Atlas Colorido Dermatologia Estética by Leidiane Paixao

ATLAS COLORIDO DE

Marc R. Avram Sandy Tsao Zeina Tannous Mathew M. Avram

ATLAS COLORIDO DE

Marc R. Avram, MD Clinicai Associate Professor of Dermatology We ill-Cornell Medical School Private Practice - 905 Fifth Avenue New York, New York

Sandy Tsao, MD Director of Procedural Dermatology Harvard Medical School Massachusetts General Hospital, Dermatology Laser and Cosmetic Center Boston, Massachusetts

Zeina Tannous, MD Director Mohs/Dermatologic Surgery, Boston VA Medical Center Assistant in Dermatology, Massachusetts General Hospital, Dermatology, Laser and Cosmetic Center Associate Program Director for Dermatopathology, Department of Dermatology, Harvard Medical School lnstructor in Dermatology, Harvard Med ical School Boston, Massachusetts

Mathew M. Avram, MD, JD Director Massachusetts General Hospital, Dermatology, Laser & Cosmetic Center lnstructor, Harvard Medica l School Boston, Massachusetts Versão impressa desta obra: 2008

AMGH Editora Ltda. 2011

The McGraw·Hill Companies

Atlas Colorido de Dermatologia Estética ISBN: 978-85-7726-057-7 Nenhuma parte desse livro pode ser reproduzida ou distribuída por quaisquer formas ou meios, armazenada em uma base de dados ou sistema de busca, sem o consentimento por escrito da ed itora . Todos os direitos dessa primeira edição em português estão reservados. Copyright© 2009 para a McGraw-Hill lnteramericana do Brasil Ltda. Av. Brigadeiro Faria Lima, 201 , 17 andar São Paulo - SP - CEP 05426- 1000 Copyright© 2009 para McGraw-Hill lnteramericana Editores, S.A. de C.V. Prol. Paseo de la Reforma 1015 Torre A Piso 17 Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón México 0 1367, D.F., México Traduzido da primeira edição de Calor Atlas of Cosmetic Dermatology, copyright© 2007 by the McGraw-Hil I Com panies, lnc. ISBNs da edição em inglês ISBN-13: 978-0-07-143761-5 ISBN-10: 0-07-143761-4 Revisões Tipográficas Graça Rozentul, Jussara da Hora, Maria Thereza Duarte, Solange Cunha

Coordenadora Editorial Guacira Simonelli Supervisora de Pré-impressão Natália Toshiyuki Revisão de Redação Rejane Lobo

Editoração Eletrônica Estúd io Castellani Este livro foi impresso em Trade Gothic em corpo 9. A editora dessa primeira edição em português foi Sandra Barreto de Carvalho.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

A881

Atlas colorido de dermatologia estética [recurso eletrônico]/ Marc R. Avram ... [et ai.] ; [trad uzido por Carlos Henrique de Araújo Cosendey, Geraldo Serra]. - Dados eletrônicos. - Porto Alegre: AMGH, 2011. Publicado também como livro impresso em 2008. ISBN 978-85-8055-015-3 1. Medicina. 2. Dermatologia. 3. Estética . 1. Avram, Marc

R. CDU 611 .77 Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus - CRB 10/2052

REVISÃO TÉCNICA Tania Ludmila de Assis Professora Adjunta (Aposentada) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (U FRJ) Doutora em Medicina - Área de Concentração: Dermatologia Faculdade de Medicina da UFRJ

EQU IPE DE TRADUÇÃO Carlos Henrique Cosendey (médico) Geraldo Serra (médico)

DEDICATÓRIA

Gostaria de dedicar este livro à minha amada esposa, Robin . Sua beleza, encanto e amor tornam o dia-a-d ia excitante. Quero agradecer também aos meus irmãos, Eric, Mathew, David, Louis e Harry, e à minha irmã, Relia, por terem sido sempre tão bons amigos e professores. Aos meus pais, Maria e Morrell, e aos meus filhos, Robert e Jake - eu amo vocês.

Marc R. Avram, MD

Ao meu marido, Hensin. Você é minha força e minha inspiração. Seu amor, sabedoria e estímulo me ajudam a perceber que tudo é possível. Você é um maravilhoso esposo, pai, e meu melhor amigo. Sempre o amarei. Aos meus filhos, Sebastian e Hunter. Seu amor incondicional, entusiasmo e senso de aventura ajudam-me a lembrar o que realmente é importante. Vocês iluminam meus dias e enchem minha vida de alegria e amor.

Sandy Tsao, MD

Gostaria de dedicar este livro ao meu amado pai, Salem, e à minha amada mãe, Jeannette, por seu amor e apoio infinitos. Vocês são a minha inspiração. Gostaria de agradecer também aos meus irmãos, Michel e Fadi, e às minhas irmãs, Fadia e Roula, por estarem sempre presentes. Vocês são meus melhores amigos.

Zeina Tannous, MD

Aos meus pais, Morrell e Maria Avram, que me têm dado amor incondicional e apoio durante toda a minha vida. A Alison, Rachel e Alexander, que são meu coração, alma e alegria. Finalmente, a Relia, Marc, Eric e David, meus modelos e meus melhores amigos.

Mathew M. Avram, MD, JD

SUMÁRIO .. , . P ref ac10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .v11

SECÃO QUATRO: DISTÚRBIOS DOS FOLÍCULOS PILOSOS

SECÃO UM: FOTOENVELHECIMENTO

Capítulo 14: Padrão masculino de perda de cabelos ...... .. ..... .. ..... 82

Capítulo 1: Análise da face em envelhecimento . .. 2 Capítulo 15: Padrão feminino de perda de cabelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Capítulo 2: Dermatoeliose . ...... .. ..... .. .. 6

Capítulo 16: Hirsutismo .... .. ..... .. .... 110

Capítulo 3: Dermatoeliose, opções de preenchimento dos tecidos moles . . . 11

Capítulo 17: Pseudofoliculite .. ..... .. .... 117 Capítulo 4: Dermatoeliose, opções da toxina botulínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Capítulo 5: Dermatoeliose, opções de

SECÃO CINCO: DISTÚRB IOS DA PIGMENTAÇÃO

resurfacing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Capítulo 18: Mancha café-com-leite .. .. .... 122

Capítulo 6: Dermatoeliose, abordagem ao tratamento . .. ...... .. ..... .. . 46

Capítulo 19: Efélides ...... .. ..... .. .... 125

Capítulo 7: Ceratose actínica ..... .. ..... .. . 52

Capítulo 20: Lentigos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Capítulo 8: Dermatocalásia . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Capítulo 21: Melasma ..... .. ..... .. .... 133

Capítulo 9: Poiquilodermia de Civatte . ..... .. . 58

Capítulo 22: Nevo de Ota ... . ...... .. .... 138 Capítulo 23: Hiperpigmentação pós-inflamatória. 141

SECÃO DOIS: DISTÚRBIOS DAS GLÂNDU LAS SEBÁCEAS

Capítulo 24: Viti Iigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Capítulo 1O: Acne vulgar . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 SECÃO SEIS: ALTERAÇÕES VASCULARES

Capítulo 11: Rosácea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Capítulo 25: Angioceratoma . . . . . . . . . . . . . . 150

Capítulo 12: Hiperplasia sebácea . .. ..... .. . 71

Capítulo 26: Angiomas em cereja e aracneiforme . . . . . . . . . . . . . . . 152 Capítulo 27: Granuloma facial . ...... .. .... 155

SECÃO TRÊS: DISTÚRB IOS DAS GLÂNDULAS ÉCR INAS

Capítulo 28: Hemangioma da lactência . . . . . . 157

Capítulo 13: Hiperidrose .. ...... .. ..... .. . 76

Capítulo 29: Ceratose pilar atrófica ... .. .... 161

Capítulo 30: Manchas vinho-do-porto .. . ..... 163

SECÃO NOVE: DISTÚRB IOS INFLAMATÓRIOS

Capítulo 31: Granuloma piogênico .... . ..... 166

Capítulo 48: Líquen plano. . . . . . . . . . . . . . . . 2 26

Capítulo 32: Telangiectasias e veias reticulares e varicosas dos membros inferiores.. 169

Capítulo 49: Morféia .. .. ...... . ...... .. . 228 Capítulo 50: Psoríase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Capítulo 33: Telangiectasias faciais . . . . . . . . . 174 Capítulo 34: Lagos venosos. . . . . . . . . . . . . . . 179

SECÃO DEZ: DISTÚRBIOS DO TECIDO ADIPOSO

Capítulo 35: Verrugas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Capítulo 51: Ginecomastia ..... . ...... .. . 236 Capítulo 52: Celulite .. .. ...... . ...... .. . 239

SECÃO SETE: PROLIFERAÇÕES BENIGNAS

Capítulo 53: Lipodistrofia/lipoatrofia facial associadas ao HIV .. . ...... .. . 243

Capítulo 36: Angiofibroma. . . . . . . . . . . . . . . . 186 Capítulo 37: Nevo de Becker .. ...... . ..... 189

Capítulo 54: Lipodistrofia ...... . ...... .. . 247

Capítulo 38: Cisto de inclusão epidérmica . . . . 192

Capítulo 55: Estrias (Striae distensae; marcas do estiramento) .... . ...... .. . 250

Capítulo 39: Nevo epidérmico . . . . . . . . . . . . . 195 Capítulo 40: Lipoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

SECÃO ONZE: DISTÚRBIOS DA CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS

Capítulo 41: Milium . ..... .. ...... .. .... 202 Capítulo 42: Neurofibroma . .. ...... .. .... 204

Capítulo 56: Cicatrizes hipertróficas, quelóides e cicatrizes da acne . ...... .. . 256

Capítulo 43: Ceratose seborréica ..... .. .... 207 Capítulo 44: Siringoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 O Capítulo 45: Dermatose papulosa negra .. .... 213

SECÃO DOZE: ALTERAÇÕES CUTÂNEAS EXÓGENAS

Capítulo 57: Perfuração da orelha . ...... .. . 264 SECÃO OITO: CARCINOMAS CUTÂNEOS

Capítulo 58: Remoção de tatuagem ...... .. . 265

Capítulo 46: Carcinoma basocelular ... . ..... 218

Capítulo 59: Laceração do lóbulo da orelha .. . 273 ,

lndice .... .. ...... .. ...... . ...... .. . 277

Capítulo 47: Carcinoma espinocelular . .. .... 220

•

,,,.

PREFACIO

Uma revolução tem ocorrido no tratamento dos distúrbios médicos e estéticos da pele. Em grande parte, isto se deve à disponibilidade de procedimentos e tecnologia que prod uzem benefícios estéticos evidentes, com poucos efeitos colaterais e um tempo de afastamento pequeno. Com o advento do laser e das fontes de luz durante os últimos 20 anos, a melhora estética tornou-se uma questão de procedimentos rápidos e relativamente indolores. Os tratamentos que não a laser, tais como o preenchimento de partes moles (preenchedores), as injeções de toxina botulínica, a escleroterapia, o implante de cabelos e outros também expandiram consideravelmente os horizontes desta área da medicina. Esses procedimentos coincidem com o estilo de vida ativo de muitos pacientes, que buscam uma melhora da aparência que não interfira em suas obrigações profissionais, sociais ou pessoais. Esses procedimentos, no entanto, não são isentos de efeitos colaterais ou de complicações potenciais. Os méd icos que os realizarem sem o treinamento e os conhecimentos adequados seguramente conhecerão resultados insatisfatórios, complicações e pacientes irados. Como os pacientes estão em busca de tratamentos eletivos para seu benefício estético, é compreensível que qualquer piora na

aparência aborreça àqueles que se submetem a esses procedimentos. A decisão sobre quando não tratar um paciente talvez seja a mais importante nesta área de atuação. Com isto em mente, o Atlas Colorido de Dermatologia Estética busca fornecer uma visão geral sucinta, porém ampla, da terapia estética. Há uma quantidade de ilustrações e gráficos para elucidar a consulta, a conduta, o tratamento, e os efeitos colaterais de inúmeros procedimentos estéticos. Seu formato prático foi concebido para o méd ico atarefado ou em treinamento que busca uma referência rápida e abrangente quanto à abordagem de um paciente com problema estético. A obra também enfatiza as ciladas do tratamento a fim de orientar o leitor quanto aos problemas potenciais de certas terapias. Constitui um recurso valioso tanto para o profissional experiente quanto para o principiante.

Marc R. Avram, MD Sandy Tsao, MD Zeina Tannous, MD Mathew M. Avram, MD, JD

Nota da editora Os nomes dos fármacos que figuram nessa edição obedecem, preferencialmente, aos critérios adotados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), do Ministério da Saúde. ••

VI 1

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer a duas pessoas que nos ajudaram intensamente na elaboração deste livro, o Dr. Rox Anderson e o Dr. Gary Lask. Também gostaríamos de agradecer ao quadro de funcionários do Dr. Marc Avram e à equipe do Massachusetts General Hospital Dermatology Laser & Cosmetic Center por seu árduo trabalho e dedicação na obtenção de fotografias de alta qualidade.

Por fim, gostaríamos igualmente de agradecer aos funcionários da McGraw-Hill pela ajuda e dedicação na produção deste livro. Somos gratos pelo empenho que nos possibilitou elaborar este Atlas da melhor maneira possível.

Fotoenvel hec imento

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 1

Aná lise da face em envelhecimento

A face constitui a característica fundamental da beleza humana. Embora vários fatores influenciem a beleza facial, o processo de envelhecimento é a motivação ma is comum que induz à intervenção cirúrgica. O envelhecimento é um processo dinâmico e contín uo. Fatores hereditários e ambientais (p. ex., sol, vento, movimento) são os principais determinantes do envelhecimento. Além disso, o hábito de fumar pode acelerar tal processo. A medida que uma pessoa envelhece, podem ser observadas alterações em todos os compartimentos anatômicos faciais, inclusive na pele, na gord ura subcutânea, nos músculos e na estrutura óssea. Uma abordagem sistemática na análise da face em envelhecimento permitirá a seleção de terapias apropriadas, seguras e eficazes.

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS O rej uvenescimento bem-sucedido da face requer uma compreensão minuciosa das alterações de contorno relacionadas com a idade (envelhecimento de partes moles subjacentes) e das modificações da textura (envelhecimento da pele) (Quadros 1.1 e 1.2). A face jovem pode ser dividida em três zonas: superior, média e inferior, assim como a parte superior do pescoço. QUADRO 1.1 • Alterações de contorno relacionadas com a idade Crescente malar Depressão das bochechas Formação do sulco nasolabial Sulco pré-papada Faixas do platisma Formação de papada

A ,___

QUADRO 1.2 • Alterações de textura relacionadas com a idade Rugas superficiais e profundas Distúrbios pigmentares Formação de telangiectasias Perda de elasticidade da pele Ceratoses actínicas A face superior inclui a fronte, as têmporas e a região periorbitária. O envelhecimento resulta no achatamento do arco frontal, no excesso de pele nas pálpebras, na pseudo-herniação de gordura, e na formação de rugas dinâmicas nos cantos externos. Vincos horizontais desenvolvem-se na pele da fronte, secundários à contração mantida do músculo frontal, em uma tentativa subconsciente de elevar as sobrancelhas caídas. Uma deformidade caracterizada por um sulco circular se desenvolve entre a bochecha e a pálpebra, com o afinamento da parte superior da bochecha. Esse sulco é exacerbado por uma deformidade em depressão preexistente. A ptose do músculo orbicular do olho pode originar uma proeminência malar, designada como crescente malar.

B Fig. 1.1 A e B Fotoenvelhecimento tipo 1 de G/ogau. Sinais mínimos de envelhecimento presentes.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

A zona média da face inclui os ossos da bochecha, que formam uma convexidade contínua, lisa, da pá lpebra até o lábio. A dobra melolabial representa uma junção lisa, plana, entre a parte inferior da bochecha e o lábio superior. A face em envelhecimento resulta de uma migração para baixo do tecido mole ma lar, acentuando a ossatura da arcada orbitária. A ptose de gordura da área central da bochecha origina uma proeminência no sentido externo à dobra melolabial, formando os sulcos nasolabiais. A zona inferior da face possui um contorno mandibular e um ângulo mentocervical bem-definidos. Com o envelhecimento, a ptose do músculo platisma e da gord ura da bochecha, ao longo da mandíbula, produz "papadas" sobrejacentes à linha da mandíbula. A atrofia do tecido mole no sentido anterior às papadas cria um sulco "pré-papada", o que acentua a aparência esquelética . A ptose do platisma na parte superior do pescoço apaga o ângulo mentocervical, criando faixas no platisma, ou seja, uma deformidade em "pescoço de peru". As alterações na textura da face incluem rugas superficiais e profundas, distúrbios da pigmentação, formação de telangiectasias, perda de elasticidade da pele e ceratoses actínicas.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Um plano de tratamento individualizado, projetado para minimizar o risco cirúrgico, é essencial. O objetivo é um resultado pós-operatório de aparência jovem e natural. Uma estratégia para cada uma das três zonas faciais deve ser formulada, pois cada região anatômica requer uma conduta específica. Uma avaliação sistemática deve incluir o grau de fotoenvelhecimento, alterações pigmentares, perda de gord ura subcutânea, alterações da musculatura facial, das estruturas cartilaginosas e ósseas e perda da elasticidade.

A _ __

• Classificação de Glogau do Fotoenvelhec imento - esca la de rugas Foi elaborada a Classificação de Glogau do Fotoenvelhecimento, que define de maneira ampla as alterações que podem ser vistas em diferentes idades, com a exposição cumulativa à luz solar.

Tipo 1 -

"sem rugas" (Fig. 1.1)

• Fotoenvelhecimento precoce. - Alteração pigmentar leve. - Sem ceratoses. - Rugas mínimas. • Idade do(a) paciente: entre 20 e 30 anos. • Uso mínimo ou nenhum de maq uiagem.

Tipo 2 -

"rugas com os movimentos" (Fig. 1.2)

• Fotoenvelhecimento de precoce a moderado. - Lentigos senis precoces visíveis. - Ceratoses palpáveis, mas não-visíveis. - Linhas paralelas do sorriso começando a aparecer. • Idade do(a) paciente: final dos 30 anos ou aos 40. • Geralmente usa alguma base.

B Fig. 1.2 A e B Fotoenvelhecimento tipo 2 de Glogau. Linhas finas quase invisíveis. Observam-se alterações pigmentares mínimas.

4 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Tipo 3 -

"rugas em repouso" (Fig. 1.3)

• Fotoenvelhecimento avançado. - Discromia evidente, telangiectasia. - Ceratoses visíveis. - Rugas mesmo em repouso. • Idade do(a) paciente: 50 anos ou mais. • Uso de base pesada, sempre.

Tipo 4 - "somente rugas" (Fig. 1.4) • Fotoenvelhecimento intenso. - Cor amarelo-acinzentada da pele [A3]. - Lesões cutâneas pré-malignas. - Totalmente enrugada, sem pele norma l. • Idade do(a) paciente: 60 ou 70 anos. • Não pode usar maquiagem - solidifica-se e racha.

• Alterações pigmentares Um aspecto vital da avaliação do paciente é a determinação da resposta da sua pele a doses de luz ultravioleta prod utoras de eritema. A classificação de Fitzpatrick dos tipos de pele fornece uma forte indicação do potencial para hiperpigmentação e hipopigmentação pós-inflamatória, e do potencial para discromia por lesão epidérmica e/ou das papilas dérmicas (Quadro 1.3).

QUADRO 1.3 • Classificação de Fitzpatrick dos tipos de pele Tipo de pele Cor

11 111

IV V VI

Muito branca ou sardenta Branca Branca a moreno-clara Morena Moreno-escura Negra

Reação ao sol Sempre se queima Geralmente se queima Algumas vezes se queima Raramente se queima Muito raramente se queima Nunca se queima

A resposta de um paciente ao tratamento pode ser determinada tanto pela avaliação do grau de fotolesão presente, como pelo tipo pigmentar da pele. A proporção do riscobenefício do procedimento diferirá de acordo com os achados individuais do paciente. Em geral, os pacientes com os ti pos de pele Ia Ili de Fitzpatrick podem tolerar mais lesões dérmica e epidérmica, com risco mínimo de discrom ia residua l. Pacientes com tipos de pele IV e V de Fitzpatrick têm um alto risco de discromia residual, com lesão de pele aumentada, o que pode impedir o uso de muitas modalidades de tratamento.

• Atrofia da gordura subcutânea O envelhecimento resulta em um grau significativo de perda ou de red istribuição da gordura subcutânea, especialmente da fronte, fossas tempora is, área perioral, queixo e áreas pré-malares. Isto leva a um aspecto esquelético. A restauração da perda de volume resulta na recuperação do formato da face para uma aparência mais cheia, mais redonda.

Fig. 1.3 A e B Fotoenvelhecimento tipo 3 de Glogau. A despigmentação e as rugas são evidentes.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

• Alterações da muscu latura facial O envelhecimento também resulta em atrofia muscular, contribuindo para a perda de volume. Além disso, as rugas dinâmicas, que são de origem muscular, freqüentemente criam um aspecto de expressão zangada, cansada ou envelhecida. A desnervação química seletiva prod uz o relaxamento acentuado dessas linhas.

• Alterações das estruturas ósseas e carti laginosas e das estruturas de suporte subjacentes O envelhecimento resulta na queda e na perda de elasticidade dos tecidos. O revestimento, o reposicionamento e a remoção criteriosa de pele e das partes moles ajudam no restabelecimento da aparência jovem . Uma vez que se tenha seguido uma abordagem sistemática, os quatro "erres" do rejuvenescimento facial - relaxar, refi/1 (preencher), revestir e resurface - podem ser aplicados, isoladamente ou em combinação, para ajudar a restabelecer a aparência mais jovem.

BIBLIOGRAFIA Davis RE. Facelift and ancillary facial cosmetic surgery procedures. ln: Nouri K, Lea l-Nouri S, eds. Techniques in Dermatologic Surgery. London: Mosby; 2003:333- 344.

Fitzpatrick T. The validity and practicality of sun-reactive skin types I th rough VI. Arch Dermatol. 1998;124:869-871. Glogau R. Aesthetic and anatomic analysis of the aging skin. Semin Cutan Med Surg. September 1996;15(3):134-138. Montagna W, Carlisle K, Kirchner S. Epiderma/ and Dermal Histologica/ Markers of Photodamaged Human Facial Skin. Shelton, CT: Richardson-Vicks; 1988.

Fig. 1.4 A e B Fotoenvelhecimento tipo 4 de Glogau. Rugas extensas e despigmentação acentuada.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 2

Dermatoel iose

A dermatoeliose resulta da exposição excessiva e/ou prolongada da pele à radiação ultravioleta (RUV) . As manifestações representam uma resposta polimórfica de vários componentes da pele, especialmente da epiderme, derme e do sistema vascular. A gravidade da dermatoeliose depende da duração e da intensidade da exposição ao sol, da constituição da cor da pele (tipo cutâneo de Fitzpatrick) e da capacidade de bronzeamento.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: muito comum. Idade: observada mais freqüentemente em pessoas com mais de 40 anos. Sexo: ligeira predominância no sexo masculino. Raça: mais comum em indivíd uos de pele clara (fototipos cutâ neos I e 11 ); observada menos comumente em indivíduos de pele mais escura (fototi pos cutâneos IV a VI). Fatores precipitantes: exposição crônica ao sol, inclusive intencional, desde a juventude, e ocupacional; trauma; envelhecimento cronológico.

PATOGENIA A luz UVB é a radiação ultravioleta mais lesiva, com a luz UVA em dose elevada contribuindo ma is significativamente. Além disso, foi demonstrado que as radiações visíveis e infravermelhas aumentam a ação da luz UVB. A maturação anômala da epiderme, com perda de translucidez, resulta no desenvolvimento de pele seca e áspera, de comedões e de ceratoses actínicas. A degeneração da elastina dérmica e do colágeno resulta no aparecimento de rugas, vincos e dobras. A produção desordenada de melanina causa efélides e lentigos. O melasma e a hiperpigmentação pós-inflamatória são agravados. Irregularidades do fluxo sanguíneo nas papilas dérmicas resultam na formação de telangiectasias. A perda de gordura subcutânea provoca 1ipoatrofia.

EXAME FÍSICO Manifestações clínicas variáveis podem estar presentes, dependendo da gravidade dos achados. • Epiderme: pele seca e fragilidade cutânea são comuns. Lentigos, despigmentação, e hipomelanose gutata são observados. Pode-se notar um aspecto coriáceo. Podem ocorrer exacerbação do melasma. Ceratoses actínicas são comuns. • Derme: rugas superficiais e profundas, que estão presentes em repouso (rítides estáticas) e com o movimento (rítides dinâmicas), são proeminentes. Observam-se elastose, com

Fig. 2.1 Dermatoeliose intensa em uma mulher de 65 anos de idade. Observam-se sulcos superficiais e profundos, despigmentação, telangiectasias, formação de papada e pele sem brilho. A cicatriz na ponta do nariz é o local de um câncer de pele prévio.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

a pele semelhante ao crepe, asperezas, pápulas amarelas e placas. Vêem-se dobras nasolabiais e melolabiais proeminentes e formação de papada. Telangiectasia e equimoses superficiais são observadas (Figs. 2.1 e 2.2). • Unidade pilo-sebácea: comedões periorbitá rios (FavreRacouchet) podem se desenvolver. • Gordura subcutânea: observam-se afinamento dos lábios, atrofia temporal, face achatada, abaulamento do coxim adiposo inferior e perda do aspecto cheio e redondo da face.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Xeroderma pigmentoso.

DERMATOPATOLOGIA Acantose epidérmica com achatamento da junção dermepidérmica. Aumento foca l dos melanócitos na camada basal da epiderme; aumento da formação de melanina. Fragmentação do colágeno dérmico e da elastina com formação de massas amorfas e aumento dos glicosaminoglicanos. Alteração acentuada da microcirculação.

EVOLUÇÃO Crônica progressiva .

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • Antecedentes méd icos. • Uso de med icamentos. • Ocupação. • História de exposição ao sol. • Objetivos do tratamento. • Proced imentos estéticos e cirúrgicos prévios.

ABORDAGEM • Prevenção Deve-se enfatizar a evitação rigorosa de exposição ao sol. Os pacientes com ocupações ao ar livre, os que participam de esportes ao ar livre, ou os que continuarão a passar longos períodos de tempo expostos ao sol após o tratamento devem ser informados sobre os benefícios limitados dos tratamentos empregados, dada a continuidade da exposição ao sol e a lesão solar subseqüente.

TRATAMENTO • Terap ia tóp ica • Filtro solar tópico com cobertura UVB/UVA. • Tretinoína tópica aplicada à noite.

B Fig. 2.2 Pele da bochecha direita de uma mulher de 65 anos de idade. (A) Coloração pela HE mostrando epiderme com padrão normal das cristas interpapilares e ausência de elastose solar. (B) Coloração para tecido elástico mostrando fibras elásticas finas na derme. Imagem aumentada 100 vezes (as fotografias são cortesia de Thomas Flotte, MD).

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Acido a ou ~-hidroxi tópico, aplicado diariamente. • Hidroquinona tópica, aplicada 1 ou 2 vezes/dia.

Terapia cirúrgica Uma combinação de terapias pode ser necessá ria para a obtenção do efeito estético desejado. • Perda de volume/rítides. - Preenchimento de tecido mole: utilizado no tratamento de rítides estáticas, para melhora da lipoatrofia, e como um tratamento adjuvante para rítides dinâmicas. - Toxina botulínica : efetiva na melhora de rítides dinâmicas e como tratamento coadjuvante para rítides estáticas. - Radiofreqüência: utilizada para o enrijecimento da pele.

• Subcisão: utilizada para suavizar cicatrizes elevadas e aderentes. • Fotolesão.

- Resurfacing não-ablativo: utilizado para linhas finas, telangiectasias e despigmentação. São necessários tratamentos múlti plos, com eficácia clínica variável. - Resurfacingfracionado a laser: utilizado para a redução de linhas finas e despigmentação. Aplicável a pacientes com pele dos fototipos I a V. - Resurfacing a laser de dióxido de carbono (C0 2)/érbio: utilizado para a redução de rítides finas e profundas, flacidez da pele e lentigos esparsos. Limitado a ind ivíduos com pele dos fototipos I e li com despigmentação associada limitada. D

- Laser Érbio:YAG dual-mode: utilizado para a redução de rítides finas e profundas, lentigos e melasma. Tratamento aplicável a indivíduos com tipos de pele I a 11 1. - Peeling químico: utilizado para a red ução de despigmentação e de rítides estáticas. O grau de melhora clínica depende da potência do peeling utilizado. - Laser rubi Q-switched e laser Nd-YAG Q-switched: utilizados para a redução de lentigos. (Fig. 2.3 A e B) - Dermoabrasão: semelhante ao laser de C02 . Li mitada a indivíduos com pele dos fototi pos I e li, com despigmentação associada limitada. As pa rtículas em aerossol prod uzidas durante o procedimento, a quantidade de sangue gerada por ele e a existência de tratamentos alternativos eficazes têm reduzido o uso desta técnica. • Telangiectasia. - Luz pulsada intensa : utilizada para tratamento livre de púrpura. Dispositivo não-seletivo. Muito eficaz para telangiectasias finas. Geralmente são necessários tratamentos múltiplos.

- Laser de corante pulsado: permite observar seletivamente vasos faciais pequenos e grandes. A púrpura pós-operatória, que dura de 12 a 14 dias, é indesejável para a maioria dos pacientes.

Fig. 2.2 (Continuação) (C) Pele da bochecha direita de um homem de 77 anos de idade. Coloração pela HE mostrando achatamento das cristas interpapilares, elastose solar na derme superficial e vasos sanguíneos proeminentes. (D) Coloração para tecido elástico confirmando a presença de agregados nodulares de material elastótico na derme superficial. Imagem aumentada 100 vezes (as fotografias são cortesia de Thomas Flotte, MD).

Seção 1: Fotoenvelhecimento

- Terapia fotodinâmica: utilizada para a redução de ceratoses ativas, rítides estáticas e despigmentação (Fig. 2.4 A e B). - Eletrocauterização: pode ser empregada em lesões isoladas com eficácia. Um risco aumentado de formação de cicatriz limita sua aplicação, considerando-se as terapias alternativas atuais.

CILADAS A EVITAR • Os pacientes com fotolesão extensa podem necessitar de tratamentos múltiplos para maior benefício da terapia. Abordar as metas do tratamento de cada paciente e enfatizar seus possíveis resultados aumentarão a satisfação do paciente. • Os pacientes com lesão actínica extensa da face e do tronco podem ter linhas de demarcação significativas entre a pele tratada e a não-tratada, as quais, para o paciente, podem parecer esteticamente ma is incômodas do que a lesão actínica. Um grande cuidado na seleção do paciente e do tratamento minimizará este risco. Os pacientes devem estar cientes de que algum grau de hipopigmentação pode ser observado, em comparação com a pele com lesão actínica não-tratada. • A continuação da exposição ao sol depois do tratamento pode resultar em um retorno rápido da despigmentação e da lesão actínica . Os pacientes devem ter consciência dessa probabilidade e da necessidade de fotoproteção estrita.

BIBLIOGRAFIA Alster TS. Cutaneous resurfacing with C02 and erbium:YAG lasers: preoperative, intraoperative and post-operative considerations. Plast Reconstr Surg. 1999; 103:619-634. Alster T, Lupton J. Botulinum toxin type B for dynamic glabellar rhytides refractory to botulinum toxin type A. Dermatol Surg. 2003;29(5):516-518 . Andersen RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed rad iation. Science. 1983;220:524-527. Blitzer A, Binder WJ, Aviv JE, et ai. The management of hyperfunctional facial lines with botulinum toxin. A collaborative study of 210 injection sites in 162 patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;123:389- 392. Brandt FS, Bellman B. Cosmetic use of botulinum A exotoxin for the aging neck. Dermatol Surg. 1998;24: 1232- 1234. Brody HJ. Medium-depth chemical peeling of the skin: a variation of superficial chemosurgery. Adv Dermatol. 1988; 3 :205-220.

Carruthers A, Carruthers J. Clinicai indications and injection technique for the cosmetic use of botulinum A exotoxin. Dermatol Surg. 1998;2:1189-1194.

após o tratamento.

Fig. 2.3 (A) Lentigos presentes antes do tratamento (observar a biopsia de pele para confirmação da natureza benigna). (B) Lentigos imediatamente

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Clark DP, Hanke CW, Swanson N. Dermal implants: safety of products injected for soft tissue augmentation. J Am Acad Dermatol. 1989;21:992-998. Dover JS, Hruza GJ, Arndt KA. Lasers in skin resurfacing. Semin Cutan Med Surg. 1996;15:177-188. Fitzpatrick R, Geronemus R, Goldberg D, et ai. Multicenter study of noninvasive rad iofrequency for periorbital tissue tightening. Lasers Surg Med. 2003;33:232-342. Fitzpatrick RS, Goldman MP, Satur NM, Tope WD. Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photoaged facial skin. Arch Dermatol. 1996; 132:395--402. Fitzpatrick RE, Tope, WD, Goldman MP, et ai. Pulsed carbon dioxide laser, trichloroacetic acid, Backer-Gordon phenol and dermabrasion: a comparative clinicai and histologic study of cutaneous resurfacing in a porcine model. Arch Dermatol. 1996;132:46~71. Klein AW. lndications and implantation techniques for the various formulations of injectable collagen. J Dermatol Surg Oncol. 1985; 11: 124. Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Andersen RR. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodel ing using microscopic patterns of therma l injury. Lasers Surg Med. 2004;34(5}:42~38. Matarasso SL, Glogau RG. Chemical face peels. Dermatol Clin. 1991;9:131-150.

Mon heit G. The Jessner's-trichloroacetic acid peel. Dermatol Clin. 1995; 13(2):277-283. Monheit GD. The Jessner's + TCA peel: a medium-depth chemical peel. J Dematol Surg Oncol. 1989; 15:953-963. Murad H, Shamban AT, Premo PS. The use of glycolic acid as a peeling agent. Dermatol Clin. 1995; 13(2):285-307. Noninvasive rejuvenation of photodamaged skin using serial, full face intense pu lsed light treatments. Dermatol Surg. 2000;26:835-842. Orentreich D, et ai. Subcutaneous incision less (subcision) surgery for the correction of depressed scars and wrinkles. Dermatol Surg. 1995;21 :543-549. Schu ller-Petrovic S. lmproving the aesthetic aspect of soft tissue defects on the face using autologous fat transplantation. Facial Plast Surg. 1997;13(2):19-24. Tannous ZS, Astner S. Utilizing fractional resurfacing in the treatment of therapy-resistant melasma. J Cosmet Laser Ther. 2005;7(1):39-43. Treatment of essential telangiectasia with an intense pulsed light source (PhotoDerm VL) Dermatol Surg. October 1997; 23(10): 941-945. Zimbler MS, Holds JB, Koloska MS, et ai. Effect of botulinum toxin pretreatment on laser resurfacing results: a prospective, randomized, blinded triai. Arch Facial Plast Surg. 2001;3:165-169.

B Fig. 2.4 (A) Lesão actínica crônica com rugas difusas e despigmentação. (B) Dois dias depois da terapia fotodinâmica com ácido aminolevulínico tópico e laser de corante pulsado. O edema, o eritema e as crostas regrediram em 1 semana.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

Dermatoel iose, opções de preench imento dos tecidos moles MECANISMO DE AÇÃO Uso de um produto sintético ou biológico, ou de reestruturação cirúrgica, para a reposição da perda de volume e correção das imperfeições dérmicas, subcutâneas e musculares que resultam de tra umatismos, defeitos cirúrgicos, condições de lipoatrofia, fotoenvelhecimento ou envelhecimento cronológico. QUADRO 3.1 • Agentes preenchedores comumente usados Aprovado pelo FDA

Teste cutâneo necessário

Nome

Composição

Duração

Alloderm (Life Cell Corp., Branchburg, NJ; Obaji Medical, Chicago, 1L)

Enxerto dérmico alogênico de cadáver humano, processado, acelular

Sim

Não

1 a 2 anos

Artecoll (Canderm Pharma, lnc., Quebec, Canadá; Medical lnternational BV, Breda, Holanda)

Colágeno bovino com pérolas de poli(metilmetacrilato)

Não

Sim

Permanente

Captique™ (lnamed Corp, Santa Mônica, CA)

Acido hialurônico estabilizado não-an ima l (NASHA) derivado de vegetal

Sim

Não

4 a 6 meses

Cosmoderm™, Cosmoplast™ (Advanced Tissue Sciences, San Diego, CA; lnamed Corp., Santa Bárbara, CA)

Colágeno humano recombinante

Sim

Não

4 a 6 meses

Cymetra Life Cell Corp., Branchburg, NJ; Obaji Medical, Ch icago, IL

Tecido cadavérico humano liofilizado, processado, acelular

Não

4 a 6 meses

Fascian (Fascia Biomaterials, Beverly Hills, CA)

Fáscia lata cadavérica humana, particulada, preservada

Não

3 a 4 meses

Gordura, subcutâneo

Autóloga

N/A

Não

9 a 12 meses

Hylaform® (Biomatrix lnc., Ridgefield, NJ; lnamed Corp., Santa Mônica, CA)

Acido hialurônico derivado de cristas de aves domésticas

Sim

Não

4 a 6 meses

lsolagen (lsolagen lnc., Houston, TX)

Fibroblastos autólogos

Sim

Não

1 a 2 anos

JuvedermTM (Allergan, lnc., lrvine, CA)

Acido hialurônico estabilizado não-an ima l (NASHA) derivado de fermentação bacteriana

Sim

Não

6 a 9 meses

Restylane™ (Q-Med AB, Suécia; Medieis, Phoenix, AZ)

Acido hialurônico estabilizado não-an ima l (NASHA) derivado de fermentação bacteriana

Sim

Não

6 a 9 meses

Silikone-1000, Adatosil-5000 (Dow-Corning, Midland, MI)

Silicone

Não

Permanente

Softform (McGhan Medical, Santa Bárbara, CA)

Goretex

N/A

Não

Permanente

Sculptra™ (Biotech lndustry, SA, Luxemburgo; Dermik, Berwyn, PA)

Acido poli-L-láctico liofilizado

Sim

Não

1 a 2 anos

Zyderm®, Zyplast® (lnamed Corp., Santa Bárbara, CA)

Colágeno bovino

Sim

3 a 4 meses

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

PREENCHEDOR IDEAL (Quadro 3.1) • Biocompatível. • Não-imunogênico. • Não-carcinogênico, não-teratogênico. • Não-reabsorvível. • Não-migratório. • Barato. • Facilmente obtido e estocado. • Fácil de administrar. • Proporciona resultados estéticos benéficos reprodutíveis. • Aprovado pelo FDA se não for autólogo. • Demonstra utilidade para múltiplos propósitos. • Nenhum efeito colateral.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA • Identificar o paciente e a região de tratamento apropriados. - Antecedentes médicos significativos, inclusive história de sangramento e distúrbios da coagulação; formação de quelóides; existência de alergias a fármacos; estado de imunodepressão. - Uso atual de medicamentos; uso pregresso ou atual de isotreti noína. - Intervenções cirúrgicas no passado, ano e resposta ao tratamento. - Avaliação clínica para determinar se as áreas desejadas de tratamento são passíveis de correção; delinear irregularidades estruturais na linha de base. - Verificar os medicamentos que devem ser evitados nos 10 dias anteriores à cirurgia, quando for seguro do ponto de vista médico, incluindo o ácido acetilsalicílico, antiinflamatórios não-esteróides, suplementos de vitamina E, erva-de-são-joão, e outros fitoterápicos que tenham efeito anticoagulante.

Fig. 3. 1 Massageador utilizado durante a colocação de preenchedor para minimizar o desconforto do tratamento.

• Discutir os riscos e os benefícios do tratamento. - Reação alérgica, localizada ou sistêmica. - Desconforto durante o procedimento e no pós-operatório. - Edema pós-operatório. - Equimoses pós-operatórias. - Formação de cicatriz. - Infecção. - Preenchimento incompleto. - Contorno/textura irregular. • Identificar as contra-indicações ao tratamento. - Infecção ativa no local do tratamento. - Cicatrizes não-distensíveis, rígidas ou tipo "fura-gelo". - Formação extensa de papadas, dobras e sulcos proeminentes. - Distúrbio subjacente do tecido conjuntivo. - Doença imunológica. - Reação alérgica prévia relacionada com preenchedor/ teste cutâneo positivo para preenchedor.

Fig. 3.2 Achados clínicos depois da aplicação de EMLA à pele. O branqueamento esperado dura de 2 a 3 h, aproximadamente, após a aplicação.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

- Uso de isotretinoína nos 6 a 12 meses precedentes. - Gravidez. Derme

- Expectativas irrea is. • Delinear o resultado previsto e as limitações do tratamento. - Duração da correção. - Período pós-operatório de recuperação. - Procedência do preenchedor. - Custo.

TESTE CUTÂNEO (QUANDO APLICÁVEL) • Aplicação do teste inicial - dois testes cutâneos são recomendáveis. - Injetado, como a tuberculina, na face volar do antebraço. - Período de observação de 4 semanas para o primeiro teste. - Repetir o teste cutâneo no antebraço oposto. - Período de observação de 2 semanas para o segundo teste. • Aplicação de um teste repetido - recomendado um só teste. - Para pacientes jovens que já receberam tratamento por outro méd ico, ou pacientes que não tenham sido tratados por ma is de 1 ano.

Epiderme Nível dos preenchedores dérmicos superficiais Nível dos preenchedores dérmicos médios -

•

-~~----'.~

Nível dos preenchedores dérmicos profundos -..;.-- -__,;;~- - - i -

Nível dos preenchedores su bdérmicos - - - - -----==---,,=--- - - -::,..

Gordura

Fig. 3.3 Profundidades recomendadas para injeção de preenchedor (Adaptado de Keyvan N, Susana L-K, eds. Techniques in Dermatologic Surgery. Reino Unido: Mosby; 2003).

- Recomendado o período de observação de 2 semanas. • Reação positiva ao preenchedor. - Edema, enduração, dor, ou eritema, que persiste ou ocorre 6 h ou mais após a aplicação do teste. - Um teste cutâneo positivo constitui uma contra-indicação absoluta ao uso do preenchedor.

ANESTESIA • Conversar, segurar a mão e massagem com vibrador próxima ao local do tratamento são úteis para distrair o paciente (Fig. 3.1).

• A anestesia tópica pode ser utilizada para o tratamento de pequenas áreas. Os agentes comumente empregados inclu em Betaca ine Enha nced Gel (Canderm, Quebec, Ca nadá), Betaca ine Plus (Ca nderm, Quebec, Ca nadá) , LMX4 e 5 (Ferndale Labs, Fernda le, MI), EMLA (AstraZeneca, Boston, MA) e gelo (Fig. 3.2). • Bloq ueios nervosos regionais são facilmente administrados antes do tratamento. • A anestesia tumescente localizada é utilizada para lipoaspiração com transferência de gordura autóloga. • A anestesia por infiltração deve ser evitada pa ra prevenir a distorção dos tecidos no local do tratamento.

MEDICAÇÕES PARA OS PROCEDIMENTOS • Valtrex 500 mg 2 vezes/dia durante 7 dias, iniciado 1 dia antes do procedimento, para pacientes com história de herpesvírus simples no local do tratamento, ou próximo a ele.

Fig. 3.4 (A) Dobras nasolabiais e melolabiais proeminentes antes da transferência de gordura autóloga. (B) Suavização das dobras depois da transferência de gordura autóloga, em um total de 20 cc, aplicadas nos locais de tratamento.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Keflex 500 mg 2 vezes/dia durante 7 dias, iniciado 1 dia antes do procedimento para os pacientes submetidos a transferência de gordura autóloga ou implantação de Goretex. • Diazepam 5 a 10 mg, pode ser administrado a pacientes ansiosos 30 min antes do procedimento.

NÍVEL DE INJEÇÃO (Fig. 3.3) • Derme superficial: linhas finas; preenchimento do bordo vermelhão dos lábios. Zyderm 1, li; Cosmoderm 1, li; Restylane Fine Line; Hylaform Fine Line. • Derme média a profunda: rugas superficiais ou moderadas, cicatrizes e imperfeições; preenchimento dos lábios.

Zyderm 11 , Zyplast; Cosmoderm li, Cosmoplast; Restylane; Hylaform; Juvederm; Captique. • Derme profunda, gordura subcutânea e músculo; defeitos e rítides mais substanciais e mais profundos (Fig. 3.4). Perlane; Hylaform Plus; Sculptra; transferência de gordura autóloga; Goretex, Juvederm. • Combinação de derme, tecido subcutâneo e músculo: os defeitos com um componente superficial e um profundo utilizam tanto um fixador superficial como um profundo para um preenchimento ótimo (Fig. 3.5).

TÉCNICA DE INJEÇÃO (Fig. 3.8) • Punção seriada: punções a intervalos reduzidos, criadas ao longo de linhas e dobras (Fig. 3.6). • Técnica linear: injeção do preenchedor enquanto se retira a agulha ao longo do comprimento do defeito facial, como um fio contínuo de material (Fig. 3.7). • Técn ica em leque: semelhante à linear. A direção da agulha é modificada continuamente, sem reti rar sua ponta. Ütil para com issuras orais e dobras nasolabiais superiores .

B Fig. 3.5 (A) Lipoatrofia facial com "aspecto de bochecha afundada", antes do tratamento com Cymetra. (B) Melhora do volume da bochecha após tratamento com Cymetra, volume total de 2,0 cc.

• Linhas cruzadas: semelhante à técnica linear. O material é injetado em ângulos retos às primeiras injeções. Ütil para dar formato aos contornos faciais.

GRAU DE CORREÇÃO Depende do preenchedor utilizado. Em geral, o excesso de correção não é recomendado. O erro técnico ma is com um é a correção insuficiente.

DURAÇÃO DA CORREÇÃO Depende do material implantado, da técnica de implantação e da quantidade implantada, do tipo de defeito, e das tensões mecânicas nos locais de implantação.

Fig. 3.6 Método de injeção por punção seriada.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

REAÇÕES ADVERSAS Por hipersensibilidade • Eritema e edema prolongados nos locais da injeção. • Formação de cisto/abscesso - de longa duração; pode persistir por mais de 2 a 3 anos. • Formação de granuloma . • Anafilaxia.

Sem hipersens ibilidade • Equimoses. • Infecção - inclui reativação do herpesvírus simples e infecção bacteriana. • Necrose - devido a comprometimento vascular no local do tratamento. • Perda parcial da visão - devido a comprometimento vascular no local do tratamento. • Ulceração.

Fig. 3.7 Método de injeção linear.

Complicações da técn ica • Textura irregular - devido a falta de uniformidade na aplicação da injeção. • Formação de pérolas - devido a injeção excessivamente superficial (Fig. 3.9). • Rejeição do implante - devido a injeção excessivamente superficial.

(

( "\..___rj

DICAS PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO • Com preenchedores, os locais de tratamento afetados devem ser completamente ocupados, a fim de assegurar um preenchimento integral, uniforme. A correção insuficiente levará a um preenchimento inadequado e à insatisfação do paciente. Com preenchedores temporários, isto é obtido no primeiro tratamento. Os preenchedores permanentes requerem tratamentos repetidos para a correção completa. • Com preenchedores temporários, os pacientes devem compreender que a resposta ao tratamento é variável e pode durar menos ou mais do que o tempo médio esperado. Com o tempo, será necessário repetir o tratamento. • As expectativas do paciente devem ser contidas para minimizar esperanças não-realísticas sobre os benefícios do preenchedor. Os pacientes devem ter consciência de que o objetivo final do tratamento é uma suavização das áreas afetadas. • A formação de pérolas no pós-operatório responde, geralmente, à massagem localizada em 5 a 7 dias. A formação de pérolas persistentes pode ser corrigida pela injeção de 2 mg!mf de acetonato de triancinolona na pérola, ou pela extração do preenchedor através de uma incisão com uma lâmina 11. • Uma ava liação pré-operatória rigorosa é necessária, para garantir que não haja contra-indicações ao uso do preenchedor, especialmente quando preenchedores permanentes são utilizados.

)

<-??> ~

)

Fig. 3.8 Técnicas de injeção. A. Técnica linear. 8. Técnica de punção seriada. (Adaptado de Keyvan N, Susana L-K, eds. Techniques in Dermatologic Surgery. Reino Unido: Mosby; 2003).

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

BIBLIOGRAFIA Clark DP, Hanke CW, Swanson N. Dermal implants: safety of products injected for soft tissue augmentation. J Am Acad Dermatol. 1989;21:992- 998. Coleman SR. Facial recontouring with liposculpture. Clin Plast Surg. 1997;24(2): 347- 367. Jones RJ, Schwartz BM, Silverstein P. Use of a nonimmunogenic acellular dermal allograft for soft tissue augmentation: a preliminary report. Aesthet Surg Q. 1996; 16: 196-201 . Klein AW. lndications and implantation techniques for the various formulations of injectable collagen. J Dermatol Surg Oncol. 1985; 11 :124. Schuller-Petrovic S. lmproving the aesthetic aspect of soft tissue defects on the face using autologous fat transplantation. Facial PlastSurg. 1997;13(2):19-24.

Fig. 3.9 Formação de pérolas pelo preenchedor devido a colocação excessivamente superficial.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

CAPÍTULO 4

Dermatoeliose, opções da toxina botu lín ica

FARMACOLOGIA Toxina produzida pela bactéria C/ostridium botulinum. Existem sete sorotipos, designados como A, B, C, D, E, F e G. Cada um é uma protease, com uma cadeia leve ligada a uma cadeia pesada por uma ponte dissulfeto. Cada sorotipo é distinto do ponto de vista antigênico. As toxinas botulínicas A (BTX-A), B (BTX-B) e F são as únicas cujos sorotipos estão disponíveis para uso clínico atualmente (Quadro 4. 1).

QUADRO 4.1 • Preparações de toxina botulínica

li po

Unidades de toxina/ frasco

Equivalentes de dosagem

Botox (Allergan lnc., lrvine, CA) - tipo A

100 U de pó liofilizado

1 U de Botox = 4 U de Dysport

Média de 1 a 4 m.e em soro fisiológico sem preservativo ou preservado

Dysport (lpsen Limited, Berkshire, UK) - tipo A

500 U de pó liofilizado

1 U de Botox = 4 U de Dysport

Média de 2,5 m.e em soro fisiológico sem preservativo ou preservado

Myobloc (Elan Pharmaceuticals, San Francisco, CA) - tipo B

Solução aquosa com 5.000 U/m.e

Não estabelecida adequadamente para uso estético

Pode ser usada na sua apresentação ou diluída em soro fisiológico

MECANISMO DE AÇÃO Inibição da liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, resultando em paralisia muscular flácida. A ligação ao local receptor é mediada pela porção cadeia pesada da toxina, específica para o sorotipo da toxina e irreversível. Uma vez ocorrida a ligação, o complexo receptor-neurotoxina é internalizado à terminação nervosa, e a cadeia leve da toxina atua como uma protease, para clivar ligações protéicas peptídicas na sinapse, necessárias para a formação de acetilcolina. O alvo da BTX-A é a proteína de 25 kDA, SNAP-25, associada ao sinaptossomo. BTX-B e BTX-E clivam a proteína da membrana associada à vesícula, sinaptobrevina.

DILUIÇÃO A BTX-A é estocada em ampolas liofilizadas. Ela pode ser reconstituída em solução sa lina preservada ou em solução salina sem preservativo. As diluições variam conforme a preferência do médico e sua experiência com BTX. Em média, uma diluiçãovaria de 1 m.e (10 U/0, 1 cc) a 4 m.e (2,5 U/0, 1 cc) . Dysport diluída a 2,5 m.e atingirá uma concentração de 20 U/0, 1 cc. O volume injetado deve ser suficientemente pequeno para fornecer administração rigorosa da toxina, sem um efeito de volume excessivo, ou aporte da toxina à

Diluição

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

musculatura circundante, que não os músculos visados. O volume deve ser suficientemente grande para permitir injeção precisa dentro dos músculos-alvo.

CONTRA-1 NDICAÇÕES

Músculo prócero -

----~

Músculo_ ])\ frontal

• Absolutas

• Doença neuromuscular subjacente. • Gravidez/amamentação - gravidez da categoria C.

Músculo nasal

--t--r-1:~

Músculo levantador do lábio superior e asa do nariz

• Expectativas não-realísticas do paciente.

• Re lativas • Uso de bloqueadores dos canais de cálcio potencializar o efeito.

~-~{ Músculo ~ e'½---+-- corrugador

~ ----.~

rt-~ ~'=::t

·~~ ~

Músculo orbicular -+-r-+-- do olho

l"-:Jr-t.:.. .,. . . . ,1--+--

Músculo zigomático menor

7'-- r_ _ Músculo

zigomático

maior

podem

• Uso de antibióticos aminoglicosídios - podem potencializar o efeito. • Pacientes que dependem da expressão facial para seu sustento (p. ex., atores) .

Músculo levantador superior

• Ptose palpebral proeminente ou ectrópio.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Fig. 4.1 Ilustração anatômica da musculatura facial superior e média.

• As expectativas do paciente devem ser definidas e comparadas com os resultados esperados do tratamento. • Antecedentes méd icos do paciente. • História e resultado de tratamento prévio. • Avaliação clínica . • Determinar a localização e a extensão do comprometimento do local de tratamento. • Documentar as assimetrias observadas; presença de ptose/ flacidez palpebral.

• Teste do restabelecimento rápido (snap back) da pálpebra inferior para ava liar a flacidez da mesma Segurar a parte média da pálpebra inferior entre o ind icador e o polegar, e puxá-la para frente e para baixo. Então, soltála, permitindo que ela salte de volta de encontro ao globo ocular. Um retorno rápido ao estado normal indica flacidez mínima. Neste caso, a aplicação de Botox pode ser benéfica . Um retorno lento indica flacidez significativa. Não se deve usar Botox nesses pacientes, pois pode haver acentuação das linhas já existentes.

PROCEDIMENTO • Obter o consentimento do paciente. • Tirar fotografias pré-operatórias, com os grupos musculares-alvo em repouso e contraídos. • Colocar o paciente em posição ereta. • Limpar as áreas a serem tratadas com álcool. • Administrar as injeções.

X-- x----X

-------------~--~-tlffr~

Fig. 4.2 Locais aproximados de injeção para a fronte.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

GRUPOS MUSCULARES É necessário o conhecimento minucioso da musculatura e da anatomia faciais, para o uso e a administração adeq uados da toxina botulínica (Fig. 4.1).

• Testa - músculo frontal (Figs. 4.2 e 4.3) Inserção: origina-se na gálea óssea frontal, e se insere nas fibras do prócero, corrugador e orbicular do olho. Função: oposição aos músculos depressores do complexo da glabela e sobrancelhas para eleva r as sobrancelhas e a fronte. Linhas notadas: linhas horizontais através da fronte.

Técnica de injeção: 2 a 3 unidades (U) adicionadas a intervalos de 1,5 cm através do meio da testa, a um mínimo de 2 cm acima da parte superior das sobrancelhas. Dose injetada: em méd ia, 17,5 a 20 U. Evitar: • Excesso de tratamento desse músculo; a função depressora não-oposta resultará em perda da expressão facial superior, uma aparência "cansada", ptose da testa e risco de ptose dos supercíl ios. • Tratamento desse músculo se o frontal estiver apoiando uma ptose da pálpebra superior. • Injeção demasiadamente próxima da pa rte média da arcada orbitária; a difusão da toxina através do septo orbital para os músculos levantadores das pálpebras superiores e orbiculares pode levar a diplopia.

• Complexo da glabela - os músculos corrugadores dos supercílios, prócero, orbicu lar med iano do olho e frontal (Figs. 4.4 a 4. 5)

B Fig. 4.3 (A) Linhas da fronte antes do tratamento com BTX-A. (B) Linhas da fronte 1 mês depois do tratamento com BTX-A.

Inserção: origina-se na porção nasal do osso frontal, e se estende no sentido lateral e para cima, para se inserir no terço médio da sobrancelha. Função: opõe-se aos músculos levantadores do frontal, para adução das sobrancelhas e movimento medial e para baixo das sobrancelhas. Linhas notadas: linhas de franzimento; aspecto "zangado" ou "preocupado".

Técnica de injeção: as mulheres têm sobrancelhas arqueadas; os homens as têm mais planas ou horizontais; a técnica é adaptada para acompanhar o formato da sobrancelha. 5 a 10 U no prócero; 4 a 6 U nas arcadas inferior e superior dos corrugadores; 2 a 3 U na porção medial do orbicular do olho.

.,..--~l)'i X )

Dose injetada: 22 a 40 U (a depender da massa muscular).

... •

1(X ...

,,r~f,i,~~

. •

•

Evitar:

..• .

• Subtratamento dessa região.

• Tratamento concomitante da fronte, se for observada uma expressão pesada na testa.

Fig. 4.4 Locais aproximados de injeção para as linhas de franzimento da glabela. (A) Fronte feminina.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Região periorbitária - orbicular do oIho (Figs. 4. 6 e 4. 7)

Inserção: circula a região periorbitária e se insere nos tendões dos cantos interno e externo, assim como nas fibras dos músculos frontal, prócero e corrugadores dos supercílios. Função: fechamento forçado dos olhos e depressão das sobrancelhas e pálpebras.

~~~~ x ) ~

}

~X ,i(~-';?':~

Linhas notadas: linhas dos cantos externos; "pés-de-galinha". Técnica de injeção: 3 a 5 U são injetadas em três pontos em uma linha vertical a 1 cm do canto externo; se for observada uma resposta intensa ao teste snap back, 2 a 4 U podem ser aplicadas 3 cm abaixo da linha médio-pupilar.

Fig. 4.4 (Continuação.) (B) Fronte masculina.

Dose injetada: 22 a 38 U. Evitar: • Injeção na região infra-orbitária se for observada uma resposta retardada no teste snap back; pode desenvolver-se ectrópio do olho injetado. • Hipertratamento dessa área; fechamento inadequado do olho, ptoses da sobrancelha ou palpebral podem ocorrer. • Uma injeção apontada muito para baixo nas rugas periorbitárias inferiores. Pode-se observar enfraquecimento dos músculos levantadores do lábio superior, com o lábio superior caído e um sorriso anormal.

• Ra iz nasa l superior (Fig. 4 .8) Inserção. circula a região periorbitária e se insere nos tendões dos cantos interno e externo, assim como nas fibras dos músculos frontal, prócero e corrugadores dos supercílios. Função: enrugamento nasal. Linhas notadas: rítides em leque da porção superior do nariz; "linhas de coelhinho". Técnica de injeção: 2 a 4 U são injetadas em cada parede lateral nasal, na arcada do nasal superior, onde ele atravessa o dorso do nariz.

Dose injetada: 4 a 8 U. Evitar: injeção no vinco nasofacial superior pode resultar em ptose do lábio. O uso da toxina botulínica na zona inferior da face tem benefícios mínimos. Outras modalidades de tratamento têm maior probabilidade de ser benéficas, com menor potencial de efeitos colaterais. Um conhecimento sólido da anatom ia da zona inferior da face e do pescoço é decisivo para a localização das injeções (Fig. 4.9).

• Dobra nasolabial (Fig. 4.10) É crucial avaliar o benefício limitado da BTX-A nessa área em comparação com o risco aumentado de complicações. Agentes preenchedores podem proporcionar um benefício maior com menos efeitos colaterais.

Inserção: resulta de flacidez da pele, ptose gravitacional, e perda de gordura subcutânea sobrejacente à ligação cutânea

B Fig. 4.5 (A) Complexo da glabela antes da injeção de BTX-A e (B) 3 sema-

nas depois da injeção de BTX-A.

Seção 1: Fotoenve lhecimento

nos músculos zigomáticos maior e menor, levantador do lábio superior e levantador do lábio superior e asa do nariz. Função: associada a movimentos da boca e dos lábios.

...

Linhas notadas: sulco proeminente, porção medial da bochecha .

' X ~)

Técnica de injeção: l a 2 U injetadas na porção superior da dobra nasolabial, 2 a 3 mm no sentido externo a sua inserção no nariz.

Dose injetada: 2 a 4 U. Evitar:

·'

.••.·

.•

• ••

• • •• •

(

X X

)

Fig. 4.6 Locais aproximados de injeção para linhas periorbitárias.

• Relaxamento completo dessa área; pode ocorrer ptose do lábio superior, criando uma expressão de aparência tristonha. • Para lisia não-uniforme; pode ser visto um sorriso assimétrico ou um lábio desproporcional.

• Região perioral - orbicular da boca com contribuição de fibras dos músculos bucinador, can ino e triangular; depressor dos ângulos da boca (DAB); músculo menton iano (Figs. 4.11 a 4.13) Inserção: o orbicular da boca origina-se da borda alveolar do maxilar, correndo em circunferência em torno da boca para as ligações cutâneas sobrejacentes; o DAB surge da linha oblíqua mandibular, inserindo-se no ângulo da boca . Ele tem continuidade com o músculo platisma; o músculo mentoniano origina-se da fossa incisiva mand ibular e desce para uma inserção cutânea. Função: oposição e protrusão dos lábios; depressão do ângulo da boca; protrusão do lábio inferior e formação de covinha no queixo. Linhas notadas: rítides superficiais e profundas, nos lábios superior e inferior; dobras angulares proeminentes; "aparência tristonha"; enrugamento do queixo. Técnica de injeção-. 0,5 a 1,0 U injetada 2 a 3 mm acima da comissura labial, em quatro áreas de cada lábio, superior e inferior; 1 a 2 U injetadas na interseção de uma linha desenhada da dobra nasolabial a uma área 1 cm acima do ângulo da mandíbula; 5 a 10 U no meio da parte inferior do queixo

Dose injetada: 4 a 8 U para os lábios superior e inferior; 2 a 4 U para o DAB; 5 a 10 U para o músculo mentoniano Evitar: • Hipertratamento dessa área; podem resultar em dificuldades da fala, sorriso assimétrico, incapacidade de fechar a boca e expressões faciais alteradas. • Injeções profundas; risco aumentado de efeitos colaterais. • Injeção muito alta para o DAB; pode-se desenvolver incapacidade de elevar o canto da boca.

• Pescoço - comp lexo do músculo platisma (Fig. 4.14)

Inserção: origina-se na fáscia da parte superior dos músculos grande peitoral e deltóide, e prossegue para cima e no

Fig. 4.7 (A) Linhas periorbitárias antes do tratamento com BTX-A. (B) Linhas periorbitárias 6 semanas após tratamento com BTX-A.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

sentido medial, ao longo dos lados do pescoço. As fibras inserem-se na mandíbula, no tecido subcutâneo da área inferior da face, no músculo perioral e na pele. Função: an imação facial; depressão da parte inferior do queixo; depressão do lábio inferior. Linhas notadas: enrugamento do pescoço; fa ixas centrais. Técnica de injeção: 2 a 5 U da porção superior à inferior de cada faixa do platisma, a intervalos de 1 a 1,5 cm, com os dentes do paciente rilhados, para contrair o músculo durante a injeção.

~\~~))/ . .. •

(,{ij~~~

. .•

••

)

•

• •••

Dose injetada: 20 a 100 U.

Fig. 4.8 Locais aproximados de injeção para rítides da porção superior da

Evitar: uma injeção profunda demais; fraqueza do pescoço, fraqueza da musculatura laringiana, ou disfagia podem se desenvolver.

raiz nasal.

COMPLICAÇÕES • Ptose palpebral. • Ptose de sobrancelha. • Equimoses. • Cefaléia. • Desnervação química incompleta ou assimétrica. • Resistência a anticorpos.

BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO A recuperação da paralisia por BTX-A geralmente começa 3 a 4 meses após a injeção. Os pacientes que recebem, rotineiramente, BTX-A, observam que o tempo de recuperação estende-se por 4 a 6 meses além desse período. Os efeitos colaterais, inclusive ptose palpebral e de sobrancelhas, e equimoses, geralmente se resolvem 2 a 3 semanas após o

.1n lCIO. ' .

Músculo levantador do lábio superior e da asa do ,,n,:ar~iz:::::::====:::::::::~ _,., _____..,,__

Aponeurose epicran iana (gálea aponeurótica) Múscu lo auricu lofrontal Múscu lo auricu lar superior

DICAS PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO

Múscu lo auricu lar anterior

• Pacientes com anticorpos neutralizadores conhecidos contra Botox-A podem responder a Myobloc, dada a falta de reatividade cruzada significativa entre as duas toxinas. • Os pacientes devem ser informados de que o benefício máximo do Botox pode levar até 4 semanas para se desenvolver. • Su lcos profundos só responderão parcialmente ao tratamento botulínico. Uma terapia de combinação com uma substância preenchedora pode proporcionar resultado clínico final melhor. • Deve-se enfatizar para os pacientes que apenas um tratamento botulínico pode não ser completamente eficaz na eliminação de todas as linhas e rugas. Da mesma maneira, deve-se explicar que a paralisia muscular completa pode não produzir a melhora clínica máxima, e que algum movimento muscular residual é o objetivo do tratamento.

Múscu lo zigomático ,,.......".,,,. maior

Músculo levantador do lábio superior

Fáscia parotideomassetérica t--7'~ ~ ~~:3,z~~-~-~/~ f1 ~:?r: M~Ú'SCUIO orbicu lar da boca ~ L---1, Músculo depressor dos ângu los da boca

~ f---r- Músculo depressor do Músculo zigomático menor

lábio inferior ~-------;,.---,....____.,- Múseu Io menton ia no t--'r-\--~

Músculo platisma

Fig. 4.9 Ilustração anatômica da musculatura da zona inferior da face e do

pescoço.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

BIBLIOGRAFIA Alster T, Lupton, J. Botulinum toxin type B for dynamic glabellar rhytides refractory to botulinum toxin type A. Dermatol Surg. 2003;29(5):516-518. Blitzer A, Binder WJ, Aviv JE, et ai. The management of hyperfunctional facial lines with botu linum toxin. A collaborative study of 210 injection sites in 162 patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;123:389-392.

.. .•

Blitzer A, Sulica L. Botulinum toxin : basic science and clinicai uses in otolaryngology. Laryngoscope. 2001;111: 218226. Brandt FS, Bellman B. Cosmetic use of botulinum A exotoxin for the aging neck. Dermatol Surg. 1998;24:12321234 . Carruthers A, Carruthers J. Clinicai indications and injection techn iques for the cosmetic use of botulinum A exotoxin. Dermatol Surg. 1998;24:1172-1174.

Fig. 4. 10 Locais aproximados de injeção para dobras nasolabiais.

Carruthers A, Carruthers J. Clinicai indications and injection technique for the cosmetic use of botulinum A exotoxin. Dermatol Surg. 1998;2: 1189-1194. Ca rruthers J, Carruthers A, Zelichowska A. The power of combined therapies: Botox and ablative laser resurfacing. Am J Cosmetic Surg. 2000;17:129-131. Carruthers A, Kiene K, Carruthers J. Botulinum A exotoxin use in clinicai dermatology. J Am Acad Dermatol. 1996; 34:788-797. Lelouarn C. Botulinum toxin A and facial lines: the variable concentration . Aesth Plast Surg. 2001;25:73-84. Shaari C, Sanders 1. Quantifying how location and dose of botul inum toxin injections affect muscle paralysis. Muscle Nerve. 1993; 16:964-969.

(_~.) .. .. ... ...

Zimbler MS, Holds JB, Koloska MS, et ai. Effect of botulinum toxin pretreatment on laser resurfacing results: a prospective, randomized, blinded triai. Arch Facial Plast Surg. 2001;3: 165-169.

Fig. 4. 11 Locais aproximados de injeção para os músculos periorais.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

(_~_) .. . .• ..• . . .• •.

1cm

Fig. 4 .12 Locais aproximados de injeção para o músculo depressor dos

ângulos da boca.

..•. •.• •

Fig. 4.13 Local aproximado de injeção para o músculo mentoniano.

(_~_) .. .. .• .•. •

•

XX X X X

XX XX

X X X

Fig. 4.14 Locais aproximados de injeção para o complexo do músculo

platisma.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

CAPÍTULO 5

Dermatoel iose, opções de resurfacing

RESURFAC/NG POR LASER NÃO-ABLATIVO • Indicações Para melhorar as linhas finas, red uzir o mosqueamento facial e as telangiectasias, e melhorar a textu ra da pele. Ideal para pacientes que não querem se afastar de suas atividades e não podem tolerar, ou não desejam, o resurfacing ablativo.

• Mecanismo de ação Lesão dérmica criada sem dano epidérmico. O resultado é o remodelamento com aumento da deposição de colágeno tipo 1, e a reorganização das fibrilas colágenas.

• Consu lta As motivações e as expectativas do paciente são os pontos-chave quando se emprega um instrumento não-ablativo (Quad ro 5.1). Deve-se conscientizar o paciente sobre os benefícios variáveis que serão obtidos após tratamentos múltiplos.

QUADRO 5.1 • Equipamentos de resutfacing não-ablativo comumente usados Eq uipamento

Comprimento de onda

Resfriamento

Cromóforo

V-Beam (Candeia Corp., Wayland, MA) N-lite (ICN Pharmaceuticals, Costa Mesa, CA) Softlight (Thermolase, Lond res, UK)

Laser de corante pulsado, 595 nm Laser de corante pulsado, 585 nm Laser Nd:YAG, 1.064 nm

Aparelho de resfriamento dinâmico Nenhum - gelo pode ser aplicado Nenhum

Hemoglobina Hemoglobina Agua

Cooltouch (ICN Pharmaceuticals, Costa Mesa, CA) Smoothbeam (Candeia Corp., Wayland, MA) Aramis-Quantel (Quantel Medica l, Clermont-Ferrand, França)

Laser Nd:YAG, 1.320 nm

Aparelho de resfriamento dinâmico

Agua

Laserd iodo, 1.450 nm Laser Er:Glass, 1.540 nm

Aparelho de resfriamento dinâmico Peça ma nua l criogênica com ponta de safira

Agua Agua

• Contra-indicações • Pacientes que estejam tomando, ou tenham tomado isotretinoína nos últimos 6 meses. • Pacientes com expectativas que não são realísticas. • Gestantes.

• Tratamento • Obter consentimento por escrito e fotografias no pré-operatório. • Aplicar anestésico tópico 30 a 60 min antes do tratamento. • O paciente e a equipe devem usar óculos de proteção adequados para laser. • Tratamento a administrar - os parâmetros dependem do fototipo de pele do paciente e do instrumento utilizado.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Apl icar loção e gelo no pós-operatório. • Realizar tratamentos seriados a cada 2 a 3 semanas.

• Cu idados no pós-operatório • Não é necessário curativo no pós-operatório. • Pode ser aplicada maqu iagem imediatamente após o tratamento. • Deve-se observar evitação estrita de sol, por um mínimo de 4 semanas após o tratamento, para minimizar o risco de despigmentação.

• Efe itos colaterais Observam-se eritema e edema temporários, durante umas poucas horas (Fig. 5.1). Púrpura pode ser observada. Risco de hiperpigmentação ou de hipopigmentação, temporária e permanente; formação de cicatriz; pode-se obter benefício mínimo ou nenhum.

• Pontos-chave para o sucesso do tratamento • É crucial a seleção cuidadosa do paciente. Um resultado final realístico do tratamento deve ser claramente definido. Se o paciente tiver expectativas maiores do que o que o instrumento pode fornecer, sua insatisfação será provável.

• São necessários tratamentos múltiplos para a obtenção de maior benefício. Esses tratamentos são espaçados de 2 a 4 semanas.

RESURFACING FRACIONADO • Mecan ismo de ação O resurfacingfracionado (RF) é um novo conceito de rejuvenescimento da pele que pode ter como alvo tanto condições epidérmicas como dérmicas. A fonte de luz para o sistema de laserR F é um laser em fibra dopada com érbio, a 1.550 nm. O RF produz um padrão pecul iar de lesão térmica, consistindo em mú ltiplas colunas, denominadas zonas de tratamento microtérmico (MTZ) (Fig. 5.2). Caracteristicamente, o RF poupa o tecido que circunda cada MTZ, permitindo assim o rápido reparo da epiderme em razão do tamanho microscópico das lesões e da distância migratória curta para os ceratinócitos. A histologia de uma MTZ revela colunas homogeneizadas de matriz dérmica e a formação de detritos necróticos epidérmicos microscópicos (DNEM) (Fig. 5.3). Acredita-se que o processo de formação de DNEM represente a eliminação da epiderme lesionada termicamente contendo pigmento. O RF pode ser útil no tratamento de pigmentação epidérmica, como melasma e lentigos, graças ao processo de formação de DNEM. O RF também pode ajudar na melhora de rítides e cicatrizes em virtude do processo de remodelamento do colágeno, e da formação de colágeno novo, induzido pela lesão térmica da derme.

Fig. 5.1 Eritema imediato pós-tratamento, depois de procedimento com laser

diodo 1.450 nm, para cicatrizes de acne no queixo. Geralmente, este eritema dura 2 a 3 h. Este paciente foi submetido depois a tratamento com Restylane para rítides do lábio superior e inferior, observando-se edema imediato.

Fototermólise fracionada

111

1 11

Laser - - -1 1 1

1 11 1 11

l 11 1

Epiderme _

e:::.'1 11 1......."'~..:::=

.....,

Derme - Folículo piloso

1 1l

1 11

;:::::=::=:; 1 1 1

1 11

!.o"""........... ,

11 1

1 11

- - - - , - - - - -+.i

Gordura subcutânea - -

Fig. 5.2 Visão esquemática das zonas de tratamento microscópicas (MTZ,

na sigla em inglês) criadas pelo laser Fraxel (observar o tecido adjacente entre as zonas de tratamento, caracteristicamente poupado).

Seção 1: Fotoenvelhecimento

• Ind icações O RF foi aprovado pelo FDA para o tratamento de rítides finas periorbitárias e de melasma . Ele tem sido empregado no tratamento de melasma, lentigos, discromia, rítides finas a moderadas, estrias, cicatrizes hipertróficas, cicatrizes de acne escavadas e cicatrizes atróficas, com melhora destes problemas.

• Aval iação pré-operatória • Antecedentes méd icos significativos, inclusive história de herpes labial, quelóide ou formação de cicatriz hipertrófica, ingestão de tretinoína oral (data do término do último tratamento), uso tópico de retinóide, tabagismo, e alergias conhecidas a fármacos, inclusive alergia à lidocaína. • Antecedentes cirúrgicos importantes, incl usive cirurgias prévias nos locais de tratamento, datas dos procedimentos, resposta do paciente e efeitos colaterais associados. • O paciente deve estar ciente do seguinte: - Desconforto do proced imento. - Sensação semelhante a queimadura solar durante 1 h, aproximadamente, após o procedimento. - Eritema pós-operatório semelhante à queimad ura solar, que pode persistir por 3 a 7 dias. - Edema pós-operatório, geralmente leve, que em geral regride em 2 a 3 dias. - Bronzeamento pós-operatório, que geralmente é observado no terceiro dia, e freq üentemente persiste por 3 a 4 dias. - Descamação superficial no pós-operatório, que freqüentemente é discreta, observada no terceiro dia do pósoperatório e que persiste por 3 a 4 dias. - Expectativas realísticas quanto ao procedimento: o paciente deve ter consciência de que o tratamento melhorará rugas finas ou moderadas, pigmentação e cicatrizes superficiais, mas não eliminará rítides moderadas ou profundas. Um benefício modesto poderá ser notado para rugas e cicatrizes mais profundas. - Riscos do procedimento: embora esses eventos adversos sejam incomuns, e muito menos freqüentes que aqueles associados ao resurfacing ablativo, ainda existem. Eles incluem pequenos cortes com o laser (Fig. 5.4), hiperpigmentação temporária ou permanente (Fig. 5.5), hipo ou despigmentação, reativação de herpes simples, infecção, cicatrização retardada, e formação de cicatriz. Isto em ad ição aos efeitos colaterais previsíveis, que incluem o desconforto do procedimento, eritema, bronzeamento e edema pós-operatórios. Ao contrário do resurfacing ablativo, em geral não há exsudação ou formação de crostas associadas, a menos que sejam utilizadas energias muito altas e/ou densidades elevadas. • O cand idato ideal é o paciente de pele clara (fototipos I a 111 de Fitzpatrick). Contudo, tem sido observado que o RF é muito mais seguro em tipos de pele mais escuros (fototipos IV e V de Fitzpatrick) do que o resurfacing ablativo. Ele também é seguro em áreas que não as faciais, inclusive o pescoço, tronco e extremidades, contanto que se utilizem fluências e densidades diminuídas.

_,.

rI ..,.

. " ... \

•

... •

Fig. 5.3 Histologia (HEJ da zona de tratamento microtérmico (ZTMJ, 1 dia depois do tratamento de resurfacing fracionado (observar os detritos necróticos epidérmicos microscópicos (DNEMJ sobrejacentes a uma coluna de derme homogeneizada).

Fig. 5.4 Pequeno corte com laser observado 2 dias depois do tratamento de resurfacing fracionado.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Contra-indicações • Uso de tretinoína oral durante 6 meses a 1 ano após a cirurgia. • Infecção cutânea ativa. • Expectativas irreais do paciente. • Gestantes ou lactantes.

• Medicações • Terapia antibacteriana: geralmente não são necessários antibióticos profiláticos. • Terapia antivi rai. - O RF pode desencadear a reativação de herpes simples, que pode-se disseminar para os locais de tratamento. - Medicações antivirais profiláticas são iniciadas 1 dia antes do procedimento. Valaciclovir, 500 mg VO 2 vezes/dia, ou aciclovir, 400 mg VO 3 vezes/dia, durante 7 a 14 dias, em geral, é o recomendado. • Tretinoína: aconselha-se suspender o creme de tretinoína pelo menos 2 semanas antes do RF para prevenir irritação da pele nos locais de tratamento.

Fig. 5.5 Hiperpigmentação pós-inflamatória 2 semanas depois de tratamento de resurfacing fracionado do lábio superior, com algumas crostas observadas após o tratamento.

• Anestesia • O resfriamento com ar frio (Zimmer) é mu ito eficaz para diminuir o desconforto do procedimento. • Anestesia tópica (base oleosa ou creme) aplicada 1 h antes do procedimento geralmente é adequada, especialmente em combinação com o resfriamento por ar frio (Zimmer). • Bloqueios dos nervos regionais podem ser efetivos para reduzir o desconforto em pacientes com limiares dolorosos baixos, especialmente quando se utilizam fluências e densidades mais altas. Bloqueios infra-orbitários e mentonianos são muito úteis nos casos de rugas periorais.

• Preparo pré-operatório • Explique os riscos e benefícios do procedimento. • Obtenha o consentimento por escrito do paciente. • Lave a área a ser tratada com sabão e água. • Obtenha fotografias pré-operatórias. • Esfregue com gaze embebida em álcool isopropílico a 70% para desengordurar o local do tratamento. • Apl ique uma camada espessa de anestésico tópico, em óleo ou creme, no local do tratamento. • Espere 30 a 60 min para consegu ir o efeito anestésico ótimo. • Remova o anestésico tópico com uma compressa úmida. • Coloque de 7 a 10 gotas de OptiGuide Blue (FD&C nl:l 1, tintura azul hidrossolúvel) em um pedaço de gaze, e aplique de modo uniforme sobre toda a área do tratamento. O laser RF (Fraxel Laser; Reliant technologies, San Diego, CA) só tratará as áreas revestidas com OptiGuide Blue. Deixe que a tintura seque (Fig. 5.6).

Fig. 5.6 O OptiGuide Blue pintado por igual sobre a face. Uma aplicação escura, uniforme, é essencial para o sucesso do tratamento. O laser não disparará sem a presença adequada da tintura azul.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

I 29

• Aplique uma camada fina de anestésico com base lipídica, ou vaselina, à pele (Fig. 5.7).

• Proced imento 1. A escolha dos parâmetros do laser varia de acordo com a situação clínica. • Fluências mais altas (10 a 20 mJ) são necessárias para processos mais profundos, tais como rugas ou cicatrizes. Aconselha-se usar a regulagem de densidade mais baixa (125 MTZ/cm 2) ao empregar fluências mais altas para evitar o aquecimento tissular excessivo e ajudar a reduzir o potencial de efeitos colaterais adversos, tais como bolhas e, possivelmente, a formação de cicatrizes. As regulagens de densidade mais baixa podem ser compensadas pela administração de ma is passagens. Conceda sempre algum tempo entre as passagens, especialmente ao tratar áreas menores. Não acumule pulsos nos tratamentos. • Fluências mais baixas (6 a 10 mJ) são adequadas quando se visam processos epidérmicos como melasma, lentigos e discromias. Uma regulagem de densidade de 250 MTZ/cm2 e oito passagens são geralmente empregadas para uma densidade tota l de 2.000 MTZ/cm 2 . 2. Quando tratar toda a face, divida-a em cinco áreas de tratamento: a) Bochecha direita. b) Bochecha esquerda . c) Lado direito da testa. d) Lado esquerdo da testa. e) Nariz, lábio superior e queixo. 3. Tratamento: a) Coloq ue a peça de mão em contato com a pele e então aperte o pedal e comece o tratamento (Fig. 5.8). b) Use uma passagem dupla, com técnica de sobreposição de 50% , para o tratamento. i. Comece o tratamento longe de seu corpo, administre uma passagem, chegue a uma parada completa, então puxe de volta em direção a seu corpo para aplicar a segunda passagem, com 100% de sobreposição. ii. Mova a peça de mão lateralmente 50% e repita o passo (i). c) Use pomada anestésica tópica para ajudá-lo a marcar as áreas tratadas. d) Alise suavemente as áreas de tratamento, quando necessário. e) Você pode mudar o tamanho da ponta de 15 para 7 mm a fim de tratar áreas menores, tais como o contorno dos olhos e nariz. f) Lembre-se sempre de fazer uma parada completa antes de mudar de direção. g) Mantenha a peça manual perpend icular e em contato pleno com a pele o tempo todo. Inclinar ou levantar a peça manual pode causar pequenos cortes com o laser.

Fig. 5.7 Uma camada espessa de anestésico tópico em base lipídica é aplicada sobre o OptiGuide Blue.

Fig. 5.8 Peça manual do Fraxel com ponta descartável de 15 mm. A peça manual deve estar perpendicular e em contato pleno com a pele durante todo o procedimento.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

h) Guie a peça manual sobre o local do tratamento do modo mais uniforme possível. Se você movimentar a peça manual rápido demais, a luz indicadora verde mudará para laranja. O movimento rápido da peça manual criará desconforto desnecessário para o paciente e o laser administrará menos MTZ que o desejado. i) Evite um aquecimento maciço, especialmente quando tratar de áreas menores, tais como o lábio superior e nanz. i. Espere alguns minutos entre as passagens para permitir o resfriamento da pele. ii. Ao tratar o lábio superior, alterne o tratamento entre o lado direito e o esquerdo, e comece cada passagem a partir do mesmo ponto. j) Depois do tratamento, o paciente lavará o OpticGuide Blue, usando um removedor suave (Fig. 5.9).

• Cu idados no pós-operatório • O desconforto pós-operatório geralmente é leve e transitório. O paciente experimentará uma sensação semelhante à queimadura solar por aproximadamente 1 h. • Os pacientes podem aplicar maquiagem imediatamente após o tratamento. • Os pacientes são estimulados a usar hidratantes durante vários dias após o procedimento. • O edema pós-operatório em geral é mínimo, mas pode ser controlado com bolsas de gelo e elevação da cabeça. Nos raros exemplos de edema acentuado, prednisona oral pode ser prescrita por 3 a 7 dias. • A evitação do sol é mantida por 6 a 12 meses depois do procedimento para minimizar o risco de hiperpigmentação pós-inflamatória. Filtros solares, com um FPS de fator 30, no mínimo, são recomendados. • Tipicamente, os pacientes podem retornar ao trabalho no primeiro dia do pós-operatório.

Fig. 5.9 Discreto eritema semelhante a queimadura solar, imediatamente

depois do tratamento com laser Fraxel, com oito passagens de 6 a 8 mJ, 250 MTZ!cm2. Este eritema pode persistir por 3 a 7 dias.

• Dicas para o sucesso do tratamento • A chave é a seleção do paciente. Tratar rítides, ou cicatrizes, que sejam demasiadamente profundas, trará decepção para o paciente e para o médico. O paciente deve estar ciente da necessidade de tratamentos múltiplos para a obtenção do benefício clínico desejado (Fig. 5.10). • O Fraxel é um aparelho ablativo com características clínicas e perfil de efeitos colaterais similares quando usado em fluências altas. Deve-se manuseá-lo com grande cautela para permanecer dentro dos parâmetros recomendados a fim de evitar complicações potenciais. • Elevar a peça manual durante o tratamento ativo pode resultar em uma queimadura superficial, com formação de crosta subseqüente. Os movimentos da mão devem ser no sentido lateral ao se mover para uma nova área de tratamento. • Os benefícios a longo prazo do Fraxel são desconhecidos atualmente. Os pacientes devem ter consciência de que os benefícios podem ser de curto prazo, e que pode haver necessidade de tratamentos de manutenção para a preservação do benefício clínico.

Fig. 5.10 Rítides periorbitárias (A) após o tratamento de resurfacing fracionado, e (B) após quatro tratamentos. Observa-se uma suavização apreciável

(as fotografias são cortesia de R. Fitzpatrick, MD).

Seção 1: Fotoenvelhecimento • Pode-se conseguir tratamento efetivo com o Fraxel em pacientes com fototipos cutâneos 111 a V. Geralmente observa-se um aumento temporário da incidência de hiperpigmentação pós-inflamatória. Os pacientes devem estar cientes da possibilidade de um aumento da pigmentação, de curta duração, a cada tratamento.

RESURFACING COM LASER ABLATIVO • Mecan ismo de ação Utilizando-se os princípios da fototermólise seletiva, consegue-se a remoção da pele por ablação, de um modo precisamente controlado, com lesão térmica mínima dos tecidos circundantes. A profundidade da penetração tecidual depende da absorção seletiva de água. Os efeitos imed iatos no tecido dependem do tamanho do foco e da potência utilizada, bem como da velocidade da administração do tratamento. O tempo da interação laser-tecido é o fator crítico para a lesão térmica residual. Obliteração epidérmica e/ou ablação parcial, ou coagu lação da porção superior da derme, é o resu ltado final. A reepitelização resulta da migração de células que se originam dos anexos foliculares circundantes. Colágeno compacto normal e fibras elásticas substituem os componentes dérmicos elastóticos amorfos, e células epiteliais normais, bem organizadas, recompõem a epiderme fotolesionada, desorganizada. Nota-se remodelação do colágeno tanto durante a operação, através de contração e encolhimento térmico, como no pós-operatório, na fase de remodelação da cicatrização das lesões.

Laser de dióxido de carbono (C02) Lasers de C02 de onda contínua (10.600 nm), ultrapulsados e scanned, são utilizados para resurfacing. Uma cirurgia relativamente incruenta, com edema reduzido, é conseguida pelo efeito fotocoagulador sobre os vasos sanguíneos e linfáticos. O risco de formação de cicatriz, o nível de lesão térmica imprevisível, e a cicatrização retardada do laser de onda contínua limitam seu uso clínico. Os lasers de C0 2 scanned e pulsados emitem fluências de alto pico em menos de 0,001 s para conseguir a vaporização do tecido de 20 a 30 µm por passagem. Observam-se 40 a 120 µm, aproximadamente, de dano térmico residual por passagem (Fig. 5.11).

Laser de garnet érbio:ítrio-alumínio (Er:YAG) Um laser de comprimento de onda de 2.490 nm é utilizado para o resurfacing mais superficial. Ele é absorvido pela água 16 vezes mais seletivamente e consegue vaporização tecidual de 1 a 5 µm por passagem. Isso resulta em uma zona mais estreita de lesão térmica residual (5 a 30 µm). Como para a fotocoagulação é necessária uma zona de dano térmico de 50 µm ou mais, o tratamento com Er:YAG resulta em um campo cirúrgico levemente cruento. A lesão térmica também é insuficiente para produzir a contração imediata do colágeno. A remodelação do colágeno a longo prazo é limitada (Fig. 5.12).

• 1nd icações Os lasers ablativos têm sido usados como uma ferramenta cortante e vaporizadora para tratar lesões epidérmicas e da derme superficial.

Fig. 5. 11 (A) Mulher de 58 anos de idade com lesão actínica extensa.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Ferramenta cortante: quelóides, acne queloidiana da nuca, remoção de cistos, carcinoma basocelular, queimadura e desbridamento de úlceras; transplante de cabelo; blefaroplastia; outras cirurgias incisionais onde se deseja hemostasia controlada, a epinefrina está contra-indicada ou um marca-passo exclue o uso de bisturi elétrico. • Ferramenta vaporizadora: tratamento de numerosas condições, inclusive rítides estáticas e dinâmicas, cicatrizes de acne escavadas, crateriformes e hipertróficas, cicatrizes de varicela, verrugas, lentigos, adenoma sebáceo, angioceratomas, gran uloma piogênico, linfangioma circunscrito, doença de Bowen, eritroplasia de Queyrat, papilomatose oral florida, queilite actínica, ceratoses actínicas, nevos epidérmicos, siringomas, gran uloma facial, neurofibromas, xantelasma e tatuagens. • Não é indicado para cicatrizes de acne perfurantes.

• Avaliação pré-operatória Antecedentes médicos significativos incluem uma história de herpes labial; doença auto-imune subjacente ou deficiência imunológica; condições subjacentes que desencadeiam o fenômeno de Koebner/infecciosas, inclusive psoríase, verrugas e molusco; história de formação de quelóide ou de cicatriz hipertrófica; enfermidades cardíacas ou pulmonares subjacentes que possam ser exacerbadas pelo uso de medicamentos anestésicos; alergias medicamentosas existentes; tabagismo; acne vulgar em atividade. Antecedentes cirúrgicos expressivos incluem tratamentos cirúrgicos prévios nos locais de tratamento, datas das cirurgias e resposta do paciente. O paciente deve estar ciente do longo período de recuperação, que envolverá assistência direta e extensa para a obtenção de resultados terapêuticos ótimos. A reepitelização requer de 7 a 10 dias, com dor, edema e eritema associados. O eritema pós-operatório regride em um período de 3 a 5 meses, em média. A evitação estrita ao sol deve ser observada por 1 ano, no mínimo, após a operação, para prevenir alterações pigmentares e fotossensibilidade. Expectativas realísticas representa m o determinante mais importante para o sucesso do tratamento. O paciente deve ter consciência de que o tratamento melhorará, mas não eliminará todas, nem sequer a maioria, das rítides ou cicatrizes, e que rítides dinâmicas provavelmente recorrerão poucos meses após a operação. Os riscos do procedimento a enfatizar incluem a hiperpigmentação e despigmentação temporária e/ou permanente, infecção (virai, bacteriana, fúngica), e formação de cicatriz (atrófica, hipertrófica, queloidiana); exacerbação de acne e eczema, durando de 1 a 2 meses. Os efeitos colaterais previsíveis incluem desconforto no procedimento e no pós-operatório; exsudação e formação de crostas durante 1 a 2 semanas; eritema, pele retesada e prurido durando até 3 a 4 meses. • Candidato ideal para o laser: paciente de pele clara (fototipos I a Ili de Fitzpatrick); lesões responsivas ao laser; despigmentação associada mínima no pescoço e no tórax; capaz de tolerar um período extenso de convalescença no pós-operatório; capaz de seguir e executa r o regime pósoperatório de cuidados necessários com a pele.

Fig. 5.11 ( Continuação) (B) Observa-se uma redução acentuada das rítides

e da despigmentação 2 meses depois do resurfacing de toda a face com laser de dióxido de carbono.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

• Candidato menos ideal para o laser: pele ma is escura (fototipos IV e V de Fitzpatrick); tratar com cautela devido ao risco importante de alterações pigmentares temporárias e permanentes; despigmentação associada moderada no pescoço e no tórax; incapaz de seguir e executar o esquema pós-operatório de cuidados necessários com a pele; proced imentos cirúrgicos realizados previamente.

• Contra-indicações • A triagem laboratorial geralmente não é necessária. • Absolutas. - Uso de tretinoína oral no período de 1 ano antes da cirurgia. - Infecção cutânea ativa. - Ectrópio preexistente (para o resurfacing infra-orbitário). - Fraca adesão do paciente. - Expectativas irreais do paciente. • Relativas. - Despigmentação subjacente extensa. - Tecido conjuntivo subjacente; distúrbio desencadeante do fenômeno de Koebner ou doença imunológica. - Blefaroplastia prévia da pálpebra inferior (para resurfacing infra-orbitário). - Resurfãcing ablativo, dermoabrasão, criocirurgia, lift facial, ou esfoliação com fenol, previamente. - História de radioterapia facial.

• Medicações • Terapia antibacteriana: pa ra evitar impetiginização e infecção bacteriana dos locais de tratamento, antibióticos profiláticos são iniciados 1 dia antes da operação. Prescreve-se dicloxacilina, 500 mg VO 2 vezes/dia, ou cefalexina, 500 mg VO 2 vezes/dia, por 10 a 14 dias. Em indivíd uos alérgicos a penicilina, recomenda-se azitromicina, 500 mg VO 1 vez, e em seguida 250 mg/dia por 5 dias, ou clindamicina, 150 mg VO 4 vezes/d ia por 5 dias. • Terapia antivirai: o resurfacing com laser pode desencadear um surto de herpes simples, que pode-se disseminar para os locais de tratamento, com aumento do risco de formação de cicatrizes. Medicamentos antivirais profiláticos são iniciados 1 dia antes da operação. Recomenda-se valaciclovir 500 mg VO 2 vezes/dia por 14 dias, ou aciclovir, 400 mg VO 3 vezes/d ia por 14 dias. • Tretinoína: foi demonstrado, clinicamente e por análise bioquímica, que o uso de tretinoína previamente ao resurfacing com laser de C02 não promove aumento da formação de colágeno, reepitelização acelerada, nem regressão mais rápida do eritema pós-operatório. O uso dessa modalidade é opciona l. • Cremes clareadores: nenhum experimento controlado publicado demonstrou os benefícios de cremes clareadores no pré-operatório para reduzi r o risco de hiperpigmentação pós-inflamatória. Para, possivelmente, diminuir esse risco, prescreve-se pa ra os pacientes com fototipos cutâneos Ili e IV um creme clareador a ser aplicado 2 vezes/ dia por 6 a 7 semanas antes do tratamento. Além disso, é obrigatória a evitação estrita de sol.

A Fig. 5.12 (A) Uma mulher de 45 anos de idade com fotoenvelhecimento facial e discretas cicatrizes de acne.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Anestesia • O resfriamento com ar frio (Zimmer) pode ser adequado para o tratamento localizado, ou de passagem única, com laser de C02, ou Er:YAG. • A anestesia tópica pode ser adequada para o tratamento localizado, ou de passagem única, com laser de C02, ou Er:YAG. • Bloqueios nervosos regionais com anestesia infiltrativa suplementar geralmente são administrados para o tratamento de múltiplas passagens com laser de C02 . A depender do local, incluem-se os bloqueios supra-orbitário, supratroclear, infra-orbitário e mentoniano. Administrase lidocaína (a 1%) com epinefrina a 1:100.000 ou 1:200.000, em um total de 0,5 a 1,0 m.e por local. A anestesia infiltrativa suplementar, consistindo em uma mistura igual de lidocaína a 1%, bupivacaína a 0,5% e bicarbonato de sód io 1:10 geralmente é necessária, especialmente para a linha da mandíbula, pálpebras superiores e têmporas. Podem ser adicionadas 75 U de hialuronidase (Wydase) à anestesia infiltrativa, para difusão tissular. Otratamento é retardado por 10 a 15 min para permitir o efeito anestésico completo. • Sedação intravenosa consciente, e anestesia geral, têm sido empregadas por médicos treinados, em instituições certificadas, em pacientes incapazes de tolerar as injeções ou para procedimentos maiores.

• Medidas de segu rança • Proteção ocular. - Uma ou duas gotas de proparacaína tópica a 0,05% (Alcaine) ou de tetracaína tópica a 0,05% (Pontocaine), são pingadas em cada olho do paciente, e em seguida se aplica pomada de eritromicina tópica ou lubrificante oftálmico (p. ex., Lacri-Lube), e são colocados escudos oculares metálicos não-refletores (p. ex., Byron Medical, Tucson, AZ; Oculo-Plastik, Montreal, Canadá). - Todo o pessoal deve usar óculos de segurança de plástico claro pa ra evitar lesão córnea inadvertida. • Campo operatório. - Todas as superfícies refletoras e janelas devem ser cobertas, para evitar o "tratamento" inadvertido de uma superfície refletora. - A porta da sala de cirurgia deve ser identificada adequadamente para avisar a outros que não entrem durante o tratamento com laser. - Todos os materiais e gases anestésicos inflamáveis devem ser mantidos afastados do campo operatório. - Campos e compressas molhados são colocados em volta do local cirúrgico para preven ir irrad iação acidental da pele circundante e minimizar o potencial de incêndio. - Uma pomada não-inflamável (p. ex., Surgilube; KY Jelly) deve ser colocada sobre a linha do cabelo exposta e sobre as sobrancelhas, para evitar que sejam chamuscados. Surgilube não deve ser posta sobre as pestanas, para evita r o risco de ceratite da córnea. - Todos os instrumentos cirúrgicos utilizados devem possuir um revestimento preto áspero, não-refletor, para prevenir a deflexão do feixe de raios do laser.

8 Fig. 5.12 (Continuação) (B) Melhora do fotoenvelhecimento 3 semanas após o tratamento com laser de érbio em toda a face.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

I 35

- Um exaustor da fumaça do laser que filtre pa rtículas tão pequenas quanto 0,12 mm de diâmetro e máscaras cirúrgicas de grau laser devem ser usados para reduzir o potencial de disseminação de partículas infecciosas na fumaça do laser. - É proibido o uso de Hibiclens, álcool isopropílico e acetona devido a sua natureza inflamável. - Toda a maquiagem e spray de cabelos devem ser removidos, pois são potencialmente inflamáveis. - O laserdeve ser mantido no modo de espera todo o tempo, exceto durante o tratamento ativo, para evitar o disparo acidental. - Deve-se evitar o oxigênio, ou só usá-lo em conjunto com um sistema de gases fechado, que inclua ou intubação endotraqueal ou via respiratória laringiana com máscara.

• Proced imento • • • •

•

• •

•

Realizar uma revisão rigorosa dos riscos e benefícios. Obter o consenti mento do paciente por escrito. Obter fotografias pré-operatórias representativas. A escolha do laser, e de seus parâmetros, varia conforme a situação clínica. O laser de C02 é preferível para linhas mais profundas e processos cicatriciais. O laser Er:YAG é adequado para linhas superficiais e despigmentação. As considerações do paciente quanto ao pós-operatório também afetam a escolha do laser. Em geral, é melhor o tratamento de uma unidade estética, ou de toda a face, para minimizar o risco de diferenças de textura entre áreas não-tratadas e tratadas. Em um tratamento isolado, deve-se tratar a lesão por completo ou o contorno até o fim do que permanecer dentro de uma unidade estética. A comissura labial deve ser tratada de maneira conservadora para minimizar o "sangramento" do batom. O tratamento deve se estender além da unidade anatômica que está sendo tratada, com uma técnica de diminuição da fluência (feathering) empregada pa ra a fusão com a pele não-tratada. Para cicatrizes deprimidas, passagens adicionais, com um foco de tamanho menor, sobre a ma rgem do defeito permitem aplanamento ma is completo da superfície. A contração da cicatriz ocorrerá com a cicatrização. Para evitar a formação de cicatriz atrófica, administrar o tratamento somente até o nível da pele adjacente quase normal. O resurfacing ablativo de rugas dinâmicas só provê benefício temporário. Deve-se considerar a terapia de combinação com toxina botulínica, ou uma substância preenchedora para obtenção do benefício máximo. Técnica com traumatismo mecânico mínimo: realizam-se menos passagens do laser C02, com retenção da crosta na última passagem pa ra acelerar a cicatrização e minimizar o risco de cicatriz e de alterações pigmentares. Essa técnica é ótima para pacientes mais jovens, com lesões mais superficiais, e para os ti pos de pele mais escura. Com qualquer modalidade de tratamento, a presença de fibras colágenas maiores anuncia a entrada na derme reticular profunda, e é um aviso sobre a possibilidade de

A Fig. 5.13 (A) Uma mulher de 53 anos de idade que se sentia mais aborrecida por suas rítides periorais, mas que também observava ter dermatoeliose moderada, com numerosos lentigos e lesão actínica no restante da face. (B) A mesma paciente imediatamente após resurfacing perioral com laser de dióxido de carbono e uma esfoliação do restante da face com solução de Jessner/ácido tricloroacético a 35% . (C) A mesma paciente 8 semanas após o tratamento. Observa-se uma redução acentuada tanto de suas rítides quanto da despigmentação.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

formação de cicatriz. O tratamento deve ser interrompido imediatamente. • O resurfacing de rítides não-faciais está associado a um alto risco de alterações de textura e pigmentação devido à red ução de estruturas anexas e de má vascularização em comparação com a face. O laser de C02 não deve ser utilizado para o tratamento de rugas não-faciais. O laser Er:YAG pode ser usado mas com extremo cuidado. • Terapias de combinação do resurfacing com dióxido de carbono e esfoliação (peeling) química, toxina botulínica, ou preenchimento de partes moles podem oferecer benefício maior (Fig. 5.13).

• Cu idades no pós-operatório • Pode-se seguir uma técnica de ferida aberta ou fechada. • O desconforto pós-operatório é caracterizado por queimação moderada nas primeiras 24 h. Isto é minimizado pelo uso de um curativo oclusivo. A queimação pode ser controlada, geralmente, com bolsas de gelo, compressas frias e acetaminofeno e por cuidados freqüentes com a lesão. • O edema pós-operatório desenvolve-se 24 a 48 h após a operação, e pode ser controlado com bolsas de gelo e elevação da cabeça. Esteróides orais são empregados quando se desenvolve edema acentuado durante a operação ou no pós-operatório imediato. • A reepitel ização ocorre em 3 a 10 dias, e depende do tipo de laser utilizado, do número de passagens executadas com o laser, e do candidato à cirurgia. Os pacientes mais jovens, aq ueles submetidos a tratamento com o Er:YAG e os que sofreram menos passagens mostram cicatrização mais rápida. Observa-se cicatrização retardada em pacientes mais velhos, fumantes e com um número maior de passagens do laser. • Devem-se evitar os antibióticos tópicos e a pomada cicatrizante Aquaphor, por causa do risco de dermatite de contato alérgica (Fig. 5.14). • O acompanhamento de perto é obrigatório para garantir cuidados apropriados e a cicatrização dos locais tratados (Figs. 5.15 e 5.16). • Os anti bióticos profiláticos e as medicações antivirais são mantidos por 10 a 14 dias após a operação. • A evitação estrita do sol é mantida por 1 ano após a operação para prevenir fotossensibilidade e minimizar o risco de hiperpigmentação pós-inflamatória.

• Dicas para o sucesso do tratamento • Instruções pré-operatórias sobre os cuidados com a lesão são críticas para o sucesso do tratamento. O paciente e outros acompanhantes devem estar preparados para o cuidado extensivo que será necessário para uma cicatrização rápida e segura. Fotografias de casos em pós-operatório devem ser mostradas ao paciente a fim de prepará-lo sobre quanto tempo durará e como será sua aparência. Suprimentos para o pós-operatório, inclusive materiais para os cuidados com a lesão e seu encobrimento, se desejado, devem ser obtidos antes da data do tratamento. Os pacientes com filhos pequenos devem prepará-los para

e Fig. 5.13 (Continuação)

Seção 1: Fotoenvelhecimento

•

as mudanças significativas que serão notadas durante o período de cicatrização. Qualquer assistência pós-operatória de que o paciente possa necessitar deve ser providenciada antes do tratamento, se possível. Os pacientes requerem avaliações pós-operatórias freqüentes durante os primeiros 14 dias para garantia de que os cuidados apropriados com a lesão estão sendo adotados, a cicatrização prevista está ocorrendo, e que não há nenhum efeito colateral, como a formação de cicatriz ou infecção. Os pacientes devem ser avaliados no 2°, entre o 5° e o 7°, e entre o 10° e o 14° dias do pós-operatório, e a qualquer momento que externe preocupação quanto à necessidade de avaliação. As expectativas do paciente devem ser ajustadas aos benefícios esperados. Eles devem ser informados de que os benefícios máximos não serão apreciados por 6 a 12 meses após a operação. Fotoproteção e proteção solar estritas são críticas para a redução da ocorrência de hiperpigmentação pós-inflamatória e queimad ura solar, e devem ser adotadas por no mínimo 1 ano após o tratamento. A pele tratada é sensível à maioria dos produtos faciais, perfumes e medicações tópicas, por 12 semanas, em média, após o tratamento. Produtos suaves, inclusive protetor solar, são recomendados durante esse período de cicatrização. Áreas persistentes de eritema devem ca usar preocupação quanto à formação de cicatriz ou infecção. Recomenda-se uma cultura para afastar a infecção bacteriana ou por fungos. O uso de corticosteróide tópico potente é crucial, com acompanhamento de perto para garantir a resolução.

Fig. 5.14 Dermatite de contato secundária à aplicação da pomada cicatrizante Aquaphor. Um teste alérgico subseqüente revelou hipersensibilidade à lanolina da pomada.

ESFOLIAÇÕES QUÍMICAS (Quadros 5.2 e 5.3)

• Mecan ismo de ação A aplicação de um agente lesivo para ind uzir descolamento epidérmico e/ou dérmico.

• Ind icações • Defeitos epidérmicos - efélides, melasma. • Defeitos epidérmicos e dérmicos - melasma, lentigos, hiperpigmentação pós-inflamatória, ceratoses actínicas, rítides superficiais, acne vulgar. • Defeitos dérmicos cicatrizes em geral.

rítides profundas, cicatriz de acne,

• Aval iação pré-operatória Os agentes esfoliativos são selecionados com base no estilo de vida do paciente, na profundidade do defeito, características da pele e localização do defeito (Quadro 5.4). • Antecedentes médicos. - História pregressa de irradiação provavelmente diminuídas.

estruturas anexas

- História de herpesvírus simples oral reativação.

pode ocorrer

Fig. 5.1 5 Sob cuidados agressivos com a lesão. Observa-se uma quantidade substancial de crostas. Os cuidados apropriados com a lesão foram demonstrados no consultório e com repetição da revisão das instruções escritas.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

- Gravidez- esfoliativos são contra-ind icados, com exceção do ácido glicólico. - História de formação de quelóides - devem-se evitar esfoliações de méd ia profundidade e profundas. • Antecedentes cirúrgicos. - Procedimentos estéticos prévios - lift facial, blefaroplastia, resurfacing com laser de dióxido de carbono, ou dermoabrasão feitos anteriormente podem afetar o resultado da esfoliação. Risco aumentado de ectrópio presente. • Uso de medicamentos. - Uso prévio, e ano de uso, de isotretinoína. - Medicamentos tópicos, tais como tretinoína e ácidos a-hidroxi, podem potencializar a penetração do agente esfoliativo. - Uso de cumadina. • Fototi po cutâneo de Fitzpatrick. - Os pacientes com pele dos fototipos Ia Ili respondem a todos os tipos de agente esfoliativo. - Os pacientes com pele dos fototipos IV e V também respondem a todos os tipos de agente esfoliativo, mas o risco de despigmentação pós-tratamento é maior. - Para os tipos de pele mais escura, pode ser indicado um local de teste para avaliar o resultado da esfoliação. • Grau de lesão actínica e fotoenvelhecimento. - Uma linha branca de demarcação entre a pele esfoliada e a não-esfoliada pode ser proem inente na presença de dermatoeliose moderada ou intensa .

Fig. 5. 16 Hiperpigmentação pós-inflamatória 6 semanas depois de resurfacing perioral com laser de dióxido de carbono. A pigmentação regrediu com o uso de hidroquinona a 4% 2 vezes/dia durante 2 meses.

QUADRO 5.2 • Indicações clínicas e tipos de esfoliação Indicação

lipo de esfoliação

Profundidade da esfoliação/término do tratamento

Acne vulgar

Superficial, quando em atividade

Efélides; lentigos

Superficial ou média

Hiperpigmentação pós-inflamatória

Superficial ou média

Melasma

Superficial ou média

Rítides superficiais

Superficial

Rítides moderadas

Média ou profunda

Rítides profundas

Profunda

Ceratoses actínicas

Média

Cicatrizes deprimidas

Média ou profunda

Esfoliação epidérmica localizada requerida; melhora das lesões Esfoliação epidérmica total necessária para remoção completa; clareação com a aplicação superficial Esfoliação epidérmica total necessária; clareação com qualquer potência Esfoliação epidérmica total necessária; clareação com qualquer potência; resposta inconsta nte Esfoliação epidérmica localizada req uerida; suavização Esfoliação epidérmica total e dérmica papilar necessária; suavização Esfoliação epidérmica total a dérmica reticular necessária; suavização Esfoliação epidérmica total a dérmica papilar necessária; clareação das lesões As bordas das lesões representam o alvo; esfoliação epidérmica total e dérmica parcial necessária; aplanamento das lesões; resposta variável

Seção 1: Fotoenvelhecimento

QUADRO 5.3 • Profundidade da lesão nas esfoliações superficiais, de média profundidade e profundas Esfoliação superficial

Esfoliação de profundidade média

Esfoliação profunda

Acido a-hidroxi Pasta de resorcinol de Unna, mod ificada Solução de Jessner TCAa 50%

Acido glicólico e TCA Solução de Jessner e TCA Dióxido de carbono sólido e TCA

Fenol de Baker-Gordon, não-oclusiva Fenol de Baker-Gordon, oclusiva Acido salicíl ico Dióxido de carbono sólido parcialmente derretido Tretinoína TCA a 10 a 25%; 35% variável

Acido pirúvico Fenol com potência total a 88%

QUADRO 5.4 • Características do agente esfoliativo lipo de agente

Cor ao término

Aplicação

Tempo de cicatrização

Seguro para

Acido glicólico Solução de Jessner

Eritema confluente Branco-pálida

l a2 h 4 a 5 dias; observa-se descamação epidérmica leve

Todos os tipos de pele Todos os ti pos de pele

TCA (a 30% ou mais)

Branco-sólida

Branco-acinzentada

10 a 14 dias; observa-se descamação intensa semelhante à queimadura solar 10 a 14 dias; aspecto de queimadura superficial

1 e li; cautela com

Fenol

1 a 2 camadas As camadas são aplicadas isoladamente, e o término é mon itorado por 3 a 4 min antes de se repetir a aplicação Aplicação única uniforme; podem-se considerar aplicações localizadas para áreas de um branco mais claro Aplicação única uniforme; pode ser reaplicado de modo conservador

• Avaliação com lâmpada de Wood . - Útil na avaliação do tipo de pigmentação presente. - Origem epidérmica : acentuação da cor da lesão. - Origem dérmica ou mista: não ocorre acentuação da cor da lesão. - O exame não prediz a resposta clínica à esfoliação. - A pigmentação epidérmica pode responder melhor aos agentes esfoliativos. • Liberação pelo médico. - É necessário um eletrocardiograma recente para servir como linha de base para as esfoliações fenólicas em caso de cardiotoxicidade. - Para as esfoliações por fenol, testes das funções hepática e renal devem ser ava liados para garantir a função adequada desses órgãos.

• Candidato ideal • Fototipo cutâneo I ou li. • Pele com lesão actínica . • Rugas estáticas associadas à exposição ao sol.

• Candidato não-idea l • Rugas dinâmicas - os benefícios obtidos são temporários.

Ili e IV

1 e 11

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Dobras e sulcos por gravidade extensos - provavelmente necessita rão de intervenção cirúrgica associada à esfolia- qu1' m1.cas. çoes • Rugas profundas. • Cicatrizes escavadas de acne ou cicatrizes atróficas de profund idade moderada.

• Contra-indicações • Expectativas irreais do paciente. • Paciente incapaz de realizar os cuidados pós-operatórios necessários. • Pacientes com cicatrizes perfurantes ou atróficas profundas. • Pacientes com poros grandes, dilatados. • História de uso de tretinoína oral 1 ano antes do procedimento. • História de formação de quelóides. • Paciente com arritmias cardíacas subjacentes (para esfoliações profundas). • Uso de cumadina (para esfoliações profundas). • Fototi pos cutâneos Ili a VI (para esfoliações profundas).

• Medicamentos • São recomendadas medicações antivirais no pré-operatório. Administra-se valtrex, 500 mg 2 vezes/dia, ou aciclovir, 400 mg 3 vezes/dia, iniciando no dia do procedimento e ma ntendo por 7 a 14 dias. • Acido retinóico tópico e produtos de ácido a-hidroxi são interrompidos 48 h antes de uma esfoliação com ácido glicólico e 1 semana antes de uma esfoliação mais profunda, e não são reiniciados durante 1 semana após o tratamento.

• Profundidade da lesão Determ inada por múltiplos fatores. • Considerações anatômicas. A pele facial difere da pele não-facial quanto ao número de unidades pilo-sebáceas por unidade estética, e quanto à espessura. Estruturas anexas proeminentes são necessárias para promover a reepitelização pós-tratamento. - O nariz e a fronte têm mais glândulas sebáceas do que as bochechas ou as têmporas. - A face tem mais glândulas sebáceas do que as áreas não-faciais, inclusive o pescoço. - A pele com maior grau de lesão actínica é mais delgada, com menos unidades pilo-sebáceas presentes. A localização no corpo e a presença de pele com lesão actínica afetam significativamente a seleção do agente esfoliativo. Este pode ser mais devastador em áreas com poucas estruturas anexas e pele mais fina; portanto, um agente esfoliativo menos agressivo deve ser utilizado nessas áreas.

Fig. 5.17 (A) Me/asma epidérmico não-responsivo a cremes clareadores tópicos.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

• Desengord uramento da pele antes da esfoliação - o uso de acetona para desengordurar a área de tratamento resulta em uma esfoliação penetrante mais profunda. • Potência do agente esfoliativo - uma potência aumentada resultará em uma esfoliação mais profunda da pele. • Quantidade do agente aplicada - penetração mais profunda na pele a cada camada aplicada do agente esfoliativo.

• Tipos de esfo liação • Esfoliações superficiais - lesão epidérmica parcial ou completa; pode-se estender para a derme papilar (Fig. 5.17). • Esfoliações de profundidade média - a lesão pode estender-se da derme papilar à reticular superior (Fig. 5.18). • Esfoliações profundas - a lesão se estende para a porção média da derme reticular.

• Proced imente • Obter consentimento por escrito no pré-operatório. • Tirar fotografias pré-operatórias. • Remover a maq uiagem da paciente e limpar a face com uma solução anti-séptica (p. ex., clorexidina). • Esfregar a área de tratamento com acetona embebida em gaze de algodão por 2 a 3 min. • O agente esfoliativo deve ser derramado em um recipiente de vidro. • Aplicar o agente esfoliativo no local do tratamento. - Um pincel, ou bola de algodão, pode ser usado para aplicar ácido glicólico. - Uma escova de pêlos é recomendada para a solução de Jessner para aumentar a penetração. - Aplicadores com ponta de algodão, ou gaze de algodão, podem ser usados para aplicar agentes esfoliativos de TCA (ácido tricloroacético) . - Um ou dois aplicadores pequenos com ponta de algodão são usados para aplicação de fenol. - Um palito cilíndrico, ou a parte de madeira de um aplicador envolto em ponta de algodão pode ser usado para tratar rugas individuais e cicatrizes de acne perfurantes. - O número de aplicadores usados, e a pressão feita sobre o local de tratamento ao aplicar o agente, afetarão a administração da solução e a profundidade de penetração (Figs. 5.19 e 5.20). • É necessário um ventilador para ajudar a reduzir o desconforto do paciente associado ao procedimento.

• O pré-tratamento com solução de Jessner ou ácido glicólico antes de uma esfoliação com TCA permiti rá maior penetração do agente esfoliativo. • Espalhar o agente suavemente para dentro da linha do cabelo ou para a linha da mandíbula esconde a possível linha de demarcação. A mesma técnica (feathering) deve ser realizada ao tratar a área perioral isoladamente, a fim de prevenir linhas de demarcação (Fig. 5.21).

B Fig. 5.17 (Continuação) (B) Melhora discreta observada após duas esfoliações com ácido glicó!ico a 50%.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Ao usar TCA na esfoliação, o tecido periorbitário deve ser tratado primeiro, em seguida o na riz, bochechas, área perioral e fronte, para melhor tolerância do paciente. As pá lpebras superiores e inferiores podem ser tratadas. Uma extensão de 2 a 3 mm sobre a com issura labial é benéfica para a redução de rítides. • Uma seringa com soro fisiológico deve estar disponível para o caso de introdução acidental do agente esfoliativo no olho. • O aplicador deve ser espremido e deve estar semi-seco para prevenir gotejamento. O recipiente de vidro deve ser mantido afastado do paciente a fim de evitar derramamento direto sobre o mesmo. • A solução de Jessner, o TCA e o fenol são auto-neutralizados. O ácido glicólico deve ser neutralizado com água ou solução de bicarbonato. • Uma toalha resfriada é aplicada sobre as áreas tratadas. • Aplica-se vaselina no local de tratamento das esfoliações com solução de Jessner, TCA e fenol. As esfoliações com ácido glicólico necessitam de um hidratante suave. • Esfoliações profundas têm toxicidades cardíacas, renais e hepáticas inerentes. A aplicação em toda a face requer hidratação venosa, sedação, monitoração cardíaca, oxímetro de pulso e monitoração da tensão arterial.

• Comp licações • Esfoliação mais profunda que a esperada (Fig. 5.22). • Infecção - virai, bacteriana, fúngica . • Hiperpigmentação ou despigmentação temporária ou permanente. • Eritema prolongado. • Formação de cicatrizes - atróficas, hipertróficas, queloidianas, ectrópio, cicatrização retardada. • Dermatite de contato. • Alterações da textura. • Acne. • Miliária. • Arritmias cardíacas (esfoliação profunda com fenol). • Edema de laringe (esfoliação profunda com fenol).

• Cu idades no pós-operatório • Um hidrata nte suave é aplicado 2 vezes/dia nas esfoliações com ácido glicólico. • Mantém-se vaselina de modo contínuo, com limpeza diária com sabão e água 2 vezes/dia nas esfoliações com solução de Jessner, TCA e fenol. • Enfatiza-se a fotoproteção estrita por no mínimo 1 mês após uma esfoliação com ácido glicólico, e de 2 a 3 meses para os demais agentes esfoliativos. • Os pacientes são orientados a deixar que a pele tratada descame naturalmente. A pele não deve ser removida manualmente.

A Fig. 5.18 (A) Pseudo-ocronose. As alterações pigmentares persistiram apesar da suspensão do medicamento precipitante.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

• Dicas para o sucesso do tratamento • A escolha cuidadosa do paciente e do agente esfoliativo é necessária para o sucesso do tratamento. Nas áreas nãofaciais, é melhor o subtratamento com um agente esfoliativo menos potente para minimizar o risco de formação de cicatrizes. • Os pacientes devem estar conscientes do tempo de recuperação esperado para cada agente esfoliativo e da necessidade de cuidados pós-operatórios com as lesões que precisarão realizar para acelerar a cicatrização. Embora uma esfoliação profunda possa gerar benefício ma ior, restrições ligadas ao estilo de vida ou ao trabalho podem fazer das esfoliações superficiais, ou de profund idade média, seriadas, a melhor escolha a longo prazo. • A margem de segurança é muito mais estreita e o risco de complicações muito elevado com agentes esfoliativos de maior potência. • Os pacientes com pele dos fototi pos 111 e IV têm maior risco de desenvolver hiperpigmentação pós-inflamatória após uma esfoliação química. Considerar a possibilidade de fazer um teste local para esfoliações de profundidade média. • As esfoliações químicas não diminuem o tamanho dos poros, e podem, ao contrário, aumentá-los.

BIBLIOGRAFIA Alster TS. Cutaneous resurfacing with C02 and erbium:YAG lasers: preoperative, intraoperative and postoperative considerations. Plast Reconstr Surg. 1999; 103: 619- 634. Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed rad iation. Science. 1983;220:524-527. Baker TJ, Gordon HL, Mosienko P, et ai. Long-term histological study of skin after chem ical facial peeling. Plast Reconstr Surg. 1974;53:522- 525. Brody HJ. Medium-depth chemical peeling of the skin: a variation of superficial chemosurgery. Adv Dermatol. 1988;3:205- 220. Ca rruthers J, Carruthers A, Zelichowska A. The power of combined therapies: Botox and ablative laser resurfacing. Am J Cosmet Surg. 2000;17:129-131. David 1, Ruiz-Esparza J. Fast healing after laser skin resurfacing. The minimal mechanical trauma techn ique. Dermatol Surg. 1997;23:359- 361. Dover JS, Hruza GJ, Arndt KA. Lasers in skin resurfacing. Semin Cutan Med Surgl996;15:177- 188. Duke D, Grevelink JM. Care before and after laser skin resurfacing. A survey and review of the literature. Dermatol Surg. 1998;24:201- 206. Fitzpatrick RS, Goldman MP, Satur NM, Tope WD. Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photoaged facial skin. Arch Dermatol. 1996;132:395-402.

B Fig. 5. 18 (Continuação) (B) Acentuada clareação do pigmento após três esfoliações com solução de Jessner!TCA a 35%.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Fitzpatrick RE, Tope WD, Goldman MP, et ai. Pu lsed carbon dioxide laser, trichloroacetic acid, Backer-Gordon phenol and dermabrasion: a comparative clinica i and histologic study of cutaneous resurfacing in a porcine model. Arch Dermatol. 1996;132:46~71. Grimes PE: Melasma : etiologic and therapeutic considerations. Arch Dermatol. 1997;131:1453-1457. Gross D. Cardiac arrhythm ia during phenol face peeling. Plast Reconstr Surg. 1984;73:590-594. Kligman AM, Baker TJ, Gordon HL. Long-term histologic follow-up of phenol face peels. Plast Reconstr Surg. 1985; 75:652-659. Lanzame RJ, Naim JO, Rogers DW, et ai. Comparisons of continuous-wave, chop-wave and super-pulse laser wounds. Lasers Surg Med. 1988;8: 108-118. MacKee GM, Karp FL. The treatment of post-acne scars with phenol. Br J Dermatol. 1952;64:456-459. Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med. 2004;34(5):426-438. Matarasso SL, Glogau RG. Chemical face peels. Dermatol C/in. 1991;9:131-150. Mon heit G. The Jessner's-trich loroacetic acid peel. Dermato/ Clin. 1995;13(2):277-283. Monheit GD. The Jessner's + TCA peel: a medium-depth chemical peel. J Dermatol Surg Onco/. 1989; 15:953-963.

Fig. 5.19 Cor branco-pá/ida imediatamente após esfo/iação com solução de Jessner.

Murad H, Shamban AT, Premo PS. The use of glycolic acidas a peeling agent. Dermatol C/in. 1995;13(2):285-307. Nanni CA, Alster TS. Complications of carbon dioxide laser resurfacing: an evaluation of 500 patients. Dermatol Surg. 1998;24:315-320. Bitter, PH. Noninvasive rejuvenation of photodamaged skin using serial, full face intense pulsed light treatments. Dermatol Surg. 2000;26:835-842. Orentreich D, et ai. Subcutaneous incisionless (subcision) surgery for the correction of depressed scars and wrinkles. Dermatol Surg. 1995;21 :543-549. Orringer JS, Kang S, Johnson TM, et ai. Tretinoin treatment before carbon-dioxide laser resurfacing: a clinicai and biochemical analysis. J Am Acad Dermatol. December 2004;51(6):940-946. Raulin C, Grema H. Single-pass carbon dioxide laser skin resurfacing combined with cold-air cooling: efficacy and patient satisfaction of a prospective side-by-side study. Arch Dermatol. 2004; 140(11): 1333-1336. Ru iz-Esparza J, Barba Gomez JM, Gomez de la Torre OL. Wound care after laser skin resurfacing. A combination of open and closed methods using a new polyethylene mask. Dermatol Surg. 1998;24:79-81. Szzchowicz EH, Wright WK. Delayed healing after full-face chemical peels. Facial Plast Surg. 1989;6(1}:6-13.

Fig. 5.20 Cor branco-só/ida imediatamente após esfoliação com solução de Jessner!TCA a 35% .

Seção 1: Fotoenvelhecimento

Tannous ZS, Astner S. Utilizing fractional resurfacing in the treatment of therapy-resistant melasma. J Cosmet Laser Ther. 2005;7(1):3~3. Zukowski ML, Mossie RD, Roth SI, et ai. Pilot study analysis of the histologic and bacteriologic effects of occlusive dressings in chemosurgical peel using a minipig model. Aesthetic Plast Surg. 1993;17:53-59.

Fig. 5.21 Paciente com linha de demarcação entre a área perioral tratada com esfoliação por solução de Jessner/TCA a 35% e a pele não-tratada. A paciente parece hipopigmentada no local do tratamento. Uma esfoliação de profundidade média subseqüente no restante da face resultou em uma aparência facial mais uniforme.

Fig. 5.22 Aspecto localizado de geada subseqüente à aplicação de esfoliação com ácido glicólico a 50%. A esfoliação localizada resultou em alguma descamação leve durante 3 dias.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 6

Dermatoeliose, abordagem ao tratamento

CURATIVOS OCLUSIVOS • Técnica aberta (Fig. 6.1) Aplicação de uma pomada ou creme hidrofílico diretamente nas áreas da pele tratadas, sem um curativo de material têxtil sobrejacente. • O creme ou a pomada é aplicado imediatamente depois que o tratamento for administrado. • Lave as regiões tratadas com soro fisiológico, ácido acético a 0,25%, ou água fria de torneira, utilizando um pa no limpo ou gaze por 10 a 15 min. • Remova, suavemente, o excesso de crostas/concreções com um cotonete embebido em água. • Reaplique a pomada, com ½ polegada de espessura, sobre a região tratada. • Repita o procedimento a cada 3 a 4 h, durante as horas de vigília, enquanto ocorre a cicatrização. Vantagens: diminuição da colonização bacteriana; fácil monitoração da lesão; menos dispend iosa. Desvantagens: traba lho intenso; necessidade de maior adesão do paciente; o desconforto do paciente é levemente maior durante a cicatrização. Exemplos: petrolato, pomada de Complexo C-3 (Procyte, Redmond, Washington), Aq uaphor (Beiersdorf-Jobst, Charlette, NC) . Evite: aplicação de anti biótico tópico - risco aumentado de desenvolver dermatite de contato.

• Técnica fechada (Fig. 6 .2) Aplicação de um curativo de material têxti l sobre a pele tratada . • Aplique imediatamente após o término do tratamento. O uso concomitante de creme/pomada depende do curativo. • No 2° e no 5° dias do pós-operatório o paciente é avaliado, o curativo é retirado, e um curativo é aplicado. Vantagens: é necessária a adesão mínima do paciente; a cicatrização da ferida é acelerada. Desvantagens: aumento da colonização bacteriana; custo . maior. Exemplos: Flexzan (espuma composta); Second Skin (hidrogel); Silon-TSR (película de polímero); Mepitel (malha de polímero).

Fig. 6.1 Paciente utilizando uma técnica aberta para cicatrização, 4 dias após resurfacing com laser de dióxido de carbono.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

ANESTESIA LOCAL • Mecanismo de ação A interrupção da condução nervosa, via desintegração e bloq ueio rea l do canal de sódio, previne o infl uxo de sódio. A solubilidade, o caráter lipofílico, e a capacidade de bloquear canais de sódio determinam as propriedades relativas do anestésico. A escolha do anestésico baseia-se na possibilidade de reações adversas e nas necessidades quanto ao tempo de início da ação e de duração da anestesia. Duas classes são definidas: (1) os ésteres anestésicos (procaína, tetracaína, benzocaína, cocaína e clorprocaína) são metabolizados por meio das pseudocolinesterases do plasma em metabólitos do PABA e depurados por excreção rena l. A cocaína difere dos outros ésteres por ser parcialmente metabolizada pelo fígado e excretada inalterada pela urina, e (2) as amidas anestésicas (lidocaína, etidocaína, mepivacaína, dibucaína e prilocaína) são metabolizadas por meio de desalquilação e hidrólise pelas enzimas microssômicas hepáticas e depuradas por excreção renal.

• Tóp ica (Quadro 6 .1) Eficaz para conseguir anestesia em cirurgias superficiais com laser, biopsias realizadas por curetagem, preenchimento de tecidos moles, e inserção indolor de agulha. Exemplos: cremes; pomadas; géis; adesivos; crioanestesia (sprays refrigerantes, como diclorotetrafluoretano e cloreto de etila; aplicação de cubos de gelo; spray criogênico; vidro de janela frio, ar refrigerado forçado); iontoforese. O uso criterioso de EM LA como anestésico tópico em crianças deve ser acompanhado a fim de evitar a possibilidade de metemoglobinemia (Quadros 6.2 e 6.3).

• Infi ltração loca l Injeção de uma solução anestésica na região em que as terminações nervosas que suprem o local do tratamento estão localizadas. A injeção é direcionada no sentido intradérmico para um início rápido e duração mais longa da atividade, e na gordura subcutânea para procedimentos maiores.

Fig. 6.2 Curativo de Silon TSR colocado imediatamente após resurfacing de toda a face com laser de dióxido de carbono.

QUADRO 6.1 • Anestésicos tópicos comuns para cirurgia dermatológica Agente tópico

Composição

EM LA (Astra Zeneca, Wayne, PA) LMX-4, LMX-5 (Ferndale Laboratories, Fernda le, MI) Betacaína-LA

Mistura eutética a 5% de lidocaína e prilocaína em uma emulsão de óleo em água Lidocaína a 4 ou 5% em veículo lipossômico

Tetracaína gel Topicaine

Lidocaína, betacaína e vasoconstritor em ungüento de parafina líquida Tetracaína a 4%, em um gel de letacina Lidocaína a 4 %

Necessidade de oclusão

Duração da oclusão (min)

Sim

60 a 90

Não

15 a 30

Não

30 a 45

Sim Sim

30 60

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

QUADRO 6.2 • Doses recomendadas de EMLA sobre pele intacta para lactentes e crianças Idade 1 a 3 meses 4 a 12 meses 1 a 6 anos 7 a 12 anos

Peso corporal (kg)

Dose máxima total de EMLA (g)

Área de aplicação máxima (cm2)

<5 5 a 10 > 10 a 20 >20

1 2 10 20

10 20 100 200

As doses máximas recomendadas de lidocaína são de 5 mg/kg pura, e 7 mg/kg com epinefrina, usando-se concentrações de 1 a 2 % .

• Bloqueio de campo Injeção de um anel de anestésico em torno do local proposto para cirurgia. É útil para anestesiar áreas maiores, enquanto minimiza a quantidade de anestésico empregada. Com isto se obtém anestesia com hemóstase mínima. Mais freqüentemente usado no couro cabeludo, nariz, pavilhão auricular e no tronco e nas extremidades antes da infiltração dentro do anel de bloqueio.

• Bloqueio de nervo Injeção de um anestésico próximo à região de um nervo, para anestesiar uma área grande com quantidades mínimas de anestésico. O anestésico é injetado na proximidade, e não dentro de um nervo ou forame para minimizar o risco de lesão nervosa e disestesia subseqüente. Se o paciente sentir dor aguda irradiando-se ao longo do nervo durante a injeção, a agulha deve ser retirada e reposicionada para evitar lesão. Deve-se tomar cuidado também para evitar injeção intravascular. A lidocaína (1 %), com epinefrina a 1.100.000 e bicarbonato, é adequada na maioria dos casos. Uma agulha de ½ ou 1 polegada com calibre 30 é utilizada com uma seringa de 1 a 3 m.e. Alternativamente, pode ser usada uma agulha dentária curta 13/16, calibre 30, com um cartucho de Septacaine (cloridrato de articaína a 4 % com epinefrina a 1: 100.000; Septodont, lnc.). Aproximadamente 1 m.e de anestésico em geral é suficiente para o bloqueio nervoso. O efeito anestésico pode levar de 20 a 25 min. Uma geléia de anestésico tópico pode ser aplicada no sulco bucal previamente ao uso de injeções intra-orais para minimizar o desconforto da injeção. • Bloqueios de nervos faciais. - Nervo supraorbitário - o anestésico é injetado perpendicularmente à pele, imediatamente acima do periósteo, na arcada orbitária, na linha médio-pupilar (Fig. 6.3). - Nervo supratroclear - o anestésico é injetado perpendicularmente à pele, acima do periósteo, na parte médiosuperior da arcada orbitária, na junção da glabela com a parte média da sobrancelha (Fig. 6.4). - Nervo infra-orbitário - dois métodos. O anestésico pode ser injetado perpendicularmente à pele, acima do periósteo, 1 cm no sentido inferior à arcada orbitária, na linha médio-pupilar. Também pode ser injetado através de uma abordagem intra-oral, com a agulha sendo inserida entre o pri-

Fig. 6.3 Colocação aproximada da agulha para bloqueio do nervo supraorbitário.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

QUADRO 6.3 • Anestésicos locais para anestesia por infiltração

Nome genérico Am idas Bupivacaína Etidocaína Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Ésteres Benzocaína Clorprocaína Cocaína Procaína Tetracaína

Início da ação (m in)

Tempo de duração (h)

2 a 10 3a5 3a5 3a 20 5a6

3 a 10 3 a 10 3a5 2a3 0,5 a 2

Rápido 5a6 2 a 10 5 7

Curto 0,5 a 2 la3 1 a 1,5 2a3

meiro e o segundo pré-molares, movendo-se para cima ao longo do periósteo até 1 cm abaixo da arcada orbitária. A agulha vai sendo reti rada enquanto o anestésico é injetado (Fig. 6.5). - Nervo infratroclear - o anestésico é injetado perpendicularmente na pele acima do periósteo, na parte médioinferior da arcada orbitária, na junção do nariz com a bochecha. - Nervo etmoidal anterior - o anestésico é injetado no sentido perpendicular à pele, dentro do componente pericondral da face externa da ponta do nariz. - Nervo menton iano - dois métodos. O anestésico pode ser injetado perpendicularmente à pele acima do periósteo, na linha médio-pupilar, a meio cam inho acima da mandíbula. Também pode ser injetado através de uma abordagem intra-oral, entre o primeiro e o segundo prémolares, no sentido caudal, ao longo do periósteo até um ponto a meio caminho mandíbula abaixo (Fig. 6.6).

Fig. 6.4 Colocação aproximada da agulha para bloqueio do nervo supra-

troclear.

- Acrescentam-se 0,25 m.e adicional de anestésico na base do frênulo labial superior para adormecer completamente o fi ltrum e o arco de cupido. Um adicional de 0,1 m.e é injetado diretamente na parte externa de cada comissura oral, numa posição medial, para obter anestesia completa do lábio (Fig. 6.7). • Bloq ueios nervosos digitais: dois métodos; similares para quirodáctilos e pododáctilos. Devem ser realizados sem epinefrina, com volumes pequenos (limitados a menos de 1,5 m.e) para minimizar o risco de isquemia por compressão mecânica do suprimento sanguíneo. - O anestésico é injetado no sentido perpendicular ao dedo, próximo à base, no plano horizontal acima do osso, com posição no sentido dorsal, com a injeção seguida por colocação ventral da agulha para colocação de anestésico adicional. O processo é repetido no outro lado do dedo. - O anestésico é injetado no sentido dorsal, entre os ossos metacarpianos/metatarsianos, com o anestésico sendo administrado enq uanto a agulha é avançada no sentido ventral. O processo é repetido no outro lado do dedo.

Fig. 6.5 Colocação aproximada da agulha para bloqueio do nervo infra-orbi-

tário - abordagem intra-oral.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Bloqueio nervoso da mão. - Nervo mediano (superfície palma r dos primeiros três dedos e da metade do quarto dedo, e dois terços da superfície palmar) - faça a aposição do polegar e quinto dedo, com leve flexão do punho, para localizar o tendão palmar longo. O anestésico é injetado na primeira dobra do punho, no sentido imediatamente interno ao tendão, com avanço para dentro do túnel do carpo. - Nervo ulnar (metade do quarto dedo, quinto dedo, e um terço da superfície palmar) - braço fletido no cotovelo. O anestésico é injetado entre o olecrânio e o epicôndilo do úmero. • Bloqueio nervoso do pé: a anestesia da superfície plantar requer bloqueios dos nervos tibial, sural, peroneal superficial, safeno e peroneal profundo. O paciente é colocado na posição de decúbito ventral. O anestésico é injetado em primeiro lugar no sentido imediatamente externo à artéria tibial, palpável entre o maléolo interno e o tendão-deaquiles. O paciente é então colocado em decúbito dorsal e o anestésico é injetado de maléolo a maléolo sobre a superfície dorsal do pé. Faz-se uma leve dorsiflexão do pé do paciente, e localiza-se o tendão longo extensor do hálux. O anestésico é injetado no sentido externo ao tendão.

ANESTESIA POR INFILTRAÇÃO INTUMESCENTE (Quadros 6.4 e 6.5) Infiltração subcutânea de grandes quantidades de lidocaína a 0,05 a O, 1% com epinefrina a 1:1.000.000, mediante o uso de agulhas longas de punção lombar, de calibre 18 a 20, ou

QUADRO 6.4 • Fórmula para anestesia intumescente (por 1 f) Ingrediente Lidocaína (1%) Epinefrina (1 :1 .000) Bicarbonato de sódio (8,4%) Acetonido de triancinolona (40 mglm.e) (opcional) Soro fisiológico (0,9%)

Quantidade (mf ) 50 a 100

Fig. 6.6 Colocação aproximada da agulha para bloqueio do nervo mentoniano - abordagem intra-oral.

10 0,25 900 a 950

QUADRO 6.5 • Contra-indicações aos anestésicos locais Absolutas

Relativas

Hipertireoidismo descontrolado

Doença hepática em fase terminal Disfunção cardíaca grave; angina Gravidez

Feocromocitoma Deficiência de pseudocolinesterase (uso de éster é contra-indicado) Alergia a compostos relacionados com o PABA Alergia a antioxidantes (metabissulfito, bissulfito de sódio)

Betabloqueadores não-seletivos Infecção, ou inflamação, no local da injeção

Fig. 6. 7 Colocação aproximada da agulha para bloqueio de comissura.

Seção 1: Fotoenvelhecimento de cânulas com orifícios múltiplos, com bombeamento. O tecido subcutâneo profundo é infiltrado, seguido pelo componente de gordura superficial, para se obter intumescência firme dos tecidos. Anestesia e hemóstase induzida por epinefrina são obtidas em cerca de 20 min e duram várias horas. Dose máxima recomendada: 35 a 50 mg/kg de lidocaína intumescente a 0,05 a 0,1 %, com concentrações diluídas de epinefrina.

Superdosagem Os sintomas estão diretamente relacionados com o nível sérico. Os sintomas do sistema nervoso central começam com dormência e formigamento perioral e digital, seguidos por sensação de leveza na cabeça, zumbido, perturbações visuais, fala embolada, tremores musculares, e, finalmente, convulsões e coma . Sintomas cardiovasculares desenvolvem-se com doses mais altas e incluem hipotensão, arritmias e paradas respiratória e cardíaca . A bupivacaína apresenta risco maior de toxicidade cardíaca que a lidocaína. A prilocaína é metabolizada em ortotoluidina, um agente oxidante capaz de converter a hemoglobina em metaemoglobina, o que é significativo em lactentes, ou com o uso de doses superiores a 500 mg.

DICAS PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO • A adição de bicarbonato de sódio a 8,4 % à lidocaína a 1 a 2%, com epinefrina a 1:100.000 numa proporção de 1:10 (1 mf de bicarbonato de sódio a 8,4% para cada 9 mf de lidocaína) reduz a acidez da solução pa ra diminuir a dor da injeção. • O desconforto da injeção pode ser red uzido pelo uso de agulhas de calibre menor (p. ex., calibre 30) e pela injeção com seringas menores (p. ex., 1 a 3 mf); ambos os proced imentos podem diminuir a pressão tecidual. • A maioria das reações adversas aos agentes anestésicos é de natureza vasovagal e podem ser minimizadas pela realização do procedimento numa posição de decúbito dorsal e controladas pela colocação do paciente na posição de Trendelenburg, com compressas frias. • Para os pacientes com reações alérgicas (p. ex., hipersensibilidade a metilparabeno, ou a metabissulfito de sódio), os agentes possíveis para uso em ambiente controlado incluem os anestésicos da classe dos ésteres, ou a lidocaína sem parabeno. • Em geral, evita-se a epinefrina em pacientes com história de arritmias cardíacas e em mulheres grávidas, e usa-se com cautela em pacientes que tomam betabloqueadores, ou com lesões digitais.

BIBLIOGRAFIA Alster TS. Cutaneous resurfacing with C02 and erbium: YAG lasers: preoperative, intraoperative and postoperative considerations. Plast Reconstr Surg. 1999; 103: 619- 634 . Arpey CJ, Lynch WS. Advances in local anesthesia. Dermatol Clin. 1992;10:275-283. Auletta MJ. Local anesthesia for dermatologic surgery. Semin Dermatol. 1994;13:35-42.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

David L, Ruiz- Esparza J. Fast healing after laser skin resurfacing. The minima l mechanical trauma technique. Dermatol Surg. 1997;23:359- 361 . Dover JS, Hruza GJ , Arndt KA. Lasers in skin resurfacing. Semin Cutan Med Surg. 1996;15:177- 188. Duke D, Grevelink JM. Care before and after laser skin resurfacing. A survey and review of the literature. Dermatol Surg. 1998;24:201- 206. Friedman PM, Fogelman JP, Nouri K, et ai. Comparative study of the efficacy of four topical anesthetics. Dermatol Surg. 1999;25:950- 954. Nanni CA, Alster TS. Complications of carbon dioxide laser resurfacing: an evaluation of 500 patients. Dermatol Surg. 1998;24 :315-320. Ruiz-Esparza J, Barba Gomez JM, Gomez de la Torre OL. Wound care after laser skin resurfacing. A combination of open and closed methods using a new polyethylene mask. Dermatol Surg. 1998;24 :79-81. Szzchowicz EH, Wright WK. Delayed healing after full-face chemical peels. Facial Plast Surg. 1989;6(1}:6-13. Van der Hove J, Decroix J, Tennstedt D, et ai. Allergic contact dermatitis from prilocaine, one of the local anesthetics in EMLA cream . Contact Dermat. 1994;30(4):239. Zukowski ML, Mossie RD, Roth SI, et ai. Pilot study analysis of the histologic and bacteriologic effects of occlusive dressings in chemosurgical peel using a minipig model. Aesthetic Plast Surg. 1993;17 :53- 59.

CAPÍTULO 7

Ceratose actín ica

Lesões escamosas discretas, isoladas ou múlti plas, ma is freq üentemente encontradas em adultos cuja pele é habitualmente exposta ao sol.

EPIDEMIOLOGIA Idade: observada, mais comumente, na meia-idade; raramente ocorre em pacientes com menos de 30 anos. Sexo: mais comum em homens. Incidência: muito comum; 1:1.000 pessoas, na Austrália. Raça: fototipos cutâneos I a Ili; raramente vista na pele dos fototipos IV a VI. Ocupação: traba lhadores (agricultores, fazendeiros, marinheiros) e esportistas (golfistas, tenistas, iatistas) que desenvolvem atividades ao ar livre.

PATOGENIA A exposição prolongada e repetida ao sol, em pessoas suscetíveis, resulta em lesão cumulativa dos ceratinócitos. O principal dano causado pelo sol é secundário à luz UVB (290 a 320 nm).

Seção 1: Fotoenvelhecimento

EXAME FÍSICO Lesões escamosas, isoladas ou múltiplas, cor-de-pele, eritematosas, ou castanhas. Predileção por áreas expostas ao sol, inclusive face, orelhas, pescoço, antebraços e face dorsal das mãos. Podem tornar-se espessadas, formando um corno cutâneo. São mais facilmente palpadas do que visualizada. Geralmente assintomáticas, mas podem ser doloridas ou pruriginosas. A queilite actínica desenvolve-se nas comissuras labiais, como descamação difusa ou secura. A associação à telangiectasia, elastose solar e ao lentigo é observada freqüentemente.

DERMATOPATOLOGIA Proliferação epidérmica; pleomorfismo discreto ou moderado dos ceratinócitos basais, paraceratose, ceratinócitos com disceratose. Ceratinócitos citologicamente atípicos, confinados a camada basal da epiderme.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Lúpus eritematoso discóide. • Dermatite eczematosa. • Doença de Paget extramamária.

EVOLUÇÃO As ceratoses podem evoluir para cura espontânea, mas geralmente são de natureza persistente. A progressão para câncer de pele dentro de ceratoses persistentes é desconhecida, mas é estimada em menos de 1% das lesões individuais. A biopsia é indicada para a ceratose pigmentada (ceratose actínica pigmentada superficial) ou para a ceratose nodular.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • Duração da(s) lesão(ões). • Velocidade de crescimento da(s) mesma(s). • Tratamento prévio das lesões e resposta ao mesmo. • História pessoal e familiar de cânceres cutâneos prévios. • História de tratamento prévio da área por irradiação. • História médica atual. • Uso de medicamentos. • Evidência de imunossupressão. • Síndromes predisponentes.

ABORDAGEM Deve-se avaliar o número, tamanho, localização, freqüência de desenvolvimento e qualquer estado de imunossupressão subjacente. E obter biopsia de qualquer lesão suspeita de câncer de pele. Pode-se, então, considerar o tratamento de lesão individual ou múltipla, terapia profilática e a determinação da necessidade de acompanhamento clínico.

e Fig. 7 .1 (A) Numerosas ceratoses actínicas faciais antes do tratamento com A/dara. (B) Eritema e crostas esperados durante o tratamento com A/dara. (C) Ceratoses actínicas faciais após tratamento com A/dara, aplicado 2 vezes/semana, durante 4 semanas. (As fotografias são cortesia de Richard Johnson, MO.)

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

TRATAMENTO • Prevenção. - Aplicação diária de filtro solar, com proteção UVA/UVB. - Aplicação tópica noturna de tretinoína. • Tópico. - Aplicação 1 (Carac) ou 2 (Efudex) vezes/dia de 5-fluoruracila a 5%, por 3 a 4 semanas. - Aplicação 2 vezes/semana, ou a cada 3 dias, de imiquimode CAidara 3m, St. Paul mn), durante 4 semanas (Fig. 7.1). - Gel tópico de diclofenaco de sódio a 3% (Solaraze) 2 vezes/dia, durante 2 a 3 meses. - Criocirurgia suave com um ciclo único de congelamentodegelo. É possível a formação de bolha. A repetição do tratamento pode ser necessária. O risco de alterações pigmentares temporárias e permanentes deve ser abordado com o paciente. Melhor para lesões isoladas.

• Sistêmico. - Retinóide oral tem sido utilizado em dose baixa e a longo prazo; isso requer acompanhamento de perto para evitar os efeitos colaterais potenciais. Só há benefício enquanto se faz uso da medicação. - A vitamina A tem sido utilizada por via oral; o que requer acompanhamento de perto para evitar os efeitos colaterais potenciais. Só há benefício enquanto se faz uso da medicação. • Cirúrgico. - A terapia fotodinâmica com ácido am inolevulínico tópico (Lerulen, Ousa, pharmaceutis, Wilmington, MA) tem sido empregada com sucesso. São necessários tratamentos múltiplos. Levulan tópico, aplicado 1 h antes do tratamento com luz, pode ser usado. A fotossensibilidade pós-tratamento é proeminente. - Esfoliações químicas - esfoliações seriadas de profundidade méd ia, inclusive com solução de Jessner/ácido tricloroacético de 10 a 35%, têm sido altamente benéficas na redução do número de lesões. A esfoliação pósoperatória pode durar até 2 semanas, dependendo da potência utilizada. - Laser de dióxido de carbono pulsado - altamente eficaz no tratamento da queilite actínica (Fig. 7 .2). A borda da comissura labial é delineada antes da administração de bloqueio menton iano e/ou anestesia infiltrativa localizada com lidocaína a 1% mais epinefrina a 1:100.000. O laser ultrapulse de C02, com peça manual colimada de 3 mm, utilizando pulso de 500 mJ, pulsos não-sobrepostos, ou CPG, densidade 6, 60 W, e 300 mJ/pulso, ou Sharplan Feathertouch, 36 W, peça manual de 200 mm, e 6 mm de tamanho do scan, podem proporcionar benefícios. As passagens são realizadas até que se observe a remoção da epiderme. A área é esfregada com esponjas encharcadas em soro fisiológico entre as passagens. Os cuidados no pós-operatório requerem a limpeza do local de tratamento com uma compressa limpa embebida em água para remoção de qualquer crosta, e a aplicação de vaselina 3 a 4 vezes/dia. Deve-se considerar o risco de formação de cicatriz e de infecção.

e Fig. 7 .2 (A) Queilite actínica, lábio inferior. O paciente queixava-se de descamação freqüente, com pouca resposta à criocirurgia. (B) Eritema confluente do lábio inferior, imediatamente após resurfacing com dióxido de carbono. (C) Redução do dano actínico 12 semanas após resurfacing com dióxido de carbono. O paciente relatou regressão completa da descamação.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

CILADAS A EVITAR • Com a queilite actínica é essencial evitar a vaporização da comissura labial para prevenir a formação de cicatriz. Delinear a comissura, antes da administração de anestesia, é útil. • Os pacientes devem ter consciência de que qualquer tratamento administrado não elimina o desenvolvimento de futuras lesões pré-malignas e malignas. A fotoproteção estrita e a evitação do sol são obrigatórias. • Os pacientes em uso de tratamentos tópicos devem ser informados de que eritema, crostas e desconforto são esperados, e que persisti rão durante o tratamento e por 1 a 2 semanas após o mesmo. Após a conclusão do tratamento, pode ser prescrito um corticosteróide tópico brando para ajudar na regressão desses achados.

BIBLIOGRAFIA Alberts D, Ranger-Moore J, Einspahr J, et ai. Safety and efficacy of dose-intensive oral vitamin A in subjects with sun-damaged skin . C!in Cancer Res. March 15, 2004;10(6):1875-1880. Cartmel B, Moon TE, Levine N. Effects of long-term intake of retina l on selected clinicai and laboratory indexes. Am J C/in Nutr. 1999;67:937-943. Ericson MB, Sandberg C, Stenquist B, et ai. Photodynamic therapy of actinic keratosis at varying fluence rates: assessment of photobleaching, pain and primary clinicai outcome. Br J Dermatol. December 2004;151(6) :1204-1212. Glogau RG. The risk of progression to invasive disease . J Am Acad Dermatol. 2000;42:S23-S24. Jorizzo JL, Carney PS, Ko WT, et ai. Fluorouracil 5% and 0.5% creams for the treatment of actinic keratosis: equivalent efficacy with a lower concentration and more convenient dosing schedule. Cutis. December 2004;74(suppl 6):18-23. Lysa B, Tatler U, Wolf R, et ai. Gene expression in actinic keratoses: pha rmacological modulation by imiqu inod. Br J Dermatol. December 2004;151(6) :1150-1159. Nelson C, Rigel D, Smith S, et ai. Phase IV, open-label assessment of the treatment of actinic keratosis with 3.0% diclofenac sodium topical gel (Solaraze). J Drugs Dermatol. July-August 2004;3(4);401-407. Szeimies RM, Gerritsen MJ, Gupta G, et ai. lmiquimod 5% cream for the treatment of actinic keratosis: results from a phase IAII, randomized, double-blind, veh icle-controlled, clinicai triai with histology. J Am Acad Dermatol. October 2004;51 (4) :547-555. Thai KE, Fergin P, Freeman M, et ai. A prospective study of the use of cryosurgery for the treatment of actinic keratoses. lnt J Dermatol. September 2004;43(9):687-692.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 8

Dermatoca lásia

A dermatocalásia é uma condição caracterizada por afrouxamento e flacidez da pele e da musculatura da pá lpebra superior, atribuível ao envelhecimento cronológico e à exposição crônica ao sol.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: muito comum. Idade: observada mais freqüentemente em pessoas com mais de 50 anos. Sexo: não há predileção. Raça: mais comum em indivíduos de pele clara (fototipos cutâ neos I e li); menos comum em pessoas de pele escura (fototipos cutâneos IV a VI). Fatores precipitantes: envelhecimento cronológico; exposição crônica à luz solar.

PATOGENIA Hipertrofia e prolapso da pele e da musculatura da pálpebra superior.

EXAME FÍSICO Os achados iniciais incluem um vinco duplo na pá lpebra, com ptose apenas discreta. Os achados adiantados incluem ptose proeminente da pálpebra com obstrução do campo visual superior e externo. A coexistência de ptose da sobrancelha pode comprometer ainda mais a visão periférica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Blefarocalásia (inflamação idiopática recorrente da pálpebra, resultando em relaxamento da pele da pálpebra superior); ptose da pálpebra superior, secundária a ptose da sobrancelha.

DERMATOPATOLOG IA Acantose epidérmica com achatamento da junção dermepidérmica . Desintegração do colágeno dérmico com formação de massas amorfas e aumento dos glicosaminoglicanos.

EVOLUÇÃO Evolução crônica progressiva; os campos visuais podem ficar comprometidos.

B Fig. 8. 1 (A) Uma mulher de 59 anos de idade preocupada com seus olhos encovados e rugas na fronte. (B) Melhora da blefaroptose, dos olhos encova-

dos e das rugas na fronte 9 meses após blefaroplastia e elevação da lavator aponeurotica (as fotografias são cortesia de Harue Suzuki, MD, Kioto, Japão).

Seção 1: Fotoenvelhecimento

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • Quaisquer sintomas associados, inclusive bloqueio da visão, olhos secos. • Condições médicas subjacentes. • Tratamento prévio e resposta ao mesmo.

ABORDAGEM Prevenção: evitação estrita do sol.

TRATAMENTO • Terapia tópica: aplicação diária de filtro solar com cobertura UVB/UVA. • Terapia cirúrgica: - Lift coronal da sobrancelha zona superior da face.

rejuvenescimento da

- Lift tricofítico da sobrancelha zona superior da face.

rejuvenescimento da

- Blefaroplastia - rejuvenescimento das pálpebras superior e inferior (Fig. 8.1). - Laser de dióxido de carbono pálpebras superior e inferior.

rejuvenescimento das

- Laser Nd:YAG 1064 - rejuvenescimento das pálpebras superior e inferior.

CILADAS A EVITAR • Uma abordagem conservadora à remoção cirúrgica desta pele é vital para prevenir uma aparência "assustada". • A retenção de todos, ou de partes, dos coxins gordurosos hern iados, minimizam a aparência esquelética freqüentemente observada com o avanço da idade e a perda do volume facial.

BIBLIOGRAFIA Carter S, Seiff S, Choo P. Lower eyelid C02 laser rejuvenation: a randomized prospective clinicai study. Ophthalmo/ogy. 2001;108:437-441. Lemke BN, Stasior OG. The anatomy of eyelid ptosis. Arch Ophthalmol. 1932; 100:981-986. Mayer TG, Fleming RW. Aesthetic and Reconstructive Surgery of the Scalp. St. Louis: Mosby Year Book; 1992. Shorr N, Enzer Y. Considerations in aesthetic eyelid surgery. J Dermatol Surg Onco/. 1992; 1: 1081-1095.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 9

Poiqui lodermia de Civatte

A poiq uilodermia de Civatte (POC) é uma condição atribuível à exposição crôn ica do pescoço e do tórax ao sol. A gravidade dos achados depende da duração e intensidade da exposição à luz solar, da constituição da cor da pele (tipo cutâneo de Fitzpatrick), e da capacidade de bronzeamento.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: comum. Idade: observada mais freqüentemente em pessoas com mais de 40 anos. Sexo: leve predomínio do sexo feminino. Raça: mais comum em indivíduos de pele clara (fototipos cutâneos I e li); raramente vista em indivíduos de pele mais escura (fototipos cutâneos IV a VI). Fatores precipitantes: exposição crôn ica ao sol, inclusive exposições intencional desde a juventude e ocupacional; traumatismo; envelhecimento cronológico.

PATOGENIA A rad iação ultravioleta mais lesiva é a UVB; com altas doses de UVA contribuindo para as alterações observadas. Além disso, foi demonstrado que as radiações visíveis e as infravermelhas ampliam a ação da UVB.

EXAME FÍSICO

Fig. 9.1 Poiquilodermia de Civatte. Pigmentação reticulada, eritema e atrofia podem ser vistos, com a característica preservação da área submentoniana. Nesta paciente o componente eritematoso é mais proeminente.

Telangiectasias, atrofia discreta, hiperpigmentação e hipopigmentação reticuladas, afetando a face externa e posterior do pescoço, a face anterior do tórax e a linha da mandíbula. A área submentoniana do pescoço é poupada. Observa-se preservação perifolicular (Figs. 9.1 e 9.2).

DERMATOPATOLOG IA Acantose epidérmica com achatamento da junção dermepidérmica. Aumento focal dos melanócitos basais da epiderme; hiperpigmentação basal irregular. Desintegração do colágeno dérmico com formação de massas amorfas e aumento dos glicosaminoglicanos. Observa-se telangiectasia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síndrome de Rothmund-Thomson; dermatite por irradiação.

EVOLUÇÃO Evolução crônica, progressiva.

Fig. 9.2 Poiquilodermia de Civatte - nesta paciente o componente pigmentar é mais proeminente.

Seção 1: Fotoenvelhecimento

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • História pregressa e atual de exposição ao sol. • Ocupação. • Hobbies, atividades esportivas. • Tratamentos prévios e resposta aos mesmos.

ABORDAGEM Prevenção: evitação estrita do sol.

TRATAMENTO • Terapia tópica: aplicação diária de filtro solar com cobertura UVB/UVA.

• Terapia cirúrgica: deve-se ter muito cuidado com qualquer tratamento cirúrgico a fim de minimizar o risco de formação de cicatriz, hiperpigmentação com "impressões digitais" e alterações de textura. O pescoço é particularmente predisposto à formação de cicatrizes. Recomenda-se um local de teste. Geralmente, são necessárias sessões múltiplas. - Laser corante pulsado - fluências baixas são empregadas (Scleroplus 595 nm, 3 a 4,5 J/cm 2, spot de 7 mm, DCD 30/20 com 10% de passagens superpostas). Vê-se melhora na telangiectasia e na atrofia. Benefício limitado na despigmentação. - Luz pulsada intensa (Starlux, 20 a 30 ms, 28 a 34 J/cm 2, 10% de superposição nas passagens) - é possível a melhora de todos os componentes. - Laser Versa pulse 532 nm baixas (Fig. 9.3).

são necessárias fluências

- Laser Fraxel (250 ms, 6 a 7 J/cm 2, oito passagens) todos os componentes podem ser alvos. Pode ser utilizado com segurança em todos os locais de tratamento. São esperados eritema pós-operatório semelhante à queimadura solar que dura até 1 semana e bronzeamento, com duração de 1 dia.

CILADAS A EVITAR • Uma abordagem conservadora deve ser seguida em qua lquer tratamento usado para a POC, devido ao risco significativo de remoção não-uniforme da pigmentação e eritema, resultando em uma aparência semelha nte a "pegada" (Fig. 9.4). Este aspecto mosqueado pode ocorrer normalmente durante a evolução do tratamento. O paciente deve esta r ciente dessa possibilidade. Geralmente, com o tratamento contínuo das lesões residuais esse efeito colateral regride. • Os pacientes devem ter consciência da dificuldade de melhora dessa condição. Podem ser necessários múltiplos tratamentos até o término do clareamento. • Tipicamente, a POC com um componente eritematoso primário responde melhor do que a POC com um componente primário de hiperpigmentação.

B Fig. 9 .3 (A) Poiquilodermia de Civatte pré-tratamento. (B) Poiqui/odermia de

Civatte após três tratamentos com laser Versapulse de 532 nm. Observa-se redução acentuada do componente eritematoso.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

BIBLIOGRAFIA Batta K, Hindson C, Cotterill JA, Foulds IS. Treatment of poikiloderma of Civatte with the potassium titanyl phosphate (KTP) laser. Br J Dermatol. June 1999; 140(6):1191-1192. Geronemus R. Poikiloderma of Civatte. Arch Dermatol. April 1990;126(4):547- 548. Goldman MP, Weiss RA. Treatment of poikiloderma of Civatte with an intense pulsed light source. Plast Reconstr Surg. May 2001;107(6):1376-1381. Langeland J. Treatment of poikiloderma of Civatte with the pulsed dye laser: a series of seven cases. J Cutan Laser Ther. April 1999;1(2):127. Lautenschlager S, ltin PH . Reticulate, patchy and mottled pigmentation of the neck. Acquired forms. Dermatology. 1998;197(3):291-296. Fig. 9.4 "Pegada " na face anterior do pescoço depois de um único tratamento com luz pulsada intensa (IPL, na sigla em inglês) para Poiqui/odermia de Civatte. Esta regrediu subseqüentemente com a continuação do tratamento com IPL.

Distúrbios das glândulas sebáceas

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 10 Acne vulgar A acne vulgar é uma doença inflamatória crônica da unidade pilossebácea. As lesões de acne acometem preferencialmente a face, o pescoço, a parte superior das costas, o tórax, e a parte superior dos braços. Existem múltiplas variáveis clínicas, e elas incluem a acne comedônica, acne papulopustulosa, acne nodulocística, acne conglobada e a acne fulminante.

EPIDEMIOLOGIA Incidência e idade: é predominantemente um distúrbio da adolescência. Afeta 85% dos indivíduos entre 12 e 24 anos de idade. Pode afetar todas as faixas etárias. Raça: incidência mais baixa em afro-descendentes e asiáticos. Sexo: formas de maior gravidade no sexo masculino. Fatores precipitantes: pred isposição genética, distúrbios endócrinos, estresse, fatores mecânicos (fricção, pressão, oclusão), contato com materiais causadores de acne (óleos, hidrocarbonetos clorados, cosméticos), drogas (esteróides, lítio, andrógenos, hidantoína).

PATOGENIA Muitos pacientes com acne nodulocística têm um parente em primeiro grau com uma história de acne grave. A fisiopatologia primária envolve ceratinização folicular, que resulta na obstrução dos folículos sebáceos, produção aumentada de sebo, proliferação excessiva de Propionibacterium acnes e aumento da produção de fatores quimiotáticos que resulta em inflamação.

EXAME FÍSICO Comedões (fechados e abertos), pápulas eritematosas, pústulas, nódulos e cistos. Muitos regridem com hiperpigmentação residual ou formação de cicatriz.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Acne rosácea, acne esteróide, acne mecânica, foliculite por Pityrosporum e foliculite bacteriana.

ACHADOS LABORATORIAIS • Estudos endocrinológicos Dosar a testosterona livre e total e a deidroepiandrosterona e verificar proporção de FSH/LH para afastar síndrome do ovário policístico ou outras anormalidades hormonais, especialmente em mulheres com acne moderada ou grave, hirsutismo, irregularidades menstruais e ganho de peso.

Fig. 10.1 Um rapaz de 18 anos de idade com acne cística sendo tratado com laser diodo de 1.450 nm.

Seção 2: Distúrbios das glândulas sebáceas

• Dermatopatologia A patologia da lesão inicial (comedão) revela obstrução do infundíbulo folicular por células cornificadas, levando à dilatação. Lesões mais tard ias revelam ruptura do folículo, com linfócitos, neutrófi los e macrófagos. Pode ser observada formação de cicatriz.

EVOLUÇÃO A doença demonstra um curso crônico, e regride espontaneamente do início para a metade da terceira década, na maioria dos pacientes. Entretanto, em alguns pacientes, a acne pode persisti r por muito mais tempo.

ABORDAGEM O tratamento precoce da acne é essencial para a prevenção de desfiguração estética duradoura, associada à formação de cicatrizes (ver capítulos sobre tratamento de cicatrizes) . Muitos pacientes com acne beneficiam-se de terapias combinadas. Uma anamnese e exame físico minuciosos são fundamentais para a administração de um plano com efetividade máxima. Isto deve incluir o uso habitual de cosméticos e filtros solares, tipo de pele, estilo de vida, ocupação, medicamentos, tratamentos prévios e resposta aos mesmos, história menstrual e do uso de contraceptivos orais.

• Tratamento tópico O tratamento tópico pode ser necessário durante todo o curso desta cond ição. Formulações tópicas devem ser aplicadas às lesões, assim como às áreas adjacentes de pele norma l com tendência clínica a acne. • Retinóides: tretinoína, adapaleno, tazaroteno. • Antibacterianos: peróxido de benzoíla, clindamicina, eritrom icina. • Ceratolíticos: ácido salicílico, a.-hidroxi-ácido, ácido azelaico, sulfacetamida sód ica, e enxofre.

• Tratamento sistêm ico • Antibióticos: tetraciclina, doxiciclina, e minociclina são os ma is comumente usados. Entre os alternativos estão incluídos a eritromicina, azitromicina e amoxicilina. • Hormônios: contraceptivos orais e espironolactona para mulheres com acne persistente na parte inferior da face, queixo e pescoço. • lsotretinoína: para acne nodulocística grave, que não tenha respondido a outras terapias tópicas e sistêmicas.

• Tratamento cirúrgico Extração de comedões: expressão do conteúdo queratinoso de comedões abertos, aplicando-se a eles o extrator de comedões e exercendo pressão. Pode ser feito um pequeno corte na pele sobrejacente, com uma lâmina n° 11 de bis-

Fig. 10.2 (A) Acne vulgar inflamatória facial não-responsiva a múltiplos esquemas de tratamento tópico e oral. (B) Melhora acentuada da acne 6 meses após cinco sessões com laser diodo de 1.450 nm (Smoothbeam, Candeia Corp., Wayland, MA), spot de 6 mm, 14 Jlcm2, DCD 30 ms.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

turi ou uma agulha de calibre 18, para facilitar a extração. Os extratores de comedões de Schamberg, Unna e Saalfield são os mais comumente utilizados. A extração de comedões é contra-indicada para os comedões inflamados ou pústulas devido ao risco aumentado de formação de cicatriz. • Injeção intralesão de esteróides: acetonido de triancinolona (2 a 5 mglmf) é injetado nas lesões císticas inflamadas, usandose uma agulha de calibre 30. A dose máxima injetada não deve ultrapassar O, 1 mf por lesão, para evitar atrofia. • Esfoliações químicas: esfoliações seriadas com ácido salicílico, ácido glicólico (20 a 70%) e TCA (10 a 20%) têm sido utilizadas para reduzir o número de comedões e melhorar a hiperpigmentação pós-inflamatória e o eritema persistente. As esfoliações podem ser realizadas a cada 2 a 3 semanas, com concentrações crescentes, aplicadas conforme a tolerância. Pode-se observar leve irritação. A terapia coadjuvante geralmente é necessária. As esfoliações químicas não são efetivas para acne cística. • Microdermoabrasão: é efetiva principalmente para a acne comedõnica. Em geral, é realizada a cada 2 ou 3 semanas.

• Tratamento por Iuz • Laser: os lasers e tratamentos por luz não constituem terapia de primeira linha para a acne, mas podem ser úteis como uma alternativa ou tratamento coadjuvante à terapia clínica, quando necessá rio.

- Laser diodo 1.450-nm (Smoothbeam laser, Candeia Corp., Wayland, MA): fluências de tratamento de 10 a 14 J/cm 2, com spot de 6 mm e dispositivo de resfriamento dinâmico regulado para 30 a 40 ms, podem resultar em melhora discreta ou moderada da acne inflamatória facial e das costas, com uma redução significativa da contagem de lesões após uma média de três a cinco tratamentos, separados por intervalos de 2 a 6 sema nas (Figs. 10.1 e 10.2). É importante administrar pulsos não-superpostos para prevenir a formação de cicatrizes. É necessário aplicar creme de lidocaína tópica para minimizar a dor associada ao tratamento. - Laser de corante pulsado (PDL, pulsed dye laser): estudos que exam inam a eficácia do PDL para a acne inflamatória têm produzido dados conflitantes. Foi mostrado em um estudo que um tratamento isolado com PDL 585-nm de baixa fl uência (1,5 a 3 J/cm 2) melhorou a acne inflamatória facial leve ou moderada. Um estudo subseqüente, publicado por Orringer et ai., não demonstrou melhora significantiva da acne facial inflamatória utilizando PDL. Contudo, o PDL pode melhorar o eritema pós-acne. Fluências de 5,5 a 7 J/cm2, com durações de pulso de 3 a 6 ms, são as mais comumente empregadas. Tratamentos seriados são necessários para a consecução de maior benefício.

• Fototerapia: tem sido relatado que múltiplas fontes de luz melhoram a acne significantemente, com efeitos colaterais mínimos. Estas fontes incluem a luz azul de faixa estreita e alta intensidade, a lâmpada halógena de metal de alta intensidade, a luz azul de largo espectro e energia alta, assim como a luz mista azul e vermelha.

B Fig. 10.3 (A) Acne grave antes do tratamento. (B) Após três sessões de terapia fotodingmica com ácido 5-aminolevulínico tópico e laser de corante pulsado, spot de 7 mm, 6 J/cm2, duração do pulso de 6 ms (cortesia de Mark Nestor, MD, PhD).

Seção 2: Distúrbios das glândulas sebáceas • Terapia fotodinâmica (PDT, photodynamic therapy): a PDT com utilização de ácido 5-aminolevulínico (ALA, Levulan Kerastick, OUSA Pharmaceuticals, lnc., Wilmington, MA) ativado por exposição à luz, é uma outra modalidade potencialmente efetiva de tratamento da acne (Figs. 10.3 e 10.4). A PDT-ALA de contato curto (15 a 60 min de incubação do fármaco) foi capaz de melhorar a acne significantemente, em uma variedade de estudos clínicos. Têm sido utilizadas diferentes fontes de luz, inclusive a luz azul (405 a 420 nm), a luz vermelha (635 nm) e luz pulsada intensa (430a 1.200 nm).

BIBLIOGRAFIA

Fig. 10.4 (A) Acne inflamatória facial antes da terapia fotodinâmica. (B) Redução acentuada da acne inflamatória após três sessões de terapia fotodinâmica (cortesia de Mark Nestor, MD, PhDJ.

Elman M, Lebzelter J. Light therapy in the treatment of acne vulgaris. Dermatol Surg. February 2004;30(2, pt 1): 139- 146. Friedman PM, Jih MH, Kimyai-Asadi A, Goldberg LH. Treatment of inflammatory facial acne vulgaris with the 1450-nm d iode laser: a pilot study. Dermatol Surg. February 2004;30(2, pt 1):147-151. Orringer JS, Kang S, Hamilton T, et ai. Treatment of acne vulgaris with a pulsed dye laser: a randomized controlled triai. JAMA. 2004;291:2834-2839. Paithankar DY, Ross EV, Saleh BA, Blair MA, Graham BS. Acne treatment with a 1,450 nm wavelength laser and cryogen spray cooling. Lasers Surg Med. 2002;31(2): 106-1 14. Pollock B, Turner D, Stringer MR, Bojar RA, Goulden V, Stables GI, Cun liffe WJ . Topical aminolaevulinic acidphotodynamic therapy for the treatment of acne vulgaris: a study of clinicai efficacy and mechanism of action. Br J Dermatol. September 2004;151(3):616--622.

Seaton ED, Charakida A, Mouser PE, et ai. Pulsed-dye laser treatment for inflammatory acne vulgaris: a randomised controlled triai. Lancet. 2003;362: 1347- 1352. Taub AF. Photodynamic therapy for the treatment of acne: a pilot study. J Drugs Dermatol. November- December 2004;3(suppl 6):Sl 0-Sl4. White GM. Recent findi ngs in the epidemiologic evidence, classification, and subtypes of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. August 1998;39(2, pt 3):S34- S37.

B Fig. 10.5 (A) Cicatrizes e discromia por acne leve, antes do resurfacing com laser Er: YAG. (B) Quatro meses após resurfacing com laser Er: YAG, utilizando um spot de 5 mm em 1 J com quatro passagens, resultando em melhora significativa (Jeffrey D, Kenneth A, Roy G, Beatrice AM, eds. 1/lustrated Cutaneous & Aesthetic Laser Surgery. McGraw-Hi/1, lnc.; 2000).

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 11

Rosácea

A acne rosácea é um distúrbio vascular crôn ico e acneiforme da unidade pilossebácea, que afeta, predominantemente, a parte centra l da face, inclusive o centro das bochechas, o nariz e o queixo. Ocasionalmente, os olhos e as pálpebras podem ser envolvidos. Tipicamente, há um aumento da reatividade dos capilares ao calor, ocasionando rubor, e, finalmente, telangiectasia. Os subtipos de rosácea incluem (a) rosácea vascular (eritemato-telangiectásica), (b) rosácea papulopustulosa, (c) hiperplasia sebácea (rosácea fimatosa) incluindo rinofima (hi perplasia sebácea nasal), e (d) rosácea ocular. A rosácea granulomatosa é uma variante de rosácea.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: comum. Idade: 30 a 50 anos; pico de incidência entre 40 e 50 anos. Sexo: predomínio do feminino; predominância masculina para rinofima. Raça: mais comum em indivíd uos de pele clara (fototipos cutâneos I e li); raramente vista em indivíduos de pele mais escura (fototipos cutâneos IV a VI). Fatores precipitantes: exposição excessiva ao sol, cafeína, alimentos condimentados, alimentos e bebidas quentes, calor, álcool, seborréia, uso tópico de corticosteróides e doença de Parkinson subjacente.

PATOGENIA Múltiplos fatores estão envolvidos na patogenia da rosácea, inclusive hi peratividade vascular, ácaros Demodex folliculorum, Helicobacter pylori e hipersensibilidade a Propionibacterium acnes.

EXAME FÍSICO Características clínicas variáveis podem estar presentes, a depender da gravidade e do subtipo de rosácea . Os aspectos iniciais incluem rubor, transitório ou não, pápulas eritematosas e pústulas. Não se observam comedões. Os aspectos tardios compreendem telangiectasias, hiperplasia sebácea, espessamento e crescimento nasal (rinofima) e linfedema. O envolvimento ocular é observado com freqüência.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Acne vulgar, dermatite seborréica, dermatite perioral, rosácea por esteróides, lúpus eritematoso sistêmico, lúpus miliar disseminado da face.

Fig. 11.1 (A, B) Rinofima grave antes da eletrocirurgia.

Seção 2: Distúrbios das glândulas sebáceas

DERMATOPATOLOGIA Ectasia vascular, assim como infiltrados linfoistiocitários perifoliculares e perivasculares, são os achados mais comuns. Demodex folliculorum em geral é detectado nos folículos. Granulomas epitelióides não-caseosos são vistos na variante granulomatosa. Hiperplasia sebácea e fibrose estão presentes no rinofima.

EVOLUÇÃO Crônica, com recorrências freqüentes. Pode regredir esponta neamente depois de vários anos.

ABORDAGEM

• Prevenção Redução ou eliminação dos fatores exacerbantes; evitar o sol.

• Terapia tópica Metronidazol (0,75 a 1%) 1 ou 2 vezes/d ia. Sulfacetamida sódica a 10% com enxofre a 5% 1 vez/dia, ácido azelaico 1 vez/dia, isoladamente ou em combinação, são úteis na supressão do componente papulopustuloso da rosácea .

• Terapia sistêm ica • Tetraciclina, 1.000 a 1.500 mg/dia em doses divididas, até clarear; então, reduzir gradualmente para uma dose de ma nutenção de 250 a 500 mg/d ia. • Minociclina ou doxiciclina, 50 a 100 mg 2 vezes/dia, com uma redução pa ra o uso 1 vez/dia.

'-----=

• A isotretinoína oral está reservada para casos graves que não estejam respondendo a antibióticos orais, e requer acompanhamento de perto. Um regime de dose baixa pode ser eficaz.

• Terapia cirúrgica Rinofima Múltiplas moda lidades cirúrgicas têm sido usadas para corrigir as alterações hipertróficas do rinofima. É importante examinar uma fotografia do paciente antes do início das alterações a fim de ajudar a guiar o cirurgião no remodelamento do nariz. Um bloqueio de nervo regional com anestesia local ad icional é suficiente, na maioria dos casos, para o tratamento perioperatório da dor. A injeção direta de anestésico requer infiltrações múltiplas, e é menos efetiva e muito mais dolorosa. • Eletrocirurgia: a eletrossecção (corte) é muito eficaz na redução do volume e na recuperação dos contornos do nariz com rinofima, com a va ntagem ad icional de um campo relativamente incruento. Ela é similar em eficácia ao tratamento com laser de C0 2, e menos onerosa (Fig.11.1)

E Fig. 11.1 (continuação) (C, D, E) Redução de volume e recomposição do contorno do nariz com rinofima, em um campo relativamente incruento, utilizando eletrocirurgia com alça grande de arame. Aplanamento impressionante do nariz com rinofima após eletrocirurgia. Deixa-se a ferida cicatrizar por segunda intenção (cortesia de Suzanne Olbricht, MD).

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

- O tecido hipertrofiado é removido com cautela, para preservar as unidades pilossebáceas. o A correção excessiva produzirá cicatrizes e contraturas. A contratu ra da ferida, com a cicatrização, pode puxar a ponta do nariz para cima. o A despigmentação permanente pode resultar de tratamento excessivamente vigoroso. - O Ellman Surgitron pode ser usado com uma alça de arame grande, em forma de onda mista, no modo "totalmente retificado", que permite o corte com hemóstase, em um controle de força entre 4 e 5. - Um exaustor a vácuo deve ser utilizado para eliminar a fu maça. - Quaisq uer pontos de sa ngramento rema nescentes podem ser coagulados ao fim do procedimento, mudando-se para o modo de coagulação "parcialmente retificado".

- Permite-se que a ferida cicatrize por intenção secundária. - Os pacientes são orientados a manter a ferida úmida, com aplicações múltiplas diárias de geléia de petrolato, até que a reepitelização esteja completa, cerca de 2 semanas após a operação. • A excisão por lasers infravermelhos (i. e., C02 ou Er:YAG), seguida por vaporização, também é muito eficaz, com um campo cirúrgico relativamente incruento. Um laser de C02 escaneado é o aparelho mais adequado, dada a necessidade de reduzir-se o volume de áreas grandes e espessas de pele. O laser de C02 pulsado também pode ser usado no modo de onda contínuo, para remover o volume do rinofima, e no modo pulsado, para esculpir e refazer a superfície do resto do nariz.

• A dermoabrasão tem sido empregada com sucesso. As pa rtículas de aerossol e a quantidade de sangue produzidas durante o procedimento, e a existência de tratamentos alternativos eficazes, têm red uzido o uso desta técnica.

Telangiectasias Os tratamentos com laser e luz pulsada ( flashlamp) , com base na absorção seletiva da luz pela hemoglobina, são em geral muito efetivos para remover as telangiectasias, e parcialmente efetivos para inibir o rubor. Os pacientes devem estar cientes de que, com o tempo, eles provavelmente desenvolverão mais telangiectasias. • Tratamento a laser: múltiplas opções efetivas estão dispo, . n1ve1s. - Os lasers de corante pulsado (PDL, pulsed dye lasers) são o tratamento de escolha para as telangiectasias faciais. o O PDL tradicional, com um pulso de curta duração de 0,45 ou 1,5 ms, provê o tratamento mais eficaz para telangiectasias faciais. Todavia, ocorre púrpura póstratamento, que geralmente dura 10 a 14 dias. o Um PDL de pulso variável (595 nm, Candeia V-beam, Wayland, MA), com durações de pulso entrecortadas (i. e., 0,45; 1,5; 3; 6; 10; 20; 30; 40 ms) pode perm itir um tratamento de telangiectasias faciais com púrpura reduzida, mas é um tanto menos efetivo, e, em geral, requer tratamentos múltiplos.

e Fig. 11.2 (A, B, C) Eritema facial proeminente antes do tratamento com luz

pulsada intensa.

Seção 2: Distúrbios das glândulas sebáceas

o Comumente são utilizadas fluências abaixo das que causam púrpura, de menos de 10 J/cm 2, com duração de pulso de 10 ms e com um tamanho de spot de 7 mm. o A maior eficácia do PDL de pulso variável no tratamento das telangiectasias faciais pode ser obtida utilizando-se fluências que causam púrpura ou com uma "superposição" de pulsos subpurpúricos (2 a 4 pulsos subpurpúricos "superpostos" em uma freqüência de repetição de 1,5 Hz, 7,5 J/cm2, 10 ms de duração de pulso, tamanho de spotde 10 mm e DCD de 30/20). o Edema facial, eritema e desconforto podem ocorrer após o tratamento extenso com o PDL de pulso variável livre de púrpura. Contudo, esses efeitos indesejáveis geralmente são mais bem-tolerados em comparação com um tratamento a laser que provoque púrpura.

- O laser de neodímio YAG (Nd:YAG) de 1.064 nm de amplitude de pulso variável tem eficácia comprovada no tratamento das telangiectasias faciais. Amplitudes de pulso mais curtas, com fluências mais altas, podem ser necessárias para o tratamento efetivo de vasos menores, mas têm um risco aumentado de formação de bolhas e cicatrizes. - O laser Nd:YAG 532 nm de freq üência dupla, também chamado de laser de potássio-titanil-fosfato (KTP), fornece absorção efetiva de hemoglobina com uma duração de pulso de 1 a 50 ms, tornando-o idealmente adequado para tratar vasos superficiais sem formação de púrpura . Fazer o traçado dos vasos individuais é uma técnica útil para os pacientes com um número contável de vasos visíveis, discretos. • Tratamento com luz pulsada (flashlamp) : a luz pulsada intensa (I PL) provê um outro método efetivo, livre de púrpura, para red uzi r as telangiectasias e o eritema faciais (Figs. 11.2 e 11.3). Por exemplo, fluências de 30 a 40 J/cm 2, com uma duração de pulso de 20 ms, são efetivas com a peça de mão Starlux Lux G (Palomar Medical Technologies, Burlington, MA) . O ponto terminal do tratamento é a limpeza imediata ou o escurecimento seletivo de vasos. Tratamentos múltiplos podem ser necessários para o maior benefício terapêutico.

• Outras opções de tratamento incluem a eletrocirurgia, crioterapia e infiltração de agentes esclerosantes. Estes são menos seletivos, freqüentemente menos eficazes e têm maior probabilidade de resultar em formação de cicatriz do que o tratamento com PDL ou IPL.

BIBLIOGRAFIA Aferzon M, Millman B. Excision of rhinophyma with highfrequency electrosurgery. Dermatol Surg. August 2002; 28(8):735-738. Alam M, Dover JS, Arndt KA. Treatment of facial telangiectasia with variable-pulse high-fluence pulsed-dye laser: comparison of efficacy with fluences immed iately above and below the purpura threshold. Dermatol Surg. July 2003;29(7):681- 684. Discussion 685.

F Fig. 11.2 (Continuação) (D, E, F) Redução do eritema facial após dois tratamentos com luz pulsada intensa e peça de mão Starlux Lux G.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Alam M, Omura NE, Dover JS, Arndt KA. Clinically significant facial edema after extensive treatment with purpurafree pulsed-dye laser. Dermatol Surg. September 2003; 29(9):920-924. Fincher EF, Gladstone HB. Use of a dual-mode erbium:YAG laser for the surgical correction of rhinophyma. Arch Facial Plast Surg. July- August 2004;6(4):267- 271. Jasim ZF, Woo WK, Handley J M. Long-pulsed (6-ms) pulsed dye laser treatment of rosacea-associated telangiectasia using subpurpuric clinicai threshold. Dermatol Surg. January 2004;30(1):37-40. Mark KA, Sparacio RM, Voigt A, Marenus K, Sarnoff OS. Objective and quantitative improvement of rosaceaassociated erythema after intense pulsed light treatment. Dermatol Surg. 2003;29(6):600-604. Rohrer TE, Chatrath V, lyengar V. Does pulse stacking improve the results of treatment with variable-pulse pulseddye lasers? Dermatol Surg. February 2004;30(2, pt 1): 163167. Discussion 167. Sarradet DM, Hussain M, Goldberg DJ. Millisecond 1064nm neodymium:YAG laser treatment of facial telangiectases. Dermatol Surg. 2003;29(1):56-58.

Fig. 11.3 (A) Telangiectasias faciais proeminentes antes do tratamento com luz pulsada intensa. (B) Eritema pós-tratamento imediatamente depois do tratamento com luz pulsada intensa.

Seção 2: Distúrbios das glândulas sebáceas

CAPÍTULO 12 Hiperplasia sebácea A hiperplasia sebácea aparece como pápulas umbilicadas amarelas de 1 a 3 mm, com telangiectasias sobrejacentes, na face de indivíduos de meia-idade. Elas representam uma proliferação benigna das glând ulas sebáceas. Algumas vezes, as lesões são confundidas com carcinoma basocelular.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: muito comum. Idade: mais com um na meia-idade e em idosos, mas também pode apa recer em ind ivíduos jovens. Raça: mais comum em caucasianos. Sexo: equivalência. Fatores precipitantes: o transplante de órgão é um precipitante raro.

PATOGENIA Desconhecida.

PATOLOGIA Um número aumentado de lóbulos sebáceos maduros, grandes, aglomera-se em torno de um dueto central, na derme superior. Os lóbulos ficam mais próximos da epiderme do que o normal.

LESÕES FÍSICAS Há pápulas umbilicadas amarelas de 1 a 3 mm, isoladas ou múltiplas, com telangiectasias sobrejacentes, que aparecem na face. A fronte, as bochechas e o nariz são as localizações mais com uns. Elas apresentam-se raramente na aréola.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Confundidas, mais comumente, com carcinoma basocelular.

EXAME LABORATORIAL Nenhum está indicado. Biopsia, caso haja suspeita de carcinoma basocelular.

EVOLUÇÃO Benigna, mas não regride, nem se resolve sem terapia.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA Qualquer história de sangramento da lesão.

Fig. 12.1 Grande hiperplasia sebácea na fronte.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

ABORDAGEM Não há ind icação clínica para tratar a hiperplasia sebácea. Entretanto, alguns indivíduos são significativamente incomodados por seu aspecto e solicitam remoção, particularmente no caso de lesões múltiplas. Os tratamentos incluem med icamentos orais, terapias destrutivas, a laser e fotodinâmicas. Cada um deles tem seus efeitos colaterais e risco de recorrenc1a. A

•

TRATAMENTOS • Modal idades destrutivas • A crioterapia "leve" e a eletrocirurgia são meios rápidos e pouco dispend iosos de tratar a hiperplasia sebácea. • A excisão local é um outro meio de remoção que prod uz uma cicatriz como efeito colateral.

• Medicamentos ora is • A isotretinoína (1 mg/kg/dia) mostrou melhora após 6 semanas de terapia em um pequeno estudo de três pacientes. • A continuação da melhora foi observada com o uso subseqüente de tretinoína tópica, ou de isotretinoína em dose mais baixa. • Deve ser considerado como um tratamento alternativo.

• Terap ia a laser • Tem sido comprovado que o laser de corante pulsado (PDL) (585 nm) melhora a hiperplasia sebácea. - Tratamentos bem-sucedidos têm sido constatados com 3 pulsos superpostos de 5 mm, com fluências de 7 e 7,5 J/cm 2 . - A maioria das lesões responde após um tratamento, com aplanamento, contração ou resolução. - Sete por cento das lesões recorreram completamente. - Um estudo mostrou cura em dois pacientes tratados com o PDL a 585 nm, de 6,5 a 8 J/cm2, e com uma amplitude de pulso de 300 a 450 µs. Dois a três tratamentos foram realizados. • O laser diodo a 1.450-nm foi estudado em 10 pacientes para o tratamento de hiperplasia sebácea (Figs 12.2 e 12.3). - Cada paciente foi tratado de 1 a 5 vezes. - Foram empregadas fluências de 16 a 17 J/cm 2, com durações de resfriamento de 40 a 50 ms. - Depois de dois a três tratamentos com laser diodo, 84% das lesões diminuíram de tamanho em mais de 50% e 70% diminuíram mais que 75%. A satisfação de pacientes e médicos foi alta . - Os efeitos colaterais incluíram um caso de cicatriz atrófica e um caso de hiperpigmentação. • A ablação com laserérbio:YAG também pode melhorar a hiperplasia sebácea.

8 Fig. 12.2 (A) Paciente com hiperplasia sebácea na têmpora direita e na fronte. (B) Melhora 1 mês após tratamento com laser diodo a 1.450 nm (Smoothbeam, Candeia Corp. Wayland, MA), utilizando um spot de 6 mm, com uma fluência de 14 Jlcm2 e duração de pulso de 35 ms.

Seção 2: Distúrbios das glândulas sebáceas

• A terapia fotodinâmica associada ao laser com ácido 5aminolevulínico tópico a 20% e irrad iação com PDL (595 nm), produziu uma melhora mais efetiva da hiperplasia sebácea do que o PDL isoladamente. - Os tratamentos foram realizados a intervalos de 1 a 6 semanas. - Ambas as terapias mostraram melhoras maiores do que a ausência de tratamento. Não houve conseqüências a longo prazo. - Os efeitos colaterais limitaram-se a leve vermelhidão temporária, edema e crostas.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS

• Os pacientes devem ser informados de que a resolução completa é difícil, e nem sempre permanente. • Modalidades destrutivas, tais como a crioterapia e a eletrod issecação, podem produzir alterações pigmentares e mesmo a formação de cicatrizes, se feitas com excessiva agressividade. As recorrências são comuns. • A excisão loca l deixa uma cicatriz. • Claramente, a terapia oral com isotretinoína é um tratamento alternativo, não é tão eficaz como outras modalidades e traz consigo o risco de efeitos colaterais significativos, tais como o potencial teratogênico, secura da pele e membranas mucosas, elevação de triglicerídios e colesterol, hiperostose esquelética difusa, anormalidades da função hepática, visão noturna reduzida, pseudotumor cerebral, leucopenia, possível depressão e idéias de suicídio. A tretinoína tópica pode prod uzir irritação da pele. • A terapia com laser deve ser usada com cautela, especialmente em fototipos de pele escura, dado o risco de hiperpigmentação. Também pode haver formação de cicatrizes, vermelhidão, edema e crostas, como observado anteriormente. A recorrência não é incomum.

BIBLIOGRAFIA Aghassi D, Gonzalez E, Anderson RR, Rajadhyaksha M, Gonzalez S. Elucidating the pulsed-dye laser treatment of sebaceous hyperplasia in vivo with real-time confocal scanning laser microscopy. J Am Acad Dermatol. 2000;43(1, pt 1):49-53. Alster TS, Tanzi EL. Photodynamic therapy with topical aminolevulinic acid and pulsed dye laser irrad iation for sebaceous hyperplasia. J Drugs Dermatol. 2003;2(5): 501- 504. Grimalt R, Ferrando J, Mascaro JM. Premature familial sebaceous hyperplasia: successful response to oral isotretinoin in three patients. J Am Acad Dermatol. 1997;37(6):996-998. No D, McClaren M, Chotzen V, Kilmer SL. Sebaceous hyperplasia treated with a 1450-n m diode laser. Dermatol Surg. 2004;30(3) :382- 384. Schonermark MP, Schmidt C, Raulin C. Treatment of sebaceous gland hyperplasia with the pulsed dye laser. Lasers Surg Med. 1997;21(4):313- 316.

B Fig. 12.3 (A) Hiperplasia sebácea - antes. (B) 10 dias mais tarde, após o

tratamento - laser diodo a 1.450 nm, 14,5 Jlcm2, 35 ms de resfriamento, pulso único por lesão.

Distúrbios das glândulas écrinas

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 13 Hi peridrose A hiperidrose é a secreção de quantidades excessivas de suor pelas glândulas sudoríparas écrinas em repouso e à temperatura ambiente normal. Ela produz desconforto, tanto físico como social. As áreas mais comumente afetadas são as axilas, as palmas das mãos e as plantas dos pés. Ela pode se apresentar de modo bilateral ou simétrico. A causa mais comum de hiperidrose é idiopática.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: não há bons estudos epidemiológicos de prevalência. Idade: palmoplantar: nascimento; axilar: puberdade. Raça: não há predileção racial. Sexo: equivalência. Fatores precipitantes: idiopática, emocional, lesão/doença do sistema nervoso central, fármacos e lesão cirúrgica são as causas mais com uns. Na maioria dos casos, há uma história familiar.

Fig. 13.1 Um exemplo do teste de iodo-amido na axila esquerda. Observar a coloração de azul-escuro a negra proeminente nos locais de hiperidrose.

PATOGENIA As glândulas écrinas são inervadas principalmente por fibras simpáticas que são antes colinérgicas do que adrenérgicas em sua resposta neural.

MANIFESTAÇÕES FÍSICAS • Palmoplantar: sudorese excessiva e gotículas de suor que produzem um aspecto úmido e sensação pegajosa ao tato. • Axilar: camisas manchadas nas áreas axilares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A aparência clínica não é sugestiva de outros distúrbios.

EXAME LABORATORIAL O teste do iodo-am ido ou o da ninidrina são úteis para definir as áreas de sudorese (Fig. 13.1).

DERMATOPATOLOG IA Nenhum achado característico. A biopsia não tem lugar no tratamento.

EVOLUÇÃO Não há remissão espontânea ; pode haver uma leve melhora com a idade.

Fig. 13.2 Locais da injeção marcados na axila direita de um paciente do sexo masculino antes da aplicação de toxina botulínica tipo A.

Seção 3 : Distúrbios das glând ulas écri nas

QUESTOES-CHAVE NA CONSULTA • História de med icamentos • Tratamentos prévios e resposta aos mesmos • Avaliar anormalidade sistêmica • Cirurgia recente

ABORDAGEM O objetivo do tratamento é diminuir substancialmente a produção de suor para melhorar o desconforto físico e social e não a eliminação completa da sudorese. Há múltiplos tratamentos para a hiperidrose (Fig. 13.4). A toxina A botulínica é um tratamento muito efetivo, que proporciona red ução temporária da sudorese. As medicações tópicas são apenas modestamente eficazes. A terapia cirúrgica é mais efetiva do que a tópica . A hiperidrose compensatória secundária à simpatectomia limita seu uso atualmente, exceto como uma moda lidade terapêutica de último recurso.

MEDICAÇÕES TÓPICAS • Hexaidrato cloreto de alumínio. - A aplicação de hexaidrato cloreto de alumínio de 10 a 30% com ou sem oclusão por 6 a 8 h à noite, durante 3 a 4 dias, pode ser benéfica, mas é complicada pela irritação local. Recomenda-se repetir o tratamento 1 ou 2 vezes/semana, pa ra manutenção. A pele tratada deve ser lavada na manhã seguinte. - Nas axilas, ele é aplicado à noite na pele não-depilada e retirado por lavagem na manhã seguinte. - A freqüência das aplicações diminui com a melhora. • A iontoforese com água da torneira pode ser efetiva. - O procedimento requer aplicação contínua por 15 a 20 min, 2 a 3 vezes/semana. - Bolhas e queimadura têm sido relatadas como efeitos colaterais. - As contra-indicações incluem gravidez, marca-passos cardíacos e implantes de metal.

MEDICAÇÕES ORAIS Os anticolinérgicos orais, inclusive bornaprina, brometo de glicopirrônio, propantelina e brometo de metantelina, são de eficácia limitada. Eles produzem efeitos colaterais anticolinérgicos relacionados com a dose.

CIRURGIA Os procedimentos cirúrgicos incluem: • A simpatectomia, endoscópica ou clássica, é, em geral, reservada como uma opção terapêutica fina l para a hiperidrose palmar. A cirurgia proporciona controle de longa duração. A anestesia geral é necessária. Os efeitos colate-

• ,::::r • • • • • •

•

• •

•

• • • • •

• • • • • • • • • • • • • • • •

•

Fig. 13.3 Locais apropriados da injeção de toxina botulínica tipo A para o tratamento de hiperidrose palmar. Cada injeção deve ter um afastamento de aproximadamente 1 a 2 cm.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

rais incluem sangramento, formação de cicatriz, infecção, reação à anestesia, hiperidrose compensatória, sudorese gustativa, pneumotórax e síndrome de Horner. • A remoção seletiva das glândulas é reservada para a hiperidrose axilar. • A lipoaspiração para a hiperidrose axilar envolve lipoaspiração subdérmica. A cânula de lipoaspiração é segura com o lado do bisei para cima, no nível subdérmico, para aspiração dessa região.

Antitranspirante

HIPERIDROSE

Botox

Antitranspirante

Medicação

• Trat amento de primeira linha • Cloreto de alumín io (20 a 25%) aplicado à noite 2 a 4 por semana • Efetivo para muitos pacientes • Secura e irritação são os principais efeitos colat erais

Cirurgia

1 1

1 1 1 1 1

1 1 1

Botox

TOXINA BOTULÍNICA TIPO A A toxina botulínica ti po A fornece tratamento efetivo temporário para esta condição. Trata-se de uma toxina bacteriana que diminui a sudorese pelo bloqueio irreversível da liberação de acetilcolina pelas vesículas pré-sinápticas colinérgicas {Fig. 13.6).

1 1 1

• Toxina botu línica t ipo A (Botox) mais comumente usada • Dose média, 50 a 100 unidades por axila • Segura, altamente eficaz de 3 a 9 meses • Dispendiosa se não houver cobertura por plano de saúde

1 1 1

1 1 1 1 1

1 1

1 1 1 1

Medicações

• Anestesia

• Anticol inérgicos; alta incidência de efeitos colatera is

• Creme anestésico tópico e/ou gelo geralmente podem produzir efeito anestésico suficiente. • Entretanto, devem-se considerar os bloq ueios nervosos antes de tratamentos plantares e palmares para minimizar a dor associada. - Plantar: nervos sural e tibial posterior. - Palmar: nervos ulnar e mediano.

• Tratamento • Um teste de iodo-amido antes do tratamento pode ajudar a delinear as áreas a serem injetadas. Coloca-se iodo na área afetada, seguido pela aplicação de amido de milho, o que produz uma coloração de azul-escuro a negra proeminente. O iodo-amido deve ser lavado antes das injeções de Botox. • As diluições efetivas de Botox variam. Uma diluição de Botox A (100 U/ampola) de 2,0 U/0, 1 cc é eficaz. • As injeções são aplicadas a intervalos de 1 a 2 cm por toda a área afetada (Figs. 13.2 e 13.3). Devem ser injetadas duas unidades por local. • Uma dose variando de 50 a 100 U por axila, palma da mão ou planta do pé pode ser injetada, para uma dose total de 100 a 200 U em ambos os locais de tratamento. Uma dose menor pode ser usada para a hiperidrose localizada. • A fraqueza muscular temporária da mão ou do dedo pode ser uma complicação das injeções palmares de toxina botulínica A, especialmente com doses aumentadas. Os pacientes devem ter cuidado ao segurar xícaras e outros objetos suportados pela musculatura tênar enquanto a fraqueza estiver presente. Essa fraqueza geralmente se dissipa em 3 a 4 semanas. • Observa-se diminuição da sudorese em 1 ou 2 semanas. Os benefícios são notados, geralmente, entre 3 e 9 meses. • Os efeitos colaterais podem incluir fraqueza muscular local, para as injeções palmares, equimoses, resistência a anticorpos, e, raramente, uma reação anafilática.

• 1

-------------•

Cirurgia • Considerar se todas as outras terapias falharem • Simpatectomia torácica endoscópica; mais eficaz para hiperidrose palmar ou facial • Procedimento altamente eficaz quando realizado por um especialista hábil

Fig. 13.4 Diagrama para o tratamento da hiperidrose.

Seção 3 : Dist úrbios das glândulas écrinas

CILADAS A EVITAR • A fraqueza muscular temporária da mão ou dos dedos pode ser uma complicação das injeções palmares de toxina botulínica A, especialmente com doses aumentadas. • As injeções de Botox são contra-indicadas em pacientes com problemas neuromusculares subjacentes, assim como em pacientes grávidas e lactantes.

Face - - - - --

Axila

- - - --+---<!I..'., - " ',

• Doses reduzidas devem ser consideradas para pacientes em uso de inibidores da ECA, os quais podem potencializar os efeitos da Botox. • É importante advertir o paciente de que os benefícios da Botox são temporários e requerem tratamentos repetidos.

• Nenhuma das terapias é universalmente eficaz. O paciente deve estar consciente de que o objetivo do tratamento é uma redução da sudorese, e não a sua eliminação completa. • Os efeitos colaterais do tratamento podem ser consideráveis, a depender da terapia escolhida, e devem ser repassados em profundidade com o paciente antes do início de qua lquer tratamento. Pés _ _ _ ___,

BIBLIOGRAFIA

Fig. 13.5 Locais da hiperidrose.

Campanati A, Lagalla G, Penna L, Gesuita R, Offidani A. Local neural block at the wrist for treatment of palmar hyperhidrosis with botulinum toxin: technical improvements. J Am Acad Dermatol. 2004;51(3):345-348. Glaser DA. Treatment of axillary hyperhidrosis by chemodenervation of sweat glands using botulinum toxin type A. J Drugs Dermatol. 2004;3(6):627-631. Inervação normal

Goh CL. Aluminum chloride hexahydrate versus palmar hyperhidrosis. lnt J Dermatol. 1990;29:368-370.

Nervo simpático

Aceti lcol i na

Hamm H. The place of botulinum toxin type A in the treatment of focal hyperhidrosis. Br J Dermatol. 2004;151(6): 1115-1122.

Glându la sudorípara écrina

Inervação bloqueada por Botox

Heckmann M, Ceballos-Bauman AO, Plewig G. Botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis (excessive sweating). N Eng/ J Med. 2001;344:488-493. Herbst F, Pias EG , Fuggo R, Fritsch A. Endoscopic thoracic sympathectomy for primary hyperhidrosis of the upper limbs: a criticai analysis and long-term results in 480 operations. Ann Surg. 1994;220:86- 90. Lowe N, Campanati A, Bodokh 1, Cliff S, Jaen P, Kreyden O, Naumann M, Offidani A, Vadoud J, Seukeran DC, Highet AS. The use of topical glycopyrrolate in the treatment of hyperhidrosis. C/in Exp Dermatol. 1998;23:204-205. Reinauer S, Nuesser A, Schauf G, Holzle E. lontophoresis with alternating current and direct current offset (A/C iontophoresis): a new approach for treatment of hyperhidrosis. Br J Dermatol. 1993;129:166-169.

--•llll X Nervo si mpático

Acetilcolina

--•llll X

sudorípara écrina

Fig. 13.6 Mecanismo de ação do Botox na hiperidrose. Bloqueio da liberação de acetilcolina pelas vesículas pré-sinápticas colinérgicas.

Distúrbios dos folículos pilosos

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 14 Padrão mascul ino de perda de cabelos O padrão masculino de perda de cabelos, também conhecido como alopecia and rogenética, apresenta-se depois da puberdade, com perda bilateral dos cabelos da região temporal, progred indo para o vértex, para as regiões frontal e temporal. Em geral, o cabelo das regiões parietais e occipital não é afetado. Trata-se de uma forma de alopecia sem formação de cicatrizes que ocorre em indivíduos do sexo masculino, geneticamente suscetíveis. Ela representa um processo fisiológico normal e é a forma mais comum de alopecia. Ainda assim, muitos homens buscam tratamento para a alopecia androgenética por causa do descontentamento com sua aparência estética e da associação com o envelhecimento.

TV • •

• •

....:,

;, ....:,

• • • • •

•

TVa •

•

• •

• • •

1Ia

EPIDEMIOLOGIA Incidência: 30% dos homens com mais de 30 anos, mais de 50% dos homens com mais de 50 anos.

• • •

•

• • • • •

Idade: começa depois da puberdade. Fatores precipitantes: predisposição herdada poligênica. Não existem testes diagnósticos para determinar a etiologia e a progressão natural.

PATOGENIA

..,-.,·..... "Í!:·

~' ....:,

•

Il ia

•

.•

• • • • • •

Há uma diminuição do tamanho dos folículos terminais afetados, que regridem para se tornar folículos vellus, que, finalmente, desaparecem. Há um aumento dos cabelos telógenos e uma diminuição dos cabelos anágenos. Acredita-se que este processo resulte tanto de uma suscetibilidade herdada poligênica, como de estimulação androgênica. O andrógeno mais importante no processo é a diidrotestosterona.

~ ....:,

•

III

• •

• • • • • • • • •

EXAME FÍSICO E PROGRESSÃO NATURAL li picamente, a perda/rareamento do cabelo frontal e temporal apresenta-se em primeiro lugar. Começa na puberdade e progride por décadas. A velocidade e a extensão da perda de cabelos variam de ind ivíduo pa ra indivíduo. Alguns progridem para a calvície total com pouco mais de 20 anos, e em outros os cabelos rareiam gradualmente ao longo de décadas.

•

VII

II I vértex •

~ ....:,

• • • • • •

;:-

;~·· .

•

Fig. 14 . 1 Classificação de Norwood da progressão natural do padrão mascu-

lino de perda de cabelos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No sexo masculino, o pad rão de perda de cabelos é característico, não sugerindo outros diagnósticos.

EXAME LABORATORIAL No sexo masculino, tipicamente, nenhuma investigação laboratorial é necessária.

Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pi losos

QUADRO 14.1 • Minoxidil e finasterida - os dois únicos medicamentos aprovados pelo FDA para o padrão masculino de perda de cabelos

Mecanismo de ação Chave para o sucesso

Efeitos colaterais

Finasterida

Minoxidil

Inibidor tipo li da 5-a redutase, que bloqueia a conversão de testosterona em diidrotestosterona Enfatizar a manutenção mais do que a volta do crescimento dos cabelos e que o paciente aguarde pelo menos 6 a 8 meses para ver os benefícios

Desconhecido

Início clínico da ação Dose

2% dos homens experimentam disfunção sexual. Reversível em dias, se interrompida Não há reações alérgicas, monitoramento sanguíneo, nem interações medicamentosas. As mulheres na pré-menopausa não devem man ipular nem ingerir a med icação. As mulheres podem ter algum benefício. 6a 8 meses 1 mg/dia, com ou sem alimento

Seleção de candidatos Norwood 11 a IV Norwood IV a VI1

Altamente eficaz Algo eficaz

Enfatizar a manutenção mais do que a volta do crescimento dos cabelos, e que o paciente aguarde pelo menos 6 a 8 meses para ver os benefícios Secura e prurido do couro cabeludo. A reação alérgica é rara

6 a 8 meses Duas a quatro gotas 1 a 2 vezes/dia, no couro cabeludo da região frontal e vértex Altamente eficaz Algo eficaz

TERAPIA CLÍNICA • Questões-chave na consulta • Idade de início. • Velocidade da perda de cabelos. • História médica pregressa . • Medicações usadas até a data e sucesso da terapia. • Expectativa do paciente quanto a alguma terapia clínica .' . ou c1rurg1ca.

• Terapia clínica aprovada pelo FDA (Quadro 14.1) O minoxidil e a finasterida são as duas únicas medicações aprovadas pelo FDA para a perda de cabelos do padrão masculino.

TRANSPLANTE DE CABELOS • Defin ição Com base na teoria da dominância do doador, os folículos pilosos mantêm seu destino genético onde quer que eles cresçam em nosso couro cabeludo. O cabelo transplantado do couro cabeludo posterior crescerá por tanto tempo quanto foi geneticamente programado para crescer. Para a grande maioria dos homens, o cabelo transplantado crescerá durante décadas. A era dos enxertos com 10 a 25 fios de cabelo, recolhidos com punções de 3 a 4 mm já acabou. O cabelo cresce naturalmente em feixes de 1 a 4 folículos pilosos. O implante de cabelos contemporâneo utiliza um grande número de enxertos de 1 a 4 fios. O resultado é uma aparência consistentemente natural do cabelo implantado, para homens e mulheres.

Fig. 14.2 Linha de cabelo com aspecto artificial tipo "cabelo de boneca" usando 1Oa 25 enxertos pilosos. Nunca deve acontecer no século XXI.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CONSULTA • Questões-chave • Há quanto tempo você notou a perda de cabelos? • Qual é a velocidade da perda de cabelos? • Que medicações, sob prescrição ou alternativas, você tentou, e por quanto tempo? • Expectativas?

• Exame físico • Estágio de Norwood (Fig. 14.1). • Densidade da região doadora. • Calibre dos folículos pilosos. Candidato ideal: alta densidade da região doadora, grosso calibre dos folículos pilosos, expectativas realísticas (Figs. 14.3 e 14.4). Mau candidato: baixa densidade da região doadora, calibre dos folículos pilosos abaixo da méd ia, expectativas irreais.

• Questões-chave a enfatizar antes do imp lante de cabelos • A perda de cabelos contínua afeta a percepção da densidade de um implante de cabelos. • Folículos pilosos finos criarão uma cobertura natural rala, ao passo que folículos de calibre mais grosso gerarão uma densidade mais percebida. • A continuidade da perda de cabelos afetará a aparência estética de um implante.

Fig. 14.3 Expectativas realistas usando enxertos de 1 a 4 fios de cabelo. Anteriormente, Norwood V.

• Cicatriz ou cicatrizes visíveis na região doadora, se esta estiver na parte posterior do couro cabeludo. • Suprimento doador limitado! Chave para o sucesso: que o méd ico e o paciente tenham expectativas semelhantes quanto ao que o procedimento conseguirá, ou não, a curto (1 a 3 anos) e longo prazos (10 a 20 anos).

• Medicação e transplante A medicação para ma nter os cabelos existentes maximizará a densidade de um implante, mas tais med icações sempre devem permanecer eletivas. O desenho da linha do cabelo e a distribuição dos locais receptores deverão, sempre, presumir a continuidade da perda de cabelos.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO • 1nstruções pré-operatórias • Nenhum exame de sangue específico. • Liberação pelo clínico, se apropriado. • Fotografias.

Fig. 14.4 Expectativas realistas usando enxertos de 1 a 4 fios de cabelo. Após 1.100 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.

Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pi losos

• Consentimento informado por escrito. • Antibiótico profilático opcional.

• Dia do procedimento • Revisão do consentimento escrito com instruções pósoperatórias. • Apresentação da equipe de implante de cabelos. • Repassar com o paciente o procedimento e suas metas.

• Região doadora - único fator limitante do transplante de cabelos (Figs. 14.5 a 14.10) Anestesia da região doadora • Lidocaína a 1% com epinefrina a 1:200.000. • Marcaína a 0,25% com epinefrina a 1:200.000. • 30 a 60 cc de soro fisiológico. O soro fisiológico provê:

Fig. 14.5 Apare os cabelos da região doadora com aparador de bigode e prenda o cabelo para cima com fita adesiva, de modo a que a sutura da região doadora não seja visível no período pós-operatório.

• Anestesia • Hemóstase • Menor transecção de folículos pilosos • Menor probabilidade de transecção de artérias occipitais

QUADRO 14.2 • Vantagens e desvantagens da extração de unidade folicular (EUF) Vantagem

Desvantagem

- Sem cicatriz linear no - Consome mais tempo local doador - Freqüentemente, cicatriz - Mais sessões de EUF para minimamente visível na igual densidade de elipse região doadora aparada; vantagem para os pacientes com corte de cabelo curto - Maior transecção de - Pode ser usada para pacientes com cicatrizes folículos pilosos com extensas na parte posterior diminuição do potencial do couro cabeludo por de coleta múltiplas cirurgias prévias

Fig. 14.6 Paciente em posição de decúbito ventral.

Técnicas de coleta no local doador (Quadros 14.2 e 14.3) • Coleta de tira elíptica: > 95% dos pacientes. • Extração de unidade folicular: < 5% dos pacientes. (Fig. 14.11).

Coleta em tira elíptica • O solapamento da região doadora raramente é necessário. • A dupla camada de suturas raramente é necessária. • Sutu ras ou grampos para fechamento em camada única. • Sutu ras ou grampos removidos em 7 a 10 dias. Chave para o sucesso da coleta em elipse no local doador:

Fig. 14.7 As tiras de doação não devem ter mais que 1 cm de largura. Ttras > 1 cm têm um risco aumentado de criar uma cicatriz hipertrófica.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

QUADRO 14.3 • Técnicas de coleta do local doador. Coleta em tira elíptica versus extração de unidade folicular

Transecção mínima de folículos do local doador Número de enxertos de 1 a 4 fios seguramente recolhidos por procedimento Tempo de coleta de cabelos do loca l doador Cicatriz visível no local doador com comprimento do cabelo> 1 cm Cicatriz visível no local doador com comprimento do cabelo< 0,5 cm Porcentagem gera l de casos de uso

Elipse

Extração de unidade folicular

Sim 1.500 a 2.000 15 a 20 min Não Sim >95%

Não 200 a 500

la2 h Não Provavelmente não <5%

• Largura da tira de doação< 1 cm. • Depois da lidocaína/marcaína, adicionar soro fisiológico à região doadora para proporcionar hemóstase, anestesia e red uzir a transecção de folículos pilosos. • Não se apresse!

• Extração de un idade folicu lar Definição: remoção de agrupamentos foliculares da parte posterior do couro cabeludo, usando punções de 1 mm.

• Criação do enxerto Todos os enxertos devem imitar os feixes folicu lares de 1 a 4 fios de ca belo que ocorrem naturalmente no couro ca beludo.

Chaves para o sucesso na criação de microenxertos de 1 a 4 fios de cabelo

Fig. 14.8 Fechamento da região doadora com grampos.

• Boas condições ergonõmicas e bons instrumentos. • Não permitir que os enxertos sequem. Eles sempre devem estar em soro fisiológico. • Equipe bem-treinada de três a quatro ajudantes cirúrgicos.

Treinamento da equipe • Entusiasmo/interesse no proced imento • Paciência; 6 a 12 meses para um assistente aprender a criar 200 a 300 enxertos por hora.

• Anestesia da região receptora • Bloqueio do campo e infiltração local com lidocaína a 1% mais epinefrina a 1:200.000 e marcaína a 0,25% mais epinefrina a 1:200.000. • Bloqueio supra-orbitário e supratroclear são opcionais. • A infiltração superficial na derme, e não no tecido subcutâneo, fornecerá boa hemóstase.

• Desenho da li nha do cabe lo Definição: a linha do cabelo é uma zona de transição irregular e mal-definida da pele para a densidade crescente de folículos pilosos pigmentados terminais. • As linhas de cabelo frontal, temporal e posterior devem todas ser irregulares.

Fig. 14.9 Uma cicatriz linear de 2 mm 1 ano após cirurgia, com tira da região doadora < 1 cm de largura.

Seção 4: Distúrbios dos folículos pi losos

• Ao desenhar uma linha de ca belo da região frontotemporal presuma sempre a progressão da perda de cabelo para o estágio V de Norwood. • Linha do cabelo frontal pelo menos 9 cm acima da glabela. • Seja conservador.

• Criação do loca l receptor (Fig. 14.17) Agulhas comumente usadas para criar locais receptores. • Agulhas de calibre 18, 19 ou 20. • Agulha SP de calibre 88 a 90. • Agulha cagde 0,5 a 1,0 mm.

Pontos-chave • Distribuir os locais receptores de forma randômica e com muita proximidade, e em uma distribuição que parecerá natural se todo o cabelo for perdido nos 66% frontais do couro cabeludo. • Evitar o trauma dos folículos pilosos existentes. - Magnificação nos locais receptores. - Seguir o ângulo natural de 15 a 30º dos folículos pilosos nos 66% frontais do couro cabeludo. • Hemóstase excelente com o uso de epinefrina a 1:100.000. • 10 a 30 locais por cm 2, a depender da quantidade de cabelos existente e da área (cm 2 ) para distribuir enxertos.

• Colocação de enxertos (Fig. 14.18) Dois ou três assistentes cirúrgicos colocam os enxertos nos locais receptores usando pinças microvasculares. Fig. 14. 10 Cicatriz de 2 cm de largura na região doadora proveniente de uma elipse de 1,5 cm de largura.

Chaves para o sucesso • Manuseie os enxertos em tecido perifolicular esmague folículos pilosos.

nunca

• Mantenha todos os enxertos em soro fisiológico gelado - nunca permita que um enxerto sofra ressecamento. • Treinamento da equipe. • Hemóstase excelente usando epinefrina a 1:100.000. • Paciência.

• Período pós-operatório • Curativo durante a noite para proteger os enxertos. • Esteróides orais 40 mg/dia durante 3 a 4 dias para reduzir o edema frontal. • Tylenol 3 (acetaminofeno + codeína), um comprimido a cada 4 a 6 h por 1 dia, quando necessário. Não deve haver desconforto na manhã após a cirurgia. • Banho de chuveiro na manhã após a cirurgia. Evitar traumatismo na zona do implante. • Atividades normais. Nenhum exercício pesado por 5 a 7 dias. • Antibiótico tópico na ferida do local doador por 7 a 10 dias. • Suturas ou grampos removidos de 7 a 10 dias após a . . cirurg1a.

Fig. 14.11 Extração de unidade folicular usando locais de 1 mm.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Efe itos colaterais comuns pós-i mplante de cabelos • • • •

Edema frontal durando 3 a 5 dias após a operação. Prurido na zona doadora e/ou receptora. Foliculite transitória. Eflúvio telógeno em pacientes com rareamento difuso.

• Efe itos colaterais raros • Cicatrizes hipertróficas na região doadora em elipses com menos de 1 cm. • Dormência ou desconforto persistente na zona doadora ou receptora. • Nódulos císticos. • Má qualidade de crescimento do cabelo implantado. • Infecção.

Fig. 14.12 Elipse da região doadora com feixes foliculares naturais.

• Período pós-cirúrgico depois da remoção de suturas/grampos • Retomar a atividade esportiva total 1 semana depois da cirurgia. • Tintura de cabelo 2 semanas depois da cirurgia. • Revisão inicial 6 meses depois da cirurgia. • Revisões subseqüentes a cada 3 meses, até 15 meses. • Resultado estético completo 9 a 15 meses depois da

• Cirurgia corretiva de implante de cabelos (Quadro 14.4) Para a maioria dos homens, a cirurgia corretiva de implante de cabelos é estética e emocionalmente obrigatória, e não eletiva.

Consulta Questão-chave: qual é sua preocupação e meta principal para uma possível cirurgia corretiva?

Fig. 14.13 A ampliação ajuda a visualizar feixes de 1 a 4 fios de cabelo e minimiza a transecção ao fazer-se a separação com lâminas de preparo ., . c,rurg,cas.

QUADRO 14.4 • Opções de tratamento para cirurgia corretiva de transplante de cabelos Opção de tratamento

Vantagem

Desvantagem

Acrescenta r 1 a 3 enxertos de ca belo entre os grandes "tufos" de 10 a 25 fios de ca belo existentes

Suaviza dramaticamente a linha do cabelo e adiciona maior densidade aos "tufos" existentes.

A região doadora pode estar esgotada O paciente pode não ser capaz, psicologicamente, de enfrenta r um outro proced imento de implante de cabelos

Excisão de enxertos

O paciente desejando "Eu teria preferido ser apenas careca" Status quo anterior

Cicatriz eritematosa potencialmente visível por semanas ou meses Cicatriz e/ou discromia permanentes

Remoção de cabelos com laser

Não-invasiva

De 40 a 80% de melhora depois - de cinco a sete não funcionam com cabelos macios

Combinação

Reduz enxertos do tipo "cabelo de boneca" A maioria dos pacientes utiliza uma combinação dos tratamentos apresentados para resultados ótimos

Como exposto anteriormente

Seção 4: Distúrbios dos folículos pi losos

BIBLIOGRAFIA Avram MR. Polarized light-emitting diode magnification for optimal recipient site creation during hair transplant. Dermatol Surg. September 2005;31(9, pt 1):1124- 1127. Discussion 1127. Epstein JS. The treatment of female pattern hair loss and other applications of surgical hair restoration in women . Facial Plast Surg Clin North Am. May 2004;12(2):241- 247. Harris JA. Follicular unit transplantation: dissecting and planting techn iques. Facial Plast Surg Clin North Am. May 2004;12(2):225-232. Leavitt M, Perez-Meza D, Rao NA, Barusco M, Kaufman KD, Ziering C. Effects of finasteride (1 mg) on hair transplant. Dermatol Surg. October 2005;31(10): 1268- 1276. Discussion 1276. Limmer BL. Elliptical donor stereoscopically assisted micrografting as an approach to fu rther refinement in hair transplantation. J Dermatol Surg Oncol. December 1994; 20(12):789- 793.

Fig. 14.14 Enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.

Fig. 14.15 Enxertos de 1 a 4 fios de cabelo em soro fisiológico gelado.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Fig. 14 .16 Linha do cabelo frontal naturalmente irregular.

Fig. 14 .17 Ampliação com luz polarizada para criar locais receptores.

Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pi losos

Fig. 14.18 Colocação de enxertos de 1 a 4 fios de cabelo com pinça micro-

vascular.

Fig. 14.19 Foto pré-operatória de Norwood Ili.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Fig. 14.20 Após transplante de 2.400 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.

Fig. 14.21 Foto pré-operatória de Norwood Ili a IV.

Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pi losos

Fig. 14.22 Após transplante de 900 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.

Fig. 14.23 Foto pré-operatória de Norwood IV a V.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Fig. 14.24 Após transplante de 1.430 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.

Fig. 14.25 Foto pré-operatória de Norwood IV a V.

Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pi losos

Fig. 14.26 Após transplante de 1.000 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.

Fig. 14.27 Linha do cabelo frontal reta, do tipo "cabelo de boneca".

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Fig. 14.28 Após transplante de 650 enxertos de 1 a 3 fios de cabelo. Observar a melhora. Linha do cabelo incompletamente natural.

Fig. 14.29 Linha do cabelo reta, tipo "cabelo de boneca". Cicatrizes deprimidas.

Fig. 14 .30 Após transplante de 1.000 enxertos de 1 a 3 fios de cabelo.

Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pi losos

Ilustração 14.1 Enxertos de 4 mm obsoletos, tipo "cabelo de boneca".

Loca l da t ira doadora

Tira doadora elíptica da região posterior do couro cabeludo

Ilustração 14.2 Tira doadora elíptica da região posterior do couro cabeludo.

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

•

Ilustração 14.3 Agrupamentos foliculares de 1 a 3 fios de cabelo dentro da tira doadora.

Ilustração 14.4 Versus enxerto tipo "cabelo de boneca" com 1Oa 20 fios de cabelo. Agrupamento folicular natural de 1 a 3 fios de cabelo.

Seção 4: Distúrbios dos folículos pi losos

Ilustração 14.5 Linha do cabelo reta, artificial, tipo "cabelo de boneca", usando enxertos de 1Oa 20 fios de cabelo.

Agulha de calibre 19

30°-60°

Ilustração 14.6 Locais receptores criados em ~ngulos de 15 a 45º, e não de 90º.

100 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Ilustração 14.7 Transplante corretivo de cabelo adicionando enxertos de 1 a 3 fios de cabelo entre e na frente de enxertos tipo "cabelo de boneca".

Seção 4: Distúrb ios dos fol ículos pilosos

101

Ilustração 14.8 Adicionando enxertos de 1 a 3 fios de cabelo entre grandes enxertos do tipo "cabelo de boneca" para melhorar o aspecto estético.

102 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 15 Padrão fem inino de perda de cabelos O padrão feminino de perda de cabelos, também conhecido como alopecia androgenética, apresenta-se como um afinamento difuso dos cabelos na parte média do couro cabeludo, com uma característica manutenção da linha do cabelo na região frontal. Ele também pode se apresentar como a típica queda dos cabelos bilateralmente nas regiões temporais, vista no padrão masculino de alopecia. Em geral, os cabelos das regiões parietal e occipita l não são afetados. Da mesma maneira do que no sexo masculino, trata-se de uma forma de alopecia que não deixa cicatrizes. O pad rão feminino de perda de cabelos é particularmente problemático nas mulheres pa ra as quais a alopecia produz maiores dificuldades sociais e de auto-estima, do que para os homens com o padrão masculino de perda de cabelos.

Fig. 15.1 Escala de Ludwig para o padrão feminino de perda de cabelos.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: quase 30% das mulheres com mais de 30 anos. Idade: começa na segunda e terceira décadas. Raça: nenhuma diferença relatada no sexo fem inino. Fatores precipitantes: está presente uma pred isposição genética herdada poligênica. Não é culpa de um dos pais somente!

PATOGENIA Há uma diminuição do tamanho dos folículos terminais afetados, que regridem para se tornar folículos vellus, os quais, finalmente, desaparecem. Há um aumento dos cabelos telógenos e uma diminuição dos cabelos anágenos. Os hormônios desempenham um papel, mas a fisiopatologia exata é incerta.

EVOLUÇÃO Começa depois dos vinte anos, e progride por várias décadas. A velocidade e a extensão da perda de cabelos são variáveis.

QUADRO 15.1 • Padrão masculino versus feminino de perda de cabelos Masculino

Feminino

Diagnóstico diferencial

Nenhum

Eflúvio telógeno, medicações, distúrbio hormonal, dieta, tipo de penteado, trauma

Progressão natural

Li nhas do cabelo instáveis, em recuo, calvície

Linhas do cabelo estáveis, afinamento difuso gradual, sem calvície

Calibre dos cabelos

Variável entre os ind ivíduos

Variável entre os indivíduos

Impacto emocional

Emocionalmente inquietante e com uma alteração real na aparência física, mas socialmente aceitável Lavagem e corte regulares dos cabelos. Permitido usar chapéu!

Emocionalmente inquietante e com uma alteração real na aparência física, mas nenhuma aceitação social Lavagem e corte regulares dos cabelos, semipermanente. Evita r tranças apertadas, alisamento, pentes quentes, descoloração

Cuidados com os cabelos

Seção 4: Distúrbios dos fol ícu los pilosos 1 103

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • • • • • • •

Duração da perda de cabelos. História menstrua l. História de medicamentos. Nutrição, dietas, perda de peso. Cuidados com os cabelos - descoloração, tranças. História familiar de perda de cabelos. História de estresse emocional ou físico importante e inesperado. • História médica, por exemplo, doença da ti reóide, deficiência de ferro.

EXAME FÍSICO Alopecia sem cicatrizes - não há eritema, escamas, nem atrofia da pele com o padrão feminino de perda de cabelos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO PADRÃO FEMININO DE PERDA DE CABELOS • Eflúvio telógeno • Mau trato dos cabelos - produtos químicos, uso excessivo de tinturas. • Deficiência de ferro, doença da tireóide, doença crônica, doença policística ou outro desequilíbrio endócrino. • Perda de cabelos relacionada com medicamentos. • Má nutrição, perda de peso. • Tricotilomania. • Alopecia areata difusa - rara.

QUESTÕES-CHAVE PARA A DISTINÇÃO NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Fig. 15.2 Visão do couro cabeludo através dos fios da linha do cabelo frontal.

• Há quanto tempo persiste sua queda de cabelos? • Mudanças na dieta ou perda de peso nos últimos 6 a 12 meses? • Alguma prescrição nova, medicamentos ou suplementos de venda sem receita? • Alguma cirurgia grande ou estresse emocional incom um? • Alguma mudança nos cuidados com o cabelo? Aplicação de produtos químicos?

QUESTÕES-CHAVE • Pacientes podem ter uma combinação de etiologias. • Se houver qualquer dúvida após a anam nese e o exame físico, a biopsia do couro cabeludo está indicada . • Testes de função da tireóide, estudos laboratoriais do ferro, ANA, RPR . • Encaminhamento a um ginecologista e/ou endocrinologista, se ind icado pela anamnese e/ou exame físico.

TERAPIA CLÍNICA O minoxidil tópico (solução a 2 e 5%) é a única medicação aprovada pelo FDA para o padrão feminino de perda de

Fig. 15.3 Ludwig li: visão do couro cabeludo através dos fios da linha do cabelo frontal.

104

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

cabelos (Quadro 15.2). O mecanismo de ação é desconhecido. Há segurança para a aplicação a longo prazo.

QUADRO 15.2 • Minoxidil Mecanismo de ação Início da ação Efeitos colaterais Uso durante gravidez ou amamentação Solução a 5% versus2%

Desconhecido 6a 8 meses Secura, prurido, "cabelo gorduroso" Não 5% levemente mais eficaz, porém mais "gordurosa"; risco de hirsutismo levemente aumentado

CHAVES PARA O SUCESSO • Adesão: deve ser usado por 6 a 8 meses para produzir o efeito desejado. • Enfatizar a manutenção durante o recrescimento do cabelo. O minoxidil detém a perda de cabelos na maioria das pacientes, e promove novo crescimento de cabelo terminal pigmentado em uma minoria.

MEDICAÇÕES NÃO-APROVADAS PELO FDA • A finasterida, um inibidor tipo li da 5-a. red utase, é contraindicado para mulheres em idade reprodutiva. Os estudos demonstram alguma eficácia em mulheres na pós-menopa usa. • Os antagonistas de receptores de andrógenos orais, tais como a espironolactona e o acetato de ciproterona, são alternativas com provas limitadas de eficácia, tanto em mulheres na pré-menopausa quanto na pós-menopausa. Eles são contra-indicados em pacientes grávidas dado o risco de produzirem defeitos sexuais em fetos masculinos. Devem, portanto, ser interrompidos alguns meses antes de uma gravidez planejada.

Fig. 15.4 Ludwig Ia li: observar linha do cabelo intacta.

TERAPIA CIRÚRGICA • Consu lta Queixa principal: visão do couro cabeludo através dos fios da linha do cabelo frontal, "opções de penteado limitadas", "medo de dias ventosos" .

• Questões-chave • Por quanto tempo a perda de cabelos tem persistido? • Investigação médica até o presente. • Medicações usadas para tratar a perda de cabelos, e por quanto tempo. • Principal preocupação estética da paciente. • Meta da paciente para o transplante de cabelos.

EXAME FÍSICO • Densidade da região doadora. • Calibre dos cabelos perdidos. • Extensão da perda de cabelos.

Fig. 15.5 Após 700 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo: 33% do couro cabeludo na região frontal.

Seção 4: Distúrb ios dos folículos pilosos

105

QUESTÕES-CHAVE • Enfatizar a densidade imprevisível da região doadora. O cabelo transplantado crescerá por tanto tempo quanto foi geneticamente programado para crescer. • Risco aumentado de eflúvio telógeno pós-cirúrgico. • A continuidade da perda de cabelos afetará a percepção da densidade dos cabelos transplantados.

ABORDAGEM CIRÚRGICA: TRANSPLANTE DE CABELOS FEMININOS VERSUS CABELOS MASCULINOS (Quadro 15.3) O transplante de cabelos para homens e mulheres utiliza as mesmas técnicas de coleta na região doadora e de criação de enxertos, os mesmos instrumentos, anestesia, e curso pré-operatório e pós-operatório.

Fig. 15.6 Ludwig Ia li: pré-operatório.

PLANEJAMENTO CIRÚRGICO FEMININO Fazer o transplante em apenas 33% do couro cabeludo frontal! Isto atenderá à queixa principal e reduzirá o risco de eflúvio telógeno. • Queixa principal: visão do couro cabeludo através dos fios da linha do cabelo frontal. • Linha do cabelo estável. • Afinamento difuso - nenhuma área de calvície. • Risco de eflúvio telógeno.

• Pré-operatório • • • • •

B-HCG em pacientes apropriadas. Consentimento. Fotografias. Liberação médica, se apropriado. Permitido aplicar tintura no cabelo, até o dia anterior ao procedimento. • Antibiótico oral 1 h antes da cirurgia

Fig. 15.7 Após 900 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo: 33% do couro cabeludo na região frontal.

QUADRO 15.3 • Abordagem cirúrgica: transplante de cabelos feminino versus masculino Masculino

Feminino

Densidade da região doadora

Mais previsível

Menos previsível a longo prazo

Desenho da linha do cabelo

Linhas do cabelo nas regiões frontal, tempora l e posterior instáveis e em recuo Necessário desenhar o transplante de cabelos para a aparência estética natural a longo prazo(> 10 anos)

Linhas do cabelo estáveis. Vantagem estética importante sobre os homens para o planejamento cirúrgico

Ca libre dos cabelos Uso de medicação com o transplante de cabelos

Variável entre os indivíduos Se o cabelo existente permanece, a medicação aumentará a densidade ao limitar a perda de cabelos ulterior A medicação sempre permanece eletiva Necessidade de desenhar o transplante de cabelos presumindo perda de cabelos continuada e linhas do cabelo em recuo

Variável entre os indivíduos Todas as mulheres devem usar minoxidil para ajudar a manter o cabelo existente e diminuir o risco de eflúvio telógeno pós-cirúrgico Densidade= número de folículos pilosos transplantados - perda de cabelo continuada

Expectativas

Chave para o sucesso

106

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Procedimento • Apresentação da equipe. • Rever o plano cirúrgico. • Rever os cuidados pós-cirúrgicos, anestesia, instrumentos, coleta da região doadora, criação de enxertos, colocação de enxertos, que são os mesmos do que para os homens.

• 1nstruções pós-operatórias • Curativo noturno para proteger os enxertos enq uanto cicatrizam. • Retomar as atividades regulares. Exercício leve de 2 a 3 dias após a cirurgia. Exercício completo quando os grampos/suturas forem removidos, 7 a 10 dias pós-cirurgia. • Se houver qualquer desconforto ou dor, tomar Tylenol 3 (acetaminofeno + codeína) com alimento a cada 4 a 6 h. Cerca de 50% das pacientes não tomam medicamentos para dor, e os outros 50% tomam um ou dois comprimidos. Se uma paciente tiver qualquer desconforto ou dor depois do dia da cirurgia, ela deve entrar em contato com seu médico.

Fig. 15.8 Ludwig Ili: pré-operatório. Observar os cabelos ralos, mas intactos.

• Série completa de antibiótico. • Prednisona, 40 mg/dia durante 3 a 4 dias para prevenir o edema frontal. Se a paciente não puder, ou não aceitar, tomar predn isona, aplicar gelo à fronte por 10 mina cada 30 min sobre o curativo durante a primeira tarde/começo de noite da cirurgia, para reduzir mas não para eliminar o edema. O edema começa 24 h depois da cirurgia, atinge o auge 72 h pós-cirurgia, e desaparece de 5 a 6 dias no pós-operatório. As eq uimoses periorbitá rias são raras. • Na manhã após a cirurgia, o curativo é removido. Todas as pacientes são encorajadas a tomar um banho de ch uveiro para ajudar a red uzir a formação de crostas hemorrágicas. As pacientes NÃO devem arrancar ou esfrega r as crostas; isto pode danificar permanentemente o cabelo transplantado. • Depois do banho, secar o cabelo com secador em potência baixa e ar não muito quente. • Aplicar antibiótico tópico, ou aquaphor, à região doadora, 2 vezes/dia, durante 10 dias. • Recomeçar o minoxidil de 48 a 72 h pós-cirurgia.

• Período pós-operatório • Continuar o minoxidil de 1 a 2 vezes/d ia. • O eflúvio telógeno pode começar de 2 a 3 semanas depois da cirurgia, e continuar por 2 a 3 meses. • Se ocorrer eflúvio telógeno, a densidade do cabelo diminuirá, mas raramente será perceptível do ponto de vista estético. • O cabelo pode ser pintado 2 semanas depois da cirurgia. • Revisão de acompanhamento inicial 6 meses depois da cirurgia, e depois a cada 3 meses até 15 meses, quando a densidade fina l prod uzida pelo proced imento será apa rente.

Fig. 15.9 Após 650 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo: 33% do couro cabeludo da região frontal.

Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pilosos

CHAVES PARA O SUCESSO DO TRANSPLANTE DE CABELOS FEMININO • Enfatizar a continuidade da perda de cabelos, que afetará a densidade do transplante de cabelos a longo prazo. • Discutir o risco de eflúvio telógeno pós-cirúrgico. • O minoxidil ajudará a red uzir, mas não eliminará, o risco de eflúvio telógeno e ajudará a tornar mais lenta, ou a deter, a continuação da perda de cabelos na maioria das pacientes. • A perda futura do cabelo transplantado é imprevisível. O cabelo transplantado crescerá por tanto tempo quanto foi geneticamente programado para crescer. • Limitar a maioria dos enxertos transplantados a 33% do couro cabeludo frontal para o máximo de efeito estético. • Equipe bem-treinada.

TRANSPLANTE DE CABELOS PARA CORRIGIR LINHA DO CABELO NA REGIÃO TEMPORAL ALTERADA POR PROCEDIMENTO DE LIFTING

Fig. 15.10 Pré-operatório de Ludwig Ili.

Depois do padrão feminino de perda de cabelos, os transplantes para corrigir cicatrizes deixadas por proced imentos de lifting, tais como o lifting facial e o lifting da testa, são as razões mais comuns para transplante de cabelos nas mulheres.

QUEIXA PRINCIPAL (Figs. 15.12 e 15.13) "Eu não posso pentear meu cabelo para cima ou para trás."

CONSULTA • Pontos-chave • Depois da perda de cabelos subseq üente a um procedimento de lifting, aguardar pelo menos 12 meses antes de considerar a cirurgia. • A perda pode ser um efl úvio telógeno, e os cabelos podem crescer de volta por si próprios. • O crescimento de cabelo em tecido cicatricial é imprevisível. A maioria das pacientes tem um crescimento excelente, mas uma pequena minoria não tem. • Enfatizar o risco maior de edema frontal, e, potencialmente, periorbitário. Isto não é uma preocupação médica, mas pode ter impacto sobre a aparência estética pós-operatória da paciente.

• Proced imento A medicação pré-operatória, operatória e pós-operatória, a técnica, e os cuidados com as feridas, são os mesmos para o transplante de cabelos masculino e feminino. Ao criar locais receptores, seguir a direção natural do crescimento dos cabelos na região temporal.

Fig. 15.11 Após 900 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.

107

108

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Chaves para o sucesso • Esperar pelo menos 12 meses depois da perda antes de considerar a cirurgia. • Segui r o ângulo natural do cabelo na região temporal, isto é, um ângulo de 15º apontando para baixo, na direção do pescoço. • Com a seleção apropriada da paciente, há um alto índice de satisfação.

BIBLIOGRAFIA Avram MR. Accurately communicating the extent of a hair transplant procedure. A proposal of a follicu larbased classification scheme . Dermatol Surg. September 1997;23(9):817-818. Avram MR. Polarized light-emitting diode magnification for optimal recipient site creation during hair transplant. Dermatol Surg. September 2005;31(9, pt 1):1124-1127. Discussion 1127. Avram MR, et ai. The potential role of minoxidil in the hair transplantation setting. Dermatol Surg. October 2002; 28(10):894-900. Discussion 900. Epstein JS. The treatment of female pattern hair loss and other appl ications of surgical hair restoration in women. Facial PlastSurgClin NorthAm. May 2004;12(2):241-247. Harris JA. Follicular unit transplantation: dissecting and planting techniques. Facial Plast Surg Clin North Am. May 2004; 12(2):225-232.

Fig. 15.12 Cicatriz temporal pré-operatória -

queixa principal: "Não posso

usar meu cabelo penteado para trás."

Leavitt M, Perez-Meza D, Rao NA, Barusco M, Kaufman KD, Ziering C. Effects of finasteride ( 1 mg) on ha ir transplant. Dermatol Surg. October 2005;31(10):1268-1276. Discussion 1276. Limmer B L. Elliptical donor stereoscopically assisted micrografting as an approach to further refinement in hair transplantation. J Dermatol Surg Oncol. December 1994; 20(12):789-793.

Fig. 15.13 Após 650 enxertos de 1 a 3 fios de cabelo.

Seção 4: Distúrbios dos fol ícu los pilosos 1 109

Fem inino

III

Mascu lino

III

III vértex

V .........,..... ~:.

VI I

Ilustração 15.1 Padrão de perda de cabelos feminino versus masculino.

110 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 16 Hirsutismo O hirsutismo representa um padrão masculino de crescimento excessivo de pêlos terminais e vel/us (lanugem), em mulheres. Longe de ser unicamente uma preocupação estética, o hirsutismo pode ser uma manifestação importante de um distúrbio endócrino subjacente, associado a atividade androgênica aumentada. Freqüentemente, ele resulta do excesso de produção de hormônios supra-renais e ovarianos e pode acompanhar outros sinais de virilismo. Sua aparência produz ansiedade social, angústia e ostracismo nas pacientes acometidas. Ele merece, também, uma investigação médica adequada. Ao contrário, a hipertricose apresenta cabelos finos em áreas sensíveis, assim como insensíveis, aos andrógenos. Variações raciais e étnicas normais podem causar confusão com esses distúrbios.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: comum. Idade: em geral na pós-puberdade, mas a idade de início pode variar conforme as situações de medicação, tumor ou anormal idade endócrina. Raça: fatores raciais e culturais afetam a percepção daquilo que constitui o crescimento anormal de pêlos. O tipo de pele também afeta as opções de tratamento. Sexo: feminino. Fatores precipitantes: o hirsutismo é causado por uma variedade de anormalidades endócrinas. As causas suprarenais incluem a doença de Cushing, produção ectópica de ACTH, neoplasias primárias produtoras de andrógenos e hiperplasia supra-renal congênita. Causas ovarianas podem estar relacionadas com a síndrome do ovário policístico e os tumores primários, além de outras. Finalmente, medicações tais como as pílulas contraceptivas orais, os esteróides anabólicos e andrógenos podem ca usar hirsutismo.

Fig. 16.1 Tamanho do spot, 8 mm versus 15 mm. Tamanhos de spots maiores penetram mais profundamente e permitem tratamentos mais rápidos.

EXAME FÍSICO Há um crescimento excessivo de pêlos nos folículos pilosos sensíveis a andrógenos. Os locais comuns incluem a região facial da barba, o queixo, a região pré-auricular da face, a linha alba, a região periareolar e o tórax. A depender da gravidade da condição, outros sinais de virilismo, tais como aumento da massa muscular, voz grossa, padrão masculino de perda de cabelos e aumento do clitóris podem estar presentes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Embora tanto o hirsutismo como a hipertricose apresentem crescimento excessivo de pêlos, essas condições podem ser diferenciadas pela localização e qualidade do crescimento piloso. O hirsutismo caracteriza-se por crescimento excessivo dos pêlos terminais em áreas dependentes de andró-

Fig. 16.2 Pêlos aparados antes do tratamento.

Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pilosos geno, ao passo que a hipertricose apresenta pêlos finos, tanto em áreas sensíveis como insensíveis a andrógenos. Variações normais raciais e étnicas podem ca usar confusão com esses distúrbios.

EXAMES LABORATORIAIS A investigação laboratorial deve ser guiada pelos achados clínicos da paciente, bem como por uma anamnese detalhada. Os testes podem ajudar a estabelecer se há fonte supra-renal ou ovariana do crescimento piloso. Tumores ovarianos, supra-renais e hipofisários devem ser afastados nos casos de início rápido por um endocrinologista e/ou ginecologista. Níveis de testosterona total, sulfato de deidroepiandrosterona e cortisol livre urinário, teste de supressão de dexametasona, níveis de prolactina, estimulação com ACTH, proporção LH/FSH, níveis de 17-hidroxiprogesterona, e ultra-sonografia pélvica, todos podem representar componentes importantes de uma investigação endocrinológica minuciosa.

EVOLUÇÃO A evolução depende da etiologia do hirsutismo.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • História menstrual - regular ou irregular. • História de medicações. • Início e progressão dos sintomas. • História familiar. • História de anormalidades endócrinas.

ABORDAGEM

Fig. 16.3 Luz de laser disparando.

O objetivo primário do tratamento é determinar a causa subjacente do hirsutismo, e tratá-la. Após a determinação da causa e a garantia de terapia médica apropriada, o objetivo pode ser mudado para a reversão do crescimento piloso anormal. Há múltiplos meios pelos quais se pode conseguir a remoção temporária e permanente dos pêlos.

• Consu lta ao endocrinologista Em casos de hirsutismo, a primeira prioridade é descobrir a fonte do crescimento aberrante aos pêlos. Numerosas investigações laboratoriais, tão detalhadas como no item anterior, podem ser necessárias. A consulta e encaminhamento a um endocrinologista são fortemente recomendados como parte de tal avaliação.

• Terapias sem laser Há vários meios temporários de ocultar o crescimento piloso excessivo. Eles incluem a maq uiagem, descolorantes e peróxido de hidrogênio. A raspagem também pode esconder provisoriamente o crescimento dos pêlos. A remoção de

Fig. 16.4 Eritema perifolicular pós-tratamento característico.

111

112

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

pêlos pode ser obtida por depilação, epilação, terapia com laser, eletrólise e eflornitina tópica .

Depilação A depilação é o processo de remover parte da haste do cabelo. Seus efeitos são temporários. Há métodos de depilação químicos e mecânicos. Depiladores químicos, ta is como os sais do ácido tioglicólico e sulfetos de metais alcalinos dissolvem as hastes dos pêlos. Eles podem produzir irritação no loca l do tratamento. A depilação mecânica pode ser bastante grosseira, inclusive a raspagem dos pêlos, assim como a esfregadura dos mesmos com pedra-pomes.

Epilação Epilação é o processo de remoção de toda a haste do pêlo. Ela confere mais longevidade do que a depilação, mas não é permanente. Inclui a aplicação de cera, o arrancamento, a epilação a fios e aparelhos elétricos que removem as hastes dos pêlos. Cada uma dessas opções é relativamente barata, mas elas podem produzir dor e irritação como efeitos colaterais. O arrancamento pode resultar em infecção localizada, em pêlos encravados, e, até mesmo cicatrizes. Cada um desses tratamentos pode ser usado em com binação com eflorniti na tópica na face feminina.

Eflornitina tópica A eflornitina tópica 2 vezes/d ia foi aprovada pelo FDA para a remoção temporária de pêlos na face das mulheres. Ela deve ser usada somente na face, e não em outras partes do corpo. Diminui a velocidade de crescimento do pêlo, por inibir a orn itina descarboxilase. Deve ser usada em conjunto com outros métodos de remoção de pêlos como a raspagem, a aplicação de cera, ou o arrancamento. A suspensão do tratamento resulta na retomada do crescimento dos pêlos. Os efeitos colaterais incluem irritação local. A eflornitina não deve ser usada durante a gravidez.

Fig. 16.5 Crescimento bizarro de pêlos nas costas de um paciente do sexo

masculino devido a técnica inadequada (i. e., espaçamento e sobrepasso impróprios).

• Eletró lise • A remoção pode ser permanente. • A eletrólise utiliza a corrente elétrica direta para destruir a papila dérmica do folículo piloso. Uma agulha fina colocada dentro do folículo piloso leva a corrente elétrica à base do mesmo sem produzi r cicatrizes. O local do tratamento é raspado vários dias antes do procedimento, e um creme anestésico tópico pode ser usado 1 h antes, para red uzir a dor. Os efeitos colaterais incluem cicatriz, hipo e hiperpigmentação, e infecção. Ela é mais adequada para áreas de tratamento peq uenas. • Necessidade de tratamentos múltiplos para zona de tratamento limitada. • Maior risco de efeitos colaterais, dolorosa. • Não é prática para grandes áreas do corpo.

• Remoção de pê los com laser Os lasers representam o tratamento de escolha para a redução permanente de folículos pilosos terminais, pigmentados e indesejáveis. A remoção de pêlos com laser é rápida, relativamente indolor, especialmente em comparação com a eletrólise. Além do mais, ela pode cobrir uma área bem

Fig. 16.6 Discromia extensa secundária à fluência e duração de pulsos ina-

propriadas.

Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pilosos

113

mais extensa de pele afetada, com menos dor, em menos tempo. Em média, de cinco a sete tratamentos são necessários para uma red ução maior do que 50% .

Mecanismo de ação Os lasers baseiam-se em fototermólise seletiva . A luz é absorvida pelo pigmento nos folículos pilosos. Portanto, se os folículos pilosos não tiverem pigmento (i. e., cabelo louro, ou grisalho), eles não funcionam.

• Consu lta da paciente • Cor dos cabelos. • lipo de pele - todos os tipos de pele podem se beneficiar da remoção de pêlos com laser. • História médica pregressa .

• Medicações. • Tratamentos prévios. • Enfatizar a necessidade de cinco a sete tratamentos, em média, para remover a maioria dos pêlos indesejáveis. • A melhora é variável. • Há um risco baixo de nenhuma melhora, ou de aumento dos pêlos (especialmente em mulheres de ascendência mediterrânea). • Risco de hiperpigmentação ou de hipopigmentação que podem durar meses, raramente permanentes. • As cicatrizes são raras. • Há probabilidade de, pelo menos, alguma dor; a intensidade da dor associada ao procedimento é um reflexo do calibre e da densidade dos pêlos na região afetada. • A cand idata ideal tem pêlo escuro e fototipo de pele claro. • A candidata med iana - pêlo castanho-claro, fino, com maior quantidade na parte lateral das bochechas. • A má candidata - tem pêlo louro/grisalho que não deve ser tratado com os lasers atuais. Adicionalmente, as pacientes com expectativas não-realistas ou contra-indicações médicas não devem ser tratadas.

B Fig. 16.7 (A) Aspecto da pele antes da remoção de pêlos com laser. (B)

O ponto terminal clínico apropriado mostra eritema perifolicular após tratamento com um laser diodo de 81 Onm.

• Consu lta da paciente antes do tratamento • Evitar o sol é crucial. Se uma paciente estiver bronzeada, o procedimento deve ser adiado até que o bronzeamento esmaeça completamente. Se o procedimento for realizado em pele bronzeada, o risco de discromia é acentuadamente aumentado. • Raspar os pêlos antes de chegar ao consultório. Alternativamente, os pêlos podem ser aparados com um aparador de bigode, no consultório. Isto concentrará a maioria da energia nos folículos pilosos pigmentados da pele. • Um creme anestésico tópico pode ser aplicado 1 h antes da terapia para diminuir a dor durante o procedimento. É importante aconselhar a paciente a aplicar o anestésico tópico sobre uma superfície limitada da pele para evitar qua lquer risco de toxicidade por lidocaína.

Fig. 16.8 Ponto terminal clínico apropriado de eritema perifolicular em mu-

• A aplicação de cera não deve ser realizada de 2 a 3 semanas antes do tratamento.

lher de 24 anos, com pele tipo VI e síndrome de ovário policístico, tratada com laser Nd:YAG de 1.064 nm e pulsos longos.

114

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Se houver uma história de infecção recorrente pelo herpesvírus simples, deve-se administrar profilaxia antes da remoção dos pêlos faciais com laser. • Gravidez: não há estudos claros demonstrando segurança ou risco. É importante informar as pacientes grávidas que desejam a remoção de pêlos quanto a esta incerteza. A maioria dos médicos não tratará as pacientes enquanto grávidas. Se for decidido tratar, recomenda-se fazê-lo apenas em áreas limitadas, durante o terceiro trimestre, após liberação por um obstetra.

• Imed iatamente antes do tratamento • Consentimento por escrito • Fotografias • Aparar os pêlos

• Técn ica de remoção de pêlos com laser (Figs. 16.1 a 16 .8) (Quadro 16.1) Conceitos-chave para resultados ótimos • Para os tipos de pele I a Ili, usar energia relativamente alta com uma duração de pulso mais curta para obter resultados ótimos. • Para os ti pos de pele IV a VI é necessário usar durações de pulso mais longas, com energias ma is altas. • Se houver incerteza quanto aos parâmetros de tratamento, realizar testes em locais diferentes, com fluências e durações de pulso variáveis. • Todas as máquinas utilizam resfriamento da epiderme por via criogênio, resfriamento por contato ou gel. • Ajustes de resfriamento ótimos devem ser utilizados para red uzir o risco de discromia. • Usar tamanhos de spot maiores, para penetração mais profunda e tratamento mais rápido de áreas maiores. • óculos de segurança para a paciente e a equipe médica. • Usar o maior tamanho de spot possível para a região-alvo. • Fazer sobrepasso de pulsos de laser de 10% sobre toda a região do tratamento.

QUADRO 16.1 • Técnica de remoção de pêlos com laser Tipo de laser

Tipo de pele mais seguro

Comprimento de onda (nm)

Duração dos pulsos

Energia (J/cm2 )

Comentários

Rubi

1 a 111

694

1 a 20 ms

10 a 40 J/cm 2

Alexandrita

1 a 111

755

Diodo

1a V

810

Tipos de pele Ia Ili, 3 ms; ti pos de pele Ili e IV, 10 a 20 ms 3 a 100 ms

Tipos de pele Ia Ili, 20 a 25 J/cm 2; tipo de pele IV, 15 a 20 J/cm 2 30 a 40 J/cm 2

Primeiro laser usado para a remoção de pêlos; de uso mais lento Durações de pulso de 3 ms e de 10 a 20 ms demonstram igual eficácia

Nd:YAG

1 a VI

1.064

Luz pulsada intensa - luz incoerente

550 a 1.200

Tipos de pele Ia Ili, 10 a 20 ms; tipos de pele IV a VI, 25 a 100 ms 1,5 a 3,5 ms

Tipos de pele Ia Ili, 30 a 50 J/cm 2; tipos de pele 111 a VI, 25 a 35 J/cm2 25 a 50 J/cm 2

Durações de pulso mais longas para o tratamento dos tipos de pele IV e V Aparelho mais seguro para a remoção de pêlos nos tipos de pele IV a VI Resultados muito variáveis

SEGURANÇA DO LASER Perigo: ocular Aumentar a segurança Riscos Córnea, retina, ou cristalino podem ser lesionados A lesão pode ocorrer por exposição direta ou raios ref letidos, p. ex., jóias de pacientes, relógios Os lasers com interruptor Q (Q-switch) são os mais perigosos, podem causar cegueira ~~

Exame ocular de linha de base A densidade óptica (OD) dos óculos de proteção para laser deve ser igual ou maior que 7 (verificar os óculos de proteção) 1nspecionar os óculos de proteção em busca de dano visível ou degradação dos meios f iltradores Verificar que sempre sej am utilizados óculos de segurança apropriados para o comprimento de onda

Remover, ebanizar ou cobrir qualquer superfície refletora na sala do laser, p. ex., espelhos, latas de lixo metálicas Remover jóias e relógio dos pacientes

Perigo: incêndio Riscos

Aumentar a segurança

Todos os lasers têm o potencial de causar perigo de incêndio

Remover, ebanizar ou cobrir qualquer superfície refletora na sala do laser, p. ex., espelhos, latas de lixo metálicas

Vistos mais comumente com lasers de C02

Evitar álcool, ou assegurar-se de que ele tenha se evaporado completamente antes do início do tratamento Guarnecer o local do tratamento com gaze ou compressas molhadas

O dano pode ocorrer por exposição direta ou por raios refletidos

•

Remover todos os itens inflamáveis, p. ex., gaze seca, compressas, forros Cobrir os cabelos expostos com geléia à base de água Diminu ir o FI02 para 40% ao fazer o tratamento perto de sondas endotraqueais

Perigo: fumaça, respingos, infecção Riscos Aumentar a segurança

Virions e DNA virai intactos, Usar máscara tais como os do HPV, podem estar presentes na fumaça Exaustor de fumaça de lasers de C02 Partículas de tecido podem respingar e formar aerossóis com lasers de interruptor- Q

. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ... . . . . . . . Perigo: eletrocussão Aumentar a segurança Riscos Mesmo com a força desl igada, pode causar choque/eletrocussão

Somente técnicos qualif icados em laser devem abrir o aparelho IC1'11• .....

~~~~

Verificar vazamentos de água, rupturas de mangueira ou condensações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

Perigo: geral Riscos Antecipar perigos

Aumentar a segurança Sempre pôr o laser imediatamente no modo de espera, quando não tratando o paciente Assegurar-se de que a sinal ização apropriada esteja na porta da sala do laser Orientar os membros da equ ipe quanto à segurança do laser

Fig. 16.9 Segurança do laser. t importante enfatizar que os lasers representam preocupações de segurança especiais para os médicos, a equipe e os pacientes. Entre os riscos estão: lesão ocular, incêndio, eletrocussão e disseminação de doença infecciosa. Nenhum laser deve ser operado na ausência de um conhecimento detalhado dos tópicos de segurança dos lasers entre o médico e a equipe. Orientar os membros da equipe é um componente essencial da prática segura com laser. O treinamento periódico em segurança do laser é exigido por muitos hospitais, e permanece sendo, também, uma boa prática para os consultórios particulares de médicos. (A) A paciente e todo o pessoal estão usando proteções oculares. Observar que a gaze é molhada para reduzir o risco de chamas. (B) Exaustor de fumaça. (C) Sinalização de segurança colocada fora da sala apropriada para o laser, para garantir o aviso adequado sobre o uso de laser.

116 •

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

1nstruções

pós-tratamento à pac iente

• Espera-se que ocorra vermelhidão durante várias horas após o tratamento. • Se a vermelhidão, ou dor, persistir por mais de 12 h, telefonar para o consultório. • Uma vez que a vermelhidão esmaeça, a paciente pode continuar a usar maq uiagem. • Evitar o sol por 48 h; nenhum bronzeamento. • A remoção dos pêlos não é totalmente imediata. Alguns cairão de 1 a 3 dias depois do tratamento. • Não é motivo para preocupação se alguns pêlos persistirem após o tratamento. • Telefonar para o consultório se aparecer descoloração nos locais tratados. • Telefonar para o consultório caso tenha perguntas ou preocupações.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS (Figs. 16.5 e 16.6) • Não há mecanismo eficaz para a remoção a laser de pêlos claros ou louros. • Fluências excessivas ou duração incorreta de pulsos podem produzir lesão epidérmica e discrom ia. Esses efeitos são tipicamente temporários, mas podem ser permanentes. Se houver qualquer dúvida quanto a parâmetros de laser, realizar um teste localmente. • Os tipos de pele IV a VI requerem durações de pulso mais longas e fluências mais baixas. • Tatuagens e lentigens coincidentes podem exibir clareamento. As pacientes devem ser informadas desta possibilidade. • Manter sempre resfriamento de contato contra a pele para evitar queimadura. • Sobrepasso (10%) da zona tratada . Não deixar lacunas que possam criar padrões bizarros de crescimento dos pêlos quando estes voltarem a crescer. • Com os lasers Nd:YAG, as pacientes podem sentir dor mesmo depois da anestesia tópica.

BIBLIOGRAFIA Azziz R. The eval uation and management of hirsutism. ObstetGynecol. 2003;101(5, pt 1):995-1007. Battle EF, et ai. Laser-assisted hair removal for darker skin types. Dermatol Ther. 2004;17(2):177- 183. Bouzari N, et ai. Laser hair removal : comparison of longpulsed Nd:YAG, long-pulsed alexand rite, and long-pulsed diode lasers. Dermatol Surg. 2004;30(4, pt 1):498-502. Goldberg DJ. Laser hair remova 1. Dermatol Clin. 2002;20(3): 561- 567. Tanzi EL, Alster TS. Long-pulsed 1064-nm Nd:YAG laserassisted hair removal in all skin types. Dermatol Surg. 2004;30(1): 13-17.

LASER E LESÕES OCULARES

Comprimento de onda (nm) Lasers

Retina

\L--Córnea - ~ - Cristalino

Sinais ou sintomas de lesão

Lesão ocular Córnea t r!sta~ Retina · hno · •

<300

Sim

300 a 400 Excimer (308 nm)

Sim

•

.. • SI m : SI m . • •

• •

400 a 600 Argôn io (488 nm)

• •

KTP (532 mn)

• •

·• Sim •

· SI m

• • •

Laser de corante pulsado (585 a 600 nm)

·• Sim •

• • • • • • •

600 a QS Nd:YAG 1.000 (532 nm)

•

QS Rubi (694 nm)

• •

• • • • •

•

: Sim

. : Sim

A lesão por um laser Nd:YAG de interruptor Q pode não ser detectada, pois a retina não tem fibras dolorosas

• • •

Alexandrita (755 nm)

• • • • • •

Diodo (810 nm)

•

1.000 a QS Nd:YAG 1.400 (1.064 nm)

.• Sim . •

• • • •

Os lasers de interruptor Q têm o potencial mais alto de causar cegueira

•

: sim

Pode produzir um som de estalo, e depois desorientação visual

: sim • •

•

: sim

•

Nd:YAG (1.320 nm)

•

• •

: sim

Diodo (1.450 nm) 1.400 a Er:YAG 10.000 (2.940 nm)

Clarão ( flash) do comprimento de onda emitido seguido pela pós-imagem de uma cor complementar

•

sim

C02 sim (10.600 nm)

• • • • •

• • • • • •

• • •

Dor em queimação no local de exposição da córnea ou esclerótica

• • • • •

Fig. 16.10 Lasers e lesões oculares (http://www.eyesafety.4ursafety.com/ laser-eye-safety. htm/J.

Seção 4: Distúrb ios dos fol ículos pilosos

117

CAPÍTULO 17 Pseudofol icu Iite A pseudofoliculite é um distúrbio inflamatório crônico comum, que se evidencia por pápulas e pústulas inflamatórias na região da barba dos homens, principalmente dos que têm fototi pos cutâneos mais pigmentados e pêlos muito enroscados. No enta nto, a pseudofoliculite pode desenvolver-se em qualquer tipo de pele que seja depilada regularmente e em todos os fototipos cutâ neos. Nas mulheres, esse distúrbio é observado mais comumente nas regiões pubianas e axilares. A pseudofoliculite tende a ser mais branda nos indivíduos com fototipos cutâneos menos pigmentados.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: mais de 50% dos homens afro-americanos Idade: a partir de quando o indivíduo começa a barbear-se

Raça: mais comum na área da barba dos homens com fototipos cutâneos ma is pigmentados Sexo: masculino> feminino Fatores desencadeantes: raspagem dos pêlos de qualquer região do corpo

PATOGENIA Esse distúrbio é causado pela raspagem dos pêlos. A raspagem torna os pêlos enroscados mais afiados. Os pêlos afiados e firmemente enroscados perfuram a pele adjacente ao folículo piloso e invadem a derme, prod uzindo uma reação inflamatória.

DERMATOPATOLOGIA

A penetração do pêlo ca usa invaginação epidérmica com microabscessos associados, infiltrado inflamatório misto e reação de corpo estranho (células gigantes) na extremidade do pêlo invaginado. Tam bém pode ser observada fibrose da derme.

Fig. 17.1 (A) Homem jovem com fototipo cutâneo tipo VI e pseudofoliculite da barba antes do tratamento. (B) O mesmo paciente 3 meses depois de várias sessões de tratamento com laser de Nd: YAG com pulsos longos a 1.064 nm (fotografias cedidas por cortesia do Dr. E. Victor Ross).

LESÕES FÍSICAS Na maioria dos casos, as lesões são pápulas foliculares, pústulas e hiperpigmentação pós-inflamatória na região da barba e na superfície anterolateral do pescoço dos homens e nas axilas e na região do biquíni nas mulheres. As pápulas podem evoluir para cistos e podem desenvolver-se cicatrizes. A região cutânea do lábio superior é tipicamente preservada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Acne vulgar, foliculite.

EXAME LABORATORIAL Nen hum.

118

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EVOLUÇÃO Começa com a raspagem dos pêlos e persiste até sua cessação ou a modificação da técnica utilizada para raspar os pêlos.

ABORDAGEM O objetivo do tratamento é evitar a formação das pápulas, pústulas, cicatrizes e da hiperpigmentação pós-inflamatória associadas a esse distúrbio. Existem várias opções de tratamento para alcançar essa meta. Parar de raspar os pêlos é a medida mais eficaz, mas é impraticável e indesejável para muitos pacientes. O tratamento a laser é altamente eficaz e os pacientes ficam muito satisfeitos.

TRATAMENTO • Interrupção da raspagem dos pêlos A medida terapêutica mais simples, barata e eficaz para a pseudofoliculite é parar de raspar os pêlos. Muitos pacientes consideram essa opção indesejável ou impraticável.

• Mod ificação da técn ica de raspagem A técnica apropriada de raspagem pode evitar ou reduzir significativamente o risco de desenvolver pseudofoliculite. Entre essas práticas está o lifting - sem arrancar os pêlos enroscados, umedecer totalmente a área antes de aplicar o creme de barbear; utilizar um barbeador afiado e raspar na direção de crescimento dos pêlos; evitar raspar em mais de uma direção na mesma área . O barbeador Bump Fighter impede que os pêlos raspados sejam cortados muito rentes. Além disso, cortar os pêlos 2 vezes/d ia com máquina de cortar cabelo evita que eles perfurem a pele.

• Tratamento tópico Os antibióticos tópicos são eficazes no tratamento da inflamação e da impetiginização ocasional associada a esse distúrbio. Tretinoína, peróxido de benzoíla e ácidos glicólicos tópicos podem ser coadjuvantes úteis.

• Remoção dos pêlos a laser (Figs. 17 .1 e 17 .2) • lipos cutâneos I a Ili - O laser de alexandrita de pulsos longos (755 nm), o laser de diodo (810 nm), a luz pulsada intensa (590 a 100 nm) e o laser de Nd:YAG de pulsos longos (1.064 nm) possuem comprimentos de ondas apropriados para destruir seletivamente o cromóforo da melanina existente no bulbo piloso. - Sessões repetidas (em média, 5 a 10) a cada 4 a 8 semanas conseguem uma redução média de 50 a 75% das pápulas/pústulas foliculares.

l 1

B Fig. 17.2 Pseudofoliculite versus não-pigmentado.

tratamento a laser: folículo piloso pigmentado

Seção 4: Distúrbios dos folícu los pilosos 1 119 • Tipos cutâneos IV a VI - O laser de Nd:YAG de pulsos longos a 1.064 nm é o tratamento preferido para os fototipos cutâneos IV a VI, porque é seguro e eficaz. Os pulsos com duração longa são necessários para proteger a epiderme e, em geral, recomenda-se que a duração seja de 30 a 100 ms. As fluências ideais ficam na faixa de 30 a 40 J/cm 2 . O tratamento é realizado com pulsos não-superpostos utilizando resfriamento da epiderme com criógeno, resfriador de contato ou gel. - Caracteristicamente, sessões repetidas (em média, 5 a 10) a cada 4 a 8 semanas são necessárias para obter-se redução permanente de 50 a 75% das lesões.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • Os pacientes bronzeados pelo sol não devem ser tratados por remoção dos pêlos a laser. Quando o bronzeamento/inflamação regredir, a remoção dos pêlos pode ser iniciada. • Não arranque ou remova os pêlos com cera antes ou durante o processo de remoção dos pêlos a laser. • Os pacientes com pêlos não-pigmentados (louros, grisalhos, vermelhos) não melhoram com a remoção a laser e não devem ser tratados. • Há risco de hiperpigmentação e hipopigmentação transitórias e persistentes. Também há risco de eritema transitório e formação de crostas e cicatrizes. • Uma porcentagem pequena dos pacientes percebe melhora - < 75%. Um subgrupo pequeno tem pouca ou nenhuma melhora. • Podem ser necessários tratamentos de manutenção subseqüentes. • Uma porcentagem pequena dos pacientes apresenta um aumento paradoxal do crescimento dos pêlos, principalmente as mulheres de descendência mediterrânea. • O tratamento pode ser ineficaz para hiperpigmentação preexistente e não melhora as cicatrizes. • É importante informar aos pacientes que os efeitos colaterais geralmente são tardios nos fototipos cutâneos IV a VI e podem não ser detectados antes de 1 a 2 semanas depois do tratamento. Para esses casos, recomenda-se a realização do teste da mancha (Figs. 17.3 e 17.4).

BIBLIOGRAFIA Battle EF Jr, Hobbs LM. Laser-assisted hai r removal for darker skin types. Dermatol Ther. 2004;17(2):177-183. Bridgeman-Shah S. The medical and surgical therapy of pseudofolliculitis barbae. Dermatol Ther. 2004; 17(2): 158-163. Haedersdal M, Wu lf HC. Evidence-based review of hair removal using lasers and light sources. J Eur Acad Dermatol Venereo/. January 2006;20(1):9-20. Kontoes P, et ai. Hair ind uction after laser-assisted hair removal and its treatment. J Am Acad Dermatol. January 2006;54( 1):64-67.

B Fig. 17.3 Etrologia e pseudofoliculite.

120 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética Ross EV, Cooke LM, limko AL, Overstreet KA, Graham BS, Barnette DJ. Treatment of pseudofolliculitis barbae in skin types IV, V, and VI with a long-pulsed neodymium: yttrium aluminum garnet laser. J Am Acad Dermatol. 2002;47(2):

888-893.

Fig. 17.4 (A) O teste pré-terapêutico da mancha sob o queixo e na boche-

cha é recomendável para os fototipos cutâneos mais pigmentados antes de iniciar o tratamento da pseudofoliculite. (B) Duas semanas depois do teste da mancha, alguns pêlos foram removidos sem alterações da pigmentação.

Distúrbios da pigmentação

122 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 18 Ma ncha café-com-leite As manchas café-com-leite (MCCL) são máculas benignas castanho-claras bem-demarcadas, que geralmente aparecem nos primeiros anos da infância. Em geral, a pigmentação é homogênea. As lesões podem ser múltiplas ou isoladas e aumentam de tamanho proporcionalmente ao crescimento da criança. Essas máculas são encontradas em cerca de 20% da popu lação e, em casos raros, podem estar associadas a várias genodermatoses.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: 10 a 20% da população Idade: do nascimento à primeira infância Raça: mais comuns nos afro-americanos do que nos caucasóides Sexo: não há predomínio Fatores desencadeantes: na maioria dos casos, essas lesões são achados benignos isolados em crianças saudáveis. As MCCL múltiplas podem estar associadas a genodermatoses como a neu rofibromatose, a esclerose tuberosa, a síndrome de Bloom, síndrome de McCune-Albright, síndrome de Russell-Silver, sínd rome de Watson e a síndrome de Westerhof

PATOGENIA Desconhecida.

PATOLOGIA Quantidades aumentadas de melanina nos ceratinócitos basais. As lesões mais escuras ao exame clínico contêm mais melanócitos que as mais claras.

LESÕES FÍSICAS As lesões são máculas bem-demarcadas com pigmentação homogênea, cuja cor varia das tonalidades do castanho ao marrom-claro ou marrom. As lesões podem estar localizadas em qualquer parte do corpo, mas não acometem as mucosas. As dimensões podem variar de alguns milímetros até mais de 20 cm.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hiperpigmentação pós-inflamatória, nevo de Becker, melasma, lentigos, efélides, dermatite do berloque e nevo congênito.

EXAME LABORATORIAL A biopsia não está indicada. A investigação laboratorial adicional pode ser apropriada se houver suspeita de doença sistêmica coexistente.

Fig. 18.1 (A) Mancha café-com-leite na bochecha esquerda de uma jovem de 17 anos, antes do tratamento. (B) Eritema e e/areamento da mácula

depois de uma sessão de tratamento com laser de rubi Q-switched a 694 nm. (C) C/areamento significativo depois de quatro sessões com laser de rubi Q-switched.

Seção 5 : Distúrbios da pigmentação 1 123

EVOLUÇÃO As lesões aumentam de tamanho proporcionalmente ao crescimento da criança. Quando o paciente pára de crescer, as MCCL não alteram suas dimensões ou sua cor. Não há risco maior de transformação maligna.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • Época do aparecimento • Falha em alcançar os marcos do desenvolvimento/crescimento • Fotossensibilidade • Déficit intelectual • História de fraturas repetidas • Distúrbios ou tumores do SNC • Crescimento insatisfatório • Escoliose • Distúrbios oftálmicos

ABORDAGEM A MCCL não requer tratamento, a menos que seu aspecto seja desfigurante ou incomode o paciente ou seus pais. Lesões múltiplas podem sugerir um distúrbio sistêmico associado. Se houver qualquer indício de anormalidades sistêmicas coexistentes no paciente com várias MCCL, ele deve ser encaminhado aos pediatras especializados apropriados. Em geral, as lesões são tratadas com laser. A crioterapia e a excisão cirúrgica são alternativas ao tratamento com laser, mas acarretam o risco de alterações pigmentares, efeitos cosméticos insatisfatórios, dor e formação de cicatrizes.

TRATAMENTO A LASER (Figs. 18.1 a 18.3) Antes do tratamento, deve-se realizar um teste localizado para aval iar a eficácia e a ocorrência de hiperpigmentação. As MCCL respondem variavelmente às diversas modalidades de tratamento a laser.

• Os lasers Q-switched, inclusive o de Nd:YAG Q-switched de freq üência dupla (532 nm, foco de 3 mm, fluência de 1,0 a 1,5 J/cm2), o laser de rubi Q-switched (694 nm, foco de 6,5 mm, fluência de 3,0 a 4,5 J/cm 2) e o laser de alexandrita Q-switched (755 nm, foco de 3 mm, fluência de 2,5 a 3,5 J/cm 2), têm sido utilizados mais comumente para a remoção seletiva de pigmentos. - Em um estudo, os tratamentos com lasers de rubi Q-switched e de Nd:YAG Q-switched de freqüência dupla, ambos a 6 J/cm2, produziram respostas variáveis, inclusive: o Clareamento sign ificativo, o efeito mais comumente observado o Clareamento com recidiva o Escurecimento - Os lasers Q-switched diminuem o risco de alterações da textura em comparação com as outras modalidades de laser, mas ainda assim podem causar hiperpigmentação.

Fig. 18.2 (A) Mancha café-com-leite contígua à comissura labial direita. (B) Desaparecimento quase completo depois de três sessões de tratamento com laser de alexandrita Q-switched a 755 nm.

124 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética - Os resultados são variáveis e cerca de 50% das lesões apresentam melhora. - Embora a regressão completa possa ser conseguida com os lasers Q-switched, as recidivas são comuns. Infelizmente, as recidivas podem ocorrer dentro de 6 meses a 1 ano depois do tratamento. Em alguns casos, o melhor resultado conseguido é o clareamento em vez da regressão completa. Todos esses lasers prod uzem resultados equivalentes no tratamento da MCCL.

TRATAMENTO TÓPICO As MCCL não respondem aos cremes clareadores tópicos.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS

• Infelizmente, apesar da sua localização superficial, as MCCL podem ser difíceis de erradicar totalmente. • Em geral, o melhor resultado conseguido é o clareamento, em vez do desaparecimento completo, mesmo depois de várias sessões de tratamento. • Há um grande risco de recidiva das MCCL até 1 ano depois do tratamento. • Alguns estudos indicaram que os lasers Q-switched estejam associados a riscos de hiperpigmentação e hipopigmentação, principalmente nos fototipos cutâneos mais pigmentados. • O tratamento acima do limiar terapêutico pode causar aq uecimento prolongado e aumentar o risco de alterações da pigmentação. • Os pacientes com tipos cutâneos mais escuros devem ser tratados com cautela e com medidas conservadoras, tendo em vista seu limiar terapêutico mais baixo. • O tratamento a laser deve ser evitado nos pacientes bronzeados.

BIBLIOGRAFIA Alora MB, Arndt KA. Treatment of a cafe-au-lait macule with the erbium:YAG laser. J Am Acad Dermatol. 2001;

45(4) :566-568. Grossman MC, Andersen RR, Farinelli W, Flotte TJ, Grevelink JM. Treatment of café au lait macules with lasers: a cl inicopathologic correlation. Arch Dermatol. 1995; 131:

1416-1420. Levy JL, Mordon S, Pizzi-Anselme M. Treatment of individual cafe au lait macules with the Q-switched Nd:YAG: a clinicopathologic correlation. Cutan Laser Ther. 1999; 1(4):

217- 223.

B Fig. 18.3 (A) Tratamento de uma mancha café-com-leite no queixo de um homem jovem com laser de Nd: YAG Q-switched de dupla freqüência a 532 nm. (B) Conclusão do tratamento da mancha café-com-leite com a obtenção do objetivo clínico apropriado de e/areamento e eritema dos tecidos.

Seção 5 : Distúrbios da pigmentação

CAPÍTULO 19 Efél ides As efélides, conhecidas mais comumente como sardas, são pequenas máculas benignas castanhas e bem-demarcadas encontradas na pele exposta ao sol dos indivíduos de cabelos louros, castanho-claros e avermelhados. Essas lesões aparecem no início da infância e diminuem com a idade. As efélides podem ser diferenciadas dos lentigos porque elas se escurecem nas épocas de exposição ao sol e clareiam nos períodos em que há pouca exposição solar.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: muito comuns, principalmente nos pacientes de pele clara Idade: início da infância Raça: mais com uns nos caucasóides, mas também são encontradas em asiáticos Sexo: mesma distribuição Fatores desencadeantes: indivíduos de pele e cabelos claros, inclusive louros e avermelhados

PATOGENIA A pigmentação castanha associada às efélides provém da produção aumentada de melanina nas áreas cutâneas expostas ao sol.

PATOLOGIA Os ceratinócitos demonstram quantidades aumentadas de melanina, principalmente na camada basal, mas não há aumento expressivo da quantidade de melanócitos nas efélides.

LESÕES FÍSICAS As efélides são máculas castanho-escuras ou castanho-claras com vários milímetros de diâmetro, que se localizam nas áreas da pele expostas ao sol.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial inclui outras lesões ben ignas como lentigos e nevos juncionais.

EXAME LABORATORIAL Nenhum.

EVOLUÇÃO As efélides surgem nos primeiros anos da infância, escurecem-se nos períodos de maior exposição solar e clareiam quando há menos exposição ao sol.

125

126

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA Exposição ao sol

ABORDAGEM Não há ind icação clínica para tratar as efélides. Entretanto, o aspecto cosmético pode desagradar alguns indivíduos. Evitar a exposição ao sol e utilizar filtros solares são medidas que impedem o escurecimento das efélides. Os cremes clareadores, como a hidroquinona e os retinóides tópicos, podem clarear as lesões. A crioterapia e o tratamento a laser também são eficazes. As recidivas são comuns, principalmente com a exposição ao sol.

TRATAMENTOS • Tratamento tópico Os cremes clareadores tópicos podem conseguir algum clareamento. Existem várias formulações disponíveis, que diferem quanto à sua composição e potência. • Tradicionalmente, os cremes de hidroquinona (2 a 4%) são utilizados. - Para conseguir efeitos perceptíveis, geralmente é necessário aplicar o creme 2 vezes/d ia nas efélides ao longo de 3 a 6 meses. - Os efeitos colaterais incluem irritação, prurido, descamação e ressecamento das áreas tratadas. - Se houver eritema e irritação, tome cuidado para evitar a hiperpigmentação. - Os pacientes devem interromper o tratamento se for detectado qualquer clareamento da pele normal ao redor das lesões. - Os cremes clareadores estão contra-indicados para as gestantes e nutrizes.

• Retinóides - Os retinóides são acrescentados a produtos como Solage (mequinol a 2% e tretinoína a 0,01 %) e Triluma (fluocinolona acetonida a 0,01%, hidroxiquinona a 4 % e tretinoína a 0,05%) para produzir um efeito esfoliante. - A aplicação do Triluma deve ter curta duração, porque podem ocorrer efeitos colaterais com a utilização prolongada do corticóide. • O creme de ácido azeláico (20%) é fracamente eficaz nas efélides e nos lentigos. • Creme de ácido kójico (1 a 2,5%).

Peelings químicos

Fig. 19.1 (A) Homem de 38 anos do sul da Califórnia com numerosas efélides. (B) O mesmo paciente com e/areamento logo depois do tratamento

Os peelings químicos podem ajudar a melhorar a aparência das efélides.

com laser de Nd: YAG Q-switched de dupla freqüência (532 nm). (C) Melhora significativa observada 2 semanas depois de uma única sessão de tratamento com laser de Nd: YAG Q-switched de dupla freqüência (532 nm) com fluência de 1,5 J/cm2 e foco de 2,0 mm.

• Os agentes esfoliantes com ácidos alfa-hidroxíl icos vendidos sem prescrição são coadjuvantes eficazes aos peelings químicos com potências restritas aos médicos. A esfoliação contínua conseguida pela aplicação regular de agentes esfoliantes produz clareamento suave.

Seção 5 : Distúrbios da pigmentação • Os peelings de ácido glicólico (35 a 70%) são aplicados a cada 2 a 3 semanas utilizando potências crescentes, na medida da tolerância. O clareamento das efélides pode ser observado depois de quatro a seis pee/ings. A fotoproteção rigorosa deve ser enfatizada. • Os peelings com solução de Jessner (resorcinol, ácido láctico e ácido salicílico) são aplicados a cada 6 a 8 semanas. - A fotoproteção rigorosa é recomendada por 2 a 3 meses. - É recomendável fazer vá rias sessões de tratamento. - Estão contra-indicados para gestantes e nutrizes. • Os peelings combinados com solução de Jessner e ácido tricloracético (TCA) a 10% também podem ser utilizados de modo semelhante ao peeling apenas com a primeira solução. - O peeling com solução de Jessner provoca esfoliação e possibilita maior penetração do TCA. - Em geral, são necessários vários peelings. Estão contraindicados para gestantes e nutrizes. • É preciso ter cuidado para evitar alterações da pigmentação; devem ser utilizados com cautela no tratamento dos ind ivíduos com fototipos cutâneos de Ili a V, principalmente se forem usados peelings de média profundidade. • Deve ser considerada a realização de um teste em uma área limitada.

127

Crioterapia A crioterapia pode clarear as efélides. • Ela acarreta risco de hipopigmentação ou hiperpigmentação das áreas tratadas. • As recidivas são comuns. B

• Tratamento a laser (Figs. 19 .1 e 19.2) O tratamento a laser pode ser eficaz no clareamento das efélides. • Entre as modalidades eficazes, estão os lasers de Nd :YAG Q-switched de dupla freqüência (532 nm), de alexandrita Q-switched (755 nm) e de rubi Q-switched (694 nm). • Um estudo utilizou o laser de Nd:YAG de freq üência dupla (532 nm) para tratar as efélides de 20 pacientes com fototipo cutâneo IV. Cerca de 80% dos pacientes apresentaram melhoras acima de 50% . As recidivas foram comuns. A hipopigmentação, as alterações da textura e a hiperpigmentação regred iram dentro de 2 a 6 meses depois da última sessão de tratamento. • Em outro estudo, 197 asiáticos foram tratados com laser de alexandrita Q-switched (755 nm) a 7,0 J/cm 2, com amplitude de pulso de 100 ns a intervalos de 8 semanas. A reavaliação clínica efetuada depois de 1,5 sessão de tratamento, em média, mostrou redução de 76% na quantidade de efélides. Os autores não observaram cicatrizes, alterações da textura ou da pigmentação. • Os lasers são mais eficazes nas lesões mais escuras. • É importante ter cuidado quando se tratam pacientes com fototipos cutâneos mais escuros para evitar a hiperpigmentação, que pode persistir por meses.

Fig. 19.2 (A) Mulher japonesa de 40 anos com efé/ides e lentigos, antes do tratamento com laser de rubi Q-switched a 694 nm. (B) Clareamento e eritema dos tecidos logo depois do tratamento.

128 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética • Entretanto, a recidiva das efélides depois do tratamento é comum. • A utilização de filtros solares e a abstenção de exposição ao sol são medidas coadjuvantes fundamentais para o tratamento com laser.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • O tratamento das efélides a laser geralmente é bem-sucedido, embora o resultado seja comumente transitório. • Os pacientes devem ser orientados no sentido de que as recidivas são muito prováveis, principalmente se houver exposição ao sol. • A fotoproteção rigorosa diária com filtro solar que forneça proteção contra UVA/UVB e/ou bloqueador físico (p. ex., dióxido de titânio ou óxido de zinco) deve ser enfatizada, assim como evitar a exposição ao sol. • Se os cremes clareadores causarem eritema, deve-se ter cuidado, porque a irritação e o eritema podem causar hiper pigmentação. • Os pacientes devem ser alertados quanto à possibilidade de ocorrerem alterações da pigmentação depois do tratamento. A remoção das efélides a laser também pode causar hipopigmentação maculosa de aspecto desagradável.

BIBLIOGRAFIA Jang KA, Chung EC, Choi J H, Sung KJ, Moon KC, Koh J K. Successful removal of freckles in Asian skin with a Qswitched alexandrite laser. Dermatol Surg. 2000;26(3): 231- 234. Mishima Y, Ohyama Y, Shibata T, et ai. lnhibitory action of kojic acid on melanogenesis and its therapeutic effect for various human hyperigmentation disorders. Skin Res. 1994;36(2): 134-150. Nakagawa M, Kawai K. Contact allergy to kojic acid in skin care products. Contact Dermatitis. 1995;31(1): 9- 13. Ngujen QH, Bui TP. Azelaic acid: pharmacokinetic and pharmacodynamic properties and its therapeutic role in hyperpigmentary disorders and acne. lnt J Dermatol. 1995;34(2):75-84. Rash id T, Hussain 1, Haider M, Haroon TS. Laser therapy of freckles and lentigines with quasi-continuous, freq uencydoubled, Nd:YAG (532 nm) laser in Fitzpatrick skin type IV: a 24-month follow-u p. J Cosmet Laser Ther. 2002;4(34):81-85.

Seção 5 : Distúrbios da pigmentação

CAPÍTULO 20 Lentigos Existem dois tipos principais de lentigos: lentigo simples e lentigo solar. Ambos são lesões benignas. Embora sejam idênticos sob o aspecto clínico, esses dois tipos surgem em situações clínicas totalmente diferentes. Em geral, o lentigo simples aparece na infância sob a forma de várias máculas castanhas ou negras bem-demarcadas, que podem su rgir em qualquer região da pele ou das mucosas. Clinicamente, essas lesões são indistinguíveis do nevo juncional. Nesse tipo de lentigo, não há qualquer relação com a exposição solar. Por outro lado, os lentigos solares, mais comumente conhecidos como "manchas hepáticas", são máculas marrons bem-definidas que aparecem em adultos nas áreas expostas ao sol. Essas lesões aumentam quantitativamente com a idade e são mais comuns no dorso das mãos, nos ombros e na face dos pacientes de pele ligeiramente pigmentada e cabelos avermelhados.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: muito comuns, principalmente em pacientes de pele clara Idade: distribuição bimodal na infância e idade adulta na pele exposta ao sol Raça: mais comuns nos caucasóides Sexo: mesma distribuição Fatores desencadeantes: a exposição ao sol está diretamente associada aos lentigos solares. Os lentigos múltiplos estão associados a algumas genodermatoses, inclusive as síndromes LEOPARD, LAMB e de Peutz-Jeghers

PATOGENIA Desconhecida.

PATOLOGIA Há um alongamento uniforme das cristas interpapilares da epiderme, além de aumento da melan ina nos melanócitos e nos ceratinócitos basais. Além disso, observa-se um número aumentado de melanócitos na camada basal. Melanófagos estão presentes na derme papilar.

LESÕES FÍSICAS Máculas castanhas bem-definidas. As máculas do lentigo simples tendem a distribuir-se uniformemente e são pequenas (apenas alguns milímetros). Os lentigos solares mostram predileção pelas áreas expostas ao sol do dorso das mãos e da face. Essas últimas lesões podem ser maiores do que as do lentigo simples.

129

130 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ceratose seborréica, nevos juncionais, efélides, lentigo maligno e melanoma podem ser semelhantes aos lentigos (Quadro 20.1).

QUADRO 20.1 • Lentigo versus efélide Lentigo solar

Efélide

Não Sim Não Sim

Sim Não Sim Sim

Sim Sim

Sim Não

Presente na infância Permanente Diminui com a idade Recidiva freqüentemente depois do tratamento Aumento da melanina Aumento dos melanócitos

EXAME LABORATORIAL A biopsia está indicada quando há suspeita de lentigo maligno ou melanoma . A investigação clínica é apropriada se houver suspeita de uma genodermatose.

EVOLUÇÃO A distribuição dos lentigos ocorre de maneira bimodal. As lesões aparecem na infância e nas áreas da pele dos adultos expostas ao sol.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • Houve alguma alteração da cor ou da dimensão da lesão? • A lesão sangra? • Exposição ao sol • Utilização de filtros solares

ABORDAGEM Não há indicação médica para o tratamento dos lentigos. Contudo, o aspecto estético incomoda alguns pacientes porque acredita-se que os lentigos estejam associados ao envelhecimento. A crioterapia e o tratamento a laser são as modalidades terapêuticas principais. O tratamento a laser é mais eficaz que a crioterapia em uma única aplicação. Contudo, esta última modalidade é eficaz e menos dispendiosa para o paciente. Outras opções de tratamento são os peelings químicos, tretinoína tópica, dermabrasão local e agentes clareadores tópicos.

MEDICAMENTOS TÓPICOS • Os cremes clareadores como a hidroquinona a 4 % podem clarear as lesões por alguns meses.

B Fig. 20.1 (A) Lentigo na bochecha esquerda de uma mulher. (B) Melhora significativa depois de uma sessão de tratamento com laser de Nd: YAG Q-switched a 532 nm com fluência de 1,0 Jlcm 2 e dimensão focal de 2 mm.

Seção 5 : Dist úrbios da pigmentação 1 131 • A tretinoína tópica pode clarear as lesões. • A combinação de hidroquinona com retinóide, isto é, Triluma (h idroquinona a 4%, tretinoína a 0,05% e fluocinolona aceton ida a 0,01 %), pode ser eficaz. • Em geral, é necessário repetir o tratamento. • Se algum desses fármacos tópicos causar inflamação ou irritação sign ificativas, é importante interromper sua aplicação para evitar a produção de hiperpigmentação pósinflamatória.

CRIOTERAPIA • É um método barato, rápido e eficaz de tratamento dos lentigos. • A aplicação da crioterapia pode ser realizada com um pequeno aplicador com ponta de algodão por cerca de 5 s. • Em geral, essa modalidade é menos eficaz do que uma sessão de tratamento com laser Q-switched.

• A crioterapia foi considerada mais eficaz que os lasers de argônio e C02 no tratamento dos lentigos.

PEELINGS QUÍMICOS Os peelings com TCA (ácido tricloracético) a 35% podem ser eficazes.

FOTOTERAPIA A LASER Existem várias modalidades eficazes no tratamento dos lentigos. • Entre essas modalidades estão a luz pulsada intensa, laser de Nd:YAG Q-switched de dupla freqüência (532 nm) (Fig. 20.1), o laser de alexandrita Q-switched (755 nm), o laser de rubi Q-switched (694 nm), o laser de Nd:YAG Q-switched (1 .064 nm), lasers de corante pulsado (595 nm), resurfâcingfrac ionado e lasers de KTP (532 nm). • Com os lasers Q-switched: - Nos indivíduos com fototipos cutâneos mais pigmentados, faça um teste loca lizado. - O objetivo do tratamento com lasers Q-switched é o clareamento dos tecidos. No caso do laser de Nd:YAG Q-switched (1 .064 nm), podem ser observados pequenos sangramentos puntiformes. - O tempo esperado de cicatrização é de 1 semana. - As respostas obtidas nas pernas são mais lentas do que as da face e das mãos. • Estudos demonstraram que o laser de Nd:YAG Q-switched de dupla freqüência (532 nm) melhora eficazmente os lentigos, sem acarretar riscos. - Em um estudo, 37 pacientes foram tratados uma vez com fl uência de 2 a 5 J/cm 2, área focal de 2,0 mm e duração dos pulsos de 10 ns. - As fluências mais altas proporcionaram resultados melhores, pois 60% dos pacientes demonstraram regressão da lesão em 75% ou mais. - Alguns pacientes apresentaram hipopigmentação, hiperpigmentação e eritema leves e transitórios.

132 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética - Os autores demonstraram que essa técnica conseguiu um melhor clareamento das lesões do que o peelingde TCA a 35%. - O estudo evidenciou que essa técnica foi mais eficaz do que a crioterapia como tratamento dos lentigos. • O laser de rubi Q-switched (694 nm) também se mostrou eficaz. - Em um estudo, houve clareamento significativo com a fluência de 4,5 e/ou 7,5 J/cm2 e duração dos pulsos de 40 ns. • O resurfâcingfrac ionado (Fraxel laser; Reliant Technologies, San Diego, CA) também é eficaz. - Em geral, esse tipo de tratamento é realizado com energia na faixa de 6 a 8 J/cm2 e ajuste de densidade de 250 MTZ/cm2. - São realizadas oito passagens com superposição apropriada até a densidade total de 2.000 MTZ/cm 2 . - Geralmente se observa eritema brando ou moderado, semelhante a uma queimadura solar. O edema pós-tratamento também é comum, especialmente com as fluências mais altas. - O eritema regride em 3 a 7 dias e pode ser coberto por maquiagem. - Atualmente, não existem dados quanto aos resultados a longo prazo. • A luz pu lsada intensa também é eficaz. - Em 18 pacientes submetidos a uma única sessão de tratamento, houve regressão dos lentigos em 74%.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • O tratamento de lentigos com laser e fontes luminosas geralmente é eficaz. • Os pacientes devem ser alertados quanto à possibilidade de ocorrerem alterações pós-inflamatórias da pigmentação depois do tratamento, especialmente nas pernas. • As recidivas depois do tratamento são incomuns. • Antes do tratamento a laser ou com crioterapia, deve-se biopsiar qualquer lesão que apresente atipia clínica. O tratamento a laser de uma lesão maligna como o lentigo maligno pode obscurecer seu aspecto clínico e, deste modo, retardar seu diagnóstico.

BIBLIOGRAFIA Bjerring P, Christiansen K. lntense pulsed light source for treatment of small melanocytic nevi and solar lentigines. J Cutan Laser Ther. 2000;2:177-181. Kilmer SL. Laser eradication of pigmented lesions and tattoos. Dermatol Clin. 2002;20(1):37-53. Kilmer SL, Wheeland RG, Goldberg DJ, Andersen RR. Treatment of epiderma! pigmented lesions with the frequency-doubled Q-switched Nd:YAG laser. A controlled, single-impact, dose-response, multicenter triai. Arch Dermatol. 1994; 130(12): 1515-1519.

Seção 5 : Distúrbios da pigmentação

133

Li YT, Yang KC. Comparison of the frequency-doubled Q-switched Nd:YAG laser and 35% trich loroacetic acid for the treatment of face lentigines. Dermatol Surg. 1999; 25(3):202- 204. Stern RS, Dever JS, Levin JA, Arndt KA. Laser therapy versus cryotherapy of lentigines: a comparative triai. J Am Acad Dermatol. l 994;30(6):985- 987. Todd MM, Rallis TM , Gerwels JW, Hata TR . A comparison of 3 lasers and liquid nitrogen in the treatment of solar lentigines: a randomized, controlled, comparative triai. Arch Dermatol. 2000; 136(7):841-846. Taylor CR, Andersen RR. Treatment of benign pigmented epiderma! lesions by Q-switched ruby laser. lnt J Dermatol. 1993;32(12):908-912.

CAPÍTULO 21 Melasma

O melasma é uma hiperpigmentação maculosa castanha adquirida, geralmente localizada na face. Essa lesão é muito mais comum nas mulheres e, em geral, apresentase bilateral e simetricamente na face, embora as superfícies extensoras dos antebraços também possam ser afetadas. Existem três variantes histológicas de melasma: epidérmico, dérmico e dermoepidérmico misto. O melasma epidérmico responde melhor ao tratamento. Exposição ao sol, gravidez e pílulas anticoncepcionais são fatores associados a esse distúrbio (Fig. 21 .1 ).

EPIDEMIOLOGIA Incidência: comum Idade: mulheres jovens Raça: as mulheres das Américas Central e do Sul, do Oriente Médio, da Índia e da Ásia Oriental são ma is comumente acometidas Sexo: mulheres> homens (9: 1) Fatores desencadeantes: gestação, pílulas anticoncepcionais, exposição ao sol, terapia de reposição hormona l

PATOGENIA Desconhecida.

DERMATOPATOLOGIA No melasma epidérmico, há um aumento da deposição de melanina na epiderme, principalmente nas camadas basal

Fig. 21 .1 Mulher com me/asma extensivo refratário a vários esquemas tópicos experimentados ao longo de vários anos.

134 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética e suprabasal. No melasma dérmico, há macrófagos perivasculares contendo melan ina nas camadas superficial e intermed iária da derme. No melasma misto, as características dos dois ti pos descritos anteriormente se superpõem.

LESÕES FÍSICAS Os pacientes apresentam hiperpigmentação maculosa simétrica bem-demarcada castanho-clara ou castanho-escura. Em cerca de 66% dos pacientes, a lesão desenvolve-se na região central da face e inclui a fronte, o nariz, a parte cutânea do lábio superior e o queixo. Em casos menos comuns, o melasma ocorre nas regiões malares e na linha da mandíbula. Mais raramente, a hiperpigmentação afeta as regiões dorsais dos antebraços. O melasma dérmico tem uma tonalidade mais cinza-azulada. O melasma misto tem coloração castanho-acinzentada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hiperpigmentação pós-inflamatória, ocronose exógena, hiperpigmentação induzida pela luz ou por fármacos, nevo de Ota, eritema discrôm ico persistente.

EXAME LABORATORIAL O exame sob lâmpada de Wood acentua a hiperpigmentação epidérmica do melasma, mas não realça seu componente dérmico.

EVOLUÇÃO A pigmentação acumula-se ao longo de algumas semanas e ocorre mais comumente nos meses do verão, quando há níveis altos de estrogênio, durante a gravidez e antes da menstruação. O melasma pode regredir por completo dentro de alguns meses depois do parto ou da interrupção da pílula anticoncepcional e reaparecer nas gestações subseqüentes.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • Fármacos utilizados • Gravidez • Exposição ao sol • Época de início • Tratamentos anteriores

ABORDAGEM Não há indicação clín ica para o tratamento do melasma. Contudo, muitos pacientes ficam compreensivelmente incomodados com o aspecto da lesão e buscam tratamento. O objetivo do tratamento é clarear ou remover a hiperpigmentação. Antes de iniciá-lo, é essencial determinar que tipo de melasma será tratado, isto é, epidérmico versus misto

Fig. 21 .2 (A) Mulher com me/asma resistente ao tratamento na face direita.

Seção 5 : Distúrbios da pigmentação 1 135

QUADRO 21.1 • Tratamento das lesões pigmentadas da face Retinóide/ hidroquinona

Peelings de ácido glicólico

Laser Q-switched

Resurfacingablativo

Resurfacing fracionado

Melasma

Melhora variável

Vários peelings superficiais combinados com filtro solar e retinóide/ hidroquinona tópicos

Não

Sim, mas os pacientes devem ser selecionados cuidadosamente e a recuperação depois do tratamento é longa

Sim

Hiperpigmentação pós-inflamatória

Sim; semanas a meses para perceber melhora clínica

Melhora imprevisível

Não

Lentigo

Melhora mínima/ moderada depois de meses de aplicação Nenhum

Melhora mínima/ moderada com três a quatro peelings

Sim; uma a duas Sim; a principal dificuldade sessões de é o eritema tratamento são pós-infla matório altamente eficazes Sim; várias sessões Não de tratamento prod uzem melhora

Sim

Nevo de Ota

Nenhum

versus dérmico (Fig. 21.4). Existem várias modalidades de tratamento tópico e a /aser(Fig. 21.3). O tratamento é frustra nte e comumente ineficaz. Os melasmas misto e dérmico respondem menos à terapia. Em todos os pacientes com melasma, utilizar filtros solares e evitar exposição ao sol são componentes essenciais do tratamento.

TRATAMENTO TÓPICO (Quadro 21.1) Existem vários tratamentos tópicos para o melasma . • Várias preparações contendo agentes clareadores como a hidroquinona a 4% são eficazes para clarear ou remover por completo a hiperpigmentação. Esses fármacos são mais eficazes quando são aplicados por períodos longos. Se a pele ficar significativamente irritada em razão do tratamento, a utilização dos fármacos deve ser suspensa para evitar hiperpigmentação pós-inflamatória. • Estudos demonstraram que os retinóides como a tretinoína tópica a O, 1% aplicada 1 vez/dia durante 40 semanas são eficazes. • O tratamento combinado com tretinoína a 0,05%, hidroquinona a 4 % e fluocinolona acetonida a 0,01% (i. e., Triluma) prod uz resultados clínicos favoráveis com menos irritação. A duração do tratamento é limitada pelos efeitos colaterais da aplicação prolongada do corticóide tópico, inclusive atrofia cutânea e acne. • Alguns estudos mostraram que o ácido azeláico também melhora o melasma.

PEELINGS QUÍMICOS Os pee/ings químicos são eficazes no melasma. • Em um estudo, não houve qualquer diferença nos resultados quando a solução de Jessner foi comparada com o

Não

136

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

ácido glicólico a 70% em três peelings realizados a intervalos de 1 mês em cada lado da face. • Outros estudos demonstraram que os peelings de ácido glicólico realizados a cada 3 semanas em combinação com a aplicação diária de filtro solar e um creme combinado de ácido glicólico/hidroquinona também foram eficazes. • Os peelings químicos superficiais repetidos, inclusive com ácido salicíl ico e ácido glicólico, são ma is seguros para os indivíduos com fototipos cutâneos mais pigmentados.

LASERS • Lasers Q-switched O tratamento do melasma com lasers Q-switched não é recomendado, tendo em vista a alta incidência de hiperpigmentação pós-inflamatória. Além disso, essa modalidade de tratamento não é excepcionalmente eficaz, exceto em alguns casos de melasma superficial.

• Laser ablativo Nos casos refratários aos cremes tópicos e aos peelings químicos, o laser de érbio:YAG prod uziu uma melhora transitória significativa em 10 pacientes de um estudo, mas todos apresentaram a complicação de hiperpigmentação pósinflamatória subseqüente.

• Resurfacing fracionado (Fig. 21.2) O resurfacingfracionado (Fraxel Laser; Reliant Technologies, San Diego, CA) pode ser eficaz em alguns casos de melasma, principalmente do tipo epidérmico. • Não existem dados relativos aos resultados a longo prazo. • Em geral, o tratamento é efetuado com energia na faixa de 6 a 8 mJ/cm2 com ajuste de densidade a 250 MTZ/cm 2 . • Oito aplicações são realizadas com a superposição apropriada, atingindo a densidade total de 2.000-3.000 MTZ/cm 2. • A utilização de hidroquinona antes e depois do tratamento e os intervalos mais longos entre os tratamentos podem red uzir a hiperpigmentação pós-inflamatória dos indivíduos com fototipos cutâneos mais escuros.

CILADAS A EVITAR/ COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • O tratamento de todos os tipos de melasma é difícil e frustrante. • O melasma dérmico é particularmente difícil. • Os pacientes devem ser informados sobre a natureza recidivante desse distúrbio. • O melasma freqüentemente melhora depois do parto e com a interrupção das píl ulas anticoncepcionais. • Alguns tratamentos pioram a aparência do melasma.

Fig. 21.2 (Continuação) (B) Regressão acentuada do me/asma depois de quatro sessões de tratamento com laser Fraxel (7 mJ/MTZ, densidade total de 2.000 MTZ/cm 2) (Cortesia do Dr. Howard Conn.)

Seção 5 : Dist úrbios da pigmentação 1 137 • A proteção solar rigorosa é crucial com um filtro solar UVA/UVB e/ou um bloqueador físico como o dióxido de titânio ou o óxido de zinco durante e depois de qualquer esquema de tratamento.

BIBLIOGRAFIA Finkel U , Ditre CM, Hamilton TA, Ellis CN, Voorhees JJ. Topical tretinoin (retinoic acid) improves melasma. A vehiclecontrolled, clinicai triai. Br J Dermatol. 1993;129: 415-421. Lawrence N, Cox SE, Brody HJ. Treatment of melasma with Jessner's solution versus glycolic acid: a comparison of clinicai efficacy and evaluation of the predictive ability of Wood's light examination. J Am Acad Dermatol. 1997;36:589- 593.

Exame físico • Área exposta ao sol - face, mais comumente que os braços • Distribuição - bochechas, regiões medial e inferior da face em qualquer combinação • Lâmpada de Wood para determinar a distribuição epidérmica versus dérmica do pigmento

Abordagem Diagnóstico diferencial clínica ao diagnóstico ,___ • Hiperpigmentação pós-inflamatória • Hiperpigmentação induzida por fármacos de melasma Fatores de risco • Gravidez ' - - - • Anticoncepcionais orais • Pigmentação aumentada após exposição ao sol

Fig. 21.3 Abordagem clínica ao diagnóstico de me/asma.

Lim JT, Tham SN. Glycolic acid peels in the treatment of melasma among Asian women. Dermatol Surg. 1997;23: 177- 179. Mana loto RM, Alser TM. Erbium:YAG laser resurfacing for refractory melasma. Dermatol Surg. 1999;25: 121- 123. Torok H M, Jones T, Rich P, Smith S, Tschen E. Hydroquinone 4%, treti noin 0.05%, fluocinolone acetonide 0.01 %: a safe and efficacious 12-month treatment for melasma . Cutis. 2005;75(1):57-62. Tse Y, Levine VJ, McClain SA, Ashinoff R. The removal of cutaneous pigmented lesions with the Q-switched ruby laser and the Q-switched neodymium:yttrium-aluminum garnet laser. A comparative study. J Derm Surg Oncol. 1994;20:795-800. Verallo-Rowell VM, Veralo V, Graupe K, Lopez-Villafuertel, Garcia Lopez M. Double-blind comparison of azeleic acid and hydroquinone in the treatment of melasma. Acta Derm Venereol. 1989;143:58-61. Victor FC, Gelber J, Rao B. Melasma : a review. J Cutan Med Surg. 2004; 8(2):97- 102.

MELASMA A aplicação cuidadosa do filtro solar é fundamental FPS 30 - antes, durante e depois de qualquer tratamento. A melhora é variável e as recidivas são comuns. 1

1 1

Tópicos • Hidroquinona • Reti nóides • Peelings superficiais • Acido kójico • Acido azeláico • Extratos de alcaçuz

•

Mecânico • Microdermabrasão

Lasers • Fototermólise fracionada • Resurfacing ablativo • Lasers Q-switched

•

Um esquema de tratamento combinado seguro e eficaz consiste em um agente tópico (p. ex., hidroquinona) com peelings mensa is e/ou microdermabrasão por 6 meses.

.,..•

• O laser ou as fontes luminosas devem ser apl icados apenas depois do insucesso da combinação de agentes tópicos e peeling!imicrodermabrasão • O risco de hiperpigmentação pós-inflamatória com qualquer tipo de laser (pode estender-se por meses) • A fototermólise fracionada causa menos efeitos colaterais e exige menos afastamento que os lasers ablativos • O resurfacing ablativo é indicado apenas para os casos mais refratários de pacientes que possam tolerar meses com alterações pós-inflamatórias • Os lasers Q-switched geralmente são ineficazes e em muitos casos agravam o melasma.

Fig. 21.4 Protocolo para o tratamento do me/asma.

138 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 22 Nevo de Ota O nevo de Ota, também conhecido como nevus fusoceruleus ophthalmomaxilearis, é uma pigmentação maculosa benigna, castanho-azulada e parcialmente confluente na pele e nas mucosas, que segue a distribu ição do primeiro e do segundo ramos do nervo trigêmeo. A lesão pode ser unilateral ou bilateral e a esclera ipsolateral freqüentemente está afetada.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: 0,4 a 0,8% dos pacientes dermatológicos japoneses Idade: distribuição bimodal, ao nascer e na puberdade Raça: mais comum nos asiáticos e nos negros do que nos brancos Sexo: mais comum nas mulheres do que nos homens que buscam tratamento para esse distúrbio. Não se sabe se existe predomínio em um dos sexos Fatores desencadeantes: casos esporád icos, sem qualquer hereditariedade

PATOGENIA A hiperpigmentação é atribuída à presença de melanócitos na derme que não migraram para a epiderme.

PATOLOGIA Melanócitos dendríticos alongados e intensamente pigmentados localizam-se no colágeno da derme reticular. Na maioria dos casos, esses melanócitos estão presentes no terço superior da derme reticular, mas também são encontrados na derme papilar em algumas lesões.

LESÕES FÍSICAS As lesões evidenciam-se por manchas castanho-azuladas parcialmente confluentes na distribuição do primeiro e do segundo ramos do nervo trigêmeo. Algumas lesões também podem ter coloração cinza, negra e purpúrea e podem ser unilaterais ou bi laterais. A extensão do acometimento pode variar desde lesões perioculares localizadas até áreas envolvendo quase todo o lado da face. Cerca de 66% dos pacientes apresentam acometimento unilateral da esclera.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Melasma, mancha café-com-leite, nevo azul, equimose, ocronose, argiria, fotodermatoses, erupção farmacogênica fixa e outras erupções associadas a fármacos devem ser consideradas no contexto clínico apropriado.

B Fig. 22.1 (A) Nevo de Ota antes do tratamento com laser de rubiQ-switched. (B) Clareamento significativo depois de várias sessões de tratamento com laser de rubi Q-switched.

Seção 5 : Dist úrbi os da pigmentação 1 139

EXAME LABORATORIAL A biopsia pode ser necessária se houver dúvida quanto ao diagnóstico, ou para excluir casos raros de melanoma que se originam dessa lesão.

EVOLUÇÃO O nevo de Ota tem distribuição bimodal, com um pico ao nascimento e outro na puberdade. Depois do aparecimento, a lesão permanece relativamente inalterada.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • Início da erupção • História dos fármacos usados

ABORDAGEM Não há indicação clínica para o tratamento do nevo de Ota. Contudo, o aspecto cosmético causa constrangimento ao paciente. Embora a crioterapia e tratamentos com agentes clareadores tópicos ten ham sido utilizados, a modalidade terapêutica preferida é o laser Q-switched.

TRATAMENTO TÓPICO A maquiagem pode camuflar ou ajudar a esconder o nevo de Ota. Os fármacos tópicos são menos eficazes que o laser.

TRATAMENTO A LASER

Fig. 22.2 Nevo de Ota. Pigmentação azul-acinzentada periorbitária com acometimento da esclera (Kay K, Jen R, Richard J, Howard B, Alexander S, eds. Colar Atlas & Synopsis of Pediatric Dermatology. McGraw-Hi/1, lnc.; 2002.)

• Vários estudos demonstraram que o nevo de Ota pode regredir satisfatoriamente com o tratamento à base de laser Q-switched, inclusive com os lasers de rubi (694 nm), alexandrita (755 nm) e Nd:YAG (1.064 nm) (Figs. 22.2 e 22.3).

NEVO DE OTA

• O teste da mancha pode ser realizado antes do tratamento. • Estudos demonstraram que o laser de rubi Q-switched foi eficaz e produziu clareamento de 75% ou mais com as fluências de 5 a 7 J/cm 2, área focal de 4 mm e duração dos pulsos de 30 ns com sessões intercaladas por intervalos de 3 a 4 meses. - Em um estudo com 46 crianças e 107 adultos com nevos de Ota, o tratamento foi mais bem-sucedido nas crianças. - Os números médios de sessões de tratamento necessárias para conseguir clareamento significativo ou resultados melhores foram de 3,5 na faixa etária mais jovem e de 5,9 nos ad ultos. - Além disso, as complicações foram menos comuns nas crianças do que nos adultos, isto é, 4,8% em comparação com 22,4%. - Um estudo retrospectivo avaliou 101 pacientes 1 ano depois do tratamento com laser de rubi Q-switched e concluiu que 16,8% apresentavam hipopigmentação e 5,9% tinham hiperpigmentação. A lesão recidivou em um paciente que tinha obtido regressão completa.

Tópico • A maqu iagem pode ser útil em alguns pacientes

Mecânico • A microdermabrasão não deve ser realizada • Risco elevado de discromia e/ou formação de cicatrizes

Lasers • Os lasers Q-switched são as modalidades terapêuticas preferidas • Laser ablativo contra-indicado

• São necessárias várias sessões de tratamento com lasers Q-switched • A melhora é de moderada a surpreendente depois de várias sessões • O tratamento com laser Q-switched das lesões que aparecem na lactência pode ser mais eficaz do que a terapia com laser das lesões que surgem mais tarde. • Se um laser de Nd:YAG Q-switched for utilizado, a combinação de 532 nm/1 .064 nm pode conseguir resultados clínicos mais satisfatórios do que a aplicação do laser apenas a 1.064 nm

Fig. 22.3 Algoritmo para tratamento do nevo de Ota.

140 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética • O laser de alexandrita Q-switched também é eficaz como tratamento do nevo de Ota. - Em outro estudo, os autores trataram 13 pacientes com fluências na faixa de 6 a 8 J/cm2 a intervalos de 8 semanas. O número médio de sessões de tratamento foi de sete. Sete pacientes conseguiram clareamento de 75% ou mais, três tiveram melhoras de 51 a 75%, um obteve melhora de 25 a 50% e outro teve clareamento inferior a 25%. - Dois pacientes tiveram hiperpigmentação transitória e um teve hipopigmentação transitória. • O laser de Nd:YAG Q-switched (1.064 nm) também se mostrou eficaz. - Essa modalidade é ligeiramente menos eficaz que os outros lasers Q-switched. - O laser de Nd:YAG é mais seguro para ind ivíduos com tipos cutâneos mais escuros. - Há menos risco de hipopigmentação.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • O tratamento do nevo de Ota com laser freqüentemente é bem-sucedido. • Em vista da porcentagem elevada de pacientes com fototipos cutâneos mais escuros, há risco de hipopigmentação e hiperpigmentação. • O risco desse tipo de reação adversa deve ser discutido com o paciente antes do tratamento. • Além disso, pode-se fazer um teste localizado antes de prosseguir com o tratamento completo de qualquer lesão. • O tratamento com laser Q-switched pode estar associado à hiperpigmentação transitória. • As recidivas depois do tratamento não são comuns.

BIBLIOGRAFIA Chan HH, Leung RS, Ying SY, Lai CF, Kono T, Chua JK, Ho WS. A retrospective analysis of complications in the treatment of nevus of Ota with the Q-switched alexandrite and Q-switched Nd:YAG lasers. Dermatol Surg. 2000;26(11):1000-1006. Chan HH, Ying SY, Ho WS, Kono T, King WW. An in vivo triai comparing the clinicai efficacy and complications of Q-switched 755 nm alexandrite and Q-switched 1064 nm Nd:YAG lasers in the treatment of nevus of Ota. Dermatol Surg. 2000;26(10):919-922. Kono T, Chan HH, Ercocen AR, Kikuchi Y, Uezono S, lwasaka S, lsago T, Nozaki M. Use of Q-switched ruby laser in the treatment of nevus of Ota in different age groups. Lasers Surg Med. 2003;32(5):391-395. Kono T, Nozaki M, Chan HH, Mikashima Y. A retrospective study looking at the long-term complications of Qswitched ruby laser in the treatment of nevus of Ota. Lasers Surg Med. 2001;29(2):156-159. Radmanesh M. Naevus of Ota treatment with cryotherapy. J Dermatol Treat. 2001;12(4):205-209.

Seção 5 : Dist úrbios da pigmentação 1 141

CAPÍTULO 23 Hiperpigmentação pós-inflamatória A hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI) é uma seqüela comum das dermatoses inflamatórias ou das lesões cutâneas e é mais com umente observada nos fototipos cutâneos mais escuros. Dependendo da etiologia da hiperpigmentação, o pigmento pode ser depositado na derme ou na epiderme e isto tem implicações importantes para o tratamento das alterações da pigmentação.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: comum, principalmente nos tipos cutâneos mais escuros Idade: todas as idades Raça: mais comum nos tipos cutâneos mais escuros Sexo: nenh um predomínio Fatores desencadeantes: qualquer distúrbio inflamatório ou lesão cutânea pode produzir hiperpigmentação. Também pode ser secundária ao tratamento com laser, à dermabrasão, à crioterapia ou aos peelings químicos. A hiperpigmentação é mais exuberante e persiste por mais tempo nos indivíduos com fototipos cutâneos mais escuros

PATOGENIA Desconhecida.

DERMATOPATOLOGIA Há pigmentação da camada de células basais e presença de melanófagos na derme.

LESÕES FÍSICAS Na HPI epidérmica, os pacientes apresentam máculas casta nhas a castanho-escuras pouco demarcadas nas áreas de inflamação cutânea pregressa. Na HPI dérmica, a tonalidade é ma is castanho-acinzentada .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Mastocitose, amiloidose maculosa, hi perpigmentação associada à minociclina, ocronose exógena, melasma e eritema discrômico persistente.

EXAME LABORATORIAL Nenhum.

EVOLUÇÃO A HPI não piora desde que não haja outros danos ou inflamação na área afetada. Em geral, ela regride dentro de alguns meses. Nos casos de hiperpigmentação dérmica, pode não haver melhora.

14 2 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • • • •

Exposição ao sol, uso de filtros solares Época em que surgiram as lesões Erupções, lesões ou tratamentos recentes da pele Utilização de fármacos

ABORDAGEM Embora não haja ind icação clín ica para tratar a HPI, muitos pacientes ficam tão incomodados com essa lesão quanto com os processos que a produziu in icialmente. Além disso, a HPI pode persistir por mais tempo que a erupção original. Existem vários tratamentos, inclusive agentes tópicos, laser e peelings químicos (Quadro 23.1). A conduta terapêutica mais segura e eficaz talvez seja esperar. Normalmente, a HPI epidérmica regride espontaneamente ao fim de alguns meses.

QUADRO 23.1 • Tratamento da hiperpigmentação pós-inflamatória Peelingsl microdermabrasão

Lasers Q-switched

Lasers ablativos

Resurfacing fracionado

Não

Opções terapêuticas

Retinóide/h idroquinona

Hiperpigmentação pós-inflamatória

Devem ser aplicados por semanas ou meses para produzirem melhora

Peelings de ácido glicólico a 20 a 70%, solução de Jessner, peeling combinado de solução de Jessner com TCA, peeling de ácido sa licílico e/ou microdermabrasão podem ajudar a acelerar a regressão da lesão

A face/parte superior do corpo melhora mais rapidamente do que a metade inferior

Há risco de agravar paradoxalmente as aIterações pós-inflamatórias caso o tratamento provoque inflamação excessiva

PROTETOR SOLAR Além de evitar a exposição solar, os bloqueadores e os protetores solares aplicados diariamente são essenciais para evitar o agravamento. Sem a utilização desses prod utos, as outras modalidades de tratamento são ineficazes.

TRATAMENTOS TÓPICOS Existem incontáveis tratamentos tópicos para a HPI, que produzem melhora discreta e podem acelerar a regressão. • Preparações de hidroquinona, principalmente com filtros solares. - Os cremes de hidroquinona (2 a 4%) são eficazes e constituem as primeiras opções terapêuticas. - Os cremes clareadores estão contra-indicados para as gestantes e nutrizes.

Seção 5 : Distúrbios da pigmentação

143

• Retinóides - O Solage (mequinol a 2% e tretinoína a 0,01 %) e o Triluma (fluocinolona acetonida a 0,01 %, hidroquinona a 4% e tretinoína a 0,05%) produzem um efeito esfoliativo. - O Triluma não deve ser utilizado indefinidamente porque contém corticóide e pode causar atrofia . • O creme de ácido azeláico (20%) aplicado 2 vezes/dia prod uz clareamento lento da hiperpigmentação. • Creme de ácido kójico (1 a 2,5%). - A concentração exata do ácido kójico necessária para obter resultados satisfatórios é desconhecida. • Se algum desses agentes tópicos causar inflamação ou irritação significativa, é importante interromper sua aplicação para evitar agravamento da HPI.

PEELINGS QUÍMICOS Os peelings químicos são opções terapêuticas eficazes para reduzir a HPI. • Os agentes esfoliantes à base de ácido alfa-hidroxílico vendidos sem prescrição são coadjuvantes eficazes aos peelings químicos com potências restritas ao uso médico. A esfoliação persistente conseguida pela aplicação contínua dos agentes esfoliantes provoca clareamento suave. • Os agentes esfoliantes com ácido glicólico (20 a 70%) são administrados a cada 2 a 3 semanas utilizando potências crescentes, conforme a tolerância. - O objetivo terapêutico é alcançar um eritema confl uente suave. - As áreas tratadas devem ser completamente neutralizadas com bicarbonato de sódio ou água ao final do peeling. - O clareamento da HPI superficial pode ser observado depois de 4 a 6 peelings. - A fotoproteção rigorosa por 1 mês é fundamental e deve ser enfatizada. • Os peelings com solução de Jessner (resorcinol, ácidos láctico e salicílico) são aplicados a cada 6 a 8 semanas. - O objetivo terapêutico é o branqueamento suave da pele. - A fotoproteção rigorosa deve ser recomendada por 2 a 3 meses. - São recomendadas várias sessões de tratamento. - Estão contra-indicados para as gestantes e nutrizes. • Os peelings combinados de solução de Jessner com ácido tricloracético (TCA) a 10% também podem ser utilizados do mesmo modo que o peeling de Jessner. O peeling com solução de Jessner provoca esfoliação e permite a penetração mais acentuada do TCA. - Em geral, são necessários vários peelings. - Contra-indicados para gestantes e nutrizes. - Os peelings mais profundos raramente são realizados em vista do risco de agravamento da HPI e formação de cicatriz. • É importante ter cuidado ao tratar indivíduos com fototipos cutâneos de 111 a V, principalmente se forem realizados peelings de média profund idade. Os peelings de ácido salicílico são mais seguros para os pacientes com fototipos cutâneos mais escuros (Fig. 23.1).

B Fig. 23.1 (A) Hiperpigmentação do lado esquerdo da face, antes do tratamento. (B) Melhora depois de uma série de peelings de ácido salicílico e aplicação tópica de hidroquinona a 4% (fotografias cedidas por cortesia do Dr. Pearl E. Grimes).

144 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

LASERS O tratamento a laser da H PI não produz melhora confiável e não é a primeira opção. Na verdade, o tratamento a laser pode agravar a HPI, e não é recomendado.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • É importante tranqüilizar os pacientes dizendo-lhes que a HPI regridirá espontaneamente com o tempo, exceto se for um processo dérmico.

• O tratamento a laser não é confiável e pode agravar a lesão, razão pela qual não é recomendado. • É importante interromper a aplicação de quaisquer agentes tópicos que estejam causando inflamação ou irritação para evitar o agravamento da HPI.

• Os peelings químicos provavelmente produzem apenas clareamento e não el iminam a HPI por completo. Cuidado com os pacientes com fototipos cutâneos mais escuros. • Para diminuir esse risco, é melhor e mais seguro fazer vários peelings superficiais do que um único peeling mais profundo. • A H PI nem sempre melhora, apesar da aplicação de vários peelings químicos.

BIBLIOGRAFIA Kilmer SL. Laser eradication of pigmented lesions and tattoos. Dermatol. Clin. 2002;20(1):37-53. Mishima Y, Ohyama Y, Shibata T, et ai. lnhibitory action of koj ic acid on melanogenesis and its therapeutic effect for various human hyperigmentation disorders. Skin Res. 1994;36(2): 134-150. Nakagawa M, Kawai K. Contact allergy to kojic acid in skin care products. Contact Dermatitis. 1995;31(1):9-13 . Ngujen QH, Bui TP. Azelaic acid: pharmacokinetic and pharmacodynamic properties and its therapeutic role in hyperpigmentary disorders and acne. lnt J Dermatol. 1995;34(2):75--84.

Seção 5 : Distúrbios da pigmentação

CAPÍTULO 24 Viti ligo O vitiligo é um distúrbio idiopático adqu irido, que provoca manchas despigmentadas simétricas na pele. Essa condição é particu larmente angustiante e mais evidente clinicamente nos pacientes com fototipos cutâneos mais escuros.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: cerca de 2% da popu lação mundial Idade: pode aparecer em qualquer idade, mas começa mais comumente entre a segunda e quarta décadas de vida Raça: distribuição igual Sexo: mesma distribuição Fatores desencadeantes: hereditariedade, traumatismo, doença, estados emocionais

PATOGENIA Desconhecida.

DERMATOPATOLOGIA Ausência de melanócitos na camada de células basais.

LESÕES FÍSICAS Os pacientes apresentam máculas despigmentadas brancode-giz, simétricas e bem-demarcadas. As localizações comuns são os cotovelos, joelhos, região sacra, pênis, região perioral e pescoço. Os cabelos também podem perder a pigmentação (Figs. 24.1 e 24.2).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Leucodermia química, hipopigmentação pós-inflamatória, nevo acrõm ico, nevo anêmico, pitiríase alba, lúpus eritematoso, hanseníase e genodermatoses.

EXAME LABORATORIAL O exame sob lâmpada de Wood ajuda a firmar o diagnóstico. Nos casos duvidosos, a biopsia deve ser realizada nas lesões e na pele normal a fim de confirmar que não há melanócitos na pele afetada. Dosar o TSH para excluir o hipotireoidismo.

EVOLUÇÃO O vitiligo pode ter evolução variável. Depois da apresentação inicial rápida, as lesões tendem a estabilizar-se. Nos casos típicos, o vitiligo é uma doença crônica com períodos de repigmentação parcial, embora sem regressão completa. As lesões podem melhorar no verão. Em alguns casos, a despigmentação torna-se extensiva.

Fig. 24.1 Vitiligo no tronco e pescoço de uma paciente jovem.

145

146 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • Idade do paciente • Época em que começou • História fami liar • Ocupação • Exposições químicas

ABORDAGEM Existem várias modalidades de tratamento para o vitiligo. Infelizmente, o tratamento é frustrante e geralmente ineficaz. Compreensivelmente, os pacientes ficam incomodados pelo aspecto do vitiligo e buscam tratamento. Nos casos extensivos, a doença prod uz uma aparência chocante, principalmente nos pacientes com fototipos cutâneos mais escuros.

PROFILAXIA Os filtros solares e a abstenção de exposição ao sol protegem a pele com vitiligo contra queimad uras e são medidas importantes para o tratamento.

TRATAMENTO TÓPICO Existem vários tratamentos tópicos para o vitiligo, inclusive: • Corticóides - Tópicos - 1ntralesionais • Tacrolimo, pimecrolimo • Éter monobenzílico de hidroquinona - Produz despigmentação irreversível - É aplicado 2 vezes/dia durante 1 ano - A despigmentação irreversível é conseguida em menos de 50% dos pacientes - Em quase 50% dos casos, há pouca ou nenh uma despigmentação - Cautela antes de recorrer a esse tratamento definitivo - Os efeitos colaterais são dermatite de contato, eritema e prurido • Camuflagem com maquiagem para esconder as máculas despigmentadas

FOTOTERAPIA A fototerapia é um componente fundamental do tratamento do vitiligo: • PUVA com 5-metoxipsoraleno ou 8-metoxipsoraleno tópico ou oral. • UVB de banda estreita

Fig. 24.2 Madeixa branca na mesma paciente.

Seção 5 : Distúrbios da pigmentação

147

TRATAMENTO ORAL Os tratamentos orais são: • 5 ou 8-metoxipsoraleno oral em combinação com exposição solar gradativa e limitada. • Pulsoterapia com corticóides

TRATAMENTOS CIRÚRGICOS Os enxertos de pele autóloga podem ser úteis para o tratamento do vitiligo refratário às outras modalidades, mas não devem ser utilizados como primeira ou segunda opção de tratamento. Entre as modalidades de enxertos experimentadas estão os de espessura parcial, de bolha epidérmica, de melanócitos cultivados, de pêlos isolados e de suspensão epidérmica não-cultivada . A dor causada pelos procedimentos de enxertia é comum, principalmente na área doadora. • A maioria dos pacientes submetidos à técnica de enxertia por aspiração epidérmica apresentou melhoras.

• Em um estudo, os enxertos de espessura parcial e a dermabrasão também conseguiram repigmentar 22 pacientes, em média dentro de 6 meses. • Os enxertos de pêlos isolados são mais eficazes no vitiligo localizado ou segmentar, mas seu sucesso no viti ligo generalizado não é satisfatório. • As suspensões de melanócitos puros em cultura, assim como os enxertos de epiderme cultivada depois do tratamento com laser de C02, também conseguiram resultados eficazes no tratamento do vitiligo. - Os resultados foram melhores nos casos de vitiligo localizado.

TRATAMENTO A LASER

• Laser de excímero

Fig. 24.3 (A) Mancha despigmentada na pele da mandíbula direita. (B) Melhora significativa depois de vários enxertos de 1 mm com "punch " (cortesia do Dr. Pearl E. Grimes.)

O laser de excímero emite luz na faixa UVB de 308 nm, que se situa perto do comprimento de onda da terapia com UVB de banda estreita utilizada com sucesso no tratamento do vitiligo. Começando com a dose inicial de 100 mJ/cm 2, com aumentos progressivos das doses de acordo com o protocolo de fototerapia, houve melhoras satisfatórias do viti ligo refratário depois de 30 semanas de tratamento. • As lesões das extremidades eram as mais refratárias ao tratamento. • Poucos efeitos adversos. • Resultados mais satisfatórios são conseguidos na face > pescoço, extremidades, tronco e genitália > mãos e pés. • Mais dispendioso do que alguns tratamentos tradicionais.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • O vitiligo é uma doença difícil de tratar. • Existem vários tratamentos de primeira e segunda linhas que devem ser utilizados antes de recorrer-se a tratamentos a laser ou cirúrgicos.

148 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética • É particularmente difícil conseguir melhora cosmética significativa a longo prazo em pacientes com lesões extensivas.

• Em geral, a repigmentação pode ficar confinada às áreas perifoliculares, gerando uma aparência "salpicada". • Os pacientes devem ser advertidos de que qualquer tratamento pode não ser bem-sucedido. • O laser de excímero não está amplamente disponível, o que torna sua utilização particularmente difícil.

BIBLIOGRAFIA Chen YF, Yang PY, Hu DN, Kuo FS, Hung CS, Hung CM. Treatment of vitiligo by transplantation of cultured purê melanocyte suspension: analysis of 120 cases. J Am Acad Dermatol. 2004;51( 1):68-74. Hadi SM, Spencer J M, Lebwohl M. The use of the 308- nm excimer laser for the treatment of vitiligo. Dermatol Surg. 2004;30(7):983-986. Koga M. Epiderma! grafting using the tops of suction blisters in the treatment of vitiligo. Arch Dermato/. 1988; 124(11): 1656-1658. Na GY, Seo SK, Choi SK. Single hair grafting for the treatment of vitiligo. J Am Acad Dermatol. 1998;38(4): 580-584. Ozdemir M, Cetinkale O, Wolf R, Kotogyan A, Mat C, Tuzun B, Tuzun Y. Comparison of two surgical approaches for treating vitiligo: a preliminary study. lnt J Dermatol. 2002;41 (3): 135-138. Taneja A, Trehan M, Taylor CR . 308-nm excimer laser for the treatment of localized vitiligo. lnt J Dermatol. 2003; 42(8): 658-662. Toriyama K, Kamei Y, Kazeto T, Yasue T, Suga Y, lnoie M, Tomita Y, Torii S. Combination of short-pulsed C02 laser resurfacing and cultured epiderma! sheet autografting in the treatment of vitiligo: a preliminary report. Ann Plast Surg. 2004;53(2): 178-180. van Geei N, Ongenae K, De Mil M, Haeghen YV, Vervaet C, Naeyaert JM. Double-blind placebo-controlled study of autologous transplanted epiderma! cell suspensions for repigmenting vitiligo. Arch Dermatol. 2004;140(10): 1203-1208.

Alterações vasculares

150

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 25 Angioceratoma Os angioceratomas são telangiectasias com elementos ceratóticos que se encontram em várias condições clínicas, inclusive (a) angioceratomas únicos ou múltiplos, localizados predominantemente nos membros inferiores; (b) angioceratoma de Fordyce; localizado no escroto e na vulva; (c) angioceratoma de Mibelli, distúrbio autossômico dominante que acomete o dorso das mãos e dos pés, os cotovelos e os joelhos; e (d) angioceratoma corpora l difuso associado à doença de Fabry, distúrbio recessivo ligado ao X que se caracteriza por deficiência de a.-galactosidase A e acomete o abdome inferior, as nádegas e a genitália; e (e) angioceratoma circunscrito, com lesões geralmente agrupadas em um membro.

EPIDEMIOLOGIA Idade: os angioceratomas solitários ou múltiplos geralmente acometem adultos jovens; os angioceratomas de Fordyce ocorrem nos indivíduos de meia-idade e idosos. O angioceratoma de Mibelli e o angioceratoma circunscrito geralmente são diagnosticados na infância. Sexo: o angioceratoma de Mibelli e o angioceratoma circunscrito predominam no sexo feminino. Nos demais casos, não há predomínio sexual.

EXAME FÍSICO Pápulas hiperceratóticas vermelho-violáceas bem-circunscritas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

As lesões solitárias podem ser confundidas com melanoma, hemangioma adquirido, ceratose seborréica e verrugas.

ACHADOS LABORATORIAIS • Dermatopatologia Vasos sanguíneos acentuadamente dilatados com paredes finas na derme papilar, associados à epiderme hiperceratótica e acantótica sobrejacente.

EVOLUÇÃO E ABORDAGEM • Lasers: os angioceratomas têm sido tratados com sucesso por vários tipos de laser. - O laser de corante pulsado (LCP) é um dispositivo eficaz para melhorar o componente vascular dos angioceratomas, mas freqüentemente persiste algum grau de ceratose. O cromóforo-alvo é a hemoglobina. O Scleroplus

B Fig. 25.1 (A) Angioceratomas no abdome de um paciente jovem. (B) Angio-

ceratoma examinado por um microscópio de epiluminescência (Dermlite).

Seção 6 : Alt erações vasculares 1 151 LCP (Candeia, Wayland, MA) tem eficácia comprovada quando é utilizado a 595 nm, área focal de 5 a 7 mm, fluências de 9 a 11 J/cm 2 e DCD 30/20. O LCP com pulsos variáveis também é eficaz. A cobertura do angioceratoma com uma lâmina de vidro (i. e., diascopia) aumenta a eficácia. O objetivo é a púrpura lesionai. A cicatrização ocorre em 10 a 14 dias e podem ser necessárias várias sessões de tratamento (Fig. 25.3). - O resurfacing a laser de C02 ou Er:YAG pode ser utilizado para vaporizar as lesões. Em geral, antes do tratamento é necessário infiltrar a pele do paciente com lidocaína a 1%, com ou sem epinefrina. O Ultrapulse C02 (Lumenis, Santa Clara, CA) é utilizado com um colimador manual de 3 mm e energia de 300 a 500 mJ em pulsos não-superpostos. Os vários lasers de C02 escandidos, inclusive o Sharplan Feathertouch, são utilizados com um dispositivo manual de 125 mm e amplitude de varred ura de 3 mm a 14 a 40 W. O objetivo do tratamento é a ablação para produzir achatamento e opalescência da lesão. As áreas tratadas devem ser lavadas com gaze embebida em soro fisiológico entre as aplicações do laser. Os cuidados pós-operatórios exigem lavagens 2 vezes/d ia com água e sabão e aplicação de uma pomada antibiótica. A cicatrização ocorre dentro de 2 a 6 semanas e podem restar cicatrizes.

Fig. 25.2 Angioceratoma da perna.

- Outros lasers utilizados com sucesso variável incluem o laser de potássio-titanil-fosfato (KTP), o laserde Nd:YAG (1.064 nm) em pulsos longos e os lasers de argônio e vapor de cobre. • Outras abordagens cirúrgicas incluem a excisão, eletrocauterização, eletrofulguração e criocirurgia.

ARMADILHAS A SEREM EVITADAS • Os pacientes devem ser alertados de que o tratamento com LCP provoca equimoses evidentes que persistem por até 14 dias.

• Componentes ceratóticos podem persistir depois do tratamento.

BIBLIOGRAFIA Gorse SJ, James W, Murison MS. Successful treatment of angiokeratoma with potassium tritanyl phosphate laser. Br J Dermatol. March 2004;150(3):620-622. Lapins J, Emtestam L, Marcusson JA. Angiokeratomas in Fabry's disease and Fordyce's disease: successful treatment with copper vapour laser. Acta Derm Venereol. April 1993;73(2):133-135. Occella C, Bleidl D, Rampini P, Schiazza L, Rampini E. Argon laser treatment of cutaneous multiple angiokeratomas. Dermatol Surg. February 1995;21(2):170- 172.

Sommer S, Merchant WJ, Sheehan-Dare R. Severe predominantly acral variant of angiokeratoma of Mibelli: response to long-pulse Nd:YAG (1064 nm) laser treatment. J Am Acad Dermatol. November 2001;45(5): 764-766.

Fig. 25.3 (A) Angioceratomas do escroto. (B) Púrpura observada logo depois do tratamento com laser de corante pulsado a um comprimento de onda de 595 nm, área focal de 5 mm, duração dos pulsos de 1,5 ms e fluência de 8 J/cm2. As lesões maiores foram tratadas duas vezes.

152 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 26 Angiomas em cereja e aracneiforme Os angiomas em cereja, também conhecidos como nevos de rubi, os hemangiomas sen is, hemangiomas capilares adquiridos e manchas de Campbell de Morgan são lesões vasculares benignas muito comuns que afetam predominantemente o tronco. Os angiomas aracneiformes, também conhecidos como nevus araneus, telangiectasia aracneiforme, aranha arterial e aranha vascular, consistem em telangiectasias localizadas que se irradiam das arteríolas centrais nutrientes. Essas lesões vasculares são comuns e afetam predominantemente a face, a parte superior do tronco, os braços e as mãos.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: muito comuns Idade: angiomas em cereja - pacientes de meia-idade e idosos; angiomas aracneiformes - todas as idades Sexo: mais comuns nas mulheres Fatores desencadeantes: os angiomas em cereja podem aparecer na gravidez ou em presença de doença hepática. Os angiomas aracneiformes estão diretamente associados à gravidez, à utilização de anticoncepcionais orais e à doença hepatocelular.

PATOGENIA Desconhecida nos dois tipos. A associação com a gravidez, anticoncepcionais orais e doença hepática sugere um mecanismo angiogênico mediado por hormônios.

EXAME FÍSICO O angioma em cereja consiste em uma pápula de vermelho-vivo a violácea, lisa, cupul iforme, medindo de 1 a 3 mm de diâmetro. O angioma aracneiforme apresenta uma trama de capilares di latados que se irradiam de um vaso central. Ambos podem sangrar se forem traumatizados.

PATOLOGIA Os angiomas em cereja mostram ausência de cristas interpapi lares com congestão e dilatação dos capilares e das vênulas pós-capi lares na derme papilar. Os angiomas aracneiformes têm uma arteríola ascendente central que se ramifica e se comun ica com vários capilares dilatados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Os angiomas em cereja podem ser confundidos com angioceratoma, hemangioma glomerulóide, gran uloma piogênico e melanoma nodular. Os angiomas aracneiformes podem ser confundidos com telangiectasia idiopática generalizada e telangiectasia hemorrágica hereditária.

B Fig. 26.1 (A) Angioma aracneiforme no lado direito do nariz. (B) Regressão

completa do angioma depois de uma única sessão com laser de corante pulsado aplicado no vaso central e na pele circundante.

Seção 6 : Alt erações vasculares 1 153

EVOLUÇÃO Os angiomas em cereja e aracneiformes que se desenvolvem durante a gravidez podem regredir depois do parto. Os angiomas aracneiformes originados na infância também podem regred ir espontaneamente. Nos demais casos, esses dois tipos de lesão tendem a persistir.

ABORDAGEM Embora sejam insignificantes sob o ponto de vista clínico, os angiomas em cereja e aracneiformes freqüentemente são tratados por razões cosméticas. Existem várias opções de tratamento cirúrgico eficazes. Dependendo do procedimento escolhido, o custo acarretado para o paciente pode variar significativamente. Os angiomas em cereja e aracneiformes que se desenvolvem durante a gravidez não devem ser tratados antes de decorridos vários meses depois do parto, porque podem regredir espontaneamente. • Eletrod issecção - A eletrodissecção com coagulação (modalidade monopolar, 1 a 2 W, seguida de curetagem suave tendo como objetivo o achatamento da lesão e a hemostasia) tem sido a modalidade terapêutica tradicional para essas lesões. - É eficaz e amplamente acessível. - A possibilidade de formação de cicatrizes deve ser considerada. • Cirurgia a laser: diferentes lasers têm sido utilizados com sucesso no tratamento dos angiomas em cereja e aracneiformes. - O laser de cora nte pulsado (LCP) é a modalidade mais comumente utilizada. O méd ico deve escolher uma área focal que corresponda ao diâmetro do vaso. Nos angiomas aracneiformes, o vaso nutriente central e também os vasos circundantes devem ser tratados. O objetivo do tratamento é uma alteração purpúrica indicativa de coagulação (Figs. 26.1 e 26.2). - O laser de potássio-titanil-fosfato (KTP) a 532 nm produz respostas favoráveis. A área focal deve corresponder ao diâmetro da lesão. Assim como ocorre com o tratamento com LCP, os vasos devem ser erradicados por completo para que o tratamento seja mais eficaz. O objetivo terapêutico é o desaparecimento ou o clareamento superficial da lesão. Pode haver eritema depois do tratamento, que persiste por 24 a 48 h. - O laser de dióxido de carbono (U ltra pulse com colimador manual de 3 mm, 300 a 400 mJ/pulso, pulsos nãosuperpostos; Sharplan Feathertouch, dispositivo manual de 125 nm, 14 a 40 W, amplitude de varred ura de 3 mm, pulsos não-superpostos) tem sido utilizado como segunda opção com sucesso. O objetivo do tratamento é o achatamento da lesão. É importante considerar a possibilidade de formação de cicatrizes. • Fototerapia - A luz pulsada intensa (LPI) também tem sido utilizada com algum sucesso. Como a coagulação é necessária para a regressão da lesão, podem ser necessárias fluências mais altas para que o tratamento seja eficaz.

e Fig. 26.2 (A) Angioma em cereja no tórax. (B) Tratamento do angioma com laser de corante pulsado e diascopia. (C) Púrpura logo depois da aplicação do laser de corante pulsado.

154 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética • Excisão cirúrgica - A excisão deve ser reservada para as lesões resistentes a outros tratamentos. A formação de cicatriz pós-operatória é provável, mas pode ser menos desagradável sob o ponto de vista cosmético do que o angioma.

CILADAS A EVITAR • Os pacientes devem ser avisados quanto à possibilidade de ocorrer púrpura evidente depois do tratamento com LCP, que pode persistir por 10 a 14 dias. As lesões são menos suscetíveis à erradicação completa quando se utilizam fluências abaixo das necessárias para causar púrpu ra. • A eletrocauterização simples pode ser tão eficaz quanto o LCP, a um custo menor para o paciente. • A compressão da lesão com uma lâmina de vidro durante a aplicação do LCP ou do KTP ajuda a reduzir seu tamanho e permite a penetração mais acentuada do laser. Isto diminui a energia total necessária para obter a coagulação e aumenta o índice de sucesso do tratamento. • Podem ser necessárias várias sessões de tratamento, principalmente em angiomas aracneiformes grandes.

BIBLIOGRAFIA Dawn G, Gupta G. Comparison of potassium titanyl phosphate vascular laser and hyfrecator in the treatment of vascular spiders and cherry angiomas. Clin Exp Dermatol.

2003;28(6):581-583.

Fig. 26.2 (Continuação) CD) Regressão completa do angioma em cereja depois de uma sessão de tratamento com laser de corante pulsado.

Seção 6 : Alt erações vasculares 1 155

CAPÍTULO 27 Granuloma facial O granuloma facial (GF) foi descrito inicialmente por Wigley em 1945, que caracterizou a doença como "granuloma eosinofílico". Em 1952, Pinkus redefiniu esse distúrbio como granuloma facial. O GF é um distú rbio cutâneo crônico idiopático que geralmente acomete a face, principalmente o nariz.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: incomum Idade: 30 a 50 anos Raça: predomina nos caucasóides Sexo: masculino> feminino

PATOGENIA

Fig. 27 .1 Granuloma facial no couro cabeludo.

Desconhecida, mas pode ser mediada pela deposição de imunocomplexos.

EXAME FÍSICO Pápula ou placa facial indurada castanho-avermelhada solitá ria. Alguns pacientes podem ter várias lesões e a localização extrafacial é raramente observada (Fig. 27.1).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Lúpus eritematoso cutâneo, sarcoidose, linfoma, pseudolinfoma, erupção farmacogênica fixa, rosácea .

DERMATOPATOLOGIA Infiltrado denso de células inflamatórias polimorfas nos 2/3 superiores da derme. O infiltrado é composto de vários eosinófilos, neutrófilos, linfócitos e histiócitos. Em geral, há uma zona de Grenz proeminente. A vasculite leucocitoclástica é observada comumente.

EVOLUÇÃO Em geral, as lesões do GF são crônicas e apenas em casos esporád icos regridem espontaneamente.

Fig. 27.2 (A) Placa castanho-avermelhada indurada na bochecha esquerda de uma mulher de meia-idade com granuloma facial.

156

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

ABORDAGEM • Tratamento tópico • Corticóides: tópicos, intralesionais • Pomada de tacrolimo (0,1 %)

• Tratamento sistêm ico • Dapsona • Antimaláricos • Colchicina • Clofazimina • Injeções de ouro

TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Criocirurgia: vários relatos indicam a erradicação bemsucedida. Os resultados são imprevisíveis (Fig. 27.3).

Fig. 27 .2 (B) Reavaliação em 2 anos, demonstrando a regressão do granuloma facial depois de várias sessões de tratamento com laser de corante pulsado.

• Excisão cirúrgica • Dermabrasão • Eletrodissecção

• Fototerapia • Tratamento tópico com PUVA • Tratamento a laser: várias modalidades de laser têm sido utilizadas no tratamento do GF com resultados promissores, seja como terapia ablativa com laser de dióxido de carbono, ou como terapia seletiva objetivando os vasos sanguíneos principais do GF com laser de argônio Q-switched, corante pulsado, laser de diodo e laser de KTP a 532 nm (Fig. 27.2).

CILADAS A EVITAR • Os pacientes devem ser orientados quanto à natureza crônica do GF.

• O GF freqüentemente é refratário ao tratamento. Os pacientes devem ser avisados de que o sucesso do tratamento freqüentemente é fugaz.

BIBLIOGRAFIA Ammirati CT, Hruza GJ. Treatment of granuloma faciale with the 585-nm pulsed dye laser. Arch Dermatol. 1999; 135(8):903-905. Apfelberg DB, Druker D, Maser MR, Lash H, Spence B Jr, Deneau D. Granuloma faciale. Treatment with the argon laser. Arch Dermatol. 1983;119(7):573-576. Chatrath V, Rohrer TE. Granuloma faciale successful ly treated with long-pulsed tunable dye laser. Dermatol Surg. 2002;28(6):527-529. Elston DM. Treatment of granu loma faciale with the pulsed dye laser. Cutis. 2000;65(2) : 97-98.

B Fig. 27 .3 (A) Várias lesões de granuloma facial na face. (B) Por ocasião da reavaliação realizada em 4 meses, não havia qualquer melhora perceptível depois de uma sessão de tratamento com crioterapia.

Seção 6 : Alt erações vasculares 1 157 Ludwig E, Aliam JP, Bieber T, Novak N. New treatment moda lities for granuloma faciale. Br J Dermatol. 2003; 149(3):634-637. Maillard H, Grognard C, Toledano C, Jan V, Machet L, Vaillant L. Granuloma faciale: efficacy of cryosurgery in 2 cases. Ann Dermatol Venereol. 2000;127(1):77- 79. Wheeland RG, Ashley JR, Smith DA, Ellis DL, Wheeland DN. Carbon dioxide laser treatment of granuloma faciale. J Dermatol Surg Oncol. 1984; 10(9):730-733. Zacarian SA. Cryosurgery effective for granuloma faciale. J Dermatol Surg Oncol. 1985;11(1):11-13.

CAPÍTULO 28 Hemangioma da lactência

O hemangioma da lactência (H L), também conhecido como hema ngioma em morango, capilar ou cavernoso, é uma proliferação endotelial benigna e representa o tumor mais comum dos lactentes. As lesões podem ser classificadas em hema ngiomas superficiais (HS, 55% dos casos), profundos (H P, 30% dos casos) e superficiais e profundos mistos (HM, 15% dos casos). Esses hemangiomas são encontrados mais comumente na região da cabeça e do pescoço.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: l a 3% das lesões são detectáveis por ocasião do nascimento, 10 a 12% surgem no primeiro ano de vida Idade: a maioria (80%) aparece entre as idades de 2 e 5 semanas de vida; 20% são detectados ao nascer Sexo: as meninas são acometidas com freqüência 2 a 4 vezes maior do que os meninos Fatores desencadeantes: os lactentes prematuros são mais comumente acometidos

EXAME FÍSICO A aparência das lesões depende da profundidade do hema ngioma e da fase de evolução. O HS evidencia-se por uma placa de cor vermelho-viva . O HP apresenta-se sob a forma de um nód ulo subcutâneo ou dérmico macio com coloração purpúreo-azulada. O HM tem características dos dois tipos precedentes. Alguns pacientes apresentam vários hema ngiomas no tronco. Os hemangiomas em involução têm superfície mais plana e coloração purpúreo-acinzentada, que começa no centro e expande-se para a periferia. Os hemangiomas podem se ulcerar e sangrar. Em alguns casos, observa-se tecido adiposo, atrofia, telangiectasia, formação de cicatrizes e hipertrofia residuais.

158

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Os hemangiomas congênitos podem ser confundidos com malformações vasculares ao nascimento. Em geral, os hemangiomas aparecem depois do nascimento, ao contrário das malformações vasculares, que geralmente estão presentes ao nascer.

EXAMES LABORATORIAIS • Dermatopatologia Proliferações de células endoteliais agrupadas, que podem estender-se da derme superficial aos tecidos subcutâ neos profundos, dependendo do subtipo de hemangioma.

• Exames comp lementares • A ultra-sonografia abdominal deve ser realizada se houver mais de 4 hemangiomas no tronco de um bebê com menos de 4 meses de vida. • O ECG e a ecocardiografia devem ser considerados se houver preocupação quanto ao débito cardíaco elevado.

EVOLUÇÃO Em geral, os hemangiomas apresentam três fases de evolução: (a) fase proliferativa, (b) fase regressiva e (c) fase involuída. A fase proliferativa caracteriza-se pelo crescimento rápido, que começa 1 a 2 meses depois do nascimento e estendese até a idade de 6 a 9 meses. Essa fase de crescimento é seguida da fase regressiva, que geralmente começa no segundo ano de vida e estende-se por vários anos. Mais de 90% dos hemangiomas não-tratados involuem, isto é, alcançam regressão máxima em torno da idade de 9 anos. Até 30% dos hemangiomas apresentam alterações pós-involutivas, inclusive hipopigmentação, cicatrizes, telangiectasia e tecido fibroad iposo.

COMPLICAÇÕES É comum observar sangramento e ulceração com infecção secundária e formação de cicatrizes, principalmente nos hemangiomas localizados na região das fraldas. Outras complicações graves são a obstrução orbitária e ambliopia com os hemangiomas periorbitários; a obstrução das vias respiratórias superiores com as lesões localizadas na região da barba; as anormalidades vertebrais com os hemangiomas lombossacros; malformações da fossa posterior com hemangiomas faciais volumosos (síndrome PHACE); e insuficiência cardíaca de alto débito com os hemangiomas cutâneos múltiplos associados ao acometimento de órgãos internos.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • Idade de aparecimento da lesão • Número de lesões detectadas

Fig. 28.1 (A) Hemangioma da pálpebra superior esquerda em fase de crescimento, lesão que pode ameaçar a visão da criança. (B) Clareamento e achatamento acentuados do hemangioma depois de várias sessões de tratamento com laser de corante pulsado.

Seção 6: Alterações vasculares

159

• Ulceração perceptível • Sangramento perceptível • Tratamentos pregressos e resposta

ABORDAGEM O tratamento dos HL é controvertido. Em vista da evolução natural com regressão espontânea, muitos médicos preferem acompanhar cuidadosamente a lesão sem qualquer intervenção, especialmente com hemangiomas pequenos, não-faciais e sem complicações. A intervenção imediata é recomendada nas seguintes situações: (a) todos os HL que interfiram com as funções de órgãos vitais (p. ex., hemangiomas periorbitários, obstrução das vias respiratórias por hemangiomas localizados na região da barba, insuficiência cardíaca de alto débito); (b) hemangiomas faciais volumosos, que geralmente involuem com desfiguração irreversível; (c) hemangiomas ulcerados; e (d) hemangiomas localizados na região das fraldas, que quase certamente se ulceram e provocam dor intensa. • Tratamento clínico - Os corticóides, inclusive a aplicação de fármacos tópicos (corticóides da classe 1 aplicados 2 vezes/dia com monitoração a cada 2 semanas), intralesionais (triancinolona acetonida, 10 mg/m.e administrados mensalmente) e orais (1,5 a 2 mg/kg/dia de prednisona) constituem a base do tratamento. Os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente, em especial quando são utilizados corticóides orais, tendo em vista o risco de complicações sistêmicas como atraso do crescimento e alterações da glicemia. Entre os efeitos colaterais loca lizados estão a atrofia e infecções fúngicas. - As outras opções terapêuticas incluem o imiq uimod tópico (aplicado 2 vezes/dia), alfa-interferona (3 milhões de unidades/m2/dia por via SC) e vincristina (0,05 mg/kg/ dia se o paciente tiver menos de 10 kg, por via IV), principalmente para os casos resistentes aos corticóides. Como ª alfa-interferona está associada à diplegia espástica, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados. • Tratamento a laser - O tratamento com laser de corante pulsado (LCP) acelera significativamente a regressão dos HL. As fluências abaixo das que são necessárias para causar PWS são eficazes e estão associadas a riscos menores de provocar cicatrizes induzidas pelo laser (Figs. 28.1 e 28.2). O LCP tem sido amplamente utilizado como tratamento dos HL em três situações clínicas: 1. Os hemangiomas ulcerados respondem satisfatoriamente ao LCP. Esse tratamento reduz acentuadamente a dor associada e ind uz a cicatrização rápida da úlcera (75% em 2 semanas) (Fig. 28.3). A formação de cicatrizes residuais associadas à úlcera deve ser esperada. 2. Os HS podem responder bem ao LCP caso o tratamento seja iniciado antes ou logo depois do início da fase proliferativa . Na fase proliferativa, são necessárias várias sessões de tratamento a cada 4 a 6 semanas. A única exceção é o hemangioma facial em rápida proliferação. O tratamento com LCP pode

A - - - - - - - - - -- - -

B Fig. 28.2 (A) Hemangioma localizado no quinto pododáctilo esquerdo, em um local que interferia com a capacidade de andar da criança. (B) Regressão significativa e desaparecimento quase completo do hemangioma depois de várias sessões de tratamento com laser de corante pulsado.

160 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética provocar ulceração dessas variantes, de forma que esta modalidade deve ser evitada. O HL com componentes mais profundos (H M, HP) não responde tão bem ao tratamento com LCP em razão da penetração limitada (1,2 mm) na pele. 3. O LCP pode ajudar a tratar o eritema e as telangiectasias residuais na superfície dos hemangiomas involuídos. - Os lasers de Nd:YAG em pulsos longos são úteis à fotocoagulação dos HP, mas estão associados a uma incidência elevada de cicatrizes. • As outras intervenções incluem o desbridamento cirúrgico e a embolização. Os riscos e os benefícios de cada abordagem cirúrgica devem ser considerados cuidadosamente antes da intervenção, porque a cicatriz associada à regressão espontânea geralmente é mu ito melhor que a cicatriz ci rúrgica. A embolização é utilizada nos hemangiomas associados à insuficiência cardíaca de alto débito.

CILADAS A EVITAR • A utilização de fluências excessivas do LCP sem resfriamento cutâneo pode causar cicatrizes. • Os pais ficam compreensivelmente ansiosos quanto ao hemangioma de seus filhos. A discussão detalhada da evolução natural dessas lesões é fundamental antes de iniciar o tratamento. A opção de postergar o tratamento e mon itorar clinicamente o paciente deve ser revisada cu idadosamente antes de começar o tratamento. • Os pais também devem ter uma noção realista das limitações do tratamento. Os hemangiomas volumosos não respondem tão bem aos tratamentos orais, cirúrgicos e a laser. Os hemangiomas complicados que podem interferir nas condições de saúde da criança devem ser encaminhados a um pediatra especializado. Os pais devem estar cientes de que o tratamento produzirá apenas alguma melhora e que o hemangioma não regredirá por completo.

• Os pais devem ser orientados quanto aos cuidados apropriados com a ferida, principalmente com os hemangiomas ulcerados, para que possam melhorar a qualidade de vida da criança.

BIBLIOGRAFIA Batta K, Goodyear HM, Moss C, Williams HC, Hiller L, Waters R. Randomised controlled study of early pulsed dye laser treatment of uncomplicated childhood haemangiomas: results of a 1-year analysis. Lancet. 2002; 360(9332):521-527. Morelli JG, Tan OT, Yohn JJ, Weston WL. Treatment of ulcerated hemangiomas infancy. Arch Pediatr Adolesc Med. 1994; 148(10): 1104-1105.

e Fig. 28.3 (A) Hemangioma ulcerado do tipo nodular isolado, extremamente doloroso e sangrante, tratado com duas sessões de LCP de 590 nm a 6 J cm 2 com área focal de 7 mm. (B) Na reavaliação aos 2 meses, havia cicatrização

significativa da úlcera depois de uma única sessão de tratamento com laser de corante pulsado. (C) Quatro meses depois da primeira sessão de laser de corante pulsado e 2 meses depois da segunda sessão, houve cicatrização completa da úlcera.

Seção 6: Alterações vasculares

CAPÍTULO 29 Ceratose pila r atrófica A ceratose pilar atrófica (CPA) representa um grupo de distúrbios hereditários com três subtipos: (1) ceratose pilar atrófica facial (CPAF), (2) atrofodermia vermicular (AV) e (3) ceratose folicular espinulosa decalvante (CFED) . A CPAF e a AV ocorrem predominantemente na face, enquanto a CFED geralmente é detectada na sobrancelha e a AV acomete mais comumente as bochechas, preservando as sobrancelhas e o couro cabeludo. A CFED pode afetar a face, o couro cabeludo e o tronco. O padrão hereditário pode ser autossômico dominante (CPAF, AV), recessivo (AV) ou ligado ao X (CFED).

EPIDEMIOLOGIA Incidência: muito rara; a CPAF é o subtipo mais comum Idade: a CPAF e a CFED ocorrem na lactência; a AV na infância Sexo: os meninos são acometidos mais gravemente pela CFED

PATOGENIA Ceratinização folicular anormal da parte superior do folículo piloso, a qual mais tarde pode acarretar cicatriz folicular atrófica.

EXAME FÍSICO Tamponamento folicular com eritema nos estágios iniciais. Formação de cicatrizes foliculares atróficas com alopecia secundária nos estágios mais avançados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ceratose pi lar, dermatite seborréica (CPAF), dermatite atópica (CFED), outras etiologias da alopecia cicatricial (CFED), cicatrizes da acne (AV), síndrome de Rombo (AV) e síndrome KID (CFED) .

DERMATOPATOLOGIA Folículos dilatados com hiperceratose e inflamação dos folículos nos estágios iniciais. Fibrose e atrofia dos folículos nos estágios mais avançados.

EVOLUÇÃO A evolução é crônica, sem remissão espontânea. Com o tempo, as pápulas hiperceratóticas foliculares eritematosas evoluem para cicatrizes foliculares atróficas com alopecia.

TRATAMENTO Não existe tratamento eficaz para a CPA. Várias modalidades de tratamento foram experimentadas com sucesso

161

162 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética variável. Os pacientes devem ser avisados de que o tratamento pode ser ineficaz. • Tratamento tópico - As loções de ácido láctico e ácidos a-hidroxílicos (10 a 12%) aplicadas 2 vezes/dia podem melhorar a aspereza textura!. Entretanto, também podem provocar irritação. - Os retinóides (tazaroteno, retin-A) aplicados à noite podem melhorar a aspereza textura!, mas também podem provocar irritação. - Os corticóides aplicados parcimoniosamente podem melhorar as lesões, mas o risco de provocar atrofia facial limita sua utilização. • Tratamento sistêmico - Outras opções que têm conseguido sucesso variável incluem os retinóides orais e dapsona. - Esses fármacos são mais úteis no estágio inflamatório da CPA, mas produzem uma melhora mínima na hiperceratose folicu lar. - É preciso monitorar cuidadosamente os efeitos colaterais potenciais desses fármacos. • Tratamento a laser - O laser de corante pulsado (Scleroplus, Candeia, Wayland, MA, 595 nm, área focal de 7 mm, 6 a 7,5 J/cm2, CDC de 40/20 com aplicações com 10% de superposição) pode ser eficaz como tratamento do eritema associado à CPAF, mas não melhora significativamente a aspereza textu ra! da CPA (Fig. 29.1). - A remoção dos pêlos com laser de rubi não Q-switched de pulsos longos pode ser um tratamento eficaz para os pacientes com CFED.

CILADAS A EVITAR Em geral, os pacientes têm expectativas muito grandes e devem ser avisados quanto à natureza crônica da doença e à resposta mínima produzida pelos tratamentos disponíveis.

BIBLIOGRAFIA Baden HP, Byers HR. Cl inicai findings, cutaneous pathology, and response to therapy in 21 patients with keratosis pilaris atroph icans. Arch Dermatol. 1994;130(4):469-475. Chui CT, Berger TG, Price VH, Zachary CB. Recalcitrant scarring fol licular disorders treated by laser-assisted hair removal: a prel iminary report. Dermatol Surg. 1999;25(1): 34-37. Clark SM, Mills CM, Lan igan SW. Treatment of keratosis pilaris atrophicans with the pulsed tunable dye laser. J Cutan Laser Ther. 2000;2(3):151-156. Kunte C, Loeser C, Wolff H. Folliculitis spinulosa decalvans: successful therapy with dapsone. J Am Acad Dermatol. 1998;39(5, pt 2):891-893. Richard G, Harth W. Keratosis follicularis spinulosa decalvans. Therapy with isotretinoin and etretinate in the inflammatory stage. Hautarzt. 1993;44(8):529-534.

Fig. 29.1 (A) Ceratose pilar atrófica. Este paciente estava emociona/mente incomodado pelo eritema persistente. (B) Houve e/areamento acentuado do eritema 2 anos depois de três sessões de tratamento com laser de corante pulsado.

Seção 6: Alterações vasculares

163

CAPÍTULO 30 Manchas vi nho-do-porto As manchas vinho-do-porto (MVP) geralmente são malformações venulares de baixo fl uxo. Essas lesões constituem o tipo mais comum de malformação vascular e geralmente acometem as regiões da cabeça e do pescoço.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: 3 por 1.000 recém-nascidos Idade: presentes desde o nascimento na maioria dos pacientes; em casos raros, aparecem na adolescência ou na vida adulta Sexo: não há predomínio Raça: menos comuns nos asiáticos e nos afro-americanos Síndromes associadas: as MVP podem ser manifestações de várias doenças sindrômicas, inclusive a síndrome de Sturge-Weber, a síndrome de Klippel-Trenaunay, a síndrome de Proteus e a facomatose pigmentovascular

EXAME FÍSICO Lesões maculosas e placas rosa-claro bem delimitadas, que escurecem com a idade e adquirem coloração vermelhoescura, geralmente com distribuição segmentar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A MVP tem manifestações clínicas características e raramente é maldiagnosticada . Essa lesão pode ser confundida com o estágio maculoso do hemangioma congênito.

DERMATOPATOLOGIA Vasos dilatados com paredes finas na derme papi lar e reticular.

EXAMES COMPLEMENTARES • Os pais devem ser orientados quanto à possibi lidade da síndrome de Sturge-Weber quando as lesões estiverem localizadas na distribuição dermatomal de Vl ou V2 facial. Nesses casos, é necessário real izar um exame oftalmológico para excluir a existência de glaucoma e catarata e os pacientes devem ser reavaliados repetidas vezes. A TC ou a RM do cérebro deve ser obtida para afastar a existência de acometimento cerebral, que poderia afetar o desenvolvimento mental. • A MVP extensiva dos membros deve sugerir a possibi lidade da síndrome de Klippel-Trenaunay. A circunferência e o comprimento das pernas devem ser medidos e acompanhados com o transcorrer do tempo.

Fig. 30.1 (A) Mancha vinho-do-porto na mucosa e na pele do lábio inferior. (B) Clareamento significativo da mancha depois de três sessões com uma combinação de laser de corante pulsado aplicado na pele labial e na comissura e laser de Nd: YAG a 1.064 nm com pulsos longos aplicado na mucosa interna do lábio e na comissura labial.

164 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EVOLUÇÃO As MVP crescem proporcionalmente à criança e escurecem gradativamente do rosa ao vermelho-escuro e depois ao roxo-escuro. A pele afetada fica mais espessa e pode desenvolver nodularidade, bolhas e/ou granulomas piogênicos. As lesões podem estar associadas à hipertrofia dos tecidos moles e dos ossos subjacentes, principalmente nas síndromes de Sturge-Weber e Klippel-Trenaunay.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • Idade em que a lesão apareceu • Manifestações clínicas associadas • A criança está alcançando as marcas de desenvolvimento próprias da idade? • A criança foi submetida a um exame oftalmológico? • Acriança fez uma RM ou TC do cérebro? • Tratamentos pregressos e respostas

TRATAMENTO As MVP apresentam dilatação vascular progressiva com a idade e, por esta razão, o tratamento precoce é essencial à obtenção de uma resposta mais satisfatória. O tratamento pode ser iniciado a partir da segunda semana de vida e possibilita a redução da quantidade de vasos sanguíneos, mas não remove completamente a lesão. Por conseguinte, a MVP pode apresentar algum escurecimento e espessamento com o decorrer do tempo, apesar do tratamento. A aplicação de um anestésico tópico reduz expressivamente o desconforto associado ao procedimento. A anestesia geral pode ser necessária para tratar MVP extensivas em crianças pequenas. • Tratamento a laser(Figs. 30.1 a 30.4) - Os lasers de corante pulsado (LCP), especificamente com comprimento de onda de 585 nm e curta duração dos pulsos (0,45 ms), ainda são as opções preferidas para o tratamento da MVP. Os equipamentos de LCP mais comumente utilizados são o Scleroplus (Candeia, Wayland, MA, com comprimentos de onda variáveis entre 585 e 600 nm, de 6 a 15 J/cm2 e área focal de 5 a 10 mm) e Vbeam (Candeia, Wayland, MA, com comprimento de onda de 595 nm, de 6 a 15 J/cm2, duração variável dos pulsos de 0,45 a 1,5 ms e área focal de 7 a 10 mm). Inicialmente, são utilizadas fluências mais baixas para tratar MVP localizadas fora da face e em pacientes com fototipos cutâneos mais escuros. A aplicação desse LCP com resfriamento por spray de criógeno protege a epiderme e possibilita a utilização de fluências mais altas com clareamento mais eficaz das lesões do que se conseguiria apenas com o LCP. O resfriamento também atenua a dor do tratamento e a incidência de bolhas. - A resistência ao tratamento com LCP é mais comum nas MVP com vasos mais profundos e/ou mais ramificados. As abordagens úteis aos casos resistentes são ampl iar o comprimento de onda (até 600 nm) e a aumentar as fluências utilizadas (15 a 20 J/cm2, combinadas com resfriamento por criógeno de 40 a 48 ms). Com muito cuidado para evitar a formação de cicatrizes, é possível

8 Fig. 30.2 (A) Mancha vinho-do-porto ocupando uma área ampla da hemiface direita e da fronte de um bebê do sexo masculino. (B) Houve regressão significativa depois de várias sessões de tratamento com laser de corante pulsado.

Seção 6 : Alt erações vasculares 1 165 tratar as MVP mais profundas ou hipertróficas e resistentes de ad ultos com lasers de alexandrita (755 nm) ou Nd:YAG (1.064 nm) de pulsos longos com fluências altas - de 50 a 250 J/cm2 com Nd:YAG e de 45 a 60 J/cm2 com o laser de alexandrita - combinados com resfriamento apropriado. • Fototerapia: a luz pulsada intensa pode ser eficaz como tratamento da MVP, principalmente nos asiáticos e em pacientes com lesões resistentes aos LCP. Nesses casos, deve-se utilizar uma faixa de onda verde-amarela e pulsos com a menor duração possível e resfriamento cutâneo.

CILADAS A EVITAR • Os pacientes devem ser avisados de que a MVP pode apresentar respostas variáveis ao tratamento. As lesões mais extensas e mais espessas não respondem tão bem quanto as superficiais. A MVP facial tem respostas mais satisfatórias. A eficácia do tratamento da MVP diminui à medida que se afasta da face para os pés e as lesões dos membros inferiores têm as respostas mais insatisfatórias.

• Podem ser necessárias várias sessões de tratamento. A formação de eq uimoses é um efeito colateral necessário à eficácia do tratamento. • O tratamento a laser pode resultar na formação de "pegadas", ou em melhora apenas parcial. • Os tratamentos devem ser interrompidos quando o paciente está satisfeito com o clareamento, ou quando não for mais percebido qualquer efeito benéfico, isto é, depois de duas sessões seguidas.

BIBLIOGRAFIA

Fig. 30.3 (A) Mancha vinho-do-porto ocupando uma área extensa do pescoço de uma mulher jovem. (B) Houve regressão acentuada da lesão depois de várias sessões de tratamento com laser de corante pulsado.

Bjerring P, Christiansen K, Troilius A. lntense pulsed light source for the treatment of dye laser resistant port-wine stains. J Cosmet Laser Ther. 2003;5( 1}:7- 13. Chiu CH, Chan HH, Ho WS, Yeung CK, Nelson JS. Prospective study of pulsed dye laser in conjunction with cryogen spray cooling for treatment of port wine stains in Chinese patients. Dermatol Surg. 2003;29(9):909-915. Discussion 915.

Resfriamento- - - -\ Feixe do laser - - - - - - ' - -

Greve B, Raulin C. Prospective study of port wine stain treatment with dye laser: comparison of two wavelengths (585 nm vs. 595 nm) and two pulse durations (0.5 milliseconds vs. 20 milliseconds). Lasers Surg Med. 2004;34(2):168-173. Ho WS, Ying SY, Chan PC, Chan HH. Treatment of port wine stains with intense pulsed light: a prospective study. Dermatol Surg. 2004;30(6):887-890. Discussion 890-891. Yang M, Yaroslavsky A, Farinelliw, et ai. Long-pulsed neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser treatment for portwine sta ins. J Am Acad Dermatol, 2005;52(3) : 480-90.

Derme - - - - -,

Fig. 30.4 Feixe de um laser de corante pulsado combinado com resfriamento da pele.

166 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 31 Gran uloma piogênico O granuloma piogênico (GP) pode ser considerado um tumor vascular benigno ou um processo vascular reativo que se desenvolve em áreas de traumatismo ou irritação pregressa. O GP também é conhecido como hemangioma capilar lobular, granuloma telangiectásico e granuloma gestacional, quando aparece nas gengivas das gestantes. A lesão ocorre comumente em áreas de traumatismo, inclusive a face e os dedos das mãos.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: comum Idade: mais comum em crianças e adultos jovens Fatores desencadeantes: traumatismo suave, gravidez, tratamento a laser das manchas vinho-do-porto, isotretinoína

PATOGENIA Neovascularização reativa sugerida pela associação comum com traumatismo ou irritação preexistente e pela capacidade proliferativa limitada.

Fig. 31.1 Granuloma piogênico na palma da mão de uma gestante, que sangrava freqüentemente.

EXAME FÍSICO Pá pula ou nód ulo de vermelho a violáceo, cupuliforme e friável, com 0,5 a 1,5 cm de diâmetro e superfície lisa, que com umente se ulcera (Figs. 31.1 e 31.2).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Melanoma amelanótico nodular, tumor glômico, hemangioma, carcinoma espinocelular (CEC), carcinoma basocelular nodular, verruga, angiomatose bacilar, sarcoma de Kaposi e câncer metastático.

DERMATOPATOLOG IA Proliferação lobular exofítica dos capilares bem-circunscrita, com epiderme sobrejacente achatada e erodida em alguns casos e presença de "colaretes" epidérmicos periféricos.

EVOLUÇÃO Em gera l, o GP cresce rapidamente ao longo de algumas semanas ou meses e depois se estabiliza. A lesão sangra freqüentemente ao mais leve traumatismo e pode persistir indefinidamente se não for tratada.

Fig. 31 .2 Granuloma piogênico hemorrágico clássico.

Seção 6: Alterações vasculares

I 167

TRATAMENTO • Tratamento a laser - O laser de corante pulsado (Scleroplus 585 nm, Candeia Corp., Wayland, MA, 0,45 ms, 5 a 7 mm, 5,5 a 8 J/cm 2, DCD de 20 a 40/20 com diascopia) é uma modalidade segura e eficaz para o tratamento de lesões peq uenas e pacientes pediátricos. São necessárias várias sessões e o tratamento é bem tolerado sem anestesia. - O laser de dióxido de carbono (U ltrapulse Coherent lnc., Palo Alto, CA, peça man ual de 3 mm, 300 a 500 mJ/ pulso, pulsos não-superpostos) é eficaz. O objetivo clínico é o achatamento da lesão. A aplicação intralesional de lidocaína a 1% é necessária antes do tratamento. Os cuidados pós-operatórios incluem limpeza 2 vezes/d ia com água e sabão e aplicação de uma pomada antibiótica por 2 a 6 semanas (tempo necessário à cicatrização). A formação de cicatriz é provável, e o índ ice de recidiva é pequeno. • Tratamento cirúrgico: todas as modalidades podem resultar em cicatrizes. - A excisão por raspagem seguida de eletrodissecção da base é o proced imento mais comumente realizado. As recidivas são comuns (Figs. 31.3 e 31.4). - A excisão elíptica pode ser realizada com baixo índice de recidiva.

- Ligadura na base - Criocirurgia • As outras opções de tratamento disponíveis são: - Injeção intralesional de álcool etílico absoluto. - Escleroterapia com oleato de monoetanolamina. - Gel de alitretinoína (ácido 9-cis-retinóico) tópico, um fármaco utilizado no tratamento do sarcoma de Kaposi.

CILADAS A EVITAR • Os pacientes devem ser avisados de que as recidivas são comuns depois do tratamento. • Os pacientes devem ser informados de que todos os tratamentos podem provocar cicatrizes. • O melanoma amelanótico, assim como o CEC e outros cânceres de pele podem ser semelhantes ao GP. A biopsia deve ser realizada em quaisquer lesões suspeitas no contexto clínico apropriado.

BIBLIOGRAFIA

Holbe HC, Frosch PJ, Herbst RA. Surgical pearl: ligation of the base of pyogenic gran uloma- an atraumatic, simpie, and cost-effective procedure. J Am Acad Dermatol. September 2003;49(3):509- 510.

Fig. 31.3 (A) Granuloma piogênico hemorrágico doloroso na região plantar. (B) Raspagem do granuloma piogênico com uma lâmina de bisturi de nº 15. O espécime foi enviado para confirmação histológica.

Maloney DM , Schmidt JD, Duvic M. Alitretinoin gel to treat pyogen ic granuloma. J Am Acad Dermatol. December 2002;47(6):969-970.

168 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética Matsumoto K, Nakanishi H, Seike T, Koizumi Y, Miha ra K, Kubo Y. Treatment of pyogenic granu loma with a sclerosing agent. Dermatol Surg. June 2001;27(6):521-523. Raulin C, Greve B, Hammes S. The combined continuouswave/pulsed carbon dioxide laser for treatment of pyogen ic granuloma. Arch Dermatol. January 2002;138(1):33-37.

e '---....u.-...:..i Fig. 31.3 (Continuação) (C) Eletrodissecção do granuloma piogênico residual.

B Fig. 31.4 (A) Granuloma piogênico confirmado por biopsia no lado direito do queixo de uma mulher jovem. (B) Excisão por raspagem do granuloma piogênico com Derma Biade (Personna Medical, Verona, VA).

Seção 6 : Alterações vasculares

Telangiectasias e veias reticulares e varicosas dos membros inferiores As telangiectasias e as veias reticulares e varicosas dos membros inferiores desenvolvem-se em conseqüência da insuficiência do sistema venoso.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: muito comuns; a incidência aumenta com a idade. As veias reticulares podem ocorrer em até 10% das crianças de 10 a 12 anos. A incidência de veias varicosas na sétima década de vida é de 72% nas mulheres e de 43% nos homens Idade: mais comuns nos adultos e nos ind ivíduos idosos Sexo: mais comuns nas mulheres Fatores desencadeantes: predisposição familiar, gravidez, pressões gravitacionais estáticas, forças musculares dinâmicas, fatores hormonais

FISIOPATOLOGIA A patologia venosa desenvolve-se quando o retorno venoso está dificultado por alguma razão. Isto pode ser secundá rio à obstrução venosa (trombótica ou não-trombótica) ou à incompetência das va lvas venosas.

EXAME FÍSICO As telangiectasias dos membros inferiores têm coloração vermelha ou violácea e medem até 2 mm de diâmetro. As veias reticulares são azuis ou azul-esverdeadas e medem até 4 mm de diâmetro. As veias varicosas são azuis ou azulesverdeadas e têm diâmetros maiores que 3 ou 4 mm.

DADOS LABORATORIAIS • Dermatopatologia Ca nais vasculares dilatados na derme.

• Exames vascu lares A ultra-sonografia com Doppler e/ou o ecodoppler estão indicados nas seguintes condições clínicas: • Veias varicosas assintomáticas com mais de 4 mm de diâmetro. • Veias sintomáticas • Veias reticulares, perfurantes e/ou va ricosas • Sinais de insuficiência venosa ou alterações secundárias à estase

169

170

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• História pregressa de trombose venosa profunda ou tromboflebite • História pregressa de escleroterapia com recidivas ou resultados desfavoráveis

TRATAMENTO • Esc leroterapia (Figs. 32.1 e 32.2) A escleroterapia é o tratamento preferido para as telangiectasias e veias reticulares dos membros inferiores e deve ser repetida a intervalos de 8 a 12 semanas. Os pacientes podem necessitar de duas a seis sessões de escleroterapia para alcançar os efeitos terapêuticos mais satisfatórios.

Agentes esclerosantes O agente esclerosante ideal é aquele capaz de causar destruição completa do endotélio local da parede vascular com fibrose secundária e obstrução da luz vascular, sem efeitos tóxicos sistêmicos. Os agentes esclerosantes são classificados em três grupos, dependendo do seu mecanismo de ação como indutor da lesão endotelial. Incluem os agentes hiperosmóticos, os detergentes e os irritantes químicos (Quadros 32.1 e 32.2). Os agentes esclerosantes mais com umente utilizados nos EUA são as soluções salinas hipertônicas (SSH) e o sulfato tetradecíl ico de sódio (STS). A SSH e o STS foram aprovados pelo FDA e estão associados a uma baixa incidência de alergia e a poucas complicações. O morruato de sódio também foi aprovado pelo FDA.

Técnica de escleroterapia para telangiectasias e veias reticulares • Encher seringas descartáveis de 3 mf com o agente esclerosante. • Limpar a região a ser tratada com uma compressa umedecida em álcool para facilitar a detecção dos vasos. • Tratar primeiramente os vasos maiores. • Inclinar a agulha a um ângulo de 30 a 45° • Esticar a pele sobre o vaso a ser tratado.

Fig. 32.1 (A) Escleroterapia de veias aracneiformes. A agulha está inclinada em um ~ngulo de 45° e o vaso é perfurado. (B) O e/areamento imediato das veias aracneiformes ocorre depois da injeção de 0,4 m.e de cloreto de sódio a 23,4%.

• Introduzir a agulha lentamente na parede do vaso. Você pode utilizar a técnica de massa de ar injetando menos de 0,5 m.e de ar no vaso, ou a técnica de puncionar-encher, que consiste na percepção da sensação de perfuração da parede vascular enquanto se injeta o esclerosante. A téc-

QUADRO 32.1 • Agentes esclerosantes Classe gera l

Tipos de esclerosantes

Mecanismo de ação

Agentes hiperosmóticos

Solução salina hipertônica (10 a 30%) Solução salina (10%) com glicose hipertônicas (25%) (Sclerodex)

Desidratação

Detergentes

Sulfato tetradecílico de sódio (Sotradechol, "Thromboinject" ) Polidocanol (Aethoxysclerol, Aetoxisclerol, Sclerovein) Morruato sódico (Scleromate) Oleato de etanolamina Iodeto poliiodado (Varigloban, Variglobin, Sclerodine) Glicerina (72%) com cromo-potássio-alumínio a 8% (Chromex)

Alteração da tensão superficial

Irritantes químicos

Corrosivos

Seção 6: Alterações vasculares

171

nica da veia vazia, que é realizada elevando-se a perna e massageando-se suavemente a veia antes da injeção, permite a redução do trombo e a utilização de volumes menores do esclerosante. Quando se tratam veias reticulares e varicosas, deve-se aspirar uma peq uena quantidade de sangue para confirmar a localização intravascular. • Injetar o esclerosante muito lentamente para assegurar o contato suficiente da substância com a parede endotelial do vaso e evitar distensão e ruptura. Injetar menos de 0,5 m.e por injeção a intervalos de 3 cm. • Aplicar peq uenos curativos circulares com bolas ou rolos de algodão cobertos com fita adesiva nas áreas injetadas para assegurar a compressão.

Escleroterapia com espuma

Uma modificação dessa técnica pode ser utilizada para tratar vasos maiores, agitando-se vigorosamente a solução de ar e esclerosante pouco antes da injeção para formar uma suspensão espumante que desloque o sangue e permaneça por um intervalo suficientemente longo no vaso a ser tratado, sem ser eliminada. Teoricamente, podem ser utilizadas concentrações mais baixas do esclerosante com incidência mais reduzida de pigmentação e trama (Quadro 32.3). Uma solução de sotradecol a 0,25 a 3,0% ou polidocanol a 0,5 a 1,0% é preparada com movimentos para frente e para trás, até que seja formada uma emulsão. A espuma esclerosante é injetada da mesma maneira que nas outras técnicas de escleroterapia.

Cuidados pós-operatórios • A compressão aumenta a eficácia da escleroterapia e diminui a incidência de hiperpigmentação. As meias compressivas elásticas (15 a 60 mmHg) são altamente recomendáveis logo depois da escleroterapia e devem ser utilizadas por até 2 a 3 semanas depois do procedimento, especialmente quando se tratam vasos mais calibrosos. As meias Fashion (15 a 18 mmHg) e Class 1 (20 a 30 mmHg) são as meias compressivas graduadas mais comumente utilizadas depois da escleroterapia de telangiectasias e veias reticulares. • O paciente deve ser aconselhado a caminhar para evitar doenças tromboembólicas. • É importante evitar a exposição ao sol para minimizar a pigmentação pós-esclerotera pia.

B Fig. 32.2 (A) Veias aracneiformes antes do tratamento por esc/eroterapia. (B) Regressão acentuada das veias aracneiformes depois da escleroterapia.

Complicações (Quadro 32.3) • Hiperpigmentação pós-escleroterapia (H PE): a incidência da HPE pode chegar a 30%, dependendo da técnica utilizada, do diâmetro dos vasos tratados, do tipo de esclerosante e da concentração da solução. A compressão pós-escleroterapia reduz a incidência dessa complicação. A HPE é ca usada pela deposição perivascular de hemos-

QUADRO 32.2 • Concentrações recomendadas de esclerosantes Esclerosa nte/concentração recomendada

Telangiectasias

Veias reticulares

Veias varicosas

Dose-limite

Solução salina hipertônica

11,7a23,4%

23,4%

Sulfato tetradecílico de sód io

0,1 a 0,3%

0,3 a 0,5%

Não é utilizado comumente 0,5 a 3%

6 a 10 m.e da solução a 18 a 30% 10 m.e da solução a 3%

172

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

QUADRO 32.3 • Complicações da escleroterapia Esclerosa nte

Potencial alergênico

Solução salina hipertônica Sulfato tetradecílico de sódio

Cãibras

Dor

Hiperpigmentação

Tramas telangiectásicas

Necrose cutânea

+ Anafilaxia (rara)

siderina e não de melanina e acompanha o trajeto do vaso tratado. Em geral, a pigmentação regride dentro de 6 a 12 meses e pode melhorar com a aplicação de luz pulsada intensa (LPI). • Trama telangiectásica (TT) : a incidência dessa compl icação pode chegar a 16%. Essa lesão consiste em uma trama de vasos telangiectásicos finos (< 0,2 mm), semelhantes a uma escova, circundando uma área previamente tratada e ocorre alguns dias ou meses depois da escleroterapia. Em geral, as lesões regridem dentro de 3 a 12 meses. Os fatores pred isponentes incl uem gravidez, obesidade, tratamento hormonal e história fam iliar de telangiectasias. A TT pode melhorar com a aplicação de laser de corante pulsado ou LPI. Entre as técnicas utilizadas para evitar essa complicação, estão: - Pressão de injeção mais baixa - Menor volume do esclerosante (até 1,0 mf por área injetada) - Menor concentração do esclerosante - Limitação do clareamento (até 1 a 2 cm) • Necrose e ulceração da pele: a necrose pode ser secundária ao extravasamento do agente esclerosante nos tecidos, independentemente da técnica ou do tipo de esclerosante utilizado. Para minimizar o extravasamento, o cirurgião deve interromper a injeção quando encontrar: - A mais leve resistência à injeção - Formação de bolhas - Agravamento da dor referida pelo paciente Se o extravasamento for detectado imediatamente, o cirurgião pode injetar soro fisiológico no local ou aplicar pasta de nitroglicerina a 2%. • Outras complicações são dor e cã ibras (comuns), reações alérgicas (raras), tromboflebite superficial (até 1%) e reações tromboembólicas (muito raras).

• Tratamento com laser e Iuz pu Isa da intensa (LPI) (Figs. 32.3 e 32 .4) Os lasers e as fontes de LPI têm sido utilizados com sucesso no tratamento das telangiectasias e veias reticulares dos membros inferiores, principalmente quando são combinados com pulsos de duração mais longa e dispositivos de resfriamento. Essas modalidades são consideradas como segunda opção, depois da escleroterapia. Os comprimentos de onda da faixa de 500 a 1.100 nm são mais eficazes, enquanto os comprimentos de onda mais curtos (p. ex., LCP, KTP) são utilizados para vasos sanguíneos vermelhos superficiais; os comprimentos de onda mais longos (p. ex.,

Fig. 32.3 (A) Eritema assinalado imediatamente após o tratamento com laser de corante pulsado das veias aracneiformes da perna.

Seção 6 : Alt erações vasculares

173

laser de Nd:YAG a 1.064 nm) são aplicados nos vasos sanguíneos mais profundos e azulados. As indicações para o tratamento com laseriLPI são: • Pacientes com fobia de agulha • Vasos resistentes à escleroterapia • Vasos localizados abaixo do tornozelo • Tramas telangiectásicas (TT) • Propensão à hiperpigmentação ou a TT pós-escleroterapia

• Flebectom ia ambulatorial, técn icas endovasculares e ligadura/fleboextração . , . c1rurg1cas Existem várias opções de tratamento para as veias varicosas, inclusive: flebectom ia ambulatorial, ablação a laser endovascular, obliteração por rad iofreqüência endovascular e proced imentos de ligadura e fleboextração cirúrgicas. A flebectomia ambulatorial pode ser utilizada nas grandes dilatações varicosas. A obstrução endovenosa pode ser realizada com radiofreqüência (RF) ou fontes de laser. Um cateter de RF ou fibra de laser é inserido na veia safena no, ou um pouco abaixo do joelho. Entre os sistemas de laser disponíveis estão os diodos de 810 nm, 940 nm e 980 nm e os lasers de Nd:YAG a 1.320 nm. Esses dispositivos dispensam a necessidade de anestesia e o longo período de recuperação associados à ligadura e fleboextração. O tempo de afastamento das atividades é curto e os pacientes voltam às suas atividades normais no mesmo dia do procedimento.

BIBLIOGRAFIA Barrett JM, Allen B, Ockelford A, Goldman MP. Microfoam ultrasound-guided sclerotherapy of varicose veins in 100 legs. Dermatol Surg. 2004;30(1):6-12.

B Fig. 32.3 (Continuação) (B) Redução discreta das veias aracneiformes depois de uma única sessão de tratamento com laser de corante pulsado.

Kahle B, Leng K. Efficacy of sclerotherapy in varicose veins- prospective, blinded, placebo-controlled study. Dermatol Surg. 2004;30(5):723-728.

Fig. 32.4 Alterações pós-inflamatórias depois do tratamento a laser das veias da perna.

174 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 33 Telangiectasias faciais Telangiectasias faciais são vasos di latados que aparecem superficialmente na derme, principalmente nas asas do nariz. As telangiectasias também são comuns em cicatrizes e em várias lesões cutâneas.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: muito comuns Idade: mais comuns em adultos e nos indivíduos idosos Sexo, raça: não há predomín io de raça ou sexo Fatores desencadeantes: lesão actínica crônica, rosácea e aplicação de corticosteróide tópico são os fatores desencadeantes mais comuns. Outras etiologias menos comuns são as telangiectasias hemorrágicas hereditárias (Fig. 33.1), a síndrome de Cockayne, a ataxia-telangiectasia, a síndrome de Bloom, a síndrome de Rothmund-Thomson, a esclerodermia, a síndrome CREST, o lúpus e a dermatite pós-radiação.

EXAME FÍSICO As telangiectasias consistem em vasos lineares eritematosos minúsculos e finos, geralmente com diâmetros de 0,2 a 2 mm, que se estendem sob a superfície da pele e empalidecem facilmente sob pressão.

DERMATOPATOLOG IA Vasos dilatados com paredes finas na camada superior da derme.

EVOLUÇÃO Em geral, as telangiectasias faciais são crônicas e não regridem espontaneamente.

TRATAMENTO

Fig. 33.1 (A) Paciente com síndrome de Osler-Weber-Rendu, também conhecida como telangiectasia hemorrágica hereditária. Observar as telangiectasias na língua e no lábio inferior. (B) O mesmo paciente com baqueteamento secundário à malformação arteriovenosa pulmonar com shunting direita-esquerda.

As telangiectasias freqüentemente são tratadas por motivos cosméticos e existem várias opções de tratamento eficazes. • Tratamento a laser: existem várias opções eficazes. Os pacientes devem ser avisados de que, com o transcorrer do tempo, eles provavelmente desenvolverão mais telangiectasias. - Os lasers de corante pulsado (LCP) são as opções terapêuticas preferidas para as telangiectasias faciais (Figs. 33.2 a 33.4). o O LCP tradicional com pulsos de duração curta (0,45 a 1,5 ms) proporciona o tratamento mais eficaz para as telangiectasias faciais. Contudo, depois do tratamento forma-se púrpura, que geralmente persiste por 7 a 14 dias. o Um LCP de 595 nm com pulsos variáveis, isto é, laser V-beam (Candeia Corp., Wayland, MA), com durações

Seção 6 : Alt erações vasculares 1 175 de pulsos intercaladas (i. e., 0,45, 1,5, 3, 6, 10, 20, 30 e 40 ms) pode atenuar a púrpura pós-tratamento das telangiectasias faciais, mas é um pouco menos eficaz e geralmente requer várias sessões. o Em geral, são utilizadas fluências subpurpúricas menores que 10 J/cm 2 com duração dos pulsos de 10 ms e área focal de 7 mm. o A eficácia do tratamento das telangiectasias faciais com LCP de pulsos variáveis pode ser aumentada com a utilização de fluências purpúricas, ou pela acumulação de pulsos subpurpúricos (2 a 4 pulsos subpurpúricos acumulados a uma taxa de repetição de 1,5 Hz, 7,5 J/cm 2, duração dos pulsos de 10 ms, área focal de 10 mm e DCD de 30/20). o Depois do tratamento extensivo com LCP de pulsos variáveis sem púrpura secundária, o paciente pode apresentar edema, eritema e desconforto faciais. Entretanto, quando comparados com o tratamento a laser com indução de púrpura, esses efeitos indesejáveis geralmente são mais bem-tolerados.

- A amplitude variável dos pulsos do laser de Nd:YAG a 1.064 nm mostrou-se eficaz no tratamento das telangiectasias faciais. Amplitudes de pulsos mais curtas com fluências mais altas poderiam ser necessárias para assegurar a eficácia do tratamento de vasos mais finos, mas aumentam o risco de formação de bolhas e cicatrizes. - O laser de Nd:YAG a 532 com dupla freqüência, também conhecido como laser de potássio-titanil-fosfato (KTP), assegura a absorção eficaz da hemoglobina com duração de pulsos de 1 a 50 ms; isto torna esta moda lidade ideal para o tratamento dos vasos superficiais sem formação de púrpura . O delineamento de cada vaso é uma técnica útil para os pacientes com quantidades incontáveis de pequenos vasos visíveis.

• Tratamento com luz pulsada intensa (lâmpada de flash) - A luz pulsada intensa (LPI) é outro método eficaz que não ca usa púrpura e consegue reduzir as telangiectasias e o eritema facial (Figs. 33.5 e 33.6). Por exemplo, as fluências de 30 a 40 J/cm 2 com duração de pulsos de 20 ms são eficazes com a peça manual do Starlux Lux G (Palomar Medical Technologies, Burlington, MA). O objetivo terapêutico é o desaparecimento imediato do vaso ou seu escurecimento seletivo. Podem ser necessárias várias sessões de tratamento para conseguir os melhores resultados terapêuticos. • Outras opções de tratamento são a eletrod issecção, crioterapia e infiltração de agentes esclerosantes. Essas modalidades são menos seletivas, geralmente menos eficazes e têm mais tendência a ca usar cicatrizes do que o tratamento com laser ou LPI.

CILADAS A EVITAR • Em geral, o tratamento é bem-tolerado. • É provável que ocorra púrpura pós-terapêutica evidente por 7 a 14 dias caso sejam utilizados ajustes que causam esta complicação.

e Fig. 33.2 (A) Homem de meia-idade com várias telangiectasias faciais. (B)

Púrpura observada logo depois do tratamento com laser de corante pulsado. (C) Redução significativa das telangiectasias depois de uma única sessão de tratamento com laser de corante pulsado.

176 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética • A púrpura pode ser evitada pela utilização de ajustes subpurpúricos, embora com perda de eficácia. • Edema, eritema e desconforto faciais podem ocorrer depois do tratamento extensivo com LCP em pulsos variáveis com ajustes subpurpúricos. • As telangiectasias podem reaparecer depois de alguns anos. • Cautela com os fototipos cutâneos mais escu ros.

BIBLIOGRAFIA Alam M, Dover JS, Arndt KA. Treatment of facial telangiectasia with variable-pu lse high-fluence pulsed-dye laser: comparison of efficacy with fluences immediately above and below the purpura threshold. Dermatol Surg. July 2003;29(7):681-684. Discussion 685.

Alam M, Omura NE, Dover JS, Arndt KA. Clinically significant facial edema after extensive treatment with purpurafree pulsed-dye laser. Dermatol Surg. September 2003; 29(9) :920-924. Bjerring P, Christiansen K, Troilius A, Dierickx C. Facial photo rejuvenation using two different intense pulsed light (IPL) wavelength bands. Lasers Surg Med. 2004;34(2): 120-126. Jasim ZF, Woo WK, Handley J M. Long-pulsed (6-ms) pulsed dye laser treatment of rosacea-associated telangiectasia using subpurpuric clinicai threshold. Dermatol Surg. January 2004;30(1):37-40. Mark KA, Sparacio RM, Voigt A, Marenus K, Sarnoff DS. Objective and quantitative improvement of rosacea-associated erythema after intense pu lsed light treatment. Dermatol Surg. June 2003;29(6):600-604.

Misirlioglu A, Gideroglu K, Akan M, Akoz T. Using silicone gel sheet for the treatment of facial telangiectasias with sclerotherapy. Dermatol Surg. March 2004;30(3) :373-377. Rohrer TE, Chatrath V, lyengar V. Does pulse stacking improve the results of treatment with variable-pulse pulseddye lasers? Dermatol Surg. February 2004;30(2, pt 1):163167. Discussion 167. Sarradet DM, Hussain M, Goldberg DJ. Millisecond 1064nm neodymium:YAG laser treatment of facial telangiectases. Dermatol Surg. January 2003;29(1):56-58.

e Fig. 33.3 (A) Mulher com telangiectasias e eritema centrofaciais antes do tratamento com laser de corante pulsado. (B) Tratamento com laser de corante pulsado a um comprimento de onda de 595 nm, duração dos pulsos de 1Oms, fluência de 7 J/cm2 e área focal de 7 mm. (C) Estágio clínico apropriado de eritema e edema suave nos locais tratados. Não houve formação de púrpura.

Seção 6: Alterações vasculares

177

e Fig. 33.4 (A) Telangiectasias antes do tratamento com laser de corante pulsado. Os ajustes foram de área focal de 10 mm, 595 nm, 8 J/cm 2 e pulsos com duração de 6 ms. (B) Logo depois do tratamento. (C) Dez dias depois do tratamento com laser de corante pulsado.

178 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Fig. 33.5 (A) Telangiectasias nas asas do nariz antes do tratamento com luz pulsada intensa. (B) Eritema e desaparecimento imediatos dos vasos depois do tratamento com luz pulsada intensa.

Fig. 33.6 Tratamento de telangiectasias faciais com luz pulsada intensa do Starlux (Palomar lnc., Burlington, MA). A peça manual está em contato pleno com a pele.

Seção 6: Alterações vasculares 1 179

CAPÍTULO 34 Lagos venosos Os lagos venosos são lesões vasculares benignas resultantes da dilatação de vênulas e que, em geral, ocorrem nos lábios, na face e nas orelhas.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: comum Idade: observados mais comumente nos indivíduos idosos Fatores desencadeantes: podem estar relacionados com a exposição ao sol

EXAME FÍSICO Os lagos venosos consistem em lesões azul-escuras a violáceas, elevadas, macias e facilmente compressíveis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Granuloma piogênico, melanoma.

DERMATOPATOLOGIA Vênulas dilatadas com paredes finas na derme superficial. Pode haver trombose.

MICROSCOPIA DE EPILUMINESCÊNCIA (MEL) A MEL demonstra glóbulos eritematosos sem trama pigmentada. Esse exame ajuda a diferenciar essa lesão vascular das lesões melanocíticas. B

EVOLUÇÃO Em geral, os lagos venosos persistem por vários anos e podem sangrar depois de um traumatismo.

TRATAMENTO Os lagos venosos geralmente são tratados por razões cosméticas e existem várias opções de tratamento. • Fototerapia - Lasers (Figs. 34.1 a 34.3) o Laser de corante pulsado (Scleroplus, Candeia Corp., Wayland, MA; 585 nm, 0,45 ms, área focal de 3 a 7 mm, 4,5 a 8,5 J/cm 2, DCD de 30 a 40/20, com diascopia). o Laser de KTP Aura (Laserscope, San Jose, CA, 532 nm, área focal de 1 mm, 10 ms, 14 a 16 J/cm 2 com diascopia).

Fig. 34. 1 (A) Lago venoso no lábio superior. (B) Reavaliação realizada depois de 5 meses, demonstrando regressão completa do lago venoso depois de uma única sessão de tratamento com laser de diodo a 800 nm com ajustes de energia de 45 J/cm 2 (um pulso) e 50 J/cm 2 (um pulso). A duração dos pulsos foi de 30 ms.

180 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética o O laser Versapu lse HELP-G (Coherent Inc., Palo Alto, CA, 532 nm, área focal de 4 mm, 9,5 a 12 J/cm2, 10 a 30 ms) tem sido utilizado com sucesso no tratamento de lagos venosos. Em geral, são necessárias várias sessões de tratamento intercaladas por 3 a 6 semanas. O objetivo terapêutico é o clareamento da lesão.

..• •..

.•• .•.•

o O laser de diodo (LightSheer XC, 800 nm, 30 ms, 40 a 50 J/cm 2 com diascopia) também pode ser eficaz. o Os lasers de argônio (área focal de 0,5 a 1,0 mm, 0,5 a 1,0 W, feixe contínuo) e dióxido de carbono têm sido utilizados com sucesso quando as outras modalidades de tratamento fracassam . Corte transversa l do lábio

- A luz pulsada intensa (LPI) também pode ser eficaz. • Escleroterapia: em um estudo, os autores demonstraram que as injeções intra lesionais de polidocanol a 1% foram eficazes no clareamento de dois lagos venosos depois de duas sessões de escleroterapia. Um paciente desenvolveu uma cicatriz imperceptível. • Eletrodissecção, excisão cirúrgica e crioterapia são outras opções de tratamento.

CILADAS A EVITAR

(_~_) . . .• •. . . .. .

·--

• Podem ser necessárias vá rias sessões de tratamento. • Todas as modalidades de tratamento podem provocar cicatrizes.

Compressão aplicada

Fig. 34.2 Eficácia clínica do laser de corante pulsado em um lago venoso, com ou sem compressão dos vasos durante o tratamento.

BIBLIOGRAFIA Ah-Weng A, Natarajan S, Velangi S, Langtry JA. Venous lakes of the vermillion lip treated by infrared coagulation. Br J Oral Maxillofac Surg. 2004;42(3):251-253. Jay H, Borek C. Treatment of a venous-lake angioma with intense pulsed light. Lancet. 1998;351(9096):112. 2. Kuo HW, Yang CH. Venous lake of the lip treated with a sclerosing agent: report of two cases. Dermatol Surg. 2003;29(4}:42~28. 3. Majamaa H, Hjerppe M. Treatment of venous-lake angiomas with a carbon dioxide laser. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003;17(3):352-353.

Diodo ............. .. '' (800 nm) 1' Laser de corante ···• : • pu lsado (595 nm) : : • 1 '

. --:----~ ;••w- ~;-:•·-1

' '

•

Penetração do laser: corante pu lsado versus diodo versus Nd:YAG de pulsos longos

Fig. 34.3 O laser de corante pulsado não tem penetração suficiente e, por esta razão, é necessário fazer compressão. O laser de diodo penetra mais profundamente e, conseqüentemente, é mais eficaz do que o LCP

Seção 6: Alterações vasculares 1 181

CAPÍTULO 35 Verrugas As verrugas vira is são causadas por papilomavírus humanos (HPV). Existem vários tipos de verrugas associadas aos HPV, incl usive a verruga vulgar (70% de todas as lesões), a palmoplantar, a plana e a verruga genital.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: comuns Idade: crianças e adultos Fatores desencadeantes: traumatismo da pele, imunossupressão (H IV e pacientes transplantados), predisposição genética (epidermodisplasia verruciforme, EDV)

PATOGENIA Os HPV são vírus DNA de dupla hélice sem envoltório, que causam infecção e induzem hiperproliferação quando entram nas células epiteliais basais em proliferação. Os vírus conseguem evitar as respostas imunes do hospedeiro, mas os mecanismos exatos de infecção, latência e reativação do HPV são desconhecidos.

EXAME FÍSICO As verrugas evidenciam-se por pápulas, nódulos ou placas hiperceratóticas, exofíticas, da cor da pele, únicas ou múltiplas. As lesões podem ter projeções digitiformes (verrugas filiformes), ou podem ser achatadas (verrugas planas). As manchas puntiformes negras representam capilares trombosados, que são observados comumente. As verrugas são encontradas mais freq üentemente nos dedos e no dorso das mãos, nas superfícies plantares e nas áreas submetidas a pressão. B

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ceratose actínica hipertrófica, ceratose seborréica, carcinoma espinocelular e melanoma amelanótico acral. As verrugas das plantas dos pés também podem ser confund idas com calos.

DERMATOPATOLOGIA A epiderme mostra hiperceratose, acantose, papilomatose, fileiras de paraceratose, vales de hipergran ulose e coilocitose. A derme apresenta alças capilares dilatadas e hemorragia.

Fig. 35.1 (A) Verruga vulgar no polegar esquerdo logo depois de tratamento com laser de corante pulsado com comprimento de onda de 590 nm, área focal de 7 mm, 10 J/cm2 e superposição de pulsos. (B) Reavaliação em 5 meses demonstrando regressão completa da verruga depois de uma única sessão de tratamento com laser de corante pulsado.

182

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EVOLUÇÃO Em geral, as verrugas regridem espontaneamente nos pacientes imunocompetentes, mas isto pode demorar anos. As lesões tendem a persistir e a resistir ao tratamento nos pacientes imunossuprimidos. A auto-inoculação pode ocorrer por esfregação.

TRATAMENTO Atualmente, não existe terapia antivirai específica para os HPV. Há várias opções de tratamento, que provocam a destruição física local das verrugas ou estimulam a resposta imune contra a infecção pelo HPV. O carcinoma espinocelular pode desenvolver-se em algumas lesões (i. e., condilomas e EDV) e isto justifica a monitoração contínua. A avaliação histológica deve ser recomendada para as verrugas que não respondem às várias modalidades de tratamento com o propósito de excluir uma alteração maligna.

• Tratamento tópico Os pacientes devem ser instruídos quanto à natureza virai, infecciosa e recidivante dos HPV, apesar da intervenção terapêutica . Além disso, eles devem ser informados quanto à necessidade de várias sessões de tratamento, independentemente das modalidades utilizadas. Existem vários tratamentos tópicos eficazes. • Destruição localizada dos tecidos: ácido salicílico, cantarona a 5%, ácido tricloracético, podofilotoxina a 0,5% e tretinoína são aplicados diariamente em muitos casos. A oclusão local da verruga com fita plástica tem eficácia comprovada. Os tecidos normais circunda ntes podem apresentar maceração transitória durante o tratamento. • Alteração da proliferação virai: bleomicina intralesional (0,4 mglm.e) em soro fisiológico preservado; creme de 5fluoruracila.

Fig. 35.2 (A) Verruga plantar com capilares trombosados típicos. (B) Desbaste da verruga com uma /~mina de bisturi nQ15 antes do tratamento com laser de corante pulsado.

• Modulação imune: o imiquimode é comumente aplicado 2 vezes/semana.

• Tratamento cirúrgico Lasers (Quadro 35.1) • Laser de corante pulsado (LCP) (Figs. 35.1 a 35.3) - O LCP é a modalidade mais comumente utilizada e pode induzir respostas terapêuticas por absorção vascular da luz laser, produzindo necrose térmica do tecido

QUADRO 35.1 • Tratamento das verrugas a laser

Eficácia Número médio de sessões Necessidade de anestesia Risco de formação de cicatriz Risco de discromia Risco de infecção Dor

LCP

C02

Variável Duas a cinco Não Muito pequeno Pequeno Pequeno Mínima a moderada

Assegurada Uma a três Va riável Sim Moderado Pequeno Mínima a intensa

Seção 6 : Alt erações vasculares

•

• •

•

• •

da verruga . A melhora clínica é variável e, em geral, o LCP é utilizado depois do insucesso dos tratamentos de primeira linha. - Protocolo do LCP o Para evitar a transmissão dos vírus que causam as verrugas, devem ser utilizadas máscaras, luvas e aventais, bem como um aspirador de fumaça. o A parte hiperceratótica da verruga deve ser desbastada antes do tratamento. É importante evitar sangramento, porque isto red uz a absorção da luz laser pela verruga . o Fluências altas (8 a 15 J/cm 2 a 585 a 590 nm) e vários pulsos (3 a 10 por área) são necessários para assegurar a eficácia do tratamento. A diascopia com pulsos deve ser considerada. Os pulsos do laser devem ser aplicados à freqüência mais próxima possível de 1 Hz para produzir aquecimento cumulativo da verruga. o Aplicar o laser até que seja evidenciada púrpura lesionai. o Em geral, o melhor esquema consiste em tratamentos repetidos, intercalados por 3 semanas. Intervalos mais longos entre as sessões de tratamento podem facilitar a proliferação da verruga, enq uanto intervalos mais curtos podem impedir a cicatrização completa. Laser de dióxido de carbono (C02) - Em geral, o tratamento com laser de C02 é reservado para as verrugas persistentes, generalizadas, dolorosas ou hiperceratóticas. - Vantagens: alto índ ice de sucesso, geralmente depois de uma ou duas sessões; sem sangramento. - Desvantagens: risco desconhecido de dispersão do HPV pelo vapor do laser; riscos de discromia, recidiva e infecção; tempo de cicatrização longo (semanas a meses); cicatriz residual potencialmente dolorosa; risco de distrofia ungueal irreversível com o tratamento periungueal. - Protocolo do laser de C02 Para evitar a transmissão do vírus causador da verruga, devem ser utilizadas máscaras, luvas e aventais, assim como um aspirador de fumaça. Desenhar uma margem de 1,0 cm ao redor da verruga. Administrar anestesia por infiltração intralesional ou bloqueio digital (lidocaína a 1% com ou sem epinefrina a 1:100.000). Vaporizara verruga e uma margem de 1,0 cm até que a superfície fique chamuscada (U ltrapulse CW desfocado, 15 a 20 W; Shaplan, modo superpulsado, área focal de 1 a 2 mm, 5 a 15 W). Remover a escara por esfregação com gaze embebida em solução salina. Deixar a área secar. Vaporizar novamente a verruga da maneira descrita anteriormente e remover a superfície chamuscada entre as aplicações até que haja separação dos tecidos e apareçam tecidos normais.

Outras modalidades cirúrgicas além do laser • A crioterapia com nitrogênio líquido é a técnica cirúrgica utilizada mais com umente. O efeito terapêutico é atribuído à morte celular induzida pelos cristais de gelo.

• •

I 183

• • I

'"'

Fig. 35.3 Mecanismo de ação do tratamento das verrugas com laser de co-

rante pulsado. A verruga caracteriza-se por irrigação vascular profusa. (A) O laser de corante pulsado atua seletivamente no componente vascular da verruga. (B) A luz do laser é absorvida seletivamente pelo sangue, resultando na coagulação dos vasos sanguíneos.

184 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética - O tratamento pode ser aplicado por uma unidade criocirúrgica (Brymill Cryogenic Systems, Ellington, CT), ou por um aplicador com ponta de algodão, bastão ou ' pinça. - Dependendo da área a ser tratada e da espessura da lesão, pode-se aplicar um ou dois ciclos de congelamento-descongelamento por 5 a 15 s. As lesões mais espessas e as verrugas plantares requerem tratamento mais agressivo. Em geral, são necessárias várias sessões de tratamento. - O tratamento pode provocar hiperpigmentação e hipopigmentação transitórias ou irreversíveis e formação de bolhas e cicatrizes. • A eletrodissecção seguida de curetagem e a excisão cirúrgica também são utilizadas com respostas variáveis.

CILADAS A EVITAR • Cuidado com a profund idade da destruição pelo laser de C02 . A medida que se penetra abaixo da derme papi lar, o risco de formação de cicatrizes e discromias aumenta. • Os pacientes devem ser avisados de que a formação de cicatriz é provável e pode ser dolorosa. As cicatrizes dolorosas são mais comuns nas áreas submetidas a pressão. • As recidivas ocorrem mais comumente na borda da ferida. O tratamento de uma margem de 1,0 cm reduz ' esse risco.

BIBLIOGRAFIA Kopera D. Verrucae vulgaris: flashlamp-pumped pulsed dye laser treatment in 134 patients. lnt J Dermatol. 2003; 42(11):905-908. Kuflik EG. Specifc indications for cryosurgery of the nail unit. Myxoid cyts and periungual verucae. J Dermatol Surg Oncol 1986; 18:702- 706. Ozluer SM, Chuen BY, Barlow RJ, Markey AC. Hypertrophic scar formation following carbon dioxide laser ablation of plantar warts in cyclosporin-treated patients. Br J Dermatol. 2001; 145(6): 1005-1007. Serour F, Somekh E. Successful treatment of recalcitrant warts in pediatric patients with carbon dioxide laser. Eur J Pediatr Surg. 2003; 13(4):219-223. Shumer SM, O'Keefe EJ. Bleomycin in the treatment of reca lcitrant warts. J Am Acad Dermatol. 1983;9:91.

o +

Fig. 35.3 (Continuação) CC) e regressão da verruga CD).

Prol iterações benignas

186 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 36 Angiofi broma Angiofibroma é um termo descritivo uti lizado para diferentes lesões com a mesma histopatologia, que inclui pápulas fibrosas, pápulas penianas peroladas, adenoma sebáceo, fibromas periungueais e tumor de Koenen . Este capítulo descreve apenas o angiofibroma facial. Em geral, o angiofibroma evidencia-se por uma pápula cupuliforme da cor da pele ou eritematosa com 1 a 5 mm de diâmetro. Quando ocorrem várias lesões na face, o angiofibroma pode estar associado à esclerose tuberosa ou à neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM 1).

EPIDEMIOLOGIA Incidência: comum Idade: dependendo da etiologia, pode ocorrer nas crianças ou nos adultos Raça: não há predileção Sexo: distribuição igual Fatores desencadeantes: esclerose tuberosa, NEM 1

PATOGENIA

Desconhecida.

PATOLOGIA Pápula simétrica bem-delimitada com epiderme normal. A derme papilar e reticular mostra graus variáveis de proliferação de vasos sanguíneos normais dentro do estroma fibrótico. As fibras colágenas estão dispostas perpend icularmente à epiderme e concentricamente ao redor dos vasos e dos folículos pilosos. Também podem ser encontrados fibroblastos estelares.

LESÕES FÍSICAS Pá pulas firmes da cor da pele ou eritematosas ( 1 a 5 mm) no nariz, no queixo e nas bochechas, distribuídas bilateralmente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Acne, rosácea.

EXAME LABORATORIAL Em presença de vários angiofibromas, deve-se investigar a possibilidade de esclerose tuberosa ou NEM 1. Essa investigação é realizada mais adequadamente por especialistas pediátricos.

Fig. 36.1 (A) Angiofibromas múltiplos em um jovem de 16 anos com esclerose tuberosa. (B) Melhora observada 2 meses depois de uma única sessão de tratamento com laser de C02 .

Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 187

EVOLUÇÃO Em geral, os angiofibromas faciais múlti plos aparecem na infância e estão associados à esclerose tuberosa.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • Número de lesões • Qualquer história familiar de lesões semelhantes • História familiar de cânceres • Quaisq uer distúrbios do sistema nervoso central • Investigar esclerose tuberosa e NEM 1 no contexto clínico apropriado, inclusive angiofibromas múltiplos

ABORDAGEM Não existe indicação médica para tratar os angiofibromas. Entretanto, seu aspecto cosmético pode ser impressionante e compreensivelmente preocupante para alguns pacientes. Há várias modalidades de tratamento, mas nenhuma é ideal.

• Tratamento Dermabrasão • Mais eficaz para lesões múltiplas • As recidivas são comuns

Excisão por raspagem • Marcar a lesão com uma ca neta cirúrgica antes de aplicar anestesia local, pois a lesão pode empalidecer depois da injeção do anestésico. • Raspar a lesão até o nível da pele circundante com um bisturi ou uma lâmina. • Alternativamente, pode-se realizar excisão com o punch, excisão elíptica ou eletrodissecção. • As recidivas são comuns

Laser de corante pulsado (LCP) • Reduz a tonalidade eritematosa dos angiofibromas, tornando as lesões menos evidentes cosmeticamente. • Especialmente útil para tratar lesões múltiplas em estágio inicial. O tratamento precoce pode limitar e reduzir a proliferação. • O tratamento inicial pode ser seguido de sessões de "manutenção" para atenuar o eritema recidivante.

Laser de C02 de ondas contínuas (Fig. 36.1) • Na presença de angiofibromas faciais múltiplos, os lasers de C02 prod uziram melhoras prolongadas em 77% dos 13 pacientes estudados. Os efeitos adversos foram cicatrizes hipertróficas persistentes em 3 dos 13 pacientes tratados. Um paciente teve recidiva significativa. • O tratamento combinado com LCP produziu melhora em três dos quatro pacientes tratados.

e Fig. 36.1 (Continuação) (C) Recidiva parcial dos angiofibromas, 13 meses

depois do tratamento.

188 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética • Em um estudo retrospectivo de 10 pacientes tratados com laser de C02, as recidivas foram mais comuns do que a regressão. Em geral, a melhora observada em 6 meses não perdu rou até 24 meses. No entanto, apesar do índice elevado de recidivas, a satisfação dos pacientes com os resultados foi boa, mesmo nos indivíduos com lesões recidivantes.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • Existem várias técnicas para melhorar os angiofibromas, mas nenhuma é ideal.

• O tratamento dos angiofibromas pode ser frustrante, com altos índices de recidiva. • É importante avisar o paciente de que todos os procedimentos acarretam risco de recidiva depois do tratamento.

• A LCP pode ser mais eficaz porque reduz o aspecto eritematoso das lesões e, desta maneira, faz com que fiquem clinicamente menos evidentes. Os efeitos colaterais não são comuns. • Os tratamentos ablativos acarretam risco de cicatrizes e estão associados a índices elevados de recidiva. • Os efeitos benéficos do tratamento ablativo devem ser contrapostos ao risco de recidiva e à possibilidade de ocorrerem efeitos adversos como morbidade pós-tratamento e risco de formação de cicatrizes e de alterações pigmenta res. • Os efeitos colaterais do tratamento podem superar seus efeitos benéficos em alguns casos.

• A dermabrasão pode causar alterações pigmentares e cicatrizes.

BIBLIOGRAFIA Bittencourt RC, Huilgol SC, Seed PT, Calonje E, Markey AC, Barlow RJ. Treatment of angiofibromas with a scanning carbon dioxide laser: a cl inicopathologic study with long-term follow-up. J Am Acad Dermatol. 2001;45(5): 731-735. Boixeda P, Sanchez-Miralles E, Azana JM, Arrazola J M, Moreno R, Ledo A. C02, argon, and pu lsed dye laser treatment of angiofibromas. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20(12):808--812. Kaufman AJ, Grekin RC, Geisse JK, Frieden IJ. Treatment of adenoma sebaceum with the copper vapor laser. J Am Acad Dermatol. 1995;33(5, pt 1):770-774. Papadavid E, Markey A, Bellaney G, Walker NP. Carbon dioxide and pulsed dye laser treatment of angiofibromas in 29 patients with tuberous sclerosis. Br J Dermatol. 2002; 147(2):337-342.

e Fig. 36.2 (A) Placas fibrosas na fronte de um paciente adulto com esclerose tuberosa. (B) Placas fibrosas no couro cabeludo. (C) Mácula "ash leaf" na perna do mesmo paciente.

Seção 7 : Proliferações benignas

I 189

CAPÍTULO 37 Nevo de Becker Nevo de Becker é uma mácula ou placa verrucosa ligeiramente elevada, bem-demarcada, de acastanhada a marrom, que aparece mais comumente no tórax, na região superior do dorso e nos ombros. Em geral, a lesão é unilateral e apresenta hipertricose sobrejacente. O nevo de Becker é um hamartoma benigno do músculo liso.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: 0,5% dos homens Idade: de crianças a adolescentes; raramente é congênito Raça: todas as raças Sexo: homens > mulheres (6: 1) Fatores desencadeantes: não há

PATOGENIA Desconhecida.

Fig. 37 .1 Nevo de Becker. Placa castanho-clara ligeiramente elevada com bordas bem-demarcadas e nitidamente irregulares e hipertricose no tórax de um homem de 35 anos. Klaus W, Richard J, Dick S, eds. : Fitzpatrick's Calor Atlas & Synopsis of Clinica/ Dermato/ogy, 9 ed., McGraw-Hi/1, lnc., 2005.

PATOLOGIA Há papi lomatose, hiperceratose, acantose e hiperpigmentação da camada basal. Em geral, na derme há um hamartoma do músculo liso. A quantidade de melanina dos ceratinócitos está aumentada, com pouca ou nenhuma alteração quantitativa dos melanócitos.

LESÕES FÍSICAS As lesões são encontradas mais comumente na porção superior do tronco e evidenciam-se por máculas ou placas verrucosas ligeiramente elevadas, bem-demarcadas, de acasta nhadas a marrom-claras, com bordos geográficos e hipertricose.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Nevo congênito, mácula café-com-leite e nevo epidérmico.

EXAME LABORATORIAL Nenhum.

•

EVOLUÇÃO Pode aparecer na infância como uma mácula castanha unilateral. Com o tempo, a lesão pode evolu ir para uma placa e adquirir tona lidade marrom mais escura. O crescimento dos pêlos, que se tornam ma is escuros e grossos com o tra nscorrer do tempo, acompanha as alterações da

Fig. 37.2 Nevo de Becker. Placa marrom extensa, que se torna perceptível na puberdade com a acentuação da pigmentação seguida de crescimento de pêlos. De Kay K, Jen R, Richard J, Howard B, Alexander S, eds.: Calor Atlas & Synopsis of Pediatric Dermato/ogy. McGraw-Hi/1, lnc.; 2002.

190

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

pigmentação. Também pode haver lenta ampliação dessas lesões.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA O que incomoda mais: a pigmentação da lesão ou o crescimento excessivo dos pêlos?

TRATAMENTO Não há indicação médica para tratamento do nevo de Becker. Entretanto, o aspecto cosmético pode ser desagradável para alguns pacientes - principalmente para as mulheres em razão da hipertricose. Existem várias opções de tratamento, mas nem sempre são eficazes, inclusive cam uflagem com maquiagem, eletrólise, depilação com cera, tratamento a laser e excisão cirúrgica. Esta última modalidade é inexeqüível nas lesões maiores. O tratamento a laser pode ser ajustado para remover os pêlos ou para aten uar a hiperpigmentação (Fig. 37.4).

Fig. 37 .3 Melhora parcial do nevo de Becker na região superior da nádega depois de três sessões de tratamento com laser de rubi Q-switched.

• Tratamento a laser • É recomendável fazer um teste localizado antes de iniciar qualquer tratamento com laser para avaliar a eficácia e os efeitos colaterais.

• Pigmentação: alguns estudos demonstraram que as seguintes modalidades foram eficazes no tratamento da pigmentação dos neves de Becker (Fig. 37.3): lasers de rubi Q-switched (694 nm, área focal de 6,5 mm, 3,0 a 4,5 J/cm 2), de Nd:YAG Q-switched (532 nm, área focal de 3 mm, 1,0 a 1,5 J/cm2; ou 1.064 nm, área focal de 3 mm, 4,0 a 5,0 J/cm2) e de alexand rita Q-switched (755 nm, área focal de 3 mm, 2,5 a 3,5 J/cm 2). - Em geral, a resposta não é satisfatória e são necessárias várias sessões de tratamento para assegurar sua eficácia. - O índice de repigmentação é alto e isto provavelmente se deve aos melanócitos profundos dos folículos pilosos. • Remoção dos pêlos: o laser de alexandrita (10 a 40 J/cm2, duração dos pulsos de 2 a 20 ms) e o laser de rubi (30 a 60 J/cm2, duração dos pulsos de 40 a 100 ms) em pulsos longos e o diodo pulsado (804 nm, 35 a 45 J/cm2, duração dos pulsos de 5 a 30 ms) podem reduzir os pêlos, mas são menos eficazes para conseguir o clareamento prolongado da pigmentação. • Tratamento ablativo: o laser de érbio:YAG (2.940 nm) foi mais eficaz que o laser de Nd:YAG em pulsos longos (1.064 nm) em uma comparação direta como tratamento do nevo de Becker de um homem jovem. Essas duas modalidades produziram eritema, que desapareceu em 15 dias. A lesão apresentava melhoras clínica e histológica 2 anos depois do tratamento. - É importante notar que o risco de alterações da textura associadas ao tratamento ablativo é grande.

• Estudos mostraram que a luz pulsada intensa tem sucesso variável para clarear a pigmentação e remover pêlos.

NEVO DE BECKER Tratamento direcionado para • Pigmentação • Excesso de pêlos dentro da lesão

Redução do pigmento

Redução dos pêlos

Lasers • Os lasers de rubi/YAG Q-switched são mais eficazes • A melhora é variável • Risco de redução desigual da pigmentação, produzindo resultado cosmético insatisfatório • Os lasers ablativos estão associados a um risco maior de efeitos colaterais

Lasers • O laser de Nd:YAG (1.064) em pulsos longos tem menos tendência a causar alterações pós-inflamatórias nesta indicação Os lasers de rubi, alexandrita e diodo em pulsos longos têm mais tendência a causar hipopigmentação no nevo de Becker

Cirúrgica • A excisão seqüencial deve ser tentada apenas em lesões relativamente pequenas

• A redução permanente dos pêlos é uma opção segura e eficaz para melhorar o aspecto do nevo de Becker. Para isto, deve-se utilizar um laser de Nd:YAG em pulsos longos. • A redução do componente pigmentado com laser é menos eficaz e pode produzir um resu ltado cosmético insatisfatório. • Qualquer melhora obtida com os lasers para a redução da pigmentação pode ser transitória, com recidivas subseqüentes.

Fig. 37.4 Diagrama do tratamento do nevo de Becker.

Seção 7: Prol iferações benignas

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • O tratamento do nevo de Becker freq üentemente é ineficaz e as recidivas são comuns. • A remoção dos pêlos a laser pode melhorar a hipertricose associada . • Existe risco de ocorrer hipopigmentação e hiperpigmentação pós-inflamatórias. • Os pacientes com fototipos cutâneos mais escuros (tipos IV e V) devem ser tratados cautelosamente e com fluências mais baixas, porque seu limiar de resposta ocorre com energias menos intensas. • O tratamento a laser deve ser limitado aos indivíduos que não estão bronzeados para evitar hipopigmentação maculosa transitória. • A excisão cirúrgica depende da dimensão e da localização da lesão e, em geral, não é uma boa opção.

BIBLIOGRAFIA Kopera D, Hohenleutner U, Landthaler M. Qualityswitched ruby laser treatment of solar lentigines and Becker's nevus: a histopathological and immunohistochemical study. Dermato/ogy. 1997; 194(4):338-343. Nanni CA, Alster TS. Treatment of a Becker's nevus using a 694-nm long-pulsed ruby laser. Dermatol Surg. 1998; 24(9): 1032- 1034. Trelles MA, Allones 1, Velez M, Moreno-Arias. Becker's nevus: Erbium:YAG versus Q-switched neodymium:YAG . Lasers Surg Med. 2004;34(4):295-297. Tse Y, Levine VJ, McClain SA, Ashinoff R. The remova! of cutaneous pigmented lesions with the Q-switched ruby laser and the Q-switched neodym ium: yttrium-aluminumgarnet laser. A comparative study. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20(12):795-800.

191

192 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 38 Cisto de incl usão epidérmica O cisto de inclusão epidérmica (CIE), também conhecido como cisto sebáceo ou epidermóide, é a lesão cística mais com um da pele. Suas dimensões variam de alguns milímetros a poucos centímetros e o cisto origina-se do infundíbulo folicular. O conteúdo cístico é uma mistura caseosa fétida de lipíd ios e ceratina degradados. O cisto geralmente se rompe, com dor e inflamação associadas, e deve ser removido cirurgicamente.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: muito comum Idade: adultos jovens ou de meia-idade Raça: não há predomínio Sexo: distribuição igual Fatores desencadeantes: aparece repentinamente na pele glabra

PATOGENIA Pode esta r associado a traumatismo do folículo piloso.

PATOLOGIA Na derme ou no tecido adiposo subcutâneo, há um cisto bem-demarcado, contendo restos de ceratina laminada. A parede cística é verdadeiramente epidérmica, exibindo uma camada de células granulosas. Nos cistos rompidos, há uma reação granulomatosa de corpo estranho com células gigantes multinucleadas.

LESÕES FÍSICAS Os CIE são cistos da cor da pele, lisos, redondos, firmes, móveis e com um poro central (Fig. 38.1). As dimensões da lesão variam de alguns milímetros até poucos centímetros. Em geral, o CIE é encontrado na pele onde existem pêlos, inclusive na parte superior do tronco, pescoço, face e couro cabeludo, mas também ocorre nas palmas das mãos e plantas dos pés depois de uma lesão do epitélio. Depois da ruptura, esses cistos desenvolvem uma reação inflamatória vigorosa em conseqüência do derramamento do conteúdo cístico na derme. Nesses casos, eles tornam-se eritematosos, inflamados, dolorosos e dilatados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cistos pilares (principa lmente no couro cabeludo), cistos dermóides, cistos da fenda branquial, fibromas nodulares e tumores dérmicos podem ser confundidos com o CIE. Entre essas lesões, apenas o CIE tem um poro central.

B Fig. 38.1 (A) Cisto de inclusão epidérmica na região supra-orbitária lateral. (B) Excisão elíptica ao redor do ponto central do cisto de inclusão epidérmica.

Seção 7 : Proliferações benignas 1 193

EXAME LABORATORIAL Se houver dúvida quanto ao diagnóstico, pode-se realizar uma biopsia para excluir neoplasia.

EVOLUÇÃO Os cistos aparecem no início da vida adulta ou em indivíduos de meia-idade. Em muitos casos, esses cistos se inflamam e provocam dor e desconforto.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • A lesão fica repetidamente inflamada e dolorida? • O paciente prefere uma cicatriz cirúrgica à persistência do cisto?

ABORDAGEM Não há indicação médica para o tratamento do CIE, desde que ele seja assintomático. Entretanto, o aspecto cosmético pode incomodar alguns indivíduos. Nesses casos, o tratamento preferido é a excisão cirúrgica. Os CIE rompidos podem causar dor e desconforto recidivantes em alguns casos. Para essas lesões, as principais abordagens terapêuticas são injeções intralesionais de corticóide e excisão ., . c1rurg1ca.

TRATAMENTO A excisão cirúrgica é o tratamento preferido para os CIE. • CIE sem inflamação - Em geral, é efetuada uma peq uena excisão elíptica ou uma pequena biopsia com punch no cisto, ao redor do poro central (Figs. 38.1 e 38.2). - Em seguida, o saco cístico é identificado. - Por fim, realiza-se uma dissecção cuidadosa e a remoção do saco cístico. - É importante notar que, se o saco cístico não for removido por inteiro, há possibilidade de recidiva.

• CIE com inflamação - Com os cistos inflamados, infectados ou recém-rompidos, a remoção cirúrgica deve ser postergada para atenuar a inflamação circunda nte. - Os CIE inflamados são mais difíceis de remover porque se tornam firmemente aderidos às estruturas dérmicas circundantes. - A drenagem do conteúdo cístico é importante antes de tratar os cistos inflamados mais volumosos. - Corticosteróides intralesionais, compressas mornas e antibióticos (se houver infecção) podem ajudar a reduzir a inflamação. - Quando a inflamação tiver regred ido, a excisão cirúrgica poderá ser realizada.

Fig. 38.1 (Continuação) (C) Saco cístico sendo "retirado" do local de excisão. (D) Suturas da incisão depois do procedimento.

194 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • É importante dizer ao paciente que, embora a excisão cirúrgica dos CIE seja um procedimento cirúrgico rotineiro, a cicatriz causada pela incisão pode ser mais inquietante sob o ponto de vista cosmético do que a própria lesão inicial. • Contudo, os CIE com inflamação recidivante devem ser excisados para proporcionar alívio ao paciente.

BIBLIOGRAFIA

Krull EA. Surgical gems: The "little" curet. J Dermatol Surg Oncol. 1978;4:656- 57. McGavran MH, Binnington B. Keratinous cysts of the skin. ldentification and differentiation of pilar cysts from epiderma! cysts. Arch Dermatol. 1966;94(4):499- 508. Wade CL, Haley JC, Hood AF. The utility of submitting epidermoid cysts for histologic examination. lnt J Dermatol.

2000;39:314-315.

Fig. 38.2 (A) Remoção do cisto por biopsia com punch, (B) dissecção do cisto da pele circundante, (C, D) extrusão do saco cístico e (E) fechamento por sutura.

Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 195

CAPÍTULO 39 Nevo epidérmico O nevo epidérmico CNE) é uma proliferação hamartomatosa benigna, que se evidencia por um grupo de pápulas verrucosas de cor-da-pele a marrons, intimamente agrupadas em disposição linear ao longo das linhas de Blaschko (Fig. 39.1). Na maioria dos casos, o NE é congênito, mas existem diversas variações, inclusive o nevus unius lateris localizado, o NE generalizado, síndrome do NE e nevos epidérmicos verrucosos lineares inflamatórios (NEVLI) (Figs. 39.1 e 39.2).

EPIDEMIOLOGIA Incidência: O, l % dos nascidos vivos Idade: geralmente congênito, mas pode aparecer na infância ou na puberdade Raça: não há pred ileção Sexo: distribuição igual Fatores predisponentes: geralmente tem ocorrência esporádica

PATOGENIA O NE é formado pela produção excessiva de ceratinócitos a partir de ceratinócitos basais ind iferenciados.

PATOLOGIA Papilomatose, acantose, hiperplasia epidérmica e hiperceratose, além de alongamento das cristas interpapilares. Em algumas lesões, pode haver hi perceratose epidermolítica . Se essa alteração for detectada em pacientes com vários nevos epidérmicos, deve-se oferecer aconselhamento genético para que eles saibam do risco de transmitir a hiperceratose epidermolítica aos filhos.

LESÕES FÍSICAS Pápulas verrucosas amarelas, rosadas ou casta nhas, múltiplas, bem-definidas, intimamente agrupadas e com distribuição linear em qualquer parte do corpo. Em geral, o NE acompanha as linhas de Blaschko do tronco e estende-se longitud inalmente nos membros. As dimensões podem variar de alguns milímetros a vários centímetros.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Nevo sebáceo, ceratose seborréica, verruga vulgar, líquen estriado, nevo melanocítico.

Fig. 39. 1 Mulher jovem com síndrome do nevo epidérmico. Observe a distribuição extensa dessas lesões, mesmo depois de vários procedimentos . , . c1rurg1cos.

196 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EXAME LABORATORIAL A biopsia pode estar indicada para diferenciar entre NE e nevo sebáceo ou líquen estriado. Em casos raros, carcinomas espinocelulares e basocelulares podem originar-se do NE.

EVOLUÇÃO As lesões estão presentes ao nascimento ou aparecem na infância inicialmente como máculas. Cerca de 80% dos NE surgem no primeiro ano de vida. Na puberdade, as lesões tendem a crescer, escurecer e adquirir textura mais verrucosa.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • Idade em que a lesão apareceu • Distúrbios do SNC • Anomalias esqueléticas • Prurido • História fami liar

TRATAMENTO Nos pacientes com NE múlti plos, deve-se realizar uma investigação pormenorizada de anormalidades sistêm icas por especialistas em pediatria. Não há indicação médica para tratar o NE. Contudo, o aspecto cosmético pode incomodar alguns pacientes ou preocupar os pais das crianças com proliferações desfigurantes. Existem várias modalidades de tratamento para o NE, inclusive cirurgia, dermabrasão, agentes tópicos e tratamento a laser (Fig. 39.4). Os pacientes devem ser avisados de que os resultados são variáveis e freqüentemente insatisfatórios. O médico precisa avaliar se o tratamento produzirá melhor resultado que nenhuma intervenção. As formas mais agressivas de tratamento (laser e excisão cirúrgica) têm risco mais alto de formação de cicatrizes. A ablação a laser também pode causar alterações da pigmentação. Por fim, todos os tratamentos podem não conseguir remover os NE por completo.

TRATAMENTO CIRÚRGICO • A excisão cirúrgica de toda a espessura do NE leva à cura - A cirurgia deixa cicatrizes o A melhora cosmética é variável o Há possibilidade de formação de cicatrizes hipertróficas ou quelóides - O resultado cirúrgico é melhor nas lesões menores - A tolerância à excisão pode ser difícil nas crianças pequenas • As biopsias por raspagem e a curetagem podem ser muito superficiais - As recidivas são comuns

Fig. 39.2 Mulher jovem com síndrome do nevo epidérmico depois de mais de 30 procedimentos cirúrgicos subseqüentes, inclusive retalhos e enxertos de pele (fotografias cedidas por cortesia de Richard Bennett, Muba Taher e Mathew Avram).

Seção 7: Prol iferações ben ignas

CRIOTERAPIA/ELETROCAUTERIZAÇÃO A crioterapia, eletrocauterização e dermabrasão têm eficácia limitada, um índice elevado de recidivas e risco de alteração da pigmentação e formação de cicatrizes.

TRATAMENTOS TÓPICOS Os tratamentos en umerados a segui r têm, no mínimo, sucesso limitado: corticosteróides, tretinoína, antralina, 5fluoruraci la, podofilina, calcipotriol e combinação de 5-fluoruracila a 5% com tretinoína a O, 1%.

TRATAMENTO A LASER O tratamento a laser pode ser eficaz na remoção do NE. Antes do tratamento, deve-se realizar um teste localizado. • Laser de C02 (Fig. 39.5) - O laser de C02 pode vaporizar o NE com o controle adequado da profundidade do tratamento.

Fig. 39.3 Nevo epidérmico extenso na face e orelha esquerdas.

- Não tratar planos mais profundos do que a derme papilar. - Um estudo avaliou a eficácia do laser de C02 em pulsos curtos como tratamento de três mulheres jovens com NE múltiplos. Com pulsos de energia de 500 mJ, área focal de 3 mm e potência de 7 W, com exceção de uma lesão, todos os demais NE desapareceram sem recidiva. O intervalo de acompanhamento foi de 10 a 13 meses. • Laser de érbio:YAG - O laser de érbio:YAG também é eficaz, principalmente para as lesões mais superficiais. Não tratar planos mais profundos que a derme papi lar. - Em um estudo, seis pacientes com NE superficiais foram tratados com energia de 0,4 a 0,45 J/cm 2 e área focal de 2 mm com quatro aplicações. Todas as lesões desapareceram e o acompanhamento estendeu-se por 6 a 60 meses. - Outro estudo demonstrou índice de recidiva de 25% dentro do primeiro ano de tratamento com laser de érbio:YAG com dois protocolos: o Laser de érbio: YAG com pulsos variáveis: peça manual de 5 mm, energia dos pulsos de 7,0 a 7,5 J/cm 2 e duração dos pulsos de 500 µs. o Laser de érbio:YAG de modo dual: peça manual de 2 mm, energia dos pulsos de 6,3 J/cm 2 e duração dos pulsos de 350 µs. • Lasers de C02 e érbio:YAG combinados No caso dos lasers de C02 e érbio:YAG combinados, há uma margem estreita entre o tratamento eficaz e efeitos colaterais desfavoráveis, inclusive a formação de cicatrizes e hiperpigmentação pós-inflamatória. As recidivas são comuns. • Luz pulsada intensa Estudos demonstraram que a luz pulsada intensa teve eficácia mínima no tratamento do NE, com uma regressão méd ia inferior a 25%. Foram realizadas de duas a quatro sessões de tratamento com intervalos de 4 e 8 semanas.

NEVO EPIDÉRMICO • Etiologia desconhecida; raro • Em casos raros, os pacientes têm uma síndrome associada a anormalidades do SNC, dos olhos e do sistema museu loesquelético • A revisão detalhada dos sistemas e a avaliação pediátrica com exames diagnósticos apropriados devem ser realizadas para excluir a síndrome do NE

Tratamento do nevo epidérmico • A melhora cosmética é variável com todas as modalidades de tratamento 1

Lasers • O laser de dióxido de carbono pulsado é o tratamento preferido e produz melhora de moderada a excelente, dependendo da profundidade da lesão • As lesões podem recidivar parcialmente com o tempo • Risco de discromia ou de formação de cicatrizes

Mecânicos • Dermabrasão - os lasers ablativos possibilitam um controle mais eficaz Excisão cirúrgica • Limitada • Formação variável de cicatrizes depois da excisão

Fig. 39.4 Diagrama para o tratamento de nevas epidérmicos.

197

198 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética • Lasers Q-switched Os lasers Q-switched de alexandrita (755 nm) e de Nd: YAG de dupla freqüência (532 nm) são eficazes em NE superficiais.

Laser ablativo de C02 Persistência de componente dérmico

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • O NE é uma lesão benigna, que não precisa ser tratada . • É importante avisar aos pacientes que o tratamento pode ter sucesso apenas parcial.

• A excisão cirúrgica pode deixar cicatrizes. • Sempre existe o risco de que o tratamento ca use resultados piores que nenhuma intervenção. Os efeitos colaterais adversos descritos anteriormente devem ser explicados detalhadamente aos pacientes.

BIBLIOGRAFIA Boyce S, Alster TS. C02 laser treatment of epiderma! nevi: long-term success. Dermatol Surg. 2002;28(7):611- 614. Pearson IC, Harland CC. Epiderma! naevi treated with pulsed erbium:YAG laser. Clin Exp Dermatol. 2004;29(5): 494--496. Herman AR, Scott RA. Systematized epiderma! nevus treated with isotretinoin. J Drugs Dermatol. 2002; 1(2): 195-196. Kim JJ, Chang MW, Schwayder T. Topical tretinoin and 5fluorouracil in the treatment of linear verrucous epiderma! nevus. J Am Acad Dermatol. 2000;43(1, pt 1):129-132. Lee BJ, Mancini AJ, Renucci J, Paller AS, Bauer BS. Fullthickness surgical excision for the treatment of inflammatory linear verrucous epiderma! nevus. Ann Plast Surg. 2001;47(3):285-292. Mitsuhashi Y, Katagiri Y, Kondo S. Treatment of inflammatory linear verrucous epiderma! naevus with topical vitamin D3. Br J Dermatol. 1997;136(1):134-135. Moreno Arias GA, Ferrando J. lntense pulsed light for melanocytic lesions. Dermatol Surg. 2001;27(4):397--400. Park JH, Hwang ES, Kim SN, Kye YC. Er:YAG laser treatment of verrucous epiderma! nevi. Dermatol Surg. 2004;30(3) 378-381. Zvulunov A, Grunwald MH, Halvy S. Topical calcipotriol for treatment of inflammatory linear verrucous epiderma! nevus. Arch Dermatol. 1997; 133(5):567- 568.

Fig. 39.5 Efeito do laser ablativo de C02 na remoção de nevo epidérmico. Com a persistência do componente dérmico, há risco de recidiva.

Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 199

CAPÍTULO 40 Lipoma Lipoma é um tumor benigno de gordura plenamente desenvolvida e evidencia-se por uma lesão subcutânea macia e da cor-da-pele, que se movimenta livremente sob a pele que a recobre. Na maioria dos casos, o lipoma aparece como lesão isolada no tronco, no pescoço ou nos segmentos proximais dos membros (Fig. 40.1). Em casos incomuns, alguns pacientes podem apresentar vários lipomas, raramente como parte de uma síndrome hereditária.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: muito comum Idade: pode aparecer em qualquer idade, mas é mais comum na quarta década de vida Raça: não há pred ileção Sexo: distribuição igual Fatores desencadeantes: na maioria dos casos, não há fatores desencadeantes. Os lipomas múlti plos podem estar associados a síndromes como a doença de Dercum, a lipomatose múltipla familiar, doença de Madelung, sínd rome de Gardner e síndrome de Bannayan-Zonana e Proteus.

PATOGENIA Desconhecida.

PATOLOGIA Tumor lobulado bem-circunscrito, com adipócitos maduros e homogêneos na gord ura subcutânea, geralmente com uma cápsula fibrosa fina circundante e núcleos excêntricos.

LESÕES FÍSICAS O lipoma evidencia-se como um nódulo subcutâneo oval ou redondo, macio, livremente móvel e da cor-da-pele, com epiderme sobrejacente normal. Suas dimensões podem ser muito variáveis, desde alguns milímetros a vários centímetros. O lipoma é indolor, a menos que faça parte da doença de Dercum, seja como um angiolipoma ou comprimindo um nervo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cisto de inclusão epidérmica, cisto pilar, hibernoma, angiolipoma e outros tumores gordurosos, inclusive lipossarcoma, também devem ser considerados. Se a lesão medir mais de 10 cm ou estiver aderida aos planos profundos, deve-se considerar uma neoplasia maligna.

Fig. 40.1 Mulher de meia-idade com dois lipomas nos braços.

200 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EXAME LABORATORIAL Em condições normais, não é necessária qualquer investigação. Contudo, na eventualidade de crescimento rápido ou extensivo, a biopsia pode ser indicada se houver suspeita de malign idade. É importante ter cuidado ao excisar um lipoma localizado na linha média da região sacrococcígea, pois esta lesão pode representar uma disrafia vertebral. Nesses casos, solicite avaliação rad iológica e neurocirúrgica; não faça biopsia.

EVOLUÇÃO Os lipomas tendem a crescer lentamente até um determinado tamanho e não involuem sem intervenção.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • Número e localização dos lipomas • História fam iliar de lesões semelhantes • História de quelóides/cicatrizes hipertróficas • Dor associada • Crescimento recente da lesão

ABORDAGEM Não há indicação clínica para tratamento dos lipomas, a menos que eles provoquem dor, dificu ltem o movimento ou apresentem crescimento acelerado. Entretanto, muitos pacientes solicitam tratamento por razões cosméticas. A remoção cirúrgica por excisão ou lipoaspiração é a principal opção terapêutica. Se a lesão estiver localizada na linha méd ia da região sacrococcígea, considerar a possibilidade de disrafia vertebral.

TRATAMENTO • Excisão cirúrgica: melhor para lipomas pequenos (Figs. 40.2 e 40.3)

- Dependendo do tamanho do lipoma, pode-se realizar uma pequena incisão elíptica sobre o tumor. Quando o lipoma é encontrado, ele é dissecado dos tecidos circundantes. - Depois da remoção, o fechamento em camadas com suturas subcutâneas geralmente é necessário à reparação da cavidade produzida pelo procedimento. - A recidiva é comum em razão da dificuldade de diferenciar entre o tumor e a gordura subcutânea normal. - A excisão cirúrgica é preferível para lipomas menores e é menos dispendiosa do que a lipoaspiração. • Lipoaspiração: melhor para lipomas grandes - Depois da anestesia regional, uma pequena incisão é realizada no centro do lipoma e a lesão é lipoaspirada.

Fig. 40.2 (A) Lipoma do couro cabeludo, antes da excisão cirúrgica. (B) Uma tesoura é utilizada para dissecar e liberar o lipoma das estruturas cutâneas circundantes.

Seção 7: Proliferações benignas 1 201 - O tumor nem sempre é removido por inteiro. Em vez disso, partes dele são retiradas até que a área afetada fiq ue nivelada com a pele circundante. - A fibrose que se desenvolve depois do procedimento pode assegurar o contorno plano persistente do lipoma remanescente. - A vantagem da lipoaspiração sobre a excisão é que a cicatriz resultante é menor. - A lipoaspiração é mais dispendiosa do que a excisão convencional.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS A • O méd ico deve explicar ao paciente que todas as intervenções cirúrgicas deixam algum tipo de cicatriz. • A cicatriz pode ser mais incômoda para os pacientes que o próprio lipoma. • Além disso, a remoção de lipomas volumosos freq üentemente resulta na formação de uma depressão cutânea pós-operatória. • As recidivas são comuns, especialmente com a lipoaspiração.

BIBLIOGRAFIA Harrington AC, Admot J, Chesser RS. lnfiltrating lipomas of the upper extremities. J Dermatol Surg Oncol. 1990; 16:834-836. Salasche SJ, McCollough ML, Angeloni VL, Grabski WJ. Frontalis-associated lipoma of the forehead. J Am Acad Dermatol. 1989;20:462---468. Sanchez MR, Golomb FA, Moy JA, Potozkin JR. Giant lipoma: case report and review of the literature. J Am Acad Dermatol. 1993;28:266-268. Truhan AP, Garden JM, et ai. Facial and sca lp lipomas: case reports and study of prevalence. J Dermatol Surg Oncol. 1985;11:91.

Fig. 40.3 (A) Extração do lipoma intacto. (B) Suturas aplicadas no local da excisão.

202 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 41

Milium

Mi/ia são cistos benignos ceratinosos branco-amarelados, superficiais, que geralmente se localizam nas pálpebras, na fronte e na face, embora possam ser encontrados em qualquer área (Fig. 41.1). Ocorrem em todas as idades e são muito com uns.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: muito comuns Idade: qualquer idade; mais comuns em recém-nascidos e nos adultos Raça: não há predileção Sexo: distribuição igual Fatores desencadeantes: na maioria dos casos, as lesões são esporádicas, mas podem estar associadas a doenças bolhosas subepidérmicas como a porfiria cutânea tard ia, epidermólise bolhosa adquirida, infecção pelo vírus varicelazoster, penfigóide bolhoso e líquen plano bolhoso. Os mi/ia também estão associados a traumatismos como abrasões, queimaduras, cirurgia dermatológica, resurfacing a laser de C02 e radioterapia. Essas lesões também podem aparecer depois do tratamento com 5-fluoruracila tópico, corticosteróides tópicos e microdermabrasão.

PATOGENIA Os mi/ia parecem ser cistos de retenção originados nos folículos dos pêlos lanuginosos. As lesões secundárias a doenças bolhosas ou a traumatismos originam-se de folículos pilosos ectópicos.

PATOLOGIA Os mi/ia são cistos epidermóides pequenos e apresentam um epitél io escamoso estratificado característico com restos de ceratina. Na parede do cisto, está presente uma camada gran ulosa.

LESÕES FÍSICAS Os mi/ia evidenciam-se como cistos superficiais brancoamarelados de 1 a 4 mm, encontrados mais comumente nas pálpebras, nas bochechas e na fronte.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O aspecto clínico é característico.

Fig. 41 .1 Pequenos mil ia na face de uma mulher de 37 anos.

Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 203

EXAME LABORATORIAL Nenhum.

EVOLUÇÃO Podem surgir em qualquer idade e não regridem sem tratamento.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA Há história de traumatismo ou formação de bolhas?

ABORDAGEM Não há ind icação méd ica para o tratamento do milium. Contudo, o aspecto cosmético pode incomodar alguns pacientes.

TRATAMENTO • Incisão e expressão: tratamento de escolha (Fig. 4 1.2). - Não e necessário aplicar anestesia. - Incisar a lesão com um bisturi ou uma lanceta. - Em seguida, espremer o material ceratinoso com um extrator de comedões. - O procedimento é rápido, simples e eficaz. • Fármacos tópicos - A tretinoína tópica pode ser eficaz nos casos de mi/ia múltiplos. - Essa opção pode ser mais prática e aceitável que vários procedimentos de incisão e expressão.

• Outros tratamentos - Os lasers ablativos podem ser eficazes, mas são muito mais dispendiosos e acarretam índices mais altos de efeitos colaterais e períodos de recuperação mais longos.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS O tratamento do milium é simples porque a incisão e a expressão são rápidas, fáceis de realizar e eficazes, e ainda são as abordagens terapêuticas preferidas. Nos pacientes com mi/ia múltiplos, a tretinoína tópica é uma boa opção, principalmente se as lesões forem pequenas (Fig. 41.1). Os lasers não têm uti lidade prática no tratamento do milium.

BIBLIOGRAFIA Olup-Dmovsek, Vedlin B. Use of Er:YAG laser for benign skin disorders. Lasers Surg Med. 1997;21(1):13- 19.

e Fig. 41.2 (A) Perfuração de um milium na região ântero-inferior esquerda do pescoço com lanceta. (B) Extrator de comedões espremendo o conteúdo ceratinoso do milium. (C) Desaparecimento do milium depois da extração do comedão.

204 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 42 Neurofibroma Os neurofibromas (NF) são tumores neuromesenquimais benignos, macios e rosados que podem ser solitários ou múltiplos (Figs. 41.1 e 42.2). Os tumores solitários não estão associados a manifestações sistêmicas. Os NF múltiplos estão associados à neurofibromatose tipos I e li, ambos distúrbios neurocutâneos com manifestações sistêmicas importantes, inclusive neoplasias malignas. •

EPIDEMIOLOGIA Incidência: comum Idade: adultos jovens Raça: não há predileção Sexo: distribuição igual Fatores desencadeantes: os NF múltiplos estão associados à neurofibromatose tipos I e 11. Não há fatores desencadeantes de NF solitários.

• A

PATOGENIA A patogenia das lesões solitárias é desconhecida.

PATOLOGIA O NF evidencia-se por uma coleção dérmica não-encapsulada e bem-circunscrita de pequenas fibras nervosas e células fusiformes frouxamente dispostas, que possuem núcleos flutuantes em uma matriz eosinofílica. Mastócitos são comumente encontrados, mas não há mitoses (Fig. 42.3).

LESÕES FÍSICAS Os NF são nódu los macios, rosados ou castanhos, flácidos e pedunculados. Um sinal característico é a possibilidade de invaginar facilmente a lesão sob pressão, condição conhecida como "casa de botão". O diâmetro das lesões varia de alguns milímetros a poucos centímetros.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Nevos dérmicos, nevos congênitos, dermatofibromas, neuromas e fibromas.

EXAME LABORATORIAL O NF solitário não requer investigação, mas a biopsia pode estar indicada para uma lesão atípica ao exame clín ico. Os pacientes com NF múltiplos devem ser encaminhados a neurologistas, oftalmologistas e ortopedistas para investigar a existência de neurofibromatose tipos I ou 11. O exame ocular e dermatológico completo do paciente e de seus

B Fig. 42.1 (A) Neurofibroma solitário, pré-operatório. (B) Neurofibroma solitário depois da excisão simples. Este é o tratamento de escolha para os neurofibromas solitários e também é uma opção satisfatória para a remoção dos neurofibromas múltiplos.

Seção 7: Prol iferações benignas parentes mais próximos também está indicado. O exame dermatológico deve verificar se há sardas, manchas cafécom-leite, NF plexiformes, xantogranulomas juvenis e nódulos de Lisch.

EVOLUÇÃO Os NF tendem a crescer lentamente e não causam dor.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • Número de lesões • História familiar • • • • •

Anormalidades do SNC Escoliose Anormalidades oculares Anoma lias ósseas Perda de audição

ABORDAGEM Não há ind icação médica para o tratamento dos NF, a menos que causem dor ou que sejam cosmeticamente desfigurantes. Contudo, muitos pacientes buscam tratamento para melhorar o aspecto estético. Embora existam muitos métodos para remover os NF, a excisão cirúrgica é a abordagem mais comum e eficaz.

TRATAMENTO • Excisão cirúrgica - A excisão elíptica é uma abordagem terapêutica eficaz e barata e é particularmente apropriada quando há poucas lesões. Assim como ocorre com qualquer procedimento cirúrgico, a excisão deixa cicatriz. • Ablação a laser: não é a primeira opção de tratamento - O resurfacing a laser de dióxido de carbono (C0 2) pode ser realizado nos pacientes com lesões faciais. - Para remover os tumores, pode-se utilizar uma técnica de dissecção. o As margens do NF são demarcadas e o anestésico tópico é injetado. o O tratamento com laser de C02 em feixe de ondas contínuas focalizadas a 15 a 30W é aplicado ao longo da margem demarcada. o Repetir a aplicação ao longo da margem até que se atinja a profundidade desejada . o O descolamento dos tecidos e o controle da hemorragia podem ser conseguidos utilizando os mesmos parâmetros do laser com a peça manual mantida distante da ferida para desfocar o feixe. O fechamento da ferida é realizado pela técnica tradicional. - A técnica de vaporização pode ser utilizada para aplainar e remover tumores.

Fig. 42.2 Neurofibromas múltiplos no lado esquerdo da face.

205

206 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética o O anestésico local é administrado. o O tratamento com laser de C02 em feixe desfocado e 3 a 6W é aplicado até chegar ao nível da pele normal adjacente. o Pode ser necessário extrair manualmente o grande tumor dérmico residual, logo que ficar visível. A área chamuscada deve ser desbridada entre as aplicações com uma compressa úmida de gaze e secada cuidadosamente antes da aplicação seguinte. - Várias sessões de tratamento podem ser necessárias para pacientes com NF numerosos. - Os efeitos colaterais descritos são hiperpigmentação pós-inflamatória, cicatrizes atróficas ou hipertróficas e remoção parcial. Deve ser considerado um teste terapêutico localizado.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • O méd ico deve prevenir o paciente de que todos os procedimentos cirúrgicos ou tratamentos a laser produzem algum tipo de cicatriz. • A remoção dos NF por ablação a laser pode causar hiperpigmentação pós-inflamatória e/ou cicatrizes. As recidivas são comuns. • O tratamento incisional com laser de C02 pode reduzir a resistência elástica da ferida durante a fase de cicatrização em comparação com a excisão cirúrgica tradicional, em razão da destruição térmica das margens da ferida pelo laser. As suturas devem ser mantidas por mais 1 semana para facilitar a cicatrização da ferida. • O tratamento por vaporização a laser de C02 deve ser limitado aos NF faciais tendo em vista o risco aumentado de formação de cicatrizes com sua aplicação em outras áreas.

BIBLIOGRAFIA Becker DW Jr. Use of the carbon dioxide laser in treating multiple cutaneous neu rofibromas. Ann Plast Surg. 1991;26(6):582-586. Katalinic D. Laser surgery of neurofibromatosis 1 (N F 1). J Clin Laser Med Surg. 1992;10(3):185-192. Neville HL, Seymour-Dempsey K, Slopis J, Gill BS, Moore BD, Lally KP, Andrassy RJ. The role of surgery in children with neurofibromatosis. J Pediatr Surg. 2001;36(1):25-29. Roenigk RK, Ratz JL. C02 laser treatment of cutaneous neurofibromas. J Dermatol Surg Oncol. 1987; 13(2): 187-190.

NEUROFIBROMA Exame clínico • Pápula/nódulo macio, da cor-da-pele ou vermelho-acastanhado • As lesões solitárias são mais comuns que as múltiplas

Lesão solitária (mais comum) • Raspagem ou excisão cirúrgica, tratamento de escolha • Os lasers não estão indicados

Se houver várias lesões, excluir neurofibromatose associada • Raspagem ou excisão cirú rgica - tratamento de escolha • Lasers: segunda opção de tratamento

Fig. 42.3 Diagrama de tratamento dos neurofibromas.

Seção 7: Prol iferações benignas

207

CAPÍTULO 43 Ceratose seborréica A ceratose seborréica (CS) é uma proliferação cutânea benigna ceratótica e verrucosa muito comum, que surge inicialmente na quarta década de vida. A cor varia do rosa ao castanho e ao marrom e as lesões podem ser solitárias ou múltiplas (Fig. 43.1). Com o tempo, os pacientes desenvolvem de algumas poucas até centenas de CS em todas as partes do corpo. Alguns pacientes solicitam que as CS sejam removidas, principalmente quando são múltiplas ou volumosas, tendo em vista seu aspecto desagradável.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: muito comuns Idade: geralmente na quarta década de vida e tornam-se mais numerosas nos indivíduos de meia-idade e mais idosos Raça: mais comum nos caucasóides Sexo: distribuição igual Fatores desencadeantes; história familiar com provável tra nsmissão autossômica dominante

PATOGENIA Desconhecida.

PATOLOGIA Embora existam diversas variantes histológicas, as CS geralmente são proliferações epidérmicas bem-demarcadas, que se desenvolvem acima da superfície da pele circundante. Todas as lesões apresentam hiperceratose, papilomatose e acantose. A epiderme contém células basalóides com diferenciação escamosa e também pode haver redemoinhos de células escamosas.

LESÕES FÍSICAS Existem diversas variantes clínicas de CS. As dimensões das lesões variam de alguns milímetros até poucos centímetros e a maioria ocorre na face, no pescoço e no tronco. Em geral, a CS evidencia-se inicialmente por máculas castanhas ou marrom-claras bem-dema rcadas. Com o tempo, as máculas tra nsformam-se em placas e adq uirem aspecto verrucoso e de estuque. Cistos córneos aparecem dentro das lesões. As CS podem ocorrer em qualquer área pilosa e não são encontradas nas palmas das mãos e nas plantas dos pés.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Lentigos, verrugas, acrocórdons, condiloma acuminado, acroceratose verruciforme, doença de Bowen, nevos, neves epidérmicos, lentigo maligno, melanoma e carcinoma espi-

Fig. 43.1 Ceratoses seborréicas múltiplas no dorso de um homem idoso.

208 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética nocelular. O aspecto clínico e a existência de cistos córneos nas CS confirmam facilmente o diagnóstico.

EXAME LABORATORIAL Nenhum; biopsia da pele se houver suspeita de malignidade.

EVOLUÇÃO As lesões aparecem na quarta década de vida e persistem por vários anos. Com o tempo, a CS cresce, torna-se mais pigmentada e adquire aspecto mais verrucoso. Em geral, as lesões aumentam de número com a idade. Em casos raros, a CS pode regredir espontaneamente.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA • História fam iliar de câncer de pele • História de sangramento • Tempo de início • Houve aparecimento rápido de várias CS?

ABORDAGEM Não há indicação médica para o tratamento das CS, a menos que estejam irritadas. Apesar disso, o aspecto cosmético incomoda muitos pacientes. Existem várias modalidades de tratamento para as CS, inclusive crioterapia, eletrodissecção, curetagem e lasers Q-switched e ablativos. Na maioria dos casos, as técnicas tradicionais de tratamento das SC são mais apropriadas.

TRATAMENTOS TRADICIONAIS • Crioterapia - A crioterapia superficial é um método rápido, barato e eficaz de tratamento das CS - Se a lesão não regredir, pode ser necessário repeti r o tratamento - Não é necessário qualquer cuidado pós-tratamento - A crioterapia prolongada pode causar hipopigmentação - Desconforto leve. • Curetagem e cauterização superficial - A eletrodissecção das CS é outra técnica terapêutica rápida e eficaz - A curetagem da lesão depois da eletrodissecção pode assegurar sua remoção - A eletrodissecção rápida e superficial da base também pode aumentar a eficácia e evitar recidivas - É necessário um cuidado especial com a ferida após o procedimento

- Desconforto leve associado à apl icação do anestésico local

Fig. 43.2 Clareamento das ceratoses seborréicas depois do tratamento com

laser de alexandrita Q-switched a 755 nm com fluência de 10 Jlcm2 e área focal de 3 mm. O procedimento foi realizado depois de resurfacing fracionado e isto explica os restos de corante azul remanescentes na face deste paciente.

Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 209 • Excisão por raspagem - A excisão por raspagem pode remover eficazmente as CS.

TRATAMENTOS A LASER O laser não é a primeira opção de tratamento para as CS. Pelo contrário, essa modalidade deve ser considerada como alternativa e utilizada apenas nos casos clínicos apropriados.

•

• Melan ina como alvo dos lasers para CS finas - As CS finas podem ser tratadas eficazmente com lasers de rubi Q-switched (694 nm) e de alexandrita Q-switched (755 nm) e com lasers de pulsos longos a 532 nm (Fig. 43.2). - Ele não é eficaz em alguns casos, principalmente nas lesões mais espessas; podem ser necessárias várias sessões de tratamento

- Há risco de hipopigmentação - O tratamento é dispend ioso em comparação com as técnicas trad icionais, mas pode ser mais tolerável para os pacientes com várias lesões • Lasers ablativos - Os lasers de C02 e érbio:YAG podem fazer a ablação das CS - A repigmentação das CS ocorre raramente depois do tratamento - O tratamento é dispend ioso em comparação com as técnicas tradicionais

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • As CS podem ser tratadas por várias modalidades eficazes diferentes. • O méd ico deve dizer aos pacientes que qualquer tratamento pode causar efeitos colaterais, inclusive alterações da pigmentação, formação de cicatrizes e recidiva. • Os tratamentos trad icionais como a crioterapia superficial ou a curetagem são simples, rápidos e eficazes (Fig. 43.3). • O tratamento a laser é uma alternativa mais dispendiosa.

BIBLIOGRAFIA

Kilmer SL. Laser eradication of pigmented lesions and tattoos. Dermatol C!in. 2002;20(1):37- 53.

Fig. 43.3 (A) Curetagem da ceratose seborréica. (B) Logo depois da curetagem da ceratose seborréica. (C) Eritema pós-inflamatório, 1 mês depois da curetagem das ceratoses seborréicas.

Mehrabi D, Brodell RT. Use of the alexandrite laser for treatment of seborrheic keratoses. Dermatol Surg. 2002; 28(5):437-439.

21 O

I Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 44 Siringoma Os siringomas são neoplasias anexiais benignas derivadas dos duetos écrinos, que se evidenciam mais comumente na face das mulheres, principalmente ao redor dos olhos (Fig. 44.1). Também podem se localizar no tórax, no umbigo, nas axilas e na vulva.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: comum Idade: geralmente aparecem na puberdade Raça: não há predileção Sexo: fem inino> masculino Fatores desencadeantes: mais comum na síndrome de Down

PATOGENIA Desconhecida. Fig. 44.1 Siringomas na fronte e nas regiões infra-orbitárias da face.

PATOLOGIA Esses tumores dérmicos ben ignos simétricos e bem-delimitados são formados por vários duetos pequenos com duas camadas de epitélio cubóide, geralmente com uma "cauda" semelhante a um "girino" ou uma "vírgula", localizados nas camadas superiores da derme. Alguns desses duetos estão dilatados e têm uma cutícula eosinofílica. Há um estrema eosinofílico fibroso denso.

LESÕES FÍSICAS Pápulas firmes da cor-da-pele ou amarelas, com 1 a 3 mm de diâmetro. As lesões são mais comumente encontradas ao redor dos olhos, especialmente na pálpebra inferior. Em geral, os siringomas são múltiplos e simétricos. Também ocorrem no tórax, no umbigo, nas axilas e na genitália (Fig. 44.2). Lesões acrais são encontradas nos siringomas eruptivos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Milium, hiperplasia sebácea, carcinoma basocelular, tricoepitelioma, pápula fibrosa.

EXAME LABORATORIAL A biopsia pode estar indicada se houver suspeita de carcinoma basocelular, mas não há outros exames laboratoriais recomendados.

Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 211

EVOLUÇÃO Os siringomas aparecem na puberdade e não regridem espontaneamente.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA Tempo de início.

ABORDAGEM Não há indicação médica para o tratamento dos siringomas, mas alguns pacientes solicitam tratamento por motivo cosmético. O tratamento dos siringomas é difícil. Embora existam várias modalidades de tratamento, nenhuma é absolutamente eficaz em conseguir a remoção completa ou definitiva das lesões. Em geral, os efeitos colaterais do tratamento desagradam mais os pacientes do que os próprios siringomas. Em condições ideais, o tratamento dos siringomas deve provocar a destruição do tumor com cicatriz mínima e sem recidivas. Não existem fármacos tópicos eficazes.

Fig. 44.2 Siringomas múltiplos no tórax de uma mulher.

TRATAMENTO • Excisão cirúrgica : mais conveniente para lesões solitárias. - Resulta na formação de cicatrizes • Eletrocauterização: pode ser eficaz (Fig. 44.3). - Pode ser aplicada anestesia local com lidocaína a 1%, com ou sem epinefrina. - O eletrocautério é ajustado em níveis baixos de energia (1 a 2 W) e o eletrodo é aplicado no centro do siringoma. - O objetivo clínico é o achatamento da lesão. - Retoques superficiais são recomendados para evitar alterações da pigmentação ou a formação de cicatrizes. - A curetagem suave é recomendada para assegurar a remoção completa dos siringomas. • O laser de dióxido de carbono (C0 2) é uma técnica eficaz de tratamento dessas lesões. O objetivo é red uzir a espessura das lesões, em vez de erradicá-las. - O tratamento deve ser limitado aos pacientes com fototipos cutâneos de I a 111 . - Lesões solitárias ou múltiplas podem ser tratadas na mesma unidade cosmética. - O laser de C02 é utilizado em modo desfocado com potência de 3 a 6 W, área focal de 3 mm e pulsos de O, 1 a 0,2 s. - São realizadas várias aplicações com remoção da área chamuscada residual com compressas de gaze embebidas em soro fisiológico entre as aplicações. As lesões são tratadas até o nível da pele normal adjacente. - As recidivas das lesões são comuns; pode haver hiperpigmentação pós-inflamatória e formação de cicatrizes.

Fig. 44.3 Siringomas infra-orbitários tratados com eletrocauterização de baixa potência em uma mulher jovem. Este tratamento não foi eficaz.

2 12

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Outros tratamentos: criocirurgia e dermabrasão. Há poucos dados que permitam ava liar sua eficácia e seus perfis de efeitos colaterais.

SIRINGOMA • Difícil de tratar com qualquer modalidade _ • A melhora cl ínica é variável

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • Embora existam várias modalidades de tratamento, os siringomas geralmente são refratários e as recidivas são comuns (Figs. 44.3 e 44.4).

Tópico • Não há tratamento tópico efi caz

Mecânico • Eletrodissecção superficial com anestesia local

Lasers • Ablativos - o laser de C0 2 pu lsado é a modalidade mais eficaz. Eritema pós-procedimento por 1 a 2 semanas. Aplicar um emoliente na área tratada para estimular a cicatrização ideal

• Todas as modalidades de tratamento citadas anteriormente devem ser utilizadas com cuidado. • Os pacientes devem ser avisados de que os efeitos colaterais do tratamento podem produzir resultados cosméticos mais desagradáveis do que os próprios siringomas. Esses efeitos adversos são cicatrizes, hiperpigmentação, recidivas e eritema. • Durante o tratamento dos siringomas, deve-se ter o cuidado de não expor excessivamente as lesões. Não é necessário eliminá-las por completo, pois há alguma fibrose da derme durante a cicatrização e as lesões residuais ficam menos evidentes com o decorrer do tempo. • É importante ter muito cu idado no tratamento de pacientes com fototipos cutâneos de IV a VI para evitar alterações transitórias e irreversíveis da pigmentação.

BIBLIOGRAFIA Frazier CC, Camacho AP, Cockerell CJ. The treatment of eruptive syringomas in an African American patient with a combination of trich loroacetic acid and C02 laser destruction. Dermatol Surg. 2001;27(5):489-492. Kang WH, Km NS, Kim YB, Shim WC. A new treatment for syringoma. Combination of carbon dioxide laser and trichloroacetic acid. Dermatol Surg. 1998;24(12): 1370-1374. Karam P, Benedetto AV. Syringomas: new approach to an old technique. /nt J Dermatol. 1996;35(3):219-220. Sajben FP, Ross EV. The use of the 1.0 mm handpiece in high energy, pulsed C02 laser destruction of facial adnexal tumors. Dermatol Surg. 1999;25(1):41-44. Wang JI, Roenigk HH Jr. Treatment of multiple facial syringomas with the carbon dioxide (C02) laser. Dermatol Surg. 1999;25(2): 136-139.

lndice elevado de recidiva em 12 a 36 meses com qualquer modalidade de tratamento

Fig. 44.4 Diagrama de tratamento do siringoma.

Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 213

CAPÍTULO 45 Dermatose papulosa negra A dermatose papulosa negra (DPN) consiste em pápulas verrucosas marrons ben ignas muito comuns nos afro-americanos e em outros pacientes com fototipos cutâneos mais pigmentados; em geral, as lesões aparecem nas bochechas, no pescoço e na região superior do tórax (Fig. 45.1). As DPN representam um tipo de ceratose seborréica e muitos pacientes pedem para que as lesões sejam removidas, principalmente quando são numerosas ou grandes, em razão do seu aspecto desagradável.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: muito comum em afro-americanos e asiáticos Idade: da segunda década à meia-idade Raça: mais comum nos afro-americanos e asiáticos Sexo: feminino> masculino (2: 1) Fatores desencadeantes: associação direta com história familiar

PATOGENIA Desconhecida.

PATOLOGIA Todas as lesões têm hiperceratose, papilomatose e acantose idênticas às das ceratoses seborréicas, mas não há redemoinhos de células escamosas.

LESÕES FÍSICAS As DPN têm distribuição simétrica e consistem em pápulas pequenas, sésseis, lisas e marrons localizadas na face, no pescoço e na parte superior do tronco dos ind ivíduos afroamericanos e asiáticos. As lesões medem de 1 a 5 mm, podendo ser com freqüência ped unculadas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ceratose seborréica, lentigo, verruga, acrocórdon, nevo melanocítico, angiofibroma e tumores anexiais estão incluídos no diagnóstico diferencial.

EXAME LABORATORIAL Nenhum.

Fig. 45.1 Dermatose papulosa negra na fronte de uma mulher afro. amencana.

214 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EVOLUÇÃO As lesões aparecem na adolescência e, com o tempo, tornam-se maiores e mais numerosas com um pico na meiaidade, mas não regridem espontaneamente.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA História familiar de DPN.

ABORDAGEM Não há ind icação médica para tratamento das DPN, a menos que estejam irritadas. Apesar disso, o aspecto cosmético incomoda muitos pacientes, principalmente quando há muitas lesões. Existem várias moda lidades de tratamento, inclusive crioterapia, eletrodissecção, remoção com tesoura grad uada, curetagem e laser ablativo. Com qualquer tratamento, a principal consideração deve ser a remoção eficaz das DPN sem provocar alterações da pigmentação. A aplicação do tratamento em uma área restrita é altamente recomendável para evitar alterações da pigmentação.

TRATAMENTOS • Crioterapia - A crioterapia superficial é um método rápido, barato, eficaz e ligeiramente doloroso disponível para tratar as DPN . - Se as lesões não desaparecerem, pode ser necessá rio repetir o tratamento. - Não é necessária anestesia ou qualquer cuidado especial depois do procedimento. - Cuidado: a crioterapia prolongada pode causar hi popigmentação em razão da destruição dos melanócitos. Também pode ocorrer hiperpigmentação. o Apenas a crioterapia superficial deve ser utilizada. • Eletrodissecção superficial e curetagem - A eletrodissecção superficial das DPN é outra modalidade terapêutica rápida e eficaz. - Com a eletrodissecção superficial, a lesão fica branca. - A curetagem da lesão depois da eletrod issecção pode assegurar sua remoção. - A eletrodissecção superficial rápida da base da lesão depois da curetagem também pode aumentar a eficácia e evitar recidivas. o Apenas a eletrodissecção superficial deve ser utilizada para evitar alterações da pigmentação ou a formação de cicatrizes. • Excisão por raspagem ou incisão - A excisão por raspagem e incisão utilizando tesoura graduada pode remover eficazmente as DPN. - A eletrodissecção rápida e superficial da base da lesão depois da excisão por raspagem ou incisão pode aumentar a eficácia e evitar recidivas. o Apenas a eletrodissecção superficial deve ser utilizada.

Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 215

TRATAMENTOS A LASER • Melan ina como alvo dos lasers para DPN finas - As DPN ma is finas podem ser tratadas eficazmente com lasers de rubi Q-switched (694 nm) ou alexandrita Q-switched (755 nm), lasers de corante pulsado (585 nm), laser de corante para lesão pigmentada (510 nm) e laser de pulsos longos a 532 nm. - A área focal deve ser menor do que o diâmetro da lesão. - Podem ser necessárias aplicações repetidas. - Os riscos de hipopigmentação e hiperpigmentação devem ser cuidadosamente explicados ao paciente. - É um tratamento dispendioso, em comparação com as modalidades tradicionais.

• Lasers ablativos - Os lasers de C02 e érbio:YAG podem errad icar essas lesões epidérmicas. - O modo superpulsado do laser de C02 é ligeiramente mais eficaz que o modo contínuo. - O tratamento é mais dispend ioso quando comparado às técnicas tradicionais. - Os riscos de hipopigmentação e hiperpigmentação devem ser detalhadamente informados ao paciente.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • Qualquer tipo de tratamento pode causar efeitos adversos como alterações pigmentares, cicatrizes e recidivas. • As DPN podem ser tratadas com diversas modalidades eficazes diferentes. • As técnicas tradicionais como a crioterapia superficial, a excisão com tesoura ou a curetagem são simples, rápidas e eficazes. • O tratamento a laser é mais dispendioso e tem mais tendência a causar hiperpigmentação ou hipopigmentação. Pode ser conveniente tratar uma área de teste.

BIBLIOGRAFIA Ki lmer SL. Laser erad ication of pigmented lesions and tattoos. Dermatol Clin. 2002;20(1):37- 53.

Carcinomas cutâneos

218

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 46 Carci noma basocel ular O carcinoma basocelular (CBC) é um tumor cutâneo mal igno, de crescimento lento, que se evidencia por subtipos histológicos diferentes como o nod ular, superficial, micronodular, infiltrativo e esclerodermiforme (semelhante à morféia). O CBC nodular é o tipo mais comum e é encontrado principalmente nas regiões da cabeça e do pescoço.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: o câncer de pele mais comum entre os caucasóides, com cerca de 800.000 casos/ano diagnosticados nos EUA Idade: mais comum em pacientes com mais de 40 anos Raça: mais comum nos caucasóides Sexo: incidência mais alta no sexo mascul ino Fatores desencadeantes: exposição crônica à radiação ultravioleta e pele clara são os fatores predisponentes mais significativos. Os outros fatores incluem exposições à radiação ionizante e ao arsênio, imunossupressão, tratamento com PUVA e predisposição genética

PATOGENIA O gene mais comumente alterado no CBC é o gene supressor tumoral PTCH, com uma alteração resultante da via de sinalização Hedgehog e a desregulação da proliferação e diferenciação celulares. Mutações do gene supressor tumoral p53 também são freqüentemente detectadas e acarretam a imortalidade celular com resistência à apoptose.

EXAME FÍSICO

Pápula, nódulo ou placa translúcida, rósea ou eritematosa, com borda perolada e telangiectasias sobrejacentes. O centro pode tornar-se ulcerado e coberto por uma crosta. O CBC esclerodermiforme assemelha-se a uma cicatriz com bordas maldefinidas. As lesões aparecem mais comumente nas áreas expostas ao sol.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neves melanocíticos dérmicos, hiperplasia sebácea, carcinoma espinocelular (CEC).

EXAMES LABORATORIAIS • Dermatopatologia Lóbulos, ninhos ou cordões de células basalóides neoplásicas com formação em paliçadas na periferia, fendas e estrema mucinoso.

e Fig. 46.1 (A) Carcinoma basocelular na região pré-auricular esquerda. (B)

Remoção do carcinoma basocelular pela cirurgia de Mohs. (C) Fechamento primário da falha resultante do procedimento de Mohs com reparação em "orelha de cachorro".

Seção 8: Carc inomas cutâneos

219

EVOLUÇÃO Localmente invasivo e crescimento lento ao longo de meses ou anos. As metástases são extremamente raras.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS FUNDAMENTAIS Exposição excessiva ao sol e outros fatores predisponentes; história pregressa de CBC ou CEC; histórias pessoal e familiar de câncer de pele; imunossupressão.

TRATAMENTO Existem várias modalidades de tratamento para o CBC. A escolha do tratamento deve ter como base a idade,o estado de saúde e as preferências do paciente depois de uma descrição detalhada das opções terapêuticas e dos seus riscos e benefícios. Tendo em vista a natureza localmente destrutiva do CBC, a confirmação histológica da ressecção completa é extremamente recomendável. A excisão cirúrgica com exame histopatológico ainda é a opção terapêutica preferível para a maioria dos casos. Os tumores fixos às estruturas ósseas subjacentes, principalmente no couro cabeludo, devem ser avaliados por exames radiológicos antes da excisão cirúrgica ou da cirurgia micrográfica de Mohs. Os tratamentos tópicos exigem acompanhamento cuidadoso para detectar qualquer indício de falha ou recidiva. A orientação dos pacientes quanto aos efeitos benéficos de evitar exposição ao sol, utilizar filtro solar e realizar o auto-exame periódico é uma med ida profilática importante.

• Tratamentos de primeira linha • A cirurgia micrográfica de Mohs é a opção terapêutica preferida para as lesões situadas em áreas anatômicas de alto risco (i. e., região da "máscara" facial), em locais onde a conservação de tecidos é crucial por razões funcionais ou estéticas, para tumores recidivantes ou com margens clínicas maldefinidas, para os subtipos histológicos agressivos ou tumores em pacientes imunossuprimidos, lesões com mais de 2 cm de diâmetro, pele irrad iada e invasão perineural evidenciada à biopsia. A cirurgia micrográfica de Mohs assegura índices de cura mais elevados do CBC do que todas as outras modalidades (Fig. 46.1). • Cirurgia excisional: geralmente com margens de 4 mm (Fig. 46.2) . • Eletrod issecção e curetagem. • Crioterapia • Radioterapia

• Tratamentos alternativos • Aplicação tópica de imiquimode (aprovado pelo FDA) para tratamento do CBC superficial. • Aplicação tópica de 5-fluoruracila - reservada principalmente para o tratamento do CBC superficial. • Terapia fotod inâmica • lnterferona intralesional • Laser de dióxido de carbono - pode ser eficaz no CBC superficial e em pacientes com vários tumores superficiais, inclusive síndrome do nevo basocelular.

Fig. 46.2 Reparação depois da excisão cirúrgica elíptica de um carcinoma basocelular com a aplicação de suturas subcuticulares corridas para otimizar os resultados cosméticos.

220 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CILADAS A EVITAR - Resultados cosméticos insatisfatórios depois da reparação cirúrgica, infecção, cicatriz hipertrófica, dor, lesão de nervos e recidiva são armadilhas comuns do tratamento cirúrgico do CBC e devem ser cuidadosamente discutidas com o paciente antes do tratamento. - Os tratamentos não-cirúrgicos podem proporcionar resu ltados cosméticos melhores, mas têm índices de recidiva sign ificativamente mais elevados. Além disso, as intervenções não-cirúrgicas não oferecem a oportunidade de confirmação histológica para assegu rar a remoção completa.

BIBLIOGRAFIA Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Long term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol. 1989; 15:315-328. Wolf DJ, Zitelli JA. Surgical ma rgins for basal cell carcinoma. Arch dermatol. 1987;123:340-344.

CAPÍTULO 47 Carcinoma espinocelular O carcinoma espinocelular (CEC) origina-se mais comumente dos ceratinócitos da pele danificada pelo sol, seja como lesão primária ou secundária à ceratose actínica ou ao CEC in situ (também conhecido como doença de Bowen) preexistentes, acometendo predominantemente a cabeça, o pescoço e os braços. O tumor também pode desenvolverse em áreas que não ficam expostas ao sol, principalmente a partir de úlceras crônicas das pernas e de cicatrizes de queimaduras.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: é o segundo câncer de pele ma is comum entre os caucasóides e o câncer cutâneo mais freqüente nos indivíduos de pele intensamente pigmentada. Nos EUA, cerca de 150.000 casos são diagnosticados anualmente. Idade: mais comum nos pacientes com mais de 55 anos Raça: afeta principalmente os caucasóides Sexo: incidência mais alta nos homens Fatores desencadeantes: exposição crônica à radiação ultravioleta e pele clara são os fatores predisponentes mais significativos. Outros fatores são a imunossupressão, infecção por papilomavírus humano, radiação ionizante, exposição ao arsênio, distúrbios genéticos (epidermodisplasia verruciforme, albinismo, xeroderma pigmentoso, epidermólise bolhosa), tratamento com PUVA, tabagismo e inflamação crônica (úlceras, cicatrizes de queimaduras, lúpus discóide).

Seção 8 : Carc inomas cutâneos

221

PATOGENIA O gene mais comumente alterado no CEC é o gene supressor tumoral p53, que resulta na imortalização dos ceratinócitos e na proliferação celular desregulada.

EXAME FÍSICO Pápula, placa ou nódulo hiperceratótico eritematoso ou da cor da pele (Figs. 47.1 e 47.2). A lesão pode ser ulcerada, friável ou exofítica e evidencia-se mais comumente nas áreas de pele danificada pelo sol.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ceratoacantoma (Fig. 47.3), ceratose actínica hipertrófica, carcinoma basocelular (CBC).

EXAMES LABORATORIAIS • Dermatopatologia Proliferação de ceratinócitos atípicos com grau variável de diferenciação da epiderme e ninhos e ilhas com dimensões variáveis invad indo a derme. Nas variantes bem-diferenciadas, há focos de ceratinização. Pode haver acometimento das estruturas perineurais.

EVOLUÇÃO O CEC tende a ter comportamento ma is agressivo que o CBC, com incidência de metástases calculada em 2 a 3%. O CEC mucocutâneo está associado à incidência mais alta de metástases (até 11 % dos casos). As formas mais agressivas de CEC são encontradas em pacientes imunossuprimidos ou nos tumores que se desenvolvem em áreas previamente irradiadas, em cicatrizes, queimad uras e em lesões inflamatórias. O potencial metastático é maior nos CEC que se desenvolvem na orelha e no lábio.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS FUNDAMENTAIS Investigar a história pregressa de queimaduras solares com formação de bolhas e exposição crônica ao sol. Determinar se há outros fatores predisponentes, inclusive histórias pessoal e familiar de câncer de pele e imunossupressão.

e TRATAMENTO Medidas profiláticas como evitar a exposição ao sol e aplicar diariamente filtro solar são fundamentais à prevenção a longo prazo. A escolha do tratamento depende da idade, do estado de saúde e das preferências do paciente depois da descrição detalhada das opções terapêuticas e dos seus riscos e benefícios. Em vista do potencial metastático do CEC, é recomendável confirmar histologicamente se a lesão foi removida por completo. A excisão cirúrgica com exame histológico ainda é a opção terapêutica preferida para a

Fig. 47.1 (A) Carcinoma espinocelular invasivo no lado direito do pescoço. (B) Remoção do carcinoma espinocelular depois da cirurgia de Mohs. (C) Fechamento primário da falha deixada pela cirurgia de Mohs com reparação em "orelha de cachorro".

222

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

maioria dos casos. Os tumores fixados aos ossos subjacentes, principa lmente no couro cabeludo, devem ser avaliados radiograficamente antes da excisão cirúrgica ou da cirurgia micrográfica de Mohs. Antes do tratamento, a palpação dos linfonodos é recomendável nos casos de CEC volumoso, de tumores em pacientes imunossuprimidos e de CEC de alto risco. Os tratamentos tópicos exigem acompanhamento cuidadoso para detectar indícios de falha ou recidiva.

• Tratamentos de prime ira li nha • A cirurgia micrográfica de Mohs é a opção terapêutica de escolha para as lesões situadas em áreas anatômicas de alto risco (i. e., região da "máscara" facial), em locais onde a conservação dos tecidos é crucial por motivos estéticos ou funcionais; tumores recidivantes, margens clínicas maldefinidas; subtipos histológicos agressivos; tumores em pacientes imunossuprimidos; lesões com mais de 2 cm, pele irradiada e invasão das estruturas perineurais revelada pela biopsia (Figs. 47. 1 a 47.4). Os índices de cura do CEC dependem das dimensões da lesão, do grau histológico, da invasão perineural e da imunossupressão. As lesões maiores, as variantes menos diferenciadas com acometimento perineural e os tumores dos pacientes imunossuprimidos têm índices mais baixos de cura.

Fig. 47.2 Carcinoma espinocelular recidivante no tórax de uma mulher

idosa.

• Cirurgia excisional: geralmente é recomendável deixar margens de 4 mm. • Eletrodissecção e curetagem • Crioterapia • Radioterapia

• Tratamentos alternativos • 5-fluoruracila tópica -

limitada ao CEC in situ

• lmiquimode tópico - limitado ao CEC in situ • lnterferona intralesional • Terapia fotodinâmica - mais eficaz no CEC in situ • Laser de dióxido de carbono - altamente eficaz para a queilite actínica. Pode ser utilizado no CEC in situ

CILADAS A EVITAR Resultados cosméticos insatisfatórios depois da reparação cirúrgica, infecção, cicatriz hipertrófica, dor, lesão de nervos e recidiva são armadilhas comuns do tratamento cirúrgico do CEC e devem ser cu idadosamente discutidos com o paciente antes do tratamento. Os tratamentos não-cirúrgicos podem consegu ir resultados cosméticos melhores, mas têm índ ices de recidiva muito mais elevados. Além disso, as intervenções não-cirúrgicas não oferecem a oportunidade de confirmação histológica para assegurar a remoção completa . Isto é particularmente importante em vista do potencial de disseminação metastática do CEC.

Fig. 47.3 Ceratoacantoma gigante no tórax. Muitos autores acreditam que

os ceratoacantomas sejam variantes do carcinoma espinoce/ular bem-diferenciado.

Seção 8: Carc inomas cutâneos 1 223

BIBLIOGRAFIA Preston DS, Stern RS. Nonmelanoma cancers of the skin. N Eng/ J Med. 1992;327: 1649-1662. Rowe DE, Carroll RJ , Day CL Jr. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. lmplications for treatment modality selection. J Am Acad Dermatol. 1992;26:976-990.

Fig. 47.4 (A) Falha deixada na orelha depois da excisão de um carcinoma espinoce/ular pela técnica de Mohs. (B) A falha foi reparada por um enxerto

cutâneo de espessura total.

Distúrbios inflamatórios

226

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 48 Líquen plano O líquen plano (LP) é uma doença inflamatória comum da pele e das mucosas (Figs. 48.1 e 48.2). Existem algumas variantes clínicas, inclusive LP ulcerado, bolhoso, anular, linear, planopilar hipertrófico.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: cerca de 0,5% Idade: 30 a 60 anos Raça: todas as raças são igualmente afetadas pela maioria das variantes Sexo: incidência mais alta nas mulheres Fatores desencadeantes: idiopático na maioria dos casos; alguns fármacos podem provocar uma erupção semelhante ao LP

PATOGENIA Basicamente, é uma reação celular mediada pelos linfócitos T.

EXAME FÍSICO Na maioria dos casos, as lesões primárias consistem em várias pápulas e placas agrupadas poligonais, violáceas e achatadas, que geralmente são pruriginosas. A superfície é brilhante ou transparente e pode apresentar pontos minúsculos cinza-esbranquiçados ou linhas brancas finas reticulares conhecidas como estrias de Wickham. As lesões acometem preferencialmente a orofaringe, as superfícies flexoras dos punhos, os dorsos das mãos, as superfícies mediais das coxas, as regiões pré-tibiais, o tronco e a genitália. É comum encontrar hiperpigmentação pós-inflamatória.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Psoríase, líquen simples crônico, doença do enxerto versus hospedeiro liquenóide, lúpus eritematoso cutâneo crôn ico e erupção liquenóide medicamentosa.

EXAMES LABORATORIAIS • Sorologia Em vista da associação com os vírus das hepatites B e C, exames sorológicos para hepatite devem ser realizados.

• Dermatopatologia A patologia consiste em dermatite liquenóide da interface, hiperceratose, hipergranulose, acantose em dente-de-serra e corpúsculos colóides de Civatte associados.

B Fig. 48.1 Líquen plano hipertrófico na coxa (A) e nas pernas (B) com duração de 4 anos e resistente ao tratamento com corticóides tópicos e intralesionais. Este paciente melhorou acentuadamente após 1 mês de tratamento com acitretina.

Seção 9: Distúrbios inflamatórios

227

EVOLUÇÃO Na maioria dos casos, há remissão espontânea do LP cutâneo dentro de 1 ano depois do aparecimento das lesões. O LP oral persiste por muitos anos. Carcinoma espinocelular (CEC) pode desenvolver-se nessas lesões, principalmente na variante oral.

TRATAMENTO (Figs. 48.1 e 48.2) • Tratamento tópico • Corticosteróides tópicos e intralesionais • lmunomoduladores, inclusive tacrolimo • Bochechos de retenção com ciclosporina para LP oral

• Tratamento sistêm ico • Corticosteróides • Retinóides: isotretinoína e acitretina. A acitretina é o único fármaco avaliado como tratamento sistêmico em estudo duplo-cego controlado por placebo. • Griseofulvina, metronidazol, antimaláricos, metotrexato, ciclosporina e micofenolato mofetila.

• Fototerap ia • UVB de banda estreita • PUVA • Laserexcímero de UVB a 308 nm para LP ora l (Fig. 48.2)

• Laser de C02 para LP oral: resultados variáveis com riscos mais elevados de efeitos colaterais • Fotoforese extracorpórea

CILADAS A EVITAR • Os pacientes devem estar cientes da natureza crônica dessa doença e de sua resistência ao tratamento • Nas lesões persistentes, deve-se excluir o CEC originado do LP ora l.

BIBLIOGRAFIA Cribier B, Frances C, Chosidow O. Treatment of lichen pianus. An evidence-based medicine ana lysis of efficacy. Arch Dermatol. 1998; 134(12) :1521- 1530. Laurberg G, Geiger JM, Hjorth N, Holm P, Hou-Jensen K, Jacobsen KU, Nielsen AO, Pichard J, Serup J, SparreJorgensen A, et ai. Treatment of lichen planus with acitretin. A double-blind, placebo-controlled study in 65 patients. J Am Acad Dermatol. 1991;24(3):434-437.

B Fig. 48.2 (A) Líquen plano oral antes do tratamento. (B) Reavaliação realizada 2 meses depois de 18 sessões de tratamento com laser excímero a 308 nm aplicado semanalmente. (Cortesia do Dr. Charles Taylor.)

228 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética Loh HS. A clinicai investigation of the management of oral lichen planus with C02 laser surgery. J Clin Laser Med Surg. 1992; 10(6):44~49. Trehan M, Taylor CR. Low-dose excimer 308-nm laser for the treatment of oral lichen planus. Arch Dermatol. 2004; 140(4):41~20.

CAPÍTULO 49 Morféia O termo morféia é utilizado para descrever a esclerodermia limitada à pele. Essa doença acomete mais comumente o tronco, mas também pode ocorrer na face e nos membros. As quatro variantes clínicas são: morféia em placa, morféia generalizada, morféia linear (em golpe de sabre) e morféia pan-esclerótica da infância (morféia profunda).

EPIDEMIOLOGIA Incidência: rara Idade: ocorre mais comumente entre a segunda e a quinta décadas da vida. A esclerodermia linear e a morféia profunda são mais comuns nas crianças Raça: ligeiramente mais comum nos caucasóides Sexo: as mulheres são mais comumente acometidas que os homens (2 a 3:1) Fatores desencadeantes: a infecção por Borre/ia pode causar alguns casos de morféia, principalmente na Europa

PATOGENIA Produção excessiva de colágeno (tipos 1, li e Ili) e glicosaminoglicanos pelos fibroblastos cutâneos e lesões vascu lares, provavelmente mediadas pelos linfócitos T.

EXAME FÍSICO Placas endurecidas de rosadas a violáceas, maldefinidas, com 2 a 15 cm, que se transformam em placas escleróticas lisas, cor-de-marfim, com borda violácea clara e superfície brilhante. É comum encontrar hiperpigmentação pós-inflamatória (Fig. 49.1). A morféia linear evidencia-se por uma faixa inflamatória eritematosa linear, que pode estender-se e formar uma faixa semelhante a uma cicatriz, envolvendo a fáscia, os músculos e os tendões subjacentes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Acrodermatite atrófica crônica, fasciite eosinofílica, líquen esclerose e atrófico, esclerodermia.

B Fig. 49. 1 (A) Morféia com atrofia significativa da epiderme, da derme e dos tecidos subcutâneos. (B) Elevação da placa atrófica da morféia depois de

uma única transferência de gordura autó/oga. Mais tarde, as telangiectasias associadas foram tratadas com laser de corante pulsado e houve melhora significativa.

Seção 9: Distúrbios inf lamatórios

EXAMES LABORATORIAIS • Sorologia Pesq uisar anticorpos contra Borre/ia.

• Dermatopatologia Homogeneização dos feixes colágenos da derme com epiderme sobrejacente normal ou atrófica.

EVOLUÇÃO A evolução é variável. Muitos casos regridem espontaneamente, mas outros têm evolução progressiva .

TRATAMENTO O tratamento desse distúrbio pode ser frustrante em razão dos insucessos freqüentes. Os pacientes devem ser avisados de que o tratamento pode ser ineficaz. • Tratamento tópico - Corticosteróides - Calcipotriol • Tratamento sistêmico - Corticosteróides - D-penicilamina - Vitamina D3 - Metotrexato • Fototerapia - Fototerapia com ultravioleta A-1 - Laser de corante pulsado (585 nm, 5 J/cm2 2 vezes/ mês), considerado eficaz em um único relato de caso • Subincisão: a subincisão com agulha Nokor 18G pode ajudar a elevar a pele deprimida. Essa abordagem é mais eficaz na morféia linear e na hemiatrofia facial. A subincisão é realizada sob anestesia infiltrativa local da área afetada com lidocaína a 1% e epinefrina a 1:100.000. A agulha de Nokor é introduzida a um ângulo de 45° na pele, realizando-se um movimento em leque para liberar quaisquer áreas deprimidas. Para conseguir os melhores resultados, a agulha precisa ser introduzida em vários locais. Por fim, aplica-se pressão firme nas áreas tratadas para assegurar a hemostasia. • Ampliação dos tecidos moles: vários preenchedores têm sido utilizados com sucesso variável para elevar as áreas escleróticas. Essas substâncias são utilizadas mais comumente na morféia linear e na hemiatrofia facial. Atualmente, é recomendável utilizar preenchedores temporários, tendo em vista a evolução imprevisível da morféia. A transferência de gordura autóloga pode produzir elevação significativa das áreas afetadas (Fig. 49.1). Em geral, é necessário repetir as injeções.

CILADA A EVITAR Os pacientes devem estar cientes da natureza imprevisível da morféia e, conseqüentemente, da imprevisibilidade dos resultados terapêuticos.

229

230 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

BIBLIOGRAFIA Eisen D, Alster TS. Use of 585 nm pulsed dye laser for the treatment of morphea. Dermatol Surg. July 2002;28(7):615--616.

CAPÍTULO 50 Psoríase A psoríase é uma doença inflamatória crôn ica comum da pele e as lesões geralmente não são pruriginosas. As lesões têm distribuição simétrica e acometem preferencialmente os cotovelos, os joelhos, o couro cabeludo, a região retroauricular e as áreas intertriginosas. Existem diversas variantes clínicas, como psoríase em placas, pustulosa, gutata, invertida e eritrodérmica; dentre estas, a variante mais comum é a psoríase em placas (Figs. 50.1 e 50.2). As unhas e as mucosas podem ser afetadas. A psoríase está associada à artrite psoriática em pelo menos 5% dos pacientes.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: cerca de 1,5 a 2% da população mundial Idade: pode ocorrer em qualquer idade. Dois picos etários por ocasião do início da doença : segunda e sexta décadas de vida. A doença começa mais cedo nas mulheres. Em casos raros, acomete crianças. Raça: incidência mais baixa nos afro-americanos, nos americanos autóctones e nos asiáticos. Sexo: mesma incidência Fatores desencadeantes: infecções bacterianas, principalmente infecção estreptocócica (psoríase gutata), traumatismo (fenômeno de Koebner), estresse, pred isposição genética e fármacos (principalmente lítio, betabloqueadores e antimaláricos). A red ução rápida das doses de corticosteróides pode causar psoríase pustulosa.

Fig. 50.1 Placas características de psoríase nos joelhos.

PATOGENIA Doença poligênica, com risco de 41% de as crianças desenvolverem psoríase caso ambos os pais tenham a afecção. O principal mecanismo fisiopatológico consiste na proliferação excessiva e na diferenciação anormal dos ceratinócitos da epiderme, além da resposta imune celular anormal.

EXAME FÍSICO A variante em placas evidencia-se por pápulas e placas rosadas ou eritematosas bem-demarcadas, com descamação branco-prateada sobrejacente (Figs. 50.1 e 50.2). Com a remoção das escamas, observa-se sangramento puntiforme (sinal de Auspitz) . Na variante gutata, há lesões em forma de gota. A psoríase pustulosa caracteriza-se por pústulas eritematosas generalizadas.

Fig. 50.2 Placas de psoríase com fenômeno de Koebner nas placas de vitiligo.

Seção 9: Distúrbios inflamatórios

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL linha do corpo, dermatite seborréica, dermatite eczematosa, micose fungóide, parapsoríase, líquen simples crônico, pitiríase rubra pilar, doença de Reiter.

EXAMES LABORATORIAIS • Sorologia Dosagem do título de ASO na psoríase gutata.

• Dermatopatologia Hiperplasia epidérmica psoriasiforme regular com ausência da camada granulosa e adelgaçamento da epiderme acima das papilas dérmicas. Outras anormalidades típicas são as coleções de neutrófilos na epiderme, assim como vasos sanguíneos tortuosos na derme papilar.

EVOLUÇÃO A doença tem evolução crôn ica com múltiplas exacerbações e remissões.

TRATAMENTO Existem várias modalidades de tratamento para a psoríase. A escolha do tratamento adequado depende da idade, do estado de saúde e das preferências dos pacientes, assim como da extensão da doença. O custo do tratamento também é extremamente variável. Os tratamentos alternativos são mais apropriados aos casos refratários. Outro aspecto crucial do tratamento é a avaliação dos perfis de efeitos colaterais das diversas modalidades terapêuticas. Em geral, os tratamentos combinados são ma is eficazes para red uzir a inflamação e a formação de escamas. • Tratamento tópico - Corticosteróides tópicos e intralesionais - Calcipotriol - Tazaroteno - Alcatrão de hulha - Antralina - Acido salicílico • Tratamento sistêmico - Metotrexato - Retinóides, principalmente acitretina - Ciclosporina - Fá rmacos biológicos como alefacepte, eta nercepte, efalizu mabe e infliximabe • Fototerapia - Psoraleno com ultravioleta A (PUVA) - Ultravioleta B (UVB) - UVB de banda estreita a 311 nm (NBUVB)

231

232 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética - Laser excímero de UVB a 308 nm o Nova alternativa para o tratamento da psoríase branda ou moderada. o Estudos iniciais demonstraram que esse tratamento com UVB localizada perm ite a aplicação de doses cumulativas muito menores de UVB e consegue induzir a remissão das placas da psoríase, em comparação com o tratamento com NBUVB.

•

o O laserexcímero também prod uz remissões mais prolongadas, com redução da exposição da pele circundante norma l à UVB. o Em geral, as doses iniciais têm como base a dose eritematosa mínima (DEM) padronizada, com aumentos progressivos efetuados a cada 2 semanas. Quanto maiores forem os múltiplos da DEM , mais rápido será o desaparecimento das lesões. Cerca de 6 a 8 sessões de tratamento são necessárias para suprimir a maioria das lesões tratadas com doses de 4 DEM. o As placas pequenas geralmente regridem com uma única sessão de tratamento com 6 a 10 DEM, que provocam bolhas. o Em geral, a duração do tratamento é inferior a 15 min. o Em combinação com um dispositivo de resfriamento a ar, o laser excímero mostrou-se eficaz e seguro no tratamento da psoríase refratária do couro cabeludo. o Ainda não existem estudos demonstrando os efeitos benéficos do laserexcímero a longo prazo. o As desvantagens do tratamento da psoríase com laser excímero são a disponibilidade reduzida do equipamento e o custo elevado do tratamento. • Alguns estudos demonstraram que o tratamento fotodinâmico com AAL tópico e sistêmico melhorou as lesões da psoríase. Hoje, essa modalidade não é recomendável. • O corante de laser pulsado (Scleroplus 00,45 ms, 7 mm de área foca l, 9 J/cm 2, DCD 40/20; 10 mm de área focal, 5 a 6 J/cm 2, DCD 40/20) tem sido utilizado para tratar as lesões vasculares associadas às lesões da psoríase, com efeitos benéficos variáveis (Fig. 50.3). • Há estudos demonstrando a eficácia do laser de Nd:YAG a 1.320 nm (300 ms, 3 a 20 Hz, 5 a 20 J/cm 2, 2 a 6 W), mas também foram descritos casos de formação de cicatrizes.

CILADAS A EVITAR • Os pacientes devem saber que a psoríase é uma doença crônica com exacerbações e rem issões. O tratamento com laser (p. ex., laser excímero) é uma alternativa que só deve ser considerada depois de o paciente não responder a sessões repetidas de outras modalidades de tratamento. • Os pacientes devem estar cientes de que o tratamento aplicado pode provocar a disseminação da psoríase (fenômeno de Koebner). Além disso, eles precisam saber que tratamentos cirúrgicos realizados por qualquer razão também podem provocar uma reação de disseminação semelhante.

TJ Fig. 50.3 Placas de psoríase antes do tratamento. Três meses depois do tratamento com laser de corante pulsado (585 nm, área focal de 10 mm, 5J/cm 2, sem resfriamento; pulsos com duração de 0,45 ms) houve melhora da placa em comparação com uma área de controle. (Cortesia do Dr. Brian Zelickson.)

Seção 9: Distúrbios inflamatórios 1 233

BIBLIOGRAFIA Bissonnette R, Tremblay JF, Juzenas P, Boushira M, Lui H. Systemic photodynamic therapy with aminolevulinic acid induces apoptosis in lesionai T lymphocytes of psoriatic plaques. J /nvest Dermatol. July 2002; 119(1):77-83. Boehncke WH, Elshorst-Schmidt T, Kaufmann R. Systemic photodynamic therapy is a safe and effective treatment for psoriasis. Arch Dermatol. February 2000;136(2):271-272. Gerber W, Arheilger B, Ha TA, Hermann J, Ockenfels HM . Ultraviolet B 308-nm excimer laser treatment of psoriasis: a new phototherapeutic approach. Br J Dermatol. December 2003; 149(6): 1250-1258. Ros AM, Garden JM, Hedblad MA. Psoriasis response to the pulsed dye laser. Lasers Surg Med. 1996;19:331-335. Ruiz-Esperanza J. Clinicai response of psoriasis to low energy irradiance with the Nd:YAG laser at 1320 nm. Report of an observation in 3 patients. Dermatol Surg. 1999;25:403-407. Stringer MR, Collins P, Robinson DJ, Stables GI, SheehanDare RA. The accumulation of protoporphyrin IX in plaque psoriasis after topical application of 5-aminolevulinic acid indicates a potential for superficial photodynamic therapy. J lnvest Dermatol. July 1996; 107(1):76-81 . Taylor CR, Racette AL. A 308-nm excimer laser for the treatment of scalp psoriasis. Lasers Surg Med. 2004;34(2): 136-140.

Distúrbios do tecido adiposo

236 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 51 Ginecomastia A ginecomastia caracteriza-se por quantidades aumentadas de tecidos glandulares benignos sob a forma de massa firme ao redor dos mamilos de homens. Esse distúrbio está associado ao aumento da deposição de gordura. Por outro lado, o aumento isolado da acumu lação de gordura sem proliferação glandu lar é conhecido como pseudoginecomastia. A ginecomastia pode ser unilateral ou bilateral e é encontrada comumente ao nascimento, na puberdade e em adultos de meia-idade e idosos. Muitos casos são idiopáticos. Existem vários fatores desencadeantes, inclusive anormalidades hormonais, uso de fármacos, cirrose, hipogonadismo, tumores testiculares, hipertireoidismo e insuficiência renal crônica. Por esta razão, no contexto clínico apropriado, o desenvolvimento de ginecomastia deve ser investigado clinicamente.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: mais comum nos recém-nascidos, mas também é freqüente na puberdade e em homens idosos Idade: período pós-natal imediato (O a 3 semanas), puberdade (10 a 17 anos), homens de meia-idade e idosos (50 a 80 anos) Raça: não há predileção. Sexo: masculino Fatores desencadeantes: distúrbios hormonais, tratamento hormonal para câncer da próstata, fármacos (p. ex., finasterida), cirrose, hipogonadismo, tumores testiculares, hipertireoidismo, insuficiência renal crônica. Cerca de 25% dos casos são idiopáticos. 8 ..........

PATOGENIA Em presença de distúrbios hormonais, a anormalidade básica é a redução dos níveis de and rogênio, com a elevação concomitante das concentrações de estrogên io.

LESÕES FÍSICAS Nódulo subcutâneo firme que se estende concentricamente a partir do mamilo. Pode ser unilateral ou bilateral.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Câncer de mama, pseudoginecomastia, hipertrofia mamária.

EXAME LABORATORIAL Dosagens séricas de hCG, LH, testosterona e estradiol devem ser realizadas quando há dor, hipersensibilidade, aparecimento recente ou suspeita clínica de distúrbios endócrinos.

Fig. 5 1.1 (A) Ginecomastia em um homem de meia-idade. (B) Melhora da

ginecomastia depois da lipoaspiração.

Seção 10: Distúrbios do t eci do adi poso

237

EVOLUÇÃO Depende da etiologia. A ginecomastia do recém-nascido persiste por algumas semanas, mas nos adolescentes pode demorar alguns anos para regredir. A interrupção do agente desencadeante atenua os sintomas nos casos induzidos por fármacos. Nos pacientes com distúrbios hormonais, doença renal e hipertireoidismo, o controle da doença subjacente reduz a ginecomastia.

;

QUESTÕES ESCLARECEDORAS FUNDAMENTAIS • Idade de início

•

• Fármacos utilizados • Alterações hormonais • Doença renal ou tireóidea • Tratamento hormonal para câncer de próstata • Sintomas associados

ABORDAGEM A maioria dos casos de ginecomastia é transitória e regride sem tratamento. Se estiver associada à puberdade, as únicas medidas necessárias são a observação e acompanhamento clínicos. A interrupção do fármaco desencadeante geralmente é a única medida necessária nos casos de ginecomastia farmacogênica. A ginecomastia unilateral deve ser investigada por mamografia com acompanhamento apropriado, caso seja necessário. Existem opções clínicas e cirúrgicas para os pacientes com ginecomastia persistente até fins da puberdade que esteja causando sofrimento emocional, dor ou sensibilidade aumentada.

.. 1

TRATAMENTO • Fármacos orais A descrição do tratamento clínico da ginecomastia estaria além dos objetivos deste livro e ele é realizado preferencialmente por médicos com treinamento em medicina interna ou endocrinologia. Entre os fármacos disponíveis estão androgênios, antiestrogênios e inibidores da aromatase.

• Profilaxia no câncer de próstata A irradiação da mama pode ser realizada profilaticamente nos pacientes submetidos a tratamento antiandrogênico ou a orquiectomia para câncer da próstata. A administração simultânea de tamoxifeno com finasterida/flutamida também pode evitar o desenvolvimento de ginecomastia.

• Cirurgia Se o tratamento clínico for ineficaz, a opção seguinte é cirúrgica . Essa abordagem é reservada aos pacientes com ginecomastia refratária. As opções de tratamento dependem da extensão da ginecomastia.

Fig. 51.2 (A) Cicatrizes hipertróficas periareolares depois da cirurgia redutora da mama de um homem. (B) Houve melhora depois de 5 sessões de

tratamento com laser de corante pulsado a 595 nm, fluência de 5 Jlcm2, pulsos com duração de 1,5 ms e área focal de 7 mm.

238 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética • A remoção cirúrgica consiste na excisão elíptica tradiciona l com mastectomia subcutânea. • Lipoaspiração convencional ou orientada por ultra-sonografia, isto é, remoção localizada dos tecidos glandulares e/ou do excesso de gord ura (Fig. 51 .1 ). Essa técnica é particularmente eficaz nos casos de ginecomastia limitada e de início recente. - A lipoaspiração é realizada por meio de pequenas incisões na axila e no esterno para red uzir as cicatrizes resultantes. - A lipoaspiração é menos eficaz nos casos crônicos de ginecomastia volumosa. - Nos pacientes com câncer de próstata, a intervenção mais precoce é mais eficaz. - Depois da lipoaspiração, pode restar alguma gordura periareolar, que pode ser reduzida pela dissecção localizada por meio de uma incisão periareolar pequena. - Em alguns casos, observa-se flacidez da pele depois do procedimento. • Excisão cirúrgica e lipoaspiração tumescente combinadas. Essa abordagem consiste em lipoaspiração, excisão cirúrgica aberta e redução da flacidez cutânea. A lipoaspiração também tem sido combinada com mastectomia subcutânea. • Excisão cirúrgica com reparação por cirurgia plástica, principalmente quando há ptose dos tecidos mamários (Fig. 51 .2). Os excessos de gordura, tecidos glandulares e pele flácida são removidos por uma excisão elíptica que inclui o mamilo e a aréola. Em seguida, depois da remoção dos tecidos glandulares em excesso, o complexo mamiloareolar é colocado na posição anatômica apropriada sob a forma de um enxerto cutâneo de espessura total.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • Antes de tentar tratar a ginecomastia, é importante lembrar que existem várias etiologias. • Na maioria dos casos, a melhor cond uta é observar atentamente a evolução. • Nos casos associados a uma causa sistêmica, é fundamental encaminhar o paciente ao especialista apropriado. • Nos casos de ginecomastia induzida por fármacos, a melhor conduta é interromper o tratamento com o agente desencadeante. • Para os casos refratários ao tratamento clínico, existem várias opções de tratamento cirúrgico. Entre as complicações desses procedimentos estão os resultados cosméticos insatisfatórios, cicatrizes pós-operatórias, ressecção parcial, flacidez cutânea pós-operatória, dormência persistente na região e formação de hematoma.

BIBLIOGRAFIA Aslan G, Tuncali D, Terzioglu A, Bingul F. Periareolar-transareolar-perithelial incision for the surgical treatment of gynecomastia. Ann Plast Surg. 2005;54(2):130- 134.

Seção 10: Distúrbios do t eci do adi poso 1 239 Bembo SA, Carlson HE. Gynecomastia: its features, and when and how to treat it. Cleve Clin J Med. 2004;71(6): 511-517. Gabra HO, Morabito A, Bianchi A, Bowen J. Gynaecomastia in the adolescent: a surgically relevant condition. Eur J Pediatr Surg. 2004;14(1):3-6. Gasperoni C, Salgarello M, Gasperoni P. Technical refinements in the surgical treatment of gynecomastia. Ann Plast Surg. 2000;44(4):455--458. lwuagwu OC, Calvey TA, llsley D, Drew PJ. Ultrasound guided minimally invasive breast surgery (UMIBS): a superior technique for gynecomastia. Ann Plast Surg. 2004;52(2):131-133. Rohrich RJ, Ha RY, Kenkel JM, Adams WP Jr. Classification and management of gynecomastia: defining the role of ultrasound-assisted liposuction . Plast Reconstr Surg. 2003; 111(2):909- 923. Graf R, Auersvald A, Dama Sio RC, Rippel R, et ai. Ultrasoundassisted liposuction: an analysis of 348 cases. Aesthetic Plast Surg. 2003; 27(2):146-153.

CAPÍTULO 52 Celulite O termo celulite refere-se às ondulações cutâneas semelhantes à superfície da casca de uma laranja que se desenvolve nas regiões póstero-superiores das coxas e nas nádegas. Esse termo originou-se da literatura méd ica francesa há 150 anos. Embora não haja morbidade ou mortalidade associada, essa condição é uma das queixas cosméticas mais comuns das mulheres. A celulite é encontrada em quase todas as mulheres após a puberdade, independentemente do peso.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: 85 a 98% das mulheres após a puberdade; muito menos comum nos homens Idade: nas mulheres, aparece depois da puberdade Raça: mais comum nos caucasóides Sexo: muito mais comum nas mulheres Fatores desencadeantes: sexo feminino, deficiência de androgênios nos homens (rara)

PATOGENIA Desconhecida.

LESÕES FÍSICAS Ond ulações da pele com aspecto semelhante ao da casca de uma laranja ou à superfície do queijo cottage nas regiões superiores e externas das coxas e nas nádegas (Fig. 52.1). Outros locais comuns são as mamas, a região inferior do abdome, os braços e a nuca.

Fig. 52.1 Celulite na região posterior da coxa de uma mulher de 35 anos.

240

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Nenhum.

EXAME LABORATORIAL Não há indicação quando o aspecto clínico é típico.

EVOLUÇÃO Nas mulheres, começa na puberdade e persiste por toda a vida. Nos homens com deficiência de androgênios, o aspecto clínico piora à med ida que a deficiência hormonal se agrava. A celulite pode começar depois do tratamento hormonal de homens com câncer de próstata.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS FUNDAMENTAIS Nos homens, deve-se investigar a possibilidade de algum distúrbio endócrino. Em casos raros, a celulite está associada a distúrbios endócrinos masculinos.

Fig. 52.2 Tratamento a laser da celulite na coxa de uma mulher jovem com

VelaSmooth (Syneron Medical Ltd., Yokneam 1/lit, Israel).

ABORDAGEM Não há indicação médica para o tratamento da celulite. Apesar disso, muitos pacientes buscam tratamento. Atualmente, existem várias modalidades terapêuticas com eficácia alegada, mas nenhuma é comprovadamente eficaz. Curiosamente, apesar da inexistência de provas científicas de melhora, muitos pacientes referem uma melhora subjetiva e ficam satisfeitos com o tratamento.

Epiderme -

-K'- - - - - - - -

Derme --+

TRATAMENTOS • Dieta • Não existem dados demonstrando que a dieta e os exercícios sejam medidas terapêuticas eficazes. • Ainda assim, a redução do peso melhora o aspecto clínico da celulite. • A acumulação de peso acentua seu aspecto.

• Tratamentos tópicos • Aminofilina, retinóides, ácido láctico, xantinas e muitos outros fármacos têm sido utilizados com poucas evidências de eficácia. • Alguns cremes podem causar mais danos que efeitos benéficos. • Na verdade, um estudo sugeriu que 25% dos cremes para celulite examinados continham alergên ios conhecidos.

Papi las - - - ad iposas Gordura _....,,:.._:....:_-=subcutânea

'--=-----

Fig. 52.3 O aspecto clínico da celulite é causado mais provavelmente por

herniações da gordura subcutânea para dentro da derme, formando as "saliências" e os "vales" associados a esta condição.

Seção 10: Distúrbios do t eci do adiposo

• Tratamentos de intervenção

Epiderme Derme

Mulher

Lipoaspiração

241

Homem

• Existem alguns poucos relatos demonstrando melhora; contudo, esta técnica não melhora a celulite. • Em alguns casos, a lipoaspiração pode realçar o aspecto clínico da celulite. • Antes de realizar a lipoaspiração, é recomendável informar ao paciente que a celulite não regridirá e poderá até piorar. Isto evita que ele fique desapontado depois do procedimento.

Endermologia • A endermologia é um procedimento aprovado pelo FDA para atenuar o aspecto clínico da celulite.

Zona superior de gordura su bcutânea

Fig. 52.4 Ao contrário da arquitetura do tecido adiposo feminino, a gordura masculina é depositada em lóbulos relativamente pequenos com septos orientados em direção oblíqua à derme. Isto evita as herniações da gordura e a aparência de celulite.

• A pele é comprimida por um aparelho manual. • O aparelho é rolado sobre as áreas afetadas do corpo, que ficam cobertas por uma roupa de náilon. • Alega-se que isto melhora a circulação sanguínea e linfática, assim como a arquitetura da pele. • O tratamento recomendado consiste em duas sessões semanais de 10 a 45 min cada. • Há poucas evidências a favor de sua eficácia.

Subincisão

Mulher

\ ~---...,,.-. /

Homem

/ r \ \,

• Requer anestesia local. • Utilizando um bisturi ou uma agulha especial de calibre 16, os septos do tecido gorduroso são cortados no plano subcutâneo profundo. • Os efeitos colaterais são dores, equimoses e enrugamento. • Existem poucos dados a favor da sua eficácia.

Mesoterapia Injeções de fosfatidilcolina: não é recomendada pa ra a celulite. • Injeção na gordura subcutânea. • O ingrediente ativo é o desoxicolato. • Não existem dados comprovando sua eficácia.

QUADRO 52.1 • Fototerapias para celulite TriActive

VelaSmooth

Dispositivo aprovado pelo FDA

Intensidade baixa (810 nm)

Luz infravermelha na faixa de 700 a 2.000 nm, radiofreqüência de ondas contínuas

Massagem e sucção

Sucção mecânica

Fototerapia (Quadro 52.1) • O sistema VelaSmooth (Syneron Medical Ltd., Yokneam lllit, Israel) combina luz na faixa próxima à infravermelha com comprimentos de onda de 700 a 2.000 nm, radiofreqüência de ondas contínuas e sucção mecânica (Fig. 52.1).

Fig. 52.5 A possibilidade de pinçar o tecido adiposo feminino e reproduzir o aspecto da celulite é conhecida como "fenômeno do colchão". Isto é evidenciado nas regiões posteriores das coxas de quase todas as mulheres e reflete a arquitetura dos tecidos adiposos. Entretanto, a arquitetura da gordura masculina impede essa alteração clínica.

242 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética - O tratamento recomendado consiste em duas sessões semanais, totalizando 8 a 10 sessões. - Não existem dados a longo prazo confirmando sua eficácia. • O sistema TriActive Laserdermology (Cynosure, lnc., Chelmsford, Massachusetts) combina seis lasers de diodo na faixa próxima à infravermelha (comprimento de onda de 810 nm), resfriamento localizado e massagem mecânica. - O tratamento recomendado consiste em três sessões semanais durante 2 semanas e, em seguida, sessões quinzenais por 5 semanas. - Não existem dados a longo prazo confirmando sua eficácia na celul ite. • Hoje, estão sendo realizados vários estudos sobre a possibilidade de tratar celulite com laser.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • As pacientes devem ser avisadas de que não existem tratamentos absolutamente eficazes para celul ite. • A maioria dos resu ltados favoráveis do tratamento da celulite é informal ou referida por estudos não-científicos de pequeno porte. Alguns tratamentos são dispendiosos, principalmente em vista da sua ineficácia. • Algumas modalidades terapêuticas podem causar mais danos que efeitos benéficos. • O futuro pode ser promissor para os tratamentos com laser e fontes luminosas.

BIBLIOGRAFIA Avram MM. Cellulite: a review of its physiology and treatment. J Cosmet Laser Ther. 2004;6:181-185. Draelos Z, Marenus KD. Cellulite etiology and purported treatment. Dermato!Surg.1997;23:1179-1181. Kinney BM. Cellulite treatment: a myth or real ity: a prospective randomized, controlled triai of two therapies, endermologie and aminophylline cream. Plast Reconstr Surg. 1999; 104: 1115-1117. Lis-Balchin M. Parallel-placebo-control led clinicai study of a mixture of herbs sold as a remedy for cellulite. Phytother Res. 1999;13:627-629. Pierard-Franchimont C, Pierard GE, Henry F, Vroome V, G Cauwenbergh. A randomized, placebo-controlled triai of topicai retinol in the treatment of cel lulite. Am J Clin Dermatol. 2000; 1:369-374. Rossi AR, Vergnanini, AL. Cellulite: a review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2000; 14:251-262. Van Vliet M, Ortiz A, Avram M, Yamauchi P. An assessment of traditional and novel therapies for cellulite. J Cosmet Laser Ther. 2005;7:7-10.

Seção 10: Distúrbios do t eci do adiposo 1 243

CAPÍTULO 53 Li pod istrofia/1 ipoatrofia fac ia I associadas ao HIV A expressão lipodistrofia associada ao HIV descreve um conjunto de alterações na distribuição da gordura subcutânea e visceral dos pacientes em tratamento com agentes anti-retrovirais. As anormalidades incluem perda da gordura subcutânea das sa liências malar e perioral, isto é, lipoatrofia facial (Fig. 53.1), assim como das extremidades. Além disso, há acumulação de gordura na região dorsocervical (i. e., corcova de búfalo), nas mamas e na cavidade intra-abdominal. Esse aspecto característico é significativo porque dificulta a adesão do paciente ao tratamento antiretroviral e retira-l he a privacidade quanto à sorologia do HIV, principalmente nas comunidades em que as taxas de incidência dessa infecção são altas.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: 25 a 83% dos pacientes tratados com agentes anti-retrovirais, dependendo dos critérios utilizados Idade: todas as idades, mas as alterações são mais graves nos indivíduos idosos Raça: não há pred ileção Sexo: distribuição igua l; as anormalidades graves são mais comuns nas mulheres Fatores desencadeantes: os inibidores da protease estão mais comumente implicados, mas essa cond ição pode ser causada por todos os anti-retrovirais e também é raramente encontrada em pacientes que nunca utilizaram tais fármacos. Em geral, os pacientes utilizam uma combinação de fá rmacos

PATOGENIA Desconhecida, mas provavelmente é multifatorial.

DERMATOPATOLOGIA Perda praticamente total ou completa da gordura. Pode haver justaposição da derme e da fáscia. Os adipócitos estão acentuadamente reduzidos em quantidade e tamanho.

LESÕES FÍSICAS As lipodistrofias revelam acumulação e perda de gord ura. • Acumulação de gordura - Saliência dorsocervical, isto é, corcova de búfalo - Mamas - Cavidade intra-abdominal, isto é, cintura de Crix • Perda de gord ura - Saliências malar e perioral - Membros e nádegas

Fig. 53.1 Atrofia facial acentuada em um paciente HIV-positivo. Observar o molusco contagioso na face, um achado característico na doença produzida pelo HIV.

244

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Outras lipodistrofias, síndrome debilitante do HIV, doença de Cushing, desnutrição, anorexia nervosa, síndrome X metabólica, caquexia secundária ao câncer, síndromes de má absorção, tireotoxicose e lipomatose simétrica múltipla.

EXAMES LABORATORIAIS O aspecto clínico e a história são suficientes para firmar o diagnóstico. A investigação laboratorial deve incluir exames como glicemia, dosagens dos lipídios e triglicerídios. Se houver suspeita clínica de doença de Cushing, devem ser realizados os exames laboratoriais apropriados.

EVOLUÇÃO

A lipodistrofia associada ao HIV não regride espontaneamente, ou seja, sem tratamento ou substituição dos fármacos utilizados.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS FUNDAMENTAIS • • • •

Fármacos utilizados Sorologia para HIV Duração Hiperglicemia, hiperlipidemia e hipertrigliceridemia associadas

ABORDAGEM

A melhora do aspecto cosmético pode ser essencial para a adesão do paciente ao tratamento anti-retroviral. Existem várias técnicas capazes de melhorar o aspecto cosmético da lipod istrofia associada ao HIV. Elas incluem alterações do esquema de tratamento, injeção de preenchedores e lipoaspiração. Dieta e exercícios podem ajudar a atenuar os distúrbios metabólicos e o aspecto estético.

Fig. 53.2 (A) "Corcova de búfalo" na região dorsocervical de um homem HIV-positivo. (B) Redução expressiva das dimensões da corcova depois da lipoaspiração.

TRATAMENTO Existem várias modalidades de tratamento capazes de melhorar o aspecto cosmeticamente impressionante desses distúrbios. Essas modalidades podem ser divididas em dois grupos: tratamento da lipodistrofia e correção dos acúmulos de gordura. Além disso, também podem ser experimentadas substituições dos fármacos. Essa última intervenção é realizada mais apropriadamente por um médico especializado em cuidar de pacientes HIV-positivos.

• Fármacos ora is Todas as alterações do esq uema de tratamento anti-retroviral devem ser efetuadas preferencialmente por médicos especializados em cuidar desses pacientes. Essas alterações podem melhorar o aspecto da lipodistrofia associada ao HIV e sua descrição estaria fora dos propósitos deste livro.

Seção 10: Distúrbios do t eci do adiposo

245

• Tratamento da li poatrofia facia l Preenchedores temporários • O ácido poli-L-láctico, Sculptra (Sanofi Aventis, Paris, França) foi aprovado pelo FDA para o tratamento da lipoatrofia facial associada ao HIV (Fig. 53.3.) - Polímero sintético biodegradável, isto é, é o mesmo material utilizado nos fios de sutura de Vicryl. - São necessárias várias sessões de tratamento, dependendo da gravidade da lipoatrofia. - O preenchedor dura de 18 a 24 meses. - Não é necessário fazer teste para alergia. • Radiesse (Bioform Medical lnc., San Mateo, CA): consiste em microesferas de hidroxiapatita de cálcio. Também tem sido utilizado no tratamento da lipoatrofia associada ao HIV.

Preenchedores permanentes

• Silicone: não foi aprovado pelo FDA - Uma preparação de óleo de silicone 1.000-cSt altamente purificado foi testada em 77 pacientes. - Os resultados mostraram que o número de sessões e o volume de silicone necessários para concluir o tratamento estavam relacionados com a gravidade inicial da 1ipoatrofi a fac ia1. - Os pesquisadores não observaram reações adversas, mas alertaram que ainda não era possível afirmar a eficácia e a segurança a longo prazo.

• Tratamento da acumu lação de gordura Lipoaspiração/lipectomia • A lipoaspiração/lipectomia localizada utiliza anestesia local tumescente em vez de anestesia geral. • A lipoaspiração controlada por ultra-sonografia também tem sido utilizada. • Essa técnica é eficaz para remover o excesso de gord ura da região dorsocervical (Fig. 53.2). • Existe possibilidade de recidiva.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • É importante assegurar que os vários aspectos do tratamento clínico desses pacientes sejam monitorados adequadamente. • Os preenchedores podem ser muito eficazes para melhorar a aparência dos pacientes com lipoatrofia facial.

• O FDA aprovou um preenchedor temporário (Sculptra, Sanofi Aventis, Paris, França). Além disso, sua permanência transitória assegura que os efeitos colaterais sejam transitórios caso os resultados não sejam satisfatórios ou haja formação de granulomas. Infelizmente, os preenchedores temporários precisam ser reinjetados repetidamente e são dispendiosos. • Os preenchedores permanentes, como o silicone, produziu resultados iniciais promissores, mas é necessário realizar outros estudos para avaliar sua eficácia e segurança a longo prazo. A formação de granulomas e outros efeitos adversos

B Fig. 53.3 (A) Lipoatrofia associada ao HIV antes da injeção de Radiesse (Bioform Medical, lnc., San Mateo, CAJ. (B) Lipoatrofia associada ao HIV depois da injeção de Radiesse.

246 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética irreversíveis são complicações potencialmente graves. Os granulomas podem desenvolver-se muitos anos depois do tratamento inicial. • O silicone não foi aprovado pelo FDA como tratamento da lipod istrofia associada ao HIV. • A lipoaspiração pode ser muito eficaz nos pacientes com corcovas de búfalo. A lipoaspi ração/lipectomia localizada utiliza anestesia local tumescente em vez de anestesia geral e isto reduz a possibi lidade de ocorrerem efeitos adversos graves. Apesar disso, a lipoaspiração pode ser dispendiosa e os resultados são variáveis, dependendo da experiência do profissional que a realiza.

BIBLIOGRAFIA Boix V. Polylactic acid implants. A new smile for lipoatrophic faces? AIDS. 2003;17(17):2533-2535. Connolly N, Manders E, Riddler S. Short communication: suction-assisted lipectomy for lipodystrophy. AIDS Res Hum Retroviruses. 2004;20(8):813-815. Hadigan C, Yawetz S, Thomas A, Havers F, Sax PE, Grinspoon S. Metabolic effects of rosiglitazone in HIV lipodystrophy; a randomized, controlled triai. Ann lntern Med. 2004;140(10): 786-794. Jones DH, Carruthers A, Orentreich D, Brody HJ, Lai MY, Azen S, Van Dyke GS. Highly purified 1000 cSt silicone oil for treatment of human immunodeficiency virus-associated facial lipoatrophy: an open pilot triai. Dermatol Surg. 2004; 30( 10): 1279-1286. Koutkia P, Canavan B, Breu J, Torrian i M, Kissko J, Grinspoon S. Growth hormone-releasing hormone in HIVinfected men with lipodystrophy: a randomized controlled triai. JAMA. 2004;292(2):210-218. Pilero PJ, Hubbard M, King J, Faragon JJ. Use of ultrasonography-assisted liposuction for the treatment of human immunodeficiency virus-associated enlargement of the dorsocervical fat pad . Clin lnfect Ois. 2003;37: 1374-1377. Vleggaar D, Bauer U. Facial enhancement and the European experience with Sculptra (poly-L-lactic acid). J Drugs Dermatol. 2004;3(5):542-547.

Seção 10: Distúrbios do t eci do adiposo 1 247

CAPÍTULO 54 Li pod istrofia As lipodistrofias constituem um grupo variado de distúrbios congênitos e adquiridos, que se evidenciam por perda parcial ou total da gord ura. Esses distúrbios levam ao desenvolvimento de fácies cadavérica e de uma conformação corporal pseudomusculosa característica e são extremamente raros. Existem quatro tipos de lipodistrofia: lipodistrofia parcial adq uirida (LPA), lipodistrofia generalizada adquirida (LGA), lipod istrofia generalizada congênita (LGG) e lipodistrofia parcial familiar (LPF). Os tratamentos variam de acordo com as manifestações clínicas.

EPIDEMIOLOGIA Incidência: muito rara; as lipod istrofias adquiridas são mais comuns que as congênitas

Idade: congênitas, infância ou puberdade, dependendo do distúrbio

Barraquer-Simons, antes da lipoaspiração.

Raça: não há pred ileção Sexo: feminino> masculino Fatores desencadeantes: as anomalias hereditárias e genéticas desempenham um papel importante em várias lipodistrofias, inclusive a LGC, LPF e LPA. Na LGA, a doença pode estar associada a doenças bacterianas ou virais

PATOGENIA Desconhecida

DERMATOPATOLOGIA A perda quase total ou total da gordura é típica de todas as lipodistrofias. A derme pode estar justaposta à fáscia. Os adipócitos estão acentuadamente reduzidos em quantidade e tamanho.

LESÕES FÍSICAS Todas as lipod istrofias caracterizam-se por perda generalizada, parcial ou loca lizada de gordura. Em graus variáveis, também há fácies cadavérica e conformação corporal pseudomusculosa típica. As veias superficiais parecem ressaltadas. Na LPF, pode haver aumento da massa muscular. Em geral, a LPA evidencia-se por perda do tecido gorduroso apenas acima da cintura, mas em alguns casos há hipertrofia compensatória do tecido adiposo das pernas, gerando um aspecto impressionante (Fig. 54.1).

Fig. 54.1 Aspecto impressionante de uma mulher jovem com lipodistrofia de

248

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Lipodistrofia associada ao HIV/HAART, desnutrição, síndrome X metabólica, caq uexia secundária ao câncer, síndromes de má absorção, ti reotoxicose, síndrome de Cushing e lipomatose simétrica múltipla.

EXAME LABORATORIAL As manifestações clínicas são suficientes para firmar o diagnóstico. A investigação laboratorial deve incluir dosagens da glicose, dos lipídios e dos trigliceríd ios. Na LPA, deve-se solicitar a dosagem do fator nefrítico C3 .

EVOLUÇÃO A evolução varia de acordo com o distúrbio específico. A apresentação clínica pode ser rápida (algumas semanas) ou insidiosa (meses ou anos) . Quando a lipod istrofia é diagnosticada, a perda do tecido adiposo é irreversível.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS FUNDAMENTAIS • História familiar • Duração • A perda de gord ura parou? • Hiperglicemia, hiperlipidemia e hipertrigliceridemia associadas. • Hematúria

ABORDAGEM O tratamento tem três objetivos principais: melhorar o aspecto cosmético, corrigir os desequilíbrios metabólicos e tratar as man ifestações sistêmicas. É essencial que qualquer tratamento comece com avaliações endócrina, cardíaca e gastrintestinal completas com encaminhamento aos especialistas apropriados. A melhora do aspecto cosmético geralmente é difícil. O tratamento é mais bem-sucedido nas lipodistrofias localizadas ou parciais do que nas formas general izadas da doença.

TRATAMENTOS Existem vários tratamentos capazes de melhorar o aspecto cosmeticamente impressionante desses distúrbios raros. É recomendável que o tratamento não seja aplicado antes da finalização da perda ativa de tecidos adiposos.

• Preenchedores temporários • Colágeno ou Restylane (ácido hialurônico; Med. as Aesthetics, lnc., Scottsdale, Arizona)

Fig. 54.2 Melhora notável do contorno dos tecidos adiposos depois da lipoaspiração da mesma paciente com !ipodistrofia de Barraquer-Simons.

Seção 10: Distúrbios do t eci do adiposo • Sculptra (Sanofi Aventis, Paris, França), preparação injetável de ácido poli-L-láctico - O mesmo material utilizado nos fios de sutura de Vicryl. - Aprovado pelo FDA como tratamento da lipoatrofia facial associada ao HIV. - Duração de 18 a 24 meses. • A transferência de gordura autóloga do abdome, das nádegas ou do quad ril tem eficácia variável. - O autotransplante para áreas em que houve perda de gordura provoca perda da gordura transplantada. • Os preenchedores podem ser muito eficazes para melhorar a lipoatrofia facial. Os preenchedores temporários têm a vantagem de ser aprovados pelo FDA. Além disso, seu efeito transitório assegura que os efeitos colaterais sejam temporários caso os resultados sejam insatisfatórios ou haja formação de granulomas. Infelizmente, os preenchedores temporários exigem sessões repetidas de tratamento e gastos ad iciona is.

• Preenchedores permanentes • Silicone de grau médico. • Os preenchedores permanentes são interessantes para esses pacientes exatamente porque suas doenças são irreversíveis. Depois de uma série de injeções, não é necessário repetir indefinidamente o tratamento. Infelizmente, a técnica inadequada e a formação de granulomas são riscos potenciais. Essa última complicação pode ocorrer anos depois do tratamento. O silicone não foi aprovado pelo FDA como tratamento das lipodistrofias.

• Lipoaspiração/li pectom ia (Fig. 54.2) • Essa técnica pode ser eficaz para remover o excesso de gordura, principalmente nos pacientes com LPA que apresentam acumulação compensatória de tecido adiposo nas pernas e nos pacientes com LPF com deposição excessiva de gordura na região dorsocervical e nos órgãos internos. • A lipoaspiração/lipectomia localizada utiliza anestesia local tumescente em vez de anestesia geral.

• Cirurgia plást ica • A lipoatrofia facial pode ser corrigida com a rotação simétrica do músculo temporal para a face. • A implantação cirúrgica de músculos abdominais ou a transferência bilateral de retalhos da região anterolateral da coxa também são realizadas para melhorar a lipoatrofia facial.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • Antes de considerar um tratamento cosmético, assegure-se de que os diversos aspectos do tratamento clínico desses pacientes estejam sendo monitorados adequadamente.

249

250 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética • Confirme que a perda de gordura terminou, antes de iniciar o tratamento. • Os tratamentos cosméticos têm eficácia limitada nas lipodistrofias generalizadas ou parciais extensivas. • A lipoaspiração localizada pode ser muito eficaz nos pacientes com lipodistrofia e hipertrofia dos tecidos ad iposos, mas seu custo pode ser alto. Os resu ltados variam de acordo com a experiência do médico. • Os procedimentos de cirurgia plástica facial podem ser eficazes, mas exigem uma operação invasiva, com seus riscos associados de morbidade.

BIBLIOGRAFIA Coessens BC, Van Geertruyden JP. Simultaneous bilateral facial reconstruction of a Barraquer-Simons lipodystrophy with free TRAM flaps. Plast Reconstr Surg. 1995; 95:911-915. Garg A. Acquired and inherited lipodystrophies. N Eng/ J Med. 2004;350(12): 1220-1234. Goossens S, Coessens B. Facial contour restoration in Barraquer-Simons syndrome using two free tram flaps: presentation of two case reports and long-term follow-up. Microsurgery. 2002;22:211-218. Guelinckx PJ, Sinsel NK. Facial contour restoration in Barraquer-Simons syndrome using two anterolateral thigh flaps. Plast Reconstr Surg. 2000;105:1730-1736. Hurwitz PJ, Sarei R. Facial reconstruction in partial lipodystrophy. Ann Plast Surg. 1982;8:253-257. Serra J M, Ballesteros A, Mesa F, Bazan A, Paloma V, Sanz J. Use of the temporalis muscle flap in Barraquer-Simons progressive lipodystrophy. Ann PlastSurg. 1993;30:180-182. Zafarulla MYM. Lipodystrophy: a case report of partial lipodystrophy. Br J Oral Maxillofac Surg. 1985;23:53-57.

CAPÍTULO 55 Estrias (Striae distensae; marcas do estiramento)

As estrias são mais comumente conhecidas como "marcas do estiramento" e caracterizam-se por faixas lineares atróficas da pele que aparecem depois de algumas condições desencadeantes como gravidez, tratamento com corticosteróides e alterações significativas de peso ou da massa muscular (Fig. 55.1). Ao exame, as estrias têm inicialmente coloração rosada ou violácea (striae rubra) , que empal idece com o transcorrer do tempo (striae alba). As estrias são mais comuns nas mu lheres adultas.

Seção 10: Distúrbios do teci do adiposo

251

EPIDEMIOLOGIA Incidência: comuns Idade: puberdade, gravidez Raça: mais comuns em caucasóides Sexo: mulheres (associadas à puberdade e à gravidez) > homens Fatores desencadeantes: tratamento com corticosteróide tópico ou sistêmico, síndrome de Cushing, gravidez, amamentação, puberdade, anomalias genéticas do colágeno e alterações significativas de peso, estatura ou massa muscular.

PATOGENIA Há alterações da matriz extracelular da derme, inclusive fibrilina, elastina e colágeno, resultantes do estiramento prolongado da pele.

PATOLOGIA As lesões são semelhantes a cicatrizes. Em geral, a epiderme está atrofiada, com feixes de colágeno estreitos dispostos em paralelo à superfície cutânea. As cristas interpapilares estão encolhidas. Nas estrias em estágio inicial, há infiltrados perivasculares linfocíticos superficiais, profundos e intersticiais e alguns eosinófilos. Os infiltrados desaparecem nas lesões mais antigas.

LESÕES FÍSICAS Várias placas lineares simétricas semelhantes a faixas de pele atrófica, que se evidenciam mais comumente nas superfícies laterais das coxas, nas mamas e nas nádegas das mulheres ao longo das linhas de clivagem. As estrias iniciais têm tonalidade róseo-violácea (striae rubra) e tornam-se mais pá lidas com rugas finas ao longo do tempo (striae alba). As estrias são maiores e mais numerosas nos pacientes com doença de Cushing. Na gravidez, as estrias são ma is abundantes no abdome. Nos leva ntadores de peso, as lesões são mais salientes nos ombros. A aplicação de corticosteróides tópicos produz mais comumente estrias faciais, genitais, das superfícies flexoras e das dobras do corpo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Elastose focal linear.

EXAME LABORATORIAL O aspecto clínico característico das estrias torna a biopsia cutânea totalmente desnecessária. No contexto clínico adequado, há ind icação para realizar outros exames laboratoriais para excluir a doença de Cushing.

B Fig. 55.1 (A) Striae alba antes do tratamento. (B) Striae alba 11 meses depois de quatro sessões de tratamento com laser de diodo a 1.450 nm (Smoothbeam, Candeia Corp., Wayland, MA) com ajustes de energia de 13 a 14 J/cm 2, área focal de 6 mm e pulsos com duração de 30 ms. O tratamento foi aplicado a intervalos de 2 a 3 meses.

252 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EVOLUÇÃO As estrias aparecem como lesões atróficas rosadas ou violáceas, mas depois empalidecem e tornam-se menos evidentes com o decorrer do tempo.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS FUNDAMENTAIS • • • • • • •

Duração Fototipo cutâneo Gravidez Investigar sinais e sintomas da doença de Cushing Tratamento com corticosteróides História de alteração de peso História de levantamento de pesos

ABORDAGEM Não há indicação médica para o tratamento das estrias. Contudo, muitos pacientes ficam significativamente incomodados com seu aspecto e buscam tratamento. Existem várias opções de tratamento para estrias. Infelizmente, nenh um deles é absolutamente eficaz. Antes do tratamento, as expectativas do paciente devem ser arrefecidas. Em geral, a melhor abordagem terapêutica é o tratamento combinado com laser e agentes tópicos como a tretinoína. Felizmente, a aparência das estrias melhora com o tempo, principalmente sua cor. Os pacientes com fototipos cutâneos de I a Ili respondem melhor ao tratamento a laser do que os indivíd uos com fototipos de IV a VI. É recomendável fazer um teste antes de aplicar o tratamento. Existem poucos dados demonstrando que o tratamento melhora sign ificativamente as estrias em comparação com nenhuma intervenção.

TRATAMENTO (Fig. 55.2) • Estudos demonstraram que o laser de corante pulsado (585 nm) com área focal de 7 a 10 mm e fluência de 2 a 4 J/cm2 melhorou o eritema das estrias, mas que está associado ao risco de hiperpigmentação nos indivíduos com fototipos cutâneos mais pigmentados. - Mais eficaz para striae rubra. - Pode haver melhora até 6 meses depois do tratamento, mesmo que as respostas iniciais tenham sido insatisfatórias. - Alguns estudos recomendaram que os indivíduos com fototipos cutâneos V e VI não sejam tratados. - Alguns dados põem em dúvida a eficácia do laser de corante pulsado. o Várias sessões de tratamento produziram apenas uma melhora subjetiva mínima das estrias "maduras", sem qualquer melhora significativa fotográfica ou histológica. • Os lasers de érbio:YAG e C02 em pulsos curtos podem ser moderadamente eficazes, mas não são mais utilizados freqüentemente em razão de seus efeitos colaterais, como a cicatrização difícil e demorada e alterações da pigmentação. Essas modalidades estão contra-indicadas.

Fig. 55.2 (A) Estrias brancas na axila. Há atrofia acentuada, alterações da textura e despigmentação. (B) Estrias brancas na axila, 3 meses depois do resurfacing a laser fracionado. Houve melhora discreta da atrofia e das alterações da textura. Também havia uma discreta hiperpigmentação pósinflamatória, que regrediu 3 semanas depois do tratamento a laser.

Seção 10: Distúrbios do t eci do adi poso 1 253 • O laser excímero (308 nm) foi avaliado como tratamento das striae alba e cicatrizes de 31 adultos. Os tratamentos começaram com DEM abaixo de 50 mJ/cm2 aplicadas nas áreas afetadas e foram aplicados quinzenalmente por 10 semanas. Houve melhora da coloração evidenciada por inspeção visual (60 a 70%) e aná lise colorimétrica (100%), que estava diretamente relacionada com o número de sessões realizadas. Entretanto, a normalização da pigmentação voltou aos níveis anteriores depois de 6 meses de acompanhamento. Os autores não observaram formação de bolhas ou alterações da pigmentação.

TRATAMENTO TÓPICO • Estrias em estágio inicial - O creme de tretinoína tópica (0,1%) pode melhorar a aparência das estrias, principalmente das que se encontram em estágio inicial, red uzindo seu comprimento e sua largura. • Estrias "mad uras" - A tretinoína (0,05%) e o ácido glicólico a 20% podem melhorar as estrias. - O ácido glicólico (20%) e o ácido L-ascórbico a 10% podem aten uar as estrias.

MICRODERMABRASÃO A microdermabrasão pode produzir melhora discreta depois de 6 a 10 sessões de tratamento. Essa modalidade também pode ser utilizada em combinação com o laser, tendo em vista seu perfil de efeitos colaterais acentuadamente favorável.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • Os pacientes devem ser avisados de que a regressão completa não é uma expectativa realista. Por outro lado, o objetivo é conseguir uma melhora cosmética significativa do aspecto das lesões. • O tratamento a laser deve ser aplicado com cautela nos ind ivíduos com fototipos cutâneos mais pigmentados, tendo em vista o risco de hiperpigmentação. • A tretinoína tópica pode provocar irritação da pele.

BIBLIOGRAFIA Alexiades-Armenakas MR, Bernstein LJ, Friedman PM, Geronemus RG . The safety and efficacy of the 308-nm excimer laser for pigment correction of hypopigmented scars and striae alba. Arch Dermatol. 2004; 140(8):955-960. Ash K, Lord J, Zukowski M, McDaniel OH . Compa rison of topicai therapyfor striae alba (20% glycolic acid/0.05%tretinoin versus 20% glycolic acid/10% L-ascorbic acid). Dermatol Surg. August 1998;24(8):849-856.

254 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética Goldberg DJ, Sarradet D, Hussain M. 308-nm Excimer laser treatment of mature hypopigmented striae. Dermatol Surg. 2003;29(6):596-598. Discussion 598-599. Jimenez GP, Flores F, Berman B, Gunja-Smith Z. Treatment of striae rubra and striae alba with the 585-nm pu lsed-dye laser. Dermatol Surg. 2003;29(4):362-365. McDaniel DH, Ash K, Zukowski M. Treatment of stretch marks with the 585-nm flash lamp-pumped pu lsed dye laser. Dermatol Surg. 1996;22(4):332-337. Nehal KS, Lichtenstein DA, Kamino H, Levine VJ,Ashinoff R. Treatment of mature striae with the pulsed dye laser. J Cutan Laser Ther. 1999;1(1):41-44. Nouri K, Romagosa R, Chartier T, Bowes L, Spencer J M. Comparison of the 585 nm pulse dye laser and the shortpulsed C02 laser in the treatment of striae distensae in skin types IV and VI. Dermatol Surg. 1999;25(5):368-370.

Distúrbios da cicatrização das feridas

256 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 56 Cicatrizes hipertróficas, quelóides e cicatrizes da acne INTRODUÇÃO As cicatrizes hipertróficas e os quelóides caracterizam-se pelo excesso de tecido fibroso em uma área de lesão cutânea. As cicatrizes hipertróficas ficam limitadas à ferida original, enq uanto os quelóides estendem-se além da área ferida inicialmente (Quadro 56. 1). Essas duas complicações são com uns e freqüentemente incomodam muito o paciente, tanto porque as cicatrizes têm aspecto desagradável, quanto porque lembram o traumatismo ou a cirurgia pregressa . As cicatrizes da acne resultam da destruição do colágeno e dos tecidos elásticos subjacentes à inflamação dérmica associada à acne, principalmente em sua forma cística . Essas cicatrizes também são muito comuns e afligem o paciente, tanto por seu aspecto evidente na face, quanto porque lembram que tiveram acne no passado.

CICATRIZES HIPERTRÓFICAS E QUELÓIDES: EXAME FÍSICO As cicatrizes hipertróficas evidenciam-se por placas lineares firmes e espessas localizadas em uma área anteriormente traumatizada. Inicialmente, essas cicatrizes podem ser eritematosas, mas, com o tempo, geralmente adq uirem a mesma cor da pele. Os quelóides são placas fibrosas duras que se estendem além da área lesada com projeções claviformes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dermatofibroma, sarcoidose cicatricial, dermatofibrossarcoma protuberante, granuloma.

B Fig. 56.1 (A) Cicatriz hipertrófica eritematosa em uma área operada. (B) Regressão do eritema depois de várias sessões de tratamento com corante de laser pulsado a 595 nm.

QUADRO 56.1 • Cicatrizes hipertróficas versus quelóides Quelóide

Cicatriz hi pertrófica

Definição

Formação excessiva de tecido fibroso em uma ferida que se estende além dos limites da lesão inicial

Formação excessiva de tecido fibroso em uma ferida, que permanece dentro dos limites da lesão inicial

Evolução

Não regride espontaneamente Pode desenvolver-se semanas ou meses depois da lesão inicial

É comum ocorrer regressão espontânea dentro de 6 meses Geralmente se desenvolve dentro de algumas semanas depois da lesão inicial

Fatores desencadeantes

História fami liar, cirurgia, traumatismo, queimaduras, acne, piercing do lóbulo da orelha; mais comum nos fototipos cutâneos de IV a VI, mas pode ocorrer em qualquer tipo de pele e em todas as idades Comum: homens= mulheres Localização mais comum: esterno

História familiar, cirurgia, traumatismo, queimadura, acne; pode ocorrer em qualquer paciente e em todas as idades

Incidência

Comum: homens= mulheres Localização mais comum: esterno

Seção 11: Distúrbios da cicatrização das feridas 1 257

EXAME LABORATORIAL Nenhum. Entretanto, se o quelóide não melhorar com várias moda lidades de tratamento, deve-se rea lizar uma biopsia cutânea para excluir o dermatofibrossarcoma protuberante.

ABORDAGEM Existem várias modalidades de tratamento eficazes para atenuar o aspecto desagradável dos quelóides e das cicatrizes hipertróficas. Nenhum é totalmente satisfatório e nenhum pode ser considerado como a opção preferível. Os pacientes devem ser esclarecidos quanto à natureza refratária dos quelóides e das cicatrizes hipertróficas e devem saber que geralmente são necessárias várias sessões de tratamento ao longo de alguns meses para assegurar sua eficácia. Entre essas opções terapêuticas estão as injeções intralesionais de triancinolona acetonida ou 5-fluoruracila (5-FU), laminação com silicone, imiquimode, irradiação, excisão elíptica e corante de laser pulsado (595 nm). Esses tratamentos produzem efeitos benéficos variáveis. Alguns reduzem o edema, outros aplainam as lesões e alguns prod uzem os dois efeitos. Na ma ioria dos casos, uma boa opção inicial são as injeções intralesionais de corticosteróides. Grosso modo, as abordagens terapêuticas podem ser classificadas em tratamentos com e sem laser (Quadro 56.2).

Fig. 56.2 Púrpura discreta depois do tratamento de acne quelóide no dorso de um adolescente com laser de corante pulsado. Acetato de triancinolona intralesional também foi injetado para conseguir a melhora clínica definitiva depois de uma série de sessões de tratamento.

QUADRO 56.2 • Opções de tratamento sem laser Dose

Intervalo de tempo

Cicatriz hipertrófica

Triancinolona acetonida intralesional

5 a 40 mglm.e (dependendo do local)

A cada 2 a 6 semanas

Na maioria das Mais eficaz quando o cicatrizes, a melhora tratamento é realizado é de moderada a precocemente; sucesso marcante variável

Eficaz, segura e de baixo custo; cuidado para evitar atrofia

5-fluoruracila intralesional

50 mglm.e

1 a 3 vezes/semana, durante 1 a 2 semanas; depois, a cada 2 a 5 semanas

Pode ser eficaz; tratamento de segunda opção

Não é eficaz

Não há vantagem nítida sobre a triancinolona acetonida

12 h por dia, durante 12 sema nas

Melhora variável

Segura, não há estudos a longo prazo confiáveis

Laminação de silicone lmiquimode

Excisão ' , ' c1 rurg1 ca

Não foi estudado Estimula a Aplicação noturna por 6 a 8 semanas, produção do fator alfa de a começar no dia da necrose tumoral cirurgia e das interferonas alfa e gama Ineficaz na maioria dos casos; não é recomendada sem tratamento coadjuvante

Quelóides

Comentários

Um estudo demonstrou Não existem estudos que não houve recidivas a longo prazo para até 6 meses depois; risco definir os índ ices de de hiperpigmentação recidiva da cicatriz. É necessário realizar mais estudos para confirmar esses resultados rnd ices muito altos de Efeito gratificante recidiva sem tratamento imed iato, mas risco coadjuvante. Todos os elevado de recidiva pacientes devem estar cientes de que o quelóide recidivante pode ser pior que o original

258 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

LASER O laser de corante pulsado (LCP, 595 nm) tornou-se uma abordagem coadjuvante importante para o tratamento dos quelóides e das cicatrizes hipertróficas (Figs. 56.1 e 56.2). Em vista de sua ação seletiva nos vasos sanguíneos superficiais, o LCP pode melhorar notavelmente o eritema associado às cicatrizes hipertróficas e aos quelóides. Alguns estudos tam bém mostraram que essa modalidade de tratamento aplaina as lesões (Quadro 56.3). Embora alguns artigos publicados tenham sugerido sua eficácia, o tratamento com laser de C02 não é recomendado em razão do índice elevado de recidivas. Os corticosteróides intralesionais são coadjuvantes úteis ao tratamento com laser para ajudar a aplainar as lesões e atenuar o prurido (Fig. 56.3).

ESTUDOS

• Um estudo avaliou o efeito de uma aplicação com lâmpada de flash LCP a 585 nm, ou lâmpada de flash LCP a 510 nm em 15 pacientes com cicatrizes hipertróficas eritematosas. Depois de duas sessões de tratamento, em média, os autores observaram melhora de 77%. Depois de três sessões, 7 dos 15 pacientes apresentaram regressão completa.

• Outro estudo utilizou LCP a 585 nm para tratar 50% das cicatrizes hipertróficas/quelóides de esternotomia mediana em 16 pacientes, enquanto os outros 50% não foram tratados. Os pacientes fizeram duas sessões de tratamento a cada 6 a 8 semanas e foram reavaliados em 6 meses. Médicos que não conheciam a modalidade de tratamento aplicado e fotografias revelaram "melhoras significativas" do eritema, da altura das cicatrizes, da textura da superfície cutânea e do prurido das cicatrizes tratadas com laser depois de 6 meses.

B QUADRO 56.3 • Laser de corante pulsado para cicatrizes hipertróficas/quelóides Mecanismo de ação Expectativa

Ajustes do LCP

Número médio de sessões

Desconhecido Melhora o eritema, red uz a espessura e melhora a consistência em 30 a 90% 3 a 7 J/cm2, área focal de 7 ou 10 mm, pulsos com duração de 0,45 ou 1,5 ms Quatro a seis, embora possam ser necessárias muito mais sessões

EXPERIÊNCIA CLÍNICA • Evitar cirurgia eletiva nos pacientes com história de cicatrizes hipertróficas/q uelóides. • Considerar o início do tratamento por ocasião da cirurgia, ou quando as suturas forem removidas. • Os quelóides são mais difíceis de tratar e têm respostas menos previsíveis que as cicatrizes hipertróficas. • As cicatrizes hipertróficas geralmente melhoram sem tratamento em 6 meses.

Fig. 56.3 (A) Quelóide do lobo da orelha. Quelóide localizado na superfície posterior do lobo da orelha. (B) Reparação do lobo da orelha. Aspecto observado logo depois do procedimento de excisão e reparação do quelóide da superfície posterior do lobo da orelha. As injeções subseqüentes de acetato de triancinolona intralesiona/ evitaram recidivas. (Fotografias cedidas por cortesia do Dr. Tomi Panda/fino.)

Seção 11: Distúrbios da cicatrização das feridas 1 259

CICATRIZES DA ACNE As cicatrizes da acne são seqüelas comuns da forma cística ou inflamatória grave dessa doença. As lesões podem ser discretas ou causar desfiguração grave. A melhor conduta profilática para evitar as cicatrizes da acne é tratar cuidadosamente a acne vulgar por ocasião da apresentação, inclusive com isotretinoína, caso haja indicação. As cicatrizes da acne são de vários tipos, inclusive atróficas, em furador de gelo (ice-pick), onduladas (rolling) e em forma de caixa (boxear). Os tratamentos variam de acordo com o tipo de cicatriz a ser tratada e também com a duração da eficácia e o custo. Antes de realizar tratamento cirúrgico ou ablativo, é importante investigar se há história de tratamento com isotretinoína nos últimos 6 meses, assim como história de cicatrizes hipertróficas ou quelóides para evitar problemas de cicatrização das feridas e formação de cicatrizes depois do tratamento.

• Lesões físicas • As cicatrizes atróficas são deprimidas, ficam abaixo do nível da pele e resultam da perda local de tecidos em razão da inflamação, da aplicação de corticosteróide intralesional, da cirurgia cutânea, do emagrecimento ou do crescimento rápido (Quadro 56.4). • As cicatrizes em furador de gelo (ice-picking) são depressões cilíndricas verticais profundas e estreitas situadas na região do infundíbulo. Em vista de sua profundidade, essas lesões são mais resistentes ao tratamento (Quadro 56.5). • As cicatrizes ond uladas (rolling) são depressões superficiais mais facilmente evidenciadas pelas variações provocadas pela iluminação superficial. Essas lesões têm dimensões variáveis, geralmente coalescem com as cicatrizes onduladas adjacentes e podem ser mais largas do que as puntiformes deprimidas. Seu aspecto deprimido reflete a fibrose subjacente da derme e dos tecidos adiposos subcutâneos. • As cicatrizes em forma de caixa (boxear) são mais largas que as puntiformes deprimidas, mas menos profundas. Essas lesões têm formato oval ou circular bem-definido (Quadro 56.5).

• Considerações fundamenta is sobre o tratamento das cicatrizes da acne • Enfatizar a melhora das lesões, mais que a regressão completa, como resultado alcançável. • Conversar sobre todas as opções de tratamento, que têm vantagens e desvantagens. • Alguns pacientes melhoram com a combinação de técnicas terapêuticas. • Obter a história clínica detalhada e a relação dos fármacos utilizados (i. e., isotretinoína) antes de realizar qualquer tratamento cirúrgico/ablativo. • Certificar-se de que a acne está sendo ou foi tratada para evitar cicatrizes no futuro.

Fig. 56.4 O "congelamento" é um sinal de autoneutralização do peeling de ácido salicílico. Neste caso, o peeling foi aplicado nas cicatrizes da acne de um paciente com tipo cutâneo IV. Esse peeling superficial é relativamente seguro nos fototipos cutâneos mais pigmentados.

260 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

QUADRO 56.4 • Opções terapêuticas para cicatrizes da acne Tratamento

Tipo de tratamento

Resultados

Comentários

Tópico

Tretinoína a 0,05% a 1 %, aplicada todas as noites

Melhora discreta depois de 6 a 12 meses

Laser

Diodo a 1.450 nm: 12 a 13 J/cm 2, área focal de 6 mm, 33 a 36 ms, spray de criógeno como resfriador, 3 a 4 sessões ao longo de 4 a 6 meses; também trata a acne em atividade

Melhora de 10 a 30%

Melhora discreta quando é utilizada isoladamente Mais eficaz como coadjuvante de outras modalidades. Se houver irritação inicial, aplicar em noites alternadas, até que a tolerância melhore Melhora discreta ou moderada

Resurfacíngfracionado: 4 a 6 sessões, 12 a 20 mJ/cm2, densidade de 1.0002.000 MTZ/cm2, ajuste de densidade de 125 MTZ/cm 2, intervalos de 1 a 4 semanas

Preenchedores

Melhora moderada

Laser de dióxido de carbono ultrapulsado

Melhora de 40 a 60%; mais eficaz que o laser não-ablativo

Restylane (ácido hialurônico)

Melhora notável em 4 a 8 meses

Gordura autóloga

Colágeno bovino: Zyderm 1, Zyderm 11, Zyplast

Melhora dramática e efeito mais duradouro que o dos outros preenchedores

Melhora satisfatória e temporária (2 a 3 meses)

Seguro em todos os tipos de pele Risco de causar hiperpigmentação transitória; o eritema que se forma depois da aplicação do laser persiste por semanas ou meses; pode provocar exacerbação da acne Os efeitos colaterais são eritema e edema transitórios, formação de crostas e dor branda

Alguns pacientes podem apresentar bronzeamento e descamação dentro de 5 a 7 dias Não existem estudos sobre os resultados a longo prazo Tempo de afastamento maior e mais efeitos colaterais que o laser não-ablativo O eritema que se forma depois da aplicação do laser persiste por semanas ou meses; há risco de hiperpigmentação, infecção e hipopigmentação irreversível Mais eficaz nas cicatrizes superficiais e largas, inclusive cicatrizes em caixa (boxear) Administrar antivirais para pacientes com história de infecção por VHS Efeito transitório Risco pequeno de alergia e granulomas. Os efeitos adversos são mais duradouros do que com o colágeno bovino/ humano Efeito mais duradouro

Não há risco de alergia ou formação de granulomas Mais difícil de dominar a técnica eficaz Requer um teste para alergia

Risco mais alto de alergia (i. e., 1 a 3%) Corrige exageradamente as cicatrizes Procedimento mais fácil para profissionais inexperientes, quando comparado com outros preenchedores Efeitos adversos: duração mais curta Preenchedores

Colágeno humano

Técnicas mecânicas/ Microdermabrasão, peelíngs de ácido glicólico e ácido salicílico (Fig. 56.4); químicas peelíngs de TCA; dermabrasão Cirúrgico

Cirúrgico

Subincisão (incisão até a derme, com trauma mecânico induzindo fibrose) Excisão com punch; enxertia com punch; auto-enxertia com punch; elevação com punch

Melhora satisfatória e temporária (2 a 3 meses) Melhora discreta

Melhora discreta

A microdermabrasão e os peelíngs de ácido glicólico são seguros; os peelingsde ácido salicílico são seguros nos tipos cutâneos de IV a VI; a dermabrasão não deve ser realizada, exceto por profissionais muito experientes Segura

Melhora satisfatória

Procedimento demorado

Várias sessões de tratamento Melhor para as cicatrizes em perfurador de gelo (íce-pick)

Seção 11: Distúrbios da cicat rização das feridas 1 261

BIBLIOGRAFIA Alster T. Laser scar revision : comparison study of 585 nm pulsed dye laser with and without intralesional corticosteroids. Dermatol Surg. 2003;29(1):25-29. Alster TS, Williams CM . Treatment of keloid sternotomy scars with 585 nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser. Laneet. 1995;345(8959):1198-1200. Berman B, Kaufman J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream on the recurrence rate of excised keloids. J Am Aead Dermatol. October 2002; 47(suppl 4): S209- S211. Berman B, Viall A. lmiquimod 5% cream for keloid ma nagement. Dermatol Surg. 2003;29(10):1050-1051. Chua SH, et ai. Nonablative 1450 nm diode laser in treatment of facial atrophic acne scars in type IV Asian skin. Dermatol Surg. 2004;(10):1287- 1291. Dierickx C, Goldman MP, Fitzpatrick RE. Laser treatment of erythematous/hypertrophic and pigmented scars in 26 patients. Plast Reeonstr Surg. January 1995;95(1):84-90. Fitzpatrick RE. Treatment of inflamed hypertrophic scars using intralesional 5-FU. Dermatol Surg. 1999;25(3): 224-32. Jacob CI , Dever JS, Kaminer MS. Acne scarring: a classification system and review of treatment options. J Am Aead Dermatol. 2001;45(1):109-1 18. Nouri K, et ai. 585 nm pulsed dye laser in treatment of surgical scars starting on suture removal day. Dermatol Surg. 2003;29(1):65- 73.

QUADRO 56.5 • Cicatrizes em perfurador de gelo (ice-pick) e em forma de caixa (boxear) Vantagem Remoção com puneh e sutura, ou remoção com puneh e implantação de um enxerto de espessura total Laser ablativo CO/Érbio:YAG

Preenchedores, isto é, Restylane, colágeno etc. (ver Quadro 56.4) Laser não-ablativo Laser de diodo a 1.450 nm 12 a 13 J/cm2 Spray resfriador de criógeno por 33 a 36 ms, 3 a 4 sessões ao longo de 4 a 6 meses

Desvantagem

Custo baixo, melhora notável em alguns casos; Resultado imprevisível, risco de agravar melhor para cicatrizes estreitas e profundas, o aspecto cosmético; procedimento inclusive em forma de furador de gelo (iee-piek) demorado ou em forma de caixa profundas (boxear) Pode conseguir melhoras de 40 a 60% a O eritema pós-tratamento a laser persiste longo prazo; melhor para cicatrizes por semanas ou meses; há risco superficiais em forma de caixa (boxear) de hiperpigmentação, infecção e hipopigmentação irreversível Melhora imediata Administrar antivirais para pacientes com história de infecção por VHS A melhora não é permanente Risco baixo Há necessidade de repetir o tratamento ao menos duas vezes por ano O efeito dura de 4 a 8 meses Risco baixo de efeitos colaterais graves Melhora de 10 a 30% Não é necessário afastar-se das atividades normais Trata a acne em atividade

Alterações cutâneas exógenas

264 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 57 Perfuração da orelha A perfuração da orelha é realizada para facilitar a utilização de brincos. Quando se assegura que o proced imento seja realizado em um serviço de saúde por um médico, o paciente tem a garantia de que o procedimento é efetuado em condições seguras e controladas.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS FUNDAMENTAIS • Alergias de contato a metais • História de quelóides ou cicatrizes hipertróficas

ABORDAGEM Existem dois métodos comumente utilizados na perfuração: man ual ou com a ajuda de uma pistola automática para perfuração da orelha (Fig. 57.1). Antes de realizar qualquer procedimento, é importante ter certeza da posição correta escolhida para a perfuração. A simetria com a orelha contralatera l é fundamental para um aspecto cosmético satisfatório. Antes do procedimento, o paciente deve revisar as posições escolhidas utilizando um espelho.

PROCEDIMENTO • Esterilizar todos os instrumentos. • Esterilizar e anestesiar o lóbulo da orelha. • Aplicar pressão lenta, introduzir a agulha de calibre 14 a 18 de trás para a frente do lóbulo da orelha. • Se for utilizada uma pistola automática para perfuração da orelha, o instrumento é posicionado da frente para trás do lóbulo da orelha. • Utilizar brinco esterilizado com haste de aço inoxidável. • A haste do brinco é introduzida com a agulha e a ponta é puxada por trás do lóbulo da orelha. • O fecho é colocado na ponta posterior da haste. • Deixar o brinco no local por 14 dias. • Limpar a região com peróxido de hidrogênio e aplicar uma pomada de antibiótico tópico.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • Uma técnica estéril correta pode evitar infecções depois do procedimento. • É importante verificar se há história de cicatrizes hipertróficas ou q uelóides nesses pacientes (Fig. 57 .2). A perfuração da orelha não deve ser realizada nesses casos.

Fig. 57.1 Pistola para perfuração da orelha sendo aplicada no lóbulo da orelha de uma mulher jovem.

Seção 12: Alterações cutâneas exógenas

265

• Também antes do procedimento, deve-se investigar se há história de alergias ao níquel ou a outros metais. • Se houver dermatite de contato ou alergia, os corticosteróides tópicos são fundamentais no tratamento.

BIBLIOGRAFIA Atkin OH, Lask GP. Ear piercing and surgical repa ir of the earlobe. ln: Lask GP, Moy RL, eds. Principies and Techniques of Cutaneous Surgery. New York: McGraw-Hill, lnc; 1996.

•

71fj

Fig. 57.2 Quelóide na superfície posterior do lóbulo da orelha, secundário à

perfuração. (Cortesia do Dr. Tomi Panda/fino.)

CAPÍTULO 58 Remoção de tatuagem Mais de 10 milhões de americanos estão tatuados. Com o tempo, muitos decidem remover as tatuagens. Os lasers Q-switched (quality-switched) são eficazes para remover a maioria dos pigmentos das tatuagens sem acarretar riscos (Figs. 58.1 a 58.3). O comprimento de onda apropriado é determinado pelo espectro de absorção das tintas da tatuagem. Aparentemente, os pulsos de laser da faixa de nanosegundos atingem os pigmentos das tatuagens e fragmentam-nos em partículas menores, facilitando assim a remoção do pigmento por uma abordagem transdérmica ou pelos macrófagos e células fagocitárias locais. Para tratar tatuagens multicoloridas, é necessário utilizar vários comprimentos de onda dos lasers Q-switched.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS FUNDAMENTAIS • A tatuagem foi aplicada por um amador ou por um artista profissiona I? • A tatuagem foi aplicada como parte da radioterapia? • A tatuagem foi provocada por traumatismo ou lesão? • Cores da tatuagem (Quadro 58.1) • Tratamentos pregressos • Uso de isotretinoína no último ano • História de quelóides/cicatrizes hipertróficas • Duração da tatuagem • Fototipo cutâneo

266 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética • História de infecção por VHS no local a ser tratado • História de reação alérgica ou granulomatosa ao pigmento da tatuagem • A tatuagem foi aplicada sobre uma outra ou cobre a primeira? • História de ingestão de ouro

TRATAMENTO É importante perguntar ao paciente quem apl icou a tatuagem. Os pigmentos utilizados por artistas profissionais são mais densos e apl icados em planos ma is profundos da derme do que os utilizados nas tatuagens de amadores. Isto torna as primeiras mais refratárias ao tratamento, principalmente as que são multicoloridas e contêm pigmentos metálicos. Também é importante dizer ao paciente antes do tratamento que nem sempre é possível fazer com que a tatuagem desapareça por completo e que podem ser necessárias várias sessões de tratamento ao longo de 1 a 2 anos, antes que se consiga a melhora máxima.

AVALIAÇÃO ANTES DO TRATAMENTO • Os pacientes com fototipos cutâneos mais pigmentados têm mais tendência a desenvolver alterações da pigmentação. • As tatuagens realizadas por profissionais exigem mais sessões de tratamento que as aplicadas por amadores. • As tatuagens mais antigas respondem mais favoravelmente do que as recentes. • As tatuagens pretas e azul-escuras respondem mais eficazmente do que as amarelas. • Verifica r o grau de bronzeamento. Se o paciente estiver bronzeado, postergar o tratamento até que o bronzeamento regrida, a menos que se utilize laser de Nd:YAG Q-switcheda 1.064 nm.

B Fig. 58.1 (A) Tatuagem no lóbulo da orelha esquerda, antes do tratamento. (8) Regressão depois de seis sessões de tratamento com laser de Nd: YAG Q-switched a 1.064 nm.

QUADRO 58.1 • Tipos de laser de acordo com a cor da tatuagem Pigmento da tatuagem

Espectro da luz

Lasers mais eficazes

Comentário

Vermelho

Verde

Nd:YAG Q-switched de dupla freqüência (532 nm)

Amarelo

Verde

Vermelha/próxima da infravermelha Vermelha/próxima da infravermelha

ND:YAG Q-switched de dupla freqüência (532 nm) Rubi Q-switched (694 nm) Alexandrita Q-switched (755 nm) Rubi Q-switched (694 nm) Alexandrita Q-switched (755 nm)

Pode causar distúrbios da pigmentação nos indivíduos de pele mais escura Menos doloroso que os lasers Q-switched Não é muito eficaz

Azul-claro Azul-escuro e preto

Vermelha/próxima da infravermelha

Rubi Q-switched (694 nm): apenas os tipos de pele mais claros Alexandrita Q-switched (755 nm): apenas os tipos de pele mais claros Nd:YAG Q-switched (1.064 nm): todos os tipos de pele

Pode causar hipopigmentação nos indivíd uos de pele mais escura Pode causar hipopigmentação nos indivíd uos de pele mais escura

ND:YAG Q-switched( l .064 nm): seguro em todos os tipos de pele. Menos perda de pigmentos

Seção 12: Alterações cutâneas exógenas

267

• Verificar se há cicatrizes dentro da tatuagem. Se houver, mostrar ao paciente e documentá-las antes do tratamento.

NÚMERO DE SESSÕES • As tatuagens profissionais exigem cerca de 6 a 12 sessões de tratamento para serem removidas; em alguns casos, são necessárias mais de 12 sessões para conseguir a melhora máxima. • As tatuagens aplicadas por amadores utilizam pigmentos menos densos e necessitam de 4 a 6 sessões. • As tatuagens de radioterapia e as traumáticas são mais superficiais e menos densas do que as profissionais e regridem com apenas algumas sessões (Fig. 58.4). • Em geral, as tatuagens de radioterapia podem ser removidas com 1 a 2 sessões. Em alguns casos, podem ser necessárias mais sessões. • As tatuagens dos membros inferiores geralmente requerem mais sessões. • Fluências mais baixas e áreas focais mais amplas podem ser tão eficazes quanto as fluências mais altas e as áreas focais menores. • O teste focal pode ser apropriado para indivíduos com fototipos cutâneos mais pigmentados, caso haja alguma dúvida.

REMOÇÃO DA TATUAGEM • Fotografar a tatuagem antes do tratamento. • Aplicar anestesia tópica ou lidocaína a 1% por injeção local ou bloqueio nervoso, porque isto torna o tratamento mais confortável para o paciente. • Tratar as áreas afetadas com o laser Q-switched apropriado, permitindo que haja superposição de até 10% (Quadro 58.2). • O objetivo clínico é o branqueamento imediato dos tecidos. No caso do laser de Nd:YAG Q-switched a 1.064 nm, além do branqueamento dos tecidos, pode haver um discreto sangramento puntiforme na região tratada (Figs. 58.5 e 58.6). • A borrifação dos tecidos pode provocar cicatrizes. Se isto ocorrer, reduzir a fluência. • Se a tatuagem for multicolorida, tratar primeiramente o pigmento vermelho. O eritema e a inflamação das outras áreas tratadas pode dificultar a visualização do pigmento vermelho da tatuagem. • Aplicar antibióticos tópicos e um curativo não-aderente depois de finalizar o tratamento. • Recomendar ao paciente que utilize filtros solares e evite a exposição da área tratada ao sol.

CUIDADOS DEPOIS DO TRATAMENTO • Evitar exposição ao sol e utilizar filtros solares. • Aplicar curativo de Telfa e pomada antibiótica com fita adesiva de papel. • Voltar para nova sessão de tratamento em 6 a 8 semanas.

B Fig. 58.2 (A) Tatuagem do antebraço, antes do tratamento. (BJ Melhora significativa depois de cinco sessões com laser de Nd:YAG Q-switched a 1.064 nm.

268 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EFEITOS ADVERSOS/PRECAUÇÕES • Alteração da pigmentação. • Formação de bolhas (principalmente com os lasers de alexandrita e rubi Q-switched) (Fig. 58.7). • Formação de cicatrizes (Fig. 58.8) . • Nos pacientes com história de reação alérgica à tinta da tatuagem (Fig. 58.9), há possibilidade de recidiva em razão da liberação do pigmento depois da aplicação do laser. Nesses casos, devem ser tomadas precauções para alergia. Reações alérgicas sistêmicas podem ocorrer com os lasers Q-switched (ao contrário das modalidades destrutivas - dermabrasão, etc.). • As tatuagens cor-de-ferrugem devem ser tratadas cu idadosamente, assim como as tatuagens cosméticas vermelhas ou cor-da-pele (p. ex., delineador labial) (Fig. 58.10). - A tatuagem pode escurecer em razão da oxidação do pigmento de ferro ou óxido de titân io presente na própria tatuagem. - De 4 a 8 semanas antes de iniciar o tratamento, pode-se realizar um teste localizado para avaliar a possibilidade de ocorrer escurecimento. - Em alguns casos, esse escurecimento pode ser tratado com lasers ou pode precisar ser excisado. - Essas tatuagens demoram a desaparecer com o tratamento a laser. • Tomar cuidado ao tratar de pacientes com história de ingestão de sais de ouro. A crisíase evidenciada por pigmentação azul-escura pode ser provocada pelo tratamento com lasers Q-switched ( Fig. 58.11).

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • A resposta à remoção da tatuagem depende da profundidade e da cor do pigmento e das dimensões das partículas dos pigmentos. • O tratamento eficaz de uma tatuagem aplicada por profissional pode exigir até 12 ou mais sessões ao longo de 1 a 2 anos. Além disso, a remoção completa não é exeqüível em muitos casos. • Em geral, o tratamento eficaz deixa algum pigmento residual na tatuagem.

Fig. 58.3 (A) Tatuagem do ombro esquerdo com cicatriz inferior resultante de tratamento pregresso com dermabrasão. (B) Melhora depois de 6 sessões de tratamento com laser de Nd:YAG Q-switched a 1.064 nm. Embora a melhora não tenha sido completa, o resultado cosmético foi muito superior ao produzido pela dermabrasão.

• Os médicos devem dizer aos pacientes que o melhor resultado clínico alcançável pode ser o clareamento significativo.

QUADRO 58.2 • Remoção de tatuagens com lasers Quality-switched Laser

Ajustes iniciais

Eficaz com os seguintes tipos de tintas de tatuagem

Nd:YAG Q-switchedde dupla freqüência (532 nm) Rubi Q-switched (694 nm) Alexandrita Q-switched (755 nm) Nd:YAG Q-switched(l.064 nm)

1,5 a 4,0 J; área focal de 4,0 a 8,0 mm

Vermelho, laranja, amarelo

4,0 a 6,0 J; área focal de 6,5 nm 5,0 a 6,5 J; área focal de 2,0 a 4,0 mm 3,0 a 10,0 J ; área focal de 2,0 a 8,0 nm

Verde, azul, preto Verde, azul, preto Azul, preto (mais seguro nos fototipos cutâneos mais escuros)

Seção 12: Alterações cutâneas exógenas 1 269 • A remoção da tatuagem pode causar hiperpigmentação e hipopigmentação em qualquer paciente, especialmente nos indivíduos com fototipos cutâneos mais pigmentados. • Os lasers de Nd:YAG Q-switched de dupla freqüência, de rubi Q-switched e de alexandrita Q-switchedtêm mais tendência de causar alterações persistentes da pigmentação que o laser de Nd:YAG Q-switched (1 .064 nm). • Na maioria dos casos, a alteração da pigmentação é transitória. • Nos indivíduos com fototi pos cutâneos mais pigmentados, devem ser utilizadas fluências mais baixas e intervalos mais longos entre as sessões.

BIBLIOGRAFIA Alster T. Q-switched alexandrite laser (755 nm) treatment of professional and amateur tattoos. J Am Acad Dermatol. 1995;33:69- 73.

Fig. 58.4 Tatuagem traumática do joelho de uma mulher, que persistiu por 30 anos depois de um tombo de bicicleta. A tatuagem desapareceu depois de três sessões de tratamento com laser de Nd: YAG Q-switched a 1.064 nm.

Ferguson JE, August PJ. Evaluation of the Nd/YAG laser for treatment of amateur and professional tattoos. Br J Dermatol. 1996; 135(4):586-591. Fitzpatrick RE, Goldman MP. tattoo removal using the alexandrite laser. Arch Dermatol. 1994;130:1508-1514. Grevelink J M, Anderson RR, et ai. Laser treatment of tattoos in darkly pigmented patients: efficacy and side effects. J Am Acad Dermatol. 1996;34 :653- 656. Ki lmer SL, Anderson RR. Clinicai use of the Q-switched ruby and the Q-switched Nd:YAG (1064 nm and 532 nm) lasers for treatment of tattoos. J Dermatol Surg Oncol. 1993; 19(4) :330-338. Levine VJ, Geronem us RG . Tattoo removal with the Qswitched ruby laser and the Q-switched Nd: YAG laser: a comparative study. Cutis. 1995;55:291-296.

Fig. 58.5 Branqueamento dos tecidos depois do tratamento com laser de Nd: YAG Q-switched de dupla freqüência a 532 nm. O e/areamento dos tecidos é o objetivo apropriado quando se utilizam lasers Q-switched para remover tatuagens.

270 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Fig. 58.6 Púrpura logo depois do tratamento de tatuagens dos supercílios

com laser de Nd:YAG Q-switched .

Fig. 58.7 Formação de bolhas exuberantes no pigmento vermelho da tatu-

agem. Essa reação ocorria a cada sessão de tratamento e regredia por completo após alguns dias de tratamento com os cuidados tópicos rotineiros. (Fotografia cedida por cortesia da Ora. Teresa Sariano.)

Seção 12: Alterações cutâneas exógenas

271

Fig. 58.8 Formação de cicatrizes depois do tratamento com laser de rubi Q-switched . (Fotografia cedida por cortesia da Ora. Teresa Sariano.)

Fig. 58.9 Reação de hipersensibilidade alérgica na tatuagem vermelha.

272 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Fig. 58.10 O tratamento da tatuagem cosmética com laser de Nd: YAG Q-switched a 532 nm produziu escurecimento notável.

Fig. 58.11 Dois exemplos de crisíase, uma complicação rara e bem-documentada do tratamento com lasers Q-switched aplicados em pacientes com história de ingestão de sais de ouro. Nesses dois casos, a pigmentação azul-escura característica foi produzida depois do tratamento com lasers Q-switched de lentigos no dorso da mão (A) e na fronte (8 ), respectivamente.

Seção 12: Alterações cutâneas exógenas 1 273

CAPÍTULO 59 Laceração do lóbulo da orelha A laceração do lóbulo da orelha é uma conseqüência comum nos indivíduos que utilizam brincos pesados por períodos longos (Fig. 59.1). Também pode ser uma anomalia congênita ou ocorrer depois de traumatismo.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS FUNDAMENTAIS • Evento que provocou a laceração do lóbulo da orelha. • História de quelóides ou cicatriz hipertrófica.

ABORDAGEM Existem vá rias técnicas cirúrgicas para reparar as lacerações do lóbulo da orelha. Diversas técnicas são apropriadas aos diferentes tipos de lacerações.

TRATAMENTO (Figs. 59.1 a 59.3) Na maioria dos casos, a técnica de zetaplastia ou reparação em L entrelaçados produz os melhores resultados. • Preparação e técnica estéreis. • O anestésico local deve ser injetado na área a ser reparada . • A epiderme das bordas opostas da laceração deve ser excisada. - Bisturi - Tesoura • As suturas epidérmicas interrompidas com fio de 6 a O aproximam e evertem as bordas da ferida nas superfícies posterior e anterior do lóbulo da orelha. - Procure aproximar cuidadosamente as bordas da ferida na margem inferior do lóbulo da orelha para evitar distorção ou desalinhamento. - As bordas da ferida devem ficar sob tensão mínima. • Não é necessário aplicar suturas subcutâneas. • A reparação por zetaplastia (Fig. 59.2) ou L entrelaçados na borda consegue a aproximação dos tecidos e, ao mesmo tempo, impede a formação de depressões na margem inferior do lóbulo da orelha. • Os pacientes devem ser instruídos a não utilizarem brincos por 3 meses depois da reparação.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS • É essencial tomar muito cuidado ao aproximar as bordas da ferida e a margem inferior do lóbulo da orelha para conseguir um resultado satisfatório.

• Cuidado com pacientes que referem história de quelóides ou cicatrizes hipertróficas.

Fig. 59.1 (A) Mulher jovem com uma falha extensiva no lóbulo da orelha, na qual utilizava um brinco pesado. (B) Laceração do lóbulo da orelha reconstruída por reparação primária. (Cortesia do Dr. Behroozan.)

274 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética • O paciente não deve usar brincos por 3 meses depois da cirurgia.

• A resistência da ferida é menor que a resistência do lóbulo original. O paciente deve evitar o uso de brincos pesados para que a laceração não recidive.

BIBLIOGRAFIA lipton JB. A simple technique for reduction of the earlobe. Plast Reconstr Surg. 1980;66:630-632.

Fig. 59.2 Reparação de uma laceração total do lóbulo da orelha por meio da zetap/astia para evitar a formação de depressão na margem inferior do lóbulo.

Seção 12: Alterações cutâneas exógenas

275

Fig. 59.3 Retalho pré-auricular em um estágio para a reparação de deformidades do lóbulo da orelha.

INDICE

Os números em negrito indicam os locais onde o assunto é abordado mais extensamente. Algarismos em itálico significam que os termos podem ser encontrados em figuras ou quadros. para acne, 64, 260 para dermatoeliose, 40, 41 , 41, 42, 45 para efélides, 127 preenchedores características, 12 e resurfacingcom /aserablativo, 35 para cicatrizes da acne, 260, 261 para dermatoeliose, 11-12 para lipodistrofia, 248-249 associada ao HIV, 245 profund idades para injeção de, 13 teste cutâneo, 13 Alcaine, 34 Aldactone. Ver Espironolactona Alfa-interferona, 159 Alloderm , 11 Alopecia and roge nética em homens, 82-88 em mulheres, 102-108 e ceratose pilar atrófica, 161 em homens, 82-88 em mulheres, 102-108 Alterações pigmentares da face, 2, 3, 4, 4 vasculares angioceratoma, 150-151 angiomas, 152-154 ceratose pilar atrófica, 161-162 granuloma facial, 155-156 piogênico, 166-168 hemangioma da lactência, 157-160 lagos venosos, 179-180 manchas vinho-do-porto, 163-165 telangiectasia dos membros inferiores, 169-173 facial, 174-176 veias reticulares e varicosas, 169-173 verrugas, 181-184 Ambliopia, 158 Amidas anestésicas, 47 Amido de milho, 78 Amiloidose maculosa, 141 Aminofilina, 240 Amoxicilina, 63 Anestesia infiltração local, 47-48 intumescente, 50-51, 50 local bloqueio de campo, 48 de nervo, 48-50 para dermatoeliose, 47 infiltração local, 47 mecanismo de ação, 47 tópica, 47, 47

A Acantose epidérmica, 7, 56, 58 Acetato de ciproterona, 104 Acetilcolina, 78, 79 Acetonido de triancinolona, 50, 64, 159, 257 Aciclovir, 28, 33, 40 Acido acetiIsa Iicíl ico, 12 a-hidroxi e acne, 63 e ceratose pilar atrófica, 162 e efélides, 126-127 e esfoliações químicas, 38, 39, 40 na dermatoeliose, 8 para hiperpigmentação pós-inflamatória, 143 aminolevulínico, 10, 54, 65, 73. Ver também Terapia fotodinâmica azeláico, 63, 126, 135, 137, 143 13-hidroxi na dermatoeliose, 8 hialurônico, 11, 248, 260 estabilizado não-animal (NASHA), 11 kójico, 126, 137, 143 láctico, 162, 240 retinóico, 40 salicílico, 39, 63, 64, 136, 143, 182, 231, 259, 260. Ver também Esfoliação química com solução de Jessner Acitretina, 226, 227 Acne comedônica, 62 esteróide, 62 nodulocística, 62 papulopustulosa, 62 vulgar, 62-65 abordagem, 62, 63 cicatrizes, 256, 259-261, 259, 260 dados laboratoriais, 62-63 diagnóstico diferencial, 62 epidemiologia, 62 esfoliação química para, 38 evolução, 63 exame físico, 62, 62 patogenia, 62 v. angiofibroma, 186 v. ceratose pilar atrófica, 161 v. pseudofoliculite, 117 Adapaleno, 63 Adatosil-5000, 11 Adenoma sebáceo, 186 Agentes esfoliantes com ácido glicólico características e profundidades dos, 39 e estrias, 253 e hiperpigmentação pós-inflamatória, 143 e melasma, 135-136, 135 e pseudofoliculite, 118

277

278

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

para angiofibroma, 187 para bloqueio de campo, 48-50, 86 de nervo, 48-50 . . para c1 ru rg1a a laser, 47 de rosácea, 67-68 para dermatoeliose, 47-51, 47, 48, 49, 50 para eletrocauterização, 211 para hiperidrose, 78 para implante de cabelos, 85, 86 para liposucção, 245, 249 para neurofibroma, 206 para preenchimento dos tecidos moles, 13 para remoção de pêlos, 112, 113, 116 de verrugas, 182, 183 para reparo do lóbulo da orelha, 273 para resurfacíng com laser a biativo, 34 fracionado, 28 para subincisão, 241 para tratamento de lipoma, 200 superdosagem, 51 tópica, 47 Anestésicos estéres, 47 Angiocerato ma, 150-151 abordagem, 150-151, 150, 151 achados laboratoriais, 150 ciladas a evitar, 151 diagnóstico diferencial, 150 epidemiologia, 150 exame físico, 150, 150, 151 v. angioma, 152 Angiofibroma, 186-188 abordagem, 186, 187-188, 187, 188 ciladas a evitar, 188 diagnóstico diferencial, 186 epidemiologia, 186 evolução, 187 exame físico, 186, 186, 187, 188 laboratorial, 186 patologia, 186 questões-chave na consulta, 187 v. dermatose papulosa negra, 213 Angiolipoma, 199 Angiomas em cereja e aracneiforme, 152-154 abordagem, 153-154 diagnóstico diferencial, 152-153 epidemiologia, 152 evolução, 153 exame físico, 152, 152, 153, 154 patologia, 152 Ângulo mentocervical, envelhecimento do, 3 Anticolinérgicos, 77, 78 Aquaphor, 29, 36, 37, 46, 106 Aramis-Quantel, 25 Aranha arterial , 152-154 vascular, 152-154 Arcada orbitária, 3, 158 Arco frontal, envelhecimento do, 2, 57 Area(s) perioral dermatite, 66

e envelhecimento, 4 e esfoliação química, 41 e resurfacíng fracionado, 28 locais para injeção de toxina botulínica, 21, 23, 24 periorbital, 20, 21 , 41, 139 equimose, 106 pré-malares, 4 Argiria, 138 Arquitetura da gordura, 240, 241 Artecoll, 11 Artrite psoriática, 230 Asas do nariz, 174 Ataxia-tela ngiectasia, 174 Atividade androgênica, 110, 239, 240 Atrofotodermia vermicular (AV), 161-162 Avaliação com lâmpada de Wood, 39, 134, 145 Azitromicina, 33, 63

B B-HCG, 105 Betacaína, 13, 47, 47 Bicarbonato de sód io, 34, 50, 51 Biopsia ceratose actínica e, 53 seborréica e, 208 cisto de inclusão epidérmica (CIE) e, 193 curetagem e, 47 e excisão por raspagem, 46 anestesia para, 47 para angiofibroma, 187 para ceratose seborréica, 209 para dermatose papulosa negra, 214 para li poma, 200, 201 , 202 para neurofibroma, 204-206 para nevo epidérmico, 196 para siringomas, 211, 214 granuloma piogênico, 167 lipoma, 200 melanoma/lentigo maligno, 130, 132 neurofibroma, 204 nevo de Ota, 139 epidérmico, 196 padrão feminino de perda de cabelos, 103 siringoma, 210 vi tiligo, 145 Blaschko, linhas de, 195 Blefarocalásia, 56 Blefaroplastia e dermatocalásia, 57 Bloqueio de nervo, 48-50 da mão mediano, 50, 78 ulnar, 50, 78 digital, 49 do pé, 50, 78 etmoidal anterior, 49 facial etmoidal anterior, 49 infra-orbitários, 28, 48-49, 49 infratroclear, 49 mentoniano, 28, 49, 50

fnd ice supra-orbitário, 48, 48 supratroclear, 48, 49 mediano, 50, 78 para remoção de tatuagem, 267 ulnar, 50 Bornaprina, 77 Borre/ia, 228, 229 Brometo de glicopirrônio, 77 de metantelina, 77 BTX. VerToxina botulínica Bucinador, 21 Bupivacaína, 34, 51

e Cabelo(s) anágenos, 82 da região frontal, 82, 86, 102, 103, 104, 105 occipital, 82 parietal, 82 temporal, 82, 86, 102 "de boneca". Ver Enxertos de cabelos telógenos, 82 Calcipotriol, 197, 229, 231 Canino, 21 Cantarona, 182 Cantos envelhecimento dos, 2 externos, envelhecimento dos, 2 Capilares, 152, 166. Ver também Telangiectasia Captique, 11 Carcinoma(s) basocelular, 218-220 abordagem ao, 218, 219, 219 ciladas a evitar, 220 diagnóstico diferencial, 218 e nevo epidérmico, 196 epidemiologia, 218 evolução, 219 exame físico, 218, 218 laboratorial, 218 nodular, 218 patogenia, 218 questões-chave na consulta, 219 v. hiperplasia sebácea, 71 v. siringoma, 210 cutâneos, 218-222 espinocelular, 220-222 ciladas a evitar, 222 diagnóstico diferencial, 221 e líquen plano, 227 epidemiologia, 220 evolução, 221 exame físico, 221, 221, 222, 223 laboratorial, 221 patogenia, 221 questões-chave na consulta, 221 tratamento, 221-222, 221, 223 v. carcinoma basocelular, 218

279

v. ceratose seborréica, 207 v. granuloma piogênico, 166, 167 v. nevo epidérmico, 196 v. verrugas, 181, 182 CBC. Ver Carcinoma basocelular CEC. Ver Carcinoma espinocelular Celulite, 239-242 abordagem, 240 epidemiologia, 239 evolução, 240 exame físico, 239, 239, 240, 241 questões-chave na consulta, 240 tratamento, 240-242, 240 Ceratinócitos, 122, 125, 129, 195, 220, 221, 230 basais, 129 Ceratite da córnea e resurfacing com laser ablativo, 34 Ceratocantoma, 222. Ver também Carcinoma espinocelular Ceratose, 3, 4 actínica, 2, 31, 37, 38, 52-55, 181 abordagem , 53 carcinoma espinocelular e, 220 ciladas a evitar, 55 dano, 31 dermatoeliose e, 6 dermatopatologia, 53 diagnóstico diferencial, 53 epidemiologia, 52 esfoliações químicas, 37, 38 evolução, 53 exame físico, 53 idade e, 2 patogenia, 52 questões-chave na consulta, 53 tratamento, 53, 54 v. verrugas, 181 folicular espinulosa decalvante (CFED), 161-162 pilar atrófica (CPA), 161-162 abordagem , 161-162, 162 ciladas a evitar, 162 dermatopatologia, 161 diagnóstico diferencial, 161 epidemiologia, 161 evolução, 161 exame físico, 161, 162 patogenia, 161 seborréica, 130, 150, 181, 195, 207-209. Ver também Dermatose pa pu Iasa negra diagnóstico diferencial, 207-208 epidemiologia, 207 evolução, 208 exame físico, 207, 207, 209 patologia, 207 questões-chave na consulta, 208 tratamento, 208-209, 208, 209 v. angioceratoma, 150 v. lentigos, 130 v. nevo epidérmico, 195 v. verruga, 181 Cicatrizes atróficas, 259-261, 260 da acne, 63, 259-261 escavada, 27, 259,261, 261 em perfurador de gelo, 259-261, 261 esfoliação química para, 37, 38

280

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

hipertróficas, 256-258 abordagem, 257-258, 256, 257, 258 diagnóstico diferencial, 256 e laceração do lóbulo da orelha, 273 e perfuração da orelha, 264 e remoção de tatuagem, 265 exame físico, 256, 256, 257 onduladas, 259-261 pela eletrodissecção, 153 pela excisão cirúrgica, 154, 196, 198, 201, 205, 220, 237 pela poiquilodermia de Civatte, 59 pela pseudofoliculite, 117, 118 pela remoção da mancha café-com-leite, 123 de pêlos, 112, 113, 119 de tatuagem, 268, 271 de verruga, 182, 183, 184 pela telangiectasia, 174 pelo hemangioma da lactência, 157, 158, 160 pelo /iftíngfacial e da testa, 107 pelo transplante de cabelos, 85, 85, 107 pelo tratamento de angioceratoma, 151 de angiofibroma, 188 do siringoma, 212 pelos lagos venosos, 180 resurfacíngfracionado para, 26 Ciclosporina, 227, 231 CIE. VerCistos de inclusão epidérmica Cirurgia de Mohs, 218, 219, 221, 222, 223 para angiofibroma, 187 para carcinoma basocelular, 217, 218, 219 espinocelular, 221-222 para ceratose seborréica, 209, 211 para cisto de inclusão epidérmica, 193, 194 para dermatoeliose, 8-9 para ginecomastia, 237-238 para granuloma facial, 156 piogênico, 167 para lagos venosos, 180 para lipoma, 200, 201 , 202 para neurofibroma, 204-206 para nevo de Becker, 190, 191 epidérmico, 196 para remoção de verrugas, 184 para reparação de laceração do lóbulo da orelha, 273, 273, 274, 275 para siringoma, 214 para transplante de cabelos, 88, 88, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 106 Cistos/abscessos como reação ao preenchimento de, 15 córneos, 207 de inclusão epidérmica (CIE), 192-194 ciladas a evitar, 194 diagnóstico diferencial, 192 epidemiologia, 192 evolução, 193 exame físico, 192, 192, 193 laboratorial, 193 patogenia, 192

patologia, 192 questões-chave na consulta, 193 tratamento, 192, 193, 193, 194 epidérmicos, 192 mílium e, 202-203 na acne, 62, 63, 64 pela pseudofoliculite, 117 pilares, 192, 199 por transplante de cabelo, 88 sebáceo, 192 Classificação de Fitzpatrick dos tipos de pele, 4, 6, 25, 27, 38. Ver também Tipos de pele de Glogau, 2, 3-4, 3, 4, 5 de Norwood, 82, 83, 84, 87, 91, 92, 93, 94 Clindamicina,33, 63 Clofazimina, 156 Clostrídíum botulínum. Ver Toxina botulínica Colágeno como agente preenchedor, 11 e dermatocalásia, 56 e nevo de Ota, 138 e resurfacíng fracionado, 26 na dermatoelióse, 6 na lipod istrofia, 248 na morféia, 228, 229 nas estrias, 251 no angiofibroma, 186 para cicatrizes da acne, 260, 261 Colchicina, 156 Coleta em tira elíptica, 85-86, 86 Comedões,62,63,64 Complexo da gabela, locais para injeção de toxina botulínica, 19, 19, 20 do músculo plastima, anatomia e locais para injeção, 21-22, 22, 24 Contorno mandibular, 3 Contraceptivo oral e acne, 63 e angiomas, 152 e hisutismo, 110 e melasma, 133, 134, 136, 137 Cooltouch, 25 Corcova de búfalo, 243, 244, 246 Corno cutâneo e ceratose actínica, 53 Corrugadores dos supercílios, 19, 20 Corticóides para ceratose pilar atrófica, 162 para cicatrizes, 258 para cisto de inclusão epidérmica, 193 para estrias, 252 para granuloma facial, 156 para hemangioma, 159 para líquen plano, 227 para mílíum, 202 para morféia, 229 para nevo epidérmico, 197 para psoríase, 230, 231 para vitiligo, 146 Cosmoderm, 11 Cosmoplast, 11 CPA, 161-162 Cremes clareadores para dermatocalásia, 33 para efélides, 126, 128

fnd ice para hiperpigmentação pós-inflamatória, 33, 143 para hirsutismo, 111 para lentigos, 130 para manchas café-com-leite, 124 para melasma, 40, 135 epidérmico, 40 para nevo de Ota, 139 Crescente malar, envelhecimento do, 2, 2, 3 Crescimento benigno angiofibroma, 186-188 ceratose seborréica, 207-209 cisto de inclusão epidérm ica, 192-194 dermatose papulosa negra, 213-215 lipoma, 199-201 mílium, 202-203 neurofibroma, 204-206 nevo de Becker, 189-191 epidérmico, 195-198 siringoma, 210-212 excessivo de pêlos. Ver Nevo de Becker; Hirsutismo Criotera pia para angioceratoma, 151 para carcinoma basocelular, 219 para ceratose actínica, 54 seborréica, 208 para dermatose papulosa negra, 214 para efélides, 126 para granuloma facial, 156, 156 piogênico, 167 para hiperplasia sebácea, 71, 73 para lagos venosos, 180 para lentigos, 130, 131, 132 para mancha café-com-leite, 123 para nevo de Ota, 139 epidérmico, 197 para remoção de verrugas, 183-184 para siringoma, 212 para telangiectasia facial , 175 Crisíase, 268, 272 Cristas i nterpapilares na dermatoeliose, 8 na estria, 251 no angioma, 152 no nevo epidérmico, 195 nos lentigos, 129 Cuidados com a lesão curativos, 46 e esfoliações químicas, 39 e hemangioma da lactência, 160 e resurfacíngcom /aserablativo, 37 e transplante de cabelos, 87, 107 e tratamento para rosácea, 68 Cumadina e esfoliação química, 38, 40 Curativo(s) de Telfa, 267 oclusivos, 46 para feridas, 46, 46, 47, 106 Curetagem para angioma, 153

281

para carcinoma basocelular, 219 espinocelular, 222 para ceratose seborréica, 208, 209, 209 para dermatose papulosa negra, 214 para nevo epidérmico, 196 para remoção de verrugas, 184 para siringoma, 214 Cymetra Life Cell Corp., 11

D D-penicilamina, 229 DAB. Ver Depressor dos ângulos da boca Dapsona, 156, 162 Deficiência de ferro, 103 Demodex foffícuforum, 66, 67 Depilação, 112 Depressor dos ângulos da boca, 21 Dermatite atópica, 161 de contato, 37, 46, 265 do berloque, 122 eczematosa, 231 pós-rad iação, 58, 174 seborréica, 161, 231 Dermatocalásia, 56-57 abordagem, 57 ciladas a evitar, 57 dermatopatologia, 56 diagnóstico diferencial , 56 epidemiologia, 56 evolução, 56 exame físico, 56 patogenia, 56 questões-chave na consulta, 57 tratamento, 56, 57 Dermatoeliose, 6-51 abordagem ao tratamento, 46-52 avaliação pré-operatória, 12-13 cilatas a evitar, 9 dermatopatologia, 7 diagnóstico diferencial , 7 epidemiologia, 6 esfoliações químicas, 37-43 exame físico, 6-7 patogenia, 6 preenchimento de tecido mole, 8, 11-16 prevenção, 7 questões-chave na consulta, 7 radiofreqüência, 8 resurfacíng com laser ablativo, 31-37 não-ablativo, 25-26 fracionado, 26-31 toxina botulínica, 8, 17-24 tratamento, 7-9 Dermatose papulosa negra, 2 13-215. Ver também Ceratose seborréica ciladas a evitar, 215 diagnóstico diferencial , 213 epidemiologia, 213 evolução, 214

282 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética exame físico, 213, 213 patologia, 213 tratamento, 213, 214-215 Derme celulite e, 240, 241 dermatoeliose e, 6-7 esfoliação química e, 37 hiperpigmentação pós-inflamatória, 141 laser de corante pulsado, 165 no granuloma facial, 155 resurfacing fracionado e, 26 tatuagem e, 266 Dermabrasão. Ver também Microdermabrasão para angiofibroma, 187, 188 para dermatoeliose, 8 para granuloma facial, 156 para lentigo, 130 para nevo piodérm ico, 196, 197 para remoção de tatuagem, 268 para rosácea, 68 para siringoma, 212 Desoxicolato, 241 Despigmentação facial e poiquilodermia de Civatte, 58, 59 na dermatoeliose, 6, 10 pelo fotoenvelhecimento, 2, 3, 4, 4 Detritos necróticos epidérmicos microscópicos (DNEM), 26 Diascopia, 151 Diazepam, 14 Diclofenaco, 54 Dicloxacilina, 33 Diidrotestosterona, 82 Dióxido de titâneo, 137 Discromia e microdermabrasão, 139 pela remoção de pêlos, 112, 113, 114, 116 de verrugas, 182, 183, 184 pelo fotoenvelhecimento, 4 resurfacing fracionado para, 26, 29 risco residual e tipos de pele, 4 Disestesia, 48 Disrafia vertebral, 200 Distúrbio(s) das glândulas écrinas (hiperidrose), 76-79 dos folículos pilosos hirsutismo, 110-116 padrão de perda de cabelo feminino, 102-108 masculino, 82-88 pseudofoliculite, 117-120 endócrino, 110, 236, 240 inflamatórios líquen plano, 226-227 morféia, 228-229 psoríase, 230-232 DNEM . Ver Detritos necróticos epidérm icos microscópicos Dobra(s) melolabial, 3, 13 nasolabiais alterações relacionadas com a idade, 2, 3 locais para injeção de toxina botulínica, 20-21, 23 transferência de gordura autóloga, 13 Doença da tireóide, 103

de Bowen, 220 de Cushing, 110,244,251,252 de Dercum, 199 de Fabry, 150 de Madelung, 199 de Paget extra mamária, 53 de Reiter, 231 hepatocelular, 152 Dosagens séricas de hCG, 236 Doxiciclina, 63, 67 Dysport, 17

E ECG, 158 Ecocardiograma, 158 Eczema, 32, 53 Edema pós-operatório e lasers de conrante pulsado, 69, 165, 175, 176 e resurfacing com /aserablativo, 32 fracionado, 27, 30 e transplante de cabelos, 88, 106 Efélides, 125-128 abordagem, 126 ciladas a evitar, 128 diagnóstico diferencial, 125 epidemiologia, 125 evolução, 125 exame físico, 125 na dermatoeliose, 6 patogenia, 125 patologia, 125 tratamento, 126-128 v. lentigos, 130, 130 v. manchas café-com-leite, 122 Eflornitina, 112 tópica, 112 Eflúvio telógeno, 88, 102, 103, 105, 105, 106, 107 Elasticidade, 2, 3 Elastina, 6 Elastose, 8 focal linear, 251 solar, 8, 53 Eletrocauterização para angioma, 154 para dermatoeliose, 9 para nevo epidérmico, 197 para siringoma, 211 , 211 Eletrocirurgia para angioceratoma, 151 para angiomas, 153 para granuloma facial, 156 para hiperplasia sebácea, 71, 73 para lagos venosos, 180 para rinofima, 67, 67 para telangiectasia facial, 175 Eletrod issecção para angiofibroma, 187 . para carcinoma basocelular, 219 espinocelular, 222 para ceratose seborréica, 208

fnd ice para dermatose papulosa negra, 214 para granuloma piogênico, 167, 168 Eletrólise, 112, 190 Ellman Surgitron, 68 EMLA, 12, 13, 47, 48 Endermologia, 241 Enxertos de cabelo feminino, 103, 104, 105, 105, 106, 107, 107 masculino, 84, 86, 87, 89, 90, 91 de pele, 147, 196, 223, 238 Enxofre, 63, 67 Epiderme e cisto de inclusão epidérm ica, 192 e hiperpigmentação pós-inflamatória, 141 e laser, 26, 116, 165 esfoliação química e, 37 na dermatoeliose, 6 no lipoma, 199 nos lentigos, 129 Epilação, 112 Epinefrina anestesia intumescente e, 50, 50, 51 bloqueio de nervo e, 48 e ceratose actínica, 54 para dermatoeliose, 48 para resurfacíngcom laser, 151 ablativo, 34 para transplante de cabelo, 85, 86, 87 Eritema discrômico persistente, 134, 141 perifolicular, 111, 113 pós-operatório e curetagem, 209 e laser de corante pulsado, 69, 69, 70, 132, 175, 176 de dióxido de carbono, 153 KTP, 153 Q-swítched, 122, 131 e remoção de pêlos com laser, 119 e resurfacíng com laser abiativo, 32 fracionado, 27, 30 Eritemato-telangiectásica, 66 Eritromicina, 34, 63 Erva-de-são-joão, 12 Escala de Ludwig, 102, 103, 104, 105, 106, 107 Esclera ipsolateral, 138 Esclerodermia, 174, 228 Esclerose tuberosa, 122, 187, 188 Escleroterapia, 170-172, 170, 171, 172, 180 com espuma, 171 Escoliose, 123, 205 Esfoliação. Ver Esfoliação química com ácido tricloracético (TCA) para acne, 64 para dermatoeliose, 39, 41, 42, 44, 45 para efélides, 127 para hiperpigmentação pós-inflamatória, 143 para lentigos, 132 para remoção de verrugas, 182 com TCA. Ver Esfoliação com ácido tricloracético de profundidade méd ia, 39, 41 , 42, 43 profunda, 39, 41

, . qu1m1ca avaliação pré-operatória, 37-39, 39 cand idatos para, 39-40 com solução de Jessner características e profundidades, 39 e dermatoeliose, 41, 42, 44, 45 e efélides, 127 e hiperpigmentação pós-inflamatória, 143 e melasma, 135-136 complicações, 42 contra-indicações, 40 cuidados no pós-operatório, 42 e ceratose actínica, 54 e lentigos, 131 e melasma, 135-136, 137 e resurfacíngcom laser ablativo, 36 indicações, 37, 38 mecanismo de ação, 37 medicamentos, 40 para acne vulgar, 64 para dermatoeliose, 8 , 37-43 para efélides, 126-127 para hiperpigmentação pós-inflamatória, 142, 143 profundidade da lesão, 39, 40-41 tipos, 39, 41 tratamento, 41-43 superficial, 39, 40, 41, 41 Espironolactona, 63, 104 Esteróides anabólicos, 110 Estradiol, dosagem sérica de, 236 Estrias (stríae dístensae) , 250-253 de Wickman, 226 diagnóstico diferencial , 251 epidemiologia, 251 evolução, 252 exame físico, 251, 251 , 252 laboratorial, 251 patogenia, 251 patologia, 251 questões-chave na consulta, 252 EUF. Ver Extração de unidade folicular Excisão com o punch, 187, 260, 261 , XXX elíptica, 187, 192-194, 200, 205, 238, 257 Exposição ao sol. Ver também Fotoenvelhecimento; UVA; UVB e carcinoma basocelular, 218, 219 espinocelular, 220 e ceratose actínica, 52, 55 e classificação de Glogau, 3 e dermatocalásia, 56, 57 e dermatoeliose, 6, 7, 9, 10 e efélides, 125, 126, 127 e escleroterapia, 171 e esforliação química, 42 e hiperpigmentação pós-inflamatória, 142, 143 e lagos venosos, 179-180 e lentigos, 129 e melasma, 133, 134, 135, 137 e poiquilodermia de Civatte, 58, 59 e remoção de pêlos a laser, 113, 116 de tatuagem, 267

283

284

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

e resurfacíng com laser ablativo, 32, 33, 37 e rosácea, 67 e tratamentos com resurfacíng, 26, 30 e vitiligo, 146 Extração de unidade folicular (EUF), 85, 85, 86, 86, 87 Extratores de comedões de Unna, 64 de Saafield, 64 de Schamberg, 64

F Face em envelhecimento, 2-5. Ver também Dermatoeliose; Veias vancosas alterações de contorno, 2-3, 2 de textura, 2, 3 angioma e, 152 avaliação pré-operatória, 3-5 carcinoma espinocelular e, 220 fotoenvelhecimento, 2 lagos venosos e, 179-180 poiquilodermia de Civatte e, 58-60 Facomatose pigmentovascular, 163 Faixas no platisma, envelhecimento das, 3 Fascian, 11 Feathertouch, 151 Fenol, esfoliação química com, 39, 41, 42 " Fenômeno do colchão" , 241 Fibrose da derme, 117 Fibromas periungueais, 186 Filtro solar e carcinoma espinocelular, 221 e efélides, 126, 128 e hiperpigmentação pós-inflamatória, 142 e melasma, 135, 137, 137 e remoção de tatuagem, 267 e vitiligo, 146 Finasterida, 83, 83, 104 Flebectomia ambulatorial, 173 Flexzan, 46 Fluocinolona acetonida, 135 5-fluoruracila, 54, 182, 197, 202, 219, 222, 257 Foliculite, 88, 117 bacteriana, 62 por Pítyrosporum, 62 transitória, 88 Folículos, fibrose dos, 161 Formação de pérolas no preenchimento dos tecidos moles, 15, 16 Fosfatidilcolina, 241 Fossas temporais, 4 Fotodermatose, 138 Fotoenvelhecimento, 2, 3, 3, 4. Ver também Dermatoeliose Fotoforese extracorpórea, 227 Fotoproteção. Ver Exposição ao sol; Filtro solar Fototerapia. Ver Terapia fotodi nâmica Fototermólise, 113 Fototipos. VerDermatoeliose; Fotoenvelhecimento; Tipos de pele Fraxel laser para dermatoeliose, 8, 26, 28, 29, 30, 30 para lentigos, 132 para melasma, 136, 136, 137 para poiq uilodermia de Civatte, 59

G Gene p53, 218, 221 Genodermatoses, 122, 129, 130 GF. Ver Granuloma facial Ginecomastia, 236-238 abordagem, 237 diagnóstico diferencial, 236 epidemiologia, 236 evolução, 237 exame físico, 236, 236, 237 laboratorial, 236 patogenia, 236 questões-chave na consulta, 237 Glândulas sebáceas e acne vulgar, 62-65 e esfoliação química, 40 e hiperplasia sebácea, 71-73 e rosácea, 66-70 sudoríparas, 76, 77, 78, 79 Glicosaminoglicanos na dermatoeliose, 7 Gordura subcutânea anestesia local e, 47 atrofia da, 3, 4 como agentes preenchedores, 11, 13 e lipodistrofia, 247 associada ao HIV, 243, 244 na celulite, 239-242, 240, 241 na dermatoeliose, 7 no lipoma, 199 Goretex, 11, 14 GP. VerGranuloma piogênico Granuloma eosinofílico, 155-156 facial (GF), 155-156 ciladas a evitar, 156 dermatopatologia, 155 diagnóstico diferencial, 155 e li pod istrofia, 249 associada ao HIV, 245, 246 epidemiologia, 155 evolução, 155 exame físico, 155, 155, 156 tratamento, 155, 156, 156 v. cicatrizes, 256 gestacional, 166-168 piogênico (GP), 166-168 ciladas a evitar, 167 dermatopatologia, 166 diagnóstico diferencial, 166 e mancha vinho-do-porto, 164 epidemiologia, 166 evolução, 166 exame físico, 166, 166, 167, 168 patogenia, 166 tratamento, 166, 167, 167, 168 v. angiomas, 152 v. lagos venosos, 179 telangiectásico, 166-168 Gravidez e angiomas, 152, 153 e eflornitina, 112

fnd ice e esfoliação, 38 e estrias, 250-253 e granuloma piogênico, 166-168 e iontoforese com água da torneira, 77 e melasma, 133, 134, 137 e minoxidil, 104 e remoção de pêlos a laser, 114 e telangiectasia, 169, 172

H Hamartoma, 189, 195 Helicobacter pylorí, 66 Hemangioma capilar. Ver Hemangioma da lactência adquirido, 152-154 lobular, 166-168 cavernoso. Ver Hemangioma da lactência da lactência (H L), 157-160, 163 abordagem, 158, 159-160, 159, 160 ciladas a evitar, 160 complicações, 158 diagnóstico diferencial, 158 epidemiologia, 157 evolução, 158 exame físico, 157, 158, 159, 160 laboratorial, 158 questões-chave na consulta, 158-159 em morango. Ver Hemangioma da lactência glomerulóide, 152 senil, 152-154 profundo (HP), 157-160 superficial (HS), 157-160 ulcerado, 158,159, 160, 160 Hematoma, 238 Hematúria, 248 Herpes labial, 27, 32 simples, 28, 33, 37, 114 Hexaidrato cloreto de alumínio, 77, 78 Hialuronidase, 34 Hibernoma, 199 Hidroquinona na dermatoeliose, 8, 38 para efélides, 126 para hiperpigmentação pós-inflamatória, 142, 142 para lentigos, 130, 131 para melasma, 135, 136, 137 para vitiligo, 146 Hiperidrose, 76-79 axilar, 76, 78 ciladas a evitar, 79 contra-indicações, 77 dermatopatologia, 76 diagnóstico diferencial, 76 epidemiologia, 76 evolução, 76 exame físico, 76, 76, 79 laboratorial, 76 facial, 78 palmoplantar, 76, 77, 78, 79

patogenia, 76 plantar, 78 questões-chave na consulta, 77 toxina botulínica A e, 78, 78, 79 tratamento, 77-78, 78 Hiperpigmentação associada à minociclina, 141 e cremes clareadores, 128 e crioterapia, 127, 184 e hidroquinona, 126 e lasers de Q-swítched, 123, 124, 131, 139, 140 e melasma, 133, 134 e nevo de Ota, 138 e pós-escleroterapia, 172 e remoção dos pêlos a laser, 119 e tratamentos a laser, 215, 252 na dermatoeliose, 6 pós-escleroterapia (HPE), 171-172 pós-inflamatória (HPI), 141-144 abordagem , 142 ciladas a evitar, 144 dermatopatologia, 141 diagnóstico diferencia1, 141 e cremes clareadores, 135 e mancha café-com-leite, 122 e melasma, 134, 135 e tratamentos a laser, 137, 191, 206 epidemiologia, 141 evolução, 141-142 exame físico, 141, 143 na morféia, 228 no líquen plano, 226 questões-chave na consulta, 142 tratamento, 38, 142-144, 142, 143 Hiperplasia sebácea, 71-73 abordagem, 72 ciladas a evitar, 73 diagnóstico diferencial, 71 epidemiologia, 71 evolução, 71 exame físico, 71 , 71 laboratorial, 71 nasal, 66, 66, 67-68, 67 patogenia, 71 patologia, 71 questões-chave na consulta, 71 tratamento, 72-73 v. carcinoma basocelular, 218 v. siringomas, 210 Hipertireoidismo, 237 Hipertricose, 110, 111, 189, 190, 191 Hipopigmentação e crioterapia, 184, 208 e dermatoeliose, 9 e hemangioma da lactência, 158 e lasers de Q-swítched, 124, 131, 139, 140 e remoção de pêlos a laser, 119 e tratamentos a laser, 191, 209, 215, 266 Hirsutismo, 110-116 abordagem, 111-116 ciladas a evitar, 116 diagnóstico diferencial, 110-111 epidemiologia, 110

285

286

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

evolução, 111 exame físico, 110 laboratorial, 111 minoxidil e, 104 questões-chave na consulta, 111 v. acne vulgar, 62 HL. Ver Hemangioma da lactência HPE. Ver Hiperpigmentação pós-escleroterapia HPI. Ver Hiperpigmentação pós-inflamatória HPV, 181-184 Hylaform, 11

1 lmiquimod, 54, 159, 182, 219, 222, 257 1mpetiginização, 118 Incompetência das valvas venosas, 169 1nfecção estreptocócica, 230 lnfundíbulo folicular, 63, 192 Injeção intralesão de esteróides, 64 locais bloqueio de nervo, 48-50, 48, 49, 50 para hiperidrose, 76, 77, 78 para toxina botulínica, 18, 19-22, 19, 20, 23, 24 profundidades para preenchimento de tecidos moles, 13, 14 técnicas para preenchimento de tecidos moles, 14, 14, 15, 16 para toxina botulínica, 19-22 Inserção da agulha. Ver Locais de injeção; Técnicas de injeção lontoforese com água da torneira, 77 lsolagen, 11 lsotretinoína, 259 e líquen plano, 227 na dermatoeliose, 12, 13, 25, 38 no granuloma piogênico, 166 para acne, 63, 259 para hiperplasia sebácea, 72, 73 para remoção de tatuagem, 265 para rosácea, 67

J Juvederm, 11

K Keflex, 13, 33

L Laceração do lóbulo da orelha, 273-274 Lagos venosos, 179-180 abordagem, 179-180, 179, 180 ciladas a evitar, 180 dermatopatologia, 179 diagnóstico diferencial, 179 epidemiologia, 179 evolução, 179

exame físico, 179, 179, 180 laboratorial, 179 Laser de alexandrita. Ver Laser Q-swítched alexandrita de argônio, 131, 180. Ver Laser Q-swítched argônio de C02 . Ver Resurfacíngcom laser de dióxido de carbono de corante pulsado para acne vulgar, 64 para angiofibroma, 187 para angioceratoma, 150-151 para angioma, 152, 153, 153, 154 para ceratose pilar atrófica, 162, 162 para cicatrizes, 256, 257, 257, 258, 259 para dermatoeliose, 8, 10 para dermatose papulosa negra (DPN), 215 para estrias, 252 para ginecomastia, 237 para granuloma facial, 156 piogênico, 167 para hemangioma da lactência, 158, 159-160, 159 para hiperplasia sebácea, 71 para lagos venosos, 179, 180, 180 para mancha vinho-do-porto, 163, 164, 164 para morféia, 229 para poiquiloderm ia de Civatte, 59 para psoríase, 232, 232 para rosácea, 68-69 para telangiectasia, 172 facial, 174-175, 174, 175, 176 para verrugas, 181, 182, 182, 183, 183 de KTP. Ver Laser de potássio-titanil-fosfato (KTP) de potássio-titanil-fosfato (KTP) para angioceratoma, 151 para angioma, 153, 154 para granuloma facial , 156 para lagos venosos, 179 para rosácea, 69 para telangiectasia facial, 175 diodo para acne, 62,. 63, 63, 64, 260, 261 para celulite, 242 para estrias, 251 para granuloma facial, 156 para hiperplasia sebácea, 71, 72, 73 para lagos venosos, 179, 180, 180 para nevo de Becker, 190 para remoção de pêlos, 113, 114, 118 érbio:YAG (Er:YAG) e acne, 65, 261 e angioceratoma, 151 e ceratose seborréica, 209 e dermatoeliose, 31, 32, 34, 35, 36 e dermatose papulosa negra, 215 e estrias, 252 e hiperplasia sebácea, 72 e melasma, 136 e nevo epidérmico, 197 e rosácea, 68 Er:YAG. Ver Laserérbio:YAG (Er:YAG) excímero e estrias, 253 e líquen plano, 227

fnd ice e psoríase, 232 e vitiligo, 147, 148 Nd :YAG. Ver Laser neodímio:YAG (Nd:YAG) neodímio:YAG (Nd :YAG) para dermatocalásia, 57 para efélides, 127 para hemangioma da lactência, 160 para lentigos, 131 para mancha café-com-leite, 123, 124 vinho-do-porto, 165 para nevo de Ota, 140 para psoríase, 232 para remoção de pêlos, 113, 114, 116, 117, 118, 119 de tatuagem, 266, 266, 267, 267, 268, 269, 270 para rosácea, 69 para telangiectasia facial, 175 pequeno corte com, 27, 27 Q-switched alexa nd rita e efélides, 127 e lentigos, 131 para ceratose seborréica, 208, 209 para dermatose papulosa negra, 215 para mancha café-com-leite, 123, 123 para nevo de Becker, 190 de Ota, 139 epidérmico, 198 para remoção de tatuagem , 266, 268 argen10 e granuloma facial, 156 Nd:YAG para dermatoeliose, 8 para efélides, 127 para lentigos, 130, 131, 132 para mancha café-com-leite, 123 rubi para ceratose seborréica, 209 para dermatoeliose, 8 para dermatose papulosa negra, 215 para efélides para lentigos, 131 , 132 para mancha café-com-leite para nevo de Becker, 190, 190 de Ota, 138, 139 para remoção de tatuagem, 266, 268, 268 rubi. Ver Laser Q-switched rubi segurança, 115, 116 Starlux, 175, 178 Versapulse, 59, 59, 180. Ver também Laser, tipos específicos Lentigos, 129-132 abordagem, 130 ceratose actínica e, 53 ciladas a evitar, 132 diagnóstico diferencial, 130 epidemiologia, 129 evolução, 130 exame físico, 129, 130 laboratorial, 130 malignos, 130, 135 A

medicamentos, 130-131 na dermatoeliose, 6, 9, 35 patologia, 129 questões-chave na consulta, 130 remoção de pêlos a laser e, 116 senis, 3 simples, 129-132, 135, 213 solares, 3, 129-132, XXX tratamento, 26, 29, 37, 38, 130, 131-132 v. ceratose seborréica, 207 v. efélides, 125, 127, 130, 130 v. mancha café-com-leite, 122 v. melasma, 135 Lesão ocular pelo laser, 115, 116 Levulan, 54 Lidocaína alergia à, 27 anestesia intumescente e, 50, 50, 51 bloqueio de nervo e, 48 ceratose actínica e, 54 doses máximas de, 48 para dermatoeliose, 47 para eletrocauterização, 211 para granuloma piogênico, 167 para remoção de pêlos, 113 de tatuagem, 267 de verrugas, 183 para resurfacing a laser, 151 com laser ablativo, 34 para subincisão, 229 para transplante de cabelos, 85, 86 para tratamento com laser diodo, 64 Lift coronal da sobrancelha e dermatocalásia, 57 tricofítico da sobrancelha e dermatocalásia, 57 Lifting da testa, cicatrizes pelo, 107 facial, cicatrizes pelo, 107 Linhas cruzadas, 14 Lipectomia, 249 Lipoaspiração para celulite, 241 para ginecomastia, 236, 238 para hiperidrose, 78 para lipodistrofia, 247, 248, 249, 250 associada ao HIV, 244, 245, 246 para lipoma, 200 Lipoatrofia, 6 , 243-246 facial, 243-246 Lipodistrofia, 247-250 abordagem, 248-249 ciladas a evitar, 249-250 de Barraquer-Simons, 247, 247, 284 dermatopatologia, 247 diagnóstico diferencial, 248 epidemiologia, 247 evolução, 248 exame físico, 247, 247 laboratorial, 248 generalizada adquirida (LGA), 247 congênita (LGC), 247

287

288

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

HIV e, 243-246 parcial adquirida (LPA), 247 famil iar (LPF), 247 questões-chave na consulta, 284 Lipod istrofia/lipoatrofia facial associadas ao HIV, 243-246 abordagem, 244 ciladas a evitar, 245-246 dermatopatologia, 243 diagnóstico diferencial, 244 epidemiologia, 243 evolução, 244 exame físico, 243, 243, 244 laboratorial, 244 questões-chave na consulta, 244 tratamento, 244-245, 244 Lipoma, 199-201 diagnóstico diferencial, 199 epidemiologia, 199 evolução, 200 exame físico, 199, 199, 200 laboratorial, 200 patologia, 199 questões-chave na consulta, 200 tratamento, 199, 200-201, 200, 201 Lipomatose múltipla familiar, 199 Lipossarcoma, 199 Líquen estriado, 195, 196 plano (LP), 226-227 abordagem, 226, 227, 227 ciladas a evitar, 227 diagnóstico diferencial, 226 epidemiologia, 226 evolução, 227 exame físico, 226, 226, 227 laboratoria1, 226 patogenia, 226 simples, 226, 231 LMX4 e 5, 13 LMX-4, 47 LMX-5, 47 Lóbulo da orelha, laceração do, 273-274 abordagem, 273 ciladas a evitar, 273-274 questões-chave na consulta, 273 tratamento, 273, 273, 274, 275 LPI. Ver Luz pulsada intensa Lúpus, 174 eritematoso discóide, 53 sistêmico, 66 miliar disseminado da face, 66 Luz pulsada intensa (LPI) para acne vulgar, 65 para angioma, 153 para dermatoeliose, 8 para hiperpigmentação pós-escleroterapia, 172-173, 172, 173 para lagos venosos, 180 para lentigos, 131, 132 para manchas vinho-do-porto

para nevo de Becker, 190 epidérmico, 197 para poiquilodermia de Civatte, 59, 60 para remoção dos pêlos, 114, 118 para rosácea, 69, 69, 70 para telangiectasia facial, 175, 178

M Mácula(s), 122, 125, 129, 141, 189, 196 "ash leaf' 188 ' Malformações da fossa posterior com hemangiomas faciais volumosos (PHACE), 158 Mancha(s) café-com-leite (MCCL), 122-124 abordagem, 123 ciladas a evitar, 124 diagnóstico diferencial, 122 epidemiologia, 122 evolução, 123 exame físico, 122, 122, 123, 124 patologia, 122 questões-chave na consulta, 123 tratamento, 122, 123-124, 123, 124 v. neurofibroma, 205 v. nevo de Becker, 189 de Campbell de Morgan, 152-154 hepáticas. Ver Lentigos; Lentigos senis vinho-do-porto (MPV), 163-165 dermatopatologia, 163 diagnóstico diferencial, 163 e granuloma piogênico, 166 epidemiologia, 163 evolução, 164 exame físico, 163, 163, 164 laboratorial, 163 questões-chave na consulta, 164 tratamento, 163, 164,164 Marcaína, 85 Massageador durante a colocação de preenchedor, 12 Mastectomia, 238 Mastocitose, 141 MCCL. Ver Mancha café-com-leite Meias compressivas elásticas, 171 Melanina na ceratose seborréica, 209 na dermatoeliose, 6 na dermatose papulosa negra, 215 na hi perpigmentação pós-escleroterapia, 172 na mancha café-com-leite, 122 na pseudofoliculite, 118 nas efélides, 125, 130 no melasma, 133-134 nos lentigos, 129, 130 Melanócitos, 122, 129, 130, 138, 145 Melanoma amelanótico, 167 acral, 181 angioceratoma e, 150 angiomas e, 152

fnd ice lagos venosos e, 179 lentigos e, 130 nevo de Ota e, 139 v. ceratose seborréica, 207 verrugas e, 181 Melasma, 133-137 abordagem, 134-135 ciladas a evitar, 136-137 cremes clareadores para, 40 dermatopatologia, 133-134 dérmico, 133-137 diagnóstico diferencial, 134, 137 epidemiologia, 133 epidérmico, 133-137 evolução, 134 exame físico, 133, 134, 134, 137 laboratorial, 134 misto, 133-137 na dermatoeliose, 6 questões-chave na consulta, 134 resurfacing fracionado para, 26, 29 tratamento, 37, 38, 135-136, 135, 136, 137 v. hiperpigmentação pós-inflamatória, 141 v. mancha café-com-leite, 122 v. nevo de Ota, 138 Mepitel, 46 Mesoterapia, 241 Metástases, 219 Metotrexato, 229, 231 Metronidazol, 67 Microdermoabrasão, 64, 137, 139, 142, 202, 253, 260 Microscopia de epiluminescência (MEL), 179 Milium, 202-203 ciladas a evitar, 203 epidemiologia, 202 evolução, 203 exame físico, 202, 202, 203 patogenia, 202 patologia, 202 questões-chave na consulta, 203 tratamento, 202, 203, 203 v. siringoma, 210 Minociclina, 63, 67 Minoxidil, 83, 83, 103-104, 104, 105, 106, 107 Morféia, 228-229 ciladas a evitar, 229 diagnóstico diferencial, 228 em placa, 228 epidemiologia, 228 evolução, 229 exame físico, 228, 228 laboratorial, 229 generalizada, 228 linear, 228 pan-esclerótica, 228 patogenia, 228 tratamento, 228, 229 Morruato sódico (Scleromate), 170 Musculatura facial, 5, 18, 19 méd ia, envelhecimento e, 3, 18 superior, envelhecimento e, 2, 18 tênar, 78

Músculo frontal, locais para injeção de toxina botulínica, 19, 19, 20 mentoniano, 21, 22, 24 triangular, 21 Myobloc, 17, 22

N N-lite, 25 NASHA. Ver Acido hialurônico estabilizado não-animal NE. Ver Nevo epidérmico Neoplasias primárias produtoras de andrógenos, 110 Neurofibroma (NF), 204-206 ciladas a evitar, 206 diagnóstico diferencial , 204 epidemiologia, 204 evolução, 205 exame físico, 204, 204, 205 laboratorial, 204-205 patologia, 204 questões-chave na consulta, 205 tratamento, 204, 205-206, 206 Neurofibromatose, 122 Nevo azul, 138 congênito, 122, 189 de Becker, 189-191 abordagem , 189, 190, 190 ciladas a evitar, 191 diagnóstico diferencial, 189 epidemiologia, 189 evolução, 189-190 exame físico, 189, 189, 190 patologia, 189 questões-chave na consulta, 190 v. mancha café-com-leite, 122 de Ota, 138-140 abordagem , 139 ciladas a evitar, 140 diagnóstico diferencial, 138 epidemiologia, 138 evolução, 139 exame físico, 138, 138, 139 laboratorial, 139 patogenia, 138 patologia, 138 questões-chave na consulta, 139 tratamento, 138, 139-140, 139 v. mancha café-com-leite, 138 v. melasma, 134, 135, 138 de rubi, 152-154 epidérmico (NE), 195-198, 207 ciladas a evitar, 198 dados laboratoriais, 196 diagnóstico diferencial, 195 epidemiologia, 195 evolução, 196 exame físico, 195, 195, 196, 197 patogenia, 195 patologia, 195 questões-chave na consulta, 196

289

290

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

tratamento, 196-198, 196, 197, 198 v. ceratose seborréica, 207 v. nevo de Becker, 189 juncional, 125, 129, 130 sebáceo, 195, 196 NF. Ver Neurofibroma Nevus araneus, 152-154 fusoceruleus ophthalmomaxílearís. Ver Nevo de Ota Nervo trigêmeo, 138

o Obstrução endovenosa, 173 venosa, 169 Ocronose, 138 exógena, 134, 141 OptiGuide Blue, 28, 28, 29, 30 Orbicular da boca, 21, 22 do olho e toxina botulínica, 20, 21 med iano do olho, 19 Orniti na descarboxilase, 112 Ossos da bochecha, envelhecimento dos, 2, 3 Óxido de zinco, 137

p Padrão feminino de perda de cabelos, 102-108 diagnóstico diferencial, 102, 103 epidemiologia, 102 evolução, 102, 102 exame físico, 102, 103, 103, 104, 104 medicação, 103-104, 104 patogenia, 102 questões-chave na consulta, 103 terapia cirúrgica, 104-108 masculino de perda de cabelos, 82-88 cirurgia, 84-88, 85, 86, 87, 90, 97, 98, 99 corretiva, 88, 88, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101 consulta, 84 diagnóstico diferencial, 82 epidemiologia, 82 exame físico, 82, 84 laboratorial, 82 medicação, 83, 83, 84 patogenia, 82 transplante de cabelos, 83 Pálpebra alterações relacionadas com a idade, 2, 3 inferior, flacidez da 18 no hemangioma da lactência, 158 no mílíum, 202-203 ptose, 56 teste do restabelecimento rápido (snap back), 18, 20 vinco duplo, 56 Papada, 2, 3, 6 Papilomavírus humanos (HPV), 181-184 Pá pulas

eritematosas, 62 fibrosas, 186, 210 na ceratose pi lar atrófica, 161 na dermatose papulosa negra, 213 na psoríase, 230, 230 na verruga, 181 no angioceratoma, 150 no angiofibroma, 186 no angioma, 152 no carc1noma basocelular, 218 espinocelular, 221 , 221 no granuloma facial, 155 piogênico, 166 no líquen plano, 226 no nevo epidérmico, 195 pela pseudofoliculite, 117, 118 penianas peroladas, 186 umbilicadas, 71 PDL. Ver Laser de corante pulsado PDT. Ver Terapia fotod inâmica PDT-ALA de contato curto, 65 Perda de cabelo. Ver Padrão de perda de cabelo feminimo e masculino de pigmentação dos cabelos, 145 Perfuração da orelha, 264-265, 264, 265 Peróxido de benzoíla, 63, 118 de hidrogênio, 111 Pescoço "de peru" . Ver Faixas no platisma e esfoliação química, 40 locais para injeção de toxina botulínica, 21-22, 24 musculatura do, 22 Petrolato, 46 Pigmentação, distúrbios da efélides, 125-128 hi perpigmentação pós-inflamatória, 141-144 lentigos, 129-132 mancha café-com-leite, 122-124 melasma, 133-137 vitiligo, 145-148 Pimecrolimo, 146 Pinkus, H., 155 Pistola para perfuração da orelha, 264, 264 Placas na ceratose seborréica, 207 na dermatoeliose, 6-7 na morféia, 228, 228 na psoríase, 230, 230, 232, 232 nas cicatrizes, 256 nas verrugas, 181 no angiofibroma, 188 no carcinoma espinocelular, 221, 221 no granuloma facial, 155 no hemangioma da lactência, 157 no líquen plano, no nevo de Becker, 189 Podofilina, 197 Podofilotoxina, 182 Poiquilodermia de Civatte, 58-60 abordagem, 59 ciladas a evitar, 59

fnd ice dermatopatologia, 58 diagnóstico diferencial, 58 epidemiologia, 58 evolução, 58 exame físico, 58, 58 patogenia, 58 questões-chave na consulta, 59 tratamento, 59, 59 Polidocanol, 171, 180 Pomada de Complexo C-3, 46 Porção superior da raiz nasal, locais para injeção de toxina botulínica, 20, 22 Prednisona, 106, 159 Preenchimento dos tecidos moles (dermatoeliose), 11-16 agentes preenchedores para, 11 anestesia para, 13, 47 avaliação pré-operatória, 12-13 contra-indicações, 12-13 dicas para o sucesso do tratamento, 15 duração do, 11, 14 medicações para os procedimentos, 13-14 morféia e, 229 na dermatoeliose, 8 profundidades para injeção, 13, 14 reações adversas, 15 resurfacing com laser ablativo e, 36 riscos e benefícios, 12 teste cutâneo, 13 Prilocaína, 47, 51 Prócero, 19, 20 Propantelina, 77 Proparacaína, 34 Propionibacterium acnes, 62, 66 Proporção LH/FSH, 111, 236 Pseudo-herniação de gordura, 2 e envelhecimento, 2 Pseudo-ocronose, 42 Pseudofoliculite, 117-120 abordagem, 118 ciladas a evitar, 119 dermatopatologia, 117 diagnóstico diferencial, 117 epidemiologia, 117 evolução, 118 exame físico, 117 patogenia, 117 tratamento, 118-1 19, 118, 120 Pseudoginecomastia, 236-238 Psoraleno com ultravioleta A (PUVA), 232 Psoríase, 230-232 ciladas a evitar, 232 diagnóstico diferencial, 231 epidemiologia, 230 evolução, 231 exame físico, 230-231, 230, 232 laboratorial, 231 gutata, 231 patogenia, 230 pustulosa, 230 tratamento, 230, 231-232, 232 v. líquen plano, 226 Ptose, 2, 3 da sobrancelha, 56 do músculo orbicular do olho, 2

Punção seriada, 14, 14, 15 Púrpura, 68-69, 154, 174, 175, 270 Pústulas e acne, 62, 64 na psoríase, 231 pela pseudofoliculite, 117, 118 PUVA, 227, 232. Ver também Terapia fotodinâm ica

Q Quatro "erres" do rejuvenescimento facial, 5 Queilite actínica e ceratose actínica, 53, 54, 54, 55 Quelóides, 256-258 abordagem, 257-258 diagnóstico diferencial , 256 exame físico, 256, 256, 258 laceração do lóbulo da orelha e, 273 perfuração da orelha e, 264, 265 remoção de tatuagem e, 265

R Radiação ultravioleta (UV). Ver Exposição ao sol; UVA, UVB Radiesse, 245, 245 Radiofreqüência para dermatoeliose, 8 Radioterapia, 219, 222, 257 Raspagem, 111, 118 Reações alérgica à escleroterapia, 170, 172 ao minoxidil e à finasterida, 83 ao preenchedor, 12, 15, 245, 260 e dermatite de contato, 36 perfuração da orelha e, 264-265 tatuagem e, 271 Rejuvenescimento facial, 5, 26, 57. Ver também Face em envelhecimento Remoção de pêlos, 111, 112-116, 162, 190 a laser e hirsutismo, 112-116 e pseudofoliculite, 118-119, 118 segurança, 115 técnicas, 114, 114, 116 Reparação por sutura entrelaçada, 273 por zetaplastia, 273, 273 Resfriamento criogênio, 114, 119, 164 Restylane, 11, 248, 260, 261 Resurfacing com laser ablativo anestesia, 34 avaliação pré-operatória, 32-33 contra-ind icações, 33 cuidados no pós-operatório, 36 dicas para o sucesso do tratamento, 36-37 indicações, 31-32 mecanismo de ação, 31 med icações, 33 med idas de segurança, 34-35 para ceratose seborréica, 209 para dermatoeliose, 31-37 para melasma, 135, 137 para milium, 203

291

292

Atlas Colorido de Dermatologia Estética

para nevo de Becker, 190 epidérmico, 196 procedimento, 35-36 de dióxido de carbono para angioceratoma, 151 para angiofibroma, 186, 187 para angioma, 153 para carcinoma basocelular, 219 espinocelular, 222 para ceratose actínica, 54, 54 seborréica, 209 para cicatrizes, 258 de acne, 260, 261 para dermatocalásia, 57 para dermatoeliose, 8, 31, 31, 32, 35, 35, 36, 38 para dermatose papulosa negra, 215 para estrias, 252 para granuloma facial, 156 piogênico, 167 para lagos venosos, 180 para líquen plano, 227 para neurofibroma, 205, 206 para nevo epidérmico, 197 para rosácea, 68 para siringomas, 211 para verrugas, 182, 183 técnica aberta, 46 fechada, 47 v. crioterapia, 131 não-ablativo, para dermatoeliose, 25-26 consulta, 25 contra-indicações, 25 cuidados no pós-operatório, 26 equipamentos, 25 fotolesão e, 8 indicações, 25 mecanismo de ação, 25 tratamento, 25-26 fracionado (R F) cicatrizes da acne, 260 dermatoeliose, 26-31 , 27, 30 anestesia, 28 avaliação pré-operatória, 27 contra-indicações, 28 cuidados no pós-operatório, 30 dicas para o sucesso do tratamento, 30-31 indicações, 26-27 mecanismo de ação, 26 medicações, 28 preparo pré-operatório, 28-29 procedimento, 29-30 estrias, 252 lentigos, 132 melasma, 135, 136, 136, 137 para dermatoeliose esfoliação química, 37-43 resurfacíng com laser ablativo, 31-37 fracionado, 26-31 não-ablativo, 25-26

Retinóide, 126, 131, 135, 135, 137, 142, 143, 162, 231, 240 Rinofima, 66, 66, 67-68, 67 Rítides. Ver também Dermatoeliose alterações relacionadas com a idade, 2, 3, 5, 6 e dermatoeliose, 10 esfoliações químicas, 37, 38 locais e profundidades de injeção para, 14, 21, 22 resurfacíng com /aserablativo para, 35, 35, 35 fracionado para, 26, 30 tratamento, 8-9 RM , 163 Rogaine. Ver Minoxidil Rosácea, 66-70. Ver também Hiperplasia sebácea abordagem, 67 dermatopatologia, 67 diagnóstico diferencial, 66 epidemiologia, 66 evolução, 67 exame físico, 66 fimatosa, 66 granulomatosa, 66 ocular, 66 papulopustulosa, 66, 67 patogenia, 66 v. angiofibroma, 186 v. telangiectasia facial, 174 vascular, 66 Rugas. Ver Rítides

s Sais do ácido tioglicólico, 112 Sarcoma de Kaposi, 166 Sardas. Ver Efélides Scleroplus LCP, 151, 164 Sculptra, 11, 245, 249 Second Skin, 46 Septacaine, 48 Sharplan Feathertoutch, 54 Silicone, 11, 245, 246, 249 Silikone-1000, 11 Silon-TSR, 46, 47 Simpatectomia, 77 clássica, 77 endoscópica, 77, 78 Sinal de Auspitz, 230 Sinaptobrevina, 17 Síndrome CREST, 174 de Bannayan-Zonana, 199 de Bloom, 122, 174 de Cockayne, 174 de Gardener, 199 de Klippel-Trenaunay, 163, 164 de McCune-Albright, 122 de Osler-Weber-Rendu, 174 de Peutz-Jeghers, 129 de Proteus, 163, 199 de Rithmund-Thomson, 174 de Rombo, 161 de Rothmund-Thompson, 58 de Russell-Silver, 122

fnd ice de Sturge-Weber, 163, 164 de Watson, 122 de Westerhof, 122 do ovário policístico, 110 KID, 161 LAMB, 129 LEOPARD, 129 PHACE, 158 Siringoma, 210-212 ciladas a evitar, 212 diagnóstico diferencial, 210 epidemiologia, 210 evolução, 211 exame físico, 210, 210,211 laboratorial, 210 patologia, 210 tratamento, 211-212, 211, 212 Smoothbeam, 25, 64 SNAP-25, 17 Softform, 11 Softlight, 25 Solage, 126, 143 Solução salina hi pertônica, 170, 170, 171, 172 Soro fisiológico anestesia intumescente e, 50 e angioceratoma, 151 e telangiectasia, 172 e verrugas, 182, 183 para transplante de cabelos, 85, 86, 87, 89 Sorologia para hepatite, 226 Sotradecol, 171 Subi ncisão, 8, 229, 241, 260 Sulco circular, 2 pré-papada e envelhecimento, 2, 3 Sulfacetamida sódica, 63, 67 Sulfato tetradecíl ico de sódio, 170, 170, 171, 172

T Tacrolimo, 146, 156, 227 Tatuagens cosméticas. Ver Tatuagens, remoção de de radioterapia, 267. Ver também Tatuagens, remoção de remoção de, 265-269 e remoção de pêlos a laser, 116 laser para tipos de cor, 266, 268 questões-chave na consulta, 265-266 tratamento, 266-268, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272 Tazaroneto, 63, 231 Tecido adiposo, distúrbios do celulite, 239-242 estrias, 250-253 ginecomastia, 236-238 lipodistrofia, 247-250 li poatrofia facial associada ao HIV, 243-246 Técnica aberta (curativo), 46, 46 de coleta de cabelos, 85-86 de diminuição da fluência (featheríng), 35, 41 em leq ue, 14 fechada (curativo), 46, 47, 106 linear, 15

293

Telangiectasia. Ver também Angioceratoma; Hemangioma da lactência alterações relacionadas com a idade, 2, 4 aracneiforme, 152-154 dos membros inferiores, 169-173 epidemiologia, 169 exame físico, 169, 171, 172, 173 laboratorial, 169-170 fisiopatologia, 169 tratamento, 170-173, 171, 172, 173 e angioma, 152-154 e carcinoma basocelular, 218 e ceratose actínica, 53 e hiperplasia sebácea, 71 e poiquilodermia de Civatte, 58 e rosácea, 66, 68-69, 68, 69 facial, 174-176 ciladas a evitar, 175-176 dermatopatologia, 174 epidemiologia, 174 evolução, 174 exame físico, 174, 174, 175, 176, 177, 178 tratamento, 174-175, 174, 175, 176, 177, 178 hemorrágica hereditária, 174 na dermatoeliose, 6, 6, 7, 8-9 tratamento, 8-9 Terapia fotodinâmica. Ver também Acido aminolevulínico; Laser diodo para acne vulgar, 64, 65, 65 para carcinoma espinocelular, 222 para ceratose actínica, 54 para dermatoeliose, 9, 10 para hi perplasia sebácea, 73-74 para morféia, 229 para psoríase, 232 para vitiligo, 146 Testa crisíase e, 272 dermatocalásia e, 56 envelhecimento da, 2, 4 esfoliações químicas para, 40, 41 hiperplasia sebácea, 71 locais para injeção de toxina botulínica, 18, 19, 19, 20 mílium, 202-203 siringoma e, 210, 210 Teste cutâneo para para agentes preenchedores, 13 da ninidrina, 76 de iodo-amido, 76, 76, 78 do restabelecimento rápido (pálpebra inferior), 18, 20 Testosterona, níveis de, 111, 236 Tetracaína, 34, 47, 47 Tetracicli na, 63, 67 Tipos de pele classificação de Fitzpatrick dos, 4, 4 e carcinoma basocelular, 218 e ceratose actínica, 52 e cicatrizes, 256 e dermatocalasia, 56 e efélides, 127 e esfoliação química, 38, 39-40, 43 e estrias, 252 e hiperpigmentação pós-inflamatória, 141, 143 e hirsutismo, 110 e mancha café-com-leite, 124 e melasma, 136

294 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética e nevo de Becker, 191 de Ota, 140 e poiquilodermia de Civatte, 58 e pseudofoliculite, 117, 117, 118-119 e remoção de pêlos a laser, 113, 114, 114, 116 de tatuagem, 266, 267 e resurfacíng com laser ablativo, 32-33 e rosácea, 66 e siringomas, 211, 212 e telangiectasia facial, 176 e tratamentos com resurfacing, 25, 27, 31 e vitiligo, 145, 146 Tiras de doação. Ver Transplante de cabelos Título de ASO, 231 Topicaine, 47 Toxina botulínica para dermatoeliose, 17-24 avaliação pré-operatória, 18 benefícios do tratamento, 22 complicações, 22 contra-indicações, 18 dicas para o sucesso do tratamento, 22 diluição da, 17-18, 17 e resurfacing com laser ablativo, 35, 36 farmacologia, 17 locais de injeção dobra nasolabial, 20-21, 23 fronte, 18, 19, 19, 20 pescoço/complexo do músculo platisma, 21-22, 24 raiz nasal superior, 20, 22 região perioral, 21 , 23, 24 periorbitária/orbicular do olho, 20, 21 mecanismo de ação, 17 musculatura facial e, 18, 19, 22 procedimento, 18 para hiperidrase, 77 locais de injeção, 76, 77, 78 mecanismo de ação, 79 tratamento, 78, 78 Trama telangiectásica (TT), 172, 173 Transferência de gordura autóloga, 13, 14, 228, 229, 249, 260 Transplante de cabelos anestesia, 85, 86 cirurgia corretiva, 88, 88, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 106 colocação de enxertos, 87, 90, 91, 103, 104 consulta, 84, 104-105 criação do enxerto, 86, 89 do local receptor, 87, 99 efeitos colaterais, 88 período pós-operatório, 87, 106 região doadora, 85, 85, 86, 97, 98 Tratamento com luz pulsada (flashlamp), 69, 69, 70, 175, 258 Tretinoína e acne, 63 e ceratose actínica, 54 e cicatrizes da acne, 260 e dermatoeliose, 7, 39 e efélides, 126 e esfoliação química, 38 e estrias, 252, 253

e hiperplasia sebácea, 71, 73 e lentigos, 130, 131 e melasma, 135 e milíum, 203 e nevo epidérmico, 197 e pseudofoliculite, 118 e resurfacing com laserablativo, 33 fracionado, 27, 28 e verrugas, 182 TriActive, 241, 242 Tricotilomania, 103 Trigliceríd ios, 244, 248 Triluma, 126, 131, 135, 143 Tromboflebite, 170 Trombose venosa profunda, 170 TSH , 145 Tumor(es), 111, 192, 222. Ver também Carcinoma basocelular; Carcinoma espinocelular de Koenen, 186 hipofisários, 111 ovarianos, 111 supra-renais, 111 Tylenol, 87, 106

u Ultrapulse, 54, 151 Ultra-sonografia, 158, 169 Unidade pilo-sebácea na dermatoeliose, 7 UVA e ceratose actínica, 54 e dermatocalásia, 57 e efélides, 128 e granuloma facial, 156 e líquen plano, 227 e morféia, 229 e poiquilodermia de Civatte, 58, 59 e psoríase, 232 e vitiligo, 146 UVB e ceratose actínica, 52, 54 e dermatocalásia, 57 e efélides, 128 e líquen plano, 227 e poiquilodermia de Civatte, 58, 59 e psoríase, 232 e vitiligo, 146, 147

V Valaciclovir, 28, 33 Valtrex, 13, 40 Vasculite leucocitoclástica, 155 V-Beam, 25, 164, 175 Veias aracneiformes, 169-173 reticulares, 169-173 varicosas, 169-173 VelaSmooth, 240, 241, 241 Verruga(s), 181-184, 195, 207, 213 ciladas a evitar, 184

fnd ice dermatopatologia, 181 diagnóstico diferencial, 181 epidemiologia, 181 evolução, 182 exame físico, 181, 181, 182 filiformes, 181 genital, 181-184 palmoplantar, 181-184 patogenia, 181 plana, 181-184 plantar, 181 tratamento, 182-184, 183 v. angioceratoma, 150 v. granuloma piogênico, 166 Vesículas pré-sinápticas colinérgicas, 78, 79 Vincristi na, 159 Virilismo, 110 Vitamina A,54 E, 12 Vitiligo, 145-148 abordagem, 146 ciladas a evitar, 147-148 dermatopatologia, 145 diagnóstico diferencial, 145 epidemiologia, 145 evolução, 145-146

exame físico, 145, 145, 146, 147 laboratorial, 145 questões-chave na consulta, 146 tratamento, 146-147

w Wigley, 155

X Xantinas, 240 Xeroderma pigmentoso, 7

z Zona(s) da face, 2-3, 29 de Grenz, 155 de tratamento microtérmico (ZTM), 26, 27, 30 inferior da face, envelhecimento e musculatura da, 3, 22 ZTM. Ver Zona de tratamento microtérmico Zyderm, 11, 260 Zyplast, 11, 54

1 295