Tratamiento quirúrgico ortodóncico de dientes incluidos Cristian Rosas Méndez Docente: Dr. Günther Preisler
Conceptos •
Diente incluido: Aquel que tiene su raíz completamente formada, se encuentra rodeado de hueso y su proceso de erupción está detenido. Puede estar impactado o retenido.
•
Diente impactado: Aquel que su erupción está detenida por una barrera física en el trayecto de erupción o una posición anormal del diente, detectable clínica o radiográficamente.
•
Diente retenido Detención de la erupción sin evidencia de una barrera física.
Tratamiento de dientes retenidos Sólo quirúrgico
Quirúrgico - ortodóncico
Fenestración quirúrgica simple
Fenestración quirúrgica con aditamiento auxiliar
Exposición abierta o extramucosa
Exposición cerrada o submucosa
Tratamiento de dientes retenidos Sólo quirúrgico
Quirúrgico - ortodóncico
Fenestración quirúrgica simple
Fenestración quirúrgica con aditamiento auxiliar
Exposición abierta o extramucosa
Exposición cerrada o submucosa
Tratamiento quirúrgico - ortodóncico • Son aquellos procedimientos en los que se combina la cirugía y la ortodoncia con el fin de colocar un diente en su posición normal.
• Se debe procurar colocar en la arcada todo diente incluido con valor estético y funcional.
• Es el método ideal, siempre y cuando pueda crearse espacio necesario para ubicación de dicho diente.
(Gay-Escoda, 1994)
Fenestración • • • • • • •
Anestesia Incisión Levantamiento de colgajo mucoperióstico Osteotomía liberadora Preparación de ventana mucosa Colocación de medio de tracción Tratamiento ortodóncico
280 Kokich 280 Kokich 280 Kokich 280 Kokich 280 Kokich 280 Kokich
American Journal of Orthodontics Dentofacial Orthopedics American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics American Journal of Orthodontics andand Dentofacial Orthopedics September 2004 September 2004 American Journal ofofOrthodontics Orthopedics September 2004 American Journal of Orthodontics andand Dentofacial Orthopedics American Journal Orthodontics andDentofacial Dentofacial Orthopedics September September 20042004 September 2004
Exposici贸n abierta o extramucosa
Colgajo espesor total y mediante osteotom铆a seB, obtiene acceso aindicated una caratooth del diente 2. Patient had impacted maxillary canine. Buccal object rule indicated tooth was Fig 2.A, A, Patient had impacted maxillary left canine. B, Buccal object rule indicated tooth was FigFig 2. A,de Patient had impacted maxillary leftleft canine. B, Buccal object rule was Fig 2.2.A, had impacted maxillary leftleft canine. B,mucosa, Buccal object rulerule indicated tooth waswas Fig 2.A,Patient A,Patient Patient had impacted maxillary left canine. B,because Buccal object rule indicated tooth was positioned labially. C, Teeth were initially aligned, canine crown was positioned incluido. Posteriormente se talla una ventana enand, laand, se reposiciona apicalmente Fig had impacted maxillary canine. B, Buccal object indicated tooth positioned labially. C, Teeth were initially aligned, and, because canine crown was positioned positioned labially. C, Teeth were initially aligned, because canine crown was positioned positioned labially. C, Teeth were initially aligned, and,and, because canine crown was positioned positioned labially. C,Teeth Teeth were initially aligned, because canine crown was positioned labially, any of 3 uncovering techniques could be used. However, cusp tip was positioned above positioned labially. C, were initially aligned, and, because canine crown was positioned labially, any of 3 uncovering techniques could be used. However, cusp tip was positioned above labially, any of 3 uncovering techniques could be used. However, cusp tip was positioned above colgajo y se cementa un aditamento para la tracci贸n en la cara del diente. labially, anyany of 3ofuncovering techniques could be used. However, cusp tip was positioned above labially, 3 uncovering techniques could be used. However, cusp tip was positioned above
mucogingival and was displaced mesially. Apically positioned flap technique was labially, anyjunction ofjunction 3junction uncovering techniques could be used. However, cusp tip flap was positioned above mucogingival and was displaced mesially. D, Apically positioned flap technique was mucogingival and was displaced mesially. D, D, Apically positioned technique was mucogingival junction and was displaced mesially. D, Apically positioned flap technique was mucogingival junction and was displaced mesially. D, Apically positioned flap technique was chosen. After gingival tissues had healed, tooth was moved distally. Placed in itsits mucogingival junction and was displaced mesially. D, gradually Apically positioned flap technique was chosen. E, After gingival tissues had healed, tooth was gradually moved distally. F, Placed in chosen. E, E, After gingival tissues had healed, tooth was gradually moved distally. F, F, Placed in 2004) its (Kochik, chosen. E, After gingival tissues hadhad healed, tooth waswas gradually moved distally. F, Placed in itsin its chosen. E, After gingival tissues healed, tooth gradually moved distally. F, Placed correct position. chosen. E,position. After gingival tissues had healed, tooth was gradually moved distally. F, Placed in its correct correct position. correct position. correct position. correct position.
Exposici贸n cerrada o intramucosa
Colgajo de espesor total, para colocar elemento de anclaje en el diente retenido, desde donde emerge un alambre hacia la l铆nea de sutura, a partir de la que se tracciona.
(Kochik, 2004)
Exposici贸n cerrada o intramucosa
Colgajo de espesor total, para colocar elemento de anclaje en el diente retenido, desde donde emerge un alambre hacia la l铆nea de sutura, a partir de la que se tracciona.
(Kochik, 2004)
Discusión •
Sólo unos pocos cirujanos han usado la técnica de erupción cerrada. El método más común para exponer dientes impactados es mediate una gingivectomía excisional y la reposición apical del colgajo (Bishara, 1992)
•
En UK se realizó una encuesta sobre preferencia de una técnica sobre otra. El 50% de los cirujanos optó por técnica abierta, el 50% por técnica cerrada (Clark, 1994)
•
La técnica abierta es preferible, ya que existe mejor visión del diente que está siendo traccionado. Sin embargo, otros autores se inclinan por la técnica cerrada (Gay-Escoda, 1994)
•
La técnica cerrada brinda mejores resultados estéticos.
Pregunta clínica En pacientes con dientes anteriores maxilares incluidos ¿Es la exposición quirúrgica cerrada en comparación con la abierta, más efectiva para obtener adecuada estética periodontal al devolver el diente a su posición?
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Result
38 8 3 1
Selección de la información 2 Estudios clínicos
1 Revisión sistemática
Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1). Chaushu S, et al. (2009). Periodontal status of impacted maxillary incisors uncovered by 2 different surgical techniques. Journal of oral and maxillofacial surgery 67(1):120-124.
Parkin N, et al (2008). Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4).
Estudio clĂnico 1 Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).
Estudio clĂnico 1 Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).
Estudio clínico 1 Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).
•
Objetivo: Examinar diferencias estéticas y periodontales entre dientes anteriores maxilares como resultado de fenestración con técnica reposición apical de colgajo (técnica abierta), y con la técnica cerrada.
•
Material y métodos:
‣ 30 pacientes, examinados luego de 3 meses de tratamiento ortodóncico en dientes anteriores maxilares impactados unilaterales. ‣ Grupos de estudio: ‣ 18 pacientes en quienes se realizó técnica con reposición apical (técnica abierta) ‣ 12 pacientes donde se realizó técnica cerrada. Edad de los pacientes y duración de tratamiento fueron similares en ambos grupos.
Estudio clínico 1 Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).
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Objetivo: Examinar diferencias estéticas y periodontales entre dientes anteriores maxilares como resultado de fenestración con técnica reposición apical de colgajo (técnica abierta), y con la técnica cerrada.
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Material y métodos:
‣ 30 pacientes, examinados luego de 3 meses de tratamiento ortodóncico en dientes anteriores maxilares impactados unilaterales. ‣ Grupos de estudio: ‣ 18 pacientes en quienes se realizó técnica con reposición apical (técnica abierta) ‣ 12 pacientes donde se realizó técnica cerrada. Edad de los pacientes y duración de tratamiento fueron similares en ambos grupos.
Estudio clínico 1 Grupo 1: técnica abierta (reposición apical)
Grupo 2: técnica cerrada
Estudio cl铆nico 1 Clasificaci贸n de severidad de la impactaci贸n
x
Levemente impactado: 12 mm Moderadamente impactado: 12-15 mm Severamente impactado: >15 mm
Estudio clínico 1 •
Evaluación de los dientes previamente impactados:
•
•
Examen clínico: Comparación de diente previamente impactado con diente control (homólogo contralateral), en parámetros como:
• • • • • •
Profundidad al sondaje en mesial, medio y distal, en cara vestibular Margen gingival Nivel de inserción Longitud de corona Ancho encía adherida Sondaje hasta hueso
Examen fotográfico: Se evalúa cambio de coloración e intrusión del diente.
Estudio clĂnico 1
Estudio clĂnico 1
Estudio clĂnico 1
Estudio clĂnico 1
Estudio clĂnico 1
Estudio clĂnico 1
Estudio clĂnico 1
Estudio clĂnico 1
Estudio clínico 1 Técnica abierta Levemente impactado
Moderadamente impactado
Severamente impactado
Técnica cerrada
Estudio clínico 1 Resultados
•
Dientes sometidos a exposición cerrada se mostraron similares al diente control en todos los criterios (sin diferencias estadística ni clinicamente significativas)
•
Dientes sometidos a exposición abierta demostraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) con dientes control. El margen gingival se localizó mas apicalmente; las coronas clínicas más largas; y más hueso se perdió en mesial, vestibular y distal.
Estudio clínico 1 Interpretación de resultados
•
Posición de la encía y largo de la corona clínica: Sólo técnica abierta expresa coronas clínicas mas largas y la encía ubicada más apicalmente que diente control. Clínicamente significativo (estética).
•
Pérdida de inserción: Sólo presente en técnica abierta. Acúmulo de placa bacteriana en técnica abierta se asocia a este resultado. Clínicamente no significativo.
•
Cicatrices gingivales: Sólo presente en técnica abierta (90% de los casos). Asociado que reposición apical de colgajo debe cicatrizar y adherirse a mucosa adyacente. En técnica cerrada la sutura es en la posición original de la encía. Clínicamente significativo.
Estudio clínico 1 Críticas al estudio
• •
No indica método de obtención de valor de la muestra
• •
No evalúa comparabilidad de los participantes
No indica método de aleatorización de participantes, ni cegamiento de estos
Los criterios de inclusión y exclusión no son claros
Estudio clínico 2 Chaushu S, et al. (2009). Periodontal status of impacted maxillary incisors uncovered by 2 different surgical techniques. Journal of oral and maxillofacial surgery 67(1):120-124.
•
Objetivo: Comparar estado pulpar y periodontal despues de la exposición y tratamiento ortodóncico de incisivos centrales maxilares impactados, mediante técnica abierta y cerrada. .
•
Métodos: Dos grupos: Grupo técnica abierta: 11 pacientes, entre 15 y 38 años. Seguimiento 10 años. Grupo técnica cerrada: 11 pacientes, entre 14 y 28 años. Seguimiento 9 años. Evaluación estadística de datos: variables clínicas y radiográficas comparados con test chi cuadrado.
Estudio clínico 2 •
Resultados Diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos fueron encontrados para largo de la corona clínica y soporte óseo, los incisivos centrales expuestos por técnica abierta mostraron coronas más largas y soporte óseo disminuido en comparación con la técnica cerrada. A nivel pulpar no se observan diferencias.
Interpretación general •
Técnica cerrada da resultados estéticamente superiores debido a que sigue un patrón natural de erupción.
•
Técnica abierta da resultados estéticamente inferiores, debido a que la reposición apical del colgajo implica una readaptación y cicatrización del tejido.
Revisión sistemática Parkin N, et al (2008). Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4).
•
Objetivo: Probar la hipótesis nula de que no hay diferencias en los resultados entre utilizar un método quirúrgico abierto o cerrado para exponer los caninos que se han desplazado hacia el techo de la boca.
•
Descripción de los estudios La búsqueda identificó 191 publicaciones, de las cuales se excluyeron 163 después de revisar el resumen. De los 28 restantes se obtuvieron los artículos completos. 15 de estos artículos completos eran de otros países y seis requirieron traducción. Se excluyeron todos los artículos recuperados.
Revisión sistemática Parkin N, et al (2008). Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4).
•
Resultados
Ninguno de los estudios cumplió los criterios para ser incluidos en la revisión.
•
Conclusiones de los autores
Esta revisión mostró que actualmente no existen pruebas para apoyar que una técnica abierta o una cerrada para exponer los caninos palatinamente sea clínicamente superior en cuanto a la salud dental, la estética, los factores económicos y los factores relacionados con los pacientes. Hasta que se realicen ensayos clínicos aleatorios de alta calidad, los métodos para exponer los caninos quedarán a la elección personal del cirujano y el ortodoncista.
Conclusiones •
Existe una tendencia de los estudios que indican que la técnica cerrada brinda resultados periodontales estéticamente superiores en comparación a la técnica abierta, específicamente a nivel de margen gingival y largo de la corona clínica (estudios clínicos no aleatorios: evidencia II)
•
Se requieren estudios clínicos prospectivos aleatorizados de alta calidad para la realización de una revisión sistemática que brinde resultados con mayor grado de evidencia.
•
A pesar de no estar basado en evidencia, actualmente se prefiere la técnica abierta, y en los casos más complejos se utiliza la técnica cerrada, fundamentado principalmente en facilidad de realización.
Bibliografía •
Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).
•
Parkin N, et al (2008). Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4).
•
Chaushu S, et al. (2009). Periodontal status of impacted maxillary incisors uncovered by 2 different surgical techniques. Journal of oral and maxillofacial surgery 67 (1):120-124.