ESGUINCE DE TOBILLO Autor: Lesly Mendoza Olazaran Estudiante de Fisioterapia Fecha: 10 Diciembre 2014 Cd.Victoria Tamaulipas. Mexico
INTRODUCCION Cuando una articulación es forzada más allá de sus límites anatómicos normales se originan cambios adversos en los tejidos microscópicos y macroscópicos, se puede distender y desgarrar el tejido, y en ocasiones los ligamentos pueden arrancarse de sus inserciones óseas. Los esguinces afectan fundamentalmente al tejido ligamentoso y capsular; sin embargo, los tendones también pueden verse afectados de forma secundaria.
Anatomia del tobillo El tobillo lo forma la articulación tibioperoné-astragalina. Formado por los huesos inferiores o distales de la pierna (tibia y peroné) y por el hueso del pie (Astrágalo). La tibia y el peroné encierran y coaptan al astrágalo en forma de bisagra. El Astrágalo conecta por debajo con el calcáneo (articulación subastragalina). También representa importancia la articulación entre el escafoides y el Cuboides (articulación de Chopart) ya que interviene en los movimientos de prono-supinación del pie.
Los movimientos que permite la articulación del tobillo son:
-Flexión (Flexión dorsal) -Extensión (Flexión plantar) -Inversión -Eversion
La articulación del tobillo mantiene su estabilidad gracias a 3 grandes grupos de ligamentos: - Ligamentos Tibioperoneos (Sindesmosis) - Ligamento Deltoideo (Ligamento lateral interno) - Ligamento Lateral Externo: Ligamento Peroneo-Astragalino Anterior (LPAA). Discurre desde el borde antero-inferior del peroné hasta el cuello del astrágalo. Las pruebas biomecánicas han demostrado que es el más lesivo. Su tensión aumenta con los movimientos de flexión plantar, supinación e inversión. Ligamento Peroneo-Calcaneo (LPC). Se origina en la cara interna del maléolo peroneal y se inserta en la tuberosidad del calcáneo, de los tres ligamentos es el más elástico, siendo su resistencia mayor a la del (LPAA). Suele lesionarse en mecanismos de inversión forzada, asociándose en ocasiones a una ruptura de la vaina de los peroneos. Ligamento Peroneo-Astragalino Posterior (LPAP). Discurre desde la zona distal e inferior del peroné a la parte posterior del astrágalo. Su función es la de estabilizar el desplazamiento posterior del Astrágalo. Es el ligamento más resistente y rara vez se lesiona, excepto en los traumatismos graves del tobillo.
ESGUINCE Un esguince es una lesión de los ligamentos que se encuentran alrededor de una articulación. Es la distensión o ruptura del ligamento y puede ser parcial o total. El esguince de tobillo se produce por el movimiento de mayor o menor violencia de inversión o eversión forzada. Los ligamentos sirven como estabilizadores de una articulación, en este caso el tobillo se dobla hacia un lado u otro produciéndose así una rotura de ligamentos o esguince. El mecanismo de inversión forzada del pie produce lesiones por tracción, sobre todo cuando existe una lesión del complejo ligamentoso externo, pero no es el único mecanismo lesional existente, ya que puede asociarse también a lesiones por contusión que provocan lesiones directas sobre el ligamento. CAUSAS Los esguinces son causados cuando una articulación es forzada a moverse en una posición antinatural. o Inversión o Eversión SINTOMAS o Dolor articular o Dolor muscular o Inflamación o Rigidez articular o Hematomas o Limitación del movimiento
CLASIFICACIÓN Grado 1: Distención del ligamento, poco dolor, escasa inflamación y hematoma nulo o escaso.
Grado 2: Los ligamentos se rompen parcialmente. Aparece dolor, equimosis y hematoma, pérdida moderada de función, inflamación, y en algunos casos inestabilidad ligera.
Grado 3: Rotura completa de uno o más ligamentos. Dolor extenso, gran inflamación, hematoma, pérdida importante de la función, e inestabilidad manifiesta.
La sangre y el líquido sinovial, que se acumulan en la cavidad articular debido al esguince, produce inflamación articular, aumento de la temperatura local, dolor o sensibilidad local anormal, y equimosis.
MECAISMO DE LESION EN ESGUINCE DE TOBILLO El mecanismo de producción más frecuente de un esguince de tobillo es la inversión forzada, casi siempre en flexión plantar. La secuencia lesional es el ligamento peroneoastragalino anterior, ligamento peroneocalcáneo y ligamento peroneoastragalino posterior (fascículos del ligamento lateral externo).
Las lesiones por eversión son menos comunes. Producen una avulsión del maléolo tibial en lugar de la rotura del ligamento lateral interno o ligamento deltoideo.
DIAGNOSTICO El diagnóstico de los esguinces se basa principalmente en la historia clínica y la exploración. • En los casos leves (grado I), no será necesario realizar pruebas complementarias, siendo suficiente el historial clínico y el examen físico. • En los casos graves (grado II o III) hay que considerar la posibilidad de la existencia de lesiones óseas, por lo que el estudio de estos pacientes debe completarse con un estudio radiológico.
Para el diagnóstico del esguince de tobillo se realiza principalmente la exploración física. Es de gran importancia preguntar al paciente la posición de la articulación en el momento de la lesión. Un examen físico es esencial para evitar diagnósticos incorrectos o que pasen desapercibidas lesiones asociadas que puedan ser importantes.
EXPLORACIÓN
FÍSICA Observación: Se debe observar la forma de caminar, y cuando el paciente este en posición sedente se compararan los dos tobillos para ver: Posición del pie: Ya que si se presenta esguince de tobillo suele estar en una posición más invertida. Rango de movimiento del tobillo: El grado normal de la articulación del tobillo suele ser 20º de flexión dorsal y 45-50º de flexión plantar. Palpación: El objetivo de la palpación es detectar defectos estructurales, así como inflamaciones y a existencia de sensibilidad localizada. Se deberá realizar una palpación de: - Ligamento peroneo astragalino anterior - Ligamento peroneo astragalino posterior - Ligamento peroneo calcáneo - Ligamento Deltoideo - Maléolo tibial y peroneal - Base del V metatarsiano, para descartar alguna rotura por arrancamiento. - Calcáneo - Tendón de Aquiles. - Músculos peroneos y tibial posterior (ya que sus lesiones pueden simular un esguince). También es conveniente realizar un examen neurológico para descartar la pérdida de sensibilidad o debilidad motora debida a la posible asociación de lesiones de los nervios peroneo y tibial en algunos esguinces importantes de tobillo.
Exploración clínica
Se incluirán maniobras diferentes para ocasionar stress en algunas zonas del tobillo con el objetivo de tener un diagnóstico más exacto de la lesión. Prueba de cajón anterior Se realiza con el pie en posición neutra, la rodilla en flexión de 90°, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras la otra mano se mantiene fija en el tercio distal de la tibia. Es conveniente realizar la maniobra bilateralmente para comparar la laxitud articular del tobillo lesionado con la del tobillo sano.
Prueba de inversión forzada Con el pie en flexión de 10°-20° y la rodilla en flexión de 90° realizaremos muy lentamente la inversión del tobillo, sujetando el medio pie por la región plantar y fijando el tercio distal de la tibia. Se observara la existencia o no del tope al movimiento y la posible aparición de un surco bajo el talón, como si la piel quedase succionada por la región infraperonea (prueba de succión). La existencia de estos signos indica una posible lesión en el LPAA y en el LPC.
PREVENCIÓN Existen medidas que pueden prevenir o disminuir el riesgo de un esguince:
Utilizar el calzado adecuado durante actividades que ejerzan tensión sobre el tobillo y otras articulaciones. Asegurarse de que el calzado sea de la talla y se ajuste correctamente al pie. Evitar zapatos con tacones altos. Realizar siempre un estiramiento o calentamiento antes de hacer ejercicio o practicar deportes. Evitar deportes y actividades de alto riesgo si no está preparado.
TRATAMIENTO MEDICO El tratamiento debe ser prescrito teniendo en cuenta la gravedad del esguince, edad del paciente, lesiones asociadas, esguinces previos, entre otras. Es aconsejable el tratamiento antiinflamatorio (AINE) y analgésico de rescate. Se puede prescribir cualquier AINE, siempre tomando en cuenta la potencia analgésica antiinflamatoria y la tolerancia gastrointestinal de los pacientes. TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO Objetivos del tratamiento:
Disminuir la inflamación Reducir el dolor Fortalecer los músculos que rodean el tobillo Prevenir rigidez articular Aumentar el rango de movimiento Prevenir futuras lesiones
El tratamiento irá encaminado a evitar la inestabilidad de tobillo ya que si no está bien tratado podría evolucionar a inestabilidad crónica. El riesgo de sufrir un nuevo esguince es mayor en los 12 meses siguientes al esguince inicial, de ahí la importancia del tratamiento en este periodo de tiempo.
Planeación del tratamiento: En la primera etapa se recomienda: Hielo: Aplicación de crioterapia por medio de compresas húmedo frías con una duración de 10 minutos con el objetivo de provocar una vasoconstricción y así reducir el edema y la inflamación. Reposo: Es una parte esencial del proceso de recuperación ya que ayuda en la eliminación cargas sobre el tobillo lesionado. El reposo no impide la realización de ejercicios o movilizaciones en descarga. Compresión: La compresión sirve para eliminar la inflamación localizada y también tiene una función estabilizadora. La colocación de un correcto vendaje hará que el paciente no ejerza tensión sobre el ligamento dañado, la tensión del vendaje debe ser firme y uniforme, pero nunca debe estar demasiado apretado. Elevación: Mientras se aplica hielo, eleve la zona lesionada por encima del nivel del corazón. Continúe con este procedimiento en las horas siguientes, con el vendaje de compresión colocado. Esto evitara una mayor inflamación y ayudara a descargar la tensión en el tobillo. MOVILIZACIONES ACTIVAS Y PASIVAS Se realizaran las movilizaciones propias de la articulación del tobillo. Siempre tomando en cuenta la tolerancia del paciente, deberán realizarse de manera suave y sin tensionar el tobillo. Movimientos de: o Flexión plantar o Flexión dorsal o Inversión o Eversión En series de 10 repeticiones, se recomienda realizar las movilizaciones de manera bilateral.
AGENTES FISICOS o Crioterapia o Termoterapia -
CHC
-
Ultrasonido
o Electroterapia o Masoterapia
ESTITAMIENTOS Los ligamentos laterales al igual que la musculatura periférica del tobillo deben tener una buena flexibilidad para evitar lesiones. Es conveniente tener una buena movilidad articular de todo el tobillo, con los ligamentos elásticos y la musculatura estabilizadora periférica flexible y resistente. FORTALECIMIENTO MUSCULAR Focalizado fundamentalmente en los músculos implicados en la eversión (músculos peroneos, tibial anterior y extensor largo de los dedos) Restaurar la fuerza entre la inversión y eversión. Realización de ejercicios con resistencia y ejercicios isométricos. Se deben iniciar los ejercicios de resistencia una vez recuperada la movilidad completa. Se realizaran los siguientes ejercicios con ayuda de una banda elástica: -
Flexión plantar
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Flexión dorsal
-
Inversión
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Eversión
PROPIOCEPCIÓN La propiocepción es la cualidad que nos permite apreciar nuestra posición, el equilibrio y sus cambios en el sistema muscular. Se realizarán ejercicios de propiocepción: - Apoyo unipodal sobre plataforma estable - Apoyo unipodal con ojos cerrados - Apoyo unipodal sobre plataforma inestable - Apoyo sobre punta de los pies. Se puede realizar propiocepción con ayuda de una pelota.
BIBLIOGRAFIA http://www.efisioterapia.net/articulos/tratamiento-esguince-tobillo Esquema del aparato locomotor para atención primaria Esguinces http://www.traumazamora.org/infopaciente/esguince/esguince.html Tratamiento del esguince de tobillo 6ª edición del certamen internacional de artículos de fisioterapia en internet