+ Mme G., 80 ans Lésions cutanées des membres inférieurs depuis 6 mois
+
Antécédents
Polyarthrite rhumatoïde depuis 1990
Méthotrexate depuis 2006
Cortancyl 5 mg/j
Atteinte pulmonaire à type de bronchiolite chronique
Syndrome de Gougerot-Sjögren associé
Hypothyroïdie substituée
HTA
Cotareg
Atenolol
Hypérium
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Histoire de la maladie
Depuis mai 2009
lésions des membres inférieurs survenant par poussées
indolores
disparaissant spontanément, puis récidivant
Pas d’activité du rhumatisme
Pas d’autre signe fonctionnel
+
Examen clinique
Macules érythémateuses et violacées
Confluentes
Ne disparaisant pas à la vitropression
Légèrement infiltrées
Déclives
OMI associés
PURPURA
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Purpura : étiologies ? PURPURA association à une hyperthermie ?
si oui : URGENCE MEDICALE éliminer purpuras infectieux
Numération Plaquettaire NORMALE
THROMBOPENIE
Purpuras Vasculaire
Purpuras Thrombopathiques
Purpuras Thrombopéniques
Infectieux, allergique Inflammatoire/immunoall egique: Purpura Rhumatoïde Purpuras séniles, fragilité capillaire
- Thrombopathie Congénitales: thrombasthénie de Glanzmann - Thrombopathies Acquises
Myélogramme
Normal
Thrombopénies Périphériques
Anormal
Thrombopénies Centrales
+
Examens complémentaires
NFS
Plaquettes normales Pas d’anémie Lymphocytose à 7920/mm3
CRP 33.6mg/l
LDH 741UI/l
EPP : hypogammaglobulinémie à 4.2g/L
Fonction rénale conservée (créatininémie 91µmol/L)
Protéinurie 2.24g/24h
Hématurie
+
Évolution
Atteinte rénale :
déséquilibre tensionnel
Protéinurie glomérulaire
Hématurie
Oedèmes des membres inférieurs
SYNDROME NEPHROTIQUE AIGU IMPUR
Transfert en néphrologie : biopsie rénale
glomérulonéphrite membrano proliférative
+
Immunologie Présence d’une cryoglobulinémie de mixte de type II
Étiologie ?
Maladie auto-immune
Maladies hépatiques et infectieuses
VHC
Hémopathie maligne
LED Sjögren
Waldenström Myélome multiple LLC LMNH
Cryoglobulinémie essentielle
+
Bilan étiologique de la cryoglobulinémie
Sérologie VHC négative
Hyperlymphocytose :
Phénotypage lymphocytaire : évocateur d’une LNH de type lymphome de la zone marginale splénique ou du manteau
Myélogramme : en faveur d’un lymphome de la zone marginale splénique avec envahissement médullaire
TDM TAP, TEP-Scan : Splénomégalie modérée, pas d’adénopathies profondes significatives, pas de syndrome de masse
D iagnostic de lymphome malin non hodgk inien, type lymphome de la zone mar ginale splénique
+
Diagnostic final
Cryoglobulinémie mixte de type II
Secondaire à un lymphome de la zone marginale splénique
Avec atteintes rénale et cutanée
Dans le cadre d’un syndrome de Gougerot-Sjögren
+
Prise en charge thérapeutique
L’atteinte rénale ne justifiait pas de plasmaphérèse
Lutte contre la protéinurie (IEC ou ARA 2), équilibre tensionnel
Chimiothérapie
Rituximab 375 mg/m2
Endoxan 400 mg/m2
6 cures espacées de 3 semaines
+ CRYOGLOBULINÉMIE
+
Cryoglobulinémie
présence dans le sérum d’une ou plusieurs immunoglobulines
précipitant en-dessous de 37°C
et re-solubilisées au réchauffement
T ype I
T ype I I a
T ype I I b
T ype I I I
Ig monoclonale
Ig monoclonale + Ig polyclonales
Ig oligoclonales + Ig polyclonales
Ig polyclonales
+
Épidémiologie
Rare, possiblement sous-estimée
Incidence et prévalence difficiles à évaluer en raison de la grande variabilité des présentations cliniques
Plus fréquente en Europe du Sud
Sex ratio 3 F / 1 H
Patients VHC + :
50% de cryoglobulinémies détectables
5% de cryoglobulinémies avec manifestations cliniques
+
Manifestations cliniques
+
Physiopathologie
+
Traitements
+
Merci de votre attention !
Mixed cryoglobulinemia, C. Ferri, Orphanet Journal of Rare diseases 2008, 3:25
A systematic review of the Off-label use of biological therapies in systemic auto-immune diseases, M. Ramos-Casals et al., Medecine 2008, 87:6
Lymphomas complicating Sjögren’s syndrome and hepatitis C virus infection may share a common pathogenesis: chronic stimulation of rheumatoid factor B cells, X. Mariette, ARD 2001, 60