INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES Conduite à tenir Actualités en 2015 V. Zeller Centre de Référence des Infections Ostéo-Articulaires Complexes (CRIOAC)
Formes cliniques variées
Ostéite tibia à SAMR sur matériel d’ostéosynthèse
Infection PTE à P. acnes
Spondylodiscite à S. typhi
Ostéomyélite aiguë à S. aureus
HETEROGENEITE IMPORTANTE • • • • • • • •
Voie contamination (hématogène, post-op/traumatique, contigüité) Mode évolutif (infection aiguë/chronique) Site, extension (ostéite localisée, pandiaphysite) Terrain (facteurs locaux: vascularisation; généraux: ID, …) Germes Présence de MATERIEL ETRANGER Continuité/consolidation osseuse Couverture osseuse (peau)
Ostéomyélite aiguë à S. aureus
Ostéite pouce (Proteus, Citrobacter, Bacteroides, Actinomyces, Peptostreptococcus)
INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES
Formes cliniques variées Atteinte articulation et autour • • •
Arthrites septiques Ténosynovites Bursites
Infections de prothèse • •
Aiguës Chroniques
Ostéites Lew, Waldvogel Lancet 2004 • • •
Ostéites post-traumatique, post-chirurgicale Ostéites secondaires à insuffisance artérielle (diabète, AOMI…) Ostéomyélite (hématogène) – Atteinte os long chez l’enfant – Spondylodiscite chez l’adulte
CRIOAC
Juin 2008: réseau CRIOAC 9 centres de référence 16 centres correspondants IOA complexes - échec de traitement antérieur - germe(s) difficile à traiter - geste chirurgical complexe - terrain complexe
Congrès national CRIOA/2 ans - 3 et 4 septembre 2015 à Lille (2ème congrès) Journée régionale Ile de France/2 ans - 6 mars 2015 Diplôme universitaire IOA 2014/2015 www.sante.gouv.fr/centres-de-referenceinterregionaux-pour-la-prise-en-chargedes-infcetions-osteo-articulairescomplexes
SPONDYLODISCITES INFECTIEUSES • •
Incidence: 2,4 /100000 habitants: (PMSI 2003-2004). 1200 à 1300 cas/an en France Plus élevée chez personnes âgées – 20 fois plus après 70 ans que avant 20 ans
•
= Ostéomyélite aiguë de l’adulte – Voie de contamination hématogène 80%
•
Touche surtout les hommes (Sexe ratio: 1,5).
•
Moyenne d’âge 59 ans (1-98 ans); Enfants: 3%
•
Mortalité: 3% à 11%
•
Récidives de 0 à 14% des cas
McHenry CID 2002; Gouliouris, JAC 2010; Cheung, International Orthopaedics (SICOT) 2012; Zimmerli, N Engl Med 2010; Bernard 13ème JNI, Juin 2012; Weissman, Scan J Infect Dis 2014; Gupta, OFID 2015; Park, CID 2015
Prélèvements microbiologiques Hémocultures positives 30-78% BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE (BDV) • Si hémocultures stériles • ECBU : prélèvement non valable • • • • •
Si antibiothérapie préalable: arrêt ≥ 48 heures Au trocard Sous contrôle scopique ou scanner Prélèvements plateaux vertébraux, disque Examen bactériologiques, mycobactériologique, histologique
Gras et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013: Diagnostic microbiologique
Etude multi-centrique rétrospective Au moins une BDV, hémocs post-BDV N = 169; 136 une BDV, 33 deux BDV
•
Si première BDV stérile: second prélèvement recommandé
Diagnostic 60/136 (44%) et 13/33 (39%) Hémocultures positives 2/169 (1%)
Recommandations SPILF Spondylodiscites infectieuses primitives et secondaires à un geste intra-discal, sans mise en place de matériel
2007 •Durées totale et IV non définies •Durée IV suggérée : ne pas dépasser 4 à 6 semaines, traitement plus court si germe sensible à antibiotique avec bonne biodisponibilité et bonne diffusion osseuse •Durée totale : « il ne semble pas exister de justification à prolonger le traitement au-delà de 6 semaines. Toutefois, une étude multi-centrique est actuellement en cours, qui compare deux durées de traitement antibiotique, 6 semaines versus 12 semaines. »
Lancet 2015
• Etude prospective randomisée, ouverte, multicentrique de non infériorité (11/2006 à 03/2011) • Comparaison de 2 durées traitement antibiotiques – 6 semaines versus 12 semaines
• Critères d’inclusion – Spondylodiscite bactérienne documentée sans matériel
• Critère principal de jugement – Guérison à un an
Durée de Traitement dans Spondylodiscite Résultats (médiane) • 176 patients (6 semaines), 175 patients (12 semaines) • • • • •
Age 61 ans, 69% hommes Atteinte neurologique 16% (5% atteinte motrice) Délai diagnostique 49 jours, fièvre 52%, endocardite 20% Diagnostic: hémocultures 68%, BDV 39%, chirurgie 5% S. aureus 41% (SAMR 2%), SCN 15%, Streptococcus 18%
• Infection post-opératoire 10% • Durée IV médiane 14 jours (7-27 jours)
Durée de traitement dans Spondylodiscite Critère principal de jugement
A un an: aucune rechute documentée, 2 nouvelles infections (autre germe) Mortalité (toute cause) à 1 an: 7.5% (26/347)
Scan J Infect Dis 2014
• • • •
Etude rétrospective 2000-2012, centre référence américain N=117 (infection post-op 20%) Population complexe (Diabète 45%, dialyse 20%, néoplasie 11%...) Germes plus résistants (SARM 25%)
• •
ABtt IV 42 jours (2-865), orale 42 jours (0-270) Chirurgie 81%, implantation matériel 54%
•
Evolution : pas données sur récidive… – Réhospitalisation – Reprise chirurgicale – Antibiothérapie plus prolongée/2ème cure
•
26% 20% 29%
Facteurs associés (OR) – Réhospitalisation : atteinte lombaire (8.29), MRSA (3.94), infection post-op (4.4) – Antibiothérapie prolongée: atteinte lombaire (4.08), avis infectiologue précoce (0.3)
J Infection 2013
• •
139 spondylodicscites à S. aureus, 62 à SAMR (44.6%) En analyse multi-variée: isolement de SAMR associée – à risque de rechute (4.83, p 0.03) – bactériémie persistante (≥ 7 jours) (8.4, p< 0.001)
- Taux de rechute MRSA diminue avec augmentation de durée du traitement AB
Open Forum Infect Dis 2015
• Etude rétrospective sur l’évolution à long terme des SPD, analyse des FdR d’échec (1994-2002) • Résultats (suivi médian 4.4 ans; IQR 0.94-11) – 260 patients inclus; 27% infections post-op – SAMS 35%, SAMR 4%, streptocoques 10%, BGN 4%, culture stérile 23% – 49% patients opérés – Durée médiane ABtt IV 42 jours, un tiers avec ABtt orale après de 41 jours
A 2, 5 et 10 ans: survie sans échec 72%, 69%, 69% Délai de l’échec: 67 jours (médiane)
Echecs Décès liés 11 (4.2%) Récidives 45 (17%), dont 27 avec même germe Echec mécanique avec reprise 15 (6%)
Séquelles neurologiques 16% (parésie 50%, incontinence 40%) Traitement antalgique pour rachialgie 82%
Gupta, Open Forum Infect Dis 2015
SPONDYLODISCITES INFECTIEUSES Traitement de 6 semaines si: - spondylodiscite non compliquée, en absence de matériel - à germe sensible - évolution favorable Durée traitement IV dépend de la sensibilité du germe et de tolérance du traitement
ARTHRITE SEPTIQUE
« Arthrites septiques »: Les difficultés •
Pas très fréquente : 4-10/100.000 patients années
•
Les arthrites sont des infections sévères • Séquelles fonctionnelles 30-50% • Mortalité jusqu’à 10% (Sujet âgé +++: 0.7% si < 60 ans, 9.5% si ≥ 80 ans)
Mathews, Bacterial septic arthritis in adults. Lancet 2010; Khan, Clin Rheumatol 2013; Kaandorp CJ, Arthritis Rheum 1995; Geirrson, Ann Rheum Dis 2008; Gavet et al, JAGS 2005
• • •
Diagnostic peut être difficile: retard thérapeutique Peu données précises sur large population, sur évolution au long cours Prise en charge par différents spécialistes (rhumatologue, orthopédiste, infectiologue, interniste)
•
Stratégie médico-chirurgicale très variable selon • Infection sur articulation saine ou déjà pathologique • Stade évolutif de l’infection • Médecin ou chirurgien prenant en charge le patient
Predicitive value of the usual clinical signs and laboratory tests in the diagnosis of septic arthritis Couderc, Pereira, Mathieu, Schmidt, Lesens, Bonnet, Soubrier, Dubost Canadian Journal of Emergency Medicine 2015
• Déterminer sensibilité, spécificité des signes cliniques et examens complémentaires dans diagnostic de l’arthrite septique • Etude prospective sur 18 mois • 105 patients suspect d’arthrite septique, 38 finalement documentée microbiologiquement • En analyse multi-variée – – – – –
Frissons (OR 4.7; 1.3-17) ATCD d’arthrite microcristalline (OR 0.09; 0.01-0.9) Aspect purulent liquide articulaire (OR 8.4; 2.4-28.5) GB articulaire > 50000/mm3 (OR 6.8; 1.3-36) Anomalies radiologiques (OR 7.1; 13-37.9)
Analysis of synovial inflammatory markers to differ infectious from gouty arthritis Lenski, Clin Biochem 2013
Etude rétrospective de 2008-2011 Patients recrutés aux urgences pour arthrite aiguë - soit septique documentée (n=53) - soit goutteuse (cristaux dans le LA) (n=29) Conclusion: Lactate synovial est un bon outil diagnostique pour distinguer arthrite septique et goutteuse (> 10mmol/L vs < 4.3mmol/L)
Sem Arthritis Rheum 2015
• Etude rétrospective, mono-centrique 1992-2013 (Barcelona), arthrite septique documentée • Exclusion des prothèses, toxicomane, mycobactéries • Résultats: n=268 – âge 61+/-14.7, 62% hommes – Co-morbidités 70%: diabète 19%, néoplasie 15%, PR 9%, insuffisance rénale 8%, hépatopathie chronique 7% – Genou 27%, épaule 13%, hanche 9%, autres – Drainage chirurgical • 81% atteinte périphérique • arthrotomie > arthroscopie
– Pas de données sur l’antibiotéhrapie
Nolla; Sem Arthritis Rheum 2015
Echec infectieux (n=4;1.5%) S. aureus (1), strepto A (1), P. aeruginosa (2)
Mortalité 8% Sepsis/choc < 10j (n=12) Lié à comorbidité > 30j (n=9) FdR: comorbidité (OR 10.6), bactériémie (OR 5.4) Infection associée - Endocardite (n=25) - Spondylodiscite (n=15) - Peau (n=12) - Pneumopathie (n=6) - Myosite (n=6)
INFECTIONS SÉVÈRES Mortalité 10-15% Séquelles fonctionnelles 30-50%
Prise en charge selon stade évolutif Phase inflammatoire < 8-10 jours
TRAITEMENT MEDICAL
Stade de Gächter
Traitement médical (ponctions itératives) ou chirurgical (lavage arthroscopique) ?
I
II
Phase abcédée > 10 jours Traitement chirurgical (synovectomie)
TRAITEMENT
III
CHIRURGICAL
Ostéo-arthrite en 21 jours IV
Traitement chirurgical (résection ostéo-articulaire)
Données de littérature: AS aiguë Comparaison tt médical vs chirurgical • Etude randomisée = 0 • Peu de données – Etude rétrospective +++ – Effectif faible, population hétérogène – Pas de suivi au long cours – Evaluation fonctionnelle imprécise
Aspiration à l’aiguille vs chirurgie Références
Objectif, Population
Résultats
Goldenberg Arthritis Rheum 1975
Objectif : Comparer aspiration et chirurgie Etude rétrospective, 1965-1972, Boston N = 59 (42 aspiration, 17 chirurgie) AS aiguë évoluant depuis ≤ 14 jours
Groupe médical: patients plus âgés (53 vs 36 ans), plus comorbidités (25 vs 0 %), plus pathologie articulaire (36 vs 6%), durée d’évolution plus courte. Evolution favorable: aspiration 67%, chirurgie 42% Mortalité plus élevée groupe tt médical: 12% vs 5%
Weston, Ann Rheum Dis 1999
Etude rétrospective descriptive sur AS (clinique, évolution), Nottingham 1982-1991 (10 ans) N = 242, AS aiguë (évolution moy 3 jours) PR 16%, CS 10%, post-op11%, prothèse 9%, localisation: genou 30%, hanche 16%
Hospi orthopédie (54%), rhumato (17%), médicine (14%) Chirurgie 62% (arthrotomie 80%) Evolution: mortalité 11.5% (97% liée) Analyse multi-variée: chirurgie associée à moindre mortalité Pas de données sur rechute, état fonctionnel. Pas de suivi prolongé.
Gupta, Rheumatology 2001
Etude prospective multi-centrique britannique observationnelle sur AS (clinique, évolution) 1997-1999 (2 ans) N = 75 patients PR 30%, prothèse 28%
Hospi orthopédie (48%), rhumato/médecine (52%) Chirurgie 42% (arthroscopie 65%), 1 résection ostéoarticulaire Patients en chirurgie plus opérés (83%) qu’en médecine/rhumatologie (17%), p<0.001 Mortalité (11%). Pas de suivi prolongé.
Ravindran, Rheumatology 2009
Objectif : Comparer aspiration et chirurgie Etude rétrospective mono-centrique (London) 2001-2006 N = 51 (32 aspirations, 19 chirurgie) AS aiguë, durée évolution (moy 3 jours) Pathologie articulaire 50%, post-op (6%), genou 75%, hanche 4 (toutes opérées)
ABtt IV 13 jours, total 6 semaines Chirurgie 37% (arthroscopie 80%) Aspiration aiguille 1-5/patients (2 le plus souvent) Aucune rechute sous traitement. Sans séquelle fonctionnelle (fin d’hospitalisation): 69% tt médical vs 53% tt chirurgical. Pas de suivi prolongée. Mortalité (4%): 1 patient par groupe
Rheumatology 2006 1. Arthrite aiguë = FORTE SUSPICION D’ARTHRITE SEPTIQUE Urgence diagnostique et thérapeutique, hospitalisation
2. Examen-clé = PONCTION ARTICULAIRE (Ex direct, culture) Documentation microbiologique indispensable
3. Recommandations locales pour l’ANTIBIOTHERAPIE INITIALE = URGENCE à réadapter secondairement Voie IV 2 semaines, puis per os 4 semaines
4. DRAINAGE ARTICULATION - soit ponctions itératives - soit arthroscopie (à privilégier pour hanche)
Remplacement articulaire • Destruction ostéo-articulaire importante – Résection ostéo-articulaire • Arthrodèse (cheville, coude) • Résection (hanche) • Avantage: résection « infectieuse », absence matériel • Inconvénient: résultat fonctionnel non satisfaisant pour le genou, hanche, épaule
– Mise en place d’une prothèse • Avantage: meilleur résultat fonctionnel • Inconvénient: risque rechute infectieux plus important
Remplacement articulaire •
Le plus souvent à distance épisode infectieux (plusieurs années après) – Rechute infectieuse 5-15% – Résultats fonctionnels satisfaisants: 80% Chen, Int Orthop 2008 (n=28); Bae, JBJS 2005 (n=32), Bauer, RCO 2010 (n=23)
•
Lors d’une infection évolutive (n=30, 17 genoux, 13 hanches) – Echec d’un traitement médico-chirurgical – Chirurgie en 2 temps (excision-synovectomie-résection puis arthroplastie avec intervalle moyen de 6 semaines; 4 semaines-4 mois) – Antibiothérapie (93 jours; 45-180 jours) – Rechute infectieuse 4/30 (13%) – Très bons résultats fonctionnels Bauer, Orthop Traumatol Surg Res 2010
•
Devenir des patients après arthrite septique du genou – 78 patients (> 50 ans) suivis pendant 10 ans • • • •
7 arthrodèses (9%) 22 (28%) PTG 19 (24%) indications à PTG, car arthrose secondaire sévère 30 (39%) sans ou avec symptômes modérés
Chen, Orthopedics 2013
ARTHRITE SEPTIQUE •Arthrite septique = Infection sévère • peu d’échec infectieux (sauf patient ID sévère) • séquelles fonctionnelles fréquentes •Phase aiguë • Ponctions évacuatrices itératives = traitement de choix (articulations superficielles) • Populations en médecine et chirurgie différentes • en chirurgie : plus souvent opérés Broy, Clin Rheum Dis 1986; Manadan, Am J Ther 2004; Mathews, Ann Rheum Dis 2007; Mathews, Lancet 2010
•Remplacement articulaire par prothèse avec résultats satisfaisants
INFECTIONS DE PROTHÈSES
Infection post-op précoce plurimicrobienne
Infection aiguë secondaire à S. aureus MS
Infection aiguë secondaire à Streptococcus dysgalactiae equisimilis
Infection post-opératoire tardive à S. epidermidis MR
•
Tsukuyama, JBJS 1996 – Infection post-opératoire aiguë (<1 mois après opération index) – Infection chronique tardive (>1 mois après opération index) – Infection hématogène aiguë (intervalle libre, manifestations aiguës) – Prélèvements per-opératoires positifs (Tsukuyama IV)
•
Zimmerli, Ochsner, Infection 2003 – Infection précoce (< 3 mois) – Infection retardée (3 mois-2 ans) – Infection tardive (>2 ans) – Infection exogène ou hématogène
Zimmerli , J Intern Med 2014
RÉSULTATS (3) Infections de prothèses articulaires hématogènes et post-opératoires Total N = 483
RICAI 2010 Congrès CRIOA 2013
Infections hématogènes N = 165 (%)
Infections post-op N = 244 (%)
p
Staphylocoques - S. aureus - S. epidermidis - Autres SCN - Infections staph plurimicrobiennes
59 (36) 42 (26) 7 (4) 10 (6) 0
149 (61) 35 (14) 72 (29) 22 (9) 20 (8)
< 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 NS < 0.0001
Streptocoques - Streptocoques β-hémolytiques* - Streptocoques oraux et groupe D** - S. pneumoniae - Autres streptocoque Enteroccus faecalis
74 (44) 36 (22) 30 (18) 5 2 5
2 2
< 0.0001
5 (2)
NS
Bacilles à Gram négatif - Entérobactéries (E. coli, …) - Pseudomonas aeruginosa - Autres
19 (12) 13 2 4
15 (6) 10 (4) 5 (2) 0
0.048 0.012 NS
Anaérobies - Propionibacterium sp (P. acnes) - Autres
1 0 1
27 (11) 25 1
< 0.0001 < 0.0001
Autres
1
5 (2)
4 (2)
38 (16)
2
3
Infections plurimicrobiennes Prélèvements stériles
* dont 26 S. agalactiae (SGB), 10 S. dysgalactiae equisimilis; ** dont 18 S. mitis/oralis
< 0.0001
INFECTIONS DE PROTHESE Stratégies chirurgicales – Infection aiguë sans atteinte osseuse (IP post-op aiguë, IP hématogène < 2-4 semaines) • Rétention prothèse, synovectomie-excision
– Infection chronique • Ablation de tout matériel – Changement de prothèse en 2 temps – Changement de prothèse en 1 temps +++
• Ablation définitive prothèse – Arthrodèse (genou), résection (hanche) – Amputation (genou), désarticulation (hanche)
IP aiguë et excision-lavage synovectomie (RETENTION DE PROTHÈSE)
• • • • • •
URGENTE Par arthrotomie (pas arthroscopie) Pas de descellement (radio, per-opératoire) Pas de fistule Synovectomie minutieuse +++ Changement de l’insert en polyéthylène
2014
IP aiguë et excision-lavage synovectomie • Résultats très variables 20-100%
Kuiper, World J Orthop 2014
– Très nombreuses études – Facteurs associés à rechute • Staphylococcus (S. aureus +++), sensibilité aux FQ (meilleur pronostic), utilisation de rifampicine • Absence de changement de l’insert en PE • Nécessité de débridement multiple (≥ 2 ou > 4) • Durée d’évolution de l’infection (> 2, 7, 21, 28 jours) • Arthroscopie • Comorbidités (BMI > 30, > 2 comorbidités, PR) • « Charge bactérienne » (CRP < 15, meilleur pronostic)
• Revue systématique: IP (hanche, genou) aiguë (pot-op < 6 semaines, hématogène aiguë) – Article de 1970-2011, 14 articles inclus (710 patients) – Succès 45.9% après débridement unique, 52% après débridement répété Romano, Hip Int 2012
INFECTIONS DE PROTHESE Stratégies chirurgicales – Infection aiguë sans atteinte osseuse • Rétention prothèse, synovectomie-excision
– Infection chronique • Ablation de tout matériel – Changement de prothèse en 2 temps – Changement de prothèse en 1 temps +++
• Ablation définitive prothèse – Arthrodèse (genou), résection (hanche) – Amputation (genou), désarticulation (hanche)
INFECTION CHRONIQUE: CHANGEMENT 2 TPS • Technique de « référence » – « Avantages » • Deux temps d’excision • Antibiothérapie locale (spacer aux AB) avec antibiothérapie systémique courte (2 semaines) • Contrôle microbiologique au deuxième temps • Meilleurs résultats infectieux que le un temps
– Inconvénients • • • •
Geste lourd, 2 interventions Inconfort entre 2 opérations Coût plus important Hétérogénéité dans réalisation – – – –
Résection ou spacer ? Antibiothérapie locale (spacer) ? Durée intervalle entre 2 opérations ? Indication et durée AB systémique ?
Changement en un temps (PTH) Plus de récidives ? Auteur, Journal
Un temps
Deux temps
Wolf, JBJS 2011 Revue
12.3% [9.6-15] n= 576
6.5% [3.8-9.25] n=321
Beswick, BMC Med 2012 Revue
8.6% [4.5-13.9] n=1225
10.2% [7.7-12.9] n=1188
Lange, Clin Epidemiol 2012 Méta-analyse
13.1% [10-17.1] n=375
10.4 [8.5-12.7] n=929
Tableau: Taux de récidive (rechute et nouvelle infection) de PTH après changement en un et deux temps
Conclusions : Pas d’arguments pour une meilleure évolution infectieuse avec changement en deux temps versus un temps dans infections chroniques Qualité méthodologique insuffisantes des études
Pas de un temps PTG Fistule Germe difficile à traiter Greffe osseuse Absence d’ABtt locale
JBJS 2014
Étude prospective (11/2002-03/2009) 157 IPTH traitées par un temps Critères de sélection Infection chronique Documentation pré-opératoire (ponction) Pas de greffe osseuse importante Pas d’antibiothérapie locale Prothèses non cimentées (45%) Germes difficiles à traiter (37%) Fistule active (20%) Durée de l’antibiothérapie (médiane) - totale 90 jours [43-135] - IV 42 jours [28-86] Suivi 39 [24-86] mois
Rechute 2 (1.3%) Nouvelle infection 6 (3.7%) Récidives 8/157 (5%) Mortalité liée 2/157 (1.3%)
Pathogènes Staphylococcus MS MR
N (%) 84 (54%) 36 (23%) 49 (31%)
S. aureus MS MR/GI S. epidermidis MS MR/GI Autres staphylocoques
23 (15%) 17 5/1 40 (25%) 6 22/12 13 (8%)
Streptococcus Beta-hemolytic Streptococcus viridans
20 (13%) 10 10
Enterococcus faecalis
4
Bacilles à Gram négatif
16 (10%)
Anaérobies Gram +
18 (11%)
Infection pluri-microbienne
11 (7%)
Autres germes
3
Absence documentation
1
JBJS 2014
Pathogènes Staphylococcus Étude prospective (11/2002-03/2009) MS 157 IPTH traitées par un temps MR Stratégie efficace traitement IPTH S. aureus Pas d’antibiothérapie locale chroniques MS MR/GI Prothèses non cimentées (45%) S. epidermidis Germes difficiles à Evolution traiter (37%) MSau 2 temps non inférieure
MR/GI Autres staphylocoques
Antibiothérapie par voie générale Alternative chirurgicale majeur (vs 2 temps) Durée (médiane) Streptococcus - totale 90 jours [43-135] Beta-hemolytic viridans - IV 42 jours [28-86] Nombreux avantages Streptococcus fonctionnels, économiques, psychologiques Enterococcus faecalis Suivi 39 [24-86] mois Wolf, JBJS Am négatif 2011 Bacilles à Gram Rechutes très rares 2/157 (1.3%) Récidives peu fréquentes 8/157 (5%) Mortalité liée faible 2/157 (1.3%)
N (%) 84 (54%) 36 (23%) 49 (31%) 23 (15%) 17 5/1 40 (25%) 6 22/12 13 (8%) 20 (13%) 10 10 4 16 (10%)
Anaérobies Gram +
18 (11%)
Infection pluri-microbienne
11 (7%)
Autres germes
3
Absence documentation
1
Evolution des stratégies chirurgicales 404 prothèses de hanche infectées Novembre 2002 à décembre 2013 à CSS
Stratégies opératoires curatives 2002-2013 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2002
2003
2004
2005 1Tps
2006
2007 2Tps
2008
2009
Autre
2010
2011
ELS
2012
2013
Evolution des changements en un et deux temps Ă CSS AnnĂŠe
Changement un temps (n, %)
Changement deux temps (n, %)
2003
10 (67)
5 (33)
2004
15 (60)
10 (40)
2005
12 (36)
21 (63)
2006
20 (62)
12 (38)
2007
15 (57)
11 (43)
2008
35 (81)
8 (19)
2009
36 (90)
4 (10)
2010
32 (84)
6 (16)
2011
43 (81)
10 (19)
2012
39 (95)
2 (5)
2013
34 (89)
4 (11)
Evolution des changements en un avec greffe Ă CSS AnnĂŠe
Changement un temps (n, %)
Greffe et changement un temps (n, %)
2003
10 (67)
3
2004
15 (60)
1
2005
12 (36)
0
2006
20 (62)
1
2007
15 (57)
2
2008
35 (81)
3
2009
36 (90)
4
2010
32 (84)
2
2011
43 (81)
11
2012
39 (95)
13
2013
34 (89)
6
ABSTENTION CHIRURGICALE Antibiothérapie suppressive • Patients non opérés (indications) ou chirurgie de propreté – A haut risque opératoire (patient très âgé, comorbidités sévères) – Refus de l’intervention – Infection récidivante (≥ 3ème nouvelle infection)
• Conditions de l’antibiothérapie suppressive – Sepsis contrôlé par l’antibiothérapie seule (+/- geste de propreté ou drainage) – Germe sensible à une antibiothérapie orale, bien tolérée: streptocoques+++, staphylocoques sensibles, entérobactéries – Etat fonctionnel satisfaisant, pas de douleur importante
• Antibiothérapie orale très prolongée (plusieurs années) • Données CSS: 8% des IP, 36% des patients ≥ 80 ans
Antibiothérapie suppressive (ABS) Références
Nombre IP
Répartition des germes
Antibiotiques utilisés
Evolution
Goulet J Arthroplasty 1988
1972-1982 19 IPTH
Streptocoques (6), S. aureus (4), S. epi (4), autres (5)
Béta-lactamines
12/19 avec maintien prothèse
Tsukuyama Orthopedics 1991
1986-1989 13 IP
SAMS (6), SCNMS (5), autre (2)
cloxacilline (4), C1G orale (4), tmp/smx (3), autre (2)
3/13 avec maintien de prothèse
Segreti Clin Infect Dis 1998
1986-1992 18 IPTH Chirurgie (18)
SAMS (5), SAMR (2), SCNMS (7) Autres (4)
cloxa (5), C1G (2), mino-rifam (5), amox (4), clinda (1), tmp/smx (1)
ABS 49 mois [4-103] 4 rechutes, 4 arrêts tt par patient (une rechute)
Rao Clin Orthop Rel Res 2003
1995-2001 36 IP Chirurgie tous
SAMS (7), SAMR (6), SEMS (5), SEMR (13), strepto (3), autre (3)
cloxa (5), C1G (5), mino+/-rifam (13), clinda (1), tmp/smx+/rifam (3), levo (5), autre (4)
ABS 52 mois (6-128) Arrêt (8): échec (5), par patient (3) Succès 31/36 (86%)
Prendki Intern J Infect Dis 2014
2004-2011 38 IP ≥80 ans Chirurgie (9)
SAMS (14), SARM (1), streptocoques (7), entérocoque (2), BGN (5), autres (9)
amox (14), cloxa (10), clinda (8), tmp/smx (3), autre (2)
ABS 24 [6-98] mois 4 rechutes (S. aureus), 1 décès lié, 1 arrêt tt Succès 32/38 (60%)
INFECTIONS DE PROTHÈSES Infection aiguë: Urgence - Excision-lavage-synovectomie (50-70% succès) - Place du changement en un temps à définir Infection chronique: changement complet - En 1 temps et 2 temps: résultats proches, sélection des Infection aiguë secondaire à Streptococcus equisimilis patients, nombreux avantagesdysgalactiae du 1 temps Efficacité et modalités de l’antibiothérapie locale à définir Alternative à chirurgie: Antibiothérapie suppressive
ANTIBIOTHERAPIE Infections ostéo-articulaires Quelle antibiothérapie est la plus adaptée ??? (CHOIX des molécules, voie, dose, durée)
Peu de réponses fondées sur des études méthodologiquement satisfaisante Physiopathologie IOA Propriétés pharmacodynamiques (PD) et cinétiques (PK) Modèles animaux Expérience clinique Stengel, Lancet Infectious Dis 2001; Lazzarini Int J Inft Dis 2005; Spelberg CID 2005
TRÉPIED THÉRAPEUTIQUE DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE Microbiologiste
TRAITEMENT CHIRURGICAL +++ Orthopédiste Infection osseuse chronique et sur matériel
TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX ADAPTE Infectiologue
PRISE EN CHARGE MULTI-DISCIPLINAIRE Lazzarini, JBJS 2004 IDSA, Clin Inf Dis 2013 (Recommandations américaines) « a strong collaboration between all involved medical and surgical specialists is an essential component of the care of these patients”
CHOIX: Recommandations Société savante
Site: infectiologie.com
Recommandations
Année
Guidelines for management of the hot swollen joints in adults
2006
Recommandations pour la Pratique Clinique Spondylodiscites infectieuses primitives et secondaires à un geste intra-discal, sans mise en place de matériel
2007
Recommandations de Pratique Clinique Infections ostéo-articulaires (prothèse, implant, ostéo-synthèse) Diagnosis and Management of prosthetic joint infection: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America Recommandations pour la Pratique Clinique PROTHESE DE HANCHE OU DE GENOU: Diagnostic et prise en charge de l’infection dans le mois suivant l’implantation
Elles sont abondantes, mais pas toujours concordantes
2009
2013
2014
Infection de prothèse aiguë à SAMS traitée par excision-lavage synovectomie
IDSA 2013
HAS 2014
2-6 semaines
5 jours-6 semaines
Durée totale
3 mois PTH, 6 mois PTG1
6-12 semaines
Traitement IV initial
nafcilline ou céfazoline ou ceftriaxone associée à rifampicine PO2
oxacilline ou céfazoline
Relais oral
lévofloxacine ou ciprofloxacine + rifampicine
ofloxacine + rifampicine
Posologie rifampicine
300-450mg x 2/j
900mg/j (≤ 70kgs) 600mg x 2/j (> 70kgs)
Durée IV
1
: si pas un staphylocoque: 4 à 6 semaines IV ou PO
2
: en absence de rifampicine, laisser béta-lactamine IV seule 4 à 6 semaines
IOA à S. aureus MS de l’adulte (traitement de choix) Type d’infection
Arthrite aiguë
Spondylodiscite aiguë
Infection de PTH aiguë
Ostéite/IP chronique
10-14 jours
10-14 jours
2 semaines
2-6 semaines
4-6 semaines
6 semaines
6 semaines
12 semaines
Traitement initial
oxa/céfazo +/- genta (2 jours)
oxa/céfazo +/- genta (2 jours)
oxa/céfazo +/- genta (2 jours)
oxa/céfazo/clinda +/- genta (2 jours)
Association prolongée
non
non
Oui, rifampicine
Oui, rifampicine
lévofloxacine + rifampicine
lévofloxacine + rifampicine
lévofloxacine + rifampicine
lévofloxacine + rifampicine
Durée IV Durée totale
Relais per os
SUIVI: Peut-on guérir d’une ostéite ? Guérison = absence de rechute après suivi prolongé Aucun examen permet d’affirmer la guérison
Suivi clinique +++ Suivi radiologique (radiographie simple +++) CRP jusqu’à normalisation, puis selon l’évolution
Quelle durée de suivi ? - Spondylodiscite: 12 mois - Infection de prothèse: 2 ans - Ostéite (en absence de matériel) ???
SUIVI: Peut-on guérir d’une ostéite ? Guérison = absence de rechute après suivi prolongé Aucun examen permet d’affirmer la guérison
S. aureus reactivation osteomyelitis after 75 years Libraty, N Engl J Med 2012
Suivi clinique +++ Suivi radiologique (radiographie simple +++) CRP jusqu’à normalisation, puis selon l’évolution
Quelle durée de suivi ? - Arthrite septique: 6-12 mois - Spondylodiscite: 12 mois - Infection de prothèse: 2 ans - Ostéite (en absence matériel) ???
Principes simples 1. ACTIVITÉ sur bactérie(s) isolée Documentation microbiologique +++
2. DIFFUSION tissu osseux/articulaire 3. TOLÉRANCE par patient 4. OPTIMISER l’antibiothérapie dans cas complexes sur le plan microbiologique
IOA: Faut-il toujours une BI-ANTIBIOTHÉRAPIE ? • Germes sensibles – Staphylocoques : si matériel (ou atteinte osseuse chronique étendue), utiliser rifampicine en association – Autres (streptocoques, entérobactéries): non
• Germes résistants : oui – – – –
SAMR, SCNMR Entérobactéries multi-résistantes P. aeruginosa Entérocoques ? (gentamicine initialement)
• Aminosides: indications habituelles (ou en probabiliste)
Rifampicine Antibiotique majeur pour infections staphylococciques En présence de matériel étranger ou infection osseuse chronique Avantages
Inconvénients
Bactéricide, CMI 0.06µg/ml Diffusion osseuse (30%) Diffusion dans biofilm, activité sur souches quiescentes (inhibition transcription ADN en ARN) Excellente biodisponibilité (> 95%)
Sélection de mutants résistants (1/106) Mauvaise tolérance digestive (25%) Toxicité hépatique Interactions médicamenteuses
Meilleures résultats dans modèles animaux (ostéomyélites, infections à corps étranger) avec associations de rifampicine
Peu de données chez l’homme +++
Association à rifampicine: données chez l’homme Revue systématique, Pelroth, Arch Intern Med 2008. Adjunctive use of rifampin for the treatment of S. aureus infections
Conclusion Peu données chez l’homme, effectifs faibles Pas d’antagonisme, intolérance observée
Choix des molécules: rifampicine Un seul essai thérapeutique méthodologiquement satisfaisant, mais : Population hétérogène, infections aiguës sur matériel, faible effectif (n total =33, n analyse =24) Prise en charge très précoce Role of Rifampin for Treatement of Orthopedic Implant-Related Staphylococcal Infections Zimmerli et al. JAMA 1998
Choix des molécules: rifampicine Un seul essai thérapeutique méthodologiquement satisfaisant, mais : Population hétérogène, infections aiguës sur matériel, faible effectif (n total =33, n analyse =24) Prise en charge très précoce Role of Rifampin for Treatement of Orthopedic Implant-Related Staphylococcal Infections Zimmerli et al. JAMA 1998
Sortie d’étude - rifam: 6/18, placebo 3/15
Rechutes - rifam: aucun, placebo 5/12 - SAMS (4), SEMS (1) - 4/5 résistant à cipro
Vancomycine ou daptomycine ? vancomycine CMI staphylocoques MR
Diffusion osseuse
0.5-4µg/ml
daptomycine Î CMI vanco : Î CMI dapto
0.25-0.5µg/ml
IVSE ≥100%
100%1
oui
oui
PK/PD
BC lente AUC dépendante AUC/CMI > 400
BC rapide Concentration dépendante
Toxicité
Néphrotoxicité concentration-dépendante (20-40%) Thrombose sur cathéter central
Musculaire
IVSE +++ 3-4 perfusions /24h
1 perfusion/24h
Concentration sérique, créatinine
CPK
bas
très élevé
Activité dans biofilm
Administration
Surveillance Coût Succès études cliniques
70-97%2
50-80% (4-6mg/kg/24h)3
Traunmüller, JAC 2010; 2Bernard CMI 1997; Desplaces Med Mal Infect 1997; Vuagnat J Clin Pharm Ther 2004; Dubee, CMI 2013; 3 Falagas, Int J Antimicrob Agents 2009; Rao, Clin Orthop Rel Res 2006; Burns, Scand J Infect Dis 2008; Lamp, Am J Med 2007; Rice, Arch Orthop Trauma Surg 2009 1
JAC 2013
• •
Étude rétrospective EU-CORE (CUBIST), n=220 Ostéites diverses, y compris prothèses – – –
•
Daptomycine 6mg/kg, durée 28 jours, –
•
76% déjà traités par antibiotiques Non documentées 48%, sensibilité oxacilline non précisée 50% opérés, 16% ablation matériel associée à autre antibiotique 55% (FQ, carbapénèmes)
Evaluation en fin de traitement antibiotique –
75% succès (52% améliorés, 23% guéris), 19% échec
Molécules récentes: tigécycline (TYGACILR)
• Glycylcycline, dérivé de minocycline • Activité bactériostatique • Large spectre: staphylocoques MS/MR, streptocoques, entérocoques, entérobactéries (excluant P. aeruginosa), anaérobies Bhattacharya, JPGM 2009 • AMM: infections peau/tissus mous et intra-abdominales • Diffusion dans biofilm Raad, AAC 2007; Rose, JAC 2009 • Diffusion dans os – chez l’homme, diffusion 0.6-1.95 (dose unique de 100mg) Rodvold JAC 2006
• Peu données expérimentales
Yin, JAC 2005; Kandemir J Chemother 2008
Molécules récentes: tigécycline Données IOA chez l’homme •
Plusieurs cas cliniques (K. pneumoniae, Acinetobacter)
•
Asseray, Joint Bone Spine 2012: étude rétrospective (n=6) – 6 IOA (4 infections prothèse, 1 IOA pied, 1 ostéite fémur enclouée) – S. epidermidis MR – Association avec autre AB (vancomycine, fosfomycine, linézolide, cotrimoxazole) – Suivi 8-32 mois: un échec (infection prothèse chez hémophile)
•
Griffin, Diag Microbiol Infect Dis 2013: étude rétrospective (n=13) – – – – – –
Objectif principal: guérison clinique fin de traitement Objectif secondaire: guérison clinique à 3 mois > fin tt 19 patients, 13 évaluables fin tt, 9 à 3 mois après fin de tt 10/19 pied diabétiques; infections plurimicrobiennes 8/19 Durée médiane traitement 6 semaines Guérison apparente: fin traitement 11/13; 3 mois après fin tt 6/9
Molécules récentes: ceftaroline (ZINFOROR)
• Céphalosporine 5ème génération • Activité sur staphylocoques MS/MR (CMI 1), streptocoques, entérobactéries • AMM: infections peau et tissus mous, pneumopathies communautaires • Données IOA chez l’homme: < 5 cas – Spondylodiscite (2), arthrite septique – SAMR/MS
Molécules récentes: ceftaroline (ZINFOROR)
• Efficacité de ceftaroline dans le traitement des pieds diabétiques – – – – –
Etude rétrospective multi-centrique (USA, GB, Suisse) Evaluation en fin de traitement 201 patients, 40% artériopathie, 80% ABtt antérieure Durée ceftaroline moyenne 6.1 jours, association 35% Microbiologie (57%): SARM 49%, SAMS 25%
– Efficacité clinique dans 81% des patients Lipsky, Diabetes Metab Res Rev 2015
OPTIMISER l’ANTIBIOTHERAPIE •
Infections complexes +++
•
Paramètres PK/PD des anti-infectieux – AB temps-dépendant: IV perfusion continue • AMM (vancomycine, ceftazidime) • Si stabilité sur 12-24h • Soins infirmiers allégés (hospitalisation, HAD), bonne tolérance Vancomycine Céfazoline Clindamycine
Dubee, ICAAC 2009, Desplaces, Med Mal Infect 1997 Zeller, AAC 2009 Zeller, AAC 2010
– Détermination des concentrations sériques des antibiotiques – Déterminer CMI si germes multi-résistants (permettant calcul C cibles)
•
Favoriser la diffusion osseuse – Forte posologie (maximale), durée prolongée – Administration perfusion continue IV continue
Quelle fluoroquinolone choisir? • Relais per os: fluoroquinolone + rifampicine Concentrations (AUC) sérum et os: lévofloxacine >> ofloxacine, ciprofloxacine Antibiotique
Péfloxacine (400mgx2/j) Ofloxacine (200mgx2/j) Lévofloxacine (500mg x1 ou 2/j) Ciprofloxacine (750mgx2/j) Moxifloxacine (400mg/j) 1
Résiduel sérum
5-8
1-2
0.5 - 3
0,5 -1
0.6
Pic sérum
AUC24 (µg x h/ml)
8 -12
3-4
181 (AUC12)
6-7
912 (750mg/24h po)
2 -3
493 (400mgx3/24h iv)
3
484 (400mg/24h po)
CMI S. aureus
CMI E.coli
0.3-10.2
0,25 – 0,5
0,125 - 1
1-5
0,5 - 1
0,125 - 1
4-7.5
0.5
1-5
0,5 -1
0,015 – 0,5
1-3
0.06 - 0.125
0.12-0.5
Conc Os (µg/g)
0,1 -2
Warlich, AAC 1990; 2Guillaume, Med Mal Infect 2012; 3Forrest, AAC 1993; 4Parra-Ruiz, Rev Esp Quimioter 2012
Ne pas utiliser de fluoroquinolones en probabiliste, ni en début de traitement Utiliser seulement si germe sensible aux fluoroquinolones (y compris acide nalidixique)
TOLERANCE Traitement adaptée au patient (durée très prolongée) Alternatives au schéma habituel Surveillance clinique, biologique Education thérapeutique Expliquer précisément le traitement (voie orale +++) Fiche d’information sur traitement Infirmière au domicile ? Dosage sérique d’antibiotique Index thérapeutique faible Variabilité interindividuelles importantes (FQ, rifampicine) Détecter surdosages médicamenteux Pulcini, Presse Med 2004; Zeller, RICAI 2004
DURÉE DU TRAITEMENT Durée optimale non connue -Variable selon site, durée, évolution de l’infection -Tendance à raccourcissement de durées de traitement Type d’infection
Durée (semaines)
Arthrite aiguë Spondylodiscite
4-6 6-12
Arthrite gonococcique
7-10 jours
Ostéomyélite aiguë
4-12
Ostéite chronique
6-12
Infection aiguë prothèse
6-12
Infection chronique prothèse
6-12
SPONDYLODISCITE = Ostéomyélite aiguë de l’adulte Voie de contamination hématogène dans 80% des cas de spondylodiscite Recherche de porte d’entrée +++ (50%) Endocardite associée (environ 20-30%)
Vascularisation terminale • plexus (manchon maillé) artério-veineux L’infection crée un infarctus osseux
Disque est non vascularisé chez l’adulte
SPONDYLODISCITE = Ostéomyélite aiguë de l’adulte Voie de contamination hématogène dans 80% des cas de spondylodiscite Recherche de porte d’entrée +++ (50%) Endocardite associée (environ 20-30%)
Vascularisation terminale • plexus (manchon maillé) artério-veineux L’infection crée un infarctus osseux
Disque est non vascularisé chez l’adulte
Clin Infect Dis 2015
• Etude rétrospective (Corée) sur 8 ans (2005-2012) • Analyse des patients opérée avec mise en place d’implant • Spondylodiscite hématogène documentée et opérée n=153 – Groupe débridement (n=94; 61%) vs débridement et fixation avec matériel (n=59; 39%)
• Résultats – S. aureus 53%, SAMR 20%; BGN 24%, streptocoques 11% – Durée médiane ABtt 66 vs 80 jours – Pas de différence en terme de: • échec sous traitement avec reprise (1 vs 5%) • récidive après arrêt des AB (4.8 vs 6.8%) • mortalité liée (2.1 vs 0%)
Park et al., Clin Infect Dis 2015
Diminution du nombre de récidives avec augmentation de la durée de l’ABtt post-op Pas de contre-indication à mise en place de matériel ABtt post-op ≥ 6 semaines si implant
Spondylodiscites: les difficultés Difficultés diagnostiques Délai diagnostic encore long: 42-59 jours en 2009; jusqu’à 3 mois. 49 jours (Etude DTS Bernard JNI 2012) Signes cliniques: rachialgie inflammatoire •
Pas de douleur: 20%
•
Pas de fièvre: 50%
•
Raideur inconstante; d’interprétation difficile chez le sujet âgé
•
Spondylodiscite « masquée » ou « masquante »
•
Post procédure rachidienne: difficile
•
Hyperleucocytose: rare.
•
VS, CRP variables
•
La CLEF: l’IRM confirme le diagnostic (VPP 90%) – A répéter après 2 semaines si IRM normale et forte suspicion – Autres diagnostics infectieux: arthrite articulaire postérieure, épidurite
Indications chirurgicales Elles sont exceptionnelles • • •
En cas d’épidurite avec déficit neurologique En cas de matériel étranger (infections post-chirurgicales) Echec du traitement médical
•
Diagnostic étiologique ou bactériologique difficile +/-
•
Pour stabiliser un rachis guéri ou non sur le plan infectieux (charnières)
• Pour abcès volumineux: préférer drainage per-cutané K Zarghooni, International Orthopaedics (SICOT) 2012
CID 2002
• • • •
Etude rétrospective, 253 patients, 1950-1994 Suivi ≥ 5 ans, durée médiane 6.5 ans Délai diagnostique 1.8 mois, 25% déficit moteur Chirurgie 43% (drainage 85%, décompression 50%, stabilisation 35%) • Séquelles 31%, mortalité liée 11% • Récidives 14% (n=36), 27 récidives avant 1 an – Analyse multi-variée: bactériémie récurrente, abcès paravertébral et fistule associés à récidive
Utilité, durée de l’immobilisation RPC 2007 (évolution simple) • Décubitus strict 1-3 semaines, puis verticalisation en autorisant rapidement la position assise
Pronostic fonctionnel: Etude DDS * ICAAC 2012, Gras et al. Etude rétrospective multi-centrique (01/2005 à 05/2010) 2 groupes de patients - A: Décubitus strict ≥3 semaines, puis verticalisation progressive (60 jours) - B: Durée de décubitus selon évolution avec verticalisation rapide (14.6 jours)
Conclusion • •
Décubitus prolongé: plus de complications de décubitus (43 vs 14.7%, p 0.02) N’apparaît pas associé à un meilleur pronostic fonctionnel à distance
Utilité, durée de l’immobilisation En pratique • Verticalisation la plus rapide possible, si évolution favorable, absence d’instabilité rx • Port du corset – Région charnière et mobile: cervicale, cervico-dorsale, dorso-lombaire et lombosacrée – Utilité en dorsal ? – Immobilisation de « l’articulation » sus et sous-jacente – Pendant la durée du traitement antibiotique (4-6 semaines)
Eur Spine J 2013
Hypothèse Lombalgies chroniques rebelles avec hernie et modification IRM Modic 1 Prélèvements per-opératoires disque - 20-80% cultures positives - germes anaérobies (P. acnes +++)
Infection chronique du disque responsable de douleur, Modic 1 (IRM)
Antibiothérapie* amoxicilline-ac. clav 500mg/125 x 3/j 1000mg/250 x 3/j
Critères d’inclusion : - Lombalgies > 6 mois, hernie discale - IRM Modic 1 au niveau de hernie * Choix justifié par spectre et l’absence d’effet anti-inflammatoire
Hanne et al, Eur Spine J 2013
Critère principal
Effet net à tous niveaux
Effet retardé à 1 an (« cicatrisation »)
Critères secondaires
Diagnostics différentiels: la goutte Clinical Biochemistry 2013
Etude rétrospective de 2008-2011 Patients recrutés aux urgences pour arthrite aiguë - soit septique documentée (n=53) - soit goutteuse (cristaux dans le LA) (n=29)
Bilan sanguin (NFS, CRP, acide urique) Marqueurs dans LA (GB, glucose, lactate, IL6, LDH, protides, acide urique)
Conclusion: Lactate synovial est un bon outil diagnostique pour distinguer arthrite septique et goutteuse (> 10mmol/L vs < 4.3mmol/L)
Lenski, Clin Biochem 2013
Diagnostic clinique • Signes locaux +++ – – – – –
Installation aiguë Douleur (85%), impotence (chute) Gonflement (78%), chaleur +/- érythème Atteinte mono-articulaire, le plus souvent Atteinte préférentielle grosses articulations (genou, épaule, hanche…) – 15-20% d’atteinte poly-articulaire : S. pneumoniae: 36% Ross et al, CID 2003; Margaretten, JAMA 2007, Gupta, Rheumatol 2001
• Signes généraux moins constants – Fièvre 40-50%, sueurs 31%, frissons 16% Gupta, Rheumatol 2001; Margaretten, JAMA 2007; Maduga Dias, Infection 2013
• Porte d’entrée
– Présente dans 53%: ulcère jambe, cellulite, pneumopathie, pharyngite, injection IV, angiocholite Gupta, Rheumatol 2001
Diagnostics différentiels Destruction ostéo-articulaire rapide (semaines) Pincement de l’interligne Déformation de tête fémorale (nécrose)
Diagnostics différentiels Pincement incomplet de l’interligne Ostéo-condensation sous-chondrale Construction osseuse
Pincement de l’interligne diffuse Atteinte du cotyle (disparition du toit) Érosions marginales
Diagnostics différentiels
COXARTHROSE DESTRUCTRICE RAPIDE
ARTHRITE BILATERALE à S. pneumoniae
GERMES: Arthrites septiques Staphylocoques –SAMS+++ –SCN
44-71%
Streptocoques –B, A, C, G…, streptocoques oraux –S. pneumoniae –Entérocoques
10-30%
Bacilles à Gram négatif
10-23%
N. gonorrhoae
0,5-2,5
Gupta, Rheumatol 2001; Gupta, Ann Rheum Dis 2003; Chuang, J Microbiol Immunol Infect 2009; Matthews, NEJ 2010; Clerc JAC 2011
Y penser systématiquement chez sujet jeune
Ponctions évacuatrices itératives • Au lit du patient • Aiguille de gros calibre et seringue de 20-50 ml, • Quotidienne si besoin • Noter volume, aspect • Analyse cytologique et bactériologique • Résultats comparables au lavage arthroscopique – Etudes rétrospectives, nombre limité de patients Ravindran, Rheumatology 2009; Mandan, Am J Ther 2004; Broy, Clin Rheum Dis 1986
Lavage-drainage articulaire Privilégier l’arthroscopie • Objectifs - Lessivage / drainage • -
Avantages Bilan lésionnel Aseptie Peu invasif Suites post-opératoires allégées
Synovectomie: arthroscopie ou arthrotomie • Objectif Réduction synoviale • Avantage Excision radicale • Morbidité +++ Par arthroscopie - plus limitée - opérateur entraîné
Par arthrotomie
Arthrites réactionnelles • Inflammation articulaire due à un agent pathogène à distance – Liquide articulaire stérile – Atteinte oculaire, urétrale (syndrome de FLR)
• Classification parmi les spondylarthropathies • Agents microbiens – Chlamydia trachomatis (MST)+++ – Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia – Autres (C. pneumoniae, M. hominis, N. gonorrhoae, B. burgdorferi, C. difficile, T. whippelii, …
Arthrite gonococcique • Atteinte sujet jeune, (femme >> homme): y penser systématiquement • MST: infection disséminée à N. gonorrhoae • Association – polyarthralgies (arthrite 50%) – ténosynovite – signes cutanés parfois très discrets localisées aux extrémités: papules, pustules en tête d’épingle
Suzaki et al, Disseminated gonococcal infection in Japan, Intern Med 2011
Suzaki et al, Disseminated gonococcal infection in Japan, Intern Med 2011
Coloration de Gram liquide de pustule
Diplocoques Ă Gram nĂŠgatif
Papules et pustules, arthrite des poignets
Arthrite gonococcique • Prélèvements articulaire, cutané, sanguin, génital, rectal et pharyngé • Dépistage autres MST, du partenaire • Évolution rapidement favorable sous antibiothérapie – ceftriaxone 1g/24h, 7 jours
• Atteinte ostéo-articulaire très rare
GERMES: Arthrites septiques Évolution sur 20 ans (1979-1998, Clermont-Ferrand) Dubost, Ann Rheum Dis 2002
1979-88 n=141 (21 prothèses) Staphylocoques - S. aureus - SAMR - SCN
95 (67%) 85 11 10
1989-1998 n=162 (27 prothèses) 102 (63%) 81 10 21
Streptocoques - SGB
22(22%) 2 (1%)
33 (20%) 10 (3%)
Bacilles à Gram -
10 (7%)
17 (10%)
Neisseria
3
0
Autres
1
4
Pas de modifications majeures Augmentation des SCN (prothèses?) SAMR stable Augmentation SGB Patients plus âgés (>60 ans: 49% vs 73%)
Soins associés • Protocoles antalgiques +++ • Immobilisation initiale non stricte en position de fonction – Antalgique (attelle de Zimmer) – Éviter flessum • Puis mobilisation douce • Décharge membre inférieur Reprise appui progressif > 10 à 14 jours, selon évolution • Anti-coagulation préventive
EN PRATIQUE 1.
Arthrite aiguë à phase initiale • •
2.
Traitement médical (ponctions itératives et antibiothérapie) Avis médico-chirurgical
Réévaluation médico-chirurgicale à J5-J7 • • • • •
Clinique (fièvre, état local) Biologie (diminution de CRP) Radiologie (absence d’atteinte ostéo-articulaire) Échographie +/- IRM Ponction articulaire (aspect, volume, stérilisation)
Si ÉVOLUTION DÉFAVORABLE, discuter un geste chirurgical (drainage-lavage ou synovectomie, arthroscopie >> arthrotomie)
Infections de prothèses post-opératoires aiguës et tardives Total N = 245
Infections post-op aiguës N = 100 (%)
Infections post-op tardifs N = 144 (%)
p
Staphylocoques - S. aureus - S. epidermidis - Autres SCN - Infections staph plurimicrobiennes
59 (59) 27 (27) 20 (20) 4 8
90 (62) 8 (6) 52 (36) 18 12
NS < 0.0001 0.02 0.03 NS
Streptocoques - Streptocoques β-hémolytiques - Streptocoques oraux et groupe D - Autres streptocoque Enteroccus faecalis
1 1
1 1
NS
3
2
NS
Bacilles à Gram négatif - Entérobactéries (E. coli, …) - Pseudomonas aeruginosa - Autres
7 6 1 0
8 4 4 0
NS NS
4 (4) 4 0
23 (16) 21 2
0
5
24 (24)*
14 (10)*
0.005
2
1
NS
Anaérobies - Propionibacterium sp (P. acnes) - Autres Autres Infections plurimicrobiennes Prélèvements stériles
*S. aureus 39%, S. epidermidis 42%, entérobactéries 39%, P. aeruginosa 26%, E. faecalis 34%, anaérobies 39%
0.004
IP aiguë et excision-lavage synovectomie Référence
Type d’étude
Nombre
Koyonos Clin Orthop Rel Res 2008
Etude rétrospective (USA Philadelphie)
138
Byren JAC 2009
Etude rétrospective (GB Oxford)
El Helou J Clin Microbiol Infect Dis 2010
Population
Suivi moyen (mois)
Succès
60 PTH, 78 PTG
54
35%
112
52 PTH, 51 PTG, 9 autres
27
82% (ABS)
Etude prospective comparée avec 2 études rétrospectives (USA Mayo Clinic)
101
40 PTH, 61 PTG S. aureus
12
68%
Azzam J Arthroplasty 2010
Etude rétrospective (USA Philadelphie)
104
51 PTH, 53 PTG
68
44%
Cobo CMI 2011
Etude prospective (Espagne)
117
69 PTH, 53, PTG, 17 autres
24
57%
Odum J Arthroplasty 2011
Etude rétrospective (USA Mayo Clinic)
150
53 PTH, 97 PTG
Non disponible
31%
Buller J Arthroplasty 2012
Etude rétrospective
309
62 PTH, 247 PTG
34
52%
Tornero Int J Artif Organs 2012
Etude rétrospective (Espagne)
106
39 PTH, 67 PTG S. aureus
46
76%
Lora Tamayo CID 2013
Etude rétrospective (Espagne )
345
146 PTH, 195 PTG S. aureus
Non disponible
55%
Kuiper, World J Orthop 2014
Changement en un temps Type de prothèse, durée d’évolution, multi-opérés •
Singer et al, Clin Orthop Rel Res 2011 (PTG)
63 prothèses
– Objectif: Facteurs influençant (durée infection, type prothèse) le taux succès dans infections prothèses de genou changées en un temps – Étude rétrospective de 2004-2006 – Exclusion MRSA, MRSE, IP non documentées – Suivi ≥ 2 ans; médiane 36 mois [24-70] – Résultats
PUC (n=6)
PTG première intention (n=37)
• PUC, PTG: aucune récidive • PTG charnière: 3 récidives (≥ 2 changements 2 tps dans 5 ans) • Durée de l’infection plus prolongée dans récidives: 60+/-8 vs 32 +/- 23 mois (p = 0.046)
– Conclusion: Changement en 2 temps si PTG charnière avec durée d’évolution > 1 an et prise en charge antérieure
PTG charnière (n= 20)
Clin Orthop Rel Res 2013
• • • • •
Etude rétrospective (2004-2009) 27 patients IPTH post-opératoire (≤ 6 semaines) Opération index: prothèse sans ciment Changement en un temps en période aiguë pour IP post-op Germes le plus souvent sensibles – 23/27, S. aureus +++, SCN – germes résistants: SAMR (2), Acinetobacter (1), E. faecalis (1)
• Suivi ≥ 2 ans (moyenne 50 mois; 27-89) – 15/27 (56%) pas de récidive, pas de reprise chirurgicale – 4/27 reprise chirurgicale sans nouveau changement – 8/27 (30%) récidive avec changement en 2 temps
Changement en un temps A éviter au niveau du genou ? Acta Orthop 2009 Finlande
• Objectif: Évolution clinique après changement en un et deux temps • Revue de 1980 à 2005, méta-analyse impossible car données hétérogènes, insuffisantes 31 articles inclus: 152 un temps et 926 deux temps • Résultats - Éradication infection: un temps 73-100%, deux temps 82-100%; pas de différence - Comparaison difficile car populations différentes - Qualité méthodologique pauvre • Conclusion - Changement en deux temps = Gold standard
Ciment aux antibiotiques (AB) Polymère: polyméthylmétacrylate (PMMA) Inventé en 1933 (Dr Rohm, Allemagne) Utilisé en orthopédie depuis 1958
Charnley, JBJS 1960; Buchholz, Chirurg 1970
Caractéristiques requises des AB – Activité sur germes responsables – Thermostable – Soluble dans l’eau – Peu allergène
Anagnostakos, Acta Orthop 2006 Cui, JBJS 2007 RCP IOA sur matériel, SPILF 2009
En prophylaxie (ciments commercialisés) Faible posologie (≤ 1g pour 40g ciment)
Jiranek, JBJS 2006
En curatif (ciment fait « maison ») Forte posologie (> 3.6g pour 40g ciment)
Anagnostakos, Acta Orthop 2006 ; Cui, JBJS 2007; Hanssen, Clin Orthop Rel Res 2004
Indications Changement 2 temps + spacer AB (genta, vanco +++) = GOLD STANDARD Changement en 1 temps = critère majeur
Ure, JBJS 1998; Gehrke, Hip Int 2012
Propriétés mécaniques et d’élution des AB du ciment STABILITE CIMENT
ELUTION ANTIBIOTIQUE
Type ciment
+
+++ Palacos > CMW, Simplex1,2 Produit commercialisé > fait « maison »
Conditions de préparation: pression atmosphérique, durée de préparation
+
+ Préparation sous vide avec élution variable selon ciment3
Pores de grande taille, fragilisation
Pores de grande taille : meilleure élution (ex: Palacos)
Porosité du ciment
++ Grande surface : meilleure élution (billes)
Surface du spacer Type, posologie d’antibiotique
<5% peu d’influence >10% rarement utilisé (diminue stabilité)4
Composition en antibiotiques
++
+++ Meilleure élution avec vanco, genta5,6
1: Buchholz, JBJS 1981; 2: Stevens, J Orthop 2005; 3: Meyer, JBJS 2011; 4: Jiranek JBJS 2006; 5: Penner, J Arthoplasty 1996, 6: Masri, J Arthoplasty 1998
Ciment AB: Effet sur formation biofilm
Gentamicin release from PMMA bone cement and S. aureus biofilm formation Van de Belt, Acta Orthop Scand 2000 Etude in vitro Incubation de S. aureus avec disque de ciment sans et avec gentamicine Développement du biofilm en présence de gentamicine Unloaded bone cement
Gentamicin-loaded bone cement
Surface rugueuse du ciment = excellent support d’adhésion Kendall, J Arthroplasty 1995
Tout ce que vous voulez savoir sur les infections de prothèse en 43 pages et 472 références
Ostéites • Ostéite « septique » (anglais: osteomyelitis) – Processus inflammatoire d’origine infectieuse atteignant l’os et aboutissant à une destruction osseuse
• Infection très ancienne – < 5000 an: abcès de Brodie sur un tibia Lagier, Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1983
– Bromfield 1773 (Londres): Abcessus in medulla Klenerman, JBJS 2007
– Auguste Nelaton 1844 (chirurgien français): ostéomyélite – Trueat 1959: 3 types d’ostéomyélite • nourisson, enfant, adulte
– Nombreuses publications dans années 70 et 80, encore valables
Physiopathologie Infection osseuse aigue • L’OS SAIN S’INFECTE RAREMENT
• Ostéomyélite chez l’enfant – nécrose osseuse (2 semaines) –
Ciampolini Postgraduate Med J 2000
• Evolution vers la chronicité – 4% des cas Craigen, JBJS Br 1992
Physiopathologie Infection osseuse chronique • L’OS SAIN S’INFECTE RAREMENT
Ciampolini, Postgraduate Med J 2000
Jauregui, Diagnosis and mangement of bone infections. New York: Marcel Dekker, 1995.
Ostéite chronique: nécrose osseuse, formation osseuse (involucrum, appositions périostées)
Physiopathologie Infection osseuse chronique • Facteurs favorisant l’infection osseuse - Défenses immunitaires faibles (cellules: 1-2% de l’os) • Facteur locaux, généraux
- Matériel • Adhésion, inoculum faible • Déficit fonction polynucléaires
Del Pozo, NEJ 2009 Zimmerli J Infect Dis 1984
• Facteurs bactériens pérennisant l’infection – Biofilm Costerton, Science 1999; Brady, FEMS Immunol Med Microbiol. 2008 – Small colony variants Sendi, CID 2006 – Survie intracellulaire bactéries von Eiff, CID 2001
BIOFILM BACTÉRIEN MOYEN DE SURVIE UNIVERSEL Communauté cellulaire sessile Exopolysaccharides bactériens Traversé canaux (nutrition, élimination) Couches profondes, fixes, adhérentes Mode survie universel Métabolisme ralenti (SCV) Impénétrable aux Ac, phagocytes Perturbe activité antibiotiques Diminution diffusion Augmente résistance bactérienne Costerton Science 1999 Donlan Clin Microbiol Rev 2002
BIOFILM : UNE COMMUNAUTÉ PLURICELLULAIRE (Quorum sensing)
Antunes, Crit Rev Microbiol 2009 Sifri, CID 2008
Physiopathologie ETAPES DE COLONISATION DU MATÉRIEL
2h
4h
8h
24 h
Fixation des staphylocoques sur surface du matériel
Début de fabrication du "slime "
Surface recouverte par couche de "slime"
Bactéries émergentes, libres et prêtes à diffuser
Olson, Ruseska, Costerton J Biomed Mater Res 1988
Physiopathologie Infection chronique persistante Diversité et pluralité bactérienne • Au sein de population bactérienne infectante – Diversité phénotypique – Diversité génotypique • Expression génomique • Transfert génomique horizontal
Hétérogénéité du métabolisme, réplication, résistance aux antibiotiques
• Communauté bactérienne = organisme complexe – Adaptation à l’environnement (conditions difficiles) – Persistance – Survie Ehrlich, Clin Orthop Rel Res 2005
Physiopathologie Internalisation S. aureus par ostĂŠoblaste
Montanaro, Int J Artif Organs 2001
Destruction osseuse Survie intracellulaire avec rĂŠactivation tardive
Ellington, JBJS 2003
Ostéites : De quoi parle-t-on ? • Classification de Cierny, Mader Cierny, Contem Orthop 1985
– Ostéite os long – Classification anatomique – Ostéite superficielle = corticale
• Classification par voie contamination Lew, Waldvogel Lancet 2004
– Ostéites de contigüité (post-traumatique, post-chirurgicale) – Ostéites secondaires à une insuffisance artérielle (diabète, AOMI…) – Ostéites hématogène ou ostéomyélite (en français); atteinte os long
DIFFUSION •
Liquide articulaire – Concentrations d’antibiotiques proches concentrations sériques
•
Tissu osseux – Concentrations osseuses PROPORTIONNELLES concentrations sériques Desplaces, Med Mal Infect 1997; Dellamonica, J Antimicrob Chemother 1986; Wichmann, Krankenhauspharmazie 2002
– Concentrations os 10-20% pour plupart antibiotiques – Concentrations os > 20% pour certaines molécules • • • • • •
fluoroquinolones (péfloxacine, lévofloxacine +++) minocycline clindamycine linézolide rifampicine Acide fusidique
35-100% > 100% 20-30% 40% 30% 23%
Boselli, Presse Med 1999; Pea, Clin Pharmacokinet 2009
– Objectif: Obtenir dans l’os des concentrations permettant activité optimale
2. Activité dans biofilm • Molécules ayant activité dans biofilm – Evaluation modèles in vitro, in vivo chez l’animal – Rifampicine
• Diffusion, activité bactérienne dans biofilm (S. aureus, S. epidermidis), mais émergence de résistance Zheng, AAC 2002 • Synergie avec béta-lactamines, vancomycine, daptomycine, ciprofloxacine, cyclines Gagnon, Adv Perit Dial 1994; Raad, AAC 2007; Olson JAC 2010
– Autres antibiotiques actifs dans biofilm • Clindamycine, linézolide, tigécycline: activité bactériostatique • Vancomycine, daptomycine: bactéricide Smith, Int J Antimicrob Agents 2009
Biofilm-associated cell survival of 12 MR S. aureus isolates treated with different antibiotics. ***P<0.0001, **P<0.005
JBJS Br 2001
• •
Etude prospective comparative non randomisée 50 ostéomyélites chroniques répartis en 3 groupes – – –
Groupe 1 (n=15): large résection, ≥ 5 mm zone saine Groupe 2 (n=29): excision plus limitée, tous tissus nécrotiques, < 5mm zone saine; patient avec atteinte diffuse, large excision aurait été délabrante Groupe 3 (n=6): drainage collection purulente, ablation de séquestre, lavage; patient avec risque opératoire important
•
Classification des patients en A ou B selon Cierny et Mader
• •
Antibiothérapie adaptée (IV 6 sem, PO 6 sem) Suivi moyen de 26.2 mois (12-48)
Rechutes - Groupe 1: aucune - Groupe 2: 8/29 (28%)1
•
- Groupe 3: tous
Discussion – –
Facteurs locaux et généraux sous-jacent et durée d’infection sont importants à prendre en compte Excision plus limitée peut être proposée à des patients sans comorbidités et sans facteurs défavorisant locaux
ADAPTATION DU TRAITEMENT AU CAS PAR CAS
p<0.05
Patients sans récurrence : groupe A 13/21, groupe B 8/21; durée moyenne d’infection 5.3 ans
1
Patients avec récurrence: groupe B 8/8; durée moyenne d’infection 14.6 ans p<0.02
Association à rifampicine et S. aureus : données expérimentales Meilleures résultats avec associations de rifampicine Norden, Rev Infect Dis 1988
Blaser, AAC 1995
Lessons learned from animal models of osteomyelitis
In vivo verification of in vitro model of antibiotic treatment of device-related infection
AAC 2012
• •
Infections prothèses, changement 2 temps, n= 75 3 groupes en monothérapie – – –
daptomycine 6mg/kg (n=25) daptomycine 8mg/kg (n=24) vancomycine 1gx2/24h ou oxacillin (n=26)
•
Objectif principal: tolérance (taux CPK)
•
Objectifs secondaires • •
•
Germes –
•
SAMS 30-40%, SARM 18%, CoNMR 24%
Résultats – – –
•
Efficacité clinique (après repose: disparition ou amélioration) Efficacité microbiologie (prélèvements 2 ème temps)
Efficacité clinique : cf tableau Efficacité microbio : cf tableau CPK 1/25 (dapto 6mg/kg), 3/25 (dapto 8mg/kg)
Conclusion: daptomycin was considered safe and appeared to be an effective in managing staphylococcal PJI
Staphylocoque oxacilline-sensible Traitement initial • Fluoroquinolones, béta-lactamines ou clindamycine ? – Traitement initial par céfazoline IVSE – Clindamycine +++ si sécrétion de toxine (PVL, TSST…) – Pas de fluoroquinolones, ni rifampicine d’emblée (inoculum fort: risque de sélection de mutant résistant)
• Faut-il utiliser la rifampicine ? OUI – Après réduction de l’inoculum (post-opératoire) – Quelques jours après la céfazoline (risque monothérapie in situ)