Actualités sur la lombalgie Serge Perrot Service de Médecine Interne et Thérapeutique Hôtel Dieu, Paris
Actualités lombalgies • • • • •
Définition - Classification Epidémiologie Physiopathologie Clinique Traitements
Qu’est ce qu’une lombalgie ? • CIM • Définitions • Outils
Définition des lombalgies • • • •
Basée sur les symptômes? Basée sur la physiopathologie? Symptômes associés? Radiculopathie:? Tests sensoriels? Durée? Aigue vs chronique ? – Lombalgie = chronique ? – Lumbago = aigu
• Différences importantes selon les pays dans la définition de la lombalgie
CIM-10: version 2007 M00 à M99 - Diseases of the musculoskeletal system & connective tissue •
M00-M25: Arthropathies – – – –
• •
M30-M36: Systemic connective tissue disorders M40-M54: Dorsopathies – – –
•
M40-M43: Deforming dorsopathies M45-M49: Spondylopathies M50-M54: Other dorsopathies
Low back pain
M60-M79: Soft tissue disorders – – –
• • •
M00-M03: Infectious arthropathies M05-M14: Inflammatory polyarthropathies M15-M19: Arthrosis M20-M25: Other joint disorders
M60-M63: Disorders of muscles M65-M68: Disorders of synovium and tendon M70-M79: Other soft tissue disorders
M80-M90: Osteopathies M91-M94: Chondropathies M95-M99: Other disorders of the musculoskeletal system and connective tissue
1-Basée sur la physiopathologie et l’imagerie
M50-M54 Autres dorsopathies: M51 M50: Cervical disc disorders
M51: Other intervertebral disc disorders – M51.0 Lumbar and other intervertebral disc disorders with myelopathy – M51.1 Lumbar and other intervertebral disc disorders with radiculopathy – M51.2 Other specified intervertebral disc displacement – M51.3 Other specified intervertebral disc degeneration – M51.4 Schmorl's nodes – M51.8 Other specified intervertebral disc disorders – M51.9 Intervertebral disc disorder, unspecified
Mais ces lésions peuvent être asymptomatiques
1-Basée sur la physiopathologie et l’imagerie
M50-M54 Autres dorsopathies: M53 • M53: Other dorsopathies, not elsewhere classified – – – –
M53.0 Cervicocranial syndrome M53.1 Cervicobrachial syndrome M53.2 Spinal instabilities M53.3 Sacrococcygeal disorders not elsewhere classified-Coccygodynia – M53.8 Other specified dorsopathies – M53.9 Dorsopathy, unspecified
2-Basée sur l’analyse des symptômes
M50-M54 Autres dorsopathies: M54 •
M54 Dorsalgia – – – – – – – – –
M54.0: Panniculitis affecting regions of neck and back M54.1: Radiculopathy M54.2: Cervicalgia M54.3: Sciatica M54.4: Lumbago with sciatica M54.5: Low back pain M54.6: Pain in thoracic spine M54.8: Other dorsalgia M54.9: Dorsalgia unspecified
Back pain consensus definition Dionne et al , Spine 2008 • Deux définitions: – Une pour la clinique • Dans les 4 dernières semaines, avez vous eu des douleurs dans le bas du dos (dans la zone indiquée dans le diagramme) Oui / Non • Si oui, la douleur était-elle suffisamment importante pour limiter vos activités habituelles ou changer votre routine journalière pendant plus d’un jour?
– Une pour la sévérité : impact et radiculopathie associée • Importance pour l’épidémiologie, et pour les études, homogénéiser les patients inclus, pas pour classification
Quelle physiopathologie? Nombreuses questions • En aigu: compression ou inflammation ? – Phénomènes compressifs: rôle de la chirurgie, de la nucléolyse – Phénomènes inflammatoires, vasculaires: œdème et inflammation importante sur imagerie lombaire (IRM) – Phénomènes neuropathiques ? – Modic 1995: corrélation entre IRM et clinique pour niveau et côté, pas entre douleur, handicap, taille de la hernie, ou type de hernie.
• En chronique: dégénératif? Neuropathique? • Lombalgie et lombo-radiculalgie: une même physiopathologie?
Douleur mixte
Les douleurs rachidiennes: plusieurs concepts Rhumatologie Rééducation
Neurologie Algologie
Approche Psychosociale +++ Nociception disque intervertébral
Dysfonction: neuropathie
PHYSIOPATHOLOGIE ATTEINTES AIGUES Atteinte discale: nucleus PLA2=>PG, cytokines, TNF…
Atteinte radiculaire
Phénomènes inflammatoires locaux Stimulation locale des nocicepteurs
Comparison of growth factor and cytokine expression in patients with degenerated disc disease and herniated nucleus pulposus Seungcheol Leea, 1, Chan Sam Moona, b, 1, Donggeun Sula, c, Jiyoung Leec, Minyoung Baea, Youngki Honga, Min Leea, Seonyoung Choia, Richard Derbyd, Byung-Jo Kimf, Juhan Kime, Joon-Sik Yoong, Lee Wolferd, Jaemin Kimh, Joonho Wangi, Sun-Wook Hwanga, , and Sang-Heon Leeg, ,
• (1) bFGF • (2) NGF • (3) PDGF • (4) TGF-β • (5) VEGF. (n = 12 et 10 pour HNP et DDD, respectivement).
DDD: disque dégénératif HNP: hernie de nucleus pulposus Clinical Biochemistry 2009, 1504, 1511
Physiopathologie en aigu Inflammation prédit l’efficacité des traitements? • Méthode: 47 patients, lavage épidural, dosage cytokines, interféron, puis depomedrol • Résultats: – Interferon gamma (IFNgamma) était la cytokine retrouvée à un taux le plus élevé en épidural; – Les taux élevés d’IFN gamma étaient corrélés à la réduction de la douleur 3 mois après l’injection de stéroïde; – Chez 10 patients: nouveau lavage épidural a montré une diminution du taux d’IFN significative si réduction de la douleur.
• Conclusion: La présence d’un taux élevé d’IFN gamma épidural (>10 pg/ml) prédit l’efficacité antalgique d’une injection épidurale de corticoïdes et montre l’importance de l’inflammation au stade aigu. Scuderi et al. Spine 2009;34:2311-7
PHYSIOPATHOLOGIE ATTEINTES CHRONIQUES Phénomènes neuropathiques Amplification pérennisation Atteinte neuropathique periphérique
Sensibilisation centrale
MODÈLES ANIMAUX NEUROPATHIQUES: LA LESION SCIATIQUE
• Constriction du sciatique: Bennett, Cheung • Ecrasement du sciatique • Toxicité chimique, radique.. Apparition comportement nociceptif 7 à 14 jours après la lésion
La lombalgie: atteinte centrale • Kobayashi Y, Kurata J, Sekiguchi M, Kokubun M, Akaishizawa T, Chiba Y, KonnoS, Kikuchi S. Augmented cerebral activation by lumbar mechanical stimulus in chronic low back pain patients: an FMRI study. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:2431-6.
EPIDÉMIOLOGIE LOMBALGIES - SCIATIQUES • 5ème motif de consultation en MG • Facteurs environnementaux: – Professionnels: lever des charges lourdes, conduire un engin, et mouvements de torsion – Sports de haut niveau (Sports habituels=0, pas le tennis) – Stress – Tabac
• Facteurs génétiques? Dégénérescence discale – Gènes du collagène – Prédisposition familiale: 2 à 20% des patients selon séries
La lombalgie: Héréditaire? Registre danois des jumeaux 10-71 ans: N=15 328 (44% monozygotes, 56% dizygotes) Phénotypes: •localisation douleur •Irradiation •Durée douleur •Plusieurs localisations
La lombalgie: Héréditaire? Part génétique explique 38% lombaire, 32% dorsale, 39% cervicale
Facteur de risque: le tabac ? Méta-analyse: N=81 études Association entre tabac et lombalgie: • Association la plus forte pour l’atteinte chronique et pour le handicap • Anciens fumeurs: moins de risque que fumeur actuel • Association plus forte chez les adolescents que chez les adultes • Légère différence entre hommes et femmes, qui pourrait être due au hasard
Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between smoking and low back pain: a meta-analysis. Am J Med. 2010;123.
Facteur de risque: le tabac ? OR
95%CI
Hommes Femmes
Ancien fumeur
1.27
1.20-1.30 1.34
1.24
Fumeur actuel
1.30
1.16-1.45 1.30
1.25
1.24 1.79
1.11-1.38 1.31 1.27-2.50 1.35
1.13 1.20
Lombalgie dans le mois précédent
Chronique actuel ancien
Shiri et al Am J Med. 2010;123.
Facteur de risque: obésité • N=33 études • Etudes transversales: – OR: 1.33 lombalgie dans 12 derniers mois – OR= 1.56 chercher des soins pour lombalgie – OR= 1.43 lombalgie chronique
• Etudes de cohortes: – OR= 1.53 lombalgie de plus de 1 jours dans les 12 derniers mois Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between obesity and low back pain: a metaanalysis. Am J Epidemiol.2010;171(2):135-54.
Objectifs :
Quel pronostic en cas de lombalgie? Etude CREDO: comparer le délai de guérison envisagé par les médecins et par les patients souffrant de rachialgie aiguë.
Connaître
les
éléments
d’observation
clinique
socioprofessionnels influençant ce jugement. Perrot, Laroche, Allaert, Eur Spine J. 2009; 18(3):419-29.
et
Enquête prospective transversale observationnelle nationale.
Matériel & Méthodes :
Réalisée en médecine générale entre octobre et décembre 2005. Chaque médecin devait inclure : - les 3 premiers patients âgés 20 et 70 ans ; - consultant pour des douleurs rachidiennes aiguës de moins de 1 mois ; - avec une intensité douloureuse supérieure à 40 mm sur une échelle visuelle analogique de 100 mm. Les patients remplissaient : - un auto-questionnaire comportant une sélection de questions relatives à la douleur (Version française du SOPA) ; - une évaluation de leur handicap sur une EVA. Les médecins et les patients devaient prédire un délai de guérison à l’issue de la consultation.
1982 patients Age : 48,4 ± 11,8 ans
Résultats :
en proportion équivalente des deux sexes (H : 52,2%/ F : 47,8%)
Les niveaux de douleur au repos (63,7 ± 12,2)* et de handicap (60,0 ± 17,5)* étaient élevés.
*Sur une échelle analogique graduée de 0mm (absence de douleur) à 100mm (douleur maximale)
Nature de la pathologie rachidienne 80% 70%
69,8%
60% 50% 40% 30% 20%
15,8% 8,9%
10% 0%
Lombalgie
Cervicalgie
Dorsalgie
Délai de guérison 60%
53.1%
Opinion des médecins
50%
Opinion des patients
43.8% 40%
30%
23.1%
26.4% 17.0%19.0%
20%
10%
7.3%
1.9% 3.4%
4.9%
> 30 jours
Chronique
0%
< 5 jours
5 - 10 jours
10 - 30 jours
20-40 ans 40-55 ans
65,3%
70%
72,7%
72,2%
71,5%
80%
77,3%
90%
79,8%
Evaluation du délai de guérison selon l'âge des patients
55-70 ans
60%
50%
p < 0.0001
p < 0.001
10,2%
5,6%
6,6%
3,0%
2,6%
4,3%
21,4%
17,4%
18,6% 6,0%
4,4%
4,3%
0,8%
2,2%
10%
2,6%
20%
15,7%
13,7%
30%
21,8%
40%
0% 1 à 10 jours
De 10 à 30 jours
De 1 m ois à 3 m ois
Opinion des médecins
Risque de chronicité
1 à 10 jours
De 10 à 30 jours
De 1 m ois à 3 m ois
Opinion des patients
Risque de chronicité
70%
Homme 65,9%
74,1%
80%
72,5%
90%
79,5%
Evaluation du délai de guérison selon le sexe des patients
Femme
60% 50%
p < 0.0001
p < 0.001
10,2%
4,7%
3,1%
3,9%
20,0%
18,1% 6,4%
1,7%
10%
3,5%
20%
2,0%
15,3%
30%
19,2%
40%
0% 1 à 10 jours
De 10 à 30 jours
De 1 mois à 3 mois
Opinion des médecins
Risque de chronicité
1 à 10 jours
De 10 à 30 jours
De 1 mois à 3 mois
Opinion des patients
Risque de chronicité
72,5%
71,1%
Surpoids Obésité 57,8%
70%
62,7%
80%
Normal 77,3%
90%
77,9%
Evaluation du délai de guérison en fonction de l'IMC des patients
60%
p < 0.001
p < 0.001
50%
6,4%
6,5%
4,4%
3,2%
3,1%
15,7%
22,1%
17,9%
19,3%
11,8%
3,7%
4,3%
10%
2,0%
1,8%
20%
1,8%
15,9% 17,2%
30%
23,5%
40%
0% 1 à 10 jours
De 10 à 30 jours
De 1 mois à 3 mois
Opinion des médecins
Risque de chronicité
1 à 10 jours
De 10 à 30 jours
De 1 mois à 3 mois
Opinion des patients
Risque de chronicité
En activité 62,8%
70%
73,9%
80%
67,8%
90%
80,7%
Evaluation du délai de guérison selon le statut professionnel des patients
Retraité
60% 50%
p < 0.01
p < 0.0001
0% 1 à 10 jours
De 10 à 30 jours
De 1 mois à 3 mois
Opinion des médecins
Risque de chronicité
De 10 à 30 jours
De 1 mois à 3 mois
Opinion des patients
10,0%
6,1%
3,2% 1 à 10 jours
3,3%
23,9%
7,0%
1,8%
10%
3,6%
20%
0,6%
13,8%
30%
16,7%
24,6%
40%
Risque de chronicité
70%
77,8%
70,0%
81,1%
72,2%
80%
76,0%
90%
78,9%
Evaluation du délai de guérison selon la localisation de la rachialgie des patients Cervicalgie Lombalgie Dorsalgie
60%
50%
p < 0.0001
p < 0.001
4,1%
7,0%
5,6%
3,5%
2,9%
4,3%
14,6%
17,8% 3,6%
4,7%
3,7%
1,2%
1,7%
10%
1,8%
14,2%
20%
17,6%
15,7%
30%
20,1%
40%
0% 1 à 10 jours
De 10 à 30 jours
De 1 m ois à 3 m ois
Opinion des médecins
Risque de chronicité
1 à 10 jours
De 10 à 30 jours
De 1 m ois à 3 m ois
Opinion des patients
Risque de chronicité
Evaluation du délai de guérison selon la pratique sportive des patients 86,4%
100%
78,4%
Sport
67,3%
80%
Pas de sport
71,9%
90%
70%
60%
p < 0.0001
p < 0.0001
50%
2,3%
9,3%
2,5%
3,5%
16,9%
20,0% 1,4%
10%
6,2%
2,1%
20%
1,2%
30%
11,1%
19,5%
40%
0% 1 à 10 jours
De 10 à 30 jours
De 1 m ois à 3 m ois
Opinion des médecins
Risque de chronicité
1 à 10 jours
De 10 à 30 jours
De 1 m ois à 3 m ois
Opinion des patients
Risque de chronicité
Chez les patients comme pour les médecins le délai de guérison est envisagé plus long : - chez les femmes ;
Discussion :
- chez les sujets après 50 ans ; - chez les sujets obèses ou en excès pondéral ; - chez les retraités ; - chez les sujets ne pratiquant pas de sport ; - chez les sujets ayant une lombalgie.
BMJ, 2009, 339
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En 2010: la lombalgie, pour le neurologue ou le rhumatologue?
Nouveaux aspects cliniques • Caractère neuropathique de la douleur – Importance pour l’évaluation – Importance pour le diagnostic – Importance pour le traitement
LOMBALGIE CHRONIQUE: CARACTERE NEUROPATHIQUE? Etude prospective dans 18 centres orthopédiques allemands: • Résultats: 717 patients, âge moyen 56 ans; douleur essentiellement lombaire (87%). Intensité douloureuse moyenne: 5.0. • Présence de signes estimés neuropathiques dans 33,5% des cas: irradiation an dessous du genou (40.0%), signe de Lasègue (18.4%), Rotulien absent (17.3%). Atteinte fonctionnelle importante (réduction médiane 43.3%). • Conclusion: la douleur neuropathique est un composant important de la lombalgie. D’autres techniques sont nécessaires pour confirmer le caractère neuropathique. Neuropathic pain is a major contributor to chronic back pain.
Confusion: radiculalgie et neuropathie Freynhagen et al. Screening of neuropathic pain components in patients with chronic back painassociated with nerve root compression: a prospective observational pilot study(MIPORT). Curr Med Res Opin 2006;22:529-37.
LOMBALGIE CHRONIQUE: QUESTIONNAIRE NEUROPATHIQUE (1) painDETECT
German Research Network sur douleur neuropathique: the painDETECT questionnaire (PD‐Q) validé en prospectif chez 8000 lombalgiques. Résultats: 37% avec signes neuropathiques. Patients avec douleur neuropathique : niveaux plus élevés d’intensité douloureuse, avec plus de co-morbidités (plus fréquentes et plus sévères) comme anxiété, dépression, troubles du sommeil. Retentissement sur fonction et utilisation des ressources de santé. Freynhagen et al. PainDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006;22:1911-20.
LOMBALGIE CHRONIQUE: QUESTIONNAIRE NEUROPATHIQUE (2) LANSS
Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale (LANSS)
Fig 1.Number of positive individual items of LANSS pain scale. Q1 = dysesthesia, Q2 = autonomic dysfunction, Q3 = evoked pain, Q4 = paroxysmal pain, Q5 = thermal pain, T1 = allodynia, T2 = altered PPT.
Kaki A, Zaki El-Yaski, Regional Anesthesia and Pain Medicine 2005,422-9.
LOMBALGIE CHRONIQUE: RADICULAIRE OU NON? •
•
15 patients avec douleur « pseudoradiculaire » - 16 témoins appariés pour âge et sexe -12 patients avec douleur radiculaire (L4-S1). Douleur radiculaire: douleur irradiant sous le genou, déficit sensitivo-moteur, atteinte des réflexes, Lasègue. Etude QST: vibration, v. Frey, détection au froid dans les dermatomes de la douleur radiculaire. Atteinte contro-latérale, mais moindre. Pas de différences significative avec douleur des atteintes radiculaires, et dans 47% des douleurs pseudo-radiculaires: suggère qu’il existe aussi une atteinte neuropathique dans les douleurs pseudo-radiculaires.
Seuils mécaniques
Freynhagen R, Pseudoradicular and radicular low-back pain--a disease continuum rather thandifferent entities? Answers from quantitative sensory testing. Pain 2008;135:65-74.
Interview structurées (16 questions), examen clinique standardisé (23 tests): évaluation prospective de symptômes et signes de 130 patients atteints de douleur neuropathique (diabète, lombo-sciatique, névralgie post-zostérienne). Analyse de Cluster: association de patterns de symptômes et signes (soustypes de douleur) qui caractérisent 6 sous-groupes de patients avec douleur neuropathique et 2 sous-groupes sans douleur neuropathique. Analyse: recherche d’items discriminants pour l’identification de sous-types de douleur: six questions et 10 tests physiques -> Standardized Evaluation of Pain (StEP). Validation de StEP pour la distinction des lombalgies axiales et radiculaires. StEP pour douleurs radiculaires: sensibilité (92%) et spécificité (97%). Supérieur au DN4 et à l’IRM…
StEP
SCIATIQUES DISCALES: évaluation sensorielle prédictive?
Relations inverses entre allodynie froid, superficielle, profonde et amélioration des scores (ENS, QDSA) Schiff et al, Anesth Analg 2003 QST to predict the outcome of epidural steroid injections in sciatica.
LE « FAILED BACK SURGERY » SYNDROME • • •
•
5 à 20% des patients, rôle majeur de l’environnement, du travail Difficultés de prise en charge: échec fréquent+++ Ce n’est pas de la fibrose (imagerie post-op non corrélée à la douleur): l’idée de neuropathie est une notion récente (non encore acceptée par rhumatos, orthop, rééduc) Douleur neuropathique avec facteurs socio-professionnels majeurs? 1. 2. 3. 4.
Douleur persistante après chirurgie, parfois intervalle libre Douleur plus souvent décrite comme une brulûre ± décharges électriques Allodynie mécanique au frottement très fréquente Peu d’allodynie thermique (chaud, froid)
5.
Déficit sensitif variable selon les sujets
Guyer et al, J Am Acad Orthop Surg 2006
LES OUTILS D’ÉVALUATION DE LA SCIATIQUE:
« gap » entre rhumatologie et algo-neurologie • Evaluation clinique: intensité douleur, déficit sensitivo-moteur, réflexes ostéotendineux, DMS, Schober, Lasègue • Rechercher l’urgence: queue de cheval • Imagerie: RX, TDM, IRM • Les questionnaires: pour les atteintes chroniques++
– EIFEL (Rolland et Morris) – Oswestry – Dallas – Québec
• Evaluation clinique: intensité douleur, déficit sensitivo-moteur, réflexes ostéo-tendineux, Lasègue • Rechercher l’urgence: queue de cheval • Imagerie: IRM • Les questionnaires: – – – –
DN4 Pain Detect LANNS NPS
• QST Rhumatologie
Neuro-algologie
TRAITEMENTS DES LOMBALGIES ET SCIATIQUES: INTERÊT DES TRAITEMENTS DES DOULEURS NEUROPATHIQUES? -> Médicaments et approches non médicamenteuses des douleurs neuropathiques
ANTI-EPILEPTIQUES • Anticonvulsivants: – Carbamazépine (Lovell 1992) – Lamotrigine (Eisenberg 2003, ouverte): relation effet-dose?) – Topiramate (Epitomax°) – Gabapentine? – Clonazépam?
TOPIRAMATE • •
•
METHODE: 10 semaines, vs placebo, topiramate chez 96 (36 femmes) lombalgiques. topiramate (n=48) ou placebo (n=48). RESULTATS: amélioration significative du McGill Pain Questionnaire (Ps<0.001), du State-Trait Anger Expression Inventory Scales (P<0.001), Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (P<0.001), et SF-36 Health Survey scales (all P<0.001) Perte de poids prononcée dans le groupe topiramate (P<0.001).
Muehlbacher et al. Topiramate in treatment of patients with chronic low back pain: a randomized, double-blind,placebo-controlled study. Clin J Pain 2006;22:526-31.
ANTI-DEPRESSEURS Jenkins 1976 (68)
Imipramine vs placebo
RCT DB PLA
44
75 mg
4
-
Alcoff 1982 (70)
Imipramine vs placebo
RCT DB PLA
50
150 mg
8
+
Pheasant 1983 (71)
Amitriptyline vs placebo
RCT DB PLA
16
50 mg
16
-
Goodkin 1990 (75)
Trazodone placebo
DB pla
42
50 to 600 mg
6
-
Treves 1991 (69)
Clomipramine vs placebo
RCT DB PLA
68
70 – 75 mg
48
-
Atkinson 1998 (72)
Nortriptyline vs placebo
RCT DB PLA
78
50 – 150 mg
8
+
Atkinson 1999 (73)
Maprotiline vs paroxetine vs placebo
RCT DB PLA
107
Up to 150 mg Up to 30 mg
8
-
Dickens 2000 (74)
Paroxetine placebo
RCT DB PLA
92
20 mg
8
-
vs
vs
Plus récent: IRSNA Duloxétine: Lombalgies: 13 semaines, double-aveugle, randomisé vs placebo comparant duloxetine 20, 60 ou 120 mg par jour au placebo. RESULTATS: 404 patients, 267 compléteurs. Pas de différence à 13 semaines Duloxetine 60 mg superieur au placebo de semaines 3-11 sur douleur, mais pas semaine 12-13. Duloxetine 60 mg efficace sur PGI-I, RMDQ-24, QCD et QCD interférence. Plus de sorties dans le groupe duloxetine 120 mg (24.1%, versus placebo (8.5%)
Efficacité 11 semaines, sur douleur, fonction Skljarevski et al. A double-blind, randomized trial of duloxetine versus placebo in the management of chronic low back pain. Eur J Neurol 2009;16:1041-8.
CAPSAÏCINE Douleur post-zostérienne neuropathies douloureuses, lombalgie ? AMM aux Etats-Unis pour la douleur post-zostérienne (Zostrix®) Difficultés pratiques : sensation initiale de brûlure: Efficacité retardée (2-4 semaines) « Capsicum plaster »
Dérivés synthétiques en cours de développement: agonistes vanilloides TPVR1
Qutenza® • • • •
AMM européenne Mai 2009 Patch capsaicine 8% Après anesthésie locale Neuropathies du zona, VIH, Lombalgie?
Lidocaïne: évaluation sensorielle (NPS) Effets secondaires locaux, peu de passage plasmatique Utilisation du Neuropathic Pain Scale (NPS). Patients avec douleur non radiculaire Patch de lidocaïne 5% sur la zone la plus douloureuse, max 4 patches/24h RESULTATS: n = 71,6 semaines tous les index composites du NPS (4 dimensions) à 2 et 6 semaines efficaces (p < 0.001). 11 patients (15.5%) avec effets secondaires dermato.
Galer et coll, Curr Med Res Op 2004,Suppl 2 S5-12.
Anti TNF ? • plusieurs études: étanercept et infliximab • Efficace, action comparable à la corticothérapie orale, • Intérêt physiopathologique Karppinen et coll 2003, Spine Infliximab 3 mg/kg iv , vs injection saline N=10, action antalgique sur sciatique et lombalgie, retour au travail > groupe contrôle historique Efficacité à 1-2 et 3 mois. Méthotrexate intrathécal: chez l’animal (action antiTNF)
Anti TNF transforaminal:
Cohen et al, Anesthesiology 2009; 110:1116-26
Infiltrations foraminales: avec modération Tong et coll, Spine 2003: peu efficace Pharmacovigilance AFSSAPS 2008: cas de paralysie, complications neuro, en particulier au rachis cervical, sur rachis opéré, sous contrôle RX. Octobre 2008: lettre d’information aux rhumatologues et radiologues et ouverture d’une enquête officielle de pharmacovigilance étendue aux cas de tétraplégie et infarctus cérébral rapportés après infiltration au niveau cervical et à l’ensemble des glucocorticoïdes injectables autorisés en France : triamcinolone (Hexatrione® et Kenacort®), acétate de méthylprednisolone (DépoMédrol® 40 mg/ml), bétaméthasone (Célestène® 4 mg/ml, Célestène chronodose® 5.70 mg/ml et Diprostène®), phosphate sodique de Dexaméthasone Merck®, Méthylprednisolone Merck®, Solumédrol®, Hydrocortisone®. En France, seuls l’Altim® (cortivazol) et l’Hydrocortancyl® 2,5% (prednisolone) possèdent une AMM pour la voie épidurale dans l’indication des radiculalgies.
Recommandations à venir: 2010
Attention sous RX! (AFSSAPS 2008)
CHIRURGIE VS AUTRE TECHNIQUE • Maine study 2001, à 5 ans, Atlas et coll 2001 Chirurgie vs non chirurgie pour sciatique discale 507 patients, 402 évaluables (220 chirurgie, 182 non chirurgie). Meilleure efficacité chirurgie à 1 et 2 ans; à 5 ans, supériorité non significative. Plus d’allocations dans le groupe opéré. Pas de différence sur patients avec symptôme modérés.
Facteurs prédictifs connus de l’efficacité de la chirurgie • Schade et coll 1999, Pain 46 patients dissectomie Réduction de la douleur à 2 ans: si conflit radiculaire sur IRM et support social du conjoint Retour au travail dans les deux ans: corrélation - avec dépression et stress initial, pas avec clinique ou chirurgie Evolution globale chirurgicale: importance de hernie sur IRM et dépression • Katz et coll 1999, Spine Dans arthrodèse pour sténose: facteur important comorbidité et état de santé du patient (sujets plus agés)
FACTEURS PRÉDICTIFS DE L’EFFICACITÉ DE LA CHIRURGIE: DIFFÉRENCIER LOMBALGIE ET SCIATIQUE Etude prospective de facteurs cognitivo-comportementaux sur chirurgie rachis 59 patients. Etude de: douleur, handicap, qualité de vie, coping, croyances, attente de guérison, arrêt de travail: avant et 12 mois après chirurgie
Résultats: Faible attente de reprise de travail 3 mois après chirurgie est prédictif de: -douleur résiduelle de jambe OR = 8.2, -douleur lombaire: OR = 9.7, -handicap: OR = 13.8 -arrêt de travail : OR =19.5. Faible qualité de vie est prédit par faible niveau économique, et niveau de comportement d’évitement et de peur avant chirurgie: OR = 6.6 Et être une femme OR = 6.0. Le modèle de régression explique 26-80 % de la variance dans douleur, gène fonctionnelle
Conclusions: Connaître les dispositions des patients au retour au travail après chirurgie pourrait permettre de dépister les formes plus rebelles. Johansson AC, Linton SJ, Rosenblad A, Bergkvist L, Nilsson O. Disabil Rehabil. 2010;32(7):521-9.
FACTEURS PRÉDICTIFS DE L’EFFICACITÉ DE LA CHIRURGIE: Etude prospective, contrôlée, observationnelle, radiographiques, et sur l’analyse radiologique, clinique et du soignant pour connaître les facteurs prédictifs de l’efficacité de chirurgie. •
•
METHODE: panel de critères (méthode RAND), étude prospective comparant l’évaluation de patients traités de façon « appropriée » (A) vs « non appropriée » (NA), suivis à 6 et 12 mois, avec patient et chirurgien aveugles pour l’évaluation par le panel; RESULTATS: 398 patients à 12 mois. – – – – –
•
Traitement considéré approprié pour 365 participants et inapproprié pour 33 participants. Amélioration moyenne du SF36 plus élevée dans groupe A (12.3 points) par rapport au groupe NA (6.8 points) (P = 0.01), Amélioration significative dans le groupe A vs NA pour la douleur: A: 2.3 points; NA: 0.8 points; P = 0.02) Amélioration significative dans le groupe A vs NA pour le Roland-Morris (A: 7.7 points; NA: 4.2 points; P =0.004). Amélioration significative dans le groupe A vs NA pour l’EVA de sciatique (4.0 points vs 2.8 points),
CONCLUSION: l’application de critères de décision appropriés permet véritablement d’améliorer l’efficacité du traitement;
Danon-Hersch N, Samartzis D, Wietlisbach V, Porchet F, Vader JP. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Feb 4.
Radiofréquence et rachis
Radiofréquence intradiscale pour thermo-coaguler l’annulus discal -voie percutanée -radiologue Etude avec thermo-coagulation sham dans lombalgie chronique: N=20 -A 12 mois: pas de différence sur douleur, SF36, score d’Oswestry, 2 cas d’augmentation des douleurs
Prévenir la douleur post-op 40 patients dissectomie lombaire: Pregabaline (300 mg à 90 minutes pré-op et 150 mg à 12 et 24 heures en post-opératoire) ou placebo. •Diminution des scores à 3 mois supérieure dans le groupe prégabaline (37.6 +/- 19.6 mm) comparé au placebo (25.3 +/- 21.9 mm) (P = 0.08). •Le score Roland Morris à 3 mois est inférieur dans le groupe Pregabaline (2.7 +/- 2.4) vs placebo (5.6 +/- 4.8) (P = 0.032). Conclusion: Perioperative pregabalin administration is associated with less pain intensity and improved functional outcomes 3 months after lumbar discectomy.
Burke SM, Shorten GD. Perioperative Pregabalin Improves Pain and Functional Outcomes Three Months After Lumbar Discectomy. Anesth Analg. 2010 Jan 26. [Epub ahead of print]
TENS ET LOMBALGIES Khadilkar et al, Cochrane 2008
• 4 études randomisées (585 patients) – Difficulté de connaître les protocoles de stimulation, les durées… – 2 études (410 patients): réduction de la douleur lombaire, mais pas d’amélioration fonctionnelle – Pas d’action sur travail et utilisation des services médicaux – Une étude: amélioration de la qualité de vie: SIP – Une étude: pas d’amélioration du SF36 – Pas d’action sur variables physiques
• CONCLUSIONS: pas efficace • Etude française LOMBOTENS (PHRC St Etienne)
Etude LOMBOTENS Inté Intérêt de la neurostimulation transcutané transcutanée sur la douleur du patient lombalgique ou lomboradiculalgique suivi en centre antidouleur
Promoteur : CHU St Etienne Investigateur principal: Pr B Laurent Co-investigateurs : 25 CETD français Coordonnateur : CIC CHU St Etienne Soutien financier : DGS, IUD, Fondation CNP
OBJECTIFS LOMBOTENS répercussions fonctionnelles à 6 semaines, en comparant la TENS à un groupe placebo. Critère principal : Amélioration de l’échelle de Roland Questionnaire de Roland et Morris (1983) : Auto questionnaire rapide (24 items, 5 minutes) Mesure du retentissement fonctionnel de la douleur dans la lombalgie dans la vie quotidienne. Traduit et validé en Français (EIFEL) Interprétation facile et pertinente pour la pratique clinique (4 points d’écart)
Patients présentant une lombalgie pure ou une lomboradiculalgie Patients consultant en CETD pour une douleur dont l’EVA moyenne est ≥ 4 Evolution > 3 mois avec des douleurs modérées à sévères
critères secondaires Le soulagement de la douleur (globale, lombaire et/ou radiculaire) à 6 semaines et à 3 mois : % d’amélioration sur une echelle visuelle; variation de pourcentage de soulagement de la douleur
Les capacités et répercussions fonctionnelles à 3 mois échelles de Roland et de Dallas
La qualité de vie à J0 et à 3 mois SF 36
La satisfaction globale de la prise en charge de la douleur à 6 semaines et à 3 mois Echelle de satisfaction cotée de 0 à 100
La consommation médicamenteuse entre J0 et 3 mois L’observance de la TENS notée sur calendrier au jour le jour
Plan expérimental Essai prospectif randomisé multicentrique en simple aveugle 2 groupes parallèles : • groupe « TENS active » Programme TENS conventionnelle et acupuncturale + prise en charge classique (sauf infiltrations) • groupe « TENS leurre » Placebo de TENS (« micro courants infra perceptifs mais actifs… ») + prise en charge classique (sauf infiltrations) Randomisation centralisée et stratifiée par centre et par type de pathologie (lombalgie pure ou lombo-radiculalgie)
Déroulement de l’étude J0 Inclusion
- Bilan clinique rachidien et radiculaire
J15
- Observance TENS
J 6 semaines
J 3 mois
- Observance TENS
- Observance TENS
- EVA soulagement douleur
- EVA soulagement douleur
- EIG - EVA douleur moyenne et maximale
(globale/lombaire/radiculaire)
(globale/lombaire/radiculaire)
- Satisfaction globale - Satisfaction globale - Traitements
- Traitements + EIG - Traitements + EIG
- Randomisation - Roland + Dallas + SF36 - Roland + Dallas + SF36
- Roland
Nombre de sujets nécessaire
Amélioration estimée sous TENS active de 60% [Cheing 1999] donc hypothèse de Amélioration estimée à 50 % dans le groupe « TENS active » Amélioration dans le groupe « TENS leurre » estimée à 30 % Inclusion de 103 patients / groupe N = 206 patients (évaluables)
Etude Lombotens Nombre de centres : 21 DĂŠbut du recrutement : 14/09/2006 Fin du recrutement : 11/06/2008 Patients randomisĂŠs : TENS active TENS leurre
117 patients 119 patients
Soit au total : 236 patients
Suivi des patients 236 patients randomisés • 219 suivis 15 jours • 207 suivis 6 semaines • 174 suivis 3 mois 58 patients ayant terminé l’étude prématurément • raison principale : refus de poursuivre • 26 dans le groupe « TENS active » et 32 dans le groupe « TENS leurre » • Equilibre entre les deux groupes
Description de la pathologie à l’inclusion
Bilan rachidien et radiculaire • Indice de Schöber
12.9 ± 2.0 cm
• DN4 ≥ 4 points
61.3 %
• Classification par QTF • Type 1
25.8%
• Type 2
25.8%
• Type 3
19.7%
• Type 4
28.8%
48%
Clinicien : Lombalgiques 41.1% Lomboradiculalgiques 58.9%
Description de la pathologie à l’inclusion Score de Roland
14.5 ± 4.3 (24)
Scores de l’échelle SF36 • Score agrégé physique
31.3 ± 6.0
• Score agrégé psychique
35.9 ± 10.7
Echelle de Dallas : % répercussion • Activités quotidiennes
71.5 ± 15.3%
• Activités professionnelles/loisirs
70.3 ± 21.4%
Equilibre entre les deux groupes sur toutes les caractéristiques à l’inclusion Gros handicap fonctionnel
Critère principal : Amélioration de l’échelle de Roland à 6 semaines TENS ACTIVE
TENS LEURRE
Score de Roland à l’inclusion
14.5 ± 4.4
14.4 ± 4.1
Score de Roland à 6 semaines
12.3 ± 5.8
12.5 ± 5.0
32 / 105 (30.5%)
28 / 114 (24.6%)
Amélioration de l’échelle de Roland De 4 pts ou plus
Différence non statistiquement significative RR=1.24 [0.81 ; 1.91] ; p=0.327
Capacités et répercussions fonctionnelles à 3 mois TENS ACTIVE
TENS LEURRE
Score de Roland à l’inclusion
14.5 ± 4.4
14.4 ± 4.1
Score de Roland à 3 mois
11.8 ± 6.1
11.9 ± 5.7
Score de Roland
Amélioration de l’échelle de Roland
29 / 110 (26.4%) 28 / 111 (25.2%)
NS
Echelle de Dallas (% répercussions médian) - Activités quotidiennes - Activités professionnelles - Rapports anxiété/dépression - Sociabilité
69.0 % 70.0 % 42.5 % 30.0 %
69.0 % 70.0 % 42.5 % 35.0 %
NS NS NS NS
Soulagement de la douleur en delta d’ EVA TENS ACTIVE
TENS LEURRE
Variation EVA lombaire - Diminution d’au moins 2.5 cm entre 1ére et 29 / 104 (27.9%) 11 / 104 (10.6%) dernière EVA remplie
0.0015
Variation EVA radiculaire - Diminution d’au moins 2.5 cm entre 1ére et dernière EVA remplie
27 / 65 (41.5%)
9 / 61 (14.8%)
0.0009
Différences statistiquement significatives sur la composante lombaire et SURTOUT radiculaire en faveur du groupe TENS active
Echelles de soulagement de la douleur à 3 mois : quel % d ’amélioration ? « Tracez un trait correspondant au niveau de soulagement de votre douleur » 0%
100 %
Aucun soulagement de la douleur
Soulagement complet de la douleur
TENS ACTIVE
TENS LEURRE
- Douleur globale soulagée > 50%
46 / 86 (53.5%)
34 / 78 (43.6%)
NS
- Douleur lombaire soulagée > 50%
47 / 86 (54.7%)
31 / 78 (39.7%)
NS
- Douleur radiculaire soulagée > 50%
33 / 59 (55.9%)
18 / 45 (40.0%)
NS
Différences non statistiquement significatives, mais tendances en faveur du groupe TENS active.
Presque la moitié des patients…
Qualité de vie et satisfaction de la prise en charge à 3 mois TENS ACTIVE
TENS LEURRE
- Score agrégé physique médian
31.1
31.2
NS
- Score agrégé psychique médian
35.8
34.1
NS
35.7 37.3
32.8 38.4
NS NS
53 / 86 (61.6%)
43 / 75 (57.3%)
NS
SF 36 à J0
SF 36 à 3 mois - Score agrégé physique médian - Score agrégé psychique médian Satisfaction de la prise en charge - Satisfaction > 50%
Effet prise en charge… majeur
Consommation médicamenteuse et observance Consommation médicamenteuse Analyse des variations entre la première et la dernière prise Pas de différence significative entre les deux groupes
Observance
Nombre moyen de séances de TENS / jour
TENS ACTIVE
TENS LEURRE
3.5 ± 0.9
3.5 ± 0.7
NS
Analyse en sous groupes Diminution d’au moins 2.5 cm de l’EVA lombaire TENS ACTIVE
TENS LEURRE
Lombalgiques Lomboradiculalgiques
8 / 38 (21.1%) 21 / 66 (31.8%)
2 / 44 (4.5%) 9 / 68 (15.0%)
DN4 < 4 points DNA ≥ 4 points
9 / 35 (25.7%) 19 / 66 (28.8%)
1 / 38 (2.6%) 10 / 61 (16.4%)
Type 1 ou 2 selon QTF Type 3 ou 4 selon QTF
13 / 52 (25.0%) 16 / 51 (31.4%)
4 / 52 (7.7%) 7 / 49 (14.3%)
Toujours une tendance en faveur du groupe TENS active pour les 3 classements neuropathiques (classement clinique, DN4 et QTF)
Analyse en sous groupes Diminution d’au moins 2.5 cm de l’EVA radiculaire TENS ACTIVE
TENS LEURRE
Lomboradiculalgiques
26 / 64 (40.6%)
9 / 58 (15.5%)
DNA ≥ 4 points
22 / 51 (43.1%)
8 / 48 (16.7%)
Type 3 ou 4 selon QTF
19 / 48 (39.6%)
6 / 47 (12.8%)
Tendance plus marquée dans les groupes neuropathiques en faveur du groupe TENS active -pour les 3 classements neuropathiques :classement clinique, DN4 et QTF
Résultats LOMBOTENS - Résumé Pas de différence statistiquement significative - sur les échelles fonctionnelles (Roland, Dallas) - sur l’échelle de soulagement de la douleur (50% d’effet prise en charge dans les 2 groupes). Différence statistiquement significative - sur la composante douleur lombaire et radiculaire mesurée par l’EVA en faveur de la TENS active. Bénéfice plus important pour l’EVA radiculaire que pour l’EVA lombaire. Pas de différence de l’observance de la TENS dans les deux groupes.
STIMULATIONS MÉDULLAIRES ET LOMBALGIES Kumar et al, Neurosurgery 2008
• Chirurgie classique inefficace -> chirurgie implantable !!! • Une littérature croissante, recommandée par algorithme (Manchikanti, Pain Physician 2009) • Réservé au Failed-back surgery •
42 patients avec Stimulation médullaire (sur 52 randomisés) ont rapporté une amélioration significative de la douleur radiculaire (P < 0.0001), de la qualité de vie (P < 0.01), et de la fonction (P = 0.0002); – 13 patients (31%) ont nécessité une révision chirurgical du matériel.
•
•
A 24 mois, restent 46 des 52 patients randomisés dans SCS et 41 des 48 randomisés en soin habituel: – Efficacité sur critère principal: 17 (37%) randomisés en SCS versus 1 (2%) en soin habituel (P = 0.003) et par 34 (47%) des 72 patients avec SCS en traitement final versus 1 (7%) of 15 pour soin habituel (P = 0.02). CONCLUSION: At 24 months of SCS treatment, selected failed back surgery syndrome patients reported sustained pain relief, clinically important improvements in functional capacity and healthrelated quality of life, and satisfaction with treatment.
Conclusions
Lombalgies et radiculalgies Part neuropathique? • Des conceptions nouvelles: part neuropathique dans les douleurs rachidiennes. Intérêt pour les rhumatologues de connaître cette participation. • Physiopathologie toujours mal connue • Favoriser les échanges rhumato-algologues+++ • Recours au DN4 pour le dépistage ->étude
C’est en voulant connaître toujours davantage qu’on se rend compte qu’on ne sait pas grand chose Pierre Dac