Ekonhistcuppsats ht12 lassetlaine editedvers

Uppsala University, Sweden Department of Economic History

“Sinus i kvadrat”- analys av Uppsala Läns Landstingsråds svar på gjorda strategi-intervjuer under perioden 1990- 2012 i strävan att få svar på problemet produktivitet av Lasse T Laine

Ekonomisk Historia C Ht 2012 Examinator:Doc.Dan Bäcklund Ventileringsdatum: – – 13

Innehåll

sida

1. Förord

1

2. Inledning 2.1. Kunskapsläget och avgränsning 2.2. Syfte och frågeställningar 2.3. Metod och material samt diskussion kring ev. problem härvid 2.4. Sammanfattning

3 3 9 12 15

3. Uppsatsens teoretiska grund

15

4. Analys av materialet 20 4.1. Kvantitativ-statistisk analys 23 4.1.1. Att undersöka om extrema värden vid distribution av svaren 4.1.2. Korrelationsanalys 4.1.3. Regressionsanalys 4.1.4. Regression med den bästa modellen 4.2. Kvalitativ analys 29 4.2.1 Vad säger en avhandling om den svenska sjukvårdens allmänna natur vis a vi problemet 4.2.2. Sammanfattning av min kvantitativ-statistiska analys 5. Värdering och reflektioner 5.1. Att svara på frågan, att värdera bidraget 5.2.Möjligheter att gå vidare i projektet 5.3. Vad vore grunddragen för ett nytt,fler-dimensionellt budgetsystem 5.3.1.Jämförelser med Uppsala Kommun och Regeringens syn 5.3.2 Grounded theory-ansats : att konstruera en teoretisk brygga och fokusera på produktiviteten annorlunda- ett socialt perspektiv 5.3.3. Nya paradigmets nya teorier som grund för ny syn på hållbar tillväxt och makropolitik 6. Referenser och webblänkar

33 33 36 36 42 42 44

7. Appendix 48 7.1. Appendix I : Projekt historik 48 7.2. Appendix II : Mer om uppsatsens teori 7.3. Appendix III: Använda frågeformulär för intervjuer av landstingsråden 51 hos Uppsala Läns Landsting år -90,-04,-12 7.4.Appendix IV : Svaren 1990- 2012 i en datatabell form 69 7.5. Appendix V : De statiska analyser-data från statistikprogrammet 73 7.6. Appendix VI: En produktivitetsmetafor - en bildlig analyscitat om 77 produktivitetsgap-fenomenet 7.7. Appendix VII: Executive summary.Questions on Profitability in the Swedish 80 healthcare- A Longitudinal Casestudy 1990- 2012 of the Countyleader´s strategic views on the problem at the County of Uppsala

1. Förord

1.

Uppsatsen uppstår från författarens önskan att slutföra en C-uppsats från år -90 som utvecklades till ett eget,diakront uppföljningsprojekt,kallad här “Sinus-projektet”.Mer om projektet och dess historik kan du läsa i uppsatsens Appendix I.Denna uppsats i SINUS-projektet fokuseras enligt den nya uppsatsens syfte som berör det som uppfattades som centralt vid landstingsrådsintervjuer som bildar uppsatsens primära material.Därför intervjuade jag landstingsråden igen på sommaren 2012 med dessa samma strategiska frågor angående den högsta ledningens syn,arbete och prioriteringar på LUL-budgetsystemet och dess innehåll,värdering och återkopplingar.Till skillnadoch kanske efter förra perioders resultat eller misslyckade “förnyelse/förändringsstrategier” från min sida som samhällsengagerad student -vill jag nu koncentrera mig på endast ett avgränsat problem-problemet med produktiviteten i den offentliga sektorn och speciellt inom sjukvården.Problemet är konkret och innehåller kunskapsmässigt en lucka i den pågående forskningen vilket diskuteras i kapitel 2 i inledningen. Det finns ej heller någon etablerad teori eller syn på problemet,vilket tas upp i uppsatsens kapitel 3 om den teoretiska grunden för uppsatsen där redovisningen förkortas till de tolkningar och strategiska avvägningar som min teoretiska analys ger anledningar till.Kapitel 3:s längre filosofiskt - teoretiska analys lyfts bort och redovisas i Appendix II för att dels göra det lättare för medstudenter,intressenter eller allmänhet att läsa och koncentrera sig mer i min empiriska analys än den teoretiska grund som den vilar sig på,dels kunna inrymmas inom de stipulerade ramar för 3 betygsuppsatsen.I kapitel 4 ska jag presentera min statistiska analys av gjorda strategi-intervjuer av landstingsråden-på sätt och vis uppsatsens huvudkapitel tillsammans med kapitel 2 (Inledning) och kapitel 5 (Värdering).För att kunna vidga synen på produktivitet,jämför jag kort mina analysresultat även med externt material i kapitel 5 .

Det utökade,kvalitativa materialet innehåller även närmare redovisning av de generella frågeställningar som diskussionen i kunskapsläget och analys uppfattar ha samband med det som upplevs som problematiskt i dagens svenska sjukvård.Jag gör även jämförelser med redan gjorda insatser för det som jag föreslår att arbeta vidare med.Lästa artiklar om ämnet omfattar även artiklar i en facktidskrift Läkartidningen samt debattartiklar i dagspressen,både lokalt och i rikspressen.Dessa jämförande,kvalitativa,problem vidgande utsikter ger sedan -tillsammans med den kvantitativa analysen- grund att svara på uppsatsens fråga och bidraget.Mitt reflekterande slutkapitel 5 kan även uppfattas som både empiriskt och teoretiskt argumenterande”brygga” för en annorlunda möjlighet att närma sig problemet produktivitet i sjukvården,nämligen genom att ha och börja utveckla ett annorlunda budgetsystem mer detaljrikt än som det framställs tex hos Uppsala kommun i dag.Då dylikt är även motiverat av mina egna,tidigare formulerade teorier på olika ämnen och på olika teoretiska nivåer,kan jag ev. fortsätta projektet vidare i nya papper.

Med lämnade förslag på vidareutvecklandet av projektet-se nya frågor-kan projektet ev.drivas 2. vidare ? Om mina förslag,frågeställningar och förslag på nya teorier intresserar vetenskapssamhället,kan projektet ev. drivas vidare även av andra studeranden,även i andra ämnen,eller i andra,egna sammanhang tex. i näringslivet.

Då arbetet lämnas som C-uppsats vid ett offentligt universitet,fylls det legitimerade momentet.

Om uppsatsen blir den här gången godkänd då följande den sk. analytiska traditionen som är den gängse,konventionella inom universitetsvärlden och inom de gränser som sätts på arbetet,fylls det sk. trovärdighetsproblemet. Bland Referenser finns även en hänvisning till en webbenkät för att ev. kunna fyllas i av den intresserade allmänheten,intervjuade landstingsråden samt ev. även av media och andra läsare.Detta kunde kanske då kunna uppfattas som en mer konventionell förnyelse/ förändringsstrategi än mina tidigare försök under detta SINUS-projekt: År 1990-efter första uppsatsen i detta projekt- höll jag ett redovisningsseminarium för det lokala sjukhusets avdelningschefer,och kontaktade sedan -enligt deras förslag-regeringskretsen samt rikspressen dock utan resultat.I mina senare eMBA-studier vid Gävle högskola 2003-04 ett redovisningsprojekt på webben,då jag försökte lyfta upp nya resultat i mitt intresse att ge allmänheten information om mina nya förslag i syfte att sätta tryck på politikerna ,vilket dock fick avbrytas pga. visat ointresse eller insinuationer om ovetenskaplighet från handledarens sida i Gävle.Senare försök att lyfta upp dessa resultat på insändarespalt i den lokala tidningen lyckades ej heller. Att jag lyfter upp i denna uppsats även den historiska-sociala redovisningen kring projektet,motiveras med att ekonomi och ekonomisk historia är ett ämne i samhällsvetenskap och vetenskapare kan ev. lära sig av mina försök eller kombinationen av den analytiska traditionen med ett syntetiskt sätt att vetenskapa.Den redovisning-ett extra,kvalitativt innehåll i Appendix-motiveras även med det historiska tillfället att lämna in hänvisningar till ett nytt vetenskapsparadigm som hittils ej noterats inom universitets dokumentsamlingar (se min första avhandlingsversion,utan diskussion eller vidareutvecklingsmöjligheter,samt hur mina alternativa teorier behandlats tidigare,i min andra studier).Därmed kunde detta kunna ses som även som ett utomvetenskapligt svar på produktiviteten- som ett slags “produktivitet i kvadrat”- (en metafor) förnyelsebidrag?Att uppsatsen kunde uppfattas även som ett samhällsentreprenörsarbete? Uppsatsens analys visar ju att diskussionen om produktiviteten i sjukvården är alltjämt ett problematiskt och ett samhällsaktuellt ämne-ej enbart i Sverige utan i alla sk. post-industriella länder. För att bidra till denna insikt,förser jag min C-uppsats även med en sammanfattning på engelska i Appendix VII. Min användning av olika formateringar med tätare stycken och kapitel är motiverade med att därmed fästa uppmärksamheten på det viktigaste i uppsatsen,sedd från dess syfte.

2.

Inledning

3.

2.1. Kunskapsläget och avgränsning Uppsats-projektet börjades på -90 talet då den samhälleliga omgivningen genomled en kris.Nu,då uppsatsen i dess nuvarande form skrivs om eller i en annan version,genomgår samhället igen en kris sedan 2008. Under den gångna historiska perioden skedde det förändringar i LUL (Landstinget för Uppsala Län) -budgetsystemet - motiverade av periodens första kris och de lösningsförslag som arbetades under prof.Assar Lindbeck och kommitté under hans ledning 1 År 2006 då den borgerliga majoriteten övertog den politiska ledningen inom LUL-skrotades SINUS-systemet och man började använda ett annat budgetsystem som utgår från dels den speciella synen på ekonomihanteringen i den offentliga sektorn som man hade i det förra SINUSsystemet.Utöver det påverkades det nya av den senaste utformningen eller tolkningsinriktningen av sk. New Public Management,utgående från neo-klassisk teorisyn och borgerliga ideologi2 .För att kunna förstå både problemet produktivitet,samt de metodproblem som ev. blir förknippade med dylik strukturförändring i uppsatsens målobjekt - LUL budgetsystemet- tar jag först upp de tre centrala begrepp som ingår i problemet produktivitet i sjukvården som en slags kontextbeskrivning för landstingsrådens svar vilkas analys är det primära syftet. För det tar jag upp kortfattat även de generella problem som finns i den offentliga verksamheten 3(Sandeling,s.135),då deras olika dellösningar tangerar såväl kategorisering av produktivitet som de olika värderingsperspektiv som den senaste ekonomi-ideologin eller teoreticeringen ovan ger anledning till(Kursiverigar som används i uppsatsen,är mina för att underlättare läsaren att skapa en mental bild av uppsatsen).

För att uppsatsen ska inte bli för omfattande och redovisningen koncentreras till syftet,framställda frågan och det tilltänkta bidraget för problemets lösning (se nästa delkapitel 2.2.),ska jag avgränsa diskussionen om frågor ovan till framställningar av det principiellt viktiga eller centrala frågeställningar.De nämnda begreppena som ingår eller tangerar problemet produktivitet inom uppsatsen vars fokus är på den offentliga sektorn-är-enligt mig- begreppet offentlig organisation, begreppet budget eller budgetsystem,samt de olika syn på produktivitet som kan gestaltas på flera olika sätt då det finns inget givet svar i de teorier som handlar om problemet.Redovisningen härunder rubriken kunskapsläget-utgår från teoretisk och terminologisk argumentering.Under kapitel 4i statistisk,kvantitativ analys av mitt eget intervjumaterial och i kvalitativ analys/jämförelser i kapitel 5 -lyfter jag upp olika empiriska data genom att kategorisera den förda debatten om ämnet som visar ytterligare att problemet produktivitet i sjukvården är ett mångfacetterat fenomen.

1 2 3 2 3

L.indbäck-kommissionen, ”Nya villkor för ekonomi och politik”,SOU1993:16 Lundbäck, Från Offentlig Förvaltning till entreprenörskap-Vård Och Omsorg i Förändring.2012 Sandelin, Den Svenska Ekonomin-en Översikt Av Utvecklingen.1981

Begreppet offentlig organisation

4.

Det finns en myriad av olika teoretiska diskussioner inom organisationsteorin om ämnet offentlig verksamhet och organisation. Coase i sin organisationsteori startade en tradition som gör en fundamental skillnad mellan marknaden och hierarkin 4(Coase,1937). Distinktion mellan dessa två kategorier kan ses som olika svar på de kostnader som organiseringen av ekonomiska transaktioner orsakar. Då marknaden använder sk. prismekanism- som uppstår från fria rörelser mellan utbud och efterfrågan- utgår hierarkin vilket inkluderas i begreppet organisation- från hierarkiska auktoritetens bestämmande av priser- dvs. synen på kostnader är ej ekvivalent. Williamson (ibid) utvecklade Coases teori vidare i sin sk. transaktions kostnader syn (Williamson,1985).Enligt den orsakar olika former av hanteringar av de tre olika determinanter i transaktionskostnader- tillgångars specialisering och dess grad,osäkerheten i deras användning och den använda frekvensen hur organisationers effektivitet blir. Höga kostnader leder till vertikala hierarkier; låga transaktionskostnader till att produktionen handlas på marknaden eller upphandlas till marknadsfokuserade aktörer.Om frekvensen i transaktioner är hög kan det ske i olika hybridformer.Dessa hybridformer bestäms sedan av de hanterade tillgångarnas speciella former eller typer.Denna sk. trepartsmodell mellan Marknad-Hybrid former-Hierarkin kan ses som olika stegena i ett kontinuum från marknadens låga tillgångsspecifiering till mellanformens högre i hybrid-former och sedan till mest skiftande tillgångsformer i hierarkin.Då dessa kategorier utesluter samtidig användning av alla specifika former av transaktioner,utgår Make-and-Buy- köpa och säljasom en helt annan typ av organisering där olika former av kontroller (genom priser, kostnadsstrukturer,lednings-och beslutssystem) samt olika institutionella ordningar kan ske samtidigt.Kategoriseringen kan därmed uppfattas i en två dimensionell struktur,ej endast i en kontinuum-form,vilket leder till pluralismen av olika organisationer.Synen som är utgångspunkten i den senaste teoriförnyelsen av New Public Management.Enligt den föredras en differentieringen av den offentliga sektorn där olika hybridformer samverkar(mer om detta senare).

Begreppet budget och budgetsystem Då förra organisationsteoretiska argumenteringar kan anses svara på frågan om existensen och formen av formella organisationer,handlar budget och budgetsystem om kunskap om hur dessa organisationer använder eller bedömer sitt fungerande i olika situationer 5 Detta kan undersökas på flera sätt-tex. hur de individer (som tex.landstingsråden som högsta beslutande ledning) som ingår i organisationen påverkas och påverkar; vilka är de resultat som nås och vilka kausala faktorer påverkar i detta resultattillkomst.

4 Krzeminska,2008,hänvisning till Coase (1937) och Williamson (1985) 5 Ingemund Hägg,Åke Magnusson,Lars A Samuelsson,1982,s.1

Budgetsystemet definieras sedan generellt som helhetssyn som handlar om både dess kausala

5.

processer i strävan efter budgetmålet och de utvärderingsmoment som sedan (eller under processers gång) används,dvs. budgetkontroll. Kontrollen kan ha dysfunktionella drag vilka förhindrar effektiv användning av de olika resurser som organisationen har.Mer generell teori om budgetkontroll inbegriper även den omgivning där organisationen fungerar-sk. kontingens-syn.Dylika syn kan omfatta både användning av de formella procedurer,regler,metoder,dokument såsom tex. periodiska rapporter som behövs i budgetsystemet,som forskning av de olika typer av beteenden och attityder som budgetanvändare har. Sammanfattningsvis har man då två olika syn på kontrollkategorier: administrativ kontroll och interpersonal kontroll.I relation till LUL-budgetsystem kan man säga att tjänstemännen ingår i första kategorin,och den högsta politiska ledningen i den senare.

Organisationers planering har oftast att göra med den första kategorin: ang. beslutsfattande och dess nivåer med olika krav och funktioner (decision making),om utvärderingsmomentet då man kan utvärderar olika arbetsuppgifter tex på klinik-nivå och dess hantering av de sjuka (evaluation of performance),och för det tredje i förhandlingsperspektiv då högsta ledningen styr och förhandlar om kontrakt med externa utförare eller underleverantörer eller köpare av sjukvårdstjänster, och om alternativt mål för organisationen mellan olika politiska grupper med olika typer av prioriteringar (accountability and performance).Då förra aspekter-dvs. system design och kontroll- kan forskas med funktionella och penning-relaterade termer eller termer som kan översättas i kronor,är det annorlunda med de beteendeinriktade moment i olika budgetpåverkande personers aktiviteter,effekter av deras attityder samt motivation samt hur de uppfattar sin situation i organisationen.

Enligt sk. Kontingens modell (contingency approach) hänger alla dessa samman:organisationens samhälleliga situation eller omgivning,högsta ledningens design av kontroll systemet och budgethanterande personers beteende.Kontingens modell utvidgar sedan detta i sin diskussion om de oberoende variabler i omgivningen som påverkar budgeten.Analys av dessa kan ske med perspektiv från målvariabler,från process-sådana och från nivå-variabler.Om jag skulle relatera dessa teoretiska och begreppsliga synpunkter till mina statistiska analyser i denna uppsats,skulle första handla om trender,nästa om avvikelser och orsaker för dessa (korrelationer,orsaksregressions-bedömningar) och tredje om tester.Det sistnämnda skulle då forska om sambandet eller skillnaden mellan olika politiska gruppers syn på den önskvärda- t.ex totala nivån eller ang. specifieringar av dess delmoment -enligt olika typer av definitioner och termer för utfört arbete och dess villkor-och det faktiska:ernådd resultateffektivitet eller produktivitet.Då sjukvården är en speciell typ av produktion-som består mer av tjänster än fysiska produkter-och styrs inom landstinget på ett visst sätt-kan man nu diskutera om den speciella formen av produktivitet?

Begreppet produktivitet

6.

Det kan vara en fördel att undersöka den offentliga sektorn och dess produktivitet från det synpunkt som är det mest utmärkande draget i det: det politiska perspektivet som styr det övergripande sättet att organisera dess institutioner.Här lyfter den statsvetenskapliga forskningen fram bl.a. följande synpunkter 6).Samhällsomgivningens förändring-vilket styrs politiskt- innefattar såväl inflytanden från olika idéer om önskvärd ekonomi (jmf. här politiska ideologiers roll),som de stora omställningskrav och strukturomvandlingstryck som orsakas av dels näringslivets förändring under inhemsk och global konkurrenstryck vilket indirekt påverkar den offentliga sektorn via antalet skattekronor i det lokala området. Ett annat perspektiv är effektivitets-och nyttofokus med fokusering på praktisk hantering i statsbudgeten varifrån statsbidrag utgår till landstingen.Tredje frågeställning är från bedömningar av privata företags organisationsmöjligheter gentemot offentliga-om tex. de använda strategier är optimala eller har optimala yttre situationsramar (se kontingens modell ovan i budgetteorier).Dessa tre olikformade inflytanden ovan,på olika samhällsnivåer och från olika sektorer på problemet produktivitet kan kategoriseras på många olika sätt.Författarna till boken om organisationsteori för offentlig sektor konstaterar att det har på senare tid skett en ökad pluralism i teoretiska perspektiv och tolkningsramar.

De lyfter upp i sin analys skillnaden mellan strukturellt-instrumentellt förhållningssätt och det institutionella.Den instrumentella,def.ser organisationer som redskap eller verktyg för den högsta ledningen och att dess rationalitet är inbakad i den formella strukturen som både styr enskilda individers handlande som sätter ramar och begränsningar och skapar förutsättningar för organisationens kapacitet att nå sina mål.Institutionella perspektivet däremot ser här friheter för självständigt inflytande på besluts-beteendet,och att organisationen kan ha olika former av lokala kultur eller informella påverkansvägar.Dessa två grundläggande kategorisyn skiljer sig i tre viktiga dimensioner (ibid,s.12): för det första i uppfattningen av den handlingslogik som ligger till grund för olika individers beteende i organisationen.För det andra i uppfattningen vad politiken i organisationen handlar om- kanske uppfattad som tolkningar/tolkningsproblemet hur tillämpa generella regler i den unika vårdsituationen gällande unik patient.För det tredje: vilken syn man har på förändringen i organisationen. Alla dessa tre dimensioner kan nu enligt förf. sammanfattas i två olika sätt att definiera offentliga organisationens logik. Det instrumentella perspektivet definierar handlingslogiken enligt konsekvensbedömningar-konsekvenslogik,som är baserad på en mål-medel rationalitet och försök att förutsäga framtida konsekvenser av de handlingar som görs.Det institutionella perspektivet har en annan sk. lämplighetslogik: man handlar utifrån erfarenheter vad som har fungerat bra tidigare eller upplevs som rimligt och acceptabelt i org.miljö eller situation.

6 Tom Cristensen,Per Laegraid,Paul G. Roness,Kjell Arne Rörvik, Organisationsteori För Offentlig Sektor.2012

Detta perspektiv-då den lämnar möjligheter för mer individuell påverkan-har även öppnare syn 7. på medel att nå målen och att målen kan gradvis utvecklas genom nytt åsikts-och politikskapande.Förutom olikformad logik kan de två fundamentalt olika perspektiv innehålla en annorlunda syn på förändring.Den första,intrumentella,genom rationell anpassing till nya mål och styrsignaler-tex genom kostnadsnedskärningar om förändrade yttre krav.,eller tex. om mindre antal förhandlade externa patienter med nedläggningar eller sammanfogningar av kliniker.Den institutionella betonar däremot gradvis anpassning eller radikala brott från den tidigare,stabila perioden med helt nya mål-och medelvariabler.

Här har jag en kort komment: Min uppsats fråga eller uppsatsens tredje,annorlunda,flerdimensionella ”struktur-logik” syn-utgående från en konstruktivistisk syn med nya slags begrepp (se min diskussion i kap 5 om samhällsvinst-begreppet,i mina tentativa frågor om alternativt,nytt budgetsystem,grundat på mina nya teorier och modeller,nämnda och citerade i första SINUSuppsatsen 1990),lyfts delvis upp i ovannämnda förf. fortsatta diskussion om skillnaden mellan offentliga och privata organisationer. Att syn på intressen är olika: privata har ej samma bredd av olika mål och värderingar som den offentliga som ansvarar för flera gruppers välfärd och där dessa olika intressen måste avvägas mot varandra.För det andra: ledarskapsansvaret är annorlunda då offentliga är politiskt valda och är ansvariga för medborgarna och väljarna.För det tredje,då demokratiskt formulerade regler kräver större öppenhet,insyn,likabehandling och förutsägbarhet till skillnad för privata där ansvaret begränsas till smalare grupper av ägare,aktieägare och anställda och bara indirekt till samhällsansvaret genom ernådd lönsamhetsnivå och levererade skattepengar (eller i cyniska fall: intresse att smugla undan dem till enskildas fördelar).New Public Managementsenaste 25 årens reformprogram i den offentliga sektorn -utgår enligt förf. från synen att det finns ingen fundamental skillnad mellan det privata och det offenliga.De menar att variabler som organisationers storlek, uppgifter och teknologi påverkar i högre grad än om det är frågan om privata eller offentliga typer av organisation (ibid.s. 14). Då offentliga organisationer är vidare multifunktionella och kan ha dysfunktionella utmaningar-tex. problem med produktivitet-uppfattar New Public Management dessa som “ett sjukdoms-eller misskötseldrag” som bör elimineras genom nya organisationsformer eller ledningens styrningslogik.I den offenliga sektorn upplevs dylika utmaningar mera som systemdrag som man får leva med än i strävan att hitta slutgiltiga lösningar.

Det tredje,nyaste organisationsteoretiskt-statsvetenskapliga teoreticeringssättet betonar existensen av bland-eller hybrikformer (ibid. s. 15): alla organisationer är i större eller mindre omfattning beroende av övergripande regler och styrning från statens sida tex i form av lagar,uppställda näringslivsvillkor mm.Olika kombinationer av dessa hybridformer kan sedan spaltas med variabler: organisering/huvudmannaskap,finansiering,produktionsutförande,och om de verkar i privat

eller i offentlig sektor.Dylika hybridformer kan argumenteras för med tex. följande 6´(IHS

8.

Consulting,Private Sector Capital Strategies for Public Service Infrastructure): Från finansiellt perspektiv kan privata organisationer-arbetande tillsammans med den offentliga i hybridform-ge finansiella muskler att arbeta både snabbare och mer effektivt än den enbart offentliga sektorn.Problem och behov hanteras då snabbare och med mer variation,kapitalet skaffas annorlunda och mer effektivt,riskhanteringar och samverkansföretag leds bättre och organisationens styrning har flera former (tex att organisationskultur får mer betydelse vilket påverkar anställdas situation positivt).Från kapitalstruktur syn att privata företag kan hjälpa de offentliga att skaffa tex investeringskapital genom att ingå i olika former av ägande eller samverkan (mer om detta i hänvisning till debattartiklar- diskussion i kapitel 5 :om olika empiriska former för samverkansföretag i den svenska sjukvården och problem som uppstått därvid).Strategiskt: att privat-offentlig samverkan i stora projekt som kräver stor kapitalbas vore att föredra.Då tex nya energi-eller byggprojekt är storskaliga,komplexa och innehåller många olika typer av risker,kan dessa hanteras bättre i samverkan.

Mot dylika resonemang kan jag nu framställa följande motargument: mot offentliga organisationer: att offentliga nyttigheter kan missbrukas-sk. gratispassagerare problemet då man låter andra att betala (min anmärkning här: se mitt första SINUS-arbete och förslag där för flex-priser i den offentliga sektorn med mer balanserad syn mellan det offentliga och privata incitamentet än dagens sk. generella välfärds-system).Argument om externaliteter: att offentliga organisationer kan ej/har ej kunnat konstruera mått eller kostnadsstrukturer för externaliteter då tex företag som förpestar luften vältrar kostnader för till skattebetalarna.7Mot privata företag eller organisationer: att individer kan ej alltid göra förnuftiga,individuella val,varför det behövs offentlig sjukvård tex som styr både med bedömningar av behov och kostnadsreglering samt med tillgång till vården.Resursallokering sker bättre då produktionsresurser- arbetskraft,maskiner etc.-fördelas på olika slags produktion och i sektorer som annars skulle ej bli föremål för privata satsningar av olika skäl.Tex stöd för olika typer av satsningar som är etiskt försvarbara eller av sociala fördelningsskäl.Tredje skäl-stabiliseringsskäl: Offentliga sektorns satsningar ingår ofta i stabiliserings-/makropolitiska skäl då man vill utjämna konjunkturer,påverka på den totala efterfrågan och genom den både i finanspolitiken och penningpolitiken (sistnämnda är dock nuförtiden delegerad till självständig institution Riksbanken och kan bara påverkas indirekt genom skatter tex).Då diskussioner ovan har utgått från kunskapsläget och teoretiska synpunkter för att kunna närma problemet med produktivitet,kan sedan kvalitativ,empirisk diskussion ställa nya perspektiv: Både nya frågor,svar samt perspektiv och utmaningar som ej hittils blivit inlemmade i teoretiska diskussioner.Jag diskuterar mer om dessa slags syn i senare kapitel 5.2. där jag lyfter upp behovet av nytt slags,hållbart budgetsystem.

6 7

Pettin, Private Sector Capital Strategies for Public Service Infrastructure.2011 ”Tragedy of the Commons”,Wikipedia,2009

Sammanfattning:

9.

Olika teoretiska perspektiv lyfter upp tre centrala begrepp som behövs för analys av produktiviteten i den offentliga sektorn.Härvid visar jag att man kan inte ange något entydigt svar på problemet från teoriernas synpunkt varken från organisationsteorins eller statsvetenskapens sida.Fenomenet är mångfacetterat och berör även kvalitativa frågeställningar som är svåra att entydigt mätas eller kvantifieras-i alla fall med nuvarande vetenskapsparadigmet och dess syn på människan ( typ inga psykologiska lagbundenheter,inget mått på social medvetenhet eller diskussion om etik och värderingar som en del av aktivt,rationellt handlande).Detta pga den fundamentala,tudelande synen på verklighet som man har i det nuvarande paradigmet: skillnad mellan objektiv verklighet och värderingar (materialism-idealism i sin äldre form).Nuvarande teoreticering visar dock en tendens mot ökad pluralism mellan offentliga och privata organisationer och möjligheter för deras samverkan.Författaren för denna uppsats å sin sida menar att det går att utveckla detta vidare genom ny typ av fler-dimensionell struktur-logik,där produktiviteten ramas annorlunda,med nya begrepp och nya teorier vilka kan utnyttjas i nya former av effektiviseringar och verktyg.Statistik-analyser kan vara ett sätt att visa behov och motiveringar för detta,men bör kompletteras med kvalitativa analyser/jämförelser såsom görs i denna uppsats.Båda dessa metodologiska bidrag: den teoretiska och empiriska,samt kvantitativ och kvalitativa analyser och jämförelser kan sedan bilda en ”brygga” för att formulera nya,mer omfattande perspektiv/teorier på problemet.

2.2.

Syfte och frågeställningar

Syfte-avgränsning i projekthänseende: Uppsatsen är delredovisning av det materialet som förf. har samlat i sina tre historiska intervjuer angående landstingsrådens strategiska beslutsfattande för Uppsala Läns Landsting (LUL) och dess ekonomisystem,dvs. budgetssystemet.

Jag lyfte upp i förra delkapitlet,hur man ur kunskapsläget kan närma sig denna uppsats problem-problem med produktivitet i den offentliga sektorn-från tre centrala begrepp.

Till skillnad från den första redovisningen i detta långtida projekt under 1990-2012- ska denna uppsats innehålla en snävare fokus.Då min uppsats 1990 innehöll en omfattande analys av SINUS-budgetsystemet-dess brister,kritik mot bakgrund av den tidens sk. systemkritik (def. tröghet i landstingens styrningar och de resultat som detta och teoretiska brister i ekonomisystemet, organisation och dess struktur mm. orsakat) -begränsas fokus,ambition och teoretisk argumentering här till en konkret fråga.Jag ska ej heller skriva om några detaljerade förslag för att förbättra LUL:s verksamhet i flera dimensioner såsom i den första uppsatsen.Där sammanfattades dessa budgettekniska,organisatoriska och systemkritiska argument i ett generellt förslag att organisera om hela landstingsvärlden i ett "nytt landstingshus".Politiskt motiverade förra moment mitt förslag på

en ny samhällsmodell.Det ska jag inte lyfta upp mer här heller.Hur processen gick till,min kritik 10. och förslag mottogs,kan du läsa i uppsatsens Appendix I. Syfte-historiskt: Under tiden då projektet och dess intervjuer fördes med eget formulerade frågebatteri,skedde en historisk förändring.SINUS-budgetsystemet lyftes upp i intervjuer under 1990,2004. År 2006 då LUL hade fått en ny politisk ledning med den borgerliga Alliansen,bytte man till ett nytt budgetsystem.Detta har inget eget namn,utan utgår från gängse syn på landstingsoch den offentliga sektorns budgetsystem,vilket kan teoretiskt beskrivas som funktionell, neoklassisk syn på budgeten.I den styr man landstingens verksamhet med utgångspunkter av de behov som budgetformulerande tjänstemän ser i befolkningen.Resurserna styrs sedan beroende av dels den gällande samhällsekonomin ang. skattekronornas utformning och omfattning samt mottagna resursbidrag från staten,intäkter från behandling av andra landstingens patienter samt från behandling av externa patienter från tex. utomlands.Investeringar motiveras med olika perspektiv,och behandlas budgettekniskt på ett visst sätt,utgående från den gällande synen på budgeten.Jag anknyter denna historiska förändring till denna uppsats i projektet,då jag i mina statistiska analyser kan ev. visa hur olika partiers (dvs. representerade av sina landstingsråd) profiler skiljer sig i problemet produktivitet i LUL-budgetsystemet.

Då utförd intervju 2012 visar att landstingsråden alltjämt upplever det största problemet vara detsamma-hur definiera och arbeta med att förbättra produktiviteten-koncentrerar denna tilltänkta C-uppsats- på just denna fråga.

Frågor/frågeställningar:de styrande landstingsrådens svar på dessa historiska frågor under tidsperiod 1990- 2012 belyser produktivitetsproblematiken-dvs. huvudfrågeställning. Problematiken belyses med såväl kvantitativ-statistisk analys av svaren,då produktiviteten-som beroende variabelanalyseras med ett antal oberoende variabler.Den här delen av analysen ska försöka mejsla ut de aspekter av produktiviteten som använts i det budgetsystem som man haft:vilka svar har mest förklaringsvärde gentemot denna huvudfrågeställning såsom det kommer fram i statistiska analyser?

Svaren här kan sammanfattas med hänvisning till dels den kunskapsbakgrund som jag redovisat i kapitel 2.1.Tillika som till hänvisningar till den teoretiska ramen i kapitel 3.Där redovisar jag hur produktivitet kan ses annorlunda,beroende på vilken teoretisk ram eller förklaringsmodell man har i budgeten.Då det finns inte en allmän kunskap eller förståelse/medvetenhet av detta beroende (man kan t.ex. ta för givet en viss teori om ekonomin och konstruerandet av budgetsystemet ur den allmänt gällande synen ovan),motiveras även denna jämförelse av landstingsrådens svarande.Detta kunde ge anledning att gå vidare och undersöka om olika partiers syn på begreppet social medvetenhet men pga.utrymmesskäl tas ej upp här.

Vidare- har partiers syn förändrats här historiskt och om så,hur kan detta undersökas ? Det tas ej heller upp här pga samma skäl-projektet kunde svara på dessa frågor i en annan uppsats.

Tredje frågeställning kunde vara sk. diskrepans-analys: givet partiers svar- att

11.

produktivitet består av och ska behandlas,styras med oberoende variabler x,z- hur har man lyckats i detta? Har man dels konsekvent tillämpat dessa beslutskriterier,eller har nya historiska situationer uppstått och påverkat utvecklingen av både dessa produktivitetsfrågor som LUL-ekonomi i allmänhet. Tex i form av kris i det omgivande samhällets ekonomiska situation eller annorlunda utveckling av befolkningen som man ej kunnat förutse eller arbetat med i gjorda budgetprognoser eller trendmått,vilket orsakat avvikelser från det tänkta och utlovade. Denna uppsats ska ej heller koncentrera sig i denna diskrepans-analys,utan i denna huvudfrågeställning : Fråga: "produktivitet består av och ska behandlas,styras med oberoende variabler x,z"- hur ser detta ut såsom det kommer fram i landstingsrådens (lr) svar på de strategiundersökande frågorna ?

Kunskapsläget-kvalitativa frågeställningar:förutom traditionell,kvantitativ analys ovan utgående från mitt eget material-dvs. gjorda historiska strategiundersökande strukturerade intervjuer,kan det vara intressant att använda även annat material. Dvs. jämföra mina kvantitativa analysresultat med en avhandling i ämnet,där författaren ger en allmän bild av den svenska sjukvården ”som ett industriellt system” eller liknande den.Ger min analys stöd för detta,eller kan jag avvisa denna syn?

Vidare,ger denna jämförelse med kvalitativ,extern material tillsammans med mina tidigare teoretiska diskussioner,anledning att pröva olika analys-synpunkter i problemet. I sådant fall: hur?

Se vidare min reflekterande diskussion i kapitel 5 (”Värdering och diskussioner”) om möjligheten av att utarbeta ett annorlunda konstruerat budgetsystem,vilket kunde relateras till min första SINUS-uppsats och dess socialentreprenörsfrågeställningar (se Appendix I om projektets historik).Då produktiviteten är alltjämt problematiskt inom sjukvården-vilket kommer ju fram tex i upprepade sk. underskottssituationer och tillämpade krisprogram i LUL (såsom senast i år i tilltänkta kostnadsminskningsprogram-enligt lokala tidningen)- finns det kunskapsluckor i detta vilket ger legitimitet för uppsatsen och trovärdighet för frågeställningens vikt.

Svaret: Mitt tilltänkta bidrag ska visa att landstingsrådens beslutskriterier,handlingsperspektiv och strategier kunde kompletteras med dessa annorlunda,jämförande materials innehåll.Svarets innehåll kan formuleras som svar på två hypoteser: dels att olika partiers landstingsråd ser olikt på produktiviteten och därmed vill att budgeteringen ska utformas annorlunda,dels att produktiviteten kan uppfattas från bredare perspektiv än i dag och i dagens och gårdagens (dvs.SINUS) budgetsystem.Då jag i det jämförande materialet utgår från hjälphypotesen: def. att produktivitet ska lyfta upp investeringars och speciellt innovationers roll, kan svaret innehålla även reflektioner till ett nytt budgetsystem (kallad här med metafor "SINUS i kvadratform") som kunde lyfta upp det

som båda delperioders budgetsystem (SINUS 1990- 2006 och det nya sedan 2006 och tv i bruk) 12. visat vara problematiskt-behandlingen av produktivitet- och lösa den på ett annat sätt genom att lyfta upp sociala investeringar som ett annorlunda sätt att närma problematiken.Härvid hänvisar jag även till min teoretiska diskussion ovan om kunskapsläget,som visar att det finns inget,gemensamt,enhetlig syn,och att trenden nuförtiden går mot samtidig användning av flera,varandra kompletterande perspektiv.Mitt förslag i kapitel 5 om ett fjärde,nya begreppet samhällsvinst -och efterföljande diskussion om ett nytt slags,hållbart budgetsystem-kan därmed kanske uppfattas som fortsättning av både den empiriska och teoretiska diskussionen,vilkettillsammans med den statistiska analysen-kan uppfattas givande mitt bidrag till forskningen.

I kapitel 5 visar jag även med externmaterial jämförelser,hur dessa slags frågeställningr ”ligger i tiden” och har t.ex. börjat tillämpas i Uppsala kommun,min hemkommun.Jämförelser sker även med sittande Regeringens budgetsyn,för att visa var mina förslag är annorlunda eller teoretiskt argumenterade för.Jag bifogar även hänvisning till debattmaterial som jag kategoriserar översiktligt i kapitel 5 för att visa både intresset för huvudfrågeställningen samt hur allmänheten ser det.

Se även min diskussion ovan om mitt förslag för vidareutveckling av det nuvarande,generella välfärdssystem-modellen med ”relativistiska sättet” att tänka där incitamentsfrågor utvecklas vidare i min nya samhällsmodell som sedan stöds av det nya vetenskapsparadigmet och dess nya,faktiskt fler-dimensionella människosyn och konstruerade teorier i olika områden,härledda från mitt förslag på ett nytt vetenskapsparadigm.

2.3.

Metod och material samt diskussion kring ev. problem härvid

Metod – genom att ha gjort mina historiska intervjuer – dvs. samlat primärmaterial- samt teoretisk diskussionsmaterial och jämförande material från böcker och en avhandling -samt analyserat sedan mitt material dels statististiskt dels genom innehållsmässig/teoretisk och kvalitativ analys av begrepp,teorikonstruktioner mm. och därmed försökt svara på mina frågeställningar ovankombinerar jag både kvantitativa och kvalitativa metoder.

Den information som jag är ute efter handlar om hur landstingsråden ser det som är problematiskt i budgetsystemet som angår sjukvårdens produktivitet. Under metodologi-kursens första del analyserade jag en avhandling vars innehåll kan användas härvid som referensmaterial eller som jämförelse för att värdera min kvantitativa analys.Bekräftar min analys den bild som skissas i avhandlingen om den offentliga sjukvårdens industriella karaktär (avhandling av Helen Strömberg: Sjukvardens industrialisering.Mellan curing och caring-sjuksköterskearbetets omvandling,Umeå universitet,Umeå Studies in Economic History,29,2004)? Hur,på vilka grunder,eller sker det bara delvis? Annat kvalitativt material som jag använder för att lyfta upp de aspekter om nya förändringsmöjligheter som diskuterades ovan i kapitel 1 om kunskapsläget ,består i läsning av

debatter.Jag ska lyfta upp dessa materials innehåll kort i kategorisering i olika slags

13.

frågeställningar,som jag sedan använder i mina reflektionssvar som ett sätt att stödja,visa aktualitet för mitt formulerande av ett nytt budgetsystem.Detta tas upp som en möjlighet att fortsätta projektet, vilket jag ska dock ej sedan arbeta mer med pga utrymmesskäl här.Även andra kvalitativa aspekter – att relatera produktivitet även till helt annorlunda sätt att organisera den offentliga sektornnämns.Se tex min nya samhällsmodell och flex-prissättning som handlar om det problem som togs upp i kapitlet om kunskapsläget- om behov av ömsesidig incitament i den offenliga välfärden för att kunna motverka sk. fripassagerar-problemet-framlagd i SINUS 1990 samt nämnda problemet om externaliteter (se Wikipedias ”Tragedy of Commons”)-arbetas ej heller här vidare på skäl som ovan.

Material- som jag nämnde ovan har jag samlat eget material genom mina strukturerade,strategiska intervjuer under 1990-2012 under tre tillfällen: 1990, 2004 och 2012.

Intervjumaterialet kan metodologiskt närmas från två synpunkter: frågor om representativitet och validitet.Båda frågorna togs upp i mitt första SINUS-arbete men jag tar det igen i korta drag här. a. hur gick jag tillväga då jag konstruerade mina frågor- dvs. hur representativa är frågorna för det undersökta fenomenet i fråga: LUL-budgetsystemet.

1. jag hade genom egen erfarenhet kommit i kontakt med landstingsvärlden genom arbete både vid sidan av mina studier och efter Fil.kand-examen,dvs. personlig ”förförståelse” av landstinget.

2. Då jag fick uppgiften från handledaren i i mina kompletterande studier i Ekon.Hist. C,1990 ,att undersöka LUL-budgetsystemet,samlade jag material om detta,samt läste även böcker både inom ämnet och i de ämnen som jag ansåg tangera det samt debattartiklar om den systemkritiken ang. den offentliga sektorn (def. den offentliga sektorns organisation är för tungrodd för att kunna utföra sina uppgifter väl,på det mest effektiva sättet). Med tiden ledde den politiska utvecklingen att många av den offentliga sektorns uppgifter privatiserades och konkurrensutsattes med stöd av nya lagar,vilket jag tar upp i senare kapitel.

3. jag intervjuade först både SINUS-systemets skapare och några tjänstemän i syfte att få perspektiv på arbetet och för skapandet av intervjufrågor.

4. slutligen formulera jag frågorna,programmerade in dem i en databastillämpning i Macintoshmiljön,kontaktade berörda landstingsråden och i första uppsatsen även olika sjukvårdsdistriktens chefer och började interjua.

5. vid sidan av fortsatte jag läsa material ovan,tidningars debattartiklar och även it-datamaterial då märkte att planeringsprocessen i SINUS-systemet kunde datoriseras bättre än det var gjort då.

6. svar till frågorna presenterades sedan i min SINUS-uppsats,som dock-enligt handledaren-skulle skrivas om då de bifogade,strategiska intervjuerna kunde uppfattas som konsulting,vilket är ej syfte med en studerandes uppsats enligt honom.För mig hade de strategiska intervjuerna haft två syften:

dels inomvetenskapliga-att kunna utveckla ett frågebatteri med vars hjälp man kunde

14.

genom upprepade gånger följa och stödja det fortsatta utvecklandet av budget-systemet-dvs. som ett metodologiskt bidrag-dels det utomvetenskapliga då jag ville- genom det ambitiösa arbetet (290 sidor) -få bättre arbete inom LUL motsvarande min långa,teoretiska utbildning i filosofi och flera samhällsvetenskap i det lokala universitetet i Uppsala,än diskjobb i centralköket som förman. b. Kan frågorna innehålla vissa problem med validiteten - hur tillförlitliga är frågorna och svaren då det gäller att undersöka olika partiers syn på de framställda frågorna såsom det kommer till uttryck i deras representanters svar.

1. jag samlade relevant info om SINUS-systemet från både den högsta ledningens sida i mina strategiska intervjuer,och genom offentliga material om budgetsystemet i fråga 2. jag påängterade vid intervjuandet att landstingsrådens svar var ej personliga utan som representanter för dessa respektive partiers syn.Detta kan undersökas i statistiska korrelationer samt i olika partiers berörda profiler: har de ev. utvecklats genom aren (både inom partiet och mellan dessa) eller innehåller svaren motsägelser (sk.diskrepans-analyser).Mina analyser tar ej upp detta mer specifikt i denna uppsats,då det är inte det som är relevant gentemot frågan/ problemet-detta kan man dock göra i ett annat papper,även av andra,om intresse för projektets resultat finns eller man ev. kommer att fortsätta projektet inom universitetet ,LUL eller privat ?

3. Under intervjuandet dubbelcheckade jag alltid att jag förstått landstingsrådets svar rätt innan jag noterade värdet på variabeln i fråga eller-om öppen fråga-skrev ned svaret.

Jag anser att därmed har jag kunnat inhämta både relevant och representativt material genom att kombinera skriftligt,offentligt material med egna,strategiska frågor.Jag ska analysera detta genom min första analysmoment,med undersökning om statistisk analys visar extrema värden.

För den nya uppsatsen i år 2012, har jag inhämtat även annat stödmaterial i form av jämförelsematerial för att bedöma mina analysresultat och kunna formulera även reflexioner hur projektet kunde föras vidare-se nästa punkt c. Då mina källor är direkta,kontrollerade och stödmaterial offentliga,från närtiden och med godkänt kvalité ,anser jag att de kan användas för att svara på min Fråga ovan och till frågeställningar nedan. c. Utöver mina direkta primärmaterial ovan,använder jag stödmaterial i form av en avhandling samt hänvisningar till olika andra källor: valda artiklar från en Läkartidning som berör huvudfrågan om produktiviteten eller ger förståelse om dess vidare samband,och genom referens till de debattartiklar som tryckts i den lokala tidningen som refererar just till huvudmannen LUL,samt i offentliga debatter i rikspressen.Det är viktigt -enligt mig-att fou uppmärksammar samtidens offentliga diskussioner och-ännu bättre-om man även själv deltar i det såsom i mitt fall på mitt blogg,vilka inlägg man har dock ej offentligt uppmärksammat eller kommenterat ävenom mina argumenteringar där skett på vetenskapliga grunder och med samhällsentreprenörs intresse att vara

med att utveckla samhället.Externt material består även av jämförelser hur man gjort tv.

15.

2.4. Sammanfattning Mitt eget material -gjorda intervjuer- kan anses som primärkällor.Eftersom gjorda intervjuer med sina frågor arbetades fram under en lägre period och med en metodisk framställning,kritiska avvägningar både gentemot läst litteratur,samlade kommentarer och synpunkter från berörda tjänstemän som konstruerat LUL-budgetsystemet SINUS,samt dubbelt kontrollerande intervjupraktik,anser jag att materialet är härmed både källkritiskt välavvägt och tillförlitligt samt fyller krav på validitet och representativitet.Detta undersöks även statistiskt i analysens första del: Om svaren visar extrema värden och kan således anses missvisande eller uppdiktade eller skäva.

Angående andra sk. sekundär material av mer kvalitativ natur,utför den refererade avhandlingen ej heller ett problem av liknande skäl då granskad av vetenskapssamhället före och i disputation.Ang. Läkartidningars och debattartiklars bidrag av både positiv och kritisk natur till de perspektiv som dagens syn på produktivitet innehåller enligt den senaste New Public Management modellen,kan man fråga varför jag just har valt dessa artiklar? Valet har dock skett på teoretisk grund,styrda av mina hypoteser och uppfattningar av problemet oberoende av tex. partitillhörighet eller tjänsterang av skrivarna.Som jag tog upp i kapitel om kunskapsläget- valde jag tre begrepp som centrala att lyfta upp.Som jag redovisade i förra kapitlets sammanfattning,kan jag dock lyfta upp några reflektioner till som visar att det går att gå vidare med helt nya perspektiv och frågeställningar på de nya teoriernas grund som kan deduceras från det nya vetenskapsparadigmet.Mitt reflekterande kan anses följa den hermeneutiska cirkel- metoden (se diskussion i Appendix II).

3.

Uppsatsens teoretiska grund

Jag skrev ovan i kapitel 2.1.- om kunskapsläget – hur min redovisning utgår den faktiska situationen som råder och särskiljer den offentliga sektorns sjukvårdstjänster från privata.Tillika diskuterade jag i kapitel 2.2. om det speciella syftet,problemet,fråga och frågeställningar som bildar uppsatsens metodologiska och empiriska utgångspunkter tillsammans med materialet och använda teorier.

Då jag lyfter bort den mer detaljrika diskussionen om det sistnämnda -teoretiska grunden som jag redogör genom grundlig filosofisk diskussion- till Appendix II,redovisar jag här för min teorigrund mer kortfattat.Dels med ett hypotetiskt exempel som visar den sociala situationen som landstingsråden befinner sig i då de beslutar och prioriterar om LUL-budgetsystemet inom de handlingsramar som de har. Diskussion i strategin för den empiriska forskningsuppgiften och sammanfattningen som följer,visar sedan “bryggan” till kommande kapitel 4 och 5 om analys av mitt empiriska material med strategi-intervjuer från -90,-04-, -12 samt dess resultatvärdering.

Ett hypotetiskt exempel

16.

Jag framställer här ett hypotetiskt exempel: landstingsråden har åsikt att det är troligt att det går att påverka på produktiviteten med både teknologiska investeringar och - då nya maskiner är effektivare än äldre- med personalnedskärningar.Argumentation och härledningsfråga är således av formen: hur troligt är det att x (investering på maskiner) påverkar på produktivitet-y- utan att att produktiviteten blir mindre pga. personalnedskärning (z).Argumentationen är empiriskt en typ av tolkning och kan logiskt grunda sig på tre typer av lagbundenhetsbeskrivning mellan variabler: •

statisktiskt deduktiv hypotes (sannolikhetsantagande),

•

deduktivt-hypotetiskt som tentativ hypotes som man antar gälla tills man visat det vara

annorlunda, •

dels som deduktiv-nomologisk att investeringar i effektivare maskiner alltid medför högre

produktivitet oberoende om det sker samtidigt nedskärningar i personal eller inte.Det sistnämnda innehåller samtidigt •

en existentiell lagbundenhet: att i fråga om offentlig organisation har man den synen att

investeringar i maskiner påverkar inte den upplevda kvaliteten varken i fråga om arbetsmiljönförhållanden för personal eller dem emellan- eller i förhållande till patienten och hens upplevelse av vårdsituation.Genom min kvalitativa jämförelsematerial (se avhandling av Helen Strömberg),vill jag visa att någonstans finns en gräns då den allmänna bilden av sjukvården får en annan karaktärdvs. kan upplevas som industriell typ.Dvs. den sedvanliga tolkningen eller antagandet kan leda till en paradox eller motsägelsefull situation: samtidigt som man investerar sig i bättre produktivitet,blir det sämre med kvalité.Det gäller alltså enligt mig att väga samman även de teoretiska grunderna för argumentationer som man använder i de beslutande nivåerna,då man investerar strategiskt,inklusive den syn på människan som man har filosofiskt.Antagandet av människan som enbart en fysisk-kroppslig varelse där mentala och psykologiska faktorer förklaras till sist genom processer i den fysiska kroppen,eller som etisk-integrerad varelse som eventuellt har även ett eget medvetande-själ som är av icke-fysisk natur men som kunde förklaras med nya slags begrepp,teorier och lagbundenheter (nya paradigmets syn,grundad på fler-dimensionell utvecklingsteori samt en annorlunda ontologi och vetenskapsteori.För mina frågor, frågeställningar,teorier mm,se min avhandling,första version i Teoretisk Filosofi 8

8

Laine, “Själen,kreativitet Och Stimulus-Response Strukturer- En Serie Uppsatser Enligt Den Ny-materialistiska tolkningen.Avhandling,1.version,Teoretisk Filosofi,opubl.”1974

Min strategi för forskningsuppgiften

17.

Jag kan kombinera dessa båda tolkningar av min analys: göra dels kvantitativ-statistisk analys av mitt eget material,och sedan-genom kvalitativt material-jämföra förras slutsatser eller syn med senare,och genom detta få en sammanfattning och en vidgad värdering på både frågan och problemet produktivitet.Min kombinerande teoretiskt argumenterad strategi är följande: - deduktiv-nomotetiskt förutsätter jag en teori,som utgår och grundar sig på den säregna typen av organisation som den offentliga sektorn (LUL) har.Jag har denna teori dock inte som givet utan som en hjälphypotes - jag frågar sedan om mina intervjuer-analyserade statistiskt- bekräftar mina hypoteser som grundar sig på förra.

- frågeställningar: behövs det- kan man utveckla en mer övergripande teori- som dels kan beskriva dessa historiska data bättre (se min utökad syn på kausalitet genom olika typer av det: kausalsteg,stig- och ram), dels kan ge en bättre förklaring för LUL-budgetar och deras upprepande drag (”underskottsfenomen”,def. att LUL går oftast med underskott och det behövs återkommande åtstramningsprogram för att åtgärda detta) vilka enlig mig beror ej endast på politisk styrning och gjorda budgetbeslut,utan om andra,vidare samband.Dessa kan gälla dels den demografiska utvecklingen och dels den allmänna,ekonomiska samhällssituationen (antalet skattekronor).Sistnämnda beror sedan på yttre miljön för landet (konjunkturläget och struktur i det inhemska näringslivet och genom dess påverkan indirekt på den finansiella situationen som landstingen har).Detta struktureras sedan i den budget som man använder: å ena sidan behov hos befolkningen,å andra sidan antalet skattekronor mm. finansiella bidrag från staten mm.

-Detta leder till en följdfråga:kan man utveckla-deducera- ett bättre budgetsystem (”SINUS I kvadrat”,ett mer hållbart budgetsystem) ur en mer övergripande teori än den som jag hade i början av undersökningen-dvs. under den här historiska perioden först SINUS-typ av budget,sedan nuvarande efter Alliansens valseger 2006,båda utgående från den gängse teorin om den offentliga sjukvården och dess karaktär-ytterst syn på grundläggande ekonomiteorier.Den nya teorin-som jag dock inte ska diskutera så mycket om här-handlar om den fler-dimensionella ekologiteorin som betraktar samhällets relation till naturen.Min nya ekologiteori kan analyseras både med historiskt perspektiv i sin cyckliska adaptation till naturens ramar,som med olika dominans-determinans frågeställningar mellan samhällets olika dimensioner: ekonomisk,social,politisk och kulturell dimension.Tillsammans med mina nya begrepp samhällsvinst och hållbart budgetsystem (se senare kap.5.) samt nya beroenderelationer,på olika nivåer av samhällstotaliteten,kan jag nu relatera min forskningsstrategi för uppsatsen till Teorell-Svenssons tredje grundläggande syn 9 Sammanfattar: Det är inte heller så att man som samhällsvetare måste eller behöver välja mellan följande 9

JanTeorell,Torsten Svensson, Att Fråga Och Att svara.Samhällsvetenskapens Metod.2007

alternativ: ett aktörs eller ett struktur perpektiv, eller arbeta induktivt eller deduktivt, dvs. välja 18. mellan idiografisk (aktörs-,induktivt) eller nomotetisk (struktur-,deduktiv) perspektiv.Det går att förena dessa- det är frågan snarare om fruktbarhet.Båda har nämligen en gemensam utgångspunkt i att de ideélla kriterier som den empiriska samhällsvetenskapen bör innehålla är samma.

Dessa kriterier skiljer sig åt beroende på undersökningens syfte: är det frågan om beskrivande eller förklarande studie- detta är enligt förf. ett gemensamt måttstock för alla metoder.Fallstudiers och statistiska undersökningars svagheter och styrkor kompletterar varandra och således kan besvara samhällsvetenskapens empiriska frågeställningar.

Teorell-Svensson ställer här upp följande tre typer av frågeställningar: att beskriva (”hur det är”), att förklara (”varför,konsekvenser”) och att värdera (”hur borde det vara,vad bör göras”).Empirins förhållande till analytiska verktyg-genom förfinandet av analysmodellen- kan liknas med en dubbelriktad rörelse-kallad den hermeneutiska cirkeln-där båda kan ge nytt ljus för problemet i fråga genom omtolkningar av varandra.Dylik hermeneutik har oftast i samhällsvetenskap sin utgångspunkt i beteendet av de relevanta aktörer. Här - i denna uppsats- hur landstingsrådens svar kan klassifieras som ett slags beteende som består dels av de omedvetna antaganden som man tar för givet från den politiska ideologins synpunkt eller från den allmänna människosynen i samhället (se min hänvisning av detta ovan enligt nuvarande vetenskapsparadigmets syn,respektive det nyas) Dels av de mentala rationaliseringar som man ger för eget beteende som svar för mina intervjufrågor.Naturligtvis kan man ställa här en fråga och säga,att vad de säger är en sak ( se socialantropologins “emics”) och vad de gör är en annan.Som motargument kan jag nu hävda 3 19. saker: för det första Bengtssons rationalitetsantagande 10 ovan-varför skulle de betee sig så då de vill just lyfta upp sitt partis syn och därmed befrämja dess förträflighet framför andra partiers syn? För det andra skulle den statistiska distributions-analysen (det som jag gör först för att se om svaren innehåller extrema värden i sin distribution och därmed kastar tvivel för intervjuernas validitet och representativitet) och signifikans-analysen (hur starkt är korrelationssambandet mellan de olika frågornas/svarens innehåll till varandra då det gäller att förklara produktiviteten i LUL) och slutligen av regressionsanalyser som undersöker först förklaringsvärdet hos olika delfrågornas förhållande till förklaring av problemet produktivitet,sedan genom idealmodellen vad regression väljer bland dessa vara de starkaste,mest signifikanta och determinerande(sistnämnda sk. Stepwise regressionsanalys).Min forskningsstrategi innehåller således alla de punkter som dessa förf. anser vara viktiga.

10 Bengtsson, Statsvetarens Dilemma-fallstudier,sociala Mekanismer Och Rationalistisk Teori.1999

Sammanfattning

19.

Sammanfattningsvis: Produktiviteten i den offentliga sektor beror på det teoriperspektiv som man har i den grundläggande förklaringsmodellen.De syn som landstingsråden uttrycker i sina respektive svar,kan därför ej direkt relateras till varandra utan den empiriska,statistiska undersökningen.Om det visar sig vid analysen,att partiers representanter i LUL-ledning-landstingsråden-har olika syn,gäller det därför att undersöka om signifikans-och regressionssvar skiljer sig mellan partier,då samma fråga undersöks.Teoriperspektiv ovan utgår från dels det generella,logiska perspektivetförutom Bo Bengtsons sk. Rationalitetsanalys modell-varför jag kan undersöka om den logiska lämpar sig för prövning av mina hypoteser och de statistiska analyser bättre för Bengtsons förklaringsmodell.Om det är så,betyder det att dessa olika teoriperspektiv kompletterar varandra.Vidare att olika teoretiska bakgrund inom olika partier kan förklara att de betonar produktiviteten annorlunda,vilket har kanske ej uppmärksammats förut.Detta kan ytligt sett rationaliseras som ideologiska skillnader,men- analyserad filosofiskt- i själva verket består av olika teoretiska grunder för politiska argument var det sedan frågan om ekonomisk teori eller människosyn och det använda,logiska argumentationssättet.Dessa svar kan varken vara ”rätta” eller ”objektiva”,utan mer eller mindre rimliga och relevanta med utgångspunkt av hur man uppfattar samhället,människor/medborgare och de aktuella problem vid handen.Min nya syn med ett nytt kausalitetsbegrepp kan därför kunna lyfta upp problematiken fram i ett nytt ljus och även med nya slags lagbundenheter som är även existentiella-en synpunkt som ev. är ny för samhälls- och naturvetenskap även om ”vardagsmat” för humanistisk-filosofisk forskning.

4. Analys av materialet

20.

Innan jag börjar analysen av mitt eget kvantitativt material-dvs. gjorda intervjuer av LULlandstingsråden under årena -90,-04- och -12-ska jag först göra en slags klargörande beskrivning av analysers bakgrund.Denna kontextbeskrivning som följer ger en argumenterande bakgrund till efterföljande analyser-dvs. motiverar varför just vissa av mina intervjufrågor analyseras.Sedani min efterföljande jämförelse av den kvantitativ-statistiska analysen med kvalitativa data i delkapitel 4.2,lyfter jag även upp min konstruktion av egna frågor i mitt frågeformulär relaterad till produktivitetsfrågeställningar.Närmare beskrivning och motiv till konstruktionsprocessen kan man även läsa i Appendix I (Projekt historik).

I syftet,dess fråga och huvudfrågeställning fokuseras problemet till produktiviteten hos LUL såsom det är relevant från landstingsrådens perspektiv.Då landstingsråden bildar den offentliga hierarkins högsta ledning hos LUL,ska jag först lyfta upp de handlingsramar som gäller för deras beslutsfattande.

Tjänster: Mattias Lundbäck (ibid) från Ratio avgränsar i sin sammanfattning om den offentliga sektorns utveckling sedan tidiga -90 talet (Mattias Lundbäck,Ratio: Från offentlig förvaltning till entreprenörskap-Vård och omsorg i förändring,Stockholms Handelskammare,2012:2)att den verksamhet som landstingen huvudsakligen sysselsätter sig med är sk. ”välfärdstjänster”.Dessa definieras som de verksamheter som regleras av antingen socialtjänstlagen eller av hälso-och sjukvårdslagen.Tjänster som regleras av dessa lagar gäller sjukvården,äldre-,individ-och familjeomsorg och stöd för personer med funktionshinder.

I kapitel 1 har jag beskrivit närmare den offentliga organisationen och dess särdrag,av vilka viktigaste i det här sammanhanget är just landstingsrådens politiska bakgrund.

Målbeskrivning för sjukvården ges i Hälso-och sjukvårdslagens sk. ”portalparagraf” § 2 .

(Hälso-och sjukvårdslagen 1982:763,Regeringskansliets Rättsdatabas 11).Detta tolkas hos Långtidsutredningen 1990,bilaga 14 ”Landsting för välfärd”12) på följande sätt: ”det övergripande målet är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.”(ibid,s.72).

Satsen som följer beskriver sedan de offentliga organisationers särdrag som jag redogjorde mer detaljrikt i kap. 1: ”Detta förutsätter bl.a. någon form av kollektiv finansiering och att ansvaret för resursfördelningen åläggs ett politiskt organ”.

Avgränsning av den politiska nivåns uppgifter: Samma utredning definierar denna,högst beslutande nivåns huvuduppgifter följande (ibid.s. 72): ”att styra verksamhetens utveckling genom att ange de övergripande målen och utifrån dessa besluta om fördelningen av tillgängliga resurser”.Mer deltaljrikt kan detta göras,då man diskuterar om de krav som ställs-och kommer att ställas ännu mer-av landstingen i framtiden pga. de framtidsbilder som man prognosticerar.Detta angår dels befolkningsutvecklingen och dels de finansiella problem som förmodas bli till som resultat av förändringen av befolkningsstrukturen (dvs. brist på arbetskraft) och därmed minskande takt i resurstillväxt (dvs.antalet skattekronor) och ökad behov av att satsa på teknikförnyelse i vården då åldrande befolkning kommer att kräva mer vård.Politikutveckling begränsar även alternativet att höja skattetrycket för att finansiera framtida budgetar.Gällande politisk koncensus definierar även att budgetsystem ska ha som övergripande mål en balans mellan in-och utgående sidor.

Sätt att lösa finansieringsproblemet ovan: Då landstingen-som offentliga organisationer- har ej lönsamhet som sitt huvudmål såsom privata företag-kan de lösa finansieringen av sitt tjänsteutövande på huvudsakligen tre sätt (ibid.s. 84): -genom effektivare användning av samhällets samlade resurser för vård och omsorg,vilket kan ske 11 Sveriges Regering, Hälso-och Sjukvårdslag (1982:763).

12 Landstingsförbundet, Långtidsutredningen 1990,bilaga 14 ”Landsting För Välfärd”.

på två sätt.Dels genom samordningsvinster med t.ex.sjukförsäkringen,kommunal verksamhet, 21. och andra samhällssektorer (näringslivets privata aktörer,ideella föreningar och organisationer) genom de nya lagarna LOV (lagen om valfrihet) och LOU(lagen om offentlig upphandling).

Dels genom att använda bättre styrformer som består av både organisationsförändringar/förnyelse genom decentralisering och bättre kostnadsredovisning (ibid.s.74).Sistnämda lyftes upp mer detaljrikt i min beskrivning av SINUS-budgetsystemet och dess problem.Förändringen efter 2006 till ett nytt LUL-budgetsystem förändrar ej den kravbilden som sammanfattas här.

-Andra sättet består av bättre kostnadseffektivitet,som uppstår genom dels noggrannare kostnadsbeskrivning av tjänster: var,varför kostnader uppstår,vilka är indirekta kostnader,totalkostnader,redovisning av kostnadsslag såsom kostnader för personal,material,tjänster och av kapital.Sätt att åtgärda dessa var införandet av rambudgetar ända ner till kliniknivåer.

-Tredje sättet: organisationsförändringar som syftade till effektivare arbetsutfördandeformer-dvs. högre arbetsproduktivitet,investeringar i ny teknisk utrustning,samt införandet av it-lösningar som fyller sk. patientuppföljningen (patientjournaler)(ibid.s. 74).Det övergripande dilemmat med finansieringen består i det att prognoser visar att det behövs ca. 2% tillväxt eller expansion i tjänster pga. befolkningsstrukturförändringen ovan,och att vägen att höja skattetrycket anses vara utesluten.Hittils gjorda lösningar för dilemmat betonar alltså höjandet av arbetsproduktiveteten och beskärandet av kostnadsmassan,samt noggrannare prioriteringar av investeringar i både utrustning och utbildningar som sätt att lösa finansieringsproblemet(jmf. här regeringens nya sätt i senaste lagförändring 2012 genom nytt sätt att definiera sjukvårdens taxor genom relatering till förändrande basbeloppet,i stället för fast belopp,vilket kan ses som första steget för rörliga priser.Se nedan).

Gjorda politiska prioriteringar: Långtidsutredningen-90 och samtida annan utredning-sk. Lindbäckkommissionens arbete ”Nya Villkor för ekonomi och politik” (SOU 1993:16,ibid.) såg effektivitetsproblemen i den offentliga sektorn bero bl.a. på att dess monopolform ledde till höga produktionskostnader och sämre tillfredsställandet av individuella önskemål,tillika att subventionerade priser ledde ibland till överkonsumtion (Lindbäck-kommissionen,ibid.s. 103).

Lindbäck-kommissionen belyste problematiken mot den tidens kris och konstaterade att krisen hade även politiska dimensioner (ibid.s. 15).Senare politisk utveckling ledde till de nya lagar (se ovan) som försvagade den offentliga sektorns monopolform då privata entreprenörer kunde användas i sjukvården som underleverantörer (se Lundbäck,ibid).Senaste regeringens betoning av arbetslinjen som förbättrat arbetskraftsbristen har delvis åtgärdat detta problematik.Kvar står dock brister i den sk. svenska modellens funktionsduglighet,som kommer till uttryck i att de råder forfarande sämre samordning mellan olika offentliga myndigheter vars verksamhet tangerar sjukvården: Arbetsförmedlingen som ska ta hand om arbetskraftsbrist och brister i ändåmålsenligt utnyttjande av den,sociala myndigheter och sjukförsäkringen i brister för att förhindra tillväxt av sociala kostnader som syns sedan i sjukvården eller rättsmyndigheters konton,samt olika offentliga myndigheter som ska åtgärda oförmåga att ta hand om externa effekter såsom miljöförstöringar som delvis kommer till uttryck i förändrade vårdspekrat som miljöbristrelaterade sjukdomar (se nämnd avhandling 1).Ävenom tillväxtkrisen är delvis åtgärdad genom nya statsbudgetregler (balanskrav och inflationsmål högst 2 %),finns effektivitetsproblem kvar vilket fokuseras just i uppsatsens huvudfrågeställning om produktivitet inom landstingen exemplifierad här av LUL-Uppsala Läns Landsting.

Landstingsrådens handlingsutrymme: ovan lyfte jag upp uppsatsens teoretiska grund som sedan formar dess forskningsstrategi.Den teorin som förklarar den offentliga organisationen bildar grunden för min första hypotes: att landstingsråden har möjligheter att påverka för nya,effektivare lösningar bl.a. genom sina prioteringar av gjorda resursfördelningar,tillsättning av tjänster,investeringar mm. organisationsförändringar och ytterst genom nytt budgetsystem.Det sistnämda skedde senast 2006 då den borgerliga Alliansen tog makten för LULlandstingsstyrningen (landstingsfullmäktige och -styrelse,samt efterföljande poster i olika nämnder).

Bengtssons rationalitetsmodell-tillämpad här- förklarar varför de agerar på ett visst sätt då de har

fyra funktionella bakgrundsförklaringar: dels den politiska ideologin från det egna partiet,dels 22. styrningsfunktion som högsta ledning med allt vad det innebär i förhandlingar mellan olika intressenter inom LUL-organisationen (mellannivå av administrerande tjänstemän samt produktions-och servicepersonal),dels kollegiala möten som följer även sin egen logik (se mina diskussioner ovan och närmare i teorikapitlet i Appendix II),samt som medborgarnas representanter vilket i tidigare statsvetenskapliga förklararingar analyserades med socialekonomiska bakgrundsvariabler men nuförtiden även med andra faktorer i det sk. post-industriella samhället där det kan ske snabba omkastningar i olika intressegruppsprofileringar på dagsaktuella grunder eller pga. förändringar i den globala omgivningen.Deldilemmat som här består av faktum att politikerna vill ytterst hålla sig i makt,har kanske även förklarat varför man ej lyfte upp mina förslag i den första SINUS-uppsatsen om bl.a. ett nytt flex-prissystem som skulle utvidga incitamentsynen mer åt patienthållet.Man ville i stället ha kvar det gamla-dvs. politiskt bestämnda prissystemet – och inte börja diskutera om en förändring som skulle leda i längden till en ny form av samhällsmodell.Då politikerna har även svårt-tidsmässigt och ev. av sin utbildningsbakgrund-att samordna LULverksamhet mot fou-världen,förklarar kanske även det det klena intresset att ta tillvara och kommentera offentligt mina tidigare förslag på organisationsförändringar eller gjorda förändringsstrategier (se Appendix I om projektbakgrund)?

Motivering av frågor: jag startade den första uppsatsen mot bakgrund av den tidens kris,och mot den situation som jag hade då-både den samhälleliga och personliga,samt i det historiska skede som LUL hade då.Sedermera har denna situation förändrats. LUL följer nuförtiden ett annat budgetsystem (ävenom dess grund-den gängse synen på budgetsystemet tack vare de ekonomiteorier som definierar dess kontosystem och syn på intäkter/kostnader) än det som första uppsatsen analyserade.Vidare:den kris som drabbat Sverige som nation i dag har en annan karaktär än den som Lindbäck-kommissionenen lyfte upp (ej längre stabilitets-kris tack vare gjorda förbättringar i statens budgetsystem,nya institutioner och lagar) och tillväxten sker ävenom i lägre skala än förväntad.Då effektivetetsproblemen kvarstår och produktiviteten anses bestå av brister på arbetsproduktivitet,lyfter jag upp de frågor som angår mest denna problematik,dvs. frågorna 1 (förändringar i närtid och förväntningar i framtid),fråga 3 -öppen fråga om problem som landstingsråden svarat gälla just svårigheten att få grepp om produktiviteten-vilket jag kodar med dummy-koder (def. 0- har ej med detta att göra i landstingsrådets svar, 1-gäller just denna fråga) och fråga 6-frågor om utvecklingsvariabler: hur utveckla LUL-organisationen och med fokus i vilken utvecklinghypotes.För att uppsatsen ska hålla den ram som ställs för den-max 50 sidor-ska jag begränsa mina analyser av intervjudata och gallrar bort ett antal intressanta frågeställningar (se kapitel 2.2. om syfte: emics/etics-analys, om skillnader mellan det utsagda och det faktiskt utförda(sk. diskrepans-analys);skillnader i olika partiers historiska utveckling gentemot dessa frågor (någonslags ideologi-utveckling);detaljrik analys av kostnadsbeskrivningar (detaljmässig analys av budgetsystemet-detta kan jag ej göra då ej fått motta önskad material från tjänstemannahåll år 2012vilket är ej heller huvudfrågeställning i denna uppsats).

Meta-teoretisk fokus och framtidsperspektivet: den fjärde statistiska analysen nedan-om regressionsanalys visar att de politiska partier kan kategoriseras i två större grupper genom signifikansnivåer i de utförda analyser-kunde vara intressant om man skulle bedriva detta projekt vidare tex. statsvetenskapligt:hur hänger detta samman med samhällets allmänna utveckling inom denna historiska period 1990-2012- talet? I nästa delkapitel nedan jämför min kvantitativa analys ovan med en avhandling i ämnet som lyfter upp den historiska förändringen i den svenska sjukvården.Stöder min kvantitativa,statistiska analys avhandlingsförfattarens tes om den svenska sjukvården som/liknande ett industriellt system? Då problematik med produktiviteten är alltjämt olöst och det finns inga givna svar teoretiskt för det,kan det även vara intressant att närma sig problemet med alternativtänkarens annorlunda perspektiv i kapitel 5. Där sammanfattar jag mina analyser,svarar på frågan och ger min syn på uppsatsens ev. bidrag. Förutom detta sedvanliga, presenterar jag där även förslag på två nya begrepp: begreppet samhällsvinst och ett hållbart

budgetsystem.Då båda dessa har anknytningar även till makro-nivå variabler,kunde detta ev. 23. leda till projektöppningar för att gå vidare i detta projekt eller i andra samhällspåverkande projektuppdrag?

4.1.

Kvantitativ-statistisk analys

Mina statistiska,följande analyser koncentrerar sig kring frågorna 1, 3 och 6 enligt följande.

Det som ska svaras-problemet produktivitet-oberoende variabeln-uttrycks i fråga 3.

Om partiets representant/landstingsrådet uppfattar att det är inte ett centralt problem,kodas det med dummy 0,annars med 1.Denna fråga kombineras sedan med fråga 1 och 6 som har interval-skala former.Därmed kan jag göra signifikans- och korrelations analyser om olika partiers olikartade syn på problemet arbetsproduktivitet genom just relationer till dessa frågor.

Med detta kan jag beskriva vilken fråga/frågeställning prioriteras mest från respektive partiers sida: tidsdimension (fråga 1: närtid-nu respektive framtida förväntningar) eller utvecklingssyn (fråga 6),även hur respektive parti ser det med sina handlingsmöjligheter att förbättra produktiviteten.

4.1.1.

Att undersöka om extrema värden vid distribution av svaren

Med denna analys tänker jag svara på den allmänna bedömningen av svaren eller ett visst partis svaren.Om analysen skulle visa att svaren konsekvent ger extrema värden,skulle man kunna tvivla på validiteten och representativiteten av svaren.Dvs. att de vore slumpmässiga,uppdiktade svar från landstingsrådens sida utan inre konsistens eller konsekvens.Om detta blir svaret av analysen,faller följande analysmöjligheter direkt som meningslösa att göras.

Analysens innehåll Analysen av fråga 1- ”styrningsprofil”-landstingsrådens åsikt om planeringens karaktär har värden i en ordinalskala mellan 1 och 5 (se Appendix III om intervjufrågor).Då arbetsproduktiviteten-för att kunna mätas och därmed jämföras mellan olika budgetåren- bör ha en formaliserad struktur eller regelsystem,tolkar jag kod 5 (att styrningsprofil har formella beslut-karaktär) som högsta värde för arbetsproduktiviteten.Skalan-via muntliga dialog (kod 1),via överenskommelser(2),anvisningar(3), informella beslutsprocesser(4)-kan antas leda till formalerade rutiner som gör det möjligt att via budgetssystemet följa LUL-organisationens tjänsteproduktion.

Den första analysen visar hög signifikans mellan värden under alla dessa mätåren-90,04 och 2012 då p= 0,005 då det gäller ”normala värden” (def. dvs. värden i mitten av skalan ovan) och p=0,010 då det finns extrema värden-dvs. värde 1 eller 5. Normal p värde i statistiska undersökningar är p=0,05,vilket dock då det är frågan om samvariation mellan flera serier som här (flera år,flera partier) bör helst vara p=0,01 enligt examinator och de lärdomar som vi fick lära under hans statistikkurs,dvs. avviker med 1 % sannolikhet från medelvärdet.Detta fylls i mina svaren,varvid jag kan bedöma att man kan utesluta förekomsten av extrema värden.Landstingsrådens svar har alltså med hög sannolikhet en riktighet som speglande sina respektive partiers syn här i fråga 1.För plottade diagram,se Appendix V. Då detta gäller för första frågan som gällde den processens övergripande karaktär-dvs. planeringen som är även bakom budgetsystemet-kan jag anta att alla svaren följer detta mönster och gå vidare med andra analyser (se diskussion ovan om signifikans skulle ha varit annorlunda,dvs. sämre än normala signifikansvärdet p=0,05).

4.1.2.

Korrelationsanalys om partiers strategiska profil: allmänna strategier eller konkreta handlingsalternativ ?

Här söker jag skillnader i korrelationer mellan partier till fråga 1 och 6,dvs. fråga 1 i relation till fråga 3 (partiets profil stannar i en allmän bild) och fråga 6 i relation till fråga 3-partiets konkreta prioriteringar hur utveckla arbetsproduktiviteten.

Som allmän bakgrundsvariabel-en kvalitativ sådan-kan jag lyfta upp här den nya sk.

24.

13 Finansieringsprincipen (SKL/Ekonomi/Redovisning ,på webben),def. kommuner och landstingen ska inte behöva inrikta sig att höja skatten eller prioritera om sin verksamhet för att finansiera de nya uppgifter som staten lägger fram för dem.Denna princip som tillämpas sedan 1993-dock utan att vara en lag- gäller även omvänt: att staten måste kunna finansiera sina nya reformer om den beslutar dessa att gälla för kommuner och landsting.En annan tolkning av principen är att om en förändring leder till sänkta kostnader-som resultat av högre produktivitet tex.-innebär det att staten minskar sina bidrag till kommuner och landsting.Denna princip berör dock endast dessa organisationers kärnverksamhet eller verksamhet som direkt berör dem.

Analysens innehåll Analys 2 av korrelationer mellan frågor 1, 3 och 6 för olika åren A. Korrel. mellan syn på styrningsprofilen (fråga 1) och problemet produktivitet (fråga 3) Correlations: Styrn90är; Problo90 Pearson correlation of Styrn90är and Problo90 = 0,132 P-Value = 0,868 Correlations: Styrn04är; Problo04 Pearson correlation of Styrn04är and Problo04 = 0,687 P-Value = 0,132 Correlations: Styrn12är; Problo12 Pearson correlation of Styrn12är and Problo12 = -0,324 P-Value = 0,434 B. Korrelation mellan syn på valet av utv.hypotes (fråga 6) och problemet produktivitet (fråga 3) Correlations: FörKval90; Problo90 Pearson correlation of FörKval90 and Problo90 = -0,577 P-Value = 0,423 Correlations: FörKval04; Problo04 Pearson correlation of FörKval04 and Problo04 = 0,243 P-Value = 0,643 Correlations: FörKval12; Problo12 Pearson correlation of FörKval12 and Problo12 = -0,293 P-Value = 0,482 Tolkning av resultat: Inga korrelationer är signifikanta.Det verkar att partiers allmänna syn på planeringens övergripande karaktär (fråga 1) påverkar på inget sätt hur de sedan prioriterar mellan olika utvecklingsinsatser (fråga 6,första del av).Kanske kan detta tolkas så att partier är obenägna att formulera någon strategi 13 SKL, “Financieringsprincipen.”1993

för framtida utveckling,utan anser att problemen ska lösas allteftersom från fall till fall.Dylik 25. strategi kunde tolkas som kortsiktig anpassing efteråt som kunde ev. förklara fenomenet underskott då årets totala underskott kan ej förutses på förhand genom budgeteringsprocessen.

Detta var ett skäl i mitt förslag att datorisera planeringen av SINUS-budgetsystemet 1990 så att ekonomiuppföljningen kunde ske mer ”online” med kontinuerlig uppdatering av budgetläget genom den nya datoriseringsdesignen i stället för ca. 1 år efteråt då det var för sent att åtgärda ev. problem.

Meta-tolkning Som jag redovisade ovan,innebär den nya finansieringsprincipen både morot och piska för landstingen.Övergripande princip är att ”det gäller att se om sitt hus” så att budgetbalansen hålls.Men-om högre produktivitet minskar kostnader-betyder det att statsbidragen blir lägre.Då jag konstruerade mina frågor 1990-före kursen i statistisk analys- ger mina frågor ovan inte svar på denna handlingsmöjlighet: att utveckla verksamhet ”lagom” så att kostnader helst inte minskar i övergripande budgetbalans,då bättre resultat skulle betyda minskade statsbidrag enligt den nya finansieringsprincipen.För att kunna analysera denna kontraproduktiva produktivitetsdilemma,skulle jag behöva nya slags frågor-kanske i ett fortsatt fou-projekt eller i andra uppdrag ?

4.1.3.Kan statistisk analys stödja framställda hypoteser ?

I följande ska jag relatera mera detaljrikt utvecklingshypotesers innehåll i relation till det allmänna problemet produktivitet (fråga 3) och därmed ta ställning till dels min egen hypotes 1,def. Att landstingsråden (dvs. olika partier) har olika syn på produktivitet (här,på arbetsproduktivitet) vilkettillsammans med tidigare kontaterat faktum på finansierieringsprincipen (sedan 1993) och att budgetsystemet byttes 2006 av den nya,politiska ledningen-bekräftar även min hypotes 2,def. Att landstingsråden kan påverka till utformningen av budgetsystemet.Dvs. det räcker att kontrollera i statistisk analys den förra.I senare delen av analysen- analys 4- ska jag relatera problemet till en avhandlingsförf. Helén Strömberg´s hypotes eller kategorisering av sjukvården ”som ett industriellt system” eller liknande det, genom att relatera utvecklingshypotes 2 ang. datoriseringen till fråga 3.Dvs. datorisering ingår i styrningen av investerade maskinella utrustningar som en viktig del och kan därmed bekräfta eller avslå ovansagda kategoriserande syn av den svenska sjukvården.

-År 90 Correlations: Problo90; FOdel90; FOdec90; FOUtbD90; FOUtbE90; FOUtbP90 Problo90 FOdel90 FOdec90 FOUtbD90 FOUtbE90 FOdel90

0,258 0,742

FOdec90

-0,333

-0,258

0,667

0,742

26.

FOUtbD90

FOUtbE90

FOUtbP90

0,522

0,674

-0,870

0,478

0,326

0,130

-0,577

-0,894

0,577

0,423

0,106

0,423

0,095

-0,577

-0,894

0,577

-0,905

1,000

0,423

0,106

0,423

0,095

*

-0,905

Cell Contents: Pearson correlation P-Value Tolkning: det verkar att utb. i ekonomi och psykologi har mest korrelationer med problemet-dvs. med produktiviteten som mäts genom budgetering som ger mätbara data i kronor.Korrelationer är dock ej signifikanta-dvs. statistiskt bekräftade.Då alla partier var ej med,gör jag direkt motsvarande analys ”jämförelse i tiden då budgetsystemet annorlunda” med motsvarande år-12 för att kunna bedöma om bytet av budgetsystemet gjorde någon skillnad. År-12: Correlations: Problo12; FOdel12; FOdec12; FOUtbD12; FOUtbE12; FOUtbP12 Problo12 FOdel12 FOdec12 FOUtbD12 FOUtbE12 FOdel12

-0,033 0,939

FOdec12

FOUtbD12

FOUtbE12

FOUtbP12

0,485

-0,289

0,224

0,488

0,417

0,204

-0,037

0,304

0,629

0,930

-0,234

-0,114

-0,314

-0,487

0,578

0,788

0,448

0,221

-0,450

-0,497

-0,172

-0,741

0,193

0,264

0,211

0,684

0,035

0,646

27.

Cell Contents: Pearson correlation P-Value Tolkning: trenden genom åren visar att utbildningen av personal är en viktig faktor för att befrämja produktiviteten,men att detta har senare år bytt karaktär. Då -år-90-betonade man mer utbildning i ekonomi och psykologi,har detta nu bytts till utb. i användningen av datorer,vilket indirekt stöder avh.1 författarens tes om sjukvården som ett industriellt system.Statistik stöder korrelationen utb i psykologi och utb. i data som båda viktiga faktorer för att befrämja produktivitet.Denna korrelation gäller organisationsutvecklings-hypotes och är det enda i den som får här statistiskt signifikanta värden (p=0,035). Detta kan kanske tolkas så att i arbetsprocesser har psykologiska faktorer fortfarande en stor roll då man ska tex använda maskinella resurser för vården av patienten.Indirekt skulle detta betyda att organisationen borde ha en klar strategi eller beskrivning av rutiner när och hur dylikt ska ske,så att tex sociala faktorer (genom psykologi) skulle inte spela en avgörade roll.Se min referens i senare kapitel 5 om enkätundersökning av AT-läkarnas erfarenheter då de i sitt jourarbete tvingas ofta att jobba ensam (av sparande skäl) i stället för att kunna diskutera med kollegan om bedömningar när en viss typ av vård ska ske 14.En annan fråga som tangerar detta,är viktigheten av standardiserade databaser som lyfts upp i senaste mediadebatter (se Kapitel 6 för referenser och där: SvD/Brännpunkt,Sö 30 dec-12) av ansvariga,ledande läkare,som argumenterar för dels att gällande lagen om patientjournaler ska förändras så att de stöder kompetensutvecklande hos landstingen,samt dels att universitetssjukhusens status som forsknings-och därmed som kvalitetshöjande sjukvårdsinstitutioner-förstärks genom standardiserade och bättre uppföljnings-/datarutiner.Båda dessa referensdiskussioner är samstämmiga med analysdata här.

4.1.4.

Regression med den bästa modellen

Det går ej att göra en regressionsanalys ang de olika delvariablernas (av att utveckla genom datoriseringen) påverkan på produktiviteten år-90 och -04 då värdena är för få: alla landstingråd ställde ej upp för intervjuer då eller-såsom år-12- det finns flera partier (vilket ger större datamängd).Grunden för detta är,att Stepwise regressions-analys kräver att response (y-beroende variabeln) och x´s (förklarande,oberoende variabler) måste ha datamängd som består av lika antal observationer.Här är y en variabel Problo90/04/12 som har endast en dummy-values 0 (dvs. problem uppfattades ej vara med produktivitet att göra) eller 1,def. positiv syn: att det har med det att göra) och x´s som har olika värden enligt ordinal skala 1-5,där värdet 5 tolkas ha mest med produktivitet att göra(se min tidigare diskussion ovan).Statistik-programmet Minitab 16´s ger 14 SYLF:s AT-ranking 2012.

följande förklaring i Help: ”Enter response and predictor variables in the worksheet in numeric 28. columns of equal length so that each row in your worksheet contains measurements on one observation or subject. Minitab automatically omits rows with missing values from the calculations”. År -90 Regression Analysis: Problo90 versus FITn90; FITeapl90; ...

ERROR * Not enough data in column. År-04 Regression Analysis: Problo04 versus FITn04; FITeapl04; ...

ERROR * Not enough data in column. År-12 Regression Analysis: Problo12 versus FITn12; FITeapl12; ... * FITedb12 is highly correlated with other X variables. FITedb12 has been removed from the equation.

The regression equation is Problo12 = 4,49 - 0,345 FITn12 - 0,119 FITeapl12 + 0,238 FITdb12 - 0,679 FITai12 Predictor

Coef SE Coef

Constant

4,486

FITn12

T

P

2,280 1,97 0,144

-0,3453 0,2070 -1,67 0,194

FITeapl12 -0,1185 0,1716 -0,69 0,539 FITdb12 FITai12

0,2384 0,2209 1,08 0,359 -0,6790 0,3667 -1,85 0,161

S = 0,486440 R-Sq = 62,1% R-Sq(adj) = 11,7% Analysis of Variance Source

DF

Regression

SS

MS

7 1,8750

Source

DF Seq SS

FITn12

1 0,0714

FITeapl12 1 0,1968 FITdb12 FITai12

P

4 1,1651 0,2913 1,23 0,450

Residual Error 3 0,7099 0,2366 Total

F

1 0,0856 1 0,8113

Tolkning:Syn på datoriseringens viktighet här stöder avh1 författarens tes om sjukvården

29.

som ett industriellt system- detta märks att förklaringsvärdet (R-Sq=62,1%) är så pass högt.

Då signifikans-given av p- är dock lågt för de olika delvariabler av datoriseringen,går tesen dock ej att bekräftas av denna datamaterial,vilket är förståeligt då mina frågor -år90 då jag formulerade dem ämnade inte att göra statistiska analyser utan enbart kvalitativa strategianalyser.Tolkningen är förståelig även då det gäller landstingsrådspolitiker när de väljer olika styrningsalternativ eller gör sina kategorival för att utveckla organisationen LUL eller göra alternativa prioriteringar hur avvikelser från budgeten skulle handlas.De ser att datoriseringen skulle behövas som ett centralt instrument i en modern sjukvård och dess arbetsprocesser gällde det sedan vården eller ekonomistyrningen.

Om man jämför analysdata ovan,ser man att datorisering i nätverk och databaser är en viktig del av användningen av data-jämför här tex det nya,datoriserade journalsystemet som föreslogs även av mig år-90 genom diskussion om datorisering av patientuppföljande redovisning.Även Landstingsförbundet hade -år 90 en syn på detta- se senare diskussion i kapitel 4.2.

Frånvaron av statistisk signifikans ang satsningar i externa databaser är förståeligt då man har ej likartade databaser utöver alla landsting i Sverige,varvid kopplingar gentemot varandra kunde argumenteras för mer.Jämför här mitt förslag för datoriseringen av SINUS-planeringssystemet år -90 som skulle gjort det möjligt om man då hade tagit tillvara dessa förslag och börjat då utveckla dylikt i det föreslagna konsultprojektet.

Att variabeln FITai12 får mest förklaringsvärde är samstämmiga med ovannämnda,ansvariga läkarnas debattartiklar då dylika AI-databaser skulle effektivisera uppföljningen av både ordinarie verksamhet som forskning.

4.2.

Kvalitativ analys

4.2.1 Vad säger en avhandling om den svenska sjukvårdens allmänna natur vis a vi problemet Helen Strömberg ger i sin avhandling (ibid) både en översiktlig bild av den svenska sjukvårdens historiska utveckling mellan 1960-2000,som mer detaljrika beskrivningar av förändringar och villkor för sjukvårdens arbetsprocesser och produktion (se FigurII21. Huvudmannaskapets förändringar inom svensk hälso-och sjukvård 1962-2000,s.81; figur I,1.1. Sjukvårdens produktionsprocess,s. 41).

Då min egen produktivitetsdiskussion i den här uppsatsen har utgått från teoriperspektiv av organisationsteori och speciellt inom den om den offentliga sektorn, om relatering till ekonomiteorier och där tex i diskussion om budgetsystemet,samt i diskussioner som tangerar sociala teorier tex i statskunskap om verksamhetens rationalitet (se Bo Bengtssons diskussioner om rationalitet som grundar sig på Max Webers teorier om ”idealtyper”,ibid,s. 10) och meta-teoretisk diskussion från vetenskapsteorins synpunkt,har min metodik givit annorlunda fokus på produktivitet än den bild som man får av det hos denna avhandling eller allmänt i pressens eller i politikens diskussioner (se om detta i följande kapitel 5).Då man diskuterar om empiri och väljer data för analyser,utgår man nämligen alltid från någon/några teorier,varför det är en fördel att ha klarhet även om detta.

Strömberg redogör hur svensk sjukvårdssektor och sjukhusvård har genomgått stora och 30. genomgripande förändringar sedan 1960-talet (se ibid,sammanfattande slutdiskussion,s. 231-237).

Om jag ska relatera hennes analyser till denna uppsats huvudfråga om problematiken med produktivitet,kunde man säga att förf. är medveten att hon kan ge endast en allmän bild av detta i ekonomiskt hänseende.Detta framställs klarast i hennes tabell II.2.4. Medelvårdstid (dagar) inom olika vårdverksamheter 1980-2000 (ibid.,s 106) och hennes kommenterande under.

Citerar:”Av tabellen framgår att medelvårdstiden minskat inom alla vårdspecialiteter.Den mest revolutionerande minskningen sker emellertid inom den arbetsintensiva vården där medelvårdtiden minskat från 244 till 19 dagar.I de två övriga vårdtyperna är minskningen betydligt mindre: två dagar i den teknikintensiva vården och fyra i den blandade vården.

Utvecklingen tyder på att sjukhusens sätt att effektivisera vården har skett genom att vårda fler patienter på färre vårdplatser och under kortare tid än förut.Förändringar tyder också på att specialiserad vård blivit ett allt viktigare sätt att driva sjukvård på” (ibid.s.106-107,italics mina).

Hon är medveten att denna förändring kan uttryckas även i ekonomiska termer: ”Det går med anda ord att jämföra sjukvårdens omvandling med industrin ur ett generellt ekonomisk-historiskt perpektiv.Efter 1962 har vården börjat domineras av storskalighet och massproduktion,vilket liknar de ram redan ägt rum i varuproduktionen.Liksom tekniken i industrin ledde till förändrade produktionsprocesser har den medicinska tekniken varit central för utvecklingen av olika specialistinriktningar i sjukvården.Den medicinska teknikens utveckling har också haft betydelse för hur olika arbetsuppgifter och vårdkedjan förändrats.Med en vertikalt förändrad arbetsdelning och standardiserade behandlingsmetoder har sjukvården kommit att sätta priser på vad varje vårdande insats kostar.Genom att köpa och sälja tjänster mellan kliniker och mellan sjukhus har sjukvården skapat en konkurrerande marknad mellan olika vårdtyper.Det finns likheter men det finns naturligtvis också skillnader mellan sjukvården och industrin.Den avgörande skillnaden mellan sjukvården och industrisektorn har varit att sjukvårdens verksamhet bygger på att hjälpa människor att bli friska,medan industrins mål varit att i konkurrens skapa vinster.Sjukvårdens utveckling under de sista 20 åren visar emellertid att den skarpa skiljelinje som funnits mellan varuproduktion och vårdproduktion sakta börjat luckras upp.” (ibid.,s. 236-237).

Denna medvetenhet från hennes sida uttrycks även i den följande diskussionen om det gällande ekonomiska perspektivet att definiera sjukvården. Angående specialistvård och effektivisering:”I takt med att specialiseringen har ökat har också antalet behandlingar tenderat att öka,vilket sker samtidigt som kostnaderna för varje behandling förväntas minska.Här finns emelleritid stora problem med att uppskatta såväl ”styckkostnaderna” per behandling som frågan om den totala vårdkostnaden blir billigare”(mer om detta nedan från Lanstingsförbundet).Hon fortsätter:”Det går emellertid att fastställa antalet behandlade patienter och den tid de vårdas på sjukhus.Detta fungerar som en indikator över hur sjukvården anpassat sin verksamhet till de nya förutsättningar,se tabell:

Landstingsbundet i sin Långtidsutredning visade redan1990 en medvetenhet om problemet. 31.

De skriver att utvecklingen innebär behov av att utveckla sjukvården i flera hänseenden: att utveckla styrsystemet,att säkra verksamheten kvalité,att främja personalförsörjningen och att utnyttja resurserna så effektivt som möjligt.Samordningen med andra olika delar av välfärdssystemet näms också som viktiga drivkrafter (Landstingsförbundet,ibid.,s. 71).

Som sätt att åtgärda detta-dvs. effektivisera sjukvården ”som stimulerar de anställda på olika nivåer i organisationen att arbeta effektivt”,fortsätter utredningen ”göra rätt saker i i förhållande till verksamhetens mål och med användande av så lite resurser som möjligt”(ibid.,s. 73).En form av cost-benefit analys alltså.Förbättringsprocessen 1990-året då min första uppsats i detta SINUSprojekt framställdes- skrev Landstingsförbudet att utvecklingen bör först utgå från en förbättrat kontext: • En klar ansvarsfördelning i landstingens organisationer: Den politiska nivåns huvuduppgift blir då att styra verksamhetens utveckling genom att ange de övergripande målen och utifrån dessa besluta om fördelningen av tillgängliga resurser.(ibid.,s.72).I mitt första arbete uppfattade jag detta som behov av att undersöka de strategier som landstingsråden använder i detta hos LUL.Långtidsutredningen fortsätter sedan att betona den andra nivån: Klinker, vårdcentraler etc. som sjukvårdens basenheter har huvudansvar på sjukvårdens produktion och att den sker så effektivt som möjligt bl.a. genom att prioritera rätt de medicinska resurserna i behandlingar med hänsyn till de begränsade resurserna (ibid.,s. 72).Den tredje,administrativa nivån, ska sedan följa upp,kontrollera och samordna budgetens resurser och se till att de politiska målen och ramarna förmedlas till produktionen.

• Flexibilitet Resurserna ska kunna flyttas mellan sjukvårdens områden vid behov,vilket förutsätter att ansvar och befogenheter decentraliseras i verksamheten (se här en delfråga i mitt frågeformulär) • Underlag för prioriteringar Detta innehåller dels att styrsystemet måste ge rätt signaler till beslutsfattare,dels att dessa måste få lätttillgänglig information om de prestationer som de kan påverka,vad det kostar och vilken effekt de har i relation till uppställda politiska mål.Detta innefattar även att de sker återkommande återkoppling mellan vad man gjort och gjorda prioriteringar.Detta undersöks dels i mina frågor om styrningen och dess karaktär (fråga 1),som om värderingen av produktionen och vad där borde uppmärksammas enligt landstingsråden (fråga 2),dels om vad de anser vara problematiskt i planeringen av det övergripande ansvaret (fråga 3) respektive hur den strategiska planeringen tar hänsyn till framtida förändringar(fråga 4),hur återkopplingen skett eller borde ske (fråga 5),samt hur den framtida verksamheten kunde utvecklas-enligt vilka mer konkreta insatser (val mellan mina 3 hypoteser av organisationsveckling,datorisering,samt sociala frågeställningar) och mer detaljrikt av dessa (fråga 6),samt en öppen fråga(fråga 7).

• Stimulans och • Samordningsbehov mellan olika samhällssektorer näms också redan 1990 i Landstingsförbundets långtidsutredning (ibid.s. 73).

Då Landstingsförbudet sedan värderar hittilsgjorda utvecklingen (före 1990 alltså),skriver det att sjukvården har en otillräcklig kostnadsredovisning,bristfälliga prestationsmått och ett styrsystem som inte ger särskilt starka incitament att öka produktiviteten.(ibid.s. 73).Som skäl för detta sägs det att svensk sjukvård har ej behövt sätta priser på sina produkter då man har finansieringen ordnad genom landstingsskatt.På så sätt har resultatet blivit-citerar: ”det hittilsvarande systemet karakteriseras av att man inte kunnat beskriva verksamhet,så att man fortlöpande kunnat konstatera hur resurserna utnyttjats,var resurser frigjorts genom bättre effektivitet,eller omvänt,förbrukas genom sänkt effektivitet.På grund av detta har man haft svårt att rätt avväga såväl inre som yttre rationaliseringar.Rationaliseringar har ofta varit produktionskostnadsinriktade (inriktade på att minimera kapital- och driftskostnader) i stället för produktivitetsinriktade (inriktade på att minimera kostnader per prestation) ”(ibid,s. 73-74).

Ovansagda gav mig anledningar att föreslå en ny design av den tidens SINUS-budgetsystem 32. hos LUL,varvid jag dels modulariserade det och även lade till nya moduler som skulle ge bättre underlag för effektivitetsbedömningar,dels designade ett datoriserat planeringssystem med olika användarprofiler och rättigheter till den gemensamma planeringsdatabasen.I detta sammanhang kände jag anledning även att presentera en ny teoretisk modell av produktiviteten där informationens roll uppmärksammades mer (se Landstingsförbudets diskussion ovan),en ny kapitalmodell som hjälp för att kunna bedömna var resultat användes och hur,samt olika flerdimensionella nyckeltal för att kunna följa upp LUL-organisationens läge och utveckling 15.

Sammanfattning av den kvalitativa diskussionen eller jämförelser Det kvalitativa jämförelsemomentet ovan ger även stöd för både mina frågeformulär konstruktioner,som denna nya SINUS-uppsatsens nya,mer konkreta fokus på en fråga.Om produktiviteten som upplevdes av landstingsråden vara det problematiska i deras arbete som högsta ledning för LUL-organisationen.Den kvalitativa diskussionen och citater ovan visar även,att det är frågan om ekonomi-teorier: vad är rätt pris,hur resurserna ska definieras och styras,vad är kostnader,vad är vinst i sjukvårdens produktion.Tillika att sjukvårdens borde samordna sin verksamhet med andra sektorer i välfärdssystemet såsom försäkringskassan och socialtjänsten mm.Dessa ger mig anledningar att dels bedöma om min kvantitativa analys ställer rätta slags frågor för att svara på denna uppsats fråga,dels bedöma om mina analys ger fou-bidrag genom att visa hur landstingsrådens ansvarsbedömningar kan klassifieras teoretiskt och strategiskt genom min kvantitativa analys.Utöver gänge statistiska kriterier,använder jag även teoretiska bedömningskriterier samt jämförande kvalitativa diskussioner.I kapitel 5 nedan gör jag denna värdering hur jag lyckats,och lämnar förslag hur föra fou-projektet vidare med två nya begrepp som ej ännu uppmärksammats så väl.Dvs. föreslåg både teoretiskt utvecklingsarbete-som möjlighet att utveckla budgetsystemet genom ett nytt tankesätt som diskuterar om såväl kvalitetsfrågor,flerdimensionella ekonomi-teorier och mått som strategiska bedömningar då man planerar sjukvårdens utveckling och budgetering,samt det praktiska uppföljningsarbetet i förslag på nya projekt-frågor som kunde lyfta upp mer även de aspekter av produktiviteten som de kvalitativa,produktionsnära frågeställningar lyfter upp ovan.Med avhandlingsförfattaren Helen Strömbergs ord: ”Det innebär att vårdens förändringar måste fortsätta att diskuteras och kanske mäste vi även börja definiera om vårdprocessens innehåll,liksom normen för vad vårdarbete är.”

4.2.2.

Sammanfattning av min kvantitativ-statistiska analys

Mina hypoteser ovan får stöd då olika partier betonar olika faktorer i datoriseringen som viktigaste sätt att stödja arbetsproduktiviteten-för att kunna hålla budgetbalans.Med mina statistikdata kan jag dock ej helt varken stödja eller avvisa ovannämnda avhandlingsförfattarens syn på den svenska sjukvården ”som ett industriellt system”.För att kunna göra det skulle jag behöva analysera även patienters syn på upplevd kvalitet-frågeställningar som var ej aktuella här i denna uppsats,samt personalens syn på hanteringen av datarelaterade arbetsuppgifter.Dvs. ställa en ny fråga: om dessa begränsar det bästa,optimala arbetsresultatet hur få patienten att bli frisk på ett sätt som ger både samhällsvinst och som upplevs av patienten som givande värde för använda skattekronor.Dessa slags frågeställningar tas upp även i uppsatsens slutkapitel 5 där jag värderar min analys samt svarar på frågan och framställer nya förslag att ev. gå vidare i detta projekt ang. hur förbättra sjukvården och dess organisation samt produktivitet.

15 Laine Lasse T: Resultat i SINUS-90.På webben: https://docs.google.com/file/d/0B09eaK1LviklMWtzLU1YLUdDRWM/edit

5.

5.1.

Värdering och reflektioner

33.

Att svara på frågan, att värdera bidraget

Den huvudfrågeställning som jag ställde i kapitel 2 ovan,gällde vilken syn på produktivitet kunde avläsas i de intervjuade landstingsrådens svar på mina gjorda intervjuer under denna historiska period 1990- 2012.För att kunna svara på det,ställde jag fram även två hypoteser.Dels att landstingsråden,som representanter för olika partier,hade olikartad syn på produktiviteten.Den allmänna synen antar detta som självklarhet,vilket det dock ej behöver vara då karaktären av det övergripande sjukvårdssystemet kunde generera en samstämmighet i olika partiers syn på vad som är centralt i produktiviteten för att utveckla sjukvården såsom det bedrivs hos Uppsala Läns Landsting och speciellt i dess huvudinstitution,universitetssjukhuset Akademiska Sjukhuset i Uppsala.Se här tex. avhandlingsförfattaren Helén Strömberg´s analys och hennes slutsats eller bild av den svenska sjukvården som ett industriellt system.Min andra hypotes antog att landstingsråden kan påverka budgetsystemet.

Min statistiska analys visar att svaret på frågan och första hypotesen är jakande.Då mina frågor formulerades dock -år 90 mot bakgrund av den tidens kris och då aktuella frågeställningar om den typ av förnyelse eller förändring som behövdes för att effektivisera sjukvården och LULorganisationens hälso-och sjukvårdsverksamhet,kunde jag dock inte få statistiskt signifikans i mina svar för att kunna ge en mer specifik bild av olika partiers syn.Den generella bilden blev dock att den kvantitativa analysen betonar både organisatoriska utvecklingsfrågor och mer maskinnära som centrala för att höja produktiviteten.Utbildning av personal som betonade mer utbildning i psykologi i början av perioden,fick senare en annan betoning då det gällde att utbilda mer i data.

Den generella bilden som jag fick av olika partiers olikartade syn på produktiviteten gav syn att alla partier föredrog fall till fall-bedömningar då det gällde att utveckla LUL-organisation och dess planerings-/budgetsystem-att ingen av dem hade någon övergripande strategi hur förnya eller utveckla det och det centrala problemet som de ansåg budgetsystemet att ha-frågan om produktivitet.

För att förstå detta har jag även gjort en filosofisk-teoretisk analys av argumenteringen kring problemet produktivitet.Dess slutsats är,att om olika partiers högsta ledning hos LUL-eller allmänt hos partier-har ej någon klar syn på hur de betraktar ekonomi-teorier,kommer det att bli från fall till fall-tillämpningar även i framtiden.Å ena sidan-då samhällsförändringen är relativ snabb i teknikförnyelse kan man hävda att det vore ej så lyckad att spika sig fast i någon generell syn på teoretisk bakgrund,varifrån man kunde härleda olika slags lösningar som förbättrar produktiviteten.Detta är dock en felsyn på dels vetenskapens historiska utveckling-som följer i dess paradigmförändring längre tidsperspektiv då förnyelsen sker,dels på vad teorier är för något.Teorier är ej något som man väljer godtyckligt,utan de argumenteras för på empiska materialets grund.Å andra sidan kan man ej skapa nya teorier helt på empiriska iakttagelser,utan de innehåller alltid vissa övergripande element eller filosofiska syn på människan och verkligheten,precis som sjukvården.Om patienten upplever ej sjukvårdens botande som lyckade lösningar,är det meningslöst att pracka på dem en viss typ av sjukvård som det enda.

Uppatsen lyfter upp även denna diskussion genom att hänvisa till tidigare förslag i den första uppsatsen i detta SINUS-projekt,där jag föreslog både organisatoriska lösningar och mer maskinoch datanära sådana där patienten skulle dock vara i fokus genom sk. patientrelaterat redovisningssystem.Då jag i första kapitlet lyfte upp den organisationsteoretiska synen på den offentliga sektorns särdrag,blev det naturligt att diskutera om den typ av produktivitet som landstingsråden kan påverka- sk. arbetsproduktivitet.Genom att hänvisa till första uppsatsens förslag på sk. flex-prissättning kunde jag dock visa att landstingsråden har möjligheter att påverka

mer än de kanske vet,nämligen välja ett annorlunda budgetsystem som skulle ev. förmå 34. genom sitt annorlunda kontosystem- omforma de historiska fenomen som återkommer i den både lokala och rikssjukvården,nämligen underskottsfenomen.

Genom att den nya ledningen-efter valet senast-bytte budgetsystemet-visar det att det går att påverka även finansiellt (dvs. i kapitalproduktivitet).För att kunna göra detta ännu mer effektivt,borde man dock enligt mina både kvantitativa och kvalitativa och teoretiska diskussioner undersöka om man kunde formulera om budgetsystemet annorlunda.Mer om detta nedan.

Uppsatsens bidrag kunde därmed kanske vara,att den visar hur projektet skulle behövas drivas vidare för att kunna avvisa eller stödja avhandlingsförfattarens tes eller beskrivning av den svenska sjukvården som ett industriellt system,och att dess diskussion med både empiriska frågor och frågeställningar samt teoridiskussion visar att det finns behov av att utveckla nya ekonomi-teorier för att kunna lösa de problem som sjukvården har. Att satsa mer och mer i enbart teknikförnyelse eller ryckvisa sparandeåtgärder kommer ej att lösa sjukvårdens kriser,utan för det behövs något nytt.

Om uppsatsen bidrar för detta nya tankesätt,kanske är det det som är dess största bidrag?

5.2.Möjligheter att gå vidare i projektet Min statistiska,kvantitativa analys ovan framställde fråga 3 som definierande huvudproblemet om produktivitet.Den organisationsteoretiska och teoretiska analysen fokuserade detta vidare,med vilkas hjälp jag kunde svara på den generella typen av frågan enligt vilken landstingsrådens handlingsmöjligheter- och möjligheter att svara på frågan- begränsades att gälla enbart den generella bilden: att problemet gällde detta (dummy-kod 1 eller ej-dummykod 0).Då jag gjorde sedan den mer avancerade statistiska analysen-regressionsanalys enligt använda Minitab 16statistik-programmets Stepwise-analys i letandet efter mer specifika variabler,kunde programmet ej göra detta då fråga 3 hade ej samma antal delvariabler som de andra variabler som skulle förklara det-dvs. antal obvervationer/delfrågor.För att ev. kunna fortsätta att göra nya intervjuer i projektet förbättrar jag här detta med följande.Argument för det är även den diskussion som förs i dagspressen (se Kapitel 5 och 6,Referenser).Då diskussion där under de senaste åren har gällt mest följande frågor,kunde dessa-eller en del av dessa-lyftas upp i mina mer specifierade delfrågor ang. fråga 3.

Utökade jämförelsematerial i pressdiskussioner/debatter kan delas enligt mig i följande kategorier: • finansiella frågor: om vinsten i hälso-och omsorgssektorn som följd av ovannämnda lagar.Argument för detta är antagandet att privata utförare skär i personalresurser för att få högre vinster,eller etablerar sina vårdcentraler i socio-ekonomiskt rikare (oproblematiska) områden där det finns mer möjligheter att gallra patienter enligt lönsamhetskriterier,def. få mer finansiell vinst (ROIreturn on invested capital).De som argumenterar mot vinster,hävdar att samhället måste ställa fram mer styrning om detta på olika sätt: dels i tex krav på viss minimiantal personal per patient/enhet,dels nogrannare kvalitetsredovisningar,dels krav att personal ska utbildas eller att vinsten ska återföras i produktion eller att vinsten ska begränsas på olika sätt.

• teknikförnyelse: hjärt-och stroke samt andra sedvanliga sjukdomars andel i vården minskar fast befolkningen blir både äldre (dvs. större efterfråga) tack vare teknikförnyelse som förbättrar tillfrisknandet/botandet i dessa sjukdomar.I stället växer sjukligheten i sk. välfärdssjukdomar som diabetis (resultat av högt bearbetad kost med för mycket socker eller tillsatsämnen och för lite fibrer tex) och neuro-psykologiska skjukdomar som resultat av stress i sociala – eller arbetssammanhang samt arbetets utformning i arbetslivet/upplevd,utbredd arbetslöshet • it-frågor: patienrelaterad redovisning ställer krav på ökad effektivisering av it-lösningar i tex patientjournaler.Då patienterna får nyförtiden tillgång att både läsa sina egna journaler samt spärra tillkomst till dem,skapar detta vissa svårigheter hos sjukvården: • kunskapsläget: att läkarna har svårare att upprätthålla sitt kunskapsbyggande,samt bedöma rätta vårdåtgärder för den aktuella patienten vars vård initierades på annat håll,av andra läkare.Det

hävdas att man borde ha även standardiserade kvalitetsregister som gäller i hela landet ang. 35. olika faktadokument som stöd för läkarna,eller dit sjukdomsfakta ska samlas i forskningssyfte.

• lagstiftningsläget: man har framfört kritik av att nuvarande lagar-hälso-och sjukvårdslagen samt lagar om personsekretess och dess tillämpning i sjukvården -borde förnyas eller förändras så att tex. punkten ovan undviks,eller att vården kunde på mest effektiva sättet skapa tvärkompetens team runt patienten som övergår från en huvudman till en annan (landsting-kommun) eller mellan den offentligt finansierade vården och den privata,skedde detta sedan i landet eller mellan olika • EU-länder • den fysiska plattformen av sjukvårdsplatser på kliniker: vissa kliniker har tex räknat att det behövs en viss överkapacitetsutrymme för att kunna klara oväntade fall-typ vintersjuka-epidemier vars utveckling går svårligen att överblicka på förhand.

• Andra åtgärder-typ användning av lean-filosofi baserade organisationsförändringar-betonar att bristen på vårdplatser kan åtgärdas genom ny typ av kommunikation, planeringsåtgärder och utbildning av personal i nya typer av vårdteam typ parvård (t.ex. barnmorska-undersköterska ang. förlossningsavdelningar och mödravård).

• Förvaltnings-och administrerande perspektiv som använder sedvanliga sparåtgärder för att åtgärda underskott -alternativ/typ minskad antal vårdplatser,kan äventyra patientsäkerheten- eller alt/typ minskad antal personal och förändrade arbetsscheman,vilket orsakar ökad arbetsstress och fara för felbedömningar i vården då vårdkvalitén blir lidande eller patienter t.o.m. dör som resultat av fel i vården.

Som jag diskuterade ovan,har den gängse org.teorin på offentlig sektor ej entydiga svar på lösningar av dessa problem.Det beror dels på ”vems beslut” styr,hur de ser ut eller konstrueras,på vilka grunder och typ av argumentering,samt vilken ekonomi-teori och människosyn tas för givet som formar organisationskulturen och handlingsramar,och hur statens lagar/bidragssystem ser ut.

De praktiska/politiska lösningsförslag på att bemöta ovansagda,olika typer av svårigheter har varit dels diskussion om vinstförbud då privata vårdorganisationer har slimmat organisationer med mindre antal medarbetare för att öka lönsamheten,dels kravet på bättre rutiner,lagar,regler för att kunna bedöma att utförarna förutom att de väljer göra rätt saker,även gör det på ett rätt sätt- det gängse sättet att definiera produktivitet i tjänstesektorn (för närmare diskussion om jämförelsen av landstingen med privata företag se mitt första SINUS-uppsats-90).Tredje lösning-att få bättre resurser- är också allmänt nämnt,men inget parti har vågat offentligt ställa fram förslag på höjning av skatter för detta.Ett sätt härvid vore att förnya både tänkesättet om välfärden-från generell sådan(def. den offentliga välfärden ska finansieras gemensamt,genom skatter) till min ”relativiserande syn” med flex-priser,där den politiska beslutar i Riksdagen fram golv-och takpriser,med låter sedan både situationen lokalt i organisationen,lokala befolkningens situation och patientens egna val bedöma det aktuella priset? Det använda statsbidragssystemet kunde sedan utjämna större skillnader härvid såsom nu.Den sittande regeringen har i sitt senaste förslag till statens budget för 2013(se Prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 16 ang. Hälsovård,sjukvård och social omsorg) börjat i denna riktning.Detta kommer till uttryck i tex. deras förslag på förändring av Hälso-och sjukvårdslagen i paragraf 26 § : i stället för att tala om att högsta avgiftsbelopp för sluten vård är 80 kronor för varje vårddag (det gamla) ska det bli ”Avgiften för sluten vård får för varje vårddag uppgå till högst 0,0023 gånger prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 §§ i socialförsäkringsbalken,avrundat nedåt till närmaste tiotal kronor”.

Då prisbasbeloppet kan variera beroende av det allmänna ekonomiska läget i riket,uppnås en viss flexibilitet.Jämfört med mitt förslag på flex-priser och dess konstruktion betonar man dock mer i den politik styrda möjligheten att ordna incitamentsmomentet än mer specifikt då den enskilda medborgaren får mer utrymme för sina egna val.Dvs. Allians-regeringen följer fortfarande denna generella,allmänna välfärdskonstruktion som är grundad på ett visst sätt att teoretisera med utgångspunkt mer i kronor och ören än tex. i incitaments och kvalitetsfrågor som efterlysts ovan då det gäller att ordna för bättre produktivitet i sjukvården.På sätt och vis en politisk paradox då man i 16 Sveriges Regering, “Utgiftsområde 9: Hälsovård,sjukvård Och Social Omsorg-del i Proposition 2012/13:01.”

politisk ideologi allmänt anser att incitamentsfrågorna är prioriterade hos partier till höger. 36.

Sättet att gå till väga och skapa ett nytt styrningssystem som skulle kunna ta hand om alla dessa olika typer av konkreta frågeställningar som kan antas ha med arbetsproduktivitet att göra,vore enligt mig av tre slag: – det sedvanliga: skapa nya,funktionella beskrivningar,krav,rutiner,regler för att kunna lösa problemen (analogi: hur politikerna har försökt lösa EU:s Euro-kris) – i stället för detta,oändliga och oöverblickbara sättet,använda olika strukturer,på olika nivåer av verksamheten eller hos olika intressenter (dvs. politiker,sjukvårdens administrerande/planerande tjänstemän,politisk ledning,verkställande/service personal,privata företag,idéella föreningar,patienter,släktningar för patienter,fou-verksamma) – försöka skapa strategier som följer vissa värderingar eller värdemässiga definitioner hur vården ska skötas (jämför kvalitetskrav och patientrelaterad uppföljning och redovisning).Strategier kunde sedan ev. försöka inlemma alla dessa tre typer,såsom jag gjort i mina strategiskt fokuserade intervjufrågor (som den statiska analysen visar vara ett nytt tankesätt för landstingsråden).Se min tidigare diskussion ovan om kontext och handlingsutrymme för deras beslutsfattande samt diskussion om kunskapsläget med dess redovisning av den offentliga sektorns särdrag.

Fråga 3 ovan kunde därmed differentieras vidare (se diskussion om svårigheter med regeressionanalys enligt Stepwise-metod som letar efter de mest centrala orsaksvariabler i ett antal empiriska observationer/svar till intervjuer) med följande delvariabler: 1. antal vårdplatser 2. antal parvårdsteam (önskningar från personalhåll,administrationens syn,politiker priorieringar,lokala situationsbedömningar (sistnämnda om flex-prissättning togs i bruk) 3. produktionstakt beskrivning (flera möjligheter här: strömmått,färdigbehandlade,vidareremitterade,avvisade då fullsatt eller krissituation) 4. vårdenhetens totalsituation(personalantal,kompetens,semester,sjuka,nya i skolning mm.)

5.

Vårdenhetens arbetsintensitet dvs. tiden som vårdplatsen tas i bruk i genomsnitt på kliniknivåer Intervjuade landstingsråd kunde svara på denna nya form av fråga 3-”produktivitetsindikatorn”antingen genom att ge sitt svar på en öppen fråga eller genom att ange val mellan framställda nivåer som skapats efter närmare fou av organisationen och berörda kliniker. Ett sätt vore att efter fou framställa en skala från 1-5 som i mina andra frågor och låta landstingsråden värdera deras inbördes ranking. Genom lika antal delfrågår eller svarsalternativ kunde man nu göra Stepwiseregressionsanalyser och mer detaljmässiga analyser som inte kunnat göras i denna uppsats.

Utöver förslaget ovan som kunde uppfattas som närmare funktionalistiskt perspektiv,kunde man kanske använda även strukturalistiskt perspektiv,vilket kommer fram i mina förslag nedan i bl.a utformningen av ett nytt,hållbart budgetsystem med grund i det nya vetenskapsparadigmet.

5.3. Vad vore grunddragen för ett nytt,fler-dimensionellt budgetsystem och hur kunde man argumentera för det teoretiskt?

5.3.1. Jämförelser med Uppsala kommun och Regeringens syn Idédiskussion: Här beskriver jag först hur jag uppfattar ett hållbart budgetsystem.Definiens omfattar följande delar: Def 1: hållbarhet i detta sammanhang betyder att förutom att följa sedvanliga krav på budgetbalans,skulle dylikt system även vara både konsekvent och robust.

Def.2: konsekvens skulle betyda att satsningar görs långsiktigt enligt överenskomna kriterier som inte kastas allteftersom olika politiska val ger olika resultat-tex. enligt överenskomna teoretiska syn på produktivitet och hur dess styrningsstrategi ska definieras av dels statsmakten,dels av lokala nivåns beslutsfattare (dvs. riksstandarder) def.3: robusthet skulle betyda att nytt konto-sociala investeringar-skapas på intäktssidan och

kostnadssidan ska innehålla insatta investeringar-seedmoney- på kort sikt.Långsiktiga resultat 37.

-resultat av sociala investeringar-skulle minska långsiktiga kostnader-vilket skulle betyda att man skapar ett annat,nytt konto typ balansbuffertkonto på en ny nivå av budgetsystemet-på mer övergripande,strukturell nivå.

Def.4.balansbuffert-konto skulle alltid visa bättre saldo än kortsiktiga konstnadskonton för sociala investeringar-sociala investeringar skulle skapa samhällsvinst (detta är ej disk.om vinstbegränsn.)

Def 5: samhällsvinst skulle kortsagt bli till genom att resulterande sociala kostnader skulle bli mindre långsiktigt då man tar bättre grepp på den totala budgetbalansen där problemen uppfattas fler-dimensionellt,enligt ny ekonomi-teori.Se min nya värdeteori och dess diskussioner om olika resultat då tiden tas in i ekonomi-teori analyser samt individuella bedömningar enligt sk. positiv reciprocitet: alla parter ska vinna; sparandet ska ej ske på vissa parters kostnader osv.

Politiska/praktiska jämförelser för framställandet av nytt,hållbart budgetsystem: Även här kunde jag jämförelser.Först med den sittande Regeringens nuvarande budgetkonstruktion gällande för Hälso – och sjukvårdslagen (ibid,s.40): ”3.3 Skatteutgifter: Samhällets stöd till företag och hushåll inom utgiftsområde 9 redovisas i huvudsak på statsbudgetens utgiftssida. Vid sidan av dessa stöd finns det även stöd på budgetens inkomstsida i form av avvikelser från en likformig beskattning, s.k.skatteutgifter. Avvikelser från en likformig beskattning utgör en skatteförmån om t.ex. en viss grupp av skattskyldiga omfattas av en skattelättnad i förhållande till en likformig beskattning och som en skattesanktion om det rör sig om ett överuttag av skatt.Många av skatteutgifterna har införts, mer eller mindre uttalat, som medel inom specifika områden som t.ex. konjunktur-, bostads-, miljö-,eller arbetsmarknadspolitik. Dessa skatteutgifter påverkar budgetens saldo och kan därför jämställas med stöd på budgetens utgiftssida.

En utförlig beskrivning av skatteutgifterna har redovisats i regeringens skrivelse Redovisning av skatteutgifter 2012 (skr. 2011/12:136)”.

Skillnader med mitt förslag på ett nytt budgetsystem skulle vara att det nya kontot-”sociala investeringar”-skapas på intäktssidan,ävenom dess ”seedmoney” definieras/budgetsätts på kostnads/utgiftssidan och i stället för allehanda skatteavvikelser på specifika områden-som ovansamordna dessa.Dylikt skulle enligt mig följa även de riktlinjer som Landstingsförbundet skrev om ovan då de lyfte upp behovet av samordning mellan välfärdens olika sektorer.Andra nya i denna nya budgetkonstruktion är,att det är teoretiskt stödd av ett nytt,fler-dimensionellt ekonomi-teori,dvs. min strukturmatris-teori som kan uppfattas även som ny form av fler-dimensionell ekologi-teori.Se min diskussion nedan om detta.Därav ska det nya ”balanskontot” befinna sig på en annan ”strukturell nivå”,i stället för budgetens sedvanliga funktionella konton där strukturnivåer ej förekommer.

Andra jämförelsen: den lokala kommunen i Uppsala.Kommunen har börjat den hållbara budgetsynen,vilket kommer fram i kap.5 i deras skrift ”Inriktning,Verksamhet,Ekonomi 20112014”,Uppsala Kommun,2011.Deras IVE-processmodell liknar Uppsala Läns Landstings tidigare SINUS-modell i och med att budgetprocessens gång beskrivs genom en kombination av funktionella åtgårder,där processens deltagare och deras förväntade åtgärder spaltas upp i en struktur i tiden där processens arbete resulterar i de dokument,respektive åtgärder som väntas enligt framställda mål.Budgetprocessverksamheten har därmed både institutionell/intressenthelhetssyn (figur 1) och en klar kombination av funktionell och strukturell syn på budgetprocessen

(figur 2) .Se Figur 1 ovan.

Helhetssyn på budgeteringsverksamheten i Uppsala ,enligt IVE-modellen: Figur 2. En strukturell syn på budgeteringsarbetet hos Uppsala kommun.

38.

Kostnadssidans påverkansparametrar (oberoende variabler s.a.s. om man uppfattar det övergripande målet av budgetbalansen som det som skulle påverkas,dvs. som beroende variabel) i IVE-modellen tar hänsyn till: • demografisk påverkan på verksamheten • kvalitetsfrågor genom tidigare beslut och målbilder på olika verksamhetsområden samt infrastruktur • prisutveckling som påverkar kommunen- se för dessa i figur 3 nedan:

Intäktssidan: följande parametrar ställs mot bakgrund av rikets samhällsekonomi och förväntad 39. konjunktur-utveckling: • skatteintäkter • avgiftsnivån som är dels rörliga,def. följer kostnadsutveckling och definierad subventionsgrad tex i äldreomsorg,hyra av lokal mm., samt fasta då viss maxtaxa gäller.

• Statsbidragssystemet som består dels av direktinriktade statsbidrag till olika prioriterade verksamheter,dels av kommunekonomiska utjämningssystemets bidrag från rikare till mindre rika kommuner Problem-diskussion kring produktivitet i hittils framställda alternativ: Nu kan det uppstå interessanta jämförelser-dels relaterad till landstingets budgetsystem och bl.a. dess kostnader-intäkter syn,samt hur man definerar avgifter.Då meningen med dessa jämförelser är att lyfta upp de frågeställningar som tangerar uppsatsens fråga om produktivitet-lyfter jag här dessa endast på övergripande,principiell nivå.

Avhandlingsförfattaren Helen Strömberg diskuterade ovan hur det är svårt att kalkylera priser för sjukvårdens produktion,varmed man kunde följa upp produktiviteten mer detaljrikt ekonomiskt sett i kronor.Detta är förståeligt på följande skäl: dels är varje patient unik och hennes sjukdom behöver olika insatser för att nå målet: ”bli frisk”.Krav på insatta resurser räknas härmed med medeltalsberäkningar: kostnader för en given patient i relation till den sjukdoms typ som det är frågan om.Då det sker sedan förändringar både på individnivå och på befolkningsnivå- se tex. författarens diskussion om välfärdssjukdomar som resultat av samhällsförändringen i ekonomi,livsstilar,värderingar mm.- är det svårt att prognosticera exakt behov hos befolkningen som uppfattas vara grunden för LUL:s nuvarande budgetsyn då man prioriterar mellan olika satsningar.

Det andra problemet består av att kostnader kan inräknas i fasta och rörliga priser.Dessa kan utvecklas olikt beroende på den bakomliggande kontexten av samhällsekonomin och konjunkturen.Tillväxten kan tex. betyda att läkemedlens andel av totala kostnader ökar (om man räknar i fasta priser och kostnadsutveckling i övrigt),ävenom det sker produktivitetsutveckling i vården då patienten blir snabbare frisk och behöver mindre/kortare tid mediciner (räknade i rörliga priser).Prognosticeringen försvåras ytterligare då det blir svårt att diskontera viss prisnivå för framtida kostnader,då teknisk förnyelse ev. ställer nya krav: läkemedlens andel kan bli mindre,eller speciell utrustning medför vissa speciella,dyrare läkemedel som insatsvaror.

Regeringens dokument-nämnd ovan (Hälsovård,Sjukvård och Socialomsorg,Budget proposition 2012/13:1 för Utgiftsområde 9,ibid.) arbetar därmed med indirekta mått i form av målbeskrivningar,olika utvärderingar,sammanställning av akkumulerade kostnader /intäkter (dvs.efteråt) och deras prognosticering i framtiden (se figur 4 och 5) I målrelateringar används även olika Kvalitetsdokument såsom tex. täckningsgrad-resonemang vilket tas dock ej upp här.

Figur 4: Diagram 4.2. Sjukvårdshuvudmännens kostnader för hälso-och sjukvård 2011, procentuellt fördelade på verksamhetsområde (ibid,s. 44)

40.

Andra figuren som relaterar till diskussion om finansiellproduktivitet: Figur 5. Diagram 4.1. Landstingens inkomster 2011,procentuellt fördelade efter inkomstlag (ibid,s. 45)

Om man analyserar den dynamiska förändringen av produktivitetskontexten (se min diskussion ovan om den teoretiska och organisatoriska sidan av detta) och första avhandlingsförfattarens beskrivningar och pågående debattartiklar (se kapitel 6 Referenser),får man klart att det blir svårt att utveckla produktiviteten i båda dess övergripande meningar: • ”att göra rätt,på rätt sätt”: medicinsk och befolkningsutveckling medför förändringar både i kostnader-intäkter (se ovan) som i uppkomst av nya typer av sjukdomar • ”arbeta mer effektivt” då man relaterar insatta resurser och uppnådda resultat.Problemet här är ju dels mätning (hur mäta,med vilken måttenhet/variabel: i priser eller upplevda tillfrisknandet eller i flödesmått) och dels prioriteringar (hur värdering sker,med vems kriterier,på vilken organisatorisk nivå,mm. frågeställningar).Vidare • är ”insatta mål” de rätta: tar de hänsyn till tex incitamentfrågor som Landstingsförbundet diskuterade om redan 1990: på vilket sätt (i övergripande preventiva åtgärder,eller i bestämmandet av avgifter-om det sistnämda,sker detta med konsekvens (se min analys av riksbudgeten ovan), att individens val möjliggörs mer dynamiskt (även med etik att göra),med önskvärda samhällshänsyn.

Regeringens uppfattning i hälso-och sjukvårdsfrågor är ambitiös och tar tex upp följande frågor: se figur nedan (Hälsovård..,ibid,s 46) Figur 6: Aktuella utvecklingsområden i hälso-och sjukvården

41.

Sammanfattande värderingar kring jämförelser Uppsala Kommuns budgetsyn fortsätter den typ av budgetering som man hade i 1990 års och 2004års SINUS-budgetsystem-dvs. en processyn som kombinerar både institutionella frågor,funktionella beskrivningar (vad göra,vem gör,när,för vilket syfte),strukturella drag (man vaskar fram helhetssyn allteftersom processen framskrider och därmed kommer fram till beslutsfattandet om dels godkännandet av tidigare års resultat,dels kommande budgetramar i strävan efter budgetbalans).I kommunens budgetssyn ingår även hållbarhetskriterier vilka dock sker tv. endast på policynivåer till skillnad från mina förslag i strävan att konstruera ett annorlunda budgetssystem även med annorlunda kontosystem. (se mer nedan).Dessa hållbarhetskriterier i Uppsala kommuns IVE är följande hänsynstaganden: • definition av hållbar utveckling i kommunen,def. ett hållbart samhälle innebär att social sammanhållning,ekonomisk utveckling och välfärd förenas med en god och trygg miljö för medborgarna (IVE,ibid,s.22) • syn på att det sker kontinuerlig förändring i samhället och kommunen.Förändringen uppfattas leda till utveckling,varmed det ställs krav på tillväxt,folkhälso- och miljöarbete där det krävs samverkan,långsiktighet och kontinuerlig uppföljning • Konkreta arbetet för dylikt sker sedan i många prioriterade inriktningar,varom kan nämnas tex. uppmuntran i demokratisk delaktighet,arbete mot utanförskap och för allas möjligheter för arbete,för fysisk och social trygghet även i stadens fysiska rum,i arbete för jämlikhets-och genusfrågor,för goda levnadsvanor och hälsosamt liv,arbete för minskad miljöbelastning mm.

Klimatproblemrelaterade frågor såsom energianvändning mm,för att skapa innovativ och tillväxtgererande arbetsmiljö för näringsliv vilket ska innefatta rättvis och snabb myndighetsutövning och arbete med fungerande infrastruktur.

Om jag sedan värderar Uppsala Kommuns syn på hållbarhetsfrågor med Regeringens syn på infrastrukturfrågor ang. utvecklingsarbetet för hälso-och sjukvården,ser man att Uppsala kommun har en bättre helhetssyn-produktivitetens kontextfrågor tas in som oberoende variabler för produktiviteten,som definieras som arbete för ”rätta saker på ett rätt sätt”.Regeringens syn är bättre om man använder funktionellt perspektiv.Hälso-och sjukvården ska utgå från patienten som dock uppfattas som en individ.Med individ kan jag dock förstå olika saker:beslutande frågor,påverkans dito,rättigheter,i resursfrågeställningar,i livscykelperspektiv,värderingsperspektiv.Som man ser i figur 6 ovan betonar Regeringen informationens,kunskapens,och kontinuerliga uppföljningens roll.

Värdering: Båda perspektiv ovan från dessa jämförelseorganisationer till LUL har dock ingen teori som grund för hållbarhetsfrågor.Dylik kunde vara tex min flerdimensionella ekologi-teori 17,sk.

Strukturmatris-teorin där samhället uppfattas som helhet i dess relation till naturens ramar och där olika samhällssektorer påverkar varandra.Dylik teori skulle möjligöra framställandet av flerdimensionella nyckeltal vilket jag gjorde i mitt första SINUS-uppsats för LUL,samt i förslag att förbättra SINUS-budgetsystemet med nya moduler.Utan teorigrund blir utvecklingsarbetet lätt antingen ”ett smörgåsbord av allt det goda” som konventionellt uppfattas ”vara det rätta”, eller person/maktberoende: vilka just då har makten och använder den.Med teorins hjälp kunde man tex definiera principer,måldefinitioner och beskrivningar,kravdokument eller mått som är jämförbara på olika nivåer på samma sätt.Dylikt finns ej än i landstingsvärlden fast arbetet för sådant framskrider-i tex. uppsättning olika faktadatabaser eller kvalitetsdokument eller nationella kvalitetsregister. Även aktuella samhällsdebatter har uppmärksammat detta,bl.a. i diskussioner om behov att fousynpunkter tas tillvara då man utvecklar sjukvården,vilket tangerar även rättighetssynpunkter om bla. personsäkerhetsfrågor eller i arbetet kring patienten.

Teoribaserad produktivitetsdiskussion kunde även relatera produktivitetsfrågeställningar till andra teorier,bl.a. om den använda synen på människan,ekonomiteorin,it-frågor mm. vilka diskussioner 17 Laine, “R.A.Rappaports Ekonomiska Förklaringsmodell i Boken Pigs for The Ancestors Relaterad till Alternativa,nymaterialistiska Teorier,en B-C-uppsats i Socialantropologi;Uppsala universitet,Uppsala,VT 1980.”

sker ej i dag på ett konsektvent,fokuserat sätt utan på ett nästan slumpmässigt sätt beroende hur 42. massmedia uppmärksammar olika frågeställningar pga. dess intressen,utan helhets-eller utvecklingsstrategi syn.Mot bakgrund av dessa jämförelser och gjorda analyser av LULlandstingsrådens svar ovan,kan jag nu lättare lyfta upp mina egna reflexioner då de fortsätter dessa jämförelseorganisationers arbete/alternativa synpunkter på produktivitetsproblematikenSe nästa del.

5.3.2. Grounded theory-ansats : att konstruera en teoretisk brygga och fokusera på produktiviteten annorlunda- socialt perspektiv Motiv:Enligt en bok om Grounded theory 18 gäller idén med denna typ av teoretisering att man låser sig inte på förhand på en viss typ av lösning eller teoretisering,utan att teorin kan revideras under undersökningars gång om problematiken så kräver.I själva verket är detta en historisk gång med successivt prövande med hypotetiskt-deduktivt teoretisering (se min teoridiskussion i Appendix II). Det som vore intressant i detta sammanhang vore hur ”bygga en brygga” mellan kvalitativa observationer och kvantitativa variabler.Se mina förslag ovan till en ny frågeställning eller nya frågor 3 ´ ovan,som uppstod ur genomläsning av debattinlägg,mitt långsiktiga intresse för dessa frågor (då tidigare anställd i denna sektor),samt intresse för dessa frågor av teoretiska skäl (se empiri i parapsykologi 19 om healing då dylikt har mätts påverka förändringar i enzymer i den sjuka kroppen,vilket är teoretiskt intressant då man måste då förutsätta nya former av energi och en ny syn på människan och verkligheten).

5.3.3. Nya paradigmets nya teorier-ansats: ny syn på hållbar tillväxt och makro-politik med hjälp av nya teorier i ekonomi-vetenskap,grundad på ett förslag på ett nytt vetenskapsparadigm Hur bygga en ny teoretisk brygga: För att kunna inlemma dylika,nya slagshypoteser,teorisynpunkter och frågor,behövs det en helt annorlunda syn på verkligheten och människan.Undertecknad har gjort detta i sin egen forskning sedan 1970 i egna papers,hänvisningar i universitetsuppsatser till dessa samt i försök att få i gång diskussioner och påverkansmöjligheter (inklusive finansiering av ny grundforskning) hos offentliga institutioner,dock utan framgång hittils.Under tidigare kursen i ämnet har jag lyft upp delsvar i mitt eget ”ekonomiprojekt”-tex. NMEP-tillväxtspiral 20 som är en syntes med marxisternas sätt att betrakta samhällsekonomin (i fd. Sovjet på 20-talet) och moderna sociologernas syn på tex. boendefrågor samt modern samhällsplanerings-teoreticering,samt den nya synen på verkligheten som faktiskt fler-dimensionell såsom även människan som varelse med ontologiska entiteter medvetande-själ utöver den fysiska kroppen (för att kunna förklara de sk. anomala,empiriska data i parapsykologi och delvis i modern fysik och biologi-kvantfenomen och epigenetik).I första SINUS-uppsatsen refererade jag till den nya värdeteorin som jag skapade som student i min Rappaport-uppsats (ibid) i socialantropologi genom att höja abstraktionsgraden i en berömnd socialantropologs diskussioner varvid jag skapade en ny,fler-dimensionell ekologi-teori (sk. Strukturmatris-teori).Sedermera-med egna studier-fick jag reda på att jag i själva verket fortsatte de diskussioner som K.Marx och Levi-Strauss gjort ang. samhällets relation till naturen,eller Talcot Parson ang. förenandet av ekonomisk-teori (grundad på vissa axiomer,självklart antagna grundprinciper) och ekonomisk antropologi som forskar hur människor faktiskt ”ekonomiserar” genom tex. sociala åtgärder.Ett annat nytt bidrag i första SINUS-uppsats år -90 21 var min nya model om produktiviteten där kommunikationens roll lyftes in,samt refererande till min Kapitalmatris-modell-någonslag strukturalistisk syn att betrakta de grundläggande ekonomiska 18 Goulding, Grounded Theory-A Practical Guide for Management,Business and Market Researchers.2002 19 Grad, “The Biological Effects of the ”laying on of Hands” on Animals and Plants: Implications for Biology,pp. 7689 in Book: Parapsychology: It´s Relation to Physics,Biology,Psychology,and Psychiatry.”1976 20 Laine, NMEP-spiral,Bilaga 1, i Rapporten Samhällsplanering i Tidsfokus. Alternativa Synpunkter På Samhällsplanering .Kulturgeografiska Institution, universitet,Uppsala,HT 1981.

21 Laine, “Sinus-planeringssystemet För Uppsala Läns Landsting-beskrivning,analys Och Diskussioner Om Förbättringsmöjligheter Mot Bakgrund Av Landstingens Situationen i Sverige, Lämnad Som C-Duppsats,Ekonomisk Historia,Uppsala universitet,Uppsala,HT 1990 (ej Publ).”

variablerna,annorlunda än tex. marxisternas mervärdes-teori eller neoklassiska ekonomi43.

22 teorierna såsom i marginal-teorier eller kvantitativ-monetariskt teoridiskussion Den intresserade läsaren kan få en uppfattning av den sociala sidan av samhällsvetenskap och detta alternativ teoreticeringsarbete på mitt blogg at vidorghelps.blogspot.se där dessa olika förslag har delvis tagits upp av mig,relaterade till olika samhälls-och kulturproblem i dag både i Sverige och globalt,samt beskrivningar hur det gått sedan till socialt,finansiellt,politiskt mm.SINUS-uppsats är en del av detta mer omfattande ”livsprojekt” eller vetenskapens historiska förändringsarbete eftersom det följer eller har gemensamma karaktär som en vetenskapshistoriker 23 kan beskrivit ang. sk. paradigmförändring.Dylikt kan ta flera hundra år i anspråk för att gå igenom,men någon gång måste genombrottet ske.Kanske med denna uppsats då SINUS-projektet redovisas på ett mer konventionellt sätt än i den första uppsatsen 24,får jag tillstånd den diskussion som behövs för att både lösa det som upplevs som problematiskt med dagens sjukvård tillika som att få igång den sociala förändringen i vetenskapssamhället som skulle sedan på sikt leda till accepterandet av nya vetenskapsparadigmet?

22 Kragh, De Ekonomiska Idéernas Historia.2012.För Mervärdesteori,se tex. Karl Marx: Grundrisse,se kapitel om kapital.För bra sammanfattande syn,se Cole,Cameron,Edwards,s. 210: ”the difference between the Use-value and the Exchange-value of labour power is called Surplus value ”(dvs.Mervärde).Då Marx betraktade produktionen,kapitalformation mm. som resultat av sociala förhållanden-ej den praktiska produktionen och dess mätning i pengar,uppfattade Neoklassiskerna ekonomin annorlunda.I stället för generella frågor där samhället betraktades från makrosynpunkter och centrala frågorna var Tillväxt,Fattigdom,Välstånd och Handel,lyfte neoklassisk syn fram mer specifika frågor om förhållandet mellan ekonomiska mål och använda resurser.Tex i bedömningar enligt alternativa sätt att använda knappa resurser,betoning mer på metodfrågor samt på ekonomiska institutioner.Marginalitetsteorier-då de diskuterar om varans (alt.tjänstens) värde-utgår från dess marginal nytta för konsumenten,i stället för arbetstid i dess produktion.Se Kraghs bra diskussioner.I mitt eget ekonomi-projekt har jag tankar hur värde-teorin har utvecklats genom tiderna,och att det nu behövs/har nått ett nytt,historiskt stadium i teorins utveckling.För min skiss för en ny värde-teori,se min Rappaport-uppsats (ibid.,opublicerat,då den hindrades att bli dokumenterad uppsats av andra medstudenter med mer personinriktad än vetenskaplig argumentering/kritik).

23 Kuhn, The Structure of Scientific Revolutions,2 Nd Ed.1970 24 Laine, “Sinus-planeringssystemet För Uppsala Läns Landsting-beskrivning,analys Och Diskussioner Om Förbättringsmöjligheter Mot Bakgrund Av Landstingens Situationen i Sverige, Lämnad Som C-Duppsats,Ekonomisk Historia,Uppsala universitet,Uppsala,HT 1990 (ej Publ).”På webben-en del avhttps://docs.google.com/file/d/0B09eaK1LviklMWtzLU1YLUdDRWM/edit

5.

Referenser 44.

Böcker Björn Brorström,Glenn Fihn: Ekonomi I kommuner och landsting-grundläggande metoder och modeller I bokföring och Bokslut,Studentlitteratur,Malmö 2011 Tom Cristensen,Per Laegraid,Paul G. Roness,Kjell Arne Rörvik,Organisationsteori för offentlig sektor,Liber,Malmö 2012 Ken Cole,John Cameron,Chris Edwards,Why Economists disagree.The Political Economy of Economics,Longman,London 1983 Christina Goulding,Grounded Theory-A practical guide for Management,Business and Market Researchers,Sage Publishers,London 2002 The Dimensions of Healing: A Symposium.Los Altos,Cal: Academy of Parapsychology and Medicine,1972,p. 110-120 Jukka Hoffrén,Measuring the Eco-efficiency of Welfare Generation in a National Economy-The Case of Finland,Academic Dissertation,Univ.of Tampere,Tampere 2001 Ingemund Hägg,Åke Magnusson,Lars A.Samuelson,Budgetary Control-design and use,The Stockholm Research Institute,Stockholm School of Economics,Stockholm 1982 Martin Kragh,De ekonomiska idéernas historia,SNS Förlag,Stockholm 2012 Thomas S. Kuhn:The Structure of Scientific Revolutions,2 nd ed,University of Chicago Press,Chicago 1970 Karl Marx,Grundrisse.Foundations of the Critique of Political Economy,The Pelican Marx Library,New Left Review,London 1973 Bengt Molander,Vetenskapsfilosofi.En bok om vetenskapen och den vetenskapande människan,2.uppl,3.tr,Bokförlaget Thales,Uppsala 1988 Bo Sandelin,Den svenska ekonomin-en översikt av utvecklingen.Rabén & Sjögren,Göteborg1981 Gertrude R. Schmeidler (editor): Parapsychology: It´s relation to Physics,Biology,Psychology,and Psychiatry.Papers from a symposium sponsored by The American Society for Psychical Research in New York City,May 18,1974.The Scarecrow Press,Inc.,Metuchen,N.J,1976.Se fou-rapport Bernard R. Grad: The Biological Effects of the laying on of hands” on animals and plants: implications for biology,pp. 76-89 och refererad Smith,M.J.: The Influence on Enzyme Growth by the ”Laying-onof-hands,in Grad,B.R. JanTeorell,Torsten Svensson,Att fråga och att svara.Samhällsvetenskapens metod,Liber,Malmö 2007 Georg Henrik von Wright,Explanation of Understanding,Cornell Univ.Press,Ithaca,New York 1971 Forskningsrapporter Ulf.Bjereld,MarieDenker,Jonas Hinnfors,”Problematiska problem? Om den vetenskapsliga problemställningens plats i undervisning och forskning”,Statsvetenskaplig tidskrift,1999/104 Coase,1937 och Williamson,1985,referens i ett kapital i boken: The Logic of Economic Organization av Anna Krzeminska Assar Lindbäck-kommissionen ”Nya Villkor för ekonomi och politik”,SOU 1993:16,Norstedts tryckeri,Stockholm 1993 Olika intressentrapporter(partier,myndigheter,privata fou-organisationer,idéella föreningar) SYLF:s AT-ranking 2012,Sveriges Yngre Läkarnas Förening,Stockholm,Sept 2012 Landstingsförbundet:Långtidsutredningen 1990,bilaga 14 ”Landsting för välfärd”,Finansdepartementet,Stockholm 1989 Mattias Lundbäck,Ratio: Från offentlig förvaltning till entreprenörskap-Vård och omsorg i förändring,Stockholms Handelskammare,2012:2 Patientsäkerhet,Tematidning från Mediaplanet,Dec. 2012 Pettin Justin,Private Sector Capital Strategies for Public Service Infrastructure,IHS Consulting,New York,October 2011,at www.ihs.com

Avhandlingar 45.

Jukka Hoffrén,Measuring the Eco-efficiency of Welfare Generation in a National Economy-The Case of Finland,Academic Dissertation,Univ.of Tampere,Tampere 2001 Helen Strömberg: Sjukvardens industrialisering.Mellan curing och caring-sjuksköterskearbetets omvandling,Umeå universitet,Umeå Studies in Economic History,29,2004 Egna uppsatser Lasse Laine,Själen,Kreativitet och Stimulus-Response Strukturer,Avhandling,1.version,Teoretisk Filosofi,Uppsala universitet,Upppsala,HT 1974 (ej publicerad) Lasse Laine,R.A.Rappaports ekonomiska förklaringsmodell i boken Pigs for The Ancestors relaterad till alternativa,nymaterialistiska teorier,tlltänkt C- uppsats i Socialantropologi;Uppsala universitet,Uppsala,VT 1980 (ej publicerad) Lasse Laine,Samhällsplanering i tidsfokus.Alternativa synpunkter på samhällsplanering ur det nya,nymaterialistiska paradigmets perspektiv.En samling uppsatser i Samhällsplanering A,Kulturgeografiska Institution,Uppsala universitet,Uppsala,HT 1981.

Lasse:Laine:NMEP-spiral,Bilaga 1, i Rapporten Samhällsplanering i tidsfokus Lasse Laine,Paradigmatiska aspekter på utveckling-tvärvetenskapligt forskningsprojekt enligt det nymaterialistiska paradigmet,Seminariet för Utvecklingsstudier,Uppsala universitet,Uppsala,VT 1983 (kallad M VIII av förf. I hands serie ”Moments of Oneness”,ej publicerad) Lasse Laine,Sinus-planeringssystemet för Uppsala Läns Landsting-beskrivning,analys och diskussioner om förbättringsmöjligheter mot bakgrund av landstingens situationen i Sverige, lämnad som C-D-uppsats,Ekonomisk Historia,Uppsala universitet,Uppsala,HT 1990 (ej publicerad) Debattartiklar (i fack-,riks-och lokalpress,blogg) Läkartidningen (LT) LT nr. 21/2011/Aktuellt: Ojämlik hälsa i Västra Götaland kostar miljardbelopp,av Carina Eliasson LT nr. 26-27/2011/Aktuellt: Förhandlingar pågår om utökat vårdval,av Marie Närlid LT nr. 36/2011/Medicinsk kommentar: Praktikbaserad forskning kan ge forskningsbaserad praktik,av Per Nilsen LT nr. 49/2011/LT Debatt: Neuropsykiatriska sjukdomar-Vårt århundrades största utmaning för hälsovårdande myndigheter,av Rigmor Stain,Gergö Hadlaczky,Vladimir Carli,David Titelman,Danuta Wasserman LT,nr 51-52/Klinik och vetenskap/Rapport: Hälsolitteracitet grundbult i patientmötet,av Lena Mårtensson,Gunnel Hensing LT,nr. 6/2012/Aktuellt: Journal på nätet ska bli del i hälsopaket,av Miki Agerberg LT,nr 7/2012/Medicinsk kommentar: Har vi för få vårdplatser i Sverige,av Pelle Gustafson LT,nr 16/2012/Debatt och brev: Kommentar från en allmänläkare i glesbygd: Oreflekterat lov av vårdvalet-vad säger sjukhusläkarna?,av Bengt Järhult LT,nr.17-18/2012/Debatt och brev: Replik på kritik om Regeringens satsning på de mest sjuka äldre: Satsningen ska i grunden förändra ett gammalt vård-och orsorgssystem,av Eva Nilsson Bågenholm och Maj Rom LT,nr. 26-28/2012/Klinik och vetenskap/Vårdutveckling: Forskning på kvalitetsregister ger klinisk nytta-Resultat från Nationella prostata-cancerregistret,av Sara Wirén och Pär Stattin LT,nr. 43-44/2012/Klinik och vetenskap/Vårdutveckling: Gemensamma vårdlinjer för primärvård och sjukhusvård ökar samverkan.Faktadokument i Jönköpings län har utvärderats ur ett läkarperspektiv,av Lars-Göran Persson,Staffan Ekedahl och Jeanette Byskén Henriksson LT,nr. 46/2012/Signerat: Småskalig vård kan försvinna,av Staffan Henriksson LT,nr. 47/2012/Klinik och vetenskap/Rapport: Värdebaserad vård-strategi för effektivare svensk sjukvård.Vården bör organiseras utifrån vad som ger värde för patienten,av Pär J Höglund,Anna Essén,Soki Choi,Sofia Ernestam,Johan Kaarme och Martin Neovius

Dagens Nyheter (DN) 46.

DN,on 10 feb 2010/Debatt: Här är vårt alternativ till Filippa Reinfeldts Vårdval,av Ingela Nylund Watz,Dag Larsson,Birgitta Sevefjord,Håkan Jörnehed,Raymond Wigg,Lena-Maj Anding DN, lö 13 feb 2010/Nyheter: Revisorer dömer ut Vårdval Stockholm,av Mia Tottmar DN, to 28 juni 2013/Debatt/Sjukvård: Med patienten i centrum blir sjukvården mer jämlik,av Ilija Batljan,Hans Bergström,Laura Hartman,Anders Milton,Johnny Munkhammar,Annelie Nordström,Emma Ölmebäck DN,Ti 4 sep 2012/Skriv i DN/Välfärden:”Valfriheten” stänger ute många människor,av Christina Thomas Dahlberg DN, må 15 okt 2012/Debatt: Falska premisser i debatten om vinster i välfärden,av Mats Edman DN, on 24 okt 2012/Nyheter: Privata bolag i välfärden.S-ledaren talar ut: Löfven kräver att vinsten redovisas i detalj,av Jens Kärrman DN, sö 16 dec 2012/Debatt/Gemensamt ägande: Moderaterna vid vägs ände vad gäller privatiseringar,av Peter Norman och Anna Kinberg Batra DN, må 17 dec 2012/Debatt/Omsorgspolitik: Radikalt ökade resurser krävs för säkrad välvärd,av Annelie Nordström DN, sö 30 dec 2012/Debatt/Sjukvård: Universitetssjukhusen behöver vanliga patienter,av klinikchefer och professorer vid samtliga ortopediska kliniker på landets universitetssjukhus: -Akademiska sjukhuset i Uppsala: Katarina Lönn,Olle Nilsson -Universitetssjukvården i Stockholm: -Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge: Li Felländer-Tsai -Karolinska universitetssjukhus i Solna: Lars Weidenhielm -Danderyds sjukhus: Gustaf Neander,André Stark -Södersjukhuset: Sari Ponzer -Norrlands universitetssjukhus: Niklas Lindberg,Olle Svensson -Sahlgrenska universitetssjukhet i Göteborg: Magnus Karlsson,Helena Brisby,Jon Karlsson,Johan Kärrholm,Björn Rydevik -Skånes universitetssjukhus i Malmö: Magnus Eneroth,Leif Dahlberg,Magnus Karlsson,Hans Wingstrand,Kristina Åkesson -Universitetssjukhuset i Linköping: Andreas Meunier,Lars Adolfsson,Per Aspenberg,Hans Tropp,Ola Wahlström -Universitetssjukhuset i Örebro: Gunnar Bergentz,Rolf Norlin DN, sö 30 dec 2012/Nyheter: Fler överlever hjärtsjukdomar,av Kristoffer Örstadius Svenska Dagbladet (SvD) SvD, to 11 feb 2010/Ledare: Försvara Stockholms frihet att välja själv SvD, to 11 feb 2010/Nyheter: Behov i fokus för hälsoval i rödgrön form,av Anna Gustafsson SvD, on 13 jun 2012/Synpunkt: Utförsäkrade hamnar på samhällets botten,av Stefan Nordqvist och Monica Armini SvD, ti 31 juli 2012/Nyheter: Trycket ökar på kommuner.Kostnader för äldrevård och omsorg växer snabbare än skatteintäkter,av Emmylou Tuvhag SvD, to 11 okt 2012/Brännpunkt: Begränsa vinsterna i välfärden,av Ellinor Eriksson och Gabriel Wikström SvD, fre 12 okt 2012/Brännpunkt/Replik: Förakt för vanliga människors rätt att välja,av Hanna Wagelius SvD, lö 13 okt 2012/Näringsliv/Nyheter: Det är väldigt skönt att inte vara på börsen,av Andreas Cervenka SvD, on 17 okt 2012/Näringsliv: Oförtjänsta vårdvinster.Analys vårdbolag,av Per Lindvall SvD, on 17 okt 2012/Brännpunkt Debattsida: Vården behöver etisk plattform,av Göran Hägglund SvD, fre 19 okt 202/Brännpunkt/Replik: Hägglunds förslag löser inte problemen i välfärden,av Jonas Sjöstedt SvD, lö 27 okt 2012/Nyheter:Kriget om vinsterna går vidare.Analys av S-förslag,av Göran Eriksson

SvD, sö 16 dec 2012/Ledare: Huvudpersonen är den mest bortkomna,av Maria Ludvigsson 47.

SvD, ti 18 dec 2012/Näringsliv: Fackligt ja till vinst i vården,av Cecilia Axelsson SvD, sö 30 dec 2012/Brännpunkt: Läkare förbjuds att läsa journaler,av 4 läkare vid Universitetssjukhuset i Linköping: Eric Hildebrand,Kristina Kernell,Mats Lowén,Jörg Schilcher SvD, må 7 jan 2013/Brännpunkt: Patienternas perspektiv glöms,av Fredrik Lennartsson Uppsala Nya Tidning (UNT) UNT, Fre 2 jan 2009: Akademiska lär av bilindustrin.Nya metoder ska ge effektivare sjukvård,av Lennart Lindström (skrev ett debattinlägg-insändare om artikeln som dock ej publicerades) UNT, lö 17 sep 2011/Debatt: Vårdvalet fungerar inte,av Börje Wennberg och Vivianne Macdisi UNT, on 23 maj 2012/Ledare: Våga ta tag i problemen UNT, ti 19 juni 2012: Unisont ja till skattehöjning,av Roger Lindqvist UNT, lö 8 sep 2012/Debatt: Valfrihet har gett bättre vård,av Anna-Karin Klomp och Robin Kronvall UNT, må 10 sep 2012/Insändare: Feltänkt om rehabilitering,av Finn Hedman o Jolanta Croce-Nastaj UNT, ti 11 sep 2012/Insändare: Ingen patientsäkerhet utan full bemanning,av Nader Rahimi Danesh UNT, må 24 sept 2012: Hur höll vallöfterna? Landstinget.Köerna består,av Lennart Lindström UNT, on 26 sep 2012/Debatt: Det är cheferna som avgör,av Christina Franzén UNT, to 18 okt 2012: Privatasjukhus får toppbetyg UNT, fre 16 nov 2012/Uppsala-Uppland: Akademiska sparar mer nästa år,Nytt förslag.325 anställda ska bort 2013,av Stefan Hesserud-Persson och Niklas Skeri UNT, fre 28 dec 2012/Uppsala: Svårare få vård i små orter.Vårdval.Nya vårdgivare satsar i städerna,av Lennart Lindström UNT, lö 5 jan 2013/Debatt: Mindre plats och personal på BB,av Karin Hannrup ocoh Annica Hillfelt Marcus Webblänkar Bo Bengtsson,Statsvetarens dilemma-fallstudier,sociala mekaniser och rationalistisk teori,Institutet för bostads-och urban forskning,Uppsala universitet,at http://www.ibf.uu.se/PERSON/bosse/nopsastvetdil.pdf Finansieringsprincipen,at http://www.skl.se/vi_arbetar_med/ekonomi/finansieringsprincipen Hälso-och sjukvårdslagen 1982:763,Regeringskansliets Rättsdatabas at http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--ochsjukvardslag-1982_sfs-1982-763/ IVE.Inriktning,Verksamhet,Ekonomi 2013-2016,Budgetdokument,Uppsala kommun,2012,at http://www.uppsala.se/Upload/Dokumentarkiv/Externt/Dokument/Om_kommunen/Styrdokument/I VE_2013_2016.pdf Prop. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 ang. Hälsovård,sjukvård och social omsorg at http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/199189 SKL:s (Sveriges Kommuner och Landsting) och Socialstyrelsens sk. Öppna jämförelser at http://www.skl.se/vi_arbetar_med/oppnajamforelser WWW: författarens eget blogg at: www.vidorghelps.blogspot.se förf.resultat i första SINUS-uppsatsen,at https://docs.google.com/file/d/0B09eaK1LviklMWtzLU1YLUdDRWM/edit utvärderingslänk som läsarna kan använda för att skicka återkoppling,at https://adobeformscentral.com/?f=UFc3LMybtPSEMJSy9ZsgFA

APPENDIX I : Projekt historik

48.

“Efterord” För att kunna skriva denna uppsats inom de ramar (”50 sidor”) som definierats av de kursansvariga,lyfter jag upp det mesta ur mitt ursprungliga kapitel Förord hit. Varför vill jag att min berättelse om projektet-hur det gick till och vad som skedde omkring det hos LULorganisation,universitetsvärlden,i media och kring regeringskretsen då det gällde att uppmärksamma radikalt nya resultat och förslag på nya lösningar-ska tas med i denna uppsats även om på undanskjuten plats i Appendix? Svaret är dels då vetenskapen fungerar i ett samhälle eller samhällelig omgivning där det tas för givet vissa dels teoretiska utsagor om verkligheten och människan,dels att då den politiska makten-genom anslagsfinansiering-styr det vetenskapliga i mer konventionella banor- kan det vara intressant att läsa hur lösningsförslag som utgår från en helt ny grund,möter socialt “motstånd” vad det sedan medvetet förhalningsförsök eller omedvetenhet hos beslutsfattarna eller media.Det första alternativet kan relateras till den paradoxala bilden som jag visar i Appendix VI- vad det kostar att fördröja i produktivitetsgap-läs antalet kr-genom att oärligt låta bli att diskutera om det nya. Det andra,hur omedvetenhet hos beslutsfattarna- illustrerad av detta projekt och dess historik- kan ge för anledningar för att värdera det gällande vetenskapssamhället, medias fungerande och politikernas beslutsprioriteringar,då det gäller att finna vägar för att lösa de problem som man har i samhället och mer generellt hos hela mänsklighet. Om gällande lösningar-grundade i det gällande vetenskapsparadigmet- har ej kunnat lösa de problem som man har-varför då ej ta emot och börja diskutera om det nya? Anta-som hypotes- att det är nya lösningar kan ge nya svar på de problem som man har: är det då demokratiskt att låssas att de inte finns eller är inte värda att diskuteras pga. skrivarens samhällsstatus? Dvs. det grundläggande felet som filosofistudenter lär sig i sina grundstudier: vädjan på auktoritetstroende Eller att diskutera om eller ta hänsyn till förf. person då det gäller att diskutera om sakförhållandet.Om demokratin i vetenskapssamhället-och generellt i samhället- grundar sig på etniska fördomar eller Sociala Jagets prioriteringskriterier,definierade på dessa diskussions villkor, kan man då diskutera om väl fungerande vetenskap eller demokrati?

Ur tidigare förordet Uppsatsen uppstår från författarens önskan att slutföra en C-uppsats redovisning för ett eget projekt,kallad här “Sinus-projektet”.

Bakgrunden för projektet var att författaren som en sanningssökande student i teoretisk filosofiinför dessa anomala,oförklarliga,empiriska data i parapsykologi och delvis i teoretisk fysik- hade skapat grunderna för ett nytt vetenskapsparadigm. Enligt förf. var det nya paradigmet både bredare och teoretiskt djupare än det gällande. Det grundade sig ju på en ny filosofisk axiomatik med sin fler-dimensionella,faktiska syn på verkligheten och människan. Då man kunde inte direkt bevisa något axiomatiskt, gällde det att ”bevisa” det indirekt-genom att tillämpa det- och visa att de nya

tillämpningar kunde dels lösa de olika teoretiska och praktiska problem som man hade,dels kunde49 ge nya,mer generella teorier varifrån man kunde deducera nya hypoteser. Den så kallade hypotetiskdeduktiva metoden (Molander,ibid,s.162). Då jag som student i Ekonomisk Historia C,vt-90, fick av handledaren en uppgift att skriva om Uppsala Läns Landstings (LUL) SINUS-budget-och planeringssystem,ville jag samtidigt lyfta upp de egna teorier och modeller som jag hade under mina tidigare studier kommit fram till på det nya paradigmets grund.Sinus-arbetet hade samtidigt ett utomvetenskapligt syfte,då jag ville få bättre arbetsuppgifter inom landstinget där jag var anställd och författade uppsatsen i mina kompletterande studier,vid sidan av arbetet (för en annan tolkning av det utomvetenskapliga i mitt arbete,se senare diskussion under reflektioner).Med en ambitiös redovisning på 290-sidor-kompletterad med strategiska intervjuer av de politiska ledarna, landstingsråden- i ett slags konsultbidrag- skulle arbetet ev. motivera landstinget att använda min firma som jag startat i november 1986 vid sidan av heltidsarbetet?

Uppsatsen blev dock refucerad av handledaren med motivering att studentarbetet ska inte innehålla konsultbidrag; ej heller vara så omfattande.Då handledaren ansåg att jag skulle skriva om uppsatsen,svarade jag att jag hade inte förutsättningar för det i form av varken tid eller intresse då ansåg mig blivit orättvist behandlad i mitt uppsatsskrivande. Uppsatsen hade ju resulterat i tallrika förslag på att utveckla förutom SINUS-planerings- och budgetsystemet,även LUL-organisationen och - generaliserade på mina nya teoriers och kritikens grund- även Landstingsvärlden och politiskt i form av en ny samhällsmodell.Jag hoppade av från fortsatta studier I ämnet.

Sedermera tog jag upp SINUS-projektet igen i mina andra,kompletterande eMBA-studier vid Gävle högskola,from 2003-tom 2004,då jag intervjuade landstingsråden igen 2004 och använde de nya och tidigare svaren från 1990 som en redovisning på en delkurs,som blev godkänt. I ett annat eMBA- arbete -sk. Examensarbete-uppsatsen-ville jag närma mig mitt SINUS-projekt från ett annat perspektiv- motiverat av mitt förslag för en ny samhällsmodell DMOF- Delvis Marknadsstyrd Offentlig Sektor- och redovisa det som en webb-lösning inför sk. ålderdomsboomen som skulle komma då 40-talister drog sig tillbaka från arbetslivet och då det var brist på arbetskraft som skulle komma i deras ställe.Jag fördjupade projektet med det här nya perspektivet och använde en tvärvetenskaplig och fler-dimensionell arbetsmetod,grundad på min nya,fler-dimensionella ekologiteori som jag hade tidigare kommit fram till i mina studier I socialantropologi vid Uppsala universitet i början av -80-talet.Då denna webbredovisning blev mycket omfattande och innehöll förutom kontroversiella webbenkät för allmänheten även dessa odiskuterade teorier,grundade i mitt förslag för ett nytt vetenskapsparadigm,blev även den refucerad av assistent-handledaren. Eftersom jag hade redan en fil.kand-examen,hoppade jag av även dessa studier utan att fullfölja dem,då ansåg mig igen ha blivit orättvist behandlat.

Denna uppsats tänker fullfölja SINUS-projektet och den ursprungliga planen att skriva en C - 50. uppsats.Därför intervjuade jag landstingsråden igen på sommaren 2012 med dessa samma strategiska frågor angående den högsta ledningens syn,arbete och prioriteringar på LULbudgetsystemet och dess innehåll,värdering och återkopplingar.Till skillnad-och kanske efter förra perioders resultat eller misslyckade “förnyelse/förändringsstrategier” från min sida som samhällsengagerad student -vill jag nu koncentrera mig på endast ett avgränsat problem-problemet med produktiviteten i den offentliga sektorn och speciellt inom sjukvården.Problemet är konkret och innehåller kunskapsmässigt en lucka i den pågående forskningen vilket diskuteras i kapitel 2 Inledningen. Det finns ej heller någon etablerad teori eller syn på problemet,vilket tas upp i uppsatsens kapitel 3 om den Teoretiska grunden för uppsatsen,där redovisningen förkortas till de tolkningar och strategiska avvägningar som min teoretiska analys ger anledning till-dvs. Kapitel 3:s filosofisk-teoretiska analys lyfts bort och redovisas i Appendix II för att dels göra det lättare för medstudenter eller allmänhet att läsa och koncentrera sig mer om min empiriska analys än den teoretiska grunden som den vilar sig på,dels kunna inrymmas inom de stipulerade ramar för 3 betygsuppsatsen.I kapitel 4 ska jag presentera min statistiska analys av gjorda strategiintervjuer av landstingsråden-på sätt och vis uppsatsens huvudkapitel tillsammans med kapitel 2 (Inledning) och kapitel 6 (Värdering). I kapitel 5 där mitt eget material kompletteras med även externa material i form av hänvisningar till den sittande regeringars Långstidsutredningsmaterial samt Landstingsförbundets motsvarande. För att kunna relatera de hypoteser som jag formar,motiverade av det egna materialet samt dess teoretiska utgångspunkter där jag använder statistiska analysmetoder, tänker jag använda även dessa kvalitativa material för att kunna tolkas mot och jämföras med mina kvantitativa material och statistiska analyser.För det kompletteras materialet även med två avhandlingar i ämnet vilka handlar om sjukvården samt möjligheter att kunna lösa produktivitetsproblemet med annorlunda utsikter.

Det utökade,kvalitativa materialet innehåller även lästa artiklar om ämnet i en facktidskrift Läkartidningen samt debattartiklar i rikspressen samt den lokala tidningen UNT (Uppsala Nya Tidning).Dessa annorlunda utsikter diskuteras sedan i kapitel 5 Värdering,där jag svarar på uppsatsen Fråga och redovisar för det tilltänkta Bidraget ,och lyfter även upp en helt ny,annorlunda möjligheter att närma sig problemet produktivitet i sjukvården,nämligen genom att ha och börja utveckla ett annorlunda budgetsystem.Då dylikt vore motiverad även av mina egna teorier,på olika ämnen och på olika teoretiska nivåer- se övergripande nya ekologi-teorin på samhällstotalitetens nivå,ny värdeteori i ekonomisk teori som enligt mig kunde förena ekonomisk teori med ekonomisk antropologi,nya modeller som jag tidigare nämnt och tagit upp i SINUS-1990-uppsats,kan jag ev. fortsätta projektet vidare i nya papper eller uppsatser,eventuellt i ett annat ämne?

Appendix II : Uppsatsens teoretiska grund

51.

3.1. Förklaringsmodellen: val av empiri och förklaringens variabler Jag ska diskutera kort om de teoretiska grunder som den här uppsatsen vilar på.Med det menar jag för det första,vilken typ av förklaringssystem finns på grunden,def.

- Är det frågan om induktion (def. strävan att hitta förklaring till olika fenomen,genom att utgå från empiri och genom mängden empiri,försöka övertyga att man har hittat en förklaring till fenomenet.

Med Bengt Molanders ord: “induktion betyder allmänt sätt eller metoder för att ansluta sig från det enskilda till det allmänna och generella”(Ibid.,s. 55 - jag ska ta upp frågan om skillnaden mellan teoretisk och empirisk generalitet under punkt 3.3. nedan ): INDUKTIV FÖRKLARINGSMETOD 1. a1 har b a2 har b ….

A n har B 2. Alltså alla a har b ,eller - en hypotetisk-deduktiv metod (def. där man utgår från en teori,varifrån man framställer en hypotes mellan empiriska data,i strävan efter förklaring.Med Molanders ord: “man ska inte försöka finna säkra metoder att komma fram till en hypotes utan fråga hur vi på bästa sätt skall pröva de hypoteser någon uppställt.Den hypotetisk- deduktiva metoden innebär kort och gott: se vilka konsekvenser som följer om hypotesen antas vara sann och se efter hur väl detta stämmer med verkligheten!”.Enligt mig rör sig Molander här inom det nuvarande paradigmet med satsens sista del om verkligheten-sk. korrespondensteori -den absolutistiska synen om verkligheten-som enligt mig uttrycks ytterst i sk. ontologiska lagar såsom det nuvarande paradigmets: “alla fenomen är fysiska eller kan/ska kunna förklaras med fysiska variabler och samband sådana emellan” (ontologi,def. Läran om verkligheten och dess struktur-ett område inom Teoretisk Filosofi).

Nuvarande paradigm diskuterar ej ännu om sådant,utan tar för givet,axiomatiskt att det är så) : HYPOTETISK-DEDUKTIV FÖRKLARINGS METOD 1. a 2. Om a så b 3. b 4. Alltså a –

tredje,nyare form av förklaringsmetod , sk. Abduktion i Theorell-Svensson (ibid), betraktar

sedan frågan från en slags kombination av förra,renodlade typer –

ABDUKTIV FÖRKLARINGS METOD

52.

1. b 2. Om a (hypotes) så b (empiriskt sakförhållande) 3. Alltså a- hypotesen finner stöd Förklaringsystem har sedan även andra bestådsdelar förutom den generella “förklaringslogiken” ovan (jag har ej tagit upp den rent deduktiva förklaringsmetoden ovan som beskriver rent logiska förhållanden- dvs. Om a så b; a; alltså b - utan koncentrerar mig här till frågan om samhälls-och humanvetenskapliga förklaringar).

Detta innehåller uppsättningen olika centrala begrepp som forskaren anser vara relevanta för problemet och de termer som man använder i konstruktion av dessa.

I senare punkter under detta kapitel tar jag upp frågeställningar kring dessa-tex skillnaden mellan kvantitativa och kvalitativa typer av förklaringar, samt om det är önskvärt eller möjligt att hårdra skillnaden mellan rent teoretiska eller empiriska förklaringar och metoder då man forskar i samhälls-eller humanvetenskaper.

Med förklaringsvariabler menar man förhållandet mellan det som ska förklaras,def. Beroende variabel -tex y- och de sk. oberoende variabler- t.ex. x,z- som man använder för att förklara y:n.

Förklaringsförhållanden-dvs. typ av samband mellan dessa förklaringsvariabler ovan enligt det statistiska-dvs. sannolika sambandet- eller kausala,påverkans-sambandet,tas upp i diskussion nedan.Enligt mig är sedan den reduktiva typen av förklaringsförhållanden mellan olika fenomen inte en förklaring överhuvudtaget,utan mer ett axiomatiskt,givet antagande: “att alla saker av typ x kan/ska kunna reduceras av typ y” (i Laine,avhandling 1.vers,ibid).

Jag ska dock inte diskutera mer om detta senare-dvs. den typ av axiomatik som är bakom dagens sk. vetenskapsparadigm- jämförd med den nya som jag uppfattar att ha skapat grunderna eller öppnande frågeställningar för i avhandlingen ovan-då den diskussion förutsätter även skillnaden mellan logiska lagbundenheter och existentiella sådana.

3.2. Typ av förklaringar Det vetenskapliga problemet uppstår då man är intresserad av att forska mer om olika sakförhållanden,efter att ha haft eller konstruerat en viss “förförståelse” av detta.

Sådana förförståelser kan bero på olika ting: för några att man tar för givet vad auktoriter eller makten säger,för andra vad den skolan som man anser sig kunna ansluta sig till uppfattar enligt sin forskningstradition. Bjereld et. alt.beskriver detta i sitt papper genom följande: “det vetenskapliga problemet måste också avdramatiseras.För som vi försökt visa betyder det egentligen inget annat än en nyfiken fråga kring varför någon aspekt av verkligheten inte är såsom vi kunde förvänta oss,en fråga vars svar bättre får oss förstå hur världen hänger samman.

Ett sätt att bidra till avdramatiseringen är att lyfta fram och illustrera med goda exempel.De goda 53 exemplen har bl a fördelen att de synliggör logiken i det vetenskapliga förhållningssättet och har studenten väl fått insikten i denna logik är mer än halva segern vunnen.

Ett ytterligare sätt att bidra till avdramatiseringen är att noga betona skillnaden mellan praktik och ideal” (ibid.s. 7 I pappret,Statsvetenskaplig Tidskrift 1999,årg 102,nr 4).

Enligt mig representerar U.Bjereld,M.Denker och J.Hinnfors det mellanparadigmatiska läget som Thomas Kuhn har diskuterat om i sin bok om vetenskapsrevolutioner och om paradigmskiften (Kuhn,ibid).De diskuterar ju om hur saker och ting hänger samman-ej hur vissa typer av saker kan förklaras i termer av -reduceras- vissa andra typer.

Bengt Molander lyfter upp i sin bok olika typer av förklaringar i deras förhållande till laglika påståenden eller utsagor: def. “Alla A är B”.Då von Wright hänvisar i sin diskussion om lag och Hempel´s definition av den ovan,konstaterar han först att detta kan tolkas som universiell implikation-dvs. logisk följdförhållande- eller som sannolik korrelation och att i idealfall borde fenomen som binds ihop av en lagformig sats,vara oberoende av varandra.I praktiken undersöks dock dessa i ljuset av empiri,konstaterar han mer ödmjukt (von Wright,Explanation of Understanding,kap 2).Bengt Molander gör väl därför en skillnad mellan lagar och laghypoteser och definierar : en generell eller universiell laghypotes är en utsaga som i princip är av formen: “Alltid: om A så B”.Den är dock bara ett förslag,och det är öppet för undersökningar om den är korrekt eller felaktigt,ett skäl varför jag lyfter upp möjligheten av annorlunda,ontologiska lagar.På grunden av laglikhet diskussion lyfter Molander upp fyra olika typer av tolkningsmöjligheter som kunde uppfattas som teoretiska frågeställningar.Jag tolkar detta till problemet produktivitet: - en universiell laghypotes (i den här uppsatsen t.ex. vore sådan ett påstående att i fråga om produktiviteten-se mina exempel som följer ) uttrycker sig inte om allting,bara om de fenomen som är av typen A (mitt exempel här: “att i fråga om produktivitet handlar det om effektivitet,def. hur bra man använder de resurser som man har för att utföra någonting”- en allmän uppfattning om produktivitet) - att det kan vara frågan om korrelationer mellan olika typer av händelser: “att händelse av A-typ åtföljs alltid av händelse av B-typ” (mitt exempel: “att om budgetsystemet har underskott,beror det på att kostnadssidan är för hög i resultaträkningen”(Björn Brorström,Glenn Fihn: Ekonomi I kommuner och landsting-grundläggande metoder och modeller I bokföring och Bokslut,Studentlitteratur,Malmö2011,s15,där resultaträkning definieras som förhållandet mellan kostnader och intäkter.Mitt förslag-se kapitel 5 nedan-vore att konstruera om intäktssidan) - vissa,andra typer av laghypoteser kan säga att “A alltid har egenskapen B” (exempel vis a vi produktivitetsproblemet: “omotiverande eller auktoritär arbetsmiljö leder alltid till slöseri med

resurser och därmed till lägre produktivitet”).Även I sådant fall är det frågan om korrelationer 54. enligt Molander (ibid.s. 154, exemplen ovan är formulerade av mig).

- sist kan man använda tiden som särskiljande element då laghypoteser är öppna mot ännu ej observerade fall.Här kan man lyfta upp ett intressant fenomen som Jukka Hoffrén (ibid) lyfter upp i sin avhandling: frågan om villkorliga förhållanden.Mitt exempel vore: “om man skulle använda arbetstagarnas fulla potential,skulle produktiviteten kunna höjas”,vilket kan undersökas med sannolikhets samband tex mellan högsta ledningens styrande principer och tolkningar av dem i praktiska handlingar i verksamheten hos dem själva eller nere på kliniker.Ett alternativt sk. kontrafaktiska villkorssatser vore enligt mig:“produktiviteten i LUL-budgetsystemet skulle ha varit avsevärd bättre,om man hade tagit tillvara på de tallrika förslag som lämnades i mitt första SINUSarbete 1990”.Inom den här gruppen eller särskiljande elementet kan man även lyfta upp möjligheten för laghypoteser att göra förutsägelser.Mitt exempel: “anta att i fråga om produktiviteten är det frågan om felaktig syn att betrakta ekonomin från enbart penningmässiga kalkyler” (se Helen Strömbergs avhandling (min förkortning ”avh 1”) som beskriver detta vara ett dominerande drag hos dagens svenska sjukhussystem(ibid).Då dylikt har uppmärksammats av en ekonomireporter i en dagstidning med att ha att göra med budgetkriser I EU (Andreas Cervenka:Var är tråkbanken?,SvD/Näringsliv,Krönika om finansieringen,Sö 25 nov 2012),kan det vara så även med LUL eller landstingsvärlden? Min följdfråga för detta exempel som jag lyfter upp även i avslutande kapitel 5 och dess reflektioner,vore att konstruera ett nytt,hållbart budgetsystem som skulle ha en annan typ av struktur,jämfört med dagens- en fråga som ev. vore värd att skrivas om i fortsättningen av projektet SINUS och sedan implementeras i en ny ”SINUS I kvadratform-budgetsystem” som kunde ev. kunna användas sedan även i större sammanhang EU-vid?

Alla dessa typer av frågeställningar kan sedan sammanfattas i de fyra typer av förklaringar som kan användas i samhällsvetenskap enligt Molander: - den deduktivt-nomologiska,den statistiskt-probabilistiska,förklaringar genom kontrasterande nödvändiga villkor och förklaringar i typer av funktionell anpassning (Molander,ibid,s. 221).

Kort om den första typen-deduktivt-nomologiska (jag ska diskutera mer om detta sedan nedan i nästa stycket då hänvisar till en förklaringstyp som är en slags mellanting mellan tre sistnämda ovan: se 3.3): DEDUKTIVT-NOMOLOGISKA METODEN (kallad även “govering law modell”) vars logiska form är följande: L 1,… L n (generella laghypoteser) C1,… Cm (utsagor om enskilda fakta) ————— E

I en deduktiv-nomologisk förklaring är det förutsatt att E är sann. Att ge en förklaring innebär att 55 finna premisserna,och då ska det finnas oberoende stöd för dem- det är icke tillåtet att som enda stöd för premissernas sanning hänvisa att E är sann,konstaterar Molander (ibid.s. 167).Mina exempel ovan räcker enligt mig här för att visa hur tre sistnämnda typer av förklaringar ovan kan relateras teoretiskt till uppsatsens problem om produktivitet,varför jag diskuterar ej mer om dessa olika förklaringstypers filosofi här.

3.3. Alternativ argumenteringmetod och framställda hypoteser Då diskussion om förklaringsmetoder ovan enligt de tre vanligaste typerna utgår från förklaringarnas förhållande eller nära samband med lag och den logiska följden mellan premisser och slutsatsen(er),utgår Bo Bengtsson (Bo Bengtsson: Statsvetarens dilemma-fallstudier,sociala mekanismer och rationalistisk teori,se webb) från empiri och diskussion eller typologisering av den från sk. idealtyper.Han redovisar först sin syn på statsvetarens dilemma,def. Då man vill göra nyanserade,empiriska fallstudier för att kunna belägga sin hypotes, och isolera de viktiga sambanden eller orsaksförhållanden mellan oberoende och beroende variabler,hoppas man att kunna göra detta med ett begränsat antal fall eller analysenheter (def. Analysenhet kan vara t.ex. Intervjupersoner(ip) eller en grupp vars egenskaper studeras med ett antal variabler).Hans kritik av den gängse metoden-fallstudier med kvasiexperimentel design-utgår från det faktum att det är svårt att isolera och kontrollera de viktigaste faktorer i dynamiska,sociala processer som är föremål för statsvetenskapliga undersökningar.Likadant att statsvetenskaper fokuserar på politikens aktörer och “spelet” mellan dem,vilken slags studie är ute efter mer generella förklaringar än framställandet av statistiska samband- att leta efter teorier som man sedan kunde använda i andra,kommande studier av liknande fall. Till skillnad från diskussion av de tre gängse förklaringstyper ovan,utgår diskussion här om rationalitet som antas för givet i dessa aktörers val och handlingar.I denna uppsats,då landstingsrådens handlingsmöjligheter utgår från både sin politiska bakgrund-som valda representanter för sina partier i LUL:s högsta ledning,och med medborgarnas mandat från det demokratiska valet (ävenom inte nödvändigt direkt,så indirekt då de väljs av partiet) samt som styrande LUL-organisationen i den högsta ledningen,är det relevant att jämföra Bengtsons alternativa förklaringsmetod med de teoretiska ovan.

Förklaringslogiken blir därmed inte den kvasiexperimentella sökningen efter samvarition (eller statistiskt signifikanta samband mellan) i oberoende och beroende variabler i två eller fyra-sex fall varvid man väntas kunna identifiera grundläggande orsaker till komplicerade sociala eller politiska fenomen (framställandet av “grundbults-teorem” med hans ord),utan ett försök att förklara intentionellt samspel mellan aktörer utan att kunna framställa detta med formaliserat variabelspåk.Om kvasiexperimentell forskare möter avvikelser,blir hen även tvungen att försöka bortförklara det genom att modifiera den ursprungliga hypotesen och därefter försöka få statistisk

kontroll mellan de nya variablerna (prövning av resultatens reliabilitet genom

56.

signifikansnivån mm).Resultat blir då antingen fullständig överensstämmelse mellan hypotes och utfall-vilket kan föga imponera den kritiska läsaren- eller kostnadskrävande och riskfylld letande efter alternativa hypoteser för fallet.Likadant kan detta leda till omformulering av forskningsfrågan-dvs. att man får starta undersökningen från början igen.Att direkt rikta sig på identifiering och beläggandet av den sociala mekanismen som gör sig gällande med dess inneboende rationalitet,vore bättre. Hur kunde man då kunna förklara denna alternativa typ av förklaringsmetodik? Om man tar först definitionen av den sociala mekanismen,kunde man säga att den har någon form av mönster.

-Detta mönster kan ingå som en länk i en orsakskedja.Orsakskedjan kan- men inte nödvändigtvis behöver göra det- formuleras med termer av beroende (def. det som ska förklaras) och oberoende (def. de som förklarar ) variabler.Bengtsson hänvisar till Colemans modell eller typologi över mekanismer med tre varianter (Bengtsson,ibid,s. 10): (1) från samhällsförhållanden på makronivån till aktörers perceptioner,sk. “situational mechanism” som kunde vara t.ex. en händelse då landstingsråden tolkar organisationsenhetens resultat på någon klinik gentemot det särskilda statsanslaget som den fått för t.ex. en fou-uppgift i deras område - på generell LUL-nivå t.ex. hur mottagna statsbidraget använts i budgeten (mitt exempel här). (2) från aktörers perceptioner till deras handlingar- “action-formation-mechanism”.Mitt exempel: hur användningen kategoriseras med effektivitetstermer - tex hur bra man har använt tilldelade medel för att fylla avståndet mellan det önskvärda produktivitetsmålet och det tillstånd som låg dessförinnan-se de tydliga “produktivitets-gap-bilder” som jag bifogar i Appendix VI. (3) från individuellt handlande till förändring på makronivån- “transformation mechanism”.Mitt exempel här vore tidigare diskussion om kontrafaktiskhet: vad hade hänt om man tagit emot,diskuterat och börjat använda mina förslag I SINUS 1990-arbete om tex. datoriseringen av planeringsystemet enligt viss databas-konstruktion,eller- i hela riket- omorganisering av landstingshuset och börjat använda mitt förslag på flex-priser (ytterst en ny tolkning av den generella välfärdsmodellen genom “relativiserande typer av begrepp”- relatering av incitament på individ-nivå och de resultat som detta skulle ha lett till: “Delvis Marknadsstyrd Offentlig Sektor”modell )? I denna uppsats utgår jag dock från ett problem- se fråga och problemet ovan- vilket kan dock sedan leda till diskussion om önskvärdheten av att transformera nuvarande budgetsystem till ett ny,som skulle använda fler-dimensionell ekonomisyn (se kapitel 5 Värdering).

-Enligt Bengtsson är dylika mekanismer regelbundna mönster som kan uppträda under vissa omständigheter,men ingen av dem kan ses som någon allmän lag.Formulerad med “Förklaringslogik” skulle förhållandet kunna formuleras på följande sätt:

Om a så ibland b (Elster´s syn)

57.

Bengtsson kritiserar dock denna syn som betraktar social mekanism som någon typ av samband,men som dock är varken ett deterministiskt eller ett sannolikt sådant (Bengtsson,ibid,s9)- utan som någonslags mekanism som befinner sig mellan lagar och beskrivningar- det duger inte då man med sociala mekanism-förklaringar är ute efter att hitta ett generellt mönster (se min diskussion ovan om letandet efter teori).Enligt Bengtsson-då rationella aktörer försöker uppfylla sina mål inom ramen för sitt handlingsutrymme genom tolkningen av det att “Det finns en möjlighet att”-eller förväntan att givet ett rationalitetsantandet- kan man omformulara förklaringslogiken till följande: Ibland (om a så förmodligen b) Det vill säga- man kan inte i det enskilda fallet- utesluta att aktörerna handlar efter någon annan teori eller helt irrationellt (se här första avhandlingsförfattarens mer allmänna syn på karaktären av den svenska sjukvården som ett industriellt system: man kan fråga om detta är förenligt enligt den specielle rationalitets-axiomen då det gäller den offentliga sektorn och dess annorlunda karaktär än privata sektorns industrianläggningar. Se min diskussion om detta i mitt SINUS 1990 arbete,då jag konstruerade fler-dimensionella mått för att kunna beskriva produktiviteten inom LUL med icke-ekonomiska termer eller termer som inte direkt vore översatta till kronor ävenom det vore möjligt indirekt.Jämför även senare diskussion om kapitalproduktiviteten I kapitel 5.2. om kvalitativ analys i min strävan att komplettera den statistiska,kvantitativa analysen av landstingsrådens svar om produktiviteten med jämförande,kvalitativa materialets syn och resonemang.

- Om man jämför denna rationalitets-förklarande social mekanism med generaliseringssträvankriterie och statistisk analys,kan man säga att det finns inte någon tydligt avgränsad population här i statistisk mening varvid man kunde diskutera om någon “empirisk population”.Rationalitet handlar ej om statistiska variabelsamband för prediktion,utan om förväntan eller möjligheterkriteriet är inte “sanning” utan “rimlig tolkning”.Mitt exempel: ansvarig klinikförståndare tolkar användning av riktade fou-bidraget i en process med sina projektmedarbetare-man kan inte alltid på vardags-och golvnivån avgränsa mellan tydliga gränser hur man använder resurser för behövda investeringar tex. Det kan vara en skillnad tex mellan kvalitetsbedömningar: att köpa en dyr maskin eller billigare men med möjlighet att anknyta en skarp medarbetare i teamet i stället då sådan möjlighet plötsligt dyker upp tack vare sk. socialt nätverkande tex.

-Då offentliga organisationer nuförtiden innehåller vidare ramar för decentralisering och medbestämmande (se mina dylika frågor om detta),kan man säga att huvuduppgiften för rationalistiska fallstudier är att identifiera de mekanismer som varit verksamma-att ge en rimlig,rationell tolkning av de studerade och underförstådda aktörers handlingar,givet rådande

strukturella och institutionella förhållanden-tex. sk. rambudgetar för kliniker.Sådant rationalistisk 58 processspårande kan innehålla en avvägning mellan kravet på fullödig kontextredovisning och fokuserad generaliserbarhet så att läsaren kan ta ställning till författarens tolkning av förloppet i en slags “analytisk narrativ”,konstaterar Bengtsson och hänvisar till Levi (ibid.s. 13).

- Socialmekanism rationalitet kan härmed även relateras med teori: å ena sidan teoriprövandet och å andra sidan till teoriutvecklandet.Kriterierna för teoriprövning blir då snarare en rimlig tolkning än sanning (se signifikans-analyser) och för både teoriprövning och teoriutveckling konfrontation med förväntad idealtypisk mekanism med observerad,verksam mekanism.Se mitt exempel: klinikledningen tolkade investeringen med ett annat tidsperspektiv än det som landstingsrådena-icke kunniga i fou-gjorde i fråga om anslaget eller investeringsutrymmet.

Detsamma kan säkert tolkas gälla i andra avdelningar och sätt att sk. rationalisera: då politiska ledningens tidsperspektiv är ytterst begränsad till valperioden,kan verksamhetschefer önska ha längre tidsperspektiv och definiera produktiviteten annorlunda-tex med humankapital-termer eller med kapitalproduktivitetstermer (produktivitetsdifferens mellan de löner som marknaden använder då den anställer experter,och de krav på någotsånär liknande löner då klinikföreståndaren vill använda för att kunna anknyta en ny,skarp medarbetare och därmed temporärt överskrider budgeten.

3.4. Tolkningsmöjligheter 3.4.1. Ang. den deduktiv-nomologiska tolkningen av min analys Möjligheten att tolka min statistiska analys med deduktiv-nomologisk modell eller förklaringsmetod kunde innehålla kort följande: - generell laghypotes vore att landstingsråden har möjligheter att påverka LUL-budgetsystemets utformning- detta impliceras av den hierarkin som råder inom den offentliga sektorn (se kunskapsbakgrunds-kapitel och diskussion där) - enskild utsaga om detta: då de borgerliga hade fått makten i LUL efter senaste valet 2006,valde dem att skrota tidigare SINUS-system och börja med ett nytt- dvs. de hade makten - slutsatsen vore att finna statistisk stöd för de frågor -premisser-som korrelerar här -dvs hitta signifikant stöd för sambandet mellan de oberoende variabler som ska förklara problemet produktiviteten såsom det kommer fram i landstingsrådens svar och vilket ska- enligt dem-sedan resultera i produktivitet E (se för E i diskussion ovan) för LUL. 3.4.2. Den rationella idealtypen-tolkning med kombinerad metodsyn - landstingsråden följer dels den rationalitet som stipuleras av den offentliga sektorn: strävan efter medborgar nytta på jämlika villkor, politisk styrning och definiering av den yttersta ansvarsfriheten-dvs. att medborgarna har möjlighet att bedöma ansvarsuppfyllandet genom valet, utformningen av budgetsystemets finansiering med skattekronor,och ev. påfyllningar från statens sida samt externa transaktioner då LUL utför tjänster för patienter utifrån.

Då den högsta ledningen är organiserad enligt politisk partitillhörighet och funktionella uppgifter 59 enligt ansvarsområde,sker förhandlingar partier emellan hur placera sina landstingsråd i respektive inre institutioner typ verksamhetsstyrande organ.Detta orsakar både speciella kontrafaktiska reliefer (def. vad som kan vara rationellt i en given situation,men kan även vara annorlunda om rationaliseras med annorlunda argumentering eller politiskt förhandlingsspel) och teoretiska reliefer: å ena stunden kan produktivitet tolkas enligt arbetsproduktivitets termer (se mina exempel ovan) och å andra sidan enligt kapitalproduktiva sådana då landstinget är tvunget att delvis parera marknadens löneläge eller på annat sätt kompensera det om lägre,alternativt blir indirekt beroende på den privata marknadens priser då man vill investera,avskriva maskiner eller förnya sitt kapitalstock (se min senare diskussion om detta i kapitel 5.2) -Då man sedan ställs inför kravet att kunna förklara gjorda beslut,kan man kombinera den statistiska samvariationen och kontrollera viktiga bakgrundsvariabler (mitt exempel: hur man värderar budgetutfallet,med vilka termer,med vilka statistiska metoder eller mått,testar man långtida trender.Därvid sätter man och definierar t.ex. index i långtidsuppföljningar osv). Med fallstudier där man försöker utreda varför tex. underskottsituation uppstod (uppstår kontinuerligt) och vad man kan göra för det med antingen konventionella termer (tex. minska lönekostnader,största utgiftsposten-se kap.5) eller genom att sätta upp ett projekt för att utveckla ett nytt,bättre,mer hållbart system (se min diskussion i senare kapitel 65om detta och mitt nya begrepp samhällsvinst).

3.4.3. Värdering av de två olika tolkningsmöjligheter ovan samt strategin för forskningsuppgiften -I diskussion om grundläggande syn på hur samhällsvetenskap formar sin logik och hur kunskap om samhället nås,kontrasterar Jan Teorell och Torsten Svensson (J.Teorell,T.Svensson,ibid) två olika och oförenliga perspektiv: det gäller att välja med samhälls- eller naturvetenskapligt perspektiv som förebild,det gäller att betrakta språket eller matematik som primära byggstenar i förklaringar,dvs.

Att ställa aristoteliska kunskapsintresset mot galileliska, Att sätta idiografiska,unika fall mot nomotetiska,lag baserade förklaringar Att inrikta sig på förståelsen mot förklaringen Att föredra det hermeneutiska,kvalitativa,förstående perspektivet mot positivistiska,förklarande Att ha fall forsknings förebild mot variabelorientering * De visar att denna kontrasterande bild är för enkel och felaktig.Det är i stället frågan om användning av olika metodologier (def. Läran om olika tekniker för att besvara en forskningsfråga) och att den frågan som samhällsvetenskap ställer är annorlunda än naturvetenskapens och kan relateras till vilken (typ) av teori man förhåller sig till.Kort sagt: det är frågan om olika tekniker,men samma logik.Det är ej heller frågan om olika epistemologiska grunder enligt dem (här har jag-från utgångspunkt av det nya,fler-dimensionella vetenskapsparadigmet-en annorlunda syn: då dagens naturvetenskap forskar fysiskt verifierbara/falsifierbara företeelser,har

samhälls-och humanvetenskap fler-dimensionell empiri,dvs. deras empiri är icke-fysisk av 60. sin karaktär) * Snarare är det frågan om strategival enligt Teorell-Svensson,ej frågan om valet mellan kvantitativa och kvalitativa metoder-dvs. val mellan statistiska undersökningar kontra få falls,eller extensiva undersökningar kontra intensiva då dessa kan vara varandra kompletterande.Dessa strategier kan således besvaras genom tre följande sätt: - att all samhällsvetenskap syftar således till att besvara samma grundläggande typ av frågeställning: är det frågan om beskrivande eller förklarande studier.Det går nämligen att beskriva med statistik och förklara med fallstudier.

-I förhållandet till en teori: att det är lika lite att antingen pröva en teori eller att utveckla en teori,då många statistiska undersökningar kan vara explorativa,def. förutsätter inte en på förhand uppställd teori, och fallstudier kan mycket väl göra teoriprövningar (här har jag delvis avvikande mening genom att göra en ytterligare skillnad mellan analytiska och syntetiska förklaringar: så kan deduktiv-nomotetiska studier göra analyser (se mina diskussioner ovan) som explorativhistoriska fallundersökningar (som mitt SINUS-arbete 1990) vilka kan kombineras i synteser.

Analysens “spets” i respektive typer av metoder Först några definitioner: förf. definerar metoden följande (ibid.s. 17),def. ett sätt att besvara frågeställningen.De kan vara-som diskuterat ovan- beskrivande,förklarande eller värderande.

Kriterier för bedömning av frågeställningar är hur de är formulerade och vilka typer av frågor ställs/kan ställas (komment: jag ställer fram både en fråga,frågeställningar och följdfråga.Då frågan är en-den mest generella utgångspunkten som enligt mig beror på det material -empiri-som jag har eller är intresserad av att samla,analysera och värdera,kan man med följdfrågans hjälp forma nya frågeställningar under forskningsprocessens gång- sk. Grounded theory perpektiv (Christina Goulding: Grounded Theory,ibid).Frågeställningen (ofta synonymnt med syfte eller problemet enligt förf),def. Den fråga som vägleder forskningen eller utredandet eller uppsatsskrivandet (som jag diskuterade ovan,har jag en litet annorlunda mening här beroende på att jag gör en skillnad mellan att generalisera-som är nära anknyten till teori- och termen generell som är nära vidden/omfånget av begreppet tex).Här kan man diskutera om : För kvantitativ metod: skillnad mellan sannolika samband och kausala samband och För kvalitativ analys: dimensionalitetsproblemet I Grounded theory.Då detta teoriavsnittets mening från min sida är att belysa det teoretiska eller bakgrunden till analyser,ska jag skriva om dessa frågor kort.

Enligt Theorell-Svensson är meningen med statistiska undersökningar just att ge bättre förutsättningar för generaliseringar genom att ge bättre möjligheter att eliminera godtyckliga felkällor.Detta då de kan appliceras för ett stort antal fall och belysa hur sannolikt det är

en viss orsak leder till en viss verkan.I detta använder de variabler,def. påståenden hur det är, 61 som anger alltid definitionsmässigt någon viss egenskap hos något fenomen i verkligheten (eller hur något uppfattas i det tv).Dessa kan ha olika värden.Författarna använder som exempel här Huntington´s studie om demokratiseringsprocessen där variabel “den pådrivande aktören” kan ha värden den drivande regeringen (”transformator”),demokratisk opposition,”replacementor”,eller båda tillsammans, “transplacementors”.Det gäller sedan svara på om ännu ett okänt värde på en viss variabel x,som härleds eller söks ur det valda begreppsschemat.Begreppsschemat behöver ej vara färdigt innan undersökningen börjar,utan kan förfinas och kompletteras under dess gång (se Grouded Theory).Förfining av analysmodellen går till genom att förfina sambandet eller den dubbelinriktade rörelsen mellan empiriskt material och analytiska verktyg (variabler).Andra analysfokuserande “verktyg” utgörs av analysenheter,def. de individer som intervjuas tex i konsumentundersökningar eller de grupper som analyseras med deras egenskaper med hjälp av variabler.Undersökningar kan innehålla flera analysenheter och meningen med undersökningar är sedan att försöka hitta jämförelser mellan analysenheter (i mitt fall: hur landstingsrådenrepresenterande olika partier-skiljer sig ang./alt. har gemensam syn på problemet produktivitet) eller hitta ett mönster i det empiriska materialet (i mitt fall: kan det vara-hypotes- att det är den struktur som det budgetsystemet som används har pga dess teoretiska grund- dvs. i resultat sätts och definieras konstnader och intäkter på ett viss sätt,från visst självklart antangande vad det är frågan om då man ska handla ekonomiskt i den offentliga sektorn).Olika perspektiv,utgående från olika grundläggande teoretiska utgångspunkter kan sedan gestalta detta olika (se min diskussion och exempel ovan då jag diskuterade om förklaringsystemet).

Vad kan kausala samband eller förklaringar ha för antaganden eller grunder?

Som jag redovisade ovan,avvisar Theorell-Svensson det allmänt antagna motsatsförhållandet mellan statistisk och kausal metodik.Då jag redovisat ovan om statistiska förklaringar,ska jag diskutera litet till i fråga om de kausala med utgångspunkt i deras diskussion med kompletterande,egna kommentarer eller syn på kausalitet.Avslutningsvis sammanfattar jag den egna forskningsstrategin som resulterar från dessa teoretiska diskussioner och grunder som jag har.

För det första-allmänt- kan man säga att kausala samband har att göra med förklaringar,def. Att svara på frågan “varför”-att det är en koppling mellan företeelserna som beskrivs med variabler av typ: beroende variabel-det som ska förklaras- och oberoende variabel-det (de) som förklarar beroende-variabeln (problemet). Mer detaljrikt: orsak till att A inträffade,beror på B-att B “är skyldig” för A:s inträffande och kan visas med logisk argumentationskedja.Ett annat sätt att ange kausalitet mellan A och B vore att utgå från effekten av det som hände -A-och försöka visa att det berodde just på B.

För det andra-språkligt sett- kan kausala förhållanden uttryckas på många olika sätt-se med 62. följande satsexempel från Theorell-Svensson:“Varför vanvårdas de gamla på ålderdomshem?”,“vad förklarar att politiska partier är ideologiskt åtskilda?”,”vilka betingelser leder till framgångsrika demokratier?”,vad händer med länder som genomgått social mobilitet”,”hade interventioner lett till ökad säkerhet?”.Mer specifikt-för det tredje- vilken slags kausal koppling finns mellan variabler?

Ett exempel från Therell-Svensson: Man ställer först en hypotes-utgående från en teori eller preliminärt antagande som man antar vara sant och gällande mellan empiriska förhållanden såsom i Grounded thery:“Demokratiska stater krigar inte med varandra”.Bakom detta är då en deduktivhypotetisk förklaringssyn och lagbundenhet: “då samhällen demokratiseras blir de mindre militanta” (a-se om denna typ av förklaring ovan) och från förhållandet om a (att staten är en demokrati) följer b-”att de krigar inte med varandra” (implicit definition eller syn på demokratisk stat: att i demokratier sker det förhandlingar vilka hindrar krigets utbrott), b gäller mellan två stater,alltså a.Analys av det empiriska förhållandet kan ej nu ske från det generella antagandet-att stater krigar med varandra; ej heller från omvärdering av alla konsekvenserna av demokratier,utan från just en orsak- att länder är demokratiska- och en effekt- att de krigar inte med varandra.Dvs. Det gäller att visa med minst två fenomen och precist följdförhållande dem emellan,innan man kan säga att kausalitet ligger.Författarna konstaterar dock,för det fjärde,att det finns ett grundläggande problem med kausala förklaringar däri,att det finns möjligheter att det går inte att visa någon faktisk kausal effekt.Detta gäller enligt förf. speciellt i historiska förklaringar,då det är helt omöjligt att ta om historien och se vad som skulle ha hänt med y (beroende variabel) om inte x (oberoende variabel) hade varit.Det enda som man kan göra är att försöka hålla det för mer eller mindre troligt att x påverkade y (Theorell-Svensson,ibid,s. 25).

Här har jag två kommentarer: dels kan jag diskutera om begreppet-hur man kan se på det från dels attributiv synpunkt (”demokratisk”),dels från relationell sådan (”krigsförhållanden mellan stater”),existentiell synpunkt (”det är en sak att säga att krig existerar,en annan att kriget manifesterar sig inte”).Dvs. jag antar att det finns även sk. ontologiska lagar-lagbundenheter-utöver teoretiskt-logiska.På sätt och vis vill jag göra den kausala bilden mer varierande med min syn på kausalitet med trefaldig syn: antagandet av kausal steg (”från A följer B”),kausal stig (F1 leder till F2 och vidare därifrån till F3) och kausal ram (det finns ju FN-forum-ramförhållande som även kan påverka förhållandet mellan stater-i princip i alla fall!).Ett annat sätt att differentiera kausaliteten vore att ta Bo Bengtssons syn om sociala mekanismer och rationalitet: “i princip innehåller demokrati att då det gäller i två stater krigar de inte mellan varandra,men ibland kan det dock ske” och sedan försöka lista ut vad som gör specifikt att kriget just i det här fallet blev inte av.

Detta kan nu tolkas så att det är frågan om sk. mellanpåverkande,dolda förhållanden mellan A och B som gör att kausala sambandet ej gäller-utryckt med min annorlunda vetenskapsfilosofi,grundad i

det nya vetenskapsparadigmet,att det är frågan om icke-manifestering av krig-dvs.krigiska 63. förhållandet tar andra former (se socialvetenskaper:diskriminering,förtal,förutfattade meningar) Jag kunde ta här ett hypotetiskt exempel: landstingsråden har åsikt att det är troligt att det går att påverka på produktiviteten med både teknologiska investeringar och -då nya maskiner är effektivare än äldre- med personalnedskärningar-dvs argumentation och härledningsfråga: hur troligt är det att x (investering på maskiner) påverkar på produktivitet-y- utan att att produktiviteten blir mindre pga. personalnedskärning (z).Argumentationen är empiriskt en typ av tolkning och kan logiskt grunda sig på tre typer av lagbundenhetsbeskrivning mellan variabler: statistiskt deduktiv hypotes (sannolikhetsantagande om generellt sakförhållande),deduktivt-hypotetiskt som tentativ hypotes som man antar gälla tills man visat det vara annorlunda,dels som deduktiv-nomologisk lagbundenhet mellan variabler:att investeringar i effektivare maskiner alltid medför högre produktivitet oberoende om det sker samtidigt nedskärningar i personal eller inte.Det sistnämnda innehåller samtidigt en existentiell lagbundenhet: att i fråga om offentlig organisation har man den synen att investeringar i maskiner påverkar inte den upplevda kvaliteten varken i fråga om arbetsmiljönförhållanden för personal eller dem emellan- eller i förhållande till patienten och hens upplevelse av vårdsituation.Genom min kvalitativa jämförelsematerial (se avhandling av Helen Ströberg,ibid),vill jag visa att någonstans finns en gräns då den allmänna bilden av sjukvården får en annan karaktärdvs. kan upplevas som industriell typ.Dvs. den sedvanliga tolkningen eller antagandet kan visa sig leda till en paradox eller motsägelsefull situation: samtidigt som man investerar sig i bättre produktivitet,blir det sämre med kvalité! Det gäller att alltså väga samman även de teoretiska grunder för argumentationer som man använder i de beslutande nivåerna,då man investerar strategiskt,inklusive den syn på människan som man har filosofiskt- människan som enbart en fysisk-kroppslig varelse,eller som etisk-integrerad varelse som eventuellt har även ett eget medvetande-själ (nya paradigmets syn,grundad på fler-dimensionell utvecklingsteori samt en annorlunda ontologi och vetenskapsteori).

Min strategi för forskningsuppgiften: Jag kan kombinera båda dessa tolkningar av min analys: göra dels kvantitativ-statistisk analys av mitt eget material,och sedan-genom utökad material-både statistisk och kvalitativ-göra det möjligt att jämföra förras slutsatser eller syn med senare,och genom detta få en sammanfattning och värdering på både frågan och problemet produktivitet.Min kombinerande teoretiskt baserad strategi är följande: - deduktiv-nomotetiskt förutsätter jag en teori,som utgår och grundar sig på den säregna typen av organisation som den offentliga sektorn (LUL) har (se kapitel om kunskapsbakgrund ovan) Jag har denna teori dock inte som givet utan som en hjälphypotes

- jag frågar sedan om mina intervjuer-analyserade statistiskt- bekräftar detta .Har hade tänkt 64. använda här även extern statistik ang. investeringar,underskott mm.,men pga.utrymmesskäl avstår.

- frågeställningar: behövs det- kan man utveckla en mer övergripande teori- som dels kan beskriva dessa historiska data bättre (se min utökad syn på kausalitet genom olika typer av det: kausalsteg,-stig- och ram), dels kan ge en bättre förklaring för LUL-budgetar och deras invarianta drag (”underskottsfenomen”,def. att LUL går oftast med underskott och det behövs återkommande åtstramningsprogram för att åtgärda detta) vilka enlig mig beror på ej endast med politisk styrning,utan om andra,vidare samband-typ demografisk utveckling och den allmänna,ekonomiska samhällssituationen (antalet skattekronor) som beror på yttre miljön för landet (konjunkturläget och struktur i det inhemska näringslivet och finansiella situation) såsom detta struktureras i den budget som man använder -detta leder till följdfråga om man kan utveckla-deducera- ett bättre budgetsystem (”SINUS I kvadrat”,ett mer hållbart budgetsystem) ur en mer övergripande teori än den som jag hade i början av undersökningen-dvs. under den här historiska perioden först SINUS-typ av budget,sedan nuvarande efter Alliansens valseger 2006,båda utgående från den gängse teorin om den offentliga sjukvården och dess karaktär-ytterst syn på grundläggande ekonomiteorier.Den nya teorin-som jag dock inte ska diskutera så mycket här i-handlar om den fler-dimensionella ekologiteorin som betraktar samhällets relation till naturen och som kan analyseras både med historiskt perspektiv i sin cyckliska adaptation till naturens ramar,som med olika dominansdeterminans frågeställningar mellan samhällets olika dimensioner: ekonomisk,social,politisk och kulturell dimension.Tillsammans med mina nya begrepp samhällsvinst (se kapitel 5) och hållbart budgetsystem samt nya beroenderelationer,på olika nivåer av samhällstotaliteten,kan jag även relatera min forskningsstrategi i uppsatsen till Teorell-Svenssons tredje grundläggande syn: * Det är inte heller så att man som samhällsvetare måste eller behöver välja mellan följande alternativ:ett aktörs eller ett struktur perpektiv, eller arbeta induktivt eller deduktivt, dvs. välja mellan idiografisk (aktörs-,induktivt) eller nomotetisk (struktur-,deduktiv) perspektiv .Det går att förena dessa- det är frågan snarare om fruktbarhet.Båda har nämligen en gemensam utgångspunkt i att de ideélla kriterier som den empiriska samhällsvetenskapen bör innehålla är samma.

Dessa kriterier skiljer sig åt beroende på undersökningens syfte: är det frågan om beskrivande eller förklarande studie- detta är enligt förf. en gemensam måttstock för alla metoder.

Fallstudiers och statistiska undersökningars svagheter och styrkor kompletterar varandra och således kan besvara samhällsvetenskapens empiriska frågeställningar.

Teorell-Svensson ställer här upp följande tre typer av frågeställningar: att beskriva (”hur det är”), att förklara (”varför,konsekvenser”) och att värdera (”hur borde det vara,vad bör göras”).

Empirins förhållande till analytiska verktyg-genom förfinandet av analysmodellen kan liknas med

en dubbelriktad rörelse-kallad den hermeneutiska cirkeln-där båda kan ge nytt ljus för 65. problemet i fråga genom omtolkningar av varandra.Dylik hermeneutik har oftast i samhällsvetenskap sin utgångspunkt i beteenden av de relevanta aktörer.I min uppsats: hur landstingsrådens svar kan klassifieras som ett slags beteende som består dels av de omedvetna antaganden som man tar för givet från den politiska ideologins synpunkt t.ex. eller från den allmänna människosynen i samhället ,dels av de mentala rationaliseringar som man ger för eget beteende som svar för mina intervjufrågor.Naturligtvis kan man ställa här en fråga och säga, att vad de säger är en sak ( se socialantropologins “emics”) och vad de gör är en annan.Som motargument kan jag nu hävda tre saker: för det första Bengtssons rationalitetsantagande ovanvarför skulle de bete sig så då de vill just lyfta upp sitt partis syn och därmed befrämja dess förträfflighet framför andra partiers syn? För det andra skulle den statistiska distributions-analysen (det som jag gör först för att se om svaren innehåller extrema värden i sin distribution och därmed kastar tvivel för intervjuernas validitet och representativitet) och signifikans-analysen (hur starkt är samband mellan de olika frågornas/svarens innehåll till varandra då det gäller att förklara produktiviteten i LUL) och slutligen två typer av regressionsanalyser som undersöker först förklaringsvärdet hos olika delfrågornas förhållande till förklaring av problemet produktivitet,sedan genom idealmodellen vad regression väljer bland dessa vara de starkaste,mest signifikanta och determinerande.Min forskningsstrategi innehåller således alla de punkter som förf. anser vara viktiga.

3.5. Sammanfattning Sammanfattningsvis:Produktiviteten i den offentliga sektorn beror på det teoriperspektiv som man har i den grundläggande förklaringsmodellen.De syn som landstingsråden uttrycker i sina respektive svar,kan därför ej direkt relateras till varandra utan den empiriska,statistiska undersökningen.

Om det visar sig vid analysen,att partiers representanter i LUL-ledning-landstingsråden-har olika syn,gäller det därför att undersöka om signifikans-och regressionssvar skiljer sig mellan partier,då samma fråga undersöks.Teoriperspektiv ovan utgår från dels den generella,logiska perspektivet,förutom Bo Bengtsons rationalitetsperspektiv som utgår från empiri,varför jag kan undersöka om den logiska lämpar sig för prövning av mina hypoteser och de statistiska analyser bättre för Bengtsons förklaringsmodell.Om det är så,betyder det att dessa olika teoriperspektiv kompletterar varandra.Vidare att olika teoretiska bakgrund inom olika partier kan förklara att de betonar produktiviteten annorlunda,vilket har kanske ej uppmärksammats förut.Min nya syn med ett nytt kausalitetsbegrepp kan därför kunna lyfta upp problematiken fram i ett nytt ljus och även med nya slags lagbundenheter som är existentiella.

Appendix III : Använda frågeformulär för förf. Intervjuer av LUL-landstingsråden 66.

-90,04,12 Strategiska intervjuer av landstingsråden hos Uppsala Läns Landsting (LuL) av Lasse T. Laine,Uppsala,1990, 2006,2012 Intervjuade personer: landstingsrådena intervjuas här som representanter av sitt respektive parti.Det är alltså partiets syn som det är frågan om,ävenom det bärs fram av landstingsråd- den högsta ledningen i landstingets organisation.Statens lagar,regler och stasbidrag kan anses som formande "ramar" för verksamheten,men det är landstingsråd som väljs i landstingsval som bär det yttersta ansvaret inom respektive landsting i Sverige.

Intervjufrågor: som undertecknad använder här är desamma som vid SINUS-arbetet 1990 och uppföljning 2004. Årets historiska,strategiska återkopplingsintervjuer sker nu 3. gång,juni 2012.

Förf. allmänna anmärkn.: frågor gäller alltså SINUS-planeringssystemet/dess följares använda planerings-och budgeteringsmaterial,dess tillgänglighet och innehåll samt processens karaktär.Sedan frågar författaren hur intervjuade landstingsråd ställer sig till författarens fyra hypoteser om utvecklingsvariabler och var-genom att använda dessa- fokus i planeringsprocessen ställs in.Bakgrund för dessa hypoteser är dels SINUS-systemets (1990) innehåll som kategoriserades av förf. i dessa typer av utv.variabler ävenom de var inte klart definierade i systemet.Dels,genom andra intervjuer under 1990 års uppsats- bl.a. av den som skapat SINUSsystemet samt även av ett antal nyckelpersoner i planeringsverksamheten,tjänstemän-abstraherade jag fram dessa fyra hypoteser som faktiska inslag i SINUS-systemet/dess ev. alternativa form i dag.

Intervjuade och intervjufrågor Namn: Partiet: Tidpunkt för intervjun: 1) "Styrningsprofil" : Er åsikt om planeringsprocessens karaktär? (förf. anmärkning :frågan gäller dels hur intervjuade anser planeringsprocessens övergripande karaktär vara i dag (2012),dels hur han/hon anser att planeringsprocessen är/borde vara enligt respektive partiets syn.)

Instruktion: värdera med de uppsatta parametrar med angivna skalvärden nedan : 1...2...3...4...5 (3:=mittemellan) Instruktion: svaret kan vara tex Är: 3, Bör vara: 1 (bara ett svar)* Är: 1..

3 .. 5 dialog, överenskommelser,anvisningar,informella beslutsprocesser,formella beslut Bör vara: 1..

3 .. 5 dialog, överenskommelser,anvisningar,informella beslutsprocesser,formella beslut *) Den använda skalan är således sk. ordinal skala,med mittpunkt- median-som visar rangordning men där skalan anger inte hur mycket är det skillnad i olika slags enheter mellan skalans parametrar (vilket ges om skalan vore interval-skala med medelvärde (givande tex tendenser) eller en sann sk. ratioskala,där skalan har en 0-punkt som start och där interval-enheter är strikt likformiga.Se Pelto & Pelto,ibid,s. 143-146).

2)

"Värderingsprofil": planeringsmaterial versus återkoppling: åsikter?

67.

Instruktion: svara på alla dessa delfrågor och specifiera sedan delfrågan närmare genom val för ofta/sällan/bra (tex. Är bra som det är nu) för detaljerade/övergripande/bra för många deltagare i processen/bra informella kontakter jämförelsematerial saknas/numerisk styrningsmaterial räcker tolkning av återkoppling: var skall fokus ställas in i sk. utv.variabler ? instruktion: välj mellan dessa,och i två sistnämnda parametrar,beskriv fokusproduktivitetsanalys av operativ verksamhet/ kapital effektivitetsanalys/ framtida investeringsbehov pga. teknisk-medic.utv ell. samh.utv./ organisatorisk utveckling: utökad deltagande i plan.proc./konsistens i org.beteende/teknisk-datautv.

3) "problem orienteringsprofil": hur ser ni: var finns problem - relaterad till förra utv.variabler?

4) "planeringsbenägenhetsprofil": hur skall/har ni förberett er till framtida förändringar/ kommande behov/utv. av planeringsorganisationen: genom ? instruktion: välj mellan parametrar och specifiera om angivits olika alternativ planerade projekt/ kontakter (besök,deltagande i projekt,Fou-kontakter osv.)/ informella kontakter har ni egen utv. strategi (FoU-projekt/strukturerad utv.projekt)/ refererar till överordnade beslut(stat,lagar) 5)

"förtrogenhets/kompetensåterkoppling": hur har tyngdpunkt förskjutits med åren ?

a)

Bra/

dåligt ?

b)

era förslag: välj mellan faktorer nedan och ange sedan hur det skulle ske inom det valda

* ang. operationell styrning: ekonomi versus organisation(Pl.process) * konkret verksamhet versus produktivitets återkoppl. (plan.syst.syn) * organisatoriskt: företagskultur (deltagande,styrning,värderingar) *org.tyngdpunkt: produktionsutv.,kapitalstruktur utv.,social utv.

68.

6)

"förändringsbenägenhet": inställning till utvecklingsprojekt:

(förf. anmärkning: här ger förf. alltså 3 hypoteser och frågar sedan de intervjuade att beskriva sin bedömning av dessa mer detaljrikt - dvs. vilken är dels den mest betydelsefulla,övergripande faktorn då det gäller att utveckla ULL-organisationen(val mellan förf. hypoteser) och sedan mer detaljrikt,beskrivning av den som valts) hypotes 1 : organisationsutv. variabel hypotes 2 : datorisering,teknisk-medicinsk utv. hypotes 3: sociala tillstånd i organisationen a)

Är just nu kommer att bli i framtiden (välj mellan hypoteser: ett svar)

- som mest betydelsefull faktor

b)

värdera var och en dessa utv.hypoteser mer detalrikt : (dvs. rangordna delelement) genom att ordna i skala 1- 5 (5 ger högsta påäng= viktigaste-här är skalvärdena ”öppna”dvs.intervjuade ordnar fritt mellan nämnda parametrar genom att ange ett värde för respektive parameter) ang. hypotes 1: funktionell org.utvecklings variabel: delegering de-centralisering

(tex. delegering: 3,decentralisering:5 osv.)

utbildning i data, ekonomi, psykologi

ang.hypotes 2 : datorisering av funktioner : datoris & nätverk styrning A I -ekonomisk analys

datoris,på enskilda arbetsplatser

datoris. med hierarkisk databas

integrering med externa databaser

ang.hypotes 3: sociala tillstånd i organisationen: a) trivsel meningsfulla arb.uppgifter kompetenstillvaratagandet inom arbetet "socialt bokslut" inom arb.enhet b) någon annan variabel viktigare ? - beskriv vad den kunde vara: 7) något som fattades i frågorna ? - kommentera fritt/ge förslag

Tack för din medverkan.

arbetsmiljö

Appendix IV Svaren 1990-2012 i en datatabell form

69.

Frågestyper, Frågor- Svar Typ A: Närtid Datatabell Fråga 1.

Parti V S MP C KD FP M SD

År90 * 1 * 1 * 1 1 *

År04 * 1 1 1 1 1 1 *

År12 1 1 1 1 1 1 1 1

Styrn90är Styrn04är Styrn12är Styrn90börStyrn04börStyrn12bör * * 1 * * 2 2 5 3 2 5 3 * 3 4 * 4 1 3 3 4 4 4 4 * 1 5 * 1 5 5 4 5 4 4 5 3 3 4 1 4 5 * * 1 * * 4

Datatabell Fråga 2. (med dummies) Parti V S MP C KD FP M SD

VFrev90 * 0 * 0 * 0 0 *

VFrekv04 * 0 0 0 0 0 0 *

VFrev12 1 0 0 1 0 0 0 0

VDetj90 * 0 * 0 * 0 0 *

VDetj04 * 0 0 0 0 0 0 *

VDetj12 * 1 0 0 1 1 0 0

VDelt90 * 0 * 0 * 0 0 *

Parti V S MP C KD FP M SD

VJfm90 * 0 * 0 * 0 0 *

VJfm04 * 0 0 0 0 0 0 *

VJfm12 0 1 0 0 0 0 1 0

VFoko90 * 1 * 1 * 1 0 *

VFoko04 * 1 0 1 1 1 0 *

VFFoko12 VFokk90 1 * 0 0 1 * 0 0 1 * 1 0 0 1 0 *

Parti V S MP C KD FP M SD

VInv90 * 0 * 0 * 0 1 *

VInv04 * 0 0 0 0 0 1 *

VInv12 0 0 0 0 0 0 0 1

VOrgu90 * 0 * 0 * 0 0 *

VOrgu04 * 0 0 0 0 0 0 *

VOrgu12 0 1 0 0 0 0 0 0

VDelt04 * 0 0 0 0 0 0 *

VDelt12 1 1 1 0 0 0 1 0

VFokk04 * 0 0 0 0 0 1 0

VFokk12 0 0 0 1 0 0 1 0

Datatabell Fråga 3. (med dummies) Parti V S MP C KD FP M SD

Problo90 * 0 * 0 * 1 1 *

Problo04 * 0 0 0 0 1 1 *

Problo12 1 1 1 0 0 1 1 1

anmärkn.: V-partiet var ej med i intervj. År -90 o -04; MP år-90,KD år-90 och SD år- 90 o -04-därför stjärna som kod I frågor där dummies-svar,betyder kod 0(null),def. har ej med produktivitet att göra enl. förf.teori/hypotes i resp.fråga

Typ B. Framtidsinriktade frågor Datatabell Fråga 4. (med dummies) Parti V S MP C KD FP M SD

PlanPrj90 * 1 * 0 * 0 0 *

PlanPrj04 PlanPrj12 PlanKnt90 PlanKnt04 PlanKnt12 * 0 * * 1 1 0 1 1 0 0 1 * 0 0 0 0 1 1 1 0 1 * 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 ** 0 * * 1

Parti V S MP C KD FP M SD

PlanInfK90PlanInfK04PlanInfK12PlanEStr90PlanEStr04PlanEStr12 * * 0 * * 0 0 0 1 0 0 0 * 0 0 * 0 0 0 0 0 0 0 0 * 0 0 * 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 * * 0 * * 0

Datatabell Fråga 5. (med dummies) Parti V S MP C KD FP M SD

ÅtkAn90 ÅtkAn04 ÅtkAn12 ÅtkOpr90 ÅtkOpr04 ÅtkOpr12 ÅtkKrt90 ÅtkKrt04 ÅtkKrt12 * * 0 * * 1 * * 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 * 0 1 * 0 1 * 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 * 0 1 * 0 0 * 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 * * 0 * * 0 * * 0

Parti V S MP C KD FP M SD

ÅtkOklt90 ÅtkOklt04 ÅtkOklt12 ÅtkOpri90 ÅtkOpri04ÅtkOpri12 * * 0 * * 0 0 0 1 0 0 0 * 0 0 * 0 0 0 0 0 1 1 1 * 0 0 * 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 * * 1 * * 0

Datatabell Fråga 6.

Kvalitativ del: 6.1. : utv.projekt enl. hypotes 1: org.utv : 1 hypotes 2: datorisering,teknisk-medicinsk utv.: 2 hypotes 3: sociala tillstånd i organisationen: 3 Parti V S MP C KD FP M SD

FörKval90 FörKval04 FörKval12 FörKvalB90 FörKvalB04 FörKvalB12 * * 2 * * 3 1 1 3 3 3 2 * 0 1 * 0 1 2 2 2 2 2 3 * 1 1 * 1 1 2 2 1 3 3 2 1 1 2 2 2 3 * * 2 * * 1

Typ B. Framtidsinriktade frågor, forts.

Datatabell Fråga 6.2. : rang-ordning av delvariabler i res. utv.hypotes

70.

Hypotes 1: utv. genom org.utv.

71.

Parti V S MP C KD FP M SD

FOdel90 FOdel04 FOdel12 FOdec90 FOdec04 FOdec12 FOUtbD90 FOUtbD04 FOUtbD12 * * 5 * * 4 * * 1 2 2 3 4 4 2 1 1 1 * 3 4 * 2 3 * 1 5 3 2 3 4 5 5 1 1 1 * 5 5 * 4 2 * 1 1 4 4 2 3 3 4 5 1 1 5 2 3 4 5 5 3 3 1 * * 4 * * 5 * * 3

Parti V S MP C KD FP M SD

FOUtbE90 FOUtbE04 FOUtbE12 FOUtbP90 FOUtbP04 FOUtbP12 * * 2 * * 3 5 5 5 3 3 4 * 5 2 * 4 1 5 3 2 2 4 4 * 3 4 * 2 3 2 2 3 1 5 5 2 4 4 1 1 2 * * 2 * * 1

Hypotes 2: utv. genom datorisering av funktioner Parti V SD MP C KD FP M SD

FITn90 * 5 * 3 * 3 5 *

FITn04 * 2 * 3 5 3 5 *

FITn12 5 5 5 3 5 2 5 2

FITeapl90 FITeapl04 FITearpl12 * * 2 2 3 4 * * 2 5 5 2 * 3 3 1 1 1 1 1 1 * * 5

Parti V S MP C KD FP M SD

FITdb90 * 1 * 2 * 2 2 *

FITdb04 * 1 * 2 2 2 2 *

FITdb12 1 1 3 1 2 4 2 1

FITai90 * 4 * 4 * 4 4 *

FITai04 * 5 * 4 4 4 4 *

FITai12 3 3 4 5 4 5 3 4

- MP ej svar -04 då i frågan då ej sakkunskap i området data då

FITedb90 * 3 * 1 * 5 3 *

FITedb04 * 3 * 1 1 5 3 *

FITedb12 4 2 1 4 1 3 4 3

Hypotes 3: utv. genom sociala tillstånd i organisationen Parti V S MP C KD FP M SD

FSoTr90 FSoTr04 FSoTr12 FSoMe90 FSoMe04 FSoMe12 FSoKo90 FSoKo04 FSoKo12 * * 2 * * 5 * * 4 3 3 2 5 5 4 4 4 3 * 1 1 * 3 2 * 5 5 3 3 2 5 4 5 2 5 4 * 2 3 * 5 4 * 4 5 1 3 2 2 4 4 3 5 5 2 2 3 5 4 4 4 5 5 * * 5 * * 2 * * 3

Parti V S MP C KD FP M SD

FSoAr90 FSoAr04 FSoAr12 FSoBs90 FSoBs04 FSoBs12 * * 3 * * 1 2 2 5 1 1 1 * 4 3 * 2 4 4 2 3 1 1 1 * 3 2 * 1 1 4 2 3 5 1 1 3 3 2 1 1 1 * * 4 * * 1

Typ C. Kvalitativa frågor:

Hypotes 3: Någon annan social delvariabel viktigare? (med dummies) anm.: kod 0 (null),def. ingen komment Parti V S MP C KD FP M SD

FGAn90 * 1 * 1 * 1 1 *

FGAn04 * 1 0 0 0 1 0 *

FGAn12 1 1 0 0 0 1 0 1

Fråga 7. : Något som fattades i frågorna? Kommentera fritt/ ge förslag anm.: kod 0 (null),def. ingen komment Parti V S MP C KD FP M SD

Kpl90 * 0 * 0 * 0 0 *

Kpl04 * 0 0 0 0 0 0 *

Kpl12 1 0 0 0 0 1 0 1

72.

Appendix V : De statistiska analyser av intervjudata från Minitab-statistikprogrammet 73.

Analys 1. om möjligheten av extrema värden i landstingsrådens svar på fråga 1 under intervjuåren

Probability Plot for Styrn90är; Styrn04är; Styrn12är; Styrn90bör; ...

99

99

90

90

50 10 1

G oodness of F it Test

N ormal - 95% C I

Percent

Percent

N ormal - 95% C I

N ormal A D = 1,722 P -V alue < 0,005 Box-C ox Transformation A D = 1,722 P -V alue < 0,005

50 10

0

2

4 Data

1

6

0

2

4 Data

Lognormal A D = 3,138 P -V alue < 0,005

6

A fter Box-C ox transformation (lambda = 1)

99

99

90

90

50 10 1

3-P arameter Lognormal A D = 1,771 P -V alue = *

3-P arameter Lognormal - 95% C I

Percent

Percent

Lognormal - 95% C I

50 10

1

1

10

615

Data

617,5 620 Data - T hreshold

622,5

Probability Plot for Styrn90är; Styrn04är; Styrn12är; Styrn90bör; ...

S mallest E xtreme V alue - 95% C I

G oodness of F it Test

Largest E xtreme V alue - 95% C I

S mallest E xtreme V alue A D = 1,465 P -V alue < 0,010

50

Percent

Percent

90

10

99

Largest E xtreme V alue A D = 2,304 P -V alue < 0,010

90 50

0

3

10

6

4

8 Data

G amma - 95% C I

3-P arameter G amma - 95% C I

99

99

90

90

50

10

1

0

Data

Percent

Percent

1

1

10 Data

12

3-P arameter G amma A D = 2,704 P -V alue = *

50

10

1

1 Data - T hreshold

G amma A D = 2,635 P -V alue < 0,005

10

Analys 2. Regressionsanalys om partiers strategiska profil: allmänna strategier eller konkreta 74. handlingsalternativ ?

A. Angående fråga 1och fråga 3 under åren -90,04 och 12 Regression Analysis: Problo90 versus Styrn90är The regression equation is Problo90 = 0,579 + 0,053 Styrn90är 4 cases used, 4 cases contain missing values Predictor Constant Styrn90är

Coef 0,5789 0,0526

S = 0,606977

SE Coef 0,9547 0,2785

R-Sq = 1,8%

T 0,61 0,19

P 0,606 0,868

R-Sq(adj) = 0,0%

Analysis of Variance Source Regression Residual Error Total

DF 1 2 3

SS 0,0132 0,7368 0,7500

MS 0,0132 0,3684

F 0,04

P 0,868

Ang. år 2004 : Regression Analysis: Problo04 versus Styrn04är The regression equation is Problo04 = - 0,396 + 0,283 Styrn04är 6 cases used, 2 cases contain missing values Predictor Constant Styrn04är

Coef -0,3962 0,2830

S = 0,445099

SE Coef 0,5079 0,1498

R-Sq = 47,2%

T -0,78 1,89

P 0,479 0,132

R-Sq(adj) = 34,0%

Analysis of Variance Source Regression Residual Error Total

DF 1 4 5

SS 0,7075 0,7925 1,5000

MS 0,7075 0,1981

F 3,57

P 0,132

Ang år 2012:

Regression Analysis: Problo12 versus Styrn12är The regression equation is Problo12 = 0,979 - 0,105 Styrn12är Predictor Constant Styrn12är

Coef 0,9790 -0,1049

S = 0,528886

SE Coef 0,4618 0,1251

R-Sq = 10,5%

T 2,12 -0,84

P 0,078 0,434

R-Sq(adj) = 0,0%

Analysis of Variance Source Regression Residual Error Total

DF 1 6 7

SS 0,1967 1,6783 1,8750

MS 0,1967 0,2797

F 0,70

P 0,434

B.Ang. fråga 3 och fråga 6-dvs. Konkreta handlingsalternativ för att höja arbetsproduktivitet 75.

– val mellan 3 hypotetiska utvecklingsalternativ i dag År 90: Regression Analysis: Problo90 versus FörKval90 The regression equation is Problo90 = 1,50 - 0,500 FörKval90 4 cases used, 4 cases contain missing values Predictor Constant FörKval90 S = 0,5

Coef 1,5000 -0,5000

SE Coef 0,7906 0,5000

R-Sq = 33,3%

T 1,90 -1,00

P 0,198 0,423

R-Sq(adj) = 0,0%

Analysis of Variance Source Regression Residual Error Total

DF 1 2 3

SS 0,2500 0,5000 0,7500

MS 0,2500 0,2500

F 1,00

P 0,423

År-04: Regression Analysis: Problo04 versus FörKval04 The regression equation is Problo04 = 0,294 + 0,176 FörKval04 6 cases used, 2 cases contain missing values Predictor Constant FörKval04

Coef 0,2941 0,1765

S = 0,594089

SE Coef 0,4779 0,3529

R-Sq = 5,9%

T 0,62 0,50

P 0,572 0,643

R-Sq(adj) = 0,0%

Analysis of Variance Source Regression Residual Error Total

DF 1 4 5

SS 0,0882 1,4118 1,5000

MS 0,0882 0,3529

F 0,25

P 0,643

År-12: Regression Analysis: Problo12 versus FörKval12 The regression equation is Problo12 = 1,00 - 0,214 FörKval12 Predictor Constant FörKval12

Coef 1,0000 -0,2143

S = 0,534522

SE Coef 0,5345 0,2857

R-Sq = 8,6%

T 1,87 -0,75

P 0,111 0,482

R-Sq(adj) = 0,0%

Analysis of Variance Source Regression Residual Error Total

DF 1 6 7

SS 0,1607 1,7143 1,8750

MS 0,1607 0,2857

F 0,56

P 0,482

Detsamma-valet mellan utvecklingsalternativ för framtiden: Bedömning för utv.alternativ under år-90: Regression Analysis: Problo90 versus FörKvalB90 The regression equation is Problo90 = - 0,50 + 0,500 FörKvalB90 4 cases used, 4 cases contain missing values Predictor Constant FörKvalB90 S = 0,5

Coef -0,500 0,5000

SE Coef 1,275 0,5000

R-Sq = 33,3%

T -0,39 1,00

P 0,733 0,423

R-Sq(adj) = 0,0%

Analysis of Variance Source Regression Residual Error Total

DF 1 2 3

SS 0,2500 0,5000 0,7500

MS 0,2500 0,2500

F 1,00

P 0,423

För året-04 ang. framtida utvecklingsalternativ: Regression Analysis: Problo04 versus FörKvalB04 The regression equation is Problo04 = - 0,171 + 0,366 FörKvalB04 6 cases used, 2 cases contain missing values Predictor Constant FörKvalB04

Coef -0,1707 0,3659

S = 0,382546

SE Coef 0,3104 0,1463

R-Sq = 61,0%

T -0,55 2,50

P 0,612 0,067

R-Sq(adj) = 51,2%

Analysis of Variance Source Regression Residual Error Total

DF 1 4 5

SS 0,9146 0,5854 1,5000

MS 0,9146 0,1463

F 6,25

P 0,067

För året-12 ang. framtida utv.alternativ: Regression Analysis: Problo12 versus FörKval12 The regression equation is Problo12 = 1,00 - 0,214 FörKval12 Predictor Constant FörKval12

Coef 1,0000 -0,2143

S = 0,534522

SE Coef 0,5345 0,2857

R-Sq = 8,6%

T 1,87 -0,75

P 0,111 0,482

R-Sq(adj) = 0,0%

Analysis of Variance Source Regression Residual Error Total

DF 1 6 7

SS 0,1607 1,7143 1,8750

MS 0,1607 0,2857

F 0,56

P 0,482

76.

Appendix VI: Värdering av produktivitet från gap-analys: citat att uppmärksamma. 77.

Så kan du öka din ROI radikalt 2012-05-22: Mats Janemalm och Per-Magnus Skoogh VÄRDET AV ATT VETA Varför skall vi bry oss om produktivitet? Mitt jobb är att ta hand om kunder och fastställa att vi möter budget, jag har inte tid att sätta mig och kolla på effektiva vi egentligen är. Vad spelar det för roll för mig?

Det här är de frågor som verkar röra sig i huvudet på den genomsnittlige kunskapsarbetarledaren.

Till skillnad från chefer i industrin har vi inte haft hundra års erfarenhet av att räkna på produktiviteten. Det är helt enkelt inte en del av vad vi gör.

Det finns inte många själviska anledningar att börja göra det, heller. De flesta operativa chefer och ledare mäts inte på produktivitet – de har tillräckligt många dagliga operativa utmaningar att fokusera på. I praktiken är det därför få som bryr sig om produktiviteten.

Systemet jobbar alltså mot oss. Det är därför Agile och andra metoder börjar på gräsrotsnivå.

Anställda vill ha dem av ideologiska skäl – det kommer vara bra för företaget, kunderna kommer vara nöjdare och vi kommer ha roligare på jobbet. Men vi får ingen hjälp av systemet.

Låt oss därför titta på siffrorna – vad händer när man ökar produktiviteten?

Först har vi kostnaden för teamet, som definieras enligt följande: Teamets kostnader= alla kostnader som krävs för att teamet ska existera Detta inkluderar naturligtvis mer än endast löner: kontorsplats, material såsom datorer och kontorsmaterial, interna kostnader såsom HR, pensionsavgifter, skatter med mera. Generellt är kostnaden för att ha ett team ungefär dubbelt så stor som lönerna.

Teamet finns för att värdet det producerar är större än teamets kostnad.

Skillnaden mellan värdet och kostnaden är vad som kallas kvarvarande värde: Kvarvarande värde= producerat värde – kostnad Return on Investment, eller ROI, är kvarvarande värde som procentsats:

Om vi antar ett team med ROI på cirka 30 procent av kostnaden (vilket är den siffran som den genomsnittliga organisationen landar på). Om vi också antar att det går att fördubbla produktiviteten, vad skulle det innebära för ditt teams ROI? Det kan låta som en stor siffra, men kom ihåg att industrin har sett en ökning av produktiviteten med 5.000 procent under det senaste århundradet – det vill säga 50 gånger den ökning vi antar för ditt team.

Här syns ditt teams ursprungliga värde som den gröna linjen (Value 1) och värdet efter 78. produktivitetsökningen som den blå linjen (Value 2). Eftersom kostnaden för ditt team är konstant (röd linje), ger fördubblingen av produktiviteten mer än en femdubbling av ROI. OK, men om det inte går att faktiskt fördubbla produktiviteten då? Nästa figur visar den ökning av ROI som fås vid endast en liten ökning av produktiviteten (5, 15 och 25 procent):

Vi får alltså fortfarande en signifikant ökning av ROI. Med bredare marginaler kan vi lägga mer kraft på nya produkter och marknader, vidareutbildning och personlig utveckling samt en bra arbetsmiljö för våra anställda.

Kostnaden av fördröjning – Cost of Delay Tänk dig att du i din organisation har möjligheten att fördubbla ditt teams produktivitet, men saker kommer i vägen, fokus förloras och ökningen i produktivitet läggs på is i ett år. Detta innebär en kostnad – en fördröjning av en lönsam investering som kallas Cost of Delay.

Varje vecka som du inte fokuserar på kunskapsarbetarproduktivitet är en vecka där du ökar din Cost of Delay. Med andra ord, att inte jobba för att förbättra din organisation är att förlora värde.

Det finns med andra ord goda skäl att investera i ökad produktivitet. Skjut inte detta på framtiden utan se vad du kan göra för din organisation redan idag.

Källa: <http://www.dfkompetens.se/trendspaning/veckans-agile-spaning/2012-0522_prod/index.xml? utm_medium=mailpilot&utm_campaign=mailpilot&utm_source=mailpilot>

…..

Mina reflektioner kring detta ang. denna offentliga sektorn och denna uppsats:

79.

1. Landstingsråden vet ej alltid på förhand hur mycket de kan investera,tillika som i vad: - i maskinell utrustning - anställandet av ny personal som har nyare eller spetskompetens - i utbildning av personal - i nya lokaler - i ev. nya fou-projekt eller kunskaper vilkas resultat är ej ännu fastställda 2. Hur ska värdet definieras, från vems perspektiv: organisationens,personalens,patienters,skattebetalarnas? Vilka är deras förhandlingspartners då?

3. Om budgetsystemet räknar kostnader kortsiktigt,men tar ej upp långsiktiga kostnader (se costs of delay i pappret ovan)- hur då göra motsvarande på intäktssidan ?

Ett exempel: i mitt första SINUS-arbete-90 föreslog jag investeringar i it-datasystem för att datorisera planeringssystemet och kontinuerlig uppföljning av patienters vård över olika vårdorganisationer. Detta har ej gjorts än i en standariserat form i och mellan olika landsting.Jag räknade att detta skulle-försiktigt värderad-höja produktiviteten 10 %,vilket skulle ha betytt-om förslaget skulle ha tagits emot,diskuterats och satts i praktik i alla landsting i ett riksomfattande konsultprojekt-sparat 7 miljarder årligen.

Ett annat exempel: se DN To 3 januari-13: Kriminalitet.Så mycket kostar våldet i Stockholm.

Invar Nilsson och Anders Wadeskog-två nationalekonomer-har räknat att tex. varje barn som blir livsstilskriminell kan i 40-årsåldern ha orsakat kostnader på upp till 80 miljoner.Deras slutsats var ”att tidiga sociala insatser är en bra affär”.

Våldsbegreppet kan dock omfatta mer än fysiskt våld-tex. social,finansiell,annat (tex. lagar som är inte kompletta eller gör det ej möjligt att inbegripa eller försvara medborgarnas demokratiska rättigheter).Utöver person-definierade våldsutövare kan även myndighetspersoner räknas som ev. våldsutövare i skydd av myndighetsstatus och anonym tjänsteutövande som kan-genom diskriminering-påverka till sociala kostnader som kan bli avsevärda.Tex att någon döms indirekt i livslångt utanförskap då man inte använder deras utvecklingsmöjligheter till fullo.Då inget ansvarskrävande,då inga kostnader räknas upp heller.Lidandet överförs sedan som sociala arvet till nästa generationer.

Mitt nya begrepp samhällsvinst och ett hållbart budgetsystem skulle ta upp dessa slags frågor, tex i följande rutiner: sociala investeringar är kortsiktiga kostnader,men ger långsiktigt samhällsvinster.Se diskussioner ovan av Mats Janemalm och Per-Magnus Skoogh om cost of delay,samt de två nationalekonomernas beräkningar där våldet dock ej definerats i dess hela bredd.

Uppsatsens frågeställningar om produktivitet kan således utvidgas från hur man analyserar produktivitet,gälla även diskussioner från vilken slags teoriprövning eller teorigrund,och att den ekonomiteorin som finns i grunden kan förnyas.Se mitt förslag på en ny värdeteori på det nya vetenskapsparadigmets grund,refererad i mitt första SINUS-arbete,samt teoretisk diskussion ovan.

7.7. Appendix VII: Executive summary.

80.

Questions on Profitability in the Swedish healthcare- A longitudinal Casestudy 1990- 2012 of the Countyleaders views on the problem at The County of Uppsala 1990-2012 Writer- with an education in philosophy and social sciences at the University of Uppsala, lifs up in this pro-gradu paper the question of productivity in the Swedish health care as it manifests on the local level.In this case as a Casestudy at the local County of Uppsala during the years 1990,2006,and 2012. The writer examines tthe political,highest level decision makers (”landstingsråden”,chiefs of the county) views how they see the profitability in the organization.In his longitudinal,structured intervews he examines both the societal and theoretical contexts of these decisionmakers in the form of references to the common knowledge-from perspectives of organization theory and social sciences,the historical and situational analysis from an academic dissertation and references to debate articles and made solutions on the local Community level and the laws and budgeting of the country- which narrows the boundaries for the made decisions of the leaders.The writer makes even an theoretical analysis of various priorities and the behavioral context for the ip´s.

He finds in the quantitave,statistical analysis that his material-the made interviews-support his two hypothesis.That the leaders-representing the different parties on the local county level-have different profiles in their decision making how to make different priorities in leading the budgetary work;how to invest and by which ways the better productivity should be handled.

The analysis finds that the political leaders seems to act more on the acquired experience that by some strategies,and that both educational investments and investments in computerization are the most important ways to get a better productivity positions on the county organization.

During the period there have been a change from the courses in psychology to the computer courses.This supports the compared extra material from a thesis of Helen Strömberg how the health care system has changed to be more and more like an industrial system,evenif it has it´s special features because of caring of unique people and their demands which change as their societal situations change.

The writer makes even some argumentative comments on the ground of his both quantitative analysis and comparisons with the extra,qualitative materials.It seems that the deficit positions in the budgeting balances are caused by not having any kind of clear theoretical ground for the made decisions.As the other local organization- the local commune of Uppsala (Uppsala kommun) has begun to formulate a new kind of budgeting principles,focusing on the sustainability,the writer examines this and compares even how the local government could be valued from this perspective.The comparizon shows that these kinds of targeted ends are carried on the both levels,but that the local commune seems to have a more general view on this work.

As a philosopher his analyses show here that the commune´s sustainability work could be evolved on a clearer discussion on the targeted profitability,and proposes here some new concepts and theories by which the contined work could possibly be carried on.He founds that many-dimensional wellfare questions need even a new ground to be succesfull and relates here the common productivity questions to his new,many-dimensional view of reality and people,made on the ground of his preliminary work on the new paradigm of science.In a way this pro-cradu paper in the Economic History at the local university of Uppsala carries on the first SINUS-project paper made at the beginning of his project: by suggesting both empirical and theoretical work how to make the sustainability work more coherent and continuous.