SCHEDA
CHECK-UP
COGNOME ____________________________ NOME ____________________________
DLINE COSMETICS Via Nuova 35 - S. Vito di Fagagna - UD tel 0432/808553 - www.dlinecosmetics.com MADE IN ITALY
FRONTE PERIOCULARE ZIGOMI NASO LABBIALE/CODICE A BARRA
DOPPIO MENTO/COLLO
ANAMNESI VISO Abitudini cosmetologiche/ cosmetici Struccante Make-up
Latte Tonico Protezione solare
Esfoliante
Abitudini estetiche Estetista
Centri benessere
Sintomi cutanei pelle che tira
Maschera
Contorno Occhi
Sieri
Crema da giorno
Crema da notte
Fai da te
che pizzica
che brucia
oleosa
Zona del proprio viso che vuole migliorare
ESAME OBIETTIVO Tipo di pelle normale
Tramatura spessa
secca
sottile
Riflessione della luce opaca
Colorito roseo
grassa
mista
invisibile
luminosa
lucida
grigiastro
giallastro
sensibile
invecchiata
normale
Sbocchi follicolari / comedoni visibili
non visibili
Lesioni acne
cicatrici da acne
cicatrici da operazione
couperose
teleangectasie
impurità
rilassamento cutaneo
Levigatezza liscia
Elasticità
elastica
ruvida
untuosa
Spessore spessa
secca
sottile
Plasticità molle
1
desquamante
poco elastica
Film Idrolipidico
Fototipo
desquamazione
normale normale
compatta 2
3
4
5
6
rughe di espressione
cheratosi attiniche
rughe da rilassamento
macchie
NOTE __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
TRATTAMENTI VISO CONSIGLIATI 1.________________________________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________________________ 3.________________________________________________________________________________________ 4.________________________________________________________________________________________ 5.________________________________________________________________________________________ 6.________________________________________________________________________________________ 7.________________________________________________________________________________________ 8.________________________________________________________________________________________ 9.________________________________________________________________________________________ 10._______________________________________________________________________________________
AUTOCURA VISO __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
TRATTAMENTI VISO EFFETTUATI DATA
TRATTAMENTO VISO
DATA
AUTOCURA VISO
1
2
CORPO
3 4 5
6 ANAMNESI CORPO Abitudini cosmetologiche detersione
crema
Sintomi cutanei dolore al tatto
protezione UV
gonfiore
7
secchezza
8
Parte del corpo che vuole migliorare Peso
Altezza Inestetismo presente
9
Peso armonico
Data
1 - Braccia
cm
Data
Misure cm
Data
cm
Dx
Dx
Dx
Sx
Sx
Sx
Dx
Dx
Dx
Sx
Sx
Sx
Dx
Dx
Dx
Sx
Sx
Sx
Dx
Dx
Dx
Sx
Sx
Sx
Dx
Dx
Dx
Sx
Sx
Sx
2- Seno Décolleté 3- Vita
4- Addome 5- Fianchi-Glutei 6- Coscia interno coscia
7- Ginocchio
8- Polpaccio
9- Caviglia
A. Adiposità localizzata E. Cellulite edematosa
B. Cellulite fibrosa
F. Cellulite fibrosa-sclerotica
C. Rilassamento cutaneo D. Smagliature G. Ritenzione
H. Capillari
NOTE __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
TRATTAMENTI CORPO CONSIGLIATI 1.________________________________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________________________ 3.________________________________________________________________________________________ 4.________________________________________________________________________________________ 5.________________________________________________________________________________________ 6.________________________________________________________________________________________ 7.________________________________________________________________________________________ 8.________________________________________________________________________________________ 9.________________________________________________________________________________________ 10._______________________________________________________________________________________
AUTOCURA CORPO __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
TRATTAMENTI CORPO EFFETTUATI DATA
TRATTAMENTO CORPO
DATA
AUTOCURA CORPO
GENERALITÀ COGNOME
NOME
INDIRIZZO
TELEFONO
DATA DI NASCITA
INDAGINE CONOSCITIVA Abitudini alimentari
varia
sana
scadente
eccessiva
sì
no
0,5 l
1l
1,5 l
2l
Assunzione di caffè /alcolici
1 al dì
2 al dì
3 al dì
4 al dì
Digestione/transito intestinale
buono
lento
problematico
Qualità del sonno
buona
media
scarsa
sì
no
sedentario
dinamico
Ciclo mestruale
regolare
irregolare
Anticoncezionali
sì
no
Assunzione farmaci
sì
no
Interventi chirurgici
sì
no
Gravidanze
sì
no
cellulite
diabete
Diete intraprese
sì
no
Integratori alimentari
sì
no
Attività fisica
sì
no
Allergie e/o malattie cutanee pregresse
sì
no
Esposizione ai raggi UV
sì
no
caldo
freddo
Intolleranze Assunzione di acqua al giorno
Fumo Tipo di lavoro
misto
Condizione ormonali e tiroide
Familiarità
Preferenze fra
DLINE COSMETICS
obesità
varici/teleangectasie
psoriasi
occhiaie/ borse
couperose
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