Toestemming Geeft u Lentis toestemming om uw medicatiegegevens uit te wisselen? (svp één van onderstaande vakjes aankruisen) JA, ik geef Lentis toestemming om mijn medicatiegegevens uit te wisselen zoals in de folder Uw medicatiegegevens delen? Alleen met uw toestemming! is aangegeven. NEE, ik geef Lentis geen toestemming om mijn medicatiegegevens uit te wisselen zoals in de folder Uw medicatiegegevens delen? Alleen met uw toestemming! is aangegeven. De folder Uw medicatiegegevens delen? Alleen met uw toestemming! beschrijft hoe uw medicatiegegevens worden uitgewisseld. U kunt ook uw behandelaar vragen om meer informatie. Formulier inleveren U kunt dit formulier inleveren op de afdeling: bij de behandelaar of bij het secretariaat.
Uw medicatiegegevens delen? Alleen met uw toestemming!
Mijn gegevens Naam Voorletter(s)
m|v
Geboortedatum Straat + huisnummer Postcode Plaats Telefoon Mobiele telefoon e-mail
Ondertekening Datum en plaats
Uw handtekening
Dit formulier geldt alleen voor uitwisseling van de medicatiegegevens van Lentis. Voor andere zorgverleners/zorgaanbieders moet u opnieuw toestemming geven.
L0114-B | 06-2021