vergeleken met behulp van een
Presentatie behandelopties
Mann-Whitneytoets. Hieruit blijkt dat bij iedere stelling sprake was van een significant verschil (p<0.001)
Vraag naar mening patiënt
tussen de zelf-gerapporteerde toepassing van GBV
Open vragen stellen
door de tandarts en de ervaring hierover van de patiënt.
Voor- en nadelen overleggen
patiënt toonde, betrof het vragen naar de mening van
De stelling die het grootste verschil tussen tandarts en de patiënt over de behandelopties. De stelling met het minst grote verschil tussen beide groepen betrof het
Controle of patiënt het begrijpt
uitleggen van het gezondheidsprobleem. Uit de frequentieanalyse bleek dat 90,9% van de tandartsen zelf
Patiënt betrekken bij beslissing
rapporteerde GBV toe te passen en 32,2% van de patienten ervaart dat GBV wordt toegepast (p<0.001). De
Rekening houden met situatie patiënt
meest voorkomende belemmering die tandartsen gaven voor het toepassen van GBV is dat zij verwachten
Tandartsen Patiënten
een betere keuze te kunnen maken over een (eventuele) behandeling dan bepaalde patiënten.
IMPLICATIES Tandheelkunde, net afgestudeerde tandartsen in Nij-
De gevonden verschillen tussen tandarts en patiënt zijn
megen en tandartsen werkzaam bij verschillende tand-
dusdanig groot dat het zeer aannemelijk is dat Neder-
artspraktijken in Nijmegen, Tilburg en Amsterdam. De
landse tandartsen in het algemeen eerder vinden dat
enquête van de patiënten is, zowel schriftelijk als digi-
ze GBV toepassen dan dat dit door patiënten wordt er-
taal, verspreid onder meerdere
varen. Een mogelijke verklaring
groepen deelnemers van uiteen-
hiervoor is dat tandartsen niet
lopende opleidingsniveaus en
op de hoogte zijn van de inhoud
leeftijden. Voorafgaand aan de analyse van de enquêtes zijn de deelnemende tandartsen en patienten verdeeld in twee groepen: ‘wel GBV’ en ‘niet GBV’. Dit is gedaan aan de hand van het aantal gescoorde punten dat een deel-
24
‘Tandartsen beter informeren over gezamenlijke besluitvorming’
en toepassing van GBV. Bovendien wordt verwacht dat de communicatie tussen tandarts en patiënt op dit gebied ontoereikend is, waardoor de tandarts niet op de hoogte is van de behoefte en ervaring van de patiënt voor wat
nemer haalde bij het beantwoor-
betreft GBV. Daarnaast is het
den van de stellingen over GBV.
mogelijk dat er een verschil in
Aan de antwoorden op de stellingen werden punten ge-
opvatting is met betrekking tot GBV tussen tandarts en
koppeld variërend van 1 (nooit) tot en met 5 (altijd). De
patiënt. In dit geval ervaart de patiënt, ondanks het feit
groep ‘wel GBV’ heeft minimaal 4 punten gescoord bij
dat GBV wel wordt toepast, dat hij toch niet bij de be-
iedere stelling en de groep ‘niet GBV’ scoorde minder
sluitvorming betrokken wordt, waardoor er op dat mo-
dan 4 punten bij ten minste één stelling.
ment van daadwerkelijke GBV geen sprake is.
NT KNMT1801_Scripties.indd 24
14-03-18 12:33
SCRIPTIEPRIJS
Nadenken over elk woord Volgens Simone Verbunt (24)
nadenken over elk woord dat je
dereen zo”, zegt Verbunt. Natuur-
en Margriet van de Ven (23)
op papier zet”, aldus Van de Ven.
lijk waren er ook dingen minder
zien veel studenten op tegen het
Dat ze zelf veel moesten uitzoe-
leuk, zoals het continu schaven
schrijven van hun bachelorscrip-
ken, bijvoorbeeld over statistiek,
aan de tekst en deze bijstellen en
tie. Bij de Nijmeegse studenten
gaf veel voldoening. Elke dins-
verbeteren.
was dat niet het geval. Ze onder-
dag gingen ze samen naar het
zochten hoe de gezamenlijke be-
studiecentrum, daar wist men
Een duidelijke taakverdeling was
sluitvorming in de tandartsprak-
na verloop van tijd al dat de twee
er niet, maar als er dingen waren
tijk in elkaar stak: hoe passen
er weer aan kwamen. Buiten het
waar zowel Verbunt als Van de
tandartsen die besluitvorming
onderzoek gingen de studentes in
Ven niet zoveel zin in had, lieten
toe en hoe ervaren patiënten het?
hun vrije tijd ook veel met elkaar
ze het lot beslissen. “Dan deden
om. “Ze zagen ons toen altijd met
we steen-papier-schaar.” De
De twee hadden er vooraf nooit
z’n tweeën.”
studenten waren verrast dat ze
bij stil gestaan hoeveel tijd en
Het leukste vinden ze dat er een
genomineerd werden voor de NT-
moeite er in het maken van een
duidelijke conclusie uit hun on-
GSK Bachelorscriptie Award en
enquête gaat zitten. “Je moet
derzoek komt. “Dat is niet bij ie-
gaan volledig voor de winst.
Bij de gevonden verschillen tussen tandarts en patiënt
een kleine minderheid dat GBV bij hen wordt toegepast.
moet rekening worden gehouden met de verwachting
Aanbevolen wordt om tandartsen beter te informeren
dat de zelf gerapporteerde toepassing van GBV door
over GBV en om de communicatie tussen tandarts en
tandartsen een overschatting van de werkelijkheid is,
patiënt te verbeteren. Aan de hand daarvan wordt aan-
onder andere doordat de tandartsen mogelijk sociaal
bevolen om de tandarts tijdens het consult op een ge-
wenselijk geantwoord hebben. Daarnaast wordt ver-
structureerde manier samen met de patiënt te laten re-
wacht dat de KNMT-leden uit de steekproef meer inte-
flecteren over de ervaring van de patiënt voor wat be-
resse hebben in ontwikkelingen binnen de tandheel-
treft GBV. Deze raadgevingen kunnen ertoe leiden dat
kunde, dus ook op het gebied van GBV, en mogelijk eer-
tandartsen meer GBV zullen toepassen en dat de dis-
der bereid zijn GBV toe te passen. Gezien de opgetelde
crepantie tussen patiënt en tandarts voor wat betreft
verwachte effecten van onder andere deze twee beper-
GBV wordt verminderd.
kingen wordt verwacht dat de ervaring van toepassing
Daarnaast wordt aanbevolen om meer onderzoek te
van GBV door tandartsen in Nederland daadwerkelijk
doen naar deze discrepantie tussen tandarts en pati-
lager is.
ënt in de toepassing en ervaring van GBV. Dit zou uitgevoerd kunnen worden aan de hand van een kwalita-
CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN
tief onderzoek, voor het verkrijgen van meer betrouw-
Uit dit onderzoek blijkt dat de ervaringen met betrek-
bare antwoorden van de tandartsen en het geven van
king tot GBV tussen pati-
een context waarbinnen deze
ënt en tandarts significant
antwoorden geïnterpreteerd
verschillen. Het percentage
Het onderzoek van Margriet van
tandartsen dat GBV naar ei-
de Ven en Simone Verbunt naar de
gen zeggen toepast, is signi-
gezamenlijke besluitvorming in de
ficant hoger dan het percen-
tandartspraktijk is één van de vijf
tage patiënten dat ervaart dat
genomineerde inzendingen voor de NT-
GBV wordt toegepast. Van de
GSK Bachelorscriptie Award 2018. Het
patiëntgroep ervaart slechts
onderzoek is gedaan in Nijmegen en werd begeleid door dr. ir. Dominique Niesten.
KNMT1801_Scripties.indd 25
moeten worden. NT
25 NT 14-03-18 12:33
Dit meisje is Dit meisje is Dit meisje is goud waard goud waard goud waard
Wilt u de gouden kronen uit uw tandartsenpraktijk een mooie Wilt Wiltu ude degouden goudenkronen kronenuit uituw uwtandartsenpraktijk tandartsenpraktijkeen eenmooie mooie Wilt u de gouden kronen uit uw een mooie bestemming geven? Doe dan meetandartsenpraktijk met het Gouden Kronen Plan bestemming bestemminggeven? geven?Doe Doedan danmee meemet methet hetGouden GoudenKronen KronenPlan Plan bestemming geven? Doe dan met hetnaar Gouden Kronenzoals Planzij en van het Rode Kruis. Dan gaat demee opbrengst een meisje van vanhet hetRode RodeKruis. Kruis.Dan Dangaat gaatdedeopbrengst opbrengstnaar naareen eenmeisje meisjezoals zoalszijzijenen van het Rodekinderen Kruis. Dan de opbrengst naar een meisje zoals zij en vele andere op gaat de Filipijnen die al meerdere overstromingen vele veleandere anderekinderen kinderenopopdedeFilipijnen Filipijnendie diealalmeerdere meerdereoverstromingen overstromingen veleorkanen andere hebben kinderenmeegemaakt. op de Filipijnen die al meerdere overstromingen en enenorkanen orkanenhebben hebbenmeegemaakt. meegemaakt. en orkanen hebben meegemaakt.
Doet uw Deoteut w uw prD ako D tiejk t o u w prparko a kjk tijkoookkok m preaekati hoekt o m eeeeatiaaajkn a n n Gom ehtet u m d e e aeaKnroh n GG h ouodueedn nKrKornoeeentn GoudPelan en n n K?ronen n Pla Pla n n ? ? Plan?
mede mogelijk gemaakt door: mede mogelijk gemaakt door: mede mogelijk gemaakt door: mede mogelijk gemaakt door:
Meld uw praktijk aan op Meld Melduw uwpraktijk praktijkaan aanop op Meld uw praktijk aan op www.rodekruis.nl/goudenkronen www.rodekruis.nl/goudenkronen www.rodekruis.nl/goudenkronen www.rodekruis.nl/goudenkronen
KNMT1801_Scripties.indd 26
14-03-18 12:33
Glutaminezuur en de remineralisatie van carieus weefsel
Epsilon-poly-L-lysine: een nieuw middel in de strijd tegen cariĂŤs?
Long-face aangezichtsmorfologie en relapse na orthodontie of orthognatische chirurgie
Wat weten toekomstige moeders over de mondverzorging van kinderen?
Gezamenlijke besluitvorming in de tandartspraktijk
WELKE SCRIPTIE HEEFT UW VOORKEUR? Ook dit jaar kunt u zich uitspreken over de scriptie die u het meeste aanspreekt. Ga naar www.knmt.nl/nt en breng tot 1 juni uw stem uit! De scriptie met de meeste stemmen wint de publieksprijs. Onder de stemmers wordt een KNMT SeatZac verloot!
r:
NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018 NT
KNMT1801_Scripties.indd 27
14-03-18 12:33
nieuwe formule
SNELLE VERLICHTING en
LANGDURIGE BESCHERMING bij gevoelige tanden
BLOOTLIGGENDE SNELWERKENDE VORMT SNEL VERLICHT SNEL DENTINETUBULI FORMULE EEN BARRIÈRE DE PIJN
Voor klinisch bewezen verlichting in slechts
60 SECONDEN
Handelsmerken zijn eigendom van of in licentie gegeven aan de GSK groep. ©2018 de GSK groep of de licentiegever. Dit product is een medisch hulpmiddel. Lees voor gebruik de gebruiksaanwijzing. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare B.V. CHSENO/0074/17
KNMT1801_Scripties.indd 28
14-03-18 12:34