FAT I GU E ET POLYART H RI T E RH U M AT OĂ? D E: QU EL S L I EN S? Karine Chauffier, interne de rhumatologie
FATIGUE: DANSQUELLES PATHOLOGIES? Maladie de Parkinson SEP
Rhumatismes inflammatoires
Hypothyroïdie
Cancers Fatigue
Syndrome de fatigue chronique Fibromyalgie
Hépatite C MNI Dépression
FATIGUE: DANS LESATTEINTES RHUMATOLOGIQUES? SPA PR
Arthrose Fatigue
Rhumatismes inflammatoires infantiles
Vascularites
Lupus érythémateux systémique
Syndrome de GougerotSjögren
Rhumatismes psoriasiques
DÉFINITION DE LA FATIGUE État physiologique consécutif à un effort prolongé, à un travail physique ou intellectuel intense et se traduisant par une difficulté à continuer cet effort ou ce travail (Larousse) Faiblesse ou épuisement, psychique et/ ou physique persistante et extrême (Mesh)
Mais perception individuelle
DIFFÉRENTS TYPESDE FATIGUE Fatigue-réaction: réaction normale à l’effort intellectuel ou physique, non pathologique et disparaissant après récupération
Fatigue-symptôme: asthénie état de faiblesse générale, non consécutive au travail ou à l’effort et ne disparaissant pas avec le repos Hayem sous presse, Act Rhum
SYMPTÔME COMPLEXE Asthénie
Composante physique
Composante cognitive
Composante émotionnelle Tristesse devant l’incapacité à réagir
Concentration, motivation
Ressenti de fatigue variable selon les patients
COMMENT PERÇOIT-ON LA FATIGUE DANSLA PR? Patients Un des symptômes les plus importants (avec la douleur)
Rhumatologue •Souvent sousestimée •Abordée à la 1ere consultation puis moins
IDE
OMERACT
•Orientent vers d’autres membres de l’équipe •Ont des réponses + appropriées
Recommande l’inclusion de la fatigue dans les études cliniques portant sur PR et traitements
Hewlett 2005, Arth and Rheum Repping-Wuts 2009, Rheumatology Sanderson 2010, Arthritis Care Res
QUELLE EST LA FRÉQUENCE DE LA FATIGUE DANS LA PR?
Prévalence: 40 à 80%(définition, évaluation)
41%: fatigue persistante et sévère
57%: symptôme le plus gênant
Symptôme indépendant
Wolfe 1996, J Rheumatol. Stebbings 2010, Rheumatology
CAUSESET CONSÉQUENCES?
Fatigue
Multifactorielle Comorbidités
PR: -Ancienneté -Activité -Douleurs -Inflammation
Facteurs associés: -Invalidité -Troubles du sommeil -Dépression -Perception de la maladie
Iatrogène
Conséquences Qualité de vie
Hewlett 2005, Arth and Rheum Mayoux-Benhamou 2006, An readp med phys
CORRÉLATIONSAVEC LA FATIGUE Fatigue
Douleur Facteurs psychologiques Invalidité Sexe/ âge Management personnel Perception de la maladie Troubles du sommeil
Activité de la maladie? Inflammation? Anémie? Culture?
Non: Atteinte struturale
ACTIVITÉ/ INFLAMMATION ET FATIGUE
IMPACT DE LA FATIGUE Activités quotidiennes: emploi (45%), tâches ménagères, loisirs
Fatigue Projets
Emotions: frustration, irritabilité, estime de soi, ressentiment
Activités sociales et familiales Relations avec les autres personnes
IMPACT DE LA FATIGUE SUR LA QUALITÉ DE VIE
Aspects physiques de la fatigue ⟺ Aspects physiques de QDV Aspects psychiques de la fatigue ⟺ Aspects psychiques de QDV
Rupp, 2004, Arth and rheum
EVALUATION PHYSIOLOGIQUE DE LA FATIGUE: TESTSPHYSIOLOGIQUES
Activité spontanée ambulatoire avec un accéléromètre: validé
Force de préhension
Test ergonomique sur bicyclette
EVALUATION PHYSIOLOGIQUE DE LA FATIGUE: TESTSPHYSIOLOGIQUES
Test chronométré sur 150m
« time-up-and-go test » (N: 15 à 19sec)
Pas d’étude de corrélation entre la fatigue physiologique et la fatigue décrite par les patients
SCORES DE FATIGUE VALIDÉS EN RHUMATOLOGIE Auto-évaluation le + souvent
EVA Fatigue FACIT-F SF-36 Vitality MAF MFI-20 PROFAD
EVA FATIGUE 0
Pas de fatigue
Au moment prĂŠsent
100
Fatigue maximale
Wolfe 2004, JRheum
SF-36 VITALITY SF-36: score de qualitĂŠ de vie Composante physique globale (PCS) Composante mentale globale (MCS)
SF-36 Vitality: sous score du SF-36 4 items Fatigue 0
100
SF-36 VITALITY Durant la semaine précédente: Combien de temps: vous êtes-vous senti plein d’entrain? avez-vous eu beaucoup d’énergie? vous êtes-vous senti usé? vous êtes-vous senti las? → www.SF-36.org
↑ de 5 à 10 points: amélioration significative
FACIT-F
FACIT: score de qualité de vie Functionnal Assessment of Chronic Illness Therapy 4 domaines: physique, social/ familial, émotionnel, fonctionnel
FACIT-F: 13 questions
Fatigue Fatigue
0
52
→ www.FACIT.org
AUTRES SCORES
MAF (Multidimentional Assessment of Fatigue) MFI-20 (Multidimentional Fatigue Inventory) PROFAD (Profil of Fatigue Discomfort) BFI (Brief Fatigue Inventory)
0
Fatigue
50
Les scores BFI, SF-36 Vit, MAF et EVA sont corrélés: → intérêt d’utiliser l’EVA en pratique?
Wolfe, ACR 2004
COMMENT TRAITER LA FATIGUE DANSLA PR? DMARDS Méthotrexate/ Léflunomide/ Placebo Essai randomisé sur 485 patients PR en échec de DMARDSautres que le méthotrexate
Δ SF-36 V (SD)
M TX +5.9 (22.8)
L éflunomide +11.1 (21.6)
Placebo +3.1 (22.8)
→ Méthotrexate et Léflunomide sont efficaces sur la fatigue Scott 1999, Scand J Rheum
COMMENT TRAITER LA FATIGUE DANSLA PR? DMARDS/ BIOTHÉRAPIES
Étude observationnelle 2 cohortes D M ARD s (54 PR) Anti-T N F (30 PR) réduction + importante sous anti-TNF (Pollard 2006, Rheum)
Cohorte 79 PR, EVA fatigue D M ARD s (51PR) Biothér apies (22PR) EVA fatigue baisse + chez les patients traités par biothérapies (EULAR 2010 AB0211)
COMMENT TRAITER LA FATIGUE DANSLA PR? BIOTHÉRAPIES
Anti-TNF: Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab et Certolizumab Rituximab Abatacept Tocilizumab
COMMENT TRAITER LA FATIGUE DANSLA PR? BIOTHÉRAPIES PR établies Anti-T N F
I nfliximab
Adalimumab
Etaner cept
Etudes
ATTRACT
STAR, ARMADA et DEO19
Moreland 1994
Traitement associé
MTX
DMARDs
0
Efficacité
↓fatigue (SF-36 Vitality) à 2 ans
↓fatigue (FACIT) à 3, 6 et 12 mois
↓fatigue (SF-36 Vitality) à 3 et 6 mois
COMMENT TRAITER LA FATIGUE DANSLA PR? BIOTHÉRAPIES PR établies
Anti-T N F
Rituximab
Abatacept
T ocilizumab
Etudes
DANCER
AIM
OPTION
Traitement associé
MTX
MTX
MTX
Efficacité
↓ Fatigue (FACIT, SF-36 Vitality) à 6 mois
↓ Fatigue (EVA) à 1 an
↓ Fatigue (FACIT) à 6 mois
Plateau à partir de 3 mois
COMMENT TRAITER LA FATIGUE DANSLA PR? BIOTHÉRAPIES PR récentes Biothér apie Adalimuma s b
Abatacept
Rituximab
Westhovens 2009
IMAGE
Etudes
PREMIER
Etaner cep t COMET
Traitement associé
DMARD
MTX
MTX
MTX
Efficacité
↓ Fatigue (SF-36 Vitality) à 3, 12 et 24 mois
↓ Fatigue (EVA) à 1 et 2 ans
↓ Fatigue (EVA) à 1 an
↓ Fatigue (FACIT) à 1 an
COMMENT TRAITER LA FATIGUE DANSLA PR? BIOTHÉRAPIES Efficacité des biothérapies sur la fatigue dans la PR?
Revue systématique de la littérature Essais randomisés contrôlés vs placebo PR établies Biothérapies en association avec un DMARD Scores de fatigue Effect-size (effet-taille)
FLOW SHART 763 résumés d’articles
Critères d’exclusion sur titres et résumés: Pas d’ERC: n=114 Pas d’efficacité clinique: n=180 Autres traitements: n=282 Pas de PR: n=2 Pas de résumé disponibles: n=2
183 articles inclus
Congrès ACR et EULAR 2007 à 2010 Recherche manuelle n=8 Embase et Cochrane n=7
Critères d’exclusion sur texte entier: Pas de fatigue: n=135 Pas de score fatigue disponibles: n= 12 Pas d’article original: n=21 Pas de placebo: n=2 Pas d’ERC: n=2 Pas de texte entier disponibles: n=4
22 études incluses
10 études pour analyse
Pas de score identique au même temps: n=5 Pas de données disponibles pour calculer l’effect size: n=7
Chauffier, EULAR 2010
10 ÉTUDES INCLUSES Après échec ou intolérance aux DMARDs : 7 études Biothér apies
Etudes
Scor es de fatigue
STAR
FACIT
ARMADA
FACIT
DEO19
FACIT
Golimumab
GO-FORWARD
FACIT
Certolizumab
RAPID 1
SF-36 V, FAS
Rituximab
DANCER
FACIT, SF-36 V
Tocilizumab
OPTION
FACIT
Anti-TNF: Adalimumab
Autres que les anti-TNF:
Après échec ou intolérance aux anti-TNF : 3 études Biothér apies
Etudes
Scor es de fatigue
Golimumab
GO-AFTER
FACIT
Rituximab
REFLEX
FACIT, SF-36 V
Abatacept
ATTAIN
SF-36 V, VAS
FOREST PLOT DE TOUTES LESBIOTHÉRAPIES Study or Subgroup
Biotherapies Control Std. Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% CI
DEO19 STAR GOAFTER DANCER OPTION ARMADA GOFORWARD RAPID 1 ATTAIN REFLEX
15.38 11.4 11.54 15.77 16.54 19.88 14.04 15.5 6.9 17.58
Total (95% CI)
20.38 21.35 23.46 20 20.38 21.73 21.15 18 8.5 20.67
207 11.57 21.92 318 6.48 21.15 153 5.77 19.81 122 7.52 20.58 205 7.69 21.35 67 10.71 18.08 89 4.23 20.19 393 4.7 17.4 258 1.2 9 298 1.04 22.6 2110
200 318 155 122 204 62 133 199 133 201
10.6% 11.6% 9.9% 9.2% 10.6% 7.1% 8.8% 11.2% 10.2% 10.9%
0.18 [-0.01, 0.37] 0.23 [0.08, 0.39] 0.27 [0.04, 0.49] 0.41 [0.15, 0.66] 0.42 [0.23, 0.62] 0.45 [0.10, 0.80] 0.48 [0.20, 0.75] 0.61 [0.43, 0.78] 0.66 [0.44, 0.87] 0.77 [0.58, 0.95]
1727 100.0%
0.45 [0.31, 0.58]
Heterogeneity: Tau² = 0.03; Chi² = 35.78, df = 9 (P < 0.0001); I² = 75% Test for overall effect: Z = 6.56 (P < 0.00001)
Std. Mean Difference IV, Random, 95% CI
-1
-0.5 0 0.5 Control Biotherapies
Effet-taille faible de l’ensemble des biothérapies sur la fatigue
1
EFFECT-SIZES EN FONCTION DE LA POPULATION DE PR Biothér apie s
T outes PR
Echec de D M ARD s
Echec d’anti-T N F
Toutes
0.45 (petit)
0.38 (petit)
0.57 (modéré)
Anti-TNF
0.36 (petit)
0.36 (petit)
0.27 (petit)
RTX, abatacept et TCZ
0.57 (modéré)
0.42 (petit)
0.72 (modéré)
Effet meilleur des biothérapies autres que les anti-TNF
Groupe + homogène
Peu d’études
COMMENT TRAITER LA FATIGUE DANSLA PR? TRAITEMENTS NON-PHARMACOLOGIQUES Effets des traitements non-pharmacologiques sur la fatigue dans la PR, la SEP ou le LEAD Revue systématique: 162 publications → 36 incluses (14 ERC)
Thérapie comportementale Exercice physique
Intervention nutritionnelle et physiologique
↓ la fatigue Neill 2006, J Adv Nus
COMMENT TRAITER LA FATIGUE DANSLA PR? CONCLUSION Traitements pharmacologiques: DMARDs Biothérapies++
Traitements non-pharmacologiques: Thérapie cognitivo-comportementale Education Exercice physique
PHYSIOPATHOLOGIE (TOUTESFORMESDE RHUMATISMES) Endogène
Exogène
Altérations IL-1, IL-6, TNF, immunologiques: INFα
Médicaments (MTX)
Déséquilibres hormonaux
↓ de l’O2 tissulaire
Fatigue
Hayem, Actu rhum sous presse
PHYSIOPATHOLOGIE (TOUTESFORMESDE RHUMATISMES) dysthyroïdie
IL-6
+
+
hepcidine
anémie
Fatigue
+ Axe hypothalamohypophysosurrénalien
Stess chronique
déficit en cortisone
Hayem, Actu rhum sous presse Escobar 2010, Acta Rheumatol Port Methiniti 2009, Rheumatology Chrouos 1995, NEJM
CONCLUSION
Importance de la fatigue: y être attentif
Beaucoup de questionnaires d’évaluation: unique? Outil simple: EVA 0
100
Manque de consensus pour traiter la fatigue dans la PR
Effets intéressants de: -traitements médicamenteux, biothérapies -suivi psychologique, exercices physiques et éducation
CONDUITE À TENIR DEVANT UNE FATIGUE CHEZ UN PATIENT PR
Eliminer une autre cause: Hb, TSH, cortisol…
Utiliser au moins l’EVA Fatigue
Réévaluer la PR (évolutivité? EI?)
Adapter les traitements médicamenteux et non-médicamenteux
DAS 28 BAS MAISFATIGUE ET DOULEURS IMPORTANTES: ON PEUT PROPOSER… Changements thérapeutiques:
Non-médicamenteux: Relaxation, sport
Médicamenteux: Traitement symptomatique Traitement de fond..?
AVENIR 1… Evaluation de la fatigue incluse dans les critères RAID (RA Impact of Disease)?
Douleur par le patient Capacité fonctionnelle Fatigue Sommeil Bien-être physique et psychologique Capacité à faire face (« coping »)
Gossec 2009, Ann Rheum Dis
AVENIR 2…
Compréhension du mécanisme de l’efficacité des biothérapies sur la fatigue Rôle de l’hepcidine
Recommandations thérapeutiques
Merci de votre attentionâ&#x20AC;Ś
AUTRES DIAPOS
FATIGUE ET AUTRESPATHOLOGIES
Mêmes facteurs d’influence
Gérard, Communicationn SFR déc 2008 Stebbings 2010, Int J Clin Rheumatol
FATIGUE ET AUTRESPATHOLOGIES
PR (n=2096)
Ar thr ose (n=1440)
F ibr omyalgie (n=17073)
VAS Fatigue (0-100)
49
48
76
Âge, années
59.2
63.4
49.2
Sexe, %homme
26.5
24.7
5.8
Durée de la maladie, années
10.8
8
8
Pas de différence entre PR et arthrose Mais est-ce la même fatigue? Autres facteurs d’influence?
Bergman 2009, J Rheumatol
FATIGUE ET ANÉMIE
130 PR: Hb, FACIT-F, DAS Pas d’association fatigue/ anémie
Escobar 2010, Acta Rheumatol Port
FOREST PLOT DE TOUS LES ANTI-TNF Study or Subgroup
Anti-TNF Control Std. Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% CI
ARMADA DEO19 GOAFTER GOFORWARD RAPID 1 STAR
19.88 15.38 11.54 14.04 15.5 11.4
21.73 20.38 23.46 21.15 18 21.35
Total (95% CI)
67 10.71 18.08 207 11.57 21.92 153 5.77 19.81 89 4.23 20.19 393 4.7 17.4 318 6.48 21.15 1227
62 200 155 133 199 318
11.0% 18.3% 16.6% 14.2% 19.4% 20.4%
0.45 [0.10, 0.80] 0.18 [-0.01, 0.37] 0.27 [0.04, 0.49] 0.48 [0.20, 0.75] 0.61 [0.43, 0.78] 0.23 [0.08, 0.39]
1067 100.0%
0.36 [0.21, 0.51]
Heterogeneity: Tau² = 0.02; Chi² = 15.17, df = 5 (P = 0.010); I² = 67% Test for overall effect: Z = 4.61 (P < 0.00001)
Std. Mean Difference IV, Random, 95% CI
-1
-0.5 0 0.5 Control Anti-TNF
1
Faible effet
Forest Plot des autres biothérapies Study or Subgroup
Biotherapies Control Std. Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% CI
DEO19 STAR GOAFTER DANCER OPTION ARMADA GOFORWARD RAPID 1 ATTAIN REFLEX
15.38 11.4 11.54 15.77 16.54 19.88 14.04 15.5 6.9 17.58
20.38 21.35 23.46 20 20.38 21.73 21.15 18 8.5 20.67
207 11.57 21.92 318 6.48 21.15 153 5.77 19.81 122 7.52 20.58 205 7.69 21.35 67 10.71 18.08 89 4.23 20.19 393 4.7 17.4 258 1.2 9 298 1.04 22.6
200 318 155 122 204 62 133 199 133 201
0.0% 0.0% 0.0% 21.7% 26.3% 0.0% 0.0% 0.0% 24.8% 27.2%
0.18 [-0.01, 0.37] 0.23 [0.08, 0.39] 0.27 [0.04, 0.49] 0.41 [0.15, 0.66] 0.42 [0.23, 0.62] 0.45 [0.10, 0.80] 0.48 [0.20, 0.75] 0.61 [0.43, 0.78] 0.66 [0.44, 0.87] 0.77 [0.58, 0.95]
Total (95% CI) 883 660 100.0% Heterogeneity: Tau² = 0.02; Chi² = 8.77, df = 3 (P = 0.03); I² = 66% Test for overall effect: Z = 6.23 (P < 0.00001)
0.57 [0.39, 0.75]
Std. Mean Difference IV, Random, 95% CI
Effet modéré -1
-0.5 0 0.5 Control Biotherapies
1
EVALUATION DE LA FATIGUE: SCORESCLINIQUES Echelles U nidimensionnelles
Echelles M ultidimensionnelles
BFI
Cancer Fatigue Scale
CRFDS
CIS
DEIS
FACES
FSS, KFSS
FAI
FACIT-F
FDS
GVA
FIS, FESS
May and Kline Adjective Checklist
HRFS
Pearsion-Bayars Fatigue Feeling Checklist
FQ
Rhoten Fatigue Scale
FSCL
SOFA/ GP and / CFS
FSI MAF
MFI
MFSI PFS, revised PFS PFRS Revised SOFI SCFS Visual analogue rating of PE and ME VAS-F
Dittner 2004, J Psychosom Res
QUELQUES CHIFFRESCOMME RÉFÉRENCES…
Etude STAR: Adalimumab PR en échec des DMARDs
Baseline FACIT-F
moyenne 29.17/ 52
SF-36 Vitality
35.13/ 52
MAF
26.79/ 50
n 631
Cella 2005, J Rheum
EFFICACITÉ FATIGUE / ACTIVITÉ Étude observationnelle 2 cohortes DMARDs (54 PR): ↓ VAS-F à 6 mois Anti-TNF (30 PR): ↓ VAS-F à 3 mois VAS F atigue diminue par allèlement au D AS et à la douleur Effet sur la fatigue dû en par tie à l’effet sur l’activité (Pollard 2006, Rheum)
EFFICACITÉ FATIGUE / ACTIVITÉ DAS↓ mais patients avec une fatigue sévère parmi les répondeurs Effet sur la fatigue en par tie indépendant de l’effet sur l’activité ??? Ref non retrouvée Dia 19 de http:/ / www.rhumatologie.asso.fr/ Data/ FlashConfs/ 2009/ 168 / index.htm
Van Hoogmoed ACR 2008
EFFICACITÉ FATIGUE / ACTIVITÉ PR sous biothér apies: Niveau de fatigue (VAS) cor r élé au DAS
PR sous D M ARD s: Niveau de fatigue (VAS) non cor r élé au DAS
Les biothérapies agissent en partie sur la fatigue de manière indépendante de l’activité?
Salih 2010, EULAR 2010
TRAITEMENTS NON-PHARMACOLOGIQUES
Stratégies cognitivo-comportementales
ERC, 30 PR récentes à risque psycho-social CBT (choix de module parmis fatigue, douleur, l’incapacité fonctionnelle, troubles de l’humeur et relations sociales) Programme fatigue: 1h- 2/ sem-6 mois +1h 1mois plus tard « acitivity-pacing »: ralentir, fractionner une activité
Ajuster les objectifs aux activités courantes Structurer un planning activités/ repos 15 pts choisissent le module fatigue ↓ fatigue (CIS) à 6 mois et à 1 an (ES: 0.55 et 0.48 respectivement)
Evers 2002, Pain
TRAITEMENTS NON-PHARMACOLOGIQUES Exercice physique dynamique en charge: Exercice physique d’intensité modérée ou intense ↑ performances musculaires ↑ capacité aérobie ↑ capacité fonctionnelle
Exercice physique 1h 3x/ sem en groupe (ERC) à 12 semaines: ↓ Fatigue (GFI),
la douleur et la dépression sans effet sur l’activité de la PR
Stebbings 2010, int J Clin Rheumatol Mayoux-Benhamou 2007, An réad med phys Neuberger 2007, Arth Rheum
COMMENT TRAITER LA FATIGUE DANS LA PR? TRAITEMENTSNONPHARMACOLOGIQUES Aide psychologique:
Auto-gestion, « self-efficacy »
Education du patient: aider le patient -à ajuster ses activités pour contrôler les impacts de la maladie -à s’adapter aux difficultés psycho-sociales engendrées par la PR
Stratégies cognitivo-comportementales
Mayoux-Benhamou 2006, An réad med phys
SF-36 VITALITY ↑ de 5 à 10 points: amélioration significative
Banque de données U SA
(PR)
n
Âge
Femmes
Durée de PR
SF-36 Vitality
7760
61.3 ans
77.5%
12.3 ans
55.0
Wolfe 2004, J Rheum
MAF Multidimentional Assessment of Fatigue 4 dimensions: sévérité, détresse, rythme et impact sur les activités de la vie quotidienne Sur les 7 derniers jours Index global de fatigue (GFI)
Fatigue
0
50