Inscripción socios

Page 1

R.NACIONAL-579858- CIF-G54112578

* Documentación que tenéis que aportar:

1-FOTOCOPIA DEL DNI. 1-FOTOGRAFÍA Y EL JUSTIFICANTE DEL INGRESO NOMBRE 1º APELLIDO 2º APELLIDO DIRECCION CODIGO POSTAL DNI TELEFONO EMAIL PENSIONISTA GRADO MINUSVALIA FIBROMIALGIA S.FATIGA CRONICA OTRAS INFORMES MEDICOS MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTOS TERAPEUTICOS CON APARATOS NOS TENEIS QUE INFORMAR SI SOIS: PORTADORES DE MARCAPASOS O CON VALVULAS CARDIACAS DOSIFICADOR DE MEDICAMENTO IMPLANTADO ZONA DE PROTESIS METÁLICA Y DONDE ZONA PELVICA –DIU INFECCIONES AGUDAS HEMORRAGIAS ACTIVAS O INTERNAS EN FASE AGUDA ZONA ULCERAS O LLAGAS ZONA ABDOMINAL SI HAY ULCERA GASTRODUODENAL ACTIVA EL TRONCO EN MUJERES EMBARAZADAS

FIRMA ----------------INSCRIPCION COMO SOCIO:

Cuota anual 20€COMO ENTIDAD O PERSONA TU VOLUNTAD

Ingresos en *CAJA MURCIA: 0487-0462-92-2007000035 O EN LA SEDE C/ CONCORDIA Nº 9 EMAIL-asimepp@gmail.com Pga.WEB:Asimepp.kuentame.com


Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.