4. mai 2010 TERVISELEHT
RAVI
3
Kuulmisabi kurdina sündinuile (Re)habilitatsioon
KATRIN KRUUSTÜK, Tartu Ülikooli Kliinikumi kõrvaarst
Kaasasündinud kuulmispuue on ilma õigeaegse ja asjakohase sekkumiseta negatiivse mõjuga suhtlemisoskusele, kirjaoskusele, akadeemilisele edukusele, elukvaliteedile jne. Varase avastamise ja sekkumise abil saab neid negatiivseid mõjusid tunduvalt vähendada. Lapseea kuulmispuude esinemissagedus Eestis on 1,72 juhtumit 1000 lapse kohta. Kaasasündinud kuulmispuude esinemissagedus 1,52:1000, mis on kõrgem kui Euroopas keskmiselt (1:1000). Seega lisandub Eestis 15–16 kaasasündinud kuulmispuudega last aastas, lisanduvad omandatud, progresseerunud ja sündroomidega seotud kuulmislangused. Geneetilise kuulmislangusega on tegemist umbes 60% juhtudest. Sagedasim kaasasündinud kuulmislanguse põhjus on geenimutatsioon, st autosoom-retsessiivselt päranduv kurtus. Eestis on selle geeni mutatsiooni kandlus 1:22.
Senimaani liiga hilja Eestis oli enne kuulmisskriiningut kuulmispuude diagnoosimise keskmine iga 46,6 kuud, mis oli lubamatult hiline. Kuuldeaparaatide sobitamisega alustati alles 57. elukuul. Kuulmislangust ei osata sageli kahtlustada, kui laps areneb muidu eakohaselt ning peres pole kuulmiskahjustust kellelgi esinenud. 90% kuulmispuudega lastest sünnib kuuljate peredes. Vastsündinute kuulmise sõeluuringu projekt käivitus 20. septembril 2004. aastal SA TÜ Kliinikumi Naistekliinikus. Praeguseks on hõlmatud kõik sünnitusosakonnad
peale Rapla- ja Hiiumaa, seega hõlmab projekt üle 90% vastsündinutest. Kuulmisskriining võimaldab avastada lapsed, kelle paremini kuulva kõrva keskmine kuulmislävi sagedustel 0,5, 1,2 ja 4 kHz on 40 dB või halvem. Sõeluuring võimaldab välja selgitada mitte ainult kurtusega lapsi, vaid ka neid, kelle kuulmislangus on väiksem.
Selgust juba kolmandal elukuul Ku u l m i s k a h j u s t u s e avastamise iga peaks langema kolmandale elukuule. Habilitatsiooniga, st kuuldeaparaatide sobitamisega tuleks alustada kuuendal elukuul. Kui beebi uuringud näitavad kolmel korral negatiivset tulemust, toimub täpsem diagnoosimine SA TÜK Kõrvakliinikus. Vajadusel, kui lapsel on kuulmislangus, tehakse habilitatsioon, sealhulgas sisekõrvaimplantatsioon SA TÜK Kõrvakliinikus.
Kuulmislangus võib tekkida ka hiljem Tegemist võib olla progresseeruva kuulmislangusega, mis võib olla tingitud mõningatest pärilikest teguritest jm. Kuulmislangus võib olla omandatud ka meningiidi, ravimite, trauma tagajärjel. Seetõttu on oluline vanematel oma last jälgida.
* Kohleaarimplantatsioon on küllalt ohutu ja perspektiivne kliiniline protseduur kurtidele, kelle kuulmislangus on sedavõrd tugev, et ka parimad tavakuuldeaparaadid pole soovitud tulemusi andnud. * Kõrvaimplantaat ei muuda kurti kuuljaks. Kui implanteeritu aparaadi ära võtab, on ta ikkagi kurt. Koos aparaadiga on ta vaegkuulja.
Implanteeritute vanus
Implanteeritud lapsi/täiskasvanuid 10 aasta jooksul
Kuuldeaparaat kurtidele Kohlea implantaat on n-ö kuuldeaparaat kurtidele. Kohleaarimplantatsioon annab võimaluse tajuda helisid ja eristada kõnet väga sügava kuulmislangusega inimestel. Kohlea implantaadi abil muudetakse helisignaal elektrilisteks impulssideks, mis stimuleerivad kuulmisnärvi kohleaar-neuroneid, selle kaudu jõuab informatsioon aju kuulmiskeskustesse. Kohleaarimplantatsioon on kurtidele, kelle puhul ka võimsamad ja moodsamad kuuldeaparaadid pole soovitud tulemusi andnud. Kohleaarimplantaat (CI) on elektriline seade, mis võtab üle kahjustunud sisekõrva teo funktsiooni. CI-süsteem koosneb elektroodidest, mis viiakse sisekõrva-teosse. Elektroodid on ühenduses oimuluusse opereeritud implantaadiga, millega omakorda ühendub naha peal olev magnetiga varustatud saatja. Kehaväliselt kantakse veel mikrofoni ja kõneprotsessorit. Mikrofoni kaudu siseneb helisignaal kõneprotsessorisse, kus see muundatakse elektrilisteks impulssideks. Töödeldud signaalid suunatakse saatjasse, mis juhib signaali seadme sisemiste komponentideni. Implantaat dekodeerib signaali ning juhib selle valikuliste elektriimpulssidena elektroodirühma. Elektroodid on võimelised ärritama kuulmisnärvi kohleaarneuroneid ja selle kaudu jõuab informatsioon ajusse, kus seda tajutakse kui tähendusega heli. Kohleaarimplantatsioon ei kujuta endast
ainult operatsiooni ja kallist implantaati, vaid see on protsess, milles ei saa alahinnata implantatsioonile järgnevat pikaajalist (re)habilitatsiooni. Audioloogiliseks kriteeriumiks on sügav kahepoolne kuulmislangus üle 90 dB. Lapsi, kelle kuulmislangus on kõnetsoonis 70–90 dB, peetakse samuti implantatsiooniks sobivateks kandidaatideks.
Implantaadid pisut kuni 2aastastele Kui hästi sobitatud kuuldeaparaadid, mida väikelaps on pool aastat pidevalt kandnud, oodatud tulemust ei anna, tuleb arvesse sisekõrvaimplantatsioon. Kurdina sündinud lastel on sobivaim iga implantatsiooniks enne teist eluaastat (eesmärk 1.a), kasutades ära kriitilist perioodi kuulmise ja kõnetaju arengus. Suhtlemine kodus ja oraalne õpikeskkond tagavad paremad implantatsioonijärgsed tulemused võrreldes kakskeelse kommunikatsiooniga. Oluline on pere motivatsioon ning valmisolek intensiivseks rehabilitatsiooniperioodiks. Üle 7aastaste laste valik peab olema väga hoolikas, sest tulemused võivad olla loodetust tagasihoidlikumad. Teismelised, kellel puudub kuulmiskogemus ja oskus oma kuulmisjääke kasutada, ei pruugi implantaadiga kohaneda . Tartu Kõrvakliinikus implanteeritakse vaid üle 7 aasta vanuseid auditiiv-verbaalseid kurte, so. kurte, kellel on kuulamisoskus ja kõne.
Umbes 4–5 nädalat pärast operatsiooni toimub implantaadi sisselülitamine ja esmane kõneprotsessori häälestamine, mis tähendab sobiva tugevuse ja muude näitajatega impulsside määramist. Esimesel implantatsioonijärgsel aastal toimub 6–8 häälestamisseanssi, teisel aastal 4–6, kolmandal 3 ja edaspidi 1 kord aastas. Õppida tõlgendama uusi auditiivseid signaale kohleaarimplantaadi kaudu on aega ja järjepidevust nõudev protsess. Kuulmistaju arendamine ja kõnetreening on sarnased nii implantaadiga lapse kui kuuldeaparaati kandva lapse jaoks. Oluline on pidev kuulmistreening ning kõne ja keele arendamine igapäevaelus ning selle kaudu. Sellest lähtuvalt on vanematel väga oluline osa ja vastutus.
Oodatavad tulemused Prelingvaalselt kurdid väikelapsed arenevad pärast implantatsiooni võrdses tempos kuuljatest eakaaslastega. Implanteeritud laste keeleline mahajäämus võib ilmneda seetõttu, et nende kuulmisvanus ei vasta tegelikule vanusele. Aja jooksul sõltuvalt rehabilitatsiooni intensiivsusest, lapse vaimsetest eeldustest jm see mahajäämus taandub. On esile toodud, et väikelapseeas implanteeritud lastest on kolm aastat pärast operatsiooni enamus (üle 80%) saavutanud funktsionaalse kõne taseme ja võimeline mõistma tavafraase ilma suultlugemiseta. Kõrvaimplantaat ei muuda kurti kuuljaks. Kui implanteeritu aparaadi ära võtab, on ta ikkagi kurt. Koos aparaadiga on ta vaegkuulja. Suurimaks probleemiks jääb müras ja distantsilt kuulmine, muusika kuulmine, mõnedel telefoni kasutamine ja telerivaatamine. Kuid kõige tähtsam on, et see annab väga hea võimaluse kõne omandamiseks ja verbaalseks suhtlemiseks ning seeläbi ka hariduse ja elukutse omandamiseks.
Kurtuse põhjus implanteeritutel
1961. a. paigaldati maailma esimene ühekanaliline implantaat, 1982. a tulid mitmekanalilised implantaadid. Esimesed kõrvaimplantaadi paigaldamise operatsioonid Eestis tehti 2000.a. Alates 2003. a veebruarist tasub haigekassa kohleaarimplantatsiooni eest ning see soodustab vastava tegevuse kiiremat arengut Eestis. 2009. a. 10. novembriks oli Eestis implanteeritud 96 kurti, neist 80 last ja 16 täiskasvanut.