Professioneel omgaan met boosheid en agressie bij dementie
Beste cursist, Van harte welkom bij deze training van Kudding & Partners. In deze hand-out vindt u de theoretische achtergrond en de preventie- en hanteringstechnieken van professioneel omgaan met boosheid, agressie en geweld bij dementie.
kudding & partners
De training bestaat uit een compact theoretisch deel en een uitgebreid praktisch deel. In het praktische deel leert u boosheid, agressie en geweld in uw dagelijkse praktijk te hanteren, door vanuit zelfcontrole verschillende interventietechnieken toe te passen.
innovatief in
en
trainingen
Om u te helpen de opgedane kennis en vaardigheden toe te passen in uw werksituatie bieden wij u ter ondersteuning toegang tot de bibliotheek van onze digitale leeromgeving. www.kudding.nl Kies in het menu: digitale leeromgeving Inlogcode deelnemers : 2025.1376
Inhoudsopgave DEMENTIE EN MOEILIJK VERSTAANBAAR GEDRAG • Hersenen: Instinct, Intuïtie en Intellect AGRESSIE, GEWELD EN BOOSHEID BIJ DEMENTIE • Definitie van agressiviteit • Definitie van agressie en geweld • Boosheid • Uitingsvormen van boosheid, agressief en gewelddadig gedrag • Oorzaken en aanleidingen • Observeren van boosheid, agressie en geweld in ABCD-gedrag
4 4 6
1e druk
Edward Kudding Directeur
6 6 6 6 7 8
PROFESSIONEEL OMGAAN MET BOOSHEID, 10 AGRESSIE EN GEWELD BIJ DEMENTIE 10 • OOBA-cyclus • Stressmanagement gericht op zelfcontrole 10 14 • Hanteren van boosheid en verbale agressie m.b.v. de ABCD interventies 16 • Omgaan met gewelddadig gedrag • Persoonlijke veiligheidstechnieken (PVT) 16 • Humane begeleidingsvaardigheden (HBV) 18 PROACTIEF PREVENTIEVE MAATREGELEN TOEPASSEN • Begeleidingsadviezen bij de verschillende fasen van dementie • Signaleringsplan • Totale communicatie en de contactcirkel
We wensen u een plezierige en leerzame training die uw weerbaarheid en veiligheid in uw werksituatie vergroot.
20 21 22 22
3 kudding & partners ©
© kudding & partners 2
opleidingen
Onze deskundige trainers en professionele trainingsacteurs begeleiden u tijdens de training.
Beste cursist, Van harte welkom bij deze training van Kudding & Partners. In deze hand-out vindt u de theoretische achtergrond en de preventie- en hanteringstechnieken van professioneel omgaan met boosheid, agressie en geweld bij dementie.
kudding & partners
De training bestaat uit een compact theoretisch deel en een uitgebreid praktisch deel. In het praktische deel leert u boosheid, agressie en geweld in uw dagelijkse praktijk te hanteren, door vanuit zelfcontrole verschillende interventietechnieken toe te passen.
innovatief in
en
trainingen
Om u te helpen de opgedane kennis en vaardigheden toe te passen in uw werksituatie bieden wij u ter ondersteuning toegang tot de bibliotheek van onze digitale leeromgeving. www.kudding.nl Kies in het menu: digitale leeromgeving Inlogcode deelnemers : 2025.1376
Inhoudsopgave DEMENTIE EN MOEILIJK VERSTAANBAAR GEDRAG • Hersenen: Instinct, Intuïtie en Intellect AGRESSIE, GEWELD EN BOOSHEID BIJ DEMENTIE • Definitie van agressiviteit • Definitie van agressie en geweld • Boosheid • Uitingsvormen van boosheid, agressief en gewelddadig gedrag • Oorzaken en aanleidingen • Observeren van boosheid, agressie en geweld in ABCD-gedrag
4 4 6
1e druk
Edward Kudding Directeur
6 6 6 6 7 8
PROFESSIONEEL OMGAAN MET BOOSHEID, 10 AGRESSIE EN GEWELD BIJ DEMENTIE 10 • OOBA-cyclus • Stressmanagement gericht op zelfcontrole 10 14 • Hanteren van boosheid en verbale agressie m.b.v. de ABCD interventies 16 • Omgaan met gewelddadig gedrag • Persoonlijke veiligheidstechnieken (PVT) 16 • Humane begeleidingsvaardigheden (HBV) 18 PROACTIEF PREVENTIEVE MAATREGELEN TOEPASSEN • Begeleidingsadviezen bij de verschillende fasen van dementie • Signaleringsplan • Totale communicatie en de contactcirkel
We wensen u een plezierige en leerzame training die uw weerbaarheid en veiligheid in uw werksituatie vergroot.
20 21 22 22
3 kudding & partners ©
© kudding & partners 2
opleidingen
Onze deskundige trainers en professionele trainingsacteurs begeleiden u tijdens de training.
DEMENTIE EN MOEILIJK VERSTAANBAAR GEDRAG Het gedrag dat iemand met dementie laat zien en de wijze waarop hij of zij communiceert met de omgeving stuit regelmatig op onbegrip en niet-geslaagde interactie. Dit is niet alleen afhankelijk van de fase waarin de dementie zich manifesteert maar ook afhankelijk van de wijze waarop de omgeving het gedrag betekenis geeft en hierop reageert. In het omgaan met mensen met dementie is en blijft het een uitdaging om het gedrag en motieven van het gedrag te onderkennen en betekenis te geven.
Hersenen: Instinct, Intuïtie en Intellect Onze hersenen zijn verdeeld in drie verschillende gebieden: het reptielenbrein (instinct), het zoogdierenbrein of limbisch systeem (intuïtie) en het mensenbrein, de neocortex (intellect). Elk hersengebied heeft zijn eigen intelligentie, zijn eigen tijd- en ruimtegevoel en zijn eigen geheugen.
Het reptielenbrein (reflexen en Instincten), ook bekend als de hersenstam, vormt het primitiefste hersengebied. Het is verantwoordelijk voor de vecht-of-vlucht respons en voor diverse fundamentele biologische functies zoals: • Hormonale controle • Temperatuurregulatie • Hoger/dorst • Paringsdrang • Adem en hartslagregulatie • Hier ligt het temperament vast Het Limbische systeem (terugzien en intuïtie) of zoogdierenbrein vormt het sociale brein. Dit systeem bestuurt de klieren in het lichaam en bewaakt daarom balans en gezondheid. Het werkt als scheidingsvlak met de wereld. Dit brein heeft een functie m.b.t.: • Gevaar • Territoriumdrift • Angst • Boosheid • Moederliefde • Jaloezie • Gevoel voor spiritualiteit • Relaties te onderhouden • Onderhouden van relaties
Het samenwerken van instinct, intuïtie en intellect is een belangrijk aspect van het volwassen worden. Vanuit deze balans zijn mensen in staat om keuzes te maken en richting aan het leven te geven. De tragiek van dementie is dat de cognitieve functies verminderen en dat het gedrag meer en meer wordt bepaald door intuïtief en instinctmatig handelen.
5 kudding & partners ©
© kudding & partners 4
De Neocortex (vooruitzien en intellect) onderscheidt ons van de andere zoogdieren en vormt het hogere brein welke wordt beschouwd als de controleur van ons hogere vermogens, zoals: • Logica • Zelfbewustzijn van gedachten en emoties • Vermogen om gepast gedrag te kiezen • Zelfreflectie • Probleemoplossend • Tevreden doelen stellen
DEMENTIE EN MOEILIJK VERSTAANBAAR GEDRAG Het gedrag dat iemand met dementie laat zien en de wijze waarop hij of zij communiceert met de omgeving stuit regelmatig op onbegrip en niet-geslaagde interactie. Dit is niet alleen afhankelijk van de fase waarin de dementie zich manifesteert maar ook afhankelijk van de wijze waarop de omgeving het gedrag betekenis geeft en hierop reageert. In het omgaan met mensen met dementie is en blijft het een uitdaging om het gedrag en motieven van het gedrag te onderkennen en betekenis te geven.
Hersenen: Instinct, Intuïtie en Intellect Onze hersenen zijn verdeeld in drie verschillende gebieden: het reptielenbrein (instinct), het zoogdierenbrein of limbisch systeem (intuïtie) en het mensenbrein, de neocortex (intellect). Elk hersengebied heeft zijn eigen intelligentie, zijn eigen tijd- en ruimtegevoel en zijn eigen geheugen.
Het reptielenbrein (reflexen en Instincten), ook bekend als de hersenstam, vormt het primitiefste hersengebied. Het is verantwoordelijk voor de vecht-of-vlucht respons en voor diverse fundamentele biologische functies zoals: • Hormonale controle • Temperatuurregulatie • Hoger/dorst • Paringsdrang • Adem en hartslagregulatie • Hier ligt het temperament vast Het Limbische systeem (terugzien en intuïtie) of zoogdierenbrein vormt het sociale brein. Dit systeem bestuurt de klieren in het lichaam en bewaakt daarom balans en gezondheid. Het werkt als scheidingsvlak met de wereld. Dit brein heeft een functie m.b.t.: • Gevaar • Territoriumdrift • Angst • Boosheid • Moederliefde • Jaloezie • Gevoel voor spiritualiteit • Relaties te onderhouden • Onderhouden van relaties
Het samenwerken van instinct, intuïtie en intellect is een belangrijk aspect van het volwassen worden. Vanuit deze balans zijn mensen in staat om keuzes te maken en richting aan het leven te geven. De tragiek van dementie is dat de cognitieve functies verminderen en dat het gedrag meer en meer wordt bepaald door intuïtief en instinctmatig handelen.
5 kudding & partners ©
© kudding & partners 4
De Neocortex (vooruitzien en intellect) onderscheidt ons van de andere zoogdieren en vormt het hogere brein welke wordt beschouwd als de controleur van ons hogere vermogens, zoals: • Logica • Zelfbewustzijn van gedachten en emoties • Vermogen om gepast gedrag te kiezen • Zelfreflectie • Probleemoplossend • Tevreden doelen stellen
AGRESSIE, GEWELD EN BOOSHEID BIJ DEMENTIE Definitie van agressiviteit Agressiviteit is het vermogen van de mens om zich te verhouden tot anderen, om zichzelf en anderen te verdedigen bij gevaar, om zelf aan te vallen en om in de eerste levensbehoeften te voorzien. Dit alles is gericht op overleven en op het behouden van een autonoom en veilig bestaan als individu en als groep. In het sociale verkeer kan agressiviteit op assertieve constructieve wijze of op een agressieve destructieve wijze geuit worden. Cultuurgebonden waarden en normen zijn hierop van invloed.
Definitie van agressie en geweld Verbaal en/of fysiek aanvallend en aantastend gedrag, waarbij de agressor (on)bewust de ander, de omgeving of zichzelf op een destructieve wijze schade toebrengt, waarbij het de functie kan hebben van: • Gevaar en bedreiging afwenden • De wil en behoefte kenbaar maken • Ontladen • Pijn vermijden • Machtspositie innemen en bewust afdwingen Het gedrag overschrijdt de persoonlijke en algemeen geldende waarden en normen en kan gedachten en gevoelens oproepen van verontwaardiging, boosheid, angst, spanning, pijn of verdriet.
Boosheid
Uitingsvormen van boosheid, agressief en gewelddadig gedrag • • • • • • •
Met gesproken taal: verbale agressie Met lichaamstaal: fysieke agressie, gebaren, ruimte innemen Met stemgebruik: schreeuwen, intonatie Op anderen en materialen gericht Op zichzelf gericht Met gebruik van wapens en materialen Via geschreven taal: sociale media
Agressief gedrag dat voortkomt uit het intellect van de agressor kan proactief strategisch en bewust worden ingezet. Ongenoegen speelt op de achtergrond een rol, vanuit controle wordt agressie instrumenteel ingezet om een doel te bereiken. Het agressieve gedrag is berekenend en onderkoeld van aard. Bij intuïtief reactief agressief gedrag zal de bedreiging, boosheid en aangeleerde patronen van handelen zichtbaar maken. Naarmate de emotie boos toeneemt “ongenoegen - frustratie – boosheid – woede – razernij” zal de zelfcontrole en het aandeel van het intellect afnemen. Bij instinctief impulsief agressief gedrag is er sprake van impulsief, reflexmatig gedrag. Zonder na te denken reageert het lichaam op een prikkel met explosief agressief gedrag. De zelfcontrole ontbreekt.
Oorzaken en aanleidingen In het samenspel van gedachten, gevoelens en behoeften kan boos en agressief gedrag zich ontwikkelen. Intrapersoonlijke factoren zoals persoonlijkheid, dementie, beperkingen en culturele waarden en normen zijn van invloed op de gedachtegang en gevoelens van het individu. Meer of minder controle over gedachten en gevoelens zijn bepalend voor de manier waarop boos en agressief gedrag zich zal uiten. Aanleidingen uit de omgeving kunnen medebepalend zijn voor het verklaren van boos en agressief gedrag. Een onvriendelijke bejegening, te veel lawaai, privacy tekort zijn risico verhogende aanleidingen. Andere oorzaken en aanleidingen kunnen zijn: • Vermindering van taal begrip. • Lichamelijke problemen: zoals pijn, honger, verstopping, een volle blaas. • Kenbaar willen maken van één van de basisbehoeften: eten, drinken, slapen, pijn, veiligheid, vertrouwen. • Emoties die de persoon niet kan benoemen, maar wel kan laten zien. • Zich gebeurtenissen uit het verleden herinneren. • Bang zijn, bijvoorbeeld voor geluiden of mensen die ze niet (her)kennen. • Hallucineren of wanen hebben. Een waan is een idee dat niet klopt met de werkelijkheid. Voor degene die een waan heeft, is het de waarheid. Iemand met dementie kan er bijvoorbeeld van overtuigd zijn dat een ander hem kwaad wil doen of dat zijn partner vreemd gaat. In de meeste gevallen kan niets hem van gedachten doen veranderen. Achterdochtige mensen met dementie krijgen vaak ook wanen. Bij een hallucinatie zie, hoor, ruik, voel of proef je iets dat er niet is. Dit kan erg beangstigend zijn. • Het gevoel bekeken, bekritiseerd of vernederd te worden. • Inname en bijwerkingen medicatie. • Overvraagd worden zowel verbaal, emotioneel en/of op het gebied van zelfstandigheid. • Verzorging ADL
7 kudding & partners ©
© kudding & partners 6
Bij agressief en gewelddadig gedrag speelt de emotie boos vaak een rol. Boosheid is een basisemotie van de mens en kent een opbouw van gradaties: ongenoegen – frustratie – boosheid – woede – razernij. Het gevoel van boosheid ontstaat meestal uit verwachtingen, verlangens en behoeften die niet vervuld worden. Boosheid gaat vaak gepaard met de emoties angst en verdriet.
Soorten agressie nader verklaard
AGRESSIE, GEWELD EN BOOSHEID BIJ DEMENTIE Definitie van agressiviteit Agressiviteit is het vermogen van de mens om zich te verhouden tot anderen, om zichzelf en anderen te verdedigen bij gevaar, om zelf aan te vallen en om in de eerste levensbehoeften te voorzien. Dit alles is gericht op overleven en op het behouden van een autonoom en veilig bestaan als individu en als groep. In het sociale verkeer kan agressiviteit op assertieve constructieve wijze of op een agressieve destructieve wijze geuit worden. Cultuurgebonden waarden en normen zijn hierop van invloed.
Definitie van agressie en geweld Verbaal en/of fysiek aanvallend en aantastend gedrag, waarbij de agressor (on)bewust de ander, de omgeving of zichzelf op een destructieve wijze schade toebrengt, waarbij het de functie kan hebben van: • Gevaar en bedreiging afwenden • De wil en behoefte kenbaar maken • Ontladen • Pijn vermijden • Machtspositie innemen en bewust afdwingen Het gedrag overschrijdt de persoonlijke en algemeen geldende waarden en normen en kan gedachten en gevoelens oproepen van verontwaardiging, boosheid, angst, spanning, pijn of verdriet.
Boosheid
Uitingsvormen van boosheid, agressief en gewelddadig gedrag • • • • • • •
Met gesproken taal: verbale agressie Met lichaamstaal: fysieke agressie, gebaren, ruimte innemen Met stemgebruik: schreeuwen, intonatie Op anderen en materialen gericht Op zichzelf gericht Met gebruik van wapens en materialen Via geschreven taal: sociale media
Agressief gedrag dat voortkomt uit het intellect van de agressor kan proactief strategisch en bewust worden ingezet. Ongenoegen speelt op de achtergrond een rol, vanuit controle wordt agressie instrumenteel ingezet om een doel te bereiken. Het agressieve gedrag is berekenend en onderkoeld van aard. Bij intuïtief reactief agressief gedrag zal de bedreiging, boosheid en aangeleerde patronen van handelen zichtbaar maken. Naarmate de emotie boos toeneemt “ongenoegen - frustratie – boosheid – woede – razernij” zal de zelfcontrole en het aandeel van het intellect afnemen. Bij instinctief impulsief agressief gedrag is er sprake van impulsief, reflexmatig gedrag. Zonder na te denken reageert het lichaam op een prikkel met explosief agressief gedrag. De zelfcontrole ontbreekt.
Oorzaken en aanleidingen In het samenspel van gedachten, gevoelens en behoeften kan boos en agressief gedrag zich ontwikkelen. Intrapersoonlijke factoren zoals persoonlijkheid, dementie, beperkingen en culturele waarden en normen zijn van invloed op de gedachtegang en gevoelens van het individu. Meer of minder controle over gedachten en gevoelens zijn bepalend voor de manier waarop boos en agressief gedrag zich zal uiten. Aanleidingen uit de omgeving kunnen medebepalend zijn voor het verklaren van boos en agressief gedrag. Een onvriendelijke bejegening, te veel lawaai, privacy tekort zijn risico verhogende aanleidingen. Andere oorzaken en aanleidingen kunnen zijn: • Vermindering van taal begrip. • Lichamelijke problemen: zoals pijn, honger, verstopping, een volle blaas. • Kenbaar willen maken van één van de basisbehoeften: eten, drinken, slapen, pijn, veiligheid, vertrouwen. • Emoties die de persoon niet kan benoemen, maar wel kan laten zien. • Zich gebeurtenissen uit het verleden herinneren. • Bang zijn, bijvoorbeeld voor geluiden of mensen die ze niet (her)kennen. • Hallucineren of wanen hebben. Een waan is een idee dat niet klopt met de werkelijkheid. Voor degene die een waan heeft, is het de waarheid. Iemand met dementie kan er bijvoorbeeld van overtuigd zijn dat een ander hem kwaad wil doen of dat zijn partner vreemd gaat. In de meeste gevallen kan niets hem van gedachten doen veranderen. Achterdochtige mensen met dementie krijgen vaak ook wanen. Bij een hallucinatie zie, hoor, ruik, voel of proef je iets dat er niet is. Dit kan erg beangstigend zijn. • Het gevoel bekeken, bekritiseerd of vernederd te worden. • Inname en bijwerkingen medicatie. • Overvraagd worden zowel verbaal, emotioneel en/of op het gebied van zelfstandigheid. • Verzorging ADL
7 kudding & partners ©
© kudding & partners 6
Bij agressief en gewelddadig gedrag speelt de emotie boos vaak een rol. Boosheid is een basisemotie van de mens en kent een opbouw van gradaties: ongenoegen – frustratie – boosheid – woede – razernij. Het gevoel van boosheid ontstaat meestal uit verwachtingen, verlangens en behoeften die niet vervuld worden. Boosheid gaat vaak gepaard met de emoties angst en verdriet.
Soorten agressie nader verklaard
Observeren van boosheid, agressie en geweld in ABCD-gedrag B
C
D
Boos in wisselende gradaties: ongenoegenfrustratie-boos- woederazernij
Boos in wisselende gradaties: ongenoegenfrustratie-boos-woederazernij
Boos in wisselende gradaties: ongenoegenfrustratie-boos-woederazernij
Boos in wisselende gradaties: ongenoegenfrustratie-boos-woederazernij
Verbaal agressief gedrag, situatie en ik-/ jullie-gericht
Verbaal agressief gedrag, jij-gericht met relatief lage mentale impact
Verbaal agressief gedrag, jij-gericht met relatief hoge mentale impact
Gewelddadig gedrag gericht materialen, zichzelf en/of anderen met relatief hoge mentale impact
Non-verbaal: • Bewegingsonrust • Gebaren • Krachtig stemgebruik • Opbouwspierspanning in lichaamstaal en mimiek • Stemvolume neemt toe • Verhoogde hartslag en/of versnelde ademhaling
Non-verbaal: • Bewegingsonrust • Gebaren • Krachtig stemgebruik • Opbouw spierspanning in lichaamstaal en mimiek • Stemvolume neemt toe • Verhoogde hartslag en/of versnelde ademhaling
Non-verbaal: • Bewegingsonrust • Gebaren • Krachtig stemgebruik • Opbouw spierspanning in lichaamstaal en mimiek • Stemvolume neemt toe • Te dichtbij komen • Verhoogde hartslag en/of versnelde ademhaling
Non-verbaal: • Aanraken • Bewegingsonrust • Krachtig stemgebruik • Opbouw spierspanning in lichaamstaal en mimiek • Stemvolume neemt toe • Te dichtbij komen • Verhoogde hartslag en/of versnelde ademhaling
Verbaal: • Protesteren • Kritiek op regels, beleid of organisatie • Schelden • Verwijten • Kleineren
Verbaal: • Commanderen • Discrimineren • Eisen • Kleineren • Omkopen • Uitschelden • Verwijten • Beschuldigen • Manipuleren o.a. door uitspelen, huilen en uitzondering vragen
Verbaal: • Bedreigen • Chanteren • Dreigen in houding/gebaar • Dreigen met geweld • Intimideren • Pesten • Seksuele intimidatie
Fysiek • Aanranding • Automutilatie • Betasten • Bijten • Duwen • Gooien • Knijpen • Schoppen • Slaan • Spugen • Steken • Vastpakken • Vernielen • Verwurgen
9 kudding & partners ©
© kudding & partners 8
Gedrag
Boosheid , agressief en/of gewelddadig gedrag
A
Observeren van boosheid, agressie en geweld in ABCD-gedrag B
C
D
Boos in wisselende gradaties: ongenoegenfrustratie-boos- woederazernij
Boos in wisselende gradaties: ongenoegenfrustratie-boos-woederazernij
Boos in wisselende gradaties: ongenoegenfrustratie-boos-woederazernij
Boos in wisselende gradaties: ongenoegenfrustratie-boos-woederazernij
Verbaal agressief gedrag, situatie en ik-/ jullie-gericht
Verbaal agressief gedrag, jij-gericht met relatief lage mentale impact
Verbaal agressief gedrag, jij-gericht met relatief hoge mentale impact
Gewelddadig gedrag gericht materialen, zichzelf en/of anderen met relatief hoge mentale impact
Non-verbaal: • Bewegingsonrust • Gebaren • Krachtig stemgebruik • Opbouwspierspanning in lichaamstaal en mimiek • Stemvolume neemt toe • Verhoogde hartslag en/of versnelde ademhaling
Non-verbaal: • Bewegingsonrust • Gebaren • Krachtig stemgebruik • Opbouw spierspanning in lichaamstaal en mimiek • Stemvolume neemt toe • Verhoogde hartslag en/of versnelde ademhaling
Non-verbaal: • Bewegingsonrust • Gebaren • Krachtig stemgebruik • Opbouw spierspanning in lichaamstaal en mimiek • Stemvolume neemt toe • Te dichtbij komen • Verhoogde hartslag en/of versnelde ademhaling
Non-verbaal: • Aanraken • Bewegingsonrust • Krachtig stemgebruik • Opbouw spierspanning in lichaamstaal en mimiek • Stemvolume neemt toe • Te dichtbij komen • Verhoogde hartslag en/of versnelde ademhaling
Verbaal: • Protesteren • Kritiek op regels, beleid of organisatie • Schelden • Verwijten • Kleineren
Verbaal: • Commanderen • Discrimineren • Eisen • Kleineren • Omkopen • Uitschelden • Verwijten • Beschuldigen • Manipuleren o.a. door uitspelen, huilen en uitzondering vragen
Verbaal: • Bedreigen • Chanteren • Dreigen in houding/gebaar • Dreigen met geweld • Intimideren • Pesten • Seksuele intimidatie
Fysiek • Aanranding • Automutilatie • Betasten • Bijten • Duwen • Gooien • Knijpen • Schoppen • Slaan • Spugen • Steken • Vastpakken • Vernielen • Verwurgen
9 kudding & partners ©
© kudding & partners 8
Gedrag
Boosheid , agressief en/of gewelddadig gedrag
A
PROFESSIONEEL OMGAAN MET BOOSHEID, AGRESSIE EN GEWELD BIJ DEMENTIE Bij het professioneel omgaan met boosheid, agressie en geweld is het van belang dat de professional vanuit het Intellect methodisch gaat handelen en bewust kan schakelen tussen gekozen verbale en fysieke interventies. Het doel van alle interventies is erop gericht om de veiligheid van alle betrokkenen te garanderen en de autonomie intact te houden. Bewust professioneel en methodisch handelen kan met behulp van de OOBA-cyclus welke als doel heeft maximale veiligheid en autonomie voor alle betrokkenen.
OOBA-cyclus
Observeren (waarneembaar gedrag) A-gedrag:
Boosheid in gradaties met verbaal agressief gedrag. Gedrag: ik-/jullie- en situatiegericht
B-gedrag:
Boosheid in gradaties met verbaal agressief gedrag. Gedrag: persoonsgericht met relatief lage mentale impact
C-gedrag:
Boosheid in gradaties met verbaal agressief gedrag. Gedrag: persoonsgericht met relatief hoge mentale impact
D-gedrag:
Boosheid in gradaties met fysiek gewelddadig gedrag. Gedrag: gericht op zichzelf, anderen of materialen met relatief hoge mentale impact
Omgeving
Observeren
Oriënteren
Vooruit denken en handelen
Besluiten
Oriënteren • Visie op boosheid en agressie: organisatie/professional • Soort en motief agressie: impulsief/instinctief, reactief/intuïtief of proactief/ intellect • Oorzaak en aanleiding ABCD-gedrag: persoonlijke en omgevingsfactoren • Context: waar speelt het zich af • Gedrag beïnvloedbaar: ja of nee • Veilig voor jezelf, anderen en agressor: ja of nee • Competent en weerbaar om te handelen: ja of nee • Juridisch verantwoord: ja of nee Besluiten • Relatie aangaan: contact maken, afstemmen op de ander en keuze maken uit de (non)verbale en fysieke de-escalatie technieken • Relatie niet aangaan: terugtrekken en kiezen voor eigen veiligheid en alternatieve maatregelen nemen ( hulp, beveiliging, 112) Acteren • Stressmanagement gericht op zelfcontrole en een neutraal, assertieve, respectvolle en alerte houding • Omgaan met boosheid en verbaal agressief gedrag, gebruik makend van ABCD-interventies (Afleiden, Buigen, Confronteren, Doelbewust negeren) • Omgaan met gewelddadig gedrag met behulp van persoonlijke veiligheidstechnieken (PVT) en humane begeleidingsvaardigheden (HBV) • Proactief preventieve maatregelen toepassen
11 kudding & partners ©
© kudding & partners 10
Acteren
PROFESSIONEEL OMGAAN MET BOOSHEID, AGRESSIE EN GEWELD BIJ DEMENTIE Bij het professioneel omgaan met boosheid, agressie en geweld is het van belang dat de professional vanuit het Intellect methodisch gaat handelen en bewust kan schakelen tussen gekozen verbale en fysieke interventies. Het doel van alle interventies is erop gericht om de veiligheid van alle betrokkenen te garanderen en de autonomie intact te houden. Bewust professioneel en methodisch handelen kan met behulp van de OOBA-cyclus welke als doel heeft maximale veiligheid en autonomie voor alle betrokkenen.
OOBA-cyclus
Observeren (waarneembaar gedrag) A-gedrag:
Boosheid in gradaties met verbaal agressief gedrag. Gedrag: ik-/jullie- en situatiegericht
B-gedrag:
Boosheid in gradaties met verbaal agressief gedrag. Gedrag: persoonsgericht met relatief lage mentale impact
C-gedrag:
Boosheid in gradaties met verbaal agressief gedrag. Gedrag: persoonsgericht met relatief hoge mentale impact
D-gedrag:
Boosheid in gradaties met fysiek gewelddadig gedrag. Gedrag: gericht op zichzelf, anderen of materialen met relatief hoge mentale impact
Omgeving
Observeren
Oriënteren
Vooruit denken en handelen
Besluiten
Oriënteren • Visie op boosheid en agressie: organisatie/professional • Soort en motief agressie: impulsief/instinctief, reactief/intuïtief of proactief/ intellect • Oorzaak en aanleiding ABCD-gedrag: persoonlijke en omgevingsfactoren • Context: waar speelt het zich af • Gedrag beïnvloedbaar: ja of nee • Veilig voor jezelf, anderen en agressor: ja of nee • Competent en weerbaar om te handelen: ja of nee • Juridisch verantwoord: ja of nee Besluiten • Relatie aangaan: contact maken, afstemmen op de ander en keuze maken uit de (non)verbale en fysieke de-escalatie technieken • Relatie niet aangaan: terugtrekken en kiezen voor eigen veiligheid en alternatieve maatregelen nemen ( hulp, beveiliging, 112) Acteren • Stressmanagement gericht op zelfcontrole en een neutraal, assertieve, respectvolle en alerte houding • Omgaan met boosheid en verbaal agressief gedrag, gebruik makend van ABCD-interventies (Afleiden, Buigen, Confronteren, Doelbewust negeren) • Omgaan met gewelddadig gedrag met behulp van persoonlijke veiligheidstechnieken (PVT) en humane begeleidingsvaardigheden (HBV) • Proactief preventieve maatregelen toepassen
11 kudding & partners ©
© kudding & partners 10
Acteren
Stressmanagement gericht op zelfcontrole en een neutraal, assertieve, respectvolle en alerte houding Acute stress ontstaat door specifieke gebeurtenissen of situaties, waarbij met één of meerdere zintuigen: oren, ogen, neus, huid, smaak een stimulus wordt waargenomen die levensbedreigend kan zijn waardoor het gevoel ontstaat de controle te verliezen. Acute stress is een overlevingsmechanisme. De stressrespons zorgt voor meer energie en alertheid. Bij acute hoge stress wordt het reptielenbrein/instinct leidend en verhoogd o.a. de afgifte van adrenaline in het lichaam heeft diverse veranderingen tot gevolg: • De hersengolven versnellen • Het redeneren en handelen nemen af • Het gehoor verandert • De hartslag verhoogt • De fijne motoriek neemt af • De tijdwaarneming verandert • De pupillen worden wijder en er ontstaat een tunnelvisie Ook bij lichte stress kan het systeem de neiging hebben om terug te vallen op het instinct. Optimale overlevings& verdedigingsprestaties
Hyper waakzaam
Cognitieve verwerking vermindert
Tunnel visie
Complexe motorische vaardigheden verminderen
Audio blokkade
70
115
© kudding & partners 12
Zone 2
175 Zone 3
Normale situatie
Lichte stress
Grote stress
Verbale interventie toepassen is mogelijk
Daling van het vermogen tot redeneren
Enkel in staat tot nemen van simpele beslissingen (ja of nee)
220 Zone 4
Doodsangst
Reflexmatig gedrag Dissociatie van tijd en plaats • Urineverlies • •
Indien de stress niet te hoog is (zone 1 en 2, tabel overzicht invloed van adrenaline) is het mogelijk controle te hebben over onze stressrespons. Door bewust spanning te (h)erkennen en hier invloed op uit te oefenen is het mogelijk om vanuit de combinatie intuïtie en intellect professioneel te handelen. Coping strategieën om zelfcontrole te bewerkstelligen en neutraal, assertief en respectvol te acteren kunnen zijn: • Hartcoherentie training en toepassing • Werken met Spire-stone • Spierspanningsrelaxatie • Denken in scripts • Toepassen van de OOBA-cyclus In zone 3 wordt het beïnvloeden van stress moeilijker en in zone 4 val je terug op instinctmatig handelen.
13 kudding & partners ©
Zone 1
145
Stressmanagement gericht op zelfcontrole en een neutraal, assertieve, respectvolle en alerte houding Acute stress ontstaat door specifieke gebeurtenissen of situaties, waarbij met één of meerdere zintuigen: oren, ogen, neus, huid, smaak een stimulus wordt waargenomen die levensbedreigend kan zijn waardoor het gevoel ontstaat de controle te verliezen. Acute stress is een overlevingsmechanisme. De stressrespons zorgt voor meer energie en alertheid. Bij acute hoge stress wordt het reptielenbrein/instinct leidend en verhoogd o.a. de afgifte van adrenaline in het lichaam heeft diverse veranderingen tot gevolg: • De hersengolven versnellen • Het redeneren en handelen nemen af • Het gehoor verandert • De hartslag verhoogt • De fijne motoriek neemt af • De tijdwaarneming verandert • De pupillen worden wijder en er ontstaat een tunnelvisie Ook bij lichte stress kan het systeem de neiging hebben om terug te vallen op het instinct. Optimale overlevings& verdedigingsprestaties
Hyper waakzaam
Cognitieve verwerking vermindert
Tunnel visie
Complexe motorische vaardigheden verminderen
Audio blokkade
70
115
© kudding & partners 12
Zone 2
175 Zone 3
Normale situatie
Lichte stress
Grote stress
Verbale interventie toepassen is mogelijk
Daling van het vermogen tot redeneren
Enkel in staat tot nemen van simpele beslissingen (ja of nee)
220 Zone 4
Doodsangst
Reflexmatig gedrag Dissociatie van tijd en plaats • Urineverlies • •
Indien de stress niet te hoog is (zone 1 en 2, tabel overzicht invloed van adrenaline) is het mogelijk controle te hebben over onze stressrespons. Door bewust spanning te (h)erkennen en hier invloed op uit te oefenen is het mogelijk om vanuit de combinatie intuïtie en intellect professioneel te handelen. Coping strategieën om zelfcontrole te bewerkstelligen en neutraal, assertief en respectvol te acteren kunnen zijn: • Hartcoherentie training en toepassing • Werken met Spire-stone • Spierspanningsrelaxatie • Denken in scripts • Toepassen van de OOBA-cyclus In zone 3 wordt het beïnvloeden van stress moeilijker en in zone 4 val je terug op instinctmatig handelen.
13 kudding & partners ©
Zone 1
145
Omgaan met boosheid en verbaal agressief gedrag m.b.v. de ABCD-interventies
Fase3/4 ‘Verborgen ik/ verzonken ik’
Dementie heeft een voortschrijdend karakter. De wijze waarop boos en agressief gedrag zich manifesteert zal dan ook verschillen. Hieronder de betekenis van boosheid en agressie per fase van dementie en de mogelijkheden om hier mee om te gaan. Vooral de interventies Afleiden, Buigen en Doelbewust negeren worden toegepast. Expliciete confrontaties worden vermeden.
In deze fase komt het contact vooral van de ander. De inhoud van gesproken taal wordt niet meer goed begrepen. Het stemgebruik kan bij frustratie een kalmerende functie hebben. Spiegelen met de stem en het bewegen van het lichaam en tempo kan effectief werken. Haptonomisch aanraken en meebewegen geven ontspanning. Het aanbieden van geuren, kleuren, muziek en zachte materialen afgestemd op de persoon met dementie werkt rustgevend en geeft veiligheid en vertrouwen. Zintuiglijke prikkeling op het juiste niveau.
Afleidingstecniek: de aandacht van de agressor verleggen • Humor • Context veranderen • Ander gespreksonderwerp inbrengen • Aanbieden van time-out • Aanbieden van fysieke activiteit • Aandacht verleggen op gewenst gedrag • Situatie veranderen • Gedragsinstructie/alternatief
Algemene tips • • • •
Buigtechniek: erkenning en begrip geven aan boosheid en onderliggende emotie en behoefte • Benoem waarneembaar gedrag gecombineerd met de emotie boos • Onderzoek achterliggende emoties (angst, verdriet) en behoeften • Toon begrip voor bovenstaande: ja -vangen
•
Confrontatie: beïnvloeden en begrenzen van gedrag • Benoem waarneembaar gedrag • Accent op gewenst gedrag
•
•
• •
Blijf rustig als het niet lukt om een incident te vermijden. (H)erken eigen spanning. Maak uzelf geen verwijten; de agressie is meestal niet persoonlijk bedoeld. Haal een paar keer diep adem als uzelf boos en gefrustreerd raakt. Ga desnoods even de kamer uit. Geef de cliënt de ruimte als hij lichamelijk geweld gebruikt en probeer hem niet tegen te houden. Blijf zelf op een veilige afstand. Verlaat eventueel de kamer en/of roep om hulp. Het straffen van de persoon met dementie na een incident is niet aan de orde. Er is geen sprake van het aanleren van nieuw gedrag. Mogelijk kan de bewoner/cliënt zich het vooral niet herinneren en niet reflecteren op het eigen gedrag. Na een incident is het contact en de bejegening zo gewoon mogelijk en stel de persoon gerust zodat de veiligheid terugkeert. Evalueer incidenten met collegae gericht op kwaliteitsverbetering van zorg. (signaleringsplan) Bespreek incidenten met elkaar gericht op nazorg.
Doelbewust negeren: gedrag waarnemen en niet op reageren
De persoon met dementie begrijpt goed gesproken taal in het hier en nu. Boos en agressief gedrag kan dan ook in het hier en nu besproken worden. Het gedrag benoemen is mogelijk. (u schreeuwt heel hard, u hebt het er moeilijk mee) en korte vragen stellen (wat maakt dat u dat het zo moeilijk heeft?) Vat de antwoorden samen om de ander te helpen met ontladen. Ondersteun met het zoeken naar een eventuele oplossing, achterliggende emotie en behoefte. Agressief gedrag kan in deze fase ook begrensd worden. Benoem het agressieve gedrag en geef richting aan gewenst gedrag. (U zwaait met uw armen, laat uw armen maar zakken) Geef geen oordeel en probeer de woorden “ niet” en “stoppen” te vermijden. In deze fase kan met gesproken taal de dementerende worden afgeleid. Bied een geliefde activiteit aan. Start een gesprek over een aansprekend onderwerp. Gebruik gepaste humor.
Fase 2 ‘Verdwaalde ik’ Boos en agressief gedrag overkomt de persoon met dementie in deze fase. Gevoelens van onvrede, onrust en frustratie geven richting aan het gedrag zonder dat de persoon met dementie zich bewust is van het gedrag. Gesproken taal wordt minder snel begrepen. Korte zinnen met lage en langzame stem zijn effectief. Erken de emotie. (U voelt zich boos) Het contact zal lichamelijker van aard worden. Doseer goed wanneer iemand wordt aangeraakt. In deze fase neemt het aandeel van afleidingstechnieken toe om de persoon met dementie een meer plezierig, veilig en vertrouwd gevoel te geven. Begrenzen van het gedrag zal verbaal bestaan uit het voordoen en benoemen van gewenst gedrag. Eventueel vasthouden, fysiek meebewegen en geruststellen, door vooral ook de eigen lichaamshouding af te stemmen op de ander. Doseer de bewegingen en laat een ontspannen mimiek zien.
15 kudding & partners ©
© kudding & partners 14
Fase 1. ‘Bedreigde ik’
Omgaan met boosheid en verbaal agressief gedrag m.b.v. de ABCD-interventies
Fase3/4 ‘Verborgen ik/ verzonken ik’
Dementie heeft een voortschrijdend karakter. De wijze waarop boos en agressief gedrag zich manifesteert zal dan ook verschillen. Hieronder de betekenis van boosheid en agressie per fase van dementie en de mogelijkheden om hier mee om te gaan. Vooral de interventies Afleiden, Buigen en Doelbewust negeren worden toegepast. Expliciete confrontaties worden vermeden.
In deze fase komt het contact vooral van de ander. De inhoud van gesproken taal wordt niet meer goed begrepen. Het stemgebruik kan bij frustratie een kalmerende functie hebben. Spiegelen met de stem en het bewegen van het lichaam en tempo kan effectief werken. Haptonomisch aanraken en meebewegen geven ontspanning. Het aanbieden van geuren, kleuren, muziek en zachte materialen afgestemd op de persoon met dementie werkt rustgevend en geeft veiligheid en vertrouwen. Zintuiglijke prikkeling op het juiste niveau.
Afleidingstecniek: de aandacht van de agressor verleggen • Humor • Context veranderen • Ander gespreksonderwerp inbrengen • Aanbieden van time-out • Aanbieden van fysieke activiteit • Aandacht verleggen op gewenst gedrag • Situatie veranderen • Gedragsinstructie/alternatief
Algemene tips • • • •
Buigtechniek: erkenning en begrip geven aan boosheid en onderliggende emotie en behoefte • Benoem waarneembaar gedrag gecombineerd met de emotie boos • Onderzoek achterliggende emoties (angst, verdriet) en behoeften • Toon begrip voor bovenstaande: ja -vangen
•
Confrontatie: beïnvloeden en begrenzen van gedrag • Benoem waarneembaar gedrag • Accent op gewenst gedrag
•
•
• •
Blijf rustig als het niet lukt om een incident te vermijden. (H)erken eigen spanning. Maak uzelf geen verwijten; de agressie is meestal niet persoonlijk bedoeld. Haal een paar keer diep adem als uzelf boos en gefrustreerd raakt. Ga desnoods even de kamer uit. Geef de cliënt de ruimte als hij lichamelijk geweld gebruikt en probeer hem niet tegen te houden. Blijf zelf op een veilige afstand. Verlaat eventueel de kamer en/of roep om hulp. Het straffen van de persoon met dementie na een incident is niet aan de orde. Er is geen sprake van het aanleren van nieuw gedrag. Mogelijk kan de bewoner/cliënt zich het vooral niet herinneren en niet reflecteren op het eigen gedrag. Na een incident is het contact en de bejegening zo gewoon mogelijk en stel de persoon gerust zodat de veiligheid terugkeert. Evalueer incidenten met collegae gericht op kwaliteitsverbetering van zorg. (signaleringsplan) Bespreek incidenten met elkaar gericht op nazorg.
Doelbewust negeren: gedrag waarnemen en niet op reageren
De persoon met dementie begrijpt goed gesproken taal in het hier en nu. Boos en agressief gedrag kan dan ook in het hier en nu besproken worden. Het gedrag benoemen is mogelijk. (u schreeuwt heel hard, u hebt het er moeilijk mee) en korte vragen stellen (wat maakt dat u dat het zo moeilijk heeft?) Vat de antwoorden samen om de ander te helpen met ontladen. Ondersteun met het zoeken naar een eventuele oplossing, achterliggende emotie en behoefte. Agressief gedrag kan in deze fase ook begrensd worden. Benoem het agressieve gedrag en geef richting aan gewenst gedrag. (U zwaait met uw armen, laat uw armen maar zakken) Geef geen oordeel en probeer de woorden “ niet” en “stoppen” te vermijden. In deze fase kan met gesproken taal de dementerende worden afgeleid. Bied een geliefde activiteit aan. Start een gesprek over een aansprekend onderwerp. Gebruik gepaste humor.
Fase 2 ‘Verdwaalde ik’ Boos en agressief gedrag overkomt de persoon met dementie in deze fase. Gevoelens van onvrede, onrust en frustratie geven richting aan het gedrag zonder dat de persoon met dementie zich bewust is van het gedrag. Gesproken taal wordt minder snel begrepen. Korte zinnen met lage en langzame stem zijn effectief. Erken de emotie. (U voelt zich boos) Het contact zal lichamelijker van aard worden. Doseer goed wanneer iemand wordt aangeraakt. In deze fase neemt het aandeel van afleidingstechnieken toe om de persoon met dementie een meer plezierig, veilig en vertrouwd gevoel te geven. Begrenzen van het gedrag zal verbaal bestaan uit het voordoen en benoemen van gewenst gedrag. Eventueel vasthouden, fysiek meebewegen en geruststellen, door vooral ook de eigen lichaamshouding af te stemmen op de ander. Doseer de bewegingen en laat een ontspannen mimiek zien.
15 kudding & partners ©
© kudding & partners 14
Fase 1. ‘Bedreigde ik’
Omgaan met gewelddadig gedrag Bij gewelddadig gedrag kan onderscheid worden gemaakt tussen twee manieren van acteren. De professional moet zich verweren tegen fysiek agressief gedrag middels persoonlijke veiligheidstechnieken of de professional moet fysiek begeleiden bij agressief en gewelddadig gedrag. De persoonlijke veiligheidstechnieken zijn gebaseerd op het Menselijk Verdediging Systeem. Uit onderzoek ( P.G. Renden e.a. 2015 politiewetenschappen, Faculteit der Bewegingswetenschappen Vrije Universiteit) blijkt dat de invloed van stress een grote factor is bij humane begeleidingsvaardigheden (HBV) en persoonlijke veiligheidstechnieken (PVT). De wetenschappelijke studies tonen aan dat stress een negatieve invloed heeft op vele facetten van HBV- en PVT-prestaties, zoals op motorische uitvoering, communicatie, houding en proportionaliteit. Conclusie van dit onderzoek is dat prestaties in stressvolle situatie verbeteren als professionals specifieker trainen op het herkennen van en anticiperen op signalen van potentieel gevaar en gebruikmaken van vaardigheden die gebaseerd zijn op primaire, reflexmatige reacties zoals de methoden van het Menselijk Verdediging Systeem (MVS).
Flinch en alerte houdingen Alerte houdingen zijn niet-agressieve aanspreekhoudingen die we aannemen bij het communiceren met anderen. De alerte houding, en vooral de positie van de armen zorgt ervoor dat het lichaam, maar ook de mindset direct klaar is om over te schakelen naar de verdedigingshouding. Daarbij spiegelt het de fysiologie, dit wil zeggen dat deze armhouding het dichtst bij de flinch houding komt en ons zal beschermen bij een verrassingsaanval en de meest voorkomende aanvallen (swing, tackle, etc.) Bovendien ontmoedigt deze houding de aanvaller om aan te vallen. (onbewust proces) Aandachtspunten bij alerte houdingen • De armen, handen voor het lichaam houden • De handen, armen gebruiken bij de communicatie, passend bij de situatie • Niets in de handen hebben • Staan in een actieve, alerte stand. • Bewustzijn in de situatie, scannen omgeving • Herkennen en erkennen van gedrag (pre-signalen)
Persoonlijke veiligheidstechnieken (PVT) Bij een onverwachtse, snel naderende stimulus zal de Amygdalae (limbisch systeem) geprikkeld worden en zal het lichaam zich beschermen door reflexmatig (instinctmatige reactie) een beschermende en verdedigende houding aan te nemen om het gevaar af te wenden. Dit noemen we een Flinch reactie (terugdeinzen).
Alerte aandachtige houding
Alerte grens aangevende houding
Grof onderverdeeld worden de persoonlijke veiligheidstechnieken ingezet bij de volgende 3 categorieën: • Duwen, slaan en schoppen • Vastpakken aan polsen, kleding en haar • Verwurgingen
De schrikreactie is mede afhankelijk van: • De auditieve prikkel • De snelheid waarmee het gevaar nadert • De mate van agressie • De afstand t.o.v. het gevaar
17 kudding & partners ©
© kudding & partners 16
Alerte aandachtige houding
Omgaan met gewelddadig gedrag Bij gewelddadig gedrag kan onderscheid worden gemaakt tussen twee manieren van acteren. De professional moet zich verweren tegen fysiek agressief gedrag middels persoonlijke veiligheidstechnieken of de professional moet fysiek begeleiden bij agressief en gewelddadig gedrag. De persoonlijke veiligheidstechnieken zijn gebaseerd op het Menselijk Verdediging Systeem. Uit onderzoek ( P.G. Renden e.a. 2015 politiewetenschappen, Faculteit der Bewegingswetenschappen Vrije Universiteit) blijkt dat de invloed van stress een grote factor is bij humane begeleidingsvaardigheden (HBV) en persoonlijke veiligheidstechnieken (PVT). De wetenschappelijke studies tonen aan dat stress een negatieve invloed heeft op vele facetten van HBV- en PVT-prestaties, zoals op motorische uitvoering, communicatie, houding en proportionaliteit. Conclusie van dit onderzoek is dat prestaties in stressvolle situatie verbeteren als professionals specifieker trainen op het herkennen van en anticiperen op signalen van potentieel gevaar en gebruikmaken van vaardigheden die gebaseerd zijn op primaire, reflexmatige reacties zoals de methoden van het Menselijk Verdediging Systeem (MVS).
Flinch en alerte houdingen Alerte houdingen zijn niet-agressieve aanspreekhoudingen die we aannemen bij het communiceren met anderen. De alerte houding, en vooral de positie van de armen zorgt ervoor dat het lichaam, maar ook de mindset direct klaar is om over te schakelen naar de verdedigingshouding. Daarbij spiegelt het de fysiologie, dit wil zeggen dat deze armhouding het dichtst bij de flinch houding komt en ons zal beschermen bij een verrassingsaanval en de meest voorkomende aanvallen (swing, tackle, etc.) Bovendien ontmoedigt deze houding de aanvaller om aan te vallen. (onbewust proces) Aandachtspunten bij alerte houdingen • De armen, handen voor het lichaam houden • De handen, armen gebruiken bij de communicatie, passend bij de situatie • Niets in de handen hebben • Staan in een actieve, alerte stand. • Bewustzijn in de situatie, scannen omgeving • Herkennen en erkennen van gedrag (pre-signalen)
Persoonlijke veiligheidstechnieken (PVT) Bij een onverwachtse, snel naderende stimulus zal de Amygdalae (limbisch systeem) geprikkeld worden en zal het lichaam zich beschermen door reflexmatig (instinctmatige reactie) een beschermende en verdedigende houding aan te nemen om het gevaar af te wenden. Dit noemen we een Flinch reactie (terugdeinzen).
Alerte aandachtige houding
Alerte grens aangevende houding
Grof onderverdeeld worden de persoonlijke veiligheidstechnieken ingezet bij de volgende 3 categorieën: • Duwen, slaan en schoppen • Vastpakken aan polsen, kleding en haar • Verwurgingen
De schrikreactie is mede afhankelijk van: • De auditieve prikkel • De snelheid waarmee het gevaar nadert • De mate van agressie • De afstand t.o.v. het gevaar
17 kudding & partners ©
© kudding & partners 16
Alerte aandachtige houding
Humane begeleidingsvaardigheden (HBV)
De humane begeleidingsvaardigheden heeft Kudding & Partners onderverdeeld in 4 fasen
Fysiek ingrijpen dient onderdeel te zijn van het veiligheidsbeleid in de organisatie. De enige reden om fysiek in te grijpen is dat er een gevaar voor de agressor of omgeving is ontstaan, waarbij verbale interventie geen positief effect heeft. De veiligheid van de professional, agressor en omstanders staat altijd voorop. Eventuele schade voor professional, agressor en omstanders moet worden beperkt en de organisatie dient te leren van (on)veilig handelen.
Fysiek begeleiden vanaf fase 2 wordt alleen gedaan wanneer er een gevaar voor de agressor of omgeving is ontstaan en verbale interventies geen positief effect hebben.
Van gering verzet is sprake wanneer de cliënt zich enigszins twijfelachtig opstelt, maar wel bereid is om vrijwillig mee te lopen. De cliënt loopt los van de begeleiders (zij lopen er naast) naar de veilige ruimte.
FASE 1
Voor fysiek ingrijpen moet altijd worden afgewogen of de consequenties van het fysiek ingrijpen opwegen tegen de risico’s die gepaard gaan met niet ingrijpen. Fysiek ingrijpen houdt elke fysieke beperking van bewegingsvrijheid in.
Observeren (waarneembaar gedrag)
Hoe Met lichaamstaal : Uitstralen, Sturen en Begeleiden (USB) Wanneer de agressie na het stellen van de grens vermindert, volg dan de handelwijze conform het omgaan met reactieve agressie.
FASE 2
Weigeren van het verzoek om mee te werken (er is wel controle en mobilisatie is mogelijk) Aandachtspunten • Voorkom gezichtsverlies voor de agressor; • Wees alert op het ontstaan van een patstelling, veer eventueel mee; • Negeer de strijd, ga er niet op in, probeer af te leiden; • Houd eigen emoties goed in de gaten; • Als de eigen veiligheid in gevaar komt, ga dan weg.
FASE 3
Uitgangspunten bij fysiek ingrijpen:
Hoe De cliënt wordt bij dit soort verzet in een veilige “holdingpositie” gebracht met als doel, stabiliseren van de situatie.
• Deskundig Met geroutineerde techniekbeheersing, met zoveel mogelijk resultaat, een minimum aan kracht en volgens het subsidiariteitsprincipe. • Als laatste optie Wanneer alle andere methoden onderzocht en niet effectief gebleken zijn. • Voor zo kort mogelijke duur Wanneer de agressor herstelt, zo snel mogelijk de autonomie teruggeven.
FASE 4
• Veilig Gericht op risicobeheersing, zonder opzettelijke beschadiging. • Humaan Zonder pijnprikkels, proportioneel, subsidiair, zonder vernedering, transparant, op maat.
Escalatie, met fysieke weerstand en hevig verzet, met risico op gevaar voor de cliënt zelf of zijn omgeving, wat gepaard kan gaan met o.a.: • Dreigementen; • Weglopen; • Wild met de armen slaan; • Schoppen; • Gericht met spullen gooien; • Op de grond gaan liggen.
Handelen bij een acute geweldssituatie. Zie fase 3
19 kudding & partners ©
© kudding & partners 18
Hoe Met lichaamstaal : Uitstralen, Sturen en Begeleiden (USB) Eventueel fysiek begeleiden m.b.v. de basisgreep
Humane begeleidingsvaardigheden (HBV)
De humane begeleidingsvaardigheden heeft Kudding & Partners onderverdeeld in 4 fasen
Fysiek ingrijpen dient onderdeel te zijn van het veiligheidsbeleid in de organisatie. De enige reden om fysiek in te grijpen is dat er een gevaar voor de agressor of omgeving is ontstaan, waarbij verbale interventie geen positief effect heeft. De veiligheid van de professional, agressor en omstanders staat altijd voorop. Eventuele schade voor professional, agressor en omstanders moet worden beperkt en de organisatie dient te leren van (on)veilig handelen.
Fysiek begeleiden vanaf fase 2 wordt alleen gedaan wanneer er een gevaar voor de agressor of omgeving is ontstaan en verbale interventies geen positief effect hebben.
Van gering verzet is sprake wanneer de cliënt zich enigszins twijfelachtig opstelt, maar wel bereid is om vrijwillig mee te lopen. De cliënt loopt los van de begeleiders (zij lopen er naast) naar de veilige ruimte.
FASE 1
Voor fysiek ingrijpen moet altijd worden afgewogen of de consequenties van het fysiek ingrijpen opwegen tegen de risico’s die gepaard gaan met niet ingrijpen. Fysiek ingrijpen houdt elke fysieke beperking van bewegingsvrijheid in.
Observeren (waarneembaar gedrag)
Hoe Met lichaamstaal : Uitstralen, Sturen en Begeleiden (USB) Wanneer de agressie na het stellen van de grens vermindert, volg dan de handelwijze conform het omgaan met reactieve agressie.
FASE 2
Weigeren van het verzoek om mee te werken (er is wel controle en mobilisatie is mogelijk) Aandachtspunten • Voorkom gezichtsverlies voor de agressor; • Wees alert op het ontstaan van een patstelling, veer eventueel mee; • Negeer de strijd, ga er niet op in, probeer af te leiden; • Houd eigen emoties goed in de gaten; • Als de eigen veiligheid in gevaar komt, ga dan weg.
FASE 3
Uitgangspunten bij fysiek ingrijpen:
Hoe De cliënt wordt bij dit soort verzet in een veilige “holdingpositie” gebracht met als doel, stabiliseren van de situatie.
• Deskundig Met geroutineerde techniekbeheersing, met zoveel mogelijk resultaat, een minimum aan kracht en volgens het subsidiariteitsprincipe. • Als laatste optie Wanneer alle andere methoden onderzocht en niet effectief gebleken zijn. • Voor zo kort mogelijke duur Wanneer de agressor herstelt, zo snel mogelijk de autonomie teruggeven.
FASE 4
• Veilig Gericht op risicobeheersing, zonder opzettelijke beschadiging. • Humaan Zonder pijnprikkels, proportioneel, subsidiair, zonder vernedering, transparant, op maat.
Escalatie, met fysieke weerstand en hevig verzet, met risico op gevaar voor de cliënt zelf of zijn omgeving, wat gepaard kan gaan met o.a.: • Dreigementen; • Weglopen; • Wild met de armen slaan; • Schoppen; • Gericht met spullen gooien; • Op de grond gaan liggen.
Handelen bij een acute geweldssituatie. Zie fase 3
19 kudding & partners ©
© kudding & partners 18
Hoe Met lichaamstaal : Uitstralen, Sturen en Begeleiden (USB) Eventueel fysiek begeleiden m.b.v. de basisgreep
PROACTIEF PREVENTIEVE MAATREGELEN TOEPASSEN
Organisatie en afdeling o.a.
Professional o.a.
• Arbobeleid implementeren • Agressiebeleid en opvang/nazorg protocol ontwikkelen • Bouwtechnische aanpassingen realiseren • Registratiesysteem • Signaleringsplan • Aangifte beleid • Pieper- en oproepsysteem • Zorg dragen voor privacy • Intervisie en training • Agressie incident besprekingen (GAIA) • Vertrouwenspersoon aanstellen
• Pre-signalen herkennen • Kennis begeleiding per fase van dementie • Totale communicatie en contactcirkel • Cliëntgerichte bejegening • Open communicatie • Methodisch werken: OOBA • Informeren = de-escaleren • Stressmanagement toepassen • Mentale en fysieke weerbaarheid en vaardigheden vergroten • Positionering in ruimte • Vluchtroute bepalen • Registreren en evalueren van incident met betrokkenen • Eerste collegiale opvang
Fase 1- ‘Bedreigde ik ‘
Begeleiding
• Vaardigheden gaan verloren of veranderen • Verlies van interesse in de omgeving • Stoornis in het kortetermijngeheugen • Concentratie en inprentingsstoornis • Verandering in beleving • Verlies van eigenwaarde • Verlies van veiligheid en vertrouwen
• Stem af op de ander (contactcirkel) • Benoem wat je doet en laat zien wat je doet • Ruimte geven aan emoties • Sluit aan bij de gewoontehandelingen/rituelen • Activeer het maken van keuzes in een situatie waar dat mogelijk is • Activeer de zelfstandigheid door (deel) handelingen te laten uitvoeren door de persoon zelf • Complimenteer gewenst gedrag • Oriëntatie/structuur aanbieden in ruimte, tijd, handeling en personen • Vast dagprogramma; activiteiten verbinden aan ruimtes • Herkenbaarheid stimuleren door geuren, liedjes, handelingen
Fase 2 - ‘Verdwaalde ik‘
Begeleiding
• Stoornis in het lange termijn geheugen • Dwalen, niet komen tot handelingen • In het verleden leven • Denkvermogen en vaardigheden worden nog minder • Toenemende desoriëntatie • Verandering in mobiliteit (evenwicht, krachtverlies) • Verandering in beleving (trauma’s kunnen boven komen)
• Stem af op de ander (contactcirkel) • Benoem wat je ziet in een situatie • Benoem de activiteiten van de dag • Visualiseer bijzondere gebeurtenissen van de dag • Maak in de communicatie gebruik van natuurlijke gebaren • Maak in de communicatie gebruik van voorwerpen die dagelijks terugkeren ter ondersteuning van de gesproken taal • Haal herinneringen op met behulp van foto’s van belangrijke personen, gebeurtenissen etc. om in dialoog te blijven • Ruimte geven aan emoties • Sluit aan bij de gewoontehandelingen/rituelen • Visualisatie van een dag- of weekprogramma
Fase 3 - ‘Verborgen ik‘
Begeleiding
• Vele dagelijkse vaardigheden gaan verloren • Incontinentie • Afasie • Gehoor- en gezichtsvermogen kunnen verslechteren • Gevoelens worden ongecontroleerd • Weinig aandacht voor de omgeving • Vooral gericht op primaire behoeftebevrediging • Verval reflexen • Volledig zorg afhankelijk
• Stem af op de ander (contactcirkel) • (Voor)naam noemen en (fysiek) contact maken en houden • Veiligheid en geborgenheid is leidend in de bejegening • De omgeving observeert en heeft aandacht voor lichaamsgebonden reacties en stem af • Geluiden en geuren inzetten om informatie te geven • Tijd geven om te reageren, Warme Zorg bieden en onvoorwaardelijke acceptatie
Fase 4- ‘Verzonken ik ‘
Begeleiding
• Volledig bedlegerig • Baby reflexen zijn terug • Alleen reageren op de omgeving door middel van non-verbaal gedrag • Vermoeid en veel slapen • De wereld wordt alleen nog zintuiglijk ervaren • Emotie en gedachten niet navolgbaar
• Stem af op de ander (contactcirkel) • (Voor)naam noemen en (fysiek) contact maken en houden • Veiligheid en geborgenheid is leidend in de bejegening • De omgeving observeert en heeft aandacht voor lichaamsgebonden reacties en stem af • Geluiden en geuren inzetten om informatie te geven • Tijd geven om te reageren, Warme Zorg bieden en onvoorwaardelijke acceptatie
21 kudding & partners ©
© kudding & partners 20
Preventie is gericht op het creëren van een veilige werkomgeving en het voorkomen van agressie door proactief te anticiperen op mogelijke aanleidingen en hier maatregelen op te nemen. Door de organisatie en de professional kunnen preventieve maatregelen genomen worden.
Begeleidingsadviezen bij de verschillende fasen van dementie
PROACTIEF PREVENTIEVE MAATREGELEN TOEPASSEN
Organisatie en afdeling o.a.
Professional o.a.
• Arbobeleid implementeren • Agressiebeleid en opvang/nazorg protocol ontwikkelen • Bouwtechnische aanpassingen realiseren • Registratiesysteem • Signaleringsplan • Aangifte beleid • Pieper- en oproepsysteem • Zorg dragen voor privacy • Intervisie en training • Agressie incident besprekingen (GAIA) • Vertrouwenspersoon aanstellen
• Pre-signalen herkennen • Kennis begeleiding per fase van dementie • Totale communicatie en contactcirkel • Cliëntgerichte bejegening • Open communicatie • Methodisch werken: OOBA • Informeren = de-escaleren • Stressmanagement toepassen • Mentale en fysieke weerbaarheid en vaardigheden vergroten • Positionering in ruimte • Vluchtroute bepalen • Registreren en evalueren van incident met betrokkenen • Eerste collegiale opvang
Fase 1- ‘Bedreigde ik ‘
Begeleiding
• Vaardigheden gaan verloren of veranderen • Verlies van interesse in de omgeving • Stoornis in het kortetermijngeheugen • Concentratie en inprentingsstoornis • Verandering in beleving • Verlies van eigenwaarde • Verlies van veiligheid en vertrouwen
• Stem af op de ander (contactcirkel) • Benoem wat je doet en laat zien wat je doet • Ruimte geven aan emoties • Sluit aan bij de gewoontehandelingen/rituelen • Activeer het maken van keuzes in een situatie waar dat mogelijk is • Activeer de zelfstandigheid door (deel) handelingen te laten uitvoeren door de persoon zelf • Complimenteer gewenst gedrag • Oriëntatie/structuur aanbieden in ruimte, tijd, handeling en personen • Vast dagprogramma; activiteiten verbinden aan ruimtes • Herkenbaarheid stimuleren door geuren, liedjes, handelingen
Fase 2 - ‘Verdwaalde ik‘
Begeleiding
• Stoornis in het lange termijn geheugen • Dwalen, niet komen tot handelingen • In het verleden leven • Denkvermogen en vaardigheden worden nog minder • Toenemende desoriëntatie • Verandering in mobiliteit (evenwicht, krachtverlies) • Verandering in beleving (trauma’s kunnen boven komen)
• Stem af op de ander (contactcirkel) • Benoem wat je ziet in een situatie • Benoem de activiteiten van de dag • Visualiseer bijzondere gebeurtenissen van de dag • Maak in de communicatie gebruik van natuurlijke gebaren • Maak in de communicatie gebruik van voorwerpen die dagelijks terugkeren ter ondersteuning van de gesproken taal • Haal herinneringen op met behulp van foto’s van belangrijke personen, gebeurtenissen etc. om in dialoog te blijven • Ruimte geven aan emoties • Sluit aan bij de gewoontehandelingen/rituelen • Visualisatie van een dag- of weekprogramma
Fase 3 - ‘Verborgen ik‘
Begeleiding
• Vele dagelijkse vaardigheden gaan verloren • Incontinentie • Afasie • Gehoor- en gezichtsvermogen kunnen verslechteren • Gevoelens worden ongecontroleerd • Weinig aandacht voor de omgeving • Vooral gericht op primaire behoeftebevrediging • Verval reflexen • Volledig zorg afhankelijk
• Stem af op de ander (contactcirkel) • (Voor)naam noemen en (fysiek) contact maken en houden • Veiligheid en geborgenheid is leidend in de bejegening • De omgeving observeert en heeft aandacht voor lichaamsgebonden reacties en stem af • Geluiden en geuren inzetten om informatie te geven • Tijd geven om te reageren, Warme Zorg bieden en onvoorwaardelijke acceptatie
Fase 4- ‘Verzonken ik ‘
Begeleiding
• Volledig bedlegerig • Baby reflexen zijn terug • Alleen reageren op de omgeving door middel van non-verbaal gedrag • Vermoeid en veel slapen • De wereld wordt alleen nog zintuiglijk ervaren • Emotie en gedachten niet navolgbaar
• Stem af op de ander (contactcirkel) • (Voor)naam noemen en (fysiek) contact maken en houden • Veiligheid en geborgenheid is leidend in de bejegening • De omgeving observeert en heeft aandacht voor lichaamsgebonden reacties en stem af • Geluiden en geuren inzetten om informatie te geven • Tijd geven om te reageren, Warme Zorg bieden en onvoorwaardelijke acceptatie
21 kudding & partners ©
© kudding & partners 20
Preventie is gericht op het creëren van een veilige werkomgeving en het voorkomen van agressie door proactief te anticiperen op mogelijke aanleidingen en hier maatregelen op te nemen. Door de organisatie en de professional kunnen preventieve maatregelen genomen worden.
Begeleidingsadviezen bij de verschillende fasen van dementie
Signaleringsplan Een signaleringsplan is een instrument dat gebruikt kan worden om gedrag in kaart te brengen. Het plan wordt gebruikt in situaties waarin sprake is van oplopende spanning. Hetero-anamnese kan hierbij waardevolle informatie verschaffen. De informatie dient ervoor om tijdig boos en agressief gedrag te herkennen en hierop te acteren.
Naast de professioneel omgaan met boosheid en agressie bij dementie organiseren wij:
Signalen die duiden op toename van spanning: • Lichamelijke reacties: draaiende ogen, beven, versnelde ademhaling, transpireren, verstarren, bewegingsonrust • Heftigere reacties dan anders op de omgeving. • Dreigende lichaamshouding: gebalde vuisten, sla- en schopbewegingen • Dreigende taal: sneller praten, schreeuwen, schelden, krachttermen
kudding & partners
Trainingen
• Omgaan met emoties en agressie aan de telefoon/balie
Totale communicatie en de contactcirkel In het kader van preventie is ondersteunend communiceren bij dementie vanuit de principes van totale communicatie effectief. Totale communicatie is een visie waarbij wordt uitgegaan van een communicatieve basishouding welke afgestemd is op de emotionele toestand en de eigenheid van de ander.
• Omgaan met moeilijk verstaanbaar gedrag • Veilig op huisbezoek
• Communiceren vanuit het reptielen-, zoogdieren- en mensenbrein
innovatief in • Teamgericht veilig werken
Dit betekent dat de omgeving de wijze van communiceren aanpast c.q. afstemt op de mogelijkheden en de communicatiewijze van de persoon met dementie. De omgeving gebruikt die communicatievormen die op dat moment zouden kunnen worden begrepen. Enkele voorbeelden van verschillende communicatievormen zijn; lichaamstaal, gebaren, foto’s, concrete voorwerpen, gesproken taal. Er kan gebruik worden gemaakt van een communicatieprofiel en -plan waarin de communicatieve mogelijkheden op methodische wijze in kaart worden gebracht. In het contact met de persoon met dementie zal de intentie en de wijze waarop het contact aangegaan wordt, bepalend zijn voor het verdere verloop van de communicatie. Het doel hierbij is een boodschap overbrengen en voor de ontvanger de boodschap begrijpen. Hierbij is de positie ten opzichte van de ander, de communicatievorm en emotioneel afstemmen van groot belang.
© kudding & partners 22
• Humane begeleidingsvaardigheden (HBV) • Intercollegiale opvang
• Omgaan met verward gedrag
opleidingen • Lichaamstaal en micro expressie • Mentale weerbaarheid
MELDEN
NADEREN
• Stress-management • Predictive Profiling
• Handelen bij acute geweldssituaties
De contactcirkel is na afstemming onderverdeeld in 4 stappen: AFSLUITEN
SAMEN OP WEG
Afstemmen Tijdens de contactcirkel stemt de omgeving af op de mogelijkheden en behoeften van de ander. Houdt rekening met: Positie Welke positie kies je? Roos van Leary: onder, boven, tegen, op samen. Kun je variëren en wanneer doe je dat? Welke positie neem je letterlijk in: blijf je staan of zit je op je hurken. Ruimte
• Persoonlijke veiligheidstechnieken (PVT)
trainingen Opleidingen
en
• Train-de-trainer verbale agressiepreventie en -hantering • Train-de-trainer fysieke agressiehantering
• Bedrijfsopvangteam (BOT) opvang na schokkende gebeurtenissen
Hoeveel ruimte neem jij in en hoeveel ruimte kan de ander innemen?
Communicatie Pas de communicatievorm(en) en het tempo van aanbieden aan. Bijvoorbeeld de gesproken taal wordt ondersteund met een voorwerp. Met het voorwerp wordt een handeling voorgedaan. Tijd Hoeveel tijd krijgt iemand om te begrijpen wat wordt bedoeld, om zich voor te bereiden op datgene wat er gedaan moet worden en hoeveel tijd kan de omgeving zelf nemen.
Voor meer opleidingen en trainingen, kijk op www.kudding.nl
Signaleringsplan Een signaleringsplan is een instrument dat gebruikt kan worden om gedrag in kaart te brengen. Het plan wordt gebruikt in situaties waarin sprake is van oplopende spanning. Hetero-anamnese kan hierbij waardevolle informatie verschaffen. De informatie dient ervoor om tijdig boos en agressief gedrag te herkennen en hierop te acteren.
Naast de professioneel omgaan met boosheid en agressie bij dementie organiseren wij:
Signalen die duiden op toename van spanning: • Lichamelijke reacties: draaiende ogen, beven, versnelde ademhaling, transpireren, verstarren, bewegingsonrust • Heftigere reacties dan anders op de omgeving. • Dreigende lichaamshouding: gebalde vuisten, sla- en schopbewegingen • Dreigende taal: sneller praten, schreeuwen, schelden, krachttermen
kudding & partners
Trainingen
• Omgaan met emoties en agressie aan de telefoon/balie
Totale communicatie en de contactcirkel In het kader van preventie is ondersteunend communiceren bij dementie vanuit de principes van totale communicatie effectief. Totale communicatie is een visie waarbij wordt uitgegaan van een communicatieve basishouding welke afgestemd is op de emotionele toestand en de eigenheid van de ander.
• Omgaan met moeilijk verstaanbaar gedrag • Veilig op huisbezoek
• Communiceren vanuit het reptielen-, zoogdieren- en mensenbrein
innovatief in • Teamgericht veilig werken
Dit betekent dat de omgeving de wijze van communiceren aanpast c.q. afstemt op de mogelijkheden en de communicatiewijze van de persoon met dementie. De omgeving gebruikt die communicatievormen die op dat moment zouden kunnen worden begrepen. Enkele voorbeelden van verschillende communicatievormen zijn; lichaamstaal, gebaren, foto’s, concrete voorwerpen, gesproken taal. Er kan gebruik worden gemaakt van een communicatieprofiel en -plan waarin de communicatieve mogelijkheden op methodische wijze in kaart worden gebracht. In het contact met de persoon met dementie zal de intentie en de wijze waarop het contact aangegaan wordt, bepalend zijn voor het verdere verloop van de communicatie. Het doel hierbij is een boodschap overbrengen en voor de ontvanger de boodschap begrijpen. Hierbij is de positie ten opzichte van de ander, de communicatievorm en emotioneel afstemmen van groot belang.
© kudding & partners 22
• Humane begeleidingsvaardigheden (HBV) • Intercollegiale opvang
• Omgaan met verward gedrag
opleidingen • Lichaamstaal en micro expressie • Mentale weerbaarheid
MELDEN
NADEREN
• Stress-management • Predictive Profiling
• Handelen bij acute geweldssituaties
De contactcirkel is na afstemming onderverdeeld in 4 stappen: AFSLUITEN
SAMEN OP WEG
Afstemmen Tijdens de contactcirkel stemt de omgeving af op de mogelijkheden en behoeften van de ander. Houdt rekening met: Positie Welke positie kies je? Roos van Leary: onder, boven, tegen, op samen. Kun je variëren en wanneer doe je dat? Welke positie neem je letterlijk in: blijf je staan of zit je op je hurken. Ruimte
• Persoonlijke veiligheidstechnieken (PVT)
trainingen Opleidingen
en
• Train-de-trainer verbale agressiepreventie en -hantering • Train-de-trainer fysieke agressiehantering
• Bedrijfsopvangteam (BOT) opvang na schokkende gebeurtenissen
Hoeveel ruimte neem jij in en hoeveel ruimte kan de ander innemen?
Communicatie Pas de communicatievorm(en) en het tempo van aanbieden aan. Bijvoorbeeld de gesproken taal wordt ondersteund met een voorwerp. Met het voorwerp wordt een handeling voorgedaan. Tijd Hoeveel tijd krijgt iemand om te begrijpen wat wordt bedoeld, om zich voor te bereiden op datgene wat er gedaan moet worden en hoeveel tijd kan de omgeving zelf nemen.
Voor meer opleidingen en trainingen, kijk op www.kudding.nl
Professioneel omgaan met
boosheid en agressie
bij
dementie
Veembroederhof 98 1019 HC Amsterdam
T 020 419 96 80 W www.kudding.nl E info@kudding.nl