Manifestations ostéo-articulaires et gestion des traitements des VIH
Mickaël ROUSIERE Service de Rhumatologie Hôpital Saint-Antoine (APHP), Paris http://rhumato-saint-antoine-upmc.canal-medecine.com
Conflits d’intérêts en lien avec cette session
Intérêts financiers Néant
Liens durables ou permanents Néant
Interventions ponctuelles GSK, Gilead
Intérêts indirects Néant
Une brève histoire du VIH…
1ère annonce officielle le 5 juin 1981 par le CDC
Isolation du virus LAV en mai 1983 par l’équipe de Pasteur
La pandÊmie mondiale de l’infection par le VIH
Report on theglobal AI DSepidemic 2008 : Executivesummary
L’infection par le VIH en France…
152.000 personnes infectées par le VIH en 2008 (dont 50.000 s’ignorent ou non suivies)
7 à 8000 nouvelles contaminations par an entre 2004-2007… diminuées à 6500 en 2008
La population prise en charge vieillit…
plus
de 50 ans : 23,6 % en 2006 27,6 % en 2008
plus
de 60 ans : 6,1 % des femmes et 9,6 % des hommes
…et son risque de comorbidités augmente en raison de
ce vieillissement
du
risque majoré de maladies ne définissant pas le SIDA Rapport YENI 2010
1996 : une révolution thérapeutique • Introduction des tri-thérapies comportant une anti-protéase
contrôle puissant de la réplication virale
restauration de l’immunité
• Amélioration :
qualité de vie (réduction taux de morbidité)
pronostic vital (réduction taux de mortalité)
• Emergence de « nouvelles » complications plus tardives ne mettant pas en jeu le pronostic vital Gebo KA, Drugs Aging 2007
Les anti-rétroviraux pour le rhumatologue Inhibiteurs de la Transcriptase inverse inhibent la transformation de l’ARN viral en ADN proviral
Inhibiteurs de protéases s’opposent à la maturation des éléments constitutifs des futurs virus
2 classes : • inhibiteurs nucléosidiques de la TI (NRTI) 26 ARV en 2009 • inhibiteurs non nucléosidiques de la TI (NNRTI)
Pathologies articulaires et infection par le VIH
Cas clinique
Jeune homme de 28 ans, vivant en couple “libre”
Découverte d’une séropositivité HIV-1 depuis 4 mois
Pas de traitement anti-rétroviral pour le moment
Consulte pour des arthralgies des grosses articulations des membres inférieurs
Pas de synovite à l’examen rhumatologique
Pas de fièvre ni de signe extra-articulaire
(CD4 650/mm3)
Arthralgies et infection par le VIH
Manifestations très fréquentes au cours du VIH
Prévalence entre 2 et 45 % selon les séries
Survenue à tous les stades de l’infection par le VIH
Parfois contemporaine de la séroconversion
Douleurs intermittentes, modérées, oligo ou polyarticulaires
Douleurs sensibles aux antalgiques et AINS
Causes inconnues (rôle des complexes immuns ?)
Non érosif et pas d’évolution vers un RIC Mody G et al. Rev Rhum2006
Cas clinique… suite
Jeune homme de 28 ans
Découverte d’une séropositivité HIV-1 depuis 9 mois
Toujours sans traitement anti-rétroviral
Les arthralgies ont cédé sous tramadol, mais le patient revient
(CD4 590/mm3)
vous voir pour un gros genou droit depuis 48 heure
Pas de fièvre ni de signe extra-articulaire
Bonnes constantes hémodynamiques
Arthrites associées à l’infection par la VIH
Survenue à tous les stades de l’infection par le VIH
Tableau clinique mimant une spondylarthropathie
Atteinte mono ou oligoarticulaire des membres inférieurs
Absence d’enthésite ou de signe cutanéo-muqueux
Liquide articulaire mécanique ou peu inflammatoire, stérile
HLA B27 négatif, FAN et FR négatifs
Absence d’érosion articulaire radiographique
Durée limitée (< 8 semaines), sensible aux AINS Louthrenoo W. Curr Opin Rheumatol 2008
Pathologies spécifiques de l’infection à VIH
Arthralgies et syndrome articulaire douloureux
Arthrite associée au VIH
Syndrome d’infiltration lymphocytaire diffuse
Myopathie associée à la zidovudine (AZT)
(DILS)
Cas clinique… suite
Jeune homme de 28 ans, en couple, HIV-1 depuis 11 mois
Pas de traitement anti-rétroviral pour le moment
Malgré la reprise du VOLTARENE®, le tableau clinique s’est aggravé avec une majoration des signes inflammatoires locaux du genou droit et l’apparition d’une ténosynovite très inflammatoire du poignet gauche
Sueurs, frissons et fièvre à 38.5 °C ponction articulaire : 20 cc de pus riche en gonocoques
Arthrites septiques au cours du VIH
Situation finalement peu fréquente (< 1 %)… variable selon la région !
A évoquer de principe devant toute monoarthrite aiguë
Présentation et prise en charge non spécifiques
A tous de les stades de la maladies : staphylocoques, gonocoques, salmonelles (hémophiles++), BK (piège : SRI)
Stades avancés (avec CD4 < 200/mm3) : infections opportunistes (mycobactéries atypiques et infections fongiques) Patel N et al. RheumDis Clin North Am2009
Arthrites septiques au cours du VIH
Particularités des infections articulaires des usagers de drogues IV Groupe
à haut risque de survenue d’arthrites septiques
Topographie Germes
: Staphylocoque aureus, BG négatifs, Pyocyanique, Candida
Particularités des infections articulaires à gonocoque Formes Piège
: hanche, sacro-iliaque,sterno-claviculaire
polyarticulaires plus fréquentes chez le VIH actif sexuellement
: liquide synovial pauci cellulaire si CD 4 < 200/mm3
Possibilités d’atteintes septiques extra-articulaires Musculo-squelettiques Cutanées
: bursites, ostéomyélites, discites, pyomyosites
: cellulites Patel N et al. RheumDis Clin North Am2009
Cas clinique… ça continue !
Jeune homme de 28 ans, HIV-1 depuis 12 mois
CD4 = 550/mm3 toujours sans traitement anti-rétroviral
Deux semaines de ROCEPHINE IV ont guéri le patient… lui permettant de trouver une sexualité active…
Trois semaines après un rapport sexuel non protégé, le patient consulte en raison d’une nouvelle monoarthrite de la cheville droite
Pas de fièvre ni de signe extra-articulaire
La ponction articulaire est stérile… mais la PCR chlamydia sur les urines du 1er jet est positive !
Arthrites réactionnelles au cours du VIH
Prévalence de 0 à 10 %, rares chez les toxicomanes
Oligoarthrites (MI) ± enthésites (talalgies) ± dactylite
Winchester R et al. Ann I ntern Med 1987
Arthrites réactionnelles au cours du VIH
Prévalence de 0 à 10 %, rares chez les toxicomanes
Oligoarthrites (MI) ± enthésites (talalgies) ± dactylite
Atteinte axiale et uvéite : rares
Atteintes cutanéo-muqueuses fréquentes : Kératodermie Balanite
palmo-plantaire, rash cutané psoriasiforme
circinée
HLA B27 présent chez 70-90 % des caucasiens
Comparées aux patients HIV négatifs : Fréquence Formes
augmentée de 100 à 200 fois
plus sévères et récidivantes Takhar SSet al. Emerg Med Clin North Am2010
Arthrites réactionnelles au cours du VIH
Prévalence de 0 à 10 %, rares chez les toxicomanes
Oligoarthrites (MI) ± enthésites (talalgies) ± dactylite
Atteinte axiale et uvéite : rares
Atteintes cutanéo-muqueuses fréquentes : Kératodermie Balanite
palmo-plantaire, rash cutané psoriasiforme
circinée
HLA B27 présent chez 70-90 % des caucasiens
Comparées aux patients HIV négatifs : Fréquence Formes
augmentée de 100 à 200 fois
plus sévères et récidivantes Takhar SSet al. Emerg Med Clin North Am2010
Arthrites réactionnelles au cours du VIH
Traitement par AINS : privilégier indométacine Inhibiteur
de la réplication du VIH (in vitro) Bourinbaiar ASet al. FEBSLett 1995
Formes réfractaires : privilégier Sulfasalazine
: peut être associée à une augmentation des CD 4 Disla E et al. J Rheumatol 1994
Hydroxychloroquine
: peut être associée à une diminution de la CV (…mais
à une dose de 800 mg/j) Sperber K et al. AI DSRes HumRetroviruses 1993
Cas clinique… ça continue !
Jeune homme de 28 ans, HIV-1 depuis 18 mois
CD4 = 550/mm3 toujours sans traitement anti-rétroviral
L’urétrite à chlamydia a été correctement traitée…
… mais l’évolution rhumatologique est restée difficile
Le tableau est celui d’une oligoarthrite des MI (genoux, cheville droite) persistante depuis 5 mois, associée à des lésions psoriasiques (cuir chevelu, coudes et genoux)
Les AINS n’apporte qu’un soulagement partiel
Rhumatisme psoriasique et infection VIH
Prévalence du rhumatisme psoriasique : 1.5-2 %
La sévérité du psoriasis est souvent parallèle à l’immunodépression et la psoriasis est un facteur de mauvais pronostic (progression au stade SIDA, infections opportunistes)
L’utilisation des ARV (AZT) améliore le psoriasis des patients VIH
Atteinte souvent périphérique (polyarthrite asymétrique)
Atteinte axiale (rachis lombaire, sacro-iliaques) : rare
Les psoriasis sévères et/ou réfractaires peuvent être traités par l'acitrétine (Soriatane®) Louthrenoo W. Curr Opin Rheumatol 2008
Arthrite du VIH ou spondylarthropathie ? Données
Arthrite du VIH
Spondylarthropathie
Atteinte articulaire
variable
oligoarthrite asymétrique
Enthésite
absent
présent
Atteinte cutanéo-muqueuse
absent
présent
500-2000/mm3
> 2000/mm3
HLA B27
absent
présent
Evolution
limitée
chronique/rechute
Cytologie du liquide articulaire
Pathologies articulaires rencontrées chez les patients infectés par le VIH
Arthrites septiques (bactériennes, fongiques)
Arthrite réactionnelle
Rhumatisme psoriasique
Maladie de Behcet
Polymyosite, pyomyosite
Sclérodermie
Vascularite (PAN, granulomatose de Wegener, artérite à cellules géantes, vascularite d’hypersensibilité)
Purpura rhumatoïde
Cas clinique… et pour finir !
L’épouse de notre patient est également séropositive…
Elle est suivie par un rhumatologue pour un lupus cutanéoarticulaire, bien contrôlé par une association : CORTANCYL ® (5 mg/j) et PLAQUENIL® (2 cp/j)
L’évolution du taux des CD4 (250/mm3) a nécessité la mise en route d’un traitement ARV par ATRIPLA®
6 mois après la mise en route des ARV, il existe une bonne réponse immunologique et virologique…
… mais on note une reprise de l’activité de son lupus !
Syndrome de Reconstitution Immunitaire
Ensemble de manifestations cliniques “paradoxales”, de nature inflammatoire, survenant quelques semaines après la mise en route d’un traitement ARV, habituellement chez un patient infecté par le VIH très immunodéprimé, à la faveur de la restauration des CD4
Avec la restauration du système immunitaire, il existe une repopulation des cellules T (8-12 semaines après initiation ARV) : libération des cellules T mémoires augmentation rapide des CD4, CD8, rapport CD4/CD8, explosion de la réponse Th1 pro-inflammatoire Vassilopoulos D et al. Arthritis Res Ther 2008
SRI et pathologies rhumatologiques
Les SRI peut être responsable de l’apparition de novo ou de l’aggravation de pathologies auto-immunes (PR, LEAD, sarcoïdose, PM)
Le SRI survient le plus souvent 3 à 27 mois après l’introduction des ARV, occasionnant des poussées parallèles au taux de CD4
Au cours de la polyarthrite rhumatoïde ou du LEAD Amélioration
par l’infection VIH (avant la mise sous ARV) due à la baisse
CD4 et à l’augmentation des cytokines Th2 (IL 4, IL 10) Poussées
de la PR ou du LEAD lors de la survenue du SRI (9 mois)
Le plus souvent, les ARV peuvent être continués Patel N et al. RheumDis Clin North Am2009
Pathologies améliorées par l’infection VIH… mais s'aggravent ou réapparaissent avec la reconstitution immunitaire
Polyarthrite rhumatoïde
Lupus érythémateux disséminé
Sarcoïdose
Infection par le VIH et traitements rhumatologiques
Traitements des manifestations rhumatologiques chez le patient VIH
Prise en charge de pathologies articulaires : non spécifique
Rôle du rhumatologue dans la prise en charge antalgique
Pas de contre-indication avec les antalgiques et AINS
Attention aux interactions avec les co-antalgiques Benzodiazépines Carbamazépine
et inhibiteurs de protéases
et NNTRI
Vérifier les interactions : VIDAL ou traitements.org/reglette2009/
http://www.actions-
Infiltrations articulaires chez le patient VIH
35 patients (29 hommes, 6 femmes)
31 patients sous ARV
26 infiltrations articulaires de stéroïdes ( et 9 injections IM)
EVA douleur : 83/100 avant et 29/100 après injections
Aucune complication infectieuse post-injection
Pas de variation significative des CD4 ou de la charge virale
Glennon K et al. BSR 2009. Abs 260
Utilisation de DMARD chez le patient VIH
Avant l’ère des trithérapies : effets délétères
Règle de base : CD4 > 200/mm3 et charge virale basse
Dans les situations difficiles : rester simple ! Stéroïdes
faibles doses
Sulfasalazine
(réactivation VIH)
Bourinbaiar ASet al. BiochemBiophys Res Commun 1995
ou hydroxychloroquine
Méthotrexate (MTX) : Initialement Possible
contre-indiqué : risque infectieux
avec suivi rapproché des CD4 et de la charge virale Walker UA et al. Rheumatology (Oxford) 2008
Traitements anti-TNF chez le patient VIH
Utilisation encore confidentielle (18 cas rapportés)
Malgré des effets théoriquement favorables sur l’infection par le VIH, il existe des craintes légitimes vis-à-vis : du
risque de réactivation virale
du
risque d’infections opportunistes chez les patients immunodéprimés
Les expériences rapportées semblent rassurantes
L’utilisation d’un anti-TNF peut s’envisager si : maladie absence
VIH contrôlée : CD4 > 200/mm3 et charge virale basse
suivi
d’infection opportuniste active
biologique rapproché (CD4, charge virale) avec un spécialiste du VIH SellamJ et al. Joint BoneSpine2007
Traitements anti-TNF chez le patient VIH
ShaleMJ et al. Aliment Pharmacol Ther 2010
Traitements anti-TNF chez le patient VIH
Utilisation encore confidentielle (18 cas rapportés)
Malgré des effets théoriquement favorables sur l’infection par le VIH, il existe des craintes légitimes vis-à-vis : du
risque de réactivation virale
du
risque d’infections opportunistes chez les patients immunodéprimés
Les expériences rapportée semblent rassurantes
L’utilisation d’un anti-TNF peut s’envisager si : maladie absence
VIH contrôlée : CD4 > 200/mm3 et charge virale < 50.000c/µl
suivi
d’infection opportuniste active
biologique rapproché (CD4, charge virale) avec un spécialiste du VIH CalabreseLH et al. Ann RheumDis 2004
Les ostĂŠonĂŠcroses aseptiques chez les patients VIH
Ostéonécrose aseptique au cours du VIH
Description princeps en 1990 (Goorney BP et al. Genitourin Med 1990)
Incidence sous-estimée (nombreuses formes non/peu symptomatiques)
Essentiellement les hommes jeunes (âge moyen 34 - 46 ans)
Prévalence dans la population VIH : 0.2 à 4.4 % (IRM)
Incidence ONATF
0.65
cas % / an : diagnostic IRM
0.26
cas % / an : formes cliniques
Incidence annuelle : 0.08 – 1.33 % (vs 0.04/1000 pop générale) Yombi JCet al. Clin Rheumatol 2009
Pathogénie des ONA au cours du VIH
La majorité des cas décrits après 1996 rôle des ARV
Cohorte française entre 1992-2006 (n = 229.031 PA) Incidence
ONA : 0.45 cas / 1000 PA (ONATF : 80 %)
Fréquence
FDR classiques : CT (44,2 %), alcool (32,7 %), hyperTG (52,9 %)
Analyse multivariée : stade SIDA, nadir CD4 et durée exposition ARV
Mary-KrauseM et al. AI DS2006
ONA du VIH : aspects cliniques radiologiques Cohorteet ONATF Burkina Faso (2007 et 2010) : 8,9 % HIV +
SFR 2010 : Ouédraogo DD et al.
Aspects cliniques : non spécifiques
(Lu. 11)
Douleurs articulaires chez le VIH : y penser ! (Rx, IRM)
ONA sans FDR : faire sérologie VIH…
Aspects radiologiques : non spécifiques
Imagerie de référence : IRM
Fréquence des atteintes asymptomatiques
Pas d’intérêt du dépistage systématique par IRM Yombi JCet al. Clin Rheumatol 2009
ONA du VIH : aspects thérapeutiques
Non spécifiques
Pas d’intérêt à arrêter ou à modifier le traitement ARV
Prise en charge des FDR prédisposant (alcool, CT, TG, drogues)
Formes peu évoluées asymptomatiques (I-II)
Suivi clinique et radiologique
Intérêt des bisphosphonates ?
Formes peu évoluées symptomatiques (I-II)
Forage de la tête fémorale
Formes évoluées symptomatiques
Prothèse totale de hanche Yombi JCet al. Clin Rheumatol 2009
Lâ&#x20AC;&#x2122;ostĂŠoporose chez les patients VIH
L’ostéoporose est fréquente chez les patients VIH
Ostéoporose et population VIH Méta-analyse de 20 études cas-témoins entre 01/96 et 11/05
DMO basse : 67 % RR=6.4 (95% CI 3.7, 11.3)
Ostéoporose : 15 % RR=3.7 (95% CI 2.3, 5.9)
Brown TT et al. AI DS2006
Association entre l'ostéoporose des patients VIH et le risque cardio-vasculaire Cohorte Aquitaine ANRS CO3 627 patients VIH inclus prospectivement
DMO normale : 19,9 % non OP (n=432)
OP (n=195)
Pathologies CV
12 (2,8 %)
17 (7,2 %)
Traitements CV
23 (5,3 %)
27 (13,9 %)
Evènements CV
28 (6,5 %)
29 (14,9 %)
Ostéopénie : 51,0 % Ostéoporose : 31,1 % Pathologies CV : 4,2 % Traitements CV : 8,0 % Evènements CV : 9,1 %
Mehsen N et al. SFR 2010, Abs O.01
La facture osseuse du VIH ! Etude cas-tĂŠmoins US : 8525 VIH et 2 208 792 non VIH entre 1996 et 2008 Fractures : 2.87/100 PA vs 1.77 / 100 PA femmes
hommes
Triant V et al. JCEM 2009
Take Home Message – 1 • L’infection VIH est associée à des DMO basses (40-88 %) • Il faut être attentif au devenir de ces patients car il existe une augmentation démontrée du risque fracturaire • A l’instar de la population générale, il semble exister une association significative entre la perte osseuse et les évènements cardio-vasculaires chez les patients VIH
PathogĂŠnie de la perte osseuse chez le patient VIH
L’ostéoporose du patient VIH : le rôle de l’infection à VIH ?
Rôle du VIH sur l’ostéoclastogenèse PréOstéoclaste
CFU-M
RANK Ligand RANK
Stimulation de la formation, de la fonction, et de la survie des ostéoclastes Proteins HIV Cytokines (TNF, IL-1, IL-6)
Ostéoblastes
Ostéoclastes
Bone Formation En presence de M-CSF CFU-M=colony forming unit macrophage M-CSF=macrophage colony stimulating factor © 2007 Amgen. All rights reserved.
Stimulation de la Résorption osseuse
Rôle du VIH sur l’ostéoblastogenèse
cellules stromales
Cbfa1/RUNX2
+ HIV gp 120 + HIV p55-gag
ostéoblastes
PPAR γ2
adipocytes
+ réduction de BMP 2 et 7 + diminution de l’activité PAL
Cotter EJ et al. AI DSRes HumRetroviruses 2007
R么le du VIH dans la perte osseuse
Mallon PWG et al. Curr Opin I nfect Dis 2010
Ostéoporose du VIH GILEAD Study 903 étude multicentrique, randomisée, patients ARV-naïfs n = 602 (âge moyen 36 ans) dont 25 % de femmes CV = 80.000 copies/µl et CD4 = 280/mm3
Ostéo-pénie/porose
Corrélations • sexe masculin
23 % groupe pré-ténofovir (TNF) 28 % groupe pré-stavudine (d4T)
• IMC / poids bas • durée VIH > 7 ans • tabagisme Gallant JE et al. JAMA 2004
Lâ&#x20AC;&#x2122;ostĂŠoporose du patient VIH : traitements sont-ils nĂŠfastes ?
les
Le rôle des traitements (études cas-témoins) Méta-analyse de 20 études cas-témoins entre 01/96 et 11/05
VIH traités vs naïf ARV
VIH traités IP vs non IP Brown TT et al. AI DS2006
Le rôle des traitements (études longitudinales) auteurs
année
n
suivi (sem)
type
Évolution DMO
Nolan
2001
54
52
longitudinale
stable
Dube
2002
12
48
longitudinale
CE
Mondy
2003
93
72
longitudinale
stable ou
Jacobson
2005
403
36
longitudinale
stable ou
Tebas *
2005
62
104
longitudinale
stable
Dolan
2005
100
104
longitudinale
stable
Bolland **
2007
49
104
longitudinale
stable
La déminéralisation osseuse chez le VIH ne peut être exclusivement rattaché aux ARV
* switch IP vers poursuite IP ou non IP / ** étude contrôlée (23 VIH vs 26 non VIH)
(TDF)
Hypothèse 1 : certains ARV ont un effet sur le métabolisme osseux •
Méthode : 1 079 patients "screenés" pour l'essai FOSIVIR – VIH-1 ≥ 5 ans avec CD4 ≥ 50/mm3 ou nadir de CD4 < 200/mm3 – Femmes ménopausées exclues DEXA sur hanche et rachis lombaire * médiane[I QR]
Hommes (n = 700)
Age(ans)* I MC(kg/m2)* Fumeur (%) Sida (%) CV < 400 c/ml (%) CD4 (/mm3)* Nadir CD4 (/mm3)*
Femmes (n = 192)
46,0 [41,0-53,0] 23,0 [21,1-25,1] 41,9 Dans la population générale, 29,7 une telle 76,4 prévalence est 496chez [353-683]les hommes retrouvée 183 [75-287]
âgés de 70-74 ans
41,0 [37,0-45,0] 24,0 [21,1-26,8] 29,2 22,9 78,1 454 [326-627] 172 [89-284]
Prévalence Hommes (46 ans) Femmes (41 ans)
n
Ostéopénie
700 192
43,4 % 26,0 %
Ostéoporose 7,9 % 1,1 % Mary-KrauseM. EACS2009. Abs. PS5/3
Rôle du ténofovir dans la perte osseuse des Confirmé patients VIH dans OSTEOVIR-ANRS Perte osseuse à 2 ans et Téno
Facteurs de risque d'ostéopénie/ostéoporose – – – – –
SFR 2010 : Rozenberg S et al.
Faible IMC (O.146) Âge (pour la hanche) Antécédents de sida chez la femme Nadir CD4 chez l'homme Traitement par TENOFOVIR depuis moins de 2 ans chez l'homme
Risque d'ostéoporose de hanche chez l’homme et exposition au TDF Jamais
OR (IC 95 %)
p
1
En cours, moins de 2 ans
4,32 [1,53-12,21]
0,0057
En cours, plus de 2 ans
1,78 [0,44-7,25]
0,4217
Arrêté depuis plus d'un an
1,87 [0,32-10,76]
0,4859
Mary-KrauseM. EACS2009. Abs. PS5/3
Hypothèse 2 : influence du moment d’initiation des HAART
> 16 years ART naïve VL > 1000 c/ml
TDF/FTC TDF/ TDF/FTC placebo TDF/FTC placebo
ABC/3TC placebo
EFV
ABC/3TC placebo
ATV/r
FTC ABC/3TC ABC/3TC
EFV
TDF/FTC ABC/3TC
0
p = 0,004 * -1
-2 -3 -4
-5 0
ATV/r
24 48
96
144
128 111 106 130 122 106
placebo
KIVEXA KIVEXA
+SUSTIVA +REYATAZ/r
97 101
87 80
-3 -4
-5
53 53
144
192
107 91
86 81
58 48
NNRTI/ PI component Secondary analysis
Hanche
-1
p = 0,025 *
-2
96
0.63)
TDF/FTC ABC/3TC
0
24 48
133 117 110 125 116 102
-3
-4
-5
EFV ATV/rtv
0
-1
-2 p = 0,59 * -3
-4
-5 0
24 48
96
144
192
Visit week from randomization
McComsey G et al, CROI 2010, Abstract 106LB
-2
Visit week from randomization
NRTI component Primary analysis
+SUSTIVA (=ATRIPLA) +REYATAZ/r
p = 0,035 *
-1
0
Hip BMD percent change from week0
placebo
placebo
0
Visit week from randomization
Hip BMD percent change from week0
TRUVADA
placebo
EFV ATV/rtv
192
* -linear regression No significant interaction of NRTI and NNRTI/PI components (p =
TRUVADA
NNRTI/PI component Secondary analysis
Lombaire Lumbar spine BMD percent change from week 0
TDF/FTC
NRTI component Primary analysis
Open label Lumbar spine BMD percent change from week 0
Blinded
126 109 105 128 119 104
96 99
85 79
0
24 48
96
144
192
Visit week from randomization 53 54
* -linear regression No signi ficant interaction of NRTI and NNRTI/PI components (p = 0.69)
131 114 108 123 114 101
105 90
84 80
59 48
R么le des ARV dans la perte osseuse
Mallon PWG et al. Curr Opin I nfect Dis 2010
Take Home Message – 2 • Les études longitudinales n’ont pas mis en évidence d’accélération nette de la perte osseuse, même sous ARV
• Les étude montrant une perte osseuse sont celles où les HAART sont initiés, suggérant plutôt l’impact de l’aggravation de la maladie qu’un effet toxique des ARV
L’ostéoporose du VIH : en pratique, que faire ?
VIH et dépistage de l’ostéoporose : France • HAS (2006) : le VIH seul n’est pas un FDR d’ostéoporose • Rôle controversé des ARV… DXA non indispensable avant de débuter les ARV
• Dépistage ciblé de l’ostéoporose chez le patient VIH :
Rapport YENI 2010
VIH et dépistage de l’ostéoporose : USA
Aberg JA et al. Clin infect Dis 2009
VIH et dépistage de l’ostéoporose : USA
McComsey GA et al. Clin I nfect Dis 2010
Prise en charge de l’ostéoporose du VIH
Mesures générales : non spécifiques
Arrêt des toxiques osseux : tabac, alcool
Activité physique régulière (minimum : 30 min x 3/semaine)
Prévention des chutes (si besoin)
Traitements à visée osseuse et ostéoporose du VIH
Calcium + Vitamine D (1 g/j et 800-1000 U/j)
surtout si insuffisances dépistées ++
suppléments “ SUR MESURE ”
Bisphosphonates (alendronate, zolédronate)
Effet densitométriqueprouvéchez lepatient VIH
Pas dedémonstration del’effet anti-fracturaire…
ARV et mĂŠtabolisme de la vitamine D
Amorosa V et al. Clin I nfect Dis 2006
L’insuffisance en vitamine D est fréquente dans la population VIH
57 patients VIH suivis en ambulatoire (âge moyen 46 ans)
77 % hommes et 23 % femmes
CV < 50 copies chez 68 % et CD4 > 351/mm3 chez 70 %
80 % des patients sous ARV
Dosage de la 25 (OH) vitamine D en hiver et printemps 2005
25 (OH) vitamine D < 32 ng/ml chez 74.4 % des patients Rodríguez M, AI DSRes HumRetroviruses 2009
Traitements à visée osseuse et ostéoporose du VIH
Calcium+ VitamineD (1 g/j et 800-1000 U/j)
surtout si carences prouvées ++
suppléments “ SUR MESURE ”
Bisphosphonates (alendronate, zolédronate)
Effet densitométrique prouvé chez le patient VIH
Pas de démonstration de l’effet anti-fracturaire…
L’ostéoporose fracturaire chez les patients VIH est sous-traitée…! 55 patients VIH avec une ostéoporose fracturaire diagnostiquée
Traitements à visée osseuse : 35 % des patients
Traitements spécifiques (bisphosphonates) : 10 % des patients
Seul 1 patient sur 10 reçoit un traitement préventif !
McComsey GA et al. J I nt Assoc Physicians AI DSCare(Chic I ll). 2004
En présence d’une fracture DENSITOMETRIE
T≤-1
T > -1 aux 2 sites
TRAITEMENT
Pas de traitement *
Bisphosphonate
*hors calcium-vitamineD
En l’absence de fracture Recherche de facteurs de risque T ≤ - 3 ou T ≤ - 2.5 et FDR
DENSITOMETRIE
T > -1 aux 2 sites
- 2.5 < T ≤ - 1 TRAITEMENT
Facteurs de risque ?
Pas de traitement *
Bisphosphonate
Âge élevé – Durée du VIH
*hors calcium-vitamineD
Perte de poids ou IMC < 19 Tabagisme actif Corticothérapie – FDR généraux
OUI
NON
Pas de traitement * DXA à 3 ans
Prise en charge osseuse du patient VIH : USA
McComsey GA et al. Clin I nfect Dis 2010
CONCLUSIONS
Prévalence de 9 % des manifestations articulaires très variées
L’utilisation des ARV à modifié le spectre de ces manifestations réduction le
de la fréquence des SpA et DILS
rhumatologue reste confronté à certaines complications rhumatologiques
liées au VIH et/ou ses traitements : ostéoporose ++, ostéonécroses, rhabdomyolyse, infections musculo-squelettiques le
SRI occasionne l’exacerbation ou la survenue de novo de pathologies auto-
immunes
La plupart des traitements rhumatologiques peuvent être prescrits, en respectant les règles de prudence pour certains (DMARD, anti-TNF)
Merci de votre attention â&#x20AC;Ś
Diaporama disponible sur : http://rhumato-saint-antoine-upmc.canal-medecine.com