98
Propedeutika a vyšetøovací metody vnitøních nemocí
tit podle vzhledu zvratkù, pøímìsi nestrávené potravy, za jak dlouho po najedení ke zvracení došlo, zda byla ve zvratcích pøítomna krev a obecnì barvy zvratkù, jak zvratky zapáchaly. Zvratky typu kávové sedliny svìdèí pro žaludeèní atonii – paralýzu motility žaludeèní. Pokud nemocný zvrací nestrávenou potravu požitou pøed nìkolika hodinami, je nutno pomýšlet na všechny stavy, kdy potrava nemùže volnì prostoupit do žaludku. Nejèastìji tomu tak bývá pøi achalazii jícnu. Stolicí zapáchající zvratky (miserere) svìdèí pro ileus nízko uložený. Zvláštním typem zvracení je tzv. zvracení „proudem“. Jedná se o náhle vzniklý stav, pøicházející bez prodromù, nìkdy provázený bolestmi hlavy. Takovéto zvracení nás nutí pomýšlet pøedevším na postižení centrálního nervového systému. Hemikranickou bolest hlavy provází zvracení migrenózní, tj. zvracení vyvolané migrenózní bolestí. Mezi další dyspeptické pøíznaky patøí pocit hoøkosti v ústech, který nemívá podklad v onemocnìní dutiny ústní, ale bývá znakem psychické instability. n Škytavka (singultus) Singultus vzniká jako projev rytmických køeèí svalù bránice a je pøíznakem jak chorob organických, tak mùže být u nìkterých jedincù nevýznamným projevem napø. po požití horkých nápojù. Avšak dlouhodobì trvající škytavka – hodiny až dny – je stavem, který vždy vyžaduje peèlivé vyšetøení pøíèiny, které mùže být jak v dutinì bøišní, tak mimo ni. Pocit suchosti v ústech je pøíznakem jak závažného organického onemocnìní, napø. slinných žláz, tak mùže být nálezem u psychicky labilních osob. n Zápach z úst (foetor ex ore) Foetor ex ore mùže být znakem špatného stavu chrupu, ale bývá zaznamenán napø. u osob s jícnovým divertiklem. n Meteorizmus Všechny tyto uvedené pøíznaky mohou provázet organické a funkèní zmìny žaludku i tenkého støeva. Navíc pro dyspepsii tenkého støeva svìdèí vìtší plynatost v klièkách støevních provázená pocitem vzedmutí bøicha – hovoøíme o meteorizmu. Meteorizmus vzniká jako dùsledek zvýšené tvorby plynù støevními bakteriemi, pøi støevní dysmikrobii, tj. poruše skladby osídlení støeva bakteriemi. Pøíèinou mùže být i vzduch, který byl v nadmìrném množství spolykán. n Borborygmy Pøelévání obsahu žaludku mùže být až distanèní, tj. dobøe slyšitelné na urèitou vzdálenost. Provází typicky støevní dyspepsie, napø. dráždivý traèník. Nadmìrný odchod støevních plynù oznaèujeme jako flatulenci. Mezi pøíznaky støevní dyspepsie patøí zácpa – obstipace, obtížné vyprazdòování v intervalu dvou až více dní a prùjem – diarea, tj. odchod neformované stolice nìkolikrát bìhem dne. Jako prùjem oznaèujeme i stolici 1× dennì, ale øídké konzistence. Významným údajem je støídání stolice zácpovité s prùjmem. I když tento pøíznak je u mladších osob vìtšinou jen tzv. funkèní záležitostí, u starších osob mùže signalizovat støevní karcinom, stejnì tak jako náhlé objevení se zácpy nebo prùjmu u osob, které dosud mìly zcela pravidelnou, formovanou stolici.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181282
Vyšetøení bøicha
9.3.2
99
Krvácení
Krvácení do horní èásti zažívacího traktu má svùj zdroj nejèastìji v žaludku a dvanáctníku, ale i jícnové mìstky – varixy jsou zdrojem velice závažných krvácení. n Hemateméza Známkou krvácení z horní èásti zažívacího traktu je zvracení krve – hemateméza. Hemateméza provází èastìji krvácející jícnové varixy než vøedové nebo jiné léze žaludeèní, vèetnì dvanáctníku. Krev bývá jasnì èervená, nenatrávená. n Melena Melena je pøíznakem krvácení z horních partií trávicího traktu a podmínku jejího vzniku je, aby došlo ke ztrátì alespoò 50–100 ml krve. Stolice je mazlavá, èerná – dehtovitého vzhledu, èasto pøíznaènì oznaèená jako kolomaz. Èerná barva stolice je zpùsobena tím, že krev byla natrávena žaludeèní kyselinou. Zcela výjimeènì se krvácení do horních partií trávicího traktu projeví odchodem jasnì èervené krve ve stolici – enteroragie. V tìchto pøípadech je velmi rychlá pasáž žaludkem a krev nemohla proto být natrávena. n Enteroragie Enteroragií je oznaèena pøítomnost jasnì èervené krve jako pøímìsi stolice nebo odchod krve jako takové. Zdrojem enteroragie mùže být celé tlusté støevo vèetnì koneèníku, kde èasto krvácí hemoroidy. Jestliže pøítomnost krve ve stolici není makroskopicky zøejmá, ale krev je prùkazná laboratorním stanovením, hovoøíme o krvácení okultním (skrytém). Prùkaz je dnes pomocí tzv. Haemoccult testu (guajakový substrát) a test je dnes široce využíván jako jedna z metod screeningových programù kolorektálního karcinomu. Test je nabízen všem osobám starším 50 let a pøi jeho pozitivitì následuje vyšetøení tlustého støeva endoskopicky – kolonoskopie. Pøíèinou pozitivního nálezu okultního krvácení mohou být opakované ztráty krve z dásní pøi èištìní zubù, ale také polypy støeva, které jsou základem vzniku kolorektálního karcinomu, nebo krvácející hemoroidy. Opakované ztráty krve mohou být i následkem nìkterých lékù (antiagregancia, antikoagulancia).
9.3.3
Metody instrumentálního vyšetøení støev
n Bøišní ultrazvukové vyšetøení Tenké støevo je možno zaèít vyšetøovat neinvazivní sonografií, která podobnì jako u støeva tlustého pøináší cenné informace o tloušťce stìny støeva, o støevním lumen (šíøe, pravidelnost prùsvitu) atd. Metoda výraznì závisí na zkušenostech vyšetøující osoby. n Enteroklýza tenkého støeva Enteroklýza spoèívá v náplni tenkého støeva kontrastem pøi souèasné støevní hypotonii a hodnocení støevního reliéfu pod RTG kontrolou. Kromì klasického hodnocení pøi skiaskopii lze vyšetøení provést v kombinaci s CT vyšetøením. n Kapslová enteroskopie Vyšetøení tenkého støeva pomocí kapsle spoèívá ve spolknutí cca 2,5 cm dlouhé kapsle, která v prùbìhu pøibližnì 6–8 hodin projde tenkým i tlustým støevem a per vias na-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181282
100
Propedeutika a vyšetøovací metody vnitøních nemocí
turales je z tìla vylouèena. Kapsle je opatøena baterií a z každé strany až 6 diodami. Snímaè zaznamená obraz støevního lumen a pøenáší jej pøes sbìraèe umístìné na kùži bøicha k poèítaèovému zpracování. Vyšetøeno je celé tenké støevo, v blízké budoucnosti bude kapsle využívána i pøi vyšetøení støeva tlustého. n Enteroskopie Invazivním vyšetøením je provedení endoskopické enteroskopie. Pøi tomto vyšetøení je zvláštì dlouhý endoskop zaveden ústy pøes žaludek do tenkého støeva. Dnešní moderní pøístroje již umožòují vyšetøit celé tenké støevo. Pøi enteroskopii lze odebrat vzorky tkání k histologickému vyšetøení a provést ošetøení nìkterých lézí, napø. zastavit krvácení ze sliznièních lézí. Bioptické odbìry z tenkého støeva jsou významným materiálem pøi prùkazu malabsorpèního syndromu nebo vrozených defektù enzymù enterocytù. n Kolonoskopie Nejèastìjším vyšetøením je ovšem kolonoskopie – endoskopické vyšetøení spoèívající v postupném zavedení endoskopu koneèníkem do celého tlustého støeva, vèetnì nasondování Bauhinské chlopnì. Vyšetøení je invazivní, premedikace pøed vyšetøením je nutná, avšak tyto skuteènosti jsou vyváženy pøi správné indikaci neobyèejnou pøesností prùkazu sliznièních zmìn s možností odbìrù bioptických vzorkù. Pøi vyšetøení lze odstranit polypy støevní sliznice, ošetøit krvácení apod. n Virtuální kolonoskopie Endoskopickou kolonoskopii lze, ovšem s menší pøesností, nahradit tzv. virtuální kolonoskoskopií v CT režimu, nebo za použití magnetické rezonance.
9.3.4
Vyšetøení koneèníku
Nejjednodušším vyšetøením koneèníku je vyšetøení anální oblasti zrakem. Lze takto najít kožní zmìny v okolí anu, zevní hemoroidy, kožní kondylomata apod. n Indagace Dalším základním a jednoduchým vyšetøením je vyšetøení koneèníku indagací. Zavádíme do koneèníku ukazováèek chránìný gumovým návlekem nebo rukavicí, na které je vždy nanesena vrstva napø. mezokainového gelu pro snadnìjší zavedení prstu. Posuzujeme tonus análního svìraèe, velikost prostaty u mužù, popøípadì zda nehmatáme na dosah prstu v koneèníku pøítomnou rezistenci. n Rektoskopie Pøesnìjší vyšetøení této oblasti umožní rektoskopie, kdy zavádíme opatrnì, obvykle do vzdálenosti 18–20 cm, rigidní rektoskop opatøený zdrojem tzv. studeného svìtla. Vyšetøení umožní odbìr bioptických vzorkù pod kontrolou zraku. n Manometrie Pøi støevní inkontinenci, nebo naopak pøi poruchách vyprazdòování je indikováno vyšetøení manometrické, kdy manometrická sonda (katétr) je zavedena do oblasti vnitøních a zevních svìraèù a jsou snímány tlaky.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181282