Arquivo final quali impressao by Liseane Morosini

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO EM SAÚDE – PPGICS ICICT/ FIOCRUZ

LISEANE MOROSINI

REDE DE BANCOS DE LEITE HUMANO: Estratégias e práticas de comunicação em uma rede de saúde

ORIENTADOR João Aprígio Guerra de Almeida 2a. ORIENTADORA Ana Paula Goulart Ribeiro

Rio de Janeiro 2013

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 1 DELIMITAÇÃO DO TEMA 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 3 JUSTIFICATIVA 4 OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO GERAL 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5 QUADRO TEÓRICO 6 PRÁTICAS DE COMUNICAÇÃO 7 METODOLOGIA 8 CRONOGRAMA 9 PROPOSTA DE SUMÁRIO DE TESE REFERÊNCIAS E BIBLIOGRAFIA

LISTA DE FIGURAS 2

6 13 26 34 37 37 37 38 44 53 59 60 61

Figura I

Figura II

Política Nacional para Atenção a Crianças, Adolescentes e 6 Jovens................................................................................. ......... Modelo Operacional BLH- 18

Figura III

BR...................................................... Centro de Referência Nacional e Centros de Referência 19

Figura IV

Estaduais.... Mapa de

Figura V

Americana............... Presença da RBLH-BR,

Figura VI

África......................... Link Comunicação

Figura VII

Informação.................................................. Mapa do website

da 45

Figura VIII

RBLH........................................................... Estatística Global do website

da 48

Figura IX

RBLH........................................ Canal de

do 49

Figura X

Youtube........................................................ Boletim da Rede Brasileira de Bancos de Lecha Humana, n. 51 169......

Instituições

Conferência IberBLH

Vídeos

Ibero- 22 BLH- 23 e 44

LISTA DE SIGLAS

AM AME ATSCAM ABC BLH CPLP CREBLH CRNBLH

– – – – – – – –

CTIBLHAM

–

Fiocruz IbeBLH Ibfan

– – –

IFF IHAC Inan Ipea MRE MS NBCAL

– – – – – – –

OMS Opas PCLH PNIAM Rede BLH-

– – – – –

BR Segib Sinasc SNVS SBP SUS Unicef UTIN Waba

– – – – – – – –

Aleitamento Materno Aleitamento Materno Exclusivo Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno Agência Brasileira de Cooperação Banco de leite humano Comunidade dos Países de Língua Portuguesa Centro de Referência Estadual Centro de Referência Nacional para Bancos de Leite Humano Centro de Tecnologia e Informação em Bancosde Leite Humano e Aleitamento Materno Fundação Oswaldo Cruz Rede Iberoamericano de Bancos de Leite Humano International Baby Food Action Network (Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar) Instituto Fernandes Figueira Iniciativa Hospital Amigo da Criança Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada Ministério das Relações Exteriores Ministério da Saúde Norma Brasileira para a Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância e de Bicos, Chupetas e Mamadeiras Organização Mundial da Saúde Organização Pan-Americana da Saúde Postos de Coleta de Leite Humano Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano Secretaria-Geral Ibero-americana Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Sociedade Brasileira de Pediatria Sistema Único de Saúde Fundo das Nações Unidas para a Infância Unidade de Terapia Intensiva World Alliance for Breastfeeding Action (Aliança Mundial para Ação em Aleitamento Materno)

6 INTRODUÇÃO Este trabalho se volta para o estudo da comunicação em uma rede em saúde. Por meio da investigação de suas estratégias, práticas e atores, pretende-se analisar as matrizes de comunicação nas quais a Rede Brasileira de Banco de Leite Humano (RBLH-BR) se afirma e legitima. A Rede Brasileira de Leite Humano se encontra entre um conjunto de ações que consubstanciam a política pública de apoio à amamentação. Criada em 1998, como parceria entre Ministério da Saúde (MS) e Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), a RBLH-BR é referência internacional nesse segmento sendo a maior e mais complexa rede de bancos de leite humano do mundo. Seu objetivo é ampliar o espaço de colaboração, promoção e prevenção e garantir o acesso ao aleitamento materno para recém nascidos prematuros de baixo peso que apresentem forte vulnerabilidade imunológica. Em vez de substituir o aleitamento materno, a Rede trabalho no sentido de incentivá-lo. O excesso dessa produção láctea é que é captado para doação. A Rede foi criada pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro, depois implantada em outros municipios, se tornou uma política pública nacional e efetuou posteriormente um movimento de internacionalização. Em 2001, foi reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) por meio do Prêmio Sasakawa como a ação que mais contribuiu para a redução da mortalidade infantil no mundo, na década de 1990. A RBLH-BR opera por meio da articulação do Centro de Referência Nacional para Bancos de Leite Humano (CRNBLH), localizado no Rio de Janeiro, com cada Centro de Referência Estadual (CREBLH) e suas respectivas comissões estaduais de bancos de leite humano (MAIA et al., 2004). Os CREBLHs, por sua vez,

7 capilarizam as ações da Rede BLH-BR, levando-as aos bancos de leite humano (BLH) situados nos diferentes municípios. Assim, o Centro de Referência Nacional, ao mesmo tempo em que repassa aos estados as instruções normativas e os avanços científicos, recebe demandas dos municípios e desenvolve soluções para os problemas que emergem no cotidiano dos serviços (MAIA et al., 2006). À Fiocruz compete manter o CRNBLH como instância responsável pela retroalimentação técnico-científica das ações relacionadas a BLHs em todo o Brasil; manter a RBLH-BR como instância de articulação com o Sistema Único de Saúde (SUS) para implantação e implementação das ações estratégicas definidas na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Adolescente e de Jovens.

Figura 1 – Política Nacional para Atenção a Crianças, Adolescentes e Jovens

Fonte: Brasil, 2011. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Politica_AM-IV_Seminario1.pdf.

8 A RBLH-BR possui 328 unidades, divididas em 212 bancos e 116 postos de coleta situados em todos os estados e no Distrito Federal que, em 2012, coletaram 165,5 mil litros de de 178,4 mil doadoras e distribuíram 129 mil litros de leite humano pasteurizado com qualidade certificada para 175,3 mil bebês receptores internados em unidades de terapia intensiva e/ou semi-intensiva. Até agosto de 2013, foram realizados 342 mil atendimentos em grupo; 1,3 milhão individuais; e 331 mil visitas domiciliares para gestantes, parturientes e nutrizes. Na média, o número de análises processadas em todo o Brasil pelos bancos de leite humano chega a 500 mil (REDE, 2013). Além disso, mais de 100 mil mães doam voluntariamente o excedente do seu leite. Esses números deverão ser ainda maiores com o investimento de R$ 11,6 milhões a ser feito pela Pasta da Saúde para reajustar os valores pagos pelos procedimentos feitos por bancos de leite, reformar unidades existentes e construir mais cinco unidades até o fim do ano. Com esse aporte, haverá o aumento de 15% no total de leite coletado por meio de doações. A atuação em rede e a translação do conhecimento são apontados por Maia (2004) como os importantes elementos de sustentação da Rede. Por meio da conjunção desses dois fatores:

A Rede BLH (...) tem ampliado seu espaço de atuação tanto em função d a permanente modernização de seu modelo de gestão, como pela ocorrência de outros fatores associados a uma conjuntura política favorável. Estudos revelam que o conhecimento é o elemento que confere conectividade a esta rede e que as dinâmicas de translação que nela se estabelecem, constituem a base das transformações sociais necessárias para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio em seu âmbito de atuação. (ALMEIDA, 2008)

Assim, os BLHs constituem pólos integradores das ações de aleitamento materno no cenário das políticas públicas de saúde. Sua importância é ainda respaldada diante do índice de prematuridade que, em 2010, atingiu 11,5% das

9 crianças nascidas no Brasil,1 segundo estudo realizado pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e Ministério da Saúde. Tal estudo revisa para cima números do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), do SUS, que apontava taxa de prematuridade de 7,2%. A prevalência de crianças prematuras no Brasil vem crescendo e tem percentuais maiores no Sul e Sudeste, 2 regiões mais desenvolvidas, locais que concentram o maior número de bancos de leite humano. Vale ressaltar que alguns estudos salientam as dificuldades particulares de mães de bebês prematuros em relação à amamentação por conta do alto nível de estresse que vivenciam, por sentimentos de culpa, sofrimento e fracasso frente à situação de fragilidade e risco a que o filho está exposto, por alterações no cotidiano, que abalam a vivência e a dinâmica familiar, entre outros

(BRAGA, 2008;

GORGULHO, 2008; JAVORSKY, 2004; SERRA, 2004). Assim, o leite pasteurizado de mães doadoras selecionadas, especialmente se a criança é prematura ou se está doente, é a melhor opção para a alimentação da criança quando a mãe biológica não pode amamentar. Para bebês internados, tornase vital por sua qualidade e aspectos nutricionais que não encontram similares nas fórmulas em pó – o que fornece maior relevância ao papel desempenhado pela Rede BLH-BR. Tronco (2012) reconhece a importância do trabalho da Rede sugerindo a criação de um banco de leite humano no Hospital Universitário de Santa Maria, no Rio Grande do Sul, no qual coletou depoimentos de mães de prematuros, para que o leite por elas ordenhado seja utilizado por outros bebês enquanto seus filhos tiverem a recomendação de não receber qualquer alimento. Segundo a pesquisadora, o BLH 1 Prematuros são bebês nascidos com menos de 32 semanas de idade gestacional e 1,5 kg. A prematuridade é a principal causa de morte de crianças no primeiro mês de vida, segundo dados do MS (2011). Atualmente, a taxa brasileira de mortalidade de crianças abaixo de 1 ano é de 16/1000 nascidos vivos, segundo a Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA). Cerca de 70% das mortes acontecem nos primeiros 28 dias de nascimento. CF.: ESTUDO, 2013. 2 Sul (12%); Sudeste (12,5%); Centro-Oeste (11,5%); Nordeste (10,9%) e Norte (10,8%). CF.: ESTUDO, 2013.

10 é um dos meios nos quais as mães se sentem parte do processo de recuperação do filho internado. Contudo, e a despeito de sua importância e, mais ainda, capilaridade, nota-se que o trabalho da Rede é ainda desconhecido do grande público e de inúmeros profissionais da área de saúde. A pediatra Miriam Oliveira dos Santos, 3 coordenadora de Aleitamento Materno e Banco de Leite Humano da Secretaria de Saúde de Brasília:

Muitos neonatologistas e pediatras não sabem o trabalho que o Banco de Leite faz. A distribuição do leite é dada em função do que o paciente receptor necessita. Se está necessitando a dieta, se é bebê que necessita engordar, é possível selecionar o leite para cada caso. Dentro da tecnologia do BLH é permitido fazer isso

Tal desconhecimento atinge também a rede de potenciais doadoras e seus familiares: Em Foz do Iguaçu, o serviço é mantido pela Fundação de Saúde Itaiguapy, Itaipu Binacional, Rotary Clube Foz do Iguaçu e Secretaria Municipal de Saúde e embora seja bastante divulgado, muita gente ainda desconhece o banco de leite, por isso a procura por doadoras é constante. Em maio 47 mulheres contribuíram com doações. "Precisamos aumentar esse número para que o leite possa ser doado aos bebês prematuros que estão internados na unidade de terapia intensiva”, diz Roseli. (COMISSÃO, 2008)

Ações de comunicação têm importância capital no fluxo de uma rede em saúde. Ao falar sobre a garantia do acesso à informação, Cardoso (2007) lembra que é preciso também perceber e realçar a heterogeneidade de percepções sociais existente em qualquer espaço social e evidente na saúde a partir do exame da circulação. A autora identifica que é a circulação, mais do que a produção, que responderá à pergunta sobre a relação que um determinado serviço de saúde quer ter com os diversos setores, como o setor regulado, a população, a mídia e atores

3Dra. Miriam Oliveira dos Santos, depoimento coletado em 10 jun. 2011.

11 sociais. Por isso, para a autora, é preciso descobrir que estratégias são concebidas para participação em diferentes e competivos mercados simbólicos. Se a comunicação é o meio que permite trocas, é necessário discutir se o modelo praticado pela RBLH-BR rompe com uma lógica transferencial e se afirma dentro de uma lógica de desconcentração e horizontalidade das ações de comunicação, respeitando uma das diretrizes do SUS. Ao mesmo tempo, é nesses espaços de circulaçao simbólica que a Rede atua no sentido de se afirmar e tornar visível a sua existência. Estudar, portanto, o modelo subjacente às práticas de comunicação da RBLHBR permitirá que se lance luz sobre as relações mantidas em seu campo de atuação e como são percebidas as vozes que emergem em um cenário de discursos aliados e de confronto. No escopo de sua práticas comunicativas, a Rede Brasileira de Banco de Leite Humano possui um circuito comunicacional com o qual pretende atingir diferentes

públicos.

Seus

pontos

focais

são

informativo

eletrônico

especialmente, o website. Como nenhum discurso é uno, como diria Bakthin (1987), sendo habitado por múltiplas e diferentes vozes, são eles que, ao mediar a relação entre a política pública na área de saúde, seus agentes e a população, (re)constroem novos sentidos em permanente luta por afirmação. Nesse sentido, esta pesquisa será voltada para o estudo das estratégias e práticas de comunicação empreendidas pela RBLH-BR. Mesmo que efetivadas sem um planejamento sistêmico, ressatlamos que estas ainda não foram devidamente estudadas. Amparada no referencial de autores como Bakhtin (2009), Bourdieu (1987; 1989) e Araujo (2000; 2004; 2007; 2011), a pesquisa busca compreender as matrizes e concepções teóricas de comunicação subjacentes às estratégias e

12 práticas de comunicação da Rede para trazer à luz questões sobre a forma como uma rede dissemina informações que podem não só fortalecer vínculos já existentes e criar novos vínculos em sua própria trama como aumentar as competências dos profissionais de saúde nela envolvidos, além de estimular a implementação de estratégias que favoreçam a prática de doação e propiciem a captação de novas doadoras. Acreditamos, sobretudo, que a investigação da relação das estratégias de comunicação da RBLH-BR pode contribuir para o aprimoramento das práticas e reflexões sobre as configurações da comunicação em uma rede de saúde e ao mesmo tempo aproximar e articular os estudos no campo da comunicação e da saúde. O estudo da comunicação permitirá também subsidiar a hipótese de que, por meio da exportação do modelo operacional de gestão, a Rede exporta igualmente suas estratégias de comunicação, abrindo margem para futuros desdobramentos de pesquisa.

A partir do diálogo estabelecido e produzido no objeto dessa pesquisa, a saber, a comunicação na RBLH-BR, é possível levantar as seguintes questões:

1. Quais são as práticas de comunicação desenvolvidas no âmbito da RBLHBR? 2. Que concepções e valores subjazem a essas práticas comunicacionais? 3. Como se constitui o circuito comunicacional da Rede? Quais são seus principais atores e interlocutores? 4. Quais são os elementos estruturantes das práticas de comunicação da RBLHBR? Quais são os alcances e limites? 5. O

modelo

comunicação

RBLH-BR

reafirma

princípios

(universalidade, equidade e integralidade) e diretrizes (descentralização e participação) do Sistema Único de Saúde (SUS)?

13 6. Até que ponto a exportação de um modelo operacional de gestão de uma rede em saúde exporta também conjuntamente suas estratégias de comunicação?

1 DELIMITAÇÃO DO TEMA O primeiro Banco de Leite Humano brasileiro surge em 1943 e foi implantado no então Instituto Nacional de Puericulta, hoje Instituto Fernandes Figueira (IFF), no Rio de Janeiro. A unidade guarda relação direta com os rumos da história dos bancos de leite humano no Brasil: não só permitiu a replicação da proposta de institucionalizar “leiterias humanas” (ALMEIDA, 1999) como, em 1985, foi também a experiência-piloto que consolidou o modelo de banco de leite como unidade de orientação à mulher que amamenta, que auxilia mães com intercorrências mamárias

14 e promove atividades que capacitam, valorizam e disseminam a amamentação e a doação de leite humano sob uma ótica positiva (ALMEIDA, 1999; MAIA, 2004). Se hoje o trabalho da Rede de Banco de Leite Humano é reconhecido internacionalmente, na década de 1940, vários questionamentos pesavam sobre o modelo adotado: a mulher era identificada apenas como nutriz; as doadoras eram, em sua maioria, pobres e, de certa forma, parte de seu sustento vinha da comercialização do leite e de benefícios recebidos, prática que, diga-se, estimulou novas gravidezes; era pequena a intervenção em defesa da amamentação, 4 pois os bancos se limitavam à coleta e à distribuição de leite que nem sempre seguiam os critérios de prioridade clínica; a grande maioria das unidades objetivava aumentar o volume de leite humano doado; não havia uma legislação capaz de normalizar os procedimentos nesta área. O atendimento a situações emergenciais sinalizou a necessidade de implantação do Banco de Leite Humano. A partir de relatos de puericultores das décadas de 1940 e 1950, que atendiam casos especiais, Almeida (1999) observa que à época o leite humano era valorizado mais por suas propriedades farmacológicas do que nutricionais. Até então, “o leite humano distribuído não competia com fórmulas industrializadas e se constituía numa saída para casos nos quais a amamentação não se dava de forma natural”. Rea (2003; 2004) observa que o desconhecimento do valor nutricional e imunológico afetaram as atividades e programas pró-amamentação que eram desenhados sem muito critério.

O leite humano é um produto híbrido que se forma entre os domínios da natureza e da cultura, e não pode continuar a ser tratado apenas como um fluido biológico ímpar, capaz de reduzir os índices de morbimortalidade infantil entre lactentes. (ALMEIDA, 1999)

4Amamentação refere-se ao ato ou efeito de amamentar. Amamentar, por sua vez, é dar a mama, criar ao peito. Aleitamento é o ato ou efeito de aleitar, ou seja, de criar a leite. Por essa razão, a amamentação não é a única forma de aleitamento e nem todo aleitamento é amamentação.

15 Ao resgatar o estabelecimento dos BLHs no país, Almeida (1999) observa que, tal como ocorre na questão da amamentação, o BLH no Brasil também é socialmente construído e seu percurso sujeito a inúmeras flutuações ao longo da história. Para o autor, desde a implantação do primeiro banco de leite no país, atores e grupos sociais imputaram significados distintos aos BLHs, seja como estruturas de apoio às situações de excepcionalidade do desmame comerciogênico – ou, a mudança de padrão alimentar natural e a criação de uma cultura artifical de aleitamento em detrimento da amamentação – quanto como unidades de atendimento a serviço da amamentação, segundo o momento histórico que se considere. O autor reconstrói a trajetória destas unidades de serviço cuja prioridade na distribuição do leite era a excepcionalidade: coletavam e distribuíam leite humano (LH) e predominavam no grupo de receptores assistidos crianças prematuras, com estados agudos de perturbações nutricionais e alergias alimentares. A doação não era voluntária e operava sob uma lógica comercial já que os bancos de leite necessitavam assegurar o volume de leite coletado. Como estímulo ao aumento da produção, eram promovidos incrementos à remuneração com base em assiduidade e volume de leite produzido além da cota normal, que eram traduzidos com um percentual a mais no pagamento do leito. Almeida e Novak (1994) revelam que, até a década de 1980, predominava a ordenha mecânica já que, à época, acreditava-se não só que os riscos de contaminação do leite com agentes nocivos do ambiente eram minimizados como possibilitava um maior rendimento no volume coletado. O modelo do fornecimento do banco de leite humano assumido como “pronto-socorro dietético” perdurou até a década de 1980 e não conseguiu resolver a constante insuficiência de falta de leite e era preciso aumentar o volume de leite coletado (ALMEIDA, 1999). Araujo (2003)

16 observa que a partir daí foram formuladas políticas públicas favoráveis à prática apoiadas no tripé de proteção (mediante normas ou leis), promoção (com ações de mobilização social e divulgação) e apoio (aconselhamento e orientação às mães) que começaram a modelar a amamentação como um híbrido natureza-cultura (ALMEIDA, 1999). Ao rever a influência das políticas internacionais sobre AM, Rea (2003) considera que a decisão política tomada pelas autoridades brasileiras no lançamento do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM) resultou de três fatores: a situação internacional favorável, uma análise adequada do contexto e dos determinantes do desmame precoce e a necessidade da volta à amamentação ao meio

social.

Para

autora,

políticas

pró-amamentação,

nacionais

internacionais, foram fundamentais para respaldar atividades programáticas locais seja na mobilização social, capacitação de recursos humanos e na criação de políticas públicas de proteção à amamentação. Ao mesmo tempo, o programa identificou que a desinformação do público e dos profissionais de saúde, o trabalho assalariado da mulher e a propaganda indiscriminada dos produtos para lactentes eram fortes obstáculos à amamentação. Como estratégias de intervenção, utilizou campanhas de comunicação de massa; grupos de mães e introdução do assunto nos currículos acadêmicos; treinamentos; eventos; alojamento conjunto, entre outros. 5 Segundo Almeida (2004), as estratégias de promoção da amamentação concebiam a prática da amamentação como um “ato natural, instintivo, inato, biológico, próprio do binômio mãe-filho” e reproduzia a concepção higienista de amamentação, construída pela medicina no século 19.

5Cf.: http://www.bvsam.icict.fiocruz.br/gotadeleite/01/opcao04.htm.

17 A lógica de ‘informar para responsabilizar’ procura modular o comportamento da mulher em favor da amamentação, imputando-lhe culpa pelo desmame precoce, que é associado de forma direta a agravos para a saúde de seu filho. (ALMEIDA, 2004)

A expansão dos bancos de leite se encontrava entre algumas das medidas de apoio e incentivo à amamentação. Segundo Almeida (1999), na época, a mobilização social em favor da utilização do leite humano estimulou o Ministério da Saúde a melhorar a estrutura operacional dos BLHs que oferecia “riscos à saúde dos receptores de seus produtos”. Em 1984, foi formalizado o Grupo Técnico de Bancos de Leite Humano como instância de assessoramento técnico que agregou as experiências antes isoladas. Em 1986, foi implantado o CRNBLH no IFF para aprimorar tecnicamente os BLHs e desenvolver ações tecnológicas de baixo custo. Em 1988, foram estabelecidas as normas sanitárias e de capacitaçâo técnica do BLH.6 Os resultados não tardaram a aparecer: se, até a década de 80, havia apenas 10 bancos de leite no país, 7 a partir de 1985, houve maior rapidez na implantação de unidades. Entre 1985 e 1990, havia 47 novas unidades e, em 1995, existiam 100 bancos de leite no país. O novo modelo ampliou o escopo de atividade e a personalidade jurídica do BLH. Este passou a ser um centro especializado em promoção, apoio e incentivo ao aleitamento materno, elaborando políticas institucionais para a área. 8 Enquadrado como instituição filantrópica, o BLH foi vinculado a um hospital maternidade e/ou infantil, com a responsabilidade de promover e incentivar o aleitamento materno e atuar na execução da coleta, processamento, controle da qualidade do leite materno

6Os marcos históricos da RBLH e sua expansão estão na linha do tempo do site da Rede. CF.: PORTAL, 2013(a). 7 Informação no canal da Rede no Youtube diz que havia seis BLHs em 1985. 8A Portaria nº 322, de 26 maio de 1988, foi o primeiro documento que aprovou normas gerais destinadas a regular a instalação e o funcionamento dos BLHs no Brasil. Um novo regulamento para funcionamento veio a partir da Resolução RDC nº 171, de 04/09/2006 .

18 e

sua

conservação,

estocagem

distribuição,

além

ficar

sob

sua

responsabilidade o funcionamento dos Postos de Coleta a ele vinculados, sendo proibida a comercialização de seus produtos (ALMEIDA, 2004). A capacitação de pessoal foi uma das ações que consolidaram o BLH. Maia (2004) salienta que, na década de 1980, a equipe do IFF envolveu-se em “atividades de investigação científica e de desenvolvimento tecnológico [que] passaram a fazer parte do arco de sustentação acadêmica para o novo projeto que se iniciava”. Segundo o autor, cursos em nível médio e superior, de mestrado e doutorado, melhor instrumentalizaram os recursos humanos. Além disso, foram promovidos eventos cientificos e realizados programas de treinamento, consultoria e cooperação técnica. Em 1992, o CRNBLH realizou o I Encontro Nacional de Bancos de Leite Humano, no Rio de Janeiro.

Nessa ocasião, surgiu a concepção de um modelo de gestão para os BLHs no Brasil que contemplava a necessidade de se desenvolver um sistema de planejamento estratégico integrado, o que representou o primeiro passo em direção à construção do projeto da Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano. (MAIA et al., 2006)

Em 1998, todos os BLH do país foram integrados na Rede Nacional de Banco de Leite Humano (RBLH-BR), que tem como missão “promover a saúde da mulher e da criança mediante integração e construção de parcerias com órgãos federais, unidades da federação, municípios, iniciativa privada e sociedade, no âmbito da atuação dos BLHs”. Seu modelo é pautado na descentralização e na construção de competência técnica nos estados e municípios (INICIATIVA, 2007). Em 1988, durante o I Congresso Brasileiro de Bancos de Leite Humano, ocorreu o lançamento da Rede Nacional de Bancos de Leite Humano, depois

19 chamada de Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano. O caráter intersetorial da Rede está definido em sua matriz e modelo de atuação:

A Rede BLH tem por missão a promoção da saúde da mulher e da criança mediante a integração e a construção de parcerias [grifo nosso] com órgãos federais, a iniciativa privada e a sociedade, no âmbito da atuação dos BLHs. (PORTAL, 2013(a)).

Em 2006, o Ministério da Saúde instituiu a Comissão Nacional de Bancos de Leite Humano (CNBLH). A Comissão foi criada para assessorar a Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno (ATSCAM) na formulação, avaliação, controle e expansão da política referente à RBLH-BR, incluindo seus aspectos econômicos e financeiros. Entre algumas responsabilidades, cabe à Comissão “assessorar o monitoramento das atividades, participar do redirecionamento de estratégias e apoiar o processo de articulação, mobilizando e sensibilizando setores do governo e da sociedade civil para o desenvolvimento de ações inerentes ao tema” (BRASIL, 2011). Ela é composta por sete membros designados pela SAS conforme os seguintes critérios: a) coordenador da Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano (REDEBLH); b) um representante da Associação Brasileira de Profissionais de Bancos de Leite Humano (ABPBLH); e c) um representante de cada Região (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul), escolhido entre os coordenadores dos bancos de leite humano da região.

Figura 2: Modelo Operacional da RBLH-BR

Fonte: Rede BLH. Disponível em: http://www.fiocruz.br/redeblh/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm? infoid=364&sid=364.

A Comissão Nacional é estruturada por meio do Núcleo de Gestão e Informação, Núcleo SUS-RedeBLH-BR, Núcleo BLH-AL de Apoio a América Latina, Programa

Qualidade

BLH

Programa

Ensino,

Pesquisa

Desenvolvimento Tecnológico. O Centro de Referência Nacional articula-se com os Centros de Referência Estaduais e as respectivas comissões estaduais. Segundo Maia (2004), todas as decisões são compartilhadas com as representações dos BLH localizados em outros municípios. Os Centros de Referência Estaduais são órgãos de pesquisa e instâncias executoras das ações planejadas pela área correspondente da Secretaria Estadual de Saúde. Cada estado brasileiro possui um Centro de Referência. A Comissão Estadual assessora a área que coordena as ações de aleitamento materno da respectiva secretaria estadual de Saúde no planejamento, no controle e na avaliação das ações de BLH. Ela é constituída por representantes de cada BLH e de serviços de vigilância municipal, regional e estadual. Seus

21 objetivos são: manter intercâmbio entre os diversos BLH; estabelecer uma linguagem e procedimentos uniformes; buscar estratégias e meios de desenvolver cursos de qualificação para os profissionais; e discutir questões relativas ao aleitamento materno. Figura 3: Centro de Referência Nacional e Centros de Referência Estaduais

Fonte: Rede BLH. Disponível em: http://www.redeblh.fiocruz.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=364&sid=364.

Um Banco de Leite Humano de referência é responsável pela implementação de ações estratégicas estabelecidas para sua área de abrangência, com objetivo de desenvolver educação permanente, pesquisas operacionais e prestar assessoria técnica aos BLHs . Por sua vez, uma unidade de BLH é implantada por meio de convênios com secretarias municipais e estaduais de Saúde. Vale ressaltar que a importância da RBLH-BR vai além da organização do sistema de coleta e distribuição do leite humano no Brasil. Com forte aporte tecnológico, o CRNBLH desenvolveu metodologias alternativas, de baixo custo, voltadas para o processamento e o controle de qualidade do leite humano, para tratar crianças prematuras, acelerando o processo de recuperação de bebês pré-

22 termo. Diferentemente do que acontece em outros países, o sistema BLH-Web cruza dados de doadoras de todo o Brasil e analisa as características do leite coletado. A tecnologia brasileira identifica os leites com mais gordura, acidez, proteína ou cálcio. Com isso, a doação é personalizada de acordo com os nutrientes existentes no leite e as necessidades de cada bebê. Ao mesmo tempo em que é estruturada no Brasil, em 2003 é iniciado o processo de internacionalização da RBLH-BR de bancos de leite humano para o continente americano. Dunda (2012) observa que, coincidentemente, é neste momento que o Governo Lula aprofunda as relações políticas brasileiras para a América Latina e para os países africanos e asiáticos. 9 De acordo com Dunda (2012), o fato de o Brasil ter a maior rede de bancos de leite humano do mundo põe o país em uma posição de liderança na região sul americana. A autora assinala que a iniciativa aprofunda as relações políticas entre o Brasil e os países parceiros na cooperação, quando transfere tecnologia e expertise; produz efeitos multiplicadores, quando implanta novas unidades em outros países; produz e gera impactos sociais relevantes tendo em vista que a diminuição da mortalidade infantil é uma das metas do milênio a serem alcançadas. 10 O processo de expansão internacional da RBLH-BR foi incluído na categoria de Serviços Sociais Básicos e Inclusão Social. Ele envolve atividades de assessoria, compra de equipamentos, monitoramento e avaliação, formação e capacitação de recursos humanos, essenciais na transferência de sua tecnologia para outros

9 A cooperação internacional brasileira ocorre dentro de programas multilaterais e horizontais nos quais participam vários países com um objetivo comum e em igualdade. O trabalho articulado cria sinergias e evita assim a duplicação de esforços e recursos humanos. Registre-se que há mais de 1.800 ações e projetos de Cooperação Sul-Sul (MEMÓRIA, 2009). 10 No Brasil, o projeto de cooperação é coordenado pela Agência Brasileira de Cooperação, órgão integrado ao Ministério das Relações Exteriores (MRE). Ela envolve cooperação técnica, ciência e tecnologia, educação (bolsas), cooperação humanitária, proteção de refugiados, operações de paz e contribuições com organismos internacionais, que são os eixos da atuação brasileira.

23 países.11 No Brasil, as ações de cooperação técnica e implementação de bancos de leite humano são executadas pela Fiocruz e pelos ministérios da saúde e secretarias da saúde nos países fruto da cooperação. No processo de internacionalização da Rede, são demarcados três importantes acontecimentos (BANCO, 2008; RABUFFETTI, 2011). O primeiro deles, em 2005, no II Congresso Internacional de Bancos de Leite Humano no Brasil, foi realizado o I Fórum Latino-Americano de Bancos de Leite Humano, do qual participaram dois mil participantes de 11 países da América Latina e Caribe, além dos Estados Unidos e Inglaterra. Estiveram também presentes quatro organismos internacionais, a saber, Unicef, Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), Ibfan e Waba (Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar e Aliança Mundial para Ação em Aleitamento Materno, da sigla em inglês, respectivamente). Do evento resultou a Carta de Brasília, 12 um protocolo assinado em 18 de maio. Com o apoio da Opas começa assim a ser estruturada a Rede Latino Americana de Bancos de Leite Humano, que vai implantar e validar o modelo brasileiro em outros países. O segundo deles remonta a 2007. Durante a XVII Cúpula Ibero-americana de Chefes de Estado e de Governo, que reuniu 22 autoridades máximas de países de língua portuguesa e espanhola em Santiago do Chile, 13,14 foi aprovado o Programa

11 Muito antes, em 1976, o Brasil celebrou o Convênio Básico de Cooperação Técnica entre os governo do Brasil e Venezuela o que permitiu o início da internacionalização da RBLH. Na ocasião foram implantados dois Bancos de Leite Humano na Venezuela. 12 Parte do documento se encontra em: http://www.redeblh.fiocruz.br/media/cartabra.pdf. 13 Com o objetivo de ordenar os processos e dar cobertura à Cooperação Ibero-americana, os países membros da Conferência assinaram em 1995 o Convênio de Bariloche, que constitui o marco legal da Cooperação Ibero-Americana e define os Programas, Iniciativas e Projetos adstritos aprovados pela Cimeira Ibero-Americana. 14 O caráter horizontal da Cooperação Ibero-americana permite que cada país contribua segundo as suas capacidades e experiências, num esforço comum, benéfico para todos. Os países participam com recursos financeiros e/ou técnicos de acordo com as suas possibilidades. Cf.: INSTITUTO, s/d. Disponível em: <http://www.instituto-camoes.pt/cooperacao/cooperacao-multilateral/conferencia-iberoamericana>.

24 Ibero-americano Bancos de Leite Humano (IberBLH-BR). Segundo documento da Secretaria-Geral Ibero-Americana (Segib), o objetivo do Programa é apoiar a:

Implantação de Bancos de Leite Humano (BHL) em cada país iberoamericano aderido ao Programa criando um espaço de intercâmbio de conhecimento e tecnologia no campo da lactância materna para alcançar uma [grifo nosso] redução da mortalidade infantil. (MEMÓRIA, 2009)15

Se, em 2009, a Segib expressava a intenção de alcançar a redução da mortalidade infantil, em 2012, ela reconhece o papel definitivo dos BLH na redução da mortalidade infantil.

Estabelecer Bancos de Leite Humano (BHL) em cada país iberoamericano incluído no programa, criando-se um espaço para a troca do conhecimento e da tecnologia na área do aleitamento materno para assim se conseguir [grifo nosso] reduzir a mortalidade infantil. (MEMÓRIA, 2012)

No artigo 19 do Programa de Ação foi aprovada a Rede Ibero-Americana de Bancos de Leite Humano como proposta destinada a lutar contra a erradicação da desnutrição infantil crônica (PROGRAMA, 2007). Além de capacitar os profissionais para a atuação em BLH, a Rede deve integrar todos os BHL da região no sistema de informação da Rede IberoAmericana.

Figura 4: Mapa de instituições da Conferência Íbero-Americana

15 Textualmente, consta no website do Programa IberBLH “a implantação de pelo menos um banco de leite em cada país ibero –americano, fincando pé na redução da mortalidade infantil”. Cf.: <http://segib.org/pt/node/4744>.

Fonte: Instituto Camões da Cooperação e da Língua. Conferência IberoAmericana. Disponível em: <http://www.instituto-camoes.pt/cooperacao/cooperacaomultilateral/conferencia-ibero-americana>.

Em 2008, a secretaria executiva do Programa BLH foi instalada no Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde (Icict) da Fiocruz. Nesse mesmo ano, foi aprovado o Projeto para Implantação de Rede de Bancos de Leite Humano nos Países da Comunidade dos Países de Língua Portuguesa (CPLP). A Rede chegou inicialmente a Moçambique e Cabo Verde e tem negociações em andamento para futura implantação de um banco de leite em Angola.

Figura 5: Presença da RBLH-BR, IbeRBLH-BR e BLH-África

Fonte: Portal RBLH-BR. Timeline. Map. 2013. Disponível em: http://www.dipity.com/sferreira/rede-brasileira-de-bancos-de-leite-humano/?mode=fs

O terceiro e último marco se dá no I Congresso Iberoamericano de Bancos de Leite Humano (IberBLH), realizado simultaneamente com o V Congresso Brasileiro de Bancos de Leite Humano e o I Fórum de Cooperação Internacional em Bancos de Leite Humano, em Brasília, de 27 a 30 de setembro de 2010. Nele é assinada a Carta de Brasília 2010,16 documento que resgata os compromissos da Carta de Brasília 2005 e assume estratégias para a continuidade do trabalho. Entre as diretrizes definidas pela Carta de Brasília 2010 estão a expansão com consolidação da Rede de Bancos de Leite Humano, garantindo a ampliação do acesso ao leite humano e à qualidade do produto; o estabelecimento de convênios entre os países signatários, organismos e agências internacionais; o intercâmbio do conhecimento científico e tecnológico no campo do aleitamento materno; a definição de meios de financiamento sustentável para enfrentar os desafios atuais e garantir a continuidade das ações em curso (RUMO, s.d.).

16 Disponível em: http://www.redeblh.fiocruz.br/media/cbraslia2010.pdf.

27 Ainda, para unificar as mobilizações em países da América do Sul, América Central, Europa e África, foi proposta a instituição do Dia Mundial de Doação de Leite Humano, a ser comemorado em 19 de maio (RUMO, s.d.).

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Esta revisão bibliográfica traz incialmente uma visão geral sobre os principais estudos sobre “amamentação”, intimamente relacionada ao tema principal, para

28 depois pontuar a linha de estudo referente a “bancos de leite humano”. O levantamento foi feito em em publicações normativas e legislativas e em diferentes bases eletrônicas (Biblioteca Virtual de SaúdeVS, BVS-Aleitamento Materno, Scielo, PubMed e Minerva). Depois de realizada a prospecção inicial, cruzamos tais terminologias com o descritor “comunicação”. Como forma de apresentar o arcabouço legal, a pesquisa foi realizada sobre os principais documentos legais. Neles, é explícito que no Brasil as políticas públicas de saúde nos últimos anos deram forte incentivo à promoção, apoio e incentivo ao aleitamento materno por meio de dispositivos legais e ações que asseguram condições para que as nutrizes amamentem seus filhos indo de encontro a uma cultura do desmame. O estímulo à amamentação encontra respaldo na Constituição Federal (art. 5º - direito à vida; art. 6º - direito à saúde, à proteção à maternidade e à infância; art. 196 – direito à redução do risco de doença e de outros agravos; art. 227 – direito à vida e à saúde) e Estatuto da Criança e do Adolescente (art 7.º – proteção à vida e à saúde, e art. 9º, fornecimento de condições adequadas ao aleitamento materno). Ainda, se enquadra nas perspectivas assumidas pelo governo no que se refere às Metas do Milênio (2000); Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal (2004); Pacto pela Vida (2006); Programa de Aceleração do Crescimento Saúde – MAIS SAÚDE (2008); e Compromisso para Acelerar a Redução da Desigualdade na Região Nordeste e Amazônia Legal (2009). A lei prevê a amamentação além do período da licença maternidade (artigo 392 da CLT em seu parágrafo 2º); pausas para amamentar (art. 396 da Confederação das Leis do trabalho – CLT); e licença-paternidade de cinco dias corridos após o nascimento do bebê. A lei nº 11.770, de 2008, ampliou a licença maternidade para seis meses, de forma facultativa, tanto para as trabalhadoras da esfera privada quanto para as da esfera pública. Mulheres que sofrem um aborto

29 espontâneo ou dão à luz um bebê natimorto, mães adotivas, mulheres que detêm a guarda judicial de crianças com até um ano de idade têm direito ao afastamento. No Congresso Nacional tramitam dois projetos de lei que preveem ampliação da licença-maternidade em caso de nascimento prematuro e nos casos em que o bebê precisa ficar internado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). As medidas, caso aprovadas, favorecerão o contato mãe-bebê e estimularão a amamentação. As estratégias de apoio à amamentação no Brasil contemplam a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), que atualmente engloba 335 hospitais credenciados; a Semana Mundial de Aleitamento Materno, promovida desde 1992 no Brasil; e o Dia Nacional de Doação de Leite Humano, lançado em 2003 e celebrado em 1° de outubro. Além dos bancos de leite, a proteção à amamentação ocorre também por meio da legislação que beneficia a mãe trabalhadora e da N orma Brasileira para a Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância e de Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL);17 da Rede Amamenta Brasil, de iniciativas de mobilização social, os projetos Bombeiros da Vida, também conhecido como Bombeiro Amigo, e Carteiro Amigo da Amamentação, e do monitoramento dos indicadores de aleitamento materno (BRASIL, 2009; PORTAL, 2012; SAÚDE, s/d.). Embora os benefícios advindos do leite materno e os malefícios, por exemplo, do uso da mamadeira, entre eles, risco aumentado de obesidade infantil, sejam confirmados pela epidemiologia e reconhecidos pela grande maioria das mães (ARAÚJO et al, 2008; ESCOBAR et al, 2005; VOLPINI, 2005), estes se revelaram insuficentes para reverter a tendência ao desmame precoce e à cultura de utilização do leite artificial como recurso de alimentação para recém-nascidos (RN),

17 Baseada no Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Humano aprovado em 1981 na 34ª Assembléia Mundial de Saúde. Cf.: SYDRONIO, 2006.

30 configurando para Almeida (2004), um paradoxo que pode ser explicado por seu caráter multicausal. Vários autores (ARANTES, 1991; BADINTER,1985; BERQUÓ, 1988; GIBERTI, 1985; MOTA, 1990; NAKANO, 1996; REZENDE, 1998; SILVA, 1990; SILVA, 1997; SILVA, 1999) consideram que a amamentação é um processo predominantemente

sociocultual

ainda

que

tenha

também

representações,

condicionantes e idelogias que explicam as variações apresentadas sobre o fenômeno em várias sociedades e em diferentes momentos históricos. Para Silva (1990), “o hábito do aleitamento não parece ser uma questão de desejo individual, voluntário, através do qual o ser humano, embora preso às sanções do seu grupo social, encontra espaço para manifestar a sua liberdade”. Ao realizar um estudo sócio-histórico dos saberes e práticas sobre aleitamento na sociedade brasileira, o autor observa forte utilização do termo “fardo” no século XVIII e nos primeiros anos do século XX, seguido da percepção surgida na década de 1990 sobre o “desejo”, ou a possibilidade de realização e prazer para a mulher por meio da amamentação. Para Nakano et al (1999), a amamentação, enquanto protótipo de feminilidade, qualifica socialmente a mulher como mãe. Ao mesmo tempo, Arantes (1995), ao analisar depoimentos de mulheres que amamentam, observa que a amamentação é uma experiência única e se mostra de foram específica em cada momento em que se manifesta. Gorgulho (2008) constata que, mesmo para mulheres que já haviam vivenciado a amamentação, as adversidades de um parto prematuro fazem com que todo o contexto seja novo, especialmente quanto o bebê fica internado. Braga e Morsch (2003) entendem que, quando o bebê se encontra em atendimento intensivo, têm outras necessidades que vão além daquelas de um bebê

31 atermo. São também exigidas algumas adaptações dos pais para um momento não idealizado ou planejado e que pode ter impactos diretos na diminuição da amamentação. Segundo as autoras, as primeiras experiências na UTI são difíceis para pais e bebê “deixando o nascimento de ser um encontro entre genitores e filhos para se transformar numa sucessão de desencontros”. Entendemos que tal fato pode adquirir repercussões ainda maiores se ocorrido em uma família que vive em situação de pobreza e que necessita fortemente de uma rede social de apoio. Tronco (20112) coletou depoimentos de mães de bebês prematuros internados na unidade de terapia intensiva do Hospital Universitário de Santa Maria, no Rio Grande do Sul, e observou que susto, angústia, tristeza e medo são sentimentos comuns a mães de bebês. Os depoimentos com sete mães de recémnascidos que estavam impossibilitadas de amamentar devido às condições clínicas do bebê revelaram para a autora a dimensão subjetiva e social que vai além dos cuidados de saúde, como explicitado a seguir nas vozes de algumas dessas mulheres:

[...] tudo eu fico assustada, como ela é prematura tem que ter mais cuidado. [...] ele tá doente, né, ele tá aqui porque tá doente, não tem como tu não ficar angustiada. [...] eu saía bem mal de ver ela na incubadora. A gente não tava preparado pra tudo aquilo, de ver ela ali [na UTI] [...] logo que ele veio pra cá eu pensei: é um bicho de sete cabeças, foi pra UTI não volta, a primeira coisa não volta mais, sabe? [...] vê ele aqui em cima [na UTI] foi horrível [...] quando me disseram que ele ia vir pra cá [UTI] [...] é só o susto da hora, agora é muito ruim [...] mas é bem assustador no começo, no começo é horrível [...] dá um medo, dá vontade de sair correndo, mas o medo[,] logo que gente vem[,] é muito grande! (M4) Está [a criança] cheia de aparelho. [...] disseram: teu filho vai pra UTI. No começo, horrível, porque, pra mim, até então eu não sabia nem o porquê [...] eu já tinha ficado

32 nervosa por causa da luz [fototerapia] e fiquei mais nervosa por causa da UTI. Porque a palavra UTI já é “tá morrendo [...] então a gente já fica com o coração na mão!

Tronco (2012) observa, ainda, que há grande frustração de mães com bebês internados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTIN) que não possua um banco de leite para proceder à pasteurização e que por isso devem descartar o leite coletado:

Se tivesse como doar o leite, porque vai fora, empedra meus peitos, parecem duas bolas de futebol, tem bastante leite. Foi horrível [ordenhar] porque tava me empedrando. Depois que eu comecei a tirar, até mais leve, porque pesava, porque era muito pesado. [...] Eu cheguei [tirar o leite], mas não trouxe pro hospital, porque eles não aceitam agora, a norma deles tu tem que esgotar dentro do hospital. Então em casa eu esgotava igual e botava fora, porque não tinha como trazer pra ela.[...]” Eu tenho medo de secar meu leite, de não ter leite pra dar pra ele. [...] vai fora, porque não pode trazer de casa pro hospital. [...] Vai fora, isso me angustia, tá indo fora e ele lá, em vez de aproveitar [...] tô com medo que meu leite seque de preocupação. [...] tô sentindo que tá diminuindo meu leite. Muito ruim [ordenhar], pro [nome da criança] não tem quase nada [leite], não sei se foi o susto, o que que houve, secou um pouco. Pra mim é bem fácil de tirar porque tem bastante, empedra, mas eu tiro três vezes no dia. Só que vai fora [...], é uma judiaria botar fora, porque ela não tá mamando [...] eu tô tirando pra botar fora [...] É bastante leite que vai fora [...] eu queria que ela tivesse mamando, porque o leite materno é o melhor pra criança.

Silva (2009) entrevistou mães cujos bebês, nascidos no Hospital Universítário da Universidade de São Paulo (HU-USP), receberam leite humano do Banco de Leite do HU-USP durante o período de internação. As mães dos bebês prematuros experienciam as dificuldades para manutenção da lactação e manejo da amamentação, bem como aprendem a superar esses obstáculos, em prol da saúde do filho, visto que, na percepção dessas mulheres, amamentar o bebê prematuro torna-se essencial para seu crescimento e desenvolvimento saudável. Mesmo

33 seguindo as orientações para manutenção da lactação, dificuldade para manter a produção láctea e amamentar seu bebê prematuro. Rezende et al (2002) procuram compreender o papel dos profissionais de saúde que, ignorando a multicausalidade que leva ou não à amamentação, formularam ideologicamente o pensamento de que “mãe boa amamenta”. Sydronio (2011) entende que o crescente número de partos hospitalares que afastava as mães de seus bebês logo após o nascimento; a introdução, de forma indiscriminada, do leite de vaca por meio de mamadeira nos berçários e o despreparo do pessoal de saúde no sentido de valorizar, estimular e apoiar o aleitamento materno, contribuíram como facilitadores do desmame precoce. Igualmente, Volpini e Moura (2005) e Araújo et al (2008) apontam que a introdução precoce do leite em pó teria acelerado o processo, sendo um preditor de desmame precoce. Vale ressaltar que a comunicação e as estratégias de marketing foram fundamentais na difusão paulatina de um novo modo de amamentar. Almeida (2004) conecta em uma mesma trama atores que concorrem para formar a rede em torno da amamentação e suas diversas representações. 18 Entre eles destaca “a política estatal; a medicina; as questões econômicas; o avanço do conhecimento científico sobre a temática; a indústria de leites e fórmulas infantis; os serviços de saúde; e a sociedade civil organizada, na figura das organizações nãogovernamentais e de entidades representativas de classe” (ALMEIDA, 2004). Ao abordar o fenômeno como um reflexo da determinação biológica e de seus condicionantes sociais, econômicos, políticos e culturais que o transformaram em um ato regulável pela sociedade, Almeida (1999) afirma que a amamentação, é um “híbrido natureza-cultura”.19 Para o autor, a desvalorização da amamentação foi 18 Sobre a trajetória da amamentação no Brasil, ver: Almeida (1999); Fredericq (1982); Gomez (1988). 19A vaia recebida por Giberti (apud REZENDE et al, 2002) em mesa-redonda do 1º Congresso Panamericano deAleitamento Materno, em 1985, quando afirmou que o aleitamento vinha sendo apresentado de modo

34 provocada, entre outros, pela modificação nas estruturas sociais, importação de hábitos externos que valorizavam a figura da ama-de-leite, introjeção na cultura brasileira da figura do leite fraco (hipogalactia, ou diminuição do leite materno), mudanças na atividade econômica, pressão social advinda da urbanização e a industrialização, inserção da mulher no mercado de trabalho e introdução da mamadeira e do leite em pó, surgido em 1923, como símbolos de modernidade. Silva (1990), ao buscar as razões para o declínio do aleitamento, resgata hipóteses de vários autores no que toca às ações de promoção: para uns, a propaganda de leites modificados teria desencorajado o aleitamento; outros consideram este fator apenas um aspecto, talvez secundário, do problema sendo que o cerne da questão seria a falta de estrutura nas cidades. Costa (2007) observa que a indústria lança campanhas promocionais com o objetivo de influenciar a difusão das informações científicas sobre a nutrição do lactente, além de monopolizar e se apropriar do saber médico. Tais estratégias foram paulatinamente alterando comportamentos e mudando mentalidades, distanciando a mulher e a sociedade de um ato elementar, como a amamentação. Por sua vez, Jellife & Jellife (apud Almeida, 2009) consideram a propaganda um dos fatores que explicam o desmame precoce. Almeida (1999) e Almeida e Novak (2004) vão além e entendem que a consolidação do desmame teria ocorrido por meio de estratégias de marketing e publicidade das empresas de leites modificados. Segundo os autores, as práticas promocionais das indústrias foram determinantes para a incorporação de novos hábitos. Por meio de plataformas comerciais e marketing tais práticas resultam em

ideológico às nutrizes, referenda a força e a cristalização da amamentação como um fenômeno natural social e unicamente aceito à época.

35 impactos no aumento da venda e foram fortes para influenciar e sedimentar uma mudança de cultura e mentalidade.20 Como a Norma Brasileira para a Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância e de Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL)21 proíbe a publicidade de fórmulas infantis (Lei 11.265/2006 e Resolução RDC no 222/2002), as empresas consolidam suas estratégias de venda no marketing de relacionamento com a classe médica, como se pode ver em um comentário feito pela nutricionista Sílvia de Castro Arruda no blog do Centro Acadêmico Emílio Ribas, da Universidade de São Paulo (USP) que:

Naquele ano, minha turma teve um curso muito esclarecedor em que se abordou o “desmame comerciogênico”, sobre como as indústrias de alimentos e mamadeiras haviam provocado uma mudança de padrão alimentar fundamental, e como se criou uma cultura de uso de mamadeiras em detrimento da amamentação. Fiquei muito incomodada com a descrição de estratégias que incluiam profissionais de saúde como divulgadores de seus produtos. Sem perceber, passivamente, profissionais de saúde foram incluídos numa trama envolvente que teve consequências desastrosas para a saúde de gerações. Naquele tempo, tinha fórmula infantil promovida como “maternizada”, um termo tão absurdo que depois vi anotado em meu caderno de Dietética, haviam me “ensinado/repassado/despejado” aquilo na USP!!! (CA, 2001)

Ao falar sobre o aspecto contraditório da rendição dos médicos às estratégias de empresas, o pediatra Daniel Becker cita em seu website visitas das indústrias nas quais “a amamentação é obviamente ignorada nessas visitas que muitas vezes terminam em farta distribuição de brindes, almoços em churrascarias e mesmo convites para visitas às sedes no exterior ou viagens a congressos” e oferecem “informações sobre seus muitos tipos de leite e suas inúmeras vantagens uns sobre os outros, todos tão “parecidos com o leite materno” (BECKER, 2013b). Para ele, essa

estratégia

comercial

segue

principio

sócio-comportamental

20Documento produzido pela Grain, organização internacional que trabalha a favor da agricultura familiar, constata o avanço do controle corporativo da indústria leiteira em várias nações e também as estratégias de resistência empreendidas pela cadeia de produção de alimentos independente das grandes companhias (EL GRAN, 2012) . 21 Baseada no Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Humano aprovado em 1981 na 34ª Assembléia Mundial de Saúde. Cf.: SYDRONIO, 2006.

36 “reciprocidade”. “Devolver as gentilezas é quase inevitável. É claro que este não é o único motivo, mas este é certamente um dos fatores que explicam tantas prescrições de leite em pó, mesmo ainda na maternidade”, afirma. 22 Nesse sentido, entender o contexto da comunicação da RBLH e mapear suas práticas é ponto importante para examinar os campos discursivos da Rede de forma a propor estratégias consistentes a fim de reverter a tendência ao desmame precoce e incentivar potenciais doadoras a doarem leite para o Banco de Leite Humano.

3 JUSTIFICATIVA

Segundo a OMS, o aleitamento materno exclusivo (AME) 23 deve ser mantido por um período de seis meses sem necessidade de ser complementado com fórmulas artificiais (WHO, 2011). A organização referenda a suficiência nutricional de alta qualidade para a criança, contribuindo para seu crescimento e desenvolvimento. O leite materno, alimento natural, com função protetora e imunomodeladora, estimula o desenvolvimento do sistema imunológico e a maturação do sistema digestivo e neurológico (LAWDUNIER; VIEIRA; GOUVÊA, 2002). Em termos epidemiológicos, há redução significativa dos quadros de desnutrição e mortalidade infantil.24

22 Becker é mais incisivo ao falar sobre a “infantilização dos pediatras” nos cursos Nestlé de Atualização em Pediatria, promovidos pela empresa em parceria com a SBP. 23 A OMS sugere categorias de Aleitamento Materno: Exclusivo, quando a criança recebe somente leite materno direto da mama ou extraído; Predominante, quando a criança recebe leite materno, água ou bebida à base de água; Aleitamento Materno, quando a criança recebe leite materno e qualquer outro alimento; Complementado, quando a criança recebe leite materno e outros alimentos sólidos, semi-sólidos ou líquidos, incluindo leite não humano (OMS, 1991. Disponível em: http://www.unicef.org/programme/breastfeeding/baby.htm#10). 24 Informações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) indicam que bebês de 6 a 8 meses obtêm, em média, 70% de suas necessidades energéticas do leite materno. Os que têm entre 9 e 11 meses obtêm 55% e as crianças de 1 a 2 anos extraem 40% de suas necessidades nutricionais do leite materno.

37 O ato de amamentar estimula o vínculo afetivo entre a mãe e o bebê e é fundamental para a saúde de ambos. Além do alto valor nutricional e imunológico do leite materno, o ato de amamentar tem consequências fisiológicas. No caso materno, a amamentação contribui para a recuperação do útero, diminuindo o risco de hemorragia e anemia após o parto. Ajuda também a reduzir o peso e a minimizar o risco de desenvolver, no futuro, câncer de mama e de ovário, doenças cardiovasculares e diabetes. Para o bebê, além de ser de fácil digestão, o leite humano provoca menos cólicas e a sucção colabora para o desenvolvimento da arcada dentária, da fala e da respiração. Funciona ainda como uma vacina natural, protegendo a criança contra doenças como anemia, alergias, infecções, obesidade e intolerância ao glúten (AMAMENTAÇÃO, 2013; REA, 2003; TOMA e REA,2008). Em palestra no 8º Congresso sobre Informação em Saúde, realizado no Rio de Janeiro, em 2008, João Aprígio Guerra de Almeida, coordenador da rede Brasileira de Banco de Leite Humano e do Programa Iberoamericano de Banco de Leite Humano, afirmou que, nos países em desenvolvimento, “seja pelo risco biológico associado à utilização de fórmulas ou pelo elevado custo dos produtos disponíveis no mercado, garantir o leite humano é garantir o alimento, a nutrição adequada e a diminuição da morbidade e mortalidade neonatal” (BRASIL, 2010). O abandono progressivo da amamentação e sua substituição pelo uso de leites artificiais são apontados como um dos fatores responsáveis pela alta morbimortalidade no primeiro ano de vida em países em desenvolvimento (Monteiro & Rea, 1988). Victora et al. (1987) evidenciaram que quanto mais leite materno exclusivo uma criança rececebe, menor o risco de morte por diarreia e outras infecções. Ao mesmo tempo, o uso prolongado da mamadeira aumenta ainda o risco de obesidade infantil.

38 Levantamento do Ministério da Saúde mostra que 97% das crianças brasileiras iniciam a amamentação no peito logo nas primeiras horas de vida, mas por um período curto, pois a média de aleitamento materno da população brasileira é 29 dias. A amamentação materna poderia diminuir em 20% o índice de mortalidade infantil nos países em desenvolvimento, como o Brasil. O Banco de Leite Humano é mais conhecido por sua função de processamento e distribuição do leite e pouco lembrado como unidade promotora do aleitamento materno a serviço da comunidade. Além disso, a participação das doadoras é vital para o BLH pois somente assim ele pode cumprir seus objetivos de forma a coletar e distribuir o leite humano de forma a suprir as necessidades de seus receptores. Nesse sentido, a RBLH–BR pode, assim, não só desempenhar, mas também fortalecer sua posição como promotora da mudança de uma cultura voltada para o desmame. Ao anunciar o I Congresso Iberoamericano de Bancos de Leite Humano, em 2010, João Aprígio Guerra de Almeida, coordenador da RBLH-BR, ressaltou esse papel ao dizer que:

Cumpre reconhecer que a Rede Bancos de Leite Humano é simbólica, do que os profissionais de saúde são capazes de fazer na construção de novos paradigmas, de desconstruir mitos, de evidenciar - com muita seriedade – os engodos mercadológicos, e enfim, de reconhecer e construir novos caminhos a favor do direito que toda criança tem ao desabrochar neste mundo: o direito ao leite materno como salvaguarda da vida. (CARVALHO, 2013)

Por esta razão, acreditamos que entender a forma como a RLH-BR efetiva a sua comunicação, com quem fala, como fala, para quem fala, permitirá que melhor se compreenda a sua posição nessa arena discursiva e como poderá atuar de forma mais proativa por meio de suas práticas de comunicação.

4 OBJETIVOS

4.1 Objetivo Geral Identificar e analisar as ações e práticas do processo de comunicação da RBLH-BR. 4.2 Objetivos Específicos - Mapear, sistematizar e analisar as principais características dos processos comunicacionais da RBLH-BR, seus alcances e limites, bem como suas práticas e produtos, visando a apoiar a política de amamentação;

40 - Identificar e compreender as matrizes e concepções teóricas de comunicação que estão subjacentes às estratégias e práticas de comunicação da RBLH-BR de modo a ampliar a participação de suas unidades; - Entender como as estratégias de comunicação da RBLH-BR impactam na configuração de uma rede em saúde; - Verificar se (e como) as estratégias e práticas de comunicação da RBLH-BR coincidem ou se distanciam dos princípios (universalidade, equidade e integralidade) e diretrizes (descentralização e participação) propostos pelo modelo do SUS; - Observar de que maneira a dimensão da internacionalização da RBLH-BR repercute nas práticas e nas suas dimensões comunicativas; - Contribuir para o aprimoramento das práticas e reflexões que aproximam e articulam os campos da comunicação e da saúde.

5 QUADRO TEÓRICO

Historicamente, a tendência informacional e desenvolvimentista, que vincula comunicação e educação, predomina na comunicação para projetos de políticas públicas (LERNER e SCHRAMM, 1973). Nela, a abordagem instrumental procura moldar atitudes e comportamentos por meio da transmissão unilinear de informações. Uma “boa comunicação” tem, assim, relação estrita com o fato de levar a “mudanças de comportamento”.

41 Kalil (2012), por exemplo, observa que os materiais de orientação sobre amamentação em geral reproduzem esses modelos já que permanecem pautados, basicamente, em uma visão instrumental do papel da mulher-mãe na sociedade. Caldeira e Goulart (2000), observaram em Montes Claros, Minas Gerais, que mulheres com menos de cinco consultas no pré-natal amamentaram seus filhos por menos tempo, e indicam que este fator pode estar relacionado ao menor acesso a informações sobre aleitamento fornecidas durante o pré-natal. Sendo assim, apontam que estratégias de intervenção, como discussão, sessões em grupo, palestras sobre as vantagens da amamentação, com a participação de pessoas do convívio social da mulher, são métodos úteis e eficazes que devem ser implementados na rede de saúde. Gonçalves (2010) percebe que a ida da mulher até um BLH é um processo rotineiro, não sendo este percebido como um espaço de educação sobre amamentação. Observa que poucos estudos científicos abordam a importância de se conhecer as usuárias com o intuito de se desenvolver estratégias educativas voltadas para o incentivo e promoção do aleitamento materno. Ainda, a autora descreve as estratégias de comunicação em Alagoas para sensibilizar, incentivar e informar as gestantes, nutrizes e a população em geral sobre a importância da amamentação e promover o aumento das doações de leite humano e índices do aleitamento materno salientando que as propagandas e parcerias com empresas do meio de comunicação resultaram no aumento de 40% na doação de leite humano no período de agosto de 2009 a agosto de 2010. Oliveira (2011) sugere como instrumentos de promoção do AM rodas de conversa sobre AM para nutrizes compartilharem suas experiências; apresentação de vídeos motivadores ou explicativos na área de espera para o esgotamento

42 mamário; colocação de painel com fotos de bebês de usuárias; colocação de mural com esclarecimentos das principais dúvidas das nutrizes usuárias de BLHS. Pinto et al (2012), em pesquisa realizada sobre as alegações maternas para doação de leite humano ao banco de leite em Teresina, no Piauí, identificaram na fala de uma das doadoras a importância de mais campanhas e ações educativas sobre a importância da doação, incluindo orientações acerca da promoção da doação, divulgando sobre o banco de leite, e incentivando as mulheres a tornaremse doadoras. O estudo de Lourenço et al (2012) investigou o perfil das doadoras do Banco de Leite de um hospital em Tubarão, Santa Catarina. Os dados de 54 mulheres o impulso para a doação se deu devido ao altruísmo (77,8%). Pouco mais da metade das doadoras (51,9%) teve médicos ou profissionais de saúde como responsáveis para o encaminhamento ao Banco de Leite o que, segundo os autores, reforça a extrema importãncia de os profissionais estarem não só comprometidos com a amamentação como informarem sobre o banco de leite e a possibilidade de doação. Além disso, 3,7% tiveram a mídia como fonte de informação.O estudo notou a ausência de doadoras pertendentes a classes econômicas mais altas justificado seja pela inexistência de um serviço de divulgação nos meios privados de saúde ou maior acesso a instituições que resolvam problemas próprios do puerpério. Alencar e Seidl (2009) descreveram características do comportamento de doação e identiﬁcaram motivos, crenças e sentimentos relativos à prática em dois bancos de leite da rede pública de saúde do Distrito Federal, em Brasília. Altruísmo e excesso de produção lática foram os motivos mais citados para a doação de leite. A doação se deu 13 dias após o parto. Peleo telefone, as mães primeiramente obtiveram informações que favoreceram o início do processo de doação. (...) você ﬁca com esse sentimento (...) de estar jogando o alimento fora, é como se tivesse jogando um prato de comida fora, então é por amor ao

43 próximo e saber que vai ter uma mãe lá que vai tá um pouco mais consolada, que o seu ﬁ lho vai tá tendo um alimento.

A busca de informação, “na internet, em outra mídia ou serviços especíﬁcos”, também foi relatada como ação para efetivar o ato de doar.

...eu fui com meu esposo no ‘Hospital A’ nós fomos no banco de leite (...) falamos com a moça do corpo de bombeiros..., falei assim ‘o que eu faço pra doar aqui?’ Aí tinha umas pessoas que não me deram muita atenção...aí eu cheguei assim na moça... ‘o que que eu faço pra doar aqui leite? Eu quero doar! Eu quero ser doadora”...aí ela fez “ah! É aqui mesmo (...)”, aí me deu um folderzinho explicando o que que eu tinha que fazer e me deu os vidrinhos e falou que toda segunda feira ia a minha casa pra pegar o vidrinho cheio de leite, me orientou que tem que por no congelador essas coisas todas... (ALENCAR e SEIDL, ) .

Estudo realizado por Galvão et al (2006), com mulheres doadoras de leite em Fortaleza, Ceará, indica que a procura pelo BLH foi motivada inicialmente por desconforto decorrente do ingurgitamento e incentivada por profissionais que atendiam no pós-parto. Ao recorrerem ao serviço, as nutrizes recebiam informações sobre a importância e o benefício proporcionado pelo seu leite e, assim, mostraramse mais dispostas a dar continuidade à doação em prol da saúde de outros recémnascidos. O estudo sugere que as mulheres em geral devem receber informações a respeito dos benefícios e importância do aleitamento natural, incluindo informações sobre doação do leite humano, mediante os bancos de leite. O aporte acadêmico referenda, assim, a centralidade da comunicação nos processos e práticas sociais. Comunicação aqui é vista como um processo de disputa que se insere além da visão unidirecional e linear de fluxo estabelecido entre um emissor e um recepto e entendida a partir de uma perspectiva relacional e humanista, sendo contextualizada pelas realidades de seus interlocutores. Ela é, em essência, dialógica, e por ela os indivíduos se expressam, são ouvidos e têm seu lugar de interlocução numa arena, que inclui discursos, práticas, lutas e negociações

44 não sendo necessariamente voltada para a busca de consensos (ARAÚJO e CARDOSO, 2007). Por isso, é relevante pensar a comunicação em redes como uma “malha de fios” que, mesmo não estando estruturada, carrega em si um modelo subjacente de comunicação.

Em busca de informação cientifica e tecnológica para dar sustentação aos seus procedimentos, os Bancos de Leite Humano do Brasil traçam linhas, firmam elos e constroem a concepção de trabalho em rede. Um verdadeiro tecido vem sendo costurado pelo conhecimento a partir de 1985. (PLANO, 2010)

Nesse tecido, Bourdieu (1987; 1989) vê um campo de disputa simbólica que permite compreender a comunicação como cenário de processos sociais que podem ser compreendidos e cuja realidade social é modificada. Ao ser capaz de produzir novos sentidos para os discursos proferidos, a comunicação se dá em espaço de interação entre diferentes campos, sendo por isso associada a um mercado de trocas simbólicas – tão robusto quanto o mercado de bens materiais. É nesse mercado que múltiplas vozes concorrem de forma permanente e entre si em busca de legitimidade. A dimensão relacional, portanto, torna-se fundamental para o entendimento de processos comunicativos, tal como se pode perceber na trama tecida pelos múltiplos atores da Rede BLH. As múltiplas vozes que percorrem os discursos fazem com que esse mercado simbólico seja operado por interlocutores, que vão dele participar e ocupar determinada posição em sua rede simbólica a partir de contextos (Araújo, 2002). Esse “lugar de interlocução” remete também a pessoas e comunidades discursivas, institucionalmente organizadas ou não, que atuam dentro de uma lógica da produção, circulação e consumo dos bens simbólicos a ser apreendida e analisada.

No âmbito das políticas de comunicação e saúde, a comunicação é entendida como uma indutora do desenvolvimento e viabilizadora das políticas modernizadoras

45 do Estado. Fausto Neto (1999), Pitta (1994; 2001); Araújo (2002; 2003) e Cardoso (2001), entre outros autores, apontaram as limitações e repercussões desse modelo difusionista da comunicação, que privilegia vozes autorizadas. Para Araujo (2004), o fluxo desse modelo desenvolvimentista é bipolar, linear, unidirecional e, devido a essas características limitadoras, não consegue abarcar a complexidade da prática comunicativa e social. Diferentes contextos comunicativos se entrelaçam para construir o ambiente de rede da RBLH-BR-BR. Mais que a oferta de serviços num mesmo território geográfico, a construção de uma rede implica na interrelação de seus serviços e num determinado modelo de atenção e de gestão que é nele produzido. Uma rede, em suma, é constituída a partir da heterogeneidade dos entrelaçamentos que acontecem entre seus diferentes atores, serviços, movimentos e políticas num dado território. Vale ressaltar que uma rede, como exige a implementação de tecnologias que qualifiquem os encontros entre diferentes serviços, especialidades e saberes, tem na comunicação um elemento estruturante. Especialmente na Rede BLH, a informação e a tecnologia se afirmam “como recursos estratégicos, onde a produção do conhecimento passa a operar de forma articulada com as prioridades sociais” (MONTEIRO, 2011). Segundo Rabuffetti (2011), “a rede funciona de forma autônoma e sem hierarquia em sua organização. Está fundamentada pelo compromisso social, a cooperação técnica, a geração e apropriação do conhecimento”. A Política Nacional de Humanização e a construção de redes do Ministério da Saúde entende que modelos de gestão centralizados e verticais são concentradores de poder de decisão e excluem os trabalhadores da ponta do planejamento e da avaliação de suas ações. Como resultado dessa não interação, “as equipes não se conhecem entre si, os serviços não se comunicam e os profissionais não conhecem

46 a realidade do território em que trabalham nem o resultado de suas ações” (HUMANIZA, 2009). Como uma rede não se faz apenas nominalmente, Maia et al (2006) entendem que a dinâmica de produção do conhecimento é o elemento que configura a RBLH-BR como tal. Segundo ele, é o conhecimento que fornece a conectividade necessária para envolver e fortalecer os laços entre os seus integrantes. Já Raupp (2011), ao estudar o conhecimento que é transladado no âmbito dos congressos da Rede BLH-BR, observa que a Rede trabalha o conhecimento na perspectiva do híbrido e adota a mistura em sua totalidade, aliando o conhecimento acadêmico às necessidades provenientes da prática desenvolvida no cotidiano, utilizando canais formais e informais da comunicação científica. Porém, estudo realizado por Raupp (2011) evidencia que, embora a geração e a apropriação do conhecimento sejam consideradas elementos estratégicos para o desenvolvimento científico e tecnológico da Rede BLH-BR, e, portanto, que possibilitam a inclusão social no âmbito dos serviços de saúde, somente 1% de todos os trabalhos apresentados nos congressos abordaram a área referente à Comunicação. Além disso, ressalte-se que a matéria-prima do banco de leite humano, ou seja, o leite, é coletado de nutrizes sadias e que se dispõem a doar, por livre e espontânea vontade, o excesso de leite produzido (GUIMARÃES, 2004). Essas doações voluntárias propiciam a continuidade da Rede BLH e afirmam sua necessidade para o aumento do índice de aleitamento materno. Por isso, a captação de mulheres doadoreas de leite reveste-se de fundamental importncia para a RBLH.

6 PRÁTICAS DE COMUNICAÇÃO Este trabalho pretende identificar e analisar as ações e práticas do processo de comunicação da RBLH-BR, procurando compreender as matrizes e concepções teóricas de comunicação subjacentes a essas estratégias e práticas por meio do exame de alguns de seus dispositivos de comunicação. Estes são entendidos como um conjunto de materialidades e como um conjunto de relações e interseções com processo sociais e de comunicação e integrados aos processos de midiatização (FERREIRA, 2006; 2007). Inicialmente, mapeamos as práticas para, em seguida, discorrer sobre a metodologia que será usada na análise. A página da internet, referenciada como um “Portal”, será tomada como um site, tendo em vista que a percebemos como um espaço básico que organiza a informação linearmente, tendo uma estrutura hierárquica definida, e com funções de repositório. Criado em 2005, o site da Rede agrega conteúdos diversos relacionados à RBLH e à amamentação e posssui links externos para a Sala RUTE SIG Tel@ rBLH25 (<http://webconf2.rnp.br/rute_rblh>) – que tem como proposta ampliar as atividades, incluindo além das videoconferências mensais, cursos, reuniões técnicas 25 Iniciativa do Ministério da Ciência e Tecnologia, apoiada pela Financiadora de Estudos e Projetos (Finep) e pela Associação Brasileira de Hospitais Universitários (Abrahue) e coordenada pela Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP), que visa a apoiar o aprimoramento de projetos em telemedicina já existentes e incentivar o surgimento de futuros trabalhos interinstitucionais. CF.: Comunicação e Informação. Disponível em: < http://www.fiocruz.br/redeblh/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=385>. Acesso em: 02 set. 2013.

48 e atividades de gestão – Canal rBLH de vídeos, Biblioteca Virtual de Saúde (<http://www.bireme.br/php/index.php>), Comunidade virtual com acesso restrito para usuários cadastrados (<http://www2.fiocruz.br/comunidadefiocruz/>), Agência Fiocruz

Notícias

(<http://www.fiocruz.br/ccs/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?

tpl=home>), Rede de Notícias BVS <http://newsletter.bireme.br/new/?lang=pt>. Na barra superior, há, fixo, a tarja obrigatória do governo federal, e links para o site do Ministério da Saúde (<http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/index.html>) e Fiocruz (<http://portal.fiocruz.br/). O site permite o acesso ao sistema de produção da RBLH-BR26 (<http://www.redeblh.fiocruz.br/media/encref5.pdf >) que é alimentado por todos as unidades de BLH. No link “Comunicação e Informação” a matriz está assim disposta:

Figura 6: Link Comunicação e Informação.

26 Ferramenta de gerenciamento. O sistema reúne dados cadastrais e de produção dos BLH e Postos de Coleta, facilitando a manutenção dos dados atualizados. A coordenação de cada BLH é responsável pelas informações dos dados correspondentes ao seu BLH/Posto de Coleta.

Fonte: Website Rede BLH. Disponível em: http://www.redeblh.fiocruz.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=274#.

O site foi idealizado e desenvolvido no Centro de Tecnologia e Informação de Banco de Leite Humano e Aleitamento Materno da Fiocruz (RABUFFETTI, 2011). O ambiente do site está estruturado em uma linha direcional, cuja arquitetura da informação27

apresenta

navegação

direta

com

poucos hiperlinks

baixa

interatividade com o usuário.28 O contato com o internauta é feito por meio de um formulário (form mail) no Fale Conosco. Seu conteúdo está assim organizado: Figura 7 : Mapa do site da RBLH •

Página inicial

•

FALE CONOSCO

•

DOAÇÃO DE LEITE HUMANO

•

A REDE BRASILEIRA DE BANCOS DE LEITE HUMANO

27 Arquitetura da informação refere-se a como a estrutura do website está organizada, seu conteúdo, rotulagem e categorização da informação, e design dos sistemas de busca. 28 A navegação facilita o encontro do usuário com a informação.

50 •

- Modelo de Atuação

•

- História

•

- A Rede Brasileira no SUS

•

- Dados Estatísticos

•

- Cooperação Internacional

•

- Programa IberBLH

•

- Bancos de Leite Humano - Localização e Relatórios

•

CONHEÇA SOBRE O FUNCIONAMENTO DE BLH

•

- Doação de Leite Humano

•

- Bancos de Leite Humano - Localização e Relatórios

•

- Legislação

•

- Manual Técnico para BLH - Anvisa

•

- Procedimentos Técnicos

•

- Equipamentos e Mobiliários

•

- Tabela de Procedimentos SIA/SUS

•

- Sistema de Produção RedeBLH

•

- Ferramenta de Gestão

•

- Programa de Qualidade

•

CONHEÇA BANCOS DE LEITE HUMANO DA REDEBLH

•

- Centro de Referência Nacional

•

- Na Região Norte

•

- ACRE

•

- AMAZONAS

•

- AMAPÁ

•

- PARÁ

•

- RONDÔNIA

•

- RORAIMA

•

- TOCANTINS

•

- Na Região Nordeste

•

- ALAGOAS

•

- BAHIA

•

- CEARÁ

•

- MARANHÃO

•

- PARAÍBA

•

- PERNAMBUCO

•

- PIAUÍ

51 •

- RIO GRANDE DO NORTE

•

- SERGIPE

•

- Na Região Centro-Oeste

•

- DISTRITO FEDERAL

•

- GOIÁS

•

- MATO GROSSO

•

- MATO GROSSO DO SUL

•

- Na Região Sudeste

•

- ESPÍRITO SANTO

•

- MINAS GERAIS

•

- RIO DE JANEIRO

•

- SÃO PAULO

•

- Na Região Sul

•

- PARANÁ

•

- RIO GRANDE DO SUL

•

- SANTA CATARINA

•

COMUNICAÇÃO E INFORMAÇÃO

•

- Fale conosco

•

- SIG TelarBLH

•

- CALENDÁRIO - webconferência

•

- Notícias

•

- Galeria de Fotos

•

- Boletim rBLH

•

- Doação de Leite Humano

•

- Aleitamento Materno

•

- Dia Nacional de Doação de Leite Humano

•

- Semana Mundial de Aleitamento Materno

•

- Canal de rBLHvídeos

•

- Biblioteca Virtual em Saúde - Aleitamento Materno

•

- Publicações

•

- Comunidade Virtual

•

- Links para outros sites

•

ENSINO, PESQUISA E DESENVOLVIMENTO TECNOLOGICO

•

- Ensino na Rede de Bancos de Leite Humano

•

- SIG Tela rBLH

•

- Calendário Webconferência

52 •

- Biblioteca Virtual em Saúde - Aleitamento Materno

•

- Publicações

•

- Dissertações e Teses

•

- Congressos e Trabalhos Científicos

•

- Pesquisadores

•

- Grupos de Pesquisa

•

Fonte: Website RBLH. Disponível em: http://www.redeblh.fiocruz.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=view_MAP

A RBLH-BR possui ainda um site temático (<www.ibeRBLH-BR.org>) desenvolvido pelo Icict/Fiocruz em conjunto com a Secretaria Executiva do Programa IbeRBLH-BR. Segundo Rabuffetti (2011), o conteúdo do Portal é dirigido para mães doadoras de leite e profissionais de saúde e segue a mesma linha do site brasileiro abordando temas relacionados aos procedimentos técnicos em BLH, informação dos BLHs da Ibero-América e África, legislação, artigos científicos, fotos, canal de vídeos, comunidade virtual e fale conosco. Também permite o acesso ao sistema de produção da RBLH-BR. A estatística global do site mostra que a maior parte das visitas é proveniente do Brasil (16,7%) seguido de internautas da Colômbia (12,7%) e México (11,6%), como mostra a Figura 8:

Figura 8: EstatĂstica global do website da RBLH

Fonte: Revolver Maps / Live Statistics. DisponĂvel em: target=enlarge&i=211UqvG943t&color=ff0000&m=0&ref=null

http://www.revolvermaps.com/?

54 Por sua vez, o canal de vídeos da Rede de Bancos de Leite Humano (<http://www.youtube.com/user/rBLHvideos>) foi criado em setembro de 2011. Segundo descrição no site,29 tem o objetivo de “divulgar o trabalho desenvolvido nos Bancos de Leite, promovendo o aleitamento materno e a doação de leite humano”. O canal da Rede é público, ou seja, qualquer internauta pode ter acesso aos vídeos, e traz uma descrição sucinta sobre a Rede: “Vídeos sobre a rede de bancos de leite humano em prol do aleitamento materno”.30 Em 2 de outubro havia 61 vídeos carregados e dispostos como miniaturas. Em 12 de novembro a página listou 73 vídeos entre matérias jornalísticas, vídeos institucionais, vídeos de campanhas de coleta, cursos, inauguração de novas unidades, entre outros. Posteriormente, o acesso ao painel administrativo permitirá detalhar com mais profundidade informações a característica dos vídeos, tráfego e procedência de internautas, total de visualizações, entre outros. Figura 9: Canal de rBLH vídeos

Fonte: You Tube. Rede de Bancos http://www.youtube.com/user/rBLHvideos.

Leite

Humano.

Disponível

em:

29 Disponível em: <http://www.redeblh.fiocruz.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=201>. Acesso em: 01 out. 2013. 30 Disponível em: <http://www.youtube.com/user/rBLHvideos/about>. Acesso em: 01 out. 2013.

No mesmo link que leva para o website da Rede, há também links vídeos exibidos outros canais, a exemplo do Videoconferência SIG TeleRede "O Aleitamento Materno e os Bancos de Leite Humano na Política Nacional de Saúde do Brasil” no site do Canal Saúde (<http://www.canal.fiocruz.br/video/index.php? v=telesessao-sig-telerede-blh-marco-2010>) e um canal de Parceria Telemar CBMERJ

FIOCRUZ/IFF

Bombeiro

Amigo

(<http://www.redeblh.fiocruz.br/media/filmes/acoes_especiais/bomb_amigo_rj.rm>). O Boletim rBLH e o Boletim IberBLH (versão em espanhol) são editados semanalmente. Segundo Rabuffetti (2011), o Boletim foi pensado para ser um elemento de difusão do conhecimento científico e tecnológico sobre aleitamento materno e Bancos de Leite Humano (BLH) no âmbito da Rede de Bancos de Leite Humano (RBLH-BR). O cadastro pode ser feito no site por meio do envio de um email para <iberblh@fiocruz.br>. Embora constem links no site para as edições de 2009 a 2012, em 2 de outubro os sub-links de acesso não estavam disponíveis. O Boletim rBLH chegou ao n° 168, em 27 de setembro de 2013. O veículo divulga uma série de ações relacionadas às atividades da Rede, entre elas, atividades referentes à Semana Mundial do Aleitamento Materno e ao Dia Nacional de Leite Humano; inaugurações de BLHs; campanhas de coleta de frascos de vidro; eventos, dentre outros. Suas seções fixas são: Editorial, Notícias da Rede – com matérias próprias, notícias sobre BLHs e outras correlatas ao tema publicadas nos veículos de imprensa e enviadas pelas unidades não só do Brasil –, Arte e Amamentação – que apresenta obras de arte relacionadas à temática – e O Cantinho do blog – que contém informações diversas sobre o tema. A publicação não distingue as experiências de municípios, estados ou países, conformando uma rede de informações que ultrapassa fronteiras.

Figura 10: BoletĂn de la Rede de Bancos de Leche Humana.

Fonte: Boletín de la Rede de Bancos de Leche Humana, n. 168, 27 Set. 2013.

O expediente lista a participação de um coordenador geral, um coordenador de comunicação (ligado ao Icict/Fiocruz), um editor de conteúdo e tradutor, e um redator e

diagramador. Tanto

coordenador de

comunicação

quanto

redator/diagramador são jornalistas profissionais. O boletim não possui um profissional específico para cuidar da arte.

7 METODOLOGIA

A análise das práticas será baseada na perspectiva teórica de autores como Pierre Bourdieu e Bakhtin – com os conceitos de dialogismo e polifonia, e a ideia de que múltiplas vozes compõem as vozes de cada um e que sentidos só se produzem em arenas discursivas, nas quais os agentes compartilham/disputam/negociam e onde há sempre tensões e articulações. Bakhtin colabora aqui com a noção de contexto nos processos de comunicação e, de acordo com o autor, os textos não podem ser atribuídos apenas ao emissor, mas carregam muitas outras vozes além daquela. Além disso, a pesquisa é articulada com os conceitos de campos sociais (Bourdieu, 2009) e nos estudos de Araujo (2000; 2003; 2008; 2011). Para mapear as principais ideias (teorias e modelos) sobre comunicação que embasam as estratégias e práticas da RBLH, fundamentadas no aporte teórico antes apresentado, vamos recorrer ao método histórico que permite acompanhar a evolução e usos do objeto pesquisado a partir dos seguintes procedimentos: i) busca bibliográfica e coleta de documentos; ii) análise das fontes; iii) entrevistas; iv) análise das entrevistas e material documental. A primeira etapa, referente à busca bibliográfica e documental, foi concluída e os materiais de análise selecionados. A pesquisa de fontes documentais se refere a artigos, bases bibliográficas, materiais de congresso (anais e programação para ver o estado da arte da discussão) e que vão subsidiar o contexto histórico-institucional A etapa dois, referente à pesquisa de fontes, 31 refere-se à descrição relacional das disposições discursivas, ou seja, o dizível e o visível dos dispositivos por onde circulam as informações da e sobre a Rede BLH. Como fontes, elegemos os suportes de comunicação da Rede tendo como ponto

partida

página

internet

visualizada

endereço

31 Consideramos aqui como fontes a bibliografia e os suportes de comunicação da RBLH, que respaldam a análise teórica e apoiam o mapeamento dos dispositivos.

59 <http://www.redeblh.fiocruz.br>

–

também

entendida

como

dispositivo

comunicacional. Nela, são elencados na barra lateral à esquerda todos os dispositivos virtuais e formais da Rede no campo da comunicação e informação. 32 Além do próprio website, serão analisados o Canal rBLH de vídeos (<http://www.youtube.com/user/rBLHvideos>) e o Boletim rBLH e o Boletim IberBLH (versão em espanhol). O mapeamento das informações na versão destinada aos países da cooperação internacional poderá testar a hipótese de que, por meio da exportação do modelo operacional de gestão, a Rede exporta igualmente suas estratégias de comunicação. O site será analisado a partir da metodologia de Nielsen (2002), pelos Padrões Web em Governo Eletrônico (e-PWG) (2010) e pela proposta de Mendonça (2013). Nielsen (2002) avalia sites a partir de categorias como o objetivo do site; a transmissão de informações; conteúdo; links; navegação; pesquisa; URLs; gráficos e animação; notícias; páginas intermediárias e janelas pop-ups; créditos e datas e horários, entre outros. Os Padrões Web em Governo Eletrônico (e-PWG) 33 são recomendações de boas práticas agrupadas com o objetivo de aprimorar a comunicação e o fornecimento de informações e serviços prestados por meios eletrônicos pelos órgãos do Governo Federal. O guia resulta do Projeto Padrões Brasil e-Gov, do Programa

Governo

Eletrônico

Governo

Federal

(<www.governoeletronico.gov.br>), e fornece recomendações de boas práticas na 32 Em ordem de entrada, são os seguintes os links listados na raiz Comunicação e Informação: Fale Conosco; SIG TelarBRH (Grupo de Interesse Especial (SIG) localizado na Rede Universitária de Telemedicina – Rute); Webconferência; Notícias; Galeria de Fotos: Boletim rBLH; Doação de Leite Humano: Aleitamento Materno; Seman Mundial de Aleitamento Materno; Canal de rBLH vídeos; Biblioteca Virtual em Saúde – Aleitamento Materno; Publicações; Comunidade Virtual; Links para outros sites. 33 Do inglês electronic government. Programa apoiado na modernização do Estado e no uso de novas tecnologias para a prestação de serviços públicos. Disponível em: < http://www.governoeletronico.gov.br/o-gov.br>. Acesso em: 01 out. 2013.

60 área digital, com o objetivo de aprimorar a comunicação, o fornecimento de informações e serviços prestados por meios eletrônicos pelos órgãos do Governo Federal. Em uma cartilha, são fornecidas orientações para o desenvolvimento de um site tendo como foco o cidadão. Suas diretrizes de usabilidade em governo eletrônico compreendem o contexto e navegação; carga de informação; autonomia; erros; desenho; redação; e consistência e familiaridade. Para facilitar sua aplicação, cada diretriz é dividida em várias recomendações. Mendonça identificou os instrumentos utilizados para avaliar a qualidade da informação em saúde na Internet. A autora elenca 80 itens para verificação da qualidade de sites de saúde agrupados em três dimensões de avaliação: conteúdo (referente a aspectos relacionados à acurácia, abrangência e legibilidade das informações apresentadas); técnica (referente aos aspectos de credibilidade, publicidade e patrocínio; segurança e privacidade; aspectos éticos, interatividade e suporte

usuário);

design

(referente

aos

aspectos

usabilidade 34

acessibilidade35 do site). Além disso, o instrumento de avaliação Da Silva (<http://www.dasilva.org.br/>), software que detecta um código HTML e faz uma análise do seu conteúdo, verificando se está ou não dentro de um conjunto de regras, será também utilizado para verificação da acessibilidade de acordo com as regras das recomendações de acessibilidade para conteúdo web (Web Content Accessibility Guidelines36 / WCAG – 2.0) e E-GOV. Indicadores de desempenho do site serão também consultados. Por meio do contato com o(s) administrador(es) do servidor, esperamos obter relatórios de

34 Refere-se à facilidade do uso do site. Cf.: PADRÕES, 2010b. 35 Trata do acesso a locais, produtos, serviços ou informações efetivamente disponíveis ao maior número e variedade possível de pessoas independente de suas capacidades físico-motoras e perceptivas, culturais e sociais. Cf.: PADRÕES, 2010b. 36 Disponível em: <http://www.w3.org/TR/WCAG20/>. Acesso em: 01 out. 2013.

61 visitação37 para veriricar, de forma evolutiva, a análise quantitativa e comportamental do site e quais áreas são mais efetivas na comunicação com o público. A

RBLH-BR

possui

ainda

site

Programa

Iberamericano

(<www.ibeRBLH-BR.org>) desenvolvido pelo Icict/Fiocruz em conjunto com a Secretaria Executiva do Programa IbeRBLH-BR. Segundo Rabuffeti (2012), o conteúdo do portal é dirigido para mães doadoras de leite e profissionais de saúde e segue a mesma linha do site brasileiro abordando temas relacionados aos procedimentos técnicos em BLH, informação dos BLHs da Ibero-América e África, legislação, artigos científicos, fotos, canal de vídeos, comunidade virtual e fale conosco. Também permite o acesso ao sistema de produção da RBLH-BR. O Boletim rBLH e o Boletim IberBLH (versão em espanhol) são publicados semanalmente e enviados por e-mail. A análise dos informativos será realizada em relação ao conteúdo publicado a fim de que se perceba a existência de determinados conceitos, modelos e matrizes que foram identificados nas etapas anteriores. Em seguida, serão realizadas entrevistas semi-estruturadas sobre o percurso histórico, desafios e conquistas vividos pelos gestores da RBLH e produtores de conteúdo dos suportes e dispositivos de comunicação. As entrevistas serão amparadas pelo arcabouço da história oral temática e devem conduzir o diálogo, de forma a aprofundar a pesquisa sobre a formulação e implementação de estratégias e práticas de comunicação. Entendemos que a história oral é um método de pesquisa na produção de determinado conhecimento e, tal como a memória, refere-se à uma construção do passado. Para Michael Pollack, a memória é um local privilegiado. Sendo seletiva, 37 Relatórios são gerados a partir de contadores ou logs de visitas, ou seja, arquivos gerados com os registros das atividades realizadas na hospedagem do site. De antemão, não sabemos se o site é monitorado por meio de motores como o Google Analytics(< http://www.google.com/analytics/>). Ferramentas externas como o Alexa (<http://www.alexa.com/> avaliam o tráfego dos sites segundo parâmetros comerciais a partir do domínio principal, ou seja, a Fiocruz.

62 não grava ou registra o evento e acontecimentos como se manifestam e, como um fenômeno passível de construção, pode ser enquadrada e organizada. Assim é que Pollak ressalta a importância da história oral no sentido de revelar, a partir das memórias individuais, os limites do trabalho de enquadramento realizado em prol de uma imagem oficial. Toda organização política, por exemplo - sindicato, partido, etc. -, veicula seu próprio passado e a imagem que ela forjou para si mesma. Ela não pode mudar de direção e de imagem brutalmente a não ser sob risco de tensões difíceis de dominar, de cisões e mesmo de seu desaparecimento, se os aderentes não puderem mais se reconhecer na nova imagem, nas novas interpretações de seu passado individual e no de sua organização. O que estáem jogo na memória é também o sentido da identidade individual e do grupo. (POLLAK, 1989)

As fontes orais são inseridas como documentos com o mesmo status de fontes escritas. Ao recuperar versões e visões, por meio de testemunhos, pretendemos recuperar não só o percurso da comunicação na Rede BLH como também a conjuntura que o cercava. A possibilidade aberta pela história oral traz assim novos contornos para o objeto. Compreendendo a inserção da Rede em um espaço de confronto e negociação de sentidos, serão realizadas também entrevistas com atores de organizações participantes do mercado simbólico para tentar entender as diferentes concepções sobre comunicação em jogo e entender as principais convergências e divergências entre os diferentes atores e organizações e movimentos. As entrevistas serão feitas com: 1. Coordenador da Rede de Banco de Leite Humano 2. Gestor da Rede de Banco de Leite Humano 3. Editor da versão em espanhol do Boletim IberBLH 4. Coordenador(a) da equipe de comunicação ou responsável 5. Redator do Boletim da Rede BLH 6. Redator do Boletim da IberBLH

63 7. Coordenador de organização de apoio à amamentação 8. Gestor de organização de apoio à amamentação 9. Editor de site de apoio à amamentação 10. Gestor de organização não governamental 11. Diretor de comunicação e marketing de indústria de leite O pré-roteiro contém as seguintes perguntas: •

O que o senhor(a) entende por comunicação e informação?

•

Qual a importância da comunicação per si e da comunicação na rBLH?

•

Existe uma política de comunicação, prática de planejamento e avaliação?

•

Quais os objetivos da Rede em relação à comunicação?

•

De onde surgiu a demanda por algum suporte de comunicação?

•

Como se deu o processo decisório sobre a construção desses suportes?

•

Qual a configuração do setor? Há recursos específicos para a comunicação?

•

Quais são os destinatários da comunicação, os parceiros e como se dá a atuação

em rede? •

Há pessoal pessoal especializado ou específico para a atividade da

comunicação? •

As estratégias foram desenvolvidas aleatoriamente ou em face de objetivos pré-

determinados? •

Quando surgiram os produtos comunicacionais?

•

Há um plano de comunicação?

•

Houve participação ou interferência de alguma equipe de comunicação no

processo? •

A instituição segue a política de comunicação do MS?

•

A comunicação segue os princípios do SUS?

•

Como são produzidos os materiais?

•

Há conceitos gráficos pensados juntamente com os conteúdos?

•

Como é a estrutura profissional para design gráfico e ambientes virtuais?

•

De que forma essas áreas são inseridas no escopo do trabalho da

“comunicação”?

8 CRONOGRAMA

Ativid Dez .Me ses Qualificação

Jan

2013 ------------------------------------------------------------ 2014 Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out

Apresentação Comitê de Ética Complementação Leitura Bibliográfica Redação Capítulo 1 Levantamento documentais Entrevistas

dados

Transcrição e conferência das entrevistas Análise da documentação Análise das entrevistas Redação Capítulo 2 Redação Capítulo 3

65 Redação Capítulo 4 Revisão Defesa da tese

9 PROPOSTA SUMÁRIO DE TESE Introdução Capítulo 1 – Contexto Histórico-Institucional da RBLH (Resgate do processo histórico de constituição da Rede, incluindo numa linha do tempo a emergência dos suportes de comunicação; detalhamento da cooperação internacional e da internacionalização – IberBLH e BLH-África). Capítulo 2 – Modelos de Comunicação em Redes Sociais de Saúde (abordagem da rede discursiva mapeando os discursos concorrentes e discursos em diálogo) Capítulo 3 – Práticas de comunicação da RBLH-BR (detalhamento das práticas de comunicação e mapeamento de estratégias de comunicação) Capítulo 4 – Análise das práticas de comunicação da RBLH-BR Conclusão

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