SINDROME DE DOLOR ANTERIOR DE RODILLA Tratamiento conservador
FISIOTERAPIA Laura L贸pez Company
¿Qué duele? • Las partes blandas: – Tendones: rotuliano, cuadricipital, fascia lata, etc. – Bursas: Grasa de Hoffa. – Retináculo lateral y medial de la rótula – Retracción y puntos gatillo de músculos. – Ligamentos. – Etc…
• Es lo que podemos tratar con
FISIOTERAPIA
Diagnóstico • Anamnesis • Exploración – Clínica • Inspección. • Palpación puntos de dolor. • Valorar inestabilidad. • Valorar flexibilidad.
– Técnicas de imagen
Anamnesis • Inicio – No Traumático o bilateralidad. – Insidioso.
• Sintomatología • Lugar del dolor
Sintomatología • • • • • • •
Dolor difuso parte anterior de la rodilla. Empeora al subir/bajar escaleras. Empeora en posición de sentado o cuclillas. Bloqueo o sensación de enganche. Crepitación. Fallo de la rodilla. Derrame.
Lugar dolor/diagnóstico diferencial • Inferior: – T. Rotuliana. • En el centro
– Grasa de Hoffa. • En los laterales
• Retropatelar y Profundo: – El 5% casos condropatia
• Superior: – T. Cuadricipital.
• Medial: – Retináculo medial: • Sobreestiramiento. • Pérdida de contención INESTABILIDAD
• Lateral: – Retináculo lateral • Acortamiento
– Irritación nervios pequeños
Tendinitis Rotuliana • Rodilla del saltador, rodilla del futbolista, tendinitis rotuliana, entesitis rotuliana, “jumper`s knee” • Pacientes jóvenes que realizan esfuerzos excéntricos del tendón rotuliano. • Signo de Puddu.
Causas de Tendinitis Rotuliana Factores extrínsecos (externos)
Factores intrínsecos (internos)
• Calzado inadecuado. • Errores de entrenamiento (frecuencia, intensidad, duración) la regla de los "toos" • Problemas de la superficie o suelo (de superficie dura, cemento). • Avanzar en el plan de entrenamiento demasiado rápido.
• La edad. • Sobrepeso aumenta el estrés sobre el tendón rotuliano. • Contractura de los músculos de la extremidad inferior. • Mal alineación del pie, tobillo y pierna. La posición del pie en el suelo, las anomalías en el recorrido de la rótula, torsión tibial, y una diferencia de longitud de las piernas pueden provocar una distribución asimétrica de la carga en el mecanismo del cuadriceps.
Grasa de Hoffa o infrapatelar • Tejido graso que se extiende por debajo del tendón rotuliano. • Hoffitis; Inflamación crónica en el interior de la grasa infrapatelar. – Frecuente en individuos jóvenes.
• En artroscopias se lesiona, se retrae e inflama. Fisioterapia post-artroscopia.
Grasa de Hoffa o infrapatelar
Síntomas • Hoffitis: – Polo inferior rótula sensible, en laterales – Rodilla hinchada por debajo, salchicha. – Dolor aumenta con: • Bipedestación y sedestación prolongada • Subir escaleras pierna en extensión.
• Tendinitis Rotuliana: – Polo inferior rótula sensible, en el centro. – Rodilla no hinchada por debajo. – Dolor aumenta con: • Salto • Sentadilla media a completa
Signos • Hoffitis:
• Tendinitis Rotuliana:
– Rodillas en recurvatum bloqueadas. – Dolor en la extensión pasiva y con sobrepresión. – Polo inferior de la rótula, desplazado a posterior.
– Un ángulo Q menor: • <15º en mujeres • <12º en hombres
– No dolor en la extensión con sobrepresión. – Polo inferior de la rótula no desplazado.
Exploración de los puntos de dolor • Aleta rotuliana externa – Prueba del desplazamiento pasivo de la rótula. – Prueba del volteo rotuliano
• Tendinopatía asociada. Signo de Puddu
Exploración de los puntos de dolor • Superficie de la articulación F-P – – –
Compresión axial de la rótula. A Prueba de hiperflexión mantenida. Palpación de las carillas articulares de la rótula. B B
A
Valorar la inestabilidad • Prueba de aprehensión de Fairbank. • Desplazamiento lateral pasiva de más de 2 cuadrantes.
Valorar la flexibilidad muscular Triceps sural Musculatura Anterior Cadera Cuadriceps Isquiotibiales TF LATA
que afectan ¿QueFactores factores podemos modificaralcon la fisioterapia? alineamiento rotuliano • Aumento del ángulo Q estático • Estructuras laterales tensas • Tensión de la musculatura de la rodilla. • Pronación excesiva del pie • Patella alta • VMO insuficiente
Tensión excesiva de los músculos y estructuras laterales 1. 2. 3. 4. 5.
Retináculo Lateral Patelar M. Recto Femoral Banda iliotibial. Isquiotibiales Gastrocnemios
E-S-T-I-R-A-R
PUNTOS GATILLO MUSCULARES • Vasto lateral: – PG1 distal: “rótula pegada” – PG4 medio: impide dormir sobre lada afecto
• Vasto oblicuo medial: – PG1-2: No dolor sino disfunción ”Fallos de rodilla” por inhibición del músculo.
• Vasto intermedio: – Frustrante (por profundidad)
• Recto Femoral: – Enigma biarticular. Estiramiento completo
Pronación compensatoria pie • La pronación compensatoria por los acortamientos musculares produce: – Rotación interna de la pierna – Aumento del Ángulo Q dinámico – Aumento en la fuerza del vector en valgo
• Flexor largo del 1º dedo: – Maniobra valoración y estiramiento. – Maniobra tracción y liberación de Art. subastragalina.
Insuficiencia del Vasto Medial Oblicuo (VMO) • Función: – Realinea y estabiliza medialmente la rótula. – Activo en todo el recorrido de extensión. Sujetos sanos VMO : VL es 1:1 en patología FP <1:1 VMO activación tónica VMO activación fásica
• Causas inhibición selectiva de cuadriceps: – Dolor – Derrame de tan solo 20-30 ml inhibe a VMO y el VL y RF requiere 50-60 ml.
Protocolo terapéutico SDAR • OBJETIVOS 1ª FASE 1. 2. 3. 4. 5.
Reducir el dolor y la tumefacción. Mejorar el equilibrio VOM/VL. Mejorar la flexibilidad. Restaurar la marcha normal. Disminuir la carga en articulación femoropatelar.
2ª FASE 1.
2. 3.
Mejorar el 1. equilibrio de la extremidad inferior. Aumentar la fuerza del cuadriceps. Restaurar una buena función de la rodilla.
3ª FASE Retornar al nivel previo de actividad física.
FASE 1 •
Tratamiento. 1. 2. 3.
4. 5.
6. Ortesis estabilizadoras de Crioterapia y electroterapia rótula, en caso de analgésica. hipermovilidad o que sea ENMS selectiva del VOM en necesaria una corrección isometría. rotuliana. Estiramiento estructuras 7. Estabilizaciones pélvicas, retraídas: fortalecimiento Glúteos. 1. Muscular. Psoas, RF, TFL, 8. Plantilla y vendajes para ISQ, Gemelos, corregir la pronación 2. Aleta rotuliana externa. subastragalina y rótula. Entrenamiento del apoyo y la 9. Calzado adecuado. marcha correcta. 10. Modificar el nivel de Educación del paciente: actividades vida diaria 1. Cambio de hábitos posturales. temporalmente para reducir la carga en art. Femoropatelar.
1. Crioterapia y Electroterapia analgésica • Crioterapia: – Efecto antiinflamatorio y analgésico – 20-30 min. después de ejercicio.
• Ultrasonido: – Efecto analgésico: penetra profundo y produce calor. – Efecto flexibilizador: aumenta elasticidad del colágeno. – Sonoforesis con AINES o Gel de Arnica. – Parámetros: • • •
1Mhz 0´5-1 W/cm² Emisión: pulsátil fase aguda continua fase crónica
• Electroterapia: – Iontoforesis AINES. Ej: Dexametasona. – Diadinámicas DF-LF o CP – Interferenciales: Efecto mecánico, flexibiliza el tejido blando. • • • • •
Tetrapolar en articulación. Portadora 4000 Hz 2-60 Hz Impulso rectangular 15-20 min. diarios.
2. Estimulación eléctrica del VOM • Posición: – Sedestación con Flexión de 40º rodilla, pie en el suelo.
• Electroestimulación McConnell/Werner:
– Estimulación pasiva/activa en isometría. – Pulso constante/bifásico – 40-50 Hz 300-400μseg. – Rampa subida 4 seg. – Estimulación 18 seg. – Rampa bajada 2 seg. – Reposo 25 seg.
3. Estiramiento estructuras retraídas • Aleta rotuliana externa: – Objetivo: Disminuir la rigidez del compartimento externo. • Deslizamientos mediales de rótula, en flexión de rodilla 10-30º. • Masaje de Cyriax en retináculo. • Descenso y medialización de rótula y contracción excéntrica en isometría de Cuadriceps.
• Músculos: – – – –
Psoas y Recto Femoral TFL ISQ Gemelos.
3. Estiramiento estructuras retraĂdas
Auto estiramientos • • • •
Gemelos e Isquiotibiales Cintilla Iliotibial Glúteos Psoas y Cuádriceps.
Estiramiento con Spray • Recto Anterior de Cuadriceps
• T. Fascia Lata
4. Entrenamiento del apoyo y la marcha correcta. • Estimulación de la planta del pie con pelota dura: – Talón. – Cabeza 5º y 1º META. – Arco externo e interno del pie. – Arco Transversal.
• Reeducación fases marcha: – Fase ataque del Talón – Fase de Apoyo – Fase de despegue de los dedos y del 1º dedo.
No despegan con 1º dedo
Flexor largo del 1º Dedo • Maniobra exploratoria
• Liberación de la Art. subastragalina
5. Educación del Paciente • Especificar los objetivos y expectativas • Identificar las causas del dolor y cesar actividades que lo provoquen • Tratamiento puede durar varios meses 3-6. • El éxito depende del cumplimiento estricto.
6. Vendaje funcional • ¿Sí o no? – Eficaz por disminuir la fricción rotuliana. – Comienzo más precoz de la actividad del VOM. – Retirar cuando aprende a activar el VOM. – McConnell: • Mejoría del dolor y del desplazamiento de rótula.
• ¿Cómo? – Imprescindible exploración precisa rótula: • • • •
Deslizamiento lateral. Volteo anteroposterior o lateral. Rotación Inestabilidad
– Evaluar síntomas una vez colocado (asteriscos). • Corregir si disminución del dolor <50%
6. Vendaje de r贸tula Pre-vendaje: para proteger la piel.
Deslizamiento Lateral
Vendaje para la Artrosis Vendaje para la Hoffitis
Vendaje Tendinitis Rotuliana.
7. Estabilizaciones pélvicas • Trabajo de Glúteo Medio: – D. Lateral: Sin y con gomas. • Abdución con Flexión de rodilla • Abdución con Extensión de rodilla
– Bipedestación • Gomas. • Apoyo unipodal en pared.
• Estabilizaciones: – D supino: • • • •
Enseñanza de pelvis neutra Trabajo de transverso Extensión de cadera Equilibrio sobre pelota+flexión de cadera
– Bipedestación
10. Modificación de la actividad • Cambio de actividad y pautas de ergonomía: – Sentarse con rodillas muy flexionadas. • Evitar posición en cuclillas mantenida • Reposo femoropatelar • Si no responde: abandono de la actividad deportiva
FASE 2 •
Tratamiento. –
Al tratamiento Fase 1 se la añade:
Entrenamiento del equilibrio y la coordinación, incrementando la dificultad y la carga sobre la articulación femoropatelar.
1. Bicicleta estática sillín alto. 2. Fortalecer el cuadriceps cuando haya equilibrio entre VOM/VL: Con ENS y sin ella. 1. CCC 30-0º extensión terminal. 2. CCA 90-40º goma elástica.
3. Sinergia con otros músculos. 4. Ejercicios funcionales y de equilibrio de rodilla.
Premisas en el entrenamiento del VOM Insistir en la CALIDAD, no en la cantidad de contracci贸n. 隆Nunca Entrenar Con Dolor! Poco, Pero A Menudo
Programa de Entrenamiento del VOM • Posiciones de entrenamiento – – –
1. Sentado 2. Bipedestación 3. Ligera flexión de rodillas – 4. Escalones – 5. Marcha – 6. Posiciones específicas en deportes/actividad
• Progresión en el entrenamiento – – – –
Incrementar la carga. Incrementar la resistencia Incrementar la altura del escalón. Incrementar la velocidad del mov.
Si persiste el dolor, el paciente no está preparado para realizar esta actividad, volver a la posición anterior.
Ejercicios Isométricos o Isotónicos • Contracción isométrica, • Contracción isotónica cuando donde no hay ningún cambio hay cambio en la longitud del en la longitud muscular. músculo: – Aumento de fuerza. – Útil como tratamiento de inicio. – Comenzaremos en extensión de rodilla para despertar el VOM. !!OJO¡¡ Evitar híper extensión de rodilla, APOYO.
– Aumento de la resistencia. – Trabajar al 20-30º de fuerza máxima. (McConnell) – Tipos:
– Continuaremos a 40º de flexión con el pie en posición neutra.
– Ej. Trabajo isotónico Excéntrico; El peso se elevará con la pierna no lesionada y será descendido con la lesionada.
• contracción isotónica excéntrica contracción en la que el músculo es alargado. • contracción isotónica concéntrica contracción en la que el músculo es acortado.
Isométricos en extensión ¿Cual es la manera correcta?
Contracción concéntrica o excéntrica • Potenciación excéntrica – Jonsson y Alfredson. La • potenciación excéntrica del cuádriceps mejora en términos de dolor, satisfacción en el tratamiento y la vuelta al juego.
• Da al tendón una mayor resistencia a la tracción.
Potenciación concéntrica – Gaffney: No hay diferencias significativas. PRESS DE PIERNAS
Cadena cinética Abierta o Cerrada • CCC: – Facilitan la progresión funcional (Palmitier)
– Mejor resultado funcional y propiocepción. (Stiene) – Mejora más balance VOM/VL. (Souza y Gross)
– Mayor Eficacia. (McConnell)
• Extensión de Rodilla 30-0º – – – –
Press de pierna Sentadilla en apoyo bipodal. Lunch Subida escalón lateral.
• CCA: – Menos aceptados pero también útiles.
• Extensiones de Rodilla 90-40º: • Sedestación con goma elástica.
Sinergias con otros músculos • Contracción isométrica aductores de cadera. – Ej. Pelota entre las piernas
• Rotación externa de cadera. • Trabajo sincrónico de isquiotibiales y cuadriceps en cadena cerrada.
Entrenamiento equilibrio y coordinación • Se debe incluir: – En carga con las rodillas ligeramente flexionadas. – Estático/Dinámico – Plato Böhler o Step neumático. – Ojos abiertos y cerrados.
• Entrenamiento funcional de la rodilla: – Cuando se ha mejorado el VOM/VL
FASE 3 •
Tratamiento. 1. Entrenamiento funcional con incremento gradual de las actividades que provocan carga en la rodilla; caminar, jogging… si no hay dolor ni tumefacción. 2. Ejercicios excéntricos y pliometría. 3. Ejercicios específicos del deporte que practica. 4. Educación del paciente para evitar una recidiva. 5. Deporte: 1. Al final del tratamiento 2. Contribuye al mantenimiento del programa de fisioterapia.
Ej. Excéntricos y pliometría • Descensos con una sola pierna en cuclillas. – El ángulo de la plataforma de 25º. – Los pies hacia delante. – Bajar lentamente sobre la pierna apoyada, flexionando la rodilla hasta que el dolor permita. – Aumentar la carga con peso en tronco o brazos. – 3series x 15rep x 2
• “Lunch” • Saltos: El tendón rotuliano experimenta mayor carga mecánica durante el aterrizaje que durante el salto.
– Poca altura: • Con 2 pierna • 1 pierna.
– A más altura.
Crear un Programa Motor Maduro • La práctica es necesaria para crear un PMM. Las claves del éxito para adquirir esta destreza serían; 1) Motivación para el aprendizaje. 2) Seleccionar objetivos/metas apropiadas. 3) Demostrar el gesto. Ser capaces de hacer lo que esperamos
que haga el pac. (2º sesión de fisioterapeutas) 4) Pre-entrenamiento verbal. Explicarles lo que esperamos de ellos.
5) Darles conocimientos de principios mecánicos. 6) Establecer unas referencias de corrección cuando se practique. Para cuando no esta el terapeuta.
Si No Lo Usas - Lo Pierdes
Calentamiento • Estiramientos de músculos contraídos voluntariamente: a) Cuadriceps en apoyo con retroversión pelvis b) Isquiotibiales en apoyo c) Pelvitrocantéreos en apoyo con desplazamiento de pélvis. d) Deltoides glúteo de Farabeuf y peroneos. e) Dorsal ancho y músculos laterales brazo. f) Estiramiento en cadena global, aumento temperatura rápido.
Recuperación post-esfuerzo • Estiramientos en longitud máxima de músculos no contraídos: a) Cuádriceps. b) Isquiotibiales. c) Adductores. d) Pelvitrocantéreos. e) Músculos del tronco y brazo. f) Cadena global. Gemelos apoyando el talón.
Bibliografía • Sanchis-Alfonso V.“Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el paciente joven” Editorial Medica Panamericana, 2003. • Travell J. Simons D. “Dolor y disfunción miofascial”. El manual de los puntos gatillos. Volumen 2. Extremidades Inferiores. Editorial Médica Panamericana, 2006. • Neiger H. “Estiramientos Analíticos Manuales. Técnicas pasivas”. Editorial Medica Panamericana. 1998. • Esnault M. Viel E. “Stretching (estiramientos miotendinosos) Automantenimiento muscular y articular”. Masson. 1999.
Bibliografía • Plan de Tratamiento Femoropatelar McConnell. McConnell Institute. Valencia, Marzo 2010. • XVII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación. Valencia, Abril 2008.
Agradecimientos • Mis Pacientes: – – – – – – – – – – –
Chelo Cándida Andrés Luís Francisco Sebastian Reyes Héctor Ana Laura Amparo
• Mis Compañeros: – – – –
Carmen Laura Araceli Carmen
Práctica • Signo de Puddu. • Prueba de aprehensión rotuliana. • Maniobra de tracción y presión de Apley. – Menisco medial – Ligamento colateral
Gracias por vuestra atenci贸n. Ahora comienza el trabajo en equipo de la fisioterapia contra el dolor anterior de rodilla