« Le traitement de l’ostéoporose après 80 ans ?» Patrice Fardellone
1,500 1,000 500
85 +
79
75 –
69
65 –
59
55 –
49
45 –
39
0
Groupe d’age (ans)
3,500
FESF Poignet
3,000 2,500
Vertèbres
2,000 1,500 1,000 500 0 3 45 9 –4 55 9 –5 9 65 –6 9 75 –7 9 85 +
FESF Poignet Vertèbres
2,000
Amérique du Nord femmes
35 –
2,500
Incidence des fractures osteoporotiques *
Amérique du Nord hommes
35 –
Incidence des fractures ostéoporotiques *
L’incidence des fractures ostéoporotiques augmente avec l’âge
Groupe d’age (ans)
*100,000 /an Cooper C, et al. Osteoporos Int 1999;9(Suppl. 2):S2–8
Impact clinique des FESF 100
Un an après une fracture de hanche
Patients (%)
80 60 40 20 0
Décès dans l’année
Handicap Permanent
Perte de mobilité
Perte d’autonomie
Cooper C, Am J Med 1997;103:12S–17S
La mortalitÊ après fracture
La mortalité après fracture
Seeman E et al. The Medical Journal of Australia 2004 http://www.mja.com.au/
Survie après fractures en fonction de l’âge
Seeman E et al. The Medical Journal of Australia 2004 http://www.mja.com.au/
Impact de l’âge et du nombre de FV prévalentes sur la Qualité De Vie
Score moyen QUALEFFO total
Age <65 ans
Age 65–71 ans
Age >71 ans
45
35
25
15
0 fractures
1 fracture
2 fractures
3 fractures
Oleksik A, et al. J Bone Miner Res 2000;15:1384–92
« Faut il traiter les patients ostéoporotiques au-delà de 80 ans ?» • Oui parce que c’est éthique
lundi 5
« Faut il traiter les patients ostéoporotiques au-delà de 80 ans ?» • Oui parce que c’est rentable
Le cout est plus important que d’autres maladies
Nb de journées d’hospitalisation (H et F) en Suisse :
701 000 pour ostéoporose 891 000 pour BPCO 533 000 pour AVC 328 000 pour IDM 201 000 pour cancer DU SEIN
L’OP = n1 chez femmes
Lippuner K et al, Osteoporos Int 1997;7:414–25
Projection des coûts des FESF (millions $) Hommes
Femmes
Europe Amérique du Nord Asie Amérique latine Afrique
Randell et al. Osteoporos Int. 1995;5:427-32.
« Faut il traiter les patients ostéoporotiques au-delà de 80 ans ?» • Oui parce que c’est efficace
Si on rĂŠpond oui !, quelles sont les modalitĂŠs du traitement ?
Le traitement de l’ostéoporose du sujet âgé est-il médicamenteux ?
Ne p Ne han as r pa dic est s r apé é ec , as se r
La roue de l’infortune
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Lutter contre la chute ! teu hu
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c e s d e n ag ist catio p Dé édu Ré D énie Vit cop r Sa
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• 20 millions de personnes âgées chutent chaque année en Europe, que ce soit à leur domicile ou dans une institution (Becker 1999). • Plus de 2 millions d’hospitalisations et près de 85 000 décès (11 000 en France) • La fréquence annuelle des chutes augmente régulièrement avec l’âge •30 % des personnes âgées de plus de 65 ans chutent au moins une fois chaque année, taux qui s’élève à 50 % après 80 ans (Bergland 1998).
« FACTEURS ENVIRONEMENTAUX »
FACTEURS INTRINSEQUES
Facteurs de risque de chutes
1. La recherche d’un antécédent de chute dans l’année précédente 2. En l’absence de chute : - Rechercher des facteurs de risque - Tests simples lors de la consultation : • « Get up and go » test (Se lever d’une chaise à accoudoirs, Marcher en avant sur 3 mètres, Faire demi-tour, Retourner s’asseoir après avoir fait le tour de la chaise. N < 20 secondes)
• test de l’appui unipodal (Si impossibilité de se tenir plus de 5 secondes en appui unipodal, il y a risque de chute)
• test de la poussée sternale (Un déséquilibre à la poussée est prédicteur du risque de chute)
(http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/prevention_des_chutesargumentaire.pdf)
HAS 2005
Vitamine D et réduction de l’incidence des chutes
Estimated Risk Ratio (95% CI)
Etude de 5-mois chez 124 patients institutionnalisés 3
2
1 72%
0
Placebo (n=25)
200 UI (n=26)
400 UI (n=25)
600 UI (n=25)
800 UI (n=23)
reduction versus placebo
Broe KE, J Am Geriatr Soc. 2007;55:234–9
Calcium et Vitamine D
1. Supplémentation en vitamine D sans dosage chez le sujet âgé de 65 ans et plus (recommandations du GRIO 2011) 2. Dosage de la vitamine D chez les sujets chuteurs, ostéoporotiques ou souffrant d’une maladie chronique L’objectif est d’obtenir un taux optimal : 30 à 150 ng/ml (75 à 375 nmol/L) ostéoporose, maladie favorisant l’ostéoporose, mise en route d’un traitement, chutes à répétition
30 à 20 ng/ml : 2 X 100 000 UI 20 à 10 ng/ml : 3 X 100 000 UI < 10 ng/ml : 4 X 100 000 UI
Recommandations du GRIO 2011
auteurs Hornbrook Tinetti Buchner
Murlow Wolf Fiaratone Wolfson
FICSIT
techniques T E+F T Fm + Eq + F T Fm E Fm + E T Fm + Eq + F T Eq plateforme Eq Tai Chi T Fm Fm + nutrition T Fm Eq Fm + Eq
Chutes/p 1,48 1,27 1,39 1,07 1,60 0,68 0,80 1,48 1,01 1,04 1,17 1,03 0,79 2,77 2,32 2,92 1,22 0,82 0,82 1,07
p NS 0,03 NS NS NS NS NS 0,01 NS NS NS NS NS
Province MA. JAMA 1995;273:1341-7
Taï Chi
la pratique régulière du tai-chi permet d’améliorer l’équilibre et la coordination, d’augmenter la vitesse de marche et la confiance lors de déplacements et de réduire le risque de chutes.
Ne p Ne han as r pa dic est s r apé é ec , as se r
Traiter l’ostéoporose
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TT Am T os Pr én téop ot ag ec em oro te ur ent se s d en e h vi an r on ch ne e m
en t
Prédiction à 10 ans des fractures ostéoporotiques en fonction de la DMO au col fémoral et de l’âge
Probabilté de fracturer à 10 ans (%)
A densité osseuse égale, l’âge influe sur le risque relatif de fracture
♀
T-score (DS) Kanis JA OI 2001;12:889-995
Les patients âgés ostéoporotiques sont sous-traités
Les personnes âgées ostéoporotiques sont insuffisamment traitées • 67 établissements pour personnes âgées en Arizona • 895 résidents • analyse des traitements anti-ostéoporotiques parmi les patients
% d’établissements
ostéoporotiques ou fracturés
% de résidents ostéoporotiques ou fracturés recevant un traitement
Colón-Emeric C et al. Osteoporos 2007;18:553-9
Traitements anti-résorbants chez les femmes âgées • Données : National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES ,1999- 2002) • Population non institutionnalisée • Extrapolation à la population des USA
80 – 84 ans
> 85 ans
2 466 000
1 844 000
30,9
30,4
% (DS) de femmes recevant un THM
24,3 (3,1)
17,5 (3,1)
% (DS) de femmes recevant un traitement anti-résorbant
13,1 (2,6)
12,1 (2,5)
Nombre total de femmes % (DS) de femmes à qui on a dit qu’elles avaient de l’ostéoporose
Gehlbach S. H. et al. 2007;18:805-10
Existe-t-il des traitements pharmacologiques validés chez le sujet âgé ?
Risédronate NS
3886 femmes de plus de 80 an Ostéodensitométrie ≤ + facteurs de risque cliniques de chute ou de fracture de hanche
Mc Lung MR. N Engl J Med, 2001;344:333-40
Efficacité et bonne tolérance du risédronate chez les femmes ostéoporotiques de plus de 80 ans • Analyse groupe de trois essais thérapeutiques : HIP, VERT-MN, VERT-NA • Risédronate 5 mg/j vs placebo pendant 3 ans • Patients > 80 ans
Toutes fractures
F. vertébrales
F. Hanche
Boonen S et al. JAGS 2004;52:1832-9
Ranelate de Strontium : Etude TROPOS Fracture de Hanche
Patientes (%)
1977 femmes : âge moyen: 79,6 (4,5) ans
12 10
↓ RR: - 36%
8 6
P= 0,046
placebo 4
Ranélate de strontium
2 0 0
6
12
18
24
30
36
42 Mois
Rizzoli R, Reginster JY, Diaz-Curiel M e t al. Osteoporosis Int. 2004;15(suppl1):OC39
Oui mais, et l’insuffisance rénale ?
Une large proportion de patientes âgées ostéoporotiques a une insuffisance rénale sévère (ClCr < 35 ml/min)
% Prévalence (IC 95%)
Patientes ostéoporotiques ayant une ClCr < 35 ml/min
53,9 %
21,3 %
Groupe d’âge Klawansky S, Komaroff E, Cavanaugh PF Jr, et al. Relationship between age, renal function and bone mineral density in the US population. Osteoporos Int. 2003;14(7):570-6. Enquête « Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1994 » (NHANES III): données de 13 831 hommes et femmes âgés de 20 ans ou plus - Cockroft-Gault estimation.
Étude pivot de phase III FREEDOM
Variations moyennes de l’inclusion au mois 36 (%)
Variations similaires de la DMO au rachis lombaire avec divers degrés de fonction rénale à l’inclusion
6.0
9.4*
9.5*
9.5*
8.9*
1.0
0.6
Modèle d’analyse primaire
0.6
0.8
0.5
≥
Jamal SA, et al. 37th European Symposium on Calcified Tissues 2010 (abstract PP355)
Étude pivot de phase III FREEDOM Réduction du risque des fractures vertébrales à 36 mois avec divers degrés de fonction rénale à l’inclusion
Variations auatmois 36 36 (%)(%) Incidence Month
9.1 8.1 7.2
7.0
7.0
3.2 2.3
Modèle d’analyse primaire
3.1
2.9 1.8
≥
Jamal SA, et al. 37th European Symposium on Calcified Tissues 2010 (abstract PP355)
Étude pivot de phase III FREEDOM Données de tolérance selon le niveau de fonction rénale à l’inclusion
EI EI graves EI graves ou infection EI graves cardiovasculaires
Jamal SA, et al. 37th European Symposium on Calcified Tissues 2010 (abstract PP355)
La calcium et la vitamine D dans la prévention des fractures périphériques
↓ 43 % (p=0,043) ↓ 32% (p=0,015)
3270 femmes institutionnalisées de 84±6 ans Calcium (1,2 gr) + vitamine D (800 UI) vs placebo
Chapuy MC NEJM 1992;1992:1637-42
Effet de la ration protidique quotidienne sur la perte osseuse chez le sujet âgé : « The Framingham Osteoporosis Study »
• Etude épidémiologique Framingham • 391 femmes, 224 hommes • Durée 4 ans • Évolution de la densité Minérale Osseuse (DMO) • Apports protidiques évalué par questionnaire fréquentiel semi-quantitatif • Résultats ajustés sur : âge, poids, taille, variation pondérale, ration calorique, tabac, alcool, caféine, activité physique, apports calciques, THM pour les femmes
Hannan MT. JBMR 2000;15:2504-12
% de perte osseuse (DMO) sur 4 ans
Effet de la ration protidique quotidienne sur la perte osseuse chez le sujet âgé : « The Framingham Osteoporosis Study »
Col fémoral
Rachis lombaire Poignet
Comparaison du quartile le plus élevé de consommation de protéines avec le moins élevé *0,05<p<0,01, **0,01<p<0,001
• Pas de différence de consommation de protéines entre hommes et femmes • les sujets du quartile le plus bas ont une perte osseuse plus importante Au col fémoral et au rachis lombaire mais pas au poignet • pour la ration protidique totale et pour les protéines animales Hannan MT. JBMR 2000;15:2504-12
Protecteurs de hanche externes
dĂŠviation rtiss amo nt eme
dĂŠviation
200 kgcm2
Protecteurs de hanche externes
structure
4,0 cm
2,5 cm
19 cm
10,5 cm
Couche externe semirigide en polyéthylène haute densité e = 3 mm
Couche interne en plastazote e = 12 mm Lauritzen. Lancet 1993;341:11-3
Protecteurs de hanche externes
auteurs
rĂŠf
RR IC 95%
Kannus
N Engl J Med 2000 Nov 23;343(21):1506-13
0,40 0,2- 0,8
Cameron
Age Ageing 2000 Jan;29(1):57-62
1,46 0,53-4,51
Lauritzen
Lancet 1993 Jan 2;341(8836):11-3
0,44 0,21-0,94
Ne p Ne han as r pa dic est s r apé é ec , as se r
« Gérer l’après fracture »
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→ 59 patients âgés (âge moyen 82 ans) → ayant fracturé la hanche → 2 groupes : A- 27 patients recevant une supplémentation orale pendant 32 jours 250 ml, 20 g protéines, 254 kcal B- 32 patients témoins Delmi M. The Lancet 1990;335:1013-16
Evolution des concentrations d’albumine
Avec supplément
Albumine g/l
Sans supplément
P<0,05
jours
Delmi M. The Lancet 1990;335:1013-16
Evolution des patients
% de patients avec évolution favorable
P=0,07
P<0,05 P<0,05
Avec supplément Sans supplément
P<0,05
Service d’orthopédie Durée moyenne de séjour
P<0,02
Soins de suite
Recul de 6 mois 24 jours (13 – 157) 40 jours (10 – 259)
P<0,02
Delmi M. The Lancet 1990;335:1013-16
Fréquence des complications Service d’orthopédie Complications
Soins de suite
Recul de 6 mois
supplément
Sans suppl.
supplément
Sans suppl.
supplément
Sans suppl.
4 (15%)
14 (44%)
2 (22%)
12 (80%)
4 (16%)
10 (37%)
Escarres
2
3
Anémie sévère
1
3
Toutes
Insuffisance cardiaque
2
Infections
1
Ulcère gastro-intestinal
3 1
2
2 1
3
2
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1 (7%)
6 (24%)
10 (37%)
Autres
1
3
Décès
4 (15%)
3 (9%)
1
2
2 (22%)
Delmi M. The Lancet 1990;335:1013-16
Rééduc ation
Ne p Ne han as r pa dic est s r apé é ec , as se r
La roue de l’infortune
Ne p as
m ou
rir
Ne p as
to
pa Ne
m be r
s
se s ca
r
Lutte contre le syndrome post-chute : apprendre à se relever
• difficultés : – fatigabilité : exercices simples, séances courtes – difficulté de compréhension et mémorisation – fragilités physique et psychologique : mise en confiance et sécurisation – environnement non familier : exercices à domicile
Lutte contre le syndrome post-chute : apprendre à se relever • bilan clinique préalable : kiné, psychomotricien
• descente au sol • entraînement au relever 3 grands schèmes du mouvement récapitulant l’acquisition de la verticalité : 1) par rapport au centre du corps : ouverture-fermeture 2) par rapport à l’axe longitudinal (colonne vertébrale) : retournements 3) redressement segment par segment
Etude HORIZON après fracture de hanche
ZOL 5 mg (n = 1065)
Placebo (n = 1062)
<65
172 (16,2%)
192 (18,1%)
65-74
307 (28,8%)
269 (25,3%)
75-84
446 (41,9%)
449 (42,3%)
≥85
140 (13,1%)
152 (14,3%)
Hommes
248 (23,3%)
260 (24,5%)
Femmes
817 (76,7%)
802 (75,5%)
Age , n (%)
Sexe, n (%)
Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007
Effet de l’acide zolédronique 5 mg sur le risque de fractures cliniques … Après fracture de hanche
Incidence Cumulative (%)
20 18
Hazard Ratio, 0,65 (95% CI, 0,50–0,84) P = 0,0012
16
Réduction risque absolu, 5.3%
35%
14 12 10 8 6
ZOL 5 mg (n = 1065) Placebo (n = 1062)
4 2 0 0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007
Effet de l’acide zolédronique 5 mg sur les fractures de hanche … Après fracture de hanche
Incidence Cumulative (%)
6
Hazard Ratio, 0,70 (95% CI, 0,41–1,19) P = 0,1815
5
30%NS
4 3 2 ZOL 5 mg (n = 1065) Placebo (n = 1062)
1 0 0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
mois Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007
La question qui fâche : le rhumatologue estil le mieux placé pour traiter les patients ostéoporotiques de plus de 80 ans?
« Faut il traiter les patients ostéoporotiques au-delà de 80 ans ?» Qui doit le faire ? – – – – –
Le rhumatologue ? Le gériatre ? Le médecin généraliste ? les paramédicaux ? le conjoint ?