Zespół Turnera. Poradnik dla chorych i ich rodzin

pod redakcją Andrzeja Wiśniewskiego

ISBN 978-83-64054-02-0

Dr hab. n. med. Andrzej Wiśniewski, prof. nzw., od 30 lat zajmuje się leczeniem chorych z zespołem Turnera i wspiera działalność Stowarzyszenia Pomocy Chorym z zespołem Turnera; przez kilkanaście lat pracował w Klinice Endokrynologii Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, obecnie jest koordynatorem nauczania pediatrii Wydziału Medycznego Uczelni Łazarskiego w Warszawie.

Prof. dr hab. n. med. Aneta Gawlik, pediatra, endokrynolog i diabetolog wieku dziecięcego, pracuje w Śląskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach, gdzie kieruje Pododdziałem Zaburzeń Rozwoju Płci; leczy dziewczęta i młode kobiety z zespołem Turnera; uczestniczy w pracach grupy roboczej Turner Syndrome Working Group działającej przy European Society for Paediatric Endocrinology, a ostatnio zespołu sterującego wdrażaniem międzynarodowych zaleceń „Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting”.

Dr hab. Joanna Radoszewska, specjalizuje się w psychologii klinicznej dziecka, pracuje w Katedrze Psychologii Klinicznej Dziecka i Rodziny Wydziału Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego; zajmuje się psychologicznymi mechanizmami powstawania i utrzymywania się otyłości i zaburzeń jedzenia u dzieci i młodzieży oraz psychicznymi następstwami chorób przewlekłych u dzieci i u członków rodzin; prowadzi konsultacje i zajęcia dla dzieci i młodzieży w Ośrodku Terapeutycznym dla Dzieci przy Wydziale Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego; jest superwizorem w zakresie Psychologii Klinicznej Dziecka Polskiego Towarzystwa Psychologicznego.

pod redakcją

dr hab. n. med. Andrzeja Wiśniewskiego, prof. nzw.

ZESPÓŁ TURNERA Poradnik dla chorych i ich rodzin

Autorzy Dr hab. n. med. Andrzej Wiśniewski, prof. nzw.

Pracownia Badań nad Rozwojem Dziecka, Wydział Medyczny, Uczelnia Łazarskiego, Warszawa Centrum Medyczne Madalińskiego, Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Aneta Gawlik Katedra i Klinika Pediatrii i Endokrynologii Dziecięcej z Pododdziałem Zaburzeń Rozwoju Płci, Wydział Lekarski, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Katowice Anna Moneta Warszawa Dr hab. Joanna Radoszewska Katedra Psychologii Klinicznej Dziecka i Rodziny, Wydział Psychologii, Uniwersytet Warszawski, Warszawa

ISBN: 978-83-64054-02-0 Katalogowanie w procesie wydawniczym: Wiśniewski, Andrzej Zespół Turnera: poradnik dla chorych i ich rodzin / Aneta Gawlik, Anna Moneta, Joanna Radoszewska, Andrzej Wiśniewski; pod redakcją Andrzeja Wiśniewskiego.

Warszawa: Oficyna Wydawnicza Uczelni Łazarskiego 2019, 130 s.

ISBN 978-83-64054-02-0 Słowa kluczowe: medycyna; genetyka; endokrynologia; zespół Turnera; poradnik KBK: RJ520.T87 W57 2019 Objętość: 7,6 ark. wyd.

Opracowanie redakcyjne: Anna Ładan Projekt okładki, skład i druk: RED HAT Art Design Maria Modrzejewska Korekta: Zespół © Oficyna Wydawnicza Uczelni Łazarskiego 2019 Wydawca udostępnia publikację na licencji CC BY-NC-ND 4.0.

Spis treści Wstęp ............................................................................................................................................... 1 Andrzej Wiśniewski Rozdział 1 ........................................................................................................................................ 4 Krótkie historie z życia Anki, Kaśki i Justyny Andrzej Wiśniewski Rozdział 2 ........................................................................................................................................ 6 Zespół Turnera – co to za choroba, kto na nią choruje?

Andrzej Wiśniewski Rozdział 3 ..................................................................................................................................... 12 Częstość występowania zespołu Turnera Andrzej Wiśniewski Rozdział 4 ..................................................................................................................................... 16 Co wyróżnia chore na zespół Turnera?

Andrzej Wiśniewski Rozdział 5 ..................................................................................................................................... 18 Pomiary wysokości i masy ciała Andrzej Wiśniewski Rozdział 6 ..................................................................................................................................... 36 Objawy zespołu Turnera Andrzej Wiśniewski Rozdział 7 ..................................................................................................................................... 46 Czy u osób z zespołem Turnera częściej występują niektóre choroby?

Andrzej Wiśniewski Rozdział 8 ..................................................................................................................................... 69 Rozpoznawanie zespołu Turnera Andrzej Wiśniewski Rozdział 9 ..................................................................................................................................... 77 Organizacja opieki medycznej i leczenie Andrzej Wiśniewski

Rozdział 10 ................................................................................................................................. 99 Terapia rekombinowanym hormonem wzrostu dziewcząt z zespołem Turnera: stan na 2018 r.

Aneta Gawlik Rozdział 11 .............................................................................................................................. 107 Psychiczne funkcjonowanie dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera Joanna Radoszewska Rozdział 12 .............................................................................................................................. 110 Wsparcie dla dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera Andrzej Wiśniewski Rozdział 13 .............................................................................................................................. 115 Historia mojego życia Anna Moneta Rozdział 14 .............................................................................................................................. 117 Razem możemy więcej, czyli kilka słów o Stowarzyszeniu Pomocy Chorym z zespołem Turnera Andrzej Wiśniewski

Wstęp Andrzej Wiśniewski Książka, po którą sięgacie, powstała z myślą o dziewczętach i kobietach z zespołem Turnera oraz o ich najbliższych. Staraliśmy się w niej zawrzeć najważniejsze informacje o przebiegu choroby, objawach, sposobach rozpoznawania i leczenia. W kolejnych rozdziałach poradnika zamieściliśmy sporo wiadomości, które mogą pomóc rodzicom niskorosłych dziewcząt – niskorosłość jest jednym z wyróżniających objawów Zespołu – w rozpoznaniu choroby. Od co najmniej 30 lat uważa się, że dostrzeżenie przez rodziców i/lub lekarza zbyt wolnego tempa wzrastania dziewczynki nie powinno być bagatelizowane, gdyż może być objawem zespołu Turnera. Przekonanie rodziców, że ich córka rośnie zbyt wolno w pierwszych latach życia zawsze zasługuje na należyte, poważne potraktowanie! Czym wcześniej uda się wykryć zespół Turnera, tym szanse na zastosowanie odpowiedniego postępowania będą większe.

W poradniku opisujemy różnorodne objawy zespołu Turnera oraz choroby najczęściej mu towarzyszące. Oczywiście rozpoznawanie choroby pozostaje w gestii lekarzy, ale dociekliwość rodziców zaniepokojonych powolnym rozwojem dziecka niejednokrotnie przyspiesza moment postawienia diagnozy.

Być może zastanawiacie się Państwo, z jakich powodów zespół Turnera rozpoznawany jest często po kilku latach życia dziecka, a nie od razu przy urodzeniu?

Albo dlaczego nie jest rozpoznawany jeszcze wcześniej, czyli prenatalnie?

Odpowiadamy i na te pytania! W kolejnych rozdziałach wyjaśniamy, z jakich powodów wczesne rozpoznanie – prenatalnie lub zaraz po urodzeniu się dziecka – nie zawsze jest stawiane.

Mamy nadzieję, że Czytelnicy dowiedzą się więcej lub lepiej zrozumieją problemy związane z Zespołem, z tym wszystkim, co same chore nazywają „byciem turnerką”. W poradniku zamieściliśmy informacje użyteczne zarówno dla tych chorych, u których dopiero niedawno wysunięto podejrzenie zespołu Turnera, jak i tych od dawna znających rozpoznanie. Książka powstała także z myślą o dorosłych kobietach. U blisko 40% chorych zespół Turnera jest rozpoznawany dopiero u dorosłych, nawet kilkudziesięcioletnich pań. Zdarzało się, że najpierw Zespół rozpoznawano u córki, a potem… także u matki.

Za rozpoznaniem zespołu Turnera może przemawiać między innymi szczególna budowa ciała, niski wzrost, choroby układu krążenia, przewlekłe zapalenia uszu, niedosłuch.

Wstęp

1

Z naszego opracowania mogą skorzystać także lekarze, przede wszystkim polecając je swoim pacjentkom. Ale mamy też nadzieję, że niektóre z zamieszczonych w tekście wskazówek będą pomocne w prowadzeniu opieki medycznej nad chorymi z zespołem Turnera. Na końcu książki znajduje się wzór „Karty chorej z zespołem Turnera”, zawierającej wykaz badań, które powinny być co pewien czas powtarzane u każdej kobiety z zespołem Turnera. Karta została opracowana przede wszystkim z myślą o lekarzach opiekujących się dorosłymi pacjentkami. Po zakończeniu opieki sprawowanej przez pediatrów, co następuje między 18 a 20 rokiem życia chorych, leczenie kobiet z Zespołem jest powierzane lekarzom rzadko spotykającym się w swojej praktyce zawodowej z chorobami genetycznie uwarunkowanymi. Należy podkreślić, że na przełomie XX i XXI wieku zasady leczenia dziewcząt z zespołem Turnera zostały dość szeroko rozpowszechnione wśród pediatrów, do czego w znacznym stopniu przyczyniło się rutynowe leczenie niedoboru wzrostu, prowadzone stale w co najmniej jednym ośrodku w każdym województwie. Droga między domem chorej na zespół Turnera i wysokospecjalistycznym ośrodkiem endokrynologii pediatrycznej nie jest już mierzona w setkach kilometrów, tak jak wyglądało to jeszcze w latach 90. ubiegłego wieku. Od dawna w kilkunastu krajowych szpitalach dziecięcych chore z zespołem Turnera są leczone nie gorzej niż w innych krajach europejskich. Trudności zaczynają się po osiągnięciu przez chore pełnoletniości, gdyż zgodnie z obowiązującymi przepisami opieką pediatryczną nie można obejmować osób dorosłych. Lekarze pediatrzy mogą wydłużyć okres sprawowania opieki, maksymalnie o dwa lata. Następnie są zobowiązani do sporządzenia dokumentów opisujących stan zdrowia chorej i do przekazania jej pod opiekę lekarzy zajmujących się osobami dorosłymi.

Należy podkreślić, że podobne kłopoty dotykają chorych na cukrzycę i wiele innych chorób występujących od urodzenia lub od wczesnego dzieciństwa.

Niekiedy zarówno chorzy, jak i lekarze opisują takie rozstania jako wyjątkowo traumatyczne, a nawet pogarszające stan zdrowia. Problem jest uważany za globalny i poświęcono mu już wiele miejsca w książkach i czasopismach naukowych. Niestety wyniki badań naukowych nadal zbyt rzadko przekłada się na przyjazne dla chorych praktyczne rozwiązania. Dlatego wymienione w „Karcie chorej z zespołem Turnera” zalecenia mogą być pomocne w zorganizowaniu opieki lekarskiej w miejscu zamieszkania pacjentki. Podkreślić należy, że zawarte w Karcie procedury postępowania są uznawane globalnie, zarówno w Europie, jak i w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej (USA), Kanadzie, Australii, Japonii. Stowarzyszenie Pomocy Chorym z zespołem Turnera zachęca wszystkich lekarzy do wykorzystywania „Karty chorej z zespołem Turnera” w bieżącej opiece nad pacjentkami. Wzór Karty można pobrać ze strony internetowej www.turner.org.pl. Natomiast rodziców dziewcząt z Zespołem i same chore zachęcamy do ANONIMOWEGO wypełniania kwestionariusza przeznaczonego WYŁĄCZNIE dla Was, dla

2

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

chorych, dla turnerek. Kwestionariusz znajduje się na stronie internetowej Stowarzyszenia Pomocy Chorym z Zespołem Turnera i zawiera najważniejsze informacje o stanie zdrowia osoby z zespołem Turnera, przy czym wiek chorej nie ma znaczenia. Po co wypełniać kwestionariusz? Żeby poznać problemy, z którymi zmagają się dziewczęta i kobiety z Zespołem, dowiedzieć się, jakie jest ich życie! Nie wiemy nawet, ile w Polsce dziewcząt i kobiet choruje na Zespół.

Nie wiemy, ile dziewczynek z Zespołem rodzi się każdego roku! Główny Urząd Statystyczny nie dysponuje takimi danymi, a w spisie Polskiego Rejestru Wad Wrodzonych Rozwojowych (PRWWR) nie wymieniono Zespołu. Zapewne jest to uzasadnione rzadkim występowaniem u chorych z zespołem Turnera poważnych, szczególnie głęboko obciążających wad narządów wewnętrznych.

Wobec tego tylko od aktywności członków i przyjaciół Stowarzyszenia Pomocy Chorym z zespołem Turnera zależy, czy uda się przedstawić obrazu społeczności turnerowskiej w Polsce.

Wypełnione kwestionariusze – elektronicznie lub tradycyjnie – prosimy przesyłać do Stowarzyszenia Pomocy Chorym z Zespołem Turnera. Celem jest anonimowe gromadzenie jak największej liczby informacji o stanie zdrowia Polek z zespołem Turnera. Informacje otrzymane od Was utworzą krajową bazę o osobach obarczonych Zespołem – nazwaliśmy ją PolTurner. Przesyłane do Stowarzyszenia kwestionariusze posłużą do zebrania informacji o najczęściej występujących chorobach u kobiet z zespołem Turnera, wymaganej opiece medycznej oraz innych potrzebach pozwalających podnieść jakość życia chorych. Podkreślić należy, że tylko dzięki ścisłej współpracy lekarzy i społeczników można skutecznie wspierać chore z zespołem Turnera.

Stowarzyszenie Pomocy Chorym z zespołem Turnera www.turner.org.pl info@turner.org.pl telefon 22 824 35 44 adres pocztowy: ul. Podwale, 00-252 Warszawa 13/15

Wstęp

3

Rozdział 1.

Krótkie historie z życia Anki, Kaśki i Justyny Andrzej Wiśniewski Ania urodziła się z obrzękniętymi rączkami i nóżkami. Była zdrowym noworodkiem, chociaż ważyła za mało jak na 40 tygodni trwania ciąży. Jej mama w czasie ciąży czuła się dobrze, chodziła regularnie do lekarza i nic nie zapowiadało, że u dziecka mogą pojawić się jakiekolwiek problemy ze zdrowiem. Po narodzinach Ani lekarze zastanawiali się, z jakiego powodu grzbiety jej rączek i stópek są takie pulchne, jakby obrzęknięte. Wyglądały jak małe poduszeczki. Nie znaleźli niczego niepokojącego. Wypisując Anię ze szpitala, zalecili jednak konsultację chirurga. Powiedzieli, że lepiej będzie zasięgnąć rady specjalisty. Do poradni chirurgicznej mama zawiozła Anię, kiedy ta miała 3 tygodnie. Lekarz obejrzał dokładnie dziewczynkę i nie stwierdził żadnych nieprawidłowości poza poduszeczkowatymi grzbietami rączek i nóżek.

Obrzęki utrzymywały się przez kilka miesięcy, a potem powoli zniknęły.

Kasia ma 11 lat, jest dobrą uczennicą, no może trochę gorzej radzi sobie z matematyką, ale z polskiego jest najlepsza w klasie. Tyle tylko, że od pewnego czasu nie lubi chodzić do szkoły! Tak naprawdę to nie o szkołę ani nauczycieli jej chodzi, tylko o koleżanki i kolegów z klasy. Co dzień rano musi zebrać wszystkie siły, żeby się z nimi spotkać, bo wie, że zaraz zaczną się z niej śmiać, a na przerwach będą szydzić, zaczepiać, łapać za włosy. Dlaczego tacy są? Co Kaśka zrobiła im złego? Oczywiście, że nic! Kasia ma po prostu taką nietypową szyję, bardzo szeroką. Wygląda jakby miała z dużo skóry po bokach szyi. Kasia i jej mama dowiedzą się potem, że lekarze nazywają taką szyję płetwistą.

Od pierwszego dnia życia ta szyja była nietypowa, wydawało się, że jest rozciągnięta na boki, szeroka i trójkątna. A że teraz Kasia ma długie włosy, to stara się zakrywać nimi szyję. Ale i tak zawsze jej się wydaje, że wszyscy stale na tę szeroką szyję patrzą. Że nie widzą Kaśki tylko jej dziwną szyję! Najgorszy jest Adam, który nie przepuści żadnej okazji, żeby szarpać ją za włosy i wykrzykiwać przy tym „mutant, mutant” albo „nietoperz, gacek, kiedy pofruniesz pod sufit”.

I teraz już wiecie, dlaczego Kaśka tak nie lubi chodzić do szkoły.

Justyna od zawsze rosła wolno. Znacznie wolniej niż jej siostra Julka, młodsza o 3 lata. W wieku 5 lat młodsza siostra przerosła Justynę. Wówczas rodzice bardzo się zdenerwowali i następnego dnia poszli ze starszą córką do lekarza.

Już wcześniej pytali lekarzy o zbyt wolne rośnięcie Justyny, ale w odpowiedzi zawsze słyszeli, że nie ma się czym martwić. Że kiedy zacznie dojrzewać, to wyskoczy w górę. Tak przecież dzieci rosną! Także i tym razem po zbadaniu

4

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

dziewczynki pani doktor powiedziała, że trzeba spokojnie zaczekać, bo teraz dzieci wcześnie dojrzewają i z całą pewnością Justyna już niedługo, może nawet za rok zacznie szybciej rosnąć. To jednak nie uspokoiło rodziców Justyny. Nadal martwili się, że jest chora i z tego powodu tak wolno rośnie. Zaczęli rozmawiać o swoim kłopocie ze znajomymi, a wieczorami przeglądali różne strony internetowe. Szukali informacji o chorobach utrudniających rośnięcie dzieci.

Dzięki uporowi rodziców dziewczynki w niedługim czasie jeszcze kilku innych lekarzy zbadało Justynę. Przebywała nawet kilka dni na badaniach w szpitalu.

Od tego czasu minął rok. Justyna jest już tak wysoka jak jej młodsza siostra Julia i kiedy dostaje codzienny zastrzyk z hormonu wzrostu, to myśli o dniu, w którym ją przerośnie.

Czy wiecie co łączy Ankę, Kaśkę i Justynę?

U każdej z nich rozpoznano zespół Turnera!

Rozdział 1

5

Rozdział 2.

Zespół Turnera – co to za choroba, kto na nią choruje?

Andrzej Wiśniewski Zespół Turnera jest chorobą wrodzoną, genetycznie uwarunkowaną, występującą wyłącznie u kobiet. Objawia się wyróżniająco niską wysokością ciała, niedostatecznym rozwojem płciowym, występowaniem różnorodnych wad wrodzonych w budowie powłok ciała i niektórych narządów wewnętrznych.

Odmienności w budowie powłok ciała nazywa się stygmatami zespołu Turnera.

Poza niskorosłością, stygmatami i wadami narządów wewnętrznych u wielu chorych z zespołem Turnera występują różnorodne choroby, m.in. tarczycy, przewodu pokarmowego. To tzw. choroby towarzyszące Zespołowi. Zostały omówione w dalszej części książki.

Dlaczego używa się zwrotu „zespół Turnera”, a nie „choroba Turnera”? Chodzi o wskazanie, że charakterystyczne objawy – wady w budowie powłok, niskorosłość i niedorozwój gonad (jajniki) – występują łącznie, ale z różnorodnym natężeniem u poszczególnych chorych. Natężenie występowania poszczególnych objawów nazywa się ekspresją danej wady. Niektóre spośród objawów charakterystycznych dla zespołu Turnera – m.in. płetwista szyja lub znamiennie krótka i jednocześnie szeroka szyja – występują także u kobiet i mężczyzn nie obarczonych tym zespołem. Okazało się, że fenotyp (zbiór cech) turnerowski jest charakterystyczny także dla osób obarczonych zespołem Noonan. Ponadto niedorozwój gonad, jak i zaburzenia wzrastania często występują bez związku z zespołem Turnera.

Ważnym powodem posługiwania się terminem „zespół” jest podkreślony już wcześniej fakt znacznego osobniczego zróżnicowania występowania poszczególnych objawów choroby, zarówno pod względem liczby, jak i ekspresji. U niektórych chorych jeden z objawów może być wyraźny, widoczny od pierwszego spojrzenia, a u innych zaledwie śladowy, dyskretny. Podobnie jest z liczbą występujących objawów – u niektórych chorych będą obecne niemal wszystkie, które są opisywane w zespole Turnera, a u innych tylko nieliczne.

Taka duża zmienność – silnie zróżnicowana ekspresja zespołu – utrudnia rozpoznawanie i może przyczyniać się do wydłużania czasu potrzebnego na postawienie właściwej diagnozy. Podkreślenia wymaga fakt, że większość lekarzy nie zajmuje się w codziennej praktyce zaburzeniami wzrastania, ani nie sprawuje opieki nad osobami obarczonymi chorobą wrodzoną. W innych dzie-

6

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

dzinach życia jest podobnie – ktoś, kto doskonale naprawia pralki nie zajmuje się zazwyczaj naprawą zegarków, a od kierowcy taksówki nie wymagamy umiejętności pilotowania samolotu pasażerskiego. Wobec tego warto pamiętać, że tym lekarzom, którzy na co dzień nie leczą chorych z wadami wrodzonymi, trudniej może przychodzić dostrzeżenie objawów zespołu Turnera. Niestety, w niektórych przypadkach tylko doskonale wyszkolony specjalista może je zaobserwować już w czasie pierwszego badania chorej! Oczywiście, brak specjalizacji czy doświadczenia nie zwalnia nikogo z obowiązku właściwego postępowania, co oznacza tylko tyle i aż tyle, że każdy lekarz powinien w czasie badania zwracać baczną uwagę na przebieg wzrastania i budowę ciała dziecka.

Przedstawione powyżej trudności – wynikające przede wszystkim ze zmienności obrazu choroby – w rozpoznawaniu zespołu Turnera powodują, że rozpoznanie jest stawiane w przypadku niektórych chorych już w pierwszych godzinach życia, a u innych dopiero w późnej dorosłości. O problemie z rozpoznawaniem Zespołu może świadczyć zdarzenie, o którym opowiedziała jedna z działaczek Stowarzyszenia Pomocy Chorym z Zespołem Turnera. Pewnego dnia w laboratorium genetycznym, w którym pracuje, zainstalowano nowe urządzenie. Przed rozpoczęciem badań próbek od pacjentów należało aparat sprawdzić. Dla specjalistki oddanie odrobiny własnej krwi w celu przetestowania urządzenia nie stanowiło najmniejszego problemu! Zbladła za to osoba, która odczytała wynik badania… Określony przez nią właśnie kariotyp wskazywał na zespół Turnera! Chora na zespół Turnera pracowała w otoczeniu genetyków i nikt nie zauważył!

Czy jest wobec tego recepta na lepsze niż dotychczas rozpoznawanie zespołu Turnera? Otóż tak, istnieje i to od dawna! Bez względu na zamożność kraju i dostęp do opieki medycznej rozpoznawanie Zespołu opiera się na systematycznym mierzeniu dzieci i skrupulatnym badaniu każdego pacjenta.

W kolejnych rozdziałach przedstawiono sposoby mierzenia wysokości ciała, śledzenia (monitorowania) przebiegu wzrastania oraz objawy zespołu Turnera.

Na zakończenie każdego z rozdziałów podano kilka pozycji piśmiennictwa – artykułów naukowych i książek – których autorzy opisali zagadnienia poruszane w poradniku.

Jak doszło do odkrycia zespołu Turnera?

Nazwa choroby upamiętnia zasługi amerykańskiego internisty Henry’ego Turnera, który pierwszy dostrzegł podobne nieprawidłowości rozwoju fizycznego u kilku pacjentek. Turnerowi przypisujemy wyodrębnienie kliniczne nieopisanego wcześniej zespołu wad wrodzonych, występującego tylko u kobiet. Wyodrębnienie kliniczne to wykazanie w oparciu o dowody naukowe,

Rozdział 2

7

że istnieje nieopisywana wcześniej choroba, która dotychczas była „ukryta” wśród innych zaburzeń.

Przed ponad wiekiem lekarze zaczęli baczniej niż ich poprzednicy przyglądać się odmiennościom w budowie ciała człowieka i coraz dokładniej opisywać cechy, które występują tylko u niektórych osób, a wobec tego wyróżniają je spośród otoczenia. Do wykrycia wielu chorób przyczynił się także rozkwit czasopism naukowych i bibliotek uniwersyteckich w XIX wieku. Tylko w samych Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej powołano wówczas więcej wyższych szkół medycznych niż jest obecnie w naszym kraju. Rozwój cywilizacyjny spowodował, że z obserwacjami przedstawianymi przez poszczególnych lekarzy coraz łatwiej i szybciej zapoznawali się ich koledzy po obu stronach Atlantyku. Szczególne zainteresowanie budziły takie cechy, które powtarzały się u osób w różnym wieku, co mogło wskazywać na związek między występowaniem określonych symptomów a stanem zdrowia. Ten kierunek badań medycznych zaowocował m.in. opisaniem już w 1882 r. płetwistości szyi, co prawda nie u kobiety, ale u młodego mężczyzny. Po latach ustalono, że płetwistość szyi jest charakterystycznym objawem zespołów Tunera i wspomnianego już zespołu Noonan (został opisany znacznie później niż Turnera). Zasadnicze znaczenie dla klinicznego wyodrębnienia nowego zespołu zaburzeń miał fakt, że Turner opisał występowanie tych samych objawów aż u siedmiu młodych kobiet. Nie wiemy, w jaki sposób wyszukiwał chore, kto kierował do niego pacjentki. Jedno jest pewne, że opiekował się wyjątkowo dużą, jak na tamte lata, liczbą pacjentek z podobnymi objawami. Dzięki krótkiej informacji zamieszczonej pod spodem artykułu naukowego, napisanego przez Turnera, wiemy, że już po oddaniu tekstu do redakcji czasopisma rozpoznał on charakterystyczny zespół objawów u kilku kolejnych dziewcząt i młodych kobiet. Artykuł ukazał się w listopadzie 1938 r. w amerykańskim czasopiśmie naukowym „Endocrinology”. Po upływie zaledwie kilku lat od tamtej publikacji w piśmiennictwie medycznym zaczęto posługiwać się terminem zespół Turnera [2].

Wcześniej, przed Turnerem, co najmniej kilkudziesięciu lekarzy opisało przypadki pacjentek, które z dużym prawdopodobieństwem chorowały na ten właśnie zespół. Prawdopodobnie najstarszy opis kobiety ze stygmatami turnerowskimi pochodzi z 1768 r. i został sporządzony po łacinie przez J.B. Morganiego.

Od początku XX wieku w czasopismach medycznych stopniowo powiększała się liczba doniesień o przypadkach występowania stygmatów turnerowskich u kobiet i mężczyzn. W ten sposób przygotowany został grunt pod badania Henry’ego Turnera. Przed Turnerem doniesienia o pacjentach z wyróżniającą się budową ciała przedstawili m.in. niemiecki lekarz Funke (1902 r.), Rosjanin Szereszewski (1927 r.), niemiecki pediatra Otto Ulrich (1930 r.). Jednak dopiero artykuł Turnera okazał się przełomowy i zwrócił uwagę innych lekarzy na

8

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

współistnienie charakterystycznych objawów, występujących tylko u kobiet.

W ciągu zaledwie kilku lat od ukazania się artykułu Turnera w czasopismach naukowych zaczęto systematycznie zamieszczać opisy pacjentek dotkniętych niskorosłością, brakiem dojrzewania płciowego (infantylizm płciowy), charakterystycznym ukształtowaniem powłok ciała oraz, jak się okazało, także niektórych kości.

Określenia „zespół Turnera” (ang. Turner’s syndrome) użył po raz pierwszy w 1941 r. Amerykanin Edward Sharpey-Schafer dla nazwania choroby, której objawami była płetwista szyja i brak dojrzewania płciowego. Jego artykuł opublikowano w czasopiśmie „Lancet”, jednym z najstarszych i szczególnie cenionych na świecie pism naukowych. W 1943 r. badacze amerykańscy Schneider i McCullagh ponownie posłużyli się terminem zespół Turnera, tym razem dla opisania grupy pacjentek, u których stwierdzili infantylizm płciowy, wrodzoną płetwistość szyi oraz koślawość łokci. Od ok. 1945 r. nazwa zespół Turnera (Turner’s syndrome) jest już powszechnie stosowana w angielskojęzycznych artykułach naukowych dla określenia choroby wrodzonej dotykającej kobiety i objawiającej się płetwistością szyi, koślawością łokci, niskorosłością, brakiem lub niepełnym dojrzewaniem płciowym. Na podkreślenie zasługuje fakt, że między 1938 a 1945 r. dokonała się ważna zmiana w postrzeganiu pacjentek z zespołem Turnera. Wciągu tych kilku lat badacze dostrzegli, że niskorosłość jest objawem wiodącym u chorych na zespół Turnera. Interesujące, że średnia wysokość ciała kobiet opisanych przez doktora Turnera wynosiła zaledwie 132 cm. Najniższa pacjentka mierzyła 121,2 cm, a najwyższa zaledwie 137,3 cm. Względem ówczesnych norm dla młodych amerykańskich kobiet niedobór wysokości ciała u pacjentek Turnera wynosił wobec tego średnio aż 30 cm. Tak znaczny niedobór wzrostu Turner przypisywał karłowatości, być może spowodowanej zaburzeniami hormonalnymi. Dopiero po kilku latach lekarze ustalili obowiązującą do dziś hierarchię objawów, według której niskorosłość jest jednym z podstawowych, dominujących i wyróżniających objawów zespołu Turnera.

W drugiej połowie XX w. zaczęto stopniowo poznawać, z jakich powodów dochodzi do zahamowania wzrastania, skutkującego wyróżniająco niską wysokością ciała dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera. Najpierw odrzucono przypuszczenie, że zaburzenia wzrastania są następstwem nieprawidłowego wytwarzania w organizmie hormonu wzrostu. Na szczęście jednocześnie pojęto, jak ważne jest systematyczne mierzenie wysokości ciała każdego dziecka, począwszy od pierwszego roku życia aż do czasu zakończenia wzrastania.

Dzięki systematycznie przeprowadzanym pomiarom wysokości ciała wkrótce wykazano, że zespół Turnera jest najczęstszą przyczyną niedoboru wzrostu u kobiet [7, 8]. To stwierdzenie przyczyniło się do uznania zespołu Turnera

Rozdział 2

9

za zaburzenie rozwojowe, mające duże znaczenie społeczne, gdyż niskorosłość pogarsza jakość życia chorych. Kolejnym kamieniem milowym było odkrycie sposobu liczenia i rozpoznawania poszczególnych chromosomów, czyli badanie kariotypu. Rozwój genetyki – przede wszystkim opracowanie metod oznaczania kariotypu – umożliwiło wskazanie przyczyny występowania zespołu Turnera. Okazało się, że za występowanie zaburzeń typowych dla Zespołu odpowiedzialny jest brak kompletnego zestawu chromosomów – chorym brakuje jednego chromosomu płciowego X lub jego fragmentu. W ten sposób zespół Turnera uznano za chorobę uwarunkowaną genetycznie i wykazano, że aby rozpoznać Zespół trzeba przeprowadzić badanie genetyczne (określić kariotyp). Ustalono, że utrata części materiału genetycznego następuje przy poczęciu lub w krótkim czasie po, co oznacza, że dziecko rozwija się nieprawidłowo od wczesnych początków ciąży. Wykazano także, że w większości przypadków dochodzi do spontanicznych i wczesnych poronień płodów turnerowskich. Tylko nieliczne mogą przetrwać, ponieważ do prawidłowego rozwoju organizmu konieczne jest kompletne wyposażenie genetyczne...........

Początkowo sądzono, że kobiety z zespołem Turnera mają zawsze o jeden chromosom płciowy mniej niż zdrowe. Dawniej taki zestaw chromosomów (kariotyp) oznaczano symbolem 45,X0 w odróżnieniu od prawidłowego 46,XX. Przez wpisanie „zera” podkreślano brak jednego z chromosomów płciowych w genomie kobiety. Później sposób zapisu zmieniono na 45,X. Obecnie przypadki całkowitej utraty jednego z dwóch kobiecych chromosomów płciowych – kariotyp 45,X – uważa się za stosunkowo rzadkie. Częściej w badaniu genetycznym wykrywa się obecność dwóch chromosomów X, przy czym jeden z nich jest niekompletny – brakuje w nim pewnego fragmentu.

Często wykrywane są także kariotypy mozaikowe (mozaiki), czyli takie, które wyróżnia występowanie równolegle dwóch linii komórkowych, np. jednej prawidłowej 46,XX i drugiej nieprawidłowej, np. 45,X. Kolejne rozdziały zawierają więcej informacji o rodzajach zaburzeń chromosomalnych u osób z zespołem Turnera.

LITERATURA 1. Romano A.A., Allanson J.E., Dahlgren J., Gelb B.D., Hall B., Pierpont M.E., Roberts A.E., Robinson W., Takemoto C.M., Noonan J.A., Noonan syndrome: clinical features, diagnosis, and management guidelines, “Pediatrics”, 2010, 126(4), ss. 746–759.

2. Turner H.H., A syndrome of infantilism, congenital webbed neck, and cubitus valgus, “Endocrinology”, 1938, 23(5), ss. 566–574.

3. Sharpey-Schafer E.P., Case of pterygonadal infantilism (Turner's syndrome) with post-mortem findings, “Lancet”, 1941, 2, s. 559 i nast.

10

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

4. Albright F., Smith P., Fraser R.A., A syndrome characterised by primary ovarian insufficiency and decreased stature. A report of 11 cases with a digression on hormonal control of axillary and pubic hair, “American Journal of Medicine Science“, 1942, 204, ss. 625–648.

5. Schneider A.W., McCullagh E.P., Infantilism, congenital weebed neck and cubitus valgus (Turner's syndrome), “Cleveland Clinical Quarterly”, 1943, 10, s. 112 i nast.

6. Wojda A., Kołowska J., Łącka K., Fichna P., Krawczyński M., Zawada M., Jarmuż M., Wolnik-Brzozowska D., Latos-Bieleńska A., Aberracje chromosomów płci i mozaikowatość komórkowa w zespole Turnera – badania z zastosowaniem FISH, „Ginekologia Polska”, 1997, 68(2), ss. 56–65.

7. Stochholm K., Juul S., Juel K., Naeraa R.W., Gravholt C.H., Prevalence, incidence, diagnostic delay, and mortality in Turner syndrome, “Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism”, 2006, 91(10), ss. 3897–3902.

8. Wiśniewski A., Rozpoznawanie zespołu Turnera u noworodków – algorytm badań przesiewowych, seria: Studia i monografie, AWF Warszawa, 2008, ss. 3–208.

9. Gravholt C.H. (red.), Turner – know your body!, Elanders Gothenburg, 2009.

Rozdział 3

11

Rozdział 3.

Częstość występowania zespołu Turnera Andrzej Wiśniewski Zazwyczaj w podręcznikach pediatrii i genetyki podaje się, że zespół Turnera występuje u jednego spośród 2000–2500 żywo urodzonych noworodków płci żeńskiej (1:2000–2500). Wobec tego można szacować, że każdego roku rodzi się w Polsce co najmniej kilkadziesiąt, prawdopodobnie od 80 do 100 dziewczynek dotkniętych zespołem Turnera. Niestety, w naszym kraju obowiązek raportowania do jednej narodowej bazy danych o wszystkich przypadkach wad wrodzonych u dzieci został wprowadzony dopiero niedawno, zaledwie 4 lata temu. Na podstawie zarządzenia Ministra Zdrowia z 5 grudnia 2014 r. każdy przypadek stwierdzenia wady rozwojowej u dziecka lekarz jest zobowiązany zgłosić do Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych. Wcześniej zgłoszenia następowały jedynie dobrowolnie, co powodowało brak dostatecznego rozeznania liczby przypadków chorób genetycznie uwarunkowanych.

Niestety, wprowadzenie ustawowego obowiązku zgłaszania przypadków rozpoznania choroby wrodzonej nie oznacza automatycznie, że po upływie kilku lat dowiemy się, jak często rodzą się w Polsce dzieci z zespołem Turnera. Przeszkodą jest znaczne zróżnicowanie wieku rozpoznawania Zespołu. Jak już wcześniej podano, tylko u niektórych chorych rozpoznanie jest stawiane w pierwszych tygodniach życia, natomiast u pozostałych później, nawet dopiero w dorosłości. Tymczasem brak danych o liczbie chorych znacznie pogarsza możliwości planowania potrzeb w zakresie kształcenia specjalistów niezbędnych do leczenia osób z Zespołem, wydatków na rehabilitację, leki i różnorodne zabiegi.

Jeszcze kilkadziesiąt lat temu sądzono, że zespół Turnera występuje stosunkowo rzadko i dopiero szczegółowe badania przeprowadzone w Danii i Szkocji wykazały, że jest inaczej. W 1991 r. badacze duńscy Nielsen i Wohlert określili częstość występowania zespołu Turnera na 1:1893, a w 1995 r.

Chu i Donaldson w Szkocji na 1 przypadek na 1860 urodzeń noworodków płci żeńskiej.

Dokładna liczba chorych rodzących się w Polsce w poszczególnych latach nie jest znana, przede wszystkim z powodu zbyt rzadkiego rozpoznawanie zespołu Turnera prenatalnie lub od razu po urodzeniu. Należy podkreślić, że zaobserwowanie u noworodka charakterystycznych objawów Zespołu wymaga przeprowadzenia rutynowego badania genetycznego, którego wynik jest niezbędny dla ostatecznego potwierdzenia rozpoznania. Wykonywanie

12

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

oznaczeń kariotypu u kilkuset tysięcy noworodków co roku nie jest możliwe z braku dostatecznej liczby laboratoriów i specjalistów. Koszty takiego badania byłyby znaczne, a potrzeba takiej procedury mogłaby zostać słusznie podważona. Wobec tego rozpoznanie Zespołu opiera się nadal przede wszystkim na rzetelności obserwacji lekarskich, dotyczących zarówno rozwijającego się płodu (na obrazie w czasie badania ultrasonograficznego), jak i wyglądu dziecka w pierwszych dniach życia. Jeśli lekarz zauważy charakterystyczne objawy, to dla potwierdzenia klinicznego podejrzenia zespołu Turnera zleci oznaczenie kariotypu. W przypadku wykrycia charakterystycznych dla zespołu Turnera zaburzeń chromosomalnych rozpoznanie zostaje potwierdzone. Niestety, nie dysponujemy w naszym kraju rejestrem (bazą danych), w którym skrupulatnie odnotowywano by każdy przypadek rozpoznania zespołu Turnera na podstawie wyniku badania genetycznego. To właśnie brak takiego rejestru w największym stopniu utrudnia określenie, jak liczna jest w Polsce populacja dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera.

Do wykrycia zespołu może dochodzić w każdym wieku: w okresie płodowym, u noworodków, dzieci, u nastolatek i dorosłych kobiet. Niekiedy nawet u kilkudziesięcioletnich osób! Często impulsem do poszukiwania źródła zaburzeń jest niskorosłość, głęboki niedobór wzrostu wyróżniający niekorzystnie dziewczynkę spośród rówieśniczek. Niestety, zdarza się, że kiedy wreszcie niskorosła dziewczynka lub nastolatka trafia do poradni endokrynologii pediatrycznej, to rodzice po latach bezowocnych poszukiwań przyczyn niedostatecznego wzrastania córki i dowiadują się, że dla procesów wzrastania te lata zostały bezpowrotnie stracone. Z tego powodu tak ważne jest systematyczne i poprawnie wykonywane mierzenie każdego dziecka. Nadal zdarza się, że rodzice niskorosłej dziewczynki są uspokajani i słyszą od lekarza, że ich córka jest dopiero w szkole podstawowej, a wobec tego ma jeszcze dużo czasu na rośnięcie. Owszem, obecnie nie jest zbyt wysoka, ale dojrzewanie płciowe wszystko zmieni. Przecież wszyscy wiedzą, jak szybko rosną dzieci w okresie skoku wzrostowego! A wobec tego trzeba spokojnie poczekać. W innych przypadkach niesłusznie uznaje się, że skoro mama lub ojciec dziewczynki nie są zbyt wysocy, to i ona „musi” być niższa od większości koleżanek. Takie postępowanie nie tylko nie jest poparte jakąkolwiek wiedzą medyczną, ale dodatkowo jeszcze opóźnia skierowanie dziecka do poradni zajmującej się zaburzeniami wzrastania. Takie postawy najzwyczajniej szkodzą dziecku! Niestety, nawyk systematycznego mierzenia dzieci jest nadal zbyt mało rozpowszechniony, zbyt często dziecko jest tylko ważone. Należy z całą stanowczością podkreślić, że jeśli nie zmierzymy wysokości ciała dziecka, to trud ważenia jest całkowicie zbędny. Zawsze najpierw dziecko się mierzy, potem waży, a następnie sprawdza proporcje wagowo-wzrostowe. Więcej na ten temat w kolejnych częściach poradnika.

Rozdział 3

13

Niekiedy zdarza się, że chore z zespołem Turnera są kierowane pod opiekę specjalistów dopiero wówczas, kiedy otoczenie zaniepokoi brak dojrzewania płciowego (pokwitania). W takich przypadkach mało efektywne jest kierowanie nastolatki do ginekologa zajmującego się na co dzień dorosłymi kobietami, a całkiem nieuzasadnione do chirurga. Najwłaściwsze jest wówczas zbadanie nastolatki przez ginekologa specjalizującego się w opiece nad dziewczętami, a szczególnie takiego, który jest biegły w wykonywaniu badania ultrasonograficzne (USG) u nastoletnich pacjentek. Tak wyszkolony lekarz przeprowadza badanie bez wprowadzania nastolatki w zakłopotanie – przesuwa sondę USG tylko po powierzchni skóry brzucha, co przypomina badanie nerek. Niestety takich specjalistów jest w Polsce niewielu!

Czym później dochodzi do rozpoczęcie poszukiwania przyczyn nieprawidłowego rozwoju fizycznego, tym mniej czasu ma chora na leczenie niskorosłości.

Niekiedy wcale nie będzie mogła skorzystać lub skorzysta tylko w niewielkim stopniu z możliwości leczenia niedoboru wzrostu. Jak temu zaradzić? Jest tylko jeden, jedyny sposób – od pierwszych lat życia mierzyć dzieci systematycznie, nie rzadziej niż co 6 miesięcy, czyli dwa razy w roku!

Należy podkreślić, że rozpoznanie zespołu Turnera jest niekiedy trudne, przede wszystkim w przypadkach niewystępowania w budowie ciała wyraźnych objawów (stygmaty Zespołu) i prawidłowo przebiegającego rozwoju płciowego. U niektórych chorych zarówno liczba, jak i ekspresja stygmatów jest niewielka, co sprawia, że nie wyróżniają się względem innych dziewcząt lub kobiet. Wówczas do wykrycia choroby może dojść późno, niekiedy dopiero u kobiety dorosłej, np. bezskutecznie starającej się o zajście w ciążę lub zgłaszającej się do lekarza z powodu przedwczesnego wygaśnięcia miesiączek, na kilkanaście lat przed występowaniem menopauzy u większości kobiet.

Jak w takim razie postępować gdy nie ujawniają się ani stygmaty, ani inne charakterystyczne objawy zespołu Turnera? Przede wszystkim nie przedłużać nadmiernie obserwacji przebiegu wzrastania w miejscu zamieszkania. Lekarze pracujący w placówkach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) mają mniejsze doświadczenie w rozpoznawaniu chorób genetycznie uwarunkowanych i rzadko występujących. Dla dobra pacjentki, która nie ukończyła jeszcze 18 lat, najlepiej będzie, jeśli zostanie objęta opieką specjalistycznej poradni endokrynologii wieku rozwojowego. Takie poradnie rodzice znajdą w każdym województwie. Podkreślenia wymaga fakt, że nawet w krajach przodujących pod względem ochrony zdrowia dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i pediatrów praktykujących z dala od klinik uniwersyteckich zespół Turnera był i będzie chorobą występującą rzadko.

14

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

LITERATURA 1. Bondy C.A., Matura L.A., Wooten H., Troendle J., Zinn A.R., Bakalov V.K., The physical phenotype of girls and women with Turner syndrome is not X-imprinted, “Hum. Genet.”, 2007; 121, ss. 469–74. DOI: 10.1007/s00439007-0324-4.

2. Stochholm K., Juul S., Juel K., Naeraa R.W., Gravholt C.H., Prevalence, incidence, diagnostic delay, and mortality in Turner syndrome, “Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism”, 2006, 91(10), ss. 3897–3902.

3. Wiśniewski A., Rozpoznawanie zespołu Turnera u noworodków – algorytm badań przesiewowych, seria: Studia i monografie, AWF Warszawa, 2008, ss. 3–208.

4. Gravholt C.H. (red.), Turner – know your body!, Elanders Gothenburg, 2009.

Rozdział 3

15

Rozdział 4.

Co wyróżnia chore na zespół Turnera?

Andrzej Wiśniewski Ukształtowanie powłok i narządów wewnętrznych kobiet z zespołem Turnera jest pod pewnymi względami odmienne niż u zdrowych. Wszystkie odmienności w budowie ciała i narządów wewnętrznych, a także choroby towarzyszące zespołowi Turnera składają się na fenotyp turnerowski. U niektórych pacjentek stygmaty Zespołu są wyraźne, łatwe do zaobserwowania i wobec tego wyróżniające chorą względem otoczenia. O takich osobach mówi się, że mają fenotyp typowy dla zespołu Turnera. Rozpoznanie Zespołu nie powinno w takich przypadkach nastręczać trudności. U innych chorych przeciwnie – objawy są dyskretne, a stygmaty dostrzegalne jedynie w czasie starannego badania. W takich przypadkach doświadczony specjalista ma znaczną przewagę nad lekarzami nie zajmującymi się na co dzień chorobami wrodzonymi.

Niekiedy do rozpoznania Zespołu dochodzi przypadkowo w czasie przeprowadzania badań z powodu innych dolegliwości, np. nawracających zapaleń ucha środkowego, niedosłuchu, przerostu migdałów podniebiennych, opadania powieki, nawracających zapaleń dróg moczowych, wrodzonej wady serca, chorób przewodu pokarmowego, tarczycy. Także stomatolog może okazać się tym lekarzem, który wysunie podejrzenie Zespołu!

U dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera za typowe uważa się występowanie: • wad w budowie powłok ciała, czyli wielokrotnie już wspominanych stygmatów zespołu Turnera, • wad niektórych narządów wewnętrznych, szczególnie nerek, serca i aorty, • charakterystycznych odmienności w budowie kości, • niskorosłości – niedoboru wzrostu (wysokość ciała zazwyczaj jest niższa niż u 98% dziewcząt i kobiet w tym samym wieku), • braku lub niepełnego rozwoju płciowego, co określa się terminem infantylizm płciowy, • zaburzeń tolerancji glukozy, co może prowadzić do wystąpienia cukrzycy typu drugiego, dawniej nazywanej cukrzycą insulinoniezależną, • niektórych chorób, mi.in. tarczycy i przewodu pokarmowego, • doświadczania siebie przez pryzmat niedoskonałego ciała, objawów choroby i inności względem rówieśników, co może niekorzystnie wpływać na funkcjonowanie społeczne.

16

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Obecność u tej samej chorej wszystkich lub znacznej liczby powyżej wymienionych zaburzeń obserwuje się stosunkowo rzadko. Natomiast często objawy, a szczególnie wady w budowie powłok są dyskretnie wyrażone i z tego powodu trudniejsze do zauważenia. Dla podkreślenia znacznej różnorodności w występowaniu objawów Zespołu autorzy niektórych publikacji naukowych decydowali się nawet na zamieszczenie galerii zdjęć twarzy pacjentek. I gdyby nie fakt umieszczenia zdjęć w wydawnictwie medycznym, to większość z nas nawet przez chwilę nie pomyślałaby, że przedstawiają osoby dotknięte chorobą. Na zdjęciach widać uśmiechnięte, ładne dziewczęce twarze! Zadaniem takiej galerii zdjęć jest uzmysłowienie czytelnikowi, że osoba z zespołem Turnera wyglądem i rysami twarzy może nie wyróżniać się w sposób szczególny spośród otoczenia. Chora wygląda tak. jak inne dziewczęta, jak osoba zdrowa!

Wobec tego niejednokrotnie zadaniem lekarza będzie poszukiwanie „ukrytych”, mniej rzucających się w oczy objawów choroby. Powinien być dociekliwy! Nasuwa się pytanie, czy jest jakiś objaw, który występuje u większości chorych z zespołem Turnera. Otóż tak! Jest nim zbyt wolne wzrastanie lub już wyraźna, a nawet głęboka niskorosłość. Jednak i ten objaw nie występuje u wszystkich, tylko u większości chorych z zespołem Turnera!

LITERATURA 1. Savendahl L., Davenport M.L., Delayed diagnoses of Turner’s syndrome: proposed guidelines for change, „Journal of Pediatrics, 2000, vol. 137, nr 4, ss. 455–459. DOI: 10.1067/mpd.2000.107390.

2. Davenport M.L., Approach to the patient with Turner syndrome, “Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism”, 2010, vol. 95, nr 4, ss. 1487–95.

3. Frías J.L., Davenport M.L., Committee on Genetics and Section on Endocrinology. Health supervision for children with Turner syndrome, “Pediatrics”, 2003, vol. 111, nr 3, ss. 692–702.

4. Wiśniewski A., Rozpoznawanie zespołu Turnera u noworodków – algorytm badań przesiewowych, seria: Studia i monografie, AWF Warszawa, 2008, ss.

3–208.

5. Gravholt C.H. (red.), Turner – know your body!, Elanders Gothenburg, 2009.

Rozdział 4

17

Rozdział 5.

Pomiary wysokości i masy ciała Andrzej Wiśniewski Jak sprawdzić, czy dziecko jest niższe niż rówieśnicy? Wystarczy nie rzadziej niż co pół roku systematycznie przeprowadzać pomiary, a następnie porównać wysokość ciała z normami dla dziecka w tym samym wieku. Normy wymiarów ciała są wyznaczane na podstawie pomiarów dużych grup dzieci zamieszkujących określony obszar. Poza masą i wysokością badane są obwody ciała oraz długość i szerokość poszczególnych części ciała. Normy dla poszczególnych wymiarów ciała przedstawiane są w klasach wieku, przy czym dla najmłodszych dzieci nawet w przedziałach miesięcznych, a dla starszych zazwyczaj rocznych. W Polsce często korzysta się z wyników badań Iwony Palczewskiej i Zofii Niedźwieckiej przeprowadzonych w latach 1996–1999.

Zmierzono wówczas blisko 6400 chłopców i dziewcząt w wieku od pierwszego miesiąca życia do 18 lat. Wyniki pomiarów badaczki przedstawiły w czasopiśmie naukowym „Medycyna Wieku Rozwojowego” (I. Palczewska, Z. Niedźwiedzka, Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej, „Medycyna Wieku Rozwojowego”, 2001; 5 (suplement 1), ss. 19–118.). Nowsze opracowanie przedstawili w 2011 r. Zbigniew Kułaga i współpracownicy.

Wyniki opublikowali w kilku czasopismach naukowych, m.in. w „European Journal of Pediatrics”.

Większość badaczy przedstawia normy wymiarów ciała w postaci tabel oraz specjalnych wykresów nazywanych siatkami centylowymi. W książeczce zdrowia każdego dziecka znajdują się odpowiednie dla płci siatki centylowe, które są pomocne w kontrolowaniu przebiegu wzrastania. Wzory siatek centylowych można znaleźć w Internecie, coraz częściej w postaci kalkulatorów, które po wpisaniu odpowiednich danych – daty urodzenia i wyniku pomiaru wysokości ciała – wyświetlają wartość centylową i rysują krzywą wzrostową.

W dalszej części rozdziału przedstawiono więcej informacji na temat siatek centylowych i sposobów śledzenia przebiegu rozwoju fizycznego dziecka.

Aby prawidłowo monitorować przebieg wzrastania, konieczne jest systematyczne mierzenie dzieci. A wobec tego nieodzowne jest przedstawienie opisu sposobu mierzenia i ważenia, szczególnie, że każdy pomiar wysokości ciała powinien być wiarygodny i dobrze służyć ocenie rozwoju dziecka. Należy podkreślić, że nie powinno się przeprowadzać pomiarów wieczorem, u dziecka zmęczonego długą aktywnością fizyczną, podróżą, odrabianiem lekcji, a także chorobą. Ważne jest nie tylko, o jakiej porze dnia, ale także za pomocą jakiego

18

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

urządzenia dokonuje się pomiaru i jak przygotować osobę mierzoną – zarówno dziecko, jak i dorosłego – do pomiaru.

Aby poprawnie zmierzyć wysokość ciała należy spełnić następujące warunki: 1. wybrać odpowiedni dzień i porę mierzenia (rankiem, wypoczęty człowiek jest wyższy), 2. posłużyć się odpowiednim narzędziem, 3. odpowiednio przygotować mierzoną osobę do pomiaru.

Najlepiej przeprowadzać pomiar wysokości ciała rano lub w godzinach przedpołudniowych, a należy unikać godzin wieczornych. Jeśli w czasie wizyty u lekarza ustalono, że szczególnie staranna obserwacja wzrastania jest niezbędna, a dziecko było przyjmowane w późnych godzinach popołudniowych, to kolejne wizyty także warto umawiać o tej samej porze. Dbając o mierzenie dziecka w podobnej porze dnia, unikamy błędów wynikających z porównywania wyniku pomiaru porannego z przeprowadzonym pod wieczór. Już kilkaset lat temu, w XVII w. udowodniono, że w ciągu dnia wysokość ciała nieco się zmniejsza w porównaniu do tej, po nocnym wypoczynku.

Jeśli dziecko mierzone jest w domu, to warto wybrać taki dzień, w którym nikt się nie spieszy, ani do pracy, ani do szkoły. Czym dziecko jest młodsze, tym ważniejsze jest aby pomiar miał wszelkie cechy zabawy, nigdy przymusu.

Pomiar wysokości ciała można przeprowadzać zarówno w domu, jak i w gabinecie lekarskim. Pomiary domowe także mogą być dokładne, o czym za chwilę.

Natomiast w pełni profesjonalny pomiar wysokości ciała najlepiej przeprowadzi antropolog, lekarz lub wyszkolona pielęgniarka. Specjalistyczne gabinety antropologii klinicznej są rzadkością, pracują w nich specjaliści zajmujący się szczegółowym mierzeniem ludzkiego ciała. Potrafią zmierzyć nasze ciało nawet w kilkudziesięciu miejscach, a wyniki ich pracy mogą być bezcenne dla ustalenia przyczyn zaburzeń wzrastania. Bez względu na miejsce przeprowadzania pomiarów to coś, co posłuży do mierzenia – przymiar – musi zapewniać właściwą dokładność. W gabinetach antropologów, lekarzy i pielęgniarek do mierzenia wysokości ciała służą urządzenia nazywane stadiometrami. To nie są zwykłe miarki, ale starannie wykonywane przyrządy pomiarowe!

Stadiometr jest przymiarem umocowanym na stałe na ścianie, zaopatrzonym w ruchome ramię pomiarowe, które łagodnie można przesunąć z góry ku czubkowi głowy mierzonej osoby. Najlepiej, jeśli stadiometr jest zaopatrzony w licznik, na którym wyświetla się wynik pomiaru. W takim przypadku osoba mierząca nie musi sama decydować, jaką liczbę wskazuje ramię pomiarowe, np. czy 123,5 czy może 123,6 centymetrów. W niektórych przypadkach, szczegól-

Rozdział 5

19

nie u dzieci niskorosłych i leczonych preparatami hormonu wzrostu, różnica 2–3 mm może mieć znaczenie dla dalszego postępowania lekarskiego. Stąd dbałość o dokładność mierzenia. Warto zaznaczyć, że od dawna nie zaleca się posługiwania wzrostomierzami umocowanymi na wagach osobowych (tzw. wagach lekarskich), gdyż sposób ustawiania badanego na platformie wagi nie zapewnia pożądanej dokładności pomiaru wysokości ciała. W gabinetach lekarskich i pielęgniarskich nie powinno się posługiwać przypadkowymi przymiarami, pochodzącymi z niepewnych źródeł. Powinny także zniknąć ze szpitali i poradni centymetry krawieckie, nadal niestety służące do pomiaru obwodów ciała i długości ciała najmłodszych dzieci. Wadą tanich centymetrów krawieckich jest rozciąganie taśmy w miarę używania, co nie zapewnia właściwej dokładności pomiaru.

Czy w warunkach domowych można uzyskać pożądaną dokładność pomiaru wysokości ciała? Tak, ale trzeba spełnić kilka wymogów, przedstawionych poniżej.

Do sporządzenia własnego domowego przymiaru wystarczy: • nowa taśma miernicza – może być papierowa, z tworzywa sztucznego, stalowa (jednak taką trudniej przymocować niż inne) – o długości nie mniejszej niż 200 cm (2 m); • płytka z lekkiego, ale sztywnego materiału, np. sklejki drewnianej, tworzywa sztucznego, metalu, o wymiarach ok. 20 na 20 cm (kwadratowa lub prostokątna, jej powierzchnia nie może być ani zbyt mała, ani zbyt duża), która posłuży do przykładania do czubka głowy osoby mierzonej i będzie płaszczyzną wyznaczającą wysokość mierzonej osoby; • ekierka dla uzyskania kąta prostego między płytką i powierzchnią przymiaru, np. ściany, na której umocowana została taśma miernicza.

Konstruując własny przyrząd do mierzenia wysokości ciała można posłużyć się taśmą krawiecką, jednak zawsze tylko nową i po sprawdzeniu za pomocą innych przyrządów, czy jest dokładna. Taśmę mierniczą powinno się umocować na stałe i nie używać do innych celów niż pomiar wysokości ciała. Taśma nie może mieć zagięć, pofałdowań, nierówności, ani nieczytelnych cyfr.

Miejsce do przeprowadzania pomiarów trzeba starannie wybrać, przy czym warto pamiętać, że: • może służyć przez wiele lat, tak długo jak dzieci będą rosły; • do miejsca wybranego dla mierzenia wysokości ciała musi być zapewniony swobodny dostęp z możliwością swobodnego poruszania się tam dwóch osób – mierzonego dziecka i osoby przeprowadzającej pomiar; • dla dokładnego odczytania wyniku pomiaru wybrane miejsce powinno być

20

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

dobrze oświetlone – światłem dziennym lub sztucznym; • pożądane jest, aby wybrane miejsce ułatwiało z perspektywy 2–3 m skontrolowanie prawidłowość postawy przyjętej przez dziecko, co ma szczególne znaczenie przy pierwszych pomiarach, kiedy nie będziecie jeszcze mieć doświadczenia w mierzeniu, a dziecko będzie niepewne, może nieco przestraszone i będzie stało zbyt wyprostowane („sztywne”) lub skulone; • podłoga w miejscu pomiarów musi być równa i nie uginająca się pod ciężarem mierzonego i osoby odczytującej wynik pomiaru. Warto zwrócić uwagę na ewentualne zmiany zachodzące w podłodze zależnie od pory roku i sposobu ogrzewania pomieszczenia; • ściana, na której zamierzamy umocować taśmę mierniczą musi być równa, pozbawiona „garbów” i nie powinna być szczególnie zimna; • w miejscu umocowania taśmy nie może być szerokich listew przypodłogowych, rur, osłon na przewody i innych elementów odpychających mierzonego od powierzchni ściany. Tyły pięt muszą swobodnie dotykać powierzchni, na której umieszczona jest taśma miernicza.

Uwzględniając powyższe zalecenia, nie wydaje się, aby futryna drzwi była idealnym miejscem do zainstalowania miarki. Z góry należy wykluczyć drzwi zaopatrzone w progi!

Dla uzyskania właściwej dokładności, pomiar wysokości ciała należy przeprowadzić trzykrotnie, mierząc raz po razie w kilkunastosekundowych odstępach czasu. Osoba mierzona, czy to dziecko, czy dorosły, powinna przejść swobodnym krokiem przez pokój między pierwszym i drugim oraz drugim i trzecim pomiarem. Za każdym razem wracając pod przymiar, przyjmuje podobną pozycję, co trzeba sprawdzić i ewentualnie skorygować sposób ustawiania się.

Za wynik pomiaru przyjmujemy średnią obliczoną z trzech kolejnych z danego dnia. W notatkach można zapisać tylko wartość średnią lub zarówno średnią, jak i poszczególnych pomiarów, np. 123,4 cm lub średnia 123,4 cm uzyskana z kolejnych pomiarów wynoszących 123,2 / 123,6 / 123,4 cm. Wyniki kolejnych pomiarów przeprowadzanych danego dnia nie powinny się nadmiernie różnić.

Zbyt duże różnice – np. 123,2 / 124,3 / 123,4 cm – wskazują na błędne przeprowadzenie pomiaru. Mogło się zdarzyć, że wynik któregoś pomiaru został błędnie odczytany lub badany przyjął nieprawidłową postawę, np. wspiął się na palce, zbyt wysoko zadarł głowę. Jeśli różnice między kolejnymi pomiarami są większe niż kilka mm (6–7 mm), to najlepiej powtórzyć procedurę pomiaru.

Przed przystąpieniem do pomiaru należy zdjąć z głowy osoby mierzonej wszystkie ozdoby, grzebienie, opaski i rozpuścić włosy. Zawsze, bez względu na okoliczności, trzeba zdjąć buty, skarpety, rajstopy. Jednym słowem: stanąć bosymi stopami pod przymiarem! Do pomiarów, szczególnie dzieci, trzeba

Rozdział 5

21

zdjąć jak najwięcej ubrań. Dzięki temu łatwiej ocenić, czy mierzony przybrał wymaganą postawę, a to ma duże znaczenie w czasie mierzenia dzieci. Często w gabinecie lekarskim lub antropologicznym dziecko jest mierzone po rozebraniu się, a rodzice tylko po zdjęciu marynarek, żakietów, kurtek, grubych swetrów. Wynika to z chęci zaoszczędzenia rodzicom kłopotliwego rozbierania się, na które mogli nie być przygotowani. Natomiast dziecko zawsze powinno przystępować do pomiaru po zdjęciu ubrania, tak aby pozostało tylko w bieliźnie. W warunkach domowych łatwo jest przygotować się do pomiaru wysokości ciała, natomiast wybierając się na wizytę lekarską trzeba zaplanować strój. Najlepiej wybrać takie ubrania, które łatwo można zdjąć!

Po skonstruowaniu domowego stanowiska pomiaru wysokości ciała można zacząć mierzenie. Ważny jest każdy krok, każdy etap! Zaczynamy od ustawienia mierzonej osoby we właściwej pozycji, nazywanej antropometryczną lub frankfurcką. Osoba badana powinna stać w pozycji wyprostowanej, ale swobodnej, w żadnym razie nie starać się udawać żołnierza na warcie, wyprostowanego jak przysłowiowa struna. Nie należy wspinać się na palce, zadzierać głowy ku górze. Głowa powinna być trzymana prosto, tak aby broda nie była zbyt przygięta do szyi, ani zbyt uniesiona ku górze, wzrok skierowany przed siebie, na wprost, tak jakby mierzony patrzył przed siebie na punkt umieszczony na przeciwległej ścianie. Ręce powinny być spuszczone swobodnie wzdłuż tułowia, a nogi wyprostowane bez przesadnego napięcia. Stopy powinny być w sposób naturalny oparte na podłodze, nieco rozsunięte względem siebie z przodu, pięty złączone. Oznacza to, że obrys stóp na podłodze przypomina literę V. Można zaznaczyć na podłodze miejsce, w którym należy zawsze stawiać stopy. Plecy powinny lekko przywierać do ściany, na której przytwierdzona została miarka pomiarowa. W przypadku młodszych dzieci może być potrzebna pomoc drugiej osoby, wówczas jeden z mierzących zajmuje się tylko dzieckiem, a drugi przykłada płytkę do szczytu głowy i odczytuje wynik.

Po ustawieniu mierzonego we właściwej pozycji do szczytu jego głowy przykłada się płytkę, a następnie przy pomocy ekierki sprawdza, czy między powierzchnią płytki i taśmy (ściany z przymocowaną miarką) zachowany jest kąt prosty. Płytka może być wykonana ze sklejki, tworzywa lub lekkiego metalu.

Jednak jeśli niczego takiego nie ma akurat pod ręką, to można użyć cienkiej książki w sztywnej oprawie. Osoba, która ma zdolności majsterkowicza, może na stałe połączyć płytkę z ekierką lub trójkątem wykonanym z tego samego materiału co płytka. Oczywiście, w takim przypadku należy zadbać, aby w czasie mocowania obu część został zachowany kąt prosty. Mając takie wyposażenie, łatwo przeprowadzić pomiar – wystarczy tylko przyłożyć płytkę do górnej powierzchni głowy (do czubka głowy). Dodatkowymi zaletami są wygodne trzymanie płytki i szybsze przeprowadzanie mierzenia, szczególnie ważne w przypadku kilkuletnich dzieci.

22

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Pomiar wykonuje się zawsze trzykrotnie i wobec tego trzeba zwrócić uwagę – przed rozpoczęciem kolejnego pomiaru – czy za każdym razem dziecko przyjmuje właściwą postawę ciała. Przy pierwszych pomiarach cała operacja może wydawać się trudna, ale kiedy nabiera się wprawy, to poszczególne czynności powtarzane będą automatycznie.

Ważne, aby małe dzieci najpierw oswoić z miarką i sposobem mierzenia wysokości ciała. Nie przeprowadzać pomiaru wbrew dziecku, na siłę. Należy podkreślić, że w gabinecie specjalisty, szczególnie jeśli przyjeżdżamy z daleka na konsultację, pomiar po prostu trzeba przeprowadzić, nawet jeśli dziecko energicznie protestuje. Ale specjaliści są na to przygotowani. Natomiast w warunkach domowych nic nas nie pogania i nie ma znaczenia, czy pomiar wykonamy dziś, czy za 2 lub za 3 dni. Mierzenie nie może budzić strachu u dziecka, nie może być karą! Jeśli dziecko płacze, jest niespokojne i nie jest w stanie ani przez chwilę stać w jednej pozycji, to nie pozostaje nic innego jak zrezygnować z przeprowadzenia pomiaru. W warunkach domowych nie wolno mierzyć dziecka z użyciem siły, ani próbować przy pomocy kilku osób utrzymać jego ciała w wyprostowanej pozycji. Pomiar przeprowadzony w takich warunkach nie będzie miał większej wartości, będzie obciążony znacznym błędem.

Lepiej jest wówczas zrezygnować i pomyśleć, w jaki sposób uczynić z pomiaru wspólną zabawę. Można na przykład mierzyć przez kilka dni kogoś z domowników – jedno z rodziców lub rodzeństwo – tak, aby mierzenie stało się dla dziecka zwykłą domową czynnością. Dopiero kiedy mierzenie wysokości ciała nie będzie odbierane przez dziecko jako czynność nieprzyjemna, to możemy być pewni, że otrzymywane wyniki będą odzwierciedlały przebieg wzrastania.

Pamiętajcie, żeby zawsze natychmiast po przeprowadzeniu pomiaru zapisać wynik i datę mierzenia. Wynik powinien zawierać liczbę cm i mm, np. 123,4 cm (123 cm i 4 mm) w dniu 02.03.2018. Nie należy zaokrąglać wyniku pomiaru do pełnej wartości, czyli wynik 123,4 cm, to nie 123 cm, a wynik 123,8 cm, to nie 124 cm. Zapisując wynik pomiaru wzrostu, najlepiej zanotować od razu także masę ciała, czyli wynik ważenia. W wielu domach jest waga łazienkowa, czasem mniej dokładna niż waga osobowa (lekarska), jednak jeśli zawsze posługujemy się tym samym urządzeniem, to śledzenie zmian masy ciała będzie wiarygodne.

Zdarza się nawet i w publikacjach naukowych, że wymiary ciała są określane niedostatecznie dokładnie, a nawet wyłącznie na podstawie deklaracji osób badanych, czyli odpowiedzi na pytanie „ile ważysz i mierzysz”. Jeśli do oceny wzrastania dziecka chcemy wykorzystać wiedzę o wysokości ciała rodziców i krewnych, to nie mamy innego wyjścia, jak wszystkich starannie zmierzyć i zważyć. Spróbujcie sobie przypomnieć, kiedy byliście ostatni raz mierzeni. Być

Rozdział 5

23

może miało to miejsce dawno temu, może jeszcze szkole? A przecież od tego czasu minęło parę lat. Czy jesteście wobec tego pewni, że znacie wysokości swojego ciała? Być może utożsamiacie wysokość ciała z wymiarem, który podajecie sprzedawcy wybierając ubrania w sklepie.

Po zmierzeniu wysokości ciała należy natychmiast wejść na wagę. Określenie masy ciała, potocznie wagi ciała, wydaje się czynnością prostą. A jednak, jak każdy pomiar przeprowadzany u człowieka, tak i zważenie wymaga pewnych przygotowań. Przede wszystkim zbadajmy, czy domowa waga jest dostatecznie dokładna! Można to zrobić za pomocą odważników lub sprawdzając, jaki wynik wskaże po położeniu na niej jakiegoś przedmiotu, uprzednio zważonego na elektronicznej wadze w sklepie. Jeśli nasza waga okazała się wiarygodna, to należy się jeszcze tylko upewnić, czy miejsce, w którym będziemy przeprowadzać pomiary ma równą podłogę. Waga nie może się kiwać ani przesuwać w czasie ważenia. Najlepiej pomiar masy ciała przeprowadzać o tej samej porze dnia, na przykład rano i po oddaniu porannej porcji moczu. Osoba ważona powinna wejść na wagę w samej bieliźnie, zawsze bez butów! Wynik pomiaru zapisujemy z równą starannością, co wynik ważenia, czyli z dokładnością do jednego miejsca po przecinku, np. 23,7 kg. Tak jak nie należy zaokrąglać wyniku pomiaru wysokości ciała, tak samo nie należy zaokrąglać wyniku ważenia.

W przypadku posługiwania się wagą zaopatrzoną w elektroniczny wyświetlacz, wynikiem pomiaru będzie liczba odczytana po kilku sekundach pozostawania osoby ważonej w bezruchu. Ma to szczególne znaczenie w przypadku najmłodszych dzieci, zazwyczaj ruchliwych. Czasami wygodniej jest zważyć się dwukrotnie, raz z dzieckiem na rękach, a potem bez dziecka.

Wynik pomiaru masy ciała powinien zostać zinterpretowany, czyli oceniony.

Błędem jest posługiwanie się pojęciem należnej masy ciała, czyli przypisywanie każdemu tej samej „optymalnej” masy ciała, uwzględniając tylko płeć i wiek.

Pamiętajmy, że wynik pomiaru masy ciała należy odnosić do wysokości ciała, a nie wyłącznie do wieku, a wobec tego ważenie i mierzenie powinny być zawsze przeprowadzane razem. Najlepiej ocenę masy ciała względem wysokości ciała pozostawić specjaliście – lekarzowi lub antropologowi.

Zwyczaj mierzenia i zapisywania ile danego dnia wynosiła wysokość oraz masa ciała można przyrównać do funkcji strażnika czuwającego nad prawidłowym rozwojem dziecka. Zadaniem strażnika jest zaalarmować rodziców, jeśli tylko wzrastanie dziecka okaże się wyraźnie gorsze niż rówieśników. Dla kontrolowania przebiegu wzrastania dzieci rodzice nie potrzebują specjalnych umiejętności. Wystarczy, że co 6 miesięcy sami zmierzą dziecko i zapiszą wynik pomiaru, a przy okazji najbliższej wizyty u lekarza poproszą o ocenę postępów we wzrastaniu. Jeśli przyrost wysokości ciała okazuje się zbyt mały, to zawsze

24

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

należy rozpocząć poszukiwania przyczyn wzrastania wolniejszego niż u rówieśników. Poszukiwanie nie musi oznaczać natychmiastowego wykonywania skomplikowanych badań medycznych. Zazwyczaj wyjaśnianie przyczyn spowolnienia wzrastania zaczyna się od… ponownego starannego zmierzenia dziecka. Nie irytujmy się, jeśli lekarz po zbadaniu dziecka i zebraniu wywiadu ograniczy się do obserwacji szybkości wzrastania przez kilka miesięcy i nie zleci od razu wykonania badań dodatkowych. Często sam szczegółowy wywiad na temat wzrastania rodziców, rodzeństwa dziecka, a także dziadków, cioć i wujków pomaga w ustaleniu przyczyn niedostatecznego wzrastania.

Dla przyszłości dziecka rosnącego wyraźnie gorzej niż rówieśnicy nie ma nic gorszego niż zlekceważenie ostrzeżeń strażnika wzrostu, powiedzenie „nie ma powodu do obaw, przecież kiedy zacznie dojrzewać to wyrośnie” lub „każde dziecko rozwija się inaczej, poczekajmy”. Czekać z całą pewnością nie należy!

Przy czym nie należy mylić świadomej obserwacji wzrastania z niedostrzeganiem niskorosłości. Świadome, zaplanowane obserwowanie wzrastania przez okres 6 miesięcy jest częścią procesu różnicowania przyczyn niskorosłości, natomiast odwlekanie skierowania dziecka do specjalisty oznacza utratę czasu potrzebnego na rośnięcie, czasu, który jest unikalny w życiu każdego człowieka. To zaledwie nieco ponad 10 lat, w czasie których decyduje się ile będzie wynosiła wysokość ciała w dorosłości. Każdy rok lekceważenia ostrzeżeń „strażnika rozwoju” zmniejsza szanse na zbliżenie się pod względem wysokości ciała do innych dziewcząt i chłopców. Te dzieci wkrótce staną się młodymi kobietami i młodymi mężczyznami szukającymi miejsca w społeczeństwie. Niestety, w wielu przypadkach osobie wyróżniającej się niskim wzrostem – niskorosłością – z trudem przychodzi znalezienie pożądanego miejsca wśród osób od niej wyższych. Wielu niskorosłych uważa, że mogliby osiągnąć więcej, gdyby tylko byli wyżsi. I niestety czasami maja rację!

Mierzyć czy ważyć… oto jest pytanie! Skąd powstał dylemat mierzyć, czy ważyć?

Historycznie starszy jest zwyczaj mierzenia, a pierwszy udokumentowany zapis przebiegu wzrastania od okresu dzieciństwa do dorosłości sporządził pewien francuski arystokrata w czasach poprzedzających rewolucję francuską.

Książę de Montbeillard w latach 1759–1777 systematycznie mierzył syna, a de Buffon, jego przyjaciel, także książę ale i zarazem badacz, opublikował ten pierwszy znany na świcie zapis świadomego śledzenia przebiegu wzrastania człowieka. A zatem zwyczaj robienie na framudze drzwi kolejnych kresek upamiętniających wzrastanie dzieci ma historyczne i naukowe korzenie! Choć, jak już wspomniano wcześniej, dokonywanie pomiarów w drzwiach nie jest wskazane.

Rozdział 5

25

Kształtowanie się dyscypliny naukowej zajmującej się w sposób zorganizowany i w pełni świadomy zagadnieniami wzrastania nastąpiło dopiero w XIX w.

Fundament zbudowali Francuzi – najpierw profesor Paul Broca (1824–1880), a ok. 1919 r. Paul Godin, lekarz w szkole dla chłopców. Jednak dopiero działalność Anglika, profesora Jamesa M. Tannera (1920–2010), przyczyniła się do pełnego zrozumienia, jakie korzyści rodzice i lekarze czerpią z systematycznie przeprowadzanych pomiarów dzieci i młodzieży. Na podkreślenie zasługuje fakt, że zaledwie od nieco ponad pół wieku jesteśmy w pełni świadomi, jak ważne jest śledzenie przebiegu wzrastania dzieci. I być może z tego powodu zwyczaj systematycznego mierzenia wysokości ciała dzieci nie jest dostatecznie rozpowszechniony. Trudno wskazać przyczyny takiego stanu rzeczy.

Za jedną z nich można uważać zauroczenie wagą! Wraz z innymi atrybutami nowoczesności waga osobowa, nazywana często lekarską, wkroczyła na scenę dopiero na początku XX w. Możliwość zważenia chorego była 100 lat temu oznaką postępu i właściwej troski lekarza.

Pomiary podstawowych wymiarów ciała – ważenie i mierzenie człowieka – mają odrębną historię. Wagami posługiwali się już około 7 tysięcy lat temu starożytni Egipcjanie, natomiast takie, na których można zważyć człowieka skonstruowano całkiem niedawno. XIX w. można nazwać stuleciem ważenia, gdyż w lipcu 1845 r. Francuz Joseph Beranger opatentował nowatorski wówczas system ważenia różnorodnych towarów i wkrótce wagi według jego pomysłu produkowano w wielu wytwórniach na świecie, także na terenach polskich, m.in. w Warszawie i w Lublinie (fabryka Hessa, po II wojnie światowej przekształcona w Lubelską Fabrykę Wag). Na przełomie XIX i XX w. zaczęto przygotowywać się do produkcji urządzeń do dokładnego ważenia ludzi na potrzeby kliniczne i naukowe, m.in. w hamburskiej firmie Seca (działającej do dziś firmie rodzinnej założonej w 1840 r.). W początkach XX w. postęp w konstruowaniu wag osobowych, które wkrótce zaczęto nazywać lekarskim, był tak szybki, że już w latach 1912–14 Fin Arvo Ylppö mógł rozpocząć w Berlinie obserwacje nad masą ciała dzieci urodzonych przedwcześnie, ważących niejednokrotnie mniej niż 2000 g. Możliwość dokładnego zważenia wcześniaka była w tamtych latach rewolucyjną nowością, pomiarem dostępnym tylko w nielicznych szpitalach dziecięcych na świecie. A o uznaniu dziecka za donoszone lub urodzone przedwcześnie decydowano na podstawie… pomiaru długości ciała linijką. Jeśli noworodek okazywał się zbyt krótki, to uznawano go za wcześniaka, a jeśli był dostatecznie długi, to za dziecko donoszone. Profesor Ylppö dokonał rewolucyjnej zmiany w procedurach medycznych udowadniając, że precyzyjniejsze jest posługiwanie się oceną nie długości, a masy ciała noworodka. Dla osób żyjących w XXI w. zważenie noworodka z dokładnością do jednego grama – tak, tak, z dokładnością do jednego grama – jest czymś oczywistym, natomiast przed blisko

26

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

100 laty było wyrazem niebywałego postępu technicznego i naukowego.

Niestety mierzenie, czynność kojarzącą się od stuleci z poborem do wojska, potraktowano w początkach XX w. jako mało interesującą, zbyt mało postępową. Palmę pierwszeństwa zaczęło dzierżyć ważenie! Przekonanie, że ważenie jest ważniejsze niż mierzenie wysokości ciała (o znaczeniu ważenia) utrwaliło się zbyt mocno w powszechnej świadomości. Tymczasem skutki zaburzenie równowagi w posługiwaniu się obu pomiarami – wypromowanie ważenia przy jednoczesnym lekceważeniu znaczenia pomiaru wysokości ciała – odczuwamy nadal.

Wysiłki profesora Ylppö jeszcze w latach 30. poprzedniego wieku docenili eksperci Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej, zalecając lekarzom systematyczne ważenie noworodków i małych dzieci. A po powstaniu Światowej Organizacji Zdrowia jej eksperci, kierując się wytycznymi prof. Ylppö, zarekomendowali, aby noworodki ważące co najmniej 2500 gramów uznawać za donoszone. I tak oto nieświadomie wzmocniono przewagę pomiaru masy nad długością ciała. Nadal w świadomości wielu lekarzy i rodziców pokutuje przekonanie, że słuszne jest posługiwanie się graniczną wartością 2500 g dla oceny urodzeniowej masy ciała noworodka. Nadal zdarza się, że choć dziecko urodziło się mniejsze niż rówieśnicy, ale ważyło więcej niż 2500 g, to rodzice nie są dostatecznie dokładnie informowani o konieczności starannego śledzenia przebiegu jego wzrastania. I wobec tego nie będą domagać się sprawdzania, jak postępuje przyrost długości ciała. A jak wykazano, kluczowe są w takich przypadkach dwa pierwsze lata życia. Jeśli rodzice zadowolą się śledzeniem przybierania masy ciała dziecka, to mogą przeoczyć zbyt wolne wzrastanie.

Pojedynek między mierzeniem i ważeniem wygrała waga (urządzenie do ważenia). I niestety wygrywa go nadal! Waga okazała się urządzeniem powszechnie dostępnym, łatwym w użyciu. Bez wątpienia niemowlę i małe dziecko łatwiej jest zważyć niż zmierzyć. A do tego jeszcze powszechne przekonanie, że jeśli dziecko ma apetyt, to jest zdrowe. Dobre odżywianie dziecka to grunt! I oczywiście zawsze kiedy jesteśmy w gabinecie lekarza, to nasze dziecko jest ważone. Może jednak wystarczy tylko co pewien czas ważyć dzieci? Otóż nie! Trzeba je najpierw starannie zmierzyć, następnie zważyć i na koniec koniecznie porównać, czy masa jest odpowiednia do długości, a u starszych dzieci do wysokości ciała. Podkreślenia, i to z naciskiem, wymaga fakt, że niewiele wynika z samego tylko zważenia dziecka, czy osoby dorosłej.

Dowiemy się co najwyżej, że od poprzedniej wizyty u lekarza lub od poprzedniego domowego ważenia masa ciała dziecka zwiększyła się o kilka kilogramów. Nie będziemy natomiast wiedzieć, czy przyrost masy ciała jest właściwy, czy może zbyt mały lub zbyt duży! Dopiero gdy odniesiemy masę do wysokości ciała, czyli określimy proporcje między masą a wysokością ciała

Rozdział 5

27

(proporcje wagowo-wzrostowe) – to zrobimy pierwszy krok do opisania przebiegu rozwoju fizycznego dziecka.

Udowodniono, że z dwóch opisanych powyżej podstawowych pomiarów ciała – wysokości i masy – pierwszy wyróżnia się małą podatnością na czynniki zewnętrzne, drugi wyjątkowo dużą. To jeden z powodów dla uznania wysokości ciała za wymiar dominujący, do którego należy odnosić masę ciała. Oba pomiary są ważne dla kontroli przebiegu rozwoju fizycznego dziecka i zawsze oba powinny być oznaczane w tym samym czasie. Wyniki obu pomiarów stworzą harmonijną całość – solidny fundament wiedzy o zdrowiu dziecka – tylko pod warunkiem, że zostaną porównane ze sobą.

Prawidłowo przebiegający proces wzrastania jest wynikiem wykorzystywania przez organizm tzw. potencjału genetycznego. To suma działania nieznanej nam jeszcze liczby genów, a szczególnie wzajemnej współpracy między różnorodnymi genami. Wszystkie geny znajdujące się na poszczególnych chromosomach człowieka zostały już stosunkowo dawno opisane, natomiast ich wzajemne relacje w wielu przypadkach pozostają nadal tajemnicą. Na dodatek okazało się, że poza kodem genetycznym (sekwencją nukleotydów), o tym, jak będzie wyglądał i funkcjonował organizm decyduje w znacznym stopniu tzw. „drugi kod” genetyczny – zapis epigenetyczny. W większości przypadków nie mamy jakiegokolwiek wpływu na sposób, w jaki informacje zapisane w genach poszczególnych dzieci pokierują wzrastaniem ich ciał. Wiemy natomiast, że u większości dzieci wzrost ostateczny (inaczej końcowy, wysokość ciała osoby, która już nie rośnie) będzie prawidłowy – ani zbyt niski, ani zbyt wysoki.

Jednocześnie zakłada się, że 3% populacji, zamieszkującej pewien obszar, uzyska końcową wysokość ciała wyróżniająco niższą, a 3% wyróżniająco wyższą od pozostałych. Pierwszych określa się jako osoby niskorosłe, drugich jako wysokie, przy czym od wieków niskorosłość postrzegana jest jako rodzaj ułomności, a wysokorosłość jako atut. W obu przypadkach taki sposób myślenia jest daleki od rzeczywistości. Osoby wysokorosłe, podobnie jak wyróżniająco niskie, także wymagają starannej oceny lekarskiej, a niejednokrotnie specjalistycznego leczenia. Potoczne traktowanie szczególnie wysokiej dziewczyny lub chłopca jako szczęściarzy, bo mogą zrobić karierę modelki lub koszykarza, jest zwyczajnie niemądre. Warto pamiętać, że wiele osób szczególnie wysokorosłych napotyka w życiu na różnorodne utrudnienia, z którymi nie borykają się osoby o przeciętnej wysokości ciała. Od pewnego czasu zwiększa się zainteresowanie naukowców problemami osób wysokorosłych, ale nadal główną uwagę skupia się na niskorosłości, jako objawu mogącego świadczyć o występowaniu poważnej choroby i pogarszającego jakość życia. Udowodniono, że proces wzrastania mogą zaburzać nieprawidłowości w ukształtowaniu materiału genetycznego (nieprawidłowa budowa i/lub liczba chromosomów przekazanych

28

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

przez rodziców), niektóre ciężkie choroby przewlekłe (np. nerek), poważne skrzywienia i choroby kręgosłupa, zbyt wczesne wystąpienie dojrzewania płciowego, a sporadycznie również szczególnie złe warunki dla rozwoju psychicznego dziecka.

Jedynym znanym sposobem gromadzenia danych umożliwiających kontrolowanie przebiegu wzrastania jest systematyczne mierzenie wysokości ciała.

Powtarzane co pół roku pomiary obrazują przebieg wzrastania, umożliwiają wykreślenie linii wzrostu. Wykazano, że zazwyczaj linia wzrastania już od pierwszych lat życia odzwierciedla właściwe danemu dziecku miejsce względem rówieśników. Mówimy, że dziecko plasuje się w określonym kanale centylowym na siatce centylowej. Zjawisko to występuje także u dziewcząt z zespołem Turnera, które zazwyczaj od wczesnego dzieciństwa wzrastają wolniej niż rówieśniczki. Większość dzieci w czasie wzrastania pozostaje w tym samym kanale centylowym, mówi się, że nie zmieniają kanału centylowego. Dopiero pod wpływem skoku wzrostowego, w okresie dojrzewania płciowego dochodzi do przejściowego, fizjologicznego zwiększenia szybkości wzrastania i zmiany pierwotnego kanału centylowego. Z tego powodu zakorzenił się błędny i szkodliwy pogląd, że niskorosłe dziecko „dogoni” rówieśników w okresie skoku pokwitaniowego. Tak korzystny przebieg wzrastania niskorosłego dziecka zdarza się tylko sporadycznie. Należy dodać, że niewielki skok pokwitaniowy jest odnotowywany u niektórych dziewcząt z zespołem Turnera, ale nie prowadzi do zasadniczo korzystnej zmiany. Natomiast u każdego dziecka niepokój powinno budzić nagłe opadanie lub wznoszenie się linii wzrostowej wykreślanej na siatce centylowej. Szybkie zmiany linii wzrostu u kilkuletnich dzieci zazwyczaj oznaczają pojawienie się poważnej choroby i wymagają pilnego skierowania do specjalisty, najlepiej endokrynologa, pediatry.

Wyniki pomiaru masy i wysokości ciała powinny zostać zinterpretowane poprzez odniesienie do norm populacyjnych wymiarów ciała oraz wcześniejszych wyników. Często analizę rozpoczyna się od określenie wieku wzrostowego.

Co to takiego? Otóż przy pomocy tabel norm wysokości ciała lub siatki centylowej ustala się wiek odpowiadający wysokości ciała. Wyjaśnimy to na przykładzie dziewczynki, która została zmierzona w dniu szóstych urodzin. Okazało się, że ma 110,0 cm. Tymczasem średnia wysokość ciała dziewcząt sześcioletnich wynosi 116,7 cm według norm opracowanych prawie 20 lat temu przez Iwonę Palczewską i Zofię Niedźwiecką. Po sprawdzeniu wyniku pomiaru w tabelach norm lub na arkuszu siatki centylowej można zauważyć, że wysokość 110 cm odpowiada średniej wysokości ciała pięciolatki. Oznacza to, że ta sześcioletnia dziewczynka ma wiek wzrostowy pięciolatki, Dlatego sprawdzając, czy masa jej ciała jest odpowiednia do wysokości ciała odwołamy się do norm dla pięciolatek, a nie sześciolatek. Średnia masa ciała pięciolatek jest

Rozdział 5

29

o nieco ponad dwa kilogramy mniejsza niż sześciolatek. Jeśli dziecko jest niższe niż przeciętny rówieśnik, to także jego masa ciała powinna być mniejsza niż masa przeciętnego rówieśnika.

Oceniając wymiary ciała dzieci trzeba pamiętać, że poza średnią dla danego wieku jest jeszcze zakres. I tak, wysokość ciała sześcioletniej polskiej dziewczynki wynosi średnio 116,5 cm, a zakres dla sześciolatek od 107,5 cm do 127,5 cm. Oczywiście zdarzają się sześciolatki nie mieszczące się w tym zakresie. To przypadki niskorosłości i wysokorosłości. Podobnie jest z masą ciała, której norma dla sześciolatek zawiera się w przedziale od 16,3 kg do 29 kg.

Wobec tego samodzielne ustalenie, czy masa ciała dziecka jest właściwa do wysokości ciała i wieku nie jest łatwe. Najlepiej zwrócić się o pomoc do pediatry.

Pomiar masy ciała, poza wyjątkowymi i uzasadnionymi przypadkami, nie powinien być ponawiany zbyt często, a z pewnością nie codzienne. Te ogólne zasady odnoszą się także do dziewcząt z zespołem Turnera. Dzieci i młodzież bez nadwagi wystarczy ważyć, co 3–6 miesięcy. Zwiększenie częstotliwości jest wskazane gdy wynika z zaleceń lekarza lub w przypadkach nadmiernego chudnięcia czy szybkiego otłuszczania się. Natomiast w przypadkach nadmiernego przyrostu masy ciała, co zazwyczaj oznacza nadmierne odkładanie tłuszczu w organizmie, nieocenione jest badanie składu ciała. Od kilku lat dostępne są w sklepach wagi wyposażone dodatkowo w analizator składu ciała. Takie urządzenie szacuje zawartość tłuszczu i wody w organizmie na podstawie oporu tkanek dla prądu elektrycznego. Stąd nazwa tej metody szacowania składu ciała – bioelektroimpedancja (bioimpedancja, BIA). Poza metodą BIA do oceny składu ciała używa się jeszcze kilku innych sposobów, ale wszystkie one wymagają specjalistycznego sprzętu i specjalistów do jego obsługi. Atrakcyjność metody BIA, wynikająca z łatwości obsługiwania, spowodowała, że w sprzedaży jest wiele modeli, proponowanych przez różnych producentów. Należy pamiętać, że aby móc prawidłowo porównywać wyniki zawartości tłuszczu w składzie ciała pomiaru trzeba dokonywać tym samym modelem urządzenia. Podkreślenia wymaga fakt, że domowe analizatory składu ciała nie są przyrządami lekarskimi i zazwyczaj trudno oceniać ich dokładność. Przed posłużeniem się wybranym modelem analizatora składu ciała zawsze należy sprawdzić, czy urządzenie jest przystosowane do pomiarów zawartości tłuszczu u dzieci.

A jeśli tak, to od jakiego wieku. Wydaje się uzasadnione, aby w przypadku korzystania z domowego analizatora składu ciała wynik pomiaru traktować wyłącznie, jako wskazujący na tendencję w otłuszczeniu. W przypadku uzasadnionej potrzeby śledzenia zmian otłuszczenia należy korzystać z urządzeń przeznaczonych do użytku klinicznego.

30

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Jak przebiega analiza składu ciała przeprowadzana za pomocą urządzenia BIA? Zacznę od podkreślenia, że większość producentów opisuje w instrukcji obsługi, jakie warunki należy spełnić przed rozpoczęciem pomiaru. Koniecznie pamiętajmy, że analiza składu ciała wymaga takiego samego przygotowania jak pomiar masy ciała: zdejmujemy wierzchnie ubrania, zegarek, odkładamy na bok telefon komórkowy. Pierwszym etapem analizy składu ciała jest zważenie.

Po wejściu na wagę i uruchomieniu programu oceny składu ciała następuje kilkusekundowy przepływ prądu elektrycznego przez organizm, czego badany nie odczuwa. Urządzenie mierzy i analizuje opór tkanek. Tłuszcz zawarty w organizmie stawia duży opór dla przepływu prądu, natomiast większa część ludzkiego ciała tylko niewielki, gdyż składa się nawet w ¾ z wody. Dlatego czym większy opór stawiany przepływającemu prądowi, tym więcej tłuszczu w ciele.

Wynikiem pomiaru składu ciała jest przede wszystkim oszacowanie, ile kilogramów tłuszczu i wody zawiera. Po odjęciu od całkowitej masy ciała masy tłuszczu dowiadujemy się, ile waży beztłuszczowa masa ciała, co niektórzy błędnie oceniają jako masę mięśni szkieletowych. Mimo wysiłków producentów za pomocą metody bioimpedancji nie można dostatecznie dokładnie rozróżnić, ile ważą mięśnie szkieletowe, a ile narządy wewnętrzne – wątroba, nerki, płuca i inne. Co prawda, niektórzy producenci twierdzą, że ich urządzenia szacują masę mięśni szkieletowych, ale z punktu widzenia anatomii i fizjologii człowieka lepiej jest pozostawać sceptycznym wobec takich deklaracji.

Znacznie ważniejsze od szacowania masy mięśni szkieletowych jest określanie zawartości tłuszczu wewnątrzbrzusznego, szczególnie w epoce przekarmiania i niedostatku aktywności fizycznej. Coraz częściej analizatory składu ciała są wyposażone w funkcję oceny segmentowej, co oznacza, że umożliwiają oszacowanie zawartości tłuszczu gromadzonego w tułowiu, czyli tłuszczu wewnątrzbrzusznego, nazywanego także wisceralnym. Czym więcej czasu spędzamy siedząc, tym więcej tłuszczu wewnątrzbrzusznego gromadzimy i tym większe staje się ryzyko wystąpienia chorób cywilizacyjnych – zaburzeń tolerancji glukozy, a nawet cukrzycy typu 2 czy chorób układu krążenia.

Jak już wiadomo, dokładność domowych analizatorów składu ciała, a nawet niektórych nieco droższych modeli jest ograniczona, a wyniki pomiarów z wykorzystaniem urządzeń różnych producentów, a nawet różnych modeli tego samego wytwórcy, zazwyczaj różnią się. Wiadomo również, że nie wszystkie aparaty umożliwiają badanie składu ciała u dzieci. Większość producentów określa, od jakiego wieku ich urządzenie umożliwia analizowanie skład ciała dzieci. Dla osób zainteresowanych zagadnieniem analizy składu ciała wspomnę tylko, że takie badanie jest możliwe nawet u noworodków, jednak wymaga specjalistycznej i kosztownej aparatury.

Rozdział 5

31

Na potrzeby obiektywnej oceny rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży, co pewien czas opracowywane są normy wysokości, masy ciała oraz wielu innych wymiarów ciała, takich jak obwód głowy, klatki piersiowej, długość tułowia, stóp, kończyn. Normy mogą być regionalne – np. wspomniane wcześniej warszawskie opracowane przez Iwonę Palczewską i Zofię Niedźwiecką – lub narodowe, odnoszące się do dzieci i młodzieży zamieszkującej dany kraj.

Na przełomie XX i XXI w. Światowa Organizacja Zdrowia przedstawiła globalne, uniwersalne normy wymiarów ciała noworodków i dzieci. Należy podkreślić, że do opracowania regionalnych lub narodowych norm wymiarów ciała konieczne jest przeprowadzenie tysięcy pomiarów dzieci, począwszy od noworodków, aż do osób co najmniej 18-letnich. Po zmierzeniu dostatecznie dużej liczby dzieci można uznać, że reprezentują one całą populację krajową lub populację danego regionu i opracować zbiór norm odzwierciedlających wymiary ciała dla takiej zbiorowości. Powstaje wówczas możliwość odnoszenia wyniku pomiaru jednostki (jednego dziecka) do całej zbiorowości zamieszkującej dany region lub kraj. Oczywiście zawsze uwzględnione są płeć i wiek. Dysponowanie normami – ważnym narzędziem dla lekarza – jest niezbędne do wypowiadania się na temat przebiegu rozwoju fizycznego poszczególnych osób, zarówno dzieci, jak i dorosłych. Należy z całą mocą podkreślić, że z samego faktu zmierzenia lub zważenia NIC jeszcze nie wynika. Sens trudowi pomiaru nadaje wyłącznie sprawdzenie, jak wysokość i masa ciała wypada na tle innych osób tej samej płci i na tle równolatków tej samej płci! Taki zabieg nazywa się odniesieniem wyniku pomiaru do norm populacyjnych. Auksolodzy – następcy wspomnianego wcześniej profesora Tannera – idą jeszcze dalej i uważają, że dopiero allometryczne badanie zależności, czyli różnic w proporcjach budowy ciał, poprawnie opisuje przebieg rozwoju fizycznego. Jednak aby nie komplikować nadmiernie opisywanego zagadnienia, pozostawmy na boku zależności allometryczne.

Liczba wszystkich członków danej zbiorowości wynosi 100%, a jej podział na klasy umożliwia przedstawienie zakresu zróżnicowania cech ludzkiego ciała.

Przyjęto dzielić zbiorowość na przedziały (klasy) ustanawiane w taki sposób, aby w każdej znalazły się osoby, u których dana cecha jest podobna. Zakłada się (według zasady rozkładu normalnego i krzywej Gaussa), że w populacji jest 3% osób, u których dana cecha jest najmniejsza i 3%, u których jest największa (przedział od 97 do 100%). Pozostali pod względem danej cechy sytuują się w przedziałach między 3 i 10%, między 10 i 25%, między 25 i 50%, między 50 i 75% oraz między 75 i 97%. Taki rodzaj podziału zbiorowości nazwano centylowym. Każdy jeden procent zbadanej populacji odpowiada jednemu centylowi.

Zawsze też obliczana zostaje wartość średnia dla poszczególnych cech oraz wartość środkowa 50. centyla. Następnie badacze wykreślają – dawniej na papierze milimetrowym, a obecnie przy pomocy programów komputerowych

32

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

– linie przyrostu wysokości i masy ciała (podobnie i innych cech) oddzielające poszczególne przedziały od siebie. W ten sposób powstaje siatka centylowa, a na niej linie dla 3, 10, 25, 50, 75 i 97 centyla. Siatki centylowe można opracować dla dowolnego wymiaru ciała, np. obwodu głowy lub długości tułowia. Przedziały zawarte między poszczególnymi liniami nazywa się kanałami centylowymi. Przedział między linią 3 i 97 centyla wyznacza wartości obejmujące większość zbiorowości, co odzwierciedla jednocześnie zakres zmienność danej cechy w populacji. Zazwyczaj przyjmuje się, że wartości między 3 i 97 centylem są prawidłowe. Natomiast wartości zawarte między 25 i 75 centylem uznaje się za najczęściej występujące w danej populacji i jednocześnie za najkorzystniejsze w rozwoju fizycznym. Podkreślenia wymaga, że w przypadku zbytniego zbliżenia się jednego czy więcej wymiarów ciała do linii 3 centyla należy być czujnym i poszukiwać przyczyn wolnego przyrostu wysokości i/lub masy ciała.

Siatki centylowe zawsze opracowywane są według jednego wzorca graficznego złożonego z osi poziomej i pionowej. Na osi poziomej odczytywany jest wiek w miesiącach i latach, a niekiedy tygodniach. Natomiast na osi pionowej odwzorowane są wartość danej cechy – np. wysokość ciała wyrażona w centymetrach, masa ciała w kilogramach. Na przecięciu linii wyznaczonych przez wiek badanego (np. 7 lat i 3 miesiące) i wynik pomiaru danej cechy (np. wysokości ciała wynosi 125,3 cm) odczytywany jest właściwy centyl. W ten sposób oznaczana zostaje pozycja centylowa badanego. Zaletą posługiwania się siatkami centylowymi są łatwość i szybkość określenia pozycji centylowej oraz możliwość zaznaczenia pozycji centylowej po kolejnym pomiarze. Zaznaczanie pozycji centylowych po każdym kolejnym pomiarze (zalecane powtarzanie co 6 miesięcy) umożliwia dokładne śledzenie przebiegu rozwoju fizycznego, zarówno prawidłowo, jak i nieprawidłowo rosnącego dziecka. Natomiast jeśli pomiary wykonywano sporadycznie i w nieregularnych odstępach, to tak wykreślana krzywa wzrostu będzie niedostatecznie odwzorowywała przebieg wzrastania.

Jak już wiadomo siatki centylowe opracowywane są zazwyczaj na podstawie pomiarów dzieci i młodzieży zamieszkującej określony obszar – region, kraj.

Ale mogą być także opracowywane dla osób z określoną chorobą, np. z zespołem Turnera. Od pewnego czasu niezmiernie trudno jest opracować siatkę centylową wysokości ciała dla dziewcząt z zespołem Turnera. Z jakiego powodu? Obecnie mamy niewielką liczbę dziewcząt wzrastających spontanicznie, gdyż większość jest leczona preparatami hormonu wzrostu, co oznacza, że ich wzrastanie stymuluje lek.

U dzieci należących do 2–3% najniższych w populacji posługiwanie się miarą centylową nie pozwala na dostatecznie dokładne ocenienie stopnia niedoboru

Rozdział 5

33

wzrostu. Skala centylowa staje się wówczas bezużyteczna. Dotyczy to również 2–3% najwyższych lub najwięcej ważących dzieci. W takich przypadkach lekarze stosują inny sposób przedstawiania, jak dalece dziecko różni się od rówieśników. Wykorzystywana jest w tym celu średnia wartość danej cechy w populacji generalnej oraz wartość jednego odchylenia standardowego od średniej. Po przekształceniu wyniku pomiaru za pomocą wartości średniej dla danej cechy znikają centymetry lub kilogramy! Już nie trzeba sprawdzać w tabelach norm, czy wysokość ciała dziecka wynosząca np. 126,8 cm jest właściwa, czy też nie. Wystarczy powiedzieć, że wysokość ciała została określona na np. 0,6 odchylenia standardowego. To znakomity sposób komunikowania się specjalistów między sobą. Wyobraźmy sobie, że lekarz prosząc innego specjalistę o zbadanie pacjenta, podaje mu wiek i podstawowe wymiary ciała.

Bez względu na to, czy konsultant ma do czynienia z dzieckiem, czy z dorosłym, nie zna na pamięć wartości norm populacyjnych dla różnorodnych wymiarów ciała. Musi wobec tego sprawdzić w książce lub komputerze, co zabiera trochę czasu. Ale wystarczy, że kierujący na konsultację określi wymiary ciała w jednostkach odchylenia standardowego i wszystko jest od razu jasne! Jeśli wysokość i masa ciała pacjenta mieszczą się między wartościami minus jeden (-1,0) i plus jeden (1,0) odchylenia standardowego, to są idealne, prawidłowe. Jeśli mieszczą się w zakresie od minus dwa (-2,0) do plus dwa (2,0) odchylenia standardowego, to konsultant otrzymuje wiadomość, że wymiary ciała badanego odpowiadają tak zwanemu szerokiemu zakresowi populacyjnemu, co w uproszczeniu oznacza, że nie są ani zbyt małe, ani zbyt duże.

Natomiast jeśli na konsultację zostanie skierowane dziecko, którego wysokość ciała została określona na mniej niż minus trzy (-3,0) odchylenia standardowe, to od razu wiadomo, że ma głęboki niedobór wzrostu. Najlepiej kiedy wartości odchylenia standardowego dla wysokości ciała i masy ciała są podobne, co świadczy o harmonijnym rozwoju fizycznym. Natomiast w przypadku znacznych różnic – np. wysokości ciała -1,2 odchylenia standardowego, a masy ciała +3,5 odchylenia standardowego – posługiwanie się jednostkami odchylenia standardowego znacznie ułatwia ocenę skali dysproporcji. W tym ostatnim przykładzie badany waży o wiele za dużo względem wysokości ciała.

Należy podkreślić, że podając wymiary w sposób tradycyjny, wyłącznie w kilogramach i centymetrach, łatwo przeoczyć zaburzenie proporcji wagowo-wzrostowych.

34

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

LITERATURA 1. WHO: http://www.who.int/childgrowth/standards/weight_for_height/en/ [02.12.2018].

2. Wolański N., Organizacja i przeprowadzenie badań kontrolnych. Metody kontroli i normy rozwoju dzieci i młodzieży, Warszawa: PZWL, 1975.

3. Palczewska I., Niedźwiecka Z., Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej, „Medycyna Wieku Rozwojowego”, 2001; 5 (2, supplement 1), ss. 17–118.

4. Kułaga Z., Litwin M., Tkaczyk M., Palczewska I., Zajączkowska M., Zwolińska D., i inni., Polish 2010 growth references for school-aged children and adolescents, “European Journal of Pediatry”, 2011, 170(5), ss. 599–609.

Rozdział 5

35

Rozdział 6.

Objawy zespołu Turnera Andrzej Wiśniewski Systematyczne kontrolowanie wzrastania pomaga ocenić przebieg rozwoju fizycznego dziecka, co powoduje, że wykrycie przez lekarza lub rodziców zbyt wolnego przebiegu wzrastania niejednokrotnie prowadzi do rozpoznania Zespołu. W przypadku najmłodszych dziewcząt za rozpoznaniem zespołu Turnera mogą przemawiać zbyt małe przyrosty długości ciała już w pierwszym roku życia, to jest w okresie, kiedy szybkość wzrastania jest największa, większa nawet od obserwowanej u zdrowych dzieci w czasie skoku wzrostowego.

Rośnięcie we wczesnym dzieciństwie może być w tak poważnym stopniu zahamowane, że dziewczynka już w okresie przedszkolnym staje się wyraźnie niższa od rówieśniczek. Mimo, że między 5 a 10 rokiem życia średnia szybkość wzrastania dziewcząt jest mniejsza niż w pierwszych latach życia, to z wiekiem dziecka z zespołem Turnera różnica wysokości ciała względem zdrowych koleżanek bardziej uwidacznia się. Nie dziwi wobec tego, że to właśnie poszukiwanie przyczyn (w medycynie: różnicowanie) niskorosłości najczęściej prowadzi do wykrycia (rozpoznania) zespołu Turnera. Czasami może się oczywiście zdarzyć, że wzrastanie dziecka z zespołem Turnera nie ulega zahamowaniu lub jest tylko nieznacznie spowolnione. W takim przypadku rozpoznanie Zespołu może być trudniejsze, szczególnie kiedy zaniedbywano systematycznych pomiarów wzrostu. W pojedynczych przypadkach wzrastanie nie jest w ogóle zaburzone! Jeśli u tak rosnących dziewcząt nie występują wyraźne stygmaty Zespołu, to choroba może długo pozostawać niezauważana, a rozpoznanie następuje późno, zazwyczaj dopiero wobec braku objawów pokwitania. Zdarza się nawet, że zarówno wzrastanie, jak i pokwitanie przebiegają prawidłowo, a pierwszym objawem choroby jest zbyt wczesne ustanie miesiączek lub niemożność zajścia w ciążę. Spontaniczne pokwitanie, czyli takie, które wystąpiło bez wspomagania hormonalnego, jest odnotowywane u 1 osoby na 10 chorych na zespół Turnera. Wobec tego u dziewcząt z zespołem Turnera nie tylko wzrastanie, ale i przebieg dojrzewania płciowego (pokwitania) może być znacznie zróżnicowany! Ważne, aby nie zapominać, że chore mogą spontaniczne dojrzewać, a niektóre nawet zachodzić w ciążę. Jednocześnie – aż do czasu, kiedy specjalista ginekologii dziecięcej poinformuje, że rozwój płciowy już się rozpoczął – rodzice nie powinni uznawać, że problem infantylizmu płciowego nie dotyczy ich córki. Zdarza się, że początkowo pokwitanie przebiega podobnie, jak u zdrowych dziewcząt, a następnie szybko ulega wygaszeniu. U niektórych chorych występuje powiększanie się piersi (gruczołów piersiowych), ale niestety potem nie dochodzi do spontanicznej (czyli takiej, która nie jest

36

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

wspomagana lekami) miesiączki. U innych mimo uwidacznianego na ekranie ultrasonografu rozwoju macicy, rozwój piersi okazuje się nad wyraz skromny.

Część spontanicznie pokwitających dziewcząt miesiączkuje – niektóre tylko jeden raz (pojedyncze krwawienie miesięczne), inne przez kilka miesięcy, a jeszcze inne regularnie nawet przez kilka lat. Jednak nawet spontaniczne wystąpienie miesiączek nie stanowi gwarancji zachowania płodności i większość kobiet z zespołem Turnera nie zachodzi w ciążę w sposób naturalny.

U kobiet z zespołem Turnera brak lub niepełne pokwitanie oraz bezpłodność są wynikiem nieprawidłowego, niepełnego rozwoju jajników. Takie jajniki (lekarze używają określenia „gonady”) nazywa się dysgenetycznymi. Niestety, za pomocą leków nie można przywrócić ani chociażby poprawić pracy dysgenetycznych gonad. Skąd w takim razie spontaniczne objawy dojrzewania płciowego, spontaniczne miesiączki, a nawet rzadkie przypadki ciąż? Okazało się, że w zespole Turnera szybkość zaniku komórek jajowych jest niezwykle zróżnicowana.

W języku medycznym mówi się o atrezji oocytów. Przeciętna liczba oocytów w płodowych gonadach w połowie ciąży jest szacowana na 7 mln, przy urodzeniu się zdrowej dziewczynki już tylko na 2 miliony. W okresie dojrzewania płciowego liczba oocytów w gonadach zdrowych dziewcząt jest szacowana na 20 tysięcy, co oznacza znaczne zmniejszenie liczby tych komórek względem okresu noworodkowego (20 000 versus 2 000 000). Wykazano, ze systematyczne zmniejszanie się liczby oocytów u kobiet jest procesem fizjologicznym, normą. Tymczasem u chorych z zespołem Turnera szybkość atrezji oocytów jest znacznie większa niż u zdrowych kobiet. U znacznej części chorych zanik komórek płciowych przebiega niezwykle szybko i nierzadko jest całkowity już po kilku tygodniach od urodzenia się dziecka. W takich przypadkach nie ma fizjologicznych warunków do wystąpienia dojrzewania płciowego, a gonada jest zwłókniała, pozbawiona utkania typowego dla jajnika. I co ważne – nie zawiera oocytów. U innych chorych szybkość zanikania komórek jajowych jest wolniejsza, proces atrezji trwa od kilku do nawet kilkunastu lat. W takich przypadkach występuje spontaniczne dojrzewanie i krwawienie miesięczne, niemniej do zaniku miesiączek (popularnie menopauzy) dochodzi znacznie wcześniej niż u zdrowych kobiet. Należy podkreślić, że w takich przypadkach rutynowo należy uwzględniać zespół Turnera w czasie różnicowania przyczyn wygaśnięcia miesiączek.

Podsumowując – w trosce o zdrowie i rozwój dziecka rodzice powinni dbać o systematyczne mierzenie i ważenie potomstwa, a od 8 roku życia wypatrywać (tak, już od 8 roku życia, a nie w 13 czy 14 roku życia!) pierwszych objawów zmian mogących świadczyć o początkach dojrzewania płciowego. Natomiast w przypadku, gdy do 14 roku życia u córki nie zaobserwują objawów dojrzewania, to natychmiast powinni zgłaszać się do lekarza. Niewystąpienie pokwitania do 14 roku życia jest rzadkim zjawiskiem, a współcześnie dziewczęta miesiącz-

Rozdział 6

37

kują zazwyczaj wcześniej niż ich matki i babcie. Warto o tym pamiętać i w razie wątpliwości nie zwlekać z wizytą u lekarza. Dysponowanie wynikami systematycznie przeprowadzanych pomiarów jest niezbędne do oceny przebiegu rozwoju dziecka.

Opócz niskiego wzrostu i zaburzeń dojrzewania u chorych z zespołem Turnera występuje szereg odmienności w budowie powłok ciała, a nawet w ukształtowaniu niektórych kości. Dla ułatwienia poniżej oddzielnie opisano stygmaty choroby obserwowane u noworodków i niemowląt a oddzielnie charakterystyczne dla dziewcząt i kobiet.

Objawy zespołu Turnera u noworodków • wrodzone obrzęki limfatyczne grzbietowych powierzchni dłoni i stóp, rzadziej obejmujące także podudzia dziecka, a czasami także i przedramiona; • obszerne, dodatkowe fałdy skórne na karku, które w miarę wzrastania dziecka mogą stać się mniej widoczne, i tak jak wrodzone obrzęki limfatyczne nie wymagają leczenia; • szyja płetwiasta – obecność bocznych fałdów skórnych rozciągających się od okolicy dolnego brzegu małżowin usznych nawet aż do barków; • obniżona linia włosów na karku, włosy mogą schodzić nisko, niekiedy aż do nasady szyi (określenie: nisko schodząca linia włosów), mogą nawet pojawiać się na powierzchni skórnych fałdów w przypadku szyi płetwistej.

Obrzęki limfatyczne: w rzadkich przypadkach obrzęk limfatyczny obejmuje całe ciało noworodka i jest wówczas nazywany uogólnionym. Najczęściej obrzęki limfatyczne dotyczą tylko dystalnych części kończyn górnych i dolnych. Czasami mogą dotyczyć tylko grzbietowych powierzchni dłoni i stóp, a u innych noworodków także podudzi. Obrzęki limfatyczne mogą uwidaczniać się już w czasie badania ultrasonograficznego płodu, co ułatwia wysunięcie podejrzenia zespołu Turnera w okresie prenatalnym. Obrzęki limfatyczne ustępują stopniowo, samoistnie, czyli bez jakiegokolwiek leczenia. Nie opracowano dotychczas żadnego skutecznego sposobu leczenia obrzęków limfatycznych, ani chirurgicznego, ani farmakologicznego (za pomocą leków). Podawanie leków zwiększających wydzielanie moczu (leków moczopędnych) nie jest skuteczne i nie jest zalecane, o ile lekarze nie rozpoznają dodatkowo innej choroby wymagającej takiego postępowania. Wrodzone obrzęki limfatyczne mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy, niekiedy do drugiego roku życia, tylko w rzadkich przypadkach dłużej. Obrzęki limfatyczne zazwyczaj szybciej znikają z powierzchni dłoni niż stóp. Mogą być niesymetryczne – większe na jednej kończynie dolnej niż na drugiej. Podkreślenia wymaga fakt, że nie powodują owrzodzeń podudzi, ani jakichkolwiek innego rodzaju zmian na skórze.

38

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Niekiedy wolne zanikanie obrzęków limfatycznych utrudnia dobranie butów u dzieci rozpoczynających naukę chodzenia, a nawet i dzieci starszych, ale poza tym nie prowadzą do żadnych innych zaburzeń.

Szyja płetwista: szyja poszerzona o dodatkowe fałdy skóry po bokach. Zazwyczaj fałdy skórne są symetryczne i rozciągają się od dolnego brzegu uszu w stronę obojczyków, a niekiedy nawet aż do stawów barkowych. Mogą być dyskretne, zaledwie widoczne, a u innych chorych przeciwnie – wyjątkowo duże, obszerne.

Obecność dodatkowych fałdów skórnych, szczególnie o znacznych rozmiarach, stygmatyzuje, gdyż taka odmienność w budowie ciała jest trudna do ukrycia.

Nie dziwi wobec tego, że chirurgiczne usuwanie dodatkowych szyjnych fałdów skórnych jest praktykowane od kilkudziesięciu lat. Niestety w wielu przypadkach, szczególnie zabiegów przeprowadzanych poza wyspecjalizowanymi ośrodkami chirurgii plastycznej – efekty usuwania płetwistości szyi nie są takie, jakich życzyłyby sobie pacjentki. Zdarza się, że blizny są zbyt widoczne lub dochodzi do rozwoju bliznowca (to pojęcie będzie wyjaśnione w dalszej części książki). Niekiedy okazuje się, że w czasie zabiegu doszło do „przesunięcia” tkanek zawierających mieszki włosowe i po pewnym czasie następuje rozwój kępek włosów na skórze okolicy nadobojczykowej lub barku.

Objawy zespołu Turnera u dziewcząt I kobiet Objawy zespołu Turnera u dziewcząt i kobiet przedstawiono w poniższej tabeli: obrzęki limfatyczne

zazwyczaj grzbietowych powierzchni stóp, rzadziej obejmują także podudzia

szyja płetwista

jednocześnie krótka i nadmiernie szeroka lub szczególnie szeroka z dodatkowymi fałdami skóry po bokach

linia włosów na karku

na karku wyraźnie obniżona linia włosów (tzw. nisko schodząca), czasami współistnieje z przesunięciem linii włosów w stronę barków, szczególnie w przypadkach szyi płetwistej, niekiedy na skórze płetwistych fałdów szyjnych i/lub barków widoczne są izolowane powierzchnie owłosione, jakby izolowane wyspy z kępkami włosów, czasami także występuje wyraźne obniżenie linii włosów na skroniach

Rozdział 6

39

40

osadzenie małżowin usznych

wyraźnie niższe niż u zdrowych kobiet

zmarszczki nakątne

dodatkowe fałdy skórne w przynosowym kącie oczu

gotyckie podniebienie

wysoko wysklepione podniebienie z wyraźnie zaznaczonym wydrążeniem sklepienia podniebienia, które bardziej niż u zdrowych przypomina kształtem wnętrze odwróconej łodzi lub sklepienie gotyckiej katedry

wady zgryzu

szczególnie często zbyt krótka względem górnej szczęka dolna, sprawia wrażenie „cofniętej”

paznokcie dłoni i stóp

o nietypowym kształcie, częste wrastanie paznokcia palucha

znamiona barwnikowe

popularnie nazywane „pieprzykami”, są różnego typu i wielkości, niekiedy bardzo liczne

bliznowce

tworzą się w miejscu podania szczepionek, po skaleczeniach lub w bliznach pooperacyjnych

nadmierne owłosienie przedramion

włosy mogą być długie, gęsto rozmieszczone, są zazwyczaj jasne i cienkie

owłosienie górnej wargi

nadmierne, początkowo jasne i delikatne włosy ciemniejące z czasem

brodawki sutkowe

szeroko rozstawione, szerzej niż u przeciętnej kobiety, co oznacza, że są przesunięte na zewnątrz względem pionowych linii przechodzącej przez środek obojczyka (takie linie są tradycyjnie wyobrażane w anatomicznym opisie ludzkiego ciała i oczywiści nie są u nikogo widoczne na skórze), brodawki sutkowe są często niedostatecznie ukształtowane – dysplastyczne

mostek

wyraźnie zagłębiony, wydrążony, tzw. szewska klatka piersiowa

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

klatka piersiowa

wyraźnie zbyt szeroka, nazywana puklerzowatą

proporcje długości kończyn do tułowia

skrócenie długości kończyn dolnych w stosunku do długości tułowia, czemu często towarzyszy skrócenie długości podudzi w stosunku do długości ud, a także skrócenie długości przedramion w stosunku do proporcji u osób zdrowych

odmienności w budowie kości

1. objaw Archibalda polegający na skróceniu długości czwartej kości śródręcza, czasami także ze skróceniem długości piątej, a nawet i trzeciej kości śródręcza; 2. skrócenie długości kości śródstopia, najczęściej czwartej i piątej, rzadziej także i trzeciej; 3. koślawość łokci, a u niektórych chorych także i koślawość kolan, czyli ustawienie łokci i/lub kolan w pozycji „do siebie”; 4. różnorodne, zazwyczaj stosunkowo drobne odmienności w budowie nasad kości kończyn górnych i dolnych

Obrzęki limfatyczne: często są widoczne tylko na jednej stopie lub są niesymetrycznej wielkości. Mogą występować od urodzenia lub pojawić się w dowolnym wieku, zarówno w dzieciństwie, jak i w późniejszych latach życia.

Obrzęk limfatyczny utrudnia dobranie i noszenie butów, niejednokrotnie zmusza chore do noszenia wyłącznie szerokiego obuwia typu „sportowego”.

Leczenie farmakologiczne obrzęków limfatycznych jest nieskuteczne, szczególnie lekami moczopędnymi.

Szyja krótka, nadmiernie szeroka: taka budowa szyi jest często powodem poszukiwania chirurgicznych sposobów zmiany wyglądu, jednak zabieg usuwania płetwistości nie jest łatwy i wymaga stosowania technik chirurgii plastycznej. Niestety, mogą pojawiać się bliznowce w miejscu operacji, na co lekarz operujący nie ma jakiegokolwiek wpływu! Jedyne co można zrobić przed podjęciem decyzji o zabiegu, to starannie sprawdzić, czy u chorej nie ma już bliznowców w miejscach po szczepieniach ochronnych lub skaleczeniach, innych operacjach. Jeśli bliznowce już wcześniej występowały, to ryzyko pojawienia się kolejnego jest zwiększone.

U niektórych chorych szczególna krótkość szyi jest spowodowana zaburzeniem rozwoju kręgów szyjnych, szczególnie pierwszego.

Rozdział 6

41

Małżowiny uszne: uszy mogą być wyraźnie większe niż zazwyczaj u kobiet, odstające, asymetrycznej wielkości, nierzadko z nadmiernie rozwiniętymi płatkami usznymi. Ukształtowanie (rzeźba) ucha jest zazwyczaj uboższa niż u osób zdrowych.

Zmarszczki nakątne: dodatkowe fały skórnych w przynosowym kącie oczu.

U niektórych osób zmarszczki nakątne występują tylko po jednej stronnie.

Dla wyglądu twarzy osoby z zespołem Turnera typowa jest bogata oprawa oczu oraz szeroka nasada nosa z jednoczesnym szerokim rozstawienie oczu, co nazywa się hiperteloryzmem. Wymienionym objawom może towarzyszyć opadanie powieki (tzw. ptoza) po jednej lub obu stronach. Termin opadanie powieki/powiek oznacza, że przy otwartych oczach jedna powieka jest opuszczona niżej niż druga. W przypadku obustronnego opadania powieki są opuszczone wyraźnie niżej niż u zdrowych. Kształt szpar powiekowych może być nieco inny niż u zdrowych, co nazywa się antymongoidalnym ustawieniem szpar powiekowych.

Gotyckie podniebienie: wysoko wysklepione, nadmiernie wydrążone sklepienie podniebienia, które kształtem przypomina wnętrze odwróconej łodzi lub sklepienie gotyckiej katedry.

Wady zgryzu: najczęściej pod postacią zbyt krótkiej, „cofniętej” ku tyłowi szczęki dolnej względem górnej, a także innego rodzaju wady zgryzu. W przypadku rozpoznania zespołu Turnera wskazana jest konsultacja ortodonty.

Paznokcie: nietypowy kształt paznokci dłoni i stóp. O takich paznokciach mówi się, że są dysmorficzne. Paznokcie osób z zespołem Turnera mogą być poddarte ku górze, nadmiernie wąskie lub nadmiernie wypukłe. Szczególne kłopoty sprawia wrastający paznokieć palucha (duży palec stopy). Paznokieć palucha może głęboko zagłębiać się w tkanki miękkie palca (czyli nadmiernie rosnąć na boki), co często doprowadza do przewlekłych zapaleń. Nie zaleca się usuwania paznokcia (tzw. zrywanie), a jedynie staranne przycinanie i pielęgnowanie dla zapobiegania wrastaniu. Osoby, u których występuje tendencja do wrastania paznokci powinny systematycznie korzystać z usług doświadczonych podologów.

Znamiona barwnikowe: popularnie nazywane „pieprzykami”, występują często u chorych z zespołem Turnera ze zróżnicowanym nasileniem, od kilkunastu do kilkuset na powierzchni ciała. Są różnego kształtu i wielkości, niektóre owłosione i wypukłe, inne płaskie. W miarę wzrastania dziecka znamiona powiększają się i stają się bardziej widoczne. Znamiona uwypuklone, o nierównej powierzchni należy bezwzględnie poddać kontroli dermatologa, a w razie wskazań usunąć.

42

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Bliznowce: mogą występować w miejscu podania szczepionek, po skaleczeniach lub w bliznach pooperacyjnych. Bliznowce to nadmiernie rozrośnięte i powiększające się blizny, najczęściej występują na skórze górnej połowy ciała. Zbyt duże i szpecące bliznowce mogą odrastać po chirurgicznym usunięciu, a nawet stawać się jeszcze większymi niż przed wycięciem. Niekiedy przybierają postać znacznie uwypuklonych guzów.

Nadmierne owłosienie przedramion: włosy mogą być długie, gęsto rozmieszczone, zazwyczaj jasne. Nadmierne owłosienie przedramion uwidacznia się stopniowo wraz z wiekiem.

Nadmierne owłosienie górnej wargi: w dzieciństwie w postaci jasnego meszku uwidacznia się stopniowo wraz z wiekiem, u niektórych chorych występuje także wyraźne obniżenie linii włosów na skroniach. W takich przypadkach włosy rosną na skórze twarzy wzdłuż małżowin usznych, a nawet schodzą do okolicy kątów żuchwy. Także i ten rodzaj nadmiernego owłosienia skóry twarzy staje się bardziej widoczny z wiekiem.

Brodawki sutkowe: szeroko rozstawione, szerzej niż przeciętnie u kobiet, co oznacza, że są przesunięte na zewnątrz względem pionowych linii, które w nauce o ludzkim ciele (anatomia człowieka) wyznacza się przez środek obojczyka. Często brodawki sutkowe są niedostatecznie ukształtowane, czyli dysplastyczne: wciągnięte w głąb skóry, jakby schowane, zgłębione i niewielkich rozmiarów. Brodawki sutkowe mogą być nierównej wielkości, czyli asymetryczne. Stosunkowo często kształt klatki piersiowej (puklerzowata) i nagromadzenia tkanki tłuszczowej sprawiają wrażenie, że u chorej występuje spontaniczny rozwój płciowy. W takich przypadkach badanie palpacyjne przeprowadzone przez lekarza rozstrzygnie wątpliwości.

Klatka piersiowa: szewska, czyli z wklęśniętym, zagłębionym mostkiem. Stopień zagłębienia mostka może być różnorodny, przy czym niewielkie zagłębienia nie są przeszkodą dla rozwoju narządów wewnętrznych klatki piersiowej (serca i płuc). Natomiast w przypadku znacznego zagłębienia mostka może być konieczna konsultacja chirurgiczna i rozważenie zasadności wykonania zabiegu operacyjnego. U wielu chorych występuje nadmiernie szeroka klatka piersiowa, nazywana puklerzowatą. To określenie odwołuje się pod względem kształtu i rzeźby klatki piersiowej do antycznych zbroi noszonych przez starożytnych Greków i Rzymian. Poszerzone wymiary klatki piersiowej i szeroka szyja sprawiają, że część osób z zespołem Turnera jest postrzegana jako krępe.

Puklerzowatość klatki piersiowej nasila się zazwyczaj z wiekiem.

Rozdział 6

43

Kończyny: charakterystyczne jest skrócenie długości kończyn dolnych w stosunku do długości tułowia, czemu często towarzyszy jednocześnie skrócenie długości podudzi w stosunku do długości ud. Skrócenie długości podudzi pogłębia niskorosłość. U części chorych występuje także skrócenie długości kości przedramion w stosunku do osób zdrowych. Innym charakterystycznym objawem Zespołu jest skrócenie długości czwartej kości śródręcza (objaw Archibalda) względem innych kości śródręcza. Czasami obserwuje się także skróceniem długości piątej, a nawet i trzeciej kości śródręcza. Zazwyczaj skrócenie jednej lub większej liczby kości śródręcza nie zmniejsza możliwości manualnych. Objaw Archibalda można zaobserwować po zaciśnięciu dłoni w pięść oraz na zdjęciu rentgenowskim (prześwietleniu) kości nadgarstka i dłoni.

Zazwyczaj takie zdjęcie wykonuje się dla oceny zaawansowania dojrzewania szkieletu (popularnie nazywane badaniem wieku kostnego lub szkieletowego), co „przy okazji” pozwala na uwidocznienie objawu Archibalda. U niektórych chorych występuje także skrócenie długości kości śródstopia, najczęściej czwartej i piątej, rzadziej także i trzeciej. Występowanie skrócenia kości śródstopia zazwyczaj nie zaburza chodu, ani nie zmniejsza ruchomości stopy.

Kolejnym charakterystycznym objawem Zespołu jest występowanie koślawości łokci, a u niektórych chorych także i koślawości kolan, czyli ustawienie „do siebie”, co niekiedy opisuje się jako ułożenie kończyn dolnych w kształcie litery X. Poza powyżej opisanymi wadami w budowie kończyn typowe dla zespołu Turnera jest występowanie różnorodnych, zazwyczaj stosunkowo drobnych odmienności w budowie nasad kości kończyn górnych i dolnych. Takie odmienności w rozwoju kości mogą być dostrzeżone wyłącznie na zdjęciach rentgenowskich. Należy podkreślić, że zazwyczaj nie powodują ograniczenia sprawności fizycznej, ani zakresu ruchu w poszczególnych stawach. Obecnie zdjęcia rentgenowskie szkieletu – poza prześwietlaniem dłoni z nadgarstkiem w celu określenia wieku szkieletowego – są rzadko wykorzystywane do rozpoznawania zespołu Turnera. Do częściej występujących zaburzeń w kształcie kości należy specjalne ukształtowanie kości przedramienia (nazywane deformacją Madelunga) oraz odmienne niż u zdrowych uformowanie kąta nadgarstkowego. Taka odmienność anatomiczna w budowie nadgarstka nazywana jest objawem Kosowicza dla upamiętnienia polskiego lekarza, profesora medycyny, który w latach pięćdziesiątych XX w. jako pierwszy opisał różnice występujące między kształtem nadgarstka chorych z zespołem Turnera i zdrowych kobiet.

44

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

LITERATURA 1. Davenport M.L., Punyasavatsut N., Stewart P.W., Gunther D.F., Sävendahl L., Sybert V.P., , “Hormone Research in Pediatrics”, 2002, 57(5–6), ss. 157–64.

DOI: 10.1159/000058376.

2. Roush J., Davenport M.L., Carlson-Smith C., Early-onset sensorineural hearing loss in a child with Turner syndrome, “Journal of the American Academy of Audiology”, 2000, 11(8), ss. 446–53.

3. Mortensen K.H., Young L., De Backer J., et al., Cardiovascular imaging in Turner syndrome: state-of-the-art practice across the lifespan, “Heart”, 2018, 104(22), ss. 1823–1831. DOI: 10.1136/heartjnl-2017-312658.

4. Hjerrild B.E., Mortensen K.H., Sørensen K.E., et al., Thoracic aortopathy in Turner syndrome and the influence of bicuspid aortic valves and blood pressure: a CMR study, “Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance”, 2010, 12, s. 12. DOI: 10.1186/1532-429X-12-12.

5. Naess E.E., Bahr D., Gravholt C.H., Health status in women with Turner syndrome: a questionnaire study on health status, education, work participation and aspects of sexual functioning, “Clinal Endocrinolology” (Oxf). 2010, 72(5), ss. 678–84.

6. Wiśniewski A., Rozpoznawanie zespołu Turnera u noworodków – algorytm badań przesiewowych, seria: Studia i monografie, AWF Warszawa, 2008, 3–208.

7. Gravholt C.H. (red.), Turner – know your body!, Elanders Gothenburg, 2009.

Rozdział 6

45

Rozdział 7.

Czy u osób z zespołem Turnera częściej występują niektóre choroby?

Andrzej Wiśniewski Tak, u dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera niektóre choroby występują częściej niż u zdrowych. Mówi się, że to choroby towarzyszące zespołowi Turnera lub krótko nazywa się je chorobami towarzyszącymi. Sam fakt rozpoznania Zespołu nie oznacza automatycznie, że chora już choruje lub wkrótce zachoruje na którąś z wymienionych poniżej chorób towarzyszących. Jednak zawsze powinniśmy być wyczuleni – zarówno same chore, jak i ich rodzice oraz lekarze – na możliwość wystąpienia choroby towarzyszącej, jeszcze jednego, dodatkowego, czasami nieoczekiwanego zaburzenia funkcji organizmu.

Na szczególną uwagę zasługują dwie kwestie: • wykrycie tzw. chorób towarzyszących może pomóc w rozpoznaniu Zespołu.

Jak to rozumieć? Otóż rozpoznanie jednej choroby, np. wrodzonej wady serca, nawracających chorób uszu, niedosłuchu, zaburzeń funkcji tarczycy, może naprowadzić lekarza na rozpoznanie zespołu Turnera. Lekarz najpierw rozpoznaje jedną z ww. chorób, dzięki czemu poddaje pacjentkę starannym badaniom. Przy okazji dostrzega także inne objawy i stwierdza, że może mieć do czynienia z przypadkiem zespołu Turnera. Zaleca wówczas wykonanie badania genetycznego, którego wynik potwierdzi lub oddali podejrzenie Zespołu.

• większe niż u zdrowych kobiet ryzyko (podwyższone, zwiększone ryzyko) wystąpienia, którejś z chorób towarzyszących Zespołowi, przemawia za systematycznym przeprowadzaniem okresowej oceny stanu zdrowia chorej obarczonej zespołem Turnera. Takie okresowe całościowe przebadanie chorej z zespołem Turnera jest szczególnie zalecane u osób dorosłych kobiet, a w mniejszym stopniu dotyczy dziewcząt. Pediatrzy, a szczególnie endokrynolodzy pediatrzy są doskonale przygotowani do sprawowania kompleksowej opieki nad „turnerkami”, natomiast lekarze zajmujący się osobami dorosłymi mają w tym zakresie znacznie mniejsze doświadczenie.

Opis objawów i chorób towarzyszących zespołowi Turnera przedstawiono w podziale na trzy grupy – w pierwszej zebrano te, których obecność ułatwia rozpoznawanie zespołu, w drugiej wymagające szczególnego uwzględniania w dorocznym bilansie zdrowia, natomiast w trzeciej stosunkowo rzadko występujące (towarzyszące) w Zespole.

46

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Objawy i choroby mogące ułatwiać rozpoznanie zespołu Turnera Stwierdzenie występowania niektórych z poniżej wymienionych objawów nie uprawnia do automatycznego rozpoznania zespołu Turnera, a jedynie powinno „dawać do myślenia”, skłaniać do jeszcze dokładniejszego zbadania stanu zdrowia chorej. Lekarz, który dostrzegł u pacjentki jeden lub kilka spośród poniżej wymienionych objawów, powinien uwzględnić możliwość, wziąć pod uwagę, że być może ma do czynienia z przypadkiem zespołu Turnera. Mówimy w takim przypadku, że w różnicowaniu danego zaburzenia uwzględnia się występowanie zespołu Turnera. Wątpliwości rozstrzyga wykonanie badania genetycznego, czyli określenie kariotypu pacjentki. Piszę o tym szczegółowiej w dalszej części książki.

Do objawów mogących sygnalizować obecność Zespołu, zwracających uwagę lekarza na możliwość takiego rozpoznania należą: • urodzeniowa długość i/lub masa ciała, obniżone względem czasu trwania ciąży; • zbyt wolne wzrastanie lub już widoczna niskorosłość; • trudności w odżywianiu we wczesnym dzieciństwie opisywane przez rodziców; • nawracające zapalenia uszu, powstawanie tzw. perlaków, niedosłuch; • nawracające zapalenia dróg moczowych i występowanie niektórych wad wrodzonych nerek i dróg moczowych; • moczenie nocne i/lub dzienne; • nadciśnienie tętnicze; • choroby serca i wielkich naczyń; • choroby tarczycy, szczególnie rozpoznanie choroby Hashimoto; • insulinooporność lub już rozwinięta cukrzyca typu 2; • obniżona mineralizacja szkieletu; • wady postawy, szczególnie boczne skrzywienie kręgosłupa; • niektóre choroby przewodu pokarmowego; • niektóre choroby wątroby; • nowotwór.

Urodzeniowa długość i/lub masa ciała obniżone względem czasu trwania ciąży Dzieci z zespołem Turnera rodzą się zazwyczaj o czasie, jednak blisko 90% z urodzeniową masą ciała niższą niż przeciętny noworodek, w Polsce o około 600 g mniej. Często obie miary – długość i masa ciała – okazują się obniżone, poniżej norm. U niektórych dzieci urodzeniowa masa ciała jest tak znacznie obniżona w stosunku do czasu trwania ciąży, że uznaje się je za noworodki hipotroficzne. Termin hipotrofia noworodkowa lub hipotrofia wewnątrzmaciczna oznacza, że dziecko ma zbyt małe („niskie”) wzrost i masę ciała, mimo że urodziło się o czasie, tj. po co najmniej 37 tygodniach trwania ciąży. Polscy

Rozdział 7

47

lekarze zazwyczaj posługują się terminem dystrofia wewnątrzmaciczna (noworodkowa), a lekarze angielscy i amerykańscy określają takie dzieci jako „zbyt małe względem czasu trwania ciąży” (ang. small for gestational age, stąd skrót SGA). Należy podkreślić, że w wielu przypadkach nie można wskazać przyczyny urodzenia się dziecka zbyt „chudego” i/lub zbyt „krótkiego” mimo, że ciąża trwała co najmniej 37 tygodni. Wiadomo także, że nie zawsze udaje się zaobserwować zahamowanie rozwoju wzrostu płodu w kolejnych badaniach ultrasonograficznych.

Ponad 50 lat temu fiński pediatra profesor Ylppö zaproponował żeby wszystkie dzieci urodzone o czasie i ważące mniej niż 2500 g uznawać za niedonoszone.

Propozycja, po zaakceptowaniu przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) wrosła silnie w świadomość lekarzy. Tymczasem nie każde dziecko ważące mniej niż 2500 g jest niedonoszone. Na podstawie analiz kohort noworodków stwierdzono, że częściej niż tzw. wcześniactwo (urodzenie się dziecka przed 37 tygodniem ciąży) występuje niedobór urodzeniowych wymiarów ciała względem czasu trwania ciąży. Obecnie dokładnie szacuje się niedobory wymiarów ciała noworodka. W tym celu długość i masę ciała porównuje się do średniej (do norm) dla dzieci urodzonych z ciąż trwających określoną ilość tygodni. Wartości średnich wymiarów ciała noworodków odczytuje się ze specjalnych tabel (tabele norm) sporządzanych po zmierzeniu i zważeniu tysięcy noworodków. Takie normy zostały opracowane przez ekspertów WHO. W Polsce zespół pod kierownictwem prof. Andrzeja Wiśniewskiego opracował własne normy na podstawie noworodków urodzonych na terenie województwa mazowieckiego. Publikacja została zamieszczona w numerze listopadowym z 2017 r. w czasopiśmie „Ginekologia Polska” (Beata Pawlus, Andrzej Wiśniewski, Paweł Kubik, Katarzyna Milde, Leszek Gmyrek, Ewa Pensko, Birth body length, birth body weight and birth head circumference in neonates born in one centre in 2011–2016, “Ginekologia Polska”, 2017, 88(11), 599–605).

U dziewczynki ważącej zbyt mało w stosunku do czasu trwania ciąży, szczególnie jeśli ciąża u jej mamy przebiegła całkowicie prawidłowo, zalecane jest rutynowo poszukiwanie stygmatów zespołu Turnera. Wystarczy po urodzeniu przeprowadzić skrupulatne zbadanie dziecka, natomiast oznaczenie kariotypu jest zalecane jedynie w uzasadnionych przypadkach. Za podejrzeniem rozpoznania Zespołu przemawiać będzie przede wszystkim obecność obrzęków limfatycznych opisanych w rozdziale „Objawy zespołu Turnera”.

Może się jednak zdarzyć, że nawet wnikliwym badaniem lekarskim nie uda się dostrzec stygmatów choroby. W takim przypadku zalecane jest systematyczne kontrolowanie wzrastanie dziecka, szczególnie starannie w pierwszych latach życia. W pierwszym roku życia dziewczynka urodzona ze zbyt małym wzrostem ciała powinna być zmierzona czterokrotnie (co 3 miesiące), a drugim roku życia

48

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

co najmniej dwukrotnie. Wyniki pomiaru zawsze należy nanosić na specjalny wykres nazywany siatką centylową. Jeśli okaże się, że rośnie prawidłowo, że nie różni się długością i masą ciała od dzieci urodzonych z prawidłowymi wymiarami ciała, to rozpoznanie zespołu Turnera stanie się mniej prawdopodobne.

Mimo to, w kolejnych latach życia – trzecim, czwartym i następnych – dziewczynka powinna być nadal systematycznie, co 6 miesięcy mierzona.

Zbyt wolne wzrastanie i niskorosłość Niska wysokość ciała jest charakterystycznym, objawem Zespołu. Z tego powodu zespół Turnera został uznany za najczęstszą przyczynę niskorosłości u kobiet. Należy zaznaczyć, że niskorosłość (niedobór wzrostu jest równie często używanym określeniem) nie jest chorobą, a jedynie objawem, następstwem zaburzonego wzrastania. Z różnych przyczyn można być osobą niską lub nawet wyróżniająco niską. Skąd wyróżnianie dwóch stopni niskiego wzrostu.

Podział jest oczywiście umowny! Osoby niskie wyróżniają się spośród otoczenia, ale przyjmuje się, że jakością życia nie różnią się od osób wyższych.

Stanowią co najmniej kilka procent każdej społeczności, co oznacza, że osób o podobnej wysokości ciała jest wokół nich całkiem sporo. Wobec tego w ich otoczeniu – na ulicy, w szkole, w pracy – zawsze znajdzie się ktoś o podobnym wzroście. Natomiast niskorosłość to wybitnie wyróżniająca cecha! Nawet najbardziej taktowni zwrócą uwagę na osobę niskorosłą, podążą za nią wzrokiem! Zdarza się, że ludzie komentują fakt spostrzeżenia osoby niskorosłej. Do niedawna określenie karzeł stosowano nawet w medycynie. Głęboki niedobór wzrostu to nie tylko społeczne naznaczenie, to także trudność w korzystaniu z różnorodnych urządzeń, gdyż te mają zawsze standardowe wymiary dogodne dla osób o przeciętnej wysokości ciała, osób normorosłych.

Może pamiętacie pewną reklamę sprzed kilku lat: akcja filmu reklamowego toczy się w sklepie, wysoko na półce stoją ostatnie butelki reklamowanego piwa, ale młoda i piękna dziewczyna nie może po nie sięgnąć, piwo stoi zbyt wysoko, co zrobić? Podskakuje, próbuje sięgać, nic z tego, za wysoko! Ale oto nadchodzi równie młody i piękny chłopak! A, że jest wysoki, to z cała pewnością pomoże atrakcyjnej dziewczynie. I co się dzieje? Piękny „książę” sięga z łatwością po piwo i zadowolony z siebie odchodzi w przysłowiową siną dal! Nawet nie spojrzał na niską dziewczynę.

Jakie są przyczyny zbyt wolnego wzrastania? Najczęstszą jest przekazanie potomkowi (wyposażenie otrzymane od rodziców) skromnego wzrostowego potencjału genetycznego. Dziecko jest zdrowe, jednak często rośnie tak samo powoli, jak w dzieciństwie wzrastali jego rodzice lub przynajmniej jedno z nich. Taki rodzaj wolnego wzrastania i rozwoju nazywany jest konstytucjonalnym, przy czym wielu specjalistów uważa, że nie wymaga jakiegokolwiek leczenia farmakologicznego. Oczywiście, różnica między wolno rozwijającymi

Rozdział 7

49

się dziećmi i szybciej wzrastającymi rówieśnikami jest duża, co niejednokrotnie jest przyczyną wielu trosk i stresu. Nic dziwnego, że w takich przypadkach podejmowano jednak próby leczenia, a nawet stosowano preparaty hormonu wzrostu. Jednak efekty terapii nie zawsze są zadawalające.

Uznawanie, od co najmniej kilkudziesięciu lat niskorosłości za objaw zaburzenia przebiegu rozwoju doprowadziło do odkrycia niektórych przyczyn hamowania wzrostu. Wyodrębniono grupę zaburzeń hormonalnych, zaburzenia wzrastania spowodowane występowaniem poważnych chorób przewlekłych oraz zaburzenia wzrastania na podłożu genetycznym. Wykazano, że do zaburzeń wzrastania prowadzi niedobór hormonu wzrostu, a potem, że także innych czynników pobudzających proces rośnięcia. Odkryto, że niektóre choroby nerek i przewodu pokarmowego głęboko spowalniają przebieg wzrastania. Natomiast niskorosłość w zespole Turnera jest uwarunkowana genetycznie, gdyż jest wynikiem zubożenie materiału genetycznego przekazywanego przez rodziców w czasie poczęcia lub utratą części materiału w czasie pierwszych podziałów komórkowych powstającego zarodka. Na czym polega utrata części materiału genetycznego u chorych z zespołem Turnera? Z ich genomu – zespołu chromosomów właściwych pod względem liczby i budowy dla kobiety – znika cały chromosom płciowy X lub pewien jego fragment.

W takim przypadku tylko jeden chromosom X zostaje przekazany prawidłowo, a organizm kształtuje się bez kompletu niezbędnej dla prawidłowego rozwoju informacji genetycznej zapisanej w poszczególnych genach. Uważa się, że po stwierdzeniu tak poważnego naruszenia zasad kształtowania organizmu najczęściej dochodzi do wczesnego, spontanicznego poronienia, gdyż systemy kontrolne rozwijającego się zarodka stwierdzają niezdolność do życia.

W niektórych przypadkach rozwój zarodka nie zostaje jednak przerwany i rodzi się dziecko obarczone zaburzeniami charakterystycznymi dla zespołu Turnera.

Okazało się, że na chromosomach płciowych ulokowanych jest co najmniej kilka genów ważnych dla regulacji wzrastania, a także geny związane z formowaniem i funkcjami gonady (jajnika). Te odkrycia pozwoliły na potwierdzenie, że niskorosłość w Zespole jest genetycznie uwarunkowana oraz na wskazanie niektórych mechanizmów odpowiedzialnych za występowanie charakterystycznych stygmatów turnerowskich.

Ale czy siostrzane geny na drugim chromosomie X – chromosomy występują w parach – nie mogą wystarczyć do prawidłowego wzrastania? Niestety nie!

Każda komórka jest wyposażona w dwa identyczne przynajmniej z pozoru chromosomy, w tym parę chromosomów płciowych. Kobieta ma w genomie dwa chromosomy płciowe X, mężczyzna chromosom X i Y. Do prawidłowego rozwoju potrzebna jest kompletna para chromosomów, mimo że każdy z nich działa nieco inaczej w komórce. Geny każdego z bliźniaczych chromosomów są

50

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

inaczej wykorzystywane w organizmie, inaczej aktywowane lub „usypiane” (unieczynniane). Należy podkreślić, że badania nad znaczeniem poszczególnych par genów w chromosomach człowieka nadal trwają, przy czym dotychczas udało się opisać tylko niektóre prawidłowości rządzące funkcjami genów.

Utrata części materiału genetycznego jednego z dwóch chromosomów płciowych X jest nieodwracalna, nie jest możliwa do naprawienia na drodze manipulacji genetycznych. A czym jest gen? Niczym innym niż linią produkcyjną do wytwarzania ściśle określonej substancji, produktu danego genu. Kiedy nadchodzi polecenie – rozkaz od zarządzającego danym genem – linia produkcyjna jest uruchamiana i „schodzi” z niej ściśle określony produkt. To tak jak w fabryce, gdzie z linii produkcyjnej „schodzi” wytwarzany przedmiot, jeden za drugim.

W przypadku uszkodzenia linii produkcyjnej (nieprawidłowa budowa genu) produkt nie powstaje, genetyczna fabryka nie działa! Brakuje produktu danego genu, co odbija się niekorzystnie na funkcjonowaniu organizmu.

Brak kompletnego zestawu genów odpowiedzialnych za wzrastanie – jest ich najprawdopodobniej dużo, są zlokalizowane (umieszczone) na różnych chromosomach i (jak się wydaje) są ze sobą ściśle powiązane – powoduje, że już od pierwszych tygodni życia większość dzieci z zespołem Turnera rośnie wyraźnie wolniej niż rówieśniczki. Rewolucyjna wręcz poprawa jakości opieki nad dziewczętami z Zespołem, jaka rozpoczęła się w latach 90. poprzedniego wieku, umożliwiła lekarzom odkrycie, że niektóre chore rosną wcale nie gorzej niż ich zdrowe koleżanki. Wykazano, że w takich przypadkach utracie niektórych genów towarzyszy jednocześnie zwiększenie dawki innych genów. A co to takiego, to zwiększenie dawki genu? W uproszczeniu oznacza wyposażenie dziecka w np. trzy w miejsce dwóch takich samych genów. Osoba zdrowa ma tylko jeden gen danego rodzaju na każdym siostrzanym chromosomie. To tak jakby przedsiębiorca, rozwijając firmę, wybudował jeszcze jedną fabrykę.

Od tej pory wytwarza więcej produktów, którymi zapełnia rynek. W żywym organizmie rynkiem są tkanki i komórki. Mając do dyspozycji więcej towaru – produktu danej wytwórni genetycznej (gen), organizm może przeciwstawiać się osłabieniu wzrastania. Jeśli wobec tego u chorej nastąpiło zwiększenie dawki genu, np. genu SHOX (skrót od angielskiej nazwy wyizolowanego w roku 1997 genu short stature homeobox-containig gene), to wzrastanie nie zostaje upośledzone. Okazało się natomiast, że w takich przypadkach zazwyczaj nie dochodzi do pokwitania, gdyż tracone są geny odpowiedzialne za rozwój jajników. Dzieje się tak mimo, że geny związane z funkcją gonad mieszczą się w innej okolicy chromosomu X niż gen wzrostowy SHOX. Uważa się, że poza utratą genów wzrostowych za spowolnienie wzrastania w Zespole odpowiada jeszcze jeden czynnik, a mianowicie oporność organizmu

Rozdział 7

51

na własny hormon wzrostu. Przysadka chorej na zespół Turnera wydziela hormon wzrostu prawidłowo, ale odpowiedź wzrostowa jest znacznie gorsza niż u zdrowych. Ponieważ hormon wzrostu jest silnym stymulatorem procesów wzrastania, to niewrażliwość na jego działanie osłabia w znacznym stopniu rośnięcie. Po podaniu znacznych dawek hormonu wzrostu – nazywanych leczniczymi dla odróżnienia od mniejszych stosowanych w przypadkach niedoboru wytwarzania hormonu wzrostu – oporność na wzrastanie zostaje przełamana i chora z zespołem Turnera zaczyna szybko rosnąć.

Rozwój genetyki nie umożliwia jeszcze określenia u człowieka wszystkich genów odpowiedzialnych za wzrastanie. Wielki tryumf nauki, jakim było opisanie ludzkiego genomu – opracowanie katalogu informującego, który gen mieści się na którym chromosomie – nie umożliwia poznanie wszystkich funkcji, a przede wszystkim powiązań między genami. Z tego powodu systematyczne mierzenie każdego dziecka jest i pozostanie jeszcze długo najskuteczniejszą metodą wykrywania nieprawidłowości we wzrastaniu, podstawowym narzędziem dla lekarzy i rodziców dbających o rozwój dzieci. Po wykryciu niskorosłości rozpoczyna się różnicowanie przyczyn zaburzenia, co umożliwia wskazanie przyczyn i zaproponowanie odpowiedniego postępowania lekarskiego.

Powtarzanie co kilka miesięcy pomiaru wysokości ciała, umożliwia obliczenie szybkości wzrastania oraz wykreślania linii przebiegu wzrostu, czyli krzywej wzrostu.

Obniżenie przebiegu linii wzrostowej na siatce centylowej zawsze wymaga wyjaśnienia, przy czym nie można zadawalać się nadzieją, że spowolnienie jest przejściowe i zostanie nadrobione w przyszłości. Żadnego „poczekajmy”, żadnego „zobaczymy, może za rok zacznie lepiej rosnąć”! Oczywiście u dzieci zdrowych może wystąpić przejściowe, fizjologiczne spowolnienie wzrastania, szczególnie przed skokiem wzrostowym. Jeśli pomiary wzrostu są wykonywane dostatecznie często, to na siatce centylowej zazwyczaj udaje się zaznaczyć niewielkie obniżenie linii wzrostu przed skokiem wzrostowym. A jeśli pomiary wykonywać wielokrotnie w ciągu roku, to okazuje się, że przebieg wzrastania składa się z krótkich, naprzemiennie występujących okresów szybszego i powolniejszego wzrastania. Jednak w przypadku wystąpienia jednej z opisanych powyżej przyczyn zaburzenia przebiegu wzrastania linia wzrostu zostaje w widoczny sposób obniżona. Wówczas konieczne jest szczególnie staranne śledzenie przebiegu rozwoju fizycznego i różnicowanie przyczyn zaburzenia wzrastania.

U większości dzieci z zespołem Turnera linia wzrostowa już w pierwszych latach życia plasuje się poniżej najniższego poziomu, czyli poniżej linii 3 centyla.

52

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

To oznacza, że większość dzieci z zespołem Turnera od wczesnego dzieciństwa należy do 3% najniższych w swoim roczniku. Wykrycie choroby powinno nastąpić możliwie najwcześniej, jeśli nie w pierwszych tygodniach życia, to najpóźniej w pierwszych latach. W wielu krajach leczenie za pomocą hormonu wzrostu jest rozpoczynane już w 3–4 roku życia, gdyż uważa się, że czym wcześniej preparat z hormonem wzrostu zostanie zastosowany, tym dziecko mniej będzie się wyróżniało wysokością ciała spośród rówieśniczek, a tym samym będzie mniej stygmatyzowane, wykluczane społecznie. Wczesne rozpoczęcie leczenia ma przede wszystkim ważne cele społeczne, służy poprawie rozwoju psychospołecznego dziecka. Jak już wiadomo, u chorych z zespołem Turnera nie występują niedobory hormonu wzrostu, a wobec tego podawanie preparatu hormonu wzrostu nie ma na celu uzupełnienia jego braku. Celem leczenia jest uzyskanie takiej poprawy szybkości wzrastania, która doprowadzi do stopniowego zacierania różnic między chorą i jej rówieśniczkami. Dziecko niewyróżniające się w grupie przedszkolnej lub na początku szkoły podstawowej ma większe szanse na akceptowanie przez rówieśników i unikanie odrzucenia, marginalizowania przez otoczenie.

Trudności w odżywianiu we wczesnym dzieciństwie Trudności w odżywianiu najmłodszych dzieci z zespołem Turnera doświadcza wielu rodziców. W pierwszym, a czasami nawet jeszcze w drugim roku życia dziewczynki jedzą niechętnie, małe porcje, a na dodatek po jedzeniu obficie ulewają lub wymiotują. Łatwo sobie wyobrazić przerażenie rodziców i trud wkładany w próby nakarmienia tak źle jedzącego dziecka. Dzieci zbyt wolno przybierają na wadze, jednak – co charakterystyczne – nie mają nawracających biegunek. Nic dziwnego, że w takich przypadkach lekarze poszukują chorób przewodu pokarmowego, zalecają wykonywanie badań dodatkowych i podawanie specjalnych mieszanek do karmienia niemowląt. Jednak u dziewczynek z zespołem Turnera wprowadzenie diety (często mówi się wówczas o diecie eliminacyjnej) nie zawsze przynosi oczekiwaną poprawę. Przede wszystkim nie zawsze poprawia się apetyt, a przyrost masy ciała nadal pozostaje zbyt powolny. W większości przypadków opisane objawy ustępują samoistnie, zazwyczaj w czasie drugiego roku życia. Jednak z uwagi na fakt, że Zespołowi często mogą towarzyszyć niektóre choroby przewodu pokarmowego (opisano je w dalszej części poradnika), konsultacja u gastrologa pediatry jest zawsze wskazana.

Nawracające zapalenia uszu Rzadko zdarza się, żeby dziecko przynajmniej raz w okresie dzieciństwa nie zachorowało na zapalenie uszu. Jednak u dziewczynek z zespołem Turnera zapalenia ucha środkowego powtarzają się po wielokroć i opornie poddają się leczeniu. W takich przypadkach zachodzi poważna obawa o trwałe osłabienie

Rozdział 7

53

słuchu. U wielu dziewczynek nawracającym stanom zapalnym ucha środkowego towarzyszy przerost migdałków podniebiennych i „trzeciego” (gardłowego). Ponieważ zapalenia uszu są charakterystycznym, często występującym objawem Zespołu, to u każdej niskorosłej dziewczynki, u której zapalenia ucha środkowego nawracają, powinno się poszukiwać stygmatów turnerowskich.

I zawsze starannie ocenić wzrastanie dziecka. Nawet wielokrotne zapalenia uszu i przerośnięte migdałki nie powinny być uznawane za jedyny powód niskorosłości!

Zapaleniom uszu u dziewcząt z Zespołem często towarzyszy formowanie się perlaków, guzków zawdzięczających nazwę wyglądowi – nieco przypominającemu perłę – są kuliste, o białoperłowym zabarwieniu. Nie są nowotworami!

Perlak jest zbudowany z prawidłowych komórek, które występują w nieprawidłowym miejscu, może rosnąć i niszczyć sąsiadujące i pobliskie struktury ucha – kosteczki słuchowe, błędnik, nerw słuchowy.

Poważnym problemem dla chorych z Zespołem jest niedosłuch lub nawet głuchota. Czasami występuje od pierwszych miesięcy życia, jednak najczęściej jest następstwem nawracających zapaleń uszu i migdałków. U osób z zespołem Turnera, które nie są objęte stałą opieką laryngologiczną zalecane jest okresowe – nie rzadziej niż co 2–3 lata – sprawdzanie słuchu.

Nawracające zapalenia dróg moczowych i występowanie wad wrodzonych nerek i dróg moczowych Wrodzone wady układu moczowego występują aż u około 40% chorych z zespołem Turnera, najczęściej pod postacią nerki podkowiastej lub zdwojenia moczowodów. U osób z nerką podkowiastą nerki są zbliżone do siebie i zrośnięte dolnymi biegunami, mimo to zazwyczaj funkcjonują prawidłowo.

Poważniejszą wadą jest zdwojenie moczowodów, które często prowadzi do zaburzenia pracy nerek i pęcherza moczowego oraz nawracających zapaleń dróg moczowych. Typowe dla Zespołu jest także występowanie zwężenia cewki moczowej, przyczyniające się do zapaleń dróg moczowych, a przede wszystkim objawiające się moczeniem nocnym, a niekiedy i dziennym. We wszystkich przypadkach stwierdzenia u dziewcząt powyżej przedstawionych wad i zaburzeń powinno się poszukiwać stygmatów zespołu Turnera i zawsze ocenić dotychczasowy przebieg wzrastania dziecka. Podkreślenia wymaga, że od dawna rozpoznanie wrodzonych wad nerek i układu moczowego jest ułatwione dzięki nieinwazyjnemu, praktycznie wszędzie (nawet w niewielkich miejscowościach) dostępnemu badaniu ultrasonograficznemu (USG). Nie ma nawet potrzeby, aby rodzice jechali do dużego centrum medycznego, gdyż gabinet wykonujący badania USG odszukają bez trudu w pobliżu domu. Warto jednak brać pod uwagę, że nieprawidłowości w budowie układu moczowego

54

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

łatwiej jest dostrzec na ekranie monitora USG lekarzom zajmującym się dziećmi niż badającym przede wszystkim osoby dorosłe.

Badanie USG nerek i dróg moczowych zawsze jest wykonywane w toku rutynowego postępowania lekarskiego, po wysunięciu podejrzenia zespołu Turnera. Również u chorych, u których dopiero w dorosłości wysunięto podejrzenie Zespołu, zawsze należy zlecić badanie USG nerek i dróg moczowych oraz zebrać szczegółowy wywiad z uwzględnieniem pytań o zapalenia dróg moczowych.

Moczenie nocne i dzienne Moczenie może dramatycznie pogarszać jakość życia chorych, a nawet prowadzić do społecznej izolacji. W czasie różnicowania przyczyn niedoboru wzrostu u dziewcząt zawsze należy w czasie zbierania wywiadu stawiać pytania o moczenie nocne i dzienne. A jeśli okaże się, że występuje, to jak najszybciej zlecić wykonanie badania obrazującego cewkę moczową. Zwężenie cewki moczowej – przyczyna moczenia – występuje w Zespole stosunkowo często.

Zazwyczaj może być skutecznie leczone serią zabiegów poszerzających miejsce zwężenia. Takie leczenie, jak i różnicowanie przyczyn moczenia najskuteczniej prowadzą ośrodki urologii dziecięcej.

Nadciśnienie tętnicze U dziewcząt i kobiet z Zespołem pomiar ciśnienia tętniczego (skrót RR lub BP) powinien być przeprowadzany w czasie każdej wizyt w gabinecie lekarskim, gdyż wykazano, że co druga dorosła chora ma podwyższone ciśnienie tętnicze, a wśród dziewcząt co trzecia. Wobec tego uznano, że nadciśnienie tętnicze niezwykle często towarzyszy zespołowi Turnera! Niestety najczęściej nie można ustalić przyczyny nadciśnienia i wobec tego określa się je jako pierwotne, czyli o nieznanej przyczynie.

Kiedy wartości ciśnienia są nieprawidłowe? Odpowiedź znajduje się w poniżej zamieszczonej tabeli sporządzonej na podstawie zaleceń zawartych w rozdziale „Nadciśnienie tętnicze” (opracowanym przez Andrzeja Januszewicza i Aleksandra Prejbisza) podręcznika Choroby wewnętrzne pod redakcją Andrzeja Szczeklika wydanego przez Wydawnictwo Medycyna Praktyczna (najnowsze wydania mają tytuł Interna Szczeklika pod redakcją Piotra Gajewskiego i Andrzej Szczeklika. Wartości ciśnienia skurczowego (tzw. górne, SBP) i rozkurczowego (tzw. dolne, DBP) podano w milimetrach słupa rtęci (mm Hg).

Rozdział 7

55

Kategoria optymalne prawidłowe wysokie prawidłowe nadciśnienie 1. stopnia nadciśnienie 2. stopnia nadciśnienie 3. stopnia

Ciśnienie skurczowe < 120 120–129 130–139 140–159 160–179 ł 180

Ciśnienie rozkurczowe i i/lub i/lub i/lub i/lub i/lub

< 80 80–84 85–89 90–99 100–109 ł 110

Pomiary ciśnienia tętniczego można przeprowadzać zarówno w domu, jak i w placówkach medycznych. Aby wynik pomiaru był wiarygodny trzeba jednak przestrzegać kilku zasad: • posługiwać się sprzętem odpowiedniej jakości; • mierzyć ciśnienie po wypoczynku, trwającym co najmniej 10–15 min, w wygodnej pozycji, bez rozmawiania przez telefon lub z otoczeniem, po wyciszeniu się; • do mierzenia zdjąć jak najwięcej ubrań – zawsze sweter, żakiet, kurtkę, nie należy podciągać rękawa pod pachę!

Od pewnego czasu zaleca się dwukrotne przeprowadzenie pomiaru, co oznacza, że po kilkunastu sekundach od zakończenia pierwszego wykonuje się drugi. Znakomitej jakości aparaty, praktycznie dożywotnio nie wymagające kalibracji i odporne na upadek z wysokości stołu, kosztują często tyle samo lub tylko nieznacznie więcej niż kupowane na bazarach! Chcąc mieć gwarancje, że posługujemy się sprzętem właściwej jakości warto skorzystać z rekomendacji lekarskich towarzystw nadciśnienia tętniczego, np. brytyjskiego. Można się posługiwać zarówno aparatem klasycznym zegarowym, jak i elektronicznym.

Natomiast nie zaleca się stosowania aparatów rtęciowych. Nie tylko z uwagi na zawartą w nich rtęć, ale przede wszystkim ze względu na konieczność systematycznego kalibrowania urządzenia, zwłaszcza że współcześnie już nie ma specjalistów od kalibracji aparatów rtęciowych. Przy wyborze aparatu zegarkowego należy zwracać uwagę na zalecenia co do kalibracji. Tańsze modele często wymagają okresowego kalibrowania, bez którego może się okazać, że dokładność pomiaru stanie się niedostateczna. I uwaga! – wynik pomiaru może zależeć od szerokości mankietu aparatu. U dzieci, u osób o drobnej budowie ciała lub u osób otyłych należy posłużyć się odpowiednim rozmiarem mankietu. Stosowanie mankietu o standardowej szerokości w tych przypadkach doprowadzi do otrzymania błędnych wyników.

56

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Choroby serca i wielkich naczyń U chorych z Zespołem stosunkowo często występują wrodzone wady serca, jednak większe zagrożenie stanowią tętniak rozwarstwiający aorty i zaburzenia rytmu serca. Wrodzone wady serca u dzieci są od dawna wcześnie i sprawnie rozpoznawane w krajowych szpitalach pediatrycznych. W razie potrzeby przeprowadzane są zabiegi kardiochirurgiczne, które w wielu przypadkach pozwalają odzyskać pełnię zdrowia. U dziewcząt z Zespołem do najczęściej występujących wad serca zalicza się dwupłatkową zastawkę aortalną (prawidłowa zastawka aortalna ma trzy płatki, natomiast dwupłatkowa występuje u 16% chorych, stosowany jest skrót BAV od angielskich słów bicuspid aortic valve) oraz zwężenie cieśni aorty (u 11% chorych). Niekiedy obie wady mogą nie zostać wykryte w dzieciństwie, co tylko podkreśla znaczenie potrzeby rutynowego i kompleksowego badania każdej chorej z Zespołem.

Z upływem lat skuteczność pracy nieprawidłowej dwupłatkowej zastawki może się pogarszać. Zastawka aortalna oddziela wnętrze lewej komory serca od aorty, która zapoczątkowuje system naczyń tętniczych rozprowadzających krew po całym ciele. Zdolność do przemieszczania się i wykonywania różnorodnych czynności zależy od pracy lewej komory serca, od ilości krwi, którą serce może skierować do poszczególnych części organizmu w każdym skurczu.

Im człowiek bardziej energicznie się porusza lub wykonuje bardziej natężoną pracę – nie tylko zawodową, ale w takim samym stopniu każdą inną czynność – tym więcej krwi potrzebują jego mięśnie, ponieważ krew niesie tlen niezbędny do wytwarzania energii. Uszkodzona, nieszczelna zastawka nie tylko osłabia chorą, lecz nawet może zagrażać jej życiu.

Występowanie wrodzonych wad serca jest łączone z obecnością płodowego wodniaka torbielowatego szyi. Występowanie wodniaka w okresie płodowym pozostawia ślad w postaci tak charakterystycznej dla Zespołu krótkiej i szerokiej zarazem szyi (ang. weebed neck). Współcześnie obecność wodniaka u płodu jest wykrywana w czasie prenatalnego badania USG. Wodniak torbielowaty jest balonowatym rozszerzeniem naczynia limfatycznego szyi płodu i często jest dobrze widoczny w czasie badania USG płodu. Ocenia się, że u chorych z krótką i szeroką szyją aż czterokrotnie częściej niż u pozostałych występują wrodzone wady serca. Wobec tego chore wyróżniające się krótką i szeroką szyją należy w pierwszej kolejności kierować na badania kardiologiczne.

Prawdziwym wyzwaniem dla lekarzy są choroby aorty, gdyż zagrażają życiu chorych z zespołem Turnera. Niestety rozpoznanie zaburzeń rozwijających się w ścianie aorty wymaga wykonania serii badań dodatkowych, m.in. obrazowania aorty techniką rezonansu magnetycznego. Potrzeba okresowego wykonywania takich badań z przyczyn ekonomicznych jest, niestety, niekiedy negowana. Tymczasem tętniak aorty stosunkowo często występuje u chorych

Rozdział 7

57

z Zespołem, a możliwość rozwarstwienia i przerwania aorty w miejscu tętniaka jest niezwykle groźna. Często tętniaki aorty nie są wykrywane w porę, gdyż nie obowiązuje procedura, w której przewiduje się rutynowe wykonywania u chorych z Zespołem badań obrazujących wielkie naczynia krwionośne klatki piersiowej. Tymczasem od co najmniej kilkunastu lat specjaliści zalecają u każdej chorej z Zespołem wykonywanie kardiologicznych badań dodatkowych: raz do roku badania elektrokardiograficznego (EKG), a co 3, góra co 5 lat, badania echograficznego oraz obrazowania serca i aorty za pomocą techniki rezonansu magnetycznego (MRI). Takie kalendarium badań powinno obowiązywać u chorych z Zespołem przez całe życie. Niestety, koszty badań i niedostateczne zrozumienie, że tętniak aorty stanowi zagrożenie zdrowia i życia powodują, że tylko niektóre chore mają systematycznie powtarzane odpowiednie badania. Chore, u których rozpoznano tętniaka aorty podlegają specjalnej opiece, m.in. niekiedy zaleca się przyjmowanie leków utrzymujących ciśnienie tętnicze w granicach 110 na 70 mm Hg, czyli środków nieco zmniejszających ciśnienie tętnicze. W razie wystąpienia niepokojących objawów – m.in. bólu w klatce piersiowej – chora powinna jak najszybciej znaleźć się w ośrodku kardiochirurgii. W razie potrzeby opieka kardiologiczna powinna być kontynuowana przez całe życie chorej z Zespołem.

Choroby tarczycy, szczególnie choroba Hashimoto Niedoczynność tarczycy, często o dyskretnym przebiegu, jest często spotykana u kobiet z zespołem Turnera. Mało nasilony, łagodny przebieg choroby określa się terminem subklinicznej niedoczynności tarczycy, co nie oznacza, że należy ją lekceważyć!

Raz do roku każda chora powinny mieć oznaczone w surowicy krwi żylnej stężenia hormonów tarczycy oraz miana przeciwciał przeciwtarczycowych.

Zwiększenie miana przeciwciał przeciwtarczycowych sygnalizuje procesy autoagresji skierowane przeciwko tarczycy – organizm przestaje postrzegać tarczycę jako część własnego ciała i atakuje, jako obcą. Właśnie taki rodzaj choroby tarczycy – przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie – jest najczęściej wykrywany w Zespole. Inna często stosowana nazwa medyczna to przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy, popularnie zwane chorobą Hashimoto.

Specjaliści sądzą, że zaburzenie funkcji tarczycy na podłożu autoimmunologicznym prędzej czy później (w młodszym lub starszym wieku) pojawiają się aż u połowy chorych z Zespołem. Wykazano, że wraz z wiekiem zwiększa się odsetek chorych, u których wykrywa się zwiększone miana anty-TPO (ang.

Thyroid peroxidase antibody) – przeciwciał nieobecnych u zdrowych, natomiast charakterystycznych dla autoimmunologicznych chorób tarczycy. Nie wszystkie chore wymagają leczenia, a o potrzebie podawania np. hormonu tarczycy lub innego leku zawsze decyduje lekarz.

58

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Insulinooporność i cukrzyca typu 2 Coraz więcej czasu spędzamy na siedząco, a regularnie odżywiający się człowiek każdego dnia wprowadza z pokarmem do organizmu nadmierne ilości energii w stosunku do wydatkowanej w ciągu dnia na ruch (aktywność fizyczną).

Tymczasem ilość energii przyswojona z pokarmem powinna odpowiadać wydatkowanej na podstawowe funkcje organizmu (bicie serca, oddychanie, trawienie, utrzymanie właściwej ciepłoty ciała) i koniecznej do pracy mięśni szkieletowych. Niestety, nawet osoby starające się odżywiać właściwie, unikające śmieciowego jedzenia, słodyczy i słodkich napojów mają kłopot z wydatkowaniem dostatecznej ilości energii. Wszystko z powodu współczesnego stylu życia, czyli posługiwania się maszynami do przemieszczania i wykonywania różnorodnych czynności. Bez względu na zamożność, coraz większy odsetek ludzi prowadzi siedzący tryb życia i wobec tego potrzebuje mało energii na wykonywanie codziennych czynności. Sprzątanie i inne zajęcia domowe, zakupy i praca zarobkowa często męczą fizycznie, ale niestety nie wymagają wytworzenia w mięśniach zbyt dużych ilości energii. Na nasze nieszczęście najważniejszym odbiorcą cukru (glukozy) w organizmie są mięśnie szkieletowe.

Podczas ruchu – biegu, jazdy na rowerze, pływania, grania w gry zespołowe – mięśnie pochłaniają duże ilości energii (kilokalorii) i jednocześnie nie ma w organizmie nadmiaru produktów do przekształcenia w tłuszcz. Natomiast podczas oglądania telewizji, grania w gry komputerowe lub wpatrywania się w ekran smartfona, to mięśnie „śpią” i nie zgłaszają zapotrzebowania na energię.

Wówczas większość pokarmu przekształcana jest w tłuszcz, który odkłada się we wnętrzu jamy brzusznej (tłuszcz wisceralny), a po zapełnieniu tego magazynu także wszędzie, gdzie tylko organizm jest w stanie go upychać.

Niestety, dostarczanie energii w posiłkach i przekąskach jest łatwe, coraz łatwiejsze, a wydatkowanie coraz trudniejsze bo praca, bo nauka, bo „zła” pogoda, bo nie ma pływalni, bo nie ma tego czy tamtego. Co się może dziać z nadmiarem energii wprowadzonej do organizmu w pożywieniu? ZAWSZE przekształca się w tkankę tłuszczową. Na dodatek w potrawach jest zazwyczaj zbyt dużo cukrów prostych (każdego roku światowa produkcja cukru zwiększa się o milion ton!), a łatwość oświetlania mieszkań wręcz zachęca do wieczornych posiłków i podjadania. W ten sposób wielokrotnie w ciągu dnia i w późnych godzinach wieczornych wzrasta poposiłkowe stężenie glukozy we krwi, a w odpowiedzi także wydzielanie insuliny, hormonu regulującego stężenie cukru w organizmie. Jedząc zbyt dużo słodkich i tłustych potraw, coraz częściej i w coraz młodszym wieku zmuszamy organizm do wytwarzania coraz większych ilości insuliny dla utrzymania prawidłowego stężenia cukru we krwi. Dzięki obfitemu wytwarzaniu insuliny początkowo nie dochodzi do nadmiernego podwyższania stężenia glukozy we krwi (popularnie mówi się o poziomie cukru we krwi), co oznacza, że nie dochodzi do rozwoju cukrzycy.

Jednak organizm coraz oporniej, coraz mozolniej reaguje na własną insulinę,

Rozdział 7

59

jednocześnie wytwarza jej coraz więcej dla utrzymania prawidłowego stężenia cukru we krwi. W ten sposób rozwija się stan nazywany opornością na insulinę, czyli insulinooporność. Nieprawidłowe gospodarowanie cukrami (zaburzona tolerancja glukozy) i insulinooporność mogą prowadzić do wystąpienia cukrzycy typu drugiego (typ 2, dawniej cukrzyca insulinoniezależna). Uważa się, że u chorych z zespołem Turnera częściej niż u zdrowych pojawia się oporność na insulinę, a także częściej niż u zdrowych cukrzyca zarówno typu 1, jak i typu 2.

W opiece nad chorymi z Zespołem nacisk kładziony jest przede wszystkim na wykrywanie przypadków cukrzycy typu 2, gdyż ta może rozwijać się niepostrzeżenie, nawet przez kilka lat i nie prowadzi do tak drastycznego pogorszenia stanu zdrowia jak cukrzyca typu 1. Przeciwdziałanie cukrzycy lub opóźnianie jej wystąpienia polega na dbaniu o odpowiednią dietę i uprawianiu systematycznie aktywności fizycznej oraz wykonywaniu co pewien czas badań kontrolnych (profilaktyka, coroczny bilans zdrowia). Warto pamiętać, że bycie osobą aktywną fizycznie nie wymaga zakupu ani drogiego sprzętu sportowego, ani nawet opłacania wstępu do sal treningowych. Wystarczy kilka razy w tygodniu (nie rzadziej niż 5) bez względu na porę roku maszerować lub jechać na rowerze przez co najmniej godzinę, a najlepiej dwie. Dla dzieci i młodzieży wszystkie grona eksperckie zalecają, aby co najmniej jedną godzinę (60 minut, a nie lekcyjna 45 minut!) dziennie przeznaczać na wysiłek fizyczny. I uwaga: wysiłkiem fizycznym nie jest spacerowanie wolnym krokiem po parku lub lesie, ani wyprowadzanie psa, gdyż dla wykonania takich czynności organizm wydatkuje tylko niewielkie ilości energii! Aby wydatkować dużo energii, można tańczyć, grać w gry zespołowe, biegać, maszerować, pływać! Ale nie pluskać się i „moczyć” w basenie, bo to tylko zabawa, a nie wysiłek fizyczny! Tylko stale powtarzana, dostatecznie długo trwająca codzienna porcja ruchu może odsunąć groźbę oporności na insulinę, a dla osób już ważących za dużo – czyli nadmiernie otłuszczonych – jest doskonałym, a właściwie jedynym „lekarstwem” na schudnięcie. Ruch jest jedynym sposobem, aby niedopuścić do nadmiernego odkładania się tłuszczu w organizmie. Natomiast wszelkie cudowne tabletki, zioła i diety odchudzają jedynie portfel. Niektóre mieszanki ziołowe i diety mogą nawet szkodzić zdrowiu!

Organizm człowieka ma praktycznie tylko jeden, jedyny sposób na zużywanie dużej ilości energii. Jest nim praca mięśni szkieletowych, czyli ruszanie się przez dostatecznie długi czas, najlepiej każdego dnia. Niestety jeśli ruch trwa krótko, to energia do pracy mięśni szkieletowych powstaje wyłącznie z glukozy krążącej we krwi. A to oznacza, że nie można schudnąć, kiedy mięśnie wykorzystują jedynie łatwo dostępną glukozę. Dopiero wydłużenie czasu trwania ćwiczeń fizycznych doprowadza do swoistego „przestawienia zwrotnicy”: glukoza płynie przede wszystkim do mózgu, a energia dla pracy mięśni szkieletowych jest wówczas wytwarzana z kwasów tłuszczowych pobieranych z zaso-

60

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

bów wewnątrzbrzusznych. Tylko w ten sposób tłuszcz opuszcza wewnątrzbrzuszne magazyny i stopniowo doprowadza do chudnięcia.

Dla chorych z Zespołem, tak jak i dla wielu zdrowych kobiet i mężczyzn, nie zaleca się rozpoczynania treningów odchudzających lub prozdrowotnych od wykonywania kilkunastosekundowych intensywnych wysiłków fizycznych powtarzanych kilka razy (np. 3 do 6 razy) i rozdzielanych krótkimi przerwami wypoczynkowymi. Taki sposób uprawiania aktywności fizycznej (metoda interwałowa) jest zalecany jedynie dla osób starannie przebadanych przez lekarza i jednocześnie już wcześniej dostatecznie długo trenujących, dobrze zaadoptowanych do wysiłku fizycznego. Podkreślenia wymaga, że mimo przeprowadzenia wielu badań naukowych nadal nie jest pewne, czy ćwiczenia interwałowe mogą kogokolwiek odchudzić, gdyż dopiero niedawno opracowano metodę łatwego i jednocześnie dostatecznie dokładnego pomiaru stopnia wykorzystywania wolnych kwasów tłuszczowych w czasie wysiłku fizycznego. Jeśli skuteczność tej nowej metody badania metabolizmu tłuszczów zostanie potwierdzona, a potrzebna do niej aparatura będzie produkowana, to wówczas dopiero powstaną warunki do sprawdzenia czy metoda interwałowa jest skuteczna w odchudzaniu.

Zaletą długotrwającej aktywności fizycznej – niestety trzeba ćwiczyć przez co najmniej kilkadziesiąt minut dziennie – jest nie tylko niedopuszczanie do nadmiernego otłuszczania organizmu, ale także zmniejszenie ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego. Jednym słowem, ćwicząc systematycznie chronimy serce i zapobiegamy nadmiernemu otłuszczaniu się. Dodatkowo aktywność fizyczna oddziałuje korzystnie na epizody obniżenia nastroju, działa antydepresyjnie, co ma także istotne znaczenie dla chorych z zespołem Turnera.

Zaburzenia tolerancji glukozy, insulinooporność i cukrzyca typu 2 stanowią realne zagrożenie dla stanu zdrowia każdej chorej z Zespołem. Wobec tego lekarz sprawujący opiekę nad chorą zaleca powtarzanie co pewien czas badań dodatkowych dla sprawdzenia, czy nie dochodzi do nadmiernego wydzielania insuliny. Natomiast tak rozpowszechnione badanie stężenia glukozy na czczo może wprowadzać w błąd – wynik będzie prawidłowy, mimo już rozwijających się zaburzeń tolerancji glukozy. Z tego powodu zaleca się u chorych z Zespołem okresowo – niektórzy proponują nawet, aby nie rzadziej niż co 3 lata – wykonanie test doustnego obciążenia glukozą z oznaczeniem zarówno stężeń glukozy, jak i insuliny. W czasie badania niewielkie ilości (próbki) krwi są pobierane przed i po obciążeniu glukozą, czyli po wypiciu porcji bardzo słodkiego napoju. Badaniu powinno towarzyszyć oznaczanie profilu lipidowego we krwi, znane popularnie jako badanie cholesterolu. Podkreślenia wymaga raz

Rozdział 7

61

jeszcze, że ocena tolerancji węglowodanów wyłącznie na podstawie jednorazowego oznaczenia stężenia glukozy na czczo nie jest wystarczająca, a także, że większość chorych – bez względu na otłuszczenie – wymaga wsparcia dietetyka i stałego zachęcania do systematycznego uprawiania aktywności fizycznej.

Konieczne jest równocześnie przypomnienie, że w przypadku nadwagi uzyskanie poprawy poprzez stosowanie wyłącznie diety jest zazwyczaj niemożliwe, natomiast systematyczne uprawianie aktywności fizycznej wyjątkowo korzystne dla układu krążenia i stanu przemiany materii (metabolizmu węglowodanów i tłuszczy).

Obniżona mineralizacja szkieletu Typowe dla zespołu Turnera współistnienie oporności na własny hormon wzrostu (jedna z przyczyn zahamowania wzrastania) i niedostatecznego wytwarzanie żeńskich hormonów płciowych prowadzi do tworzenia słabszej niż u zdrowych struktury kości (utkanie beleczek kostnych). Tkanka kostna jest gorzej wysycona minerałami, gorzej uwapniona, co można ujawnić wykonując badanie densytometryczne oceniające stopień mineralizacji kości, a nawet wykazać na zdjęciach rentgenowskich szkieletu. Wynik badania densytometrycznego określa stopień gęstości mineralnej kości (ang. bone mineral density, BMD) względem normy i jest przedstawiany jako stopień „oddalenia” od prawidłowej wartości. Wykazano, że wraz z wiekiem u kobiet z Zespołem powiększa się ryzyko niedostatecznej mineralizacji kości, co stopniowo prowadzi od osteopenii do jawnej osteoporozy (zrzeszotnienie kości, nadmierna kruchość, łamliwość). W rozpoznawaniu osteoporozy stosowane są kryteria opracowane przez badaczy Światowej Organizacji Zdrowia. U zdrowych kobiet wskaźnik „osteoporozy” (wskaźnik T, czyli miara „oddalenia” od średniej) powinien się zawierać w przedziale od -1 do 1 odchylenia standardowego (SD).

Na osteopenię wskazuje wartość wskaźnika T w zakresie od -1 do -2,5 SD, zaś na osteoporozę wartość mniejsza (poniżej) niż -2,5 SD. Czym osłabienie struktur kości większe, tym większe ryzyko złamań i z tego powodu zaleca się, aby każda dorosła kobieta z zespołem Turnera miała co 2–3 lata przeprowadzone badanie densytometryczne. Takie badanie zaleca się także chorym systematycznie przyjmującym preparaty estrogenowe. Wykazano, że podawanie estrogenów – konieczne u znacznej części chorych dla stymulowania, a następnie podtrzymania rozwoju płciowego – wpływa korzystnie na mineralizację szkieletu. Podawanie żeńskich hormonów płciowych rozpoczyna się zazwyczaj od około 12–14 roku życia, najczęściej jeszcze w końcowym okresie leczenia niedoboru wzrostu. Wykazano, że kości chorych otrzymujących preparaty estrogenowe są lepiej wysycane minerałami (uwapnione), a tym samym mocniejsze. Dla wzmacniania kości i zapobiegania osteoporozie wskazana jest dieta z odpowiednią zawartością wapnia, systematyczne przyjmowanie witaminy D3 oraz codzienna „dawka” aktywności fizycznej. W okresie

62

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

dojrzewania płciowego, zarówno występującego spontanicznie, jak i pod wpływem podawania (substytucja) estrogenów oraz w okresie wczesnej dorosłości kości powinny osiągnąć jak najlepsze utkanie beleczek i wysycenie minerałami.

Należy podkreślić, że do uzyskania optymalnego rozwoju kości niezbędna jest codzienna „dawka” aktywności fizycznej. Niestety czas przeznaczony w programie szkolnym na ruch jest o około połowę za krótki względem minimalnego zalecanego przez ekspertów.

Wady postawy, szczególnie boczne skrzywienie kręgosłupa Wady postawy mogą stanowić poważny problem, szczególnie kiedy wzrastanie znacznie przyspiesza po zastosowaniu preparatu hormonu wzrostu. Z tego powodu, a dodatkowo wobec obaw o możliwość przedwczesnego osłabienia struktur kości (osteopenia, osteoporoza), u każdej chorej z zespołem Turnera co pewien czas konieczna jest ocena postawy ciała. Podczas leczenia niedoboru wzrostu taka ocena powinna być przeprowadzana w czasie każdej wizyty kontrolnej, a w późniejszych latach przynajmniej raz do roku. W czasie badania zwraca się uwagę na symetrię łopatek, miednicy i pośladków, zarysowanie krzywizn kręgosłupa, wysklepienie stóp. Badanie powinien przeprowadzać lekarz prowadzący leczenie niedoboru wzrostu, u pacjentek dorosłych lekarz, do którego zgłaszają się najczęściej, a ortopeda dopiero w razie stwierdzenia zaburzeń.

U niektórych chorych do wystąpienia wady postawy dodatkowo może przyczyniać się nadwaga. Niedostateczna aktywność fizyczna ma zawsze niekorzystny wpływ na wykształcanie i utrzymanie prawidłowej postawy ciała.

Dotyczy to zarówno dziewcząt, jak i dorosłych kobiet z Zespołem. Warto o tym pamiętać, szczególnie wobec presji wywieranej niekiedy na lekarzy przez dziewczęta lub rodziców w celu uzyskania zwolnienia z zajęć wychowania fizycznego. Niektóre dziewczęta z zespołem Turnera czują się „gorsze” od zdrowych rówieśniczek i unikają sytuacji, które mogą eksponować ich odmienność fizyczną w postaci płetwistej szyi, puklerzowatej klatki piersiowej, opóźnionego pokwitania. Tymczasem wielokrotnie wykazano, że siedzący tryb życia przyczynia się do pogłębiania wad postawy i zawsze prowadzi do nadmiernego odkładania tkanki tłuszczowej. Nie głośmy, że kochanego ciała nigdy za wiele! Pamiętajmy, że tylko w sporadycznych przypadkach zachodzi uzasadniona konieczność zwolnienia uczennicy z zajęć wychowania fizycznego i ograniczenie jej aktywności fizycznej.

Choroby przewodu pokarmowego Celiakia (choroba trzewna) W ogłoszonych w 2005 r. wytycznych amerykańskiego towarzystwa gastrologicznego (North Amecican Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology

Rozdział 7

63

and Nutrition) zalecono, aby u wszystkich chorych z zespołem Turnera wykonywane były badania w kierunku celiakii. Do wystąpienia celiakii, nazywanej także chorobą trzewną, dochodzi pod wpływem gliadyny, czynnika uszkadzającego błonę śluzową przewodu pokarmowego. Gliadyna wchodzi w skład glutenu, związku występującego powszechnie w wielu produktach zbożowych lub takich, do których dodano mąkę, szczególnie pszenną. Często nawet nie podejrzewamy, że producent dodał mąkę do zjadanej przez nas potrawy. U osób nadwrażliwych gliadyna powoduje stopniowy zanik pofałdowania jelita cienkiego (mówi się, że wygładza kosmki, które stają się coraz „niższe”), co prowadzi do upośledzenia wchłaniania składników odżywczych z pożywienia. Aby sprawnie wchłaniać z pożywienia potrzebne składniki śluzówka jelita jest pofałdowana.

Dzięki milionom pofałdowań – kosmkom jelitowym – powierzchnia wchłaniania w jelicie jest bardzo duża. Czym liczba i wysokość kosmków mniejsza, tym wchłanianie jelitowe gorsze.

Celiakia może wystąpić już we wczesnym dzieciństwie, jak i dopiero u dorosłej kobiety z Zespołem. Wykazano, że od 4% do nawet ponad 6% dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera choruje na celiakię, natomiast zdrowych tylko około pół procent. Wobec tego w zespole Turnera możliwość zachorowania na celiakię jest kilkakrotnie większa niż u zdrowych kobiet.

Osoby nadwrażliwe na gluten skarżą się na bóle brzucha, wzdęcia, biegunki (tzw. tłuszczowe), chudną, czują się nadmiernie znużone i częściej mogą chorować na depresję. Celiakia nierzadko prowadzi do niedokrwistości, a nawet powoduje występowanie różnorodnych objawów ze strony układu nerwowego. Rozpoznanie celiakii polega na zebraniu szczegółowego wywiadu oraz wykonaniu badań dodatkowych – oznaczeniu we krwi miana specyficznych przeciwciał (przeciwko endomysium mięśni gładkich [EmA], transglutaminazie [tTg] oraz gliadynie [DGP]) i wykonaniu biopsji śluzówki jelita cienkiego.

Przewlekłe zapalenia jelit Wykazano, że różne postacie przewlekłego zapalenia jelit – wrzodziejące zapalenie jelita grubego (ang. ulcerative colitis) oraz choroba Leśniewskiego i Crohna (ang. Crohn’s disease) – występują częściej u chorych z zespołem Turnera. Najprawdopodobniej szczególnie rozwijają się u chorych z izochromosomem Xq (chromosom X pozbawiony jednej części, np. w przypadku kariotypu 46,X,Xq lub mozaiki 45,X/46,X,Xq). Symbolami „q” i „p” oznacza się dwa ramiona chromosomu, odpowiednio długie i krótkie. Termin izochromosom Xq oznacza, że miejsce prawidłowego chromosom X zajmuje chromosom zbudowany z dwóch ramion długich (q) i pozbawiony ramienia krótkiego (p).

64

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

U dorosłych z zespołem Turnera zawsze w czasie wizyty kontrolnej należy dopytywać się o objawy, które mogą ewentualnie wskazywać na przewlekłe, wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub chorobę Leśniewskiego-Crohna.

Zapalenie jelit może rozwijać się skrycie, objawiać się początkowo znużeniem, osłabieniem i brakiem apetytu, a dopiero po pewnym czasie dołączają się luźne stolce z domieszką krwi i śluzu. Choroba Leśniewskiego-Crohna może rozwijać się w każdym odcinku przewodu pokarmowego, od jamy ustnej do odbytnicy.

Zaleca się, aby u niskorosłych kobiet cierpiących na którąś z tych dwóch chorób rutynowo uwzględniać możliwość występowania zespołu Turnera. W takich przypadkach wynik badania genetycznego potwierdza lub oddala rozpoznanie Zespołu.

Choroby wątroby W przypadku zespołu Turnera zaburzenia w obrębie wątroby są zazwyczaj opisywane odrębnie, mimo że wątroba jest ściśle powiązana z przewodem pokarmowym. Wydaje się uzasadnione twierdzenie, że badania funkcji i struktury wątroby stanowią najnowszy rozdział w badaniach nad stanem zdrowia chorych z Zespołem. W piśmiennictwie medycznym doniesienia na temat zaburzeń struktury wątroby u chorych z Zespołem są publikowane dopiero od około 20 lat. Najprawdopodobniej pierwsza – już około 1996 r. – zwróciła uwagę na występowanie w Zespole chorób wątroby polska lekarka dr Małgorzata Rujner.

Wykazano, że dziewczęta i kobiety z zespołem Turnera częściej niż zdrowe mają zaburzoną funkcję wątroby, nawet jeśli nie chorowały wcześniej na wirusowe zapalenie wątroby. Zaburzenia mogą dotyczyć samego miąższu narządu (m.in. stłuszczenie, marskość), jak i dróg żółciowych. Zaleca się, aby u takich dziewczynek już w pierwszym roku życia określać stężenie enzymów wątrobowych, a w razie stwierdzenia nieprawidłowości przeprowadzić badanie ultrasonograficzne wątroby. Nawet jeśli wyniki badań w dzieciństwie są prawidłowe, to w kolejnych latach życia powinny być ponawiane, co jest tym bardziej wskazane, że w wielu przypadkach procesy toczące się w wątrobie długo mogą nie dawać żadnych specyficznych objawów.

Dotychczas u osób obarczonych zespołem Turnera nie udowodniono występowania związku między podawaniem preparatów estrogenowych (leczenie hormonalne dla wystąpienia rozwoju płciowego, substytucja hormonalna) a występowaniem zmian w wątrobie.

Nowotwory Ponieważ zespół Turnera dotyka wszystkich narządów i tkanek, to również brane jest po uwagę ewentualne ryzyko występowania nowotworów. Przede

Rozdział 7

65

wszystkim należy oddzielić możliwość wystąpienia nowotworu szczątkowego jajnika (używa się często określenia „szczątkowa gonada”) od zachorowania na nowotwór innego narządu. Z powodu niedostatecznej liczby danych o stanie zdrowia dorosłych chorych, częstość występowania nowotworu w innym narządzie niż jajniki (gonady) jest trudna do ustalenia. Fakt rozpoznania guza u jednej chorej nie daje dostatecznych podstaw do twierdzenia, że dany rodzaj nowotworu występuje znamiennie częściej w zespole Turnera.

Kilka lat temu zasugerowano, że spontanicznie dojrzewające dziewczęta z zespołem Turnera mogą być narażone na podwyższone ryzyko zachorowania na raka endometrium, raka błony śluzowej wyściełającej macicę. Niestety, aby to potwierdzić lub uznać za nieuzasadnione, trzeba czasu na wieloletnie obserwacje dużej liczby chorych z Zespołem. Podobnie z powtarzającymi się co pewien czas doniesieniami naukowymi na temat występowania guzów mózgu u chorych z Zespołem. Także i w tym przypadku rozproszenie danych o stanie zdrowia chorych nie służy określaniu stopnia ryzyka nowotworzenia.

Mimo przedstawionych powyżej wątpliwości, niektórzy lekarze uważają, że w zespole Turnera możliwość występowania niektórych nowotworów jest większa niż u kobiet zdrowych.

Obawy o pojawienie się nowotworu w szczątkowym jajniku dotyczą przede wszystkim tych kobiet, u których stwierdzono obecność męskiego materiału genetycznego w genomie kobiety. Oznacza to, że w czasie badania kariotypu wykryto obecność całego lub pewnego fragmentu męskiego chromosomu płciowego Y (np. kariotyp 45,X/46,XY lub 45,X/46,X,f(Y), gdzie symbol „f" oznacza fragment chromosomu). W przeprowadzonych 20 lat temu w Polsce badaniach aż u 12% kobiet z zespołem Turnera stwierdzono w genomie obecność męskiego materiału genetycznego. Uważa się, że w takich przypadkach występuje znaczne zagrożenie pojawieniem się nowotworu w szczątkowej gonadzie i z tego powodu u chorych mających w genomie chromosom Y lub jego fragment zazwyczaj zaleca się profilaktyczne usunięcie szczątkowych gonad.

Współcześnie zabieg usunięcia szczątkowych gonad przeprowadza się laparoskopowo, bez konieczności przecinania powłok jamy brzusznej. Dla wielu rodziców wyrażenie zgody na usunięcie szczątkowych gonad jest trudne, gdyż obawiają się, że ich córka zostanie pozbawiona ważnej części kobiecości, że przekreślone zostaną bezpowrotnie nadzieje na macierzyństwo. Tymczasem sytuacja kobiet, u których trzeba było usunąć szczątkowe gonady i tych, u których nie było wskazań do przeprowadzenia takiego zbiegu, nie różni się w sposób istotny. W obu przypadkach wskazane jest leczenie hormonami żeńskimi (substytucja hormonalna dla wywołania pokwitania) i jest ono prowadzone w taki sam sposób. Odpowiedź na podawanie hormonów żeńskich – rozwój macicy i wykształcenie piersi (gruczołów piersiowych) – jest osobniczo

66

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

uwarunkowana, zależna od podatności na estrogeny. Warunki do współżycia płciowego także pozostają podobne, gdyż podawanie hormonów żeńskich stymuluje rozwój płciowy bez względu na obecność lub brak szczątkowych, nieczynnych jajników.

Należy podkreślić, że czułość ultrasonograficznego badania (USG) szczątkowych jajników u kobiet z męskim materiałem genetycznych w genomie nie jest dostatecznie wystarczająca. Z tego powodu na podstawie badania obrazującego szczątkową gonadę często nie można z całkowitą pewnością stwierdzić, że nie zawiera ona guza. Nowotwór szczątkowej gonady – gonadoblastoma lub desgerminoma – początkowo ma bardzo małe rozmiary. Tworzy go grupa zaledwie kilkunastu komórek i zmiana może być trudna do wykrycia nie tylko badaniem USG, ale także badaniem wycinków tkanki pobranej z dysgenetycznej gonady. A dodatkowo ocena takich wycinków jest wyjątkowo skomplikowana, bardziej niż u zdrowych kobiet. Często komórki tworzące szczątkową gonadę mają nietypową budowę i tylko nieliczni specjaliści mają dostatecznie duże doświadczenie w badaniu tak trudnych przypadków. Z przedstawionych powodów u chorych, u których w genomie wykryto obecność męskiego materiału genetycznego często przeprowadzany jest profilaktycznie zabieg usunięcia dysgenetycznych gonad.

Rozdział 7

67

LITERATURA 1. Wiśniewski A., Rozpoznawanie zespołu Turnera u noworodków – algorytm badań przesiewowych, seria: Studia i monografie, AWF Warszawa, 2008, 3–208.

2. Gravholt C.H. (red.), Turner – know your body!, Elanders Gothenburg, 2009.

3. Davenport M.L., Growth hormone therapy in Turner syndrome, „Pediatric endocrinology reviews”, 2012, 9(Suppl. 2), 723–4.

4. Klein K.O., Rosenfield R.L., Santen R.J., et al., Estrogen Replacement in Turner Syndrome: Literature Review and Practical Considerations, „Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism”, 2018, 103(5), 1790–1803.

5. Gravholt C.H., Andersen N.H., Conway G.S., et at., International Turner Syndrome Consensus Group. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome, Proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting, „European Journal of Endocrinology”, 2017, 177(3), ss. G1–G70.

6. Gravholt C.H., Backeljauw P., New international Turner syndrome guideline: a multi-society feat, „European Journal of Endocrinology”, 2017, 177(3), ss. E1–E2.

7. Trolle C., Mortensen K.H., Hjerrild B.E., Cleemann L., Gravholt C.H., Clinical care of adult Turner syndrome – new aspects, „Pediatrics Endocrinology Review”, 2012, 9(Suppl. 2), ss. 739–49.

8. Trolle C., Hjerrild B., Cleemann L. Mortensen K.H, Gravholt C.H., Sex hormone replacement in Turner syndrome, „Endocrine“, 2011, 41(2), ss. 200–19.

DOI: 10.1007/s12020-011-9569-8.

68

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Rozdział 8.

Rozpoznawanie zespołu Turnera Andrzej Wiśniewski Najlepiej, gdy o rozpoznaniu zespołu rodzice dowiadują się jeszcze przed lub wkrótce po urodzeniu się dziecka. Mają wówczas więcej czasu na dowiedzenie się co oznacza, że ich córka ma zespół Turnera i co trzeba zrobić, żeby otrzymała w odpowiednim czasie skuteczną pomoc. Niestety, rozpoznanie zespołu u noworodka jest nadal stawiane zbyt rzadko. Znacznie częściej do wykrycia choroby dochodzi w czasie poszukiwania przyczyn zbyt wolnego wzrastania, a jeszcze częściej przyczyn już wyróżniającej chorą niskorosłości. W poprzednich rozdziałach opisano, jak wielkie znaczenie ma regularne mierzenie każdego dziecka. Jest niezbędne do oceny jego stanu zdrowia, a jednocześnie łatwe i tanie. Raz zainstalowany przyrząd do pomiaru wysokości ciała służy przez wiele, wiele lat! Czym wcześniej rodzice dowiedzą się, że ich córka rośnie wolniej od rówieśniczek, tym wcześniej lekarz może przeprowadzić odpowiednie badania i wyjaśnić, co jest tego przyczyną. Najlepiej, aby każde dziecko od pierwszych miesięcy życia było regularnie mierzone, co najmniej 4-krotnie w pierwszym roku życia i 2-krotnie w kolejnych latach. Obok wyniku należy zawsze zapisywać datę pomiaru.

Rozpoznawanie zespołu Turnera u płodu, noworodka i niemowlęcia Częstość rozpoznawania Zespołu wewnątrzmacicznie, jeszcze przed urodzeniem się dziecka, znacznie poprawiła się, od kiedy badania USG w ciąży stały się rutyną. Za obecnością Zespołu może przemawiać dostrzeżenie przez lekarza na ekranie monitora USG obecności obrzęku uogólnionego, nieprawidłowej przezierności karkowej, wodniaka torbielowatego szyi (cystic hygroma), wady serca, wady nerek. W takim przypadku rozpoznanie można potwierdzić, oznaczając kariotyp – badając zestaw chromosomów w komórkach płodu. Komórki potrzebne do badania są pozyskiwane z płynu owodniowego. Po urodzeniu oznaczenie kariotypu jest powtarzane, tym razem przy użyciu limfocytów (krwinek białych) pobranych z krwi dziecka. Ponowne określenie kariotypu jest wymagane dla uzyskania całkowitej pewności, że trafnie postawiono rozpoznanie.

W wielu przypadkach rozpoznanie Zespołu może zostać wysunięte tuż po urodzeniu, o ile tylko u dziecka – noworodka płci żeńskiej – występują stygmaty turnerowskie. Za rozpoznaniem Zespołu u noworodka przemawia szczególnie obecność obrzęków limfatycznych na grzbietowych powierzchniach dłoni i stóp, czasami także obejmujących podudzia, a nawet i przedramiona. Ponieważ

Rozdział 8

69

występowanie obrzęków jest tak szczególnie charakterystyczne dla Zespołu, to powinno od razu skutkować skierowaniem na oznaczenie kariotypu. Podkreślenia wymaga fakt, że w takim przypadku kierowanie dziecka na konsultację chirurgiczną nie pomoże w ustaleniu rozpoznania, a właściwym specjalistą jest wówczas genetyk kliniczny i/lub endokrynolog pediatra.

Od kilkudziesięciu lat rozwijane są metody szybkiego, dokładnego i, co najistotniejsze, masowego wykrywania poważnych chorób u noworodków. Dzięki tym metodom, już w pierwszych dniach po urodzeniu dziecka można wykrywać kilkadziesiąt chorób (w Polsce 27) zagrażających życiu i zdrowiu. Do przesiewowego wykrywania chorób (skrining noworodkowy) wystarczy zaledwie kilka kropli krwi pobranych od dziecka. Niestety, ten rodzaj badania nie obejmuje przypadków zespołu Turnera. Poza badaniami genetycznymi – oznaczeniem liczby chromosomów – nie dysponujemy nadal żadnym powszechnie stosowanym testem laboratoryjnym, którego wynik może wskazywać z odpowiednią dokładnością, że dziecko jest dotknięte zespołem Turnera. I tu pojawia się kłopot, gdyż żaden kraj nie ma dostatecznej liczby pracowni genetycznych dla oznaczania kariotypu u każdego noworodka płci żeńskiej. Koszty takiego postępowania byłyby ogromne! Wobec tego wykrywanie zespołu Turnera nadal opiera się przede wszystkim na doświadczeniu lekarza badającego noworodka. Poza obecnością obrzęków limfatycznych i innych wcześniej już opisanych stygmatów, za podejrzeniem zespołu Turnera mogą przemawiać zbyt małe urodzeniowe wymiary ciała dziecka względem czasu trwania ciąży. Podkreślenia wymaga fakt, że większość dzieci z Zespołem rodzi się z ciąż donoszonych.

Jak w takim razie postępować, jeśli u noworodka nie zaobserwowano stygmatów Zespołu, a jedynie mniejsze wymiary ciała? Należy systematycznie mierzyć długość, a potem wysokość ciała i obserwować pilnie rozwój dziecka.

A jeśli okaże się, że rośnie ono zbyt wolno, wówczas dążyć do poszukiwania przez lekarzy przyczyn zahamowania wzrastania.

Do objawów, które powinny nakazywać uwzględnienie zespołu Turnera w różnicowaniu zaburzeń u niemowlęcia należą już wcześniej opisane trudności w karmieniu i skłonność do wymiotów oraz nawracające zapalenia uszu.

Zawsze w takich przypadkach konieczne jest staranne zbadanie dziecka w celu poszukiwania stygmatów Zespołu – obejrzenie szyi, linii włosów na karku, kształtu uszu, oprawy oczu, wysklepienia podniebienia. W przypadku zaobserwowania któregoś z ww. objawów wskazane jest zlecenie wykonania badania cytogenetycznego – oznaczenie kariotypu.

70

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Wynik badania genetycznego – jaki rodzaj zmian w kariotypie potwierdza rozpoznanie zespołu Turnera?

Nie należy się obawiać badania kariotypu. Nie jest bolesne i wymaga tylko pobrania niewielkiej ilość krwi z żyły. Kolejne etapy badania odbywają się w laboratorium już bez udziału dziecka i jego rodziców. Krwinki białe wyizolowane z krwi dziecka i umieszczone na specjalnym podłożu w cieplarce po kilku dniach inkubacji przechodzą w stan, w którym można zauważyć, ile i jakie chromosomy zawierają. Wchodzące w fazę podziału mitotycznego, dzielące się komórki są fotografowane, oglądane pod mikroskopem i na dużych monitorach komputerowych o odpowiedniej jakości obrazu. Za rozpoznaniem zespołu Turnera przemawia brak jednego chromosomu X (kobiecy chromosom płciowy) lub nieprawidłowa budowa jednego z dwóch chromosomów X. Każda komórka ciała kobiety wyposażona jest w zestaw 23 par chromosomów, łącznie w 46 chromosomów. Dwa nazywa się płciowymi i oznacza u kobiet symbolem X. U mężczyzn chromosom płciowy jest oznaczony symbolem Y. Prawidłowy zestaw chromosomów kobiety zapisuje się symbolem 46,XX, a mężczyzny 46,XY. Kiedy w połowie XX w. opracowano metodę oznaczania liczby chromosomów, odkryto, że u chorych z zespołem Turnera występuje tylko 45. Zawsze brakującym okazał się jeden z dwóch chromosomów płciowych X. Za przyczynę choroby uznano wobec tego utratę jednego chromosomu płciowego X, co zapisuje się obecnie symbolem 45,X, dawniej 45,X0 (wpisywano zero dla podkreślenia braku jednego chromosomu płciowego). Im więcej ludzie dowiadywali się o chromosomach i zawartych w nich genach, tym pojawiały się coraz większe wątpliwości, czy możliwe jest, aby osoby osoby pozbawionej całkowicie jednego chromosomu mogły się urodzić i żyć. Brak jednego chromosomu w genomie roślin i zwierząt jest śmiertelny (letalny). Całkowita utrata genów zawartych w chromosomie jest zbyt poważnym zaburzeniem i nie może być zrównoważona przez geny zawarte na siostrzanym chromosomie. Stąd, w większości przypadków zarodki ludzkie o kariotypie 45,X zostają we wczesnym okresie ciąży w sposób naturalny poronione.

Wkrótce genetycy odkryli, że kariotyp wielu kobiet z zespołem Turnera zawiera jednak 46 chromosomów, ale tylko jeden chromosom X jest prawidłowy, natomiast drugi pozbawiony części materiału genetycznego, czyli niekompletny, nieprawidłowo zbudowany. Jednak bez genów znajdujących się w brakującej części chromosomu X, nawet jeśli utracony został tylko niewielki fragment, organizm nie może rozwijać się prawidłowo. Potwierdzono w ten sposób, że do prawidłowego rozwoju organizmu potrzebny jest komplet genów z obu siostrzanych chromosomów (z każdej pary chromosomów). Kolejnym ważnym odkryciem genetyków było wykazanie, że u tej samej kobiety z zespołem Turnera można wykryć komórki o różnych kariotypach. Oznacza to, że niektóre komórki, np. krwinki białe, mają prawidłowy zestaw chromosomów (46,XX),

Rozdział 8

71

a inne nieprawidłowy (np. 45,X). Taki stan nazwano mozaikowatością (mozaika).

Zapis genetyczny zawiera w takich przypadkach wszystkie wykryte rodzaje kariotypu, czyli odmiany linii komórkowych np. 45,X/46,XX. Często podaje się również, w jakich proporcjach występują obie linie komórkowe. Czasami u tej samej osoby wykrywa się nawet 3 różne kariotypy (linie komórkowe), np.

45,X/46,XX/47,XXX. Udowodniono, że znaczna część chorych z zespołem Turnera ma kariotypy mozaikowe, a osób o kariotypie 45,X jest prawdopodobnie znacznie mniej niż sądzono dawniej. Okazało się, że niekiedy wynik oznaczania kariotypu u chorej z zespołem Turnera może być uzależniony od sposobu przeprowadzania badania genetycznego. Jeśli badanie ograniczało się do oceny małej liczby komórek (komórki w fazie podziału mitotycznego), to mogło się zdarzyć, że nie udało się zaobserwować obecności dodatkowej linii komórek z innym garniturem (zestawem) chromosomów, czyli nie można było rozpoznać obecności dwóch różnych linii komórkowych – kariotypu mozaikowego. Przykładowo: w czasie badania przeprowadzonego w 1992 r. analizowano 7 mitoz komórkowych i dostrzeżono wyłącznie komórki z zestawem 45,X. Wobec tego podano, że wynik badania genetycznego to 45,X. Po upływie 15 lat zadecydowano o powtórzeniu badania genetycznego. Za podjęciem takiej decyzji przemawiał fakt, że między 1992 a 2007 r. nastąpił duży postęp technologiczny w sposobie oglądania poszczególnych zestawów chromosomów. W czasie drugiego badania oceniono znacznie więcej mitoz, gdyż już nie 7, a 50 i dostrzeżono wówczas, że poza komórkami pozbawionymi jednego chromosomu X (45,X) występuje także niewielka liczba (np. 4 z 50 analizowanych) komórek z prawidłową liczbą chromosomów (46,XX). Wobec tego wynik badania genetycznego zapisano jako 45,X/46,XX (mozaika), przy czym proporcje komórek nieprawidłowych do prawidłowych określono na 92 do 8. Należy podkreślić, że zmiana w zapisie kariotypu nie wpłynęła na rozpoznanie choroby. Zarówno wcześniej, jak i po uzyskaniu wyniku ponownego badania genetycznego rozpoznanie brzmi: zespół Turnera.

Niekiedy obecność dodatkowej linii komórkowej jest niewielka, nawet 1%.

Wobec powyższych trudności w interpretacji wyniku badania cytogenetycznego pojawiły się wątpliwości, jak dużą liczbę komórek należy zbadać.

Najczęściej zaleca się ocenę 30 lub 50 komórek, a tylko sporadycznie rozszerza diagnostykę do 100. Nadzieje na nagminne wykrywanie dodatkowych linii komórkowych, żywione jeszcze kilka lat temu, nie spełniły się. Z jakiego powodu sądzono, że warto badać więcej komórek w czasie badania genetycznego?

Przede wszystkim w celu poszukiwania obecności męskiego materiału genetycznego w genomie kobiety, czyli wykrywania dodatkowej obecności komórek zawierających fragment lub nawet cały chromosom Y.

72

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Niekiedy wykrycie dodatkowej linii komórkowej jest trudne i wymaga przeprowadzenia skomplikowanych badań genetycznych, w tym mogących zidentyfikować pochodzenie tzw. chromosomu markerowego. Takim terminem określa się niewielki fragment chromosomu, o niejasnym pochodzeniu. Dodatkowe badania mają wówczas za zadanie określić, czy jest to fragment chromosomu płciowego X lub Y, czy któregoś z autosomów. Czasami pomocne może być posłużenie się w badaniach genetycznych innymi komórkami niż krwinki białe, np. wyizolowanymi komórkami skóry. Uważa się, że w niektórych przypadkach oznaczenie kariotypu, także w komórkach innych niż krwinki białe zwiększa szanse na wykrycie mozaikowatości. Niestety, poszerzenie badań genetycznych zwiększa koszty i jest bardziej obciążające dla chorej niż pobranie krwi z żyły podskórnej.

Podkreślenia wymaga fakt, że podstawowe badanie genetyczne (nazywane klasycznym, badaniem cytogenetycznym metodą prążkową, skrót GTG) z użyciem krwinek białych jest uważane na całym świecie za całkowicie wystarczające dla potwierdzenia rozpoznania zespołu Turnera i przygotowania dziecka do odpowiedniego leczenia. Na podkreślenie zasługuje także to, że nie wykazano, aby stan zdrowia chorych z kariotypem mozaikowym był wyraźnie inny niż z zestawem 45,X. Za wykonywaniem kosztowniejszych i dłużej trwających badań genetycznych przemawia, jedynie fakt, że mogą one wykazać mozaikowatość z obecnością linii komórek z męskim materiałem genetycznym (45,X/46,XY lub 45,X/46,X,f(Y)).

Jeszcze kilkadziesiąt lat temu sądzono, że poszczególne stygmaty Zespołu będzie można przypisać do określonych rodzajów kariotypu, czyli, że uda się przyporządkować do każdego rodzaju kariotypu występującego w zespole Turnera określony zestaw objawów. Obecnie wiadomo, że takie podejście nie jest uzasadnione.

Rozpoznawanie zespołu Turnera u dzieci Najczęściej na rozpoznanie Zespołu naprowadza coraz wyraźniejszy niedobór wzrostu, dlatego systematyczne mierzenie każdego dziecka odgrywa tak doniosła rolę! We wszystkich opracowaniach na temat sposobu sprawowania opieki medycznej nad chorymi z Zespołem podkreślany jest zgodnie fakt, że rozpoznanie może wysunąć każdy lekarz – okulista (opadanie powieki, kształt oka), dermatolog (znamiona barwnikowe na skórze), laryngolog i/lub audiolog (nawracające zapalenia ucha środkowego, perlaki, niedosłuch), kardiolog (wady serca), urolog (zwężenie cewki moczowej), nefrolog (wada wrodzona nerki), gastrolog (celiakia, choroby wątroby, zapalenia jelit), radiolog wykonujący badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej, ginekolog (infantylizm płciowy – niezgodny z wiekiem pacjentki stan rozwoju macicy,

Rozdział 8

73

obecność szczątkowych gonad w miejscu jajników). Bez względu na to, który z ww. specjalistów wysunie rozpoznanie Zespołu, dziewczynka powinna jak najszybciej zostać skierowana do poradni endokrynologii pediatrycznej. Krajowe ośrodki endokrynologii pediatrycznej mają duże doświadczenie i opracowane procedury właściwego postępowania, co ułatwia kompleksowe zbadanie chorej i ocenę stopnia niedoboru wzrostu. I co niezwykle ważne, ośrodki te prowadzą leczenie niskorosłości. W każdym województwie działa przychodnia endokrynologii pediatrycznej (dziecięcej, wieku rozwojowego). Natomiast ani w Polsce, ani w innych krajach nie ma specjalistycznych ośrodków – poradni, klinik – zajmujących się wyłącznie chorymi z zespołem Turnera.

Rozpoznawanie zespołu Turnera u nastolatek Niekiedy wzrastanie w okresie dzieciństwa może nie być silnie upośledzone i nie niepokoić ani rodziców, ani lekarzy lub mimo narastającego niedoboru wzrostu zwyczajnie zawodzi opieka rodzicielska i medyczna. Dopiero brak objawów pokwitania prowokuje do zbadania nastolatki. Nierzadko w takich przypadkach możliwości leczenia niedoboru wzrostu są już skromne. O rozpoczęciu leczenia decyduje stopień zaawansowanie dojrzałości szkieletu i jeśli nie jest zbyt duży, mniejszy niż 13 lat, to podanie preparatu hormonu wzrostu może być czasami jeszcze rozważane.

Bez względu na to, jak bardzo opóźnione jest rozpoznanie Zespołu, zawsze konieczne jest przeprowadzenie pełnego bilansu zdrowia i sprawdzenie, czy nie występuje wada wrodzona nerek, serca, jak pacjentka słyszy, jak toleruje węglowodany. Określenie opóźnione rozpoznanie należy rozumieć następująco: czym następuje wcześniej, tym lepiej, oczywiście najkorzystniej, jeśli do rozpoznania dochodzi u płodu, noworodka lub niemowlęcia.

Rozpoznawanie zespołu Turnera u dorosłych Szacuje się, że aż u blisko 40% chorych do rozpoznania Zespołu dochodzi dopiero w dorosłości. Początkowo przypuszczano, że późne rozpoznanie dotyczy osób, których dzieciństwo i młodość upłynęły w okresie, w którym dopiero rozwijała się genetyka, a wiedza na temat zespołu Turnera była mniej rozpowszechniona niż obecnie. Tymczasem mimo poprawy opieki medycznej, nadal rozpoznanie u części chorych jest stawiane dopiero w dorosłości.

Pomijając niedostateczne przygotowanie niektórych lekarzy i pielęgniarek – sygnalizowane w skali światowej, nie tylko polskiej – powodem późnego rozpoznawania Zespołu jest prawdopodobnie niewielkie nasilenie objawów (tzw. mała ekspresja objawów), spontaniczne występowanie dojrzewania płciowego, a nawet i zachowana płodność. Podobnie jest w przypadku wielu innych chorób! Jak rozumieć stwierdzenie, że nie wszyscy lekarze i nie wszystkie pielęgniarki są dostatecznie przygotowani do rozpoznawania Zespołu? Z całą

74

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

pewnością nie jest to wyraz złego przygotowania zawodowego! Problemem jest niemożność zdobycia dostatecznego doświadczenia w rozpoznawaniu wielu chorób, gdyż lekarze i pielęgniarki najzwyczajniej w świecie nie zajmują się na co dzień takimi chorymi. W jaki sposób powinni postępować? Jak zabezpieczać interesy chorych? Powinni postępować według procedur – co pewien czas zespoły ekspertów przedstawiają sposoby postępowania lekarskiego w określonych sytuacjach. Z nich właśnie wynika, że w przypadku zbyt wolnego wzrastania nie należy czekać latami na skok pokwitaniowy, tylko szybko kierować dziecko na konsultację endokrynologa pediatry.

Do rozpoznania Zespołu może doprowadzić wykrycie wrodzonej wady nerek, choroby serca, niedosłuchu, obrzęku limfatycznego stopy, a także celiakii lub przewlekłego zapalenia jelita. Wymienione choroby i objawy opisano już wcześniej. Za wysunięciem podejrzenia zespołu Turnera u dorosłych kobiet przemawia przede wszystkim brak rozwoju płciowego – śladowy rozwój piersi (gruczołów piersiowych), dziecięce rozmiary macicy. U niektórych kobiet rozpoznanie Zespołu należy rutynowo uwzględniać wobec niemożności zajścia w ciążę lub zbyt wczesne wygaśnięcie miesiączek. Rozpoznanie Zespołu należy rutynowo uwzględniać u kobiet niemogących zajścia w ciążę lub gdy miesiączki wygasają zbyt wcześnie, gdyż jak wykazano, u niektórych chorych w okresie rozwojowym nie dochodzi do poważnego zahamowania wzrastania, a przebieg dojrzewania płciowego wydaje się prawidłowy. Wobec braku ewidentnych zaburzeń zespół Turnera nie zostaje wykryty. W takich przypadkach wskazane jest wyjątkowo staranne zbadanie pacjentki w poszukiwaniu stygmatów turnerowskich oraz rozważenie potrzeby oznaczenia kariotypu.

Sporadycznie zdarza się, że kobiety z zespołem Turnera zachowują płodność i w sposób naturalny zachodzą w ciążę, rodzą dzieci. Mimo, że zespół Turnera nie jest dziedziczony, to czasami ich córki także są dotknięte zespołem Turnera.

W Polsce rodzinne występowanie zespołu Turnera opisano u co najmniej kilku rodzin, przy czym rozpoznanie choroby u matek następowało dopiero w czasie badania przyczyn niskorosłości lub opóźnionego pokwitania u córek. Po oznaczeniu kariotypu stwierdzano, że zarówno matka, jak i córka są dotknięte zespołem Turnera. Nie jest to jednak powód do oznaczania kariotypu u wszystkich matek dziewcząt z zespołem Turnera. Zazwyczaj całkowicie wystarczające jest przeprowadzenie wywiadu na temat stanu zdrowia matki, zmierzenie wysokości ciała i dokładne zbadanie matki przez lekarza w celu poszukiwania stygmatów turnerowskich.

Rozdział 8

75

LITERATURA 1. Gravholt C.H., Andersen N.H., Conway G.S., et al., International Turner Syndrome Consensus Group. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome, Proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting, “European Journal of Endocrinology”, 2017, 177(3), ss. G1–G70.

2. Wiśniewski A., Rozpoznawanie zespołu Turnera u noworodków – algorytm badań przesiewowych, Studia i monografie, AWF Warszawa, 2008, ss. 3–208.

3. Gravholt C.H. (red.), Turner – know your body!, Elanders Gothenburg, 2009.

4. Morgan T., Turner syndrome: diagnosis and management, “American Family Physician”, 2007, 76(3), ss. 405–10.

5. Gravholt C.H., Clinical practice in Turner syndrome, “Nature Clinical Practice.

Endocrinology and Metabolism”, 2005, 1(1), ss. 41–52.

76

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Rozdział 9.

Organizacja opieki medycznej i leczenie Andrzej Wiśniewski Zespołu Turnera nie można wyleczyć! Nie można spowodować, że choroba ustąpi, zniknie. Nie można naprawić chromosomów, uzupełnić brakujących.

Można natomiast łagodzić przebieg choroby, a przede wszystkim przeciwdziałać zbyt wolnemu wzrastaniu i opóźnionemu pokwitaniu oraz w porę wykrywać choroby towarzyszące. Już wiele lat temu wykazano, że poprzez odpowiednie postępowanie można zapobiec niskorosłości, poprawić rozwój płciowy, a nawet wspierać macierzyństwo.

Po ustaleniu rozpoznaniu zespołu Turnera konieczne jest dokonanie przeglądu stanu zdrowia chorej w celu wykrycia wad wrodzonych i potencjalnych zaburzeń funkcji organizmu. Na podstawie wyników bilansu stanu zdrowia, który jest postępowaniem standardowym dla każdej pacjentki, powinien powstać indywidualny program dalszej opieki medycznej. W zależności od potrzeb chorą zajmują się specjaliści z różnych dziedzin. Niejednokrotnie korzystnie jest ustalić datę kilkudniowego pobytu w szpitalu celem wykonania jak największej liczby koniecznych badań dodatkowych, co ułatwi i przyspieszy poznanie stanu zdrowia chorej. Rutynowo uwaga lekarzy kieruje się w stronę narządu słuchu, układu krążenia, pokarmowego, moczowego. Oznaczane są stężenia hormonów tarczycy, gonadotropowych (LH i FSH) oraz estrogenów. W przypadku dziewcząt – od najmłodszych po kilkunastoletnie – lekarzem prowadzącym, kierującym leczeniem, jest zazwyczaj endokrynolog pediatra. Należy podkreślić, że wszystkie krajowe poradnie endokrynologii wieku rozwojowego są dobrze przygotowane do sprawowania opieki nad pacjentkami z zespołem Turnera. Natomiast problemy ze zorganizowaniem opieki lekarskiej mogą występować w przypadku późnego rozpoznania Zespołu, dopiero u osoby dorosłej. Endokrynolodzy i ginekolodzy zajmujący się dorosłymi rzadko leczą pacjentki z zespołem Turnera i mają wobec tego znacznie mniejsze doświadczenie niż lekarze tej samej specjalności zajmujący się dziećmi (pediatrzy).

Na trudności wynikające z odmiennych doświadczeń i bagażu wiedzy pediatrów i specjalistów zajmujących się dorosłymi napotykają także te młode kobiety z Zespołem, które po zakończeniu kilkuletniej opieki pediatrycznej są kierowane do dalszego leczenia w tak zwanym rejonie, czyli „gdzieś” w pobliżu miejsca zamieszkania. Opieka pediatryczna ustaje po ukończeniu przez pacjentkę 18 roku życia, niekiedy można ją przedłużyć na okres jednego czy 2 lat.

Potem chora jest kierowana do poradni „dla dorosłych”. W żadnym europejskim kraju liczba chorych z zespołem Turnera nie jest aż tak duża, aby można było

Rozdział 9

77

utworzyć sieć specjalnych przychodni, wyłącznie na potrzeby osób z zespołem Turnera. Jednocześnie powszechnie wiadomo, że chore wymagają specjalnej opieki lekarskiej, znacznie różniącej się od tej, której potrzebują zdrowe kobiety. Wiadomo także, że w optymalnym systemie opieki nad chorymi z Zespołem pacjentka powinna mieć zapewniony dostęp do co najmniej kilku specjalistów z zakresu medycyny oraz psychologa, dietetyka i pracownika socjalnego. Osoby z zespołem Turnera, nawet jeśli nie odczuwają jakichkolwiek dolegliwości, powinny mieć regularnie przeprowadzany bilans zdrowia, który prawie nie różni się od pierwszego przeglądu stanu organizmu po wysunięciu rozpoznania Zespołu. Z harmonogramu okresowych bilansów zdrowia wykreślane jest badanie genetyczne, gdyż wynik oznaczenia kariotypu obowiązuje przez całe życie i, poza wyjątkowymi sytuacjami, nie wymaga powtarzania.

Okresową ocenę stanu zdrowia można zorganizować na dwa sposoby – w specjalistycznej poradni (ginekologicznej, endokrynologicznej) lub u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. W obu przypadkach wskazane jest posługiwanie się odpowiednią procedurą, czyli listą wykonywanych co pewien czas badań.

Do czego ma służyć taka specjalna turnerowska procedura? Do zaplanowania kolejnych badań profilaktycznych, do przestrzegania harmonogramu badań dodatkowych. Określone w procedurze badania są wykonywane w podobnych odstępach czasu, bez względu na rodzaj zgłaszanych przez chorą dolegliwości.

Czyli także i wtedy, kiedy mówi lekarzowi, że czuje się dobrze, że nic jej nie dolega. Dla ułatwienia przeprowadzania okresowego bilansu zdrowia została opracowana „Karta chorej z zespołem Turnera”, której wzór umieszczono na końcu książki. W poszczególnych punktach tej karty wymienione są badania i procedury ułatwiające wykrywanie chorób towarzyszących. Podkreślenia wymaga fakt, że schorzenia współistniejące mogą nie występować w okresie opieki pediatrycznej, a ujawnić się dopiero kilka czy kilkanaście lat później.

Wzór karty można pobrać ze strony internetowej Stowarzyszenia Pomocy Chorym z zespołem Turnera www.turner.org.pl Organizacja wydzielonych poradni, nakierowanych na potrzeby osób dorosłych z zespołem Turnera jest trudna, przede wszystkim z przyczyn finansowych. Łatwiejsze wydaje się propagowanie systematycznego przeprowadzania bilansu zdrowia w miejscu zamieszkania poszczególnych pacjentek. Zaletą takiego systemu jest dostęp do lekarza w pobliżu domu, nadzieja, że zna on dobrze zarówno historię choroby, jak i samą pacjentkę. Wadą natomiast niedostateczne doświadczenie w leczeniu zespołu Turnera lekarza pracującego z dala od ośrodków klinicznych lub częste zmiany lekarzy pracujących w poradni medycyny rodzinnej.

78

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

W razie jakichkolwiek wątpliwości i pytań lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) powinni kontaktować się ze Stowarzyszeniem Pomocy Chorym z zespołem Turnera, co może być szczególnie pomocne wobec faktu, że członkowie Stowarzyszenia mają wieloletnie doświadczenie w rozwiązywaniu różnorodnych spraw związanych z leczeniem i wspieraniem chorych.

Leczenie niedoboru wzrostu Od kilkudziesięciu lat niedobór wzrostu jest uznawany za wyróżniający objaw Zespołu, nie tylko nakierowujący na rozpoznanie, ale także niekorzystnie wpływający na jakość życia chorej. Podkreślenia wymaga fakt, że zapobieganie lub leczenie niskorosłości ma na celu przede wszystkim stworzenie lepszych warunków do społecznego funkcjonowania chorych dziewcząt w grupie rówieśników. Chodzi o to, żeby dziecko nie wyróżniało się niskim wzrostem, żeby z powody niskorosłości nie było stygmatyzowane, izolowane. A wobec tego wczesne rozpoznanie Zespołu umożliwia odpowiednio wczesne podjęcie leczenia niedoboru wzrostu. Wobec tego za podawaniem preparatów hormonu wzrostu przemawiają przede wszystkim względy społeczne, a w mniejszym stopniu medyczne. Terapia preparatami hormonu wzrostu jest prowadzona w kilkunastu krajowych przychodniach endokrynologii pediatrycznej (wieku rozwojowego). Przed zaleceniem i zastosowaniem hormonu wzrostu lekarze zawsze przeprowadzają badania oceniające kompleksowo stan zdrowia dziecka. Niektóre badania powtarzają systematycznie w czasie leczenia, a nawet po jego zakończeniu – przez czas pozostawania pacjentki pod opieką poradni endokrynologicznej. Oczywiście, także po ustaniu opieki pediatrycznej okresowe bilanse stanu zdrowia należy nadal przeprowadzać u wszystkich kobiet obarczonych zespołem Turnera.

Stosowanie preparatu hormonu wzrostu Im wcześniej rozpoczęta terapia hormonem wzrostu, tym większa jest jej skuteczność. Czym później choroba zostanie wykryta, tym później pacjentka będzie leczona, a terapia rozpoczęta po 10 roku życia daje zazwyczaj gorsze wyniki – jest wówczas mniej czasu na stymulowanie wzrastania, a spontaniczne wystąpienie pokwitania może zbyt wcześnie zakończyć proces wzrastania.

W Polsce leczenie hormonem wzrostu u dziewcząt z zespołem Turnera wprowadza się zazwyczaj około 6 roku życia, natomiast w niektórych krajach nawet o 2–3 lata wcześniej. Podawanie hormonu wzrostu trwa przez kilka lat, gdyż raz rozpoczętego pobudzania wzrastanie nie przerywa się. Wobec tego chora może potrzebować nawet 7–8 lat codziennego podawania hormonu wzrostu. Trzeba pamiętać, że lek powinien być stosować systematycznie, zawsze pod ścisłą kontrolą lekarza specjalisty. Tylko sporadycznie leczenie trzeba zakończyć przed uzyskaniem pożądanej poprawy wysokości ciała, np. w przypadku poważnego skrzywienia kręgosłupa lub choroby nowotworowej.

Rozdział 9

79

Celem podawania preparatu hormonu wzrostu jest uzyskanie wyższej wysokości ciała niż przewidywana przed rozpoczęciem leczenia, aby wspierać w ten sposób rozwój psychospołeczny dziecka. O ostatecznym wyniku leczenia decyduje jakość odpowiedzi wzrostowej, czyli jak będzie szybkość wzrastania w pierwszym roku i w kolejnych latach podawania preparatu hormonu wzrostu.

Zazwyczaj w pierwszym roku odpowiedź na leczenie jest największa, przyrost wysokości ciała sięga nawet 10 cm. W kolejnych latach uzyskiwane są mniejsze przyrosty.

Czy można przewidzieć, jak dziecko wzrastałoby bez podawania hormonu wzrostu? Tak, można! Do tego celu służą systematycznie przeprowadzane pomiary wysokości ciała, a czym częściej w przeszłości chora była mierzona, tym dokładniej poznajemy jej wzrastanie. Na podstawie wszystkich dostępnych pomiarów wzrostu – przeprowadzonych w szkole, poradni w miejscu zamieszkania, przez rodziców w domu – lekarz wykreśla indywidualną krzywą (linię) wzrostu. Czym dziecko było częściej i dokładniej mierzone, tym wykres wzrostu lepiej odwzorowuje przebieg rośnięcia. Niestety, nadal zdarza się, że przed wizytą w poradni endokrynologii pediatrycznej pomiary wysokości ciała nie były w ogóle przeprowadzane! W takim przypadku lekarze muszą ocenić rozwój dziecka na podstawie jednorazowego pomiaru wysokości ciała, wykonanego dopiero w gabinecie specjalisty. Jeśli dziecko okaże się niższe od większości (od ponad 97%) rówieśniczek, to nie ma wątpliwości, że jest niskorosłe. Natomiast jeśli dziewczynka z zespołem Turnera jest wyższa od 10% zdrowych rówieśniczek, to w takim przypadku zazwyczaj zapada decyzja o niepodejmowaniu leczenia i poprzestaniu na obserwowaniu przebiegu wzrastania. Oznacza to, że sporadycznie chora na zespół Turnera może nie być zakwalifikowana do leczenia hormonem wzrostu. Decyzja o podjęciu terapii zostaje czasowo zawieszona i dopiero, jeśli doszłoby do pogorszenia przebiegu wzrastania, będzie ponownie rozpatrywana. Natomiast u dziewcząt wyróżniająco niskich decyzja o zastosowaniu preparatu hormonu wzrostu zapada zazwyczaj szybko.

Większość chorych z zespołem Turnera wyróżnia głęboki niedobór wzrostu, a podawanie preparatu hormonu wzrostu jest dla nich jedynym skutecznym sposobem zapobiegania dalszemu pogłębianiu niskorosłości. W stosunkowo krótkim czasie po podaniu leku – po roku lub dwóch latach terapii – dziecko może niewiele, a nawet wcale nie odbiegać wzrostem od rówieśniczek. Wobec tego lepiej czuje się w klasie, lepiej rozwija się psychicznie i społecznie. Uważa się, że dziecko, które zmaga się z piętnem „karzełka”, „krasnoludka”, czy „odmieńca” ma znacznie więcej szans na prawidłowy rozwój psychiczny i społeczny.

80

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Uważa się, że leczenie niedoboru wzrostu kończy się pełnym sukcesem, jeśli chora z zespołem Turnera, już jako osoba dorosła, pod względem wysokości ciała nie różni się od zdrowych kobiet. Co to oznacza? Otóż pod koniec XX w. przeciętna 18-latka (opracowanie Iwony Palczewskiej i Zofii Niedźwieckiej z 2001 r. Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej) mierzyła 165,5 cm. Na podstawie polskich norm wysokości ciała wiadomo, że jeśli 18-letnia kobieta mierzy od 154 do 158 cm, to jest osobą stosunkowo niską, gdyż wartości 154,0 i 157,8 cm (po zaokrągleniu 158 cm) wyznaczają granicę wysokości ciała odpowiednio dla 3% i 10% kobiet w populacji.

We wskazanym powyżej przedziale zawiera się wysokość ciała kilku procent (zakłada się, że 7%) wszystkich Polek. Można wobec tego uznać, że cel podawania hormonu wzrostu zostanie spełniony, jeśli chora z zespołem Turnera osiągnie co najmniej 154 cm wysokości ciała, czyli nie będzie już uznawana za osobę niskorosłą. Jednak wobec rozpowszechnienia stosowania preparatów hormonu wzrostu, a przede wszystkim wobec potwierdzenia skuteczności tego leku u chorych z zespołem Turnera, od pewnego czasu uważa się, że prowadząc leczenie niedoboru wzrostu należy dążyć do osiągnięcia przez pacjentkę pułapu wyznaczonego przez 10 centyl, czyli do wysokości ciała 158 cm.

Po ponad 30 latach stosowania hormonu wzrostu wiadomo, że dzięki leczeniu niektóre dziewczęta z zespołem Turnera osiągają nawet jeszcze lepsze wyniki!

Natomiast kiedy leczenie rozpoczęto zbyt późno albo chora przed podaniem hormonu wzrostu była osobą wyjątkowo niską, niższą niż inne chore w tym samym wieku, efekty stosowania hormonu wzrostu mogą nie być aż tak korzystne. Na końcowy efekt leczenia hormonem wzrostu składa się wiele czynników, między innymi wysokość ciała rodziców, wiek rozpoczęcia leczenia, sposób reagowania na podawany hormon wzrostu, dawka leku, stan zdrowia (obecność lub brak innych poważnych chorób), stan krzywizny kręgosłupa.

Niekiedy zdarza się, że pogłębiające się skrzywienie kręgosłupa uniemożliwia dokończenie leczenia niedoboru wzrostu.

Dla każdej chorej i dla jej najbliższych ważne jest, aby leczenie było nie tylko rozpoczęte jak najwcześniej, ale także, żeby było systematycznie kontynuowane, aż do czasu naturalnego wygaśnięcia procesów wzrostowych w organizmie. Ważne, aby względy ekonomiczne, podnoszone niekiedy z uwagi na obciążenie krajowego budżetu kosztami zakupu hormonu wzrostu, nie powodowały zbyt wczesnego zaprzestania leczenia u chorych szczególnie dobrze wzrastających pod wpływem leczenia. I tak, pacjentka, która w wieku 12 lat mierzy 150 cm (przeciętna wysokość ciała polskiej 12-latki wynosi blisko 153 cm) i nadal rośnie z szybkością około 5 cm na rok, powinna móc w pełni wykorzystać swój potencjał wzrostowy. Być może chora osiągnie 160 cm, a nawet i więcej! To dobrze, gdyż pod względem wysokości ciała nie będzie się w ogóle wyróżniała względem innych kobiet. A przecież podstawowym celem

Rozdział 9

81

podawania hormonu wzrostu jest upodobnienie życia osób z zespołem Turnera od tego, które jest udziałem kobiet zdrowych.

Badania przygotowujące do podawania hormonu wzrostu U dziewcząt z zespołem Turnera wyniki badań określających przysadkowe wydzielanie hormonu wzrostu zazwyczaj nie wykazują żadnych zaburzeń.

Z tego powodu już dawno temu zaniechano ich wykonywania. Podstawą do uznania, że chora z zespołem Turnera wymaga podawania hormonu wzrostu jest stwierdzenie dostatecznie głębokiego niedoboru wzrostu oraz korzystna ocena stopnia zaawansowania dojrzałości szkieletu. Oczywiście najpierw rozpoznanie Zespołu należy potwierdzić wynikiem badania kariotypu.

Zagadnienie oceny dojrzałości szkieletu wyjaśniono w dalszej części rozdziału.

Jeśli choroba zostanie wykryta wcześnie – u noworodka lub niemowlęcia – to dzięki systematycznym pomiarom wzrostu lekarz szybko zorientuje się, jak pilne jest przygotowanie dziecka do leczenia hormonem wzrostu. Jak już powiedziano, zdarza się, że dziewczynka z zespołem Turnera rośnie znakomicie i nawet dorównuje wzrostem części zdrowych koleżanek. Jednak większość chorych już od wczesnego dzieciństwa rośnie stanowczo zbyt wolno i wymaga planowania leczenia preparatem hormonu wzrostu. Badania przygotowujące chore z zespołem Turnera do podania hormonu wzrostu zazwyczaj przeprowadzane są w klinikach endokrynologii dziecięcej. Badania można wykonać w trybie ambulatoryjnym lub w czasie krótkiego pobytu w szpitalu.

Między innymi bada się stężenia hormonów tarczycy i hormonów płciowych (gonadotropin LH i FSH oraz stężenie estrogenów), określa się stężenia glukozy i insuliny przed i po 30, 60, 90 i 120 min. od wypicia porcji słodkiego płynu.

Ten słodki płyn to rozpuszczona w wodzie glukoza (lub specjalny gotowy syrop produkowany na potrzeby badania tolerancji glukozy), a samo badanie nosi nazwę oznaczenia krzywej cukrowej lub testu doustnego obciążenia glukozą i ma za zadanie określenie tolerancji węglowodanów. Test sprawdza, do jakiej wartości wzrasta we krwi stężenie cukru (glukozy) i insuliny po wypiciu porcji glukozy i do jakich wartości obniża się w ciągu dwóch kolejnych godzin. Zbyt wolne obniżanie się stężenia cukru we krwi i jednocześnie zbyt duże stężenia insuliny świadczą o nieprawidłowej regulacji przemian węglowodanów w organizmie. Należy podkreślić, że o zdolnościach organizmu do regulacji poziomu cukru we krwi lepiej informuje oznaczenie zarówno stężenia insuliny, jak i glukozy, niż praktykowane niekiedy tańsze badanie wyłącznie stężenia glukozy.

Niektóre badania przeprowadzone przed rozpoczęciem leczenia preparatem hormonu wzrostu są powtarzane, co pewien czas w czasie prowadzenia terapii, m.in. ponawiane jest co kilka miesięcy badania tolerancji glukozy.

82

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Tryb przydzielanie leku niskorosłym chorym z zespołem Turnera Po wykonaniu wszystkich potrzebnych badań lekarz wypełnia formularz wniosku o przydział hormonu wzrostu i kieruje pełną dokumentację chorej do oceny ekspertów komisji lekarskiej Zespołu Koordynacyjnego do Spraw Stosowania Hormonu Wzrostu. Wzór wniosku znajduje się na stronie internetowej Zespołu Koordynacyjnego. Komisja zbiera się co kilka tygodni i rozpatruje zgłaszane przez lekarzy wnioski. Należy podkreślić, że w ciągu kilkunastu lat pracy Komisji nie zdarzyło się, aby tryb jej działania spowodował opóźnienie w rozpoczęciu leczenia. Czasami Komisja jest zmuszona odraczać wydanie decyzji z powodu niewłaściwego przygotowania wniosku lub wydaje decyzję na kolejnym posiedzeniu, dopiero po zapoznaniu się z wynikami dodatkowo zaleconych badań.

Po zakwalifikowaniu przez Komisję dziecko rozpoczyna leczenie w możliwie najkrótszym czasie od wydania zgody na zastosowanie preparatu hormonu wzrostu. Nierzadko cała procedura trwa tylko kilka dni! Lek jest wydawany bezpłatnie, bez żadnych dodatkowych opłat w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Przekazanie leku rodzicom lub opiekunom dziecka wymaga wizyty w poradni endokrynologii dziecięcej, najczęściej tej samej, w której chorobę rozpoznano. W czasie wizyty rodzice i pacjentka są szczegółowo informowani o sposobie podawania leku i instruowani, jak zachowywać się w czasie leczenia. Terapia hormonem wzrostu jest prowadzona w kilkunastu miastach – Białymstoku, Bydgoszczy, Gdańsku, Katowicach, Kielcach, Krakowie, Lublinie, Łodzi, Poznaniu, Rzeszowie, Szczecinie, Warszawie, Wrocławiu i Zabrzu. Więcej o leczeniu hormonem wzrostu pisze w kolejnym rozdziale profesor Aneta Gawlik.

Rozpoczęcie podawania hormonu wzrostu Preparaty hormonu wzrostu są podawane w zastrzykach podskórnych. Czynność ta nie wymaga ani legitymowania się przez rodziców specjalnymi uprawnieniami, ani zgłaszania się do pielęgniarek. Zastrzyki podawane są w domu przez rodziców, a często robią je same chore. Przed wydaniem pierwszej porcji ampułek z preparatem hormonu wzrostu lekarz szczegółowo wyjaśnia, na czym polega leczenie – o jakiej porze i w jakie części ciała robić zastrzyki. Rodzice chorej dziewczynki muszą dowiedzieć się jak najwięcej o wszystkich sprawach związanych z podawaniem hormonu wzrostu, ponieważ lek będzie stosowany codziennie lub sześć razy w tygodniu przez kilka lat. Czasami w trakcie wizyty rozpoczynającej leczenie natłok nowych, ważnych wiadomości jest tak duży, że nie jest się w stanie ich wszystkich zapamiętać. Należy więc zadawać pytania i prosić o powtórzenie, jeśli tylko coś jest niezrozumiałe! Wykazano, że nawet pozornie błahe czynności dnia codziennego mogą mieć znaczenie dla skuteczności leczenia. Dobrym rozwiązaniem jest notowanie pytań i odczytanie ich lekarzowi w czasie kolejnej wizyty kontrolnej.

Rozdział 9

83

Podawanie hormonu wzrostu jest łatwe, a mimo to życie rodziny ulegnie zmianie z chwilą rozpoczęcia terapii, chociażby z powodu konieczności zrobienia zastrzyku co dzień między godziną 20 a 21. Robienie zastrzyków ułatwiają strzykawki automatyczne, nazywane wstrzykiwaczami do hormonu wzrostu, a z angielskiego penami. Taka strzykawka jest wydawana bezpłatnie w czasie wizyty rozpoczynającej leczenie. Nadaje się wyłącznie do podawania takiego preparatu hormonu wzrostu, który wydano w poradni prowadzącej leczenie dziecka. W przypadku zmiany jednego preparatu hormonu wzrostu na inny – zazwyczaj jest to związane ze zmianą dostawcy leku – zostaje zawsze wydany nowy, inny wstrzykiwacz, właściwy do nowego rodzaju leku. Urządzenia przeznaczone do zastrzyków z insuliny nie nadają się do podawania hormonu wzrostu!

Wstrzykiwacze różnią się kolorystyką i kształtem, sposobem nastawiania dawki, natomiast ich skuteczność jest podobna. Do zrobienia zastrzyku używa się cienkich igieł do zastrzyków podskórnych, specjalnie przystosowanych do wstrzykiwaczy. Igły są ostre, ale dzięki temu zastrzyki mało bolesne. Robienie zastrzyków podskórnych nie wiąże się z ryzykiem podania leku do tętnicy lub żyły. Ponieważ terapia hormonem wzrostu ma już długą tradycję, to wiadomo, że miejscowe odczyny – zaczerwienienie, obrzęk, bolesność w miejscu podania leku – są rzadkie. Dziewczęta często same robią sobie zastrzyki z hormonu wzrostu, przez co stają się bardziej niezależne. Kiedy nie są uzależnione od osoby wykonującej zastrzyki, to mogą same pojechać w czasie wakacji na obóz lub spędzić kilka dniu poza domem, nocować u koleżanki, pojechać z klasą na wycieczkę.

Najlepiej, jeśli po rozpoczęciu leczenia przez pierwsze miesiące, a nawet cały pierwszy rok terapii, nie będzie jakiejkolwiek przerwy w podawaniu hormonu wzrostu. Dziewczęta otrzymujące hormon wzrostu dłużej niż rok mogą pozwolić sobie na niewielkie przerwy w wykonywaniu zastrzyków, o ile tylko zachodzi uzasadniona konieczność. Powodem przerwy może być krótki wyjazd za granicę czy szkolna wycieczka. Co uzasadnia zrobienie przerwy? Możliwość takiego samego funkcjonowania, jak dzieci nie stosujące leku! Leczenie nie przeszkadza w nauce, rekreacji, sporcie trenowanym wyłącznie dla przyjemności, rozrywce. Każdą planowana przerwę w podawaniu hormonu wzrostu należy omówić z lekarzem, który wie jak przebiega leczenie i udzieli odpowiednich wskazówek.

Po rozpoczęciu leczenia w organizmie uruchamiane zostają procesy wzrostu, zbyt słabo do tej pory funkcjonujące. Systematyczne podawanie hormonu wzrostu najpierw pobudza, a potem podtrzymuje mechanizmy wzrastania.

Przyrosty wysokości ciała są niekiedy spektakularne, gdyż w pierwszym roku

84

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

leczenia dziecko może urosnąć nawet 10 cm, a niekiedy i więcej. W kolejnych latach leczenia przyrosty są już nieco mniejsze. Skuteczność terapii w znacznym stopniu zależy od systematycznego podawania i właściwie dobranej dawki hormonu wzrostu. Dziewczęta z zespołem Turnera otrzymują większe dawki niż chorzy z niedoborem hormonu wzrostu, u których w organizmie stale jest zbyt mało hormonu (przypadki niedoboru hormonu wzrostu, somatotropinowej niedoczynności przysadki). Wykazano, że jeśli niedobór wzrostu jest następstwem zaburzonego przysadkowego wydzielania hormonu wzrostu, to do pobudzenia wzrastania wystarcza dawka uzupełniająca, nazywana substytucyjną. W zespole Turnera mamy do czynienia z opornością tkanek na własny hormon wzrostu i wobec tego stosuje się dawki lecznicze, takie których zadaniem jest przełamanie oporności.

Informacje dla lekarza w miejscu zamieszkania chorej O rozpoczęciu leczenia hormonem wzrostu powinien zostać powiadomiony lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), czyli lekarz rodzinny. Najlepiej, jeśli to lekarz prowadzący leczenie hormonem wzrostu napisze do lekarza rodzinnego list lub wyśle wiadomość mailową, w której zawrze informacje o rozpoznaniu choroby i rodzaju zastosowanego leczenia.

W razie przeziębienia lub zapalenia gardła nie ma jakiejkolwiek potrzeby zwracać się o pomoc do poradni endokrynologicznej. Jeśli lekarz rodzinny będzie wiedział, że jego pacjentka jest leczona hormonem wzrostu, to bez obaw zaleci odpowiednie leczenie w razie bólu gardła, kataru. W Polsce, podobnie jak i w innych krajach, leczenie hormonem wzrostu prowadzi niewielka liczba lekarzy specjalistów i rzadko się zdarza, że lekarz rodzinny ma doświadczenie w stosowaniu takiej terapii. Tymczasem leczenie kataru, przeziębienia czy zapalenia gardła wygląda tak samo u pacjentki z zespołem Turnera, jak u jej zdrowych koleżanek. Podawanie antybiotyków, leków przeciwgorączkowych, leków ułatwiających odksztuszanie wydzieliny z oskrzeli (syropy lub tabletki na kaszel) nie jest przeciwwskazane w czasie leczenia hormonem wzrostu i nie wpływa na przebieg leczenia. Zazwyczaj nie ma jakichkolwiek powodów, aby w czasie przeziębienia, zapalenia gardła lub ucha wstrzymywać podawanie hormonu wzrostu. Natomiast ostrożność należy zachować w przypadku rozpoznania u pacjentki z zespołem Turnera choroby wymagającej przewlekłego podawania preparatów hormonalnych, szczególnie glikokortykosteroidowych (np. pochodnych kortyzolu, m.in. prednizonu; jedna z postaci handlowych to Encorton). W takim przypadku zawsze wymagane jest powiadomienie i konsultacja z lekarzem endokrynologiem prowadzącym leczenie hormonem wzrostu. Należy również zwracać uwagę na dłuższe stosowanie maści i kremów zawierających glikokortykosteroidy i także zawsze robić to w porozumieniu z lekarzem prowadzącym leczenie niedoboru wzrostu.

Rozdział 9

85

Objawy niepożądane, dawniej nazywane skutkami ubocznymi działania leku Preparaty hormonu wzrostu, początkowo pozyskiwane od ludzi, potem już wyłącznie syntetyzowane przy użyciu technik inżynierii genetycznej (rekombinowany preparat hormonu wzrostu) są stosowane w leczeniu ludzi od blisko 70 lat. Z roku na rok informacje o przebiegu leczenia kumulowały się, utwierdzały lekarzy w przekonaniu, że ten rodzaj terapii jest bezpieczny. W Polsce każdego roku preparaty hormonu wzrostu otrzymuje ponad dwa tysiące dzieci, w tym kilkaset pacjentek z zespołem Turnera.

Większość chorych z zespołem Turnera nie odczuwa w czasie leczenia żadnych dolegliwości. Jednak w razie jakichkolwiek wątpliwości lub wystąpienia zmian w stanie zdrowia należy od razu porozumieć się z lekarzem prowadzącym leczenie. Doświadczenie w opiece nad chorymi otrzymującymi hormon wzrostu ma niewielu lekarzy i z tego powodu często w pobliżu miejsca zamieszkania pacjenta nie pracuje żaden mogący udzielić odpowiednich wskazówek. Rozpoczynając leczenie hormonem wzrostu, warto ustalić z lekarzem prowadzącym (z poradni endokrynologicznej) pod jakim numerem telefonu w razie potrzeby można się z nim najłatwiej skontaktować.

Podawanie preparatu hormonu wzrostu chorej z zespołem Turnera nie powoduje nadmiernego, nieproporcjonalnego wzrostu dłoni, stóp, szczęki, nosa lub uszu. Leczenie nie przyczynia się, niestety, do poprawienia proporcji ciała, które niejednokrotnie u dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera są zaburzone – kończyny dolne są zbyt krótkie względem długości tułowia. Jeśli przed rozpoczęciem podawania hormonu wzrostu stwierdzono zbytnią krótkość kończyn dolnych względem tułowia, to podobne proporcje chora będzie miała po zakończeniu leczenia.

W czasie leczenia hormonem wzrostu każda ma wyznaczane wizyty kontrolne w poradni endokrynologicznej. Warto zadbać o prowadzenie własnej dokumentacji przebiegu leczenia i zapisywać wyniki pomiaru wysokości i masy ciała.

Do tego celu może posłużyć zwykły zeszyt lub elektroniczny dzienniczek.

W razie jakichkolwiek wątpliwości czy obserwowania czegoś niepokojącego w stanie zdrowia dziecka otrzymującego hormon wzrostu, należy zanotować to w dzienniczku i przedstawić lekarzowi w czasie najbliższej wizyty w poradni endokrynologicznej.

Dawkowanie hormonu wzrostu Dawka leku jest zawsze ustalana przez lekarza i nie może być samowolnie zmieniana. W czasie każdej wizyty niech lekarz prowadzący odnotuje w dzienniczku zaleconą dawkę hormonu wzrostu. Należy zwracać uwagę, czy sposób dawkowania jest zrozumiały! U jednych pacjentek lekarz zaleca podawanie

86

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

takiej samej dawki każdego dnia (identyczna liczba jednostek leku każdego dnia), a u innych przepisuje różnej wielkości dawki w poszczególnych dniach tygodnia. Takie postępowanie jest wynikiem obliczania dawki leku na kilogram masy ciała, a następnie dopasowywania dawek dziennych do zawartości ampułek. Zawsze należy się upewnić, czy wiadomo jak podzielić tygodniową dawkę leku na kolejne dni tygodnia. Tydzień leczenia liczy się zawsze od dnia zmiany dawkowania (a nie od poniedziałku do niedzieli!). Jeśli po zrobieniu ostatniego zastrzyku w ampułce pozostanie zbyt mało leku na kolejny, to dziecko będzie musiało następnego dnia dostać dwa zastrzyki. Wówczas w pierwszym zastrzyku zostanie wykorzystany lek ze „starej” ampułki, a w drugim będzie podana dawka dopełniającą do wyznaczonej na dany dzień. Na szczęście takie sytuacje należą do rzadkości. Mimo że zastrzyki nie są bolesne, to lekarze tak starają się dobierać dawkowanie, aby unikać wykonywania dwóch zastrzyków jednego dnia.

Zastrzyki z hormonu wzrostu Zastrzyk z hormonu wzrostu może zrobić każdy, zarówno rodzice, jak i dziecko.

Hormon wzrostu jest przeznaczony do podawania w domu. W ostatnich 30 latach producenci włożyli wiele wysiłku, aby leczenie przebiegało bez zwracania się o pomoc do pielęgniarki lub lekarza. Najlepiej nauczyć się robić zastrzyki samemu, tym bardziej, że lek stosuje się wieczorem, na krótko przed położeniem się dziecka do łóżka. Przed pierwszym wydaniem leku każda rodzina jest szkolona w obsłudze wstrzykiwacza do hormonu wzrostu – jak włożyć ampułkę, jak nastawić dawkę leku na skali, jak zmienić igłę. W czasie szkolenia lekarz i pielęgniarka pokazują, jak wkłuwać igłę i w jakie rejony ciała podawać lek. Nawet na ciele małej dziewczynki znajduje się dosyć miejsca, aby każdego dnia tygodnia podać lek w inną część ciała. Okazuje się, że w to samo miejsce ciała trzeba „wrócić” dopiero po upływie kilkunastu dni. Hormon wzrostu jest podawany do tkanki podskórnej ramion, brzucha, ud i okolicy podłopatkowej, a mimo to nie odnotowuje się przypadków zaników tkanek podskórnych ani rozwoju bliznowców w miejscu wkłuwania igieł. Rodzice i lekarz prowadzący powinni porozmawiać na ten temat i podjąć próby ustanowienia najkorzystniejszego sposobu podawania leku, czyli takiego, w którym każdego dnia tygodnia lek jest wstrzykiwany w inną część ciała.

Skuteczność preparatów hormonu wzrostu została wielokrotnie udowodniona, a dzięki upowszechnieniu ich stosowania tysiące chorych poprawiło wysokość ciała. Mimo niezaprzeczalnych korzyści odnoszonych z leczenia może ono niekiedy komplikować funkcjonowanie dziecka w środowisku rówieśniczym, gdyż po codziennie robionych zastrzykach podskórnych mogą pozostawać ślady na skórze. Niewielkie zasinienie lub mały ślad po wkłuciu znikają szybko.

Niestety mogą być zauważane przez inne dzieci, które nie znając pochodzenia

Rozdział 9

87

takich śladów na skórze niekiedy zaczynają prześladować koleżankę. Wobec tego zamiast zatajać chorobę lepiej jest uprzedzić nauczycieli, zorganizować pogadankę o powodach codziennych zastrzyków, cierpliwie wyjaśniać i edukować otoczenie.

Lęk przed zastrzykiem Czasami rodzice najmłodszych pacjentek mają kłopoty w pokonaniu lęku dziecka przed igłą. Niektórzy rodzice robią zastrzyki dopiero po zaśnięciu dziecka, inni stosują miejscowe środki znieczulające, przede wszystkim w postaci plasterków znieczulających. Wydaje się, że najważniejsze jest stworzenie dobrej atmosfery – unikanie rozmów w obecności dziecka o rzekomym horrorze przy każdym zastrzyku, o obawach, czy nie będą szkodziły. Jeśli chcemy, aby dziecko zaczęło nareszcie rosnąć, a niejedna rodzina czekała na taki dzień od dawna (niekiedy przez lata!), to trzeba zrobić wszystko, aby zastrzyki stały się czymś zwyczajnym, codzienną, automatyczną czynnością, o której się nie myśli. Przede wszystkim trzeba wytłumaczyć dziecku z jakiego powodu jest leczone, w taki sposób, aby zrozumiało, dlaczego otrzymuje zastrzyki. Nie powinno się dziecka oszukiwać ani nagradzać po każdym zastrzyku. W wielu przypadkach dzieci w krótkim czasie przejmują pieczę nad leczeniem i same zaczynają wstrzykiwać sobie lek. To jednak nie zwalnia rodziców z obowiązku nadzorowania poprawności nastawiania odpowiednich dawek leku, właściwego dbania o wstrzykiwacz i prawidłowego przechowywania leku.

Przechowywanie leku Preparat hormonu wzrostu przechowuje się w lodówce, ale nie wolno go zamrażać. Oczywiście, trzeba dbać o bezpieczne przechowywanie leku (odpowiednia temperatura!) bez względu na porę roku.

Na kilka minut przed zrobieniem zastrzyku lek, a właściwie wstrzykiwacz zawierający ampułkę, wyjmuje się z domowej lodówki, aby ogrzać go do temperatury pokojowej.

Ważny jest także sposób transportu leku. W czasie powrotu do domu z wizyty kontrolnej wymagane jest przewożenie leku w lodówce turystycznej, a w czasie krótkich wyjazdów w specjalnych, niewielkich torbach izotermicznych.

Niektórzy producenci preparatów hormonu wzrostu opracowali w tym celu własne torby izotermiczne.

Analogicznie należy postępować w przypadkach braku prądu spowodowanych, awarią lub klęskami żywiołowymi. Na takie sytuacje trzeba być przygotowanym i mieć zamrożone wkłady, dzięki którym lek można przechowywać w torbie izotermicznej lub w lodówce turystycznej.

88

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Zakończenie podawania hormonu wzrostu Rozpoczęcie leczenia niedoboru wzrostu jest wielkim świętem dla rodzin.

Dzięki temu córka będzie rosła szybciej, goniła rówieśniczki. Jednak po pewnym czasie – po 4 lub 5 latach – szybkość wzrastania zmniejsza się, skuteczność leku stymulującego wzrost stopniowo maleje, aż wreszcie zaczyna wygasać.

Czy organizm uodparnia się na lek? Nie, to kości stają się coraz mniej podatne na wydłużanie, a miejsca wzrostu w kościach (tzw. strefy wzrostu) coraz bardziej uwapnione, coraz dojrzalsze. Lekarz prowadzący leczenie śledzi postępy w dojrzewaniu kości, zlecając co pewien czas zdjęcie rentgenowskie kości dłoni i nadgarstka. Kiedy zauważy, że dojrzałość kości jest już zaawansowana, to wie, że zbliża się koniec podawania hormonu wzrostu. Dojrzałość szkieletu wyraża się w latach, tak jak i wiek metrykalny (kalendarzowy). Wykazano, że szkielet, którego dojrzałość oceniono na 13–13,5 lat jest już prawie lub zupełnie niepodatny na stymulowanie wzrastania.

Ważnym miernikiem skuteczności leczenia jest szybkość wzrastania. Jeśli szybkość wzrastania staje się mniejsza niż 2 cm na rok, to leczenie hormonem wzrostu zostanie (zazwyczaj) przerwane, szczególnie u chorych leczonych systematycznie przez kilka lat.

Po zaprzestaniu podawania preparatu hormonu wzrostu, w kolejnych latach, wysokość ciała może się jeszcze nieco zwiększyć, zazwyczaj o 1 do 2 cm.

Ten sam proces jest obserwowany u zdrowych, młodych kobiet po zakończeniu skoku wzrostowego.

Po kilku latach podawania hormonu wzrostu i w zależności od postępów we wzrastaniu chora, jej rodzice i lekarz prowadzący leczenie powinni wspólnie przedyskutować przeprowadzenie końcowego okresu terapii. Przede wszystkim to chora powinna mieć prawo do wypowiedzenia się, co jest dla niej ważniejsze – czy osiągnięcie możliwie najlepszej poprawy wzrostu poprzez dalsze forsowanie leczenia hormonem wzrostu, czy może wcześniejsze rozpoczęcie pokwitania, co wymaga zastosowania pełnej substytucji hormonalnej (substytucja estrogenowa). Lekarze zazwyczaj starają się połączyć potrzebę możliwie najlepszej poprawy wzrostu z jak najmniejszym opóźnieniem, względem rówieśniczek, początku pokwitania u leczonej dziewczynki. Sprawę komplikuje wczesne pokwitanie zdrowych dziewcząt, u których dojrzewanie płciowe rozpoczyna się w wieku 8–9 lat, a pierwsza miesiączka pojawia się przeciętnie między 11 a 12 rokiem życia. Na podstawie obserwacji pediatrów z krajów Europy Zachodniej wiadomo, że proces „obniżania się” wieku występowania pierwszej miesiączki postępuje, co oznacza, że współcześnie pierwsze krwawienie występuje znacznie wcześniej niż kilkadziesiąt lat temu. Ddodatkowo coraz bardziej zaciera się różnica między wiekiem pierwszej miesiączki

Rozdział 9

89

u dziewcząt z wielkich miast a mieszkających na wsi. Te procesy dotyczą także Polek i być może w polskich metropoliach średni wiek pierwszej miesiączki wynosi już mniej niż 11 lat. Wobec tego w otoczeniu chorej z zespołem Turnera niektóre koleżanki będą dojrzewały wcześniej, co może prowadzić do zmiany priorytetu. Chora może uznać, że woli jak najwcześniej pokwitać, a rośnięcie schodzi na dalszy plan. Wiele zależy od rozmów toczonych w gabinecie lekarskim i w domu chorej. Jeśli rodzice i lekarz wyjaśnią pacjentce zasady leczenia hormonem wzrostu i leczenia infantylizmu płciowego, wspólnie przedyskutują strategię terapeutyczną, to chorej będzie łatwiej pogodzić się z faktem późniejszego pokwitania względem koleżanek. Jednak zawsze należy respektować jej wolę i jeśli uzna, że wybiera możliwie najszybsze rozpoczęcie pokwitania, to dostosować sposób leczenia do wyboru pacjentki.

Dojrzałość szkieletu Dojrzałość szkieletu, często nazywana wiekiem kostnym, jest podawana w latach, tak jak wiek kalendarzowy (wiek metrykalny). W przypadku dziecka prawidłowo wzrastającego wiek szkieletowy jest zazwyczaj zgodny z wiekiem kalendarzowy, co oznacza, że np. u 7-letniej dziewczynki dojrzałość szkieletu wynosi zazwyczaj także 7 lat. U dziewcząt z zespołem Turnera wiek szkieletowy, przed zastosowaniem hormonu wzrostu, jest często opóźniony względem kalendarzowego, zazwyczaj o 1 rok lub 2 lata, rzadziej w większym stopniu.

Do oznaczenia dojrzałości szkieletu lekarze posługują się zdjęciem rentgenowskim dłoni i nadgarstka. Obraz kości, a przede wszystkim stref wzrostowych porównuje się ze zdjęciami w specjalistycznym atlasie dojrzałości szkieletowej lub ocenia za pomocą specjalistycznych programów komputerowych.

Ocenę dojrzałości szkieletu przeprowadza się raz do roku, przed i po ukończeniu każdego kolejnego roku leczenia. Jak już wiadomo, szybkość wzrastania zmniejsza się w miarę awansowania dojrzałości szkieletowej, zarówno u zdrowych dziewcząt, jak i u chorych otrzymujących hormon wzrostu. Zaawansowanie dojrzałości szkieletu i osiągnięcie wieku kostnego powyżej 13 lat, oznacza, że wzrastanie dobiega końca. Z tego powodu dziewczęta, u których szczególnie późno wykryto zespół Turnera, nie zawsze mogą skorzystać z terapii hormonem wzrostu. Taka sytuacja jest trudna do zaakceptowania przez chorą i jej rodziców, jednak hormon wzrostu nie stymuluje wzrastania kości, które osiągnęły już znaczną dojrzałość, czyli takich, których strefy wzrostowe zarastają. Po prostu hormon wzrostu nie będzie już skutecznie pobudzał wzrastania, może natomiast niekorzystnie wpływać na regulację stężenia cukru (glukozy) we krwi. Nie jest możliwe stymulowanie hormonem wzrostu wzrastania osób dorosłych, gdyż nasady wzrostowe ich kości już zarosły. W dzieciństwie nasady wzrostowe są słabo uwapnione, co wyraźnie widać na zdjęciu rentgenowskim, ale wraz z wiekiem ulegają coraz silniejszemu wysyceniu solami mineralnymi, stopniowo zlewają się z twardą strukturą

90

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

kostną, aż od pewnego momentu dalsze wzrasta-nie kości na długość nie jest już możliwe.

Spontaniczne dojrzewanie płciowe Stwierdzono, że przeciętnie co 10 chora z zespołem Turnera pokwita spontanicznie, czyli dojrzewa płciowo tak jak zdrowe dziewczęta. Dojrzewanie płciowe może wobec tego wystąpić w czasie podawania hormonu wzrostu, co nie zawsze sprzyja zwiększaniu wysokości ciała. Niestety, niekiedy wystąpienie pokwitania zaskakuje zarówno lekarza, jak i pacjentkę. Może się okazać, że początkowe znakomite perspektywy co do poprawy wzrostu nagle pogarszają się pod wpływem spontanicznego dojrzewania – szybkie zwiększenie wytwarzania własnych estrogenów (mówi się, że są endogenne) doprowadza do nieprzewidzianego wcześniej szybkiego zaawansowania dojrzałości szkieletowej. Zdarza się, że do takiej zmiany dochodzi między dwiema wizytami kontrolnymi, czyli zaledwie w ciągu 6 miesięcy!

U znacznej części spontanicznie pokwitających dziewcząt z zespołem Turnera nie występuje tak wyraźny skok wzrostowy, jak u zdrowych. Jeśli jednak chora jest systematycznie mierzona, to czasami udaje się zauważyć w okresie pokwitania niewielkie, na ogół krótkotrwałe przyspieszenie wzrastania.

Podobnie jak u zdrowych dziewcząt, w czasie spontanicznego pokwitania (naturalnego dojrzewania płciowego występującego bez leczenia, czyli bez podawania preparatów estrogenowych) w organizmie chorej z zespołem Turnera wzrasta stężenie hormonów żeńskich. W sposób naturalny – fizjologiczny – zwiększone wytwarzanie estrogenów w czasie pokwitania skutkuje szybszym awansowaniem dojrzałości szkieletu, co niestety może skracać okres stosowania hormonu wzrostu. Z tego powodu w czasie podawania hormonu wzrostu zarówno lekarz prowadzący, jak i rodzice powinni zwracać uwagę na ewentualne zmiany w wyglądzie dziewczynki, wypatrywać objawów pokwitania. Pamiętajmy, że ocena dojrzałości szkieletu jest zazwyczaj przeprowadzana raz do roku i wobec tego nie można tylko na podstawie jej wyniku oceniać przebiegu rozwoju chorej. A zatem, w jaki sposób czuwać nad przebiegiem rozwoju fizycznego chorej z zespołem Turnera? Poza wielokrotnie już wspominanym systematycznym mierzeniem i ważeniem podstawą jest zawsze dostrzeganie zmian zachodzących w wyglądzie ciała. Obserwowanie, czy nie pojawiają się zmiany zapowiadające nadchodzące pokwitanie, którego nierzadko pierwszym, a często i jedynym objawem jest niewielkie powiększenie gruczołów piersiowych. Tylko tyle i aż tyle!

Po zaobserwowaniu pierwszych objawów pokwitania należy natychmiast zgłosić się na dodatkową wizytę do poradni endokrynologicznej, najlepiej do tej,

Rozdział 9

91

w której prowadzone jest leczenie hormonem wzrostu. Stopień zaawansowania pokwitania najlepiej określi lekarz ginekolog specjalizujący się w opiece nad dziewczętami, a w poradniach endokrynologii wieku rozwojowego często pracuje taki specjalista. Uważa się, że dla oceny stopnia pokwitania niezwykle pomocne jest badanie ultrasonograficzne (USG) umożliwiające opisanie stanu rozwoju macicy i jajników. W przypadku podejrzenia, że u chorej z zespołem Turnera wystąpiło spontaniczne dojrzewanie ważne aby trafić na badania do lekarza ginekologa, mającego duże doświadczenie w przeprowadzaniu badań USG u dziewcząt. Znakomity specjalista, przeprowadzający każdego miesiąca setki badań u dorosłych kobiet może mieć problemy we właściwej ocenie nietypowo rozwijającej się dziewczynki z zespołem Turnera, co w żadnym razie nie oznacza, że jest niewłaściwie przygotowany zawodowo.

Na podstawie obrazu USG lekarz ginekolog wspólnie z endokrynologiem pediatrą ustalą dalsze postępowanie. U niektórych wcześnie spontanicznie pokwitających chorych może być nawet rozważana zasadność stosowania dodatkowego leczenia, w celu powstrzymania na pewien czas – na rok lub na dwa lata – postępów dojrzewania płciowego. Takie postępowanie może być rozważane u tych chorych, u których podejrzewa się znaczne ryzyko przedwczesnego zakończenia wzrastania z powodu znacznego zaawansowania dojrzałości szkieletu, co grozi niskorosłością i to mimo dostatecznie wczesnego wykrycia zespołu Turnera oraz korzystnej poprawy wysokości ciała uzyskiwanej wcześniej (przed wystąpieniem spontanicznego pokwitania) pod wpływem leczenia hormonem wzrostu.

Należy podkreślić, że u niektórych chorych z zespołem Turnera spontanicznie rozpoczynające się pokwitanie nie prowadzi ani do wystąpienia pierwszej miesiączki, ani do korzystnego rozwoju piersi. Zdarza się bowiem, że wytwarzanie hormonów płciowych w szczątkowych gonadach występuje tylko przez krótki czas, zbyt krótki dla właściwego ukształtowania piersi i narządów płciowych.

Wytwarzane w organizmie estrogeny oddziałują natomiast na strefy wzrostowe kości, co prowadzi do szybkiego, niekiedy skokowego zwiększenia dojrzałości szkieletu. Po stwierdzeniu, że wydzielanie własnych hormonów płciowych osłabło lub wygasło, dziewczęta otrzymują substytucyjne dawki estrogenów, podobnie jak te chore, u których nie wystąpiły objawy spontanicznego dojrzewania płciowego. Wobec tego nie w każdym przypadku wystąpienie spontanicznego dojrzewania jest korzystne dla chorych z zespołem Turnera!

Dla chorych z zespołem Turnera wprost bezcenna jest opieka lekarza ginekologa, specjalizującego się w leczeniu dziewcząt i jednocześnie biegłego w wykonywaniu badania ultrasonograficznego narządów miednicy małej, czyli w ocenie rozwoju macicy i gonad. Badanie USG jest wykonywane u dziewcząt

92

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

przez powłoki jamy brzusznej. W czasie badania lekarz przesuwa głowicę aparatu tylko po powierzchni skóry, nie posługuje się głowicą dopochwową. Takie badanie znakomicie uwidacznia stan rozwoju płciowego, pozwala zaobserwować struktury jajnika, wykryć przemiany w utkaniu gonady, sygnalizujące nadchodzące pokwitanie. Nie u każdej chorej z Zespołem gonady są całkowicie zwłókniałe!

Leczenie hormonami żeńskimi Większość chorych z zespołem Turnera wymaga podawania odpowiednich preparatów hormonów żeńskich, ponieważ ich jajniki nie wykształciły się tak, jak u zdrowych kobiet. U niektórych chorych gonady są całkowicie zwłókniałe, dysgenetyczne, u innych natomiast jajniki częściowo wykształciły swe funkcje.

Czyli u niektórych niedostatecznie uformowane, szczątkowe jajniki nie zawierają jakichkolwiek struktur właściwych dla prawidłowej gonady żeńskiej, u innych natomiast takie struktury (prawidłowe utkanie gonady żeńskiej) są częściowo, a niekiedy nawet dobrze zachowane. Jednak stosunkowo rzadko u chorej z zespołem Turnera jajniki są uformowane w pełni prawidłowo, do tego stopnia, że możliwe jest spontaniczne pokwitanie, następnie regularne miesiączkowanie, a nawet zachowana zostaje płodność. Fakt, że opisano przypadki ciąż u chorych o kariotypie 45,X (w badaniu genetycznym stwierdzono brak jednego chromosomu płciowego X) potwierdza, że zawsze konieczna jest staranna obserwacja stanu zdrowia chorej, opieka ginekologiczna i systematyczne powtarzanie bilansów zdrowia.

U większości chorych (szacuje się, że u 80–85%) nie występuje spontaniczne pokwitanie, nie obserwuje się rozwoju gruczołów piersiowych, a na obrazie ultrasonograficznym narządów miednicy małej lekarz nie dostrzega właściwego rozwoju wyściółki macicy (endometrium). Zwyczajowo mówi się w takim przypadku o infantylizmie płciowym. Natomiast brak macicy – niewykształcenie – jest rzadko obserwowaną wadą w zespole Turnera. W razie wątpliwości co do przebiegu rozwoju płciowego, badanie ultrasonograficzne należy powtórzyć u lekarza mającego szczególnie duże doświadczenie w badaniu dziewcząt.

Należy podkreślić, że niekiedy puklerzowaty kształt klatki piersiowej i nagromadzenie tkanki tłuszczowej sprawiają wrażenia, że u chorej spontanicznie rozwijają się gruczoły piersiowe. W takim przypadku decydujące będzie przeprowadzenie przez lekarza badania palpacyjnego, czyli badania piersi w celu oceny rozwoju gruczołów piersiowych. Dość często za objaw pokwitania brane jest pojawienie się niewielkiego owłosienia łonowego, a później także pachowego. Tymczasem owłosienie łonowe i pachowe rozwija się pod wpływem hormonów wytwarzanych w nadnerczach, których funkcje w zespole Turnera nie są zaburzone.

Rozdział 9

93

Brak rozwoju płciowego – charakterystyczny objaw zespołu Turnera – niekorzystnie wyróżnia chore. Powszechnie i od dawna uważa się, że infantylizm płciowy zubaża społecznie. Z tego powodu próby leczenia opóźnionego rozwoju płciowego podejmowano od wielu lat, stosował je już doktor Turner.

Współcześnie leczenie niedoboru wzrostu łączone jest z podawaniem hormonów żeńskich, a strategia terapeutyczna została starannie zaplanowana w taki sposób, aby najkorzystniej stymulować wzrastanie i jednocześnie przygotowywać poszczególne narządy do pokwitania, w przyszłości do współżycia płciowego, a być może nawet do macierzyństwa. Zazwyczaj już w końcowym okresie leczenia hormonem wzrostu chora przyjmuje estrogeny, początkowo w najmniejszych możliwych dawkach, najczęściej doustnie lub przez skórę (plastry). Wykazano, że podawanie przezskórne jest skuteczne w indukcji (wywoływaniu) pokwitania, niestety problem sprawia dobór odpowiedniej dawki, szczególnie na początku leczenia. Rozpoczynając substytucję estrogenami, lekarz zapisuje bardzo małe dawki leku, takie, których nie stosuje się zazwyczaj w terapii różnorodnych zaburzeń u kobiet. Niestety, producenci nie wytwarzają leków na potrzeby stosunkowo nielicznej populacji dziewcząt wymagających stymulowania rozwoju płciowego.

Leczenie infantylizmu płciowego polega na stopniowym zwiększaniu dawek hormonów płciowych, poczynając od możliwie najmniejszych. Stopniowo dawki leku są zwiększane, co upodabnia terapię do procesu naturalnego powiększania się stężenia estrogenów u zdrowych dziewcząt spontanicznie pokwitających. Należy przypomnieć, że stosowanie estrogenów u chorych z zespołem Turnera jest korzystne dla pracy ich układu krążenia, poprawia rozwój wewnętrznej struktury kości, a w końcowym okresie leczenia hormonem wzrostu wspiera wzrost kości na długość.

W miarę trwania leczenia substytucyjnego dawka estrogenów jest stopniowo powiększana, co następuje zależnie od wieku chorej, postępów w leczeniu niedoboru wzrostu oraz postępów w rozwoju gruczołów piersiowych i macicy.

U dziewcząt leczenie prowadzi zazwyczaj dwóch lekarzy – endokrynolog pediatra i wyspecjalizowany ginekolog, wykonujący co kilka miesięcy badanie ultrasonograficzne narządów płciowych. Takie badanie pozwala na śledzenie postępów w powiększaniu się wymiarów macicy i wyściełającej ją śluzówki.

Po stwierdzeniu, że nastąpiło już pożądane powiększenie wymiarów macicy i grubości śluzówki macicy, lekarz ginekolog zaleca chorej stosowanie jeszcze jednego hormonu żeńskiego – progesteronu (preparat progestagenowy).

Od tej pory poprzez odpowiednio dobrane dawki estrogenów i progesteronu – substytucję hormonalną – naśladowany jest naturalny rytm hormonalny w organizmie kobiety, co prowadzi do cyklicznego występowania miesiączek.

A ponieważ systematyczne podawanie estrogenów wzmacnia kości i dobro-

94

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

czynnie oddziałuje na układ krążenia oraz wątrobę, zaleca się jego stosowanie przez długie lata.

Podsumowując: na chorych z zespołem Turnera celem leczenia substytucyjnego (podawania odpowiednich dawek estrogenów, a następnie także progesteronu) możliwa jest najpełniejsza feminizacja sylwetki, rozwój pochwy i macicy oraz doprowadzenie do zbliżonego do fizjologicznego (podobnie jak zdrowej kobiety) ogólnego działania hormonów żeńskich na organizm.

Macierzyństwo Właściwie prowadzone leczenie umożliwia chorej współżycie płciowe i daje podstawy do rozważania macierzyństwa, czyli przygotowuje narządy płciowe (rodne) do ciąży. Zagadnienie macierzyństwa ma szczególne miejsce w relacjach między lekarzem i chorą z zespołem Turnera. Zazwyczaj lekarz uprzedza rodziców o bezpłodności córki obarczonej zespołem Turnera, gdyż klasycznie ten objaw uważa się za typowy dla choroby. Fakt, że w piśmiennictwie medycznym od czasu do czasu opisywane są przypadki spontanicznego zachodzenia w ciążę chorych na zespół Turnera oraz wykrywania Zespołu u córki i jej matki jednocześnie nie może stanowić podstawy do informowania rodziców, że bezpłodność nie jest stałym elementem choroby. Jednak w miarę jak pacjentka przekształca się z dziewczynki w nastolatkę, zagadnienie macierzyństwa powraca do rozmów prowadzonych w gabinecie lekarskim. Przyczynia się do tego stosowanie substytucji hormonami płciowymi, której celem jest początkowo „tylko” rozwój płciowy pacjentki, ale już po pierwszych kilku miesiącach terapii także przygotowanie do przyszłego współżycia płciowego i do… macierzyństwa. Oczywiście to ostatnie będzie udziałem niewielkiej liczby chorych, ale o tym będą one decydowały dopiero po upływie, co najmniej kilku lat stosowania substytucji estrogenowo-progesteronowej. Od co najmniej 20 lat perspektywa macierzyństwa kobiet z zespołem Turnera jest wyraźnie zarysowana dzięki rozwojowi technik wspomagania rozrodu, przede wszystkim metody zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro fertilisation, IVF). Należy jednak podkreślić, że na przeszkodzie częstszego niż dotychczas korzystaniu przez kobiety z zespołem Turnera z zapłodnienia pozaustrojowego stoją co najmniej trzy ważne kwestie, a mianowicie uwarunkowania prawne, rozwój macicy oraz ogólny stan zdrowia. To co nazwałem uwarunkowaniami prawnymi, to zagadnienia związane z pozyskiwaniem komórek jajowych od dawczyń (zdrowych kobiet), gdyż jajniki większości chorych nie wytwarzają komórek płciowych.

Niestety, otrzymywanie komórek jajowych od innych kobiet wiąże się z wieloma skomplikowanymi zagadnieniami etycznymi i prawnymi, a wobec tego wymaga dobrze przygotowanych regulacji prawnych. Poza aspektami prawnymi, najprawdopodobniej najważniejsze przy podejmowaniu decyzji o zastosowania metody IVF jest sprawdzenie, czy u chorej z zespołem Turnera leczenie

Rozdział 9

95

estrogenowo-progesteronowe doprowadziło do dostatecznego rozwoju macicy. Lekarz nim podejmie się transferu zarodka musi upewnić się, czy będą warunki do rozwoju ciąży. Oczywiście, rutynowo przed powzięciem decyzji o macierzyństwie należy upewnić się, że stan zdrowia chorej jest dobry, a przede wszystkim wykluczyć choroby aorty..............................,,,,,,.................................

Niektóre kobiety z zespołem Turnera korzystają z rodzinnego przekazywania komórek jajowych otrzymywanych od matek lub sióstr. Niekiedy matki po rozpoznaniu zespołu Turnera u córki decydują się na zamrożenie własnych komórek jajowych w nadziei, że za kilkanaście lat umożliwią córce macierzyństwo. Jednak uzyskanie od zdrowej kobiety komórek jajowych wymaga zastosowania leczenia hormonalnego i wkłucia w ciało igły biopsyjnej. Z pewnością wiele matek zdecydowałoby się na taką interwencję bez zmrużenia oka, z miłości do dziecka, ale nim podejmą decyzję powinny zostać szczegółowo poinformowane, że sam fakt uzyskania i zamrożenia komórek jajowych nie gwarantuje w przyszłości macierzyństwa córki. Może tylko zwiększać szanse na macierzyństwo, ale o nim nie przesądza. O tym czy chora z zespołem Turnera będzie mogła planować ciążę zadecyduje rozwój jej organizmu, szczególnie macicy, w czasie kilkuletniego leczenia hormonami płciowymi. Niestety nie u każdej chorej będą warunki anatomiczne do planowania ciąży!

Podawanie estrogenów, a następnie łącznie estrogenów i progesteronu stosuje się także w coraz rzadszych obecnie przypadkach późnego wykrycia zespołu Turnera, czyli u dorosłych, nigdy wcześniej nie miesiączkujących kobiet. Zdarza się niekiedy, że brak rozwoju płciowego pozostaje niezauważony przez szereg lat. Jednak nawet i w takich przypadkach należy zaproponować chorej przyjmowanie uzupełniającego (substytucja) leczenia hormonalnego, gdyż jest ono wskazane dla kompleksowej, całościowej poprawy jej stanu zdrowia.

Mimo systematycznego podawania estrogenów, mimo biegłości lekarzy we właściwym doborze czasu rozpoczęcia leczenia i dawek preparatów estrogenowych, u niektórych chorych nie udaje się uzyskać zadowalającego wykształcenia piersi i rozwoju sromu.

Chirurgia estetyczna Powiększanie piersi W przypadku zbyt skąpego ukształtowania się piersi niektóre kobiety z zespołem Turnera decydują się na chirurgiczne ich powiększenie. Dla uzyskania odpowiedniego efektu może być potrzebne wszczepienie specjalnych wkładek wykonanych z silikonu. Niestety, trzeba się liczyć z kosztami takiego zabieg lub starać o refundację w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

96

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Technika przeprowadzania zabiegu jest powszechnie znana, jednak problemem może się okazać skłonność do powstawania bliznowców w bliznach pooperacyjnych, nawet po tak delikatnych i małych nacięciach jak wykonywane w trakcie zabiegów chirurgii estetycznej. Pewną wskazówką co do gotowości skóry do tworzenia bliznowców może być ich obecność w miejscu po wykonaniu szczepień ochronnych lub po dawniejszych skaleczeniach skóry.

Przerost łechtaczki U niektórych chorych z Zespołem dochodzi do nadmiernego przerostu łechtaczki, co wymaga konsultacji urologa dziecięcego i ginekologa wyspecjalizowanego w opiece nad dziewczętami. Niekiedy wskazane może być rozważenie operacyjnego skorygowania wyglądu sromu.

Usunięcie zbyt szerokich fałdów skórnych Płetwiasta szyja niekorzystnie wyróżnia osoby z zespołem Turnera, jest postrzegana jako zbyt widoczny symbol ich odmienności. Może być powodem drwin ze strony rówieśników, marginalizowania chorej. Czasami nawet ograniczenia zakres ruchów. Niestety, techniki chirurgiczne stosowane dla usuwania nadmiernych fałdów skórnych pozostawiają wiele do życzenia.

Często stosowanym sposobem chirurgicznego zmniejszenia rozmiaru płetwiastej szyi jest wykonanie po bokach szyi schodkowatych nacięć skóry (w kształcie kilku następujących po sobie liter „z”). Nie zawsze efekty kosmetyczne tak przeprowadzonego zabiegu są zadawalające. U niektórych dziewcząt po zabiegu pozostają zbyt widoczne blizny, u innych po pewnym czasie pojawiają się bliznowce lub szpecące kępki włosów rozrastają się w okolicy nadobojczykowej. Wydaje się uzasadnione postulowanie opracowania przez chirurgów metod leczenia płetwiastej szyi, skuteczniejszych i dających zdecydowanie lepsze efekty kosmetyczne niż obecnie stosowane.

Opadanie powieki Stosunkowo często występuje w zespole Turnera i jest zazwyczaj skutecznie leczone przez lekarzy okulistów. Zabiegi przeprowadzane są w kilkunastu krajowych szpitalach.

Operacyjne wydłużanie kończyn Wydaje się, że ten sposób leczenia niedoboru wzrostu powinien być zarezerwowany wyłącznie dla dorosłych kobiet z zespołem Turnera, u których w okresie rozwojowym nie zastosowano leczenia hormonem wzrostu lub leczenie nie było skuteczne z powodu zbyt późnego wprowadzenia.

Chirurgiczne wydłużanie kończyn dolnych jest stosowane od dawna, jednak wymaga przeprowadzenia poważnej, rozległej operacji, a następnie długiego leczenia i usprawniania. Decyzja o poddaniu się operacyjnemu wydłużaniu

Rozdział 9

97

kończyn dolnych powinna być dobrze przez chorą przemyślana, co wymaga od lekarzy ortopedów odpowiedniego informowania pacjentki. W niektórych ośrodkach prowadzących leczenia wydłużania kończyn opracowano specjalne procedury zapoznawania pacjenta ze sposobem leczenia, a jednocześnie umożliwiające ewaluację jego gotowości do sprostania wszystkim trudnościom związanym z terapią. W przypadku młodych kobiet o umiarkowanym niedoborze wzrostu warto podejmować dyskusję o tym, co będzie korzystniejsze – czy uzyskanie radykalnej poprawy wysokości ciała (może wynosić nawet ponad 10 cm) kosztem wielomiesięcznego leczenia czy zdobycie lepszego wykształcenia i rozpoczęcie pracy zawodowej. W razie wątpliwości decydujące znaczenie może mieć skorzystanie z porady wyspecjalizowanego psychologa, współpracującego z ośrodkiem prowadzącym chirurgiczne wydłużanie kończyn. Należy podkreślić, że pacjentka nie powinna być zaskakiwana propozycją wydłużania także kończyn górnych padającą dopiero po zakończeniu wydłużania dolnych.

LITERATURA 1. Wiśniewski A., „Rozpoznawanie zespołu Turnera u noworodków” – algorytm badań przesiewowych. Studia i monografie, AWF Warszawa, 2008, 3–208.

2. Gravholt C.H. (redaktor red.), Turner – know your body!, Elanders Gothenburg, 2009.

3. Morgan T., Turner syndrome: diagnosis and management, „America Family Physician”, 2007, 76(3), ss. 405–10.

4. Bouet P.E., Godbout A., El Hachem H., i inni, Fertility and Pregnancy in Turner Syndrome, „Journal d’Obstettrique et Gynaecologie du Canada: JOGC”, 2016, 38(8), ss. 712–8. DOI: 10.1016/j.jogc.2016.02.007.

5. Blunden C., Nasomyont N., Backeljauw P., Growth Hormone Therapy for Turner Syndrome, „Pediatric Endocrinology Review”, 2018, 16(Suppl 1), 80–90.

6. Reddy Danda V.S., Sreedevi P, Arun G., Rao P.S., Growth Hormone Treatment in Turner's Syndrome: A Real World Experience, „Indian Journal of Endocrinology and Metabolism”, 2017, 21(3), ss. 378–381.

98

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Rozdział 10.

Terapia rekombinowanym hormonem wzrostu dziewcząt z zespołem Turnera: stan na 2018 r.

Aneta Gawlik W rozdziale tym zwracam się do Was i Waszych Rodzin, pacjentki z zespołem Turnera. Postaram się wyjaśnić wszystko jak najprościej i rozwiać Wasze wątpliwości odnośnie terapii.

Problem niskiego wzrostu (niskorosłości) w zespole Turnera nie wynika z niedoboru hormonu wzrostu. Za zwolnienie tempa wzrastania (wyraźnie widocznego od początku okresu przedszkolnego) oraz za niski wzrost w życiu dorosłym w dużej mierze odpowiada obecność wady genetycznej, a konkretnie nieprawidłowa liczba genów istotnych dla prawidłowego rozwoju układu kostnego, w szczególności kości kończyn (ang. SHOX short stature homeoboxcontaining gene).

Dlaczego Twój/Wasz lekarz proponuje włączenie do terapii hormonu wzrostu (GH)?

Już w latach 60. XX w. podejmowano próby leczenia ludzkim hormonem wzrostu, choć jeszcze wtedy nie domyślano się przyczyny zaburzeń wzrastania.

W połowie lat 80. zastosowano po raz pierwszy rekombinowany hormon wzrostu – bezpieczny i z roku na rok coraz bardziej dostępny. Próbowano podawać go w różnych schematach (co 2–3 dni lub codziennie, raz lub dwa razy dziennie, w bardzo różnych dawkach itd.). Jego skuteczność była potwierdzana w kolejnych badaniach, ale dopiero wyniki obserwacji kanadyjskich badaczy opublikowane w 2005 r. jednoznacznie dokumentowały wartość podawania hormonu wzrostu w zespole Turnera. Ustalono, że jeżeli hormon wzrostu będzie podawany codziennie, w dawce znacznie wyższej niż u chorych niewytwarzających własnego hormonu (z somatotropinowną niedoczynnością przysadki) – to skuteczność będzie najlepsza.

Dlaczego tak wysokie dawki?

Wiemy, że nie ma niedoboru w zakresie własnej produkcji GH, więc duża dawka ma przełamać pewną „oporność” i pobudzić Twój wzrost.

Rozdział 10

99

Co zrobić, żeby rozpocząć leczenie hormonem wzrostu? Czy to leczenie jest drogie?

Przed wnioskowaniem o przydział hormonu wzrostu – czyli innymi słowy – wystawieniem Wniosku o przydział hormonu wzrostu dla dziewczynki z zespołem Turnera, niezbędne jest wykonanie szeregu badań dodatkowych, które upewnią Waszego lekarza prowadzącego, że leczenie będzie bezpieczne.

Według zasad programu lekowego (aktualizowane co pewien czas wersje elektroniczne Programów Lekowych są publikowane na stronach Narodowego Funduszu Zdrowia, NFZ) do podstawowych Kryteriów kwalifikacyjnych należą:

100

Kryteria wg NFZ

…i co to oznacza?

stygmaty Zespołu Turnera

Żeby rozpoznać zespół Turnera lekarz będzie cię badał pod kątem obecności pewnych charakterystycznych cech wyglądu czy obecności dodatkowych chorób? Na przykład wysoko wysklepione podniebienie czy niedobór wzrostu są właśnie takimi cechami.

konsultacja genetyczna, potwierdzona dodatnim wynikiem badania kariotypu

Wykonanie badania cytogenetycznego (tzw. kariotypu), które określa liczbę chromosomów, w tym płciowych stanowi o rozpoznaniu zespołu.

Bez tego wyniku Twój lekarz nie może postawić rozpoznania!

niskorosłość, tj. wysokość ciała poniżej 3 centyla dla wieku, na siatkach centylowych dla populacji dziewcząt polskich

Najistotniejsze kryterium! Tylko w przypadku niedoboru wzrostu – czyli tylko w przypadku wzrostu poniżej normy wiekowej jest możliwość włączenia leczenia refundowanego przez NFZ.

upośledzone tempo wzrastania, poniżej wartości -1 SD w odniesieniu do tempa wzrastania populacji dziewcząt polskich (wymagany co najmniej 6-miesięczny okres obserwacji w ośrodku uprawnionym do terapii hormonem wzrostu), z określeniem przewidywanego wzrostu ostatecznego metodą Baley-Pineau

Tempo wzrastania jest istotnym elementem oceny wniosku. Ośrodki, w których diagnozowany jest pacjent są zobowiązane do półrocznej obserwacji tempa wzrastania jeszcze przed wystawieniem wniosku o przydział hormonu wzrostu.

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

opóźniony wiek kostny, oceniany metodą Greulich-Pyle

Zawsze przed zastosowaniem hormonu wzrostu konieczne jest sprawdzenie, czy Twoje kości będą jeszcze w stanie urosnąć pod wpływem leczenia. To szczególnie ważne, kiedy diagnoza postawiona była zbyt późno.

Zaawansowany wiek kostny jest przeciwskazaniem do leczenia.

wykluczenie innych, aniżeli ZT, przyczyn niskorosłości (niedokrwistość, niedoczynność tarczycy, zaburzenia wchłaniania i trawienia jelitowego, obciążenia dotyczące przebiegu ciąży i porodu, itp.)

Czasami tempo wzrastania jest tak wolne, że trudno to wytłumaczyć jedynie zespołem. Twój lekarz będzie wtedy szukał jeszcze innej, współistniejącej z Zespołem, przyczyny. Tak może się zdarzyć, jeżeli równocześnie chorujesz na niedoczynność tarczycy czy np. na celiakię.

inne nieprawidłowości, szczególnie nieprawidłowości anatomiczne układu sercowo-naczyniowego i moczowopłciowego

Każdy dodatkowo współistniejący problem zdrowotny, nierozpoznany lub nieleczony, może niekorzystnie wpływać na Twój proces wzrastania.

Trzeba go rozpoznać zanim rozpoczniesz terapię hormonalną.

Jak widać, nie ma kryterium wiekowego rozpoczęcia terapii. Każda niskorosła dziewczynka z zespołem Turnera, spełniająca powyższe kryteria włączenia terapii, będzie miała leczenie refundowane przez NFZ. Wiek rozpoczęcia terapii jest zależny od wieku postawienia rozpoznania. Najmłodsze nasze podopieczne rozpoczynają z reguły leczenie około 4 roku życia, w pojedynczych przypadkach przed 3 rokiem życia.

Zanim otrzymasz pierwszą dawkę hormonu, Twój/Wasz lekarz prowadzący przygotowuje wniosek ze wszystkimi danymi odnośnie aktualnego stanu zdrowia. Zgoda opiekunów/rodziców jest bezwzględnie konieczna i dlatego są oni proszeni o jej podpisanie. Wniosek jest wysyłany do Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu powołanego przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Posiedzenia Zespołu odbywają się co kilka, kilkanaście tygodni. W skład Zespołu wchodzą przedstawiciele wszystkich jednostek, które prowadzą program „Terapeutyczne Leczenie Hormonem Wzrostu”.

Rozdział 10

101

Jeżeli wniosek wysłany przez lekarza prowadzącego nie budzi wątpliwości (spełnia wszystkie wymienione w tabeli kryteria) z pewnością zostanie on pozytywnie rozpatrzony. Zwrotna informacja o decyzji Zespołu zostaje przesłana do Ośrodka wystawiającego Wniosek, a ten informuje pacjenta o decyzji, i jeżeli jest ona pozytywna, ustala termin pierwszej wizyty w celu odbioru leku i przeszkolenia w zakresie jego podawania.

Koszt zakupu hormonu wzrostu i opieki medycznej pokrywa Narodowy Fundusz Zdrowia. Pacjent pokrywa koszt zakupu igieł oraz koszty wynikające z konieczności dotarcia do Ośrodka, w którym prowadzone jest leczenie w odstępach (zwykle 3–4 miesięcznych). Lista Ośrodków prowadzących programy leczenia hormonem wzrostu zamieszczona jest na końcu tekstu.

Co bierzemy pod uwagę w prognozowaniu skuteczności leczenia hormonem wzrostu?

Ważne jest wczesne rozpoczęcie terapii i długość jej prowadzenia. To z kolei jest zależne, jak już wcześniej podkreślono, od wieku postawienia rozpoznania. Czyli im szybciej Twój/Wasz lekarz prowadzący zauważy objawy (niedobór wzrostu, charakterystyczne cechy wyglądu), im wcześniej skieruje na diagnostykę, tym lepszy będzie efekt leczenia. Bardzo ważne jest zastosowanie odpowiedniej dawki hormonu wzrostu. Aktualnie obowiązujący program terapeutyczny zakłada dawkę 0,33–0,47 mg (1,0–1,4 IU)/kg m.c. /tydzień. Ważne jest również systematyczne (tzn. codzienne) podawanie hormonu wzrostu. Oczywiście, nie stanie się nic złego, jeżeli sporadycznie (jednorazowo) lek nie zostanie podany (np. z uwagi na wyjazd do babci, która nie jest zaznajomiona z techniką podawania hormonu wzrostu, czy 1–2 dniowy wyjazd na wycieczkę szkolną i wątpliwe warunki przechowywania hormonu). Kolejnym istotnym czynnikiem jest odpowiednio długi okres leczenia hormonem wzrostu, poprzedzający włącznie leczenia estrogenami. I ponownie zależy to od wieku postawienia rozpoznania. Wiadomo również, że efekt leczenia jest lepszy u tych dziewcząt, które wyjściowo (przed terapią) były wyższe i/lub mają wyższych rodziców.

Czy leczenie hormonem wzrostu jest bezpieczne?

Tak, a proces leczenia jest ściśle monitorowany. Zanim zostanie podana pierwsza dawka leku, często już w chwili podpisywania zgody przez Twoich/ Waszych opiekunów na leczenie (koniecznej do Wniosku o przydział hormonu wzrostu) lekarz prowadzący szczegółowo wyjaśni, jakie mogą być potencjalne działania niepożądane. Do najważniejszych i w sumie najczęstszych należą zbyt wysokie stężenia glukozy i ryzyko stanu przedcukrzycowego (zaburzenia gospodarki węglowodanowej). Prewencyjnie bardzo ważne jest zastosowanie się do zalecenia ograniczenia spożywania słodyczy, słodkich przekąsek czy słodzonych napojów. Do innych rzadziej występujących, ale równie ważnych

102

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

należą: wzmożone ciśnienie śródczaszkowe (objawiające się bólami głowy), złuszczenie głowy kości udowej (ból biodra, nieprawidłowy chód) oraz pogłębienie się już istniejącej skoliozy (skrzywienia kręgosłupa). Dane z dużego rejestru (obszerna baza danych zawierająca informacje o przebiegu wzrastania kilku tysięcy chorych) nie potwierdzają natomiast zwiększonego ryzyka chorób nowotworo-wych w grupie pacjentek leczonych wcześniej hormonem wzrostu.

Lekarz nadzorujący Twoje leczenie regularnie będzie zlecał badania kontrolne, m.in. oznaczenie stężenia insulinopodobnego czynnika (IGF1. ..................................

Jak wygląda przebieg leczenia?

Na pierwszą wizytę przyjeżdżasz z torbą termiczną lub lodówką turystyczną.

W Ośrodku, który będzie prowadził leczenie, dokładnie zostaniesz przeszkolona jak przechowywać i stosować lek. Hormon jest wrażliwy na temperaturę, i żeby zachował swoje właściwości lecznicze musi być przechowywany w temperaturze od +2 do +8°C, czyli w warunkach chłodniczych (w lodówce). Jeżeli planujesz krótki wyjazd (np. weekendowy biwak), a nie jesteś pewna warunków przechowywania, to lepiej zostaw lek w domu. Krótka przerwa w leczeniu czy odstawienie leku nie stwarza ryzyka dla pacjenta.

Lek podawany jest podskórnie (ukłucie) codziennie wieczorem przed zaśnięciem, tak żeby jak najbardziej zbliżyć się do naturalnego rytmu jego wydzielania (prawidłowo najwyższe stężenia hormonu wzrostu we krwi występują w godzinach nocnych). U młodszych dziewczynek lek podają rodzice, ale jeżeli jesteś już na tyle samodzielna, to możesz podawać go sobie sama. W trakcie szkolenia pielęgniarka pokazuje miejsca, w które się go podaje – najczęściej to uda, pośladki, brzuch. Miejsca wkłuć powinny być zmieniane. Ukłucie zawsze wzbudza obawy, ale mogę Cię zapewnić, że nie jest ono bardzo bolesne. W zależności od wieku i ilości tkanki podskórnej zaleca się stosowanie odpowiednich igieł, które powinny być codziennie zmieniane. Leczenie z reguły planowane jest na wiele lat, a jego efekty (szczególnie w pierwszych latach) z pewnością zrekompensują początkowy stres związany z podawaniem leku w zastrzyku.

Na kolejne wizyty będziesz/będziecie zapraszani co 3–4 miesiące. Aby leczenie było bezpieczne (patrz wyjaśnienie powyżej) muszą być wykonywane badania kontrolne. Według aktualnie obowiązującego Programu — m.in. oznaczenia insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF1), pomiary stężenia glukozy, hemoglobiny glikowanej (HbA1c) oraz krzywa cukrowa, kontrola parametrów funkcji tarczycy (TSH, fT4), stężenia jonów sodu, potasu, wapnia, okresowo kontrole ginekologiczne, kardiologiczne, badania ultrasonograficzne (USG), RTG dłoni i nadgarstka (do corocznej oceny wieku kostnego), badania moczu, konsultacja urologiczna czy nefrologiczna. W szczególnych sytuacjach, jeżeli będzie to uzasadnione (np. pojawią się dodatkowe objawy jak bóle głowy czy dolegliwości

Rozdział 10

103

ortopedyczne) Twój lekarz zleci ponadstandardowe procedury diagnostyczne lub ustali dodatkowe konsultacje.

Jak długo stosuje się hormon wzrostu u dziewczynki z zespołem Turnera?

Według programu obwiązującego w Polsce zakończenie terapii następuje w przypadku: • osiągnięcia przez pacjentkę niewyróżniającej wysokości ciała, tj. wysokości ciała równej lub większej niż 158 cm; • zakończenia procesów wzrastania (brak przyrostu wysokości ciała między dwiema kolejnymi wizytami przeprowadzonymi w odstępach 6-miesięcznych); • niezadowalającego efektu leczenia, tj. przyrost wysokości ciała u pacjentki leczonej hormonem wzrostu mniejszy niż 3 cm na rok; • osiągnięcia wieku kostnego powyżej 14 lat.

Poza pierwszym kryterium zakończenia leczenia niedoboru wzrostu, czyli osiągnięciem wysokości ciała równej lub większej niż 158 cm, co odpowiada dziesiątemu percentylowi siatek centylowych dla zdrowych dziewcząt w Polsce, pozostałe są takie same jak w innych krajach prowadzących leczenie niedoboru wzrostu u dziewcząt z zespołem Turnera. Czasami zdarza się, że chore mimo wieloletniego stosowania hormonu wzrostu nie chcą zakończenia leczenia. W takim przypadku konieczne jest wyjaśnienie pacjentce i jej rodzicom, że dalsze leczenie, szczególnie w przypadku stwierdzenia zaawansowanego wieku kostnego (>14 lat), nie może już stymulować wzrastania, natomiast może przyczynić się do wystąpienia powikłań metabolicznych (tzw. stanu przedcukrzycowego, zaburzenia tolerancji glukozy).

Zakończenie lub czasowe przerwanie terapii może również wynikać z innych przyczyn (dotyczy to również pacjentów biorących udział w innych programach terapeutycznych): • wystąpienia objawów złuszczenia głowy kości udowej (bóle stawu, zaburzenia chodu), • wystąpienia objawów pseudo-tumor cerebri (bóle głowy, objawy wzmożonego ciśnienie śródczaszkowego), • wystąpienia lub ujawnienie się cukrzycy (potwierdzone wynikami laboratoryjnymi), • ujawnienia choroby nowotworowej (zgodnie z zapisem w Programie Leczenia Hormonem Wzrostu – oznacza, że u osoby leczonej hormonem wzrostu stwierdzono wystąpienie nowotworu, co nie jest równoznaczne ze stwierdzeniem związku między leczeniem i nowotworem).

104

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

W każdym takim przypadku lekarz prowadzący i/lub eksperci Zespołu Koordynacyjnego decydują o zaprzestaniu leczenia i dalszej wyjaśniającej diagnostyce.

Czy są inne sposoby na poprawę wzrostu końcowego?

W przypadku znacznego deficytu wzrostowego i słabej prognozy wzrostu końcowego (np. przewidywany wzrost w życiu dorosłym poniżej 3 percentyla, czyli poniżej normy populacyjnej), u dziewcząt powyżej 10 roku życia można rozważyć dołączenie steroidu anabolicznego (Oxandrolone, w Polsce w ramach importu docelowego). Należy pamiętać o odpowiednim dawkowaniu tego leku.

Wyższe dawki tego leku mogą niekorzystnie wpływać na rozwój gruczołów piersiowych, być przyczyną objawów wirylizacji (powiększenie łechtaczki, niski głos, trądzik, hirsutyzm) oraz przyspieszenia wieku kostnego i dlatego rekomenduje się niższe dawki – 0,03 mg/kg/dz. W trakcie leczenia wskazane jest monitorowanie funkcji wątroby (ALAT, ASPAT). Korzyści zastosowania tego leku w terapii skojarzonej z hormonem wzrostu to wyższy o 2–5 cm wzrost końcowy w porównaniu do leczonych jedynie hormonem wzrostu.

Czy zastosowanie hormonu wzrostu jest konieczne u każdej dziewczynki z zespołem Turnera?

Nie! Leczenie jest prowadzone tylko u tych dziewcząt z niedoborem wzrostu, które mają takie życzenie (lub ich rodzice), żeby poprawić wzrost końcowy i jednocześnie akceptują potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Nie jest to leczenie bezwzględnie konieczne z powodu stanu zdrowia.

Niemniej warto mieć na uwadze (co uświadamiamy naszym pacjentom), że czas na leczenie i poprawę wzrostu jest ściśle określony, warunkowany przez postępującą dojrzałość szkieletu. Zbyt późno podjęta decyzja o leczeniu hormonem wzrostu nie będzie skutkowała pożądanym zwiększeniem wysokości ciała.

Czy na całym świecie leczenie wygląda podobnie?

Na całym świecie diagnostyka, leczenie i jego monitorowanie w przypadku zespołu Turnera wyglądają dość podobnie. Od wielu lat gremia zaangażowane w opiekę tej właśnie grupy pacjentek starają się cyklicznie wypracowywać jednorodny schemat postępowania lekarskiego. Ostatnie takie ogólnoświatowe zalecenia powstały w 2017 r. W ich tworzeniu brali udział także przedstawiciele pacjentów i ich rodzin.

Dawkowanie hormonu wzrostu we wszystkich krajach jest bardzo podobne (musi być podobne, żeby było skuteczne). Są dwie metody przeliczania dawki leku: na kilogram masy ciała lub na metr kwadratowy powierzchni ciała. Pacjent otrzymuje od lekarza informację o zalecanej dziennej dawce hormonu w miligramach na dzień (mg/dzień).

Rozdział 10

105

Lista Ośrodków prowadzących leczenie preparatami rGH: • Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. L. Zamenhofa w Białymstoku; • Wojewódzki Szpital Dziecięcy im. J. Brudzińskiego w Bydgoszczy; • Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku; • SP Szpital Kliniczny nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II; • Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach; • Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie; • Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie; • Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 4 im. M. Konopnickiej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; • Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi; • Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. prof. S. Popowskiego w Olsztynie; • Szpital Kliniczny im. K. Jonschera Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu; • Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie; • SP Szpital Kliniczny nr 1 PUM im. prof. T. Sokołowskiego w Szczecinie; • Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera w Toruniu; • Instytut Matki i Dziecka w Warszawie; • Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie; • SP Dziecięcy Szpital Kliniczny w Warszawie; • SP Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie; • SZP ZOZ im. „Dzieci Warszawy” w Dziekanowie Leśnym; • Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 we Wrocławiu; • SP Szpital Kliniczny nr 1 im. prof. S. Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

LITERATURA 1. Gravholt C.H., Andersen N.H., Conway G.S., i inni, International Turner Syndrome Consensus Group. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting, „European Journal of Endocrinology”, 2017, 177(3), ss. G1–G70.

2. Gawlik A., Malecka-Tendera E., Transitions in endocrinology: treatment of Turner's syndrome during transition, „European Journal of Endocrinology”, 2013, 170(2), ss. R57–74.

3. Stephure D.K., Canadian Growth Hormone Advisory Committee. Impact of growth hormone supplementation on adult height in turner syndrome: results of the Canadian randomized controlled trial, „Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism”, 2005, 90, ss. 3360–6.

106

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Rozdział 11.

Psychiczne funkcjonowanie dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera Joanna Radoszewska Funkcjonowanie intelektualne Na podstawie wyników badań psychologicznych wykazano, że nie ma związku pomiędzy upośledzeniem umysłowym a występowaniem zespołu Turnera.

Niektórzy autorzy wskazują jedynie na istnienie rozbieżności między normalnym poziomem inteligencji słownej a obniżonym inteligencji bezsłownej (wykonaniowej). Rezultatem tej rozbieżności są często doświadczane przez dziewczęta (szczególnie w wieku młodszym – szkolnym) problemy w nauce arytmetyki, geometrii. U niektórych pacjentek mogą występować trudności w nauce szkolnej, w zadaniach wymagających np.: liczenia w pamięci lub uruchomienia wyobraźni przestrzennej. Dziewczęta z zespołem Turnera mogą mieć także trudności w koncentracji uwagi. Skupienie się na określonej aktywności, ukończenie wykonywanego zadania może niekiedy przekraczać ich możliwości, a także odbijać się na osiągnięciach szkolnych. Opisane powyżej trudności mogą powodować u dziewcząt poczucie, że są mniej bystre i mniej spostrzegawcze.

Mogą myśleć o sobie, że są mniej mądre od zdrowych rówieśnic. Może to wpływać na ich samoocenę, a także stać się źródłem przeżywanych frustracji oraz problemów szkolnych.

Przeżywanie emocji Dziewczęta z zespołem Turnera w wieku przedszkolnym mogą być bardziej nadpobudliwe w porównaniu do zdrowych dzieci, częściej mieć problemy w kontrolowaniu własnych emocji.

W okresie dorastania zauważa się mniej dojrzałe funkcjonowanie „turnerek” w porównaniu do rówieśnic. Są one często bardziej uległe i poddają się przeciwnościom losu. Dziewczęta mogą doświadczać siebie oraz własne emocje i przeżycia w sposób nieadekwatny do wieku. Innymi słowy, mogą doświadczać siebie jako młodszych od swoich rówieśnic. Może to być spowodowane dłuższą zależnością od opieki rodziców, wychowywaniem „pod kloszem”, a także brakiem wiedzy o chorobie.

Relacje z rodzicami To jak dziewczęta myślą o sobie i przeżywają siebie pozostaje w związku ze sposobem spostrzegania i traktowania córek przez rodziców. Rodzice mogą

Rozdział 11

107

patrzeć na swoje córki przede wszystkim przez pryzmat choroby i niskiego wzrostu, a przez to mogą być wobec nich nadopiekuńczy, traktując je jako młodsze. Nadopiekuńczość zaś wiąże się ze specyficznym postrzeganiem dziecka, koncentracją głównie na jego stanie zdrowia z pominięciem innych elementów wyposażenia psychicznego, a przede wszystkim z niedostrzeganiem niezależności dziecka, jego emocji, upodobań i przeżyć . Taki sposób widzenia przez rodziców może pozostawać w związku z myśleniem chorej o sobie jak o małej, niesamodzielnej, wymagającej opieki „dziewczynce”. Może przyczyniać się – przez porównanie do zdrowych rówieśnic — do obniżonej samooceny, większej tendencji do nasilonego lęku, większej wrażliwości na emocjonalne zranienie.

Postrzeganie dziecka przez pryzmat niskiego wzrostu powoduje szczególną koncentrację na odmienności dziecka od zdrowych rówieśników. Wydaje się, że rodzice często identyfikują źródło wszelkich problemów dziecka w jego wyglądzie zewnętrznym.

Rodzice często przewidują trudną przyszłość, nawet jeżeli nie są w stanie określić jej konkretnych przejawów. Przeżycia rodziców mogą pozostawać w związku z jednym z syndromów, jakim jest brak oznak dojrzewania płciowego, co łączy się z bezpłodnością. Rodzice nie wyobrażają sobie, rozmowy z dzieckiem o tej konsekwencji choroby. Boją się także, że córka nie znajdzie partnera życiowego, nie będzie miała własnych dzieci i z tych powodów nie będzie mogła być szczęśliwa. Natomiast dla córki brak wiedzy o konsekwencjach choroby jest poważnym brakiem wiedzy o sobie samej.

Relacje z rówieśnikami W okresie dorastania, u niektórych dziewcząt można zauważyć trudności w relacjach z innymi. Od około 13 roku życia większość nastolatek z Zespołem czuje się odrzucona przez rówieśników i samotna. Należy zauważyć, że jest to czas pojawienia się coraz większej rozbieżności w wysokości ciała, między dziewczętami chorującymi na zespół Turnera a ich zdrowymi koleżankami.

Dlatego chore mogą częściej przyjaźnić się z młodszymi, niższymi dziećmi.

Stwierdzono również, że w okresie odpowiadającym pokwitaniu u zdrowych rówieśniczek, dziewczęta z zespołem Turnera wykazują wyraźną tendencję do wycofywania z grupy rówieśników. W wieku dorosłym większość z nich prowadzi bardzo ograniczone życie towarzyskie, choć kobiety te określają je jako satysfakcjonujące.

Poczucie kobiecości Przed okresem dojrzewania „turnerki” nie czują się mniej dziewczęce niż ich zdrowe rówieśnice, ponieważ niejednokrotnie nie różnią się znacząco od nich wyglądem zewnętrznym. Jednak wraz z wkroczeniem w wiek nastoletni bez

108

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

doświadczania typowego dojrzewania płciowego, budowanie poczucia kobiecości może być utrudnione. Problemy te mogą zostać przezwyciężone dopiero w momencie rozpoczęcia dojrzewania płciowego, które u dziewcząt i młodych kobiet z zespołem Turnera jest często przesunięte w czasie, ze względu na leczenie niedoboru wzrostu lub późne rozpoznanie choroby.

Jednak zadośćuczynieniem za opóźnienie procesu feminizacji jest, co deklarują pacjentki, głębsze poczucie kobiecości i większa tendencja do zachowywania się zgodnie z rolą kobiety.

Wykazano, że chore na zespół Turnera są w przeważającej większości orientacji heteroseksualnej. Odnotowano, że kobiety z zespołem Turnera później rozpoczynają życie seksualne i mają rzadsze doświadczenia seksualne niż zdrowe kobiety. Ta mniejsza aktywność seksualna może wiązać się ze świadomością bezpłodności oraz strachem przed odrzuceniem.

Dorosłe kobiety z Zespołem mogą mieć trudności w opuszczeniu rodzinnego domu i później wychodzą za mąż niż ich zdrowe rówieśniczki. Może to być spowodowane przekonaniem o własnej nieatrakcyjności ze względu na niski wzrost, widoczne odmienności w wyglądzie i bezpłodność. Rzadziej są zamężne w porównaniu do zdrowych kobiet. Stwierdzono jednak, że około 63% kobiet z zespołem Turnera w wieku średnim było albo jest mężatkami.

Niezależnie od mniej lub bardziej widocznych objawów Zespołu, każda chora jest wyposażona w określone cechy zachowania, spostrzegania siebie i innych oraz przeżywane emocje. Patrzenie na dziecko i siebie przez pryzmat choroby zawęża i ogranicza możliwości. Ważne jest dostrzeżenie odrębności od innych i dostosowanie się do potrzeb chorej, jednoczesne dawanie wsparcia i pozostawianie przestrzeni na samodzielne radzenie sobie.

Trudności w radzeniu sobie z chorobą mogą stanowić przedmiot konsultacji psychologicznej rodziców i chorej. Rodzice mogą mieć problemy w powiedzeniu córce o chorobie i/lub przekazaniu wiedzy na jej temat w sposób dopasowany do jej możliwości poznawczo-emocjonalnych. Trudności rodzica mogą znaleźć odzwierciedlenie w nadmiernej opiekuńczości lub tworzyć dystans w relacji z córką.

Problemy dziewcząt i dorosłych kobiet mogą dotyczyć poczucia odmienności, doświadczanego w relacjach z rówieśnikami. Mogą wiązać się z przeżywaniem osamotnienia i niekiedy odrzucenia przez innych. Brak widocznych objawów Zespołu nie wyklucza opisanych trudności.

Rozdział 11

109

Rozdział 12.

Wsparcie dla dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera Andrzej Wiśniewski Dla rodziców dowiedzenie się o rozpoznaniu u córki zespołu Turnera jest trudnym i traumatyzującym doświadczeniem. Oto nagle lekarz mówi, że dziecko jest przewlekle chore od urodzenia, że choroby nie można wyleczyć, a na dodatek, że dziewczynka najprawdopodobniej nie będzie pokwitała i prawie na 100% nie będzie mogła mieć dzieci. Dla rodziców to moment dramatyczny, wymagający przewartościowania dotychczasowego postrzegania córki, która z dziecka nagle staje się chorą, pacjentką, kimś różniącym się od zdrowych dzieci. Rodzice są zmuszeni do ponownego określenie swojego stosunku do córki, do zaakceptowania „inności” dziecka. Nie wszystkim się to udaje!

Niekiedy dochodzi do rozpadu rodziny, do ucieczki jednego z rodziców nie umiejącego poradzić sobie z ciężarem nieszczęścia.

Wyzwaniem dla rodziców jest pogodzenie się z koniecznością leczenia, pobytami w szpitalu, wizytami w specjalistycznych poradniach. Dojazdy do szpitali kosztują, a pracodawcy nie zawsze ze zrozumieniem odnoszą się do nieobecności rodziców w pracy. Nie bez znaczenia, w większej rodzinie, jest konieczność podzielenia czasu między zdrowe i chore dziecko – co dojazdy do szpitala utrudniają.

Kolejnym problemem jest, czy, kiedy, jak i komu przekazać wiadomość o chorobie córki. Poinformować dziadków i innych członków rodziny, czy może przemilczeć? Wiele osób obawia się, że ktoś z rodziny, ze znajomych lub sąsiadów może niewłaściwie zrozumieć na czym polega zespół Turnera. Nic dziwnego, że wiele rodzin ukrywa fakt wykrycia u dziecka tak poważnej choroby.

Jednak najpoważniejszym wyzwaniem może stać się przekazanie własnej córce wiadomości o chorobie! Jak powiedzieć dziecku, że nigdy nie będzie w pełni zdrowe, że czeka je długotrwałe leczenie? Jeśli rozpoznanie jest postawione we wczesnym dzieciństwie, to dziewczynka początkowo może nawet nie wiedzieć, że jest chora. Jednak wreszcie nadchodzi moment, kiedy trzeba wytłumaczyć dziecku, z jakich powodów jest badane i leczone. Niektórzy rodzice odsuwają ten moment na później, nie wiedząc, jak taką wiadomość przekazać, jakich słów użyć. Tymczasem lepiej jest jak najszybciej powiedzieć dziecku o chorobie.

A czym wcześniej to się stanie, tym szybciej uda się całej rodzinie zaadaptować do nowej sytuacji. Pomyślmy, że jeśli zataimy przed dzieckiem fakt wykrycia

110

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

u niego zespołu Turnera, to trudno będzie mu wytłumaczyć po co ma wykonywane przeróżne badania i z jakiego powodu otrzymuje codziennie zastrzyki z hormonu wzrostu. Trzeba także brać pod uwagę, że czym dziecko jest starsze i czym więcej dowiaduje się przy okazji pobytu w szpitalu lub w czasie wizyt w poradni endokrynologicznej, tym szybciej nabiera podejrzeń, że rodzice coś przed nim ukrywają. A przecież określenie „zespół Turnera” dziecko usłyszy wielokrotnie w czasie wykonywania badań, rozmów z lekarzem, pielęgniarkami, a nawet z ust pani rejestrującej pacjentów w przychodni. Wystarczy, że po powrocie do domu córka wpisze hasło „zespół Turnera” w wyszukiwarce internetowej i już „wszystko” będzie wiedziało! Nie zapominajmy, że o zespole Turnera uczy się w szkole w czasie lekcji biologii. Skrywanie prawdy przez rodziców może spowodować, że dziecko przestanie im wierzyć! O wiele lepsza jest szczera rozmowa z córką i wspólne zastanowienie się, o co zapytać lekarza, czego chcemy się dowiedzieć na temat choroby. Warto także porozmawiać z innymi rodzicami mającymi córki z zespołem Turnera i nawiązać znajomość z innymi chorymi. Wspólnie łatwiej rozwiązać niejeden problem, i dzielić doświadczeniami w rozwiązywaniu różnych spraw.

Rozpoczęcie leczenia niedoboru wzrostu jest niekiedy związane z obawami o poprawność wykonywania zastrzyków, sposób przechowywania leku, czy wreszcie o to, czy terapia działa dostatecznie skutecznie. Lekarze i pielęgniarki z poradni prowadzącej leczenie powinni odpowiedzieć na wszystkie pytania stawiane przez rodziców. W miarę upływu kolejnych tygodni i miesięcy prowadzenia leczenia rodzice nabierają doświadczenia i zazwyczaj stają się spokojniejsi o przyszłość dziecka. Mimo to w życiu chorych na zespół Turnera nie brakuje trudnych momentów, do których zalicza się rozpoczęcie nauki w szkole, wybór kierunku studiów lub wybór zawodu, usamodzielnienie się.

Na wszystkich życiowych „zakrętach” warto korzystać z porad społeczników ze Stowarzyszenia Pomocy Chorym z zespołem Turnera, a tam, gdzie jest to tylko możliwe, ze wsparcia psychologa obeznanego z problematyką Zespołu. Kształcenie takich specjalistów powinno być wspomagane przez odpowiednie instytucje Państwa, ale niestety nadal pozostaje w sferze marzeń! Tymczasem wybranie kierunku kształcenia i przyszłego zawodu, znalezienie życiowego partnera, czy założenie rodziny nie zawsze jest łatwe. Bezcenna okazuje się w takich przypadkach możliwość poradzenia się, a nawet zwykłego pogadania z członkiem grupy wsparcia dla dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera, na przykład z bardziej doświadczoną chorą z Zespołem..............................................

Niektóre dziewczęta z zespołem Turnera mogą później niż ich zdrowe rówieśniczki osiągać gotowość do pójścia do szkoły. Niedobór wzrostu może sprzyjać późniejszemu dojrzewaniu do rozpoczęcia nauki w szkole (to tzw. gotowość szkolna), gdyż niskorosłe dziewczynki są często traktowane jak młodsze, za-

Rozdział 12

111

równo przez rodziców, jak i przez inne dzieci. Niektóre cechuje w okresie dzieciństwa nadmierna pobudliwość, mogąca mieć cechy zespołu hiperkinetycznego, znanego jako ADHD od angielskich słów Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Charakterystyczne dla zespołu hiperkinetycznego są nadmierna ruchliwość (nadruchliwość), impulsywność i trudności w koncentracji uwagi.

Takie dzieci mają trudności z wysiedzeniem w ławce w czasie lekcji, w skupieniu się na zadanej przez nauczyciela czynności (np. rysowaniu). Zdarza się nadal, że są uznawane za przeszkadzające w klasie, niegrzeczne, źle wychowane.

W razie wątpliwości koniecznie trzeba szukać pomocy u pedagoga i psychologa, wyspecjalizowanych w opiece nad kilkuletnimi dziećmi. Rozpoznanie zespołu hiperkinetycznego wymaga stwierdzenia nieprawidłowości w utrzymywaniu uwagi (koncentracja uwagi), nadmiernej aktywności ruchowej i niepokoju, które wzmagają się w różnych sytuacja i utrzymują w czasie. I co szczególnie ważne, rozpoznanie zespołu hiperkinetycznego powinno zostać postawione jak najwcześniej! Do oceny stopnia nieprawidłowości w zachowaniach dziecka specjaliści posługują się obowiązującą w Polsce Międzynarodową Klasyfikacją Zaburzeń ICD (co kilka lat jest opracowywana kolejna wersja tej klasyfikacji).

Ocena stopnia zaburzeń powstaje w oparciu o rozmowy z rodzicami i nauczycielami, w czasie których wypełnia się specjalny arkusz oceny i określa 7 cech w zachowaniu dziecka.

Prawo oświatowe nakazuje, aby dziecko z danego rocznika w określonym roku rozpoczęło naukę w szkole. Nie należy jednak zapominać, że przede wszystkim liczy się dobro dziecka, a nie wyłącznie względy administracyjne. Takim klasycznym przykładem jest uznawanie obywatela za osobę pełnoletnią w momencie ukończenia 18 lat. Tymczasem w dniu 18 urodzin nie stajemy się bardziej dojrzali niż kilka miesięcy wcześniej lub później. Po prostu powszechnie przyjęto, że dorosłość zaczyna się od 18 urodzin! Podobnie z terminem rozpoczęcia nauki w szkole. Wobec tego nie wymogi administracyjne, ale bezstronna ocena tego, co jest najlepsze dla chorego dziecka powinna zadecydować o tym, kiedy rozpocznie ono naukę szkolną. Odroczenie rozpoczęcia nauki w szkole może być korzystne dla niektórych niskorosłych dzieci, szczególnie jeśli właśnie rozpoczynają lub niedawno rozpoczęły leczenie hormonem wzrostu. Takie dziecko po roku leczenia nie będzie już wyróżniająco niskie, a tym samym nie będzie się wyróżniało spośród koleżanek i kolegów z klasy. Oczywiście odraczanie rozpoczynania nauki w szkole nie powinno być regułą w przypadku wszystkich dziewcząt z zespołem Turnera, tym bardziej, że niejednokrotnie ich rozwój psychiczny i społeczny jest tak samo dobry jak i ich zdrowych rówieśników.

Zaobserwowano, że opanowanie materiału z niektórych przedmiotów – przede wszystkim nauk ścisłych, szczególnie matematyki – może sprawiać trudności niektórym dziewczętom z zespołem Turnera. Należy podkreślić, że znaczna

112

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

część zdaje pomyślnie egzamin maturalny i kontynuuje naukę w szkołach wyższych. Niektóre stają się lekarkami, biologami, farmaceutkami, uzyskują stopnie naukowe.

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat podejmowano kilkakrotnie próby badania rozwoju umysłowego, mowy, sposobu myślenia i zachowywania się dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera. Mimo to wiedza na temat funkcjonowania osób z Zespołem jest nadal niepełna. Szczególnego podkreślenia wymaga fakt, że bolączką jest brak specjalistów zdolnych do rozpoznawania i rozwiązywania specyficznych problemów psychicznych i społecznych występujących u dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera. Szczególne znaczenie ma doradztwo przy wybieraniu kierunku studiów i przyszłego zawodu, pomoc w radzeniu sobie w różnorodnych sytuacjach społecznych.

Wiedza na temat wykształcenia, wykonywanego zawodu i sytuacji życiowej kobiet z zespołem Turnera jest skromna. Cenne byłoby dowiedzenie się przez same chore i ich rodziny, że „turnerka” kieruje dobrze prosperującą firmą lub jest wykładowcą uniwersyteckim. Trudno przecież o lepszy bodziec do pozytywnego myślenia o własnej przyszłości.

Odrębnym zagadnieniem jest macierzyństwo. Pragnienie stania się matką może być zrealizowane na drodze adopcji lub zapłodnienia pozaustrojowego.

W obu przypadkach rozwiązania prawne i kwestie ekonomiczne stanowią poważne utrudnienie. Urząd wydający zgodę na adoptowanie dziecka może odmówić osobie przewlekle chorej, a często na dodatek niezamężnej. W przypadku woli urodzenia dziecka poczętego przy zastosowaniu techniki zapłodnienia pozaustrojowego (popularnie nazywanej „in vitro”) na przeszkodzie stają wysokie koszty oraz konieczność uzyskania komórek jajowych w darze od zdrowej kobiety. Tu niestety nadal brakuje odpowiednich regulacji prawnych.

Anonimowe przekazanie komórek jajowych wydaje się bezpieczniejszym rozwiązaniem niż otrzymanie ich od krewnej lub znajomej. W ten sposób unika się ewentualnych komplikacji prawnych w przyszłości, zwłaszcza, że kwestie te dotychczas nie zostały w wielu krajach, także w Polsce prawnie uregulowane.

Rozwój metod wspomagania rozrodu zaowocował propozycją pobierania od niemowlęcia z zespołem Turnera komórek jajowych, następnie zamrażania i przechowywania ich w specjalnych warunkach aż do czasu kiedy chora podejmie decyzję o macierzyństwie. Takie postępowanie usuwa przeszkody prawne, gdyż chora dysponuje własnymi komórkami jajowymi pobranymi i przechowywanymi w celu prokreacji. Pomysł zrodził się w oparciu o opisany we wcześniejszym rozdziale poradnika proces fizjologicznego stopniowego zmniejszania się liczby komórek jajowych u wszystkich kobiet. Proces ten w przypadku kobiet

Rozdział 12

113

z zespołem Turnera przebiega znacznie szybciej, niekiedy wręcz lawinowo nawet już we wczesnym dzieciństwie. Wobec tego konieczne jest możliwie wczesne pobranie komórek jajowych w okresie kiedy jeszcze potencjalnie powinny być obecne w jajnikach. Wczesna ingerencja u niemowlęcia budzi wątpliwości etyczne, tym większe, że z pobranych komórek będzie mogła skorzystać tylko pewna część chorych, a mianowicie te, u których warunki anatomiczne (rozwój macicy) i dobry stan zdrowia będą pozwalały na planowanie macierzyństwa.

Na koniec należy dodać, że nawet jeśli w przyszłości system prawny i ubezpieczenia zdrowotnego stworzą kobietom z zespołem Turnera lepsze niż obecnie warunki do macierzyństwa, to nadal pozostaną wzmiankowane powyżej problemy medyczne. Przede wszystkim przeszkodą mogą być niedostateczne rozmiary macicy i wymiary miednicy u kobiety z Zespołem. I jak już wiadomo, przed podjęciem decyzji o wszczepieniu zarodka konieczne jest zawsze wykluczenie u pacjentek z Zespołem wad serca i wielkich naczyń, przede wszystkim zagrażającego tętniaka aorty.

114

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Rozdział 13.

Historia mojego życia Anna Moneta Oto historia mojego życia spisana dla ludzi, którzy nie wierzą w siebie i w to, że może w życiu spotkać ich coś dobrego. Moją opowieść zacznę od tego, że w wieku 6 lat rozpoznano u mnie zespół Turnera. Jak już wiecie to wrodzona choroba genetyczna, występująca tylko u kobiet, spowodowana brakiem lub niepełnym rozwojem jednego chromosomu X. Pani doktor z Dziekanowa Leśnego poinformowała moją mamę o tym, że nigdy nie będę mieć dzieci, ale dodała żebym się tym nie przejmowała. Powiedziała mojej mamie „co Bozia jej nie dała, to jej da pigułka”. Wtedy jeszcze byłam dzieckiem, ale pamiętam do dziś te słowa. Potem zostałam skierowana do Centrum Zdrowia Dziecka i tam byłam leczona.

Mam dwie młodsze siostry, które urodziły się zdrowe. Moi rodzice, ani rodzina nigdy nie dali mi odczuć , że jestem chora. Zawsze traktowali mnie jak normalne, zdrowe dziecko. Byłam bardzo uparta i ambitna, rzekłabym nawet przekorna!

A gdy ktoś mi coś kazał, to robiłam właśnie na odwrót.

W szkole szło mi całkiem nieźle. Najpierw skończyłam zawodową szkołę handlową, potem technikum, a potem dostałam się na studia wyższe. Tam poznałam mojego obecnego męża. Byłam pewną siebie, pracowitą, upartą i dążącą do celu młodą osobą. W 2007 r. pobraliśmy się. Mojemu mężowi nie przeszkadzało ani to, że jestem niska, ani to że nie będziemy mieć dzieci.

Natomiast ja nie wyobrażałam sobie życia bez dzieci i zaczęłam szukać lekarza który podejmie się leczenia. Spotkałam na swojej drodze panią doktor, która powiedziała, że szkoda mojego zdrowia i pieniędzy na leczenie… bo i tak nie będę mieć dzieci!

Ponieważ, tak jak wcześniej pisałam jestem uparta i przekorna, to nie poddałam się. Postanowiłam pokazać tej pani doktor, że się myli i szukałam dalej pomocy.

I tak trafiłam do Białegostoku, do lekarza, który podjął się mnie leczyć. Po trzech nieudanych próbach miałam chwilę załamania, nachodziły mnie myśli, że może ta pani doktor miała rację, że może trzeba odpuścić.

Wtedy mój mąż mi przypomniał, że kto jak kto, ale ja nie należę do osób, które się poddają! Przecież to ja tak bardzo pragnęłam mieć dzieci i on nie wyobraża sobie, żebym miała teraz zrezygnować ze swoich marzeń.

Rozdział 13

115

Zawsze marzyłam, że będę miała dwoje dzieci, chłopca i dziewczynkę. Postanowiłam więc spróbować jeszcze raz. Mój mąż mnie bardzo wspierał w tej decyzji.

Radości było co niemiara, gdy dowiedziałam się że jestem w ciąży. I to nie był koniec niespodzianek, okazało się że będziemy mieć bliźniaki. W wieku 32 lat urodziłam dwoje prześlicznych, zdrowych dzieci, chłopca i dziewczynkę.

Marzenia się spełniają i warto o nie walczyć, chociaż czasami potrzeba czasu na ich realizację. Dzisiaj mam 41 lat i jestem szczęśliwą żoną i matką dwójki wspaniałych dzieci.

116

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Rozdział 14.

Razem możemy więcej, czyli kilka słów o Stowarzyszeniu Pomocy Chorym z zespołem Turnera Andrzej Wiśniewski Trzydzieści lat temu polskie dziewczęta z zespołem Turnera nie miały dostępu do leków stosowanych w terapii niedoboru wzrostu. Dziś wydaje się to niewyobrażalne! Niestety, coraz mniej osób uświadamia sobie ile czasu musiało upłynąć nim wiedza o Zespole i sposobach jego leczenia rozprzestrzeniła się wśród lekarzy i społeczeństwa.

Około 1988 r. pierwsze polskie rodziny z determinacją rozpoczęły zbiórkę pieniędzy na zakup leków – szukano wsparcia w lokalnych społecznościach, kwestowano w parafiach. Inni próbowali szukać możliwości leczenia za granicą.

Mimo wysiłków rodziców tylko nieliczne chore rozpoczynały leczenie hormonem wzrostu i w tych przypadkach rzadko udawało się systematycznie prowadzić terapię. W tamtych latach hormon wzrostu był lekiem trudno dostępnym, skąpo wydzielanym nawet dla tych dzieci, których organizm nie wytwarzał hormonu wzrostu (chorzy z niedoborem hormonu wzrostu, somatotropinową niedoczynnością przysadki). Mimo tych wszystkich trudności stopniowo przybywało rodzin świadomych potrzeby leczenia niedoboru wzrostu u córek obarczonych zespołem Turnera. Rodzice nie zamierzali opuszczać rąk i bezczynnie czekać. W 1990 r. grupa rodziców porozumiała się ze sobą i zarejestrowała organizację dla wspierania osób z zespołem Turnera – Stowarzyszenie Pomocy Chorym z zespołem Turnera. Był to przełomowy moment, ponieważ działalność rozpoczęła organizacja reprezentująca chorych z zespołem Turnera, którzy od tej chwili mogli zbiorowo zacząć upominać się o swoje prawa.

Pierwszym celem Stowarzyszenia stało się doprowadzenie do uznania zespołu Turnera za powód – w języku medycznym mówi się „wskazanie” – do stosowania hormonu wzrostu i do finansowania zakupu leku z budżetu ochrony zdrowia.

Należy przypomnieć, że wówczas nie było jeszcze takich instytucji jak Kasy Chorych i Narodowy Fundusz Zdrowia, a wobec tego adresatem postulatów Stowarzyszenia było Ministerstwo Zdrowia. Cel udało się zrealizować dopiero po blisko 10 latach usilnych starań. W końcowym okresie kampanii prowadzonej przez członków Stowarzyszenia, a w latach 1998–1999 przedstawiciele Stowarzyszenia Pomocy Chorym z zespołem Turnera, przede wszystkim

Rozdział 14

117

Tadeusz Przydział i pierwszy przewodniczący zarządu Stowarzyszenia Janusz Csáky, odbyli setki spotkań w tej sprawie z posłami na Sejm. Zabiegi działaczy przyniosły efekty i jesienią 1999 r. delegacja Stowarzyszenia została zaproszona i przesłuchana przed Sejmową Komisją Zdrowia. Wkrótce zorganizowano pod gmachem Sejmu i Kancelarią Premiera Rządu RP demonstrację rodzin dzieci z zespołem Turnera. Wzięło w niej udział kilkadziesiąt osób!

I wreszcie w listopadzie 1999 r. nadszedł tak długo oczekiwany dzień, w którym pierwsza dziewczynka z zespołem Turnera otrzymała hormon wzrostu zakupiony z budżetu polskiego państwa. Od tamtego dnia minęło blisko 20 lat.

Stosowanie preparatów hormonu wzrostu u każdej niskorosłej chorej jest rutynową procedurą, a rodzice od dawna już nie troszczą się o zdobywanie funduszy na zakup leku. Zapewne wiele rodzin nawet nie wie, jak cenna była dawniej każda ampułka leku! Natomiast nadal aktualnym problemem jest propagowanie potrzeby jak najwcześniejszego wykrywania choroby, w czym decydującą rolę pełni prosta czynność mierzenia każdego dziecka, dwukrotnie w ciągu roku. Ważne jest także apelowanie do władz o kształcenie specjalistów odgrywających kluczowe role w opiece nad chorymi z zespołem Turnera, szczególnie specjalistów z zakresu ginekologii dziecięcej i psychologii osób z chorobami genetycznie uwarunkowanymi.

O działalności Stowarzyszenia informuje strona internetowa. W każdej chwili można zadzwonić lub przyjść do biura i porozmawiać o nurtujących problemach. W sprawach medycznych specjaliści udzielają darmowych porad – można przyjść osobiście lub wysłać zapytanie przez pocztę elektroniczną. Każdego roku organizowane są wyjazdy na wspólny wypoczynek grupy dziewcząt z zespołem Turnera. Letnie i zimowe turnusy maja już długą tradycję i obfitą dokumentację fotograficzną. Należy podkreślić, że nie byłyby możliwe bez hojnego wsparcia sponsorów!

118

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Na koniec należy wymienić cele, jakie stawia sobie obecnie Stowarzyszenie Pomocy Chorym z zespołem Turnera. Należą do nich: • wspieranie dziewcząt i kobiet z Zespołem we wszystkich ważnych dla nich obszarach medycznych, społecznych i zawodowych; • wspieranie rodzin borykających się z wydłużajacym się procesem różnicowania przyczyn zahamowania wzrastania; • ułatwianie spotkań, kontaktów i nawiązywania znajomości między dziewczętami i kobietami z Zespołem; • wspieranie aktywizacji zawodowej i społecznej kobiet z Zespołem; • organizacja sieci miejsc stażowych dla kobiet z Zespołem, tak aby przed rozpoczęciem poszukiwań pierwszej pracy mogły sprawdzić się w liczącej się na rynku firmie, nabrać doświadczenia zawodowego, wzbogacić życiorys zawodowy; • przypominanie, informowanie i szkolenie personelu medycznego dla możliwie jak najwcześniejszego wykrywania przypadków Zespołu, najlepiej już u noworodków i niemowląt.

WZÓR DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ KARTA CHOREJ Z ZESPOŁEM TURNERA proponowany do stosowania w opiece nad pacjentkami z zespołem Turnera wersja elektroniczna do pobrania ze strony internetowej Stowarzyszenia Pomocy Chorym z zespołem Turnera

Dokumentacja medyczna pacjentki z zespołem Turnera

Rozdział 14

119

WZÓR DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ KARTA CHOREJ Z ZESPOŁEM TURNERA proponowany do stosowania w opiece nad pacjentkami z zespołem Turnera wersja elektroniczna do pobrania ze strony internetowej Stowarzyszenia Pomocy Chorym z zespołem Turnera

Dokumentacja medyczna pacjentki z zespołem Turnera INFORMACJE PODSTAWOWE (wypełnić w czasie pierwszej wizyty)

Imię Nazwisko Data urodzenia Kariotyp Data oznaczenia kariotypu Mitozy liczone, liczba Mitozy analizowane, liczba Czy wykonano dodatkowe badania genetyczne

Tak Ł

Nie Ł

Tak Ł

Nie Ł

Tak Ł

Nie Ł

Jeśli tak, to jakie?

Leczenie preparatem hormonu wzrostu w wywiadzie Jeśli tak, to podać okres stosowania leku od kiedy do kiedy Substytucja hormonami płciowymi

120

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Jeśli tak, to od kiedy – data lub wiek rozpoczęcia

Estrogeny (E): Progesteron (P):

Czy substytucja E/P jest obecnie stosowana Jeśli tak, to jakimi preparatami, nazwa, dawka Inne niż E/P leczenie przewlekłe

Tak Ł

Nie Ł

Jeśli tak, to z jakiego powodu i jakimi preparatami OPIEKA MEDYCZNA (wypełnić w czasie każdej kolejnej wizyty)

Data badania, wiek Wysokość ciała (WC), cm Unormowana wysokość ciała Dla pacjentki ł18 lat według wzoru (165,48 – WC)/6,09 Masa ciała (MC), kg Unormowana masa ciała Dla pacjentki ł18 lat według wzoru (57,78 – MC)/7,1 Badanie składu ciała metoda BIA

Tak Ł

Nie Ł

Jeśli tak, to jakim aparatem, podać nazwę, model Zawartość tłuszczu w składzie ciała, % Zawartość wody w składzie ciała, %

Rozdział 14

121

Ciśnienie tętnicze, mm Hg spontaniczne Ł stymulowane Ł

Miesiączki

Charakterystyka miesiączek: Ł miesiączkowanie spontaniczne, regularne bez potrzeby podawania leków hormonalnych Ł miesiączkowanie nieregularne, pacjentka nie otrzymuje substytucji hormonalnej Ł miesiączkowanie regularne ze stałą substytucją hormonalną Ł bez miesiączek i bez substytucji hormonalnej Ł informacje dodatkowe w razie potrzeby Rozwój płciowy Rozwój piersi

IŁ

II Ł

III Ł

IV Ł

VŁ

Owłosienie łonowe

IŁ

II Ł

III Ł

IV Ł

VŁ

Srom Przyjmowane leki hormonalne: Preparat estrogenowy, nazwa, dawka, sposób podawania:

Progestagen, nazwa, dawka, sposób podawania:

Tak Ł

Obrzęk limfatyczny stóp Jeśli tak, to jednostronny czy obustronny

prawa kończyna dolna Ł lewa kończyna dolna Ł

Dolegliwości związane z obrzękiem limfatycznym

122

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Nie Ł

Obecność znamion barwnikowych

Tak Ł

Nie Ł

Usuwanie znamion barwnikowych w wywiadzie

Tak Ł

Nie Ł

Wydano skierowanie na konsultację znamion barwnikowych lub usunięcie

Tak Ł

Nie Ł

Obecność bliznowca/ów

Tak Ł

Nie Ł

Opadanie powieki

Tak Ł

Nie Ł

Opadanie powieki w wywiadzie, leczenie okulistyczne z tego powodu

Tak Ł

Nie Ł

Czy okulista rozpoznał wadę wzroku

Tak Ł

Nie Ł

Jeśli tak, to w jakiej lokalizacji, opisz:

Jeśli tak, to jaką:

Narząd słuchu

prawidłowy Ł nieprawidłowy Ł

Jeśli nieprawidłowości, to jakie:

Niedosłuch

Tak Ł

Nie Ł

Jeśli niedosłuch, to jaki stan, jakie zalecenia:

Rozdział 14

123

Postawa ciała Opieka/leczenie ortopedyczne w wywiadzie

Tak Ł

Nie Ł

Plecy płaskie1

Tak Ł

Nie Ł

Plecy okrągłe2

Tak Ł

Nie Ł

Plecy wklęsłe3

Tak Ł

Nie Ł

Plecy wklęsło-okrągłe4

Tak Ł

Nie Ł

Boczne skrzywienie kręgosłupa

Tak Ł

Nie Ł

Płaskostopie

prawa kończyna dolna Ł lewa kończyna dolna Ł

Skierowano do ortopedy

Tak Ł

Nie Ł

Skierowano na rehabilitację wady postawy

Tak Ł

Nie Ł

Tak Ł

Nie Ł

Badanie palpacyjne tarczycy, opis

Osłuchiwanie serca, opis

Dolegliwości, objawy ze strony ukł. pokarmowego Jeśli tak, opisz:

124

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Dolegliwości ze strony narządu ruchu

Tak Ł

Nie Ł

Tak Ł

Nie Ł

Jeśli tak, opisz:

Dolegliwości ze strony innych narządów: Jeśli tak, opisz:

Ocena stanu psychicznego na podstawie wywiadu:

Legenda: Stadia rozwoju piersi (Th = thelarche, B = breast): I wygląd dziecięcy, tylko brodawka sutkowa uwypuklona; II stadium pączka, pierś i brodawka uniesione jak mały wzgórek, poszerzona średnica otoczki; III wyraźne powiększenie gruczołu piersiowego, brodawki i otoczki; IV otoczka i brodawka wyraźnie uniesione ponad poziom piersi; V stadium dojrzałe.

Stadia rozwoju owłosienia łonowego (P = pubarche): I brak owłosienia łonowego; II długie, pojedyncze, słabo pigmentowane włosy proste lub nieco skręcone, występują wzdłuż warg sromowych; III włosy o zaznaczonym pigmentowaniu (ciemniejsze), dość grube i skręcone, rozprzestrzenione ponad spojenie łonowe; IV włosy silnie skręcone, gęste, ciemne, o wyglądzie typowym dla dorosłych kobiet, jednak rozprzestrzenione na mniejszej powierzchni niż w stopniu V, nie zajmują powierzchni wewnętrznej ud; V z wyglądu i rozmieszczenia typowe dla dorosłej kobiety, rozprzestrzenione na wewnętrzna powierzchnię ud.

1 2 3

4 5

– plecy płaskie: zmniejszenie fizjologicznych przednio-tylnych krzywizn kręgosłupa – plecy okrągłe: pogłębienie krzywizny piersiowej kręgosłupa (kifoza) – plecy wklęsłe: zwiększenie wygięcia lędźwiowego odcinka kręgosłupa (lordoza lędźwiowa) z jednoczesnym nieprawidłowym ustawieniem (przodopochyleniem) miednicy – plecy wklęsło-okrągłe: pogłębienie zarówno kifozy piersiowej, jak i lordozy lędźwiowej – zalecane co 3 lata, jeśli nie ma innych wskazań;

Rozdział 14

125

WNIOSKI i ZALECENIA (wypełnić w czasie każdej kolejnej wizyty)

Masa ciała względem wysokości ciała

Zalecenia odnośnie masy ciała:

prawidłowa Ł nadwaga/otyłość Ł Tak Ł

Nie Ł

Jeśli tak, to podać:

Postawa ciała

prawidłowa Ł nieprawidłowa Ł

Zalecenia odnośnie postawy ciała:

Tak Ł

Nie Ł

Jeśli tak, to podać:

Ciśnienie tętnicze

prawidłowe Ł podwyższone Ł

Zalecenia odnośnie kontroli ciśnienia tętniczego:

Tak Ł

Nie Ł

Jeśli tak, to podać:

Ocena stanu ukł. krążenia na podstawie wyników badań dodatkowych

prawidłowy Ł nieprawidłowy Ł

Rozpoznanie, zalecenia odnośnie ukł. krążenia

Tak Ł

Jeśli tak, to podać:

126

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Nie Ł

Rozwój płciowy – zaawansowanie, wnioski i zalecenia:

Tarczyca na podstawie badania palpacyjnego i wyników badań dodatkowych

prawidłowa Ł nieprawidłowa Ł

Rozpoznanie, wydane zalecenia odnośnie funkcji tarczycy:

Tak Ł

Nie Ł

Jeśli tak, to podać:

Tolerancja węglowodanów

prawidłowa Ł nieprawidłowa Ł

Rozpoznanie, zalecenia odnośnie sposobu kontroli tolerancji węglowodanów w tym diety

Tak Ł

Nie Ł

Jeśli tak, to podać:

Ocena czynności wątroby

prawidłowa Ł nieprawidłowa Ł

Rozpoznanie, zalecenia odnośnie kontroli czynności wątroby

Tak Ł

Nie Ł

Jeśli tak, to podać:

Rozdział 14

127

Ocena funkcji przewodu pokarmowego

prawidłowa Ł nieprawidłowa Ł

Rozpoznanie, zalecenia odnośnie kontroli funkcji przewodu pokarmowego

Tak Ł

Nie Ł

Tak Ł

Nie Ł

Jeśli tak, to podać:

Inne choroby i zgłaszane dolegliwości Jeśli tak, jakie zalecenia dla pacjentki:

Ocena stanu psychicznego i funkcjonowania społecznego – wnioski, wydane zalecenia:

128

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Karta wyników badań dodatkowych Rodzaj badania

Data badania

Wynik badania RRR, mm Hg EKG5 Echo serca5 MRI aorty5 USG tarczycy6 TC7 HDL-C7 LDL-C7 TG7 TSH, µU/mL7 wT4, ng/dL7 aTPO (AMA)7 anty-tTG7 anty-EmA7 ALAT, U/L7 GGTP, U/L7 Markery HBV i HCV7

Rozdział 14

129

Rodzaj badania

Data badania

Wynik badania Badanie słuchu Densytometria7 OGTT8 0’ glukoza, mg/dL 0’ insulina, µU/L 30’ glukoza, mg/dL 30’ insulina, µU/L 60’ glukoza, mg/dL 60’ insulina, µU/L 90’ glukoza, mg/dL 90’ insulina, µU/L 120’ glukoza, mg/dL 120’ insulina, µU/L Legenda: 5 6 7 8

– – – –

zalecane co 3 lata, jeśli nie ma innych wskazań; zalecane co 3 lata, jeśli nie ma innych wskazań zalecane raz do roku; zalecane co 2 lata, jeśli nie ma innych wskazań

0’ – pobranie przed podaniem doustnym glukozy; 30’ – 120’ – względem czasu podania doustnego glukozy czas kolejnych pobrań krwi dla oznaczenia stężenia glukozy i insuliny

130

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin

Notatki

Notatki

131

132

ZESPÓŁ TURNERA. Poradnik dla chorych i ich rodzin