CAS CLINIQUE • Femme de 31 ans, consulte au SAU pour fièvre à 39°C, dysphagie et polyarthralgies depuis 10 jours. • Parle peu français, ukrainienne, sans papiers, accompagnée par 2 hommes. • Clinique : – – – –
Adénopathies infra centimétriques jugulaires bilatérales NAD : toutes les MCP, poignet G et coude Dt NAG : 0 Pas de lésions cutanées
CAS CLINIQUE QUELLES SONT VOS HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES?
QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDEZ VOUS ?
CAS CLINIQUE • Hypothèses diagnostiques : – Arthralgies / arthrites réactionnelles :
– Virale : VIH, VHB, VHC, PVB19, grippe, MNI, CMV… – Bactérienne : angine à streptocoque, Chlamydia… – Parasitaires : toxoplasmose
– Endocardite – Lymphome/paranéoplasique – Entrée dans un rhumatisme inflammatoire
CAS CLINIQUE • Biologie : – NFS : lymphopénie à 0,7 G/L – ionogramme sanguin, urée, créatinine , bilan hépatique : normaux – CRP : 30 mg/L
• Hémocultures négatives • Sérologies : Ag p24 +, ARN viral VIH 1+, VHB et C et toxoplasmose négatives • PCR urine Chlamydia : négative • Radiographies : mains, coudes, poignets : normales • TDM TAP : poly adénopathies cervicales infra centimétriques, pas d’hépato splénomégalie
CAS CLINIQUE Diagnostic retenu : PRIMO INFECTION VIH • Traitement symptomatique : antalgique + AINS : amélioration franche • Adressée au MIT pour suite de la prise en charge
MANIFESTATIONS ARTICULAIRES CHEZ LES PATIENTS INFECTES PAR LE VIH Céline Vidal Cours de Rhumatologie 5/12/14
PLAN • • • •
INTRODUCTION / CLASSIFICATIONS ATTEINTES ARTICULAIRES ATTEINTES SYSTEMIQUES EFFETS SECONDAIRES TRAITEMENTS ANTI RETROVIRAUX (ARV) • CONCLUSION
INTRODUCTION • 3 ans après découverte du VIH : 13 cas rapportés patients stade SIDA présentant une oligoarthrite. • 3 études transversales :
Winchester R, et al. Ann Intern Med 1987 Cours DIU du CRI 2012
INTRODUCTION • Manifestations rhumatologiques : – Prévalence 4 à 63% selon les séries – Variées :
– Articulaires, musculaires, osseux, neurologique… – Mécanique, inflammatoire, infectieux ou tumoral
• Classification en fonction du statut du patient (PI à SIDA)et de la prise de traitement anti rétroviral (ARV) • Ou selon le siège de l’atteinte Binh Y. Nguyen et al., Current Opinion in Rheumatology 2009
CLASSIFICATIONS
Louthrenoo W. Current opinion in Rheumatology 2008
CLASSIFICATIONS PRIMO INFECTION
Syndrome grippal : arthralgie / myalgie
PHASE DE LATENCE : ACTIVATION IMMUNITAIRE Maladies auto immunes /
Arthrites réactionnelles
Infections
Effets secondaires
Vascularites
connectivites
Arthrites associées au VIH
DEFICIT IMMUNITAIRE EN CD4 Syndrome d’infiltration lymphocytaire Tumeurs
ARV IRIS
diffus
Maladies auto immunes/ connectivites
CLASSIFICATIONS • • •
Polyneuropathie symétrique et distale Polyneuropathie démyélinisante : PI ou CMV Multinévrite
NEUROLOGIQUES PERIPHERIQUES
• Sd infiltration lymphocytaire diffus • Maladies auto immunes • IRIS • Vascularites
ARTICULAIRES
SELON LE SIEGE
SYSTEMIQUES
• Arthralgies/Myalgies • Arthrites: • spécifiques du VIH • réactionnelles • rhumatisme psoriasique • septiques
OSSEUSES
• • • •
Infection Tumorale Ostéoporose Ostéonécrose
ARTHRALGIES • Primo infection : myalgies, rash cutané, signes généraux et syndrome mononucléosique biologique • Autres stades: Prévalence 5 à 45%, surtout si stades avancés Poly arthralgies d’intensité variable, paroxystiques, prédominant aux genoux et épaules Horaire inflammatoire ou mixte
Mody G et al. Rev Rhum 2006
ARTHRALGIES Etiologies inconnues Hypothèses : Rôle direct du VIH? Rôle indirect : infection par germes arthritogènes? rôle arthritogène des perturbations du système immunitaire?
Traitement : anti inflammatoire cure courte et antalgiques
MYALGIES / POLYALGIE • Jusqu’à 40% des patients • Facteurs de risque : – Femmes – ATCD de dépression – Longue durée de la maladie
• A tous les stades • Eliminer myosite +++ Louthrenoo W. Current opinion in Rheumatology 2008
CLASSIFICATIONS • • •
Polyneuropathie symétrique et distale Polyneuropathie démyélinisante : PI ou CMV Multinévrite
NEUROLOGIQUES PERIPHERIQUES
• Sd infiltration lymphocytaire diffus • Maladies auto immunes • IRIS • Vascularites
ARTICULAIRES
SELON LE SIEGE
SYSTEMIQUES
• Arthralgies/Myalgies • Arthrites: • spécifiques du VIH • réactionnelles • rhumatisme psoriasique • septiques
OSSEUSES
• • • •
Infection Tumorale Ostéoporose Ostéonécrose
ARTHRITES REACTIONNELLES • Arthrites les plus fréquentes avec le rhumatisme psoriasique • Apparition en Afrique dès 1989 chez les patients VIH • Absent chez les patients VIH en Asie • HLA B27 +++ chez caucasiens mécanisme inconnu surtout si rapport sexuel à risque chez occidentaux (infection uro génitale)
ARTHRITES REACTIONNELLES • Clinique : – Atteintes périphériques fréquentes avec enthésopathie achiléenne et/ou plantaire – Peu d’uvéite – Kératodermie blennorragique et balanite circinée
• Liquide inflammatoire • Evolution chronique possible : spondyloarthrite forme périphérique • Traitement : – AINS – Salazopyrine et Plaquenil si chronique (augmentation CD4 et diminution charge virale) Louthrenoo W. Curr Opin Rheumatol 2008
RHUMATISME PSORIASIQUE • Prévalence chez VIH : 0,4 à 5,7% vs population générale USA : 0,25% • Surtout stade SIDA • Atteintes cutanée et articulaire plus sévères • Polyarthrites, enthésites et dactylites • Rarement atteinte axiale Louthrenoo W. Curr Opin Rheumatol 2008
RHUMATISME PSORIASIQUE Traitement : – Corticothérapie locale, rétinoides, ARV (Zidovudine actif sur psoriasis cutané), salazopyrine – Si résistant : – MTX :
• Risques infectieux, tumoral, interaction avec traitement (Bactrim) et toxicité hépatique (co infecté VHC/ VHB) • Surveillance rapprochée CD4 et charge virale
– Anti TNF alpha : • Quelques cas avec Etanercept et Infliximab • Surveillance rapprochée CD4 et charge virale Sharma VK et al., Indian J Pediatr 2014 S. Ingen-Housz-Oro et al, Dermatology 2013 Morar R et al., Lancet Infect Dis 2010 Sellam J et al. Joint Bone Spine 2007
ARTHRITES SPECIFIQUES DU VIH • Oligoarthrite (genoux, chevilles), pas d’enthésopathie. • Ponction articulaire : liquide mécanique ou peu inflammatoire • Durée < 6 semaines • Pas d’auto AC, HLA B27 négatif • Traitement : AINS +/- infiltration corticoïdes • Diminution de l’incidence depuis les ARV
ARTHRITES SEPTIQUES
Pneumocoque
Staph Aureus
Pneumocoque
• Autres pyogènes : Staphylococcus epidermidis, Campylobacter fetus, Hemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae
• Quelques cas : Mycobacterium avium, Candida albicans (costo sterno claviculaire et sacro iliaque chez toxicomane)
ATTENTION SI CD4 <200 /mm3 : LIQUIDE SYNOVIAL PEU INFLAMMATOIRE Espinoza LR et al.Baillière's Clin Rheumatol 1999 Patel N et al. Rheum Dis Clin North Am 2009
CLASSIFICATIONS • • •
Polyneuropathie symétrique et distale Polyneuropathie démyélinisante : PI ou CMV Multinévrite
NEUROLOGIQUES PERIPHERIQUES
• Sd infiltration lymphocytaire diffus • Maladies auto immunes • IRIS • Vascularites
ARTICULAIRES
SELON LE SIEGE
SYSTEMIQUES
• Arthralgies/Myalgies • Arthrites: • spécifiques du VIH • réactionnelles • rhumatisme psoriasique • septiques
OSSEUSES
• • • •
Infection Tumorale Ostéoporose Ostéonécrose
MALADIES SYSTEMIQUES • Anomalies biologiques chez VIH non traité : – Hypergammaglobulinémie – Plus rarement : cryoglobulinémie, FR, ANCA, AAN, anti corps anti cardiolipine et lupus anti coagulant Massabki P, et al. AIDS 1997
• Vascularites associées au VIH : – Prévalence < 1% – Vascularite d’hypersensibilité : purpura – PAN : multinévrite, micro anévrisme artériel, biopsie (vascularite nécrosante) – Traitement : ARV, corticothérapie +/- immunosuppresseurs si besoin
SYNDROME D’INFILTRATION LYMPHOCYTAIRE DIFFUS • Infiltration lymphocytaire par les CD8 dans les glandes lacrymales, sub mandibulaires et parotidiennes. • DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DU SD DE SJOGREN • Prévalence : 3-8%, surtout stade avancé • Symptômes : – Syndrome sec, arthralgies – Possible: myosite, pneumopathie interstitielle, neuropathie périphérique
• Traitement : ARV et corticothérapie faible dose si besoin
Williams FM et al. Arthritis Rheum 1998 Binh Y. Nguyen et al., Current Opinion in Rheumatology 2009
LED ET PR • Incidence plus faible que dans la population générale (caractéristiques socio démographiques?) • Rémission chez les patients non traités (stade SIDA): – Diminution des T4 produisant l’interféron ɣ – Augmentation du taux d’IL 4 et IL10
• Possible apparition de novo ou aggravation lors de l’introduction des ARV. • Traitement à privilégier : Salazopyrine, Hydroxychloroquine Wegrzyn J et al., J Rheumatol 2002 Indrajit Hazarika et al. Clin Rheumatol 2005
LED ET PR • Autres traitements : – Anti TNF alpha :
– Quelques cas avec Etanercept : surveillance CD4 et charge virale
– Rituximab :
– Etudes : lymphomes et maladie de Castelman associés au VIH – Pas de surmortalité si CD4 > 50/mm3 – Pas de sur risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive (1 cas / 307 patients I = 1,4/1000PA vs 2,4/1000PA VIH -)
– Tocilizumab :
– Maladie de Castelman (HHV8+) résistant au rituximab : hyperproduction IL-6 – Effet suspensif : 8mg/kg/2sem sur 6 à 8 cycles Nagao A. et al. J Hematol Oncol 2014 Hentrich M et al. Ann Hematol 2014 Hoffmann C. et al.J Acquir Immuen Defic Syndr 2012
LED ET PR Abatacept : • Pas de données sur son utilisation chez le VIH • Expression augmentée du CTLA4 des LT CD4, inversement corrélé au taux de LT CD4, chez les VIH. Risque de majoration de l’anergie des LT. Leng Q et al. AIDS 2002
MYOSITE SPECIFIQUE AU VIH • • • •
Quel que soit stade, rare : prévalence < 1% Début proximal progressive Possible atteinte cutanée type dermatomyosite Indifférenciable cliniquement, sur EMG et IRM et histologiquement d’une polymyosite AI • 50% associée à SIDL • Traitement : ARV, immunosuppresseurs, Ig IV
Johnson RW, et al. Arthritis Rheum 2003
IRIS • Syndrome de reconstitution immunitaire : – Manifestations inflammatoires sans infections dans les semaines suivant l’instauration d’un traitement ARV. – Surtout si stade SIDA à l’instauration – Repopulation CD4 production cytokines pro inflammatoire – Possible apparition maladie auto immune : PR, LED, thyroidite, sarcoidose pulmonaire Calabrese LH, et al. Semin Arthritis Rheum. 2005
ARV : EFFETS SECONDAIRES • Myalgie/Myosite : – Zidovudine +++ : destruction fibres rouges sur biopsie – Abacavir, Emtricitabine : rhabdomyolyse
• Capsulite rétractile : quelques cas avec indanavir. Evolution favorable malgré poursuite ARV • Polyneuropathie : didanosine, zalcitabine, stavudine • Goutte : hyperuricémie induite par les Inhibiteurs de protéase (ritonavir, didanosine fortes doses et stavudine) Lawson E and Walker-Bone K, British Medical Bulletin 2012 Alakes Kumar Kole et al. Indian J Sex Transm Dis. 2013
CONCLUSION • Rare, surtout depuis ARV • Arthralgies / Myalgies : AINS et antalgiques • Arthrites du VIH ≠ réactionnelles et rhumatisme psoriasique • Effets secondaires des ARV • IRIS et apparition de maladie auto immune • Préférer la corticotherapie, le plaquenil et la salazopyrine. • Immunosuppresseurs: surveillance étroite CD4 et charge virale
BACK UP
ARV : EFFETS SECONDAIRES • Tri thérapie : – 2 inhibiteurs nucléosi(ti)diques de la TI : FTC/tenofovir ou 3TC/ abacavir ou AZT/3TC – 1 inhibiteur non nucleosidique de la TI (efavirenz) ou inhibiteur de protéase.
• Myalgie/myosite :
Alakes Kumar Kole et al. Indian J Sex Transm Dis. 2013