1. Neurorradiologia Muitos detalhes anatômicos são pertinentes em Neurorradiologia. Destes, o que mais “assusta” o iniciante é a anatomia da região do centro do encéfalo, onde se situam os núcleos da base, tálamos e cápsulas internas. Por isso, os cortes tomográficos escolhidos encontram-se nesta região. Foi também incluso corte axial no nível mesencefálico. Só para relembrar, o núcleo lentiforme (formado pelo globo pálido e pelo putâmen), juntamente com o núcleo caudado, forma o corpo estriado e tem a função da regulação da motilidade extrapiramidal. Assim, patologias que os envolvem podem determinar coreias, balismos e síndromes parkinsonianas. O braço posterior da cápsula interna contém o trato piramidal (axônio do 1º neurônio motor). O tálamo funciona como “gerenciador” das fibras sensitivas recebidas. O córtex insular, juntamente com o hipocampo, o giro do cíngulo e a amígdala, faz parte do sistema límbico (envolvido com frequência em patologias como a encefalite herpética). Nas radiações ópticas, correm os tratos geniculocalcarianos, responsáveis pela condução das informações visuais colhidas pelos cones e bastonetes re- 1 tinianos. No mesencéfalo, encontram-se os pedúnculos cerebrais, que portam a continuidade das fibras dos tratos piramidais (continuidade das cápsulas internas). Também em nível mesencefálico, encontram-se a substância negra (primariamente envolvida na doença de Parkinson), a substância reticular ascendente (centro de ativação cortical e de extrema importância para manutenção do nível de consciência), além de núcleos dos III (oculomotor) e IV (troclear) pares de nervos cranianos – detalhes básicos que podem cair em uma prova de residência.
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As patologias intracranianas, frequentemente, cursam com aumento (hiperatenuação) ou diminuição (hipoatenuação) da atenuação do raio x, traduzindo aumento ou diminuição da densidade dos tecidos, respectivamente. As hemorragias intracranianas são hiperatenuantes (hiperdensas), enquanto as lesões isquêmicas (agudas ou crônicas) e o edema cerebral (de etiologia variável) são hipoatenuantes (hipodensos). Outro ponto importante é o efeito da lesão sobre estruturas adjacentes. O edema (seja tumoral, infeccioso ou por um acidente vascular cerebral isquêmico agudo) possui efeito expansivo (comprimindo sulcos, giros e ventrículos). Já as alterações crônicas, como a encefalomalácia e a gliose (sequela de isquemia antiga, infecção, trauma prévio ou de qualquer evento encefaloclástico), têm efeito atrófico (retrátil) sobre as estruturas adjacentes.
A - Neuroanatomia
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Tomografia de crânio – plano axial no nível do mesencéfalo: (F) lobos Frontais; (T) lobos Temporais; (O) lobos Occipitais; (H) Hipocampos; (U) Úncus; (M) Mesencéfalo; (C) Cisternas da base e (VL) corno temporal do Ventrículo Lateral
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Tomografia de crânio – plano axial no nível dos tálamos: (F) lobos Frontais; (J) Joelho do corpo caloso; (VL) cornos frontais dos Ventrículos Laterais; (Ca) núcleo Caudado; (L) núcleo Lentiforme (putâmen + globo pálido); (T) Tálamos; (CI) Cápsula Interna; (I) Ínsula; (3) Ventrículo; (S) cisternas silvianas e (P) cisterna da Pineal
B - Traumatismo cranioencefálico a) Hematoma epidural versus hematoma subdural
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Tomografias de crânio: (A) lente biconvexa e (B) aspecto de crescente
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A causa mais comum do hematoma extradural é a rotura da artéria meníngea média (com fratura do osso temporal), no entanto, em aproximadamente 15% dos casos, pode decorrer de laceração de seios venosos. Na história clínica, comumente se caracteriza o intervalo lúcido, com posterior rebaixamento do nível de consciência. O hematoma subdural é causado por rotura de veias em ponte (venoso), procedente de um trauma cranioencefálico (TCE). Nos idosos, essas veias podem estar estiradas pela atrofia cerebral, o que torna um fator de risco para tais hematomas, mesmo sem uma história nítida de trauma (qualquer “pedala, Robinho” pode ser perigoso nos idosos). b) Contusão hemorrágica
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Tomografia de crânio: plano axial no nível do mesencéfalo. Áreas de hiperatenuação (sangramento) nos lobos frontais (sendo mais importante à direita), circundadas por halo de hipoatenuação (edema), com efeito expansivo, obliterando os sulcos adjacentes e os cornos frontais dos ventrículos laterais. Paciente inconsciente após acidente automobilístico
Os lobos frontais e temporais são acometidos, com frequência, por contusões hemorrágicas em paciente com trauma cranioencefálico. Repare no envolvimento cortical, necessário para o diagnóstico. Em um paciente com importante rebaixamento do nível de consciência pós-traumático, apresentando uma tomografia normal, deve ser considerada a hipótese de uma lesão axonal difusa.
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C - Acidentes vasculares isquêmicos a) Lesão extensa delimitando todo o território vascular (artéria cerebral média direita)
Tomografia de crânio: plano axial no nível dos tálamos. Área de hipoatenuação nos lobos frontal e temporal, bem como nos núcleos da base, nas cápsulas interna e externa e na ínsula, promovendo compressão de sulcos corticais (efeito expansivo) devido à presença dos edemas vasogênico e citotóxico. Quadro de hemiparesia esquerda súbita há 2 dias
Sempre que um paciente apresenta um déficit neurológico súbito, a hipó- 5 tese imediata que vem em nossa mente é um acidente vascular. A 1ª função da tomografia é diferenciar acidente vascular isquêmico de acidente vascular hemorrágico. Nas primeiras 12 horas de uma isquemia (fase hiperaguda), muitas vezes a tomografia pode ser normal. A área de hipoatenuação isquêmica que se segue (no caso citado, delineando o território vascular da artéria cerebral média direita) fica nítida apenas após 24 horas do início do quadro clínico (fase aguda), não havendo mais tempo para o uso do trombolítico.
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Perceba que a isquemia recente determina efeito expansivo, com obliteração de sulcos, explicado pelos edemas citotóxico (intracelular) e vasogênico (extracelular). Na fase crônica, toda a extensa área de hipoatenuação por edema se transformará em gliose e encefalomalácia (hipoatenuação com efeito atrófico).
Oclusão da artéria cerebral média direita
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Sequência de difusão da ressonância magnética, demonstrando hipersinal na substância branca periventricular do hemisfério cerebral direito, compatível com a área de
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restrição à difusão da água (edema citotóxico do acidente vascular cerebral isquêmico recente). O paciente apresentava hemiparesia esquerda súbita
A sequência de difusão da ressonância magnética é o único método diagnóstico que pode detectar isquemia cerebral minutos após a instalação dos sintomas. Neste momento, a tomografia computadorizada e as demais sequências de ressonância magnética encontram-se sem alterações detectáveis. b) Microangiopatia ou doença isquêmica de pequenos vasos
Tomografia de crânio – plano axial no nível dos tálamos: (H) focos de hipoatenuação da substância branca periventricular, compatível com isquemia em território de pequenos vasos. Tal achado é prevalente em pacientes hipertensos e/ou diabéticos. Este 7 também é o achado de imagem muitas vezes encontrado na demência multi-infarto
D - Acidentes vasculares hemorrágicos a) Hemorragia subaracnoide (HSA) Considere uma jovem de 34 anos, com cefaleia súbita seguida de rebaixamento do nível de consciência.
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Tomografia de crânio – plano axial no nível dos tálamos: material hiperatenuante (sangue) delineando os sulcos corticais (espaço subaracnoide) e no interior dos ventrículos laterais (hemoventriculia), além de leve hidrocefalia. A principal causa não traumática de hemorragia subaracnoide é a rotura de aneurisma. Tal paciente apresentava cefaleia súbita de fortíssima intensidade Classificação de Fisher de hemorragia subaracnoide I Tomografia sem alterações. II HAS localizada, com espessura <1mm. III HAS generalizada ou com espessura >1mm. IV HAS com hemoventriculia ou hematoma intraparenquimatoso.
b) Hematoma parenquimatoso
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Tomografia de crânio – plano axial no nível dos tálamos: quadro súbito de hemiparesia direita (pelo comprometimento da cápsula interna esquerda) em região do núcleo lentiforme e cápsula interna
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Os hematomas intraparenquimatosos espontâneos ocorrem predominantemente entre pacientes hipertensos (localizando-se, preferencialmente, em núcleos da base, cápsulas interna e externa e nos tálamos) por rotura de microaneurismas de Charcot-Bouchard. Outra causa é a angiopatia amiloide, em pacientes idosos (localização lobar hemisférica), muitas vezes em associação à doença de Alzheimer.
E - Esclerose múltipla
Sequência FLAIR de ressonância magnética (plano sagital) demonstrando lesões alongadas perpendiculares aos ventrículos (“dedos de Dawson”), achado típico em doença desmielinizante (no caso, esclerose múltipla)
Em pacientes jovens (principalmente mulheres), com clínica de déficits neurológicos diversos (muitas vezes abrindo o quadro com uma neurite óptica), a esclerose múltipla é o diagnóstico a ser pensado. Detalhe: FLAIR é a sequência de ressonância magnética mais importante 9 em Neurorradiologia, pois mostra com precisão os detalhes anatômicos, além de ser bastante sensível a inúmeras patologias (imprescindível na esclerose múltipla).
2. Tórax Todo e qualquer clínico precisa conhecer o mínimo de um raio x de tórax, a começar por sua anatomia. As patologias são divididas em aumento ou redução da opacidade natural dos órgãos torácicos (trama intersticiovascular pulmonar, espaço pleural, parede torácica e mediastino). Uma área de radiotransparência pode representar enfisema pulmonar, área cística ou área de oligoemia (como em uma tromboembolia pulmonar). Já uma área de aumento da densidade pode traduzir consolidação pneumônica, massa neoplásica, nódulo indeterminado, atelectasia, entre outras. O efeito de uma lesão sobre estruturas adjacentes deve ser relatado e ajuda a estreitar os diagnósticos diferenciais. Por exemplo, a opacidade de todo um hemitórax pode corresponder a um derrame pleural (com desvio mediastinal contralateral) ou a uma atelectasia (com desvio mediastinal ipsilateral).
A - Anatomia radiológica do tórax a) Incidência posteroanterior (PA) do raio x
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(T) Traqueia; (Ao) Arco aórtico; (VCS) Veia Cava Superior; (BD) Brônquio-fonte Direito; (BE) Brônquio-fonte Esquerdo; (TP) Tronco da artéria Pulmonar; (AD) Átrio Direito; (VE) Ventrículo Esquerdo; (SCF) seio cardiofrênico; (CD) Cúpulas diafragmáticas; (SCF) recessos costofrênicos laterais; (TIV) trama intersticiovascular e (M) sombra Mamária
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b) Incidência em perfil do raio x
(VD) Ventrículo Direito; (AE) Átrio Esquerdo; (Ao) Aorta; (BE) Brônquio-fonte Esquerdo; (AP) tronco da Artéria Pulmonar; (RCF) recesso costofrênico posterior; (CD) Cúpulas Diafragmáticas direita e esquerda e (CV) Corpo Vertebral
Reconhecer a anatomia mediastinal, sobretudo do coração e dos grandes vasos, também é uma tarefa básica. Repare que a artéria pulmonar esquerda 11 “cavalga” o brônquio-fonte esquerdo, deixando-o mais horizontalizado. Isto fica nítido na incidência PA do raio x (em que o brônquio-fonte esquerdo aponta para o respectivo seio costofrênico). Quanto às 4 câmaras cardíacas, o ventrículo lateral esquerdo é o determinador da silhueta esquerda em um raio x PA; o átrio direito é o responsável pela silhueta direita; o ventrículo direito é a câmara mais anterior, tocando o terço inferior do esterno; o átrio esquerdo é a câmara mais posterior, tocando o esôfago. Tais relações o permite inferir o eventual aumento de uma específica câmara cardíaca.
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Angiotomografia de tórax com contraste: (A) veia cava superior; tronco braquiocefálico; artéria carótida comum esquerda; artéria subclávia esquerda e (B) veia cava superior e arco aórtico
Logo acima do arco aórtico, observamos 4 vasos, sendo que o localizado mais à direita é a veia cava superior. Os 3 restantes (“3 Marias”) correspondem (da direita para esquerda) ao tronco braquiocefálico, à artéria carótida comum esquerda e à artéria subclávia esquerda. Anatomicamente, a artéria pulmonar direita é a continuidade do tronco da artéria pulmonar, sendo a artéria pulmonar esquerda um “ramo” perpendicular, que cavalga o brônquio-fonte esquerdo. No exemplo de anatomia vascular mediastinal, há algo de errado?
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O flap (dividindo a luz) da dissecção da artéria carótida comum esquerda
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Reconstrução 3D com texturização dessa angio-TC aórtica, demonstrando o stent no arco e na porção descendente torácica da aorta
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(A) (Ao) Aorta ascendente e descendente; (TP) Tronco da artéria Pulmonar; (AP) Artérias Pulmonares direita e esquerda; (BD) Brônquio-fonte Direito; (BE) Brônquio-fonte Esquerdo; (CV) Corpo Vertebral e (B) (AD) Átrio Direito; (VD) Ventrículo Direito; (AE) Átrio Esquerdo; (VE) Ventrículo Esquerdo e (“flap”) dissecção aórtica
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B - Tomografia computadorizada (janela pulmonar) Para a avaliação tomográfica do pulmão, utilizam-se basicamente 2 técnicas: convencional (com cortes de 5 ou 7mm) e de alta resolução (com cortes de 1mm). A técnica de alta resolução permite a identificação do lobo pulmonar secundário: menor unidade funcional do pulmão identificável. Dependendo da patologia em questão, escolheremos a técnica ideal. Por exemplo, para avaliação de um nódulo pulmonar, a técnica convencional é a de escolha, enquanto para avaliação de uma pneumopatia intersticial, a escolhida é a de alta resolução. O radiologista deve ser informado sobre a suspeita clínica para protocolar qual(is) das técnicas será(ão) realizada(s). Via de regra, são realizados cortes em inspiração e expiração para melhor avaliar as pequenas vias aéreas, que podem aprisionar ar ao expirar. Algumas patologias que causam aprisionamento de ar nos pulmões: asma, DPOC, bronquiolite obliterante etc. a) Técnica convencional
b) Técnica em alta resolução
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Lembre-se de que nem sempre a alta resolução é a melhor escolha para o paciente.
(A) Tomografia de tórax de um paciente normal e (B) hipoatenuação difusa do parênquima pulmonar
Preste atenção na diferença entre esses 2 exames. O 1º é uma tomografia de tórax de um paciente normal (alta resolução – corte de 1mm). O 2º apresenta hipoatenuação difusa do parênquima pulmonar, com “pobreza” de va- 15 sos. Tal padrão de oligoemia e hipertransparência pulmonar difusa é visto em deficiência de alfa-1-antitripsina, determinando enfisema panlobular (com envolvimento de todo o lóbulo pulmonar secundário). Por ser uma alteração enzimática, todo o pulmão pode estar envolvido. O enfisema centroacinar é visto nos fumantes. Observação: a fumaça vai para onde é mais aerado (ápice), por isso o tropismo desse tipo de enfisema para lobos superiores. A oligoemia, apesar de o problema estar no ácino pulmonar, acontece porque o pulmão é o único órgão que responde à hipóxia com vasoconstrição.
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C - Exemplos de patologias a) Fibrose pulmonar
Incidência PA
Opacidades reticulares grosseiras esparsas por ambos os pulmões, havendo aspecto retrátil, determinando elevação das cúpulas frênicas e indefinição dos reparos anatômicos mediastinais. A retração no tórax sugere componente fibrótico e/ou atelectásico. b) Pneumonia lobar
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Incidência PA: padrão de consolidação (alveolar) no campo pulmonar superior direito. Tal padrão é caracterizado por opacidade capaz de “borrar” contornos de vasos, de limi-
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tes imprecisos, observando-se broncogramas aéreos de permeio. Tanto uma pneumonia típica pode determinar esse padrão quanto outros diagnósticos, como contusão e infarto pulmonar e até neoplasias (como carcinoma bronquioloalveolar e linfoma)
c) Tuberculose pulmonar
Incidência PA: opacidades reticulares difusas pelo parênquima pulmonar, com lesão cavitada no ápice superior direito
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Reconstrução coronal de cortes axiais tomográficos evidencia tuberculose ativa, com fibrose, micronódulos, sinais de disseminação endobrônquica (micronódulos centrolobulares e padrão de árvore em brotamento) e caverna no ápice direito
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d) Abscesso pulmonar
Incidência PA: lesão cavitada no ápice pulmonar direito
Observe o nível hidroaéreo que sugere abscesso na caverna da tuberculose. O lobo superior direito é o mais acometido pela tuberculose e pela neoplasia pulmonar por apresentar a pior drenagem linfática. O caso foi complementado com a seguinte tomografia:
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Note no ápice pulmonar direito, lesão cavitada, com nível hidroaéreo e realce pelo meio de contraste da pseudocápsula. Caso haja fistulização desse abscesso de caverna tuberculosa para um brônquio, pode haver uma importante vômica
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Incidência PA: consolidação no lobo inferior do pulmão esquerdo (não faz silhueta com o coração por estarem em planos distintos), com presença de lesão cavitada com nível hidroaéreo. Complicação vista em pneumonias mais agressivas, como aquela por Staphylococcus aureus
e) Neoplasia pulmonar, atelectasia e derrame pleural
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Incidência PA: estreitamento súbito da bronquiolite: direita
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Apesar de não haver uma massa de contornos nítidos, repare no estreitamento súbito do brônquio-fonte direito. Todo o mediastino é desviado para a direita pela atelectasia obstrutiva (consolidação retrátil) proporcionada pelo tumor. Do lado esquerdo, há opacidade bem delimitada com forma da parábola de Damoiseau, sugerindo um derrame pleural livre. O padrão de consolidação também é frequente em processos pneumônicos (não retrátil, como nas atelectasias). Em algumas pneumonias há até efeito expansivo; por exemplo, as causadas por Klebsiella (pneumonia do lobo pesado).
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Incidência PA
O perfil é mais sensível que o PA para detecção de derrame pleural, pois o seio costofrênico posterior é mais baixo que os laterais. Nesse paciente, há obliteração do seio costofrênico posterior por opacidade do derrame à esquerda (já demonstrado no PA).
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Incidência PA
Como havia dúvida sobre um possível derrame pleural também à direita, foi realizado o Laurel (decúbito lateral com raios horizontais), a mais sensível incidência para detecção de um derrame pleural livre. Perceba que não houve “escoamento” de líquido, sendo este Laurel negativo para derrame pleural.
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Ultrassonografia
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O ultrassom é bastante sensível e específico para derrame pleural, além de qualificá-lo quanto à presença de conteúdo espesso ou septações. Nesse paciente, derrame com conteúdo espesso (debris em suspensão). Lembrar que o líquido é preto (anecoico) no ultrassom. f) Pneumotórax e atelectasia
Incidência PA
Repare a linha que separa o pneumotórax do pulmão atelectasiado passivamente. O pneumotórax caracteriza-se pela área hipertransparente, sem vasos. g) Aneurisma da artéria pulmonar
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Incidência PA: contorno do tronco da artéria pulmonar
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Se traçarmos uma linha imaginária tangenciando o arco aórtico e o ventrículo lateral esquerdo, o tronco da artéria pulmonar não deve ultrapassá-la. Nesse caso, ultrapassou. Sendo assim, o diagnóstico diferencial de massa hilar (linfonodal ou de parênquima pulmonar) é pertinente.
Incidências PA e perfil
O nódulo pulmonar bem delimitado (único) é um achado comum e indeterminado. A presença de calcificação pode ajudar a determinar a natureza da lesão. Se a calcificação for central, “em pipoca”, de todo o nódulo ou “em casca de ovo”, o nódulo será provavelmente benigno. No entanto, se não houver calcificação (como nesse caso), ou esta for periférica ou, ainda, do tipo psamomatosa, o nódulo será indeterminado (podendo ser inflamatório ou neoplásico). Os 23 nódulos com contornos irregulares (espiculados) são suspeitas para neoplasia primária (carcinoma broncogênico). Nesse caso, tratava-se de um nódulo necrobiótico de Incidência PA: múltiplas massas ou nódulos artrite reumatoide.
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A 1ª hipótese a vir em nossas mentes é a de metástases. A diferença de massa para nódulo é o tamanho. O nódulo é <3cm. h) Tromboembolismo pulmonar
Angiotomografia
A tomografia com contraste é uma das opções para o diagnóstico de TEP. 24 Diferentemente da cintilografia, muitos hospitais disponibilizam exames tomográficos em regime de urgência (mesmo durante as madrugadas). Sendo assim, como nos seguintes, observe a falha de preenchimento da artéria por conteúdo hipoatenuante que corresponde ao tromboembólico. Na maioria dos pacientes, não ocorrerá infarto pulmonar (corcova de Hampton – cunha radiopaca) devido à compensação pela circulação da artéria brônquica. Outros sinais radiográficos presentes em caso de TEP são sinal de Westermark (cunha de radiotransparência), derrame pleural e proeminência da artéria pulmonar (hipertensão pulmonar).
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Angiotomografia
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Angiotomografia
O TEP normalmente ocorre em bifurcações. A mais grave seria a bifurcação entre as artérias pulmonares esquerda e direita. No entanto, pode acometer as artérias lobares e lobulares.
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i) Aneurisma da aorta torácica e abdominal
Angiotomografia
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Reconstrução coronal: dilatação e tortuosidade da aorta torácica e abdominal
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Observe a distância do aneurisma da eminência das artérias renais. Isso é importante, pois interfere no tratamento. j) Aneurisma da aorta ascendente associado à dissecção do arco aórtico e ramo descendente
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Angiotomografias
O flap intimal separa a luz falsa da luz verdadeira da dissecção.
3. Abdome
28 (F) Fígado; (B) Baço; (R) Rins direito e esquerdo; (Ps) músculos Psoas e (P) Pequena pelve
Normalmente, visibiliza-se gás no raio x do abdome apenas no estômago e na moldura colônica. Quando há distensão gasosa do jejuno, observa-se o aparecimento das pregas coniventes (empilhamento de moeda). Quando há distensão gasosa colônica, tornam-se visíveis as haustrações do intestino grosso.
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Raio x simples do abdome: presença de objeto com densidade de metal projetado no epigástrio à esquerda – corpo estranho (engoliu uma moeda)
A - Tomografia do abdome O estudo tomográfico do abdome pode ser direcionado conforme a suspeita diagnóstica. Pode ser usado contraste VO, IV e ER: - VO: praticamente obrigatório, dilata as alças intestinais; - ER: usado em patologias do reto e do cólon; - IV: normalmente, são realizadas em 4 fases: pré-contraste, fase arterial, fase portal e fase equilíbrio.
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Cada uma das fases tem sua importância, porém podemos otimizar o estudo para não expor o paciente à excessiva radiação ionizante sem que haja necessidade. Por exemplo, para pesquisa de litíase, usamos somente a fase pré-contraste. Para tumor renal, as 4 fases são importantes, entretanto, na maioria dos casos, a fase arterial pode ser descartada, sem considerável prejuízo para a interpretação do exame. Podemos ter ainda estudos específicos para o ureter, priorizando a fase de equilíbrio, também chamada de excretora. Logo, realizando o estudo numa fase excretora tardia, podemos contrastar todo o ureter. A saber: - Fase arterial: exame realizado após 15 segundos da injeção do meio de contraste; - Fase portal: realizado com um delay de 55 segundos; - Fase equilíbrio: delay de 180 segundos.
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(FÍG) fígado; (VCI) Veia Cava Interior; (Ao) Aorta; (VH) Veias Hepáticas direita, média e esquerda; (E) Estômago; (P) Pâncreas; (VP) Veia Porta; (C) Colédoco e (B) Baço
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(A) (P) Pâncreas; (VE) Veia Esplênica; (VMS) Veia Mesentérica Superior; (VCI) Veia Cava Inferior; (AD) Adrenais direita e esquerda (repare que, no nível da cabeça pancreática, a veia mesentérica superior se junta à veia esplênica para formar a veia porta) e (B) fase excretora demonstrando contraste nos ureteres
B - Exemplos de patologias do abdome a) Cálculo coraliforme
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Raio x simples do abdome
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O estudo radiográfico simples pode ser o 1º exame nos casos de suspeita diagnóstica de litíase, com uma sensibilidade de 50%. Nesse caso, devido ao seu grau de calcificação e dimensões, o cálculo foi facilmente identificado.
Tomografia do abdome sem contraste
O estudo tomográfico sem contraste (protocolo litíase) comprova o cálculo coraliforme. A tomografia renal é o exame mais sensível para a detecção de cálculos. b) Ascite, colelitíase, cistos esplênicos e cistos renais
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Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso
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O baço se encontra levemente aumentado, com presença de lesões arredondadas hipoatenuantes que não se realçam pelo contraste, compatíveis com cistos. Ainda há ascite.
Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso: notar a presença de cálculo (perifericamente calcificado) no interior da vesícula biliar. O halo de hipoatenuação ao redor do fígado representa a ascite
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Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso: os cistos renais encontram-se ao redor da pelve renal. Faz-se a diferenciação com hidronefrose por não se realçarem pelo meio de contraste
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c) Laceração esplênica
Tomografia do abdome com contraste intravenoso: deformidade por laceração do baço, com coleção líquida adjacente (área de hipoatenuação). Ainda há coleção líquida ao redor do fígado (sangue na cavidade abdominal)
d) Neoplasia de cabeça de pâncreas Considere uma paciente, de 60 anos, com icterícia colestática, prurido e vesícula palpável.
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Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso: área de hipoatenuação ao redor de ramos intra-hepáticos da veia porta, compatível com dilatação de vias biliares intra-hepáticas
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Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso: massa infiltrativa na cabeça pancreática, com necrose interna (áreas hipoatenuantes), além de obliteração dos planos gordurosos peripancreáticos (invasão)
A vesícula biliar encontra-se distendida por obstrução do colédoco distal, determinada pela massa pancreática.
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Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso: atrofia de corpo e cauda pancreática. Achado tipicamente encontrado em neoplasia de cabeça de pâncreas. Outro ponto a ser considerado é a invasão dos vasos adjacentes (artérias e veias)
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e) Pneumoperitônio Abdome agudo perfurativo secundário a perfuração de úlcera gástrica.
Ar entre o fígado e o diafragma. Cuidado! Eventualmente, a alça colônica pode se interpor nessa localização simulando um diagnóstico (síndrome de Chilaiditi). Tal diferenciação será realizada a partir do momento em que for caracterizado que se trata de “ar dentro de uma haustração”, e não ar livre
f) Pancreatite aguda
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Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso
Nas 3 Figuras, observa-se, além do aumento do volume pancreático (cabeça, corpo e cauda), a presença de densificação dos planos gordurosos peripancreáticos. O realce do pâncreas se encontra presente e conservado, não havendo sinais de necrose ou coleções peripancreáticas. “Pegadinha” que costuma cair em prova: coleção hipoatenuante junto ao pâncreas em menos de 1 semana de evolução de uma pancreatite não ser um pseudocisto.
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g) Colecistite aguda
Tomografia do abdome com contrastes oral e intravenoso
O diagnóstico é facilmente realizado em exames de tomografia e ultrassom. Há, além do sinal de Murphy referido, distensão da vesícula biliar, cálculo impactado no infundíbulo (nem sempre, pode ser alitiásica), espessamento de suas paredes e densificação (na tomografia)/hiperecogenicidade (no ultrassom) dos planos gordurosos adjacentes. Com certa frequência, observa-se também líquido livre ao redor da vesícula biliar. h) Invaginação intestinal
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Ultrassonografias do abdome
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Patologia frequente na infância, muitas vezes decorrente de uma linfonodomegalia mesentérica, que serve de “cabeça” para a invaginação do íleo distal para o interior do cólon. Tanto o enema opaco quanto o estudo ultrassonográfico são excelentes métodos para diagnóstico. No enema opaco, a imagem de falha de enchimento em crescente é típica. Nesse método, existe a possibilidade de “desinvaginação” pela pressão positiva da coluna de bário (infundido por gravidade), sendo, além de um exame diagnóstico, muitas vezes terapêutico. No ultrassom, pode-se também tentar a “desinvaginação”, infundindo água em vez de bário (enema de água). No ultrassom, a imagem típica é de um “alvo”, ou seja, “alça dentro de alça”.
Ultrassonografia do abdome
Anteriormente, imagem alongada hipoatenuante na fossa ilíaca direita em paciente com manobra de descompressão brusca local. Possui espessura de 8mm, não sofrendo alteração durante sua compressão (não é compressível). Há ainda hiperecogenicidade dos planos gordurosos adjacentes. Trata-se de uma típica descrição de uma apendicite aguda.
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Tomografia sem contraste
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A tomografia confirma o achado ultrassonográfico em questão, demonstrando o espessamento do apêndice, com densificação dos planos gordurosos adjacentes. Nesse paciente, não foi caracterizada a presença de flebólito. i) Fecaloma
Tomografia sem contraste: importante distensão de alça colônica por material heterogêneo com aspecto esponjoso (“miolo de pão”)
j) Rotura aórtica
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Angiotomografia aórtica
Repare na “diverticulação” da parede lateral direita do arco aórtico, juntamente com a extensa densificação dos planos gordurosos mediastinais, apontando diagnóstico de rotura aórtica.
4. Ultrassom
A - Anatomia ultrassonográfica do abdome
Fígado no nível das 3 veias hepáticas
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Pâncreas: estrutura arqueada hiperecogênica logo acima de seus reparos anatômicos (veia esplênica e artéria mesentérica superior)
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Estrutura elíptica anecoica (preta), ou seja, cística (cistos anecoicos), localizada no hipocôndrio direito. Detalhe: estruturas com fluxo (artérias e veias) também são anecoicas, no entanto “se coram” nos exames de Doppler colorido. Repare que a ecogenicidade do parênquima esplênico é relativamente semelhante à do hepático
A 3ª Figura demonstra a veia porta (estrutura tubular anecoica maior) e, logo acima, o colédoco (estrutura tubular anecoica menor).
Rim direito: o parênquima renal é escuro, enquanto o seio renal é branco
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Rim esquerdo
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A periferia de ambos os rins compreende o seu parênquima (córtex e medular), enquanto a região central mais hiperecogênica representa o seio renal (pelve renal). Na penúltima Figura, observa-se um espaço virtual entre o rim direito e o fígado, chamado espaço de Morrison. Possui importância clínica, pois é capaz de diagnosticar pequenos volumes de ascite (coleção anecoica). Neste paciente, nenhuma ascite foi encontrada.
Demonstração de 2 órgãos císticos (anecoicos) abdominais: vesícula biliar e bexiga
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Imagem ultrassonográfica de nódulo exofítico no rim direito
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Perceba a alteração do contorno do rim direito. Há uma imagem nodular exofítica se originando do polo superior do rim. Foram realizados estudos adicionais que evidenciaram um carcinoma de células renais.
Cálculo renal: tomografia sem contraste (melhor método para este diagnóstico), demonstrando imagem hiperatenuante no seio renal esquerdo
B - Exemplos de patologia a) Cálculo vesical
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Raio x: imagem cálcica em topografia da pequena pelve; apenas pelo raio x, além de um cálculo na bexiga, um diagnóstico diferencial possível seria um mioma calcificado
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Imagem hiperecogênica produtora de forte sombra acústica posterior, móvel aos diferentes decúbitos: típica descrição de um cálculo
b) Neoplasia da bexiga
Ultrassonografia de espessamento vegetante na parede vesical em um paciente idoso, tabagista, com hematúria e disúria; até que se prove o contrário, trata-se de uma neoplasia vesical
c) Refluxo vesicoureteral Corresponde a uma das principais causas de infecção urinária de repetição em crianças.
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Estudo ultrassonográfico de acentuado refluxo vesicoureteral, observando-se hidronefrose
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Ultrassonografia de rim normal para efeito de comparação
Trata-se de um refluxo vesicoureteral bilateral com importante dilatação de ambos os ureteres, mesmo com a bexiga não apresentando repleção máxima. Note a presença de 3 estruturas císticas (anecoicas): a bexiga, o ureter direito e o ureter esquerdo. d) Hemangioma hepático
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Nódulo hiperecogênico hepático pode ser qualquer coisa, no entanto, em um paciente sem neoplasia conhecida, a principal possibilidade a ser aventada é a de um hemangioma (tumor benigno mais prevalente)
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Colelitíase
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No interior da vesícula biliar, imagem hiperecogênica formadora de sombra acústica posterior, que são a representação ultrassonográfica de cálculos; sem evidências de colelitíase aguda
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Cortes longitudinal e transversal da vesícula biliar que se apresenta com irregularidades da parede (delaminada) e material amorfo ecogênico em seu interior que estava camuflando cálculo impactado; pode-se falar em colelitíase aguda
5. Contrastado Em um estudo contrastado do trato digestivo (seja alto ou baixo), utiliza-se como meio de contraste o bário ou, menos frequentemente, o iodo (reservado para exames em que o bário é contraindicado, por exemplo, em suspeita de perfurações). Qualificamos as lesões como imagem de adição (divertículo ou ulceração) ou subtração (estenose ou pólipo). No caso de uma estenose, o contorno regular e o início insidioso podem revelar uma lesão benigna, enquanto o contorno irregular e o início abrupto podem revelar uma neoplasia mucosa (“maçã mordida” ou “anel de guardanapo”).
A - Esofagograma Realizado com radiografia simples após a ingestão do meio de contraste (bário, raramente iodo). a) Estenose cáustica
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Esofagograma demonstrando estenose do esôfago
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Afilamento alongado e regular da metade distal do esôfago, com estase da coluna de bário (formação de nível hidroaéreo) demonstrando a dificuldade da progressão do contraste baritado pela área de estenose. O contorno regular da estenose fala a favor de etiologia não neoplásica. b) Divertículo de Zenker
Imagem diverticular retroesofágica no nível cervical, preenchida pelo contraste baritado
O divertículo de Zenker é de pulsão, enquanto os divertículos torácicos são, geralmente, de tração (secundários à fibrose mediastinal).
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Interrupção abrupta do esôfago
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- Topografar: · Proximal pensar em CEC, principalmente em pacientes tabagistas e etilistas (o que é o caso); · Distal pensar em esôfago de Barrett – adenocarcinoma.
Esofagograma demonstrando adenocarcinoma do esôfago
No caso observado, atentar-se quanto à irregularidade do pregueado da parede esofágica. Sendo o paciente etilista, o diagnóstico fica mais fácil: varizes esofágicas em paciente com história de hemorragia digestiva alta.
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Hérnia de hiato: observa-se que o estômago está deslocado para dentro da cavidade torácica
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B - Estudo contrastado do Esôfago, Estômago e Duodeno (EED) + trânsito intestinal
(A) Pequena curvatura gástrica; (B) corpo gástrico; (C) antro gástrico; (D) piloro; (E) bulbo duodenal (1ª porção); (F) 2ª porção duodenal – onde se localiza a papila de Vater (abertura do colédoco); (G) 3ª porção duodenal; (H) 4ª porção duodenal e (I) íleo
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EED para estudo do trânsito intestinal
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A avaliação do transito intestinal é, ainda, de extrema importância para a avaliação endoluminal do intestino delgado, já que, diferentemente do que ocorre com o esôfago, com o estômago e com o intestino grosso, a endoscopia possui acesso limitado no jejuno e íleo. É importante observar o pregueado mucoso, a distância interalças e a topografia das alças (conferir se não estão deslocadas). Patologias como doença celíaca, ileíte terminal e bridas intestinais podem ser melhores estudadas e até diagnosticadas. O exame se inicia com a ingestão do contraste baritado e termina quando o contraste chega ao cólon.
Doença de Crohn: observar pelo menos 2 pontos de estreitamento do calibre do delgado
- Polipose intestinal
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Pequenas imagens de falha de contrastação que se refere a múltiplos pequenos pólipos intestinais
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É importante lembrar os diagnósticos diferenciais de polipose intestinal. Pigmentações mucocutâneas indicam síndrome de Peutz-Jeghers.
C - Enema opaco No enema opaco (também chamado de enema baritado), iniciamos o exame com a passagem de cateter anal após a realização de um raio x simples. Infunde-se, então, o contraste baritado até a coluna de contraste chegar próxima ao ceco. Após isso, começa a insuflação de ar até a distensão dos cólons (neste momento, os pacientes podem relatar cólica). Isso é chamado duplo contraste, sendo um deles positivo (bário) e outro negativo (ar).
Divertículo na parede do cólon ascendente
Essa paciente apresentava dor na fossa ilíaca direita. A 1ª hipótese diagnóstica deve ser apendicite. Porém, realizando o estudo contrastado, observamos múltiplas imagens de divertículo na parede do cólon ascendente.
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Sinal clássico, da “maçã mordida”: representa câncer de retossigmoide
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- Doença diverticular dos cólons
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Imagens diverticulares (de adição) esparsas pelo intestino grosso
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D - Uretrocistografia miccional
Radiografia demonstrando fase pré-miccional da uretrocistografia
O exame é realizado com a cateterização da uretra (masculina ou feminina), seguida de injeção do contraste iodado até a repleção vesical. Segue-se, assim, à retirada do cateter, esperando o paciente proceder à micção. Quando isso ocorre, obtêm-se, então, as radiografias mais importantes do exame. Neste momento, se houver a contrastação dos ureteres, configura-se o diagnóstico de refluxo vesicoureteral. A realização de incidência oblíqua pode flagrar até um pequeno refluxo vesicoureteral, causa frequente de infecção urinária de repetição.
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E - Uretrocistografia retr贸grada
(A) Normal e (B) estenose uretral posterior
F - Urografia excretora
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Urografia mostrando fase de enchimento da bexiga
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Sequência da urografia excretora
- Raio x simples; - Nefrográfica (1 minuto); - 5 minutos; - 10 minutos; - 15 minutos (opcional, pode encerrar o exame caso adequada visualização dos ureteres).
Raio x pré-contraste
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1 minuto pós-contraste
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5 minutos pós-contraste
- Cálculo no ureter distal
58 No terço distal do ureter esquerdo, observe que, na urografia excretora, há dilatação do pielocalicial e ureteral decorrente do cálculo obstrutivo
6. Mama A mamografia é o principal método de diagnóstico por imagem para a detecção precoce do câncer de mama. No carcinoma in situ, apenas microcalcificações pleomórficas podem ser encontradas. No invasivo, pode haver nódulo espiculado ou intensa distorção arquitetural. Com base nos achados mamográficos (de lesões não palpáveis), surgiu a classificação BI-RADS®. As incidências básicas de uma mamografia são mediolateral oblíqua (MLO) e craniocaudal (CC). O ultrassom não serve para o diagnóstico de microcalcificações (manifestação de uma neoplasia in situ) nem para o rastreamento de câncer quando realizado isoladamente. Um nódulo regular visto à mamografia pode representar um nódulo sólido (BI-RADS® III) ou um cisto (BI-RADS® II). Como a mamografia não é capaz de fazer essa diferenciação, o BI-RADS® é 0. O estudo complementar com ultrassom é então realizado, facilitando a distinção. Ainda que o nódulo tenha característica mamográfica benigna, se ele for palpável deverá sofrer biópsia (BI-RADS® IV).
A - Mamografia: classificação de BI-RADS® Classificação de BI-RADS® 0 I II
III
IV
V VI
Necessidade de estudo complementar (ultrassom ou incidências mamográficas complementares) ou de comparação com exames anteriores. Ausência de achados patológicos. Achados benignos: linfonodo intramamário, calcificações vasculares, calcificações cutâneas, calcificações com centro lucente, fibroadenoma calcificado, cisto oleoso (esteatonecrose), calcificações de doença secretória, calcificações redondas (acima de 1mm), calcificações tipo “leite de cálcio” e fios de sutura calcificados. Achados provavelmente benignos (probabilidade de malignidade <3% – conduta: realizar novo exame em 6 meses): nódulo de dimensões não muito grandes, com densidade baixa, contorno regular e limites definidos. Microcalcificações monomórficas e isodensas sem configurar grupamento com características de malignidade. Achados mamográficos suspeitos (probabilidade de malignidade de 3 a 95% – conduta: realizar estudo histopatológico): nódulo lobulado ou irregular, nódulo de limites pouco definidos, microcalcificações com pleomorfismo incipiente, densidade assimétrica e algumas lesões espiculadas. Achados mamográficos altamente suspeitos (probabilidade de malignidade acima de 95% – conduta: realizar estudo histopatológico): nódulo denso e espiculado, microcalcificações pleomórficas agrupadas, microcalcificações pleomórficas seguindo o trajeto ductal, ramificadas, tipo letra chinesa. Lesão já comprovadamente maligna por exame histopatológico.
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B - Incidências mediolateral oblíqua e craniocaudal
Mamografias BI-RADS® I (exame normal)
Na incidência MLO, o músculo peitoral aparece como estrutura densa e triangular superiormente. O tecido fibroglandular mamário é denso em relação à gordura do estroma. Quanto mais densa é a mama (mais tecido fibroglandular ela tem, ou seja, menos lipossubstituída é), mais difícil é o diagnóstico de um nódulo na mamografia.
C - Calcificações benignas – BI-RADS® II
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Calcificações com centro radiotransparente representando cistos oleosos: achados benignos
(A) Calcificação arredondada de aspecto benigno BI-RADS® II e (B) linfonodo intramamário no quadrante superolateral da mama (nódulo com centro lucente): achado benigno BI-RADS® II
Repare na diferença entre as 2 mamografias anteriores. O exame à direita demonstra predomínio do tecido fibroglandular superiormente na mama direita com aspecto denso e heterogêneo. À esquerda, a mama é praticamente toda lipossubstituída.
D - Importante papel do ultrassom: diferenciar um nódulo sólido de um cisto 61
Ultrassonografia evidenciando cisto (A) em (B) nódulo sólido: provável fibroadenoma
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Conforme dito, a mamografia não é capaz de fazer a distinção se um nódulo é sólido cístico; este papel fica para o ultrassom. A 1ª Figura, anterior, demonstra estrutura arredondada anecoica (preta), correspondendo a um cisto. A 2ª Figura representa um nódulo sólido hipoecogênico, de contornos regulares e de limites bem definidos, mais provavelmente relacionado a um fibroadenoma. Compare-as.
62 Ultrassonografia evidenciando espículas e demonstrando malignidade
Em mamas com predomínio do tecido fibroglandular (não lipossubstituídas), o ultrassom pode ser melhor na detecção de nódulos sólidos e cistos do que a mamografia, mas nem sempre. Um nódulo foi encontrado na mamografia, e o BI-RADS® é 0. O próximo passo é realizar compressão localizada para estudar melhor sua forma (contornos).
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Mamografia evidenciando 2 incidências, demonstrando nódulos mamários
Caso o nódulo seja regular, devemos complementar o estudo com ultrassom (diferenciação entre um cisto – BI-RADS® II – e um nódulo sólido – BI-RADS® III).
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Cisto (anecoico) em meio a tecido fibroglandular (tecido hiperecogênico), não visto na mamografia
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Caso o nódulo seja espiculado, e o BI-RADS® é V, lesão altamente suspeita (caso apresentado), devemos realizar estudo histopatológico. Em se tratando de um volumoso nódulo mamário, o ultrassom demonstrou natureza sólida; seus contornos são levemente lobulados, mas sem espiculações, porém, devido ao seu tamanho (palpável), merece ser biopsiado. Esse nódulo, de crescimento rápido (em 2 meses), já tem seu diagnóstico: Phyllodes.
Mamografia demonstrando tumor Phyllodes
E - Prótese mamária
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Ultrassonografia demonstrando prótese mamária
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A prótese mamária corresponde a um volumoso “cisto” (anecoico), e o papel do ultrassom é detectar a rotura extracapsular da prótese, além de identificar possíveis coleções peripróteses. O melhor exame para o estudo de uma prótese é a ressonância magnética (capaz de identificar tanto rotura intracapsular quanto extracapsular). Neste caso, há um pequeno cisto em meio ao tecido fibroglandular. A prótese em si apresenta aspecto ultrassonográfico normal.
F - Ultrassom da pelve feminina
Ultrassom da pelve feminina: útero
Para a avaliação da pelve feminina, o ultrassom é um exame excelente (melhor que a tomografia) e fornece dados precisos do útero (miométrio e endométrio) e dos ovários. Pode ser feito via suprapúbica (SP) ou transvaginal (TV), esta mais sensível a quase todos os tipos de alterações pélvicas; no en- 65 tanto, não pode ser realizado em pacientes virgens. A SP deve ser feita com a bexiga cheia e é indicada quando há suspeita de lesão vesical. Outra das raras vantagens dessa via em relação à TV é a mensuração uterina em pacientes com útero volumoso por miomas. O exame apresentado é TV, com estudo sagital do útero. Repare a estrutura linear hiperecogênica central representando o endométrio.
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Mensuração do endométrio
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O nódulo sólido hipoecogênico mensurado situa-se na parede posterior do miométrio uterino, em contato com a superfície serosa, e corresponde a um mioma intramural, com componente subseroso; os miomas costumam ser hipoecogênicos, salvo aqueles com calcificação
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“T” hiperecogênico correspondente a um dispositivo intrauterino (DIU)
Ultrassom transvaginal de um ovário normal: estrutura elíptica hipoecogênica
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Ovário direito
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Ovário esquerdo
Trata-se de ovários de diferentes pacientes demonstrando cistos (anecoicos), frequentes nos exames ultrassonográficos e geralmente fisiológicos (foliculares). Claro que, quando volumosos ou apresentam espessamento de parede, nodulação interna ou septações grosseiras, devemos incluir neoplasias dentre os diagnósticos possíveis.
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Lesão cística no ovário esquerdo, porém não anecoica, e sim de conteúdo espesso. O color Doppler não demonstra hipervascularização periférica, tipicamente vista em cistos funcionais hemorrágicos (corpo lúteo hemorrágico); trata-se, então, de um endometrioma. O ovário é o órgão mais acometido
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Presença de cisto (espesso e não anecoide), porém, agora, caracterizamos o anel de hipervascularização no color Doppler, característico do corpo lúteo hemorrágico
G - Histerossalpingografia
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Radiografia demonstrando obstrução da tuba uterina
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Um exame incômodo e chato, mas frequentemente necessário no estudo da infertilidade feminina, é a histerossalpingografia, que demonstra o interior da cavidade uterina, podendo-se detectar sinéquias, pólipos, miomas submucosos e hidrossalpinge. O exame consiste na injeção de contraste iodado no interior da cavidade uterina por cateterização do colo e termina no momento do extravasamento do contraste das tubas para o interior da cavidade peritoneal (demonstrado no exame normal apresentado). Em alguns casos, não ocorre tal extravasamento, inferindo dificuldade na comunicação de um ovário (ou de ambos) com as tubas.
H - Dor pélvica, beta-HCG positivo e ausência de embrião na cavidade uterina
70 Ultrassonografia demonstrando gravidez ectópica
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Gestação fora do útero, entre ele e o ovário direito
Repare na morfologia normal do embrião (com batimentos cardíacos), vesícula vitelina (seta) e no saco gestacional. No entanto, a gestação ocorre fora do útero (entre o ovário direito e o útero, conforme visto na Figura), configurando a gestação ectópica.
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