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Prise en charge pratique des patients sous abatacept
Exemple de lettre d’information du rhumatologue libéral Evidence Based Medicine
Recommandations officielles
Avis des experts
…………….., le ……………
Cher Ami, …………………… r adressé votre patient(e), M. (Mme) Nous vous remercions de nous avoi ). ® ncia ement par abatacept (Ore né(e) le ………………… pour un trait hec ou de contrearthrite rhumatoïde en situation d’éc Vous suivez ce patient pour une poly indication aux anti-TNF␣. traitement par pratiques évaluées avant le Quelles ont été les données abatacept ? -out ») pour la raison TNF␣ (avec ou sans délai de « wash ● Le patient a bien arrêté son anti............. ........................ suivante : . . . . . . . . . . . . . . . . ............. . . ...................... ........................ ante : 1re injection d’abatacept était la suiv ● L’évaluation du patient avant la ........... . . . . . . . . le ❒ fait – DAS 28 (Disease Activity Score) : . . . ❒ non fait . . . . . . . . . le ❒ fait – CRP : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait – FR : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait – Ac anti -CCP : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait – RX des mains et des pieds : ❒ oui ❒ non - Érosions : ❒ oui ❒ non - Chondrolyse : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait : e) (dat ary) – HAQ (Health Assessment Questionn active, lésions contre-indication (allergie, infection ● Le patient ne présente aucune l’utilisation ant diqu re-in cont (de moins de 5 ans) prénéoplasiques ou néoplasiques de l’abatacept. antipoliomyélitique, ons (en particulier antitétanique, ● Nous avons vérifié les vaccinati nts, notamment du patient. Les vaccins non viva antigrippe et antipneumococcique) risque, et après la perfusion d’abatacept sans saisonniers, peuvent être réalisés annuelle on inati moindre dans ce contexte, la vacc même si leur efficacité est peut-être e jaune, fièvr (= eux ins à virus vivant quant à antigrippale est conseillée. Les vacc vaccin un avec on inati re-indiqués. En cas de vacc varicelle, polio oral, ROR) sont cont si ndre atte et in vacc le t nt au moins 3 mois avan vivant, il faudra arrêter le traiteme pt. tace l’aba e endr repr de t s la vaccination avan possible au moins 2 semaines aprè ● Nous avons réalisé ❒ Aucune revaccination ............ . . . . . . . . . . . . . . . . ❒ fait le . . . ❒ Une ou des vaccinations : . . . ............... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ❒ fait le ............... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ❒ fait le
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Prise en charge pratique des patients sous abatacept
…………….., le …………… Cher Ami, Nous vous remercions de nous avoir adressé votre patient(e), M. (Mme) …………………… né(e) le ………………… pour un traitement par abatacept (Orencia®). Vous suivez ce patient pour une polyarthrite rhumatoïde en situation d’échec ou de contreindication aux anti-TNF␣. Quelles ont été les données pratiques évaluées avant le traitement par abatacept ? ● Le patient a bien arrêté son anti-TNF␣ (avec ou sans délai de « wash-out ») pour la raison suivante : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................. ● L’évaluation du patient avant la 1re injection d’abatacept était la suivante : – DAS 28 (Disease Activity Score) : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – CRP : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait – FR : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait – Ac anti-CCP : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait – RX des mains et des pieds : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait - Érosions : ❒ oui ❒ non - Chondrolyse : ❒ oui ❒ non – HAQ (Health Assessment Questionnary) (date) : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait ● Le patient ne présente aucune contre-indication (allergie, infection active, lésions prénéoplasiques ou néoplasiques (de moins de 5 ans) contre-indiquant l’utilisation de l’abatacept. ● Nous avons vérifié les vaccinations (en particulier antitétanique, antipoliomyélitique, antigrippe et antipneumococcique) du patient. Les vaccins non vivants, notamment saisonniers, peuvent être réalisés après la perfusion d’abatacept sans risque, et même si leur efficacité est peut-être moindre dans ce contexte, la vaccination annuelle antigrippale est conseillée. Les vaccins à virus vivant quant à eux (= fièvre jaune, varicelle, polio oral, ROR) sont contre-indiqués. En cas de vaccination avec un vaccin vivant, il faudra arrêter le traitement au moins 3 mois avant le vaccin et attendre si possible au moins 2 semaines après la vaccination avant de reprendre l’abatacept. ● Nous avons réalisé ❒ Aucune revaccination ❒ Une ou des vaccinations : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ❒ fait le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ❒ fait le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ❒ fait le . . . . . . . . . . . . . . .
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Prise en charge pratique des patients sous abatacept
● Il a été vérifié que le patient a bien eu une recherche de tuberculose latente (interrogatoire, radiographie du thorax, Tubertest©). ● Chez votre patient, le statut pré-traitement est le suivant : – Notion de contage
❒ oui fait le …/…/…
❒ non
❒ NP
– Anomalie de la Rx du thorax
❒ oui fait le …/…/…
❒ non
❒ NP
– Tubertest
❒ oui fait le …/…/…
❒ non
❒ NP
– ATCD d’antibioprophylaxie tuberculeuse ❒ oui fait le …/…/…
❒ non
❒ NP
Date J1 : …/…/… 1) Si ce dépistage était positif avant les anti-TNF, le patient a eu un traitement antibioprophylaxique. Si ce traitement a été bien suivi et en l’absence de notion de contage depuis, le traitement par abatacept peut être débuté sans aucune mesure particulière. 2) Si le dépistage était négatif avant les anti-TNF et qu’il date de plus d’un an, il est recommandé de le contrôler. Ces mesures sont proposées même si le risque de tuberculose sous abatacept n’est pas documenté. En effet ce risque ne peut pas être évalué précisément car les patients participant aux études initiales ont bénéficié d’un dépistage suivi d’une exclusion ou d’une antibioprophylaxie. En cas de dépistage positif, une antibiothérapie identique à celle recommandée pour les anti-TNF est préconisée (AFSSAPS 2005). La première perfusion d’abatacept pourra avoir lieu dans trois semaines, en poursuivant l’antibioprophylaxie pour un total de trois mois (en cas de prescription d’association isoniazide (Rimifon®) + rifampicine). ● Nous avons évalué 1) Le risque infectieux en tenant compte des facteurs classiques (âge, diabète, corticoïdes, comorbidités…) et de facteurs iatrogènes liés à un traitement biologique préalable. Si le patient a été préalablement traité par rituximab, le taux d’Ig et de LB circulants sera pris en compte pour l’évaluation de ce risque. 2) Le risque néoplasique est lié à la présence d’une lésion connue (néoplasie ou prénéoplasie) ou à des facteurs de risques personnels ou familiaux. Les éléments importants à signaler chez votre patient sont ❒ Des facteurs de risque infectieux
❒ oui
❒ non
❒ oui
❒ non
Si oui, lesquels ? ❒ Des facteurs de risque néoplasique Si oui, lesquels ? ❒ Aucun Comment s’est déroulé le traitement ? ● Le traitement par abatacept a été débuté à la dose de ………………. mg sans prémédication. Ce traitement par abatacept est associé au méthotrexate, ou en cas de contre-indication au traitement ……………………………………………
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● Ce traitement ❒ S’est bien déroulé sans intolérance à la perfusion ❒ S’est compliqué d’un évènement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Une intolérance (réaction à la molécule) est possible pendant ou après la perfusion. Ce risque est rare de l’ordre de 5% à 10% des patients et surtout très rarement sévère (moins d’1%). Ces réactions, si elles sont bénignes, justifient simplement un traitement symptomatique. En cas de signes généraux, de manifestations respiratoires, cardiovasculaires ou de signes cutanés diffus, une hospitalisation d’urgence est requise. ● La 2e injection est prévue 14 jours après la 1re perfusion à la même dose, puis une 3 e injection 14 jours après la 2e, puis une injection mensuelle toujours à la même dose. Comment évaluer la réponse clinique et biologique à l’abatacept ? La perfusion mensuelle permettra une surveillance régulière effectuée avant chaque perfusion, mais le patient doit vous revoir car vous êtes son rhumatologue traitant. Votre objectif est d’évaluer la réponse thérapeutique et d’assurer la surveillance en collaboration avec son médecin traitant. L’objectif thérapeutique est d’obtenir une réponse : – à la 16e semaine avec une baisse du DAS 28 d’au moins 0,6 – à la 24e semaine, avec une baisse du DAS 28 d’au moins 1,2 et si possible un DAS 28 ⭐3,2 La surveillance de la réponse à l’abatacept justifie donc une évaluation au minimum tous les 3 mois de l’activité clinique (DAS 28 ou SDAI) et de la qualité de vie et une mesure trimestrielle de l’activité biologique inflammatoire [VS (vitesse de sédimentation) et/ou CRP (C Reactive Protein)]. La surveillance de l’efficacité structurale se fera par un contrôle radiologique des mains et des pieds environ un an après la 1re perfusion. Comment évaluer la tolérance ? Les seuls éléments du suivi biologique justifiés par l’abatacept sont un hémogramme (risque de leucopénie, de thombocytopénie, peu fréquent) et un bilan hépatique (transaminases) tous les 3 mois. Ce suivi biologique doit également tenir compte des traitements associés, en particulier le méthotrexate. Il n’y a pas de tests immunologiques de routine permettant de suivre et de juger l’efficacité de l’abatacept. Quels sont les risques ? • Des infections peuvent survenir sous abatacept. Il s’agit le plus souvent de pneumonies, de bronchites, mais également de cellulites, de pyélonéphrites, de diverticulites qui justifient une prise en charge rapide avec une antibiothérapie adaptée. • D’autres effets indésirables ont été observés, en particulier des modifications tensionnelles (hypertension, hypotension), cytolyse hépatique (sans hépatite grave), céphalées. • Il n’y a aucun risque d’induction de maladies auto-immunes systémiques ou localisées, en dehors d’un possible excès de psoriasis cutané.
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Prise en charge pratique des patients sous abatacept
Dans l’état actuel des connaissances, il n’y a pas d’augmentation du risque d’affection maligne sous abatacept dans la polyarthrite rhumatoïde, mais une surveillance rigoureuse est nécessaire. Comment poursuivre le traitement ? • Si le patient n’a pas répondu à l’abatacept à 16 semaines (amélioration DAS 28 <0,6), le traitement peut être arrêté. • Si le patient a une réponse partielle avec une amélioration du DAS 28 d’au moins 0,6 à la 16e semaine (mais <1,2), le traitement peut être continué jusqu’à la 24e semaine. • Si le patient n’a pas répondu avec une amélioration du DAS 28 de moins de 1,2 à la 24e semaine, la stratégie thérapeutique doit être revue. La situation particulière du patient répondeur (amélioration du DAS 28 >1,2 à la 24e semaine) gardant une activité résiduelle de la maladie avec un DAS 28 >3,2 doit faire envisager une discussion thérapeutique qui tiendra compte des alternatives thérapeutiques. Quelles sont les modalités pratiques du suivi quotidien des patients ? Différentes modalités pratiques concernant les vaccinations, la chirurgie, les voyages, les grossesses, l’allaitement sont disponibles sous forme de fiches pratiques que nous pouvons vous communiquer ou qui sont téléchargeables sur le site du CRI (www.cri.net.com) et nous avons remis au patient un document décrivant la molécule (abatacept) et les modalités thérapeutiques. Comment améliorer le suivi et permettre d’obtenir des renseignements utiles chez les patients traités par abatacept ? La SFR et le CRI ont mis en place un registre prospectif appelé ORA visant à collecter les patients atteints de PR et traités par abatacept. Ces patients seront inclus dans ORA et un attaché de recherche clinique viendra saisir les données du dossier dans un cahier électronique et sera peut-être amené à vous contacter pour des renseignements complémentaires concernant le suivi du patient. L’inclusion dans ce registre permettra d’harmoniser le suivi clinique et biologique qui pourra vous être transmis. ❒ Le patient a été inclus dans la cohorte SFR ORA ❒ Le patient n’a pas été inclus dans la cohorte SFR ORA Nous restons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire. Cordialement. Médecin responsable : Dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cachet du médecin
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