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Poniendo Cara al Síndrome de Sensibilidad Química Múltiple (S.Q.M.) …………………………………………………………….. Putting Expensive to the Syndrome of Multiple Chemical Sensitivity (S.Q.M.)
Escudero Peinador, Mercedes. Diplomada de Enfermería. Experta Universitaria en Nutrición y Dietética III. Experta Profesional en Enfermería Legal y Forense. Urgencias Prehospitalarias y Emergencias Pediátricas.
Hospital General de Segovia.
Dirección: C/ Curtidores, 5 Escl, 1, 2º D Cp: 40002 Segovia
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2 RESUMEN El objetivo de este artículo, es dar a conocer la Sensibilidad Química Múltiple (SQM.) entre los profesionales sanitarios. Qué es la enfermedad, qué síntomas desarrollan los pacientes, cuidados que se realizan y medidas que se deben tomar en la atención ambulatoria y hospitalaria. La mejoría de los síntomas está en la no exposición ya que no existe cura actualmente. Es un problema de salud no reconocido como enfermedad laboral.
PALABRAS CLAVE: Sensibilidad,
exposición química, hiperosmia, personal de
enfermería, cuidados y recomendaciones.
SUMMARY The aim of this article is to raise awareness of the Multiple Chemical Sensitivity (SQM.) among health professionals. What is the disease, what symptoms develop patient care being made and measures to be taken in the hospital and outpatient care. The improvement of symptoms is not in the exhibition because there is no cure at present. It is a health problem not recognized as an occupational disease today.
KEY WORDS: Sensitivity, chemical exhibition, hiperosmia, personnel of infirmary, taken care of and recommendations.
METODOLOGÍA Revisión bibliográfica utilizando MEDLINE a través de artículos científicos, y literatura gris en castellano que he encontrado y, a través de estas fuentes, voy a desarrollar mi trabajo de divulgación sobre el Síndrome de Sensibilidad Química Múltiple (SQM).
INTRODUCCIÓN Datos existentes a través de la historia El Dr. Theron Randolph, alergólogo, describió en 1952 el caso de un vendedor de cosmética que presentaba un cuadro de dificultad respiratoria, asma, fatiga, irritabilidad, depresión y pérdida de su habitual capacidad de concentración y que atribuyó a los derivados del petróleo. El Dr. Randolph denominó el cuadro como “Susceptibilidad Química”. ”. En 1987, el Dr. Mark Cullen de la Universidad de Yale publicó una serie de artículos científicos bajo el título “Trabajadores con Sensibilidad Química Múltiple: una revisión” que intentaba introducir en los médicos clínicos la relevancia de los contactos químicos profesionales en la
3 salud de los trabajadores. Posteriormente, otros médicos hicieron descripciones similares en otros enfermos y entre ellos fundaron la “Sociedad para la Ecología Clínica” que en 1984 pasó a denominarse “Academia Americana de Medicina Ambiental” (American Academy of Environmental Medicine). Esta entidad ha abordado importantes investigaciones en el contexto de la IQM. El Colegio Americano de Medicina Ambiental y del Trabajo lleva años (en concreto desde 1999) apoyando la investigación de la IQM y muchos otros organismos de salud e higiene en el trabajo han sido cruciales en el avance del conocimiento y reconocimiento de esta patología. Cullen definió la Sensibilidad Química Múltiple como: “un trastorno adquirido caracterizado por síntomas recurrentes, referidos en múltiples órganos y sistemas que ocurren en respuesta a una exposición demostrable a compuestos químicos no relacionados a dosis menores de las establecidas para causar efectos perjudiciales en la población general”. La SQM se definió en la década de los años noventa1 como un trastorno adquirido con síntomas recurrentes, inconstantes y multiorgánicos, provocados por exposiciones a sustancias químicas diversas demostrables y de bajo nivel. El objetivo de este artículo es dar a conocer a la sociedad, y en concreto a los profesionales sanitarios, en este caso de enfermería, la SQM, con el propósito de qué conozcan sus mecanismos y manifestaciones, los síntomas que desarrollan los pacientes, los cuidados que se pueden realizar, el papel de las pruebas diagnósticas, las explicaciones fisiopatológicas, su relación con otras enfermedades, el pronóstico y su tratamiento y las medidas que se deben tomar en la atención ambulatoria y hospitalaria. Fisiopatología Se ven implicado mecanismos locales de la vía aérea mediante liberación de neuropéptidos capaces de causar vasodilatación local y broncoconstricción o mediante la liberación de citocinas, que constituye la denominada inflamación neurogénica. Hay que resaltar dos
mecanismos
fundamentales
demostrados
en
modelos
experimentales: 1. La sensibilización neuronal, que consiste en una amplificación de la respuesta a la exposición intermitente y repetida de estímulos químicos. 2. La inducción límbica progresiva a partir de la estimulación de la rinofaringe. El sistema límbico conforma la parte más profunda de las estructuras cerebrales, y es responsable de las emociones más potentes que derivan en conductas de evitación, protectoras, negativas o sexuales. El sistema límbico se relaciona con el mundo exterior a través del sentido del olfato y se relaciona con la corteza cerebral responsable de la interiorización de los conocimientos que lleva a respuestas conductuales. El encendido
4 límbico o limbic kindling implica una disminución progresiva del umbral de estimulación y la respuesta a estímulos repetidos progresivamente menores. Es la base orgánica que subyace en la explicación toxicológica de la pérdida de la tolerancia en la SQM. Cada vez se necesita menor nivel de tóxico en el ambiente para desencadenar los síntomas. Se reconocen tres fases en la SQM:
La fase de inducción
La fase establecida (que es reversible)
La fase irreversible
Esta última, constituye un serio compromiso para el trabajo y la actividad vital del afectado hasta llegar a una condición invalidante. Etiología La SQM2 requiere un periodo de inducción por exposición repetida a agentes químicos y un periodo de ampliación de la sensibilización a otras sustancias. Sintomatología Las personas no afectadas son capaces de percibir la sustancia por el olor, pero no les produce trastornos. Las personas afectadas (sensibilizadas) desarrollan una cascada de síntomas que abarcan afectación del aparato respiratorio, sistema nervioso central y musculoesquelético, hasta la afectación cardiovascular, gastrointestinal y/o genitourinario. La SQM tiene aspectos clínicos relacionados con el SFC, como son la astenia, la fatiga, las mialgias y las artralgias. En la SQM la gravedad de estos síntomas es menor que en el SFC. Parece que existe una referencia entre ambos relacionados con afectación de procesos bioquímicos celulares, que se manifiesta de forma más llamativa en las células que consumen más energía para sus funciones biológicas: las musculares y las neuronas. En particular se ha observado que el óxido nítrico y su derivado peroxinitrito, están anormalmente elevados tanto en humanos como en modelos experimentales, lo que contribuiría a explicar, por lo menos en parte, los síntomas comunes. Inicialmente, los pacientes describen frecuentemente un estado similar a la gripe que se prolonga más de lo habitual y que se acompaña de una cierta confusión o torpeza mental. Posteriormente comienzan a presentarse síntomas diversos (irritación de las vías altas respiratorias y mucosas, trastornos gastrointestinales, fatiga, somnolencia, dificultad en la concentración, mareos, dolores musculares y articulares, etc.) y el paciente presenta, casi siempre, intolerancia a bebidas alcohólicas y medicamentos. Con el paso del tiempo, estas intolerancias se van extendiendo a muchas otras sustancias, como los alimentos, productos cosméticos, ropas en contacto con la piel, olores mínimos o imperceptibles, cafeína, etc. Éstas
5 pueden comenzar unas semanas después de una exposición intensa o tras años de exposiciones mínimas, como en el caso del Síndrome del Edificio Enfermo. Criterios de Consenso para el diagnóstico de la Intolerancia Química Múltiple. Los criterios diagnósticos actualmente aceptados son los de Bartha y cols3., conocidos como “Criterios de Consenso” (Multiple Chemical Sensitivity: a 1999 Consensus. Arch Environ Health) Su diagnóstico se basa en criterios clínicos. El cuestionario QEESI4 (Quick Environmental Exposure and Sensitivity Inventory) identifica agentes desencadenantes de los síntomas, y cuantifica su gravedad y las repercusiones de la sensibilidad química sobre las actividades de la vida diaria. 1. La enfermedad es crónica. 2. Con manifestaciones que se repiten de una forma reproducible. 3. Que responde a exposiciones con concentraciones bajas. 4. Ante muchos compuestos químicos no relacionados entre sí. 5. Que mejora al eliminar los desencadenantes. 6. Y que afecta a muchos aparatos y sistemas del organismo. Se estima que de los casos que se producen, es un porcentaje muy bajo los que llegan a detectarse y diagnosticarse correctamente. Los enfermos buscan asistencia médica especializada que les cuesta encontrar. El enfermo inicia un rosario de consultas médicas que le lleva a una media de 12 médicos antes de tener su diagnóstico. Las sustancias más habitualmente implicadas primariamente en estos casos son: disolventes orgánicos, pinturas y lacas para acabados (xileno, anilina, benceno, isopropanol, cloruro de metileno, destilados de petróleo, éteres de glicoles, tricloroetano formol, freón, etanol, ácido nítrico, ácido clorhídrico, isocianatos, organofosforados, etc). Todas las personas sin excepción, estamos expuestas en nuestra vida cotidiana a cientos de sustancias químicas, muchas de ellas complejas y en otras ocasiones a mezclas de ellas. De las más de 40 que pueden encontrarse en la sangre de una persona corriente, sólo el 2% han sido evaluadas científicamente de una manera rigurosa. Las más peligrosas son las llamadas persistentes (cuando no se descomponen con rapidez en el medio ambiente), las bioacumulables (llegan a través de la cadena alimentaria y se acumulan en el organismo), las que combinan ambas circunstancias, las que funcionan como disruptores endocrinos5 (sustancias químicas capaces de alterar el equilibrio hormonal. Actúan a dosis muy bajas, presentan distintos mecanismos de actuación y comprenden a un gran número de sustancias con estructuras químicas muy diferentes), las sustancias neurotóxicas, mimetizadores de los
6 receptores NMDA, cancerigenas, mutagénicas y las que son tóxicas para el sistema reproductor. Valoración de la situación personal y social de los afectados: Los pacientes de SQM ven alterada su vida en algunos casos por problemas psíquicos, y en muchos por sufrimientos físicos y sociales, ya que su autonomía está limitada así como su capacidad laboral y sus posibilidades de ocio, ya que los ambientes químicos les agraden. Además, hoy por hoy, la consideración de los afectados dentro de la sociedad, es realmente muy discutida, ya que a menudo están en entredicho, son víctimas del rechazo médico y social y en consecuencia, no obtienen el lógico beneficio de una atención sanitaria adecuadas a su situación.
TRATAMIENTO Hoy por hoy no existe cura para esta patología, se pueden aliviar los síntomas con un tratamiento paliativo. El objetivo del tratamiento debe ser la mejora de la capacidad funcional y de la calidad de vida. Los enfermos que evitan los contactos con compuestos lesivos encuentran un alivio de sus síntomas, pero es realmente difícil una evitación total de contactos en una sociedad como la actual sin caer en el aislamiento. A través de la Asociación Adquira se dan unos consejos preventivos sobre medicamentos (aconsejados por la Dra. Valls) que se deberían evitar, el Instituto Ferran, además aconseja unas medidas preventivas en el caso de intervenciones con anestesias. La Unidad de Toxicología Clínica del Río Hortera (Dr. Dueñas Laita) da unas recomendaciones generales sobre reducir la exposición a contaminantes que puedan agredir al paciente y los depósitos corporales de sustancias extrañas.
RECOMENDACIONES Y CUIDADOS PARA MEJORAR LOS SÍNTOMAS Con respecto al hogar, es importante renovar el ambiente diariamente abriendo ventanas en todas las habitaciones. Es más recomendable vivir en pisos superiores, los húmedos no son favorables, y no deben exponerse al aire acondicionado. Evitar los que estén cerca de tráfico intenso, gasolineras, industrias etc. Es más favorable el medio rural evitando plaguicidas y líneas de alta tensión, transformadores eléctricos y antenas de telefonía. Dentro de casa evitar todos los productos a los que se es sensible, usando electrodomésticos eléctricos. Los televisores y pantallas de ordenador es preferible que sean de plasma, procurar no utilizar secadores, no estar en contacto con prendas recién traídas de la tintorería o del zapatero. Si tiene jardín, evitar plantas que polinicen de forma manifiesta. Fuera del hogar evitar contacto con carburantes, disolventes, insecticidas, gas, etc. No subir a un coche nuevo. Si puede leer,
7 no sea la primera en leer el periódico o libros. Evitar maderas tratadas, aglomerados, vinilo, papel pintado, resinas, fibra de vidrio, moquetas, colchones de goma, poliuretano o estireno y mantas asfálticas. Si puede realizar algún tipo de trabajo, debe avisar que tiene una SQM, renovar bien el aire del habitáculo, evite impresoras láser y fotocopiadoras convencionales, mejor las matriciales o de chorro de tinta y fotocopiadoras de papel térmico o copiante. No podrá estar presente si se realizan cualquier tipo de tareas de mantenimiento. Para la mejora de su salud es bueno pasear junto al mar y los baños, pero evite las piscinas. Es preferible usar agua de botella y que sea de vidrio, consuma bastante para ayudar a depurar su organismo, evite una dieta monótona con los alimentos que tolere, evitando los que le producen síntomas, preferiblemente utilice productos naturales o ecológicos, coma las frutas sin piel y lave muy bien el vegetal que se vaya a tomar, para evitar los posibles tratamientos con insecticidas. Es posible que no tolere a algunos fármacos o le produzcan efectos secundarios, sólo utilice los necesarios y a las dosis bajas dentro del rango terapéutico. Es muy importante dedicar media hora de ejercicio físico por la mañana y por la tarde adaptado a su estado de salud que puede ser caminar, los masajes, los estiramientos suaves y las técnicas de relajación, pueden ayudarle. Intente dormir 7 u 8 horas cada día. La terapia cognitivoconductual es de elección para reducir las manifestaciones de la enfermedad y adaptarse a esta patología. Se debe controlar anualmente por el endocrino.
RIESGOS Y MEDIDAS A TOMAR ANTE UN INGRESO HOSPITALARIO O ATENCIÓN AMBULATORIA Cualquier enfermo que haya estado en contacto con tóxicos, debe ser escuchado atentamente en el relato de sus síntomas, por muy extravagantes que parezcan. Anotar en el historial clínico que el paciente tiene SQM y hacer un plan de enfermería que incluya6:
Observación del paciente, TA, mareos, confusión etc.
Comunicar al médico cualquier bajada de TA u otro síntoma para verificar el origen del problema.
Comunicarse con el paciente para ver como se pueden minimizar sus síntomas.
Verificar con el médico las medicaciones y dosis ya que es conveniente comenzar con una dosis inferior para prevenir reacciones (salvo antibióticos).
Anotar el número de tfno del especialista en SQM que le lleva
Informar al servicio de limpieza que la habitación debe ser limpiada sin productos químicos.
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No etiquetar al paciente de “raro”ni “pesado” el problema de salud que tiene es un problema real.
Cuantas menos exposiciones tenga el paciente a productos químicos en su estancia en el hospital más rápida será su recuperación.
CONCLUSIONES Pese al volumen creciente de personas afectadas, por el momento, el nivel de evidencia científica sobre la existencia de la SQM en España es muy baja, así como su proceso diagnóstico y pronóstico terapéutico, el desconocimiento de la mayoría de los profesionales sanitarios y por parte de la administración es abrumador y decepcionante, ya que no está reconocida oficialmente como enfermedad. Sí lo está en Estados Unidos (más de 500 indexados en la Librería Médica Nacional de los Estados Unidos) y Alemania (Colegio de Médicos Alemán: http://www.med-kolleg.de/icd/M/18239.htm)(T78.4: Multiple- ChemicalSensitivity- Syndrom), y parcialmente reconocida en Nueva Zelanda y Sudáfrica. La SQM no está reconocida como enfermedad laboral actualmente, a pesar de que la mayoría de las investigaciones relacionan el desencadenante de la enfermedad en el lugar de trabajo, no tanto por los productos que se utilicen, que también, sino por las condiciones ambientales en que se desarrollan esas actividades dentro de la empresa, algo difícil de probar como relación causa- efecto por evidencias científicas. AGRADECIMIENTOS A la Dra. Mª Angeles Toribio, médico del Instituto de Toxicología de Barcelona, que fue la primera persona que me dijo lo que me estaba pasando y me brindó todo su apoyo. A la Dra. Francisca López-Crepí, del Centre de Seguretat i Condicions de Treball, Departament de Trebll, Genralitat de Catalunya, por la atención que me ha dedicado. A Octavio Cardona, afectado y miembro de la Junta de Adquira, por estar pendiente y a disposición de todos los afectados y a Carmen Bonilla como presidenta de Adquira que igual que Octavio, es afectada y que con mucho esfuerzo siguen trabajando para que nuestra enfermedad se reconozca y aumenten las investigaciones, a la Dra. Carme Valls, que me ha diagnosticado la enfermedad y que es tan cercana y cariñosa con todos sus pacientes. . Por último al Dr. Dueñas Laita de la Unidad Regional de Toxicología Clínica del Río Hortera y profesor de la Universidad de Valladolid, que su diagnostico del Sistema Público tuvo algo más de credibilidad en el INSS, por tener mucha sensibilidad hacía la enfermedad y un trato cercano.
BIBLIOGRAFÍA 1
Ortega Pérez A. ensibilidad a múltiples compuestos, una enfermedad comúnmente inadvertida. Med Clin (Barc). 2005; 125:257-62 Arnol Llamosas P A, Arrizalbaga Clemente P, Bonet Agustí M, de la Fuente Brull X. Hipersensibilidad Química Múltiple en el Síndrome del Edificio Enfermo. Med Clin (Barc).2006; 12(20):774-8 3 Ferran J. García F, Abriendo Camino Principios básicos de Fibromialgia, Fatiga Crónica, e Intolerancia Química Múltiple; Cap. IV, Segunda Edición, España, Tranná Edicións, 2006. pag 241-242 4 Actualización. Sensibilidad Química y Ambiental Múltiple, Fernandez-Solá y S. Nogue Xarau. Jano 14-20 Sep. 2007 Nº 1662 5 Olea N. Disrruptores Endocrinos. Vargas Marcos F. La investigación de los disrruptores endocrinos en la perspectiva de la administración. Comu/Pon: Disrruptores hormonales; un nuevo reto ambiental. En: Primer Ciclo de Invierno de Ciencia y Tecnología de la Fundación General de la Universidad Complutense 2001;( pag 4-6, 14-19) 6 Valverde C.www.InstitutFerran.org; www.cimaclinic.com 1/2006 2